CHECK LIST GENERAL DE HOUSEKEEPING

NOMBRE DEL OBSERVADOR

CARGO DEL OBSERVADOR :
AREA DE TRABAJO :
FECHA :
HORA DEL PREUSO :
N ITEM ( PARTE DEL EQUIPO ) ESTADO MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
B: BUENO R: REGULAR M: MALO N/A: NO APLICA
MARQUE CON UNA X SI NO B R M N/A SOLUCION
1 USO EQUIPO PROTECCIN PERSONAL
Todas las personas usan sus Epp. adecuados al trabajar
Hay reas sealizan que exigen algun epp.
2 EQUIPO CONTRA INCENDIO
Extintor en buen estado
El personal conoce el procedimiento
El personal conoce plano de salida en caso de una emergencia
El personal conoce como se utiliza el extintor
3 AVISADORES , LETREROS, FICHES
Ordenados y colocados en lugares visibles
Existen letreros de acuerdo a cdigo colores
Hay letreros de acuerdo a tamao y forma de acuerdo a norma
Existe un diario mural en el recinto
Botiqun esta debidamente clasificado
4 ACCESO, ESTACIONAMIENTOS, OFICINAS
Despejados limpios, sin desechos / basura
Pisos parejos, drenados, limitados
Estacionamiento sealizados, vehculos aculatados
presencia de escombros, o materiales desordenado
Existen materiales obstruyendo el acceso
5 PRESENTACIN GENERAL DEL AREA
Sensacin de orden y limpieza del sector
Sensacin de ambiente de trabajo grato
Existe preocupacin de mantener el orden y aseo del rea
6 BAOS Y OFICINA
Existen presencia de malos olores
Buen estado de los artefactos
Lugar limpio y aseado
Se ve que se realizan limpiezas peridicamente
Existe papelero de reciclaje
Hay utensilios de aseo en el bao tal como: Jabn , Cloro,
Confort, etc.
OBSERVACIONES :
FIRMA DEL OBSERVADOR
RESPUESTA
FIRMA DEL PREVENCIONISTA
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TESLA INGENIERA Y PROYECTOS
Nombre de la Empresa Observada:
Tipo de Vehculo: Tonelaje
Marca: Vehculo a Cargo de
Ao de Fabricacin: Placa nica:
Color: Capacidad:
Cilindrada:
Carrocera Luces Freno
Direccin Luces Viraje Delanteras
Estado del Parabrisas Delantero Luces Viraje Traseras
Estado del Parabrisas Trasero Luz Placa nica
Frenos Neumtico Delantero Derecho
Limpia Parabrisas Neumtico Delantero Izquierdo
Luces Altas Neumtico Trasero Derecho
Luces Bajas Neumtico Trasero Izquierdo
Luces Carrocera Delanteras Vidrio Lateral Derecho
Luces de Retroceso Vidrio lateral Izquierdo
Luces Estacionamiento Delanteras Vidrio Lateral trasero
Luces Estacionamiento Traseros Vidrio Lateral Trasero Derecho
Espejo Retrovisor Interior
Cinturn de seguridad delantero Derecho Espejo Retrovisor Izquierdo
Cinturn de Seguridad delantero Izquierdo Extintor
Cinturn de Seguridad Izquierdo Gata Hidrulico o Mecnico
Cinturn de Seguridad Medio Llave de rueda
Cuas de Seguridad Neblineros
Equipo de Radio Tringulo Reflectante
Espejo Retrovisor Derecho
RECIBIDO POR : ____________________
CONCLUSIONES DEL OBSERVADOR
CHECK LIST. DE CONDICIONES DE LOS VEHCULOS
1. IDENTIFICACIN
NOTA : B: Bueno R: Regular M: Malo N/A: No Aplica
3. ESTADO DEL ACCESORIOS
2. ESTADO DEL VEHICULO
NOTA : C: Cumple NC: No Cumple
OBSERVADO POR
Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
REVISADO POR
Nombre: Csar Valencia Seplvda

Cargo: Asesor en Prevencion de Riesgos

Fecha:

Firma: