01 Concepto 1440

1.1. Concepto 1440

1.2. Agona. Cuidados de la agona 1441
02 Cuidados paliativos en los pacientes con cncer 1442
2.1. Dolor 1442
2.2. Disnea 1446
2.3. Otros sntomas del paciente terminal 1447
03 Urgencias en cuidados paliativos 1448
3.1. Sndrome de compresin medular 1448
3.2. Sndrome de vena cava superior 1448
3.3. Hipercalcemia maligna 1448
3.4. Sndrome de lisis tumoral 1449
Concepto
r|s|t|esMIR
l p p Estdiate muy
, b

J?:pectotfundamentales y todas
,

JpMMI que han aparecido en el

M R.t'+:to+:|ocorentable y slo mere
; 0 ma1comprensiva, sin detenerte
|sst||s

Lque verdmente defne al paciente

terminal es el agotamiento de los trata
mientos esp os para su e.
MLo: cuidados paliativos pretenden aliviar
el dolor yotras molestias indeseables. pero
no curar la e.
cuidados no slo se centran en as
p somticos, sino tambin emociona
les ( a la familia durante el duelo . . . )
los cuidados pali no aceleran l a
muerte.
Mupaliativos no son solamente
para el pecIente, sino tambin para sus m
miliares.
El slntoma ms frecuente en el paciente
terminal es el dolor.
1 . 1 . Concepto
El enfermo terminal es aquel que cumple los siguientes
criterios: (MIR 0001F, 251)
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o
incurable.
Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento
activo especfco para la patologa subyacente.
Presencia de sintomatologa intensa, mltiple, multifac
torial y cambiante.
Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o
equipo teraputico.
Pronstico de vida limitado a semanas o meses.
Se considera paciente oncolgico en fase terminal a
aquel en el que existe un diagnstico histolgico exacto
y probado de cncer, ha recibido tratamiento oncolgico
activo, si fuese posible, y tiene una previsin de evolu
cin a muerte, recibiendo en ese momento slo trata
miento paliativo.
Existen mayores problemas a la hora de defnir al pa
ciente con SIDA en fase terminal, dada la evolucin ms
variable de sta. Es ms aconsejable utilizar el trmino
paciente con SIDA avanzado para aquel que ya no se be
nefciar en el futuro de tratamiento especfco.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defni en 1990
los cuidados paliativos como "el cuidado total de los pa
cientes cuya enfermedad no responde a tratamiento con
intencin curativa. Siendo de especial relevancia el control
del dolor y otros sntomas fsicos, as como la atencin de
los problemas psicolgcos, sociales y espirituales
Por lo tanto, los cuidados paliativos:
Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo
inevitable.
Ni aceleran ni posponen la muerte.
Proporcionan alivio del dolor y otros sntomas indeseables.
Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacien
tes a vivir tan activamente como sea posible.
Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar
la enfermedad y el duelo.
Realizan una atencin integral e individualizada,
cubriendo los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y
espirituales.
El enfermo y la familia son la unidad a tratar y constitu
yen el ncleo fundamental.
El objetivo principal de los cuidados paliativos es CUIDAR
YNO ABANDONAR al enfermo y su familia, en cualquier
situacin o circunstancia sociosanitaria, en el contexto de
la presencia de cncer, SIDA u otra enfermedad crnica
(enfermedad de Alzheimer ... ) (MIR 00-01,143; MIR 00-
01F,231).
Para ello, se utilizarn los siguientes principios:
Anticiparse a los sntomas siempre que sea posible.
Efectuar una valoracin clnica exhaustiva antes de iniciar
un tratamiento.
Explicar al paciente 'lo que est ocurriendo' y por qu, uti
lizando para elloun lenguaje adecuado yconprens|hle
Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las
diferentes opciones teraputicas.
Proporcionar informacin amplia a los familiares, dado
que se trata de agentes fundamentales de cuidados
bsicos.
Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales
no son los esperados.
Superisar muy estrechamente los tratamientos.
Ante la noticia de que un enfermo padece una enferme
dad terminal, el mdico ha de dar respuestas aproximadas
y nunca exactas sobre su pronstico, a partir de las esta
dsticas y experiencias del facultativo, ya que en medicina
no hay nada 'exacto' (MIR 0001F,232).
11,1 I SISttldS P V,OId( 101 06pde 11ltl 111111111,1 |IWIC8(t de tl\ICIt 0t K1||\0lkyyell!"III" LLUU
OR
100
MNMM
ONR FM
Nonnal: sin sintomas ni signos de enfermedad
90 Capaz de desrlar una actMdad normal: signos y sin menores
8 0
70
60
L actividad normal supone un .signos y sde la m
Npara cuidar de si mismo; |0de realizr una a0o un t
Mancia O,pero es capaz de Ode la m de sus
50 Muna asistencia imy mdica M
4 0
30
Incapacitado: necesita cuidados y a9
Muy Incapacitado: Indicado el Ingreso hospitalario, aunque la muerte no es inminente
20 Muy grave: es necesario el ingreso. Es nrio un tiento ade .
10 Moribundo, proceso 7que p con rapidez
Muerte
OMH
ActIvo
Misma actividad Que un mes antes del diagn
O
Sintomtco, ambul
Ciera restriccin de MY,pero capaz de llevar a un t de Mm
Sintomtico. Per en c o sentado <50% del t de vigilia
l|l Sino. Per en cama o >50% viglNa
rv Postrado en la cama ell 00% del t
V Fallecido
1.2. A
g
ona. Cuidados de la a
g
ona
Se defne la agona como "el estado que precede a la
muerte, en las enfermedades en que la vida se extingue
de manera gradual". El paciente est prximo a la muerte
(horas o das), siendo la situacin general del enfermo
muy mala, estar encamado, estuporoso y/o desorienta
do,y suele haber una i mposi bi lidad para ingerir lquidos
y/o medicacin (MIR 01 -02,1 SO).
El objetivo en esta fase es mantener al enfermo l o ms
confortable posible. La intervencin con l a fami li a se
centra en di smi nui r l a ansiedad y angustia ante l a inmi
nencia de la muerte, as como ensear qu hacer ante l as
situaciones previ sibles que se puedan producir.
En esta fase, l os sntomas ms frecuentes son dolor,
agitacin, di snea, nuseas y vmitos, respi racin rui do
sa y deshidratacin. En general , l a hi dratacin y/o nu
