Enfermedad Por Micobacterias Ambientales. Micosis Pulmonares

Las m icobacterias atpicas o am bientales (M A)
son aisladas de entornos naturales o asociados al

hom bre, com o el agua y el suelo. Pueden infectar
y originar enferm edad en hum anos, anim ales o
pjaros. El espectro de infecciones que pueden cau-
sar es m uy am plio e incluye la piel, ganglios, arti-
culaciones, pulm n, bacteriem ia en pacientes con
SIDA e infecciones nosocom iales
1,2
.
Estos grm enes incluyen especies de creci-
m iento lento y rpido (Tabla I). A diferencia de M.
tuberculosis, no hay evidencias que indiquen que
exista el contagio persona-persona y hay notables
diferencias geogrficas en la prevalencia de las dis-
tintas especies de M A. Los principales factores que
predisponen para estas infecciones son la patolo-
ga pulm onar previa (30% -52% ), anom alas ana-
tm icas (pectus excavatum ), fibrosis qustica, enfer-
m edades cardiacas, gastrectom a y situaciones de
inm unosupresin. Tam bin se han descrito bro-
tes fam iliares asociados a m utaciones en el gen del
receptor _ del interfern. A pesar de lo anterior, en
m uchos casos no se encuentran factores de ries-
go asociados a estas infecciones
1-6
.
H B I TAT D E L AS M I C O B AC T E R I AS
A M B I E N TA L E S
El agua es la principal fuente de infeccin y bro-
tes de algunas de las M A m s prevalentes (M. avium,
M. kansasi) se han asociado a su aislam iento de sis-
tem as de agua potable. Los cam bios de la m icro-
biologa de la linfadenitis en nios tam bin apoyan
estos datos (con desaparicin del M. scrofulaceum
com o agente causal al ser ste sensible a la clora-
cin del agua) as com o ciertas exposiciones ocu-
pacionales que se han relacionado con estas infec-
ciones (piscinas, acuicultura, salas de baos, etc)
1,5
.
Se han aislado de num erosas fuentes de agua
natural (lagos, ros, charcas) aunque con im por-
tantes variaciones geogrficas y cam bios en los tipos
de aislam ientos. Tam bin se han aislado en fuen-
tes de agua potable (baos pblicos, sistem as de
distribucin de hospitales, centros de hem odilisis,
grifos). En estos casos no se ha encontrado corre-
lacin entre la presencia de M A y otros indicadores
de calidad del agua (com o la presencia de coli-
form es) y nunca se han aislado de agua em bote-
llada. Estudios de AD N encuentran que los aisla-
m ientos de M. avium complex(M AC) en el agua
son idnticos a los encontrados en pacientes con
SID A que estuvieron expuestos a la m ism a. Estos
aislam ientos suelen ser interm itentes en el tiem po
y son precisos m ltiples m uestras para dem ostrar
su presencia en algunas ocasiones. O tras M A ais-
ladas incluyen el M. kansasii, M. marinum, M. scro-
fulaceum, M. malmoense y las m icobacterias de
crecim iento rpido (M CR). Tam bin se han culti-
vado en agua salada donde puede llegar a sobre-
vivir largos periodos de tiem po.
Enfermedad por micobacterias
ambientales. Micosis pulmonares.
Aspergilosis
J. Hernndez Borje, A. Garca Hidalgo
499
44
500
J. H ernndez Borge, A. G arca H idalgo
Especie Tipo de infeccin
Micobacterias de crecimiento lento
Mycobacterium avium Pulm onar
Linfadenitis cervical en nios
Bacteriem ia (SIDA)
Tenosinovitis
Mycobacterium genavense Bacteriem ia (SIDA)
Mycobacterium haemophilum Piel
Bacteriem ia
Linfadenitis cervical
Mycobacterium intracellulare Pulm onar
Tenosinovitis
Mycobacterium kansasii Pulm onar
Piel
Bacteriem ia (SIDA)
Mycobacterium malmoense Pulm onar
Linfadenitis cervical
Bacteriem ia
Mycobacterium marinum Piel
Bacteriem ia
Mycobacterium scrofulaceum Pulm onar
Linfadenitis cervical en nios
Piel
Bacteriem ia
Mycobacterium simiae Pulm onar
Bacteriem ia
Mycobacterium ulcerans Piel
Mycobacterium xenopi Pulm onar
Bacteriem ia
Micobacterias de crecimiento rpido *
Mycobacterium abscessus Pulm onar
O titis m edia
Abscesos
Mycobacterium chelonae Pulm onar
O titis m edia
Peritonitis
Bacteriem ia (SIDA)
Mycobacterium fortuitum Pulm onar
Infecciones quirrgicas
Infecciones de cateter
Bacteriem ia (SIDA)
Nuevas especies Tipo de infeccin
Mycobacterium branderi Pulm onar
Mycobacterium celatum Pulm onar (SIDA y no SIDA) .../...
Tabla I. Principales m icobacterias am bientales y patologa asociada.
La deteccin en biopelculas puede ser la causa
de la persistencia de las M A en sistem as de agua
potable. Esta propiedad se relaciona con su capa-
cidad de infectar ciertos dispositivos y provocar
enferm edad en hum anos (catteres centrales, sis-
tem as de filtracin de agua potable, etc).
Son contam inantes habituales del suelo (M.
kansasii, M. avium complex, M. malmoense y M.
fortuitum) y aunque existen pocos estudios de ais-
lam ientos en aerosoles, estos se consideran una
de las principales vas de transm isin. Existen des-
cripciones de neum onitis por hipersensibilidad que
posiblem ente estn relacionadas con la inhalacin
de algunas M A (trabajadores del m etal, vigilantes
de piscinas). En estas situaciones las m icobacterias
fueron aisladas del agua, sospechndose que la
exposicin a aerosoles ricos en m icobacterias fue-
ron los responsables del cuadro
1
.
Se han descrito num erosos aislam ientos en
broncoscopios (M. avium, M. xenopi, M. chelonae)
e instrum ental odontolgico. A pesar de haber sido
aisladas en pjaros y anim ales no est claro si la
fuente es el propio anim al o el am biente en el que
viven.
Las M A son resistentes a un gran nm ero de
antibiticos y desinfectantes. Estos hechos se deben
a su capacidad hidrofbica, im perm eabilizante y de
crecim iento lento. Son m uy resistentes a los com -
puestos clorados (M. aviumes 1000 veces m s
resistente que E. colli que es el germ en em pleado
com o estndar de la desinfeccin del agua pota-
ble). Tam bin son resistentes a los desinfectantes
utilizados para esterilizar superficies e instrum en-
tos (benzalconio, am onios cuaternarios, com pues-
tos fenolazos y glutaraldehdos).
E P I D E M I O LO G A D E L A E N F E R M E D A D
P O R M I C O B AC T E R I AS A M B I E N TA L E S
Tras el descubrim iento de las M A, Runyon pro-
puso una clasificacin basada en la m orfologa de
las colonias y su pigm entacin. Esta clasificacin ha
dado paso a otras que incluyen hallazgos clnicos
y epidem iolgicos y que son m s tiles desde el
punto de vista prctico (Tabla I).
D iversos estudios sugieren que la transm isin
persona-persona es rara, producindose la m ayo-
ra de los casos a partir de m icroorganism os dis-
tribuidos en el m edio am biente. El m ecanism o
501
Enferm edad por m icobacterias am bientales. M icosis pulm onares. Aspergilosis
Nuevas especies Tipo de infeccin
Mycobacterium branderi Pulm onar
Mycobacterium celatum Pulm onar (SIDA y no SIDA)
Mycobacterium conspicuum Bacteriem ia (SIDA)
Mycobacterium heidelbergense Linfadenitis cervical
Mycobacterium interjectum Linfadenitis cervical
Pulm onar
Rin
Mycobacterium intermedium Pulm onar
Mycobacterium lentiflavum Pulm onar
Mycobacterium magdeburgensis Pulm onar
Linfadenitis
Mycobacterium triples Bacteriem ia (SIDA)
* Los patgenos pulmonares ms frecuentes son M. abscessus y M. fortuitum.
M. chelonae, M. smegmatis, M. mucogenicum, M. goodii y M. immunogenum son patgenos infrecuentes.
Se consideran posibles patgenos: M confluentis, M. mageritense, M. alves y M. brumae.
Tabla I. Principales m icobacterias am bientales y patologa asociada. (Continuacin)
de transm isin es la aerosolizacin en la afeccin
respiratoria y la ingestin en el caso de linfadeni-
tis en nios y en las form as disem inadas de pacien-
tes con SIDA. En infecciones de partes blandas se
ha descrito la inoculacin directa a partir del agua
y otros m ateriales. Se desconoce an si existe un
periodo de latencia tras la infeccin, aunque en el
caso de M AC se cree que la enferm edad disem i-
nada se produce por progresin de la infeccin pri-
m aria
1-5
.
Al no ser una enferm edad de declaracin obli-
gatoria los datos acerca de su incidencia y pre-
valencia son escasos y, en m uchas ocasiones, lejos
de la realidad y estrecham ente ligados a las posi-
bilidades de aislam iento e identificacin de los
laboratorios locales. Junto a lo anterior, el hecho
de que pueden ser cultivadas en fuentes am bien-
tales relacionadas con el hom bre hace que su ais-
lam iento en algunas situaciones obligue a des-
cartar una posible contam inacin de la m uestra
estudiada. Adem s en pacientes con patologa res-
piratoria crnica la deteccin de estos grm enes
en m uestras respiratorias puede indicar coloniza-
cin y no enferm edad. Por estos m otivos es pre-
ciso relacionar los resultados m icrobiolgicos con
los hallazgos clnicos para valorar la posible pre-
sencia de enferm edad en un paciente determ i-
nado. Todos estos hechos dificultan la obtencin
de unos resultados fiables en cuanto a la fre-
cuencia de infeccin y enferm edad en una pobla-
cin determ inada
1
.
En la m ayora de los pases desarrollados se ha
descrito un aum ento im portante en la incidencia
de estas m icobacterias en los ltim os aos, que se
ha relacionado con los siguientes factores: 1) Incre-
m ento en la prevalencia de la EPO C; 2) M ejora de
las tcnicas de diagnstico; 3) N aturaleza de los
m icroorganism os; 4) Aum ento del reconocim ien-
to clnico de la enferm edad; 5) D escripcin en
pacientes inm unocom prom etidos, sobre todo infec-
tados por el VIH
3-5
.
