BRONCOFIBROSCOPIA EN

EMERGENCIA

DRA ELIZABETH BECERRA

MEDICO NEUMOLOGO
UCI 2C-HNERM

BRONCOSCOPIA EN EMERGENCIA
LA BRONCOFIBROSCOPIA POCAS VECES ES UN

PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA .
LAS SITUACIONES DE EMG EN BCF :
1. HEMOPTISIS MASIVA (TET)
2.CUERPO EXTRAO EN VA AEREA
3. OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR
ESTENOSIS TRAQUEAL
4. ATELECTASIA MASIVA (TET)

BRONCOSCOPIA EN EMERGENCIA
La utilidad diagnstica y teraputica de la

fibrobroncoscopia flexible est asociada con mnima

morbilidad y mortalidad en pacientes en la Unidad de
Cuidados Crticos en Emergencia
Los pacientes en la UCI-EMG estn predispuestos a un
riesgo mayor de complicaciones debido a que se
encuentran en ventilacin mecnica,con presin positiva al
final de la espiracin y tienen otras condiciones mdicas, O
POR LA CONDICIN DE EM4ERGENCIA QUE LOS
LLEVA
REV INST NAL ENF RESP MEX VOLUMEN 22 - NMERO 3JULIO-SEPTIEMBRE 2009PGINAS: 238-247

BRONCOSCOPIA EN EMG
No existen apenas contraindicaciones estrictas para la

realizacin de broncoscopias en las unidades de crticos DE

EMG
Riesgo muy incrementado en las que se debe individualizar
la conveniencia de realizar una broncoscopia de acuerdo
con el beneficio potencial esperado. As, alteraciones graves
de la coagulacin, hipoxemia muy grave refractaria,
inestabilidad hemodinmica intensa a pesar de tratamiento
con aminas, arritmias no controladas o isquemia
miocrdica aguda
Torrego Fernndez A. Broncoscopia flexible en unidades de crticos. Med Intensiva. 2012.
doi:10.1016/j.medin.2012.01.015

BRONCOFIBROSCOPIA EN
EMERGENCIA
Las UNIDADES DE EMG deberian tener acceso facil a

la broncofibroscopa flexible para las indicaciones

diagnsticas y teraputicas ( permeabilizacin VA) (C)
Los pacientes de UCI DE EMG tienen mayor riesgo de

complicaciones cuando se realiza una

broncofibroscopia (B)

British Thoracic Society guidelines on diagnosticflexible bronchoscopy Downloaded

from thorax.bmj.com on July 11, 2012 - Published by group.bmj.com

BCF-UCI- EMG
El BAL y el cepillado son buenas alternativas

diagnsticas en UCI , ya que la biopsia transbronquial

tiene mayor riesgo de complicaciones en UCI,
aumentando el riesgo de neumotorax a 10% y sangrado
en 5% , en pacientes ventilados.

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British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy

