I N T R O D U C C I N

A principios de los 70 se com ercializ el fibro-

broncoscopio flexible (BF) y rpidam ente se introdujo
en la prctica clnica; desde entonces, se ha incre-
m entado notablem ente nuestro conocim iento de las
enferm edades pulm onares, se ha revolucionado la
prctica de la neum ologa y se ha consolidado com o
el procedim iento invasivo diagnostico m s utilizado
habitualm ente en neum ologa. Las ventajas del BF
sobre el broncoscopio rgido incluyen la m ayor visin
del rbol traqueobronquial, su m ayor facilidad de
m anejo y el poder prescindir de la anestesia gene-
ral o de un quirfano para su em pleo. Actualm ente
la broncoscopia (BC) con los BF es una tcnica tan
difundida y utilizada entre los neum logos, que no
se concibe una unidad de neum ologa, por elem en-
tal que sea, que no incluya esta exploracin entre sus
prestaciones. N os perm ite realizar una inspeccin
visual del rbol bronquial y la tom a de m uestras cuan-
do es necesario. La BC debe realizarse en un hospi-
tal, aunque sea con carcter am bulatorio; el hospital
no slo ofrece los m edios idneos para una correc-
ta exploracin endoscpica y un ptim o procesa-
m iento de las m uestras obtenidas, sino tam bin los
m edios adecuados para solventar las com plicaciones
potenciales derivadas del procedim iento, ofreciendo
al paciente las m xim as garantas.
I N D I C AC I O N E S
Las indicaciones diagnsticas de la BC se reco-
gen en la tabla I.Algunas de estas se derivan de la
m ism a exploracin com o es el caso de la valora-
cin de las vas respiratorias altas y en otros casos
es el m edio para obtener una m uestra que puede
conducir al diagnstico.
C O N T R A I N D I C AC I O N E S
N o existen contraindicaciones estrictas para
la realizacin de una BC, siem pre es un equilibrio
entre las ventajas esperadas y los riesgos que
suponen al enferm o. N o obstante las siguientes
situaciones se consideran de alto riesgo y hay que
valorar cuidadosam ente el potencial beneficio
ante el riesgo: tal es el caso de arritm ias poten-
cialm ente m ortales, en las 4 sem anas siguientes
a un infarto agudo de m iocardio y si hay angina
inestable; en los casos de hipoxem ia refractaria;
cuando existan coagulopatas no corregidas o
recuento de plaquetas inferior a 50.000; en caso
de insuficiencia renal grave; en presencia de enfer-
m edades infecciosas trasm isibles (por ejem plo
con tuberculosis -TB- pulm onar activa) y en los
casos de enferm os no cooperadores. La no obten-
cin del consentim iento por escrito es una con-
traindicacin para la BC.
Broncoscopia.
Tcnicas diagnsticas
I. Alfageme Michavila, N. Reyes Nez, J. Lima Alvarez, M. Merino Snchez
113
10
I N S T R U M E N TAC I N
F i b ro b ro n co sco p i o s B F ) y
Vi d e o b ro n co sco p i o s VB F )
El BF es un instrum ento flexible, fabricado con
haces de fibra ptica, encastrados en una cubier-
ta de vinilo tam bin flexible, que transm iten luz y
proporcionan una im agen m agnificada a travs
de un sistem a de lentes. A todo lo largo del tubo
flexible, en su parte interna, discurre el canal ope-
rador o de trabajo. Los ltim os 2,5 cm . del BF son
de angulacin dirigible, lo que perm ite la visin
desde diferentes ngulos. Tanto el dim etro exter-
no del tubo flexible com o el del canal de trabajo
son variables segn el tipo de BF. Los tam aos m s
utilizados en adultos son los que tienen de 5,2-6
m m de dim etro externo, con un dim etro interno
del canal de trabajo de 2,0-2,8 m m respectiva-
m ente. D esde final de los aos 80, los clsicos
BF de fibra ptica estn siendo sustituidos por VBF
provistos de un sensor de im agen en su extrem o
distal que la trasm ite a un procesador de video para
su exhibicin en un m onitor. Esta nueva generacin
de VBF perm ite una m ayor resolucin y el alm a-
cenam iento de la im agen en form ato digital.
M a te ri a l a cce so ri o
Los requerim ientos m nim os de m aterial para
la realizacin de esta tcnica son el propio BF o VBF
y su conexin a una fuente de luz fra. Tam bin
se consideran m aterial accesorio, las pinzas, cepi-
llos de citologa y m icrobiologa y las agujas de pun-
cin transbronquial (estos ltim os de uso nico).
Existen BF que disponen de una batera que acta
com o fuente de luz fra lo que facilita el transporte
del instrum ento fuera de la sala de endoscopia. Es
obligatorio disponer de equipo de resucitacin en
la sala que perm ita afrontar potenciales com plica-
ciones. Aunque no es necesario rutinariam ente dis-
poner de fluoroscopia, en los casos de lesiones pul-
m onares localizadas su uso aum enta la rentabili-
dad de la biopsia transbronquial. La com unicacin
con el resto de los servicios y la docencia, se faci-
litan por la grabacin de las im genes
E Q U I P O D E T R A B A JO Y S A L A D E
E N D O S C O P I A
Son necesarios adem s del neum logo, dos
ayudantes, siendo uno de ellos un/una enferm e-
ro/a cualificado. Aunque esto variar dependiendo
del nm ero de exploraciones que se realicen y
de si se realizan terapias endoscpicas.