Existe una gran variabilidad geogrfica, tanto en
la prevalencia de la enferm edad com o de las espe-
cies responsables de las m ism as, incluso en la
m ism a zona a lo largo del tiem po
1
. En EE.U U . las
zonas m s afectas por M AC se sitan en los esta-
dos atlnticos del sudeste del pas y en la frontera
con Canad. M ientras, M. kansasii, es m s frecuente
en los estados del m edio oeste y del sur. Las tasas
anuales de infeccin y enferm edad se sitan, en
este pas, en el 4 y el 2 por 10
5
, respectivam ente.
D e estos, entre un 50-60% de los casos corres-
ponden a M AC, 20% a M. kansasii y un 10% a las
M CR (m s del 80% de la patologa pulm onar
corresponde a M. abscessus y un 15% a M. for-
tuitum). En Europa las tasas m s altas provienen
de estudios realizados en G ales, Escocia y Centro-
europa, fundam entalm ente de la Repblica Checa,
dnde M. kansasii es un germ en endm ico en
las com unidades m ineras de esta zona
7-9
.
Las tasas de infeccin y enferm edad por M A
parecen increm entarse de form a inversa a las de
tuberculosis en una zona determ inada, especuln-
dose que la infeccin por M. tuberculosiso la BCG
produciran una inm unidad cruzada protectora fren-
te a M A
1
.
Los principales factores de riesgo relacionados
con enferm edad por m icobacterias am bientales
son diversos. En prim er lugar la presencia de enfer-
m edades coexistentes que alteran la inm unidad
local com o la presencia de EPO C, neum oconio-
sis, bronquiectasias, tuberculosis previa, fibrosis pos-
tradioterapia, aspiracin crnica (enferm edad eso-
fgica), fibrosis qustica, o alteraciones de la inm u-
nidad sistm ica com o la infeccin por el VIH , el
alcoholism o, la presencia de neoplasias (pulm o-
nares o extrapulm onares) o la diabetes m ellitus.
Sin em bargo, algunos estudios encuentran un ele-
vado porcentaje de pacientes (40% ) sin factores
de riesgo.
Por otro lado, el lugar de residencia y el tipo de
trabajo. Su incidencia parece m ayor en zonas tem -
pladas y de costa. M. kansasii se ha encontrado con
m s frecuencia en zonas urbanas (en probable rela-
cin con su principal reservorio que es el agua pota-
ble) m ientras que M AC es m s prevalente en zonas
rurales. En cuanto al tipo de trabajo, las M A son m s
frecuentes en zonas m ineras y fuertem ente indus-
trializadas, habindose postulado que este hecho
viene m ediado por la m ayor incidencia de neu-
m oconiosis com o factor predisponente en estas
zonas
1-5
.
502
D I AG N S T I C O M I C R O B I O L G I C O D E
L AS M I C O B AC T E R I AS
A M B I E N TA L E S
1 ,4 ,5 ,1 0 ,1 1
El hecho de que el gnero Mycobacterium
com prenda cerca de 100 especies obliga al em pleo
de nuevas tcnicas que perm itan un correcto y pre-
coz aislam iento e identificacin de estos grm enes.
La obtencin y transporte de la m uestras debe ser
gil. En el caso de m uestras no estriles es preci-
so su refrigeracin para evitar el sobrecrecim iento
de grm enes contam inantes que dificultarn el ais-
lam iento de las M A y ha de valorarse la posible con-
tam inacin de los instrum entos utilizados en la reco-
leccin de las m uestras (broncoscopios).
La baciloscopia es el procedim iento inicial aun-
que carece de la sensibilidad adecuada (22-65% ).
Las tcnicas de tincin m s utilizadas son las habi-
tuales m ediante carbn fuschina (Ziehl-N eelsen o
Kinyoun) o fluorocrom os (auram ina o rodam ina),
recom endndose que para evitar los falsos positi-
vos derivados de sta ltim a tcnica los casos dudo-
sos sean confirm ados m ediante una tincin de Z-
N eelsen.
El cultivo es necesario por su m ayor sensibili-
dad, adem s de perm itir una correcta identificacin
de la m icobacteria y la realizacin de pruebas de
sensibilidad. Previam ente las m uestras no estriles
deben ser hom ogeneizadas, descontam inadas y
concentradas. Estos procedim ientos elim inaran la
flora norm al (bacterias, hongos) y otros contam i-
nantes de crecim iento m s rpido, aunque en casos
pueden alterar el crecim iento de la m icobacteria.
El procedim iento m s em pleado (N -acetilcistei-
na/N aO H ) puede m atar hasta el 33% de las m ico-
bacterias de una m uestra, aunque algunos proce-
dim ientos pueden elim inar hasta el 70% de las
m ism as. En m uestras respiratorias m uy contam i-
nadas, com o las de pacientes con fibrosis qustica
(dnde puede existir P. aeruginosa hasta en el
80% ) el aislam iento de M A es m uy dificultoso
1
.
Los CD C recom iendan el em pleo sim ultneo
de m edios slidos y lquidos de cultivo para ace-
lerar la deteccin y aum entar el rendim iento de
los m ism os. Los m edios slidos perm iten la cuan-
tificacin del crecim iento (generalm ente de 0 a
4+ ), aspecto im portante para estim ar la significa-
cin clnica y la respuesta al tratam iento. El m edio
de M iddlebrook 7H 10 o 7H 11 es el m edio slido
de eleccin debido a que ofrece m ayor rapidez en
la deteccin de crecim iento, m ejor observacin de
la m orfologa de las colonias y su pigm entacin y
por la facilidad para la recuperacin y cuantifica-
cin de M. avium complex. El m edio de Lw ens-
tein-Jensen, aunque es excelente para la recupe-
racin de M. tuberculosis, en general es inferior al
agar M iddlebrook para M. avium complex
5
. En cuan-
to a los m edios de cultivo lquidos, poseen una
m ayor sensibilidad y rapidez en la deteccin de
crecim iento. Sin em bargo, tam bin tienen unas
m ayores tasas de contam inacin, dificultad para
reconocer cultivos m ixtos e incapacidad para obser-
var la m orfologa.
Los principales m edios de cultivo lquido son
los siguientes
1,4
: 1. M edios lquidos tradicionales
(M iddlebrook 7H 9); 2. BACTEC 460 TB (M 7H 12:
M 7H 9 m odificado) con cido palm tico m arcado
con
14
C. Est considerado com o patrn de refe-
rencia del cultivo, realizando una lectura autom a-
tizada por radiactividad; 3. SEPTICH ECK: m edio
bifsico con un m edio lquido enriquecido (M 7H 9)
y tres m edios slidos. Realiza una lectura visual por
turbidez y observacin de colonias; 4. M icobacte-
rial G row th Indicator Tube (M G IT): M 7H 9 enri-
quecido que contiene un sensor fluorescente. Rea-
liza una lectura visual por fluorescencia; 5. Los nue-
vos sistem as autom atizados no radiom tricos de
cultivo com o el BACTEC 9000 M B, M B Redox,
M B/BacT y el ESPII son claras alternativas al siste-
m a radiom trico BACTEC 460 TB. Todos ellos tie-
nen una sensibilidad com parable a ste ltim o,
exceptuando el M G IT que m uestra un m ejor ren-
dim iento en el aislam iento de M AC y otras M A
(86% vs 72% , y 69% vs 50% , respectivam ente).
Con la excepcin de los sistem as BACTEC 460 TB
y el BACTEC 9000 M B, estos nuevos m todos no
pueden utilizarse para la inoculacin directa de
sangre.
La m ayora de las m icobacterias de crecim ien-
to lento son detectables en los m edios slidos en
2-4 sem anas, m ientras que en el sistem a radio-
m trico BACTEC lo son en 1-2 sem anas. Los cul-
tivos generalm ente se incuban a 35-37C duran-
503
te 6 sem anas. Existiendo algunas excepciones com o
el M. haemophilumque precisa m edios slidos
(M 7H 10 o L-Jensen) y aadir hem ina (factor X)
al m edio, o bien citrato am nico frrico. M. gena-
venseslo crece en m uestras de sangre cultivadas
en m edio BACTEC 13A y requiere al m enos 8 sem a-
nas de incubacin. M. conspicuum, por su parte,
crecer en el m edio BACTEC a 35-37 C, pero en
m edio slido requiere tem peraturas m s bajas. El
m ayor cam bio en las tcnicas de cultivo de las espe-
cies de M A es la necesidad de incubar las m ues-
tras de piel o tejidos blandos a dos tem peraturas:
35 C y 28-32 C. Esto se debe a que un nm ero
no desdeable de patgenos com unes de estos
tejidos, incluyendo M. haemophilum, M. ulcerans,
M. marinumy M. chelonae, crecen m ejor o nica-
m ente a bajas tem peraturas. O tras especies com o
M. avium subespecie paratuberculosisprecisa suple-
m entos de m ycobactina J
4
.
Los m todos actuales de identificacin se
basan en pruebas de AD N (AccuProbe; G en-Probe
Inc, San D iego, CA) m ediante hibridacin de ci-
dos nucleicos lo que perm ite una rpida identifi-
cacin de la m icobacteria (2 horas). Existen com er-
cializados pruebas para la deteccin de M. tuber-
culosis complex, M AC, M. kansasii y M. gordonae.
A pesar de que ste ltim o rara vez ha sido aso-
ciado con enferm edad es una de las M A aisladas
con m ayor frecuencia, por lo que su aislam iento
perm ite una rpida tom a de decisiones en el
paciente con sospecha de enferm edad por M A.
H ay que sealar que no todas las subespecies de
M. kansasii son identificadas con esta prueba, por
lo que puede haber falsos negativos (< 3% ). Estas
pruebas no pueden em plearse sobre m uestras cl-
nicas de form a directa.
O tras tcnicas de identificacin incluyen la cro-
m atografa lquida de alta calidad basada en el an-
lisis de los cidos m iclicos propios de cada m ico-
bacteria, que aunque rpida es m uy costosa y
requiere personal m uy experto. Tam bin es posi-
ble em plear tcnicas de PCR, el actual m todo
com ercializado (Inno-LiPA M ycobacteria; Innoge-
netics N .V., G hent, Belgium ) perm ite la identifica-
cin de M. tuberculosis complex, M AC, M. avium,
M. intracellulare, M. kansasii, M. xenopi, M. gordo-
nae, M. scrofulaceum y M. chelonae a partir de
m edios slidos y lquidos. Una ventaja de este m to-
do es que perm itira detectar crecim ientos m lti-
ples en una m ism a m uestra en caso de infeccio-
nes m ixtas.
