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DIAGNSTICO Y MANEJO DEL PARTO PRETRMINO

Fecha de bsqueda de informacin: Abril 2008
Fecha de elaboracin: Abril 2008
Fecha de actualizacin: Abril 2010
Institucin responsable: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Coordinador del grupo:
Dr. Jos Antonio Ayala Mndez
Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certifica-
do. Jefe de Servicio de Medicina Materno Fetal. UMAE de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS.
Autores:
Dr. ngel Garca Alonso Lpez
Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certifica-
do. Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Mdica Sur.
Dr. Sergio Rosales Ortiz
Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal. Jefe de
la Divisin de Enseanza del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS.
Dr. Guillermo Jimnez Sols
Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal. Director
Mdico del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS.
Revisores internos:
Dr. Jos Antonio Ayala Mndez
Dra. Olivia Snchez Rodrguez
Mdica cirujana especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificada. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, adscrita al
Servicio de Medicina Materno Fetal. UMAE de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS.
Revisores externos:
Dr. Jos Niz Ramos
Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certifica-
do. Jefe de Enseanza en el Hospital de Mxico.
Dr. Mario Roberto Rodrguez Bosch
Mdico cirujano, especialidad en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certifi-
cado. Mdico adscrito al Servicio de Obstetricia del Instituto Nacional de Perinatologa.
Conflicto de intereses:
Ninguno declarado. El financiamiento de la presente Gua de Prctica Clnica ha sido en su totalidad por el COMEGO y con
el apoyo de los autores participantes.
Colegio Mexicano
de Especialistas
en Ginecologa
y Obstetricia
130
131
TABLA DE CONTENIDO
Pgina
Resumen estructurado ......................................................................................................................... 133
Resumen de las recomendaciones ...................................................................................................... 134
Introduccin........................................................................................................................................... 135
Significado ............................................................................................................................................ 135
Etiologa ................................................................................................................................................ 136
Diagnstico ........................................................................................................................................... 136
Pronstico ............................................................................................................................................ 136
Factores de riesgo ............................................................................................................................... 137
Predictores de parto pretrmino ........................................................................................................... 138
Abordaje antenatal del parto pretrmino............................................................................................... 139
Tratamiento ........................................................................................................................................... 140
Objetivos de la Gua ............................................................................................................................. 142
Alcance de la Gua ............................................................................................................................... 142
Material y mtodos ............................................................................................................................... 142
Resultados ........................................................................................................................................... 143
Anexos .................................................................................................................................................. 147
Referencias bibliogrficas .................................................................................................................... 149
132
133
RESUMEN ESTRUCTURADO
Introduccin: El neonato pretrmino representa la primera causa de mortalidad perinatal y la primera
causa de ingreso a la terapia intensiva neonatal. Representa, aproximadamente el 12% de todos los
nacimientos. Existen complicaciones del periodo neonatal inmediato y secuelas a largo plazo con pre-
dileccin del sistema nervioso central. No se conoce la causa del fenmeno desencadenante del parto
pretrmino (PP) espontneo, por consiguiente, las medidas teraputicas no han dado los resultados
esperados, por lo que su frecuencia no ha disminuido. Parece ser que solamente las medidas preven-
tivas, la identificacin de algunos factores de riesgo, y algunas mediciones de laboratorio y gabinete
(predictores) permitirn iniciar tratamientos o tomar medidas en edades tempranas del embarazo y,
probablemente, disminuir las complicaciones, las secuelas y la mortalidad.
Objetivo: Tener un acceso fcil actualizado y con evidencias cientficas del abordaje del parto pretr-
mino, haciendo nfasis en la importancia del diagnstico temprano y oportuno, as como el inicio del
tratamiento ms adecuado y as poder disminuir las complicaciones inmediatas y las secuelas a largo
plazo.
Material y mtodos: Se conform un grupo de expertos quienes definieron los trminos para la
elaboracin del presente documento; los tpicos a tratar fueron determinados por su importancia e
impacto dentro la especialidad. Todos los participantes recibieron una capacitacin sobre la elabora-
cin de la Guas de Prctica Clnica (GPC) para, de esta forma, unificar criterios. El grupo defini su
estrategia para la bsqueda de la informacin y revisin del contenido. La bsqueda de la informacin
fue a travs de la va electrnica (PubMed) con palabras clave: preterm labor. En primera instancia fue
la bsqueda de fuentes de informacin secundaria, GPC que incluyeran el tema a desarrollar: parto
pretrmino, bajo los siguientes criterios publicadas en los cinco ltimos aos previos a la elaboracin
de sta, que a su vez cumplieran con tres requisitos: a) recientes y/o actualizadas (cinco aos), b) que
sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identificadas
y relacionadas (citas bibliogrficas) pero que adems, aportaran resultados vlidos y una vez elabora-
das, hubieran sido sometidas a revisiones externas. Las principales fuentes primarias y secundarias de
informacin en las que nos basamos son: Guas de Prctica Clnica, SUMSearch, National Guideline
Clearinghouse, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e Institute for Clinical
Systems Improvement (ICSI). Revisiones sistemticas (UpToDate), artculos originales publicados en
revistas indexadas (BMJ, J Perinat Med).
Resultados: A los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe informar sobre las
tasas de sobrevida de neonatos que varan del 0% a las 21 semanas de gestacin (SDG), al 75% a la
25 SDG; y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g. Dentro del manejo
mdico, los efectos del uso antenatal de esteroides en neonatos extremadamente prematuros no son
claros, sin embargo, es recomendable que todas las mujeres con riesgo de parto pretrmino entre las
24 y 34 SDG sean candidatas a un curso de esteroides. De la misma manera, el traslado materno a
centros neonatales terciarios, antes del nacimiento, debe ser considerado. El factor de riesgo ms po-
deroso para predecir un nuevo parto pretrmino es el antecedente de un nacimiento pretrmino, ade-
ms, existen evidencias de que, en mujeres con nacimientos pretrmino previos, la bsqueda y el tra-
tamiento de infecciones vaginales (p. ej. vaginosis bacteriana), reducen la posibilidad de nacimientos
pretrmino. En la prediccin de pacientes susceptibles a desencadenar trabajo de parto pretrmino,
el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical, la determinacin de fibronectina fetal (FNf)
en secrecin crvico vaginal (SCV), o la combinacin de ambas, pueden ser de utilidad para identificar
mujeres con riesgo de PP. Sin embargo, su utilidad clnica descansa en el valor predictivo negativo.
134
En las pacientes que cursan con PP, no est establecida una primera lnea de manejo de tocolticos.
Las circunstancias clnicas, la preferencia y la experiencia del mdico sern definitorias. Los agentes
tocolticos prolongan el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la administracin de esteroides
para madurez fetal y considerar el traslado de la paciente a un tercer nivel de atencin.
