FLORES RAMIREZ WILLIAMS MELENDEZ SANCHEZ JOSE MIGUEL QUIROZ GONZALEZ ROCIO
2-FEBRERO-2010 INTRODUCCION
La cirrosis heptica, es una de las enfermedades ms importantes y que ms aquejan a este rgano. La cirrosis Heptica es una enfermedad crnica progresiva que consiste en la muerte del tejido heptico normal, que es sustituido por un tejido fibroso o cicatricial desorganizado incapaz de ejercer las funciones del hgado. Los hepatocitos pierden su arquitectura normal, y el lobulillo heptico se convierte en un conglomerado de clulas y tejido fibroso. Esta prdida de estructura del lobulillo lo incapacita para realizar sus funciones (metabolizacin de sustancias, depsito de glucosa, produccin de protenas y factores de coagulacin) por lo que el cuadro clnico de la cirrosis es muy amplio. Entre las causas que pueden provocar cirrosis en un hgado normal se pueden mencionar: alcoholismo, virus de la hepatitis B y C, cirrosis biliar primaria, fibrosis qustica del pncreas, estenosis de las vas biliares, obstruccin venosa del hgado, drogas que daen el hgado, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y dficit de a1 antitripsina entre otras enfermedades. La sospecha de cirrosis se fundamenta en datos clnico-analticos, pero su diagnstico definitivo es histolgico. Los motivos ms frecuentes por los que los pacientes cirrticos acuden a Urgencias son debidos a descompensacin de la cirrosis e incluyen: Empeoramiento de la insuficiencia hepatocelular: ictericia, ditesis, hemorrgica, encefalopata. Complicaciones de la hipertensin portal: hemorragia digestiva alta, ascitis,encefalopata. Infecciones: peritonitis bacteriana espontnea (PBE), urinaria, respiratoria.
DEFINICION
La cirrosis alcohlica, conocida histricamente como cirrosis de Laennec, es el tipo de cirrosis que se detecta con mayor frecuencia en Norteamrica y en muchas zonas de Europa occidental y de Sudamrica. Se caracteriza por una cicatrizacin difusa y sutil, por la perdida homognea de clulas hepticas y por la aparicin de ndulos de regeneracin de pequeo tamao, por lo cual se denomina a veces cirrosis micronodular.
La cirrosis alcohlica solo es una de las muchas consecuencias que acarrea el consumo crnico de alcohol y aparece con frecuencia junto con otros tipos de lesin heptica inducida por el alcohol.
ETIOLOGIA
Existen diferentes causas que nos pueden llevar a padecer una cirrosis heptica, entre las ms comunes podemos encontrar: Alcoholismo crnico Hepatitis viral (tipo B, C y D) Hepatitis auto inmune Trastornos hereditarios o Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina o Fibrosis qustica o Hemocromatosis o Enfermedad de Wilson o Galactosemia o Enfermedades relacionadas con el almacenaje de glicgeno Atresia Biliar Reaccin severa a algunos frmacos Exposicin a toxinas ambientales Ataques repetidos de fallo cardiaco acompaado de congestin heptica Todas las enfermedades anteriormente citadas habitualmente necesitan aos de evolucin para llegar a producir cirrosis. En muchos casos, el consumo excesivo de alcohol o la hepatitis crnica por virus C no llegan a producir nunca cirrosis y el paciente fallece por un motivo independiente de la enfermedad heptica.
CLASIFICACION
Esta clasificacin la basaremos en dos aspectos, morfolgicamente e histolgicamente:
Morfolgicamente Se basa en el tamao de los ndulos. Se trata de una subdivisin de tipo morfolgico ms que una clasificacin verdadera, ya que la presencia de macro y micronodulos no se relaciona con alguna etiologa en particular.
1. Cirrosis micronodular: Se define por la presencia de ndulos de dimetro inferior a los 3 mm. Afecta en forma difusa al hgado y predomina la necrosis hepatocitaria sobre la regeneracin. La etiologa ms comn es el alcohol. Otras causas menos comunes son la hemocromatosis, cirrosis congestiva y cirrosis biliar secundaria. 2. Cirrosis macronodular: Se define por la presencia de ndulos con dimetro superior a los 3 mm los cuales engloban varios lobulillos hepticos y separados por bandas gruesas de fibrosis. Reflejan un alto grado de regeneracin. Por lo general se asocian a etiologa viral.
Histolgicamente Estadio I: Estadio portal, lesiones floridas de los conductos. Estadio II: Estadio periportal, proliferacion de los conductillos. Estadio III: Estadio septal, fibrosis septal y puenteo. Estadio IV: Estadio de cirrosis, cirrosis con ausencia de conductillos. Los estadios ms activos ocurren en fases tempranas de la enfermedad, pero los cambios histolgicos son irregulares, de manera que pueden todos pueden ser vistos al mismo tiempo.
EPIDEMIOLOGIA La cirrosis heptica es una enfermedad de etiologa variable, adems es bastante frecuente en el mundo y posiblemente dependa de factores individuales en regiones diferentes. Existen algunos estudios donde la incidencia vara entre el 7 % y el 10 % de la poblacin general, y muchos pacientes no saben que la padecen, hasta que sufren una descompensacin y entonces se hace evidente. La edad de aparicin tambin vara generalmente. Se la detecta hacia la cuarta o quinta dcada de la vida y aunque es infrecuente encontrarla en nios o jvenes, tambin existen. Datos epidemiolgicos han demostrado que es ms frecuente en el sexo masculino y esto quizs dependa de que los varones sean ms proclives a beber en dosis mayores que las mujeres.
