de las personas con VIH RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS VERSION DE BOLSILLO Mxico 2011
Autores COORDINADOR DEL GRUPO DE TRABAJO DE ELABORACION DE LA GUIA DR. LUIS ENRIQUE SOTO RAMREZ Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, Salvador Zubirn(INCMNSZ), SS SECRETARIADO TCNICO DEL COMIT DE ATENCIN INTEGRAL DR. EMILIO HERRERA BASTOS Centro Nacional para la Prevencin y el Control del VIH/SIDA (CENSIDA)
MDICOS DEL GRUPO DE TRATAMIENTO EN ADULTOS DR. JAIME ANDRADE VILANUEVA Hospital Civil de Guadalajara. SS DR. JUAN JOS CALVA MERCADO INCMNSZ, SS DR. JESUS GAYTAN MARTINEZ Centro Mdico Nacional la Raza/ IMSS DR. MARIO JUREGUI CHIU ISSSTE DR. EDDIE ANTONIO LEN JUREZ CENSIDA DRA. LETICIA PREZ SALEME Centro Mdico Nacional Siglo XXI / IMSS DR. FERNANDO SILVA SANCHEZ Hospital de la Mujer/ SS DRA. SANDRA TREVIO HGZ 1 Gabriel Mancera, IMSS DRA. CARMEN VARELA TREJO CENSIDA DRA. YETLANEZI VARGAS INFANTE INCMNSZ, SS MDICOS DEL GRUPO DE TRATAMIENTO EN NIOS DRA. ROCIO MUOZ HERNANDEZ Universidad Nacional Autnoma de Mxico DRA. NORIS PAVIA RUZ Universidad Nacional Autnoma de Mxico DRA. NOHEMI PLAZOLA CAMACHO Instituto Nacional de Perinatologa / SS DRA. DULCE MORALES PEREZ Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez /SS DR. LUIS XOCHIHUA DAZ Instituto Nacional de Pediatra / SS
SOCIEDAD CIVIL PROF. LUIS ADRIAN QUIROZ DVVIMSS
2 INDICE Presentacin...2 1. Evaluacin Inicial en personas con infeccin por VIH ..4 2. Tratatamiento antiretroviral en Adultos5 3. Recomendaciones generales del inicio de Tratamiento ARV..9 4. Criterios de cambio de tratamiento por falla virolgica..11 5. Esquema de tratamiento ARVl despus de falla a primer esquema..12 6. Esquemas de rescate por falla teraputica a mltiples ARVs...14 7. Indicaciones de ensayos de Resistencia..16 8. Complicaciones del Tratamiento antirretroviral16 9. Frmacos contraindicados con los ARV22 10. Referencias24
Presentacin Los conocimientos de la estructura molecular, la etiopatogenia y el tratamiento de la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) han evolucionado marcadamente en los ltimos 10 aos razn por la cual las recomendaciones de tratamiento se han hecho cada vez mas extensas y difciles de consultar. La Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH en Mxico en 2011 no es la excepcin, razn por la cual se ha decidido la creacin de esta versin corta para una consulta rpida en casos de decisiones que no permitan una valoracin prolongado. La presente Gua fue elaborada por un grupo de trabajo de tratamiento antirretroviral que incluye expertos en la atencin de nios y adultos. Este grupo pertenece al Comit de Atencin Integral del Consejo Nacional para la Prevencin y el Control del VIH/Sida (CONASIDA), que tiene la representacin oficial de todas las instituciones del Sector Salud. Por acuerdo del Consejo General de Salud, la aplicacin de esta Gua es obligatoria para todas las instituciones del Sector Salud. Su obligatoriedad es relevante en el mejor inters de los pacientes
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin de la Gua de Manejo Antirretroviral Niveles de evidencia de la informacin Fuerza de la Recomendacin Calidad de la Evidencia para la recomendacin A: Recomendacin fuerte para el enunciado I: Uno o mas ensayos clnicos aleatorizados con resultados clnicos y/o de laboratorio adecuadamente validados B: Recomendacin moderada para el enunciado II : Uno o mas ensayos clnicos no aleatorizados, con diseo adecuado o estudios de cohorte observacionales con desenlaces clnicos a largo plazo C: Recomendacin opcional para el enunciado II I: Opinin de expertos 3 1. EVALUACIN INICIAL DE LA PERSONA CON INFECCIN POR VIH
Una vez diagnosticado el individuo, como portador de la infeccin por VIH de acuerdo a la NOM-010-SSA2-1993, se proceder a la evaluacin inicial, la cual debe adaptarse a las necesidades especficas de cada individuo 1 . Es prioritario identificar sntomas, signos y definir intervenciones inmediatas en caso necesario; identificando problemas mdicos concretos, relacionados o no a la infeccin por el VIH. Durante la primera valoracin comienza la integracin del expediente mdico que debe llevarse a cabo de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico 2 . La obtencin de informacin clnica completa facilita la descripcin de la enfermedad por VIH, en trminos de transmisin, historia natural, riesgo de infecciones oportunistas (IO), tratamiento, evolucin y complicaciones potenciales. Es un momento idneo para detectar si la infeccin por VIH se encuentra en etapa aguda, asesorar al individuo acerca de la enfermedad y la transmisin de la misma, identificar problemticas psico-sociales o prcticas de alto riesgo, estimar la capacidad de apego a los ARV e iniciar maniobras preventivas. Promover un ambiente de inters, respeto y confianza durante la historia clnica y primeras entrevistas con la persona afectada, favorece el establecimiento de una relacin mdico-paciente exitosa. Un resumen de las recomendaciones generales para el abordaje clnico de las personas que viven con VIH/SIDA se presenta en la Tabla 1.
