INFILTRACIONES EN ATENCIN

PRIMARIA


ngel GIMENO CABELLO
Medico de Atencin Primaria del Sector de Salud de Zaragoza III. Centro de Salud de pila.
Servicio Aragons de Salud.


INTRODUCCIN

La tcnica de infiltracin consiste en la inyeccin intra o peri articular
de un frmaco: corticoide, anestsico local o ambos, con el fin de romper el
circulo dolor-inmovilidad. Dixon y Graber dicen: la eliminacin de la
inflamacin evita la lesin del cartlago ms de lo que una infiltracin puede
producirla tericamente.

Todos los mdicos de Atencin Primaria (A.P), estn capacitados para
tratar trastornos msculo- esquelticos mediante tcnicas de infiltracin.
Una historia precisa, una buena exploracin clnica, el conocimiento de la
anatoma funcional y el aprendizaje de cada una de las tcnicas de inyeccin
otorgan la suficiente confianza para el tratamiento de estos trastornos.

GENERALIDADES

Son tiles las infiltraciones en A.P.?

Las infiltraciones con corticoides estn firmemente establecidas en el
tratamiento de los pacientes con artropatas y lesiones de tejidos blandos.
Faltan estudios controlados aleatorizados para comparar resultados con
placebo o con otros procedimientos teraputicos. Aun con todo creemos que
estara justificado su uso por: ser una tcnica sencilla y barata; acelera la
recuperacin funcional del enfermo al disminuir el dolor y la inflamacin; es
cmoda para los pacientes por evitar derivaciones al especialista y
profesionalmente es un acicate por la resolucin de problemas desde la A.P.
Infiltraciones en Atencin Primara

Qu Patologas son susceptibles de infiltrar en A.P?

nicamente me referir a las siguientes, por considerarlas las ms
frecuentes:

A nivel del Hombro:

- Tendinitis Manguito Rotadores.
- Tendinitis Bicipital.
- Bursitis Subacromial.
- Capsulitis Adhesiva.
- Artropatas Acromio-Claviculares.

A nivel de codo:

- Epicondilitis.
- Epitrocleitis.
- Bursitis Olecraneana.

A nivel de Carpo y Mano:

- Gangliones.
- Tenosinovitis de Quervain.
- Sndrome Tnel Carpiano.
- Rizartrosis del pulgar.

A nivel de Rodilla:

- Bursitis Anserina.
- Bursitis Prepatelar.
- Artrosis Femoro-patelar.

A nivel de Pie:

- Fascitis plantar.
- Espoln Calcneo.
- Neurinoma de Morton.




304
A Gimeno

Qu Material y Frmacos necesito?

Material Desechable:

Agujas:

- Intramuscular 25 y 40/8 (Verde). 25/9 (Amarilla)
- Intravenosa 25/6 (Azul)
- Subcutnea 16/5 (Naranja)

Jeringas: - De 2ml, 5ml y 10ml.

Guantes y Gasas Estriles.

Frmacos:

Corticoides Depot:

- Acetato de Betametasona o Celestone-Cronodose:
1 vial = 2 ml = 12 mg.
- Acetato de Parametasona o Cortidene Depot: 1 vial = 2 ml = 40 mg.
- Acetato de Triamcinolona o Trign Depot: 1 vial = 1 ml = 40 mg.

Anestsicos Locales sin Constrictor:-Mepivacaina o Scandinibsa 2%1 vial = 2
ml - Lidocaina 2% 2ml/vial.

Povidona Yodada o Betadine: para desinfectar la zona a infiltrar.

Cloruro de Etilo o Cloretilo: para evitar el dolor del pinchazo.

Cundo no se debo Infiltrar?:

1-Si no tenemos el consentimiento informado del paciente.
2-Cuando no estemos seguros de la tcnica a emplear.
3-Si hay dudas ante una posible Artritis Infecciosa.
4-En pacientes tratados con Sintrom.
5-Si sospechamos Hemartros en la Articulacin.
6-Si existen alergias o contraindicaciones a corticoides o anestsicos.
7-No infiltrar la misma Articulacin ms de 3-4 veces/ao.
8-No infiltrar misma Articulacin si no han pasado mnimo 21 das
9-No infiltrar ms de 2-3 Articulacin por sesin.
305
Infiltraciones en Atencin Primara

Qu Complicaciones puedo esperar durante y post-infiltracin?:

1-Pinzamiento de un vaso. Aspirar antes de inyectar.
2-Si se inyecta en la proximidad de un nervio. Preguntar al paciente si nota
parestesias, si es as retirar la aguja para evitar daar al nervio.
3-Dolor tras la Infiltracin. Advertir al paciente que en las prximas 24
horas tendr dolor, ms incluso que antes. Por ello reposo completo de la
articulacin y tomar analgsicos habituales.
4-Si dolor persiste ms de 48h sospechar una artritis sptica. Importante
citar el paciente a las 48h para evaluar posibles complicaciones.
5-Lipodistrofia y prdida de pigmento cutneo de la piel. Ocurre si
infiltramos muy superficialmente. Y ms en personas de color.
6-Rotura Tendinosa. Muy improbable a no ser que infiltremos repetidamente
en la misma zona o el tendn ya est daado con anterioridad.

