Manual Ur Gencia Pedi at

MANUAL DE URGENCIAS
EN PEDIATRA
Hospitales Universitarios
Virgen del Roco
Consejera de Salud
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EDITORES
Mara Teresa Alonso Salas
Juan Navarro Gonzlez
MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCO
Edita: Hospitales Universitarios Virgen del Roco
M Teresa Alonso Salas
ISBN: 978-84-692-1073-4
Depsito Legal: SE-424-2009
Diseo y Maquetacin: Lumen Grfica S.L.
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCO
EDITORES
COORDINADORES
rea Quirrgica
Juan Carlos de Agustn Asensio
rea de Neonatologa
Antonio Losada Martnez
rea de Peditria
rea de Farmacia
Concepcin lvarez del Vayo Benito
NDICE DE AUTORES
BLOQUE I. URGENCIAS POR GRANDES SNDROMES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada en lactantes y nios . . . . . . . 19
M. Loscertales Abril, J. Cano Franco
2. Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
M.J. Snchez Alvarez, M. Escudero Lirio
3. Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
M. Taguas-Casao, M.J. Snchez Alvarez
4. Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
I. Delgado Pecelln, T. Charlo Molina
5. Shock sptico. Shock txico. Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
V. Snchez Tatay, C. Montero Valladares
6. Alteracin del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
I. Snchez Ganfornina, L. Rodriguez Romero
7. Crisis convulsivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
M.T. Alonso, M.J. Manzano Infante
8. Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
M. Rubio Murillo, J. Brea Pez
9. Sndrome emtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
C. Montero Valladares. E. Vzquez Rodrguez
10. El lactante irritable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
I.L. Bentez Gmez, M. Rodrguez Gonzlez
11. Sedoanalgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
M. Rodrguez Gonzlez, J.D. Lpez Castilla
12. Cojera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
M.S. Camacho Lovillo, M.J. Manzano Infante, F.J. Downey Carmona
13. Maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
. Molinos Quintana, P. Solano Pez
14. Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
J.M. Carmona Ponce, J.S. Parrilla Parrilla
15. Cuerpos extraos: ingestin, aspiracin e introduccin . . . . . . . . . . . . 93
I. Delgado Pecelln, M. Loscertales Abril
16. Adenopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
G. Ramrez Villar, C. Mrquez Vega, R. Granero Cendn, R. Cabello Laureano
17. Indicaciones de hemoderivados. Efectos adversos y tratamiento . . . . 105
E.M. Maldonado Ruiz, I. Prez de Soto
18. Deshidratacin. Rehidratacin intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
M.T. Alonso Salas, A. Cubero Santos
5
6 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
BLOQUE II. PATOLOGA TRAUMTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
19. Asistencia inicial al politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
I. Tuduri Limousin, J.C. de Agustn Asensio
20. Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
M. A. Murillo Pozo, E. Snchez Valderrbanos
21. Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
A. Aspiazu Salinas, R. Cabello Laureano
22. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
I. Fernndez Pineda, A. Milln Lpez
23. Traumatismo genitourinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
I. Tuduri Limousin, M.A. Fernndez Hurtado
24. Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
C. Montero Valladares, V. Snchez Tatay
25. Heridas de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
J. Morcillo Azcrate, M.J. Moya Jimnez
BLOQUE III. URGENCIAS POR ESPECIALIDADES MDICAS Y QUIRRGICAS 151
26. Urgencias Infecciosas
a. Sndrome febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
J.A. Fernndez- Mosquera, I. Bulln Durn, M.T. Alonso Salas
b. Otitis media. Otomastoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
B. Morillo Gutirrez, C. Montero Valladares, E. Peromingo Matute
c. Neumona. Derrame pleural. Empiema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
I. Fernndez-Pineda, A. Porras Gonzlez, M.S. Camacho Lovillo,
M. Garrido Morales
d. Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
L. Marcos Fuentes, P. Solano Pez
e. Encefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
P. Solano Pez, M. Escudero Lirio
f. Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos . . 182
E. Peromingo Matute, V. Snchez Valverde
g. Enfermedades exantemticas II. Exantemas purprico,
vesiculoso y urticarial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
E. Peromingo Matute, V. Snchez Valverde
h. Celulitis preseptal y orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
. Molinos Quintana, M.S. Camacho Lovillo
i. Infecciones profundas del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
E. Ximnez Verresen, M. Anchoriz Esquitino, A. Mochn Martn
27. Urgencias respiratorias
a. Tratamiento de la crisis de asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
L. Marcos Fuentes, A. Jimnez Corts, J. Cano Franco
b. Tosferina. Sndrome coqueluchoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
E.M. Maldonado Ruiz, J.S. Parrilla Parrilla
c. Bronquiolitis aguda viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
M.T. Alonso Salas, I. Delgado Pecelln
d. Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales . . . . . . . . . . . . . . 218
J.M. Carmona Ponce, J.A. Garca Hernndez
28. Urgencias cardiolgicas
a. Trastornos del ritmo y de la conduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
M.A. Gonzlez Marn, F. Garca Angleu, M. Fernndez Elas
b. Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
J. Santos de Soto, R. Merino Ingelmo, E. Snchez Valderrbanos,
M.A. Murillo Pozo
c. El nio ciantico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
F. Coserria Snchez, I. Guilln Rodrguez
29. Urgencias neurolgicas
a. Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
M.A. Fernndez Fernndez, B. Muoz Cabello
b. Ataxia aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
I. Martnez Carapeto, M. Madruga Garrido
c. Trastornos paroxsticos no epilpticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
E. Arce Portillo, B. Blanco Martnez
30. Urgencias nefrourolgicas
a. Infeccin del tracto urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
M. Anchoriz Esquitino, J. Martn-Govantes
b. Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
E. Mellado Troncoso, M. Garca de Paso
c. Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
R. Bedoya Prez, S. Quecuty Vela
d. Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
F. de la Cerda Ojeda, J.D. Gonzlez Rodrguez
e. Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
F. de la Cerda Ojeda, R. Mateos Checa
f. Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
V. Cantos Pastor, J. Fijo Lpez-Viota
g. Obstruccin de vas urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
D.A. Aspiazu Salinas, R. Barrero Candau
31. Urgencias digestivas
a. Hemorragia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
A. Rodrguez Rodrguez, A. Torres Amieva
b. Insuficiencia heptica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
C. Montero Valladares, I. Lara Lara
c. Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
I. Lara Lara, A. Rodrguez Herrera
32. Urgencias endocrinometablicas
a. Trastornos hidroelectrolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
P. Castilla Ruiz, A. Snchez Moreno
b. Diabetes mellitus tipo I. Complicaciones agudas
y manejo de situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
A.L. Gmez Gila, L. Rodrguez Romero
33. Urgencias en el recin nacido
a. Reanimacin del recin nacido en paritorio . . . . . . . . . . . . . . 329
E. Garca Garca, A. Prez Snchez
b. Procedimientos comunes en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
P. Rojas Feria, J.M. Nuez Sols
ndice 7
c. Sepsis neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
M. Rubio Murillo. F. Jimnez Parrilla
d. Enfermedad de membrana hialina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
T. Goi Gonzlez, A. Ferrari Corts
e. Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
M. Nez Cepeda, F. Ferreira Prez
f. Ventilacin mecnica neonatal:
indicaciones y parmetros iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
M. Nez Cepeda, A. Pavn Delgado
g. Shock en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
E. Cabello Cabello, J.M. Nuez Sols
h. Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal . . . . . . . . . . . 365
I. Valverde Prez, E. Garca Rodrguez
i. Convulsiones neonatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
G. Posadas Ventura, M.L. Rosso Gonzalez
j. Trastornos metablicos del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
A. Barcia Ramrez, I. Bueno Rodrguez
k. Manejo hidroelectroltico del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . 381
J. Fernandez-Cantalejo Padial, F. Ferreira Prez
l. Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
P. Castilla Ruiz, A. Ferrari Corts
m. Ictericia en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
G. Posadas Ventura, A. Prez Snchez
n. Episodio aparentemente letal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
R. Martinez Blanco, G. Caldern Lpez
o. Dolor en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
V. Rodas Arellano, C. Macas Daz
p. Defectos de la pared abdominal: onfalocele y gastrosquisis . . 404
R. Granero Cendn, C. Garca Valls
q. Atresia de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
R. Granero Cendn, C. Garca Valls
r. Atresias intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
I. Tuduri Limousin, A. Marav Petri
s. Enterocolitis necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
I. Fernndez Pineda, R. Cabrera Infante
t. Hidronefrosis neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
R. Granero Cendn, F. Garca Merino
34. Urgencias psiquitricas
a. Psicofrmacos en urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
R. Alonso Cuesta, E. Cabello Cabello
b. Urgencias en salud mental infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
V. Rodas Arellano, M. Lpez Narbona
35. Urgencias quirrgicas
a. Apendicitis aguda.
Alteraciones de la rotacin y fijacin intestinal . . . . . . . . . . . . . 437
I. Tuduri Limousin, A. Milln Lpez
b. Colelitiasis y colecistitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
J. Morcillo Azcrate, M. Garrido Morales
c. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
J. Morcillo Azcrate, R. Cabello Laureano
d. Invaginacin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
D.A. Aspiazu Salinas, M.A. Fernndez Hurtado
e. Estenosis hipertrfica de ploro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
R. Granero Cendn, A. Gracia Velilla
BLOQUE IV. URGENCIAS EN POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES . 453
36. Urgencias en el paciente con cncer
a. Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente oncolgico . . . 455
C. Mrquez Vega, J.A. Villegas Rubio, J.A. Milln Zamorano,
J.A. Garca Hernndez
b. Sndrome de lisis tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
M.J. Gil Domnguez, P. Solano Pez
c. Fiebre neutropnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
J.A. Milln Zamorano, E. Quiroga Cantero
d. Sndrome emtico en el nio con cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
M.J. Gil Domnguez, G.L. Ramrez Villar
e. Tratamiento del dolor en oncologa peditrica . . . . . . . . . . . . 472
S. Quecuty Vela, G. Ramrez Villar
f. Accesos venosos centrales en el paciente con cncer . . . . . . 477
I. Fernndez Pineda, R. Cabello Laureano
37. Urgencias en el paciente VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
M. Sols Reyes, J.A. Len Leal
38. Urgencias en el paciente con complicaciones
secundarias a dispositivos
a. Nios con nefrostoma o con sonda uretral . . . . . . . . . . . . . . . 487
D.A. Aspiazu Salinas, R. Barrero Candau
b. Urgencias del paciente traqueostomizado . . . . . . . . . . . . . . . . 491
I. Delgado Pecelln, J.P. Gonzlez Valencia
c. Urgencias relacionadas con la gastrostoma,
ileostoma y/o colostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
D.A. Aspiazu Salinas, A. Gracia Velilla
39. Urgencias en el paciente con fibrosis qustica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
F.J. Dapena Fernndez, I. Snchez Ganfornina
BLOQUE V. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
ANEXO I. Medicacin de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
C. Montero
ANEXO II. Valores analiticos. Escalas de gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
M. Fernndez Elas
ndice 9
Excelencia en la atencin, aprendizaje continuo, innovacin, vanguardia, gestin del conoci-
miento, compromiso con los ciudadanos y con el sistema sanitario pblico, equidad, transparen-
cia, sostenibilidad, alta cualificacin, eficiencia, participacin, implicacin y dedicacin. Estos
conceptos ilustran la filosofa de trabajo que gua los pasos de Hospitales Universitarios Virgen
del Roco. Hemos evolucionado en los ltimos aos hacia un hospital con extraordinaria proyec-
cin tecnolgica y cientfica, adems de seguir posicionndonos entre los lderes de produccin
y calidad asistencial, con un fuerte impulso asimismo a la docencia y la formacin. Todo ello, sin
olvidar la atencin cercana, accesible y personalizada a nuestros ciudadanos y ciudadanas.
El Hospital Infantil se encuentra en un importante proceso de transformacin. Puesto en
marcha en 1972, este centro est dedicado a la atencin peditrica de manera monogrfica,
abarcando todas las especialidades mdico-quirrgicas en la infancia y siendo un hospital de
referencia para Andaluca en el diagnstico y tratamiento de las patologas infantiles de mayor
complejidad. Anualmente, desarrolla una intensa actividad, con 14.500 ingresos, 40.000 urgen-
cias y 6.300 intervenciones, entre otros datos de inters que confieren al centro la experiencia
para ofrecer una respuesta de mxima calidad a nuestros pacientes.
Precisamente por ello, este Manual de Urgencias Peditricas que presentamos cobre an
ms valor. Ms de 200 autores de diferentes disciplinas, combinando la sapiencia del mdico
especialista y la sabia nueva del mdico residente, han sabido integrar toda la informacin nece-
saria para diagnosticar y tratar correctamente la gran variedad de urgencias que se dan en la
asistencia hospitalaria, tanto en las reas de urgencias y cuidados crticos como en las de ingre-
so. De manera precisa, actualizada, integrada y accesible, estas pginas van ms all de los
manuales al uso, aunando todas las urgencias que pueden darse en un gran hospital peditrico.
Agrupadas en 39 captulos y distribuidas en cuatro bloques, se encuentran: en un primer
apartado, las urgencias por grandes sndromes, como el sncope, el dolor abdominal o la coje-
ra; un segundo apartado integra las urgencias traumticas; un tercer apartado recoge las urgen-
cias por subespecialidades mdico-quirrgicas, como las urgencias cardiolgicas, del recin
nacido o las quirrgicas; y un ltimo apartado que recoge las urgencias caractersticas de pobla-
ciones especiales de pacientes, como aquellos con cncer o infeccin por el VIH. Quizs esta
clasificacin se ajuste ms a la realidad de las urgencias que las clasificaciones tradicionales,
resaltndose as el contenido eminentemente prctico de este manual. No olvidar captulos
novedosos como el maltrato infantil, las complicaciones de dispositivos tan frecuentes como la
sonda vesical o las traqueostomas y las urgencias en pacientes con fibrosis qustica.
Destacar la tarea de correccin y homogeneizacin de estilo realizada por los editores y
coordinadores de este manual, quienes han hecho concordar las recomendaciones diagnsti-
cas y teraputicas de los autores con las recogidas en las guas y protocolos internacionales,
as como con guas de prctica clnica de los propios servicios y comisiones del hospital.
El hospital que trabaja en red, generando alianzas entre servicios, impulsando la gestin
participativa y, en definitiva, favoreciendo un trabajo de sinergias, es un hospital avanzado.
Hospitales Universitarios Virgen del Roco es un claro ejemplo de este modelo. Mi ms since-
ra felicitacin a todos los que han contribuido a que hoy vea la luz este documento de innova-
cin y proyeccin del conocimiento.
Joseba Barroeta Urquiza
Director Gerente
11
PRLOGO
NDICE DE CAPTULOS
BLOQUE I. URGENCIAS POR GRANDES SNDROMES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada en lactantes y nios . . . . . . 19
2. Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3. Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4. Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5. Shock sptico. Shock txico. Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6. Alteracin del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
7. Crisis convulsivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
8. Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
9. Sndrome emtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
10. El lactante irritable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
11. Sedoanalgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
12. Cojera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
13. Maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
14. Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
15. Cuerpos extraos: ingestin, aspiracin e introduccin . . . . . . . . . . . 93
16. Adenopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
17. Indicaciones de hemoderivados. Efectos adversos y tratamiento . . 105
18. Deshidratacin. Rehidratacin intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
BLOQUE II PATOLOGA TRAUMTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
19. Asistencia inicial al politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
20. Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
21. Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
22. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
23. Traumatismo genitourinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
24. Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
25. Heridas de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
13
BLOQUE III URGENCIAS POR ESPECIALIDADES MDICAS Y QUIRRGICAS 151
26. Urgencias Infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
a. Sndrome febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
b. Otitis media. Otomastoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
c. Neumona. Derrame pleural. Empiema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
d. Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
e. Encefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
f. Enfermedades exantemticas I.
Exantemas maculopapulosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
g. Enfermedades exantemticas II.
Exantemas purprico, vesiculoso y urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
h. Celulitis preseptal y orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
i. Infecciones profundas del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
27. Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
a. Tratamiento de la crisis de asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
b. Tosferina. Sndrome coqueluchoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
c. Bronquiolitis aguda viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
d. Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
28. Urgencias cardiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
a. Trastornos del ritmo y de la conduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
b. Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
c. El nio ciantico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
29. Urgencias neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
a. Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
b. Ataxia aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
c. Trastornos paroxsticos no epilpticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
30. Urgencias nefrourolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
a. Infeccin del tracto urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
b. Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
c. Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
d. Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
e. Insuficiencia Renal Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
f. Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
g. Obstruccin de vas urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
31. Urgencias digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
a. Hemorragia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
b. Insuficiencia heptica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
c. Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
32. Urgencias endocrinometablicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
a. Trastornos hidroelectrolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
b. Diabetes mellitus tipo I. Complicaciones agudas
y manejo de situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
33. Urgencias en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
a. Reanimacin del recin nacido en paritorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
b. Procedimientos comunes en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
c. Sepsis neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
d. Enfermedad de membrana hialina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
e. Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
f. Ventilacin mecnica neonatal:
indicaciones y parmetros iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
g. Shock en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
h. Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . 365
i. Convulsiones neonatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
j. Trastornos metablicos del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
k. Manejo hidroelectroltico del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
l. Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
m. Ictericia en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
n. Episodio aparentemente letal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
o. Dolor en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
p. Defectos de la pared abdominal: onfalocele y gastrosquisis . . . . . . 404
q. Atresia de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
r. Atresias intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
s. Enterocolitis necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
t. Hidronefrosis neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
34. Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
a. Psicofrmacos en urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
b. Urgencias en salud mental infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
35. Urgencias quirrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
a. Apendicitis aguda. Alteraciones de la rotacin
y fijacin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
b. Colelitiasis y colecistitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
c. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
d. Invaginacin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
e. Estenosis hipertrfica de ploro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
ndice 15
BLOQUE IV. URGENCIAS EN POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES . . 453
36. Urgencias en el paciente con cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
a. Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente oncolgico . . . . . . . 455
b. Sndrome de lisis tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
c. Fiebre neutropnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
d. Sndrome emtico en el nio con cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
e. Tratamiento del dolor en oncologa peditrica . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
f. Accesos venosos centrales en el paciente con cncer . . . . . . . . . . . 477
37. Urgencias en el paciente VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
38. Urgencias en el paciente con complicaciones
secundarias a dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
a. Nios con nefrostoma o con sonda uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
b. Urgencias del paciente traqueostomizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
c. Urgencias relacionadas con la gastrostoma,
ileostoma y/o colostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
39. Urgencias en el paciente con fibrosis qustica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
BLOQUE V. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Anexo I Medicacin de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Anexo II Valores analiticos. Escalas de gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
URGENCIAS POR
GRANDES SNDROMES
I
19
INTRODUCCIN
Los contenidos que se exponen en este captulo, se basan fundamentalmente en las
Recomendaciones de Reanimacin cardiopulmonar del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC)
del 2005 y del Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal del 2006.
Conceptos de parada cardiorrespiratoria y reanimacin cardiopulmonar:
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupcin brusca, generalmen-
te inesperada y potencialmente reversible de la respiracin espontnea y de la actividad
mecnica del corazn.
La reanimacin o resucitacin cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de maniobras que
tienen como objetivo revertir el estado de PCR, sustituyendo primero la ventilacin y circulacin
espontneas e intentando restaurarlas definitivamente despus.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Tcnicas y maniobras que incluye la RCP-A
1. Va area: apertura instrumental y ventilacin.
2. Masaje cardiaco, igual que en la RCP bsica.
3. Vas de infusin y administracin de frmacos y fluidos.
4. Diagnstico y tratamiento de arritmias.
Se debe intentar que todas estas tcnicas y maniobras se realicen simultneamente.
1. VA AREA: APERTURA INSTRUMENTAL Y VENTILACIN
En los lactantes y nios, en los que la principal causa de PCR son las enfermedades
respiratorias, es fundamental asegurar una va area permeable y una ventilacin eficaz.
Es esencial disponer de todo el material preciso para optimizar la apertura de la va area
y la ventilacin en las diferentes edades peditricas (Tabla 1).
Tabla 1.
MATERIAL PARA OPTIMIZACIN DE LA VA AREA Y VENTILACIN
< 6 meses 6-12 meses 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos >8 aos
Cnula 0 1 2 3 4 5
orofaringea
Mascarilla Redonda Triangular o Triangular Triangular Triangular Triangular
facial (RN) redonda (nios) (nios) (nios) (adulto
(lactantes (pequeo)
Bolsa autoinflable 500 ml 500 ml 500 ml 1.600-2.000 1.600-2.000 1.600-2.000
Tubo endotraqueal 3.5-4 4 4-4.5 4+(edad/4) 4+(edad/4) 4+(edad/4)
cm. por boca N tubo x 3 N tubo x 3 N tubo x 3 N tubo x 3 N tubo x 3 N tubo x 3
(10-12) (12) (13-14) (14-16) (16-18) (18-22)
Laringoscopio Recta Curva Curva Curva Curva Curva
o curva
Pinza Magill Pequea Pequea Pequea Mediana Mediana Grande
o mediana o grande
Sonda de aspiracin 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
Captulo 1: REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
EN LACTANTES Y NIOS
1.1. Apertura de la va area
1.1.1. Apertura de la va area, mediante la maniobra frente-mentn, o si se trata
de un traumatizado intentar realizarla solo mediante la maniobra de traccin o la elevacin
mandibular pero si no es posible, tambin con una cuidadosa maniobra frente-mentn, ya que
la ventilacin es prioritaria.
1.1.2. Colocacin de la cnula orofarngea
La cnula orofarngea impide que la lengua se prolapse. Para calcular el tamao adecuado,
la cnula se colocar sobre la mejilla, debiendo elegir aquella cuya longitud sea igual a la dis-
tancia entre los incisivos superiores y el ngulo mandbular.
La cnula orofarngea no se debe utilizar en pacientes conscientes o agitados ya que puede
inducir al vmito, con el riesgo asociado de aspiracin broncopulmonar.
La tcnica de colocacin se realizar de la siguiente manera:
En el lactante se introducir directamente con la convexidad hacia arriba, utilizando un
depresor o la pala del laringoscopio para deprimir la lengua y evitar el desplazamiento de sta
hacia atrs. En el nio, se introducir igual que en el adulto.
1.1.3. Aspiracin de secreciones
Se deben aspirar por el siguiente orden: boca, faringe (directamente y a travs de la cnu-
la), y nariz. La presin del sistema de aspiracin en los nios pequeos no debe superar los 80-
120 mmHg.
1.2. Ventilacin con bolsa y mascarilla
Previamente a la intubacin se debe ventilar siempre con bolsa y mascarilla, con la
concentracin de oxgeno lo ms elevada posible.
1.2.1. Bolsa de ventilacin o reanimacin
Las bolsas de ventilacin para RCP no deben tener vlvula de sobrepresin. As mismo, deben
disponer en la parte posterior de un dispositivo, donde se conectar una bolsa o tubo reservorio,
que a su vez se conectar a un caudalmetro a un flujo 15 l/min. de oxgeno (FIO
2
90%).
1.2.2. Mascarilla facial
La mascarilla adecuada es aquella que proporciona un sellado hermtico en la cara, desde
el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, cubriendo la nariz y la boca. En los lac-
tantes menores de 6 meses se utilizarn mascarillas redondas; de los 6 a los 12 meses
pueden ser redondas o triangulares y a partir de esa edad deben ser triangulares. Deben
ser transparentes, para poder observar el color de los labios as como si se produce regur-
gitacin de contenido gstrico.
1.2.3. Tcnica de ventilacin con bolsa y mascarilla
a) Apertura de la va area.
b) Introducir la cnula orofarngea adecuada.
c) Elegir y colocar una mascarilla del tamao apropiado, colocndola sobre la cara
bien ajustada.
d) Colocar los dedos de la mano izquierda de la siguiente forma: el pulgar sobre la zona
nasal de la mascarilla, el ndice sobre la zona mentoniana y el resto de los dedos deba-
jo del mentn, manteniendo la elevacin de la mandbula. Con la otra mano manejare-
mos la bolsa de reanimacin, insuflando el volumen suficiente que permita movilizar el
trax, debiendo evitarse la hiperventilacin.
e) La frecuencia de ventilacin variar de 12 a 20 resp/min, desde adolescentes a lactan-
tes. La ventilacin con bolsa y mascarilla puede ser tan efectiva como la ventilacin a
travs del tubo endotraqueal por periodos cortos de tiempo.
1.3. Intubacin endotraqueal
Durante la RCP, la intubacin endotraqueal se efectuar por va orotraqueal.
1.3.1. Seleccin del material esencial para la intubacin endotraqueal
a) Tubo endotraqueal. El n de tubo endotraqueal (calibre interno en mm) est descrito en
la tabla correspondiente. Siempre se deben preparar un tubo de calibre inmediato
superior y otro inferior, por si fueran necesarios. En los lactantes y nios menores de
8 aos se utilizan habitualmente tubos sin baln. En los mayores de 8 aos el baln se
inflar con el mnimo volumen necesario para que no haya fuga area, evitando siem-
pre que la presin de inflado sobrepase los 20 cmH
2
O.
b) Palas del laringoscopio (ver tablas).
1.3.2. Secuencia de intubacin endotraqueal
a) Ventilar con bolsa y mascarilla y oxgeno a la mayor concentracin posible, intentando
conseguir una oxigenacin adecuada antes de la intubacin.
b) Monitorizar electrocardiograma (ECG) y pulsioximetra.
c) Intubacin endotraqueal, va orotraqueal. Si el paciente est en parada cardiorrespira-
toria, el masaje cardiaco no se debe interrumpir ms de 30 segundos para realizar la
intubacin.
2. MASAJE CARDIACO
Se deben realizar 100 compresiones por minuto con una relacin masaje cardiaco/venti-
lacin de 15:2. Si estamos ventilando con bolsa y mascarilla debe haber sincronizacin del
masaje cardiaco con la ventilacin, es decir, pararemos momentneamente de dar masaje
cardiaco mientras se dan las 2 ventilaciones. Si el paciente est intubado no es necesaria la
sincronizacin entre el masaje y la ventilacin.
3. VAS DE INFUSION Y ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y FLUIDOS
3.1. Vas de infusin
Captulo 1: REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN LACTANTES Y NIOS 21
VAS DE INFUSIN
Va venosa perifrica en 90 seg.
S No
Lquidos y frmacos
Intubado?
No S VA INTRASEA
No S FRMACOS
VA ET
Lquidos y
frmacos
VA
CENTRAL
ELECTIVA
VA
VENOSA
URGENTE
3.2. Frmacos y fluidos
3.2.1. Frmacos
Adrenalina. Es el principal medicamento a utilizar en la RCP-A, estando indicada en
la PCR con cualquier tipo de ritmo ECG. La dosis recomendada de adrenalina por va intrave-
nosa e intrasea es de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/10.000) y por va endotra-
queal 10 veces mayor. Mientras el nio est en PCR se repetir la misma dosis cada 3-5 min.
Amiodarona. Es eficaz en el tratamiento de la fibrilacin ventricular (FV) y taquicardia
ventricular (TV) sin pulso refractaria a 3 choques elctricos. La dosis recomendada es de 5
mg/kg por va intravenosa o intrasea, en bolo rpido, pudindose repetir cada 5 min, hasta
una dosis total acumulativa mxima de 15 mg/kg.
Bicarbonato sdico. Actualmente se recomienda su administracin en los casos de
PCR prolongada (>10 min) y en la acidosis metablica documentada (pH < 7,10), repitiendo
la dosis cada 10 min. La dosis recomendada es de 1 mEq/kg diluido al 1/2 con suero fisiol-
gico, por va intravenosa o intrasea. No se debe mezclar con adrenalina porque sta ltima
se inactiva en soluciones alcalinas.
Otros frmacos que a veces son necesarios utilizar durante la RCP son los siguientes:
Lidocana. Es menos eficaz que la amiodarona en el tratamiento de fibrilacin ventri-
cular y taquicardia ventricular sin pulso refractarias a la desfibrilacin elctrica, por lo que
slo la indicaremos en el caso de no disponer de amiodarona. La dosis inicial recomendada
es 1 mg/kg en bolo IV o IO y si es eficaz se continuar con una perfusin de 20-50
mg/kg/min.
Cloruro clcico. En el momento actual slo est indicado si hay una hipocalcemia,
hiperpotasemia o hipermagnesemia documentadas, siendo la dosis recomendada de 20
mg/kg, (0,2 ml Kg de cloruro clcico al 10%, diluido a la mitad en suero fisiolgico) inyectn-
dolo lentamente, en 10-20 segundos, por va IV o IO.
Atropina. En los casos de bradicardia secundaria a estimulacin vagal y al bloqueo AV
completo, siendo la dosis recomendada de 0.02 mg/Kg, con una dosis mnima de 0.1 mg en
los lactantes muy pequeos hasta un mximo de 1 mg de dosis total en los adolescentes.
Glucosa. Est indicada nicamente si hay hipoglucemia documentada. La dosis es de
0,5 a 1 g/kg (1-2 ml/kg de glucosa al 50%), diluida al
1
/
2
con agua bidestilada.
3.2.2. Lquidos
La expansin con lquidos en la PCR est indicada en 2 situaciones: la actividad elctri-
ca sin pulso y la sospecha de PCR producida o acompaada por hipovolemia. Se administra-
rn soluciones de cristaloides, como el suero salino fisiolgico y el Ringer lactato, en forma
de cargas o bolos de 20 ml/Kg tan rpidamente como sea posible, preferentemente en
menos de 20 min, repitindose dichos bolos si es preciso.
4. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ARRITMIAS EN LA PCR
4.1. El diagnstico del ritmo cardiaco durante la RCP peditrica se puede realizar median-
te la monitorizacin del ECG con las palas del desfibrilador o con electrodos autoadhesivos
conectados a un monitor de ECG o al desfibrilador. La monitorizacin con las palas del desfi-
brilador es ms rpida pero impide realizar simultneamente el masaje cardiaco, por lo que
slo se utilizar para el diagnstico inicial.
4.2. Las arritmias ms frecuentes en la PCR en el nio (Fig. 2)
La asistolia es la arritmia ms frecuente y de peor pronstico. La AESP se puede producir
por hipovolemia, como puede ocurrir en los traumatizados graves y shock sptico o situaciones
de aumento brusco de la presin intratorcica como el neumotrax a tensin o el taponamien-
to cardiaco. Aunque con menor frecuencia tambin se puede presentar en el contexto de into-
xicaciones, hiperpotasemia e hipotermia%. La FV y la TV sin pulso, ocurre en un 10-20% de las
PCR, fundamentalmente en nios con cardiopatas congnitas y en adolescentes. Sin embar-
go, su pronstico puede ser ostensiblemente mejor que el de la asistolia si disponemos con
rapidez de un desfibrilador, ya sea manual o semiautomtico.
Figura 2.
4.3. Tratamiento de las arritmias en la RCP peditrica
Las arritmias que provocan PCR Peditrica se dividen en 2 grupos:
- Ritmos desfibrilables (FV y TV sin pulso) en los que es preciso realizar una desfibri-
lacin inmediata a la que se asociar amiodarona si no remite solo con desfibrilacin.
- Ritmos no desfibrilables: asistolia, bradicardia grave, AESP, bloqueo completo.
Agradecemos al Grupo Espaol de RCP Peditrica y neonatal su autorizacin para
incluir en este capitulo iconografa de dicho grupo.
5. RCP AVANZADA INTEGRADA / ALGORITMOS DE TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS
Figura 3.
ACTUACIN INICIAL
Captulo 1: REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN LACTANTES Y NIOS 23
1 2
1. Asistolia
2. Actividad elctrica sin pulso
(AESP) (ritmo sinusal)
3. Bloqueo
auriculoventricular)
4. Bradicardia grave (ritmo
idioventricular)
5. Taquicardia ventricular (TV)
6. Fibrilacin ventricular (FV)
3
4
5 6
PACIENTE QUE NO RESPONDE Y NO RESPIRA
Continuar RCP (15:2) hasta monitor-desfibrilador
Analizar ritmo
Desfibrilable
No desfibrilable
Solicitar equipo de reanimacin
Oxigenar-ventilar
Masaje si ausencia de sinos circulatorios (15/2)
Figura 4.
ALGORITMO ACTUACIN EN RITMO NO DESFIBRILABLE
Si se trata de una bradicardia con importante compromiso hemodinmico, no hay res-
puesta a la ventilacin con oxgeno al 100% y la frecuencia es < 60 lat./min, el tratamiento
ser el mismo que el de la asistolia. Si la bradicardia persiste o la respuesta es solo transi-
toria aunque con pulso, se debe considerar iniciar una perfusin de adrenalina a comenzan-
do con 0,1 g/kg/min o de isoproterenol a 0,01-0,5 g/kg/min.
Una vez comprobado que se trata de un ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular o taqui-
cardia ventricular) y no hay pulso palpable, se desarrollar el siguiente algoritmo (Fig. 5):
Figura 5.
ALGORITMO DE ACTUACIN DE RITMOS DESFIBRILABLES
RITMOS NO DESFIBRILABLES
Adrenalina 0,01 mg/kg
cada 3-5 minutos
Evaluar situacin: comprobar
ritmo, palpar pulso
Descartar causas
reversibles: hipovolemia,
neumotrax: si hipovolemia
cristaloides 20cc/kg
Masaje/Ventilacin
(15/2 durante 2 minutos)
En RCP prolongada, cada
10 min bicarbonato
1mEq/kg al 1/2 con agua
bidestilada IV o IO
DESFIBRILACIN 4 J/KG
Masaje/Ventilacin 2 minutos
Comprobar situacin (ritmo y pulso)
Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5
Amiodarona 5 mg/kg
CONCEPTO
Sncope: prdida transitoria de la conciencia y el tono postural, con una recuperacin
espontnea rpida y completa. En la mayora de los casos est producido por una disminucin
brusca del riego arterial cerebral.
Presncope: sensacin de desfallecimiento inminente sin llegar a perder por completo
la conciencia.
CLASIFICACIN
Neurocardiognico y afines
Neurocardiognico, vasodepresor o vasovagal: Es el ms frecuente. Se desencadena por
estmulos concretos (estrs, miedo, ansiedad, extraccin de sangre). Se debe a vasodilata-
cin esplcnica y de los vasos de los miembros, esta hipovolemia central relativa produce esti-
mulacin de los mecanorreceptores del ventrculo izquierdo, produciendo una contraccin inten-
sa junto a una estimulacin vagal, que lleva a una hipotensin brusca y bradicardia. Suele acom-
paarse de sntomas prodrmicos (nauseas, visin borrosa, taquicardia, palidez, sudoracin...),
con perdida de tono muscular y conciencia durante segundos o minutos (sncope), o disminucin
sin perderla, oye voces, aunque no ntidamente, (presncope), acabando en situacin normal de
vigilia. En exploracin fsica presenta flacidez, palidez, sudoracin, hipotona, con bradicardia e
hipotensin. Si se prolonga pueden aparecer hipertona, clonias y relajacin de esfnteres.
Situacional: El ms frecuente es el secundario a una maniobra de Valsalva, que aumenta
la presin torcica o abdominal, lo que lleva a una disminucin del gasto cardiaco y el flujo
cerebral. Se puede producir por la estimulacin del vago, del glosofarngeo, tos persistente,
la miccin o defecacin, estiramiento o planchado de pelo...
Ortosttico: Al incorporarse el paciente se produce un aumento de la frecuencia cardiaca
con descenso de la tensin arterial. Se ve favorecido por: encamamiento prolongado, hipovo-
lemia, anemia intensa, frmacos, etc
Espasmo del sollozo: Se da en lactantes y en preescolares, tpicamente se produce entre
los 6 y los 18 meses de edad para desaparecer con posterioridad. Existen dos formas clnicas:
1) Episodios cianticos: Los episodios de llanto intenso terminan con una crisis de apnea y
cianosis que finaliza con leve prdida de conciencia y laxitud generalizada. Solo espor-
dicamente se acompaa de clonas o espasmos al final del episodio. Este dura escasos
minutos y se recupera totalmente. Si se explorase durante el episodio nos encontrara-
mos con una taquicardia sinusal.
2) Episodios plidos: son menos frecuentes. Ante cadas leves, a veces con pequeas heri-
da, el nio se asusta, da un grito y de inmediato aparece el episodio sincopal con perdi-
da de la conciencia y del tono muscular, que se siguen de clonas y espasticidad de muy
escasa duracin. El paciente se recupera completamente de inmediato. En estos casos,
suele acompaarse de bradicardia importante.
En general no precisan de medicacin, y tras tranquilizar a los padres explicando bien el
proceso, y advirtiendo que no es raro que se repita, se soluciona el problema. Si en el episo-
dio dominan las manifestaciones convulsivas debe ser valorado por Neurologa Infantil.
De origen cardiaco
Son mucho menos frecuentes que en el adulto, pero la importancia de descartarlos radica
en su potencial gravedad. Se produce al disminuir el gasto cardiaco y, como consecuencia, el
flujo cerebral.
25
Captulo 2: SNCOPE
- Arritmias. Pueden ser bradi o taquiarritmias. Las ms frecuentes son las segundas, aso-
ciadas generalmente a cardiopatas congnitas o a frmacos. Debemos recordar que la
deteccin de una arritmia no siempre se correlaciona con la clnica del paciente.
- Defectos anatmicos. Suelen deberse a una obstruccin al flujo de salida del ventrculo
izquierdo, y con menor frecuencia, del derecho. No suele haber prdromos y muchas veces
se relacionan con el esfuerzo fsico.
- Disfuncin miocrdica. Son excepcionales. Puede verse en casos de miocarditis o coro-
nariopatas con afectacin severa. Puede aparecer cardiomegalia y un ritmo de galope
(si desaparece en sedestacin es normal en el adolescente).
No cardiognico
- Crisis convulsivas.
- Procesos neurolgicos ocupantes de espacio: hematoma, tumor, abscesos (graves pero
infrecuentes).
- Migraa.
- Accidente cerebro-vascular.
- Metablico: Se pueden deber a hipoglucemia, hipocalcemia o alteraciones hidroelectro-
lticas, secundarias a diversas enfermedades.
- Psiquitrico o pseudosncope (adolescentes).
- Inducido por drogas.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Anamnesis
Es la piedra angular del diagnstico
- Situaciones fsicas desencadenantes o favorecedoras
- Antecedentes personales y familiares
- Sntomas y prdromos
- Duracin y recuperacin posterior
- Caractersticas completas del episodio, si es posible, por testigos directos
- Sntomas acompaantes
- Frecuencia/recurrencia
- Ingesta de frmacos, txicos y drogas
Exploracin fsica
Se debe hacer una exploracin fsica general, haciendo especial hincapi en la valoracin
cardiolgica y neurolgica. Hay que incluir Presin arterial, pulso, frecuencia cardiaca, ritmo
respiratorio y funduscopia ocular.
En el sincope vasovagal podremos encontrar bradicardia importante transitoria (< 40 l.p.m.
en este caso lo denominamos sincope cardioinhibidor) o hipotensin marcada (sistlica menor
de 60 mm de Hg, sincope vasodepresor) o bien con ambos componentes (sncope mixto).
Pruebas complementarias
- Bsicas (a realizar en Urgencias): Radiografa de trax, Electrocardiograma (EKG) y
glucemia obligados en el primer episodio.
En el EKG siempre se valorar, al menos, la presencia de las siguientes alteraciones, que
s requerirn estudio cardiolgico:
1. Intervalo PR corto (menor de 0.10 segundos, o sea 2 cuadritos y medio), que si se acom-
paa de onda Delta en cualquiera de las doce derivaciones, tendremos un sndrome de
Wolf- Parkinson-White.
2. QTc largo, anormal por encima de 0.44s (el QTc es igual al QT dividido por la raz cuadra-
da del RR precedente).
3. Hipertrofias llamativas de aurculas o ventrculos.
4. Bloqueos de ramas completos o bien bloqueos aurculo- ventriculares.
5. Extrasistolia de alto grado.
Opcionales, en funcin de la orientacin por la historia clnica: hemograma, bioqumica
bsica, test de embarazo y txicos en sangre y orina (adolescentes).
- Segundo nivel (indicadas en planta/consultas externas), y orientadas siempre en funcin
de la sospecha diagnstica:
1. Cardiolgicas: Ecocardiografa, Monitorizacin mediante Holter, Mesa basculante y
Prueba de esfuerzo.
2. Neurolgicas: Electroencefalograma (EEG) y Estudios de Neuroimagen.
3. Evaluacin psiquitrica especfica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sncope convulsivo: En este caso tras el sincope pueden aparecer hipertonas, mas fre-
cuentes en miembros superiores o clonas, que desaparecen al colocar al paciente en
Tredelenburg o en horizontal, con una duracin menor de 30 segundos, el registro EEG en ese
momento es de enlentecimiento. No hay periodo poscrtico, puede haber cansancio posterior.
Se puede reproducir con una mesa basculante.
Convulsin: En ella domina la crisis convulsiva, y es precoz en la presentacin del cuadro,
las descargas clnicas o la hipertona preceden o son inmediatas a la prdida de conciencia.
Hay un aumento del gasto cardiaco y el paciente estar con la facies enrojecida y pletrica, a
veces con cianosis, pero no esta plido, fro ni sudoroso. No hay prdromos, puede existir aura.
TRATAMIENTO
En el sncope neurocardiognico evitar la causa desencadenante, hidratacin abundante,
dieta no hiposdica, en prdromos sentarse o adoptar posicin de decbito, si las crisis son
muy repetidas derivar a consulta de cardiologa para valorar tratamiento farmacolgico.
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE UN SNCOPE
Captulo 2: SNCOPE 27
HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN
BMTest CARDIOLOGA
NEUROLGICA
TA
EKG
Rx Trax
PATOLGICO NORMAL NORMAL PATOLGICO
INGRESO PROBABLE SNCOPE
AUTONMICO
INGRESO
ECOCARDIO
HOLTER
AISLADO REPETIDO
VALORAR DERIVACIN
CONSULTAS
ALTA DOMICILIO
Fondo Ojo
Focalidad
Alteracin
sensibilidad
29
ETIOLOGA
El dolor torcico es un motivo de consulta relativamente frecuente en los Servicios de
Urgencias Peditricos. Aunque raramente es indicativo de una enfermedad grave, los padres
lo viven con gran angustia, porque lo asocian a patologa cardiaca.
En los nios las causas ms frecuentes son las msculo-esquelticas y los problemas res-
piratorios; conforme aumenta la edad lo hace la importancia de los factores psicolgicos. En
casi la mitad son de origen idioptico.
En funcin del origen podemos clasificarlas
Torcica
- Distensin muscular
- Traumatismos
- Costocondritis
- Deformidades de la caja torcica y columna vertebral
- Dolor mamario
- Herpes zoster
Cardiaca
- Defectos estructurales
- Prolapso de vlvula mitral (PVM)
- Anomalas origen coronarias
- Lesiones obstructivas de los tractos de salida del ventrculo derecho e izquierdo
- Diseccin o aneurisma de la aorta
- Procesos inflamatorios
- Pericarditis
- Enfermedad Kawasaki
- Isquemia
- Anomalas coronarias (1 o 2)
- Situaciones de hipercoagulabilidad
- Arritmias con repercusin hemodinmica
Respiratorias
- Sndrome de Escape areo: neumotrax o neumomediastino
- Broncoespasmo
- Infecciones
- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Digestivas
- Reflujo Gastro-esofgico (RGE)
- Trastornos motores esofgicos
- Mediastinitis
- Cuerpo extrao esofgico
Neoplasias (mediastino)
Psicgenas
Captulo 3: DOLOR TORCICO
ACTITUD INICIAL DE APROXIMACIN DIAGNSTICA
Historia Clnica. Los datos que siempre debemos recoger de forma pormenorizada son:
- Antecedentes familiares (AF) y personales (AP)
- Localizacin, carcter e irradiacin
- Sntomas acompaantes y procesos infecciosos
- Periodicidad (agudo/recurrente)
- Desencadenantes y limitacin de actividades cotidianas
- Historia psico-social del nio y la familia
- Sntomas de alarma: inducido por el ejercicio, sncope acompaante, ingesta de cus-
ticos, ingesta o aspiracin de cuerpo extrao, antecedentes de cardiopata
Exploracin Fsica
Inspeccin
- Deformidades
- Ritmo respiratorio
- Asimetras en movilidad torcica
Palpacin
- Articulaciones condro-costales y musculatura
- Thrill
- Pulsos perifricos
Auscultacin cardio-respiratoria
- Asimetras en ventilacin
- Sibilancias/roncus/crepitantes
- Soplos y tonos cardiacos
- Roce pericrdico
Exploracin abdominal
Signos de alarma: aspecto txico, cianosis o palidez, dificultad respiratoria o auscultacin
con hipoventilacin, arritmias, hipotensin o hipertensin.
Exmenes Complementarios
Consideramos pruebas bsicas:
- Toma de Tensin Arterial (TA) y saturacin de oxgeno
- Electrocardiograma (EKG), datos fundamentales a analizar: ritmo, signo de hipertrofia
de cavidades, signos de isquemia, signos de pericarditis, signos indirectos de TEP.
- Radiografa de Trax: caja torcica, pleura, escape areo, campos y vascularizacin
pulmonar y silueta cardiaca.
Consideramos pruebas de 2 nivel, que siempre se deben solicitar en funcin de la sos-
pecha diagnstica, y no de forma rutinaria:
- Analtica sangunea: hemograma, reactantes de fase aguda (procalcitonina/proteina C
reactiva), CPK, faccin MB, troponina y mioglobina).
- Pruebas de imagen: TC torcico, gammagrafa pulmonar, ecocardiografa, esofagogra-
ma, endoscopia digestiva.
CARACTERSTICAS ESPECFICAS ORIENTATIVAS EN EL DIAGNSTICO
Dolor de origen Costo-condral
- Es localizado por el paciente (punta de dedo)
- Carcter punzante o lancinante
- Se reproduce fcilmente al comprimir la zona
- Aumenta con los movimientos y esfuerzos
- No precisa, en principio, ninguna prueba diagnstica especfica
Captulo 3: DOLOR TORCICO 31
Dolor de origen Respiratorio
Orientativo de Broncoespasmo
- Se acompaa de tos y signos de distrs
- Se auscultan sibilancias y puede haber zonas de hipoventilacin
- Antecedentes de atopia y bronquitis de repeticin
- Mejora con broncodilatadores (beta-agonistas accin rpida)
- Rx trax opcional (atrapamiento areo/atelectasias)
Orientativo de Procesos Infecciosos
- Se acompaa de fiebre/tos/expectoracin/quejido/aspecto sptico
- Se auscultan crepitantes/zonas hipoventilacin/roce pleural
- RX confirma diagnstico
Orientativo Sndrome de. Escape Areo
- Aparece dolor punzante-intenso-pleurtico/taquipnea
- Antecedente de asma o traumatismo
- Asimetra en la auscultacin
- Radiografa: confirma diagnstico
Orientativo de Tromboembolismo pulmonar (TEP)
- Caracterstica: disnea de aparicin brusca/dolor pleurtico
- Antecedentes inmovilizacin/hipercoagulabilidad/cateterismo/TVP
- Diagnstico complicado, ante alta sospecha:
*Radiografa: lo ms frecuente es que sea normal
*Equilibrio cido-base (EAB): hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria
*EKG: normal/taquicardia/eje derecho+ondas P picudas
*Pruebas imagen: ecocardiografa/ gammagrafa/angioTC
Dolor de origen Cardiaco
Orientativo de Pericarditis
- Carcter pleurtico/cambia con la postura
- AP infecciones/quimioterapia-neoplasias/ciruga cardiovascular/conectivopatas
- Auscultacin caracterstica: roce/tonos apagados
- Radiografa (cardiomegalia) y EKG (voltajes pequeos y trastornos repolarizacin)
apoyan la sospecha diagnstica
- Ecocardiografa confirma
Orientativo Isquemia
- Dolor opresivo en escolares
- Irritabilidad-sudoracin-palidez durante las tomas en lactantes
- A la auscultacin puede aparecer S3/S4
- AP anomalas coronarias/hipercoagulabilidad/ciruga cardiovascular
- Analtica especfica: CPK-MB, mioglobina, troponina, pptido natriurtico atrial
- Cambios en EKG: ondas Q, inversin onda T, ascenso ST zona con depresin ST en espejo
- Ecocardiografa puede recoger signos indirectos: zonas hipoquinticas, anomalas
estructurales
Dolor de origen Digestivo
- Suele localizarse retroesternal o epigstrico
- Carcter opresivo/quemante
- Se puede asociar a regurgitaciones, vmitos, estancamiento ponderal
- A veces, ferropenia
- Diagnstico definitivo habitualmente precisa pruebas complementarias especficas:
trnsito, pHmetra, endoscopia, test de H.pylori.
Dolor origen Psico-somtico
- Mal localizado, errtico
- Intensidad variable, curso crnico
- Aparente buena salud
- Frecuentemente acompaado de cefalea y dolores abdominales inespecficos
- Presentes factores de estrs psico-social
ACTITUD TERAPETICA
Nuestro objetivo fundamental ser tranquilizar a los padres y al nio en cuanto a la benig-
nidad del proceso. Nuestra actitud va a depender de la orientacin diagnstica.
Dolor de origen Costo-condral
El paciente ser dado de alta al domicilio con recomendaciones (reposo relativo y calor
local) y analgsicos.
Dolor origen Respiratorio
Tras confirmar el diagnstico, se ingresar aquella patologa que cumpla criterios de
ingreso hospitalario (ver captulos correspondientes).
Dolor origen Cardiaco
Si existe una sospecha de pericarditis, se iniciar tratamiento con AINE y se ingresar en
planta para completar el estudio y vigilar la respuesta al tratamiento.
Ante la sospecha de un defecto estructural como, por ejemplo, PVM, se derivar a
Consultas Externas de Cardiologa para estudio.
Si existen datos sugestivos de isquemia, y estamos en fase aguda, se ingresar en la
Unidad de Cuidados Intermedios, para monitorizacin y tratamiento especfico. Si no hay datos
agudos, pero s una historia pasada sugestiva, y signos indirectos en el EKG, se ingresar en
la planta de Cardiologa para completar examen.
Dolor origen Digestivo
Se derivar para completar pruebas especficas a CCEE Digestivo. Si los episodios son muy
intensos o repetidos, se puede poner tratamiento emprico a la espera.
Si se asocia a un cuadro de malnutricin severa, se har ingreso hospitalario.
Dolor origen Psico-somtico
Si el episodio es muy intenso, o si es muy repetitivo, puede ser necesario tratamiento con
ansiolticos de forma puntual y por un tiempo siempre limitado.
Si es un cuadro muy limitante, debemos derivarlo para valoracin al Equipo de Salud
Mental correspondiente.
33
DEFINICIN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad del aparato res-
piratorio para satisfacer las demandas metablicas de oxigenacin y eliminacin de dixido
de carbono (CO
2
) del organismo. Se acepta que existe IRA cuando la presin parcial de ox-
geno en sangre arterial (PaO
2
) es inferior a 60 mmHg con o sin presin parcial de dixido de
carbono (PaCO
2
) superior a 50 mmHg, respirando aire ambiente y en un nio sin enfermedad
pulmonar previa.
La IRA es la causa ms frecuente de riesgo vital en pacientes peditricos. Diversas esta-
dsticas demuestran que el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y la insuficiencia
respiratoria aguda hipoxmica son responsables del 2,7 y 4,4% del total de admisiones en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) respectivamente y explican el 8-16% respectivamente del
total de das en la UCI.
El nio presenta una especial susceptibilidad al fracaso respiratorio debido a una serie
de peculiaridades anatmicas y funcionales, ms acentuadas cuanto ms pequeo es el
nio, entre las que se encuentran: disminucin de la capacidad residual funcional (CRF),
menor nmero de unidades de intercambio (bronquiolos y alvolos) y menor calibre de la va
area, menor desarrollo de los msculos intercostales, caja torcica ms delgada y por tanto
menos resistente, inmadurez del centro respiratorio y un alto consumo de O
2
, con un trans-
porte dificultado por la existencia de hemoglobina fetal (con una P50 disminuida) y por la
anemia fisiolgica del lactante.
TIPOS DE IRA EN EL NIO
Se puede distinguir dos tipos de insuficiencia respiratoria: la tipo I y la II, aunque pueden
coexistir ambas (Combinada).
- La Tipo I, tambin denominada no ventilatoria insuficiencia ventilatoria normocpnica,
est caracterizada por una PaO
2
baja, con una PaCO
2
normal o baja, sin disminucin significa-
tiva del volumen minuto. Las causas pueden ser:
Desigualdad en la relacin ventilacin/perfusin (VA/QP):
* VA/QP<1: Perfusin de zonas no ventiladas. Ej: Atelectasia, SDRA.
* VA/QP>1: Ventilacin de zonas no perfundidas. Ej: Embolia pulmonar.
Cortocircuito derecho-izquierdo intrapulmonar: Perfusin de grandes reas de alvolos no
ventilados o hipoventilados.
Disminucin de la difusin alvolo-capilar: Por espesamiento de la membrana alvolo-capi-
lar o reduccin de su superficie total. Ej: Neumona Intersticial.
- La tipo II, o insuficiencia ventilatoria o hipercpnica, se caracteriza por la presencia de
una PaO
2
baja junto con una PaCO
2
elevada, con disminucin del volumen minuto. Ej:
Hipoventilacin central.
- La combinada, con una PaO
2
muy baja y una PaCO
2
elevada. Ej: Asma, Bronquiolitis.
ETIOLOGA DE LA IRA EN EL NIO
La frecuencia de las causas especficas vara en funcin de la edad: en el neonato son ms
frecuentes la enfermedad de membrana hialina, el sndrome de aspiracin de meconio, las
malformaciones congnitas toracopulmonares, las cardiopatas y la persistencia de la circula-
cin fetal. En el lactante y hasta los dos aos de vida, las neumonas, generalmente vricas, las
cardiopatas congnitas y los cuadros obstructivos, tanto altos como bajos, son las causas ms
Captulo 4: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
probables de IRA. En el nio de ms edad predominan las neumonas y las crisis asmticas.
Prcticamente todas las causas de insuficiencia respiratoria aguda pueden incluirse en alguno
de los siguientes grupos:
- Enfermedades del Sistema Nervioso Central: drogas, infecciones, postinfecciones,
alteraciones metablicas, malformaciones, traumatismos.
- Enfermedades neuromusculares.
- Alteraciones de la funcin pulmonar: de la pared torcica o de la pleura.
- Alteraciones de las vas areas: superiores e inferiores.
- Alteraciones del parnquima pulmonar.
- Malformaciones pulmonares congnitas.
- Malformaciones vasculares pulmonares.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas de la IRA son muy variadas. Pueden estar relacionadas con la
enfermedad causal, con la hipercapnia y con la hipoxemia.
1. Sntomas dependientes de la hipoxemia
En la fase inicial aparecen taquipnea, taquicardia, hipertensin arterial mnima y vasocons-
triccin perifrica. Posteriormente se produce bradicardia, hipotensin, cianosis, malestar, dis-
minucin de la funcin intelectual, desorientacin, confusin, convulsiones y coma. La hipoxe-
mia grave (PaO
2
< 45 mm Hg) provoca hipertensin pulmonar, aumento del gasto cardiaco, alte-
raciones funcionales del miocardio, de la funcin renal (tendencia a la retencin de sodio), del
SNC (cefalea, letargia, somnolencia, convulsiones y lesin cerebral permanente) y tendencia al
metabolismo anaerobio con acidosis lctica. Los efectos de la hipoxemia resultan del efecto
compensatorio por accin indirecta sobre el sistema nervioso vegetativo, a travs de la secre-
cin de catecolaminas (taquipnea, polipnea, taquicardia, hipertensin pulmonar y poliglobulia)
y de la accin directa, depresora, sobre los rganos diana.
2. Sntomas dependientes de la hipercapnia
La hipercapnia aumenta la hipertensin pulmonar y contribuye a la sintomatologa neuro-
lgica, ms relacionada con la hipoxemia, con la rapidez de la alteracin de la PaCO
2
y respec-
tiva acidosis, que con el nivel de PaCO
2
.
3. Sntomas dependientes de la localizacin de la alteracin bsica
En casos de IRA de origen neurolgico y/o muscular, el nio alternar periodos de apnea e
hiperpnea (respiracin de Cheyne- Stokes) y tendr respiraciones superficiales por disminucin
del esfuerzo respiratorio. Si el compromiso respiratorio se encuentra en vas areas superio-
res, predominar el estridor inspiratorio y/o espiratorio, la afona, la ronquera, la hiperexten-
sin cervical y el tiraje supraesternal e intercostal. Cuando se afectan sobre todo las vas are-
as inferiores habr espiracin alargada, sibilantes y tiraje subcostal, intercostal y supraester-
nal. En los casos en que tambin se compromete el parnquima pulmonar aparecen crepitan-
tes y disminucin del murmullo vesicular. Si existe derrame pleural habr matidez e hiperreso-
nancia en caso de neumotrax.
4. Sntomas dependientes de la enfermedad causal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias ayudarn a determinar el diagnstico etiolgico. En ningn
momento debemos retrasar el tratamiento de la IRA en espera de la realizacin y/o resultados
de dichas pruebas. Entre ellas destacan:
Hemograma y Bioqumica bsica
Saturacin de O
2
mediante pulsioximetra y gasometra arterial y/o venosa: Es
importante la valoracin seriada de la gasometra para valorar el grado de gravedad y la
eficacia de las medidas teraputicas. Los resultados de la gasometra deben siempre
interpretarse teniendo en cuenta la clnica.
Radiografa anteroposterior y lateral de trax: Se aconseja realizarla en casos de IRA
grave, cuando la evolucin es trpida, para el diagnstico de complicaciones, tras la intu-
bacin o insercin de catteres venosos centrales, si fiebre alta, si sospecha de neumot-
rax, neumomediatino, derrame pleural, cuerpo extrao, atelectasia, neumona, tumoracin,
etc. La Rx puede ser normal en casos de insuficiencia respiratoria de origen central.
Radiografa cervical anteroposterior y lateral: En sospecha de epiglotitis, cuerpos
extraos radiopacos, absceso retrofaringeo, etc.
Anlisis del lquido pleural: En caso de derrame pleural.
Ultrasonografa: Para estudio de la funcin diafragmtica, de las vas areas, de la funcin
hemodinmica, de los derrames pleurales y de la permeabilidad de los vasos sanguneos.
Tomografa computarizada (TAC) Pulmonar: Valoracin de tumores, evaluacin de
vas areas, estructuras vasculares, y diagnstico diferencial de abscesos pulmonares.
Resonancia Magntica (RM): Valoracin de grandes vasos, anatoma cardiaca, etc.
Laringotraqueobroncoscopia, biopsia pulmonar, lavado broncopulmonar.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria debe dirigirse a la enfermedad causal, a
las alteraciones fisiopatolgicas resultantes y al mantenimiento de una oxigenacin tisular
compatible con la vida.
A) MEDIDAS GENERALES
1. Restaurar y mantener permeable la va area
- Tubos nasofarngeos, tubos orofarngeos o intubacin traqueal, cuando sea necesario.
- Fluidificacin, aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria. Es importante
corregir la deshidratacin y asegurar una buena humidificacin.
2. Mantener una adecuada oxigenacin
La oxigenoterapia est indicada siempre que se sospeche o se compruebe la hipoxemia
con cifras de PaO
2
menor de 60 mmHg y SaO
2
< 90%. El O
2
puede administrarse median-
te medios sencillos [cnulas o gafas nasales, mascarillas faciales (simples, tipo venturi o
de alto flujo con reservorio], carpas, incubadoras y tiendas) o en casos de IRA grave,
mediante ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) e invasiva (VM convencional, de alta
frecuencia o extracorprea). El objetivo es mantener una saturacin de O
2
> 94% (PaO
2
>80 mmHg), previniendo y reduciendo la hipoxia, aportando una cantidad adecuada de O
2
a los tejidos y disminuyendo el trabajo cardiopulmonar. La Ventilacin mecnica conven-
cional estara indicada en casos de apnea espontnea o inducida farmacolgicamente y
en insuficiencia respiratoria grave (trabajo respiratorio importante, disminucin del nivel
de conciencia, hipoxemia, es decir, SaO
2
< 90% con FiO
2
> 0.6 e hipercapnia, pCO
2
> 70
mmHg, con pH < 7.20). Habr que valorar siempre previamente la ventilacin no invasiva.
3. Corregir la acidosis
- Respiratoria: mejorando la ventilacin con o sin ventilacin mecnica.
- Metablica: mejorando la perfusin y oxigenacin de los tejidos y administrando
bicarbonato si pH< 7.20 con una ventilacin eficaz.
4. Mantener un gasto cardiaco adecuado y evitar la anemia
Captulo 4: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 35
5. Tranquilizar al nio y mantenerlo semiincorporado o sentado con la cabeza en
posicin neutra, sin sedarlo si est respirando espontneamente.
6. Mantener la temperatura corporal, entre 36-37 C, ya que la hipertermia e hipoter-
mia, aumentan el consumo de oxgeno.
7. Inicialmente, mantener en ayuno y evitar la distensin abdominal, para favore-
cer los movimientos respiratorios y evitar el riesgo de aspiracin. Se aconseja utilizar una
sonda nasogstrica, salvo cuando se sospeche obstruccin de la va area superior.
B) MANEJO DE SITUACIONES ESPECFICAS
Aspiracin de cuerpo extrao (ver captulo)
Epiglotitis
Es un cuadro poco frecuente, pero muy grave. Se suele presentar en nios de 2 a 5 aos.
Se debe a una infeccin bacteriana de los tejidos supraglticos (ms frecuente Haemophilus
influenzae tipo B).
Clnica: inicio brusco con fiebre alta, odinofagia, babeo, estridor, ansiedad, aspecto
sptico, sedestacin en trpode.
Diagnstico: por la clnica, Rx lateral cuello y visualizacin directa de la epiglotis
(siempre en condiciones de seguridad).
Tratamiento:
Medidas generales.
Corticoides nebulizados y sistmicos.
Adrenalina nebulizada.
Intubacin si no hay respuesta.
Cefalosporinas de amplio espectro.
Laringitis aguda
Representa el caso ms frecuente y tpico de obstruccin de VAS. Se caracteriza por la apa-
ricin brusca de disfona, estridor y tos perruna; generalmente nocturna y sin fiebre. La etiolo-
ga puede ser vrica o de componente alrgico; a veces hay una predisposicin individual y ten-
dencia familiar. No precisa ninguna prueba complementaria para realizar el diagnstico.
Valoracin de la gravedad segn escala de Taussig-Westley (Ver tablas).
Tratamiento recomendado:
Medidas generales.
En los casos leves, parece que la administracin de humedad (nebulizacin de SSF tem-
plado) no ha demostrado eficacia en estudios amplios. Opcional corticoides orales.
En los casos moderados, administramos corticoides como antiinflamatorio:
Budesonida nebulizada a bajos flujos (4-6 L/min), inicialmente una megadosis de 2 mg;
se puede repetir a los 20-30 min si precisa, a dosis de 500 microgramos. Conseguimos
efecto inmediato, por accin tpica.
Dexametasona oral, es la eleccin segn los estudios ms recientes, por su accin pro-
longada en una dosis nica de 0,2-0,5 mg/kg. Evita el efecto rebote de empeoramien-
to tras la administracin de aerosolterapia.
En los casos moderados-severos es de eleccin la adrenalina. Se debe administrar nebu-
lizada a bajos flujos. La dosis que utilizamos en nuestra Unidad es de 0,1 mg/kg, con
mximo de 5 mg. Su mximo efecto se aprecia a los 20-30 min. Siempre debe asociarse
dexametasona oral como protectora del efecto rebote.
En los casos severos que no responden, siempre deben ingresarse para monitorizacin
ms estrecha, administracin de adrenalina y corticoides nebulizados a demanda en fun-
cin de la clnica, y valorar incluso la intubacin en situaciones extremas.
Se puede considerar, si est disponible, la administracin de heliox en los casos mode-
rados. Se puede administrar solo o asociado a otras terapias (corticoides y adrenalina
nebulizadas). Siempre se asociar a dexametasona oral.
Reagudizacin del asma
Es el prototipo de cuadro obstructivo de va area inferior (VAI). El manejo de las crisis y los
criterios de ingreso se recogen en el captulo correspondiente.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Puntuacin Wood-Downes > 7, SatO
2
< 90% con FiO
2
del 40%, cianosis con oxigenoterapia,
afectacin del nivel de conciencia, signos de afectacin extrapulmonar grave, apneas, acidosis
grave (pH< 7,1) y enfermedad pulmonar rpidamente progresiva.
ALGORITMO DIAGNSTICO ANTE UNA IRA
Captulo 4: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 37
TRABAJO RESPIRATORIO
LEVE/AUSENTE IMPORTANTE APNEA
NO ESFUERZO RESPIRATORIO
Traumatismo
Enfermedad pleural
Fracaso aparato
respiratorio
RCP
NIVEL DE CONCIENCIA
Normal
Bajo
Lesin medular
Neuropata
Miopata
Lesin SNC
Infeccin SNC
Intoxicacin
Exploracin normal
S No
Causas no
respiratorias de
acidosis/hipoxemia
ACR norma
Babeo
Tiraje supraesternal
Estridor
Disfona
Sibilancias
Crepitantes
ACR asimtrica
Va area superior
Va area inferior
Fiebre
No S
No S
Epiglotitis
Traquetis
Abceso retrofarngeo
Laringotraqueobronquitis
Cuerpo extrao
Crup
Edema alrgico
Bronquiolitis
Neumona
Cuerpo extrao
Asma
Cuerpo extrao
Afectacin pleural
39
SHOCK SPTICO
DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES
Shock: fracaso agudo generalizado del sistema circulatorio que produce hipoperfusin
de rganos y tejidos.
Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) secundario a una infeccin
Sndrome sptico o Sepsis severa: sepsis con alteracin en la perfusin tisular.
Shock sptico: sndrome sptico que desarrolla hipotensin arterial y signos clnicos de
hipoperfusin perifrica caracterizada por enlentecimiento del relleno capilar:
- Shock sptico precoz: responde rpidamente (menos de 1 hora) al tratamiento con
fluidos y frmacos (inotrpicos, antibiticos,)
- Shock sptico refractario: hipotensin arterial que no responde al tratamiento agre-
sivo con fluidos y frmacos y precisa drogas vasopresoras.
Sndrome de fracaso multiorgnico: fracaso de 2 ms rganos: insuficiencia renal
aguda o heptica, disfuncin del sistema nervioso central (SNC), coagulopata de consu-
mo, sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
ETIOLOGA
Neisseria meningitidis causa ms del 90% de los casos (Tabla 1).
SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
Diagnstico precoz, antes de presentar hipotensin arterial.
1. Fiebre + petequias (20% de sepsis meningoccicas no exantema).
2. Hipotermia / Hipertermia.
3. Taquicardia + vasodilatacin / vasoconstriccin.
4. Taquipnea, hiperventilacin, hipoxia.
5. Signos de alteracin de la perfusin:
- Alteracin del estado mental.
- Acidosis metablica.
- SHOCK FRO: relleno capilar enlentecido (> 2 segundos), pulsos perifricos disminuidos,
piel reticulada, extremidades fras.
- SHOCK CALIENTE: relleno capilar muy rpido (flash), pulsos perifricos llenos y salto-
nes, extremidades calientes.
- Descenso de la diuresis: <1 cc/kg/hora.
- HIPOTENSIN ARTERIAL (indica shock descompensado).
DIAGNSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALES
- Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda o leucopenia.
- Estudio de coagulacin con dmeros D: tiempos de coagulacin alargados.
- Pruebas cruzadas con reserva de concentrado de hemates y plasma.
- Bioqumica: para correccin de alteraciones inicas (hipocalcemia) y metablicas
(hipoglucemia).
- Gasometra: hipoxemia y acidosis metablica (acidosis lctica).
- PCR y Procalcitonina: aumentadas.
- Estudio microbiolgico: hemocultivo, urocultivo, cultivo y citoqumica de LCR. (Puncin
lumbar contraindicada si: coagulopata, insuficiencia cardiorrespiratoria, inestabilidad
hemodinmica o hipertensin intracraneal).
Captulo 5: SHOCK SPTICO. SHOCK TXICO. SHOCK ANAFILCTICO
TRATAMIENTO (Tabla 2)
1. Monitorizacin: pulsioximetra, electrocardiograma, presin arterial, temperatura, diu-
resis (sondaje urinario), frecuencia cardiaca y respiratoria, nivel de conciencia, glucosa y calcio.
2. Optimizacin va area y oxigenacin: Indicaciones de Intubacin:
- Aumento del trabajo respiratorio y/o hipoventilacin.
- Inestabilidad hemodinmica. Resucitacin que precisa > 40 cc /kg de fluidos.
- Disminucin del nivel de conciencia. Estado premortal.
- Durante la intubacin deben administrarse expansores de volumen por la existencia de
hipovolemia absoluta o relativa y tambin habitualmente soporte inotrpico.
3. Accesos vasculares:
- Canalizacin rpida de va venosa perifrica para administrar fluidos. Si no es posible se
canalizar va intrasea.
- Canalizar va venosa central para drogas inotrpicas (si no disponemos de ella pueden
administrarse muy diluidas por va perifrica).
- Canalizacin arterial para monitorizacin invasiva de la tensin en caso de shock
establecido/refractario.
4. Resucitacin con fluidos: administracin precoz (primeros 5 minutos).
- Calidad: cristaloides (Suero Salino Fisiolgico (SSF)) o coloides (Seroalbmina
5%, dextranos).
- Cantidad: bolos iniciales iv. de 20 cc/kg rpidos, vigilando signos de insuficiencia
cardiaca, en ausencia de stos se pueden llegar a administrar hasta 200 cc/kg en la
primera hora, aunque habitualmente se requieren entre 40-60 cc/kg.
Repetir dosis mientras se mantenga shock y hasta conseguir mejora clnica (presion veno-
sa central (PVC) de 10-12 mm Hg).
5. Soporte hemodinmico:
- Dopamina (Da): 1 eleccin. Dosis: 5-10 microgramos (mcg)/kg/minuto pudiendo llegar
a 20 mcg/kg/minuto.
- En caso de no respuesta a dosis altas de dopamina usar como segunda droga:
- Adrenalina (Ad) en shock fro o Noradrenalina (Na) en shock caliente.
Dosis inicial: 0,05-0,1mcg/kg/minuto hasta 3 mcg/kg/min.
6. Antibioterapia: Tabla 1.
7. Terapia con Hidrocortisona: sospechar insuficiencia adrenal en shock con hipovole-
mia sin respuesta a catecolaminas en nios con historia de alteracin del SNC, tratamiento
crnico con esteroides o prpura fulminante. Dosis: Situacin de estrs: 1-2 mg/kg. Shock: 50
mg/kg seguido de 50 mg/kg en perfusin de 24 h.
8. Correccin alteraciones hidroelectrolticas y hematolgicas (coagulacin intra-
vascular diseminada, trombopenia, anemia).
9. Hemodilisis/Hemofiltracin: si oligoanuria/anuria que no responde a fluidos, edema
pulmonar, necesidad masiva de fluidos o alteraciones metablicas graves.
10. Otros cuidados:
- Cuidados de prpura/petequias: si necrosis o sndrome compartimental valorar fasciotoma
o amputacin de miembros.
- Cuidados gastrointestinales: nutricin enteral (sonda transpilrica) o nutricin parenteral
(isquemia o edema intestinal, ileo paraltico, no tolerancia enteral).
11. Nuevos tratamientos:
- Concentrado de protena C: tratamiento coadyuvante de la coagulopata.
Dosis inicial: 100 UI/kg en 1 hora, posterior infusin continua 10 UI/kg/h.
- Terlipresina: hipotensin refractaria a vasopresores. Dosis: 0,02 mg/kg cada 4 horas o
perfusin continua de 5-10 mcg/kg/h.
- Factor VII activado: 90-120 mcg/kg, c/2-2.5 h (hasta 150 mcg/kg). Si no respuesta a 1
dosis se puede administrar a los 30 min 2 dosis tras corregir otros parmetros analticos:
plaquetas > 50.000, pH > 7.2.
- Hemofiltracin con alto flujo: hasta 80-100 cc/kg/h.
SHOCK TXICO
CONCEPTO
El sndrome de shock txico (SST) es una enfermedad producida por toxinas bacterianas
que desarrollan en el paciente de forma aguda fiebre, eritrodermia generalizada e hipotensin
arterial debido a la extravasacin masiva de fluidos al intersticio por vasodilatacin generali-
zada pudiendo llegar al fracaso multiorgnico.
ETIOLOGA
Toxina 1 del sndrome de shock txico (TSST-1) de cepas de Staphylococcus aureus y
toxina de Streptococcus pyogenes.
DIAGNSTICO CLNICO
1. Fiebre:
>
38,9
o
C.
2. Exantema: eritrodermia macular difusa.
3. Descamacin: principalmente en palmas, plantas y dedos del pie.
4. Hipotensin arterial.
5. Afectacin clnica o analtica de 3 + de los siguientes rganos:
- Gastrointestinal: vmitos o diarreas.
- Muscular: mialgias intensas o CPK aumentada.
- Mucosas: hiperemia bucofarngea, conjuntival o vaginal.
- Renal: BUN o creatinina aumentados, piuria estril.
- Hematolgico: trombopenia < 100.000.
- Heptico: bilirrubina, GOT y GPT aumentadas.
- SNC: desorientacin o alteracin de la conciencia sin fiebre o hipotensin.
Caso probable: 4 de 5 criterios. Caso confirmado: 5 criterios.
En el SST estreptoccico es frecuente la presencia de inflamacin/infeccin/necrosis en
tejidos blandos. En el SST estafiloccico es comn la presencia de cuerpo extrao en el lugar
de la infeccin (tampn, SST menstrual). En ambos casos puede no existir foco infeccioso evi-
dente o asociarse a infecciones ms invasivas.
Meningococemia, enfermedad de Kawasaki, rickettsiosis, escarlatina, sarampin, lupus
eritematoso sistmico y otras enfermedades mucocutneas febriles.
TRATAMIENTO
- Tratamiento del shock con fluidos y drogas vasoactivas tras medidas de soporte vital.
- Antibioterapia emprica: Cloxacilina + Clindamicina por va parenteral a altas dosis.
- SST estafiloccico: Cloxacilina iv. a dosis mxima. Si sospecha de S. aureus meticilin
resistente (raro) administrar Vancomicina.
Captulo 5: SHOCK SPTICO. SHOCK TXICO. SHOCK ANAFILCTICO 41
- SST estreptoccico: Penicilina iv. + Clindamicina iv.
- Desbridamiento del foco infeccioso si lo hubiera (ciruga).
- Inmunoglobulinas iv.: en caso de no respuesta a otras medidas terapeticas. Diferentes
regmenes de tratamiento, 150-400 mg/kg/da durante 5 das o una sola dosis de 1-2 g/kg.
SHOCK ANAFILCTICO
CONCEPTO
Reaccin sistmica de hipersensibilidad aguda potencialmente fatal que da lugar a la afec-
tacin de varios sistemas (cutneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal). Es secunda-
ria a la interaccin de un antgeno (Ag) con anticuerpos (Ac) IgE especficos de la superficie de
mastocitos y basfilos, produciendo liberacin masiva de mediadores qumicos. Diferenciar de
la reaccin anafilactoide, no mediada por IgE, sin pre-exposicin al agente desencadenante y
con clnica similar.
ETIOLOGA
Ms frecuentes en nios: alimentos (huevo, leche, pescado, frutos secos soja y mariscos),
antibiticos (betalactmicos) y picaduras de insectos (himenpteros).
Otras: ejercicio fsico, contrastes, ltex, factores medioambientales, hemoderivados
CLNICA
En general, mayor gravedad si comienzo inmediato de sntomas y exposicin va parenteral.
Los sntomas ms frecuentes en los diferentes sistemas son:
- Cutneo: urticaria y angioedema.
- Ocular: prurito y quemosis, eritema y lagrimeo.
- Respiratorio: rinitis, congestin, estornudos, disfona y estridor por edema larngeo, tos,
disnea, sibilancias, broncoespamo, cianosis
- Hemodinmico: taquicardia, dolor precordial, palpitaciones, hipotensin arterial, sncope,
arritmias, infarto de miocardio.
- Gastrointestinal: dolor y distensin abdominal, nuseas, vmitos, diarrea.
- Neurolgico: desorientacin, convulsiones y coma (2 a shock).
DIAGNSTICO
Sntomas especficos tras exposicin a una sustancia extraa. La determinacin de anti-
cuerpos IgE frente al antgeno sospechoso y las pruebas cutneas apoyarn el diagnstico.
- Prdida sbita de conciencia: sncope vasovagal, epilepsia, arritmia, infarto de miocardio.
- Insuficiencia respiratoria aguda: asma, epiglotitis, aspiracin cuerpo extrao.
- Otras: mastocitosis, sndrome carcinoide, angioedema hereditario.
TRATAMIENTO: ACTITUD TERAPUTICA URGENTE INICIAL
Medidas locales
- Retirar alrgeno causante. Si inyeccin o picadura: torniquete prximo a la puerta de
entrada + Adrenalina (1:1.000, 0.005-0.01 mg/kg) subcutnea (sc.) en lugar de inocula-
cin. Si no mejora, repetir Ad sc. a los 2-3 minutos por encima del torniquete.
Shock inicial
- Medidas generales: asegurar va area y oxigenacin, accesos iv., anamnesis rpida.
- Adrenalina 1/1.000: 0,01 mg/kg sc., im., iv. (mximo: 0,5 mg). Repetir cada 10-15
minutos segn evolucin. Va sublingual/endotraqueal: Ad 1/10.000: 0,1 mg/kg.
- Si no hay respuesta: expansin de volumen con cristaloides o coloides (20 cc/kg iv.).
- Si persiste hipotensin: perfusin Adrenalina i.v.: 0,05-3 mcg/kg/min. Asociar dopamina o
noradrenalina segn evolucin clnica.
Otros tratamientos
- Antihistamnicos: Difenhidramina (anti-H1): 5 mg/kg/da, cada 6-8 horas iv. o im. o
Ranitidina (anti- H2): 1,5 mg/kg/ dosis, cada 6-8 horas iv. o im.
- Corticoides: Metilprednisolona: 2-3 mg/kg en bolo iv. y despus cada 6-8 horas o
Hidrocortisona: 1-5 mg/kg/da iv., cada 6 horas.
- -agonistas: Salbutamol inhalado (0,2 mg/kg) si broncoespasmo asociado.
LINKS
http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3433&nbr=2659
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA SEPSIS SEGN EDAD Y ANTIBIOTERAPIA EMPRICA INICIAL
EDAD MICROORGANISMO ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
Neonato Estreptococo grupo B Ampicilina + Cefotaxima
Enterobacterias (E. coli) (si meningitis) o Ampicilina +
Listeria monocytogenes Gentamicina. Si infeccin
Estafilococo nosocomial aadir Teicoplanina
Enterococo o Vancomicina
1-3 meses Enterobacterias Ampicilina + Cefotaxima o
Meningococo Ceftriaxona + Vancomicina
Neumococo (si sospecha de neumococo)
Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes
3 meses-5 aos Meningococo Cefotaxima o Ceftriaxona +
Neumococo Vancomicina (si sospecha
Haemophilus influenzae de neumococo)
Estafilococo
> 5 aos Meningococo Cefotaxima o Ceftriaxona +
Neumococo Vancomicina
Estafilococo (si sospecha de neumococo)
Estreptococo
Captulo 5: SHOCK SPTICO. SHOCK TXICO. SHOCK ANAFILCTICO 43
Tabla 2.
MANEJO DEL SHOCK SPTICO DEL NIO
Diagnstico clnico
Va area y acceso vascular
Bolo de 20cc/kg iv de SSF o coloide hasta 60cc/kg
Antibioterapia
Correccin hipocalcemia, hipoglucemia y acidosis metablica
Respuesta fluidos
Observacin en UCI-P
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS
Va venosa central: Dopamina: 5-20 mcg/kg/min
Monitorizacin arterial
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS Y DOPAMINA
Shock caliente: Noradrenalina: 0,05-3 mcg/kg/min
Shock fro: Adrenalina: 0,05-3 mcg/kg/min
SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS
Hidrocortisona (si riesgo de insuficiencia adrenal)
Shock con bajo
gasto cardiaco
Shock con bajo gasto cardiaco
+
aumento RVS (Shock fro)
Shock con bajo gasto cardiaco
+
disminucin RVS (Shock caliente)
Volumen +
Adrenalina
Volumen +
Adrenalina+Vasodilatador: Nitroprusiato/Nitroglicerina
o
Adrenalina+Vasodilatador e inotrpico: Milrinona/Amrinona
Volumen +
Noradrenalina
Terlipresina?
SHOCK REFRACTARIO CATECOLAMINAS PERSISTENTE
Descartar derrame pleural, neumotrax, hipoadrenalismo,
hipotiroidismo, hemorragia, isquemia/necrosis intestinal
Valorar ECMO
RVS: Resistencias Vasculares Sistmicas
0 minutos
5 minutos
15 minutos
60 minutos
45
INTRODUCCIN
Conciencia es el conocimiento exacto y reflexivo de las cosas. Alteracin del nivel de con-
ciencia es la prdida del estado de alerta habitual para su edad y su capacidad. A efectos prc-
ticos est en coma el paciente que no reacciona ni responde a estmulos externos.
La descripcin cuidadosa del estado clnico del enfermo y las respuestas que presenta a
los distintos estmulos, observados a pie de cama sigue siendo la mejor forma de caracterizar
el coma y los trastornos de conciencia.
El coma indica siempre gravedad, ya que puede conducir a la muerte o a la aparicin de
secuelas.
Es necesario la realizacin de un diagnstico diferencial inicial rpido (historia clnica y
exploracin fsica a la cabecera del enfermo), cuyos objetivos son:
Reconocer la profundidad del coma.
Reconocer los signos de hipertensin intracraneal (HTIC).
Reconocer signos de deterioro neurolgico progresivo.
Conocer e iniciar las medidas teraputicas ms urgentes.
ETIOLOGA (TABLA 1).
La causa ms frecuente de coma en la infancia es el traumatismo craneoenceflico (TCE).
Las causas ms frecuentes de comas no traumticos son las infecciones del Sistema Nervioso
Central (SNC), la epilepsia y las intoxicaciones.
Tabla 1.
ETIOLOGA DEL COMA EN LA INFANCIA
ESTRUCTURAL NO ESTRUCTURAL
DIAGNSTICO
Anamnesis
Recogida de informacin sobre la rapidez de instauracin del coma (ms brusco en los
estructurales):
Lugar y momento del da (medicacin, productos de limpieza, TCE).
Antecedentes personales: Diabetes mellitus (DM), metabolopata, nefropatas, hepato-
patas, cardiopatas, estado mental previo.
Y los antecedentes familiares de inters: historias de muertes neonatales, trastornos meta-
blicos hereditarios, sndrome de muerte sbita del lactante o antecedentes de maltrato en
otros hermanos.
Preguntar si est en tratamiento y con qu frmacos o si existe historia de drogadiccin.
(Pensar en txicos si comienzo brusco de sntomas inexplicables o aparicin gradual de snto-
mas precedidos de confusin). Tentativa de suicidio en adolescentes.
Captulo 6: ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Traumatismos
Infecciones (abscesos)
Vascular
(Hemorragia subaracnoidea)
Tumores
Hidrocefalias.
Encefalopata hipxico-isqumica: PCR,
shock, casi ahogamiento, asfixia perinatal
Infeccin SNC: meningitis, encefalitis
Encefalopata hipertensiva
Metabolopata (S. Reye, Errores innatos del
metabolismo)
Sndrome hemoltico urmico
Antecedentes recientes (15 das): infeccin vrica, febrcula (encefalitis, encefalopata
postinfecciosa), cefaleas y/o vmitos (HTIC, desorden metablico, migraa), traumatismo.
Antecedentes inmediatos: cefaleas y/o vmitos (HTIC, migraa, sndrome menngeo, encefali-
tis), alucinaciones (encefalitis herptica), ataxia (intoxicacin, trastorno metablico), convulsiones.
Exploracin fsica
1. Estabilizacin de funciones vitales
El nio en coma es un paciente cuyas funciones vitales estn amenazadas, por lo que resul-
ta prioritario asegurar una va area permeable y una funcin cardiorrespiratoria eficaz (A,B,C),
seguidos de una valoracin neurolgica rpida (D): Escala de coma de Glasgow (Ver Tablas),
pupilas y postura.
Todo ello con el fin de descartar un coma estructural que requiera tratamiento inmediato.
Tras la estabilizacin de emergencia tomamos las constantes vitales.
2. Examen fsico
Se valorarn los siguientes parmetros:
Signos de traumatismo: cefalohematomas, equimosis periorbitaria, otorrea/rinorrea,
Piel y mucosas: eritemas, mculas acrmicas (esclerosis tuberosa), palidez, petequias
(infeccin), mordedura lengua (convulsin) o lneas de intoxicacin por plomo, cianosis,
ictericia (encefalopata heptica).
Olor corporal: cetoacidosis diabtica, hepatopata, intoxicaciones.
Temperatura: hipotermia en intoxicacin por etanol o sedantes, en hipoglucemia, hiper-
termia en infeccin, cetoacidosis diabtica, estatus epilptico, hipertermia maligna,
tirotoxicosis.
Tensin arterial: hipotensin en insuficiencia adrenal y en hipovolemia, hipertensin en
encefalopata hipertensiva (glomerulonefritis aguda).
Frecuencia cardiaca, pulsos, frecuencia respiratoria (ritmo galope, hipoventilacin).
Fondo de ojo: edema papila en HTIC, hemorragias subhialoideas en hemorragia subarac-
noidea (HSA).
Signos menngeos: meningoencefalitis, hemorragia subaracnoidea y tambin en
herniacin de amgdalas cerebelosas.
3. Exploracin neurolgica completa
Clave para un diagnstico etiolgico.
La exploracin se planificar atendiendo a dos aspectos:
Nivel de conciencia o profundidad del coma. Escala de coma de Glasgow.
Exploracin de las funciones del tronco cerebral: pupilas (mesencfalo), movimientos
oculares (protuberancia), respuesta motora (dao difuso), respiracin y frecuencia car-
diaca (bulbo).
1. Pupilas y reacciones pupilares: Debemos precisar: tamao, simetra y reactividad pupilar
a la luz (reflejo fotomotor) y al dolor (reflejo cilioespinal).
En coma metablico en general, no se altera el reflejo fotomotor y s en el coma estructu-
ral. (Figura 1). Excepciones: hipoxia aguda, anestesia con ter e intoxicaciones por cocana,
atropina, anfetaminas, glutetimida. Excluir antes la existencia de trauma ocular directo o la
aplicacin de gotas anticolinrgicas y convulsiones.
Midriasis ipsilateral arreactiva: Compresin del III pc. Si se acompaa de hemiparesia
contralateral pensar en lesin ocupante de espacio (LOE) del lado de la midriasis. En con-
texto de TCE: pensar en hematoma epidural del lado de la midriasis.
Captulo 6: ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA 47
Midriasis arreactiva bilateral: Compresin bilateral del III par craneal. Anoxia grave,
isquemia grave.
Pupilas medias arreactivas: lesin mesencfalo.
Miosis puntiforme arreactivas: lesiones pontinas o intoxicacin por opiceos.
Figura 1.
ESTADO DE LAS PUPILAS EN EL COMA ESTRUCTURAL.
En hernias uncales existe anisocoria por la compresin unilateral del mesencfalo.
2. Movimientos oculares
Los movimientos oculares suelen estar afectados en comas estructurales y respetados en
comas metablicos.
La posicin en reposo de los globos oculares en un nio en coma es con la mirada dirigida
al frente y conjugada o levemente divergente.
Desviacin conjugada de la mirada con componente clnico: crisis convulsiva. Si es fija,
lesin estructural: hacia el lado de la lesin en las hemisfricas; al lado contrario en
lesiones troncoenceflicas.
Desviacin de la mirada no conjugada: parlisis de los pares craneales (pc) oculomoto-
res (II, IV, VI pc).
Nistagmus horizontal: lesiones de laberinto, sistema vestibular TE o cerebelo, y por toxi-
cidad por fenitona.
Nistagmus vertical: disfuncin TE. Descartar lesin estructural.
Roving: movimientos errticos conjugados en el plano horizontal ocurren en disfuncin
difusa del SNC (encefalopata anxica). Excluye inconsciencia voluntaria.
Bobbing: movimientos conjugados rpidos hacia abajo, seguidos de retorno hacia la
posicin primitiva. Reflejan lesin pontina.
Si el paciente no presenta motilidad espontnea se provocar sta mediante los reflejos
oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV). Estos reflejos no aparecen en el nio despier-
to. Si aparecen en el nio en coma indican integridad del mesencfalo, de la protuberancia y
de los nervios oculomotores. Estn conservados en comas metablicos, excepto si son muy
profundos o secundarios a intoxicaciones por barbitricos, sedantes, hidantonas o antidepre-
sivos tricclicos (ADTC).
Otros reflejos:
Reflejo cilioespinal: La respuesta normal es una dilatacin pupilar bilateral al presio-
nar sobre la salida del nervio ciliar en el arco supraorbitario.
Reflejo corneal (V pc): al estimular la crnea con algodn se producir el cierre del
prpado. Indica integridad de las vas que unen cerebro medio y protuberancia.
3. Respuestas motoras: Se valorar la motilidad espontnea y la provocada por estmulos
dolorosos.
Movimientos espontneos: Asimetras (fracturas; hemiparesias/ hemiplejas: indican
lesin va piramidal contralateral); Movimientos clnicos o tnicos; movimientos anorma-
les (temblores, mioclonas, asterixis, coreoatetosis) que aparecen en comas metablicos
(uremia, hepatopatas, anoxia).
Movimientos provocados: con estmulos dolorosos intensos (esternn, arco supraorbita-
rio), se pueden obtener tres tipos de respuestas: apropiadas: localiza el dolor (integri-
dad de vas motoras y sensitivas); asimtricas: focalidad neurolgica; inapropiadas:
decorticacin / descerebracin. Indican un alto grado de afectacin cerebral con compro-
miso de estructuras vitales. Exigen tratamiento urgente. No respuesta motora: por
interrupcin bilateral de la va piramidal. Muy mal pronstico.
4. Respiracin: en el coma se observan con frecuencia patrones respiratorios anormales
que pueden tener un valor localizador importante que permiten, junto con otros parmetros cl-
nicos, una aproximacin topogrfica de la lesin. Figura 2.
Figura 2.
PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES ASOCIADOS A LA LOCALIZACIN DE LA LESIN CEREBRAL
5. Signos de herniacin cerebral inminente
Historia de cefalea, vmitos persistentes o ataxia.
Respuesta asimtrica al dolor.
Flexin o extensin anmala al dolor.
Parlisis de pares craneales: midriasis fija unilateral o bilateral, parlisis IV par craneal.
Alteraciones de los signos vitales: triada de Cushing.
4. Pruebas complementarias
Hemograma (frmula leucocitaria), glucemia y electrolitos, incluyendo calcio, fsforo,
magnesio, estudio de funcin renal y heptica, coagulacin, amoniemia y gasometra.
Estudio de txicos (orina, sangre y jugo gstrico).
Si sospecha de coma estructural o an no conocemos causa: Tomografa computari-
zada (TAC) craneal con/sin contraste. (Ecografa transfontanelar en lactantes).
Infartos cerebrales pueden no evidenciarse en la TAC hasta despus de 24 horas. En
la encefalitis herptica son tpicas las lesiones temporales, pero pueden no aparecer
en la TAC en los primeros das.
Puncin lumbar (PL): si sospechamos infeccin del SNC y no est contraindicada.
Electroencefalograma (EEG): importante en el seguimiento y pronstico.
Pruebas especficas en funcin de la sospecha etiolgica.
5. Manejo inicial en urgencias del nio en coma
Estabilizacin: ABC. Asegurar va area, oxigenacin y ventilacin. Ventilacin mecnica
si: hipoventilacin, Escala de Glasgow (GCS) <9, signos de HTIC. (Box de Emergencias)
Circulacin efectiva. Acceso venoso (perifrico o central). Administrar fluidos isotnicos:
suero salino fisiolgico (SSF), Ringer. Realizar determinacin de glucemia capilar e iniciar
infusin de suero glucosado (SG 25%: 0,5 gr/kg = 2cc/kg o Glucagn im: 0,5 mg dosis en
< 20 kg; 1 mg/ dosis si > 20 kg)) si hipoglucemia.
Valoracin neurolgica rpida (descartar proceso intracraneal expansivo que requiera
tratamiento urgente e iniciarlo: suero salino hipertnico (SSH) 3-7%: 2-5 ml iv en 5-10
min. o Manitol 0,25 gr/ kg/ iv). Una vez estabilizado, TAC craneal y avisar a Neurociruga
urgente.
Revertir causas metablicas (hipoglucemia, hiponatremia) o txicas de tratamiento
inmediato.
- Si intoxicacin por mrficos: Naloxona: 0,01-0,1 mg/kg/iv o im (en <5 aos: 0,1
mg/Kg/iv; en >5 aos o >20kg: 2 mg/dosis iv).
- Si intoxicacin por benzodiacepinas: Flumacenilo: 0.01-0.1 mg/kg iv lento (mximo 2
mg). No administrar de rutina.
Si signos/sntomas de meningitis/encefalitis: iniciar tratamiento emprico, previa extrac-
cin de cultivos de sangre y LCR.
Si sbita rigidez de nuca sin prdromos, pensar en hemorragia subaracnoidea y realizar
TAC craneal previo a PL.
6. Medidas generales para evitar el dao cerebral secundario y las complicaciones
Sonda nasogstrica/ orogstrica para evitar la aspiracin.
Monitorizacin cardiorrespiratoria. Pulsioximetra.
Optimizar el aporte de oxgeno cerebral: Oxigenacin adecuada (PaO
2
100-120 mmHg;
Presin arterial en lmites normales/altos.
Evitar la hipo/hiperventilacin: Mantener PaCO
2
35-40 mmHg.
Examen neurolgico peridico: puntuacin GCS, pupilas.
Detectar y tratar precozmente las convulsiones: Diacepam (0,5-1 mg/kg/dosis/iv. Mx. 10
mg/dosis); Fenitona 20 mg/kg/dosis/ iv; Midazolam (0.05-2 mg/kg/h) o Propofol (2-10
mg/kg/h) en perfusin continua.
Normotermia (si hipertermia aumenta el consumo de oxgeno cerebral).
Cabeza en posicin neutra y elevada unos 30
o
(si no existe hipotensin arterial).
Captulo 6: ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA 49
51
INTRODUCCIN
Se considera status convulsivo a toda crisis generalizada o focal de duracin mayor de
20-30 minutos o dos o ms crisis sin recuperacin de conciencia en el mismo periodo de tiem-
po. La mayora de las crisis tnico-clnicas ceden espontneamente en los primeros cinco
minutos, y usualmente antes de que el paciente llegue al Servicio de Urgencias, pero en oca-
siones puede persistir despus de cinco minutos y prolongarse en el tiempo. El status convul-
sivo en un nio es una emergencia mdica con graves riesgos de mortalidad y de secuelas neu-
rolgicas. Aunque la evolucin va a depender principalmente de la causa que lo ha condicio-
nado, tambin depende de la duracin. A mayor duracin, mayor dificultad existir en revertir
el cuadro. Para la prctica mdica una crisis mayor de cinco minutos debe considerarse una
emergencia y afrontarla inmediatamente para intentar prevenir el desarrollo de un status.
Tabla 1.
CLASIFICACIN
Status epilptico Convulsivo
Parcial Tnico-clnico
Generalizado Mioclnico
Tnico
Clnico
Status epilptico no convulsivo
Parcial Simple
Complejo
Generalizado Ausencias
Tabla 2.
ETIOLOGA
Neonatos
Encefalopata hipxico- isqumica o hemorrgica
Infecciones generalizadas o del SNC
Metabolopatas
Alteraciones hidroelectrolticas
Malformaciones
Lactantes y nios
Convulsin febril
Infeccin sistmica o del SNC
Alteraciones Hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de anticomiciales
Traumatismo craneoenceflico
Epilepsia
Intoxicacin por drogas o alcohol
Lesin ocupante de espacio
Captulo 7: CRISIS CONVULSIVAS
Figura 1.
FISIOPATOLOGA DEL STATUS CONVULSIVO
En el status convulsivo se producen una sucesin de efectos que dependen unos de otros y
que ocasionan finalmente hipoxia, hipotensin, acidosis lctica, hipoglucemia y edema cerebral.
TRATAMIENTO
Objetivos bsicos del tratamiento
Asegurar oxigenacin
Abortar la crisis
Prevenir la recidiva
Identificar factores precipitantes
Corregir trastornos metablicos
Prevenir complicaciones sistmicas
Evaluar y tratar la etiologa
Frmaco anticonvulsivo ideal
El frmaco anticonvulsivo ideal sera aquel de fcil administracin, disponible por va intra-
venosa, eficaz, potente en volmenes pequeos, de penetracin rpida y vida media larga, bien
tolerado y que fuera til como tratamiento posterior.
MANEJO INMEDIATO
Asegurar va area. Habitualmente basta con maniobras de apertura manual de la va
area. Si sigue inconsciente tras la apertura manual, es ms til dejar cnula orofarn-
gea, que a veces es difcil de colocar debido al trismus existente. Podemos ayudarnos de
depresores linguales, y una vez introducida el mantenimiento de la cnula consiste slo
en una buena fijacin con una venda anudada.
Administracin. de Oxgeno al 100%con sonda nasofarngea o mascarilla. Es til en un
primer momento colocar sobre nariz y boca la mascarilla de la bolsa autoinflable con
reservorio, para asegurar administracin de oxigeno al 100%.
Status convulsivo
Sntomas neurovegetativos Incremento del metabolismo
cerebral
Contracciones musculares
Depresin respiratoria
HTA
Hiperpirexia
Taquicardia
Hiperglucemia
HTA
Aumento consumo glucosa
Aumento consumo de 0
2
Hiperpirexia
Hiperventilacin
Incremento del
metabolismo muscular
HIPOTENSIN HIPOGLUCEMIA HIPOXIA HIPOXIA
ACIDOSIS LCTICA
EDEMA CEREBRAL
Vigilar signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura).
Medir glucemia capilar.
Medir iones. Si hiponatremia (Na<120 mE/l) corregir con Suero Salino hipertnico (3%).
Comprobar en qu situacin se encuentra la manifestacin crtica.
Proteger de cualquier dao que pueda causar la crisis: evitar cadas de la camilla, golpes
a las personas que estn atendiendo al nio, o autolesiones, como mordeduras, que se
evitara con la canula orofarngea.
Ha recibido medicacin previa para la crisis en domicilio o centro sanitario?
Si llega convulsionando y no ha recibido medicacin previa o han pasado ms de 5
minutos de la administracin de la misma: Ver algoritmo.
TRATAMIENTO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE STATUS
Status generalizado tnico-clnico: Ver algoritmo.
Status generalizado mioclnico: benzodiacepinas.
Status generalizado tnico: las benzodiacepinas pueden empeorar el cuadro. El frmaco
de eleccin es fenitona o valproico.
Status de ausencia: el tratamiento de eleccin es valproico.
Status parcial simple motor: no es una emergencia. El tratamiento adecuado es el mismo
que el del status generalizado tnico-clnico, pero excepcionalmente se llega al trata-
miento previsto del status refractario.
Status parcial complejo: debe considerarse como una urgencia mdica y tratarse de
manera agresiva para evitar posibles secuelas. El tratamiento es similar al del status
generalizado tnico-clnico.
No existen estudios que comparen la eficacia de la terapia anestsica con la continuacin
de los anticonvulsivantes no anestsicos. Esto es de especial importancia en pacientes con
status no convulsivos, en los que hay que valorar si los riesgos de la anestesia son equipara-
bles a los de la actividad epilptica no convulsiva.
Captulo 7: CRISIS CONVULSIVAS 53
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE UNA CRISIS CONVULSIVA
*Coma anestsico: Mientras se administran frmacos anestsicos, los anticomiciales deben mantenerse.
LINKS:
http://www.emedicine.com/emerg/PEDIATRIC.htm
Breve
anamnesis
Identificacin
crisis
Exploracin
fsica
Vigilar
respiracin,
FC y PA
Minutos 15-30
Contraindicado en inestabilidad
hemodinmica (riesgo de arritmias e
hipotensin). Vigilar FC, P.A., arritmias y
extravasacin. 1 indicacin en status tnico
Si no cede o se repite
sin recuperacin de la
conciencia: STATUS
REFRACTARIO.
INGRESO EN UCI
1 indicacin en status de ausencia.
Indicado en inestabilidad
hemodinmica. Si estaba previamente
en tratamiento con valproico y se
sospecha niveles bajos (no
administracin, vmitos, dosis bajas
para su peso) o se dispone de niveles
bajos documentados. Contraindicado
en hepatopata. alteracin de la
coagulacin, enfermedad mitocondrial
y en lactantes con crisis de etiologa
sin filiar.
Minutos 0-5: Medidas de soporte vital: va area permeable, 02, posicin
de seguridad, Diacepam rectal (0,5 mg/kg), o Midazolam nasal 0,2 mg/Kg,
va venosa perifrica: glucemia, iones, niveles de frmacos o txicos.
Minutos 6-10: Diacepam IV: 0.3-0,5 mg/kg(mx. 10)a 2 mg/minuto hasta
que ceda. Repetir dosis a los 5-7 minutos si no cede.
Si es necesario
intubacin
endotraqueal y
ventilacin asistida
Fenitona IV: 15-20
mg/kg/ disuelto en
SSF a
1mg/kg/minuto.
Concentracin
mxima 10 mg/ml.
Piridoxina IV si < 3 aos, dependiente o respuesta anterior
Valproico IV: 20 mg/k en 5 minutos. A
los 30 min. Perfusin a 1 mg/k/hora.
Crisis de > de 20-
30 min. o crisis
repetidas sin
recuperacin de la
conciencia
Monitorizacin FC, FR, EKG, Saturacin
O
2
, EEG continuo
Ingreso en
UCI-P
Perfusin de midazolam a 0,4 mg/kg/hora
Fenobarbital: 5-10 mg/kg/dosis.
Mantenimiento de 5 mg/kg/da
Intubacin. 0
2
a 100%
Perfusin de TIOPENTAL.
5 mg/kg IV. Perfusin de
2-5 mg/kg/hora.
COMA ANESTSICO * Perfusin de propofol 2mg/kg IV bolo.
Perfusin de 100 microgramos/kg/hora.
55
El dolor abdominal es uno de los motivos ms frecuente de consulta en urgencias peditri-
cas. El principal objetivo en una primera valoracin es diferenciar aquellos casos que precisen
ciruga urgente y/o tratamiento hospitalario de los que pueden ser controlados por el pediatra
de atencin primaria o con control en domicilio.
La orientacin diagnstica debe basarse en:
Anamnesis.
Exploracin fsica.
Elaboracin de juicio clnico/plantear diagnstico diferencial.
Pruebas complementarias.
ANAMNESIS
Una anamnesis adecuada y dirigida es esencial en el diagnstico diferencial del dolor
abdominal:
1. Caractersticas del dolor (preguntar al nio cuando sea posible)
Tiempo y curso de evolucin.
Localizacin e irradiacin.
Circunstancias que alivian o empeoran el dolor.
Importante valorar interferencia con la actividad del nio.
2. Sntomas acompaantes
Digestivos: vmitos, diarrea, hbito intestinal, rectorragia.
Infecciosos: fiebre.
Urinarios: polaquiuria, disuria, hematuria, poliuria, oliguria.
Respiratorios: tos, expectoracin, disnea.
Hepticos: ictericia, acolia, coluria.
3. Antecedentes previos
Digestivos: dolor abdominal recurrente, diarrea de repeticin, estreimiento crnico,
vmitos cclicos, ciruga abdominal previa.
Generales: anorexia, adelgazamiento, sed, cefaleas.
Traumatismo abdominal previo.
4. Ingesta de frmacos
5. Historia ginecolgica, en nias en edad puberal: menarquia, fecha de ltima regla,
caractersticas menstruales (intervalo, duracin y cuanta de la menstruacin), sndrome pre-
menstrual, caractersticas del flujo vaginal, existencia de relaciones sexuales.
Es preciso observar los problemas escolares y familiares. Acceder a cualquier antecedente
y al ambiente epidemiolgico familiar.
EXPLORACIN FSICA
Un nio con un dolor abdominal, asustado y contracturado va a ser de difcil valoracin y,
por lo tanto, se debe intentar distraer al nio. El inicio de la exploracin ha de realizarse de
forma progresiva, sin maniobras bruscas.
La inspeccin ha de comenzar por:
Estado general, existencia de exantemas, ictericia, hidratacin.
Cicatrices abdominales previas, aspecto de los testes o genitales femeninos exter-
nos, orificios herniarios.
Captulo 8: DOLOR ABDOMINAL
Actitud y postura en la camilla: inquietos en los cuadros obstructivos, mnimos
movimientos en los inflamatorios.
Polipnea/signos de dificultad respiratoria.
La exploracin por aparatos: cardiorrespiratorio (nunca olvidar la auscultacin pulmonar),
abdomen, genitourinario, ORL.
Abdomen:
Auscultacin: valorar zonas dolorosas a la presin/defensa muscular, peristaltismo.
Palpacin/percusin: comenzar por zona no dolorosa, no olvidar zona inguinal/escro-
tal/hipogastrio. Valorar dolor fijo o cambiante, defensa/ contractura muscular, sensi-
bilidad de rebote (signo de Blumberg), masas, organomegalias. A la percusin mati-
dez, timpanismo, oleada asctica; puopercusin.
Respuesta dolorosa a maniobras de distender/encoger abdomen, paso de decbito
a sentado, flexo-extensin de cadera, rotacin interna del muslo flexionado.
Tacto rectal: al final de la exploracin y de forma restringida en los casos en los que se
piense que pueda aportar datos nuevos. Pretendemos conocer si hay heces en ampolla y
sus caractersticas (color, consistencia), si existe tumoracin anormal, zona especialmen-
te dolorosa, tono del esfnter, existencia de fisuras u otras lesiones.
ORIENTACIN DIAGNSTICA
El planteamiento de un diagnstico diferencial y la elaboracin de un juicio clnico depen-
der de los datos obtenidos de la anamnesis y la exploracin, teniendo en cuenta la patologa
ms frecuente segn grupos de edad. Este diagnstico diferencial es esencial para orientar las
pruebas complementarias a solicitar.
Etiologa frecuente en todas las edades
Digestivas:
Gastroenteritis aguda: dolor difuso, vmitos, diarrea, fiebre, antecedentes familia-
res. La presentacin cnica de vmitos y diarrea antes de la aparicin de un dolor
abdominal difuso, en ausencia de signos o sntomas de abdomen agudo, sugiere
gastroenteritis.
Estreimiento: hbito intestinal. Es la causa ms frecuente de dolor abdominal
crnico y recurrente en nios.
Infecciones extradigestivas:
Infecciones ORL: dolor difuso, fiebre, sintomatologa especfica de ORL y exploracin
compatible.
Neumona: dolor hemiabdomen superior, fiebre, tos.
Infeccin del tracto urinario (ITU)/pielonefritis: dolor en hipogastrio, flanco o regin
lumbar, fiebre, disuria, polaquiuria, puopercusin positiva.
Ingesta de frmacos (antibiticos, hierro, corticoides, etc.).
Transgresin diettica.
Etiologa especfica por edades
Entre 0-6 meses:
Clico del lactante: 2 semanas-3 meses, llanto excesivo, normalidad intercrisis, no
fiebre, no vmitos, no rechazo tomas, no estancamiento ponderal, exploracin normal.
Patologa testicular o herniaria.
Intolerancias alimentarias: vmitos, diarrea, sangre en heces, distensin, flatulencia
excesiva, estancamiento ponderal, relacin con la introduccin de frmula artificial.
Vlvulo: distensin abdominal, vmitos alimenticios/biliosos/fecaloideos y
estreimiento.
Entre 6-24 meses:
Invaginacin intestinal: crisis paroxsticas de dolor difuso junto con sintomatolo-
ga vagal. Normalidad intercrisis. Si evoluciona produce vmitos, rectorragia y
afectacin del estado general. Defensa muscular a la palpacin. Masa en
hemiabdomen derecho.
Dirvertculo de Meckel: dolor difuso, rectorragia.
Entre 2-5 aos:
Apendicitis: dolor periumbilical que aumenta progresivamente en intensidad y se
focaliza en fosa ilaca derecha, nuseas, vmitos no llamativos, anorexia, febrcula,
estreimiento/diarrea. Dolor a la palpacin y defensa en fosa ilaca derecha,
Blumberg positivo. Cuando el apndice est en localizaciones atpicas, el dolor
puede presentarse en lugares diferentes de la fosa iliaca derecha.
Invaginacin.
Adenitis mesentrica: dolor abdominal periumbilical o flanco derecho intermitente no
progresivo en intensidad, antecedente de cuadro viral previo. La presencia de sntomas
de vas respiratorias superiores, conjuntivitis o faringitis puede ayudar al diagnstico.
Parsitos: dolor difuso, diarrea, prurito anal.
Entre 6-14 aos:
Apendicitis.
Sndrome del intestino irritable: patrn variable de defecacin, sensacin de disten-
sin abdominal, esfuerzos y urgencia para defecar, moco en heces. El dolor se alivia
con la defecacin. Ausencia de anormalidades que expliquen los sntomas.
Causas nefrourolgicas:
1. Urolitiasis: dolor clico en flancos o espalda siguiendo el trayecto inquinal con
cortejo vegetativo importante, vmitos, sintomatologa urinaria.
2. Infeccin del tracto urinario.
Dolor abdominal recurrente: crisis de dolor periumbilical/epigstrico no irradiado.
Intensidad variable. Diario o varias veces/semana. No asociado a otra sintomatolo-
ga. Exploracin normal. En nios menores de dos aos de edad con dolor recurren-
te es ms probable una causa orgnica que una funcional.
Patologa ginecolgica:
1. Sndrome premenstrual: dolor en hipogastrio previo a la menstruacin, congestin
mamaria, aumento de peso, alteracin del carcter.
2. Dismenorrea primaria: dolor hipogstrico irradiado a la espalda y piernas, al prin-
cipio de la menstruacin, asociado a vmitos, diarrea y cefaleas.
3. Himen imperforado.
4. Embarazo ectpico.
5. Torsin de ovario.
Otras etiologas menos frecuentes
Cetoacidosis diabtica: dolor difuso, vmitos, decaimiento, deshidratacin, hiper-
ventilacin. Antecedentes de poliuria, polidipsia, prdida de peso.
Patologa ovrica: Torsin de quiste ovrico, rotura de quiste folicular, enfermedad
inflamatoria plvica.
Masa abdominal.
Sepsis.
Captulo 8: DOLOR ABDOMINAL 57
Considerar peritonitis bacteriana primaria en el sndrome nefrtico o en la cirrosis.
Pancreatitis: dolor intenso en barra epigstrico-hipocondrio izquierdo irradiada a
espalda que aumenta con la ingesta, vmitos intensos.
Patologa heptica:
- Hepatitis: dolor hipocondrio derecho, sndrome constitucional, ictericia, acolia, coluria
- Clico biliar: dolor clico en hipocondrio derecho o periumbilical, vmitos, ictericia.
Enfermedad pptica: la clnica tpica de dolor en hemiabdomen superior, una hora tras las
comidas, que se alivia con la ingesta, en los nios no es tan evidente, el dolor es ms difuso
(epigstrico o periumbilical) y no se asocia de forma tan clara con las comidas. Acompaado
en ocasiones de vmitos y hematemesis.
Enfermedad inflamatoria intestinal: dolor abdominal recurrente y diarrea mucosanguino-
lenta que pueden despertar al nio por la noche, prdida de peso, retraso del crecimiento,
manifestaciones extraintestinales.
Porfiria aguda intermitente (asociada a neuropata perifrica), anemia drepanoctica, pr-
pura de Schonlein-Hench.
Nios con antecedentes de intervenciones quirrgicas pueden tener estenosis o adhe-
rencias causantes de sndromes obstructivos.
Una vez descartadas las causas orgnicas, el dolor abdominal crnico no orgnico o dolor
abdominal recurrente funcionales el diagnstico ms frecuente. Entre sus caractersticas: ini-
cio despus de los cinco aos, naturaleza intermitente, localizacin periumbilical, ausencia de
asociacin con la actividad, la alimentacin o el hbito intestinal. La exploracin fsica siem-
pre es normal as como las pruebas de laboratorio.
A realizar segn la sospecha diagnstica:
1. Hemograma: orientativo en procesos inflamatorios o infecciosos; importante si se sospe-
cha sangrado.
2. Bioqumica selectiva: amilasa, bilirrubina, transaminasas.
3. Equilibrio cido-base: en pacientes con sospecha de alteraciones hidroelectrolticas y del
pH si presentan importantes prdidas, cetoacidosis diabtica.
4. Reactantes de fase aguda (Protena C Reactiva).
5. Estudio de coagulacin: ante patologa heptica o sospecha de necesidad de interven-
cin quirrgica.
6. Sedimento de orina: se realiza de rutina en el diagnstico diferencial.
7. Radiografa:
- La radiografa simple de abdomen tiene un valor limitado en el estudio sistemtico
del dolor abdominal. til cuando se sospecha obstruccin intestinal, clculos renales
o biliares, o perforacin intestinal. No olvidar la radiografa de trax si el paciente
presenta clnica respiratoria.
- Enema opaco: til en el diagnstico y tratamiento de la invaginacin intestinal.
8. Ecografa: valorar dada su inocuidad frente a otras pruebas, si existen dudas diagnsticas.
De utilidad en masas, visceromegalias, litiasis, patologa ovrica, invaginacin intestinal,
presencia de lquido libre, etc.
9. Tomografa computarizada (TAC): de primera eleccin en traumatismo abdominal.
10. Endoscopia: lcera pptica, hemorragia digestiva, enfermedad inflamatoria intestinal.
11. Laparoscopia y laparotoma exploradoras: en algunas ocasiones aporta el diagnstico
cuando no ha sido posible a travs de otras pruebas complementarias o por la situacin
grave del paciente.
12. No debemos olvidar la realizacin de una prueba de embarazo en una adolescente con
dolor abdominal inferior o difuso.
En abdomen agudo caracterizado por dolor constante, localizado y/o defensa muscular
involuntaria y/o vmitos importantes o biliosos y/o afectacin del estado general, solicitar:
Hemograma: en la apendicitis el recuento leucocitario total puede ser normal (sobre todo,
en cuadros de corta evolucin) o elevado; la desviacin a la izquierda apoya el diagnstico.
Reactantes de fase aguda Elevaciones significativas de protena C reactiva (PCR) en
apendicitis perforada.
Tira reactiva orina/sedimento de orina.
Radiografa de abdomen: en caso de apendicitis el nico signo especfico es la presencia
de apendicolito junto con clnica compatible. Radiografa de trax: ante sospecha de neumona
en bases pulmonares.
Interconsulta a ciruga.
INDICACIONES DE INGRESO
Patologa quirrgica: mantener en ayunas hasta ser valorado por cirujano.
Invaginacin resuelta con enema.
Vmitos importantes, sobre todo si son biliosos o hemticos o hay signos de deshidratacin.
Afectacin del estado general.
Pancreatitis, colecistitis.
Pielonefritis, clico nefrtico (si afectacin del estado general).
Cetoacidosis diabtica.
REMITIR PARA ESTUDIO EN CONSULTA
Masa abdominal sospechosa.
Sospecha de: enfermedad pptica, enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable,
intolerancias digestivas, estreimiento crnico.
Dolor abdominal recurrente con sntomas de organicidad: fiebre persistente, artralgias o
exantemas; prdida de peso, retraso de crecimiento; dolor lejos de la lnea media o irradiado
a espalda, flanco o los hombros, despierta por la noche; vmitos intensos, rectorragia, enfer-
medad perianal, incontinencia fecal intermitente, somnolencia tras los episodios.
OBSERVACIN EN DOMICILIO
De acuerdo con los padres, podemos aconsejar observacin en domicilio ante un cuadro de
reciente aparicin en el que no se sospecha en la primera exploracin patologa quirrgica ni
orgnica grave. Hay que recomendar a los padres que vuelvan si el dolor va en aumento y/o
aparecen otros sntomas acompaantes y explicarles cules son en cada caso los signos de
alarma. Cuando existan dudas, permanecer en observacin en Urgencias unas horas para
valorar evolucin.
Captulo 8: DOLOR ABDOMINAL 59
61
DEFINICIN
Vmito: expulsin violenta por la boca del contenido gstrico y de las porciones altas del
duodeno provocada por un aumento de la actividad motora de la pared gastrointestinal
y del abdomen.
Regurgitacin: expulsin no forzada, sin nusea y sin contraccin de la musculatura
abdominal.
Nusea: deseo de vomitar acompaado de sntomas neurovegetativos como son saliva-
cin, palidez, diaforesis, taquicardia y anorexia.
El nio presenta una serie de caractersticas dependientes de la inmadurez de su aparato diges-
tivo hacindolo ms predispuesto al vmito, tanto ms cuanto menor sea, siendo los neonatos y
lactantes ms susceptibles a sufrir alteraciones hidroelectrolticas secundarias a los vmitos.
ETIOLOGA
El vmito es un sntoma inespecfico secundario a patologa de diversa gravedad, desde
causas banales a enfermedades que pueden comprometer la vida del paciente.
La edad es una buena referencia para la realizacin del diagnstico diferencial ya que muchas
enfermedades ocurren preferentemente en determinadas etapas del desarrollo (Tabla 1).
DIAGNSTICO
Dentro de los objetivos principales del pediatra se encuentran el detectar la etiologa
del vmito y la repercusin sobre el estado general y el metabolismo hidroelectroltico del
paciente. Lo fundamental en el diagnstico es una buena anamnesis y una exploracin
completa del nio.
Historia clnica: preguntar acerca de las caractersticas de los vmitos (color, olor, con-
tenido, fuerza, cantidad, frecuencia...), relacin con las comidas, tcnica de alimentacin (can-
tidad diaria y de cada toma, forma de preparacin, tcnica de administracin), si se acompa-
an o no de nuseas, tiempo de evolucin y sintomatologa acompaante.
Antecedentes personales: nio sano o con patologa de base.
Exploracin fsica
- Inspeccin general: afectacin o no del estado general.
- Exploracin completa por aparatos.
- Patrn respiratorio: polipnea (acidosis metablica o cetoacidosis diabtica) o dificul-
tad respiratoria.
- Signos de deshidratacin: sed intensa, sequedad de piel y mucosas, fontanela depri-
mida, signo del pliegue positivo. Mayor probabilidad de deshidratacin cuanto ms
pequeo sea el nio.
- Signos de shock.
Especial atencin si afectacin del estado general, signos de shock, signos de deshidrata-
cin o alteracin del patrn respiratorio. En esos casos monitorizacin de constantes vitales:
tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra.
La mayora de los nios que consultan por vmitos pueden ser diagnosticados y tratados
sin necesidad de ninguna prueba complementaria.
La realizacin de pruebas complementarias se har en funcin de la sospecha diagnstica:
- Bioqumica (estado de hidratacin), glucemia capilar (hipoglucemia, cetoacidosis
diabtica).
Captulo 9: SNDROME EMTICO
- Equilibrio cido-base (acidosis metablica).
- Sedimento de orina (lactantes).
- Hemograma y reactantes de fase aguda (sepsis).
- Radiografa de abdomen (sospecha obstruccin intestinal, apendicolito).
- Radiografa de trax (aspiracin, neumona).
- Otros: ecografa, estudio baritado, fondo de ojo, puncin lumbar, TAC...
Causas graves de vmitos
Es imprescindible descartar estas causas y ante su sospecha la observacin del paciente
debe ser hospitalaria:
- Abdomen quirrgico.
- Patologa abdominal grave no quirrgica.
- Infeccin o hipertensin intracraneal.
- Sepsis.
- Trastorno metablico grave.
Sntomas de alarma
- Alteracin del SNC: vmitos sin nuseas (en escopetazo), cefalea, focalidad neuro-
lgica, alteracin del nivel de conciencia, fontanela anterior abombada, aumento del
permetro ceflico (lactantes), signos menngeos, antecedentes de traumatismo crane-
oenceflico, visin borrosa, estrabismo agudo, convulsiones, alteracin de la marcha.
- Sepsis: fiebre, afectacin del estado general, petequias, mala perfusin perifrica,
quejido, taquicardia y taquipnea.
- ITU en lactantes: rechazo de alimentacin, escasa ganancia ponderal...
- Apendicitis: primera causa de abdomen agudo en mayores de 3 aos; dolor en fosa
iliaca derecha, signos de irritacin peritoneal, defensa, febrcula, anorexia.
- Peritonitis: abdomen en tabla, postracin, posicin hacia delante, el paciente evita
movimientos.
- Obstruccin intestinal: vmitos biliosos o fecaloideos, abundantes, progresivos, con
fuerza, dolor y distensin abdominal, estreimiento.
- Estenosis hipertrfica del ploro (EHP): edad alrededor de 1 mes, vmitos abun-
dantes con fuerza, sin bilis, tras las tomas, avidez por las tomas, oliva pilrica,
alcalosis metablica.
- Invaginacin intestinal: episodios intermitentes de llanto agudo, vmitos, encogimien-
to y palidez, seguido de postracin y decaimiento. Heces sanguinolentas (tacto rectal).
- Hernia inguinal incarcerada: primer ao, tumoracin dura inguinal, irritabilidad y llanto.
- Torsin ovrica: dolor brusco y muy intenso en zona ovrica, nuseas y vmitos.
- Colecistitis aguda: dolor en hipocondrio derecho, fiebre, vmitos biliosos, ictericia.
- Pancreatitis aguda: dolor en hipogastrio, irradiado en cinturn, mejora con la posicin
hacia delante.
- Cuerpo extrao esofgico: antecedentes de atragantamiento, sialorrea, disfagia.
- Cetoacidosis diabtica: olor cetonmico intenso, respiracin profunda (acidtica),
deshidratacin con poliuria, afectacin del estado general, vmitos progresivos, dolor
abdominal, prdida de peso, enuresis nocturna.
- Errores congnitos del metabolismo: lactante con vmitos, alteracin del nivel de
conciencia, taquipnea, irritabilidad o sntomas neurolgicos graves.
- Alergia alimentaria: lactante con lactancia materna que tras la toma (a partir de la
segunda toma de leche artificial) presenta exantema urticariforme generalizado, a
veces con afectacin del estado general y vmitos alimenticios.
Causas no graves de vmitos
Pacientes con buen estado general, que no presentan clnica de patologa grave; valorar los
siguientes datos:
- Presencia de fiebre: las infecciones son la causa ms frecuente de vmitos en la
infancia.
- Tcnica de alimentacin en lactantes: mayor cantidad de la adecuada o mayor con-
centracin.
- Caractersticas del vmito.
- Sntomas de afectacin neurolgica: cefalea hemicraneal (migraa), inestabilidad y
sensacin de giro de objetos (vrtigo).
- Sntomas de afectacin digestiva: diarrea y dolor abdominal (gastroenteritis aguda),
heces aclicas y coluria (hepatitis), sialorrea (cuerpo extrao esofgico).
- Localizacin del dolor abdominal: epigastrio (gastritis o ulcus), hipocondrio derecho
(hepatitis).
- Sntomas de afectacin renal: dolor en fosa lumbar irradiado hacia urter y hematu-
ria (clico nefrtico). Sintomatologa miccional asociada: disuria, polaquiuria, tenes-
mo vesical (infeccin urinaria).
TRATAMIENTO
Criterios de ingreso
- Afectacin del estado general.
- Deshidratacin importante. Deshidratacin moderada que precise rehidratacin
intravenosa.
- Fracaso de tolerancia oral (principalmente en lactantes pequeos).
- Neonato.
- Patologa que requiera tratamiento quirrgico o intravenoso.
Estabilizacin del paciente grave, medidas urgentes
- Monitorizacin de constantes vitales.
- Canalizacin de va venosa: analtica y reposicin hidroelectroltica.
- Sonda nasogstrica.
Rehidratacin oral: tratamiento si buen estado general.
Prueba de Tolerancia en Urgencias: Tras haber pasado 1 hora desde el ltimo vmito
comenzar tolerancia con pequeas cantidades de lquidos (5 cc de solucin de rehidratacin o
agua cada 10 minutos) o de alimentos slidos (yogur, pan).
Est indicado en:
Lactantes o preescolares con riesgo de deshidratacin
Escolares con vmitos incoercibles
Deshidratacin leve
Angustia familiar
Una vez decidida el alta del paciente dejar con dieta hdrica o blanda durante 6 u 8 horas y
posteriormente dieta normal que tolere, sin forzar.
Frmacos antiemticos: prcticamente nunca se utilizan debido a sus efectos secun-
darios (sntomas extrapiramidales). Slo indicacin en los siguientes casos:
- Intoxicaciones graves con vmitos intensos: metoclopramida, clorpromacina.
- Procesos con patologa neurovegetativa intensa: tietilperazina.
- Vmitos tras quimioterapia: ondansetrn.
Captulo 9: SNDROME EMTICO 63
Recientemente se est preconizando su uso en dosis nica en vmitos incoercibles y des-
hidrataciones leves en las gastroenteritis aguda, que permitira rehidratar por va oral y evitar
por tanto la canalizacin de va, la hidratacin intravenosa y el ingreso hospitalario.
- Tratamiento en reflujo gastroesofgico comprobado con pHmetra: domperidona,
cisapride en casos seleccionados.
LINKS
http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/index.htm
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LOS VMITOS SEGN LA EDAD
RECIN NACIDO LACTANTE NIO
EIM: errores innatos del metabolismo; GEA: gastroenteritis aguda; RGE: reflujo gastroesofgico; EHP: estenosis hipertrfica de
ploro; HIC: hipertensin intracraneal; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
Comn
Ingestin liquido amnitico
Deshidratacin
Abrigo excesivo
Sobrealimentacin
Obstruccin anatmica
Infeccin sistmica
Alergia protenas leche vaca
Raro
Sndrome adrenogenital
EIM
Enfermedades neurolgicas
Enfermedades renales
Comn
GEA
RGE
Sobrealimentacin
Infeccin sistmica
Sndrome pertussis
Medicacin
EHP
Invaginacin
Alergia alimentaria
Obstruccin intestinal
Raro
Sndrome de Reye
Hepatitis
Sndrome adrenogenital
EIM
Tumor cerebral
HIC
Rumiacin
Acidosis tubular
Estenosis esofgica
Comn
GEA
Infeccin sistmica
Ingestin txico
EII
Apendicitis
Migraa
Embarazo
Medicacin
Bulimia
Raro
Sndrome de Reye
Hepatitis
lcera pptica
Pancreatitis
Tumor cerebral
HIC
Otitis media
Quimioterapia
Vmitos cclicos
Clico biliar
Clico renal
65
DEFINICIN
Podramos definir al lactante irritable como un lactante menor de 1 ao que su cuidador
considera que llora en exceso o que est nervioso sin razn aparente.
El reto para el mdico es diferenciar cuando el llanto se debe a una causa fisiolgica que
es lo ms frecuente, a una alteracin funcional transitoria como son los clicos del lactante o
a un trastorno orgnico ms o menos grave.
En la mayora de los lactantes que lloran el diagnstico se obtendr con una anamnesis y
exploracin fsica cuidadosas.
CAUSAS DE LLANTO EN EL LACTANTE
1. Causas Fisiolgicas
- Molestias ambientales: calor, fro, ruidos, paales hmedos
- Sensacin de hambre o sed.
- Problemas relacionados con la alimentacin: interrogar acerca del tipo de alimentacin
(lactancia materna, artificial o mixta, alimentacin complementaria), tcnica, horarios,
modo de preparacin de los biberones, alimentacin excesiva o demasiado escasa,
ingesta con avidez, etc.
- Estados de nimo: deseo de compaa, deseo de dormir, lactante con personalidad llorona
- Personalidad de los padres: padres inexpertos, estresados, ansiosos.
2. Clicos del lactante
3. Causas orgnicas
- Generales: deshidratacin debida por ejemplo a ingesta demasiada escasa o deshidrata-
cin hipernatrmica por concentracin inadecuada de los biberones, alteraciones electro-
lticas (hipo o hipernatremia, hipo o hipercalcemia, hipoglucemia). Errores congnitos
del metabolismo. Valorar la existencia de signos que indiquen maltrato infantil (fracturas
seas, hematomas, erosiones, quemaduras, hemorragias retinianas en el sndrome del
beb zarandeado).
- Piel y faneras: un exantema pruriginoso, un objeto como un imperdible mal colocado o la
etiqueta de la ropa, dolor por la inyeccin de la vacuna o como reaccin a la vacuna en s,
ua incarcerada, etc. El sndrome del torniquete alude a un material fino y filamentoso
(pelo, hilo) que ha envuelto algn apndice y est provocando compromiso vascular, se ha
descrito afectacin de los dedos de las manos y los pies e incluso el pene o la vula.
- Oculares: cuerpo extrao intraocular (ej. pestaas), erosiones corneales (usar tincin con
fluorescena), glaucomas.
- ORL: catarro de vas altas, otitis, faringitis, muguet, erupcin dentaria (el lactante
presenta aumento de la salivacin y encuentra alivio al masticar un objeto fro) etc.
- Gastroinstestinales: estreimiento, meteorismo, fisura anal, gastroenteritis, reflujo gas-
troesofgico, intolerancia a las protenas de leche de vaca, enfermedad celaca, parasito-
sis intestinal. Explorar la posible existencia de hernias inguinales. La invaginacin intes-
tinal tpica se presenta como la aparicin de episodios de llanto por dolor abdominal
intenso seguidos de debilidad y tendencia al sueo, puede haber vmitos y deposiciones
con sangre. Otras causas de abdomen agudo como el vlvulo.
- Cardiovasculares: son raras. Insuficiencia cardiaca congestiva que se manifiesta por difi-
cultad para realizar las tomas, sudoracin, etc. y signos como taquicardia, taquipnea,
hepatomegalia, disminucin de los pulsos perifricos y edemas. Taquicardia paroxstica
supraventricular.
Captulo 10: EL LACTANTE IRRITABLE
- Genitourinarias: infeccin del tracto urinario, dermatitis del paal, balanitis, vulvovaginitis,
parafimosis, torsin testicular u ovrica.
- Osteoarticulares: fracturas, luxaciones, pronacin dolorosa. La artritis sptica y la osteo-
mielitis suelen acompaarse de sntomas sistmicos.
- Neurolgicas: meningitis, encefalitis, traumatismo craneal
- Intoxicaciones: efedrina (anticatarrales), fenobarbital, teofilina, mercurio, plomo...
Frmacos o drogas que toma la madre en el lactante alimentado al pecho y sndrome de
abstinencia en neonato hijo de madre adicta a drogas.
MANEJO DEL LACTANTE IRRITABLE
Anamnesis. Interrogaremos siempre por las siguientes cuestiones:
- Edad del nio.
- Antecedentes familiares: consumo de frmacos y drogas en la madre del lactante
alimentado al pecho.
- Antecedentes personales:
Datos del embarazo y el parto.
Hiperexcitabilidad neonatal: descartar sndrome de abstinencia de drogas en el
recin nacido, que puede aparecer en la primera semana de vida, pero se puede
retrasar hasta 2 3 semanas si la madre estaba tomando metadona.
Traumatismos.
Enfermedades previas.
Frmacos.
Vacunacin: la irritabilidad asociada a las vacunaciones puede deberse a la inyeccin
o a la vacuna. Como la vacuna de clulas enteras de difteria-ttanos-tosferina ha sido
reemplazada por la versin acelular, se han descrito menos reacciones de irritabili-
dad. El llanto relacionado con las vacunas suele ser breve; pero en ocasiones dura
hasta 3 horas.
Desarrollo pondero-estatural y psicomotor.
- Caractersticas del llanto: si es el primer episodio o son recurrentes, si es un llanto conti-
nuo o intermitente, desde cundo le ocurren esos episodios, cunto dura la crisis, si es un
llanto consolable o no, etc.
- Sntomas asociados: fiebre, vmitos, estreimiento, diarrea, rectorragia, dificultad respi-
ratoria Los lactantes con sntomas acompaantes sern evaluados y tratados en fun-
cin de su presentacin clnica. (ver captulo correspondiente segn el sntoma asociado).
- Historia de alimentacin: lactancia materna, artificial o mixta, alimentacin excesiva o
escasa, problemas relacionados con la lactancia materna, tcnica
- Historia social: el llanto normal puede ser descrito como excesivo por unos padres inex-
pertos o estresados. El llanto normal aumenta desde el nacimiento hasta las 6 u 8 sema-
nas de edad, con un promedio mximo de 2,5 a 3 horas al da. Ver la actitud de los padres,
a qu atribuyen el llanto, la relacin de los padres entre s y con el nio, etc.
Exploracin fsica. Es fundamental una exploracin fsica cuidadosa con el lactante
desnudo:
- Estado general, temperatura.
- Piel: picaduras de insecto, erosiones, contusiones, quemaduras, valorar si existen signos
de maltrato.
- Cabeza: fontanela (ver si est normo o hipertensa), ojos, nariz, boca y odos.
- Cuello y clavculas.
- Cardiorrespiratorio: entrada de aire, ritmo cardiaco, soplos y pulsos.
- Abdomen: ombligo, buscar hernias y masa abdominal sugestiva de invaginacin.
- Genitales: valorar los testculos, regin anal, eritema del paal
- Extremidades (articulaciones, dedos, uas).
Pruebas complementarias. Rara vez son necesarias. Valorar realizarlas se existen snto-
mas acompaantes o si se sospecha un trastorno orgnico.
- Si el lactante presenta fiebre, vmitos o diarrea (ver captulo correspondiente al protoco-
lo del sntoma acompaante).
- Si presenta estancamiento pondero-estatural o rechazo de la alimentacin recomenda-
mos la realizacin de un sedimento de orina y urocultivo en Urgencias para descartar que
la causa subyacente sea una infeccin del tracto urinario.
- Si se sospecha irritabilidad por meteorismo o estreimiento se realizar sondaje rectal.
CLICOS DEL LACTANTE
Se define como la presencia de episodios recurrentes de llanto excesivo con una duracin
mayor de 3 horas al da, que ocurren al menos 3 das en la semana, y durante ms de 3 sema-
nas. Es un lactante sano que, por lo dems, se muestra tranquilo y satisfecho entre las crisis y
que parece tener de forma sbita un dolor de predominio vespertino que le produce un llanto
inconsolable, con flexin de las extremidades inferiores, rubefaccin facial y, con frecuencia,
abdomen distendido, tenso y timpnico a la percusin. A veces, se alivia al expulsar gases o
heces. No existen otros sntomas acompaantes y el lactante tiene un buen desarrollo psico-
motor. El comienzo suele ser en torno a las 3 semanas de edad, y este trastorno se suele resol-
ver a los 3 4 meses. Presenta una incidencia del 10-40% segn distintas series.
La etiologa de este sndrome es desconocida. Se han postulado varias teoras entre las que
destacan:
- Causas gastrointestinales: intolerancia a la lactosa, hipersensibilidad a componentes de
la dieta, alteraciones de la motilidad intestinal (hipermotilidad intestinal).
- Causas conductuales: personalidad llorona del lactante, nios especialmente sensibles a
estmulos, mala respuesta de los padres al llanto del nio y problemas en la interaccin
padres-nio.
Se consideran factores de riesgo las edades maternas extremas, la primiparidad y el nivel
socio-econmico medio-alto de los padres.
En cuanto al diagnstico, se aceptan los siguientes criterios diagnsticos: tres sntomas
principales y uno secundario.
Sntomas principales
- Llanto paroxstico.
- Que el lactante est inquieto, molesto, irritable, agitado.
- Flexin de las rodillas sobre el abdomen.
- Predominio vespertino.
Sntomas secundarios
- Rubefaccin facial.
- Hbito estreido.
- Meteorismo, abdomen timpnico a la percusin.
- Parece hambriento; pero no se calma con la comida.
Las recomendaciones generales en el tratamiento de los clicos del lactante indican que la
clave est en escuchar y tranquilizar a los padres. Infundirles confianza, explicar que es un tras-
torno benigno transitorio, que desaparece hacia los 3-4 meses. No hay medicacin que haya
demostrado eficacia, salvo los hidrolizados de suero que parecen ser beneficiosos; pero no
Captulo 10: EL LACTANTE IRRITABLE 67
estn comercializados en nuestro pas y la diciclomina que no se utiliza porque se ha asociado
a pausas de apnea. No han demostrado eficacia los siguientes tratamientos: dimeticona, leche
de soja e hidrolizado de casena, leche baja en lactosa y el suero glucosado. No est indicado
el cambio de leche, excepto si se sospecha intolerancia a las protenas de leche de vaca; pero
en este caso habr asociacin con sntomas gastrointestinales. No se deben utilizar sedantes.
Aconsejar a los padres que intenten satisfacer las cinco necesidades siguientes cuando el
nio llora:
- Tiene hambre y necesita comer: si toma lactancia materna la ingesta ser a demanda, ani-
mar a seguir dando el pecho, retirar frmacos que pudieran estar interfiriendo y los excitan-
tes a la madre. sta debe estar tranquila, evitar que tome deprisa y mantenerlo incorpora-
do tras las tomas ayudndole a echar el aire. Tanto en la lactancia materna como en la arti-
ficial hay que intentar regular el ritmo de las tomas, establecer una rutina en la vida del nio.
- Desea succionar aunque no est hambriento: lo necesita para tranquilizarse, el chupete
se usar slo en casos de llanto inconsolable.
- Quiere sentirse protegido: cogerle en brazos.
- Deseo de jugar o quiere estimulacin: jugar con el nio, ponerle sonidos ambientales.
- Deseo de dormir porque est cansado: llevarle a un ambiente tranquilo.
Como consejos generales cuando presenta crisis de llanto por clicos del lactante: balan-
cearlo, exponerlo a sonidos ritmicos, pasearlo en brazos o en el carrito. Los padres deben rea-
lizar turnos en el cuidado del nio para as conseguir descansar y disminuir su ansiedad, ya que
esto contribuye al agravamiento del clico.
69
1. INTRODUCCIN
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con dao
corporal actual o potencial. Se presenta en cualquier edad, siendo infravalorado y poco trata-
do en pediatra. Los objetivos de la sedoanalgesia son: aliviar el dolor, mejorar el postoperato-
rio, calmar al paciente agitado y preparar al paciente para tolerar tcnicas invasivas o displa-
centeras que se realicen.
2. EVALUACIN DEL DOLOR
- SUBJETIVA: El paciente define el dolor y sus caractersticas. Es la mejor forma de eva-
luar el dolor. Nos ayudamos de escalas: analgica visual, dibujos faciales, descripcin verbal y
numricas.
- OBJETIVA: Basada en cambios de parmetros conductuales y fisiolgicos por el dolor,
como pueden ser frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presin arterial (TA),
saturacin transcutnea de oxgeno (StO
2
), pupilas, llanto, expresin facial, postura, agitacin.
- En funcin de la EDAD del paciente se usarn un tipo u otro de evaluacin:
* Etapa preverbal (<3 aos) o bajo nivel de conciencia: Evaluacin objetiva.
* Etapa verbal: Evaluacin subjetiva.
De 3-6 aos=> Dibujos faciales y colores.
De 6-12 aos=> Descripcin verbal o numrica.
>12 aos=> Escalas analgicas y numricas. (Ver tablas)
3. EVALUACIN DE LA SEDACIN
- SEDACIN CONSCIENTE o ANSIOLISIS: Depresin mnima, que permite mantener
va area permeable y respuesta adecuada a estmulos verbales o fsicos.
- SEDACIN PROFUNDA o HIPNOSIS: Depresin profunda en la que el paciente no
despierta con facilidad, que puede acompaarse de prdida de reflejos protectores y res-
puesta a estmulos.
4. MEDIDAS TERAPUTICAS
- NO FARMACOLGICAS: Procedimientos para disminuir la ansiedad que produce el
desconocimiento de la causa del dolor o del procedimiento al que el paciente va a ser some-
tido. Se incluyen la explicacin del proceso de forma sincera, tcnicas de distraccin, cari-
cias, succin de chupete en lactantes, presencia de padres, etc.
Captulo 11: SEDOANALGESIA
Sin Dolor Dolor Moderado Dolor Intenso
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor Dolor Moderado Dolor Intenso
- FARMACOLGICAS
a. ANALGSICOS PERIFRICOS o MENORES: Agentes no opiceos, con accin a nivel
de SN perifrico, con menos efectos secundarios sistmicos. Tienen dosis techo, por encima
de la cual no aumentan su accin analgsica, pero s sus efectos secundarios.
Analgsicos con accin antipirtica: Carecen de accin antinflamatoria, y no producen
efectos secundarios derivados de la inhibicin perifrica de prostaglandinas. Indicados en dolo-
res leve-moderados con riesgo de sangrado. Dentro de este grupo destacan el Paracetamol,
analgsico ms usado en pediatra, con buena tolerancia, fuerte accin analgsica y antipirti-
ca, mltiples vas de administracin y toxicidad hepatorrenal y hematolgica a dosis masivas, y
el Metamizol, que se emplea en dolores leves-moderados con riesgo de sangrado, puede pro-
ducir agranulocitosis de forma idiosincrsica e hipotensin en infusin rpida. Mltiples vas de
administracin. Muy til en dolor abdominal por su efecto espasmoltico.
Antinflamatorios no esteroideos (AINEs): Efecto analgsico, antipirtico y antinflamato-
rio. Efectos secundarios ms frecuentes que el grupo anterior. Indicados en dolor leve-mode-
rado de componente inflamatorio, reumtico y seo. (alteraciones digestivas, renales, y
coagulacin). El ibuprofeno, el ms utilizado, con menos incidencia de hemorragia gastroin-
testinal que otros AINES. El ketorolaco es ms analgsico que antinflamatorio, usndose en
postoperatorio como alternativa a opioides, no usar ms de 5 das (aumento de efectos secun-
darios), ni en <1ao. Diclofenaco, que debe ser usado a partir de 7-10 aos.
b. ANALGSICOS CENTRALES O MAYORES: Se trata de agentes OPICEOS en su
mayora, con accin a nivel de Sistema nervioso central (SNC), produciendo mayor analgesia y
mayor incidencia de efectos secundarios sistmicos. No tienen dosis techo, por lo que si no se
produce la analgesia deseada se puede aumentar la dosis. Se trata de drogas que actan ms
sobre el componente emocional y la respuesta autonmica que sobre el componente sensorial
del dolor. No disminuyen el nivel de conciencia. Carecen de efectos antipirtico y antinflama-
torio. Indicados en el dolor moderado-severo. Existen opioides de menor potencia (codena, tra-
madol) y mayor potencia (morfina, metadona, fentanilo). Efectos adversos: A dosis analgsicas
producen nuseas, vmitos, miosis, y sedacin consciente. Si se sobrepasa esta dosis apare-
cen depresin respiratoria, disminucin de la motilidad intestinal, inestabilidad hemodinmica
por vasodilatacin, retencin urinaria, espasmo del esfnter de Oddi, prurito, tolerancia y
dependencia. La va iv es la ideal, debido a la absorcin errtica por va im o sc. La Morfina es
el opioide de primera eleccin, con amplia experiencia de uso en hospitales peditricos. El
Fentanilo debido a su liposolubilidad permite una absorcin eficaz por va transdrmica y para
el tratamiento del dolor crnico estable, y transmucosa para el dolor agudo irruptivo. La
Metadona es la alternativa a opiceos cuando existe gran intolerancia a los efectos secunda-
rios. El Tramadol y Codena son opiodes muy seguros al no presentar muchos de estos efectos
secundarios, utilizndose de forma ambulatoria asociada a analgsicos menores.
Antdoto: NALOXONA es un antagonista competitivo de los opioides al competir por los
mismos receptores en el SNC, acta como antdoto de los opiceos.
c. SEDANTES: Son agentes que actan en SNC produciendo depresin del nivel de con-
ciencia y, por tanto disminucin de la percepcin del dolor. No producen analgesia, por lo que
en un procedimiento doloroso deben asociarse a analgsico de forma simultnea, ya que
puede incluso aumentar la agitacin del paciente.
BENZODIACEPINAS (BZD): Son los medicamentos ms utilizados para la sedacin en
pediatra. Dentro de ellas, el MIDAZOLAM es una BZD de accin corta de eleccin en la seda-
cin consciente, produciendo, amnesia retrgrada, sedacin y ansiolisis. Se puede administrar
por mltiples vas. Como inconvenientes presenta inestabilidad hemodinmica y depresin res-
piratoria a dosis elevadas.
HIDRATO DE CLORAL: Sedante-Hipntico de administracin oral o rectal que se utiliza en
procedimientos breves y no dolorosos en menores de 3 aos. Si se repiten dosis puede produ-
cir sedacin prolongada. Se desaconseja en menores de 3 meses. A dosis altas puede producir
convulsiones.
KETAMINA: Analgsico, amnsico retrgrado y anestsico disociativo iv. Sus principa-
les ventajas son la estabilidad respiratoria y vascular y alivio del broncospasmo. El efecto
adverso ms importante son las alucinaciones, que se previenen asocindolo a una BZD minu-
tos antes de su utilizacin. Produce elevacin de la Presin intracraneal (PIC). Es muy emple-
ada para procedimientos dolorosos como insercin de catter venoso central, ciruga de
urgencias y curas dolorosas, sobre todo en quemados.
ETOMIDATO: Hipntico-Sedante no barbitrico que no produce analgesia. No produce
depresin cardiovascular ni respiratoria. Muy eficaz en procesos breves, con inicio en 30-60
y fin de accin en 3-10 min. Disminuye la Presin Intracraneal (PIC) por lo que es til en proce-
sos neuroquirrgicos. Su principal efecto adverso es la supresin corticosuprarrenal en infu-
sin contnua. Produce clonas.
XIDO NITROSO: Sedante y disociativo que se administra va inhalada. No produce
depresin respiratoria ni prdida de conciencia. Debe existir colaboracin del paciente. No se
debe administrar durante ms de una hora. Produce euforia, ensoaciones, parestesias, vrti-
go, angustia, nuseas y vmitos, agitacin. Est contraindicado en pacientes con hipertensin
intracraneal (HTIC), necesidad de ventilacin con oxgeno a concentracin mayor del 50%, acci-
dente por inmersin, neumotrax o bulla enfisematosa, o alteracin de conciencia que impida
colaboracin del paciente.
Antdoto: FLUMAZENILO: acta como antagonista competitivo y antdoto de las mismas.
d. ANESTSICOS LOCALES: Drogas que producen analgesia limitada a una zona con-
creta. Proporcionan adecuada analgesia con escasos efectos secundarios. No producen efec-
tos txicos a menos que sean inyectados en torrente circulatorio, teniendo entonces toxicidad
neurolgica y cardiovascular.
INYECTABLES SUBCUTNEOS (LIDOCANA, BUPIVACANA): Inicio de accin a los 5
minutos de la aplicacin. Pueden producir reacciones alrgicas, depresin miocrdica, o exci-
tabilidad/depresin del SNC. Dosis de Lidocana 1% (0.1-0.2 ml/Kg+Bic. 1M 0.11-0.22 ml/Kg).
CREMA EMLA (emulsin tpica de prilocana 2.5% y lidocana 2.5%): Indicada en pun-
ciones venosas y lumbares. Se aplica sobre piel intacta con cura oclusiva, nunca en mucosas,
1 hora antes del procedimiento. Produce anestesia 0,3-0,5 cm. Contraindicada en <12meses
con historia de metahemoglobinemia o en tratamiento con nitroprusiato o fenitoina.
CLORURO DE ETILO: Analgsico tpico que se indica en procesos o traumatismos super-
ficiales. Muy til en venopuncin. Se administra de forma directa en spray que vaporiza lqui-
do a baja temperatura. Desciende la temperatura cutnea a -20
o
C, con analgesia instantnea.
Puede producir irritacin local.
A modo de resumen, ante cualquier dolor debemos utilizar la ESCALERA TERAPUTICA
DE LA OMS, en la que el dolor se puede clasificar en leve, moderado y severo, variando con
ello el tratamiento que se va a utilizar.
Captulo 11: SEDOANALGESIA 71
a) PRIMER ESCALN (Dolor leve): Analgsicos menores o perifricos aislados o asociados.
Pasar al segundo escaln al alcanzar la dosis techo.
b) SEGUNDO ESCALN (Dolor moderado): Asociacin de analgsicos menores con analg-
sicos mayores de menor potencia (Paracetamol+Codena; Paracetamol+Tramadol). No es
preciso llegar a dosis techo para pasar al tercer escaln.
c) TERCER ESCALN (Dolor severo): Analgsicos mayores o centrales de alta potencia
(Morfina, Fentanilo, Metadona) solos o asociados con analgsicos perifricos. Si no exis-
te mejora se pasa a maniobras invasivas.
La combinacin de analgsicos con diferente mecanismo de accin permite potenciar la
accin analgsica minimizando los efectos secundarios. Los frmacos coadyuvantes se pueden
incluir en cualquier escaln teraputico. Nunca asociar 2 drogas con igual mecanismo de accin.
5. ANALGESIA Y SEDACIN EN FUNCIN DE PROCEDIMIENTOS Y PROCESOS
PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS: Pruebas de imagen, Electrocardiograma (EKG),
Electroencefalograma (EEG).
a) <5 AOS o NO COLABORADOR: Medidas no farmacolgicas y sedacin ms o
menos profunda en funcin de la situacin clnica del nio y la prueba a realizar. Se
utilizarn preferentemente Midazolam iv o nasal, Etomidato iv o rectal e Hidrato de
Cloral rectal.
b) >5 AOS O COLABORADOR: Medidas no farmacolgicas suelen ser suficientes.
PROCEDIMIENTOS MODERADAMENTE DOLOROSOS:
a) Venopuncin, inyeccin im, canalizacin va venosa perifrica, reduccin de fracturas:
Medidas no farmacolgicas. Anestsico local (cloruro de etilo o EMLA).Infiltracin
local (lidocana). Sedacin consciente (Midazolam iv o nasal; xido Nitroso).
b) Sutura de heridas no extensas: Medidas no farmacolgicas. Anestsico local (solucin
TAC). Infiltracin local. Sedacin consciente (Midazolam iv o nasal; xido Nitroso).
c) Puncin lumbar: Medidas no farmacolgicas. Anestsico local (EMLA). Sedacin
consciente (Midazolam iv o nasal).
PROCEDIMIENTOS MUY DOLOROSOS: (Canalizacin de va central, desbridamientos,
curas de quemados, procedimientos ortopdicos, toracocentesis): Medidas no farmacolgicas
hasta inicio de sedacin. Iniciar sedoanalgesia sistmica, despus anestesia local y tras esto
iniciar el procedimiento. Se debe utilizar combinacin de sedantes + analgsicos mayores
(Ketamina + Midazolam; Midazolam + Fentanilo).
ENFERMEDADES O PROCESOS:
a) DOLOR LEVE (Traumatismo, contusiones, cefalea leve, odontalgia, ciruga menor):
Analgsico menor (paracetamol o metamizol). AINEs si existe componente inflamatorio.
b) DOLOR MODERADO (Traumatismos y cefaleas intensas, ciruga, oncolgicos, oste-
oarticular, celulitis, genitourinario): Asociacin de analgsico perifrico puro con
antinflamatorio (paracetamol/metamizol+Ketorolaco) u opioides de baja potencia
(paracetamol+codena/tramadol).
c) DOLOR SEVERO (Grandes quemados, politraumatismos, ciruga mayor, oncolgi-
cos): Analgsicos mayores (mrfico, fentanilo). Ketamina. Asociacin de analgsico
perifrico con opioides o ketamina.
FRMACO DOSIS Y VA
ANALGSICOS PERIFRICOS O MENORES
PARACETAMOL vo/iv: 10-15 mg/kg c/6 h. Rectal: 20-25 mg/kg/dosis
Dosis max: 65 mg/kg/da
METAMIZOL iv/vo: 25 mg/kg c/6 h. Rectal: 15-20 mg/Kg c/4-6 h
IBUPROFENO vo: 5 mg/kg c/6-8 h
Dosis max: 2.4 g/da
KETOROLACO iv/im/vo: 0.2-0.5 mg/kg c/6 h.
Dosis max iv/im: 30 mg/dosis.
Dosis max vo: 10 mg/dosis.
DICLOFENACO Vo: 0.5-1.5 mg/Kg c/8h
Rectal: 0.5-1 mg/Kg c/8h
ANALGSICOS CENTRALES O MAYORES
MORFINA Bolo iv/im: 0.1-0.3 mg/kg c/2-4 h.
Repetir la dosis cada 20 minutos hasta controlar el dolor.
Dosis max: 10 mg/dosis
Perfusin iv.: 0.01-0.06 mg/kg/h. Dosis carga: 0.05-0.1 mg/Kg.
v.o.: 0.2-0.5 mg/Kg c/4-6 h. La dosis equianalgsica es el doble
que por va parenteral.
v.o. retardada: 0.3-0.6 mg/Kg c/12 h.
s.c.: 0.1-0.2 mg/Kg c/2-4 h.
FENTANILO Transmucoso: 15-20 mcg/Kg. (oral/nasal).
Bolo i.v.: 1-2 mcg/Kg. Se puede repetir cada 15 minutos, sin
utilizar ms de 2 dosis para un mismo episodio. Corta duracin.
Perfusin i.v.: 1-3 mcg/kg/h.
Transdrmico: 1mcg/Kg/h (1 parche/72 horas).
TRAMADOL iv/vo: 1-2 mg/kg c/4-6 h.
Perfusin iv.: 0,2-0,4 mg/kg/h.
CODENA v.o: 0.5 mg/kg c/4-6 h.
METADONA v.o/im/iv: 0.1-0.7 mg/Kg c/4-6 h. Si tto previo con opioides:
1
/
2
dosis equianalgsica de morfina puesta en ltimas 24 h.
ANTDOTO: NALOXONA Iv/im/sc: 0.01-0.1 mg/Kg/dosis, repitiendo cada 5 minutos
hasta reversin.
SEDANTES
MIDAZOLAN iv: 0,05-0.3 mg/kg/dosis. nasal o sublingual: 0.2-0.4 mgKg dosis
(inicio a los 15 min.). Rectal: 0,5-1 mg/kg/dosis (inicio
a los 15 min.). vo: 0,5-0,75 mg/kg/dosis (inicio a los 15 min.)
Dosis max.: 15 mg
DIACEPAM i.v.: anticonvulsivante 0.5-1 mg/Kg/dosis.
sedante 0.12-0.8 g/Kg dosis.
rectal: enema 5 mg < 5 Kg y enema 10 mg >10 Kg..
HIDRATO DE CLORAL Rectal: 25-75 mg/kg (enema al 2% o sol. Oral al 10%).
KETAMINA iv.: 1-2 mg/Kg/dosis. Perfusin i.v.: 0,5-2 mg/kg/h. im: 2-4 mg/kg/
dosis. vo: 6-10 mg/kg/dosis. Nasal/sublingual: 3-6 mg/Kg/dosis.
Rectal: 8-10 mg/Kg dosis.
ETOMIDATO Iv: 0,2-0,6 mg/kg/dosis. Perfusin i.v.: 10 g/kg/min.
Rectal: 1-2 mg/kg/dosis
XIDO NITROSO Inicio a 3-6 l/min. y subir hasta respuesta deseada.
ANTDOTO FLUMAZENILO Iv.: 10mcg/Kg dosis en 15 seg. Repetir cada 60 hasta mximo
de 2 mg. Perfusin.: 5-10 mcg/Kg/h. Rectal: 15-30 mcg/Kg.
Captulo 11: SEDOANALGESIA 73
75
INTRODUCCIN
La cojera en un nio nunca es normal. Se define cojera como la alteracin de la marcha
en relacin con el patrn normal segn la edad del nio. Lo ms comn es que se deba a
dolor, aunque tambin puede ser por debilidad o anomalas estructurales. Puede deberse a
una alteracin osteoarticular, de partes blandas (msculo, tendones o tejido celular subcu-
tneo), neurolgica o psicgena.
ETIOLOGA
Puede atribuirse a patologa congnita, infecciosa, traumtica, metablica y tumoral.
ETIOLOGAS SEGN EDADES
Causas ms frecuentes: traumatismos y sinovitis transitoria de caderas.
Causas ms graves: artritis sptica-osteomielitis y tumores.
ANAMNESIS
- Forma de presentacin: aguda o solapada
- Duracin. Intensidad (si interfiere con la actividad habitual del nio). Respuesta a analge-
sia (dolor que despierta por la noche al nio y no cede con analgesia: descartar tumor).
- Tipo dolor:
- Localizacin del dolor e irradiacin:
- cadera: se suele referir a ingle, cara interna del muslo o rodilla.
- sacroilacas y columna: a nalgas y parte posterior del muslo.
- Sntomas acompaantes: fiebre, anorexia, prdida de peso. Afectacin del estado general.
- Antecedentes de: traumatismo, deporte, ingesta de leche fresca, zapatos nuevos, vacuna-
cin o inyecciones intramuscular, infeccin reciente respiratoria o diarrea.
- Antecedentes personales y familiares: hemofilia, episodios similares, enfermedades reu-
mticas, psoriasis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal...
EXPLORACIN
- Se debe realizar siempre una exploracin general y luego centrarnos en el aparato
locomotor.
- Exploracin neurolgica y muscular: fuerza, reflejos osteotendinosos.
- Observar la marcha con y sin zapatos.
- Columna vertebral: Limitacin de la flexin (orienta a discitis), escoliosis, extensin
dolorosa (pensar en espondilolisis y espondilolistesis).
Captulo 12: COJERA
1-3 aos:
Artritis sptica
Displasia congni-
ta de caderas
Fractura oculta
Dismetras
4-10 aos:
Epifisiolisis de la
cabeza femoral
Necrosis
avascular
Artritis gonoccica
Ms 10 aos
Perthes
Sinovitis transitoria
Artritis Idiomtica
Juvenil
Todas las edades:
Artritis sptica-
osteomielitis
Fracturas
Tumores
Neuromuscular
Inflamatorio:
Tras reposo
No lo despierta por la noche
Disminuye con la analgesia
Mecnico:
Aumenta con la actividad
Ms acusado al final del da
- Valoracin de sacroilacas: maniobra de Fabere (flexin, abduccin y rotacin externa).
- Motilidad articular activa y pasiva:
- Caderas: Si asimetra en la abduccin puede ser por inflamacin o displasia de caderas.
Es ms sensible en caso de inflamacin, con el nio en decbito prono si est disminuida
la rotacin interna. En la epifisiolisis de cabeza femoral hay una rotacin externa obliga-
da cuando se flexiona la cadera.
Test modificado de log-roll: En posicin supina se rota la cadera hacia ambos lados.
Si se puede realizar un arco de 30
o
o ms sin dolor, lo ms probable es que sea sino-
vitis transitoria de caderas y no artritis sptica.
Maniobra de Galeazzi: En posicin supina con las rodillas y caderas flexionadas y los
tobillos hacia las nalgas. Es positiva si las rodillas estn a diferente altura. Aparece
en displasia de caderas y dismetras.
- Si no hay hallazgos en la exploracin y lleva poco tiempo de evolucin, se puede dar de
alta sin pruebas complementarias y reevaluar en 24-48 horas.
- Radiografa anteroposterior (Rx AP) y lateral (L) comparadas de la zona afecta: para bus-
car tumores, fracturas, osteonecrosis, epifisiolisis. Hacer la proyeccin axial si existe coje-
ra y no hay hallazgos en la exploracin para mejor valoracin de enfermedad de Perthes.
- Ecografa de caderas: Valora la existencia de lquido en esta articulacin.
- Hemograma, Protena C Reactiva (PCR) y hemocultivo: si sospecha de infeccin.
- Si lquido articular: Realizar artrocentesis para bioqumica y cultivos.
Criterios de ingreso: Sospecha de artritis sptica, osteomielitis o tumor.
Derivacin a Traumatologa: traumatismo, sospecha de Perthes, osteocondritis, displa-
sia congnita de caderas o dismetras.
Derivacin a Reumatologa: Artritis no traumtica ni infecciosa.
SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERAS
Proceso autolimitado. Causa mas frecuente de cojera en nios. Suele ir precedida de un
proceso catarral de etiologa viral.
Clnica: Dolor agudo en regin inguinal o irradiado a muslo o rodilla, de inicio brusco. No
aparecen habitualmente sntomas generales. Se manifiesta como negativa a caminar o cojera
de predominio matutino. En un 5% puede ser bilateral.
Exploracin: Limitacin leve-moderada de las rotaciones de las caderas y de la abduccin
Pruebas complementarias: Suelen ser normales, aunque en ocasiones puede apreciarse un
ensanchamiento del espacio articular por ecografa. No es necesario realizar radiografa si la cl-
nica es compatible, lleva menos de una semana de evolucin y no hay antecedentes de cojera.
Tratamiento: Resolucin en una semana. Reposo y antiinflamatorios no esteroideos
(AINES). Si en un plazo de 2- 3 semanas con tratamiento correcto no han desaparecido los sn-
tomas, derivar a consulta de Traumatologa, porque es posible que nos encontremos frente a
otra patologa (en un 5-10% es la forma de presentacin de enfermedad de Perthes).
ENFERMEDAD DE LEGG-PERTHES- CALVE (NECROSIS ASPTICA DE LA CABEZA
FEMORAL)
Etiologa: desconocida, posiblemente multifactorial (se ha relacionado con retraso madu-
rativo, alteraciones de la coagulacin, traumatismos y trastornos endocrino- metablicos). Se
producen repetidos microinfartos con las consiguientes fracturas patolgicas, seguidas de
sinovitis, hipertrofia cartilaginosa, necrosis y aplastamiento de la cabeza femoral. Edad de pre-
sentacin entre 2 y10 aos. Ms frecuente en varones. Bilateral en 10-20% de los casos.
Clnica: Cojera de comienzo insidioso con dolor en cadera, regin inguinal o muslo. A
veces asintomtico.
Exploracin: Limitacin de rotacin y abduccin. Si avanza el proceso puede haber atro-
fia muscular o dismetras.
Pruebas complementarias:
- Rx: aplanamiento, aumento de densidad y fragmentacin de cabeza femoral. Es aconse-
jable realizar siempre proyeccin AP y axial. Suele verse a las 2-3 semanas de evolucin.
- Ganmagrafa: disminucin de la captacin. Ms precoz que la radiografa.
Tratamiento traumatolgico: frulas de descarga y osteotomas para mantener cabeza
del fmur en el acetbulo. Mejor pronstico en menores de 6 aos y varones.
ARTRITIS SPTICA-OSTEOMIELITIS
Artritis sptica: Inflamacin de la articulacin causada por grmenes.
Osteomielitis: Infeccin que afecta al hueso.
Ms frecuente en menores de 2 aos.
Debe hacerse un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado para evitar secuelas
graves por daar el cartlago de crecimiento o la membrana sinovial.
Mecanismos
Diseminacin hematgena: mecanismo ms frecuente.
-Inoculacin directa.
-Contigidad.
En nios menores de 18 meses, la metfisis y la epfisis estn comunicadas por vasos. La
infeccin sea, que suele afectar primero a la metfisis por ser el tejido ms irrigado, pasa al
espacio articular. Sin embargo, una artritis no suele causar de forma secundaria una osteo-
mielitis. En articulaciones donde la metfisis es intraarticular se produce tambin artritis
(cadera, tobillo, hombro y codo).
Una vez que se cierra el cartlago de crecimiento la osteomielitis ocurre en la difisis.
En el 30% de nios con osteomielitis existe una historia de traumatismo previo al inicio de
los sntomas.
Etiologa
- RN: Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemoltico, grmenes gram negativos.
- Menores de 5 aos: S. aureus S. grupo A, Streptococcus pneumoniae (La frecuencia de
artritis por neumococo es baja 4%. El impacto de la vacuna es limitado ya que la inciden-
cia de artritis tras una bacteriemia es del 0.6%), Haemophillus influenzae b.
- Mayores de 5 aos: S. aureus, S. grupo A, gonococo en adolescentes sexualmente activos.
-Pseudomona tras pinchazo en pie.
-Salmonella en anemia de clulas falciformes.
-Kingella kingae tras infeccin de vas respiratorias superiores.
Clnica: Fiebre, dolor. Edema, eritema y calor. Impotencia funcional y postura antilgica. La
aparicin de eritema y edema son mas frecuentes en la artritis que en la osteomielitis. La cade-
ra es una articulacin profunda y no suele haber tumefaccin. La artritis es ms frecuente en
rodilla y cadera. La osteomielitis es ms frecuente en huesos largos: fmur y tibia.
Criterios de Kocher
- Fiebre mayor de 37,5
o
.
- Velocidad de sedimentacin (VSG) por encima de 40.
- Leucocitosis mayor de 12.000.
- Cojera.