A diferencia de M. tuberculosis las pruebas de
sensibilidad no estn estandarizadas para las M A.
Slo existen norm ativas disponibles para aplicar en
el caso de M CR, M. kansasii y M AC, no existiendo
experiencia suficiente para hacer recom endaciones
respecto a otras M A.
M A N I F E S TAC I O N E S C L N I C AS .
C R I T E R I O S D I AG N S T I C O S
1 ,3 ,4 ,5 ,1 1
Las M A, por su origen am biental, pueden ais-
larse en m uestras respiratorias de form a habitual.
El trm ino colonizacinse ha em pleado para des-
cribir el aislam iento de estos grm enes en m ues-
tras respiratorias sin evidencia clnica de enferm e-
dad. Incluso en estas circunstancias es m uy difcil
establecer si realm ente existe un bajo grado de
enferm edad o si estos aislam ientos nicam ente
representan contam inaciones repetidas de origen
m edioam biental. En 1997 la ATS
11
estableci una
gua para el diagnstico de enferm edad pulm o-
nar por M A en base a criterios clnicos, de im agen
y m icrobiolgicos (Tabla II).
1 . M a n i fe sta ci o n e s cl n i ca s
1 ,5 ,1 1
a. Enfermedad pulmonar. Es la afectacin m s
frecuente en pacientes inm unocom petentes,
sobre todo en caso de M AC y M. kansasii. Los
sntom as son inespecficos (tos, hem optisis,
disnea, fiebre, sudoracin, prdida de peso),
de curso crnico y son indistinguibles de los
producidos por M. tuberculosis. En casos excep-
cionales, el paciente est asintom tico. En
m uchos casos la clnica puede estar enm as-
carada por sntom as de la enferm edad de base
que suelen ser sim ilares (bronquitis crnica,
bronquiectasias).
b. Linfadenitis perifrica. Sobre todo en nios de
1-5 aos de edad, afectando a adenopatas de
cabeza y cuello. En el 70-80% de los casos se
aisla M. avium complex. En Australia y EE.U U .
le sigue en frecuencia M. scrofulaceum, m ien-
504
tras que en el norte de Europa es M. malmo-
ense. En la poblacin infantil, slo el 10% de
las linfadenitis perifricas producidas por m ico-
bacterias son debidas a M. tuberculosis a dife-
rencia de lo que ocurre en adultos (90% son
por M. tuberculosis). Esto es de gran inters
a la hora de establecer un tratam iento m dico
o de indicar la escisin quirrgica.
c. Infecciones de piel, tejidos blandos y huesos.
Fundam entalm ente producidas por M. fortui-
tum, M. abscessus, M. marinumy M. ulcerans.
G eneralm ente tras lesiones traum ticas aun-
que tam bin se han descrito infecciones noso-
com iales en catteres intravenosos o intrape-
ritoneales, ciruga de m am oplastia o by-pass
cardiaco. M. marinumproduce el llam ado gra-
nulom a de piscina, caracterizado por lesiones
solitarias en form a ppula en una extrem idad.
M. ulcerans es el causante de la ulcera de
Buruli, consistente en ulceras cutneas de curso
crnico y progresivo. Esta enferm edad es excep-
cional fuera del continente africano.
d. Micobacterias de crecimiento rpido (G rupo
IV de Runyon)
1,4,12
. Se diferencian del resto de
M A por su velocidad de crecim iento (< 7 das)
y por su resistencia a la m ayora de los frm a-
cos antituberculosos clsicos. Pueden producir
num erosos cuadros clnicos incluyendo infec-
ciones de la piel, osteom ielitis, linfadenitis, enfer-
m edad disem inada, m eningitis, infecciones de
heridas quirrgicas e infecciones protsicas. La
afectacin pulm onar es fundam entalm ente oca-
sionada por M. abscessusy M. fortuitumy m uy
raras veces por M. chelonae. M uchos labora-
505
Criterios clnicos Criterios radiolgicos Criterios microbiolgicos*
1.Sntom as y signos com patibles 1.En radiologa sim ple de trax: 1.Tres cultivos esputo + con BK
(tos, fiebre, prdida de peso, - Infiltrados con o sin cavitacin , dos cultivos + con una BK +
hem optisis, disnea) con deterioro - Cavitacin
del estado clnico - N dulos nicos o m ltiples
2.Exclusin de otras enferm edades 2.En TAC de alta resolucin: 2.U n aspirado bronquial o lavado
o tratam ientos de otras patologas - M ltiples ndulos de pequeo broncoalveolar con crecim iento
que pudieran provocar un tam ao abundante o con BK +
deterioro clnico - Bronquiectasias m ultifocales
con o sin pequeos ndulos
pulm onares
3.U na BTB o biopsia pulm onar
con cultivo +
4.Cualquier cultivo + de una
m uestra estril #
* Siempre que se cumplan uno o ms de estos criterios. Estos resultados pueden ser obtenidos a lo largo de varios meses de
seguimiento.
# En el caso de que la biopsia encuentre inflamacin granulomatosa, el aislamiento en esputo o aspirado bronquial de MA
incluso en escaso nmero con o sin BK + sera suficiente para establecer el diagnstico
En pacientes inmunodeprimidos se aceptan los mismos criterios, con la excepcin de que se considera diagnstico un cultivo
+ incluso con escaso nmero de colonias
En el caso de enfermedad diseminada por MAC en pacientes con SIDA la sensibilidad de los hemocultivos alcanca el 95%.
Es posible aislar MAC de forma repetida en el esputo de pacientes con SIDA sin evidencia de enfermedad pulmonar o
diseminada
BK: baciloscopia. BTB: biopsia transbronquial
Tabla II. Criterios de la Am erican Thoracic Society para el diagnstico de enferm edad pulm onar por m icobacterias
am bientales.
torios no tienen la capacidad de diferenciarM.
abscessus de M. chelonae lo cual es im por-
tante por cuanto el tratam iento es m uy dife-
rente. Las principales especies im plicadas en
patologa hum ana se recogen en la tabla I.
En un elevado porcentaje de estos pacientes
(60% ) no existen factores de riesgo predispo-
nentes, no son patgenos habituales en pacien-
tes con SIDA y, nicam ente, la aspiracin cr-
nica de contenido gstrico (achalasia, neum o-
na lipoidea) se ha destacado com o factor favo-
recedor para la enferm edad pulm onar, sobre
todo por M. fortuitum. Tam bin se ha descri-
to asociado a pacientes con fibrosis qustica en
relacin con bronquiectasias disem inadas (M.
abscessus).
Las alteraciones radiogrficas son inespecficas
predom inando los infiltrados reticulonodulares
en am bos lbulos superiores (80% ) y la pre-
sencia de cavitaciones es poco habitual (20% ).
Es frecuente la aparicin de bronquiectasias
cilndricas y ndulos m ltiples al igual que ocu-
rre con M AC.
Los criterios diagnsticos son sim ilares a los
em pleados con otras M A si bien es im portan-
te tener en cuenta que M. abscessuses m ucho
m s virulento que M. fortuitumpor lo que un
aislam iento del prim ero casi siem pre ir aso-
ciado a enferm edad activa, m ientras que en el
segundo caso incluso aislam ientos m ltiples
pueden hacernos dudar acerca de su signifi-
cado clnico si no tenem os evidencias clnicas
y radiogrficas que sealen su capacidad pat-
gena en un paciente determ inado
1
.
e. Situaciones especiales
Fibrosis qustica
1
. La M A aislada m s frecuen-
tem ente en el esputo de estos pacientes es
M AC, aunque tam bin se han descrito casos
de M. kansasii, M. abscessus y M. fortuitum.
D iversos estudios han encontrado una preva-
lencia en estos pacientes de entre el 4% y el
19,5% . Estos enferm os parecen ser m s jve-
nes, tener m ejor funcin pulm onar, m enos ais-
lam ientos de P. aeruginosay m s de S. aureus.
El aislam iento es m s dificultoso y la valoracin
de su capacidad patognica es problem tica,
precisndose aislam ientos m ltiples y progre-
sin radiogrfica. Se han descrito lesiones radio-
grficas sim ilares a las que presentan pacien-
tes sin fibrosis qustica (bronquiectasias, ndu-
los o consolidaciones).
Es preciso valorar el papel de otros copatge-
nos m s com unes que deben ser tratados de
form a previa y evidenciar deterioro clnico o
funcional (FEV1) antes de indicar una tera-
putica especfica. En casos con aislam ientos
repetidos en esputo pero sin evidencia clnico-
radiolgica de progresin o sin deterioro fun-
cional puede adoptarse una conducta expec-
tante con un seguim iento estrecho del pacien-
te. H ay que m onitorizar los niveles sricos de
los frm acos utilizados ya que se han descri-
to concentraciones subteraputicas en estos
pacientes.
Pacientes infectados por el VIH
1,13
. A pesar del
descenso de las infecciones por M A tras la apari-
cin de la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARG A), stas continan siendo una de las infec-
ciones oportunistas m s frecuentes en pacientes
con SIDA. O curren en pacientes sin tratam iento o
en las fases iniciales del m ism o, en aquellos que
no los toleran o en los que ha fracasado.
M AC es el germ en m s frecuente, siendo la
inm unosupresin el factor de riesgo m s im por-
tante para la aparicin de enferm edad disem inada
(m ediana de CD 4 < 50 clulas /m m
3
, niveles de
ARN del VIH > 10
5
copias/m l). Se ha postulado que
la infeccin por M. bovis (BCG ) o M. tuberculosis
provoca inm unidad cruzada frente a este m icroor-
ganism o. La enferm edad disem inada es la pre-
sentacin m s frecuente, consecuencia de la infec-
cin prim aria por va inhalatoria y sobre todo diges-
tiva, provocando una aceleracin de la infeccin por
el VIH al activar su replicacin. La sintom atologa
es, predom inantem ente, de tipo general (fiebre
[87% ], sudoracin [78% ], prdida de peso) o diges-
tivo (nauseas, vm itos, diarrea [47% ], dolor abdo-
m inal[35% ]). Son frecuentes la hepatoespleno-
m egalia (24% ), adenopatias abdom inales (37% )
o m ediastnicas (10% ) y la evidencia de anem ia
y elevacin de la fosfatasa alcalina. Se han descri-
tos osteom ielitis, pancreatitis, m eningoencefalitis y
506
abscesos abdom inales o de partes blandas. La afec-
tacin pulm onar ocurre en m enos del 5% de los
casos disem inados, aunque puede aparecer com o
form a aislada. Recientem ente se han descrito casos
de sndrom e de reconstitucin inm une asociados
a esta m icobacteria al igual que ocurre con M. tuber-
culosisy que se m anifiestan clnicam ente de form a
sim ilar
1
.