HOMBRO

El dolor de hombro es una afeccin frecuente, con una prevalencia
puntual en la poblacin general del 3-7%. La prevalencia aumenta con la edad
y es especialmente elevada en determinadas profesiones y actividades
deportivas.

REFERENCIAS ANATMICAS

Las principales referencias anatmicas son:

1- Articulacin Gleno-Humeral:

La cabeza del Hmero se articula con la fosa glenoidea del omplato.
Se mantiene unida de forma laxa mediante una voluminosa cpsula de tejido
fibroso, considerablemente reforzada por los tendones del Manguito de los
Rotadores: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (se originan en la
escpula y se insertan en el troquiter) y el subescapular (se inserta en el
troqun).

2- Articulacin Acromio-Clavicular:

El extremo lateral de la clavcula se articula en el acromion de la
escpula.


306
A Gimeno

3- Articulacin Esterno-Clavicular:

Clavcula se articula con el esternn.

4- Espina de la Escpula:

Se palpa en la espalda

5- Apfisis Coracoides:

Se palpa parte anterior del hombro.

6- Cabeza de Hmero:

Con el troquiter, el troqun y entre ambos la corredera bicipital.
{figuras 1.a 1.b}


Figura. 1.a.

EXAMEN CLNICO

El examen comprender un interrogatorio y exploracin fsica.

1-Anamnesis:

1-a. Edad. Ciertas patologas son ms frecuentes a determinada edad.
307
Infiltraciones en Atencin Primara

1-b. Caractersticas del dolor. Modo de comienzo: espontneo o traumtico.
Localizacin e irradiacin. Es diurno o nocturno. Grado de impotencia
funcional.
1-c. Antecedentes Personales y Profesionales. .

2-Exploracin Fsica:

Comienza al entrar el paciente en la consulta. Desnudar al paciente de
cintura para arriba. Comparar el hombro doloroso con el sano.

2-a. Inspeccin. Fundamental ver como se quita la chaqueta. Ver asimetras,
deformidades, lesiones en la piel etc.
2-a. Palpacin. Palpar referencias anatmicas. Buscar signos inflamatorios:
calor, dolor, rubor y edema. Ver si hay crepitacin.
2-c. Movilidad: Exploraremos la movilidad activa y pasiva.

2-c-1. Movilidad Activa: Con el paciente de pie se le invita a realizar los
siguientes movimientos, apreciando los grados de movilidad del hombro:
- Abduccin 180. Realizada por el supraespinoso. Si la movilidad es dolorosa
entre los 70-120 de abduccin es el llamado signo del arco doloroso y se
corresponde con una Bursitis Subacromial o con lesin tendinosa del
supraespinoso
3
.
- Aduccin 45
- Rotacin externa 45. Realizada por el infraespinoso y redondo menor.
- Rotacin interna 55. Realizada por el subescapular.
- Flexin o Ante pulsin 180
- Extensin o Retropulsin 60. {figura 2.a}


Figura. 1.b.
308
A Gimeno



Figura. 2.a.

-Prueba de rascado de Apley. Es la forma ms sencilla de valorar la
movilidad activa del hombro: el paciente debe tocarse la parte superior de la
escpula contralateral (Valoramos limitacin a la abduccin y rotacin
externa). {figura 2.b}

309
Infiltraciones en Atencin Primara


Figura. 2.b.

y luego debe tocarse la parte inferior de la misma (aduccin y rotacin
interna).{figura 2.c}.


Figura. 2.c.
310
A Gimeno

-Tanto las lesiones tendinosas cmo articulares pueden producir dolor y
limitacin de estos movimientos

2-c-2. Movilidad Pasiva: El explorador sustituye a las estructuras activas y
se realiza sobre todo la abduccin, {figura 3} rotacin externa {figura 4} y
rotacin interna {figura 5}. Si se limitan estos tres movimientos sugiere
patologa articular, cualquiera que sea su etiologa es el llamado patrn
capsular. -La limitacin de estos movimientos indica un proceso articular.
Puede haber dolor sin limitacin en las lesiones tendinosas.


Figura. 3.


Figura. 4.

311
Infiltraciones en Atencin Primara


Figura. 5.

2-c-3. Movilidad Contra-Resistencia: El explorador ofrece resistencia,
oponindole al movimiento explorado.

- Para la Rotacin Externa: Prueba de Patte. Explora el infraespinoso y
redondo menor. Brazo en abduccin de 90 y ante pulsin de 30 se pide al
paciente rotacin externa contra resistencia del examinador. {figura 6}


Figura. 6.

- Para la Rotacin Interna: Prueba de Gerber. Explora el subescapular. Con
la mano del paciente en columna lumbar se le pide la separe hacia atrs
contra-resistencia. {figura 7}

312
A Gimeno


Figura. 7.