El espacio fsico dedicado a la broncoscopia
debe incluir: un espacio para la preparacin y recu-
peracin del paciente que perm ita una cierta pri-
vacidad; un rea de trabajo para realizar el proce-
114
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
Valoracin signos y sntomas
H em optisis
Pito localizado
Tos inexplicable
Parlisis de cuerda vocal
Valoracin de enfermedad endobronquial
Tum or
Cuerpo extrao
Fstula
Tapn m ucoso
Citologa de esputo sospechosa de m alignidad
Valoracin de radiografa de trax alterada
M asa pulm onar
Infiltrado pulm onar focal o difuso
Atelectasia pulm onar
D erram e pleural
Parlisis frnica unilateral
Diagnstico microbiolgico de infecciones
respiratorias
En pacientes inm unodeprim idos
En no inm unodeprim idos
Valoracin de vas respiratorias altas
Valoracin de adenopatas mediastnicas con/ sin
ultrasonido endobronquial
M onitorizacin de enferm edad conocida
Trasplante pulm onar
Estadificacin del cncer de pulm n
N eoplasia de esfago
En unidades de cuidados intensivos
Problem as asociados al tubo orotraqueal
Infecciones en pacientes con ventilacin
invasiva
Tabla I. Indicaciones diagnsticas de la BF.
dim iento con suficiente espacio para m aniobrar y
perm itir el acceso a un equipo de reanim acin y
un rea de lim pieza y m antenim iento con buena
ventilacin. El tam ao y la distribucin dependen
del nm ero y tipos de pruebas que se realicen en
una institucin en particular, sin em bargo no es
necesario un quirfano, y la m ayor parte de las
exploraciones se realizan en una sala especfica para
ello.
P R E P A R AC I N , I N F O R M AC I N Y
C O N S E N T I M I E N TO
Se recom ienda una valoracin clnica por parte
del broncoscopista antes de la prueba. Se consi-
dera esencial disponer de una radiografa de trax
reciente en todos los pacientes. Las pruebas de fun-
cin pulm onar o la determ inacin de gases arte-
riales, slo sern necesarias en los casos en que
haya una sospecha clnica de alteracin funcional
im portante. Los pacientes en los que se sospe-
che EPO C deben tener una espirom etra reciente
y si el FEV1 es inferior al 40% o la SaO 2 inferior al
93% , se recom ienda una gasom etra arterial. Los
pacientes con asm a bronquial deben prem edicar-
se con un broncodilatador antes de la prueba. N o
son necesarios de form a rutinaria los estudios de
coagulacin, excepto en los casos de pacientes con
factores de riesgo conocido o cuando se vaya a rea-
lizar una biopsia trasbronquial (BTB). En pacien-
tes tratados con anticoagulantes orales que preci-
sen biopsias, se deben suspender los anticoagu-
lantes al m enos 3 das antes de la realizacin de la
prueba o revertir los efectos con dosis bajas de vita-
m ina K; si no es posible prescindir de la anticoa-
gulacin, el IN R debe reducirse por debajo de 2,5
y se debe iniciar tratam iento con heparina. Con res-
pecto a los antiagregantes, se ha dem ostrado que
no existe increm ento del riesgo de sangrado con
la adm inistracin de aspirina, sin em bargo, con otros
m s recientes com o el clopidogrel no existe sufi-
ciente inform acin hasta el m om ento.
Los pacientes deben m antener ayuno de sli-
dos por boca en las 4 horas previas a la realizacin
de la exploracin y pueden perm itirse lquidos hasta
2 horas antes del exam en. El m dico debe facilitar
al enferm o inform acin sobre la prueba en un len-
guaje que sea fcilm ente com prensible por l
m ism o, incluyendo los posibles riesgos y la pro-
babilidad de alcanzar un diagnostico con la m ism a,
sobre todo en los casos en que se contem ple la
realizacin de una biopsia transbronquial. Esta com u-
nicacin ayuda al paciente a aceptar la exploracin,
m ejora la tolerancia al procedim iento y perm ite
obtener la m xim a colaboracin del m ism o. El
paciente y sus fam iliares deben tener la oportuni-
dad de preguntar cualquier duda antes de otorgar
el consentim iento por escrito. Este docum ento debe
perm anecer en la historia del paciente junto al infor-
m e de la prueba
N o se recom ienda de form a rutinaria la profi-
laxis antibitica para la endocarditis previa a la rea-
lizacin de una BC, aunque s para la broncoscopia
rgida. Sin em bargo, se consideran pacientes con
alto riesgo los portadores de valvulopatas izquier-
das, vlvulas cardiacas artificiales, cardiopatas con-
gnitas cianticas o historia previa de endocarditis.
P R E M E D I C AC I N , S E D AC I N ,
A N A LG E S I A Y M O N I TO R I Z AC I N
Se debe canalizar una vena perifrica en todo
enferm o antes de adm inistrar la sedacin, que se
m antendr hasta el final del periodo de recupera-
cin. La atropina sigue siendo utilizada por m uchos
grupos antes del inicio de la exploracin, con el
objeto de reducir las secreciones de la va area,
prevenir la bradicardia y los fenm enos vasovaga-
les. La dosis utilizada ha sido la m ism a, tanto en
caso de adm inistracin intravenosa, intram uscu-
lar, subcutnea o sublingual. En estudios recien-
tes efectuados en adultos que reciben concom i-
tantem ente sedacin con benzodiacepinas, no se
encuentran diferencias en la dism inucin de secre-
ciones, confort del paciente o frecuencia de com -
plicaciones en com paracin con placebo, por lo
que su adm inistracin habitual es controvertida y
no necesaria de form a rutinaria. Se debe ofertar
la sedacin a todos los pacientes si no hay con-
traindicacin. Su uso tiende a ser cada vez m s
difundido, no reem plaza a la anestesia tpica, sino
que prepara al paciente en condiciones ptim as.
