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REVISIÓN

Uso de toxina botulínica para trastornos del movimiento.

Carlos Henrique Ferreira Camargo MD, MSc, PhD 1, Hélio Afonso Ghizoni Teive MD, MSc, PhD 1,2
1 Grupo de Enfermedades Neurológicas, Programa de Posgrado de Medicina Interna, Departamento de Medicina Interna, Hospital de Clínicas,

Universidad Federal de Paraná, Curitiba, PR, Brasil;

2 Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología, Departamento de Medicina Interna, Hospital de Clínicas, Universidad Federal de Paraná, Curitiba, PR, Brasil

Resumen mioclono y temblores. El objetivo de esta revisión es presentar los usos nuevos y bien

establecidos de BoNT para los trastornos del movimiento.

El termino trastornos del movimiento Abarca todos los trastornos hipocinéticos e
hipercinéticos, que antes se conocían como síndromes extrapiramidales. Con la Palabras claves: toxina botulínica, distonía, hipercinesias, trastornos del movimiento,

definición de los trastornos del movimiento y sus criterios de diagnóstico y enfermedad de Parkinson, espasticidad.

clasificaciones, se podrían realizar nuevos estudios para la terapéutica. Se lanzaron

nuevos medicamentos, se desarrolló la neurocirugía funcional y se introdujo la Citación

introducción de la toxina botulínica (BoNT) para las hipercinesias. BoNT es una Camargo CHF, Teive HAG. Uso de toxina botulínica para trastornos del

terapia importante para la distonía, tics, movimiento. Drogas en contexto 2019; 8: 212586.

DOI: 10.7573 / dic.212586

Introducción El objetivo de esta revisión es presentar los usos nuevos y bien establecidos

de BoNT para los trastornos del movimiento.

En 1985, los profesores Stanley Fahn y David Marsden crearon una nueva sociedad,
ahora conocida como la Sociedad Internacional de Trastornos del Movimiento y el
Parkinson (MDS). 1,2 Desde entonces, ha habido un desarrollo notable de la
Métodos
subespecialidad de la neurología, definida hoy como 'trastornos del movimiento'. Este Nuestra revisión siguió una estrategia de búsqueda que incluyó artículos publicados

término fue sugerido por el profesor Lewis Rowland al profesor Fahn, para abarcar en inglés, portugués o español en las bases de datos MEDLINE y LILACS, desde los

todos los trastornos hipocinéticos e hipercinéticos, que anteriormente se conocían artículos más antiguos disponibles hasta los más recientes publicados en línea en

como síndromes extrapiramidales. 2 También debe recordarse que el Dr. Derek marzo.

Denny-Brown, profesor de neurología en la Facultad de Medicina de Harvard, en su 2019, mediante el uso de una asociación de palabras clave trastornos del movimiento,

libro clásico, publicado en 1962, titulado Los ganglios basales y su relación con los parkinsonismo, enfermedad de Parkinson, temblor, distonía, corea, tics, mioclono, y espasticidad

trastornos del movimiento - fue uno de los primeros investigadores en llamar la con cualquiera de los otros siguientes: toxina botulínica, BTX- UNA, BTX-B, BoNT-A, BoNT- SI,

atención sobre esta subespecialidad. 3 Los principales trastornos del movimiento se Botox, Dysport, Xeomin, Myobloc, y Neurobloc Ampliamos nuestra búsqueda al incluir las
muestran en la Figura 1. referencias citadas en los artículos de revisión. Los criterios de inclusión para esta revisión

fueron los siguientes: (1) artículos relevantes relacionados con la eficacia, seguridad,

tolerabilidad o mecanismo de acción; (2) artículos limitados a seres humanos; (3) artículos

limitados a estudios clínicos experimentales. Los artículos se excluyeron si (1) los artículos

con tipos y marcas de BoNT no fueron aprobados por la FDA o (2) los artículos no estaban
Con la definición de los trastornos del movimiento y sus criterios de diagnóstico y
disponibles / no podían leerse en su totalidad. Las recomendaciones para los tratamientos
clasificaciones, se podrían realizar nuevos estudios para la terapéutica. Se lanzaron
se hicieron en función de la clasificación de los artículos elegidos. Luego, los artículos se
nuevos medicamentos, se desarrolló la neurocirugía funcional y se introdujo la
clasificaron según la evidencia terapéutica (I, II, III y IV) y según la solidez de la
introducción de la toxina botulínica (BoNT) para las hipercinesias. La Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó BoNT en 1989 para el recomendación según los niveles de evidencia (A, B, C y U) definidos por la guía de la

tratamiento del estrabismo, el blefaroespasmo y el espasmo hemifacial. Desde entonces, Academia Estadounidense de Neurología. 6 6

