Unidad de Ictus. Seccin de Neurologa. Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres 65 www.jano.es | mayo 2011 recordatorio de semiologa S e denominan nervios craneales a los componentes del sistema nervioso perifrico (SNP) que en nmero de 12 a cada lado (de ah el concepto de par craneal) emergen del tronco cerebral; si bien para algunos autores, ni el nervio olfatorio ni el ptico deberan incluirse en el SNP, ya que seran extensiones del cerebro. Mientras que los cra- neales son nervios mixtos (formados por bras sensitivas, motoras y vegetativas), los pares craneales son ms simples: Tres son puramente sensitivos: pares I, II y VIII. Cinco son puramente motores: pares III, IV, VI, XI y XII. Cuatro son mixtos: pares V, VII, IX y X. Podemos distribuir los pares craneales en 4 grupos: Cerebro medio: I y II pares. Mesencfalo: III y IV pares. Protuberancia: V, VI, VII y VIII pares. Bulbo: IX, X, XI y XII pares. Esta disposicin permite localizar topogrcamente una posible lesin en el sistema nervioso, segn la se- miologa derivada de la afectacin de un determinado par craneal. Pese al extraordinario desarrollo de las tc- nicas de neuroimagen, una correcta exploracin y an- lisis de la informacin obtenida en trminos de neuroa- natoma contina siendo esencial en la aproximacin al paciente con sintomatologa neurolgica. A modo de resumen, en las tablas 1 y 2 se exponen las principales manifestaciones clnicas motoras y sensitivas resultantes de la afectacin de los pares craneales. Nervio olfatorio (I par craneal) Anatoma Este nervio es una extensin especializada del cerebro, siendo la nica va sensorial que alcanza la corteza sin ha- cer sinapsis en el tlamo. Recoge la sensibilidad olfatoria de los receptores de la mucosa nasal, la conduce a travs de sus axones (nervio olfatorio) que atraviesa la lmina del etmoides para llegar al bulbo olfatorio y, desde all, el tracto olfatorio viaja hasta el ncleo olfatorio posterior del rinencfalo, que junto con el claustro y la nsula constitu- yen el rea de integracin de la informacin olfatoria. Exploracin No suele realizarse su examen de rutina, slo cuando hay circunstancias que nos hagan sospechar una lesin Pese al extraordinario desarrollo de las tcnicas de neuroimagen, una correcta exploracin neurolgica resulta esencial en la aproximacin al paciente con sintomatologa neurolgica. Este artculo revisa la exploracin de los pares craneales. Puntos clave Las alteraciones en la percepcin olfativa pueden ser cuantitativas o cualitativas. En la lesin de la va visual podemos diferenciar entre lesiones prequiasmticas, quiasmticas o retroquiasmticas. La presencia de ptosis supone la afectacin del III par. A ella pueden sumarse otros signos de afectacin del III par, como midriasis pupilar y estrabismo divergente. La afectacin del V par o alguna de sus ramas ocasionar debilidad y atrofa de la musculatura correspondiente, as como desviacin de la mandbula hacia el lado del msculo dbil a medida que se abre la boca lentamente. El reejo corneal estar abolido y la sensibilidad facial disminuida, dependiendo de la rama sensitiva afectada. Las lesiones del nervio facial pueden presentarse mediante un patrn de neurona motora superior o parlisis facial central, o un patrn de neurona motora inferior, o parlisis facial perifrica. La identifcacin de una hipoacusia de conduccin supone que en la prueba de Weber el sonido se perciba mejor en el odo afectado por hipoacusia, mientras que en la prueba de Rinne se obtendr un patrn anormal percibindose mejor el sonido del diapasn a travs del hueso. Si uno de los nervios glosofarngeos est lesionado, la vula se desviar hacia el lado del nervio sano. La ausencia de refejo nauseoso implica la disfuncin del IX y X pares. La afectacin del nervio espinal producir debilidad del msculo esternocleidomastoideo y trapecio. Cuando se afecta el nervio hipogloso, la lengua se desva hacia el lado de la lesin y puede observarse atrofa de la hemilengua afectada. 