Conclusiones: El neonato pretrmino es la causa nmero uno de morbilidad y mortalidad en el mundo.
Su frecuencia se ha mantenido estable con ligera tendencia a incrementarse, el no conocer la etiologa
de los partos pretrmino espontneos ha ocasionado que el diagnstico y el tratamiento sean difciles
de establecer. Los factores de riesgo para PP son inexactos y parece ser que dos de los predictores
utilizados actualmente son de utilidad para identificar pacientes con riesgo e iniciar tratamientos tem-
pranamente. Los agentes tocolticos utilizados no han mostrado mejorar el resultado perinatal.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
1. Los neonatos extremadamente prematuros tienen una tasa de sobrevida que aumenta del 0% a las
21 SDG, al 75% a las 25 SDG; y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a
800 g. (Grado de recomendacin A).
2. El factor de riesgo ms poderoso para predecir un nuevo parto pretrmino es el antecedente de
un nacimiento pretrmino, adems de que existen evidencias de que, en mujeres con nacimientos
pretrmino previos, la bsqueda y el tratamiento de infecciones vaginales (VB) reducen la posibili-
dad de nacimientos pretrmino.
3. El manejo mdico debe incluir: uso antenatal de un curso de esteroides en todas las mujeres con
riesgo de PP entre las 24 y 34 SDG. De la misma manera, el traslado materno a centros neonata-
les terciarios, antes del nacimiento, debe ser considerado. (Grado de recomendacin B). En las
pacientes que cursan con PP no est clara una primera lnea de manejo de tocolticos. Las circuns-
tancias clnicas, la preferencia y la experiencia del mdico sern definitorias. (Grado de recomen-
dacin A). Los agentes tocolticos prolongan el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la
administracin de esteroides para madurez fetal y para considerar el traslado de la paciente a un
tercer nivel de atencin. (Grado de recomendacin A)
4. En pacientes con riesgo de PP, el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical y la de-
terminacin de FNf en SCV, o la combinacin de ambas, puede ser de utilidad. Sin embargo, su
utilidad clnica descansa en el valor predictivo negativo (92%) (Grado de recomendacin B).
La siguiente recomendacin est basada en evidencias cientficas consistentes: (Grado de reco-
mendacin A)
(5)
5. No existen datos actuales para apoyar el uso del estriol ni el monitoreo domiciliario de la actividad
uterina (MDAU) como estrategias para identificar o prevenir el PP.
Las siguientes recomendaciones estn basadas en evidencias cientficas limitadas e inconsistentes: (Grado
de recomendacin B)
6. La bsqueda de riesgo de PP, por la forma de factores de riesgo, no es benfica en poblacin
obsttrica general.
7. El ultrasonido para determinar la longitud cervical, la FNf, o la combinacin de ambos, pueden ser
de utilidad en identificar mujeres con riesgo de parto pretrmino. Sin embargo, su utilidad clnica
descansa en su valor predictivo negativo.
135
8. La fibronectina fetal puede ser de utilidad en mujeres con sntomas de PP para identificar a aque-
llas con valores negativos y riesgo reducido, evitando as intervenciones innecesarias.
INTRODUCCIN

El nacimiento pretrmino es considerado cuando el nacimiento ocurre entre las 20.1 y 36.6 semanas
de gestacin (SDG) y esto acontece, aproximadamente en el 12.7% de todos los nacimientos. A pesar
de las investigaciones en este campo, la frecuencia parece haberse incrementado en las dos ltimas
dcadas. Son tres factores los principales responsables de este aumento en la frecuencia de PP: 1)
dramtico incremento en los embarazos mltiples, como consecuencia de las tcnicas de fertilizacin
asistida, 2) cambios en la conducta obsttrica entre las 34 y 36 SDG (induccin del parto en la ruptura
prematura de membranas) y 3) aumento en las intervenciones obsttricas a edades tempranas de la
gestacin (Grfica 1).
(4)
Para fines prcticos y con base en las semanas de edad gestacional, el parto pretrmino es clasifica-
do en: pretrmino (33-36 semanas de gestacin), pretrmino moderado (29-32 semanas), pretrmino
extremo (28 semanas o menos).
(1,2)
Aproximadamente, 20% de los nacimientos pretrmino son indicados por razones maternas o feta-
les (RCIU, preeclampsia, placenta previa, registros cardiotocogrficos anormales, etc.). De la restan-
te asociacin con nacimientos pretrmino, el 30% resultan de la ruptura prematura de membranas
(RPM), del 20 al 25% son el resultado de infecciones intraamniticas y el otro 25 a 30% son las formas
espontneas o sin causa aparente.
(2-4)
Los objetivos de la presente gua sobre PP son: el tener un acceso fcil, actualizado y con evidencias
cientficas de lo que implica el abordaje del parto pretrmino y ayudar a los mdicos que tienen que
tomar las decisiones apropiadas acerca del cuidado obsttrico, haciendo nfasis en la importancia del
diagnstico temprano y oportuno, el poder iniciar las medidas y el tratamiento ms adecuados y as
poder disminuir las complicaciones inmediatas y las secuelas a largo plazo.
SIGNIFICADO
La prematurez es la causa principal de morbilidad y mortalidad perinatal en recin nacidos sin malfor-
maciones congnitas. La sobrevida neonatal es crticamente dependiente de la madurez del neonato
y aumenta progresivamente con la edad gestacional. Cada da impacta crticamente sobre la madurez,
aun en semanas de gestacin en donde la sobrevida podra estar asegurada.
(3,4)
Est demostrado que conforme la edad gestacional progresa, hay una disminucin en la morbilidad
neonatal a corto plazo. Entre las 24 y 28 SDG cada da ganado aumenta la sobrevida y reduce la mor-
bilidad neonatal en 1 a 5%; ganar de 2 a 3 das es significativo. La ganancia diaria de sobrevida y la
morbilidad reducida entre 29 y 32 SDG son tambin altamente significativas; una ganancia de 5 a 7
das tiene beneficios importantes. Despus de las 32 SDG las complicaciones maternas empiezan a
alterar la relacin riesgo beneficio para continuar la gestacin. Despus de la semana 34 de gestacin,
varios especialistas en Medicina Materno Fetal y con disponibilidad de cuidados neonatales terciaros
recomiendan el nacimiento en distintas complicaciones del embarazo.
(4)
En la Tabla 1, Anexo 3 se muestran la sobrevida y las complicaciones neonatales en distintas semanas
de gestacin.
136
ETIOLOGA
Experiencias clnicas y experimentales ligan a la mayora de los partos pretrmino a cuatro procesos
patolgicos distintos:
a) Activacin del eje hipotlamo-pituitaria-adrenal materno o fetal.
b) Inflamacin decidual y amniocorinica.
c) Hemorragia decidual.
d) Distensin uterina patolgica (embarazos mltiples y polihidramnios).