INDICACIONES DE BCF EN EMG

1. ATELECTASIA MASIVA DE UN PULMON
2.NEUMONIA SEVERA TOMA DE MUESTRAS
3.Sospecha de hemorragia alveolar

4.RETIRO CUERPO EXTRAO

5.Infiltrado neumonco en inmunocomprometido ,

neutropnico
6.Excluir causa infecciosa de infiltrado
7.HEMOPTISIS MASIVA
8.OVAS

PRINCIPIOS BASICOS BCF EN EMG

1.NO TET: FBO de 5-7 mm ocupa slo 10 % del rea total de
seccin cruzada de la traquea. Respiracin espontnea, las
presiones endotraqueales generadas son similares a las de pcts
sin FBO (-5cm H2O en inspiracin y + 3.5 cm H2O en
espiracin).
2.TET : FBO a travs de un TET o TQT, genera presiones de -10
a + 9 cm H2O. Presiones elevadas de va area durante FBO
estn en relacin al dimetro interno de la trquea y del FBO.
3.TET y BCF : FBO standard (5 mm ) la diferencia aceptable
entre TT y el BFC mayor de 3 mm para garantizar ventilacin
adecuada.
Broncoscopia en el paciente en estado critico Rev Insr Enf Resp Mex Vol 22-Nro 3 Julio-Set 2009 Pag 238-247
Bronchoscopy in the Intensive Care Unit (ICU) DYH Tai Ann Acad Med Singapore 1998; 27:552-9
Fiberoptic bronchoscopy for diagnosis and treatment JM.Liebler, CJ Markin Critical Care Clinics Jan 2001 16 (1)

PRINCIPIOS BASICOS BCF EN UCI

4.TET : Un FBO 5.7 mm dimetro ocupa el 40% del rea de
seccin cruzada de un TET 9.0. Y 66% En uno de 7 fr.
TET ideal 8.5
5.PRESION PICO VA : Altas, con presiones espiratorias que
permanecen positivas al final de la espiracin a causa de la
resistencia mecnica al flujo areo.
6. AUTOPEEP :durante FBO debido a impedancia al flujo
espiratorio y al tiempo insuficiente para espiracin completa
(hiperinflacin). Usualmente se mantiene un peep < 20 cm H2O
en un TET 8.0. Sin embargo se ha registrado hasta 35 cm H2O
en TET 7.0-RIESGO BAROTRAUMA
7.Regresa a la normalidad al finalizar-Persiet disminucin FEF
25-75, obstruccin VA pequea
Broncoscopia en el paciente en estado critico Rev Insr Enf Resp Mex Vol 22-Nro 3 Julio-Set 2009 Pag 238-247
Bronchoscopy in the Intensive Care Unit (ICU) DYH Tai Ann Acad Med Singapore 1998; 27:552-9
Fiberoptic bronchoscopy for diagnosis and treatment JM.Liebler, CJ Markin Critical Care Clinics Jan 2001 16 (1)

Diagrama que muestra la seccin cruzada de tubos de diferentes calibres (crculo externo)
conteniendo 3 diferentes tamaos de broncoscopios (centro oscuro): A) 5 mm ED; B) 5.7 mm ED;
C) 7 mm ED. El rea blanca dentro de los tubos muestra el rea de seccin cruzada de la va area
disponible. El cuadro insertado muestra la relacin entre el rea de seccin cruzada de la va area
disponible de la trquea y el FBO en pcts no intubados normales.
Bronchoscopy in the intensive care unit Ph. Jollier, J.C.Chevrolet, Intensive Care Med (1992) 18:160-169
Cardiorespiratory effects of flexible fiberoptic bronchoscopy in critically ill patients. Lindholm C, Ollmann B,
Snyder J, Millen E, Grenvik A. Chest (1978) 74:362-367

Variacin de la presin intratraqueal y en VM en pcts con ventilacin controlada por volumen

durante FBO. La barra del medio representa el patrn de pcte con TET 8.5 mm, que no estaba
adecuadamente sedado, luchando con el VM haciendo frecuentes intentos de respiracin
espontnea.

Cardiorespiratory effects of flexible fiberoptic bronchoscopy in critically ill patients.

Lindholm C, Ollmann B, Snyder J, Millen E, Grenvik A. Chest (1978) 74:362-367

Cambios en PIP luego de insertar FBO durante ventilacin VCV. * = incapaz de

mantener Vt al aumentar PIP
barras negras = broncoscopio de 2.2 mm; barras gris
oscuro = broncoscopio de 2.8 mm barras gris claro = broncoscopio de 3.6 mm;
barras rayadas = broancoscopio de 5 mm.
The Effects of Flexible Bronchoscopy on Mechanical Ventilation in a Pediatric Lung Model*
D.Hsia, R.M. DiBlasi ; P.Richardson; Drotwell; J.Debley; E.Carter. Chest 2009; 135:3340

