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Solicitud N° ______________

Distrito:MONTE , Fecha:_____/____/____ Hora:___:____

DECLARACION JURADA
Cobertura de Provisionalidades y Suplencias
(Marque la inscripción que corresponda)

108 A In Fine 108 B In Fine Emergencia

TIPO DOCUMENTO Y NUMERO APELLIDO Y NOMBRES

Nacionalidad ____________________ F. Nacimiento_____/_____/______ Lugar______________________

Domicilio________________________ N°_____ Piso____ Dpto________Localidad ___________________

Cód.Postal _____________ Teléfono __________________ ¿Es jubilado? _____ (indique lo que corresponda)

Antigüedad en la Dirección Docente (Solo para listados de Emergencia)

Repartición Rama Establecimiento Desf. SR Desde Hasta Firma y Sello de Autoridad


Si / No Establecimiento

Antigüedad para el cargo en el que se inscribe (Solo para listados de Emergencia)

Repartición Rama Establecimiento Desf. SR Desde Hasta Firma y Sello de Autoridad


Si / No Establecimiento

TITULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES


(Reconocidos por la Comisión Permanente de Estudios de Títulos)

Título - Certificado Expedido por Año de Adjuntado


Promedio
Capacitación Docente Establecimiento Repartición Egreso a fojas

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes para
Ingreso a la Docencia

Acompaño ________________ Fojas

__________________________________ ______________________________
Firma del Interesado Firma Funcionario interviniente

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