el uso de BoNT ha seguido expandiéndose dentro y fuera de los trastornos del

movimiento y más allá de la neurología. 4,5

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Figura 1. Clasificación simplificada del movimiento.
trastornos
Trastornos de movimiento
Parkinsonismo Hipercinesia Ataxia Espasticidad
Temblor
Distonia
Mioclono
Tics
Corea
Diseño por autores basado en datos disponibles en
https://www.movementdisorders.org/MDS/About.htm
Toxina botulínica
Christian Andreas Justinus Kerner publicó el primer caso de botulismo en 1817.
Después del seguimiento clínico de sus pacientes, concluyó correctamente que la
sustancia 'veneno para salchichas' o 'ácido graso' paralizó la función del músculo
esquelético y el sistema nervioso parasimpático y propuso su uso como agente
terapéutico en enfermedades neurológicas caracterizadas por movimientos
involuntarios. 7–9 En 1870, el nombre veneno de salchicha
fue reemplazado por toxina botulínica ( de la palabra latina botulus,
que significa 'salchicha'). 7 7 Kerner es recordado como el fundador intelectual de la terapia
moderna BoNT; sin embargo, BoNT solo se purificó por primera vez en 1945, y su uso
terapéutico fue iniciado en la década de 1980 por Alan B Scott en pacientes con
estrabismo. 7-11
BoNT es una mezcla compleja de proteínas que incluye una neurotoxina botulínica y
varias proteínas no tóxicas, producidas por
Clostridium botulinum. 9,11 La porción funcional de la neurotoxina es un péptido
compuesto por una cadena pesada de 100 kDa y una cadena ligera de 50 kDa, que
bloquea la liberación de acetilcolina en los terminales nerviosos, provocando la
denervación de los terminales motores. 2,10,12 Esta acción de neurotoxina ocurre en
terminales de neuronas colinérgicas en la unión neuromuscular. La neurotransmisión
de acetilcolina es un proceso complejo que resulta de una cascada de cambios
fisiológicos y bioquímicos. El cambio en el potencial de membrana aumenta la
concentración intracelular de calcio. El calcio intracelular cataliza la reacción entre un
grupo de proteínas necesarias para la fusión de las vesículas de acetilcolina con la
membrana celular permitiendo la liberación del neurotransmisor en la sinapsis. Este
grupo de proteínas, conocido como complejo SNARE (soluble
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Receptor de unión al factor sensible a N-etilmaleimida), consiste en sinaptobrevina,
SNAP-25 (proteína asociada al sinaptosomal de 25 kD) y sintaxina unida a la
membrana. 10,12 El efecto BoNT es temporal, ya que el brote axonal en la terminal
nerviosa de la unión neuromuscular restablece la liberación de acetilcolina a la brecha
sináptica, lo que conduce a la contracción muscular restaurada. Este fenómeno de
nueva generación hace necesario administrar BoNT periódicamente para mantener el
efecto terapéutico. 10,12
Hay ocho serotipos diferentes de BoNT: A, B, C, D, E, F, G y H. Aunque todos inhiben
la liberación de acetilcolina en el terminal nervioso, sus proteínas objetivo, el modo de
acción intrínseco y la potencia varían. sustancialmente. Los tipos A y B fueron
designados por primera vez por Georgenia Burke en 1919 y son los únicos aprobados
por la FDA de los Estados Unidos actualmente para uso terapéutico. 10,12,13 El tipo H es
la toxina más mortal disponible que fue descubierta por Stephen Arnon en 2009. 14 Aunque
todos inhiben la acción de la acetilcolina en los terminales nerviosos, sus proteínas
objetivo, acción y características de potencia varían sustancialmente. 10,15,16 BoNT-A y
BoNT-B son similares en número de aminoácidos y peso molecular. BoNT-A actúa
sobre SNAP-25, mientras que BoNT-B actúa sobre sinaptobrevina. 10
En las últimas décadas, varios estudios han demostrado la seguridad y eficacia
de diferentes formulaciones de BoNT utilizadas en la práctica neurológica. En
2009, nuevos nombres genéricos se asociaron con BoNT en la FDA. Las
formulaciones disponibles comercialmente se enumeran en la Tabla 1. Como la
metodología de los estudios varía significativamente entre las formulaciones
industriales, no debe justificarse una equivalencia directa de la dosis; por lo
tanto, la elección de una marca específica de toxina y la dosis a administrar es
una decisión médica adaptada individualmente para cada paciente. La mejora
de los síntomas, después de la inyección de BoNT en los músculos,
generalmente ocurre de 1 a 14 días. El efecto máximo se espera durante 2 a 6
semanas, y la pérdida del efecto comienza dentro de las 10 a 12 semanas. 17
Uso de BoNT para trastornos
hipercinéticos.
Distonia
El termino distonia Fue acuñado por Hermann Oppenheim en 1911. 18 años
En 2013, un comité de consenso internacional propuso la siguiente definición revisada: “La distonía
es un trastorno del movimiento caracterizado por contracciones musculares sostenidas o
intermitentes que causan movimientos, posturas o ambas cosas anormales, a menudo repetitivas.
Los movimientos distónicos son típicamente estampados, retorcidos y pueden ser temblorosos. La
distonía a menudo se inicia o empeora por la acción voluntaria y se asocia con la activación
muscular por desbordamiento ”. 19 Las distonías varían mucho en la presentación clínica, afectando
casi cualquier área del músculo esquelético. BoNT es el tratamiento estándar para las distonías
focales y segmentarias. Los niveles recomendados para el tratamiento de la distonía y otros
trastornos del movimiento con BoNT se encuentran en la Tabla 2.
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Tabla 1. Presentaciones de toxina botulínica.

Tipo de toxina botulínica Nombre de la marca

Toxina botulínica A

OnabotulinumtoxinA * Botox (Vistabel, Vistabex, Vista)

Allergan, Inc., Irvine, CA, EE. UU.

AbobotulinumtoxinA * Dysport (Azzalure, Reloxin)

Ipsen Biopharm Ltd., Wrexham, Reino Unido

IncobotulinumtoxinA * Xeomin (Bocouture, Xeomeen)

Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Alemania

LetibotulinumtoxinA Botulax (Zentox, Regenox, Botulim, Reage, Botoshot)

Hugel Inc., Chuncheon, Corea del Sur

PrabotulinumtoxinA Nabota
Daewoong Pharmaceutical Co., Ltd, Seúl, Corea del Sur

- Prosigne (BTAX, Lantox, Lanzox, Liftox, Redux)

Productos biológicos de Lanzhou, Lanzhou, Gansu, China

- Meditoxina (Neuronox, Botulift, Siax)

Medy-Tox Inc., Seúl, Corea del Sur

Toxina botulínica B

RimabotulinumtoxinB * Myobloc / Neurobloc

US WorldMeds, LLC., Louisville, KY, EE. UU.