FISIOPATOLOGIA DE LA CIRROSIS HEPTICA En el desarrollo de la fibrosis heptica y por lo tanto en la patognesis, estn involucrados los incrementos o modificaciones en la sntesis de colgeno y de otros componentes del tejido conjuntivo y de la membrana basal. La matriz extracelular en funcin celular se encuentra involucrada en la modulacin de las actividades de las clulas con las cuales estn en contacto, por tanto, la fibrosis puede afectar no slo la fsica del flujo sanguneo a travs del hgado sino tambin la funcin de las clulas en s mismas. La fibrosis heptica tiene lugar en 3 situaciones: 1) como respuesta inmunitaria vgr. VHB, 2) como parte de los procesos de cicatrizacin de las heridas vgr. VHA y tetracloruro de carbono, 3) en respuesta a agentes inductores de fibrognesis primaria como el etanol y hierro. El responsable directo de todos los mecanismos de incremento en la fibrognesis pueden ser las clulas almacenadoras de grasa del sistema retculoendotelial heptico. Estas clulas en respuesta a citocinas se diferencian de clulas quiescentes en las cuales se almacena la vitamina A en el interior de miofibroblastos que pierden la capacidad para almacenar la vitamina A y se incorporan activamente a la produccin de matriz extracelular. Al parecer la fibrosis heptica tiene lugar en dos etapas. La primera se caracteriza por un cambio en la composicin de la matriz extracelular de un colgeno sin enlaces cruzados y no formadora de fibrilla, a un colgeno ms denso y sujeto a la formacin de enlaces cruzados. En sta etapa la lesin heptica todava puede revertirse. La segunda involucra la formacin de enlaces cruzados en la colgena subendotelial, la produccin de las clulas mioepiteliales y ladestruccin de la arquitectura heptica con la aparicin de ndulos en regeneracin. Esta segunda etapa es irreversible. Aparte de los posibles efectos de la funcin del hepatocito, el aumento de la fibrosis modifica notablemente la naturaleza del flujo sanguneo en el hgado y surgen complicaciones importantes. Desde el punto de vista histolgico todas las variantes de cirrosis heptica se caracterizan por tres hallazgos: 1) distorsin notable de la citoarquitectura heptica, 2) cicatrizacin debida a los incrementos en los depsitos de los tejidos fibroso y de colgeno, 3) los ndulos en regeneracin rodeados por tejido cicatrizal. El proceso de denomina cirrosis micronodular cuando los ndulos son pequeos (< 3mm.) y de tamao uniforme. En la cirrosis macronodular, los ndulos son mayores de 3mm y de tamao variable. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEMORRAGIA DIGESTIVA -Hemorragia digestiva alta por vrices gastroesofgicas Complicacin ms grave con mayor tasa de mortalidad (37%) de la cirrosis heptica con hipertensin portal y con un riesgo de resangrado del 70%. Como consecuencia del desarrollo de la hipertensin portal, cuando el gradiente de presin en las venas suprahepticas es mayor de 10 mmHg, se desarrollan vasos colaterales porto sistmicos. Entre estos destaca la vena coronario estomquica que drena en la vena cigos produciendo las conocidas varices gastroesofgicas. Existe riesgo de sangrado por las mismas cuando el gradiente de presin supera los 12 mmHg. Los principales signos predictivos de sangrado secundario a varices gastroesofgicas son: El aumento de la presin portal, el tamao de las mismas, la presencia de signos rojos sobre las varices y el grado de insuficiencia heptica. Frecuencia cardaca Tensin arterial % de prdida de vol
HDA LEVETaquicardia leve Hipotensin Fc < 100 lpm ortosttica 10-15% del volumen
HDA MODERADATaquicardia moderada Hipotensin Fc 100-120 lpm TAS < 100 mmHg 15-25% del volumen
HDA SEVERATaquicardiaintensa Hipotensin intensa Fc > 120 lpm TAS < 60 mmHg >25 % del volumen Clasificacin hemodinmica de la hemorragia digestiva.
La hemorragia digestiva alta se manifiesta mediante hematemesis (sangre fresca o posos decaf), deposiciones melnicas y/o anemia. En el caso del sangrado secundario a la rotura de varicesgastroesofgicas, la forma ms frecuente de presentacin es en forma de hematemesis de sangreroja con o sin signos de repercusin hemodinmica.
-Gastropata de la hipertensin portal La gastropata por hipertensin portal se describe como la evidencia endoscpica de un patrnmucoso en mosaico con o sin la presencia de puntos rojos en el estmago de un paciente concirrosis heptica e hipertensin portal. Histopatolgicamente aparece una dilatacin vascularmucosa y submucosa. La patogenia no es del todo conocida, aunque se sabe que se trata de unahiperemia gstrica acompaada de lesiones vasculares en probable relacin a una liberacinaumentada de xido ntrico. Se considera que del 25-30% de los cirrticos presentan algunas formasdescritas de esta enfermedad, presentando la mayora de ellos lesiones leves o moderadas. Se haencontrado que existe correlacin directa entre el tiempo de evolucin de la cirrosis y la severidadde la hipertensin portal con el desarrollo de esta patologa.
Lesiones leves: Patrn mucoso en mosaico que se caracteriza por un entramado reticular con centro eritematoso y de predominio en cuerpo y antro gstricos Lesiones Moderadas: Hiperemia difusa petequial.
Lesiones graves: Mltiples puntos rojos de pequeo tamao y a menudo confluentes. Predominio en antro. Watermellon stomach.
Clasificacin endoscpica de la gastropata por HTP
En la mayora de los pacientes cursa de forma asintomtica, aunque puede producir hemorragiadigestiva alta aguda cursando en forma de melenas o hematemesis (es improbable el desarrollo deHDA masiva) o crnica en forma de anemia microctica que requiera bien ferroterapia crnica otransfusiones sanguneas repetidas. En los pacientes sintomticos el riesgo de recidiva hemorrgicaes alto, presentndose con una frecuencia aproximada del 70%.