4 Tabla 1. Recomendaciones generales para el abordaje clnico inicial de personas que viven con VI H/ SIDA. Historia clnica
Estudios de laboratorio basales Comentarios Interrogatorio Informacin especfica de la infeccin por VIH/SIDA Antecedentes Medicamentos Identificacin de va de transmisin Abuso de sustancias Identificacin de prcticas sexuales Historia social
Exploracin fsica Signos vitales, peso, talla Piel Examen de retina Orofaringe Cardiopulmonar Ndulos linfticos y abdomen Neurolgica Genital y rectal + Serologas estndar para el diagnstico de infeccin por VIH.
Tele de trax + Asegrese de confirmar el diagnstico con copia de resultados previos o nuevos estudios.
Basal y en intervalos de 4-6 meses durante el seguimiento. Aumente la frecuencia si espera trastornos por el uso de drogas especficas o IO.
Repita cada 4-6 meses
Repita cada 4-6 meses o ms frecuentemente para confirmar la eficacia del tratamiento despus de iniciar el TARAA.
Repita anualmente o ms frecuentemente con anormalidades.
Repita a los 6 meses de iniciar TARAA y luego anualmente con resultados normales.
Repita a los 6 meses de iniciar TARAA y luego anualmente con resultados normales sin factores de riesgo para cncer cervicouterino. Positivo >5 mm induracin. Repita a los 6 meses de iniciar TARAA si el estudio inicial fue negativo, o si el conteo de CD4+ aumenta a >200 cel/ mm 3 . Identifique candidatos para la vacuna anti VHB, repita la serologa anti-VHB y anti-VHC anualmente en sujetos con prcticas de alto riesgo.
Repita anualmente en individuos sexualmente activos con resultado previo negativo, o cada 6 meses en sujetos con prcticas de alto riesgo. Repita en caso de resultados negativos y datos clnicos sugestivos.
Bsqueda intencionada de ndulos pulmonares y alteraciones pleurales.
5 2. TRATAMIENTO ANTIRRETROVI RAL EN ADULTOS El tratamiento antirretroviral actual consiste en la combinacin de al menos 3 medicamentos de los que se encuentran disponibles en nuestro pas, cuyas presentaciones para la poblacin adulta se describen en la tabla 2, misma en la que se mencionan las dosis y su categora de seguridad para el uso durante el embarazo. Tabla 2. ARV disponibles en Mxico INHIBIDORES DE LA TRASCRI PTASA REVERSA ANLOGOS A NUCLESI DOS (ITRAN)
NOMBRE GENRICO PRESENTACION POSOLOGA NMERO DE TABLETAS/DIA Categora durante el embarazo** Abacavir (ABC) Tab 300 mg 300 mg c/12 hr VO 2 C Didanosina EC (ddI EC) (capa entrica) Didanosina Tabletas (ddI) Tabs 250 y 400 mg
Tabletas masticables 100 mg >60 kg 400 mg c/24 hr VO <60 kg 250 mg c/24 hr VO >60 kg 200 mg c/12 hr VO <60 kg 125 mg c/12 hr VO 1 1 4 2.5 B Emtricitabina (FTC) Cap 200 mg 200 mg c/24 hr VO 1 B Lamivudina (3TC) Tab 150 mg 150 mg c/12 hr VO 2 C Estavudina* (d4T) Cap 15 y 40 mg >60 kg 40 mg c/12 hr VO <60 kg 30 mg c/12 hr VO 2 4 C Tenofovir (TDF) & Tab 300 mg 300 mg VO c/24 hs 1 B Zidovudina (ZDV)* Cap 100 y 250 mg 200 mg c/ 8 hr VO 250-300 mg c/12 hr VO 2-6 C Combinaciones en tableta nica ZDV + 3TC (CBV) Tabs combinadas 300 mg/150 mg c/12 hr VO 2 C ABC + 3TC (KIV) Tabs combinadas 600/300 mg c/24 hr VO 1 C TDF + FTC (TVD) Tabs combinadas 300/200 mg c/24 hr VO 1 B ZDV+3TC+ABC (TRI) Tabs combinadas 300/150/300 mg c/12 hr VO 2 C TDF + FTC+ EFV (ATR) Tabs combinadas 300/200/600 mg c/24 hr VO 1 D *Disponibles como genrico intercambiable u otra marca. ** Categora de uso de drogas durante el embarazo: A. Estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas no han mostrado un incremento en el riesgo de anormalidades fetales; B. Estudios en animales no han revelado evidencia de dao fetal, sin embargo, no existen estudios adecuados o bien controlados en mujeres embarazadas, los estudios en animales han demostrado algn afecto adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas han fracasado en demostrar dicho riesgo; C. Estudios en animales han demostrado algn efectos adverso y no existen estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas, no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas ni en animales; D. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en mujeres embarazadas de riesgo fetal. Sin embargo, los beneficios de la terapia pudieran superar al riesgo potencial; y X. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en animales mujeres embarazadas de anormalidades fetales. El uso del producto se encuentra CONTRAINDICADO en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas. & Anlogo nucletido (Tenofovir). 6
INHIBIDORES DE LA TRASCRIPTASA REVERSA NO NUCLESIDOS (I TRNN)
NOMBRE GENRI CO NOMBRE COMERCIAL/ PRESENTACI ON
POSOLOG A
NMERO DE TABLETAS/ D A Categora durante el embarazo **** Efavirenz (EFV) Tab 600 mg 600 mg c/24 hr VO 1 D Nevirapina (NVP) Tab 200 mg 200 mg c/12 hr VO* 2 B Etravirina (ETV) Tab 100 mg 200 mg c 12 hr VO 4 B
INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP) NOMBRE GENRI CO NOMBRE COMERCIAL/ PRESENTACION POSOLOG A NMERO DE TABLETAS** Categora durante el embarazo **** Atazanavir (ATV) Cap 300 mg 300 mg + 100 mg de ritonavir c/24 hr VO 1 B Darunavir (DRV) Tab 300 mg 600 mg + 100 mg de ritonavir c/12 hr VO 6 B Fosamprenavir (FPV) Tab 700 mg 700 mg + 100 mg ritonavir c/12 hr VO 4
