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Gua de manejo antirretroviral

de las personas con VIH
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS
VERSION DE BOLSILLO
Mxico 2011

Autores
COORDINADOR DEL GRUPO DE TRABAJO DE ELABORACION DE LA GUIA
DR. LUIS ENRIQUE SOTO RAMREZ Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin, Salvador Zubirn(INCMNSZ), SS
SECRETARIADO TCNICO DEL COMIT DE ATENCIN INTEGRAL
DR. EMILIO HERRERA BASTOS Centro Nacional para la Prevencin y el
Control del VIH/SIDA (CENSIDA)

MDICOS DEL GRUPO DE TRATAMIENTO EN ADULTOS
DR. JAIME ANDRADE VILANUEVA Hospital Civil de Guadalajara. SS
DR. JUAN JOS CALVA MERCADO INCMNSZ, SS
DR. JESUS GAYTAN MARTINEZ Centro Mdico Nacional la Raza/ IMSS
DR. MARIO JUREGUI CHIU ISSSTE
DR. EDDIE ANTONIO LEN JUREZ CENSIDA
DRA. LETICIA PREZ SALEME Centro Mdico Nacional Siglo XXI / IMSS
DR. FERNANDO SILVA SANCHEZ Hospital de la Mujer/ SS
DRA. SANDRA TREVIO HGZ 1 Gabriel Mancera, IMSS
DRA. CARMEN VARELA TREJO CENSIDA
DRA. YETLANEZI VARGAS INFANTE INCMNSZ, SS
MDICOS DEL GRUPO DE TRATAMIENTO EN NIOS
DRA. ROCIO MUOZ HERNANDEZ Universidad Nacional Autnoma de Mxico
DRA. NORIS PAVIA RUZ Universidad Nacional Autnoma de Mxico
DRA. NOHEMI PLAZOLA CAMACHO Instituto Nacional de Perinatologa / SS
DRA. DULCE MORALES PEREZ Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez /SS
DR. LUIS XOCHIHUA DAZ Instituto Nacional de Pediatra / SS

SOCIEDAD CIVIL
PROF. LUIS ADRIAN QUIROZ DVVIMSS

2
INDICE
Presentacin...2
1. Evaluacin Inicial en personas con infeccin por VIH ..4
2. Tratatamiento antiretroviral en Adultos5
3. Recomendaciones generales del inicio de Tratamiento ARV..9
4. Criterios de cambio de tratamiento por falla virolgica..11
5. Esquema de tratamiento ARVl despus de falla a primer esquema..12
6. Esquemas de rescate por falla teraputica a mltiples ARVs...14
7. Indicaciones de ensayos de Resistencia..16
8. Complicaciones del Tratamiento antirretroviral16
9. Frmacos contraindicados con los ARV22
10. Referencias24

Presentacin
Los conocimientos de la estructura molecular, la etiopatogenia y el tratamiento
de la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) han
evolucionado marcadamente en los ltimos 10 aos razn por la cual las
recomendaciones de tratamiento se han hecho cada vez mas extensas y
difciles de consultar. La Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH
en Mxico en 2011 no es la excepcin, razn por la cual se ha decidido la
creacin de esta versin corta para una consulta rpida en casos de decisiones
que no permitan una valoracin prolongado.
La presente Gua fue elaborada por un grupo de trabajo de tratamiento
antirretroviral que incluye expertos en la atencin de nios y adultos. Este
grupo pertenece al Comit de Atencin Integral del Consejo Nacional para la
Prevencin y el Control del VIH/Sida (CONASIDA), que tiene la representacin
oficial de todas las instituciones del Sector Salud.
Por acuerdo del Consejo General de Salud, la aplicacin de esta Gua
es obligatoria para todas las instituciones del Sector Salud. Su
obligatoriedad es relevante en el mejor inters de los pacientes

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia
para la Elaboracin y Revisin de la Gua de Manejo
Antirretroviral
Niveles de evidencia de la informacin
Fuerza de la
Recomendacin
Calidad de la Evidencia para la
recomendacin
A: Recomendacin fuerte para el
enunciado
I: Uno o mas ensayos clnicos aleatorizados con
resultados clnicos y/o de laboratorio adecuadamente
validados
B: Recomendacin moderada
para el enunciado
II : Uno o mas ensayos clnicos no aleatorizados, con
diseo adecuado o estudios de cohorte
observacionales con desenlaces clnicos a largo plazo
C: Recomendacin opcional para
el enunciado
II I: Opinin de expertos
3
1. EVALUACIN INICIAL DE LA PERSONA CON INFECCIN POR VIH

Una vez diagnosticado el individuo, como portador de la infeccin por VIH de acuerdo a la NOM-010-SSA2-1993, se proceder a
la evaluacin inicial, la cual debe adaptarse a las necesidades especficas de cada individuo
1
.
Es prioritario identificar sntomas, signos y definir intervenciones inmediatas en caso necesario; identificando problemas mdicos
concretos, relacionados o no a la infeccin por el VIH. Durante la primera valoracin comienza la integracin del expediente
mdico que debe llevarse a cabo de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico
2
.
La obtencin de informacin clnica completa facilita la descripcin de la enfermedad por VIH, en trminos de transmisin,
historia natural, riesgo de infecciones oportunistas (IO), tratamiento, evolucin y complicaciones potenciales.
Es un momento idneo para detectar si la infeccin por VIH se encuentra en etapa aguda, asesorar al individuo acerca de la
enfermedad y la transmisin de la misma, identificar problemticas psico-sociales o prcticas de alto riesgo, estimar la
capacidad de apego a los ARV e iniciar maniobras preventivas.
Promover un ambiente de inters, respeto y confianza durante la historia clnica y primeras entrevistas con la persona afectada,
favorece el establecimiento de una relacin mdico-paciente exitosa.
Un resumen de las recomendaciones generales para el abordaje clnico de las personas que viven con VIH/SIDA se presenta en
la Tabla 1.

