DISFASIAS PRIMARIAS

REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S83-S89 S83

INTRODUCCIN
La funcin ejecutiva cerebral (FE) se caracteriza por un conjun-
to de procesos cognitivos y metacognitivos que implican a la
atencin sostenida, la inhibicin de interferencias, la planifica-
cin, el control de la conducta y la flexibilidad cognitiva. Los
individuos que sufren un cuadro de disfuncin ejecutiva mani-
fiestan, por tanto, disminucin del rendimiento, distraccin,
desorganizacin de la conducta, impulsividad y rigidez. El con-
trol ejecutivo reside en los lbulos frontales, donde todas las
regiones corticales estn representadas, en la especializacin
hemisfrica para el control cognitivo de la informacin y, prin-
cipalmente, en la memoria de trabajo [1,2]. Esta ltima es uno
de los ejes principales de la FE. Forma parte de la inteligencia
fluida que permite la resolucin de problemas y la capacidad
del individuo para el razonamiento general. Es esencial para la
manipulacin consciente y temporal de la informacin necesa-
ria para desarrollar operaciones cognitivas complejas como la
comprensin del lenguaje y el razonamiento. Este instrumento
de cognicin ejecutiva tiene adems el control sobre la corteza
cerebral de almacenamiento de la memoria y es el sistema gene-
ral que gua el comportamiento y las interacciones entre los di-
versos procesos mentales.
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)
es un proceso de elevada prevalencia. En nuestra experiencia
afecta al 7,5% de los escolares de 8 a 9 aos [3]. Segn la de-
finicin del DSM-IV [4], los individuos que lo padecen sufren
distintos grados de dficit de atencin sostenida y manifiestan
una conducta hiperactiva e impulsiva. Es posible demostrar fa-
llos en el nivel de alerta, en la memoria de trabajo, bajo rendi-
miento en tareas de rendimiento continuo y dificultades en el
aprendizaje. El TDAH se explica, por tanto, por un modelo de
disfuncin ejecutiva que afecta entre otras habilidades de la
inteligencia fluida a la internalizacin del lenguaje y a la capa-
cidad de anlisis y sntesis de la informacin verbal. No se co-
noce con exactitud qu porcentaje de nios con TDAH pueden
sufrir alguna disfuncin psicolingstica, pero s que en mayor
proporcin que la poblacin general y, especialmente, en su
aspecto semntico-pragmtico [5].
Vamos a tratar de exponer las particularidades del desarrollo
del lenguaje en los nios con TDAH, con una especial atencin
a la capacidad narrativa. Trataremos de describir, a la luz de la
literatura fantstica infantil, una experiencia clnica para el estu-
dio de estas habilidades, as como las oportunidades teraputi-
cas que el cuento, a manera de herramienta psicopedaggica, pue-
de ofrecer.
ASPECTOS GENERALES DEL LENGUAJE EN TDAH
La relacin entre FE, lenguaje y TDAH tiene una evidente tra-
duccin filogentica. El bucle conceptual que explica la trada
nace de la necesidad evolutiva del cerebro humano. El crtex
prefrontal, que tiene como hemos visto la capacidad de combi-
nar y manipular representaciones internas, ha tenido un desarro-
llo simultneo con el lenguaje, con la necesidad inherente del
ser humano para comunicarse. La disfuncin del desarrollo in-
herente al TDAH podra resumirse entonces en dos reas, el
aprendizaje y la comunicacin. Los trastornos del aprendizaje
(TA) incluyen los problemas de la lectura (dislexia), la expre-
sin escrita y las matemticas. Los trastornos de la comunica-
cin a la expresin lingstica (dificultades para encontrar la
palabra adecuada y usar de manera apropiada las reglas grama-
ticales), la articulacin fonolgica del habla y la fluencia verbal.