08-semi0310Explor.indd 65 9/5/11 14:37:19 recordatorio de semiologa Exploracin de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo 66 mayo 2011 | www.jano.es de este nervio (fractura de lmina etmoidal, hiperten- sin intracraneal, aracnoiditis, trastornos conductuales sugestivos de tumor frontobasal, etc.). La disfuncin ol- fatoria puede deberse a un proceso local (nasal) o neu- rgeno (tracto olfatorio), por eso es importante descar- tar anomalas en la cavidad nasal. La exploracin clnica consiste en determinar si el pa- ciente percibe olores de sustancias conocidas (caf, ja- bn, chocolate), evitando sustancias irritantes (alcohol, cidos), en cada fosa nasal por separado, comprobando que ambas estn permeables, y estando los ojos y la boca del paciente cerrados. Se solicitar al paciente si percibe algn olor, y si la respuesta es positiva que lo identique. Conviene sealar que aunque no se identique el olor, su apreciacin es suciente para descartar anosmia. Interpretacin Las alteraciones en la percepcin olfativa pueden ser: Cuantitativas: hiposmia (disminucin), anosmia (ausen- cia) e hiperosmia (aumento). Cualitativas: parosmia/disosmia (ilusin), cacosmia (per- cepcin desagradable), alucinaciones y agnosia olfato- ria (incapacidad discriminativa). Nervio ptico (II par craneal) Anatoma El II par conduce los impulsos visuales desde la retina al cor- tex occipital. La retina convierte la luz en una seal elctrica que viaja a travs del nervio ptico, formado por los axones de las clulas retinianas (fotorreceptores, interneuronas y clulas ganglionares). El nervio ptico se contina con el quiasma ptico, donde se entrecruzan las bras de la mitad nasal, y sigue por la cintilla ptica (con bras temporales no cruzadas), terminando en el ncleo geniculado lateral, don- de sinapta con la segunda neurona. Desde aqu salen las radiaciones pticas que acaban fusionndose en la corteza visual primaria (cara interna del lbulo occipital). Exploracin Bsicamente comprende: Manifestaciones motoras asociadas a afectacin de los pares craneales Tabla 1 Par craneal Msculos inervados Manifestaciones clnicas III Elevador del prpado superior. Rectos interno, superior e inferior. Oblicuo menor Ptosis Ojo desviado hacia fuera y abajo El ojo no se mueve ni hacia dentro ni hacia arriba IV Oblicuo mayor El ojo no se mueve hacia abajo V Msculos de la masticacin Trastorno de la masticacin Desviacin de la boca hacia el lado del nervio lesionado VI Recto externo Estrabismo convergente (ojo desviado hacia adentro) El ojo no se mueve hacia fuera VII Msculos faciales y cutneo del cuello Trastorno de la masticacin Desviacin de la boca hacia el lado del nervio sano Signo de Bell Espasmo hemifacial IX Farngeos Disfagia X Msculos del velo palatino Desviacin de la vula hacia el lado del nervio sano Disfagia Farngeos Disartria Larngeos XI Esternocleidomastoideo Incapacidad para girar la cabeza y elevar el hombro Trapecio XII Musculatura de la lengua Desviacin de la lengua hacia el lado del nervio lesionado 08-semi0310Explor.indd 66 9/5/11 14:37:20 recordatorio de semiologa Exploracin de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo 67 www.jano.es | mayo 2011 Agudeza visual Examine cada ojo por separado (permita que el pacien- te use sus gafas o lentes de contacto) Visin de lejos. Tabla de Snellen (las de letras con tama- o decrecientes), colocada a 6 m de distancia, comen- zando por ojo derecho, se hace que el paciente lea cada lnea hasta que no sea capaz de distinguir detalles. Visin de cerca. Tabla de Jaeger, colocada a 30 cm. Si la lectura no es posible, se realiza prueba de visin cuenta dedos, colocndose a 1 m. Si la visin es menor, hay que determinar si percibe luz.
Campo de visin La campimetra por confrontacin es la tcnica ms sen- cilla, rpida y exible. El explorador se sita nariz con nariz frente al paciente, a una distancia de alrededor de 1 m. Cada ojo se examina por separado; el explorador ce- rrar un ojo y el paciente el ojo situado enfrente. Ambos ojos abiertos se mirarn. El explorador pedir al paciente que le informe del momento en que observa por primera vez un objetivo (p. ej., un dedo del explorador) que entra plenamen- te en el campo de visin del explorador (campimetra de contorno) y que se mover a una distancia equidis- tante entre ambos desde la periferia hacia adentro en cada cuadrante de visin. Otro mtodo para explorar el