C Indinavir (IDV) Cap 400 mg 800 mg + 100 m g ritonavir c/12 hr VO 6 C Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Tab 200/50 mg 400 mg + 100 mg c/12 hr VO 4 C Ritonavir (RTV) r Cap 100 mg Solo usado como reforzamiento de otros IP a razn de 100-400 mg VO (dosis dependiente del IP) 1-4 B Saquinavir*** (SQV) Tab 500 mg 1,000 mg + 100 mg ritonavir c/12 hr VO 6 B Tipranavir (TPV) Cap 250 mg 500 mg + 200 mg ritonavir c/12 hr VO 8 C *Requiere posologa de inicio de 200 mg/d 15 das, posteriormente dosis citada. ** El nmero de tabletas hace referencia al total incluyendo Ritonavir. *** Saquinavir 1,200 mg + 100 mg Ritonavir c/24 hr VO (9 tabletas/d) slo en situaciones en que la administracin de una vez al da sea una prioridad considerando la posibilidad de generacin de resistencias ms tempranamente que la posologa convencional. **** Categora de uso de drogas durante el embarazo: A. Estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas no han mostrado un incremento en el riesgo de anormalidades fetales; B. Estudios en animales no han revelado evidencia de dao fetal, sin embargo, no existen estudios adecuados o bien controlados en mujeres embarazadas, los estudios en animales han demostrado algn afecto adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas han fracasado en demostrar dicho riesgo; C. Estudios en animales han demostrado algn efectos adverso y no existen estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas, no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas ni en animales; D. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en mujeres embarazadas de riesgo fetal. Sin embargo, los beneficios de la terapia pudieran superar al riesgo potencial; y X. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en animales mujeres embarazadas de anormalidades fetales. El uso del producto se encuentra CONTRAINDICADO en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas.
7 I NHIBIDORES DE LA ENTRADA (I E)
NOMBRE GENRI CO NOMBRE COMERCI AL / PRESENTACI ON POSOLOGA NMERO DE APLICACI ONES* Categora durante el embarazo* T-20 Enfuvirtida Amp 90 mg/ml 90 mg SC c/12 hr 2 B Maraviroc (MRV) Tab 150 y 300 mg 300 mg VO c/12 h coadministrado con INTR, tipranavir/ritonavir, enfuvirtida o nevirapina;
150 mg VO c/12 h coadministrado con inhibidores de proteasa (excepto tipranavir/ritonavir), ketoconazol, itraconazol, nefazadona, claritromicina y telitromicina.
600 mg VO c/12 h en coadministracin con efavirenz, etravirina, rifampicina, carbamacepina, fenitona y fenobarbital. De acuerdo a dosis recomendada B
INHIBI DORES DE LA INTEGRASA (II) NOMBRE GENRICO NOMBRE COMERCI AL/ PRESENTACI ON POSOLOG A NMERO DE APLI CACI ONES* Categora durante el embarazo* Raltegravir (RAL) Tab 400 mg 1 c/ 12 hr VO 2 C * Categora de uso de drogas durante el embarazo: A. Estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas no han mostrado un incremento en el riesgo de anormalidades fetales; B. Estudios en animales no han revelado evidencia de dao fetal, sin embargo, no existen estudios adecuados o bien controlados en mujeres embarazadas, los estudios en animales han demostrado algn afecto adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas han fracasado en demostrar dicho riesgo; C. Estudios en animales han demostrado algn efectos adverso y no existen estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas, no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas ni en animales; D. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en mujeres embarazadas de riesgo fetal. Sin embargo, los beneficios de la terapia pudieran superar al riesgo potencial; y X. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en animales mujeres embarazadas de anormalidades fetales. El uso del producto se encuentra CONTRAINDICADO en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas
8 3. RECOMENDACI ONES GENERALES PARA EL I NICIO DEL TRATAMIENTO ARV
3.1 Recomendaciones para decidir el momento ptimo de inicio de tratamiento: Idealmente, la terapia antirretroviral debe iniciarse antes de que el riesgo de IO o progresin de la enfermedad sean inminentes, y se recomienda su inicio a la brevedad posible en todos los casos con enfermedad crnica sintomtica (AI). An es materia de discusin el momento ideal para comenzar el tratamiento en pacientes asintomticos. El reporte de una menor morbi- mortalidad secundaria a infecciones oportunistas, enfermedad cardiovascular, enfermedad heptica, renal y neoplasias en individuos que inician la terapia antirretroviral combinada con conteos de CD4+ mayores a 350 cel/mm 3 , en comparacin con aquellos sin tratamiento sustenta la recomendacin de comenzar el tratamiento tan pronto como sea posible en esta poblacin (AII). La tabla 3 establece las recomendaciones para inicio de tratamiento ARV, incluyendo las condiciones mdicas que deben de considerarse para un inicio mas temprano del mismo.