-Hemorragia digestiva baja Adems de las varices esfago-gstricas que se desarrollan en la mayora de los pacientescirrticos con hipertensin portal, tambin se ha descrito la presencia de varices en otraslocalizaciones denominadas varices ectpicas. Se ha calculado una incidencia del 1-3% en pacientescirrticos, siendo mayor en la hipertensin portal de origen extraheptico. Dentro de estas las msfrecuentes son las anorrectales, seguidas de las producidas sobre estoma de enterostoma, duodeno,yeyuno e ileon, colon, recto y peritoneo. Existe una entidad denominada colopata congestiva de la hipertensin portal en la que seaprecian capilares mucosos dilatados con aumento del espesor de la membrana basal y sin evidenciade inflamacin mucosa.
DESCOMPENSACION HIDROPICA
Una de las complicaciones ms frecuentes de la cirrosis heptica es la descompensacinhidrpica o acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal, pleural o tejido intersticial.
-Ascitis Se define como la presencia de lquido en la cavidad peritoneal y se considera como lacomplicacin ms frecuente de la cirrosis heptica. Existen varias hiptesis que intentan explicar la patogenia de la ascitis, de las cuales la msaceptada es la Teora antergrada de la formacin de ascitis.Esta considera que la ascitis se produce como consecuencia a cambios en la circulacin arterial. Existen varios grados de ascitis, de los cuales va a depender la actitud teraputica a seguir: Grado I: Ascitis leve. Se diagnostica por ecografa y no requiere tratamiento. Grado II: Ascitis moderada. Grado III: Ascitis severa o a tensin. El diagnstico clnico de ascitis es sencillo cuando se acumula abundantecantidad de lquido peritoneal detectndose en la exploracin fsica un abdomen distendido, conaumento de los flancos (abdomen en batracio), el signo de la oleada asctica y matidez cambianteen la percusin a nivel de los flancos. Puede acompaarse de edemas en miembros inferiores. Las tcnicas de imagen nos permitenvalorar tanto la presencia de ascitis como orientarnos sobre la etiologa de la misma. Dentrode dichas tcnicas, la ecografa es el mtodo de eleccin y primera exploracin complementaria arealizar en los pacientes con ascitis, la cual puede detectar hasta un mnimo de 100 ml de lquidoasctico.
-Peritonitis bacteriana espontnea La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) se define como la infeccin bacteriana del lquido asctico que se produce en ausencia de un foco infeccioso intra- abdominal. Constituye una complicacin frecuente y grave de la cirrosis heptica, presentndose con una incidencia del 10-30% de los pacientes cirrticos que ingresan en el hospital. En la mayora de los pacientes (70%), los grmenes responsables del desarrollo de esta complicacin son bacilos aerobios gram negativos procedentes de la propia flora intestinal del enfermo, entre estos el ms frecuente es la Escherichiacoli , seguido de especies del gnero Estreptococcus. El diagnstico se basa en el recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) en el lquido asctico y el cultivo microbiano del mismo, para lo cual es indispensable la extraccin de lquido asctico mediante paracentesis. La clnica de estos pacientes es variable ya que puede cursar de forma silente o producir fiebre, dolor abdominal, empeoramiento del estado general o detectarse por un deterioro de la funcin heptica o renal. Por la sintomatologa variable y por la importancia de la deteccin precoz de esta complicacin se debe realizar una paracentesis diagnstica precoz en todo paciente cirrtico con ascitis que ingresa en un hospital. Un recuento de PMN mayor o igual a 250 /mm3 indica un diagnstico altamente probable de PBE por lo que debe iniciarse tratamiento emprico antimicrobiano. Cuando existe una ascitis hemorrgica (mayor de 10000 hemates por mm3) existe infeccin si hay un PMN por cada 250 hemates. Cuando el recuento de PMN menor de 250 por mm3, se descarta la presencia de PBE.
-Hidrotrax del cirrtico El hidrotrax consiste en el acmulo de lquido en el espacio pleural siendo unacomplicacin cuya incidencia se calcula est en torno a un 5% de cirrticos en ausencia depatologa cardaca, pulmonar o pleural . La mayora de estos derrames pleurales son de escasovolumen y pueden pasar desapercibidos, pero en ocasiones el hidrotrax es masivo y planteadificultades clnico-teraputicas. Generalmente se producen en el hemitrax derecho, aunque enocasiones pueden ser izquierdos o bilaterales. Esta complicacin se produce a consecuencia del paso de lquido asctico a la cavidadpleural a travs de microperforaciones a nivel del diafragma. El hidrotrax suele aparecer enpacientes cirrticos con historia previa de ascitis, aunque en ocasiones el derrame pleural precede ala aparicin de la ascitis debido al paso masivo de lquido asctico hacia la cavidad pleural. Una posible complicacin de esta patologa es el empiema bacteriano espontneo. Losgrmenes responsables son, en la mayora de los casos, de origen entrico. Puede o no asociarse ala presencia de PBE. La mayora de los casos cursa sin dolor pleural, lo que le hace pasardesapercibido particularmente en pacientes sin ascitis. El estudio del lquido pleural demostrar unincremento de leucocitos superior a 250/mm3 con predominio de polimorfonucleares. La toma demuestras para cultivo debe realizarse igual a lo descrito en la PBE. El objetivo del tratamiento de los pacientes con hidrotrax de origen heptico es reducir obloquear la formacin de ascitis.
SNDROME HEPATORRENAL
El sndrome hepatorrenal (SHR) es un trastorno renal funcional que ocurre en pacientes conhepatopata avanzada e hipertensin portal. Se acompaa de alteraciones de la circulacin arterial yde la activacin de los sistemas vasoactivos endgenos. Como consecuencia de la vasoconstriccinrenal se produce una reduccin del filtrado glomerular y secundariamente a la vasodilatacinarterial sistmica disminuyen la resistencia vascular perifrica y se produce hipotensin arterial. Elriesgo de desarrollar esta complicacin en los cirrticos con ascitis se sita en torno al 20% al ao ydel 40% a los 5 aos.