campo visual por confrontacin es el recuento de dedos. Se usar el campo visual del explorador como control. Interpretacin Un escotoma es un defecto en un campo visual. Segn el nivel donde se localiza la lesin de la va visual pode- mos diferenciar entre: Lesiones prequiasmticas. Producirn escotomas o amaurosis del mismo lado de la va afectada. Lesiones quiasmticas o retroquiasmticas. Hemianop- sia bitemporal, cuadrantanopsia bitemporal superior o inferior (si lesiones en quiasma) y hemianopsia hom- nima contralateral o cuadrantanopsia homnima supe- rior/inferior (en lesiones retroquiasmticas). Movimiento ocular (III, IV, VI par craneal) Nervio motor ocular comn (III par craneal), nervio tro- clear o pattico (IV par craneal) y nervio motor ocular externo (VI par craneal) Se comentan en conjunto, ya que todos ellos inervan msculos que intervienen en el movimiento ocular. Manifestaciones sensitivas asociadas a afectacin de los pares craneales Tabla 2 Par craneal Sensibilidad Sistema sensorial Manifestaciones clnicas I Olfato Cuantitativas: anosmia, hiposmia Cualitativas: parosmia II Vista Prdida de agudeza visual Alteraciones campimtricas V De la cara Hipoestesia facial Neuralgia del trigmino Abolicin del reejo corneal VII Conducto auditivo interno Gusto (dos tercios anteriores lengua) Cuantitativas: hipogeusia Cualitativas: disgeusia VIII Odo Cuantitativas: hipoacusia Cualitativas: acfenos IX
Gusto (tercio posterior lengua) Cuantitativas: hipogeusia Cualitativas: disgeusia X Conducto auditivo externo No aparentes 08-semi0310Explor.indd 67 9/5/11 14:37:20 recordatorio de semiologa Exploracin de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo 68 mayo 2011 | www.jano.es Anatoma El III par, o nervio motor ocular comn, procede de un ncleo par localizado en el mesencfalo, por delante del acueducto de Silvio; sale del tronco cerebral pa- sando entre la arteria cerebelosa superior y la arteria cerebral posterior, atraviesa el espacio subaracnoideo y se sita en la pared lateral del seno cavernoso, alcan- zando la rbita correspondiente en donde inerva los msculos recto interno (adduccin), recto inferior (de- presin), recto superior y oblicuo inferior (elevacin) y el elevador del prpado, mientras que a travs de las fibras parasimpticas inerva el msculo constrictor de la pupila (miosis). El IV par o nervio pattico se origina en un ncleo pa- reado situado en el mesencfalo, transcurre por el lado del pednculo cerebral y sigue un trayecto largo por debajo de la tienda del cerebelo, perfora la duramadre y entra en el seno cavernoso hasta alcanzar el msculo oblicuo superior (rota y deprime en adduccin). El VI par o nervio motor ocular externo procede de un grupo de neuronas situadas a nivel medial en la parte baja de la protuberancia. Este ncleo contiene neuro- nas que se proyectan a travs del fascculo longitudinal medial (FLM) hasta las neuronas motoras del msculo recto interno contralateral (mirada conjugada horizon- tal) y bras, que tras pasar a travs del seno cavernoso, penetran en la rbita para inervar el msculo recto ex- terno (abduccin del ojo). Exploracin Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque en su conjunto se encargan de la motilidad extrnseca e intrnseca del ojo. Observe si la apertura de ambos ojos es simtrica. Observe si hay estrabismo (desviacin del globo ocular) o desviacin lateral de la cabeza. Motilidad ocular extrnseca (MOE). Solicite al paciente que mantenga la cabeza de frente y sin moverla, y pda- le que sigua el dedo del explorador a un lado, a otro, hacia arriba y abajo (la direccin del dedo formar una H). Explore la convergencia de la mirada dirigiendo su dedo hacia el puente nasal del paciente y solicitndole que lo siga. Observe si la motilidad es normal en cada globo ocular y en los 2 a la vez (mirada conjugada hori- zontal, vertical y convergencia). Motilidad ocular intrnseca. Explore las pupilas en re- poso anotando su forma y tamao. Explore el reejo fotomotor en un ambiente de luz tenue mediante una linterna potente de foco no, ilumine cada pupila por separado y observe si se contrae ella (reejo fotomotor) y la otra (reejo consensual). Interpretacin La presencia de