Los efectos de la sedacin buscados son la am ne-
sia, la relajacin y la cooperacin del paciente. Los
115
Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas
frm acos em pleados suelen ser benzodiacepinas
siendo el m idazolam la droga de eleccin por su
vida m edia m s corta, m ayor potencia sedante, ini-
cio rpido de la hipnosis, gran volum en de distri-
bucin y rapidez de aclaram iento, que se traduce
en am plia m anejabilidad de dosis, adem s de la
facilidad para revertir sus efectos con el flum aze-
nilo. Las dosis de m idazolam son las necesarias
para lograr una sedacin consciente (una dosis ini-
cial de 2 m g seguidos a los 2 m inutos de incre-
m entos de 1 m g/m in.) segn la respuesta del
paciente. Aunque antes se asociaba un analgsico
opiceo, con este tipo de sedacin es accesorio. La
m onitorizacin cardiaca no es necesaria de form a
rutinaria, pero debe considerarse en caso de pacien-
tes con historia de cardiopata grave o en los casos
en que persista la hipoxem ia a pesar de la oxige-
noterapia.
D urante la BC suele producirse una cada de
la PO
2
de alrededor de 20 m m H g, esta cada es
m s pronunciada en los casos en que se realiza
lavado broncoalveolar (BAL) y si se utilizan gran-
des volm enes de liquido en el m ism o. El m eca-
nism o responsable es la alteracin del cociente ven-
tilacin/perfusin (resultado de la obstruccin par-
cial de la va area causada por el BF, la aspira-
cin o la instilacin de soluciones anestsicas o
BAL) y la hipoventilacin secundaria a la sedacin.
La hipoxem ia se ha relacionado con m ayor riesgo
de arritm ias; se recom ienda la m onitorizacin de la
SaO
2
y la adm inistracin de oxigeno, que debe pro-
longarse segn el tipo de sedacin em pleado y en
los casos en que haya alteracin im portante de la
funcin pulm onar. La adm inistracin de oxgeno se
realiza m ediante una cnula nasal a un flujo de 2
litros/m in. para m antener una SaO
2
de al m enos el
90% , con particular atencin a los posibles rete-
nedores de CO
2
, por lo que un m onitor transcut-
neo de CO
2
puede ser til. En los casos de pacien-
tes con hipoxem ia im portante en los que sea nece-
saria la realizacin de BC se puede utilizar ventila-
cin con presin positiva va m scara facial. La adm i-
nistracin concom itante de oxigeno y de sedacin
intravenosa pueden aum entar el CO
2
arterial, por
lo que debe evitarse la sedacin si la gasom etra
arterial pre-BF m uestra im portante elevacin del
CO
2
y el oxigeno se debe adm inistrar a flujos bajos
y con extrem a precaucin.
A N E S T E S I A T P I C A
La Lidocana es el anestsico tpico utilizado
de form a generalizada. Sus efectos txicos im pli-
can al SN C (convulsiones) y cardiovascular (hipo-
tensin, bradicardia, arritm ia y colapso cardiovas-
cular). Se m etaboliza a travs del hgado. Cuando
se instila en el rbol traqueobronquial es rpida-
m ente absorbida al torrente sanguneo, sin em bar-
go una parte no cuantificada es elim inada a tra-
vs de la aspiracin durante la exploracin. La dosis
total de lidocana debe lim itarse a 8.2 m g/Kg. en
adultos (aproxim adam ente 29 m l de una solucin
al 2% para un paciente de unos 70 Kg.). H ay que
ser cauto en ancianos y en pacientes con enfer-
m edades cardiacas o hepticas, en los que se reco-
m ienda no sobrepasar la dosis de 5 m g/Kg. Para
la anestesia de la fosa nasal se utiliza en form a
de gel (al 2% ) preferiblem ente al spray. Para la
anestesia de las cuerdas puede em plearse un spray
(Xilonibsa al 10% ) o bien utilizar la inyeccin
transtraqueal (en la m em brana cricotiroidea) de 50
m g de lidocana, otra posibilidad es el em pleo de
la lidocana nebulizada al 2% . D urante el procedi-
m iento suelen instilarse pequeos bolos de lido-
cana al 2% a travs del fibrobroncoscopio segn
la necesidad, tendiendo a utilizar la m nim a canti-
dad necesaria.
V AS D E I N S E R C I N Y E XP LO R AC I N
D E L R B O L B R O N Q U I A L
La va de insercin m s habitual es la va nasal,
previa anestesia tpica de una de las fosas nasa-
les; la introduccin se efecta a travs del m eato
m edio, entre el cornete m edio e inferior. Perm ite
la exploracin com pleta de las vas respiratorias
(altas y bajas) y la visualizacin de su dinm ica. Es
fcil de realizar y perm ite m ayor autonom a al bron-
coscopista. La alternativa es la va oral, siendo nece-
sario en ese caso utilizar un abrebocas rgido que
proteja el instrum ento de posibles m ordeduras.
Igualm ente es recom endable el uso de abrebocas
cuando se introduce el BF a travs de tubos oro-
traqueales en pacientes con ventilacin m ecni-
116
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
ca. Es conveniente valorar el aspecto y m ovilidad
de las cuerdas vocales. U na vez atravesada la glo-
tis debe realizarse una exploracin com pleta sis-
tem atizada de am bos rboles bronquiales, em pe-
zando por el presuntam ente sano, incluyendo la
bsqueda de anom alas estructurales o patolgicas
y anorm alidades dinm icas. En la tabla IIse resu-
m en las principales alteraciones endobronquiales.
T C N I C AS C O M P L E M E N TA R I AS A L A
E XP LO R AC I N
La BF es un procedim iento que perm ite obte-
ner m uestras cuyo anlisis posterior conducirn a
un diagnostico. La obtencin de m uestras requie-
re el uso de accesorios y tcnicas que com plican
la exploracin y aum entan el tiem po y los riesgos
del exam en. El orden en el que deben realizarse
no est plenam ente establecido si bien bastantes
autores proponen el siguiente orden: broncoaspi-
rado (BAS) o lavado broncoalveolar (BAL), cepi-
llado y biopsia. Justifican esta secuencia defendiendo
la idea de que el sangrado originado por la biopsia
sera m ayor que el originado por el cepillado y esto
podra contam inar de sangre las citologas obteni-
das con el BAS, BAL y cepillado. Cuando hay sos-
pecha de m alignidad debe realizarse cepillado, lava-
do (o broncoaspirado) y biopsias. En presencia de
lesin endoscpica m aligna, la rentabilidad diag-
nostica considerando la com binacin de biopsia,
cepillado y broncoaspirado debe ser de al m enos
el 80% .