TIPO I: Afectacin rpida y progresiva de la funcin renal con aumento del 100% de la creatinina srica a un valor mayor de 2.5mg/dl y/o disminucin del aclaramiento de creatinina a menos de 20 ml/min en menos de 2 semanas. Oliguria o anuria. Intensa retencin de Na y agua cursando con edemas, ascitis e hiponatremia dilucional. Frecuente en cirrosis o hepatitis de origen etlico con insuficiencia heptica avanzada. Presenta muy mal pronstico con una supervivencia media de 2 semana. TIPO II: Afectacin de la funcin renal. Creatinina srica mayor de 1.5 mg/dl. Disminucin estable y de menor intensidad del filtrado glomerular. No cumple los criterios del SHR tipo I. Generalmente se produce en los pacientes con ascitis refractaria. Tiene mejor pronstico que el tipo I.
Tipos de sndrome hepatorrenal
Criterios mayores: 1. Baja tasa de filtracin glomerular, indicada por una creatinina srica mayor de 1.5 mg/dlo un aclaramiento de creatinina de 24 horas menor de 40 ml/min. 2. Ausencia de shock, infeccin bacteriana, prdidas de lquidos o tratamiento actual conmedicamentos nefrotxicos. 3. Ausencia de mejora sostenida de la funcin renal (definida como disminucin de lacreatinina srica por debajo de 1.5 mg/dl o aumento del aclaramiento de creatinina de 24horas por encima de 40 ml/min) tras la suspensin de los diurticos y la expansin delvolumen plasmtico con 1.5 l de un expansor del plasma. 4. Proteinuria inferior a 500 mg/da y ausencia de alteraciones ecogrficas indicativas deuropata obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa. Criterios menores: 1. Volumen urinario inferior a 500ml/da. 2. Sodio urinario inferior a 10 mEq/l. 3. Osmolaridad urinaria mayor que la osmolaridad plasmtica. 4. Sedimento de orina con menos de 50 hemates por campo. 5. Concentracin de sodio srico menor de 130 mEq/l.
ENCEFALOPATA HEPTICA La encefalopata heptica (EH) constituye un conjunto de alteraciones neuropsiquitricas deorigen metablico y generalmente reversibles que aparecen en enfermedades hepticas coninsuficiencia hepatocelular e hipertensin portal. Se trata de un trastorno funcional, por lo quecarece de alteraciones anatomopatolgicas a nivel cerebral. Esta patologa puede aparecer en el contexto de una insuficiencia heptica aguda grave, cirrosisheptica, comunicaciones portosistmicas (espontneas o iatrognicas) y en alteraciones congnitasdel ciclo de la urea. En los pacientes cirrticos la EH se clasifica en aguda, crnica recurrente,crnica permanente o subclnica dependiendo del curso clnico de la misma. La patogenia de este sndrome no es del todo conocida, aunque existen diversas hiptesis que senombran a continuacin: Formacin de neurotoxinas: El amonaco se produce a partir de la degradacinbacteriana intestinal de aminocidos, protenas y urea y alcanzara el tejido cerebralsin la depuracin que en condiciones normales supone su paso por el hgado. Aumento del tono gabargico que se produce por el incremento del nmero ysensibilidad de los receptores GABA/Benzodiacepinas o por la presencia en sangre desustancias semejantes a las benzodiacepinas. Teora de Fisher: Aumento de los amino-cidos aromticos (triptfano, fenilalanina ytirosina) respecto a los ramificados (leucina, isoleucina y valina), lo cual llevara a lacreacin de falsos neurotransmisores. Otros: Disminucin del glutamato, aumento de citoquinas ( TNF-alfa e IL-2) yacmulo de manganeso a nivel del globus pallidus.
Grados de encefalopata heptica
Factores precipitantes de encefalopata heptica: Uremia/azoemia, hemorragia digestiva, alcalosis metablica, desequilibrio hidroelectroltico, estreimiento, exceso de protenas en la dieta, infeccin (descartar PBE en pacientes con ascitis), frmacos: Sedantes, benzodiacepinas, barbitricos y diurticos, hipoxia, hipoglucemia, hipotiroidismo, derivacin portosistmica: quirrgica o mediante la colocacin de TIPS y anemia.
SNDROME HEPATOPULMONAR
La cirrosis puede asociarse a diversos trastornos respiratorios; alteraciones mecnicasasociadas a la presencia de ascitis o hidrotrax, infecciones, shunts arterio-venososintrapulmonares y el sndrome hepatopulmonar (SHP). El SHP se caracteriza por la presenciasimultnea de anomalas gasomtricas, vasodilatacin pulmonar y enfermedad heptica crnicaen ausencia de enfermedad cardiopulmonar. La fisiopatologa de este sndrome no es bien conocido, pero se sabe que se produce enrelacin con la presencia de hipertensin portal, ya que se ha descrito en pacientes conhipertensin portal de origen no cirrtico y no se correlaciona con el grado de disfuncinheptica. El trastorno fundamental consiste en un defecto de difusin-perfusin debido a lavasodilatacin y reduccin de las resistencias GRADO I Confusin leve Euforia o ansiedad Disminucin de capacidad de atencin Bradipsiquia Alteracin del sueo Temblor Incoordinacin muscula Enlentecimiento trazado EEG
GRADO II Letargia/apata Alt personalidad Alt Comportamiento Desorientacin tmporo- espacial Prdida de memoria Alt del sueo Asterixis Ataxia Enlentecimiento Trazado EEG Ondas theta GRADO III Confusin Desorientacin Somnolencia Amnesia Asterixis Clonus Nistagmus Rigidez muscular Ondas trifsicas EEG
GRADO IV Estupor y coma Midriasis Postura d descerebracin Reflejo culo-ceflico Ondas delta en EEG
vasculares en las arterias pulmonares. Debido aesta vasodilatacin la sangre de las arterias pulmonares bypasean los alveolos funcionalescomportndose como un shunt arterio-venoso. Generalmente los sntomas y signos fundamentales de estos pacientes van a ser losprovocados por la propia enfermedad heptica. Slo un 18% de los casos presenta disnea comosntoma inicial. Tambin pueden presentar platipnea y ortodeoxia (aumento de la disnea y dela hipoxia con el ortostatismo), acropaquias y cianosis. La alteracin gasomtrica fundamental es la hipoxemia. Tambin puede aparecer unadisminucin de la capacidad de transferencia de CO2. La radiografa de trax puede ser normal o presentar un aumento de la trama vascular enlas bases pulmonares. La importancia de la realizacin de esta prueba consiste en descartar otrasalteraciones como la infeccin pulmonar, signos de enfermedad pulmonar o cardaca o elderrame pleural.