- Para la Abduccin: Test de Jobe. Explora el supraespinoso. Brazo en
abduccin de 90, codo extendido y dedo pulgar hacia abajo se pide al
paciente eleve el brazo contra-resistencia. {figura 8}


Figura. 8.

- Para la Flexin:Palm up Test. Explora el bceps. Con el codo extendido y el
antebrazo supinado, (mano hacia arriba) se pide flexin del brazo contra-
resistencia. {figura 9}
313
Infiltraciones en Atencin Primara


Figura. 9.

- Maniobra de Impigement. Explora Bursa subacromial y supraespinoso. Con
la mano sobre el hombro sano, se pide elevar el codo contra-resistencia.
{figura 10}


Figura. 10.

-La limitacin y el dolor ante estos movimientos resistidos nos indica
patologa extrarticular nunca patologa articular-capsular.

PATOLOGAS DOLOROSAS DEL HOMBRO

Las Patologas ms frecuentes que producen dolor de hombro y que son
subsidiarias de infiltracin podemos englobarlas en:

A- PATOLOGA PERIARTICULAR:

- Sndrome Subacromial o Tendinitis Manguito Rotadores 60%
- Tendinitis Bicipital 4%
- Rotura Manguito Rotadores 10%
314
A Gimeno

Caractersticas de Patologa Peri articular:

- Aparece entre los 35-50 aos.
- Frecuente el dolor nocturno y al apoyar sobre el lado afecto. La Aduccin
del brazo por delante del Trax produce dolor intenso.
- Movilidad Activa limitada por el dolor
- Movilidad Pasiva no limitada por el dolor
- Movilidad Contra resistencia dolorosa segn el tendn afecto
- Signo del Arco Doloroso dolor entre los 60 y 110 de Abduccin y al
descender el brazo.
- S hay rotura del Manguito no se puede mantener el brazo en abduccin de
90

B- PATOGA CAPSULO-ARTICULAR:

- Capsulitis Adhesiva u Hombro Congelado 12%
- Artropatas articulacin Acromio-Clavicular 7%
- Artritis, condrocalcinosis, artrosis gleno-humeral 7%

Caractersticas de Patologa Cpsula- Articular:

- Aparece en mujeres entre los 40-70 aos.
- Suele haber antecedentes de inmovilizacin del brazo.
- Hay dolor de hombro que se irradia a brazo y luego rigidez
- Limitados movimientos activos y pasivos.
- Nunca son dolorosos los movimientos contra-resistencia.
- En las Artropatas Acromio-claviculares hay dolor en la parte superior del
hombro. La abduccin a partir de los 110 es dolorosa. El encogimiento de
hombros produce dolor.

TCNICAS DE INFILTRACIN:

A- Sndrome subacromial y Capsulitis Adhesiva.

1- Material Necesario. -Aguja de 40/8 (Verde).
- Jeringa de 2 5 ml.
- Celestone Cortidene: 2ml. Trign: 1ml
- Anestsico Local: 2ml



315
Infiltraciones en Atencin Primara

2- Vas de Acceso.- Podemos acceder por tres vas:

- VA ANTERIOR que la evitaremos por su mayor dificultad y posibles
complicaciones.

- VA POSTERIOR. La utilizaremos en patologa Capsulo-Articular.

-Posicin del paciente: Paciente sentado de espaldas al mdico, brazo
en rotacin interna (mano pegada al abdomen, en reposo sobre las piernas).
-Localizacin: El mdico abarca el hombro del paciente, de manera que
su pulgar seala el vrtice seo del ngulo formado por la espina escapular y
el acromion, mientras que el dedo ndice palpa la apfisis coracoides.
-Insercin: La puncin se realiza 1 cm por debajo del punto sealado
por el pulgar. La lnea imaginaria entre ambos dedos indica la trayectoria de
la aguja. Al atravesar la cpsula se percibe una ligera resistencia. Si topamos
con hueso se retira un poco la aguja y se inyecta. {figura 11}


Figura. 11.

- VA LATERAL. La utilizaremos en Patologa Periarticular.

-Posicin del paciente: Paciente sentado con manos sobre los muslos.
-Localizacin: El punto de entrada se localiza entre el acromion y la
cabeza del hmero en la cara externa del hombro.
-Insercin: La aguja se inserta a 1cm por debajo del acromion,
horizontal y ligera direccin antero-posterior. Se introduce unos 3cm y se
inyecta en abanico. {figura 12}

316
A Gimeno


Figura. 12.

B- Tendinitis bicipital

1- Material Necesario.- Aguja de 16/5 (naranja)
- Jeringa de 2 5 ml.
- Corticoide Depot 1ml.
- Anestsico Local 1ml.

2- Va de Acceso.- Posicin del paciente: Paciente tumbado en decbito
supino y brazo en rotacin externa.

