INFECCIN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

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IMtodos de diagnstico
Las lesiones por el VPH pueden afectar de forma
aislada o multicntrica y multifocal a cualquier parte
del tracto genital inferior y regin perineoanal, razn
por la que, ante cualquier lesin detectada, debe ha-
cerse un estudio exhaustivo del cuello uterino, vagina,
vulva, uretra, perineo y ano, y es recomendable el estu-
dio de la pareja o parejas sexuales por el especialista.
Aunque el diagnstico de las infecciones manifies-
tas por el VPH resulta habitualmente clnico, la posi-
ble presencia de infecciones subclnicas, asintomticas
o latentes, as como la necesidad de determinacin de
la infeccin y del tipo de VPH implicado (de alto o
bajo riesgo) han hecho desarrollarse, en estos ltimos
aos, una amplia variedad de tcnicas diagnsticas.
Las tcnicas disponibles son morfolgicas para de-
teccin del virus (citologa, colposcopia e histopatolo-
ga, incluso de microscopia electrnica), inmunohisto-
qumicas para deteccin del antgeno (Ag) viral en la
lesin, y basadas en la deteccin del ADN viral me-
diante hibridacin o amplificacin.
De todos modos, no existe el mtodo ideal para el
diagnstico de una infeccin por VPH y su validez de-
pende de la forma de infeccin (fig.1). ste debera
responder a las cualidades de ser rpido, econmico,
sensible, especfico, aplicable a muestras no invasivas
y capaz de tipificar el VPH implicado en la lesin.
Exploracin clnica
Deber incluir en la mujer una inspeccin minu-
ciosa con buena iluminacin de toda la vulva y regin
perineoanal y un examen detallado con espculo del
cuello uterino y la vagina, dada la frecuente multicen-
tricidad de la infeccin.
En el hombre se inspeccionarn cuidadosamente el
glande y el meato uretral, el prepucio y el surco bala-
noprepucial, el tallo del pene, el escroto y la regin
perianal.
Mtodos morfolgicos
Citologa. La citologa mediante tincin de Papani-
colaou puede detectar alteraciones celulares (coilocito-
sis) que son indicativas de una infeccin por el VPH,
si bien debe tenerse en cuenta que la citologa no es
un mtodo diagnstico sino de cribado de lesiones
preneoplsicas. Con dicho mtodo se objetiva un por-
centaje relativamente alto de falsos diagnsticos nega-
tivos, en buena parte condicionados por defectos en la
recogida de las muestras, y un porcentaje algo menor
de falsos positivos por aplicar criterios citolgicos de-
masiado amplios en casos de citologas inflamatorias.
En todo caso, ante una citologa compatible con infec-
cin por el VPH, debe practicarse una colposcopia.
Los exmenes citolgicos rutinarios como nico
mtodo diagnstico plantean problemas de sensibili-
dad, pues al menos un 10-15% de mujeres con Papani-
colaou negativo y colposcopia normal presentarn
ADN de VPH en la citologa, por lo que es una tcnica
de muy poca utilidad en el diagnstico de esta infec-
cin.
Para disminuir el nmero de falsos negativos de la
citologa, en los ltimos aos, se han introducido nue-
vos sistemas de recoleccin, procesamiento y valora-
cin de sta:
- Citologa en medio lquido. La toma, al mismo
tiempo, endo y exocervical se suspende en una solu-
cin lquida amortiguada. Estas muestras se preparan
de manera que se eliminan los detritus y distribuyen
las clulas en monocapa, haciendo as ms fcil su in-
terpretacin.
- Tcnicas de computarizacin, que seleccionan
campos anormales para ser interpretados por el citlo-
go. Existen dos mtodos aprobados por la Food and
Drug Administration (FDA) norteamericana: Autopap

y
Papnet

: el primero como alternativa a la interpreta-

cin citolgica convencional, y ambos para la inter-
pretacin de frotis previamente negativos con tcnicas
convencionales.