Variacin de 4 variables durante FBO en 6 pcts crticos durante ventilacin mecnica

controlada. Los valore pre broncoscopa se tomaron al 100%. Las medidas se
repitieron a los 2 minutos despus de la insercin del broncoscopio, a los 10 minutos
durante aspiracin intermitente y a los 5 y 15 minutos despus de la FBO.
Cardiorespiratory effects of flexible fiberoptic bronchoscopy in critically ill patients.
Lindholm C, Ollmann B, Snyder J, Millen E, Grenvik A. Chest (1978) 74:362-367

PRINCIPIOS BASICOS BCF EN EMG

INTERCAMBIO GASEOSO :

1.DISMINUCION PAO2 HASTA 40% DE BASALMAYOR EN SDRA Y LUCHAN CON VM

2.BAL INCREMENTA GRAD ALVEOLO ARTERIAL EN
100 mmHg,
3.LA MAYORIA NO HIPOXEMIA SIGNIFICATIVALIMITROFES-EXCEPTO CUERPO EXTRAO
4.BCF INCREMENTA PACO2 (1.1Kpa), y DISMINUYE
PACO2

PRINCIPIOS BASICOS EN BCF

INTERCAMBIO GASEOSO

5. PCO2 SE INCREMENTA 30% Y CAE 40 % EN

PROCEDIMIENTO, EN CADA PERIOSO DE
SUCCION SE RETIRAN 200-300 ml VT, ADEMAS DE
PERDERSE POR ADAPTADOR
6. BRONCOESPASMO REFLEJO POR ESTIMULO
RECEPTORES VAGALES SOBEPITELIALES EN VAS :
SUCCION 3 SEG ( 60 cmH20)Y ANESTESIA

PRINCIPIOS BASICOS
EFECTOS HEMODINAMICOS

1.INCREMENTO GC 50 % DURANTE
PROCEDIMIENTO.RETORNO BASAL 15 MINUTOS
DESPUES.
2. AUMENTO DE PA, FC,PAP,Y EL IND CARDIACO SE
ATRIBUYE A DESCARGA SIMPATICA POR
IRRITACION DE VA, Y AUMENTO PCO2
3. TAQUICARDIA MODERADA Y CAIDA DE PAS, POR
SEDACION.
4. ARRITMIA MAS FRECUENTE !!

Presin arterial promedio antes, durante y despus de

broncoscopa. Datos individuales y promedio SD
(negrita).

Presin de perfusin cerebral antes, durante y

despus de broncoscopia . Datos individuales y
promedio SD (negrita)

The Effect of Fiberoptic Bronchoscopy on Cerebral Hemodynamics in Patients With

Severe Head Injury
J.Peerless, N.Snow, M.Likavec, A.Pinchak, M.Malangoni Chest 1995;108;962-965

FACTORES DE RIESGO
Aunque generalmente es un procedimiento seguro, el riesgo de
complicaciones aumenta en presencia de varios factores:
Pulmonares
PaO2 < 70 mmHg con FiO2 > 70 %
PEEP > 10 cm H2O
Autopeep > 15 H2O
Broncoespasmo activo
Cardacos
IMA reciente (< 48 hrs)
Arritmia inestable
PAM < 65 mmHg con vasopresores
Coagulopata
Plaquetas < 20,000/mm3 (Bx en > 50,000/mm3)
TP o TTP incrementados > 1.5 veces el control normal
Sistema nervioso central
Presin intracraneana elevada
Role of bronchoscopy in modern medical intensive care unit S.Raoof, S.Mehrishi, U.B. Prakash Clinics in Chest Medicine - Volume 22, Issue 2
(June 2001)

The Standardization of Bronchoscopic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia

G. Umberto Meduri and Jean Chastre;
Chest 1992;102;557-564

INDICACIONES DE BRONCOSCOPIA
EN EMERGENCIA
Las indicaciones de la BCF actualmente

son muy amplias y estan determinadas

actualmente por el juicio

clnico
y la experiencia personal

INDICACIONES PACIENTE EN VM
1. TOMA DE MUESTRAS NEUMONIA-BAL
2.RESOLUCION ATELECTASIAS
3.HEMORRAGIA ALVEOLAR SOSPECHA

4.BRONCORREA-TOUALETT RESPIRATORIA
5.VERIFICACION TET TQT
6.VIA AEREA DIFICIL

7.CUERPO EXTRAO

INDICACIONES DIAGNOSTICAS DE LA
BRONCOSCOPIA EN UCI
1.
2.