trici n parenteral es no aportan benefici o al paci ente
agonizante.
Si el paci ente est con opiceos potentes y aparece
dol or, se ajustar la dosi s subiendo un 50%.
No se debe interrumpi r bruscamente un tratami ento
con opi ceos (MIR 03-04, 21 S). La morfna se admi ni s
tra cada 4 horas. La metadona se puede admi nistrar
tambi n por va subcutnea cada 12 horas, lo que la
hace preferi bl e a l a morfna.
TI" 2 SlItomiS mas frecuentes del paciente terrl lllal
s l DE PA ()
Dolor 84
Estreimiento 78
Astenia 66
Anorexia 65
Insomnio 43
Vmitos 42
Nuseas 34
Depresin 28
Disnea 26
Disfagia 18
MIR231 , OO-01F
MIR 232, 00-01 F
MIR 143,00-01
Preguntas MIR
MIR 144,00-01 1
MIR 150, 01-02
Caso Clnico Representativo
No hay. casos cllnicos reJresentativos n
Cuidados paliativos
en los pacientes
con cncer
Orientaci6n MIR
Este tema es el ms importante de Pa
dente Terminal. Gran parte se solapa con
Farmacologa (AINEs y opiceos). Como
en el anterior, basta con conocer muy
bien los aspectos esenciales. Pero lo ms
Importante, CON DIFERENCIA, es dominar
perfectamente las preguntas del desglose.
ii
Por ello, entre la seleccin de preguntas
importantes, en este capitulo hemos se
leccionado TODAS!!
Aspectos Esenciales (1)
nEI dolor es el sntoma ms frecuente en la
evolucin del paciente oncolgico.
REI dolor nociceptivo responde a opiceos
y AINEs.
IEI dolor neuroptico cede con antidepresi
vos y antkonvulsivantes.
REI tratamiento del dolor debe ser pautado,
evitndose los analgsicos a demanda, y
por vla oral siempre que sea posible.
lla escalera analgsica de la OMS tiene tres
escalones: l-AINE o Paracetamol, 2-0pi
ceo menor, 3-0piceo mayor.
lNO deben combinarse dos analgsicos del
mismo escaln ni tampoco un opiceo me
nor con un opiceo mayor.
n los AINEs tienen techo teraputico; los
opiceos, no.
lla inhibicin de la COX-2 justifca los efec
tos teraputicos de los AINEs. En cambio,
los efectos secundarios se deben a la inhi
bicin la COX-l.
2.1. Dolor
2.1.1. Generalidades
El dolor es el sntoma ms frecuente en la evolucin de
105 enfermos oncolgicos. Aparece, segn las series, en
tre el 75 y el 90% de los casos. En un 50-80% no se logra
un control aceptable e incluso el 25-30% de 105 pacientes
morirn con dolor intenso. La OMS estima que existen al
menos unos cinco millones de personas que sufren dolor
causado por el cncer, con o sin tratamiento adecuado.
El dolor asociado a los pacientes con cncer con ms
frecuencia resulta de la infltracin tumoral de las estruc
turas sensitivas de 105 huesos, tejidos, etc.
2.1.2. Tipos de dolor
El dolor se puede clasifcar segn su mecanismo fsio
patolgico, su secuencia temporal, su intensidad y se
gn sndromes dolorosos especfcos. La clasifcacin
ms til es la fsiopatolgica por sus implicaciones far
macoteraputicas en dos tipos fundamentales de dolor,
el neuroptico y el nociceptivo. Las fbras nerviosas que
llevan ambos tipos de dolor, al llegar a la mdula es
pinal procedentes de las races dorsales, atraviesan la
lnea media, alcanzando el cordn lateral opuesto, y as
cienden por el fascculo espinotalmico lateral. En este
momento, se distinguen dos vas de ascenso:
Haz neoespinotalmico, que termina en la corteza pa
rietal y se encarga de 105 aspectos sensitivo-discrimina
tivos del dolor (localizacin e intenSidad).
Haz paleoespinotalmico, cuyos axones terminan de
manera difusa por la corteza cerebral, especialmente
en la zona orbital frontal, y que provoca el componente
afectivo del dolor.
Dolor nociceptivo
Se produce por la estimulacin de receptores noci
ceptivos a nivel cutneo o visceral, a travs de las vas
aferentes (fbras A-delta y C). Se puede subclasifcar en
somtico y visceral.
El dolor somtico se produce por el estmulo de recep
tores a nivel de piel, periostio, peritoneo y pleura. Suele
describirse como continuo, punzante y bien localizado.
El dolor visceral, en el que el estmulo doloroso se pro-
Flqld I Vlas (e tranS1llSl01 (el (oIOl
Ha paleoespinotalmico
(comp. subjetivo)
____ Va reticulotalmica
Va reticulotalmica
duce por el dao de los rganos abdominales inerva
dos por el simptico. Suele ser sordo, profundo y mal
localizado. A menudo descrito como dolor referido.
El dolor nociceptivo responde generalmente a los anal
gsicos opiceos y AINEs convencionales.
Dolor neuroptico
Se produce por lesin de nervios perifricos o centrales.
No existe estmulo nociceptivo claro; el dolor est pobre-
RECUERDA El trata-
mente localizado y es de carcter
miento de elecin de
disestsico. El paciente se queja
la neuralgia del trgmi- de dolor continuo, quemante
no es la carbamacepina. y presenta reagudizaciones pa-
roxsticas del dolor, generalmen
te asociado a disfuncin sensitivo-motora de la zona
afectada.
El dolor neuroptico responde mejor a anticonvulsivan
tes o antidepresivos.
2.1.3. Valoracin del dolor
El dolor es siempre una experiencia subjetiva, y por lo
tanto, el dolor que refere el paciente es el que tiene. Todo
dolor crnico debe ser concretado segn su localizacin,
intensidad, tiempo de evolucin, tipo temporal, factores
exacerbadores y mitigadores, alteraciones funcionales
que produce en las actividades diarias (sueo, aseo
personal, deambulacin, SOCializacin), impacto en el
estado de nimo del paciente y respuesta a analgsi
cos previos y actuales.
La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad
para el seguimiento y valoracin de la respuesta al
tratamiento analgsico, pero no existe ninguna escala
validada en nuestro medio. Se puede utilizar una es
cala categrico-verbal con adjetivos sencillos (Ieve
moderado-severa-muy severo), que permita evaluar la
respuesta al tratamiento analgsico.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico del dolor descansa en dos
pilares fundamentales: antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) y opiceos.
A) Los PRINCIPIOS BSICOS del tratamiento del dolor son
105 siguientes (MIR 00-01,144; MIR 03-04, 216):
f Itll , , LocalizaCiones (e (olor
Aarato
gen ita-un nano
Hgado
FlqUr o Escaler ililceslc, er Id OMS r 1'" 1 Inlllblcol fS et Id COX 2
-