M. kansasii es la segunda M A m s frecuente-
m ente aislada y tam bin aparece en fases de avan-
zada inm unosupresin. Tpicam ente, se presenta
en form a de enferm edad pulm onar aislada (>70% )
y sus m anifestaciones clnicas son indistinguibles
de la tuberculosis. Las form as disem inadas son
m enos habituales al igual que la afectacin extra-
pulm onar aislada (20% ).
O tros grm enes aislados incluyen las M CR, M.
gordonae (causante de enferm edad pulm onar y
disem inada requiriendo rifam picina y etam butol
junto con otras drogas), M. genavense(de recien-
te descripcin y difcil asilam iento, produciendo
enferm edad disem inada sim ilar a M AC y precisan-
do regm enes basados en m acrlidos para su tra-
tam iento), M. xenopi (en general contam inante,
aunque puede provocar form as pulm onares o dise-
m inadas, precisando tratam iento en base a isonia-
cida, rifam picina, etam butol y estreptom icina).
Enfermedad diseminada en pacientes sin SIDA
1,5
(transplantados, tratam ientos inm unosupresores,
neoplasias hem atolgicas). La M A m s frecuente-
m ente im plicada es M AC que suele presentarse
com o fiebre de origen desconocido. La enferm e-
dad por M. kansasii, M. chelonae, M. abscessus y
M. haemophilumgeneralm ente se presenta com o
ndulos subcutneos m ltiples o abscesos que
pueden drenar espontneam ente. La m ortalidad
est relacionada con el tipo y la severidad de la
enferm edad de base. El cultivo de m uestras est-
riles (m dula sea, sangre) o de los ndulos sub-
cutneos suele proporcionar el diagnstico.
2 . A lte ra ci o n e s ra d i o g r fi ca s
1 ,5 ,1 1 ,1 4 ,1 5
D iversos estudios
1,14
han tratado de establecer
diferencias frente a M. tuberculosis con resulta-
dos dispares, si bien stas han sido stiles y poco
discrim inatorias. Es im portante tener en cuenta que,
en la m ayora de los casos, estas alteraciones sern
atribuidas inicialm ente a M. tuberculosis o se con-
siderarn lesiones de tipo residual por su lenta pro-
gresin (en algunas series m s del 50% de los
pacientes precisaron seguim ientos m uy prolonga-
dos para dem ostrar progresin radiogrfica).
La presencia de cavitacin es frecuente (38% -
88% ), sobre todo en el caso de M. kansasii. Pue-
den ser m ltiples (hasta en el 79% ), suelen tener
una pared fina y ser de m enor tam ao que las pro-
ducidas por M. tuberculosis. En general se afec-
tan los segm entos apicales y posteriores de lbu-
los superiores (92% ), asocindose a engrosa-
m ientos pleuroapicales y prdida de volum en. La
disem inacin endobronquial se ha descrito hasta
en el 76% de los casos. En el caso de M AC la enfer-
m edad bilateral parece ser m s frecuente
1,15
. Es
posible encontrar, aunque con m enor frecuencia,
lesiones en localizaciones atpicas, patrones m ilia-
res, infiltrados intersticiales, ndulos o m asas. La
presencia de derram e pleural (5-15% ) o de ade-
nopatas hiliom ediastnicas (5% ) es poco habitual.
En el caso de M AC se han descrito patrones
especficos
1,15,16,17
com o el sndrom e de Lady W in-
derm ereque afecta sobre todo a m ujeres de edad
avanzada sin los factores predisponentes clsicos.
Estos pacientes suelen tener anom alas anatm i-
cas (pectus excavatum , cifoescoliosis) o prolapso
m itral (conectivopata?). Las alteraciones radio-
grficas incluyen la asociacin de bronquiectasias
cilndricas, sobre todo en lbulo m edio y lngula,
junto con pequeos ndulos centrolobulillares (<
5 m m ) y opacidades focales de m ayor tam ao. La
com binacin de estos hallazgos parece tener una
elevada sensibilidad (80% ) y especificidad (87% )
para enferm edad pulm onar por M AC, incluso si los
estudios m icrobiolgicos iniciales son negativos.
Aunque las bronquiectasias son frecuentes en
pacientes con M AC y con tuberculosis pulm onar,
en el prim er caso es m s frecuente que afecten a
tres o m s lbulos H allazgos sim ilares han sido des-
critos en la enferm edad pulm onar por M. absces-
sus, incluso se han descritos infecciones m ixtas por
am bas m icobacterias.
Es im portante tener en cuenta que no siem -
pre es posible conocer con certeza si algunas de
507
estas alteraciones radiogrficas son causadas por
la M A o si la infeccin apareci com o consecuen-
cia de las m ism as (p. e. bronquiectasias). En cual-
quier caso es im portante tener en cuenta que el
diagnostico de enferm edad activa es difcil de esta-
blecerse sin alteraciones radiogrficas com patibles
1
.
En pacientes inm unodeprim idos, sobre todo
en sujetos con SIDA, las alteraciones radiogrficas
suelen ser patrones alveolares o intersticiales difu-
sos o de localizacin atpica. Tam bin pueden pre-
sentar adenopatas m ediastnicas o incluso radio-
grafa de trax norm al. Slo una cuarta parte de los
casos m uestran patrones radiogrficos clsicos.
N o es infrecuente encontrar adem s otros copat-
genos pulm onares asociados (P. carinii, bacterias,
etc)
5
.
3 . H a lla zg o s m i cro b i o l g i co s
D ebido a su caracter am biental, la especifici-
dad de las m uestras respiratorias en el diagnstico
de enferm edad por M A ha sido frecuentem ente
cuestionado. H ay que descartar que, tanto las alte-
raciones clnicas com o radiogrficas, no son cau-
sadas por una patologa intercurrente (cncer, bron-
quiectasias, tuberculosis residual). Por este m otivo
es preciso el aislam iento de la M A en m ltiples
m uestras respiratorias de form a repetida a lo largo
del tiem po (Tabla II). Estos criterios han sido criti-
cados por algunos autores, sobre todo en el caso
de M. kansasii (dnde casi todos los aislam ientos
en m uestras respiratorias son indicativos de enfer-
m edad activa) y en pacientes m uy inm unodepri-
m idos (sobre todo en pacientes con SIDA), en los
que retrasos en el inicio del tratam iento han con-
llevado una elevada m ortalidad precoz. D e este
m odo se recom ienda iniciar el tratam iento inclu-
so con un solo cultivo de esputo positivo siem pre
que se asocie a un contexto clnico-radiolgico com -
patible
1,11
.
Es m uy im portante el seguim iento del pacien-
te a la hora de integrar estos hallazgos. En m uchos
casos no es posible decidir si iniciar un tratam ien-
to en base a valoraciones puntuales. Es preciso esta-
blecer de form a clara la progresin radiogrfica y
clnica, lo que en ocasiones precisa de seguim ien-
tos prolongados (3 a 9 m eses), ya que los m icro-
organism os pueden aislarse de form a interm itente
en las m uestras respiratorias por lo que suele ser
necesario hacer entre 6 y 10 cultivos a lo largo de
este tiem po
1
.
Tra ta m i e n to
1 ,5 ,1 1 ,1 8
(Tabla III)
M. kansasii
Las cepas salvajes suelen ser susceptibles a
rifam picina (CM I < 1 g/m l), rifabutina (< 0,5
g/m l), isoniacida (1-4 g/m l), etam butol (< 5
g/m l), etionam ida, am ikacina, estreptom icina (2-
8 g/m l), claritrom icina (< 0,25 g/m l), ciprofloxa-
cino (0,5-2 g/m l), m oxifloxacino (< 0,025 g/m l)
y sulfam etoxazol (< 4 g/m l). Son resistentes a pira-
zinam ida y capreom icina. La cepas con resistencia
elevada a rifam picina (> 8 g/m l) presentan resis-
tencia cruzada con rifabutina, no ocurriendo as con
las de resistencia interm edia (2-8 g/m l). Las CM I
a isoniacida son entre 10 y 50 veces superiores a
las que tiene M. tuberculosis(< 0,1 g/m l), siendo
sim ilares las CM I frente a etam butol.
Aunque M. kansasii es m enos susceptible in
vitro a isoniacida y estreptom icina que M. tubercu-
losis, es susceptible a los niveles sanguneos alcan-
zados por estas drogas durante el tratam iento por
lo que en el caso de estar clnicam ente indicadas
se recom ienda su uso a pesar de los resultados de
las pruebas de sensibilidad. La nica droga en la
que la resistencia in vitro se ha asociado con fra-
casos teraputicos es la rifam picina. Por este m oti-
vo se recom ienda testar todos los aislam ientos ini-
ciales frente a esta droga, as com o todos los casos
en los que se sospeche fracaso teraputico o en
las recadas. Si se com prueba resistencia a esta
droga es necesario testar todos los frm acos dis-
ponibles com entados con anterioridad.
Sin rifam picina la negativizacin del esputo osci-
la entre el 52-81% a los 6 m eses de tratam iento y
las recadas superan el 10% . Con esta droga la nega-
tivizacin del esputo a los 4 m eses es del 100% ,
la tasa de recadas del 0,8% y la de fracasos del
1,1% . Las actuales recom endaciones de la ATS
11
se describen en la tabla III. Algunos estudios
18
han
recom endado pautas cortas (9 m eses) slo con
rifam picina y etam butol, sugiriendo que la isonia-
508
509
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cida no es necesaria en el tratam iento. Sin em bar-
go las tasas de recadas son elevadas con este rgi-
m en (12% a los 5 aos).