CUADRO CLINICO
La cirrosis heptica puede ser asintomtico por periodos prolongados, pero el comienzo de los sntomas puede ser insidioso o con menor frecuencia, abrupta. Los sntomas comunes son la fatiga, perdida de peso, trastornos del ciclo del sueo, astenia y calambres musculares. En las cirrosis avanzadas puede presentarse anorexia, nauseas y vmitos, dolor abdominal y hematemesis ( 15 - 25%). Los signos cutneos que no son patognomnicos de la cirrosis heptica pero si de gran importancia para orientarnos al diagnostico, son las telangiectasias, con localizacin exclusiva en el territorio de la VCS, el centro de la telangiectasia es pulstil y a la presin desaparecen; el eritema palmar, en la regin tenar e hipotenar a consecuencia del exceso de estrgenos circulantes no inactivados por el hgado. Los signos ungueales consisten en fragilidad de la ua y con forma en vidrio de reloj, estriacin longitudinal y opacidad blanquecina (desaparicin de la lnula), su frecuencia es de 80 % en los pacientes cirrticos. En algunos hay dedos en palillo de tambor (acropaquia). Es comn observar hipertrofia partidea y contractura palmar de Dupuytren en los cirrticos alcohlicos. Trastornos endocrinos: en los hombres hay atrofia testicular, disminucin del libido e impotencia, en la ginecomastia influyen factores como malnutricin, la espironolactona y algunas hormonas (estrgeno). En la mujer hay alteraciones del ciclo menstrual, muy a menudo amenorrea. En los dos sexos hay alteracin en la distribucin del vello, como perdida o disminucin en axilas y pubis, pero es mas caracterstico en el varn. Ictericia: puede ser secundaria a la hemlisis excesiva por toxicidad del alcohol, mecanismos inmunitarios o destruccin esplnica del hemate, trayendo como consecuencia el aumento de los niveles de bilirrubina. En ocasiones puede haber obstruccin en los conductos biliares ya que la litiasis biliar es frecuente en los cirrticos. Hipertensin portal: se debe a un aumento de la resistencia vascular intrahepatica, por incremento de la TA dentro de los sinusoides que se transmite de manera retrograda hasta la vena porta, debido a que la vena porta carece de vlvulas, esta a su vez transmite de manera retrograda el incremento de la presin hacia otros lechos vasculares, causando la esplenomegalia y la derivacin portosistemica. Ascitis: en los cirrticos se debe a la hipertensin portal, debido a que el exceso de fluido peritoneal excede la capacidad de drenaje linftico ocasionando aumento de la presin hidrosttica, originando la acumulacin de liquido en la cavidad abdominal. Sndrome hepatorrenal: se presenta en un 10 % de los casos, se caracteriza por elevacin de la creatinina serica y disminucin del volumen urinario causando vasoconstriccin de la circulacin renal. Se clasifica en tipo 1;que es rpidamente progresiva y la creatinina aumenta 2.5 mg/Dl en menos de dos semanas. El tipo 2 es de evolucin lenta. La orina producida tiene un contenido bajo en sodio y ausencia de cilindros, similar a la hiperazoemia prerenal pero en este caso no hay deficiencia del volumen intravascular y no responde a la hidratacin con solucin salina. Hipoalbuminemia y edema perifrico: se debe a la disfuncin hepatocelular progresiva que trae como resultado la disminucin de la sntesis de albmina y otras protenas sericas. Conforme disminuyen las protenas plasmticas, disminuye la presin oncotica del plasma provocando el desarrollo de edema perifrico y ascitis. Estos cambios hemodinmicos tambin contribuyen a retener sodio y agua. Peritonitis bacteriana espontnea: no hay un evento claro que explique el ingreso del agente patgeno y cause peritonitis, se acompaa de fiebre, dolor abdominal, disminucin o ausencia de ruidos intestinales o inicio sbito de una encefalopata heptica en un paciente con ascitis. Los microorganismos mas comunes son la E. Coli, streptococus pneumoniae y viridans. Varices y sangrado gastroesofagico: se deben a la hipertensin portal provocando un engrosamiento en los vasos que anastomosan a la vena porta, como los vasos de la superficie del intestino y del esfago inferior. Las varices de mayor importancia son las gastroesofagicas por su tendencia a tener una rotura. Encefalopata heptica:los signos y sintomas se clasifican de la siguiente forma: Alteraciones mentales: Se produce una alteracin del estado de conciencia que puede variar desde una discreta somnolencia hasta el coma. Pueden aparecer trastornos del ritmo sueo/vigilia, disminucin de la capacidad intelectual, desorientacin tmporo-espacial, alteraciones de la personalidad y del comportamiento. Alteraciones neuromusculares: La asterixis o Flapping tremor es el trastorno neuromuscular ms caracterstico de la EH, aunque no es patognomnico y puede estar ausente en fases avanzadas de la enfermedad. Consiste en un temblor aleteante que aparece fundamentalmente a nivel de las muecas. Otras alteraciones que pueden aparecer en estos pacientes son la hipertona, rigidez en rueda dentada, signo de Babinski bilateral o convulsiones. Fetor heptico: Debido a la desmetilacion de la metionina. No aparece en todos los pacientes y no se correlaciona con el grado de encefalopata ni con su duracin. Los precipitantes de la encefalopata son: hemorragia gastrointestinal, aumento de protenas en la dieta. La etiologa es debida al aumento en el incremento del amoniaco y alteraciones en el ciclo de la urea o descomposicin de las protenas por la flora bacteriana. Coagulopatia: en la cirrosis heptica hay signos hemorrgicos como petequias, hematomas y equimosis debido a la ineficiencia del hgado para sintetizar los factores de coagulacin protrombina, proconvertina, factor IX, fibringeno, proacelerina, factor XIII as como tambin por que los hepatocitos no