3.
4.
5.
6.

TOMA DE MUESTRAS
Diagnstico de neumona nosocomial en
inmunosuprimidos y neutropnicos en VM
Diagnstico de dao traqueobronquial post
intubacin dificil
Diagnstico de lesiones por la inhalacin aguda de
humo (Injuria Trmica de la va area)
Hemoptisis SEVERA.
Observacin de la movilidad delas cuerdas vocales de
y alteraciones subgloticas en SOSPECHA DE OVAS

Rev Inst Nal Emf Resp Mex. Vol 22 3: Juli-Set 2009: 239-247. Broncoscopia del paciente en estado critico. Principios
bsicos

INDICACIONES TERAPEUTICAS DE
LA BCF EN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ATELECTASIAS
Intubacin endotraqueal complicada.
Aspiracin de secreciones contenido gstricocuerpo extrao , en pacientes en VM
Tratamiento de hemoptisis incohercibles
Deteccin y extraccin de cuerpos extraos en la va
area que causa insuficiencia respiratoria
Traqueostoma percutnea con guia broncoscpica
Confirmacin posicin TET

Rev Inst Nal Emf Resp Mex. Vol 22 3: Juli-Set 2009: 239-247. Broncoscopia del paciente en estado critico. Principios
bsicos

CONTRAINDICACIONES DE BCF EN
EMG
1.

Absolutas
a.
a.
b.
c.

2.

Hipoxemia refractaria:
PaO2<60mmHg y/o SatO2<80% con FiO2 1.0
Ausencia de consentimento informado
Ausencia de um grupo entrenado en broncoscopia
Falta de equipamiento apropiado

Relativas
a.
b.
c.
d.
e.

Inestabilidad hemodinmica
Angina Inestable o IMA reciente
Arritmia maligna
Hipertension pulmonar severa
Gestacin

Rev Inst Nal Emf Resp Mex. Vol 22 3: Juli-Set 2009: 239-247. Broncoscopia del paciente en estado critico. Principios
bsicos

TECNICA DE BCF EN VM

DIAMETRO TET 8-8.5

RETIRAR PEEP-MAXIMO 5 U 8
FIO2 100%
AJUSTAR VT (AUMENTO 40-50%)
ADAPTADOR GIRATORIO DE GOMA
EXPLORACION CON MONITORIZACION
MULTIPLE
OCASIONALMENTE CON AMBU
CORTA DURACION -EXPLORACIONES
INTERMITENTES

PRINCIPIOS BASICOS
LA REDUCCION DE EL AREA AXIAL DE LA

RAQUEA PRODUCE
1. HIPOVENTILACION
2. HIPOXEMIA
3. ATRAPAMIENTO DE AIRE
CON ELLO AUMENTA A LA PEEP
LA BDF GENERA PRESIONES INTRATRAQUEALES

ENTRE 10-20CM H2O DISMINUYENDO O2 HASTA

40 %

PARAMETROS DE VM-SEDACIONINOTROPICOS
VM : ASISTIDA CONTROLADA -FIO2 100%, PEEP (

HASTA 10-12), SALVO PACIENTES CON EPID

CONOCIDO-ENF RESTRICTIVA PEEP 5
INOTROPICOS , NO MAS DE UNO, EN DOSIS BAJAS
SEDACION: ES CONVENIENTE SEDAR AL
PACIENTE, MIDAZOLAN, FENTANILO
VM-BAL : PACIENTES CON EPOC : HASTA 100 ML
PACIENTES CON INFILTRADOS INTERSTICIAL 120150 ML, MINIBAL 50 CC PACIENTES FIO2 MAYOR
DE 50%