En caso de resistencia a la rifam picina se han
utilizado regm enes con estreptom icina o am ika-
cina, isoniacida a altas dosis (900 m g/da), etam -
butol (25 m g/kg/da) y sulfam etoxazol (1 gr/8
horas) que se m antendra hasta 12-15 m eses tras
la negativizacin de los cultivos en esputo. En esta
situacin los am inoglucsidos podran ser susti-
tuidos por claritrom icina (debido a su buena acti-
vidad in vitro), recom endndose tam bin en pacien-
tes resistentes, con intolerancia a la rifam picina o
con SIDA. Las nuevas quinolonas tam bin podran
tener un papel im portante en estos casos si bien
no existen estudios clnicos que las avalen.
En las linfadenitis en nios, el tratam iento de
eleccin es la escisin quirrgica.
M yco b a cte ri u m a vi u m co m p le x
A pesar de no existir firm es evidencias acerca
de cul es la m ejor pauta teraputica y de no cono-
cerse la historia natural de la enferm edad pulm o-
nar por M AC no tratada, num erosas experiencias
clnicas apoyan el tratam iento de la enferm edad
cavitaria, no estando tan claro los beneficios del tra-
tam iento de form as m enos agresivas (bronquiec-
tasias y ndulos)
1
.
Existen slo evidencias m arginales que apoyan
el em pleo habitual de pruebas de sensibilidad, pero
no hay puntos de corte estandarizados para esta-
blecer la sensibilidad o resistencia de un aislam iento.
Sin em bargo, desde 1997, se indican con frecuen-
cia frente a m acrlidos (claritrom icina y azitrom i-
cina), que son los m s frm acos m s tiles para su
tratam iento
1,5,11
. Prcticam ente todas las cepas sal-
vajes son sensibles a esta droga, habiendo m os-
trado su utilidad en el tratam iento de la enferm e-
dad disem inada en pacientes con SIDA y de la enfer-
m edad pulm onar en pacientes seronegativos. Es
recom endable en las siguientes circunstancias: 1)
Pacientes que han realizado un tratam iento previo
con claritrom icina; 2) Pacientes con enferm edad
disem inada por M AC que previam ente estaban en
tratam iento profilctico con claritrom icina; 3) Pacien-
tes en los que se ha docum entado de form a pre-
via un fracaso en el tratam iento o la profilaxis con
este antibitico. El em pleo de azitrom icina debe
basarse en los resultados de la sensibilidad a cla-
ritrom icina por ser el prim ero difcil de testar por su
m ala solubilidad.
El otro frm aco esencial es la rifam picina que
puede presentar problem as al asociarse a claritro-
m icina ya que dism inuye las concentraciones sri-
cas de esta ltim a. Estos problem as pueden sol-
ventarse em pleando rifabutina que, adem s, tiene
una CM I m enor frente a M AC (aunque la claritro-
m icina inhibe su elim inacin provocando niveles
txicos), aum entando las dosis de claritrom icina o
sustituyendo sta por azitrom icina.
Finalm ente, el etam butol es el tercer frm aco
indicado en asociacin con los anteriores (en pacien-
tes con SIDA dism inuye la recidiva de bacteriem ia
junto con claritrom icina).
Algunos estudios sugieren que las pautas inter-
m itentes (tres veces por sem ana) son tan eficaces
com o los tratam ientos continuos. O tros frm acos
potencialm ente activos incluyen los am inogluc-
sidos (sobre todo am ikacina), quinolonas, ciclose-
rina, clofam icina, etionam ida o isoniacida, los cua-
les deben ser testados en caso de fracaso o reca-
da. Es im portante individualizar el tratam iento en
algunos casos com o en las form as no cavitarias con
bronquiectasias o en pacientes m uy ancianos dnde
pautas de claritrom icina y etam butol pueden ser
efectivas y m ejor toleradas
1
.
En form as pulm onares localizadas, con pobre
respuesta al tratam iento o con resistencias, se puede
intentar la ciruga si la situacin funcional del pacien-
te lo perm ite. Tam bin esta recom endada la esci-
sin quirrgica en nios con linfadenitis cervical. En
el caso de bronquiectasias es recom endable aso-
ciar pautas de higiene bronquial.
T R ATA M I E N TO D E O T R AS
M I C O B AC T E R I AS D E C R E C I M I E N TO
L E N TO
El enfoque teraputico de estos grm enes vara
enorm em ente, dependiendo de la especie que pro-
duce el cuadro clnico y de su sensibilidad antim i-
crobiana, existiendo an m uchas lagunas sobre
cundo, cm o y durante cuanto tiem po tratar. En
511
cualquier caso, la gran m ayora de ellas tienen com o
base el tratam iento expresado para el com plejo M.
avium, con algunas variaciones especficas para
cada especie
5
.
En el caso de M. marinumpuede ir desde la
sim ple observacin hasta la escisin quirrgica. U n
tratam iento adecuado sera el que adm inistrase
durante 3 m eses claritrom icina, doxiclina, cotri-
m oxazol o rifam picina y etam butol.
M. malmoense suele ser sensible a etam bu-
tol, rifam picina y estreptom icina.M. szulgai es sen-
sible a rifam picina, isoniacida, etam butol y estrep-
tom icina. Por ltim o, el tratam iento recom endado
para M. xenopi debera incluir etionam ida, estrep-
tom icina y etam butol rifam picina.
M I C O B AC T E R I AS D E C R E C I M I E N TO
R P I D O
D eben realizarse estudios de sensibilidad en
todo aislam iento clnico, as com o en los casos
de fracaso o recada. Los resultados estarn dispo-
nibles en 3-4 das y sern inform adas en form a de
CM I (puntos de corte estandarizados). Los frm a-
cos a testar incluirn la am ikacina, cefoxitina, cipro-
floxacino, claritrom icina, doxiciclina, im ipenem y sul-
fam etoxazol
1,5,11
.
M. abscessus suele ser sensible a claritrom i-
cina, am ikacina, cefoxitina y m oderadam ente sen-
sible a im ipenem . Sin em bargo, es resistente a qui-
nolonas, doxiciclina y sulfonam idas. M. fortuitumes
sensible a sulfonam idas, quinolonas, am ikacina,
cefoxitina, im ipenem y un 50% a doxiciclina. M.
chelonae es sensible a claritrom icina, am ikacina y
tobram icina y m oderadam ente sensible a im ipe-
nem .
El tratam iento de estas M A es com plejo ya que
presentan num erosas resistencias, necesitan con
frecuencia frm acos por va intravenosa, con num e-
rosas toxicidades y pautas de larga duracin. Por
este m otivo y por su lenta progresin puede estar
indicado una actitud expectante en algunas cir-
cunstancias (pacientes ancianos, con escasa sinto-
m atologa atribuible o enferm edad no cavitaria). Por
otra parte, es m uy im portante el germ en causante,
de form a que las tasas de xito son m uy eleva-
das en el caso de infecciones por M. fortuitumres-
pecto a M. abscessus dnde es habitual el fracaso
teraputico y se han descrito elevadas tasas de m or-
talidad (68% ).
Los regm enes recom endados quedan refleja-
dos en la tabla III. A pesar de que estas pautas sue-
len obtener buenos resultados iniciales rara vez son
curativos. H abindose descritos cepas de M. abs-
cessus resistentes a claritrom icina lo que dificulta
an m s el tratam iento. En algunos casos se indi-
can pautas interm itentes (sem anas o m eses) con
claritrom icina o azitrom icina en m onoterapia o aso-
ciada a frm acos parenterales, com o form a de con-
trolar la sintom atologa del paciente. Por estas razo-
nes la nica opcin curativa en el caso de enfer-
m edad pulm onar por M. abscessus es la quirrgi-
ca que se indica en form as localizadas y en pacien-
tes capaces de tolerar la ciruga resectiva.
Finalm ente, en el caso de M. chelonaeexisten
pocos casos com o para indicar un tratam iento. La
claritrom icina en m onoterapia parece eficaz en el
caso de enferm edad cutnea o disem inada, si bien
en algunas circunstancias puede se preciso asociar
frm acos parenterales (tobram icina, am ikacina, cefo-
xitina o im ipenem ).
D e los nuevos frm acos es im portante desta-
car la actividad de linezolid (600 m g/12-24 horas)
que es m uy activo frente a M. fortuitumy M. che-
lonae y parece tam bin eficaz frente a M. absces-
sus asociado a claritrom icina. La telitrom icina es
efectiva in vitro frente a M. chelonae, pero su acti-
vidad es variable frente a M. abscessus.
La infeccin cutnea suele ser secundaria a un
traum a o a una infeccin quirrgica, resolvindose
m uchas de ellas espontneam ente o tras desbri-
dam iento quirrgico.
I N F E C C I O N E S P U L M O N A R E S P O R
H O N G O S . AS P E R G I LO S I S .
Existen m s de 100.000 especies de hon-
gos am pliam ente repartidos por el m undo, pero
slo una veintena son agentes habituales de infec-
ciones respiratorias en el hom bre. Con excepcin
de la Candida albicans, levadura endgena, el resto
de los hongos son de procedencia exgena. La
m ayora son saprfitos e inofensivos, pero pueden
volverse patgenos cuando se presentan condi-
512
ciones favorables en el organism o husped, son
los hongos oportunistas (Aspergillus, Pseudalles-
cheria, Monosporium, Mucor, Rhizopus, Penicillium,
Candida, Cryptococcus, etc). O tros hongos, pat-
genos per se, producen enferm edades en indivi-
duos sanos; son hongos de im portacin, com o los
dim rficos procedentes de zonas endm icas de
Am rica, Asia y frica (Histoplasma, Blastomyces,
Coccidioides, Paracoccidiodes)
19
.
Especies de Candida causan una sexta parte
de las infecciones nosocom iales en los EE.U U. M ien-
tras que Aspergillus slo origina un 1.1% de las
m ism as, si bien es considerado com o el principal
agente causal de neum ona fngica de origen hos-
pitalario
20
. Su diagnstico es, en m uchos casos,
problem tico. Los hongos aislados en esputo pue-
den ser patgenos o sim plem ente com ensales
saprfitos. Algunos estudios
21
han dem ostrado que
la colonizacin por Candida es habitual en m ues-
tras respiratorias obtenidas por lavado alveolar (LBA),
aspirado traqueal o en cepillos estriles de pacien-
tes crticos. Por estos m otivos, es preciso aislar el
hongo en m uestras bipsicas obtenidas por pro-
cedim ientos invasivos (broncoscopia, toracoscopia
o toracotom a), en m uestras estriles o en la dise-
m inacin a rganos no contiguos por va hem at-
gena.