asimetra en la apertura de los prpa- dos se denomina ptosis, que supone la afectacin del III par. A ella pueden sumarse otros signos de afec- tacin del III par como midriasis pupilar y estrabismo divergente (por la accin del recto externo). La dismi- nucin o ausencia del movimiento asociado a algn msculo extraocular implica la disfuncin del nervio correspondiente (si bien debe tenerse en cuenta que en condiciones clnicas concretas puede ser el mscu- lo en exclusiva el que est afectado). En los casos de paresia del IV par puede observarse desviacin lateral de la cabeza para evitar la visin doble (diplopa). Las anomalas de los reflejos pupilares puede deberse a lesin del brazo aferente del reflejo (II par), del eferen- te (III par) o de su centro integrador en el mesencfalo. Las alteraciones en la mirada conjugada si la moti- lidad de cada uno de los msculos inervados por los pares III, IV y VI es normal, se debe a alteracin en sus conexiones en el tronco cerebral. Nervio trigmino (V par craneal) Anatoma Es el par craneal de mayor grosor. Recoge la sensibilidad facial, incluida la mucosa nasal y bucal, y es el nervio mo- tor de la musculatura de la masticacin. Constituido por 3 ramas: oftlmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3) que se dirigen hacia el ganglio de Gasser, donde se encuen- tra el cuerpo neuronal. Desde aqu parten haces ascen- dentes, que se dirigen hacia el ncleo sensitivo principal (protuberancia) y ncleo propioceptivo (mesencfalo) y haces descendentes (haz trigmino-espinal) que condu- cen la sensibilidad dolorosa y trmica hasta C2-C3. La porcin motora del trigmino se origina en el n- cleo motor del trigmino (protuberancia), y sus bras se incorporan al nervio mandibular inervando los msculos temporales y maseteros Exploracin Funcin motora Palpe los msculos temporales situados lateralmente en la frente y compruebe su contraccin pidiendo al pa- ciente que mastique. Posteriormente palpe los maseteros por delante y por debajo de la articulacin temporomandibular y com- pruebe su contraccin pidiendo al paciente que cierre la mandbula. Luego solicite que el paciente mueva la mandbula en sentido lateral. Reejo maseterino. Con la boca entreabierta, el mentn jado con el pulgar y el ndice, percuta sobre su pulgar que se apoyar en la parte superior del mentn. La res- puesta es el cierre de la boca por contraccin de los msculos maseteros. Funcin sensitiva Se siguen las reglas generales de examen de la sensibi- lidad, explorando a nivel facial el tacto, la sensibilidad dolorosa y eventualmente la trmica. Usaremos una 08-semi0310Explor.indd 68 9/5/11 14:37:20 recordatorio de semiologa Exploracin de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo 69 www.jano.es | mayo 2011 mecha de algodn o un aller con la punta machada tocando en las diferentes reas del nervio: la frente, la mejilla y la mandbula. Como la rama oftlmica del V par recoge la sensibilidad de la supercie del ojo, evaluaremos esta funcin exa- minado el reejo corneal. Utilizaremos un poco de al- godn enrollado y estirado, pediremos al paciente que mire en direccin contraria al ojo que vamos a explorar y con suavidad tocaremos la cornea; lo que provocar el cierre del prpado (respuesta eferente motora depen- diente del nervio facial). Interpretacin La afectacin del nervio o alguna de sus ramas ocasio- nar debilidad y atroa de la musculatura correspon- diente as como desviacin de la mandbula hacia el lado del msculo dbil a medida que se abre la boca lentamente. El reejo corneal estar abolido y la sensi- bilidad facial disminuida, dependiendo de la rama sen- sitiva afectada. Nervio facial (VII par craneal) Anatoma Es el par craneal ms complejo. Moviliza los msculos de la cara, participa en la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua y en la sensibilidad general de algunas partes del odo externo, y regula la secrecin salival y lagrimal. Tiene 2 races principales: 70% motoneuronas del ncleo facial (ventral y lateral al ncleo del VI par). 