* *Food and Drug Administration (EE. UU.) Aprobado.

Tabla compilada utilizando datos puestos a disposición del público por los fabricantes.

Tabla 2. Recomendaciones basadas en evidencia para la eficacia de las toxinas botulínicas aprobadas por la FDA. 6 6

Indicación Onabot-A Abobot-A Incobot-A Rimabot-B

(Botox) (Dysport) (Xeomin) (Myobloc)

Blefaroespasmo si C si U

Distonia cervical si UNA si UNA

Calambre del escritor C C - -

Disfonía espasmódica si - - -

Distonía oromandibular U U - -

Espasmo hemifacial C C C U

Mioclono palatal (temblor) U - - -

Tics C - - -

Temblor esencial C U si -

PD temblor de reposo C - C -

DP camptocormia U U - -

PD complicaciones de levodopa U U U U

Síndrome de piernas inquietas U U C -

Espasticidad de miembros superiores UNA UNA UNA si

Espasticidad de miembros inferiores UNA UNA - U

OnabotulinumtoxinA (Allergan, Inc., Irvine, CA, EE. UU.); abobotulinumtoxinA (Ipsen Biopharm Ltd., Wrexham, Reino Unido);
incobotulinumtoxinA (Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Alemania); rimabotulinumtoxinB (US WorldMeds, LLC., Louisville, KY, EE. UU.).

FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos; PD, enfermedad de Parkinson. Nivel A: efectivo; Nivel B: probablemente efectivo; Nivel C: posiblemente
efectivo; Nivel U: evidencia insuficiente.
Tabla compilada por los autores basada en los artículos a los que se hace referencia en este artículo. Vea la sección Métodos para más detalles.