4
Tabla 1. Recomendaciones generales para el abordaje clnico inicial de personas que viven con VI H/ SIDA.
Historia clnica

Estudios de laboratorio
basales
Comentarios
Interrogatorio
Informacin especfica de
la infeccin por VIH/SIDA
Antecedentes
Medicamentos
Identificacin de va de
transmisin
Abuso de sustancias
Identificacin de
prcticas sexuales
Historia social

Exploracin fsica
Signos vitales, peso, talla
Piel
Examen de retina
Orofaringe
Cardiopulmonar
Ndulos linfticos y
abdomen
Neurolgica
Genital y rectal
+
Serologas estndar para el
diagnstico de infeccin
por VIH.

Biometra hemtica
completa.

Conteo de CD4+.

Carga viral RNA de VIH.


Electrolitos, creatinina,
BUN, ALT, AST,
bilirrubinas, albmina,
fosfatasa alcalina, EGO.

Glucosa en ayuno y perfil
de lpidos completo.

Citologa cervicouterina

PPD

Ag. sVHB, Ag e VHB, Ac.
anticoreVHB, Ac. antiVHC

VDRL o RPR

IgG anti Toxoplasma

Tele de trax
+
Asegrese de confirmar el diagnstico con copia de resultados previos o
nuevos estudios.


Basal y en intervalos de 4-6 meses durante el seguimiento. Aumente la
frecuencia si espera trastornos por el uso de drogas especficas o IO.

Repita cada 4-6 meses

Repita cada 4-6 meses o ms frecuentemente para confirmar la eficacia del
tratamiento despus de iniciar el TARAA.

Repita anualmente o ms frecuentemente con anormalidades.




Repita a los 6 meses de iniciar TARAA y luego anualmente con resultados
normales.

Repita a los 6 meses de iniciar TARAA y luego anualmente con resultados
normales sin factores de riesgo para cncer cervicouterino.
Positivo >5 mm induracin. Repita a los 6 meses de iniciar TARAA si el
estudio inicial fue negativo, o si el conteo de CD4+ aumenta a >200 cel/ mm
3
.
Identifique candidatos para la vacuna anti VHB, repita la serologa anti-VHB y
anti-VHC anualmente en sujetos con prcticas de alto riesgo.


Repita anualmente en individuos sexualmente activos con resultado previo
negativo, o cada 6 meses en sujetos con prcticas de alto riesgo.
Repita en caso de resultados negativos y datos clnicos sugestivos.

Bsqueda intencionada de ndulos pulmonares y alteraciones pleurales.

5
2. TRATAMIENTO ANTIRRETROVI RAL EN ADULTOS
El tratamiento antirretroviral actual consiste en la combinacin de al menos 3 medicamentos de los que se encuentran disponibles
en nuestro pas, cuyas presentaciones para la poblacin adulta se describen en la tabla 2, misma en la que se mencionan las dosis
y su categora de seguridad para el uso durante el embarazo.
Tabla 2. ARV disponibles en Mxico
INHIBIDORES DE LA TRASCRI PTASA REVERSA ANLOGOS A NUCLESI DOS (ITRAN)

NOMBRE GENRICO
PRESENTACION
POSOLOGA NMERO DE TABLETAS/DIA
Categora durante el
embarazo**
Abacavir (ABC) Tab 300 mg 300 mg c/12 hr VO 2 C
Didanosina EC (ddI EC)
(capa entrica)
Didanosina Tabletas (ddI)
Tabs 250 y 400 mg

Tabletas masticables 100
mg
>60 kg 400 mg c/24 hr VO
<60 kg 250 mg c/24 hr VO
>60 kg 200 mg c/12 hr VO
<60 kg 125 mg c/12 hr VO
1
1
4
2.5
B
Emtricitabina (FTC) Cap 200 mg 200 mg c/24 hr VO 1 B
Lamivudina (3TC) Tab 150 mg 150 mg c/12 hr VO 2 C
Estavudina* (d4T) Cap 15 y 40 mg >60 kg 40 mg c/12 hr VO
<60 kg 30 mg c/12 hr VO
2
4
C
Tenofovir (TDF)
&
Tab 300 mg 300 mg VO c/24 hs 1 B
Zidovudina (ZDV)* Cap 100 y 250 mg 200 mg c/ 8 hr VO
250-300 mg c/12 hr VO
2-6
C
Combinaciones en tableta nica
ZDV + 3TC (CBV) Tabs combinadas 300 mg/150 mg c/12 hr VO 2 C
ABC + 3TC (KIV) Tabs combinadas 600/300 mg c/24 hr VO 1 C
TDF + FTC (TVD) Tabs combinadas 300/200 mg c/24 hr VO 1 B
ZDV+3TC+ABC (TRI) Tabs combinadas 300/150/300 mg c/12 hr VO 2 C
TDF + FTC+ EFV (ATR) Tabs combinadas 300/200/600 mg c/24 hr VO 1 D
*Disponibles como genrico intercambiable u otra marca. ** Categora de uso de drogas durante el embarazo: A. Estudios adecuados, bien controlados en
mujeres embarazadas no han mostrado un incremento en el riesgo de anormalidades fetales; B. Estudios en animales no han revelado evidencia de dao
fetal, sin embargo, no existen estudios adecuados o bien controlados en mujeres embarazadas, los estudios en animales han demostrado algn afecto
adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas han fracasado en demostrar dicho riesgo; C. Estudios en animales han
demostrado algn efectos adverso y no existen estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas, no se han realizado estudios bien
controlados en mujeres embarazadas ni en animales; D. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en mujeres embarazadas de riesgo
fetal. Sin embargo, los beneficios de la terapia pudieran superar al riesgo potencial; y X. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en
animales mujeres embarazadas de anormalidades fetales. El uso del producto se encuentra CONTRAINDICADO en mujeres que estn o pudieran estar
embarazadas.
& Anlogo nucletido (Tenofovir).
6

INHIBIDORES DE LA TRASCRIPTASA REVERSA NO NUCLESIDOS (I TRNN)