-Localizacin: Con la ua del pulgar se marca el punto ms doloroso de la
corredera bicipital, este es el punto de entrada de la aguja.
-Insercin: La aguja se dirige con un ngulo de 30 en la direccin del tendn
y en sentido proximal. La infiltracin no ofrecer resistencia. Si se apreciara,
retiraremos un poco la aguja, ceder la resistencia y es aqu donde
inyectaremos. Fundamental, no infiltrar en el tendn para evitar su ruptura.
{figura 13}

C.- Artropatas Acromio-claviculares.

1- Material Necesario.- Aguja de 16/5 (naranja)
- Jeringa de 2 ml.
- Corticoide Depot 0,5 ml.
- Anestsico local 0,5 ml.

2- Va de Acceso.- Paciente sentado manos apoyadas sobre el muslo. Se palpa
la interlnea articular y se introduce la aguja por la parte superior o anterior
en direccin al centro de la articulacin y aqu se infiltra. {figura 14}
317
Infiltraciones en Atencin Primara



Figura. 13.


Figura. 14.





318
A Gimeno

CODO

REFERENCIAS ANATMICAS

El Codo presenta tres relieves seos:

1- Epicndilo. Prominencia sea del Hmero, se localiza en la parte externa
del codo y en el se insertan el msculo Extensor Comn de los dedos y los
Supinadores.
2- Epitroclea. Se localiza en la parte interna del Hmero y se insertan los
msculos Flexores de la mueca y el Pronador Redondo.
3- Olcranon. Extremo distal del Cbito, entre Epicndilo y Epitroclea y se
inserta el Trceps Braquial.
4-Bursa Olecraneana. Est en el vrtice del Olcranon. {figura 15}


Figura. 15.

La movilidad bsica del Codo comprende: - Flexin: 150 la ejecuta los
msculos Bceps y Braquial Anterior. Extensin: 0. Pronacin: 90
realizada por los pronadores Redondo y Cuadrado. Supinacin: 90 por los
Supinadores.

PATOLOGAS DOLOROSAS DEL CODO

Las patologas ms frecuentes que producen dolor y subsidiarias de
infiltracin son:




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Infiltraciones en Atencin Primara

A- EPICONDILITIS. O CODO DE TENISTA

- Se produce por inflamacin de los tendones que se insertan en el Epicndilo.
Es la causa ms frecuente del codo doloroso. Se produce habitualmente por
sobre utilizacin de la mano y dedos en trabajadores manuales y amas de
casa.
- Dolor intenso a la presin directa sobre Epicndilo. Dolor a la extensin
resistida de la mueca y del 3 dedo. La supinacin resistida tambin es
dolorosa.
- Existen varios test de Stress: Dolor al elevar una taza de caf. Dolor al
atornillar. Dolor al estrechar la mano de otra persona etc.

B- EPITROCLEITIS O CODO DE GOLF.

- Es el codo del portador de maletas. Se produce por inflamacin tendinosa
del Flexor Comn de los dedos. No es un dolor tan selectivo como en la
Epicondilitis.
- Aparece dolor a la presin sobre Epitroclea y a las maniobras contra-
resistencia cmo flexin de la mueca, flexin de los dedos y a la pronacin.

C- BURSITIS OLECRANEANA.

- Suele aparecer por golpe directo o por cada sobre parte posterior del
codo. Aparece dolor al apoyar o flexionar el codo.
- A la exploracin veremos tumefaccin visible, dolor selectivo a la presin en
punta del Olcranon. Dolor no se desencadena con movimientos activos o
resistidos.
- Fundamental no confundir bursitis microcristalinas con las infecciosas.

TCNICAS DE INFILTRACIN

A- Epicondilitis.

1- Material Necesario.- Aguja de 16/5 (Naranja)
- Jeringa de 2 5 ml.
- Celestone o Cortidene 0,5- 1ml. Trigon 0,5 ml.
- Anestsicos locales 0,5- 1 ml.

2- Va de Acceso.-Posicin del paciente: Paciente sentado, codo en flexin
de 90, brazo apoyado sobre la mesa y mano en extensin contra resistencia.
320
A Gimeno

-Localizacin: Buscar el punto de mximo dolor mientras el paciente extiende
la mano contra resistencia. Se marcar el punto de inyeccin.
-Insercin: Se introduce la aguja en direccin proximal hasta tocar periostio,
retirndola ligeramente e infiltrando en abanico. La inyeccin debe
practicarse con una presin considerable por esto nos aseguraremos que la
aguja est firmemente unida a la jeringa. {figura 16}


Figura. 16.

B- Epitrocleitis.