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Blefaroespasmo
En 1989, la FDA aprobó la toxina Onabotulinum A (Onabot-A) para su uso en
blefaroespasmo. Anteriormente, no había un tratamiento clínico o quirúrgico
efectivo para esta afección. 20 Onabot-A, abobotulinumtoxinA (Abobot-A) e
incobotulinumtoxinA (Incobot-A) pueden considerarse opciones terapéuticas.
Estudios iniciales con Onabot-A, a dosis entre 25 y 50
U, eficacia demostrada con pocos efectos adversos (visión borrosa y ptosis). 21,22 Una
revisión sistemática Cochrane ha concluido que aunque no hay datos de eficacia
controlados, aleatorizados y de alta calidad para respaldar el uso de Onabot-A para el
blefaroespasmo, otros estudios sugieren que Onabot-A es altamente efectivo y seguro
para tratar el blefaroespasmo y respaldar su uso. . El tamaño del efecto (90% de
beneficio de los pacientes) observado en estudios abiertos hace que sea muy difícil y
probablemente poco ético realizar nuevos ensayos controlados con placebo de la
eficacia de BoNT-A para el blefaroespasmo. 23  Un estudio doble ciego, aleatorizado,
controlado con placebo a una dosis de 50 U por ojo de Incobot-A 24 y un estudio
comparativo con las mismas dosis de Incobot-A y Onabot-A 25 mostró eficacia y
seguridad similares entre las dos drogas. En un estudio que evaluó a 212 pacientes con
una relación 4: 1 de Abobot-A a Onabot-A 26 y en otro estudio que evaluó a 42 pacientes
en una proporción de 4: 1.6 a toxinas, 27 Hubo resultados similares en la duración, así
como la eficacia y los efectos adversos.
Distonia cervical
La distonía cervical es la distonía focal más común. 28
La clasificación de la distonía cervical incluye tortícolis (rotación o giro de la cabeza
hacia un lado), anterocollis (flexión de cabeza y cuello), laterocollis (cabeza inclinada
hacia un lado) y retrocollis (extensión de cabeza y cuello). Una combinación de estos
movimientos se ve comúnmente en la práctica clínica. Recientemente, las
combinaciones de distonías cervicales complejas se han clasificado según los
movimientos del cuello (collis) y de la cabeza (caput). 29
BoNT es la primera opción de tratamiento para la distonía cervical. 30,31
Aproximadamente el 50-90% de los pacientes presentaron mejoría de los síntomas
distónicos juntos para mejorar el dolor dependiente de la distonía. 32-34
Los músculos seleccionados para la inyección varían según el tipo de distonía. Por
ejemplo, para la tortícolis, la BoNT se inyecta en el músculo
esternocleidomastoideo contralateral y en los músculos del esplenio ipsilateral;
para laterocollis, en el esternocleidomastoideo ipsilateral, esplenio, trapecio y
músculos escalenos; para retrocollis bilateral, en los músculos esplenio y trapecio;
y para anterocollis bilateral, en los músculos esternocleidomastoideos. 32,33 La
inyección se puede agregar al trapecio ipsilateral o contralateral en casos de
tortícolis y también en el trapecio contralateral en casos de laterocollis. 33,34
Se han realizado algunos estudios para verificar la eficacia de BoNT. 33-39 Abobot-A,
Onabot-A e Incobot-A deben considerarse como opciones de tratamiento. La dosis
total de BoNT utilizada para la distonía cervical depende del serotipo y la marca
registrada. La dosis recomendada para el inicio con Abobot-A es de 500 U, lo que
resulta en un beneficio significativo para la mayoría de los pacientes.
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con efectos adversos mínimos. Con Onabot-A, los estudios han demostrado eficacia a
una dosis sugerida de entre 100 y 300 U. 40 Un estudio controlado con placebo con
Incobot-A mostró mejores puntuaciones de la cuarta semana de las dosis de 120 y 240
U. 39 Para la toxina B de Rimabotulinum (Rimabot-B), las dosis pueden variar de 2500 a
10,000 U para lograr la efectividad de la seguridad. 40
BoNT-A y BoNT-B han sido aprobados para el tratamiento de la distonía
cervical, y se observó en los estudios que no hubo diferencias significativas
entre sus eficacias. 41
Distonía específica de la tarea
La distonía específica de la tarea (TSD) se caracteriza por una activación motora anormal durante
la realización de acciones específicas y repetitivas. Son un grupo diverso de distonías focales que
afectan una parte aislada del cuerpo y se desencadenan, al menos inicialmente, por una acción
específica. En la década de 1860, Samuel Solly calificó la dificultad con la escritura de la parálisis
de algunos escribientes y ahora se llama calambre del escritor. La TSD puede afectar a músicos,
mecanógrafos, peluqueros, pintores, zapateros y sastres. Las TSD relacionadas con el deporte
también se han descrito en golfistas, pistoleros y jugadores de ping-pong, entre otros. 42
El calambre del escritor puede comenzar con una postura de torsión o como un temblor
asociado con la postura distónica. En 1993, Tsui et al. 43
publicó un ensayo controlado aleatorio que mostró una mejora en las puntuaciones de
control motor en 20 pacientes tratados con Onabot-A. En 1995, Cole y sus colegas. 44 publicó
un estudio clínico no aleatorizado, controlado con placebo. La dosis fue de 25 a 40 U, ​en
10 pacientes en el grupo Onabot-A. Hubo una mejora en el 80% de los pacientes que
usaron Onabot-A a través de una escala de evaluación subjetiva, y 4 de 6 pacientes
informaron una mejora en la velocidad de escritura. 44 En 2007, Kruisdijk y sus colegas. 45 publicó
un estudio aleatorizado, controlado con placebo, de 1 año que muestra el uso de
Abobot-A en 20 pacientes (dosis media de 100 U / aplicación). Además, el 30% de los
pacientes rechazó una segunda aplicación, refiriéndose al dolor en el sitio de aplicación y
la debilidad objetiva o subjetiva. 45 A pesar de la eficacia y la seguridad del tratamiento con
estos BoNT, no hay consenso sobre las dosis, el lugar de aplicación o la técnica de
aplicación. Las respuestas clínicas en los estudios fueron muy variadas y, a veces, la
mejora en las puntuaciones de movimiento no correspondía a la satisfacción clínica de los
pacientes. Además, existe un delicado equilibrio entre la reducción de los síntomas
distónicos sin inducir debilidad residual concurrente que resulta en la pérdida de la función
motora. 42
En otros TSD, como en los músicos, con el tratamiento, muchos afectados ya no
pueden tocar profesionalmente, debido al alto nivel de habilidad motora fina que
se requiere para un desempeño profesional continuo. 40 Por lo tanto, el uso de
BoNT en pacientes con TSD debe ser indicado y realizado por neurólogos
experimentados.
Disfonía espasmódica
La disfonía espasmódica es un cierre o abertura glótica inapropiada debido al espasmo
de los músculos laríngeos intrínsecos. Los síntomas incluyen ronquera y interrupciones
del habla estranguladas (tipo aductor) o hipofonía y voz entrecortada (tipo abductor). 46 En
1991,
