Apunte 5

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Los iones hidrgeno (H+) son molculas qumicamente muy reactivas, motivo por el cual existen
mltiples mecanismos para mantener su concentracin plasmtica esta!le y en niveles
extremadamente !a"os# $s as como la concentracin de hidrogeniones es de %& a '' nano$q(l,
valor ms de tres millones de veces ms !a"o que el de )a# $l control de la concentracin de
hidrogeniones que mantiene el organismo es muy estrecho, ya que peque*os cam!ios en su
concentracin pueden producir trastornos graves en mltiples rganos# +s, por e"emplo, un
aumento en la concentracin de hidrogeniones de ', a -, nanomol(L produce depresin del sistema
nervioso central, de la contractilidad miocrdica, hiper.alemia y arritmias, entre otras
consecuencias#
Los hidrogeniones provienen de di/erentes molculas, denominadas cidos, que al estar en solucin
son capaces de li!erarlos al medio interno, a di/erencia de las !ases, que son molculas capaces de
captar hidrogeniones#
$l cido ms importante en los lquidos corporales es el cido car!nico (H012%) que se /orma
por la hidratacin del 120 proveniente del meta!olismo de los hidratos de car!ono y grasas, en una
cantidad aproximada de 3%#,,, m$q diarios# $l in !icar!onato (H124%) es una !ase /uerte, lo que
signi/ica que la mayor parte de los hidrogeniones permanecen unidos a ella y que slo una peque*a
proporcin queda en solucin (el equili!rio est despla5ado hacia la i5quierda)# $n cam!io, las
!ases d!iles como el 1l4 tienen poca a/inidad por H+, por lo que la mayora de los hidrogeniones
estn disueltos y disponi!les para reaccionar#
2tros cidos importantes producidos por el organismo, aunque en cantidades muy in/eriores al
car!nico, son los cidos lctico, /os/rico, sul/rico y clorhdrico# + di/erencia del H012%, que
puede eliminarse como 120 por el pulmn (H012% 46 120 + H02), estos cidos de!en ser
excretados por va renal o meta!oli5ados por el hgado (cido lctico)#
Concentracin de hidrogenione o p!
La concentracin de hidrogeniones disueltos se expresa ha!itualmente como pH, que es el
logaritmo negativo de su concentracin# $sto se explica me"or con el siguiente e"emplo7
8H+9 : '%,& x 3,4; $q(L
: 3,4-,%& $q(L
: -,%& unidades pH
$l pH normal vara entre -,%& y -,''# $l aumento de la concentracin de H+, que se traduce en un
menor pH, se denomina acidemia, mientras que se llama alcalemia a la disminucin de la
concentracin de H+, lo que produce un aumento del pH# $s importante tener presente que el pH
tiene relacin con la concentracin de H+ li!res en solucin y no con los hidrogeniones unidos a
una !ase#
La !ase ms importante es el !icar!onato y su concentracin en lquidos corporales es de 0'<0
m$q(l#
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
$n condiciones normales, la produccin y la eliminacin de hidrogeniones estn equili!radas, de
manera que el pH se mantiene casi constante# )o o!stante, de!ido a que la produccin de H+ puede
aumentar mucho, como sucede por e"emplo durante el e"ercicio en que se genera una mayor
cantidad de 120, para mantener esta!le este pH el organismo gracias a la accin de sistemas
tampones y a la accin reguladora del aparato respiratorio y los ri*ones#
"ape# de #a o#ucione ta$pn o %u&&er
=on sustancias qumicas que disminuyen los cam!ios de pH que se producen al agregar un cido o
una !ase a una solucin# >or e"emplo, si agregamos cido clorhdrico a una solucin sin tampn, la
mayor parte de los hidrogeniones quedan li!res en la solucin, de!ido a que el 1l4 es una !ase