7
a -'--
COXl COX2 [dp
(csttv de teid)
msY maa)


Rula d f sn r
Ec de s
Prtei de la mua g
P

Eeo Infi
"
PI InCI Jle, AlfE ee uso idbltual
P A
PARCEAMOL
A
IBUPROFO
NAPROXNO
KOROIACO
MEAMIZOL
DICLOFACO
PlROXlCAM
CECOXIB
ROFCOXB
El tratamiento debe ser pautado. Se recomienda uti
lizar la escalera analgsica, al tratarse de un mtodo
sencillo, efcaz y validado. El concepto es muy simple:
en el primer escaln, se recomienda el uso de un AINEs,
y cuando ste falle en el control del dolor, se aade un
opiceo dbil (segundo escaln). Cuando esta combi
nacin deja de ser efectiva, el opiceo dbil es reempla
zado por uno potente (tercer escaln), manteniendo el
tratamiento del primer escaln.
No deben utilizarse dos analgsicos del mismo grupo
simultneamente. No necesariamente hay que empezar
en el primer escaln; segn la intensidad del dolor y del
estado fsico del paciente, se puede iniciar el tratamiento
por el segundo o tercer escaln.
,Los analgsicos adyuvantes, defnidos como frmacos
que alivian el dolor en situaciones especfcas, sin ser
considerados analgsicos estandarizados, pueden ser
tiles en cualquier escaln si el tipo de dolor lo precisa.
La administracin debe ser reloj en mano. La do
sis siguiente debe darse antes de que desaparezca el
efecto de la anterior, evitando el uso de analgsicos a
demanda.
Se debe utilizar, preferentemente, la va oral.
B) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.
Se diferencian en su efcacia y toxicidad relativas; es decir,
un AINE en concreto puede tener una accin antiinfla
matoria mayor o ser ms txico que otro del mismo gru
po, por lo que se considera que su utilidad teraputica
depende tanto de su efcacia como de su toxicidad re
lativas. Su analgesia es limitada debido a la presencia de
_f IlI
500-1000 mg Y 4-6 h
500-1000 mg YO 4-6 hor as
200-400 mg vo o rectal 4-8 hor as
500-550 mg vo o 250-275 mg v a recal 6-8 hor as
10mgvao30mgiv 6 h
575 mg va o 2000 mg iv o 1000 mg
6-8-12 hor as
v a rectal
100-150 mg o 100 mg v a rectl o 75
8-12 hor as
mg m
20 mg va 24 hor as
100-200 mg va 12-24 hor as
50 mgva
techo teraputico, esto es, el aumento de las dosis no me
jora el control del dolor, y s eleva el riesgo de efectos ad
versos. No producen ni tolerancia ni dependencia fsica.
. AINE sin actividad antiinflamatoria: El paracetamol
posee actividad analgsica y antipirtica similar a otros
AINEs, pero tiene escasa actividad antiinflamatoria. Pre
senta una buena biodisponibilidat, tanto por va oral
como rectal, y presenta una baja incidencia de efectos
adversos. Por su seguridad, sigue siendo el frmaco de
eleccin en este grupo.
AINEs con actividad antiinflamatoria. Son un grupo he
terogneo de frmacos que comparten propiedades far
macolgicas y, en general, reacciones adversas. Poseen
actividad antiinfamatoria, analgsica y antipirtica.
La mayora de sus acciones teraputicas y efectos secun
darios estn relacionados con la inhibicin de la activi
dad de las ciclooxigenasas y la consiguiente inhibicin
de la sntesis de prostaglandinas (PG) y tromboxanos,
que participan en grado diferente en la patogenia de la
inflamacin, el dolor y la febre, as como en otros mu
chos procesos fsiolgicos. Se sabe que existen al menos
dos ciclooxigenasas con acciones diferentes (COX-1 y
COX-2). La COX-1, la isoforma constitutiva, est presente
en concentraciones estables en muchos tejidos y es res
ponsable de la produccin continua de PG para funcio
nes fsiolgicas, como la regulacin del flujo sanguneo
renal, la excrecin de sodio o la proteccin de la mucosa
gstrica. La isoforma COX-2 es inducida en clulas migra
torias (monocitos y macrfagos), clulas sinoviales y con
drocitos por citoquinas y otros estmulos inflamatorios.
Todo esto sugiere que las acciones teraputicas de los
24 h
AINEs se podran deber a la inhibicin de COX-2 y que
los efectos indeseables se relacionaran con la inhibicin
de COX-1.
En general, los AINEs inhiben ambas enzimas o bien la
COX-1, en mayor medida. Existe una nueva generacin
de AINEs que inhiben de forma 'preferente" la COX-2, se
RECUERDA Celeoxib
asocian con una irritacin y san
y rofeoxib aumentan
grado digestivo mucho menor,
la incidencia de cardio- y parecen tener un efecto me
pata isqumica, pr lo
nor sobre la funcin plaquetaria
que s han retirado del
mercado.
que los AINEs tradicionales. Han
demostrado utilidad en el trata
miento del dolor, debido a su perfl txico ms favorable .
Son los denominados -COXIB (celecoxib y rofecoxib).
En la actualidad, los AINEs se usan principalmente:
Como tratamiento de base del dolor crnico, solos o
asociados a analgsicos opiceos.
Como tratamiento especfco del dolor provocado por
las metstasis seas.
Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios
de dolor agudo incidente.
Los AINEs son frmacos que se asocian a diferentes efec
tos secundarios:
l. Dosis dependientes: Los AINEs producen lesiones
gastrointestinales leves tipo pirosis, dispepsia, gastritis,
dolor abdominal, diarrea o estreimiento hasta en un
30% de los pacientes que los toman de forma crnica;
aproximadamente en el 10% producen erosiones y
lceras gstricas y duodenales que pueden ocasio
nar complicaciones graves por hemorragia o perfo
racin. Aunque la dispepsia es un factor limitante
para el uso de AINEs, se sabe que su presencia no predice
la existencia de lesin en la mucosa gstrica, visualizada
endoscpicamente.
Esta lesin de la mucosa puede producirse por dos efec
tos:
Un efecto loca ', dependiente del pH y del preparado
que se utilice, que produce una lesin superfcial aguda
que suele ser asintomtica y puede resolverse aun con
la toma crnica de AINE, y que puede minimizarse usan
do preparaciones con cubierta entrica, profrmacos o
reduciendo la acidez del medio con antagonistas de los
receptores H2 o i nhibidores de la bomba de protones.
Un efecto sistmico, que se produce por medio de la
inhibicin de la sntesis de PG y puede producir lceras
gastroduodenales profundas y crnicas, que pueden a su
vez sangrar y perforarse. Esto quiere decir, que aunque