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Truong y colegas 47 publicó un ensayo aleatorizado, controlado con placebo que
utilizaba Onabot-A a la dosis media de 5 U / paciente con aplicación unilateral en el
músculo tiroaritenoideo. Los resultados mostraron una excelente respuesta con una
baja incidencia de efectos adversos a las dosis utilizadas. Relacionamos el tratamiento
de 12 pacientes con distonía laríngea aductora. Onabot-A se inyectó en la membrana
cricotiroidea, dirigida hacia el músculo tiroaritenoideo, con la ayuda de agujas de
electromiografía. La mayoría de los pacientes que recibieron la inyección de Onabot-A
tuvieron una mejora significativa de sus síntomas (83%), con efectos que duraron 4
meses en promedio y sin efectos secundarios importantes. 48
Dos metaanálisis confirmaron la seguridad y eficacia de Onabot-A para el
tratamiento de la distonía laríngea. 49,50
Distonía oromandibular y bruxismo
La distonía oromandibular (OMD) es una forma focal rara de distonía, caracterizada por
movimientos repetitivos involuntarios de la mandíbula, subdivididos en los tipos de apertura de la
mandíbula (JO) o cierre de la mandíbula (JC). Los síntomas pueden interferir con las actividades
esenciales de la vida diaria, como alimentarse, masticar, tragar y hablar. 51–53
Este tipo de distonía a menudo se asocia con blefaroespasmo (que define el síndrome
de Meige) y distonía cervical (conocida como distonía cráneo-cervical). La JC-OMD es
causada por espasmos distónicos de los músculos masetero y temporal, lo que lleva a
trismo y bruxismo. JO-OMD es causada por contracciones distónicas de los pterigoideos
laterales, el abdomen anterior del músculo digástrico y los músculos submentalis
(geniohioideo, digástrico, milohioideo). 51,54 La OMD, especialmente la distonía JO, sigue
siendo una de las formas más difíciles de tratar la distonía. 50
JO-OMD, utilizando un enfoque intraoral para inyecciones de músculos pterigoideos
laterales, puede requerir el uso de electromiografía, 53
y el uso de BoNT-A en el complejo submentalis puede mejorar los resultados. 51–53 En
nuestra serie de pacientes con enfermedad de Wilson y JO-OMD, el uso de Onabot-A
fue parcialmente efectivo (eficacia leve a moderada) para mejorar los movimientos, y
el efecto secundario más común fue la disfagia leve transitoria, que ocurrió en el 60%
de los casos. pacientes 55
Tan y Jankovic 49 evaluaron 162 pacientes que recibieron 2529 tratamientos con
Onabot-A en los músculos de la mandíbula (maseteros, complejo muscular
submental o ambos). La dosis muscular promedio para masetero (por lado) fue de
25 a 100 U, y para el complejo submentalis fue de 28.6 ± 16.7 U (rango, 10-200
U) Se informó una mejoría funcional definida (puntaje global ≥3) en masticar y hablar
en 110 pacientes (67,9%). Un número significativamente mayor de pacientes con
JC-OMD informó una mejoría funcional (calificación global ≥3) en comparación con
JO-OMD (80% × 57.1%). Las complicaciones más comunes incluyeron disartria (44
pacientes / 124 visitas) y disfagia (7 pacientes / 11 visitas). Los pacientes clasificados
como JO-OMD y mixtos tuvieron tasas de complicaciones significativamente más
altas. 51
La frecuencia del bruxismo es significativamente mayor en los pacientes distónicos, y
sus características clínicas se superponen con JCOMD. 56 Pequeños estudios
controlados han proporcionado evidencia de que BoNT es un tratamiento seguro y
efectivo del bruxismo. 57-59
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Dos de ellos se realizaron con Onabot-A. 55,56 GuardaNardini y colegas 57 inyectó
BoNT en los músculos maseteros, y hubo una reducción en el dolor y una
mejora en el rango de movimientos mandibulares. Ondo y colegas 58
utilizó Onabot-A 200 U / paciente inyectando en los músculos masetero y temporal,
demostrando también una mejora del dolor y los movimientos. Un estudio con
Abobot-A, 80 U / paciente en músculos maseteros, también mostró resultados
similares. 59
Mioclono
Espasmo hemifacial
El espasmo hemifacial es un mioclono segmentario de la cara, que afecta los
músculos inervados por el nervio facial ipsilateral. Puede estar asociado con la
compresión vascular del nervio facial en su aparición, en el tronco encefálico. 60
60
Onabot-A parece ser un método de terapia efectivo y seguro para el
espasmo hemifacial. Yoshimura y colegas 61
investigó la efectividad de las inyecciones de Onabot-A en 11 pacientes con espasmo
hemifacial en un estudio ciego prospectivo controlado con placebo. Se observó una
mejora objetiva después del 84% de las inyecciones con Onabot-A. El efecto secundario
más frecuente fue la debilidad facial, observada después del 97% de las inyecciones de
BoNT. Se observaron con menos frecuencia hematomas faciales (20%), diplopía (13%),
ptosis (7%) y otros efectos secundarios leves. Otro estudio comparó los resultados con
Incobot-A en el mismo grupo de pacientes (n = 14) tratados con Onabot-A primero. 60 60 La
dosis media fue de 43.3 ± 15 U de Incobot-A / aplicación. La conclusión fue que las
presentaciones fueron similares en efectividad; sin embargo, el estudio tuvo varios
problemas metodológicos. 62 62
Un estudio abierto de seguimiento de 7 años de 175 pacientes con espasmo
hemifacial encontró una respuesta clínicamente significativa en Abobot-A. 63 La dosis
media utilizada fue 92 U (28-220 U). Los autores informaron una reducción en la
incidencia de ptosis (del 27 al 9%) con el cambio del punto de aplicación en el
párpado superior. 63
Mioclono palatal (temblor)
El mioclono palatino ahora se reclasifica como temblor, debido a su electrofisiología y
características clínicas. 64 El mioclono palatino se caracteriza por contracciones palatales
involuntarias, que causan tinnitus chasquido debido a la acción de los músculos del
paladar blando en la trompa de Eustaquio membranosa. Para el mioclono palatino,
Onabot-A puede inyectarse en el paladar blando bajo la guía EMG. sesenta y cinco Las
inyecciones en el músculo tensor-veli-palatino generalmente mejoran el sonido del clic
(2.5 U inyectado por vía transoral al nivel del hamulus pterygoid / paladar blando lateral),
mientras que una inyección en el músculo elevador-veli-palatini (2.5 U colocado
medialmente a cada lado de la úvula) controla los movimientos palatales. El riesgo de
disfagia asociada con las inyecciones de Onabot-A puede minimizarse comenzando con
una dosis muy baja y, si no se encuentran efectos adversos, incrementándola
gradualmente en visitas posteriores. Cabe señalar que algunos casos de mioclono
palatino pueden ser de origen psicógeno (funcional), lo que requiere psicoterapia
orientada a la comprensión. 66,67
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Mioclono espinal naturaleza repetitiva, otras características de los tics incluyen sugestibilidad, supresibilidad