Aunque estos procesos ocurren a menudo, simultneamente cada uno tiene una caracterstica nica
bioqumica y biofsica con manifestaciones variables temporales y distintos perfiles epidemiolgicos.
Sin considerar el evento disparador, estos procesos convergen en una va biolgica final comn ca-
racterizada por la degradacin de la membrana de la matriz extracelular cervical y fetal; la activacin
miometrial, originando contracciones uterinas que aumentarn en intensidad y frecuencia ocasionan-
do cambios cervicales con o sin RPM.
(2,3,8)
DIAGNSTICO
Los signos y sntomas tempranos de parto pretrmino incluyen: dolor lumbar bajo y constante, contracciones
uterinas de intensidad leve a intervalos irregulares y flujo hemtico. Sin embargo, estos signos y sntomas no
son especficos y frecuentemente, se presentan en mujeres conforme el embarazo llega al trmino.
(2)
El diagnstico de parto pretrmino tericamente es simple, pues consiste en identificar la presencia
de contracciones uterinas de suficiente intensidad y frecuencia para producir progresivamente bo-
rramiento y dilatacin del crvix entre las 20 y 37 SDG.
(4)
Inicialmente, se desarrollaron criterios espe-
cficos para seleccionar mujeres con PP e incluyeron contracciones uterinas persistentes (4 cada 20
minutos u 8 cada 60 minutos, documentando los cambios cervicales o borramiento cervical del 80% o
dilatacin cervical mayor de 2 cm). Esta sola presencia de contracciones uterinas como criterio diag-
nstico ha trado como consecuencia que el PP sea la causa ms frecuente de hospitalizaciones en
la mujer embarazada. Sin embargo, el identificar a las mujeres con contracciones uterinas prematuras
que originen un nacimiento pretrmino es un proceso inexacto. En una revisin sistemtica, aproxima-
damente el 30% de los partos pretrmino se resolvieron espontneamente. Varios investigadores han
tratado, no obstante, ninguno ha sido capaz de identificar el umbral de la intensidad de contracciones
uterinas que efectivamente identifique a las mujeres que van a parir prematuramente.
El examen cervical digital tiene una reproducibilidad limitada entre los examinadores, especialmente
cuando los cambios no son pronunciados.
(2)
PRONSTICO
De acuerdo a lo reportado en la literatura internacional con evidencia cientfica consistente: (Grado de
recomendacin A).
A los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe decir que la tasa de sobre-
vida de neonatos aumenta del 0% a las 21 SDG, al 75% a las 25 SDG y del 11% de los 401 a 500
g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g.
A los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe decir que los neonatos
que nacen antes de las 24 SDG tienen menos posibilidades de sobrevivir que aquellos que nacen
137
posteriormente. La incapacidad en el desarrollo mental y psicomotor en la funcin neuromotora,
sensorial y en las funciones de comunicacin est presente en aproximadamente la mitad de los
neonatos extremadamente prematuros.
(4,6,8)
Con bases poblacionales, el nacimiento pretrmino es la complicacin ms poderosa que limi-
ta el potencial de los nios y de los adultos. Del 10 al 30% de estos infantes vulnerables tienen
severas complicaciones a distintos niveles: pulmonares (displasia broncopulmonar), resecciones
intestinales (enterocolitis necrozante) o severas complicaciones neurolgicas (parlisis cerebral no
ambulatoria), retraso mental (QI<70) y ceguera bilateral, que representan una carga en el cuidado
mdico y el costo social.
(4)
Los siguientes datos estn basados en evidencia cientfica inconsistente y limitada: (Grado de reco-
mendacin B).
Basados en estudios retrospectivos, el traslado materno a centros de cuidados neonatales tercia-
rios, antes del nacimiento, debe ser considerado.
Los efectos de una resucitacin agresiva al nacimiento sobre los resultados de los neonatos extre-
madamente prematuros no son claros, por lo que la decisin del manejo en estos casos debe ser
individualizada.
Los efectos del uso antenatal de esteroides en neonatos extremadamente prematuros no son cla-
ros, sin embargo, es recomendable que todas las mujeres con riesgo de parto pretrmino entre 24
y 34 SDG sean consideradas candidatas a un curso nico de esteroides.
Retrospectivamente, datos de resultados recolectados de neonatos extremadamente prematuros
estn disponibles; cuando sea posible, datos especficos de edad, peso y sexo de fetos con estas
caractersticas, pero deben sumarse en forma individual para tomar una decisin sobre el manejo
de estos fetos con riesgo de nacer antes de las 26 SDG completas. Esta informacin debe ser
desarrollada por cada institucin y debe indicar la poblacin utilizada al determinar la sobrevida
en forma estimada. Los ltimos datos en cuanto al pronstico estn basados principalmente en
consensos y opiniones de expertos (Grado de recomendacin C).
Cuando un nacimiento extremadamente pretrmino es anticipado, la edad gestacional y el peso
deben ser cuidadosamente evaluados, el pronstico del feto debe ser determinado y cada miem-
bro del equipo de cuidado mdico debe hacer el esfuerzo de mantener un pensamiento consis-
tente en la discusin con los miembros de la familia, con relacin a la evaluacin, pronstico y
recomendaciones para su cuidado.
Debido a que es difcil predecir cmo se desarrollar un neonato extremadamente pretrmino, es
deseable tener programas proactivos para evaluar y apoyar al infante en su inicio escolar. Cuando
el neonato extremadamente prematuro no sobreviva, el mdico, enfermera y otros miembros del
equipo deben brindar apoyo a la familia.
(6)
FACTORES DE RIESGO
La identificacin de factores de riesgo para nacimientos pretrmino, antes de la concepcin o tempra-
namente en el embarazo, idealmente conducira a intervenciones que podran ayudar a prevenir esta
complicacin. Sin embargo, esta meta ha sido difcil de conseguir, por varias razones:
a) Un nmero importante de nacimientos pretrmino ocurre en mujeres sin ningn factor de riesgo.
b) Algunas complicaciones obsttricas que terminan en parto pretrmino requieren de cofactores
para ejercer sus efectos, haciendo que la cadena de causalidad sea difcil de documentar.
c) No existe un adecuado modelo animal para estudiar el parto pretrmino.
Sin embargo, antecedente de un nacimiento pretrmino es el factor de riesgo ms poderoso para
futuros nacimientos pretrmino.
(1)

138
Factores de riesgo identifcados
a) Antecedentes: nacimientos pretrmino previos, prdidas gestacionales en el segundo trimestre,
aborto habitual, anomalas uterinas, conizacin del crvix.
b) Anteparto: gemelos, triples (50 y 90% posibilidad de PP, respectivamente), ruptura prematura de
membranas, polihidramnios, hemorragia anteparto, ciruga intraabdominal, infeccin del tracto uri-
nario, infeccin materna severa, trauma fsico-emocional.