un AINE se administre por va parenteral, tambin puede
producir lceras gastroduodenales y sus complicaciones,
especialmente cuando se administra de forma crnica.
En los pacientes que toman AINE, el riesgo de desarrollar
reacciones adversas graves (sangrado o perforacin) aso
ciadas a estos medicamentos es aproximadamente tres
veces mayor que para los que no toman AINE. Adems,
hay varios subgrupos de pacientes para los que existe un
riesgo adicional, que son los que tienen antecedentes
En los pacientes de bajo riesgo (los dems pacientes no
incluidos en el epgrafe de "alto riesgo"), no est indicada
la utilizacin de misoprostol, ya que su uso se asocia a un
bajo benefcio potencial y, sin embargo, a un alto coste.
En estos pacientes en los que la dispepsia es el efecto
secundario ms frecuente, su aparicin puede prevenirse
y/o tratarse con un anticido o un frmaco anti-H2 tipo
ranitidina o famotidina.
Z. No dosis-dependientes. Son reacciones idiosincr
sicas que se producen a nivel cutneo, hematolgico,
sistema nervioso central (SNC), hgado y del sistema in
mune.
Respecto a la frecuencia relativa de aparicin de los efec
tos adversos, el ms frecuente es el gastrointestinal, y en
segundo lugar, los del SNC.
Las recomendaciones generales en la util izacin de AI
NEs podran resumirse de la siguiente forma:
Utilizar prioritariamente AINE de vida media corta; tar
dan menos en alcanzar niveles estables y la probabilidad
de acumularse produciendo toxicidad es menor que en
el caso de AINE de vida media larga.
Aunque la eficacia analgsica de los AINE es similar, exis
te una variabilidad individual que hace que unos pacien
tes respondan mejor a un determinado AINE que otros;
por ello, si un paciente presenta intolerancia o es refrac-
personales de lcera, hemorragia digestiva o perforacin tario a un determinado AINE, es razonable suspenderlo y
relacionada con el consumo de AINE, los mayores de 60 cambiarlo por otro de distinta familia (mantener durante
aos, los que consumen AINE en dosis altas o de accin' una semana el tratamiento antes de cambiarlo).
prolongada, y los que consumen simultneamente anti- Es aconsejable utilizar los ms conocidos. Es mejor uti-
coagulantes orales o corticoides. lizar los que llevan ms aos en el mercado, ya que se
conocer mejor su perfl de seguridad.
De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las reco- Producen su efecto analgsico actuando a nivel perifri-
mendaciones actuales son: co y, por lo tanto, ejercen efecto aditivo con los opiceos
que actan a nivel central
Siempre que sea posible, se evitar la utilizacin de AI
NEs. El paracetamol es el tratamiento de eleccin en el
dolor leve-moderado sin componente inflamatorio im
portante. El ibuprofeno en dosis analgsica y administra
do durante el menor tiempo posible, es el AINE menos
gastrolesivo y es una buena alternativa al paracetamol.
kCuk0A |efecto
secundario ms fre
En pacientes de alto riesgo (edad
cuente del misoprostol superior a 60 aos, antecedentes
es la diarrea.
de lcera pptica, uso conco-
mitante de anticoagulantes o
corticoides) en los que la utilizacin de un AINE sea im
prescindible, se recomienda la utilizacin proflctica de
omeprazol o misoprostol durante el tiempo que dure la
administracin del AINE.
T I," PrIClpdles oplaceos deblles
PRINCIPIO ACTIVO DvvlA IALO
CODEINA 60mgva 4 horas
DIHIDROCODEfA 60-120 mg va 6-12 horas
50-100 mg va 0100
TL
mg Iv/im o 12-24
6-12 horas
mg en infusin w
continua
Los AINE tienen techo analgsico; esto implica que,
una vez alcanzada la dosis mxima recomendada, incre
mentos sucesivos de la dosis no producen mayor analge
sia y s aumentan la toxicidad
No deben utilizarse dos AINE simultneamente; no
se consigue mayor eficacia anplgsica y, sin embargo, la
probabilidad de producir efectos secundarios es mayor.
C) ANALG
t
SICOS OPI
A
CEOS
Los analgsicos opiceos como clase consisten en unos
compuestos heterogneos cuyos efectos farmacolgi
cos derivan de su interaccin con mltiples receptores
opiceos repartidos por todo el sistema nervioso central.
Desde el punto de vista analgsico, se dividen en opi
ceos dbiles y opiceos potentes.
Talla 5 Receptores opl3ceos
RECEPTOR CARACTERISTlCA
Analgesia supraespinal
Depresin respiratoria
Mu Euforia
Sedacin moderada
Miosis
Analgesia espinal
Kappa Sedacin intensa
Miosis
Alucinaciones
Sigma Disforia
Estimulaci6n psicomotora
Opiceos dbiles
La codena es el medicamento prototipo de eleccin.
Ejerce su efecto analgsico al unirse a los receptores
opiceos mu, aunque lo hace con baja afnidad. Existen
preparados de codena y paracetamol o aspirina, recono
cidos como asociacin til. Comparte efectos adversos
con otros opiceos (se ver ms adelante). En altas dosis
es muy mal tolerado, debido a la produccin de impor
tantes nuseas.
La dihidrocodena aporta un preparado de liberacin re
tardada que permite una dosifcacin cada 12 horas.
El dextropropoxifeno no aporta ninguna ventaja, y se
transforma en un meta bolito activo que puede acumu
larse. Su uso slo est indicado como alternativa a la co
dena, cuando sta no se tolera bien.
El tramadol se ha mostrado efcaz en el tratamiento a cor
to plazo del dolor moderado en pacientes oncolgicos,
es decir, en el segundo escaln de la escalera analgsica.
No ha demostrado ninguna ventaja frente a morfna en
el manejo del dolor severo. Adems de unirse a los recep
tores mu, presenta un efecto inhibidor de la recaptacin
de serotonina y noradrenalina. Dada su baja afinidad por
los receptores opiceos, no produce de manera signifca
tiva dependencia o depresin respiratoria.
El principal uso de estos frmacos es el tratamiento del
dolor moderado. Se incluyen dentro del segundo esca
ln analgsico de la OMS.
Analgesicos opiceos potentes
Son los analgsicos ms potentes conocidos. Su accin
farmacolgica va a depender de la estimulacin de re
ceptores especfcos situados fundamentalmente en el
SNC; dicha estimulacin est en relacin con la capaci
dad del frmaco para unirse al receptor (afnidad) y con
la capacidad de generar acciones farmacolgicas (activi
dad intrnseca).