d!il# >or lo tanto, el pH de esta solucin suele ser muy !a"o# $n cam!io, si la solucin contiene la
sal de un cido d!il, por e"emplo !icar!onato de sodio, ocurre lo siguiente7
)a H12% + H1l 446 )a+ + H12%4 + H+ + 1l4 446 )a1l + H012%
$n esta ecuacin simpli/icada se puede o!servar que los hidrogeniones /ormados por disolucin del
H1l tienden a unirse con la !ase /uerte H12%4, que tiene gran a/inidad por H+# $n consecuencia,
slo una peque*a proporcin de los H+ quedan li!res y el pH !a"a poco#
$l tampn ms importante del organismo es el !icar!onato de sodio que reacciona produciendo
cido car!nico# $ste se desdo!la en agua y 120, y este ltimo gas es eliminado rpidamente a
travs de la ventilacin que aumenta en la medida que su!e la concentracin de 120# 2tras
sustancias que actan como tampones signi/icativos son la hemoglo!ina, algunas protenas,
/os/atos y car!onatos# La importancia /isiolgica de estas sustancias es o!via, ya que actan
instantneamente, amortiguando las variaciones de hidrogeniones li!res cuando se produce un
desequili!rio#
"ape# de# aparato repiratorio
$l aparato respiratorio tiene quimiorreceptores sensi!les a la concentracin de H+ u!icados en el
!ul!o raqudeo, en la aorta y en la !i/urcacin de las cartidas# La estimulacin de estos receptores
por acidemia determina un aumento de la actividad ventilatoria, lo que produce una mayor
eliminacin de 120, causando una cada en la concentracin de H012% y, por lo tanto, un
aumento del pH que tiende a corregir la acidemia# >or el contrario, la alcalemia induce una menor
ventilacin que tiene el e/ecto opuesto al e"emplo anterior#
$l aparato respiratorio puede compensar e/icientemente y en /orma !astante rpida cam!ios en la
concentracin de hidrogeniones de!idos a variaciones meta!licas en su produccin, pero su
capacidad mxima de compensar estas alteraciones es limitada# 2!viamente, cuando el trastorno
del equili!rio cido !ase es de causa respiratoria, este aparato no puede servir para compensar la
alteracin#
"ape# de# ri'n
$l ri*n participa en /orma importante en la manutencin del equili!rio cido !ase a travs de dos
mecanismos principales# >or una parte, es capa5 de regular las prdidas urinarias del !icar!onato
circulante, de!ido a que puede excretar los excesos de !icar!onato o rea!sor!er el !icar!onato
/iltrado, si es necesario# >or otra parte, el ri*n es capa5 de excretar hidrogeniones, en la /orma de
H0>2'4 y de )H'+# ?urante este proceso se genera nuevo !icar!onato, lo que hace posi!le el
reempla5o del que se consumi al tamponar los cidos /i"os# $stas /unciones estn ntimamente
im!ricadas con la regulacin de la concentracin srica de )a+ y @+, de manera que las
alteraciones de la volemia y de estos electrolitos pueden inter/erir en la manutencin del equili!rio
cido !ase y viceversa#
La acidemia estimula la excrecin de H+ y la retencin de !icar!onato a nivel renal, lo que tiende a
compensar el desequili!rio# La alcalemia tiene el e/ecto contrario# $stas /unciones compensatorias
son lentas, pues demoran 30 a -0 horas en alcan5ar su mxima e/iciencia# >or lo tanto, el ri*n
participa en la manutencin a largo pla5o del equili!rio cido !ase, ya que es incapa5 de reaccionar
ante cam!ios !ruscos en la concentracin de hidrogeniones#
E(a#uacin de# e)ui#i%rio *cido %ae
+dems de su e/icacia /isiolgica, el sistema H012%()aH12%, se puede evaluar /cilmente
midiendo el pH y la >a120# + partir del pH y la >a120 (por relaciones matemticas) se puede
calcular la concentracin de H12% mediante la ecuacin de Henderson4Hassel!ach