1- Material Necesario.- Igual que en la Epicondilitis.
2- Va de Acceso.- Posicin del paciente: Sentado de espaldas al mdico con
el antebrazo detrs de la espalda y el dorso de la mano sobre el glteo.
-Localizacin: Buscar el punto de mximo dolor en la Epitroclea, solicitando al
paciente que flexione la mano contra resistencia.
-Insercin: La aguja se insertar en direccin proximal hasta tocar periostio,
retirar ligeramente e infiltra en abanico. El dedo pulgar de la otra mano se
colocar en el canal epitrocleo-olecraneano protegiendo al nervio Cubital.
Cuando la aguja est en situ, preguntar al paciente si percibe parestesias en
el dedo meique y cara cubital del dedo anular; si es as retirar la aguja.
{figura 17}

C- Bursitis Olecraneana

1-Material Necesario.- Aguja de 40/8 (Verde).
- Jeringa de 10ml para evacuacin y 5ml para
inyectar.
- Celestone y Cortidene 2ml. Trign 1ml.
- Anestsicos locales 1ml.

321
Infiltraciones en Atencin Primara


Figura. 17.

2- Va Acceso.-Posicin del paciente: Paciente sentado con el brazo
flexionado, formando un ngulo de 90 con el antebrazo, y descansando en el
borde de la mesa.

-Localizacin: Lugar de mxima fluctuacin.
-Insercin: Se drena la mayor cantidad posible de lquido, rompiendo posibles
tabicaciones interiores con la aguja o con presin digital de la Bursa.
Posteriormente, se procede a cambiar la jeringa de drenaje por otra
precargada con el corticoide depot. Sin extraer la aguja, inyectar el
contenido en el interior de la bolsa. Para finalizar se pone vendaje compresivo
durante 24-48 horas. {figura 18}


Figura. 18.



322
A Gimeno

CARPO Y MANO

REFERENCIAS ANATMICAS: Nos referimos a:{figuras 19a.b}

1- Estiloides Radial y Cubital. A ambos extremos de la mueca.

2- Carpo. Con sus dos hileras de huesecillos:

-2-1. Hilera proximal. Se articula con Cbito y Radio y de fuera a dentro la
forman: Escafoides, Semilunar, Piramidal y Pisiforme.
- 2-1. Hilera distal. Se articula con la base de los Metacarpianos y de fuera a
dentro: Trapecio, Trapezoide, Grande y Ganchoso.

En la cara dorsal del carpo se localiza la Tabaquera Anatmica, delimitada
por los tendones del Abductor Largo del Pulgar y Extensor corto del Pulgar en su
cara radial y el tendn del Extensor Largo del Pulgar en su cara interna
14
. A la
palpacin se toca el Escafoides.


Figura. 19.a.

En la cara palmar se localiza:- El Tnel Carpiano, limitado por los huesos
del carpo y el Ligamento Anular Anterior, por el discurren los Tendones Flexores
de los dedos, el Palmar Mayor y el Nervio Mediano.

3- Metacarpo. Lo forman los cinco metacarpianos, forman el dorso y la palma de
la mano.

4- Dedos. Con tres falanges en cada dedo, excepto en el pulgar que hay dos.


323
Infiltraciones en Atencin Primara


Figura. 19.b.

PATOLOGAS DOLOROSAS DEL CARPO Y MANO.

Las patologas causantes de dolor y subsidiarias de infiltracin.

A-SINDROME TNEL CARPIANO.- Es la Neuropata por atrapamiento ms
frecuente, casi siempre bilateral. Se produce por la compresin del Nervio
Mediano en su recorrido a travs del Tnel Carpiano. Aparece ms en mujeres de
40-50 aos, ms en menopasicas y obesas. La etiologa es idioptica.

Clnica. Dolor paroxstico y de predominio nocturno. Aumenta con movimientos
repetidos de flexo-extensin de la mueca y disminuye al mover las manos. El
dolor puede irradiarse a hombro y antebrazo y se acompaa de Parestesias en la
cara palmar, que abarcan el territorio de distribucin del nervio Mediano es decir
1-2-3 y cara radial del 4 dedo.

Exploracin. Se trata de reproducir el dolor y parestesias en la zona de
distribucin del nervio Mediano, mediante diferentes maniobras:

- Signo de Flick: Es muy sensible y especfico. Es positivo cuando al agitar el
paciente su mano los sntomas se atenan.
- Signo de Phalen: Suele ser positivo en el 80% de los casos. La hiperflexin de
ambas muecas, durante 1-2 minutos produce parestesias en la zona inervada por
el N. Mediano. {figura 20}

B- TENOSINOVITIS DE QUERVAIN.- Es una inflamacin de los tendones del
Abductor Largo del pulgar y Extensor Corto del pulgar. Estos tendones se unen al
atravesar la apfisis Estiloides Radial en una vaina sinovial comn que forma el
borde anterior de la Tabaquera Anatmica. Ms frecuente en mujeres de 40-50
324
A Gimeno

aos que realizan trabajos manuales con movimientos repetitivos de pinza entre
pulgar e ndice.


Figura. 20.

Clnica.- Dolor en el dorso del pulgar, en la zona de la Tabaquera Anatmica y
suele irradiarse al antebrazo. Empeora con los movimientos del pulgar y al hacer la
pinza.

Exploracin.- Se reproduce el dolor con las maniobras siguientes:

- Maniobra de Finkelstein: Es Positiva cuando al incluir el pulgar bajo los otros
dedos y hacer desviacin cubital de la mueca se desencadena dolor intenso.
{figura 21}


Figura. 21.