responden a la vitamina K, que se necesita para activar algunos factores (II, XII, IX, X). Hepatoesplenomegalia: la hepatomegalia (70%) es secundaria a distensin de la capsula de Glisson o a la ascitis. La palpacin es indolora y el borde es duro y cortante con superficie irregular. La esplenomegalia se debe a la hipertensin portal, que tambin provoca dilatacin de las venas superficiales del abdomen. Carcinoma hepatocelular: se presenta en un 5% de los pacientes portadores de cirrosis heptica, su etiologa es: portador del VHB, a las micotoxinas que son metabolitos de los hongos y que actan de manera sinrgica con la cirrosis y el VHB. Predomina en el sexo masculino. Complicaciones pulmonares: el 33% de los pacientes la presentan, se relaciona con una insuficiencia heptica, hipoxemia y una derivacin intrapulmonar debido a una vasodilatacin. No se conoce la causa de la vasodilatacin pero se asocia con el acido ntrico, endotelina y acido araquidnico hay alteraciones en la ventilacin- perfusin, acompaado de platipnea y disnea.
DIAGNOSTICO
Con ayuda del cuadro clnico complementado con los estudios de laboratorio y gabinete podemos diagnosticar eficazmente la cirrosis hepatica.
Datos de laboratorio y Anemia: es macroctica y muy frecuente, las causas son la supresin de eritropoyesis por el alcohol, deficiencia de folato, hemlisis, hemorragia gastrointestinal. y Leucocitosis: relativamente bajo, se debe al hiperesplenismo o por una inflamacin. y El tiempo protrombina: se alarga por la deficiencia del hgado en la sntesis de factores de coagulacin. y Qumica sangunea: reflejan una lesin y disfuncin hepatocelular, manifestadas por elevaciones de moderadas de AST, fosfatasa alcalina y aumento de la bilirrubina. y La albmina serica se encuentra baja.
Imgenes y Ultrasonido: para valorar la hepatomegalia y detectar la presencia de ascitis o ndulos en el hgado, incluso pequeos carcinomas hepticos. y Doppler: valorar la permeabilidad de la vena porta, esplnica y heptica. y TC e IRM: revelar ndulos hepatocelulares. y Esofagogastroscopia: observar la presencia de varices y detectar la causa de la hemorragia en esfago, estomago y duodeno proximal. y Biopsia heptica. Para confirmar la cirrosis. Puede utilizarse la laparoscopio
TRATAMIENTO
Medidas generales
y Abstinencia al consumo de alcohol y Dieta: a) cirroticos compensados: 25-35 kcal/kg peso corporal/dia. Proteinas 1-1.2 g/kg/dia.b) cirroticos descompensados: 35-40 kcal/kg peso corporal/dia. En pacientes con encefalopatia hepatica, las proteinas se deben restringir a 50-70 g/dia. y Hidratacin: restriccin de sodio.
Tratamiento para las complicaciones
Ascitis:La paracentesis se debe realizar en todos los pacientes con ascitis de comienzo reciente y todos los pacientes ingresados con ascitis. Es una tcnica segura con muy pocas complicaciones, incluso en los pacientes con alteraciones de la coagulacin que seran la mayora. El lquido asctico cirrtico es transparente y de color amarillo mbar. Comnmente se ha considerado como un trasudado (cantidad protenas en lquido asctico menor de 2.5 gr/dl), pero se ha visto que hasta un 30% de estos enfermos presentan un exudado. Hoy da la cantidad de protenas totales nos sirve para valorar el riesgo de desarrollar una peritonitis bacteriana espontnea (< 1gr/dl) y como ayuda en el diagnstico diferencial entre esta y la peritonitis bacteriana secundaria El 90% de los pacientes cirrticos con ascitis responden al tratamiento con dieta hiposdica y diurticos, siendo el de eleccin la espironolactona. 1. Tratamiento de la ascitis grado I: El volumen de lquido asctico en estos pacientes es escaso y se diagnostica generalmente mediante ecografa. El tratamiento inicial consiste en una dieta hiposdica (50 mEq/da) y espironolactona 100 mg/da. Si desaparece la ascitis se puede suspender el diurtico y permanecer con la dieta. 2. Tratamiento de la ascitis grado II: La cantidad de lquido asctico vara entre 3 y 6 litros. El tratamiento inicial de eleccin en estos enfermos es la restriccin salina y los diurticos. Estos ltimos se deben iniciar con espironolactona a 100 mg/da, aumentndolo progresivamente hasta 400 mg/da. Si no hay respuesta o se produce hiperpotasemia, se debe aadir furosemida a una dosis inicial de 40 mg/da aumentando la dosis hasta 160 mg/da. 3. Tratamiento de la ascitis grado III: Estos pacientes presentan una media de 10 litros de lquido asctico y el tratamiento de eleccin consiste en la realizacin paracentesis evacuadora con reposicin de albmina (8 gr por litro de ascitis). Tras la paracentesis debe iniciarse la dieta hiposdica y la administracin de diurticos, cuyas dosis dependern de la excrecin de sodio en orina. Si sta es mayor de 10 mEq/da, se iniciar tratamiento con espironolactona 200 mg/da y si es menor a esta cifra se debe iniciar tratamiento diurtico combinado con espironolactona 100 mg/da y furosemida 40 mg/da. Es importante recordar que estos pacientes deben tener un seguimiento estrecho para el ajuste de las dosis de diurticos. 4. Tratamiento de la ascitis refractaria: Se denomina refractaria a la ascitis grado II o III que no responde a tratamiento mdico o cuya recidiva precoz no se puede evitar con dicho tratamiento. Aparece en el 5-10% de los pacientes cirrticos con ascitis. El tratamiento de eleccin en estos pacientes es la paracentesis evacuadora total de repeticin con reposicin de albmina intravenosa y posterior instauracin de tratamiento diurtico. En los pacientes que no responden a lo anterior o que precisan paracentesis muy frecuentes est indicada la colocacin de un TIPS o menos frecuente la realizacin de un Shunt peritoneo-venoso de LeVeen. Hay que recordar que la ascitis refractaria es una de las indicaciones de transplante heptico.