4 criterios: riesgo de 99,6%. 3 criterios: 93,1%. 2 criterios: 40%. 1 criterio: 3%.
Captulo 12: COJERA 77
Diagnstico
- Hemograma: de poco valor. Leucocitosis con neutrofilia. Puede ser normal.
- VSG: se eleva en los primeros 5-7 das y se normaliza despus de 3-4 semanas.
- PCR: se eleva es las primeras 6 horas y se normaliza en 7 das. Pueden ser normales en
infeccin por K. kingae. No son especficos. Sirven para evaluar la actividad. Si se realiza
intervencin quirrgica, se puede prolongar su normalizacin.
- Hemocultivo: positivo en el 40%.
- Puncin de articulacin o hueso: Hacer siempre que exista sospecha de artritis spti-
ca u osteomielitis para toma de muestras. En el lquido sinovial de una artritis spti-
ca suele haber mas de 50.000 leucocitos con predominio de PMN (no lo distingue de
Artritis Inflamatoria Juvenil (AIJ). Glucosa y protenas tienen poco valor porque no
distinguen la inflamacin de la infeccin (poca sensibilidad y especificidad).
- Gram y cultivo de lquido articular: positivo en 50-60%. La inoculacin directa de material
en el medio de cultivo puede facilitar el aislamiento de K. kingae que tambin precisa de
incubacin prolongada.
- Radiografas: Aumento de partes blandas. Lesiones lticas pasados 7-14 das.
- Ecografa: til sobre todo en la cadera para ver la presencia de liquido.
- Resonancia Magntica (RM). Mejor para diagnosticar abscesos y para diferenciar afecta-
cin sea de afectacin de partes blandas. Prueba ms sensible para artritis en nios.
Sensibilidad 97% en osteomielitis.
- Ganmagrafa con Tecnecio: Se une a las zonas con ms vascularizacin.
Sensibilidad de 80-100%. Detecta osteomielitis precozmente (48-72 horas).
En artritis capta en los dos extremos. Es til hacer en artritis para descartar osteomielitis
asociada.
- Ganmagrafa con Indio: se une a los leucocitos en las reas de inflamacin. Ms especi-
fico de inflamacin pero irradia ms y localiza peor la lesin.
Tratamiento
Menores de 5 aos
- Cloxacilina 30 mg/kg c/6 h ms cefotaxima 50 mg/kg c/6 h i.v.
- Cloxacilina si osteomielitis.
Mayores de 5 aos: Cloxacilina.
Si la osteomielitis no mejora con tratamiento emprico y los cultivos son negativos, plantear
biopsia sea o estudios de imagen por si existen complicaciones que precisen ciruga.
La mayora de los S. aureus meticiln resistente de la comunidad son sensibles a clindamicina.
Se puede pasar a tratamiento oral a dosis alta, cuando haya mejora clnica y analtica y se
asegure la tolerancia. El cefadroxilo es bien tolerado y cmodo de dosificar (25 mg/Kg c/12 h)
Tiempo de tratamiento: 2-4 semanas en artritis, 3-6 semanas en osteomielitis.
Factores de mal pronstico: Aparecen secuelas en el 27% de los pacientes.
Menor de 6 meses
- Retraso del tratamiento ms de 5 das tras el inicio de los sntomas.
- S. aureus, gram negativos y hongos.
- Articulaciones de cadera y hombro.
- Osteomielitis asociada.
- Cultivo positivo tras 7 das de tratamiento.
EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL
Desplazamiento de la epfisis superior del fmur sobre la metfisis. Incidencia 1/50.000
adolescentes, ms frecuente en obesos.
Factores relacionados: debilidad de la placa de crecimiento al inicio de la adolescencia, fac-
tores hormonales (estrgenos, testosterona, hormonas tiroideas, hormona de crecimiento),
radioterapia, quimioterapia.
Factores contribuyentes: obesidad, traumatismo.
Clnica: comienzo insidioso. Dolor generalmente reflejado en rodilla. Limitacin de la rota-
cin interna de la cadera.
Diagnstico: Radiogrfico.
Tratamiento: fijacin con yesos, tornillos, clavos, epifisiodesis.
Complicaciones: necrosis avascular, condrolisis.
En la tabla 1 se resume el diagnstico diferencial de la patologa de la cadera.
En la tabla 2 se resume el manejo de la cojera en la infancia.
Tabla 1.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGA DE LA CADERA
SINOVITIS A. SPTICA PERTHES EPIFISIOLISIS
Edad 4- 10 aos 1- 3 aos 2-10 aos 11-13 aos
Sexo varn varn varn
Dolor Agudo, Agudo Insidioso, Insidioso,
intenso intenso intermitente reflejado en rodilla
Cojera S S Discreta s
Otros No fiebre No No
Antecedentes Infeccin ORL Obesidad
Exploracin Flexin, Flexin, Contractura de Rotacin interna
abduccin, abduccin, musculatura que
rotacin externa rotacin externa. limita abduccin
y rotacin interna
Imagen Rx normal Rx aumento Rx imagen en Rx AP y L
espacio articular cscara de huevo
Analtica Normal Aumento reactantes Normal Normal
Leucocitosis
Tratamiento Reposo AINEs. Antibioterapia iv. Ortopdico- Ortopdico
Drenaje quirrgico quirrgico quirrgico
Captulo 12: COJERA 79
Tabla 2.
MANEJO DE LA COJERA
TRAUMTICA
FIEBRE
Rx
S
Menos 7 das. 2-10
aos y exploracin
normal
Sinovitis transitoria
Ms de 7 das y/o
exploracin patolgica
Perthes, epifisiolisis,
tumor, reumatolgico
Pruebas
complementarias
A. sptica
A. Reactiva
Tumores
AIJ-LES
NO TRAUMTICA
NO
81
1. DEFINICIN DE MALTRATO INFANTIL (M.I) SEGN LA OMS
Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva de derechos y de bienestar al
nio, que amenaza o interfiere su ordenado desarrollo fsico, psquico o social y cuyos autores
pueden ser personas, instituciones, o la propia sociedad.
2. IMPACTO SANITARIO Y EPIDEMIOLOGA
- Hasta el 10% de los traumatismos atendidos en un servicio de urgencias peditricas no
son accidentales.
- Hasta el 20% de las fracturas en menores de 2 aos son secundarias a maltrato fsico.
- Hasta un 20% de los nios maltratados quedan con secuelas fsicas permanentes.
- En Espaa se estima que slo son detectados el 10-20% de los casos de malos tratos.
- Hasta un 10-15% de los nios vctimas de abusos sexuales puede presentar una enferme-
dad de transmisin sexual (ETS).
- La incidencia anual de maltrato infantil en nuestro pas es de 1 caso cada 2500 nios.
El 50% de los nios que acuden al hospital con lesiones por maltrato, vuelven despus al
centro sanitario con heridas ms graves, y en uno de cada diez casos acaban perdiendo la vida.
3. CLASIFICACIN
- MALTRATO FSICO
- NEGLIGENCIA y ABANDONO
- ABUSO SEXUAL
- MALTRATO EMOCIONAL
- S. DE MNCHAUSEN POR PODERES (Incluye Dr. Shopping)
4. EL MALTRATO INFANTIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:
El maltrato puede ser el motivo de consulta, aunque de manera ms frecuente se estable-
ce la sospecha de maltrato tras una exploracin rutinaria del menor que es referido a la con-
sulta por otro motivo.
El servicio de urgencias NO es el entorno ideal para atender a un nio maltratado.
El objetivo de la intervencin mdica es establecer el diagnstico o sospecha diagnstica
de maltrato o de situacin de riesgo, instaurar tratamiento y asegurar la proteccin del nio.
Situaciones que exigen la actuacin en un servicio de urgencias:
- Agresin reciente (<72 horas) o presencia de signos fsicos evidentes.
- Posibilidad de prdida de pruebas.
- Necesidad de tratamiento mdico, quirrgico o psicolgico urgente.
- Necesidad de proteger al menor.
- Sospecha del entorno del menor.
4.1. DIFICULTAD DIAGNSTICA:
- Diferenciacin de lesiones de maltrato de aquellas producidas de manera accidental, sin
intencionalidad.
- Identificar el grado de negligencia o abandono en las lesiones accidentales.
- Desinformacin y desconocimiento del profesional, que impiden incluir al M.I como un
diagnstico diferencial.
Captulo 13: MALTRATO INFANTIL
4.2. SOSPECHA DIAGNSTICA:
Datos que sugieren o confirman el M.I:
A) Lesiones fsicas sugerentes en el nio
1. Lesiones fsicas mltiples o en diversos estados evolutivos.
2. Diversidad de lesiones provocadas por distintos mecanismos lesionales:
Equmosis, hematomas, heridas abiertas
3. Cortes, pinchazos, magulladuras, mordeduras humanas, lesiones internas, alopecia
por decbito prolongado, lesiones por tatuaje, falta de piezas dentarias por avulsin,
lesiones en mucosa oral por quemaduras de alimentos, asfixia o ahogamiento
4. Quemaduras de puros o cigarrillos, con objetos que dejan una seal definida o
indicativa de inmersin en lquido.
5. Lesiones en lugares cubiertos del cuerpo o localizaciones de traumatismo
accidental improbables.
Segn el tipo de lesiones fsicas o drmicas, existen una serie de indicadores que pueden
facilitar la sospecha diagnstica:
Quemaduras
Son sospechosas de mecanismo no accidental aquellas quemaduras con las siguientes
caractersticas:
- Simetra.
- Bordes definidos.
- Sin salpicaduras si son por escaldadura con niveles claros (Sugieren inmersin).
- Mltiples, de tercer grado.
- No coincidentes con mecanismo aducido.
- Existencia de otra tipologa de herida concurrente.
- Quemaduras en la parte posterior de cuello y espalda.
Equimosis y hematomas:
- En zonas cubiertas por ropa o localizacin atpica: espalda, tronco, genitales, lbulo auri-
cular, glteos, cara interna de muslos, cuello o mejilla.
- En zonas alejadas de prominencias seas.
- Lesiones muy extensas, numerosas o con huella de un objeto especfico (tatuaje).
- En diferente estadio evolutivo, o con otras lesiones asociadas.
- Menores de 9 meses sin autonoma en el movimiento.
Evolucin cronolgica de los hematomas:
Con la observacin de las caractersticas de los hematomas podemos establecer aproxima-
damente la antigedad de los mismos. Como norma, se puede decir que una equimosis rojo-
violcea tiene menos de 48 horas. La aparicin de coloracin amarillo-verdosa en los bordes
indica ms de 18 horas de evolucin aunque
Indicadores de sospecha de abuso sexual tras descartar otros mecanismos:
- Laceracin, equimosis o ausencia del himen.
- Lesiones fsicas en genitales externos, zona vaginal o anal, crvix o vulva edematosos,
desgarro vulvar.
- Laceraciones perianales, tunelizacin o cicatrices.
- Marcada dilatacin anal en posicin rodilla-pecho en ausencia de encopresis conocida,
defectos neurolgicos o estreimiento crnico.
- Secrecin vaginal ftida, purulenta o sangrado.
- Encopresis, enuresis, disuria, infecciones de orina, proctorragia.
- Enfermedades venreas: Condiloma acuminado, herpes genital.
- Dificultades para andar y sentarse, dolor en genitales externos.
- Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.
- Conocimiento y conducta sexual impropios de la edad del menor.
- Sexualizacin de las relaciones afectivas.
B) Actitud en los cuidadores
1. El motivo de consulta no coincide con el resultado de la exploracin, o los cuida-
dores no explican de forma convincente la causa de las heridas o lesiones.
2. Retraso en la solicitud de asistencia: Lesiones evolucionadas, sobreinfectadas.
3. Reincidencia de accidentes, intoxicaciones o numerosas visitas a urgencias.
4. Falta de cuidados mdicos habituales: No acuden a citas con el pediatra, retra-
so en el calendario vacunal, frecuentes cambios de mdico.
5. Actitud ante las lesiones presentes: Intentan ocultar la lesin, culpabilizan a
otros de las agresiones, o intentan proteger la identidad del agresor.
6. Actitud con el menor: Aparente despreocupacin, pautas disciplinarias despro-
porcionadas, rechazo a someter al nio a pruebas complementarias.
7. Maltrato recibido en la infancia, mal higinico-social, abuso de sustancias toxicas.
C) Otros datos a valorar en el menor
1. Actitud del nio: Temeroso, aptico, alerta, agresivo, reticente al contacto fsico.
2. Malnutricin sin causa orgnica objetivable.
3. Dificultades en las relaciones sociales.
4. Disminucin brusca del rendimiento escolar.
5. Depresin, alteraciones del sueo, conductas suicidas o escapadas de casa.
D) Sospecha de abuso sexual
En el caso en que se requiera una exploracin urolgica o ginecolgica, sta se har UNA
SOLA vez, con el consentimiento del menor, al menos ante 2 facultativos. Se usar espculo
virginal para la exploracin ginecolgica de las nias. La exploracin debe esperar al mdico
forense de guardia; si ste no puede acudir, se realizar por el personal ms experto y en el
caso de sospecha de abuso sexual en nias deber avisarse al gineclogo.
4.3. ACTITUD A SEGUIR UNA VEZ ESTABLECIDA LA SOSPECHA DE M.I.
A) Anamnesis detallada
Realizada en un entorno que permita al menor y a los cuidadores explicar, de manera con-
junta, o separadamente los datos pertinentes. No debe presionar al menor para obtener res-
puestas, ni encadenar preguntas con objetivos dirigidos que puedan coaccionarlo. Se deben
anotar en la historia literalmente las respuestas obtenidas.
Una anamnesis discordante con la exploracin clnica puede ser per se un motivo de sos-
pecha diagnstica de M.I.
Indagar sobre factores de riesgo, personales o familiares: Alcoholismo, consumo de drogas,
hijos retirados por servicios sociales
Debe evitarse rehistoriar al paciente para no condicionar respuestas.
B) Evaluacin de la gravedad de las lesiones y toma de pruebas
El objetivo principal es evaluar la gravedad actual o potencial de la lesin o lesiones sos-
pechosas de maltrato.
Exploracin sistemtica, como en cualquier exploracin peditrica incluyendo, por lo gene-
ral, genitales externos. Evitar reexploraciones.
Captulo 13: MALTRATO INFANTIL 83
El menor se debe desvestir en presencia de un mdico con objeto de observar el estado de
las prendas (manchas de sangre, etc).
Se puede fotografiar lesiones previa autorizacin de los padres. Debe realizarse una foto-
grafa de cuerpo entero y otras de detalle de la lesin, adems de fotografiar las prendas si
estn rasgadas, rotas o con signos de haber sido retiradas de modo violento.
En el caso de negativa a obtener fotografas y la sospecha firme de maltrato, el juez esta-
blecer la necesidad de obtener pruebas fotogrficas.
C) Pruebas complementarias
1. Radiografa (Rx), Ecografa (ECO) o Tomografa computarizada (TAC), Coagulacin, hemo-
grama y bioqumica sangunea. La Rx se debe realizar a todos los menores de 2 aos con con-
tusin craneal de mecanismo lesional dudoso o discordante, independientemente de los pro-
tocolos hospitalarios del centro para traumatismo craneoenceflico (TCE). Adems en estos
nios se valorar de modo individual la realizacin de serie esqueltica completa si existe sos-
pecha real de malos tratos.
Las lesiones seas que inicialmente deben ser consideradas secundarias a mecanismo no
accidental en la infancia son:
- Fractura de fmur, vrtebras, crneo(mltiples) y costillas.
- Alta especificidad de las fracturas epifisio-metafisarias en asa de cubo o esquina
metafisaria.
2. La TAC craneal se realizar si existe fractura craneal o clnica neurolgica. Las lesiones
ms frecuentemente encontradas en el maltrato son los hematomas subdurales y hemorragia
subaracnoidea, secundaria al sndrome del nio zarandeado. En los lactantes, la ecografa
transfontanelar puede ser til, pero es menos sensible que la TAC%.
3. Realizacin de fondo de ojo que puede poner de manifiesto hemorragia retiniana secun-
daria al sndrome del nio zarandeado.
4. Toma de muestras en caso de sospecha de abuso sexual, para estudio microbiolgico y
estudio gentico de muestras biolgicas encontradas en el cuerpo o en las ropas.
5. Deteccin de txicos en sangre, orina y jugo gstrico si sospecha de ingestin no acci-
dental o sntomas compatibles con ingesta de alcohol o drogas.
6. Si sospecha firme de abuso sexual: Estudio de ETS con toma de muestra de frotis farn-
geo, vaginal, uretral, rectal y serologa lutica, heptica y VIH.
Todo el proceso de recogida de muestras debe ser enviado bajo custodia al laboratorio y se
solicitar resguardo a su entrega.
D) Valoracin asistencial
Establecer si existe necesidad de continuidad asistencial y valoracin psicolgica inicial.
Si el menor ingresa en el hospital, ya sea por la gravedad de las lesiones o por la existen-
cia real de riesgo en el entorno familiar, se deben adoptar las siguientes medidas:
a) Restriccin de visitas, dictaminado por el juez.
b) Invalidar el alta voluntaria.
Previo al alta:
- Coordinacin con servicios sociales de la zona si el menor es dado de alta a domicilio.
- Si se declaran medidas de proteccin, asignacin del menor a familia extensa o retirada
de tutela e ingreso en centro de acogida, se harn segn recomendaciones de servicios
sociales y previa orden judicial.
Captulo 13: MALTRATO INFANTIL 85
4.4. NOTIFICACIN DEL CASO
1. CUMPLIMENTAR la hoja de notificacin del maltrato infantil de la Junta de Andaluca:
a) Tres ejemplares:
- Para el servicio o centro notificador.
- Para la Consejera en caso de maltrato grave o para los Servicios Sociales de las
corporaciones locales en caso de maltrato leve o moderado.
- Para la Direccin General de la Infancia y Familias.
b) A cumplimentar:
- Identificacin del paciente.
- Fuente de deteccin. En la casilla de la derecha se sealar el tipo de servicio
pblico desde el que se notifica con dos dgitos numricos segn el listado corres-
pondiente. Dgitos necesarios en el medio sanitario:
1.1. Centro de Salud o Consultorio
1.2. Unidad de Salud Mental
1.3. Centro de Especialidades
1.4 Hospital
- Profesin del notificador con dos dgitos:
1.1. Director centro sanitario
1.2. Facultativo especialista de rea
1.3. Mdico de Familia
1.4. Pediatra
1.5. Psiquiatra Unidad de Salud Mental
1.6. Psiclogo Unidad de Salud Mental
1.7. ATS/DUE
1.8. Matrona
1.9. Trabajador social del mbito sanitario
1.10. Auxiliar de enfermera
- Instancia a la que se ha comunicado el caso.
- Valoracin global del maltrato:
- Leve: Conducta maltratante infrecuente, intensidad es mnima. No se han
producido daos en el menor ni se prev que se produzcan.
- Moderado: El maltrato recibido ha producido daos en el menor o se prev
que puedan producirse. Requiere algn tipo de intervencin o tratamiento.
- Grave: El maltrato recibido puede hacer peligrar la integridad fsica o emo-
cional del menor, o provocar daos significativos en su desarrollo. Alto ries-
go de reincidencia o nios especialmente vulnerables por discapacidad.
2. Comunicacin a la autoridad competente:
Parte de lesiones al juzgado. Debe completarse en todos los traumatismos atendidos en
urgencias, adems de en todas aquellas lesiones sospechosas provocadas por mecanismo
lesional no conocido o discordante.
El pediatra tiene la obligacin de dar parte ante la autoridad judicial correspondiente siem-
pre que sospeche la existencia de maltrato en un nio, de lo contrario puede incurrir en res-
ponsabilidad penal por delito de omisin de los deberes.
Interconsulta a la Unidad de Trabajo Social del Centro (UTS) quede el menor ingresado o
sea dado de alta. La UTS coordina con los servicios sociales del entorno del menor y elabora
los informes pertinentes, adems de dictaminar situacin de riesgo para el menor y posterior-
mente comunicarlo a la autoridad competente.
Es necesario el peritaje del mdico forense ante la sospecha firme de abuso sexual, nece-
sidad de recoger muestras biolgicas o cualquier forma de maltrato grave u oposicin a la
exploracin en los casos de alta sospecha diagnstica o confirmacin de maltrato, se debe
poner en conocimiento del Juzgado de Guardia de manera urgente. Se har telefnicamente.
En Sevilla es posible usar a cualquier hora del da los siguientes telfonos a travs de los
cuales se activa el sistema de alarma y sern avisados el Juez de Guardia, el mdico forense
y el Juez de menores en su caso.
Llamando desde cualquier telfono: 955 00 52 53/955 00 52 54/955 00 52 55.
Telfonos corporativos: 305253/305254/305255.
Otros telfonos y direcciones de inters para aclarar dudas con carcter no urgente:
Anatmico Forense Sevilla: 954 37 06 44.
Juzgado de menores n 1, C/Virgen de la Regla, 2: 954 58 11 02.
Juzgado de menores n 3, Avda de la Buhaira, 29: 955 05 53 70.
87
INTRODUCCIN
Suponen alrededor del 0,5-1% de las urgencias peditricas, aunque la mayora de los
casos no requieren una actitud activa, al no ser un producto txico o en cantidad suscepti-
ble de producir intoxicacin real (Tabla 1), aunque ante la menor duda se debe contactar con
el Instituto Nacional de Toxicologa (Pblico: 915620420; Mdicos: 914112676). Es ms fre-
cuente en varones de 1 a 3 aos. La va ms frecuente (85%) es la digestiva. Se producen
mayoritariamente (95-98%) de forma accidental. Los agentes ms frecuentes son los frma-
cos (antitrmicos y psicofrmacos), seguidos por los productos domsticos (generalmente
almacenados en la cocina).
La intoxicacin debe ser sospechada en todos los cuadros de etiologa incierta y en todos
los nios con bajo nivel de conciencia, conducta anormal, ataxia, convulsiones, arritmias,
dificultad respiratoria, vmitos, shock, acidosis metablica.
1. VALORACIN INICIAL Y ESTABILIZACIN
Ante un paciente con sospecha de intoxicacin aguda lo primero que debemos hacer es
establecer las clsicas medidas de soporte vital y estabilizacin inicial (ABC).
Posteriormente haremos una valoracin neurolgica (nivel de conciencia y pupilas) e inten-
tar clasificar al paciente en alguno de los sndromes txicos (Tabla 2) y despus procedere-
mos a la identificacin del txico y aplicacin de medidas teraputicas: evitar la absorcin,
favorecer la eliminacin y/o administracin de antdotos (Tabla 3).
En general en todo paciente en coma que se desconozca la causa podemos utilizar la
siguiente secuencia de actuacin (que puede servir incluso de aproximacin diagnstica):
A) Oxigenoterapia: O
2
a 1,5 l/min con sonda nasofarngea, mascarilla facial, cnula de
guedel o intubacin oro/nasotraqueal, segn sea preciso.
B) Canalizacin de va venosa y extraccin de hemograma, bioqumica, EAB e investiga-
cin de txicos (en sangre, orina y jugo gstrico si es posible).
C) Glucosa: 0,5-1 g/Kg iv (Suero glucosado 50%: 1-2 cc/kg).
D) Naloxona: 0,01-0,1 mg/Kg.
E) Flumazenilo: 0,3 mg intravenoso en bolo cada minuto hasta conseguir respuesta ver-
bal (dosis mxima: 2 mg).
Captulo 14: INTOXICACIONES
Tabla 1.
PRODUCTOS NO TXICOS (SALVO SI SE INGIEREN EN GRAN CANTIDAD)
Abrasivos
Aceite de bao
Aceite de linaza
Aceite mineral (salvo aspiracin)
Aceite de motor
Aceite de ssamo
Acondicionantes del cuerpo
Acuarelas
Adhesivos
Aditivos de peceras
Agua de retrete
Algas de mar
Algodn
Almidn
Ambientadores
(spray y refrigerador)
Anticidos
Antibiticos (la mayora)
Antiflatulentos
Arcilla
Azul de Prusia
Barras de labios
Betn (si no contiene anilina)
Bolsitas para aromatizar la ropa
Brillantinas
Bronceadores
Carbn vegetal
Cerillas
Casquillos de percusin
(usados en pistolas de juguete)
Cigarrillos-cigarros
Clorofila
Colas y engrudos
Colerticos (favorecen sntesis de bilis)
Colagogos (favorecen excrecin biliar)
Colonias
Colorete
Contraceptivos
Corticoides
Cosmticos
Cremas, lociones y espuma de afeitar
Champs lquidos
Deshumificantes (Silicagel)
Desinfectantes iodfilos
Desodorantes
Detergentes (tipo fosfato, aninicos)
Edulcorantes (sacarina, ciclamato)
Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas)
Goma de borrar
Grasas, sebos
H
2
O
2
Incienso
Jabones
Jabones de bao de burbujas
Lpiz (grafito, colores)
Leja <0,5% de hipoclorito sdico (uso
domstico)
Locin de calamina
Lociones y cremas de manos
Lubricantes
Maquillaje
Muecos flotantes para el bao
Papel de peridico
Pasta de dientes
Perfumes
Pintura (interior o ltex)
Pinturas de ojos
Plastilina
Productos capilares (tnicos, sprays, tintes)
Productos veterinarios
Purgantes suaves
Resinas de intercambio inico
Rotuladores indelebles y para pizarras de
borrado fcil.
Suavizantes de ropa
Talco
Tapones
Termmetros (Hg elemental)
Tinta (negra, azul, no permanente)
Tiza
Vaselina
Velas (cera de abeja o parafina)
Vitaminas
Yeso
2. IDENTIFICACIN DEL TXICO
Debemos hacer una historia rpida (a veces es incluso posible mientras se realiza la esta-
bilizacin inicial) pero que recoja minuciosamente el peso del paciente, nombre exacto del
producto (es conveniente intentar conseguir el envase del txico), cantidad, va de exposi-
cin, tiempo transcurrido y sntomas tras la ingestin.
A continuacin se har una exploracin detallada en busca de sntomas y/o signos guas
(nivel de conciencia, estado de las pupilas, patrn respiratorio, estado de la piel y muco-
sas,) para intentar clasificar al paciente dentro de algunos de los sndromes txicos
(Tabla 2) antes de obtener los resultados de las pruebas complementarias.
3. EVITAR LA ABSORCIN DEL TXICO
Dependiendo de la puerta de entrada la actitud ser:
- Va oftlmica: lavado conjuntival con agua o suero fisiolgico durante 15 minutos.
- Va rectal: aplicacin de un enema (SSF o preparado comercial).
- Va parenteral: incisiones locales y succin.
- Va cutnea: quitar toda la ropa y lavado exhaustivo de la piel con agua y jabn (la per-
sona que realiza el lavado debe usar guantes para evitar la intoxicacin).
- Va pulmonar: separar al paciente del ambiente txico (peligro de autointoxicacin de
la persona que retira al paciente del ambiente txico).
- Va oral: es la ms frecuente (85%). Afortunadamente en la mayora de los casos la consul-
ta se produce en las 2 primeras horas tras la ingestin, por lo que podemos intentar con cier-
ta garanta de xito las medidas de descontaminacin intestinal. Actualmente el mtodo de
eleccin es el carbn activado (el vaciado gstrico- con lavado gstrico o induccin del vmi-
to- debe utilizarse cuando el carbn activado no haya sido efectivo o est contraindicado).
3.1 Carbn activado: Si se administra en las primeras 3-4 horas tras la ingestin es til
en la mayora de los txicos con escasas excepciones: cianuro, malathion, etanol, metanol, eti-
lenglicol, cido brico, hierro, litio, metotrexate y derivados del petrleo.
La dosis es 1g/Kg por va oral. Generalmente se mezcla con lquidos claros. La intoxica-
cin por determinadas sustancias (digoxina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina,teofilina,
salicilatos, antidepresivos tricclicos) requiere repetir esa misma dosis cada 2-4 horas.
3.2. Vaciado gstrico: se realiza en caso de no disponer carbn activado, o en caso de
que el txico no sea adsorbible por ste.
3.2.1. Lavado gstrico: se realiza con sonda nasogstrica gruesa. Se debe aspirar antes
del lavado para intentar identificar el txico.
3.2.2. Induccin del vmito con jarabe de ipecacuana: en general no se debe usar. La dosis
puede variar de 10 a 30 ml. dependiendo del peso del paciente. Si no es efectiva
puede repetirse slo una vez ms a los 30 minutos. El vmito est contraindicado
en: ingesta custica, petrleo o derivados, txicos con potencial convulsivante,
estado de coma, embarazo, shock, convulsiones previas, nios menores de 6 meses.
4. ADMINISTRACIN DE ANTDOTO
En el caso de que exista antdoto debe administrarse (Tabla 3).
5. MEDIDAS PARA AUMENTAR LA ELIMINACIN DEL TXICO
Forzar la diuresis, alcalinizar o acidificar la orina son algunas de las tcnicas que pueden favo-
recer la eliminacin del txico, pero este tipo de tcnicas generalmente requieren una monitoriza-
cin que hace que sean tcnicas ms propias de las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos.
Captulo 14: INTOXICACIONES 89
Tabla 2.
SNDROMES TXICOS
CLNICA
ANTICOLINRGICOS (Atropina, antihistamnicos)
Ojos Piel Cardio-vascular Respiratorio Neurolgico Otros
COLINRGICOS (Organofosforados, Nicotina, Insecticidas)
OPIODES (Opiceos, Clonidina)
FENOTIACINAS
SALICILATOS (AAS)
SEDANTESHIPNTICOS (Benzodiacepinas, Barbitricos)
SIMPATICO-MIMTICOS (Anfetaminas, Cocana, Cafena, Teofilina)
Midriasis
Fotofobia
Visin
borrosa
Seca,
enrojecida y
caliente
Taquicardia Taquipnea Agitacin
Alucinaciones
Convulsiones
Coma
Retencin
urinaria
Fiebre
Miosis
Epfora
Visin
borrosa
Diaforesis
Taquicardia Taquipnea Sibilancias
Broncorrea
Coma
Fascicula-
ciones
Calambres
Parlisis
Incontinencia
Poliuria
Sialorrea
Diarrea
Vmitos
Miosis
puntiforme
Bradicardia
Hipotensin
Bradipnea Euforia
Coma
Sedacin
Hiporreflexia
Hipotermia
Disminucin
peristtica
Miosis Arritmias
Hipotensin
ortosttica
Bradipnea
Respiracin
superficial
Coma
Extrapirami-
dalismo
Rigidez
Diaforesis Taquipnea Tinnitus
Agitacin
Coma
Fiebre
Alcalosis
Acidosis
Miosis Arritmias
Hipotensin
ortosttica
Bradipnea Coma
Convulsiones
Agitacin,
Mioclonus
Hiperreflexia
Midriasis Diaforesis Taquicardia
Hipertensin
Arritmias
Taquipnea Agitacin
Temblor
Alucinaciones
Convulsiones
Hiperreflexia
Fiebre
INTOXICACIONES ESPECFICAS
A) PARACETAMOL
La dosis potencialmente txica en nios es a partir 150 mg/kg y/o niveles plasmticos
>200 mcg/ml a las 4 horas o >100 mcg/ml a las 12 horas. Se trata fundamentalmente de un
txico heptico.
En las primeras 24 horas el paciente puede estar asintomtico o presentar anorexia, nau-
seas, vmitos. A partir de las 24 horas pueden comenzar las alteraciones hepticas (que pue-
den ir desde una elevacin de transaminasas a la encefalopata heptica).
Si la ingesta es inferior a 150 mg/kg, se induce el vmito y se administra carbn activa-
do. No es necesario administrar antdoto. Si la ingesta es superior a 150 mg/kg (o incierta)
se induce el vmito (jarabe de ipecacuana). Si los niveles de paracetamol se encuentran en
rango txico en el normograma de Rumack-Mattew se administrar N- acetilcistena intra-
venosa. (Dosis de carga:150 mg/kg, diluido con 200 cc de suero glucosado 5%, a pasar en
una hora. Posteriormente 50 mg/kg en 500 cc y en 4 horas y despus 100 mg/kg en 1.000 cc
y en 16 horas. Si se confirma hepatotoxicidad la dosis de mantenimiento es de 100-150
mg/kg da cada 8 horas, a pasar en 60 minutos. Existe la alternativa de la N-acetilcistena
oral o por sonda nasogstrica (dosis de carga: 140 mg/kg, continuando mantenimiento de 17
dosis a 70 mg/kg/4h) pero se tolera muy mal.
B) LCALIS CASTICOS
(Leja, amoniaco casero, desatascadotes, detergente de lavavajillas). No emplear agente
neutralizante, ni lavado, ni carbn activado, ni ipecacuana. No se pueden descartar lesiones
esofgicas por la ausencia de lesiones en la cavidad oral.
C) IBUPROPENO
La dosis txica (>100 mg/kg) es 10 veces la dosis teraputica. Los niveles plasmticos
mximos se alcanzan en 30-60 minutos.
La clnica ms frecuente es la irritacin gastrointestinal (nuseas, vmitos y hemorragia
digestiva). Tambin tiene toxicidad renal y neurolgica (cefalea, acfenos, sordera transito-
ria). En los casos graves (>360 g/ml): coma y apnea transitoria.
En casos leves: carbn activado (si el tiempo de ingesta es menor a una hora);
Posteriormente: anticidos, omeprazol o sucralfato. En casos graves, tratamiento de sostn
y valorar hemodilisis y hemoperfusin.
D) MONXIDO DE CARBONO (CO)
El CO se produce por la combustin incompleta de productos orgnicos. La intoxicacin
por CO produce nauseas, vrtigos, cefaleas, somnolencia, letargia, alteraciones visuales,
dolor torcico, debilidad muscular. Si la intoxicacin progresa aparecer afectacin neurol-
gica profunda, coma, convulsiones, focalidad neurolgica, pudiendo ser mortal. El diagns-
tico es clnico y se confirmar con la determinacin de carboxihemoglobina (>2-5%).
Se administra O
2
al 100% mediante mascarilla facial hasta que carboxihemoglobina <5%.
Tabla 3.
ANTDOTO PRESENTACIN TOXICO DOSIS Y VA
Agua albuminosa Bote 250 ml(1,5g) Metales, cidos, lcalis Vo
Biperideno Amp. 5mg/1ml Metoclopramida 0.04-1mg/Kg/dosis,iv
Almidn Bote 500ml (50g) Yodo Vo
Flumazenilo Amp. 1mg/10ml Benzodiacepinas 0.3 mg/dosis,iv
Fisostigmina Amp. 2mg/5ml Anticolinrgicos 0.01-0.03
mg/Kg/dosis,iv
Atropina Amp. 1mg/1ml Colinrgicos,carbamatos 0.01 mg/Kg/dosis,iv
Azul de metileno Amp.100mg/10ml Metahemoglobina 1-2 mg/Kg/dosis,iv
Piridoxina Amp.300mg/2ml Isoniazida Dosis igual a la
ingerida
Bicarbonato sdico Bote 500 ml(50g) Hierro Vo
Gluconato clcico Amp.0,6875g/5ml Magnesio,oxalatos, 0.6 cc/Kg, iv lento
antagonistas calcio
Carbn activado Bote 500 ml(50g) Antdoto universal 1g/Kg, vo
No en custicos
cido ascrbico Sobre 1g Metahemoglobina 1g/dosis,iv,vo
Edetato clcico disdico Amp. 0,935g/5ml Plomo 500mg/m
2
,iv
Pralidoxima Vial 200 mg/10ml Insecticidas fosforados 25-50mg/Kg,iv
Desferoxamina Vial 0,5g Hierro 90mg/Kg/da
Fab antidigoxina Ampolla 80 mg Digital <20Kg:
Ac(mg)=ng/mlxKgx0.4
Adultos (nvial)
=ng/mlxKg/100
N-Acetilcistena Vial 2g/10ml Paracetamol 150mg/Kg/dosis,
seguir con:
50mg/Kgx6 dosis/4h
N-Acetilcistena Sobre 200mg Paracetamol 140mg/Kg/dosis,
seguir con:
70mg/Kgx17dosis/4h
Glucagn Jeringa 1mg/1ml Insulina 0.03-0.1mg/Kg,
iv/im/sc
Glucosa Ampolla10g/20ml Hipoglucemia 0,5-1g/Kg
ANTDOTO PRESENTACIN TOXICO DOSIS Y VA
Heparina sdica 1%(1.000UI/ml) Aminocaproico Bolo 50 UI/Kg/dosis
5%(5.000UI/ml) Perfusin:
15-25UI/Kg/h
Aceite de parafina Frasco 4 g/5ml Aceite de motor vo
Ipecacuana Frasco 60 ml Emetizante 10-30cc/dosis,vo
Edetato dicobltico Amp.300mg/20ml Cianuro 600mg/dosis,iv
Fitomenadiona Amp.10mg/1ml Cumarnicos <10Kg:
1-2mg/dosisx3, iv/im
>10Kg:
5-10mg/dosis,im/sc
Leche en polvo Bote Formaldehdo, taninos vo
cido folnico Amp.50mg (1ml=3mg) TMP/SMX 3-6 mg,iv, 60mg/12h,iv
Compr. 15mg Metotrexate, Pirimetina 6-15mg,iv
Naloxona Amp. 0,4 mg/1ml Opiceos 0.01-0.1mg/Kg,
iv/im/sc
Neostigmina Amp. 0,5mg/1ml Curarizantes 0.025-0.08mg/Kg/dosis
anticolinrgicos (Asociar a atropina)
Permanganato potsico Frasco 500ml(100mg) Fsforo blanco vo
Protamina Vial 50 mg/5ml Heparina 0.75-1mg/cada 1 mg de
de heparina a
neutralizar.
Suero antibotulnico Vial 20ml Toxina botulnica 0.5-1 cc/Kg, im/iv
Cloruro sdico 0,9% Frasco 500ml Bromuros
Suero antiofdico Jeringa 5ml Veneno ofidios 0.1cc,iv+0.25cc,
iv+5cc,iv
Penicilamina Compr. 250mg Plomo,cobre, 20-40mg/Kg/da,vo
mercurio, Arsnico 100mg/Kg/da,vo
(4 dosis)
Sulfato magnsico Sobre 30g Sales bario solubles vo
Sulfato magnsico Amp. 1,5g/10ml Sales bario solubles
cido tictico Amp. 100mg/4ml Cianuro
Penicilina G sdica Vial 1.000.000 UI Amanita phalloides 1MUI/Kg/da c/4h
cido ascrbico Ampolla 1g/5ml Metahemoglobina 1g, 3 dosis/da, vo, iv
95
La aspiracin de un cuerpo extrao (CE) es una situacin que puede amenazar la vida del
nio. Existe una mayor incidencia en nios menores de 3 aos, debido a que en esa edad el
nio tiende a llevar a la boca los objetos que comienza a manipular y, por otro lado, no dispo-
ne an de la totalidad de su denticin, le faltan los molares por lo que determinados alimen-
tos, como los frutos secos, no pueden ser adecuadamente triturados previamente a su deglu-
cin; adems es muy frecuente, a esta edad, que los nios jueguen mientras comen. Es ms
frecuente en varones. En un 60-80% de los casos los CE son productos vegetales, frecuente-
mente frutos secos. Existe un segundo pico de incidencia alrededor de los 11 aos, siendo
generalmente objetos de uso escolar, los ms frecuentemente aspirados. La mortalidad es de
un 0,9%, representando el 40% de las muertes accidentales en los nios menores de un ao.
CUERPOS EXTRAOS EN LA VA RESPIRATORIA
A) CUERPO EXTRAO LARNGEO
Representa aproximadamente alrededor del 10% de todos los CE. Las manifestaciones cl-
nicas dependen del tamao del CE y del grado de obstruccin. Si el objeto es pequeo y la obs-
truccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal y disnea. Si la obstruccin es comple-
ta, provocar distrs intenso, cianosis, e incluso la muerte si no se consigue expulsar.
B) CUERPO EXTRAO TRAQUEOBRONQUIAL
Alrededor del 7% se localizan en la trquea ocasionando tos, estridor y sofocacin. Es
caracterstico el golpe audible o palpable producido por la detencin momentnea de la espi-
racin a nivel subgltico. El 80% de los CE se sitan en el rbol bronquial, con claro predomi-
nio del bronquio principal derecho por razones anatmicas (es ms ancho, corto y vertical que
el izquierdo). En la fase aguda, se produce una crisis de atragantamiento con tos intensa, rube-
faccin, distrs, nuseas y vmitos.
DIAGNSTICO
Historia clnica: permite hacer el diagnstico en el 80% de los casos. Cuando un nio
consulta en urgencias por un cuadro de tos y/o fiebre persistente y sntomas respirato-
rios de algn tiempo de evolucin es importante preguntar por la existencia de un episo-
dio de atragantamiento previo.
Exploracin fsica: Es muy variable. Hasta el 20-40% de los casos es normal. En otras
ocasiones observamos tiraje de intensidad variable y cianosis. La auscultacin cardio-
rrespiratoria puede evidenciar hipoventilacin del hemitrax afecto y/o sibilancias.
Radiografa de trax en inspiracin y espiracin: mostrar un CE si ste es radiopaco.
Puede observarse signos de enfisema obstructivo o atelectasias. Con menor frecuencia
se observan hemotrax, neumomediastino, abscesos, etc...
Fibrobroncoscopia: muy til en los casos de duda diagnstica.
Captulo 15: CUERPOS EXTRAOS: INGESTIN,
ASPIRACIN E INTRODUCCIN
ACTUACIN ANTE LA ASPIRACIN DE UN CE
Tranquilizar al paciente
Administrar O
2
Vigilancia estrecha
No movimientos bruscos
Rx trax inspiracin-expiracin
Broncoscopia rgida y/o flexible
OBSTRUCCIN VA AREA
TOS EFICAZ
MANIOBRA DE DESOBSTRUCCIN
(Ver figuras)
INCONSCIENTE
CONSCIENTE
ABRIR LA VA
5 RESPIRACIONES
COMENZAR RCP BSICA
Comprobar cada 2 minutos
si se ve el CE
5 GOLPES EN LA ESPALDA
5 COMPRESIONES:
torcicas en el lactante
abdominales en el nio
Comprobar cada 2 minutos
si se ve el CE
Animar a toser
Si se ve CE extraer con pinzas
Magill o con maniobra de gancho
con dedos ndice y pulgar
INCOMPLETA
COMPLETA
(URGENCIA VITAL)
TOS INEFICAZ
CUERPOS EXTRAOS EN APARATO DIGESTIVO
La ingestin de CE constituye la segunda causa de indicacin de endoscopia urgente en
pediatra. La mayor incidencia se encuentra en nios menores de 5 aos. Los objetos ms fre-
cuentes son monedas, juguetes de plstico pequeos, alfileres, tornillos, clavos, pilas, restos
alimenticios, etc. Constituyen un factor de riesgo los antecedentes de ciruga digestiva, entre
ellos la atresia de esfago. Alrededor del 20% queda alojado en esfago, 60% en el estma-
go, y 11% en intestino delgado.
CLNICA
Va a depender fundamentalmente de la localizacin y tipo de CE ingerido.
CE esofgicos: disfagia, odinofagia, sialorrea, regurgitacin, dolor retroesternal. A veces
produce estridor, tos y anorexia. Cuando pasa desapercibida, el paciente puede presen-
tar neumonas aspirativas, perforacin esofgica y/o fstulas trqueoesofgicas.
CE gstrico: Con escasa sintomatologa, salvo cuando erosiona o perfora el estmago.
Captulo 15: CUERPOS EXTRAOS: INGESTIN, ASPIRACIN E INTRODUCCIN 97
Figura 1.
DESOBSTRUCCIN EN < 1 AO:
Colocar al lactante en decbito prono, apo-
yado sobre el antebrazo, sujetndolo por la
mandbula con los dedos pulgar e ndice,
manteniendo la cabeza ligeramente exten-
dida y ms baja que el tronco. Golpear
fuertemente con el taln de la otra mano 5
veces en regin interescapular.
Posteriormente poner al lactante en dec-
bito supino, con la cabeza sujetada con la
mano en posicin ms baja que el tronco y
efectuar 5 compresiones con el dedo ndi-
ce y medio en el mismo lugar del masaje
cardiaco. Examinar la boca y extraer CE
con pinzas de Magill si es visible. Esta
maniobra se debe repetir hasta que el CE
sea visible.
Figura 2.
DESOBSTRUCCIN EN > 1 AO:
Se realizar maniobra de Heimlich. Si el
paciente est consciente el reanimador se
situar por detrs del nio, pasando los bra-
zos por debajo de las axilas, rodeando el
trax del paciente. Se colocar las manos
sobre el abdomen del nio y se efectuarn
5 compresiones fuertes hacia arriba y hacia
atrs. Si el nio est incosciente, se coloca-
r boca abajo, se darn 5 golpes en la
espalda, seguidos de 5 compresiones abdo-
minales con el paciente en decbito supino.
Tras esto se examinar la boca y se com-
probar si hay o no CE. Si lo hubiera se
intentar extraer con pinzas de Magill. Esta
maniobra se debe repetir hasta que el CE
sea visible.
CE intestinal: el 95% se expulsa sin dar sintomatologa. Los CE punzantes largos que
avanzan con la cabeza por delante, pueden enclavarse en alguna curva del intestino y
perforarlo. En caso de estenosis, el CE puede ocasionar obstruccin intestinal. Las com-
plicaciones que pueden aparecer pueden ser precoces (hemorragia, perforacin, perito-
nitis, abscesos, fstulas) o tardas (alojamiento del CE en el apndice o divertculo de
Meckel, extrusin del CE a peritoneo o cavidad retroperitoneal).
Se aconseja realizar una Radiografa posteroanterior y lateral de trax y Radiografa simple
de abdomen, que permitir demostrar el CE si es radiopaco. Ante la sospecha de CE no radio-
paco se realizar trnsito con bario que mostrar obstrucciones o defectos de replecin.
TRATAMIENTO
La gran mayora de los CE ingeridos transita el aparato digestivo sin complicaciones y se
expulsan por va natural. Slo alrededor del 10% se impactan y causan morbilidad, haciendo
necesaria la extraccin endoscpica, y menos del 1% precisa tratamiento quirrgico.
CE esofgicos: Todo cuerpo extrao retenido en el esfago debe ser extrado endoscpi-
camente en las primeras 12 horas.
CE intragstricos: Se aconseja dieta rica en residuos e investigacin del CE en las heces.
No est indicada la administracin de laxantes, aunque ocasionalmente puede usarse
aceites minerales. Deben ser extrados si miden ms de 5 cm de longitud o 2 cm de di-
metro, si son punzantes o cortantes o si se sospecha complicaciones (perforacin, hemo-
rragia, obstruccin, etc). Los cuerpos extraos romos o no traumticos se extraern
endoscpicamente si persisten en estmago durante ms de 4 semanas.
CE intestinales: La necesidad de extraer CE del intestino delgado es muy limitada, y slo
excepcionalmente se puede extraer algn CE enclavado en duodeno que ocasione clni-
ca suboclusiva. Cuando los CE han atravesado duodeno, las posibilidades de enclava-
miento son muy escasas, siendo expulsadas por el recto sin problemas. Ms del 80% de
los CE se expulsan sin incidencias y es ms, en porcentajes superiores al 60%, las fami-
lias no se enteran de esta expulsin espontnea. Se aconsejar a los padres dieta rica
en residuos y que consulten si el nio presenta vmitos, dolor abdominal o sangrado
digestivo. El CE en colon y recto debe ser observado si es romo y pequeo. En aquellos
casos de estenosis anal por intervenciones de enfermedad de Hirschsprung o de atresia
anal, podremos ayudar a su eliminacin con tacto rectal si el CE es de contornos lisos. Si
el CE es grande o filoso debe extraerse mediante endoscopia.
Las pilas de botn por su composicin pueden provocar graves lesiones en la mucosa
digestiva. Las pilas esofgicas deben ser extradas de urgencia y las intragstricas si per-
sisten ms de 24 horas en estmago o si producen sintomatologa.
La ingesta de objetos de plomo, que pueden elevar la plumbemia y ocasiona intoxicacin
por plomo, deben ser extrados en las primeras 12-24 horas adems de hacer determina-
ciones de plumbemia.
Bezoares: son conglomerados de pelos (tricobezoar), de vegetal (fitobezoar), de leche
(lactobezoar) deglutidos por nios con trastornos del apetito. Pueden tener cualquier
localizacin, siendo ms frecuentes en estmago. Suelen ocasionar dolor abdominal,
vmitos, anorexia, anemia, desnutricin, etc. En la exploracin fsica puede palparse una
masa epigstrica. El estudio esofagogstrico con bario muestra un defecto de replecin.
Esta indicada la extraccin mediante endoscopia.
CUERPOS EXTRAOS NASALES
Los cuerpos extraos nasales son muy frecuentes en la infancia, pudiendo ser tanto CE ani-
mados como inanimados. El sntoma inicial es obstruccin nasal ms o menos marcada y un
dolor moderado, siendo menos frecuente la halitosis. En ocasiones puede permanecer en la
fosa nasal durante un periodo ms prolongado, sospechndose su presencia ante la aparicin
de un olor ptrido asociado a rinorrea mucopurulenta unilateral. El diagnostico se realizar
mediante rinoscopia anterior, aunque tambin puede utilizarse un otoscopio. Si no se visualiza
el cuerpo extrao puede ser til realizar una radiografa de senos paranasales y de cavum, que
permitir ver el CE si ste es radiopaco. Debemos realizar un diagnstico diferencial con pli-
pos, rinitis, tumores, atresia de coanas o desviacin de tabique nasal.
MANIOBRA DE EXTRACCIN DEL CUERPO EXTRAO NASAL
Es necesario tranquilizar e inmovilizar al nio que deber estar colocado en Trendelenburg
para impedir la aspiracin del CE. Se puede extraer mediante:
Extraccin directa: generalmente se llevar a cabo mediante un instrumento romo alarga-
do y acodado en su extremo distal (por ejemplo una pinza o un clip). Debe extraerse lo ms
rpidamente posible, especialmente si se sospecha la presencia de un material corrosivo como
puede ser una pila de botn. Si se utiliza un clip, se debe pasar por encima del CE y una vez
alcanzado se debe traccionar suavemente hasta su extraccin.
Extraccin con presin positiva: Si el nio es colaborador, se le anima a sonarse la nariz
cerrando la boca y la fosa nasal libre. En caso de nios no colaboradores, se utilizar una bolsa
autoinflable y una mascarilla facial que cubrir solamente la boca. Se realiza una insuflacin
rpida con la bolsa autoinflable al mismo tiempo que se tapa la fosa nasal libre.
En el caso de CE metlicos puede utilizarse un imn.
Para prevenir o tratar la hemorragia nasal tras la extraccin puede ser necesario un tapo-
namiento nasal. Puede utilizarse antibioterapia sistmica, generalmente amoxicilina-clavulni-
co, para prevenir la sobreinfeccin bacteriana. Las complicaciones ms frecuentes son la eps-
taxis y sobreinfecciones bacterianas de la mucosa nasal. Otras como la aspiracin del CE, la
meningitis y sinusitis son excepcionales. Se aconseja derivar al ORL cuando es imposible extra-
er el CE mediante los procedimientos citados y cuando existe malformacin de fosas nasales,
atresia de coanas o epstaxis importante.
CUERPOS EXTRAOS EN ODOS
Suelen localizarse en el conducto auditivo externo (CAE) y ms raramente pueden perfo-
rar el tmpano y alojarse en odo medio. Las manifestaciones clnicas pueden ser variables
desde encontrarse asintomtico a presentar otorrea, acfenos, otalgia o hipoacusia de trans-
misin unilateral. Debemos hacer un diagnstico diferencial con tumoraciones del CAE y con
tapones de cerumen.
EXTRACCIN DEL CUERPO EXTRAO
La maniobra de extraccin depender de la naturaleza del CE.
CUERPOS EXTRAOS INANIMADOS
1. Si no hay sospecha de perforacin timpnica: se realizar un lavado del conducto audi-
tivo externo con una jeringa de 50 ml con agua tibia dirigiendo el chorro contra la pared
posterior del conducto, nunca contra el tmpano. Es necesario realizar una otoscopia
antes y despus del lavado para comprobar que ha salido el CE y si se ha hecho una
pequea herida en el CAE o tmpano.
Captulo 15: CUERPOS EXTRAOS: INGESTIN, ASPIRACIN E INTRODUCCIN 99
2. Si existen dudas sobre la integridad del tmpano: el CE se extraer guiado por otoscopia
utilizando una sonda o unas pinzas pico-pato o en su defecto con un instrumento curva-
do y de punta roma. No deben utilizarse otras pinzas por el riesgo de introducir an ms
el objeto y daar la membrana timpnica. La sospecha de perforacin timpnica con-
traindica el lavado.
CUERPOS EXTRAOS ANIMADOS
Se trata principalmente de insectos. Previamente a su extraccin hay que inmovilizarlos,
instilando en el CAE alcohol o anestsico tpico. Posteriormente se extraer del mismo modo
que si fuera un CE inanimado. En el caso de las semillas, cuando llevan un cierto tiempo en el
CAE tienden a hidratarse, aumentando considerablemente su tamao y dificultando su extrac-
cin. Por ello es aconsejable instilar alcohol para deshidratarla y favorecer su extraccin.
En caso de no colaboracin del paciente ser necesaria la extraccin del CE en quirfano
bajo anestesia general. Si tras la extraccin se observa inflamacin aguda del CAE, se acon-
seja instilar gotas con ciprofloxacino. Derivaremos al ORL cuando sea imposible extraer el CE
con las maniobras explicadas, cuando se produzca o exista antecedentes de perforacin tim-
pnica o cuando exista otorrea u otorragia.
CUERPOS EXTRAOS EN OJO
Ante cualquier traumatismo en la regin rbitopalpebral hay que explorar cuidadosamente:
Aspecto y dinmica palpebral, motilidad ocular extrnseca, reflejos pupilares, aspecto del globo
ocular (si no es posible valorarlo por la presencia de grandes hematomas es necesario la rea-
lizacin de radiografa simple o tomografa computarizada y palpacin del reborde orbitario
(para localizar fracturas) y partes blandas para localizar enfisema). Esta maniobra no debe rea-
lizarse si hay alta sospecha de herida penetrante.
CE superficiales: La mayora de los CE oculares quedarn localizados en crnea o conjun-
tiva. La sospecha clnica se establecer por la presencia de ojo rojo, lagrimeo y sensacin de
CE. El tratamiento consiste en la extraccin del mismo tras evertir el prpado superior e insti-
lar una gota de anestsico tpico. Se aconseja irrigar el ojo con suero salino fisiolgico abun-
dante. Con la aplicacin de gotas de fluorescena podremos descartar una queratitis. Tras la
extraccin del CE se debe aplicar una pomada antibitica y ocluir durante 24-48 horas.
CE intraoculares: Son causados generalmente por partculas de tamao pequeo y de
diferente naturaleza. En estos casos es aconsejable remitir al oftalmlogo.
LINKS
www.aeped.es/protocolos/urgencias
101
El agrandamiento de los ganglios linfticos es una consulta frecuente en pediatra, tanto en
los centros de atencin primaria, como en los servicios de urgencias hospitalarios. Aunque en
la mayora de los casos se trata de un proceso benigno autolimitado, crea mucha alarma y
ansiedad en los padres por el miedo de que se trate de un origen tumoral.
El objetivo de este captulo es repasar la etiologa de las adenopatas, delimitar los facto-
res de riesgo y marcar unas pautas de actuacin.
DEFINICIN
Se denomina adenopata al aumento del tamao ganglionar. Se considera como tal a todo
ganglio de ms de 1,5 cm de dimetro (2,25 cm
2
) o al que aparezca en una regin previamen-
te normal. Es importante tener en cuenta que los ganglios en los nios son fcilmente palpa-
bles y su tamao guarda relacin con la edad y la localizacin, as podramos definir una ade-
nopata como:
- El ganglio palpable en el recin nacido.
- Ganglio axilar o cervical mayor de 1 cm.
- Ganglio inguinal mayor de 1,5 cm.
- Ganglio epitroclear mayor de 0,5 cm.
Puede producirse en un solo ganglio o en un grupo localizado de ganglios o bien ser gene-
ralizada, unilateral o bilateral y agudo, subagudo o crnico.
El aumento del tamao ganglionar puede ser causado por:
a. Estimulacin antignica repetida que lleva a una hiperplasia folicular linfoide (proli-
feracin de clulas intrnsecas al ganglio como los linfocitos, clulas plasmticas,
monocitos o histiocitos).
b. Invasin por:
- Histiocitos (como en la histiocitosis de clulas de Langerhans y en enfermeda-
des de depsito).
- Polimorfonucleares, en las adenitis infecciosas.
- Clulas tumorales, en las leucemias y tumores slidos.
ETIOLOGA
Lo primero que hay que establecer en un nio con adenopata es si se trata de una forma
localizada (regional) o generalizada, ya que la impresin diagnstica ser muy distinta en
cada caso. As, las formas generalizadas estarn indicando muy probablemente una etiologa
viral, mientras que las localizadas con mayor frecuencia sern de etiologa bacteriana. La inci-
dencia de enfermedades neoplsicas en nios con adenomegalias sin causa evidente es de
1% aproximadamente.
Adenomegalias localizadas: Son aquellas que comprometen a uno o ms ganglios de una
misma regin ganglionar. En la Tabla 1 se enumeran las regiones drenadas por cada grupo gan-
glionar y sus etiologas posibles.
Adenomegalias generalizadas: Son aquellas que comprometen dos regiones ganglionares
o ms no contiguas. En la Tabla 2 se enumeran las etiologas posibles.
Captulo 16: ADENOPATAS
Tabla 1.
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS LOCALIZADAS
GRUPO GANGLIONAR Y REGIN DE DRENAJE CAUSAS POSIBLES
Occipitales: Infecciones locales
Parte posterior de cuero cabelludo Dermatitis seborreica
Nuca Pediculosis
Linfomas
Preauriculares y parotdeos:
Globo ocular (parte lateral) Infecciones locales
Conjuntivas Enfermedad de Chagas
Piel de zona temporal Metstasis
Pabelln auricular Adenovirus 3 (fiebre faringoconjuntival) y
8 (queratoconjuntivitis epidmica)
Conducto auditivo externo Conjuntivitis de inclusin neonatal
Labio superior Tracoma
Mejilla Tularemia
Partida
Submaxilares y submentonianos:
Mucosa de labios y boca Infecciones bacterianas (estreptococo,
Dientes estafilococo, neumococo)
Submaxilar Infecciones virales de vas respiratorias
Sublingual altas
Infecciones locales
Cervicales superficiales: Tuberculosis
Odo externo Linfomas
Partida Metstasis
Micobacterias atpicas
Cervicales profundos superiores: Actinomicosis
Lengua Enfermedad por araazo de gato
Cervicales profundos inferiores,
escalenos y supraclaviculares:
Cuello
Brazo
Pared torcica
Pulmones
Mediastino
Axilares: Vacunas
Brazo Infecciones locales
Mama Linfomas
Pared torcica Metstasis
Abdomen (pared lateral) Tuberculosis
Enfermedad por araazo de gato
Mordedura de rata (sodoku)
Epitrocleares: Infecciones locales
Mano y brazo (lado cubital) Linfomas
Sarcoidosis
Inguinales: Infecciones locales
Genitales Linfomas
Perin Metstasis
Regin gltea Linfogranuloma venreo
Canal anal Chancroide
Extremidad inferior Peste bubnica
Captulo 16: ADENOPATAS 103
Poplteos: Infecciones locales
Rodilla Linfomas
Pierna y pie (parte lateral)
Tabla 2.
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS GENERALIZADAS
Infecciones Virus
- Mononucleosis infecciosa
- CMV
- Rubola
- Varicela
- HIV
- Otros (herpesvirus, adenovirus, hepatitis, etc.)
Bacterias
- Tuberculosis
- Sfilis
- Fiebre tifoidea
- Brucelosis
- Difteria
- Infecciones pigenas
- Salmonelosis
Parsitos
- Toxoplasmosis
- Leishmaniasis (visceral y cutnea)
- Paludismo
- Filariasis
Hongos
- Histoplasmosis
- Coccidioidomicosis
- Otros
Neoplasias Leucemias
Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin)
Histiocitosis
Neuroblastoma
Metstasis
Mielofibrosis con metaplasia
mieloide ganglionar
Frmacos Hidantoinas
Otras (carbamazepina, cefalosporinas, PAS,
fenilbutazona, primidona, pirimetamina,
sales de oro, sulfas, alopurinol, atenolol, etc.)
Enfermedades autoinmunes Artritis reumatoidea juvenil
Lupus eritematoso sistmico
Dermatomiositis
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Anemia hemoltica autoinmune
Enfermedad de Kawasaki
Hipersensiblidad Enfermedad del suero
Reaccin anafilctica
Tesaurismosis Gaucher
Niemann-Pick
Fabry
Tangier
Otras Hipertiroidismo
Sarcoidosis
Histiocitosis sinusoidal con
linfadenopata masiva
Sndrome linfoproliferativo postrasplante
Enfermedad granulomatosa crnica
Enfermedad de Kimura
Cistinosis
ACTITUD DIAGNSTICA
El aumento de tamao de los ganglios es muy frecuente en pediatra y en la mayora de los
casos tendrn un diagnstico inespecfico con una resolucin espontnea, requiriendo pocas
pruebas diagnsticas. Sin embargo, debido a que puede representar una enfermedad maligna
(porcentaje bajo), es necesario que el pediatra evale cada caso en particular.
1. Historia clnica detallada, precisando en la anamnesis
a. Edad: la incidencia de algunos procesos infecciosos y neoplasias est en funcin
de la misma.
b. Localizacin.
c. Tiempo de evolucin.
d. Sntomas generales asociados, como fiebre, odinofagia, sntomas respiratorios,
exantema, dolor abdominal.
e. Antecedentes de procesos infecciosos previos.
f. Contacto con animales.
g. Administracin de vacunas recientes.
h. Medicamentos.
i. Epidemiologa: lugar de procedencia, contacto con TBC.
2. Exploracin fsica
a. Unica o generalizada.
b. Localizacin.
c. Tamao.
d. Consistencia.
e. Movilidad.
f. Signos inflamatorios.
g. Presencia de fstulas.
h. Dolorosa o no.
i. Exploracin de la regin de drenaje.
j. Examen de la piel (exantemas, palidez, prpura)
k. Hepatoesplenomegalia asociadas.
l. Tumor abdominal asociado.
3. Exmenes complementarios
a. Hemograma con frotis.
b. Velocidad de sedimentacin globular (VSG).
c. Radiografa de trax.
d. Mantoux.
e. Enzimograma heptico.
f. Serologa de acuerdo a sospecha clnica (virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovi-
rus (CMV), VIH, Toxoplasma gondii, Brucella mellitensis).
g. Otros estudios dependiendo de la orientacin diagnstica: ANA, anti-DNA, aspira-
do de mdula sea, estudios de imagen.
CONDUCTA TERAPUTICA
Adenopata localizada
- La presentacin ms frecuente es la de un ndulo no doloroso, dominante, que se locali-
za en la cadena yugular y que puede llegar a persistir durante varios meses. Usualmente
se encuentra rodeado de otra serie de ganglios de tamao ms pequeo. Suele coincidir
con procesos respiratorios e infecciones orofarngeas. En aquellos nios que presentan un
frotis sanguneo y una radiografa de trax normal la histologa suele demostrar hiperpla-
sia reactiva. El tratamiento ms adecuado sera anti-inflamatorios y actitud expectante.
- Con foco detectable: tratamiento y seguimiento del mismo.
- Sin foco detectable: lo ms frecuente es que sea de etiologa bacteriana. Se puede iniciar
tratamiento con anti-inflamatorios y antibiticos (amoxicilina-clavulnico o cefadroxilo)
durante un mnimo de 10 das y un mximo de 21. Si en este tiempo evoluciona hacia la
fluctuacin, se debe realizar drenaje quirrgico. Si al da 14 no hay respuesta al tratamien-
to, se debe biopsiar el ganglio, enviando muestras del material para anatoma patolgica,
impronta, examen bacteriolgico directo, cultivos e inmunotipificacin.
- Se debe sospechar linfadenitis por micobacterias si la historia del cuadro se desarrolla
durante varias semanas, la adenopata no es muy dolorosa o no tenga una respuesta apro-
piada al tratamiento antibitico. En ese caso adems del tratamiento tuberculosttico se
debe practicar exresis quirrgica de todas las adenopatas y tejidos afectados.
Adenopata generalizada
Como en toda la prctica clnica, lo primero y ms importante es una buena anamnesis y una
exploracin minuciosa, ya que en algunos casos con esto ser suficiente para encontrar causas
potencialmente reversibles tales como la ingesta de anticonvulsivantes o enfermedades infec-
ciosas. En otras ocasiones ser necesario recurrir a exmenes de laboratorio con el objetivo de
precisar su etiologa (ej. mononucleosis infecciosa). Por ltimo se plantear la biopsia ganglio-
nar cuando los datos obtenidos sean inespecficos o cuando consideremos que se trata de la
prueba necesaria para llegar a un diagnstico definitivo (ej. Leucemia, linfoma, histiocitosis,etc).
Indicacin de biopsia
1. Aquellas adenopatas que se acompaan de fiebre de ms de 7 das inexplicada; prdi-
da de peso inexplicada; sudoracin nocturna profusa.
2. Fijadas a planos profundos.
3. Localizacin supraclavicular.
4. No disminucin del tamao en 4-6 semanas.
5. No regresan al tamao normal en 8-10 semanas.
6. Mayores de 2 cm con duracin superior a 6 semanas.
7. Mayores de 2 cm y crecimiento rpido aunque la duracin sea inferior a 6 semanas
8. Varios ndulos adheridos.
En la figura 1. se resume el algoritmo diagnstico-teraputico de las adenopatas.
Captulo 16: ADENOPATAS 105
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LAS ADENOPATAS
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN
SIGNOS DE RIESGO* SIN SIGNOS DE RIESGO
BIOPSIA
OBSERVACIN ATB
10 DAS
CURACIN MEJORA
ALTA OBSERVACIN 21 DAS
TAMAO NORMAL
AUMENTADO
BIOPSIA
NO MEJORA
EMPEORAMIENTO
HMG, LDH, VSG, RX TX,
MANTOUX SEROLOGA
DIAGNSTICO
ESPECFICO
NO MEJORA
EMPEORAMIENTO
BIOPSIA
TRATAMIENTO
*SIGNOS DE RIESGO
- Fiebre persistente > 7 das con prdida de peso
-Prdida de peso con sudoracin nocturna
-Duras-gomosas/adheridas a planos profundos
-Supraclaviculares/cervicales bajas
-Rx de trax anormal
107
INTRODUCCIN
La transfusin de hemoderivados permite llevar a cabo tratamiento de enfermedades onco-
lgicas, hematolgicas y trasplante de rganos que de otra manera no sera posible. Su uso
prudente precisa conocer cules son sus indicaciones, beneficios, limitaciones y riesgos. Se
tratar siempre de sustituir un dficit que cause un trastorno clnicamente significativo.
MODIFICACIN DE LOS PRODUCTOS HEMATOLGICOS
Lavado: permite eliminar las protenas plasmticas, para prevenir las reacciones alrgicas.
Leucorreduccin: contenido en leucocitos menor de 5 x 10
6
por unidad. Previene las reaccio-
nes febriles no hemolticas. Adems disminuye el riesgo de transmisin de infeccin por cito-
megalovirus (CMV). Este proceso se est llevando a cabo de forma cada vez ms extendida.
Irradiacin: impide la capacidad de proliferacin de leucocitos en los derivados sangune-
os, as previene la enfermedad injerto contra husped postransfusional. Indicado en inmuno-
deficiencias congnitas severas, transplante de precursores hematopoyticos, enfermedad de
Hodgkin, donacin procedente de pariente biolgico, o pacientes que han recibido transfusio-
nes intrauterinas o exanguinotransfusiones. La dosis recomendada es 15-25 Gy. No produce
efectos adversos en los productos salvo aumento del potasio que tiene importancia en trans-
fusiones masivas. No inactiva patgenos.
TRANSFUSIN DE HEMATES
Indicaciones de transfusin de eritrocitos
El objetivo es mantener la capacidad de oxigenacin de los tejidos, no la de mantener una
cifra determinada de hemoglobina (Hb). Por ello es necesario valorar cuidadosamente cada
caso, teniendo en cuenta la enfermedad de base, el estado clnico, la existencia de signos de
recuperacin hematolgica y la planificacin de procesos invasivos.
Hemorragia aguda y clnica de hipoxia tras correccin de la volemia. La cifra de hematocri-
to slo da informacin de la cuanta de la prdida a partir de las 72 horas de la misma.
Ciruga: no de rutina. Depende de la situacin clnica. En general, transfundir con menos de
8 g/dl de Hb antes de una ciruga urgente o que no pueda ser corregida con tratamiento espe-
cfico. En postoperatorio, con Hb menor de 8 g/dl ms clnica de anemia.
Enfermedad cardiopulmonar grave y Hb menor de 10 g/dl; o enfermedad cardiopulmonar
moderada y Hb menor de 8 g/dl.
En anemias por dficit de cido flico, Vitamina B12, o hierro, raramente est indicado.
Slo en este ltimo caso, con Hb menor de 5g/dl (bien tolerada hemodinmicamente).
En nios oncolgicos, dependiendo de la clnica. Si estn estables, se transfunde con cifras
de 7-8 g/dl.
En la talasemia major, la mayora de los pacientes son dependientes de transfusin. La indi-
cacin est determinada por la cifra de Hb y el fallo de medro. La mayora de las ocasiones se
transfunde con cifras de 6 g/dl o menores. Con los regmenes de hipertransfusin se intenta
mantener una cifra media de 12 g/dl con cifras pretransfusin de entre 9 10 g/dl para preve-
nir la hiperplasia de mdula sea, los cambios esquelticos y la hepatoesplenomegalia. No
olvidar quelantes de hierro para prevenir hemosiderosis.
En la anemia de clulas falciformes se reserva para las crisis aplsicas o para secuestro
esplnico o heptico. El objetivo es mantener la Hb en cifras habituales del nio, y nunca debe
aumentar rpidamente por encima de 10 g/dl (porque produce un aumento brusco de la visco-
sidad sangunea). En casos de ciruga menor pueden no ser necesarias transfusiones. En caso
Captulo 17: INDICACIONES DE HEMODERIVADOS.
EFECTOS ADVERSOS Y TRATAMIENTO
de ciruga mayor puede ser necesario conseguir cifras de Hb S por debajo del 30-40% para lo
cual se debe iniciar las transfusiones 3-4 semanas antes o en situaciones de urgencia realizar
eritroafresis o incluso exanguinotransfusin.
En pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos peditricos que estn estabi-
lizados, utilizar la cifra de 7 g/dl como umbral para transfundir, reduce el nmero de transfu-
siones sin incrementar complicaciones. Hay numerosos estudios que avalan que una poltica
transfusional restrictiva no conlleva mayor morbilidad ni mortalidad.
Productos
SANGRE COMPLETA: Actualmente no se indica su administracin ya que no presenta
ventajas sobre otros preparados, salvo para exanguinotransfusin.
CONCENTRADO DE HEMATIES: una bolsa se obtiene tras centrifugar una unidad de san-
gre de un solo donante. 1 bolsa contiene 250 ml y un hematocrito de 60-80%.
Dosis: 10-20 ml/kg peso. Una frmula habitual para calcular el volumen a transfundir es:
Hb deseada (g/dl)-Hb actual (g/dl) X peso (kg) X3= Volumen (ml).
El ritmo de infusin debe permitir completar la trasfusin en 2 h. Hay que tener en cuenta
la tolerancia del paciente y que a las 4 h la bolsa debe desecharse.
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
Indicacin de transfusin de plaquetas
Con cifras superiores a 50.000 plaquetas/mm
3
, el riesgo de sangrado espontneo o pos-
traumtico es mnimo, si la funcin est conservada. Permite incluso hemostasia segura en
intervenciones quirrgicas. Cuanto ms descienden las cifras, mayor es el riesgo de hemorra-
gia. Pero junto con el contaje de plaquetas es necesario valorar otros factores como: duracin
de trombopenia, causa de la misma, procesos comrbidos (sepsis, vasculitis, uremia, cncer),
coexistencia de coagulopatas (insuficiencia heptica, dficit de vitamina K), frmacos que
interfieran la funcin plaquetaria y planificacin de procesos invasivos. La vida media de las
plaquetas transfundidas en pacientes trombopnicos oscila entre 24-48 horas.
Es muy rara su indicacin en pacientes con aumento de la destruccin perifrica, siendo su
principal indicacin la trombopenia de origen central.
Si la trombopenia se acompaa de hemorragia activa, se debe transfundir independiente-
mente de la cifra. Si el paciente presenta inestabilidad, se recomienda transfundir con cifras
inferiores a 20.000 plaquetas /mm
3
(transfusin profilctica). Ante la planificacin de ciruga, se
recomienda transfundir con cifras menores de 50.000 plaquetas /mm
3
o menores de 20.000 pla-
quetas /mm
3
si se trata de otros procesos invasivos (puncin lumbar, aspirado de mdula sea).
En pacientes estables y sin sangrado, se recomienda transfundir con cifras de 5.000 pla-
quetas /mm
3
o menores (transfusin profilctica).
REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA: se dice cuando aumento es menor de 5x10
9
/l por uni-
dad de concentrado de plaquetas/m
2
. La refractariedad plaquetaria puede ser debida a meca-
nismos inmunes (por desarrollo de anticuerpos contra las plaquetas transfundidas, con sensi-
bilizacin previa), o no inmunes, donde la causa ms importante es el secuestro esplnico.
Productos
UNIDADES DE PLAQUETAS: cada unidad de plaquetas se obtiene de una unidad de san-
gre completa centrifugada procedente de un solo donante. 1 unidad= 5,5-10 x 10
10
plaquetas
en 40-70 ml de plasma. Un pool de plaquetas se obtiene agrupando en una bolsa de transfe-
rencia varias unidades de diferentes donantes. Con este procedimiento se consigue una reduc-
cin del volumen con prdida de un 10-20% plaquetas.
El volumen de plaquetas a transfundir depende del peso y la cifra de plaquetas postransfu-
sin deseadas. Una unidad por cada 6-8 kg de peso eleva la cifra en 40.000-60.000 plaq /mm
3
.
En general, se recomienda 1 unidad por cada 10 kg de peso.
AFERESIS DE PLAQUETAS: mediante afresis de plaquetas se puede obtener mayor can-
tidad de plaquetas de un solo donante. Cada unidad tiene 3-6 x 10
11
plaquetas en 200-300 ml
de plasma, lo que equivale a 6-10 unidades de plaquetas de un solo donante.
PLASMA FRESCO CONGELADO
El plasma fresco congelado (PFC) se emplea para tratar los trastornos de la coagulacin en
situaciones de hemorragia o procedimientos invasivos; bien sea debido a dficits adquiridos
de los factores de coagulacin (secundarios a CID, exanguinotransfusin, ciruga cardiaca con
circulacin extracorprea, toma de anticoagulantes orales, tratamiento con fibrinolticos, insu-
ficiencia heptica grave, dficit de vitamina K, trasplante heptico...), bien a deficiencias con-
gnitas siempre que no se disponga del factor concentrado y purificado (factor V, factor XI); en
prpura trombocitopnica trombtica y en sndrome hemoltico urmico. Tambin se utiliza
para reconstitucin de sangre total para exanguinotransfusin si hay incompatibilidad de grupo
entre la madre y el recin nacido.
Nota: en dficit de vitamina K y /o toma de ACO, el tratamiento de eleccin es vitamina K.
Si la hemorragia est activa o la ciruga es inminente, se indica transfusin de PFC (la vitami-
na K tarda 3 horas en hacer efecto).
No debe ser usado como expansor de volemia ni como profilaxis de los trastornos de la coa-
gulacin. Dosis: 10-15 ml/kg durante 1 2 horas. Cada unidad contiene una media de una uni-
dad/litro de protrombina y factores V, VII, VIII, IX y X en un volumen variable de 160-300 ml.
EFECTOS ADVERSOS DE LAS TRANSFUSIONES
Inmunolgicos
Hemlisis inmediata: tpicamente asociadas con incompatibilidad ABO. Produce hemli-
sis intravascular de los hemates. Hoy en da es rara. La clnica comienza inmediatamen-
te tras iniciar la transfusin, con fiebre, escalofros, ansiedad, dolor torcico o de espal-
da, disnea, taquicardia, hipotensin. Puede llegar a comprometer la vida del paciente,
desarrollando insuficiencia renal aguda (IRA), shock, CID. La severidad est en relacin
con el volumen transfundido. Ante la sospecha, se debe parar la transfusin, pasar
abundantes lquidos iv (suero fisiolgico) y contactar con hematologa. Si ya
est establecido el fallo renal, se deben restringir lquidos, corregir trastornos electrol-
ticos, y dilisis. Est indicada la transfusin de PFC para los trastornos de coagulacin.
Si la reaccin es masiva, puede ser necesario realizar exanguinotransfusin.
Hemlisis diferida: ms leve y extravascular, previa sensibilizacin. Tiene lugar entre 2 y
10 das despus de la transfusin. Mediada por Ig G. Aparece fiebre, disminucin del
hematocrito, ictericia, raramente hemoglobinemia y hemoglobinuria. IRA es infrecuente.
El manejo incluye una adecuada hidratacin.
Reaccin transfusional febril no hemoltica: ms frecuentes en pacientes politransfun-
didos. La leucorreduccin de los productos ha disminuido la incidencia de este tipo de
reacciones. Se debe a aloinmunizacin contra clulas transfundidas. Tambin puede
estar originada por contaminacin bacteriana. La clnica comienza durante la transfu-
sin o a las pocas horas, con escalofros, fiebre, cefalea, nuseas, vmitos y afectacin
pulmonar. Habitualmente la gravedad es moderada. El tratamiento consiste en parar la
transfusin, administracin de antitrmicos, hidrocortisona, meperidina si escalofros, y
antihistamnicos si hay manifestaciones alrgicas.
Captulo 17: INDICACIONES DE HEMODERIVADOS. EFECTOS ADVERSOS Y TRATAMIENTO 109
Lesin pulmonar aguda transfusional: frecuencia: 1/5.000 transfusiones. Distres respira-
torio severo de comienzo repentino, edema pulmonar con radiografa sugerente. Aparece
a las pocas horas de la transfusin. Buena evolucin en 2 3 das con tratamiento de
soporte y corticoides a altas dosis.
Reacciones alrgicas: frecuencia:1-3% Urticaria aguda, rash, broncoespasmo, angioede-
ma, shock anafilctico (en dficit de IgA). La gravedad est en relacin con el volumen
transfundido. Tratamiento: interrumpir la transfusin y valorar antihistamnicos, corticoi-
des, broncodilatadores o adrenalina segn la gravedad. Mediada por Ig E contra prote-
nas plasmticas del donante. En pacientes con reacciones alrgicas repetidas, se puede
premedicar con antihistamnicos.
Otras no inmediatas: Prpura postransfusional, enfermedad injerto contra husped.
No inmunolgicas
Reacciones pseudohemolticas: hemlisis intravascular, con misma clnica que las reac-
ciones inmunolgicas inmediatas pero sin incompatibilidad de grupo. Pueden ser debidas
a contaminaciones bacterianas (Yersinia), hemlisis causada por prtesis o frmacos,
hemlisis previa a la infusin por congelacin, calentamiento, soluciones hipotnicas,
trauma mecnico, etc.
Sobrecarga de volumen: en pacientes con reserva cardiaca limitada o en ICC. Tratamiento:
diurticos y otras medidas para manejar fallo cardiaco. Prevencin: infusin a un ritmo de
1-2 ml/kg/hora, diurticos (furosemida) y vigilancia ante la aparicin de EAP.
Derivadas de transfusiones masivas: hiperkaliemia en pacientes con insuficiencia renal,
chocados con acidosis, o casos de hemlisis. Hipocalcemia en pacientes con insuficien-
cia heptica severa o en shock, que no metabolicen el citrato (se trata con aporte iv de
gluconato clcico). Arritmias. Hipotermia. Alteracin de la funcin plaquetaria. Dilucin
de los factores de coagulacin y de plaquetas.
Otras: embolizacin de aire, de grasa. Hemosiderosis (tratamiento: quelantes de hierro,
muy importante en transfusiones repetidas por disminucin de la eritropoyesis).
Transmisin de infecciones: CMV (incidencia muy disminuida desde la leucodeplecin de
los productos), hepatitis, VIH, VEB, HTLV, lues, parvovirus B19 muy raros actualmente
por los exmenes previos serolgicos realizados.
111
DEFINICIN
Se denomina deshidratacin aguda al desequilibrio metablico debido a la prdida de agua
y electrolitos que comporta un compromiso ms o menos grave de las principales funciones
orgnicas, y que generalmente es secundaria a vmitos, diarrea o cualquier otra circunstancia
patolgica que origine un balance hidrosalino negativo, ya sea por disminucin del ingreso,
aumento de las prdidas o coexistencia de ambas situaciones.
CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN
1.- Grado de deshidratacin: segn la prdida de peso corporal: leve (prdida < del 5%),
moderada (de 5-10%) o grave (>10%). Tabla 1.
2.- Tipo de deshidratacin. Segn los niveles sricos de sodio: hipotnica, isotnica e
hipertnica. Tabla 2.
Tabla 1.
VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN
Signos clnicos Leve Moderada Severa
Prdida peso 3-5% 6-10% 10-15%
Conciencia Normal Irritable Obnubilado
Pliegue - + ++
Piel Normal Seca Pastosa
Mucosas Normal-secas Secas Muy secas
Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Perfusin Normal Lenta-fra Acrocianosis
Pulso Normal Aumentado
P.A. Normal Descendida Hipotensin
Diuresis Normal-Disminuida Disminuida Oligoanuria
Tabla 2.
VALORACIN DEL TIPO DE DESHIDRATACIN
Hipotnica Isotnica Hipertnica
Sodio (Na) <130 130-150 >150
Frecuencia 5-10% 65% 25%
Osmolaridad <280 280-310 >310
Afectacin E. Extracelular E. Extracelular E. Intracelular
Clnica Hipovolemia, hipotona Hipovolemia Neurolgica,
fiebre, sed
Conciencia Coma, convulsiones Letargia Irritabilidad,
convulsiones
Piel Hmeda Seca Pastosa
Riesgo de Shock Importante Medio En graves
Na total Descendido Descendido Descendido
Captulo 18: DESHIDRATACIN. REHIDRATACIN INTRAVENOSA
CLNICA Y DIAGNSTICO
La clnica depende del grado de deshidratacin y del tipo de deshidratacin. El diagnstico
se basa en la historia clnica que orienta hacia las prdidas excesivas o la falta de aporte o en
la mayor parte de los casos, ambas circunstancias. La prdida aguda de peso es un dato deter-
minante de la prdida de lquidos, que nos permitir establecer el grado de deshidratacin. La
clnica vara segn el tipo de deshidratacin: en la deshidratacin hipotnica e isotnica, son
evidentes los signos de deshidratacin extracelular, el nio se presenta decado e hipotnico,
con sequedad de piel y mucosas, ojos hundidos, signo del pliegue positivo, fontanela anterior
hundida en el lactante, y en los casos de mayor gravedad, oliguria o anuria, hipotensin, taqui-
cardia, mala perfusin perifrica y signos de mala perfusin de los tejidos, con desorientacin,
obnubilacin e incluso coma. En las deshidrataciones mayores del 10% el nio puede presen-
tarse en situacin de shock. La deshidratacin hipertnica presenta signos de deshidratacin
intracelular, donde el rasgo ms caracterstico es el estado de irritabilidad, hiperreflexia, con-
vulsiones y alteracin del nivel de conciencia, siendo menos evidentes los signos perifricos
de deshidratacin (Tabla 2).
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos de deshidratacin leve y moderada la pauta del tratamiento ms
adecuada es el aporte de soluciones de rehidratacin por va oral o enteral. Sin embargo la
rehidratacin intravenosa tiene unas indicaciones claras: shock, alteracin del nivel de con-
ciencia, vmitos incoercibles, deshidratacin grave (>10%) y alteracin mecnica o funcional
del intestino.
Los objetivos del tratamiento:
1. Restituir la volemia para impedir o tratar las situaciones de shock.
2. Reponer el dficit de agua y electrolitos, teniendo en cuenta las prdidas que
se puedan seguir produciendo (persistencia de vmitos, diarrea o prdidas
excesivas por poliuria).
3. Aportar las necesidades diarias de agua y electrolitos hasta que se pueda res-
tituir el aporte por va oral.
NECESIDAD DE LQUIDOS SEGN EL GRADO DE DESHIDRATACIN
1. Necesidades basales diarias.
2. Correccin del dficit: % de deshidratacin X peso del nio. Ejemplo: Deshidratacin
del 5% en un nio de 10 kg: 500 cc. La correccin se har en ms o menos tiempo
dependidiendo del TIPO de deshidratacin.
3. Reposicin de prdidas que sigan siendo excesivas: diuresis, drenajes, prdidas
digestivas, etc.
LA SUMA DE LOS TRES SER EL TOTAL DE LQUIDO A APORTAR
Tabla 3.
PRDIDAS DE ELECTROLITOS SEGN EL TIPO DE DESHIDRATACIN
Tipo de deshidratacin Sodio Potasio
mEq/100 ml de dfcit mEq100 ml de dfcit
Hipotnica 10-12 8-10
Isotnica 8-10 8-10
Hipertnica 2-4 0-4
Captulo 18: DESHIDRATACIN. REHIDRATACIN INTRAVENOSA 113
SOLUCIONES PARA REHIDRATACIN INTRAVENOSA
En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposicin de dficit de
lquidos. Cuando el volumen plasmtico se encuentra contrado como resultado de la prdida
de lquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la reposicin
de soluciones cristaloides. Cuando las prdidas iniciales son de naturaleza ms compleja, por
ejemplo en el shock hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen la capacidad de
mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solu-
cin cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluido perdido. Sin embargo,
puede emplearse solucin fisiolgica como medida de emergencia inicial. En la tabla 4 se reco-
gen las soluciones de cristaloides para la hidratacin.
Tabla 4.
SOLUCIONES DE CRISTALOIDES
Solucin Na Cl K Ca Mg Lactato Glucosa Bicar- pH Tonicidad Osmo-
mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l bonato con laridad
Plasma (mOsm/L)
S.Gluco- 0 0 0 0 0 0 5% 0 5.0 Isotnico 253
sado 5%
S.Salina 154 154 0 0 0 0 0 0 5.7 Isotnico 308
0.9%. SSF
Ringer 130 109 4 3 0 28 0 0 6.7 Isotnico 273
Lactato
S. gluco- 34 34 0 0 0 0 5% 0 4,5 Isotnico 314
salina 1/5
S. gluco- 51 51 0 0 0 0 3,3% 0 4,5 Isotnico 314
salina 1/3
S. Salina 513 513 0 0 0 0 0 0 5.8 Hipertnico 1.026
3%
Bicarbo- 166 0 0 0 0 0 0 166 7-8,5 Isotnico 320
nato 1/6 M
Bicarbo- 1.000 0 0 0 0 0 0 1.000 7-8,5 Hipertnico 2.000
nato 1M
Los sueros que ms se usan en la prctica clnica son el SUERO FISIOLGICO que est indi-
cado siempre que el nio est en situacin de shock a 20 cc/K IV rpido o si est en situacin de
deshidratacin grave o pre-shock a 10 cc/Kg IV en 1 hora, aun antes de conocer el tipo de deshi-
dratacin. El suero fisiolgico es la solucin cristaloide estndar por excelencia, con muy buena
tolerancia a todas las edades. No obstante el aporte excesivo o como nico tratamiento en tiem-
po prolongado puede ocasionar acidosis hiperclormica, hipoglucemia e hipoproteinemia.
Los SUEROS GLUCOSALINOS 1/5 Y 1/3 son los ms adecuados para el aporte de lquidos,
glucosa y electrolitos. Se usar uno u otro dependiendo de las necesidades y el dficit de Sodio.
En general el suero glucosalino 1/5 est indicado preferentemente como suero nico en los lac-
tantes menores de 6 meses y el suero glucosalino 1/3 en los mayores de esa edad y peso.
SUERO GLUCOSADO 5%: no est indicado en pediatra como suero nico en un plazo largo,
excepto en cantidades muy pequeas como soporte de medicacin, como base para aadir
electrolitos o durante tiempos cortos. Riesgo de hiponatremia.
SUERO SALINO HIPERTNICO 3% indicado como medida antiedema cerebral a dosis de
2cc/Kg en 15-30 minutos, como tratamiento de la hiponatremia severa hasta conseguir cifras
sin riesgo de coma o crisis (> de 120-122 mEq/l) y como expansor de la volemia en situaciones
de shock hemorrgico.
BICARBONATO 1 M: indicado si se precisa una correccin rpida de acidosis metablica
siempre diluido al menos al 50% por su alta osmolaridad. Si se dispone de suficiente margen
de tiempo y de lquidos es preferible usar BICARBONATO 1/6 M.
Reposicin de Bicarbonato:
Bicarbonato en mEq=exceso de bases X Kg X (0.3-0,6)*
*30-60%: volumen estimado de lquido extracelular.
Si se desconoce el Equilibrio Acido Base y an as se considera necesario el aporte de
bicarbonato (por ejemplo, tras 10 minutos de reanimacin cardiopulmonar) la dosis a aportar
ser de 1-2 cc/Kg intravenoso disuelto lento.
ELECTROLITOS PARA REHIDRATACIN IV
1. Cloruro sdico (ClNa 20%): 1cc=3.4 mEq.
2. Cloruro potsico (ClK) 2M: 1cc=2 mEq.
3. Gluconato clcico 10%: 1cc=0,46 mEq (8,94 mg) de calcio.
Las soluciones preparadas de electrolitos no se pueden administrar intravenosas directas.
Slo el gluconato clcico al 10%, disuelto, lento y vigilando continuamente para evitar una
posible extravasacin.
FORMA DE PREPARAR UN SUERO
Es posible administrar cualquier suero isoosmolar solo o como base para aadir electroli-
tos. Los sueros ms habituales son suero fisiolgico solo, glucosalino 1/5 o glucosalino1/3
solos o con electrolitos aadidos. Cuando es necesario ajustar electrolitos que no vienen pre-
parados, lo usual es preparar un suero glucosado 5% o glucosalino al que aadimos Na,
Potasio (K) y Calcio, segn sus necesidades y segn el dficit en su caso:
NECESIDADES BASALES DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS
NECESIDADES DE LQUIDOS Y CONSUMO ENERGTICO: FRMULA DE HOLLIDAY Y SEGAR
Peso Volumen de lquido Kilocaloras metabolizadas
1-10 Kg 100 cc/Kg 100 Kcal/Kg
11-20 Kg 1.000 cc + 50 cc/Kg por encima de 10 Kg 1.000 Kcal + 50 Kcal/Kg
por encima de 10 Kg
> 20 Kg 1.500 cc + 20 cc/Kg por encima de 20 Kg 1.500 Kcal + 20 Kcal/Kg por
encima de 20 Kg
Necesidades basales de electrolitos
Sodio (Na): 2-4 mEq/100 Kcal metabolizadas/da.
Cloro (Cl): 2-4 mEq/100 Kcal metabolizadas/da.
Potasio (K): 2-3 mEq/Kcal metabolizadasda.
Calcio (Ca): 1 mEq/100 Kcal metabolizadas/da.
En los nios mayores de 10 Kg, las necesidades de electrolitos no pueden calcularse en
relacin al peso del nio, sino a las caloras metabolizadas. Es necesario administrar un 20%
de las kilocaloras metabolizadas en forma de glucosa. Eso se consigue habitualmente prescri-
biendo suero glucosado 5% como base del suero a preparar aadiendo electrolitos o sueros ya
preparados glucosalino 1/3 (3,3% de glucosa) o 1/5 (5% de glucosa).
Es esencial el control de una buena pauta de rehidratacin, vigilando recuperacin de peso,
signos de edema perifrico, edema cerebral o sobrecarga hdrica, signos de correccin rpida
o lenta de las alteraciones electrolticas, que indicarn cambios en la prescripcin dependien-
do de la evolucin clnica y analtica.
Captulo 18: DESHIDRATACIN. REHIDRATACIN INTRAVENOSA 115
DESHIDRATACIN AGUDA HIPOTNICA
- Lquidos: necesidades basales+correccin del dficit segn el porcentaje estimado+repo-
sicin de prdidas excesivas si las hubiera.
- Velocidad de rehidratacin en 24 horas:
1
/
2
las primeras 8 horas,
1
/
2
las siguientes 16
horas.
- Electrolitos: Na a sus necesidades basales + el dficit de Na.
Dficit de Na (en mEq) = (Na ideal-Na real) X Kg X 0.6*
*60% del peso corporal es el volumen estimado de distribucin del sodio
(lquido extracelular).
Si Sodio < de 120 y el nio presenta crisis convulsivas o situacin de bajo nivel de con-
ciencia, debemos aportar suero salino hipertnico (3%), de 2-5 cc/Kg en 15-30 minutos, para
conseguir una restitucin rpida de la natremia por encima del umbral de riesgo.
DESHIDRATACIN AGUDA ISOTNICA
- Lquidos: necesidades basales+correccin del dficit segn porcentaje estimado+ reposi-
cin de prdidas excesivas si las hubiera.
- Velocidad de rehidratacin: en 24-36 horas.
- Electrolitos: Na a sus necesidades basales+prdidas estimadas de Na en la deshidrata-
cin isotnica: de 8-10 mEq de Na y de 8-10 mEq de K/100 cc de dficit (Tabla III).
DESHIDRATACIN AGUDA HIPERTNICA
- Lquidos: Necesidades basales diarias.
- Velocidad de rehidratacin: Corregir dficit de lquido en 48 horas.
- Aadir la carga de lquido necesaria para descender el Na LENTAMENTE. Corregir mxi-
mo de 10-15 mEq/da.
- Reposicin de las prdidas diarias si an son cuantiosas.
- Electrolitos: Segn frmula siguiente:
Correccin del dficit de agua y sodio
Cambio de Na srico=
mEq de Na/l-Na srico
ACT(0,6XKg)+1
Correccin del dficit de agua, sodio y potasio (si dficit de potasio)
Cambio de Na srico=
(mEq de Na+mEq de K)/l-Na srico
ACT(0,6XKg)+1
ACT: Agua corporal total=0,6 X Kg de peso.
Cambio de sodio srico: es la cantidad de Na en miliequivalentes/L que deseamos
descender en un da.
mEq de Na/l: Es la cantidad de Na por litro que contiene el suero que vamos a utilizar.
Segn la frmula comprobaramos qu cambio de Na srico se producira si administramos
un litro de un suero determinado.
Ejemplo: Peso 10 Kg, Deshidratacin de un 10%. Na srico 160 mEq/l.
Cambio de sodio srico=
34 (si usamos 1 litro de SGS 1/5)-160=-18
(0,6 X 10) + 1
Si administramos 1 litro de Suero glucosalino 1/5 descender el Na srico a 142 mEq/l
(160-18) Si pretendemos descender 10 mEq/l cada 24 horas aproximadamente, la correccin la
haremos en dos das administrando cada uno de ellos 500 cc de SGS 1/5, con lo que aportare-
mos el 10% de dficit a lo largo de 48 horas (5% cada da: 50 cc/Kg cada da).
PATOLOGA
TRAUMTICA
II
INTRODUCCIN
El politraumatismo constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad durante la
edad peditrica, produciendo gran nmero de secuelas y discapacidades.
Definimos como paciente aquel que ha sufrido un accidente y en el que las lesiones invo-
lucran dos o ms rganos o uno o ms sistemas.
A finales de los aos 80 para garantizar la adecuada formacin del personal implicado a la
atencin del Trauma se desarrollan en Estados Unidos los cursos Advanced Trauma Life
Support (ATLS) por el American College of Surgeons. Pusieron en marcha una sistemtica
basada en la estratificacin del riesgo de mortalidad que ha sido estudiada por ms de 150.000
mdicos, con mltiples sedes docentes repartidas por todo el mundo.
En 1993, Alberto In desarroll en Argentina el programa de cursos de Asistencia Inicial
al Trauma Peditrico (AITP), adaptando la sistemtica ATLS al mundo peditrico.
FASES AITP
Esta sistematizacin se basa en realizar las actuaciones en funcin de la mortalidad inme-
diata. Sus fases son:
Evaluacin inicial rpida y Resucitacin: regla de los ABCs. No se debe pasar de una
letra a la siguiente hasta tenerla controlada.
Evaluacin continua.
Categorizacin y Triage.
Estabilizacin y transporte.
Reevaluacin permanente.
Cuidados definitivos.
Es una sistematizacin que debe implicar a todos los equipos intra y extrahospitalarios, ya
que de nada sirve una magnfica evaluacin inicial si durante el traslado hemos producido una
lesin cervical irreversible. Es fundamental el trabajo en equipo, desde el celador al neurociru-
jano superespecializado.
Siempre debe existir una persona que lidere el equipo de trauma para coordinar y evitar
errores en esa fase de gran estrs. Normalmente, dicha persona es un cirujano peditrico.
(Este texto est organizado en funcin de los pasos que se deben dar, no puede saltarse
ningn apartado sin haber realizado y controlado los previos).
Preliminares: inmovilizacin cervical
Lo primero siempre va a ser la inmovilizacin cervical bimanual. Ante todo politraumatismo
debe considerarse siempre que existe una lesin cervical, debiendo evitarse la potencial
lesin medular por una incorrecta manipulacin. Por lo tanto una persona del equipo de trau-
ma debe quedar inmovilizada sujetando el cuello hasta que se pueda realizar la sustitucin por
el collarn Philadelphia.
A: ALERTA, VA AREA
La lesin en la va area produce la muerte en cuestin de minutos. Debe ser comprobada
lo primero:
Un nio que llora presenta va area permeable y buen nivel de alerta
(A controlada pasar a B).
Un nio inconsciente requiere:
- Apertura de la va area.
- Aspiracin de secreciones.
119
Captulo 19: ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO
- Intubacin si no es capaz de respirar.
- Va area quirrgica si no es posible la intubacin.
Una vez asegurado que el paciente tiene una va area permeable podemos pasar a la B.
B: BREATHING (VENTILACIN)
Como antes, si el nio llora, podemos dar por controlada la Ventilacin.
El estado del nio nos puede dar una informacin sobre como realiza la ventilacin; as si
est obnubilado supondremos una hipercapnia y si est intranquilo, una hipoxia.
Como en todos los pasos debe realizarse una inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
En este paso debemos realizar, si es necesario:
Ventilacin con Amb provisto de reservorio con Oxgeno a 10-15 l/min (mximo).
Sondaje nasogstrico: la distensin gstrica dificulta la ventilacin.
Ser orogstrico si sospechamos una lesin de base de crneo (Ojos de mapache, otoli-
cuorrea o hematoma de Battle en la mastoides).
Diagnosticar y tratar:
- Neumotrax: puede ser simple, abierto o a tensin que es el ms grave.
Se detectara por una diferencia en la excursin del trax, timpanismo y silencio
auscultatorio.
Se debe colocar un drenaje en el segundo espacio intercostal, lnea medio-clavicular.
- Hemotrax: se diferencia del neumotrax en la percusin mate.
Si produce dificultad respiratoria, hay que colocar un tubo de trax en el 5 espacio
intercostal, lnea medio axilar.
C: CIRCULACIN
Es muy importante valorar los pulsos, ya que nos aproxima la tensin arterial.
Pulsos perifricos presentes: PAS>90 mm Hg.
Pulsos centrales presentes y no perifricos: PAS= 50-90 mm Hg.
No se palpa pulso central: PAS<50 mm Hg.
Si se evidencia un sangrado importante, el control debe realizarse mediante compresin,
reservando el torniquete para casos desesperados y apuntando siempre la hora de colocacin.
Se deben lograr un acceso vascular mediante dos vas perifricas. Si no es posible, se opta
por la va intrasea (<6 aos en la cara anterointerna tibial, bajo la tuberosidad tibial; >6 aos
2 cm sobre el maleolo interno).
Es el momento de solicitar hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas para
transfusin.
Iniciamos la resucitacin hidroelectroltica con Ringer lactato a 20 ml/kg hasta lograr pul-
sos perifricos. Tras dos bolos, debemos iniciar las transfusiones.
Cuando responde, se disminuye el ritmo de infusin. Si se inestabilizara, indica una proba-
ble hemorragia activa.
D: DISABILITY (EVALUACIN NEUROLGICA)
Se trata de un estudio somero:
Nivel de consciencia: normal, obnubilado o coma.
Funcin pupilar: tamao, simetra y reactividad.
- Una midriasis bilateral fija, implica un dao cerebral severo por anoxia.
- Una midriasis unilateral, implica un enclavamiento. Se debe avisar a neurociruga.
E: EXPOSICIN Y CONTROL AMBIENTAL
Desvestir completamente al paciente, cortando la ropa a tijera.
Visualizacin rpida de lesiones groseras y control de la hipotermia.
Captulo 19: ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO 121
Segundo examen fsico y reevaluacin continua
Debe ser sistemtico, de cabeza a los pies, realizando una historia clnica completa y una
exploracin. Es el momento de la fijacin definitiva de los dispositivos que hayan sido necesa-
rios y de la peticin de pruebas diagnsticas.
Se realiza la valoracin neurolgica en funcin de la escala de Glasgow al llegar a los ojos
y se sustituye la inmovilizacin bimanual por el collarn de Philadelphia e inmovilizador lateral
(dama de Elche).
Al llegar al cuello se deben pedir las 3 radiografas bsicas: lateral de cuello, AP trax y AP
de pelvis.
En el trax se fijan los tubos y si es necesario se coloca uno en el 5 espacio, lnea
medio axilar.
Se deben inmovilizar las fracturas y los cuerpos extraos que pueda presentar enclavados.
El sondaje vesical se realizar siempre que no haya signos de lesin uretral para lo cual el
tacto rectal es fundamental (un hematoma prosttico contraindica el sondaje).
No debemos olvidarnos de revisar la espalda, para lo cual giraremos en bloque al paciente.
Categorizacin y triage
El ndice ms recomendado es el ITP ya que tiene valor pronstico. Una puntuacin por
encima de 8 debe tener mortalidad 0; por debajo aumenta progresivamente.
+2 +1 -1
Peso >20 kg 10-20 kg <10 kg
Va Area (A+B) Normal Sostenible Insostenible
Presin arterial (C) >90 mm /P. Periferico 50-90 mm Hg/P. Central No pulsos
SNC (D) Consciente Obnubilado Coma
Heridas No Menores Mayores o penetrantes
Fracturas No Cerradas Abiertas o multiples
Un ITP menor de 8 obliga al traslado a un centro de Trauma Peditrico.
Transporte
Siempre tras la estabilizacin y controlando la inmovilizacin. Hay que huir de los traslados
sin los medios necesarios por el buen samaritano de turno. El traslado debe realizarse en
medios sanitarios, tras contactar con el hospital de destino y siempre en sentido antergrado.
Estas normas tambin valen para los traslados dentro del propio hospital, por ejemplo, a la
sala de Rayos.
DEFINICIN
Lesin traumtica que afecta a tejidos blandos de la cabeza y/o cara, al esqueleto craneo-
facial o al encfalo, independientemente de que presenten o no afectacin neurolgica.
EPIDEMIOLOGA
Motivo de consulta frecuente en urgencias (3,5-5,2%). Es el traumatismo ms frecuente y
primera causa de muerte traumtica y discapacidad entre 1 y 14 aos en pases desarrollados.
1. ETIOLOGA: Las causas varan en las diferentes edades peditricas:
Accidentes de trfico (70%): Atropellos (4-8 aos) o como ocupantes de vehculos o
conductores (adolescentes).
El 30% restante son debidos a cadas desde altura o con el inicio de la deambula-
cin principalmente en menores de 3 aos. No debemos olvidar los malos tratos
especialmente en lactantes y nios pequeos (sndrome del nio sacudido).
2. SEXO: Son ms frecuentes en nios que en nias, con una relacin 2/1.
3. EDAD: Dos picos de incidencia, uno con el inicio de la deambulacin y otro entre los
5-14 aos debido a los accidentes de trfico.
CONCEPTOS
1. Lesin primaria: Producida en el momento del TCE, no modificable con el tratamiento.
Consecuencia del impacto directo o mecanismo de aceleracin-desaceleracin.
2. Lesin secundaria: Clnica ms tarda. Debida a hipoxia, isquemia y aumentos de pre-
sin intracraneal (PIC). Modificable con tratamiento (evitables). Determinan pronstico y
aumentan mortalidad.
LESIONES ESPECFICAS DEL TCE
1. Hematoma subgaleal: Coleccin de sangre entre el cuero cabelludo y los huesos cra-
neales. En los lactantes, pueden alcanzar gran tamao causando anemia e hipovolemia.
2. Laceracin de cuero cabelludo o scalp: Debidas a heridas cortantes. Cursan con
sangrado profuso por la gran vascularizacin de este tejido.
3. Fracturas
a. Fracturas lineales: son las ms frecuentes. Las de localizacin temporal, a nivel de
arteria menngea media o bilaterales que cruzan el seno sagital, tienen mayor ries-
go de hematoma epidural. En menores de 3 aos, puede aparecer quiste leptome-
nngeo (interposicin de duramadre en los extremos de la fractura). Requieren segui-
miento con controles radiolgicos durante al menos 6 meses.
b. Fracturas diastsicas: A nivel de suturas. Si cruzan un seno, pueden producir un
hematoma epidural.
c. Fracturas con hundimiento: Requieren consulta con neurocirujano y su tratamiento
es quirrgico, especialmente si es mayor de un centmetro.
d. Fracturas de base de crneo: Ms frecuentes por golpe en parte posterior de crneo.
Difciles de evidenciar por radiografa simple. Producen signos clnicos como:
Hematoma periorbitario (ojos de mapache), hemotmpano o hematoma retroauricular
(signo de Battle). En casos severos puede producir salida de lquido cefalorraqudeo
(LCR) por fosas nasales (rinorraquia) o conducto auditivo externo (otorraquia).
123
Captulo 20: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
4. Lesiones cerebrales: Producen alteracin del nivel de conciencia, se clasifican en fun-
cin de la duracin del mismo como se recoge en la figura 1. La conmocin en lactantes y pre-
escolares puede producir, convulsiones postraumticas, somnolencia y vmitos y en nios
mayores es ms frecuente la amnesia postraumtica. Pronstico favorable.
Figura 1.
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES CEREBRALES EN FUNCIN DE LA DURACIN DE LA
ALTERACIN DE CONCIENCIA
5. Colecciones hemticas intracraneales
a. Hematoma epidural o extradural: Acmulo hemtico entre tabla interna de crneo y
duramadre. Suele asociarse a fractura craneal. La localizacin ms frecuente es parie-
to-temporal por rotura de arteria menngea media. Puede presentar un intervalo libre
de sntomas (periodo lcido) y posteriormente un rpido deterioro (disminucin progre-
siva del nivel de conciencia, midriasis ipsilateral y hemiparesia contralateral) debido
a herniacin del lbulo temporal y compresin del tronco del encfalo. Urgencia neu-
roquirrgica. Tomografa computarizada (TAC): forma de lente biconvexa.
b. Hematoma subdural o intradural: Acmulo hemtico entre duramadre y corteza
cerebral. Debido a la ruptura de vasos venosos que disecan aracnoides. Clnica de
instauracin brusca con disminucin del nivel de consciencia y focalidad neurolgi-
ca. En nios sin historia de traumatismo reciente, sugiere malos tratos. TAC: forma
de semiluna (cncavo-convexa).
c. Hematoma intraparenquimatoso: Las manifestaciones clnicas dependen del rea
lesionada y de la extensin, produciendo sntomas de hipertensin intracraneal si
alcanzan gran tamao. TAC: imgenes hiperdensas en tejido cerebral.
ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
< 5 minutos > 5 minutos Intervalo libre Prolongacin o
empeoramiento progresivo
Recuperacin
sin signos
neurolgicos
focales
Alteracin de
conciencia
DAO
CEREBRAL
CONMOCIN
CONTUSIN
COMPRESIN
Recuperacin
con signos
neurolgicos
focales
d. Hemorragia subaracnoidea: Acmulo de sangre en espacio subaracnoideo. Frecuente
en TCE severos. Se manifiesta clnicamente con signos de hipertensin intracraneal
(HTIC): cefalea, fotofobia, nuseas, vmitos y rigidez de nuca. A veces puede existir
un periodo libre de sntomas. TAC: imgenes hiperdensas en zonas de LCR.
VALORACIN EN URGENCIAS
1. Anamnesis
a. Hora, lugar y mecanismo de produccin del accidente.
b. Prdida de conciencia o amnesia y duracin de las mismas.
c. Vmitos y cefalea persistentes.
d. Convulsiones (tipo, duracin y medicacin administrada).
e. Enfermedad neurolgica previa.
f. Medicacin que toma el paciente o administrada durante el traslado.
2. Exploracin
En la valoracin inicial es prioritario estabilizar al paciente siguiendo el ABCDE.
A: Via aerea y control de columna cervical: Evitar la hiperextensin cervical.
B: Ventilacin y oxigenacin: Valorar:
Patrn respiratorio: Nos aporta informacin sobre el nivel lesional (Figura 2).
Frecuencia respiratoria, movimientos toraco-abdominales, simetra en la ausculta-
cin. Es preciso asegurar una oxigenacin adecuada con aporte de oxgeno.
Figura 2.
CLASIFICACIN DEL NIVEL LESIONAL CEREBRAL EN FUNCIN DEL PATRN DEL RITMO RESPIRATORIO
C: Circulacin y control de hemorragias: El objetivo es conseguir una adecuada perfusin
tisular y cerebral, asegurando la normovolemia. Evitar el uso de soluciones hipoosmolares, glu-
cosadas y la restriccin de lquidos. El suero de eleccin es el suero salino fisiolgico (SSF) a
necesidades basales. En situaciones de HTIC con inestabilidad hemodinmica, podemos
emplear suero salino hipertnico (SSH) 3%-7% de 2 a 5 cc/Kg en 15-20 minutos, produciendo
aumento de la volemia y disminucin de PIC. El TCE por si mismo no suele causar hipotensin,
excepto en neonatos y lactantes pequeos, por eso, ante signos de shock hipovolmico, bus-
car sangrado extracraneal.
D: Neurolgica: Depender del rea que se lesione y de la extensin de la misma. La eva-
luacin neurolgica debe incluir:
a. Pupilas: Valoran integridad de tronco cerebral (tamao, simetra, reactividad a la
luz). Descartar la administracin previa de frmacos como atropina, mrficos, etc...
que pueden alterar el tamao y la reactividad pupilar.
Captulo 20: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO 125
Diencfalo (anoxia, icc)
Mesencfalo (acidosis, anoxia)
Pontobulbar
Bulbar
Miosis reactiva: lesin a nivel de diencfalo.
Pupilas medias fijas: Lesin a nivel de mesencfalo.
Midriasis arreactiva unilateral: lesion del III par craneal, es un signo de hernia-
cin tentorial.
Midriasis arreactiva bilateral: lesin difusa por hipoxia, tambin puede ser
secundaria a la administracin de atropina.
Miosis bilateral: Lesin a nivel de la protuberancia o tambin puede deberse a la
administracin de opiceos.
a. Nivel de conciencia: Valora la capacidad funcional de la corteza cerebral. Es el mejor
indicador de forma aislada y con mayor valor predictivo de la disfuncin neurolgi-
ca. La escala de medicin ms aceptada es la escala de coma de Glasgow. La res-
puesta motora tiene mayor valor pronstico (Ver Tablas).
E: Exploracin general: con el fin de objetivar lesiones asociadas.
CLASIFICACIN DEL TCE SEGN ESCALA DE GLASGOW
TCE leve: Glasgow 13-15 (14-15)
TCE moderado: Glasgow 9-12
TCE grave: Glasgow < 8
INDICACIONES DE RADIOGRAFA (RX) DE CRNEO
Muy sensible para la deteccin de fracturas (94-99%). Uso limitado, ya que no es til como
prueba de cribado de lesin intracraneal (LIC). Se sabe que la fractura aumenta el riesgo de
LIC, sin embargo no existe fractura evidente en la mitad de los casos de LIC.
< 2 aos, asintomticos y con exploracin neurolgica normal
TCE significativo (>1 metro altura, impacto de gran energa).
Cefalohematoma de localizacin no frontal.
Sospecha de maltrato.
Portadores de vlvulas de derivacin ventrculoperitoneal (VDVP).
Los lactantes y especialmente los nios menores de un ao, presentan mayor probabilidad
de fractura y de lesin intracraneal con mnima sintomatologa.
> 2 aos, asintomticos y con exploracin neurolgica normal
Sospecha de maltrato.
Portadores de vlvulas de derivacin VP.
En el paciente con TCE, considerar la posibilidad de lesin de columna cervical, especial-
mente en pacientes inconscientes, con dolor a ese nivel o politraumatizados. En estos casos
solicitar adems una radiografa lateral de columna cervical que incluya hasta C7.
INDICACIONES DE TAC
Prueba de eleccin para el diagnstico y seguimiento del paciente con TCE moderado-
grave.
Glasgow < 14 mantenido tras estabilizacin.
Deterioro neurolgico o focalidad neurolgica.
Clnica de HTIC o convulsiones.
Vmitos o cefalea persistentes.
Enfermedad intracraneal de base (quiste aracnoideo, VDVP).
Fractura craneal:
<1 ao.
Fractura con hundimiento, fractura de base de crneo o fractura diastsica.
Fractura lineal que cruza zona vascular o fractura bilateral.
Fractura lineal simple?: Valorar individualmente.
INDICACIONES DE INGRESO
Alteracin de las constantes vitales.
Fractura de crneo.
Sospecha de malos tratos o ausencia de testimonio fiable.
Cambios en el nivel de conciencia, vmitos o cefalea o amnesia persistentes.
Convulsiones, vrtigo o meningismo.
Prdida de conciencia prolongada (>5 minutos).
Exploracin neurolgica con hallazgos dudosos.
En la figura 3 se recoge el algoritmo para el manejo del paciente con TCE en
urgencias.
Figura 3.
MANEJO DEL PACIENTE CON TCE EN URGENCIAS
*En la fractura lineal simple sin factores de riesgo, valorar individualmente
Normal
S
Rx Fractura* F. Riesgo
Normal
No Normal
Prdida de conciencia,
amnesia, vmitos o
sntomas inespecficos
Asintomtico
Observacin
domiciliaria
Normal
Observacin
hospital 4-6
horas
Revalorar
Persisten
sntomas
Valorar TAC
Revaloracin por
Neurocirujano
Exploracin neurolgica y general sistemtica
<2 aos
TCE significativo
(>1m, impacto de
gran energa)
Cefalohematoma,
Malos tratos,
Portadores VDVP
>2 aos
Portadores VDVP
Malos tratos
Depresin neurolgica, Dficit
focal, Fractura deprimida o
base de crneo, convulsin
Observacin hospital
24 horas
TAC
LIC
MANEJO DEL PACIENTE CON TCE EN URGENCIAS (Figura 3)
El objetivo principal ir encaminado a evitar las lesiones secundarias debidas principalmen-
te a la hipoxia, hipotensin y los aumentos de la presin intracraneal, teniendo en cuenta que
presin de perfusin cerebral (PPC)= presin arterial media (TAM) PIC, dicha presin, mantie-
ne el flujo sanguneo cerebral adecuado a las demandas metablicas cerebrales.
1. TCE leve (Glasgow 13-15)
a. Paciente sin prdida de conciencia, menos de 3 vmitos, exploracin neurolgica normal
sin amnesia postraumtica, aunque puede presentar discreta cefalea, sin cefalohemato-
ma ni signos de fractura craneal: No precisa pruebas de imagen, se entregar a los
padres una hoja informativa y observacin domiciliaria.
b. Si ha presentado perdida de conciencia menor de 5 minutos, vmitos, amnesia postrau-
mtica de corta duracin o presenta signos neurolgicos dudosos: Observacin durante
al menos 4-6 horas. Si persisten sntomas, valorar realizacin de TAC e ingreso en uni-
dad de observacin:
Aportar oxgeno.
Canalizar va perifrica para sueroterapia y medicacin.
Si vmitos, colocar sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin.
Cabeza en lnea media, centrada y si existe estabilidad hemodinmica, elevar la
cabecera 30-45
o
.
Controlar peridicamente las constantes vitales, Glasgow y pupilas.
2. TCE moderado (Glasgow 9 12)
Los pacientes con prdida de conciencia > 5 minutos, tendencia al sueo, convulsiones pos-
traumticas, amnesia persistente, signos de fractura de base de crneo, politraumatizados con
TCE o pacientes con trauma facial importante, ingresarn en una unidad de observacin que dis-
ponga de monitorizacin adecuada y personal experto o en una unidad de cuidados intermedios.
3. TCE grave (Glasgow < 8)
Adems considerar severos aquellos TCE con un descenso brusco de 2 o ms puntos en la
escala de Glasgow que no sea secundario a hipotensin, medicacin, convulsiones, si existe
focalidad neurolgica, fractura abierta, mltiple o la fractura con hundimiento palpable y el TCE
del nio maltratado. Estos pacientes tras una estabilizacin adecuada en la sala de emergen-
cia ingresarn en una unidad de Cuidados Intensivos, ya que requieren una monitorizacin muy
estrecha y seguimiento especializado. La hiperventilacin y la administracin de manitol, son
medidas teraputicas que no deben utilizarse de forma profilctica, quedando reservadas a
situaciones de emergencia, en las que el paciente presenta signos de HTIC. El manitol al 20%
a dosis de 0,25 0,5 gr/ Kg queda reservado a situaciones de estabilidad hemodinmica, en
caso contrario, es preferible utilizar el SSH 3 7% 2 5 cc/ Kg. El manejo del paciente con
TCE grave se resume en la figura 4.
Figura 4.
MANEJO DEL PACIENTE CON TCE GRAVE
TAC craneal
MEDIDAS GENERALES
Intubacin y v. mec (p02> 100mmHg y pC02 35-45 mmHg)
T. Art estable (SSF, sangre, NA): NORMOVOLEMIA
Sedacin (midaxolam)+analgesia (fentanilo)
Fenitona profilctica
Collarn cervical
MEDIDAS PRIMER NIVEL
Relajantes musculares
Drenaje ventricular (si catter intraventricular)
Terapia hiperosmolar (manitol o SSH 3-7%)
Hiperventilacin moderada (PaCO2 30-35 mmHg)
MEDIDAS SEGUNDO NIVEL
Coma barbitrico
Hipotermia moderada (32)
Craniectoma
Ciruga
PIC> 20mmHg
S No
Control de PIC Ciruga y control de PIC
PIC> 20mmHg
INTRODUCCIN
Es una patologa poco frecuente en nios pero se asocia a una mortalidad de un 20 a 30%
y a un alto ndice de secuelas post-traumatismo, debido a su frecuente asociacin con trauma
crneo-enceflico, siendo la segunda causa de muerte por traumatismo en la infancia.
Las diferencias ms importantes entre el trauma torcico en nios en comparacin con los
adultos son:
- Pueden cursar con escasos signos externos por lo que el diagnstico precisa de un alto
ndice de sospecha.
- El tejido seo en los nios es cartilaginoso y flexible lo que hace ms difcil su fractura.
- Las fracturas costales son menos comunes en nios pero la contusin pulmonar casi dobla
en frecuencia a la presentada en los adultos, siendo la presentacin ms frecuente del
trauma torcico en nios.
- La incidencia de neumotrax a tensin es mayor en nios ya que el mediastino tiene una
movilidad mayor y se desplaza con mayor facilidad.
SNTOMAS
Los sntomas principales en el trauma torcico son: Dolor torcico, disnea, taquipnea,
disfagia o ronquera.
TIPOS
A. TRAUMAS TORCICOS CON AMENAZA DE MUERTE INMEDIATA
a) Neumotrax a Tensin y Neumotrax Abierto
1) Definicin
El neumotrax a tensin es la introduccin de aire entre las pleuras parietal y visceral
durante la inspiracin y falta de salida durante la espiracin. Esta entrada puede ser interna
por lesin de la pleura visceral o externa por lesin de la pleura parietal. A medida que el aire
penetra, el pulmn afecto se comprime y el mediastino se desplaza hacia el lado contrario del
neumotrax, comprometiendo la ventilacin. El desplazamiento severo del mediastino puede
ocasionar bloqueo del retorno venoso al corazn y fallo hemodinmico por parada cardiaca.
El neumotrax abierto se produce cuando en un traumatismo abierto el dimetro de la heri-
da es superior a los dos tercios del calibre de la trquea, el aire tiene menor dificultad para
penetrar en la cavidad torcica por la herida que por la trquea. El aumento progresivo de aire
en la cavidad pleural produce un colapso pulmonar y compromiso circulatorio como se ha expli-
cado en el neumotrax a tensin.
2) Causas Frecuentes
Fractura costal, trauma penetrante y bullas congnitas.
3) Signos
Clnicos
- Inspeccin: Dificultad respiratoria e ingurgitacin yugular. Presencia de herida en
trax.
- Palpacin: Desplazamiento del choque de punta cardiaca.
- Percusin: Timpanismo en el hemitrax afectado.
- Auscultacin: Ausencia de ruidos respiratorios en hemitrax afectado.
131
Captulo 21: TRAUMATISMO TORCICO
Radiolgicos
Desviacin de la trquea al lado contralateral, hiperclaridad del lado afecto, compresin
pulmonar lado afecto.
b) Hemotrax Masivo
1) Definicin
Presencia de sangre en el espacio pleural, ocasionando compresin del pulmn afecto y
fisiopatologa similar al neumotrax.
2) Causas Frecuentes
- Lesin de vasos sistmicos (Vasos intercostales, arteria mamaria interna, etc.),
lesin de Grandes Vasos o lesin de parnquima pulmonar.
3) Signos
Clnicos
- Inspeccin y palpacin similar al neumotrax.
- Percusin: Matidez Torcica ipsilateral.
- Auscultacin: Disminucin de Murmullo Vesicular ipsilateral.
- Palidez, signos de hipovolemia.
Radiolgicos
Derrame pleural del lado afecto, desviacin mediastnica y traqueal al lado contralateral.
c) Ruptura Artica
1) Definicin
Esta lesin es poco frecuente en los nios y siempre esta asociada a un trauma tipo desace-
leracin o choque, siendo altamente mortal ya que el 75% de los afectados no consigue llegar
a Urgencias. La localizacin de esta lesin ocurre principalmente en la zona de la salida de la
subclavia izquierda donde la aorta descendente esta fija siendo afectada por la desaceleracin.
2) Signos
Clnicos
Hipotensin, taquicardia y/o taquipnea, disminucin de la conciencia, paraplejia.
Radiolgicos
- Aumento de Volumen Mediastnico
- Prominencia del Arco Artico
- Fractura de primera costilla o escpula
- Elevacin del Bronquio Izquierdo
- Desviacin del esfago
- Efusin pleural izquierda
d) Taponamiento Cardiaco
1) Definicin
Compresin cardiaca como resultado de la efusin de sangre en el espacio pericrdico, cau-
sado por un trauma penetrante o una lesin por desaceleracin. Poco frecuente en nios. Esta
patologa impide el llenado adecuado y como consecuencia de ello ocasiona hipovolemia y sig-
nos de congestin venosa.
2) Signos
Clnicos
- Inspeccin: ingurgitacin yugular (salvo en situacin de shock hipovolmico).
- Auscultacin: Ruidos Cardiacos disminuidos.
- Pulso paradjico (difcil de evaluar en nios).
- Taquicardia e Hipotensin.
- Aumento de la presin venosa central.
Radiolgicos
- Derrame Pleural Izquierdo.
- Silueta Cardiaca deformada.
e) Volet torcico o Costal
1) Definicin
Fractura de dos o ms costillas adyacentes en dos o ms localizaciones torcicas produ-
ciendo un movimiento paradjico al realizar la respiracin. Es una patologa poco frecuente
pero que se asocia a lesiones intraparenquimales y hemorragias pulmonares en nios.
2) Signos
Clnicos
- Inspeccin: Deformidad de la pared torcica, movimiento torcico discordante,
equimosis.
- Palpacin: Enfisema subcutneo
Radiolgicos
- Fracturas costales mltiples, probabilidad alta de neumotrax o hemotrax
B. TRAUMAS TORCICOS POTENCIALMENTE MORTALES
a) Contusin Pulmonar
1) Definicin
Lesin del parnquima pulmonar resultante de un trauma torcico directo, causando hemo-
rragia, edema y disfuncin, siendo la lesin ms frecuente en los nios. El examen fsico y
radiolgico inicial puede ser normal en estos pacientes, presentando empeoramiento del cua-
dro clnico dentro de las primeras 48 horas post traumatismo, pudiendo desarrollar complica-
ciones letales.
2) Signos
Inicialmente normal, progresando dentro de las primeras 48 horas.
b) Lesin Diafragmtica
1) Definicin
Lesin poco frecuente en nios producida por traumatismos penetrantes, producindose el
90% de ellos en el diafragma izquierdo. Asociado a traumatismo abdominal y plvico, debe de
sospecharse en cualquier trauma penetrante por debajo de la escpula o la lnea mamaria.
2) Signos Radiolgicos: Cpula gstrica intratorcica, elevacin del hemidiafragma
izquierdo, punta de SNG por encima del diafragma.
c) Asfixia Traumtica
1) Definicin
Sndrome que consiste en la presencia de cianosis crvico facial, hemorragias petequiales
y subconjuntivales, asociadas con trastornos de la conciencia y disfuncin pulmonar; produci-
da por una sbita y brusca compresin antero-posterior del trax contra la glotis cerrada, oca-
sionando un aumento de la presin intratorcica aumentando el flujo retrogrado de los vasos
yugulares con dilatacin de los capilares y vnulas.
Captulo 21: TRAUMATISMO TORCICO 133
2) Signos Clnicos
Cianosis en regin crvico facial (no concuerda con la coloracin del resto del cuerpo), pete-
quias, hemorragias subconjuntivales, trastorno de la conciencia poco duradero, prdida de la
visin reversible.
d) Perforacin Esofgica
1) Definicin
Lesin poco frecuente en nio que ocurre como consecuencia de un trauma penetrante, pre-
sencia de cuerpos extraos o lesin iatrognica. La lesin del esfago cervical comnmente
lleva asociada una lesin traqueal. Los sntomas presentes en esta patologa son: Torticolis,
salivacin excesiva, hipo y disfagia.
2) Signos
Clnicos
Enfisema subcutneo, fiebre, shock, Crujido Mediastnico (signo de Hamman), signos
peritoneales.
Radiolgicos
Presencia de cuerpos extraos, neumotrax, derrama pleural, neumomediastino.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Si bien la evaluacin de un probable traumatismo torcico es principalmente clnica y el tra-
tamiento no permite la demora ante una prueba diagnstica, estas pueden orientar con res-
pecto al manejo adecuado de esta situacin, as como permitir la localizacin y severidad para
un futuro tratamiento quirrgico. Las pruebas diagnsticas que se deben solicitar son:
a) Hemograma Completo: Nos brindara informacin acerca del Hematocrito/
Hemoglobina del paciente, el cual se deber repetir aproximadamente a las 6 horas para
evaluar situaciones de Hemoconcentracin por shock hipovolmico.
b) Gases Arteriales: Se podr evaluar la situacin de equilibrio cido/base del pacien-
te as como la saturacin de oxgeno arterial y las diferentes presiones gaseosas para
el manejo y estabilizacin del paciente.
c) Grupo Sanguneo, Tipaje y Screening: En caso de ser necesaria la transfusin san-
gunea, inclusive sin necesidad de pruebas cruzadas en caso de hemorragia masiva.
d) ECG: Nos permitir evaluar taquicardia sinusal o disminucin del voltaje en las deriva-
ciones propias del taponamiento cardiaco.
e) Radiografa de trax: Prueba diagnostica fundamental para la confirmacin de la sos-
pecha clnica, si bien no permite una localizacin exacta de las lesiones, permite actuar
de forma rpida y eficaz en el manejo de urgencias del trauma.
f) TAC/RMN: Permiten una mejor localizacin de las lesiones para un eventual manejo qui-
rrgico luego de la estabilizacin del paciente. Han demostrado eficacia en las lesiones
diafragmticas y de grandes vasos.
g) Ecocardiograma: til ante la sospecha de un taponamiento pericrdico, permite eva-
luar volumen de lquido intrapericrdico y sirve de gua para la pericardiocentesis.
Asimismo ha demostrado cierta utilidad para el diagnstico de rupturas diafragmticas.
h) Aortografa: Fundamental ante la sospecha de ruptura artica, se debe de realizar de
forma inmediata.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
El manejo inicial del trauma torcico al ser una entidad asociada a otros tipos de trauma
generalmente ser el manejo del paciente politraumatizado, sin embargo en algunos tipos de
lesiones torcicas se tomaran medidas especficas que realizadas en forma rpida y eficaz
mejoraran el pronstico del paciente.
A. MEDIDAS INICIALES
A. Manejo de Va Area y Oxigenoterapia
- Mantener va area permeable y comprobar respiracin del paciente.
- Colocar oxigeno por cnula binasal o mascara de reservorio dependiendo del estado de
saturacin del paciente medido por pulsoximetra.
- En caso de parada respiratoria proceder a intubacin teniendo en cuenta posible lesin de
va area principal.
- Tener especial cuidado con la inmovilizacin de las fracturas ya que si bien alivia el dolor,
puede contribuir a un deterioro de la capacidad ventilatoria del paciente.
B. Analgesia
- Aplicar analgesia intravenosa con Aines u opiceos dependiendo de la magnitud del dolor
y estado de conciencia del paciente.
- La mejora del dolor ayudara a una mejor ventilacin en el paciente.
- Manejo de eleccin ante Volet traumatico no quirrgico y la contusin pulmonar.
C. Hidratacin
- Mantener hidratacin con S. Fisiolgico o Lactato de Ringer en caso de hipovolemia, de
acuerdo a edad y peso del paciente.
- Colocar dos vas intravenosas para evitar el colapso vascular en caso de hemotrax impor-
tante o trauma vascular severo.
- Mantener volemia adecuada en caso de Taponamiento Cardiaco para vencer presin
intracardiaca.
D. Antibioterapia
- En caso de trauma penetrante por cuerpo extrao, ser necesario iniciar tratamiento anti-
bitico para evitar infeccin de la herida o empiema post traumtico.
E. Transfusiones Sanguneas
En caso de perdida importante de sangre (lesin de grandes vasos, parnquima pulmonar, etc.).
B. MEDIDAS ESPECFICAS
A. Traumas Torcicos con Amenaza de Muerte Inmediata
1) Neumotrax a Tensin, Abierto y Aspirativo
Toracocentesis:
- Primera medida de urgencia ante Neumotrax a tensin.
- A realizar con aguja fina a nivel del segundo espacio intercostal en la lnea media cla-
vicular.
- Se entra perpendicularmente encima del borde superior del arco costal para evitar
lesin de paquete vsculo nervioso costal.
Tubo de Toracostoma:
- Medida definitiva para el tratamiento de cualquier tipo de neumotrax.
- A colocar bajo anestesia local en el 4 o 5 espacio intercostal en la lnea media axilar.
- Drenaje hacia Recipiente con 300cc de agua al vaco.
Captulo 21: TRAUMATISMO TORCICO 135
Neumotrax Abierto:
- Sellar la herida con una gasa hmeda o vaselinada pegada a la piel por tres de sus
cuatro lados de forma que permita la salida del aire pero no su entrada.
- Esto convierte el neumotrax abierto en un neumotrax simple.
- Luego se procede a colocacin de tubo de toracostoma.
2) Hemotrax Masivo
Tubo de Toracostoma.
Toracotoma:
- Medida de urgencia ante la obtencin de sangre >20cc/kg en toracocentesis o por el tubo
de toracostoma en paciente inestable en shock hipovolmico y con riesgo de muerte.
- Se realiza la toracotoma exploradora para la realizacin de hemostasia.
- El fallo de la evacuacin de grandes cantidades de sangre puede devenir en compli-
caciones tales como empiema o fibrotrax.
3) Ruptura Artica
Toracotoma: Tratamiento quirrgico de urgencia ante la ruptura de grandes vasos.
4) Taponamiento Cardiaco
Pericardiocentesis:
- Tratamiento de urgencia ante el Taponamiento pericrdico en paciente inestable.
- Provee un alivio espectacular de los sntomas y confirma el diagnstico.
- Medida sumamente peligrosa con riesgo de lesin cardiaca y coronarias en caso de
no tratarse de Taponamiento cardiaco.
- Evaluar la posibilidad de realizar una Ventana Pericrdica Subxifoidea (preferentemen-
te en quirfano, salvo que las condiciones del paciente sean sumamente inestables).
5) Volet torcico o Costal
Inmovilizacin del segmento inestable: Apoyo manual, bolsas de arena, decbito sobre
el lado afectado.
Intubacin y ventilacin con presin positiva al final de la espiracin, si afectacin grave.
B. Traumas Torcicos Potencialmente Mortales
1) Contusin Pulmonar
Oxgeno, restriccin de lquidos.
Intubacin si saturacin de O
2
<50% o PCO
2
>40 mmHg o si patologa pulmonar previa,
fallo renal o necesidad de traslado.
2) Lesin Diafragmtica
Quirrgico salvo lesin pequea y/o localizada en hemidiafragma derecho (taponado por
el hgado).
3) Asfixia Traumtica
Oxgeno. Intubacin en casos severos. Tratamiento de Hipertensin endocraneal si existe.
4) Perforacin Esofgica
Reparacin quirrgica si diagnstico precoz.
Drenaje mediastnico, esofagostoma y/o gastrostoma si diagnstico tardo.
C. Seguimiento
- El paciente debe permanecer hospitalizado en observacin en caso de traumas leves con
monitorizacin de como mnimo 6 horas.
- Realizacin de control radiogrfico observando evolucin tanto clnica como radiolgica.
- En caso de inestabilidad o falta de control del trauma se indicara ciruga urgente, con
manejo de UCI posterior.
INTRODUCCIN
El abdomen del nio sufre lesiones segn distintos registros de trauma peditrico, en
un 13-20% de los accidentes. La mayor concentracin de rganos y la mayor elasticidad
de la pared abdominal hacen que las lesiones abdominales en el nio sean frecuentes y
multiorgnicas.
La evaluacin del traumatismo abdominal en el nio presenta algunas dificultades ya que
la historia clnica del accidente puede ser difcil de obtener y, adems, traumatismos aparen-
temente leves pueden acompaarse de lesiones intraabdominales potencialmente mortales.
La evaluacin inicial del traumatismo abdominal intenta determinar la necesidad o no de una
intervencin quirrgica urgente.
DIAGNSTICO
Tras realizar los pasos ABC de la evaluacin inicial del nio traumatizado se efectuar una
exploracin completa y cuidadosa del abdomen: pared anterior, lateral y posterior, trax infe-
rior, pelvis, nalgas y perin mediante inspeccin, auscultacin y palpacin. Se sospechar un
posible traumatismo abdominal si existen contusiones cutneas, lesiones producidas por el
cinturn de seguridad, heridas, fracturas seas regionales o ausencia de peristaltismo intesti-
nal. En ausencia de traumatismo craneoenceflico, el signo capital del traumatismo abdomi-
nal es el dolor a la palpacin. El nio consciente que no tiene dolor en exploraciones repetidas
muy probablemente no tendr lesiones internas. Si hay dolor a la palpacin y signos de shock
se sospechar una posible fractura heptica o esplnica. En ausencia de shock, el dolor abdo-
minal a la palpacin puede deberse a otras causas como asociacin de fracturas costales
bajas, de la pelvis o de la columna lumbar, as como un descenso progresivo del hematocrito
tambin son signos sospechosos de una posible lesin intraabdominal. La exploracin clnica
posee una sensibilidad y especificidad bajas cuando el nio est inconsciente o si existen otras
lesiones corporales asociadas, por lo que ser necesaria la utilizacin de exploraciones com-
plementarias como la ecografa y el TAC abdominal.
a) Radiografa simple de abdomen
Es de utilidad para valorar las estructuras seas y la presencia de aire libre intraabdo-
minal. Si es normal, no se puede descartar la presencia de una lesin intraabdominal.
b) Ecografa abdominal
Su principal utilidad se basa en la capacidad para detectar lquido libre intraperitoneal.
En el nio presenta una sensibilidad y especifidad superiores al 90% para el diagnsti-
co de hemoperitoneo. Tambin permite explorar el espacio pleural y evaluar las lesio-
nes de bazo, hgado y riones. Puede realizarse tantas veces como sea necesario sin
necesidad de radiar ni trasladar al enfermo, siendo til en el seguimiento del nio
seleccionado para tratamiento conservador.
c) Tomografa axial computarizada
La Tomografa Computarizada (TAC) posee una mayor sensibilidad y especificidad que
la ecografa, define con claridad la localizacin y la magnitud de las lesiones y es muy
til para el estudio del retroperitoneo. Est indicada en el paciente hemodinmica-
mente estable.
137
Captulo 22: TRAUMATISMO ABDOMINAL
TRATAMIENTO INICIAL
1. Asegurar la permeabilidad de la va area y administrar oxgeno
2. Va venosa perifrica
- Obtener una muestra de sangre para analtica: pruebas cruzadas, hemograma, estudio
de coagulacin y bioqumica con amilasa incluida.
- Administrar una sobrecarga inicial de 20 ml/kg de Ringer lactato o suero fisiolgico.
Si no se consigue una va venosa en menos de 90 segundos se canalizar una va intra-
sea tibial proximal si el nio es menor de 7 aos.
3. Sonda nasogstrica
- Facilita la descompresin gstrica.
- Permite el diagnstico de la hemorragia digestiva alta.
Est contraindicada en presencia de signos de fractura de la base del crneo (salida de
lquido cefalorraqudeo por nariz u odos, hematoma periorbitario, otorragia o hematoma mas-
toideo). Si existe cualquiera de estos signos, la sonda se introducir por va oral.
4. Sonda urinaria o cistostoma suprapbica
- Permite el diagnstico de la hematuria micro y macroscpica.
- Permite la monitorizacin de la diuresis, signo indirecto del flujo sanguneo renal y, por
lo tanto, del volumen minuto cardiaco.
Est contraindicada por va uretral si existen signos de rotura de la uretra (sangre en el
meato o hematoma escrotal o perineal).
5. Pruebas radiolgicas: Rx abdomen, ECO, TAC, etc
El objetivo inicial de la reanimacin es mantener una tensin arterial sistlica en cifras
superiores al 51 percentil segn la edad (TAS = edad (aos) x 2 + 70) y una diuresis > 1 ml/kg/h.
Sin embargo, no debe olvidarse que por encima de la normalizacin de la volemia, el objetivo
prioritario del tratamiento del shock hemorrgico es la bsqueda y el control quirrgico precoz
del foco sangrante.
La aparicin de hipotensin implica prdidas sanguneas superiores al 2530% de la vole-
mia. El hematocrito es de poca ayuda en la evaluacin inicial, ya que puede supra o infravalo-
rar prdidas sanguneas agudas importantes.
La indicacin quirrgica en el traumatismo abdominal vendra definida por la presenta-
cin de inestabilidad hemodinmica, neumoperitoneo o rotura diafragmtica traumtica que
obligara a la exploracin en quirfano mediante laparotoma. En el caso de rotura de vscera
hueca el cierre simple del defecto o la derivacin intestinal mediante ostoma constituyen las
tcnicas de eleccin. En el caso de lesin de vscera slida (generalmente bazo o hgado) se
puede realizar empaquetamiento (el denominado packing) de la vscera afecta mediante com-
presas y productos que favorecen la hemostasia. Tras la estabilizacin, y en 24-72 horas, se
realizar una 2 laparotoma de control. Puede llegar a ser necesaria la esplenectoma o la
reseccin parcial heptica, siendo excepcional esta situacin.
La laparoscopia es una tcnica poco utilizada en nios. Permite la visualizacin directa de
la cavidad abdominal y de la lesin, reduciendo el nmero de laparotomas innecesarias. Posee
una sensibilidad y especificidad superiores al 90% y un valor predictivo positivo cercano al
100% en cuanto al diagnstico. Precisa material especfico y personal quirrgico experto en el
manejo del politraumatismo infantil.
INTRODUCCIN
Supone un 2 a 7% del total de los traumatismos, habiendo aumentado su incidencia por los
accidentes de trfico.
La creacin de centros especializados en trauma ha aumentado la supervivencia, incremen-
tando la necesidad de tratamiento de lesiones graves no mortales.
Estudiaremos por separado los diferentes rganos.
TRAUMATISMO RENAL
Es ms frecuente en nios que en adultos, debido a una mayor vulnerabilidad anatmica:
Mayor tamao relativo y posicin ms caudal.
Persistencia de lobulaciones fetales hasta la adolescencia.
Menos grasa perirrenal y fascia de Gerota inmadura.
No se produce la osificacin de las costillas flotantes hasta los 20 aos.
Musculatura abdominal ms dbil.
Suponen 1/700 politraumatismos, siendo ms frecuente en varones (3:1) y segunda dca-
da de la vida. El 11% son bilaterales. Un 20% de los traumatismos renales se producen sobre
riones patolgicos. La lesin vascular ms frecuente es en la vena renal izquierda.
En el 95% son traumatismos cerrados por accin directa del agente fsico o indirecta de las
costillas XI y XII, o las vrtebras.
Podemos clasificarlos en:
Grado I: contusiones y pequeos infartos con hematoma subcapsular no expansivo.
Grado II: laceracin menor de 1 cm con hematoma perirrenal no expansivo.
Grado III: laceracin mayor de 1 cm sin extravasacin urinaria. Hematoma perirrenal
expansivo.
Grado IV: laceracin a travs de la unin crtico-medular al sistema colector o lesin
segmentaria arterio-venosa con hematoma contenido.
Grado V: estallido renal o lesin/avulsin en el pedculo renal o avulsin de la unin
pielo-ureteral.
Clnicamente se caracteriza por dolor en flanco con hematuria ms o menos franca.
A la exploracin se puede apreciar una tumoracin por hematoma o urinoma, equimosis
parietal, posicin antilgica e hipertensin arterial transitoria. Tardamente puede aparecer fie-
bre por sepsis o reabsorcin.
Se debe solicitar un perfil analtico completo, hematocrito seriados y sedimentos urinarios.
Una radiografa de abdomen ayuda a plantear la situacin, pudiendo detectar fracturas, cuer-
pos extraos, escoliosis o borramiento del psoas.
La prueba de referencia es la Tomografa Computarizada permitiendo la localizacin y
caracterizacin de las laceraciones as como la lesin del pedculo y pequeas contusiones.
Permite adems la deteccin de lesiones en otros rganos y detectar la existencia o no del
rin contralateral. Slo debe realizarse en un paciente estable.
La ecografa no permite valorar la profundidad de las laceraciones, siendo ms til en el
seguimiento posterior y para el manejo inmediato, al poderse realizar en la misma Unidad de
Cuidados Intensivos.
Hay que realizar pruebas de imagen ante:
Traumatismo cerrado con hematuria.
Lesin abdominal asociada.
Paciente que han sufrido desaceleracin brusca, traumatismo directo en flanco o cada
desde altura, independiente del sedimento urinario.
139
Captulo 23: TRAUMATISMO GENITOURINARIO
Para los grados I y II el tratamiento es conservador con reposo en cama, antibioterapia pro-
filctica y monitorizacin de las constantes vitales.
En el grado V es necesaria la ciruga urgente y en los III y IV puede ser necesaria una inter-
vencin diferida a la semana para prevenir complicaciones como abscesos, urinomas o fstu-
las arterio-venosas.
Es indicacin de ciruga urgente:
Lesin grado V.
Inestabilidad hemodinmica.
Exploracin por otras lesiones y deteccin de hematoma perirrenal pulsatil.
TRAUMATISMO URETERAL
Se asocia en un 4% a los traumatimos renales, generalmente por un traumatismo contuso
que produzca una hiperextensin de columna (por desaceleracin) o un desplazamiento por
compresin abdominal.
La localizacin de la lesin ms frecuente en nios es la unin pielo-ureteral.
El diagnstico suele ser tardo, ante la presencia de un urinoma que produce dolor lumbar,
tumefaccin, fiebre e leo paraltico.
Se puede diagnosticar por una ecografa, urografa o ureterografa retrgrada.
Se clasifica en:
Grado I: hematoma.
Grado II: Laceracin inferior al 50% de la circunferencia.
Grado III: laceracin superior al 50% de la circunferencia.
Grado IV: desgarro completo <2 cm de devascularizacin.
Grado V: desgarro completo >2 cm de devascularizacin.
El tratamiento en los grados I y II puede realizarse con colocacin de catter doble Jy/o
nefrostoma. El resto de grados requiere ciruga abierta y reparacin.
TRAUMATISMO VESICAL
Se produce en un 2% de los traumatismos abdominales siendo muy frecuente su asocia-
cin con una rotura de pelvis. Como factor de riesgo est la presencia de una vejiga llena.
Los nios tienen una vejiga ms mvil y en posicin abdominal, por lo que ms superficie
est recubierta de peritoneo.
Se clasifican en:
Grado I: contusin vesical: produce hematuria en grado variable.
Grado II: rotura intraperitoneal. Se detecta por la presencia de orina en el Douglas,
deseo miccional y no presencia de globo vesical. La orina en cavidad abdominal produce
un fenmeno de autodilisis que disminuye el sodio y aumenta potasio y urea.
Grado III: lesin intersticial: produce hematuria.
Grado IV: rotura extraperitoneal. Es la ms frecuente y se asocia a fractura plvica, pro-
vocando un urohematoma en el espacio de Retzius y en pared abdominal anterior.
Grado V: rotura intra y extraperitoneal. Puede asociar rotura de uretra membranosa.
La cistografa es la prueba de referencia que permite el diagnstico del grado. Antes de pro-
ceder al sondaje, debe descartarse la lesin uretral.
El tratamiento ser quirrgico para la rotura intraperitoneal; en la extraperitoneal slo si se
requiere evacuar el urohematoma o suturar el cuello vesical.
En los grados I y III se procede al sondaje durante varios das.
TRAUMATISMO URETRAL
Se asocian en un 90% a fractura de pelvis, generalmente por un mecanismo de guilloti-
na con el borde posterior de la aponeurosis media del perin. Se clasifican en funcin de la
uretrografa en:
Grado I: por estiramiento, no producindose extravasacin.
Grado II: hematoma, se detecta sangre en el meato pero no hay extravasacin.
Grado III: disrupcin parcial con deteccin de uretra proximal o vejiga.
Grado IV: disrupcin completa de uretra anterior.
Grado V: disrupcin completa de uretra posterior.
Grado VI: disrupcin con desgarro de cuello vesical o vagina.
Los traumatismos de uretra posterior producen una retencin urinaria con uretrorragia,
semiereccin y hematoma en perine. Al tacto rectal se aprecia una prstata mvil.
Los de uretra anterior cursan con retencin, uretrorragia y hematoma en pared anterior
abdominal y escrotal. Se producen por una cada a horcajadas.
La prueba de imagen de eleccin es la uretrografa retrgrada.
El tratamiento ser conservador mediante sondaje excepto en los casos de rotura completa.
TRAUMATISMO GENITALES EXTERNOS EN EL NIO
Pene
Mltiples agentes que suelen producir lesiones leves:
- Enganche del prepucio con cremalleras.
- Golpe directo con tapa del inodoro.
- Postcircuncisin
- Otros: estrangulacin con cabello humano, rotura de cuerpos cavernosos.
Tratamiento:
- Contusin: Conservador con lavado, desinfeccin. Realizar uretrografa si sospecha
de lesin uretral.
- Herida limpia: Sutura primaria.
- Lesin postcircuncisin: Lo ms frecuente es la fstula uretral ventral a nivel del surco
balano-prepucial que requerir tratamiento quirrgico de forma anloga al de fstu-
las postcorreccin de hipospadias.
- Amputacin peneana: Reanastomosis con microciruga.
- Rotura peneana: Rara en nios al requerir pene en ereccin. El tratamiento quirrgi-
co ir encaminado a evacuar el hematoma y suturar albugnea.
Escroto y contenido
1. Hematoma
La localizacin ms frecuente es perifibrocremastrica (rotura del ligamento escrotal) y el
hematocele (por rotura testicular).
Clnica de dolor intenso, tumefaccin y equimosis por accin directa del traumatismo en la
piel y difusin del hematoma intraescrotal.
Diagnstico diferencial por la clnica:
- Rotura del ligamento escrotal: Equimosis y tumefaccin de inicio en polo inferior y
extensin al resto del escroto. Cordn inguinal engrosado.
- Rotura testicular: Dolor y derrame agudo intravaginal con transiluminacin negativa.
- Hematoma intratesticular: Teste doloroso sin derrame o mnimo y cordn inguinal
normal.
- Rotura de vasos funiculares: Tumefaccin difusa inguino escrotal.
Captulo 23: TRAUMATISMO GENITOURINARIO 141
Estudio de imagen con ecografa escrotal. El tratamiento requerir ciruga para evacuar el
hematoma.
2. Denudacin de genitales externos
Raro en la infancia, requiere tratamiento quirrgico inmediato con limpieza exhaustiva,
Friedrich, comprobacin de la indemnidad del contenido escrotal y cobertura con injertos
libres/pediculados.
3. Quemadura perineal
Lo ms frecuente es su asociacin a quemaduras en otras localizaciones. Requieren trata-
miento segn el grado de la quemadura y sondaje uretrovesical.
TRAUMATISMO GENITALES EXTERNOS EN LA NIA
Etiologa:
- Cada a horcajadas sobre superficie dura
- Heridas accidentales
- Intento de violacin
- Yatrogenia (realizacin de cistoscopias)
Las lesiones ms frecuentes son el hematoma de labios mayores y la laceracin vaginal.
Debe realizarse exploracin bajo anestesia general, y el tratamiento comprender el son-
daje uretrovesical si la lesin est prxima al meato uretral, vaginoscopia y drenaje del hema-
toma o tratamiento conservador segn tamao y evolucin.
Las complicaciones ms importantes son la fstula uretrovaginal y la estenosis vaginal.
Lesin de la barrera protectora entre el organismo y el medio externo. En las quemaduras
el rgano directamente afectado es la piel lo que altera su funcin: proteccin frente a infec-
ciones y otros agentes extraos y prevencin de la prdida de calor excesiva.
El mayor riesgo ocurre de 0 a 2 aos, en varones y con nivel socioeconmico bajo. El 85%
ocurren en el domicilio y constituyen una causa importante de mortalidad. Los agentes causa-
les son: lquidos, llama, electricidad, slido caliente y productos qumicos.
TIPOS DE QUEMADURAS
Quemaduras trmicas: son la causa ms frecuente (85%), principalmente por lquidos
(escaldadura), especialmente en < 5 aos.
Quemaduras por llama: las ms graves por riesgo de inhalacin.
Quemaduras elctricas: riesgo de arritmias (monitorizacin cardiaca) e insuficiencia
renal.
Quemaduras qumicas: la mayora producidos por productos domsticos (lcalis o cidos).
Malos tratos: 10% de los nios maltratados presentan quemaduras, principalmente
escaldadura por inmersin. Lo ms importante en estos casos es sospecharlo.
EXTENSIN Y PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Profundidad
1. Primer grado o epidrmica: color rojo intenso, dolorosas a la palpacin, no presentan pr-
dida de sustancia. Ejemplo: quemaduras solares.
2. Segundo grado A o drmica superficial: llegan hasta la dermis superficial, son de color
rojo moteado o rosa y producen flictenas, son muy dolorosas.
3. Segundo grado B o drmica profunda: afectan a toda la dermis, son de color rojo oscuro,
son insensibles al tacto y dolorosas a la presin. Las prdidas de lquidos y las conse-
cuencias metablicas de este grado de quemaduras son las mismas que en quemaduras
de tercer grado.
4. Tercer grado o subdrmica: son de color blanco o negro (carbonizacin), insensibles, tex-
tura firme y acantonada. Trombosis vascular.
Extensin de la quemadura (Figura 1)
Las quemaduras de primer grado no deben contabilizarse para el clculo de la superficie
corporal quemada (SCQ).
Clculo de extensin (Tabla 1)
El rea de la palma de la mano del nio, excluidos los dedos, corresponde al 1% de la
superficie corporal total (SCT), til para valorar quemaduras pequeas (< 10%). La regla de los
9 no es til en la infancia.
Superficie corporal (SCT)
Frmula rpida para calcular la SCT (m
2
): (4 x peso (kg) + 7) / (90 + peso (kg)).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1. Edad menor de 1 ao.
2. Extensin SCQ > 10%.
3. Quemaduras de 2 grado profundo y 3
er
grado.
4. Quemaduras elctricas, qumicas y radiaciones.
143
Captulo 24: QUEMADURAS
5. Sndrome de inhalacin.
6. Zonas conflictivas: cara, cuello, manos, pies, zonas flexoras.
7. Nio maltratado.
TRATAMIENTO. CUIDADOS INICIALES
1. Evaluacin ABC:
Va area (A): es fundamental garantizar una va area permeable por el riesgo de obs-
truccin de sta, principalmente en las primeras horas tras la quemadura. Especial pre-
caucin en pacientes con quemaduras faciales o en el cuello, sobre todo en aqullas que
son circulares, con inhalacin de humo, que presentan clnica de ronquera, esputo carbo-
nizado, estridor o disfona, respiracin superficial, cianosis, alteracin del estado mental
o fosas nasales quemadas, en todos estos casos valorar intubacin.
Ventilacin (B): Oxgeno humidificado al 100% con gafas nasales o mascarilla.
Pulsioximetra y gasometra arterial para valorar niveles de carboxihemoglobina.
Circulacin (C): acceso intravenoso para reposicin hidroelectroltica. Las vas de eleccin
son por orden de preferencia: va venosa perifrica en tejido no quemado (2 vas si es
posible), va venosa central en tejido no quemado, va venosa perifrica en tejido quema-
do, va venosa central en tejido quemado. Tener especial precaucin con catteres cen-
trales por riesgo de infeccin y embolizacin. Si signos de shock: reposicin volumtrica
con Ringer lactato a 20 cc/kg intravenoso (iv.).
2. Neutralizar agente agresor: apagar la red elctrica (si quemadura elctrica), apartar de
la fuente de calor, retirar la ropa no adherida, agua a chorro si quemadura qumica (no lavar
con agua si cal viva).
3. Cubrir para evitar prdida de calor con paos estriles, no administrar pomadas.
4. Historia clnica detallada: hora de la quemadura, agente causal, dnde ocurri, ha exis-
tido inhalacin de humo, lesiones asociadas, antecedentes mdicos, vacunacin
5. Examen fsico minucioso, estimar rea y profundidad de la quemadura.
6. Otros:
- Sondaje uretral para monitorizar diuresis.
- Sonda nasogstrica para evitar vmitos y aspiraciones.
- Prevencin lceras de estrs con Ranitidina.
- Gammaglobulina antitetnica: 250 UI en < 2 aos y 500 UI en > 2 aos, im. y vacuna
antitetnica si no ha sido vacunado en los ltimos 10 aos.
FLUIDOTERAPIA
Cantidad de lquidos
- 1 hora: 500 ml / m
2
SCT iv.
- 2 - 24 horas:
Frmula de Galveston (basada en la SC, ms apropiada en la infancia):
2.000 ml/ m
2
SCT (basales) + 5.000 ml /m
2
SCQ iv.
Frmula de Parkland: necesidades basales + 3 - 4 ml / kg / % SCQ iv.
Ritmo de infusin: administrar
1
/
2
en primeras 8 horas y
1
/
2
en las 16 horas restantes.
- 24 - 48 horas: 1500 ml / m
2
SCT + 3750 ml / m
2
SCQ iv.
- > 48 horas: necesidades basales + prdidas por evaporacin (1ml / kg / % SCQ)
Volumen y ritmo variable en funcin de la respuesta del paciente, diuresis (1cc/kg/h) e iono-
grama. Si la extensin de la quemadura es > 50% el volumen a perfundir se calcula como si
fuera del 50% (nunca mayor).
Calidad de lquidos
Inicio con cristaloides en forma de Ringer Lactato.
8 - 48 horas: Ringer Lactato + Seroalbmina 20% (12,5 gr/l de Ringer).
(plasma o concentrado de hemates, segn necesidades).
La administracin de coloides en las primeras 6-8 horas est cuestionada, ya que se per-
deran rpidamente las protenas por el aumento de la permeabilidad vascular en las zonas
lesionadas. Algunos autores defienden el uso de coloides (solos o en mezcla con cristaloides)
desde las primeras horas post-quemadura.
- Si diuresis < 1 ml/kg/h: administrar bolos de SSF/ Ringer a 20 cc/kg iv.
- Si diuresis = 1-3 ml/kg/h: continuar con la frmula de Parkland.
- Si diuresis >3 ml/kg/h: reducir la infusin de lquidos a 2/3 de la frmula.
ANALGESIA SEDACIN
Si > 20% SCQ, estabilidad hemodinmica, no compromiso respiratorio, monitorizacin y
equipo mdico disponible para resolver problemas de va area:
- Tratamiento de base: Cloruro mrfico 0,1 mg/kg/8 h/ iv.
- Curas: Cloruro mrfico 0,1 mg/k/ iv., 30 minutos antes de la cura.
- Sedacin (ansiedad): Lorazepam 0,05mg/kg/12 h/ iv.
Compromiso de va area (ventilacin mecnica), estabilidad hemodinmica:
- Tratamiento de base y curas: igual.
- Sedacin: Propofol 1-6 mg/kg/h iv. o Midazolan 0,2 mg/kg/h iv.
Compromiso va area e inestabilidad hemodinmica:
- Tratamiento de base: igual.
- Sedacin: igual.
- Curas: Fentanilo 2-4 microgramos/kg iv. y/o Ketamina 1-2 mg/kg iv.
Estabilidad hemodinmica, no compromiso de va area, no cuidados UCI:
- Tratamiento base: Paracetamol + Codena /6 h.
- Sedacin: Lorazepam (dosis nocturna).
- Curas: Paracetamol + Codena (1 h. antes de la cura) + Ketamina 1 mg/kg iv.
SOPORTE NUTRICIONAL
- Nutricin precoz (en 1
as
24 horas).
- Nutricin enteral siempre que sea posible (valorar sonda nasogstrica o sonda transpil-
rica si SCQ > 20%, inconsciente...).
- Nutricin parenteral si intolerancia, leo paraltico...(aumento del riesgo de infeccin).
- Tipo de nutrientes: en < 2 aos hidrolizado de protenas, en > 2 aos frmulas completas.
- Clculo calrico: 1.800 Kcal/m
2
SCT/da + suplemento 2.200 Kcal/m
2
SCQ/da.
TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS
- Las quemaduras de primer grado normalmente no requieren tratamiento. Si existen
molestias tratar con paracetamol o ibuprofeno. Asociar crema hidratante.
- Quemaduras de segundo grado superficial:
Sumergir la quemadura en agua fra, retirar la ropa, cubrir las zonas quemadas con
compresas empapadas en suero fisiolgico.
Lavar con solucin jabonosa antisptica (povidona yodada, clorhexidina al 0,05%).
La povidona yodada es muy activa frente a Gram +, Gram y hongos y su aplicacin
es dolorosa.
Analgesia habitual: paracetamol, ibuprofeno, metamizol, mrficos en bolos.
Captulo 24: QUEMADURAS 145
Retirar tejido desvitalizado. Si existen flictenas que por su localizacin puedan rom-
perse se desbridarn.
Antibiticos tpicos: sulfadiacina argntica al 1% si es profunda o nitrofurazona si
es superficial. Otros: nitrato de plata al 0,5% (su aplicacin no es dolorosa, bacteri-
cida frente a Gram +, Gram - y hongos), neomicina, bacitracina.
Cubrir con apsitos de tul impregnado con blsamo de Per y aceite de ricino.
Profilaxis antitetnica segn el estado de vacunacin.
Curas cada 24-48 horas en centro de salud o en domicilio.
Revisin por pediatra o en consultas de ciruga plstica.
- Quemaduras mayores:
Tratamiento quirrgico: escisin precoz de la escara y cobertura con autoinjertos,
esto disminuye el tiempo de curacin, la estancia hospitalaria, el riesgo de infeccin,
el hipercatabolismo y las secuelas.
Antibiticos tpicos para proteger la escara: sulfadiacina argntica al 1% cada 12-
24 h.
Cubrir con apsitos de tul impregnado con blsamo de Per y aceite de ricino.
PROFILAXIS DE INFECCIN
- Colonizacin bacteriana en las primeras 24-48 horas.
- Ciruga precoz (escarectoma) y cierre definitivo en cuanto sea posible.
- Curas frecuentes (lavados y cremas antibiticas tpicas).
- Nutricin agresiva y precoz.
- Los antibiticos estn indicados en los siguientes casos: infeccin de herida demostrada,
sepsis, infeccin nosocomial, inmunosupresin.
- La profilaxis antibitica se indica en los casos de alto riesgo de infeccin por Streptococo
-hemoltico perioperatoria. Se har con cefazolina y aminoglucsido.
LESIN POR INHALACIN
Sus consecuencias pueden ser fatales por lo que es fundamental una identificacin precoz
por lo que hasta no tener los niveles de carboxihemoglobina en sangre se considerar que exis-
te intoxicacin por monxido de carbono (CO) en todo nio con quemaduras graves o que ha
sufrido las quemaduras en un espacio cerrado. El tratamiento en la valoracin inicial del pacien-
te es la administracin de oxgeno humidificado al 100% (ver captulo de intoxicaciones).
PREVENCIN
El mejor tratamiento es la prevencin.
Se aconseja la instalacin de detectores de humo en el domicilio, evitar la presencia de los
nios en la cocina e instalar dispositivos de seguridad, limitar la temperatura de salida del
agua caliente y comprobar la temperatura del agua del bao antes de sumergir al nio.
LINKS
http://www.health.nsw.gov.au/public-health/burns/burnsmgt.pdf
Figura 1.
EXTENSIN DE LA QUEMADURA. CLCULO DE LA SCQ
Tabla 1.
PROPORCIONES CORPORALES CORREGIDAS SEGN LA EDAD (%). TABLA DE BERKOW
Zonas 0-1 aos 1-4 aos 5-9 aos
Cabeza / Cuello 19 / 2 17 / 2 13 / 2
Tronco A / P 13 / 13 13 / 13 13 / 13
Nalgas (2) 5 / 5 5 / 5 5 / 5
Genitales 1 1 1
Brazo / Antebrazo 8 / 6 8 / 6 8 / 6
Mano / Pie (2) 5 / 7 5 / 7 5 / 7
Muslo / Pierna 11 / 10 13 / 10 16 / 11
Captulo 24: QUEMADURAS 147
GENERALIDADES
Soluciones de continuidad en la piel, profundizando o no en los tejidos que recubre.
Distinguimos:
- Excoriaciones: Lesin de la epidermis y capas altas de la dermis (rozadura o raspn).
Amplias y poco profundas. Slo requieren una buena limpieza y asepsia, pudiendo
dejar en cura seca, epitelizando solas.
- Heridas punzantes: producidas por elementos con punta. La profundidad es su mayor
magnitud, con escaso tamao en superficie.
- Heridas incisas: producidas por elementos cortantes, su mayor magnitud es la longitud.
- Heridas contusas: producidas por elementos romos, normalmente por estallido del
tejido sobre planos duros. Los bordes son anfractuosos y tienen ms riesgo de des-
vitalizarse.
La mayora de las heridas traumticas son mixtas, sobre todo inciso-contusas (borde de una
mesa, bordillo de la acera).
- Las heridas simples slo afectan a la piel y tejido celular subcutneo, se pueden sutu-
rar directamente en atencin primaria.
- Las heridas complejas interesan tejidos subyacentes, como msculos o tendones, o
son sospechosas de entrar en cavidad, o son muy amplias en cara, o interesan un
plano de flexin o extensin deben ser valoradas por un especialista.
- Heridas limpias: producidas por la ciruga reglada sobre un campo preparado.
- Heridas contaminadas: heridas de aspecto limpio, sin materiales extraos y produci-
das por un objeto que no estaba francamente sucio.
- Heridas sucias: aquellas con bordes desvitalizados, con cuerpos extraos o produci-
das con objetos francamente sucios (tierra, heces, saliva). Las heridas punzantes
puras se deben considerar sucias.
- Las mordeduras de animales sern sucias en su mayora, las humanas, todas.
HISTORIA CLNICA
Preguntas bsicas:
- Mecanismo lesional, lugar donde se ha producido, tiempo de evolucin (para valorar
contaminacin y posibles lesiones asociadas, como TCE).
- Estado de vacunacin.
- Posibles alergias (anestsicos).
- Presencia de enfermedades crnicas que faciliten el sangrado o la infeccin (discra-
sias, diabetes, inmunosupresiones) o dificulten la cicatrizacin (corticoides, ).
ACTUACIN
Hay dos actitudes bsicas que debemos tomar en cualquier escaln de la atencin:
Control de hemorragia
- La medida hemosttica ms eficaz es la presin mantenida unos minutos.