Se han descrito varios subtipos de receptores:
Receptores mu, cuya estimulacin determina analgesia
supraespinal potente, euforia, miosis y depresin respi
ratoria.
Receptores kappa, responsables de acin analgsica
menos potente, miosis y sedacin.
Receptores sigma, cuya estimulacin produce alucina
ciones, disforia y estimulacin psicomotora (para algunos
autores no son verdaderos receptores opiceos, dado
que sus acciones no son revertidas por la naloxona).
Clasifcacin y acciones principales: Los opiceos se clasi
fcan en cuatro grupos, segn su accin sobre los recep
tores (mu, kappa y sigma):
Agonistas puros: morfna, metadona, meperidina ,o
petidina). Gran potencia analgsica por su alta afnidad
y actividad sobre los receptores muo Prcticamente sin
techo analgsico. Su escasa afnidad y actividad sobre los
receptores sigma hace excepcionales los efectos debi
dos a ellos; todo lo anterior los hace ser medicamentos
de eleccin en el tratamiento del dolor.
Agonistas parciales: buprenorfna. Tiene una baja ac
tividad intrnseca y una alta afnidad por los receptores
mu, lo que implica menor potencia analgsica que los
anteriores y la existencia de techo analgsico, al no con
seguir mayor analgesia subiendo la dosis por encima de
un nivel.
Agonista-antagonistas: pentazocina. Su baja actividad
intrnseca en receptores mu y alta sobre los sigma, impli
ca gran riesgo de provocar disforia, cuadros psicomoto
res y alucinaciones.
Antagonistas puros: naloxona, naltrexona. Su gran afini
dad por los receptores los hace capaces de desplazar al
Ti//; f Pnnclpales opldceos potentes
N
SJL|AI0LV0HMA
UL0HJH0VHC0
|LMIAM'L0
HJPHLM0H|'MA
PLMIA0UlMA
VLPLH|0'MA
resto de los opiceos y, al tener una actividad intrnseca
nula, son el tratamiento de eleccin en la intoxicacin
por opiceos.
Otras acciones de los opiceos son: supresin de la tos,
nuseas, vmitos, estreimiento, disminucin de la se
crecin gstrica, biliar y pancretica, incremento del tono
del esfnter vesical, aumento de la presin intracraneal y
otros de menor importancia.
Morfina ]metadona
La morfna es el opiceo de referencia para todos los de
ms, con accin fundamentalmente sobre el receptor muo
Est disponible por va oral, rectal y parenteral.
La va oral existe en forma de solucin o comprimidos de
liberacin rpida y de comprimidos de liberacin sostenida . .
La duracin de l a analgesia es de 4 y 1 2 horas respectiva
mente. Tiene un primer paso heptico, donde se metabali
zan 2/3 partes de la dosis. La relacin de la potencia por va
oral frente a la parenteral es por tanto de 1 :3 en pacientes
que reciben dosis repetidas.
Hasta un 5% de los individuos son acetiladores rpidos. En
ellos la duracin de accin de los comprimidos de libera
cin sostenida es de 8 horas. Esto supone en la prctica que
estos pacientes van a estar controlados las primeras 8-9 ho
ras, empezando posteriormente con dolor; estos pacientes
se benefciarn de un intervalo de dosifcacin de 8 horas.
La eliminacin de la morfna es por va renal.
La metadona es un opiceo agonista con potente accin
analgsica en dosis prcticamente equivalentes con la
morna. Disponible por va oral y parenteral con un ratio de
ptencia de 1 :2. La vida media plasmtica puede llegar a 48
horas, mientras que su efecto analgsico dura entre 4 y 8
horas; esto puede hacer que se acumule tras administra
ciones repetidas y producir mayor frecuencia de efectos
adversos.
Es meta balizada en el hgado y eliminada por va renal. Los
efectos secundarios son los de cualquier agonista, consi
derando su efecto acumulativo.
Es el opiceo de segunda lnea cuando existe intolerancia
a la morfna (p. ej.: alucinaciones o sndrome confiusional),
pues la tolerancia cruzada es incompleta.
Otros opiceos
Fentanilo: disponible en uso intravenoso, como parche
transdrmico, y en preparacin oral transmucosa es
ZOJ0 veces ms potente que la morfna, con una vida
media variable entre y 20 horas. Una de sus principales
ventajas es la administracin transdrmica, lo que permi
te un intervalo de 72 horas entre parches. El fentanilo ha
demostrado efcacia en el tratamiento del dolor a largo
WY MN
10-30 mg Y
4 h o ras en libe racin rida/12 h o ras en
libe racin re t ardada
5mg iv o sc
50mcg
0,2-0,4 mg si o 0,3-0,6 mg ivllm
30 mg imllv/sc o 60 mg vla rec tal
100 mg ivllm
plazo, con mayor sensacin de satisfaccin que la morf
na en los pacientes tratados.
Meperidina: opiceo agonista con efectos similares, pero
con el gran inconveniente de tener un metabolito (nor
mepiridina) con la mitad de potencia analgsica y una
vida media de 1 5-20 horas, que tras administraciones
repetidas puede acumularse provocando hiperexcitabi
lidad del SNC con alteraciones del humor, temblor, mio
clonas e incluso convulsiones. Todo lo anterior lo hace
ser un frmaco no recomendado en el tratamiento del
dolor crnico de cualquier etiologa.
Buprenorfna: opiceo agonista parcial que puede pre
sentar accin antagonista en dosis mayores a ! mg por
va subcutnea. Teniendo en cuenta que en el tratamien
to crnico del dolor se precisan dosis progresivas, este
frmaco podra llegar a antagonizar su propia actividad
agonista, lo que obliga a utilizarlo con precaucin en pa
cientes dependientes de los opiceos por la posibilidad
de desencadenar un slndrome de abstinencia.
Pentazocina: es un agonista-antagonista. Agonista sobre
todo en receptores sigma y kappa y antagonista en los
mu, lo que puede precipitar un sndrome de abstinencia
en pacientes dependientes de los opiceos. Por su ac
cin sobre los receptores sigma, produce disforia.
La naloxona y la naltrexona: poseen gran afnidad con
los receptores, pero sin actividad intrnseca; desplazan al
resto de los opiceos de los receptores. Se utilizan en el
tratamiento de la intoxicacin aguda por opiceos (na
loxona) y en la deshabituacin de pacientes dependien
tes de opiceos.
Vas de administracin de los opiceos
Oral: es la va preferible, siempre que se pueda.
Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdrmica: son
una buena alternativa en los pacientes que no toleran