Peritonitis bacteriana:Tratamiento:Hospitalizacin, vigilancia hemodinmica, infusin de albmina intravenosa a 1.5 gr/Kg de peso en 6 horas el primer da, seguido de infusin de 1gr/ Kg de peso el tercer da. Se ha demostrado que este tratamiento disminuye la incidencia de deterioro renal y aumenta la supervivencia de estos pacientes, evitar estreimiento para disminuir el riesgo de encefalopata, tener en cuenta que la presencia o antecedente de un episodio de PBE es indicacin de transplante heptico. El tratamiento con antibiticosse da en todo paciente con neutrfilos > de 250 / mm3 en lquido asctico debe iniciarse tratamiento antibitico emprico sin esperar el resultado de los cultivos. El tratamiento de eleccin es la Cefotaxima, con una resolucin del cuadro en el 80% de los casos. El tratamiento antiobitico debe mantenerse al menos durante 5 das suspendindose siempre que hayan desaparecido los signos y sntomas de infeccin. Se recomienda la realizacin de paracentesis de control a las 48 horas del comienzo de la antibioterapia para valorar la respuesta a la misma (disminucin mayor del 25% del recuento de PMN).Antibioterapia emprica: Cefotaxima 2gr/12 horas durante 5 das, si no existe profilaxis antibitica previa con quinolonas y se trata de una PBE no complicada se puede realizar el tratamiento antibitico oral con Ofloxacino o ciprofloxacino. En pacientes con hipersensibilidad a beta-lactmicos el antibitico de eleccin es el ciprofloxacino iv. Debe instaurarse tratamiento preventivo antibitico en los pacientes cirrticos con ascitis que ingresan por un episodio de hemorragia digestiva alta y esta se realiza mediante la administracin de Norfloxacino 400 mg/12horas va oral o por sonda nasogstrica durante 7 das. Hidrotorax del cirrotico: dieta hiposdica y la administracin de espironolactona sola o asociada a furosemida, para controlar el hidrotrax de escaso volumen. En ocasiones, a pesar de administrar altas dosis de diurticos no conseguimos evitar la persistencia o la recidiva del derrame pleural. La toracocentesis evacuadora est indicada en los casos de insuficiencia respiratoria aguda como tratamiento urgente. La pleurodesis qumica es la opcin teraputica ms utilizada pero no se obtienen los resultados satisfactorios que se esperaban. Consiste en la aplicacin de un agente esclerosante (clorhidrato de tetraciclina) en el espacio pleural despus de evacuar su contenido, Actualmente la mejor opcin teraputica en los pacientes con hidrotrax de difcil manejo mdico y mala funcin heptica, parece ser la colocacin de TIPS, especialmente en los enfermos subsidiarios de transplante heptico. Sindrome hepatorrenal: El mejor tratamiento del SHR es el transplante heptico (THO), pero dado que una gran parte de los pacientes no son subsidiarios o no sobreviven hasta el mismo, se estn buscando alternativas teraputicas que aumenten la supervivencia de estos enfermos. Este nuevo enfoque teraputico se basa en la utilizacin de agonistas de los receptores V1 de la vasopresina (Ornipresina y Terlipresina), los cuales actan produciendo una vasoconstriccin esplcnica y como consecuencia se suprimen los sistemas vasoactivos sistmicos y mejora la perfusin rena. Estos frmacos se administran asociados a albmina intravenosa. En los estudios preliminares en grupos limitados de pacientes parecen aumentar la supervivencia de estos enfermos, pero todava se precisan de mayor evidencia cientfica para recomendar su utilizacin. Derivacin percutnea porto-sistmica intraheptica (TIPS):La informacin disponible actualmente sobre el efecto del TIPS en enfermos con SHR es limitada, pero los estudios publicados indican que produce una mejora de la perfusin renal con aumento del filtrado glomerular y reduce la actividad de los sistemas vasoconstrictores. Encefalopatia hepatica: El tratamiento consiste en la deteccin y correccin de factores precipitantes, evitar complicaciones como la broncoaspiracin en pacientes con bajo nivel de conciencia. Los grados III y IV de encefalopata deben ser hospitalizados y requieren una vigilancia estrecha con la colocacin de sondas nasogstrica (SNG) y uretral. Dieta hipoproteica: Debe instaurarse una dieta con 0.5 gr/Kg/da de protenas que debe aumentar a 0.8-1gr/Kg/da una vez resuelto el cuadro. Slo est justificadauna dieta aproteica en pacientes en los que se prev una rpida resolucin de la EH. Lactulosa o latitiol: Son disacridos sintticos no absorbibles que disminuyen la produccin de amonio y aumentan la motilidad intestinal. Va oral o por SNG: 60-80 gr en 3-4 tomas al da. Enemas: 200 gr de lactulosa en 700 ml de agua cada 8-12 horas. En el tratamiento de mantenimiento se debe ajustar la dosis para conseguir que el paciente tenga 2-3 deposiciones al da. Antibiticos de escasa absorcin intestinal: Neomicina y paramomicina (HumatnR) se administran va oral o por SNG a una dosis de 2-4 gr al da en 2-4 tomas en la fase aguda de la enfermedad y durante un periodo limitado. Antagonistas de los receptores GABA/Benzodiacepina: La administracin de flumacenil est