Tabla 3. Recomendaciones para el inicio de tratamiento antirretroviral en adultos y adolescentes sin historia de terapia previa. Datos clnicos Conteo celular de CD4+ (cel/mm 3 ) Recomendacin Nivel de evidencia* Infeccin retroviral aguda con sntomas moderados-graves o con <6 meses de seroconversin. Independiente de las cifras Referencia a tercer nivel de atencin para evaluar manejo protocolizado.
BIII Asintomticos >500*
350-500 Diferir tratamiento, vigilar cada 4 meses el conteo celular de CD4. Considerar tratamiento en sujetos con edad >55 aos, reduccin del conteo celular de CD4 >50-100 cel/mm 3 /ao, coinfeccin con VHC, riesgo cardiovascular alto, neoplasia definitoria de SIDA BII 200-350 Recomendar inicio de tratamiento. AII <200 Inicie tratamiento antirretroviral lo antes posible. AI Infeccin crnica sintomtica o presencia de enfermedades definitorias Independiente de las cifras Inicie tratamiento antirretroviral. AI Mujer embarazada Independiente de las cifras En mujeres asintomticas (refirase captulo 4). AI 9 Co-infeccin con VHB Independiente de las cifras Inicie tratamiento totalmente supresor para VIH y VHB en pacientes con hepatitis viral crnica activa (refirase captulo 5.2). BIII Nefropata asociada a VIH Independiente de las cifras Inicie tratamiento antirretroviral lo antes posible. AI * Actualmente existe la tendencia a considerar el inicio de tratamiento en sujetos con conteos CD4+ entre 350 y 500 cel/ mm 3 cuando la CV>100,000 cop/ mL o existe una reduccin de conteos celulares CD4+ >50-100 cel/ mm 3 / ao (AII), y en riesgo alto de transmisin secundaria del VIH, como en las parejas serodiscordantes; para mayor detalle refirase al texto del captulo. Modificado de: 1. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adult and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. J an 10, 2011 1-166. 2. Panel of the European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines for the clinical management and treatment of HIV adults in Europe. European AIDS Clinical Society. Nov 2009.
3.2 Esquemas para personas con infeccin crnica por el VIH sin tratamiento previo
En la tabla 4, se especifican en orden de importancia los esquemas recomendados para inicio de tratamiento. Siempre que sea posible el tratamiento debe ser iniciado con combinaciones fijas de medicamentos que facilitan la adherencia. Para la eleccin del esquema mas adecuado para cada individuo en particular es necesario tomar en cuenta, el estadio de la infeccin por VIH asi como los efectos colaterales de cada esquema, con referencia a la o las patologas de base del afectado. Esta decisin se facilita mediante una serie de decisiones que son detalladas en el diagrama del inciso 3.3 de este captulo.
Tabla 4 Esquemas Recomendados para inicio de ARV en personas sin tratamiento previo Preferido TDF+FTC+EFV co-formulado en una tableta nica* (AI)
Eje de nuclesidos Tercer componente Preferido TDF+FTC co-formulado*, qd (AI)
Alternativo ABC+3TC co-formulado*, qd (BI)
Aceptable ZDV+3TC co-formulado*, bid (CI)
+ Preferido EFV, qd (AI)
Alternativo ATV+ritonavir, qd (AI)
Aceptables LPV con ritonavir, bid (BI) fAMP con ritonavir, bid (BII) SQV con ritonavir, bid (BII) 10 *Si no existe la presentacin co-formulada al iniciar el tratamiento, indique los componentes por separado y cambie a la presentacin co-formulada cuando exista la disponibilidad. En el caso de la tableta co-formulada de TDF+FTC+EFV de no existir esta presentacin se debe preferir TDF+FTC co-formulado ms EFV. TDF: Tenofovir, FTC: Emtricitabina, EFV: Efavirenz, ABC: Abacabir, 3TC: Lamivudina, ZDV: Zidovudina, ATV: Atazanavir LPV: Lopinavir, Famp: Fosamprenavir, SQV: Saquinavir. qd: Administracin y dosificacin una vez al da, bid: Administracin y dosificacin 2 veces al da
3.3 Diagrama de decisiones para el inicio de tratamiento ARV
11 4. CRITERIOS DE CAMBIO DE TRATAMIENTO POR FALLA VIROLGICA a) Cuando, bajo tratamiento con TARAA continuo durante al menos seis meses del inicio del esquema, no se logra carga viral (CV) menor a 400 copias/ml, o menor a 50 copias/ml a los 12 meses de tratamiento (AI). b) Cuando despus de haber alcanzado supresin viral completa bajo tratamiento con TARAA, se presentan nuevamente cifras detectables y persistentes de la CV (rebote). Es decir, CV mayor de 50 copias/ml confirmada en una segunda determinacin, idealmente realizada en un lapso menor a 8 semanas y cuando no existan condiciones que expliquen la elevacin transitoria (blip), como es el caso de infecciones agudas, inmunizaciones, problemas de adherencia, etc. (AI).