EL LENGUAJE EN EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN
CON HIPERACTIVIDAD: COMPETENCIAS NARRATIVAS
Resumen. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un proceso muy prevalente. En nuestra experien-
cia afecta al 7,5% de los escolares de 8 a 9 aos. La disfuncin cognitiva que lo caracteriza est en el fallo en las funciones
ejecutivas, en la internalizacin del lenguaje y, por tanto, en la capacidad de anlisis y sntesis de la informacin. Los nios
con TDAH tienen dificultades en la organizacin fonolgica y en la sintaxis. Manifiestan problemas graves en aquellas tare-
as que requieren organizacin semntica, tienen una pobre memoria auditiva y, de manera especial, dificultades en la comu-
nicacin y en la pragmtica. Pierden mucha informacin verbal debido a su disfuncin ejecutiva. Es ms probable adems
que desarrollen problemas del aprendizaje, principalmente en tareas de lectoescritura. Los nios con TDAH tienen de mane-
ra especial grandes dificultades narrativas, uno de los apoyos de la naturaleza pragmtica del lenguaje. Toda aquella tarea
compleja que requiera planificacin, organizacin y regulacin ejecutiva de las conductas lingsticas plantea mayores pro-
blemas que en individuos sanos. Para disear alguna de las estrategias tiles en el diagnstico y en el tratamiento de la capa-
cidad narrativa del nio con TDAH pueden extrapolarse mtodos como el retelling o elaboracin de historias. La experien-
cia reeducativa de Gillig para malos lectores a travs del cuento puede ser til para disear un taller de habilitacin de la lec-
toescritura y de las habilidades narrativas en nios con TDAH. En nuestra experiencia psicoeducativa, sta puede ser una
estrategia psicopedaggica interesante. [REV NEUROL 2005; 40 (Supl 1): S83-9]
Palabras clave. Habilidades narrativas. Lenguaje. TDAH. Trastorno especfico del lenguaje.
Aceptado: ??.??.??.
a
Unidad de Neuropediatra. Hospital Materno-Infantil Universitario de
Badajoz.
b
Unidad de TDAH y Patologa del Aprendizaje. Centro CADAN
de Atencin al Neurodesarrollo. Badajoz, Espaa.
Correspondencia: Dr. Julin Vaquerizo Madrid. Dolores Sopea, 6. E-06010
Badajoz. E-mail: jvaquerizo@neuroinfancia.com
2005, REVISTA DE NEUROLOGA
El lenguaje en el trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad: competencias narrativas
J. Vaquerizo-Madrid
a,b
, F. Estvez-Daz
b
, A. Pozo-Garca
b
J. VAQUERIZO-MADRID, ET AL
REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S83-S89 S84
En lneas generales podemos afirmar que los
nios con TDAH tienen dificultades en la
organizacin fonolgica (relacin sonido-
grafema) y en la sintaxis (lugar que ocupa ca-
da palabra en la oracin). Manifiestan proble-
mas severos en aquellas tareas que requieren
organizacin semntica, tienen una pobre
memoria auditiva y, de manera especial, difi-
cultades narrativas. La informacin que ma-
nejan es escasa y ms desorganizada, las his-
torias que desarrollan estn menos cohesio-
nadas y tienen muchos ms errores al recor-
dar que los nios sanos [5,6].
Las tareas lingsticas estn sensiblemen-
te afectadas en nios con TDAH debido a que
stas requieren de un adecuado nivel de aten-
cin y control inhibitorio. Estos chicos pier-
den mucha informacin verbal a causa de su
disfuncin ejecutiva. Es ms probable ade-
ms que desarrollen problemas de aprendiza-
je, especialmente en lectoescritura. Todo ello
distingue el TDAH de la poblacin general y
de los nios con trastorno especfico del len-
guaje (TEL). Estos ltimos pueden manifes-
tar signos de dficit de atencin derivados de
las dificultades para comprender el lenguaje,
pero no tienen afectacin de la FE [6]. La ta-
bla I resume los trastornos primarios del len-
guaje, y la tabla II, los aspectos psicolings-
ticos ms destacados del TDAH.
Gran parte, adems, de la torpeza social
observada en nios con TDAH se deriva de la
problemtica comunicativa y no slo de la
escasa regulacin conductual y emocional. Las
competencias sociales se ven, por ello, bas-
tante mermadas.
Muchos de estos chicos tienen dificultades
en la interaccin social, en la empata y, espe-
cialmente, en las habilidades comunicativas.
Los recursos imaginativos para la comunica-
cin no verbal y para la conversacin se en-
cuentran restringidos y muchos escolares con
diagnstico de trastorno de Asperger pueden
cumplir los criterios DSM-IV para TDAH, o a
la inversa, bastantes nios con TDAH pueden
manifestar rasgos propios del espectro autista.