B ro n co a sp i ra d o B AS )
Es la tcnica m s sim ple, consiste en la obten-
cin de secreciones bronquiales desde que se intro-
duce el BF en el rbol bronquial, a travs del canal
de aspiracin y su recogida en un colector dise-
ado a tal fin. Suele considerarse contam inado con
secreciones de vas altas por lo que su utilidad diag-
nstica m icrobiolgica es lim itada. Tam bin se uti-
liza para estudio citolgico en los casos de sospe-
cha de enferm edad neoplsica. Se acom paa de
lavados con pequeas cantidades de suero fisiol-
gico, no m s de 5-10 m l en cada em bolada, cuan-
do la cantidad de secrecin es escasa o ausente.
B i o p si a b ro n q u i a l B B )
Consiste en la obtencin de m uestras proce-
dente de una alteracin endobronquial o de la
m ucosa bronquial. El lugar en que se tom a la biop-
sia depende de los hallazgos, suelen ser lesiones
sospechosas de m alignidad o alteraciones anat-
m icas encontradas en la exploracin. D ado lo ines-
pecfico de la m orfologa de las lesiones endo-
bronquiales, se recom ienda obtener biopsia siem -
pre que se halle alguna alteracin, puesto que el
diagnostico final siem pre ser anatom opatolgico;
igualm ente se recom ienda evitar biopsiar las zonas
blanquecinas en la superficie de las tum oraciones
que suelen corresponder a necrosis. Cada vez se
popularizan m s las pinzas desechables, aunque
su coste es elevado. H ay pinzas con gran varie-
dad de diseos, cam bia la form a de la cucharilla
(con dientes, redonda o fenestrada) el tipo de aper-
tura (con m ovilidad lateral que facilitan la tom a
de biopsias en lugares difciles com o las paredes
de la traquea) o que incorporan un arpn entre las
cucharillas para poder clavarlo en la lesin y evitar
que resbalen. El uso de una u otra depender de
la disponibilidad y del tipo de lesin. En casos de
lesin endoscpica sospechosa de m alignidad se
recom ienda un m nim o de 5 m uestras. Casi siem -
pre tras la tom a de biopsia se produce un peque-
o sangrado, sobre todo en neoplasias, que puede
controlarse con suero fro o instilaciones de adre-
nalina; en caso de hem orragias im portantes, el
m anejo es el m ism o que en las hem optisis m asi-
vas. Es im portante no term inar la exploracin sin
haber com probado el cese de la hem orragia.
B i o p si a tra sb ro n q u i a l B T B )
Consiste en obtener una m uestra de tejido pul-
m onar a travs del BF. Est indicada en el diag-
nstico de m asas de localizacin perifrica y de
enferm edades pulm onares intersticiales difusas
(EPID ), en enferm os no inm unodeprim idos, inm u-
nodeprim idos y para m onitorizar el rechazo en
pacientes con trasplante pulm onar. En casos de
m asa perifrica, el diagnostico aum enta m ucho con
el uso de la fluoroscopia para localizar el bronquio
adecuado. En los casos de EPID el bronquio elegi-
do corresponde a una zona alterada radiogrfica-
117
Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas
m ente y que sea fcil de canalizar, sin necesidad
de forzar el BF. U na vez elegido el bronquio, se
enclava la punta del BF y se avanza la pinza de biop-
sia hasta localizar radiogrficam ente la lesin (en
dos planos). En los casos en que no se utilice la
fluoroscopia, una vez enclavado el BF, se avanza la
pinza 2-3 cm ., entonces se abre y se avanza 1-2
cm . m s, hasta notar resistencia, entonces se cie-
rra la pinza y suave y lentam ente se tracciona la
pinza o el BF com o un todo (en vez de dar un tirn).
118
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
Alteracin Tipo de alteracin Posible diagnstico
Coloracin de la mucosa Anorm alm ente plida Anem ia, asm a
Rojo vivo uniform e Inflam acin, cardiopata
Rojo vivo localizado Inflam acin, neoplasia
N egruzco Antracosis, m etstasis de
m elanom a
Alteraciones de la movilidad bronquial D ism inuida generalizada Enfisem a, paquipleuritis
D ism inuida localizada Postinflam atoria,neoplsica
Colapso espiratorio distal EPO C
Colapso espiratorio central Traqueobroncom alacia
Secrecin Valorar cantidad escasa o m oderada
Valorar localizacin difusa o predom inante
Valorar caractersticas
serosa Asm a, edem a,
m ucosa EPO C, postciruga
m ucopurulenta Bronquiectasias
caseum Tuberculosis
Valorar olor (fetidez) Infeccin por anaerobios
Grosor de la pared
Engrosam iento carinas Discreto: borram iento incom pleto de relieve de cartlagos
D esaparicin relieve cartlagos Moderado: borram iento com pleto + ligera calibre bronquial
Importante: franca de luz bronquial.
D ism inucin luz bronquial im posible ver bronquios segm entarios
Grados de infiltracin mucosa (segn sospecha malignidad)
Baja Intermedia Alta
1 de las siguientes: 2 de las siguientes: 3 de las descritas en la
Perdida de brillo localizada - grosor m ucosa anterior
de grosor liso/uniform e - superficie irregular
vascularizacin local - enrojecim iento local
- stopde pliegues
- estenosis bronquial
Tipos de masa Caractersticas endoscpicas
Sospecha de benignidad Coloracin rosada. Superficie lisa
Sospecha de baja m alignidad Coloracin rosada. Superficie granulosa (fresa)
Sospecha de alta m alignidad Coloracin irregular. Superficie irregular, m am elonada con zonas
blancas
Tabla II. Alteraciones endobronquiales elem entales.