4.1 Recomendaciones: a) Confirmar la presencia de falla virolgica mediante la determinacin de una nueva CV, con un intervalo mximo de 8 semanas (AI). Si no es posible realizar el ensayo de confirmacin, podr considerarse falla virolgica si la CV es mayor a 5,000 copias/ml en una sola determinacin para pacientes con tratamiento ARV ininterrumpido durante 6 meses o ms (CII I). b) Detectar y en su caso corregir problemas de adherencia, absorcin, o interacciones farmacolgicas independientemente de si existen o no mutaciones de resistencia (AII). c) Toda vez que se confirma la falla, realizar el cambio lo antes posible para evitar acumulacin de resistencia (AI). d) Realizar pruebas de resistencia previas al cambio de esquema (AI I). e) Si no se dispone de pruebas de resistencia, modificar todos los elementos del esquema acorde a la historia del paciente (AII). En este contexto debe mencionarse que la eficacia del nuevo esquema ser mayor si la persona no ha sido expuesta a una clase especfica de ARV, as como a frmacos ante los que es poco factible que exista resistencia cruzada. f) Evitar agregar un solo frmaco activo a un esquema en falla virolgica monoterapia secuencial (AII ). En caso de pacientes multitratados seleccionar esquemas con por lo menos dos frmacos activos.
5. ESQUEMA DE TRATAMI ENTO ARV DESPUS DE FALLA TERAPUTI CA AL PRIMER ESQUEMA
Despus de falla al primer esquema con los esquemas recomendados es en general predecible la resistencia generada de tal manera que en la mayora de los casos una prueba de resistencia no proporciona mas informacin. Basados 12 en los resultados obtenidos en la practica diaria la tabla 5 recomienda los esquemas a secuenciar despus de primera falla en cuanto a los nuclesidos y la tabla 6 en relacin al tercer componente del esquema.
Tabla 5 Secuenciacin de nuclesidos ante falla al primer esquema de tratamiento ARV(CIII)
* En caso de intolerancia a ABC sustituir por ZDV o ddI. & En caso de anemia por ZDV, dao renal o hipersensibilidad a abacavir, se recomienda consultar con CORESAR o grupo de expertos institucional. ** La eficia de estas combinaciones no ha sido comprobada ampliamente en ensayos clnicos.
En los usuarios con falla que estn recibiendo una combinacin de ITRAN, no recomendadas actualmente, se sugiere rescate con las siguientes alternativas: ddI+FTC 3TC TDF&+ZDV TDF&+ABC ZDV+ddI TDF+FTC ABC+FTC 3TC ZDV+ABC TDF+FTC ddI+FTC 3TC ZDV+ddC TDF+FTC 3TC ABC+FTC 3TC d4T+ABC TDF+FTC 3TC ddI+FTC 3TC d4T+FTC 3TC TDF+ABC ABC+ddI d4T+ddI TDF+FTC 3TC ABC+FTC 3TC 13 Tabla 6 Secuenciacin del tercer componente ante falla al primer esquema de tratamiento antirretroviral
ESQUEMA INICIAL 1 Opcin 2 Opcin ZDV 3TC ABC # TDF + ATZ/r o f-APV/r o LPV/r o SQV/r +/- EFV& Otras combinaciones de 3 ITRAN #
2 nuevos ITRAN* + ATZ/r o fAPV/r o LPV/r o SQV/r +/- EFV&
Consultar CORESAR/GERA
Cuando hay ms de una opcin por casilla, sta se encuentra colocada en orden alfabtico, NO en orden de preferencia. * Seleccionados de acuerdo con la tabla 12 ^ Se recomienda usar LPV/r en casos de falla tarda (tiempo prolongado en tratamiento con carga viral detectable), presencia de efectos colaterales que contraindiquen el uso de la primera opcin, o cuentas de CD4 <100 clulas/mm 3 + ATZ/r por su menor barrera gentica en relacin a LP/r y fAMP/r solo debe ser recomendado cuando haya evidencia de una falla temprana y genotipo que corrobore la ausencia de resistencia cruzada entre nuclesidos. & El uso de EFV aadido al esquema de nuclesidos e inhibidores de la proteasa se recomienda cuando el esquema de triple nuclesido ha fallado por tiempo prolongado (ms de 6 meses) y, de ser posible, con el uso de ensayos de resistencia. # No se recomienda utilizar en estas situaciones un esquema subsecuente con no nuclesidos nicamente. La combinacin de un inhibidor de la proteasa y un no nuclesido en esta situacin es solo recomendable en casos de falla prolongada al esquema inicial y que se sospeche o se demuestre alta resistencia a los inhibidores de la transcriptasa anlogos nuclesidos
6. ESQUEMAS DE TRATAMI ENTO DE RESCATE POR FALLA TERAPUTI CA A MLTI PLES ANTI RRETROVIRALES
Dada la complejidad del manejo es recomendable que en falla mltiple a ARVs, el paciente sea evaluado por expertos en centros de referencia o por alguno de los comits nacionales/institucionales de resistencia a antirretrovirales (CORESAR, de la Secretara de Salud o GERA, del IMSS). Es necesaria la realizacin de un ensayo de resistencia para elegir el esquema de rescate y en ocasiones, ensayos de tropismo viral. 14 El objetivo actual de un esquema de rescate es lograr la completa supresin viral por el mayor tiempo posible. Para lograr sto es importante incluir en la combinacin seleccionada, por lo menos dos pero preferiblemente tres medicamentos ARVs activos, tratando de evitar las monoterapias secuenciales que ofrecen solamente soluciones temporales.