- La Abduccin y Extensin resistida del pulgar produce dolor.

325
Infiltraciones en Atencin Primara

C- RIZARTROSIS.- Tambin llamada Pulgar de las Lavanderas. Es la artrosis de
la Articulacin Trapecio- Metacarpiana, afecta a la base del Pulgar. Suela
aparecer en mujeres que realizan tareas manuales de forma continuada.

Clnica.- Dolor tipo mecnico en la base del pulgar con la movilizacin activa y
pasiva y sobre todo con los movimientos de mximo grado de extensin y flexin,
como coser, girar la llave, abrir frascos etc. Mejora con reposo de la Articulacin.

Exploracin.- Puede verse deformidad articular por subluxacin del primer
metacarpiano. Aparece dolor a la presin en la cara anterior de la articulacin
Trapecio-Metacarpiana y al empujar hacia atrs el pulgar en abduccin. Puede
percibirse crepitacin.

D- GANGLIN.-Es una tumoracin qustica que aparece en el dorso de la mueca.
Llena de un lquido sinovial muy viscoso cuyo origen est en una vaina tendinosa.

Suele ser indolora. Se mueve al contraer y relajar los tendones. Se puede
volver a reproducir por eso la solucin definitiva es Quirrgica.

TCNICAS DE INFILTRACIN:

A- Sndrome Tnel Carpiano.

1- Material Necesario

- Aguja de 16/5 (Naranja).
- Jeringa de 2 ml.
- Celestone o Cortidene 1-2ml y Trign 0,5-1ml.
- Anestsico 0,5- 1ml.(Algunos autores dicen no emplearlo por problema de
pinchar el Nervio Mediano y que el paciente no lo note, con el consiguiente riesgo
de lesin nerviosa. )

2- Va de Acceso

- Posicin del paciente: Paciente sentado. Brazo sobre la mesa y mano en
semiflexin dorsal con la palma hacia arriba.

- Localizacin: A- Tendn del Msculo Palmar Mayor (ms externo y evidente) y el
Tendn del Palmar Menor, ambos en el centro de la cara palmar de la mueca.
Resaltan mejor haciendo una flexin palmar de la mueca a la vez que un
movimiento de pinza entre el 1 y 5 dedo. {figura 22 }
326
A Gimeno


Figura. 22.

B- Las dos lneas de cutneas de flexin de la mueca.

- Insercin: Se introduce la aguja entre las dos lneas cutneas, ms cerca del
pliegue distal y por el lado cubital del tendn Palmar Mayor. La aguja se dirige
oblicuamente con un ngulo de 45-60 hacia la palma y se introduce 1cm
aproximadamente.

Una vez insertada la aguja y antes de infiltrar, se retira la jeringa de la
aguja y se le pide al paciente que flexione y extienda los dedos, si la aguja se
mueve se deber retirar ligeramente, al igual que si el paciente refiere
parestesias en el territorio del N. Mediano.

Por efecto volumen, tras la infiltracin puede notarse un entumecimiento
pasajero de los dedos, se recupera espontneamente y no indica lesin nerviosa.
{figura 23}

B- Tenosinovitis de Quervain.

1.- Material Necesario. Igual que el anterior.

2.- Va de Acceso

- Posicin del Paciente: Sentado, con la mueca en prono supinacin media,
apoyado sobre una mesa y enfrente del mdico.

327
Infiltraciones en Atencin Primara

- Localizacin: El tendn en cuestin en la Tabaquera Anatmica, realizando
Abduccin y Extensin contra resistencia del pulgar. Se palpar el punto de
mximo dolor.

- Insercin: Se introduce la aguja casi paralela a la piel, por la cara radial del
tendn, se avanza en direccin al antebrazo en busca del punto ms doloroso,
hasta encontrar resistencia. Se retirar ligeramente la aguja, mientras se
mantiene la presin sobre el mbolo, hasta que desaparezca la resistencia. En este
momento la aguja est en la vaina tendinosa y podemos inyectar.


Figura. 23.

Una vez insertada la aguja, quitamos la jeringa y pedimos al paciente que
mueva el pulgar, si la aguja est en el tendn se desplazar con los movimientos
del pulgar y en este caso se retirar un poco la aguja.

Al insertar la aguja tener cuidado de no pinchar la Arteria Radial que est
dentro de la Tabaquera Anatmica. {figura 24}

C- Rizartrosis.

1- Material Necesario. Igual que el anterior.

2- Va de Acceso.

- Posicin del paciente: Sentado, mano sobre la mesa y mueca en prono
supinacin media, traccionando el pulgar.

328
A Gimeno

- Localizacin: La interlnea Trapecio-Metacarpiana y en ella el punto mximo de
dolor. En el vrtice distal de la Tabaquera Anatmica.


Figura. 24.