la va oral. Ofrecen la ventaja de eliminar el primer paso
heptico y ser rpidamente conducidos a la circulacin
sistmica.
Intravenosa o en infusin: la frecuente utilizacin de
catteres para facilitar el acceso intravenoso de la qui
mioterapia ha hecho que esta va de administracin se
haya expandido en el tratamiento del dolor crnico. Los
bolos intravenosos proporcionan la ms rpida pero
corta duracin de la analgesia. La infusin continua es
una va de administracin adecuada en pacientes con
dolor y sufrimiento continuo.
InfUSin intermitente o continua subcutnea: est in
dicada en pacientes con intolerancia oral u obstruccin,
y en aquellos que presentan malos accesos venosos.
Infusin epidural o intratecal: aunque la mayora de
4 h o ras
72 h o ras
6-8 h o ras
3-4-6 h o ras
6-8 h o ras
los pacientes consiguen un control adecuado del dolor
con la va oral, en aquellos que presenten efectos adver
sos intolerables o que sean incapaces de tomar la medi
cacin durante meses, la infusin intratecal o epidural
consigue un adecuado control de la sintomatologa. Su
uso junto con bajas dosis de analgsico local ha demos
trado efcacia en el control del dolor neuroptico.
Efectos adversos de los opiceos
En general, los efectos secundarios de los opiceos en
dosis equianalgsicas no diferen de modo importante
entre ellos.
Estreimiento
Es el sntoma ms frecuente (95%) en pacientes que
toman opiceos, es dosis dependiente y no aparece
tolerancia (no desaparece al mantener la dosis un tiem
po); por tanto, obliga a pautar laxantes al mismo tiempo
que se inicia el tratamiento opiceo.
La fsiopatologa del estreimiento en tratamientos con
opiceos parece ser por aumento del tono segmentario
y disminucin de los movimientos peristlticos del in
testino. Para contrarrestar este efecto caracterstico, los
laxantes ms indicados, en teora, seran los estimulan
tes del peristaltismo tipo sensidos en dosis progresiva
segn control; en la prctica, se sabe que no existen
laxantes "puros, y los efectos de unos y otros se suelen
superponer. Se recomienda combinar los estimulantes
con osmticos, tipo lactulosa, para obtener mejores re
sultados.
Nuseas ]vmitos
Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis depen
dientes y se desarrolla tolerancia en 3-5 das. Deben ser
tratados siempre que aparezcan, aunque es posible reti
rar el tratamiento una vez controlados; es dudoso, si hay
que hacer tratamiento proflctico en algn caso. Puesto
que los opiceos provocan vmitos al estimular la zona
gatillo medular, el control de los mismos se consigue
con medicamentos que actan a dicho nivel, siendo de
eleccin el haloperidol.
Sedacin
Aparece en la quinta parte de los pacientes, es dosis de
pendiente y aparece tolerancia despus de tres a cinco
das de utilizar la misma dosis. Este efecto puede ser in
cluso deseable en algunos pacientes, por lo que su pre
vencin y manejo son controvertidos.
Confusin ]alucinaciones
Al no producir tolerancia y no ser posible tratarlas, obli
gan a cambiar el opiceo, dado que parecen no existir
reacciones cruzadas entre ellos.
As;t|cs|sstii|s||[
Los AINEs son el tratamiento especfco de
las metstasis seas. asocindose a corti
coides.
WPeculiaridades importantes de algunos
opiceos: pentazocina (agonista-antago
nista). buprenorfna (agonista parcial). me
peridina (no es aconsejable para el dolor
crnico).
MEl efecto secundario ms frecuente de los
opiceos es el estreimiento.
MLa disnea del paciente terminal se trata con
opiceos. salvo si existe un gran compo
nente ansioso (benzodiacepinas).
|ras|isMIR
MIR 133,05-07
MIR 137,0505.
MIR 1 38. 05-05
MIR 1 38. 0405
MIR 139,0405
MIR 215,03-04
MIR 55,02-03
MIR 57,0203
MIR 251,0001!
Tabld 7 Efectos secundanos de los oplaceos
0 R 0 W M
Estreimiento 100% SI NO Siempre
Nuseas. vmitos 40-50% SI SI b10das primeros
Sedacin 20% SI SI NO
S.contusional 2% NO NO NO
Alucinaciones 1% NO NO NO
T,1la 8 Pnnclpales farmacos adyuvantes
F O
AMITRIPTILlNA El efecto anticolinrgico y la
Dolor neuroptico
sedacin limitan las dosis
ANTIDEPRESIVOS
CLORIMIPRAMINA Depresin subyacente
Administracin. noctura en
IMIPRAMINA
Insomnio asociado
dosis bajas
CLORPROMACINA
Dolor somtico y visceral
NEUROLPTICOS Antiemticos y sedantes
LEVOMEPROMACINA
Obstruccin intestinal
CARBAMACEPINA
Dosis bajas noturnas
Dolor neuroptico paroxstico
ANTICOMICIALES CLONACEPAM Mielosupresin por carba-
Miolonias por opiceos
macepina
FENITOrNA
LORACEPAM
Dolor crnico
Ansiolticos. hipnticos. anti -
BENZODIACEPINAS Espasmos musculares
convulsivos. miorrelajantes
MIDAOLAM Agitacin en fase de agona
PREDNISONA
Metstasis seas
ESTEROIDES Hgado metastsico
DEXAMETASONA
Cefaleas pr metstasis
ANTIHISTAMrNICOS HIDROXICINA Dolor somtico y visceral
Antiemtico y sedante. Poten:
cia la accin de los opiceos
Depresin respiratoria
Es potencialmente el efecto secundario ms severo, aun
que no hay descritos casos de la misma en pacientes que
toman, correctamente, opiceos como analgsicos. Pare
ce que esto es debido a:
El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el
centro respiratorio, que contrarrestara el efecto sedante
La estimulacin que produce el acmulo de C02 y la to
lerancia que presenta dicho centro al tratar el dolor con
dosis repetidas de opiceos.
No obstante, deberemos estar pendientes de si un pa
ciente que recibe opiceos presenta un cuadro brusco
de deterioro del estado de conciencia con bradipnea,
respiracin superfcial y miosis que progresa a midriasis.
El tratamiento de eleccin ser naloxona intravenosa o
intramuscular.
Otros
La tolerancia no debe ser considerada un efecto secun
dario en pacientes con dolor crnico maligno; se solu
ciona subiendo la dosis hasta alcanzar nuevamente la
analgesia deseada.
La dependencia fsica debe ser tenida en cuenta nica
mente si est indicadD retirar la medicacin, lo cual suce
de en raras ocasiones. Es sufciente realizar una retirada
lenta, para prevenir el sndrome de abstinencia.
La dependencia psquica no debera considerarse en pa
cientes que sufren dolores importantes y con una esperan
za de vida limitada.
E) ANALG