La evolucin psicosocial en cualquiera de estos
casos es potencialmente ms pobre que en las
formas puras, por lo que hay que profundizar
en el diagnstico de esa comorbilidad [7-9].
Lenguaje y desarrollo en el nio con TDAH
El desarrollo psicomotor de los nios afectos de TDAH no di-
fiere en gran medida del de los nios sanos. El trastorno ms
frecuentemente descrito es el retraso en la comprensin del len-
guaje, seguido de los problemas en la motricidad fina adaptati-
va. Ya en el parvulario pueden verse los primeros problemas en
el aprendizaje para los colores, los nmeros y las letras [10].
La atencin durante la edad preescolar es inmediata, invo-
luntaria y est dirigida a estmulos llamativos y novedosos. Sin
embargo la atencin voluntaria se va desarrollando de forma
externa para el nio y est dirigida por el adulto a travs del ges-
to y la palabra. Esta primera implicacin del lenguaje en el des-
arrollo del control ejecutivo es interesante. El comportamiento
del adulto tiene, a travs de una inadecuada direccin externa,
una relacin muy directa en el desarrollo evolutivo del TDAH.
El insuficiente desarrollo del papel regulador del lenguaje del
adulto crea un dficit en la formacin de la atencin voluntaria,
una desorganizacin de la actividad del nio y facilita la con-
ducta hiperactiva. Secundariamente, este modelo patolgico pa-
Tabla I. Trastorno prim arios del lenguaje.
Trastorno de la articulacin D islalia Evolutiva o fisiolgica
D islalia funcional
Trastorno especfico D istorsin y desorganizacin fonolgicas
Reducciones significativas del sistem a consonntico
y de la estructura silbica
H abla ininteligible y m orfologa m uy prim aria
D ificultad en el uso de nexos entre oraciones
A lteracin del orden de los trm inos de la frase
Yuxtaposicin de palabras en las frases, debido a la om isin
de categoras funcionales
U so casi exclusivo de estructuras sim ples
Vocabulario expresivo m uy lim itado
D ificultad para com prender y expresar nociones referidasl
al espacio y al tiem po
A bundancia de gestos y conductas no verbales para m antener
la interaccin
U so del lenguaje oral para funciones com unicativas m uy prim arias
Ausencia de participacin espontnea en conversaciones
grupales o colectivas
C om petencia conversacional lim itada
Trastorno especfico D ificultad de com prensin y uso del lenguaje con escasa
del lenguaje de carcter intencionalidad com unicativa
Les resulta dificultoso decodificar la fonologa
Su pensam iento aparece ilgico y difcil de seguir
N o son conscientes del im pacto que causa su conducta
en los dem s
N o interpretan elem entos suprasegm entarios de lenguaje
Trastorno especfico Presentan un lenguaje poco fluido, con vocabulario reducido y
del lenguaje de carcter sintaxis m uy elem ental
La expresin est m uy alterada y tienen dificultad para com prender
situaciones no contextuales o discursos com plejos
Presentan procesos fonolgicos de todo tipo y m uestran
una clara intencionalidad com unicativa
Trastorno especfico del El rasgo m s distintivo es la presencia de una expresin
leguaje de program acin m uy afectada
El habla est distorsionada debido a la em isin defectuosa que
producen sustituciones fonticas y errores en la secuenciacin
de los sonidos
A veces suplen sus deficiencias expresivas con el uso
de un lenguaje gestual m s o m enos elaborado
del lenguaje
sem ntico-pragm tico
fonolgico-sintctico
fonolgica
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ternofilial contribuye a la disfuncin en el lenguaje del nio en
las tareas de repeticin de palabras y sonidos, en la denomina-
cin y comprensin de fonemas por su cercana semntica y a
un desarrollo insuficiente de las imgenes de los objetos con-
cretos [11]. Ygual-Fernndez ha demostrado, en este correlato
terico, que las dificultades de atencin auditiva y de control
motor del habla son los aspectos que interfieren de manera des-
tacada en el desarrollo del habla de los nios con TDAH [12].