- Insercin: La aguja se insertar perpendicular a la articulacin. Se favorece con
la mxima flexin o con la traccin del 1 dedo. {figura 25}


Figura. 25.

D- Ganglin.

1- Material Necesario

- Agujas: 25/9 (Amarilla) y 16/5 (Naranja)
- Jeringas de 2 y 5 ml.
- Celestone o Cortidene 1ml y Trign 0,5ml.
329
Infiltraciones en Atencin Primara

- Anestsico 1ml.

2- Va de Acceso

- Posicin del paciente: Sentado, con mano apoyada en la mesa, realizando
pronacin y discreta flexin.

- Localizacin: Toda la circunferencia del quiste.

- Insercin: Primero infiltramos con anestsico alrededor del Ganglin.
Seguidamente se punciona el quiste con aguja 25/9 (amarilla) y se aspira con la
jeringa; a la vez que se comprime el quiste con los dedos de la otra mano. A
continuacin sin retirar la aguja cambiamos de jeringa por una de 2ml cargada con
el corticoide e inyectamos en el interior. {figura 26}


Figura. 26.

RODILLA

REFERENCIAS ANATMICAS:

Nos referiremos a {figuras 27a.b}

1- Huesos:

-1-1. Cndilos Femorales: Interno y Externo.
-1-2. Platillos Tibiales. Se articulan con los cndilos y forman la articulacin
Femoro-Tibial.
330
A Gimeno

-1-3. Rtula. En su parte superior se inserta el tendn del cuadriceps y en su
parte inferior el ligamento rotuliano. La cara posterior se articula con la trclea
del fmur y formar la articulacin Femoro-Rotuliana.


Figura. 27.a.


Figura. 27.b.

2- Meniscos:

Son estructuras cartilaginosas que se interponen entre los cndilos
femorales y los platillos tibiales.

331
Infiltraciones en Atencin Primara

3- Ligamentos:

3-1 Colateral Interno. Se opone al valgo y a la rotacin externa de la pierna.
3-2 Colateral Externo. Se opone al varo y a la rotacin interna de la pierna.
3-3 Cruzado Anterior
3-4 Cruzado posterior. Ambos controlan los movimientos en sentido antero-
posterior.

4- Bolsas Serosas:

Nos referimos nicamente a la bolsa Pre-rotuliana que se encuentra delante
de la rtula y a la bolsa Anserina que se encuentra en la parte interna de la rodilla.

5- Msculos:

- Cara Interna: Semitendinoso, Sartorio y Recto Interno, forman el tendn de la
Pata de Ganso y el Semimembranoso. Realizan la Flexin y Rotacin Interna de la
pierna
- Cara Externa: Bceps Crural. Realiza la Flexin y Rotacin Externa
- Cara Anterior: Cuadriceps. Realiza la Extensin de la pierna.

PATOLOGAS SUSCEPTIBLES DE INFILTRACIN.

Nos referiremos a.

A- ARTROSIS FEMORO-ROTULIANA.

Son pacientes con aos de evolucin de su artrosis, sabemos que la artrosis
evoluciona por brotes. Presentan dolor de tipo mecnico, localizado en los bordes
de la rtula. Dolor cede con el reposo.

A la exploracin hay limitacin a los movimientos de Flexin. Puede haber
tumefaccin y derrame articular.

B- BURSITIS PRE-ROTULIANA (PREPATELAR).

Tambin denominada rodilla de beata o de fregona. La inflamacin de la
Bursa se debe a micro traumatismos repetidos sobre la cara anterior de la rodilla.

A la exploracin dolor, rojez, calor y tumefaccin bien circunscrita en cara
anterior de rodilla. Movilidad de la rodilla est conservada.
332
A Gimeno

C- BURSITIS ANSERINA Y/O TENDINITIS PATA DE GANSO.

Suele aparecer en ancianas obesas con gonartrosis y genu valgo (piernas en
X).

A la exploracin dolor a la presin en cara interna de la rodilla, 4-5cm por
debajo de la lnea articular. La flexin y rotacin interna de la rodilla produce
dolor en la zona de insercin del tendn. El dolor aumenta al caminar y subir
escaleras.

TCNICAS DE INFILTRACIN:

A- Artrosis Femoro-Rotuliana. {figura 28}


Figura. 28.

1-Material Necesario

- Aguja 25/6 (Azul)
- Jeringa 2ml- 5ml.
- Cortidene o Celestone 1-2 ml y Trign 0,5-1ml
- Anestsico 1ml.

2- Va de Acceso

- Posicin del Paciente: Decbito Supino y pierna extendida.

- Localizacin: Bordes de la rtula y punto de mximo dolor.

333
Infiltraciones en Atencin Primara

- Insercin: Se inserta la aguja lateralmente por el borde interno o externo de la
rtula, perpendicular hasta tocar hueso, retirar ligeramente e infiltrar en abanico

B- Bursitis Prepatelar. {figura 29}


Figura. 29.

1- Material Necesario.- Igual que el anterior.