- Sangrado persistente y necesidad de derivacin: apsito compresivo tras la limpieza
de la herida.
- Un sangrado en sbana, como el de una abrasin se ver minimizado con la aplica-
cin hemosttica de perxido de hidrgeno.
- El leve rezumar de sangre de los bordes de la herida ceder con la presin de la sutura.
- Un sangrado persistente de un vaso concreto remitir tras ligar el mismo.
149
Captulo 25: HERIDAS DE PARTES BLANDAS
Limpieza
- Preferiblemente mediante irrigacin a presin con suero fisiolgico estril o agua
corriente y jabn.
- En heridas importantes, o si vamos a suturar despus, podemos aplicar anestesia
local previa al lavado.
- Para eliminar cuerpos extraos y/o tatuajes traumticos frotaremos con un cepillo,
esponja o gasa.
- Slo utilizaremos pinzas para eliminar cuerpos extraos enclavados que no podamos
retirar con las maniobras anteriores.
- Aplicar un antisptico como la clorhexidina o la polvidona yodada.
- Ante bordes desvitalizados, heridas francamente sucias o de mucho tiempo de evo-
lucin realizaremos un desbridamiento del tejido sucio o necrtico, dejando los bor-
des limpios, sangrantes (Friedrich).
Tras estos pasos realizaremos sutura si estamos adiestrados en ello.
Las heridas contaminadas de ms de 12h de evolucin y las sucias de ms de 6, no deben
ser suturadas en un primer momento. (es excepcional encontrarnos ante una herida que no
haya sido lavada en todo ese tiempo).
- Ante estas heridas debemos realizar un buen lavado y desbridamiento, valorando una
sutura secundaria a las 24-48 h tras comprobar la ausencia de infeccin.
- En zona de importancia esttica (cara) podemos realizar una sutura primaria, revisan-
do la herida en 24-48 y extremando las medidas de limpieza. Las heridas de la cara
tienen menor tendencia a infectarse.
- Tampoco cerraremos las heridas punzantes puras, por el riesgo de infecciones.
Recordemos que muestran escaso defecto en superficie.
- En stas y en las sucias de ms de 6h de evolucin o de mordeduras, adems de en
enfermos con factores de riesgo aplicaremos tratamiento antibitico con amoxicilina-
clavulnico, cloxacilina o eritromicina (en alrgicos).
En las heridas superficiales con importante prdida de sustancia o lceras por presin,
se dejar cura oclusiva con tul graso o apsito hidrocoloide. En caso de infeccin se dejar un
apsito con carbn activado o plata.
En el resto de heridas, tras el lavado (y desbridamiento en caso de las sucias) aproxima-
remos los bordes segn zona y amplitud.
- Como norma general el primer punto se dar en la zona de la herida que sea ms
importante afrontar con exactitud (borde cutneomucoso labial, vrtices de heridas
anguladas, mitad de heridas curvas).
En la cara lo principal es reparar la herida traumatizando lo menos posible los bordes.
- Siempre que los bordes no se separen con facilidad y sean suficientemente rectos,
no muy profundos, intentaremos usar puntos de esparadrapo o pegamento tisular (no
en zonas pilosas).
- Para las que necesiten sutura los hilos monofilamento no reabsorbibles son una
buena opcin, incluso con aguja cilndrica (en la cara de los nios podemos usar sin
problemas hilos de 5/0).
- Para evitar las marcas, sobre todo si utilizamos seda, retiraremos las suturas precoz-
mente, incluso en 4-5 das, siempre que reforcemos esas heridas con puntos de espa-
radrapo durante unos 5 das ms.
En el resto de las zonas
- Valorar el grosor de la piel y la tensin a la que estar sometida la herida. (zona y
edad del paciente).
- Suturas ms gruesas a mayor grosor de piel (p.ej. espalda), mayor tensin (p.ej. pier-
na), y mayor movilidad de la zona, siempre con agujas triangulares.
- En los miembros y el perin valoraremos la posibilidad de utilizar suturas de reabsor-
cin rpida, para no tener que retirarlas.
- Retirar en 7-10 das, dejndolas hasta 15 si son toleradas en zonas con mucha
movilidad.
La anestesia local
- En caso de utilizar anestesia local infiltrada, en nios preferimos mepivacana sin
vasoconstrictor, anestsico muy seguro, con inicio de accin moderadamente rpido
y un tiempo de accin de 60-90 minutos. Dosis mx: 5mg/kg (10ml al 2% son 200mg).
- Para disminuir el escozor de la inyeccin y acelerar el efecto podemos mezclar la
mepivacana al 2% con bicarbonato 1M, el relacin 9:1 (anestesico: bicarbonato).
Cuidados posteriores
- Evitar la maceracin de la herida hasta que se haya formado una cicatriz firme. (man-
tener lo ms seca posible).
- Aplicar antispticos (povidona, clorhexidina) durante la cicatrizacin si riesgo de
infeccin.
- Evitar la exposicin al sol de la cicatriz durante un ao (riesgo de pigmentacin).
- Analgesicos/antiinflamatorios.
- Antibioterapia si indicada (ver arriba).
En la Tabla 1 se resume el tratamiento en funcin del tipo de herida.
En la Tabla 2 se resume la inmunoprofilaxis del ttanos.
Tabla 1.
TRATAMIENTO EN FUNCIN DEL TIPO DE HERIDA
TIPO DE HERIDA LIMPIEZA ACTITUD
Contaminadas <12 horas Irrigacin Sutura primaria
Contaminadas >12 horas Irrigacin + Friedrich Valorar sutura diferida
Sucia/riesgo <6 horas Irrigacin + Friedrich Sutura primaria
Sucia/riesgo >6 horas Irrigacin + Friedrich + antibiticos Valorar sutura diferida
Tabla 2.
INMUNOPROFILAXIS DEL TTANOS
PROFILAXIS ANTITETNICA Herida no tetanignica Herida tetanignica*
Pauta completa <5 aos NADA NADA
Pauta completa 5-10 aos NADA 1 DOSIS TOXOIDE
Pauta completa >10 aos 1 DOSIS TOXOIDE 1DOSIS TOXOIDE + IG**
Pauta incompleta Completar vacunacin Completar + IG
(dosis extra si >5 aos ltima)
NO vacunado desconocido Pauta completa Pauta completa + IG
*herida tetanignica: zonas desvitalizadas, punzantes, sucias (tierra,)
** IG: inmunoglobulina antitetnica
Captulo 25: HERIDAS DE PARTES BLANDAS 151
URGENCIAS POR
ESPECIALIDADES
MDICAS Y QUIRRGICAS
III
Consideramos fiebre a la elevacin de la temperatura rectal por encima de los 38
o
C y
Fiebre Sin Foco (FSF) al proceso agudo en el que la etiologa de la fiebre no se identifica des-
pus de una historia y un examen fsico cuidadosos.
En nuestro medio, es habitual el uso de la temperatura axilar, que no muestra una correla-
cin constante con la rectal. Pese a ello debemos considerar febril a cualquier nio que nos
consulte por fiebre, incluso la detectada por los padres al tacto.
En los nios menores de tres aos es frecuente que se presenten como FSF, ya que tienen
una capacidad limitada para focalizar la infeccin y que muchas consultas se producen en las
primeras horas de fiebre (alrededor de un tercio en nuestro mbito).
ETIOLOGA Y VALORACIN DE LA GRAVEDAD
La etiologa es infecciosa la mayor parte de las veces:
Infeccin viral: es la causa ms frecuente de fiebre en nios.
Infeccin bacteriana grave (IBG): sepsis, infeccin del tracto urinario (ITU), neumo-
na, celulitis, infeccin osteoarticular, gastroenteritis aguda bacteriana.
Bacteriemia oculta (BO): presencia de bacterias en sangre en ausencia de signos de
enfermedad sistmica, de los cuales una pequea proporcin puede evolucionar a IBG:
Ante un nio con fiebre se debe, en caso de no poder identificar un foco mediante anam-
nesis y exploracin, decidir si procede tratamiento emprico, hospitalizacin, o alta a su domi-
cilio para control en Atencin Primaria.
Los estudios a realizar dependen de los siguientes factores: Edad del nio, Estado general,
Temperatura y Estado vacunal.
Edad: Cuanto mayor es el nio, mayor valor predictivo tiene la apariencia clnica. En los lac-
tantes menores de tres meses, habremos de recurrir siempre a estudios de laboratorio, excep-
to si identificamos un foco claro.
Temperatura: Existe una correlacin directa entre el valor numrico de la temperatura y el
riesgo de enfermedad grave. Sin embargo, existe fuerte evidencia de que una buena respues-
ta a antitrmicos no cambia la probabilidad de IBG.
Estado general: Escalas Clnicas de Valoracin de Riesgo: Para la valoracin clnica
del estado general se utilizan escalas adaptadas a la edad:
NIO < 3 MESES
Escala de observacin del lactante joven (Young Infant Observation Scale, YIOS)
1 3 5
Estado / No afectacin, Compromiso leve- Distress, esfuerzo
esfuerzo respiratorio vigoroso moderado (FR > 60, inadecuado (apnea,
retracciones, quejoso) fallo respiratorio)
Perfusin perifrica Rosado, Moteado, Plido, shock
extremidades extremidades fras
calientes
Afectividad Sonrisa y Irritable, consolable Irritable,
/o no irritable no consolable
YIOS<7: Bao riesgo de IBG, YIOS > 7: Alto riesgo de IBG
155
Captulo 26: URGENCIAS INFECCIOSAS
26a: Sndrome febril
NIO DE 3-36 MESES
Escala de observacin de Yale (Yale Observation Scale, YOS)
1 3 5
Nivel de conciencia Si despierto, Cierra los ojos Tendencia al sueo
permanece despierto brevemente cuando est o no despierta
Si dormido, despierta despierto o despierta tras al estimularle
estimulacin prolongada
Respuesta social Sonre o est alerta Sonre brevemente o No sonre o facies
est alerta brevemente ansiosa, inexpresiva
o no alerta
Reaccin al Llora brevemente y Llanto intermitente Llanto continuo o
estmulo paterno se calma/ est responde poco
contento y no llora
Calidad del llanto Fuerte, con tono Lloriqueando o sollozando Dbil o con quejido
normal, o contento o tono alto
sin llorar
Coloracin Rosado Palidez de extremidades Palidez o cianosis o
o acrocianosis moteado o ceniza
Hidratacin Piel y ojos normales Piel y ojos normales Piel pastosa o con
y mucosas hmedas y boca ligeramente seca pliegue y mucosa
secas y/o ojos hundidos
Yale < 10: Bajo riesgo de IBG. Yale11-16: Riesgo intermedio. Yale >16: Alto riesgo
Estado vacunal: Varias vacunas conjugadas de reciente introduccin en el mercado han
modificado sustancialmente la epidemiologa de la FSF, en especial las sepsis, meningitis y BO.
Las enfermedades invasivas por Hemophilus influenzae tipo b han dejado de ser un proble-
ma con la generalizacin de la vacuna.
Las debidas a meningococo han disminuido dramticamente con la vacunacin universal
frente al serogrupo C. Desgraciadamente, la relativamente alta prevalencia del serogrupo B en
nuestro medio, junto al escaso rendimiento diagnstico de la exploracin fsica y las pruebas
analticas en las fases prepetequiales y en la BO mantienen a este germen como un importan-
te reto en la evaluacin del nio febril.
En la era previa a la vacuna conjugada neumoccica (PCV7), la prevalencia de BO por este
germen era del 2% y el de meningitis de 0.1%. En los vacunados, el riesgo de meningitis ha dis-
minuido a 0.04%, si bien se ha producido desplazamiento de serotipos e importantes impactos
en la resistencia antibitica y en el desarrollo de empiemas, que habr que seguir de cerca.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ORINA: Tira reactiva, examen microscpico del sedimento, urocultivo
La ITU es, con mucho, la IBG ms frecuente en el nio que se presenta con FSF en nuestro
entorno
.
El diagnstico de ITU requiere un urocultivo positivo, y la muestra ha de obtenerse
siempre previamente a la instauracin de antibioterapia emprica. En los nios no continentes,
la recogida de la muestra ha de ser por tcnica limpia (sondaje o puncin suprapbica).
La tira reactiva de orina es un buen mtodo de despistaje, dado su elevado valor predicti-
vo negativo. Un resultado negativo, por cualquier mtodo de recogida, hace altamente impro-
bable el diagnstico de ITU y cuestionable la necesidad de sondar para urocultivo, excepto en
lactante menor de 6 meses, donde el resultado de la tira debera confirmarse por anlisis
microscpico del sedimento para piuria o tincin de Gram.
SANGRE: Hemograma, Reactantes de Fase Aguda (RFA) y Hemocultivo
Las determinaciones sanguneas orientan en el proceso diagnstico.
Recuento de leucocitos: (clulas/mm
3
):
- Valores menores de 5.000 suelen corresponder a virasis, si el estado general es
bueno, o infecciones muy graves, que suelen sospecharse por la valoracin clnica.
- Entre 5.000-15.000 suele tratarse de patologa banal.
- Valores superiores a 20.000 leucocitos, 10.000 neutrfilos, 1.500 cayados indican
mayor riesgo de IBG, y deben tenerse en cuenta para investigar ITU, Neumona ocul-
ta, meningitis en su caso.
RFA: Protena C Reactiva (PCR)
- PCR < 20 mg/l : Habitualmente patologa banal o enfermedades graves, que suelen
ser sospechadas por la clnica.
- PCR > 100 mg/l Puede deberse a enfermedades bacterianas habituales de la infancia
e incluso algunas virasis (adenovirus), pero en ausencia de foco obliga a tomar pre-
cauciones y valorar la indicacin de pruebas complementarias.
- En caso de ITU, la PCR alta hace sospechar pielonefritis.
- La PCR alta es valorable especialmente a partir de las 12h de fiebre.
Radiografa de trax
No est indicada su prctica sistemtica a ninguna edad.
En menores de 3 meses, est indicada solo si hay sntomas de enfermedad respiratoria.
En mayores de 3 meses debe ser considerada, adems, cuando la temperatura sea mayor
de 39
o
C y el recuento leucocitario mayor de 20.000 cel/mm
3
.
Estudio de Lquido cefalorraqudeo
Nios de alto riesgo clnico: Mal estado general o edad menor de 15 das, siempre que la
situacin sea suficientemente estable.
Lactantes con buen estado general, tras periodo de observacin, si RFA sugestivos de IBG
y Rx Trax y Orina normales.
En todo nio con clnica sugestiva de meningitis.
TRATAMIENTO EMPRICO
1. ANTITRMICOS
- Paracetamol: Oral, Rectal, IV: 10-20 mg/kg cada 4-6 horas (mximo 90-120
mg/kg/dia).
- Ibuprofeno: Oral: 5-10 mg/kg cada 6-8 horas. Uso controvertido en varicela.
- Metamizol: Oral, Rectal, IV: 20 mg/kg cada 6-8 horas. Uso preferente como analgsi-
co, en mbito hospitalario. Retirado del mercado en algunos pases, por riesgo de
agranulocitosis (raro). No dar en alrgicos a salicilatos.
2. ANTIBITICOS
La Antibioterapia intravenosa emprica esta indicada, tras la toma de las muestras para los
cultivos (sangre, orina y LCR, heces en su caso), en espera de resultados, en los casos en que
hay indicacin de ingreso hospitalario:
Neonatos < 15 das:
- Ampicilina + Gentamicina.
- Considerar Vancomicina, aciclovir o cefotaxima si meningitis.
26a: Sndrome febril
157
Entre 15 das y 3 meses: nios con estado general afectado o si buen estado general, pre-
sentan ITU, neumona, meningitis o RFA elevados tras 12- 24 h de observacin o dudas respec-
to al entorno.
- Si orina y LCR anodinos: Cefalosporina de 3 generacin.
- Si LCR alterado: Ampicilina + Cefotaxima. Considerar vancomicina y/o genta-
micina en funcin de Gram).
- Si sospecha de ITU: Ampicilina + Gentamicina.
Nios y lactantes mayores de 3 meses:
- Cefalosporina de 3 generacin.
- Si LCR alterado, considerar Vancomicina.
En la figura 1 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad de alto riesgo.
En la figura 2 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad en nios de 15 das a
tres meses.
En la figura 3 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad en nios de 3 meses a
36 meses.
LINKS
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/evbased/default.htm
http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?pagina=acceso_procesos_mapa2
Figura 1.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD DE ALTO RIESGO
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCO DE ALTO RIESGO
(MENORES DE 15 DAS, YIOS <7 Y YALE >16)
HEMOGRAMA, RFA, HEMOCULTIVO,
SEDIMENTO DE ORINA, UROCULTIVO,
PUNCIN LUMBAR SI ESTABLE, INGRESO (UCI?),
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
Figura 2.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD EN NIOS DE 15 DAS A TRES MESES
26a: Sndrome febril
159
YIOS?
HEMOGRAMA, RFA, HEMOCULTIVO,
SEDIMENTO DE ORINA, UROCULTIVO,
RX TRAX SI CLNICA
YIOS <7 YIOS >7
ALTO RIESGO
NORMAL ANORMAL
1-3 MESES 15 DAS-1 MES FOCO? (ITU, NEUMONA)
OBSERVACIN HOSPITALARIA
PEDIATRA AP ESTUDIO LCR
NO
S
INGRESO HOSPITALARIO
ANTIBITICOS INTRAVENOSOS
Figura 3.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD EN NIOS DE 3 MESES A 36 MESES
YALE?
HEMOGRAMA, RFA, HEMOCULTIVO, RX TRAX?
<10 11-16
TEMPERATURA
NO S
<39C >39C
INVESTIGAR ITU
NIA <2A, NIO <1, ITU PREVIA, FIEBRE >48 HORAS
INVESTIGAR ITU
UROCULTIVOS ANTIBITICOS Fiebre <40
F>40+VCN7+
Entorno favorable
T>40
+NO VCN7+ No
Entorno favorable
PEDIATRA AP
OBSERVACIN HOSPITAL
OTITIS MEDIA AGUDA
1. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES
Definiciones
Exudado en odo medio (EOM): presencia de lquido en la cavidad del odo medio, con
independencia de la causa.
Otitis media aguda (OMA): EOM acompaado de inicio rpido de uno de los siguientes
sntomas: otalgia, traccin de la oreja, otorrea, fiebre, irritabilidad, no descanso nocturno, ano-
rexia, vmitos o diarrea.
Miringitis: eritema de la membrana timpnica sin EOM.
Otitis media exudativa/otitis media serosa (OME): EOM sin signos ni sntomas de infec-
cin aguda con una duracin superior a 3 meses.
Otitis media recurrente (OMR): al menos 3 episodios de OMA en los 6 meses previos o 4
episodios en los ltimos 12 meses.
Otitis media persistente (OMP): persistencia de los sntomas de OMA despus de 6 das
de iniciado el tratamiento o recurrencia de los mismos poco despus de haber completado un
mnimo de 10 das de tratamiento.
Caractersticas generales
Incrementa el riesgo: edad < 2 aos, antecedentes familiares de otitis media, asistencia a
guardera (+ 6 nios), padres fumadores, uso de chupete.
Disminuye el riesgo: lactancia materna durante 3 meses, uso de xilitol y posiblemente la
vacunacin antineumoccica.
Etiologa
- Streptococcus pneumoniae: 33%
- Haemophilus influenzae: 25%
- Moraxella catharralis: 1%
- Otros: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus: 41%
2. SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
Sntomas:
- Infeccin de vas respiratorias superiores: rinorrea (78%), tos (78%).
- Generales: rechazo de la alimentacin (50%), irritabilidad (56%), fiebre, falta de des-
canso nocturno (64%).
- Locales: otorrea, otalgia (67-80%), traccin del pabelln auricular.
Signos:
- Lquido en el odo medio.
- Abombamiento del tmpano.
- Opacificacin del tmpano.
- Disminucin de la movilidad de la membrana timpnica (otoscopio neumtico).
3. ABORDAJE DIAGNSTICO, DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y CRITERIOS DE CONFIRMACIN
Ante la presencia de los sntomas antes descritos se debe realizar una otoscopia. Deben
estar presentes los signos otoscpicos referidos para el diagnstico de OMA. La ausencia de
sntomas de infeccin de vas respiratorias altas hace poco probable el diagnstico de OMA.
161
Captulo 26b: Otitis media. Otomastoiditis
Diagnstico diferencial
OME, Otitis externa, barotrauma, mastoiditis, impactacin de tapn de cermen, otalgia
refleja (rara en nios).
4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO, NIVEL DE CUIDADOS INICIALES Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Tras el diagnstico, existen dos opciones:
- Nios > 2 aos: diferir tratamiento antibitico entre 48 y 72 horas, segn evolucin
clnica con tratamiento sintomtico.
- Nios de 6 semanas - 2 aos o > 2 aos con gran afectacin del estado general (otal-
gia importante o fiebre > 39
o
C), otorrea, afectacin timpnica bilateral u otitis de
repeticin: tratamiento antibitico inicial.
Derivacin al ORL:
- Fallo del tratamiento de 2 eleccin.
- Fallo del tratamiento de 1 eleccin en pacientes alrgicos.
- Afectacin grave del estado general, principalmente en lactantes o inmunodeprimidos.
- Otitis media recurrente.
- Otitis media con efusin persistente ms de 3 meses y bilateral.
- Otitis media con mltiples intolerancias a drogas e intolerancia digestiva.
- Presencia de complicaciones tales como mastoiditis, parlisis facial, trombosis veno-
sa lateral, meningitis, absceso cerebral o laberintitis.
Visitas de seguimiento:
- Aconsejar visita a su pediatra en unos 10-12 das salvo complicaciones.
5. TRATAMIENTO
Tabla 1
Duracin del tratamiento antibitico:
- Nios > 2 aos con OMA no complicada: 5 das.
- Nios < 2 aos, con afectacin del estado general, con perforacin timpnica, con
enfermedades crnicas, otitis media crnica o recurrente: 10 das.
Otros tratamientos:
- No se recomienda el uso de gotas ticas con o sin antibitico, gotas nasales mucol-
ticas o antihistamnicos.
- Uso de antipirticos y analgsicos para el control de los sntomas: paracetamol 15
mg/kg/dosis/4-6 horas e ibuprofeno 10 mg/kg/dosis/6-8 horas.
MASTOIDITIS
Complicacin ms frecuente de las OMA, por extensin del proceso infeccioso a las celdi-
llas mastoideas. Su etiologa, por tanto, es la misma para ambas entidades.
Se pueden definir tres estadios en su evolucin:
Mastoiditis simple: en la mayora de las OMA. Inflamacin de la mucosa de las celdillas
mastoideas. No suele dar signos inflamatorios retroauriculares.
Mastoiditis con periostitis: presencia de lquido o pus dentro de las celdillas mastoide-
as. Suele acompaarse de signos inflamatorios retroauriculares caractersticos.
Mastoiditis con ostetis: forma ms grave. Destruccin del hueso trabeculado de las cel-
dillas mastoideas, con el riesgo de producir un absceso subperistico. Clnicamente igual
que la mastoiditis con periostitis.
a) Sntomas gua: signos y sntomas de OMA acompaados de fiebre y signos inflamatorios
retroauriculares (edema, dolor y enrojecimiento) con desplazamiento del pabelln auricu-
lar hacia delante y abajo.
b) Signos analticos: leucocitosis (> 10.000 /mm
3
) con neutrofilia, no tan llamativa en la
mayora de las OMA.
c) Signos radiolgicos: ante la sospecha de mastoiditis con periostitis o con ostetis es
necesaria la realizacin de tomografa computerizada (TC) para distinguir ambas entida-
des y descartar complicaciones.
- Si existen signos inflamatorios retroauriculares llamativos: TC urgente. Se observa
ocupacin de las celdillas mastoideas.
- Si signos menos llamativos: retrasar TC 24-48 horas pendiente de evolucin.
- Ante la duda: realizar TC.
La Radiografa de mastoides es poco til para diferenciar distintos estadios.
Diagnstico diferencial:
OMA, OME, tumores, enfermedad por araazo de gato, micobacterias atpicas, trauma auri-
cular o mastoideo, fornculo, adenopata cervical o postauricular, parotiditis, fractura base cr-
neo, quistes, accidente vascular cerebral (AVC).
4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO, NIVEL DE CUIDADOS INICIALES Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Su diagnstico es criterio de ingreso hospitalario para tratamiento antibitico intravenoso
salvo en casos muy concretos. Requiere asimismo evaluacin por otorrinolaringlogo para des-
cartar la existencia de complicaciones y valorar indicacin de tratamiento quirrgico.
5. TRATAMIENTO (Tabla 2).
Tabla 1.
TRATAMIENTO DE LA OMA
TRATAMIENTO ANTIBITICO TRATAMIENTO ANTIBITICO
1 ELECCIN 2 ELECCIN
Nios de 6 semanas-2 aos. Nios > 2 aos con Fallo del tratamiento (tto): falta de mejora de
gran afectacin del estado general los sntomas (fiebre, otalgia, otorrea) y
(otalgia importante o fiebre > 39
o
C), otorrea, persistencia de hallazgos patolgicos en la
afectacin timpnica bilateral u otitis otoscopia a las 72 horas de inicio del
de repeticin tratamiento antibitico
Amoxicilina 15 mg/kg c/8horas. Amoxicilina-clavulnico 15 mg/kg c/8 horas
o cefuroxima 15 mg/kg c/12 horas
Factores de riesgo asociados: Si no tolerancia de medicacin oral
Asistencia a guardera, Tratamiento antibitico
en el mes previo, Difcil seguimiento
Amoxicilina 30 mg/kg c/8 h Ceftriaxona im. 50 mg/kg c/24 horas, 3 dosis
Si asociacin de otitis-conjuntivitis, Si alergia a penicilina:
posible Haemophilus influenzae
Amoxicilina-clavulnico 15 mg/kg c/8 horas Eritromicina de 1 eleccin. Si no alergia clara:
cefalosporinas o clindamicina
26b: Otitis media. Otomastoiditis
163
Tabla 2.
TRATAMIENTO DE MASTOIDITIS
TRATAMIENTO
Timpanocentesis Extraccin de cultivo o
miringotoma Descompresin
Antibioterapia** Ambulatoria * Amoxicilina-clavulnico 30 mg/kg c/8 h
Hospitalaria Cefalosporinas de 3 generacin:
cefotaxima 50 mg/kg c/ 8 horas o
ceftriaxona 50mg/kg c/ 24 horas
Alternativas: Amoxicilina-clavulnico o
cefuroxima. Tras 72 horas afebril y mejora
clnica: Tto oral
Ciruga Ostetis
No mejora o empeoramiento tras 48 horas de antibioterapia iv.
*Nios con cuadro clnico inicial sin afectacin del estado general, con buen acceso a atencin mdica y con posibilidad de cui-
dados domiciliarios continuados, debiendo ser revisados en 12-24 horas.
**Duracin del tratamiento:
Mastoiditis no complicada: 2-3 semanas.
Mastoiditis complicada: 3-4 semanas.
LINKS
http://www.cks.library.nhs.uk/otitis_media_acute/in_summary/first_line_treatment
http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/procesos/docs/otitis%255B1%255D.pdf
165
CONCEPTOS
Neumona: se define como la inflamacin aguda del parnquima pulmonar, en su mayora
de causa infecciosa. Clnicamente se caracteriza por la presencia de fiebre y sintomatologa
respiratoria, asociadas a la presencia de un infiltrado en la radiografa de trax.
NAC (Neumona Adquirida en la Comunidad): aqulla que se presenta en un pacien-
te que lleva menos de 4 das hospitalizado o no lo ha estado en los 14 das previos.
Neumonitis: tos, taquipnea y distrs respiratorio en lactantes de entre 1 y 3 meses afebriles.
Derrame paraneumnico: derrame pleural asociado a neumona, absceso o
bronquiectasia.
Empiema: acumulacin de pus en el espacio pleural.
ETIOLOGA
El diagnstico de certeza (microbiolgico) se alcanza en un relativamente bajo porcentaje
de casos, por lo cual nos basamos fundamentalmente en criterios epidemiolgicos:
En lactantes entre 1 y 3 meses, son causa frecuente de neumonitis Chlamydia
trachomatis y VRS.
En nios menores de 4 aos (y especialmente en los menores de 2 aos) los virus (VRS,
adenovirus, metaneumovirus) representan la etiologa ms frecuente, seguidos de
Streptococcus pneumoniae.
A partir de los 4 aos predominan Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae,
cobrando mayor importancia en edades prepuberales.
La causa bacteriana global ms frecuente la representa S.pneumoniae.
En un porcentaje considerable de casos (25-40%) se encuentra una etiologa mixta, sien-
do las combinaciones ms frecuentes S.pneumoniae con VRS o M. pneumoniae.
CLNICA
Se ha demostrado que la forma ms fiable de diagnstico de la neumona la representa
la asociacin de datos clnicos. El signo principal es la taquipnea, (>50 rpm en nios de 2
a 12 meses, 40 de 1 a 5 aos y 20 en >5 aos) acompaada en lactantes y nios peque-
os de retracciones costales y de aleteo nasal y de disnea en los mayores.
En el caso de las neumonas causadas por Mycoplasma, Chlamydia y virus, sera frecuen-
te la ausencia de algunos datos clnicos: afectacin del estado general, fiebre brusca >
39.5 grados, auscultacin de focalidad, imagen de consolidacin en la radiografa y leu-
cocitosis con neutrofilia.
Radiografa de trax: permite confirmar el diagnstico, especialmente en los casos de
clnica dudosa o fiebre sin foco (FSF), as como detectar las principales complicaciones. Su
utilidad para distinguir entre neumonas virales o bacterianas es meramente orientativa.
Hemograma: no est indicado de rutina. Una leucocitosis mayor de 15-20.000 es suge-
rente de etiologa bacteriana, y de 25-30.000 de neumoccica. No obstante debe tenerse
en cuenta que los adenovirus y ms ocasionalmente Mycoplasma pueden presentar una
leucocitosis importante. Aproximadamente un 26% de los nios con FSF > 39
o
y > 20.000
leucocitos presentan neumona no sospechada clnicamente (generalmente de etiologa
neumoccica).
Reactantes de fase aguda (RFA): poco especficos; en general existe un mayor
aumento en la etiologa neumoccica (probablemente ms en relacin con la gravedad
Captulo 26c: Neumona. Derrame pleural. Epiema
del proceso que con la etiologa). Los adenovirus suelen tambin producir importantes
elevaciones de los RFA.
Diagnstico de confirmacin: hemocultivo (positivos en <5%), cultivo de lquido pleu-
ral, cultivo de esputo (nios mayores), antigenuria neumoccica (poco especfica, espe-
cialmente en los nios de menor edad) y de Legionella (en nios con factores de riesgo),
Mantoux (si existen antecedentes de contacto), PCR de neumococo y serologa
(Micoplasma y Chlamydia, si bien esta ltima no est bien estandarizada). Otras pruebas
invasivas no estn por lo general indicadas.
CRITERIOS DE INGRESO
Menor de 3-6 meses.
Afectacin del estado general.
Dificultad respiratoria grave (taquipnea >70 rpm. nios pequeos y >50 rpm.en mayores,
cianosis, saturacin arterial de oxgeno menor del 92%).
Intolerancia oral. En estos casos se podra valorar tratamiento con ceftriaxona im duran-
te las primeras 24-48 horas, pasando posteriormente a va oral.
Ausencia de respuesta al tratamiento oral.
Complicaciones: derrame, absceso, afectacin multilobar.
Motivos sociales.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Saturacin menor del 92% con fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO
2
) >de 0.6.
Shock.
Distrs grave, agotamiento, apneas o respiracin irregular.
TRATAMIENTO
- Aplicable a nios sin enfermedad pulmonar de base, inmunodeficiencias o riesgo de neu-
mona aspirativa.
- nicamente se puede plantear una actitud expectante en una sospecha de etiologa vri-
ca, en nios pequeos con enfermedad leve. Un empeoramiento clnico nos hara pensar en
una coinfeccin (30% de los casos) o sobreinfeccin, obligndonos a iniciar la antibioterapia.
- Medidas generales:
Informacin a la familia.
Analgesia-antipirexia.
Hidratacin adecuada: valorar la necesidad de lquidos intravenosos, monitorizar
iones y vigilar la posible aparicin de secrecin inadecuada de hormona antidiurti-
ca (SIADH).
Oxigenoterapia si la saturacin es menor del 92%. Al menos en las primeras 24 horas
debe monitorizarse la saturacin transcutnea de oxgeno (StO
2
).
No est demostrada la eficacia de los broncodilatadores, corticoides, antitusgenos
ni de la fisioterapia respiratoria.
-Antibioterapia emprica (Tabla 1)
Depende fundamentalmente de la edad.
No est justificado el empleo sistemtico de amoxicilina a dosis altas en sospecha
de etiologa neumoccica, reservndose para aquellos casos con factores de riesgo
para la adquisicin de un neumococo con resistencias intermedias a la penicilina
(antibioterapia en los 3 meses previos y/o asistencia a guardera).
El empleo ambulatorio de amoxicilina-clavulnico nicamente confiere un beneficio
adicional en el caso de nios no inmunizados contra Haemophilus.influenzae tipo b
e incrementa el riesgo de efectos adversos.
En nuestro medio, al existir una alta prevalencia de neumococos resistentes a macr-
lidos (>30%) debe tenerse precaucin con el empleo de stos en solitario como tera-
pia en el caso de neumonas de etiologa indeterminada.
El uso de beta-lactmicos nicamente estara contraindicado cuando existiesen
antecedentes de reacciones alrgicas tipo I a la amoxicilina, considerndose en
estos casos el empleo de macrlidos o quinolonas.
La duracin ptima del tratamiento an no est establecida, aconsejndose por lo general
su mantenimiento durante 7-10 das.
En caso de una posible emergencia de Stafilococcus aureus meticiln-resistente de la
comunidad, habra que reconsiderar las recomendaciones de terapia antibitica que siguen,
valorndose el empleo de clindamicina como cobertura emprica en todas las edades.
Tabla 1.
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
EDAD DOMICILIO HOSPITALIZADO
1-3 meses Neumonitis: ERITROMICINA
40 mg/kg/da cada 6 horas vo o iv 10-14 das
Neumona: CEFOTAXIMA
200 mg/kg/da cada 6 horas iv 7-10 das
3m-4 aos AMOXICILINA PENICILINA G SDICA
45mg/kg/dia 7-10 das. 250.000U/kg/da cada 4-6 horas
Si factores de riesgo para Si no vacunado de H.influenzae tipo B
resistencias: AMOXICILINA a CEFOTAXIMA 200 mg/kg/da o
80mg/kg/da con vigilancia estrecha AMOXICILINA-CLAVULNICO a
100 mg/kg/da.
Sospecha de S. aureus o neumona grave:
CEFOTAXIMA+CLOXACILINA
Ms 4 aos Sospecha neumococo: Sospecha neumococo: PENICILINA
AMOXICILINA 45mg/kg/da G SDICA 250.000U/kg/da cada 4-6 horas
Si factores de riesgo para Sospecha Mycoplasma o Chlamydia
resistencias: AMOXICILINA a ERITROMICINA No clasificada:
80mg/kg/da con vigilancia estrecha PENICILINA + ERITROMICINA
Sospecha Mycoplasma o Chlamydia
ERITROMICINA
40 mg/kg/d cada 6 horas 7-10 das
No clasificada: Clnica leve:
ERITROMICINA
Clnica moderada:
AMOXICILINA+ERITROMICINA
CONTROLES Y EVOLUCIN
-Se considera fallo teraputico la permanencia de la fiebre o mal estado general 48 horas
despus de instaurado el tratamiento antibitico, estando indicada la repeticin de radiogra-
fa y hemograma.
-En caso de hospitalizacin, est indicado el paso a tratamiento oral en el paciente afebril,
con buena tolerancia oral y ausencia de complicaciones.
-El control radiogrfico a las 2-3 semanas se aconseja en los casos de: sospecha de ano-
mala congnita o secuestro pulmonar, neumona redonda (DD con tumoracin), derrame-abs-
ceso, colapso lobar o persistencia de los sntomas.
26c: Neumona. Derrame pleural. Epiema
167
DERRAME PARANEUMNICO Y EMPIEMA
INTRODUCCIN
Las neumonas son una de las causas ms frecuentes de derrame pleural en los nios.
Hasta el 2% de las neumonas se complican con empiema y aproximadamente el 40% de las
neumonas que precisan hospitalizacin en nios presentan derrame pleural. En los ltimos
aos, Streptococcus pneumoniae es el germen aislado con mayor frecuencia. El derrame para-
neumnico puede ser no complicado (si se resuelve sin drenaje torcico), complicado (resuel-
to con drenaje torcico) o empiema (pus en el espacio pleural). La evolucin del derrame para-
neumnico pasa por diferentes fases:
1. Fase exudativa: acumulacin de lquido estril en el espacio pleural procedente del
espacio intersticial del pulmn y de la pleura visceral. El lquido pleural suele ser claro,
con recuento bajo de leucocitos (<10.000/ml), LDH baja (< 1.000 U/l) y valores normales
de glucosa (> 60 mg/dl) y pH (> 7,3).
2. Fase fibropurulenta: paso de bacterias al lquido pleural desde el proceso neumnico
contiguo con acumulacin de leucocitos polimorfonucleares y detritus celulares. Se pro-
duce as mismo un depsito de fibrina que cubre la pleura visceral y la pleura parietal
pudindose formar tabiques y membranas; stas pueden evitar la progresin del empie-
ma, pero dificultan su drenaje. En este estadio la glucosa y el pH del lquido pleural dis-
minuyen de manera progresiva (<50 mg/dl y <7,2, respectivamente) y la LDH aumenta
(>1.000 U/l).
3. Fase organizativa: los fibroblastos crecen en el exudado a partir de las superficies
pleurales parietal y visceral transformando la fibrina en un tejido grueso y no elstico,
que ocasiona retraccin pulmonar.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Debemos sospecharlo ante la persistencia de fiebre ms all de las 48 h tras el inicio del
tratamiento antibitico. Tambin es ms frecuente en pacientes con historia de larga evolucin
de los sntomas. La acumulacin progresiva de lquido pleural ocasiona disnea de esfuerzo o
de reposo y signos de dificultad respiratoria.
DIAGNSTICO
a) Radiografa (Rx) de trax. Se debe realizar en proyeccin posteroanterior o anteropos-
terior, pero para el diagnstico de derrame pleural no es necesario hacer de rutina la pro-
yeccin lateral. La Rx de trax no es muy sensible para detectar derrames pequeos. El
signo ms precoz es la obliteracin del seno costodiafragmtico. La radiografa en dec-
bito lateral sobre el lado afecto permite apreciar derrames pequeos y cuantificarlos o
medirlos. Si entre el interior de la pared torcica y la zona inferior del pulmn hay menos
de 10 mm, el derrame no es importante y no est indicada la toracocentesis diagnstica.
b) Ecografa pulmonar. Nos permite estimar el tamao del derrame (detecta cantidad de
lquido desde 10 ml), ver la presencia de colecciones y determinar la existencia o no de
tabiques de fibrina. La presencia de bandas ecognicas o tabicaciones se corresponde
con un exudado. El hallazgo de un derrame pleural anecoico se puede corresponder con
un trasudado o con un exudado.
c) Tomografa computarizada torcica. No est indicada de forma sistemtica en los
pacientes con sospecha de empiema y su eficacia se limita a alteraciones del parnqui-
ma pulmonar.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El derrame pleural en fase exudativa circula libremente por la cavidad pleural y se resuel-
ve con antibiticos y drenaje con tubo pleural. En fase organizativa es necesario el desbrida-
miento quirrgico. En la fase fibropurulenta es donde existe la mayor controversia en la biblio-
grafa en lo relativo a su manejo; mientras algunos autores defienden la combinacin de anti-
biticos con drenaje mediante tubo pleural ms fibrinolticos, otros autores consideran reco-
mendable el abordaje quirrgico precoz mediante desbridamiento por medio de toracoscopia.
Proponemos un algoritmo de actuacin basado en la literatura y nuestra propia experiencia
(Figura 1).
TCNICAS QUIRRGICAS
a) Desbridamiento por toracoscopia
El desbridamiento por toracoscopia es til en fase fibrinopurulenta con tabicaciones y algu-
nos autores la emplean en casos de toracocentesis con pus o lquido turbio con restos de fibri-
na. Sus ventajas sobre la toracotoma son la menor invasividad y menor dolor postoperatorio.
Se puede realizar con 1, 2 3 trcares. Cuando se puede realizar con un solo trcar la invasi-
vidad es mnima, ya que a travs de ese orificio se realiza el desbridamiento con la ptica y se
coloca el drenaje torcico. En cambio, su utilidad disminuye mucho en la fase organizativa. Su
eficacia en las diferentes series peditricas vara con la precocidad de su realizacin, entre el
30-100%. Si fracasa debe recurrirse a la realizacin de una toracotoma.
b) Decorticacin por toracotoma
En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo
el pus del espacio pleural. En la fase aguda est indicada slo para controlar la infeccin pleu-
ral si no es posible conseguirlo mediante tubo de drenaje o toracoscopia. No debe realizarse
slo por la existencia de un engrosamiento pleural, porque ste se resuelve de manera espon-
tnea en el curso de varios meses. En fase crnica permite retirar el tejido fibroso que ocasio-
na restriccin funcional. Es muy eficaz con resolucin del 90-95% de los empiemas pero es
muy agresiva y con un equipo entrenado en toracoscopia se realiza en muy raras ocasiones.
26c: Neumona. Derrame pleural. Epiema
169
Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO
RX trax AP y lateral
DERRAME
PARANEUMNICO
Derrame <10 mms
Ingreso, ATB y observacin
Evolucin desfavorable
Derrame tabicado
Derrame >10 mms
Ingreso, ATB y ECO
Derrame NO tabicado
Toracocentesis
Pus o lquido
turbio con
restos de
fibrina
Lquido turbio sin
restos de fibriba
pH<7,2
Glucosa<50
Lquido claro
pH>7,2
Glucosa>50
Drenaje torcico
+/- Fibrinolticos
Observacin
No mejora en 48h y
tras revisin del drenaje
Desbridamiento por toracoscopia
(con toma de muestras)
171
DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo que afecta a las meninges, con signos y sntomas de irritacin
menngea de etiologa frecuentemente infecciosa.
ETIOLOGA (TABLA 1)
1) MENINGITIS BACTERIANAS: Infeccin del sistema nervioso central (SNC) causada
por bacterias que afecta las leptomeninges. Un 80% ocurren en la edad peditrica y el retra-
so en el diagnstico puede tener fatales consecuencias. En los ltimos 10 aos, a pesar del
desarrollo de antibiticos cada vez ms potentes y con buena penetracin hematoenceflica,
las secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios. Hay secuelas en un 20-35% de
los nios, siendo la sordera uni o bilateral una de las ms graves y frecuentes.
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA MENINGITIS BACTERIANA SEGN GRUPOS DE EDAD
< 1 mes 1-3 meses > 3 meses
S. agalactiae S. agalactiae N. meningitidis
L. monocytogenes L. monocytogenes S. pneumoniae
E. coli E. coli H. influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
Etiologa en situaciones especiales:
Neurociruga (vlvula ventrculoperitoneal, traumatismo crneo-enceflico):
Staphilococcus Epidermidis, S. Aureus
S. pneumoniae
Bacilos gramnegativos
En el paciente inmunodeprimido: bacilos Gram negativos y hongos.
2) MENINGITIS VRICAS: Los ms frecuentes en nuestro medio son: Enterovirus (echovi-
rus y coxsackie) y Herpes virus (herpes simple 1 y 2, virus varicela-zoster, VEB, CMV, herpes 6)
y adenovirus.
Otras causas infecciosas: TUBERCULOSA, FNGICA.
Meningitis no infecciosas: Asptica, meningismo por enfermedad contigua, lesin ocupan-
te de espacio (LOE).
Captulo 26d: Meningitis
DIAGNSTICO
Tabla 2.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA MENINGITIS AGUDA SEGN LA EDAD DEL NIO
Recin nacidos Lactantes Nios mayores
Figura 1.
SIGNOS MENNGEOS
SIGNO DE BRUDZINSKI SIGNO DE KERNING
Puncin lumbar (PL): Se debe realizar ante la sospecha de meningitis.
No retrasar el inicio de antibioterapia ante la imposibilidad de realizar PL.
Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinmica, infeccin en la piel de la zona,
Insuficiencia cardiaca o respiratoria severas, ditesis hemorrgica (menos de 50.000 plaque-
tas o INR > 1.4), sospecha de LOE.
Se realizar tomografa computarizada (TAC) previa en caso de hipertensin intracraneal
(HTIC), edema de papila o focalidad neurolgica (excluyendo parlisis del VI y/o VII par crane-
al), enfermedad del SNC (shunt de lquido cefalorraqudeo (LCR), hidrocefalia, trauma previo,
pacientes tras intervencin neuroquirrgica reciente, LOE).
Irritabilidad o letargia
Quejido
Rechazo de tomas
Vmitos
Polipnea
Hipotermia o fiebre
Aspecto sptico
Convulsiones
Parlisis de pares craneales
Episodios de apnea
Fontanela abombada
(signo tardo)
Fiebre o febrcula
Rechazo de tomas
Vmitos
Decaimiento o irritabilidad
Quejido
Rigidez de nuca
Raramente signos menn-
geos (Kerning y Brudzinski)
Alteracin de conciencia
Convulsiones
Fiebre elevada
Cefalea
Nuseas, vmitos
Rigidez de nuca
Signos menngeos (Fig1)
(Kerning y Brudzinski)
Alteracin del nivel de
conciencia
Puncin Lumbar: Tcnica
Puncin estril con aguja espinal adecuada a nivel de espacio lumbar L3-L4, que se locali-
za por palpacin a nivel de cresta iliaca, perpendicularmente a sta. El paciente adoptar posi-
cin decbito lateral genupectoral, o sentado con flexin de columna, correctamente inmovili-
zado. La aguja se introduce perpendicularmente al plano de la espalda, que estar a 90
o
con
respecto a la superficie de apoyo, y con ligera inclinacin hacia el ombligo del nio, con el bisel
en direccin craneal, introduciendo la aguja hasta el espacio subaracnoideo. El LCR normal es
transparente como agua de roca, normotenso, de modo que fluye gota a gota. Tras recoger el
LCR no se debe reintroducir la gua en la aguja, por riesgo infeccioso y por ser innecesario. No
se debe usar otro tipo de aguja salvo la indicada. El riesgo de puncionar con aguja hueca (palo-
mita) radica en la produccin de tapones epidrmicos que pueden enclavarse a diferentes altu-
ras y provocar futuros sndromes de dficit focales (Figura 2).
Figura 2.
TCNICA DE PUNCIN LUMBAR CON EL NIO ACOSTADO EN DECBITO LATERAL
Tincin de Gram: Presenta escasos falsos positivos (contaminacin). El hallazgo de
grmenes en el Gram confirma la etiologa bacteriana.
Estudio citobioqumico: Orienta sobre la etiologa de la meningitis (Tabla 3).
Cultivo: Ofrece el diagnstico etiolgico definitivo en el 80-90%.
Tabla 3.
CARACTERSTICAS DEL LCR EN FUNCIN DE LA ETIOLOGA DE LA MENINGITIS
Leucocitos/mm
3
Clulas Protenas (mg/dl) Glucosa(mg/dl)
Normal <10 Linfocitos <45 35-130
Bacteriana >1.000 PNM
Vrica <300 1 PMN N/ N/
2 MN
Tuberculosa <1.000 MN
Meningitis <1.000 PMN o MN N/ N/
parcialmente tratada
M: Meningitis; PMN Polimorfonucleares; MN: Monocitos.
26d: Meningitis
173
Meningitis parcialmente tratadas: la antibioterapia oral previa puede negativizar el cultivo
de LCR en las meningitis bacterianas, sin embargo no modifica inicialmente el recuento celular.
- Hemograma: No es diagnstico; La leucocitosis con neutrofilia orienta a Meningitis.
Bacteriana (MB), la linfocitosis/monocitosis orienta a Meningitis. Vrica (MV).
- Bioqumica: elevacin de reactantes de fase aguda: procalcitonina, protena C reactiva
(PCR), velocidad de sedimentacin globular (VSG) orientan a etiologia bacteriana; es nece-
sario un control estricto de iones ante la posibilidad de trastornos del metabolismo del
sodio o insuficiencia adrenal secundaria a un sndrome de Waterhouse-Friederichsen.
- Hemocultivo: Positivo en 50-80% de las bacterianas; extraccin previa a la administracin
de antibioterapia.
- Estudio de coagulacin: si se sospecha coagulacin intravascular diseminada (CID) u otra
alteracin de la coagulacin.
El diagnstico diferencial entre meningitis bacteriana y vrica puede ser difcil y con ello la
decisin sobre el uso de antibioterapia emprica. Para ello son tiles las escalas de riesgo que
se recogen a continuacin.
La escala de Boyer se recoge en la Tabla 4. Esta escala no es aplicable en lactantes < 3
meses, portadores de vlvulas y derivaciones del LCR, sospecha de meningitis tuberculosa,
sepsis o antibioterapia en las 72 horas previas.
Tabla 4.
ESCALA DE BOYER
0 1 2
Fiebre <39,5
o
C >39,5
o
C -
Prpura No - S
Complicaciones neurolgicas No S -
coma/obnubilacin
Leucocitos/mm
3
en LCR <1.000 1.000-4.000 <4.000
PMN en LCR >60% >60% -
Proteinorraquia (mg/dl) en LCR <90 90-140 >140
Glucorraquia (mg/dl) en LCR >35 20-35 <20
Leucocitos/mm
3
en sangre <15.000 <15.000 -
Puntuacin:
0-2 puntos: probable etiologa vrica. Actitud: vigilar; No administrar antibioterapia.
3-4 puntos: dudoso. Actitud: vigilar evolucin; valorar antibioterapia.
5 puntos: probable etiologa bacteriana. Actitud: iniciar de inmediato antibioterapia
Otra escala reciente identifica los siguientes factores de clasificacin de riesgo:
1. LCR con tincin GRAM positiva para algn germen.
2. Neutrfilos en LCR > de 1.000 cel/L.
3. Protenas en LCR 80 mg/dL.
4. Nmero absoluto de neutrfilos 10.000 cel/L.
5. Crisis convulsivas antes o durante el cuadro.
Los pacientes en los que TODAS las variables anteriores estn ausentes, se consideran de
riesgo MUY BAJO de padecer meningitis bacteriana y no son subsidiarios de recibir tratamien-
to antibitico emprico.
TRATAMIENTO
1. Manejo inicial
Asegurar estabilidad respiratoria y circulatoria. Administrar 02, elevar la cabecera
de la cama 30
o
.
Monitorizacin: TA, FC, FR, diuresis, Escala de Glasgow. Signos de HTIC.
Canalizar acceso venoso perifrico y obtener hemograma y hemocultivo. Realizar
puncin lumbar, salvo contraindicaciones.
Sueroterapia intravenosa: restablecer el volumen en caso de hipovolemia o shock;
restriccin hdrica ante sospecha de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH).
Antitrmicos.
Administrar dexametasona si est indicado (ver ms adelante).
Iniciar antibioterapia emprica intravenosa.
Tratar la acidosis y/o coagulopata en caso necesario.
2. La antibioterapia intravenosa emprica se recoge en las Tablas 5 y 6.
Tabla 5.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LA MENINGITIS EN FUNCIN DE LA EDAD DEL PACIENTE
Edad Microorganismos ms probables Antibitico
<1 mes S. agalactiae Cefotaxima o Aminoglucsido
E. coli +
L. monocytogenes Ampicilina
1-3 mes S. agalactiae Cefotaxima o Ceftriaxona
H. influenzae +
E. coli Ampicilina
N. meningitidis
L. monocytogenes
S. pneumoniae
>3 mes N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona
H. influenzae + Vancomicina
S. pneumoniae
Tabla 6.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LA MENINGITIS EN FUNCIN DE LA PATOGENIA
Microorganismos ms probables Antibitico
Dosis de antibiticos recomendada:
Cefotaxima: 50-75 mg/kg/6 h
Ceftriaxona: 50 mg/kg/12 h
Ampicilina: 75 mg/kg/6 h
Vancomicina: 15 mg/kg/6 h
26d: Meningitis
175
Traumatismos crneo-encef-
licos. Neurociruga. Vlvulas
ventrculo-peritoneales
Inmunodeprimidos
S. pneumoniae
Estafilococos + Bacilos
gramnegativos
L. monocytogenes
BGN, hongos
Vancomicina + Cefalosporinas
3 generacin
Ampicilina + Ceftazidima
+/- Antifngicos
Gentamicina: 5-7.5 mg/kg/24 h
Amikacina: 20-30 mg/kg/24 h
Ceftazidima: 50-75 mg/kg/6-8 h
Duracin del tratamiento antibitico en funcin del microorganismo causante:
Neisseria meningitidis: 4-7 das
Haemophilus influenzae: 10-14 das
Streptococcus pneumoniae: 1014 das
Streptococcus agalactiae: 1421 das
Bacilos Gram negativos: 21 das
Listeria monocytogenes: 21 das
3. Corticoides: Se recomienda su uso en meningitis por Haemophilus influenzae:
Dexametasona a dosis de 0,15 mg/kg cada 6 horas durante 2-4 das, administrndola 10-30
minutos antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibitico. Evaluar el beneficio/ries-
go del uso de dexametasona en meningitis por neumococo o de etiologa desconocida. No se
recomienda su uso tras una hora de la administracin de la primera dosis de antibitico, ni en
nios menores de 6 semanas de vida, en aquellos pacientes con alteraciones congnitas o
adquiridas del SNC, ni en meningitis no bacterianas.
CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Shock (hipotensin, oliguria, hipoperfusin capilar, taquicardia, acidosis).
Signos de HTIC (hipertensin, bradicardia, midriasis, cefalea muy intensa).
Focalidad neurolgica grosera, convulsiones, obnubilacin o coma.
Hiponatremia severa (Na <120 mEq/l).
Prpura o datos analticos de CID.
Hipoxemia/Hipercapnia o respiracin irregular.
Pacientes < 6 meses si no es posible monitorizacin y observacin directa.
QUIMIOPROFILAXIS
Objetivos:
Impedir adquisicin de la enfermedad.
Romper la cadena de transmisin del germen.
Indicaciones de profilaxis en meningitis meningoccica:
Convivientes en domicilio del enfermo o que hayan dormido en la habitacin del nio
en los 10 das precedentes.
Personas que hayan mantenido contacto frecuente y continuado con el nio, ms de
4 horas/da, en los 10 das precedentes.
Personal sanitario en contacto estrecho con secreciones nasofarngeas (Insuflacin
boca-boca, aspiracin de secreciones..).
Se aplicar a todo el colegio en nios menores de 2 aos cuando hayan aparecido
dos casos en la misma clase.
Tratamiento profilctico de eleccin: rifampicina durante 2 das. Segn edades:
<1 mes: Rifampicina: 5 mg/kg/dosis/12 h, o Ceftriaxona 125 mg, im, 1 dosis.
>1 mes: Rifampicina: 10 mg/kg/dosis/12 o Ceftriaxona 125 mg, im, 1 dosis.
>12 aos o adultos: Rifampicina: 600 mg/12 h, o ceftriaxona 250 mg i.m, 1 dosis, o
ciprofloxacino 500 mg, v.o. (contraindicado en embarazadas).
Indicaciones de profilaxis en meningitis por H. influenzae (Hib):
El beneficio de quimioprofilaxis para prevenir Hib es controvertido aunque la Academia
Americana de Pediatra (AAP) recomienda su uso. Indicaciones:
Todos los convivientes en el domicilio de un enfermo en el cual residan nios
menores de 5 aos.
Contactos habituales del enfermo con edad menor de 5 aos.
Tratamiento de eleccin: Rifampicina durante 4 das.
Adultos: 600 mg cada 24 h, vo.
Nios < 1 mes: 10 mg/kg/dosis, cada 24 h, vo.
Nios >1 mes: 20 mg/kg/dosis, cada 24 h, vo.
26d: Meningitis
177
178
ENCEFALITIS
Infeccin aguda focal o diseminada, no supurada del parnquima cerebral, generalmente
con participacin menngea, asociada a signos clnicos de disfuncin cerebral.
Etiologa ms frecuente: Virus neurotropos.
PATOGENIA
Diseminacin hematgena al sistema nervioso central (SNC) va plexos coroideos, inva-
diendo el endotelio vascular. En la encefalitis por virus herpes simplex (VHS) y por virus de la
rabia, la llegada al SNC es va axonal retrgrada.
Transmisin humana, por picaduras de mosquito o mordeduras de animales.
La necesidad de un diagnstico precoz para instaurar tratamiento que disminuya el riesgo de
secuelas graves o incluso la muerte, hace que la encefalitis se considere una emergencia mdica.
CLNICA
Prdromos:
Mialgias, astenia, irritabilidad, nuseas, rechazo de tomas, cambios conductuales.
Sntomas no neurolgicos que orientan a etiologa especfica:
- Rash : Encefalitis vrica
- Sntomas gastrointestinales: Enterovirus
- Sntomas respiratorios: Gripe y VHS
- Antecedentes vacunales : EPV, ADEM
Clnica de estado: Fiebre (90%), Cefalea (81%),Meningismo.
Aparicin aguda o subaguda de:
- Alteracin del nivel de conciencia: Encefalopata
- Signos de disfuncin cerebral de al menos 24 horas de evolucin:
- Cognitivos
- Alteracin del comportamiento
- Focalidad neurolgica
- Convulsiones focales o generalizadas
- Hemograma
- Radiografa de trax: Infiltrado sugiere Legionella, micoplasma o TBC
- Lquido cefalorraqudeo (LCR): Pleocitosis en LCR >5 leucocitos / mcL
- Alteraciones del electroencefalograma (EEG)
- Alteracin en pruebas de neuroimagen (tomografa computarizada [TAC], resonancia mag-
ntica [RNM] o tomografa con emisin de positrones [PET])
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterio mayor + 2 menores:
Criterio mayor
Encefalopata : Alteracin / disminucin del nivel de conciencia o coma (>24h)
Criterios menores
- Fiebre
- Disfuncin cerebral con o sin focalidad neurolgica
- Convulsiones.
- Pleocitosis >5 leucocitos / mcL
Captulo 26e: Encefalitis
- Alteraciones del EEG
- Alteracin en pruebas de neuroimagen (TAC, RNM o PET)
ETIOLOGA VRICA
DNA VIRUS: Herpes Simplex virus (HSV1 HSV2) Otros herpes virus: varicela-zoster (VVZ),
citomegalovirus (CMV), virus herpes-6 (VH 6), virus de Epstein-Barr (EBV), Adenovirus
1,6,7,12,32.
RNA VIRUS: Influenza A, Enterovirus 9 y 7, Poliovirus, Virus del sarampion, rubeola y paro-
tiditis. HIV, Parvovirus B19, Lisavirus: Rabdoviridae (Virus de la rabia), Arenavirus: Virus de la
coriomeningitis linfocitaria, Virus de la gripe, Arbovirus: (Transmisin por artrpodos),
Encefalitis Japonesa B, Encefalitis de St. Louis, Encefalitis del West Nile.
ETIOLOGA BACTERIANA
M.Tuberculosis, Micoplasma Pneumoniae, Lysteria Monocytogenes, Borrelia burdogferi,
T.Whippeli, Bartonella Henselae, Leptospira, Brucella M., Legionella.
Salmonella Typha, Nocardia, actinomices, treponema. Rickettsias: R.Rickettsii, R. Thyphi,
R. Prowazeki, Coxiella Burnetii, Erlichia chaffensis.
Otras causas infecciosas, menos frecuentes, son la etiologa fngica y parasitaria.
ENCEFALITIS HERPTICA (EH)
Primera causa de encefalitis aguda espordica en nios mayores de 6 meses.
- DNA virus : VHS1 (90%) y VHS2 (10%) sobre todo RN.
- Primoinfeccin o reactivacin de infeccin latente.
- Primoinfeccin: Contacto directo del virus con mucosas o piel escoriada:
Gingivoestomatitis, Faringoamigdalitis, lesiones cutneas o queratoconjuntivitis.
- El virus llega al SNC va axonal retrgrada (tracto olfatorio).
- Si se produce llegada al SNC por diseminacin hematgena, causa encefalitis difusa.
- No se registran brotes epidmicos.
- No diferencia de afectacin entre sexos.
- Mal pronstico incluso con tratamiento adecuado por secuelas graves.
- Mortalidad del 70% sin tratamiento.
- AP: Provoca lesiones necrticas tpicamente focales en corteza de lbulo temporal,
frontal, cngula y crtex insular.
- Puede causar dao cerebral difuso incluso afectar a troncoencfalo.
- Aumento de presin intracraneal (PIC) y papiledema en el 15% de los casos.
- Hemograma
Leucocitosis con linfocitosis y aumento de velocidad de sedimentacin globular (VSG).
- LCR
Realizar puncin lumbar (PL) con paciente estable y descartando hipertensin intracraneal
(HTIC) (si es preciso con TAC previo en el caso de signos de focalidad neurolgica).
Solicitar PCR VHS 1+2, VVZ, VEB,VH6 y 7, CMV, enterovirus y virus respiratorios.
- Citoqumica
Pleocitosis > 5 cl / mcrL. El 80% de los pacientes tienen entre 10 y 500 clulas.
Hipoglucorraquia, Hiperproteinorraquia, o citoqumica normal. Menos del 8% de las EH pro-
badas tienen LCR normal (<5 cl). Realizar Tincin de Gram en fresco y cultivo.
Serologa para mycoplasma (ELISA) en LCR: No datos epidemiolgicos en Espaa.
Si la historia lo sugiere (artrpodos) investigar arbovirus mediante PCR.
26e: Encefalitis
179
Otros grmenes segn sospecha clnica: Borrelia, M.Tuberculosis
- Frotis nasofarngeo: PCR virales, clamydia, mycoplasma.
- Heces: PCR Enterovirus.
- Mantoux
NEUROIMAGEN
TAC
Permite descartar procesos expansivos y existencia de edema cerebral al diagnstico.
Menos sensible y menos especfica que RM, pero ms accesible.
Puede ser normal en estadios muy precoces.
La sensibilidad es mayor al 3 4 da del diagnstico.
En EH, muestra tpicamente reas de hipo-hiperdensidad uni o bitemporales que pueden
evolucionar a lesiones hemorrgicas sobre todo en EH no tratadas adecuadamente.
La utilidad de la TAC se basa en el control evolutivo de lesiones ya establecidas.
RM CEREBRAL
Prueba de imagen de eleccin para el diagnstico de EH.
Prueba de imagen ms sensible y especfica sobre todo en estadios iniciales.
Una RM normal NO excluye el diagnstico de EH, aunque es poco probable un resultado
estrictamente normal incluso en estadios precoces. Se debe considerar como prueba urgente
en centros de referencia. Se indica RM con contraste y secuencias T1, T2 y FLAIR (Fluid
Attenuation Inversion Recovery).
Patrn ms frecuente en lactantes y nios pequeos:
Afectacin de crtex y sustancia blanca adyacente de los hemisferios cerebrales con
o sin afectacin de ganglios basales.
Patrn de nio mayor y adulto:
Lesiones frontotemporales bilaterales: Edema focal, hiperintensidad en T2. Afectacin
talmica: Se relaciona con recurrencias en un 50%, Lesiones de isquemia, Afectacin
de tronco, ganglios basales o cerebelo.
La sensibilidad de TAC + RM conjuntas aumenta hasta un 90%.
Un 10% de pacientes con PCR positiva en LCR tienen RM normal.
PET SCAN CEREBRAL
Ofrece imagen funcional de perfusin cerebral. Se recomienda si el centro dispone de la
tcnica. Muestra reas de hipoperfusin que pueden aparecer normales en RM. Detecta cam-
bios muy precoces. Utilidad en lesiones establecidas para seguimiento pronstico.
EEG
Es un indicador precoz y sensible de afectacin cerebral (S 84%, E 32%).
Suele estar alterado antes que la neuroimagen. Muestra un patrn evolutivo. Diferencia
encefalitis focal de encefalopata. El 100% de las encefalitis herpticas causan algn tipo de
alteracin en el EEG. El 80% de las encefalitis por VHS producen alteracin especfica del EEG:
La mejora en el trazado EEG no se relaciona con mejora clnica, pero indica buen
pronstico.
DIAGNSTICO VIROLGICO EN LCR
Diagnstico serolgico: Anticuerpos anti VHS se desarrollan a partir del 7 da del cuadro.
Se considera diagnstico IgM o elevacin de 4 veces el ttulo de IgG para VHS.
Falsos negativos
No diferencian entre infeccin activa o previa. No til para diagnstico en fase aguda.
Fines epidemiolgicos retrospectivos.
PCR DE VHS
Es la tcnica diagnstica de eleccin. Detecta DNA del genoma viral. Debe determinarse
PCR en el LCR al diagnstico y entre los 3 y 10 das posteriores, en una segunda PL, aumentan-
do las probabilidades diagnsticas. Aumenta el riesgo de falsos negativos en PCR <72 horas. Se
requiere muy poco volumen de LCR. Alta sensibilidad y especificidad. Resultado en 6-8 horas.
Si el primer es de calidad la especificidad se aproxima al 100%: S 98%, E 94%, VPP 95%,
VPN 98%.
En pacientes con BAJA sospecha de E.H, una PCR negativa reduce la probabilidad de
enfermedad a <1%.
En pacientes con ALTA sospecha de E.H, (Alt neuroimagen, EEG y pleocitosis) una PCR
negativa reduce el riesgo de enfermedad a <5% pero no lo excluye.
Causas de Falsos negativos (FN):
- PCR en las primeras 72 horas.
- Porfirinas del grupo hemo libre en LCR.
La PCR en LCR hemorrgicos es menos sensible.
Cuando el DNA vrico est presente en LCR, la positividad persiste ms all de los 7 das,
siendo un 100% de las PCR positivas en el da 10.
Causas de Falsos Positivos (FP):
-Muy poco probable si la tcnica se realiza adecuadamente.
-Evitar contaminacin en el laboratorio de muestra a muestra.
PCR cuantitativa
-til en la evaluacin pronstica.
-Peor pronstico en PCR mayor de 100 copias/mm.
-El mayor nmero de copias se relaciona con la duracin de clnica sin tratamiento, con
alteraciones en neuroimagen y clnica ms severa.
-La carga viral desciende con la terapia antivrica con aciclovir.
Se debe repetir PL para PCR si sta fue positiva, al final del tratamiento con aciclovir.
A partir de las 2 semanas de tratamiento con aciclovir se observa un descenso en la carga
viral de VHS en LCR. Es prcticamente indetectable a los 30 das del inicio del tratamiento.
Si la PCR persiste positiva en el da 21, el paciente debe recibir un curso adicional de 14
das ms.
Sera til la monitorizacin con PCR cuantitativa para evaluar la respuesta al tratamiento.
CULTIVO VIROLGICO EN LCR
Baja sensibilidad diagnstica.
BIOPSIA CEREBRAL
Gold standard hasta la aparicin de PCR. Se reserva para casos con alta sospecha diagns-
tica en los que no se obtiene positividad de pruebas, o aquellos casos que no responden a aci-
clovir. Se realiza biopsia siempre que se precisen medidas quirrgicas de descompresin por
HTEC no controlada.
TRATAMIENTO
- ACICLOVIR. Tratamiento de eleccin. Mejora el pronstico. Ms eficaz si se instaura
dentro de los 4 primeros das de sntomas. Dosis: iv 30 mg/kg/dia y en RN 60 mg/kg/dia repar-
tidos en 3 dosis al da, durante 21 das. Monitorizar funcin renal.
Si el diagnstico NO se confirma, pero no se dispone de diagnstico alternativo, se reco-
miendan 10 das de aciclovir i/v y 4 ms por va oral.
26e: Encefalitis
181
Manejo de las crisis: Fenitona i/v de eleccin.
Esteroides: Uso controvertido. Se reserva para casos de edema cerebral, 5-7 das.
- RECURRENCIA DE ENCEFALITIS TRAS TERAPIA CON ACICLOVIR: De un 5 a un
25% de nios segn diferentes series, pueden presentar recurrencia de sntomas tras com-
pletar terapia con aciclovir. Se puede considerar que el episodio es recurrencia por VHS
cuando se obtiene PCR positiva. En los casos que siendo negativa, el tratamiento en el primer
episodio no se completara durante 21 das, no se descarta la reactivacin. Si no se demuestra
PCR positiva, y el tiempo de tratamiento en la primera fase fue ptimo se puede considerar
respuesta inmonomediada y no reactivacin vrica. En estos casos la neuroimagen puede
demostrar desmielinizacin.
La recurrencia es ms frecuente de 1 a 3 semanas tras la finalizacin del tratamiento. En
stos casos, se debe reiniciar terapia con aciclovir y completar nuevo ciclo.
Si la sospecha es de respuesta inmune mediada, se administran esteroides 5-7 das +
Gammaglobulina inespecifica humana.
Figura 1.
ALGORITMO TERAPUTICO ANTE LA SOSPECHA DE ENCEFALITIS HERPTICA
26e: Encefalitis
183
TAC
ACICLOVIR I/V
30 MG/KG/DA
Edema cerebral No edema
Tratamiento HTIC
P.L + Hemograma + Frotis cavum + heces
PCR LCR
Positiva Negativa (*)
Completar estudio: EEG, RM
Completar tratamiento 21 das
Repetir PCR al finalizar tratamiento
Positiva
Tratar 14-21 das ms
Negativa
Fin de tratamiento
Repetir PCR a
partir del 4 da
(*) Si primera PCR NEGATIVA:
RM, EEG
Apoyan el diagnstico
Completar tratamiento 14-21 das
No apoyan el diagnstico
Diagnstico alternativo No diagnstico
Suspender aciclovir
Completar
tratamiento 10 das
184
Las enfermedades exantemticas son uno de los motivos ms frecuentes de consulta en
nuestras reas de urgencias. De hecho, son muchas las enfermedades infantiles, que adems
de las enfermedades exantemticas clsicas, producen lesiones en la piel ms o menos llama-
tivas, que ocasionan el principal motivo de consulta. Estas enfermedades se presentan en oca-
siones de manera tpica, con un patrn bien definido y lesiones cutneas tpicas, casi patog-
nomnicas, que llevan a un diagnostico fcil; sin embargo, son muchas las ocasiones en las
que su presentacin es mas o menos atpica. Se podra decir, que casi cualquier enfermedad
puede presentarse con cualquier tipo de exantema o que cualquier exantema podra correspon-
der a una infinidad de etiologas (Tabla 1).
La actitud ante este tipo de enfermedades, debe ir encaminada a resolver unas cuestiones
bsicas que nos ayuden a diferenciar aquellas enfermedades banales, que no requieren ningu-
na actuacin por nuestra parte y aquellas que precisan de una intervencin diagnostica o tera-
putica, ms o menos urgente.
Tabla 1.
ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
I.- EXANTEMA MCULO- PAPULOSO:
VIRUS: Exantema sbito (HHV-6 y 7), megaloeritema (Parvovirus-B19), VEB, adenovirus, enterovi-
rus, VIH, sarampin y rubola.
BACTERIAS: Mycoplasma pneumoniae, escarlatina, meningococemia al inicio, Salmonella, enfer-
medad de Lyme, Listeria monocytogenes, leptospirosis, Rickettiosis, enfermedad de Kawasaki.
OTROS: Fiebre reumtica, enfermedad de Still (ACJ), LES, acrodermatitis papulosa.
II.- EXANTEMA PURPRICO-PETEQUIAL:
Vasculitis: Prpura de Schnlein- Henoch.
Trastornos hematolgicos: trombopenia (PTI), coagulacin intravascular diseminada.
Infecciones: enterovirus, varicela hemorrgica, VIH, CMV, sarampin atpico, rubola congnita,
rickettsia, estreptococo, meningococo, mycoplasma.
III.- EXANTEMA VESICULOSO, AMPOLLOSO, PUSTULOSO:
VIRUS: Herpes simple (VHS), Varicela Zoster (VVZ), Coxackie A y B, ECHO.
BACTERIAS: Escaldadura estafiloccica, imptigo (estreptoccico y estafiloccico).
OTROS: Escabiosis, Necrolisis epidrmica toxica, eritema multiforme (SSJ).
IV.- EXANTEMA URTICARIAL:
VIRUS: VEB, VHB, VIH, enterovirus.
BACTERIAS: M. pneumoniae, S. pyogenes, Shigella, Yersinia, meningococo.
OTROS: Picaduras de insectos, reacciones toxico-alrgicas, parsitos.
Captulo 26f: Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos
1 MAL ESTADO GENERAL Y/O SIGNOS DE SHOCK?
Independientemente del tipo de exantema y de la fiebre
s
no
Ingreso Hospitalario:
1 Reposicin volumtrica
2 Diagnstico: Sepsis v. Shock txico
(estreptoccico o estafiloccico)
Enfermedad banal que no requerir tratamiento especfico o
slo sintomtico
Enfermedad que requiere tratamiento y/o diagnstico
especfico domiciliario u hospitalario
TIPO DE EXANTEMA?
I. EXANTEMA MCULO-PAPULOSO
II. EXANTEMA PURPRICO
PETEQUIAL
III. EXANTEMA VESICULOSO,
AMPOLLOSO, PUSTULOSO
IV. EXANTEMA URTICARIAL
I.- EXANTEMA MCULO-PAPULOSO
MEGALOERITEMA, ERITEMA INFECIOSO O 5 ENFERMEDAD. Producida por el
Parvovirus B-19 (Pv-B19), virus DNA pequeo. Periodo de incubacin es de 1-2 semanas y el
periodo de contagiosidad es antes del inicio del exantema. En inmunodeprimidos y pacientes
con anemias hemolticas, las viremias son ms intensas y prolongadas. A los 15 aos, el 50%
tienen anticuerpos. El 50% de las gestantes sern seronegativas, siendo el riesgo de afectacin
fetal del 1-3%. Clnica: la mayora de las infecciones son asintomticas o leves. Puede dar lugar
a diferentes sndromes clnicos: Eritema infeccioso: lo ms frecuente en nios sanos.
Caracterizado por una primera fase de 2-3 das, con un eritema lvido en mejillas (en bofeta-
da), seguido de un eritema maculoso en glteos y extremidades inferiores, a veces prurigino-
so, que se aclara por el centro, dando un aspecto reticulado o en encaje, ms intenso en reas
de extensin (exantema cartogrfico, anular o en guirnalda). Tras una semana, viene la terce-
ra fase de 1 mes de duracin, en la que aparece y desaparece este exantema, exacerbado con
situaciones de estrs, ejercicio, o calor. La fiebre puede ser moderada (15%) o inexistente. El
sndrome de guantes y calcetn se caracteriza por un eritema y edema palmo-plantar que evo-
luciona a maculas y petequias, con prurito o sensacin de parestesias; es autolimitado pero
lento. Poliartritis: raro en nios, da lugar a un cuadro similar a la artritis reumatoide pero sin des-
truccin articular, con artralgias y artritis simtrica de pequeas articulaciones de las manos,
muecas, tobillos y rodillas. Resolucin espontnea. Crisis aplsicas transitorias: asintomticas
en nios sanos, pero importantes en pacientes con anemias hemolticas, hemoglobinopatas o
enzimopatas. Anemia crnica en pacientes inmunodeprimidos con infeccin crnica. Hydrops
fetalis: en menores de 20 semanas de gestacin, debido a la anemia intensa fetal que ocasio-
na y la miocarditis. El tratamiento ser con transfusiones intratero e inmunoglobulina intrave-
nosa (IGIV) a la gestante. Diagnstico: A la 2-3 semana se produce el pico de la IgM, que desa-
parece al 2-3 mes. La IgG aparece a partir del 7 da y dura toda la vida. Tambin es posible la
deteccin del antgeno mediante ELISA. Sobretodo para infecciones persistentes determinar
PCR. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. En infecciones severas Inmunoglobulina IV (IGIV).
EXANTEMA SUBITO, ROSEOLA INFANTIL O 6 ENFERMEDAD. El Virus del Herpes
Humano tipo 6 (VHH-6), es responsable de este cuadro clnico en el 75% de los casos, aunque
el tipo 7 tambin puede producirlo, bien directamente y por reactivaciones de VHH-6. Este virus
da lugar al exantema sbito tpico, con fiebre alta sin foco, de 3 das de evolucin, seguida tras
la defervescencia brusca, de exantema mculo-papuloso pequeo, no confluente, rosado, de
predominio e inicio en tronco, que dura de horas a das, solo en el 20% de las infecciones. El
resto de los casos da lugar a enfermedad febril inespecfica, caracterizada por fiebre alta, ini-
cio brusco, irritabilidad y anorexia llamativa. Es frecuente el ingreso por el aspecto txico, o
por afectacin neurolgica, como convulsiones (siendo la causa ms frecuente de convulsio-
nes febriles en < 2aos), o abombamiento de la fontanela, que ocurre en el 25% de los pacien-
tes. La contagiosidad es desconocida, pero a los 4 aos, la mayora son seropositivos.
Diagnstico: en las primeras 24-36 horas existe leucocitosis con neutrofilia, que evoluciona a
leucopenia con neutropenia y linfocitosis. El lquido cefalorraqudeo (LCR) en nios con mani-
festaciones del Sistema nervioso central (SNC) suele ser normal. Tratamiento: de soporte.
Valorar Ganciclovir en pacientes inmunodeprimidos con infeccin severa, en los que ocasiona
un sndrome similar a la infeccin por Citomegalovirus (CMV).
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Su causa ms frecuente es el Virus de Epstein-Barr
(VEB) (Herpesvirus tipo V) en el 85-90% de las ocasiones. Tambin puede ser provocado por
CMV, Toxoplasma, Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH), Herpesvirus 6 y 7 o Virus de la
26f: Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos
185
hepatitis A (VHA). Clnica: fiebre alta de 1-2 semanas de duracin, astenia, linfadenopata
generalizada de predominio cervical, faringoamigdalitis con exudado grisceo, dolor abdomi-
nal con esplenomegalia o hepatomegalia (menos frecuente) y edema palpebral. El exantema
slo aparece en el 10% de los casos, llegando a un 50% si se han administrado antibiticos
previamente. Tambin puede presentarse como un exantema urticarial, escarlatiniforme, una
acrodermatitis papulosa, o un eritema multiforme. Predomina en tronco y zona proximal de
extremidades y es de duracin fugaz (1-2 das). Complicaciones: obstruccin de la va area,
neumona intersticial, rotura esplnica, neurolgicas (meningitis, encefalitis, Sndrome de
Guillain-Barr), trombocitopenia, anemia aplsica. Diagnstico: Hemograma: linfocitosis abso-
luta (>50%) con > 10% de linfocitos atpicos, trombopenia (50%) y elevacin de transaminasas
(50%); anticuerpos heterfilos (reaccin de Paul Bunnel); serologa especfica con positividad
de IgM e IgG para la cpside del VEB. Tratamiento: sintomtico. Corticoides a 1-2 mg/kg/da si
obstruccin va area, complicaciones neurolgicas o hematolgicas.
ESCARLATINA. Producida por Streptococcus pyogenes. Este germen es la causa ms fre-
cuente de faringoamigdalitis bacteriana, susceptible de tratamiento antibitico. Suelen ser
nios, entre 5-15 aos, en invierno o principio de la primavera, que comienzan bruscamente con
fiebre alta, vmitos, dolor abdominal, cefalea y regular estado general. Las amgdalas estn
hipermicas y edematosas y en ocasiones con un exudado blanco- grisceo (50%). La lengua
esta edematosa y enrojecida, al inicio con una capa blanca a cuyo travs sobresalen las papi-
las rojas; pasadas unos das se descama y queda la tpica lengua aframbuesada. La vula y el
paladar estn tambin edematosos y enrojecidos con micropetequias. Entre las 12-48 horas del
inicio, comienza la erupcin caracterstica, un exantema micropapuloso, que palidece a la pre-
sin, que a veces se palpa ms que se ve (exantema en piel de lija). Puede ser pruriginoso.
Aparece primero en pliegues y se generaliza en 24 horas. En frente y mejillas aparece un erite-
ma con respeto del tringulo nasogeniano (Facies de Filatov). No son raras las petequias, y en
los pliegues aparecen las lneas de Pastia (lneas de hiperpigmentacin purpricas). El diagns-
tico se hace tras la sospecha clnica, confirmndose posteriormente con el cultivo. Los test rpi-
dos tienen una especificidad muy alta, por lo que un resultado positivo no es necesario confir-
marlo con cultivo, pero un resultado negativo, dada la baja sensibilidad (80-90%), obliga a la
realizacin del cultivo. El tratamiento de eleccin sigue siendo la Penicilina (<27 Kg: 400.000 UI,
3 dosis, 10 das y > 27 Kg 800.000 UI, 3 dosis, 10 das), de difcil cumplimiento o la dosis nica
de Penicilina G Benzatina intramuscular (<27 Kg: 600.000 UI y >27 Kg 1.200.000 UI). La mayora
requieren un tratamiento de 10 das para asegurar la erradicacin del estreptococo de la naso-
faringe, aunque hay estudios con pautas de 5 das o menos. Una alternativa, es la amoxicilina
a 40 mg/Kg/da en 2 dosis. Para alrgicos a penicilinas: Eritromicina 20-40 mg/Kg/da en 4
dosis, 10 das. Actualmente en Espaa la resistencias a macrlidos de 14 y 15 tomos de car-
bono llega al 30%, y estas cepas suelen ser resistentes a eritromicina y cliritromicina, aunque
sensibles a macrlidos de 16 tomos (josamina, espiramicina, diacetil-midecamicina).
SARAMPIN. Es una enfermedad viral aguda (virus ARN, familia paramixovirus, subfa-
milia de los morbillivirus), que ha sido prcticamente erradicada de los pases desarrollados gra-
cias a las estrategias vacunales. Sin embargo, en los pases en vas de desarrollo sigue siendo
causa importante de morbimortalidad infantil. Clnica: Tras un periodo prodrmico de 3-4 das,
con fiebre alta que cede mal a antitrmicos, catarro oculonasal y afectacin de vas respirato-
rias altas (incluso crup sarampionoso), cede parcialmente la fiebre, para ascender de nuevo
junto con la aparicin del exantema y empeoramiento de sntomas catarrales. Este exantema
comienza primero en cara, detrs de pabellones auriculares, alas de nariz, peribucal y mento-
niano, y regin interescapular. Posteriormente, se extiende a tronco y extremidades y la fiebre
comienza a desaparecer. Es un exantema mculopapuloso rojo-violceo, que no se blanquea a
la presin, que suele respetar plantas y palmas, y desaparece a los 7-10 das en el mismo orden
en el que apareci, con descamacin furfurcea. Las manchas de Koplic, patognomnicas del
sarampin (75%), son unas manchas blanquecinas que aparecen en la cara interna de las meji-
llas, 1-2 das antes que el exantema y duran menos de 24 horas. Periodo de incubacin: 10 das.
Periodo de contagiosidad: desde el periodo prodrmico hasta 5 das despus de la aparicin del
exantema. Diagnstico: es clnico, aunque actualmente, es obligatoria su confirmacin serol-
gica. Tratamiento: es sintomtico y de soporte. La vitamina A disminuye la morbimortalidad por
sarampin, por lo que esta indicada en: 1) Nios de 6 meses-1 ao hospitalizados por saram-
pin. 2) Inmunodeficiencias, dficit de vitamina A, malabsorcin intestinal o desnutricin. 3)
Inmigracin reciente desde pases con elevada morbimortalidad por sarampin. Dosis nica
oral: Nios de 6 meses a 1 ao: 100.000 UI. Nios mayores de 2 aos: 200.000 UI. Puede repe-
tirse a las 24 horas y a las 4 semanas si se demuestra el dficit de vitamina A.
RUBEOLA. Tambin conocida como sarampin alemn, ocasiona un cuadro clnico simi-
lar al sarampin aunque ms leve y mas breve, cuya caracterstica principal son las adenopa-
tas que aparecen al final de la incubacin, en localizacin retroauricular, cervical posterior y
suboccipital (signo de Theodor); son indoloras, no inflamatorias y pueden persistir varias
semanas. La importancia en pediatra, viene dada porque el virus de la rubola es teratogni-
co si infecta a la mujer gestante en su primer trimestre. Da lugar a malformaciones oculares
(cataratas, microftalma, glaucoma etc.), malformaciones cardiacas (sobre todo cardiopatas
congnitas no cianosantes), alteraciones auditivas (sordera de percepcin), retraso mental y
alteraciones dentales (hipoplasia o agenesia dental).
ENFERMEDAD DE LYME. Producida por Borrelia burdorgferi, una espiroqueta transmiti-
da por la picadura de la garrapata Ixodes ricinus. Comienza con un sndrome pseudogripal y el
eritema crnico migratorio tpico, que es una lesin anular eritematosa homognea que crece
centrfugamente desde la picadura, aclarndose por el centro. Posteriormente aparecer la afec-
tacin neurolgica, con afectacin de pares craneales, sobretodo el facial, las manifestaciones
oculares y cardiacas (lo ms frecuente el bloqueo auriculo-ventricular). Finalmente aparece la
artritis, pauciarticular, rodillas principalmente, que puede aparecer sin los sntomas previos. El
diagnstico es serolgico. Tratamiento: en mayores de 8 aos con Doxiciclina a 4 mg/Kg/da, 14-
21 das; en menores de 8 aos, amoxicilina a 25-50 mg/Kg/da en 2 dosis, 2-3 semanas. Si hay
afectacin articular importante, carditis o afectacin neurolgica importante, se administrar
una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima o ceftriaxona), durante 1-2 meses.
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRANEA. Principal rickettiosis de nuestro medio, produci-
da por Rickettsia conorii a travs de la picadura de la garrapata. Aparece un sndrome gripal y a
los pocos das un exantema maculo papuloso, no pruriginoso, con afectacin generalizada inclui-
das palmas, plantas y cara, con elementos purpricos y petequial, que remite espontneamen-
te. Se acompaa de la mancha negra caracterstica, en el 70% de los casos; es una escara indo-
lora y no pruriginosa, que aparece en el lugar de la picadura, necrtica en su centro, rodeada de
un halo eritematoso y leve inflamacin de adenopatas regionales. Tratamiento: Doxiciclina a
4mg/Kg/da en una dosis, 5 das. La azitromicina durante 3 das ha demostrado ser eficaz.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI. Vasculitis de pequeos y medianos vasos de etiolo-
ga desconocida, que se cree mediada por superantgenos. Diagnstico: clnico. Se requie-
ren al menos 5 criterios de: 1) fiebre de 5 o ms das de duracin; 2) inyeccin conjuntival
bilateral no supurativa; 3) adenopata cervical mayor de 1,5 cm de dimetro, no purulenta;
26f: Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos
187
4) alteraciones bucales (al menos una: labios secos, enrojecidos o fisurados, lengua afram-
buesada, eritema difuso orofarngeo); 5) Exantema polimorfo de predominio en tronco; 6)
alteraciones de extremidades (al menos uno: eritema palmoplantar, edema indurado de
manos y pies, descamacin del pulpejo de los dedos en la fase de convalecencia). Tambin
es diagnstico la presencia de 4 criterios y aneurisma coronario en ecocardiografa. Antes
de su diagnstico, descartar infeccin estreptoccica, estafiloccica, sarampin, rickettiosis,
adenovirus, artritis crnica juvenil o reaccin a drogas. Tratamiento: a) ingreso hospitalario;
b) gammaglobulina intravenosa (IGIV) a 2 g/kg en dosis nica a infundir en 12 horas (dismi-
nuye la prevalencia de enfermedad coronaria si se administra en los primeros 10 das de la
enfermedad): c) aspirina a 80-100 mg/kg/da en 4 dosis durante 14 das o hasta 48 horas
despus de que el paciente quede afebril continuando con 5 mg/kg/da durante 6-8 sema-
nas ms o hasta normalizacin de cifra de plaquetas. Si afectacin coronaria se aade a la
aspirina dipiridamol a 3-5 mg/kg/da y se administran conjuntamente durante un ao o hasta
la resolucin del aneurisma.
ACRODERMATITIS PAPULOSA (Sndrome de Gianotti-Crosti). Descrito clsicamente
con la infeccin por el virus de la hepatitis B, actualmente se asocia a multitud de infecciones
vricas (VEB, Coxackie A-16, VHH-6, enterovirus, CMV, VHC, etc.). Afecta a nios de entre 2-6
aos y consiste en elementos papulares monomorfos, rojizos, en cara y extremidades, respetan-
do caractersticamente el tronco. No suele ser pruriginoso y aparece en brotes durante varios
das, permaneciendo varias semanas. Es un proceso autolimitado, de resolucin espontnea.
OTROS: FIEBRE REUMTICA (eritema marginado de Leiner), ENFERMEDAD DE
STILL (ACJ) Y LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES).
189
II.- EXANTEMA PURPRICO PETEQUIAL CON BUEN ESTADO GENERAL
Producido por extravasacin de hemates a la piel. Segn su tamao hablamos de pete-
quias (<2mm), prpura (2mm-1cm) o equimosis (>1 cm). Para su diagnostico diferencial ser til
realizar un hemograma completo con estudio de coagulacin.
PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH. Tambin llamada prpura anafilactoide, es la
vasculitis ms frecuente en la infancia. Producida por un mecanismo inmunolgico mediado
por IgA que provoca una vasculitis necrotizante de pequeos vasos. La etiologa es desconoci-
da aunque suele aparecer despus de una infeccin respiratoria de vas altas, principalmente
por Estreptococo beta-hemoltico del grupo A, habindose relacionado tambin con Yersinia,
Micoplasma, virus de Epstein-Barr, VIH, Varicela, Parvovirus B-19. Otros desencadenantes ser-
an: frmacos (penicilina, ampicilina, quinina, eritromicina), vacunas, fro, alimentos o picadu-
ras de insectos.
Clnica: Se caracteriza por prpura palpable no trombopnica, dolor abdominal, artritis y
nefritis. Manifestaciones cutneas (80-100%): Son lesiones simtricas, de predominio en
miembros inferiores y nalgas, aunque pueden afectar a cara, tronco y extremidades superio-
res. Reaparecen con la deambulacin y regresan en una o dos semanas. En lactantes puede
aparecer angioedema de cara, cuero cabelludo y dorso de manos y pies. Manifestaciones arti-
culares (40-75%): artralgias o artritis transitoria de grandes articulaciones (rodillas y tobillos
preferentemente), no deformante, que pueden preceder al exantema. Manifestaciones gas-
trointestinales: lo ms frecuente es el dolor abdominal (40-85%), acompaado o no de vmi-
tos y que puede preceder al rash. Menos frecuentes son: sangre en heces, perforacin o inva-
ginacin intestinal, pancreatitis, infarto intestinal o hidrops de la vescula biliar.
Manifestaciones renales (20-50%): marcan la gravedad y el pronstico y suelen aparecer en
los tres primeros meses de la enfermedad. Pueden variar desde hematuria microscpica aisla-
da (lo ms frecuente), hasta glomerulonefritis rpidamente progresiva. Otras manifestaciones
menos frecuentes: cefalea, cambios de comportamiento, convulsiones, hemorragia intracrane-
al, torsin testicular o neumona intersticial.
Diagnstico: clnico fundamentalmente. En hemograma puede aparecer leucocitosis, eosi-
nofilia y trombocitosis. La coagulacin suele ser normal. En orina puede haber hematuria y/o
proteinuria.
Tratamiento: dieta blanda, reposo, hidratacin y observacin. Antinflamatorios no esteroi-
deos (AINEs) si artralgias o dolor abdominal leve. Corticoides a 1-2 mg/Kg/da si dolor abdo-
minal intenso, hemorragia intestinal, afectacin neurolgica, testicular o renal (salvo hematu-
ria microscpica aislada).
III.- EXANTEMA VESICULOSO, AMPOLLOSO, PUSTULOSO
VARICELA. Producida tras la primoinfeccin por el virus varicela-zoster (VVZ), virus
DNA perteneciente a los herpes virus (herpes virus tipo III). Tiene la virtud de permanecer
latente en ganglios basales, al igual que el virus del herpes simple, y en clulas satlites,
dando lugar en sus reactivaciones, al herpes zoster (lesiones vesiculosas con distribucin
metamrica caracterstica). Estas reactivaciones son raras en menores de 10 aos sanos,
salvo aquellos con primoinfeccin dentro del primer ao de vida o infeccin intratero. A
diferencia del adulto, la evolucin es favorable sin neuralgia postherptica. El contagio se
produce por contacto directo con secreciones respiratorias y/o conjuntivales del enfermo,
desde 24 horas antes de la aparicin del exantema hasta que todas las lesiones estn en
Captulo 26g: Enfermedades exantemticas II.
Exantemas purprico, vesiculoso y urticarial
fase de costra. El periodo de incubacin es de 2 a 3 semanas (hasta de 28 das si se ha
administrado inmunoglobulina).
Clnica: Hasta el 50% presentan sntomas prodrmicos leves 1-2 das antes del exantema,
con fiebre moderada y signos catarrales leves. Se trata de un exantema pruriginoso que apa-
rece en forma de brotes durante 3 a 5 das, de predominio en tronco, cara y cuero cabelludo,
con posible afectacin de mucosas, con lesiones en distinto estados evolutivos, macula, ppu-
la, vescula o costra (exantema en cielo estrellado). La mayora tienen menos de 300 lesio-
nes, siendo ms grave los segundos casos domiciliarios.
Complicaciones:
A) La ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana por cocos gram positivos, ocasionan-
do fundamentalmente celulitis. El riesgo de enfermedad invasora por Streptococcus pyo-
genes es 40 a 60 veces mayor tras una varicela. Habr que sospechar una fascitis necro-
tizante por Streptococcus Pyogenes, en una lesin indurada con dolor muy intenso, con
edema progresivo, normalmente localizada en tronco o en extremidades. La varicela
bullosa puede deberse al VVZ directamente o por sobreinfeccin bacteriana.
B) Las complicaciones neurolgicas son la segunda causa ms frecuente de ingreso en
nios inmunocompetentes. Sobre todo en <5 aos y >20 aos. La cerebelitis postvarice-
losa cursa de manera trpida, con trastornos en la marcha y en el habla y nistagmo, y
recuperacin sin secuelas en das o semanas. La meningoencefalitis aparece general-
mente entre 2-6 da de exantema, con convulsiones, rigidez de nuca y disminucin del
nivel de conciencia; generalmente tiene buen pronstico con recuperacin en unos das,
aunque tiene una mortalidad del 5-10%. Su patogenia no est clara.
C) La neumonitis es ms frecuente en adultos y mujeres embarazadas, con hipoxemia fre-
cuente; la radiografa puede ser normal o con un infiltrado difuso bilateral.
D) En la mitad de los casos pueden elevarse las transaminasas en torno a 50 UI/L. Cifras
superiores de 200-800 UI/L, junto con una encefalopata aguda e hipoglucemia nos debe
hacer sospechar un Sndrome de Reye.
E) Puede existir trombopenia, cuyas manifestaciones clnicas suelen durar poco. Algunas
PTI postinfecciosas, 1-2 semanas despus.
F) Glomerulonefritis hasta 3 semanas despus del exantema (muchas son postestreptoc-
cicas). Otras: artritis, miocarditis, pericarditis, pancreatitis, orquitis. Las complicaciones
oculares son raras.
G) Embriopata por varicela (2%): cuyas madres padecen la primoinfeccin en el primer tri-
mestre (semana 13-20 de gestacin, principalmente). Aparecen cicatrices cutneas,
acortamiento de miembros, lesiones oculares (coriorretinitis, microftalmia, anisocoria),
retraso mental y convulsiones.
H) Varicela neonatal con una mortalidad, sin tratamiento especifico, de hasta 30%, en
aquellos neonatos cuyas madres padecieron varicela entre los 5 das previos al parto a
2 das despus del parto.
Tratamiento: El tratamiento antiviral con aciclovir, disminuye el nmero de lesiones, la fie-
bre, la duracin de la enfermedad y el riesgo de diseminacin visceral en inmunodeprimidos,
pero no esta indicado su uso rutinario en menores de 13 aos sanos, sin factores de riesgo.
Debe administrarse en las primeras 24 horas tras el inicio.
Indicaciones del aciclovir oral (Dosis: 80 mg/Kg/da en 4 dosis, 5 das. Mximo:
3.200 mg al da):
1) Mayores de 13 aos;
2) Enfermedades cutneas o pulmonares crnicas;
26g: Enfermedades exantemticas II. Exantemas purprico, vesiculoso y urticarial
191
3) Pacientes en tratamiento crnico con salicilatos;
4) Pacientes con corticoides (cursos cortos, intermitentes o en aerosoles);
5) Contactos familiares o segundos casos domiciliarios.
Indicaciones del aciclovir intravenoso (Dosis: < 1ao: 30 mg/Kg/da en 3 dosis y >
1 ao: 1.5 gr/m
2
/da en 3 dosis, durante 7 das o cuando lleve 48 horas sin aparicin de nue-
vas lesiones):
1) Malignopatas, transplantados de medula sea (*);
2) Tratamiento con corticoides a altas dosis (> 2 mg/Kg/da de prednisona o equivalente
durante ms de 1 mes);
3) Inmunodeficiencias celulares congnitas y adquiridas (VIH) (*);
4) Varicela neonatal;
5) Neumonitis y meningoencefalitis.
(*Dependiendo del estado inmunolgico del paciente el tratamiento podr ser dado oral).
En el caso de cepas resistentes al aciclovir, est indicado el foscarnet intravenoso.
Recientemente se ha aprobado el uso de famciclovir y valaciclovir oral para el tratamiento del
herpes zoster en el adulto, con una absorcin oral 4 veces mayor que el aciclovir.
Profilaxis:
A) Antiviral: con aciclovir, aunque vara el curso de la enfermedad, no se recomienda su
uso rutinario.
B) Pasiva: Inmunoglobulina intramuscular especfica (Dosis de IGVZ im. especfica:
1 vial (125 UI) por cada 10 Kg de peso. Mximo 5 viales): se administrar a aquellos pacientes
con una exposicin significativa o importante, con riesgo de padecer una varicela grave. Debe
administrarse dentro de las 48-96 horas tras el contacto.
Indicaciones de la inmunoglobulina segn el tipo de exposicin:
1) Inmunodeficiencias primarias, secundarias y VIH, con un contacto familiar continuo,
compaero de juego (> 1 hora en interiores), o contacto hospitalario con caso ndice;
2) En mujeres embarazadas susceptibles (no aprobado su uso en Espaa);
3) Neonato cuya madre padece varicela 5 das antes del parto a 2 das despus;
4) Neonatos hospitalizados en contacto con neonato cuya madre ha tenido varicela en
periodo de riesgo o un caso de varicela en la UCI neonatal, se administrar a aque-
llos mayores de 28 semanas de gestacin si sus madres no tienen historia anterior
de varicela y a los menores de 28 semanas y menores de 1.000 gr independiente-
mente de la historia materna.
Actualmente no se encuentra disponible en Espaa, por lo que debemos utilizar la IGIV
especfica, que debe ser solicitada a travs del Ministerio de Sanidad como Medicamento
Extranjero (Dosis: 1 ml/Kg). Otra opcin es la administracin de la vacuna en las 72 horas
siguientes al contacto. La IGIV inespecfica podra ser eficaz.
C) Activa: Vacuna antivaricela: es una vacuna de virus vivos atenuados, recomendada a
partir de los 12 meses. Eficacia para la enfermedad severa > 95% y para la enfermedad leve
(menos de 30 lesiones) del 70-85%. Se administran 1 dosis en < 13 aos y 2 dosis, separadas
6-8 semanas, en > 13 aos.
SNDROME DE BOCA - MANO - PIE. Producida por ciertos enterovirus (Coxackie A-16,
A-5, A-10, virus ECHO, enterovirus 71). Tras un periodo prodrmico leve de ligero malestar, fie-
bre moderada y odinofagia, aparecen lesiones vesiculosas de 3-7 mm, de localizacin simtri-
ca en dorso, borde cubital y zona proximal de dedos con posible afectacin de palmas, plantas
y nalgas, y enantema caracterstico con vesculas rodeadas de un eritema. Son nios menores
de 5 aos. Tratamiento: sintomtico.
IMPTIGO. Es una infeccin de la piel por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyo-
genes. Son vesculas que se rompen fcilmente, liberando un lquido amarillento que da lugar
a la costra melicrica caracterstica. Tratamiento tpico con mupirocina al 2% en crema, pre-
vio lavado con agua y jabn, para retirada de las costras. Puede utilizarse la solucin de sulfa-
to de zinc al 1/1000, que acelera la curacin. Tratamiento sistmico, con un agente activo fren-
te a Staphylococcus y Streptococcus (Cloxacilina o cefadroxilo): cuando las lesiones sean ml-
tiples, si est contraindicado el tratamiento tpico, si hay muchos miembros de la familia afec-
tados, o se trate de un brote en una guardera o institucin.
ESCALDADURA ESTAFILOCCICA. Producida por las toxinas exfoliativas del
Staphylococcus aureus, que actan como superantgenos. Son liberadas en el lugar de la
infeccin estafiloccica, que no siempre es evidente, y se diseminan por va hematgena
alcanzando la piel. Tiene un comienzo brusco con fiebre, regular estado general, irritabilidad,
eritema alrededor de la boca, ojos y perineal (periorificial), que posteriormente se generaliza
a una eritrodermia difusa con mayor afectacin de pliegues. Es una erupcin dolorosa, que se
hace exudativa, con signo de Nikolsky positivo. Finalmente se produce una descamacin. Las
enfermedades producidas por toxinas que actan como superantgenos son la escaldadura
estafiloccica, la escarlatina (en la que no hay exudacin) y el shock txico estreptoccico o
estafiloccico. Tratamiento: Cloxacilina a 50-100 mg/Kg/da en 4 dosis durante 7-10 das, si
hay buen estado general oral, si no, intravenosa. Si la afectacin es severa deber ser trata-
do como un gran quemado.
ESCABIOSIS (SARNA). Es una zooparasitosis producida por Sarcoptes scabiei. El moti-
vo de consulta ser el prurito familiar nocturno. En la piel encontraremos las ppulas y vescu-
las perladas caractersticas, con el surco acarino. Su localizacin es en cara anterior de mue-
cas, borde cubital de manos, pliegues interdigitales, pene y escroto en el varn y areolas
mamarias en la mujer. En los lactantes puede presentar un cuadro de dermatitis aguda gene-
ralizada con ppulas eritematosas, excoriaciones, costras y pstulas, con afectacin de cara y
cabeza, as como plantas y palmas. Tratamiento: Permetrina 5% en crema, aplicada en todo el
cuerpo, se deja actuar 8-14 horas, luego se lava. Se puede repetir la aplicacin a las 2 sema-
nas. Es importante tratar a todos los convivientes; la ropa personal y de cama, debe lavarse en
agua caliente o guardarla en bolsas cerradas durante 7 das. Asociar un antihistamnico poten-
te ya que el prurito puede persistir, incluso despus de la curacin, durante semanas. Los cor-
ticoides tpicos (hidrocortisona 1%) pueden ser tiles en el sndrome postescabitico.
SNDROME DE STEVEN-JOHNSON (ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME) Y
NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA (SINDROME DE LYELL).
En el Eritema multiforme (EM) el exantema vara desde mculas, ppulas, vesculas,
lesiones urticariales o una eritrodermia difusa. La lesin tpica del Sndrome de Steven-
Johnson (SSJ), es en escarapela o diana, y se inicia como una mcula o placa urticarial, que
se extiende centrfugamente con un borde sobreelevado y eritematoso con palidez central, y
una lesin necrtica oscura en el centro. En el EM no hay despegamiento epidrmico que en
el SSJ puede ser del 10-30% de la superficie corporal. En el EM, puede existir afectacin de
la mucosa oral y en el SSJ hay afectacin de dos o ms superficies mucosas. Las causas ms
frecuentes son las infecciones por VHS (EM recurrente), Mycoplasma y frmacos (sulfamidas
y anticonvulsivantes, como la fenitona). Tratamiento: Sintomtico y de soporte, ya que se trata
de procesos autolimitados de resolucin espontnea en 2-4 semanas. Eliminar la causa, si se
ha identificado. El aciclovir esta indicado si se sospecha infeccin activa por VHS.
La Necrolisis epidrmica toxica (S. Lyell), algunos autores la interpretan como la
forma severa del SSJ, pero tiene sus caractersticas que la diferencian: el exantema es morbi-
liforme y confluente, sin lesiones tpicas en diana; tiene un inicio agudo con generalizacin en
24-48 horas; la necrosis epidrmica es superior al 30% de la superficie corporal, sin afectacin
drmica importante (diferencia con un gran quemado); signo de Nikolsky positivo en reas de
eritema. Como secuelas pueden existir alteraciones de la pigmentacin cutnea y lesiones
oculares. Las complicaciones son similares a las de un gran quemado. Tratamiento: similar a
un gran quemado. El dolor es muy intenso y puede ser necesario el uso de narcticos. No admi-
nistrar antibiticos profilcticos. Los corticoides actualmente no estn indicados. Son necesa-
rios ms estudios para probar la utilidad de la inmunoglobulina intravenosa.
IV.- EXANTEMA URTICARIAL
Su causa ms frecuente son las infecciones vricas (VEB, VHB, VIH, Enterovirus). La
infeccin por Mycoplasma pneumoniae, puede acompaarse de un exantema urticarial y pru-
riginoso, generalmente asociado a sntomas respiratorios. No olvidar que la meningococemia
al inicio puede presentarse como un exantema urticarial as como la escarlatina e infecciones
por Shigella o Yersinia. Por supuesto, parsitos, picaduras de insectos y reacciones txico-alr-
gicas, son causa frecuente de este tipo de lesiones.
Tratamiento: Sintomtico. Eliminar la causa desencadenante si se conoce y tratar la
infeccin causante si estuviera indicado.
26g: Enfermedades exantemticas II. Exantemas purprico, vesiculoso y urticarial
193
194
DEFINICIN: Inflamacin de los prpados, tejidos periorbitarios o contenido orbitario.
PATOGNESIS
Existe una importante relacin entre el globo ocular y los senos paranasales. El drenaje
venoso del tercio medio de la cara, incluyendo los senos paranasales, son las venas orbitarias,
carentes de vlvulas y que permiten la diseminacin de las infecciones. La pared medial de la
rbita est en contacto directo con el seno etmoidal a travs de las perforaciones que existen
en la lmina papircea del etmoides. La sinusitis etmoidal es causa de ms del 90% de las
celulitis orbitarias en todos los grupos de edad, aunque su incidencia como complicacin de la
sinusitis ocurre tan slo en el 2-3% de los casos.
El septo orbitario es una extensin de tejido conectivo del periostio que se refleja en la
parte anterior del prpado superior e inferior. Este septo es la nica barrera que impide la
extensin de la infeccin desde los tejidos periorbitarios (Celulitis preseptal o periorbitaria) a
la rbita (Celulitis orbitaria).
- Traumatismo: Historia de traumatismo con aumento de la inflamacin ocular en las prime-
ras 48 horas y resolucin espontnea habitual.
- Tumores: Proptosis gradual sin signos inflamatorios.
- Hemangioma del prpado.
- Tumores oculares: Retinoblastoma.
- Tumores orbitales: Neuroblastoma, rabdomiosarcoma...
- Edema local por hipoproteinemia, fallo cardiaco congestivo. Suele ser bilateral, no dolo-
roso y no eritematoso.
- Causa alrgica: Pruriginoso.
- Conjuntivitis, sobre todo por adenovirus.
CLASIFICACIN
Tipo 1: Edema inflamatorio. Preseptal
Tipo 2: Celulitis orbitaria.
Tipo 3: Absceso subperistico.
Tipo 4: Absceso orbitario.
Tipo 5: Trombosis del seno cavernoso.
La extensin de la infeccin no implica pasar por todos los tipos. No constituyen un proce-
so evolutivo.
CELULITIS PRESEPTAL
Infeccin de los prpados y tejidos blandos periorbitarios anteriores al septo orbital.
ETIOLOGA
- Secundario a infeccin desde estructuras adyacentes: Conjuntivitis, orzuelo, chalazion,
dacrioadenitis (supero-externo), dacriocistitis (infero-medial), picadura de insecto, impti-
go. Staphylococcus aureus, Streptococo pyogenes, Staphylococcus epidermidis.
- Diseminacin hematgena de patgenos nasofarngeos. Streptococo pneumoniae,
Haemophillus influenzae, Eikenella corrodens.
- Sinusitis. S. pneumoniae, H. influenzae, E. corrodens.
CLNICA
- Edema y eritema palpebral difuso.
- Buen estado general.
Captulo 26h: Celulitis preseptal y orbitaria
- Afebril o fiebre moderada.
- Puede existir quemosis y/o dolor con movimientos oculares aunque es ms frecuente en
la afectacin orbitaria.
SIGNOS DE ALARMA: Cualquiera de ellos nos estara indicando una afectacin orbitaria:
- Proptosis.
- Alteracin en la movilidad ocular.
- Disminucin de la visin o alteracin en la visin de los colores.
- Edema periorbitario bilateral.
- Signos de alteracin del sistema nervioso central.
- Defecto pupilar aferente.
- Radiografa de senos: valor dudoso ya que no existe una correlacin demostrada entre
opacidad sinusal e infeccin.
- Indicaciones de tomografa computarizada (TAC) orbitario: Ante toda sospecha de celuli-
tis preseptal en la que se cumpla ALGUNO de los siguientes criterios:
1- No se puede realizar una exploracin oftalmolgica adecuada (Por ejemplo en los
casos de apertura ocular imposible).
2- Si no es posible asegurar la localizacin preseptal.
3- Ante cualquier signo de alarma en cualquier momento de la evolucin.
4- No mejora o deterioro en las primeras 24 horas tras instaurar el tratamiento.
5- Persistencia de la fiebre mayor de 36 horas.
Si existe un rpido deterioro de la visin se proceder a la descompresin quirrgica de la
rbita sin esperar a la realizacin de TAC.
TRATAMIENTO
Slo ser posible el tratamiento ambulatorio mediante antibioterapia oral (amoxicilina-cla-
vulnico 7 das) si se cumplen TODOS los siguientes criterios:
- Mayor de 1 ao de edad.
- Mnimo edema palpebral.
- Examen oftalmolgico normal.
- No afectacin del estado general.
- No signos de alarma.
- Seguridad de cumplimiento por parte de la familia.
Si no hay mejora en 24 horas, aparecen signos de alarma o no se cumplen todos estos
requisitos, se debe ingresar al paciente e instaurar tratamiento antibitico intravenoso habi-
tualmente con Amoxicilina-clavulnico a 100 mg/kg/da. En ambos casos debe haber una valo-
racin inicial y un seguimiento por el Oftalmlogo.
CELULITIS ORBITARIA
ETIOLOGA
- La sinusitis aguda etmoidal puede ser causa directa de celulitis orbitaria. Es posible la for-
macin de un absceso subperistico MEDIAL a travs de la lmina papircea o un absce-
so orbitario.
- Extensin desde una celulitis preseptal.
- Inoculacin directa. Endoftalmitis.
- Extensin hematgena. Bacteriemia.
- Hongos.
26h: Celulitis preseptal y orbitaria
195
CLNICA
- Edema y eritema palpebral.
- Dolor a la movilizacin ocular.
- Quemosis e hiperemia conjuntival.
- Oftalmoplejia.
- Proptosis.
- Alteracin de la agudeza visual.
- Fiebre alta.
- Mal estado general.
- Rinorrea purulenta.
- Leucocitosis con desviacin izquierda.
- Hemocultivos. Bajo rendimiento.
- Cultivo de material purulento nasal. Bajo rendimiento.
- Cultivo de material drenado. Siempre que se pueda mediante aspiracin directa del seno
o por drenaje del absceso subperistico u orbitario.
- Puncin lumbar si alteracin del SNC.
- Radiografa de senos: Dudoso valor.
- TAC: Obligado.
- Resonancia magntica (RM): Define el absceso orbitario y enfermedad del seno cavernoso.
TRATAMIENTO
1. Hospitalizacin siempre.
2. Antibioterapia emprica intravenosa: de eleccin amoxicilina-clavulnico iv. para tratar:
- S. aureus y S. pyogenes en celulitis secundarias a infecciones cutneas.
- S. pneumoniae, H. influenzae y anaerobios cuando se sospeche infeccin de origen
respiratorio.
El tratamiento intravenoso debe mantenerse hasta evidenciarse mejora clnica y si el
paciente persiste afebril mas de 48 horas. Posteriormente continuar con antibioterapia oral con
amoxicilina-clavulnico hasta completar 21 das de tratamiento antibitico.
3. Drenaje quirrgico. Indicaciones:
1- Imagen en la TAC de absceso orbitario bien definido y LOCALIZADO
La localizacin nos orientar a la va de drenaje. Los abscesos localizados medial-
mente son susceptibles de drenaje va endoscpica a travs de la lmina papircea
por parte del servicio de Otorrinolaringologa. Otra localizacin orbitaria puede
requerir drenaje por parte de Oftalmologa.
2- Compromiso visual. Descompresin.
3- Oftalmoplejia completa.
4- No respuesta a tratamiento mdico dentro de las 48-72 horas.
5- En los casos de absceso subperistico, existe una tendencia actual conservadora
(sobre todo en menores de 9 aos).
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE UN ABSCESO SUBPERISTICO solamente si se
cumplen TODOS los siguientes criterios:
a. Limitacin mnima de los movimientos oculares.
b. No afectacin visual.
c. Buena respuesta a antibioterapia IV en las primeras 48-72 horas.
INDICACIONES PARA REALIZAR DRENAJE DE ABSCESO SUBPERISTICO si se cum-
ple ALGUNO de los siguientes:
a. Compromiso visual.
b. Defecto pupilar aferente.
c. Progresin de la proptosis a pesar del tratamiento antibitico.
d. El tamao del absceso no se reduce en la TAC en las 48-72 horas tras anti-
bioterapia apropiada.
4. CORTICOIDES SISTMICOS
No existen estudios concluyentes, por lo que no estn indicados de rutina. Podran usarse
en las primeras 24-48 horas del cuadro para disminuir los sntomas, aunque se debe tener en
cuenta que pueden enmascarar un empeoramiento.
COMPLICACIONES
- Ceguera.
- Oftalmoplejia persistente.
- Complicaciones intracraneales:
- Meningitis 2%.
- Absceso intracraneal, epidural o subdural. Sospechar absceso intracraneal si: dismi-
nucin del nivel de conciencia, alteraciones en el Sistema Nervioso Central (SNC) o
persistencia de la fiebre tras antibioterapia y resolucin clnica de la celulitis orbitaria.
- Trombosis del seno cavernoso (1%). Mortalidad del 50%. DIAGNSTICO mediante
RESONANCIA MAGNTICA. Sospecharla si:
- Rpida progresin de la proptosis BILATERAL.
- Midriasis.
- Dilatacin vena retiniana.
- Disminucin brusca de la visin.
- Defecto pupilar aferente.
Sospecharla EN PACIENTE CON CELULITIS PRESEPTAL si:
- Alteracin de la movilidad ocular desproporcionada a la proptosis.
- Hiperestesia de la primera y segunda rama trigeminal.
- Dilatacin de la vena retiniana.
- Defectos Neurolgicos.
- Congestin Orbitaria.
26h: Celulitis preseptal y orbitaria
197
198
1. ABSCESO PERIAMIGDALINO
ETIOLOGA
Es la infeccin ms frecuente de los espacios profundos del cuello en la infancia, y a su vez
la complicacin ms frecuente de la faringoamigdalitis aguda, pudiendo existir un periodo afe-
bril entre sta y la formacin del absceso. Suele estar causada por estreptococos beta-hemo-
lticos del grupo A (SBHGA) o anaerobios bucales.
CLNICA
Se suele presentar como odinofagia intensa en un nio menor de 8 aos, junto con trismus,
babeo, dificultad para hablar o deglutir y fiebre con repercusin sistmica.
A la exploracin, a menudo dificultada por el trismus, se observa abombamiento amigdalar
y desplazamiento de la vula hacia el lado contralateral.
Cuando la exploracin es complicada por el trismus a veces se puede dudar con la epiglo-
titis aguda, requirindose Radiografa (Rx) lateral de cuello para el diagnstico diferencial.
DIAGNSTICO
Durante el ingreso se debe practicar analtica, bacteriologa y Rx de trax (para descartar
complicaciones secundarias a la ruptura del absceso). En general no es necesario realizar otras
pruebas complementarias, salvo cuando existan dudas entre celulitis y absceso, o en casos de
sospecha de extensin ms profunda, en estos casos se realizar tomografa computarizada
(TAC) con contraste o ecografa intraoral.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es amoxicilina-clavulnico iv a 100 mg/kg/da, cada 6-8 horas,
durante 10-14 das, plantendose tratamiento quirrgico si no se produce mejora en 24-48
horas (Figura 1).
Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL ABSCESO/CELULITIS PERIAMIGDALINA
Captulo 26i: Infecciones profundas del cuello
Clnica compatible con ABSCESO/ CELULITIS PERIAMIGDALINA
Tto con amoxi-clavulnico iv 100 mg/kg/da
Valorar a las 24-48 horas
Si buena evolucin:
Continuar con tto hasta
completar 10-14 das
Si mala evolucin:
Realizar TAC con contraste o
ecografa para distinguir entre
celulitis y absceso periamigdaliano
Imagen compatible con
CELULITIS PERIAMIGDALINA:
Actitud conservadora
Imagen compatible con ABSCESO PERIAMIGDALINO:
Valoracin ORL, 3 posibilidades:
1. PAAF: de eleccin en nios cooperadores
2. Incisin y drenaje: resto de casos
3. Amigdalectoma: si abscesos recurrentes o nio cumple
otros criterios de amigdalectoma
Completar amoxiclavulnico 100 m/kg/d. 10-14 das
2. ABSCESO RETROFARNGEO
ETIOLOGA
Infeccin localizada en el espacio virtual existente entre la pared posterior de la farin-
ge y la fascia prevertebral. Los grmenes causales ms frecuentes son: SBHGA,
Staphylococcus aureus y anaerobios bucales. La puerta de entrada ms frecuente es la
diseminacin linftica desde otros focos infecciosos de vas respiratorias superiores a los
ganglios retrofarngeos. Dicho grupo ganglionar se atrofia en la pubertad, lo que explica la
mayor incidencia en nios pequeos. Otras vas de entrada posibles son la inoculacin
directa postraumtica (espina de pescado) y la yatrognica (por endoscopia, laringoscopia,
intubacin y sondaje entre otras).
CLNICA
Nio de 3-4 aos (ms pequeos que nios con abscesos periamigdalinos y laterofarnge-
os) que comienza bruscamente con fiebre, disfagia, rechazo del alimento, odinofagia, respira-
cin ruidosa y con el cuello en hiperextensin (a veces en flexin si se produce espasmo de la
musculatura paravertebral) y babeo.
A la exploracin presenta masa en pared posterior de la faringe, que no se debe tocar por el
riesgo de ruptura. Buscar complicaciones: empastamiento del borde anterior del esternocleido-
mastoideo en trombosis yugular, sangrados (nasal, tico, oral) y equimosis en ruptura carotdea.
DIAGNSTICO
Rx lateral de cuello en inspiracin y con el cuello extendido: se observa aumento
de tejidos blandos entre trquea y cuerpo vertebral (lo normal es que los tejidos blandos
tengan un grosor menor a la mitad del cuerpo vertebral adyacente). Muchos falsos posi-
tivos (ej: llanto) y falsos negativos.
Rx trax: descarta complicaciones mediastnicas y pulmonares.
TAC de cuello con cortes finos y con contraste que cubra toda la extensin del espacio
retrofarngeo (no basta con TAC de cuello): distingue celulitis y absceso (absceso tiene
zona radiolcida dentro con un anillo alrededor) e informa sobre localizacin y extensin.
Sensibilidad: 90%. Especificidad baja.
Problemas TAC:
- Requiere sedacin, con el consiguiente riesgo de comprometer la va area.
- Falsos positivos (baja especificidad) : las adenitis presupurativas, que no son en rea-
lidad abscesos puesto que el pus no se acumula fuera de los lmites del ganglio ni
ocupa los distintos planos fasciales, tambin dan una imagen hipodensa con anillo
perifrico y pueden confundirse, por tanto, con abscesos retrofarngeos.
TRATAMIENTO
Control de va area: Permitir posicin cmoda (normalmente decbito supino con exten-
sin del cuello). Evitar manipulaciones (intubacin puede causar ruptura).
Tras obtener hemocultivo iniciar tratamiento emprico con amoxicilina-clavulnico iv 100
mg/kg/da. En casos graves valorar la asociacin de carbapenem + clindamicina.
En funcin de los resultados del TAC y utilizando como parmetro el dimetro de la zona
hipodensa, se requerir o no intervencin quirrgica por parte de ORL, de la siguiente
forma (figura 2).
- Si zona hipodensa de dimetro < 2cm: actitud conservadora con tratamiento
antibitico iv.
- Si zona hipodensa > 2cm: se requerir drenaje quirrgico adems de tratamiento
mdico. Esta ciruga se realizar siempre en quirfano, con el paciente intubado, y
consistir en:
26i: Infecciones profundas del cuello
199
- Aspiracin: Si el absceso es pequeo.
- Incisin y drenaje: si el absceso es de tamao medio.
- Si absceso muy extenso o profundo: incisin y drenaje por va externa o transoral.
- Vigilar posibles complicaciones: ruptura, extensin, efecto masa.
- Dieta absoluta: nutricin parenteral.
- Postura y actividad: aconsejar descanso en cama, permitir postura en decbito supino.
- No dudar en hacer interconsultas, en caso necesario a: ORL, Ciruga Maxilofacial,
Radiologa, Anestesia, etc.
3. ABSCESO LATEROFARNGEO
ETIOLOGA
Est producido generalmente por SBHGA, S. aureus y anaerobios bucales. Se produce
generalmente como complicacin de un absceso periamigdalino, siendo tambin otras posi-
bles vas de entrada las infecciones dentales.
CLNICA
Los sntomas dependen de la localizacin del absceso en el compartimento anterior o pos-
terior del espacio laterofarngeo:
Abscesos localizados en el compartimento anterior:
Son los ms frecuentes y los menos graves. Puesto que este compartimento contiene ms-
culos, ganglios, grasa y tejido conectivo, los sntomas de un absceso localizado en l produci-
rn trismus, empastamiento por debajo del ngulo mandibular y abombamiento de la pared
farngea, adems de fiebre y sndrome constitucional.
Abscesos localizados en el compartimento posterior:
Son los menos frecuentes y los ms graves ya que es ms probable que produzcan bacterie-
mia, y pueden dar complicaciones graves. Puesto que en este compartimento se localizan la arte-
ria cartida, la vena yugular, pares craneales IX y X, y el tronco simptico, un absceso en esta
zona puede dar sndrome de Horner, parlisis unilateral de la lengua, tromboflebitis yugular o
ruptura carotdea entre otros, adems de la ya citada bacteriemia. El trismus es poco frecuente.
DIAGNSTICO
TAC de cortes finos del cuello con contraste.
TRATAMIENTO:
El tratamiento depende del tamao del absceso en el TAC, as como de su localizacin, de
forma que:
Si el absceso es pequeo: tratamiento conservador con amoxicilina-clavulnico
100 mg /kg/ da iv, 14 das. Si no mejora plantear tratamiento quirrgico.
Si el absceso es de mayor tamao, se drenar quirrgicamente, por distintas vas de
acceso en funcin de su localizacin:
- Si absceso en compartimento anterior: drenaje por incisin intraoral.
- Si absceso en compartimento posterior: drenaje externo a travs de la fosa submaxilar.
Tras la ciruga tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico, hasta completar 14 das
de tratamiento (Figura 2).
Tratamiento de las complicaciones:
- Ruptura carotdea:
Sospecharla si sangrados herldicos.
Mortalidad 20-40%. Tratamiento: ciruga urgente.
- Sndrome de Lemierre= tromboflebitis yugular.
Etiologa: estreptococos anaerobios, Bacteroides y Fusobacterium.
Sospecharla si dolor al giro cervical, induracin palpable detrs del esternocleido-
mastoideo o tras arco palatofarngeo, no trismus, parlisis cuerda vocal ipsilateral,
septicemia (mbolos spticos a pulmones, meningitis, etc).
Pensar siempre en ella ante cualquier sepsis de origen desconocido: preguntar en la
anamnesis por antecedentes de faringitis.
Diagnstico: TAC con contraste.
Tto: Amoxicilina-clavulnico iv, 4-6 semanas. No existe evidencia cientfica de la uti-
lidad del uso de anticoagulantes. Suele evolucionar favorablemente con tratamien-
to mdico.
Indicaciones ciruga:
- Drenaje quirrgico precoz: si se localiza algn foco amigdalino o dentario.
- Ligadura o extirpacin de la vena yugular interna: si tromboembolismos spti-
cos pulmonares.
Figura 2.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL ABSCESO/CELULITIS LATEROFARNGEA/RETROFARNGEA
LINKS
http://www.emedicine.com/ped/topic2684.htm
http://www.emedicine.com/ped/topic2682.htm
26i: Infecciones profundas del cuello
201
CELULITIS LATEROFARNGEA/RETROFARNGEA
Compromiso de la Va Area?
S NO
Rx lateral cuello
Amoxiclavulanico iv 100 mg/kg/da
CIRUGA
PAAF
Incisin y drenaje
Drenaje externo
Abscesos pequeos
Abscesos grandes
Mejora en 24-48 horas?
S NO
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
hasta completar
10-14 das de
antibioterapia
TAC con
contraste
Abscesos grandes
Abscesos pequeos
203
Captulo 27: URGENCIAS RESPIRATORIAS
DEFINICIN
La crisis de asma es un episodio de inicio brusco o gradual de agravamiento progresivo de
los sntomas de asma (disnea, tos, opresin torcica y sibilantes).
Las causas ms frecuentes que desencadenan una crisis son la exposicin a alergenos,
infecciones respiratorias vricas, tratamiento incorrecto con terapia insuficiente, tcnica de
inhalacin inadecuada y abandono de la medicacin.
VALORACIN DE LA CRISIS DE ASMA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Se realizar de forma tan rpida como el estado del paciente lo requiera. Lo esencial es ini-
ciar el tratamiento.
Anamnesis:
Antecedentes personales: crisis previas, tratamiento de fondo.
Enfermedad actual: momento de inicio de los sntomas, medicacin administrada
previamente (en su domicilio o en otro centro sanitario), etc.
Sntomas: tos, disnea, pitos, disminucin de la tolerancia al ejercicio, opresin
torcica, trastornos de la alimentacin (sobre todo si es un lactante).
Se valorar si existen criterios de asma de riesgo vital.
Exploracin fsica: nivel de conciencia, coloracin, conversacin (si habla normalmente o de
forma entrecortada), sibilancias, uso de musculatura accesoria y presencia de retracciones,
frecuencia cardiaca y respiratoria.
Se debe tener en cuenta que la presencia de un trax silente a la auscultacin, la incapa-
cidad para hablar o la cianosis, orientarn hacia la presencia de una broncoconstriccin grave.
Valoracin de la funcin respiratoria
Debe intentarse siempre, aunque sin retrasar el comienzo del tratamiento (segn su situa-
cin clnica). Esta valoracin es til sobre todo en aquellos pacientes malos perceptores que
pueden presentar una grave alteracin de su funcin respiratoria con apenas sintomatologa.
Tambin es muy til para objetivar mejor la respuesta al tratamiento y evaluar cmo va evolu-
cionando la crisis.
Se puede valorar bien realizando una espirometra midiendo el Volumen mximo Espirado
en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1) o bien midiendo el Flujo Espiratorio
Mximo (FEM) con un medidor de pico flujo.
Valoracin de la saturacin de oxgeno
Se realizar mediante pulsioximetra.
Es otra medida que permite una mejor evaluacin de la gravedad de la crisis de asma y per-
mite objetivar la evolucin de la crisis a medida que se van adoptando las medidas teraputi-
cas pertinentes. Es importante sobre todo en aquellos casos de presentacin clnica menos
expresiva, por ejemplo en lactantes y nios pequeos.
Se debe realizar en toda crisis moderada o grave, as como en cualquier situacin clnica
que plantee dudas a la hora de clasificar la crisis de asma.
La medicin de la saturacin de oxgeno tiene un valor pronstico.
Crisis de asma de riesgo vital
Es una situacin poco frecuente en Pediatra, pero dado que son pacientes de alto riesgo,
conviene precisar algunos criterios que los identifiquen.
27a: Tratamiento de la crisis de asma
1. Antecedentes personales:
Ingreso previo en Cuidados Intensivos (UCI) por asma.
Empleo crnico o frecuente de corticoides sistmicos.
Ms de tres ingresos por asma en el ltimo ao.
Repetidas visitas a Urgencias.
Obstruccin persistente o moderada de la va area.
Mal control con sobreutilizacin de 2-agonistas de accin corta (ms de un enva-
se de salbutamol o equivalente al mes).
Dificultad en la percepcin de la sintomatologa asmtica o adherencia incompleta
al tratamiento.
Enfermedad cardiovascular o pulmonar crnica coadyuvante.
Enfermedad psiquitrica o problemas psicosociales.
2. Datos de la crisis actual:
Grave obstruccin al flujo areo.
Mala respuesta al tratamiento broncodilatador.
Hipoxemia grave.
Normocapnia o hipercapnia.
Acidosis metablica.
Clasificacin de la gravedad de la crisis de asma
Se han propuesto diversas clasificaciones de la gravedad de la crisis de asma en la litera-
tura. En cualquier caso, es importante clasificar la gravedad de la crisis porque dependiendo
de la misma as ser el tratamiento. En este documento se opta por la propuesta por la GINA
adaptada (Ver tablas).
Criterios de ingreso en Observacin
Crisis de asma graves o crisis cuyos sntomas o signos empeoren tras el tratamiento.
FEM< 60% o Saturacin transcutnea de oxgeno (StO
2
) < 92% (tras tratamiento).
Crisis moderadas y graves con antecedentes de asma de riesgo vital.
Toda crisis con respuesta incompleta a un tratamiento correcto en pacientes con
crona superior a 20 min.
Crisis moderadas con respuesta mala al tratamiento.
Cualquier crisis, en pacientes que no comprendan las indicaciones sobre el trata-
miento o presenten riesgo psicosocial que dificulte su cuidado.
Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP)
Crisis muy graves con riesgo de parada cardiorrespiratoria.
Crisis de asma grave con falta de respuesta al tratamiento en el Servicio de
Urgencias-Observacin.
FEM < 50%.
Hipoxemia: PO
2
< 60 mmHg y/o PCO
2
>45 mmHg, SatO
2
<90%.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico de la crisis de asma:
Los pilares bsicos del tratamiento de la crisis de asma son:
1) 2-agonistas de accin corta
Son los broncodilatadores de eleccin siendo preferible la va inhalada a la sistmica.
Se ha demostrado que el salbutamol con cmara espaciadora es tan eficaz como nebuli-
zado en nios mayores de 2 aos, presentando menos efectos secundarios.
Se utilizarn dosis crecientes de 2-agonistas de accin corta segn sea la gravedad de
la crisis (hasta ms de 10 pulsaciones por tanda), siendo el tratamiento inicial de una tanda
cada 20 minutos (3 tandas en una hora) si lo precisara el paciente.
La nebulizacin intermitente de 2-agonistas de accin corta debe reservarse para las crisis
graves y para aquellas situaciones en las que la inhalacin con cmara espaciadora no sea posi-
ble. La dosis habitual es de 0,15 mg/kg de peso y dosis (mnimo 2 mg y mximo 5 mg), o lo que
es lo mismo, 0,03 ml/kg/dosis (5mg/ml) de salbutamol solucin para nebulizacin, diluido en
suero fisiolgico hasta un total de 3 ml y nebulizado con oxgeno a un flujo de 6-8 l/minuto.
En crisis de asma de especial gravedad se puede utilizar la nebulizacin continua de 2-
agonistas de accin rpida (10 ml de salbutamol, solucin para nebulizacin, aadidos a 140
ml de suero fisiolgico, en bomba de perfusin a ritmo de 12 a 15 ml/hora, goteando sobre el
depsito de la mascarilla de nebulizacin).
2) Corticoides sistmicos
Son frmacos bsicos para el tratamiento de la crisis de asma y se deben utilizar siempre,
salvo en los casos ms leves. Los corticoides sistmicos administrados precozmente, durante
la 1 hora desde su llegada al Servicio de Urgencias, previenen el agravamiento de la crisis de
asma y disminuyen la necesidad de ingreso.
Al alta, y en aquellos casos en los que se utilizaron como tratamiento en el Servicio de
Urgencias, se ha demostrado que un ciclo corto por va oral disminuye las reconsultas y la nece-
sidad de 2-agonistas de accin corta; sin necesidad de una pauta escalonada de supresin.
Como va de administracin se debe utilizar la oral, siempre y cuando el estado del pacien-
te lo permita (tolere, est consciente, etc.).
En conclusin, en la crisis moderada de asma, o en la leve en caso de no responder al tra-
tamiento broncodilatador o si hubieran sido utilizados en crisis anteriores, se recomienda una
dosis de 1 mg/kg/da, y en la grave de 2 mg/kg/da de prednisona (max. 60 mg/da) o dosis
equipotente de otro corticoide por va sistmica, preferentemente oral.
3) Oxgeno
Es el tercer pilar del tratamiento ya que en esta situacin es frecuente la hipoxia provoca-
da por una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin.
Se debe iniciar su administracin si la saturacin de oxgeno es inferior al 95% de forma
persistente y en todas aquellas crisis clasificadas como moderadas o graves en ausencia de
pulsioximetra.
Se recomienda su administracin con gafas nasales o mascarilla, a flujos continuos altos
de 6-8 l/min y concentraciones de oxgeno inspirado alrededor de 40-60%, para alcanzar una
saturacin de oxgeno en el rango de la normalidad, mayor del 94%, controlando el tratamien-
to por pulsioximetra.
Otros medicamentos:
El bromuro de ipratropio administrado a dosis altas (de 250 g en < de 5 aos a 500 g
en nios de edad > 5 aos), de forma repetida (cada 20 min), en la misma nebulizacin que el
2-agonista ha demostrado su eficacia en las crisis graves o cuando la respuesta al tratamien-
to inicial no es adecuada. La frecuencia de las dosis debera reducirse a medida que el nio
mejora clnicamente. Se utilizar como un tratamiento coadyuvante del 2-agonista y no en
sustitucin del mismo.
Las metilxantinas se podran considerar como tratamiento intravenoso aadido en aque-
llos nios hospitalizados con crisis de asma grave que presenten una respuesta subptima al
tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados. Se debe tener en cuenta que el tratamien-
to con metilxantinas se asocia a un incremento del riesgo de efectos secundarios.
205
La adrenalina, en el tratamiento de una crisis de asma, se utilizar slo en el contexto de
una reaccin anafilctica, en casos con riesgo vital que no respondan al tratamiento o en pre-
sencia de una parada cardiorrespiratoria.
Los antibiticos no estn indicados en la crisis de asma salvo que exista una infeccin
bacteriana intercurrente.
Medicamentos no indicados actualmente en el tratamiento de la crisis de asma en el nio:
Los corticoides inhalados no estn indicados como norma, hasta el momento, en la cri-
sis de asma en el nio.
Medicamentos contraindicados:
Los antitusgenos y los mucolticos estn contraindicados.
En las figuras 1, 2 y 3 se recogen los tratamientos de las crisis de asma leves, modera-
das y graves.
Figura 1.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA LEVE
CRISIS LEVE DE ASMA
2
-agonista de accin rpida en MDI con cmara (adaptada a la edad): 2-4 pulsaciones
2
-agonista de accin rpida en polvo seco: 1-2 inhalaciones
Una tanda cada 20 minutos si fuera preciso. Tres tandas en una hora
Valorar corticoide oral si se le administr recientemente
Repetir valoracin Crisis leve
Buena respuesta
Crisis moderada
Respuesta incompleta o mala
Tratarla como crisis moderada
Alta
2
-agonista de accin rpida a
demanda (explicar)
Corticoide oral si se inici su
administracin en Urgencias
Revaloracin en dos o tres das
Figura 2.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA MODERADA
Figura 3.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA GRAVE
207
CRISIS MODERADA DE ASMA
2
-agonista de accin rpida en MDI con cmara (adaptada a la edad): 6-8 pulsaciones
2
-agonista de accin rpida en polvo seco: 3-4 inhalaciones
Una tanda cada 20 minutos si fuera preciso. Tres tandas en una hora
Valorar nebulizacin intermitente
Corticoide oral a 1 mg/kg/da de prednisona en la 1 hora del tratamiento en URG.
Oxgeno continuo para alcanzar una Sat02>94%
Repetir valoracin Respuesta buena Respuesta mala
Ingreso
Alta
2
-agonista de accin rpida a
demanda (explicar)
Corticoide oral a 1 mg/kg/d de
prednisona
Revisin al da siguiente
Respuesta incompleta
Valorar
CRISIS GRAVE DE ASMA
2
-agonista de accin rpida junto a bromuro de ipratropio nebulizados
Repetir cada 20 minutos. Tres dosis en una hora. Valorar nebulizacin continua
Corticoide oral a 2 mg/kg/da de prednisona dentro de la 1 hora del tratamiento en Urgencias
En caso de no tolerar se administrarn por va parenteral.
oxgeno continuo para alcanzar una Sat0
2
>94%
Valorar adrenalina subcutnea (si indicacin)
Ingreso en Observacin o en UCIP segn criterios y evolucin
Recomendaciones al alta
Dar la pauta de actuacin por escrito. 2-agonista de accin rpida a demanda.
Revisar el paciente en 2-3 das en las crisis leves y en 24 horas en crisis modera-
das-graves.
Recomendar un ciclo corto (de 5 a 7 das) de corticoides por va oral (dosis: 1-2
mg/kg/da, segn la gravedad, mx. 60 mg/da), administrado en una o dos dosis
diarias, en las crisis moderadas y graves y siempre que se hayan utilizado para el
tratamiento en el Servicio de Urgencias.
Comprobar la tcnica de inhalacin antes de dar el alta (especificar la cmara que
debe utilizar segn edad).
Repasar el plan de accin para las crisis.
Modificar, si fuera preciso, el tratamiento de fondo.
En caso de asma de riesgo vital se citar al paciente para seguimiento en consulta
de Atencin Especializada.
LINK
http://www.respirar.org/pdf/gpcpv.pdf
www.ginasthma.org
http.//www.update-software.com
La tos ferina es una infeccin respiratoria aguda provocada por Bordetella pertussis, es
endmica y aparece por ciclos epidmicos superpuestos cada 3-4 aos. La vacunacin univer-
sal de los nios con vacuna contra la tos ferina, a partir de los primeros meses de la vida, es
esencial para el control de esta enfermedad.
El sndrome coqueluchoide abarca aquellos cuadros clnicos similares a la tos ferina, ms
leves y menos prolongados y causados por otros microorganismos: Bordetella parapertussis,
Bordetella bronchiseptica, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Brahamella
catharralis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Pneumocistis jiroveci,
Micoplasma pneumoniae, adenovirus, virus respiratorio sincitial,y citomegalovirus.
EPIDEMIOLOGA
Enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque prximas al 100% en individuos predis-
puestos expuestos a microgotas de aerosol a corta distancia.
Ni la enfermedad ni la vacunacin confieren inmunidad completa ni de por vida contra la
reinfeccin o la enfermedad. Los adolescentes y adultos son la principal fuente de transmisin
de B. pertussis. Las reinfecciones subclnicas contribuyen significativamente a la inmunidad
contra la enfermedad que se atribuye a la vacuna y a la infeccin previa. No se han documen-
tado casos de portadores crnicos humanos. Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CLNICA
La tos ferina presenta una evolucin prolongada, tiene un perodo de incubacin de 3 a 12
das y se clasifica en tres estadios:
Perodo catarral: Sntomas catarrales inespecficos, congestin nasal, rinorrea, estornu-
dos, lagrimeo, sufusin conjuntival, febrcula. La duracin es de 1 a 2 semanas y es la fase de
contagiosidad mxima.
Perodo de estado o paroxstico: Tras la mejora de los sntomas catarrales, comienza la
tos. Al inicio la tos es seca, irritativa, intermitente y progresa a una tos paroxstica, en salvas
de 5 a 10 unidades, enrgicas durante la exploracin y seguidas de inspiracin y gallo final,
el cual suele estar ausente en menores de 3 meses por agotamiento o por falta de fuerza mus-
cular. Asocia rubefaccin facial, a veces cianosis y con frecuencia provoca el vmito en el
paciente. Tambin suelen expulsar moco filante, tapones de moco.
Destacan, en la tos ferina no complicada, la ausencia de fiebre y la auscultacin pulmonar
normal. Secundarios a estos episodios de tos pueden aparecer hemorragias subconjuntivales,
epistaxis, hernias, petequias, prolapso rectal, dolor abdominal y dolor costal.
El nmero y la gravedad de los paroxismos progresan a lo largo de los das hasta una
semana, mantenindose esta fase de meseta durante das o semanas (ms tiempo en lac-
tantes pequeos). Los accesos de tos suelen ser ms frecuentes por la noche. Durante el
da suelen ser desencadenados por estmulos tanto fsicos como psquicos (llanto, risa,
enfado, comida, exploracin con el depresor lingual). La duracin total de este perodo se
estima de 2 a 6 semanas.
Perodo de convalecencia: Los episodios de tos disminuyen en nmero, severidad y dura-
cin. Aunque la duracin media es de 1 a 3 semanas, la tos puede persistir de 6 a 12 meses,
desencadenada por procesos catarrales inespecficos.
209
Captulo 27b: Tos ferina. Sndrome coqueluchoide
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico. Las pruebas serolgicas slo son tiles para confirmar el
diagnstico y para la realizacin de estudios retrospectivos epidemiolgicos.
El frotis nasofarngeo debe ser recogido en las dos primeras semanas de evolucin de la
enfermedad, ya que posteriormente los grmenes desaparecen de la nasofaringe. Debe ser
sembrado en el medio de cultivo de Bordet-Gengou, apareciendo las colonias en un plazo de
2-3 das. El tratamiento antibitico previo disminuye la positividad del cultivo.
Existen anticuerpos fluorescentes que permiten una tincin directa en el frotis nasofarn-
geo pudiendo ser positivos en casos de cultivos negativos, ya que no precisan germen viable.
Aunque son muy especficos, tiene el inconveniente de tener un 30% de falsos negativos. La
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es ms sensible.
La radiografa de trax suele ser normal en nios mayores. En lactantes se altera hasta en
el 40% de los casos, no siendo especfica. En fases iniciales de la enfermedad puede apare-
cer hiperinsuflacin. En fase de estado, velamiento difuso de ambos campos pulmonares con
enfisema y descenso diafragmtico, engrosamiento hiliar, atelectasias y bronconeumona
intersticial o segmentaria.
Al final del periodo catarral el hemograma muestra leucocitosis importante con linfocitosis
superior al 50%. En el neonato y lactante apenas se altera.
TRATAMIENTO
Si presenta crisis de sofocacin frecuentes y graves, episodios de apnea y el paciente es
menor de 6 meses, se aconseja el ingreso hospitalario con aislamiento respiratorio durante un
mnimo de 5 das.
Durante la fase de estado se valorar la monitorizacin cardiorrespiratoria y se evitarn est-
mulos que puedan desencadenar los accesos de tos. Debe emplearse oxigenoterapia en nios
hipoxmicos o cianticos. Salvo en esta situacin, deben evitarse los aerosoles. Si persisten cri-
sis prolongadas o muy frecuentes es necesario el ingreso en cuidados intensivos peditricos.
Fundamental durante su estancia en el hospital es la fisioterapia respiratoria, la aspiracin
de secreciones y el disponer de mascarilla y bolsa de ventilacin conectadas a una fuente de
oxgeno. Con frecuencia en la fase aguda de la enfermedad aparecen episodios de apnea que
requieren estimulacin, oxgeno y en ocasiones la ventilacin manual. Es importante recordar
que este material debe ser adecuado al tamao del paciente y que estas medidas han de ser
realizadas por personal cualificado.
Asegurar la alimentacin y la hidratacin adecuadas, bien por va oral o por va parenteral
si fuera necesario.
B. pertussis es sensible a numerosos antibiticos in vitro, pero slo la eritromicina posee
eficacia clnica. La dosis de eritromicina es de 30-50 mg/Kg/da, cada 6-8 horas, va oral,
durante 12-14 das. Dosis mxima 2 g. En cualquier fase de la enfermedad erradica el bacilo
de la nasofaringe. En la fase de incubacin puede prevenir la enfermedad y en la fase catarral
acortar o reducir los sntomas. No posee efecto en la clnica ni en la evolucin del proceso
cuando se inicia el tratamiento en la fase paroxstica. Es de eleccin el estolato de eritromici-
na, que alcanza mayores concentraciones que el etilsuccinato o el estearato. En caso de mala
tolerancia de este antibitico, existen otras alternativas: otros macrlidos, cotrimoxazol, ampi-
cilina, tetraciclinas o cloranfenicol, todos con eficacia no probada.
Se puede indicar una sedacin suave para disminuir la tos con fenobarbital: 3-5
mg/Kg/da, cada 12 horas, va oral. (Es una de las pocas indicaciones de los depresores del
sistema nervioso central en el tratamiento de la tos).
El salbutamol parece disminuir la frecuencia y la duracin de los paroxismos. Esta accin
se observa de forma variable tras 24-48 horas del inicio de su administracin la cual puede ser
va oral (0,15 mg/Kg/dosis, 3-4 dosis) o bien nebulizado: 2-4 puff, cada 6 horas, con cmara de
inhalacin (valorar no administrar si provoca paroxismos).
Los corticoides pueden ser tiles, aunque su eficacia es discutible. Podran reducir los acce-
sos de tos, tras 5 das de tratamiento, reduccin mayor si se prolonga durante 10 das. Deben
valorarse principalmente en los lactantes menores de 3 meses.
Por lo general, con este tratamiento el paciente recupera un perodo intercrtico asintom-
tico. Sin embargo, hay que ser prudente al plantear el control a nivel ambulatorio de estos
pacientes y considerar el alta a su domicilio solo y cuando el nio sea capaz de recuperarse
por s mismo de los episodios de tos, sin precisar otras medidas adicionales.
COMPLICACIONES
Bronconeumona. Producida por B. pertussis (bronconeumona intersticial) o por sobreinfec-
cin bacteriana (neumococo, estafilococo, pseudomona). En este segundo caso se objetiva
leucocitosis con neutrofilia, fiebre elevada, dificultad respiratoria y auscultacin pulmonar
y radiologa patolgicas. Son ms frecuentes y graves en lactantes. Otras complicaciones
respiratorias son: atelectasias, enfisema subcutneo, bronquitis y otitis media.
Encefalopata tosferinosa. Secundara a mecanismos etiopatognicos muy diversos: ano-
xia o hemorragias cerebrales, apnea, mecanismos inmunolgicos, accin neurotrpica de
la toxina. Ms frecuente en menores de dos aos y suele aparecer en la tercera semana
de evolucin. Se manifiesta con sntomas inespecficos de encefalopata: fiebre elevada,
somnolencia, convulsiones, paresias o parlisis. El pronstico es malo con una mortali-
dad del 30%, pudiendo cursar con secuelas intelectuales, sensoriales o motoras.
Menos frecuentes: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo (por rotura de
alveolos). Otitis media bacteriana por neumococo. Convulsiones por alcalosis grave, des-
hidratacin, desnutricin y rara vez sndrome de secrecin inadecuada de hormona anti-
diurtica (ADH).
PROFILAXIS
Aislamiento respiratorio, mnimo 5 das tras comenzar antibioterapia. Si no ha sido tratado el
aislamiento se indicar 3 semanas. Evitar el contacto con recin nacido y nios no inmunizados.
Quimioprofilaxis: Todos los miembros de la familia deben recibir un ciclo completo de eri-
tromicina, especialmente en menores de 4 aos, durante 10 das o mientras persista la conta-
giosidad en los contactos infectados.
No se recomienda el uso de inmunoglobulina como medida preventiva por su falta de efi-
cacia. En caso de brotes de tos ferina, la vacunacin carece de eficacia para su control, ya que
son necesarias 3 dosis para la prevencin de la enfermedad.
Profilaxis postcontacto: En menores de 6 aos (En mayores de 6 aos, no vacunar).
Si no est vacunado, se iniciar la vacunacin. Si ha recibido menos de 4 dosis, continuar
la vacunacin (si la tercera dosis se administr ms de 6 meses previo al contacto, se indica-
r la cuarta dosis). Si ha recibido ms o cuatro dosis, evaluar dosis de refuerzo, excepto si la
ltima dosis se administr en los ltimos 3 aos.
TOS
La tos es el sntoma respiratorio ms frecuente, siendo uno de los motivos habituales de con-
sulta en pediatra por provocar preocupacin familiar. Muchos padres tienen el concepto errneo
de que la tos por s misma es daina y debe ser tratada. En muchos casos, se puede dar una expli-
cacin de su utilidad y de los beneficios de proteccin de la tos en vez de dar medicamentos.
27b: Tosferina. Sndrome coqueluchoide
211
La tos es un reflejo fisiolgico que aparece por estmulos inflamatorios, mecnicos, qumi-
cos o trmicos sobre los receptores localizados en la va area, conducto auditivo externo y
estmago. No existen receptores en las vas respiratorias bajas, por tanto la neumona y otros
procesos predominantemente alveolares pueden cursar inicialmente sin tos. Este reflejo va
dirigido a la limpieza de la va area de secreciones irritantes o material extrao. Puede ser
tambin un acto voluntario.
Bsicamente la tos es el resultado de la espiracin brusca de aire tras una inspiracin for-
zada y cierre de la glotis.
En funcin de la localizacin anatmica de la irritacin y del desencadenante, la tos tendr
diferentes caractersticas. As pues, la informacin ms importante sobre su etiologa proce-
der de la historia y exploracin fsica detalladas.
ETIOLOGA Y SEMIOLOGA
Segn su duracin se puede clasificar en aguda y crnica, si dura menos o ms de 3 semanas.
La principal causa de tos aguda en los nios son las infecciones de vas respiratorias altas,
as como el asma o las infecciones de vas respiratorias bajas. No hay que olvidar la posibili-
dad de aspiracin de cuerpos extraos, irritantes y tos ferina. La tos crnica es rara en meno-
res de un ao. Con frecuencia, es debida a procesos infecciosos de repeticin, tratndose
mejor dicho de una tos recurrente. Hay que considerar como causas frecuentes las mismas que
en cuadros agudos, as como la de origen psicgeno y las ocasionadas por infecciones como
tuberculosis, micoplasma, clamidia. Enfermedades sistmicas causantes de tos crnica son
fibrosis qustica, sndrome de los cilios inmviles, dficit de alfa 1 antitripsina, sndrome de
Kartagener, inmunodeficiencias y anomalas congnitas (malformaciones de la va area, fs-
tula traqueoesofgica, anillo vascular, cardiopatas congnitas). Raras tambin pero a tener en
cuenta, son alteraciones ticas, efectos secundarios de frmacos, citotxicos, radiaciones, o
trastornos funcionales deglutorios.
La anamnesis debe recoger la existencia de procesos infecciosos recurrentes, historia com-
patible con aspiracin de cuerpo extrao o reflujo gastroesofgico; otros episodios de tos o
ingresos hospitalarios por ello; tratamientos y respuesta a los mismos; atopia, asma o hiperre-
actividad bronquial en la familia, ambiente epidmico en la familia o el colegio; entorno fuma-
dor o exposicin a otros txicos; ; dificultad para la alimentacin, fallo de medro, hemoptisis,
esputos purulentos, tos hmeda o seca, trastornos neurolgicos asociados.
Formas clnicas caractersticas son las siguientes:
Tos irritativa, seca, crnica o recurrente, nocturna y diurna, no productiva, pero con rui-
dos de vas altas, preferentemente invernal. Con goteo nasal sobreaadido. Secundaria
a: Faringitis, traqueitis, adenoiditis y sinusitis.
Tos pertusoide o tipo tos ferina: Descrita anteriormente. Son frecuentes los vmitos aso-
ciados y entre crisis el paciente suele estar asintomtico. Secundaria a: B. pertussis y B.
parapertussis, adenovirus, fibrosis qustica, cuerpo extrao.
Tos perruna, afnica. Secundaria a laringitis y traqueitis.
Tos seca, inducida por el ejercicio, aire fresco, ambientes contaminados, humedad, ms
frecuentes en primavera y verano. Secundaria a: asma, hiperreactividad bronquial, bron-
coespasmo.
Tos productiva, ms frecuente al levantarse. Secundaria a: bronquiectasias, fibrosis
qustica.
Tos ruidosa, fuerte, violenta, frecuente, con timbre metlico, no productiva. Desaparece
con el sueo. Frecuente en adolescentes. Secundaria a: Tos psicgena.
EXPLORACIN FSICA
La evaluacin inicial se dirigir a descartar signos clnicos de enfermedad pulmonar grave,
tales como cianosis, dificultad respiratoria, disnea, hipoventilacin. La auscultacin del trax
es bsica y el hallazgo de signos locales nos orientar al diagnstico.
Deben investigarse signos y sntomas de enfermedad pulmonar crnica, como seran el
retraso ponderal, la limitacin de la actividad fsica, dedos en palillos de tambor, cianosis,
taquipnea, esputo purulento crnico, trax hiperinsuflado e hipoxemia.
Un paciente que respire con la boca abierta y que presenta otitis serosa nos orientar a un
cuadro de congestin nasal mantenida. Los folculos hipertrficos en la pared posterior de la
faringe sugieren goteo retronasal y sinusitis crnica.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Por lo general son innecesarias en el servicio de urgencias si no aparecen datos de sospe-
cha de enfermedad pulmonar crnica o de aspiracin de cuerpo extrao.
Quizs la radiografa de trax sea la que ms informacin pueda aportarnos, as como la
radiografa de senos en casos de procesos infecciosos. La proyeccin en inspiracin y espira-
cin del trax puede ser diagnstica en el caso del cuerpo extrao bronquial.
Los casos de tos crnica se deben estudiar inicialmente con radiografa de trax y espiro-
metra en nios mayores de 6 aos.
El frotis naso-farngeo y el Mantoux sern pruebas a considerar. El test del sudor si se sos-
pecha fibrosis qustica, el esofagograma ante un posible anillo vascular, inmunoglobulinas, cul-
tivos especficos, serologas, broncoscopio si pensamos en cuerpo extrao o malformacin,
biopsia pulmonar si se sospecha enfermedad intersticial (cada prueba enfocada segn la sos-
pecha diagnstica).
TRATAMIENTO
Si el paciente presenta signos y sntomas de insuficiencia respiratoria se debe mejorar la
ventilacin y la oxigenacin. Si el paciente precisa optimizar la va area se emplearn manio-
bras de reanimacin cardio-pulmonar, administracin de oxgeno, broncodilatadores, monitori-
zacin y se solicitar una radiografa de trax urgente. Si existe sospecha de cuerpo extrao
en la va area, sern necesarias maniobras de desobstruccin o broncoscopio.
El manejo inicial de la tos debe ser dirigido a tratar la causa que la origina. En ocasiones
se realiza el tratamiento con broncodilatadores o corticoides con intencin diagnstica, pero
solo en casos muy seleccionados.
El tratamiento sintomtico de la tos slo se indicar cuando sea seca e irritativa, interfiere
con el descanso nocturno o puede provocar complicaciones (sncope tusgeno, neumomedias-
tino, herniaciones, fracturas costales, enfisema intersticial, arritmias).
Los antitusgenos empleados en pediatra actan a nivel central y son supresores de la res-
piracin, estn contraindicados en la tos asmtica y si existe insuficiencia respiratoria.
Los ms empleados son la codena (0,5-1,5 mg/Kg/da, cada 6-8-12 horas), no indicado en
menores de 1 ao, y el dextrometorfn (1mg/Kg/da, cada 6-8 horas).
Los agentes expectorantes y mucolticos mejoran las caractersticas del esputo en estudios
in vitro, no existiendo una clara eficacia demostrada actualmente.
El tratamiento broncodilatador puede favorecer la eliminacin de secreciones traqueobron-
quiales por su efecto estimulante sobre el transporte mucociliar.
27b: Tosferina. Sndrome coqueluchoide
213
En la tos psicgena, en los casos que interfiera en la vida del nio, ser obligada la consul-
ta con el psiclogo o psiquiatra infantil.
No se debe olvidar la fisioterapia respiratoria para favorecer la eliminacin de secreciones
y el empleo de la aerosolterapia para mejorar la hidratacin de las vas areas y la moviliza-
cin de secreciones.
LINKS
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/1/e1
http://wwwpediatrics.org/cgi/content/full/115/5/1422
215
La bronquiolitis aguda viral es un importante problema de salud pblica, origen de contro-
versias en cuanto al diagnstico y tratamiento y objeto de una gran variabilidad clnica.
McConnochie defini la bronquiolitis como el primer episodio agudo de sibilancias, en el con-
texto de un cuadro respiratorio de origen viral con sintomatologa de coriza, otitis media o fie-
bre, que afecta a nios de menos de 2 aos.
EPIDEMIOLOGA
Cada ao el 10-15% de los lactantes tienen bronquiolitis, con un pico de los dos a seis
meses de edad, siendo por tanto una causa frecuente de consulta en atencin primaria y en
urgencias de los hospitales peditricos. Con mucha frecuencia es tambin causa de sobreocu-
pacin hospitalaria en el periodo desde Octubre a Abril, dado que el 2-5% de los nios con
bronquiolitis menores de 1 ao precisan hospitalizacin. La mortalidad es <de 1%, pudiendo
llegar al 3% en nios con factores de riesgo. El 50-70% de los nios con bronquiolitis presen-
tarn sibilancias recurrentes con posterioridad.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son: virus respiratorio sincitial (VRS), responsable de hasta el
70% de los casos, adenovirus (segundo en frecuencia), metapneumovirus, influenza, parain-
fluenza, micoplasma, clamydia, etc.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Existe un periodo de incubacin que depender del virus que la origina, pero en general,
oscila entre 3 y 8 das. Posteriormente comienza el periodo de prdromos caracterizado por
rinitis, tos y febrcula. El periodo de estado de la enfermedad se establece 2-4 das ms tarde
con dificultad respiratoria progresiva, sibilancias, crepitantes, taquipnea, retracciones subcos-
tales e intercostales y tos. Finalmente el periodo de resolucin ocurre aproximadamente a las
2 semanas de su inicio.
La media de duracin de la enfermedad es de 12 das. A los 21 das del inicio el 18% de
los nios afectados permanecern enfermos. Despus de 28 das an lo estar el 9%.
La bronquiolitis puede manifestarse con un amplio rango de severidad. El diagnstico ser
exclusivamente clnico, basado en los criterios de McConnochie y en el ambiente epidemiol-
gico. En los lactantes, especialmente en los menores de 6 semanas, el cuadro respiratorio
puede no ser tan evidente y el paciente se presenta con pausas de apnea, crisis de cianosis,
rechazo del alimento o afectacin importante del estado general.
- Asma. Especialmente en lactantes mayores de 6 meses, con historia familiar y/o perso-
nal de atopia, sobre todo si se presenta con carcter recurrente.
- Neumona bacteriana. Cursar habitualmente con fiebre elevada, sin signos de coriza
previos, con leucocitosis y neutrofilia y elevacin de los reactantes de fase aguda.
- Aspiracin de cuerpo extrao: Presentar el antecedente de sofocacin brusca con un
cuerpo extrao y con auscultacin y radiologa caractersticas.
- Fibrosis qustica. En lactantes pequeos y sin antecedentes digestivos, la primera
manifestacin clnica puede ser similar a la de una bronquiolitis.
- Miocarditis: de especial inters en invierno.
- Reflujo gastroesofgico.
- Otros: Anillo vascular, enfisema pulmonar, etc.
Captulo 27c: Bronquiolitis aguda viral
EXMENES COMPLEMENTARIOS
- Test rpido para deteccin del antgeno de VRS en moco nasal o aspirado nasofarngeo.
Slo estar indicado en estudios epidemiolgicos, en los primeros casos para conocer el
inicio de la epidemia, y en caso de diagnstico poco claro y necesidad de diagnstico dife-
rencial con otros procesos.
- Hemograma: no se encuentran cambios caractersticos.
- Reactantes de fase aguda: Proteina C reactiva (PCR): slo ser til como medio de diag-
nstico diferencial evolutivo ante la sospecha de una complicacin bacteriana. Una PCR
elevada no siempre indica una infeccin bacteriana, ya que puede estar elevada en infec-
ciones vricas, especialmente por adenovirus.
- Radiografa de trax: slo estara indicada en caso de empeoramiento brusco del estado
general o respiratorio, asimetra mantenida en la exploracin o sospecha de complicacin
bacteriana (aspecto sptico o inicio de fiebre alta en el curso de una bronquiolitis).
Generalmente no muestra alteraciones, salvo atrapamiento areo. En ocasiones se obser-
van pequeas atelectasias, neumotrax, infiltrado alveolo-intersticial e incluso atelecta-
sias masivas o imgenes de condensacin.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD. ESCALA DE WOOD-DOWNES
Para evaluar la gravedad de las bronquiolitis, se utiliza la escala de Wood-Downes modifi-
cada por Ferrer, que considera que una bronquiolitis es leve cuando la puntuacin es < 3, mode-
rada si la puntuacin es de 4-7 y grave si la puntuacin es > 7 (Ver tablas).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Es fundamental mantener al paciente en una situacin estable, con buena oxigenacin e hidra-
tacin, evitando, en lo posible, la aparicin de complicaciones, tales como sobreinfeccin bacte-
riana, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas, desequilibrios hidroelectrolticos, etc.
MEDIDAS TILES
- Asegurar una buena hidratacin: ofrecer agua entre tomas. Si no es posible o no tolera,
se iniciar fluidoterapia intravenosa.
- Asegurar una buena nutricin con tomas pequeas y frecuentes. Si no es posible o no
tolera: nutricin enteral con sonda nasogstrica en pequeas tomas. Si no es posible ali-
mentacin en dbito continuo.
- Apertura de la va area: posicin incorporada a 30
o
con cuello ligeramente extendido.
Lavados nasales con suero fisiolgico antes de las tomas de alimento y antes de la medi-
cacin inhalada si se prescribe.
- Temperatura adecuada: 19 o 20
o
sin cambios bruscos.
- Oxigenoterapia si Saturacin transcutnea de Oxgeno (St02) < de 92%.
Se consideran medidas no tiles e incluso en algunos casos perjudiciales la fisioterapia
respiratoria, el uso de anticolinrgicos, antitusgenos, mucolticos, antibiticos, vasoconstric-
tores nasales o antihistamnicos. Los corticoides sistmicos o inhalados, adrenalina nebuliza-
da, broncodilatadores, heliox o suero salino hipertnico nebulizado, son frmacos o medidas
an sin suficiente evidencia.
Son fundamentales las medidas de prevencin: evitar hospitalizacin por otras causas en
nios con factores de riesgo, eliminar exposicin al humo del tabaco, limitar asistencia a guar-
deras, sobre todo los lactantes < de 6 meses durante los meses de invierno y vacunar con pali-
vizumab (anticuerpos antiVRS) en los siguientes casos:
1. Prematuros de 28-32 semanas de gestacin y menos de seis meses antes de
Noviembre.
2. Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses de edad.
3. Nios menores de dos aos y displasia broncopulmonar moderada-severa.
4. Nios menores de seis meses y cardiopata congnita con compromiso hemodinmico.
La vacuna se administrar mensualmente de Noviembre a Marzo (15mg/Kg IM).
Para prevenir las infecciones cruzadas hospitalarias se aconseja ingresar a los nios diag-
nosticados de bronquiolitis en aislamientos, lavado de manos antes y despus de tocar a los
nios, uso de mascarilla de nariz y boca y gafas.
PROTOCOLO DE MANEJO PROPUESTO (Figura 1)
- Un lactante con signos clnicos de dificultad respiratoria, debe atenderse con carcter pre-
ferente a su llegada a Urgencias. Se medir la saturacin transcutnea de O
2
y se admi-
nistrar O
2
si StO
2
<92%. Si el paciente acude en apnea, con cianosis o afectacin grave
del estado general se atender inmediatamente en la sala de emergencias.
- Se valorar gravedad de la bronquiolitis segn la escala de Wood-Downes (Ver Tablas).
- Se har una anamnesis detallada y se investigar posibles factores de riesgo: Edad < de
6 semanas, < de 35 semanas de edad gestacional, antecedentes de neumopata, cardio-
pata congnita, inmunodeficiencia o ventilacin mecnica previa.
- Si bronquiolitis leve (Wood-Downes de 1-3) sin factores de riesgo, puede ser dado de alta
indicando a la familia medidas de bienestar:
- Asegurar una buena hidratacin, ofreciendo agua en tomas pequeas y frecuentes,
- Mantenimiento de la alimentacin, con disminucin del volumen de las tomas y
aumento del nmero al da.
- Posicin semiincorporada a 30
o
.