En el desarrollo lingstico influyen tambin otros factores,
y entre ellos el desarrollo de la coordinacin motora. La torpeza
motora es mucho ms frecuente entre los chicos con TDAH que
entre la poblacin general, hasta el 34,17 % en nuestra expe-
riencia personal [13]. Este trastorno en el desarrollo de la ejecu-
cin del movimiento y en el establecimiento de secuencias mo-
toras se ha asociado especficamente a dificultades en la com-
prensin del lenguaje. Algunos de esos nios tienen torpeza ver-
bal, notoria por una falta de coordinacin, agilidad y velocidad
en el habla, o por el impedimento para repetir el mismo movi-
miento fonatorio de manera equivalente. El acrnimo DAMP,
que define la combinacin de dficit de atencin, torpeza y dfi-
cit perceptivo visual en ausencia de retraso mental y parlisis
cerebral [14], est muy relacionado con la fisiopatogenia de
algunas formas de TDAH y con ese continuo sintomtico. Entre
los antecedentes familiares de los nios con DAMP se ha obser-
vado la presencia de problemas del lenguaje en sus padres, y en
el cronograma de su desarrollo psicomotor anomalas del des-
arrollo lingstico en ms del 65% de los casos. Aunque no pue-
da definirse como un subtipo de TDAH, la ntima relacin entre
ambas descripciones, el sndrome disejecutivo comn y el para-
lelismo de su evolucin y diagnstico diferencial obligan a pro-
fundizar durante la anamnesis en los aspectos psicolingsticos
cualquiera que sea el diagnstico final. El trastorno fonolgico
observado en la evolucin del neurodesarrollo de los nios con
DAMP y TDAH parece ser adems un buen marcador pronsti-
co porque se ha relacionado con el trastorno en edades posterio-
res de la lectoescritura.
Las habilidades narrativas y su problemtica en el TDAH
Los nios con TDAH poseen un nivel de habla aparentemente
normal, sin embargo es posible identificar en su discurso la pre-
sencia de rasgos clnicos de TEL en mayor o menor grado [5].
La longitud media de la frase, ms reducida, y el uso inadecua-
do de los trminos temporales y de la narrativa oral son los
mejores indicadores de un posible TEL en nios con dficit de
atencin. A propsito de la narrativa se ha destacado la dificul-
tad que tienen los nios TDAH en producir una historia cuando
la informacin no est visualmente presente y la secuencia no
es previsible debido a la escasa capacidad de planificacin de
que disponen. Los problemas en la narrativa se ponen de mani-
fiesto no slo en la expresin verbal (conversacional), sino tam-
bin en la funcin escrita y en otras habilidades grficas como
el dibujo [3].
Atendamos a la confesin que una de nuestras pacientes nos
revel durante una visita:
Los dems dicen que hablo muy rpido, que no se me en-
tiende, y ponen caras raras. Yo no me doy cuenta de esto. Creo
que hablo lento, pero cuando hablo las palabras se atropellan y
la gente no me entiende. Tengo muchos problemas con los de-
ms, con mis amigos. Para qu voy a hablar entonces, si no se
me entiende?. Cada vez tengo ms problemas. Tengo ansiedad.
Me cuesta relacionarme (Beln, 14 aos, diagnosticada de TDAH
subtipo combinado).
Miranda-Casas et al [15] han analizado las dificultades en el
uso de los marcadores conversacionales y de la pragmtica en los
nios con TDAH. Destacaron los apuros para hacerse entender, la
mayor actividad inferencial que han de desarrollar y las implica-
ciones socioemocionales que crea ese conflicto comunicativo. La
interpretacin del relato de Beln es una muestra de ello.
La pragmtica del lenguaje se define como su uso a modo
de herramienta especfica y propia de la comunicacin y como
medio para la interaccin social, aspectos a veces muy deterio-
rados en la disfuncin ejecutiva. Los nios afectos de TDAH
manifiestan una produccin verbal excesiva, son ambiguos
cuando transmiten alguna informacin y poco eficaces en un
contexto comunicativo determinado. Les cuesta comprender la
intencin comunicativa de su interlocutor, no respetan los tur-
nos de palabra y miden mal su comportamiento emocional du-
rante la conversacin.
Los nios con TDAH tienen dificultades narrativas (Fig. 1).