Colposcopia. La colposcopia detecta las lesiones
subclnicas como epitelios blancos, de morfologa y
extensin variables, que aparecen tras la aplicacin de
cido actico al 5%. Ante cualquier evidencia clnica
o sospecha citolgica de infeccin por VPH o lesin
intraepitelial en la mujer, dada la frecuente multicentri-
cidad y multifocalidad de la infeccin, debe hacerse
un examen colposcpico de todo el tracto genital infe-
rior. La prueba del actico por s sola es bastante ines-
pecfica en vulva, dado que el vestbulo puede blan-
quear ante cualquier proceso inflamatorio, y algo
inespecfica en cuello uterino, razn por la que siem-
pre debe ser valorada por el colposcopista.
Biopsia. Toda lesin colposcpica sospechosa debe
ser biopsiada. Bsicamente, las verrugas genitales en
Diagnstic o
sumario
Suplemento 1. Dic iembre 2001
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muy pocas ocasiones precisan una confirmacin histo-
lgica, dado su escaso porcentaje de asociacin con le-
siones preneoplsicas. No obstante, se recomienda
biopsia en todos los condilomas cervicales localizados
en la conjuncin escamosocilndrica y, en el resto, slo
en casos de duda, cuando la lesin no responde al tra-
tamiento o incluso empeora durante el mismo, en pa-
cientes inmunodeprimidos o cuando son pigmentados,
fijos y ulcerados, y en todo caso de condiloma gigante
o de lesiones papulares o maculares, por la posible pa-
tologa neoplsica o preneoplsica aadida.
Los epitelios acetoblancos en el cuello uterino de-
ben biopsiarse, especialmente los que estn localizados
en la unin escamosocolumnar por su implicacin en
las lesiones precursoras, y en la vagina slo se biopsia-
rn los epitelios blancos extensos o que presenten sig-
nos colposcpicos de agravacin, puesto que pueden
incluir lesiones intraepiteliales vaginales (VAIN), ms
raras. En vulva, dada la escasa especificidad de los epi-
telios blancos en esa localizacin, por la existencia fre-
cuente de procesos inflamatorios y atrficos, slo se
aconseja biopsiar aquellos que aparezcan bien delimita-
dos y/o multifocales con tendencia a confluir.
La biopsia a partir de la lesin sospechosa es una
forma rutinaria y establecida de confirmar el diagnstico
histopatolgico y permite un diagnstico de gran preci-
sin sobre el grado de lesin precursora o malignidad.
Microscopia electrnica. Aparte de no ser asequi-
ble a muchos patlogos, slo permite diagnosticar las
viriones en clulas maduras, y es escasamente til en
las lesiones precursoras, tanto menos cuanto ms gra-
ves son stas.
Mtodos inmunohistoqumicos
En la actualidad, se puede utilizar el mtodo cl-
sico para deteccin de anticuerpos anticpside, em-
pleando anticuerpos policlonales frente a antgeno
comn de protenas tardas. Este mtodo no permite
la diferenciacin del tipo ni la deteccin de infeccio-
nes mixtas, frecuentes en CIN.
Los mtodos inmunohistoqumicos tambin tienen
como inconvenientes la baja sensibilidad (positivos s-
lo en el 30-50% en condilomas, siendo el grado de
positividad inverso al grado de CIN). Los anticuerpos
policlonales slo tien clulas que expresan protenas
tardas, y no detectan infecciones latentes y probable-
mente tampoco la mayora de infecciones subclnicas,
por la escasa cantidad de antgeno presente en las c-
lulas infectadas. No son de utilidad como predictores
pronsticos de la enfermedad por su ausencia de co-
rrelacin con la evolucin clnica.
La utilizacin de anticuerpos antiprotenas de re-
giones codificadoras especficas podra paliar algunos
de estos inconvenientes en el futuro prximo.
Diagnstico molecular del VPH
Las ventajas de los mtodos moleculares son las si-
guientes: detectan el ADN incluso cuando est integra-
do; son los nicos mtodos fiables para detectar la
mayora de infecciones (resuelven el problema de las
infecciones subclnicas y latentes); presentan una ele-
vada sensibilidad y especificidad, y son los nicos m-
todos que permitirn identificar el tipo de VPH y la
presencia de infecciones mixtas.
Figura 1. Infecciones por papilomavirus.