VENTILACION MECANICA-BCF
TET NO MENOS DE 8 MM
PACIENTE EN CONROLADA POR PRESION- MAYOR

RIESGO
NEUMOTORAX PREVIO
SAT O2 MENOS A 90% CON FIO2 1, PH MENOR
GUAL 7.2
INESTABILIDAD HEMODINAMICA PAS MENOR DE
90 CON FARMACOS VASOACTIVOS

COMPLICACIONES FCTES EN
PACIENTES VENTILADOS
1.HIPOXEMIA TRANSITORIA
2.HEMORRAGIA LEVE
3.TPSV
4.BRONCOESPASMO , SIEMPRE EN BAL :
PROTOCOLO SEPAR :
A. HIDROCORTISONA
B. NEBULIZACION CON BD

REQUISITOS PARA FBO EN

Consentimiento-Salvo emergencia lo cual debe estar registrado

Suspensin alimentacin al menos 8 hrs antes
Perfil coagulacin-Plaquetas
Carrito con materiales
Fibrobroncoscopio y accesorios (vlvula de succin, vlvulas de biopsia)
Fuente de luz- Torre de video
Boquilla o mordillo
Oxgeno, set de intubacin, bolsa de resucitacin
Monitor cardaco, tensiomtro y oxmetro
Anestsicos tpicos (lidocana 2 %, lidocana spray 10 %, lidocana gel 2%)
Adrenalina (1:1000)-agua helada
Sedantes, anlgesicos endovenosos (MDZ, fentanilo, petidina, propofol)

Role of bronchoscopy in modern medical intensive care unit

S.Raoof, S.Mehrishi, U.B. Prakash Clinics in Chest Medicine - Volume 22,
Issue 2 (June 2001)

MATERIALES PARA BCF EN UCI

Adaptador en codo para conectar TET con

tubuladura del VM
Conector de diafragma
Tubo conector (LATEX)para conectar FBO con
succin y frasco de muestras
Conectores
Frasco trampa para secreciones (02), frascos para
biopsia (alcohol 70%, formol 90%)
Lminas de vidrio
Lubricante estril
Role of bronchoscopy in modern medical intensive care unit
S.Raoof, S.Mehrishi, U.B. Prakash Clinics in Chest Medicine - Volume 22,
Issue 2 (June 2001)

MATERIALES PARA BCF EN EMG

GUANTES ESTERILES, JERINGAS DESCARTABLES 10-20

60 CC
CLORURO NA PARA IRRIGACION, EN DEPOSITO
ESTERIL 500 CC-100 CC
ACCESORIOS DE BCF-PINZAS, CEPILLOS, FOGARTY,
CANASTILLAS,AGUJAS ASPIRACION
TRANSBRONQUIAL
KIT PARA DRENAJE PLEURAL-NEUMOTORAX
GORROS, GUANTES, MASCARAS N95, LENTES
Role of bronchoscopy in modern medical intensive care unit S.Raoof,
S.Mehrishi, U.B. Prakash Clinics in Chest Medicine - Volume 22, Issue 2 (June

2001)

Flexible bronchoscopy through a) a highlow jet tube, b) an endotracheal

tube with
a swivel
adaptor and
c) the laryngeal
mask airway
A. Lorx,
L. Valko
, I. Penzes;
Anaesthesia
for interventional
bronchoscopy.. Eur
Respir Mon, 2010, 48, 1832.