NOMBRE GENRI CO
NOMBRE COMERCIAL/
PRESENTACI ON

POSOLOG A

NMERO DE
TABLETAS/ D A
Categora durante el
embarazo
****
Efavirenz (EFV) Tab 600 mg 600 mg c/24 hr VO 1 D
Nevirapina (NVP) Tab 200 mg 200 mg c/12 hr VO* 2 B
Etravirina (ETV) Tab 100 mg 200 mg c 12 hr VO 4 B

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)
NOMBRE GENRI CO NOMBRE
COMERCIAL/
PRESENTACION
POSOLOG A NMERO DE
TABLETAS**
Categora
durante el
embarazo
****
Atazanavir (ATV) Cap 300 mg 300 mg + 100 mg de ritonavir c/24 hr VO 1 B
Darunavir (DRV) Tab 300 mg 600 mg + 100 mg de ritonavir c/12 hr VO 6 B
Fosamprenavir (FPV) Tab 700 mg 700 mg + 100 mg ritonavir c/12 hr VO 4

C
Indinavir (IDV) Cap 400 mg 800 mg + 100 m g ritonavir c/12 hr VO 6 C
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Tab 200/50 mg 400 mg + 100 mg c/12 hr VO 4 C
Ritonavir (RTV) r Cap 100 mg Solo usado como reforzamiento de otros IP a razn
de 100-400 mg VO (dosis dependiente del IP)
1-4 B
Saquinavir*** (SQV) Tab 500 mg 1,000 mg + 100 mg ritonavir c/12 hr VO 6 B
Tipranavir (TPV) Cap 250 mg 500 mg + 200 mg ritonavir c/12 hr VO 8 C
*Requiere posologa de inicio de 200 mg/d 15 das, posteriormente dosis citada.
** El nmero de tabletas hace referencia al total incluyendo Ritonavir.
*** Saquinavir 1,200 mg + 100 mg Ritonavir c/24 hr VO (9 tabletas/d) slo en situaciones en que la administracin de una vez al da sea una prioridad
considerando la posibilidad de generacin de resistencias ms tempranamente que la posologa convencional.
**** Categora de uso de drogas durante el embarazo: A. Estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas no han mostrado un incremento en
el riesgo de anormalidades fetales; B. Estudios en animales no han revelado evidencia de dao fetal, sin embargo, no existen estudios adecuados o bien
controlados en mujeres embarazadas, los estudios en animales han demostrado algn afecto adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en
mujeres embarazadas han fracasado en demostrar dicho riesgo; C. Estudios en animales han demostrado algn efectos adverso y no existen estudios
adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas, no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas ni en animales; D. Existe
evidencia de estudios bien controlados u observaciones en mujeres embarazadas de riesgo fetal. Sin embargo, los beneficios de la terapia pudieran superar al
riesgo potencial; y X. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en animales mujeres embarazadas de anormalidades fetales. El uso del
producto se encuentra CONTRAINDICADO en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas.

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I NHIBIDORES DE LA ENTRADA
(I E)

NOMBRE
GENRI CO
NOMBRE
COMERCI AL
/ PRESENTACI ON
POSOLOGA NMERO DE
APLICACI ONES*
Categora durante el
embarazo*
T-20
Enfuvirtida
Amp 90 mg/ml 90 mg SC c/12 hr 2 B
Maraviroc
(MRV)
Tab 150 y 300 mg 300 mg VO c/12 h coadministrado con INTR,
tipranavir/ritonavir, enfuvirtida o nevirapina;

150 mg VO c/12 h coadministrado con inhibidores de
proteasa (excepto tipranavir/ritonavir), ketoconazol,
itraconazol, nefazadona, claritromicina y telitromicina.

600 mg VO c/12 h en coadministracin con efavirenz,
etravirina, rifampicina, carbamacepina, fenitona y
fenobarbital.
De acuerdo a dosis
recomendada
B

INHIBI DORES DE LA INTEGRASA
(II)
NOMBRE GENRICO NOMBRE
COMERCI AL/ PRESENTACI ON
POSOLOG A NMERO DE
APLI CACI ONES*
Categora durante el
embarazo*
Raltegravir (RAL) Tab 400 mg 1 c/ 12 hr VO 2 C
* Categora de uso de drogas durante el embarazo: A. Estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas no han mostrado un incremento en el
riesgo de anormalidades fetales; B. Estudios en animales no han revelado evidencia de dao fetal, sin embargo, no existen estudios adecuados o bien
controlados en mujeres embarazadas, los estudios en animales han demostrado algn afecto adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en
mujeres embarazadas han fracasado en demostrar dicho riesgo; C. Estudios en animales han demostrado algn efectos adverso y no existen estudios
adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas, no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas ni en animales; D. Existe
evidencia de estudios bien controlados u observaciones en mujeres embarazadas de riesgo fetal. Sin embargo, los beneficios de la terapia pudieran superar al
riesgo potencial; y X. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en animales mujeres embarazadas de anormalidades fetales. El uso del
producto se encuentra CONTRAINDICADO en mujeres que estn o pudieran estar embarazadas

8
3. RECOMENDACI ONES GENERALES PARA EL I NICIO DEL
TRATAMIENTO ARV

3.1 Recomendaciones para decidir el momento ptimo de inicio de
tratamiento:
Idealmente, la terapia antirretroviral debe iniciarse antes de que el riesgo de IO
o progresin de la enfermedad sean inminentes, y se recomienda su inicio a la
brevedad posible en todos los casos con enfermedad crnica sintomtica (AI).
An es materia de discusin el momento ideal para comenzar el tratamiento en
pacientes asintomticos. El reporte de una menor morbi- mortalidad secundaria
a infecciones oportunistas, enfermedad cardiovascular, enfermedad heptica,
renal y neoplasias en individuos que inician la terapia antirretroviral combinada
con conteos de CD4+ mayores a 350 cel/mm
3
, en comparacin con aquellos sin
tratamiento sustenta la recomendacin de comenzar el tratamiento tan pronto
como sea posible en esta poblacin (AII). La tabla 3 establece las
recomendaciones para inicio de tratamiento ARV, incluyendo las condiciones
mdicas que deben de considerarse para un inicio mas temprano del mismo.