N o son necesarias las m aniobras respiratorias que
se han preconizado por algunos. Se prefieren pin-
zas sin dientes que daan m enos el tejido; el tam a-
o de la pinza no influye en el rendim iento, pero
si el num ero de m uestras obtenidas, que debe ser
entre 4 y 6 en los casos de EPID y de al m enos 6
en casos de lesiones perifricas. Algunos autores
recom iendan no m antener una aspiracin intensa
puesto que esto podra dificultar la form acin de
un coagulo, aconsejan por el contrario m antener el
BF enclavado para cortar la hem orragia en caso de
que se produzca. Es la tcnica con m ayor riesgo de
com plicaciones: sangrado, neum otrax e hipoxe-
m ia persistente. Se recom ienda la realizacin de
una radiografa de trax una hora tras el procedi-
m iento para excluir neum otrax, adem s es con-
veniente advertir al paciente de form a verbal y escri-
ta del riesgo potencial de neum otrax tras aban-
donar el hospital y la recom endacin de que sea
vigilado por un fam iliar.
C e p i lla d o b ro n q u i a l
El cepillado bronquial, es una de las tcnicas
em pleadas en la broncoscopia para la obtencin
de m uestras, principalm ente en el diagnstico del
carcinom a broncognico. Actualm ente slo se uti-
lizan cepillos con funda y desechables para evitar
riesgo de contam inacin cruzada y errores diag-
nsticos. La positividad del cepillado depende del
nm ero de cepillados, y del tam ao y localizacin
del tum or. Si se pasa de uno a dos cepillados el
rendim iento aum enta del 72% al 86% , llegando
al 89% si se hacen cinco. El rendim iento dism inu-
ye en neoplasias m enores de 3 cm . y en las loca-
lizadas en segm entos apicales de LLSS o segm en-
tos basales de LLII. Es particularm ente til en pre-
sencia de lesiones con gran com ponente necrti-
co, com o ocurre con frecuencia en el carcinom a
indiferenciado de clulas pequeas (CICP) y en
lesiones perifricas en las que la pinza de biopsia
no llega hasta la lesin y el cepillo puede hacerlo
al poseer m ayor flexibilidad y m enor dim etro. Las
com plicaciones del cepillado son m uy poco fre-
cuentes pero se ha descrito sangrado, rotura del
cepillo y neum otrax. El sangrado es la m s fre-
cuente por lo que se recom ienda en los casos en
que existan alteraciones de la hem ostasia, realizar
un suave cepillado que resulte m enos agresivo para
la m ucosa.
Ante una lesin endoscpicam ente visible, se
deja el extrem o distal del BF a unos 2 cm . de la
lesin, se saca el cepillo hasta dejarlo sobre la lesin
y a continuacin se presiona fuertem ente y se frota
de form a vigorosa, tras sto suele observarse un
pequeo sangrado o una zona de eritem a lo que
indica la realizacin correcta de la tcnica. En situa-
ciones con lesiones endoscpicas de aspecto necr-
tico en que no se espera obtener resultados posi-
tivos, algunos autores recom iendan realizar el cepi-
llado tras la biopsia endobronquial, ya que esta reti-
rara parte del supuesto tejido necrtico y se expon-
dra a la luz bronquial tejido viable. Si lo nico visi-
ble es un bronquio distal estenosado, es conveniente
cepillar m s proxim al a este hallazgo ya que al cepi-
llar sobre la estenosis se puede producir edem a de
la m ucosa y obstruir com pletam ente la luz de bron-
quio. Si no hay lesiones endoscpicas visibles, lo
ideal es cepillar con control fluoroscpico, se puede
cepillar la zona requerida y al m ism o tiem po pode-
m os controlar no cepillar dem asiado distal, dism i-
nuyendo as el riesgo de provocar un neum otrax.
C e p i llo te le sc p i co o clu i d o C TO )
Se utiliza para la obtencin de m uestras m icro-
biolgicas estriles del rbol bronquial sin conta-
m inacin de las vas areas altas o del broncos-
copio. Es deseable no aspirar por el canal y no ins-
tilar lidocana a travs del canal del BF antes de la
introduccin del catter. El cepillo consiste en un
catter insertado en otro catter con un cepillo de
tom a de m uestras en su porcin central, lleva un
tapn sim ilar a la cera que previene la contam ina-
cin del catter y del cepillo antes de la tom a de
m uestras. El tapn se disuelve sin consecuencias
al ser expulsado. U na vez obtenida la m uestra de
la zona deseada, generalm ente la coincidente con
la alteracin radiogrfica, se lim pia con alcohol al
70% la funda y con una tijera estril se corta la
funda externa, se corta despus la funda interna y
por ltim o el cepillo, depositndolo en un tubo est-
ril con 1 m l de suero salino estril, para realizar cul-
tivo cuantitativo.
119
Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas
L a va d o b ro n co a lve o la r,
El lavado broncoalveolar (BAL) consiste en lavar
un segm ento de un pulm n con una solucin sali-
na fisiolgica, obteniendo un fluido representativo
de los com ponentes celulares y acelulares de esos
alvolos; unos 100 m l. de lavado en bronquios seg-
m entarios tom a m uestra de aproxim adam ente 10
6
alvolos. Por esta razn el uso del BAL ha ido cre-
ciendo considerablem ente com o herram ienta diag-
nstica en pacientes con sospecha de infecciones
oportunistas, cncer de pulm n, y enferm edades
intersticiales. Tras una inspeccin com pleta del rbol
traqueobronquial, el BF se enclava en un bronquio
segm entario, en los casos de enferm edad focal en
el bronquio correspondiente y en los casos de enfer-
m edad difusa en la lngula o el LM por su facili-
dad para recoger el fluido y su m enor repercusin
en la cada de la PO
2
. A travs de la vlvula de biop-
sia se instilan entre 150-200 m l de suero fisiolgi-
co estril, en alcuotas de 50 m l, bien m ediante una
jeringuilla o bien conectando a la vlvula un siste-
m a de perfusin i.v. Tras cada instilacin se aspira,
con una presin de unos 20 cm . H
2
O , para evitar
el colapso bronquial. El fluido recogido suele ser
algo m s del 50% del instilado; esta recuperacin
dism inuye en fum adores y en pacientes con EPO C.