PREDICTORES DE PARTO PRETRMINO
Ante la inconsistencia y la poca sensibilidad de los datos del interrogatorio (factores de riesgo) y a la
exploracin fsica por los mtodos habituales para diagnosticar PP, la mayora de las guas clnicas,
revisiones sistemticas y estudios originales coinciden en que la prediccin del PP a travs de medi-
ciones de la longitud cervical por ultrasonido con transductor endovaginal y las determinaciones de
FNf en SCV en forma combinada, son los mejores mtodos para predecir el riesgo de un nacimiento
pretrmino.
1. Fibronectina fetal (FNf)
La FNf es una glicoprotena producida por la membrana corinica y est localizada en la decidua
basal adyacente al espacio intervelloso. Su objetivo principal parece el de una molcula de adhesin
(pegamento) la cual favorece la unin entre las membranas corinicas con la decidua materna con-
tigua. Puede ser encontrada, normalmente, en SCV en las primeras 22 SDG. Virtualmente, nunca es
encontrada en la misma secrecin entre las 24 y 34 SDG, a menos que el crvix haya desarrollado
borramiento y dilatacin prematura, generalmente en asociacin con contracciones uterinas sintom-
ticas. Existe una fuerte asociacin entre la expresin de FNf en SCV y PP.
(1,2,7)
Numerosos ensayos han
mostrado una asociacin entre la presencia de FNf y nacimientos pretrmino, as como una reduccin
en el riesgo de nacimientos pretrmino cuando el resultado de esta prueba es negativo. En un meta-
anlisis de 27 trabajos usando el nacimiento <34 SDG como resultado, una prueba de FNf positiva
predijo la posibilidad de nacimiento pretrmino en el 61%. Con una prueba negativa se pudo predecir
la posibilidad de continuar el embarazo ms all de la semana 34 en el 83%.
(2)

En una revisin sistemtica que incluy 26,874 pacientes entre 34 y 37 SDG para predecir PP y obser-
var el comportamiento de la FNf, se observ en pacientes asintomticas un valor de Lr de 4.01 para
resultados positivos antes de las 34 semanas y un Lr de 0.25 para un resultado negativo. En pacientes
sintomticas un Lr de 5.42 de resultados positivos para predecir parto pretrmino dentro de 7 a 10 das
de la prueba; con resultados negativos el Lr 0.25. Concluyendo que la determinacin de la FNf en SCV
es la prueba ms adecuada para predecir nacimientos pretrmino espontneos dentro de 7 a 10 das
en pacientes con sntomas de PP, antes de una dilatacin cervical avanzada.
(7)
Sin embargo, la mayor utilidad de esta prueba es en pacientes con PP sintomtico, en las cuales un
valor predictivo negativo oscila entre 69 y 92% usando 37 semanas como resultado. Tambin es de
importancia ante la decisin de transportar a una paciente en un periodo corto de tiempo. Un resultado
de FNf negativo confiere ms de un 95% de posibilidad de que no habr nacimiento pretrmino en los
siguientes 14 das posteriores a la prueba. De esta forma, la paciente embarazada no ser retirada
de su entorno ni ser sometida a tratamientos innecesarios y de riesgo (tocolsis, esteroides, reposos
prolongados en cama y hospitalizaciones), situaciones que no deber ser subestimadas.
(1-2)
139
Los beneficios con el uso de la prueba de FNf
(1)
son:
Disminucin de ingresos hospitalarios y de la duracin de los das de hospitalizacin.
Identificacin ms apropiada de pacientes que necesitan esteroides y tratamiento con agentes
tocolticos.
Disminucin del uso de agentes tocolticos en pacientes que no estn en riesgo de nacimiento
pretrmino.
Reduccin del estrs y ansiedad para la mujer embarazada y su familia debido a la tranquilidad de
no realizar una transportacin u hospitalizacin innecesaria.
Las indicaciones para FNf son: embarazos de 24 a 34 SDG, sntomas de parto pretrmino (con-
tracciones uterinas regulares >6 por hora y/o presin plvica) membranas amniticas intactas,
crvix <3 cm de dilatacin y bienestar fetal documentado.
Las contraindicaciones para el uso de FNf son: edades gestacionales <24 >34 semanas comple-
tas, ruptura prematura de membranas, crvix >3 cm de dilatacin, cerclaje, sangrado genital activo,
examen vaginal o relaciones sexuales en las ltimas 24 horas.
2. Longitud cervical por ultrasonido y determinaciones de FNf en SCV como
predictores de parto pretrmino
Antecedentes
En mujeres con contracciones prematuras, la valoracin por ultrasonido de la longitud cervical, segui-
do de FNf; si el crvix est corto mejora la capacidad de distinguir entre mujeres que entraran en traba-
jo de PP y las que no, dentro de un periodo de 7 a 14 das. Esto se observ en un estudio que muestra
que mujeres que tenan una longitud cervical >30 mm, era poco probable que entraran en trabajo
de parto prematuro y que las determinaciones de FNf no aumentaran el valor predictivo del examen
ultrasnico. En comparacin, si el crvix era <30 mm de longitud, el riesgo de nacimiento dentro de 7
das con FNf positiva y negativa fue 45 y 11%, respectivamente. El riesgo de nacimiento dentro de los
siguientes 14 das fue 56 y 13%, respectivamente. Nacimientos dentro de 7 das ocurrieron en el 75%
de mujeres con una longitud cervical <15 mm y FNf positiva.
(2)
Un estudio prospectivo ciego concluy que la FNf fue ms til en mujeres sintomticas con longitud
cervical de 16 a 30 mm. En este estudio los resultados fueron ciegos para los investigadores. Una FNf
>50 ng/mL fue significativamente ms confiable que una longitud cervical por ultrasonido <25 mm
para identificar pacientes que entraran en PP. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos posi-
tivos y negativos de una longitud cervical <25 mm para PP fueron 75, 63, 24 y 94%, respectivamente,
mientras que las correspondientes valoraciones para FNf >50/ml fueron 63, 81, 33 y 93%, respectiva-
mente.
(2)
ABORDAJE ANTENATAL DEL PARTO PRETRMINO
1. Estrategias bsicas para la poblacin
El 50% de los nacimientos pretrmino son potencialmente previsibles. En algunas jurisdicciones las
estrategias bsicas para la poblacin ofrecen informacin a todas las mujeres y han mostrado ser
efectivas en reducir la frecuencia de nacimientos pretrmino, estas incluyen:
Preparacin preconcepcional: nutricin, evitar tabaquismo y drogas.
Medio ambiente de apoyo.