SICOS ADYUVANTES
Existen una serie de frmacos adyuvantes que se usan en
los pacientes con dolor (ver tabla 8).
Tienen indicacin en las siguientes situaciones:
Para aumentar la efcacia analgsica de los opiceos.
En el manejo de sntomas concurrentes que exacerban el do
lor (nuseas, vmitos, ansiedad, depresin, etc).
Para tipos especfcos de dolor (Ej.: dolor neuroptico).
Adems, tienen indicacin especfca para el tratamien
to de las cefaleas por hipertensin intracraneal por me
tstasis (corticoides), del dolor abdominal por distensin
heptica en el hgado metastsico (dexametasona) y del
dolor asociado a las metstasis seas (corticoide asocia
do a AINE).
2.2. Disnea
Sntoma frecuente en el cncer de pulmn (50-60%),
aunque con menor incidencia en pacientes con otras lo
calizaciones (alrededor del 20%). La incidencia aumenta
a medida que la enfermedad progresa.
2.2.1. Eiologa
Neoplasias: obstruccin bronquial, sndrome de vena
cava superior, ascitis con distensin abdominal, derrame
pleural, linfangitis carcinomatosa, metstasis pulmona
res, caquexia, etc.
SIDA: infecciones de vas respiratorias, Sarcoma de Ka
posi, etc.
Secundario a tratamiento: neumectoma, quimiotera-
pia (bleomicina por toxicidad pul monar, adriamicina por
toxicidad cardaca), debilidad, anemi a.
Causas concurrentes: atelecrasia, emboli smo pul
monar, EPOC, asma, edema agudo de pul mn (EAP),
insufciencia cardaca. etc.
Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir,
no hay ni nguna razn para no hacerlo. Los pacientes ter
minales no estn excl ui dos de padecer disnea por cau
sas reversibl es (cardiolgicas, broncoespasmos, anemi a,
etc.).
Si la disnea est en relacin con la progresin de la en
fermedad cancerosa (obstruccin tumoral , linfangitis
carci nomatosa ... ) y no existe tratamiento antitumoral
especfco, el tratamiento va encaminado a di smi nui r l a
sensacin subjetiva de l a mi sma.
2.2.2. Tratamiento
En causas i rreversibles: si la di snea cursa con gran compo
nente de ansiedad, utilizar, de entrada, benzodiacepinas.
Si no es as. opiceos. Lo normal es que haya que utilizar
medicamentos de ambos grupos conjuntamente.
Opioides: l a morfna es el frmaco de eleccin ( MI R 06-
07. 133; MIR 03-04, 21 S)
Benzodi acepinas: diacepam, midazolam
(MIR 00-01 F, 33).
No est demostrado qu papel ti enen los corticoides
en el manejo de l a disnea termi nal . Parece que podran
mejorar al gunos parmetros respiratorios, al di smi nui r
el componente inflamatorio asociado al desarrol l o tu
moral. Son vasodi latadores que mejoran l a precarga en
el EAP Se suel en uti l i zar en dosi s altas en obstruccin
de va area, l i nfangi ti s carcinomatosa o Sarcoma de
Kaposi .
Igualmente discutido es el uso del oxgeno. Sl o se re
comienda cuando ya se uti l izaba previamente y presen
ta dependencia psicolgica. Habi tual mente no se usa, ya
que di smi nuye la cal idad de vida del paciente (depen
dencia, ansiedad, sequedad de mucosas, peor comuni
cacin y mOVi li dad).
2.2.3. Disnea terminal
Crisis de pnico o di snea i rreversible, con sensacin del
enfermo de mori r asfxi ado en pacientes con situacin
de agona. Es una urgencia en cuidados pal iativos. El tra
tamiento de eleccin se realiza con cloruro mrfco ms
midazolam.
2.3. Otros sntomas del
paciente terminal
2.3.1 . Esteimiento
El estrei miento no es una enfermedad, es un sntoma
que puede ser el resultado de
RECUERDA El efecto
sundario ms fre
-
diversas causas subyacentes,
cuente de los opices siendo uno de los problemas ms
es el estreimiento.
frecuentes en enfermos oncolgi-
cos termi nal es.
Tratamiento
Cuando se puede identifcar una causa especfca. debe
ra ser tratada, mientras que cuando se utilizan laxantes,
se est tratando nicamente el sntoma.
2.3.2. Asteniaanorexiacaquexia
Aunque hay tumores especial mente anorexgenos (cn
cer de estmago o cncer de pncreas), prcticamente
todos l os pacientes terminales van a presentar sntomas
constitucionales en mayor o menor medida.
Tratamiento
El uso de corticoides se asocia con aumento del apetito
(no necesariamente con gananci a de peso), sobre todo
el pri mer mes de tratamiento.
Se recomi enda dexametasona o metil-predni sol ona. En
general, no se recomi enda dar supl ementos nutri ci o na
les ni forzar la al i mentacin.
El acetato de megestrol tampoco est especial mente
indicado. Aunque l a ganancia de peso es mayor que
con l os corticoides, se desconoce cul es l a dosi s tera
putica adecuada, cunto ti empo se manti ene l a res
puesta y sus efectos secundari os.
2.3.3. Diarrea
No es un sntoma frecuente ni relevante en el pacien
te oncolgico termi nal (POT). Suel e confundirse con la
llamada pseudo-diarrea por rebosamiento, que cursa
con deposiciones l qui das en pacientes con obstruccin
parcial por i mpactacin fecal.
Es obl igatorio descartar la existencia de un fecal oma.
Tratamiento
Especfco segn la causa: extraccin manual del feca
l oma.
Farmacolgico: en general se puede uti l izar l operami
da.
2.3.4. Obstruccin intestinal
El di agnstico se basa en la presencia de los si gui entes
signos/sntomas: ausencia de emi si n de gases/heces,
dolor abdomi nal , nuseas y/o vmitos (fecaloideos).
Puede faltar al guno de estos sntomas, sobre todo si es
un cuadro subocl usivo, situacin ms frecuente en pa
cientes oncolgicos terminales.
Puede ser debido a crecimiento tumoral , neuropata, uso
de frmacos (opioides, antidepresivos, espasmolticos),
adherencias post-radi acin, i mpactacin fecal, etc.
Tratamiento.
Ciruga: en general, se recomi enda intervenir si l a es
peranza de vida del enfermo es superior a 2 meses, y si
ha existido ciruga desobstructiva previa y sta ha sido
efectiva durante ms de 6 meses.
El tratamiento qui rrgico de l a obstruccin i ntesti nal en
el paciente terminal presenta una alta mortalidad ( 1 5-
30%), alto riesgo de fstul as, mal os resultados, supervi
vencia corta.
Tratamiento farmacolgico: evitar la va oral .
-Si la causa es un fecaloma, intentar l a extraccin ma
nual. Precaucin con l os laxantes por va rectal, por el
riesgo de compl icaciones.
- Espasmol ticos (hioscina).
- Haloperidol.
- Esteroides: dexametasona.
Si no ceden los vmitos, valorar sondaje nasogstrico co
nectado a bolsa para vaciamiento gstrico por gravedad,
e i ndi car dieta absol uta.
Caso Clnico Representativo
21 S. Anciano de 9S aos de edad con .
pluri patologia senil, diagnosticado de
insufciencia cardaca congestiva en fase
terminal, por lo que ha precisado de ml
tiples ingresos hospitalarios, habindose
demostrado en uno de ellos, mediante
ecocardiografa, u na Fraccinde Eyeccin
ventricular inferior al 20%). Tras una sema-
na de ingreso hospitalario con tratamiento
adecuado con oxigeno, vasodilatadores,
diurticos y frmacos inotrpicos positivos
parenterales, el paciente se encuentra en
situacin de fracaso multiorgnico, y pre
senta una disnea muy intensa secundaria
a un edema agudo de pulmn). Cul seria
la conducta ms adecuada a seguir?:
1) Baln de contra pulsacin - artico.
2) Cateterismo cardiaco con agio
grafa coronaria y ventriculografia
izquierda.
3) Catter de Swan-Ganz para valorar
mejor el tratamiento diurtico.
4) Morfna intravenosa.
S) Envo a su domicilio, en su pueblo,
para que fallezca alli.
MIR 2003-2004 RC: 4
L|gcht1cht00100
11t\0
,
r|s|t|sMIR
MEl tema terminal del paciente terminal . . .
Enhorabuena por haber llegado hasta
aqui. Se trata de un tema secundario,
puesto que se solapa con otras asignatu
ras (siempre tendrs algn recurso para
defender una pregunta). Lee los aspectos
fundamentales yno emplees ms tiempo
del debido.
Aspt|cs|sst||s