30% bras sensitivas y autonmicas que forman el ner- vio intermediario o de Wrisberg (bras sensitivas afe- rentes que proceden de ganglio geniculado y bras eferentes que se dirigen a glndulas secretoras saliva- les y lagrimales). Ambas races se dirigen hacia el agujero auditivo in- terno, se introducen por el canal facial del hueso tem- poral, desde aqu parte alguna de sus ramas (nervio petroso mayor, nervio estapedio y nervio cuerda del tmpano); a continuacin sale por el agujero estilomas- toideo, cerca de los IX y X pares craneales, atraviesa la glndula partida e inerva los msculos de la cara, el buccinador, el platisma, el estilohioideo y el cuerpo posterior del digstrico. Exploracin Hay que explorar cada funcin por separado: Funcin motora Observe la cara del paciente, que debe parecer simtri- ca, es decir, con similar numero de arrugas (si existen) en la frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a la misma altura. Pdale que eleve los prpados y que cierre fuertemente los ojos (msculo orbicular de los prpados), usted no debera poder abrirlos. Pdale que sonra o le ensee los dientes, retrayendo los ngulos bucales, que deben situarse a la misma altura. Pdale que hinche los carrillos evitando que salga aire por la boca Funcin refeja Bsqueda de reejos de parpadeo (amenaza), corneal y orbicular de los ojos o nasopalpebral, percutiendo con un martillo o con los dedos sobre el borde del arco su- perciliar Funcin sensorial Determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua aplicando sustancias saladas, dulces o cidas en la parte anterior de la lengua manteniendo tapada la nariz. Interpretacin El nervio facial tiene un patrn de inervacin preciso, lo cual supone importantes implicaciones clnicas. Las motoneuronas superiores (vas corticobulbares) inervan ambas motoneuronas inferiores del ncleo facial impli- cadas en el movimiento de los msculos de la mitad su- perior de la cara (frontales, orbicular de los prpados); sin embargo, las motoneuronas inferiores que inervan los msculos de la mitad inferior de la cara slo reciben inervacin procedente de las motoneuronas superiores del lado contrario de la cara, por lo que en caso de afectacin del VII par podemos encontrar 2 patrones diferentes: Patrn de neurona motora superior o parlisis facial central, que se caracteriza por la incapacidad del pa- ciente para retraer el ngulo de la boca del lado contra- rio, mientras mantiene la capacidad de arrugar la frente. Aunque puede haber una cierta debilidad para cerrar el ojo ipsilateral, sta es poco pronunciada. Patrn de neurona motora inferior o parlisis facial perifrica, caracterizado por la incapacidad del pa- ciente para arrugar la frente, cerrar el prpado (pro- duciendo el signo de Bell o visin de la esclera por debajo del prpado parcialmente cerrado) o retraer el ngulo de la boca del mismo lado del nervio lesio- nado. Nervio vestibulococlear o estatoacstico (VIII par craneal) Anatoma Desde un punto de vista anatomofuncional, el VIII par se compone de 2 ramas: coclear, que se encarga de la audicin, y vestibular, que se encarga del sentido del equilibrio 08-semi0310Explor.indd 69 9/5/11 14:37:20 recordatorio de semiologa Exploracin de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo 70 mayo 2011 | www.jano.es Rama coclear Recoge el sonido que llega por el conducto auditivo externo (CAE), tmpano, ventana oval y clulas cilia- das del rgano de Corti. Tiene su origen en el ganglio espinal (cuerpo de primera neurona) cuyos axones se dirigen a la segunda neurona, localizada en ncleos cocleares de troncoencfalo. Los axones de la segun- da neurona ascienden por el lemnisco lateral hasta el colculo inferior (mesencfalo), donde sinapta con la tercera neurona y stas proyectan sus axones al cuer- po geniculado en el tlamo (cuarta neurona) y, pos- teriormente, hasta ambas cortezas auditivas (crtex temporal superior). Rama vestibular Los movimientos de aceleracin lineal y angular son re- cogidos por el laberinto (sculo, utrculo y conductos semicirculares) a travs de las aferencias perifricas de las clulas del ganglio vestibular, cuyas bras centrales (primera neurona) constituyen el nervio vestibular. Entra en el tronco a nivel bulboprotuberancial y termina en los ncleos vestibulares, que establecen conexiones con el FLM para el control de los movimientos conjugados de los