Tabla 3. Recomendaciones para el inicio de tratamiento antirretroviral
en adultos y adolescentes sin historia de terapia previa.
Datos clnicos Conteo celular de
CD4+
(cel/mm
3
)
Recomendacin Nivel de
evidencia*
Infeccin retroviral
aguda con sntomas
moderados-graves o
con <6 meses de
seroconversin.
Independiente
de las cifras
Referencia a tercer nivel de
atencin para evaluar manejo
protocolizado.

BIII
Asintomticos >500*

350-500
Diferir tratamiento, vigilar
cada 4 meses el conteo
celular de CD4.
Considerar tratamiento en
sujetos con edad >55 aos,
reduccin del conteo celular
de CD4 >50-100
cel/mm
3
/ao, coinfeccin con
VHC, riesgo cardiovascular
alto, neoplasia definitoria de
SIDA
BII
200-350 Recomendar inicio de
tratamiento.
AII
<200 Inicie tratamiento
antirretroviral lo antes
posible.
AI
Infeccin crnica
sintomtica o
presencia de
enfermedades
definitorias
Independiente
de las cifras
Inicie tratamiento
antirretroviral.
AI
Mujer embarazada Independiente
de las cifras
En mujeres asintomticas
(refirase captulo 4).
AI
9
Co-infeccin con VHB Independiente
de las cifras
Inicie tratamiento totalmente
supresor para VIH y VHB en
pacientes con hepatitis viral
crnica activa (refirase
captulo 5.2).
BIII
Nefropata asociada a
VIH
Independiente
de las cifras
Inicie tratamiento
antirretroviral lo antes
posible.
AI
* Actualmente existe la tendencia a considerar el inicio de tratamiento en sujetos con conteos
CD4+ entre 350 y 500 cel/ mm
3
cuando la CV>100,000 cop/ mL o existe una reduccin de conteos
celulares CD4+ >50-100 cel/ mm
3
/ ao (AII), y en riesgo alto de transmisin secundaria del VIH,
como en las parejas serodiscordantes; para mayor detalle refirase al texto del captulo.
Modificado de: 1. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adult and Adolescents. Guidelines for the
use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and
Human Services. J an 10, 2011 1-166. 2. Panel of the European AIDS Clinical Society (EACS).
Guidelines for the clinical management and treatment of HIV adults in Europe. European AIDS
Clinical Society. Nov 2009.

3.2 Esquemas para personas con infeccin crnica por el VIH sin
tratamiento previo

En la tabla 4, se especifican en orden de importancia los esquemas
recomendados para inicio de tratamiento. Siempre que sea posible el
tratamiento debe ser iniciado con combinaciones fijas de medicamentos que
facilitan la adherencia. Para la eleccin del esquema mas adecuado para cada
individuo en particular es necesario tomar en cuenta, el estadio de la infeccin
por VIH asi como los efectos colaterales de cada esquema, con referencia a la o
las patologas de base del afectado. Esta decisin se facilita mediante una serie
de decisiones que son detalladas en el diagrama del inciso 3.3 de este captulo.

Tabla 4
Esquemas Recomendados para inicio de ARV en personas sin
tratamiento previo
Preferido
TDF+FTC+EFV co-formulado en una tableta nica* (AI)

Eje de nuclesidos Tercer componente
Preferido
TDF+FTC co-formulado*, qd
(AI)

Alternativo
ABC+3TC co-formulado*, qd
(BI)

Aceptable
ZDV+3TC co-formulado*, bid
(CI)





+
Preferido
EFV, qd (AI)

Alternativo
ATV+ritonavir, qd (AI)

Aceptables
LPV con ritonavir, bid (BI)
fAMP con ritonavir, bid (BII)
SQV con ritonavir, bid (BII)
10
*Si no existe la presentacin co-formulada al iniciar el tratamiento, indique los componentes por
separado y cambie a la presentacin co-formulada cuando exista la disponibilidad. En el caso de
la tableta co-formulada de TDF+FTC+EFV de no existir esta presentacin se debe preferir
TDF+FTC co-formulado ms EFV.
TDF: Tenofovir, FTC: Emtricitabina, EFV: Efavirenz, ABC: Abacabir, 3TC: Lamivudina, ZDV:
Zidovudina, ATV: Atazanavir LPV: Lopinavir, Famp: Fosamprenavir, SQV: Saquinavir.
qd: Administracin y dosificacin una vez al da, bid: Administracin y dosificacin 2 veces al da



3.3 Diagrama de decisiones para el inicio de tratamiento ARV






























11
4. CRITERIOS DE CAMBIO DE TRATAMIENTO POR FALLA
VIROLGICA
a) Cuando, bajo tratamiento con TARAA continuo durante al menos seis
meses del inicio del esquema, no se logra carga viral (CV) menor a 400
copias/ml, o menor a 50 copias/ml a los 12 meses de tratamiento (AI).
b) Cuando despus de haber alcanzado supresin viral completa bajo
tratamiento con TARAA, se presentan nuevamente cifras detectables y
persistentes de la CV (rebote). Es decir, CV mayor de 50 copias/ml
confirmada en una segunda determinacin, idealmente realizada en un
lapso menor a 8 semanas y cuando no existan condiciones que expliquen
la elevacin transitoria (blip), como es el caso de infecciones agudas,
inmunizaciones, problemas de adherencia, etc. (AI).

4.1 Recomendaciones:
a) Confirmar la presencia de falla virolgica mediante la determinacin de
una nueva CV, con un intervalo mximo de 8 semanas (AI). Si no es
posible realizar el ensayo de confirmacin, podr considerarse falla
virolgica si la CV es mayor a 5,000 copias/ml en una sola determinacin
para pacientes con tratamiento ARV ininterrumpido durante 6 meses o
ms (CII I).
b) Detectar y en su caso corregir problemas de adherencia, absorcin, o
interacciones farmacolgicas independientemente de si existen o no
mutaciones de resistencia (AII).
c) Toda vez que se confirma la falla, realizar el cambio lo antes posible para
evitar acumulacin de resistencia (AI).
d) Realizar pruebas de resistencia previas al cambio de esquema (AI I).
e) Si no se dispone de pruebas de resistencia, modificar todos los
elementos del esquema acorde a la historia del paciente (AII). En este
contexto debe mencionarse que la eficacia del nuevo esquema ser
mayor si la persona no ha sido expuesta a una clase especfica de ARV,
as como a frmacos ante los que es poco factible que exista resistencia
cruzada.
f) Evitar agregar un solo frmaco activo a un esquema en falla virolgica
monoterapia secuencial (AII ).
En caso de pacientes multitratados seleccionar esquemas con por lo menos dos
frmacos activos.