En la m ayor parte de las series de m icosis pul-
m onares el hongo m s frecuentem ente aislado es
el Aspergillus (60% ), seguido de Cryptococcus
(20% ) y de Candida (14% )
20
.
Existen num erosos factores relacionados con
el increm ento en la frecuencia de m icosis pulm o-
nares. Entre ellos las alteraciones de la inm unidad
celular (tratam iento esteroideo, quim ioterapia o
el SIDA), junto con procesos que se asocian a neu-
tropenia (neoplasias hem atolgicas). El em pleo de
antibiticos de am plio espectro en pacientes crti-
cos provoca el sobrecrecim iento de especies de
Candida en el tracto gastrointestinal, que en casos
pueden invadir el torrente sanguneo. La alim enta-
cin parenteral y el em pleo de catteres intravas-
culares, sondas urinarias y tubos torcicos tam bin
pueden favorecer la aparicin de m icosis invasi-
vas
22
. Sin em bargo, en algunos pacientes no es
posible encontrar claros factores de riesgo predis-
ponentes.
La elevada m ortalidad de las m icosis invasivas
se ha relacionado con el estado inm unitario del
paciente (enferm edad de base, recuento de neu-
trfilos), tratam iento antibitico previo, origen noso-
com ial, extensin radiogrfica y con la presencia de
fallo respiratorio
20
.
AS P E R G I LO S I S P U L M O N A R
El Aspergillus es un hongo am pliam ente dis-
tribuido en el suelo asociado a restos orgnicos en
putrefaccin, polvo y alim entos. Tam bin ha sido
aislado en sistem as de ventilacin de hospitales
incluso en m edios aspticos (quirfanos). Existen
unas 200 especies pero slo algunas son patge-
nas para el hom bre. Aspergillus fumigatus (causa
m s del 80% de las infecciones en el hom bre),
Aspergillus flavus y Aspergillus niger son las m s
com unes, pero otras com o A. terreus, A. clavatus,
A. nivens y A. nidulans tam bin se han asociado
a patologa hum ana. Su adquisicin ocurre a par-
tir de reservorios inanim ados m ediante la inhala-
cin de sus esporas. El germ en crece m ejor a 37C
y el tam ao de las esporas perm ite su fcil depo-
sicin en el pulm n, dando lugar a diversos sn-
drom es clnicos. En raras ocasiones estas cuadros
pueden evolucionar de uno a otro en el m ism o
paciente (p. e. un aspergilom a puede evolucionar
a una aspergilosis invasiva)
23
.
1 . A sp e rg i lo m a
Es la m anifestacin m s com n (50% ), tam -
bin conocida com o bola fngica, est com puesto
por m asas de m icelios, clulas inflam atorias, fibri-
na, m oco y restos titulares, en el interior de una
cavidad pulm onar preexistente. Aunque puede ser
producida por otros hongos (Zygomicetos, Fusa-
rium), las especies de Aspergillus son las m s fre-
cuentes (sobre todo A. fumigatus). Su incidencia
es desconocida y el factor predisponente m s habi-
tual es el antecedente de una cavidad residual pre-
via (tuberculosis [70-80% ], bronquiectasias, bullas,
quistes bronquiales, neoplasia o infarto pulm onar).
El dato patolgico fundam ental es la ausencia de
invasin del parnquim a circundante o de los vasos
sanguneos.
513
Su curso clnico es variable, pudiendo perm a-
necer aos sin causar sntom as aunque es frecuente
la aparicin de hem optisis (50-60% ) de severidad
variable (por erosin vascular, endotoxinas del hongo
o por friccin m ecnica con la pared). La m ortali-
dad asociada a la m ism a oscila entre el 2% y el
14% . O tros sntom as son m enos especficos y estn
m s asociados a la enferm edad de base. En la
m ayor parte de los casos la lesin perm anece esta-
ble, pero en un 10% puede dism inuir de tam ao
o incluso resolverse espontneam ente sin trata-
m iento (raras veces aum enta de tam ao). Son fac-
tores de m al pronstico: enferm edad de base seve-
ra, aum ento de tam ao, presencia de inm unosu-
presin, increm ento en el ttulo de Ig G especfi-
ca, aparicin de hem optisis im portante o repetida
y la infeccin por el VIH .
Su diagnstico suele ser casual, m ostrndose
com o una m asa m vil en el interior de una lesin
cavitada con el signo de la sem iluna en la periferia
(estas alteraciones son m ejor valoradas con la TAC).
La pleura cercana suele estar engrosada y debe
tenerse en cuenta que no siem pre es posible obje-
tivar el m ovim iento de la bola fngicacon los cam -
bios de posicin. El cultivo de esputo es negativo
hasta en el 50% de los casos aunque los anti-
cuerpos Ig G especficos (precipitinas) son casi siem -
pre positivos (existen falsos negativos en casos de
aspergilom a por especies distintas a A. fumigatus
o en pacientes en tratam iento esteroideo). Los test
cutneos son positivos en una m inora de los pacien-
tes. En casos de resolucin espontnea las preci-
pitinas se negativizan en los m eses siguientes, rea-
pareciendo en casos de recada.
N o se recom ienda tratam iento en pacientes
asintom ticos ya que no hay claras evidencias que
indiquen que exista respuesta a los diversos trata-
m ientos antifngicos (estos frm acos no son capa-
ces de alcanzar concentraciones eficaces en el inte-
rior de la cavidad), ni siquiera cuando se han adm i-
nistrado por via inhalatoria, endoscpica o intraca-
vitaria. El itraconazol se ha probado en diversos tra-
bajos
24
con resultados variables (en algunos se
ha em pleado a dosis de 400 m g/da durante 6
m eses con negativizacin de las precipitinas). En
pacientes con hem optisis severa estn indicadas
las tcnicas de em bolizacin intraarterial, al m enos
con xitos tem porales. El tratam iento quirrgico se
asocia a una elevada m ortalidad (7% -23% ) rela-
cionada con la enferm edad de base, neum onas,
com plicaciones cardiacas o desarrollo de form as
invasivas de aspergilosis. Tam bin es frecuente la
aparicin de com plicaciones postoperatorias (hem o-
trax, fistula broncopleural, em piem a o fallo respi-
ratorio).
Por todo lo anterior, se recom ienda el trata-
m iento habitual en caso de hem optisis m oderada
(reposo, oxigenoterapia, antitusivos, drenaje pos-
tural). La ciruga slo estar indicada en casos de
hem optisis m asiva y en pacientes con una reserva
cardiopulm onar aceptable.
2 . A sp e rg i lo si s cr n i ca n e cro ti za n te
a sp e rg i lo si s se m i i n va si va )
2 3 ,2 5 ,2 6
Es un proceso destructivo crnico e indolente
habitualm ente producido por A. fumigatus. En este
caso existe invasin tisular del pulm n afecto y no
precisa una cavidad preexistente (aunque en casos
puede desarrollarse un aspergilom a secundario a la
necrosis del parnquim a). Se diferencia de la asper-
gilosis invasiva en su curso crnico, lenta evolucin
(m eses o aos) y en la ausencia de invasin vas-
cular o disem inacin hem atgena a otros rganos.
Afecta a personas de edad m edia o avanzada
con patologa respiratoria previa (EPO C, tuberculo-
sis residual, fibrosis postradioterapia, neum oconio-
sis). Tam bin se ha descrito en pacientes m odera-
dam ente inm unodeprim idos (diabticos, desnutri-
dos, en tratam iento esteroideo, artritis reum atoide).
La sintom atologa es inespecfica (fiebre, tos, expec-
toracin, prdida de peso), todo ello de larga evo-
lucin. La radiografa evidencia infiltrados fibrocavi-
tarios en lbulos superiores o segm entos apicales
de lbulos inferiores, en el 50% de los casos es
posible encontrar aspergilom as asociados y es fre-
cuente el engrosam iento de la pleura adyacente.
El diagnstico se confirm a con la evidencia histo-
lgica de invasin tisular y el aislam iento del hongo
en cultivo, sin em bargo el rendim iento de la pun-
cin transtorcica o de la biopsia transbronquial es
pobre, por lo que suele aceptarse un diagnstico
basado en los siguientes criterios:
514
- H allazgos clnicos y radiogrficos com patibles
- Aislam iento del hongo en cultivos de esputo o
m uestras broncoscpicas
- Exclusin razonable de otras etiologas (tuber-
culosis activa, m icobacteriosis, otras m icosis)
Los anticuerpos Ig G especficos son positivos
en m s del 90% de los pacientes, al igual que las
reacciones inm ediatas con tests cutneos.
En estos casos est siem pre indicado iniciar tra-
tam iento antifngico. La respuesta a anfotericina B
intravenosa suele ser favorable, aunque el trata-
m iento de eleccin es el itraconazol por su va de
adm inistracin y m enor toxicidad. La ciruga slo
estara indicada en form as localizadas, en casos de
intolerancia al tratam iento antifngico, en pacien-
tes con buena situacin y en aquellos con enfer-
m edad activa a pesar de un tratam iento m dico
adecuado. El pronstico a largo plazo es incierto si
bien algunas series sealan que la m ayora de los
pacientes (70% ) sobreviven m s de 2 aos y que
la m ortalidad est relacionada con causas distintas
a la m icosis.
3 . A sp e rg i lo si s i n va si va
2 3 ,2 7,2 8
Afecta a sujetos inm unocom prom etidos (leu-
cem ias en aplasia [29% ], transplantados de m du-
la sea [32% ] y pulm n, neoplasias en quim iote-
rapia, tratam iento corticoideo a altas dosis, SIDA [8% ]).
A. fumigatus es el agente causal en el 50-60% de
casos, seguido de A. flavus. Tam bin estn im plica-
dos en infecciones nosocom iales (quirfanos, U CI).
La neutropenia es el factor de riesgo m s im portan-
te, estim ndose que provoca el 7.5% de todas las
infecciones en pacientes neutropnicos tras qui-
m ioterapia de leucem ia m ielgena aguda. Este ries-
go se increm enta con la duracin de la neutropenia
y se estim a que llega a ser del 1% por da durante
las tres prim eras sem anas, increm entndose pos-
teriorm ente a un 4% por da. En raras ocasiones
(2% ) acontece en pacientes inm unocom petentes
o con otras patologas m enos severas (alcoholism o,
hepatopatas crnicas, cetoacidosis diabtica o en
EPO C avanzados en tratam ientos esteroideo).