- Mantenimiento de una adecuada temperatura ambiental: de 19-20
o
.
- Lavados nasales con suero fisiolgico.
- No es necesario administrar ningn frmaco.
- Informar a la familia sobre la historia natural de la enfermedad y los signos de alar-
ma: pausas de apnea, decaimiento, rechazo de las tomas, fiebre o hipotermia,
aumento del trabajo respiratorio.
- Si Bronquiolitis leve pero presenta alguno de los factores de riesgo requerir observacin
hospitalaria durante al menos 24 horas.
- Si Bronquiolitis moderada: Wood-Downes de 4-7, se observar en Urgencias durante
unas 2 horas. Se succionarn las fosas nasales y si es preciso se harn lavados nasales
con suero fisiolgico siempre previo a la administracin de ninguna medicacin.
Posteriormente si persiste el mismo nivel de gravedad se administrar adrenalina nebuli-
zada y oxigenoterapia si St0
2
<92%. Se reevaluar a las 2 horas. Si la dificultad respira-
toria ha pasado a ser leve podr ser dado de alta a su domicilio con las indicaciones
expuestas ms arriba, una vez nos hayamos asegurado que es posible una adecuada
hidratacin y alimentacin por va oral, y de acuerdo con sus padres.
- Si persiste Wood-Downes de 4 a 7 se indicar ingreso en Observacin.
- Se asegurar una correcta hidratacin, si no es posible por va oral mediante fluido-
terapia intravenosa, con controles de iones.
- Mantener nutricin adecuada: si no es posible mediante tomas orales fraccionadas
se administrar por va enteral por sonda nasogstrica en tomas o a dbito continuo.
- Oxigenoterapia si St0
2
<92%. Se debe retirar la oxigenoterapia si la St0
2
es > de 94%
de forma mantenida.
- Succin y lavados nasales con suero fisiolgico.
27c: Bronquiolitis aguda viral
217
- Adrenalina nebulizada: 1 mg con suero salino hasta 5 cc. Se repetir cada 4 horas si
persiste el mismo grado de dificultad respiratoria.
- Si Bronquiolitis grave: Wood-Downes >7 o presenta factores de riesgo absoluto (apnea,
aspecto sptico, cianosis, afectacin grave del estado general) se indicar ingreso en
la Unidad de Cuidados Intensivos: se proporcionar fluidoterapia intravenosa, oxigeno-
terapia, adrenalina nebulizada cada 4 horas, nutricin enteral o parenteral. Se valorar
la necesidad de ventilacin no invasiva, ventilacin mecnica convencional, Ventilacin
de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) e incluso Oxigenacin con membrana extracorp-
rea (ECMO).
* El uso de corticoides est muy discutido y no hay evidencia suficiente para su empleo.
* En los hospitales que disponen de Heliox, se administra en las bronquiolitis moderada y
grave. Es un gas de menor densidad que el aire y el O
2
, que permite una mejor difusin de los
otros gases por vas reas de menor calibre. Est reconocida su utilidad en las obstrucciones
de va area superior y son muchos los trabajos publicado sobre sus beneficios en la bronquio-
litis, disminuyendo las necesidades de aporte extra de O
2
y evitando en muchos casos la ven-
tilacin mecnica.
*
2
-agonistas inhalados: no han demostrado ser eficaces, en el tratamiento de la bron-
quiolitis. Producen una pequea mejora en la escala de sntomas de poca repercusin clnica,
no mejoran la StO
2
, ni la frecuencia respiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos ni los das
de estancia en el hospital. En casos seleccionados: mayores de 6 meses, con antecedentes
familiares de asma y /o personales de atopia, se puede administrar una dosis de prueba y con-
tinuar o no segn respuesta.
* Adrenalina nebulizada mejora la fisiologa pulmonar y los scores clnicos comparados
con salbutamol o placebo. Esos efectos predominan en nios medianamente enfermos aunque
son transitorios. Si se decide administrar adrenalina nebulizada, es preciso comprobar la res-
puesta al tratamiento y slo repetir dosis posteriormente si se consigue mejora clnica.
* Suero salino hipertnico: Estudios recientes aconsejan su uso slo o en combinacin
con adrenalina nebulizada. No existe an suficiente evidencia para su uso.
CONTROLES NECESARIOS
Un nio con bronquiolitis, sobre todo si es moderada o grave es un paciente de alto riesgo,
con posibilidad de empeoramiento del cuadro de dificultad respiratoria, complicaciones infec-
ciosas, metablicas, hidroelectrolticas o nutricionales. Debe monitorizarse la StO
2
y la fre-
cuencia cardiaca. Precisan un control clnico frecuente y exhaustivo, valorando la indicacin de
la medicacin necesaria a administrar que puede cambiar en unas horas, evaluando la res-
puesta al tratamiento, los cambios en la gravedad, la oxigenoterapia segn la St0
2
, la necesi-
dad de ventilacin mecnica segn el trabajo respiratorio y la gasometra, las necesidades
hidroelectrolticas. Se realizarn controles peridicos bioqumicos y de diuresis, atendiendo a
la posibilidad de un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), que
suele estar elevada al principio del cuadro. Requieren atencin de las necesidades nutriciona-
les, con control de la ingesta, el aporte calrico y peso diario, monitorizacin bacteriolgica y
de los signos clnicos y analticos de una posible complicacin infecciosa bacteriana. La perio-
dicidad de los controles depender del grado de gravedad, de la evolucin, de las manifesta-
ciones extrapulmonares de la infeccin y de los factores de riesgo.
Figura 1.
ALGORITMO DE MANEJO DE BRONQUIOLITIS
LINKS
www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
27c: Bronquiolitis aguda viral
219
BRONQUIOLITIS
H Clnica + Exploracin fsica
Valorar grado de gravedad (Score W-D)
LEVE <3 MODERADA 4-5 GRAVE >8
o riesgo absoluto: Apnea,
cianosis, afectacin importante
del estado general
Cuidados: succin de nariz
Buena hidratacin oral
Tomas fraccionadas
Elevacin de la cama
T 19-20
No tto. Farmacolgico
Evaluar signos de alarma
Observacin en Urgencias 1-2 h
Succin de nariz
Hidratacin oral
Adrenalina nebulizada:1 mg con
SSH hasta 5 cc.
En seleccionados dosis de
prueba de 2-agonistas
nebulizados
Oxgeno si Sat0
2
< 92%
Ingreso en UCI
Hidratacin IV.
Nutricin entera/parenteral
Oxgeno
Adrenalina nebulizada
Ventilacin no invasiva
Ventilacin Mecnica
VAFO
ECMO
Reevaluacin en 1-2 h LEVE GRAVE
MODERADA
Hidratacin IV. T adecuada
Nutricin oral/enteral
Adrenalina nebulizada
Oxgeno si Sat0
2
< 92%
Monitorizacin de Sat0
2
y cardiaca
Pasar a Planta si:
mantiene criteris ingreso >24h
Si no es posible
tto. en casa
Si no consenso
con padres
HOSPITALIZAR EN OBSERVACIN
Con factores riesgo relativo:
<6 sem
<35 s EG
Vent. Mecnica previa
Inmunodeficiencia
Cardiopata congnita
Enfermedad pulmonar crnica
ALTA
220
CONCEPTO
La ventilacin mecnica es una tcnica por la cual se sustituye total o parcialmente la res-
piracin espontnea en los pacientes que no son capaces de mantener una funcin respirato-
ria normal, mediante el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equi-
po externo conectado al paciente.
OBJETIVOS E INDICACIONES
Los objetivos de la ventilacin mecnica son mantener el intercambio de gases (para ase-
gurar una correcta oxigenacin y ventilacin), disminuir el trabajo respiratorio, disminuir el con-
sumo de oxgeno sistmico y/o miocrdico, conseguir la expansin pulmonar, estabilizar la
pared torcica. Establecer unas indicaciones precisas segn la enfermedad es prcticamente
imposible ya que no slo depende de sta sino del grado de gravedad de la misma. En gene-
ral, estar indicada en pacientes con:
1. Esfuerzo respiratorio insuficiente.
2. Insuficiencia respiratoria grave: Presin arterial de dixido de carbono (PaCO
2
)>55-60
mmHg en ausencia de patologa respiratoria crnica y/o Presin arterial de oxgeno
(PaO
2
) <70 mmHg con una fraccin inspirada de O
2
(Fi O
2
) >0,6. Hay que valorar la situa-
cin clnica (nivel de conciencia, edad, trabajo respiratorio).
3. Situacin de shock de cualquier etiologa (para disminuir el consumo de oxgeno sistmi-
co y/o miocrdico).
CONCEPTOS BSICOS Y MODALIDADES DE VENTILACIN
Para programar un respirador debemos conocer una serie de conceptos bsicos:
A) Volumen corriente (VC) o tidal (VT): volumen de gas administrado por el respirador
en cada respiracin. Se programa en las modalidades de volumen y volumen ciclado por
presin. En principio se programar de 8-12 ml/kg (comprobaremos al conectar al
paciente que es suficiente para movilizar el trax).
B) Frecuencia respiratoria (FR): nmero de respiraciones por minuto. Se programa en
todas las modalidades (directamente o mediante los tiempos respiratorios) dependien-
do de la edad (en principio se programar una FR de 40-60 rpm en neonatos, 30-40 rpm
en lactantes, 20-30 rpm en nios y 20-12 en adolescentes) y el tipo de patologa (en
enfermedades restrictivas se tender a utilizar una FR ms alta y en las obstructivas uti-
lizaremos FR ms bajas para permitir un mayor tiempo de salida del gas).
C) Volumen minuto (VM): volumen de gas administrado por el respirador en un minuto
(es decir es el producto VCxFR).
D) Tiempo inspiratorio (Ti): tiempo de cada ciclo respiratorio durante el cual el gas entra
en las vas respiratorias. Termina cuando se abre la vlvula espiratoria. Se programa en
todas las modalidades (directa o indirectamente con la FR y la relacin inspiracin/espi-
racin). En las modalidades de volumen el Ti se divide en dos fases: la primera durante
la cual el gas entra en las vas respiratorias (Ti propiamente dicha) y en la segunda
durante la cual ese gas se redistribuye por los pulmones (Tiempo de pausa inspiratoria).
E) Relacin inspiracin/espiracin (I/E): relacin de las fracciones de tiempo que se
emplean en la inspiracin y en la espiracin. Se programa en todas las modalidades
de forma directa o indirecta. Habitualmente se utiliza una I/E de 1/2. Los Ti prolonga-
dos aumenta la presin media de la va area, el reclutamiento y la oxigenacin. Un
tiempo espiratorio demasiado corto puede hacer que no se puedan vaciar los alveolos
Captulo 27d: Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales
completamente con lo cual se genera PEEP inadvertida (autoPEEP). Si en una modali-
dad de volumen se acorta mucho el Ti aumenta la velocidad de flujo y la presin pico.
F) Flujo inspiratorio: est en relacin con la velocidad y la forma de entrar el gas en las
vas respiratorias. En las modalidades de volumen el flujo es constante (onda cuadrada),
siendo cero durante la pausa inspiratoria, mientras que en las modalidades de presin
el flujo es decelerante (rpido al inicio y disminuyendo de forma progresiva). El tiempo
que se tarda en alcanzar el flujo mximo se conoce como retardo inspiratorio (y tambin
se puede programar en algunos respiradores).
G) Presin mxima inspiratoria o presin pico (PIP): es la presin mxima que se
alcanza en el circuito respiratorio. No es la presin alveolar. En las modalidades de pre-
sin es un parmetro programable (es la presin que se mantiene durante la inspira-
cin), mientras que en las modalidades de volumen depende del volumen corriente pro-
gramado, de la velocidad de flujo inspiratorio y del Ti o I/E y se programa como un lmi-
te (alarma de presin pico) para evitar el barotrauma.
H) Presin meseta: es la presin durante la pausa al final de la inspiracin. Si la pausa
inspiratoria es de una duracin suficiente y no existen fugas, la presin registrada al
final de la pausa refleja la presin alveolar. La diferencia entre la PIP y la presin mese-
ta refleja la resistencia del sistema (tubo endotraqueal y vas areas).
I) PEEP: es una presin positiva al final de la espiracin. Impide el colapso de los alveolos.
Se programa en todas las modalidades e inicialmente se fijar en 4-5 cm H
2
O. La dife-
rencia entre la presin meseta y la PEEP refleja la complianza del sistema respiratorio.
Ante una hipoxemia de origen respiratorio el aumento de la PEEP servir para reclutar
mayor cantidad de unidades alveolares y por tanto la oxigenacin (al mejorar la relacin
ventilacin/perfusin), pero un aumento excesivo de la PEEP puede tener consecuencias
negativas (disminucin del gasto cardiaco, aumento del espacio muerto, sobredistensin
con barotrauma alveolar con barotrauma-, aumento de la presin intracraneal por dis-
minucin del retorno venoso-).
J) Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO
2
): es el porcentaje de O
2
que lleva el gas sumi-
nistrado. Al inicio colocaremos la FiO
2
en 1 y progresivamente se ir disminuyendo hasta
los mnimos valores posibles que mantengan una oxigenacin adecuada. La FiO
2
>0,6 de
forma mantenida es txica (daa la membrana alveolo-capilar, favorece la formacin de
atelectasias y provoca edema pulmonar) por lo que se debe evitar.
K) Sensibilidad (trigger): es un dispositivo del respirador que detecta el esfuerzo del
paciente. Se debe programar en las modalidades asistidas, soportadas y espontneas.
Puede ser de 2 tipos: a) de presin: detecta la presin negativa que genera el esfuerzo
del paciente (generalmente se fija entre -1,5 y -2 cm H
2
O); b) de flujo: el esfuerzo del
paciente genera un flujo negativo que es detectado por el respirador (se suele fijar entre
1 y 3 L/min). Se suele utilizar el trigger de flujo porque es ms sensible.
Las alarmas las podemos dividir en:
A) Alarmas de presin: La alarma de presin mxima corta la inspiracin cuando se
alcanza el nivel programado (generalmente se fija en 35-40 cm H
2
O) para evitar el
barotrauma. Se programa tanto en las modalidades de volumen como de presin.
Algunos respiradores avisan por presin baja (por fugas excesivas o desconexin
del paciente).
B) Alarmas de volumen: avisan cuando el VM espirado es excesivo (hiperventilacin) o
insuficiente (hipoventilacin). Se fijan normalmente aproximadamente un 20% por
encima y por debajo del VM esperado. Se programa en todas las modalidades.
27d: Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales
221
C) Alarmas de frecuencia: la alarma de FR elevada se suele fijar en un 20% por enci-
ma de la FR normal para esa edad. Se programa en todas las modalidades. La alar-
ma de apnea se activa cuando el paciente o el respirador no hacen ninguna inspira-
cin durante un tiempo establecido. Debe programarse en todas las modalidades
especialmente en las modalidades espontneas.
D) Alarmas de oxgeno: se activa cuando la FiO
2
es mayor o menor de la programada.
E) Otras alarmas: desconexin de suministro elctrico y otros problemas tcnicos.
MODALIDADES VENTILATORIAS
Dentro de las modalidades de volumen y de presin dependiendo de la cantidad de sopor-
te podemos distinguir:
A) Ventilacin Controlada: el respirador hace todo el trabajo respiratorio, segn los
parmetros programados. Se utiliza en pacientes que no realizan ningn esfuerzo
respiratorio, profundamente sedados (incluso relajados) y en los que no conviene
que realicen ningn trabajo respiratorio (inestabilidad hemodinmica, insuficiencia
respiratoria grave, hipertensin intracraneal, ).
B) Ventilacin Asistida/Controlada (A/C): el respirador realiza todo el trabajo respirato-
rio con las caractersticas programadas (controlada), pero entre dos ciclos respirato-
rios el paciente puede activar al respirador para que haga otra respiracin (asistida),
que ser de las mismas caractersticas que las programadas. Se utiliza en pacien-
tes que conservan la capacidad de dirigir la respiracin pero no tienen la fuerza sufi-
ciente para realizar todo el trabajo respiratorio.
C) Modalidades de soporte parcial: las ms utilizadas son:
C1) Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV): se programan un
nmero mnimo de respiraciones (que se sincronizan con los esfuerzos respi-
ratorios del paciente) y entre ellas el paciente puede respirar espontneamen-
te. Es una de las modalidades ms frecuentemente usada tanto en el inicio de
la ventilacin en los pacientes que conservan un buen esfuerzo respiratorio
como en el destete de pacientes que han estado en modalidades controladas.
C2) Presin de soporte (PS): el respirador asiste con un determinado nivel de
presin programado las respiraciones que el paciente realiza.
C3) SIMV ms PS: la PS se aplica a las respiraciones espontneas.
C4) CPAP: el respirador proporciona una presin positiva continua en la va
area y hace que disminuya el trabajo respiratorio del paciente. Se utiliza
como ltima fase del destete previo a la retirada de la VM.
PARMETROS INICIALES
Se programan en funcin principalmente de la edad y la patologa pulmonar. Se puede
dividir en:
1. Programacin de los parmetros respiratorios.
2. Programacin de los lmites y alarmas.
En general se utilizan modalidades de presin para neonatos y lactantes de menos de 8-10
kg y modalidades de volumen para los dems (aunque esto puede variar dependiendo del tipo
de patologa y los objetivos perseguidos).
Antes de conectar el respirador al paciente debemos asegurarnos de que ste funciona
correctamente y que las alarmas se activan cuando se sobrepasan los lmites de los parme-
tros programados (para ello lo probaremos con un pulmn artificial).
Tabla 1.
PARMETROS INICIALES DE LA VENTILACIN MECNICA
SIN PATOLOGA PATOLOGA PATOLOGA
PULMONAR OBSTRUCTIVA RESTRICTIVA
MODO Neonatos y lactantes <5-10 Volumen con flujo Presin o volumen
kg: presin. decelerado o presin con flujo decelerado
Nios >5-10 kg: volumen
MODALIDAD Segn indicacin de VM Inicialmente: Controlada
Menos grave: A/C o SIMV
VC (modalidades 8-12 ml/kg. 6-10 ml/kg 6-8 ml/kg
de volumen) Neonatos: 5-8 ml/kg
PIP (cm H
2
O) Prematuros: 12-20. Por presin: <35.
(modalidades Lactantes: 20-25. Por volumen: <40
de presin) Nio: 25-30
PEEP 4-5 cm H
2
O 0-4 cm H
2
O 5-10 cm H
2
O
FR (rpm) 1-12 meses: 25-35. 1-12 meses: 18-22. 1-12 meses: 25-50.
1-3 aos: 20-30. 1-3 aos: 15-20. 1-3 aos: 20-40.
3-7 aos: 18-25. 3-7 aos: 10-15. 7 3-7 aos: 18-35.
7-12aos: 15-20. -12aos: 8-12. 7-12aos: 15-35.
>12 aos: 18-12 >12 aos: 6-10 >12 aos: 12-30
Ti (seg) 0,5-1 0,5-1 0,5-1
Si presin: T 33% Si presin: T 25% Si presin: T 33-50%
Si volumen: Ti Tp= Si volumen: Ti 25%. Si volumen:
25% 10% No pausa Ti Tp=33-50%
I/E 1/2 1/3 1/2, 1/1
FiO
2
100% e ir disminuyendo segn necesidades
Trigger En modalidades asistidas y espontneas
Flujo: 1-3 L/min
Presin: -1,5 a -2 cm H2O
Alarma y lmite 35-40 cm H2O o 10 cm H2O por encima del alcanzado
de presin
Alarmas de FR, 20% por encima y por debajo de la FR, VM y VC deseados.
VM y/o VC
Tabla 2.
MONITORIZACIN DE LA VENTILACIN MECNICA
OXIGENACIN VENTILACIN
IDEAL PaO
2
: 80 - 100 mmHg PaCO
2
: 35 - 40 mmHg
SatO
2
: 95 - 99%
ACEPTABLE PaO
2
: > 60 mmHg PaCO
2
: 40 - 60 mmHg
SatO
2
: > 90% pH: > 7.30
CRTICA PaO
2
: 45 - 60 mmHg PaCO
2
: 80 - 100 mmHg
SatO
2
: 85 - 90 mmHg pH: > 7.20
27d: Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales
223
RETIRADA DE LA VENTILACIN MECNICA
El proceso mediante el cual se pasa de ventilacin mecnica a ventilacin espontnea se
conoce como destete. La rapidez en el destete en general ser inversamente proporcional al
tiempo de ventilacin mecnica.
Los criterios mnimos que se aconsejan para la retirada de la ventilacin mecnica son la
resolucin del proceso que motiv la ventilacin mecnica, buen nivel de conciencia (para
garantizar un esfuerzo respiratorio adecuado) y buena fuerza muscular, estabilidad hemodin-
mica, intercambio adecuado de gases (PaCO
2
<45 mmHg en ausencia de patologa respiratoria
crnica y PaO
2
>60 mmHg con FiO
2
<0,4 y PEEP<5 cm H
2
O).
La forma ms frecuente de hacer el destete es pasar de modalidades controladas o asisti-
das/controladas a SIMV e ir disminuyendo progresivamente la frecuencia de las respiraciones
mandatarias, pasando a modalidad de PS cuando estamos en una frecuencia de SIMV en torno
a 5 rpm. Posteriormente iremos disminuyendo la presin de soporte de las respiraciones que
realice el paciente hasta llegar a un nivel de PS de 10 cm H
2
O (presin que contrarresta la pre-
sin de resistencia que ofrece el sistema ventilatorio: tubuladuras y tubo endotraqueal). Si esto
es tolerado por el paciente se pude realizar la prueba de tubo en T (desconectar al paciente del
respirador y hacerlo respirar a travs del tubo endotraqueal al cual se le conecta una toma de
O
2
humidificado) que si el paciente la aguanta durante aproximadamente 60 minutos se puede
decidir con ciertas garantas la retirada de la ventilacin mecnica.
INTRODUCCIN
Denominamos arritmias a los trastornos de la formacin y conduccin de los estmulos que
mantienen la actividad cardiaca. Pueden ser transitorias o permanentes, congnitas (sobre
corazones estructuralmente normales o anormales) o adquiridas (ciruga cardiaca, miocarditis),
o deberse a enfermedades sistmicas (tiroidea, lupus, feocromocitoma), trastornos electrolti-
cos (del calcio, potasio, magnesio) o frmacos (antiarrtmicos, eritromicina), entre otras muchas
etiologas. El principal riesgo que asocian algunas es poder desencadenar un bajo gasto car-
diaco o derivar en una arritmia ms grave. La sintomatologa es variada, depende fundamen-
talmente de la edad y de la repercusin hemodinmica de la arritmia. Pueden cursar de forma
asintomtica o con signos de dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje, quejido, disnea), sudo-
racin, irritabilidad, mala perfusin perifrica, hipotensin, sncope o incluso parada cardio-
rrespiratoria (PCR). Los nios mayores pueden referir adems palpitaciones o dolor torcico.
CLASIFICACIN GENERAL
I. Trastornos del ritmo:
a. Originados en el nodo sinusal.
b. Originados en aurculas.
c. Originados en el nodo auriculoventricular (AV).
d. Originados en el ventrculo.
II. Trastornos de la conduccin auriculoventricular entre el impulso auricular normal y la res-
puesta ventricular.
I. a. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL NODO SINUSAL
Caracterizados por:
1. Onda P delante de cada complejo QRS, Intervalo PR constante.
2. Onda P de eje 0
o
-90
o
, es decir positivas (+) en II, negativas (-) en aVR.
Taquicardia sinusal: Frecuencia cardiaca (FC) elevada con caractersticas de ritmo sinu-
sal: >160 latidos por minuto (lpm) en lactantes, >140 lpm en mayores, (generalmente
inferior a 200 lpm).
Se tratar la causa de la taquicardia (anemia, fiebre, hipovolemia/shock, aumento de
catecolaminas, tirotoxicosis, etc.).
Bradicardia sinusal: FC disminuida con caractersticas de ritmo sinusal. <80 lpm en RN,
< 60 lpm en mayores. Puede presentarse en atletas. Se tratar la causa desencade-
nante (hipoxia, hipotermia, hipertensin intracraneal, frmacos, etc.).
Arritmia sinusal o respiratoria: Variacin cclica y benigna de la FC, con caractersticas
de ritmo sinusal, aumentando en inspiracin y disminuyendo en espiracin por aumen-
to del tono vagal a travs del reflejo Bainbridge.
Pausa sinusal: cese momentneo de la actividad del nodo sinusal resultando una
ausencia de P y QRS seguida de un latido de escape (escape nodal). Suele ser por un
aumento del tono vagal requiriendo tratamiento en casos relacionados con hipoxia,
intoxicacin digitlica (IXD) o enfermedad del seno.
Enfermedad del seno: el nodo sinusal fracasa en su funcin de marcapasos y su velo-
cidad se vuelve anormalmente baja, produciendo una variedad de arritmias: bradicar-
dia sinusal profunda, paro sinusal con escape de la unin, flutter/fibrilacin auricular,
bradi-taquiarritmia (que es la ms peligrosa pues la bradicardia profunda tras taquicar-
dia puede producir sncope e incluso muerte).
225
Captulo 28: URGENCIAS CARDIOLGICAS
28a: Trastornos del ritmo y de la conduccin
Causas: tras ciruga extensa en las aurculas (Mustard, Senning, Fontan), arteritis, miocar-
ditis, a veces idioptica. De mal pronstico, precisar tratamiento mdico con atropina/isopro-
terenol o la implantacin de un marcapasos definitivo.
I. b. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN LAS AURCULAS
Caracterizados por
1. Onda P de morfologa y eje aberrante y/o un nmero anmalo de ondas P por cada com-
plejo QRS.
2. Complejos QRS de morfologa normal (estrechos <0,08 seg). Ocasionalmente pueden ser
anchos si existe aberrancia.
Extrasstoles auriculares (EA): un QRS, estrecho, aparece prematuramente precedido
de una onda P anormal. No hay pausa compensadora (longitud de dos ciclos incluyen-
do el EA, menor que la longitud de dos ciclos normales). Son frecuentes en nios
sanos, no tienen significado hemodinmico y no precisan tratamiento.
Marcapasos auricular migratorio: desplazamiento intermitente del marcapasos sinusal
a otros lugares de la aurcula produciendo cambios graduales en las morfologas de las
ondas P y los intervalos PR. El complejo QRS es normal. Son frecuentes en nios sanos,
no tienen significado hemodinmico y no precisan tratamiento.
Taquicardia auricular: Ver taquicardias supraventriculares.
Flutter y fibrilacin auricular (FA): Ambas suelen darse en casos de dilatacin o ciruga
auricular, miocarditis, IXD. La FA suele sugerir la existencia de una patologa importan-
te y es comn la formacin de trombos auriculares.
Son taquiarritmias auriculares con una frecuencia auricular muy rpida, > 300 lpm, en el flut-
ter, con ondas P en forma de dientes de sierra (ondas F), y extremadamente rpida, 350-600
lpm, en la FA con ondas f. El ventrculo responde con bloqueo de diferentes grados 2:1,3:1, 4:1
en el flutter y de manera irregular en la FA. El QRS es normal. La clnica depender de la res-
puesta ventricular, cuando sta es elevada puede disminuir el gasto cardiaco. El tratamiento
puede comenzar con digital para disminuir la frecuencia ventricular (al incrementar el bloqueo
AV). Puede aadirse propranolol. La amiodarona es una alternativa. La cardioversin debe reali-
zarse con el paciente anticoagulado y habiendo suspendido el tratamiento con digoxina al menos
48 h antes. Los antiarrtmicos de los grupos I (ej quinidina) y III pueden prevenir las recidivas.
I. C. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL NODO AV
Caracterizados por
1. Onda P ausente o (-).
2. Complejos QRS de morfologa normal (estrechos <0,08 seg).
Extrasstoles de la unin: un QRS, estrecho, aparece prematuramente con onda P
ausente o (-). La pausa compensadora puede ser completa o incompleta. No tiene sig-
nificacin clnica.
Latido de escape de la unin: el nodo sinusal falla en mandar el impulso al nodo AV y
es ste quien lo inicia. El QRS aparece retrasado con una onda P ausente o (-) retr-
grada. Tiene poca significacin clnica y no suele precisar tratamiento.
Ritmo de la unin: el nodo sinusal falla de forma permanente y el nodo AV toma el
mando del marcapasos cardiaco a una frecuencia relativamente baja (40-60 lpm) con
P ausentes o (-) retrgradas. Causas: tras ciruga cardiaca, situaciones de aumento del
tono vagal, en ocasiones en nios sanos. Si el paciente est asintomtico, no precisa
tratamiento. Por el contrario, si la baja frecuencia disminuye el gasto cardiaco, da lugar
a sntomas y precisar tratamiento con atropina o la colocacin de un marcapasos.
Ritmo nodal acelerado: el ndulo AV, con automatismo incrementado, toma la funcin
de marcapasos (a 60-120 lpm) con P ausentes o (-) retrgradas. Causas: miocarditis,
tras ciruga, etc. No suele tener significacin clnica ni precisar tratamiento.
Taquicardia nodal: Ver taquicardias supraventriculares.
I. D. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL VENTRCULO
Caracterizados por:
1. Complejos QRS aberrantes y amplios (>0,08 seg), con ondas T que apuntan en direccio-
nes opuestas.
2. Complejos QRS aleatoriamente relacionados con las ondas P, si existen.
Extrasstoles ventriculares (EV): complejos QRS, con las caractersticas antes referidas,
que se adelantan. Pausa compensadora completa.
Clasificacin:
Segn su interrelacin:
- Bigeminismo: 1 EV alterna con un latido normal.
- Trigeminismo: 1 EV alterna con 2 latidos normales.
- Doblete: agrupacin de 2 EV.
- Triplete: agrupacin de 3 EV. Tres o ms EV seguidos se denominan Taquicardia
ventricular (TV).
Segn su similitud:
- EV unifocal o monomorfa: tienen la misma morfologa asumindose un nico foco.
- EV multifocal o polimorfa: tienen distinta morfologa asumindose distintos focos.
Causas: aunque son frecuentes en nios sanos, pueden asociarse a falso tendn del
VI, prolapso de la vlvula mitral, miocarditis, miocardiopatas, tumores cardiacos, dis-
plasia del VD, QT largo, cardiopatas congnitas pre o postoperatorias.
Cuando son ocasionales, unifocales y disminuyen o desaparecen con el ejercicio, son
benignas y no precisan estudios ni tratamiento. Si se presentan o aumentan con el
ejercicio, se asocian a cardiopata o sncope, existen antecedentes familiares de muer-
te sbita, tienen ms posibilidad de ser significativas y precisan estudio cardiolgico.
Se instaurar tratamiento en las sintomticas (lidocana 1 mg/kg en bolo iv seguida de
perfusin continua de 20-50 g/kg/min, atenolol 1-2 mg/kg en nica dosis oral diaria
en casos de miocardiopata o frmacos antiarrtmicos que no prolonguen el QT).
Ocasionalmente son un efecto de algn frmaco (ej algunos anestsicos) y ceden al
retirar ste.
Taquicardia ventricular (TV): como ya hemos comentado, tres o ms EV ya se denominan
TV. Se observan QRS anchos con ondas T opuestas con una frecuencia de 120-200/min.
Tambin se clasifica en monomrfica o polimorfa segn la morfologa del QRS. La torsai-
de de pointes es un tipo de TV polimorfa con cambios progresivos en la polaridad y ampli-
tud de los QRS. Generalmente indican una patologa miocrdica seria. Pueden obedecer
a las mismas causas que en las EV, pero no en nios sanos. Los riesgos son la disminu-
cin del gasto cardiaco de manera notable y la derivacin en FV.
Fibrilacin ventricular (FV): son QRS anchos de diverso tamao y configuracin que oca-
sionan un ritmo desorganizado, rpido e irregular que suele ser mortal, causado por hipo-
xia, miocarditis, infarto de miocardio, etc. El tratamiento de la TV y la FV ya se refiere en
el captulo de Reanimacin Cardiopulmonar.
227
II. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN AV
1. Bloqueo de 1 grado: existe un retraso anormal de la conduccin a nivel del nodo AV,
que se traduce en aumento del intervalo PR por encima del lmite superior normal para la edad
(en adultos > 0,20 seg). Puede verse en miocardiopatas, CIA, anomala Ebstein, Canal AV y en
algunos nios sanos. Generalmente no tiene significacin hemodinmica ni precisa tratamien-
to. Ocasionalmente puede evolucionar a bloqueos ms avanzados.
2. Bloqueo de 2 grado: algunas pero no todas las ondas P son seguidas de QRS.
a. Mobitz tipo I (fenmeno de Wenckebach), la conduccin a nivel del nodo sinusal va
retrasndose alargndose el PR de forma progresiva, hasta que un QRS desaparece.
b. Mobitz tipo II: la conduccin a nivel del haz de His es en unas ocasiones normal y en
otras, completamente bloqueada. El PR es constante y algunos QRS desaparecen.
Ambos pueden aparecer en nios sanos con predominio vagal, miocardiopatas, digital,
miocarditis, tras ciruga cardiaca, etc. Generalmente no suelen progresar, aunque el tipo II es
ms grave y puede derivar con ms frecuencia a bloqueo completo, por lo que a veces se colo-
ca un marcapasos profilctico. Debe tratarse la causa subyacente.
3. Bloqueo de 3 grado o completo: la actividad auricular y ventricular son completa-
mente independientes contrayndose a distinta frecuencia (las P y los intervalos PP son regu-
lares a frecuencia normal para la edad del paciente y los QRS e intervalos RR tambin lo son,
pero a una frecuencia mucho ms baja).
Los bloqueos congnitos se deben a un defecto estructural en el sistema de conduccin por
encima de la bifurcacin del haz de His, por lo que el QRS es normal, estrecho, con una fre-
cuencia de 50-80 lpm. La presencia de factores de riesgo de muerte sbita como FC<55 lpm,
insuficiencia cardiaca, cardiopata significativa asociada, latidos ventriculares de escape o QT
largo, es indicacin para la colocacin de un marcapasos. En los bloqueos adquiridos tras ciru-
ga u otras causas menos frecuentes, el QRS es ancho. En la ciruga cardiaca que puede desa-
rrollar un bloqueo se suele implantar un marcapasos provisional, de forma profilctica. El tra-
tamiento es la colocacin de un marcapasos definitivo en los casos sintomticos, usando atro-
pina o isoproterenol hasta su colocacin.
* TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV)
FC superiores a la normalidad, resultado de un mecanismo anormal y originadas por enci-
ma del haz de His.
Clasificacin segn el mecanismo de produccin:
De reentrada, con una doble va, de modo que el impulso elctrico atraviesa una va para
luego reentrar por otra, en direccin contraria. Es el mecanismo ms frecuente en nios. Se
caracterizan por ser paroxsticas (inicio y cese bruscos), comenzar con un latido ectpico y fina-
lizar en una onda P no seguida de QRS, es decir, en presencia de bloqueo AV. Es por esto que
al disminuir la conduccin del nodo AV (con adenosina, verapamil) y con la cardioversin,
puede finalizarse la taquicardia.
Por automatismo anormal de tejidos que no poseen normalmente la capacidad de gene-
rar impulsos. Muestran aumento y disminucin paulatinos de la FC en el inicio y finalizacin
(fenmenos de calentamiento y enfriamiento). Finalizan en un QRS, es decir, en ausencia de
bloqueo AV. Las maniobras y frmacos que enlentecen la conduccin del nodo AV y la cardio-
versin no son eficaces en su tratamiento.
Clasificacin segn el origen:
Auricular: un foco ectpico alto o bajo (T. A. ectpica), varios focos ectpicos (T. A. multi-
focal o catica), el nodo sinusal (T. Reentrada sinusal), el msculo auricular (T. Reentrada
auricular), mltiples circuitos de reentrada auriculares (Flutter y Fibrilacin auricular).
Nodal: dos vas en el nodo AV (T. por Reentrada nodal), una va en el nodo AV y una va
accesoria (si la nodal es la antergrada y la accesoria es la retrgrada se denomina T.
Ortodrmica por Reentrada* y si ocurre al revs, T. Antidrmica por Reentrada), un foco
ectpico situado en el nodo (T. ectpica de la unin).
* La taquicardia ortodrmica constituye el 100% de las taquicardias del sndrome de
Wolf-Parkinson-White (WPW) en nios < 1 ao, y el 90% en todas las edades.
Identificacin: Una morfologa anormal de la onda P indica un foco distinto al nodo sinu-
sal. Tres o ms morfologas definen el ritmo auricular multifocal o catico. Ondas P(+) en
las derivaciones inferiores (II, III y aVF) indican una activacin de arriba a abajo y, por
tanto, una taquicardia auricular. Inversamente, ondas P(-) indican una activacin de abajo
a arriba, lo que significa una reentrada desde un foco ms bajo. Las taquicardias de la
unin pueden no tener ondas P visibles, o las ondas P pueden seguir a cada QRS (reen-
trada por una conexin accesoria). La duracin del intervalo RP depende de la velocidad
de conduccin retrgrada. Las TSV suelen ser de complejo QRS estrecho, ya que la trans-
misin del estmulo ventricular se realiza por las vas anatmicas normales, de manera
ortodrmica (la activacin antergrada se produce como normalmente, a travs del nodo
AV). Existen TSV con complejos QRS anchos (fenmeno de aberrancia) pudiendo deber-
se a bloqueo de rama preexistente o conduccin antidrmica (activacin antergrada se
produce por va accesoria y activacin auricular retrgrada por el nodo AV) (ver figura 2).
Tratamiento de la TSV con inestabilidad hemodinmica:
1: Cardioversin con sedacin previa: choque elctrico sincronizado comenzando con 0,5-
1 J/kg. Aumentar a 2 J/kg si es necesaria una segunda descarga.
2: Si no cede, Adenosina (0,1-0,2 mg/kg).
3: Si no cede: Amiodarona (5 mg/kg en 10-20 min) o procainamida (15 mg/kg en 30-60
min). No administrar ambos conjuntamente (hipotensin y arritmias ventriculares).
Tratamiento de la TSV con estabilidad hemodinmica:
1: Maniobras vagales (maniobra de Valsalva, aplicacin de paos helados en la cara, esti-
mulacin del vmito). Debe evitarse la presin sobre los globos oculares.
2: Si fracasan: Adenosina (hasta 3 dosis: primera de 0,1 mg/kg mximo 6 mg, segunda y
tercera de 0,2 mg/kg, mximo 12 mg) o ATP (0,3, 0,6, 1 mg/kg) en bolo intravenoso rpi-
do seguido de un bolo de suero fisiolgico.
229
Figura 1.
TRATAMIENTO DE TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ESTRECHO
LINKS
http://www.secardioped.org/
TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ESTRECHO
Cardioversin
INESTABLE ESTABLE
- Dosis inicial: 0,5-1 J/Kg
- Dosis siguiente: 2 J/kg
Otras medidas
- Adenosina o ATP
- Amiodarona o procainamida
Maniobras vagales
Adenosina (hasta 3 dosis)
-(0,1/0,2/0,2 mg/kg) o
ATP (0,3, 0,6, 1 mg/kg)
Otras medidas
- Amiodarona o procainamida
Cardioversin
- Dosis inicial: 0,5-1 J/Kg
- Dosis siguiente: 2 J/kg
La insuficiencia cardiaca podemos definirla como el estado fisiopatolgico en el que una
anomala en la funcin cardiaca impide que el corazn expulse la sangre necesaria para los
requerimientos metablicos de los tejidos o lo hace nicamente mediante la elevacin de la
presin de llenado ventricular (Braunwald, 1980).
Para entender la etiopatogenia de la insuficiencia cardiaca es preciso conocer previamen-
te los factores que condicionan la funcin cardiaca normal:
Precarga o volumen de llenado del corazn.
Poscarga o resistencia vascular que se ofrece al vaciamiento de los ventrculos.
Contractilidad o eficacia de la contraccin del msculo cardiaco.
Distensibilidad o capacidad de adquirir un volumen diastlico adecuado.
Frecuencia cardiaca.
Todos estos factores en condiciones basales estn coordinados para mantener un gasto
cardiaco adecuado, de manera que la modificacin en alguno de ellos determinar cambios en
los restantes a travs de los mecanismos de adaptacin de que dispone el corazn como son
el aumento del tono simptico, la dilatacin o la hipertrofia del msculo cardiaco.
La insuficiencia cardiaca aparece como consecuencia de la alteracin mantenida en algu-
no de estos factores.
Una clasificacin etiolgica a modo general es la recogida en la tabla 1.
Los sntomas y signos clnicos son consecuencia de los hechos fisiopatolgicos.
(Ver tabla 2).
AUMENTO DE LA PRECARGA:
Congestin venosa pulmonar:
- Taquipnea, disnea y ortopnea.
- Roncus, sibilancias y/o crepitantes.
- Atelectasia, neumona, atrapamiento areo.
Congestin venosa sistmica:
- Anorexia, diarrea y vmitos.
- Hepatomegalia. Ingurgitacin yugular.
- Edemas. Ascitis.
BAJO GASTO CARDIACO:
Dificultad para la alimentacin, anorexia, nauseas, fallo de medro y malnutricin.
Irritabilidad, agitacin, somnolencia.
Sudoracin profusa.
Taquicardia y ritmo de galope.
Disminucin de la diuresis.
Pulso arterial dbil.
Relleno capilar enlentecido.
Piel fra, reticulada, plido-ciantica.
Debemos diferenciar la clnica que se produce en el lactante de la del nio mayor. En el lac-
tante destaca la taquipnea, quejido, tos seca, irritabilidad, hipersudoracin, rechazo del ali-
mento y estancamiento de la curva ponderal. En el nio mayor las manifestaciones clnicas
sern ms similares a las del adulto.
231
Captulo 28b: Insuficiencia cardiaca
ABORDAJE DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, basado en una anamnesis detallada y una
exhaustiva exploracin fsica. Adems existen una serie de pruebas complementarias que nos
ayudan a valorar la gravedad y las posibles causas.
Radiografa de trax: Cardiomegalia (ndice cardiotorcico superior a 0,6 en neonatos
y lactantes, y a 0,5 en nios mayores) y aumento de la vascularizacin pulmonar. La radio-
grafa debe estar realizada en bipedestacin e inspiracin, proyeccin posteroanterior y
con 1.8 m. de distancia entre la placa y el tubo de rayos X.
En trminos prcticos diremos que no hay insuficiencia cardiaca sin cardiomegalia.
Laboratorio:
Hemograma: Anemia (puede ser causa de insuficiencia cardiaca), poliglobulia (como
causa o consecuencia).
Bioqumica: Hiponatremia dilucional. Hipocalcemia e hipoglucemia.
Equilibrio cido-base: acidosis respiratoria y/o metablica.
Electrocardiograma: No ayuda para el diagnstico pero nos orienta sobre la etiologa.
Ecocardiografa 2DDoppler color: Confirma el diagnstico y determina generalmente
la causa. Valoraremos fundamentalmente el tamao de las cavidades, los parmetros de
la funcin ventricular sistlica y diastlica, el gasto cardiaco y la existencia o no de car-
diopata causal.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
IC LEVE
Aceptable estado general
Cansancio fcil
Estancamiento ponderal leve No requieren ingreso hospitalario
Aumento de la sudoracin Tratamiento de forma ambulatoria
Taquicardia. Taquipnea (siempre que la causa sea conocida)
Hepatomegalia < 3 CMS
Cardiomegalia ligera
IC MODERADA
Afectacin del estado general
Trabajo respiratorio moderado
Roncus. Crepitantes Ingreso hospitalario
Taquicardia. Ritmo de galope
Hepatomegalia > 3 CMS
Cardiomegalia
IC GRAVE
Mal estado general
Alteracin en el nivel de conciencia
Piel fra, palidez, cianosis
Relleno capilar mayor de 3 segundos Ingreso en Cuidados Intensivos
Pulsos dbiles. Hipotensin Peditricos
Oligoanuria
Edema agudo pulmonar
Hepatomegalia >3 CMS
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA LEVE- MODERADA
Medidas generales:
Monitorizacin de la Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Presin
Arterial (PA), temperatura, diuresis y saturacin de oxgeno.
Reposo. Posicin semisentada.
Oxigenoterapia.
Fisioterapia respiratoria (fundamental) y aspiracin de secreciones.
Restriccin de lquidos (75% de las necesidades basales).
Mantener una nutricin adecuada fraccionando las tomas en neonatos y lactantes.
Valorar alimentacin por sonda nasogstrica para disminuir el trabajo respiratorio.
Sedacin leve en casos de irritabilidad manifiesta (diazepam 0.1 mg/K/dosis, va oral).
Medidas especficas: El tratamiento de la insuficiencia cardiaca va a estar basado en la
fisiopatologa y por tanto se puede actuar aumentando la contractilidad (digoxina), disminuyen-
do la poscarga (vasodilatadores) y/o disminuyendo la precarga (diurticos).
Digoxina: Aumenta la contractilidad del msculo cardiaco y disminuye la frecuencia. Dosis
de digitalizacin (primeras 24 horas): prematuros 0.02 mg/K/24 horas; recin nacidos y prees-
colares 0.03 mg/K/24 horas; lactantes 0.04 mg/K/24 horas.
Forma de administracin: en tres dosis cada 8 horas va oral. La primera del 50% de la dosis
total y las dos dosis restantes del 25% del total.
Dosis de mantenimiento:
1
/
4
de la dosis de digitalizacin total repartido en dos dosis cada
12 horas va oral.
El problema principal es el estrecho margen que existe entre la dosis teraputica y la dosis
txica. Adems existen una serie de situaciones en las que aumenta la sensibilidad del mio-
cardio a la digital como son la hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia o hipercalcemia.
Del mismo modo, si se administra junto a antiarrtmicos se debe disminuir la dosis de la digi-
tal a la mitad.
Es posible monitorizar los niveles plasmticos de digoxina (digoxinemia), debiendo realizar-
se 6 horas despus de la administracin de la ltima dosis.
Niveles teraputicos normales: 0.8-2 ng/ml.
Niveles txicos: >2.5 en lactantes y >2 en preescolares.
Intoxicacin: Se puede manifestar tanto por cambios electrocardiogrficos tpicos (acorta-
miento del QT, descenso ST o cubeta digitlica, disminucin de la amplitud de la onda T, pro-
longacin del PR que puede evolucionar a bloqueo AV, bradicardia sinusal intensa, diversos
tipos de arritmias supraventriculares y/o ventriculares sin patrn determinado) como por mani-
festaciones clnicas tales como anorexia, nauseas, vmitos, somnolencia o convulsiones.
En caso de intoxicacin: suspender digoxina, administrar potasio y fenitoina a 4 mg/K IV en
5 minutos. Si la intoxicacin es grave administrar anticuerpos antidigital.
Vasodilatadores: Actan disminuyendo la precarga y/o la poscarga en funcin de si actan
a nivel venoso, arterial o mixto. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
son los ms usados, siendo el captopril y el enalapril los de mayor utilizacin en nios.
Captopril: Dosis 0.5-5 mg/K/da (repartido en 3 dosis) va oral. Efecto mximo a los 60-90
minutos. Duracin del efecto 8 horas.
Enalapril: Dosis 0.1-0.5 mg/K/da (repartido en 2 dosis) va oral. Efecto mximo a las 6
horas. Duracin entre 12 y 24 horas.
Efectos secundarios: Hipotensin, hiperpotasemia, tos, alteraciones gastrointestinales,
insuficiencia renal (neonatos).
28b: Insuficiencia cardiaca
233
Diurticos: Actan disminuyendo la precarga por aumento en la excrecin urinaria de
sodio y agua.
Diurticos de asa: son los de eleccin. El ms usado es la Furosemida, que se adminis-
tra a la dosis de 0.5-1 mg/K/dosis cada 6-8 horas VO, IM o IV.
Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis metablica. La hipopotase-
mia va a ser frecuente siendo necesario dar suplementos de potasio o administrar con-
juntamente con diurticos ahorradores de potasio.
Diurticos ahorradores de potasio: La Espironolactona es el ms empleado, a la dosis de
1-3 mg/K/da (repartido en dos dosis) va oral.
Efectos secundarios: hiperpotasemia, cefalea.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE
Medidas generales:
Monitorizacin horaria de la FC, FR, TA, Presin venosa central (PVC), temperatura, diu-
resis y saturacin de oxgeno.
Reposo. Posicin semisentada.
Dieta absoluta con sonda nasogstrica (SNG) abierta y cuando el paciente est estable,
iniciar nutricin enteral por sonda transpilrica-sonda nasogstrica (STP-SNG).
Oxigenoterapia (salvo en IC por cortocircuito izquierda-derecha).
Fisioterapia respiratoria (fundamental) y aspiracin de secreciones.
Restriccin de lquidos (75% de las necesidades basales).
Sedacin con cloruro mrfico o midazolam (0.1 mg/K/dosis IV).
Medidas especficas:
Inotrpicos:
Dopamina: 2.5-20 microg/K/minuto IV. Efecto dosis dependiente.
< 5 microg/K/minuto: efecto dopaminrgico (vasodilatador esplcnico, cerebral y renal).
5-15 microg/K/minuto: efecto beta (inotrpico positivo).
> 15 microg/K/minuto: efecto alfa (vasoconstrictor).
Dobutamina: 5-20 microg/K/minuto IV. Efecto beta. Es menos arritmognica que la
dopamina.
Efectos secundarios: Taquicardia, arritmias e hipertensin.
Vasodilatadores:
Milrinona: 0.35-0.7 microg/K/minuto IV. Efecto dosis dependiente. A mayor dosis mayor
efecto vasodilatador, teniendo a dosis bajas tambin efecto inotrpico positivo. Efectos
secundarios: arritmia, trombopenia.
Nitroprusiato sdico: 0.5-3 microg/K/minuto IV. Es un vasodilatador muy potente.
Efectos secundarios: hipotensin, riesgo de intoxicacin por cianuro si se mantiene ms
de 72 horas.
Vasodilatadores pulmonares. Se emplearn cuando la causa de la IC sea una hiperten-
sin pulmonar. Los ms utilizados son el oxgeno, oxido ntrico inhalado (20-80 ppm) y
prostaciclinas nebulizadas (20-50 ng/K/dosis cada 4 horas).
Diurticos:
Furosemida en bolos (0.5-1 mg/K/dosis) o en perfusin continua (0.1-0.4 mg/K/hora) IV.
NUEVAS MEDIDAS TERAPUTICAS: Actualmente se estn comenzando a utilizar nue-
vos frmacos aunque todava con poca experiencia en nios:
Neseritide: Forma recombinante humana del Pptido auricular natriurtico. Tiene efecto
vasodilatador y diurtico. Dosis 0.01-0.05 microg/K/minuto IV. Efecto secundario principal:
hipotensin.
Levosimendan: Efecto vasodilatador e inotrpico positivo. Aumenta el gasto cardiaco sin
aumentar el consumo de oxgeno miocrdico. Dosis 0.05-0.1 microg/K/minuto IV.
Resincronizacin cardiaca: Terapia mediante estimulacin elctrica biventricular en
pacientes refractarios al tratamiento convencional.
TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGNICO
En casos de shock cardiognico podran aadirse al tratamiento:
Adrenalina o noradrenalina (0.05-2 microg/K/minuto IV) u otras drogas vasoconstrictoras.
Medidas de depuracin extrarrenal: dilisis, ultrafiltracin.
Medidas de soporte mecnico ventricular: pulstiles (Baln de contrapulsacin artico,
Berlin Heart) o no pulstiles (Oxigenacin con membrana extracorprea, ECMO).
La ltima alternativa ser el trasplante cardiaco.
LINKS
www.aeped.es/protocolos/protocolos_secp.htm
www.secardiologia.es
Tabla 1.
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Alteraciones Por defecto:
de la precarga Obstculo mecnico al llenado: Estenosis vlvulas AV.
Cor triatriatum. Estenosis venas pulmonares
Disminucin distensibilidad: Pericarditis constrictiva.
Miocardiopata restrictiva)
Por exceso:
Cardiacas: Cortocircuitos izq-dcha. Insuficiencia vlvulas AV
o sigmoideas.
Extracardiacas: Fstula A-V. Hipervolemia.
Estados circulatorios hiperquinticos.
Aumento Estenosis vlvulas sigmoideas.
de la postcarga Coartacin de aorta
Hipertensin arterial
Alteraciones de Miocarditis
la contractilidad Miocardiopatas
Ciruga cardiaca
Alteraciones de la Bradiarritmias
frecuencia cardiaca Taquiarritmias
28b: Insuficiencia cardiaca
235
Tabla 2.
FISIOPATOLOGA CARDIACA. RESPUESTA NEUROHORMONAL
INSUFICIENCIA
CARDIACA
GASTO
CARDIACO
RIN
TUBULO
DISTAL
TUBULO PROXIMAL
FLUJO
PERFUSIN
RENAL
HORMONA
NATRIURTICA
ALDOSTERONA
AGT
POSCARGA
RENINA
PRECARGA
SNTOMAS
CONGESTIVOS
SODIO
AGUA
I. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES
El trmino cianosis significa color azulado de la piel. Este fenmeno ocurre por el aumento
de la hemoglobina (Hb) desoxigenada de coloracin azul prpura que se observa a travs de la
piel. La cianosis se hace evidente cuando la Hb desoxigenada es mayor de 5 g/dl. No es el por-
centaje de Hb desoxigenada lo que provoca el tono azulado de la piel, sino su concentracin,
con independencia de la hemoglobina oxigenada que exista.
Existen factores fisiopatolgicos que pueden alterar la apreciacin de la cianosis, como son
la anemia y la policitemia. El nio anmico con desaturacin arterial de oxgeno puede no verse
ciantico, ya que al tener un nivel de hemoglobina ms bajo, la saturacin arterial (SaO
2
) debe
bajar ms que en un nio normal para que se evidencie la cianosis. Si existe policitemia la colo-
racin azulada de piel y mucosas se puede apreciar con un nivel mayor de saturacin arterial.
A. CAUSAS DE CIANOSIS
1. Perifrica. Es la cianosis de manos y pies, tambin llamada acrocianosis. Ocurre por un
aumento de la extraccin de oxgeno en los tejidos perifricos sin que exista desaturacin arte-
rial. Las causas ms frecuentes son el bajo gasto, la insuficiencia cardiaca congestiva y la
exposicin al fro.
2. Central. Es la cianosis de las membranas mucosas, especialmente de la boca y la len-
gua, y de las extremidades, especialmente del lecho ungueal. Se produce por la existencia de
desaturacin arterial.
En la tabla 1 se muestran las diferencias existentes entre la cianosis central y perifrica.
CIANOSIS CENTRAL
En la cianosis central la causa puede ser de origen pulmonar, cardiaco y, menos frecuente-
mente, por alteraciones en la hemoglobina o por causa metablica.
Tabla 1.
CLASIFICACIN DE LA CIANOSIS
CENTRAL PERIFRICA
SatO
2
Disminuida Normal
Diferencia arteriovenosa de Saturacin O
2
Normal Aumentada
Intensidad Moderada-Grave Leve (suele)
Membranas y mucosas Cianticas Rosadas
Acrocianosis S S
Temperatura de extremidades Calientes Fras
Tabla 2.
CLASIFICACIN DE LA CIANOSIS CENTRAL
PULMONAR CARDIACA
Saturacin venosa pulmonar Disminuida Normal
Inhalacin de oxgeno Aumento significativo SatO
2
no aumenta
durante 10 minutos de la SatO
2
y PaO
2
o aumenta poco
Disminuye la cianosis Puede disminuir la cianosis,
pero no desaparece
Con el llanto Disminuye la cianosis Aumenta la cianosis
237
Captulo 28c: El nio ciantico
En la tabla 2 se muestran algunas de las diferencias existentes entre la cianosis de causa
pulmonar y cardiaca.
CIANOSIS CARDIACA
La cianosis de origen cardiaco se produce cuando hay paso de sangre sin oxigenar al territo-
rio sistmico mediante el establecimiento de un cortocircuito. Este cortocircuito puede ser intra-
cardiaco (como es el caso de las cardiopatas congnitas cianosantes) o extracardiaco (como por
ejemplo la existencia de fstulas venovenosas en intervenciones de Glenn y Fontan, etc.).
Las cardiopatas cianosantes se pueden clasificar en funcin del flujo pulmonar (Ver cap-
tulo de cardiopatas congnitas):
a) Aumento del Flujo Pulmonar: Transposicin de grandes vasos, Truncus arterioso,
Ventrculo nico sin estenosis pulmonar, Retorno venoso pulmonar anmalo total,
Ventrculo derecho de doble salida sin Estenosis Pulmonar.
b) Disminucin del Flujo Pulmonar: Tetraloga de Fallot, Atresia tricuspdea, Atresia pulmo-
nar con o sin Comunicacin interventricular (CIV).
Las cardiopatas congnitas cianosantes ms relevantes son:
a) Tetraloga de Fallot: la cardiopata cianosante ms frecuente fuera del perodo neonatal.
Son tpicas las crisis de cianosis con el fro o el llanto por aumento de la estenosis infun-
dibular pulmonar y desviacin del flujo por la comunicacin interventricular (CIV) al terri-
torio sistmico sin pasar por los pulmones.
b) Transposicin de grandes vasos (TGV): la cardiopata cianosante ms frecuente en el
perodo neonatal. Su fisiopatologa es la presencia de dos circuitos en paralelo en vez de
en serie, de tal forma que la sangre oxigenada de las venas pulmonares se dirige de
nuevo a los pulmones y la sangre desoxigenada de las venas cavas vuelve a salir por la
aorta hacia el territorio sistmico sin pasar por los pulmones.
c) Sndrome de Eisenmerger: se define como la presencia de hipertensin pulmonar supra-
sistmica que invierte el flujo a nivel de un cortocircuito izquierda-derecha intracardiaco,
como puede ser una CIV.
d) Cardiopatas congnitas complejas tipo corazn univentricular con intervenciones qui-
rrgicas paliativas que mantienen cortocircuitos intra o extracardiacos. Por ejemplo,
intervenciones tipo Norwood, Glenn o Fontan.
CIANOSIS RESPIRATORIA
Decimos que es pulmonar cuando la sangre que proviene del pulmn no est completamen-
te oxigenada por un trastorno de ventilacin o difusin pulmonar. La alteracin puede hallarse
en cualquiera de las partes del aparato respiratorio.
a) Vas Respiratorias altas: Cuerpos extraos, Hipertrofia adenoidea, Abscesos otorrinola-
ringolgicos (ORL), Estenosis de la va area, Tumores.
b) Vas Respiratorias bajas: Cuerpos extraos (en laringe, trquea o bronquios),
Laringotraquetis, Epiglotitis aguda, Bronquitis, Bronquiolitis, Neumonas, Afecciones
pulmonares (enfisema, neumonas, atelectasia), crisis de tos.
c) Enfermedades pleurales: Neumotrax, Derrame pleural (hemotrax, quilotrax).
METAHEMOGLOBINEMIA
La metahemoglobinemia se origina cuando el hierro contenido en el grupo hemo de la Hb
pasa a estado frrico, por lo que la Hb es incapaz de transportar oxgeno y dixido de carbono.
Puede ser congnita por deficiencias enzimticas o presencia de metahemoglobina (Hb M), o
adquirida por contacto o ingesta de agentes oxidantes exgenos txicos como tintes de anilina,
nitrobenceno, frmacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias. Es frecuente en
nios que beben agua de pozo o determinadas verduras en el primer ao de vida (espinacas).
II. ABORDAJE DIAGNSTICO
Hemos de tener en cuenta que la aparicin o aumento del grado de cianosis de un pacien-
te se trata de una emergencia mdica que debe ser atendida lo ms precoz posible.
A. EVALUACIN INICIAL
En la evaluacin inicial del paciente es fundamental que se valore de forma prioritaria la
posibilidad de parada cardiorrespiratoria que precise maniobras de resucitacin cardiopulmonar.
Una vez que se ha descartado la posibilidad de una inminente parada cardiorrespiratoria,
la siguiente medida a tomar ser la administracin de oxgeno de forma indirecta junto con una
valoracin de permeabilidad de la va area, sin que la realizacin de una anamnesis y explo-
racin adecuadas retrase su administracin.
B. ANAMNESIS
Es fundamental conocer los antecedentes personales del paciente para saber si padece
algn tipo de enfermedad pulmonar o cardiaca de base que nos pueda condicionar nuestra
actuacin. Si se trata de una enfermedad pulmonar, ser importante conocer si es precisa oxi-
genoterapia domiciliaria y si han aumentado sus necesidades en los ltimos das. En el caso
de una dificultad respiratoria de reciente comienzo, habr que averiguar si ha existido un fac-
tor desencadenante previo al comienzo de la dificultad, como la posible aspiracin de un cuer-
po extrao o un posible atragantamiento tras la comida, o la existencia de una infeccin res-
piratoria en curso que se ha ido agravando progresivamente. En el caso de que exista una car-
diopata congnita de base, ser importante saber si sta es cianosante o no, y si se trata de
una cianosante, conocer el nivel de saturacin de oxgeno previo al episodio que presenta de
forma basal el paciente. Hay que hacer hincapi y preguntar en aquellas cardiopatas en las
que se ha realizado una intervencin quirrgica para aumentar el flujo pulmonar, como es una
fstula sistmico-pulmonar, ya que un cuadro de deshidratacin en el contexto de un cuadro
digestivo puede desencadenar la trombosis de la fstula. De igual forma, cardiopatas en la que
existe una estenosis en el tracto de salida del ventrculo derecho, tal como la tetraloga de
Fallot, se puede desarrollar una crisis hipoxmica por espasmo del infundbulo ante episodios
de deshidratacin, llanto o cualquier maniobra de Valsalva.
C. EXPLORACIN FSICA
Es necesario explorar al paciente en su totalidad, teniendo en cuenta que las causas respi-
ratorias de cianosis se suelen acompaar de mayor dificultad respiratoria, con tiraje subcostal
y supraesternal, quejido y una auscultacin respiratoria con ruidos patolgicos; por el contra-
rio, las causas cardiacas de cianosis se suelen acompaar de taquipnea ms que dificultad res-
piratoria, junto con signos de insuficiencia cardiaca (hepatomegalia, disminucin de pulsos
perifricos, etc.). En los casos en los que exista una fstula sistmico-pulmonar debemos aus-
cultar con detenimiento hasta estar seguros de la persistencia del soplo continuo de fstula por
la posibilidad de trombosis, con la consiguiente desaparicin del soplo continuo.
D. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante un nio ciantico e inmediatamente despus del aporte de oxgeno ha de ser priorita-
ria la determinacin de la saturacin transcutnea de oxgeno (SatO
2
) mediante un pulsioxme-
tro, monitorizar la frecuencia cardiaca de forma continua y medir la presin arterial. Si no cono-
cemos la causa de la cianosis, nos puede ayudar al diagnstico la realizacin de un test de
hiperoxia: al administrar oxgeno en alto flujo pueden ocurrir las siguientes situaciones:
28c: El nio ciantico
239
La presion arterial de O
2
sube por encima de 150 mm de Hg: es poco probable la existen-
cia de una cardiopata, siendo ms probable la causa respiratoria.
La presin arterial de O
2
no aumenta por encima de 100 mm de Hg: es probable la exis-
tencia de una cardiopata.
Es recomendable la realizacin de una radiografa de trax y la medicin de gases en san-
gre. La determinacin del hematocrito puede ser til para conocer si la cianosis es antigua y
ha desarrollado policitemia.
III. TRATAMIENTO
Adems de la oxigenoterapia, hemos de valorar el A B C y conocer la permeabilidad de
la va area, aspirando las secreciones si es preciso. En el caso de cianosis de causa respira-
toria, nos remitimos a dichos temas.
En el caso de cianosis de causa cardiolgica, ser necesario una vigilancia exhaustiva de
estos pacientes, siendo recomendable su control en una Unidad de Cuidados Intermedios. En
el caso de la posible trombosis de la fstula sistmico-pulmonar, habr que valorar la adminis-
tracin de fibrinolticos intravenosos si ha pasado escaso tiempo desde la probable trombosis.
Si se trata de nios portadores de fstula o con intervenciones donde el flujo pulmonar depen-
da en gran parte de la volemia (Norwood o Glenn) es necesario valorar si el aumento de la cia-
nosis se debe a una deshidratacin, que se resolvera con aumento del aporte de lquidos y
correccin de la volemia.
Si la sospecha de la causa de la cianosis es por una crisis hipoxmica, como puede ocurrir
en la tetraloga de Fallot, hemos de tomar una serie de medidas adems de la administracin
de oxgeno:
Colocar al paciente en posicin genupectoral.
Administracin de bicarbonato sdico im 1 ml/kg/dosis iv.
Administracin de cloruro mrfico 0,1-0,2 mg/kg im o SC (No iv).
En casos refractarios y como ltima medida, la administracin de epinefrina IV provoca-
ra una vasoconstriccin perifrica que conllevara un aumento de la postcarga y la dis-
minucin del shunt derecha izquierda por la CIV.
La utilizacin de inotrpicos negativos tal como disopiramida o betabloqueantes IV es
muy controvertida, ya que sobre un miocardio bajo los efectos de una hipoxemia, provo-
camos una disminucin an mayor de la capacidad contrctil cardiaca, con el consiguien-
te riesgo de shock cardiognico.
IV. RESUMEN DE MANEJO INMEDIATO
(Algoritmo de Manejo y Diagnstico del Nio Ciantico)
1. Clasificar a un paciente ciantico de causa aguda en nivel I (emergencia) con atencin
inmediata y valorar posibilidad de parada cardiorrespiratoria. En ese caso, maniobras
de RCP.
2. Administracin de oxgeno indirecto.
3. Valorar A-B-C:
A: Permeabilidad de la va area. Aspirado de secreciones si precisa.
B: Causas respiratorias: hipoventilacin bilateral con ruidos respiratorios patolgicos.
C: Causas cardiacas: antecedentes personales, escasa respuesta a O
2
, ms taquipnea
que distrs respiratorio.
4. En caso de crisis hipoxmica de una situacin Fallot: tratamiento especfico.
5. Una vez estabilizado, valorar otras posibles causas de cianosis.
LINKS:
www.secardioped.org
28c: El nio ciantico
241
S
CIANOSIS
Existe parada cardiorespiratoria? NO
Manejo ABC
+ Administracin de O
2
100%
PaO
2
>100mmHg PaO
2
<100mmHg
CIANOSIS
RESPIRATORIA
CIANOSIS
CARDIACA
ANAMNESIS
Antecedentes personales
Tiempo de evolucin
Intervenciones quirrgicas
EXPLORACIN
FSICA
Inspeccin
Dificultad respiratoria
Auscultacin
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Pulsioximetra
Rx trax
Gasometra
Hemograma
TRATAMIENTO ETIOLGICO
RCP
DEFINICION Y CARACTERISTICAS GENERALES
La cefalea es una sensacin de dolor o malestar frecuente en la prctica neuropeditri-
ca que suele considerarse ms un sntoma que una enfermedad, relacionndose con proce-
sos banales y severos.
La cabeza duele por la activacin de receptores nociceptivos extracerebrales situados en
la piel, tejido celular subcutneo, msculo, arterias extracraneales y algunas partes de las
intracraneales, periostio, duramadre, senos venosos intracraneales, ojos, odos, senos para-
nasales, nervios craneales y cervicales, ya que el parnquima cerebral es indoloro. La causa
del dolor puede ser por inflamacin, traccin-desplazamiento, contraccin muscular, vasodi-
latacin, irritacin menngea, incremento de la presin intracraneal y/o perturbacin de las
proyecciones serotoninrgicas.
CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS EN LA PRCTICA DIARIA
La clasificacin de las cefaleas ms til para su uso en la prctica peditrica habitual
es la que muestra un patrn temporal de las mismas. Los episodios ms alarmantes en
la infancia se encuentran en las cefaleas crnicas progresivas. La causa ms frecuen-
te de cefalea aguda corresponde a las infecciones de vas respiratorias altas.
Tabla 1.
CUADRO SINPTICO DE LA CLASIFICACIN CON PATRN TEMPORAL DE LAS CEFALEAS
A. Cefaleas agudas
Localizadas: asociadas a signos y sntomas del proceso local que las provocan: otitis media, alte-
raciones dentales, neuralgias, defectos visuales, etc.
Generalizadas: la mitad de ellas secundarias a un cuadro infeccioso febril ajeno al SNC. El resto:
cefaleas de tensin, traumticas, vasculares, o en relacin con el SNC como meningitis, hemo-
rragia cerebral o tumores de fosa posterior.
B. Cefaleas recurrentes
Migraa.
Cefalea tensional episdica.
Menos frecuentes: bloqueos transitorios en la circulacin de lquido cefalorraqudeo, cefalea
desencadenada por la tos, cefalea punzante idioptica, cefalea agrupada o cefalea en racimos,
la hemicrania crnica paroxstica, neuralgia del trigmino, cefalea benigna desencadenada por
el ejercicio, el colapso ventricular por vlvula hiperfuncionante, y la cefalea relacionada con el
sndrome de apnea obstructiva del sueo.
C. Cefaleas crnicas
Progresivas: lesin estructural del SNC, hipertensin intracraneal.
No progresivas: psicognica o tensional.
LA HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica es el pilar esencial para el correcto diagnstico de la cefalea infantil,
estando sta en la mayora de las ocasiones, mediatizada por el relato de los padres. Para
dirigir de forma correcta un interrogatorio y solicitar con posterioridad los exmenes comple-
mentarios oportunos, es necesario un amplio conocimiento de la etiologa y la semiologa
clnica de las cefaleas en la infancia, ya que, la objetividad de la informacin obtenida
mediante la anamnesis est en relacin inversa con la edad del paciente.
243
Captulo 29: URGENCIAS NEUROLGICAS
29a: Cefalea
15 PREGUNTAS BSICAS EN LA ANAMNESIS DE UNA CEFALEA INFANTIL
Alguien ms en la familia padece? Dnde se localiza la cefalea?
Desde cundo padece el nio cefaleas? Es un cuadro progresivo?
Coincide con infeccin o trauma? Es un dolor punzante o continuo?
desencadenadas por alguna circunstancia? Tienen signos digestivos o visuales?
El nio tiene algn sntoma previo? Deja el nio de jugar y se acuesta?
Con qu frecuencia tiene las cefaleas? Cunto duran?
Tienen un predominio horario? Cuntas veces le duele en un mes?
Deja de ir al colegio?
EXPLORACIN DEL NIO CON CEFALEA
Examen general Examen neurolgico
Inspeccin y estado general Permetro ceflico
Talla Pares craneales
Peso Motilidad, tono muscular y fuerza
Auscultacin cardiorrespiratoria Reflejos
Palpacin abdominal y del raquis Coordinacin y marcha
Examen de rganos especficos Signos menngeos
Tensin arterial Fondo de ojo
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Dado que en las cefaleas no hay marcadores biolgicos En el 90% de los casos no es
necesaria la realizacin de exmenes complementarios, y es suficiente con la anamne-
sis y el examen fsico para diagnosticarlas y tratarlas.
La realizacin de un electroencefalograma (EEG) no aporta ningn dato al estudio de una
cefalea infantil, por lo que no est indicado. En los casos necesarios, el mtodo de eleccin
de estudio de diagnstico por la imagen es la tomografa computarizada (TC) craneal.
Muchos de los estudios complementarios que se realizan en nios con cefaleas estn
motivados, por la inseguridad o el desconocimiento de esta patologa por el mdico,
por complacencia o por medicina defensiva.
Tabla 2.
INDICACIONES DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS EN EL ESTUDIO DE LAS CEFALEAS
Bioqumica sangunea Sospecha de enfermedad sistmica
Ac. anticardiolipina Focalidad neurolgica sin causa que la justifique
Rx simple de crneo Sospecha de sinusitis, mastoiditis o malf. de fosa posterior
EEG No est indicado
Puncin lumbar Sospecha de hemorragia subaracnoidea o infeccin IC
TC craneal Cefaleas asociadas a signos de focalidad neurolgica o HIC
RM de crneo Sospecha de lesin ocupante de espacio (LOE) no delimitada por TC.
Hidrocefalias obstructivas. Infartos migraosos
Ac. Anticardiolipina: Anticuerpos anticardiolipina; Rx: Radiografa, RM: Resonancia Magntica
Tabla 3.
CUADRO DIFERENCIAL ENTRE MIGRAA Y CEFALEA TENSIONAL
Caractersticas Tensional Migraa
Frecuencia Muy frecuente 1-30 al ao
Intensidad Leve-moderada Alta
Carcter Opresivo, en banda Pulstil
Localizacin Bilateral (frontal, holocraneal) Unilateral
Sintomas asociados Frecuente Frecuente
Aura No S
Sntomas digestivos Anorexia, dolor abdominal nuseas Nuseas y vmitos
Fotofobia/sonofobia No o slo una de ambas S, pueden ambas
Vrtigo Raro S
Alt. del carcter Tristeza Irritabilidad
Cambio de aspecto No frecuente Palidez, ojeras
Relacin con sueo Trastornos del sueo: pesadillas Mejora con el sueo
Ff. precipitantes Insomnio Estrs, cansancio, Diversos
trastornos emocionales Ms de 2 horas y menos de 72 h
Duracin Variable 30 minutos-7 das Vespertino Puede ser matutino
Horario Despiertan bien y aumenta
a lo largo del da.
Antecedentes familiares Cefaleas tensionales Distimias, Migraa Otros sntomas episdicos
ansiedad, problemtica psicosocial (vrtigo paroxstico
benigno de la infancia)
LA MIGRAA INFANTIL
Ocurren en el 3-5% de la poblacin infantil. La migraa con aura constituye el 15-20%
del total de migraas en estas edades. Los picos de mayor incidencia son la entrada al cole-
gio (6 aos) y al inicio de la pubertad (11-14 aos). Existe una mayor incidencia en varones
hasta los 11 aos de edad, en donde comienza a invertirse la proporcin. En la infancia, es
posible que un cuadro clnico de la cefalea de tipo tensional coincida o se superponga con
el de una cefalea de tipo migraoso, lo que dificulta su diagnstico. Para su diagnstico se
utilizan los siguientes criterios de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS):
MIGRAA SIN AURA. CRITERIOS DE LA (IHS). MODIFICACIONES PARA LA INFANCIA
A. Al menos 5 episodios que renan las caractersticas descritas en B-D.
B. Cefalea que dure 4-72 h (en nios menores de 15 aos: 2-48 h).
C. Cefalea que rena dos de las siguientes caractersticas:
1. Localizacin unilateral.
2. Calidad pulstil.
3. Intensidad moderada o severa (interrumpe su actividad habitual).
4. Empeora con la actividad fsica.
D. La cefalea se asocia a una de las siguientes:
1. Nuseas y/o vmitos.
2. Fotofobia y sonofobia.
E. Al menos una de las siguientes:
1. Por anamnesis y exploracin se excluyen los procesos que ocasionan cefaleas secundarias.
2. La anamnesis y/o exploracin sugieren la existencia de dichos procesos pero se descartan
mediante los estudios pertinentes.
3. Esos procesos estn presentes pero se descarta su relacin directa con la migraa.
29a: Cefalea
245
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA CON AURA. IHS
A. Al menos dos ataques que cumplan los criterios de B.
B. Al menos tres de las siguientes caractersticas:
1. Uno o ms sntomas reversibles de aura que indican una disfuncin focal cortical y/o de tronco
cerebral.
2. Al menos un sntoma del aura se desarrolla de forma gradual por ms de 4 minutos o dos o
ms sntomas que aparecen sucesivamente.
3. Los sntomas del aura no duran ms de 60 minutos. Si ocurre ms de un sntoma durante el
aura se incrementa proporcionalmente la duracin aceptada.
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo inferior a 60 minutos.
C. Al menos una de las siguientes caractersticas:
1. La historia clnica, exploracin fsica y exploracin neurolgica no sugieren ningn trastorno
de los especificados en los apartados 5-11 de la Clasificacin de las Cefaleas que realiza el
Comit de Clasificacin de la IHS*.
2. La historia clnica y/o exploracin fsica y/o exploracin neurolgica son sugestivas de algn
trastorno, pero ste se descarta por investigaciones complementarias adecuadas.
3. El trastorno est presente, pero los ataques de migraa no ocurren la primera vez en relacin
temporal con dicho trastorno.
* Los apartados 5-11 de la Clasificacin de Cefaleas de la IHS son cefalea asociada a:
5. Traumatismo craneal.
6. Trastornos vasculares.
7. Trastornos intracraneales de origen no vascular.
8. La ingesta o supresin de sustancias.
9. Infeccin no ceflica.
10. Trastornos metablicos.
11. Alteraciones de crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras
faciales y craneales.
CEFALEAS TENSIONALES
Es la forma de cefalea ms frecuente en la infancia.
En la mayora de las ocasiones se hace un diagnstico por exclusin.
Se suele asociar a patologa neuropsicolgica: ansiedad, depresin, cuadros conversivos,
somatizaciones, etc.
No es infrecuente encontrar problemas escolares, familiares o personales en el trasfon-
do del inicio o mantenimiento de este tipo de cefalea. Con mucha frecuencia la cefalea
tensional asienta en nios lbiles emocionalmente que se ven desbordados por las exi-
gencias escolares o por las situaciones de su entorno.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CEFALEA TENSIONAL EPISDICA (IHS)
A. Por lo menos 10 episodios de cefalea que cumplen los criterios expuestos a continuacin.
Nmero de cefaleas menor a 180/ao (15 das/mes).
B. Duracin entre 30 minutos y 7 das.
C. Por lo menos dos de las siguientes caractersticas:
1. Carcter opresivo.
2. Intensidad leve o moderada (es limitante pero no invalidante).
3. Localizacin bilateral.
4. No se agrava con el esfuerzo fsico.
D. Las dos siguientes:
1. Ausencia de nuseas y vmitos, aunque puede presentar anorexia.
2. No asocia fotofobia o sonofobia o nicamente una de ambas
E. Por lo menos uno de los siguientes:
1. La historia clnica y los exmenes efectuados no sugieren ninguna enfermedad.
2. La historia clnica y la exploraciones efectuadas sugieren una enfermedad pero ha sido
excluida por los exmenes convenientes.
3. Existe una enfermedad, pero la cefalea no ha aparecido por primera vez en presencia de la
enfermedad
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CEFALEA TENSIONAL CRNICA (IHS)
A. Frecuencia de cefaleas 15 das/mes (180 das/ao) al menos durante 6 meses cumpliendo los
siguientes criterios.
B. Por lo menos dos de las siguientes caractersticas:
1. Carcter opresivo.
2. Intensidad leve o moderada (es limitante pero no invalidante).
3. Localizacin bilateral.
4. No se agrava con el esfuerzo fsico.
C. Las dos siguientes:
1. Ausencia de nuseas y vmitos, aunque puede presentar anorexia.
2. No asocia fotofobia o sonofobia o nicamente una de ambas.
D. Por lo menos uno de los siguientes:
1. La historia clnica y los exmenes efectuados no sugieren ninguna enfermedad.
2. La historia clnica y las exploraciones efectuadas sugieren una enfermedad pero ha sido
excluida por los exmenes convenientes.
3. Existe una enfermedad, pero la cefalea no ha aparecido por primera vez en presencia de la
enfermedad.
CEFALEAS SINTOMTICAS
La cefalea postraumtica forma parte del sndrome postraumtico, y en ellas siempre hay
que descartar la presencia de un hematoma subdural.
Las cefaleas por alteraciones vasculares se producen por vasodilatacin simple, por acci-
dentes cerebrovasculares (infrecuentes en la infancia) o por vasculitis inflamatorias.
La toma diaria de antipirticos, analgsicos antiinflamatorios o productos que contengan
ergotamina, sedantes o hipnticos, pueden evolucionar a una forma de cefalea crnica
diaria.
La hipoglucemia tras ayuno prolongado puede dar cefaleas asociadas a otros signos e
hipoglucemia, como sudoracin, mareo, debilidad y palidez.
Las cefaleas de causa oftalmolgica son cefaleas de carcter opresivo, periocular o fron-
tal, que se acompaan de molestias visuales (diplopa, borrosidad, etc.) y estn relacio-
nadas con los esfuerzos visuales.
Los procesos ORL suelen producir dolor referido a estructuras vecinas.
Contrariamente a lo que se piensa, la sinusitis en la infancia es una causa poco habitual
de cefaleas.
29a: Cefalea
247
TRATAMIENTO PROFILCTICO DEL DOLOR MIGRAOSO
Control de los factores precipitantes Iniciar tratamiento farmacolgico cuando:
Factores alimenticios El dolor se cronifique o tenga alta recurrencia
Problemas e higiene del sueo Interfiera actividad diaria y rendimiento escolar
Factores hormonales
Control del ejercicio fsico
Tratamiento neuropsicolgico
FRMACOS A USAR EN EL DOLOR MIGRAOSO
Frmacos de eleccin:
-bloqueantes: Propranolol 40-160 mg/da
Antagonistas del calcio: Flunaricina 5-10 mg/da
Otros frmacos alternativos:
-bloqueantes: Metoprolol 200 mg/da
Anticonvulsivantes: Gabapentina 900-1200 mg/da, Topiramato 2-5 mg/kg/da
Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/da
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DEL DOLOR
Debe ser precoz antes de que aparezca el vmito en dolores severos y poco frecuentes,
no administrndolos solos si son ms de 6 crisis al mes.
FRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO AGUDO DEL DOLOR
Ibuprofeno 20 mg/kg/da, debe ser la 1 droga por tener escasos efectos secundarios
Paracetamol 10-20 mg/kg/dosis
Naproxeno 10 mg/kg/dosis
cido acetilsaliclico 10 mg/kg/dosis (slo en ltimo lugar y en casos necesarios)
Si no cede o si aparecen nuseas y vmitos, metoclopramida 0,2-5 mg/kg/da
Si no cede: Sumatriptan Neo, 10 o 20 mg (nico triptan aprobado para la infancia)
Si recidiva: zolmitriptan
OPCIONES TERAPEUTICAS EN EL ESTADO MIGRAOSO
Sumatriptan subcutneo 6 mg
Dexametasona 1 mg/kg/ da repartido en 4 dosis
Clorpromacina 1 mg/kg/da va intramuscular
Excepcionalmente, fenitona 15-20 mg/kg una sola dosis
CRITERIOS DE DERIVACIN AL NEURLOGO INFANTIL
Sospecha de una cefalea secundaria que no se pueda constatar.
Cefaleas crnicas primarias, que presenten clnica no caracterstica.
Aquellas cuya dificultad diagnstica no vamos a poder tratar en el Centro de Salud.
En la persistencia de cefaleas tensionales o de migraas, a pesar del tratamiento conti-
nuado durante dos o tres meses por el pediatra de Atencin Primaria.
Cuando de forma brusca cambie la semiologa clnica de una cefalea.
29a: Cefalea
249
CRITERIOS DE DERIVACIN A LA UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTIL
Aquellas cefaleas de tensin que por sus caractersticas clnicas abigarradas no van a
poder ser tratadas en Atencin Primaria.
Cefaleas tensionales en un nio con importantes trastornos psicolgicos.
Cuando la cefalea tensional acaece en un nio en el seno de una familia altamente con-
flictiva, o con importantes trastornos sociales.
SIGNOS DE ALARMA EN LAS CEFALEAS INFANTILES
Las cefaleas que progresivamente van aumentando en intensidad y frecuencia.
Las cefaleas que no mejoran con el sueo y el reposo, y que empeoran con el decbi-
to y las maniobras de Valsalva.
Las cefaleas que se acompaan de fiebre y mal estado general.
Cefaleas que se instauran de forma brusca en nios que con anterioridad no sufran de
dolor de cabeza.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN LAS CEFALEAS INFANTILES
Toda cefalea secundaria a una enfermedad orgnica intracraneal
Cefalea diaria crnica refractaria
Cefalea acompaada de importantes problemas mdicos-quirrgicos
Cefaleas que interrumpen y comprometen la actividad de la vida diaria
Estatus migraoso
Cefaleas con fiebre de origen desconocido, especialmente en los nios ms pequeos
CONCEPTO
La ataxia es un tipo de trastorno del movimiento caracterizado por una alteracin de la coor-
dinacin motora voluntaria, el equilibrio y el control postural. Hablamos de ataxia cintica si
aparece durante la ejecucin del movimiento, y de ataxia esttica si aparece durante la deam-
bulacin o la bipedestacin. Por otro lado, la ataxia puede ser congnita, que va asociada nor-
malmente con malformaciones del sistema nervioso central (SNC), o adquirida, la cual se cla-
sifica, segn la forma de presentacin, en aguda, episdica o recurrente y crnica. Las formas
episdicas y crnicas son raras en nios y en su mayora se deben a errores innatos del meta-
bolismo o a trastornos genticos.
La ataxia aguda, que es la forma de presentacin ms frecuente en la infancia, puede
definirse como una alteracin en la marcha y/o en los movimientos motores finos, de menos
de 72 horas de evolucin, en un nio previamente sano. Pese a tratarse de un cuadro relativa-
mente infrecuente en las urgencias peditricas, es importante su conocimiento ante la posibi-
lidad de encontrarnos ante un proceso potencialmente grave.
CLASIFICACIN
Se diferencian 5 grupos patognicos segn la regin anatmica afectada:
1. Ataxia cerebelosa: el grupo ms frecuente
Su caracterstica fundamental es la descomposicin del movimiento, ocasionando
incoordinacin motora sobre todo por amplitud exagerada (hipermetra), dificultad para
realizar movimientos alternantes rpidos (adiadococinesia) y para efectuar los distin-
tas secuencias de un acto motor (asinergia). Suele asociar reflejos osteotendinosos
pendulares e hipotona de grado variable.
Si la lesin es en vermis, por ejemplo en la cerebelitis aguda se producir una ataxia
esttica, con dificultad para la bipedestacin y aumento de la base de sustentacin. Si
la lesin es hemisfrica, por ejemplo en el astrocitoma, nos encontraremos con una
ataxia cintica, con afectacin de miembros homolaterales a la lesin; puede asociar
temblor intencional, dismetra, hipotona y nistagmo homolaterales a la lesin.
En los casos de intoxicacin, y muchas veces tambin en la cerebelitis, se produce un
sndrome global que combina los dos tipos de ataxia.
Los sntomas no empeoran al cerrar los ojos: signo de Romberg negativo.
2. Ataxia vestibular o laberntica (Laberintitis aguda)
Se caracteriza por un trastorno del equilibrio durante la bipedestacin y marcha,
sin incoordinacin en los movimientos de miembros cuando se explora al pacien-
te en decbito.
Asocia vrtigo (definido como una ilusin de movimiento propio o del entorno, como
sensacin de giro), nistagmo y sntomas vegetativos.
Podemos diferenciar entre sndrome vertiginoso perifrico (sistema laberntico y ner-
vio vestibular) y central (ncleos vestibulares y vas de conexin), valorando los sn-
tomas asociados y la armona del trastorno del equilibrio objetivado.
250
Captulo 29b: Ataxia aguda
El sndrome perifrico se caracteriza por vrtigo, generalmente influenciable por
los movimientos ceflicos y de corta duracin, sntomas vegetativos intensos, ac-
fenos e hipoacusia unilateral. Hay nistagmo espontneo horizontal en resorte, con
componente lento hacia el lado de la lesin y componente rpido hacia el lado sano,
es agotable e inhibido por la fijacin visual. La desviacin en el test de Romberg y
en la marcha es en la misma direccin y coincide con la direccin del componente
lento del nistagmo. Existe hipo o arreflexia laberntica unilateral.
El sndrome central se caracteriza por la disarmona de las respuestas y a menudo
es incompleto (no asocia todos los componentes). El vrtigo no se influencia de forma
tan marcada por los movimientos de la cabeza, su intensidad es menor que el trastor-
no del equilibrio, los sntomas vegetativos son moderados, no hay hipoacusia ni ac-
fenos y el nistagmo espontneo suele ser inagotable, bilateral y a menudo puro (pura-
mente horizontal, rotatorio o vertical). En el test de Romberg la cada es hacia atrs o
hacia los lados y atrs. La inclinacin durante la marcha no coincide con la direccin
del componente lento del nistagmo ni con la direccin de cada en el test de Romberg.
Las pruebas calricas son normales o hiperreactivas. Adems, es frecuente la coexis-
tencia de otros signos o sntomas de disfuncin troncoenceflica.
3. Ataxia cordonal posterior (Ataxias heredodegenerativas, neurosfilis)
Presenta marcha inestable con uso constante del control visual para poder avanzar,
y Romberg positivo (empeoramiento evidente al cerrar los ojos, sin lateralizacin).
No existe nistagmo, vrtigo ni disartria. Hay afectacin de la sensibilidad vibratoria
y posicional.
4. Ataxia sensitiva (Neuropatas hereditarias sensitivo motoras, Guillain-Barr, Miller-
Fisher)
Por afectacin de los nervios perifricos. Sntomas similares a la ataxia cordonal,
con reflejos musculares profundos muy disminuidos o abolidos.
5. Ataxia central (hidrocefalia, meningoencefalitis)
Los tres ltimos tipos de ataxia son muy infrecuentes en nios.
ETIOLOGA
Las dos causas principales de ataxia aguda en la infancia son la cerebelitis aguda post-
infecciosa y las intoxicaciones, lo que corresponde a ms de las tres cuartas partes del total
de ataxias agudas en nuestro medio.
Sealar que no es infrecuente encontrar en un nio pequeo una inestabilidad breve y
autolimitada en un brote febril; esto es debido a una disfuncin transitoria del cerebelo dado
que la morfologa adulta y madurez funcional no se alcanzan hasta los 24 meses de edad.
29b: Ataxia profunda
251
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LAS ATAXIAS AGUDAS
Desmielinizacin postinfecciosa o infeccin directa: Ataxia postraumtica:
Ataxia aguda cerebelosa Contusin cerebelosa o hemorragia
Encefalomielitis aguda desmielinizante Sd. postconmocin
Meningoencefalitis aguda Hematoma en fosa posterior
Encefalitis de tronco Diseccin de arteria vertebral
Ataxia de origen txico: Ataxia sensorial:
Intoxicacin medicamentosa Sd. Guillain-Barr
Ingesta de alcohol y drogas Sd. Miller-Fisher.
Inhalacin de monxido de carbono
Ataxia por efecto masa enceflica: Otras causa:
Hidrocefalia Laberintitis aguda
Tumor Accidentes cerebrovasculares
Lesin vascular
Absceso
Ataxias agudas recurrentes
Migraa basilar
Crisis epilpticas
Enfermedades metablicas
1. Cerebelitis aguda o ataxia cerebelosa aguda: (40% de los casos de ataxia aguda)
Se trata de un proceso propio de la edad preescolar (generalmente entre los 2 y 5 aos), aun-
que puede verse en nios mayores y adolescentes. En el 70% de los pacientes se identifica una
infeccin las 2 3 semanas previas, la mayor parte vrica, siendo la varicela la responsable de
hasta el 50% de los casos (excepcionalmente la ataxia antecede al exantema). Otros agentes
implicados son: VEB (Epstein-Barr), parotiditis, VHS-1 (herpes simple), Coxsackie, Echovirus, VHA
(hepatitis A), Mycoplasma pneumoniae. Se han descrito casos tras la vacuna de la varicela.
Se presenta como una ataxia cerebelosa aislada, sin alteracin del nivel de conciencia, sig-
nos de hipertensin intracraneal (HTIC) ni sntomas sistmicos como la fiebre. El inicio es muy
brusco, y puede acompaarse de dismetra, temblor, hipotona y nistagmo. La sintomatologa
se completa, en su expresin mxima, en las primeras horas, no progresando ms. El curso es
benigno y autolimitado, mejorando en pocos das sin precisar tratamiento, aunque la normali-
zacin de la marcha puede tardar entre 3 semanas y 6 meses. La ataxia postvaricela y tras VEB
suele ser ms grave, pero su recuperacin es la ms rpida. En un bajo porcentaje pueden que-
dar secuelas (ataxia, incoordinacin, excepcionalmente atrofia cerebelar).
El diagnstico se hace por exclusin. Se realizar puncin lumbar si se sospecha una
meningoencefalitis. El lquido cefalorraqudeo (LCR) suele ser normal, aunque en un 25-50%
puede hallarse una pleocitosis leve linfocitaria (10-30 clulas/mm
3
); la proteinorraquia suele
ser normal al inicio de la clnica y se puede elevar en el curso de la enfermedad. Las pruebas
de imagen se reservan para los casos de presentacin atpica o ausencia de mejora espont-
nea en 1-2 semanas.
2. Intoxicaciones: (30% de los casos de ataxia aguda)
Se producen habitualmente por ingesta accidental o voluntaria de cantidades supratera-
puticas de frmacos sedantes e hipnticos (benzodiacepinas, antihistamnicos, antidepre-
sivos tricclicos, antiepilpticos sobre todo la fenitona, cuando los niveles plasmticos supe-
ran los 30 microgramos/ml.), talio (presente en pesticidas de uso domstico), toma de alco-
hol, cannabis, anfetaminas, o inhalacin de monxido de carbono.
Debe sospecharse en toda ataxia agua con alteracin del nivel de conciencia sin antece-
dentes de traumatismo o infeccin previa.
3. Ataxia de origen tumoral:
Tumor de fosa posterior: suelen presentarse como ataxia lenta y progresiva, asociada
a signos de HIC, afectacin de pares craneales y tortcolis. No obstante puede aparecer
como una ataxia aguda por aumento brusco de tamao, hemorragia intratumoral o hidroce-
falia asociada.
Tumor de lbulo frontal: por destruccin de las fibras asociativas frontocerebelosas. Se
acompaa de alteraciones propias del lbulo frontal, como cambios de personalidad.
Sndrome paraneoplsico en neuroblastoma (sndrome de Kinsbourne u opsoclonus-
mioclonus): en un cuadro de ataxia prolongada de evolucin trpida y etiologa no aclarada,
se debera descartar un neuroblastoma oculto, aun en ausencia de opsoclonus (oscilaciones
arrtmicas horizontales y verticales de los ojos).
4. Ataxia postraumtica:
La mayora de las ataxias postraumticas aparecen de forma precoz tras el traumatismo,
formando parte del sndrome postcontusin cerebelosa, asocindose a vmitos y somnolen-
cia. Puede aparecer de forma diferida por desarrollo de hematoma intracraneal con presen-
cia de focalidad neurolgica y clnica de HTIC.
Tras un trauma cervical puede aparecer ataxia por diseccin de la arteria vertebral.
5. Ataxia de etiologa infecciosa:
Puede aparecer ataxia en meningitis y meningoencefalitis, vricas o bacterianas, pudien-
do ser a veces el nico signo de presentacin. Normalmente se acompaa de fiebre y afec-
tacin del estado de conciencia.
6. Otras causas menos frecuentes:
Ataxia secundaria a enfermedad cerebrovascular: muy raras. Considerar tras un trau-
ma cervical o en nios con enfermedades predisponentes (coagulopatas, malformaciones
congnitas vasculares). Algunas vasculitis (Lupus, Periarteritis nodosa, Kawasaki). Isquemia
vertebrobasilar.
Esclerosis mltiple (EM), Guillain-Barr (hasta 30% se presenta con ataxia), Miller-
Fisher (ataxia, arreflexia, oftalmopleja), metablica (hipoglucemia).
7. Ataxias agudas intermitentes:
Migraa basilar: episodios agudos y recurrentes de vrtigo, vmitos, diplopia, alteraciones
visuales, ataxia (50% casos) y cefalea. Son comunes los antecedentes familiares de migraa.
Crisis epilpticas: tanto en fase ictal como postictal puede aparecer ataxia. Suelen ser
crisis no convulsivas con o sin alteracin del nivel de conciencia, sin clonas. Este tipo de cri-
sis es ms frecuente en nios con patologa enceflica previa.
Enfermedades metablicas (enfermedad del jarabe de arce, enfermedad de Hartnup, lipoi-
dosis, sndrome de Leigh): sospechar si son episodios recurrentes, coexisten con retraso del
desarrollo o historia familiar; o si la ataxia se acompaa de somnolencia o vmitos excesivos.
Ataxias episdicas familiares: son debidas a alteraciones de los canales de potasio (ata-
xia episdica tipo1) o de calcio (ataxia episdica tipo 2) y van a responder respectivamente a
carbamacepina y a acetazolamida. Ambas se heredan con carcter autosmico dominante.
253
Inseguridad en la marcha: propia del nio pequeo de 12-18 meses
Debilidad: en relacin con paresia de miembros inferiores.
Vrtigo: sensacin rotatoria asociada al desequilibrio.
Pseudoataxia de origen psicgeno: frecuente en nias adolescentes. La marcha es
abigarrada y teatral, sin llegar a caerse, sin asociarse a dificultades en la esttica. La
exploracin neurolgica es normal. Suele haber desencadenante emocional (crisis con-
versivas) o bien existe una ganancia secundaria, ya sea afectiva o cualquier tipo de renta
(simulacin).
DIAGNSTICO
1. ANAMNESIS: Es fundamental realizar una anamnesis exhaustiva que nos ayude a
orientar el juicio diagnstico. Valorar entre otros los siguientes aspectos:
Antecedentes de traumatismo, infeccin (cerebelitis, Miller-Fisher), epilepsia, ingesta
de txicos, frmacos o alcohol, problemas psiquitricos o inhalacin de gases.
Antecedentes personales: episodios similares previos, retraso del desarrollo u otros
problemas neurolgicos.
Antecedentes familiares: positivos en la migraa basilar, enfermedades metablicas y
ataxias heredodegenerativas.
Edad: Adolescentes: sobre todo origen txico; en menor grado tumor cerebral
Esclerosis Mltiple (EM). Entre 5-10 aos son frecuentes las encefalitis y tumores. En
menores de 5 aos predominan la cerebelitis aguda, traumatismo craneoenceflico
(TCE) intoxicacin accidental.
Curso: Agudo (intoxicaciones, cerebelitis aguda, traumatismo), agudo intermitente
(metabolopatas), crnico no progresivo (parlisis cerebral) o crnico progresivo (tumo-
res, enfermedades heredodegenerativas).
2. EXPLORACIN FSICA Y SIGNOS ACOMPAANTES:
Exploracin general, neurolgica y fondo de ojo. Fundamental ver si se trata de una ata-
xia aislada o se asocia de otros dficits neurolgicos.
La fiebre junto con afectacin de la conciencia sugieren meningoencefalitis. La cefalea y
los vmitos son sntomas que orientan hacia un aumento de la presin intracraneal. La par-
lisis de pares craneales se presenta en los tumores de tronco del encfalo. Debilidad mus-
cular ascendente junto con hiporreflexia son constantes en el sndrome de Guillain-Barr.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: orientadas segn la sospecha diagnstica tras la
anamnesis y la exploracin completa. Nos interesa siempre descartar las patologas ms gra-
ves: proceso expansivo intracraneal, infeccin e intoxicacin.
Pruebas de neuroimagen: Hay estudios que afirman que el rendimiento de la neuroi-
magen es muy bajo en ausencia de alteracin de conciencia, focalidad neurolgica o
marcada asimetra de la ataxia. Debera reservarse la tomografa computarizada (TAC)
para aquellos casos con antecedente de traumatismo, presencia de signos o sntomas
de HTIC, focalidad neurolgica o alteracin del nivel de conciencia. Se har
Resonancia Magntica (RM) si se sospecha EM, enfermedad metablica, tumor de
tronco (ms sensible que TAC)
Examen de LCR: tras descartar HTIC (con TAC o fondo de ojo) deber realizarse puncin
lumbar cuando se sospeche infeccin (25-50% de las cerebelitis agudas tienen ligera
pleocitosis y/o proteinorraquia; mientras que una pleocitosis marcada, hiperproteino-
rraquia y/o hipoglucorraquia son sugestivas de infeccin del SNC) o sndrome de
Guillain-Barr (disociacin albmina-citolgica). Bandas oligoclonales en la EM.
255
Txicos en sangre y orina: indicados si existe sospecha diagnstica tras anamnesis, si
hay alteracin de conciencia y la TAC es normal, y en aquellos casos en que la causa
de la ataxia no est suficientemente clara.
Otras pruebas (segn la sospecha diagnstica): Electroencefalograma (EEG) (encefali-
tis, epilepsia, intoxicaciones), catecolaminas en orina (neuroblastoma), velocidad de
conduccin nerviosa (Guillain-Barr, Miller-Fisher, neuropatas hereditarias),etc.
CRITERIOS DE INGRESO
Procesos graves: proceso expansivo intracraneal (tumor, hemorragia, hidrocefalia),
infeccin del SNC, Guillain-Barr (riesgo de parada respiratoria).
Ataxia recurrente, para filiacin etiolgica.
En los casos de intoxicacin, cerebelitis aguda postinfecciosa y sndrome postconmo-
cional, el ingreso en observacin o el alta domiciliaria depender de la intensidad de
los sntomas.
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LAS ATAXIAS AGUDAS
S No
ATAXIA AGUDA
Ataxia recurrente?
TCE, HIC? Migraa, epilepsia, metabolopata?
S No
TAC craneal Intoxicacin
Normal Alterado
Postcontusin
Tumor
Hidrocefalia
Hemorragia
+
Bsqueda de txicos
-
Intoxicacin
Improbable
Posible
Infeccin en curso o previa?
Puncin lumbar
Alterada Normal
Meningitis
Encefalitis
Cerebelitis
Guillain-Barr
Cerebelitis
Otros
EEG/LCR/Estudio metablico
Despistaje negativo
TAC craneal
Normal Alterado
Valorar RMN
Tumor
Hidrocefalia
Los trastornos paroxsticos son episodios de aparicin brusca e inesperada con recupe-
racin espontnea a la normalidad. Pueden corresponder a crisis epilpticas (1%), convulsio-
nes febriles (3-4%) y trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE) (10%).
CLASIFICACIN
TPNE secundario a anoxia/ hipoxia cerebral
Espasmos del sollozo: cianticos y plidos.
Sncopes: vasovagales, cardiacos
TPNE relacionados con el sueo
Terrores nocturnos.
Pesadillas.
Sonambulismo.
Movimientos anormales durante el sueo:
mioclonas fisiolgicas del sueo
mioclono neonatal del sueo
sndrome de piernas inquietas
Sndrome de narcolepsia- catapleja.
Sndrome de apneas e hipersomnia.
Trastornos motores paroxsticos
Fenmenos normales exagerados:
Mioclonas focales del insomne.
Respuesta exagerada a la sorpresa.
Temblores del RN
Trastornos del movimiento benignos y/o transitorios:
Mioclono nocturno benigno del neonato
Mioclonas benignas de la lactancia precoz
Desviacin ocular paroxstica benigna del lactante
Distona paroxstica transitoria del lactante
Tortcolis paroxstica benigna del lactante
Crisis de estremecimiento
Ritmias motoras
Movimientos anormales sintomticos:
Automatismos motores neonatales
Sndrome de opsoclono-mioclono
Bobble- head doll sndrome
Trastornos del movimiento paroxsticos
Distona paroxstica hereditaria
Coreoatetosis paroxstica cinesignica
Hiperekplexia
Trastornos psicolgicos o psiquitricos
Ataques de pnico
Crisis de hiperventilacin psicgena
Sndrome de descontrol episdico: rabietas
Rumiacin
Pseudocrisis epilpticas
Conductas autoestimulatorias: onanismo
256
Captulo 29c: Trastornos paroxsticos no epilpticos
Migraa y sndromes relacionados
Migraa basilar
Vrtigo paroxstico benigno
Hemiplejia alternante
Enfermedades sistmicas
Trastornos metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia
Trastornos gastrointestinales: reflujo gastro-esofgico
Trastornos cardiacos: crisis de Fallot
Intoxicaciones: monxido de carbono
Reacciones adversas a frmacos: discinesias agudas
CLNICA
Espasmos del sollozo
Crisis anxicas entre los 6 meses y los 5 aos. Apnea brusca al final de la espiracin con
alteracin variable del nivel de conciencia y del tono muscular. Recuperacin espontnea en
segundos. Frecuencia variable. Formas de presentacin: ciantica, ms frecuente, y plida.
Forma ciantica: tras frustracin, dolor, ira o traumatismo.
Acceso de llanto con espiracin prolongada que termina en apnea.
Forma plida: tras golpe o susto, el nio emite un grito que se sigue de prdida de con-
ciencia, hipotona y palidez.
Sncopes:
Prdida brusca de conciencia y del tono postural de corta duracin, con o sin convulsiones,
que se resuelve espontneamente. Ms frecuente en nios escolares y adolescentes.
Sncope vasovagal: desencadenado por la bipedestacin, el dolor, extraccin sangu-
nea Breve prdida de conciencia precedida de visin borrosa, acfenos, sensacin de fro y
nauseas. Se acompaa de cortejo vegetativo: palidez, sudoracin, frialdad y somnolencia. Si la
anoxia dura ms de 15 segundos se produce espasmo tnico generalizado (sncope convulsi-
vo) con trismus mandibular, opisttonos, sacudidas mioclnicas y relajacin de esfnteres.
Sncope cardiognico: prdida brusca de conciencia, sin prdromos ni cortejo vegetati-
vo. Se producen en relacin a arritmias u obstrucciones al flujo de salida de los ventrculos.
Sncopes mediados neuralmente Sncopes cardiognicos
Inhibicin cardiaca directa: sndrome Arritmias: bradiarritmias, taquiarritmias,
del seno carotdeo, sncope miccional, sndrome del QT largo.
Valsalva, sncope tusgeno, sncope febril.
Cada de tono vascular: hipervagotona Anomalas obstructivas: estenosis artica,
refleja, emocin, sncope postural, etc. miocardiopata hipertrfica, hipertensin
arterial pulmonar.
TPNE RELACIONADOS CON EL SUEO:
Terrores nocturnos: entre 18 meses y 6 aos. Durante las fases 3 y 4 del sueo No REM
(NREM). Crisis de llanto y agitacin de inicio brusco, cara de miedo, cortejo vegetativo, no reco-
noce a los padres. Se sigue de sueo normal y amnesia del episodio.
Pesadillas: en la fase REM del sueo. El nio se despierta angustiado, pero puede ser
tranquilizado por los padres. Lo recuerda al da siguiente.
29c: Trastornos paroxsticos no epilpticos
257
Sonambulismo: entre 4 y 8 aos. Deambulacin nocturna inconsciente, recidivante, no
estereotipada, durante el sueo NREM. Dura unos minutos. Amnesia lacunar del episodio.
Ritmias motoras: a los 2 aos, pueden persistir hasta la adolescencia. Movimiento repe-
tido y estereotipado como balanceo de cabeza y tronco golpendose contra la pared o la almo-
hada cuando el nio se dispone a dormir.
Mioclonas fisiolgicas del sueo: sacudidas bruscas de distintos grupos musculares,
generalmente de extremidades inferiores. Suelen asociarse a sensacin de cada.
Sndrome de narcolepsia-catapleja: alteracin de la estructura del sueo en fase
REM. Cursa con somnolencia diurna, prdida brusca de tono muscular desencadenada por risa,
sorpresa (catapleja); parlisis del sueo (imposibilidad para moverse durante el inicio del
sueo y mientras est en fase REM, en la que existe una parlisis muscular fisiolgica pasan-
do a un sueo ms superficial pudiendo despertarse sin que haya cedido dicha parlisis) y alu-
cinaciones hipnaggicas visuales o auditivas durante el inicio del sueo.
Sndrome de apneas e hipersomnias: en prematuros son frecuentes las apneas por
inmadurez de los centros respiratorios. En nios en edad escolar y preescolar, suelen ser de
tipo obstructivo (hipertrofia amigdalar y adenoidea), se caracterizan por ronquido, cianosis, bra-
dicardia y somnolencia diurna.
TRASTORNOS MOTORES PAROXSTICOS:
Movimientos bruscos, sbitos, no voluntarios.
Temblores del recin nacido: movimientos rtmicos en extremidades o en mentn que
desaparecen al inmovilizar la zona afecta. Suelen desaparecer antes del ao de edad.
Tics: movimientos bruscos, involuntarios, breves que se repiten a intervalos regulares.
Aumentan con la ansiedad y se pueden interrumpir voluntariamente.
Tortcolis paroxstica benigna del lactante: inclinacin lateral de cabeza con o sin
incurvacin del tronco. Duracin variable desde minutos a das. Desaparecen antes de los
cinco aos.
Sndrome de Sandifer: desviacin tnica de cuello y tronco en relacin a episodios de
reflujo gastroesofgico, generalmente durante la comida. Puede acompaarse de cianosis
facial, apnea y opisttonos.
Hiperekplexia: respuesta exagerada a un estmulo auditivo y tctil consistente en sacu-
didas. Existe una forma mayor que se inicia en periodo neonatal consistente en rigidez gene-
ralizada, cianosis y apnea, que evoluciona a sacudidas mioclnicas nocturnas y episodios de
sobresalto exagerados con cadas frecuentes.
Estremecimientos: sacudidas de tronco que recuerdan a un escalofro, que se repiten con
frecuencia a lo largo del da.
Mioclonas benignas del lactante: aparecen entre los 4 y 8 meses. Sacudidas de cabe-
za y miembros superiores en salvas, parecidas al sndrome de West, pero, sin retraso psicomo-
tor asociado y con EEG normal. Al ao de vida, desaparecen espontneamente.
Desviacin tnica de la mirada: episodios de desviacin tnica de la mirada hacia arri-
ba. A veces, se asocia ataxia. Desaparecen al ao de vida.
Discinesias paroxsticas familiares:
Discinesia paroxstica familiar tipo Mount y Reback: espasmos bilaterales o distona
focal. Se repiten a lo largo del da con duracin variable. Pueden desencadenarse por
caf, chocolate, cansancio y fro.
Discinesia paroxstica cinesignica tipo Kertesz: 6-12 aos. Movimientos coreoatetsicos
de segundos o minutos de duracin que afectan a distintos grupos musculares y se
desencadenan por movimientos involuntarios rpidos o bruscos.
Discinesias paroxsticas iatrognicas: secundaria a administracin de haloperidol,
metoclopramida, antivertiginososceden con la administracin de biperideno.
TRASTORNOS PSIQUITRICOS:
Ataques de pnico: sobre todo en adolescentes y desencadenados por un factor concre-
to. Aparicin brusca de palpitaciones, opresin torcica, miedo y sntomas autonmicos.
Crisis de hiperventilacin psicgena: sensacin de falta de aire, dolor torcico con
hiperventilacin y parestesias que pueden llegar a la tetania. Ms frecuente en adolescentes
del sexo femenino.
Rabietas: intolerancia a la frustracin, tras el episodio pueden quedarse somnolientos y
decados.
Pseudocrisis epilpticas: los episodios motores suelen ocurrir en pacientes epilpticos
que quieren simular una crisis.
Crisis epilptica Crisis psicgena
Desencadenante Raro Frecuente
Prdromos Raro Frecuente
Comienzo de la crisis Brusco Gradual
Caractersticas de la crisis
Cianosis Frecuente Rara
Enuresis Frecuente Rara
Mordedura de lengua Frecuente Rara
Movimientos Ms lentos y amplios al Sacudidas de pelvis
prolongarse la crisis Movimientos clnicos
variables en amplitud
y frecuencia
Heridas durante la crisis Frecuentes Raras
Fin de la crisis Rpido, somnolencia Gradual, normalidad
inmediata
Memoria del episodio Nula o fragmentada indiferente
Manifestacin durante el sueo Frecuente Rara
OTROS:
Vrtigo paroxstico benigno: 1-3 aos. Se queda plido, inmvil, cara de asustado, con
tendencia a agarrarse a algo. Puede acompaarse de sntomas vegetativos y nistagmo.
Tortcolis paroxstica benigna: en lactantes, duracin variable. Suele acompaarse de
flexin de una pierna y torsin del tronco o vmitos. En primer episodio descartar proceso
tumoral de fosa posterior.
29c: Trastornos paroxsticos no epilpticos
259
DIAGNSTICO
En la mayora de los casos, basta con una buena HISTORIA CLNICA en la que se recojan los
siguientes datos:
Antecedentes familiares y personales.
Descripcin del episodio: por parte de testigos del mismo. Prdromos, desencadenantes,
manifestaciones, sntomas posteriores, actitud frente al episodio del nio.
Examen general y exploracin neurolgica minuciosa.
Si no se llega al diagnstico con la HC ser necesaria la OBSERVACIN de los episodios,
de forma directa o bien a travs de una grabacin que aportaran los padres.
En caso de duda en el diagnstico diferencial con los trastornos epilpticos sera conve-
niente la realizacin de un EEG, o si es posible, un vdeo EEG que recoja el episodio y se com-
pruebe si hay traduccin elctrica del mismo.
Nota: Es fundamental realizar un buen diagnstico y en funcin de ello, se pedirn pruebas
ms especficas, as por ejemplo, en el sndrome de Sandifer se solicitar un estudio gastro-
esofgico; en el sncope se realizar ECG, Rx de trax...
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos no es preciso ningn tratamiento. El conocimiento e identifi-
cacin de cada uno de ellos facilitar el manejo. Se le explicar a los padres la naturaleza
benigna del cuadro.
En caso de dudas diagnsticas o de formas atpicas es preferible no iniciar un tratamiento
antiepilptico hasta que no se realice una consulta especializada.
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) engloba a un grupo de sndromes que se caracterizan
por la presencia en orina, normalmente estril, de grmenes procedentes de algn punto del
aparato urinario (uretra, vejiga, ureter, pelvis renal o parnquima).
Constituye una de las enfermedades bacterianas serias ms comunes en la prctica pedi-
trica. Su importancia radica en que, adems de causar morbilidad aguda, puede producir cica-
trices renales, que a su vez, podran llevar a largo plazo, a insuficiencia renal e hipertensin.
Desde el punto de vista prctico se pueden clasificar en: infeccin de vas urinarias, infec-
cin del parnquima renal (pielonefritis) y bacteriuria asintomtica.
La infeccin de vas urinarias y la pielonefritis difieren en sus manifestaciones clnicas, en
el tratamiento y en las consecuencias, ya que las ltimas pueden dar lugar a la formacin de
cicatrices renales.
ETIOPATOGENIA
La mayora de las infecciones del tracto urinario son causadas por grmenes gram negati-
vos especialmente por E. coli (90%) y con menor frecuencia Klebsiella y Proteus.Entre los gr-
menes gram positivos destacan Estreptoco grupo B (SGB), Enterococo o Estafilococo coagula-
sa negativo (especialmente en recin nacidos).
La principal va de entrada de grmenes al aparato urinario es la ascendente o retrgrada,
a partir de grmenes que colonizan la uretra o la zona perineal. La posible excepcin a este con-
cepto son los recin nacidos, en quienes se sugiere una va hematgena, basados en el hallaz-
go ms frecuente de bacteriemia asociada a ITU en este grupo de edad. Asimismo esta va
puede ser tambin la responsable en nios mayores si se asocian determinadas circunstancias
(grmenes virulentos, nefropata previa, malformaciones genitourinarias o traumatismos rena-
les).Interactuando con las propiedades de virulencia bacteriana, existe un importante nmero
de factores dependientes del husped que favorecen la colonizacin (malformaciones genitou-
rinarias, nefropatia previa, cicatrices anteriores, litiasis, catteres, edad menor de 2 aos).
CLNICA
Recin Nacidos (RN): irritabilidad, letargia, rechazo de alimentacin, vmitos, diarrea,
ictericia; la fiebre puede estar ausente slo presentar hipotermia. Bacteremia se presenta en
aproximadamente un tercio de los RN con ITU, provocando un cuadro muy severo con sepsis y
ocasionalmente meningitis.
Lactantes: se encuentran signos de enfermedad sistmica, fiebre alta, vmitos, dolor
abdominal y peso estacionario, orina turbia o maloliente.
Preescolares y nios mayores: habitualmente presentan sntomas referidos a las vas
urinarias como disuria, poliaquiuria, urgencia miccional/tenesmo, ocasionalmente enuresis.
Estos sntomas pueden corresponder a otros cuadros frecuentes a esta edad como vulvovagi-
nitis. En los casos de pielonefritis aguda los sntomas son sistmicos con fiebre, afectacin del
estado general, y dolor en fosa renal con puopercusin positiva y datos analticos acompa-
antes tales como leucocitosis con neutrofilia, elevacin de reactantes de fase aguda (PCR,
Procalcitonina y VSG) as como alteracin de la concentracin urinaria.
261
Captulo 30: URGENCIAS NEFROUROLGICAS
30a: Infeccin del tracto urinario
DIAGNSTICO
Comprende tres apartados:
Diagnstico de ITU
Diagnstico de localizacin de la infeccin
Diagnstico de factores de riesgo y cicatrices renales
A) Diagnstico de ITU:
Se establece a partir de la demostracin de la existencia de grmenes en orina no
contaminada.
Las tcnicas de recogida de orina pueden ser:
Obtencin de muestra a chorro medio con la higiene previa adecuada. Constituye la tc-
nica de eleccin en nios continentes (>2 aos) y adultos.
Bolsas colectoras estriles perineales. Tiene alto riesgo de contaminacin. Debe realizar-
se bajo las siguientes condiciones: limpieza apropiada del perin evitando el uso de anti-
spticos (riesgo de inhibir el crecimiento bacteriano), recambio cada 30 minutos si no se
obtiene una muestra.
Aspiracin suprapbica y cateterismo vesical. Son procedimientos invasivos que se
reservan para los siguientes casos:
Dudas diagnsticas entre ITU y contaminacin.
Dificultad de recogida de muestras por otros mtodos.
Nios menores de 1 ao con afectacin grave del estado general que requieren un
tratamiento inmediato.
Tras la obtencin de la muestra se debe realizar una siembra inmediata, sin utilizar bacte-
riostticos que sean causa de falsos negativos.
Diagnstico de sospecha
Se establece a partir de datos clnicos compatibles junto con otros mtodos:
1) Sedimento de orina
Leucocituria.- Consiste en el recuento de leucocitos por campo de alto poder en una mues-
tra de orina centrifugada. Se considera positiva si se observan ms de 10 leucocitos/mm
3
.
Debe tenerse en cuenta que puede haber:
Piuria sin ITU: leucocitos de genitales externos, reflujo, litiasis, enfermedad febril
sistmica, deshidratacin, Gastroenteritis, nefritis intersticial, vulvovaginitisetc.
ITU sin leucocituria: bacteriuria asintomtica, estadio precoz u orina muy diluida o
concentrada.
2) Tiras reactivas
Se basan en la deteccin de esterasas liberadas de los leucocitos destruidos (leucocito
esterasa) y de nitritos producidos por la reduccin de nitratos de la dieta por las bacterias. De
forma aislada, la deteccin de nitritos tiene una buena especificidad (98%), pero una baja sen-
sibilidad (30-50%), mientras la deteccin de leucocito esterasa es de mayor sensibilidad pero
de menor especificidad. La asociacin de ambos tiene una especificidad y un valor predictivo
positivo cercanos al 100% si se realiza en orina recien emitida.
El uso de tira reactiva tiene el mismo valor que el anlisis de sedimento y nitritos que se
realiza en laboratorio de urgencias habitualmente con la ventaja de que la determinacin se
hace en orina recien emitida, fundamental para valoracin del los nitritos
Diagnstico de confirmacin. Se basa en el estudio bacteriolgico mediante:
Recuento de bacterias por examen directo al microscopio o bacteriuria: considerndose
positiva si se observan ms de 10.000 bacterias/mm
3
.Su sensibilidad vara entre 60 y
100%. No es un procedimiento rutinario pero se recomienda en los casos de ITU en el
recin nacido para descartar infeccin por enterococo si la tincin gram es positiva.
Recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) o urocultivo.Se considera positivo si
existe un crecimiento bacteriano puro > 10
5
UFC/ml de una muestra obtenida por miccin,
> 10
4
UFC/ml de una muestra obtenida por cateterismo vesical o cualquier crecimiento
bacteriano de una muestra obtenida por aspiracin suprapbica. Constituye el examen
estndar en el diagnstico de ITU; sin embargo, los resultados no estn disponibles hasta
despus de 48 a 72 horas.
Existen casos de falsos negativos (<10
5
UFC): Tratamiento antibitico previo, uso de anti-
spticos en el lavado, micciones frecuentes, orina diluida, grmenes de crecimiento lento, obs-
truccin unilateral de vas urinarias, TBC.
ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE ITU
(*) Los pacientes entre 1 y 2 aos aplicar uno u otro algoritmo segn gravedad y necesidad de tratamiento.
263
S
EDAD <1 AO Necesita tratamiento inmediato?
No
Recogida por sondaje o ASP.
Siembra inmediata
Recogida con bolsa. Tira reactiva
Cultivo (+)
Cultivo (+)
Nitritos (+)
Cultivo (-)
Nitritos (-)
Leucocitos (-)
Cultivo (+)
Nitritos (-)
o Leucocitos (-)
Cultivo (-)
Nitritos (+)
o Leucocitos (+)
ITU
ITU NO ITU Repetir cultivo por
sondaje o ASP
Considerar falso
negativo
Conservante?
Nitritos (+)
EDAD >2 AOS Recogida chorro medio o bolsa estril.
Tira reactiva en orina recin emitida
Cultivo (+)
Cultivo (-)
Leucocitos (-)
Cultivo (+)
Leucocitos (+)
Cultivo (+)
Leucocitos (-)
Cultivo (-)
Leucocitos (+) ITU
Probable ITU
Repetir cultivo
Tratamiento
Considerar falso
negativo
Valorar
leucocituria
sin ITU
Nitritos (-)
Cultivo (-)
Considerar falso
negativo
Conservante?
NO ITU
Probable
contaminacin
Repetir cultivo
B) Diagnstico de localizacin:
Aunque los sntomas de enfermedad general as como la elevacin de reactantes de fase
aguda son ms frecuentes en la pielonefritis aguda tambin pueden encontrarse en ausencia de
lesiones inflamatorias parenquimatosas.La medida de enzimas tubulares, procalcitonina y anti-
cuerpos anti-germen aislado en urocultivo son marcadores poco fiables de pielonefritis aguda.
Actualmente la Gammagrafia con DMSA Tc
99m
realizada precozmente, en las primeras 72
horas, se considera el patrn de oro en el diagnstico de pielonefritis aguda.
C) Diagnstico de factores de riesgo y cicatrices renales:
Ecografa renal. Es una prueba no invasiva que permite detectar obstrucciones y malfor-
maciones genitourinarias. Sus inconvenientes son: baja sensibilidad y especificidad
para deteccin de lesiones inflamatorias y cicatrices renales, baja rentabilidad en diag-
nstico de reflujo vesicoureteral, no distingue ectasia obstructiva de no obstructiva y es
una tcnica explorador-dependiente.
Uretrocistografia miccional seriada (CUMS) y cistografia isotpica directa (CI).
Constituyen procedimientos adecuados para el diagnstico de reflujo vesicoureteral.La
primera tiene la ventaja de mayor definicin anatmica y del grado de reflujo aunque
tiene baja sensibilidad y mayor dosis de radiacin.
Gammagrafia con DMSA Tc
99m
en fase aguda (primeras 72 horas) permite detectar lesio-
nes inflamatorias (zonas de hipocaptacin). Cuando se realiza de forma diferida (entre 4 y
6 meses tras episodio de ITU) permite comprobar la existencia de lesiones cicatriciales.
Otras pruebas de imagen (SPECT, TAC, RNM, Renograma) no se usan de rutina en
estudio de infeccin urinaria.
En base a los estudios realizados hasta la fecha y la escasa evidencia para sustentar el uso
rutinario de las pruebas de imagen anteriormente citadas, el comit de expertos propone que
su indicacin sea de forma personalizada. Esta nueva propuesta diferencia las recomendacio-
nes en funcin de la edad del paciente, la capacidad del nio para controlar la miccin, la exis-
tencia de ITU recurrentes o la existencia de ITU graves o atpicas.
Se considera ITU grave o atpica:
Afectacin grave del estado general o aspecto sptico.
Persistencia de fiebre a las 48 horas de tratamiento adecuado.
Flujo urinario escaso (Elevacin de creatinina o baja capacidad de concentracin urinaria).
Se considera ITU recurrente:
2 Episodios de ITU con signos o sntomas.
3 Episodios de ITU sin signos o sntomas.
En nios menores de 6 meses de edad:
Prueba Buena respuesta ITU grave o atpica ITU recurrente
Ecografa precoz No S Si
Ecografia diferida1 Si No No
DMSA fase aguda No S No
DMSA diferida Opcional S S
CUMS
2
Selectiva
3
S S
En nios de 6 meses hasta capacidad de controlar la miccin (3-4 aos):
Ecografa precoz No S No
Ecografia diferida S No S
DMSA fase aguda No S No
DMSA diferida Opcional S S
CUMS
2
Selectiva
4
Selectiva
4
Selectiva
4
En nios con capacidad de controlar la miccin y mayores:
Ecografa precoz No S
5
No
Ecografia diferida S No S
DMSA fase aguda No No No
DMSA diferida No Opcional S
CUMS
2
Selectiva
6
No; Selectiva
6
No; Selectiva
6
1 Realizar la ecografa dentro de las 4 semanas siguientes a la ITU.
2 Cuando se haga CUMS administrar profilaxis antibitica 3 das, realizando la prueba el 2 da.
3 Slo cuando la Ecografia o la DMSA muestren alteraciones.
4 Se valorar hacer CUMS si el flujo urinario es escaso, sospecha de disfuncin vesical y/o esfinteriana, infeccin por germen
distinto a E.Coli, dilatacin de vas urinarias en la Ecografia o presencia de cicatrices renales en la DMSA.
5 La ecografa en los nios que controlan la miccin debe realizarse con la vejiga llena, midiendo volumen vesical antes y des-
pus de una miccin.
6 Es frecuente la existencia de disfuncin vesical y/o esfinteriana asociada a ITU, por lo que si se sospecha, debera realizarse
estudio videourodinmico, si es posible, o al menos una CUMS (Incluyendo placas postmiccionales).
TRATAMIENTO
Objetivos: Eliminar la infeccin, aliviar los sntomas agudos, prevenir el dao renal, las
recurrencias y las complicaciones a largo plazo.
En el tratamiento vamos a distinguir:
a) Medidas generales. Dirigidas a tratar la infeccin y prevenir las recurrencias y se
basan en la hidratacin adecuada, correccin de factores favorecedores locales, evitar
irritantes locales, corregir estreimiento y potenciar un correcto hbito miccional.
b) Antibioterapia. Se iniciar de forma inmediata, tras la sospecha clnica y analtica fun-
damentada de ITU y una vez tomada la muestra de orina para cultivo, dado la asociacin
de retraso del tratamiento y el dao renal.
La eleccin emprica del antibitico debe realizarse en funcin de los grmenes frecuentes
y su sensibilidad en la zona, edad y situacin clnica del paciente y las caractersticas farma-
colgicas del antimicrobiano.
No se dispone de evidencia suficiente para establecer recomendaciones precisas de la
duracin del tratamiento en nios con ITU.
Las recomendaciones actuales sobre la teraputica emprica en ITU son:
Lactante menor de 3 meses:
Debido a la posibilidad de infeccin por grmenes gram positivos (Enterococo y
Staphylococo) en los recin nacidos, es recomendable la realizacin de tincin de Gram en
estos pacientes para la eleccin precoz de antibioterapia.
265
En menores de 1 mes de edad, se considera tratamiento emprico de eleccin: Ampicilina
intravenosa asociada a Gentamicina intravenosa salvo en aquellos casos con alteraciones
en ecografa prenatal o con presencia de cocos Gram negativos en tincin de Gram, donde se
recomienda Cefotaxima intravenosa asociada a Gentamicina intravenosa. Se ajustarn
los intervalos de las dosis del aminoglucsido segn la edad gestacional y los niveles sricos.
En mayores de 1 mes de edad, se recomienda tratamiento emprico de eleccin
Cefotaxima intravenosa asociada a Gentamicina intravenosa.
Duracin del tratamiento: 10 a 14 das pudiendo suspender uno de ellos a los 4 das,
segn resultado del antibiograma.
Lactantes mayores de 3 meses y nios mayores con afectacin grave del estado general
(aspecto sptico) inmunodeprimidos:
Cefotaxima intravenosa asociada a Gentamicina intravenosa. En paciente afebril
con mejora clnica y con buena tolerancia oral continuar con monoterapia va oral con Cefixima
o Aminoglucsido intramuscular, en una dosis diaria, segn antibiograma.
Duracin del tratamiento: 10 das.
Lactantes mayores de 3 meses y nios mayores sin aspecto sptico pero que precisan
hospitalizacin (intolerancia oral, ambiente familiar desfavorable):
Iniciar el tratamiento con Cefotaxima intravenosa. Una vez recibido el antibiograma y
encontrndose el nio afebril con mejora clnica y buena tolerancia oral continuar con mono-
terapia va oral con Cefixima. Duracin del tratamiento: 10 das.
Lactantes mayores de 3 meses y nios mayores que no precisan hospitalizacin:
El tratamiento se realizar en su domicilio con Cefixima va oral (1 dosis de 10 mg/Kg y
luego continuando con dosis habituales) en nios menores de 2 aos de edad, pudiendo reco-
mendar como tratamiento de 1 eleccin Amoxicilina-Clavulnico va oral (en proporcin
4/1) en nios mayores de 2 aos (hasta conseguir mapa de resistencias).
Si no existe respuesta terapetica a las 24-48 horas de iniciado el tratamiento, considerar
la hospitalizacin.
Duracin del tratamiento: 10 das.
Tratamiento de Cistitis aguda:
Se recomienda el empleo de: Nitrofurantona, amoxicilina-clavulnico, fosfomicina, cefa-
losporinas de 1 2 generacin va oral.
La duracin del tratamiento: 7 das. Los tratamientos unidosis tienen resultados inferio-
res y mayor nmero de recidivas.
Tratamiento de Bacteriuria asintomtica:
No precisa tratamiento. La utilizacin repetida de antimicrobianos puede originar la selec-
cin de bacterias multirresistentes.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
El principal motivo de ingreso hospitalario es la necesidad de administrar antibioterapia
intravenosa, indicada en los siguientes casos:
Todos los neonatos y lactantes menores de 3 meses.
Nio de cualquier edad con ITU febril que se acompae de: afectacin del estado gene-
ral, intolerancia oral, ambiente familiar desfavorable o no mejora tras 48 horas de trata-
miento domiciliario.
La presencia de fiebre y sospecha de pielonefritis no constituye por s solo un
criterio de ingreso hospitalario.
CONTROL EVOLUTIVO
En nios con evolucin favorable no precisan de urocultivos seriados dado que no han
demostrado tener utilidad clnica. En caso de evolucin clnica desfavorable en las primeras 24-
48 horas de inicio de antibioterapia estara indicado un urocultivo en ese momento y una eco-
grafa urgente, valorando el cambio de antibioterapia.
QUIMIOPROFILAXIS
Sus indicaciones son:
ITU recurrente. No existe suficiente informacin en la que sustentar las recomendaciones
sobre el uso de profilaxis en estos casos. Se valorar su indicacin individualmente. En
estos pacientes se debe considerar el diagnstico y tratamiento de disfuncin vesical.
ITU en fase de estudio hasta su finalizacin.
ITU atpica o grave con DMSA patolgico al menos durante 3 meses*.
1 ITU asociada a reflujo vesicoureteral grado IV-V al menos durante 1 ao continuando
en funcin de las recadas y la evolucin del reflujo*.
No est indicada de forma rutinaria tras primer episodio de ITU en nios con tracto uri-
nario normal o con reflujo vesicoureteral grado I-III.
En la actualidad no existen evidencias sobre su eficacia, hasta la publicacin de nuevos
estudios recomendando su prctica.
Los antimicrobianos recomendados:
En menores de 1 mes: cefalosporinas de 2 generacin o cotrimoxazol va oral.
En nios mayores: Nitrofurantona, amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 2 gene-
racin o cotrimoxazol.
La dosis recomendada es el 30% de la dosis teraputica en una sola dosis nocturna o en
dos dosis en los menores de 6 meses.
267
DEFINICIN Y CONCEPTOS GENERALES
Definicin: Cuadro de dolor intenso en la regin renoureteral y/o genital, consecuencia de
un aumento de presin y posterior distensin de las vas urinarias a cualquier nivel. La causa
ms frecuente de clico nefrtico (CN) en pediatra es la urolitiasis (UL).
Es una entidad de muy baja incidencia a estas edades. El 7% de todas las UL se dan en
pacientes menores de 16 aos. Presenta un leve predominio masculino. El 20% de la UL en la
edad peditrica se da en lactantes menores de 1 ao.
La etiologa es muy variada, siendo ms frecuentes en enfermedades/trastornos metabli-
cos y en cuadros con anomalas estructurales de las vas urinarias. Las primeras van a produ-
cir un desequilibrio entre los solutos, diluyentes y sustancias que inhiben la precipitacin en la
orina de estos solutos. Los segundos van a producir un estancamiento de la orina en las vas
urinarias favoreciendo su precipitacin e infeccin.
(Ver tabla 1. Etiologa de la litiasis renal en nios).
En nios exentos de patologa de base, los cuadros de UL se atribuyen generalmente a
infecciones del tracto urinario. De todos modos, siempre que exista una UL es necesario el des-
pistaje exhaustivo de trastornos metablicos.
El sntoma ms importante y el que aparece con mayor frecuencia es el dolor. Se trata de
un dolor muy intenso, de presentacin brusca, constante con episodios de reagudizaciones, que
se localiza en fosa renal y que puede irradiarse a lo largo del trayecto ureteral a fosa ilaca y
hacia los genitales externos. Es un dolor agitante que impide al paciente permanecer quieto.
Sin embargo en neonatos y nios pequeos que no localizan el dolor se puede manifestar
como crisis de llanto e irritabilidad, haciendo muy complicado el diagnstico sintomtico.
Puede acompaarse de orinas colricas y trastornos gastrointestinales como diarrea,
(la mayora de los nios pequeos suelen presentar irritabilidad asociada a trastornos
digestivos). Tambin puede aparecer fiebre, sobre todo si la etiologa es infecciosa, as
como sntomas vegetativos como sudoracin, vmitos, mareo
La triada clsica de dolor en fosa renal, hematuria y sndrome miccional, (polaquiuria con
disuria), es rara en pediatra, presentndose habitualmente en nios mayores.
En la exploracin fsica se puede encontrar: puopercusin en fosa renal positiva, defensa
abdominal en vaco y fosa ilaca homolateral. Si el clculo obstruye la uretra puede aparecer
retencin urinaria vesical, hallando en la exploracin una masa abdominal correspondiente a
globo vesical.
ABORDAJE DIAGNSTICO, DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico de sospecha es clnico, sobre todo en urgencias con pocas horas de evolu-
cin del cuadro. Los signos exploratorios y sntomas ms relevantes se comentan en el apar-
tado anterior.
Es importante determinar los antecedentes personales, que junto con esta clnica apoyan
bastante el diagnstico: la existencia de un trastorno metablico, deshidratacin importan-
te en ltimas horas, sobre todo neonatos sometidos a altas temperaturas sin buena hidrata-
cin, presencia de anomalas estructurales de la va urinaria as como intervenciones quirr-
gicas previas de la misma e infecciones urinarias de repeticin, sobre todo producidas por
grmenes ureasa positivos.
268
Captulo 30b: Clico Nefrtico
Hemograma (Hematocrito y Frmula Leucocitaria fundamentalmente), bioqumica de san-
gre (creatinina, urea, monograma. cido rico, fosfatasa alcalina) y equilibrio cido base
(pH, exceso de base, bicarbonato), son fundamentales para conocer la situacin metab-
lica del paciente, sobre todo en cuanto a su equilibrio hidroelectroltico y situacin hemo-
dinmica de cara al tratamiento.
Sedimento de orina (pH, osmolaridad, iones, sangre, protenas), contribuye a reforzar el
diagnstico (sobre todo si hay hematuria) junto con la clnica, as como a veces la etiolo-
ga mediante el pH y la osmolaridad.
Urocultivo y hemocultivo para descartar etiologa infecciosa.
Radiografa simple de abdomen: pueden visualizarse clculos si son radiopacos (cal-
cio, oxalato, fosfato, carbonato), sobre todo si se encuentran en la unin pielourete-
ral o en la vejiga. Ms difcil es visualizar clculos pequeos en urter. Tambin puede
visualizarse anomalas estructurales groseras, generalmente en patologas muy evo-
lucionadas. La radiografa puede utilizarse como diagnstico diferencial con cuadros
obstructivos a nivel intestinal.
Ecografa abdominal: puede obtener la visualizacin de clculos a partir de 2 mm de
tamao. Tambin producen mayor dificultad diagnstica los clculos situados en el
urter. Sin embargo la ecografa mejora a la radiologa en la apreciacin de signos indi-
rectos de distensin de las vas urinarias por encima de la obstruccin, as como de
anomalas estructurales del rin y vas excretoras. Si la ecografa est realizada por
personal experimentado, junto con la radiografa, se pueden diagnosticar las UL hasta
en un 90% de los casos.
TAC Helicoidal sin contraste: aunque es la prueba de eleccin, sobre todo en los ltimos
aos, no est disponible en la mayora de las Unidades de Urgencias por lo que no se
realiza de forma habitual.
Posteriormente, las pruebas a realizar van dirigidas a confirmar la existencia de una enfer-
medad de base: PTH, aclaracin de creatinina, excrecin fraccional de sodio, potasio, bicarbo-
nato, oxalatos y citratos en orina, aminocidos en sangre y orina, cidos orgnicos en orina, etc.
El diagnstico diferencial de esta entidad depende de la edad y por lo tanto de la capaci-
dad comunicativa del nio. Englobara el diagnstico diferencial (DD) del nio irritable en lac-
tantes y nios pequeos, el DD del dolor abdominal agudo, DD de la hematuria en nios, DD
de la retencin urinaria, DD de las infecciones del tracto urinario (ITU), DD del sndrome em-
tico y diarreico.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Mientras exista dolor intenso:
Dieta absoluta + Sueroterapia de mantenimiento.
Analgesia:
DICLOFENACO iv/im: 1 mg/kg/dosis (si ms 12 aos y/o 40 kg 50mg/dosis). Si a los 30
minutos persiste el dolor se repetir la misma dosis.
Si a pesar de eso persiste el dolor:
MEPERIDINA iv/im: 1-1,5 mg/kg/dosis (si ms de 12 aos y/o 40 Kg administrar de 50
a 150 mg dosis).
Asociado a lo anterior y como analgesia de base se administrar Metamizol iv/im a 25
mg/kg/dosis cada 6 horas. Es muy til utilizar un espasmoltico del tipo Bromuro de Hioscina
5-10 mg cada 8 horas im/iv (en mayores de 12 aos se administrar 20 mg/8 horas).
30b: Clico nefrtico
269
Ser necesario el tratamiento del desequilibrio hidroelectroltico si est presente.
Existe controversia en cuanto al uso de antibioterapia, si existe sospecha de ITU se puede
administrar una cefalosporina de tercera generacin asociada o no a un aminoglicsido
segn protocolo, tras haber extrado los cultivos de sangre y de orina.
Tras ceder dolor intenso:
Iniciar hidratacin a 1,5-2 veces las necesidades basales.
Se puede comenzar la tolerancia con dieta rica en Magnesio (Mg) y pobre en vit C, puri-
nas, y Sodio (Na) (Aunque la restriccin diettica est muy debatida en estos momentos).
Actitud ante un cuadro de UL:
1. Primer episodio, clculo no obstructivo (menor de 3 mm), remisin del dolor, no cuadro
infeccioso: permite mantener una actitud expectante hasta ver evolucin hacia la expulsin
espontnea. No olvidar exhaustivo estudio metablico y estructural del aparato urinario.
2. Clculo potencialmente obstructivo (mayor 4 mm), UL asociada a ITU, obstruccin con
dilatacin de la va urinaria, dolor persistente a pesar del tratamiento: Abordaje quirrgico.
Abordaje Quirrgico:
Hoy en da y en los nios es de eleccin la litotricia o la extraccin por via endoscpica.
Hasta hace unos aos el tratamiento de eleccin era la litotricia pero con los avances en la
ciruga urolgica endoscpica cada vez se usa ms sta tcnica. La ciruga abierta hoy en da
se usa como tratamiento de eleccin ante el fallo o contraindicacin de las dos anteriores.
Tratamiento a largo plazo:
Va a depender fundamentalmente de la presencia o no de un trastorno metablico de
base, as como de la existencia o no de anomalas estructurales del rin y/o va urinaria.
Existen muchos frmacos usados como por ejemplo: Tiazidas, alopurinol, D-Penicilamina,
Citratos, Ortofosfatos destinados a disminuir la concentracin del soluto precipitante,
aumentar la sustancias inhibidoras de la precipitacin etc
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA LITIASIS RENAL EN NIOS
CLCULOS DE CALCIO
HIPERCALCIURIA
Absortiva Prdida renales Resortiva
ATR 1 Hiperparatiroidismo Sarcoidosis
Furosemida Intoxicacin Vit D Inmovilizacin
Corticoides Enfermedad Cushing
HIPERURICOSURIA
CISTINURIA HETEROCIGTICA
HIPEROXALURIA
H. Primaria tipo 1 y 2 H. secundaria H. entrica
HIPOCITRATURIA
ATR
CLCULOS DE CISTINA
CISTINURIA
CLCULOS DE ESTRUVITA
INFECCIN URINARIA
CUERPOS EXTRAOS
ESTASIS URINARIA
CLCULOS DE CIDO RICO
HIPERURICOSURIA
SNDROME DE LESCH-NYHAN
TRASTORNOS MIELOPROLFERATIVOS
POSTQUIMIOTERAPIA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
CALCULOS DE INDINAVIR
NEFROCALCINOSIS
30b: Clico nefrtico
271
CONCEPTO
El sndrome nefrtico (SN) es aquella situacin clnica que asocia una proteinuria
superior a 40mg/m
2
/hora y una albmina srica inferior a 2,5 gr/dl. Se caracteriza por
una proteinuria intensa y mantenida de origen glomerular que ocasiona hipoalbuminemia,
retencin de lquidos con edema, hiperlipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) e
hipercoagulabilidad. Esta proteinuria es detectada como: positividad de 3 ms cruces en la
tira reactiva de orina y confirmada en una muestra de orina aislada por valores del cociente
urinario Protena/Creatinina superior a 3,5 y por una eliminacin en orina de 24 horas de
40mg/m
2
/hora. Como consecuencia asocia una hipoproteinemia (protenas totales inferiores a
6gr/dl) e hipoalbuminemia (albmina srica menor de 3gr/dl).
ASPECTOS CLNICOS DEL SNDROME NEFRTICO
El edema es el sntoma ms importante. Tanto la proteinuria como la hipoalbuminemia y
el trastorno en el manejo renal del sodio, son los responsables de la principal manifestacin
clnica de este sndrome. Puede variar en intensidad y en la rapidez de instauracin. Son ede-
mas intersticiales de carcter postural, dejan fvea y emigran a lo largo del da a las zonas de
ms declive. Son blandos, predominan en las partes ms laxas (prpados, cara, genitales y
dorso de las manos). Si la enfermedad progresa puede provocar edemas en las cavidades
(hidrotrax y ascitis), y si se generalizan, dan lugar a anasarca.
El nio puede presentar una situacin hemodinmica variable, desde hipovolemia y deshi-
dratacin hasta un estado de hipervolemia con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca,
dependiendo del equilibrio entre hipoalbuminemia y los factores de compensacin (activacin
del sistema renina angiotensina, alteraciones del manejo intrarrenal de sodio y el incremento
ADH y pptido natriurtico atrial).
La oliguria es variable, sin llegar a producirse anuria La microhematuria inicial acompa-
ando a la proteinuria es frecuente pero no persistente y la hematuria macroscpica es tan rara
que debe hacernos pensar en otro diagnstico.
La hipertensin es rara en los nios y ms comn en adolescentes. Se puede presentar
en la fase aguda de la enfermedad y suele desaparecer junto a los edemas y la oliguria.
Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones que son a veces la primera mani-
festacin clnica y los accidentes tromboemblicos que pueden afectar a cualquier zona
venosa del organismo incluso a arterias pulmonares. La hemoconcentracin, los diurticos y la
corticoterapia los favorecen.
Tambin pueden presentase diarreas, como consecuencia del edema sobre la mucosa intes-
tinal, dificultad respiratoria, hernias inguinales o umbilicales como consecuencia del
edema y abdominalgias por la ascitis libre o la peritonitis primaria y por la isquemia inducida
por la hipovolemia. Un dolor abdominal, antes de la aparicin del edema, puede ser el primer sn-
toma de una recada coincidiendo con elevacin del hematocrito y descenso del sodio urinario.
PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL SNDROME NEFRTICO
Anamnesis
Antecedentes, signos y sntomas de enfermedades sistmicas (lupus eritematoso
sistmico, vasculitis, amiloidosis, diabetes).
Antecedentes de enfermedades infecciosas (infeccin farngea, hepatitis C [VHC] o
sndrome de inmunodeficiencia adquirida [VIH]).
Ingesta o exposicin a frmacos: sales de oro, captopril, penicilamina, antinflamato-
rios no esteroideos (AINE).
272
Captulo 30c: Sndrome Nefrtico
Exploracin fsica
Signos de enfermedad sistmica.
Situacin hemodinmica (presin arterial, ortostatismo, frecuencia cardiaca, ingurgi-
tacin yugular).
Intensidad de edemas. Peso y diuresis diarios.
Pruebas sistemticas de laboratorio
Hemograma y Bioqumica (glucosa, creatinina, urea, iones, protenas totales, albmi-
na, colesterol y triglicridos).
Proteinograma srico y urinario. Inmunoelectroforesis proteica.
Velocidad de sedimentacin.
Proteinuria y aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas.
Sedimento urinario y urocultivo.
Selectividad de la proteinuria.
Pruebas serolgicas especficas: (No deben determinarse de forma sistemtica)
Fracciones C
3
y C
4
del complemento.
Anticuerpos antinucleares y ANCA.
Antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y Anticuerpos frente a virus herpes
(VH) y virus de la hepatitis C (VHC).
Anticuerpos frente al estreptococo (ASLO, anti-ADNasa B, anti-hialuronidasa).
Serologa frente a sfilis.
Otros tests de infecciones neonatales.
Serologa vrica para citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV).
Tcnicas de imagen
Radiografa de trax.
Edad sea.
Ecografa renal.
Terminologa utilizada para describir la respuesta teraputica con corticoides
Remisin: Proteinuria < 4 mg/m
2
/hora o ndice protena/creatinina < 0,2 o tira reac-
tiva negativo/indicios en 5 das consecutivos.
Recada: Aparicin de Proteinuria en tira reactiva de +++ durante 5 das consecuti-
vos en cualquier momento evolutivo.
Respuesta parcial: Normalizacin de la albuminemia (>2,5 g/dl) con persistencia
de Proteinuria comprendida entre 4- 40 mg/m
2
/hora sin edemas ni alteraciones bio-
qumicas (proteinuria en rango no nefrtico).
Respuesta a los corticoides
Corticosensible: el tratamiento inicial con prednisona determina la remisin total
del sndrome clnico y bioqumico.
Corticodependiente: presenta 2 recadas consecutivas al disminuir la dosis de cor-
ticoides o en las dos semanas posteriores a su supresin. Hay que diferenciar en cor-
ticodependientes a altas bajas dosis.
Corticorresistente: Si persiste el sndrome nefrtico clnico y/o bioqumico tras la
corticoterapia administrada.
30c: Sndrome nefrtico
273
Indicaciones de la biopsia renal
a) Corticorresistencia.
b) Sndrome nefrtico con signos de nefropata evolutiva como deterioro de filtrado glo-
merular o signos clnico-analticos de ser un sndrome nefrtico secundario a una
enfermedad sistmica o infecciosa.
c) Prdida de la corticosensibilidad inicial.
d) Necesidad de tratamiento prolongado (> 18 meses) con anticalcineurnicos.
e) Sospecha de toxicidad renal de la medicacin.
f) Edad de debut menor de 12 meses.
Tratamiento del Sndrome Nefrtico Idioptico
Primera manifestacin
Prednisona 60 mg/m
2
/da durante 4-6 semanas, mximo 80 mg/da, en dosis nica mati-
nal. Seguido de Prednisona 40 mg/m
2
/48h durante 4-6 semanas, mximo 60 mg/da.
Posteriormente se procede a la retirada progresiva del tratamiento en 6 semanas.
Si tras 4-6 semanas de tratamiento con prednisona diaria no se obtiene la remisin,
administrar 3 pulsos de metilprednisolona iv, 30 mg/Kg. (mximo 1 g). Si desaparece la pro-
teinuria continuar con el tratamiento con prednisona en das alternos, como en la pauta
anterior. Si no remite se considera corticorresistente.
Tratamiento de las recadas
Prednisona, 60 mg/m
2
/da hasta la desaparicin de la proteinuria durante 5 das.
Seguido de Prednisona 40 mg/m
2
/48h durante 4-6 semanas. Posteriormente se retira pro-
gresivamente el tratamiento en las siguientes 6 semanas.
Tratamiento de Sndrome nefrtico corticodependiente
En los SN corticodependientes a dosis bajas se emplear la prednisona a la dosis mni-
ma que controle la proteinuria, en das alternos (0.25-0.5 mg/Kg/48h) durante un ao. Si ape-
recen efectos secundarios, no se consigue un adecuado control y en los SN corticodepen-
dientes a dosis altas se usa tratamiento inmunosupresor (por este orden: ciclofosfamida,
micofenolato ciclosporina).
Tratamiento de los SN corticorresistentes
En los SN corticorresistentes cabe ensayar, por este orden la combinacin de ciclospori-
na y prednisona, el micofenolato o pulsos prolongados de metil prednisolona. Aconsejamos
asociar IECA ARA2 al tratamiento por su efecto antiproteinrico.
Tratamiento de las complicaciones ms frecuentes del Sndrome Nefrtico
Edema y trastornos hemodinmicos
Restriccin moderada de sal.
En cuanto a la ingesta de lquidos, se recomienda que la cantidad se calcule en fun-
cin de la diuresis del paciente, asegurando como mnimo las necesidades basales
del paciente (30 cc/K/ da) calculado para su peso seco.
No se recomienda la administracin de albmina salvo en situaciones de hipovolemia cl-
nica, edema incapacitante o ascitis a tensin. Antes de su administracin es preciso com-
probar que no existe un estado de hipervolemia dado que podra provocar un edema agudo
pulmonar. La dosis albmina es de 1 gramo por kilo de peso. en solucin al 20% (correspon-
de a 5cc/Kg peso) en perfusin intravenosa. Si la diuresis no es efectiva dos horas despus
de finalizar la infusin se administran de 1 a 2 mg/kg de furosemida IV en bolo.
El uso de diurticos, no est habitualmente justificado. Slo se recomienda en caso de
edema incapacitante, compromiso respiratorio, hidrocele doloroso o ante una infeccin
grave. Se consideran entonces diurticos de accin suave y prolongada como la asociacin
de hidroclorotiazida (1 mg/K/12 h) con espironolactona (2 mg/K/12h). (para revertir el hipe-
raldosteronismo y corregir la hipocaliemia secundaria). El empleo de diurticos potentes
como la furosemida puede provocar hipovolemia, hipotensin e insuficiencia renal aguda,
incluso favorecer fenmenos tromboemblicos.
En los sndromes nefrticos corticorresistentes en el que tras fracasar todo intento de
obtener la remisin se mantiene una actitud conservadora se asocia al tratamiento diurti-
cos y suplementos de potasio si es necesario.
Accidentes tromboemblicos
El sndrome nefrtico se complica a veces por una serie de fenmenos tromboemblicos
venosos y arteriales. La trombosis de vena renal es el hallazgo mas frecuente, aunque puede
producirse en vena cava inferior, arteria mesentrica, femoral, subclavia. No estn bien estable-
cidas las causas de este estado de hipercoagulabilidad pero se han identificado alteraciones
hemostticas en la activacin y agregacin plaquetaria, elevacin de factor VIII y fibringeno,
deficit de antitrombina y PAI-1, lesiones endoteliales. Favorecen la situacin la hipoalbumine-
mia, la hiperviscosidad sangunea, la hiperlipemia y el uso de diurticos. El tratamiento del trom-
boembolismo venoso consiste en heparina sdica (50 UI /K en bolo iv, seguido de perfusin con-
tnua 15-25 UI /K/h disuelto en suero gluosado 5%) y posteriormente warfarina como tratamien-
to de mantenimiento (inicialmente 0,2 mg/K/da, modificando la dosis segn INR).
Con respecto a la prevencin de dichas complicaciones, es necesario hacer un estudio
de coagulacin que identifique los factores de riesgo del paciente, en cuyo caso se podra uti-
lizar un tratamiento profilctico con cido acetil saliclico o heparina de bajo peso molecular.
Infecciones
Las infecciones son complicaciones frecuentes y potencialmente graves en el sndrome
nefrtico. A su aparicin contribuyen las prdidas proteicas, dficit de IgG, anomalas de la
va del complemento (factor B), opsonizacin defectuosa, alteracin de la inmunidad celular,
deficit de transferrina, alteracin de la funcin leucocitaria, el edema local, la corticoterapia
y el uso de inmunosupresores. Son frecuentes las celulitis, infecciones del tracto urinario,
peritonitis primaria y neumona. La hipoalbuminemia por debajo de 1.5 gr./L se asocia a un
mayor riesgo de peritonitis.
En estos pacientes son ms frecuentes infecciones como celulitis y peritonitis bacteria-
na siendo el neumococo el microorganismo aislado con ms frecuencia. A veces, sin embar-
go se aslan bacilos Gram (-) como E. coli. No est recomendada la profilaxis antibitica, aun
cuando el riesgo de infeccin est siempre presente. Es preciso identificar estas situaciones
para instaurar un tratamiento precoz y enrgico.
Peritonitis primaria: Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: neumococo, estreptoco-
cos del grupo A, estafilococo, Haemophilus influenzae y E. coli. Las manifestaciones clnicas
son: dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. No suele presentarse como abdomen agudo
(defensa abdominal), lo que podra diferenciarlo de las peritonitis quirrgicas (apendicitis
aguda y perforacin). El tratamiento antibitico debe instaurarse precozmente.
Celulitis: Se caracteriza por dolor, eritema, calor e induracin subcutnea y es causada
principalmente por estreptococos del grupo A. Su localizacin ms frecuente son las zonas
de edema como los miembros inferiores o la pared abdominal.
La varicela puede afectar gravemente a los nios con sndrome nefrtico, sobre todo si
estn siendo tratados con corticoides o inmunosupresores. Si existe nocin de contagio se
debe administrar la gammaglobulina varicela-zoster para prevenir disminuir su intensidad.
Si se desarrolla la enfermedad se debe usar aciclovir valanciclovir.
Ante infecciones graves se valorar el descenso o suspensin del tratamiento esteroideo
e inmunosupresor.
30c: Sndrome nefrtico
275
Dolores abdominales
Los dolores abdominales del nio con sndrome nefrtico pueden plantear enormes pro-
blemas diagnsticos. Existen muchas causas de distinta significacin y gravedad. Se hace
necesaria la estrecha colaboracin entre el pediatra y el cirujano infantil para reconocer
cada una de estas posibilidades e instaurar precozmente el tratamiento oportuno.
Indicaciones de derivacin e ingreso
Brote inicial con el fin de realizar el diagnstico, educar a la familia en cuanto a la cro-
nicidad de la enfermedad y los mtodos de vigilancia.
Realizacin de una biopsia renal.
Edemas muy importantes (anasarca, hidrocele doloroso o dificultad respiratoria) o
Situaciones de sobrecarga de volumen (hipertensin arterial severa y edema agudo de
pulmn).
Coexistencia de infecciones graves: celulitis orbitaria, varicela, herpes zoster, etc.
Dolor abdominal agudo que es preciso valorar conjuntamente con un cirujano peditri-
co ya que con frecuencia simulan cuadros apendiculares.
En fase de resolucin de los edemas cuando se origina situacin de hipovolemia grave.
Complicaciones derivadas de los procedimientos diagnsticos o teraputicos como hema-
turia tras biopsia renal percutnea las complicaciones derivadas de la corticoterapia e
inmunosupresores como el cuadro de neurotoxicidad aguda secundaria a la ciclosporina.
La planificacin y secuencia de tratamientos corresponde al nefrlogo peditrico por lo
que en la medida de lo posible, el tratamiento especfico no debe ser modificado sin su
supervisin.
Monitorizacin
Como norma general durante su estancia hospitalaria se monitorizar la ingesta pres-
tando especial inters a la sal y a las protenas que el nio toma, as mismo el balance
hdrico debe estar perfectamente controlado en los protocolos de enfermera.
El peso, la diuresis, la tensin arterial y el estudio de la primera orina de la maana
efectuado con tiras colorimtricas especificando: pH, proteinuria y hematuria debe estar
consignado diariamente en la grfica del nio.
Tratamiento general de base
Actividad fsica. Es conveniente no reducir la actividad fsica de un nio nefrtico salvo
que el grado de edema o una eventual infeccin grave lo aconsejen. El nio debe incorporar-
se a la escuela tan pronto como sea posible.
Dieta. Como regla general, se recomienda una dieta adecuada a la edad del nio y siem-
pre que no exista insuficiencia renal debemos asegurar un aporte proteico que compense las
prdidas urinarias. En presencia de edemas debe restringirse la sal.
Aspectos psicolgicos. Dadas las caractersticas propias de esta enfermedad se hace
imprescindible un apoyo psicolgico adecuado tanto al nio como a la familia.
Suplementos de calcio y vitamina D. Se utilizan como tratamiento de base en pacien-
tes con sndrome nefrtico activo y tratamiento esteroideo para evitar o disminuir los efec-
tos secundarios.
Vacunaciones. Aunque es cierto el riesgo de que la vacunacin puede desencadenar
una recada, no est justificado suspenderla, aunque deben administrarse preferentemente
en fase de remisin o con tratamiento corticoideo a bajas dosis. La administracin de un
calendario vacunal completo es un pilar fundamental para la prevencin de las enfermeda-
des infecciosas, incluyendo varicela, neumococo y gripe. Las vacunas por virus vivos estn
contraindicados durante la toma de corticoides e inmunosupresores.
277
DEFINICIN
Se define hematuria como la presencia de hemates en la orina en cantidades superiores
a la normalidad. sta puede ser macroscpica (macrohematuria) cuando la cantidad de san-
gre es lo suficientemente alta como para teir la orina, o microscpica (microhematuria)
cuando no es visible a simple vista.
La microhematuria es un hallazgo comn, apareciendo de forma aislada y puntual hasta
en el 4% de los nios en edad escolar. La hematuria macroscpica es mucho menos frecuen-
te, motivando el 0,1% de las consultas a un servicio de urgencias peditricas.
Podemos detectar hemates en orina por distintos mtodos:
Tiras reactivas urinarias: Tienen una sensibilidad del 91-100% para detectar hematu-
ria equivalente a 2-5 hemates/campo (400x) y una especificidad que oscila entre el 65-99%.
Se considera anormal la lectura de al menos 1+ de sangre en una muestra de orina fresca.
Los falsos negativos son excepcionales: orinas muy concentradas (densidad > 1030),
muy cidas (pH< 5), presencia de sustancias reductoras (cido ascrbico) y por deterioro de
la tira reactiva. Son ms frecuentes las causas de falsos positivos:
Hemoglobinuria: hemlisis postransfusionales, anemias hemolticas autoinmunes,
hemoglobinopatas, dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-FD), hemoglo-
binuria de la marcha, hemoglobinuria paroxstica nocturna, hemoglobinuria paroxs-
tica por fro, infusin de soluciones hipotnicas, quemaduras, sndrome hemoltico-
urmico.
Mioglobinuria: convulsiones generalizadas, ejercicio fsico intenso, golpe de calor,
electrocucin, traumatismos, txicos (herona, anfetaminas, venenos), hipocaliemia,
cetoacidosis.
Contaminacin: hipoclorito, povidona, peroxidasas bacterianas.
Lecturas tardas de la tira (despus de 40 segundos de la obtencin de la muestra).
El anlisis elemental de orina de nuestro laboratorio de urgencias se realiza median-
te la misma tira reactiva, por tanto no estara justificada su realizacin para confir-
mar la hematuria. En las determinaciones ordinarias, en cambio, se emplea una tc-
nica -citometra de flujo- que s detecta la presencia de hemates en orina, cuantifi-
cndolos como hemates/microL (equivalentes aproximadamente a 5.5
hemates/campo de gran aumento). Cualquier hematuria detectada mediante tira
reactiva o anlisis urgente deber ser confirmada mediante un anlisis ordinario o
estudio microscpico.
Estudio microscpico: se considera hematuria la presencia al microscopio de gran
aumento (objetivo 400x) de ms de 5 hemates por campo en orina fresca centrifuga-
da o ms de 5 hemates/mm
3
en orina fresca no centrifugada. Este estudio no se
debe demorar ms de una hora a temperatura ambiente.
Determinacin de hemates por unidad de tiempo (recuento de Addis): se considera
hematuria cifras superiores a 5.000 hemates/minuto. Poco usado en la prctica diaria.
CLASIFICACIN
Segn el aspecto macroscpico: microhematuria o macrohematuria (> 5.000 hema-
tes/mL 500.000 hemates/minuto). Aunque la macrohematuria es la principal causa de
alteracin en el color y transparencia de la orina, hay que tener presente que distintas sus-
tancias endgenas o exgenas pueden teirla en ausencia de hemates:
Captulo 30d: Hematuria
Rosada, burdeos, anaranjada: en enfermedades (hemoglobinuria, mioglobinuria, infec-
cin por Serratia marcescens, porfirinuria, uratos), ingestin de frmacos (pirazolonas,
ibuprofeno, nitrofurantona, rifampicina, sulfasalacina, difenilhidantona), alimentos
(moras, remolachas, setas), colorantes (colorantes nitrogenados, fenolftalena en
laxantes, rodamina B en confitera).
Marrn oscura o negra: alcaptonuria, tirosinosis, aciduria homogentsica, metahemoglo-
binuria, melanina, frmacos y txicos (alanina, metronidazol, metildopa, resorcinol, timol).
Segn su origen: glomerular o no glomerular (Tabla 1). Aunque las caractersticas
microscpicas de los hemates estn influenciadas por diversos factores (pH, osmolalidad,
enzimas, tiempo de demora), la combinacin de stas con datos de la anamnesis y explora-
cin fsica orientan el origen de la hematuria en muchos casos.
Segn los signos y sntomas acompaantes: sintomtica o asintomtica, dependien-
do de la existencia o no de antecedentes y datos que sugieran enfermedad sistmica, renal
o urolgica: proteinuria, disuria, masa renal, exantema, artritis, anemia. En caso de macro-
hematuria la presencia de proteinuria es menos valorable.
Tabla 1.
CARACTERSTICAS DE LA HEMATURIA SEGN SU ORIGEN
Hematuria glomerular Hematuria no glomerular
Anamnesis y expl. fsica
Antec. familiares Fallo renal. HTA. Sordera Litiasis. Coagulopatas
Sntomas miccionales No S
Sntomas sistmicos Fiebre, rash, artralgias, dolor Fiebre, dolor
Hipertensin Frecuente Poco comn
Edemas Pueden existir No
Masa abdominal No Enf qustica renal. Tumor
Anlisis orina
Color Marrn, verdosa, t, cola Rosada o roja
Proteinuria S (> 2+ en tira reactiva) Poco comn
Hemates dismrficos > 80% < 20%
Acantocitos (tipo G-1) 5-10% 5-10%
VCM disminuido S No
(VCMplasmVCMurin >16fL)
Cilindros hemticos S No
Cristales No Pueden ser informativos
Cogulos Poco Frecuentes Ms frecuentes
Uniformidad S Irregular durante la miccin
Tabla 2.
ETIOLOGA DE LA HEMATURIA EN NIOS
Hematuria GLOMERULAR Hematuria NO GLOMERULAR
I. Primarias (Glomerulonefritis) I. Renal
Nefropata intersticial: infecciosa (pielonefritis,
II. Infecciosas TBC renal), metablica (calcio, oxalato, cido rico),
Endocarditis bacteriana txica (frmacos), necrosis tubular.
VIH Enfermedades qusticas renales
Hepatitis Patologa vascular (trombosis de vasos renales,
malformaciones vasculares, rasgo drepanoctico)
Traumatismos
Tumores (Wilms, nefroma mesoblstico)
III. Enfermedades sistmicas II. Extrarrenal
Enfermedad de Schnlein-Henoch Hipercalciuria, hiperuricosuria
Sndrome hemoltico-urmico Infecciones urinarias (cistitis, uretritis)
Nefropata diabtica Malformaciones (uropata obstructiva, reflujo
Lupus eritematoso sistmico vesicoureteral)
Vasculitis sistmica Litiasis. Traumatismos
Amiloidosis Coagulopatas
Nefritis de shunt Frmacos (ciclofosfamida)
Tumores (rabdomiosarcoma)
IV. Familiares Malformaciones vasculares
Sndr. de Alport (sndrome del cascanueces)
Hematuria familiar benigna Hematuria de esfuerzo, fiebre,
ETIOLOGA (Tabla 2)
Por su frecuencia, hay que considerar tres grandes grupos de patologas: infecciones uri-
narias (causa ms frecuente de hematuria macroscpica en nios y adolescentes que acu-
den a un servicio de Urgencias Peditricas), trastornos metablicos asociados o no a litiasis,
y glomerulopatas.