pH: p@ + log H12%
H012%
?ado que la concentracin de H012% es igual a la >120 multiplicada por ,,,% (coe/iciente de
solu!ilidad del 120)7
pH: p@ + log H12%AAAAAAA
>a120 x ,,,,%
?e esta ecuacin se desprende que la regulacin del pH est ligada a la respiracin a travs de la
>a120 y al equili!rio hidroelectroltico a travs del anin H12% que es regulado por el ri*n# $n
condiciones normales los valores numricos de la ecuacin son7
pH: &,3 + log 0' m$q
3,0 m$q
pH: &,3 + 3,%
pH: -,'
Bsualmente en la prctica clnica midiendo dos de estos tres elementos de la ecuacin es posi!le
calcular el H12% con lo que se tiene una imagen completa del estado de este sistema tampn, y
como todos los tampones /uncionan paralelamente, se puede evaluar el estado cido !ase total del
organismo#
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE
=e pueden identi/icar /cilmente en la mayora de los casos anali5ando los valores de pH y >a120
en sangre arterial# 1lsicamente, se distinguen las alteraciones de origen respiratorio de las de causa
no respiratoria, que usualmente se denominan meta!licas# $n consecuencia existen cuatro
alteraciones !sicas7
3) acidosis respiratoria
0) acidosis meta!lica
%) alcalosis respiratoria
%) alcalosis meta!lica
2casionalmente pueden coexistir dos tipos de alteraciones en con"unto, los llamados trastornos
mixtos# +dems, con el anlisis del pH y >a120 es posi!le determinar si un trastorno est o no
compensado#
Acidoi repiratoria
=e produce en cualquiera en/ermedad que disminuya la ventilacin alveolar, con lo cual se retiene
120 (>a120 6'C mm Hg), lo que aumenta la concentracin de H012% y, por lo tanto, la de
hidrogeniones# Las en/ermedades que producen hipoventilacin alveolar se anali5arn en detalle en
el captulo correspondiente, siendo aquellas que pueden a/ectar el control de la ventilacin, las vas
nerviosas, los msculos respiratorios, la ca"a torcica, las vas areas o el pulmn# La compensacin
renal, con aumento del !icar!onato plasmtico, es generalmente parcial y ocurre en los casos de
evolucin mayor a dos o tres das# $sto se puede apreciar me"or en los siguientes e"emplos7
+cidosis respiratoria no compensada
pH :D -,00
>a120 : E -, mm Hg
H12% : E 0-,' m$q(l
+cidosis respiratoria compensada
pH : -,%&
>a120: E -, mm Hg
H12% : E %C m$q(l
$n este ltimo caso el aumento de 120 es igual al anterior, pero como hay compensacin renal,
con aumento del !icar!onato, el pH es mayor#
A#ca#oi repiratoria
$s el trastorno opuesto al anterior, ya que se de!e a hiperventilacin alveolar que determina una
cada de la cantidad de 120 (>a120 F %C mm Hg) y por lo tanto, una disminucin de la
concentracin de hidrogeniones# =e produce por una mayor estimulacin de los centros
respiratorios por /ie!re, condiciones que cursan con hipoxemia como altura o en/ermedades
pulmonares, progesterona exgena o su aumento /isiolgico en el em!ara5o, hipotensin arterial,
dolor, ansiedad, etctera# La compensacin renal en los casos crnicos es muy e/iciente, ya que la
disminucin del !icar!onato puede llevar el pH a valores normales#
+lcalosis respiratoria no compensada
pH : E -,C%
>a120 : D 0% mm Hg
H12% : D 3G,- m$q(l
+lcalosis respiratoria compensada
pH : -,%G
>a120 : D 0% mm Hg
H12% : D 3',0 m$q(l
$n este ltimo e"emplo la cada de >a120 es igual a la de la alcalosis no compensada, pero como
en este caso existe compensacin renal, con cada del !icar!onato, el pH es normal#
Acidoi $eta%#ica+
=e puede de!er a cuatro mecanismos di/erentes7
a) +umento de la produccin de cidos, como ocurre por e"emplo en en/ermos con mayor