6.1 Elementos necesarios para seleccionar la Terapia de Rescate
a) Disponer de una historia completa de tratamiento incluyendo los factores que hayan influido en el fracaso (como es la falla al apego y factores de riesgo para pobre adherencia, toxicidad, interacciones medicamentosas, coinfecciones, etc.). b) Realizar siempre un ensayo genotpico de resistencia cuando el paciente se encuentre recibiendo el tratamiento en falla y de preferencia interpretado por un mdico con entrenamiento especfico. c) Usar al menos 2 o de preferencia 3 agentes ARV activos, vigilando estrechamente sus efectos indeseables. d) Si el conteo de CD4 es mayor de 200 cel/mL, no hay progresin clnica, y solo existe un ARV activo como opcin teraputica, se recomienda reservar esta opcin para asociarlo en un futuro a medicamentos activos (no disponibles o en proceso de aprobacin) e incluir al paciente en un esquema de contencin. e) Cuando la supresin viral no es completa con las opciones disponibles se recomienda agregar medicamentos como lamivudina o emtricitabina, aunque ya hayan demostrado resistencia, debido a que favorecen una capacidad de replicacin viral baja que limita la destruccin de CD4s. f) No olvidar reforzar la adherencia, en especial cuando se va a iniciar un esquema de rescate que en muchos casos es la ltima opcin del paciente y especficamente con medicamentos de difcil apego como enfuvirtida, por su administracin subcutnea.
7. Indicaciones de los ensayos de resistencia Los ensayos de resistencia son de gran utilidad para elegir los tratamientos de rescate as como para determinar en el caso de resistencia transmitida el esquema a ser usado. El uso de los ensayos de resistencia se recomienda en los escenarios especificados en la tabla 7. Es importante aclarar que en caso de falla a un esquema de tratamiento los ensayos de resistencia se recomiendan cuando han fallado al menos dos esquemas de tratamiento ARV.
15 Tabla 7. Recomendaciones para el uso de los ensayos de resistencia a ARV
SITUACION RECOMENDACION UTILIDAD Infeccin Aguda REALIZAR(AII) Para determinar transmisin de cepas resistentes. Infeccin Crnica EVALUAR(BII) Para determinar transmisin de cepas resistentes, en especial en situaciones de alta probabilidad Embarazo REALIZAR(AI) Para guiar decisiones teraputicas, de preferencia antes de inicio del tratamiento Falla virolgica en tratamiento REALIZAR(AI) Para guiar decisiones teraputicas Supresin virolgica subptima despus de inicio TARV EVALUAR(AII)
Para guiar decisiones teraputicas ante la posibilidad de mal apego, resistencia transmitida,etc Despus de suspender tratamiento NO REALIZAR(BI)
Subestimacin de la presencia de mutaciones Con cargas virales menores de 1,000 copias/ml.
NO REALIZAR(AI)
Insuficiente material gentico para amplificar
8.- COMPLICACI ONES DEL TRATAMIENTO ANTI RRETROVI RAL
Tabla 8. Efectos colaterales/ txicos relevantes de los ARV
Inhibidores de la transcriptasa reversa, anlogos de nucles(t)idos (ITRAN) EFECTOS DE LA CLASE: NAUSEA, VMITO, HEPATITIS, ACIDOSIS LCTICA CON ESTEATOSIS HEPTICA, LIPOATROFIA, MIOPATA Y NEUROPATA PERIFRICA CATEGOR A DE EFECTO ADVERSO ARV HEMATOLOGI CO HEPTI CO PANCRETICO PIEL COMENTARI OS Abacavir (ABC) - +++ + +++ + + - Reaccin de hipersensibilidad (con haplotipo HLA- B5701), primeras 6 semanas, potencialmente fatal en 2-5%. No re- tratar. Didanosina (ddI ) - +++ +++ - +++ ++++ - De los de mayor riesgo a pancreatitis, AL, esteatosis heptica, neuropata perifrica, lipoatrofia (mayor riesgo combinado con d4T) Pigmentacin retiniana y neuritis 16 ptica Mayor riesgo de AL en embarazada con d4T-ddI Reducir dosis a 250 mg EC cada 24 h si se combina con TDF. Estavudina (d4T) - ++++ ++++ - ++++ ++++ - El de mayor riesgo de lipoatrofia, dislipidemia, AL, esteatosis heptica y neuropata perifrica de todos los de la clase (mayor riesgo combinado con ddI) Ms riesgo de AL en embarazada con d4T-ddI Lamivudina (3TC) - ++ +++ - + + - Buena tolerancia Cefalea e intolerancia GI Pancreatitis comn en nios con enfermedad avanzada. Exacerbacin de hepatitis por virus B, al suspenderla. Zidovudina (ZDV) +++ ++ ++ + +++ + - Mielosupresin: anemia, neutropenia Macrocitosis en casi 100%. Intolerancia GI, cefalea, insomnio, astenia, miopata (cardiomiopata, rara). Lipoatrofia Coloracin oscura de piel y uas Tenofovir - + - - + - + Disfuncin renal (nefritis tbulo interticial) con baja incidencia. Evaluar funcin renal antes de prescribirlo y ajustar dosis si la DepCreat menor a 50 ml/min. Evitar otros nefrotxicos. Atazanavir y lopinavir/r aumentan niveles sricos de TDF (vigilar toxicidad, posible mayor riesgo de dao renal). Intolerancia GI. 17 Reducir dosis de ddI. Exacerbacin de hepatitis por virus B, al suspenderlo. Emtricitabina - + - + + - - Buena tolerancia. Cefalea e intolerancia GI Exacerbacin de hepatitis por virus B, al suspenderla. Coloracin oscura de piel y uas Inhibidores de la transcriptasa reversa, no nuclesidos (NN) EFECTOS DE LA CLASE: RASH Y HEPATITIS CATEGOR A DE EFECTO ADVERSO ARV HEPTI CO PIEL METABLI CO SNC COMENTARI OS Efavirenz (EFV) + ++ ++ ++++