5. ESQUEMA DE TRATAMI ENTO ARV DESPUS DE FALLA
TERAPUTI CA AL PRIMER ESQUEMA

Despus de falla al primer esquema con los esquemas recomendados es en
general predecible la resistencia generada de tal manera que en la mayora de
los casos una prueba de resistencia no proporciona mas informacin. Basados
12
en los resultados obtenidos en la practica diaria la tabla 5 recomienda los
esquemas a secuenciar despus de primera falla en cuanto a los nuclesidos y
la tabla 6 en relacin al tercer componente del esquema.

Tabla 5
Secuenciacin de nuclesidos ante falla al primer esquema de
tratamiento ARV(CIII)

ESQUEMA ACTUAL
(EN FALLA)
1 OPCI N 2 OPCI ON

TDF+FTC 3TC ZDV+ABC* ddI+ABC*/**
ABC+FTC 3TC TDF+ZDV& ZDV&+ddI
ZDV+FTC 3TC TDF+ABC& ABC&+ddI



* En caso de intolerancia a ABC sustituir por ZDV o ddI.
& En caso de anemia por ZDV, dao renal o hipersensibilidad a abacavir, se recomienda
consultar con CORESAR o grupo de expertos institucional.
** La eficia de estas combinaciones no ha sido comprobada ampliamente en ensayos clnicos.

En los usuarios con falla que estn recibiendo una combinacin de ITRAN, no
recomendadas actualmente, se sugiere rescate con las siguientes alternativas:
ddI+FTC 3TC TDF&+ZDV TDF&+ABC
ZDV+ddI TDF+FTC ABC+FTC 3TC
ZDV+ABC TDF+FTC ddI+FTC 3TC
ZDV+ddC TDF+FTC 3TC ABC+FTC 3TC
d4T+ABC TDF+FTC 3TC ddI+FTC 3TC
d4T+FTC 3TC TDF+ABC ABC+ddI
d4T+ddI TDF+FTC 3TC ABC+FTC 3TC
13
Tabla 6
Secuenciacin del tercer componente ante falla al primer esquema de
tratamiento antirretroviral

ESQUEMA INICIAL 1 Opcin 2 Opcin

2 ITRAN + EFV o NVP 2 nuevos ITRAN* + LPV/r^ ATZ/r
+
, fAPV/r

2 ITRAN + APV/r o f-APV/r
#
2 nuevos ITRAN* + LPV/r CORESAR/GERA
2 ITRAN + ATZ/r
#
2 nuevos ITRAN* + LPV/r^ fAPV/r
2 ITRAN + IDV/r SQV/r
#
2 nuevos ITRAN* + LPV/r^ fAPV/r o
2 ITRAN LPV/r
#
2 nuevos ITRAN* con DRV/r o TPV/r
(CORESAR/GERA)


ESQUEMA INICIAL 1 Opcin 2 Opcin
ZDV 3TC ABC
#
TDF + ATZ/r o f-APV/r o LPV/r o SQV/r
+/- EFV&
Otras combinaciones de 3
ITRAN
#

2 nuevos ITRAN* + ATZ/r o fAPV/r o
LPV/r o SQV/r +/- EFV&

Consultar CORESAR/GERA

Cuando hay ms de una opcin por casilla, sta se encuentra colocada en orden alfabtico, NO
en orden de preferencia.
* Seleccionados de acuerdo con la tabla 12
^ Se recomienda usar LPV/r en casos de falla tarda (tiempo prolongado en
tratamiento con carga viral detectable), presencia de efectos colaterales que
contraindiquen el uso de la primera opcin, o cuentas de CD4 <100 clulas/mm
3
+
ATZ/r por su menor barrera gentica en relacin a LP/r y fAMP/r solo debe ser
recomendado cuando haya evidencia de una falla temprana y genotipo que
corrobore la ausencia de resistencia cruzada entre nuclesidos.
& El uso de EFV aadido al esquema de nuclesidos e inhibidores de la proteasa
se recomienda cuando el esquema de triple nuclesido ha fallado por tiempo
prolongado (ms de 6 meses) y, de ser posible, con el uso de ensayos de
resistencia.
# No se recomienda utilizar en estas situaciones un esquema subsecuente con
no nuclesidos nicamente. La combinacin de un inhibidor de la proteasa y un no
nuclesido en esta situacin es solo recomendable en casos de falla prolongada al
esquema inicial y que se sospeche o se demuestre alta resistencia a los inhibidores
de la transcriptasa anlogos nuclesidos


6. ESQUEMAS DE TRATAMI ENTO DE RESCATE POR FALLA
TERAPUTI CA A MLTI PLES ANTI RRETROVIRALES

Dada la complejidad del manejo es recomendable que en falla mltiple a ARVs,
el paciente sea evaluado por expertos en centros de referencia o por alguno de
los comits nacionales/institucionales de resistencia a antirretrovirales
(CORESAR, de la Secretara de Salud o GERA, del IMSS). Es necesaria la
realizacin de un ensayo de resistencia para elegir el esquema de rescate y en
ocasiones, ensayos de tropismo viral.
14
El objetivo actual de un esquema de rescate es lograr la completa supresin
viral por el mayor tiempo posible. Para lograr sto es importante incluir en la
combinacin seleccionada, por lo menos dos pero preferiblemente tres
medicamentos ARVs activos, tratando de evitar las monoterapias secuenciales
que ofrecen solamente soluciones temporales.