U na alternativa consiste en realizarlo a travs de un
catter protegido con un baln en la punta para
im pedir la contam inacin, aunque los volm enes
de lquido suelen ser m enores, est m s indicado
en la obtencin exclusivam ente de m uestras para
m icrobiologa.
Se han descrito una serie de requisitos y fac-
tores de riesgo (Tabla III) que deben valorarse en
el contexto del enferm o. M uchos pueden m inim i-
zarse con las teraputicas pertinentes, una correc-
ta m onitorizacin, la restriccin del volum en de lava-
do al m nim o necesario y la disponibilidad de una
fcil hospitalizacin y reanim acin. El BAL es una
tcnica bien tolerada con escasa m orbilidad, com -
parable a la de cualquier BC. Los efectos indesea-
bles son, en general, explicables por defectos tc-
nicos, indicacin discutible o incorrecta preparacin
del enferm o. La incidencia de fiebre unas horas
despus del BAL se ha cifrado entre el 3-30% ,
depende del volum en de lquido instilado, no tiene
una causa infecciosa y suele rem itir con antipirti-
cos. Se ha descrito la aparicin de densidades alve-
olares transitorias en el territorio del BAL en rela-
cin con el volum en de lquido retenido. Es fre-
cuente que el BAL produzca una afectacin de la
funcin respiratoria, dism inucin de la capacidad
vital, de los flujos espiratorios y de la PaO
2
. Estos
cam bios obligan a un adecuado estudio previo de
la funcin respiratoria y, en caso necesario, a la
adm inistracin de broncodilatadores y oxgeno. O tras
com plicaciones: sangrado, neum otrax, enfisem a
m ediastnico, son excepcionales.
Para estudio de una EPID (Tabla IV) en que se
quiere analizar la poblacin celular, la prim era parte
del BAL se desecha para evitar la contam inacin
con m oco y clulas ciliadas (puede utilizarse para
investigacin de clulas neoplsicas). La celulari-
dad se expresa en porcentaje y los valores nor-
m ales corresponden a 80-90% de m acrfagos, 5-
15% de linfocitos, m enos de un 3% son polinu-
cleares neutrfilos y m enos de un 1% son eosi-
nfilos y basfilos. La m ayora de linfocitos obte-
nidos en el BAL son linfocitos T (CD 3), de stos
hay m s facilitadores (CD 4) que supresores (CD 8).
Se consideran norm ales los m rgenes siguientes:
CD 3: 60-90% , CD 4: 40-50% , CD 8: 20-30% ,
cociente CD 4/CD 8 de 1,4-1,8, linfocitos B: 5-10%
y linfocitos killer: 5-10% , con un pequeo nm e-
ro de clulas no etiquetadas.
En cuanto al diagnstico m icrobiolgico, en
pacientes con SID A, sospecha de neum ona por
pneum ocystis y negatividad del esputo inducido, el
BAL es la tcnica de eleccin, con un rendim iento
diagnstico del 95% , que cae al 70% en los casos
tratados con pentam idina aerosolizada. El BAL tiene
m ayor precisin diagnstica en casos de sospecha
de TB que el BAS, probablem ente porque el BAL
tiene m enor concentracin de lidocana que el BAS.
La BTB sera de utilidad en casos de TB m iliar, donde
unido al BAS y/o BAL oscila entre 73% y 86% en
diagnosticar TB.
P u n ci n tra n sb ro n q u i a l P T B )
La puncin transbronquial (PTB) es una tc-
nica relativam ente reciente que perm ite la obten-
cin de m uestras citolgicas o histolgicas de
120
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
lesiones adyacentes al rbol traqueobronquial. Se
utiliza en la estadificacin del cncer de pulm n,
com o ayuda en tum ores de crecim iento peri-
bronquial, m asas hiliares o m ediastnicas, neo-
plasias perifricas y ciertas neoplasias de pre-
sentacin endobronquial. El rendim iento en los
casos de tum or endoscpicam ente visible es sim i-
lar al de la biopsia, sin em bargo puede ser m s
sensible en carcinom as que infiltran la subm u-
cosa y reas peribronqiales. Para su realizacin
es conveniente disponer de una TAC que perm i-
ta la exacta localizacin de la lesin y facilita la
va de abordaje. Puede utilizarse para diagnsti-
co de adenopatas m ediastnicas, su lim itacin es
la localizacin del ganglio que debe estar en nti-
m o contacto con la pared bronquial. Su rendi-
m iento oscila entre un 69% en los casos de
m alignidad y un 37% en los casos de enferm e-
dad benigna, dependiendo este rendim iento, de
la presencia de m alignidad, del tam ao de la
lesin, y del tipo de neoplasia (m ayor en el CICP,
hasta el 87% ), con escaso num ero de com pli-
caciones. La adicin de la ultrasonografia endo-
bronquial (U SB) a la realizacin de la PTB aum en-
ta de form a significativa el rendim iento en los
casos de adenopatas de localizacin no subca-
rinal (se increm enta de un 58% a un 84% ), m ien-
tras que en los casos de adenopatas subcarina-
les no vara de form a significativa (74% y 86% ).
La PTB guiada por U SB detecta enferm edad no
evidente por TAC, evitando estudios m s invasi-
vos. Es un procedim iento m s seguro que la
m ediastinoscopia y puede llegar a sitios difciles
de acceder con la m ediastinoscopia cervical (esta-
ciones posteriores y ventana aorto-pulm onar).