Toda aquella tarea compleja que requiera planificacin, organi-
zacin y regulacin ejecutiva de la conducta plantea mayores
problemas que en individuos sanos. Tannock et al [16] emplea-
ron tareas consistentes en volver a contar una historia para
evaluar las habilidades narrativas de escolares con TDAH. Aun-
que no se encontraron diferencias en la comprensin y en la
capacidad para extraer las ideas principales de las historias s
proporcionaron menos informacin general, fueron ms desor-
ganizados, producan historias menos cohesionadas al volverlas
a narrar y cometan ms errores al recordar. Este trabajo se
correlaciona con el de Hechtman et al en 1980 en adultos con
TDAH [17]. Estos autores pusieron de manifiesto que haba
dificultades en las habilidades generativas en cuestionarios de
respuestas abiertas y un rendimiento peor en tareas de procesos
selectivos (cuestionarios de eleccin mltiple).
ESTRATEGIAS DE EVALUACIN
Y TERAPIA PSICOEDUCATIVA DEL
LENGUAJE EN NIOS CON TDAH
El lenguaje tiene un nivel fonolgico-sintctico por el que se
dispone del cdigo verbal del idioma, un nivel cognitivo que im-
plica al lxico y a la semntica, y un nivel pragmtico que otor-
Tabla II. C aractersticas del lenguaje en TD A H [6].
D ificultades en aspectos D ificultad atencional
fonolgicos y gram aticales C ontrol inhibitorio de
estm ulos irrelevantes
Retraso en la adquisicin del cdigo D ificultad atencional
fonolgico y nivel m orfolgico
D ificultades en la produccin D ficit de planificacin interna
del habla D ficit en el control de la
inform acin
Bajo resultado en pruebas de D ficit en el control
pensam iento analgico y solucin de la inform acin
de problem as verbales
Problem as de acceso rpido D ficit del control inhibitorio
a la inform acin lingstica
M enor rendim iento en tareas D ficit en el control
de procesam iento sem ntico de la inform acin
y conciencia fonolgica
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ga al lenguaje su funcin social y comu-
nicativa. El habla suele estar menos afec-
tada que la comunicacin y la interaccin
social en el TDAH. En trminos genera-
les estos nios van a tener ms problemas
para la comprensin del pasado, fallos en
la conversacin fluida, y un manejo difi-
cultoso de los tiempos verbales y de las
diferencias fonemticas.
Los nios con TDAH obtienen una
puntuacin significativamente ms baja en
inteligencia verbal cuando se analiza el
WISC-R, y adems desarrollan una mayor
pobreza en fluencia fonolgica [18]. Cuan-
do se investigan los niveles fontico y fo-
nolgico del habla puede constatarse una
verdadera simplificacin expresiva que
persiste a lo largo de la vida [12]. La pobre
atencin auditiva y los dficit del control
motor durante el discurso parecen ser algu-
nas de las causas principales. Las anomal-
as en la conversacin que los diferencian
de la poblacin general y de los nios que
padecen un TEL son las siguientes [5,19]:
Recepcin: a) No escuchan o interrum-
pen; b) No extraen el contenido rele-
vante del discurso del interlocutor; c)
Se distraen por asociacin de palabras
y se alejan del tema.
Expresin: a) No miden el tiempo y
no paran de hablar; b) No son espe-
cficos y concretos en el hilo argu-
mental; c) Incomprensin histrica del
discurso.
El estudio del lenguaje debe planificarse
en el contexto de un anlisis neuropsico-
lgico ms complejo [5]. La batera ENI
[20], por ejemplo, propuesta para el anli-
sis neurocognitivo en nios de 5-16 aos,
incluye una prueba de codificacin de
memoria, donde se analiza la memoria
verbal auditiva mediante listado de pala-
bras y memoria lgica de un texto, y una
prueba de evocacin diferida de estmulos
auditivos. Analiza tambin el lenguaje
oral, las habilidades metalingsticas, la
lectura y la escritura.
El anlisis de la lectura es esencial en
los nios con TDAH, dado que su identificacin suele ir paralela a
dificultades en las tareas de procesamiento fonolgico y de com-
prensin, tanto en los aspectos sintcticos como morfolgicos del
lenguaje (Tabla III). La mayora de los nios tendr dificultades en
el medio escolar, no slo debido al dficit atencional y a la hiper-
actividad sino especialmente al dficit neurocognitivo especfico
para el aprendizaje de la lectoescritura. El trastorno nuclear se en-
cuentra en el dficit en la adquisicin, codificacin y recuperacin
de la informacin verbal. Esta problemtica es sensiblemente
ms consistente en nios con el fenotipo disatencional del TDAH
(TDAH-I), que adems mostrarn dificultades para el clculo [21].