6.1 Elementos necesarios para seleccionar la Terapia de Rescate

a) Disponer de una historia completa de tratamiento incluyendo los factores
que hayan influido en el fracaso (como es la falla al apego y factores de
riesgo para pobre adherencia, toxicidad, interacciones medicamentosas,
coinfecciones, etc.).
b) Realizar siempre un ensayo genotpico de resistencia cuando el paciente
se encuentre recibiendo el tratamiento en falla y de preferencia
interpretado por un mdico con entrenamiento especfico.
c) Usar al menos 2 o de preferencia 3 agentes ARV activos, vigilando
estrechamente sus efectos indeseables.
d) Si el conteo de CD4 es mayor de 200 cel/mL, no hay progresin clnica, y
solo existe un ARV activo como opcin teraputica, se recomienda
reservar esta opcin para asociarlo en un futuro a medicamentos activos
(no disponibles o en proceso de aprobacin) e incluir al paciente en un
esquema de contencin.
e) Cuando la supresin viral no es completa con las opciones disponibles se
recomienda agregar medicamentos como lamivudina o emtricitabina,
aunque ya hayan demostrado resistencia, debido a que favorecen una
capacidad de replicacin viral baja que limita la destruccin de CD4s.
f) No olvidar reforzar la adherencia, en especial cuando se va a iniciar un
esquema de rescate que en muchos casos es la ltima opcin del
paciente y especficamente con medicamentos de difcil apego como
enfuvirtida, por su administracin subcutnea.

7. Indicaciones de los ensayos de resistencia
Los ensayos de resistencia son de gran utilidad para elegir los tratamientos de
rescate as como para determinar en el caso de resistencia transmitida el
esquema a ser usado. El uso de los ensayos de resistencia se recomienda en los
escenarios especificados en la tabla 7. Es importante aclarar que en caso de
falla a un esquema de tratamiento los ensayos de resistencia se recomiendan
cuando han fallado al menos dos esquemas de tratamiento ARV.








15
Tabla 7. Recomendaciones para el uso de los ensayos de resistencia a ARV

SITUACION RECOMENDACION UTILIDAD
Infeccin Aguda REALIZAR(AII) Para determinar transmisin de cepas resistentes.
Infeccin Crnica EVALUAR(BII) Para determinar transmisin de cepas resistentes, en
especial en situaciones de alta probabilidad
Embarazo REALIZAR(AI) Para guiar decisiones teraputicas, de preferencia
antes de inicio del tratamiento
Falla virolgica en tratamiento REALIZAR(AI) Para guiar decisiones teraputicas
Supresin virolgica subptima
despus de inicio TARV
EVALUAR(AII)

Para guiar decisiones teraputicas ante la posibilidad
de mal apego, resistencia transmitida,etc
Despus de suspender
tratamiento
NO REALIZAR(BI)

Subestimacin de la presencia de mutaciones
Con cargas virales menores de
1,000 copias/ml.





NO REALIZAR(AI)

Insuficiente material gentico
para amplificar

8.- COMPLICACI ONES DEL TRATAMIENTO
ANTI RRETROVI RAL


Tabla 8. Efectos colaterales/ txicos relevantes de los ARV


Inhibidores de la transcriptasa reversa, anlogos de nucles(t)idos (ITRAN)
EFECTOS DE LA CLASE: NAUSEA, VMITO, HEPATITIS, ACIDOSIS LCTICA CON ESTEATOSIS HEPTICA,
LIPOATROFIA, MIOPATA Y NEUROPATA PERIFRICA
CATEGOR A DE EFECTO ADVERSO ARV
HEMATOLOGI CO HEPTI CO PANCRETICO PIEL
COMENTARI OS
Abacavir
(ABC)
- +++ + +++
+ + -
Reaccin de
hipersensibilidad
(con haplotipo HLA-
B5701), primeras 6
semanas,
potencialmente fatal
en 2-5%. No re-
tratar.
Didanosina
(ddI )
- +++ +++ -
+++ ++++ -
De los de mayor
riesgo a pancreatitis,
AL, esteatosis
heptica, neuropata
perifrica, lipoatrofia
(mayor riesgo
combinado con d4T)
Pigmentacin
retiniana y neuritis
16
ptica
Mayor riesgo de AL
en embarazada con
d4T-ddI
Reducir dosis a 250
mg EC cada 24 h si
se combina con TDF.
Estavudina
(d4T)
- ++++ ++++ -
++++ ++++ -
El de mayor riesgo
de lipoatrofia,
dislipidemia, AL,
esteatosis heptica y
neuropata perifrica
de todos los de la
clase (mayor riesgo
combinado con ddI)
Ms riesgo de AL en
embarazada con
d4T-ddI
Lamivudina
(3TC)
- ++ +++ -
+ + -
Buena tolerancia
Cefalea e
intolerancia GI
Pancreatitis comn
en nios con
enfermedad
avanzada.
Exacerbacin de
hepatitis por virus B,
al suspenderla.
Zidovudina
(ZDV)
+++ ++ ++ +
+++ + -
Mielosupresin:
anemia, neutropenia
Macrocitosis en casi
100%. Intolerancia
GI, cefalea,
insomnio, astenia,
miopata
(cardiomiopata,
rara). Lipoatrofia
Coloracin oscura de
piel y uas
Tenofovir - + - -
+ - +
Disfuncin renal
(nefritis tbulo
interticial) con baja
incidencia. Evaluar
funcin renal antes
de prescribirlo y
ajustar dosis si la
DepCreat menor a
50 ml/min. Evitar
otros nefrotxicos.
Atazanavir y
lopinavir/r aumentan
niveles sricos de
TDF (vigilar
toxicidad, posible
mayor riesgo de
dao renal).
Intolerancia GI.
17
Reducir dosis de ddI.
Exacerbacin de
hepatitis por virus B,
al suspenderlo.
Emtricitabina - + - +
+ - -
Buena tolerancia.
Cefalea e
intolerancia GI
Exacerbacin de
hepatitis por virus B,
al suspenderla.
Coloracin oscura de
piel y uas
Inhibidores de la transcriptasa reversa, no nuclesidos (NN)
EFECTOS DE LA CLASE: RASH Y HEPATITIS
CATEGOR A DE EFECTO ADVERSO ARV
HEPTI CO PIEL METABLI CO
SNC
COMENTARI OS
Efavirenz
(EFV)
+ ++ ++
++++