121
Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas
FEV1>50% del valor terico o no inferior a 1.000 ml,
SaO 2 superior al 90%
no agudizacin asm tica reciente,
Facilidades de reanim acin cardiorrespiratoria y de
cuidados intensivos.
Factores de riesgo
densidades radiolgicas que afecten m s del
50% de los cam pos pulm onares
PaO 2 inferior a 60 m m H g
hiperreactividad bronquial
tiem po de protrom bina < 50% y m enos de
20.000 plaquetas
Insuficiencia cardaca, arritm ias y cardiopata
isqum ica no controladas.
Tabla III. Requisitos y factores de riesgo del BAL.
Procesos diagnosticables con BAL
Proteinosis alveolar
H istiocitosis
Eosinofilias pulm onares
Procesos en los que el BAL es de ayuda diagnostica
Sarcoidosis Linfocitosis CD 4/CD 8> 3,5
Alveolitis Alrgicas Extrnsecas Linfocitosis, m astocitosis, CD 4/CD 8
FPI N eutroflia con/sin eosinofilia
Enferm edad por frm acos Frm ula variable, CD 4/CD 8
N O C Linfocitosis con N eutroflia/eosinofilia CD 4/CD 8
N ID , BR/EPID M acrfagos pigm entados
Asbestosis N eutroflia con/sin eosinofilia
Cuerpos ferruginosos
BAL: lavado broncoalveolar. FPI: Fibrosis Pulmonar idioptica. NOC: neumona organizada criptogentica, NID: neumona
intersticial descamativa. BR/EPID: bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial difusa.
Tabla IV. Valor diagnstico del BAL.
C O M P L I C AC I O N E S
La BC realizada en las condiciones y entorno
antes m encionado, es un procedim iento bien tole-
rado y de bajo riesgo. Las com plicaciones se clasi-
fican segn su gravedad en m ayores o m enores. Se
consideran m ayores las que requieren intervencin
o interrupcin del procedim iento (neum otrax, ca-
das en la saturacin de oxgeno perm anentes, apne-
as) y m enores, las que no afectan o im piden su rea-
lizacin (epistaxis, tos, nuseas, laringoespasm o o
broncoespasm o transitorios o descensos transito-
rios en la saturacin de oxgeno). En la tabla V se
recogen las principales con su m anejo. Con fre-
cuencia hay aparicin de fiebre en las 24 h siguien-
tes al procedim iento, especialm ente tras la realiza-
cin del BAL que se ha atribuido a la liberacin
de citocinas por las clulas alveolares.
D O C U M E N TAC I N
Se debe recoger por escrito en la historia cl-
nica el resultado de la exploracin, incluyendo los
frm acos y dosis em pleados en la sedacin, una
estim acin de la dosis de anestesia tpica, los pro-
cedim ientos de obtencin de m uestras y las com -
plicaciones.
B R O N C O S C O P I A D I AG N S T I C A E N U C I
Las indicaciones diagnsticas de la BC en la
UCI, incluyen la obtencin de m uestras para el diag-
nostico de infecciones pulm onares, el diagnostico
de neoplasia pulm onar y el diagnstico de infiltra-
dos pulm onares de origen incierto. En los pacien-
tes con ventilacin asistida se deben realizar una
serie de ajustes previos a la exploracin y que inclu-
yen: aum entar la FiO
2
a 1, increm ento del volum en
corriente un 40-50% y suprim ir la presin positiva
teleespiratoria (PEEP) o reducirla al m nim o valor
que perm ita m antener una oxigenacin adecuada.
Se utiliza un adaptador entre el tubo endotraqueal
y el respirador (con tapn de gom a que se adapte
de form a estrecha a la sonda) de form a que no
hayan perdidas de aire. El dim etro interno del tubo
endotraqueal a travs del que se va a introducir el
BF debe ser lo suficientem ente grueso para que
perm ita la entrada de aire adecuada y no produz-
ca una PEEP excesiva. Los pacientes de U CI deben
ser considerados de alto riesgo para el desarrollo
de com plicaciones y se debe practicar la explora-
cin con m onitorizacin m ltiple (SaO
2
, ECG , tom a
interm itente de TA, etc.). El BF debe ser lubricado
con gel hidrosoluble o spray de silicona para evitar
el dao de las fibras. D ebe elegirse el tam ao ade-
cuado de BF para m inim izar el roce y dism inuir la
obstruccin de las vas respiratorias. En ocasiones,
puede tolerarse m ejor el procedim iento desco-
nectando al paciente del ventilador, y procedin-
dose a su ventilacin con bolsa. U na vez finalizada
la exploracin, el ventilador debe program arse nue-
vam ente segn los parm etros previos a la tcnica
y realizarse una gasom etra y, en ocasiones, un con-
trol radiolgico de trax. Com o norm a general el
procedim iento debe ser de corta duracin, y en
ocasiones ser necesario realizarlo en exploracio-
nes cortas interm itentes, para que el paciente tenga
tiem po de recuperacin entre ellas.
C O N T R O L D E L A I N F E C C I N
P ro te cci n d e l p e rso n a l d e
B ro n co sco p i a
Se aconseja vacunacin ante la hepatitis B y la
TB. D urante la exploracin, todo el personal debe
llevar ropa protectora (batas, m ascarillas con/sin
proteccin ocular y guantes). Las m ascarillas deben
filtrar partculas de 1 m m cuando se trate de pacien-
tes con TB m ultiresistente o en los considerados
de alto riesgo, y si es posible se recom ienda dis-
poner de presin negativa en la sala de BC. Las
exploraciones a pacientes con sospecha de TB
deben realizarse en ultim o lugar.