Hacer consciente a la mujer con su cuidado prenatal pero continuando con
apoyo, tiempo para preguntas y respuestas e informacin para evitar los factores de riesgo.
140
Educacin prenatal a todas las mujeres para reconocimiento de sntomas tempranos de PP (18 a
20 SDG) tales como: dolor abdominal bajo, lumbar bajo, presin plvica, aumento en el flujo vagi-
nal, sangrado o goteo.
Tratamiento de infecciones vaginales sintomticas antes de las 32 SDG. Ejemplo, VB.
2. Mujeres con nacimientos pretrmino previos
Existe evidencia en este grupo de pacientes de que la bsqueda y tratamiento de la VB puede
reducir la posibilidad de PP.
En lo casos poco frecuentes de incompetencia cervical el cerclaje puede ser efectivo.
3. Mujeres con factores de riesgo para parto pretrmino
Las investigaciones apoyan la evaluacin prenatal de la longitud cervical por ultrasonido transvaginal
en mujeres identificadas con tener un riesgo aumentado de nacimiento pretrmino. La longitud cer-
vical est inversamente relacionada con riesgo de nacimiento pretrmino en mujeres asintomticas y
el VPP de un crvix corto (<15 mm) es mayor para prematurez extrema. La medicin del crvix por
ultrasonido transvaginal tiene un alto VPN si la longitud es >3 cm despus de las 24 SDG. No hay
evidencias que apoyen la evaluacin rutinaria de la longitud cervical por ultrasonido transvaginal en
ausencia de factores de riesgo.
(1)
Evaluacin general del parto pretrmino
Evaluacin inicial
Adems de realizar una historia clnica y exploracin obsttrica completa, en la evaluacin inicial de
una mujer con sospecha de PP se debe determinar la presencia y frecuencia de contracciones ute-
rinas. Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (placenta previa, abruptio, etc.) y determinar el
estado de las membranas y el bienestar fetal.
(2)
Examen fsico
El tero es explorado para contracciones (intensidad, tono y frecuencia), as como la posicin fetal.
Una exploracin con espejo estril es llevada a cabo para descartar RPM, visualizar la vagina y el cr-
vix y obtener muestras para el laboratorio. El examen digital para investigar dilatacin y borramiento
cervical es realizado una vez que se ha descartado placenta previa y RPM.
Las pruebas de laboratorio incluyen: urocultivo, cultivo para EGB (Estreptococo del Grupo B) y deter-
minar tratamiento profilctico con antibiticos. Se investiga FNf en SCV.
TRATAMIENTO
Manejo del parto pretrmino
En las ltimas dcadas la frecuencia del parto PP ha permanecido sin grandes variaciones, a pesar de
la aparicin de nuevos agentes tocolticos.
El manejo tradicionalmente se ha dividido en: medidas generales, uso de esteroides, tocolticos y
antibiticos.
Medidas generales
El reposo en cama y la hidratacin parecen no mejorar la frecuencia de nacimientos pretrmino, por lo
que no deben ser recomendados rutinariamente.
(1,9)
(Grado de recomendacin B)
141
Tocolticos
Se han descrito diversos medicamentos enfocados a la inhibicin de la actividad uterina para reducir la
mortalidad perinatal y la morbilidad asociada a la prematurez severa. Para determinar cual es el mejor
tocoltico se deben conocer los beneficios, efectos secundarios, su costo de aplicacin, la factibilidad
de uso, disponibilidad y la posibilidad de traslado a un hospital de tercer nivel.
Las siguientes recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica y consistente:
(9,11)
(Grado de
recomendacin A)
a) No est clara una primera lnea de agentes tocolticos para manejar el PP, las circunstancias clni-
cas, la preferencia y experiencia del mdico dictarn el tratamiento. En las guas clnicas revisadas,
los agentes tocolticos mencionados que tienen menores efectos colaterales maternos y fetales
son: los inhibidores de los receptores de oxitocina (Atosigan) y los bloqueadores de los canales de
calcio (Nifedipina),
(11)
aunque tambin los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (Indome-
tacina); se recomienda no utilizarlos despus de la semana 32 de gestacin ni ms de 48 horas.
(1)

Sin embargo, no se descarta la opcin de beta agonistas, a excepcin de la Ritodrina.
b) Las drogas tocolticas pueden prolongar el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la
administracin de la terapia con esteroides para la madurez pulmonar y considerar trasladar a la
paciente a un tercer nivel de atencin.
c) El continuar el tratamiento con agentes tocolticos y el repetir una tocolisis aguda no han demostra-
do mejorar el resultado perinatal. Por lo que ninguna de estas acciones debe llevarse a cabo como
una prctica general.
d) Los antibiticos no parecen prolongar la gestacin y deben estar reservados para profilaxis del
EGB en pacientes donde el nacimiento es inminente.
(1,8,9)

Las contraindicaciones generales para el uso de tocolticos son: preeclampsia severa, desprendimien-
to prematuro de placenta, amnioitis, malformacin congnita y anormalidades cromosmicas letales;
muerte fetal, dilatacin cervical avanzada, evidencia de compromiso fetal (registros cardiotocogrficos
anormales) o insuficiencia placentaria y restriccin del crecimiento intrauterino severo.
El uso de esteroides debe hacerse siempre que se presente el PP y debe darse el esquema completo
con el objeto de reducir la incidencia y severidad del sndrome de dificultad respiratoria y facilitar el
manejo en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Se debe dar nicamente un ciclo, ya que
se ha visto que esquemas mltiples no ofrecen beneficio y pueden tener efectos secundarios en el
neonato. El esquema debe administrarse entre las semanas 24-34, los esteroides que han demostra-
do beneficio y que no existen estudios que demuestren diferencia entre ambos en su efecto protector
son: Betametasona 2 dosis de 12 mg cada 24 h IM
(1,8,9)
y Dexametasona a dosis de 6 mg cada 12 h
(4 dosis) IM.
Antibiticos
Es controvertido su uso; si el PP se asocia con RPM, s est indicado; de no ser as, el uso de anti-
bitico est sujeto a: biometra hemtica alterada, la presencia de cultivos positivos (vaginal, urinario),
principalmente la presencia de EGB. El uso de antibitico no debe ser utilizado para prolongar el em-
barazo, sino como profilaxis en pacientes con EGB.
(9)
(Grado de recomendacin A)
El glosario de definiciones operacionales se presenta en el Anexo 1.
142
OBJETIVOS DE LA GUA
1. Tener un acceso fcil actualizado y con evidencias cientficas de lo que implica el abordaje del
parto pretrmino.
2. Ayudar a los mdicos que tienen que tomar las decisiones apropiadas acerca del cuidado obsttri-
co del parto pretrmino, haciendo nfasis en la importancia del diagnstico temprano y oportuno.