La mayoría de las causas de mioclono espinal tienen una etiología estructural de la médula y distracción, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo de un tic como un trastorno

espinal. 64 Solo hay informes de casos del uso de Onabot-A para el mioclono espinal. Si el del movimiento 'psicógeno'. 67,78–81

mioclono se limita a cierto miotoma, las inyecciones de Onabot-A pueden ser útiles para
Según varios estudios pequeños, los tics motores focales o segmentarios y los tics
limitar los efectos secundarios sistémicos. 68,69
fónicos se pueden tratar con éxito con inyecciones de Onabot-A en los músculos
afectados. 4,80 Sin embargo, solo hay un ensayo aleatorizado, controlado con placebo
que muestra que las inyecciones de Onabot-A son eficaces para reducir la frecuencia y
la urgencia de los tics vocales y motores (n = 18), pero los pacientes no informaron un
Temblor esencial
beneficio general del tratamiento. 79
El temblor es un movimiento involuntario, rítmico y oscilatorio de una parte del cuerpo. 70
El temblor esencial (ET) se encuentra entre los trastornos de movimiento más comunes
y el trastorno de temblor más frecuente. Por lo tanto, no debe subestimarse su
importancia como entidad clínica. Aunque durante muchos años la ET se consideró una
Uso de BoNT para la enfermedad de Parkinson
condición monosintomática, se sabe que las características clínicas son más ricas,
incluidas las características motoras y no motoras. 71 BoNT se ha utilizado para los síntomas motores relacionados con la enfermedad de
Parkinson (EP), incluida la apraxia de la apertura de los párpados, distonías, discinesias
inducidas por levodopa y congelación, y también para manifestaciones no motoras, es decir,
BoNT-A ha sido probado en varios estudios para ET. 72 En 1991, Jankovic y Schwartz 73 primero sialorrea, disfagia, hiperhidrosis, estreñimiento y problemas urinarios. 5,13,82,83
informó el efecto de Onabot-A en 34 pacientes con ET en una observación abierta. El
temblor mejoró en el 67% de los pacientes, pero el 60% demostró debilidad en las manos
después de la inyección en los flexores y extensores del brazo. Jankovic 74

Temblor de descanso
redujo o eliminó las inyecciones en los músculos extensores y encontró una reducción
El temblor en la EP puede ser más refractario a los tratamientos farmacológicos estándar
apreciable de la debilidad con un control comparable del temblor. Solo se realizó un único
como la levodopa. Los datos publicados sobre el temblor de la EP con BoNT se limitan a
estudio con 20 pacientes con Abobot-A. Los resultados demostraron la eficacia de la
unos pocos estudios que indican que la inyección de Onabot-A e Incobot-A en los músculos
medicación, pero también hubo debilidad en los dedos en el 15% de los pacientes. 75 Samotus
del antebrazo puede disminuir la amplitud del temblor de PD en reposo y postural. Sin
y colegas 76 utilizó un enfoque de inyección de extremidades superiores de múltiples
embargo, la debilidad transitoria de los dedos y las manos en el número sustancial de
articulaciones individualizado y guiado cinemáticamente para determinar la eficacia y
pacientes y una mejora modesta pero no significativa en estos pacientes disminuyeron el
seguridad de Incobot-A para ET. La cinemática proporcionó una disminución objetiva y
entusiasmo para popularizar el uso de toxinas para el temblor de EP. 82-85 Un primer ensayo
significativa en la amplitud del temblor. Ocho participantes (40%) informaron debilidad leve
clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con 34 pacientes, que evaluó la
en los músculos inyectados, pero no tuvieron interferencia en la función del brazo. Mittal y
eficacia de Incobot-A en el temblor de EP. Hubo una mejora estadísticamente significativa en
colegas 77 realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, cruzado, con
las puntuaciones de calificación clínica de temblor en reposo y severidad del temblor 4 y 8
un patrón de inyección Onabot-A (dosis y selección muscular) personalizado para cada uno
semanas después de la inyección de Incobot-A y de acción / temblor postural a las 8
de los 15 pacientes, y realizado bajo la guía EMG. El grupo Incobot-A tuvo una mejora
semanas. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la fuerza de prensión a las 4
significativa en comparación con el grupo placebo a las 4 y 8 semanas ( p = 0.003 y p = 0.002,
semanas entre los dos grupos. 84 Por lo tanto, en pacientes con temblor de extremidades PD
respectivamente). Un paciente se retiró del estudio debido a una debilidad inaceptable de la
mal controlado, se pueden considerar las inyecciones de BoNT, pero limitadas por los efectos
mano. Se observó debilidad leve de la mano que duró unos días a 4 semanas en seis
secundarios incluso con patrones de inyección individualizados. 82-85
pacientes en el grupo Incobot-A y cuatro pacientes en el grupo placebo ( p = 0,728). 77

Camptocormia
Estudios recientes han demostrado que la debilidad de las manos con la aplicación
de BoNT-A puede minimizarse mediante la elección adecuada e individualizada de La camptocormia se define como una distonía axial, que comprende 45 grados de flexión hacia

los músculos aplicados. Con la indicación correcta, el uso de BoNT-A puede ser una adelante, que se invierte al sentarse, acostarse, caminar con apoyo y pararse contra una

opción terapéutica recomendada en el tratamiento de ET. 72 pared. Afecta los músculos paraespinales y puede considerarse secundario a la fisiopatología

de la enfermedad o, a veces, también secundario a los fármacos dopaminérgicos utilizados

para tratar la enfermedad. 86 Por lo tanto, las inyecciones de BoNT en los músculos

paraespinales probablemente pueden ayudar a aliviar estos síntomas. 86 Los estudios

Tics
relacionados con este uso de la BoNT son muy pocos y han reclutado menos pacientes para

Los tics son movimientos motores repentinos, rápidos, recurrentes, no rítmicos (tics proporcionar evidencia concluyente relacionada con este beneficio declarado de la toxina. Los

motores) o sonido (tics fónicos). Los tics motores pueden clasificarse en mioclónicos músculos generalmente inyectados son el recto abdominal, el iliopsoas y los oblicuos externos

(como sacudidas), distónicos (sostenidos), tónicos (contracción isométrica) y bloqueo e internos. Aunque guiada por ultrasonido