Efectos diversos en SNC (frecuentes pero pasajeros): mareos, insomnio, somnolencia, sueos vvidos, confusin agitacin, depresin aguda; se resuelven en 2-4 semanas Rash (10%; grave en menos del 2%) Teratognico: evitarlo en embarazadas y en mujeres con potencial reproductivo. Elevacin de ALT/AST.La coinfeccin con hepatitis B o C incrementa riesgo de toxicidad heptica. Dislipidemia. Nevirapina (NVP) +++ +++ - - Rash : 7% grave (Stevens-Johnson), potencialmente fatal en 2%. Hepatitis aguda (a veces fatal). En mayor riesgo: coinfeccin con hepatitis B o C, mujeres con CD4 mayor a 250 cel/mm3; embarazadas; hombres con CD4 mayor a 400 cel/mm3. Contraindicado en 18 enfermedad heptica Child-Pugh B o C. Etravirina (ETV) + + - - Rash : comun pero raramente grave. Mltiples interacciones farmacolgicas: no usar con ATV/r, TPV/r, FPV/r ni con otros NN Inhibidores de la proteasa (IP) EFECTOS DE CLASE: INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL, RESISTENCIA A INSULINA, HIPERGLICEMIA, DM DE RECIENTE INICIO, DISLIPIDEMIA, LIPODISTROFIA, AUMENTO DE RIESGO DE SANGRADO EN HEMOFLICOS, HEPATITIS, OSTEONECROSIS, OSTEOPENIA/OSTEOPOROSIS. MLTIPLES INTERACCIONES FARMACOLGICAS. CATEGOR A DE EFECTO ADVERSO ARV HEPTI CO PANCRETI CO PIEL METABLI CO COMENTARI OS Fosamprenavir (FPV) ++ - ++ ++ ++
Rash (a veces Stevens-Johnson): mayor riesgo con antecedente de alergia a sulfas. Atazanavir (ATV) ++ - -- - ++ Hiperbilirrubinemia indirecta (a veces ictericia) sin consecuencias clnicas. Menor potencial de dislpidemia, no resistencia a insulina. Nefrolitiasis (raro). Alargamiento de QTc. No usar inhibidores de la bomba de protones. Indinavir (IDV) ++ - -- ++ ++
Nefrolitiasis (procurar suficiente hidratacin) Cefalea, astenia, visin borrosa, mareos, sabor metlico, hemlisis, alopecia, distrofia ungueal. Hiperbilirrubinemia indirecta (a veces ictericia) sin consecuencias clnicas.
Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r)
++ + -- ++ ++
Con mayor intolerancia GI: nusea, vmito y diarrea. Cefalea y astenia. Sol. oral con 42% alcohol 19 Ritonavir (RTV) +++ - -- ++++ ++++
Con mayor intolerancia GI: nusea, vmito y diarrea. Parestesias, alteraciones del gusto. Alargamiento de QTc. El de mayor inhibicin del citocromo P-450. Saquinavir (SQV) ? - - + ++
Efectos adversos comunes de la clase de ARV. Tipranavir (TPV) ++++ - - ++++ +++ Reportes de hemorragia intracraneana y de hepatitis fatal. Usar con cautela en hepatpatas. Reduce los niveles de ETV (NO darlos juntos). Requiere refuerzo con mayor dosis de RTV (mayor toxicidad e interacciones).
Darunavir (DRV) +++ - ++ + ++ Rash: mayor riesgo con antecedente de alergia a sulfas. Usar con cautela en hepatpatas. Inhibidores de la fusin (IF) Enfuvirtida T20 - - +++ - - Reaccin local en sitio de inyeccin (muy frecuente) Reportes de reacciones de hipersensibilidad (no re-iniciar). Neuropata perifrica, insomnio, anorexia, mialgias, linfadenopata, eosinofilia. Mayor riesgo de neumona I nhibidor del correceptor CCR5 Maraviroc (MVC) ? - - - ++ Hepatotoxicidad (puede ser precedida de rash y eosinofilia); aunque no vista en los 20 ensayos clnicos. Dolor abdominal. Infecciones de la va area superior. Sustrato de la glicoprotena P y del citocromo P-450 3A4, por lo que cautela en ajustar dosis al usarlo con otros ARV y inhibidor de integrasa con otros medicamentos Inhibidor de Integrasa Raltegravir (RAL) - - - - - Buena tolerancia Nausea, diarrea. Cefalea. Aumento de CPK (asociacin con RAL, incierta)
AL: Acidosis lctica, SNC: Sistema Nervioso Central, GI= Gastrointestinal
21 9.Frmacos Contraindicados Las interacciones de los ARVs deben ser adecuadamente estudiadas y analizadas de acuerdo a los otros tratamientos que los individuos a ser tratados estn utilizando de acuerdo a su o sus patologas de base. En especial, la tabla 9 enumera aquellos medicamentos que NO deben ser usados concomitantemente con algunos ARVs.