30d: Hematuria
279
DIAGNSTICO
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA
El enfoque diagnstico de un cuadro de hematuria debe incluir los siguientes aspectos:
1. Confirmar la existencia de hematuria;
2. Tipificarla como micro/ macroscpica, glomerular/ no glomerular, sintomtica/
asintomtica, transitoria/ intermitente/ persistente;
3. Completar el diagnstico etiolgico;
4. Reconocer los pacientes que requerirn asistencia especializada.
Antecedentes personales: perinatales, hbitos de vida, infecciones urinarias o litiasis,
sordera, coagulopatas, otras infecciones o inmunizaciones recientes, traumatismo o sondaje
vesical, frmacos,Sospechar traumatismo urogenital ante trauma importante por desacele-
racin, contusin lumbar o plvica y/o lesiones penetrantes en retroperitoneo o pelvis.
Antecedentes familiares: Hematuria, tuberculosis, enfermedad renal crnica, sordera,
litiasis, hipertensin arterial (HTA), coagulopatas.
Anamnesis: Fiebre, artralgias, dolor lumbar o abdominal, prdida de peso, sntomas
miccionales, caractersticas de la hematuria, menstruacin, cuadros infecciosos res-
piratorios o cutneos y su relacin cronolgica con el inicio de la hematuria.
Exploracin fsica: Valoracin del desarrollo estaturoponderal y del estado general,
tensin arterial, edemas, hemorragias y/o exantemas, masa abdominal palpable,
Hematuria
Anamnesis (Personal y familiar) y examen fsico (T.A.)
Orina: aspecto, tira reactiva, sistemtico y urocultivo. Valoracin
microscpica del sedimento e ndices CA/CR y PR/CR en muestra
de orina aislada. Considerar ITU.
Hemograma, bioqumica (urea, creatinina, potasio), PCR.
Ecografa abdominal + estudio de coagulacin
H familiar +
Hematuria glomerular Hematuria no glomerular
Proteinograma, C3 y C4, inmunoglobulinas.
Orina de 24 h (proteinuria, microalbuminuria, calciuria).
ANAs, ANCAs, ASLO.
Serologa vrica
Sedimento a familiares
Rx de trax, biopsia renal?
Ecografa normal Ecografa anormal
ITU
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Traumatismos
Drogas
H. de esfuerzo
Drepanocitosis
Sd cascanueces
Valorar realizacin de:
Eco-doppler renal
CUMS, urografa iv
DMSA, MAG-3
C3
C3 Normal
H familiar -
Sndrome Alport
H. familiar benigna
GNA postinfecciosa
GN membrano proliferativa
Nefropata lpica
Nefritis de shunt
Nefropata IgA
Schnlein-Henoch
GN Membranosa
Hematuria recurrente benigna no familiar
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Uropata
Malformacin
Litiasis
Traumatismo
Poliquistosis
Tumores
puo-percusin renal dolorosa, irritaciones perineales, tacto rectal, presencia de
escoliosis, valoracin de la audicin y alteraciones oculares
Pruebas Complementarias:
Anlisis de orina: tira reactiva, sistemtico y urocultivo. La muestra debe ser recogi-
da a mitad de la miccin (evita contaminacin de los genitales externos), a ser posi-
ble de la primera orina de la maana (los hemates se conservan mejor en orina cida
y concentrada). Se evitar el empleo de cateterismo vesical y, en lo posible, el ejer-
cicio fsico intenso en las 48 horas previas.
- Cuantificar proteinuria: en orina aislada (ndice protena/creatinina normal:<0.2,
<0.5 en menores de 2 aos) u orina de 24 horas (normal: <4 mg/m
2
/hora).
- Valorar hipercalciuria: en orina aislada (ndice calcio/creatinina > 0.2, >0.8 en
menores de 12 meses) u orina de 24 horas (> 4-6 mg/kg/da).
Hemograma, reactantes de fase aguda, estudio de coagulacin y gasometra.
Bioqumica sangunea: urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, fsforo, cido rico,
protenas totales, proteinograma, colesterol, triglicridos, GOT, GPT, gammaGT y fos-
fatasas alcalinas. Osmolalidad plasmtica.
Cultivo de frotis farngeo, ASLO, DN-asa, serologa infecciosa (VHB, VHC, CMV, VEB,
ECHO, Coxsackie, VIH,), Mantoux.
Inmunoglobulinas, complemento, ANCAs, ANAs y anti DNA nativo.
Estudios a familiares: Tira reactiva a familiares prximos. Bsqueda de alteraciones
metablicas en familiares de nios con hipercalciuria u otras alteraciones litognicas.
Ecografa abdominal: prueba de imagen de primera eleccin. Utilidad si hay sospe-
cha de litiasis, hidronefrosis, quistes o masas renales.
Otras pruebas de imagen (Radiografa simple de abdomen, cistouretrografa, urogra-
fa, angio-TC, gammagrafas renales DMSA, MAG3-, ). Su realizacin depender
de los hallazgos ecogrficos y datos recogidos en la anamnesis y exploracin fsica.
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN
Fase aguda del tratamiento del clico nefrtico.
Asistencia al trauma peditrico, segn protocolo de actuacin de la unidad.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Coexistencia de proteinuria ( 3 +), edemas, oligoanuria o insuficiencia renal.
Hipertensin arterial (> P
95
correspondiente al sexo, edad y talla).
Hipercaliemia.
Litiasis obstructiva.
Sospecha o diagnstico de tumor.
Contexto de enfermedad sistmica (lupus, vasculitis)
CRITERIOS DE DERIVACIN ESPECIALIZADA
Hematuria microscpica asintomtica de etiologa desconocida o recurrente.
Hematuria microscpica asintomtica persistente (tras haber sido comprobada por
su pediatra mediante 2-3 controles peridicos separados al menos por 2-3 semanas, sin
toma de frmacos y en reposo previo).
Historia familiar de hematuria asociada a insuficiencia renal, sordera o enfermedad
qustica renal.
Sospecha de urolitiasis o animala estructural significativa a cualquier nivel de la va
urinaria, para completar estudio diagnstico.
Confirmacin diagnstica y/o ansiedad familiar.
30d: Hematuria
281
282
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un sndrome caracterizado por el deterioro brusco
de la funcin renal con la consecuente retencin de productos nitrogenados y alteraciones
en la homeostasis del medio interno. Podemos clasificarla en tres tipos:
IRA prerrenal o funcional. Se produce una hipoperfusin de ambos riones, mantenin-
dose la integridad funcional de los mismos.
IRA intrnseca o parenquimatosa. Existe un dao estructural en la nefrona.
IRA postrenal u obstructiva. Se interrumpe la salida de la orina formada en los riones
en algn punto.
Con una incidencia variable en torno a 0,8 por cada 100.000 habitantes, la IRA represen-
ta aproximadamente un 5% de los ingresos hospitalarios.
ETIOLOGA (Tabla 1):
Las causas ms frecuentes varan en funcin de la edad:
Neonatos: asfixia perinatal, distrs respiratorio, sepsis, cardiopatas congnitas y ciru-
ga de las mismas, administracin de inhibidores de la enzima convertidora de la angio-
tensina (IECA) con o sin furosemida, nefrotoxicidad por aminoglucsidos, antiinflama-
torios no estreoideos (AINES) (indometacina para el cierre del ductus), hemorragia neo-
natal, malformaciones renales.
Lactantes: sndrome hemoltico-urmico(SHU), sepsis, ciruga cardiaca.
Nios mayores: glomerulonefritis primarias y secundarias, nefritis intersticial idiopti-
ca u originada por nefrotxicos.
CLNICA
Oliguria (aunque su ausencia no la descarta).
Hipertensin arterial (HTA), edema agudo de pulmn, insuficiencia cardiaca congestiva.
Edemas.
Acidosis metablica.
Alteraciones electrolticas: Aumento de Potasio, Magnesio, Fsforo, Acido rico y en
ocasiones Calcio. Disminucin de Sodio y de Calcio (si producto calcio-fsforo elevado).
Anemia leve, prolongacin tiempos hemorragia, leucocitosis.
Pericarditis, derrame pericrdico, taponamiento cardiaco.
Hemorragia digestiva (lceras de estrs), anorexia, naseas, vmitos, leo.
Confusin, letargo, agitacin, asterixis, mioclonas, piernas inquietas, hiperreflexia, foca-
lidad neurolgica e incluso coma.
Riesgo de infeccin.
Tabla 1.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL NIO
IRA PERRENAL
Por hipovolemia:
Deshidratacin (prdidas digestivas,).
Hemorragia, quemaduras.
Lquido en tercer espacio (quemaduras, hipoalbuminemia, pancreatitis, peritonitis, traumatismos).
Diurticos.
Insuficiencia suprarrenal.
Diuresis osmtica (diabetes mellitus,).
Captulo 30e: Insuficiencia renal aguda
Sin hipovolemia:
Hipoxemia (asfixia perinatal, distrs respiratorio, circulacin fetal persistente).
Disminucin del gasto cardiaco: ICC, taponamiento cardiaco, malformaciones cardiacas, ciruga
cardiaca, hipertensin pulmonar, neumona, ventilacin mecnica con presin positiva.
Shock distributivo (sptico, traumtico, anafilctico).
CID, hipotermia.
Hiperviscosidad: policitemia.
Vasodilatadores sistmicos: antihipertensivos, anestesia.
Vasoconstriccin renal: dopamina, adrenalina, noradrenalina, hipercalcemia, ciclosporina, tacro-
limus, anfotericina B, medios de contraste.
IECA y AINES en estenosis de art. renal bilateral rin nico.
Frmacos antiadrenrgicos (tolazolina).
IRA PARENQUIMATOSA
Todas las causas de IRA pre y postrrenal cuando se dan de forma mantenida.
Sndrome hemoltico-urmico, PTT.
Glomerulopatas
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Glomerulonefritis secundarias.
Vasculitis (LES).
Malformaciones renales y anomalas congnitas
Agenesia bilateral.
Hipoplasia-displasia bilateral.
Enfermedad poliqustica.
Alteraciones vasculares
Trombosis bilateral de venas renales.
Trombosis o estenosis bilateral de aterias renales.
Necrosis cortical.
Nefritis intersticial aguda
Idioptica.
Inducida por frmacos, metales (plomo, mercurio).
Rechazo de trasplante renal.
Infiltracin tumoral.
Infecciones
Pielonefritis aguda.
Infeciones congnitas.
Frmacos nefrotxicos
Aminoglucsidos,cefalosporinas, vancomicina.
AINES.
Anfotericina B.
Ciclosporina.
Digital.
Cimetidina.
Contrastes radiogrficos.
Furosemida, captopril.
Obstruccin tubular (nefrotxicos endgenos)
Hemoglobinuria, mioglobinuria.
cido rico, fosfatos (sndrome de lisis tumoral).
Proteinas anmalas.
30e: Insuficiencia Renal Aguda
283
IRA POSTRRENAL
Ureterales (bilateral o unilateral en monorrenos)
Litiasis.
Necrosis papilar.
Estenosis pieloureteral o ureterovesical (postquirrgica).
Ureterocele.
Megaurter.
Compresin extrnseca (neoplasias, absceso retroperitoneal).
Vesicales
Anomalas neurolgicas (vejiga neurgena).
Compresin extrnseca (neoplasias).
Clculos.
Uretrales
Vlvulas de uretra posterior.
Estenosis de uretra.
Clculos, cogulos.
Prepucio imperforado, fimosis intensa.
Obstruccin de sonda.
DIAGNSTICO
1. Anamnesis. Antecedentes personales: obsttricos (oligoamnios), diarrea o vmitos,
poliuria, polidipsia, HTA, episodios febriles y relacin cronolgica con el inicio de los sntomas,
ingesta medicamentosa, enfermedad renal previa, alteraciones en el aspecto y cantidad de
orina. Antecedentes familiares de insuficiencia renal crnica (IRC), hematuria o sordera en eda-
des tempranas.
2. Exploracin Fsica. Peso, talla, estado de hidratacin, edemas, masas y soplos abdo-
minales, palpacin renal y abdominal, puopercusin renal, genitales anormales, afectacin
neurolgica (indica severidad). Signos cutneos de vasculitis. Palpacin de globo vesical.
Siempre medir tensin arterial.
3. Pruebas Complementarias
Hemograma: lo ms frecuente es una anemia normoctica-normocrmica moderada.
Si anemia severa con signos de hemlisis y plaquetopenia pensar en un SHU.
Creatinina, urea e iones en sangre y en orina. Osmolaridad plasmtica y urinaria.
Estudio de coagulacin: suele ser normal, pudiendo existir ditesis hemorrgica en
la uremia por disfuncin plaquetaria.
Anlisis elemental de orina (por sondaje vesical si no realiza miccin).
Hemocultivo y urocultivo si se sospecha etiologa infecciosa.
Ecografa abdominal (descarta obstruccin, e informa del tamao, morfologa y eco-
genicidad renal). Valorar ecografa doppler renal.
Radiografa de trax ante sospecha de edema agudo de pulmn (EAP).
DIAGNSTICO DE DISFUNCIN RENAL:
Oliguria: volumen urinario < 1 ml/kg/h en menores de 1 ao y < 0,8 ml/kg/h (o < 500
ml/da/1,73 m
2
) en nios de mayor edad. Suele ser un sntoma precoz. En un 40-50% de los
casos existe diuresis conservada o poliuria (> 1 litro/m
2
/da), sobre todo en neonatos y en la
nefrotoxicidad por aminoglucsidos. Si anuria pensar en obstruccin completa del tracto uri-
nario, lesin vascular o necrosis cortical bilateral.
Disminucin del filtrado glomerular (FG) y elevacin de las cifras de creatini-
na plasmtica (CP) por encima de dos desviaciones estandar del valor normal para su edad
(Tabla 2).
La frmula de Schwartz ofrece una excelente estimacin del FG en nios con hbito
corporal normal: Cl Cr (ml/min/1,73m
2
=k
x
talla (cm)/Crp, donde K es una constante
cuyo valor vara en funcin de la edad (K = 0.33 en prematuros, 0.45 en < 1 ao, 0.55
de 2-12 aos, 0.55 en mujeres de 13-21 aos y 0.70 en hombres de 13-21 aos).
Los valores de CP en nios aumentan por diversas causas extrarrenales: edad, mayor
masa muscular, frmacos (cotrimoxazol, cimetidina), rabdomiolisis o alteraciones en
la determinacin (cuerpos cetnicos, cefalosporinas, cido rico).
Tabla 2.
VALORES NORMALES DE LOS NIVELES DE CREATININA PLASMTICA Y FG ESTIMADO MEDIAN-
TE EL ACLARAMIENTO DE CREATININA (MEDIA DE)
Edad CP (mg/ dL) FG
(mL/min/1,73 m
2
)
5-7 das 0,50 0,02 50,6 5,8
1-2 meses 0,40 0,02 64,6 5,8
3-4 meses 0,36 0,02 85,8 4,8
5-8 meses 0,37 0,03 87,7 11,9
9-12 meses 0,40 0,04 86,9 8,4
3-6 aos 0,47 0,02 130 4,9
7-10 aos 0,55 0,02 135,8 4,3
11-13 aos 0,63 0,03 136,1 6,3
Elevacin de los niveles plasmticos de Cistatina C, poco infuenciados por la
edad y masa muscular, representa un marcador ms precoz de fallo renal. En adultos y nios
mayores cifras superiores a 1,4 mg/dL son indicativos de disfuncin renal. En menores de 1
ao las cifras consideradas normales son ms altas, con un rango mal definido.
La concentracin plasmtica de urea es un indicador poco adecuado para la valo-
racin de IRA al estar muy influenciada por diversos factores (aumenta con la fiebre, trau-
matismos, quemaduras, deshidratacin, hemorragias, excesivo aporte proteico, sepsis, este-
roides). Una relacin de U/Cr > 20 debe hacernos pensar en un aumento en la reabsorcin
tubular de urea o un aumento de su produccin.
Un ascenso paulatino en los niveles de los parmetros mencionados son altamente
sugestivos de disfuncin renal, aun estando dentro del rango definido como normal.
DIFERENCIAR IRA PRERRENAL E INTRNSECA:
En el anlisis elemental de orina: la proteinuria > 100 mg/dL sugieren lesin renal. La
macrohematuria, en ausencia de sangrado vesical, indica siempre IRA intrnseca.
Los parmetros diferenciales mostrados en la Tabla 3 slo son aplicables en situaciones
de oliguria, no siendo vlidos en tratamiento con diurticos (hasta 12 horas antes) o dopa-
mina. En lesiones glomerulares, como glomerulonefritis agudas, estos ndices suelen ser
normales. Si duda o discordancia entre los distintos parmetros, valorar la administracin de
manitol intravenoso (0,5 -1 gr/kg, en 1 hora) bajo monitorizacin hemodinmica por la posi-
ble sobrecarga de volumen. La ausencia de respuesta diurtica superior a 2 ml/kg/h es un
ndice de IRA parenquimatosa.
285
Tabla 3.
DIAGNSTICO DIREFENCIALDE LA IRA OLIGRICA
Parmetro Clculo Neonato Nio
Prerrenal Renal Prerrenal Renal
Indice osmolar Uosm/Posm > 1,4 < 1,1 > 1,5 < 1,1
Indice ureico Uurea/Purea > 10 < 10 > 20 < 10
Indice creatinina Ucr/Pcr > 20 > 10 > 30 < 20
[Na] en orina < 30 > 60 < 10 > 60
mEq/L)
EF Na < 2,5 > 2,5 < 1,5 > 2
IFR < 3 > 3 < 1,5 > 2
EF urea < 0,35 > 0,35
EFNa: excrecin fraccional de sodio; EF urea: excrecin fraccional de urea; IRF: ndice de fallo renal; P
CR
: creatinina en plasma;
P
Na
: sodio en plasma; P osm: osmolaridad en plasma; P urea: urea en plasma; Ucr: creatinina en orina; U
Na
: sodio en orina; U osm:
osmolaridad en orina; U urea:urea en orina.
TRATAMIENTO
A. Consideraciones Generales
Habitualmente son procesos que se resuelven de forma espontnea.
Ajustar las dosis farmacolgicas al grado de IR y evitar el uso de contrastes radiol-
gicos y frmacos nefrotxicos.
Monitorizacin de peso, diuresis, balance hdrico, TA, electrolitos y gasometra.
Apectos nutricionales: aporte energtico mnimo > 50 kcal/kg. Mnimo 1-2 gr/kg/da
de protenas, va oral o parenteral, pues la supresin total de protenas induce hiper-
catabolismo y destruccin tisular. Est indicada la nutricin parenteral si no hay tole-
rancia enteral.
Ranitidina ajustada al aclaramiento de creatinina para prevenir hemorragia digestiva.
B. Situaciones especficas
Oligoanuria con deplecin de volumen intravascular
1. Reposicin de volumen: solucin salina isotnica 10-20 cc/kg en 30-60 minutos (o
lentamente si no existe shock). Valorar coloides o concentrado de hemates.
2. Esperar la respuesta diurtica una vez corregida la situacin de dficit de volumen
(valorar la administracin de furosemida si aparecen signos de hipervolemia).
Oligoanuria con sobrecarga de volumen intravascular
1. Restriccin hdrica: prdidas insensibles (300 ml/ m
2
/da de superficie corporal) + diu-
resis + prdidas extrarrenales (vmitos, diarrea, drenajes). La fiebre y la taquipnea
incrementan las prdidas insensibles (12,5% por cada grado de fiebre).
2. Las prdidas insensibles se reemplazarn con agua libre o con 3 mEq de Na y Cl por
cada 100 ml de agua. La calidad del resto de los lquidos depender de la composi-
cin de la orina y dems prdidas, que deben ser medidas peridicamente. El peso
del paciente debe disminuir entre 0,5-1% al da como resultado de lo anterior.
U
urea x Pcr
Ucr x
P
urea
x100
UNa x Pcr
Ucr
UNa x Pcr
PNa x Ucr
x100
287
2. Furosemida: inicialmente a 1 mg/kg iv, aumentando progresivamente hasta 5
mg/kg/dosis iv si no hay diuresis adecuada. Si no hay respuesta, emplear perfusin
continua de furosemida (0,1 mg/kg/h, pudiendo llegar hasta 5 mg/kg/h), asociando
dopamina a dosis renales (2,5-5 mcg/kg/min) y plantear depuracin extrarrenal.
3. Tcnicas de depuracin extrarrenal.
4. Valorar ventilacin mecnica si existe compromiso respiratorio o se desarrolla EAP.
C. Desequilibrio hidroelectroltico y cido-base
Hiperhidratacin. frecuente si anuria u oliguria marcada. Diagnstico (debe ser pre-
coz, antes de aparicin de edemas): aumento de peso + hiponatremia dilucional +
aumento presin venosa central. Tratamiento: restriccin de lquidos (a veces no es
posible, por necesidad de adecuado aporte calrico y medicacin). Si no respuesta a
furosemida: depuracin extrarrenal.
Hiponatremia. Es dilucional en la IRA oligoanrica. Tratamiento: restriccin hdrica.
Si [Na
+
] < 120 mEq/L, existen signos de afectacin neurolgica (estupor, convulsiones,
coma), o IRA no oligrica, corregir el dficit con soluciones salinas al 3% iv en 2-4
horas (en hiponatremias graves sintomticas corregir hasta concentraciones de 125-130
mEq/L para evitar el dao neurolgico).
Hiperpotasemia. Tratamiento si [K
+
] > 6,5 mEq/L (o menor si se comprueba un ascen-
so rpido) o alteraciones en EKG (T picudas, aplanamiento de ondas P, alargamiento del
P-R, QRS ancho). Ver captulo de Trastornos Hidroelectrolticos.
Hipocalcemia. Se produce por la unin de este in con el fsforo (si Ca x P > 70 ries-
go de calcificaciones metastsicas), y suele ser asintomtica. Debe prevenirse con la
administracin de sales de calcio (carbonato clcico 30-50 mg/kg/da oral, o gluconato
clcico al 10% iv, a 1 ml/kg, si no hay tolerancia enteral), repitiendo las dosis segn los
niveles de calcemia. Slo tratamiento si es severa, sintomtica para correccin de la
hiperpotasemia.
Hiperfosforemia. Tratamiento con quelantes: carbonato clcico 300-400 mg/kg/da,
repartido en las comidas. Si muy elevada: indicacin de depuracin extrarrenal por ries-
go de calcificaciones.
Hipermagnesemia. Suele ser leve y asintomtica. Evitar frmacos con Magnesio.
Hiperuricemia. Suele ser asintomtica. Si anuria: dilisis para evitar la precipitacin.
Acidosis metablica. Indicacin de tratamiento: pH < 7,25; [HCO
-
3
] < 12 mEq/L; pCO
2
< 25 mmHg), coexistencia de hiperpotasemia (Ver captulo de Trastornos
Hidroelectrolticos).
D. Depuracin Extrarrenal (Hemodilisis, hemofiltracin, dilisis peritoneal)
Las indicaciones aparecen recogidas en la Tabla 4. La modalidad de eleccin va a depen-
der de la situacin del paciente, disponibilidad y experiencia de cada unidad:
Hemodinmicamente estable: hemodilisis intermitente.
Inestabilidad hemodinmica: hemofiltracin continua, debiendo combinarla con di-
lisis (hemodiafiltracin continua) en pacientes con catabolismo alto, al ser la prime-
ra aislada una tcnica menos eficaz.
Alteraciones coagulacin: dilisis peritoneal.
Tabla 4.
INDICACIONES DE DEPURACIN EXTRARRENAL
Anuria o diuresis < 200 Ml/12 h/1,73 m
2
.
Hiperpotasemia no corregible con tratamiento mdico.
Sobrecarga hdrica que no responde a diurticos (EAP, ICC).
HTA por sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento mdico.
Hiponatremia intensa.
Acidosis metablica grave (pH < 7,1 con bicarbonato < 15 mEq/L).
Ascenso progresivo de creatinina y urea.
Sntomas de uremia (pericarditis, pleuritis, encefalopata) en presencia de nitrgeno ureico srico
> 100-150 mg/dL.
Hipocalcemia sintomtica con hiperfosfatemia.
Intoxicacin por frmacos dializables (litio, salicilatos, etanol, metanol, aminoglucsidos, teofilina,
fenobarbital).
Imposibilidad de nutricin adecuada o transfusiones por balances positivos mantenidos.
289
Los valores de la normalidad de la tensin arterial en la edad peditrica son variables,
dependiendo sobre todo de la edad cronolgica, el sexo y el percentil de peso para cada caso.
De forma fisiolgica hay un aumento ms rpido de los niveles de tensin arterial (TA) sis-
tlica en el primer mes de vida, y entre los 13 y los 18 aos. En las edades intermedias el
ascenso de tensin arterial es ms lento. Apenas hay diferencias entre sexos en los nios
menores de 13 aos, posteriormente es algo ms elevada en los varones.
Se define Hipertensin Arterial (HTA) en la edad peditrica cuando la TA sistlica y /o dias-
tlica se encuentran por encima del percentil 95, en determinaciones repetidas (al menos tres
en un periodo de 2 semanas a tres meses), referido a su edad, sexo y talla. (ver tabla 1).
El trmino TA normal-alta define a aquellos pacientes con TA sistlica y /o diastlica com-
prendida entre el percentil 90 y 95, con respecto a los niveles considerados normales para su
edad, sexo y talla. Su mantenimiento a largo plazo determina un aumento del riesgo de desa-
rrollar HTA en la edad adulta.
Consideramos HTA severa o crisis hipertensiva si TA sistlica y /o diastlica son superio-
res a 180/110-120 mmHg o mayor del percentil 99 para las curvas de normalidad referidas a
su talla, sexo y edad. Segn el grado de severidad y los sntomas acompaantes se distinguen
varios tipos de crisis hipertensivas:
Urgencia hipertensiva: Cuando la hipertensin no se acompaa de sintomatologa ni
afectacin de rganos vitales.
Emergencia hipertensiva: Cuando la hipertensin se acompaa de afectacin de rga-
nos vitales (encefalopata hipertensiva y/o insuficiencia cardiaca).
ETIOLOGA DE LA HTA INFANTIL
En neonatos y lactantes:
Anomalas de la arteria renal:
Trombosis tras canalizacin de arteria umbilical
Estenosis
Coartacin de aorta
Lesin renal congnita
Displasia broncopulmonar
Metablicas (hipercalcemia, hipernatremia)
Aumento de la presin intracraneal
Sobrecarga hdrica
(Otras)
En nios menores de 10 aos:
Enfermedad renal: glomerulonefritis, Insuficiencia renal, transplante renal, sndrome
hemoltico urmico, lupus...
Coartacin de aorta
Anomalas de la arteria renal (Estenosis, displasia fibromuscular)
Hipercalcemia
Neurofibromatosis
Tumores (Neuroblastoma, feocromocitoma)
Endocrinas (Elevacin de mineralocorticoides, Hipertiroidismo)
Transitoria tras ciruga urolgica
Transitoria tras traccin ortopdica
Esencial
Captulo 30f: Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva
En la adolescencia:
Frecuentes:
Enfermedad renal
Esencial
Otras:
Anomalas de la arteria renal (Estenosis, displasia fibromuscular)
Hipercalcemia
Neurofibromatosis
Tumores (neurognicos, Feocromocitoma)
Endocrinas (elevacin de mineralocorticoides, hipertiroidismo)
Transitoria tras ciruga urolgica
Transitoria tras traccin ortopdica
Coartacin de aorta
Relacionadas con frmacos (corticoides, anfetaminas, anticonceptivos)
EVALUACIN INICIAL Y DIAGNSTICO
Se debe evaluar precozmente la repercusin de la HTA sobre los rganos diana:
Neurolgica: Signos de encefalopata (cefalea, alteracin del nivel de conciencia, na-
seas/vmitos, convulsiones, nistagmo), fondo de ojo, tomografa computarizada (TAC)
craneal segn la sospecha etiolgica.
Cardiocirculatoria: Signos de insuficiencia cardiaca, radiografa de trax, electrocar-
diograma y ecocardiografia.
Renal: Palpacin y auscultacin abdominal, urea, creatinina, electrolitos, sedimento uri-
nario y ecografa renal convencional y/o doppler.
Hematolgica: Hemograma y recuento leucocitario.
TCNICA DE MEDICIN
El mtodo de determinacin de la tensin arterial sigue siendo el auscultatorio con esfig-
momanmetro mediante una tcnica adecuada. Se recomienda que la anchura del manguito
sea aproximadamente el 40% de la circunferencia del brazo siendo medida en el punto medio
entre el olcranon y el acromion. El tipo de manguito se elegir en funcin de la edad del
paciente debiendo cubrir aproximadamente el 80-100% de la circunferencia del brazo, evitan-
do que la bolsa inflable se solape sobre si misma.
La determinacin se realizar con el paciente sentado, en un ambiente tranquilo y con un
tiempo de reposo previo de unos 5 minutos.
En neonatos y lactantes pequeos la toma de tensin se realizar mediante sistemas auto-
matizados que utilizan mtodos oscilomtricos.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Habitualmente no es preciso conocer inicialmente la etiologa de la crisis hipertensiva ya
que lo prioritario es disminuir la cifra de TA para evitar afectacin de rganos diana.
Se requiere un tratamiento en una unidad de cuidados intensivos para monitorizacin con-
tinua del paciente as como para prevencin de complicaciones. Se debe evitar descenso brus-
co de las cifras de TA tras el tratamiento ya que pueden causar complicaciones como neuro-
pata del nervio ptico, mielopata isqumica transversa e insuficiencia renal.
En las emergencias hipertensivas el tratamiento debe ser intravenoso con el fin de obtener
una respuesta ms controlada. El objetivo es disminuir gradualmente un mximo del 25% de
la Presin arterial media (PAM) en las primeras 8 horas y normalizar la cifras de TA en 26-48
horas. Una vez escogida la va intravenosa es aconsejable la infusin continua del frmaco evi-
tando el empleo de bolos, y emplear la dosis mnima e ir aumentando progresivamente segn
la respuesta obtenida.
Las urgencias hipertensivas pueden ser tratadas de forma oral o sublingual de administra-
cin ms cmoda y sencilla aunque puede recurrirse tambin a la va intravenosa segn las
caractersticas clnicas del paciente.
Al ingreso del paciente y durante el tratamiento antihipertensivo se vigilar su estado neu-
rolgico, la respuesta pupilar, el electrocardiograma y la cuantificacin de la diuresis (valorar la
necesidad de sondaje vesical). Se canalizar un acceso venoso y, si es posible, una arteria para
medicin continua de la TA sobre todo si se emplean tratamientos intravenosos en perfusin
continua.
En cuanto a la eleccin del frmaco empleado, es preferible seleccionar aquel con ms
experiencia de uso en la edad peditrica, y el que mejor se adapte a la causa de la crisis hiper-
tensiva, as como al estado hemodinmico, neurolgico y respiratorio del paciente.
De todos los frmacos empleados, los que han demostrado mayor eficacia y seguridad y
con los que existe mayor experiencia en nios son: el nitroprusiato sdico y el labetalol por
va endovenosa.
Nitroprusiato sdico: Es un potente vasodilatador arterial y venoso de accin rpida y
vida media corta. De eleccin en pacientes con insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventri-
culares y antecedentes de asma. Se debe utilizar cuidadosamente en pacientes con hiperten-
sin endocraneal ya que puede aumentar el flujo cerebral y debido a su metabolismo es impor-
tante controlar los niveles de cianuro-tiocianato para evitar intoxicacin cuando se emplea
durante ms de 24-48 horas. Precisa monitorizacin continua invasiva arterial.
Labetalol: Bloqueador mixto alfa y beta adrenrgico perifrico. Es ms apropiado en crisis
hipertensivas secundarias a frmacos, insuficiencia renal aguda o cuando se precisa un trata-
miento intravenoso prolongado, en los que el nitroprusiato tiene mayor riesgo de toxicidad. Es
menos potente que el nitroprusiato y la nicardipina.
Esmolol: Betabloqueante cardioselectivo de accin ultracorta.
Labetalol y Esmolol estn contraindicados en pacientes asmticos o con broncopatas cr-
nicas y se utilizarn con precaucin en casos de insuficiencia cardiaca. No producen aumento
de la presin intracraneal y aunque han demostrado su utilidad en el tratamiento de las crisis
hipertensivas, su experiencia en nios es muy limitada.
Enalapril: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Es efectivo con hipertensin
producida por renina elevada, pero su accin depende del estado de volemia del paciente: en
pacientes hipovolmicos puede haber una hipotensin brusca, con disminucin de la perfusin
renal, especialmente en pacientes con estenosis de la arteria renal donde se debe evitar su uso.
Tiene un inicio de accin lento por lo que su uso en emergencias hipertensivas es limitado.
Hidralazina: Es un vasodilatador arteriolar directo que se utiliza en bolos para las emer-
gencias hipertensivas. Actualmente se prefieren otros frmacos que permitan el descenso con-
trolado de la tensin porque puede producir una taquicardia refleja e hipotensin brusca.
30f: Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva
291
Tabla 1.
VALORES DE HTA Y CRISIS HTA EN NIOS SEGN SEXO Y EDAD
HTA (mmHg) CRISIS HTA (mmHg)
Edad Varn Mujer Varn Mujer
1-3 aos TAs 106 TAs 105 TAs 113 TAs 112
TAd 61 TAd 63 TAd 69 TAd 70
TAs: Tensin Arterial Sistlica. TAd: Tensin Arterial diastlica
Tabla 2.
FRMACOS MS UTILIZADOS PARA LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Frmaco Grupo Dosis y va Inicio Duracin Efectos
efecto secundarios
Nitroprusiato Vasodilatador Infusin: 0,5-10 Inmediato 1-2 min Nauseas, vmitos,
Sdico g/Kg/min iv calambres y toxicidad
por tiociatos
Nicardipino Calcio 1-3 g/Kg/min iv Inmediato 15-30 min Hipotensin, taquicardia,
antagonista rubor facial, flebitis local.
Puede elevar niveles de
ciclosporina
Enalapril * IECA Bolo: 5-10 g/k/dosis. < 15 min 12-24 h. Hipotensin, fallo renal,
(mximo 1,25 mg/dosis) hiper potasemia, rash.
Puede repetirse bolo Respuesta variable
cada 8-24h
Labetalol y Bolo: 0,25-1 mg/K iv 5-10 min 2-6 horas Vmitos, broncoespasmos,
bloqueante (mximo 40mg/dosis) bloqueo AV e hipotensin,
Infusin: 0,5-3 mg/k/h hipoglucemia,
hiperpotasemia
Hidralazina Vasodilatador 0,2-0,6 mg/K/dosis 5-15 min 2-6 h Cefaleas, vmitos,
hipotensin, taquicardia
Rubor facial
Esmolol bloqueante Infusin: 100-500 Inmediato 10-20 min Puede causar
g/Kg/min iv bradicardia severa, fallo
cardiaco, broncoespasmo
y bloqueo AV
Fenoldopan* Agonista de Infusin: 15 min 15-30 min Taquicardia, cefaleas,
receptores 0,2-0,8 g/Kg/min iv rash y nuseas
dopaminrgicos
Minoxidil* Vasodilatador Bolo: 0,1-0,2 Retencin hidrosalina,
oral mg/Kg/dosis oral taquicardia refleja.
A largo plazo produce
hipertricosis
* Frmacos ms indicados en urgencias hipertensivas que en emergencias.
Tabla 3.
FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS COMO TRATAMIENTO DE BASE DE LA
HIPERTENSIN. PUEDEN UTILIZARSE EN CASOS DE HIPERTENSIN AGUDA LEVE O MODERADA
Farmaco Grupo Dosis y va N dosis Comentarios
Nifedipino Calcio I: 0,25-0,5 mg/K/dosis 2-3/da Puede producir: Cefalea, taquicardia,
Antagonista Mtn: 3mg/K/dosis ortostatismo y edemas
sublingual, Intranasal,
oral
Labetalol y I: 1-3 mg/K/dosis oral 2 /da Contraindicados en asmticos y en
bloqueante Mtn: 10-12 mg/K/dosis insuficiencia cardiaca. Precaucin
en diabticos insuln dependientes
Propranolol bloqueante I: 1-2 mg/K/dosis oral 2-3 /da Contraindicados en asmticos y en
Mtn: 4mg/K insuficiencia cardiaca. Precaucin
en diabticos insuln dependientes
Enalapril IECA I: 0,08 mg/k/dosis 1-2/da Nios 6 aos y aclaramiento de
Mtn: 0,6mg/K/dosis oral creatinina 30ml/min/1,73
Losartan ARA II I: 0,7 mg/k/dosis 1/da Nios 6 aos y aclaramiento de
Max: 1,4 mg/K/dosis oral creatinina 30ml/min/1,73
Minoxidil Vasodilatador < 12 aos: 1-2/da El uso prolongado puede producir
I: 0,2 mg/k/dosis hipertricosis. Se reserva para
Mtn: 0,25-1 mg/K/da pacientes con hipertensin
12 aos: refractaria a otras drogas
I: 5 mg/dosis
Mtn: 10-40 mg/da oral
Furosemida Diurtico I: 0,5-2 mg/k/dosis 2-3/da Sobre todo si presenta edemas. Se
Oral utiliza asociado a otros antihiperten-
Mtn: 6 mg/K/dosis sivos, sobre todo en pacientes renales
Espironolactona Diurtico I: 1 mg/k/dosis 1-2/da Asociado a otros antihipertensivos
Mtn: 3,3 mg/K/dosis oral Puede producir hipercaliemia
30f: Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva
293
294
I. DEFINICIN
La uropata obstructiva (UO) se define como la interrupcin del flujo urinario parcial o total,
a cualquier nivel de la va excretoria. Es un trmino genrico que incluye otros como son: obs-
truccin infravesical, retencin aguda de orina, ureterohidronefrosis o hidronefrosis, los cuales
presentan un denominador comn y es el producir una elevacin de la presin intraluminal del
urter que se trasmite a los tbulos contorneados de la nefrona, disminuyendo el filtrado glo-
merular y pasadas las primeras 48 horas tambin el flujo a nivel del parnquima renal. La obs-
truccin de la va urinaria es una patologa bastante comn dentro del contexto de la patolo-
ga urolgica, y dado que constituye una de las causas de insuficiencia renal reversible debe-
mos intentar un diagnstico lo ms precoz posible para instaurar el tratamiento y preservar la
mayor funcin renal.
II. CAUSAS
Las causas ms frecuentes de la obstruccin de vas urinarias en nios, segn la localiza-
cin de la obstruccin son las siguientes:
1) Infravesicales (uretra y cuello vesical):
Fimosis
Estenosis Meato Uretral
Trauma Uretral
Valvas Uretrales Anteriores y Posteriores
Litiasis
Cogulos
Vejiga neurognica (Mielomeningocele)
Ureterocele
2) Supravesicales (obstruccin ureteral y de la unin pieloureteral):
Estrechez/obstruccin de la unin pieloureteral
Reflujo vesicoureteral
Estrechez/Obstruccin de la unin ureterovesical
Ureterocele
Urter retrocavo
Tumor Retroperitoneal
Megaurter
Cogulos
Traumatismo del urter
III. SNTOMAS Y SIGNOS
Atendiendo a su forma de presentacin la UO puede ser aguda o crnica. El cuadro agudo
de la obstruccin urinaria esta asociado con dolor y disminucin abrupta del flujo urinario, sin
embargo, la naturaleza insidiosa de la obstruccin urinaria crnica requiere una historia clni-
ca cuidadosa y un alto ndice de sospecha para conseguir confirmar o descartar la presencia
de obstruccin. Los sntomas y signos ms prevalentes en esta patologa son:
Captulo 30g: Obstruccin de vas urinarias
1) Sntomas gua:
Dolor: Es el sntoma ms frecuente y est relacionado ms con la naturaleza aguda
del proceso que con la extensin del cuadro. En la UO por litiasis el dolor agudo es
severo y se irradia desde el flanco afectado hacia los genitales; sin embargo la UO de
procesos crnicos como un tumor retroperitoneal o una estrechez de la unin pielou-
reteral cursan normalmente sin dolor.
Alteracin del patrn miccional: La anuria u oliguria (flujo urinario < 0.5 ml/k/h) son sn-
tomas sugerentes y especficos de obstruccin completa; la nicturia o poliuria son sn-
tomas de presentacin comn en obstruccin parcial asociada a un defecto de concen-
tracin de la orina por parte del rin, mientras que la obstruccin del cuello vesical se
manifiesta con sntomas tipo polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional.
Hematuria macro/microscpica: Asociada habitualmente a infecciones del tracto uri-
nario (ITU), litiasis urinaria o tumores uroteliales.
ITU de repeticin.
Disuria.
Sntomas de fallo renal agudo o crnico como son las nauseas, vmitos, ileo reflejo, etc.
Hipertensin de nueva aparicin, debido al fallo renal agudo/crnico.
Fiebre o sntomas de infeccin urinaria y/o sepsis.
Policitemia secundaria al aumento de produccin de eritropoyetina en un rin hidro-
nefrtico.
Historia previa de intervencin quirrgica abdominal o toma de medicamentos (raro en
la infancia).
2) Signos exploratorios:
Deshidratacin o deplecin de volumen intravascular relacionados a un fallo de la con-
centracin urinaria en una obstruccin parcial como edema e hipertensin.
Masa palpable: La palpacin de un globo vesical orienta hacia una obstruccin baja y
la presencia de un rin hidronefrtico aumentado de volumen en flanco afectado
orienta hacia una obstruccin alta.
El examen de la uretra nos puede indicar la presencia de fimosis, estenosis del meato
uretral o espongiofibrosis a lo largo de la uretra que sugiera estenosis uretral.
3) Criterios de gravedad:
Dolor incontrolable.
Fiebre.
Monorreno funcional.
Trasplantado.
Diabetes.
Inmunodeprimidos.
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de un trmino tan genrico no es otro que el de cada uno de los
grandes sndromes que ste engloba que pueden dividirse bsicamente en oliguria-anuria,
edemas, hematuria, dolor hipogstrico, dolor en flanco. En todos estos casos la dilatacin eco-
grfica de cualquier parte de la va urinaria debe hacernos descartar la uropata obstructiva
como causa de la sintomatologa. Aunque hay dilataciones ecogrficas de la va urinaria que
no son obstructivas como son el megaurter primario, pelvis extrarrenal, etc.
30g: Obstruccin de vas urinarias
295
V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
a) Laboratorio
1) Examen Completo de Orina: Se considera la prueba inicial en el diagnstico de la UO,
teniendo en cuenta las siguientes caractersticas:
Hematuria microscpica/macroscpica que puede estar asociada a la presencia de
clculos, tumores o traumatismos de la va urinaria.
Piuria que sugiera la presencia de infeccin del tracto urinario (ITU).
Proteinuria y cilindruria es rara en cuadros de obstruccin aguda.
Los niveles de sodio, creatinina y osmolaridad urinaria, un patrn de azoemia pre-
rrenal orienta hacia un cuadro de obstruccin agudo (sodio urinario disminuido,
osmolaridad elevada y excrecin fraccionada de sodio < 1%) y un patrn de necro-
sis tubular aguda (sodio urinario aumentado, osmolaridad disminuida y excrecin
fraccionada de sodio > 1%) nos orienta hacia un cuadro de obstruccin progresiva.
2) Electrolitos y Bioqumica completa: El aumento de urea y creatinina orientan a un fallo
renal secundario a obstruccin. As como la hiperkalemia con acidosis metablica con
anin gap normal.
3) Hemograma completo: La leucocitosis indicar infeccin y la presencia de policitemia
nos hace pensar en un rin hidronefrtico hiperproductor.
b) Imgenes
El objetivo de las pruebas de imgenes es distinguir el lugar de bloqueo del flujo as como
distinguir entre la etiologa anatmica o funcional del cuadro.
1) Ecografa Renal y de Vas Urinarias:
Es la prueba de eleccin para el estudio de la uropata obstructiva ya que es una
prueba incruenta, econmica, rpida y eficaz, aportando una informacin detallada
de tamao renal, parnquima renal y anomalas del aparato urinario.
Dilatacin del aparato urinario superior, con lo que se observa el compromiso leve,
moderado o severo de la uropata, si bien en fase aguda la ecografa puede no
aportar datos significativos.
Distensin vesical e imgenes intravesicales.
Patologa subyacente: Litiasis, enfermedad del retroperitoneo, masas urolgicas o
extraurolgicas.
La desventaja principal radica en que la prueba depende del operador, asimismo no
son observables los urteres.
2) Radiografa Simple de Abdomen:
Proporciona informacin rpida acerca de tamao, forma, contorno y situacin de
los riones.
Identifica imgenes clcicas intraurinarias con relacin a litiasis.
Orienta hacia la presencia de masas abdomino-pelvianas como tumoraciones o
globo vesical.
La principal desventaja es la poca sensibilidad y especificidad en la valoracin de la
etiologa de la obstruccin as como la exposicin a radiacin en la edad peditrica.
3) Urografa Intravenosa (UIV):
No realizada normalmente en Urgencias.
La UIV otorga una morfologa detallada de la obstruccin, siendo bien tolerada y
fcil de acceder.
Es el procedimiento de eleccin para definir extensin y anatoma de la obstruccin.
297
Tiene la desventaja de la nefrotoxicidad por el contraste, asimismo no es capaz de dife-
renciar la dilatacin de las vas urinarias debido a una causa funcional o anatmica.
4) Tomografa Computarizada:
Localiza obstrucciones a nivel de urteres, logrndose visualizar adecuadamente la
dilatacin de las vas urinarias inclusive sin la aplicacin de contraste intravenoso.
til en identificar la etiologa de las lesiones ah donde la ecografa y la pielogra-
fa intravenosa no logran el diagnstico.
La desventaja principal de este mtodo es la radiacin ionizante y la nefrotoxicidad
del contraste intravenoso en pacientes con una funcin renal alterada.
VI. TRATAMIENTO EN URGENCIAS
El objetivo principal en el tratamiento de la obstruccin urinaria es el restablecimiento del
flujo urinario, ya que mientras mas tiempo permanezca la obstruccin menor ser el grado de
recuperacin de la funcin renal si es que esta es posible.
a) Medidas Iniciales
1) Analgesia
El manejo del dolor es esencial en la UO mecnica de vas superiores.
Asociar un analgsico por va parenteral con antinflamatorios.
El uso de espasmolticos puede ser beneficioso en fase aguda y en dosis pequeas,
ya que su uso es controvertido por la posibilidad de enmascarar cuadros diferentes a
la obstruccin urinaria, tales como el estreimiento o el leo mecnico y paraltico.
Frmaco Dosis Accin Va Posologa Efecto
Metamizol Lactantes > 3 meses: Aprox. I.V. diluida c/6-8 horas Analgsico/
20-25 mg/kg 15 minutos Antinflamatorio
Ketorolaco 0.4 a 1mg/Kg Aprox. I.V. diluida c/6 horas Analgsico/
15 minutos Antinflamatorio
Tramadol Carga: 1mg/kg en 60 Aprox. I.V. diluida c/4-6 horas Analgsico/
Perfusion: 4-6 mg/Kg/da 10 minutos Antinflamatorio
Paracetamol 15 mg Kg/dosis Aprox. I.V. diluida c/4-6 horas Analgsico/
15 minutos Antinflamatorio
N-Butilbromuro 0.3-0.6 mg/kg/dosis Aprox. I.V. diluida c/6-8 horas Espasmoltico
de Hioscina 15 minutos (lenta)
(Buscapina)
En el caso de no ceder el dolor se drenar la va excretora mediante cateterismo retro-
grado o con la colocacin de una nefrostoma percutnea.
2) Profilaxis Antibitica
Disminuye riesgo de infeccin por la propia obstruccin o medidas teraputicas.
Antibitico Va mg/kg/da Dosificacin
Cefuroxima V.O. 15-30 2/da
Amoxicilina/ IV o V.O. 100 (IV) 40-50 (VO) 3/da
Ac. Clavulnico
Cefixima V.O. 8-12 1-2/da
Tobramicina IV 5 1/da
3) Hidratacin:
Utilizar Suero Fisiolgico al 0.9% segn edad y peso.
Alivia los sntomas y ayuda a liberar la obstruccin en litiasis urinaria.
Contribuye al manejo analgsico.
Mejora la azoemia pre-renal por aumento del flujo sanguneo renal y la tasa de fil-
tracin glomerular.
4) Manejo de las alteraciones metablicas e hidroelectrolticas:
Hiperkalemia.
Hipo/hipernatremia.
b) Medidas de desobstruccin de la va segn la localizacin
1) Sondaje Vesical
Medida inicial en la obstruccin urinaria.
Analizar contraindicaciones: Trauma uretral o peneano.
Medida diagnostica y teraputica si es efectiva (UO infravesical).
Si no es efectiva: Comprobar adecuada colocacin con irrigacin con suero fisiolgi-
co que debe salir por el orificio del catter, lo que indica obstruccin supravesical.
Verificacin mediante imgenes (ecogrficas, radiolgicas).
Clampaje intermitente de la sonda evita hematuria, espasmo vesical e hipotensin.
Evacuar en su totalidad la vejiga obstruida evitara la infeccin, sepsis urinaria y
fallo renal.
El catter debe permanecer colocado hasta la resolucin del cuadro etiolgico.
2) Nefrostoma Percutanea:
Se realiza en caso de obstruccin bilateral superior o dolor difcil de manejar.
Bajo control ecografico.
Amplias posibilidades diagnosticas (radiolgicas, analticas y funcionales).
Bajo riesgo de infeccin.
Riesgo de puncin vascular y prdida del catter.
3) Cateterismo Retrogrado:
En caso de obstrucciones ureterales bilaterales o dolor de difcil manejo.
Colocacin va endoscpica de un catter doble J a travs del urter afectado.
Libera el espasmo cesando el dolor y solucionando la obstruccin.
Riesgo de infeccin por lo que se utiliza profilaxis antibitica.
Riesgo de salida del catter y perforacin ureteral.
C) Seguimiento
299
UROPATA OBSTRUCTIVA
Analgesia
Hidratacin
Antibitico
Supra vesicular
Remitir
Urologa
Peditrica
TIPO
Infra vesicular
HOSPITALIZACIN
SONDAJE VESICAL
IMPOSIBLE POSIBLE
Complicaciones?
S NO
ALTA
C. EXT
UROLOGA
INTRODUCCIN
Aunque habitualmente la hemorragia digestiva en el paciente peditrico no suele tener
consecuencias graves, genera una alarma importante tanto en el propio paciente como en sus
familiares. A pesar de esto, es necesario saber que los mecanismos compensadores hemodi-
nmicos en el paciente peditrico son menos eficaces que los del adulto, por lo que el nio
pequeo es especialmente vulnerable ante una hemorragia digestiva importante. Por este
motivo, el pediatra debe hacer una evaluacin rpida, siendo fundamentales una adecuada his-
toria clnica y una buena exploracin fsica. Pocas veces se requiere tratamiento, salvo que la
prdida de sangre sea tan importante que ponga en peligro la estabilidad hemodinmica del
nio, en cuyo caso s necesitara un tratamiento urgente.
CONCEPTOS
Hemorragia digestiva alta es aqulla que se origina en segmentos del tracto digestivo
por encima del ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal) y hemorragia digestiva baja
aqulla que se origina en segmentos del tracto digestivo por debajo de dicho ngulo.
Hematemesis: Sangre expulsada por la boca, generalmente con el vmito y de color
variable, desde rojo brillante hasta negro. Su origen puede localizarse desde esfago
hasta duodeno y ocasionalmente porciones ms distales.
Vmitos en posos de caf: Sangrados de menor magnitud que adoptan ese aspecto
como consecuencia de la exposicin de la sangre a los jugos gstricos y duodenales.
Melena: Sangre expulsada por el recto, de aspecto negruzco, consistencia alquitranada
y maloliente, que suele originarse en tramos altos del aparato digestivo. De forma excep-
cional, la sangre puede presentarse de color rojizo, indicando que la hemorragia puede
ser importante y asociada a un trnsito intestinal acelerado.
Hematoquecia: Deposiciones que contienen sangre brillante, roja, fresca, que puede o no
ir mezclada con ellas. Su origen suele localizarse en lesiones situadas por debajo del
ngulo de Treitz y de forma excepcional en lesiones altas con sangrado abundante que
provocaran aceleracin del trnsito intestinal.
Sangre oculta es aqulla que, no pudiendo observarla macroscpicamente, se detecta a
travs de pruebas de laboratorio o anlisis microscpico del material fecal.
Hemorragia de origen oscuro es aqulla de origen desconocido que persiste o recurre
despus de realizada una endoscopia alta y otra baja. Se presenta de dos formas: como
hemorragia oscura-oculta (anemia ferropnica y/o pruebas positivas para sangre en
heces) y como hemorragia de origen desconocido pero visible.
301
Captulo 31: URGENCIAS DIGESTIVAS
31a: Hemorragia digestiva
ETIOLOGA
Tabla 1.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SEGN LA EDAD
Grupo de Edad Causas frecuentes Causas menos frecuentes
Neonatos Sangre materna deglutida Gastritis-Duodenitis
RGE-Esofagitis Coagulopata (Dficit Vit K)
Sepsis. Estrs
Malformaciones vasculares o gastrointestinales
Lactantes Sangre materna deglutida Cuerpo extrao
RGE-Esofagitis Coagulopata
Gastritis-Duodenitis Malformaciones
Frmacos (AINEs) Gastroenteropata eosinoflica
Nios Procesos ORL Cuerpo extrao
Frmacos (AINEs). Custicos Coagulopata
Esofagitis. Mallory-Weiss Malformaciones
Gastritis-Duodenitis Gastroenteropata eosinoflica
Varices esofgicas
Adolescentes Procesos ORL Cuerpo extrao
Frmacos (AINEs). Custicos Coagulopata
Esofagitis. Mallory-Weiss Vasculitis
Gastritis-Duodenitis Malformaciones
Gastroenteropata eosinoflica
Varices esofgicas
Tabla 2.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SEGN LA EDAD
Grupo de Edad Causas frecuentes Causas menos frecuentes
Neonatos Fisura anal Enterocolitis necrotizante
Colitis alrgica Vlvulo intestinal
Coagulopata (Dficit Vit K)
Malformaciones
Lactantes Fisura anal Divertculo de Meckel
GEA Plipos
Colitis alrgica Gastroenteropata eosinoflica
Invaginacin intestinal Coagulopata
Angiodisplasia
Nios Fisura anal Divertculo de Meckel
GEA Prpura de Schonlein-Henoch
Plipos Gastroenteropata eosinoflica
Hiperplasia nodular linfoide Coagulopata
Angiodisplasia
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Obstruccin intestinal
Adolescentes Fisura anal - Hemorroides Prpura de Schonlein-Henoch
GEA Gastroenteropata eosinoflica
Plipos Coagulopata
Hiperplasia nodular linfoide Angiodisplasia
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
EVALUACIN INICIAL Y ACTITUD EN URGENCIAS
El mantenimiento o la recuperacin de la estabilidad hemodinmica del nio ser la acti-
tud prioritaria. En cuanto al tratamiento definitivo va a depender tanto de la severidad del san-
grado como de la causa que lo origine.
Evaluacin ABC. Los sntomas y signos que indican progresivamente mayor gravedad son
la taquicardia, la taquipnea, la hipotensin ortosttica, el relleno capilar lento, la frialdad
de extremidades, la hipotensin en decbito, la oliguria, la letargia y los pulsos no pal-
pables en el paciente inconsciente. La taquicardia es el indicador ms sensible de prdi-
da de sangre aguda y severa.
Hemorragias leves. Reposo digestivo, evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
Protector gstrico va oral como sucralfato (0,5-1 g c/ 6 horas), ranitidina (1,25-2,5
mg/kg/dosis c/ 12 horas mximo 300 mg/da-) u omeprazol (0,5-1 mg/kg/da en una o
dos dosis - <20 kg: 10 mg; >20 kg: 20 mg-). Existen frmulas magistrales tanto de raniti-
dina (5 mg/ml) como de omeprazol (2 mg/ml).
Hemorragias moderadas. Canalizar 1 2 vas perifricas, extraer analtica, reposo diges-
tivo absoluto, protector gstrico endovenoso (Ranitidina: 0,75-1,5 mg/kg/dosis cada 6-8
horas; Omeprazol: Dosis de carga de 60-80 mg/1,73 m
2
, seguido de 40 mg/1,73 m
2
cada
12 horas en perfusin lenta (15 minutos) 0,5-1 mg/kg/da en una o dos dosis, en 20-30
minutos), lavados de suero salino a temperatura ambiente si el sangrado es ms inten-
so (contraindicado fro por riesgo de hipotermia, alargamiento del tiempo de hemorragia
y disminucin de la oxigenacin mucosa) y hospitalizar durante 24-48 h para observacin
y evaluacin diagnstica.
Hemorragias graves. Monitorizacin continua de constantes vitales, canalizar 1 2 vas
perifricas, extraer analtica e iniciar perfusin de suero salino fisiolgico (SSF) 10-20
cc/kg o cristaloides, valorar necesidad de hemoderivados. Pueden ser necesarios suple-
mentos de oxgeno por mscara o tubo endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica.
Siempre sondaje nasogstrico abierto sin aspiracin. En cuanto al tratamiento mdico,
no puede establecerse una pauta general: lavados con suero salino a temperatura
ambiente, a veces adrenalina 1:10.000 como hemosttico tpico; siempre ranitidina y
omeprazol endovenosos; en caso de hemorragia masiva valorar vasopresores, que slo
han demostrado utilidad en el tratamiento de las hemorragias por varices esofgicas
(Vasopresina bolo IV, 0,1-0,3 U/kg, en 2 ml/kg de SSF o SG5% a pasar en 30 minutos,
seguido de perfusin continua a 0,2-0,4 U/1,73m
2
/minuto; Octetrido bolo IV, 1-2 micro-
gramos/kg/dosis, seguido de perfusin continua a 1 microgramo/kg/hora). Raramente se
precisa la utilizacin de la endoscopia o de la arteriografa urgentes, slo indicadas como
medio diagnstico-teraputico en sangrados digestivos incoercibles con compromiso
hemodinmico. De igual modo, la ciruga se presenta como alternativa teraputica en
nios con sangrado severo que precisan transfusiones de manera repetida.
MANEJO DIAGNSTICO
1. Confirmacin de la presencia de sangrado
La ingestin de ciertos alimentos o medicamentos puede alterar el color de los vmitos y
las heces, pudiendo presentarse de color rojo (batidos, zumos, remolacha, laxantes, rifampi-
cina) o negruzco (espinacas, regaliz, chocolate negro, sangre animal, carbn activado, hierro,
bismuto). Es importante descartar hemorragias verdaderas de origen extradigestivo (cavidad
oral, otorrinolaringolgica, ginecolgica, etc.). Debe confirmarse el sangrado intestinal
mediante una exploracin fsica minuciosa y pruebas simples de laboratorio: Apt-Downey
(recin nacido), Ortotoluidina, Guayaco o fluorescencia de Porfirina. Pueden dar resultados
303
falsamente positivos (carne poco cocinada, rbanos, nabos, cerezas, tomates, sulfato ferroso)
o negativos (Vitamina C, deposicin de ms de 4 das, reactivo caducado) por lo que es pre-
ferible el empleo de OC-Hemodia (aglutinacin de ltex marcado con anticuerpos anti-
hemoglobina A humana), ms sensible y especfico.
2. Discriminacin del nivel topogrfico de sangrado
Aspecto del sangrado. La hematemesis es indicativa de sangrado proximal al ngulo de
Treitz. Una historia de diarrea mucosanguinolenta sugiere inflamacin colnica. La san-
gre roja rutilante superpuesta a las deposiciones indica sangrado anorrectal. Pequeas
cantidades de sangre rojiza mezcladas con las heces sugieren sangrado colnico. Las
heces de color negro o marrn oscuro son propias de un sangrado relativamente copio-
so proximal al ngulo heptico.
Relacin BUN/Creatinina >30 sugiere hemorragia digestiva alta, pues la digestin de la
sangre incrementa las sustancias nitrogenadas absorbidas en intestino delgado, elevn-
dose la urea en sangre (BUN = Urea/2,14).
3. Valoracin y determinacin del punto y causa concreta del sangrado
Anamnesis. Antecedentes familiares, trastornos mdicos, medicamentos, antecedente
de cateterizacin umbilical neonatal, sntomas asociados al sangrado. Interrogar sobre el
hbito intestinal, presencia de proctalgia, dolor con la defecacin, tenesmo rectal o
urgencia defecatoria, caractersticas del dolor abdominal, si existe. La edad tiene una
importancia fundamental (Ver Tabla 1 y 2).
Examen Fsico. Constantes vitales, examen de nariz y orofaringe, piel, abdomen, regin
perianal, incluyendo tacto rectal.
Pruebas de Laboratorio. Recuento hematolgico completo, estudio de coagulacin y bio-
qumica bsica con funcin heptica y renal. Otras pruebas ms especficas en funcin
de la sospecha clnica (coprocultivos, deteccin de parsitos o toxina de clostridium dif-
ficile en heces, etc).
Aspirado Gstrico. Si es hemorrgico indica sangrado proximal al ploro pero si el retor-
no es claro o bilioso descarta sangrado activo en faringe, esfago y estmago, pero no
descarta un sangrado postpilrico. El sondaje nasogstrico abierto sin aspiracin posibi-
lita la monitorizacin de la actividad y severidad de la hemorragia y previene la dilata-
cin gstrica secundaria.
Endoscopia. Es el mtodo de eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva.
Indicada en las primeras 24 horas en caso de hemorragia digestiva severa que requiera
transfusin o en sangrado recurrente de causa desconocida, siempre que no exista ines-
tabilidad hemodinmica, sangrado masivo que impida la visualizacin o riesgo de perfo-
racin que contraindique la tcnica. Permite inspeccionar directamente la mucosa, tomar
biopsias para estudio histolgico y aplicar medidas teraputicas, si es necesario.
Radiologa. La radiografa simple de abdomen en decbito y en bipedestacin permite
detectar cuerpos extraos radiopacos, signos de obstruccin y aire libre extraintestinal
(perforacin). Los estudios con contraste (no indicados en el sangrado agudo) aportan
informacin en esofagitis, las lceras gastroduodenales profundas, sangrado crnico o
recurrente, enfermedad inflamatoria intestinal y tumores. El enema opaco tiene inters
diagnstico y teraputico en los casos de invaginacin intestinal y tambin en el estudio
de las poliposis y de la enfermedad inflamatoria intestinal. La ecografa abdominal es til
ante la sospecha de invaginacin intestinal, enfermedad heptica, hipertensin portal o
malformaciones vasculares. La Tomografa computarizada (TAC) y Resonancia Magntica
(RM) se reservan en casos de sospecha de lesiones ocupantes de espacio o malforma-
ciones vasculares complejas.
Mtodos Isotpicos. La escintigrafa con pertecnato de Tc99m detecta la existencia de
mucosa gstrica ectpica (divertculo de Meckel). La escintigrafa con eritrocitos marca-
dos con Tc99m detecta sangrados intermitentes de intestino delgado y colon (si volumen
>0,1 ml/min). La escintigrafa con leucocitos marcados con Tc99m NAPO es til en la eva-
luacin de la actividad, severidad y extensin de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Arteriografa. til en malformaciones vasculares, hipertensin portal con varices san-
grantes y hemobilia (si volumen >0,5 ml/min).
Laparoscopia y laparotoma. En pacientes seleccionados con hemorragias en las que
no se ha podido determinar el punto sangrante por otros mtodos.
En la figura 1 se recoge el algoritmo diagnstico y teraputico de la hemorragia digestiva.
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
305
MANEJO EN URGENCIAS
Reposo digestivo
Sucralfato, Ranitidina u
Omeprazol vo
HISTORIA CLNICA
EXAMEN FSICO
Es sangre?
Procede del tracto Gl? Epistaxis, hemoptisis, ditesis hemorrgica,
sangrado menstrual, sangrado materno...
Constantes Vitales: TAQUICARDIA, Hipotensin, Frialdad acra, disminucin
del nivel de conciencia, enlentecimiento del relleno capilar, oliguria...
Abdomen (Megalias, ascitis...)
Examen ORL, cutneo, etc...
HEMORRAGIA LEVE HEMORRAGIA MODERADA HEMORRAGIA GRAVE
Hospitalizacin
Canalizar 1 2 vas perifricas
Extraer analtica
Reposo digestivo
Ranitidina u Omeprazol IV +
Lavados con SSF T ambiente
ABC (Estabilizacin, va area, 02, canalizar
2 vas perifricas, SSF 10-20 cc/Kg, SNG,
valorar hemoderivados, vasopresores...)
Hospitalizacin-Valorar UCI
Extraer analtica
Reposo digestivo
Ranitidina u Omeprazol IV +
Lavados con SSF T ambiente
Sangrado abundante y continuo y/o paciente inestable
Exploracin quirrgica
MANEJO DIAGNSTICO
(Paciente estable)
TACTO RECTAL
PRUEBAS DE LABORATORIO
ASPIRADO GSTRICO
PRUEBAS DE IMAGEN
ENDOSCOPIA
LAPAROSCOPIA/LAPAROTOMA
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA CAUSA SUBYACENTE
Hemograma, Bioqumica con funcin heptica y renal,
coagulacin + otras
Rx Simple de Abdomen en bipedestacin y decbito
Trnsito digestivo/Enema opaco
Ecografa abdominal
+ TAC/RNM
+ Arteriografa
+ Mtodos Isotpicos
306
CONCEPTO
La insuficiencia heptica aguda (FHA) ocurre como consecuencia de una necrosis masiva
de las clulas hepticas produciendo el deterioro brusco de todas las funciones de un hgado
previamente sano, aunque en ocasiones corresponde a la descompensacin de una hepatopa-
ta crnica no conocida hasta entonces.
ETIOLOGA
En general ste es un trastorno poco frecuente en la infancia y presenta caractersticas dis-
tintas al adulto, principalmente en menores de 12 meses, donde la etiologa metablica es la
ms frecuente. En el nio la etiologa se asemeja ms al adulto donde las hepatitis virales
constituyen hasta un 70% de los casos. En un segundo lugar encontramos las causas txicas
medicamentosas (Tabla 1).
Su clnica es secundaria al fallo de las funciones de sntesis y detoxificacin del hgado,
produciendo ictericia, coagulopata grave y diversos grados de encefalopata.
Son comunes a todas las etiologas aunque pueden existir al inicio algunas diferencias
como los sntomas iniciales en las hepatitis vricas o el antecedente de exposicin o ingesta
de determinados txicos.
Manifestaciones digestivas (suelen ser las manifestaciones iniciales): vmitos, anorexia,
dolor abdominal, ictericia con coluria y acolia, ascitis (generalmente ecogrfica).
Hepatomegalia: es variable y puede orientar en la etiologa. En las enfermedades meta-
blicas suele existir hepatomegalia, la cual no suele estar presente en casos de hepati-
tis vricas o txicas. La reduccin brusca del tamao del hgado en estos casos implica
un mal pronstico.
Hipertensin portal
Encefalopata heptica: la presencia de encefalopata es esencial para el diagnstico de
fallo heptico agudo en el adulto, sin embargo en nios muchas veces es difcil de valo-
rar, principalmente en edades tempranas, por lo que podra no ser necesario para el diag-
nstico. Siempre realizar electroencefalograma (EEG). Se pueden distinguir dos formas
clnicas segn el momento de presentacin: fulminante cuando aparece en las primeras
8 semanas del comienzo de la enfermedad y subfulminante, que ocurre despus de 8
semanas. Grados de la encefalopata heptica (Tabla 2).
Edema cerebral: es relativamente frecuente y una de las principales causas de muerte.
Se manifiesta como convulsiones, hipertona o signos de hipertensin intracraneal (anor-
malidad reactividad pupilar, triada de Cushing).
Trastornos de la coagulacin: son secundarios a la insuficiente sntesis de fibringeno,
de los factores de coagulacin II, V, VII, IX y X, y de los inhibidores de la coagulacin:
ATIII, Protenas C y S. Es frecuente la trombopenia y alteraciones en la funcin plaqueta-
ria. Todo lo anterior produce una ditesis hemorrgica que puede expresarse como: pete-
quias, equimosis, prpuras, sangrado por sitios de venopuncin, hemorragia digestiva y
cerebral, y coagulacin intravascular diseminada. En lactantes estas manifestaciones
son ms comunes que las neurolgicas y pueden constituir la clnica inicial.
Hipoglucemia: aparece hasta en un 40% de los pacientes. Es frecuente en lactantes.
Tener en cuenta en pacientes comatosos.
Captulo 31b: Insuficiencia heptica aguda
Insuficiencia renal. Sndrome hepatorrenal: oligoanuria con hiponatremia dilucional y
aumento de la creatinina. Es la complicacin que ms puede incidir en el pronstico des-
favorable. A veces existe una necrosis tubular aguda.
Insuficiencia respiratoria: secundario a infecciones respiratorias y sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA).
Hipotensin arterial: hemorragias, infecciones y vasodilatacin sistmica.
Complicaciones infecciosas: por alteracin en los mecanismos de defensa. Pueden ser
producidos por grmenes Gram positivos (principalmente de catteres vasculares-
Estafilococo), por grmenes Gram negativos (generalmente de origen intestinal) o por
hongos (Candida). Son causa frecuente de mortalidad.
Trastornos hidroelectrolticos y del equilibio cido-base: hiponatremia, hipopotasemia,
hipocalcemia y alcalosis respiratoria.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1. Estudio general:
Hemograma: datos variables, es frecuente la trombopenia.
Bioqumica: hiponatremia (dilucional y por hiperaldosteronismo) con disminucin de la
excrecin urinaria de sodio (< 20 mEq/L), hipopotasemia (por hiperaldosteronismo y diu-
rticos), hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia. Aumento de creatinina.
Coagulacin: alargamiento del TP (que no se modifica con la adicin de vitamina K) y del
TPTA, disminucin del fibringeno. Disminucin de los factores de coagulacin de snte-
sis heptica, principalmente de factor V y VII (vida media corta), disminucin inhibidores
de coagulacin: ATIII, Protenas C y S. El tiempo de protrombina (TP) es la medida ms
sensible para el diagnstico de FHA, tanto al inicio de la enfermedad como para el segui-
miento de la misma. INR >2.
Gasometra: alcalosis respiratoria (por hiperventilacin central), acidosis mixta (en esta-
dios finales).
2. Estudio de funcin heptica:
Datos de necrosis heptica: aumento de transaminasas (principalmente en hepatitis vira-
les). Su descenso puede ser un signo de necrosis masiva o de recuperacin (valorar cifras
de alfa-fetoprotena como marcador de regeneracin heptica). La inversin del cocien-
te AST/ALT tambin es un indicador de mayor gravedad.
Datos de colestasis: aumento de bilirrubina total (cifras > 25 mg/dL) a expensas princi-
palmente de la fraccin directa, de la GGT y de la fosfatasa alcalina.
Datos de insuficiencia hepatocelular: hipoglucemia, hipoalbuminemia, hipocolesterole-
mia, disminucin de colinesterasa, de urea y de factores de coagulacin.
Amoniemia: cada 12-24 horas, preferiblemente arterial, suele ser > 120 mgr.
3. Diagnstico etiolgico:
Causa infecciosa: Cultivos. Virus: PCR o serologas.
Txicos en sangre y orina: niveles de paracetamol.
Autoimnunidad: ANA, Anti-LKM, Anti-msculo liso, Coombs, Inmunoglobulinas.
Metablico: cobre en sangre y orina 24 horas y ceruloplasmina (despistaje de enferme-
dad de Wilson), aminocidos en sangre y orina 24 horas, succinil-acetona en orina
(Tirosinemia tipo I), cuerpos reductores en orina y Galactosa 1 fosfato uridil-tranferasa
eritrocitaria (Galactosemia), fructosa 1 fosfato aldolasa (Fructosemia), lipasa acida
31b: Insuficiencia heptica aguda
307
liposomal en fibroblastos y leucocitos (Wolman), cidos orgnicos en orina y cultivo de
fibroblastos (defectos de la oxidacin de cidos grasos), biopsia muscular (defectos
mitocondriales).
Ecografa-doppler abdominal: tumor heptico, abscesos o quistes, signos de hipertensin
portal.
Biopsia heptica: generalmente no indicada por alto riesgo de sangrado.
4. Otras exploraciones:
ECO-doppler abdominal
Radiografa de trax
Electrocardiograma (EKG)
EEG: realizar siempre por dificultad del diagnstico en estadios precoces de encefalopa-
ta, tambin til en el seguimiento.
TAC craneal: en caso de empeoramiento brusco del nivel de conciencia (edema cerebral)
o signos de focalidad neurolgica (hemorragia intracraneal).
TRATAMIENTO:
Tratamiento etiolgico: si es conocido.
Tratamiento de soporte.
Valoracin de un trasplante heptico urgente.
1. Tratamiento etiolgico:
Retirada del txico
Exclusin de la dieta del metabolito causante del dao heptico.
Tratamiento especfico: NTBC en Tirosinemia tipo I.
D- penicilamina en Enfermedad de Wilson.
N-acetil-cistena en intoxicaciones por paracetamol.
Inmunosupresin en hepatitis autoinmune.
2. Tratamiento de soporte:
Monitorizacin adecuada: frecuencia cardiaca y respiratoria, patrn respiratorio, ten-
sin arterial, temperatura, saturacin transcutnea de oxgeno, glucemia capilar cada
2-6 horas, nivel de conciencia y diuresis. Monitorizar antes y cada 30 minutos durante
el traslado.
Control hemodinmico y respiratorio: mantener volemia y oxigenacin/ventilacin ade-
cuada. Si encefalopata significativa: intubacin y ventilacin mecnica.
Tratamiento hidroelectroltico y de la funcin renal:
Restriccin de lquidos (50-70% de necesidades basales).
Sueroterapia con glucosa al 10% para evitar hipoglucemias (ideal: glucemias > 100
mg/dl sin glucosuria), si aparece: solucin de glucosa a 0,5-1 g/kg en bolo iv.
Tratamiento de la hiponatremia: diurticos tipo furosemida (preferible en perfusin)
o manitol.
Tratamiento del edema cerebral (riesgo si encefalopata grado III-IV, aconsejable moni-
torizar PIC). Manitol 20% y/o Suero Salino Hipertnico.
Tratamiento de la encefalopata heptica:
Evitar desencadenantes o agravantes.
Restriccin proteica (< 1gr/kg/da, frmula F080). Disminucin de aminocidos
aromticos.
Evitar sobrecrecimiento bacteriano y produccin de amonio: lactulosa oral
(Duphalac
): 5cc /6-8h (<20 kg), 10cc/6-8 h (>20kg). Descontaminacin intestinal:

neomicina (50-100mg/kg/da, c/6-8h), paromomicina (25mg/kg/da, c/6-8h).
Evitar sedantes (usar propofol si se requiere).
Tratamiento enrgico de hipoglucemia y de la hipokaliemia.
Profilaxis de hemorragia digestiva: ranitidina, omeprazol.
Tratamiento de la coagulopata: vitamina K iv. (1 mg/kg/da, mximo 10 mg/da). Evitar
transfusiones de plasma salvo riesgo de sangrado (peligro de agravar una coagulopa-
ta de consumo). A veces asociacin de plasma y ATIII.
Control de las infecciones: antibioterapia y antifngicos de amplio espectro.
Sistemas de soporte heptico artificial (resultados limitados): circulacin extracorp-
rea a travs de hgado bioartificial, plasmafresis, hemofiltracin.
3. Trasplante heptico:
nica medida curativa de la que se dispone en la actualidad. Al diagnstico derivar al
paciente a un centro con equipo de trasplante heptico.
Criterios de inclusin en programa de trasplante heptico:
Encefalopata grado II-III.
Empeoramiento del cuadro tras mejora inicial.
Ausencia de mejora tras 72 horas de tratamiento en hepatitis subfulminante.
Factor V < 20%. Bilirrubina total > 20 mg/dl.
La encefalopata con factor V < 25% es el principal indicador de urgencia cero.
FACTORES PRONSTICOS:
La mortalidad sin trasplante heptico es de un 70-80%, el trasplante heptico da una super-
vivencia de 50-75%.
Factores de mal pronstico:
Etiologa: casos de hepatitis no-A no-B o por drogas; mejor en casos de hepatitis
autoinmune, hepatitis A o secundario a intoxicacin por paracetamol.
Edad: peor en < 10 aos, principalmente en < 3 aos.
Grado de encefalopata heptica (grados III y IV) y mayor tiempo de instauracin de la
misma, > 7 das.
Hallazgos de laboratorio: hiperbilirrubinemia > 20mg/dL, descenso marcado de
transaminasas.
Severa coagulopata: TP > 50 segundos o INR 2.55, factor V < 20%.
Presencia de complicaciones como edema cerebral, insuficiencia renal, sepsis o hemo-
rragia digestiva.
Presencia de ascitis y peritonitis bacteriana espontnea (realizar siempre anlisis del
lquido peritoneal).
Existencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
LINKS
www.aeped.es/protocolos/hepatologia/index.htm
31b: Insuficiencia heptica aguda
309
Tabla 1.
CAUSAS DE FALLO HEPTICO AGUDO
INFECCIOSAS
Virales Virus hepatitis A, B, D, no-A no-B no-C, E Herpes virus, VEB, CMV,
Varicela-zoster, Echovirus, Adenovirus, Parvovirus B19, Enterovirus, rubola,
sarampin
No virales Sepsis, Leptospirosis, Parsitos
METABLICAS Galactosemia, Tirosinemia tipo I, Hemocromatosis neonatal, Wolman,
fructosemia, Hipermetioninemia, Enfermedad Wilson (> 3 aos), Dficit
de 1antitripsina, Sndrome de Reye
TXICAS
Hepatotxicos Paracetamol (> 150 mg/kg), salicilatos, organofosforados,
predecibles hidrocarburos clorados, Amanita phalloides, disolventes
Reaccin Isoniazida, propiltiouracilo, halotano, valproato, AINEs, amiodarona,
idiosincrtica carbamazepina, tetraciclinas
ISQUMICAS Trombosis arteria heptica, hgado de shock, cardiopata congnita,
-VASCULARES asfixia, Sndrome Budd-Chiari.
OTROS Autoinmune, infiltracin tumoral, sndrome hemofagoctico, idiopatico.
Tabla 2.
GRADOS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
Estadio Clnica Cambios EEG
I Prdromos Alteracin ritmo vigilia-sueo. Irritabilidad, euforia, Mnimos
apata, bradipsiquia. Hiperventilacin. Asterixis leve.
II Coma Somnolencia, desorientacin, cambios de humor Enlentecimiento
inminente Ataxia, disartria, apraxia. Flapping, hiperventilacin generalizado
Asterixis se obtiene fcilmente.
III Estupor No responde a estmulos verbales, s al dolor. Delirio, Enlentecimiento,
lenguaje incoherente. Hiperreflexia, Babinsky + desestructuracin
Asterixis presente si colabora.
IV Coma Hipertona. Reflejos oculoceflico y pupilar presentes Ondas delta. Ondas
Babinsky +. Decorticacin. Asterixis ausente. de baja amplitud
V Coma Hipotona. Ausencia reflejos oculoceflico y pupilar Ondas de baja amplitud
Reflejos osteotendinosos ausentes. Asterixis ausente. Casi plano
INTRODUCCIN
La gastroenteritis aguda sigue siendo una de las primeras causas de morbi-mortalidad
infantil y de demanda de atencin sanitaria. Generalmente tiene un curso autolimitado y la
mayora de las veces no requiere hospitalizacin.
DEFINICIN
Es un cuadro agudo definido por el aumento del volumen y numero de deposiciones, junto con
una disminucin de la consistencia habitual, teniendo como referencia el hbito intestinal de
cada paciente. Dada la gran variabilidad en el patrn de las deposiciones se considera diarrea si
las heces sobrepasan un volumen de 10g/kg/da en el lactante y 200g/da en el nio mayor.
Segn la duracin, puede clasificarse en:
Aguda: duracin inferior a 2 semanas.
Prolongada: entre 2 semanas y 1 mes.
Crnica: dura ms all de 1 mes. Este proceso es subsidiario de estudio por el servicio
de Gastroenterologa peditrica.
ETIOLOGA DE DIARREA AGUDA
1. Infecciones enterales: La mayora de las diarreas son por una infeccin entrica.
1.1. Virus: Suponen el 70% de los casos de diarrea en nuestro medio.
Rotavirus (50%): Principal agente etiolgico de diarrea. Infectan prcticamente a
todos los nios en los primeros 4 aos de vida. Principal agente productor de diarrea
nosocomial.
Adenovirus entricos (8-12%), serotipos 40 y 41.
Otros: Astrovirus (2-11%), Calicivirus, Norovirus (antes Norwalk), Apovirus (antes
Sapporo), Coronavirus, Torovirus.
1.2. Bacterias: Principal causa en pases en vas de desarrollo, donde los agentes princi-
pales son Shigella, Campylobacter jejuni y E. coli. En nuestro medio suponen el 30%
de las diarreas.
C. jejuni y E. coli (6-8%).
Salmonella spp, no typhi (3-7%).
Shigella sonnei y S. flexneri (1-3%).
E coli: E.coli productora de toxina Shiga o enterohemorrgica (productora de sndro-
me hemoltico urmico), enterotoxignica, enteropatgena, enteroinvasiva, entero-
adherente, enteroagregante.
Aeromonas.
1.3. Parsitos: 5-10% de los casos. En nuestro medio suelen ser por Giardia lamblia y
Criptosporidium parvum.
2. Otras causas:
Procesos infecciosos no entricos: Infeccin del tracto urinario, otitis media, neumo-
na, sepsis (sobre todo en lactantes).
Defectos anatmicos y patologa subsidiaria de tratamiento quirrgico: enfermedad de
Hirschsprung, malrotacin intestinal, sndrome del intestino corto, duplicacin intesti-
nal, vlvulo, apendicitis aguda, invaginacin intestinal, etc.
Malabsorcin-maldigestin intestinal: enfermedad celiaca, dficit de disacaridasas,
fibrosis qustica, colestasis, enteropata con perdida de protenas.
Endocrinopatas: Diabetes mellitus, Addison, tirotoxicosis.
311
Captulo 31c: Diarrea aguda
Neoplasias: feocromocitoma, neuroblastoma, carcinoide, ganglioneuroma.
Causas alimentarias: sobrealimentacin, formula hiperosmolar, sorbitol, alergia e into-
xicacin alimentaria.
Frmacos: laxantes, antibiticos, antiinflamatorios, antiarrtmicos.
Miscelnea: enfermedad inflamatoria crnica intestinal, inmunodeficiencias, disauto-
noma familiar, colon irritable, acrodermatitis enteroptica.
FISIOPATOLOGA
Se puede producir diarrea por alguno de los siguientes mecanismos:
Enterotoxignico: El periodo de incubacin es corto. Cursan sin fiebre ni tenesmo rectal,
con escaso dolor abdominal y con distensin abdominal. Las heces son acuosas sin pro-
ductos patolgicos (sangre, pus y/o moco). Se resuelven generalmente en menos de 48
horas. Se invierte la funcin enterocitaria, transformndose el proceso de absorcin en
un proceso de secrecin neta de agua y electrolitos, que puede conducir a una deshidra-
tacin aguda. Agentes implicados: Vibrio cholerae, E. coli enterotoxignico y enteropat-
geno, Clostridium, Bacillus creus y Staphylococcus aureus.
Enteroinvasivo: La incubacin puede llegar a ser de varios das y la duracin de la enfer-
medad es ms prolongada. Hay fiebre alta, alteracin del estado general, dolor abdomi-
nal de tipo clico y tenesmo rectal. Las heces suelen contener productos patolgicos y
son menos voluminosas que las diarreas por mecanismo enterotoxignico. Agentes pro-
ductores: Shigella spp, Campylobacter, E. coli enteroinvasivo, Yersinia enterocoltica,
Entamoeba histoltica y Salmonella spp (algunos cuadros se asocian a bacteriemia).
Citoptico: El prototipo es la infeccin por Rotavirus, que coloniza las clulas epiteliales
del intestino delgado, penetran, se multiplican y ocasionan su destruccin. Se produce
migracin acelerada desde las criptas de enterocitos inmaduros ms secretores que
absortivos. Se asocian a sntomas catarrales y cursan con fiebre, afectacin del estado
general y distensin abdominal. Las heces son abundantes y acuosas, sin productos
patolgicos, explosivas, acidas y con cuerpos reductores positivos. Otros patgenos con
este mecanismo son Adenovirus entricos y Calicivirus.
VALORACIN CLNICA
1. Anamnesis
Caractersticas de las deposiciones: duracin, nmero, consistencia, presencia de
moco, pus o sangre.
Sntomas acompaantes: fiebre, vmitos, convulsiones, dolor abdominal, etc.
Datos epidemiolgicos: asistencia a guardera, viajes recientes, contacto con otras
personas con la misma sintomatologa, consumo de alimentos (agua contaminada,
carne o pescado sin cocinar; leche sin pasteurizar; hortalizas sin lavar, berros, salsas,
cremas, etc.), uso reciente de antibiticos, etc.
Diuresis.
Tratamiento recibido en domicilio.
2. Exploracin fsica:
El principal objetivo: determinacin del grado de deshidratacin. El peso antes del inicio de
la enfermedad es el dato mas til para estimar la gravedad de la deshidratacin, permitir cal-
cular la perdida ponderal como porcentaje del peso corporal total. Si no se dispone del dato
puede hacerse una estimacin del percentil de peso que le corresponde segn las curvas de
crecimiento. Existen distintas escalas clnicas que clasifican el grado de deshidratacin segn
el porcentaje del dficit, utilizando tambin parmetros objetivos y subjetivos. Tabla 1.
La mayora de los nios con deshidratacin leve no precisan estudios de laboratorio.
Los estudios bioqumicos indicados fundamentalmente en pacientes que presenten
deshidratacin grave con compromiso circulatorio, con signos de hipernatremia, o por
ingesta de fluidos hipertnicos o hipotnicos.
pH y cuerpos reductores en heces: Indicado si curso inhabitual, desnutridos graves, lac-
tantes muy pequeos y sospecha de dficit enzimtico. Si el pH es <5,5 y las heces tie-
nen un contenido superior a 0,5% de cuerpos reductores, se considera que el pacien-
te presenta intolerancia a azucares reductores.
Antgenos en heces: Disponibles rotavirus y adenovirus.
Coprocultivo Indicado en casos prolongados (mas de 5-7 das), diarreas con sangre y/o
moco (no necesario si hilos de sangre aislados), deshidratacin iterativa, aspecto txi-
co del paciente, pacientes hospitalizados, inmunodeficientes o con desnutricin severa.
No debe refrigerarse (Shigella no sobrevive) y no es necesario tomar mas de un copro-
cultivo. Para comprobar si hay erradicacin, no puede repetirse coprocultivo hasta al
menos 48 horas tras finalizar antibioterapia en el caso de necesidad de tratamiento.
4. En caso de ingreso debe solicitarse las siguientes pruebas:
Hemograma y bioqumica sangunea: urea, creatinina, calcio, sodio (importante para
determinar tipo de deshidratacin, tabla 2), potasio, cloro, osmolaridad.
Elemental de orina e ionograma en orina.
Gasometra venosa.
Coprocultivo y antgeno en heces.
As mismo se deben llevar a cabo los siguientes controles:
Presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
Cuantificar diuresis (puede ser normal en lactantes con deshidratacin hipertnica.
Peso diario.
TRATAMIENTO
1. Rehidratacin oral: Es el tratamiento de eleccin en deshidrataciones leves y modera-
das. El volumen y la forma de administracin estn en funcin del grado de deshidratacin. La
rehidratacin por sonda nasogstrica puede ser bien tolerada, con buena relacin coste-bene-
ficio y asociada con menos complicaciones que la terapia intravenosa. Se puede utilizar en el
caso de vmitos persistentes o aftas orales.
1.1. Tcnica de rehidratacin: La terapia incluye siempre dos fases:
Fase de rehidratacin, en la que el dficit de fluido debe ser repuesto de forma rpi-
da (segn el tipo de deshidratacin) junto con el de las perdidas continuadas.
Fase de mantenimiento en la que se administran las necesidades basales junto con
las prdidas continuadas. Esta fase puede ser llevada a cabo de forma domiciliaria
tras reevaluar el estado de hidratacin del paciente tras la primera fase.
a. Deshidratacin leve y moderada: 1. Fase de rehidratacin: Volumen: dficit de
lquidos (%de deshidratacin x peso x 10) + reposicin de las perdidas (5-10 cc/kg
por cada deposicin, 2 cc/kg por cada vomito). Tiempo: 4-6 horas en isonatrmi-
cas e hiponatrmicas, 12 horas en hipernatrmicas. 2. Fase de mantenimiento:
Volumen: necesidades basales + perdidas. Tiempo: hasta buen estado de hidrata-
cin. Tcnica: 5-10 ml cada 10 minutos. Esperar 20-30 minutos tras ltimo vomi-
to. Valorar la necesidad de SNG.
31c: Diarrea aguda
313
b. Deshidratacin grave: Hospitalizacin y rehidratacin iv. Rehidratacin oral y ali-
mentacin: cuando se estabilice el paciente.
1.2. Soluciones de rehidratacin oral (SRO): No se recomiendan las preparaciones caseras
(limonada alcalina) por el difcil control de su composicin. Los refrescos azucarados
no son apropiados (diarrea osmtica). Las SRO se toleran mejor si se enfran previa-
mente. Las soluciones inicialmente recomendadas por la OMS, en las diarreas de
nuestro medio, tienen el riesgo de producir hipernatremia, por lo que es preferible las
recomendadas por la ESPGAN (sodio: 60 meq/l, potasio: 20 meq/l, cloro: 30-40 meq/l,
bases: 30 meq/l, glucosa: 111-140 mmol/l, osmolaridad: 200-250 mosm/l), salvo en
los casos graves en los que se puede administrar un mayor contenido de sodio.
1.3. Contraindicaciones de la rehidratacin oral: Deshidratacin grave con afectacin
hemodinmica y/o disminucin del nivel de conciencia; abdomen quirrgico; leo
paraltico; prdida fecal > 10cc/kg/h; fracaso previo de la rehidratacin oral.
Contraindicacin relativa: Vmitos (la mayora de los pacientes toleran pequeas
cantidades de 5 ml cada 5 minutos, en pauta ascendente). No contraindica la rehi-
dratacin oral: edad, alteracin hidroelectroltica, alteraciones renales.
2. Alimentacin: Reintroducir alimentacin en cuanto se complete la fase de rehidrata-
cin, excepto en lactantes, donde se debe reiniciar tan pronto como sea posible, ya que dismi-
nuye la duracin de la diarrea. Se toleran mejor los alimentos con hidratos de carbono comple-
jos (arroz, patata, pan, cereales), carnes magras, yogurt, frutas y verduras. Evitar los ricos en
grasas, con alto contenido en azucares simples o con residuos. En lactantes, mantener la
misma formula que tomaban, sin diluir. La mayora de los nios tolera formula con lactosa. No
mantener dieta astringente ms de 3-5 das.
3. Racecadotrilo: Es un inhibidor de la encefalinasa intestinal que acorta la duracin de
la diarrea, y disminuye el volumen de las deposiciones. Dosis: <9 kg: 10mg/8h, 9-12 kg: 20
mg/8h, 13-27 kg: 30 mg/8h, >27 kg: 60 mg/8h.
4. Modificadores de la flora intestinal: Los probiticos son microorganismos vivos que
cuando se administran en cantidades adecuadas confieren beneficios saludables. Los mas
comnmente empleados han sido los Lactobacillus subespecies casei, rhamnosus y reuteri y
Saccharomyces boulardii. Los prebiticos son carbohidratos que estimulan el crecimiento de
bacterias beneficiosas. El prototipo son los oligosacridos encontrados en la leche materna.
Son necesarios estudios ms amplios para establecer su eficacia.
5. Antidiarreicos: Los frmacos que disminuyen la motilidad (loperamida y otros opice-
os, y anticolinrgicos), los que aumentan la absorcin intestinal (sales de bismuto y kaoln) y
las sustancias adsorbentes (sales de aluminio y colestiramida) no estn recomendados por su
mnimo efecto beneficioso y sus posibles efectos secundarios.
6. Antibiticos: Salvo en contadas excepciones (inmunosupresin, malnutricin, menores
de 3 m de edad, septicemia, y con la causa bacteriana comprobada; y la diarrea por Shigella),
no estn recomendados.
PREVENCIN
1. Medidas higinico-dietticas
2. Evitar el uso indiscriminado de antibiticos para evitar la aparicin de disbacterio-
sis, el estado de portador y las resistencias.
3. Vacunacin anti-rotavirus: Rotateq: Recombinante de virus humano y bovino penta-
valente. 3 dosis va oral con un intervalo de 4 semanas, desde la 6 a la 26 semanas de edad,
con eficacia del 95%. Rotavix: Virus humano monovalente atenuado. 2 dosis va oral con un
intervalo de 4 semanas, 1 dosis a partir de la 6 semana y mximo a las 12 semanas, segun-
da dosis mximo 24 semanas de edad, eficacia 95%.
LINKS:
http://www.who.int/immunization/en/
Integrated management of childhood illness http://www.who.int/chd/
http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/index.htm
Tabla 1.
VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN
Leve Moderada Grave
% prdida peso < 5% 5-10% >10%
Estado mental Normal Normal a somnoliento Normal a letrgico
Sed Normal, Sediento, bebe Bebe poco o es incapaz
no sediento vidamente de beber
Mucosas Normales Secas Secas
Globos oculares Normales Hundidos Muy hundidos
Turgencia cutnea Normal Pliegue positivo Pliegue positivo
Fontanela anterior Normal Hundida Hundida
Pulso Normal Normal o ligeramente Moderadamente
disminuido disminuido
Frecuencia cardiaca Normal Taquicardia Taquicardia
Extremidades Normal Relleno capilar lento Fras, acrocianosis
Presin arterial Normal Normal o disminuida Disminuida
Diuresis >1cc/kg/h <1cc/kg/h Oligo-anuria
Densidad urinaria >1.020 >1.030 >1.035
BUN Normal Elevado Muy elevado
PH 7.30-7.40 7.10-7.30 <7.10
Tabla 2.
TIPOS DE DESHIDRATACIN
Hipotnica Isotnica Hipertnica
Natremia <130 130-150 >150
Osmolaridad <280 280-310 >310
Compartimiento afecto Extracelular Extracelular Intracelular
Clnica Hipotona Hipotona Irritabilidad, fiebre
Signo del pliegue ++ + -
31c: Diarrea aguda
315
TRASTORNOS DEL SODIO
Hiponatremia: exceso de agua libre
Peso Peso o normal
Causa Prdidas renales Prdidas extrarrenales No prdidas de Na
Diureticos (natriuresis) Prdidas gastrointestinales Sd Nefrtico
Nefropata pierde sal Prdidas de piel Insuf cardiaca congest
Insuficiencia adrenal Tercer espacio (manitol) SIADH (estrs,
Hiperglucemia (diuresis trastornos SNC,
osmtica) enf respiratorias)
Datos de Na orina Na orina Na orina
laboratorio Volumen orina Volumen orina Volumen orina
Densidad orina Densidad orina Densidad orina
Osmolalidad orina Osmolalidad orina Osmolalidad orina
Tratamiento 1. Reponer prdidas de sodio: Restringir fluidos
Na a administrar = Na ideal - Na real x K x Peso (Kg) Si hiponatremia grave:
K= 0,6 en RN y lactantes y 0,3 en preescolares ClNa + furosemida
2. Si dficit de LEC, corregir lquidos con pauta Si hiponatremia grave
de desh. hipotnica y rin insuficiente:
3. En caso de Insuficiencia renal con dificultad de manejo dialisis
de agua, restringir aporte
Pseudohiponatremia: Determinacin de laboratorio de natremia baja cuando la concentra-
cin de sodio (Na) srico en la fase acuosa del suero es normal.
Hiperlipemia: Na srico disminuye en 2mEq/l por cada 1g/l de lipemia.
Hiperglucemia: Na srico disminuye 1,6mEq/l por cada 100mg/dl de glucemia.
Hiperproteinemia.
Hipernatremia
Peso Peso o normal
Causa Prdidas renales Prdidas no renales Sodio exgeno
Diabetes inspida Prdidas GI Sustitucin Na por azcar
(prdida agua libre) Golpe de calor Ingestin agua de mar
Diuresis postobstructiva Prdidas de piel Aliment hiperconcentrada
Nefropata hiper o hipokalimica Respiratorias Exceso de Bicarbonato
Insuficiencia adrenal en RCP
Diurticos
Datos de Volumen orina Volumen orina Relativo volumen de
laboratorio Na orina Na orina orina y Na orina
Densidad orina Densidad orina
Osmolalidad orina Osmolalidad orina
Tratamiento 1. Fluido bajo en sodio. Correccin completa muy lenta, Fluido bajo en sodio.
para prevenir complicaciones neurolgicas. Considerar natriurtico
No Na srico ms de 2 mEq /L por hora en las
primeras 48 horas
2. Si Na > 170 mEq/L : Dilisis
3. Tratar la causa
317
Captulo 32: URGENCIAS ENDOCRINOMETABLICAS
32a: Trastornos hidroelectrolticos
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL POTASIO
Hipokaliemia: Estado en el que la determinacin del potasio srico se encuentra en valo-
res inferiores a 3,5 mEq/l.
Dficit de potasio Sin dficit de potasio
Causa Prdidas renales Prdidas no renales Alcalosis aguda
Acidosis renal, Sd Bartter, Prdidas respiratoria o metablica
Sd Fanconi, PNC, Gastrointestinales Insulina
Necrosis tubular aguda. (vmitos) y/o piel Intoxicacin por bario
Exceso de mineralocorticoides Abuso de laxantes Anorexia nerviosa
Hiperaldosteronismo primario y enemas Respuesta al estrs
Exceso de renina.
Hipertensin renovascular
Alcoholismo. Diurticos
Dieta t y tostadas
Datos de K en orina K orina K en orina
laboratorio
Clnica Neuromuscular: debilidad muscular y parlisis Similar
musc estriada y lisa
Cardiacas: trastornos de la conduccin y de ritmo
cardiaco
Renales: nefropata por deplecin de potasio
Apata
Tratamiento Alimentos ricos en potasio Igual
Suplementos de Citrato o gluconato potsico
Infusin iv: velocidad max 0,3 mEq/k/hora con funcin
renal normal y monitorizacin ECG
Soluciones nunca deben tener concentraciones
K > 40 mEq/L
Hiperkalemia
Causa Retencin renal K+ Redistribucin Sobrecarga
transcelular de K+ exgena K+
Insuficiencia renal aguda y crnica Destruccin tisular Transfusin
Dficit mineralocorticoides (Hemlisis, trauma, Sal de rgimen
(hipoaldosteronismo, Quemadura, quimio) Sangre almacenada
Addison, Sd adrenogenital, IECA,ARA II, Acidosis metablica Administracin iv
Nefritis intersticial) Dficit de insulina de K+
Dficit secrecin tubular de K + Frmacos (digital,
(pseudohipoaldosteronismo, diurticos -Bloqueantes)
ahorradoresde K, ciclosporina, uropata
obstructiva)
Datos de K+ orina K+
laboratorio
Cambios ECG Elevacin onda T. Altas y picudas Similar
PR alargado. QRS ensanchado. Depresin S-T
Prdida de onda P
Bradicardia. Bloqueo A -V Fibrilacin ventricular. Asistolia
Clnica Debilidad, parestesias. Tetania
Tratamiento 1. Gluconato clcico (10%) 0,2-0,5 cc /kg durante 5 minutos Igual
para corregir alteraciones cardiacas Efectivo durante 1 hora.
2. Bicarbonato sdico 1-3 mEq /kg durante 3-5 minutos
(persiste varias horas). NOTA: La solucin de Gluconato Ca no
es compatible con el Bicarbonato. Lavar va entre las infusiones
3. Glucosa 0,5 gr/ Kg con 0,3 UI de insulina por gramo de
glucosa durante 2 horas
4. Resinas de intercambio inico va oral o en enemas:
Poliestirensulfonato clcico (Resincalcio) y
Poliestirensulfonato sdico (Resinsodio ) 1 gr/Kg/dosis
diluyendo en 3-4 ml de lquido cada gramo de resina
5. Cese del aporte de K. Tratar causa.
6. Si las medidas anteriores no son satisfactorias realizar Dilisis
Pseudohiperpotasemia: extraccin de sangre incorrecta (isquemia). Hemlisis en el tubo de
ensayo. Trombocitosis. Leucocitosis
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO
Hipercalcemia
Concentracin srica de calcio total mayor de 11 mg/dl y un nivel de calcio ionizado
por encima de 5,5 mg/dl.
Etiologa:
Aumento de la absorcin intestinal de Ca.
Hipervitaminosis D. Hipervitaminosis A. Preparaciones orales de Ca++.
Aumento de la reabsorcin sea.
Anomalas endocrinas.
- Hiperparatiroidismo primario. Hiperparatiroidismo secundario con IRC.
- Hiperparatiroidismo congnito. Hipo/Hipertiroidismo.
- Insuficiencia adrenocortical. Postransplante renal.
Otras.
- Neoplasias seas. Sarcoidosis.
- Inmovilizaciones prolongadas. Diurticos tiazdicos.
Hipercalcemia idioptica.
Clnica:
Cefalea, hipotona, letargia, irritabilidad, convulsiones, naseas, vmitos, anorexia,
estreimiento, poliuria, deshidratacin, shock, obnubilacin y coma.
Tratamiento:
Agudo:
Si Ca++ >14mg/dl y Prot.T 4g/dl administrar:
- Suero salino fisiolgio (SSF) 100 ml/m
2
/da i.v. Induce diuresis salina y aumento de la
calciuria.
- Furosemida 1mg/kg/dosis 3-4 dosis al da. Control niveles potasio.
- Prednisona 1-2mg/kg/dia. Reduce absorcin intestinal de calcio.
- Sales de fosfato. Slo si riesgo de calcificaciones metastsicas.
- Calcitonina 4 U/kg/12 horas i.m o s.c.
- Bifosfonato Etidronato 5mg/kg/12 horas v.o.
- Hemodilisis o hemofiltracin, utilizando solucin sin Ca++ monitorizando niveles de
Ca inico.
Tratamiento de la enfermedad de base y retirada de cualquier administracin de vitamina
D, tiazidas y calcio.
319
Hipocalcemia
Hablamos de hipocalcemia, cuando se detectan cifras de calcio total inferiores a 8,5 mg/dl
y de calcio inico inferiores a 4 mg/dl (1 mMol/L).
Etiologa:
Hipoproteinemia (Pseudohipocalcemia).
Enfermedades renales.
Insuficiencia renal aguda y crnica.
Tubulopatas.
Raquitismo hipocalcmico familiar.
Dficit de ingestin y absorcin de Ca.
Dficit diettico de Ca y/o Vit. D.
Pancreatitis aguda.
Frmacos: antiepilpticos, gentamicina, corticoides, cisplatino, bicarbonato.
Enfermedades de la paratiroides.
Hipoparatiroidismo: Idioptico, congnito,transitorio del RN, sndrome de Di George
Pseudohipoparatiroidismo.
Sepsis con CID.
Transfusiones con sangre citratada.
Hipomagnesemia no corregida favorece la persistencia de hipocalcemia.
Clnica:
Tetania,convulsiones,alteraciones en la contractilidad cardiaca y raramente laringoes-
pasmo. Alargamiento del QT a nivel ECG.
Tratamiento:
En la hipocalcemia aguda sintomtica:
Gluconato clcico 10% 1-2cc/kg i.v lentamente o cloruro clcico 0,2-0,3cc/kg i.v lento.
Diluido 1:1 en suero glucosado al 5% a pasar en 15-30 minutos.
Seguir con infusin continua 5 cc/kg/dia de gluconato clcico 10% controlando los nive-
les de calcio inico. Si existe hipomagnesemia corregir.
TRASTORNOS DEL MAGNESIO
Hipermagnesemia
Generalmente es iatrognica por administracin excesiva de magnesio (anticidos o nutri-
cin parenteral) en pacientes con insuficiencia renal.
Clnica
Los sntomas aparecen con niveles superiores a 5 mg/dl. Aparecen debilidad, trastornos
neuromusculares, con prdida de reflejos osteotendinosos, depresin neurolgica y anomalas
en el ritmo cardiaco.
Se produce parlisis muscular por encima de 7,5 mg/dl, afectando a los msculos respira-
torios lo que constituye la causa principal de muerte en la hipermagnesemia.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico.
Hipermagnesemia leve: restriccin de aportes y aumento de la diuresis.
Hipermagnesemia grave: Se debera administrar 10 mg/kg de calcio elemental (1 ml/kg de
gluconato clcico al 10%) en infusin IV lenta para proteger el corazn del efecto de la hiper-
magnesemia. Se realizar dilisis si los sntomas neurolgicos o cardiacos son severos.
Hipomagnesemia
Presente en los casos de convulsiones hipocalcmicas que no responden a la teraputica
con calcio.
Derivada de prdidas renales secundarias a frmacos nefrotxicos (cisplatino, aminogluc-
sidos, anfotericina B, diurticos). Secundaria a la hipotermia teraputica y tras administracin
de glucosa y aminocidos en pacientes desnutridos.
Clnica
Sus sntomas son semejantes a los de la hipocalcemia, con irritabilidad neurolgica y teta-
nia. Aumenta la resistencia a la accin de la insulina. Puede dar lugar a incapacidad para el
destete del respirador. Altera la funcin paratiroidea por lo que se suele acompaar de hipo-
calcemia. Cuando se sospeche hipomagnesemia se debe determinar ademas del magnesio, los
niveles de calcio inico, fsforo y potasio.
Tratamiento
Hipomagnesemia leve: hidrxido de magnesio 0,5cc/kg/dosis (40mg/kg/dosis) oral.
Hipomagnesemia grave: sulfato de magnesio (25-100 mg/kg; 2,5-10 mg/kg de magnesio
elemental) en perfusin IV durante 4 horas. Posteriormente se administran entre 12-24 mg/kg
en perfusin IV continua durante varias horas. Se realizar dilisis si los sntomas neurolgi-
cos o cardiacos son severos.
TRASTORNOS DEL FSFORO
Hiperfosfatemia
Etiologa
Menor excrecin renal.
Excesos de fosfatos o Vit. D (enemas de fosfato).
Destruccin masiva de tejido (lisis tumoral, rabdomiolisis, quemaduras, hipertermia
maligna).
Fallo renal agudo.
Clnica
Los sntomas son debidos a la hipocalcemia acompaante que se produce como conse-
cuencia de la calcificacin metastsica al aumentar el producto calcio - fsforo. La cristaliza-
cin del fosfato en los tbulos renales puede obstruirlos dificultando la eliminacin de fsforo
lo que agrava el cuadro.
Tratamiento
Suero fisiolgico (5 ml/kg/hora).
Furosemida (1 mg/kg/dosis) y/ manitol al 20% (0.5 g/kg/dosis).
Si existen sntomas de hipocalcemia se administrar calcio.
En ocasiones puede ser preciso usar dilisis.
La hiperfosforemia de la insuficiencia renal crnica se maneja utilizando quelantes del fs-
foro como las sales de calcio, el sevelamer y excepcionalmente el hidrxido de aluminio.
Hipofosfatemia
Etiologa
Prdidas urinarias excesivas. Anticidos quelantes del fsforo.
Captacin masiva por las clulas (tratamiento de malnutriciones severas o cetoacidosis
diabtica).
321
Clnica
Se producen sntomas con cifras menores de 1,5 mg/dl, con manifestaciones derivadas de
una alteracin en la produccin de energa.
A nivel muscular se produce gran debilidad pudiendo llegar a insuficiencia cardiaca o res-
piratoria. A nivel hematolgico se produce hemlisis y la afectacin del sistema nervioso
puede dar lugar a convulsiones y coma.
Tratamiento
Niveles de fsforo entre 0,5 y 1 mg/dl se administrar una perfusin de fsforo (fosfato
monosdico o fosfato dipotsico) a una dosis entre 0,15 y 0,30 mmol/kg durante 6 horas o hasta
que la fosforemia supere los 2 mg/dl. Se vigilar la aparicin de hipotensin o hipocalcemia.
INTRODUCCIN
Los pacientes afectos de diabetes mellitus pueden desarrollar dos tipos de complicaciones
metablicas agudas, graves y potencialmente letales como son la hipoglucemia y la cetoaci-
dosis diabtica:
A. Hipoglucemia
Es la complicacin aguda ms frecuente del tratamiento con insulina en el paciente diab-
tico, sobre todo en nios pequeos.
Las hipoglucemias severas, sobre todo si acontecen en nios menores de 5 aos tienen, a
largo plazo, efectos negativos sobre la capacidad cognitiva.
Definicin: en general se recomienda que la glucemia en nios diabticos est por enci-
ma de 70 mg/dl.
1. Hipoglucemia leve: aquella en la que predominan la sintomatologa adrenrgica (taqui-
cardia, palpitaciones, temblores) o colinrgica (sudoracin).
2. Hipoglucemia moderada: las que se presentan con sntomas evidentes de neurogluco-
penia (confusin, conducta inapropiada).
3. Hipoglucemias severas si cursan con convulsiones o coma.
Etiopatogenia: Hiperinsulinemia absoluta o relativa: dosis excesiva de insulina, retraso en
la ingesta de alimentos o consumo insuficiente de stos, ejercicio fsico, consumo de alcohol
Diagnstico: Determinacin de glucosa en sangre o plasma.
Prevencin: Ante un episodio de hipoglucemia es importante valorar su posible etiologa
y educar al nio y a su entorno familiar y escolar en la prevencin de aquellas situaciones favo-
recedoras de hipoglucemia.
Tratamiento:
1. Hipoglucemia leve o moderada: Administracin de 5-15 gr de glucosa o sacarosa oral
(tabletas o ampollas de Glucosport, terrones azcar, 100 cc de zumo, refresco o leche).
Se repetir a los 15-30 minutos si persiste la sintomatologa o la glucemia capilar per-
siste por debajo de 70 mg/dl.
2. Hipoglucemia grave: Est contraindicada la administracin de glucosa oral. Se reco-
mienda la administracin de glucagn subcutneo o intramuscular, 0.01-0.02
mg/kg/dosis (dosis mxima, 1 mg), para remontar momentneamente el problema y
facilitar as el manejo y traslado del enfermo al hospital de referencia. Una vez en el
hospital se administrar glucosa I.V en una dosis de 200 a 500 mg/kg.
B. Cetoacidosis diabtica (CAD)
Constituye la manifestacin extrema del dficit de insulina y, en ocasiones, la forma de
comienzo de la enfermedad. Entre las causas podemos destacar: Omisin de la administracin
de insulina, trastornos adaptativos (adolescencia, problemas psicosociales..) problemas tcnicos
en infusin subcutnea continua de insulina, situaciones de estrs, transgresiones dietticas...
Clnica: Poliuria, polidipsia, prdida de peso y debilidad. Con frecuencia, se acompaa de
vmitos y dolor abdominal; hiperventilacin (respiracin acidtica o de Kussmaul), disminucin
del nivel de conciencia, deshidratacin.
323
Captulo 32b: Diabetes mellitus tipo 1:
Complicaciones agudas y manejo de situaciones especiales
El grado de deshidratacin es habitualmente, igual o superior al 5%. Los sntomas previos
pueden pasar muchas veces desapercibidos, o incluso estar ausentes, sobre todo en los nios
ms pequeos.
Diagnstico:
Bioqumico:
Hiperglucemia igual o superior a 200 mg/dl (> 11 mmol/l).
Acidosis metablica (pH < 7,30 y/o bicarbonato < 15 mEq/l mmol/l).
Cetonemia y/o cetonuria franca.
En todo nio que acude a urgencias hiperventilando, sin causa respiratoria evidente y, sobre
todo, si existe algn grado de deshidratacin y/o de afectacin del estado de conciencia, se
recomienda determinar glucemia y cuerpos cetnicos en sangre y/o en orina mediante tiras
reactivas. Si el resultado de estos datos apoya el diagnstico de CAD se debe instaurar el tra-
tamiento de forma inmediata. La clasificacin de la cetoacidosis se hace en funcin de la seve-
ridad de la acidosis. Tabla 1.
Tratamiento: Siempre que sea posible, el manejo se har en Observacin. En aque-
llos nios con signos de severidad (larga duracin de los sntomas, compromiso hemodinmi-
co, disminucin del nivel de conciencia) o riesgo incrementado de aparicin de edema cerebral
(edad inferior a 5 aos, presin de carbnico (pCO
2
) inferior a 18 mm o urea elevada) se debe
considerar su ingreso en Cuidados Intensivos (UCI), preferentemente peditrica.
Evaluacin inicial: Es fundamental realizar una anamnesis completa que permita confir-
mar el diagnstico y determinar su etiologa, determinar talla y peso al ingreso para los clcu-
los iniciales de tratamiento y estimar el grado de deshidratacin. As mismo se valorar el nivel
de conciencia (Escala de Glasgow).
Pruebas complementarias al ingreso: Hemograma, glucemia venosa y capilar, cetone-
mia capilar, equilibrio cido-base, ionograma, osmolalidad plasmtica, urea y creatinina plas-
mticas, glucosuria y cetonuria. Si se sospecha un proceso infeccioso, estudio microbiolgico
y radiolgico
Controles: Monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria,
Electrocardiograma (ECG). Posteriormente se harn controles horarios de tensin arterial, diu-
resis, glucemia, cetonemia, glucosuria y cetonuria. Gasometra y control de iones cada 2-4-6 h
segn evolucin.
Manejo:
a) REHIDRATACIN: Se realizar lentamente (no ms de 4 l/m
2
/da 10-12 cc/Kg/h) por
el riesgo de desarrollo de edema cerebral. Si el paciente est en shock se administrar 10
20 cc/kg de suero salino isotnico (SF) en 12 horas, IV. Si posteriormente persiste la hipoten-
sin se puede administrar nuevamente SF 10 cc/Kg con estricta monitorizacin.
Requerimientos hdricos: (Cantidad de lquidos)
Es la suma de las necesidades basales + dficit + prdidas extraordinarias.
1) Necesidades basales: calcular segn la regla de Holliday.
2) Dficit: La deshidratacin es difcil de valorar y, con frecuencia, sub o sobre-estimada.
Generalmente, oscila entre 7-10% (no es menor del 5%) y se repone en 48 horas. La
mitad se corregir en las primeras 24 horas y la otra mitad en las 24 horas restantes.
En general, se considera que, salvo raras excepciones, la tasa de infusin de fludos
no debe sobrepasar 1,5-2 veces las necesidades basales en relacin a edad, peso o
superficie corporal.
3) Prdidas: Habitualmente las prdidas urinarias no deberan aadirse, salvo en circuns-
tancias excepcionales.
Tipo de fludos:
La fluidoterapia de eleccin es el SF, al menos durante 4-6 horas. No se recomienda el uso
de bicarbonato salvo si existe acidosis metablica severa (pH <6,9 y/o bicarbonato <5 mEq/l).
Cuando la glucemia es inferior a 300 mg/dl (15 mmol/l), se inicia el aporte de glucosa. No hay
datos que recomienden el uso de coloides en vez de cristaloides.
Las prdidas de sodio oscilan entre 5-10 mEq/Kg. El dficit se corrige con los lquidos
administrados. La hiponatremia no real se va corrigiendo al desaparecer la hiperglucemia.
Las prdidas de potasio oscilan entre 5-10 mEq/Kg. Se aaden 40 mEq/l de ClK en el
suero de rehidratacin, siempre que la diuresis est establecida. Hay que tener cuidado
en caso de fallo renal y/o alteraciones en el ECG. Se puede combinar el uso de fosfato y
cloruro potsico para corregir la deplecin de potasio y evitar la aparicin de acidosis
hiperclormica.
b) INSULINOTERAPIA: Durante los primeros 60-90 minutos de la rehidratacin, la gluce-
mia puede descender considerablemente incluso sin insulina.
Una vez que el paciente haya recibido la expansin inicial de volumen (1-2 horas despus
de iniciar la reposicin de lquidos) se recomienda administrar dosis bajas de insulina
intravenosa de manera estndar. Se utilizar una perfusin continua de insulina de
accin rpida (insulina soluble neutra humana: a dosis bajas de 0.1 UI/Kg/h. En nios
pequeos pueden considerarse dosis ms bajas (0,05 UI/kg/h). Esta dosis se mantendr
al menos hasta que se resuelva la cetoacidosis.
La glucemia no debe descender ms de 100 mg/dl/h, por el riesgo de producirse edema
cerebral.
Cuando la glucemia es inferior a 300 mg/dl (17 mmol/l), se aadir aporte de glucosa (
1
/
2
SF +
1
/
2
s glucosado al 10%), para mantener la glucemia entre 150-250 mg/dl (8-14
mmol/l) y evitar el descenso rpido de la misma. Se recomienda mantener la perfusin
de insulina durante al menos 8-12 horas para controlar la produccin de cuerpos cetni-
cos. Si el tratamiento es correcto, la cetonemia descender a un ritmo de 1 mmol/l/hora.
En caso contrario habra que reevaluar la tasa de infusin de lquidos, as como la insu-
linoterapia. Si la glucemia desciende a menos de 150 mg/dl (8 mmol/l) o de forma muy
rpida, se puede aumentar la concentracin de glucosa al 10% o incluso al 12,5%, mien-
tras se contina con la infusin de insulina para corregir la acidosis metablica.
Transicin de insulina intravenosa a subcutnea
La introduccin de la insulina subcutnea se realizar cuando se haya producido una mejo-
ra clnica, la acidosis est corregida (o sta sea leve), buen control de glucemias y mnima o
nula cetonemia/cetonuria, habiendo iniciado el paciente tolerancia oral.
Se administrar en forma de insulina regular cada 4-6 horas, 30 minutos antes de la comi-
da o con anlogos de accin rpida cada 3-4 horas, inmediatamente antes de la comida. La
perfusin de insulina se suspender 30 minutos despus de la primera dosis subcutnea, en
caso de utilizar insulina regular.
El total de dosis diaria requerida suele ser al menos de 1 UI/kg/da, sin embargo se debe
ajustar a las necesidades requeridas previamente por el paciente.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO:
Edema cerebral
Hipoglucemia
Hipokaliemia
Neumona por aspiracin
Dolor abdominal persistente por inflamacin heptica/gastritis/retencin urinaria
32b: Diabetes mellitus tipo I. Complicaciones agudas y manejo de situaciones especiales
325
Neumotrax, neumomediastino
Edema pulmonar
Infecciones inusuales
MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES
Introduccin
El paciente diabtico puede sufrir procesos patolgicos similares a los de cualquier nio de
su edad no diabtico. Aproximadamente un 50% de los pacientes diabticos son intervenidos
quirrgicamente al menos una vez en su vida y alrededor de un 17% presentan algn tipo de
complicacin. Estos procesos suponen una situacin de estrs para el organismo, lo que con-
duce a la aparicin de modificaciones metablicas con incremento de las hormonas contrain-
sulares (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) y disminucin de la
secrecin y actividad de la insulina con tendencia, por tanto, a la hiperglucemia.
Enfermedades intercurrentes
Durante los perodos de enfermedad se produce un aumento en las necesidades de insuli-
na. Por ello, los riesgos a prevenir en los das de enfermedad son la cetoacidosis, deshidrata-
cin e hipoglucemia.
Para ello, debemos recomendar una serie de medidas generales:
1) Autocontrol glucmico frecuente;
2) Determinacin de cetonemia y/o cetonuria;
3) Ofrecer lquidos abundantes;
4) Asegurar el correcto aporte calrico;
5) Ajustar la dosis de insulina. No suspenderla nunca.
6) En general no hay ningn medicamento contraindicado pero se debe consultar con el
pediatra el medicamento ms adecuado (pastillas o cpsulas mejor que jarabes...).
Tratamiento hospitalario:
1. Glucemia 270 mg/dl, cetonemia-cetonuria moderada o franca y pH > 7,20:
S. Fisiolgico (necesidades y dficit).
Dosis extra de insulina regular o A.A.R. cada 2-4 horas, aumentando un 10-20% la
dosis habitual hasta que la glucemia sea < 270 mg/dl. Posteriormente, continuar con
un 5-10% ms de la dosis diaria habitual.
Cuando descienda, aadir glucosa a sueroterapia.
Iniciar aporte oral lo ms precozmente posible.
2. Glucemia 70 mg/dl:
Sueroterapia I.V. (Salino y glucosa) con control de glucemia cada 1-2 h.
En ocasiones hay que reducir la dosis de insulina (20-50%).
Glucagn: Slo si el acceso venoso es difcil:
Dosis habitual: 0,5 mg en < 25 Kg y 1 mg si > 25 Kg.
Minidosis: Con estricta vigilancia y control glucmico.
CIRUGA
Los requerimientos perioperatorios de insulina se encuentran aumentados debido al estrs
y el consiguiente incremento de la secrecin de hormonas contrarreguladoras. Previo al inicio
del ayuno, se recomienda la administracin de glucosa i.v para prevenir la hipoglucemia.
Si se trata de una ciruga urgente, sta deber diferirse si existe cetoacidosis hasta la esta-
bilizacin del trastorno metablico. Si se trata de ciruga electiva y el paciente tiene mal con-
trol metablico deber ingresar 24-48 h antes para estabilizacin.
Siempre que sea posible se programar a primera hora de la maana, manteniendo al
paciente en ayunas desde medianoche; no se administrar la dosis de insulina del desa-
yuno; iniciar fluidoterapia a las 6-7 h, a.m. (Objetivo glucmico: 90-180 mg/dl).
En caso contrario, se recomienda que sea el primero de la lista de la tarde, para conse-
guir la estabilizacin postoperatoria en el mismo da de la ciruga. La dosis de insulina
del desayuno se reducir a 1/3; el desayuno ser ligero y posteriormente dieta lquida
hasta 4 horas antes de la intervencin; se iniciar la fluidoterapia al medioda.
Cuidados perioperatorios:
Administracin I.V. continua de glucosa, hasta inicio de la tolerancia oral.
Monitorizacin horaria de la glucemia.
Objetivo glucmico entre 90 y 180 mg/dl.
Administracin de insulina para conseguir dicho objetivo glucmico.
Tras la primera ingesta, iniciar insulinoterapia subcutnea, habitualmente con AAR.
Tabla 1.
CLASIFICACIN DE LA CAD SEGN LA SEVERIDAD DE LA ACIDOSIS
pH Bicarbonato (mmol/l)
Leve 7,25-7,3 10-15
Moderada 7,1-7,24 5,10
Severa <7,1 <5
32b: Diabetes mellitus tipo I. Complicaciones agudas y manejo de situaciones especiales
327
Aproximadamente un 10% de los recin nacidos van a requerir algn tipo de asistencia en
el momento del parto para iniciar la respiracin, mientras que el 1% precisarn maniobras
avanzadas de reanimacin cardiopulmonar.
ANTIPACIN Y PREPARACIN PARA LA REANIMACIN DEL RECIN NACIDO EN EL PARITORIO
Recursos humanos
La mayora de los recin nacidos que precisarn reanimacin pueden ser identificados
antes del parto si se analizan los factores de riesgo (Tabla 1). Si no se identifica ningn factor
de riesgo, al menos una persona entrenada en las maniobras bsicas de reanimacin neona-
tal, debe estar presente en el parto y siempre debe estar fcilmente localizable la persona
capaz de realizar una reanimacin cardiopulmonar completa. Si se identifica algn factor de
riesgo, dicha persona debe estar presente en el momento del parto. Si existe evidencia de com-
promiso fetal grave, es preciso que estn presentes al menos dos personas capaces de reali-
zar una reanimacin completa: una responsable de ventilar e intubar al nio y otra para moni-
torizar y dar masaje cardiaco si fuera necesario. En los partos mltiples deben estar presentes
tantos equipos y puestos de reanimacin como fetos.
Tabla 1. Tabla 2.
FACTORES DE RIESGO NEONATAL MATERIAL NECESARIO
329
Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO
33a: Reanimacin del recin nacido en paritorio
Parto
Sospecha prdida bienestar fetal
Disminucin de los movimientos
fetales antes del parto
Presentacin anmala
Prolapso del cordn umbilical
Rotura prolongada de membranas
Hemorragia intraparto
Lquido amnitico meconial
Parto distcico
Cesrea
Maternos
HTA inducida por el embarazo
Sedacin materna profunda
Diabetes
Enfermedares crnicas
Fetales
Gestacin mltiple
Pretrmino (<35 sem), Postrmino (>42 sem)
Retraso del crecimiento intrauterino
Isoinmunizacin/hidrops
Polihidramnios/oligoamnios
Malformaciones congnitas
Infeccin intrauterina
Reloj
Fuente de calor
Fuente de luz
Fuente de oxgeno
Mezclador aire/oxgeno
Pulsioxmetro
Aspirador con manmetro
Sondas de aspiracin (6, 8, 10, 12, 14F)
Adaptador del tubo endotraqueal
para aspiracin directa
Mascarilla faciales de diferentes tamaos
Bolsa autoinfable(200, 500 ml)
Laringoscopio de pala recta 0 y 1
Tubos edotraqueales (2-4 mm DI) y fiadores
Equipo de canalizacin umbilical
Guantes, gasas y llave de tres pasos
Adrenalina 1/1.000 (diluida 1/10.000)
Bicarbonato 1M (diluida al medio)
Naloxona
Suero salino fisiolgico
Suero glucosado (5-10%)
Opcionales:
Mascarilla laringea
Capngrafo
Monitor ECG
PASOS EN LA REANIMACIN NEONATAL
Podemos identificar a los recin nacidos que requerirn reanimacin en el parto por la rpi-
da valoracin de las 4 caractersticas siguientes: gestacin a trmino?, lquido amnitico
claro?, respira o llora?, buen tono muscular? Si la respuesta a estas 4 preguntas es S, el
recin nacido no precisa maniobras de reanimacin y puede permanecer con la madre para
recibir los cuidados de rutina (secar y evitar la prdida de calor, limpiar la va area con gasas
y aspirar si es necesario). Si alguna respuesta anterior es No, el recin nacido debera reci-
bir uno o ms de las siguientes 4 categoras de la secuencia de accin:
A) Estabilizacin inicial
B) Ventilacin
C) Masaje cardiaco
D) Administracin de medicacin
La decisin de progresar de una categora a la siguiente est determinada por la valoracin
simultnea de la respiracin, frecuencia cardiaca (FC) y color. En completar cada paso, reeva-
luar y decidir si progresar al siguiente, no deben consumirse ms de 30 segundos. En la Figura
1 se recogen los pasos a seguir en la reanimacin neonatal.
Figura 1.
ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL
*Intubacin neonatal **Comprobar ventilacin y administrar O
2
si persiste cianosis
Gestacin a trmino?
Lquido amniotico?
Respira o llora?
Buen tono muscular?
A (30s)
Colocar bajo fuente de calor
Posicin, limpiar va area (si es necesario)*
Secar, estimular, reposicionar
Cuidados de rutina
Colocar bajo fuente de calor
Limpiar va area si es necesario
Secar
Vigilar color**
Madre
Evaluar respiracin, FC y color
Considerar oxgeno
suplementario
Ventilar con presin positiva*/**
VPP*/**+masaje cardiaco
Administrar
adrenalina*
S
No
Respira
FC >100 Ipm y sonrosado
Respira
FC >100, pero ciantico
Color sonrosado
Cuidados de rutina
y vigilar
Apnea
FC <100
Cianosis persistente
FC >60 FC <60
FC >60 FC <60
Ventila
FC >100 Ipm y sonrosado
Continuar ventilacin
y vigilar
FC >60
FC <60
Considerar:
Ventilacin inadecuada (comprobar TET), neumotrax (puncionar)
Hipovolemia (Lquidos)
Acidosis metablica (bicarbonato)
Otros diagnsticos
B (30s)
C (30s)
D (3-5 min)
1 Estabilizacin inicial
1) Colocar al recin nacido bajo una fuente de calor radiante para evitar la prdida de
calor.
2) Optimizar la va area colocando al recin nacido en decbito supino con la cabeza en
posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido y aspirar suavemente si presen-
ta secreciones, primero la boca y luego la nariz (si meconio ver situaciones especiales).
3) Secar suavemente con toallas calientes que posteriormente se sustituirn por otras
secas. Podemos utilizar mtodos adicionales de estimulacin tctil como frotar la
espalda del nio en sentido caudo-craneal con una compresa templada.
2 Valoracin
Tras la estabilizacin inicial, las siguientes maniobras de reanimacin deben ser guiadas
por la valoracin simultnea de la respiracin, el color y la FC. Nunca retrasar el inicio de la
reanimacin hasta obtener el Apgar al minuto de vida.
3 Administracin de oxgeno
Aunque existe controversia las recomendaciones internacionales actuales mantienen el
uso de O
2
al 100% en la reanimacin neonatal. En cualquier caso parece razonable empezar
por concentraciones mnimas de O
2
e ir aumentando la FiO
2
progresivamente, si la respuesta
no es la adecuada (objetivos de saturacin transcutnea de oxgeno [StO
2
] en recin nacido
pretrmino 85-92% y 93-97% en recin nacido trmino). Para ello es preciso que la sala de par-
tos cuente con mezclador de aire y oxgeno y pulsioximetra.
4 Ventilacin con presin positiva
Mascarilla y bolsa autoinflable
Indicaciones: iniciar la ventilacin si 30 segundos despus de iniciar la estabilizacin inicial:
1) el recin nacido se encuentra en apnea, 2) su respiracin es ineficaz 3) FC < 100 lpm a
pesar de haber iniciado la respiracin.
Tcnica: el recin nacido debe colocarse en decbito supino con la cabeza en posicin neu-
tra y debe tener la va area libre. Las mascarillas faciales pueden ser redondas o triangulares
y su tamao debe ser adecuado al recin nacido: no debe sobrepasar el mentn ni apoyarse
sobre los ojos del recin nacido y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz.
Elegir el dispositivo para administrar presin positiva: bolsa autoinflable (con vlvula de seguri-
dad, opcional vlvula de presin positiva al final de la espiracin [PEEP]), bolsa de anestesia o
un dispositivo mecnico con tubo en T (sta permite prefijar la PEEP y el pico de presin). En las
primeras insuflaciones puede ser necesario presiones 30-40 cmH
2
O para establecer una capaci-
dad residual funcional efectiva, aunque la presin ptima y el tiempo de insuflacin no han sido
determinados. Posteriormente continuar a un ritmo de 30-60 respiraciones/min (30 respiracio-
nes/min si masaje y ventilaciones simultneas). Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se pro-
longa ms de 2 minutos, colocar una sonda orogstrica para evitar la sobredistensin gstrica.
Mascarilla larngea
Existe escasa experiencia en recin nacidos pero puede utilizarse en algunas circunstancias:
imposibilidad de intubacin o ventilacin con mascarilla facial ineficaz.
5 Intubacin endotraqueal
Indicaciones: 1) Ventilacin con bolsa y mascarilla ineficaz a pesar de asegurar una tcnica
adecuada y/o descenso de la FC al cesar la ventilacin, 2) se prev una ventilacin prolongada
con bolsa y mascarilla, 3) necesidad de masaje cardiaco, 4) si requiere aspiracin endotraqueal
de meconio o reanimacin en situaciones especiales: la hernia diafragmtica o el pretrmino.
331
Tcnica: colocar al recin nacido en decbito supino en posicin de olfateo. Coger el larin-
goscopio con la mano izquierda e introducirlo en la boca por la comisura derecha desplazando
la lengua hacia la izquierda. Avanzar hasta situar la punta de la pala en la vallcula y calzar la
epiglotis traccionando suavemente y ejerciendo una fuerza vertical del mango. Una vez visua-
licemos adecuadamente las cuerdas vocales introduciremos el tubo hasta pasarlas 1-2 cm, tras
lo cual retiraremos el laringoscopio con la precaucin de no desplazar el tubo que mantendre-
mos sujeto. La longitud a introducir est relacionada con la edad gestacional y el peso (Tabla
3). Una forma de calcularlo es: peso en Kg + 6 = cm a nivel de la comisura bucal (Kg + 7) por la
nariz. Para confirmar la correcta posicin del tubo, conectarlo al sistema de ventilacin y obser-
var el desplazamiento simtrico del trax, auscultar la entrada de aire simtrica, comprobar el
vaho exhalado en el tubo o monitorizar el CO
2
exhalado, si bien este ltimo mtodo no est
muy extendido. No superar los 20 segundos en cada intento de intubacin. Transcurrido ese
tiempo, si no se ha conseguido ventilaremos con bolsa y mascarilla (o antes si la frecuencia
cardiaca es < 100 lpm).
Tabla 3.
TAMAO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (EL NMERO DEL TUBO INDICA EL DIMETRO INTERNO
EN MM)
Peso (g) Edad gestacional Tamao del tubo Longitud a introducir
(semanas) (mm DI) (cm)
< 1.000 < 28 2,5 6,5 7
1.000 2.000 28 34 3 7- 8
2.000 3.000 34 38 3,5 8 9
> 3.000 > 38 3,5 4 9 10
6 Masaje cardiaco
Indicacin: si tras 30 segundos de ventilacin con presin positiva, la FC es < a 60 lpm.
Tcnica: la mejor tcnica es la de los pulgares que consiste en colocarlos en el tercio infe-
rior del esternn, por debajo de la lnea media intermamilar, (uno encima del otro en prema-
turos o en paralelo en nios trmino) y el resto de los dedos abrazando el trax. La profundi-
dad de las compresiones debe ser un tercio del dimetro anteroposterior del trax. El ritmo
de compresin/ventilacin ser 3:1 (90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto).
Comprobar el pulso del recin nacido cada 30 segundos y mantener el masaje cardiaco hasta
que su FC sea >60 lpm.
7 Administracin de frmacos y fluidos
Tcnica de canalizacin de la vena umbilical: seccionar transversalmente el cordn umbili-
cal a 1-2 cm de la piel e introducir un catter en la vena umbilical (3,5 F en pretrminos y 5 F
en trmino), de 3 a 5 cm, hasta que la sangre refluya.
Adrenalina
Indicaciones: asistolia o FC < 60 lpm a pesar ventilacin con presin positiva y masaje car-
diaco durante 30 segundos.
Vas de administracin: venosa (vena umbilical) de eleccin, endotraqueal.
Dosis recomendada: va endovenosa 0,01-0,03 mg/kg de peso (0,1-0,3 ml/kg de la solucin
1/10.000: diluir 1 ml de adrenalina 1/1.000 en 9 ml de SSF [0,1 mg/ml]). Va endotraqueal: dosis
superior a 0,03 mg/kg (hasta 0,1 mg/kg), aunque la seguridad y eficacia de estas dosis no ha
sido comprobado. Repetir cada 3-5 min si est indicado.
Bicarbonato sdico
Indicaciones: su uso en la reanimacin neonatal es motivo de controversia. Algunos auto-
res recomiendan su uso si fracasan todas las medidas anteriores y otros slo si se confirma la
acidosis metablica (pH < 7,20). En los < 32 semanas no debe usarse salvo en situaciones
excepcionales por el riesgo mayor de hemorragia intracraneal.
Vas de administracin: endovenosa y lento, a un ritmo inferior a 1 mEq/kg/min.
Dosis recomendada: 1-2 mEq/kg de una dilucin 0,5 mEq/ml (1 ampolla de bicarbonato 1M
en igual cantidad de agua bidestilada); 2-4 ml/kg de la dilucin.
Naloxona
Indicaciones: depresin respiratoria en un recin nacido cuya madre ha recibido narcticos
en las 4 horas previas al parto. Contraindicada en los hijos de madres adictas a opiceos por-
que puede desencadenar un sndrome de abstinencia grave.
Vas de administracin: endovenosa e intramuscular.
Dosis recomendada: 0,1 mg/kg. Posteriormente vigilar al recin nacido y repetir cada 2-3
min si reaparecen los signos de depresin respiratoria.
Expansores de volumen
Indicaciones: sospecha hipovolemia significativa.
Tipo de expansor: inicialmente el SSF es de eleccin. Se usar sangre 0 Rh cruzada con
la materna cuando exista una prdida de sangre importante.
Dosis recomendada: 10 ml/kg en 5 -10 min iv.
SITUACIONES ESPECIALES
Lquido amnitico meconial
Parece que en los casos de lquido amnitico meconial la aspiracin de la boca y la nariz
del recin nacido al coronar la cabeza, no resulta eficaz para prevenir la aspiracin de meco-
nio, sin embargo se puede seguir aconsejando si no es posible garantizar una reanimacin
postparto adecuada. En el caso de un recin nacido deprimido, sin secarle ni estimularle, debe
comprobarse mediante laringoscopia directa si existe meconio en faringe y trquea en cuyo
caso se intubar y se aspirar. Se conectar el tubo endotraqueal a un sistema de aspiracin
mediante un adaptador o bien se usar un tubo endotraqueal con dispositivo de aspiracin
incorporado y se conectar directamente a la fuente de aspiracin. A la vez que se succiona se
retira el tubo. Si la FC es > 100 lpm la maniobra puede repetirse hasta que el aspirado sea lim-
pio, pero si est muy deprimido tras la primera o segunda aspiracin hay que iniciar la venti-
lacin con presin positiva, aunque haya algn resto de meconio en la va area. Aspirar el con-
tenido gstrico al final. Si presenta llanto vigoroso y el meconio es escaso, la aspiracin de la
trquea no se recomienda puesto que no mejora la evolucin y puede producir complicaciones.
Prematuridad
El recin nacido prematuro, debido a su inmadurez, necesita reanimacin mucho ms fre-
cuentemente y tiene un riesgo ms alto de presentar apnea, hipotermia, hemorragia intra-peri-
ventricular e inestabilidad hemodinmica. Los lmites de la reanimacin son orientativos y
deben individualizarse en cada caso (ver Tabla 4). La intubacin ser electiva en los ms peque-
os y se realizar de forma sistemtica si no observamos llanto a los 15 segundos o respira-
cin efectiva a los 30 segundos (ver Figura 2). La ventilacin del prematuro ser ms cuidado-
sa y por ello se aplicar una presin positiva mnima que permita una entrada de aire ptima
y una frecuencia respiratoria de alrededor de 60 respiraciones por minuto. Otro aspecto con-
trovertido es el uso de surfactante profilctico. No existe unanimidad de utilizacin y se reco-
mienda aplicarlo a prematuros extremos (<30 sem) que requieren intubacin en sala de partos.
333
Hernia diafragmtica
Si el diagnstico es prenatal intubar al recin nacido inmediatamente tras el nacimiento
evitando los estmulos y la ventilacin con bolsa y mascarilla, que favorecen la entrada de aire
en el intestino y comprometen la funcin pulmonar. Introducir una sonda nasogstrica lo antes
posible para evitar la distensin gstrica.
Tabla 4.
ASPECTOS TICOS DE LA REANIMACIN NEONATAL
Anencefalia y la trisoma 13 y 18 confirmadas, se desaconseja reanimar.
23 semanas o 400 g de peso: no renaimar salvo vitalidad extrema o retraso del creimiento
intrauterino.
24-25 semanas o 401-700 g: individualizar segn el caso, teniendo en cuenta la actitud de la familia.
Si se inicia la reanimacin y no hay signos vitales en los 10 minutos siguientes tambin sera razo-
nable interrumpir las maniobras de reanimacin. En cualquier caso, ante la duda se debe iniciar la
reanimacin y tomar la decisin de suspenderla cuando se disponga de pruebas complementarias.
Atresia de coanas
Es causa de fallo de la ventilacin con presin positiva con mascarilla. Ante la sospecha cl-
nica valorar el paso de una sonda nasogstrica para confirmar la malformacin y colocar una
cnula orofarngea para mantener la permeabilidad de la va area. Si fuera preciso proceder
a la intubacin.
Hidrops
Esta situacin puede interferir en el establecimiento de una adecuada ventilacin tras el
parto. El derrame pleural, la ascitis y el edema pulmonar comprometern el intercambio
gaseoso. Ser precisa aplicar ventilacin con presin positiva y si no se consigue una ade-
cuada ventilacin se proceder al drenaje de la ascitis con un dbito de 20 cc/kg. Puede ser
necesaria tambin la evacuacin del derrame pleural. Recordar la posibilidad de colocar una
va venosa umbilical (plantearse uso de catter umbilical de doble luz) y la extraccin de san-
gre de cordn para la realizacin de pruebas analticas para el diagnstico etiolgico.
Figura 2.
RCP INICIAL Y RESPIRATORIA DE RECIN NACIDOS DE MUY BAJO PESO EN LA SALA DE PARTOS
*Unidades con protocolo de surfactante
335
Evitar hipovolemia
Posicionar
Aspirar boca y fosas nasales
S No
< 28
EVALUACIN
(FC, SatO2 >85%, sonrosado
y respiracin regular)
Evolucin + Evolucin -
CPAP (5 cmH2O)
MASCARILLA
PIP<25+PEEP=5
Ventilador automtico
o manual
Evolucin +
Evolucin -
Seguir CPAP
(5 cmH2O)
INTUBACIN
PIP<25+PEEP=5
Ventilador automtico o manual
Surfactante (cualquier FiO2)
a UCIN CPAP
a UCIN ventilador
automtico o manual
Surfactante
profilctico*
> 29
Evolucin + con FiO2 21%
Evolucin -
Ventilacin espontnea
CPAP (5 cmH2O)
MASCARILLA
PIP<25+PEEP=5
o manual
Evolucin +
Evolucin -
CPAP (5 cmH2O)
a UCIN CPAP
INTUBACIN
PIP<25+PEEP=5
o manual
Surfactante (si FiO2)
a UCINN ventilador
o Neopuff
mx 30s
a UCIN FiO2
336
PUNCIN LUMBAR
Indicaciones:
Examen de lquido cefalorraqudeo (LCR) para el diagnstico de enfermedad del siste-
ma nervioso central (SNC) como meningitis o hemorragia subaracnoidea.
Drenaje de LCR en la hidrocefalia comunicante.
Administracin de sustancias diagnsticas y/o terapeticas.
Contraindicaciones:
Signos de hipertensin intracraneal. En caso de sospecha de hipertensin intracraneal
(deterioro rpido o depresin severa del nivel de conciencia, postura anormal, fontane-
la anterior hipertensa, alteraciones en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o
tensin arterial sin otra causa aparente), debe realizarse una tomografa computariza-
da (TAC) antes de la puncin lumbar.
Trombocitopenia no corregida o ditesis hemorrgica.
Infeccin cutnea en el sitio de puncin.
Inestabilidad cardiorrespiratoria, que puede exacerbarse con el procedimiento.
Material.
Equipo estril (guantes, apsitos de gasa, campos fenestrados), aguja para puncin
lumbar con bisel y estilete de calibre 20-22 G, tubos estriles para recoger muestras
(mnimo 2), solucin antisptica, pomada anestsica con prilocana y lidocana.
Tcnica.
Posicin: en sedestacin con la cabeza flexionada y los miembros inferiores extendi-
dos o en decbito lateral con la cabeza y los miembros inferiores flexionados.
Constatar que se mantenga la va area permeable.
Limpiar la zona lumbar con solucin antisptica.
Localizar el espacio intervertebral adecuado. Para ello, palpar el espacio interverte-
bral que est inmediatamente por debajo de una lnea imaginaria que une ambas
crestas ilacas (los espacios intervertebrales L3-L4 y L4-L5 son los sitios de eleccin
para realizar la puncin lumbar).
Introducir la aguja en la lnea media del espacio intervertebral escogido en direccin al
ombligo, con el bisel hacia arriba. Se avanza lentamente hasta notar una disminucin
de la resistencia, se retira el mandril y se comprueba la salida del LCR. Si no sale se
introduce de nuevo el mandril y se avanza un poco, repitiendo la misma operacin.
Se recoge 0.5-1ml en cada uno de los tubos estriles, se introduce el mandril y se reti-
ra la aguja.
Se aplica presin en la zona y se limpia con solucin antisptica.
Se recogen mnimo dos tubos. Un tubo se enva a bacteriologa (visin directa y culti-
vo) y otro a bioqumica (recuento de clulas, glucosa, protenas).
Complicaciones.
Hipoxemia por la posicin durante el procedimiento.
Contaminacin de la muestra de LCR con sangre (puncin traumtica).
Descompresion intracraneal sbita con hernia cerebral.
Infeccin: meningitis por puncin lumbar realizada durante un episodio de bacteriemia,
discitis, absceso de la columna vertebral, absceso epidural.
Hemorragia.
Captulo 33b: Procedimientos comunes en el neonato
Tumor epidermoide intramedular formado por tejido epitelial introducido en el canal
medular.
Puncin de la mdula espinal y dao neurolgico si el sitio de puncin se encuentra por
encima de L2.
CATETERISMO DE LA ARTERIA UMBILICAL
Indicaciones:
Medicin frecuente o continua de gases en sangre arterial.
Monitorizacin continua de la presin arterial.
Infusin de lquidos (no hipertnicos, ni drogas vasoactivas).
Contraindicaciones:
Onfalocele.
Onfalitis.
Peritonitis.
Enterocolitis necrotizante.
Extrofia vesical.
Material.
Bata y guantes estriles, campo quirrgico fenestrado, catter radiopaco (para permi-
tir su localizacin radiolgica) de dimetro 5 Fr para los nios que pesan ms de 1.250
g y de dimetro 3.5 Fr para los que pesan menos, jeringas, apsitos de gasa, hoja de
bistur, sutura de seda sobre una pequea aguja curva, pinza con diente para iris, dos
pinzas curvas sin dientes para iris, portagujas pequeo, tijeras para suturas.
Tcnica.
Determinar la longitud del catter a introducir (estimacin de la longitud a introducir
segn el grfico distancia hombro-ombligo
1
o segn el peso al nacimiento). Elegir entre
la posicin alta o baja. En una situacin alta, la punta del catter se aplica entre la octa-
va y la dcima vrtebra torcica. En la radiografa corresponde a la altura del diafragma.
En una situacin baja, la punta se aplica entre la tercera y cuarta vrtebras lumbares.
Grfica 1.
Distancia desde el hombro hasta el
ombligo medida desde encima del
extremo lateral de la clavcula hasta
el hombligo comparada con la longi-
tud necesaria del catter arterial
umbilical para alcanzar el nivel plani-
ficado. (De Dunn. Arch Dis Child
41:69, 1969).
33b: Procedimientos comunes en el neonato
337
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Zona peligrosa.
Evitarla si es posible
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El cordn y el rea circundante se limpian cuidadosamente con una solucin de anti-
sptico. Cubrir el cordn con un pao estril fenestrado. Dar tres puntos con seda de
forma superficial en el cordn, hacer un nudo con la seda y ajustar lo suficiente para
evitar un sangrado excesivo. Dejar extremos largos de la seda a ambos lados. Cortar el
cordn en sentido horizontal con el bistur alrededor de 1-1.5 cm de la piel.
Identifique los vasos del cordn. La vena es un vaso grande, de pared delgada. Est situa-
da ms a menudo en hora 12 en la base del mun umbilical. Las arterias son ms peque-
as, de paredes gruesas, y pueden protruir ligeramente desde la superficie de corte.
Una vez localizadas las arterias umbilicales, dilatar la entrada de una de ellas con una
de las puntas de la pinza iris. Tras dilatar la entrada, introducir con suavidad un cat-
ter umbilical purgado previamente con suero salino heparinizado hasta la longitud pre-
viamente determinada. Aspirar para comprobar la salida de sangre arterial y realizar
las extracciones analticas que se precisen.
En caso de resistencia al introducir el catter umbilical no forzar la entrada ya que ha
podido salirse de la luz y creado un canal falso. Si una arteria no nos permite el paso
intentar la otra.
Una vez introducido el catter hasta la longitud determinada fijarlo con la seda.
Confirmar la situacin del catter mediante un examen radiolgico.
Se debe mantener el mnimo tiempo posible y nunca ms all del sptimo da de su
colocacin.
Complicaciones.
Lesin de la ntima de la arteria habitualmente reversible.
Obstruccin del catter.
Trombosis por depsitos de fibrina.
Embolia y espasmo.
Infecciones.
Hipoglucemia refractaria.
Perforacin del vaso.
Hemorragia.
Otras complicaciones descritas (perforacin intestinal, parlisis del nervio citico, falso
aneurisma, paraplejia, hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva por trombosis
artica o rotura interna del catter) son excepcionales.
CANALIZACIN DE VENA UMBILICAL
Indicaciones:
Administracin de drogas inotrpicas, soluciones hipertnicas, nutricin parenteral,
hemoderivados (excepto plaquetas).
Monitorizacin de la presin venosa central.
Exanguinotransfusin.
Mantenimiento de acceso venoso central en los nios con muy bajo peso de nacimiento.
Contraindicaciones:
Onfalitis.
Onfalocele.
Enterocolitis necrotizante.
Peritonitis.
Material.
Igual que para la cateterizacin de la arteria umbilical. Catter umbilical de dimetro
3.5 Fr para los menores de 1.250 g, de 5 Fr para los mayores de 1.250 g. Considerar el
del nmero 8 Fr para los mayores de 2.500 g.
Tcnica.
Determinar la longitud del catter a introducir (distancia hombro-ombligo
2
o segn el
peso al nacimiento). La localizacin deseada es entre la novena y dcima vrtebra tor-
cica, inmediatamente por encima del diafragma derecho.
Grfica 2.
Preprese para el procedimiento como para el cateterismo en la arteria umbilical.
Cortar el cordn a 0.5-1 cm de la base, identificando la vena umbilical. Abrir y dilatar
la vena umbilical con la pinza, retirando los cogulos si los hubiera.
Introducir el catter purgado previamente con suero heparinizado hasta la longitud
deseada. En caso de insertarse el catter para la realizacin de una exanguinotransfu-
sin, slo debe hacerse avanzar lo necesario para establecer un buen flujo sanguneo
(habitualmente, 2-5 cm).
En caso de resistencia antes de la distancia medida, lo ms frecuente es que el cat-
ter haya entrado en sistema porta o que se haya enclavado en una rama intraheptica
de la vena umbilical. Para ello, retirar el catter de 2 a 3 cm, rotarlo con suavidad y vol-
ver a introducirlo.
Una vez introducido el catter hasta la longitud determinada fijarlo con la seda. Realizar
comprobacin radiolgica de la situacin del extremo del catter. Si hubiera que modi-
ficar la posicin del catter se puede extraer, no avanzar el mismo una vez fijado.
Mantener el mnimo tiempo posible, pudindose prolongar hasta los 14 das en locali-
zaciones suprahepticas.
Complicaciones:
Infecciones: fundamentalmente sepsis.
Colocacin incorrecta del catter: a nivel del sistema porta (enterocolitis necrotizante,
perforacin del colon y peritoneo, necrosis heptica con trombosis de las venas hep-
ticas por extravasacin en el hgado de soluciones hipertnicas o drogas vasoactivas,
quistes hepticos); a nivel del corazn y de los grandes vasos (derrame o taponamien-
to pericrdico por perforacin, arritmias cardiacas, endocarditis, infartos hemorrgicos
de los pulmones).
Obstruccin del catter.
339
Longitud del catter para el cateteris-
mo de la vena umbilical. La punta del
catter debe insertarse entre el dia-
fragma y la aurcula izquierda. (De
Dunn. Arch Dis Child 41:69, 1966)
PUNCIN, ASPIRACIN Y DRENAJE DE NEUMOTRAX
Aspiracin con aguja palomita o angiocatter
Indicaciones:
Neumotrax en recin nacido crticamente enfermo que presenta compromiso respira-
torio, hemodinmico o ambos debido al neumotrax como paso previo a la colocacin
del drenaje.
Material:
Antisptico, apsitos estriles, paos estriles, jeringas, agujas, llave de tres pasos.
Tcnica.
Unir una aguja palomita de calibre 23 o 25G o angiocatter de 18 o 20G a una jeringa
de 20 cm adaptada previamente a una llave de tres pasos.
Localizar el punto de puncin: segundo espacio intercostal en lnea media clavicular por
encima del borde superior de la costilla inferior. Esto minimizar la posibilidad de lace-
rar una arteria intercostal, ya que estos vasos se localizan en la superficie inferior de
las costillas.
Insertar la aguja en el punto de puncin seleccionado. A medida que se inserta la
aguja, aplicar una aspiracin continua con la jeringa. Cuando la aguja penetra en el
espacio pleural, se produce un flujo rpido de aire en la jeringa. Una vez que se ha
accedido al espacio pleural, se interrumpir el progreso de la aguja.
Si la prdida de aire es continua y el recin nacido est comprometido, continuar aspi-
rando mientras se coloca un catter torcico.
Si no existe fuga de aire continua debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para
evitar lesionar el pulmn.
Aspiracin con tubo de drenaje.
Indicaciones:
Neonato con fuga continua de aire.
Neonato que recibe ventilacin asistida con presin positiva.
Material:
Antisptico, paos estriles fenestrados, anestsico local: lidocaina 1%, hoja de bistu-
r, tubo torcico (catter a travs de aguja) de tamao 6 y 8Fr, pleur-evac o vlvula de
Heimlich para la aspiracin, material para la sutura de la piel, portaguja, llave de tres
pasos, jeringas.
Tcnica:
Coloque al nio con el lado afectado elevado y sostenga el dorso con una toalla enro-
llada. Asegure el brazo a travs de la cabeza, con el hombro en rotacin interna y
extendido.
Preparar el rea torcica con una solucin antisptica. Infiltre la piel en el sitio de la
incisin con lidocana al 1%.
Elegir el punto de puncin: lnea axilar anterior, en el cuarto o quinto espacio intercos-
tales, por encima del borde superior de la costilla inferior.
Realizar una pequea incisin a travs de la piel con una hoja de bistur en el sitio de
la incisin.
Puncionar de forma perpendicular a la piel, en el sitio elegido, con la aguja montada
sobre el catter. Al quedar la aguja en el espacio pleural, hacemos avanzar el catter,
mientras retiramos la aguja.
Una vez retirada la aguja, se conecta el catter a una llave de tres pasos. La llave de
tres pasos la conectamos a una vlvula de Heimlich o a un sistema de drenaje herm-
tico bajo agua, como el Pleur-evac. Aplicar una presin negativa (10 a 20cm de agua)
al sistema de drenaje de cierre hermtico bajo agua.
Fijar el catter a la piel.
Realizar radiografa de trax para confirmar la posicin del tubo y verificar el drenaje
del aire pleural.
Retirada del drenaje:
Cuando la enfermedad pulmonar del neonato se ha resuelto, el tubo torcico no drena
aire durante 24 horas y existe evidencia radiolgica de resolucin del neumotrax se
interrumpe la aspiracin pinzando el drenaje. Si la exploracin radiolgica indica que
no se reproduce el neumotrax en las 12-24 horas siguientes se retira el drenaje.
Complicaciones:
Puncin del pulmn con posible lesin broncopulmonar que perpete el neumotrax.
Laceracin de los vasos intercostales producindose hemotrax.
Laceracin de hgado o bazo.
Si se extraen grandes volmenes de aire, la reexpansin rpida del pulmn puede pro-
ducir edema pulmonar e hipotensin grave, por ello, deben extraerse lentamente.
Enfisema subcutneo.
Infeccin del sitio de puncin.
341
342
1. CONCEPTOS. CLASIFICACIN
Se denomina sepsis neonatal la situacin clnica derivada de la invasin y proliferacin de
grmenes en el torrente circulatorio del recin nacido (RN).
Atendiendo al modo de transmisin, momento y circunstancias, podemos diferenciar tres
tipos de infeccin:sepsis de transmisin vertical, sepsis de transmisin nosocomial y sep-
sis comunitarias. Las sepsis de transmisin vertical son causadas por grmenes procedentes
del canal genital materno que contaminan al feto por va ascendente o por contacto en el parto
con secreciones contaminadas. Lassepsis de transmisin nosocomial derivan del contagio
por grmenes procedentes del entorno hospitalario, mayoritariamente en las unidades de cui-
dados intensivos neonatales (UCI-N), que colonizan al neonato a travs del contacto con el per-
sonal sanitario o con material contaminado. Las sepsis comunitarias se deben al contagio
del RN en su domicilio, son muy infrecuentes.
2. EPIDEMIOLOGA
2.1. Sepsis de transmisin vertical
La incidencia global en Espaa es de 1.06%, siendo mucho ms frecuente entre los recin
nacidos de muy bajo peso (RNMBP), (15,7% frente al 0.8%). La etiologa es fundamentalmente
bacteriana, Streptococcus del grupo B (EGB) y Escherichia coli suponen la gran mayora de los
aislamientos. Las primeras predominan en los RN de ms de 1.500 g y las segundas, de mayor
gravedad, en RBMBP. Listeria monocytogenes, se asla poco en nuestro medio. La mortalidad
global es del 5.3% y aumenta a medida que disminuye la edad gestacional (superior al 25% en
los RNMBP). Existe relacin directa entre la precocidad de los sntomas y la mortalidad.
2.2. Sepsis de transmisin nosocomial
Su frecuencia es muy variable. Globalmente se estima en 2,1% de RN ingresados, inclu-
yendo las sepsis que se inician en nios de ms de 28 das pero que permanecen ingresados
en neonatologa. La incidencia, as como su gravedad, se relaciona de forma inversa con el
peso al nacimiento. El microorganismo ms frecuentemente aislado es el S. epidermidis entre
los Gram positivos, y enterobacterias, principalmente Klebsiella, entre los Gram negativos;
destacar el creciente incremento de sepsis nosocomiales por otros tipos de gram negativos
como Serratia spp. y Enterobacter cloacae. Debemos prestar especial atencin al progresivo
aumento de las sepsis por cndidas presuntamente asociadas a la presin antibitica y a la
mayor supervivencia de los RNMBP y a la sepsis por microorganismos productores de -lacta-
masas de espectro extendido (BLEE). El creciente aumento de las BLEE es un problema mun-
dial de proporciones ms que significativas. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son la
principal diana tanto de la colonizacin como de los brotes epidmicos nosocomiales, y es
especialmente relevante el problema en las unidades neonatales. Desconocer su presencia
puede llevarnos a utilizar antibiticos de poca eficiencia sobre estos microorganismos.
3. CLNICA
Los sntomas clnicos de la sepsis neonatal son variados e inespecficos, obligando a un diag-
nstico diferencial preciso con mltiples procesos patolgicos propios del perodo neonatal:
fase de inicio, puede apreciarse disminucin de la actividad espontnea, mala regula-
cin de la temperatura (hipotermia o fiebre), dificultades para la alimentacin (retencin gs-
trica, regurgitaciones, reflejo de succin dbil), taquicardia.
Captulo 33c: Sepsis neonatal
Fase de estado se acentan los sntomas previos, sobre todo la patologa digestiva
(vmitos, distensin abdominal, rechazo de tomas, hepatomegalia, diarrea) y aparecen snto-
mas cardiorrespiratorios (apneas, mayores requerimientos respiratorios, cianosis, respiracin
irregular, signos de distrs) y neurolgicos (irritabilidad, hipotona/hipertona, temblores/con-
vulsiones, fontanela tensa).
Fase tarda: aspecto de gravedad con disminucin de los movimientos espontneos, pali-
dez, cianosis, patrn moteado (aspecto sptico), puede aparecer coagulacin intravascular
diseminada (CID) (petequias, equimosis y hemorragias) y/o shock sptico (oliguria, hipotensin,
reflejo capilar lento, etc). En los RN prematuros la clnica ms frecuente es la presencia de
fases de apnea y/o taquicardia.
Como ya comentamos, ante la falta de especificidad de las manifestaciones clnicas deben
considerarse otros diagnsticos: sndrome de aspiracin meconial, hemorragia intracraneal,
taquipnea transitoria del RN, infeccin vrica congnita, cardiopata congnita cianosante; si
los signos de septicemia aparecen ms all de las primeras horas pensar en obstruccin intes-
tinal, enterocolitis necrotizante (ECN) y errores congnitos del metabolismo. En cualquier caso,
dada la morbimortalidad derivada del cuadro sptico, es obligacin del pediatra y/o neonat-
logo la sospecha precoz de los sntomas de infeccin. Cualquier cambio o evolucin inespera-
da en el curso clnico del recin nacido debemos traducirlo como signos precoces de infeccin,
con el fin de no demorar las medidas diagnsticas y teraputicas oportunas evitando una evo-
lucin desfavorable y sus futuras complicaciones.
4. DIAGNSTICO
El primer paso para iniciar un estudio diagnstico es la sospecha del cuadro sptico ante la
presencia de clnica compatible y factores de riesgo, maternos en las sepsis vertical y de pro-
cedimientos invasivos en la sepsis nosocomial.
4.1. Factores de riesgo para infeccin vertical:
Presencia de bacterias patgenas en el canal genital materno: cultivo positivo en exuda-
do vaginal en las dos semanas previas al parto.
Amniorrexis prematura (antes de la 37 semana de gestacin) y/o prolongada (ms de 18
horas antes del parto).
Signos de corioamnionitis: fiebre materna mayor de 38
o
ms dos de los siguientes crite-
rios: leucocitosis materna, taquicardia materna, dolor abdominal bajo, taquicardia fetal y
lquido amnitico maloliente.
Bacteriuria materna por EGB durante la gestacin.
Diagnstico previo de un hermano con sepsis por EGB.
Reanimacin en paritorio de RN con sufrimiento fetal.
Los neonatos que desarrollan sepsis vertical tienen habitualmente uno o ms factores de
riesgo identificables.
4.2. Factores de riesgo para infeccin nosocomial
Presencia de flora patgena por sobreutilizacin de antibitico.
Insuficiente desinfeccin del personal sanitario y material diagnstico y teraputico.
RNMPB: inmadurez del sistema inmunolgico.
Uso de catteres endovenosos (nutricin parenteral): a mayor edad del RN, mayor colo-
nizacin (colonizacin completa al sptimo da de vida) y mayor riesgo de infeccin.
Uso tubos endotraqueales, respiradores, vlvulas de derivacin, sondajes.
33c: Sepsis neonatal
343
4.3. Diagnstico etiolgico
Se basa en el aislamiento de un germen patgeno en un lquido corporal, habitualmente
estril. Se deben realizar los siguientes estudios:
Hemocultivo: extraer un mnimo de 0.5 cc de sangre de una vena perifrica, mejorando
el rendimiento si se extraen dos muestras de venas distintas con un intervalo menor de cinco
minutos. Si se sospecha sepsis relacionada con catter debe cultivarse simultneamente la
muestra obtenida del catter y la punta de dicho catter. La sepsis por S. epidermidis puede
cursar con recuentos bajos. Considerado patrn oro para el diagnstico de la sepsis, lo cier-
to es que su valor se ve limitado por la presencia de falsos negativos asociados al uso de anti-
biticos, y falsos positivos por contaminacin. La sensibilidad (S) es del 80% y la especificidad
(E) del 90-100%.
Lquido cefalorraqudeo (LCR): El 20-25% de la sepsis cursan con meningitis, por tanto
la puncin lumbar debe hacerse SIEMPRE. En los pacientes muy inestables se puede retrasar
el procedimiento a la espera de una mejor situacin hemodinmica. El examen citoqumico nor-
mal no descarta meningitis.
Otros: Urocultivo: obligado en la sepsis nosocomiales pero poco tiles en la sepsis pre-
coces, ya que el desarrollo bacteriano en la orina es muy raro antes de las 72 horas. La confir-
macin de bacteriuria y leucocituria implica instauracin de antibioterapia precoz y despistaje
de anomalas anatmicas de aparato excretor. Cultivos de exudados perifricos: tienen valor si
son negativos. Su positividad slo indica contaminacin. Frotis vagino-rectal materno: si sos-
pechamos sepsis vertical tarda.
La demora en los resultados de las pruebas bacteriolgicas obligan a disponer de procedi-
mientos de diagnstico rpido que orienten a la instauracin de antibioterapia. El test ideal
sera aqul que tuviera una elevada sensibilidad y valor predictivo negativo (VPN):
Test hematolgicos: Los parmetros que han mostrado mayor sensibilidad son el nme-
ro absoluto de neutrfilos, neutropenia menor a 1.750 clulas/mm
3
, ndice de neutrfilos inma-
duros/maduros (I/M) mayor de 0,20 y el ndice de neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales
(I/T) mayor de 0,16. Los parmetros leucocitarios se pueden alterar por situaciones de estrs
(neumotrax, parto difcil,etc.), Anemia grave no atribuible a otro origen, trombocitopenia
(nmero de plaquetas menor a 100.000/mm
3
): presente en el 60% de las sepsis, sobre todo en
candidiasis invasiva.
Reactantes de fase aguda: la Proteina C Reactiva (PCR) se eleva en el 70-90% de los
casos, a partir de los 12 horas de la infeccin, por lo que repitiendo la prueba se incrementa la
sensibilidad y el VPN (90%). Su mayor utilidad se centra en el control evolutivo y de eficacia
teraputica mediante la determinacin seriada. Valores normales hasta 5 mg/L.
Otros: aspirado gstrico y traqueal, test de aglutinacin con ltex.