De forma especfica adems se ha asociado la dislexia con el
TDAH [22]. Un 33% de los dislxicos rene criterios para dfi-
cit de atencin con o sin hiperactividad, y entre el 8 y el 39% de
los nios diagnosticados de TDAH puede demostrarse un perfil
clnico de dislexia, principalmente cuando se ha observado retra-
so en el lenguaje durante el primer ao de la vida. La relacin
entre ambos trastornos se encuentra principalmente en la disfun-
cin de la memoria de trabajo. Los nios dislxicos tienen difi-
cultades para decodificar palabras aisladas y para leer pseudopa-
labras, su lectura es lenta, muy laboriosa y llena de errores; tie-
nen dificultades ortogrficas y problemas para nombrar figuras;
y mal rendimiento en los tests fonolgicos. Muchos de ellos du-
rante la etapa preescolar han manifestado un claro retraso en el
Figura 1. Francisco Jos, 14 aos. Escritura espontnea-redaccin libre. N arracin de una historia.
TD A H com binado (A D H D R ating Scale-IV: escala de inatencin p97/98; escala de hiperactividad-
im pulsividad p88/90). Torpeza social. Trastorno en el desarrollo de la coordinacin grave. Trastorno
especfico del lenguaje. D ficit visuoconstructivo. El texto define los problem as en la pragm tica
narrativa y el dficit fonolgico-sintctico y en el procesam iento de la inform acin.
Tabla III.Sntom as acadm icos m s frecuentes del rea de lectoescritura y lenguaje asociados al TDAH .
Lectura Escritura Lenguaje
N o le gusta la lectura, Prefiere (o su escritura resulta) Le cuesta com prender los conceptos
se aburre escribir con letras no cursiva que explica el profesor en clase
N ecesita leer en voz alta La m ano se fatiga cuando Le cuesta com prender a las personas,
escribe dando respuestas errneas
A l leer se salta las lneas Es incapaz de escribir tan Le cuesta seguir el hilo de una
o algunas palabras o las rpido com o piensa y a veces conversacin con otras personas.
repite se salta la escritura de una N ecesita concentrarse de m anera
palabra por estar pensando exagerada para no perder el discurso
en la siguiente palabra que
debe escribir
A veces no com prende Es incapaz de tom ar notas Tiene dificultades en organizar los
el significado de algunas en clase al ritm o adecuado pensam ientos cuando est hablando
palabras que acaba de
leer en un texto
A l acabar de leer un prrafo Tiene dificultades en gram tica, Le cuesta encontrar las palabras que
o una pgina no recuerda puntuacin, acentuacin, quiere expresar en una conversacin
lo que ha ledo m aysculas y m insculas
Tiene dificultades en plasm ar
por escrito sus pensam ientos
de una m anera ordenada
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lenguaje, confunden palabras que se pronuncian de forma simi-
lar y muestran una dificultad expresiva general.
El uso pragmtico del lenguaje, a diferencia de otras habili-
dades lingsticas que pueden estar preservadas, est afectado
en casi todos los nios con TDAH [12], especialmente en aque-
llos con el subtipo combinado, que muestran una mayor pobre-
za narrativa [18]. Las habilidades lingsticas necesarias para la
creacin narrativa, esto es, la secuenciacin de los aconteci-
mientos, la creacin de un texto conexo, la precisin de voca-
bulario y la comprensin causa-efecto necesitan del bucle eje-
cutivo que conforman la atencin sostenida, la inhibicin de
interferencias, la planificacin, la supervisin y el control de la
conducta. La pobre flexibilidad cognitiva tambin conduce a li-
mitaciones en la productividad y en la creatividad.
El discurso narrativo puede construirse como una conversa-
cin, una narracin, un discurso expositivo o una composicin
escrita. La consecuencia de esta produccin se denomina texto,
que puede ser verbal o escrito. La naturaleza pragmtica del dis-
curso necesitar de la propia produccin narrativa pero tambin
de un binomio emisor-receptor. En un estudio de 40 horas de
conversacin espontnea que se prolong a lo largo de 18 meses
entre nios sanos de 5 aos, Preece [23] observ que el conteni-
do del discurso afectaba a sus propias experiencias personales
durante la mitad del tiempo que los nios emplearon para
hablar. El ser humano tiene la necesidad de usar la narrativa por
una necesidad de comunicar sus experiencias vitales.