D e inicio brusco o insidioso, con sntom as res-
piratorios inespecficos. Algunos de estos pueden
inducir la sospecha diagnstica, el dolor pleurtico
(por infartos pulm onares secundarios a la invasin
vascular) y la hem optisis de severidad variable. La
radiografa de trax m uestra infiltrados progresivos
de tipo alveolar con tendencia a la cavitacin. Las
lesiones m s sugestivas son las opacidades redon-
deadas, infiltrados de base pleural y la cavitacin.
La presencia de derram e es poco habitual. El TAC
de alta resolucin es de gran ayuda ya que per-
m ite un diagnstico m s precoz. Los hallazgos m s
tpicos son los ndulos m ltiples, el signo del halo
(signo precoz m ostrando una zona de baja ate-
nuacin correspondiente a zonas hem orrgicas alre-
dedor de ndulos) y, el signo de la sem iluna area
(secundaria a necrosis alrededor del ndulo que
se correlaciona con recuperacin de la neutrope-
nia y es un dato tardo). A pesar de su especifici-
dad no son patognom nicos de aspergilosis inva-
siva (hallazgos sim ilares en zygom icosis y nocar-
diosis).
En pacientes severam ente inm unodeprim idos
puede disem inarse por va hem atgena afectando a
sistem a nervioso central, piel, riones, tubo digestivo,
corazn o hgado, con una m ortalidad m uy elevada.
El diagnstico se basa en la dem ostracin de
hifas septadas ram ificadas (45) invasivas en teji-
do pulm onar obtenido por biopsia. Las tinciones
m s usadas son la plata-m etenam ina y el PAS. O tros
hongos pueden tener una apariencia sim ilar (Fusa-
rium, Scedosporium) por lo que es preciso el ais-
lam iento del hongo en cultivo. Aunque el aisla-
m iento en esputo puede indicar colonizacin, en
pacientes inm unodeprim idos puede ser la nica
evidencia de aspergilosis invasiva. El aislam iento en
esputo tiene un valor predictivo positivo de entre
el 80-90% en pacientes con leucem ia o transplante
de m dula sea. Por el contrario la negatividad del
esputo no excluye el diagnstico ya que ocurre
en hasta el 70% de los pacientes con form as inva-
sivas. Los hem ocultivos rara vez conducen al diag-
nstico. La especificidad del LBA es del 97% pero
su sensiblidad es baja (30-50% ). La biopsia trans-
bronquial no parece increm entar los resultados del
LBA y es una tcnica peligrosa en estos pacien-
tes. La biopsia pulm onar abierta es la prueba de
referencia, a pesar de que puede tener falsos nega-
tivos y es m uy arriesgada.
515
Las precipitinas no son de utilidad ya que sue-
len ser negativas o de positividad tarda. Se pueden
realizar pruebas para detectar antgeno circulante
de la pared celular (galactom anano) en suero, lava-
do alveolar y orina con una elevada sensibilidad y
especificidad (m ediante ELISA).
El tratam iento es difcil y la m ortalidad es m uy
elevada a pesar de los nuevos avances teraputicos
(Tabla IV). El pronstico depende de la precocidad
en el inicio del tratam iento, de la presencia de dise-
m inacin y de la recuperacin de la inm unodepre-
sin. El frm aco m s em pleado es la anfotericina B
y aunque la duracin del m ism o es desconocida se
recom ienda m antenerlo hasta que desaparezca la
inm unosupresin y se objetiva una clara respuesta
teraputica, la cual es m uy variable (20-80% ). El
itraconazol no es recom endable ya que las tasas de
respuesta parcial o com pleta son del 39% y la de
fracasos supera el 25% . En general se recom ien-
da en las form as m enos severas o com o tratam iento
de m antenim iento tras el control de la infeccin con
anfotericina B. Las com binaciones de anfotericina B
con otros frm acos (5-flucitosina, itraconazol, rifam -
picina. ketoconazol) no parecen m s eficaces.
En cuanto a la ciruga slo est indicada en
casos de hem optisis m asivas o en lesiones resi-
duales localizadas en pacientes con inm uosupre-
sin persistente. Los resultados son pobres en for-
m as m ultifocales, transplantados de m dula sea
o pacientes en ventilacin m ecnica. Finalm ente el
papel de los factores estim ulantes de colonias com o
tratam iento adyuvante no est claro.
O tra form a invasiva es la afectacin pleural, que
es m uy rara. O curre por contam inacin de una cavi-
dad pleural residual si existe fstula broncopleural.
Radiogrficam ente puede adoptar form a de m ice-
tom a con engrosam iento pleural o provocar un
em piem a fngico. Tam bin existe la bronquitis
aspergilar m uco-m em branosa, que cursa con un
sndrom e obstructivo con tos, sibilancias y disnea,
expectorndose, en ocasiones, m oldes bronquia-
les que son cultivos puros del hongo. La broncos-
copia suele ser diagnstica al encontrar m aterial
gelatinoso, m arrn-rojizo con abundantes hongos
y sin evidencia de invasin de la pared bronquial
en las biopsias. Es m s habitual en pacientes con
fibrosis qustica, transplante pulm onar o SIDA
19
.
4 . A sp e rg i lo si s i n m u n o a l rg i ca s
En estas form as los antgenos del hongo que
coloniza el rbol bronquial de sujetos suscepti-
bles induce la produccin de anticuerpos Ig E y Ig
G responsables de reacciones de tipo I y de tipo III,
respectivam ente. Se liberan m ediadores inflam a-
torios que producen broncoespasm o, edem a y eosi-
nofilia. Por otro lado se pueden form ar inm uno-
com plejos in situ que liberan m s m ediadores
pudiendo llegar a provocar un dao bronquial cr-
nico y fibrosis.
Asma aspergilar
En pacientes atpicos y es sim ilar a otros tipos
de asm a extrnseca. El hongo se com porta com o
un neum oalergeno a travs de reacciones de hiper-
sensibilidad tipo I.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
(ABPA)
19-23
En pacientes atpicos y cursa con asm a, eosi-
nofilia pulm onar y sangunea e infiltrados pulm o-
nares cam biantes. Se estim a que ocurre en el 7-
14% de pacientes con asm a corticodependiente y
en el 6% de enferm os con fibrosis qustica. Pue-
den presentar fiebre o expectoracin de tapones
m ucosos con abundantes Aspergillus. Radiogrfi-
cam ente y, junto con los infiltrados, pueden apa-
recer atelectasias segm entarias y/o subsegm enta-
rias. Con el tiem po aparecen bronquiectasias pro-
xim ales (TAC) y en casos m uy avanzados cam bios
fibrticos perm anentes. Anatom opatolgicam en-
te puede encontrarse: neum ona eosinfila, im pac-
tacin m ucoide bronquial y granulom atosis bron-
cocntrica (de form a aislada o en conjunto).
Com o datos de laboratorio destacar la eosino-
filia sangunea, aum ento de Ig E srica (> 1000
U /m l), precipitinas frente a Aspergillus (90% de
los casos), pruebas cutneas positivas, tanto inm e-
diata m ediadas por Ig E (90-100% casos) com o
sem itardas m ediadas por Ig G (30-80% casos). La
prueba m s especfica es la dem ostracin de Ig E
e Ig G especfica frente a Aspergillus (RIA, ELISA o
contrainm unoelectroforesis cruzada).
516
517
Indicaciones Antifngicos
- Aspergilosis invasiva (se recom ienda Anfotericina B:
Am Bisom e 2.3 m g/kg/da, - B-desoxicolato (convencional) *
dosis m edia acum ulada de 2,8 g) 0,5-1.5 m g/kg/24-48 h IV en 500 cc glucosado 5%
- Candidiasis invasiva (precipita con SSF) o aadida a Intralipid 10-20%
- Criptococosis (agitar enrgicam ente).
- M ucorm icosis (se recom ienda Am Bisom e Adm inistrar en 2-4 h. Alcanzar dosis total en varios
a dosis de 2,3 m g/kg/da hasta dosis total dias (2-4). Aadir 1000 U de heparina a la preparacin y 25
de 3 gr). Valorar asociar ciruga resectiva. m g de hidrocortisona. Iniciar con dosis de prueba de 1m g.
- Liposm ica (Am Bisom e ):
1-5 m g/kg/da diluir en glucosado al 5% (concentracin
0,5 m g/m l). U sar dosis prueba (1m g). Infundir en 60 m in.
- Com plejo lipdico (Abelcet ):
3-5 m g/kg/da. Adm inistrar en 500 cc de glucosado 5%
(perfusin 2.5 m g/kg/h). U sar dosis prueba (1m g).
- D ispersin coloidal#
3-5 m g/kg/da. Adm inistrar en 500 cc glucosado 5%
(perfusin 0.5 m g/kg/h). U sar dosis prueba (1 m g).
Caspofungina: (Caspofungin M SD )
70 m g IV (1 da).
50 m g/da (continuacin)
D iluir en 250 cc de SSF en 60 m inutos
- Candidiasis bronquial crnica, form as Fluconazol (D iflucan ): **
pseudotuberculosas
- Criptococosis 400-800 m g/da.
Adm inistrar diluido a un ritm o de perfusion de 200 m g/h
- Candidiasis invasivas (+ Anfotericina B) Flucitosina (Ancobon com p. de 500m g y Ancotil
inyectables de 2.5 g):
37 m g/kg 6h VO IV (adm inistrar en 40 m inutos)
- Aspergilom a ? Itraconazol (Soporanox capsula de 100 g e inyectables
de 250 m g):
- Aspergilosis invasiva 200-400 m g/da 200-400 m g/da VO IV (en dos dosis diarias).
(3-6 m eses) Asociado a anfotericina B Adm inistrar diluido en SSF en una hora
en casos severos. Voriconazol (Vfend com p. de 50-200 m g y inyectable de
200 m g):
6m g/kg/12 h (1 da). 4 m g/kg/12 h (continuacin)
200 m g/12 h VO
D iluir en G lucosado 5% o SSF (ritm o de perfusin 3 m g/kg/h)
* La administracin conjunta con flucitosina puede ser sinrgica frente a Candida y Aspergillus, mientras que con azoles puede ser antagnica.