P ro ce sa d o d e lo s i n stru m e n to s
Aunque una revisin exhaustiva de este tem a
esta fuera de lugar en este capitulo y se pueden
encontrar instrucciones detalladas sobre el tem a en
guas y publicaciones, hay que insistir en la im por-
tancia que tiene este apartado en la prctica de la
BC y la responsabilidad del broncoscopista en el
m antenim iento adecuado de todo el m aterial. Cada
vez se tiende m s a utilizar m aterial accesorio des-
echable pero el BF necesita un procesam iento ade-
cuado. Este procesado incluye la com probacin de
122
I. Alfagem e M ichavila, N . Reyes N ez, J. Lim a Alvarez, M . M erino Snchez
su integridad, lim pieza, desinfeccin y esterilizacin
en caso de ser necesario. La lim pieza y desinfec-
cin del BF debe llevarse a cabo por personal entre-
nado, en la habitacin disponible a tal efecto, al ini-
cio de las exploraciones, al final y entre los distin-
tos pacientes. Antes de proceder con la lim pieza,
es recom endable com probar la integridad del BF,
ya que la presencia de una fuga a travs del canal
de trabajo puede daar las estructuras internas y
favorecer la acum ulacin de m icroorganism os. La
lim pieza es un proceso fisicoqum ico de elim ina-
cin de restos de m ateria orgnica adheridos al ins-
trum ental, sigue siendo la fase inicial m s im por-
tante del proceso. D ebe hacerse tras cada uso del
instrum ento, com o paso previo obligado antes de
la desinfeccin o esterilizacin. La m s eficaz es
la realizada de form a m anual y sistem atizada. Las
soluciones recom endadas son jabn neutro o enzi-
m tico y agua. La desinfeccin es un procedim iento
qum ico que consiste en la elim inacin de m icro-
organism os potencialm ente patgenos. Los BF y
VBF se consideran m aterial sem icrtico, (en con-
tacto con m ucosas, cavidades no estriles o piel no
intacta) y deben som eterse a un proceso de des-
infeccin de alto nivel despus de cada uso. Igual-
m ente se incluyen en este apartado las vlvulas de
succin, las vlvulas de biopsia reutilizables, y el
m aterial accesorio reutilizable. Se aceptan com o
desinfectantes de alto nivel que no daan el ins-
trum ental, los productos qum icos a base de glu-
123
Broncoscopia. Tcnicas diagnsticas
Tipo de complicacin Manejo
Alteracin en la fisiologa Respiratoria
H ipoxia O
2
suplem entario
H ipercapnia Aspiracin de secreciones
Ajustar lquido de BAL
D ism inuir tiem po de exploracin
Arritm ias O
2
suplem entario
Atropina (si existe bradicardia por estim ulacin vagal)
Adecuada anestesia tpica
Laringoespasm o/ Broncoespasm o Adecuada anestesia tpica
Broncodilatador inhalado
Bacteriolgicas
Infeccin cruzada Adecuada proteccin del personal, lim pieza, desinfeccin y
esterilizacin del instrum ento
Bacteriem ia transitoria/sepsis Profilaxis de endocarditis y antibioticoterapia en pacientes de alto
riesgo (inm unodeprim idos)
Mecnicas
Epistaxis Taponam iento nasal y/o instilacin de adrenalina tpica
Lesiones en la m ucosa Evitar aspiracin vigorosa y fija bronquial
H em optisis Lavados con suero fisiolgico fro o con alcuotas de 2-3 m l de
adrenalina 1:1000 (1 m l en 20 m l de suero fisiolgico)
N eum otrax Retirada del instrum ento y m anejo del m ism o
Anestsicas
H ipoventilacin-apneas Ventilacin con bolsa y reversin con antdotos
N eurolgicas, arritm ias Lim itar la dosis de lidocana
Tabla V. Com plicaciones de la broncoscopia flexible.
taraldehdo y cido peractico, que destruyen todos
los m icroorganism os, excepto algunas esporas bac-
terianas. Esta desinfeccin puede realizarse a tra-
vs de inm ersin o m ediante m quinas autom -
ticas. Si se utiliza la inm ersin en glutaraldehdo, es
necesario al m enos 60 m inutos en los casos de
pacientes con sospecha de estar infectados por
m icobacterias atpicas, o por el VIH . Es esencial que
se utilice para el aclarado de los BF agua estril o
libre de bacterias (filtrada a travs de un filtro de
0.2 _m ). Si hay dudas sobre la calidad del agua, las
superficies externas del BF deben lim piarse con una
gasa con alcohol al 70% y debe aspirarse alcohol
al 70% por el canal de succin; esto destruye bac-
terias no form adoras de esporas y m icobacterias,
se evapora rpidam ente y deja las superficies secas.
La lim pieza con alcohol se recom ienda al final de
la sesin y antes del alm acenam iento. La esterili-
zacin es un procedim iento fisicoqum ico que des-
truye todos los m icroorganism os, en los instru-
m entos flexibles esta contraindicado el uso de calor,
por lo que la esterilizacin se realiza en fro con gas
de etileno (xido de etileno). Este m todo esta dis-
cutido por su toxicidad para el m edio am biente y
su excesiva lentitud (4 h de esterilizacin y 12 de
aireacin).
M a n te n i m i e n to
Los BF son instrum entos costosos y frgiles
que requieren un m anejo cuidadoso que perm i-
ta garantizar su funcin el m ayor tiem po posible.
D eben guardarse secos, siem pre en posicin ver-
tical recta para prevenir el desarrollo de angula-
ciones del eje, en un arm ario bien ventilado y evi-
tando la luz solar directa, la hum edad elevada, las
tem peraturas extrem as o la radiacin. Son obliga-
dos los controles bacteriolgicos del BF para ofre-
cer la m xim a garanta, aunque su periodicidad no
est bien establecida; sera ideal un control m en-
sual y siem pre que se sospeche una contam ina-
cin. En caso de que el control bacteriolgico sea
positivo, debe analizarse la calidad del agua del
aclarado, realizar un control de la m quina auto-
m tica (en caso de utilizarla) y esterilizar con xido
de etileno.
B I B L I O G R A F A
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