LINEAMIENTOS PARA FBO EN PCTES CON

VM
1.-TET :al menos 8.0-8.5 mm. Si el dimetro no permite el
paso del FBO, se debe cambiar por un TET mayor. Si
esto no es posible usar un FBO peditrico.(3mm
diferencia)
2.-TET : acorte lo mximo posible, corte el extremo, para
permitir el acceso de la punta del FBO , mayor
flexibilidad para operador y mayor ingreso a periferie
AB
3.-TET : Usar adaptador giratorio con diafragma de goma
(minimizar fugas)
4.-TET : ingresa en mordillo
5.-VM :Incremente FiO2 a 1.0, 5 antes , durante y hasta 1
hora despus , a fin de mantener SaO2 tan cerca de 100
% como se pueda. VT aumento 40-50%

LINEAMIENTOS PARA BCF EN

PACIENTES CON VM
6.-VM:Evaluar parmetros de VM previamente PEEP
mas de 10-Fio2 100 %- sat 90%-Replantear diferir.
7.-VM:Retire PEEP o PS cuando sea posible, si no se
puede retirar PEEP, reduzca un 50%.
8.-VM:Use VCV de modo que el AUMENTOen la
resistencia de vas areas secundaria a FBO no genere
DISMINUCION del VT. Si se usa PCV,AUMENTO
PIP para compensar la prdida de VT consecuente con
resistencia incrementada. Controlada Presin Mayor
riesgo complicaciones
9.-PACIENTE :use sedacin y analgesia indispensable
paciente con patologa cardiaca.

LINEAMIENTOS PARA BCF EN PACIENTES

CON VM
10.-Lubrique FBO (gel)
11.-SUCCION perodos cortos de 3 segundos o menos, no
mayor a 50 mmHg
12.-LIDOCAINA 2% Instilar alicuotas de 2ml-traquea ,
carina , BT, en pacientes despiertos sin TET.
13.-Monitorio permanente funciones vitales
14.-Monitorice VT exhalado por la potencial prdida del
mismo alrededor del codo y durante la succin.
15.-La saturacin puede descender entre 5-10% del basal
durante procedimiento , temporalmente.
.
Bronchoscopy in the Intensive Care Unit (ICU) DYH Tai Ann Acad Med
Singapore 1998; 27:552-9

LINEAMIENTOS PARA BCF EN

PACIENTES CON VM
16.-Monitorice etCO2 en pacientes hipercpnicos-EPOC
17.-Durante FBO, si hay taquicardia, incremento de PA,
o desaturacin, suspender temporalmente el
procedimiento y evaluar reinicio
18.-BAL produce broncoespasmo, corticoide
intraprocedimiento-nebulizacin con BD post
procedimiento (Guia SEPAR 2010)
19.- TET : Colocacin antes del retiro(va FBO)
20.-BAL : Mini BAL 50 cc
20.-Rx torx : Solo en sospecha de neumotrax
CORTA DURACION

COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

I. SANGRADO- NEUMOTORAX-BRONCOESPASMO-HIPOXEMIA
PERSISTENTE
II. Epistaxis,
Fiebre
Hipoxemia,
Disnea
Laringoespasmo, Broncoespasmo
Alteraciones en mecnica pulmonar
Inestabilidad hemodinmica Infarto de miocardio Arritmias cardacas
Infiltrados pulmonares, abcesos pulmonares
Neumona
Transmisin de agentes infecciosos (micobacterium tuberculosum)

III. laringitis aguda, afona, reaccion vaso vagal, hiperventilacin,

DCV, rotura aneurisma artico, infiltrados pulmonares con eosinofilia.

COMPLICACIONES DEL
PROCEDIMIENTO
HIPOXEMIA PERSISTENTE : DE 1-4 HRS

MONITOREO HASTA 6 HRS ( SANOS DE 20-30.

CRITICOS 30-60 MMHG CAE)
NEUMOTORAX SE INCREMENTA CON BP
TRANSBRONQUIAL Y DISMINUYE 50% GUA
FLUOROSCOPICA
SANGRADO SIGNIFICATIVO RARO, ASOCIADO A
BP O CEPILADO
BRONCOESPASMO SEVERO

GRACIAS