Efectos diversos en
SNC (frecuentes pero
pasajeros): mareos,
insomnio,
somnolencia, sueos
vvidos, confusin
agitacin, depresin
aguda; se resuelven
en 2-4 semanas
Rash (10%; grave en
menos del 2%)
Teratognico:
evitarlo en
embarazadas y en
mujeres con
potencial
reproductivo.
Elevacin de
ALT/AST.La
coinfeccin con
hepatitis B o C
incrementa riesgo de
toxicidad heptica.
Dislipidemia.
Nevirapina
(NVP)
+++ +++ - - Rash : 7% grave
(Stevens-Johnson),
potencialmente fatal
en 2%.
Hepatitis aguda (a
veces fatal). En
mayor riesgo:
coinfeccin con
hepatitis B o C,
mujeres con CD4
mayor a 250
cel/mm3;
embarazadas;
hombres con CD4
mayor a 400
cel/mm3.
Contraindicado en
18
enfermedad heptica
Child-Pugh B o C.
Etravirina
(ETV)
+ + - - Rash : comun pero
raramente grave.
Mltiples
interacciones
farmacolgicas: no
usar con ATV/r,
TPV/r, FPV/r ni con
otros NN
Inhibidores de la proteasa (IP)
EFECTOS DE CLASE: INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL, RESISTENCIA A INSULINA, HIPERGLICEMIA,
DM DE RECIENTE INICIO, DISLIPIDEMIA, LIPODISTROFIA, AUMENTO DE RIESGO DE SANGRADO EN
HEMOFLICOS, HEPATITIS, OSTEONECROSIS, OSTEOPENIA/OSTEOPOROSIS. MLTIPLES
INTERACCIONES FARMACOLGICAS.
CATEGOR A DE EFECTO ADVERSO ARV
HEPTI CO PANCRETI CO PIEL METABLI CO
COMENTARI OS
Fosamprenavir
(FPV)
++ - ++ ++
++

Rash (a veces
Stevens-Johnson):
mayor riesgo con
antecedente de
alergia a sulfas.
Atazanavir
(ATV)
++ - -- -
++
Hiperbilirrubinemia
indirecta (a veces
ictericia) sin
consecuencias
clnicas. Menor
potencial de
dislpidemia, no
resistencia a insulina.
Nefrolitiasis (raro).
Alargamiento de
QTc.
No usar inhibidores
de la bomba de
protones.
Indinavir
(IDV)
++ - -- ++
++



Nefrolitiasis
(procurar suficiente
hidratacin)
Cefalea, astenia,
visin borrosa,
mareos, sabor
metlico, hemlisis,
alopecia, distrofia
ungueal.
Hiperbilirrubinemia
indirecta (a veces
ictericia) sin
consecuencias
clnicas.

Lopinavir/
Ritonavir
(LPV/r)

++ + -- ++
++


Con mayor
intolerancia GI:
nusea, vmito y
diarrea.
Cefalea y astenia.
Sol. oral con 42%
alcohol
19
Ritonavir
(RTV)
+++ - -- ++++
++++


Con mayor
intolerancia GI:
nusea, vmito y
diarrea.
Parestesias,
alteraciones del
gusto.
Alargamiento de
QTc.
El de mayor
inhibicin del
citocromo P-450.
Saquinavir
(SQV)
? - - +
++


Efectos adversos
comunes de la clase
de ARV.
Tipranavir
(TPV)
++++ - - ++++
+++
Reportes de
hemorragia
intracraneana y de
hepatitis fatal. Usar
con cautela en
hepatpatas. Reduce
los niveles de ETV
(NO darlos juntos).
Requiere refuerzo
con mayor dosis de
RTV (mayor
toxicidad e
interacciones).

Darunavir
(DRV)
+++ - ++ +
++
Rash: mayor riesgo
con antecedente de
alergia a sulfas. Usar
con cautela en
hepatpatas.
Inhibidores de la fusin (IF)
Enfuvirtida
T20
- - +++ -
-
Reaccin local en
sitio de inyeccin
(muy frecuente)
Reportes de
reacciones de
hipersensibilidad (no
re-iniciar).
Neuropata
perifrica, insomnio,
anorexia, mialgias,
linfadenopata,
eosinofilia.
Mayor riesgo de
neumona
I nhibidor del correceptor CCR5
Maraviroc
(MVC)
? - - -
++
Hepatotoxicidad
(puede ser precedida
de rash y
eosinofilia); aunque
no vista en los
20
ensayos clnicos.
Dolor abdominal.
Infecciones de la va
area superior.
Sustrato de la
glicoprotena P y del
citocromo P-450
3A4, por lo que
cautela en ajustar
dosis al usarlo con
otros ARV y
inhibidor de
integrasa con otros
medicamentos
Inhibidor de Integrasa
Raltegravir
(RAL)
- - - -
-
Buena tolerancia
Nausea, diarrea.
Cefalea.
Aumento de CPK
(asociacin con RAL,
incierta)

AL: Acidosis lctica, SNC: Sistema Nervioso Central, GI= Gastrointestinal















21
9.Frmacos Contraindicados
Las interacciones de los ARVs deben ser adecuadamente estudiadas y analizadas de acuerdo a los otros tratamientos que
los individuos a ser tratados estn utilizando de acuerdo a su o sus patologas de base. En especial, la tabla 9 enumera
aquellos medicamentos que NO deben ser usados concomitantemente con algunos ARVs.