2- Va de Acceso

- Posicin del Paciente: Decbito Supino y rodilla en extensin.

- Localizacin: Cara anterior de rtula y tendn rotuliano.

- Insercin: Con la aguja oblicua casi paralela a la piel insertamos en la parte
externa de la bursitis, por fuera del tendn del cuadriceps. Si sospechamos
infeccin extraer el lquido pero no inyectar corticoide.

C Bursitis Anserina. {figura 30}

1- Material Necesario.- Igual que el anterior.

2- Va de Acceso

- Posicin del Paciente: Decbito supino y rodilla en flexin 60.

- Localizacin: Punto mximo dolor en parte interna de rodilla.

- Insercin: Aguja oblicua por cara lateral interna hasta hueso, retirar 2-
3mm e infiltrar en abanico.
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A Gimeno


Figura. 30.

PIE

REFERENCIAS ANATMICAS: Nos referimos a: {figuras 31a.b}


Figura. 31.a.

1- Huesos. El esqueleto seo est formado por 26 huesos.

1.1- Tarso: Astrgalo, Calcneo, Cuboides, Escafoides y 1-2-3 Cua.

1.2- Metatarso: 5 Metatarsianos.

1.3- Falanges: 14 en total.
335
Infiltraciones en Atencin Primara


Figura. 31.b.

2- Ligamentos. Lateral Interno o Deltoideo y Lateral Externo con sus tres
fascculos: Peroneoastragalino anterior y posterior y Peroneocalcneo.

3-Fascia Plantar. Va de Calcneo a las primeras falanges de los 5 dedos.

PATOLOGAS SUSCEPTIBLES DE INFILTRACIN:

A- FASCITIS PLANTAR. Suele aparecer en mujeres obesas y personas que
permanecen mucho tiempo de pie. Es la causa ms frecuente de talalgia.

- Hay dolor en el taln, sobre todo al iniciar la marcha. Empeora al caminar de
puntillas.
- A la presin, dolor en el taln. La hiperextensin de los dedos es dolorosa.

B- ESPOLN CALCNEO. Es una exostosis sea del tubrculo medial del
calcneo. Los espolones son indoloros de por si, el hallazgo radiolgico no
significa patologa. El dolor puede deberse a una periostitis o bursitis
subcalcnea con irritacin de las fibras nerviosas vecinas.

- Hay dolor a nivel del taln al apoyar el pie en el suelo y a la palpacin
profunda. El paciente cojea porque camina apoyando el metatarso para evitar
cargar peso en el taln.

C- NEURINOMA DE MORTON. Es una neuropata por atrapamiento del
nervio que discurre entre el 3 y 4 metatarsiano. Generalmente es
336
A Gimeno

unilateral, ms en mujeres entre los 20-50 aos que utilizan calzado
puntiagudo y tacn alto.

- Hay dolor lancinante, en relacin con la marcha, entre 3 y 4 dedo. Se
acompaa de parestesias y disestesias obligando a la paciente a detenerse y
descalzarse.
- A la exploracin, hay un punto doloroso entre 3 y 4 metatarsiano cuando
presionamos en la planta del pie a ese nivel. As mismo se desencadena dolor
cuando abarcamos todos los metatarsianos con una mano y comprimimos
lateralmente.

TCNICAS DE INFILTRACIN:

A- Fascitis Plantar y Espoln Calcneo.

1- Material Necesario

- Aguja 25/6 (Azul).
- Jeringa 2 5 ml.
- Cortidene o Celestone 1 2ml y Trign 0,5 1ml.
- Anestsico 1ml.

2- Va de Acceso.- Posicin del Paciente: En la camilla en decbito prono,
dejando colgar los pies. La mano del mdico fijar el pie. {figura 32}


Figura. 32.

- Localizacin: Punto de mximo dolor en el taln.

337
Infiltraciones en Atencin Primara

- Insercin: La aguja perpendicular al taln, tocar periostio, retirar ligeramente e
infiltrar en abanico muy lentamente. Recordar que es una tcnica muy dolorosa,
puede estar indicada analgesia previa con una ampolla de Metamizol IM.

B- Neurinoma de Morton.

1- Material Necesario

- Aguja 16/5 (Naranja).
- Jeringa 2ml.
- Cortidene o Celestone 1ml y Trign 0,5ml.
- Anestsico 0,5ml.

2- Va de Acceso

- Posicin del paciente: Decbito supino, rodilla flexionada y pie en apoyo plantar
sobre la camilla.
- Localizacin: Punto ms doloroso entre 3 y 4 metatarsiano.
- Insercin: La aguja perpendicular a la piel 1-2cm, hasta encontrar el punto de
parestesia (calambrazo), retirar ligeramente e infiltrar. {figura 33}


Figura. 33.

Agradecimientos. En primer lugar les doy las gracias a mis hijos Jaime y Susana
sin los cuales no habra podido realizar este trabajo. Y tambin a mis compaeros
del CAP de pila, Salvador Villarroya y Aurora Carnicero.



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A Gimeno

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