Para la confirmacin diagnstica de la sepsis probada han de concurrir los siguientes crite-
rios: clnica de sepsis, hemograma alterado (nmero de leucocitos aumentados o disminuidos,
I/M >0.2 o de I/T >0.16, trombocitopenia, etc) PCR >10 mg/l y hemocultivo positivo a germen
patgeno, en caso de hemocultivo negativo con clnica y datos biolgicos sugestivos/compati-
bles, nos encontraremos ante una sepsis clnica, sin confirmacin bacteriolgica.
5. TRATAMIENTO
Comprende dos aspectos fundamentales: medidas generales con terapia intensiva de
soporte y tratamiento antibitico.
5.1. Medidas de soporte/medidas generales (medidas desarrolladas en capitulo
correspondiente).
Monitorizacin de constantes vitales y controles analticos frecuentes a fin de prevenir
y/o detectar precozmente la presencia de complicaciones.
La ventilacin mecnica est indicada en sepsis con alteracin respiratoria asociada y
cuando la respiracin es ineficaz.
Cuando se asocia shock sptico con disfuncin miocrdica es necesario recurrir al
empleo de expansores plasmticos (SSF a 10-15ml/Kg) y aminas vasoactivas.
5.2. Tratamiento antibitico:
El tratamiento antibitico emprico se iniciar inmediatamente despus de obtener las
muestras para cultivos bacteriolgicos, valorando la flora presuntamente responsable y su sus-
ceptibilidad a los antibiticos, determinada por la epidemiologa del Centro.
En la sepsis de transmisin vertical, la antibioterapia debe cubrir EGB y enterobacterias
(sobre todo E. coli). Ello se consigue con la asociacin ampicilina + gentamicina, que tienen
adems accin sinrgica. El uso de ampicilina + cefotaxima est indicada cuando existe
meningitis asociada (o no se pudo obtener LCR y existe sospecha clnica de meningitis).
Como terapia emprica ante una sepsis desarrollada en la comunidad se debe utilizar
ampicilina+cefotaxima.
Cuando se trata de infeccin de origen nosocomial, la antibioterapia debe ser efectiva
frente a los grmenes ms frecuentemente responsables (segn la epidemiologa del
servicio). Se ha recomendado la asociacin de vancomicina o teicoplanina y un aminogli-
csido (casi siempre gentamicina), pero teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora en
este momento en nuestro Servicio, actualmente con presencia de grmenes BLEE, reco-
mendamos el inicio emprico con un carbapenem.
Una vez iniciada la antibioterapia, debemos reevaluar la situacin en las siguientes 48-72
horas; en caso de no persistir clnica que nos hizo sospechar cuadro sptico, sin parmetros
biolgicos de infeccin y cultivos negativos, principalmente hemocultivos, suspenderemos la
antibioterapia emprica; con esta medida evitaremos el uso indiscriminado y prolongado de la
antibioterapia.
Cuando el germen ha sido identificado por los cultivos y comprobada su sensibilidad a los
antibiticos, stos deben ser revisados y modificados en funcin del antibiograma, mantenien-
do siempre una poltica de diversificacin antibitica.
La duracin del tratamiento ha sido establecida clsicamente en 10-14 das para la sepsis
sin infeccin focal. Para la meningitis se recomienda mantener el tratamiento un mnimo de 21
das despus de que el LCR ha sido esterilizado.
6. PROFILAXIS
Las pautas de prevencin de la sepsis neonatal se basan, por un lado en el control de los
factores de riesgo evitables, sobre todo en lo que respecta a la sepsis de transmisin nosoco-
mial y en las tcnicas de cribado y tratamiento de madres colonizadas en el caso de la sepsis
de transmisin vertical.
6.1. Profilaxis sepsis de transmisin vertical. Colonizacin materna por EGB
La reduccin de la incidencia, mortalidad y las variaciones en cuanto a la epidemiologa de
las sepsis verticales que se vienen apreciando en la ltima dcada se deben fundamentalmen-
te a la implantacin de medidas de profilaxis de la infeccin perinatal por EGB. Las pautas pre-
ventivas actuales se basan en la deteccin de las gestantes colonizadas, tratamiento antibiti-
co intraparto de las mismas y seguimiento del RN. El protocolo de actuacin en nuestro Hospital
se recoge en la tabla I. Se comenzar a aplicar antibioterapia profilctica desde el inicio de la
dinmica de parto o rotura de membranas ovulares bajo las siguientes recomendaciones:
33c: Sepsis neonatal
345
De eleccin: penicilina G I.V 5mU, dosis inicial, seguida de 2.5 mU cada 4 horas hasta
finalizar el parto.
Alternativa: Ampicilina I.V 2 g, seguida de 1g cada 4 horas hasta el expulsivo. Es prefe-
rible el uso de penicilina, porque el empleo sistemtico de ampicilina favorece la apari-
cin de grmenes resistentes y el aumento de sepsis neonatal por E.coli.
Alrgicos a Betalactmicos: clindamicina I.V 900 mg cada 8 horas hasta finalizacin de
parto o Eritromicina I.V 500 mg cada 6 horas hasta finalizacin de parto.
Debe realizarse antibiograma en caso de utilizar macrlidos y/o lincosaminas ya que
existen cifras de resistencia superior al 10%. En caso de resistencia se utilizar vanco-
micina I.V cada 8 horas hasta la finalizacin de parto.
Se considera que se ha realizado una profilaxis correcta y completa cuando se han admi-
nistrado al menos dos dosis de antibitico, la ltima dosis dentro de las cuatro horas previas
al parto. La administracin de antibioterapia por va general o local durante la gestacin es ine-
ficaz para erradicar el estado de portadora vaginal de EGB.
No est indicada la profilaxis en caso de cultivo rectal y vaginal negativo para EGB aunque
haya factores de riesgo y los cultivos hayan sido positivos en un embarazo anterior, en caso de
estado de portadora desconocida sin factores de riesgo ni en caso de cesrea programada con
cultivo positivo sin trabajo de parto y membranas ntegras.
6.2. Sepsis de transmisin nosocomial
Las medidas profilcticas que conciernen a las transmisiones horizontales estn encamina-
das a disminuir la contaminacin en el rea hospitalaria, con protocolos de limpieza, y esteriliza-
cin de material diagnstico y desinfeccin del personal, con especial atencin a la higiene de
manos y a evitar el uso abusivo de dispositivos invasivos (inicio temprano de nutricin enteral,
etc) y de antibioterapia de amplio espectro. Es fundamental la educacin, concienciacin y cola-
boracin de todos los profesionales implicados con el fin de conseguir el mayor xito posible.
Tabla 1.
PROTOCOLO PARA LA PREVENCIN DE LA INFECCIN PERINATAL POR EGB
Cultivo recto-vaginal
(sem 35-37)
Innecesario si: Gestacin anterior EGB+
Bacteriuria gestacin actual por SGB
Profilaxis obligada
Negativo < 5 sem Positivo Desconocido Sin factores de riesgo*
No Profilaxis
Factores de riesgo positivos
(>0=1)
No Profilaxis
PROFILAXIS MATERNA PERIPARTO
Completa
Incompleta Sin profilaxis
>=(>)35 sem
Ingreso maternal
Vigilar 24 hs
<35 sem
Ingreso maternal
Vigilar 48 hs
Hg y PCR a las 12 hs
Valorar hemocultivo
>=(>)35 sem
Penicilina G sdica
50.000 UI>2 kgs
25.000 UI<2 kgs
Ingresa Maternal
Vigilar 48 hs
<35 sem Penicilina G sdica
50.000 UI>2 kgs
25.000 UI<2 kgs
Ingresa Maternal. Vigilar 48 hs
Hg y PCR y a las 12 hs
Hemocultivo previo antibitico
*Factores de riesgo: amniorresis prematura (<37 semanas) y prolongada (< 18 horas) y presencia de fiebre periparto (>=38C).
Se denomina Enfermedad de membrana Hialina (EMH) a un cuadro de dificultad respirato-
ria propio de los recin nacidos pretrminos (RNPT) que supone la principal causa de morbili-
dad y mortalidad de origen respiratorio. Su incidencia se estima en alrededor de un 5 - 10% de
los RNPT. sta aumenta significativamente a menor edad gestacional.
La enfermedad se produce por la falta de surfactante pulmonar, sustancia que tiene como
funcin reducir las fuerzas de tensin superficial de los alvolos y as mantener la estabilidad
y volumen de los pulmones en la espiracin. Como resultado de la deficiencia de surfactante
hay una tendencia al colapso alveolar, lo que produce una atelectasia progresiva con un corto-
circuito circulatorio intrapulmonar que lleva a una hipoxemia creciente.
Las alteraciones funcionales caractersticas de la EMH son:
Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Disminucin de la capacidad residual funcional.
Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin.
Estas alteraciones de la mecnica pulmonar llevan a una insuficiencia respiratoria global con
hipoxemia e hipercapnia acrecentada tambin por la fatiga de los msculos respiratorios. La
hipoxemia y la acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar, lo que agrava ms el cuadro.
Entre los factores de riesgo de presentar EMH, se encuentran:
Prematuridad: es el principal factor.
Cesrea sin trabajo de parto.
Antecedentes de EMH en hijo anterior.
Hemorragia materna previa al parto.
Asfixia perinatal.
Hijo de madre diabtica.
Eritroblastosis fetal.
Sexo masculino.
Segundo gemelo.
Factores que se han asociado a una disminucin del riesgo de EMH son:
Mayor edad gestacional.
Parto vaginal.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Desnutricin intrauterina.
Rotura prolongada de membranas.
Adiccin a herona.
Uso de -mimticos, estrgenos y prolactina.
El uso de corticoides prenatales ha demostrado disminuir significativamente la inciden-
cia de la EMH.
La EMH se caracteriza por una dificultad respiratoria progresiva de aparicin precoz, habi-
tualmente desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida. sta se presenta con queji-
do respiratorio habitualmente audible sin fonendoscopio, aleteo nasal, retraccin intercostal y
esternal, polipnea y requerimientos de oxgeno que van en aumento. El murmullo vesicular
suele auscultarse disminuido. El dimetro anteroposterior del trax est disminuido. En los
casos graves, la respiracin puede hacerse paradjica, o sea, en la inspiracin se hunde el
347
Captulo 33d: Enfermedad de membrana hialina
trax y sobresale el abdomen. Generalmente existe edema y la diuresis est disminuida. La
historia natural de la enfermedad tiene un curso caracterstico. Se produce una agravacin pro-
gresiva llegando a un mximo hacia el tercer da de vida, en el que ocurren la mayora de las
muertes. Pasadas las 72 a 96 horas el cuadro comienza a mejorar paulatinamente, a menos
que surjan complicaciones.
Diagnstico prenatal
Mediante amniocentesis puede realizarse el estudio de madurez pulmonar fetal en lquido
amnitico lo cual es de valor para predecir el riesgo de que un prematuro presente la enfermedad.
Los exmenes ms comnmente empleados son:
Test de Clements: se basa en la propiedad biofsica de que una cantidad suficiente de
surfactante en lquido amnitico, genera una capa de burbujas estable en la interfase
aire lquido, cuando se agita en presencia de etanol. Si el anillo de burbujas, permane-
ce ms de 15 minutos, el riesgo de inmadurez pulmonar es bajo. Tiene alto ndice de fal-
sos negativos.
ndice de lecitina / esfingomielina: Riesgo bajo si ndice > 2 (excepto en caso de hijo
de madre diabtica, asfixia perinatal o eritroblastosis fetal).
ndice surfactante/albmina: medidas superiores a 60 mg/g indican madurez
pulmonar.
Determinacin de fosfatidilglicerol: su presencia indica madurez pulmonar y el
resultado no se ve alterado por la presencia de sangre o meconio en el lquido amniti-
co. Adems no se altera en casos de gestacin de madre diabtica.
Todos ellos reflejan la presencia de surfactante en el lquido amnitico, la cual se correla-
ciona con el grado de madurez pulmonar del feto.
Diagnstico postnatal
La radiografa de trax es esencial en el diagnstico. La imagen radiolgica caracterstica,
pero no patognomnica, muestra una disminucin del volumen pulmonar con aumento de la
densidad pulmonar homognea, descrita como en vidrio esmerilado sobre la que contrastan
imgenes de broncograma areo.
Los gases en la sangre demuestran requerimientos de oxgeno que rpidamente necesitan
una fraccin inspirada de oxgeno (FiO
2
) sobre 30-40%. Dependiendo de la gravedad del caso
puede haber acidosis respiratoria y/o metablica.
Las pruebas complementarias recomendadas son:
Hemograma (valorar datos sugestivos de infeccin).
Equilibrio cido-base (EAB).
Hemocultivo.
Radiografa de trax.
Diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial ms importante y difcil es con la neumona congnita producida
por el Estreptococo del grupo B. El cuadro clnico y radiolgico puede ser idntico. Ayudan a
diferenciarlos, los antecedentes perinatales y la evolucin ms rpidamente progresiva y con
mayor tendencia al compromiso cardiovascular en el caso de la neumona.
En las primeras horas tambin puede ser difcil la diferenciacin con la taquipnea transito-
ria del RN. El curso benigno y la buena capacidad pulmonar de este ltimo cuadro permiten
diferenciarlos.
4. PREVENCIN
La EMH es de manejo eminentemente perinatal. El siguiente esquema de referencia es til.
Prenatal
Prevencin y manejo del trabajo de parto prematuro.
Determinacin de madurez pulmonar fetal segn caso.
Aceleracin de la madurez pulmonar fetal segn caso.
Las recomendaciones actuales son las siguientes:
Los beneficios del uso prenatal de corticoides en fetos en riesgo de parto prematuro cla-
ramente sobrepasan sus riesgos potenciales. Estos beneficios incluyen no solo una
reduccin en el riesgo de EMH sino de mortalidad y de hemorragia intraventricular.
Todos los fetos entre 24 y 34 semanas en riesgo de parto prematuro son candidatos a
requerir terapia con corticoides antenatal.
El tratamiento consiste en un curso de 2 dosis de 12 mg de betametasona intramuscular
(IM) con 24 horas de diferencia o 4 dosis de 6 mg de dexametasona IM con 12 horas de
diferencia. Los beneficios ptimos comienzan 24 horas despus de iniciar la terapia y hasta
7 das despus, aunque un tratamiento de menos de 24 horas tambin mejora el resultado.
5. TRATAMIENTO
Estos nios deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Es preferible que
nazcan en un centro perinatal especializado o en su defecto que sean trasladados precozmen-
te a un centro neonatal terciario.
El tratamiento considera todas las recomendaciones para el manejo y evaluacin del recin
nacido de muy bajo peso. La asistencia respiratoria se efecta concordante con la fisiopatolo-
ga de la enfermedad. Incluye el aumento de la FiO
2
, el uso de presin positiva continua y ven-
tilacin mecnica segn el caso.
La terapia con instilacin de surfactante exgeno es, sin duda, el avance teraputico ms
significativo de la ltima dcada en relacin a la EMH. Hay surfactantes naturales y artificia-
les. Los primeros son extrados de extractos de lquido amnitico de animales y los segundos
son sintetizados incluyendo fundamentalmente los fosfolpidos del surfactante pero no sus
protenas. Diversos estudios han demostrado que tanto el uso de surfactante exgeno natural
como artificial han resultado en una disminucin significativa en la morbilidad y mortalidad de
esta enfermedad.
La dosis recomendada es de 100200 mg/kg por dosis va endotraqueal. Las preparaciones
existentes en la actualidad son:
Curosurf : 80 mg/mL. (Primera dosis 200 mg/kg y las sucesivas 100 mg/kg).
Survanta : 25 mg/mL (Todas las dosis 100mg/kg).
En cuanto al momento de administracin, se considera que el tratamiento debe ser tan pron-
to como se establece el diagnstico de EMH y, a ser posible, antes de las 2 primeras horas de
vida ya que resulta en menor dao pulmonar y mejor distribucin del surfactante. El tratamien-
to profilctico es justificable en neonatos muy prematuros con una elevada incidencia de EMH.
Las dosis repetidas en caso de EMH establecida suponen un aumento en la supervivencia,
aunque no se ha demostrado la eficacia del empleo de ms de 3 dosis de Curosurf y de 4
dosis de Survanta. Generalmente se considera indicada la administracin de dosis sucesivas
de surfactante en recin nacidos que siguen precisando ventilacin mecnica con presiones
medias de la va area superiores a 7-8cm de agua y FiO
2
superiores a 30% o en pacientes con
empeoramiento clnico. Los intervalos para una nueva dosis deben ser de 6 horas para
Survanta y de 12 horas para Curosurf.
33d: Enfermedad de membrana hialina
349
6. COMPLICACIONES
Existe una variedad de patologas agudas y crnica que se han asociado a la EMH.
Entre las agudas cabe mencionar: ruptura alveolar, infeccin, ductus arterioso persistente,
hemorragia intraventricular e hipertensin pulmonar.
La patologa crnica que se asocia con ms frecuencia a la EMH es la displasia broncopul-
monar. A pesar de la mejora del pronstico de la EMH, sta sigue siendo una de las principa-
les causas de mortalidad neonatal. A largo plazo, los recin nacidos parecen tener una mayor
frecuencia de enfermedades respiratorias durante los primeros aos de vida.
351
INTRODUCCIN
Se define la insuficiencia respiratoria aguda como la incapacidad del sistema respiratorio
para realizar el intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico entre el aire y la sangre, lo que
conduce a una alteracin en el suministro de oxgeno y la excrecin de anhdrido carbnico
para satisfacer las demandas metablicas.
Los trastornos respiratorios son la causa ms frecuente de ingreso en las unidades de cui-
dados intensivos tanto en neonatos a trmino como pretrmino. Su gravedad va a estar en
relacin con la causa etiolgica y la repercusin que tenga en los gases sanguneos.
En ocasiones resulta difcil diferenciar las alteraciones cardiovasculares de las respirato-
rias o de la sepsis slo mediante los signos clnicos.
SNTOMAS Y SIGNOS CLNICOS
Los signos y sntomas incluyen:
Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 60 respiraciones por
minuto.
Quejido: ruido producido por el aire exhalado al pasar a travs de las cuerdas vocales que
se encuentran parcialmente aducidas en un intento de mantener una presin positiva al final
de la espiracin, evitando el colapso alveolar y mejorando la capacidad residual funcional.
Retracciones costales, esternales y/o xifoideas.
Aleteo nasal: aumento del tamao de las fosas nasales durante la inspiracin.
Cianosis: diferenciar de la acrocianosis.
Ruidos respiratorios disminuidos con estertores y/o roncus.
Apnea: ausencia de movimientos respiratorios durante ms de 20 segundos acompaa-
dos de desaturacin, cianosis y/o bradicardia.
VALORACIN DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
Para valorar la dificultad respiratoria en recin nacidos se emplea el test de Silverman. En
neonatos ms mayores se puede utilizar el test de Wood-Downes, del que no hablaremos en
este captulo.
Tabla 1.
TEST DE SILVERMAN
Valoracin 0 1 2
Disociacin Normal Trax fijo, se mueve Respiracin en balanceo
trax-abdomen el abdomen
Tiraje Ausente Intercostal Intercostal, supra
eInfraesternal
Retraccin Ausente Discreta Intensa
xifoidea
Quejido Ausente Se oye con fonendo Se oye a distancia.
respiratorio Sin fonendo.
Aleteo nasal Ausente Discreto Intenso
0-2: no dificultad respiratoria o dificultad leve.
3-4: dificultad respiratoria moderada.
5: dificultad respiratoria severa.
Captulo 33e: Insuficiencia respiratoria aguda
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Causas respiratorias:
Taquipnea transitoria del recin nacido.
Enfermedad de membrana hialina.
Neumona congnita.
Neumona aspirativa, incluyendo la aspiracin de meconio.
Atelectasia.
Escapes areos: Neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial.
Bronquiolitis y otras infecciones respiratorias (ver captulo).
Anomalas congnitas: fstula traqueoesofgica, atresia de coanas, hernia diafragmti-
ca, hipoplasia pulmonar, enfisema lobar congnito.
Causas cardiovasculares.
Cardiopatas congnitas con cortocircuito derecha-izquierda (ver captulo).
Arritmia cardiaca.
Enfermedades del sistema nervioso central y perifrico: hipoxia, hemorragia, sndrome
de deprivacin por drogas, enfermedades neuromusculares.
Causas infecciosas: Sepsis/meningitis.
Trastornos metablicos. Hipoglucemia, acidosis metablica, hipotermia/hipertermia.
Causas hematolgicas: anemia, hiperviscosidad.
Errores de medicacin.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Historia clnica
La historia clnica es un elemento fundamental junto a la exploracin fsica y la radiolo-
ga para realizar el diagnstico diferencial de los distintos procesos que pueden condi-
cionar una insuficiencia respiratoria aguda en neonatos.
Muy importante conocer los datos del embarazo (patologas, serologas), edad gestacio-
nal y parto. En caso de estar en domicilio, ambiente epidemiolgico.
Importante tambin conocer los principales factores de riesgo de distrs respiratorio
neonatal:
Maternos: diabetes gestacional, hipertensin arterial, preeclampsia, insuficiencia pla-
centaria, trastornos endocrinolgicos, consumo de antiinflamatorios no esteroideos,
entre otros.
Perinatales: oligoamnios/polihidramnios, parto eutcico o por cesrea, aspiracin de
meconio, asfixia, prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, policitemia, etc.
Exploracin fsica
Signos y sntomas detallados anteriormente.
Hemograma: leucocitosis/leucopenia. Serie roja y plaquetas.
Bioqumica: glucosa e iones.
Protena C reactiva.
Gasometra arterial o venosa: valoracin de la oxigenacin de los neonatos.
Radiografa de trax: nos da la clave para el diagnstico diferencial, junto a la historia
clnica y la exploracin fsica.
Hemocultivo/Otros cultivos. Descartar proceso sptico.
Aspirado nasofarngeo ante sospecha de bronquiolitis (virus respiratorio sincitial).
Estudio cardiolgico, incluyendo ecocardiografa, si sospecha de cardiopata congnita.
Prueba de la hiperoxia. Todo recin nacido que no supera una prueba de hiperoxia tiene
una alta probabilidad de padecer una cardiopata congnita ductus-dependiente.
Se recoge en la tabla 2.
Tabla 2.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Taquipnea Enfermedad Sndrome Persistencia Cardiopatas
Transitoria Membrana Aspiracin Circulacin Congnitas
Hialina Meconial Fetal
Parto Trmino/ cercanos Pretrminos Trmino/ Trmino/ Trmino/
al trmino o cercanos postrmino postrminos. pretrmino
Parto vaginal al trmino
o cesrea
Clnica y Taquipnea, tiraje, Taquipnea, Clnica variable. Precoz, Taquipnea, tiraje,
exploracin cianosis. tiraje, cianosis. Das o semanas. primeras 12 cianosis.
fsica Auscultacin Auscultacin: Auscultacin horas de vida. Hipoperfusin
suele ser normal ruidos variable, segn Cianosis sin tisular.
respiratorios grado de cardiopata Taquicardia/
normales o afectacin estructural. bradicardia.
disminuidos Soplo cardiaco.
Laboratorio Raro: Hipoxemia, Hipoxemia, Hipoxemia, Hipoxemia Variable
hipercapnia y hipercapnia y hipercapnia y grave, sin
acidosis acidosis acidosis hipercapnia
Acidosis.
Radiologa Trama vascular Patrn reticulo- Infiltrados Radiografa: Radiografa
pulmonar nodular con parcheados, Normal. de trax:
prominente, lneas broncograma gruesas bandas Eco-doppler: cardiomegalia/
de lquido en cisuras, areo. Poca en ambos confirma el pltora pulmonar.
hiperaireacin, capacidad campos diagnstico Electrocardiograma
diafragma plano, y pulmonar pulmonares, (foramen oval Ecocardiografa:
a veces, derrame aumento de 1 persistente y confirma el
pleural. dimetro ductus diagnstico de
anteroposterior y permeable). presuncin.
aplanamiento del Hipertensin
diafragma pulmonar
Tratamiento Observacin. Soporte Soporte Soporte Inotrpicos/
Oxigenoterapia. respiratorio respiatorio respiratorio. vasodilatadores
Surfactante. Cobertura Surfactante. Prostaglandinas
Antibiticos. antibitica. xido ntrico. si cardiopata
Surfactante. ductus dependiente
xido ntrico Soporte
respiratorio
33e: Insuficiencia respiratoria aguda
353
Neumona Neumotrax Neumomediatismo Hemorragia
Congnita Pulmonar
Parto Pretrmino/postrmino Trmino/postrminos Trmino o postermino Trmino/postermino
Reanimacin
vigorosa
Clnica y Taquipnea, Asintomticos/ Asintomticos. Al nacimiento o
exploracin tiraje, cianosis. sintomticos. Dificultad respiratoria despus de varios
fsica Hiperresonancia y en funcin del das. Taquipnea,
disminucin de los tamao. tiraje, cianosis.
ruidos respiratorios. Enfisema subcutneo:
Apnea. Aumento de patognomnico.
FR o disnea intensa,
taquipnea y cianosis.
Dismetra torcica.
Laboratorio Leucocitosis/leucopenia Normal o Normal Hipercapnia
Ascenso de PCR hipoxia/ hipercapnia
Hipoxemia. Hipercapnia
Radiologa Imagen de Borde de pulmn Hiperclaridad Inespecfica.
condensacin/infiltrado colapsado contra alrededor del borde Mnimos infiltrados
inflamatorio alveolar. el neumotrax cardiaco y entre el parcheados/
Derrame pleural. esternn y el borde consolidacin
cardiaco. masiva.
Tratamiento Antibioterapia: Expectante. Expectante Transfusin
Ampicilina + Oxigenoterapia. Aspiracin.
Gentamicina Drenaje si es Adrenalina por
Soporte respiratorio.* importante tubo endotraqueal.
*Soporte respiratorio: ventilacin no invasiva, ventilacin mecnica convencional, ventilacin de alta frecuencia u oxigenacin por membrana
extracorprea (ECMO).
355
INTRODUCCIN
La respiracin del recin nacido es diferente a la de los lactantes y nios, presentando
peculiaridades fisiopatolgicas especficas:
Menor capacidad para aumentar el volumen respiratorio, lo que favorece el colapso pul-
monar junto a volmenes residuales pequeos.
En el pretrmino, el dficit de surfactante lleva a un colapso pulmonar con prdida de
alveolos funcionantes, de complianza, hipoventilacin y aumento del cortocircuito intra-
pulmonar.
Pequeo calibre de las vas areas intratorcicas con mayor facilidad para la obstruccin
y aumento de resistencias intrabronquiales.
Tiempo inspiratorio ms corto, lo que determina una mayor frecuencia respiratoria.
Persistencia de cortocircuitos fetales (conducto arterioso persistente y foramen oval),
principalmente por la existencia de hipertensin pulmonar por diferentes causas.
INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL (VMC)
El inicio de la ventilacin mecnica es una decisin compleja y ha de ser individualizada.
Hemos de valorar la historia maternal y perinatal, edad gestacional y peso, enfermedad de
base, as como el estado del intercambio gaseoso, entre otros.
Podemos proponer, a modo orientativo, las siguientes indicaciones:
PaO
2
< 50-60 mmHg con FiO
2
> 0,5 que no mejora con presin positiva continua de las
vas areas (CPAP) nasal.
PaCO
2
> 60 mmHg con pH < 7,25.
Apnea, cianosis o bradicardias que no mejoran con CPAP nasal.
Dificultad respiratoria importante que progresa.
Objetivos:
Conseguir normoxemia con FiO
2
0,6 manteniendo una insuflacin pulmonar ptima
segn radiografa de trax repetida (7-8 espacios intercostales si existe escape areo;
89.5 si no, visibles en hemitrax derecho por encima del hemidiafragma derecho).
Conseguir una ventilacin correcta segn medicin de PCO
2
, utilizando el volumen
corriente (VC) espiratorio ms bajo posible (4-7 ml/Kg) y con las menores presiones ins-
piratorias pico (PIP).
OBJETIVOS GASOMTRICOS
Normoxemia Normocapnia
Pretrminos: PaCO
2
35-50 mmHg
PaO
2
50-60 mmHg pH 7.25-7.45
pH 7.25-7.45
SatO
2
88-92% Hipercapnia permisiva*
Trminos: PaCO
2
50-65 mmHg
PaO
2
50-60 mmHg pH >7.20
pH 7.25-7.45
SatO
2
92-95%
Captulo 33f: Ventilacin mecnica neonatal. Indicaciones y parmetros iniciales
PARMETROS INCIALES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL
Los parmetros iniciales van a depender de la edad gestacional y el peso del recin
nacido:
Modalidad: Presin control (PC), Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation
(SIMV), Asistida/controlada.
Fraccin inspiratoria de O
2
(FiO
2
): variable; en funcin de necesidades.
Presin inspiratoria pico (PIP): 14-18 cmHO
2
(tanto menor cuanto menor es la edad ges-
tacional). PIP necesaria para mantener un volumen corriente entre 4 y 7 ml/Kg.
Frecuencia respiratoria (FR): 40-60 resp/min, mantener volumen minuto (VM)
VM=VC (4-6 ml/Kg) x FR.
PEEP 2 4 cmH
2
O.
Relacin tiempo inspiratorio/ tiempo espiratorio (Ti:Te): 1:1.5 (Ti mximo 0.4; ptimo
0,3-0,35).
MODIFICACIONES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL
Oxigenacin Ventilacin
Depende de la insuflacin pulmonar y la FiO
2
Depende del volumen minuto. Influye tambin
Para mejorar PaO
2
: la insuflacin pulmonar(evitar atelectasias)
Aumentar presin media va area Para disminuir PaCO
2
:
(aumentar PIP, Ti y/o PEEP) Aumentar la FR
Aumento FiO
2
Aumentar la PIP
Aumento de la PEEP. Realizarlo antes del Priorizar frecuencias respiratorias altas sobre
aumento de FiO
2
si FiO
2
>0.6 o si no es buena volumen corriente
la insuflacin pulmonar Considerar modos con VC definido si se
Priorizar bajar presiones si existen fugas areas consiguen menores presiones que en modo
Presin control
VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA
Indicaciones:
Es importante destacar que no se ha probado la existencia de beneficios clnicos relevan-
tes, en prematuros ni en trminos, de la ventilacin de alta frecuencia. Por lo tanto, su indica-
cin ha de ser siempre individualizada, como medida de rescate en fallo respiratorio pese a
ventilacin convencional. Se ha de reevaluar su efecto sobre los pacientes para valorar su con-
tinuacin o cambio de ventilacin, tanto clnica como gasomtrica. Los siguientes criterios son,
por lo tanto, orientativos:
Criterios de rescate en fallo respiratorio severo:
Prematuros 34 semanas.
- No cumple objetivos gasomtricos en al menos dos anlisis separados
1
/
2
y 6 horas, pese
a: FiO
2
> 0.6 y Presin media de va area (Paw) > 10 (ndice de oxigenacin (I.O.) > 10).
- Insuflacin pulmonar insuficiente pese a las presiones elevadas.
> 34 semanas
- No cumple objetivos gasomtricos en al menos dos anlisis separados
1
/
2
y 12 horas,
pese a: FiO
2
> 0.6 y Paw > 15-18 (I.O. > 15-25).
- Insuflacin pulmonar insuficiente pese a las presiones elevadas.
Enfisema intersticial que precise PIP superiores a las definidas para fracaso de VM.
Neumotrax persistente > 12 horas tras presin negativa o se asocie neumopericardio o
neumoperitoneo.
Hipertensin pulmonar persistente neonatal con fracaso de VMC.
Hernia diafragmtica congnita grave que precise PIP > 25 cmHO
2
(I.O.>15).
Objetivos Gasomtricos:
EG > 32 semanas y/o > 1500g:
pH 7.25-7.45 PaO
2
50-70 mmHg, PaCO
2
45-55 mmHg.
EG 32 semanas y/o < 1500 g:
pH 7.30-7.45, PaO
2
50-60 mmHg, PaCO
2
45-55 mmHg.
Puesta en marcha
Babylog 8000 Sensor Medics
Seleccionar Mode Conectar el tapn sellador (verde) a la pieza en Y
Seleccionar HFO Presionar el botn de encendido
Elegir parmetros: FR y amplitud Ajustar la columna de flujo a 20 litros por minuto
Con las flechas arriba y abajo Girar los mandos de presin media a la derecha
ajustar los valores deseados Ajustar el mando de alarma de presin media
Pulsar on en HF a 45 cmH
2
O
Graduar PMVA con mando de PEEP Pulsar reset para presurizar hasta que en display
Pulsar unos segundos la tecla CPAP de la presin media aparezca una lectura entre
hasta que se ilumine para que slo 39 y 43 de presin. Si no aparece esta presin,
quede en ventilacin de alta buscar una posible fuga
frecuencia
Parmetros iniciales
FiO
2
: igual a la que tena en ventilacin convencional.
Presin media de la va area (Paw).
Fijar Paw: 1-2 cmH
2
O superior a la que tena.
En escape areo: igual a la de ventilacin mecnica convencional.
Cambios escalonados, de 2 cmH
2
O.
Amplitud: 20-100%, para conseguir un adecuado movimiento de la pared torcica.
En Babylog 30-50% inicialmente.
En Sensor Medics 20-30%.
Frecuencia:
12-15 Hz en pretrminos y 10-12 Hz en trminos.
Ti:Te.
En Babylog no disponible.
En Sensor Medics 33%.
Humidificacin y temperatura de gases inspirados 37
o
C.
Ajustes:
Oxigenacin: depende de Paw y FiO
2
.
Ventilacin: depende de la amplitud y de la frecuencia.
INDICACIN DE XIDO NTRICO
Fallo respiratorio severo (I.O.> 25) en recin nacidos trmino o cercanos al trmino ( 34
semanas). nica indicacin aprobada.
Si se indica en otras actuaciones, es como uso compasivo. Evaluar a los 30 minutos con
dosis de 40 partes por milln y si no es positiva, suspender.
ESTRATEGIA DE EXTUBACIN
Desde ventilacin mecnica convencional:
Estabilidad clnica y respiratoria durante al menos 6 12 horas con soporte SIMV.
PMVA < 5 cmH
2
O ; FiO
2
<0.25 y FR < 20 respiraciones por minuto.
33f: Ventilacin mecnica neonatal: indicaciones y parmetros iniciales
357
Desde ventilacin de alta frecuencia:
Estabilidad clnica y respiratoria durante al menos 6 12 horas.
PMVA < 7 y FiO
2
<0.25.
Con soporte CPAP nasal como paso intermedio en < 1250 g y/o 29 semanas.
VENTILACIN NO INVASIVA
Indicaciones:
Tratamiento precoz de un sndrome de distrs respiratorio leve.
Episodios de apnea moderadamente frecuentes.
Despus de una extubacin reciente.
Destete de neonatos dependientes crnicamente de un respirador.
Presin positiva de la va area (CPAP).
Administracin de un flujo continuo de aire calentado, humidificado y con una presin
media de 3-8 cmH
2
O.
ABREVIATURAS
- CPAP: presin positiva continua en la va area.
- FiO
2
: Fraccin inspiratoria de oxgeno.
- I.O.: ndice de oxigenacin.
- PC: presin control.
- PIP: presin inspiratoria pico.
- Paw/PMVA: Presin media de la va area.
- PaCO
2
: presin parcial arterial de anhdrido carbnico.
- PaO
2
: presin parcial arterial de oxgeno.
- PEEP:presin positiva telespiratoria.
- SatO
2
: Saturacin de oxgeno.
- SIMV: Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation.
- Ti: tiempo inspiratorio.
- Te: tiempo espiratorio.
- VC: volumen corriente.
- VM: volumen minuto.
- VMC: ventilacin mecnica convencional.
1.1. Definicin:
El shock se define como un fallo circulatorio agudo que conlleva un aporte insuficiente de
oxgeno y nutrientes a los tejidos y cuya consecuencia final es la muerte celular.
En el neonato existen una serie de limitaciones para compensar una situacin de shock:
Menor reserva miocrdica.
Baja distensibilidad del msculo cardiaco.
Escasa capacidad para incrementar el gasto cardiaco en funcin de cambios en la fre-
cuencia cardiaca (FC) a partir de una FC basal elevada.
Presencia de hemoglobina fetal con mayor afinidad por el oxgeno.
Descenso de la resistencia vascular pulmonar.
1.2. Tipos de Shock: dependiendo de la causa, podemos identificar varios tipos de shock:
a) Shock Hipovolmico: la hipovolemia debe considerarse siempre como causa de shock en el
recin nacido excepto en el prematuro. Puede deberse a hemorragia pre o postparto (tabla 1).
d) Shock Distributivo: anomalas en la distribucin circulatoria pueden provocar una mala
perfusin tisular. Las causas pueden ser la sepsis por la liberacin de sustancias vasodi-
latadoras o la administracin de frmacos que reducen el tono vascular como anestsi-
cos o relajantes musculares.
c) Shock en el Prematuro: en el recin nacido pretrmino (RNPT) es frecuente que se pro-
duzcan alteraciones en la vasorregulacin perifrica en el periodo postnatal inmediato
dada la inmadurez de las vas neurovasculares. Esta situacin tiene una serie de peculia-
ridades que se describen ms adelante.
d) Shock Cardiognico: la afectacin del miocardio del neonato puede ser por:
Asfixia perinatal.
Anomalias metablicas: hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia, acidemia. Los
hijos de madre diabtica pueden presentar cardiomiopata.
Obstruccin del flujo sanguneo:
Del flujo de entrada: retorno venoso pulmonar anmalo total, Cor triatiatum, atresia
tricuspdea, atresia mitral u obstrucciones adquiridas (embolismo trombtico, aire
intravascular, neumotrax, neumomediastino o neumopericardio).
Del flujo de salida: estenosis o atresia pulmonar o artica, estenosis subartica
hipertrfica (hijos de madres diabticas), coartacin artica o interrupcin del itsmo
artico, arritmias supraventriculares.
e) Trastornos Endocrinos: la deficiencia completa de 21-hidroxilasa y la hemorragia supra-
rrenal pueden ser causa de shock. Ante una hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensin
hay que descartar un sndrome adrenogenital.
f) Shock Disociativo: metahemoglobinemia y anemia severa.
2. SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS:
La hipotensin NO debe utilizarse como sntoma gua ya que generalmente traduce un
shock ya descompensado.
Los signos y sntomas van a variar segn en la fase del shock en la que nos encontremos:
a) Sntomas derivados de los mecanismos compensatorios:
Taquicardia para aumentar el gasto cardiaco.
Hipoperfusin perifrica (frialdad, relleno vascular lento, gradiente trmico) por
vasoconstriccin perifrica para mantener la tensin arterial.
359
Captulo 33g: Shock en el recin nacido
Taquipnea para incrementar la ventilacin alveolar.
Quejido para aumentar la presin alveolar al final de la espiracin.
Descenso de la saturacin venosa de oxigeno por un aumento de la extraccin perif-
rica de ste.
b) Sntomas derivados del Shock instaurado:
Acidosis metablica y alteraciones electrolticas.
Elevacin de cido lctico y urea en sangre.
Hipotensin arterial.
Hipoperfusin de rganos que produce: Oliguria, Letargia y Alteracin de la mucosa
gastrointestinal (diarrea, hemorragia y perforacin).
Edema pulmonar.
3. ABORDAJE DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una evaluacin rpida del paciente e identificar la causa de hipotensin y as
iniciar el tratamiento adecuado, para ello utilizaremos las siguientes pruebas complementarias:
a) Hemograma: una disminucin del hematocrito podra indicar hemorragia aguda.
b) Coagulacin: permite confirmar o descartar coagulacin intravascular diseminada.
c) Estudio Bioqumico para revelar trastorno metablico.
d) Gasometra arterial: indica la presencia de hipoxia o acidosis.
e) Determinacin de presin venosa central (PVC): si PVC<4 cm de H
2
O (<2 cm de H
2
O en
RNPT) indica deplecin de volumen, si PVC>6 cm de H
2
O es probable que se trate de un
shock cardiognico.
f) Cultivo de lquidos biolgicos para buscar causa sptica.
g) Radiografa de trax para valorar silueta cardiaca (cardiopata) y campos pulmonares
(neumotrax).
h) Electrocardiograma (ECG): arritmia y Ecocardiografa: miocardiopata.
i) Prueba Kleihauer- Betke: para descartar transfusin fetomaterna.
4. NIVEL DE CUIDADOS INICIALES Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
El manejo inicial debe garantizar en un primer momento la permeabilidad de las vas respi-
ratorias evaluando la ventilacin y administrando oxgeno suplementario.
Se requiere monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca, presin arterial y saturacin
de oxgeno en sangre. El abordaje de este cuadro debe hacerse siempre en el marco de una
unidad de cuidados intensivos.
5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento de las Alteraciones Metablicas e Hidroelectrolticas que estn
condicionando un bajo gasto cardiaco como hipoxia, hipoglucemia y acidosis. La infusin de
bicarbonato sdico (1-2 mEq/Kg) est indicada con pH< 7.2. Si existe hipocalcemia est indi-
cada la infusin lenta de gluconato clcico 10% (1ml/Kg).
5.2. Expansores de volumen: En el caso de sospechar hipovolemia se debe administrar
una infusin de suero fisiolgico isotnico (10-20 ml/kg) que contribuirn a mantener la ten-
sin arterial, al menos temporalmente, mientras se inicia el tratamiento etiolgico del shock.
En el RNPT debe existir presin venosa central <2 mm Hg para utilizar expansores y la infusin
debe hacerse en 30 minutos y comprobando la respuesta clnica.
Existe recomendacin a favor del suero salino fisiolgico en lugar de hemoderivados (plas-
ma) y/o coloides (albmina), reservando los hemoderivados para el tratamiento etiolgico
especfico de anemia o alteraciones de la coagulacin.
5.3. Tratamiento con Inotrpicos positivos:
Dopamina (5-20 mcg/Kg/minuto): es el tratamiento de primera eleccin, a estas dosis produ-
ce vasoconstriccin y aumento de las resistencias perifricas. En el shock distributivo (spti-
co o txico) cobra ms importancia por su efecto vasopresor. Es ms efectiva que Dobutamina
en el tratamiento de la hipotensin y el shock del neonato pretrmino a corto plazo.
Dobutamina(5-15 mcg/Kg/minuto): tiene efecto beta-adrenrgico, reduce la postcarga
(cierto efecto vasodilatador) y provoca mayor aumento del flujo sanguneo sistmico que
Dopamina, por lo que resulta de eleccin en las primeras 24 horas de vida del neonato
pretrmino. Su principal utilidad radica en aquellas situaciones en las que exista afecta-
cin de la contractilidad miocrdica.
5.4. Tratamiento del Shock refractario:
Hidrocortisona: se emplea a dosis de 2 mg/Kg/da en el neonato que no responde a ino-
trpicos, con el objetivo de reducir la dosis de stos. Ms efectivo en RNPT en las prime-
ras 12 horas por razones que se detallan a continuacin.
Adrenalina (0.5 mcg/Kg/minuto): tiene igual efecto que Dopamina (10 mcg/Kg/m). Al
existir ms experiencia con Dopamina, es preferible usar sta. La dosis inicial de adre-
nalina es 0.05-0.1 mcg/Kg/minuto.
5.5. Tratamiento Etiolgico: adems de establecer las medidas generales expuestas
anteriormente, es importante conocer la causa del cuadro para establecer un tratamiento espe-
cfico como antibioterapia en el shock sptico, hemoderivados en el hipovolmico, drenaje de
neumotrax, tratamiento de arritmias, etc.
6. SHOCK EN EL GRAN PRETRMINO
Los cambios circulatorios que acontecen tras el nacimiento generan, en gran parte de los
recin nacidos pretrmino (RNPT), un compromiso cardiovascular con bajo flujo sistmico e hipo-
tensin que conducen a situacin de shock. Alteraciones en la vasorregulacin perifrica e inma-
durez miocrdica son los mayores condicionantes de esta inestabilidad hemodinmica. La hipovo-
lemia tambin se encuentra implicada, pero no es un factor tan importante como los anteriores.
Tambin intervienen en esta situacin trastornos metablicos como la inmadurez del eje
hipotlamo-hipfiso-adrenal:
Hiporrespuesta de la liberacin de cortisol a ACTH en la primera o segunda semana de vida.
Niveles bajos de cortisol en pretrminos.
Elevada concentracin srica de precursores de cortisol.
Dficit de enzimas intermedios.
Disminucin de capacidad de sntesis de cortisol.
Esta situacin de shock tiene importantes consecuencias en la morbilidad del gran pretr-
mino, hemorragia cerebral intraventricular (HIV) y alteraciones del neurodesarrollo, as como
en la mortalidad.
Existen algunas consideraciones especficas en el tratamiento del shock del RNPT:
Expansores de volumen (plasma, suero fisiolgico, albmina): no se encontraron diferen-
cias con respecto a placebo en mortalidad, HIV y desarrollo neurolgico a largo plazo. Por ello,
no se recomienda el uso rutinario de expansores en grandes pretrminos.
Inotrpicos: la dopamina es ms efectiva que la albmina para corregir hipotensin en
pretrminos hipotensos. No se encontraron diferencias en mortalidad y en HIV entre dopami-
na y dobutamina, aunque la dopamina es ms efectiva en el tratamiento a corto plazo. No se
puede recomendar con firmeza uno u otro frmaco. No se pueden hacer recomendaciones para
la prctica sobre Adrenalina, ya que no hay datos suficientes sobre el uso de Adrenalina en
pretrminos con alteraciones cardiovasculares.
33g: Shock en el recin nacido
361
Corticoides: si existe una respuesta adrenocortical insuficiente transitoria en el pretrmi-
no, que ocasiona hipotensin y conduce a situacin de shock, el tratamiento lgico resultante
se debera basar en suplir el dficit hormonal fisiolgico (evidenciado en las 3 primeras sema-
nas de vida). Este tratamiento tendra consecuencias positivas, como la menor necesidad de
bolos de volumen [resultados positivos sobre conducto arterioso persistente (CAP), broncodis-
plasia (BDP) y HIV] y menores dosis de inotrpicos (menor vasoconstriccin y menor hipoperfu-
sin tisular). Por el contrario los efectos adversos de estos frmacos son hiperglucemia, infec-
ciones, complicaciones gastrointestinales y posible efecto sobre el neurodesarrollo.
En un ensayo clnico se ha demostrado que el tratamiento corticoideo con Hidrocortisona
consigue el destete de soporte vasopresor a las 72 horas, as como que la dosis acumulada de
Dopamina y Dobutamina, y la duracin media de dicho tratamiento sea menor, sin diferencias
en efectos adversos.
Como conclusin se puede establecer que la Hidrocortisona es un tratamiento efectivo de
hipotensin refractaria, basado en la insuficiencia adrenocortical del RNPT y se precisa menos
dosis de tratamiento con expansores e inotrpicos, aunque no debe recomendarse como profila-
xis ni uso rutinario, slo como emergencia vital (cuando pueda existir compromiso en la perfusin
de rganos). Debe recomendarse Hidrocortisona en vez de Dexametasona por igualdad de efecti-
vidad y diferencia de efectos adversos y aadir profilaxis (inhibidores de bomba de protones).
Para decidir el tratamiento correcto en este tipo de situaciones nos puede ser de gran
ayuda la ecocardiografa. Segn la medida del flujo de salida de ventrculo izquierdo (FSVI), que
puede estar bajo por hipovolemia o por hipocontractilidad miocrdica, y normal o alto en caso
de CAP o por escaso efecto vasopresor. En la figura 1 se recoge el tratamiento en funcin de
estos hallazgos ecocardiogrficos.
Figura 1.
ALGORITMO DE MANEJO DEL SHOCK EN EL RECIN NACIDO
ECOCARDIOGRAFA
HIPOTENSIN
BAJA FSVI NORMAL O ALTA FSVI
CONTRACTILIDAD
VI DISMINUIDA
HIPOVOLEMIA
INOTRPICOS
(dobutamina)
EXPANSIN DE
VOLUMEN
(cristaloides)
NO CAP CAP SIGNIFICATIVO
VASOPRESOR
(dopamina)
TRATAMIENTO CAP
EXPANSIN DE
VOLUMEN
HIDROCORTISONA
ADRENALINA
REPETIR
EXPANSIN DE
VOLUMEN
HIDROCORTISONA
ADRENALINA
HIPOTENSIN PERSISTENTE
El tratamiento de soporte circulatorio est basado en la relacin proporcional que existe entre
la tensin arterial (TA), el flujo sanguneo sistmico (FSS) y el flujo sanguneo cerebral (FSC).
En el neonato pretrmino esta relacin no cumple la proporcionalidad en todos los casos,
sobre todo en las primeras 24 horas de vida, donde existe una cierta vulnerabilidad debida a
la circulacin de transicin. En este periodo la autorregulacin circulatoria est alterada por
varios motivos:
Cambio de resistencias en la circulacin de transicin.
Gran prematuridad.
Conducto arterioso persistente (CAP) que aumenta el flujo de salida de ventrculo izquierdo.
Hiporrespuesta del miocardio del pretrmino por el aumento de la postcarga.
Ventilacin Mecnica: el aumento de la presin media de la va area reduce el llenado
de aurcula derecha (precarga).
Todas estas circunstancias conducen a una reduccin del FSS.
Para medir el FSS y el FSC podemos utilizar la medicin del flujo de salida del ventrculo
derecho y el flujo de vena cava superior. Se puede considerar un bajo flujo de salida del ven-
trculo derecho si su valor es inferior a 120 ml/k/minuto y un bajo flujo de vena cava superior
si su valor es inferior a 40 ml/k/minuto.
Existe relacin entre el bajo flujo de vena cava superior (FVCS) y la afectacin del neurode-
sarrollo a los 3 aos de edad, y se conoce que un tercio de los RNPT menores de 30 semanas
de edad gestacional puede presentar esta situacin, y que en la mayor parte de los casos no
guarda correlacin con los valores de tensin arterial (TA). As podemos encontrar la siguien-
te proporcin estadstica de relacin entre TA Y FVCS: a) 22%: TA normal y bajo FVCS, b) 39%:
TA normal y normal FVCS, c) 19%: baja TA y bajo FVCS y d) 20%: baja TA y normal FVCS.
Resulta evidente la importancia de la ecocardiografa en esta poblacin para el diagnsti-
co de hipertensin pulmonar y CAP, y adems la medicin de flujos, sobre la que se puede aa-
dir la velocidad mxima en la arteria pulmonar, que podra usarse como screening, ya que cuan-
do es superior a 0.45 m/segundo se asocia en un 99% de los casos a un flujo de salida del ven-
trculo derecho superior a 120 ml/k/minuto en las primeras 48 horas de vida. Si es inferior 0.35
m/segundo se asocia en un 75% de los casos a un flujo de salida del ventrculo derecho infe-
rior a 120 ml/k/minuto. Por tanto, slo habra que realizar las dems mediciones cuando la
velocidad mxima en arteria pulmonar es inferior a 0.45 m/segundo.
Tabla 1.
CAUSAS DEL SHOCK HIPOVOLMICO
Hemorragia anteparto Hemorragia posparto
H. Placentaria (Desprendimiento Trastornos de la coagulacin
o placenta previa) Dficit de Vitamina K
Transfusin Maternofetal Causas yatrognicas
Transfusin Fetofetal Traumatismo obsttrico (H. suprarrenal,
cerebral o intraperitoneal)
33g: Shock en el recin nacido
363
Tabla 2.
FRMACOS MS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK EN EL RECIN NACIDO
Frmaco Va Dosis
Reanimacin Adrenalina (1:10.000) IT, IV 0,1-0,3 mL/kg
Neonatal
Expansores Salino Fisiolgico IV 10 mL/kg
de Volemia Sangre de Cordn
Concentrado de Hemates
Seroalbumina al 5%
Inotrpicos Dopamina IV 5-20 g/kg/min
/Vasoconstrictores Dobutamina IV 5-20 g/kg/min
Adrenalina IV 0,05-1 g/kg/min
Noradrenalina IV 0,05-1 g/kg/min
Vasodilatadores Nitroprusiato IV 0,3-10 g/kg/min
Inhibidores de la Milrinona IV 0,25-0,75 g/kg/min
fosfodiesterasa III
Se definen las cardiopatas congnitas como aquellas malformaciones estructurales del
corazn y de los grandes vasos que producen una alteracin en su funcionamiento normal.
Constituyen las malformaciones congnitas ms frecuentes, presentndose en el 2-3% de los
recin nacidos vivos. La etiologa puede responder a factores genticos y ambientales. nica-
mente en el 8% se encuentra asociacin hereditaria, bien por alteraciones cromosmicas o
genticas puntuales. Sin embargo, hasta en el 90% de los casos, la aparicin es casual y no
se puede determinar la causa.
Tabla 1.
2. ABORDAJE DIAGNSTICO NEONATAL
a) Antecedentes personales y familiares
Prevalencia de cardiopatas en la familia, Enfermedades maternas durante el embarazo
(Diabetes mellitus, Lupus Eritematoso, Rubeola, Citomegalovirus (CMV), Drogas durante la
gestacin (Litio, Anticonvulsionantes, Alcohol, Cocana), Cromosomopatas en el nio (Trisoma
18, Sndrome de Turner, Marfan, Noonan, Di George, Sndrome de Down), Alimentacin (Fallo
de medro, sudoracin al comer, cansancio precoz), Tiempo transcurrido entre el nacimiento y el
empeoramiento clnico o aparicin de sintomatologa asociada.
b) Exploracin fsica
Determinacin de signos vitales: Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Presin
arterial sistmica en las cuatro extremidades (Una diferencia de >10mmHg entre miembro
superior e inferior sugerir coartacin del arco artico).
Exploracin: Fenotipo caracterstico (Orientar hacia el tipo de sndrome), Estado nutri-
cional (Fallo de medro), Patrn respiratorio (La taquipnea suele asociarse a cardiopatas cia-
nticas y a las que cursan con aumento del flujo pulmonar. La dificultad respiratoria con ale-
teo nasal, tiraje respiratorio y el quejido acompaan a las cardiopatas que cursan con hipo-
perfusin perifrica), Anomalas en la Pared torcica, Coloracin de la piel (Plida o marm-
rea en hipoperfusin perifrica, o Cianosis), Thrill cardiaco (La palpacin de frmito puede
365
Captulo 33h: Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal
CLASIFICACIN DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS
Flujo pulmonar aumentado Flujo pulmonar no aumentado
Acianticas Comunicacin interauricular Estenosis artica
Comunicacin interventricular Coartacin aorta
Ductus arterioso persistente Sndrome del corazn
Canal AV Completo izquierdo hipoplsico
Drenaje venoso pulmonar anmalo parcial
Ventana aorto pulmonar
Ciantica Truncus arterioso Tetraloga fallot
Ventrculo unico sin EP Atresia tricuspdea
Retorno venoso pulmonar anmalo total Atresia pulmonar
Ventrculo derecho de doble salida sin EP Estenosis pulmonar
Transposicin de grandes arterias
CC ductus dependientes
CC Hipoperfusin perifrica
CC Hiperaflujo pulmonar
indicar dificultad a la salida de los grandes vasos, bien por hiperaflujo o estenosis),
Auscultacin cardiolgica, Hepatomegalia, Pulsos perifricos (Dbiles o saltones, determinar
si el relleno capilar es lento), Temperatura de los miembros (Fras en hipoperfusin perifrica).
Radiografa de trax en tele: Tamao cardiaco, situacin del corazn y vsceras con res-
pecto al cuerpo, lateralidad del arco artico. Valorar campos pulmonares hiperclaros
(mala perfusin) o con hiperaflujo.
Pulsioximetra: Determina la saturacin de oxgeno en sangre arterial.
Test de la hiperoxia: Se determinar la presin arterial de oxgeno en situacin basal y
su modificacin tras respirar oxgeno 100%. Se considera negativa si la Presin arte-
rial de oxgeno (PaO
2
) es <100mmHg. La pulsioximetra puede dar valores artefactados
al medir la Saturacin transcutnea de O
2
(StO
2
) y no la PaO
2
.
Electrocardiograma: Frecuencia, Ritmo, Bloqueos cardiacos, Eje, Hipertrofia, signos
indirectos de sobrecarga, pericarditis o alteraciones metablicas (ver tabla de valores
del EKG infantil).
Ecocardiografa: Constituye el mejor elemento diagnstico, pero no siempre est dis-
ponible en todos los servicios de urgencias.
a) Cardiopatas congnitas cianticas ductus-dependientes
La manifestacin clnica inicial ms llamativa es la existencia de cianosis en el neonato.
Suele presentar polipnea asociada, sin embargo no se aprecia dificultad respiratoria. Podran
llamarse los azules confortables.
En estas cardiopatas se produce un shunt intracardiaco, evadiendo la sangre venosa su
paso por el territorio pulmonar. Este atajo le permite entrar directamente en territorio sistmi-
co evitando su oxigenacin. Durante las horas posteriores al nacimiento, la permeabilidad del
ductus asegura cierta oxigenacin de parte de la sangre desde el torrente Aorto-sistmico
hacia el territorio pulmonar, por lo que la clnica inicial no es tan alarmante.
Evolucionan con empeoramiento progresivo del estado general, mayor cianosis y aumento
de la dificultad respiratoria que es la traducin el cierre del ductus arterioso.
Tabla 2.
CLASIFICACIN DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS EN FUNCIN DEL SOPLO
SOPLO Acianticas Comunicacin interventricular, Canal auriculoventricular
SISTLICO completo, Estenosis Aortica, Estenosis pulmonar leve.
INTENSO Cianticas Tetraloga de Fallot, Estenosis pulmonar severa, Truncus arterioso.
SOPLO LEVE Acianticas Coartacin de Aorta, Comunicacin interauricular.
O SIN SOPLO Cianticas Transposicin de grandes arterias, Atresia pulmonar, Drenaje
venoso pulmonar total.
SOPLO Acianticas Ductus arterioso persistente.
CONTINUO Cianticas Tetraloga de fallot + atresia pulmonar + ramas colaterales.
Pulsioximetra: Inicialmente StO
2
<75%. Valores refractarios al test de la hiperoxia orien-
tan hacia cardiopata congnita.
Gasometra: Descenso de los parmetros de la Presin arterial de oxgeno (PaO
2
), con
valores de Presin arterial de carbnico (PaCO
2
) normales. Evoluciona a acidosis respira-
toria con hipoxemia ms severa (pO
2
<30 mmHg).
Hemograma: Concentracin de hemoglobina normal.
Radiografa de trax: Permite el diagnstico diferencial en funcin de la vascularizacin
pulmonar.
Se debe realizar despistaje de la persistencia de la circulacin fetal.
b) Cardiopatas congnitas con hipoperfusin sistmica
La sintomatologa inicial traduce la existencia de una circulacin sistmica insuficiente. La
palpacin de los pulsos perifricos denotar el escaso gasto cardiaco, siendo dbiles o impal-
pables. Ello se representa en la presencia de palidez cutnea generalizada, extremidades fras
y relleno capilar lento.
La hipoperfusin del parnquima renal determinar oligoanuria, y la mnima oxigenacin
tisular acidosis metablica.
Clasificacin
La evolucin clnica nos permitir hacer una aproximacin diagnstica, y al mismo tiempo
una subclasificacin en funcin de la dependencia de la apertura del ductus.
PERFUSIN PERIFRICA DUCTUS DEPENDIENTE: El cierre del ductus arterioso en las
horas siguientes al nacimiento producir un empeoramiento clnico progresivo.
FISIOPATOLOGA: Existe una obstruccin en la salida de la sangre desde el corazn izquier-
do hacia el circuito sistmico, lo que ocasiona una situacin de bajo gasto cardiaco. La presen-
cia del ductus permeable permite que parte del flujo sanguneo pulmonar fugue hacia el circui-
to sistmico contribuyendo al mismo. El cierre del ductus motiva que decaiga el flujo sistmi-
co con deterioro progresivo.
33h: Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal
367
CARDIOPATAS CONGNITAS CIANTICAS DUCTUS DEPENDIENTE
CIANOSIS CENTRAL. Sat02<75%
TEST HIPEROXIA
Pa02>25mmHg
Sat02>10%
NO RESPUESTA SI RESPUESTA
SOSPECHA CARDIOPATA CONGNITA SOSPECHA PATOLOGA PULMONAR:
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE
BRONCONEUMONA
SD. DISTRESS RESPIRATORIO
VASCULARIZACIN PULMONAR VASCULARIZACIN PULMONAR
TETRALOGA FALLOT
ATRESIA TRICUSPIDEA
ESTENOSIS PULMONAR CRTICA
VENTRCULO NICO +EP
V. DERECHO DOBLE SALIDA +EP
EBSTEIN
D-TRASPOSICIN GRANDES ARTERIAS
TRATAMIENTO:
PGE
Estabilizacin y traslado
Oxigenoterapia
Ventilacin mecnica discutible
Inotrpicos no indicados
Correccin acidosis
RX DE TRAX
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Pulsioximetra (La saturacin arterial de oxgeno del brazo
izquierdo ser mayor que la determinada en el brazo derecho), Gasometra (Acidosis metab-
lica), Hemograma (Concentracin de hemoglobina normal), Radiografa de trax (Valorar posi-
ble cardiomegalia con pltora pulmonar).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Deber descartarse la sepsis neonatal.
PERFUSIN PERIFRICA NO DEPENDIENTE DEL DUCTUS: La situacin clnica ser ms
estable, sin existir empeoramiento grave tras el cierre fisiolgico del ductus arterioso.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Radiorafa de torax: Puede encontrarse cardiomegalia.
Electrocardiograma: Bloqueos Auriculoventriculares (Precisar si se trata de un bloqueo de
1, 2 o 3 Grado), Miocarditis (Alteraciones en la conduccin Auriculoventricular, Voltaje del
QRS pequeo, Amplitud de la onda T disminuida, Alargamiento del intervalo QT, Arritmias o
focos ectpicos).
CARDIOPATAS CONGNITAS CON AUMENTO DEL FLUJO PULMONAR
A diferencia del resto de grupos comentados, en estas cardiopatas lo ms evidente es la
dificultad respiratoria. La intensidad es de moderada a grave. No es llamativa ni la hipoperfu-
sin sistmica ni la cianosis cutnea. El estado fsico, por lo general, es mejor que en las car-
diopatas anteriores.
Sublasificacin
ACIANTICAS
CARDIOPATAS CONGNITAS HIPERAFLUJO PULMONAR
CARACTERSTICAS INICIALES
RX: Aumento vascularizacin pulmonar
Estabiliad clnica aceptable
EVOLUCIN CLNICA
Debut>2 sem de vida
Inicio insidioso
Rechazo de tomas
Fallo medro
+Hepatomegalia
+Cianosis subclnica
FLUJO PULMONAR SIN CIANOSIS
Ductus Arterioso Persistente
Comunicacin Interventricular
Canal AV completo
Ventana Ao-Pulmonar
FLUJO PULMONAR CON CIANOSIS
TGA-D+CIV grande
Ventrculo Derecho doble salida
Truncus Arteriosos
Retorno venoso anmalo pulmonar total
TRATAMIENTO
PGE no indicada
Ventilacin mecnica +O2
Inotrpicos
Correccin acidosis
El inicio de los sntomas aparece a partir de la segunda semana de vida, que es cuando
tiene lugar la cada de las resistencias vasculares pulmonares. Dicho acontecimiento provoca
una mayor entrada de flujo arterial en el circuito pulmonar. La clnica es insidiosa y gradual,
con rechazo de las tomas, escasa ganancia ponderal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Pulsioximetra (Normal), Gasometra (Normal o discreta-
mente disminuido debido al edema pulmonar), Hemograma (normal), Radiografa de trax
(Pltora pulmonar).
CIANTICAS: La clnica es similar, pero la dificultad respiratoria est acompaada por
cianosis cutnea.
4. TRATAMIENTO
a) Reanimacin del recin nacido: Se deben mantener las medidas de soporte vital
avanzado precisas (ver captulo).
b) Prostaglandina E1: Slo si la cardiopata se ha identificado como ciantica ductus
dependiente o hipoperfusin perifrica. Se administrar en perfusin intravenosa continua,
bolo inicial a 0.1-0.2 gr/kg en una hora y continuar con 0.03-0.05 gr/kg/minuto. La aparicin
de efectos secundarios (apnea, hipotensin, fiebre,) obligar a la disminucin del ritmo a
0.01-0.02 gr/kg/minuto. El tratamiento con Prostaglandinas puede estar contraindicado en
patologas con hiperaflujo pulmonar, en Tetraloga de Fallot con CIV grande y coartacin de
aorta, o en Tetraloga de Fallot con buen tracto de salida del ventrculo derecho. Sin embargo,
en caso de dudar del diagnstico etiolgico, y ms si no se encuentra en un centro especiali-
zado, el uso de prostaglandinas estara justificado.
c) Ventilacin mecnica y oxigenoterapia
d) Soporte inotrpico y diurticos
e) Estabilizacin y traslado a centro especializado
5. LINKS
Cardiopatas congnitas: www.cardiopatiascongenitas.net
Yale University Congenital Heart Defects:
http://info.med.yale.edu/intmed/cardio/chd/contents/index.html
33h: Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal
369
Las convulsiones neonatales (CN) son la forma de expresin ms frecuente de patologa
neurolgica en el perodo neonatal. Se manifiestan por una alteracin en las funciones moto-
ra, conductual o autonmica, por una combinacin de ellas, o sin apenas sintomatologa. El
desarrollo neuroanatmico, bioqumico y fisiolgico que presenta el cerebro del recin nacido
condiciona que las CN se presenten con pobre expresin clnica y que exista frecuentemente
disociacin clnico- electroencefalogrfica. Esto conlleva un frecuente infradiagnstico, espe-
cialmente en el prematuro.
La incidencia global de las CN es del 0,1-1,5%, pero en una unidad de cuidados intensivos
puede llegar al 25%.
Se clasifican en:
1. Ocasionales:
Son las ms frecuentes. Representan un cuadro agudo debido a una agresin puntual sobre
el Sistema nervioso central (SNC). Sus causas son:
Encefalopata hipxico-isqumica (40%).
Hemorragia intracraneal (15%).
Lesin isqumica focal (5%).
Infecciones (5-10%).
Trastorno metablico agudo (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia).
Errores congnitos del metabolismo (dependencia de la piridoxina, aminoacidurias).
Frmacos o deprivacin de drogas maternas.
Idiopticas.
El 10-20% evolucionaran posteriormente a una epilepsia secundaria en el lactante o nio
mayor.
2. Epilepsias del perodo neonatal:
Cuadro de convulsiones recidivantes, con una clnica bien definida y una etiologa desco-
nocida en la mayora de ellos. Pueden evolucionar a epilepsia del lactante o nio mayor o auto-
limitarse al perodo neonatal. Se clasifican en:
Epilepsia sintomtica. Patologas del SNC que pueden manifestarse ya en el perodo neo-
natal por convulsiones/epilepsias: errores congnitos del metabolismo, enfermedades
neurodegenerativas, malformaciones del SNC, hemorragias, trastornos del desarrollo
cerebral,facomatosis.
Sndromes epilpticos en el perodo neonatal:
Convulsiones neonatales idiopticas benignas:
- Convulsiones idiopticas benignas.
- Convulsiones familiares benignas (accesos al 5 da).
Encefalopatas neonatales epilpticas:
- Encefalopata mioclnica precoz.
- Encefalopata epilptica infantil precoz.
Estados de mal epilptico.
370
Captulo 33i: Convulsiones neonatales
SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS:
Formas clnicas de presentacin:
Crisis sutiles: Son una de las formas ms frecuentes y de ms difcil identificacin.
Consisten en movimientos orobucolinguales: succin, masticacin, aumento de la saliva-
cin, deglucin; fenmenos oculares: ojos permanentemente abiertos, mirada fija, par-
padeo, nistagmo; movimientos alternantes de las extremidades: pedaleo, boxeo o nata-
cin, y se pueden asociar a fenmenos autonmicos como alteraciones sbitas de la fre-
cuencia cardiaca, hipotensin, incluso apneas.
Son ms frecuentes en el prematuro con encefalopata hipxico isqumica o hemorragia
intracraneal. Se debe plantear el diagnstico diferencial con encefalopatas severas y
apneas de origen bulboprotuberancial.
Crisis clnicas: Son las ms frecuentes. Consisten en movimientos bifsicos estereotipa-
dos y repetitivos con una fase de contraccin rpida y una fase de relajacin ms lenta
(sacudidas lentas). Pueden ser focales o multifocales.
La causa ms frecuente es el ictus neonatal y la encefalopata hipxico isqumica. Se
debe plantear el diagnstico diferencial con los temblores y la hiperekplexia.
Crisis tnicas: Perodo sostenido de contraccin muscular sin caractersticas repetitivas
Pueden ser focales (raras) o generalizadas, con extensin de las cuatro extremidades.
Ms frecuentes en prematuros con disfuncin neurolgica difusa o hemorragia intraven-
tricular, o en enfermedades metablicas. El diagnstico diferencial incluye las posturas
de descerebracin y de decorticacin. El pronstico es muy malo.
Crisis mioclnicas: Son contracciones musculares rpidas, aisladas, no rtmicas y brus-
cas (sacudidas rpidas). Pueden ser focales, multifocales o generalizadas.
Se asocian con disfuncin cerebral difusa grave, en encefalopata hipxico isqumica y
malformaciones cerebrales. El diagnstico diferencial se realiza con las mioclonas neo-
natales benignas del RN.
En los RN no existen ausencias ni convulsiones tnico clnicas generalizadas. Debe pres-
tarse especial atencin para distinguir las convulsiones reales de otras conductas o tras-
tornos paroxsticos no epilpticos del recin nacido que semejan convulsiones.
Trastornos paroxsticos no epilpticos:
Apneas: la mayora de episodios apneicos, ms si van asociados a bradicardia, no son
convulsivos. La apnea convulsiva no suele ir asociada a bradicardia y a otros fenmenos
sutiles, como apertura ocular, mirada fija
Temblores o agitacin: se confunden habitualmente con actividad clnica. El temblor
suele tener un movimiento de igual velocidad y amplitud en sus fases de flexin y exten-
sin y a una frecuencia mayor que los movimientos clnicos. Se suelen desencadenar por
un estmulo externo y cesan con una suave extensin o flexin de la zona afecta. A veces
se puede asociar a encefalopata hipxico isqumica, hipoglucemia, hipocalcemia o sn-
drome de abstinencia de drogas.
Mioclono neonatal benigno: sacudidas mioclnicas, bilaterales, sncronas y repetitivas
que afectan a las extremidades superiores, inferiores o a ambas, que ocurren slo duran-
te el sueo y el despertar provoca su abolicin. No son sensibles a los estmulos. Suelen
aparecer en la primera semana de vida y se resuelven espontneamente a los 2 meses.
Hiperekplexia: caracterizado por formas anormales de respuesta a estmulos somato-
estsicos, auditivos y visuales, simulando crisis tnicas generalizadas o mioclonas
generalizadas.
33i: Convulsiones neonatales
371
Para realizar el diagnstico diferencial con estos trastornos, hay que tener presente que las
convulsiones reales:
Rara vez son sensibles a estmulos.
La sujecin pasiva o el cambio de postura del neonato no se acompaa de la abolicin
de las convulsiones.
Se asocian con frecuencia a cambios autonmicos o a fenmenos oculares.
ABORDAJE DIAGNSTICO:
1. Anamnesis: Antecedentes familiares de convulsiones, enfermedades maternas, inges-
ta de frmacos o drogas, infecciones prenatales, prematuridad, sufrimiento fetal, riesgo infec-
cioso, momento de aparicin de las crisis.
Es interesante analizar la relacin entre la etiologa de las convulsiones y la aparicin de
las mismas, destacando que la mayora de las crisis que aparecen antes del 5 da suelen obe-
decer a encefalopata hipxico isqumica (la mayora aparecen en las primeras 48 horas),
hemorragia intracraneal, alteraciones metablicas o infecciones del sistema nervioso central.
A partir de la primera semana estn ms relacionadas con trastornos del desarrollo cerebral o
infecciones tardas.
2. Exploracin fsica: las dismorfias pueden asociarse a malformaciones cerebrales;
afectacin neurolgica y multisistmica en caso de encefalopata hipxico isqumica; hipo-
tona, alteracin del nivel de conciencia; aspecto sptico en caso de infeccin; palidez en
caso de hemorragias; sntomas digestivos, respiratorios, hepatomegalia en errores congni-
tos del metabolismo.
Destacar la importancia de la observacin clnica cuidadosa para la identificacin de las crisis.
3. Pruebas complementarias:
De primera lnea:
Hemograma, Protena C reactiva (PCR) y bioqumica sangunea bsica.
Bioqumica y cultivo de lquido cefalorraqudeo (LCR) (valorando la clnica y los facto-
res de riesgo).
Electroencefalograma (EEG) o video EEG.
Ecografa craneal transfontanelar.
Pruebas complementarias de segunda lnea:
Ensayo biotina, piridoxina, piridoxal-P, cido folnico.
Serologa: TORCH (toxoplasma, rubola, citomegalovirus, herpes virus), VIH; herpes
tipo II (Valorar la serologa materna durante el embarazo).
Cribado de enfermedades metablicas: amonio, lactato, piruvato y aminocidos plas-
mticos y aminocidos y cidos orgnicos en orina.
Fondo de ojo.
EEG continuo y poligrfico-sueo.
Tomografa computarizada (TAC)/Resonancia magntica (RM).
En el periodo neonatal existe una frecuente disociacin clnica-EEG. No todas las convul-
siones clnicas se correlacionan con cambios EEG y no todas las descargas convulsivas EEG son
aparentes clnicamente. El patrn EEG crtico neonatal es definido como espigas y ondas agu-
das focales o multifocales y descargas rtmicas focales de al menos 10 segundos, con princi-
pio y fin bruscos. La actividad intercrtica anormal es muy sugestiva de naturaleza epilptica y
se relaciona con mayor probabilidad de secuelas neurolgicas.
TRATAMIENTO:
Es importante el tratamiento agresivo con antiepilpticos pues las convulsiones pueden ser
perjudiciales para el cerebro en desarrollo. Existe controversia cuando las crisis son elctricas
sin clnica aparente, pero se deben tratar aunque de forma menos agresiva.
1. Medidas generales: corregir parmetros metablicos alterados, tratamiento de la
infeccin si est presente, mantenimiento de va area, monitorizacin de constantes vitales,
evitar hipotensin e hipoglucemia.
2. Tratamiento farmacolgico:
Frmaco Dosis de carga i.v. Dosis de mantenimiento i.v.
1 Fenobarbital bolo inicial: 20 mg/kg 5 mg/kg/da 2 dosis
si no ceden: 5-10 mg/kg
(dosis mxima total 40mg/kg)
2 Fenitona 15 mg/kg 7 mg/kg/da 2 dosis
3 cido valproico 15 mg/kg
4 Midazolam 0,1 mg/kg 0,1-0,3 mg/kg/hora
5 Clonazepam 0,1-0,2 mg/kg 0,02 mg/kg/hora
6 Lidocana 3 mg/kg 1-6 mg/kg/hora
7 Tiopental 3 mg/kg 1-6 mg/kg/hora
En las CN idiopticas debemos intentar siempre un ensayo teraputico con piridoxina
100 mg. i.v.
Actualmente existe controversia acerca del tratamiento de segunda lnea, tanto la fenito-
na como el valproico pueden emplearse como segunda opcin terapetica.
Duracin del tratamiento:
Es variable, aunque la tendencia actual es a limitarla, ante el riesgo iatrognico del frma-
co antiepilptico en el cerebro inmaduro.
CN ocasionales transcurrida una semana sin crisis, con un examen neurolgico, un tra-
zado EEG y una ecografa craneal normal se puede retirar la medicacin.
CN idiopticas benignas: cuando ceden se puede retirar el frmaco.
Encefalopatas hipxico isqumicas graves, trastornos del desarrollo cerebral y en las
encefalopatas epilpticas (en cuyo caso el riesgo de recurrencia es casi del 100%) se
mantendr el tratamiento durante 3-4 meses, pasados los cuales se reevaluar.
33i: Convulsiones neonatales
373
1. HIPOGLUCEMIA NEONATAL
DEFINICIN
Glucemia en sangre venosa <45 mg/dl en todas las edades a partir de las primeras 24 horas
de vida. Aunque no hay consenso sobre qu cifra se considera hipoglucemia en las primeras 24
horas de vida de un recin nacido (RN) (<25 mg/dl en RN <1.000g y <30 mg/dl en RN >1.000g),
siempre se deben mantener los niveles de glucemia >40 mg/dl desde la primera hora de vida.
ETIOLOGA
A. Hipoglucemia transitoria:
Hiperinsulinismo transitorio: RN de madre diabtica, eritroblastosis fetal, supresin
rpida de glucosa intravenosa o frmacos maternos (simpaticomimticos, clorpropami-
da, tiacidas, salicilatos).
Disminucin de la produccin y/o de las reservas: Prematuridad, retraso del crecimien-
to intrauterino (CIR), falta de aporte exgeno.
Aumento de la utilizacin de glucosa: situacin de estrs perinatal (sepsis, shock, asfi-
xia, hipotermia, etc.).
B. Hipoglucemia persistente:
Dficits hormonales: ACTH, cortisol, GH, glucagn o catecolaminas.
Hiperinsulinismo persistente: Sndrome de Beckwith-Weidemann, nesidioblastosis,
adenoma de clulas beta.
Errores innatos del metabolismo: Defectos en el metabolismo de los carbohidratos,
aminocidos, lpidos o cetognesis.
DIAGNSTICO
A. Clnica: En el RN los sntomas son muy inespecficos, confundindose con los de una
sepsis o una hemorragia cerebral: letargia, apata, flacidez, apnea, hipotermia, cianosis,
llanto dbil, rechazo del alimento, temblor, irritabilidad, convulsiones y coma. Tambin
hay hipoglucemias asintomticas.
B. Tiras reactivas de glucemia capilar: Aunque el valor obtenido en la tira reactiva
puede ser hasta un 15% menor, si obtenemos una glucemia capilar inferior a 40 mg/dl,
o el paciente tiene clnica de hipoglucemia, no se debe demorar el tratamiento en espe-
ra de la confirmacin de laboratorio.
C. Cribado neonatal: En nuestro servicio se realiza determinacin de glucemia capilar
mediante tira reactiva a todos los RN en la 1-2 hora de vida, y se acta segn los nive-
les detectados. En aquellos RN con factores de riesgo de hipoglucemia (RN de madre
diabtica, CIR, macrosoma, gemelos discordantes, frmacos maternos) o con clnica de
hipoglucemia, realizar glucemias seriadas. En RN de madre diabtica se realizarn con-
troles de glucemia cada 30 minutos en las 2 primeras horas de vida, y luego a las 3, 6,
12, 24, 36 y 48 horas.
D. Hipoglucemia persistente (glucemia <45mg/dl a pesar de perfusin de glucosa 10-12
mg/kg/min y ms de 7 das de tratamiento): Empezar estudio y extraer las siguientes
determinaciones:
374
Captulo 33j: Trastornos metablicos del recin nacido
Sangre (extraccin venosa sin manguito): gases, anion GAP, lctico/pirvico, cidos
grasos libres, -hidroxibutrico/acetoactico, insulina, cortisol, GH, ACTH, tiroxina (T4),
catecolaminas, glucagn, amonio, carnitina libre/total, aminocidos.
Orina: cuerpos cetnicos, cuerpos reductores, iones, pH, cidos orgnicos, aminocidos.
LCR: glucosa, lctico/pirvico.
ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE HIPOGLUCEMIA PERSISTENTE
1. Diagnstico de hipoglucemia no cetsica
2. Diagnstico de hipoglucemia cetsica
33j: Trastornos metablicos del recin nacido
375
Cuerpos cetnicos negativos o inapropiados*
Cuerpos reductores
S NO
Test especficos azcares
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa
cidos grasos libres en plasma
Bajos
Elevados
Hiperinsulinismo
Cociente glucosa (mg/dl)/insulina (mU/ml)>3
Alteracin oxidacin
Nota: hisroxibutirico: 10-100 mmol/L (Acetosis) 300-2000 mmol/L (Hipocetosis o cetosis inapropiado) (Modificada de Ferrer y cols.)
Cuerpos cetnicos altos (>2000 mmol/L)
Hepatomegalia?
S NO
Sospecha de dficits enzimticos
Posible dficit
de Fructosa-1,
6-difrostasa
lactato elevado en hipoglucemia
S NO
Aumento
glucemia tras
test de glicerol
Test de Glucagn
2-8 horas post-
ingesta
S NO
Dficit
piruvato
carboxilase o
fosfoenol-
piruvato
carbxilasa
Aumento
glucemia tras
test de
galactosa
S NO
Posible dficit
de Glucosa-6-
fosfatasa
Glucemia
Medir cortisol y GH
GH bajo
Dficit
de GH
Cortisol bajo
Dficit de
Cortisol
GH y Cortisol
normales
Posible
hipoglucemia
cetsica
idioptica
GH y Cortisol
bajos
Panhipopituitarismo
Gran
aumento
Hiperinsulinismo
No
cambios
Glucogenosis
tipos I y IV
Aumento 2
post-ingesta
Glucogenosis
tipo III
TRATAMIENTO
A. RN con hipoglucemia asintomtica (<40 mg/dl):
B. RN con hipoglucemia sintomtica o asintomtica que no responde a aporte oral:
Ingreso en la Unidad de Neonatologa:
Bolo inicial de 2-3cc/kg de SG 10% intravenoso (iv), a una velocidad de 1cc/minuto,
seguida de perfusin de glucosa a 4-8 mg/kg/min; aumentar o disminuir segn contro-
les en 2 mg/kg/min. Si concentracin mayor del 12%, usar va central.
Si el RN requiere ms de 12 mg/kg/min de glucosa iv para mantener glucemia >50-60
mg/dl, valorar tratamiento con hidrocortisona 10 mg/Kg/da iv en dos dosis (previa
extraccin de muestras para estudio de hipoglucemia).
Se mantienen la glucosa parenteral y los corticoides hasta que la clnica ceda y los
niveles plasmticos se estabilicen por encima de 60 mg/dl durante un perodo de 24
horas. Tras esto, disminucin progresiva de los mismos.
Si glucemia <25mg/dl, valorar glucagn intramuscular a 0.1 mg/kg (mximo 1 mg)
como medida urgente mientras se consigue la va para la perfusin de glucosa. No se
recomienda en prematuros ni en RN con bajo peso por posible efecto rebote.
C. Tratamiento mdico del hiperinsulinismo:
Diazxido: 5-15 mg/kg/da. Inhibe de forma reversible la secrecin de insulina.
Otros: Somastotatina y anlogos (Octeotrida), nifedipino, hormona del crecimiento, etc.
Son muy raramente usados.
HIPERGLUCEMIA NEONATAL
DEFINICIN
La hiperglucemia es el trastorno metablico ms frecuente en el RN prematuro. Glucemia
>150 mg/dl. Precisa control estrecho por riesgo de deshidratacin y de hemorragia intracraneal.
ETIOLOGA
A. Factores endgenos:
Hiperglucemia del prematuro (incapacidad de metabolizar la glucosa).
Diabetes neonatal: hiperglucemia que requiere insulina al menos dos semanas en el
primer mes de vida. Si se resuelve en los primeros 18 meses de vida, se denomina dia-
betes neonatal transitoria. Si no, se trata de diabetes mellitus permanente.
Alimentacin precoz + 10 cc SG 10% oral
Repetir glucemia a la hora
Normoglucemia Hipoglucemia
Controles 2,4,6 horas y por turnos
durante 24-48 horas
Alimentacin precoz + 10 cc SG 10% oral
Repetir glucemia a la hora
Hipoglucemia
Normoglucemia
Ingreso en Neonatologa Controles 2,4,6 horas y por
turnos durante 24-48 horas
B. Factores exgenos:
Administracin de excesiva glucosa exgena (iv u oral).
Medicacin: corticoides, teofilina, cafena, fenitona, diazxido.
Perfusin iv de lpidos en la nutricin parenteral.
Estrs neonatal (hipoxia, sepsis, ciruga, etc.) y hemorragia cerebral.
CLNICA
Poliuria, deshidratacin, prdida de peso, pausas de apnea, hemorragia cerebral.
TRATAMIENTO
Objetivo: mantener glucemia entre 90-125 mg/dl.
Si glucemia >150 mg/dl, tratar en primer lugar la causa desencadenante. En grandes
prematuros, puede ser suficiente disminuir aportes de glucosa hasta un mnimo de 4
mg/kg/min. Si persiste hiperglucemia, iniciar insulinoterapia y administrar ritmo sufi-
ciente de glucosa iv para una correcta nutricin (mnimo 100 cal/kg).
Insulinoterapia: perfusin continua 0.01-0.1 UI/kg/h hasta obtener glucemias de
100-150 mg/dl. Tambin puede administrarse por va subcutnea en dosis de 0.05 a
0.1 UI/kg cada 6 horas, aunque se prefiere la perfusin iv.
Preparacin: 1UI/kg diluido en SG 10% hasta 10cc y purgar vas con 50 cc de la prepa-
racin. Monitorizar niveles de potasio plasmtico y controles de glucemia cada 60
minutos hasta estabilizacin.
3. HIPERAMONIEMIA
DEFINICIN
Niveles de amonio en el RN superiores a 110 mol/l 190 g/dl (mol/l = g/dl x 0.59).
ETIOLOGA
A. Hiperamoniemias Primarias:
Defectos en las enzimas del ciclo de la urea (NAGS, CPS, OTC, AS, AL, arginasa).
Defectos del transporte intermediario del ciclo de la urea: Lisinuria con intolerancia a
protenas (ILP), sndrome HHH (hiperonitinemia, hiperamoniemia, homocitrulinuria),
defectos en OAT (Ornitin aminotransferasa), Atrofia gyrata.
Hiperamoniemias Secundarias:
Acidemias orgnicas, sobre todo las acidemias propinica y metilmalnica.
Defectos de la -oxidacin de los cidos grasos, sobre todo los de cadena larga.
Deficiencias de la piruvato carboxilasa.
Hepatopatas severas: No suelen tener el amonio muy elevado.
Hiperamoniemia neonatal transitoria: Cociente glutamina / NH4 < 1.6.
Iatrognica: cido valproico.
Enfermedad severa: Asfixia, herpes, etc.
Infeccin urinaria.
CLNICA
RN normal que a las pocas horas o das presente succin dbil, hipotona, vmitos, respi-
racin irregular, letargia progresiva, coma y muerte. Puede asociar convulsiones. En todo cua-
dro de encefalopata, valorar el amonio en plasma y realizar diagnstico diferencial con hemo-
rragia intracraneal (HIC) y sepsis. La hiperamoniemia sintomtica es una emergencia mdica,
debiendo actuar precozmente para evitar dao cerebral permanente o la muerte.
377
DIAGNSTICO
Se debe realizar una evaluacin diagnstica especfica para hiperamoniemia con niveles
de amonio >180 mol/l. Antes del tratamiento es fundamental la toma de muestras biolgi-
cas para el diagnstico etiolgico:
A. Sangre:
Amonio, lactato, equilibrio cido-base, iones, anin GAP, cuerpos cetnicos (-hidroxi-
butirato, Optium Xceed), glucemia, transaminasas, CPK, creatinina, urea, coagula-
cin, hemograma.
Muestra para amonio: Sangre venosa o arterial, sin hemlisis (no usar manguito),
introducirla en tubo de vaco EDTA, conservar en hielo y realizar anlisis en <1hora.
3 cc de sangre en EDTA: Aminocidos, acilcarnitinas, carnitina total y libre, cidos gra-
sos y actividad de biotinidasa.
Tandem masas en papel de filtro: acilcarnitinas y actividad de biotinidasa.
Si hipoglucemia: 3 cc en tubo seco con gel para insulina, cortisol y GH.
B. Orina: Recoger 10-20 ml antes del tratamiento, pero sin posponerlo.
Tira reactiva para pH y cetonas.
Congelar y remitir a laboratorio especializado para aminocidos, cidos orgnicos,
cido ortico y uracilo.
C. LCR: No realizar puncin lumbar hasta cuantificacin de la amoniemia (con valores >200
mol/l, riesgo de edema cerebral). Determinar aminocidos, lctico y pirvico (relacin L/P).
D. Diagnstico Postmortem: en caso de exitus de un RN con hiperamoniemia, se debe
intentar llegar al diagnstico para un adecuado consejo gentico a los padres. No ms de una
hora despus del exitus recoger: 5 ml de sangre heparinizada (puncin cardiaca) y congelar
plasma a -20
o
C, 10 ml de orina y congelar a -20
o
C, LCR (el mayor volumen posible), sangre seca
en papel de filtro y 5-10 ml de sangre total en EDTA (5%) a temperatura ambiente (cromoso-
mas y ADN), y para anlisis enzimtico, biopsia cutnea de rea bien perfundida del torso
desinfectada con alcohol 96
o
y conservada en medio de cultivo o suero salino estril a tempe-
ratura ambiente, biopsia heptica y muscular (300 mg de cada una, envueltas en papel de alu-
minio, congeladas a-70
o
C).
TRATAMIENTO
Objetivos:
Suprimir aporte proteico exgeno (48 horas).
Frenar catabolismo y produccin de amonio: aumentar caloras con glucosa 10-15
mg/kg/min. Si glucemia >150 mg/dl persistente, iniciar insulinoterapia.
Aporte de 1.5 veces las necesidades basales de lquido. Si hay edema cerebral, slo
necesidades basales. No limitar los lquidos si se usan medidas extracorpreas.
Cofactores: Emplear todos si hiperamoniemia de causa desconocida. Biotina (30-50
mg/da); Hidroxicobalamina (1 mg/da oral o im); Piridoxina (300-600 mg/da im iv);
Riboflavina (100-300 mg/da); Tiamina (100-300 mg/da iv).
Aumento de excrecin de amonio.
Medidas farmacolgicas:
Arginina: Dosis carga: 350 mg/kg iv (90 min). Dosis mantenimiento: 200-700 mg/kg/da
en perfusin continua. Preparacin: 1g en 10 ml de SG 10%.
Benzoato sdico: Dosis carga: 250 mg/kg iv en 90 min. Dosis mantenimiento: 250-300
mg/kg/da en perfusin continua. Preparacin: 1g en 10 ml de SG 10% en frasco de vidrio
protegido de la luz. Se pueden preparar a la vez 1g de arginina y 1g de benzoato sdico
en 50 ml de SG 10%. No dar si sospecha de alteracin en la oxidacin de cidos grasos.
Fenilbutirato: Dosis 200-600 mg/kg/da va oral/SNG. Presentacin: comprimidos
Amonaps 500 mg. Preparacin: 100 ml de SG 10% + 10g de arginina + 7g de fenil-
butirato + 7g de benzoato (opcional) oral.
Carnitina: Dosis carga: 50 mg/kg iv a pasar en 90 min. Dosis mantenimiento: 100-200
mg/kg/da en 3-4 dosis va oral iv. Presentacin: Carnicor viales.
N-carbamil-glutamato (cido carglmico): Dosis carga: 100-200 mg/kg. Dosis manteni-
miento: 100-200 mg/kg/da en 3-4 dosis. Presentacin: Carbaglu 200mg comprimi-
dos dispersables.
Medidas de depuracin extrarrenal: ECMO, hemodiafiltracin veno-venosa, y otras de
menor eficacia (dilisis peritoneal, exanguinotransfusin).
ALGORITMO DIAGNSTICO DE HIPERAMONIEMIA
379
< 24h de vida
HIPERAMONIEMIA NEONATAL
Prematuro A trmino
HA Transitoria
del prematuro
Dficit PDH
Ac Glutarica II
> 24h de vida
Equilibrio cido-base
Acidosis (Anin GAP)
Normal
Hipoglucemia c. Lactico
Amonio
Cetosis
Cetonuria
Amonio
Ac. Lctico
Cetosis
Cetonuria
Amonio
Glucemia
Cetosis
Cetonuria
Amonio
Glucemia
Clnica:
Intoxicacin
Multisistmica
Clnica:
Multisistmica
Clnica:
Intoxicacin
Trastorno
b-oxidacin
Cadena
respiratoria
piruyato
Acidurias
orgnicas
Amonio
Cetosis
Amonio
Glucemia
Clnica:
Intoxicacin
Trastorno
ciclourea
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
HIPERAMONIEMIA
<180 mmol/l
Explicado por
enfermedad
180-350 mmol/l >350 mmol/l
Asintomtico Sintomtico
<180 mmol/l 200-350
mmol/l
No S
Repetir
amonio
Repetir
amonio
Tratamiento farmacolgico:
Cese aporte proteico
+>100 kcal/kg
Carnitinsa, arginina
Fenilbutirato, benzoato
Ac. Carglmico
Cofactores
Tratamiento farmacolgico
y canalizar va dilisis
Repetir amonio en 4 h
200-350 mmol/l
>350 mmol/l
Continuar con
frmacos
Depuracin
extrarrenal
ANEXO:
Protocolo de acuacin actualmente en discusin
Discordancias con cifras para iniciar dilisis y orden de frmacos a emplear
Zona de seguridad <180mol/l: realizar dianstico diferencial
381
FLUIDOTERAPIA
DA 1
Recin nacidos a trmino (RNT) y recin nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs
Los lquidos intravenosos (iv) que un RNT requiere el primer da de vida, son los necesarios
para excretar una cantidad total de solutos en la orina de 15 mOsm/kg/da. Para excretar esta
cantidad, el RN necesita un mnimo de 50 ml/kg/da. Admitiendo una prdida insensible de
agua de unos 20 ml/kg, los lquidos iniciales que requieren son de 60-70 ml/kg/da.
El suero debe ser glucosado sin iones, y la concentracin, la necesaria para mantener un
ritmo de glucosa intravenosa (iv) de 4-6 mg/Kg/min.
Recin nacidos pretrminos (RNP) con peso menor de 1.500 grs
La inmadurez de la piel del RNP y el aumento de la superficie corporal con respecto al peso,
hacen que las prdidas insensibles sean mayores que en un RNT. As, se requieren 80
ml/kg/da de suero glucosado sin iones, para mantener un ritmo de glucosa i.v de 4-6
mg/Kg/min y para cubrir las necesidades basales del primer da de vida.
DA 2 AL DA 7
RNT y recin nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs
Los requerimientos lquidos se incrementan 15 ml/kg/da hasta un mximo de 150
ml/kg/da. El sodio y el potasio se deben aadir pasadas las primeras 48 horas y la infusin de
glucosa se debe mantener entre 4-6 mg/kg/min.
RNP con peso menor a 1.500 grs
Las prdidas insensibles de un RNP se igualan a las de un RNT en torno al final de la pri-
mera semana de vida, gracias en parte, a la maduracin de la piel.
Los lquidos necesitan incrementarse entre 15-20 ml/kg/da hasta un mximo de 150
ml/kg/da. El sodio y el potasio se deben aadir pasadas las primeras 48 horas y la infusin de
glucosa se debe mantener entre 4-6 mg/kg/min.
Tabla 1.
REQUERIMIENTOS BASALES DE LQUIDOS LA PRIMERA SEMANA DE VIDA (ML/KG/DA)
Peso \ Tiempo Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 Da 7
< 1.000 g 80 100 120 130 140 150 160
1.000-1.500 g 80 95 110 120 130 140 150
> 1.500 g 60 75 90 105 120 135 150
A PARTIR DEL DA 7
RNT y recin nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs.
Las necesidades son 150-160 ml/kg/da.
Recin nacidos pretrminos con peso menor a 1.500 grs.
Las necesidades son 150-160 ml/kg/da con suplementos de sodio de 3-5 mEq/kg, que
deben administrarse hasta la edad gestacional corregida de 32-34 semanas.
Captulo 33k: Manejo hidroelectroltico del recin nacido
MONITORIZACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN
Prdida de peso
Se estima una prdida fisiolgica diaria en RNT del 1-2% respecto a su peso al nacer con
una prdida acumulada del 5-10% al sptimo da de vida. En RNP, la prdida diaria es del 2-
3% hasta un total del 15-20% tambin al sptimo da.
Se debe aumentar el aporte si existe un incremento de la prdida >3%/da o una prdida
acumulada de >20%, y deben restringirse lquidos si existe una disminucin en la prdida de
peso de <1%/da o una disminucin acumulada de <5%.
Exploracin fsica
Los signos clnicos habituales de la deshidratacin son pocos fiables en el neonato. Los que
sufren una deshidratacin del 10% (100 ml/kg), presentan los ojos y la fontanela hundidos, la
piel fra, hmeda y poco turgente y oliguria. En una deshidratacin del 15% (150 ml/kg), presen-
tan signos de shock (hipotensin, taquicardia y pulsos dbiles) adems de los signos anteriores.
Bioqumica srica
La osmolaridad srica y la natremia sirven de ayuda para estimar el grado de deshidrata-
cin en el neonato. Los valores de la natremia deben mantenerse entre 135-145 mEq/l.
La creatinina srica es un indicador fiable de la funcin renal. Hay una cada exponencial
de los valores de creatinina en la primera semana de vida al excretarse parte de la creatinina
materna existente en el neonato. Una alteracin detectada en un registro seriado en la medi-
cin de estos niveles es mejor indicador de un fallo renal que un valor aislado de la creatinina
en la primera semana de vida.
Diuresis, densidad y osmolaridad urinaria
La capacidad del rin neonatal para concentrar o diluir orina es limitada y debe usarse
como gua con precaucin. El rango aceptable de diuresis es de 1-3 ml/kg/h, para una densi-
dad entre 1.005-1.012 y una osmolaridad entre 100-400 mOsm/l.
Por tanto, se debe aumentar el aporte de lquidos si la diuresis es <1 ml/kg/da, la densi-
dad urinaria es >1.020 o la osmolaridad urinaria>400 mOsm/l, y deben restringirse si la diure-
sis es >3ml/kg/h, la densidad es <1.005 o la osmolaridad urinaria <100 mOsm/l.
Excrecin fraccional de sodio (Fe
Na
)
Fe
Na
es un indicador de la funcin tubular normal pero est limitada su interpretacin en los
RNP debido a la inmadurez en el desarrollo tubular.
SUEROTERAPIA PARA LA RESTITUCIN DE DFICIT DE LQUIDOS
La deshidratacin moderada (10%) o severa (15%) se corrigen gradualmente en 24 horas,
administrando 10-15 ml/kg de lquidos aadidos a las necesidades basales, que se reparten: la
mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Adems, los lquidos
que cubren sus necesidades basales deben administrarse en 24 horas, que se sumaran a esta
cantidad.
ELECTROLITOS
SODIO
La adicin de sodio en la sueroterapia intravenosa debe comenzar a las 24-48 horas de
vida. Las necesidades diarias son:
En RNT: 2-3 mEq/kg/da (1 ml de cloruro sdico 20% = 3,4 mEq de Na)
En RNP y CIR: 3-4 mEq/kg/da.
CLCULO DEL DFICIT DE NA: (NA IDEAL NA REAL) X 0,8 X KG
En caso de hiponatremia severa, la correccin debe hacerse lentamente en 48-72 horas,
para evitar mielinolisis de SNC, programando los aportes para llegar a 125 mEq/l de Na en
las primeras 24 horas de correccin.
Hiponatremia + prdida de peso = deplecin de sodio (debe ajustarse el sodio).
Hiponatremia + ganancia de peso = exceso de agua (deben restringirse los lquidos). Si
el sodio es < de 120 mEq/l o hay clnica neurolgica, se inicia furosemida a 1mg/kg/6h y
cloruro sdico hipertnico al 3%.
Hipernatremia+prdida de peso = deshidratacin (correccin de lquidos en 24-48 horas).
Hipernatremia+ganancia de peso = sobrecarga de solutos (restriccin de sodio y agua).
POTASIO
La adicin de potasio debe comenzar a las 48 horas de vida, tras haberse evidenciado una
buena diuresis y una kaliemia < 7 mEq/l. Las necesidades diarias son de 1-2 mEq/kg/da
(1 ml de cloruro potsico 2M = 2 mEq de K).
Hiperpotasemia
Gluconato clcico 10% (1-2 ml/kg) para estabilizar los tejidos de conduccin.
Bicarbonato sdico (1-2 mEq/kg) lento, en 15-20 minutos, para alcalinizar la orina.
La insulina favorece la captacin intracelular de K. Este tratamiento puede iniciarse en
forma de bolo de insulina y glucosa (0,05 UI/kg con 2 ml de suero glucosado al 10%;
luego, perfusin continua de suero glucosado 10% a 2-4 ml/kg/h e insulina a 1ml/kg/h
de una solucin de 10 UI/100 ml).
El tratamiento diurtico (furosemida 1mg/kg/h) puede aumentar la excrecin renal de
potasio.
Las resinas de intercambio inico (Resin calcio o Resin sodio, 1-2 grs/kg/da) no se reco-
miendan en RNP por su asociacin a enterocolitis necrotizante.
Dilisis peritoneal, hemofiltracin o exanguinotrasfusin con sangre fresca pueden ser
necesarias en hiperpotasemias asociadas a fracaso renal agudo.
Hipopotasemia
Se observa en RN tratados con diurticos y se acompaa de alcalosis metablica y acidu-
ria paradjica. Administrar diurticos ahorradores de potasio y/o aumentar los aportes suele
resolver el problema.
Calcio
Los RN presentan hipocalcemia en las primeras 24-48 horas de vida, debido al retraso de
la respuesta de la PTH y la calcitonina en el neonato. El descenso es an ms marcado en RN
de alto riesgo (hijos de madre diabtica, prematuros y asfixia perinatal). La correccin fisiol-
gica de la hipocalcemia se presenta a partir de las 72 horas, por lo que se requiere un suple-
mento con calcio durante al menos los 3 primeros das.
Las necesidades de calcio son de 1-2 mEq/kg/da (o 20-40 mg/kg/da). 2 ml de gluconato
clcico al 10% equivalen a 1 mEq de calcio.
Glucosa
La infusin de glucosa basal debe mantenerse:
Si RNT, entre 4-6 mg/kg/min.
Si RNP, entre 7-8 mg/kg/min.
Si requiere concentraciones en el suero de glucosa >12%, no administrar por va perifrica.
33k: Manejo hidroelectroltico del recin nacido
383
Cloro
Las alteraciones de cloro suelen corresponderse con las de sodio, por lo que mediante la
administracin de las necesidades de sodio y potasio en forma de cloruro sdico y cloruro pot-
sico, se cubren las necesidades de cloro.
DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda neonatal (IRA-N) podra definirse como la reduccin brusca y
potencialmente reversible de la capacidad renal para regular el volumen y la composicin de
la orina en relacin con las necesidades del organismo neonatal. La tasa de prevalencia es de
3 a 8% de los neonatos ingresados y, de stos, un tercio son recin nacidos pretrminos.
En trminos analticos se acepta que una creatinina en sangre mayor de 1,5mg/dl (132,5
micromol/L) o un incremento diario mayor de 0,2-0,3 mg/dl desde el 2 da de vida es indica-
tivo de IRA-N (en los dos primeros das de vida es necesario tener en cuenta la cifra materna
de creatinina).
Se sospechar IRA-N ante la presencia de oliguria a flujos urinarios inferiores a 1
ml/kg/hora en el neonato a trmino y en el pretrmino de ms de 48 horas de vida, mientras
que en el pretrmino menor de 48 horas el lmite es 0,5 ml/kg/hora. Algunos grandes prema-
turos sin IRA-N pueden presentar fases de oliguria que se resuelven espontneamente en los
primeros das de vida. La ausencia de oliguria no es equivalente a buena funcin renal.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
A. IRA-N prerrenal (85%)
Secundaria a una baja perfusin renal, ya sea de origen sistmico (hipotensin, retraso del
crecimiento intrauterino grave, transfusin feto-fetal, shock sptico, especialmente por Gram
negativo y estreptococo del grupo B, deshidratacin) o de origen vascular renal (farmacolgico
o por asfixia perinatal, destacando sta ltima por su importancia).
B. IRA-N renal o intrnseca (10%)
Debida a necrosis tubular (cortical medular) aguda o de origen vascular. Pudiendo ser
secundaria a hipoxia/isquemia, malformaciones congnitas, trombosis arteria o vena renal,
Coagulacin intravascular diseminada (CID), algunas infecciones, o a mioglobinurias o hemo-
globinurias masivas.
C. IRA-N postrenal u obstructiva (5%)
Suelen ser debidas a alteraciones obstructivas del flujo urinario, congnitas (vlvulas ure-
trales, vejigas neurgenas) o, ms raramente, adquiridas (candidiasis, compresin tumoral).
ACTITUD DIAGNSTICA
Una vez diagnosticada una IRA-N por una elevacin de la cifra de creatinina plasmtica,
con o sin oliguria, debemos realizar distintos estudios para conocer su origen, ya que el trata-
miento de la causa es la piedra angular en el tratamiento de la IRA-N.
La historia clnica, la exploracin fsica y las determinaciones de estudios complementarios
(analtica sangunea, urinaria y pruebas de imagen) sern fundamentales para el diagnstico:
1. Historia clnica: A travs de una detallada revisin del embarazo (ecografas, infeccio-
nes, frmacos maternos, antecedentes de oligohidramnios que se asocia a obtruccin del flujo
de salida urinario), parto y perodo neonatal previo (depresin perinatal, infecciones, dificultad
respiratoria, tratamientos instaurados).
2. Exploracin fsica: Incluye monitorizacin de constantes (frecuencias cardiaca y respi-
ratoria, tensin arterial, saturacin de oxgeno), identificacin de posibles anomalas sindrmi-
cas tales como Facies de Potter (asociada con agenesia renal), palpacin abdominal y explora-
cin detallada de la zona genital y perianal y de la presencia de edemas. Sin embargo, en
muchas ocasiones no existen datos clnicos de inters.
385
Captulo 33l: Insuficiencia renal aguda
3. Estudios complementarios:
a) Orina: Cuantificando la cantidad horaria por peso, sedimento, pH, densidad, proteinu-
ria y glucosuria, osmolaridad y la determinacin de iones y creatinina.
b) Analtica de sangre: Hemograma, bioqumica bsica con creatinina e iones, equilibrio
cido-base, osmolaridad y otras determinaciones segn cada caso. Un nivel de urea >
15-20 mg/dl sugiere deshidratacin o insuficiencia renal. En el recuento plaquetario
una trombocitopenia puede revelar una sepsis o una trombosis de la vena renal.
c) Prueba de sobrecarga de lquidos: La administracin de dos tandas de 10-20 ml/kg de
suero salino en nios sin sobrecarga hdrica ni insuficiencia congestiva puede servir
para diagnosticar una IRA-N prerrenal.
d) Excrecin Fraccional de sodio (EFNa): Tiene un valor limitado para distinguir IRA-N pre-
rrenal de renal debido a que los valores lmites (2,5-3%) se solapan segn la edad ges-
tacional y cronolgica del nio (Fig.1).
e) Pruebas de imagen: Radiografas de trax y abdomen, as como la ecografa abdominal
con o sin Doppler, y las gammagrafas renales pueden ayudar a un diagnstico definitivo.
Figura 1.
NDICES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL RECIN NACIDO
Prerrenal Renal
Osmolalidad urinaria (mOsm) >400 <400
Natriuria (mEq/plasma) 31 19 63 35
Creatinina orina/plasma 29 16 10 4
Fraccin excreccin de Na <2,5 >2,5
Indice IR <3 >3
TRATAMIENTO
El tratamiento etiolgico precoz es la clave en la evolucin de la IRA-N. La hipovolemia,
hipotensin e hipoxemia deben ser corregidos rpidamente.
Medidas teraputicas:
1. Prueba de sobrecarga hdrica: En caso de sospecha de IRA-N prerrenal conviene probar
la respuesta a la administracin de lquidos. La respuesta aparece en pocas horas. Si tras
dos cargas no se obtiene respuesta, puede probarse con furosemida. El fracaso de ambas
medidas har sospechar la posibilidad de IRA-N renal ya establecida.
2. Manejo de lquidos: El manejo de la IRA-N establecida se basa en un manejo escrupulo-
so de lquidos e iones, realizando balances cada 8 horas, con entradas y salidas, prdi-
das insensibles y posibles volmenes extras (lavados de sondas, administracin de fr-
macos, transfusiones..). La reposicin de prdidas insensibles de lquidos se realiza en
pretrminos a 50-70 ml/kg/da y en trminos 30 ml/kg/da, ms la diuresis y prdidas
gastrointestinales. El peso del nio es la mejor gua de tratamiento y debe realizarse
cada 12 horas. Las prdidas insensibles varan segn la edad gestacional y segn la
situacin del nio (incubadoras, fototerapia).
3. Nutricin: Est limitada por la restriccin hdrica estricta. Los neonatos que pueden
tomar alimentacin por va oral podran recibir una leche artificial baja en fosfatos y
potasio con una baja carga de solutos renales (Kindergen). La densidad calrica se incre-
menta hasta un mximo de 50 kcal/30g con polmeros de la glucosa y aceite de maz.
Cuando no se tolera la alimentacin enteral, se administra nutricin parenteral.
4. Sodio y potasio: La hiponatremia puede aparecer por dilucin, por lo que la restriccin
hdrica puede ser suficiente. Las hiponatremias importantes, por debajo de 120 mEq/L, y
sintomticas pueden precisar administrar sodio rapidamente. En caso de hiperpotase-
mias se valorar el uso de gluconato clcico, bicarbonato, glucosa e insulina, o perfusin
i.v. de salbutamol. La hiperpotasemia leve (6-6.5 mmol/L) con Electrocardiograma (ECG)
normal puede tratarse con restriccin de aporte de potasio y con correccin de la acido-
sis. La hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mmol/L) con ondas T picudas en el ECG puede
precisar el uso de gluconato clcico, de glucosa e insulina o de salbutamol intravenoso.
La hiperpotasemia grave (mayor de 7,5 mmol/L) o cambios importantes en el ECG nece-
sita dilisis (Ver captulo trastornos hidroelectrolticos).
5. Calcio, magnesio y fsforo: se valorar la necesidad de administrar calcio y/o magnesio,
y de controlar la hiperfosfatemia. Para la hipocalcemia sintomtica se utilizar glucona-
to clcico en bolo intravenoso con monitorizacin cardiaca. La hiperfosfatemia puede
precisar la suspensin del aporte de fsforo y el uso de calcio oral para reducir su absor-
cin intestinal. No debe utilizarse el hidrxido de aluminio por su neurotoxicidad.
6. Protenas: Restriccin de proteinas hasta < 2g/kg/da y asegurar un ingreso adecuado de
caloras no proticas. Se valorar la necesidad de administrar albmina al 20% o plasma.
7. Equilibrio cido-base: La acidosis metablica puede precisar correccin con bicarbonato
si la concentracin sangunea de este es menor de 12 mEq/L o si el pH sanguneo baja
por debajo de 7,20.
8. Drogas vasoactivas: La dopamina precoz en perfusin continua puede mejorar la perfu-
sin renal, pero no disminuye la necesidad de dilisis ni mejora el pronstico final.
9. Dilisis: La hiperkaliemia, acidosis, sobrecarga de volumen y oliguria importantes pue-
den indicar el inicio de la dilisis. La decisin sobre el tipo de dilisis (peritoneal, ultra-
filtracin o hemofiltracin veno-venosa) viene marcada por la experiencia del centro y
el tipo de neonato. Tcnicamente se puede realizar hasta en neonatos menores de un
kilogramo de peso.
Cuestiones ticas: la valoracin tica de cada caso puede ser decisiva en el tipo de
tratamiento.
Prevencin: el pronstico, en la mayora de las ocasiones, depende de la enfermedad
subyacente, siendo la prevencin el mejor tratamiento posible.
DOSIS DE DROGAS UTILIZADAS EN LA IRA-N
Sobrecarga hdrica
1. Suero salino fisiolgico 10-20 cc/kg i.v. (se puede repetir la dosis).
2. Furosemida 1-2 mg/kg i.v.
Hiponatremia
1. Restriccin hdrica.
2. Administracin de sodio.
Na (mmol)= [Na deseado-Na actual (mmol/l)] x 0,8 x peso (kg).
Hiperpotasemia
1. Restriccin de su administracin.
2. Gluconato clcico al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con monitorizacin cardiaca.
3. Bicarbonato sdico 1 mEq/kg.
4. Glucosa e insulina: 0,5g/kg de glucosa con 0,2 UI de insulina regular por gramo de glu-
cosa a pasar en 2 horas.
5. Salbutamol i.v.: 4g/kg en 20 minutos.
6. Dilisis.
33l: Insuficiencia renal aguda
387
Hipocalcemia
Gluconato clcico al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con monitorizacin cardiaca.
Acidosis
Bicarbonato (mEq)=[16- bicarbonato actual (mEq)] x 0,4 x peso(kg) o empricamente a 1-2
mEq/kg.
Hipotensin
Dopamina 1-3 g/kg/min.
MANEJO DEFINITIVO
1. I.R.Prerenal: se trata de corregir la causa especfica.
2. I.R.Posrenal: El tratamiento agudo implica superar la obstruccin con un catter vesical
o mediante drenaje por nefrostoma percutnea, segn el nivel de obstruccin.
3. I.R.Intrnseca: Si la enfermedad renal es secundaria a toxinas o necrosis tubular aguda,
la funcin renal puede recuperarse en cierto grado con el tiempo.
TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA
El propsito de la terapia renal sustitutiva en el fallo renal agudo es mantener el equilibrio
hidroelectroltico y equilibrio cido base hasta el restablecimiento de la funcin renal.
Indicaciones
Sobrecarga de lquidos: edema agudo de pulmn, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC),
hipertensin arterial (HTA) refractaria a tratamiento mdico, imposibilidad de nutricin
adecuada.
Alteraciones metablicas y electrolticas severas no corregibles con tratamiento mdico
(hiperkaliemia, hipernatremia o hiponatremia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis
metablica refractaria (pH<7,1 con bicarbonato <15mEq/l).
Uremia: nitrgeno ureico srico>100-150 mg/dl con sntomas de depresin del SNC, peri-
carditis o pleuritis.
Toxinas exgenas: litio, salicilatos, etanol, metanol, aminoglucsidos, teofilina, fenobarbital.
Dilisis Peritoneal
Tcnica de eleccin en el fallo renal del neonato cuando el acceso vascular es difcil de
mantener y en los recin nacidos de bajo peso. Las ventajas de esta tcnica son el fcil mane-
jo, no requiere heparinizacin del sistema y no es necesaria la estabilidad hemodinmica del
recin nacido. Como desventaja la lenta correccin de los parmetros metablicos y el riesgo
de peritonitis. Est contraindicada en ciruga abdominal reciente, organomegalia masiva,
falencias diafragmticas o de la pared abdominal y adherencias peritoneales.
Hemodilisis
Tiene como ventaja respecto a la anterior, la rpida correccin tanto de las alteraciones
metablicas como de la hipervolemia. Como desventaja sta si necesita heparinizacin y un per-
sonal de enfermera cualificado. Se utiliza habitualmente para enfermedades metablicas aso-
ciadas a hiperamoniemia. Contraindicada en inestabilidad hemodinmica y hemorragia severa.
Tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC)
Hemofiltracin arteriovenosa continua (HAVC) o venovenosa continua (HVVC) sin dilisis,
consiste en la retirada de grandes cantidades de ultrafiltrado del plasma al mismo tiem-
po que se reemplaza con una solucin electroltica isoosmtica.
HAVC o HVVC con dilisis conlleva adems la retirada de solutos a travs del circuito de
dilisis.
Hoy en da la modalidad ms utilizada es la HVVC con o sin dilisis porque se evitan las
complicaciones de canalizacin de arterias, controlan el flujo sanguneo independientemente
de la tensin del paciente, facilitan una mayor monitorizacin, aumentan la duracin de los fil-
tros, permiten un mayor aporte calrico y disminuyen las necesidades de heparinizacin.
TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL EN PACIENTES CRTICOS
Ventajas Inconvenientes
DIALISIS Sencilla, accesible, - Balance no programable
PERITONEAL pocas complicaciones - Regular tolerancia hemodinmica
- Bajo intercambio de agua y solutos
- No en ciruga abdominal
- Produce hiperglucemia
HEMODILISIS Alta capacidad de dilisis - Inestabilidad hemodinmica
y ultrafiltracin - Acceso vascular especfico de gran calibre
- Personal especializado
- Anticoagulacin efectiva a altas dosis
TDEC Sencillas, no precisan personal - Baja capacidad de dilisis
especializado, alta capacidad de - Accesos venosos o arteriales de alto flujo
ultrafiltracin, buena tolerancia - Anticoagulacin continua a dosis bajas
y balance programable - Riesgo de anemizacin
33l: Insuficiencia renal aguda
389
DEFINICIN
La ictericia es la manifestacin de los niveles elevados de bilirrubina plasmtica por enci-
ma de 5-7 mg/dl. Su importancia clnica se debe a su frecuencia de aparicin (60% de los nios
nacidos a trmino y 80% de los prematuros presentan ictericia en la primera semana de vida)
y a la grave toxicidad que pueden producir sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) niveles ele-
vados de bilirrubina.
SINTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
La ictericia se detecta ejerciendo presin con el dedo sobre la piel y observando el color de
sta y de los tejidos subcutneos.
Suele comenzar en la cara y progresar en sentido cefalocaudal, a medida que aumentan los
niveles de bilirrubina srica total (BST); no obstante, la inspeccin visual no es siempre un indi-
cador fiable de estos niveles.
La ictericia debida a depsito de bilirrubina indirecta en la piel suele presentar una colora-
cin amarilla brillante o anaranjada y la debida a depsito de bilirrubina conjugada suele tener
un tono verdoso o amarillo parduzco.
En funcin de la etiologa puede aparecer al nacer o en cualquier momento del perodo
neonatal.
Es preciso explorar a los recin nacidos con ictericia para valorar los hallazgos fsicos
siguientes:
Microcefalia, coriorretinitis y bajo peso para la edad gestacional, que pueden asociarse
a infecciones intrauterinas.
Letargia o signos de desnutricin, que orientan hacia un proceso sptico o una enferme-
dad metablica.
Presencia de sangre extravascular (contusiones, cefalohematoma u otras hemorragias
circunscritas).
Palidez, asociada a anemia hemoltica o prdida de sangre extravascular.
Petequias, asociadas con una infeccin congnita, sepsis o eritroblastosis.
Hepatoesplenomegalia asociada con anemia hemoltica, infeccin congnita o hepatopata.
Exploracin neurolgica, para descartar encefalopata.
ABORDAJE DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Anamnesis
Historia obsttrica y perinatal: embarazo (retraso del crecimiento intrauterino, madre
diabtica), parto (instrumental, traumtico, asfixia, pinzamiento tardo del cordn), lactan-
cia inadecuada, prdida de peso, pruebas de cribado metablico, retraso o disminucin en
la evacuacin del meconio, vmitos.
Antecedentes familiares: enfermedades hemolticas, abortos, hermanos previos con icteri-
cia, enfermedades hepticas.
En una primera valoracin del recin nacido, para descartar los procesos potencialmente
ms peligrosos como son la isoinmunizacin y otra anemias hemolticas, as como para des-
cartar una colestasis, se deben realizar:
Bilirrubina total y directa.
Hemograma.
390
Captulo 33m: Ictericia en el recin nacido
Grupo sanguneo y Rh del recin nacido.
Test de Coombs directo e indirecto.
En siguientes investigaciones y como segundo escaln diagnstico realizaramos:
Bioqumica sangunea (protenas totales, urea y electrolitos).
Hemocultivo.
Urocultivo.
Recuento de reticulocitos.
Frotis de sangre perifrica.
Electroforesis de la hemoglobina.
Estudio para dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G-6PDH).
Sustancias reductoras en orina.
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA ICTERICIA
1. Ictericia fisiolgica
Es aquella que acontece en el recin nacido normal en la primera semana de vida y que
remite de forma espontnea. Se considera fisiolgico hasta 12 mg/dl en neonatos a trmino y
hasta 15 mg/dl en pretrmino.
Se atribuye a: aumento de la produccin de bilirrubina por un mayor volumen y destruccin
de hemates, aumento de la circulacin enteroheptica y captacin o conjugacin defectuosa.
33m: Ictericia en el recin nacido
391
ICTERICIA CLNICA
Niveles de bilirrubina
Aumento de la bilirrubina directa:
Obstruccin al flujo biliar:
- Atresia de vas biliares
- Colestasis intraheptica
- quiste de coldoco
- sd de bilis espesa
- tumores
- fibrosis qustica
lesin de la clula heptica
- Infeccin intrauteria
- Txica (nutricin parenteral, sepsis)
- Errores metablicos
Hemlisis grave
Aumento de la bilirrubina indirecta
Prueba de Coombs
Positivo Negativo
Isoinmunizacin Hematocrito
Normal
o bajo
Alto
Policitemia Morfologa eritrocitaria
Recuento reticulocitario
Anormal:
Defecto hereditario del
hemate
Hemlisis adquiridas
Isoinmunizacin
Normal:
Extravasacin de sangre
Lactancia materna
Aumento de la circulacin
enteroheptico
Metabolopatas
Defectos de conjugacin
Otros: sepis, asfixia...
2. Ictericia no fisiolgica
Los criterios que la sugieren y requieren una mayor investigacin son:
Ictericia de aparicin en el primer da de vida.
Incremento de >5mg/dl/da o >0,5 mg/hora.
Necesidad de fototerapia.
BST > 12 mg/dl en nacidos a trmino y >14 mg/dl en pretrmino.
Bilirrubina directa >2 mg/dl o >15% de la BST.
Persistencia de la ictericia ms de 1 semana en recin nacidos a trmino y ms de 2
semanas en pretrmino.
Signos de enfermedad subyacente (vmitos, letargia, problemas de alimentacin, prdi-
da excesiva de peso, apnea o inestabilidad de la temperatura).
a) Ictericia por leche materna:
Incidencia del 2-4% y tasa de recurrencia en hermanos del 70%.
Aparece al final de la 1 semana y alcanza un pico ms alto que la ictericia fisiolgica y una
disminucin ms lenta. Su patogenia no est clara pero parece deberse a un defecto en la con-
jugacin de la BST. La interrupcin de la lactancia materna provoca una disminucin de la BST
en 24-72 horas, aunque no se suele recomendar esta medida.
La ictericia de lactancia materna, sin embargo, se refiere a aquella que se produce a los 3-
4 das de vida por una ingesta disminuida, habitualmente por tcnica inadecuada.
b) Aumento de la circulacin enteroheptica:
Estenosis pilrica, atresia duodenal, leo meconial, enfermedad de Hirschsprung.
c) Defectos de conjugacin:
Dficit congnito de glucoronil-transferasa: tipo I (Sndrome de Crigler- Najjar), tipo II,
Sndrome de Gilbert.
Inhibicin de la glucoronil-transferasa: Frmacos, sndrome de Lucey-Driscoll.
d) Metabolopatas:
Galactosemia, Hipotiroidismo, Hipermetioninemia, Fibrosis qustica.
e) Enfermedad hemoltica isoinmune:
Su incidencia ha disminuido notablemente, siendo actualmente del 1%.
Se debe al paso transplacentario de anticuerpos IgG anti-Rh maternos, en una madre Rh(-)
y un feto Rh(+). El producto del primer embarazo no se afecta, ya que los ttulos de anticuerpos
no son muy elevados y son de tipo IgM (no atraviesan la placenta). En posteriores embarazos
se induce una mayor respuesta de anticuerpos y de clase IgG, por lo que aumenta el riesgo de
afectacin fetal.
Su diagnstico se basa en la deteccin prenatal de la sensibilizacin materna mediante el test
de Coombs indirecto. Si es negativo, se administrar como profilaxis gammaglobulina anti-D a la
madre a las 28 semanas de gestacin y a las 72 horas postparto. En el recin nacido se realizar
el test de Coombs directo que ser positivo y presentar un recuento de reticulocitos elevado. La
clnica se caracteriza por: ictericia precoz (generalmente en las primeras 24 horas de vida) y, segn
su gravedad, puede presentar anemia intensa, hepatoesplenomegalia e hidrops fetalis.
f) Enfermedad hemoltica ABO:
Actualmente es la causa ms frecuente de enfermedad hemoltica en el recin nacido.
Suele aparecer en nios A o B nacidos de madre O. En este caso el orden de nacimiento
no se considera un factor de riesgo y el primer feto puede resultar afecto, pues existen anti-
cuerpos naturales de clase IgG frente al antgeno A o B del feto (sin que la madre haya sido
sensibilizada previamente).
MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA 392
El test de Coombs directo suele ser dbilmente positivo y, a veces, negativo. El test de
Coombs indirecto suele ser positivo. Si la incompatibilidad es significativa, en el frotis sangu-
neo se observa reticulocitosis y microesferocitosis.
La incompatibilidad ABO protege frente a la sensibilizacin de una madre Rh (-).
Suele producir una enfermedad ms leve que la incompatibilidad Rh.
Otras isoinmunizaciones hemolticas menos frecuentes son las producidas por los anticuer-
pos Kell, Duffy, E, C, c.
Toxicidad de la bilirrubina
La encefalopata bilirrubnica o kernicterus es un sndrome neurolgico debido al depsito
de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales, diversos ncleos de los ganglios basales,
ncleos cerebelosos, hipocampo y asta anterior de la mdula espinal.
La toxicidad de la BST es tema de controversia por la dificultad de precisar el nivel de la
misma y los diferentes factores que pueden influir en ella.
En recin nacidos sanos la encefalopata se desarrolla con niveles >30 mg/dl, aunque con
cifras >20 mg/dl se pueden observar anomalas motoras menores.
En recin nacidos con enfermedad hemoltica y <20 mg/dl de BST es poco probable.
En pretrminos no depende exclusivamente de la concentracin de la bilirrubina sino
tambin de los siguientes factores: asfixia perinatal, hemorragia intracraneal, frmacos
que desplazan la BST de la albmina, niveles de albmina plasmtica...
La clnica de la encefalopata aguda se divide en tres fases: la primera con hipotona, letar-
gia, llanto agudo y problemas de succin, en la segunda aparece hipertona, fiebre y convulsio-
nes y despus de una semana de edad presentan hipotona.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
Indicacin de tratamiento con fototerapia o exanguinotransfusin.
Deshidratacin.
Signos de enfermedad grave subyacente.
Hiperbilirrubinemia directa >2mg/dl o >15% de la BST.
Ictericia precoz con isoinmunizacin.
TRATAMIENTO:
1. Medidas generales
Se debe asegurar una buena tcnica de lactancia materna para conseguir una ingesta ade-
cuada. No se ha demostrado ningn beneficio con la supresin de la lactancia materna, aun-
que puede ser necesaria la suplementacin con frmula si existe una prdida de peso excesi-
va. Los suplementos de agua no previenen la hiperbilirrubinemia ni disminuyen la BST.
No se aconseja colocar a un recin nacido ictrico bajo la luz solar directa por el riesgo de
quemaduras y de hipertermia grave.
2. Fototerapia
Se utiliza una lmpara de luz de espectro azul a unos 20 cm del nio si est en cuna y si
est en incubadora manteniendo unos 5 cm entre sta y la lmpara. La fototerapia intensiva
consiste en usar mantas de fibra ptica (bajo la espalda del neonato) a la vez que se utiliza la
fototerapia de techo y permite un descenso ms rpido de la BST.
33m: Ictericia en el recin nacido
393
Tabla 1.
INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA EN EL RN A TRMINO
Edad (horas) Considerar Fototerapia Exanguinotransfusin Exanguinotransfusin
fototerapia si fracasa la +
fototerapia intensiva fototerapia intensiva
25-48 >12 >15 >20 >25
49-72 >15 >18 >25 >30
>72 >17 >20 >25 >30
Niveles de bilirrubina srica total (mg/dl)
Tabla 2.
INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA EN EL RN PREMATURO
Peso al nacer (gramos) Fototerapia Exanguinotransfusin
<1.500 5-8 13-16
1.500-1.999 8-12 6-18
2.000-2.499 11-14 18-20
Niveles de bilirrubina srica total (mg/dl)
Todo recin nacido con ictericia en las primeras 24 horas de vida, debe ser valorado y con-
trolado estrechamente.
Efectos secundarios: deshidratacin (se debe suministrar el 10-20% de lquido adicional
sobre las necesidades habituales), lesin retiniana (es necesaria la proteccin ocular), rash
transitorio, diarrea acuosa y deposiciones verdes grumosas, hipocalcemia, sndrome del beb
bronceado (ms frecuente en hiperbilirrubinemia directa), roturas de hebras de DNA, interfe-
rencia de la relacin madre-hijo.
Contraindicaciones: historia familiar de porfiria, porfiria congnita.
Suspender cuando: en recin nacidos a trmino niveles de BST <13-14 mg/dl y en prema-
turos niveles de BST <10-11 mg/dl.
3. Exanguinotransfusin
Indicaciones:
Nivel de hiperbilirrubinemia con riesgo de toxicidad para el SNC.
Aparicin de signos clnicos de kernicterus.
En la enfermedad hemoltica del recin nacido:
Anemizacin rpida (hemlisis muy activa).
Ritmo de aumento de BST >1 mg/dl a pesar de fototerapia.
Ritmo de aumento de BST > 0,5 mg/dl y Hb 11-13 mg/dl, a pesar de fototerapia.
BST >20 mg/dl.
Tcnica:
Canalizar acceso venoso central: vena umbilical.
Volumen necesario: 2 volemias del recin nacido (2 x 80 cc/kg).
Se realizar intercambio lento de sangre (20 ml/ 1minuto).
Complicaciones: Hipocalcemia, hipoglucemia, alcalosis/acidosis metablica, hiperpotase-
mia, hipotermia.
DEFINICIN
Se define episodio aparentemente letal (ALTE: Apparent life-threatening episode) como epi-
sodio brusco e inesperado que alarma al observador pues corresponde a una sensacin de
muerte inminente, caracterizada por uno o ms de los siguientes signos:
Compromiso de la actividad respiratoria (apnea, ahogos o sofocacin).
Cambio de coloracin (cianosis, palidez o rubicundez).
Alteracin del tono muscular (hipotona o rigidez ocasional).
El episodio inicial puede acontecer durante el sueo, la vigilia o la alimentacin y puede
revertir espontneamente, requerir estimulacin vigorosa e incluso maniobras de resucitacin
cardiopulmonar.
ABORDAJE DIAGNSTICO
La orientacin etiolgica as como la estratificacin del riesgo parten de una historia clni-
ca detallada y una exploracin fsica meticulosa. Los relatos de los observadores son difciles
de valorar debido a su ansiedad y falta de experiencia profesional, por lo que la pericia del
entrevistador es fundamental para una correcta recopilacin de los datos.
Historia del episodio
1. Antecedentes personales y familiares:
a. Historia mdica precisa: embarazo, parto y periodo neonatal, sueo y hbitos ali-
mentarios (lactancia materna o frmulas adaptadas).
b. Enfermedades o intervenciones quirrgicas previas.
c. Antecedentes familiares: ALTEs en hermanos, fallecimientos, trastornos genticos,
metablicos, cardiacos o neurolgicos.
d. Tabaquismo, alcoholismo o tratamientos mdicos de familiares o cuidadores
inmediatos.
2. Situaciones que precedieron al ALTE:
a. Hipertermia, enfermedades, medicaciones, vacunaciones, cambios en las rutinas diarias.
3. Descripcin detallada del episodio:
a. Hora exacta del ALTE y relacin con la ltima toma del nio.
b. Lugar: cuna, cama de los padres, brazos,
c. Si ocurri durante el sueo (postura, ropa de cama, si su rostro se encontraba cubier-
to por la ropa) o la vigilia (relacin con la alimentacin, el bao, etc.).
d. Sntoma que alert a los cuidadores.
e. Situacin en la que se encontr al nio: estado de conciencia, tono muscular, movi-
mientos anormales, coloracin, esfuerzo respiratorio o apnea, nauseas, vmitos, sia-
lorrea, hipertermia o hipotermia.
f. Estmulo requerido para recuperarlo y duracin del episodio.
g. Estado de conciencia.
Exploracin fsica
La exploracin deber centrarse en el estado neurolgico, respiratorio y cardiovascular. Se
debe prestar especial atencin a rasgos dismrficos que puedan representar un compromiso
para la va area.
Diagnstico diferencial
El ALTE no es un diagnstico en si mismo sino una forma de presentacin clnica de diver-
sas patologas.
Las principales patologas relacionadas se muestran en la Tabla 1.
395
Captulo 33n: Episodio aparentemente letal
Estratificacin del riesgo
En la mayora de las ocasiones, tras una historia clnica adecuada y una exploracin fsica
exhaustiva, se pueden clasificar los episodios para su manejo prctico inicial.
ALTE mayor: episodio que revierte tras estimulacin vigorosa o reanimacin cardiopulmonar.
ALTE menor: episodio que revierte espontneamente o a travs de estimulacin leve.
Requerirn ingreso todos los ALTE considerados mayores y aquellos menores con factores
de riesgo asociados o alteraciones en la exploracin fsica.
Factores de riesgo:
Recurrencia.
Presentacin durante el sueo.
Prematuridad.
Antecedente familiar de muerte sbita inexplicada del lactante y/o ALTE.
Factores de riesgo social.
Factor de riesgo para SMSL (drogadiccin materna, madre VIH, tabaquismo...)
Manejo del ALTE en urgencias
Objetivos generales de la hospitalizacin
1. Observacin del lactante y evaluacin del vnculo madre-hijo.
2. Pulsioximetra contnua.
3. Evaluacin clnica completa.
4. Pruebas complementarias de primera lnea.
5. Manejo de la ansiedad familiar.
Algoritmo de actuacin en Urgencias (Figura 1)
Manejo del ALTE hospitalizado
Si tras una evaluacin cuidadosa (historia clnica, exploracin fsica y observacin hospita-
laria) se sospecha un diagnstico especfico, los estudios posteriores se orientarn en dicha
direccin.
Si no se aprecia etiologa clara tras 24-48 horas de ingreso y estudios de primera lnea el
paciente debe ingresar para realizacin de estudios de segunda lnea:
Ecografa /TAC cerebral.
Radiografa craneofacial.
Evaluacin oftalmolgica con fondo de ojo.
Interconsulta con Gastroenterologa: Estudio esfago-gastro-duodenal, valoracin de
reflujo gastroesofgico,
Evaluacin ORL.
Evaluacin cardiolgica.
Evaluacin neurolgica: EEG de sueo, estudio polisomnogrfico, metabolopatas,
Monitorizacin domiciliaria
Existe una gran controversia en la actualidad entre los distintos autores en cuanto a la uti-
lidad de los programas de monitorizacin domiciliaria.
Sin embargo, gran parte de los datos cientficos son compatibles con la hiptesis de que el
SMSL puede prevenirse si se emprenden intervenciones en etapas tempranas de la evolucin
del posible episodio terminal y, en consecuencia, sustentan el valor mdico de los programas
de monitorizacin domiciliaria (PMD).
Indicaciones de PMD:
ALTE idioptico (especialmente si ha precisado estimulacin o reanimacin intensas).
Anomalas cardiorrespiratorias registradas durante el sueo.
Apneas idiopticas graves.
Apneas obstructivas de causa no solucionada.
Respiracin peridica superior al 5% del tiempo de sueo.
Sndrome de hipoventilacin central.
Lactantes con apneas por malformaciones de las vas areas que no se pueden solucionar.
Lactantes traqueostomizados.
Lactantes con dificultad para la ingesta de alimentos: apnea y/o bradicardia.
Lactantes portadores de lesiones neurolgicas crnicas malformativas, con crisis de
apnea, que no se han podido solucionar.
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LOS EPISODIOS APARENTEMENTE LETALES
1. Trastornos digestivos
1.1. Reflujo gastroesofgico
1.2. Infeccin
1.3. Vlvulo
1.4. Invaginacin intestinal
1.5. Sndrome de evacuacin gstrica rpida (dumping sindrome)
1.6. Reflejo quimiolarngeo
1.7. Anomalas estructurales (hernia de hiato, anillos vasculares, etc.)
1.8. Aspiracin y atragantamiento
2. Trastornos neurolgicos
2.1. Trastornos convulsivos
2.2. Infeccin intracraneal
2.3. Hipertensin intracraneal (tumor cerebral, hematoma subdural, trastorno metablico
congnito)
2.4. Reflejos vasovagales (espasmos del sollozo)
2.5. Malformaciones congnitas del tronco enceflico
2.6. Miopatas
2.7. Hipoventilacin alveolar central congnita
3. Problemas respiratorios
3.1. Infecciones respiratorias (VRS, tos ferina, infeccin por micoplasma)
3.2. Anomalas congnitas de la va area (S. de Pierre Robin, malacias, angiomas)
3.3. Obstruccin de la va area (aspiracin, atragantamiento con cuerpo extrao)
3.4. Apnea obstructiva del sueo
4. Problemas cardiovasculares
4.1. Arritmias cardiacas (Wolf-Parkinson-White, sndrome del QT prolongado)
4.2. Cardiopatas congnitas
4.3. Miocarditis
4.4. Miocardiopata
5. Problemas metablicos y endocrinolgicos
5.1. Anormalidades en la oxidacin de cidos grasos mitocondriales
5.1. Trastornos del ciclo de la urea
5.3. Galactosemia
5.4. Sindrome de Reye o de Leigh
5.5. Nesidioblastosis
5.6. Sndrome de Menkes
6. Otros trastornos
6.1. Mala tcnica alimentaria
6.2. Medicaciones
6.3. Sofocacin accidental
6.4. Intoxicacin con monxido de carbono
6.5. Toxicidad farmacolgica
6.6. Abuso infantil
6.7. Sndrome de Mnchausen por poderes
33n: Episodio aparentemente letal
397
Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE UN EPISODIO APARENTEMENTE LETAL (ALTE)
Historia clnica y exploracin fsica detallada.
(Recordar posibilidad de abuso infantil)
ALTE mayor o menor
con factor de riesgo
ALTE menor
Primer episodio autolimitado
relacionado con la alimentacin?
NO S
Observacin 24h con monitorizacin
cardiorrespiratoria
Historia o Exploracin orientan hacia
diagnstico etiolgico concreto?
S
NO
Sofocacin:
Alta si:
Exploracin
normal
Rx trax
normal
Posibilidad de
seguimiento
Exmenes de 1 lnea:
Hemograma con frmula leucocitaria
Reactantes de fase aguda (PCR)
Bioqumica
Equilibrio cido-base
Sedimento de orina y urocultivo
Radiografa de trax
ECG con DII larga
EEG
VRS con moco nasal (poca estacional)
PP.CC. alteradas PP.CC. normales
ALTA INGRESO EN PLANTA PARA ESTUDIO
Estudio etiolgico orientado
INTRODUCCIN
El dolor es un fenmeno complejo y subjetivo, cuya valoracin y tratamiento entraan espe-
ciales dificultades en el recin nacido. Clsicamente se pensaba que los neonatos no eran
capaces de sentir dolor; actualmente se sabe que desde antes de nacer el nio tiene los com-
ponentes anatmicos y funcionales necesarios para la percepcin de estmulos dolorosos; tam-
bin se ha comprobado que el feto humano libera opioides endgenos en el parto y que sus
concentraciones aumentan en caso de sufrimiento fetal o asfixia neonatal.
Aunque los mecanismos de transmisin del dolor hacia la corteza cerebral estn bien desa-
rrollados en el recin nacido, los mecanismos de inhibicin descendente no han madurado
completamente, especialmente en el prematuro, lo que implica hipersensibilidad frente al
dolor, de manera que frente a un mismo estmulo doloroso el recin nacido podra sentir ms
dolor que un adulto.
Por ltimo, el recin nacido es capaz de recordar experiencias dolorosas, mostrando mayor
sensibilidad y menor tolerancia al dolor en edades posteriores.
VALORACIN DEL DOLOR EN EL RECIN NACIDO
Uno de los principales problemas a la hora de disear un protocolo de tratamiento del dolor
infantil es la forma de reconocer y valorar el dolor en el nio. La dificultad es an mayor en los
nios en la etapa preverbal, donde slo podremos basarnos en mtodos indirectos, observan-
do las respuestas que el dolor produce en el nio.
1. Mtodos fisiolgicos
Los parmetros fisiolgicos son fcilmente objetivables, pero inespecficos, ya que pueden
verse afectados por otras situaciones de estrs no relacionado con dolor, como las maniobras
de sujecin. Por otro lado, si persiste el dolor existe una adaptacin corporal con disminucin
de estas respuestas, lo que les resta validez.
1.1. Cambios en parmetros fisiolgicos: es la respuesta del sistema nervioso autnomo
en situaciones de estrs y dolor, producindose aumento de la frecuencia cardiaca y
de la presin arterial, descenso de la saturacin de oxgeno y diversas manifestacio-
nes neurovegetativas, como sudoracin.
1.2. Cambios hormonales y metablicos: el dolor intenso condiciona cambios endocrino-
metablicos por activacin del eje hipotlamo-hipofisario (aumento de catecolami-
nas, cortisol, hormona de crecimiento y glucagn, y disminucin de la liberacin de
insulina). Tambin se produce liberacin de opioides endgenos, con aumento en los
niveles de endorfinas en plasma y LCR.
2. Mtodos conductuales:
Estudian los cambios en la conducta del nio producidos por el dolor.
2.1. Llanto: el llanto desencadenado por dolor tiene un tono alto, es menos melodioso,
ms intenso y prolongado que otros tipos de llanto.
2.2. Movimientos corporales: en el recin nacido, como respuesta a procedimientos
dolorosos o manipulacin, se producen movimientos vigorosos y difusos de las
extremidades, agitacin, con extensin de los dedos y arqueamiento de la espalda.
Puede desencadenarse el reflejo de Moro y el reflejo flexor de retirada del estmu-
lo doloroso, en una o ambas extremidades. El estudio de este reflejo es particular-
mente valioso, ya que en adultos el umbral del reflejo flexor es casi idntico al
umbral del dolor subjetivo.
399
Captulo 33o: Dolor en el neonato
2.3. Expresin facial: se considera el indicador ms especfico de dolor en el neonato
siendo las principales expresiones asociadas a ste: fruncimiento de la frente con
cejas protruyentes, ojos cerrados con prpados muy apretados, surco naso-labial
marcado, labios abiertos, boca angulosa estirada en posicin horizontal, lengua
tensa y curva. Si se acompaan de un llanto intenso y agudo constituyen una clara
manifestacin de dolor en el recin nacido.
3. Escalas de dolor:
En los ltimos aos se han desarrollado diversas escalas para valorar de forma ms precisa el
dolor. Lo ideal es que puedan ser aplicadas tanto en la investigacin como en la clnica, que inclu-
yan los indicadores ms especficos y sensibles de dolor y que ofrezcan una alta fiabilidad interob-
servador de forma que, aunque sean utilizadas por personas diferentes, no pierdan precisin.
Entre las escalas diseadas para valorar el dolor neonatal, las ms recientes son:
3.1. La Liverpool Infant Distress Score, valora 8 variables conductuales relacionadas con
dolor y estrs en el neonato, puntundose de 0-5: actividad motora espontnea, exci-
tabilidad espontnea, flexin de los dedos de las manos y los pies, tono muscular, dura-
cin del llanto, cualidades del llanto, sueo y expresin facial. Tiene una buena fiabili-
dad interobservador y se ha demostrado eficaz para valorar el dolor postoperatorio en
recin nacidos y la respuesta a diferentes protocolos de analgesia.
3.2. La CRIES toma su nombre por las iniciales en ingls de los 5 parmetros que mide (C
= Crying, R = Requires increased oxygen administration, I = Increased vital signs, E =
Expresin, S = Sleepless). Cada parmetro se punta 0-2; la puntuacin mxima es 10
y se considera indicativo de dolor la puntuacin superior a 5. Ha resultado ser vlido,
fcil de usar y bien aceptado. Tiene una fiabilidad interobservador alta, pero no ha sido
utilizada en prematuros con menos de 32 semanas de gestacin.
3.3. La Premature Infant Pain Profile, fue diseada para aplicarse tanto en prematuros
como en recin nacidos trmino. Incluye 7 indicadores que se puntan en una escala
de 0-3: aumento de la frecuencia cardiaca y disminucin de la saturacin de oxgeno,
cejas protruyentes, ojos apretados, surco naso-labial marcado, edad gestacional y nivel
de conciencia. La puntuacin total superior a 12 refleja dolor moderado a severo.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Al tratarse de un grupo de edad tan vulnerable, la primera premisa que se debe cumplir al
considerar el tratamiento del dolor en el neonato es que las intervenciones ofrezcan la mxi-
ma eficacia con el menor riesgo.
1. Mtodos no farmacolgicos:
Tienen la ventaja de carecer de efectos adversos. Incluyen:
Evitar las manipulaciones bruscas e innecesarias.
Disminuir luz excesiva y ruidos intensos.
Disminuir las punciones y otros procedimientos dolorosos, planificando las extracciones
de sangre, que deben ser realizadas por personal experto.
Evitar la puncin del taln con lanceta manual, que es ms dolorosa.
Establecer vas de acceso a vasos sanguneos centrales.
Minimizar el uso de cinta adhesiva y quitar la cinta con suavidad y delicadeza.
Realizar las aspiraciones endotraqueales slo cuando est indicado.
Utilizar tcnicas de monitorizacin no invasivas.
400
Aplicar estmulos sensoriales positivos, tctiles o auditivos, que interfieren con los est-
mulos dolorosos, produciendo una disminucin de la respuesta al dolor. El recin nacido es
capaz de autotranquilizarse llevndose la mano a la boca para succionarla. Podemos favorecer
este mecanismo usando chupetes. Tambin se puede reducir el dolor aplicando otros estmu-
los positivos, como mecer al recin nacido o mediante estimulacin auditiva, utilizando graba-
ciones que reproduzcan la voz de sus padres, los sonidos del tero o msica; a travs de esti-
mulacin tctil, realizada con delicadeza y sensibilidad, y colocando al nio en una posicin
confortable, bien arropado, para que se relaje y disminuya la tensin y la contraccin muscu-
lar causada por el dolor.
Administrar una solucin de sabor dulce (sacarosa) por va oral, ha demostrado ser efi-
caz para reducir el dolor agudo asociado a procedimientos invasivos, aproximadamente 2
minutos antes de los mismos. Para potenciar su efecto analgsico, tambin se puede asociar
a la succin de un chupete. Conviene limitar el volumen de la solucin de sacarosa a 2 ml y
su concentracin al 24% para evitar el riesgo terico de enterocolitis necrotizante, especial-
mente en prematuros.
2. Mtodos farmacolgicos:
Aunque las medidas no farmacolgicas pueden minimizar el dolor, a menudo es necesario
el empleo de analgsicos. La eleccin del analgsico adecuado depender del tipo de dolor y
de su intensidad.
2.1. Analgesia tpica:
En la actualidad, el anestsico local ms utilizado es la crema EMLA, que contiene una
mezcla de prilocana y lidocana. Ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor agudo en pro-
cedimientos como puncin o canalizacin venosa, puncin lumbar, punciones vesicales, circun-
cisin, etc.; sin embargo, no tiene efecto analgsico en la puncin del taln, lo que podra ser
debido a que produce vasoconstriccin que dificulta la extraccin, precisando comprimir ms
el taln o a que la lanceta utilizada penetra a ms profundidad que la crema.
Se aplica bajo un apsito oclusivo y no se debe utilizar en zonas de la piel con heridas o
lesiones. En los prematuros con pocos das de vida, para evitar las lesiones locales que puede
producir la retirada del apsito adhesivo, se puede sustituir por film alimentario transparente
no adhesivo, sin que disminuya la eficacia.
La crema EMLA no elimina completamente el dolor, sino que lo reduce y no est exenta de
efectos secundarios, principalmente metahemoglobinemia y reacciones locales. Para disminuir
estos riesgos se recomienda utilizar slo en recin nacidos trmino y en los prematuros con
ms de 32 semanas de gestacin y ms de 7 das de vida, limitando la cantidad de crema a 1
gr, una sola aplicacin al da y el tiempo de aplicacin a 60 minutos.
2.2. Analgsicos no narcticos de accin perifrica:
Son la primera eleccin para tratar el dolor agudo o crnico de intensidad leve o modera-
da. Actan a nivel perifrico bloqueando la generacin de impulsos nociceptivos.
Paracetamol: de eleccin, ya que tiene poco riesgo de efectos secundarios en el perodo
neonatal. Su eliminacin est enlentecida en el neonato, por lo que se debe administrar con
un intervalo entre dosis de 6 horas. La va de administracin ms utilizada es la oral, en dosis
unitaria de 10-15 mg/kg. La hepatotoxicidad es su principal efecto secundario, pero los nios
parecen ser ms resistentes a este efecto que los adultos.
Metamizol: existe controversia sobre su uso en neonatos, pero puede ser vlido en dolor
moderado, sobre todo en postoperatorio y en el dolor de musculatura lisa. La dosis es de 20-
25 mg/kg/6-8 h, por va oral o endovenosa. Se describen, como riesgos secundarios ms impor-
tantes agranulocitosis y anafilaxia.
33o: Dolor en el neonato
401
Otros Antinflamatorios no esteroideos (AINEs): (AAS, Naproxeno, Ibuprofeno, Indome-taci-
na) no tienen indicacin en neonatos, ya que no mejoran los resultados de los sealados con
anterioridad y presentan mayores efectos secundarios.
2.3. Analgsicos opiceos o narcticos:
Son analgsicos potentes usados para el dolor severo de cualquier etiologa, en la intuba-
cin y ventilacin mecnica. Actan a tres niveles: aferente (primera sinapsis del asta posterior),
central (corteza cerebral y sistema lmbico) y eferente (actividad neuronal postsinptica y neu-
rotransmisores presinpticos). Todos los opiceos producen tolerancia y dependencia fsica
administrados de forma prolongada (7-15 das), pero en el recin nacido puede ocurrir antes,
(das o incluso horas). Para evitar el sndrome de abstinencia, la retirada debe ser gradual (en 5-
7 das). Si se administran durante los primeros das de vida hay que tener en cuenta la exposi-
cin intrauterina, en madres drogodependientes o que han recibido opiceos durante el parto.
Entre los principales efectos secundarios, la depresin respiratoria es el ms frecuente aun-
que tambin pueden tener efectos secundarios por la liberacin de histamina como hipoten-
sin, broncoespasmo y prurito. El recin nacido es ms sensible a los efectos secundarios de
los opiodes, especialmente la depresin respiratoria, debido a que en este perodo existe una
mayor proporcin de receptores opioides responsables de la misma, y a determinadas peculia-
ridades que afectan a la farmacocintica de los opiceos en la etapa neonatal, (reduccin del
metabolismo heptico y de la eliminacin renal e inmadurez de la barrera hematoenceflica
que facilita el paso de opioides al SNC). Por todo ello, en el recin nacido los opiceos deben
usarse con mucha cautela y slo en circunstancias que permitan una observacin intensiva,
pulsioximetra y monitorizacin de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensin arte-
rial, y asegurando un soporte respiratorio inmediato si fuera preciso. Si se presenta depresin
respiratoria intensa se debe administrar naloxona a dosis de reversin completa: 2 microgr/kg
por va IV lenta cada 2-3 minutos, hasta una dosis total mxima de 10 microgr/kg. Debe tener-
se en cuenta que la naloxona revierte tanto la depresin respiratoria como la analgesia y que
su efecto es ms corto que el de los opiceos, pudiendo reaparecer el cuadro de depresin res-
piratoria una vez desaparecido su efecto, por lo que se debe continuar monitorizando al nio.
Morfina: es el opiceo ms antiguo y utilizado. Es un excelente analgsico y un buen
sedante, pero puede causar hipotensin. Se elimina principalmente por metabolismo hepti-
co. Los principales metabolitos son: morfina-3-glucurnido, (inactivo), y morfina-6-glucurni-
do, con accin analgsica ms potente que la morfina. La capacidad para convertir morfina
en morfina-6-glucurnido es menor en los recin nacidos, especialmente en prematuros, lo
que podra explicar la necesidad de mantener niveles plasmticos ms elevados para produ-
cir efecto analgsico. La semivida de eliminacin de la morfina es ms larga en el prematuro
que en el recin nacido trmino.
La pauta de administracin habitual es en infusin endovenosa continua de 5-14
microgr/kg/h, no debindose sobrepasar los 15 microgr/kg/h, ya que el empleo de dosis ms
altas no parece ofrecer ventajas clnicas, los efectos obtenidos son similares y aumenta el ries-
go de producir convulsiones y depresin respiratoria.
Fentanilo: opioide sinttico, excelente analgsico y libera menos histamina que la morfina,
con menor riesgo de inestabilidad hemodinmica, broncoespasmo y prurito. Inicia su efecto ms
rpido, pero la duracin de la accin analgsica es mucho ms corta (1/2-2 h. frente a 3-8 h. de
la morfina). Produce tolerancia ms rpidamente y es ms caro que la morfina. Su principal efec-
to secundario es la rigidez de musculatura al administrar en infusin rpida y a altas dosis.
402
Es muy til en procedimientos invasivos cortos, como intubaciones. Tambin se recomien-
da, en lugar de morfina, en los nios con inestabilidad hemodinmica o broncodisplasia pul-
monar y en aquellos sometidos a ventilacin mecnica, sobre todo en las primeras horas de
estabilizacin y aplicacin de procedimientos invasivos (catteres, drenajes, etc.).
En procedimientos invasivos cortos se administran bolos de 1-4 microgr/kg. En infusin
continua, la dosis es de 0.5-2 microgr/kg/h. Debido al desarrollo de tolerancia, suele ser nece-
sario aumentar la dosis a las 48-72 horas de infusin continua. No se deben sobrepasar los 5
microgr/kg, pues con dosis ms altas, especialmente si se administra rpido, aumenta el ries-
go de rigidez torcica que imposibilita la ventilacin. Para evitar el sndrome de abstinencia, la
retirada ha de ser progresiva, disminuyendo la dosis un 10% cada 6-8 horas.
Tramadol: potencia analgsica 5-10 veces inferior a la morfina. La accin analgsica tiene
tambin un mecanismo no opioide impidiendo la recaptacin neuronal de serotonina y nora-
drenalina. A dosis teraputica no produce depresin respiratoria (salvo a dosis > 10 mg/kg) ni
retencin urinaria. La dosis de administracin endovenosa discontinua es de 1-2 mg/kg cada 6
horas y la de infusin continua es de 0.2-0.4 mg/kg/h.
Otros opioides (Meperidina, Metadona) no mejoran los efectos de los anteriormente des-
critos y presentan ms efectos secundarios.
CONCLUSIN
Existen formas eficaces de tratar el dolor en el neonato, pero es necesario sensibilizar a los
profesionales sanitarios, mdicos y enfermeras, sobre la necesidad de analgesia en el perodo
neonatal y lograr un cambio de actitudes, de forma que en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales la analgesia se convierta en una prctica habitual y no en una excepcin.
33o: Dolor en el neonato
403
Introduccin
Corresponden a un conjunto de malformaciones anatomoestructurales de diversa patoge-
nia, severidad y pronstico cuyo denominador comn es la eventracin de vsceras a travs de
un defecto de la pared abdominal.
Tradicionalmente nos hemos referido a estas dos entidades de manera conjunta pero son
dos malformaciones de naturaleza muy diferente que solo comparten el estar localizadas en la
pared anterior del abdomen, de hecho, mientras que la gastrosquisis se presenta como un
defecto aislado el onfalocele se acompaa en ms de la mitad de los casos con otras malfor-
maciones o formando parte de sndromes como la Pentaloga de Cantrell, Beckwith
Wiedemann, Sndrome de regresin caudal o trisomas que pueden resultar ms graves que el
defecto en s.
1) ONFALOCELE
DEFINICIN
El trmino onfalocele se utiliza para describir todos aquellos defectos de la pared abdomi-
nal anterior en los que las vsceras se encuentran cubiertas o protegidas por una membrana.
Estos pueden ser muy diferentes en cuanto a gravedad y pronstico.
La incidencia del onfalocele est estimada en 1 de cada 3.000 a 5.000 recin nacidos vivos.
Se cree que esta cifra es cercana a 1 de cada 1.500 a 2.000 embarazos pero que est subes-
timada porque el onfalocele tiene una mortalidad oculta elevada debido al alto porcentaje de
malformaciones asociadas a la misma.
MALFORMACIONES ASOCIADAS
Se aprecian en la mitad de pacientes diagnosticados de onfalocele; en ocasiones sta es
la malformacin ms visible pero es la menos severa.
Las cardiopatas congnitas son muy comunes presentando una incidencia de hasta el 20%
siendo la ms frecuente la Tetraloga de Fallot.
Otras malformaciones frecuentes son las del sistema nervioso central, las msculo esque-
lticas, las gastrointestinales o las urinarias.
Hasta un 30% presentan una cromosopata asociada, en especial la 13, 18 y con menos
frecuencia 21.
La falta de rotacin intestinal se aprecia en prcticamente todos los casos de onfalocele.
Los onfaloceles epigstricos se asocian con frecuencia a Pentaloga de Cantrell, defectos dia-
fragmticos o ectopia cordis mientras que los inferiores se relacionan con defectos genitouri-
narios, extrofia de vejiga o malformaciones cloacales.
DIAGNSTICO
A. Diagnstico prenatal
Marcadores fetales:
- Cifra elevada de alfa-fetoprotenas en suero materno: aumenta en defectos del tubo
neural y de pared abdominal (90% en onfalocele y 100% en los casos de gastrosquisis).
- Acetilcolinesterasa en lquido amnitico: aumenta en defectos del tubo defectos del
tubo neural y gastrosquisis (no se aprecia dicho aumento en onfalocele).
- HCG en suero materno: aumenta en el segundo trimestre en defectos de pared abdomi-
nal (segundo trimestre).
404
Captulo 33p: Defectos de la pared abdominal. Onfalocele y Gastrosquisis
Ecografa prenatal:
Es el mtodo de eleccin para la deteccin y confirmacin diagnstica del onfalocele con
la consideracin de que hasta las 12 semanas es normal observar un defecto abdominal ya que
el intestino est rotando fuera de la cavidad celmica para luego regresar a ella.
La eleccin del tipo de parto se decidir segn la regla siguiente:
- Si malformaciones letales o malformaciones leves o sin malformaciones con defecto
pequeo sin hgado: parto vaginal a trmino.
- Si malformaciones leves o sin malformaciones con defecto grande con hgado: cesrea
programada a trmino.
B. Diagnstico postnatal
La rutina diagnstica postnatal debe de contar con los siguientes pasos:
1. Confirmar la presencia del defecto y sus caractersticas: se aprecia intestino herniado a
travs de un defecto en el anillo umbilical y cubierto por un saco membranoso formado
por peritoneo, amnios y gelatina de Warthon.
Si el defecto es menor a 4 cm. se considera una hernia del cordn mientras que si es
mayor al mismo consideraremos que es un verdadero onfalocele.
2. Confirmar que la membrana se encuentre intacta en toda su superficie y evaluar la pre-
sencia o no de hgado dentro del defecto.
3. Descartar anomalas asociadas visibles.
4. Descartar malformaciones no visibles (ecocardiograma, ecografa abdominal, radiografas,).
MANEJO PREOPERATORIO
Se debe mantener al paciente con:
1. Sonda naso u orogstrica de calibre grueso. Es importante evitar el paso de aire al intes-
tino distal ya que aumenta el tamao y volumen del defecto.
2. Una o dos vas de acceso venoso perifrico.
3. Cubrir el defecto con apsitos hmedos, preferiblemente con vaselina lquida estril. Es
muy til el uso de solucin salina fisiolgica o ringer pero cuando comienzan a evaporar-
se generan un descenso importante de la temperatura local.
4. Mantener la normotermia.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirrgico
Presenta dos caractersticas:
1. La membrana del onfalocele debe permanecer indemne antes y al finalizar el tratamiento.
2. Una vez concludo el tratamiento el paciente debe ser intervenido para conseguir la
correccin definitiva.
Estos procedimientos son utilizados en defectos gigantes o en aquellos nios con prema-
turidad extrema o malformaciones asociadas severas: tpico (mercurocromo, alcohol o nitrato
de plata) y por compresin (vendaje elstico, faja de velcro).
Tratamiento quirrgico
Debe basarse en las caractersticas individuales del defecto. Depende de:
- Tamao del defecto
- Contenido herniado
- Saco indemne o roto
- Peso y prematuridad y
- Anomalas asociadas
33p: Defectos de la pared abdominal: Onfalocele y gastrosquisis
405
A. Cierre primario
Es el procedimiento de eleccin en aquellos onfaloceles con un defecto pequeo o media-
no y el hgado no se encuentra herniado, el paciente carece de malformaciones severas o
patologa pulmonar.
Siempre que la presin intrabdominal sea menor que 20 cm de H2O; presiones superiores
significan: Retorno venoso, (gasto cardiaco), Mecnica ventilatoria, Perfusin esplnica
(facilitando la aparicin de enterocolitis necrosante), filtracin glomerular (posibilitando el
desarrollo de insuficiencia renal aguda), Hipertensin endocraneal.
Se puede utilizar para su medida la presin intragstrica, de la vena cava inferior, la pre-
sin venosa central, la intracardiaca aunque lo ideal es realizarla con la presin intravesical.
B. Cierre diferido
Silo tipo Schuster, Silo con anillo autoexpandible, Inversin de la membrana, Ligadura secuen-
cial y Expansores.
Se utiliza una malla de silicona o PTFE suturada a la pared abdominal que se reduce diaria-
mente para conseguir la aproximacin de los bordes musculares.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Inmediatas: Insuficiencia Respiratoria, Dficit nutricional, Dehiscencia de la herida
operatoria.
Tardas: Reflujo gastroesofgico, Eventracin, Oclusin por bridas o malrotacin,
Testculos no descendidos
PRONSTICO
El porcentaje de mortalidad actualmente es menor del 10%; la causa de fallecimiento ms
importante es la presencia de malformaciones severas, prematuridad extrema o defectos de
gran tamao.
406
ONFALOCELE
Presin
Vesical
Baja
Elevacin
clnico-
quirrgica
y presin
vesical
Presin
Vesical Alta
Cierre diferido
Presin
Vesical Alta
Vendaje elstico
MEMBRANA INDEMNE
Pequeo Mediano Grande
Cierre primario
SILO
2) GASTROSQUISIS
DEFINICIN
La gastrosquisis es una malformacin congnita caracterizada por un cordn umbilical intac-
to y la evisceracin del intestino a travs de un defecto de la pared abdominal, generalmente
lateral derecho, paraumbilical y con una medida de 2 a 4 cm, sin cobertura membranosa.
La incidencia de la gastrosquisis est estimada en 1 de cada 3.000 a 5.000 recin nacidos
vivos.
DIAGNSTICO
Diagnstico prenatal
Marcadores fetales
Niveles elevados de alfa-fetoprotenas en suero materno: se mide en el segundo trimestre
de embarazo y aparece elevada en defectos del tubo neural y en prcticamente el 100% de las
gastrosquisis.
Ecografa prenatal
Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la gastrosquisis: la presencia de intestino
flotando libremente en el lquido amnitico es patolgica a cualquier edad gestacional. Se
puede apreciar el cordn umbilical normalmente insertado en el margen izquierdo del defecto.
El intestino delgado y grueso estn herniados en el 100% de los casos, con distinto grado
de compromiso de la pared intestinal dependiendo de cada paciente. El lquido amnitico ejer-
ce un efecto irritante (pH 7) que conlleva una peritonitis qumica. La lesin caracterstica se
llama cscara o peel y se caracteriza por la acumulacin exagerada de fibrina sin evidencia
de necrosis o isquemia. Adems, en todos los casos se aprecia un acortamiento intestinal que,
generalmente, es reversible ya que es consecuencia del edema y la inflamacin presentes.
407
ONFALOCELE
Presin
Vesical
Baja
Elevacin
clnico-
quirrgica
y presin
vesical
Presin
Vesical Alta
Cierre diferido
Presin
Vesical Alta
MEMBRANA ROTA
Pequeo Mediano Grande
Cierre primario
SILO
La eleccin del momento y del tipo de parto viene determinada por el dimetro intestinal y
la evaluacin del flujo de la arteria mesentrica superior. En aquellos fetos con asas de intes-
tino delgado con dimetro mayor de 10mm y doppler patolgico de la arteria mesentrica supe-
rior pueden surgir complicaciones intestinales que desemboquen en un vlvulo completo del
intestino medio:
MANEJO PREOPERATORIO
Se debe mantener al paciente con:
1. - 5. Vase el manejo del Onfalocele descrito ms arriba.
6. Antibioterapia intravenosa.
TRATAMIENTO
408
GASTROQUISIS
Ecografas peridicas
(1 cada 2 semanas hasta la 32)
(1 por semanas a partir de la 32)
Asas intestinales
normales
Asas intestinales
dilatadas/engrosadas
Doppler
mesentrico
normal
Doppler
mesentrico
patolgico
Asas intraabdominales
dilatadas
Cierre primario Cesrea de urgencia
Parto inducido con maduracin pulmonar
GASTROQUISIS
NO
COMPLICADA
COMPLICADA
(atresia, perforacin)
Presin intravesical Presin intravesical
<20 cm H
2
O >20 cm H
2
O
<20 cm H
2
O >20 cm H
2
O
Reduccin
manual
(Bianchi)
SILO
SILO +
OSTOMA/ANASTOMOSIS
Cierre primario Cierre diferido
Cierre diferido +
OSTOMA/ANASTOMOSIS
A. Cierre primario
El cierre primario con preservacin del ombligo es la tcnica de eleccin. Como tcnica
alternativa inicial se puede utilizar el Bianchi, reduccin manual del intestino en la incubadora
del paciente teniendo en cuenta que la presin intraabdominal no debe exceder los 20mm de
H
2
O (ver cierre primario del onfalocele).