Dosis superiores a 50 mg/da no parecen aumentar las concentraciones plasmticas, aunque son ms efectivas en micosis invasivas por hongos
moderadamente sensibles. Dsis de 1 mg/kg se indican en tratamiento del paciente febril neutropnico sin respuesta a antibiticos, en
infecciones probables por Aspergillus o por Candida. En infecciones por hongos filamentosos, del SNC o especies de Candida distintas a C.
albicans se recomiendan dosis superiores a 3 mg/kg. Utilizar dosis de 5 mg/kg en hongos filamentosos, especies de Candida distintas a C.
albicans o afectacin del SNC. #Aunque la dosis habitual es de 3-4 mg/kg/da al ser menos eficaz frente a Aspergillus se recomiendan dosis de
6 mg/kg/da en este caso. Fungicida frente a Candida y fungisttico frente Aspergillus. El Cryptococcus neoformans es resistente. Actividad
variable frente a micosis endmicas (p. e. Histoplasma). Muestra actividad sinrgica o aditiva con anfotericina B. ** Activo frente a Candida
albicans (otras especies muestran niveles de resistencia variables), Cryptococcus neoformans y micosis endmicas. Aspergillus, Mucor,
Pseudallescheria son resistentes. La rifampicina disminuye sus niveles y aumenta los de anticoagulantes orales, ciclosporina, anticomiciales,
teofilinas, antidiabticos, antihistamnicos y metadona. Activa frente a especies de Candida, Cryptococcus neoformans y algunas cepas de
Aspergillus. La administracin conjunta con anfotericina B o azoles es aditiva o sinrgica frente a Cryptococcus y Candida. Espectro similar al
fluconazol incluyendo Aspergillus. Algunas especies de Candidas son resistentes. Numerosas interacciones farmacolgicas (similar al fluconazol).
Fungicida frente a Aspergillus y fungisttico frente a Candida. Activo frente a Candida, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Pseudallescheria
y hongos endmicos. Numerosas interacciones farmacolgicas (anticomiciales, rifampicina, omeprazol, ciclosporina, anticoagulantes orales).
Tabla IV. Principales antifngicos, m odo de adm inistracin y pautas de tratam iento.
Para el diagnstico se suelen em plear una serie
de criterios (Rosenberg)
19
:
a. C. m ayores: asm a, infiltrados cam biantes y bron-
quiectasias centrales, eosinoflia sangunea, reac-
tividad cutnea inm ediata, Ig E superior a 1000
U /m l, precipitinas contra Aspergillus, Ig E e Ig
G especfica frente a Aspergillus.
b. C. m enores: expectoracin de tapones de
m oco, im pactos m ucosos, eosinofilia en espu-
to, aislam iento de Aspergillus en esputo y reac-
cin cutnea tarda.
Se precisan al m enos 6 de los criterios m ayo-
res para establecer un diagnstico de sospecha. Se
debe establecer el diagnstico diferencial con alve-
olitis alrgica extrnseca, otras eosinofilias pulm ona-
res y el asm a atpico con infiltrados pulm onares.
Con posterioridad, estos criterios se han m odifica-
do para perm itir un diagnstico precoz antes de que
se desarrollen cam bios irreversibles (bronquiecta-
sias). Aquellos pacientes sin bronquiectasias se con-
sideraran ABPA-seropositivos y precisaran com o cri-
terios m nim os: asm a, reactividad cutnea inm e-
diata, IgE > 1000 U /m l, infiltrados cam biantes, y
niveles elevados de Ig E e Ig G especfica
23
.
En cuanto a su evolucin se han establecido
varios estadios (Paterson)
19
que definen la situacin
clnica del paciente y su reversibilidad en base a tra-
tam iento corticoideo: aguda; rem isin, exacerbacin,
asm a corticodependiente y fibrtico (Tabla V). Los
pasos entre estadios no siem pre son correlativos.
Los corticoides inhalados no son eficaces para pre-
venir el dao pulm onar asociado a este proceso.
Algunos estudios han encontrado buenos resulta-
dos utilizando itraconazol oral (200 m g/12-24 horas
durante m eses o de m antenim iento) con reduccin
de la dosis de corticoides y de los niveles de Ig E.
Alveolitis alrgica extrnseca
En pacientes no atpicos expuestos a inhala-
cin m asiva de esporas. Produce un cuadro de neu-
m onitis por hipersensibilidad aguda o subaguda
(heno m ohoso[A. fumigatus], hum idificadores
dom sticos [A. fumigatus, A. umbrosus], m anipu-
ladores de m alta [A. clavatus]). El cuadro clnico es
sim ilar al de otras alveolitis alrgicas. En estos casos
no hay asm a, ni eosinofilia, la Ig E srica es norm al
y no hay colonizacin aspergilar del rbol bronquial.
D ebido a su m ecanism o patognico es frecuente
la presencia de precipitinas Ig G y de reactividad
cutnea tarda (respuestas tipo III y IV). El trata-
m iento se basa en evitar la exposicin y el em pleo
de corticoides en form as graves
23
.
O T R AS M I C O S I S P U L M O N A R E S
1 9 ,2 0
1 . C a n d i d i a si s b ro n co p u lm o n a r
Se trata de un hongo levaduriform e endge-
no, de distribucin m undial, saprfito de la piel y el
tubo digestivo desde donde puede volverse inva-
sivo en situaciones especiales (tratam iento anti-
bitico, corticoides e inm unosupresores). La espe-
cie m s frecuente es la C. albicans aunque otras
tam bin son potencialm ente patgenas (C. tropi-
cales, C. pseudotropicalis, C. krusei o C. parapsilo-
sis), sin bien la afectacin broncopulm onar por estos
ltim os es rara.
Pueden ocasionar varios sndrom es clnicos
com o la candidiasis crnica bronquial en casos aso-
ciada a m uguet que puede llegar a producir ulce-
raciones bronquiales. La afectacin pulm onar por
Candida acostum bra a ser de origen hospitalario,
cursa en form a de neum ona prim aria asociada o
no a disem inacin sangunea y tiene una elevada
m ortalidad (70% ). Radiolgicam ente se presenta
com o infiltrados bronconeum nicos y es propia de
recin nacidos y prem aturos. O tras form as m enos
frecuentes incluyen las form as pseudotuberculosas
(con adenopatas m ediastnicas) y las form as abs-
cesificantes o pseudotum orales.
En general las form as crnicas responden a flu-
conazol, siendo preciso el em pleo de anfotericina
B asociada o no a 5-flucitosina en los casos m s
severos.
2 . C ri p to co co si s
El C. neoformans es una levadura encapsula-
da, de distribucin m undial (su hbitat es el suelo
contam inado por excrem entos de aves, sobre todo
palom as). Actualm ente es una de las m icosis opor-
tunistas m s im portantes afectando a sujetos con
defectos innatos o adquiridos de la inm unidad celu-
lar, sndrom es linfoproliferativos, transplantados, en
518
tratam iento inm unosupresor o a pacientes con SIDA.
Penetra por el aparato respiratorio desde donde
puede disem inarse por va hem atgena con parti-
cular tropism o por el sistem a nervioso central, la
piel y los huesos.
La infeccin pulm onar puede conducir a: 1)
N dulos fibrticos subpleurales de alrededor de
1 cm (nicos o m ltiples); 2) Torulom as o lesio-
nes granulom atosas de m ayor tam ao (de hasta 6
cm que pueden cavitarse), 3) D isem inacin m iliar
en am bos pulm ones, 4) Infiltrados intersticiales. La
presencia de adenopatas o el derram e pleural son
infrecuentes. Son fcilm ente identificables con tin-
ciones especiales en los tejidos afectos (PAS, azul-
alcin, m ucicarm n). Los sntom as pueden ser agu-
dos o subagudos (tos, hem optisis, dolor torcico o
fiebre), en casos con afectacin m enngea y cut-
nea.
Su diagnstico se basa en la deteccin del
hongo en m uestras respiratorias y su cultivo (Sabo-
raud a 30-37). Tam bin puede em plearse el ant-
geno criptococcico en lquidos biolgicos (LBA,
LCR, suero, orina) con ttulos superiores a 1/8 (aglu-
tinacin en ltex).
El tratam iento se basa en anfotericina B con
o sin 5-flucitosina. sta ltim a suele ser m al tole-
rada por pacientes infectados por el VIH (pancito-
penia) por lo que suele ser sustituida por flucona-
zol (400 m g/da) durante 8-10 sem anas. N o suele
requerir tratam iento en inm unocom petentes por
su tendencia natural a la resolucin espontnea.
Los pacientes con SID A tienen un alto riesgo de
recada por lo que suele indicarse tratam iento pro-
filctico con fluconazol (200 m g/da) hasta que
m ejora su situacin inm unolgica.
3 . M u co rm i co si s p u lm o n a r
Es un hongo filam entoso de distribucin uni-
versal que afecta a pacientes con alteraciones de
la funcin fagoctica de m acrfagos alveolares y poli-
m orfonucleares (cetoacidsis diabtica, leucem ia,
linfom as). La clnica es inespecfica y suele produ-
cir infiltrados uni o m ultifocales con tendencia a la
cavitacin. Su m ortalidad es m uy elevada (80% ),
519
Fases Hallazgos Actitud y comentarios
I (Aguda) Asm a Raras veces se establece el
Ig E elevada diagnstico en esta fase
Eosinofilia sangunea Prednisona 0,5 m g/kg/da
Infiltrados pulm onares (2 sem anas y progresiva retirada
Ig G e Ig E especfica + en funcin de evolucin clnica
[3-6 m eses])
II (Remisin) D escenso de Ig E (no se norm aliza) N o tratar en funcin de sntom as
Ausencia de eosinofilia
Radiografa trax norm al
D escenso de Ig G e Ig E especfica
(no desaparicin)
III (Exacerbacin) Sim ilar a estadio I Sim ilar a estadio I
Seguim iento: niveles de Ig E
IV (Corticodependiente) Ig E elevada (puede ser norm al) N ecesidad de tom ar corticoides
TAC:bronquiectasias centrales (prednisona 15-30 m g/da) de form a
crnica para evitar exacerbaciones.
G ran parte de ABPA se diagnostican
en esta fase
V (Fibrtica) D isnea, cianosis, acropaquias, cor En raras ocasiones se llega a esta
pulm onale Ig E y eosinofilia sangunea fase.
norm al o elevadas Los corticoides son ineficaces
Tabla IV. Fases de la Aspergilosis Broncopulm onar Alrgica y actitud teraputica.
520
requiriendo para el diagnstico la presencia del
hongo (hifas no septadas de pared gruesa) en
secreciones bronquiales o m uestras de tejidos.
B I B L I O G R A F A
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