El tumor primario que ms metstasis ver

tebrales produce es el cncer de pulmn.
Ante la menor sospecha de sndrome de
compresin medular, administra de inme
diato dexametasona.
MEl sndrome de vena cava superior suele
ser debido al cncer de pulmn (microc
tico) y,en segundo lugar, a l i nfomas tor
cicos.
La urgencia metablica ms frecuente en
oncologa es la hipercalcemia.
MEl sndrome de lisis tumoral es ms frecuen
te en neoplasias hematol6gicas de alta re
plicacin (Burkitt, leucemias linfblsticas
agudas . . . ).
Para prevenir el sndrome de l i si s tumoral,
es til el suero salino, el alopurinol yla al
calinizacin de la orina.
3.1 . Sndrome de compresin medular
Se trata de una verdadera emergencia mdica en cual
quier fase evolutiva de la enfermedad. Se produce en un
5 % de los pacientes con cncer.
La causa ms frecuente son las metstasis seas con
afectacin vertebral. El tumor primitivo que la presenta
con ms frecuencia es el de pulmn ( 1 5 % de los casos),
siendo el segmento dorsal donde con ms frecuencia
asienta la compresin (70 %).
El diagnstico clnico es de sospecha:
Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del
segmento afecto, que aumenta con la maniobra de Val
salva (PRIMER S
r
NTOMA).
Prdida progresiva de fuerza en MMII.
Parestesias e hipoestesia en territorio afectado.
Prdida de control esfinteriano cuando el cuadro est
muy avanzado, con el consiguiente mal pronstico.
Es esencial hacer un diagnstico clnico precoz, ya que la
evolucin futura depende del tiempo transcurrido entre
el inicio del cuadro y la actuacin.
Tratamiento
De la rapidez de instauracin del tratamiento va a depen
der, en gran medida, que el cuadro sea o no irreversible.
Ante la ms mnima sospecha clnica, se iniciar trata
miento con corticoides (dexametasona).
El tratamiento especfco es con ciruga descompresiva
y/o radioterapia.
3.2. Sndrome de vena cava superior
Cuadro clnico que aparece por obstruccin de la vena
cava. El 90% de este sndrome est causado por el cncer
RECUERDA las cuatro T' s
de pulmn (85%) y los lin-
del mediastino anterior son:
fomas. Dentro del cncer
Troides, TImoma, Teratoma y el de pulmn, el tipo clulas
Terrible linfoma.
pequeas es el que pro-
duce con ms frecuencia
dicho sndrome. En un porcentaje elevado de casos, se
objetiva una masa en el mediastino superior derecho en
la radiografa de trax (85% de los casos).
La clnica mas caracterstica consiste en: edema en es
clavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares),
cianosis en cara y extremidades superiores, circulacin
colateral toracobraquial y disnea. Otros sntomas fre
cuentes son: somnolencia, cefalea, vrtigo, acfenos,
alucinaciones y convulsiones.
Tratamiento
Medidas generales:
- Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenote
rapia, para reducir la presin venosa.
- Diurticos y dieta hiposdica para reducir el edema.
La respuesta es inmediata, aunque pueden precipitar
una trombosis.
- Corticoides: metilprednisolona en dosis altas.
Tratamiento especfco: se debe instaurar en funcin del
tipo histolgico: cncer de pulmn de clulas pequeas,
quimioterapia; cncer de pulmn de "no clulas peque
as radioterapia; linfomas, quimioterapia ms radiotera
pia posterior; tumores germinales, quimioterapia.
3.3. Hipercalcemia maligna
Es la urgencia metablica ms comn en oncologa, con
una incidencia global del 1 5-20 %, dndose con mayor
frecuencia en el mieloma, cncer de mama y carcinoma
epidermoide de pulmn.
El principal factor causante es la mayor liberacin de cal-
RECUERDA l causa ms
frecuente de hipercalcemia en
un paciente ambulatorio es el
hiperparatiroidismo primario.
En un paciente ingresado. la
hipercalcemia maligna.
cio por el hueso. El rin
tambin tiene un papel
importante al aumentar
la reabsorcin tubular
de calcio. Otro mediador
esencial es la PrPTH (pro-
tena relacionada con la parathormona).
La clnica depende ms de la velocidad del aumento de
la calcemia que de la cifra fnal. La somnolencia ocurre en
el 50% de los pacientes. Otros sntomas incluyen sed, po-
Figura 5 Manejo cllnlco-terapeutlco de la compresin medular
Normal
!
Tratamiento
sintomtico
SOSPECHA DE
COMPRESiN MODULR
ExploraCin
neurolgica
.
Normal
|
Rx de
columna
Anormal
Metstasis
epidurales

Rl con
dexametasona
Alterada
l
Dexametasona
en alta! dosis
R M
Ausencia de
metstasis

10sintomtico
MTX seas sin afectacin
del espacr epidural
Rl
l i uria, vmitos, anorexia, estreimiento, dolor abdominal
y cuadro confusional. La trada somnolencia-sed-pol i u
ri a obliga a descartar una hi percalcemia.
Tratamiento
La intensidad del tratamiento depende de la gravedad
de los sntomas y del estadio de l a enfermedad. No siem
pre hay que tratar a todos l os pacientes con hipercal ce
mia moderada-intensa (cal cio corregido > 1 2mg/dL). Es
i mprobable que el tratamiento aumente la superviven
cia en hipercalcemias severas; en estos casos, al gunos
autores defenden ni camente el tratamiento sintom
tico (MI R 00-01 F, 33).
El tratamiento comienza con la admi nistracin de sue
ro sal ino fsiolgico (2-3 litros/da) junto con furosemida
tras corregi r el dfcit de volumen existente. Los bifosfo
natos asociados reducen de forma efcaz y rpida el cal
cio srico si n apenas efectos secundari os (pami dronato,
etidronato).
3.4. Sndrome de l isis tumoral
El tratamiento qui mioterpico efcaz de l os tumores
puede precipitar la l i beracin de potasio, fosfato, cido
rico y otros productos de degradacin de l as cl ul as.
11 11 1 " Ur qlllcrds ollcologlcas
Las manifestaciones cl ni cas se derivan de los trastornos
el ectrolticos producidos:
Hi perpotasemi a, hi perfosfatemia, hi peruricemia y aci
dosi s l ctica .
Hi pocalcemia secundaria a l a hi perfosfatemia, produ
ciendo tetania e i rri tabi l i dad muscul ar intensa.
El sndrome de lisis tu-
RECUERDA Alcalinizar la orina
es til para disolver los clculos
moral se produce con
de cido rico. frecuencia en el l i nfoma
l i nfomas de alta mal i gni dad.
de Burkitt, la l eucemi a l i n
fobl stica aguda y otros
Aparece entre el pri mer y qui nto da despus de concl ui
da l a qui mioterapia.
Tratamiento
El paso ms i mportante se basa en conocer las neo
pl asi as de riesgo y en preveni rl o. Esto se consi gue con
hi dratacin abundante con suero sal i no, alopurinol y al
calinizando l a ori na con bi carbonato (mantener un pH
uri nari o > 7). El uso de uri casa no suel e estar i ndi cado en
el paciente terminal .
o
Sndrome
vena cava superior
Citolisis
Compromiso medular
Hi percalcemia maligna
Preguntas MIR
Han sido clasifcadas en las distintas 1
asignaturas mdicas.
Caso Clnico Representativo
33. Paciente de 56 aos, diagnosticado de
carcinoma epidermoide de pulmn con
metstasis seas, hepticas y pulmonanes.
Basalmente, su ndice de Kamofsky es de
20, y est encamado el l 00% del da. Sigue
tratamiento con cloruro mrfco 10 mg/4h
S.C., dexametasona 4 mg/8h S.C., haloperi-
dol 2,5 mg/8h s.c. y midalozam 7,5 mg s.c.
por la noche. El paciente comienza con
agitacin psicomotriz progresiva. Se reali-
z analtica que evidencia calcemia de 1 3
mg/dl. No se produce mejora tras admi
nistrar 2 dosis de 5 mg va s.c. de haloperi-
dol. Qu actuacin propondra?:
1) Sedacin con midazolam por va
subcutnea por agitacin como
evento terminal.
2) Administracin de clodronato para
corregir hipercalcemia.
3) Admi nistracin de calcitonina para
corregir hi percalcemia.
4) Continuar con la administracin de
5 mg de haloperidol cada 4 h, hasta
alcanzar 30 mg.
5) Administracin de sueroterapia,
monitorizacin de diuresis, y si la res
puesta no es idnea, administracin
de furosemida intravenosa.
MIR 2000-2001 F Re: 1