indicada en los casos en los que el desarrollo de EH haya sido precipitado por la toma de benzodiacepinas. En los pacientes con insuficiencia hepatocelular avanzada y encefalopata resistente al tratamiento debe valorarse la realizacin de trasplante heptico. Sindrome hepatopulmonar: Los pacientes con SHP responden a la administracin de oxigenoterapia, a diferencia de los enfermos con shunts pulmonares verdaderos. Se han probado diversos tratamientos mdicos, pero ninguno se ha demostrado eficaz. El tratamiento de eleccin hoy en da es la realizacin de transplante heptico, ya que aunque la morbimortalidad en estos pacientes es mayor, es la nica opcin actual que puede solucionar esta patologa. Hemorragias digestivas: a) hemorragias digestivas de tubo alta por varices esofagicas: El tratamiento consiste en la valoracin de tensin arterial, frecuencia cardiaca, diuresis y signos externos de hipoperfusin tisular, Infusin de expansores plasmticos, valoracin de transfusin de concentrados de hemates, plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas. Tambin se trata con frmacos vasoconstrictores que producen una disminucin del flujo en el rea portal con la consiguiente reduccin de la presin de las varices esfago-gstrica como la somatostatina que produce una vasoconstriccin esplcnica selectiva reduciendo as la presin portal, tiene pocos efectos secundarios, pero s es importante la vigilancia de la glucemia durante su administracin, se pueden administrar varios bolos iv de 250 mcg al principio y en perfusin intravenosa continua (250 mcg/hora; 2 ampollas de 3 mg diluidas en 250cc de suero glucosado a pasar en 24 horas) durante 5 das para la prevencin del resangrado; el octeotrido que es anlogo de la somatostatina con mayor vida media cuyos efectos sobre la presin portal y cigos son contradictorios hoy da y la glipresina que es un anlogo sinttico de la vasopresina con mayor vida media y se administra en forma de bolo de 2 mg cada 4 horas hasta 24 horas despus del cese de la hemorragia y posteriormente 1 mg/4 horas durante 5 das. Tambin una opcin es el tratamiento hemosttico endoscpico, el taponamiento esofgico, la derivacin porto-sistmica intraheptica transyugular (DPPI) o Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), ciruga derivativa y las varices subcardiales se tratan de la misma forma que las esofgicas; en cambio en las varices fndicas se utiliza la inyeccin intravaricosa de Bucrilato. La profilaxis se realiza administrando beta-bloqueantes no cardioselectivos como el propranolol y el nadolol, los cuales producen una disminucin del flujo sanguneo portal y colateral, en la vena cigos y reduciendo la presin de las varices. La dosificacin de los mismos debe individualizarse, comenzando con menores dosis y aumentando la misma hasta conseguir una disminucin de la frecuencia cardaca en un 25% (siempre que no baje por debajo de 55 lpm y la presin sistlica no sea menor de 90 mmhg). El propranolol se dosifica en dos dosis diarias y el nadolol en una dosis diaria. b) gastropatia de la hipertensin portal: El tratamiento slo se debe indicar en los casos sintomticos. Los beta-bloqueantes (propranolol) reducen de forma significativa el riesgo de recidiva hemorrgica y los requerimientos frricos y transfusionales de los pacientes con hemorragia secundaria a la gastropata. Se ha sugerido la utilizacin de somatostatina y terlipresina en las hemorragias agudas. En los casos refractarios al tratamiento mdico puede estar indicada la realizacin de ciruga derivativa o el TIPS. Anemia: para la anemia por deficiencia de hierro se administra sulfato ferroso, en tabletas de 0.3g 1 tab 3 veces/dia despues de cada comida. Acido folico 1 mg/dia por via oral para la anemia macrocitica relacionada con el alcoholismo. Transfusion sanguinea. Transplante de higado: esta indicado en casos especifios de enfermedad hepatica cronica, progresiva e irreversible. Las contraindicaciones absolutas son enfermedad maligna, enfermedad crdiopulmonar avanzada y sepsis. Las contraindicaciones relativas son, edad mayor a 70 aos, trombosis de vena porta y mesenterica, alcoholismo activo, infeccion por VIH.
PRONOSTICO
El ndice ms usado y que se ajusta de una manera ms clara a la supervivencia del cirrtico es el establecido por Child-Pugh en 1985 (tabla III) en el que un estadio C representa una alta mortalidad (de ms del 35 por ciento anual) no slo en la evolucin natural, sino tambin ante procedimientos quirrgicos del tipo que sean, con supervivencias menores al 24 por ciento en estos casos. Por el contrario, los enfermos con estadio A al estar compensados seguirn vivos 95 de cada 100 al cabo de un ao (aqu la ciruga podr plantearse en caso de gran necesidad, aunque sabiendo que su mortalidad ser de un 10 por ciento).
Clasificacin de Child-Pugh 1 2 3 Encefalopata No Grado 1-2 Grado 3-4 Ascitis No Pequea cantidad Gran cantidad Bilirrubina (mg/dl) < 2 (< 3 en CBP) 2-3 (3-10 en CBP) > 3 (> 10 en CBP) Albmina (gr/dl) > 3.5 2.8-3.4 < 2.8 Act. Protrombina > 70% 40-70% < 40%