(cese del movimiento). 4,67,78 Además de su breve, intermitente, y

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Se ha sugerido la inyección de BoNT en el músculo iliopsoas para pacientes con
camptocormia, las inyecciones de BoNT en el recto abdominal y los músculos
oblicuos abdominales externos producen la mejoría más sólida de la
camptocormia distónica. 5,87
Los resultados variables en los estudios pequeños pueden estar relacionados con el difícil
acceso de los músculos para inyección versus adecuación de la selección muscular. Esto
sugiere la complejidad de este síndrome y el control central de la postura anormal que es difícil
de tratar con cualquier forma de terapia. 83
Discinesias inducidas por levodopa y congelación de la
marcha
Las discinesias inducidas por levodopa pueden afectar al 45-85% de los pacientes. Las
discinesias más comunes ocurren cuando los pacientes están bajo el efecto de la levodopa
y tienen una naturaleza coreodistónica. No ha habido datos suficientes para respaldar las
inyecciones de BoNT para el tratamiento efectivo de las discinesias. Sin embargo, BoNT
puede ser útil en pacientes seleccionados con distonía del pie dolorosa fuera de período u
otros tipos de fenómenos predecibles como el blefaroespasmo o JC-OMD. 5,88,89
La congelación de la marcha puede ser una manifestación distónica y se considera que no
responde a la terapia médica con dopaminérgicos. Pequeños estudios de muestra con
inyecciones de Onabot-A y Rimabot-B en el complejo gastrocnemio-sóleo o en el músculo
tensor de la fascia lata mostraron un beneficio inconsistente para la congelación de la
marcha. 90-93
Uso de BoNT para el síndrome de piernas
inquietas
El síndrome de piernas inquietas (RLS) se diagnostica clínicamente de acuerdo con los cinco
criterios esenciales definidos por el Grupo Internacional de Estudio del Síndrome de Piernas
Inquietas (IRLSSG): 94
• La necesidad de mover las piernas generalmente, pero no siempre, se
acompaña o se siente causada por sensaciones incómodas y desagradables en
las piernas.
• La necesidad de mover las piernas y las sensaciones desagradables que la acompañan
comienzan o empeoran durante los períodos de descanso o inactividad, como acostarse
o sentarse.
• La necesidad de mover las piernas y las sensaciones desagradables que la
acompañan se alivian parcial o totalmente con el movimiento, como caminar o
estirarse, al menos mientras la actividad continúe.
• La necesidad de mover las piernas y las sensaciones desagradables que la
acompañan durante el descanso o la inactividad solo ocurren o empeoran por la
tarde o la noche que durante el día.
• La aparición de las características anteriores no se explica únicamente como
síntomas primarios de otra afección médica o de comportamiento.
Se sabe que RLS es una enfermedad que involucra el sistema dopaminérgico,
pero no hay estudios completos que demuestren
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que está en el mismo espectro que PD. 95 Se sugiere la participación de otras vías
dopaminérgicas distintas de la vía nigrostriatal de la EP. 96 Existe evidencia
fisiológica de hiperexcitabilidad de la red cortical-estriatal-talámica-cortical en RLS
que conduce a la hiperexcitabilidad de las neuronas motoras espinales. 97 Hay una
mayor prevalencia de EP en hombres con RLS. El SPI puede preceder al inicio de
los síntomas motores de la EP, lo que sugiere la posibilidad de que sea un
síntoma premotor. 95
Actualmente, la levodopa se recomienda solo para el tratamiento de RLS intermitente,
mientras que los agonistas dopaminérgicos son los fármacos más utilizados para el
tratamiento de RLS. 98
Tres estudios abiertos y dos estudios aleatorizados de doble ciego han evaluado
la eficacia de BoNT en RLS. 99-103 Nahab y colegas 99 realizó un estudio doble ciego
controlado con placebo en seis pacientes de los cuales tres fueron inyectados
con Onabot-A y tres fueron inyectados con placebo. La dosis de Onabot-A fue de
90 unidades inyectadas bajo guía EMG en cada músculo de la pierna
(cuádriceps femoral, tibial anterior, gastrocnemio y sóleo). No hubo una mejora
significativa de la puntuación IRLS o la puntuación de mejoría clínica global en el
grupo Onabot-A en comparación con el placebo. 99
Otros dos pequeños estudios abiertos (tres y ocho pacientes) mostraron una mejora en el
control de los movimientos de las piernas con Onabot-A. 100,101 Ghorayeb y colegas, 102 en
otro estudio de etiqueta abierta, evaluó la eficacia de la inyección intradérmica de
Abobot-A (250 unidades en los músculos del muslo anterior y posterior) en 26 pacientes
con RLS grave. Todos los pacientes tuvieron una mejora en la puntuación IRLS. Mittal y
colegas 103 presentó un estudio doble ciego controlado con placebo que evaluó la eficacia
y seguridad de Incobot-A en pacientes con RLS refractario. Hubo una mejora significativa
de un puntaje severo (IRLS> 21) a uno leve / moderado (IRLS 20) a las 4 semanas ( p = 0.0036)
y 6 semanas ( p = 0.0325) después de la administración de Incobot-A en comparación con
placebo. Además, hubo una mejora significativa en la puntuación de dolor por VAS a las
4 semanas ( p = 0.01) y en la calidad de vida de Johns Hopkins cuestionario a las 6
semanas ( p = 0.04) en el grupo Incobot-A. 103 Los estudios futuros pueden confirmar el uso
de BoNT-A para casos severos de RLS.
Uso de BoNT para espasticidad
La espasticidad se puede definir como un aumento anormal en el tono muscular
resultante de una lesión en el sistema nervioso central que compromete las vías
piramidales (tracto corticotalámico, tracto corticoespinal o columna vertebral),
específicamente la neurona motora superior, lo que conduce a un desequilibrio de la
acción. de músculos agonistas y antagonistas que resultan en un aumento de la
resistencia al movimiento pasivo, reducción de la amplitud de los movimientos activos y
compromiso funcional. 104,105
Dos formulaciones de BoNT-A (Abobot-A y Onabot-A) son efectivas y seguras para el tratamiento de la
espasticidad de las extremidades superiores e inferiores. Incobot-A es una formulación que es efectiva y
segura para el tratamiento de la espasticidad de las extremidades superiores en adultos. Rimabot-B
también es probablemente seguro y efectivo en el tratamiento de la espasticidad de las extremidades
superiores.
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La escala de Ashworth modificada para la espasticidad se usó como parámetro en nueve
estudios de Clase I y corroboró la eficacia de Abobot-A, mostrando una reducción significativa
del tono muscular inyectado de las extremidades superiores. 106-116 Sin embargo, esta eficacia
para disminuir la espasticidad no conduce necesariamente a una mejora funcional en algunos
pacientes. Los efectos secundarios son poco frecuentes y se han informado en algunos
estudios, que incluyen principalmente debilidad o dolor en los músculos inyectados o reacciones
similares a la gripe. 106-109
Los eventos, similares a los relacionados en las extremidades superiores, no fueron
significativos en comparación con los informados por los pacientes en el grupo de control
tratados con placebo. 123,126 La mayoría de los autores notan una mejora funcional, más allá
de la autoinformada por los pacientes. Sin embargo, no se ha documentado una prueba
clara y sostenida de este efecto. Por lo tanto, todavía es necesario idear o establecer
herramientas más adecuadas para evaluar el efecto de BoNT en la mejora funcional.