3. Orientar en las medidas y el tratamiento ms adecuados y oportunos, para poder disminuir las
complicaciones inmediatas y las secuelas a largo plazo.
ALCANCE DE LA GUA
Esta gua es aplicable a mujeres en edad reproductiva o embarazadas, con o sin factores de riesgo
para parto pretrmino y podr ser consultada por el personal mdico (mdicos generales, familiares,
mdicos de los servicos de urgencias mdicas y qurrgicas, gineco-obstetras, perinatlogos, pedia-
tras y neonatlogos) que puedan tener contacto con embarazadas de bajo y alto riesgo que requieran
apoyo en la toma de decisiones.
MATERIAL Y MTODOS
Se integr un grupo de expertos quienes definieron los trminos para la elaboracin de las GPC del
Colegio; los tpicos a tratar fueron determinados por su importancia e impacto dentro de la especia-
lidad. Se seleccion la modalidad de pregunta clnica estructurada para poder precisar el contexto
clnico aplicable a la prctica cotidiana. Se presenta en el orden de pregunta clnica, sntesis de la
evidencia y el texto de la recomendacin, acotando el nivel de evidencia, grado de recomendacin y
cita bibliogrfica que lo soporta.
Todos los participantes fueron capacitados en la estrategia para la bsqueda electrnica de bases de
datos, as como las jerarquas en la evaluacin de la evidencia cientfica y principios sobre la elabora-
cin de las GPC para de esta forma, unificar criterios y disminuir la variabilidad en las bsqueda de la
informacin e interperetacin de la evidencia cientfica y la adaptacin al contexto local. Cada grupo
de expertos defini su estrategia para la bsqueda de la informacin.
Se inici la bsqueda de la informacin por va electrnica, teniendo como palabra clave: parto pretr-
mino, mediante la herramienta de PubMed MeSH (Medical subjects Headings), obstetric labor, prema-
ture, premature birth, preterm labor.
Se identificaron inicialmente las fuentes de informacin secundaria (guas de prctica clnica, meta-
anlisis o revisiones sistemticas) en los metabuscadores SUMSearch y TripDatabase, as como en las
bases electrnicas de PubMed, Nacional Guideline Clearinghouse, American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) e Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Revisiones Sistemti-
cas (UpToDate), Cochrane Library. En su caso, para actualizar informacin o para analizar los datos
originales se buscaron las fuentes de informacin primaria en PubMed.
Toda la informacin recopilada deba ser de los cinco ltimos aos previos. En las GPC se aplic el
criterio inicial que cumpliera con tres requisitos: a) recientes y/o actualizadas (cinco aos), b) que
sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identificadas
y relacionadas (citas bibliogrficas) pero que adems, aportaran resultados vlidos y una vez elabora-
das, hubieran sido sometidas a revisiones externas.
143
Una vez que la informacin cumpla con los requisitos para ser valorada por los autores, se hizo un
anlisis de la informacin y por consenso entre los mismos, se decidi cul era la informacin que se
tomara en cuanta para la elaboracin de esta GPC.
La estrategia de bsqueda se presenta en el Anexo 2.
Criterios de inclusin
Para la seleccin de una GPC y/o revisiones sistemticas se utilizaron tres requisitos: a) que fuera
reciente (menos de cinco aos de publicacin), b) sealar los grados de recomendacin y niveles de
evidencia y c) fuentes de informacin identificadas y relacionas. En forma complementaria tambin se
buscaron artculos originales relacionados, obtenidos de sus fuentes primarias.
Criterios de exclusin
Algunos estudios fueron rechazados por no tratar el tema en forma especfica, o bien, trataban solo
algn tpico especfico relacionado con el tema. Se rechazaron tambin estudios que no estaban en
el idioma ingls y espaol, o que no eran accesibles por distintas razones.
Criterios de eliminacin
Aquellos artculos seleccionados que, al hacer un anlisis de su contenido, no tenan soporte estads-
tico, no concluan nada respecto al tema, ni servan para orientar el abordaje del PP.
Modalidad de interpretacin y sntesis de datos
Se estableci la aceptacin de recomendaciones por el principio de consenso entre los autores directos de
la GPC. Cuando ocurri alguna discrepancia, se recurri al anlisis de los datos originales para la toma de
decisiones. En caso de no haber coincidencia, se agreg el comentario de los autores expertos.
RESULTADOS
Preguntas estructuradas, sntesis de la evidencia y recomendaciones
En la mujer embarazada con trabajo de parto pretrmino establecido cul es la utilidad en la
estimacin de la edad gestacional para establecer qu neonato tiene mayor o menor probabi-
lidad de tener complicaciones y secuelas a largo plazo, comparado con los neonatos de ms
de 37 semanas?
La prematurez es la causa principal de morbilidad y mortalidad en recin nacidos sin malformaciones
congnitas. La sobrevida neonatal es crticamente dependiente de la madurez del feto y aumenta
progresivamente con la edad gestacional. Cada da impacta crticamente sobre la madurez, aun en
semanas de gestacin en que la sobrevida podra estar asegurada. Despus de las 32 SDG las tasas
de sobrevida para cada semana de gestacin son 99-100%.
(1,4)
A los padres de los fetos extremadamente prematuros se les debe advertir que los neonatos que
nacen antes de las 24 SDG tienen menos posibilidades de sobrevida que aquellos que nacen poste-
riormente. La incapacidad en el desarrollo mental y psicomotor, en la funcin neuromotora y sensorial,
y en las funciones de comunicacin estn presentes en aproximadamente la mitad de los neonatos
extremadamente prematuros.
(4,6,8)
(Grado de recomendacin A)
Recomendacin:
1. En pacientes con parto pretrmino es imperativo determinar las semanas de gestacin y con base en
esto, establecer el pronstico de sobrevida y el de complicaciones y secuelas a corto y largo plazo. (Grado
de recomendacin A)
144
La determinacin de factores de riesgo asociados para poder presentar el nacimiento pretr-
mino sirve para implementar un manejo oportuno encaminado a la disminucin de nacimien-
tos pretrmino y las secuelas?
La identificacin de factores de riesgo para nacimientos pretrmino, antes de la concepcin o tempra-
namente en el embarazo, idealmente conducira a intervenciones que podran ayudar a prevenir esta
complicacin. Sin embargo, esta meta ha sido difcil de conseguir por varias razones: a) un nmero
importante de nacimientos pretrmino ocurre en mujeres sin ningn factor de riesgo, b) algunas com-
plicaciones obsttricas que terminan en parto pretrmino requieren de cofactores para ejercer sus
efectos, haciendo que la cadena de causalidad sea difcil de demostrar. Sin embargo, el antecedente
de un nacimiento pretrmino es el factor de riesgo ms poderoso para predecir futuros nacimientos
pretrmino.