La competencia narrativa necesita de tres elementos: la re-
presentacin mental, la administracin lingstica y el autocon-
trol. La primera permite estructurar los acontecimientos segn
los esquemas narrativos. Los nios cuentan las historias de la
vida cotidiana y los relatos que ven en la televisin como esce-
nas de un cuento que tiene un hroe y un oponente. Renz et al
[24] profundizaron en los fundamentos del procesamiento cog-
nitivo para la narracin en nios con TDAH. Estudiaron la codi-
ficacin de la informacin y la habilidad para construir y modifi-
car el argumento de una historia tras exponer a los nios a un
libro de vietas. Las diferencias en la narrativa fueron evidentes
cuando se compararon con los nios sanos. Los nios con TDAH
no emplean adecuadamente las herramientas que tiene el idioma,
su disfuncin ejecutiva da lugar a un pobre manejo de la infor-
macin, tanto en la recepcin como en la internalizacin del pro-
pio lenguaje [16]. La evaluacin del discurso mediante la prueba
del retelling o mediante la secuencia narrativa de sucesos reales
(te ha picado alguna vez un insecto?) [15] ponen de manifies-
to las estrategias pragmticas y la cohesin narrativa, respectiva-
mente, as como el riesgo social que supone la pobreza comuni-
cativa. Mediante la primera de las tareas [16] se demuestra que a
veces el discurso es confuso y aburrido para el oyente.
Para disear alguna de las estrategias tiles en la capacidad
narrativa del nio TDAH pueden extrapolarse los mtodos del
diagnstico mencionados, como el retelling o la elaboracin de
historias. Si aprovechamos adems que la estructura memors-
tica es narrativa (lo que guardamos en la memoria son relatos)
la literatura puede ser til para desarrollar la competencia narra-
tiva del nio con TDAH, esto es, la capacidad que permite al
sujeto producir enunciados nuevos a partir de la interiorizacin
de las reglas del texto (gramtica del relato).
El cuento puede ser un instrumento pedaggico en forma de
juego. En palabras de Snchez-Corral [25], representa el poder
simblico que confiere ver el mundo con una mirada nueva, el
poder mgico de fundar universos. Gillig [26] afirma que cuan-
do damos al nio la posibilidad de actuar la historia que ha sido
contada, o de dibujarla, o de escribirla, o de inventar otra histo-
ria, hacemos un llamado a su creatividad. En reeducacin, gra-
cias al cuento, la creatividad se desarrolla escuchando y con el
juego por la repeticin del acto narrativo. Este autor propone
un conjunto de maneras para desarrollar un taller literario me-
diante cuentos que van desde la elaboracin de cuentos deshe-
chos, solucin de cuentos al revs hasta la construccin de una
pequea fbrica de cuentos.
La pequea fbrica de cuentos (PFC) de Gillig es un taller
literario, una mquina para fabricar (narrar) cuentos por escrito
en la que los personajes o actuantes se combinan para construir
un relato, fomentar la imaginacin de los nios y enriquecer las
competencias narrativas y del lenguaje oral. Se construye me-
Figura 2. La pequea fbrica de cuentosde G illig. Elem entos del cuen-
to: un duende, un rayo lser en el cielo, una cueva oscura, un polica, un
m ago y un tesoro. Se les pide que dibujen alguna escena al final del
cuento. a) Jos A ntonio, 11 aos. TD A H . Trastorno oposicional-desafiante.
Sin ttulo; b) A lejandro, 12 aos. TD A H con criterios incom pletos para sn-
drom e de A sperger. Ttulo: La casa m isteriosa.
a
b
J. VAQUERIZO-MADRID, ET AL
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diante una tabla plastificada blanca (100 70 cm) y siete discos
(18 cm de dimetro). Cada uno de ellos representa un elemento
de la estructura del cuento que hace referencia a los personajes,
objetos y situaciones (hroe, punto de partida, objetivo, lugar,
enemigo, amigo y objeto mgico). Cada elemento consta de
ocho paradigmas distintos. El nio, a modo de ruleta, har girar
los discos para elegir aleatoriamente la estructura bsica del
cuento (p. ej., un prncipe, un sueo extrao, no envejecer ja-
ms, un castillo abandonado, un ogro, un caballero, un tesoro).