B. Cierre diferido
C. Situaciones especiales
1. Perforacin:
La manera de actuar depender de la calidad de la pared intestinal:
- si es buena se realizar reseccin y anastomosis.
- si est deteriorada se aconseja la confeccin de una ostoma.
2. Estenosis:
Suelen manejarse de manera expectante ya que estas situaciones suelen resolverse
una vez desaparecido el edema intestinal.
3. Divertculo de Meckel:
Se observa con frecuencia en estos pacientes y la conducta ser conservadora ya que
no suelen acarrear problemas en el perodo neonatal.
4. Atresia:
Ante la presencia de una atresia sin perforacin se puede intentar la anastomosis
cuando no hay lesin de la pared intestinal; si dicha lesin existe hay dos tipos de con-
ductas a seguir:
realizacin de ostoma.
introducir el intestino de forma temporal en la cavidad abdominal para resolver el
problema posteriormente cuando el edema y la inflamacin se hayan resuelto.
5. Vlvulo de intestino medio:
Esta situacin es consecuencia del cierre prenatal del anillo con epitelizacin de sus
bordes; el intestino queda pendiendo de su pedculo vascular que se volvula con faci-
lidad. Cuando el intestino permanece vital se puede intentar su recuperacin median-
te la realizacin de ostomas. Si sobreviene la isquemia la consecuencia es la prdida
de todo el intestino medio.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Inmediatas:
Insuficiencia Respiratoria, Dficit nutricional, Dehiscencia de la herida operatoria,
Enterocolitis necrosante, Sndrome compartimental.
Tardas:
Reflujo gastroesofgico, Eventracin, Sndrome de intestino corto, Trastornos de la motili-
dad, Infecciones y compromiso heptico (uso prolongado de nutricin parenteral).
Pronstico
El porcentaje de mortalidad actualmente se cifra en un 15% y en su mayora corresponde
a los nios con dificultad en la recuperacin de la funcin intestinal.
409
410
INTRODUCCIN
La atresia de esfago se presenta en 1 de cada 4.000 recin nacidos vivos, cifra que no
tiene variacin estacional.
La incidencia es similar en varones y hembras; se encuentran casos en hermanos e hijos de
padres con atresia esfago, sin embargo no existe un patrn hereditario establecido, tambin
hay una mayor frecuencia en gemelos pero ms frecuentemente slo uno es afectado por la
malformacin.
Tambin se asocian con frecuencia trastornos y delecciones de los cromosomas 13,18 y 21
por lo que resulta muy importante evaluar meticulosamente al recin nacido.
ETIOLOGA
La etiologa de esta patologa en la embriognesis est poco clara. El esfago y la tra-
quea tienen un origen comn, entre la tercera y la cuarta semana de desarrollo la separa-
cin entre traquea y esfago debe estar completa. Las malformaciones traqueoesofgicas
se producen en este precoz perodo y varias teoras intentan explicar la fisiopatologa pero
ninguna se ha demostrado.
DEFINICIN
Interrupcin de la luz esofgica con o sin comunicacin a la va area. En ms del 90% de
los casos una fstula entre la traquea y el esfago distal acompaa la atresia
CLNICA
Si bien es una malformacin del aparato digestivo debe incluirse dentro de las malforma-
ciones congnitas que condicionan un cuadro de dificultad respiratoria.
Podemos encontrar:
Polihidramnios = 20% con fstula traqueoesofgica; 80% sin fstula.
Salivacin aumentada = 40%.
Distrs Respiratorio = 35%.
Cianosis = 30%.
Vmitos con la alimentacin.
Sofocacin y neumonas recurrentes en aquellos pacientes con fstula traqueoesofgica.
CLASIFICACIN
Pueden identificarse cinco tipos anatomopatolgicos de atresia de esfago (clasificacin
de Ladd: tipos I, II, III, IV Y V. Si bien la tipo V o fstula en H aislada no es en realidad una atre-
sia de esfago se incluye de todas formas dentro de la clasificacin.
Tipo I
Es la AE sin fstula o atresia pura no existiendo comunicacin con la va area.
Representa el 5% de los casos y es la segunda en frecuencia. Es de fcil diagnstico en el
embarazo ya que cursa con polihidramnios y ausencia de imagen gstrica en las ecografas
prenatales. Al nacer estos pacientes presentan abdomen excavado por falta de paso de aire
Captulo 33q: Atresia de esfago
al intestino. Resulta dificultoso adems realizar en estos pacientes una anastomosis prima-
ria debido a que en la mayora de los casos ambos cabos se encuentran muy separados entre
si. Estos casos de cabos distantes o long gap se resuelven por etapas a conforme se produ-
ce el crecimiento del nio.
Tipo II
Es una forma muy rara de atresia de esfago representando del 1 al 3% de los casos. Existe
una fstula desde el cabo superior del esfago a la trquea cervical. No hay paso de aire al intes-
tino y se comporta como long gap ya que generalmente los cabos se encuentran muy separados.
33q: Atresia de esfago
411
Tipo III
Se observa en ms del 90% de los casos siendo este tipo utilizado comnmente como sin-
nimo de atresia de esfago. Presenta una bolsa esofgica superior ciega y una comunicacin
entre el extremo distal esofgico y la trquea (fstula traqueoesofgica) generalmente ubica-
da a escasos centmetros de la carina. La distancia entre los dos fondos de saco por lo gene-
ral es inferior a dos o tres vrtebras aunque en el 30% de los casos existe long gap.
En las ecografas prenatales se puede observar una cmara gstrica normal debido al paso de
aire a los intestinos. En estos pacientes el reflujo gastroesofgico puede ser lesivo para los
pulmones produciendo neumonas qumicas y despus sobreinfeccin bacteriana.
Tipo IV
Presenta fstulas en ambos cabos esofgicos y su observacin es poco frecuente. Este tipo
de atresia representa el 2% de los casos. La fstula superior a veces se encuentra por acci-
dente cuando se efecta la correccin de la fstula inferior, pasando en muchos casos inad-
vertida por el cirujano.
Tipo V
En estos pacientes se presenta el esfago permeable con una fstula traqueoesofgica
generalmente de ubicacin cervical o torcica alta. En general el diagnstico se realiza en la
infancia ya que los sntomas aparecen en este perodo.
DIAGNSTICO
Diagnstico prenatal
Se sospecha cuando en el seguimiento rutinario ecogrfico del embarazo aparece polihi-
dramnios; esto solo ocurre en los casos de atresia tipo I o en aquellos con fstula muy peque-
a u obstruida.
Diagnstico postnatal
Debe realizarse despistaje de:
- atresia de esfago.
- malformaciones asociadas.
a) Atresia de esfago:
Se debe sospechar ante la imposibilidad de pasar una sonda nasogstrica u orogstrica al
estmago. La sonda debe ser mayor de 10 Fr., habitualmente hay una detencin entre 5-7 cm.
Las pruebas que nos permiten confirmarlo son:
- Radiografa anteroposterior y lateral de trax con sonda radio opaca. Ocasionalmente se
requiere medio de contraste a travs de la sonda para comprobar la correcta colocacin de
la misma.
La presencia de aire en el estmago es indicativo de fstula traqueoesofgica y la ausen-
cia del mismo en el abdomen habitualmente indica que no hay fstula.
- La prueba ideal para hacer un diagnstico de certeza es la realizacin de una broncosco-
pa preoperatoria que, adems ubicar la localizacin de la fstula si sta existiera.
b) Malformaciones asociadas
Se presentan en el 50% de los casos y determinan el pronstico del enfermo. Las ms fre-
cuentes y ms graves son las cardiacas. Hay que tener en cuenta que la mitad de los pacientes
con malformaciones asociadas presentan ms de una anomala (malformaciones mltiples).
La distribucin es:
Cardiacas *30%
Genitourinarias *30%
Ano rectales *20%
Musculoesquelticas *20-50%
Tambin aparece asociado a:
Sndrome VACTERL (V= vertebral, A= ano rectales, C= cardiacas, TE= traqueo-esof-
gicas, R= renal, L= extremidades (limb)).
Sndrome CHARGE (C= coloboma, H= cardiopata (Heart), A= atresia de coanas,
R= retardo mental, G= hipoplasia genital, E= ear, anormalidades del odo).
Arteria umbilical nica.
Trastornos de los cromosomas 13,18 y 21.
TRATAMIENTO
Manejo preoperatorio
- Aspiracin continua con sonda replogle n 10 Fr., permeabilizar con suero cada hora.
- Posicin semisentada.
- Antibiticos amplio espectro.
- Accesos vasculares (uno perifrico y uno central).
- Completar estudio con ecocardiograma y ecografa abdominal.
- Examen fsico para descartar otras malformaciones evidentes.
33q: Atresia de esfago
413
Correccin quirrgica de la atresia con anastomosis trmino-terminal de los cabos esofgi-
cos y ligadura de la fstula si la hubiera.
Manejo postoperatorio
- Ventilacin mecnica y manejo del dolor.
- Manejo cuidadoso del cuello para evitar que su extensin brusca produzca traccin
sobre el esfago suturado.
- Vigilancia de las complicaciones ms frecuentes.
- Si la evolucin del paciente es favorable control radiolgico al 5 - 7 da postoperato-
rio para comprobar la permeabilidad esofgica.
COMPLICACIONES
Precoces:
- Dehiscencia de la anastomosis.
- Dehiscencia de la sutura traqueal.
Tardas:
- estenosis o estrechez.
- refistulizacin traqueoesofgica.
- reflujo gastroesofgico.
- dismotilidad esofgica.
- traqueomalacia.
INTRODUCCIN
La atresia intestinal es el defecto de la luz en un asa intestinal. Puede diagnosticarse pre-
natalmente o en el periodo neonatal precoz por un cuadro de obstruccin intestinal, de conse-
cuencias fatales si no se corrigiera quirrgicamente.
En funcin de la continuidad intestinal se clasifican en:
Tipo I: presenta una membrana y continuidad mural.
Tipo II: una cuerda fibrosa residual conecta ambos cabos.
Tipo III: no existe conexin entre ambos cabos.
Tipo IV: mltiples atresias.
El cuadro clnico podra dividirse en funcin de la localizacin de la atresia.
ATRESIA DUODENAL
Su incidencia es de 1 de cada 6.000-10.000 nacidos vivos, siendo muy frecuente en los
nios con Sndrome de Down.
La clnica depender del tipo de atresia y localizacin de la misma, siendo lo ms frequente:
Obstruccin completa.
Existencia de una membrana (tipo I) que si se encuentra perforada, el dimetro de dicha
perforacin marcar la intensidad de los sntomas.
Localizacin entre la primera y segunda porciones duodenales, dejando la ampolla de
Vater, proximal a la obstruccin.
Asociacin con pncreas anular, malformacin cardiaca, malrotacin...
Actualmente es posible el diagnstico prenatal. Hasta en un 65% presentar polihidram-
nos y puede detectarse el signo de la doble burbuja y la distensin del hemiabdomen superior
por ecografa fetal. Clnicamente se caracteriza por:
Vmitos biliosos de repeticin.
Distensin ausente o slo del hemiabdomen superior.
Al colocar una sonda nasogstrica, el retorno es superior a 30 ml de fluido.
Radiografa simple de abdomen: permite observar el signo de la doble burbuja (estma-
go y duodeno obstruido).
La realizacin de una inyeccin de aire puede ser de gran utilidad.
Trnsito gastro-duodenal: debe evitarse si el diagnstico est claro, pero pudiera ser til
para diferenciar la clnica de un vlvulo intestinal que obligara a una intervencin urgente.
Estudio para descartar otras malformaciones como las cardiacas o renales.
En caso de obstruccin parcial por una membrana duodenal el diagnstico puede retrasar-
se incluso hasta la edad adulta, siendo til la gastroduodenoscopia.
El tratamiento pasa por la reconstruccin quirrgica, que una vez diagnosticado el cuadro,
puede ser pospuesta hasta obtener las mejores condiciones para la anestesia. Se debe colo-
car una sonda nasogstrica, reponer prdidas y si es necesario una nutricin parenteral total
hasta lograr un peso adecuado o una buena maduracin pulmonar.
Tras la intervencin es normal que la motilidad intestinal tarde en aparecer, y la dilatacin
duodenal persistir incluso meses tras la intervencin.
415
Captulo 33r: Atresias intestinales
ATRESIA YEYUNO-ILEAL.
Es la causa ms importante de obstruccin neonatal con una incidencia de 1 de cada 330
a 1500 nacidos vivos.
Se distribuyen con la misma frecuencia entre leon y yeyuno, siendo la localizacin ms
habitual la de yeyuno proximal (31% de los casos). Pueden ser nicas o mltiples.
La clnica vara en funcin de la localizacin de la atresia, as una atresia yeyunal alta puede
comportarse prcticamente como una duodenal y una ileal baja como una obstruccin intesti-
nal baja de una enfermedad de Hirschsprung.
La distensin abdominal tpicamente se produce a partir de las 12-24 horas, cuando se
airea el intestino.
Tabla 1.
CLNICA EN FUNCIN DE LA LOCALIZACIN ANATMICA
Hallazgo Atresia duodenal Atresia yeyunal Atresia ileal
Polihidramnios 45% 38% 15%
Vmitos biliosos 86% 84% 81%
Distensin abdominal 32% 78% 98%
Retraso en la evacuacin 48% 65% 71%
del meconio
Ictericia 37% 32% 20%
Radiografa de abdomen: generalmente confirma el diagnstico. Se observa la presencia
de niveles hidroareos y ausencia de aire distal. En caso de duda, a travs de la sonda
nasogstrica puede inyectarse aire para comprobar la ausencia distal.
Enema de gastrografin: debe realizarse ante toda obstruccin intestinal baja. Sirve para dis-
tinguir entre obstruccin de intestino grueso vs. delgado, diagnosticar un microcolon (por
ausencia de utilizacin) y para localizar el ciego permitiendo diagnosticar una malrotacin.
Trnsito gastro-intestinal: puede ser til en casos de obstruccin incompleta. Nunca debe
realizarse sin un detallado estudio de las pruebas anteriores.
El tratamiento es quirrgico, tras la estabilizacin. Se debe colocar una sonda nasogstri-
ca para evitar una aspiracin pulmonar, con reposicin hidroelectroltica y valorar la situacin
clnica del paciente. Tras la resucitacin hidroelectroltica se procede a la correccin de las
atresias o estenosis.
Tras la intervencin, retorna a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales donde se ini-
cia una nutricin parenteral durante 3-4 das, manteniendo la descompresin con sonda naso-
gstrica. El desarrollo de una intolerancia a la lactosa es una complicacin muy frecuente.
Como complicacin directa de la ciruga puede producirse una fuga o dehiscencia de la anas-
tomosis o una estenosis. Las principales causas de mortalidad son, sin embargo, las infeccio-
sas: neumona, septicemia o peritonitis.
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La enterocolitis necrosante (ECN) es una enfermedad que afecta a recin nacidos (RN), en
especial a prematuros, constituyendo la urgencia gastrointestinal ms frecuente en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) neonatales. Se trata de un sndrome gastrointestinal y
sistmico que comprende sntomas como distensin abdominal, sangre en heces, intolerancia
a la alimentacin, apnea, letargia, y en casos avanzados acidosis, sepsis, coagulacin intravas-
cular diseminada (CID) y shock.
Se presenta en 3 de cada 1.000 recin nacidos vivos, con un aumento de la incidencia en
el grupo de los menores de 1.500 g. La mayor parte de los casos de ECN se presentan de
manera espordica y su incidencia disminuye conforme aumenta la edad gestacional. La edad
de inicio de la enfermedad y la gravedad del cuadro tienen relacin inversa con el peso y la
edad gestacional.
ETIOPATOGENIA
Su etiologa es desconocida y su etiopatogenia parece ser multifactorial en la que se han
implicado factores como la prematuridad, alimentacin lctea, inestabilidad hemodinmica,
infeccin y alteracin de la mucosa intestinal. La mayora de casos de ECN tiene lugar en RN
menores de 34 semanas de edad gestacional que han recibido alimentacin enteral y en los
que existe una inmadurez de su tracto gastrointestinal con una absorcin limitada, prolifera-
cin bacteriana, mayor permeabilidad de la mucosa e hipomotilidad, inmadurez de los siste-
mas defensivos sistmicos y de la mucosa intestinal (IgA secretora y la barrera de mucina).
Todo esto junto a determinadas situaciones clnicas frecuentes en este grupo etario como la
asfixia perinatal, persistencia de ductus arterioso, apneas, hipotensin, fallo cardiaco, polici-
temia, etc, favorecen la isquemia a nivel intestinal.
Una tercera parte de los casos de ECN se asocia a bacteriemia y se han aislado grmenes
tpicos del tracto distal gastrointestinal como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas o Clostridium difficile.
ANATOMA PATOLGICA
La ECN se define como necrosis por coagulacin e inflamacin intestinal. El leon terminal
y colon proximal son las zonas ms frecuentemente afectadas. Macroscpicamente, el intes-
tino se encuentra dilatado, con paredes muy delgadas y algunas zonas hemorrgicas y con
depsito de fibrina. Se encuentran habitualmente perforaciones y zonas de necrosis transmu-
ral. Microscpicamente, el hallazgo ms frecuente es el de necrosis por coagulacin (isqumi-
ca) hasta en 75% de los pacientes, que puede ser transmural o limitada a la mucosa. Abundan
zonas de hemorragia, inflamacin, ulceracin y edema. Los cambios regenerativos, con tejido
de granulacin y fibrosis pueden dar lugar a estenosis.
CUADRO CLNICO
Suele presentarse con un cuadro clnico de afectacin digestiva y sistmica. El hallazgo ms
precoz suele ser la intolerancia a la alimentacin en un nio prematuro, con buena evolucin
hasta ese momento, y que va desarrollando un abdomen distendido y doloroso, vmitos, diarrea
o hematoquecia. La instauracin del cuadro puede ser fulminante o lentamente progresiva.
Los sntomas sistmicos asociados son inespecficos y varan desde la aparicin de
apneas, alteracin del patrn respiratorio, distermia, inestabilidad hemodinmica con bra-
dicardias, hasta hipotensin, letargia o shock sptico y CID.
417
Captulo 33s: Enterocolitis necrosante
En 1978, Bell y cols. elaboraron un sistema clnico de estadiaje til para comparar casos
ms que para orientar el tratamiento:
Etapa I: sospecha de ECN.
Etapa II: enfermedad definida (signos radiolgicos positivos).
Etapa III: enfermedad avanzada: shock sptico y neumoperitoneo.
a) Hemograma y bioqumica: la trombocitopenia se asocia a necrosis intestinal y
empeoramiento clnico. Por el contrario, la recuperacin de la cifra de plaquetas es un
signo de mejora clnica. Otros signos de necrosis intestinal, tambin asociados a sep-
sis, son la acidosis metablica y la hiponatremia.
b) Estudio de heces: se puede investigar sangre oculta en heces y cuerpos reductores
que nos informa de una malabsorcin de carbohidratos. Se deben recoger coprocultivos.
c) Radiografa de abdomen: los signos radiogrficos son habitualmente inespecficos al
comienzo del cuadro, incluyendo dilatacin de asas y edema de pared. La neumatosis
intestinal (burbujas de gas intramural o en forma lineal que representa el acmulo de gas
producto del metabolismo bacteriano) aparece hasta 95% de los casos, como signo
radiolgico que define la enfermedad. La aparicin de neumatosis portal por extensin
a travs de venas y linfticos intestinales, se relaciona con un aumento de la mortalidad
y extensin de la enfermedad. Los signos de neumoperitoneo aparecen en estadios
avanzados. Tambin la presencia de un asa centinela en la radiografa, en ausencia de
aire libre intraperitoneal pueden indicar necrosis intestinal y/o perforacin.
d) Ecografa: debe considerarse como un mtodo til en el diagnstico de la enfermedad
cuando existe sospecha clnica no confirmada radiolgicamente.
TRATAMIENTO
Ante la sospecha de ECN, se debe instaurar tratamiento mdico, monitorizacin y segui-
miento estrecho mediante exploracin fsica y radiografas seriadas debido a la rpida progre-
sin de la enfermedad.
a) Tratamiento mdico: consiste en reposo intestinal, descompresin intestinal con aspira-
cin, nutricin parenteral, antibioterapia (ampicilina y gentamicina asociado a clindamici-
na o metronidazol) y correccin de las alteraciones hematolgicas y/o electrolticas. La
asistencia respiratoria temprana ante la aparicin de episodios de apneas puede ser nece-
saria. La acidosis metablica persistente es un indicador de progresin de la lesin intes-
tinal e incluso necrosis. Puede ser necesario el uso de agentes inotrpicos. La dopamina a
dosis bajas parece mejorar la perfusin sistmica y aumentar el flujo mesentrico.
b) Tratamiento quirrgico: la eleccin del momento de la indicacin quirrgica en la
ECN, constituye una de las decisiones ms difciles de tomar para el cirujano peditrico
en su prctica diaria.
La presencia de neumoperitoneo constituye una indicacin absoluta. Sin embargo, est
demostrado que la necrosis y/o perforacin ocurren en ocasiones sin evidencia radiolgica de
aire libre. La neumatosis intestinal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad aun-
que s con su extensin. La neumatosis portal se asocia a una elevada mortalidad. La presen-
cia de un asa fija dilatada en varios controles radiolgicos traduce sufrimiento intestinal.
Los signos de peritonitis como eritema de pared y masa abdominal palpable constituyen un
hallazgo importante en la exploracin fsica.
TCNICAS QUIRRGICAS
El objetivo comn de las diferentes tcnicas quirrgicas es conservar la mayor longitud de
intestino viable posible respetando la vlvula ileocecal, resecando el intestino afectado para
controlar el cuadro sptico. Se tratar de forma individualizada cada caso, dependiendo del
grado y extensin de las zonas necrticas, situacin clnica del paciente y experiencia del ciru-
jano. En el caso de zonas de necrosis o perforacin ms o menos localizadas el mtodo ms
seguro consiste en la reseccin del intestino afectado y derivacin proximal con fstula muco-
sa o cabos separados. La realizacin de anastomosis primaria es discutida y se reserva para
aquellos pacientes que presentan una lesin muy localizada sin afectacin distal o en los que
precisaran una derivacin yeyunal alta por los problemas que suponen este tipo de estomas.
Ms compleja es la actitud ante el hallazgo quirrgico de zonas de necrosis extensas y par-
cheadas que a menudo se asocian a perforaciones mltiples; en este caso, la reseccin se res-
tringe a las zonas de necrosis definidas. El intestino de viabilidad dudosa se conserva, cerrando
los cabos y realizando una nueva laparotoma en 48-72 horas para comprobar la definicin de las
reas de necrosis realizando entonces una derivacin o en el caso ideal, anastomosis primaria.
La necrosis panintestinal representa el caso ms grave en la cual la reseccin completa
del intestino afectado condena a la necesidad de una nutricin parenteral prolongada con un
elevadsimo ndice de mortalidad. En estos pacientes se han realizado drenajes sin reseccin
y revisin posterior si el paciente sobrevive, y resecciones extensas con derivacin, con resul-
tados desalentadores.
COMPLICACIONES QUIRRGICAS
Fstulas: las fstulas enterocutneas durante el curso de la enfermedad no son infre-
cuentes, y a menudo consecuencia de los drenajes peritoneales. Las fstulas enteroent-
ricas han sido descritas con mucha menor frecuencia.
Sndrome de intestino corto: es la complicacin ms grave a largo plazo, y al igual que
la supervivencia de enfermos con necrosis extensa, est aumentando su incidencia. Se
ha descrito una incidencia menor en aquellos pacientes tratados con drenajes peritone-
ales o revisiones secundarias, probablemente debido a una mejor delimitacin de las
zonas de necrosis.
Estenosis: la incidencia ha sido evaluada en 10-25% y su localizacin ms frecuente es
a nivel clico siendo ms raras las ileales.
33r: Enterocolitis necrosante
419
420
INTRODUCCIN
La hidronefrosis neonatal es la anomala urolgica ms frecuente detectada por ecografa
prenatal y representa alrededor del 20% de las malformaciones diagnosticadas en el feto. Es
un hallazgo del seguimiento ecogrfico rutinario en el embarazo.
Es ms frecuente en varones que en hembras y se localiza con mayor frecuencia en el rin
izquierdo aunque no es rara su presentacin bilateral.
DEFINICIN
La hidronefrosis es la dilatacin de pelvis y clices debido a diferentes causas.
ETIOLOGA
Muchas son las lesiones que secundariamente darn origen a hidronefrosis y la mayora
ocurren durante la embriognesis del sistema pielocalicial.
La permeabilidad anatmica de la va urinaria as como la presencia de ondas peristlticas
normales son esenciales para que fluya exitosamente la orina formada por el parnquima renal
desde la pelvis hasta la vejiga.
Cualquier alteracin que interrumpa este proceso ocasionar no slo hidronefrosis sino un
aumento de presiones que desencadenar una reaccin inflamatoria. El resultado ms grave y
final de todos estos cambios histopatolgicos est representado por la displasia renal.
Las anomalas intrnsecas son las causas ms comunes y son, generalmente, congnitas.
En la mayora de los casos se encuentra un segmento de urter estentico aunque muchos atri-
buyen la obstruccin a alteraciones en la peristalsis. Entre las obstrucciones extrnsecas se
encuentran aquellas causadas por vasos aberrantes, especialmente de vasos polares.
CLNICA
Lo ms frecuente es que esta malformacin sea asintomtica y se diagnostique en el curso
de un estudio ecogrfico prenatal o durante la realizacin de otra prueba efectuada para el
diagnstico de otra patologa postnatalmente.
Ocasionalmente se puede palpar una masa, uni o bilateral, as como vmitos, intranquili-
dad o retraso en la curva pondero-estatural.
La infeccin urinaria y, por tanto, la fiebre, son infrecuentes. Ocasionalmente presentan
hematuria.
La hipertensin arterial tampoco es un hallazgo frecuente.
DIAGNSTICO
Hay que diferenciar:
A. Diagnstico prenatal
La presencia de una masa qustica con contenido lquido en las fosa renal fetal da el diag-
nstico; debido a la alta tasa de regresin espontnea en casos leves, dimetros renales
menores de 10mm no se consideran significativos.
La presencia de un oligohidramnios severo sugiere un gran compromiso de la funcin renal.
El hallazgo de hidronefrosis fetal impone un cuidadoso seguimiento postnatal.
B. Diagnstico postnatal
- Ecografa
Se recomienda realizarla despus de las primeras 72 horas de vida del recin nacido (cuan-
do la deshidratacin fisiolgica est resuelta).
Captulo 33t: Hidronefrosis neonatal
Clasificacin de las dilataciones del tracto urinario del neonato segn las Sociedad
Americana de Urologa Fetal (SAUF).
1. Dilataciones pielocaliciales
Grado 0: no dilatacin.
Grado I: visualizacin de la pelvis sin dilatacin calicial.
Grado II: visualizacin plvica con algn cliz dilatado.
Grado III: dilatacin plvica y de todos los clices sin adelgazamiento parenquimatoso.
Grado IV: dilatacin pielocalicial con parnquima adelgazado.
2. Dilatacin ureteral (medida a nivel del 1/3 distal).
Grado I: dimetro anteroposterior < 7mm.
Grado II: dimetro anteroposterior entre 7 y 10 mm.
Grado III: dimetro anteroposterior >10mm.
- CUMS (Cistografa miccional seriada)
Constituye la tcnica ideal para establecer el diagnstico de reflujo vesicoureteral (RVU).
La CUMS no se realiza de forma rutinaria ya que se ha visto que tan solo un 2% de las
hidronefrosis se asocian a reflujo.
- Estudio isotpico (renograma diurtico)
No todos los riones dilatados son debidos a obstrucciones del tracto urinario, para ello uti-
lizamos el renograma diurtico ya que el estudio isotpico mide la funcin renal diferencial y
su patrn de eliminacin. Se prefiere el Tc-99 Mercaptoacetiltriglicina (MAG-3) en nios
pequeos por su eliminacin tubular.
Valorando la curva excretora podemos conocer si el rin tiene un patrn de eliminacin
obstructivo.
Aunque no es til para valorar el grado de obstruccin el estudio isotpico con DMSA (Tc99-
cido dimercaptosuccnico) es el mtodo ms fiable para conocer la funcin renal diferencial (FRD).
C. Algoritmo diagnstico
El protocolo de estudio postnatal deber decidirse, en primer lugar, en funcin de los hallaz-
gos ecogrficos prenatales y, en segundo lugar, teniendo en cuenta el grado de dilatacin obje-
tivada en la ecografa postnatal, segn la clasificacin de la SAUF. En la figura 1 queda refle-
jado el protocolo de estudio postnatal de las dilataciones prenatales leves. Teniendo en cuen-
ta que este tipo de dilataciones raramente reflejan patologa renal importante, el estudio debe-
r iniciarse a los 7-8 das de vida con una ecografa. Si no se confirma la dilatacin (grado O),no
sern necesarios nuevos controles ecogrficos posteriores.
Si se detecta una dilatacin grado I II, se realizar un nuevo control ecogrfico a las 6
semanas de vida y otro a los 12 meses, momento en que el paciente ser dado de alta, si la
dilatacin desaparece o se mantiene con las mismas caractersticas. Si en alguno de los con-
troles realizados se detecta un aumento de la dilatacin (grados III-IV), a partir de entonces se
seguir el protocolo de los casos severos (figuras 1 y 2). Existe la posibilidad, aunque excep-
cional, de que al realizar el estudio postnatal inicial de una dilatacin prenatal leve observe-
mos una progresin de la misma (grados III-IV). Igual que en la situacin anterior habr que
seguir el protocolo de las dilataciones postnatales severas (figuras 1 y 2). Las dilataciones pre-
natales leves se asocian con frecuencia al RVU fetal, por lo que algunos consideran necesario
realizar una CUMS en el estudio postnatal inicial de estos pacientes.
En la figura 2 se refleja el protocolo de estudio postnatal de las dilataciones prenatales
severas, ya sean pielocaliciales, pieloureterales, uni o bilaterales. En estos casos, tras iniciar
33t: Hidronefrosis neonatal
421
el tratamiento profilctico inmediatamente despus del parto, se comenzar el estudio por tc-
nicas de imagen durante las primeras 24-48 horas de vida, no siendo aconsejable retrasarlo
sobre todo si se trata de dilataciones bilaterales, donde es necesario descartar precozmente
procesos obstructivos severos que pudieran precisar una derivacin urinaria inmediata (sonda-
je vesical, nefrostoma de descarga, etc.). Si en la ecografa postnatal se confirma la dilatacin
severa, se completar el estudio realizando una CUMS. Si se demuestra la existencia de un
RVU severo como causa de la dilatacin, se practicar posteriormente un DMSA, con el fin de
descartar lesiones displsicas producidas intratero, y se mantendr el tratamiento profilcti-
co hasta la curacin del mismo. No debe olvidarse que la presencia de RVU no excluye la obs-
truccin, por lo que en algunos casos ser necesario valorar tambin el realizar un renograma
diurtico. Si al realizar la CUMS se detecta alguna anomala vesicouretral (ureterocele, vlvu-
las, etc.), deber realizarse el tratamiento urolgico especfico de la anomala detectada. Si en
la CUMS no se detecta RVU, se practicar un renograma diurtico preferentemente a las 3-4
semanas de vida, aunque en los casos graves, sobre todo si son bilaterales, se puede realizar
con anterioridad. Segn el resultado se decidir el camino a seguir segn la figura 2.
Figura 1.
PROTOCOLO DE ESTUDIO POSTNATAL DE LAS DILATACIONES PRENATALES LEVES
DE LAS VAS URINARIAS
DILATACIN PRENATAL LEVE
Ecografa postnatal
(7/8 das)
Sin dilatacin
(Grado 0)
Dilatacin pielocalicial
grados I y II
grados III y IV
Dilatacin pieloureteral
(todos los grados)
Control clnico Ecografa a las 6
semanas y al ao
Seguir protocolo en
dilataciones severas
SI
AUMENTA
CUMS?
Figura 2.
PROTOCOLO DE ESTUDIO POSTNATAL DE LAS DILATACIONES PRENATALES GRAVES
DE LAS VAS URINARIAS
D. Diagnstico diferencial de las dilataciones prenatales del tracto urinario
1. Obstruccin de la unin ureteroplvica (aproximadamente en dos tercios de los casos):
hidronefrosis.
2. Reflujo vesicoureteral (aproximadamente un cuarto de los pacientes):
ureterohidronefrosis.
3. Obstruccin de la unin ureterovesical (tendr el urter dilatado): ureterohidronefrosis.
4. Displasia renal multiqustica.
5. Vlvulas de uretra posterior.
6. Otras enfermedades como el Sndrome de Prune-Belly o la displasia renal multiqustica.
TRATAMIENTO
Su objetivo ser preservar la funcin renal:
Los riones que presentan un dimetro anteroposterior superior a 50 mm presen-
tan una alta probabilidad de deterioro por lo que una ciruga temprana ser la
mejor opcin.
Los riones con un dimetro anteroposterior menor de 20mm raramente precisan de
tratamiento quirrgico siendo tan solo necesario el seguimiento con ecografas
seriadas.
Cuando el rin hidronefrtico tiene una funcin relativa menor de un 40% o una
prdida de la funcin menor del 10% en controles seriados el tratamiento quirrgi-
co es el ms recomendable.
La utilizacin de profilaxis antibitica debe ser evaluada de forma individual en cada
caso.
La existencia de infecciones o litiasis son indicaciones para la ciruga.
33t: Hidronefrosis neonatal
423
DILATACIN PRENATAL SEVERA
grados III y IV
Dilatacin pieloureteral
todos los grados
CUMS
ECO POSNATAL 24-48H
NORMAL RVU ANOMALAS
VESICOURETRALES
DMSA valorar renograma
Profilaxis seguimiento
Renograma diurtico
Obstruccin Dudoso No obstruccin
Ciruga Repetir
renograma 1-3
meses
Controles ecogrficos
y por renograma de
forma individualizada
Ciruga especfica
Tratamiento profilctico
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes es la tcnica utilizada para la reparacin
de las obstrucciones de la unin vesico-ureteral con una tasa de xito mayor de un 95%.
1. INTRODUCCIN
En pediatra es relativamente frecuente atender casos que acuden a consultar con carcter
de urgencia y en los que de algn modo est implicado el uso de psicofrmacos. Puede tratar-
se de nios que estn recibiendo tratamiento con ellos y presentan algn problema o bien que
hayan tenido contacto con ellos de forma errnea o accidental. Tambin puede suceder que ante
el paciente que acude al servicio de urgencias nos planteemos la conveniencia de prescribirlos.
El uso de psicofrmaco en la infancia siempre ha sido un tema controvertido y que ha des-
pertado numerosas reticencias en cuanto a su eficacia y sus efectos secundarios reales o mag-
nificados. A estas dificultades hay que aadir las limitaciones de investigacin en el campo de
la infancia y la adolescencia. Por esto es importante conocer qu situaciones se nos pueden
presentar en relacin con el uso de psicofrmacos en las urgencias peditricas.
2. PSICOFRMACOS HABITUALES EN PSIQUIATRA INFANTIL
Los psicofrmacos utilizados y/o abusados son: psicoestimulantes, antidepresivos, antipsic-
ticos, ansiolticos y anticomiciales, generalmente en relacin con prescripciones mdicas previas.
Adems, hay otros dos grupos de sustancias que son consumidas de forma espontnea y
muchas veces negadas por nuestros pacientes : substancias psicoactivas (alcohol, cannabis,
cocana alucingenos, inhalantes, drogas de diseo) y anabolizantes esteroideos, que sin ser
estrictamente psicofrmacos tienen efectos sobre el estado de nimo y el comportamiento. En
torno a ello hay un mundo de oferta, comercio, secretismo y falta de control que es preciso no
olvidar cuando nos enfrentamos a un adolescente.
En el Servicio de Urgencias nos podemos enfrentar a dos situaciones bsicas:
2.1. Presencia de psicofrmacos en el paciente: Si el paciente ha tomado psicofrmacos
previamente, el motivo de la consulta suele ser por la aparicin de efectos indeseables
o por intoxicacin provocada por ingesta voluntaria o errnea.
2.2. Necesidad de prescribirlos: hay que tener en cuenta en qu casos se deben recomen-
dar, cuales son los frmacos indicados en cada caso y como se deben pautar. Es impor-
tante asegurarnos de que los padres entienden la necesidad de la medicacin, la forma
y dosis de administracin y el beneficio teraputico en balance frente a los posibles
efectos indeseables. El tiempo empleado en hacer esto nunca es superfluo.
Cuando la intervencin realizada en urgencias no se trata de algo puntual que resuelve una
situacin de crisis sino que se considera que precisar continuar la atencin, hay que encami-
nar el seguimiento mediante derivacin al dispositivo correspondiente. Cuando derivamos a un
paciente de estas caractersticas conviene comprobar que llega al otro dispositivo.
3. INTOXICACIONES POR PSICOFRMACOS
Las intoxicaciones pueden ser (tabla 1):
3.1. Intoxicaciones Voluntarias
a) Intento de suicidio: Ante un intento de suicidio hay que valorar la situacin clnica y pau-
tar las medidas de atencin general. En una ingesta con fines autolticos hay que inda-
gar qu sustancia se ingiri, ya que no siempre son psicofrmacos, utilizar emticos o
lavado gstrico. Si la ingesta es de varias sustancias evaluar las posibles interacciones
entre ellas. Solo se debe usar benzodiacepinas (BZD) si lo consideramos imprescindible
y tener en cuenta posibles interacciones entre stas y las sustancias ingeridas.
425
Captulo 34: URGENCIAS PSIQUITRICAS
34a: Psicofrmacos en urgencias peditricas
b) Consumo de psictropos: tratar de determinar cual es la sustancia consumida siendo lo
ms frecuente que sea ms de una y tambin que se niegue el consumo.
Las sustancias psicotropas ms habitualmente comprometidas en esta situacin y las
medidas a adoptar en condiciones de urgencia seran:
1. Alcohol: el paciente mostrar los sntomas caractersticos de una intoxicacin etlica,
pudiendo ser la situacin de delirium. Se utilizaran BZD o neurolpticos con precaucin.
2. Anfetaminas: se deber acidificar la orina para facilitar la eliminacin. Si presenta
agitacin, se podr tratar con haloperidol (1-3 mg/dosis cada 4-8 horas i.m.) o clor-
promacina (0.5-1.5 mgr/kg/dosis cada 6-8 horasi.m.). En caso de presentar hiperten-
sin se usarn betabloqueantes adrenrgicos Y en caso de presentar convulsiones,
se podr usar diacepam o clonacepam.
3. Opiceos: se revertir su intoxicacin con naloxona a 0.01 mg/Kg. iv en bolo, a pasar
en un minuto. Si no se obtiene respuesta, se podr administrar otra dosis 2-3 minu-
tos despus, hasta dar una dosis mxima de 10 mg.
4. Cannabis: se podrn usar benzodiacepinas o haloperidol. Se deber evitar el uso de
fenotiacinas por el riesgo de crisis colinrgica.
5. Alucingenos: el tratamiento depender del tipo de alucingeno:
- xtasis: atencin sintomtica. El efecto dura aproximadamente 4 horas.
- LSD: si hay crisis de pnico, usar BZD. Los efectos del txico son de corta duracin.
- Gamahidroxibutrico: realizar tratamiento sintomtico. Los efectos duran aproxi-
madamente una hora.
- Fenciclidina: acidificar la orina. Podrn usarse benzodiacepinas, y se deber evi-
tar el uso de fenotiacinas por el riesgo de provocar hipotensin y/o convulsiones.
3.2. Intoxicaciones Involuntarias
Los frmacos habitualmente implicados son:
1. Ansiolticos: en caso de sobredosificacin de stos, observaremos somnolencia con-
fusin, depresin respiratoria, ataxia...
2. Antidepresivos: la intoxicacin ms fcil es la producida por el grupo de los triccli-
cos, apareciendo sntomas de cardiotoxicidad y efectos anticolinrgicos. Con los inhi-
bidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) los sntomas de intoxicacin
son inquietud, mana y trastornos gastrointestinales, si bien es ms difcil que exista
riesgo vital.
3. Neurolpticos: se apreciar sedacin, efectos anticolinrgicos, reacciones alrgicas
y sntomas neurolgicos.
En cualquiera de estos casos se debe retirar el frmaco.
Cuando la dosificacin inadecuada es por accidente domstico, habr que vigilar las con-
secuencias de la ingesta, y si ha sido un error de administracin, retirar la medicacin y remi-
tir con carcter preferente al mdico que hizo la prescripcin.
Habr que tratar de aclarar si ha habido situaciones de descuido o de malos tratos eviden-
tes. Cuando sospechamos malos tratos, adems de las medidas clnicas generales hay que
tomar las medidas de proteccin social y/o legal oportunas. Tambin se debe pensar en la posi-
bilidad de que se trate de un sndrome de Mnchaussen.
4. EFECTOS INDESEADOS DE LOS PSICOFRMACOS
En ocasiones el psicofrmaco est adecuadamente prescrito, tanto porque es la eleccin
teraputica en ese cuadro clnico, como porque la dosificacin es la apropiada, pero an as
pueden aparecer efectos indeseados que pueden ser muy graves (tabla 2).
Los efectos indeseados que implican mayor gravedad estn en relacin con los
Neurolpticos, con los ISRS es menos frecuente que aparezcan y menos an que impliquen
riesgo vital.
4.1. Neurolpticos
Sndrome Neurolptico Maligno:
Es la respuesta indeseada ms grave al tratamiento con neurolpticos. Muy poco frecuen-
te pero potencialmente mortal (20%), requiriendo ingreso en UCI.
Se inicia entre las 24-72 horas del inicio del tratamiento, siendo ms frecuente en varones.
Tras su resolucin son frecuentes las secuelas neurolgicas y musculares.
Los sntomas son: rigidez muscular, hipertermia, elevacin de la CPK, alteracin de la con-
ciencia, disfuncin vegetativa (taquicardia, inestabilidad tensional, taquipnea, palidez, sudora-
cin profusa), leucocitosis y ms raramente rabdomiolisis. A veces el cuadro puede ser difcil
de diferenciar de cuadros de afectacin primaria del SNC.
El tratamiento implica una intervencin inmediata con vigilancia mdica intensiva (ingreso
en UCI), interrupcin inmediata de los neurolpticos, medidas de soporte cardiorrespiratorio y
rehidratacin. No hay acuerdo general acerca del tratamiento farmacolgico especfico, aun-
que se han utilizado frmacos agonistas dopaminrgicos (bromocriptina y amantadina).
Acatisia:
Estado de inquietud psicomotriz que no permite al paciente permanecer sentado o quieto,
mostrando gran agitacin. Puede aparecer a los pocos das de iniciar el tratamiento, en un 20-
40% de los pacientes, especialmente si son neurolpticos de alta potencia o de accin prolon-
gada. Es importante evitar confundirlo con ansiedad o inquietud psictica, ya que un aumento
de la dosis agravara el cuadro.
Se debe disminuir la dosis del neurolptico o sustituirlo por otro. Aadir antiparkinsonianos
es poco efectivo, y aunque en adultos se han usado benzodiacepinas y betabloqueantes, en los
nios no est totalmente probada su seguridad y eficacia.
Parkinsonismo:
Es mucho ms frecuente con los neurolpticos clsicos que con el uso de los atpicos y es
menos frecuente que aparezca en nios de edad preescolar que en nios de edad escolar y en
adolescentes.
Se produce temblor distal y fino, acompaado de movimientos voluntarios, rigidez, movi-
miento en rueda dentada, marcha sin braceo, facies inexpresiva, babeo.
El tratamiento se basa en reducir la dosis de neurolptico, antes de administrar antiparkin-
sonianos. Si el cuadro no cede, se pude administrar biperideno (2-6 mg/da), y si la sintomato-
loga es muy persistente se puede retirar totalmente el neurolptico para evitar la aparicin de
diskinesias tardas.
Distona aguda:
Se producen contracciones mantenidas de diversos grupos musculares, ms frecuentemen-
te de nuca, espalda, cara o boca. Tambin pueden aparecer torticolis, crisis oculogiras, disto-
nas linguales y en los casos ms llamativos opisttonos y espasmos larngeos.
Comienzan entre la primera hora y los primeros das del inicio del tratamiento con neuro-
lpticos, y pueden durar desde minutos a varias horas. Es ms frecuente en pberes.
El cuadro est ms en relacin con la susceptibilidad al producto que con la dosis, aunque
si el paciente llevaba tiempo tomando dicho tratamiento, puede aparecer en relacin con modi-
ficacin de dosis o con cambios de frmaco.
Tratamiento: difenhidramina (5 mgr/kg/dia cada 6 horas v.o.) o biperideno (5 mgr i.m.) y si
no cede en 20 minutos, repetir la dosis.
427
Diskinesia tarda:
Consiste en movimientos anormales involuntarios de caractersticas coreiformes, atetsicos,
distnicos, mioclnicos, sobre todo de cara, lengua y boca, pero tambin de cuello, torso y extre-
midades superiores e inferiores. Es ms frecuente en pacientes con retraso mental y autismo.
Aparece en tratamientos prolongados, y a veces al reducir dosis o intentar retirar la medi-
cacin aunque no parece haber relacin directa con que los tratamientos sean continuos o dis-
continuos. A veces se observan en pacientes que han recibido anticolinrgicos como correcto-
res extrapiramidales, como consecuencia de haber estado bloqueados durante largo tiempo los
receptores dopaminrgicos.
Ante esta situacin, hay que reducir muy lentamente las dosis de neurolptico, aunque a
veces mejoran con ligeros aumentos de dosis.
4.2. ISRS
Los efectos indeseados de los ISRS son poco frecuentes, y pueden ser gastrointestinales
(diarreas, molestias gstricas), cardiovasculares (taquicardia, hipertensin), psquicos (pseudo-
mana, logorrea, disforia, hiperactividad), disartria, cefalea.
El efecto ms grave es el Sndrome Serotoninrgico:
Aparece en pacientes tratados con este grupo teraputico, aproximadamente a los 10 das
de empezado el tratamiento y se diagnostica por la presencia de 3 o ms de los siguientes
sntomas:
- Agitacin, hiperexcitacin y cambios en el estado mental
- Mioclonas, hiperreflexia
- Sudoracin, escalofros, temblor, diarreas
- Incoordinacin, fiebre
Ante esta situacin habr que descartar la presencia de infecciones, alteraciones metab-
licas, abuso de substancias y/o sndrome de abstinencia y retirar el frmaco.
5. PRESCRIPCIN DE PSICOFRMACOS EN URGENCIAS PEDITRICAS
El uso de psicofrmacos es la intervencin teraputica indicada en algunas situaciones que
se presentan con relativa frecuencia en consultas peditricas de Urgencia, y en esos casos
debemos elegir el ms idneo y pautar sus dosis con seguridad y confianza en nuestra inter-
vencin teraputica, pues suelen ser situaciones que adems de atender al nio, por lo gene-
ral tenemos que contener y calmar la angustia de los padres.
5.1. Prescripcin por Cuadro Clnico
a) Crisis de agitacin psicomotriz y/o agresividad: la causa suele ser un brote esquizofrni-
co agudo o un trastorno de conducta con agresividad. En muchos casos ya vienen previa-
mente medicados y solo se precisa ajustar la dosis. En esos casos, se debe prescribir un
neurolptico sedante (haloperidol 5 mg im o clorpromacina 2-7 mg/Kg./da) y/o una ben-
zodiacepina oral si es posible o im (diacepam 1-2 mg/da). Cuando el paciente est agi-
tado hay que tener en cuenta algunas precauciones, valorar la necesidad de sujecin
mecnica que evite auto o heterolesiones, vigilar posibles crisis hipotensivas y una vez
superada la crisis sustituir el neurolptico sedante por uno de los atpicos.
b) Mana: en los nios se manifiesta con irritabilidad, arrebatos de furia incontrolada,
impulsividad, hiperactividad, dificultad para concentrarse y alteraciones del sueo. La
euforia, los delirios de grandiosidad, locuacidad, fuga de ideas...son ms propios de
pberes y adolescentes. Si el paciente presenta un cuadro manaco, la eleccin ser un
neurolptico sedante y un eutimizante (oxacarbamacepina, litio o valproico). Es muy
importante en esta situacin diferenciarla de un TDAH pues administrar metilfenidato en
un cuadro de mana lo empeora.
c) Crisis de pnico: utilizar alprazolam 0.25-0.5 mg/8 horas.
d) Agorafobia: en situacin de crisis administrar una benzodiacepina (alprazolam) y con pos-
terioridad un ISRS.
e) Cuadros graves de ansiedad: como primera intervencin usar BZD (alprazolam o loraze-
pam) y aadir despus un antidepresivo (tricclicos o ISRS).
f) Trastorno por estrs postraumtico: administrar lorazepam o cloracepato dipotsico.
g) Insomnio: aunque en si mismo no constituye una urgencia clnica podemos encontrar una
demanda por insomnio de conciliacin, en cuyo caso se facilitar lorazepam y se deriva-
r a la consulta de neurologa.
5.2. Prescripcin por Grupos de Frmacos
a) Ansiolticos: Aunque los ansiolticos son frmacos cuyo uso tratamos de evitar en la
infancia, cuando son precisos hay que utilizarlos a las dosis adecuadas y buscando un
tiempo mnimo de uso y retirndolos muy lentamente para evitar efectos rebote. Los de
uso ms frecuente son:
- Lorazepam: es de accin rpida y vida media corta. Es muy til en situaciones de dete-
rioro fsico. Las dosis recomendadas son 1-3 mg/12 horas.
- Cloracepato dipotsico: es poco relajante y tiene una vida media ms larga. Se puede
administrar 5-6 mg/12 horas en nios mayores de 6 aos.
- Alprazolam: tiene una vida media corta-intermedia, es muy eficaz, pero tiene mucha
capacidad de habituacin, por lo que hay que ser cuidadoso en los casos en que lo pres-
cribimos y sobre todo en el tiempo que lo mantenemos. La dosis es 0.25-0.5 mg/8 horas.
b) Antidepresivos: es poco frecuente tener que prescribir este grupo farmacolgico en
urgencias, pues si en una situacin de crisis apreciamos un cuadro depresivo, en ese
momento es ms correcto prescribir un ansioltico y derivar con carcter
preferente/urgente a Salud Mental Infantil. Si, ante la gravedad del cuadro, se conside-
ra necesario prescribir un antidepresivo hacerlo junto con una BZD y recordar:
- Los ISRS tienen menos efectos indeseados que los tricclicos, tienen menos efectos
anticolinrgicos y cardiovasculares. No son letales en sobredosis, pero su uso est
limitado por la FDA (aunque estas normas van variando progresivamente).
- Los tricclicos descienden el umbral convulsivogeno, y tienen efectos endocrinolgi-
cos. Habr que valorar la cardiotoxicidad y efectos anticolinrgicos. Tener en cuenta
que su intoxicacin puede ser letal.
6. SITUACIONES ESPECIALES EN LA UTILIZACIN DE PSICOFRMACOS
6.1. Duelo
Ante la reaccin emocional consecutiva a una prdida hay que reconocer y aceptar lo que
es una respuesta vivencial adecuada. Contener la ansiedad y tristeza del nio (y de la familia)
y ayudar a la expresin de sentimientos sin buscar la tranquilizacin a toda costa. En pocos
casos ser oportuno y en menos an necesario el uso de BZD y eso de forma puntual.
Ante estas situaciones tenemos que ser conscientes de la reaccin que nos produce a noso-
tros la demostracin del dolor del otro para poder controlar reacciones evitativas que a veces
nos llevan a prescripciones farmacolgicas fciles que de algn modo nos ponen a salvo.
6.2. Anorexia mental
Cuando ingresa con carcter de urgencia un paciente con este diagnstico, generalmente
es por descompensacin de constantes fsicas, no por el cuadro de anorexia en si mismo, por
lo que el abordaje es la atencin inmediata a sus necesidades clnicas primarias e informarse
429
de los aspectos psiquitricos del tratamiento que recibe, revisar dosis y cumplimiento. En caso
de no tener atencin de salud mental, derivarla all para tratamiento. No suele ser imprescin-
dible prescribir psicofrmacos en urgencias, siendo ms importante el diagnstico diferencial
con anorexias secundarias.
6.3. Intento de suicidio
Si se trata de una ingesta nos remitimos a lo expuesto anteriormente. Si el intento de sui-
cidio es de otro tipo (precipitacin, cortes) se proporcionarn las medidas de soporte general
que sean precisas y se remitir en el momento que se pueda con carcter urgente/preferente
a Salud Mental. Si se aprecia un grave cuadro depresivo se puede iniciar ya un tratamiento con
un antidepresivo y una BZD y remitir lo antes posible a Salud Mental. Si el paciente est ingre-
sado, hacer una interconsulta a Salud Mental cuando est en condiciones de poder comunicar-
se y si el paciente no precisa permanecer ingresado, asegurarnos de que acude al dispositivo.
6.4. Maltrato
En caso de sospecha de malos tratos, incluida la sospecha de Sd. Mnchaussen, adems de
lo expuesto sobe las medidas de exploracin general no hay que olvidar las medidas de carc-
ter legal. En estos casos es tan importante la atencin del nio por parte de Salud Mental
Infantil como la cobertura del caso por los Servicios Sociales de manera que diseemos una
intervencin coordinada que proporcione una atencin integral que proteja eficazmente al nio.
LINKS:
www.escap-net.org
www.aepij.com
431
La intervencin de urgencia constituye la respuesta a travs de una intervencin en crisis
de una demanda urgente psiquitrica/psicolgica de un nio y su familia.
El manejo de la urgencia en psiquiatra/psicologa en la poblacin infanto-juvenil tiene unas
connotaciones especficas cuyo pilar bsico lo constituye:
Atencin desde urgencias de una situacin de crisis extrema del nio y/o su familia con
formato de sintomatologa.
La formacin continuada de los pediatras en aspectos psicolgicos del nio.
La necesidad del trabajo de interconsulta como enlace de las dos especialidades en
juego (salud mental infantil y pediatra).
El enfoque diagnstico y teraputico por parte de los especialistas en salud mental.
En primer lugar, algunas consideraciones que debemos tener en cuenta en el trabajo en
conjunto de estas especialidades es que el enlace en salud mental infanto-juvenil adquiere
unas caractersticas propias que tienen que ver con las caractersticas de la poblacin a aten-
der: nios en constante desarrollo y adolescentes inmersos en una etapa de cambio, del paso
de la infancia al mundo adulto; dicho enlace supone una actividad de colaboracin entre la uni-
dad de salud mental infantil y el equipo peditrico. Esta colaboracin implica trabajar conjun-
tamente para la toma de decisiones, yendo ms all de la coordinacin, aunque sta es indis-
pensable para una ptima colaboracin.
La atencin desde urgencias hospitalaria supone:
Una intervencin en crisis, entendiendo crisis no solo como la presentacin urgente y
aguda de una demanda de salud mental infantil, sino una oportunidad para la valoracin
y posible cambio de la dinmica familiar.
Como en cualquier intervencin sanitaria, lo primero debe ser garantizar la seguridad del
nio y/o el adolescente.
La garanta de la seguridad puede hacerse extensible a garantizar la seguridad del entor-
no (familiar, hospitalario) en casos de hetero-agresividad.
Es indispensable el poder establecer canales de comunicacin con el nio o adolescen-
te y entre stos y su familia.
El tratamiento farmacolgico estar siempre en funcin del diagnstico.
La hospitalizacin como medida de proteccin ante el entorno familiar inseguro sera una
medida teraputica extrema.
La hospitalizacin en salud mental infantil siempre ser por indicacin de los profesiona-
les de dicha especialidad.
Como objetivo prioritario de contencin: REDUCIR LA ANGUSTIA DEL NI@ Y DE SU FAMILIA.
La atencin desde urgencias hospitalaria supone, por definicin, una contencin de la
angustia del nio y su familia en un momento de crisis. Dicha contencin se constituye como
elemento prioritario de la atencin en patologa de salud mental infantil desde urgencias.
Existen tres tipos de contencin:
A travs de la escucha y la palabra.
La contencin qumica, a travs del frmaco.
La contencin mecnica o sujecin, en aquellos casos donde el descontrol psicomotriz o
conductual puede poner en riesgo la propia vida del ni@ o de los que le rodean.
Captulo 34b: Urgencias en salud mental infantil
Uno de los aspectos a considerar en la atencin desde urgencias es el tiempo:
Considerar que el tiempo del que se dispone es siempre escaso.
Los medios diagnsticos, las tcnicas y el plan de actuacin han de hacerse con rapidez.
Hay que tomar una primera decisin rpida: si es subsidiario de atencin ambulatoria o
si es preciso el ingreso hospitalario.
En el caso de precisar atencin ambulatoria: recomendar derivacin, a travs de su
pediatra para seguimiento posterior y evolucin, al equipo de salud mental de distrito
correspondiente.
En el caso de valorar ingreso hospitalario en las camas de salud mental infantil, avisar
a dicho servicio para la valoracin del ingreso.
En cualquier caso, trabajar a dos bandas, con el ni@ y con el familiar que le acompae,
ya que ambos nos darn informacin complementaria.
Las caractersticas de las urgencias en Salud Mental en nios son:
Suele ser ms frecuente en la etapa adolescente.
Al menos la mitad de las consultas son por trastornos de conducta o intentos de suicidio.
Entre los factores precipitantes ms habituales estn las crisis familiares o aquellas que
corresponden al ciclo vital.
En nios ms pequeos, el motivo de consulta ms frecuente en urgencias suele ser el tras-
torno de adaptacin.
MOTIVOS MS FRECUENTES DE CONSULTA EN URGENCIAS
1. Trastorno de conducta, violencia y descontrol de los impulsos.
2. Intentos de suicidio.
3. Brote psictico agudo.
4. Cuadros de ansiedad.
5. Trastorno de la conducta alimentaria.
6. Maltrato infantil, fsico o sexual.
1. Trastornos de conducta, violencia y descontrol de los impulsos:
Frecuentes y multi-determinantes.
Puede ir asociado a otras patologas psiquitricas.
Suele presentarse en urgencias de forma aguda, confusa y ruidosa.
Lo primero es establecer un diagnstico cuidadoso, con evaluacin neurolgica y psi-
quitrica.
Suelen provocar rechazo como actitud defensiva.
PAUTAS DE ACTUACIN:
Primer objetivo: contener al nio y la familia; 1 verbalmente, con tono de voz firme, cor-
dial y asertivo, 2 qumicamente y 3 mecnicamente si hiciera falta.
Segundo objetivo: proteccin del propio nio y su entorno ms cercano.
Conocer y controlar la contratrasferencia; es decir, identificar los sentimientos que nos
provoca y no dejar que stos interfieran en la relacin con el nio.
No responder sistemticamente a las agresiones verbales del nio, mantener la sereni-
dad y el respeto ante ste sin olvidar en ningn momento que est enfermo. Es mejor
recordarle nuestra funcin de ayuda que amenazarle o discutir.
Evaluar el entorno y trabajar con l.
2. Intentos de suicidio:
Conducta suicida: manifestacin de una enfermedad o situacin personal grave.
Se entiende como una solicitud de ayuda.
Nunca debe interpretarse, de entrada, como un acto de manipulacin ambiental.
El tratamiento de los intentos de suicidio debe ser: rpido, interdisciplinar e integral,
incluyendo tambin a la familia.
Hay que distinguir entre ideas, gestos o tentativas suicidas:
Idea suicida: pensamiento de terminar con la propia existencia.
Gesto suicida: Es el ademn de realizar un acto suicida.
Tentativa suicida: Es aquel acto sin resultado de muerte en el cual un individuo deli-
beradamente, se hace dao a s mismo.
La adolescencia es la etapa de mayor riesgo de conductas suicidas, no siendo frecuente
manifestaciones de auto-agresin antes de los 11 aos.
Constituye la tercera causa de muerte en los adolescentes varones y cuarta en las muje-
res. Las mujeres presentan un ndice mayor de ideas suicidas e intentos, pero son menos
letales que los varones (3/1).
En Espaa suponen el 40% de los ingresos paidopsiquitricos.
PAUTAS DE ACTUACIN:
Intervencin mdica urgente con el objetivo de salvar la vida del menor en riesgo.
Manejo del nio, recogida de informacin y exploracin de forma muy cuidadosa.
Interconsulta, o posterior atencin, a salud mental infantil.
Para establecer el diagnstico de base.
Para valorar el tratamiento farmacolgico y la posibilidad de ingreso hospitalario en
funcin de:
- La patologa asociada.
- La persistencia o no de ideacin suicida.
- El riesgo de actuar.
- El nivel de contencin del entorno.
Al alta, iniciar trabajo psicoteraputico con el nio y su familia en el centro de referencia.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
1. Tentativa de alta letalidad o planificacin.
2. Patologa de base psiquitrica.
3. Falta de apoyo familiar o social:
Grave conflictiva del paciente con la familia y/o su entorno.
Familia desestructurada o catica.
Malos tratos.
Padres con enfermedad mental, poco contenedores.
Fracaso en contencin ambulatoria (nios seguidos previamente en salud mental).
3. Brote psictico:
PAUTAS DE ACTUACIN:
Los motivos de consulta en Urgencias de esta patologa se relaciona con:
Comienzo rpido y sbito del primer brote psictico.
Reaccin psictica breve secundaria a consumo de txicos.
Trastorno bipolar con mana aguda.
Esquizofrenia de comienzo agudo en la adolescencia.
34b: Urgencias en salud mental infantil
433
Lo deseable sera conocer la etiologa de los sntomas antes de instaurar el tratamiento far-
macolgico, pero en muchos casos hay que comenzar con neurolpticos antes del diagnstico
definitivo.
Siempre, en estos casos, hay que hacer una valoracin orgnica del mismo, precisando
ingreso peditrico en muchos casos e interconsulta a Salud mental infanto-juvenil.
4. Crisis de ansiedad:
Los sntomas ms frecuentes son:
Palpitaciones, ritmo cardiaco acelerado.
Sudoracin.
Temblores o sacudidas corporales.
Sensacin de ahogo.
Dolor en el pecho, molestias alrededor del corazn.
Nuseas, molestias abdominales.
Mareo, sensacin de prdida de conciencia.
Miedo a volverse loco o a perder el control.
Miedo a morir.
Sensacin de hormigueo en diversas partes del cuerpo.
Sofocos o escalofros.
PAUTAS DE ACTUACIN:
Constituyen los motivos de consulta en salud mental ms frecuentes en urgencias.
Descartar, de entrada, la existencia de patologa orgnica que justifique el cuadro.
Tratamiento farmacolgico para reducir la ansiedad.
Observacin en rea de urgencias de la evolucin del caso y, si persiste, interconsulta a
salud mental infantil.
5. Trastorno de la conducta alimentaria:
PAUTAS DE ACTUACIN:
No todas las anorexias son nerviosas, pero en todas existe la necesidad de valoracin
orgnica, nutricional y/o endocrinolgica.
La hospitalizacin de este cuadro desde urgencias obedecer siempre a motivos somticos.
Muy importante la actuacin multidisciplinar.
Siempre con actitud emptica y de ayuda y cuidando mucho la intervencin con la familia.
6. Maltrato infantil:
El nio puede presentar lesiones claras sugerentes de maltrato, como hematomas en
diferente estado, fracturas seas de repeticin, seales de ligaduras... o bien presentar-
se con signos indirectos que deben orientarnos a ste.
Manifestaciones indirectas de maltrato infantil:
Manifestaciones fsicas:
- Retraso pondoestatural/desnutricin.
- Falta de higiene personal.
- Caries dental extensa.
- Plagiocefalia o alopecia localizada.
- Cansancio no habitual.
Manifestaciones de conducta:
- Retraso psicomotor.
- Trastornos de comportamiento.
- Fracaso escolar no justificado.
Manifestaciones en la conducta de los padres:
- Falta de vacunaciones.
- Poca vigilancia, falta de atencin.
- Historia clnica contradictoria o que no coincide con los hallazgos en la exploracin.
PAUTAS DE ACTUACIN:
1. Actuacin mdica de la lesin que presente.
2. Medidas de proteccin del menor, ms all de solucionar el problema clnico del nio:
Notificar con carcter de urgencia al juzgado de guardia cuando se constaten lesiones
graves de probable etiologa relacionada con maltrato.
Lesiones o signos de malos tratos menos graves o leves: comunicacin a fiscala de
menores.
En cualquier caso: contacto inmediato con trabajo social del hospital para gestionar
esos casos.
34b: Urgencias en salud mental infantil
435
437
Captulo 35: URGENCIAS QUIRRGICAS
INTRODUCCIN
La inflamacin aguda del apndice cecal o apendicitis es la patologa que ms frecuente-
mente requiere ciruga en la edad peditrica.
La etiologa ms probable es una obstruccin de la luz apendicular, que impedira el drena-
je de las secreciones mucosas, lo que conduce a un estasis intraluminal, congestin venosa y
sobrecrecimiento bacteriano. Progresivamente se produce la gangrena y por fin la perforacin
con la consecuente peritonitis.
El pico mximo de incidencia se produce a los 11-12 aos, siendo infrecuente por debajo
del ao de edad.
La tasa de perforacin apendicular en el momento del diagnstico oscila entre 30-45%,
siendo mxima en los menores de 2 aos (95%) debido a su mayor rapidez en la evolucin y la
dificultad diagnstica que supone.
PRESENTACIN CLNICA
La historia clnica y la exploracin tienen un valor predictivo cercano al 90%, si bien el nico
sntoma constante en la apendicitis es la presencia de dolor. Un 9% ha presentado un episo-
dio similar y un 4% en ms de una ocasin.
Tpicamente el dolor se inicia en la regin periumbilical, de tipo difuso y no bien definido.
Progresivamente aumenta de intensidad para localizarse en la fosa iliaca derecha debido a la
irritacin del peritoneo parietal.
Si el apndice no se encontrara en la zona habitual o estuviramos ante una malrotacin
el dolor se producira en otra regin anatmica.
En el cuadro tpico el paciente presentar anorexia y dolor seguidos de vmitos, general-
mente biliosos y febrcula en las primeras horas.
Cuando se produce la gangrena y perforacin, tpicamente el dolor disminuye as como los
vmitos, subiendo la fiebre de los 39
o
C. La presencia de diarrea es un signo de mal pronstico
ya que suele deberse a la inflamacin cecal.
EXPLORACIN FSICA
El estado general del paciente depende mucho de las horas de evolucin. Inicialmente pre-
senta un buen estado general pero con una posicin antilgica (decbito lateral con las rodi-
llas flexionadas) y evitando movimientos innecesarios; progresivamente se deteriora.
La palpacin debe realizarse dejando el punto de mximo dolor para el final, inicialmente
superficial para progresivamente aumentar la profundidad.
El signo ms constante en la exploracin de una apendicitis aguda es la presencia de una
resistencia abdominal, especialmente en la fosa iliaca derecha.
Ms concluyente es la contractura muscular involuntaria en la fosa iliaca derecha.
Existen mltiples maniobras para comprimir el apndice y desencadenar un aumento del
dolor, que no son diagnsticas por si mismas y deben valorarse en el conjunto del cuadro:
Blumberg: signo de irritacin peritoneal. Se trata de un aumento del dolor tras una des-
compresin rpida. Es muy poco valorable en los nios pequeos.
Psoas: muy til para la exploracin de apndices retrocecales. Consiste en la palpacin
del apndice entre la mano y el msculo psoas contrado. Para ello se puede realizar una
flexin activa de la cadera derecha, una flexin pasiva y palpacin en el punto de
McBurney o hacer que el nio salte a la pata coja.
35a: Apendicitis aguda. Alteraciones de la rotacin y fijacin intestinal
Obturador: para la apendicitis plvica. Consiste en realizar una rotacin interna de la
cadera con la rodilla flexionada.
Rovsing: consiste en la palpacin de la fosa iliaca izquierda, subiendo hacia ngulo
esplnico, para lograr que el gas del colon comprima el apndice, aumentando el dolor
en la fosa iliaca derecha.
El tacto rectal es fundamental, debindose realizar siempre en todos los casos dudosos. En
la apendicitis se detectara una zona de aumento de dolor y un abombamiento hacia la fosa
iliaca derecha.
Pruebas de laboratorio:
Hemograma: suele cursar con una leucocitosis hasta de 20.000 con neutrofilia. Por enci-
ma de 20.000 sugiere una perforacin y ms de 25.000 debe hacer pensar en diagnsti-
cos alternativos como una neumona o pielonefritis.
Presenta una sensibilidad y especificidad del 65% y 63% respectivamente, siendo frecuen-
te el descenso en el recuento hasta cifras normales a partir de las 24 horas de evolucin.
Elevacin de los reactantes de fase aguda: PCR (tiende a aumentar con la progresin de
la enfermedad; sensibilidad 73%, especificidad 54%), fibringeno...
Test de gestacin: obligatorio si existe la ms mnima posibilidad de embarazo.
Anlisis de orina: en caso de apndices prximos a la vejiga urinaria podemos encontrar
leucocituria o hematuria pero nunca bacteriuria.
Pruebas de imagen:
Radiografa de trax: para descartar una neumona basal derecha que puede dar una cl-
nica similar, especialmente en menores de 5 aos. No es imprescindible en todos los
pacientes.
Radiografa simple de abdomen: permite observar signos directos como un asa centine-
la en regin apendicular o un apendicolito (10%) e indirectos como el borramiento del
psoas o la posicin antilgica.
Ecografa: es la prueba que presenta mayor fiabilidad con una sensibilidad del 91,4% y
una especificidad del 95,2% siempre que lo realicen radilogos expertos.
Sin embargo, el uso indiscriminado de la ecografa conduce a un retraso en el diagnsti-
co y tratamiento.
TC: permite una discreta mayor precisin con respecto a la ecografa, especialmente en
el diagnstico de los abscesos, pero su alta tasa de radiacin obliga a restringir su uso.
Con toda causa de dolor abdominal. Destacaremos las ms importantes:
Linfadenitis mesentrica: enfermedad de origen vrico que cursa con fiebre, con dolor
tipo clico y normalmente sin signos de irritacin peritoneal. Con el cambio a decbito
lateral izquierdo el dolor se moviliza medialmente. Suele remitir a las 24 horas, pero
puede durar hasta 7 das.
Gastroenteritis aguda.
Neumona basal derecha: por ello es muy importante la realizacin de la radiografa de
trax en casos de dolores hacia hipocondrio y nios menores de 5 aos.
Infecciones urinarias.
Embarazo ectpico.
Invaginacin intestinal.
Complicaciones del Divertculo de Meckel, colecistitis agudas, etctera.
ACTITUD
La anamnesis y exploracin abdominal son definitorias del proceso en un 90%, siempre que
de entrada se piense en la posibilidad de una apendicitis aguda.
Se debe solicitar una analtica que incluya hemograma, PCR y un estudio preanestsico
(estudio de coagulacin, colinesterasa y nmero de dibucana) que adems nos permitir valo-
rar la cifra de fibringeno; una radiografa de abdomen y de trax o anlisis de orina si la cl-
nica no es tpica de apendicitis.
Si persiste la duda tras recibir estas pruebas, debera solicitarse una ecografa. Tras ella
se puede optar por una observacin domiciliaria (si las circunstancias sociales lo permiten)
u hospitalaria.
TRATAMIENTO
Se iniciar una sueroterapia intensiva para corregir el dficit hidroelectroltico, hasta des-
cartar el proceso o decidir la exploracin quirrgica.
El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectoma, que ha pasado de ser una
emergencia a una urgencia que puede demorarse hasta 24 horas en la mayora de los casos,
habindose demostrado que no se produce un empeoramiento del cuadro si se instaura un
adecuado tratamiento antibitico.
En funcin del paciente y la preferencia del cirujano, podra realizarse la apendicectoma
va laparoscpica o abierta.
Media hora antes de la intervencin se realiza la profilaxis antibitica para cubrir anaero-
bios y bacilos gram negativos, principalmente Bacteroides frgilis y Escherichia coli. En el
momento actual se utiliza Amoxicilina-Clavulnico a dosis de 30 mg/kg o tobramicina y metro-
nidazol en caso de pacientes alrgicos a beta-lactmicos.
Si sospechamos la perforacin apendicular, podra iniciarse el tratamiento antibitico post-
operatorio desde el momento de la indicacin quirrgica.
Tras la intervencin y en funcin de los hallazgos operatorios se proceder a completar la
profilaxis antibitica hasta las 24 horas o a realizar un tratamiento antibitico de un mnimo de
3 das en el caso de las apendicitis perforadas.
ALTERACIONES DE LA ROTACIN Y FIJACIN INTESTINAL
INTRODUCCIN
Las anomalas de la rotacin y de la fijacin del intestino son una patologa relativamente
frecuente pero que fcilmente puede pasar desapercibida con resultado catastrfico para el
paciente. Mientras que la mortalidad en la fase aguda de presentacin de estos cuadros ha
disminuido, no ha ocurrido lo mismo con la grave morbilidad asociada, que todava representa
un porcentaje importante de casos en los estudios de sndrome de intestino corto y en las indi-
caciones al transplante intestinal.
EMBRIOLOGA
La formacin del intestino comienza en la 2 semana de gestacin, como una estructura
tubular, casi lineal, compuesta de tejido endodrmico y centrada dentro del embrin. A partir
de la 5 semana aparece la arteria mesentrica superior y se fija a la pared posterior el duo-
deno y el ngulo clico.
Con el crecimiento intestinal se forma la hernia fisiolgica cuyo eje es la arteria mesent-
rica superior. Esta hernia debe reducirse progresivamente por medio de una rotacin de 270
o
en sentido antihorario, a partir de la 10 semana. Primero entra el yeyuno que se sita en el
lado izquierdo, hasta que entre el ciego en la derecha. Simultneamente se produce la fijacin
del mesenterio desde el ngulo de Treitz hasta el ciego y del colon ascendente y descendente.
439
TIPOS DE ANOMALAS DE LA ROTACIN
Ausencia total de la rotacin: muy rara, suele asociarse a onfaloce, presentando un
mesenterio comn longitudinal. No suele producir clnica.
Rotacin incompleta: se produce la detencin durante la segunda etapa de la rotacin,
generalmente por una laxitud del anillo umbilical que permite el retorno en masa del asa
herniada. Las dos primeras partes del duodeno son normales, descendiendo verticalmen-
te las 3 y 4. El intestino delgado se halla a la derecha y el grueso a la izquierda.
Cuando asocia un defecto de la fijacin (muy comn), todo el intestino pende de un ped-
culo estrecho, pudiendo volvularse.
Rotacin inversa: cuando el intestino rota 90
o
en sentido horario, de forma que el ciego
pasa por detrs del duodeno.
Malrotacin propiamente dicha: cuando se desva el proceso de rotacin normal. La con-
secuencia es que el ciego no se halla en fosa iliaca derecha. Suele asociarse a defectos
en la fijacin, como las bandas fibrosas de Ladd que van desde el ciego al retroperitoneo
comprimiendo el duodeno.
Alteraciones en la fijacin del ciego: puede producir un vlvulo de ciego o episodios de
invaginacin as como hernias internas.
CLNICA
El espectro clnico vara en funcin del tipo de alteracin de la rotacin desde cuadros
emergentes a procesos crnicos. Generalmente aparece clnica durante el periodo neonatal
pero hasta un 20% puede no haberse manifestado tras el ao de vida.
Vlvulo intestinal agudo: se produce por torsin del pedculo vascular en sentido hora-
rio, generalmente durante el periodo neonatal por la mayor laxitud de los tejidos. Se trata
de una verdadera emergencia quirrgica.
La primera manifestacin clnica son los vmitos biliosos en un paciente sano, seguidos
del vaciamiento del colon que producir un hemiabdomen inferior excavado.
Segn progresa la isquemia se produce sangrado rectal, dolor clico y empeoramiento
hacia el shock txico.
Vlvulo intestinal crnico: el compromiso incompleto o parcial afecta especialmente
a los linfticos y venas produciendo un cuadro de vmitos crnicos, dolor clico, diarrea,
hematemesis o estreimiento generalmente en mayores de 2 aos. La estasis linftica
produce malnutricin y alteraciones del desarrollo.
Obstruccin duodenal aguda: debida a las bandas de Ladd que producen compresin
extrnseca o facilitan el enrollamiento intestinal. Produce un cuadro similar a una atresia
duodenal, pudiendo as mismo ser completa o parcial. Incluso puede detectarse el signo
de la doble burbuja en la placa simple de abdomen.
Observaremos vmitos biliosos e ictericia.
Obstruccin duodenal crnica: generalmente en la tercera porcin del duodeno.
Obstruccin colnica: por la rotacin inversa. Suele dar clnica en adultos.
Hernia intestinal: por las alteraciones en la fijacin, siendo frecuentemente mesocli-
cas. Puede producir clnica aguda o crnica.
PRUEBAS DE IMAGEN
Radiografa simple de abdomen: puede detectar niveles hidroareos pero hasta en un
20% es informada como normal.
Trnsito gastrointestinal: es la prueba de referencia. La deteccin de un ligamento de
Treitz a la derecha de la columna o en la lnea media es diagnstica de malrotacin.
Enema con contraste: la posicin de un ciego en la fosa iliaca derecha descartara la ano-
mala de la rotacin, pero la gran variedad de posiciones del ciego produce mltiples
errores diagnsticos.
Ecografa: muy interesante ya que permite descartar mltiples patologas abdominales.
La deteccin con el Doppler de una inversin en la posicin de la arteria y la vena mesen-
trica superior es diagnstica.
Tomografa computerizada: permite detectar una conformacin en espiral de los vasos
mesentricos, siendo diagnstica.
TRATAMIENTO
El tratamiento es quirrgico, variando su prioridad desde la emergencia absoluta del vlvu-
lo de intestino agudo a ciruga programable en los casos crnicos.
La duda reside en los casos de anomala de la rotacin absolutamente asintomtica, lugar
donde la laparoscopia puede tener un gran papel.
441
442
INTRODUCCIN
La colecistitis y la colelitiasis son procesos infrecuentes en la poblacin peditrica, pero no
excepcionales, con un aumento de incidencia en los ltimos tiempos, no aclarado si real o por
mayor uso de la ecografa como tcnica diagnstica.
ETIOLOGA Y ABORDAJE DIAGNSTICO
La colecistitis es un proceso que entra dentro del diagnostico diferencial del abdomen
agudo quirrgico.
Su presentacin es menos clara que en la edad adulta.
Debemos sospecharla al advertir antecedentes personales, aunque se puedan dar casos
idiopticos (ms frecuentes a mayor edad).
Hay que buscar causas que provocan alteraciones en la composicin de la bilis (colesterol
y sales biliares) o alteraciones funcionales/morfolgicas de las vas biliares. Raros casos de
inflamacin asptica (lupus).
Las anemias hemolticas (sobre todo la de clulas falciformes).
Malformaciones congnitas de la vescula.
La obesidad.
La prdida brusca de peso.
Los tratamientos con estrgenos (anovulatorios en pberes).
Enfermedades intestinales (alteracin de la recirculacin de las sales biliares).
Entre las causas de colecistitis acalculosas, mas frecuentes en nios que en adultos.
Nutricin parenteral prolongada (y ayuno). Sobre todo en neonatos y lactantes.
Infecciones sistmicas (salmonella ms frecuente; E.coli, Leptospira, Listeria).
Infecciones abdominales.
Postoperatorio reciente, quemados, politraumatizados.
Toma de antibiticos (ceftriaxona).
Normalmente se presenta como un cuadro abigarrado, siendo a veces diagnosticado en una
laparotoma/laparoscopia exploradora o tras un diagnostico de apendicitis aguda.
Los sntomas mas frecuentes son:
Dolor abdominal, generalizado/flanco derecho ms frecuentemente, en hipocondrio
derecho mas tpicamente.
Vmitos, no siempre presentes.
Fiebre.
Signos exploratorios:
Dolor a la palpacin en las zonas mencionadas, con o sin signos de peritonismo.
Dolor en hipocondrio derecho con la inspiracin profunda (Murphy).
Masa palpable en hipocondrio derecho.
Laboratorio: Leucocitosis con neutrofilia.
Podemos encontrar hiperbilirrubinemia, aunque este dato nos indicara obstruccin de la
va biliar principal (coledocolitiasis, pancreatitis o Sndrome de Mirizzi).
Captulo 35b: Colelitiasis y Colecistitis aguda
Ecografa:
Litiasis (la sonda de 3,5 Mhz puede no detectar sombra acstica posterior).
Signos inflamatorios, como liquido perivesicular y contenido heterogneo.
Engrosamiento de las paredes vesiculares (Diagnstico).
TRATAMIENTO
Reposo digestivo absoluto y sonda nasogstrica.
Tratamiento antibitico intravenoso.
Infecciones de la comunidad: Amoxicilina-clavulnico 100mg/kg/da.
Infecciones perihospitalarias, antibiticos previos: Ertapenem 15mg/kg/12h; mx 1g/24h.
Infecciones hospitalarias Piperacilina-tazobactam 100mg/kg/8h; mx 4g/8h.
Alrgicos: eritromicina 40mg/kg/da; mx 4g/da.
Analgesia, alternando i.v. paracetamol (15mg/kg/8h) y metamizol (25mg/kg/8h), suman-
do si preciso un espasmoltico (bromuro de butilescopolamina, no ms de 5mg/8h en
menores de 6 aos, 20-40mg/8h en mayores).
El tratamiento de eleccin es la ciruga, valorando segn el estado del paciente y grado
de la infeccin la posibilidad de manejo conservador.
Colecistitis hallada en una laparotoma/laparoscopia exploradora: se realizar la
colecistectoma, convirtiendo a ciruga abierta si se valora muy arriesgado continuar con la
laparoscopia.
Hallazgo incidental de colelitiasis: valorar factores de riesgo antes de indicar la cole-
cistectoma.
Parece claramente indicada, por va laparoscpica en:
Pacientes con clara predisposicin a la formacin de litiasis (anemias hemolticas).
Pacientes con malformaciones de la vescula biliar.
Pacientes sintomticos.
35b: Colelitiasis y Colecistitis aguda
443
444
DEFINICIN
Dolor testicular de aparicin brusca, acompaado de signos inflamatorios. Lo fundamental
ante este cuadro es asegurarnos de si estamos ante una torsin testicular o no, y ante la mni-
ma duda indicar la exploracin quirrgica.
TORSIN TESTICULAR
Es el giro de ms de 180
o
del testculo, interrumpiendo su aporte arterial y su retorno veno-
so. Sucede en nios con predisposicin por su anatoma. Tiene dos picos de incidencia, en ado-
lescentes (torsin intravaginal) y en fetos/neonatos (extravaginal).
Torsin intravaginal:
Historia clnica: El paciente refiere un dolor muy intenso, de inicio brusco (a veces puede
contarnos la sensacin de que se le ha girado un testculo) que progresivamente se acompaa
de inquietud, agitacin y/o nuseas. El inicio del dolor puede relacionarse con un pequeo
traumatismo, otras veces el dolor comienza mientras el paciente realizaba algn ejercicio fsi-
co. Puede existir una historia de dolores previos autolimitados (torsiones incompletas).
Exploracin fsica: Lo primero que observamos es la alteracin del estado general, con un
importante cortejo neurovegetativo. Despus exploraremos el escroto, que el lado afecto
puede estar eritematoso o incluso edematoso. El testculo est horizontalizado y elevado, o al
menos al observarlo tenemos la sensacin de que est en una posicin anmala. El reflejo cre-
mastrico, que exploramos acariciando la cara interna del muslo, est abolido. La palpacin es
muy dolorosa en todo el anejo y la consistencia es dura, casi ptrea. Podemos comprobar como
la elevacin del testculo provoca un aumento del dolor (signo de Prehn).
Pruebas complementarias: La nica prueba rentable es la ecografa Doppler, para intentar
demostrar la ausencia de flujo en el testculo. Por la gravedad y urgencia del cuadro, slo debe
usarse para descartar la torsin en casos de muy baja sospecha, y slo si podemos disponer
de ella en un breve lapso de tiempo (en torno a la media hora tras la exploracin inicial).
Tratamiento: El tratamiento de esta patologa es exclusivamente quirrgico y muy urgente.
Se asume que la necrosis del epitelio germinal ocurre a las 6 horas del inicio del cuadro y que
las clulas intersticiales sobreviven a los sumo unas 12h. Adems la exploracin quirrgica es
el mtodo diagnstico definitivo en el escroto agudo.
Tras abrir el escroto y la vaginal, se realiza la desrotacin del mismo. Si el testculo impre-
siona de necrtico intentaremos reanimarlo con suero caliente. Si an as el aspecto del test-
culo no mejora, practicaremos una orquiectoma. Si el testculo impresiona de viabilidad, pro-
cederemos a su fijacin. Siempre se realizar la fijacin del teste contralateral. Hemos de
explicar bien al paciente y a su familia que un solo testculo es suficiente para cumplir las fun-
ciones hormonales y reproductoras. La colocacin de una prtesis testicular se llevar a cabo
en un segundo tiempo, una vez que hayan cedido la inflamacin y el edema de la zona.
En el momento de la exploracin se puede intentar una desrotacin manual (teste derecho
en sentido antihorario e izquierdo en sentido horario). El xito de esta maniobra no impide la
intervencin quirrgica para realizar las fijaciones, pero disminuye el tiempo de isquemia tes-
ticular y produce un alivio importante e instantneo del dolor.
Torsin perinatal: Se produce ms frecuentemente intratero que tras el parto. Suele ser
indolora, presentando el paciente a la exploracin un teste violceo, aumentado de tamao y
endurecido. El testculo torsionado puede estar rodeado de un hidrocele. La ecografia
Captulo 35c: Escroto agudo
demuestra un teste hipoecognico, de contenido heterogneo e incluso con calcificaciones en
su interior. Salvo que tengamos certeza de una torsin postparto de escaso tiempo de evolu-
cin, no es una emergencia, y siempre se realiza orquiectoma.
Torsin de hidtide
Las hidtides de Morganni son los restos en el varn de los conductos de Wolf. Se hallan
en el polo superior del testculo. Pueden existir torsiones de otros apndices testiculares, pero
son ms infrecuentes. Suelen suceder en varones prepberes, en torno a los 10 aos de edad.
Historia clnica: El dolor es de una intensidad moderada, y el inicio del cuadro suele ser ms
progresivo que en una torsin testicular. No se suele acompaar de otros sntomas.
Exploracin fsica: Observaremos escasa afectacin del estado general. El escroto tiene un
aspecto menos llamativo. El testculo no aparece horizontalizado y el reflejo cremastrico se
encuentra conservado. La palpacin es dolorosa sobre todo en el polo superior del testculo,
donde, explorando con cuidado, podemos encontrar una sombra azulada. Al palpar esa zona
tambin podemos encontrar una pequea tumoracin dolorosa. El testculo puede estar ede-
matoso, pero no de consistencia ptrea.
Tratamiento: El tratamiento consiste, en un primer momento en antiinflamatorios (como el
ibuprofeno) y reposo durante 7-14 das. Ante la mnima duda se realizar una exploracin qui-
rrgica, extirpando ambas hidtides. Tambin se extirparn las hidtides si los sntomas son
muy invalidantes y/o resistentes al tratamiento conservador.
Epididimitis/orquiepididimitis
Es una inflamacin del epiddimo, que puede incluir o no al testculo. La mayora de los
casos infantiles son de origen vrico. Las de origen bacteriano suelen deberse a colonizacin o
infeccin urinaria (Escherichia coli habitualmente) aunque en adolescentes hemos de valorar
la posibilidad de una ETS (Chlamydia.trachomatis, Neisseria gonorrhoeae). En edad peditrica
son ms frecuentes en menores de 5 aos y mayores de 10.
Historia clnica: El comienzo del cuadro es muy gradual y el dolor es moderado. A veces se
presenta en el contexto de un Sndrome febril, y no debemos olvidar interrogar acerca de la
presencia de sntomas urinarios.
Exploracin fsica: Salvo un cuadro de virasis coexistente o una importante infeccin bac-
teriana no suele haber afectacin del estado general. El escroto se encuentra eritematoso, a
veces con afectacin bilateral (muy frecuente en la orquitis urliana). El reflejo cremastrico
est conservado. La palpacin es dolorosa sobre todo en el epiddimo y el dolor mejora con
la elevacin de los testes. El epiddimo y el testculo se encuentran engrosados, pero no de
consistencia ptrea.
Pruebas complementarias: Si no podemos descartar mediante la clnica una torsin, pode-
mos realizar una ecografa, que en este caso nos mostrar un aumento del flujo sanguneo en
todo el anejo. Solicitaremos un sedimento urinario y urocultivo. Si presentase secrecin ure-
tral debemos tomar tambin cultivo de sta.
Tratamiento: El tratamiento bsico consiste en antiinflamatorios y reposo, que sera sufi-
ciente en el caso de la orquiepididimitis vrica. Si sospechamos una infeccin bacteriana, pau-
taremos empricamente amoxicilina-clavulnico 60mg/kg/da en tres dosis diarias durante 4
das, ajustndola al cultivo/antibiograma en caso de resistencia al tratamiento. Si la sospecha
es de una ETS en adolescentes pautaremos Ceftriaxona 250 mg 1 dosis i.v./i.m. 1 da +
Doxiciclina 100mg/12, v.o. 10 das, cubriendo el gonococo y la chlamydia.
35c: Escroto agudo
445
En caso de duda se realizar exploracin quirrgica, realizando una descompresin quirr-
gica de la vaginal, lo que aliviar los sntomas. En la tabla 1 se resume el tratamiento del sn-
drome del escroto agudo.
Hernia incarcerada: Tumoracin inguinoescrotal, dolorosa y eritematosa, que puede
acompaarse de afectacin del estado general y vmitos. Una cuidadosa exploracin
demostrar la independencia del testculo. El tratamiento en nios es la reduccin
manual y la observacin, programando en breve la intervencin definitiva.
Tumor testicular: Aumento del tamao testicular o tumoracin escrotal indolora y opaca
a la transiluminacin. Solicitaremos una ecografa y planificaremos un estudio preferen-
te en consultas.
Hidrocele: Aumento del tamao escrotal no doloroso y con transiluminacin positiva.
Tendr que ser valorado en consultas de ciruga.
Traumatismo testicular: Un traumatismo de magnitud importante puede provocar desde
un hematoma hasta un estallido testicular. Conducta conservadora salvo sospecha de
estallido, hematocele a tensin o torsin testicular.
Dolores clicos testiculares: Dolor testicular sin signos en la exploracin o con un leve
edema del epiddimo. Propios de la adolescencia, debidos a los cambios hormonales, el
desarrollo puberal y el despertar de la sexualidad. Estos dolores cedern con el reposo y
la analgesia.
En la figura 1 se resume el diagnstico diferencial del sndrome escrotal agudo.
Figura 1.
ESCROTO AGUDO. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
446
TORSIN TESTICULAR
Dolor intenso y de inicio brusco
con nuseas y vmitos
Hipersensibilidad escrotal y
tumefaccin
Ausencia de reflejo
cremastrico
Orientacin anormal y elevacin
del teste
TORSIN HIDTIDE ORQUIEPIDIDIMITIS
Dolor menos intenso de inicio ms gradual
Hipersensibilidad
en el polo superior
del testculo
Hipersensibilidad
en epdimo, edema
y eritema escrotal
Presencia de reflejo cremastrico
Presencia de punto
azulado
Cordn y teste
engrosados
35c: Escroto agudo
447
Tabla 1.
MANEJO DEL ESCROTO AGUDO
Torsin testicular Torsin hidtide Orquiepididimitis
Destorsin manual Tto. conservador con reposo Anlisis y cultivo de orina
Exploracin quirrgica, analgsicos, antiinflamatorios as como de secrecin uretral
destorsin y conservacin Exploracin quirrgica y Tto. conservador con reposo
del teste si es viable extirpacin de la hidtide antibiticos, analgsicos y
Orquidopexia bilateral antiinflamatorios
Exploracin quirrgica si
existe duda diagnstica
LINKS:
http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2001/arch01_6/554.pdf
INTRODUCCIN
Definicin: Introduccin de un segmento de intestino dentro de s mismo.
Es la causa de oclusin intestinal ms frecuente en lactantes y pre-escolares.
Pico de incidencia entre los 5 y 10 meses de edad (1.5 a 4 en 1.000 RN vivos).
Predominio en varones 3:2.
Se puede producir en cualquier tramo intestinal, siendo las mas frecuentes las leo cli-
cas, las cuales tienen mayor implicacin quirrgica.
Etiologa: suturas anastomticas.
Primaria: por aumento del tejido linfoide. Antecedente de virasis respiratoria o gas-
trointestinal previa. Edad de presentacin 3-9 meses. Idiopticas (95%).
Secundaria: existe un punto gua que puede ser un divertculo de Meckel, plipo, dupli-
cacin intestinal, linfoma, lesin de prpura de Schlein-Henoch. La edad de presenta-
cin suele estar por encima de los 2 aos (4%).
Postoperatoria: por aumento de la motilidad intestinal, entre el 2 y 4 da postopera-
torio. Incidencia menor del 1%.
CLNICA
a. Sntomas
Vmitos tempranos alimentarios o biliosos.
Dolor abdominal clico.
Llanto incontrolable.
Encogimiento de piernas.
Palidez.
Hipotona.
Heces en jalea de grosella (mucoides, pequeas y rojas oscuras).
Asintomtico en periodos intercrisis..
b. Signos
Puede ser normal al principio.
Palpacin abdominal dolorosa.
Masa alargada en forma de morcilla en fosa iliaca derecha (FID) y flanco derecho (FD).
Sensacin de vaco al palpar la FID (signo de Dance).
RHA hiperperistalticos.
Tacto Rectal con heces manchadas de sangre y moco.
Taquicardia, fiebre, deshidratacin, bacteriemia y shock en casos evolucionados.
DIAGNSTICO
a. Historia Clnica y Examen Fsico
b. Rx Simple de Abdomen
Patrn de gas intestinal inespecfico.
Efecto de masa en cuadrante inferior derecho.
Obstruccin intestinal: dilatacin de asas y niveles hidroareos.
c. Ecografa Abdominal
Imagen de Donut o escarapela en corte transversal.
Imagen de pseudo rin en corte longitudinal.
d. Enema de Bario
Gold Estndar para el diagnostico de Invaginacin intestinal.
Prueba diagnostica y teraputica.
448
Captulo 35d: Invaginacin intestinal
Clicos del lactante, gastroenteritis agudas y otros cuadros oclusivos.
TRATAMIENTO
a. Medidas Generales
Colocacin de va venosa perifrica para rehidratacin con Suero Fisiolgico o Lactato
de Ringer.
Colocacin de sonda nasogstrica (SNG).
Antibioterapia de amplio espectro.
Obtencin de Hemograma, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica.
b. Tratamiento Especfico
1. Conservador:
Reduccin:
Neumtica con control radioscpico.
Hidrosttica con suero fisiolgico y control ecogrfico.
Hidrosttica con sulfato de bario y control radioscpico.
Eficacia del 75-85% de los casos.
Ante el fallo del procedimiento se deben realizar por lo menos 3 intentos.
Contraindicaciones: Signos de perforacin, peritonitis o shock.
2. Manejo post-reduccin:
Ingreso hospitalario, dieta absoluta y sueroterapia.
Control ecogrfico a las 24 horas de ingreso o antes si signos de mala evolucin.
Si no hay imagen de invaginacin, iniciar tolerancia oral, si luego no hay incidencias,
alta hospitalaria.
3. Quirrgico:
Si hay contraindicacin para reduccin hidrosttica.
Si se encuentra etiologa anatmica del fallo.
Reduccin imposible o incompleta luego de 3 intentos.
Recurrencia, sobre todo en nios mayores de 2 aos.
PRONSTICO
Recurrencia del 8-12% ms frecuentemente tras reduccin hidrosttica.
Manejo individualizado:
Repetir reduccin hidrosttica, debido al bajo ndice de causa orgnica.
En nios mayores de 2 aos, realizar intervencin quirrgica en la primera recurrencia.
Morbilidad baja con la deteccin temprana y manejo adecuado.
ESTNDARES DE CALIDAD EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Demora en el diagnstico: < 12 horas
Valor diagnstico de la ecografa: Sensibilidad > 80%
ndice de reduccin por enema: 70-80%
ndice perforacin intestino en reduccin con enema: < 01%
ndice perforacin intestino en reduccin quirrgica: < 01%
Porcentaje infeccin herida operatoria: < 2%
Demora en la intervencin: < 1 hora
Estancia media:
Reduccin por enema: 48 horas
Reduccin quirrgica: 5 das
Tasa de reingresos: < 2-4%
35d: Invaginacin intestinal
449
450
INTRODUCCIN
La estenosis hipertrfica de ploro es una de las causas quirrgicas ms frecuentes de
vmitos en la lactancia junto con las malformaciones congnitas.
Aparece con una frecuencia de 3 de cada 1.000 recin nacidos siendo mucho ms preva-
lente en varones (4:1), primognitos y raza blanca.
DEFINICIN
Es la obstruccin del paso del contenido gstrico al duodeno causado por la hipertrofia
pseudotumoral de la capa circular de la muscular del ploro, permaneciendo la capa mucosa y
la adventicia normales.
ETIOLOGA
Desconocida. Se han postulado una serie de teoras entre las que destacan:
Familiar (gentica)
Ambiental:
Alimentacin (leche materna)
Variabilidad estacional
Utilizacin de sondas transpilricas en neonatos
Alteracin en la motilidad pilrica
Alteracin en las clulas ganglionares de la pared pilrica
Alteraciones en los neurotransmisores:
- Sustancia P
- Secretina, glucagn, neurotensina
- VIP
- NAPH
- Gastrina y cido aumentados
- xido ntrico
A pesar de las teoras postuladas no se ha descubierto una causa definitiva.
FISIOPATOLOGA
Existe una inmadurez funcional del ploro que provoca un retraso del vaciamiento gstrico.
Esto a su vez llevar a un aumento del peristaltismo, hipertrofia del ploro (debido al trabajo) y
edema, lo que obstruye el paso gstrico al duodeno y provoca el vmito (ms severo por
aumento de msculo).
CLNICA
Inicialmente existe un PERODO LIBRE, que comprende alrededor de un mes (2-12 semanas)
tras el cual se produce:
Vmitos
No bilioso, alimenticio
Profusos
Progresivos
Postpandriales o tardos
En proyectil
De retencin
En raras ocasiones, vmitos hemticos o regurgitaciones
Captulo 35e: Estenosis hipertrfica de ploro
Deshidratacin y/o alcalosis metablica
Debido a deplecin de lquidos y electrolitos y a la disminucin de jugos gstricos se pro-
duce un cuadro de deshidratacin y/o alcalosis hipoclormica e hipopotasmica que se puede
traducir en:
Sntomas cutneos
Disminucin de la diuresis
En raras ocasiones, HEMATEMESIS debido a cuadros de gastritis o esofagitis.
Tambin pueden aparecer:
Desnutricin
Prdida de peso
Disminucin del peristaltismo al disminuir la ingesta
Inquietud (debido al hambre)
Estreimiento
Cetoacidosis
Ictericia (hiperbilirrubinemia indirecta): disminucin de glucoronil transferasa
Diagnstico
Se basa en:
historia clnica
exploracin fsica:
INSPECCIN: ondulaciones peristlticas (Signo de la naranja)
- Distensin estmago + peristaltismo
PALPACIN: oliva pilrica
- Patognomnico
- Sensibilidad 100%: no son precisas ms pruebas
- La no palpacin no excluye el diagnstico
- Facilitan:
Relajacin del abdomen: chupete, mamar
SNG: descompresin abdominal
RADIOLOGA
1. Radiografa simple de abdomen:
Estmago dilatado
Contracciones por aumento de la peristalsis
2. Ecografa:
Imagen de rosquilla
Dimetro oliva pilrica >13 mm
Grosor msculo pilrico >4 mm
Longitud del canal pilrico >16 mm
3. Estudio gastro-esofgico: se utiliza en los casos de
Malformaciones asociadas
Clnica atpica
Ecografa negativa en clnica tpica
- Fallo/retraso vaciamiento: el contraste persiste en el estmago
- Alargamiento (2-3 mm) / estrechamiento del conducto pilrico:
Impronta de la oliva
Signo del servilletero, paraguas, hongo
35e: Estenosis hipertrfica de ploro
451
- Dilatacin gstrica:
Estasis
Distensin antro
ANALTICA:
- Alcalosis metablica hipopotasmica e hipoclormica
- Hiperbilirrubinemia indirecta
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
Reposicin hidroelectroltica (correccin de la hipopotasemia, hipocloremia, deshidrata-
cin,).
Sonda nasogstrica; es recomendable realizar lavados gstricos a travs de la misma en
el caso de que la prueba diagnstica utilizada sea el estudio gastroduodenal.
Piloromiotoma extramucosa: es la tcnica curativa.
COMPLICACIONES
Vmitos; si se presentan durante ms de 3-4 das debemos pensar en una miotoma
incompleta o en una perforacin.
Perforacin.
Otras: hemorragia, infeccin de la herida quirrgica.
URGENCIAS EN
POBLACIONES
ESPECIALES DE
PACIENTES
IV
455
INTRODUCCIN
Los cuadros de insuficiencia respiratoria no son infrecuentes en los pacientes oncolgicos.
Pueden ser cuadros rpidamente progresivos y mortales (hasta 55-90% si se desarrolla
sndrome de distrs respiratorio del adulto).
Son factores contribuyentes el menor tamao de la caja torcica y del volumen de reserva.
Etiologa:
Obstruccin de la va area: masas mediastnicas, metstasis pulmonares e hiliares.
Derrame pleural: infecciones, infiltracin tumoral, trasudado por sobrecarga de lquidos,
hipoproteinemia o insuficiencia cardiaca.
Enfermedad parenquimatosa: Infecciosa, infiltracin tumoral, secundaria a quimio y
radioterapia.
Hemoptisis masiva y hemorragia alveolar: trastornos de la coagulacin, infecciones
(aspergilosis pulmonar invasiva).
Clnica:
Disnea.
Aumento del trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria.
Estridor y palpacin de masa en casos de obstruccin de va area.
Hemoptisis.
VALORACIN INICIAL
Anamnesis: Antecedentes personales propios de la enfermedad oncolgica (tipo de neo-
plasia y fecha de ltimo tratamiento quimioterpico u otros tratamientos recientes), existencia
actual o no de neutropenia y duracin de la misma.
Exploracin Fsica:
Coloracin de mucosas, frecuencia respiratoria, uso de msculos accesorios, nivel de
consciencia (Glasgow).
Palpacin abdominal, exploracin de cavidad oral y ano.
Auscultacin cardiopulmonar.
Medida de saturacin transcutnea de oxgeno (StO
2
) por pulsioximetra con aire ambien-
te (Fraccin inspiratoria de oxgeno [FiO
2
] de 21%).
Valoracin de signos de insuficiencia respiratoria segn escala de Wood-Downes.
MANEJO INICIAL (CIRCUITOS DE DERIVACIN)
1. Acceso a Urgencias. Criterios de inclusin:
Nio con proceso oncohematolgico diagnosticado (en tratamiento con Quimioterapia y/o
Radioterapia en el momento o 1mes o Transplante de Mdula sea 3 meses) con o sin
neutropenia y:
a) fiebre y sntomas respiratorios.
b) signos y/o sntomas de insuficiencia respiratoria (StO
2
90%; FiO
2
21%).
2. Derivacin a domicilio. Criterios de alta:
Descenso de la fiebre con antitrmicos habituales.
Ausencia de dificultad respiratoria.
Ausencia de neutropenia.
Radiografa de trax normal.
Captulo 36: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON CNCER
36a: Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente oncolgico
3. Criterios de hospitalizacin en planta: ( 2 criterios)
Presencia de neutropenia.
Fiebre resistente o no a antitrmicos.
Infiltrado pulmonar en la radiografa de trax.
Leves o moderados signos de insuficiencia respiratoria.
4. Criterios de derivacin a Cuidados Intensivos (UCI): ( 1 criterios)
Wood-Downes 7.
Wood-Downes 5 con al menos 1 de los siguientes criterios:
+ Presin de dixido de carbono (PCO
2
) >50 mmHg con pH < 7,35 en sangre venosa
o capilar.
+ StO
2
<90% respirando aire ambiente (FiO
2
21%).
Hemograma y bioqumica con Protena C reactiva (PCR) y Procalcitonina.
Estudio de coagulacin.
Gasometra venosa o capilar.
Radiografa de trax. Valorar necesidad de tomografa computarizada de alta resolucin
(TACAR).
Estudio microbiolgico: Se realizarn de manera inmediata y antes de iniciar el trata-
miento antimicrobiano, salvo en los pacientes con sepsis grave y/o shock sptico en los
que se iniciar el tratamiento antimicrobiano emprico sin demora, tras lo cual se reali-
zarn las tomas de muestras para el diagnstico microbiolgico:
Esputo:
- Tinciones:
Gram.
Wright-Giemsa para P.jirovecii.
Ziehl-Nielsen.
- Examen en fresco para hongos.
- Cultivos:
Cuantitativos para bacterias.
Hongos.
Micobacterias (solo si sospecha de tuberculosis).
- El esputo inducido se realizar si se sospecha P.jirovecii o M.tuberculosis.
Hemocultivos: 2 extracciones consecutivas por dos punciones diferentes o bien
separadas por 15 minutos. En los pacientes con catter central difcil de sustituir, se
realizar un hemocultivo a travs del catter al mismo tiempo que los realizados por
puncin percutnea.
Muestras obtenidas por puncin de derrame pleural y/o lesiones cutneas o articula-
res cuando las haya. Tinciones de Gram y Ziehl-Nielsen y cultivo de bacterias, mico-
bacterias y hongos.
Orina:
- Antigeno de Legionella pneumophila.
- Antigeno de Streptococcus pneumoniae.
Aspirado nasofarngeo:
- Elisa para adenovirus, virus influenza A y B y parainfluenza.
- Elisa para virus sincitial respiratorio.
A las 8 h. de la maana siguiente se enviarn muestras para:
PCR de citomegalovirus (CMV).
456
Test del Galactomanano (Reservado para los nios hematolgicos y para aquellos con
sospecha de aspergilosis invasora).
MANEJO DEL PACIENTE EN PLANTA DE ONCOHEMATOLOGA:
- Cuidados y controles en habitacin individual (cada 8 horas. Reducir a 3-4 horas segn
estado clnico).
- Aislamiento.
- Canalizacin de reservorio/ Hickmann o va venosa perifrica en su defecto.
- Medicin de temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
- Valoracin del nivel de conciencia.
- Pulsioximetra continua.
- Medicin de diuresis.
- Posicin incorporada 45
o
.
TRATAMIENTO
Antibioterapia: Tratamiento antimicrobiano emprico.
1. En funcin del tipo de infiltrado pulmonar observado en la radiografa de trax o en el
TACAR urgente en los pacientes con neutropenia:
Infiltrado focal:
Pacientes Hematolgicos: Cefepime + Anfotericina B + Azitromicina.
Pacientes Oncolgicos: Ceftazidima o Cefepime + Azitromicina.
Infiltrados difusos:
Aadir Trimetropim-Sulfametoxazol (si no realizaba profilaxis). Si la fibrobroncosco-
pia es negativa para P. jirovecii retirar Trimetropim-Sulfametoxazol.
Imgenes caractersticas de Aspergilosis invasora:
En los pacientes oncolgicos aadir Anfotericina B o Voriconazol (no en <2 aos).
2. En los pacientes con sepsis grave o shock sptico se sustituirn cefepime y azitromici-
na y/o cotrimoxazol por imipenem o meropenen y vancomicina.
3. En los pacientes en los que se indique cotrimoxazol est indicado aadir inicialmente
metilprednisolona (0.7 mg/kg/iv. /12 h.)
Evaluacin de las pruebas diagnsticas urgentes
Si son diagnsticas, ajustar el tratamiento emprico inicial para indicar el antimicrobiano
ms eficaz, ms seguro y de espectro ms reducido.
Si no son diagnsticas (Tinciones y antigenurias) y el paciente no ha mejorado en 48 horas,
se realizar fibrobroncoscopia urgente o puncin guiada por TAC (ver a continuacin).
Aadir Vancomicina tanto a pacientes oncolgicos como hematolgicos.
Reevaluacin del tratamiento antimicrobiano emprico inicial (24-48h)
Si se ha establecido el diagnstico etiolgico (cultivos esputo, secreciones respiratorias,
galactomanano, ELISA): Modificar el tratamiento emprico para indicar el antimicrobiano
ms eficaz, ms seguro y de espectro ms reducido.
Si no se establece el diagnstico etiolgico y evolucin favorable continuar tratamiento
emprico que se considere principal.
Antibacteriano durante al menos 7-10 das.
Valorar suspender:
- Azitromicina a las 72 h. si la antigenuria de legionella fue negativa.
- Vancomicina a las 96 h. si los cultivos han sido negativos para SARM.
- Cotrimoxazol y metilpredisolona si las muestras respiratorias obtenidas por broncos-
copia han sido negativas para P. jiroveci.
36a: Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente oncolgico
457
Tratamiento de soporte
Fluidoterapia: glucosalino 1/3 1/5 segn peso y edad.
Aporte suplementario de oxgeno con mascarilla facial si StO
2
< 92% respirando aire
ambiente (Correspondencia entre litros por minuto y FiO
2
: 2 lpm= 28%; 4 lpm= 40%;
6 lpm= 53%; 8 lpm=60%).
Infusin de hemoderivados; factores estimuladores de colonias segn criterios clnicos y
analticos.
Proteccin gstrica, analgesia si dolor.
Figura 1.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN UCI
458
Criterio de Insuficiencia resporatoria Wood Downes>7 (Anexo 1)
Criterio de Insuficiencia resporatoria Wood Downes>5 con, al menos, uno de los
siguientes criterios:
-PCO2>50mmHg con PH<7.35 en sangre venosa o capilar
SO2(<90%) respirando aire
CRITERIOS PARA INICIAR LA VNI
Taquipnea con uso msculos accesorios
y/o respiracin paradjica abdominal
PHart<7.35, PaCO
2
>50 mmHg, Pa O
2
<60
mmHg con FiO
2
0.21 o PO2/FiO
2
<200
Adaptado de Liesching et al. 2003.
Posicin semincorporado 45
Rx Trax (descartar neumotrax)
ECG
Terapia respiratoria
INGRESO EN UICP
Catter venoso central
Catter arterial
Pulsioxmetro
CO2 y PO2 transcutneos
CONTRAINDICACIONES VNI
Fallo hemodinmico y/o apneas
Secreciones excesivas
Sangrado masivo gastrointestinal
Obstruccin va area superior
Ciruga reciente facial, de la va area
superior, o del tracto gastrointestinal superior.
Adaptado de Calfee et al. 2005.
VENTILACIN NO INVASIVA
MEJORA
PaO
2
>60mmHg
SaO
2
> 90%
FiO
2
> 60%
NO MEJORA
PaO
2
<60mmHg
SaO
2
< 90%
FiO
2
>60%
CONTINUAR VENTILACIN
INVASIVA
MEJORA
PaO
2
55-80 mmHg
SaO
2
88-95%
FiO
2
> 60%
IO= 5 a 10
NO MEJORA
PaO
2
<55 mmHg
SaO
2
< 88%
FiO
2
>60%
IO>13**
CONTINUAR VAFO
CRITERIOS DE
MEJORA CON VNI
Buena adaptacin
Fuga area
Secreciones
Correccin del pH
Frecuencia resp.
PaCO
2
Nivel alerta
Adaptado de Liesching
et al. 2003.
CRITERIOS DE
INTUBACIN
Apneas
Fallo hemodinmico
Arritmias
Ventilacin ineficaz con
agitacin o escape areo
Taquipnea
pHart? 7.20
? nivel de consciencia
Adaptado de Girault et
al. 2003.
VENTILACIN INVASIVA con criterios de PROTECCIN PULMONAR (VPP)
Modo ventilatorio: Volmen asistida-controlada
Volumen Tidal: 6ml/Kg
Presin Plateau: ?30 cm H2O
Frecuencia respiratoria ajustada a pH: Conseguir pH arterial >7.30 si es posible
Relacin I/E:1:1-1:3.
Objetivo de oxigenacin: PaO2 55-80 mmHg. SaO2 88-95%
Relacin FiO2/Peep: 0.3/5; 0.4/5; 0.4/8; 0.5/8; 0.5/10; 0.6/10; 0.7/10; 0.7/12; 0.7/14; 0.8/14;
0.9/14; 0.9/16; 0.9/18: 1.0/18; 1.0/24.
Destete: Se realizar mediante la presin de Soporte necesaria cuando la FiO2<40% y la Peep<8
Adaptado de Brower et al. 2001
DEFINICIN
El Sndrome de Lisis Tumoral (SLT) es un desorden metablico provocado por la rpida libe-
racin al torrente circulatorio de productos intracelulares (cidos nucleicos, potasio y fsforo)
durante la destruccin masiva de clulas tumorales como resultado del tratamiento quimiote-
rpico, radioterpico, o menos frecuentemente, por destruccin celular espontnea.
Es una urgencia oncolgica, ms frecuente en neoplasias hematolgicas o grandes masas
tumorales y aquellas de alta sensibilidad a quimioterapia.
ETIOLOGA
Las neoplasias ms frecuentemente asociadas a SLT son:
Linfomas no Hodgkin (LNH) indiferenciados, sobre todo linfoma Burkitt.
Leucemia linfoblstica aguda (LLA) de estirpe T.
Leucemias mieloide aguda (M4 y M5) y otras LLA.
Hepatoblastoma y neuroblastoma 4s.
LLA de origen B maduro (Burkitt).
FACTORES DE RIESGO
Dividimos a los pacientes en 3 grupos de riesgo atendiendo a la siguiente clasificacin
(Tabla 1).
Tabla 1.
GRUPOS DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LISIS TUMORAL
Riesgo para el desarrollo de lisis tumoral
Bajo Medio Alto
Funcin renal Normal Creatinina normal-alta Fallo renal preexistente
Leucocitos <50.000 50.000-100.000 >100.000
Linfadenopatas Mnimas Importantes Masivas o derrame
neoplsico
Hepatoesplenomegalia No Moderada (2-3 cm) Muy importantes
cido rico Bajo <7.5 mg/dl >7.5 mg/dl
Otros LLA L3,aumento de
Creatinina o Fsforo
FISIOPATOLOGA
La destruccin de las clulas neoplsicas provoca la liberacin de bases purnicas al espa-
cio extracelular, que se metabolizan a cido rico por la xantino oxidasa heptica. El rpido
aumento de cido rico y de sus precursores (hipoxantina y xantina) provoca precipitacin de
cristales poco solubles, que favorecen formacin de clculos renales y el desarrollo de nefro-
pata por cido rico. La liberacin de potasio y calcio dan lugar a alteraciones cardiacas que
pueden ser muy graves (Figura1).
459
Captulo 36b: Sndrome de Lisis Tumoral
Figura 1.
FISIOPATOLOGA DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL
CLNICA
Est en relacin con la magnitud de las alteraciones metablicas:
Hiperuricemia
10-15 mg/dl: letargo, nauseas, vmitos, diarrea, anorexia y debilidad.
>20 mg/dl: oliguria, anuria, hematuria, prurito y otros signos de insuficiencia renal, como
sndrome de piernas inquietas, equimosis, parestesias y pericarditis.
Hiperkaliemia
>5 mEq/l: nauseas, vmitos, diarrea, debilidad, parestesias, parlisis flcida.
>7 mEq/l: arritmia, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, asistolia.
Hiperfosforemia
Favorece la formacin y precipitacin de cristales de fosfato clcico, que contribuyen con
el fallo renal. Sntomas: prurito, necrosis cutnea e inflamacin articular y ocular.
Hipocalcemia
Anorexia, vmitos, calambres, espasmo carpopedal y larngeo, tetania, convulsiones, hipo-
tensin, alteraciones del nivel de conciencia, arritmias, bloqueos y parada cardiaca.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica
Identificacin de pacientes de riesgo (Tabla 1).Iniciar profilaxis/tratamiento.
Tipo de tumor, parmetros de funcin renal, tratamientos recibidos previamente.
Exploracin
Signos de deshidratacin, palpacin de masas y megalias y signos de insuficiencia respira-
toria, renal o cardiaca, sndromes compresivos (vena cava superior).
Determinar constantes vitales y parmetros antropomtricos. Escala Glasgow, Escala
PRISM si ingresa en UCI y PRIMS-0 (pacientes con trasplante de mdula sea).
Destruccin masiva de clulas tumorales
PARADA
CARDIACA
Percursores de purinas cidos nucleicos Fosfatos Potasio
NEFROPATA
VASOMOTORA
NEFROPATA
OBSTRUCTIVA
HIPOCALCEMIA
SECUNDARIA
HIPERPOTASEMIA
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
CONVULSIONES
TETANIA
ARRITMIA
Analtica
Sangre: Hemograma, BUN, creatinina, sodio, potasio, calcio, fsforo, cido rico, LDH,
gasometra, osmolaridad. Orina: sedimento, iones, densidad y pH.
Radiologa
Radiografa trax.: masa mediastnica, derrame pleural, distress respiratorio agudo
(SDRA), cardiomegalia, etc.
Ecografa abdominal y renal: masa abdominal, infiltracin tumoral renal, obstruccin del
tracto urinario, etc.
Electrocardiograma
Deteccin de alteraciones del trazado; Hiperkaliemia (>7 mEq/l): ondas T picudas, PR alar-
gado, QRS ancho, arritmias. Monitorizacin del paciente durante el tratamiento.
PROFILAXIS DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL:
Prevencin de alteraciones metablicas e insuficiencia renal aguda (IRA). Identificar a los
pacientes de riesgo (Tabla 1) e iniciar el tratamiento 12-72 horas antes del primer ciclo de qui-
mioterapia.
Hidratacin
Fluidos intravenosos a 3 litros/m
2
/da (diuresis >100 cc/m
2
/hora 3 cc/kg/hora).
No administrar de forma rutinaria potasio, salvo con monitorizacin estrecha de los iones
en plasma y reestablecida la diuresis. Se utilizar furosemida a 0.5 mg/kg/dosis, habiendo
asegurado previamente volemia eficiente para evitar la deplecin vascular.
Alcalinizacin orina
pH urinario entre 6.5-7.5: Evita la precipitacin de cristales de cido rico en medio cido
o de fosfato clcico e hipoxantina en medio demasiado alcalino.
Bicarbonato 1 Maadido al suero de 24 horas: 50-100 mEq/l 3-5 mEq/kg.
Tratamiento de la hiperuricemia
Pacientes de riesgo bajo y medio:
Alopurinol (inhibidor de xantina oxidasa) va oral: 150 mg/m
2
al da, en 1 2 dosis.
Inhibe la produccin de cido rico, no elimina el preformado.
Efecto mximo a las 48-72 horas. Ajustar dosis (50%) en Insuficiencia renal.
Pacientes con alto riesgo, aadir:
Rasburicasa (Urato Oxidasa, transforma el cido rico en Alantona): 0.2 mg/kg/da va
intravenosa, diluida en 50 cc de SSF, a pasar en 30 min, hasta normalizacin de los nive-
les de cido rico (mximo: 5-7 das, aunque hay datos que sugieren que puede ser sufi-
ciente una dosis nica).
La Alantoina es soluble incluso en pH cido, por lo que no es necesario alcalinizar
la orina (aunque s es conveniente para aumentar el efecto hipouricemiante).
Inicio : 2-4 horas. No necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal ni heptica.
Contraindicado en pacientes con dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH)
por riesgo de hemlisis.
Coste muy elevado.
TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL ESTABLECIDO
Ingreso en Cuidados Intensivos (UCI), monitorizacin hemodinmica, iones, diuresis y
balance de lquidos.
36b: Sndrome de Lisis Tumoral
461
Tratamiento de la Hiperuricemia (cido rico >7 mg/dl)
a) Funcin renal normal:
Hiperhidratacin (pauta de profilaxis).
Alcalinizacin urinaria.
Rasburicasa i.v: 0.2 mg/kg/da en una dosis nica diaria, en 50 cc de SSF, pasar en
30 min, hasta normalizacin de los niveles de cido rico (mximo 5-7 das).
b) Funcin renal afectada (diuresis <70% del volumen infundido, descartando uropata
obstructiva):
Hiperhidratacin (pauta de profilaxis).
Alcalinizacin urinaria.
Rasburicasa i.v: 0.2 mg/kg/da en una dosis nica diaria, en 50 cc de SSF en 30 min,
hasta normalizacin de los niveles de cido rico (mximo 5-7 das).
Furosemida i.v: bolo de 0.5-1 mg/kg/6-8 horas.
Si la respuesta es favorable, puede continuarse con una perfusin de furosemida 0.1-
0.5 mg/kg/h.
Valorar Dopamina a 2.5-5 mcg/kg/min.(efecto alfa agonista).
Si no hay respuesta, Manitol 20%: 0.5 g/kg/6-8 h. i.v. en 15 min (50% en SSF).
Si no hay respuesta o paciente oligoanrico, iniciar de forma precoz, tcnicas de depu-
racin extrarrenal : hemodilisis o hemofiltracin en paciente inestable.
Tratamiento de la Hiperpotasemia (Potasio > 5.5 mEq/l)
a) Potasio 5.5-6 mEq/l y asintomtico:
Suspender aporte de potasio.
Salbutamol: nebulizado: 10-20 mg (0.03 cc/kg) Inicio accin:90 min. Intravenoso:
0.05 mg. Inicio inmediato.
Furosemida. 0.5-1 mg/kg iv. Valorar respuesta. Inicio de accin : 20 min.
Resinas de intercambio inico v/o:1 g/kg/4 h. Inicio de accin: 60 min.
b) Potasio >6 mEq/l con alteraciones ECG o clnica de hiperK+: Terapia anterior ms:
Gluconato clcico10%: 1 ml/kg i.v. (mximo 10 ml) (50% con SSF) en 1 hora, con
monitorizacin ECG. Si aparecen bradicardias, suspender la infusin. Inicio del efecto:
inmediato. Duracin del efecto 30-60 min.
Bicarbonato sdico 1 M: 1-2 mEq/kg (al 50% con SG 5%, pasar en 10 min) No mez-
clar con Calcio. Inicio de la accin: 20 min. Duracin: 1-4 h. Vigilar hipocalcemia.
Insulina rpida i.v: 0.1 UI/kg, diluida en SG 10% en 30 min. Inicio: 20-30 min.
Duracin: 2-4 h.
Tratamiento de la Hiperfosforemia aguda (Fsforo >7 mg/dl)
Si la funcin renal est conservada, aumentar la excrecin renal de fosfatos:
Hiperhidratacin + Rasburicasa 0.2 mg/kg + Furosemida 0.5-1 mg/kg.
La acetazolamida fomenta la excrecin renal de fosato (15 mg/kg/3-4 h).
Aumentar la excrecin intestinal de fosfatos:
Carbonato clcico.Adems favoece la correccin de la hipocalcemia.
Hidrxido de Aluminio v/o: 50 mg/kg/8 horas, usar con funcin renal indemne.
Riesgo de intoxicacin por Aluminio en hiperfosforemia crnica.
Sevelamer, usado en la hiperfosforemia del paciente renal, ofrece ventajas sobre los
quelantes con calcio. Su uso no est uiversalmente aceptado en la hiperfosforemia
aguda.
Si escasa o nula respuesta o Insuficiencia renal aguda: depuracin extrarrenal.
Tratamiento de la Hipocalcemia (Calcio >8 mg/dl).
Gluconato clcico 10%: 1 ml/kg i.v. (100mg/kg).
Al tratar la hipocalcemia se corrige secundariamene la hiperfosforemia.
Si hay escasa o nula respuesta, o IRA: depuracin extrarrenal.
Indicaciones de Hemodilisis en pacientes peditricos con SLT
Sobrecarga hdrica refractaria (diuresis <50% de volumen infundido).
Derrame pleural, pericrdico o ascitis.
IRA (creatinina con valor superior al doble de la normalidad).
Potasio > 6 mEq/l, que no responde a tratamiento farmacolgico.
Hiperfosforemia o hiperuricemia que aumentan rpidamente o > 10 mg/dl.
Hipertensin arterial incontrolable.
Criterios de utilizacin de Rasburicasa
1. Gran masa tumoral:
Recuento de leucocitos > 50 x 10
9
/L o bien
LDH > 500 UI/L
y adems
2. Una de las siguientes caractersticas:
Paciente con elevado riesgo de sufrir sndrome de lisis tumoral:
Acido rico >8 mg/dl o bien
Creatinina > 2.0 mg/dL
Paciente con antecedentes de sndrome de lisis tumoral en ciclos previos.
**Todos los enfermos han de estar previamente en tratamiento con:
Alopurinol (10 mg/Kg/da dividido en 3 dosis)
Hidratacin (aprox. 3 L/m
2
/da, salvo contraindicacin)
Bicarbonato sdico (para obtener un pH en orina >7)
36b: Sndrome de Lisis Tumoral
463
CONCEPTOS
La neutropenia es uno de los principales factores de riesgo de infeccin en los pacientes
con cncer. En la mayora de los casos es secundaria a los tratamientos administrados.
La neutropenia se define como una cifra de neutrfilos absolutos menor de 500 cl/mm
3
o una cifra menor de 1.000 cl/mm
3
con expectativas de bajar en las siguientes 24-48h por
haber recibido quimioterapia recientemente.
La fiebre en un paciente oncolgico se define como una temperatura axilar mayor de
38.5
o
C o una temperatura mantenida de 38
o
C durante ms de una hora. Se debe evitar tomar
la temperatura rectal por mayor susceptibilidad en estos pacientes a infecciones anales.
Se considera una autntica emergencia mdica ya que ms del 50% de estos pacientes tie-
nen una infeccin oculta o establecida, siendo la terapia antimicrobiana precoz la medida ms
importante para disminuir la morbilidad/mortalidad asociada a estos episodios.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
Historia clnica: se requiere una anamnesis detallada, preguntando siempre cundo
apareci la fiebre, tipo de neoplasia que padece el paciente, y cundo y qu tipo de qui-
mioterapia ha recibido.
Exploracin: debe ser rigurosa y minuciosa. La piel y las mucosas son los lugares ms
frecuentes de punto de entrada de infecciones (atencin especial a la cavidad oral y zona
perianal). Otro punto importante debe ser la inspeccin de la zona del catter, en busca
de signos dolorosos y/o inflamatorios locales.
a) Hemograma diario.
b) Bioqumica urgente y posteriormente cada 3-4 das sobre todo si se utiliza drogas
nefrotxicas. La protena C reactiva (PCR) se ha observado como un buen marcador
para predecir complicaciones posteriores, para seguimiento y como limitador de tera-
pia antimicrobiana, aunque no como marcador para diferenciar infecciones bacteria-
nas/no bacterianas.
c) Radiografa de Trax: realizar exclusivamente en pacientes que tuvieran algn snto-
ma o signo respiratorio.
d) Hemocultivos del catter y vena perifrica: para poder diferenciar las bacteriemias
(aislamiento del germen en la sangre) de bacteriemias secundarias al catter (germen
aislado de muestras de sangre obtenidas de accesos venosos centrales con hemocul-
tivos negativos de va perifrica).
e) Urocultivo: en nios sintomticos, sondas vesicales, sedimento patolgico y menores
de cinco aos.
f) Puncin lumbar: si se sospecha infeccin del Sistema nervioso Central (SNC).
g) Coprocultivo: en casos de diarrea.
h) Cultivos de zonas sospechosas de infeccin: heridas, drenajes, vas centrales.
CLASIFICACIN DE PACIENTES EN GRUPOS DE RIESGO
Actualmente intentamos diferenciar el riesgo de infeccin bacteriana en estos nios
mediante el siguiente SCORE CLNICO, lo cual puede ayudarnos para valorar altas precoces o
antibioterapia domiciliaria oral:
464
Captulo 36c: Fiebre neutropnica
ndice pronstico para la identificacin de pacientes de bajo riesgo
Intensidad de la enfermedad
Asintomtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Sntomas leves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Sntomas moderados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
No hipotensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
No enfermedad pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Tumor slido/no infeccin fngica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
No deshidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Inicio de la fiebre en casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Edad mayor de 1 ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Un resultado mayor o igual a 21 indica un bajo riesgo de infeccin.
Pacientes con riesgo elevado de desarrollar infeccin severa:
Pacientes <1 ao
Escasa recuperacin mdula sea
QT en los 10 das previos
Rpido desarrollo neutropenia
Recada leucemia
Tumores slidos no controlados
Enfermedad cardiaca/renal de base
Afectacin del estado general
(2 o ms criterios se ha comprobado riesgo elevado de bacteriemia e infeccin severa).
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPRICO
1. MONOTERAPIA: los pacientes con fiebre neutropnica no complicados y estables cl-
nicamente pueden ser tratados con monoterapia. No existen diferencias significativas entre
los cuatro antibiticos referidos abajo, aunque s se ha demostrado que los carbapenmicos
son ms efectivos en pacientes con alto riesgo de infeccin.
a. Ceftazidima (150mg/kg/da (3 dosis).
b. Cefepime (150mg/kg/da (3 dosis).
c. Piperacilina-tazobactam (320mg/kg/da (4 dosis).
d. Meropenem/Imipenem (60mg/kg/da (3 dosis); si meningitis doblar dosis y est contrain-
dicado imipenem por mayor riesgo convulsiones.
2. DOBLE ANTIBIOTERAPIA SIN GLUCOPPTIDO: en pacientes de alto riesgo o con
foco infeccioso. La ventaja de esta asociacin es la sinergia de actuacin, as como la mnima
emergencia de cepas resistentes durante el tratamiento. Esta terapia no cubrira las infeccio-
nes por grmenes gram positivos.
a. Ceftazidima/cefepime+Amikacina
b. Piperacilina-tazobactam+Amikacina
c. Ampicilina-sulbactam+Amikacina
d. Carbapenem+Amikacina
3. GLUCOPPTIDO (Vancomicina) + 1 2 ANTIBITICOS: en la ltima dcada se ha
producido un aumento progresivo de infecciones por grmenes Gram Positivos en pacientes
neutropnicos debido sobre todo al uso de catteres venosos centrales y a las terapias ms
intensivas. As mismo la emergencia de cepas enterococos resistentes vancomicina,
36c: Fiebre neutropnica
465
Stafilococo aureus meticiln resistente (SAMR) y neumococos resistentes a penicilina y cefa-
losporinas, han llevado a plantear cambios en el manejo inicial de estos pacientes. No obstan-
te, las ltimas investigaciones realizadas aconsejan la no utilizacin rutinaria de entrada de
glucopptidos a no ser que tengan factores de riesgo: sospecha infeccin de acceso venoso
central, mucositis severa, alta prevalencia de SAMR y neumococos ultraresistentes. Con res-
pecto a infecciones relacionadas con el catter, la mayora se debe a grmenes Gram Positivos
(S. epidermidis S. aureus principalmente) que suelen resolverse con tratamiento mdico sin
necesidad de retirar el catter, sobre todo por S. epidermidis.
TERAPIA CON ANTIFNGICOS: Se recomienda su uso en pacientes donde persiste la
fiebre tras 5 7 das de tratamiento antibitico emprico, aunque si la neutropenia se est
recuperando y el paciente est bien clnicamente podra retrasarse. Anfotericina B, caspofun-
gina o voriconazol son los antifngicos de eleccin.
TERAPIA CON ANTIVIRALES: No hay indicacin de uso emprico, y slo se debe utilizar
si existe evidencia clnica o de laboratorio de infeccin viral.
USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS: No se utilizan de rutina.
MANEJO DEL PACIENTE EN FUNCIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Bajo riesgo: clnicamente bien, neutrfilos >500/mm
3
; no mucositis, estable.
AFEBRIL 3 DAS
NO ETIOLOGA ETIOLOGA
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
ATB ORAL/ALTA CONTINUAR TTO.
TTO ADECUADO
FIEBRE >3 DAS
NO ETIOLOGA
CONTINUAR
ANTIBIOTERAPIA
REEVALUAR CASO
CAMBIAR
ANTIBIOTERAPIA
PERSISTE FIEBRE >7 DAS.
NEUTROPENIA DURADERA
AADIR
VANCOMICINA
AADIR
ANFOTERICINA
DOSIS DE ANTIBITICOS
Ceftazidima: 150mg/kg/da (3 dosis).
Piperacilina-tazobactam: 320/mg/kg/da (4 dosis).
Cefepime: 150mg/kg/da (3 dosis).
Meropenem: 60mg/kg/da (3 dosis); si meningitis doblar dosis.
Amikacina: 15mg/kg/dosis (1 dosis).
Vancomicina: 40mg/kg/da (4 dosis); si meningitis 60mg/kg/da (4 dosis).
Teicoplanina: 10mg/kg/12h (3 dosis) continuar 10mg/kg/24h (1 dosis).
ALTA PRECOZ
Inclura a aquellos nios, que a las 48 horas de terapia emprica, estn afebriles, con crite-
rios clnicos de bajo riesgo y hemocultivos negativos podran ser dados de alta con antibiote-
rapia oral siempre que puedan ser controlados con cierta garanta. La antibioterapia aconseja-
da sera amoxicilina-clavulnico, cefixima y en mayores 10 aos levo o ciprofloxacino.
36c: Fiebre neutropnica
467
INTRODUCCIN
Nusea es la sensacin de la necesidad inminente de vomitar y vmito es la expulsin del
contenido gstrico.
La intensificacin de los regmenes de quimioterapia y radioterapia para el tratamiento del
cncer infantil incrementan la eficacia pero, al mismo tiempo, tambin la toxicidad a estos
pacientes. Las nuseas y vmitos, que experimentan la mayora de los pacientes con cncer,
son los efectos adversos ms molestos y debilitantes y pueden convertirse en causa potencial
de rechazo de tratamiento.
Son muchos los factores implicados en la produccin de vmitos adems del tratamiento,
como la propia enfermedad (depende de la localizacin), hipertensin intracraneal (HTIC), obs-
truccin intestinal, ileo paraltico, inflamacin del tracto gastrointestinal. Por tanto, antes de
tratar el vmito es importante conocer la causa.
CLNICA
Pueden presentarse de forma:
Aguda en las 24h tras la quimioterapia (QTP); son los ms intensos con un cenit a las 4-10
horas. Suele estar mediado por la serotonina, lo que explica su mximo efecto en esta fase.
Tarda, en los 5 das tras la QTP; suelen ser menos intensos pero dificultan la alimenta-
cin y favorecen la deshidratacin por lo prolongado del proceso. Generalmente su inci-
dencia est condicionada por los vmitos agudos.
Anticipatorios o psicgenos (estos ltimos de difcil control porque es una respuesta
condicionada). El reflejo se desencadena con estmulos que no estn estrictamente rela-
cionados con la QTP, como algn olor caracterstico del hospital o la consulta. Los estmu-
los ms frecuentes son: visuales y olfatorios. Puede ser muy resistente a cualquier trata-
miento. La mejor manera de prevenir su aparicin es conseguir un control eficaz de los
vmitos agudos.
Insistir en la importancia de conocer el origen del vmito antes de iniciar el tratamiento del
mismo, descartando otras causas que requieran distinto tratamiento.
El conocimiento del potencial emetgeno de los agentes quimioterpicos nos permite pre-
decir la severidad y la duracin de los sntomas. La latencia emtica vara segn la dosis total
y el tiempo de infusin. Existen adems otros factores dependientes el paciente, como la edad,
sexo y tratamientos previos, que tambin influyen en la severidad del cuadro.
CLASIFICACIN DE LOS AGENTES QUIMIOTERPICOS SEGN LA CAPACIDAD EMETIZANTE
Clase I (>90%) Clase II (60-90%) Clase III (30-60%) Clase IV (10-30%)
Cisplatino >40mg/m
2
Cisplatino <40mg/m
2
Ciclofosfamida Vincristina
<500mg/m
2
Dacarbazina Dacarbazina Doxorrubicina Asparaginasa
>250mg/m
2
<250mg/m
2
<40mg/m
2
VP16/ VM26
Ciclofosfamida Ciclofosfamida Vimblastina Tiothepa
>750mg/m
2
500-750mg/m
2
Actinomicina D Doxorrubicina Metotrexato Esteroides
Citarabina >1g/m
2
>40 mg/m
2
>100mg/m
2
Ifosfamida Metotrexato iv >1gr/m
2
Topotecan Metotrexato bajas dosis
Mercaptopurina iv Mercaptopurina vo
Citarabina iv < 1g/m
2
Carboplatino >250mg/m
2
Clorambucil
468
Captulo 36d: Sndrome emtico en el nio con cncer
TRATAMIENTO
Las drogas que utilizamos para la prevencin de estos sntomas incluyen tanto antiemti-
cos verdaderos como agentes auxiliares que potencian el efecto de los antiemticos tratando
la ansiedad o con la induccin del sueo.
1. Antagonistas de los receptores. 5-hidroxitriptamina (5-HT3)
Son muy eficaces en el tratamiento agudo, sin embargo, su papel en el control de sntomas
tardos no est claro. El control sobre las nuseas es inferior al control obtenido sobre los vmi-
tos. Se recomienda la administracin de antagonistas de receptores 5-HT
3
solos cuando los
regmenes de tratamiento son medio o moderadamente emetgenos. Se utilizan en combina-
cin con dexametasona al inicio de regmenes altamente emetgenos.
Ondasetrn. Dosis: 0,15 mg/kg/dosis o 5 mg/m
2
/dosis (dosis mayores no aumentan la efi-
cacia). Habitualmente se administran 3 dosis diarias intravenosas, o bien dos dosis orales tras
una primera intravenosa. Tambin es eficaz dar una dosis diaria a 0,45 mg/kg iv. Su efecto est
potenciado con la adicin de dexametasona. Los efectos adversos descritos en los nios son
escasos: cefaleas (<5%) y estreimiento (<1%).
Granisetrn. Dosis: 10 mcg/kg i.v, como dosis nica iv previa a la administracin de la qui-
mioterapia emetgena. La combinacin de dexametasona y granisetrn es ms eficaz que el
granisetrn solo. Es bien tolerado y efectivo en nios con ms de 25 kilos.
Dolasetrn. Dosis: dosis nica al da iv u oral de 100 mg o 1,8 mg/kg. Su vida media es
corta. Est poco estudiado en nios.
Tropisetrn. Dosis: 0,20 mg/kg o 5 mg/m
2
/dosis. Tiene una excelente absorcin oral, efi-
caz tras una administracin nica y pocos efectos secundarios. Bien tolerado.
Todos estos tienen un amplio margen teraputico, con mnima toxicidad pero muy caros. La
literatura en nios es limitada. Parece que el dolasetrn y tropisetrn no son tan eficaces como
ondasetrn y granisetrn. No hay diferencias entre estos dos ltimos en nios sometidos a
transplante de mdula sea.
2. Esteroides
La Dexametasona es la ms usada. Dosis: 10 mg/m
2
hasta un mximo de 10mg, en una
dosis nica diaria. Tiene una efectividad moderada cuando se administra sola, sin embargo su
eficacia se incrementa cuando se administra junto a metoclopramida y anti-HT
3
. Tambin es
efectiva en el control de los vmitos tardos, pero en este caso cuando se asocia a metoclopra-
mida. El mecanismo de accin no se conoce.
3. Fenotiacinas
A la dosis teraputica habitual las fenotiacinas parecen deprimir directamente el centro del
vmito. Existen dos clases diferentes de fenotiacinas, cada una con caractersticas teraputi-
cas y txicas propias.
La clase aliftica, cuyo prototipo es la Clorpromacina, a dosis 0.2-1 mg/kg/dosis iv/va
oral, tiene una actividad antiemtica limitada y se asocia con alta incidencia de hipotensin
ortosttica, sedacin, prolongacin de los efectos sedativos de los narcticos y barbitricos, y
discrasia sangunea.
La clase piperacina, que incluyen proclorpromacina, tietilperacina y perfenacina,
tiene mayor actividad antiemtica pero se asocia a alta incidencia de efectos extrapiramida-
les. La principal desventaja de estos agentes, los sntomas extrapiramidales, pueden dismi-
nuirse con infusin intravenosa lenta (45-60 min) y con la administracin concomitante de
antihistamnicos. Estos sntomas adversos son generalmente inmediatos, pero pueden apare-
cer 48h despus. Se recomiendan dosis repetidas de antihistamnicos durante 24h en pacien-
tes que reciben cursos prolongados de fenotiacinas.
36d: Sndrome emtico en el nio con cncer
469
Tietilperacina: 5 mg/6-8h en nios de 2 a 12 aos; y 10 mg/6-8h en nios mayores de 12
aos, intravenosa, intramuscular, rectal y oral. No se recomienda en menores de 2 aos.
Perfenacina: 2-5 mg iv en 1h. Puede seguir con infusin continua de 0,25 a 0,5 mg/h o
una dosis oral de 2-4 mg cada 4-6h.
Proclorpromacina: Es la ms segura de las fenotiacinas en nios menores de 5 aos,
pero tiene una actividad antiemtica mnima.
4. Metoclopramida
Dosis: 1 mg/kg/6h. En nauseas postoperatorias se utiliza a 0,2 mg/kg/6h.
Tiene un efecto antiemtico central y perifrico. Inhibe los vmitos inducidos por la quimio-
terapia y acelera el vaciamiento gstrico. En nios hay un alto riesgo de sntomas extrapirami-
dales y es necesaria la profilaxis con difenhidramina.
5. Miscelnea
Loracepam:
Dosis: 0,025 a 0,05 mg/kg iv u oral, media hora antes de la quimioterapia y repetir cada 6h.
Se debe iniciar a dosis bajas y pasar a 1 mg. Benzodiacepina usada por su efecto amnsico y
ansioltico. Produce amnesia antergrada y por ello es til en las nauseas y vmitos anticipa-
torios (los pacientes olvidan sus experiencias previas con la quimioterapia). Siempre debe ser
administrado junto con un antiemtico verdadero.
Scopolamina: Es un potente anticolinrgico y se puede administrar mediante parches
transdrmicos. Puede ser efectivo como agente nico en la prevencin de la emesis debida a
metotrexate y en combinacin a la debida al cisplatino. Su principal efecto adverso es la seda-
cin y la sequedad de labios. Se deben aplicar los parches la noche antes o por la maana. No
est indicado en nios pequeos.
Los cannabinoides: No se consideran tratamiento de primera lnea pero en nios se ha
visto su efectividad con 2,5-7,5 mg/m
2
. Su empleo est limitado por su perfil txico (distrofia,
alucinaciones, sequedad de boca, vrtigos, desorientacin) y por las connotaciones sociales.
Barbitricos: Aunque no tienen actividad antiemtica directa, pueden usarse por su efec-
to sedativo. Slo se debe utilizar cuando fallan los otros antiemticos.
Butirofenonas: Las ms utilizadas son el Haloperidol y el Droperidol. Actuan como
antiemticos por su actividad antidopaminrgica. Se han utilizado dosis de droperidol en el
rango entre 0,5-2,5 mg, como dosis nica o mltiple. En nios mayores: 2,5 mg iv en 1h segui-
do por una infusin continua de 1 mg/h. Los efectos adversos incluyen hipotensin, taquicar-
dia, somnolencia, agitacin y sntomas extrapiramidales.
Antihistamnicos: Por su efecto antiemtico y antihistamnico, pueden administrarse
junto con otros antiemticos para potenciar su efecto o para disminuir su toxicidad.
Aprepitant: Antagonista no peptdico de los receptores NK1, que administrado en combi-
nacin con un anti-HT3 y dexametasona mejora el control de las nauseas y vmitos inducidos
por la quimioterapia, tanto agudos como tardos. Es un frmaco eficaz y bien tolerado.
TRATAMIENTO DE SNTOMAS PREMONITORIOS
Su tratamiento ms eficaz es la prevencin de los vmitos agudos. Cuando aparecen son
tiles los ansiolticos (lorazepam) y tambin estrategias psicolgicas como la hipnosis.
TRATAMIENTO Y CONTROL DE SNTOMAS TARDOS
El control de sntomas tardos ha recibido menos atencin en la literatura. Se ha visto que
presenta gran eficacia la combinacin de dexametasona y metoclopramida tras la administra-
cin de altas dosis de cisplatino (frmaco altamente emetgeno). Tambin es eficaz la admi-
nistracin nica de dexametasona sola para pacientes que han recibido un emetgeno mode-
rado. El papel de los antagonistas de receptores 5-HT
3
en el tratamiento de sntomas tardos
no est muy claro. No han mostrado beneficios comparado con dexametasona sola o con meto-
clopramida sola, aunque si se ha visto su eficacia comparndolos con un placebo.
Aunque no siempre conseguiremos la eliminacin completa de los sntomas en todos los
pacientes, con un tratamiento correcto disminuiremos sustancialmente ambos sntomas,
haciendo que los tratamientos sean ms tolerables.
36d: Sndrome emtico en el nio con cncer
471
472
DEFINICIN
El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a una lesin tisu-
lar, real o potencial, o descrita en funcin de tal lesin. Por razones fisiolgicas, morales, huma-
nitarias y ticas, el dolor debe ser controlado de manera segura y efectiva independientemente
de la edad y madurez del paciente, y de la gravedad de la enfermedad.
ETIOLOGA DEL DOLOR:
Por el propio tumor: por invasin local o a distancia, compresin nerviosa, lceras
Por el tratamiento del proceso: ciruga, mucositis, neuritis
Por cualquier otra patologa independientemente del tumor.
TIPOS DE DOLOR
Agudo: se presenta en un momento determinado, es de corta duracin.
Crnico: resultante de la progresin de la enfermedad.
Irruptivo: episdico o en llamaradas: exacerbacin transitoria del dolor que aparece sobre
la base de un dolor persistente estable.
VALORACIN DEL DOLOR
En nuestros pacientes el grado de afectacin por el dolor puede evaluarse de forma subjeti-
va dependiendo de la edad as como de su capacidad de comprensin, pero tambin es posible
valorarlo de una forma ms objetiva utilizando diferentes escalas:
En menores de 3 aos la alteracin de la conducta, TA, FC, FR (Escala de FLACC y Escala
de Susan Givens Bells).
3 a 6 aos: escalas de rostros y colores.
6 a 12 aos: escalas numricas, escala anloga visual.
> de 12 aos: escala verbal.
RECOMENDACIONES GENERALES
Debemos tratar el dolor de forma precoz.
En el caso del dolor irruptivo utilizar medicacin con accin rpida y de corta duracin.
Realizar tratamiento segn las caractersticas del paciente, de forma individualizada.
Valoracin del dolor: Intensidad del dolor, localizacin, tiempo de evolucin, patrn tempo-
ral, factores exacerbantes y mitigantes, respuesta a analgsicos previos...
Plantear objetivos realistas: primero controlar el dolor nocturno que permita descansar al
paciente, despus aliviar el dolor en reposo y por ltimo el control del dolor en actividad.
Pauta horaria fija de administracin del analgsico.
Utilizar va oral siempre que sea posible.
Usar analgsicos adecuados a las dosis recomendadas (de forma escalonada).
No asociar analgsicos del mismo grupo.
Las nuevas vas de administracin de frmacos tienen un futuro prometedor en el trata-
miento ambulatorio (vas transdrmica y transmucosa).
MODALIDADES DE TRATAMIENTO PARA EL DOLOR ONCOLGICO
1. Mtodos no famacolgicos: tcnicas de relajacin, medidas fsicas (onda corta, lser),
musicoterapia, arteterapia.
2. Tratamiento farmacolgico.
3. Tratamiento por neuromodulacin:
Acupuntura, TNS, Hipnosis, Biofeedback.
Captulo 36e: Tratamiento del dolor en oncologa peditrica
4) Tratamientos invasivos.
Bloqueo de nervio perifrico (bloqueos nerviosos).
Tratamientos quirrgicos.
El objetivo de la teraputica es alcanzar un nivel analgsico suficiente que alivie al pacien-
te con los menores efectos secundarios posibles. Adems del tratamiento farmacolgico, que
va a ser fundamental, no podemos olvidar el componente psicolgico, debindose explicar al
paciente peditrico todos los procedimientos o situaciones que le vayan a provocar dolor. El
papel del ambiente psicolgico en la vivencia de la experiencia dolorosa es fundamental. La
ansiedad empeora la sensacin dolorosa y disminuye la eficacia de los frmacos analgsicos.
En estos casos es tan importante tranquilizar y sedar al paciente como administrarle frmacos
que le alivien el dolor.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Escalera OMS
Establece tres escalones teraputicos. El primer y segundo escaln lo componen medica-
mentos con dosis techo por encima de la cual no aumenta el efecto analgsico pero si los
efectos secundarios. El tercer escaln lo componen los opioides potentes sin dosis techo, en
el caso de que aparezca tolerancia se puede aumentar la dosis.
1 escaln (Dolor leve-moderado)
Aintiinflamatorios no esteroideos (AINEs): (Ibuprofeno, cido acetil saliclico, meta-
mizol) y Paracetamol son de eleccin en el tratamiento especfico en el dolor provoca-
do por metstasis seas y en el dolor incidente agudo.
Utilizar AINEs de semivida corta o intermedia para alcanzar niveles teraputicos de
forma ms rpida.
No tiene sentido asociar dos AINES aunque se podran alternar en el tiempo. Si se pre-
cisa aadir un frmaco coadyuvante.
No producen tolerancia ni sedacin pero su principal inconveniente es que tienen un
techo analgsico: alcanzada la dosis mxima, incrementos sucesivos no producen mayor
analgesia y aumentan la toxicidad.
2 escaln
Indicado en el dolor moderado si no cede con las medidas teraputicas del 1 escaln.
Se asocia al AINE una opioide dbil:
CODEINA: Se absorbe bien por va oral. Se mantiene activo un intervalo de 4-6h. Los
efectos adversos ms frecuentes son: estreimiento, sedacin, nauseas y vmitos. Se
suele asociar al paracetamol.
TRAMADOL: No produce problemas de depresin respiratoria, constipacin, retencin
urinaria ni capacidad de dependencia fsica y tolerancia. Tiene cierto efecto en el tra-
tamiento del dolor neuroptico.
3 escaln
Consiste en utilizar un frmaco opioide potente al que se puede asociar un analgsico no
opioide y/o uno coadyuvante.
No es preciso llegar a dosis mximas de opioides dbiles para pasar al tercer escaln.
Cuando se ha utilizado previamente un opioide dbil (paso del segundo al tercer escaln)
se utilizan las tablas de dosis equianalgsicas, se aconseja comenzar con el 75% de la
dosis equianalgsica para ir aumentando si es preciso posteriormente.
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg codena oral
36e: Tratamiento del dolor en oncologa peditrica
473
En el dolor oncolgico severo est justificado iniciar el tratamiento en el tercer escaln
sin pasar previamente por los anteriores. En este caso se aconseja comenzar con opioi-
des de liberacin normal o retardada, reservando los de accin rpida para el tratamien-
to de rescate.
Son prcticas las presentaciones de liberacin acelerada en las que el frmaco se disuel-
ve instantneamente en la cavidad bucal sin precisar lquidos as como los comprimidos
efervescentes o las tabletas liofilizadas. La va sublingual es ms rpida que la oral.
El aumento de la dosis de opioides potentes se realiza de forma gradual. La European
Asociacin Paliative Care aconseja comenzar con morfina oral de liberacin normal-rpi-
da, dando una dosis cada 4 h. permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que se
precise (no ms de una cada hora). Tras 24 h se suma el total de morfina consumida y se
pauta en la forma retard, dejando la normal para un posible rescate cuando sea necesario.
En caso de dolor irruptivo en un paciente con tratamiento de base con frmacos del ter-
cer escaln se pueden usar frmacos del primer escaln si es dbil, pero si la intensidad
es moderada o severa se puede recurrir a una dosis de morfina oral de liberacin normal
(10% de la dosis total diaria) y repetirla en 1-2h si se precisa. Otra opcin es el fentani-
lo oral transmucoso, la oxicodona o el tramadol. Es importante utilizar medicacin de
accin rpida y corta duracin.
200 mcg. Fentanilo oral transmucosa = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg. de morfina oral =
3 mg de morfina s.c.
El trmino rotacin de opioides hace referencia al cambio de un opiide de 3 escaln por
otro. Para ello la dosis inicial ser del 50-75% de la dosis equianalgsica.
Morfina oral 60 mg/da = 2Fentanilo 25 mcg. /h
Morfina oral 60 mg =morfina 30 mg. s.c.
4 escaln: TRATAMIENTOS INVASIVOS:
Catteres epidurales e intratecales: son colocados por anestesistas. Indicados para el
dolor neuroptico o el dolor rebelde al tratamiento en aquellos casos en los que la expec-
tativa de vida es superior al mes.
Bloqueos neurolticos de nervios: para el dolor muy localizado a un rea inervada por un
nervio o un plexo nervioso. Cada vez menos utilizado.
PERFUSIN CONTINUA
Permite aplicar una determinada medicacin a un ritmo determinado que puede ser admi-
nistrado mediante una bomba de infusin, intravenosa, subcutnea o epidural, a un ritmo fijo.
Si se precisa se pueden aadir bolos de otros analgsicos o incluso del mismo.
Indicaciones de la perfusin continua:
a. Dolor incontrolable por va oral a pesar de dosis muy elevadas que dificultan su adminis-
tracin u ocasionan efectos adversos o en pacientes con dolor muy intenso.
b. Imposibilidad de administracin de frmacos por va oral.
c. Disminucin importante del nivel de conciencia, sedacin excesiva, nauseas o vmitos,
estreimiento, ileo.
d. Disnea importante.
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)
Para este tipo de mecanismos se suele utilizar la va intravenosa o epidural a nivel hospi-
talario y la va subcutnea a nivel domiciliario.
Este sistema consiste en el mantenimiento de un ritmo de infusin continuo mediante el
uso de bombas, que permite infundir bolos de medicacin extra de rescate que son activados
por el nio o por sus padres. Dicho sistema est programado para aportar un nmero limitado
de dosis extra y permite optimizar el tratamiento analgsico de los nios oncolgicos.
Este mtodo proporciona analgesia segura en aquellos nios con capacidad de entender la
relacin entre el dolor y el obtener una respuesta analgsica despus de accionar un botn.
Por este motivo son ms utilizados en nios mayores de 7 aos.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES Y TRATAMIENTO
Estreimiento. Obligado instaurar tratamiento laxante profilctico:
Dieta rica en fibra y fruta.
Enemas cuando sea necesario.
No debe estar ms de 2 das sin defecar.
Nauseas y vmitos. 1/3 de los pacientes requieren una terapia antiemtica durante los
primeros das de administracin de morfina o fentanilo. En nios aparece con menor fre-
cuencia que en los adultos. Es dosis-dependiente y desarrolla tolerancia. Como trata-
miento se puede utilizar: Haloperidol, Clorpromacina, Metoclopramida, Domperidona,
haloperidol...
Depresin respiratoria. Es potencialmente el efecto adverso ms grave, pero extrema-
damente raro. Tener en cuenta slo si deterioro brusco del estado de conciencia con bra-
dipnea, respiracin superficial y miosis. Tto de eleccin: NALOXONA iv.
Retencin urinaria.
Adiccin o dependencia psquica. Prcticamente inexistente en estos pacientes.
Dependencia fsica o sndrome de abstinencia. No aparece antes de 3-4 semanas
de tratamiento. Tener en cuenta si est indicada la retirada de la medicacin, la cual debe
hacerse en 1-2 semanas comenzando con una reduccin de 1/3 de la dosis.
Sedacin. Aparece en 20%, es dosis-dependiente y desarrolla tolerancia tras 3-5 das.
Efecto que suele ser deseable.
Confusin y alucinaciones. Son raras, ms frecuentes en personas de edad avanza-
da. No desarrolla tolerancia y no hay tratamiento por lo que en este caso se cambiara
de tratamiento.
Tolerancia. Fenmeno de prdida de efectividad. No es un problema en el paciente
oncolgico, se desarrolla lentamente y afecta tambin a los efectos adversos, excepto al
estreimiento. Si se presenta con el consiguiente aumento del dolor justificara el aumen-
to de la dosis de morfina (que no tiene techo teraputico).
36e: Tratamiento del dolor en oncologa peditrica
475
DOLOR NEUROPTICO
Se debe a un dao en las estructuras tanto del sistema nervioso perifrico como el central.
La alteracin puede ser provocada por desestructuracin, infiltracin, compresin, dao quirr-
gico, neuropata txica postquimioterapia, neuropata metablica o neuropata infecciosa.
El tratamiento es muy complejo dado que es parcialmente resistente a los opiceos y nece-
sita otros coadyuvantes como los frmacos antiepilpticos ya que estos estabilizan la membra-
na neuronal, reduciendo su actividad excitadora. Los nuevos antiepilpticos han conseguido un
menor nmero de efectos secundarios, as como menor interaccin farmacolgica, teniendo
menores efectos sobre las enzimas hepticas. La respuesta de cada paciente es distinta por lo
que se requiere una individualizacin del tratamiento.
Existen evidencias cientficas de que el dolor neuroptico mejora con el uso de carbamace-
pina, gabapentina o ms recientemente la pregabalina.
La analgesia y la mejora del rea del sueo producen en los pacientes una sensacin de
mejora, tanto de los sntomas como de la calidad de vida.
Como efectos adversos la gabapentina puede producir somnolencia, mareos, ataxia, fatiga,
vrtigo, cefaleas, aumento de peso y astenia. En el caso de la pregabalina podra producir som-
nolencia, edemas perifricos y sequedad de boca. Ambos tienen una vida media de unas 6
horas. La carbamacepina puede producir somnolencia, nuseas, vrtigos y diplopia y tiene una
vida media de 14 horas.
INTRODUCCIN
El acceso venoso es un problema importante en el cuidado y manejo del paciente oncol-
gico. En los ltimos aos cada vez se realizan tratamientos ms intensivos que requieren el
empleo de un acceso venoso central prolongado, con el fin de evitar venopunciones repetidas
y traumticas que con el tiempo se hacen cada vez ms dificultosas, agregando a esto el com-
promiso venotxico que los agentes antineoplsicos producen en la integridad venosa.
Para poder colocarlo de forma segura es aconsejable:
Plaquetas > 50.000/m
3
(deben mantenerse en las siguientes 72h > 30.000/m
3
).
Neutrfilos > 1.000/m
3
.
VENTAJAS
Acceso venoso rpido, fcil de encontrar, seguro y duradero.
Administracin de sueroterapia, medicacin, hemoderivados y nutricin parenteral, per-
mitiendo la infusin de fluidos en venas de alto flujo.
Disminuye el riesgo de infeccin, trombosis, flebitis y lesiones ocasionadas por la extra-
vasacin.
Obtencin de muestras sanguneas y as evitar venopunciones repetidas.
Monitorizacin de presin venosa central.
Preserva las vas perifricas.
Disminuye el sufrimiento y la ansiedad en los pacientes.
Comodidad para el paciente al permitir realizar su actividad normal, aumentando su cali-
dad de vida.
INCONVENIENTES
Requiere de tcnica quirrgica para su implante y dominio en su ejecucin.
Precisa de conocimientos especficos para su manejo y cuidados.
Requiere cuidados peridicos para mantener su permeabilidad.
TIPOS DE CATTER
Dispositivos subcutneos implantables: tipo port-a-cath.
Catteres venosos externos: tipo Hickman y Broviac, que puede ser insertados:
Por venotoma (tunelizados).
Por insercin percutnea.
CUIDADOS DEL CATTER
Curas: lavado de manos + guantes estriles. En los catteres externos inspeccionar y
curar la zona de salida a diario y en los port-a-cath cada vez que se usen. En ambos lavar,
secar y desinfectar la zona de puncin con antisptico tpico (povidona yodada, alcohol o
clorhexidina).
Sellado: para prevencin de trombos. Se debe realizar tras cada extraccin de sangre,
tras la administracin de medicacin o cuando no se vayan a usar durante unos das (a
diario si externos, una vez al mes si implantables). Procedimiento: se aspira 3-5 ml de san-
gre, extraccin de analtica si precisa, posteriormente se lava con 10 ml de suero salino
fisiolgico (SSF) y finalmente se sella con 3 ml de solucin heparinizada. Se aplica pos-
teriormente antisptico tpico. En algunos centros se utilizan soluciones con heparina y
antibitico para prevenir infecciones (Ej. Heparina sdica 100UI/ml + vancomicina 100
mcg/ml + colistina 100 mcg/ml).
477
Captulo 36f: Accesos venosos centrales en el paciente con cncer
Retirada: mediante ciruga, bajo anestesia general, variando la tcnica segn el tipo de
dispositivo utilizado.
COMPLICACIONES:
1. Precoces (durante la insercin del Catter y ms frecuentes en los colocados por va
percutnea): neumotrax, hemotrax, arritmias ventriculares (por estimulacin en el
endocardio ventricular), puncin arterial, perforacin y taponamiento cardiaco, perfora-
cin de grandes vasos, embolismo areo, quilotrax, lesin nerviosa del plexo braquial,
fstula arteriovenosa.
2. Tardas:
a) Mecnicas:
Obstruccin: debida a depsito de fibrina, trombo venoso o precipitacin de sales
poco hidrosolubles, que impiden la aspiracin y/o la infusin. Pasos a seguir:
1. SSF+heparina.
2. Urokinasa 5.000 U/ml en el volumen de purgado de la va (0,4-0,5ml), esperar
durante 30-60 minutos (puede repetirse si a la hora no se ha recanalizado).
3. Perfusin de Urokinasa a 20.000 UI/hora durante 6 horas o 30.000 UI/hora duran-
te 4 horas.
4. En las debidas a sales poco solubles: cido clorhdrico 0,1 molar (0,2-0,5 ml).
Trombosis: tumefaccin del brazo, dolor y circulacin colateral visible en el trax. Se
diagnostica con Eco-Doppler. El tratamiento consiste en la retirada del catter y
administracin de heparina o agentes fibrinolticos (urokinasa).
Malposicin: se diagnostica con radiografa de trax. Si no funciona adecuadamen-
te es necesario retirarlo.
Extravasacin: en la mayora de las ocasiones, en los port-a-cath, por error en la
colocacin de la aguja de Huber, la separacin del catter del reservorio o una frac-
tura distal del catter. En los tunelizados se produce por trombo o por fractura del
catter en el tnel.
b) Infecciosas: son las ms frecuentes.
Locales:
- Infeccin del sitio de insercin: eritema, dolor, induracin o supuracin a menos de
2 cm del sitio de insercin del catter.
- Infeccin del reservorio del catter implantado: eritema y necrosis de la piel sobre
el reservorio o supuracin en el bolsillo subcutneo.
- Infeccin del tnel subcutneo (tunelitis): eritema, dolor o induracin a lo largo del
tejido subcutneo que cubre al catter a ms de 2 cm del sitio de insercin.
En los pacientes neutropnicos estos signos pueden no existir.
Sistmicas: una de las principales causas de morbimortalidad en los nios con cncer.
- Bacteriemia
- Sepsis
Etiologa:
Bacterias Gram-positivas: S. epidermidis, S.aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp..
Bacterias Gram-negativas: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter spp.,...
Hongos: Candida spp.
Diagnstico:
Inspeccionar orificio de salida, tnel y zona de implantacin del reservorio.
36f: Accesos venosos centrales en el paciente con cncer
479
Hemograma y protena C reactiva (PCR).
Hemocultivos de sangre perifrica y del reservorio o de cada una de las luces del cat-
ter central. En catteres externos incluir cultivo del orificio cutneo del catter.
Tratamiento:
Antibioterapia emprica inicial:
Neutropenia + no signos de infeccin local: amplio espectro (neutropenia febril).
Neutropenia + signos de infeccin local: glucopptido iv + amplio espectro.
A las 72 h:
Cultivos negativos + no signos de infeccin local: continuar tratamiento de neutrope-
nia febril.
Cultivos negativos + signos de infeccin local: mantener el tratamiento durante 10-14
das.
Cultivos positivos: antibioterapia especfica segn antibiograma durante 10-14 das (7-
10 das tras la negativizacin del hemocultivo).
Si candidemia asociada al catter: anfotericina B liposomal durante 14 das desde la
resolucin de los sntomas.
CRITERIOS DE RETIRADA DEL CATTER RELACIONADOS CON LA INFECCIN
Celulitis y/o absceso en el tnel subcutneo o en el orificio de salida.
Persistencia o recurrencia de bacteriemia o candidemia, tras 48-72 horas de iniciado un
tratamiento correcto.
Empeoramiento clnico o falta de respuesta clnica, a pesar de un tratamiento adecuado.
Sepsis grave o shock sptico.