(1,2)
La bsqueda de riesgo de parto pretrmino a travs de factores de riesgo, no es ben-
fica en la poblacin obsttrica general.
(5)
(Grado de recomendacin B)
Recomendacin:
2. En la poblacin general, la bsqueda de riesgo de parto pretrmino a travs de la identificacin
de factores de riesgo, no ha mostrado ser de utilidad. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que el
antecedente de un nacimiento pretrmino es el nico factor de riesgo poderoso para predecir futuros
nacimientos pretrmino. Las pacientes con estos antecedentes deben buscar atencin mdica antes o
tempranamente en el embarazo (Grado de recomendacin B)
En las pacientes con sospecha de PP cul es la certidumbre de las pruebas diagnsticas
para iniciar el tratamiento inmediato que detenga el nacimiento pretrmino?
Los signos y sntomas tempranos de PP incluyen clicos parecidos a los de la menstruacin, dolor
lumbar bajo y constante, contracciones uterinas de intensidad leve y a intervalos irregulares y flujo he-
mtico. Sin embargo, estos signos y sntomas no son especficos y frecuentemente, se presentan en
mujeres conforme el embarazo llega al trmino.
(2)
El diagnstico de PP tericamente es simple, pues consiste en identificar la presencia de contraccio-
nes uterinas de suficiente intensidad y frecuencia para producir progresivamente borramiento y dila-
tacin del cervix entre las 20 y 37 SDG.
(4)
Esta sola presencia de contracciones uterinas como criterio
diagnstico ha trado como consecuencia que el PP sea la causa ms frecuente de hospitalizaciones
en la mujer embarazada. Sin embargo, el identificar a las mujeres con contracciones uterinas prematu-
ras que originen un nacimiento pretrmino es un proceso inexacto. En una revisin sistemtica, aproxi-
madamente el 30% de los PP se resolvieron espontneamente.
(2)
Varios investigadores han tratado,
pero ninguno ha sido capaz de identificar el umbral de la frecuencia de contracciones uterinas que
efectivamente identifiquen a las mujeres que van a parir prematuramente.
El examen cervical digital tiene una reproducibilidad limitada entre los examinadores, especialmente
cuando los cambios no son pronunciados.
(2)
Recomendacin:
3. Los sntomas y signos tempranos de parto pretrmino mencionados en el prrafo anterior, as como
la exploracin del crvix por los mtodos clnicos habituales son inexactos y tienen una utilidad limitada
para establecer el diagnstico de PP.
En la paciente con sntomas y signos de PP la utilizacin de pruebas bioqumicas y/o proce-
dimientos biofsicos para predecir a las pacientes con riesgo verdadero de desencadenar PP,
han demostrado confiabilidad?
Existe una fuerte asociacin entre la expresin de FNf en SCV y PP.
(1,2,5,7)
Numerosos ensayos han
mostrado una asociacin entre la presencia de FNf y nacimientos pretrmino, as como una reduccin
145
en el riesgo de nacimientos pretrmino cuando el resultado de esta prueba es negativo. En un meta-
anlisis de 27 trabajos usando el nacimiento <34 SDG como resultado, una prueba de FNf positiva
predijo la posibilidad de nacimiento pretrmino en el 61%. Con una prueba negativa se pudo predecir
la posibilidad de continuar el embarazo ms all de la semana 34 en el 83%.
(2)
En una revisin sistemtica que incluy 26,874 pacientes entre 34 y 37 SDG para predecir parto pre-
trmino y observar el comportamiento de FNf, se concluy que en pacientes asintomticas una Lr para
resultados positivos de 4.01 antes de las 34 semanas y para un resultado negativo de 0.25. En pacien-
tes sintomticas la Lr para resultados positivos fue de 5.42 para predecir PP dentro de 7 a 10 das de
la prueba, con resultados negativos fue de 0.25, concluyendo que la determinacin de FNf en SCV es
la prueba ms adecuada para predecir nacimientos pretrmino espontneos dentro de 7 a 10 das de
la prueba en pacientes con sntomas de PP antes de una dilatacin cervical avanzada.
(7)

Sin embargo, la mayor utilidad de esta prueba parece estar en pacientes con PP sintomtico en las
cuales el valor predictivo negativo es 69 y 92%.
(2,5)
(Nivel de evidencia 2, Grado de recomendacin C)
En mujeres con contracciones prematuras, la valoracin sonogrfica de la longitud cervical seguida
de FNf mejora la capacidad de distinguir entre las que entraron en trabajo de PP y las que no, dentro
de un periodo de 7 a 14 das. Esto se observ en un estudio que muestra que en mujeres que tenan
una longitud cervical >30 mm, era poco probable que entraran en trabajo de parto prematuro y las
determinaciones de FNf no aumentaron el valor predictivo del examen ultrasnico. En comparacin, si
el crvix era <30 mm de longitud, el riesgo de nacimiento dentro de 7 das con FNf positiva y negativa
fue 45 y 11%, respectivamente. El riesgo de nacimiento dentro de los siguientes 14 das fue 56 y 13%,
respectivamente. Nacimientos dentro de 7 das ocurrieron en el 75% de mujeres con una longitud cer-
vical <15 mm y FNf positiva.
(2)
(Nivel de evidencia 2, Grado de recomendacin C)
Recomendacin:
4. La medicin de la longitud cervical por ultrasonido con transductor endovaginal y las determinaciones de
FNf en SCV son los dos mtodos predictivos de parto pretrmino con mayor sensibilidad. El utilizar un pro-
cedimiento primero, o en segundo trmino, depender de la disponibilidad que se tenga de los medios. Se
pueden utilizar ambos con mejores resultados. (Nivel de evidencia 2, Grado de recomendacin C)
En las pacientes con parto pretrmino cul es la utilidad en el empleo de medidas generales
como la hidratacin y el reposo en cama? Sirven para disminuir la evolucin natural del parto
pretrmino?
El reposo en cama y la hidratacin, aunque son prcticas ampliamente difundidas en todos los niveles
de atencin mdica e inclusive basadas en cierto sentido comn, no tienen suficiente soporte cientfi-
co para disminuir la incidencia de nacimientos pretrmino. Sin embargo, al aplicar estas medidas es
posible que retrase la intervencin terpeutica apropiada, aumente la ansiedad de la pareja y, even-
tualmente, aumente tambin los costos de atencin mdica.
(9)
Recomendacin:
5. Las medidas generales mencionadas son una prctica difundida en nuestro medio pero retrasan las
intervenciones predictivas teraputicas (Grado de recomendacin B).
En las pacientes donde ya se corrobor el PP el uso de medicamentos tocolticos puede
prolongar el embarazo hasta alcanzar las semanas de gestacin en las que ya no tiene riesgo
el neonato? Modifican favorablemente el resultado perinatal?