ojos, en relacin con los movimientos ceflicos y con el cerebelo, formacin reticular y mdula, para facilitar el control del tono muscular con relacin a la postura. Desde aqu parten sus bras hasta tlamo y la corteza temporal. Exploracin Funcin auditiva De forma grosera, puede explorarse la audicin susu- rrando palabras a cada odo del paciente y pidindole que las repita, o frotando los dedos pulgar e ndice del explorador o valindose del sonido del tic-tac de un reloj a unos 5 cm de cada pabelln auricular, y preguntando al paciente si oye el sonido. En el caso de observarse disminucin de la audicin (hipoacusia) o sordera, rea- lizaremos: Prueba de Weber. Haga vibrar un diapasn de 512 Hz y sitelo en el vrtice del crneo. Pregunte si el sonido se percibe igual en ambos odos o mejor en alguno de ellos (se lateraliza hacia algn lado) y, en ese caso, ha- cia dnde. En el paciente sano, la conduccin por la va sea es igual en ambos lados, no hay lateralizacin. Prueba de Rinne. Haga vibrar el diapasn y sitelo en la apsis mastoides del odo que explora, pdale al pa- ciente que avise inmediatamente cuando deje de perci- bir el sonido (zumbido), site el diapasn frente al CAE y pregntele si oye la vibracin. En condiciones normales se volver a percibir el sonido, ya que el aire es un me- dio conductor mejor. Funcin vestibular Observe los ojos en reposo y tras explorar la MOE bus- que la presencia de nistagmo. Prueba de Romberg. Prueba del ndice. Extienda sus brazos frente al paciente y pdale que haga lo mismo de tal forma que los dedos ndices de cada mano del explotador y el paciente se toquen. Pdale que cierre los ojos y que baje alternati- vamente cada uno de los brazos, y vuelva a levantarlos hasta tocar exactamente el ndice del explorador (que por supuesto mantendr su posicin). Maniobra de Dix-Hallpike. Consiste en provocar nistag- mo en el paciente, tras llevar rpidamente su cabeza desde la posicin de sedestacin a decbito e impri- mirle un giro de 30-45 a cada lado. Interpretacin En la audicin intervienen 2 fases: la conduccin del sonido hasta la rama coclear y la transmisin neurosen- sorial de ste a travs del nervio auditivo hasta el cere- bro. La identicacin de una hipoacusia de conduccin (lo ms habitual) supone que en la prueba de Weber, el sonido se perciba mejor (se lateraliza) en el odo afecta- do por hipoacusia, mientras que en la prueba de Rinne se obtendr un patrn anormal percibindose mejor el sonido del diapasn a travs del hueso. En el caso de una hipoacusia neurosensorial, en la prueba de Weber el sonido se percibir mejor en el odo no afectado, mien- tras que en la prueba de Rinne se observar un patrn normal, es decir, se percibe mejor el sonido a travs del aire que a travs del hueso. Nervio glosofarngeo (IX par craneal) y nervio vago (X par craneal) Por la accin de estos nervios se produce la elevacin del paladar blando y el reejo nauseoso: mecanismo que previene la aspiracin de material slido o lquido a la va respiratoria. Por compartir estas funciones se tratan ambos pares en conjunto. Anatoma El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que contie- ne fibras motoras, sensitivas y vegetativas. Las fibras motoras parten de un ncleo situado por encima del ncleo ambiguo, y terminan en el msculo estilofa- rngeo y los msculos de los pilares anteriores y pos- teriores de la faringe, relacionados con el acto de la deglucin. Las fibras sensitivas reciben los estmulos gustativos del tercio posterior de la lengua, y la infor- macin procedente del cuerpo carotdeo y de los qui- mio y barorreceptores articos as como los estmulos sensitivos de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amgdalas, trompa de Eustaquio y cavidad timpnica. Las fibras parasimpticas que com- ponen el arco reflejo de la salivacin inervan la gln- dula partida El nervio vago es tambin un nervio mixto. Las bras motoras somticas surgen del ncleo ambiguo e iner- 08-semi0310Explor.indd 70 9/5/11 14:37:20 recordatorio de semiologa Exploracin de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo 71 www.jano.es | mayo 2011 van los msculos estriados de la faringe, el palatogloso de la lengua y la laringe. Las bras motoras viscerales