Tabla 9. Frmacos contraindicados con el uso de ARV

Categor
a de
droga
Blo
que
ado
res
de
los
can
ales
de
calc
io
Medica
mento
s de
activid
ad
cardac
a
Hipolipe
miantes
*
Antimi
cobact
eriales
Antihis
tamni
cos
Medica
mento
s de
activid
ad
gastroi
ntestin
al
Medicam
entos de
activida
d en
SNC**
Psico
trpi
cos*
**
Vasoconst
rictores
Hie
rba
s
Otras
Atazanavir
Bepridil Ninguno Lovastatina,
rosuvastatina,
simvastatina
Rifampicina,
rifapentina
Astemizol,
terfenadina
Esomeprazol,
lanzoprazol,
omeprazol,
pantoprazol,
rabeprazol,
cisaprida
Pimozida

Midazolam,
triazolam
Dehidroergotamin
a, ergonovina,
metilergonovina
Raiz de
San
Juan
Etravirina,
fluticasona,
indinavir,
irinotecan,
saquinavir,
tipranavir,
voriconazol
nevirapina
Darunavir/
ritonavir
Bepridil Ninguno Lovastatina,
simvastatina
Rifampicina,
rifapentina
Astemizol,
terfenadina
Cisaprida Carbamazepina,
fenobarbital,
fenitona,
pimozida

Midazolam,
triazolam
Dehidroergotamin
a, ergonovina,
metilergonovina
Raiz de
San
Juan
Anticonceptivos orales,
fluticasona,
lopinavir/rit,
saquinavir,
voriconazol
Fos-
amprenavir
Bepidril Ninguno Atorvastatina,
lovastatina,
simvastatina
Rifampicina,
rifapentina
Astemizol,
terfenadina
Cisaprida Pimozida

Midazolam,
triazolam
Dehidroergotamin
a, ergonovina,
metilergonovina
Raiz de
San
Juan
Anticonceptivos orales,
etravirina,
fluticasona,
nevirapina,
lopinavir/rit
Indinavir
Ninguno Amiodarona Cerivastatina,
lovastatina,
simvastatina
Rifampicina,
rifapentina
Astemizol,
terfenadina
Cisaprida Pimozida,
carbamacepina,
fenobarbital,
fenitona,
Midazolam,
triazolam
Dehidroergotamin
a, ergonovina,
metilergonovina
Raiz de
San
Juan
Atazanavir,
efavirenz,
emivirina,
etravirina
22
Lopinavir/
ritonavir
Ninguno Flecainida,
propafenona
Atorvastatina,
cerivastatina,
lovastatina,
rosuvastatina,
simvastatina
Rifampicina,
rifapentina
Astemizol,
terfenadina
Cisaprida Carbamazepina,
fenobarbital,
fenitona,
pimozida

Midazolam,
triazolam
Dehidroergotamin
a, ergonovina,
metilergonovina
Raiz de
San
Juan
Anticonceptivos orales,
darunavir,
disulfiram,
fluticasona,
fosamprenavir,
metronidazol,
tadalafil,
tinidazol,
tipranavir,
voriconazol
Categor
a de
droga
Blo
que
ado
res
de
los
can
ales
de
calc
io
Medica
mento
s de
activid
ad
cardac
a
Hipolipe
miantes
*
Antimi
cobact
eriales
Antihis
tamni
cos
Medica
mento
s de
activid
ad
gastroi
ntestin
al
Medicam
entos de
activida
d en
SNC**
Psico
trpi
cos*
**
Vasoconst
rictores
Hie
rba
s
Otras
Ritonavir
Bepridil Amiodarona,
flecainida,
propafenona,
quinidina
Simvastatina,
lovastatina
Rifapentina Astemizol,
terfenadina
Cisaprida Carbamacepina
,
Fenitona,
meperidina,
pimozida

Alprazolam
,
diacepam,
midazolam
, triazolam
Dehidroergotamin
a, ergonovina,
metilergonovina
Raiz de
San
Juan
Anticonceptivos orales,
alfuzocina,
disulfiram,
fluticasona,
metronidazol,
tinidazol,
voriconazol con RTV
400 mg BID
Saquinavir
Ninguno Ninguno Atorvastina,
Lovastatina,
simvastatina
Rifampicina,
rifapentina
Astemizol,
terfenadina
Cisaprida Carbamacepina
,
fenobarbital,
fenotona,
pimozida

Midazolam,
triazolam
Dehidroergotamin
a, ergonovina,
metilergonovina
Raiz de
San
Juan
Ajo,
atazanavir,
darunavir,
fluticasona,
tipranavir
Tipranavir
Bepridil Amiodarona,
flecainida,
propafenona,
quinidina
Lovastatina
simvastatina,
rosuvastatina
Rifampicina,
rifapentina
Astemizol,
terfenadina
Cisaprida Pimozida

Midazolam,
triazolam
Dehidroergotamin
a, ergonovina,
metilergonovina
Raiz de
San
Juan
Amprenavir,
atazanavir,
etravirina,
lopinavir/rit,
fluticasona,
saquinavir
23
Efavirenz
Ninguno Ninguno Ninguno Rifampicina,
rifapentina,
rifabutina
Astemizol,
terfenadina
Cisaprida Carbamacepina
, fenobarbital,
fenotona
Midazolam,
triazolam
Dehidroergotamin
a, ergonovina,
metilergonovina
Raiz de
San
Juan
Etravirina,
indinavir,
voriconazol
Etravirina
Ninguno Ninguno Ninguno Rifampicina,
rifapentina,
Rifabutina, si
es usada con
un IP
reforzado
Ninguno Ninguno Carbamacepina
, fenobarbital,
fenotona.
Ninguno Ninguno Raiz de
San
Juan
Atazanavir/r,
claritromicina,
fosamprenavir/r,
tipranavir/r
IPs no reforzados y otros
INNTR
Nevirapina
Ninguno Ninguno Ninguno Rifampicina,
rifapentina
Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Raiz de
San
Juan
Atazanavir +/-RTV
Otros INNTR
Maraviroc
- - - Rifampicina,
rifapentina
- - - - - Raiz de
San
Juan
-



















* Atorvastatina puede utilizarse si el beneficio supera al riesgo, iniciando dosis bajas conseguimiento estrecho por potenciales efectos adversos (ej.
rabdomiolisis). **Los frmacos anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital y fenitona) tienen contraindicacin relativa, si el beneficio supera al riesgo
puede administrarse con precaucin. ** Una dosis nica del frmaco ansioltico es aceptable, el empleo crnico se encuentra contraindicado.
24
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