Tabla 9. Frmacos contraindicados con el uso de ARV
Categor a de droga Blo que ado res de los can ales de calc io Medica mento s de activid ad cardac a Hipolipe miantes * Antimi cobact eriales Antihis tamni cos Medica mento s de activid ad gastroi ntestin al Medicam entos de activida d en SNC** Psico trpi cos* ** Vasoconst rictores Hie rba s Otras Atazanavir Bepridil Ninguno Lovastatina, rosuvastatina, simvastatina Rifampicina, rifapentina Astemizol, terfenadina Esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, cisaprida Pimozida
Midazolam, triazolam Dehidroergotamin a, ergonovina, metilergonovina Raiz de San Juan Etravirina, fluticasona, indinavir, irinotecan, saquinavir, tipranavir, voriconazol nevirapina Darunavir/ ritonavir Bepridil Ninguno Lovastatina, simvastatina Rifampicina, rifapentina Astemizol, terfenadina Cisaprida Carbamazepina, fenobarbital, fenitona, pimozida
Midazolam, triazolam Dehidroergotamin a, ergonovina, metilergonovina Raiz de San Juan Anticonceptivos orales, fluticasona, lopinavir/rit, saquinavir, voriconazol Fos- amprenavir Bepidril Ninguno Atorvastatina, lovastatina, simvastatina Rifampicina, rifapentina Astemizol, terfenadina Cisaprida Pimozida
Midazolam, triazolam Dehidroergotamin a, ergonovina, metilergonovina Raiz de San Juan Anticonceptivos orales, etravirina, fluticasona, nevirapina, lopinavir/rit Indinavir Ninguno Amiodarona Cerivastatina, lovastatina, simvastatina Rifampicina, rifapentina Astemizol, terfenadina Cisaprida Pimozida, carbamacepina, fenobarbital, fenitona, Midazolam, triazolam Dehidroergotamin a, ergonovina, metilergonovina Raiz de San Juan Atazanavir, efavirenz, emivirina, etravirina 22 Lopinavir/ ritonavir Ninguno Flecainida, propafenona Atorvastatina, cerivastatina, lovastatina, rosuvastatina, simvastatina Rifampicina, rifapentina Astemizol, terfenadina Cisaprida Carbamazepina, fenobarbital, fenitona, pimozida
Midazolam, triazolam Dehidroergotamin a, ergonovina, metilergonovina Raiz de San Juan Anticonceptivos orales, darunavir, disulfiram, fluticasona, fosamprenavir, metronidazol, tadalafil, tinidazol, tipranavir, voriconazol Categor a de droga Blo que ado res de los can ales de calc io Medica mento s de activid ad cardac a Hipolipe miantes * Antimi cobact eriales Antihis tamni cos Medica mento s de activid ad gastroi ntestin al Medicam entos de activida d en SNC** Psico trpi cos* ** Vasoconst rictores Hie rba s Otras Ritonavir Bepridil Amiodarona, flecainida, propafenona, quinidina Simvastatina, lovastatina Rifapentina Astemizol, terfenadina Cisaprida Carbamacepina , Fenitona, meperidina, pimozida
Alprazolam , diacepam, midazolam , triazolam Dehidroergotamin a, ergonovina, metilergonovina Raiz de San Juan Anticonceptivos orales, alfuzocina, disulfiram, fluticasona, metronidazol, tinidazol, voriconazol con RTV 400 mg BID Saquinavir Ninguno Ninguno Atorvastina, Lovastatina, simvastatina Rifampicina, rifapentina Astemizol, terfenadina Cisaprida Carbamacepina , fenobarbital, fenotona, pimozida
Midazolam, triazolam Dehidroergotamin a, ergonovina, metilergonovina Raiz de San Juan Ajo, atazanavir, darunavir, fluticasona, tipranavir Tipranavir Bepridil Amiodarona, flecainida, propafenona, quinidina Lovastatina simvastatina, rosuvastatina Rifampicina, rifapentina Astemizol, terfenadina Cisaprida Pimozida
Midazolam, triazolam Dehidroergotamin a, ergonovina, metilergonovina Raiz de San Juan Amprenavir, atazanavir, etravirina, lopinavir/rit, fluticasona, saquinavir 23 Efavirenz Ninguno Ninguno Ninguno Rifampicina, rifapentina, rifabutina Astemizol, terfenadina Cisaprida Carbamacepina , fenobarbital, fenotona Midazolam, triazolam Dehidroergotamin a, ergonovina, metilergonovina Raiz de San Juan Etravirina, indinavir, voriconazol Etravirina Ninguno Ninguno Ninguno Rifampicina, rifapentina, Rifabutina, si es usada con un IP reforzado Ninguno Ninguno Carbamacepina , fenobarbital, fenotona. Ninguno Ninguno Raiz de San Juan Atazanavir/r, claritromicina, fosamprenavir/r, tipranavir/r IPs no reforzados y otros INNTR Nevirapina Ninguno Ninguno Ninguno Rifampicina, rifapentina Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Raiz de San Juan Atazanavir +/-RTV Otros INNTR Maraviroc - - - Rifampicina, rifapentina - - - - - Raiz de San Juan -
* Atorvastatina puede utilizarse si el beneficio supera al riesgo, iniciando dosis bajas conseguimiento estrecho por potenciales efectos adversos (ej. rabdomiolisis). **Los frmacos anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital y fenitona) tienen contraindicacin relativa, si el beneficio supera al riesgo puede administrarse con precaucin. ** Una dosis nica del frmaco ansioltico es aceptable, el empleo crnico se encuentra contraindicado. 24 Referencias
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