meta!olismo anaer!ico (acidosis lctica) en casos de shoc., o mayor produccin de .etocidos en
el ayuno o en la dia!etes mellitus descompensada (.etoacidosis)#
!) ?isminucin de la eliminacin normal de cidos, en casos de insu/iciencia renal#
c) >rdidas patolgicas de !icar!onato, en en/ermos con diarrea o trastornos renales#
d) Hntoxicacin con sustancias que generen cidos, como cido acetilsaliclico o metanol#
La compensacin, generalmente parcial, es respiratoria inicialmente (descenso de >a120 por
hiperventilacin) y renal despus, en los casos en que este rgano no est comprometido#
+cidosis meta!lica no compensada
pH : D -,0%
>a120 : %Cmm Hg
H12% : D 3;,0m$q(l
+cidosis meta!lica compensada
pH : -,%0
>a120: D0-mm Hg
H12% : D3%m$q(l
A#ca#oi $eta%#ica
=e puede de!er, entre otros mecanismos, a7
a) >rdidas patolgicas de cido, como se o!serva en algunos casos de vmitos pro/usos#
!) Bso exagerado de diurticos, que determina un exceso de retencin de !icar!onato y
aumento de las prdidas de potasio# La hipo.alemia, que tam!in puede de!erse a otros
mecanismos, promueve una mayor prdida de hidrogeniones por el ri*n#
c) +umento de mineralocorticoides (aldosterona, desoxicorticosterona) que incrementan la
excrecin de hidrogeniones#
d) Hngesta exagerada de lcali#
Ieneralmente, los en/ermos con alcalosis meta!lica presentan varios de los mecanismos
mencionados en /orma simultnea# La compensacin respiratoria, con retencin de 120, es
generalmente muy insu/iciente, de!ido a que sta tiende a causar hipoxemia, lo que limita este
mecanismo#
$"emplo7 pH : E -,C,
>a120 : EC,mmHg
H12% : E C-,C m$q(l
CONSECUENCIAS ,ISIOL-.ICAS
Acidoi
$l aumento de la concentracin de hidrogeniones tiene mltiples e/ectos /isiolgicos, muchos de
ellos de gran trascendencia# +l alterar el estado elctrico de mltiples protenas, los sistemas
en5imticos /allan, lo que determina alteraciones en la /uncin de varios rganos# =e consideran
graves las acidosis con pH menor de -,0,# Las alteraciones ms importantes son las /allas del ritmo
cardaco (arritmias) que pueden causar eventualmente la muerte por paro cardiaco# 2tros e/ectos
importantes son la hiper.alemia, por salida de iones @+ desde el intracelular (para mantener el
equili!rio elctrico, de!ido a la entrada de H+ que se tamponan en el intracelular), cam!ios en la
concentracin de 1l4 y la estimulacin respiratoria, que es el signo ms caracterstico, pues causa
una respiracin pro/unda, relativamente lenta, denominada de @ussmaul# +dems, puede ha!er
compromiso de conciencia, de!ilidad muscular, insu/iciencia cardiaca, hipotensin arterial,
etctera# $n las acidosis de origen respiratorio, el tratamiento est dirigido a me"orar la ventilacin#
$n las acidosis meta!licas, en cam!io, son necesarias la correccin de la causa y la eventual
administracin de !icar!onato de sodio, siempre con el respaldo de una gasometria y electrlitos
sericos#
A#ca#oi
Jam!in en este caso existen mltiples alteraciones, entre las cuales la ms caracterstica es la
tetania, que se o!serva especialmente en alcalosis de rpida instalacin# $lla es de!ida a una
reduccin del calcio inico, de!ido a que en alcalosis existe una mayor a/inidad de las protenas
transportadoras por este in, aumentando la excita!ilidad neuromuscular# +dems, se produce
hipo.alemia de!ido a entrada de @+ al intracelular# Jam!in en este caso el mayor pro!lema es el
aumento en la suscepti!ilidad para desarrollar arritmias# $l tratamiento est dirigido a corregir las
causas del trastorno de !ase#
Re(iado /0123124