Adoptar entonces un ttulo a su libre eleccin y se pondr a
redactar el cuento (Fig. 2). El nio debe planificar el mensaje,
seleccionar lo que va a transmitir y de la forma en que lo va a
hacer. Elegir el tipo de oracin que va a utilizar y deber colo-
car adecuadamente los signos de puntuacin, empleando para
ello los recursos sintcticos del lenguaje. Debe buscar en la
memoria las palabras que ms se ajusten al concepto de lo que
se quiere expresar, mediante la ruta lxica encargar la represen-
tacin interna de la palabras, y mediante la ruta fonolgica la
relacin grafema-fonema. El proceso motor empleado para la
escritura dar como resultado el aspecto grfico de la narracin.
La experiencia reeducativa de Gillig [26] para malos lecto-
res a travs del cuento puede ser tambin til para disear un
taller de habilitacin de lectoescritura y habilidades narrativas
en nios con TDAH. El trabajo se realiza con un pequeo grupo
de nios y tiene una duracin de 15 sesiones. El material nece-
sario est compuesto de lbumes de cuentos, marionetas y dis-
fraces, tarot de cuentos, material grfico y una pizarra. Tras el
cuentacuentos se procede a su dramatizacin con marionetas y
disfraces, o al dibujo y modelado de la historia.
CONCLUSIONES
Los nios con TDAH tienen un lenguaje aparentemente normal.
Sin embargo cuando se analizan correctamente sus aspectos evo-
lutivos, de forma y contenido, pueden constatarse las diferencias
psicolingsticas con los nios sanos. Atendiendo a criterios edu-
cativos, el retraso en la adquisicin del lenguaje, durante las eta-
pas preescolar y primaria, puede interpretarse como un signo de
alerta de alta sensibilidad en aquellos nios en los que se obser-
ven trastornos manifiestos de la conducta. Dado que adems esos
escolares pueden desarrollar ms problemas en el aprendizaje es
necesario instruir a los educadores en la necesidad de un segui-
miento riguroso y en la adopcin de medidas preventivas y de
reeducacin, principalmente para la lectura y la escritura [27].
En general, los nios con TDAH tienen el perfil educacional
de los alumnos de aprendizaje lento. Presentan dificultades para
seguir un ritmo normal en el aula. Manifiestan problemas de
memoria, menor capacidad de expresin y de comprensin para
estmulos verbales, as como conflictos para evocar y recuperar la
informacin aprendida. En el aula tienen dificultad para finalizar
sus tareas, escasa atencin, bajo nivel de perseverancia y una fal-
ta muy caracterstica de asertividad en relacin con la autoridad.
Otras caractersticas de su desarrollo psicoeducativo son la lenti-
tud para procesar la informacin, una clara inadecuacin entre el
nivel de desarrollo de sus estructuras cognitivas y el grado de
complejidad de los contenidos escolares, baja motivacin para
aprender, baja autoestima y una inadecuacin entre sus habilida-
des psicolingsticas y el lenguaje utilizado por el profesor.
El tratamiento de los nios con TDAH es complejo. Los psi-
coestimulantes mejoran muchos de los sntomas de disfuncin
ejecutiva. La rehabilitacin cognitiva y la terapia cognitivocon-
ductual, junto con el apoyo a la familia y la escuela, son medidas
habitualmente empleadas en la prctica reeducativa de estos chi-
cos. En nuestra experiencia psicoeducativa, el cuento, la aplica-
cin de la didctica literaria de Gillig en la pedagoga [26], y la
metodologa descrita por Tannock [16], Ygual-Fernndez [12] y
Miranda-Casas [15] tienen un papel destacado. Esta herramienta
literaria es til como acercamiento al nio en la fase diagnstica,
especialmente en preescolares, y como instrumento teraputico.
Durante las sesiones, que se planifican como un divertimento, el
nio con TDAH trabaja en los aspectos bsicos del lenguaje ver-
bal y escrito, pero tambin en los mecanismos ejecutivos que lo
sustentan como la atencin y la memoria de trabajo, la socializa-
cin y la comunicacin. En este contexto educativo y de juego el
terapeuta desarrolla tcnicas de modificacin de conducta y va
entrenando las autoinstrucciones.
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