Los estudios de clase I con Onabot-A también mostraron eficacia y seguridad en la reducción

de la espasticidad de las extremidades superiores en adultos, como se observó con Los BoNT rara vez se utilizaron y se probaron en estudios de espasticidad en

Abobot-A. Los efectos adversos más comúnmente observados fueron debilidad muscular,
enfermedades progresivas. La ineficacia para la mejora motora en parapléjicos espásticos
hereditarios en un estudio, por ejemplo, no es suficiente para definir el estado de
dolor y hematoma en el sitio de inyección. 115-120 La eficacia y seguridad de Incobot-A para el
indicación de BoNT en estos pacientes. 129 129
tratamiento de la espasticidad de las extremidades superiores en adultos se evaluaron y

confirmaron en dos estudios de Clase I. Ambos estudios encontraron una mejora funcional,

ya que hubo una mejora en todos los dominios de la discapacidad Escala de evaluación. 121,122

Conclusiones
BoNT fue un hito en el tratamiento de los trastornos del movimiento. A lo largo de los años, se

La clase I estudia con Abobot-A 123-125 y Onabot-A 115,126–128 También confirmó la seguridad y han realizado muchos estudios que prueban la eficacia y seguridad de este medicamento en

eficacia de ambas formulaciones para el tratamiento de la espasticidad de las extremidades enfermedades neurológicas. Hoy, algunos trastornos del movimiento tienen BoNT como

inferiores en adultos. Adverso tratamiento estándar.

Contribuciones Confirmamos que el manuscrito ha sido leído y aprobado por ambos autores nombrados y que no hay otras personas que cumplan con los criterios de autoría pero que no
figuran en la lista. Confirmamos además que el orden de los autores que figuran en el manuscrito ha sido aprobado por los dos. Ambos autores nombrados cumplen con los criterios del Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) para la autoría de este artículo, se responsabilizan de la integridad del trabajo en su conjunto y han dado su aprobación para que se
publique esta versión.

Divulgación y posibles conflictos de intereses: Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses. El formulario de conflictos potenciales de intereses del Comité Internacional de
Editores de Revistas Médicas (ICMJE) para los autores está disponible para descargar en
http://www.drugsincontext.com/wp-content/uploads/2019/05/dic.212586-COI.pdf

Agradecimientos: Ninguna.

Declaración de financiación: No hubo fondos asociados con la preparación de este artículo.

Derechos de autor: Copyright © 2019 Camargo CHF, Teive HAG. https://doi.org/10.7573/dic.212586 . Publicado por Drugs in Context bajo Creative Commons License Deed CC BY NC ND
4.0, que permite a cualquier persona copiar, distribuir y transmitir el artículo siempre que se atribuya adecuadamente de la manera especificada a continuación. No uso comercial sin permiso.

Atribución correcta: Copyright © 2019 Camargo CHF, Teive HAG. Publicado por Drugs in Context bajo Creative Commons License Deed CC BY NC ND 4.0.

URL del artículo: https://www.drugsincontext.com/use-of-botulinum-toxin-for-movement-disorders

Correspondencia: Carlos Henrique Ferreira Camargo, Programa de Pós Graduaçao en Medicina Interna - Hospital de Clínicas - UFPR; Rua General Carneiro, 181 - Alto da
Glória Curitiba-PR, Brasil. chcamargo@uol.com.br

Procedencia: invitado; revisado por pares externamente.

Presentado: 19 de marzo de 2019; Comentarios de revisión por pares al autor: 17 de mayo de 2019; Manuscrito revisado recibido: 23 de mayo de 2019;

Aceptado: 23 de mayo de 2019; Fecha de publicación: 18 de junio de 2019.

Drogas en contexto es publicado por BioExcel Publishing Ltd. Domicilio social: Plaza Building, Lee High Road, Londres, Inglaterra, SE13 5PT. BioExcel Publishing Limited está

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Para todos los permisos, derechos y reimpresiones, contacte a David Hughes david.hughes@bioexcelpublishing.com

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