pertenecen al sistema nervioso autnomo y activan los msculos lisos traqueales, de los bronquios, el esfago y parte del tubo digestivo. Las bras sensitivas del vago son de 2 tipos: somti- cas y viscerales. Las somticas provienen de las clulas del ganglio yugular, y por sus ramas perifricas reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y parte de la oreja y mediante la rama recurrente menngea de este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosa posterior. Las viscerales reciben la sensibilidad de la faringe, la laringe, la trquea, el esfago, las vsceras torcicas y abdominales. Exploracin Elevacin del paladar blando Solicite al paciente que abra la boca y diga a, lo que producir la elevacin del velo del paladar. Observe la vula (si la lengua no se lo permite, depr- mala con la ayuda de un depresor), que debe estar en posicin medial. Refejo farngeo o nauseoso Solicite al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un depresor lingual, estimule cada lado de la pared posterior de la faringe, lo que provocar la contraccin de sta, con desplazamiento posterior de la lengua y sensacin nauseosa. Al ser una evaluacin bastante desagradable, se recomienda realizarla slo si hay sos- pecha de patologa. Interpretacin Si uno de los nervios glosofarngeos est lesionado, la vula se desviar hacia el lado del nervio sano. La au- sencia de reejo nauseoso implica la disfuncin de los pares IX y X. Nervio espinal (XI par craneal) Anatoma Es un nervio exclusivamente motor. Actualmente se con- sidera que surge de las motoneuronas espinales de los segmentos C2-C5. Tras formarse el tronco principal, ste sale por el agujero yugular e inerva 2 msculos principa- les, el esternocleidomastoideo (ECM) y el trapecio. Exploracin Sitese detrs del paciente y observe la posicin de la cabeza. Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado mientras opone resistencia, colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la cabeza y palpando con la otra mano el msculo ECM contralateral. Los 2 msculos ECM pueden examinarse simultneamente solicitando al paciente que exione el cuello mientras oponemos resistencia contra la frente. Pida al paciente que eleve (encoja) los hombros mien- tras opone resistencia con sus manos. Interpretacin La posicin de la cabeza est lateralizada hacia el lado del msculo paralizado. La afectacin del nervio espinal pro- ducir debilidad del msculo ECM o trapecio del mismo lado. Es difcil constatar esta debilidad al intervenir tanto en el giro de la cabeza como en la elevacin del hombro otros msculos que compensan estos movimientos. Nervio hipogloso (XII par craneal) Anatoma Es un nervio motor, cuyo ncleo se localiza en el suelo del cuarto ventrculo y emerge del crneo a travs del canal hipogloso dirigindose hacia la lengua para iner- var su musculatura Exploracin Solicite al paciente que abra la boca; observe la lengua, su trosmo y la eventual presencia de fasciculaciones. Pdale que pronuncie los fonemas linguales: r, l y t. Invtele a sacar la lengua y a que la mueva rpidamente de dentro afuera y hacia ambos lados de la boca. Ob- serve las desviaciones de la punta. Explore la fuerza de la lengua, ordenando que la pre- sione contra cada una de las mejillas, oponindose el explorador colocando externamente sus dedos. Interpretacin Una de las primeras manifestaciones de la paresia de la lengua es la dicultad para pronunciar los fonemas lin- guales. Cuando se afecta el ncleo o el nervio hipogloso, la lengua protuida se desva hacia el lado de la lesin y puede observarse atroa de la hemilengua afectada. J BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Clnica Mayo. Exploracin clnica en neurologa. 7. ed. Barcelona: Editorial mdica JIMS; 1999. p. 103-21. Rodrguez Garca PL, Rodrguez Lupo L, Rodrguez Garca D. Tcnicas clnicas para el examen fsico neurolgico I. Organizacin general, nervios craneales y nervios raqudeos perifricos. Rev Neurol. 2004;39:757-66. Zarranz JJ. Anamnesis y exploracin. El mtodo clnico neurolgico. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 4. ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2008. p. 1-23. 08-semi0310Explor.indd 71 9/5/11 14:37:20