Las drogas tocolticas pueden prolongar el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la adminis-
tracin de la terapia con esteroides para la madurez pulmonar y considerar trasladar a la paciente a
un tercer nivel de atencin.
(2,4,11)
146
El continuar el tratamiento con agentes tocolticos y el repetir una tocolisis aguda no han demostrado
mejorar el resultado perinatal, por lo que ninguna de estas acciones debe llevarse a cabo como una
prctica general.
(9,11)
(Grado de recomendacin A)
Recomendacin:
La utilidad de los distintos agentes tocolticos se ha demostrado al disminuir las complicaciones a corto
plazo del neonato. Se necesitan ensayos clnicos donde se pueda demostrar su utilidad en el resultado
perinatal.
(2,4,9,11)
(Grado de recomendacin A)
En el neonato prematuro el empleo antenatal de esteroides sirve para disminuir las compli-
caciones propias de la prematurez como el sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia
intraventricular?
El uso de esteroides debe hacerse siempre que se sospeche o se confirme el diagnstico de PP y
debe darse el tratamiento completo, con el objeto de reducir la frecuencia de muerte neonatal, la inci-
dencia y severidad del sndrome de dificultad respiratoria y de la hemorragia intraventricular, as como
facilitar el manejo en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Se debe administrar nicamente
un ciclo, ya que se ha visto que esquemas mltiples no ofrecen beneficio y pueden presentarse efec-
tos secundarios en el neonato. El esquema debe administrarse entre las 24 y 34 SDG. Los esteroides
que han mostrado beneficio y donde no existe diferencia entre ambos en su efecto protector son:
Betametasona, 2 dosis de 12 mg cada 24 h IM.
Dexametasona, 4 dosis de 6 mg cada 12 h IM.
(1,8,9)
Recomendacin:
7. Los esteroides antes mencionados han demostrado disminuir las complicaciones propias de la pre-
maturez a corto y largo plazo. Deben ser utilizados. No se recomiendan ciclos repetidos.
(1,8,9)
En las pacientes con parto pretrmino, uno de los factores desencadenantes es el compo-
nente infeccioso, por lo que: iniciar antibiticos en forma profilctica tiene beneficio en la
prevencin?
Es discutible su utilizacin en forma general. Su empleo est sujeto a otras anormalidades como se-
rian: biometra hemtica alterada, la presencia de cultivos positivos como el urinario o el vaginal (VB).
El uso de antibiticos no debe ser utilizado para prolongar el embarazo. Existen evidencias de que en
pacientes con antecedentes de nacimientos pretrmino, la bsqueda y el tratamiento de VB puede
reducir la posibilidad de nuevos partos pretrmino. Tambin se utilizan como profilaxis neonatal en
pacientes con EGB.
(9)
(Grado de recomendacin A)
Recomendacin:
8. En pacientes con parto pretrmino se debe hacer una bsqueda intencionada para la presencia de
infecciones. Ante la positividad de cultivos, los antibiticos deben ser utilizados.
(9)
(Grado de recomen-
dacin A)
147
ANEXO 1. GLOSARIO DE DEFINICIONES OPERACIONALES
Trabajo de parto prematuro (obstetric labor, premature). Es la aparicin del trabajo de parto antes del
tiempo usual en que el feto es viable, entre las 29 a 38 semanas de gestacin. Concepto introducido
en PubMed en el ao 1964.
Nacimiento pretrmino (premature birth). Nacimiento antes de la semana 37 de gestacin (259 das
a partir del primer da del ltimo periodo menstrual o 245 das posterior a la fertilizacin). Concepto
introducido en PubMed en el ao 2005.
ANEXO 2. ESTRATEGIA DE BSQUEDA
Estrategia general
Obstetric Labor, Premature[Mesh] OR Premature Birth[Mesh] AND (2003/05/13[PDat] :
2008/05/10[PDat] AND humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND adult[MeSH Ter-
ms])
Estrategia para fuentes de informacin secundaria
(premature obstetric labor[Text Word] OR obstetric labor, premature[MeSH Terms]) AND
systematic[sb] AND (2003/05/13[PDat] : 2008/05/10[PDat] AND humans[MeSH Terms] AND
female[MeSH Terms] AND adult[MeSH Terms])
Estrategia para estudios de meta-anlisis
Obstetric Labor, Premature[Mesh] OR Premature Birth[Mesh] AND (2003/05/13[PDat] :
2008/05/10[PDat] AND humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND Meta-Analysis[ptyp]
AND adult[MeSH Terms])
Estrategia para estudios clnicos controlados
Obstetric Labor, Premature[Mesh] OR Premature Birth[Mesh] AND (2003/05/13[PDat] :
2008/05/10[PDat] AND humans[MeSH Terms] AND female[MeSH Terms] AND Randomized Con-
trolled Trial[ptyp] AND adult[MeSH Terms])

Estrategia de bsqueda para SUMsearch
Search for: PRETERM LABOR (Focus: NOFOCUS, ages: adult, subjects: HUMAN):
Practice Guidelines:
National Guideline Clearinghouse; 27 documents.
PubMed (possible guidelines), 400 documents.
Systematic reviews, DARE (includes Cochrane abstracts); 12 documents.
PubMed (possible systematic reviews); 322 documents.
Original research: 920 documents.
148
ANEXO 3. GRFICA 1, TABLA 1.
16
12
8
4
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
10.6
10.8
10.7
11.0 11.0 11.0 11.0
11.4
11.6
11.8
11.6
11.9
12.1
Grfca 1. Incidencia de nacimientos pretrmino.

Sndrome
difcultad Hemorragia Enterocolitis Sobrevida
Edad Sobrevida respiratoria intraventricular Sepsis necrotizante neta
gestacional (%) (%) (%) (%) (%) (%)
24 40 70 25 25 8 25
25 70 90 30 29 17 50
26 75 93 30 30 11 60
27 80 84 16 36 10 70
28 90 65 4 25 25 80
29 92 53 3 25 14 85
30 93 55 2 11 15 90
31 94 37 2 14 8 93
32 95 28 1 3 6 95
33 96 34 0 5 2 96
34 97 14 0 4 3 97
Eduard R. Newton, Clin Perinatol 2005.
Tabla 1. Morbilidad y mortalidad neonatal por semanas de gestacin.
Centro Nacional de Estadsticas en Salud 2003
I
n
c
i
d
e
n
c
i
a

d
e

n
a
c
i
m
i
e
n
t
o
s

p
r

t
e
r
m
i
n
o
(
%

N
V
)
149
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2. Lockwood Ch. Overview of preterm labor and delivery. UpToDate, April 2007. p. 1-9.
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Oct 2002. p. 1-7.