Algunos grmenes como Bacillus spp., a pesar de una respuesta adecuada a los antibi-
ticos y tras curar la infeccin.
CONCEPTO DE INFECCIN VIH/SIDA
El SIDA (sndrome de Inmunodeficiencia adquirida) es la ltima manifestacin de una infec-
cin adquirida un tiempo atrs y producida por un virus RNA o retrovirus, denominado VIH (virus
de la inmunodeficiencia humana) del que existen principalmente dos variantes VIH-1 y VIH-2.
PATOGENIA
El VIH desarrolla su ciclo biolgico y por tanto, ejerce su efecto citoptico sobre las clulas
sanguneas que expresan en su superficie el receptor CD4+, principalmente los linfocitos CD4+
cooperadores, a los que destruye dando lugar a una inmunodeficiencia fundamentalmente de
tipo celular que predispone a las infecciones oportunistas y a determinado tipo de tumores.
TRANSMISIN DEL VIH. PREVENCIN DE LA TRANSMISIN
El SIDA contina siendo hoy un grave problema de salud pblica mundial donde la preven-
cin juega un papel fundamental. En los nios, la va de transmisin ms importante es la
materno-filial o vertical (TV), que puede ocurrir intratero, periparto o postparto (lactancia
materna). La transmisin sexual y la transfusin de hemoderivados contaminados son, en
pediatra, vas menos relevantes en la propagacin del VIH.
La tasa de TV del VIH, sin ningn tipo de intervencin mdica, se aproxima al 25% y depen-
de fundamentalmente de la carga viral materna. Actualmente disponemos de estrategias
mdicas muy eficaces capaces de reducir a cifras prcticamente nulas estas tasas de TV. En
este sentido, se recomienda:
1. Realizar test serolgicos anti-VIH universal a todas las gestantes durante el 1 y 3 tri-
mestre del embarazo.
2. En las gestantes con serologa VIH desconocida durante el embarazo y el parto, realizar
la serologa inmediatamente despus del alumbramiento; si ello no fuera posible, reali-
zarla al recin nacido (RN).
3. Tratamiento antiretroviral adecuado de las embarazadas infectadas por el VIH.
4. Aplicacin del protocolo ACTG 076 para la prevencin de la transmisin perinatal.
5. Cesrea electiva, si la carga viral materna es mayor de 1.000 copias/ml.
6. Evitar la lactancia materna.
DIAGNSTICO CLNICO Y DE LABORATORIO
El espectro clnico de la infeccin VIH es muy amplio y abarca desde pacientes asintomti-
cos a pacientes con sintomatologa clnica definitoria de SIDA. La mayora de los nios infec-
tados tienen anomalas clnicas leves en los primeros meses de vida (hepato-esplenomegalia,
sndrome poliadenoptico y candidiasis oral). A partir de 3-6 meses, pueden debutar con fallo
de medrar, retraso psicomotor, infecciones bacterianas de repeticin (neumonas, diarreas, oti-
tis, meningitis) producidas por grmenes habituales en la edad peditrica (neumococos, sal-
monella, estafilococos, etc) e incluso, infecciones oportunistas. Desde el laboratorio, el diag-
nstico de infeccin VIH en los menores de 18 meses requiere de pruebas virolgicas; en los
mayores de 18 meses son suficientes las pruebas serolgicas: determinacin de anticuerpos
anti-VIH (Figura 1). El Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades Infecciosas (CDC),
ha propuesto una clasificacin clnica (Tabla 1) y otra inmunolgica basada en el recuento
absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+ (Tabla 2).
481
Captulo 37: URGENCIAS EN EL PACIENTE VIH
Figura 1.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH EN EL NIO
MANEJO DEL RN DE MADRE VIH+
El RN de madre con infeccin VIH debe considerarse infectado mientras no se demuestre
lo contrario. Los cuidados que deben recibir estos nios son:
1. Primeras 8-12 horas de vida: Iniciar profilaxis con zidovudina (ZDV) y continuar hasta las
6 semanas.
2. 24-48 horas de vida, 1-2 meses y 4-5 mes: Extraccin de sangre para determinar carga
viral y subpoblaciones linfocitarias.
3. A partir de 6 semana y en espera de determinar estado de infeccin, iniciar profilaxis
para Pneumocystis jiroveci. Si pruebas virolgicas anteriores son negativas, interrumpir
profilaxis.
4. A los 18 meses, pruebas serolgicas para comprobar seroreversin.
TRATAMIENTO DEL NIO CON INFECCIN VIH
La infeccin por VIH se considera en la actualidad una infeccin crnica cuyo pronstico ha
ido mejorando en los ltimos aos y cuyo tratamiento en el nio se basa en cinco aspectos fun-
damentales: 1) tratamiento antiretroviral, 2) prevencin y tratamiento de las infecciones opor-
tunistas, 3) inmunizaciones activas y pasivas, 4) soporte nutricional precoz y adecuado y 5)
apoyo psico-social eficaz.
1. Tratamiento Antiretroviral
Actualmente, el manejo de los nios con infeccin VIH se basa en el tratamiento antiretro-
viral de gran actividad (TARGA). Esta modalidad de tratamiento, que combina tres o ms fr-
macos antiretrovirales, induce una marcada y sostenida reduccin de la replicacin vrica que
se refleja en la supresin de la viremia VIH y en la restauracin del sistema inmune, reflejada
Diagnstico de la Infeccin VIH en el nio
>18 meses
Vlidos mtod. serolgicos
<18 meses
Vlidos mtod. virolgicos
ELISA (anti-VIH)
Negativo Positivo
WB
(1)
(anti-VIH)
Negativo Positivo
PCR RNA VIH (Carga viral)
(2)
PCR DNA VIH
Cultivo VIH
(3)
Positivo
(4)
Negativo
Nio infectado VIH
(1)
Western Blot
(2)
RNA-VIH >10.000 copias/ml, alta probabilidad de infeccin
(3)
Al alcance de determinados centros. No imprescindible
(4)
Si positivo, deber repetirse la prueba antes de establecer definitivamente el diagnstico de infeccin
por un incremento precoz del n de T-CD4+ circulantes. Esta mejora inmunolgica se refleja en
un descenso de la tasa de progresin a SIDA y aumento de la supervivencia de los pacientes,
as como en la prevencin de eventos oportunistas. Sin embargo la TARGA no est exenta de
inconvenientes: toxicidad, efectos secundarios y problemas de adherencia (tratamiento que
debe continuarse toda la vida) sobre todo en adolescentes, y como consecuencia la emergen-
cia de cepas resistentes.
2. Prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas
Las infecciones oportunistas en la era TARGA y en nios con buena adherencia a los anti-
retrovirales son muy escasas. La reconstitucin del sistema inmune conseguido mediante la
terapia TARGA, es el factor ms importante en el control de estas infecciones en nios y adul-
tos. En este sentido, el nmero de CD4+ es la variable que mejor refleja el grado de inmuno-
supresin y, por tanto, nos servir de gua para la quimioprofilaxis primaria o secundaria de los
distintos grmenes oportunistas. De igual modo, el estadio clnico-inmunolgico (Tabla III), nos
ser muy til a la hora de valorar a un nio con infeccin VIH en el rea de urgencias. Como
norma general, estos nios sern manejados con los mismos protocolos que el resto de los
pacientes; slo en aquellos casos de pacientes con inmunosupresin moderada o grave debe-
rn considerarse las infecciones oportunistas).
3. Vacunas
Otro aspecto de suma importancia a tener en cuenta en los nios con infeccin VIH son las
vacunas. Se recomienda que la vacuna contra la polio sea inactiva. Estos nios deben ser vacu-
nados contra el neumococo con la vacuna heptavalente y a partir de los 2 aos, con la 23-
valente. La triple vrica no debe ser administrada a los nios severamente inmunosuprimidos
(categora inmunolgica 3). La vacuna de la varicela debe administrarse slo a los asintomti-
cos no inmunosuprimidos (categora inmunolgica 1). Anualmente y a partir de los 6 m de vida,
deben ser vacunados contra la influenza.
Tabla 1.
CATEGORAS CLNICAS DE LA INFECCIN VIH PEDITRICA (CDC 1994)
Categora N: Asintomticos
Nios que no tienen signos ni sntomas atribuibles a la infeccin VIH o aquellos que manifiestan
tan solo una de las condiciones descritas en la categora A.
Categora A: Sntomas leves
Nios que presentan dos o ms de las condiciones descritas a continuacin, pero ninguna de las
que se describen en las categoras B y C:
1) Linfadenopatas (0.5 cm en ms de dos localizaciones; bilateral =1 localizacin);
2) Hepatomegalia; 3) Esplenomegalia; 4) Parotiditis; o 5) Infecciones de vas respiratorias altas
recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media.
Categora B: Sntomas moderados
Nios que presentan manifestaciones clnicas atribuibles a la
infeccin por el VIH diferentes de las enumeradas en las categoras A y C. Como ejemplo se descri-
ben algunas de las condiciones clnicas de esta categora:
Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<1.000/mm
3
) o trombopenia (<100.000/mm
3
) durante >30 d.
Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio aislado).
Candidiasis orofarngea (muguet), persistiendo >2meses en nios mayores de 6 meses.
Cardiomiopata.
Infeccin por Citomegalovirus de comienzo precoz, en el primer mes de vida.
Diarrea recurrente o crnica.
Captulo 37: URGENCIAS EN EL PACIENTE VIH 483
Hepatitis.
Estomatitis herptica (virus herpes simple) recurrente (ms de dos episodios en un ao).
Bronquitis, neumonitis o esofagitis por virus del herpes simple que se presenta precozmente en el
primer mes de vida.
Herpes zoster de al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma.
Leiomiosarcoma.
Neumona intersticial linfoide o hiperplasia linfoide pulmonar compleja.
Neuropata.
Nocardiosis.
Fiebre persistente (>1 mes).
Toxoplasmosis de comienzo antes del mes de edad.
Varicela diseminada.
Categora C: Sntomas graves
Nios que presentan alguna de las condiciones recogidas en la definicin de caso de SIDA de 1997,
a excepcin de la neumona intersticial linfoide.
Condiciones incluidas en la categora C para nios infectados por el VIH:
Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (cualquier combinacin de al menos dos
infecciones con cultivos confirmados en un periodo de dos aos), de los siguientes tipos: bacte-
riemia, neumona, meningitis, osteoarticular o absceso de un rgano interno o cavidad corporal
(excluyendo otitis media aguda, absceso cutneo superficial o de mucosas e infecciones relacio-
nadas con catteres).
Coccidioidomicosis diseminada (en ms de un lugar o adems de en pulmn o cervical o ganglionar).
Criptococosis extrapulmonar.
Infeccin por CMV con comienzo de los sntomas despus del 1 mes de vida (en ms de un lugar,
adems de en hgado, bazo o ganglios).
Encefalopata (al menos uno de los siguientes hallazgos est presente durante al menos 2 m en
ausencia de otra enfermedad que podra explicar el hallazgo): a) fallo de adquisiciones o prdida
de capacidades o de habilidad intelectual valorada por test neuropsicolgicos o de escala de desa-
rrollo); b) disminucin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrado por una medi-
da del permetro craneal o atrofia cerebral demostrada por TAC o RMN (imgenes seriadas se
necesitan en nios >2 aos) ; c) dficit motor, reflejos patolgicos, ataxia o trastornos de la marcha.
Infeccin por el virus herpes simple causando lcera mucocutnea que persiste >1 mes, o bron-
quitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin afectando a un nio de >1 mes de edad.
Histoplasmosis diseminada (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn y ganglios
linfticos cervicales o hiliares).
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario del SNC.
Linfoma de Burkitt o inmunoblstico o linfoma de clulas B o de fenotipo inmunolgico desconocido.
Infeccin por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
Infeccin por otras especies de Mycobacteriumo especies no identificadas, diseminadas (en una
localizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares).
Infeccin por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium Kansasii diseminada (en una loca-
lizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares).
Neumona por Pneumocystis carinii.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente.
Toxoplasmosis cerebral de inicio posterior al mes de vida.
Sndrome caquctico en ausencia de una enfermedad aparte de la infeccin VIH que pudiera
explicar los siguientes hallazgos: a) prdida de peso persistente >10% de la lnea basal o b) prdi-
da de peso durante el seguimiento de al menos 2 percentiles de las tablas en los nios de edad >
1 ao; c) peso < percentil 5 de las tablas de peso para talla, en dos controles consecutivos sepa-
rados al menos 30 das; adems de: a)diarrea crnica (2 deposiciones/da durante al menos 30
das) o b) fiebre documentada (durante un mnimo de 30 das, intermitente o constante).
Tabla 2.
CATEGORAS INMUNOLGICAS BASADAS EN EL RECUENTO DE LINFOCITOS CD4+ SEGN EDAD
Edad de los nios <12meses 1-5 aos 6-12
Categora inmunolgica l (%) l (%) l (%)
1. Sin inmunodepresin 1.500 (25) 1.000 (25) 500 (25)
2. Inmunodepresin moderada 750-1.499 15-24) 500-999 (15-24) 200-499 (15-24)
3. Inmunodepresin grave <750 (<15) <500 (<15) <200 (<15)
Tabla 3.
CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR EL VIH EN LA EDAD PEDITRICA
Categoras clnicas
Categoras Asintomtica Sintomatologa Sintomatologa Sintomatologa
inmunolgicas leve (A) moderada (B) grave (C)
1. Sin inmunodepresin N1 A1 B1 C1
2. Inmunodepresin moderada N2 A2 B2 C2
3. Inmunodepresin grave N3 A3 B3 C3
LINKS:
http://aidsinfo.nih.gov
Captulo 37: URGENCIAS EN EL PACIENTE VIH 485
En este capitulo se comentaran las indicaciones urgentes para la colocacin de estos dis-
positivos, las complicaciones que pueden ocasionar y el manejo de las mismas.
NIOS CON SONDA URETRAL
El sondaje uretral es probablemente el procedimiento invasivo ms frecuente en el pacien-
te peditrico despus de la venoclisis. Las infecciones del tracto urinario (ITU) en pacientes
sondados son la causa ms frecuente de infeccin nosocomial. Reducir la incidencia y la den-
sidad de incidencia de las ITU nosocomiales son dos de los indicadores de calidad asistencial
para evaluar la seguridad del paciente.
Indicaciones
Toma de una muestra de orina en un nio con sospecha de ITU en el que no se ha podi-
do recoger orina de una miccin espontnea.
Obstruccin urinaria infravesical.
Control de diuresis de pacientes intervenidos o en otras situaciones criticas
(Traumatismos UCI).
Cateterismos intermitentes limpios en los pacientes con vejiga neurgena con dificultad
para el vaciado (mielomeningocele).
Cuidados para evitar las complicaciones de la sonda uretral y otros dispositivos
de derivacin urinaria
1. Medidas de asepsia habituales.
2. Educar a los padres en la importancia de la ingesta de abundante cantidad de lquidos.
3. Lavado e higiene de manos antes de su manipulacin.
4. Utilizar sondas de silicona en aquellos nios que la precisen durante largos periodos de
tiempo.
5. Cambio peridico de la sonda, aproximadamente una vez cada mes.
6. Profilaxis antibitica en el momento del sondaje, y de forma permanente en los casos de
reflujo vesicoureteral, o en pautar el tratamiento especifico si el cultivo es positivo.
7. Durante la noche conectar la sonda a la bolsa.
Complicaciones ms frecuentes de la sonda uretral y su manejo
Las complicaciones ms frecuentes por las que puede acudir a urgencias un nio sondado son:
Salida de la sonda uretral: en estos casos se debe investigar sobre la presencia de ure-
trorragia que oriente a una lesin uretral. Si no la refieren se puede recolocar la sonda sin
temor. Si hay uretrorragia comentar con el cirujano de guardia.
Obstruccin: la obstruccin de la sonda uretral suele ser secundaria a hematuria con co-
gulos y precisa lavados manuales con una jeringa de alimentacin y en ocasiones el cambio de
sonda.
Infeccin urinaria: la infeccin cuando se es portador de una sonda la marca la sintoma-
tologa clnica ya que el cultivo de orina suele ser positivo casi en el 100% de los casos cuan-
do la sonda lleva colocada ms de tres das. Se recomienda cambio del dispositivo y tratamien-
to antibitico segn antibiograma.
Hematuria: es la complicacin ms frecuente y suele ser autolimitada, inicialmente debe-
mos insistir en la ingesta abundante de lquidos. Una hematuria necesita observacin si per-
siste en el tiempo, si es anemizante o produce cogulos que obstruyan la sonda.
487
Captulo 38: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON COMPLICACIONES
SECUNDARIAS A DISPOSITIVOS
38a: Nios con nefrostoma o con sonda uretral
NIOS CON NEFROSTOMA PERCUTNEA
La Nefrostoma Percutnea es un dispositivo de derivacin urinaria que se utiliza cuan-
do hay obstruccin ureteral. Pone en comunicacin la pelvis renal con el exterior. Se colo-
ca bajo control ecogrfico y bajo anestesia general en nios ya que la mayora no colabo-
ran con el procedimiento.
Indicaciones
Obstruccin urinaria superior o inferior donde no se puede obtener acceso al rin por va
retrograda.
Alteraciones anatmicas de la pelvis renal (1. Obstruccin de la unin urtero-plvica, 2
Riones en herradura, duplicacin de urter, etc.).
Litiasis Urinaria.
Fstula de la va urinaria.
Contraindicaciones
Ditesis Hemorrgica (Ej: Hemofilia, trombocitopenia).
Hipertensin no controlada.
Terapia Anticoagulante.
Complicaciones
Comunes:
Hematuria:
Complicacin mas frecuente tras colocacin o cambio reciente de catter, litotricia
reciente, sangrado tumoral como causa subyacente de obstruccin.
Normalmente dura algunas horas y se resuelve espontneamente.
Irrigar el tubo de Nefrostoma con 5ml. de Suero Fisiolgico 0.9% con lo que se pueden
remover los cogulos.
En caso de que no ceda espontneamente:
- Si el sangrado ocurre alrededor del tubo de Nefrostoma puede ser necesario
colocar un punto de sutura extra que resuelva el cuadro.
- Si el sangrado ocurre desde dentro del tubo de Nefrostoma, evaluar perfil de
coagulacin del paciente, luego considerar arteriografa y embolizacin del
rin con gua radiolgica por posible sangrado intraparenquimal.
Poliuria:
Diuresis reactiva tras obstruccin.
Evaluar balance hidroelectroltico y tensin arterial, hasta que se estabilice la diuresis
normal.
Infeccin:
Usualmente debido a una mala profilaxis.
Normalmente se limita a la piel circundante del catter.
Realizar hemograma, examen completo de orina y cultivos tanto Urocultivo como de cat-
ter en caso de ser necesario el retiro de este.
Tratamiento antibitico emprico de amplio espectro y luego segn antibiograma.
Realizar profilaxis antes del procedimiento.
Dolor:
Localizado en el punto de entrada del catter en la piel.
Controlable con analgsicos IV.
Lesiones Cutneas:
Granuloma cutneo. En la zona de colocacin del catter, normalmente sangran durante
las maniobras de limpieza. No requieren tratamiento.
Maceracin por contacto permanente con la orina. Lavado de la zona y colocacin de gel
refrescante.
Eccema de contacto. Lavado frecuente (c/24 h) con betadine y solucin tpica de corti-
coide. Antihistamnicos.
Obstruccin del catter:
Observar drenaje insuficiente o nulo, drenaje pericatter o dificultad para realizar los
lavados.
Lavado con 5ml de suero fisiolgico, repetidas veces, sin forzar, hasta movilizar posi-
bles cogulos, piuria u otras concreciones slidas.
Evaluar acodaduras o retorcimientos del catter en el punto de entrada de la piel.
En caso de no resolverse realizar pruebas de imgenes, RX, Eco, TAC, Pielografa, en caso
necesario, retirada y cambio del catter.
Movilizacin:
Normalmente por maniobras bruscas del paciente.
Medir la longitud del catter externo.
Enviar a servicio de radiologa intervencionista o urologa para nueva colocacin de
inmediato.
Raras:
Perforacin de Sistema Colector:
Resuelve dentro de las 48 horas luego de la colocacin del tubo de Nefrostoma.
Si extravasacin de orina al espacio retroperitoneal puede ser necesaria laparotoma de
urgencia, dependiendo de volumen y estado sptico de la orina.
Derrame pleural, hidrotrax, hemotrax o neumotrax:
Al colocarse en posicin intercostal.
Puede ser necesaria la colocacin de tubo de trax.
Hemorragia, anemia, shock hipovolmico:
Por sangrado abundante o persistente a travs de Nefrostoma.
Clampaje del tubo de 30 a 120 minutos seguido de irrigacin con cloruro de sodio 0.9%.
En casos severos embolizacin de vaso sangrante con gua radiolgica o nefrectoma de
urgencias.
Hidratacin con S. Fisiolgico o Lactato de Ringer.
Transfusin de paquete globular segn necesidad.
Dao de rganos intrabdominales:
Perforacin intestinal, esplnica y heptica.
En caso de perforacin de vscera hueca, se debe de aislar el intestino con el tubo per-
cutneo como si se tratara de una enterostoma, evaluando luego de 48 horas con im-
genes, para proceder al retiro de este.
En caso de perforacin heptica o esplnica, realizar TAC abdominal urgente para eva-
luar tratamiento quirrgico o medico.
Laparotoma de urgencias si el cuadro no se controla.
38a: Nios con nefrostoma o con sonda uretral
489
Septicemia
Debido a infeccin severa mal controlada.
Hemograma, examen completo de orina, urocultivo, hemocultivo y cultivo de catter.
Antibiticos intravenosos de amplio espectro empricos y luego segn antibiograma.
Reaccin adversa a los medios de contraste
Antihistamnicos, corticoides y uso de medios de contraste hiposmolar no inicos.
Manejo de Shock Anafilctico.
Mortalidad
Poco frecuente <0.05%.
El trmino traqueostoma hace referencia a una incisin realizada por debajo del cartla-
go cricoides entre el 2 y 4 anillo traqueal, que permite comunicar el medio externo con la luz
traqueal, generalmente a nivel de la parte baja y media del cuello. El traqueostoma es la
apertura hecha por la incisin. La cnula de traqueostoma es la va area artificial que se
inserta en la trquea durante la traqueotoma.
INDICACIONES
Entre las indicaciones de traqueostoma se encuentran:
1. Traqueostoma urgente: Est indicada en insuficiencias respiratorias agudas altas
como las ocasionadas por laringitis agudas graves, edema de laringe o de la base de la len-
gua, estenosis larngea o subgltica, parlisis de las cuerdas vocales, cuerpo extrao larngeo,
malformaciones congnitas larngeas que se manifiestan en las primeras horas de vida, trau-
matismos larngeos o craneoenceflicos, quemaduras, etc.
2. Traqueostoma electiva: en pacientes sometidos a ciruga de cabeza o cuello, neopla-
sias orofarngeas y larngeas, enfermedades neuromusculares, destete de ventilacin mecni-
ca difcil, etc.
Aunque la traqueostoma tiene la desventaja de mayor riesgo de infeccin, se elige con
frecuencia como va area a largo plazo porque es mucho ms cmoda que el tubo endotra-
queal, evita las lesiones de la va area superior y permite al paciente la reintegracin al
medio familiar y social. El tubo de traqueostoma de mayor calibre y menor longitud que los
tubos endotraqueales:
Mejora la resistencia al paso del aire.
Reduce el espacio muerto.
Disminuye el trabajo respiratorio muscular, facilitando la eliminacin del CO
2
.
Facilita la aspiracin de secreciones traqueobronquiales.
COMPLICACIONES DEL PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO
Las complicaciones del paciente traqueotomizado pueden ser:
INMEDIATAS:
Hemorragias
Neumotrax y neumomediastino
Lesin alta del cartlago cricoides
Traumatismo de estructuras circundantes: esfago, nervio recurrente, cartida, yugular, etc.
INTERMEDIAS:
Traquetis y Traqueobronquitis
Erosin y hemorragia traqueal
Atelectasia pulmonar
Desplazamiento de la cnula de traqueostoma
Obstruccin de la cnula de traqueostoma
Enfisema subcutneo
Aspiracin y absceso pulmonar
491
Captulo 38b: Urgencias del paciente traqueostomizado
TARDAS:
Fstula traqueocutnea persistente
Estenosis larngea y traqueal
Granulaciones traqueales
Traqueomalacia
Decanulacin difcil
Fstula traqueoesofgica
Problemas relacionados con la cicatriz
Hemorragia: El sangrado profuso perioperatorio es generalmente fcilmente controlable,
siempre que se respete la zona de seguridad establecida por Jackson. Sin embargo, a veces,
se lesionan gruesas venas comunicantes de las venas yugulares anteriores y excepcionalmen-
te la arteria tiroidea media de Neubaer que deben ser ligadas. En el caso de que ste aparez-
ca, y especialmente si es importante, se aconsejan las maniobras de taponamiento y compre-
sin de la zona, siempre preferentemente por el mismo cirujano que efectu la intervencin.
Se colocar una cnula con baln si no la lleva y lo hincharemos. Deberemos aspirar la sangre
acumulada para evitar la obstruccin de la va area. La mejor forma de prevenir este sangra-
do es no forzando la introduccin de la cnula y no tirando de las gasas pegadas a la incisin
traqueal. El sangrado tardo, generalmente est ocasionado por la erosin de los vasos sangu-
neos que rodean el tubo. Para evitar este sangrado se debe usar un tubo de traqueostoma ade-
cuado a la edad del paciente, tratar intensamente cualquier infeccin local por mnima que
sea, aspirar suavemente, humidificar los gases inspirados y no hacer la ventana traqueal por
debajo del tercer anillo traqueal. En caso de producirse el sangrado se realizar una compre-
sin suave de la zona de sangrado y si con ello no cede la hemorragia, ser necesaria una valo-
racin broncoscpica y tratamiento quirrgico.
Neumotrax y neumomediastino: en las traqueostomas bajas, puede herirse la cpula
pleural ocasionando un neumotrax.
Infeccin de la herida: causada por la colonizacin del estoma por flora hospitalaria. Se
caracteriza por la presencia de celulitis o exudado purulento en el estoma. Es una de las com-
plicaciones ms frecuentes (18%). Se identifica por el drenaje purulento y ftido alrededor del
traqueostoma, puede haber febrcula, dolor local, malestar general, leucocitosis, etc. Ante esta
situacin colocaremos una cnula con baln hinchado para evitar la aspiracin de secreciones,
limpiaremos con frecuencia la herida quirrgica con solucin antisptica y se realizar cambios
seriados de las gasas y desbridamientos de la zona infectada y aplicaremos pomadas antibi-
ticas. Es aconsejable realizar un cultivo de las secreciones. En caso de necesidad se puede
sacar el tubo de traqueostoma. La mejor forma de prevenirla es mediante cuidados sistem-
ticos y aspticos del estoma, manteniendo la piel del estoma seca y asptica, utilizando medi-
das estrictamente estriles para cualquier manipulacin.
Enfisema subcutneo: las causas ms frecuentes son una incisin traqueal demasiado
grande, una obstruccin que dificulte la salida de aire a travs de la cnula, una cnula mal
colocada o la rotura de un punto de sutura. Tambin puede ocurrir cuando la sutura de la piel
se realiza alrededor de la cnula o cuando no se separa correctamente los tejidos muscula-
res y aponeurticos alrededor de la cnula, la cual queda estrangulada y el aire que escapa
por sus bordes se introduce a presin en los espacios laxos del cuello, llegando incluso a
mediastino, ocasionando un neumomediastino. En otras ocasiones se debe a ventilacin del
paciente con presin positiva o a la tos del propio paciente contra un vendaje oclusivo o con
herida suturada y sujeta. Se identifica por la aparicin de un edema, localizado alrededor de
la incisin traqueal que puede extenderse por el cuello y cara. Se caracteriza por la presen-
cia de crepitacin a la presin, tomando un aspecto ms impresionante que grave. Si el enfi-
sema llega a mediastino, puede llegar a ser grave e incluso mortal. Para prevenirlo evitare-
mos realizar suturas o vendajes compresivos alrededor del tubo, utilizaremos siempre cnu-
las del tamao adecuado y mantendremos limpia y permeable la cnula interna. El enfisema
subcutneo suele tratarse colocando una cnula con baln hinchado para evitar la contnua
difusin de aire a travs del tejido subcutneo. Se debe realizar presiones con deslizamiento,
en direccin al traqueostoma sobre la zona crepitante para facilitar la eliminacin del aire.
Obstruccin del tubo: se trata de una complicacin grave que puede comprometer la vida
del paciente al ocluir la va area. Puede estar ocasionado por el acmulo de sangre, secrecio-
nes, un cuerpo extrao, tejido tumoral o por la creacin de un falso paso de la traqueostoma
a tejidos blandos. Se puede intentar prevenir mediante la aspiracin de secreciones cada vez
que sea necesario, humidificando los gases inspiratorios y colocando el tubo de traqueotoma
de forma que la apertura no presione la pared traqueal. En el caso de obstruirse se deber
sacar o sustituir la cnula interna y recolocar el tubo de traqueostoma.
Desplazamiento del tubo: ocasionado por movimiento del paciente, por tos intensa y por
traccin sobre los tubos del respirador. Para prevenirlo se debe poner esparadrapo de forma
que permita el paso de un dedo entre el cuello y el esparadrapo, fijar el tubo in situ, usar tubos
con placas ajustables en pacientes con cuello corto, sujetar los tubos del respirador, sedar o
atar al paciente si fuera necesario. En caso de producirse el desplazamiento del tubo de tra-
queostoma se deber cubrir el estoma, ventilar al paciente por boca y sustituir el tubo.
Estenosis traqueal: se debe a la lesin traqueal por la porcin final del tubo o manguito,
con la consecuente aparicin de escaras y estrechamiento de la va area. Para prevenirlo es
importante inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria y controlar las presiones
del mismo cada 8 horas. En el caso de producirse dicha estenosis traqueal puede ser necesaria
la reparacin quirrgica, dependiendo del grado y de las manifestaciones clnicas del paciente.
Fstula traqueoesofgica: secundaria a la necrosis por presin de la pared posterior de
la trquea debido a un manguito excesivamente inflamado y un tubo demasiado rgido. Para
prevenirlo debemos procurar inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria y con-
trolar las presiones del manguito cada 8 horas. El tratamiento de la fstula traqueoesofgica
en caso de producirse es la reparacin quirrgica.
Fstula trquea-arteria innominada: ocasionada por la presin directa del codo de la
cnula contra la arteria innominada, por la colocacin del estoma traqueal por debajo del cuar-
to anillo traqueal, por la migracin hacia abajo del estoma traqueal por traccin del tubo o por
situacin elevada de la arteria innominada. Se puede prevenir no haciendo la ventaja traqueal
por debajo del tercer anillo traqueal. El tratamiento consiste en: hiperinsuflar el manguito para
controlar la hemorragia, sacar el tubo y sustituirlo por un tubo endotraqueal, aplicar presin digi-
tal a travs del estoma contra el esternn y reparacin quirrgica de la fstula.
Fstula traqueocutnea: ocasionada por el fallo de cierre del estoma tras retirar el tubo.
El tratamiento de esta fstula es la correccin quirrgica.
38b: Urgencias del paciente traqueostomizado
493
Broncoaspiracin de repeticin: es una de las consecuencias, casi obligada de la tra-
queostoma debida a un problema mecnico originado por la fijacin del aparato larngeo
creado por la cnula, lo que le impide a todo el complejo laringotraqueal ascender durante
la deglucin, lo cual es fisiolgicamente necesario. Es comn que sea mayor durante los pri-
meros das del postoperatorio y vaya desapareciendo paulatinamente con los entrenamien-
tos de das posteriores.
Formacin de granulomas: esta condicin puede ocasionar una estenosis a posteriori.
Los granulomas periorificiales son muy comunes y pueden tener como base una infeccin de
los cartlagos de los anillos traqueales con la destruccin de ellos y la traqueomalacia resul-
tante, de ah la importancia de tratar intensamente cualquier infeccin del traqueostoma por
mnima que sea. Los granulomas infraorificiales son ms peligrosos. Estn situados en la pared
anterior de la trquea y son producidos por una cnula muy larga, colocada en pacientes some-
tidos a una traqueostoma baja. En ocasiones la punta de la cnula puede erosionar esta pared,
llegar al tronco braquioceflico y originar una hemorragia letal. El tratamiento de los granulo-
mas ser quirrgico.
DECANULACIN
La decanulacin debe ser realizada lo ms pronto posible para evitar complicaciones y
secuelas. La retirada debe hacerse de manera lenta y progresiva, tras estar completamente
seguros de que ha desaparecido la causa que motiv su realizacin, para lo cual es necesario
realizar una laringotraqueoscopia. Una vez confirmado que no existe dicha causa, se comien-
za por disminuir paulatinamente el calibre de la cnula hasta llegar al menos a 3,5 mm. A con-
tinuacin, esta cnula se ocluir primero durante el da y despus durante la noche, observan-
do que el paciente respire correctamente. Adems es necesario comprobar que el paciente es
capaz de respirar profundamente, de toser con eficacia y de expulsar las secreciones traqueo-
bronquiales sin ayuda alguna, durante al menos 24 horas. Si es as, se retirar el dispositivo
de la traqueostoma y se colocar una torunda abierta en el fondo de la herida del cuello cerca
de la pared traqueal, con la finalidad de que el tejido de granulacin resultante del proceso de
cicatrizacin por segunda intencin vaya creciendo desde la profundidad hasta la superficie
hasta su cierre total. Intentaremos juntar los bordes de la herida ayudndonos de puntos de
aproximacin (Steri-Strip) y a continuacin taparemos el estoma con gasas estriles. En un
principio, no es conveniente que el paciente se moje la herida, al menos hasta transcurrida una
semana desde la decanulacin para no macerarla.
En pacientes en los que la traqueostoma ha permanecido mucho tiempo, es posible que la
piel que se ha invaginado en el estoma impida cerrar definitivamente el orificio. En estos casos
se deber hacer una reseccin de esa piel redundante y se podr intentar el cierre por prime-
ra intencin.
DECANULACIN DIFCIL
Se trata de aquella situacin en la que es imposible retirar la cnula de traqueostoma para
que el paciente pueda reiniciar la ventilacin natural. Es frecuente en nios pequeos, que se
han adaptado a respirar de una forma ms fcil por la cnula, desarrollando una dependencia
psicgena y reaccionando con un verdadero pnico cuando se les intenta desconectar el dispo-
sitivo. En estos casos debemos eliminar toda duda de que pueda existir un componente orgni-
co, ya que se ha descrito una detencin del desarrollo de la laringe de los nios traqueostomi-
zados por razones no bien comprendidas. La Decanulacin en estas situaciones requiere un ver-
dadero entrenamiento del enfermo y su familia para poder permanecer sin la cnula.
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA
La higiene y la atencin a los pacientes traqueostomizados son vitales para prevenir la
mayor parte de los problemas que puedan presentarse. Es imprescindible la realizacin de
unos cuidados y unas maniobras diarias para comprobar el buen funcionamiento de la tra-
queostoma, la correcta colocacin de la cnula, su permeabilidad, la indemnidad del man-
guito, el estado del estoma, posibles sangrados, el enfisema subcutneo, etc. Entre los cui-
dados diarios se encuentran:
Hidratacin del paciente: el mejor fluidificante de las secreciones bronquiales ser el
mantenimiento de una adecuada hidratacin del paciente, puesto que una mucosidad
pobre en agua es difcilmente expectorada y puede formar tapones.
Humidificacin del medio ambiente: La calefaccin y los aires acondicionadores
resecan el aire y descompensan el grado de humedad, que junto con la eliminacin de las
funciones fisiolgicas de la nariz, favorece la aparicin de tapones mucosos que pueden
obstruir la traqueostoma. Para compensar estos efectos, utilizaremos humidificadores de
medio ambiente.
Fisioterapia respiratoria: Es til para obtener una movilizacin del moco traqueobron-
quial, por medio de drenaje postural, percusiones, vibraciones, ejercicios respiratorios o
maniobras expectorantes (tos). Tambin es importante que el paciente cambie de posi-
cin frecuentemente en la cama.
Tratamiento con mucolticos para disminuir la hiperviscosidad de las secreciones,
mejorar la actividad ciliar y regular la secrecin de mucosidad.
Aspiracin traqueal: No deben realizarse de forma sistemtica, sino slo cuando sea
necesario, evitndose as la aparicin de efectos secundarios y molestias innecesarias
para el paciente. Es conveniente explicar este procedimiento antes de su realizacin, ya
que la aspiracin puede tener un efecto aterrador para el traqueostomizado, a causa de
las molestias que implica. Las aspiraciones sern profundas (15 a 20 cm), con una dura-
cin inferior a 15 segundos y una fuerza de succin mxima de 110 mmHg.
38b: Urgencias del paciente traqueostomizado
495
En este capitulo se revisaran las principales indicaciones, complicaciones y manejo de
estos dispositivos. Las ostomas se diferencian entre las de eliminacin (Ileostoma y
Colostoma) y las de alimentacin (Gastrostoma).
OSTOMAS DE ELIMINACIN
DEFINICIN
Una Ostoma intestinal es la apertura al exterior de un asa de intestino delgado (ileosto-
ma) o grueso (colostoma) a travs de la pared abdominal, la cual drenar su contenido al exte-
rior hacia un sistema colector o bolsa de ostoma los cuales pueden ser cerrados o abiertos.
TIPOS
a. Por Localizacin: Pueden Ser Ileostomas (Intestino delgado) o Colostomas (Intestino
Grueso). Cuanto ms proximal sea el estoma, ms lquido y de mayor accin irritante
ser el contenido que evacue.
b. Por Funcionalidad: Pueden ser de Descarga, cuando se exterioriza un asa con la fina-
lidad de proteger una anastomosis inferior al nivel de la ostoma; o Terminal cuando no
se realiza anastomosis con el cabo distal, siendo la nica salida de heces al exterior.
c. Por Duracin: Temporal, si es que existe la posibilidad de reestablecer el trnsito intes-
tinal anatmico o Permanente si no existe dicha posibilidad.
d. Por Continencia: Continentes son aquellas que por la tcnica quirrgica utilizada son
capaces de retener por s mismas el material a evacuar e Incontinentes son las que eva-
cuan el material al exterior de forma continua.
INDICACIONES
Suplir las vas naturales de excrecin cuando stas se interrumpen por cualquier causa
clnica (estenosis, atresia, tumoracin, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.).
Enfermedades Isqumicas del intestino: Enterocolitis Necrotizante.
Enfermedad de Hirschsprung.
Malrotacin intestinal y vlvulo.
Trauma intestinal.
Proteccin de anastomosis.
CUIDADOS PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA OSTOMA
La funcin de la unidad de cuidados de ostoma es primordial en el manejo de esta patolo-
ga, los cuidados diarios realizados por parte de enfermera conllevan una menor incidencia de
complicaciones y la mejora de la calidad de vida del paciente. Entre los principales cuidados
pre y postoperatorios tenemos:
Despegar de forma suave el dispositivo, sin arrancar y protegiendo la piel circundante.
Limpiar el estoma y piel periestomal con gasas y suero salino de forma suave y sin
friccionar.
Secar la piel periestomal a pequeos toques.
Marcar en el preoperatorio la localizacin ptima del estoma.
Medir el estoma con guas milimtricas y adaptar el orificio del dispositivo en funcin del
dimetro del estoma.
496
Captulo 38c: Urgencias relacionadas con la gastrotoma, ileostoma y colostoma
Evitar el exceso de contenido en los dispositivos.
Cambiar el dispositivo siempre que haya fuga o si el paciente nota la sensacin de que-
mazn o prurito.
Inspeccionar la piel periestomal en cada cambio de dispositivo.
COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LA ILEOSTOMA Y COLOSTOMA Y MANEJO INICIAL
Durante el postoperatorio inmediato o en periodos ms tardos, las colostomas pueden
presentar una serie de complicaciones debidas a factores tales como, estado o antecedentes
del paciente (hipertensin arterial, diabetes mellitus, neoplasia activa), la tcnica quirrgica o
complicaciones postoperatorias. Las ms frecuentes son:
A. Inmediatas
1. Necrosis: Usualmente secundaria a compromiso vascular del asa, o por compresin debi-
do a que el asa soporte excesiva tensin. Se manifiesta con el cambio de coloracin del
asa exteriorizada, asociado a distensin abdominal, perdida de funcionalidad y signos
peritoneales. Si el rea de necrosis es mnima, en principio se puede adoptar una actitud
expectante. Para establecer adecuadamente la extensin en casos en los que no se puede
observar bien el lmite, se puede intentar una colonoscopia, teniendo en cuenta las posi-
bles complicaciones (perforacin, obstruccin, etc.). Si el rea de necrosis es importante,
puede ser necesaria una exploracin quirrgica y practicar una nueva ostoma.
2. Hemorragia: Normalmente durante las primeras 24 horas del post-operatorio, usualmen-
te por la presencia de algn punto sangrante, de acuerdo a la intensidad el tratamiento
variar desde la compresin local hasta la revisin de la hemostasia y colocacin de pun-
tos de sutura.
3. Edema: Producido por aumento de compresin de la ostoma a travs del orificio de sali-
da o por la bolsa ostomal, de acuerdo a la intensidad precisara medidas que pueden ir
desde la aplicacin de suero hipertnico fro con compresas hasta la aplicacin de ene-
mas de manitol.
4. Perforacin/Fstulas: Ocasionadas tras la necrosis por la coleccin del material desvita-
lizado, o bien por reaccin inflamatoria tipo cuerpo extrao a materiales de sutura (por
ejemplo seda). Si la fstula es superficial, puede ser suficiente tratamiento su puesta a
plano, pero si es profunda o afecta a gran parte de la pared, puede ser necesario reali-
zar una nueva colostoma.
5. Infeccin: Puede producirse celulitis del tejido subcutneo que rodea la ostoma, por ac-
mulo de grmenes entre el colon y la pared cutnea. Esta complicacin suele presentar-
se en los primeros das del postoperatorio, y el tratamiento consiste en antibiticos y en
el drenaje quirrgico de dicha coleccin si fuera necesario.
6. Dehiscencia: Separacin mucocutnea a nivel de las suturas entre el estoma y la piel. Se
procede a curas locales como cualquier herida quirrgica, aplicando crema barrera para
evitar la irritacin por el efluente. Si mala evolucin derivar a Ciruga.
B. Tardas
1. Retraccin de la leo/colostoma: Generalmente debido a necrosis, mala colocacin de
la ostoma entre los pliegues cutneos, o por haber quedado sometida a traccin, por lo
que luego del proceso de cicatrizacin sta queda umbilicada, pudiendo ser necesaria
la reintervencin.
2. Estenosis/Obstruccin de la ostoma: Debido a procesos infecciosos o inflamatorios
previos, que pueden ocasionar estenosis de la serosa y granulaciones de la piel. Si es
38c: Urgencias relacionadas con la gastrotoma, ileostoma y colostoma
497
importante, puede ser necesario rehacer la colostoma. Asimismo puede deberse a un
fallo en la tcnica operatoria, en donde la propia sutura estenosa la luz, siendo necesa-
ria una reintervencin.
3. Hernia paraestomal: Producidas por una debilidad de la pared muscular o a la situacin
de la ostoma. Si es pequea se realizar tratamiento expectante con vigilancia estrecha
para valorar su evolucin. Si la hernia es grande, puede ser tributaria de reparacin qui-
rrgica con prtesis, o recolocacin de la ostoma.
4. Prolapso: Protrusin del asa intestinal a travs de la ostoma. Si este es pequeo y no
ocasiona mayor molestia al paciente, realizar observacin de la evolucin, en cambio si
es mayor o produce molestias puede precisar la reseccin de la zona prolapsada.
5. Ulceraciones y reacciones cutneas: por infeccin de la piel o bien por contacto de la
misma con el contenido intestinal. Se ha observado la existencia de reacciones alrgicas
a los adhesivos de las bolsas de colostoma. El tratamiento de la infeccin incluir el uso
de antibiticos o drenaje si es necesario, las reacciones alrgicas necesitaran cambio de
material de la bolsa y tratamiento tpico con antihistamnicos o corticoides.
6. Granulomas: Se producen por un sobrecrecimiento de la mucosa a nivel de la ostoma,
frecuente en las gastrostomas y las colostomas, su tratamiento es con aplicacin de
nitrato de plata en toques.
OSTOMAS DE ALIMENTACIN
Definicin
Una gastrostoma es la comunicacin del estmago con la pared abdominal. La gastrosto-
ma percutnea es una tcnica que permite la colocacin de una sonda directamente en el
estmago a travs de la pared abdominal. Presenta una serie de ventajas en relacin a la son-
das nasogstricas: es ms cmoda y esttica para el paciente, la sonda no se puede colocar
en la trquea por error, el riesgo de regurgitacin, de aspiracin y de retirada involuntaria de
la sonda es menor y el manejo es sencillo.
Indicaciones
Est indicada cuando se prev una alimentacin enteral artificial a largo plazo.
Cuidados para evitar las complicaciones de la Gastrostoma
a) Manejo Preoperatorio:
Debe estar a dieta absoluta 6 h. antes de la intervencin. Le colocaremos una sonda naso-
gstrica, estableceremos un acceso venoso con una perfusin de mantenimiento y le adminis-
traremos la profilaxis antibitica. Administraremos tambin la sedacin segn pauta de anes-
tesia y aplicaremos anestsico tpico en la zona prevista para la puncin.
b) Manejo Postoperatorio:
Despus de la realizacin de una gastrostoma, el nio debe guardar reposo en la cama
durante 12 h. y le controlaremos las constantes vitales cada 4 h. durante las primeras 24
h. Estar a dieta absoluta durante 12 h., pasadas las cuales se inicia dieta lquida a tra-
vs de la sonda de gastrostoma. Si en 24 h. no se presenta ninguna complicacin, inicia-
remos dieta enteral segn pauta del gastroenterlogo. Estaremos atentos a la aparicin
de complicaciones.
c) Manejo de la Sonda de Alimentacin:
- Limpieza externa. Mantener la parte externa: conector, sonda y soporte externo lim-
pios con agua tibia y jabn suave.
- Limpieza interna. Despus de cada toma de alimento o medicacin se tiene que pasar
agua por la sonda, de 10 a 20 ml. segn la edad del paciente o cada 4-6 h. en caso de
nutricin enteral continua. La parte interna del conector se limpia con agua tibia y bas-
toncitos de algodn.
Cambiar la sonda cada 6-12 meses.
COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LA GASTROSTOMA Y MANEJO INICIAL
A. Complicaciones mecnicas
1. Obturacin de la sonda: Causada por la presencia de productos secos en el interior de la
sonda a causa de una limpieza incorrecta. Se soluciona pasando agua tibia por la sonda.
Hay que recordar que debemos limpiar la sonda despus de cada administracin de ali-
mento o de medicacin.
2. Prdida de contenido gstrico alrededor del estoma: Puede estar causada por el despla-
zamiento de la sonda hacia el interior del abdomen o por un ensanchamiento del esto-
ma. En esta situacin debemos realizar una pequea traccin de la sonda para juntar las
paredes gstrica y abdominal y reajustar el soporte externo para evitar que se mueva.
3. Extraccin de la sonda: Es la salida accidental o voluntaria de la sonda al exterior. Hay
que tener en cuenta el tiempo que hace que la gastrostoma est realizada, puesto que
los tractos enterostmicos suelen estar maduros a las dos semanas de la construccin
de la ostoma, lo que nos da un margen de seguridad. Cuando la ostoma es reciente, hay
que reponer la sonda lo ms pronto posible para evitar el cierre de la ostoma, por lo que
se debe acudir al hospital para que el cirujano recoloque la sonda. Si hace ms de 15
das que est realizada hay un margen de hasta 5 das para volver a colocar la sonda sin
que el estoma se modifique, aunque, obviamente el nio no puede permanecer tanto
tiempo sin recibir alimentacin y se deber reintroducir la sonda lo ms pronto posible.
Esta maniobra la pueden realizar los padres.
4. Infecciones y dermatitis periostomales: Pueden tener diferentes causas y cada una de
ellas requerir un tratamiento similar a las ostomas de eliminacin.
5. Movimiento excesivo de la sonda: Provoca un granuloma en la piel periostomal, a veces
con sangrado leve. Debemos fijar bien la sonda a la piel y aplicar crema barrera y placas
con hidrocoloides.
6. Reaccin a un cuerpo extrao como es la sonda: Proteger la piel con crema barrera y una
gasa para evitar el contacto.
7. Exceso de presin sobre el estoma: Para evitarlo regularemos la distancia entre el sopor-
te externo y el estoma.
B. Complicaciones gastrointestinales
1. Nuseas, vmitos, diarrea, distensin y dolor abdominal: Son las ms frecuentes y pue-
den tener muchas causas: posicin incorrecta del paciente, posicin incorrecta de la
sonda, flujo de administracin demasiado rpido, retencin gstrica del alimento, frmu-
la inadecuada, hiperosmolar y/o con contaminacin bacteriana, efectos secundarios de
algn medicamento y la angustia o ansiedad del paciente.
2. Estreimiento: Las causas habituales son: un aporte insuficiente de lquidos, una dieta
con pocos residuos, efectos secundarios de la medicacin, hbitos intestinales inadecua-
dos y la inactividad.
3. Deshidratacin: Hay que tener un cuidado especial con los pacientes que no pueden
manifestar la sed. La causa de la deshidratacin es una prdida anormal de lquidos cau-
sada por: diarreas y vmitos, fiebre o sudoracin excesiva.
38c: Urgencias relacionadas con la gastrotoma, ileostoma y colostoma
499
4. Aspiracin: Es una complicacin de escasa incidencia pero muy grave, ya que puede ori-
ginar procesos respiratorios importantes que comprometan y amenacen la vida del nio.
La incidencia es ms alta en pacientes encamados, sedados o con el nivel de conciencia
disminuido.
Adems del cuidado fsico del estoma, tcnica que pueden aprender con facilidad, el efec-
to psicolgico que el estoma puede crear en los padres es muy importante para que el nio
ostomizado est bien cuidado y acepte, si tiene edad para darse cuenta, su situacin. La aten-
cin al paciente ostomizado en la edad peditrica implica fundamentalmente a los padres e
incluye darles conocimientos, entrenarles en unas determinadas actividades y modificar y
potenciar actitudes que faciliten la adaptacin a la nueva situacin. Por tanto, es necesario
realizar una atencin fsica, emocional y de rehabilitacin socio-familiar desde que se decide
la intervencin hasta que se consigue la adaptacin a la nueva forma de vida.
INTRODUCCIN
La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria grave ms frecuente en la poblacin
de origen europeo. Se caracteriza por la presencia de secreciones espesas difciles de expul-
sar en los rganos donde est alterada la protena RTFQ: pulmones, pncreas, intestino, hga-
do, glndulas sudorparas y conductos deferentes en los varones. Las bases del tratamiento de
la FQ son la utilizacin de enzimas pancreticos en los pacientes con insuficiencia pancretica
(85-90%), una nutricin adecuada, la limpieza mecnica de las secreciones purulentas del trac-
to respiratorio inferior y el tratamiento antibitico enrgico de las exacerbaciones pulmonares.
CMO SOSPECHAR FQ EN URGENCIAS?
Sintomatologa y signos de broncoespasmo en un lactante en una poca del ao con
pocas infecciones virales respiratorias.
Antecedentes de bronquiolitis, bronquitis, neumonas que se repiten, tos crnica, enfer-
medad sinusal crnica y plipos nasales.
Postracin por calor. Muchos de estos enfermos se diagnostican de gastroenteritis aguda
con deshidratacin.
leo meconial en el recin nacido y Sndrome de obstruccin intestinal distal (SOID) en
edades superiores.
Prolapso rectal, generalmente en el enfermo con desnutricin severa.
Ictericia neonatal obstructiva prolongada.
Retraso estaturo-ponderal.
CMO DIAGNOSTICAR Y TRATAR UNA EXACERBACIN RESPIRATORIA EN UN ENFERMO CON FQ?
1. Lactantes y preescolares: reinfecciones tipo bronquiolitis.
Prueba teraputica con:
1) Broncodilatadores inhalados: agonistas 2 como salbutamol y/o anticolinrgicos
como bromuro de ipratropio.
2) SSF 3-5 ml nebulizado.
3) Fisioterapia respiratoria para favorecer la expulsin de secreciones.
3) Repetir esta secuencia 3-4 veces al da. Si no respuesta aadir corticoides inhala-
dos al final de la secuencia: budesonida o fluticasona (dos veces al da o corticoides
orales: prednisolona 1-2 ml/kg/da.
Ingresar si dificultad respiratoria. Oxigenoterapia para Sat. O
2
> 92%.
Antibiticos eficaces contra H.influenzae y S. aureus, grmenes ms frecuentemente
implicados a estas edades. La duracin del tratamiento debera ser de al menos 15
das. Tabla 1.
Tabla 1.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LAS EXACERBACIONES EN LACTANTES Y
PREESCOLARES
Antibioterapia en lactantes y preescolares
En exacerbaciones respiratorias LEVES y MODERADAS, utilizar va oral:
AMOXICILINA-CLAVULNICO: 40-80 mg/kg/da de amoxicilina, cada 8 horas.
azitromicina: 10/mg/kg/da 1 vez al da durante 3 das.
En exacerbaciones respiratorias severas, utilizar la va intravenosa (IV).
CEFOTAXIMA: 100-150 mg/kg/da en 3 dosis.
Cambiar la antibioterapia segn evolucin y resultados de cultivo-antibiograma.
501
Captulo 39: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA
2. Escolares y adolescentes: Instaurar antibioterapia si dos o ms de los siguientes
sntomas:
Aumento de la tos.
Aumento de la produccin del esputo y/o cambio de color (de claro a amarillo/verde).
Fiebre 38
o
C en ms de una ocasin en la semana previa.
Aumento de la dificultad respiratoria y disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Hemoptisis.
Aumento de la sensacin de congestin/opresin torcica.
Disminucin > 10% del FEV1 respecto a una espirometra anterior basal en ltimos
3 meses.
Disminucin > 10% en la SatO
2
respecto al valor basal en los ltimos 3 meses.
Nuevos hallazgos a la auscultacin trax o en la Rx PA trax.
La recomendacin de tratamiento antimicrobiano se recoge en la tabla 2.
Tabla 2.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LAS EXACERBACIONES EN ESCOLARES
Y ADOLESCENTES
Antibioterapia en escolares y adolescentes
En exacerbaciones LEVES y MODERADAS, utilizar la va oral:
CIPROFLOXACINO: 20-30 mg/kg/da en 2 dosis (de uso compasivo en < 12 aos) + AMOXICILI-
NA-CLAVULNICO o AZITROMICINA (dosis como en Tabla 1. En adultos: 500mg/12h, 500-875
mg/8h, 500mg/da/3 das por semana, respectivamente, durante 15 das.
En exacerbaciones SEVERAS, utilizar va IV:
Administrar 2 antibiticos bactericidas y sinrgicos eficaces contra P. aeruginosa. Como prime-
ra opcin: un betalactmico y un aminoglucsido o una quinolona, durante 15-21 das si evolu-
cin favorable.
CEFTAZIDIMA: 150-200 mg/kg da /6 horas, mx.: 6g/da. Adultos: 2-3 g/ 8horas, mx. 9 g/da
AZTREONAM: 150-200 mg/kg/da/ 6 horas, mx. 8 g/da. Adultos 2 gr/6 horas. En alergias a beta-
lactmicos.
MEROPENEM: 60-120 mg/kg/da/6 horas, mx. 1g/8h. Adultos: 1-2 g/ 8h.
PIPERACILINA_TAZOBACTAM: 240mg/30mg/kg/da en 3 dosis. Adultos 4g/0,5g cada 8 horas.
No en < 12 aos.
CEFEPIMA: 150-200 mg/kg/da/6 horas. Adultos: 2g/ 8h. Uso compasivo en < 12 aos.
TOBRAMICINA: 5-10 mg/kg/da en 2-3 dosis. Adultos: 100-120 mg/ 8h. Pedir NNPP a la 3 dosis
(valle 1mg/l, pico a los 60 min. de iniciar la administracin < 30 mg/l). es activo contra St.
aureus y H. influenzae.
AMIKACINA: 15-20 mg/kg/da/ 8h. adultos: 350-450 mg/12 h (valle < 10 mg7l, pico a los 60 min.
de iniciar la administracin <30 mg7l).
Si se conoce infeccin por S. aureus meticilin resistente: VANCOMICINA 40 mg/kg7da en 2-4
dosis. Adultos 1 g/12h. Pedir NNPP a la 3 dosis (valle 5-10 mg/l, pico a los 60 min 18-26 mg/l
y a las 3h de inicio administracin < 40 mg/l).
Seguir con la pauta de tratamiento habitual prescrito por la Unidad de Fibrosis Qustica en
la secuencia que se indica dos veces al da y:
1. Si presenta dificultad respiratoria, aadir broncodilatadores 2 inhalados y/o bromuro
de ipratropio.
2. DNAsa: 1 vez al da o SSF, utilizando el equipo de nebulizacin domiciliario. Este frma-
co reduce la viscoelasticidad del esputo al hidrolizar el DNA extracelular liberado por los
polimorfonucleares y las bacterias.
3. Fisoterapia respiratoria aprendida (Tcnica de ciclos activos). Es conveniente que sea
revisada por el fisioterapeuta al menos una vez al ao.
4. Antibiticos inhalados: tobramicina: 1 amp de 300mg o colistina: 1 mega unidades. (si ya
se estaba administrando tobramicina iv). Utilizar el equipo de nebulizacin.
ALIMENTACIN Y USO DE ENZIMAS PANCRETICOS EN ENFERMOS CON FQ
La mayor parte de los enfermos con FQ padecen insuficiencia pancretica exocrina y nece-
sitan una alimentacin hipercalrica e hiperproteica. Los azcares de absorcin rpida deben
ser eliminados si exste intolerancia a la glucosa.
Las enzimas pancreticas que son eficaces estn incluidas en microesferas (KREON
10.000) o en microtabletas (Pancrease) con cubierta sensible al pH alcalino del duodeno.
Se pueden abrir las cpsulas si el nio no puede tragarlas, pero no se deben triturar ni dar
con lquidos con pH alcalino. La dosis es individualizada, y vara, segn el volumen y compo-
sicin de la comida. Puede haber problemas de maladigestin al intercambiarlas. Se dosifi-
can por unidades de lipasa, Kreon contiene 10.000 unidades de lipasa por cpsula y
Pancrease 4.000. Tabla 3.
Es conveniente inspeccionar la boca de los lactantes y el pezn de la madre despus de las
tomas en busca de microcpsulas que puedan provocar pequeas lceras.
La sobredosis de fermentos pancreticos debe ser evitada por la relacin de sta con la
colonopata fibrosante.
La desnutricin sigue siendo un problema de los enfermos con afectacin respiratoria
moderada-severa. La gastrostoma de alimentacin suele ser la mejor forma de recuperar nutri-
cionalmente a los nios afectos.
Tabla 3.
DOSIFICACIN DE LOS FERMENTOS PANCRETICOS
Lactantes: 2.000-4.000 U de lipasa por 120 ml de toma de pecho o frmula artificial.
Nios <4 aos: 1.000 U de lipasa/kg peso o comida como inicio.
Nios >4 aos y adultos: 500 U lipasa/kg peso y comidda has mx. de 2.500 U de lipasa/kg
peso y comidas para todas las edades.
Un fallo de nutricin incipiente debe tratarse precozmente. Se debe de hacer un clculo del
peso como porcentaje del peso ideal para la talla: (Peso real del enfermo/ Peso ideal para la
talla) x 100. Si < 90%: desnutricin.
El requerimiento energtico diario tiene en cuenta la actividad fsica del nio, la funcin
pulmonar y el grado de malabsorcin, mediante una frmula, para aumentar la densidad cal-
rica de la alimentacin en los casos en los que sea necesario.
Los pacientes con insuficiencia pancretica deben recibir suplementos de vitaminas liposo-
lubles (A, D, E, y K).
Captulo 39: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA 503
OTROS TRATAMIENTOS
Postracin por calor:
Decaimiento progresivo por la prdida de ClNa como consecuencia de sudoracin excesi-
va. Suele ocurrir en verano. Puede acompaarse de vmitos y anorexia. En analtica destaca:
hiponatremia, alcalosis metablica e hipocloremia. Si es severa se debe ingresar al nio y rehi-
dratar iv, corrigiendo la hiponatremia y la hipocloremia. Si es leve, administrar suplementos
orales de ClNa 2-4 mEq/kg/da (1g de sal tiene 18 mEq de Na).
Hemoptisis:
1. Esputos hemoptoicos o pequeas hemoptisis repetidas, en ausencia de alteracin de la
coagulacin pueden indicar exacerbacin respiratoria y se deben tratar con antibiticos.
Evitar toma de AINES, aspirina y otros irritantes pulmonares (terapia inhalada). Si nece-
sario broncodilatador utilizar bromuro de ipratropio que tericamente produce bronco-
constriccin pulmonar.
2. Hemoptisis masivas por accesos de tos es poco frecuente. Al tratamiento anterior se
aade: ingreso y correccin de hipovolemia. Vitamina K: 10 mg IM. Colocacin en dec-
bito lateral sobre pulmn afecto y facilitar drenaje. Suspender clapping. Si refractaria:
desmopresina: 4g/iv, bolo y continuar con 0,3g/kg en 12h. Embolizacin arterial si
necesario. Otros: Fibrobroncoscopia para tratamiento de emergencia, Factor VIIa.
Neumotrax (NT): Poco frecuente. Requiere ingreso para tratamiento conservador si es
menor del 20% del volumen total del hemitrax. Si es mayor de dicha cifra, insertar tubo de
drenaje con sistema de aspiracin.
Dolor abdominal agudo: las causas ms frecuentes son:
1. Sndrome de obstruccin intestinal distal (SOID): Dolor abdominal espasmdico en fosa
iliaca derecha con obstruccin intestinal, generalmente parcial por materia fecal viscosa
impactada a nivel de ileon terminal o colon derecho. El tratamiento es ajustar la dosis de
enzimas pancreticos y un aporte adecuado de lquidos. Otras veces es necesario tratar
con: N-acetilcistena 20%: 10-30 ml diluidos en bebida de cola o zumo de frutas cada
4-8 horas y/o 50 ml diluidos en 50 ml de SSF en enema 2-3 veces al da. Si este trata-
miento no tiene xito en 48 horas dar Aminodotrizoico cidoo Gastrografnpor
va oral: 100 ml diluidos en 400 ml de agua o zumo (en < 8 aos, diluir 50 ml en 200 ml)
y/o 100 ml en enema. Se puede administrar 1-2 veces al da durante 1-2 das y se pude
repetir al cabo de 1-2 das.
ltimamente para el tratamiento oral, y tambin segn nuestra experiencia, los dos fr-
macos anteriores estn siendo desplazados por soluciones balanceadas con electrolitos
y polietilglicol (Solucin evacuante de Bohm): 750-1.000 ml/hora por boca o sonda
nasogstrica hasta un total de 4-6 litros, (nios 20-40 ml/kg/hora, mximo 1 litro/hora).
2. Apendicitis aguda: Es conveniente pensar en esta posibilidad porque puede confundirse
con SOID. El dolor selectivo en fosa iliaca derecha y la leucocitosis no son frecuentes en
el SOID. Si dudas diagnsticas puede ser til la realizacin de una ecografa abdominal.
En FQ hay un sndrome doloroso con apndice palpable distendido por moco espeso pero
sin inflamacin, cuya solucin es la apendicectoma.
3. Invaginacin intestinal: Es poco frecuente y atpica. Suele ocurrir ms en nios mayores
(8-10 aos) que en lactantes.
4. Pancreatitis aguda: Es ms frecuente en enfermos con FQ suficientes-pancreticios.
Suele ser autolimitante o responder al reposo digestivo.
Cefaleas: Suelen ser debidas a la enfermedad sinusal que padecen: senos ocupados con
moco colonizado por S. aureus, H. influenzae y/o P. aeruginosa. El tratamiento con antibiticos
orales y aerosoles de SSF o de antibiticos (colistina o tobramicina) pueden estar indicados.
Prolapso rectal: Aparece generalmente en nios de 1 a 2 aos de edad, causado por la
combinacin de las deposiciones voluminosas frecuentes, la hipotona e hipotrofia de la muscu-
latura perineal por la desnutricin y el aumento de la presin intra-abdominal por la tos. Se redu-
ce manualmente y se corrige ajustando la dosis de enzimas pancreticos la mayora de las veces.
Enfermedad heptica: Es conveniente tratar a los pacientes con FQ que tengan datos
clnicos, bioqumicos o histolgicos de disfuncin heptica, colestasis o fibrosis con cido urso-
desoxiclico a una dosis de 20 mg/kg/da, dividida en dos dosis.
Captulo 39: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA 505
ANEXOS
V
Frmaco
Aciclovir
Acenocumarol
Acetazolamida
ACTH
(tetracosactido)
N-Acetilcistena
cido
acetilsaliclico
(AAS)
cido
tranexmico
Dosis y va
Oftlmico c/4 h (descanso nocturno)
vo: 15-20 mg/kg c/6 h
Encefalitis herptica, VEB,
inmunodeprimidos: 10 mg/kg c/8 h
(diluir 250 mg en 50 cc SSF en 1 h)
Mx 500 mg/m
2
c/8 h
vo: 0.7-2 mg/da
mantenimiento segn
INR > 2-5
Diurtico y alcalinizante de orina:
vo, iv: 2 mg/kg c/8-12 h
im:
1 m-1 a: inicio 0.25 mg/da,
mantenimiento 0.25 mg/2-8 das
2 a-5 a: inicio 0.25-0.5 mg/da,
mantenimiento 0.2-0.5 mg/2-8 das
6 a: 0,25-1 mg/da,
mantenimiento 0.25-1 mg/ 2-8 das
Adultos: inicio 1 mg/12-24 h,
mantenimiento 0.5-1 mg/ 2-8 das
Intoxicacin paracetamol:
Vo: 140 mg/kg, continuar con
70 mg/kg, c/4 h (17 dosis en total)
iv: 150 mg/kg en SG 5% en 15 min
seguido de 10-20 mg/kg/h, durante 72 h
Antitrmico, analgsico
y antiinflamatorio:
vo: 10-15 mg/kg c/6 h
Antirreumtico:
vo: 20-25 mg/kg c/6 h
Antiagregante:
vo: 10 mg/kg/da
NNPP: 15-30 mg/dl
NN txicos (dosis nica):
> 30 mg/dl
iv: 10-15 mg/kg, c/8 h, lento
vo: 15-25 mg/kg, c/8 h, 2-8 das
Efectos secundarios
Observaciones
Flebitis, letargia,
convulsiones, delirio,
alteraciones renales
y hepticas
Hemorragia, urticaria,
fiebre, calambres,
colestasis, sndrome
tobillo-prpura
Hipopotasemia, pareste-
sias, nuseas y vmitos,
acidosis metablica
Rubefaccin, febrcula,
prurito, pancreatitis,
hipersensibilidad,
sndrome Cushing
farmacolgico
Molestias digestivas,
broncoespasmo
en asmticos
Alteraciones
gastrointestinales,
acfenos, hipoacusia,
reacciones
hipersensibilidad,
hepatotoxicidad,
disfuncin plaquetaria
reversible, acidosis
metablica, alcalosis
respiratoria
Hipotensin (si
inyeccin iv rpida),
epigastralgia, alteracin
de visin de colores,
hemorragias a dosis altas
Formas de
presentacin
comp. 200, 800 mg
inyect. 250 mg/10 cc
susp. 5 cc = 400 mg
pda oftlmica 5%
comp. 1, 4 mg
comp. 250 mg
inyect. 250 mg
Inyect. 1mg/1 cc
comp. 600 mg
sobres 100, 200 mg
inyect. 2g/10 ml
comp. 100, 500 mg
comp. 500 mg
inyect. 500 mg/5 cc
509
Captulo 40: ANEXO I. MEDICACIN DE URGENCIAS
Frmaco
Adenosina
Adrenalina
Alfentanilo
Algamato
Alopurinol
Amikacina
Amiodarona
Amoxicilina
Amoxicilina-
clavulnico
Dosis y va
iv: 0.05 mg/kg en bolo y repetir
si precisa cada 1-2 min en dosis
crecientes:
0.1-0.15-0.2 hasta 0.25 mg/kg
Adultos: 3 mg en bolo, repetir si
precisa cada 1-2 min en dosis
crecientes: 6-12 mg
nebulizacin: 1 mg, diluir con
5-10 cc de SSF. Dosis mx: 5 mg
subcutnea: 0.1 mg/kg/dosis
Dosis mx: 0.5 mg
PCR: 0.01 mg/kg, iv, io; 0.1 mg/kg
intratraqueal. Bradicardia,
hipotensin: iv: 0.1-3 mcg/kg/min
iv: bolo: 8-20 mcg en 3-5 min
Mantenimiento: 0.5-1 mcg/Kg/min
vo: 0.5-1 cc/kg c/2-8 h (mx 15 cc/dosis)
vo: < 6 aos: 3 mg/kg c/8 h
(mx 600 mg/da)
> 6 aos: 100 mg c/8 h
iv: 15-20 mg/kg/da,
(1-2 dosis)
iv: bolo 5 mg/kg en 20 min,
continuar con 5-15 mcg/kg/min
Dosis mx: 15 mg/kg/da
Mx: 1.2 g/24 h
vo: dosis ataque 10 mg/kg/da, c/8 h
Mantenimiento: 5 mg/kg/da, c/8 h
Adultos: 200 mg, c/8 h
vo: 15 mg/kg c/8 h
Si neumococo resistente:
25 mg/kg c/8 h
vo: 15-25 mg/kg c/8 h
iv: 25 mg/kg c/6 h
(dosis expresada en amoxicilina)
Efectos secundarios
Observaciones
Rash, cefalea, paro
sinusal, bloqueo AV,
broncoespasmo, bradi-
cardia, fibrilacin ventri-
cular.
Contraindicado: Asma,
bloqueo AV 2 y 3 grado,
enfermedad del seno
Hemorragia cerebral,
edema pulmonar,
arritmias graves,
trombopenia
Depresin respiratoria,
coma, taquicardia y
priapismo
Diarrea, hipofosfatemia
Erupcin cutnea,
fiebre, alteraciones
hematolgicas,
naseas, vmitos,
hepatomegalia
Ototoxicidad,
nefrotoxicidad, bloqueo
neuromuscular, fiebre,
rash
Metabolizacin heptica,
disfuncin tiroidea,
hiperpigmentacin,
microdepsitos
corneales, neuropata
perifrica, exacerbacin
asmtica
Erupcin, diarrea,
fiebre, broncoespasmo,
sndrome Steven-
Johnson, anafilaxia
Similares a la
amoxicilina, ms
diarreas, hepatitis,
flebitis
Formas de
presentacin
Inyect. 6 mg/2 cc
Inyect. 1 mg/1 cc
(1/1.000)
Inyect. 0.5 mg/1 cc
sobres 1.5 g
comp. 100, 300 mg
Inyect. 125, 250,
500 mg
Inyect. 150 mg/3 cc
comp. 200 mg
gotas 1 cc = 100 mg
sobres 125, 250,
500 mg
sol. 5 cc = 125 mg
sol. 5 cc = 250 mg
cps. 500 mg
susp. 5 cc = 125 mg
susp. ped. 1 cc=
100 mg
sobres 250, 500,
875 mg
comp. 500, 875 mg
inyect. 500 mg, 1, 2 g
Captulo 40: ANEXO I. MEDICACIN DE URGENCIAS 511
Frmaco
Amlodipino
Ampicilina
Anfotericina B
Anfotericina B
liposomal
Atenolol
Atracurio
Atropina
Azitromicina
Aztreonam
Dosis y va
vo: 2.5-5 mg c/12-24 h
Lactantes: dosis inicio 0.1 mg/kg/da
(mx 0.6 mg/kg/da)
im, iv: 25-50 mg/kg c/6 h.
Doblar dosis si meningitis.
Adulto: 2 g/dosis
iv: 0.25 mg/kg/da en perfusin
continua (premedicacin con
dexclorfeniramina e hidrocortisona),
aumentar 0.125-0.25 mg/kg/da
hasta alcanzar 1 mg/kg/da
iv: dosis inicial: 1-3 mg/kg c/24 h,
a pasar en 1 h (diluido en SG 5%)
Mximo: 3-6 mg/kg/da
vo: 1-2 mg/kg c/24 h Mx 50-100 mg
iv: 0.05 mg/kg (mx 2.5 mg), cada 5
min hasta respuesta (mx 4 dosis)
Mantenimiento: 0.1-0.2 mg/kg
c/12-24 h, en 10 min (mx 5-10 mg)
iv: bolo: 0.5 mg/kg
Perfusin: 0.3-0.6 mg/kg/h
Intubacin: iv: 0.02 mg/kg (mnimo
0.1 mg, mx 0.6 mg en nios y 1 mg
en adolescentes)
PCR: iv, io, intratraqueal: 0.01-0.03
mg/kg/dosis, c/5 min, 2-3 dosis
Intoxicacin por organofosforados:
iv: 0.02-0.05 mg/kg, c/15-60 min,
hasta conseguir atropinizacin.
Adulto: 2 mg/dosis
vo: 10 mg/kg c/24 h
iv, im: 40 mg/kg c/6-8 h
Mx 6-8 g/24 h
Efectos secundarios
Observaciones
Taquicardia refleja,
rubefaccin, edemas
perifricos
Alteraciones
gastrointestinales,
rash en mononucleosis
infecciosa, fiebre,
neutropenia,
hipersensibilidad,
nefropata
Nefrotoxicidad,
hipopotasemia,
hipomagnesemia,
alteraciones
gastrointestinales,
hepticas,
trombocitopenia,
arritmia y PCR en iv rpida
Menor nefrotoxicidad
que Anfotericina B,
cefalea, fiebre
Broncoespasmo (contra-
indicado en asma),
bradicardia, insuficiencia
cardiaca, aumento de
hipoglucemia por insuli-
na, sequedad de boca
Hipotensin, bradicardia,
broncoespasmo
Sequedad de boca,
hipotensin, midriasis,
taquicardia, retencin
urinaria, ileo paraltico,
ataxia, alteracin de la
marcha, alucinaciones
Molestias
gastrointestinales,
sordera, tnnitus, vrtigo
Eosinofilia, alteraciones
de la coagulacin,
exantema, clicos
abdominales, diarreas,
nuseas, aumento de
transaminasas,
hipotensin
Formas de
presentacin
comp. 5, 10 mg
Inyect. 250, 500 mg,
1 g
Inyect. 50 mg
Inyect. 50 mg/10 cc
comp. 50, 100 mg
inyect. 50 mg/5 cc
Inyect. 1 mg/1 cc
cps. 500 mg
sob. 250 mg
Inyect. 1 g
Frmaco
Baclofeno
Bicarbonato
sdico
Biperideno
Bosentn
Budesonida
Cafena
Captopril
Dosis y va
vo:
2-7 aos: 10-15 mg/da, en 3 dosis
aumentando a razn de 5-15 mg/da,
cada 3 das (mx 40 mg/da)
> 7 aos: igual, con dosis mx
60 mg/da
iv: 1 mEq/kg, repetir c/10 min, segn
gasometra (mx 10-15 cc/dosis),
diluido al medio con SG 5%, lento
vo, im, iv: 0.04-0.1 mg/kg/dosis,
se puede repetir en 30 min
vo: 10-20 kg: 31.25 mg/da, 4 sem;
mantenimiento 31.25 mg, c/12 h
20-40 kg: 31.25 mg, c/12 h, 4 sem;
mantenimiento: 62.5 c/12 h
> 40 kg: 62.5 mg, c/12 h;
mantenimiento 125 mg, c/ 12 h
inhalado: 1-2 puff c/12 h
nebulizado: 250 mcg c/6 h, diluir con
3 cc de suero fisiolgico, con O
2
a
un flujo de 6-8 l/min.
Croup: 2 mg/dosis
Citrato vo, iv, im: inicio 10-20 mg/kg.
Continuar con vo 5-10/mg/kgc c/24 h
Anhidra
1
/
2
de dosis
vo, sl: 0.25 mg/kg c/6-12 h, aumentar
diariamente hasta dosis mx 3-6
mg/kg/da. RN: 0.1-0.4 mg/kg/da
Adultos: 50 mg c/12 h
Mx 450 mg/da
Efectos secundarios
Observaciones
Sedacin diurna, mareo,
nuseas, vmitos
diarrea, cefalea,
disforia, hipotensin
Alcalosis metablica,
aumento CO
2
,
quemadura cutnea si
extravasacin
Sequedad de boca,
taquicardia, hipotensin,
midriasis, retencin
urinaria, ileo paraltico,
ataxia, alucinaciones
Dispepsia, rubefaccin,
hipotensin, cefalea,
palpitaciones, fatiga,
edema, anemia, prurito,
alteraciones hepticas.
Control de transaminasas
(antes del tratamiento, a
las 2 sem de aumentar
dosis y mensualmente)
Contraindicado en
hipersensibilidad,
insuficiencia heptica
moderada/grave,
concomitante con
Ciclosporina A
Candidiasis
bucofarngea
Taquicardia, irritabilidad,
convulsiones,
heglotest +, poliuria
Insuficiencia renal,
hiperkaliemia,
proteinuria, neutropenia,
alteracin del gusto, rash
Formas de
presentacin
comp. 10, 25 mg
comp. 500 mg
inyect. 1M 10
mEq/10 cc, 250
mEq/250 cc
inyect. 1/6 M 250 cc
comp. 2 mg
comp. retard 4 mg
inyect. 5 mg/1 cc
comp. 62.5, 125 mg
1 puff = 50 mcg
1 puff = 200 mcg
sol. nebul. 2 cc =
0.5 mg, 2cc = 1 mg
sol. acuosa 1 cc =
10 mg
comp. 25, 50, 100 mg
comp. 200, 400 mg
Frmaco
Carbamazepina
(CBZ)
Carbn
activado
Carvedilol
Cefadroxilo
Cefazolina
Cefepime
Cefixima
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Dosis y va
vo: Epilepsia < 4 aos: 20-60 mg c/8 h
4-6 aos: inicio 5-10 mg c/12 h,
aumento semanal en 10 mg,
mantenimiento 75-125 mg c/8 h
(segn niveles). Mx 400 mg/da
6-12 aos: inicio 100 mg c/12 h,
aumento semanal en 100 mg,
mantenimiento 5-10 mg/kg c/8 h.
Mx 1 g/da
Adultos: inicio 200 mg c/12-24 h,
aumento semanal de 200 mg,
mantenimiento 200-400 mg c/8-12 h
(segn niveles).Mx 1.6 g/da
vo: 1g/kg, diluido al 25%
Dosis mx: 50 g
vo: 0.08 mg/kg/12 h (mx 25 mg/12 h),
incrementar cada 1-2 sem, doblar
dosis hasta mx 0.5-0.75 mg/kg/12 h
(interacciona con digoxina
disminuyendo su aclaracin)
vo: 15 mg/kg c/12 h
Mx 6 g/da
Adulto 1-2 g c/8 h
iv, im: 50 mg/kg c/8 h
Mx 6 g/da
Adulto 1-2 g c/12 h
vo: 8 mg/kg/da, c/12-24 h
Mx 400 mg/24 h
Si meningitis: 70 mg/kg c/6 h
Mx 12 g/da
iv, im: 100-150 mg/kg/da, 3 dosis
Mx 6 g/da
iv, im: 35 mg/kg c/24 h
Si meningitis: 50 mg/kg /12 h
Mx 4 g/da
vo: 10 mg/kg c/8-12 h
Efectos secundarios
Observaciones
Ataxia, neutropenia,
letargia, visin borrosa,
glaucoma, acfenos,
diplopia, gastrointesti-
nales, hiponatremia,
SIADH, rash, arritmias,
tromboflebitis, HTA,
neuropata perifrica,
movimientos anormales
Igual a otros
-bloqueantes
(vase Atenolol)
Nuseas, vmitos,
rash, prurito, cefalea,
alteraciones gastro-
intestinales, alteraciones
hematolgicas, elevacin
de transaminasas,
aumento de urea
y creatinina
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Formas de
presentacin
comp. 200, 400 mg
carbn activado 50g
comp. 3.125, 6.25,
12.5, 25 mg
cps. 500 mg
sol. 5 cc = 250 mg
Inyect. 0.5, 1 g
Inyect. 0.5, 1, 2 g
sobres 100 mg
Inyect. iv 250, 500
mg, 1 g
Inyect. im 1g
Inyect. 500 mg, 1,
2 g
Inyect. 250, 500 mg,
1, 2 g
Frmaco
Cefuroxima
Ciprofloxacino
Cisapride
Claritromicina
Clindamicina
Clonazepam
Clorazepato
dipotsico
Clorpromazina
Cloruro de etilo
Cloxacilina
Codena
Dosis y va
vo: 10 mg/kg c/8-12 h
Mx 9 g/da
vo: 10 mg/kg c/12 h
Fibrosis qustica: 20 mg/kg c/12 h
Adultos: 250-750 mg c/12 h
Mx 1.5 g/da
iv: 4-8 mg/kg c/12 h
vo: 0.1 mg/kg c/6 h. Mx 40 mg/da
vo: 7,5 mg/kg c/12 h. Mx 1 g/da
Iv, im: 5 mg/kg c/6-8 h, a pasar en 30
min. Mx 600 mg/dosis
vo: 3-5 mg/kg c/6-8 h
vo: 5-10 mcg/kg c/8-12 h,
mantenimiento: 50-250 mcg/kg/da
> 10 aos, > 30 kg adultos:
1 mg/24 h (noche),
mantenimiento: 4-8 mg/da, 2-3 dosis.
Mx 2 mg/dosis
iv: Status epilptico: 0,1-0,5 mg/kg c/12 h)
vo: 0.2-0.5 mg/kg c/12 h
Mx 1 mg/kg c/12 h
Mx adultos 100 mg/da
vo, iv, im: 1 mg/kg c/4-8 h
Mx: < 5 aos: 40 mg/da
> 5 aos: 75 mg/da
Aplicar en zona de puncin
vo: 15-25 mg/kg c/6 h. Mx 4 g/da
iv: 25-50 mg/kg c/ 6 h. Mx 12 g/da
vo: Analgsico: 0.5 mg/kg c/6 h
Antitusgeno: 0.25 mg/kg c/6 h.
Mx 30 mg/da
Efectos secundarios
Observaciones
Igual a otras
cefalosporinas
(vase Cefadroxilo)
Alteraciones gastro-
intestinales, cefalea,
trastornos del sueo, rash,
lesiones tendinosas,
artropatas (precaucin
en <12 aos), alteraciones
psiquitricas, neurolgicas
o de hipersensibilidad
Uso restringido
Alargamiento del QT
(realizar siempre EKG
previo), alteraciones
gastrointestinales
intestinales, erupcin
cutnea
Colitis
pseudomembranosa,
elevacin transaminasas
Somnolencia, sedacin,
alteraciones hepticas,
trastornos sanguneos,
hipersalivacin, hipotona
muscular,
iv: hipotensin y apnea
Somnolencia, visin
borrosa, sequedad boca,
cefalea, hipotensin
Reacciones extra-
piramidales, sndrome
neurolptico maligno,
ictericia, fotosensibilidad
Fro local
Diarrea, exantema,
hipersensibilidad
Somnolencia,
estreimiento, cefalea
Formas de
presentacin
comp. 250, 500 mg
sobres 125, 250 mg
susp. 5 cc = 125 mg
inyect. iv 1500, 750 mg
inyect. im 250, 750 mg
comp. 250, 500,
750 mg
inyect. 200/100 cc,
400 mg/200 cc
gotas ticas
sol. 1 cc = 1 mg
comp. 5, 10 mg
comp. 250, 500 mg
sol. 5 cc = 125 mg
inyect. 500 mg
cps. 150, 300 mg
inyect. 300, 600 mg
comp. 0.5, 2 mg
got. 1 cc = 2.5 mg
inyect. 2 cc = 1 mg
cps. 5, 10, 15, 50 mg
sobres 2.5 mg
inyect. 20, 50 mg
comp. 25, 100 mg
gotas 1 gota = 1mg
inyect. 25 mg/5 cc
envase en spray
cps. 500 mg
sol. 5 cc = 125 mg
inyect. 500 mg, 1 g
comp. 30 mg
sol. 5 cc = 10 mg
Frmaco
Colistina
Co-trimoxazol
(Trimetoprim +
Sulfametoxazol)
Desmopresina
(DDAVP)
Deflazacort
Dexametasona
Dexclorfeni-
dramina
Dextrometorfano
Dosis y va
iv: 2 mg/kg c/8 h
inh: 80-160 mg c/8-12 h
iv, vo: 15-30 mg (SMTX)/kg c/12 h, en 1 h
Adulto: 400-800 mg (SMTX) c/12-24 h
Disolver 1 cc del vial en 50 cc de
solucin (SSF, glucosalino, SG 5%),
a pasar en 1 h
Pneumocystis: 25-50 mg (SMTX)/kg c/6 h
Profilaxis P. carinii: vo: 25 mg
(SMTX)/kg/da en das alternos
Diabetes inspida: intranasal: 5-30
mcg c/12-24 h.
iv: 1/10 de la dosis nasal
Hemofilia A, von Villebrand,
disfuncin plaquetaria:
intranasal: 2-4 mcg/kg/dosis.
iv: 0.3 mcg/kg, en 50 cc SSF,
a pasar en 30 min, repetir c/12-24 h
Enuresis nocturna: intranasal: 20-40
mcg/noche
vo: 0.5-2 mg/kg c/24 h
6 mg = 5mg de Prednisona
HIC, laringitis, edema va area:
vo, iv: inicio: 0.5 mg/kg,
mantenimiento: 0.1 mg/kg c/6 h
Shock sptico: iv: 3-6 mg/kg/dosis
vo, iv: 0,05 mg/kg c/6 h
Adultos: 2 mg c/6-8 h
vo: 0.5 mg/kg c/6-8 h
Efectos secundarios
Observaciones
Naseas, vmitos,
disgeusia,
iv: nefrotoxicidad
y neurotoxicidad
intestinales, rash,
glositis, ictericia,
alteraciones neurolgicas
y hematolgicas
HTA, taquifilaxia,
retencin hdrica,
hiponatremia dilucional,
nuseas y cefalea,
congestin nasal,
conjuntivitis
Similares a prednisona,
menores efectos sobre
el metabolismo
glucdico y calcio-
fsforo en tratamientos
a largo plazo
Similares a prednisona
Somnolencia, depresin
SNC, efectos
anticolinrgicos. No en
Somnolencia,
alteraciones gastro-
intestinales, irritabilidad,
nerviosismo, depresin
respiratoria, convulsiones
Formas de
presentacin
Inyect. 33 mg (80
mg de Colistimetato
de sodio, 1 MUI)
comp. SMTX /TMP
400/80 mg, 100/20 mg
susp. 200/40 mg
inyect. 800/160 mg
sol. nasal 1 cc =
100 mcg
1 insuf. = 10 mcg
gotas 10 cc = 1 mg
inyect. 4 mcg/1 cc
gotas (1 gota = 1 mg)
comp. 6, 30 mg
Comp. 1 mg
caps. 4, 6, 8, 10, 20
mg (F.M.)
Inyect. 4 mg/1 cc
sol. 5cc = 2mg
comp. 2mg
repetab. comp. 6 mg
Inyect. 5 mg/1 cc
comp. 15 mg
gotas 1 cc = 20
gotas = 15 mg
Frmaco
Diazepam
Diclofenaco
Digoxina
Dobutamina
Domperidona
Dopamina
Dornasa alfa
Dosis y va
Anticonvulsivante:
iv: 0.5-1 mg/kg/dosis. Mx: 10
mg/dosis. Mx total: 30 mg
Perfusin: 3-10 mg/kg/da, preparar
cada 4 horas, preservar de la luz.
Enema: < 10kg: 5 mg. >10 kg: 10 mg
Profilaxis convulsin:
< 2 aos: sup. 5 mg c/12 h, en 1as 72 h.
> 2 aos: sup. 10 mg c/12 h, en 1as 72 h.
Sedante: vo: 0.05-0.2 mg/kg c/6-8 h
iv: 0.04-0.2 mg/kg/dosis
1 mg/kg c/8-12 h
Mx 150 mg/da
vo: digitalizacin
Pret: 0.02-0.04 mg/kg/da
RN: 0.03-0.05 mg/kg/da
<2a: 0.04-0.06 mg/kg/da
>2a: 0.03-0.04 mg/kg/da
administrar
1
/
2
de dosis al inicio y
continuar con
1
/
4
c/8 h
Mantenimiento: 0.01 mg/kg/da
iv: digitalizacin: 75% de dosis vo
NNPP: 1-2.4 ng/ml (8-12 h tras
administracin)
iv: 2-20 mcg/kg/min
vo: 0.1 mg/kg c/8 h, 20 min antes de
las comidas
iv: 2-20 mcg/kg/min
Dosis Dopa: 2-5 mcg/kg/min
Dosis Beta: 6-15 mcg/kg/min
Dosis Alfa: > 15 mcg/kg/min
nebulizado:
> 5 aos: 2.5 mg/nebulizacin/da
En algunos casos: 2.5 mg c/ 12 h
Efectos secundarios
Observaciones
Somnolencia, depresin
respiratoria, tolerancia,
dependencia
Ver otros AINEs
Nuseas, vmitos,
convulsiones,
somnolencia.
Cualquier arritmia de
nueva presentacin.
Excrecin renal
Vida media: 36 h
Taquicardia, arritmias,
HTA, aumento de la
conduccin AV
Contraindicado en
estenosis subartica
hipertrofica idioptica
Efectos extrapiramidales,
metahemoglobinemia
(en neonatos)
Taquicardia, arritmias,
HTA
Alteracin de la voz,
faringitis y laringitis
Se nebuliza sin diluir.
No mezclar con otros
frmacos nebulizados.
Para mejorar su
distribucin antes de su
administracin puede
ser til un -agonista
Formas de
presentacin
comp. 5, 10 mg
Inyect. 10 mg/2 cc
enema 5, 10 mg
sup. 5, 10 mg
gotas 1 cc = 2 mg
comp. 50, 75 mg
sup. 100 mg
Inyect. 75 mg/3 cc
sol. ped. 1cc = 0.05
mg
Inyect 0.5 mg/2 cc
comp. 0.25 mg
Inyect. 250 mg/20 cc
comp. 10 mg
susp. 5 cc = 5 mg
sol. 2.5 cc = 2.5 mg
Frmaco
EMLA, crema
Enalapril
Epoprostenol
(Prostaciclina)
Eritromicina
Eritropoyetina
(EPO)
(Epoetina
alfa y beta)
Ertapenem
Esmolol
Espironolactona
Estreptomicina
Estreptoquinasa
Etambutol
Dosis y va
Aplicar en zona de puncin
vo: < 12 meses: inicio: 0.05 mg/kg
c/12 h hasta mx 0.5 mg/kg/da
(habitualmente 0.25 mg/kg/da)
> 12 meses: inicio 0.03 mg/kg c/12 h
iv: 0.5-30 ng/kg/min
nebulizado: 40 ng/kg c/4 h
vo: 10 mg/kg c/6 h
iv: 5-10 mg/kg c/6 h
(diluir 1-5 mg/cc de SSF, pasar en 30
min, mx 1 g/dosis)
Adultos: 1 g c/6 h. Mx 4 g/da
sc, iv: Insuficiencia renal crnica:
50-100 UI/kg 3 veces/sem
Prematuros: 250 UI/kg 3 veces/sem
iv: > 3 meses: 15 mg/kg c/12 h
(mx 1 g/da) Adultos: 1 g/24 h
iv: bolo 200-500 mcg/kg, en 1 min
perfusin 50-300 mcg/kg/min
(aumentar c/ 5 min 50 mcg/kg/min)
vo: 1mg/kg c/8-12 h
Adulto: 25-200 mg/da
im: 15 mg/kg c/24 h. Mx 1 g/da
iv: bolo: 2.000-4.000 UI/kg, en 30 min,
seguido de perfusin 1000-2.000 UI/kg/h
vo: 15-20 mg/kg c/24 h
No recomendado en < 5 aos
Efectos secundarios
Observaciones
Aplicar sobre piel ntegra.
Accin > 20 min. Picor
Tos seca,
hiperpotasemia,
angioedema, neutropenia,
insuficiencia renal
Enrojecimiento facial,
hipotensin, cefaleas,
nuseas, sequedad
boca, dolor torcico,
antiagregante plaquetario
intestinales, rash,
ictericia. Aumenta
niveles de teofilina
Trombosis en lugar
de inyeccin,
hiperpotasemia, dolor
torcico, nuseas,
cefalea, erupcin
cutnea, trombocitosis
intestinales, erupcin
en lugar de inyeccin,
trombocitosis,
disgeusia, dispepsia,
trastornos hepticos,
insuficiencia renal,
trastornos hemticos
Bradicardia severa, fallo
cardiaco, broncoespasmo,
bloqueo AV
Hiperpotasemia, cefalea,
ginecomastia, exantema,
alteraciones
gastrointestinales
Ototoxicidad, bloqueo
neuromuscular,
nefrotoxicidad
Hemorragia
Neuropata ptica
Formas de
presentacin
comp. 5, 20 mg
susp. 1 cc = 1 mg
Inyect. 0.5 mg
sol. 5 cc = 125 mg
comp. 500 mg
sobres 250, 500 mg
Inyect. 1 g
sol 5 cc = 500 mg
Inyect. 500, 1.000,
2.000, 3.000, 4.000,
5.000, 6.000, 8.000,
10.000 UI
Inyect. 1 g
Inyect. 2.5 g/250 cc
comp. 25, 100 mg
Inyect. im 1 g
Inyect. 250.000,
750.000 UI
grag. 400 mg
Inyect. 400mg
Frmaco
Etomidato
Etosuximida
Factor VII
activado
Fenitona
Fenobarbital
Fentanilo
Filgrastim
Fisostigmina
Dosis y va
rectal: 1-2 mg/kg/dosis
Perfusin: 10 mcg/kg/min
vo: < 6 a: 7.5 mg/kg c/12 h
mantenimiento:10-15 mg/kg c/8-12 h
> 6 a: 500 mg/da,
mantenimiento: 20-30 mg/kg/24 h
Mx: 1500 mg/da
iv: 90-120 mcg/kg
Si no respuesta, se puede adminis-
trar a los 30 min 2 dosis tras corre-
gir otros parmetros anal_ticos:
plaquetas > 50.000, pH > 7.2
iv: dosis ataque: 15-20 mg/kg en 20
min (diluir con SSF)
iv, vo: dosis mant: 2 mg/kg/8-12 h
Status convulsivo:
iv: 15-20 mg/kg
iv, vo: mantenimiento: 2-3mg/kg/12 h
iv, nasal: 1-2 mcg/kg, dosis
iv: perfusin: 2-6 mcg/kg/h
iv, sc:
Neutropenia inducida por Qt: 5
mcg/kg/24 h
Movilizacin de sangre perifrica: 10
mcg/kg/24 h (ajustar segn respuesta)
Diluir en SG 5% hasta una concentra-
cin > = 2 mcg/ml, a pasar en 30 min
iv:
Si intoxicaciones graves: 0.01-0.03
mg/kg/dosis, repetir c/15-30 min,
hasta mx 2 mg
Efectos secundarios
Observaciones
Anestsico, hipntico,
sedante. Metabolismo
heptico. Supresin corti-
coadrenal en infusin con-
tinua (no usar en sepsis).
Movimientos oculares y
clonas en 1/3 pacientes
Alteraciones
gastrointestinales,
sedacin, somnolencia,
pancitopenia, hepatitis,
lupus
Erupcin, nuseas y
vmitos, cefalea, sudo-
racin, HTA o hipoten-
sin, CID, anafilaxia
Asistolia, alteraciones
gingivales y digestivas,
dao heptico, hirsutismo,
discrasias sanguneas,
linfadenopata, ataxia, nis-
tagmo, coma, sndrome
Stevens-Johnson, sndro-
me lupus like, flebitis.
Letargia, hiperactividad,
irritabilidad, insomnio,
hipotensin arterial, para-
da cardiorrespiratoria
Similares a morfina.
Metabolismo heptico
Artromialgias, fiebre,
aumento de
transaminasas,
hiperuricemia,
hipotensin
No administrar 24h antes
ni despus de la
quimioterapia (Qt)
Controles hematolgicos
peridicos (sobredosifi-
cacin-leucocitosis)
Conservar a t 2-8
o
C,
viales de un solo uso
Nuseas, vmitos,
sialorrea, miccin
involuntaria, bradicardia
e hipotensin
Formas de
presentacin
Inyect. 10 cc = 20
mg
sol. 5 cc = 250 mg
cps. 250 mg
Inyect. 1.2, 2.4,
4.8 mg
Inyect. 250 mg
sol. 5 cc = 125 mg
cps. 100 mg
comp. 15 mg
comp. 100 mg
inyect. 200 mg/1 cc
soln. oral 10 mg/ml
Inyect 0.15 mg/3 cc
jeringa precargada
inyect. 300 mcg/0.5
cc
480 mcg/0.5 cc
Inyect. 2 mg
Frmaco
Flucitosina (5-
Fluorocitosina)
Fluconazol
Fludrocortisona
Flumazenilo
Fluticasona
Folinato clcico
(Leucovorin)
Dosis y va
vo, iv: 12.5-37.5 mg/kg, c/6 h, en 30
min (iv)
Mx 200 mg/kg/da
Neonatos: 50 mg/kg/12-24 h
Neonatos > 14 das, lactantes y nios:
Candidiasis de mucosas:
vo: 6 mg/kg/1er da, seguido de 3
mg/kg/da
Candidiasis sistmica:
vo, iv: 6-12 mg/kg/da diluido y lento
Meningitis criptoccica:
vo, iv:12 mg/kg/1er da,
seguido de 6 mg/kg/24 h
Profilaxis en VIH:vo: 3-6/mg/kg/24 h
Neonatos<14 das: igual dosis c/48-72h
Mx en todos los casos: 600 mg/da
vo: Lactantes: 0.1-0.2 mg/da
Nios y adultos: 0.1 mg/da
iv: 0.3 mg en 30 seg y repetir si precisa
cada min hasta un mximo de 2 mg
v rectal: 0.3-0.6 mg
inhalado: dosis baja: 50-100 mcg/12 h
dosis media: 100-250 mcg/12 h
dosis alta: > 250 mcg/12 h
Adultos o > 12 aos:
asma leve: 100-250 mcg/12 h
moderado: 250-500 mcg/12 h
severo: 500-1.000 mcg/12 h
iv: Terapia de rescate tras
administracin de metotrexate (MTX):
15 mg/m
2
/6 h (ajustar dosis segn
niveles MTX)
Reconstituir el vial con agua estril
para inyeccin a una concentracin
de 10 mg/ml
Efectos secundarios
Observaciones
Leucopenia, trombopenia
(dosis dependiente), ms
frecuentes si asociacin
con Anfotericina B,
erupcin, nuseas,
vmitos, diarrea, dolor
abdominal, lceras
colnicas con perforacin
intestinal, afectacin
heptica (incluso necrosis),
afectacin del SNC,
fotosensibilidad, parada
cardiorrespiratoria, hipo-
potasemia, hipoglucemia,
sordera. Nuseas, dolor
abdominal, diarrea,
flatulencia, exantema
Nuseas, dolor
abdominal, diarrea,
flatulencia, exantema
HTA, edemas, acn,
convulsiones, hiper-
potasemia, hiponatremia
Agitacin,
convulsin
Supresin suprarrenal (a
dosis altas), disminucin
de densidad mineral
sea, glaucoma
Reaccin alrgica, fie-
bre, trastornos gastro-
intestinales (mucositis),
insomnio, depresin o
excitacin
Formas de
presentacin
comp. 500 mg
inyect. 2.5 g/250 cc
cps. 50, 100, 200 mg
susp. 5 cc= 50 mg
inyect. 100 mg/50
cc, 200 mg/100 cc
comp. 0.1 mg
amp. 10 cc = 1 mg
aeros. inh. bucal
250 mcg/puls
comp. 15 mg
inyect. 50 mg, 350 mg
Frmaco
Fosfomicina
Furosemida
Gabapentina
Ganciclovir
Gentamicina
Glucagn
Haloperidol
Dosis y va
vo: 25-50 mg/kg/6 h
Mx 3 g/da
iv, im, vo: 0.5-1 mg/kg/dosis, 2-6 dosis
Mx 10 mg/kg/da
Adulto: 20-40 mg/dosis
Perfusin: 0.1-0.4 mg/kg/h
vo: 10 mg/kg/da
mantenimiento: 5-10 mg/kg/8 h
mx: 60 mg/kg/da
Adultos: 300 mg/24 h
mantenimiento: 600-1800 mg/24 h
Mx: 3600 mg/da
iv: Induccin: 5 mg/kg/12 h, durante 14-
21 das, a pasar en 1 hora
Mantenimiento: 5 mg/kg/24 h
Dilucin: 500 mg en 100cc de SSF o
SG 5%
iv, im: 3-7.5 mg/kg/24 h (1-3 dosis)
Mx 300 mg/da
Diluir en 50-200 cc de SSF o SG 5%
iv, im, sc: Neonatos: 0.05 mg/kg/6 h
Nios: 0.03-0.1 mg/kg/dosis, se
puede repetir en 30 min. Mx 1 mg
vo: Agitacin: 0.01-0.03 mg/kg/da,
2 dosis
Psicosis: 0.05-0.15 mg/kg/da, 2-3 dosis
Sind Tourette: 0.05-0.075 mg/kg/da,
2-3 dosis
im (en emergencias):
> 6 aos: 0.5-1 mg/4-8 h
Mx: 0.15 mg/kg/da
Efectos secundarios
Observaciones
intestinales, aumento de
enzimas hepticas,
exantema, discrasias
hemticas, hipopotasemia,
miastenia
Ajuste de dosis si
insuficiencia renal
Hipopotasemia, hiperuri-
cemia, hiperglucemia,
ototoxicidad, discrasia
sangunea, hipercalcemia
Somnolencia, cansancio,
cefalea, ataxia, naseas,
reacciones
hipersensibilidad,
diplopia, leucopenia,
vasodilatacin, edema
Nefrotoxicidad,
neutropenia, trombopenia,
anemia, alteraciones gas-
trointestinales, erupcin
cutnea, hepatotoxicidad,
fiebre. Ajuste de dosis si
insuficiencia renal.
Interrumpir tratamiento si
neutrfilos<500/mm
3
o
plaquetas<25.000/mm
3
Nefrotoxicidad,
ototoxicidad, tinnitus,
rash, fiebre, bloqueo
neuromuscular
Ajuste de dosis si
insuficiencia renal
Nuseas, vmitos,
hiperglucemia
Alteraciones extrapirami-
dales, sndrome neurolpti-
co maligno, discinesia tar-
da, convulsiones tnico-
clnicas, somnolencia,
sedacin, taquicardia, hipo-
tensin e hipertensin, pro-
longacin del intervalo QT y
torsades de pointes, altera-
ciones gastrointestinales,
hematolgicas hepatobilia-
res endocrino-metablicas
y dermatolgicas
Formas de
presentacin
cps. 500 mg
susp. 5 cc=250 mg
sobres 2, 3 g
inyect. 1 g
comp. 40 mg
susp. 1 cc = 2 mg
inyect. 20 mg/2 cc
cps. 300, 400 mg
comp. 800 mg
sol 100 mg/ml F.M.
Inyect. 500 mg
Inyect. 20, 80, 120,
240 mg
Inyect. 1 mg/1 cc
comp. 10 mg
sol. gotas 1 cc = 2
mg
inyect. 5 mg/1 cc
Frmaco
Heparina bajo
peso molecular
(Enoxaparina
sdica)
Heparina
sdica
Hidralazina
Hidrato de
cloral
Hidroclorotiacida
Hidrocortisona
Hidroxicina
Hidroxietilal-
midn 6%
Hierro
Dosis y va
sc: Tratamiento: 1 mg/kg/12 h
Profilaxis: 1 mg/kg/24 h
Adultos: 40 mg/24 h
iv: Tratamiento: 50 UI/kg, en bolo,
seguido de perfusin 15-25 UI/kg/h
60-100 UI/kg, c/4 h
Adultos: 10.000 UI, en bolo, seguido
de 5.000-10.000 UI, c/4-6 h
Control: TPTA: 1.5-2.5 veces el control
Profilaxis: 20 UI/kg/4 h
iv, im:
Crisis hipertensiva: 0.1-0.5 mg/kg/4-6 h
Adulto: 5-10 mg/dosis
vo: HTA crnica: 0.75-3 mg/kg, c/6-12 h
Mx 7 mg/kg/da
Mx 200 mg/da
Adultos: 12-50 mg, c/6 h
rectal: 100 mg/kg/dosis (5 cc/kg/dosis)
Sedante: vo: 10-20 mg/kg/dosis
(0.1-0.2 cc/kg/dosis)
Hipntico: vo: 50-75 mg/kg/dosis
(0.5-0.75 cc/kg/dosis)
vo: 1-1.5 mg/kg/12 h
Adultos: 15-50 mg/da/12 h
Mx 200 mg/da
iv, im: Sustitucin fisiolgica: 3
mg/m
2
/6-8 h
< 1 ao: 25 mg/da
1-5 aos: 50 mg/da
6-12 aos: 100 mg/da
Adultos: 100-500 mg/12 h
vo: doblar dosis
Situacin estrs: 2-4 veces dosis normal
Shock: iv: 50 mg/kg seguido de 50
mg/kg en perfusin de 24 h
vo: 0.25-0.5 mg/kg/6 h
Adultos: 50-100 mg/6-8 h
iv: bolo 10 cc/kg
Mx: 30 cc/kg/da
vo:
Anemia: 2 mg/kg/8-12 h
Mantenimiento: 1-2 mg/kg/da.
Mx 18 mg/da
Efectos secundarios
Observaciones
Vase Heparina
Hemorragias,
osteoporosis, trombopenia
Contraindicado en
hemofilias, trombocitope-
nia, hemorragia cerebral
frecuente, endocarditis
bacteriana aguda
Taquicardia, edemas,
cefalea, exantema,
molestias gstricas,
neutropenia, neuritis
perifrica, sndrome
Lupus like
Alteraciones gastroin-
testinales, depresin
del SNC, arritmia
Alcalosis hipoclormica,
hiponatremia, hipopota-
semia, hiperglucemia,
hiperuricemia
Sndrome Cushing,
supresin suprarrenal,
retencin hidrosalina,
hipopotasemia,
alcalosis, debilidad,
miopata, cataratas, HIC,
HTA, osteoporosis,
ulcus pptico, acn
Somnolencia, laxitud,
temblor, convulsiones,
visin borrosa
Hipersensibilidad,
anafilaxia, coagulopata
Estreimiento, epigas-
tralgia, clicos
intestinales
Formas de
presentacin
Inyect. 10, 40, 60,
80, 100 UI
Inyect.
1%: 1.000 UI/cc 5 cc
5%: 5.000 UI/cc 5 cc
comp. 25, 50 mg
inyect. 20 mg/1 cc
sol. oral 10%
enema al 2%
comp. 25, 50 mg
comp. 20 mg
inyect. 100,
500 mg, 1g
sol. 2mg/cc
comp. 25, 100 mg
100 ml = 6 g
hidoxietilalmidn
900 mg Cl Na
gotas 30 mg/cc Fe
comp. 100 mg Fe
Frmaco
Ibuprofeno
Imipenem
Indometacina
Inmunoglobulina
humana
Insulina rpida
Dosis y va
vo: 20 mg/kg/da, 3-4 dosis Adultos:
400-600 mg/dosis, 3-4 dosis
Dosis max: 2.4 g/da cierre DAP, iv:
1 dosis: 10 mg/kg/24 h, en 15 min
2 y 3 dosis: 5 mg/kg/24 h
iv, im: 10-15mg/kg/6 h
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h
Diluir 5 mg/cc y pasar en 30 min
Mx. nios: 2 g/da
Mx. adultos: 4 g/da
iv: Cierre de ductus:
1 dosis: 0.2 mg/kg
2 y 3 dosis (a las 12 y 24 h):
< 48 h: 0.1 mg/kg. 2-7 das: 0.2 mg/kg
> 7 das: 0.25 mg/kg
Repetir ciclo si precisa
Disuelto en SSF, en 30 min
vo, rectal:
Antiinflamatorio: 1mg/kg/8-12 h
Mx 100 mg/da
Adultos: 25-50 mg/dosis
Antipirtico: 1 mg/kg
iv: Hipogammaglobulinemia: 600-900
mg/kg, a pasar en 4 h (dosis
siguientes 50% cada mes)
Enfermedad Kawasaki y Sndrome
Guillain -Barr: 2 g/kg, a pasar en 10 h,
1 dosis
PTI: 1 g/kg, a pasar en 12 h, de 1-4 das
Encefalomielitis aguda diseminada:
2 g/kg, 1 dosis
Infeccin bacteriana/vrica en
inmunodeprimidos: 200 mg/kg, lento
Miocarditis: 1 g/kg/da, 3 das
Miastenia gravis: 0.4 mg/kg/da, 5 das
Sepsis neonatal con neutropenia
<1500:500 mg/kg/da, 4 das
iv, sc: 0.05-0.2 UI/kg
Cetoacidosis diabtica: perfusin
0.05-0.1 UI/kg/h
Hiperkaliemia: 0.1 UI/kg + 2 cc/kg
de glucosa al 50% en 30 min
Neonatos: perfusin 1 UI/kg + SG
5% hasta 10 cc (preparar c/4 h y
posterior al filtro)
Efectos secundarios
Observaciones
testinales, hemorragia
digestiva.
Contraindicado: lceras
gastrointestinales
Flebitis, alteraciones
gastrointestinales,
exantema, fiebre,
hipotensin, convulsiones,
alteraciones hematolgi-
cas, hiponatremia,
hiperpotasemia, alarga-
miento de TP, aumento
de urea y creatinina
Anorexia, nuseas,
vmitos, hemorragia
digestiva, dolor abdomi-
nal, cefalea, prurito,
urticaria, tinnitus, alte-
racin visual y auditiva,
insuficiencia renal, inhi-
bicin de agregacin
plaquetaria
Hipersensibilidad,
hipotensin, shock
anafilctico, meningitis
asptica, cefalea,
artralgias
Hipoglucemia,
exantema, lipodistrofia,
reacciones de
hipersensibilidad
Formas de
presentacin
sobres 400 mg
sol 2% 5 cc = 100 mg
susp.4% 5 cc=200mg
comp 400, 600 mg
inyect. 10mg=2 cc
Inyect. iv 250, 500 mg
Inyect. im 500 mg
cps. 25 mg
inyect. 1 mg
sup. 50, 100 mg
Inyect. 500 mg, 2.5,
5, 10 g
(vase captulo
Diabetes mellitus)
Frmaco
Ipecacuana
Ipratropio,
Bromuro
Isoniazida
Isoproterenol
(Isoprenalina)
Ketamina
Ketoconazol
Ketorolaco
Labetalol
Lactitol
Lactulosa
Dosis y va
vo:
6-12 meses: 10 cc
1-12 aos: 15 cc
Adultos: 30 cc
2 puff/4-6 h
250 mcg/dosis/6 h, diluir con 3 cc de
suero fisiolgico, nebulizar con O
2
a
un flujo de 6-8 l/min
vo:
Profilaxis: 10 mg/kg/da
Adultos: 5 mg/kg/da
Mx 300 mg/24 h
Tratamiento: 10-20 mg/kg/da (Mx
300 mg/24 h) 20-40 mg/kg, 2
veces/semana (Mx 900 mg/dosis)
en ayunas por la maana
iv: perfusin 0.05-0.1 mcg/kg/min
Perfusin: 0.5-1 mg/kg/h
im: 2-4 mg/kg
vo: 4-6 mg/kg
vo:
> 2 aos: 3-8 mg/kg/24 h
Mx 800 mg/da
Profilaxis VIH: 2.5-5 mg/kg/12-24 h
iv, im: 0.5 mg/kg/6 h
Mx iv, im:30 mg/dosis
iv: bolo 0.2-1 mg/kg, en 1-10 min (mx
40 mg), se puede repetir en 10-15 min
perfusin 0.25-3 mg/kg/h (diluir en
100 cc de SG5% o S glucosalino)
vo: 2-6 mg/kg/dosis, c/6-8 horas
(mx 2400 mg)
vo: 0.25 g/kg /da
De 1 a 6 aos: 2.5 a 5 g/da (
1
/
2
-1 sobre)
De 6 a 12 aos: 5 a 10 g/da (
1
/
2
-1 sobre)
De 12 a 16 aos:10 a 20 g/da
(1-2 sobres)
Mx 30 g/da. vo: < 1 ao: dosis inicial
5 cc /da. 1-6 aos: 10 cc/da
7-14 aos: 20 cc/da
Encefalopata heptica: 5 cc, c/6-8
h (20 kg), 10cc, c/6-8 h (> 20 kg)
Efectos secundarios
Observaciones
Cardiotoxicidad. No reco-
mendado en <6 m. Ingerir
abundante lquido. Esperar
20 min y repetir si precisa
Taquiarritmias
Exantema, ictericia,
neuritis perifrica (si no
se asocia a piridoxina),
afectacin heptica
Angina, taquicardia
Aumento PIC,
alucinaciones.
Metabolismo heptico
Nuseas, vmitos, trom-
bocitopenia, toxicidad
heptica
Hemorragia intestinal,
nuseas, dispepsia,
somnolencia, alteracio-
nes de la funcin plaque-
taria, nefritis intersticial.
No usar ms de 5 das
Broncoespasmo, bradi-
cardia, aumento
hipoglucemia por
insulina, cefalea,
hepatotoxicidad
Nuseas o malestar
abdominal, como
meteorismo y flatulencia,
retortijones o sensacin
de plenitud
Meteorismo, flatulencia,
dolor abdominal
y diarrea
Formas de
presentacin
jarabe 0.15%
aerosol 1 puff=0.2 mg
soln. neb. 250
mcg/1 cc
comp. 150 mg
sol. 10 mg/cc
inyect. 300 mg/5 cc
Inyect. 0.2 mg/1 cc
gel 2%. crema 2%
comp. 200 mg
sol 20 mg/cc
Inyect. 30 mg
comp. 100, 200 mg
sobre 10 g
sol. oral 0.67 g/cc
sobre 10 g/15 cc
Frmaco
Lamotrigina
Levetiracetam
(LEV)
Levofloxacino
Levomepro-
mazina
Levosimendn
Lidocana
Linezolid
Losartan
Dosis y va
vo: 0,3 mg/kg/12 h
mantenimiento: 5 mg/kg/12 h
Dosis mx: 400 mg/da
Si tto con valproato:
disminuir dosis
vo, iv: inicio 5-10 mg/kg/12 h,
aumento semanal o bisemanal de
10-20 mg/kg/da, hasta un mx de 50
mg/kg/da
Adultos: 500 mg/12 h y aumento
hasta mx 3.000 mg/da
vo: 250-500 mg/24 h
iv: 250-500 mg/24 h,
infundir en 60 min
vo, im: 1 mg/kg/da
Mx: 50-100 mg/da
Adultos (sedante): 25-75 mg/d
0.1-0.2 mcg/kg/min, durante 24 h
(efecto 7-9 das)
iv, intratraqueal:
Arritmia: inicio: 1-1.5 mg/kg, repetir
c/5-10 min hasta 3 veces; perfusin:
20-50 mcg/kg/min
vo, iv: 10 mg/kg/12 h (> 3 meses)
Adultos: vo o iv: 600 mg/12 h
vo: 0.5-2 mg/kg/da, 1-2 dosis
(mx 100 mg/da)
Efectos secundarios
Observaciones
Reacciones hipersensibili-
dad, alteraciones
gastrointestinales,
cefalea, visin borrosa,
confusin, temblor, agita-
cin, alteraciones sueo,
anomalas hematolgicas
Erupcin, alteraciones
gastrointestinales,
somnolencia, ataxia,
diplopia, astenia, cefalea
Alt. gastrointestinales, alt.
hepticas, convulsiones,
mialgias, arritmias y alar-
gamiento del QT
Somnolencia y sedacin,
sntomas anticolinrgicos,
sntomas extrapiramidales,
hipotensin, alt. cardiacas,
ictericia colosttica con
eosinofilia, leucopenia
(raro agranulocitosis),
fotodermatitis, urticaria,
ileo paraltico
Hipotensin, insuficien-
cia heptica o renal
Precaucin si estenosis
mitral o tricuspdea
Bloqueo, asistolia, sorde-
ra, convulsiones, coma,
hipotensin arterial.
Contraindicado en: cri-
sis de Stoke-Adams,
bloqueo sinoauricular,
auriculoventricular o
intraventricular
Alt gastrointestinales,
candidiasis, alt enzimas
hepticos, colitis
seudomembranosa
Hipotensin, hiperpota-
semia, mareo, angioede-
ma, prurito, alt. heptica
o renal
Formas de
presentacin
comp. 5, 25, 50 mg
100 mg
comp. 500 mg, 1 g
susp. 100 mg/cc
inyect. 500 mg
comp. 500 mg
inyect. 500 mg/
100 cc
Inyect. 25 mg/1 cc
comp. 25, 100 mg
got. 40 mg /cc
(1 gota = 1 mg)
Inyect 2.5 mg/1 cc
Inyect. 2% 10 cc,
5 cc
Inyect. 5% 10 cc
Inyect. 600 mg/300 ml
comp. 600 mg
susp. 5 cc = 100 mg
comp. 12,5, 50 mg
Frmaco
Manitol
Magnesio
Meperidina
(Petidina)
Meropenem
Mesna
Metadona
Metamizol
Metoclopramida
Metronidazol
Dosis y va
iv: 0.25-0.5 g (1.25-2.5 cc)/kg/dosis, a
pasar en 30 min. Mx 1 g/kg
Status asmtico:
iv, im: bolo 50-75 mg/kg/en 20 min,
continuar a 25-30 mg/kg/h (mx 2 g)
Hipomagnesemia, arritmia ventricu-
lar, hipocalcemia refractaria:
iv, im: 50 mg/kg/dosis, c/4-6 h
Hipertensin pulmonar:
vo: 100-200 mg/kg/dosis
iv, im, sc: 0.5-2 mg/kg/dosis, c/3-4 h
iv: 10-20 mg/kg/8 h
Meningitis: 40 mg/kg/8 h
Meningitis: 2 g/8 h
iv: 3 dosis (15 minutos antes, 4 y 8
horas despus)
Cada dosis = 30-40% de la dosis del
agente alquilante
Dilucin: 20 mg/1 cc SSF o SG 5%
sc, im, iv: 0.1 mg/kg/da, c/4 h
vo: 0.2 mg/kg, c/6 h
Mx 10 mg/dosis
iv, vo: 25 mg/kg/6 h
iv, im: 0,025 mg/kg/6-8 h, infusin lenta
vo: 2.5-5 mg/8 h
Adultos: vo, iv: 10 mg/dosis
iv: 10 mg/kg/8 h, administracin
lenta (< 0.25 mg/kg/h)
Mx 4 g/da
vo: Giardiasis: 5 mg/kg/8 h (Mx 750
mg/da, 7-10 das)
Amebiasis: 15 mg/kg/8 h
(Mx 750 mg/da, 10 das)
Efectos secundarios
Observaciones
Edema, tromboflebitis,
taquicardia, cefalea
Contraindicado en
insuficiencia renal
estrecimiento, rigidez
muscular, nuseas y
vmitos, taquicardia,
hipotensin, prurito
y miosis, mioclonas y
convulsiones
(si insuficiencia renal)
Flebitis, hipersensibili-
dad, rash, alteraciones
hepticas, convulsin
Si dosis elevadas: nu-
seas, vmitos, diarrea
Precaucin en
y/o renal
estreimiento, rigidez
muscular, nuseas y
vmitos, taquicardia,
hipotensin, prurito
y miosis
Agranulocitosis, leuco-
penia, trombopenia,
hipotensin arterial,
mareo, shock
Sntomas extrapiramida-
les (distona, discinesia)
testinales, del SNC,
hematolgicas, urticaria
Formas de
presentacin
Inyect. 20% 250 cc
Inyect.10% 250, 500cc
comp. 500 mg
(lactato)
inyect. 1500 mg/10
cc (sulfato)
Inyect. 100 mg/2 cc
Inyect. 500 mg, 1 g
Inyect. 200 mg/2 cc
comp. 5, 10 mg
amp. 1 cc = 10 mg
sup. 500 mg
inyect. 2 g /5 cc
cps. 575 mg
comp. 10 mg
sol. 1 mg/cc
inyect. 10 mg/2 cc
comp. 250 mg
inyect. 500 mg/100
cc
sol. 40 mg/cc
Frmaco
Micofenolato
Midazolam
Milrinona
Minoxidil
Morfina
Mupirocina
Naloxona
Naproxeno
Neomicina
Neostigmina
Dosis y va
vo: 10 mg/kg/12 h
iv, nasal, im, sc, sl: 0.1-0.3 mg/kg/dosis
rectal: 0.5-1 mg/kg/dosis
vo: 0.5-0.75 mg/kg/dosis
Dosis mx.: 15 mg
Mantenimiento: 0.05-0.4 mg/kg/h, en
status hasta 1 mg/kg/h
iv: bolo 50 mcg/kg, en 15 min, perfu-
sin 0.35-0.75 mcg/kg/min
vo: 0.5 mg/kg/12-24 h
iv, im, sc: 0.1-0.2 mg/kg/4 h
Mx: 10 mg/dosis
Perfusin: 10-30 mcg/kg/h
nasal: 1 aplicacin c/8 h
iv, im, sc: 0.01-0.1 mg/kg
vo: > 2 aos:
Analgesia: 5-7 mg/kg/8-12 h
(mx. 15 mg/kg/da)
Antiinflamatorio: 7-15 mg/kg/12 h
(mx 1 g/da)
vo: 12.5-25 mg/kg/6 h
Mx 12 g/da
Encefalopata heptica: 20 mg/kg/6-8h
iv, im, sc: 0.07-0.08 mg/kg, asociado a
atropina
Efectos secundarios
Observaciones
Diarrea, vmitos, anemia,
trombocitopenia, leuco-
penia, inmunodepresin
Depresin cardiorrespi-
ratoria, apnea,
hipotensin arterial,
bradicardia
Arritmia ventricular,
hipotensin
Hipotensin, hirsutismo
Metabolizacin heptica,
sedacin, somnolencia,
depresin del centro res-
piratorio, nuseas, vmi-
tos, estreimiento, hiper-
glucemia, antidiuresis, adi-
cin, retencin urinaria. Vo
es 6 veces menos efectiva
que la va parenteral
Quemazn cutnea,
prurito, eritema
Vmitos, sndrome de
abstinencia en adictos a
opiceos
Igual a otros AINEs
(ver Ibuprofeno)
testinales, nefrotoxici-
dad, ototoxicidad y
bloqueo neuromuscular
Interfiere con la
absorcin de digoxina
Hipersalivacin, diarrea,
broncoespasmo,
bradicardia, hipotensin,
fasciculaciones
musculares, miosis,
confusin, ataxia,
lacrimeo, depresin
respiratoria, convulsiones,
coma
Formas de
presentacin
cps. 250 mg
comp. 500 mg
susp. 200 mg/cc
inyect. 500 mg
Inyect. 15 mg/3 cc
Inyect. 50 mg/10 cc
Inyect. 5 mg/5 cc
Inyect. 1 mg/1 cc
Sol. 2 mg/cc F.M.
Inyect. 0.1%,1mg/1cc
Inyect. 1%,10 mg/1cc
Inyect. 2%,40 mg/2cc
pomada 2%
Inyect. 0.4 mg
comp. 500 mg
comp. 500 mg
Inyect. 0.5 mg/1 cc
Frmaco
Nifedipino
Nimodipino
Nistatina
Nitrofurantona
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Noradrenalina
Norfloxacino
Octretido
Dosis y va
Sublingual: Crisis Hipertensiva:
0.25-0.5 mg/kg/6-8 h
Mx 10 mg/dosis
vo:
HTA crnica: 0.5-1 mg/kg/12 h
Mx 5 mg/kg/da
Miocardiopata hipertrfica:
0.2 mg/kg/6-8 h
iv: 15 mcg/kg/h, durante 2 h, conti-
nuar con 15-45 mcg/kg/h
Vasoespasmo cerebral posthemo-
rrgico: 14 das.
Postneuroquirrgico: 5 das
Adulto: 2 mg/h
vo:
Descontaminacin intestinal:
25.000 UI/kg, c/6 h
vo: > 1 mes: 1.5 mg/kg/6 h
Mx 400 mg/da
Profilaxis: 1-2 mg/kg/da
iv: Perfusin: 1-5 mcg/kg/min
Diluir 250 mcg/ml tpica en
isquemia perifrica
iv: Perfusin: 0.5-10 (dosis mx no
ms de 10 mcg) mcg/kg/min (foto-
proteccin, duracin < 24 h)
Dosis mx mantenida: 4 mcg/kg/min
iv: Perfusin: 0.1-3 mcg/kg/min
dosis < 0.5:
1
=
1
dosis > 0.5:
1
>
1
vo: 10 mg/kg/12 h. Mx 800 mg/da
iv:
Hemorragia digestiva:
Bolo: 1-2 mcg/kg
Perfusin: 1-5 mcg/kg/min
sc:
Hiperinsulinismo: 1-5 mcg/kg/6-8 h
Mx 40 mcg/kg/da (mx 250 mg/dosis)
Efectos secundarios
Observaciones
Nuseas, debilidad,
confusin, hipotensin,
bradicardia, arritmias
taquicardia,
bloqueo A-V
Eritema facial, edemas,
taquicardia, nerviosismo,
espasmo esofgico, tos
Dermatitis
por contacto
testinales, erupcin,
neuropata perifrica,
discrasias hemticas,
hepatopata, coloracin
amarillenta de la orina,
glucosuria falsamente +
Contraindicada en insu-
ficiencia renal, dficit
de G6PDH y neonatos
Hipotensin postural,
taquicardia, cefalea,
metahemoglobinemia
Hipotensin, taquicardia
refleja, cefalea,
metahemoglobinemia
Necrosis por extravasa-
cin, taquicardia, vmi-
tos, hipertensin severa,
bradicardia refleja
Vase Ciprofloxacino
Anorexia, alteraciones
gastrointestinales,
esteatorrea, hipergluce-
mia, elevacin de
fosfatasa alcalina y GGT
Formas de
presentacin
retard comp. 20 mg
cps. 10 mg
sol. 1 mg/cc
comp. 30 mg
inyect. 10 mg/50 cc
comp. 500.000 UI
sol 1 cc= 100.000 UI
pomada
comp. 50 mg
susp. 5 cc = 50 mg
Inyect. 5 mg/5 cc
Inyect. 50 mg/10 cc
Parche 5, 10, 15 mg
Inyect. 50 mg/5 cc
Inyect. 10 mg/10 cc
comp. 400 mg
Inyect. 50 mcg/1 cc,
100 mcg/1 cc
Frmaco
Omeprazol
Ondansetrn
xido Ntrico
(NO)
xido Nitroso
(N
2
O)
Paracetamol
Penicilamina
Penicilina
Benzatina
Penicilina G
sdica
Dosis y va
vo: 0.6-0.7 mg/kg/12-24 h
iv: 10-20 mg/24 h (diluir en 100 cc
SG5% o SSF, pasar en 1 hora)
Adultos: vo: 20-40 mg/da
iv: 40 mg/da
> 2 aos: Profilaxis vmitos
posquimioterapia:
iv: 0,15/mg/kg/dosis (diluido y lento,
en 15 min) antes, a las 4 y 8 horas
de quimioterapia
Mx 8 mg
Emesis retardada: 1-4 mg/8 h
inhalado flujo contnuo: 5-20 ppm
Mx: 40 ppm
Dosis txica NO
2
: 2 ppm
inhalado: 6 l/m, iniciar 3-5 min antes
del procedimiento doloroso, finali-
zndose al terminar el proceso.
Duracin mx 60 min
vo: 10 mg/kg/6 h
Rectal: 20-25 mg/kg/dosis
Dosis mx: 65 mg/kg/da
iv: 15 mg/kg/6 h, en 15 min
vo: Intoxicacin por cobre o arsnico:
100 mg/kg/da,c/6 h, 5 das. Mx 1 g/da
Cistinuria: 7.5 mg/kg/6 h
Intoxicacin por plomo:25-40 mg/kg/da
Enfermedad de Wilson:
< 6 meses: 250 mg/da
> 6 meses: 250 mg/2-3 veces/da
im: < 25 kg: 600.000 UI
> 25 kg: 1.200.000 UI
iv: 50.000 U/kg/4-6 h. En infecciones
graves doblar la dosis
Efectos secundarios
Observaciones
testinales, aumento tran-
saminasas, alteraciones
hipersensibilidad, altera-
ciones hematolgicas
Estreimiento, cefalea,
sensacin de
enrojecimiento o calor
(flushing), hipo, diarrea
y, ocasionalmente,
aumentos asintomticos
en las pruebas de
funcin heptica, reac-
ciones de hipersensibili-
dad, reacciones
extrapiramidales
Metahemoglobinemia,
hipotensin, hipoxemia
tras supresin
Vmitos, alucinaciones
por efecto disociativo.
Contraindicado si HTIC,
necesidad de O
2
> 50%,
accidente por inmersin,
neumotrax o bulla
enfisematosa, alteracin
conciencia o paciente
muy excitado
Hepatopata, anemia
hemoltica, nefropata
Anemia, leucopenia,
trombocitopenia,
proteinuria, estomatitis
Reaccin local, resto
igual a Penicilina
De ms a menos
probables: exantema,
fiebre, broncoespasmo,
dermatitis exfoliativa,
sndrome Stevens-
Johnson, anafilaxia
Formas de
presentacin
cps. 20 mg
inyect. 40 mg
Inyect. 4, 8 mg
comp. 4, 8 mg
440 ppm
mezcla al 50% N
2
O
+ 50% O
2
sol. 100 mg/cc
comp. 500 mg
sup. 125, 325, 600 mg,
inyect. 1 g/100 cc
cps. 50, 250 mg
Inyect 600.000,
2.400.000 UI
Inyect., 1, 2, 5 MUI
Frmaco
Pentamidina
Permetrina
(piretrina)
Piperacilina-
Tazobactam
Pirazinamida
Pirimetamina
Prednisona/
Prednisolona
Prednisolona
6- metil
Primidona
Dosis y va
iv; im: Pneumocystis carinii: 4
mg/kg/da, 14-21 das. Mx 300
mg/da nebulizado (profilaxis mensual):
300 mg en 6 cc SSF/da
tpico: Pediculicida: aplicar en super-
ficie corporal y lavar a las 8-14 h.
Repetir si es preciso a los 7-10 das
iv, im: < 6 m: 50-100 mg/kg/6-8 h
> 6 m: 80-100 mg/kg/6-8 h
Adultos: 4 g/6-8 h
vo: 20-35 mg/kg/24 h
Mx 2 g/da
vo: Malaria:<10 kg: 6.25 mg/da, 3 das
10-20 kg: 12.5 mg/da, 3 das
> 20 kg: 25 mg/da, 3 das
Toxoplasmosis:
Ataque: 2 mg/kg/da, 3 das
Mantenimiento: 1 mg/kg/da, 4 sem
Mx 25 mg/da
vo: 1-2 mg/kg/da
iv, vo: 0.5 mg/kg/6 h
Status asmtico: iv: 2 mg/kg/dosis
vo: inicio: das 1-3: 65 mg/24 h,
incremento posterior de 65 mg cada
3 das, hasta alcanzar dosis de
mantenimiento
< 2 aos: 200-500 mg/24 h
2-5 aos: 500-750 mg/24 h
> 5 aos: 750-1.000 mg/24 h
Adultos: inicio 125 mg/24 h, incremento
posterior de 125 mg cada 3 das, hasta
mantenimiento de 250 mg/8 h
Efectos secundarios
Observaciones
Cefalea, vrtigos, vmitos,
hipotensin, taquicardia,
hipoglucemia, insuficiencia
renal, alteracin heptica,
anemia megaloblstica,
neutropenia, dolor en
lugar de inyeccin
Evitar en cara y ojos
Vase Penicilina.
Bloqueo neuromuscular
asociado a Vecuronio
Hiperuricemia, hepatotoxi-
cidad, fotosensibilidad,
ataque agudo de porfiria
Anemia megaloblstica,
depresin de la mdula
sea, trastornos
gastrointestinales
Acn, sndrome
Cushing, supresin
suprarrenal, retencin
hidrosalina,
hipopotasemia, alcalosis,
debilidad, miopata con
atrofia muscular,
cataratas, aumento PIC,
HTA, osteoporosis,
ulcus pptico
Similares a Prednisona
Sedacin, ataxia,
somnolencia, rash,
diplopia, nistagmus,
lupus eritematoso,
apnea, depresin
respiratoria, nuseas y
vmitos.
Ingerir con alimentos
Formas de
presentacin
Inyect. 300 mg/3 cc
Locin 1%
crema 5%
Inyect. 2, 4 g
comp. 250 mg
comp. 25 mg
Comp. 5, 10, 30, 50
mg
Gotas 13.3 mg/cc
(1 gota = 0.17 mg)
Inyect. 8, 20, 40,
250 mg
comp. 250 mg
Frmaco
Procainamida
Propafenona
Propranolol
Propofol
Prostaglandina
E1
(Alprostadilo)
Protamina
Ranitidina
Dosis y va
Mx diario: 1500 mg
iv: 3-6 mg/kg/dosis (mx 60 mg), en
15 min, seguir con 20-80 mcg/kg/min
(mx 2 g/da)
vo:15-50 mg/kg/da, c/3-6 h (mx 4g/da)
Im:20-30 mg/kg/da, c/4-6 h (mx 4g/da)
iv: 1-2 mg/kg/dosis, en 15 min, luego
5-20 mcg/kg/min
vo: 8-10 mg/kg/da, incrementos de
2 mg/kg/da, cada 2 das.
Mx 20 mg/kg/da o 300 mg/dosis/8 h
iv: Crisis hipxicas: 0.15-0.25 mg/kg,
lento y repetir a los 15 min.
Mx 10 mg/dosis
Arritmia: 0.01-0.1 mg/kg, c/6-8 h.
Mx 1 mg/dosis
Diluir en 2-4 cc/kg de SG 5%
vo: Mantenimiento crisis hipxicas:
1-2 mg/kg/6 h
HTA: inicio: 0.5-1 mg/kg/da, c/6-8 h,
incrementos cada 3-5 das, 2 mg/kg/da
Arritmia: 0.3-1 mg/kg/6-8 h. Mx 60
mg/da
iv: 2-4 mg/kg/dosis
Perfusin: 2-6 mg/kg/h
iv: dosis inicial 0.05-0.1 mcg/kg/min,
mantenimiento 0.025-0.05
mcg/kg/min (dosis mnima efectiva)
iv: 0.5-1 mg/kg
Mx 20 mg/min
iv: 0.3 mg/kg/6 h lento. Mx 50 mg/dosis
vo: 3 mg/kg/8-12 h. Mx 150 mg/dosis
RN: iv, 0.5 mg/kg/6 h o vo 2 mg/kg/dosis
Efectos secundarios
Observaciones
Hipotensin, alteraciones
gastrointestinales,
agranulocitosis,
insuficiencia cardiaca,
lupus like
Efectos antimuscarnicos
(estreimiento, visin
borrosa, sequedad de
boca), mareos, nuseas y
vmitos, diarreas, sabor
amargo, hipotensin
postural, bradicardia,
bloqueo sinusal,reacciones
de hipersensibilidad,
convulsiones
Broncoespasmo,
bradicardia, aumento de
hipoglucemia por
insulina
Sedante no analgsico
Hipotensin y depresin
respiratoria. Solucin
lipdica. Sndrome de
fallo multiorgnico con
acidosis lctica severa
en lactantes a dosis
elevadas y prolongadas
Apnea, fiebre, diarrea,
bradicardia, hipotensin,
inhibicin de agregacin
plaquetaria
Nuseas, vmitos, hipo-
tension, bradicardia, dis-
nea, reacciones de hiper-
sensibilidad. A dosis altas:
efecto anticoagulante
Hipotensin si infusin iv
rpida, aumento de tran-
saminasas y bilirrubina,
leucopenia, trombopenia
Formas de
presentacin
cps. 250 mg
inyect. 1 g/10 cc
comp. 150 mg
inyect. 70 mg/20 cc
comp. 10, 40 mg
inyect. 5 mg/5 cc
Inyect. 1%
(10 mg/cc)
Inyect. 500
mcg/1 cc
Inyect. 50 mg/5 cc
comp. 150, 300 mg
sol 5 mg/cc
inyect. 50 mg/5 cc
Frmaco
Rasburicasa
Remifentanilo
Rifampicina
rt-PA
(Alteplasa)
Salbutamol
Dosis y va
0.2 mg/kg/da, 1 dosis en 30 min.
Mantener tto 5 das
iv: bolo: 1 mcg/kg, perfusin: 0.5-
0.15 mcg/kg/min
vo, iv:
TBC: 10-15 mg/kg/24 h. Mx 600 mg
Profilaxis meningococo: 10
mg/kg/12 h, 2 das
< 1 mes: 5 mg/kg/12 h
> 12 aos o adultos: 600 mg/12 h
Profilaxis H. influenzae: 20
mg/kg/da, 4 das
< 1 mes: 10 mg/kg/da
> 12 aos o adultos: 600 mg/da
Repermeabilizacin catteres:
perfusin iv: 0.05 mg/kg/h/12-48 h
Trombolisis sistmica:
bolo: 0.1-0.5 mg/kg/en 10-20 min
mantenimiento 0.5 (0.1-0.6)
mg/kg/h/12-24 h
Control: fibringeno, TP, TPTA a las
4 h y c/6-8 h
inhalacin con pulverizador y
cmara espaciadora:
.Crisis leve: 200-400 mcg (2-4 inh.)
.Crisis moderada: 400-800 mcg (4-8 inh.)
.Crisis grave: 800-1.000 mcg (8-10 inh.)
hasta 3 dosis separadas 20 min
nebulizado: 0.03 cc/kg/dosis (0.2 mg/kg)
Mx: 1 cc (5 mg), diluir con 3 cc de
suero fisiolgico, nebulizar con O
2
a un
flujo de 6-8 l/min.
Puede repetirse a los 20 min.
vo: 0.1-0.15 mg/kg/dosis, c/6 h
im, sc: 0.02 cc/kg/dosis (10
mcg/kg/dosis; mx 0.4-0.5 cc)
Status asmtico: nebulizacin continua:
0.5 mg/kg/h (diluido en 5-10 cc SSF/h
con flujo a 7 l/min; mx 30 mg/h)
iv: bolo 1-10 mcg/kg, perfusin 0.2-
0.4 mcg/kg/min. Hiperkaliemia:
iv: 4 mcg/kg, en 20 min
Efectos secundarios
Observaciones
Contraindicado en
asma, dficit de G6PDH,
anemia hemoltica
Similares a Fentanilo
gastrointestinales, alergia,
anemia hemoltica,
leucopenia, trombopenia,
aumento de urea y cido
rico, coloracin naranja
de la orina, alteracin
heptica (monitorizar
niveles de GOT),
principalmente si se
asocia a isoniazida
Aumenta el metabolismo
de otros frmacos:
digoxina, fenitona,
propranolol, teofilina
Hemorragias, alteraciones
gastrointestinales,
anafilaxia, arritmias, fiebre
Agitacin, temblor,
taquicardia, vmitos,
cefalea, insomnio,
palpitaciones, arritmias,
broncoespasmo
paradjico, urticaria,
angioedema,
hipotensin y colapso,
hipopotasemia
Formas de
presentacin
Inyect. 1.5 mg
Inyect. 1 mg/3 cc
Inyect. 2 mg/5 cc
Inyect. 5 mg/10 cc
comp. 300, 600 mg
sol. 20 mg/cc
inyect. 600 mg
Inyect. 50 mg
aerosol presurizado
1 puff = 0.1 mg
sol.inhal. 0.5%
(5 mg/cc)
sol. 0.4 mg/cc
inyect. 500 mcg/1 cc
comp. 2 mg, 4 mg
Frmaco
Salmeterol
Sildenafilo
Somatostatina
Sotalol
Succinilcolina
Sucralfato
Suero Salino
Hipertnico
3%
Sulbactam
Sulfasalazina
Sulpiride
Surfactante
pulmonar
Dosis y va
2 inhalaciones/12 h
vo: 0.5 mg/kg/6-8 h
iv: bolo: 3-5 mcg/kg; perfusin:
3-5 mcg/kg/h
vo: 1.5-2.5 mg/kg/12 h
iv: bolo: 1-2 mg/kg; perfusin: 0.3-0.6
mg/kg/dosis, c/5-10 min
vo: < 10 kg: 0.5 g/6 h
> 10 kg: 1 g/6 h
iv, bolo: 3-5 cc/kg, en 20 min
iv, im: 10 mg/kg/6 h
vo: inicio: 10 mg/kg/4-6 h; manteni-
miento: 5-7.5 mg/kg/6 h
Max: 2 g/da
vo: 3 mg/kg/8-12 h
intratraqueal: 100-200 mg/kg/dosis
Efectos secundarios
Observaciones
Cefalea, temblor,
taquicardia, palpitaciones
Angor, bloqueo AV, hipo-
tensin, taquicardia,
palpitaciones, parada
cardiaca, insuficiencia
cardiaca, sndrome gripal
Taquicardia, HTA, hipoglu-
cemia, nuseas, vmitos,
sensacin de calor
Bradicardia, insuficiencia
cardiaca, broncoespasmo,
hipotensin, hipoglucemia
Bradicardia, hipotensin,
arritmia, aumento de la
presin intraocular e
intracraneal,
hiperpotasemia en quema-
dos y traumatizados.
Usar con precaucin en
dficit de colinesterasa
Estreimiento y boca
seca, bezoar gstrico,
insomnio. Si insuficiencia
renal aumento de fosfato
y aluminio
Hiperosmolaridad
Rash, alt. gastrointesti-
nales, aumento enzimas
hepticas, flebitis
Kerncterus en < 2 aos,
dermatitis exfoliativas
Sntomas extrapiramida-
les, hipotensin, alteracin
regulacin de temperatu-
ra, sndrome maligno por
neurolpticos
Hemorragia pulmonar
(mayor riesgo cuanto ms
prematuro), obstruccin
del tubo endotraqueal,
hipoxemia y bradicardia
transitorias
Formas de
presentacin
inh. 25 mcg/inh.
12.5, 25, 50, 100 mg
Inyect. 250 mcg,
3 mg
comp. 25, 160 mg
Inyect. 50 mg/10 cc
sobres 1 g
Inyect. 1 g
comp. 500 mg
Comp. 50 mg
Inyect. 100 mg
vial 120 mg
Frmaco
Tacrolimo
Teicoplanina
Teofilina
Terlipresina
Tiamina
(vitamina B1)
Dosis y va
ivo: 75-150 mcg/kg/12 h
iv: perfusin: 50-100 mcg/kg/da
iv, im: 10 mg/kg/12 h, 3 dosis; conti-
nuar a 10 mg/kg/24 h
Diluido en 25-50 cc SG 5%
Mx 400 mg/da
Iv: Asma:
bolo: 5-6 mg/kg/dosis, en 20 min
mantenimiento: 0.7-0.9 mg/kg/h
Adultos: 0.4-0.5 mg/kg/h
Vo,iv: Apnea neonatal:
Inicio: 4-6 mg/kg, en 30 min
Mantenimiento:
Pretrmino: 0.5 mg/kg/8-12 h
A trmino: 1.5 mg/kg/8-12 h
NNPP:
5-15 mcg/ml en asma
5-12 mcg/ml en apnea
> 20 mcg/ml toxicidad
iv: 0.25 mg/4-6 h
5-20 mcg/kg/min
vo, im, iv: Necesidades diarias:
0.4-1 mg/da
Beri-Beri: 10-50 mg/kg/da
Efectos secundarios
Observaciones
HTA, erupcin, edemas,
temblor, convulsiones,
cefalea, confusin, angor,
arritmia, riesgo de
tromboembolismo,
miocardiopata, derrame
pleural, disnea,
encefalopat, psicosis,
alteraciones
hematolgicas,
hiperpotasemia,
hipofosfatemia,
hipercalcemia,
hiperuricemia, colestasis,
tendencia al linfoma y
otras neoplasias malignas,
fotosensibilidad,
pancreatitis, insuficiencia
renal
Leucopenia, trombocito-
penia, nefrotoxicidad,
ototoxicidad, aumento
de transaminasas
gastrointestinales,
palpitaciones, taquicardia,
arritmias ventriculares,
irritabilidad, nerviosismo,
insomnio, convulsiones,
aumento de
transaminasas.
Aumentan sus niveles:
cimetidina, eritromicina,
propranolol, alopurinol
Hipertensin severa,
IAM, isquemia rganos
y necrosis, necrosis por
extravasacin
Puede ocurrir un shock
anafilctico tras la
inyeccin (administrar
mnimo en 10 min)
Formas de
presentacin
cps. 0.5, 1, 5 mg
inyect. 5 mg/1 cc
Inyect. 200 mg
comp. Retard 200,
300
inyect.
200 mg/10 cc
Inyect. 1 mg
comp. 300 mg
inyect. 100 mg/1 cc
Frmaco
Tiopental
sdico
Tiroxina LT4
Tobramicina
Topiramato
(TPM)
Tramadol
Ursodeso-
xiclico,
cido
Uroquinasa
Dosis y va
iv: Intubacin: 3-5 mg/kg
HIC: bolo: 1-10 mg/kg (lento);
perfusin: 1-5 mg/kg/h
Status convulsivo: 1-5 mg/kg/h
vo:
0-3 meses: 10 mcg/kg/da
3-6 meses: 7-10 mcg/kg/da
6-12 meses: 6-8 mcg/kg/da
1-6 aos: 5-6 mcg/kg/da
6-12 aos: 4-5 mcg/kg/da
> 12 aos: 3-4 mcg/kg/da
Adultos: 25-50 mcg/da, aumentar
25-50 mcg cada 2-4 sem.
Mx 100-200 mcg/da
iv: 75% de la dosis vo
Iv, im: 3-6 mg/kg/24 h (1-3 dosis).
Mx 100 mg/8 h
Adultos: 3-5 mg/kg/24 h.
Mx 8 mg/kg/da
En fibrosis qustica:
7-20 mg/kg/da, c/6-8 h
intraventricular: 2-8 mg/da
nebulizada: 100 mg/da
vo: inicio a 1 mg/kg/da, aumento
semanal de 1-3 mg/kg/da, hasta
mx de 5-9 mg/kg/da
Iv: 1-2 mg/kg/6-12 h
Mantenimiento: 0.2-0.4 mg/kg/h
vo: 5 mg/kg/12 h
Catter ocluido: 5.000-10.000 UI en
volumen de lquido equivalente a la
longitud del catter, retirar en 30
min. Se puede repetir 3 veces.
Trombosis: 4..000 UI/kg, en 5-10 min,
mantenimiento 4.000 UI/kg/h, c/12-24
h hasta disolucin del cogulo
Empiema tabicado: 3.000 UI+2 cc
SSF/kg, c/12 h. Drenaje clampado 4 h.
Mx 100.000 UI/da
Efectos secundarios
Observaciones
hipotensin, reaccin
anafilctica
Hipertiroidismo, erup-
cin, y alteracin del
crecimiento.
Usar con precaucin en
pacientes con
anticoagulantes
Nefrotoxicidad,
ototoxicidad,
exacerbacin de
bloqueo neuromuscular
Disgeusia, nuseas,
alteraciones del
comportamiento, diplopia,
ataxia, somnolencia,
tromboembolismo venoso,
urolitiasis
Nuseas, vmito,
sequedad de boca,
palpitaciones, hipotensin
ortosttica, estreimiento.
Nuseas, vmitos,
diarrea, calcificacin de
los clculos, prurito
Hemorragia, fiebre
Formas de
presentacin
Inyect. 500 mg
comp. 25, 50, 75,
100, 200 mg
inyect. 500 mcg
Inyect. 50, 100 mg
sol. inhal. bucal
300 mg/4 cc
Comp. 25, 100 mg
Inyect. 100 mg/2 cc
comp. 300 mg
susp. 15 mg/cc
Inyect. 100.000,
250.000 UI
Frmaco
Valproato
sdico
Vancomicina
Vecuronio
Verapamilo
Vigabatrina
Vitamina D
(Ergocalciferol)
Dosis y va
vo: 10-30 mg/kg/8-12 h, excepcio-
nalmente: 50 mg/kg/6-8 h
iv: bolo 15 mg/kg en 5 min, conti-
nuar a los 30 min 0.5-1 mg/kg/h (Si
est en tto con valproato no bolo
inicial)
Mx: 30 mg/kg/da
Adulto: 400-800 mg en 5 min.
NNPP: 50-100 mcg/ml
NN tox.>200 mcg/ml
iv: Neonatos:
< 7 das: 15 mg/kg/12 h
>7 das: 10 mg/kg/6 h
Lactantes y nios: 10-15 mg/kg/6 h
Diluir con 10 cc SG 5% por cada 50
mg y administrar en 60 min
intratecal: 5-20 mg/da
Colitis pseudomembranosa: vo: 2.5-
10 mg/kg/6 h
Mx: 2 g/da
iv: 0.1 mg/kg
Perfusin: 30-100 mcg/kg/h
vo: 3 mg/kg/8 h. iv, lento (> 2 min):
< 1 ao: 0.1-0.2 mg/kg (0.75-2 mg)
1-15 aos: 0.1-0.3 mg/kg (Mx 5 mg)
En caso necesario repetir dosis a
los 30 min
vo:
inicio:15 mg/kg/8-12 h (Adulto: 1 g/da)
mantenimiento: 30 mg/kg/8-12 h
(Adulto: 3 g/da)
Sndrome West: hasta 250 mg/kg/da
Encefalopata hipxica: hasta 100
mg/kg/da
vo, im (si malabsorcin o fallo hep-
tico): 400 UI/da
Si estados carenciales:
3.000-5.000 UI
Efectos secundarios
Observaciones
testinales, temblores,
aumento de peso,
hepatotxico,
neutropenia,
trombopenia.
Nota: pasar de iv a vo
cambiando 1/3 de la
dosis total cada da
Reacciones
anafilactoides,
nefrotoxicidad,
ototoxicidad,
neutropenia, flebitis,
sindrome hombre rojo
Bloqueante
neuromuscular ms
potente y con accin
ms corta que pancuronio
Estreimiento, nuseas
y vmitos, rubefaccin,
cefalea, reacciones
alrgicas, tras adminis-
tracin iv: hipotensin,
insuficiencia cardiaca,
bradicardia, bloqueo
cardiaco y asistolia
Astenia, agitacin, som-
nolencia, fatiga, mareos,
vrtigos, irritabilidad,
confusin, alteracin
del campo visual (cam-
pimetra antes y durante
el tratamiento)
Si sobredosis: anorexia,
alteraciones gastroin-
testinales, poliuria,
sudoracin, cefalea,
sed, vrtigo, aumento
de calcio y fsforo
Formas de
presentacin
comp. 200, 500 mg.
sol. 200 mg/cc
inyect. 400 mg/4 cc
Inyect.
500, 1.000 mg
Inyect. 4 mg/1 cc
comp. 80, 240 mg
inyect. 5 mg/5 cc
comp. 500 mg
sobres 500 mg
sol. 2.000 UI/cc
(30 gotas)
Frmaco
Vitamina K
(Fitomenadiona)
Voriconazol
Warfarina
sdica
Dosis y va
im: Profilaxis de enfermedad
hemorrgica del RN: 1 mg
(0.5 mg en prematuros)
im, sc, iv (si gravedad; lento,
1 mg/min): 1-2 mg/dosis
vo, iv: 6 mg/kg/12 h, 2 dosis,
seguir con 4 mg/kg/12 h
Adultos: 400 mg/12h, 2 dosis,
seguir con 200 mg/12h
vo: inicio: 0.2 mg/kg/da, hasta 10
mg/dosis, 2 das; mantenimiento:
0.05-06 mg/kg/da
INR en profilaxis: 2-2.5
INR en tratamiento de vlvulas
protsicas: 2.5-4.5
Efectos secundarios.
Observaciones
La administracin iv
puede causar hipotensin
anafilaxia. Dolor anginoso,
disnea, cianosis,
hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia,
alteracin de la
coagulacin
Alteraciones visuales,
aumento transaminasas,
alt. gastrointestinales,
reacc. hipersensibilidad,
alt. hematolgicas
Hemorragia, necrosis
cutnea, alopecia,
urticaria, fiebre,
calcificacin traqueal,
calambres, nuseas,
diarreas, colestasis,
hipersensibilidad
Formas de
presentacin
Inyect. 10 mg/1 cc
Inyect.200 mg
comp. 50, 200 mg
comp. 1, 3, 5, 10 mg
Tabla 1. Valores hematologicos de referencia
Tabla 2. Lquido pleural y asctico
Tabla 3. Lquido sinovial
Tabla 4. Liquido cefalorraqudeo
Tabla 5. Gasometria
Tabla 6. Parmetros fisiologicos segn edad
Tabla 7. Parmetros bioqumicos
Tabla 8. Score de Laringitis (Taussig-Westley)
Tabla 9. Bronquiolitis. Escala Wood-Downes-Ferres
Tabla 10. Escala de gravedad del asma. Gina adaptada
Tabla 11. Escala de Glasgow para nios
Tabla 1.
VALORES HEMATOLGICOS DE REFERENCIA
EDAD Hb (g/dl) Htco (%) VCM (mcm3) HCM (pg) CHCM (g/dl) Reticul.
1-3 d 19,5 58 98-118 31-37 30-36 30-60
(14,5-23,4) (45-72)
7 d 17,5 55 88-126 28-40 28-38 5-20
(14-22) (43-67)
14 d 16,5 50 86-119 28-40 28-38 5-20
(30-20) (42-66)
1 m 14 43 85-123 28-40 28-38 5-10
(10-18) (31-55)
2 m 11,5 35 77-118 26-34 29-37
(9-14) (28-42)
3-6 m 11,5 35 74-108 26-34 29-37 2-15
(9-13,5) (29-41)
0,5-2 a 12 36 74-108 25-35 30-36 2-20
(10,5-13,5) (33-39)
2-6 a 12,5 37 75-87 24-30 31-37 4-20
(11,5-13,5) (34-40)
6-12 a 13,5 40 77-95 25-33 31-37
(11,5-15,5) (35-45)
12-18 a 14 41 78-102 25-35 31-37 4-20
(12-16)M (36-46)
14,5 43 78-98 25-35 31-37 4-20
(13-16)H (37-49)
537
Captulo 41: ANEXO II. VALORES ANALTICOS. ESCALAS DE GRAVEDAD
Tabla 2.
LQUIDO PLEURAL Y ASCTICO
LQUIDO PLEURAL LQUIDO ASCTICO
ADA < 35 mU/ml < 15 mU/ml
Clulas < 20 mm
3
< 20 mm
3
Glucosa 50 100 mg/dl
LDH < 200 mU/ml
PH 7,35 7,45 7,35 7,45
Protenas 0,5 1,5 g/dl Negativo
Amilasa 10 200 mU/ml
Bilirrubina < 0,5 mg/dl
Cociente
Protena L. Pleural/suero < 0,5
Tabla 3.
LQUIDO SINOVIAL
Normal Sptico Inflamatorio Traumtico
Color Claro Turbio +/- +/-
Leucocitos/mm
3
< 200 > 50.000 20.000 - 50.000 10 - 25.000
PMN (%) < 25 > 90 50 - 80 10 - 30
Glucosa (mg/dl) 80 - 100 < 20 20 - 50 > 50
Formacin de Buena Pobre Pobre Buena
cogulo de mucina
BIOQUMICA
Glucosa 60 - 70 mg /dl
c. lctico 20 30 mg/dl
c. rico 2 - 5 mg/dl
Tabla 4.
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
CLULAS
Mononucleares Polimorfonucleares Hemates
Prematuros 0-25 0-100 0-1.000
Neonatos 0-20 0-70 0-800
Nio 0-10 0 0
BIOQUMICA
Glucosa 40-80 mg /dl
Cloro 118-132 mEq/l
Lactato < 25 mg/dl
LDH 10% del srico
pH 7,3-7,7
Potasio 2,5-5 mEq/l
Protenas Pretrmino < 1,3 g/l
RN a trmino < 1,2 g/l
<1mes < 0,7 g/l
> 1mes < 0,4 g/l
Sodio 130-165 mEq/l
Densidad 1005-1009
Tabla 5.
GASOMETRA
Arterial Capilar Venoso
PH 7,35-7,45 7,35-7,45 7,32-7,42
pCO
2
35-45 35-45 38-52
pO
2
70-100 60-80 24-48
HCO
3
19-25 19-25 19-25
TCO
2
19-29 19-29 23-33
O
2
Saturacin (%) 90-95 90-95 40-70
Exceso de bases (mEq/l) -5 a +5 -5 a +5 -5 a +5
Captulo 41: ANEXO II. VALORES ANALTICOS. ESCALAS DE GRAVEDAD 539
Tabla 6.
PARMETROS FISIOLGICOS SEGN EDAD
Edad Peso FC FR Tensin arterial
Kg lpm rpm (mm Hg)
sistlica diastlica
Pretrmino 1 140-160 40-60 39-59 16-36
Recin nacido 3-4 120-180 30-50 50-75 30-50
6 meses 7 100-130 20-40 80-100 45-65
1 ao 10 100-130 20-40 80-100 45-65
1-2 aos 10-12 100-130 20-30 80-105 45-70
2-3 aos 12-14 90-120 15-25 80-120 50-80
3-6 aos 12-19 90-120 15-25 80-120 50-80
6-8 aos 19-26 80-100 15-20 85-130 55-90
8-10 aos 26-32 80-100 60-85 85-130 55-90
10-14 aos 32-50 70-100 13-15 90-140 55-90
> 14 aos > 50 70-100 13-15 90-140 55-90
Tabla 7.
PARMETROS BIOQUMICOS
ADH < 4,7 ng/L
c. lctico Capilar RN < 27 mg/dl
Nio 5-20 mg/dl
Arterial 5-14 mg/dl
Venosa 5-20 mg/dl
Alaninoaminotransferasa RN/lactante 13-45 U/L
(ALAT ; GPT) Adulto 10-40 U/L
Amilasa RN 565 U/L
Adulto 27131 U/L
Amonio RN 90150 g/dl
0 2 semanas 79 29 g/dl
> 1 mes 2970 g/dl
Adulto 0-50 g/dl
ASLO Preescolar < 1:85
Escolar < 1:170
Adulto < 1:85
Aspartatotransaminasa (ASAT ; GOT) Lactante 5-6 U/L
1-9 aos 15-55 U/L
10-19 aos 5-45 U/L
Bicarbonato RN 17-24 mEq/L
2 meses-2 aos 16-24 mEq/L
> 2 aos 22-26 mEq/L
Bilirrubina
Congudada (directa) 0-0,2 mg/dl
Total (mg/dl) RNPT RNT
Cordn < 2 < 2
0-1 da <8 <6
1-2 das <12 <8
3-5 das <16 <12
> 5 das <20 <10
Calcio RN 7-12 mg/dl
Nio 8,5-12 mg/dl
Carboxihemoglobina Normal 0-2%
(Monxido de carbono) Txica 20-50%
Letal > 50%
Cloruro 98-105 mg/dl
Creatinfosfoquinasa RN 100-200 U/L
Varn 15-105 U/L
Mujer 10-80 U/L
Creatinina RN 0,3-1 mg/dl
Lactante 0,3-0,4 mg/dl
Nios 0,2-0,4 mg/dl
Adolescente 0.5-1,1 mg/dl
Dmeros D < 0,25 mg/ml
Factor reumatoide < 30 U/ml
Fibringeno 100-350 mg/dl
Fosfatasa cida total 89-279 U/L
Fosfatasa alcalina Lactante 150-400 U(L
2-10 aos 10-300 U/L
Adultos 90-380 U/L
Fsforo RN 4,5-9 mg/dl
10 das-24 meses 4,5-6,7 mg/dl
24 meses-12 aos 4,5-5,5 mg/dl
> 12 aos 2,7-4,5 mg/dl
Glucosa Prematuro 30-60 mg/dl
RN 40-80 mg/dl
Nios 60-100 mg/dl
-glutamiltransferasa (GGT) 11-50 U/L
LDH RN 160-1500 U/L
Lactante 160-300 U/L
Nio 150-300 U/L
Adulto 200-270 U/L
Magnesio 1,6-2,6 mg/dl
Metahemoglobina < 0,3 g/dl
Osmolalidad 275-295 mOsm/Kg
PCR < 2mg/dl
Potasio 3,9-5,3 mmol/L
Protena C 70-130%
Protena S 60-140%
Sodio Pretrmino 130-140 mEq/L
Nio 133-146 mEq/L
Troponina l <0,15 ng/ml
Urea RN 3-12 mg/dl
Nios 10-40 mg/dl
Vasopresina < 7,6 pg/ml
VSG 0-20mm/hora
Tabla 8.
SCORE DE LARINGITIS (TAUSSIG-WESTLEY)
0 1 3 4 5
Estridor inspiratorio No Audibles con Audibles sin
fonendo en fonendo en
reposo reposo
Tiraje: intercostal No Leve Moderado Severo
/Supraesternal/
Xifoideo
Entrada de aire Normal Disminucin Disminucin
en los pulmones leve moderada-
severa
Cianosis No Con En reposo
agitacin
Nivel de conciencia Normal Disminuido
Puntuacin Leve: < 3 Moderado: 4-5 Severo: >5
Tabla 9.
BRONQUIOLITIS ESCALA WOOD-DOWNES-FERRES
Puntuacin 0 1 2 3
Cianosis No S
Ventilacin Buena, Regular, Muy Silente
simtrica simtrica disminuida
Frec. Cardiaca <120 >120
Frec. Respiratoria <30 31-45 46-60 >60
Tiraje No Subcostal, + Supraclavicular. +
intercostal Aleteo nasal suprasternal
Sibilancias No Final Toda Inspiracin
espiracin espiracin y espiracin
Crisis leve: 1-3 puntos Moderada: 4-7 puntos Grave: 8-14 puntos
Tabla 10.
ESCALA DE GRAVEDAD DEL ASMA. GINA ADAPTADA
Asma leve Asma moderada Asma grave Riesgo vital
Conciencia Normal o Habitualmente Habitualmente Confuso o
agitado agitado agitado adormilado
Capacidad Habla con Habla con Habla
para hablar frases largas frases cortas entrecortada
Disnea Leve al andar Al hablar En reposo
Lactante: llanto ms Lactante: deja de
suave y corto, comer, se inclina
dificultad para hacia delante
alimentarse,
prefiere estar sentado
Frecuencia Normal o Aumentada Aumentada
respiratoria ligeramente elevada (a menudo
> 30 rpm)
Frecuencia < 100 lpm 100-120 lpm >120 lpm Bradicardia
cardiaca Hipotensin
Sibilancias Moderadas Intensas Habitualmente Trax silente
(a menudo (inspiratorias intensas (sibilancias
tele-inspiratorias) y espiratorias) ausentes)
Uso de la No uso de la Uso de musculatura Uso marcado Movimiento
musculatura musculatura accesoria y de musculatura toraco-abdominal
accesoria accesoria ni retracciones accesoria y patolgico (signo
retracciones supraesternales retracciones de fracaso
supraesternales supraesternales muscular)
SatO
2
> 95% 92-95% <92% Cianosis
(aire ambiente)
PEF post-b2 <80% 60-80% <60%
PaCO
2
<45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
(posible fallo
respiratorio)
Tabla 11.
ESCALA DE GLASGOW PARA NIOS
Escala de Glasgow Escala de Glasgow modificada para nios
Apertura Espontnea Espontnea 4
ocular Al hablarle Al hablarle 3
Al dolor Al dolor 2
No responde No responde 1
2 - 5 aos < 2 aos
Respuesta Orientada Palabras y frases Sonre, llora 5
verbal adecuadas llora continuamente 4
Desorientada Palabras inadecuadas
Palabras inapropiadas Llantos y gritos Llantos y gritos
Sonidos incomprensibles exagerados exagerados 3
No responde Gruidos Gruidos 2
Respuesta Obedece rdenes Movimientos espontneos 6
motora Localiza el dolor Localiza el dolor 5
Flexin-retirada al dolor Flexin-retirada al dolor 4
Flexin anmala ante el Flexin anmala ante el dolor
dolor (decorticacin) (decorticacin) 3
Extensin en respuesta Extensin en respuesta al dolor
al dolor (descerebracin) (descerebracin) 2
Valor normal = 15 puntos De 15 a 13 puntos= leve De 13 a 9 puntos = moderado
< 8 puntos= grave
MANUAL DE URGENCIAS
EN PEDIATRA
Hospitales Universitarios
Virgen del Roco
Consejera de Salud
M
A
N
U
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L

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