INFECCIN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
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La clasificacin de estos mtodos se hace segn:
1. Tcnicas de hibridacin molecular (las ms utili-
zadas hasta la aparicin de la reaccin en cadena de
la polimerasa [PCR], con el inconveniente de que ne-
cesita mayor cantidad de ADN).
Southern-blot, Dot-blot, hibridacin en fase l-
quida: requieren extraccin previa y purifica-
cin del ADN de la muestra clnica (no aplica-
bles a priori a muestras fijadas con formol o
parafinadas).
Tcnicas de hibridacin in situ en sus distintas
modalidades: no requieren extraccin ni purifi-
cacin de ADN y se pueden aplicar a mues-
tras fijadas con formol o parafinadas.
2. Tcnicas de amplificacin del genoma (PCR)
con su enorme sensibilidad (lmite terico de una sola
partcula) lo que supone a la vez su mayor ventaja e
inconveniente.
La comparacin entre las tcnicas clsicas y molecu-
lares, destacando sus cualidades, se refleja en la tabla 2.
Una ventaja aadida a la PCR es su utilidad a par-
tir de, prcticamente, cualquier muestra (cortes parafi-
nados, raspados cervicales, exudado vaginal, orina en
casos de papilomas en meato uretral, etc.), aunque la
validez evidentemente cambiar para cada una de
ellas. La extraccin de ADN de las muestras en este
caso se simplifica cada vez ms.
En la actualidad, existen dos tipos de cebadores
(secuencias genticas que definen la regin genmica
que se amplificar), con numerosas variantes. Los de-
nominados cebadores de "consenso", que se describen
a partir de secuencias altamente conservadas del geno-
ma entre los diferentes tipos de VPH y, por tanto, ser-
virn como cribado en la deteccin de los VPH ms
importantes (6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 38, 40, 42, 45,
51-59 y otros), y los cebadores especficos de tipo. Se
han utilizado los cebadores basados en ORF-L1 o los
de ORF-E6, que detectan en este caso genes asociados
a tumores VPH-positivos. Estos ORF-E6 son aconseja-
bles en caso de carcinomas, donde puede ocurrir que
ORF-L1 quede suprimida en la integracin. Se han rea-
lizado combinaciones de cebadores de regiones L1 y
E1 para incrementar el intervalo de tipos detectables.
La combinacin de GP-PCR (general primer) y TS-PCR
(tipo especfico) (GP/TS-PCR amplificaciones) a partir
de suspensiones de clulas sera un sistema aplicable
para programas de cribado.
Las modernas tcnicas de captacin de hbridos
(HC) se basan en una hibridacin en microplaca con
amplificacin de seal por quimioluminescencia, que
permite detectar ADN del VPH. El procedimiento es
fcilmente automatizable y ms asequible que las tc-
nicas de PCR. Estas tcnicas, especialmente la captura
de hbridos de segunda generacin (HCII), detectan de
forma simultnea un cctel de 13 tipos virales de alto
riesgo en una reaccin y 5 tipos de bajo riesgo en una
segunda reaccin (con frecuencia no realizada en cl-
nica). Esta tecnologa permite identificar a las mujeres
con tipos oncognicos y, por tanto, con un mayor ries-
go de progresin. Diferentes estudios confirman el va-
lor de esta tcnica para la deteccin de lesiones de al-
to grado entre las mujeres cuyas citologas presentan
leves atipias escamosas o glandulares de significado
incierto (ASCUS/AGUS) o cambios compatibles con le-
siones precursoras de bajo grado. Estn todava pen-
dientes resultados que ofrezcan una evaluacin com-
pleta sobre la duracin de la proteccin que aporta un
resultado negativo y el efecto de la aplicacin de esta
tecnologa sobre la reduccin de la incidencia y mor-
talidad por cncer cervical.
Tabla 2
Identificacin Infeccin Complejidad
Mtodo de genotipo latente tcnica
Citologa No No No
Colposcopia No No No
Inmunohistoqumica No No No
Dot-blot S S No
Hibridacin in situ S S No
Captura de hbridos Alto/bajo riesgo S No
Southern-blot S S S
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) S S S/No
Diagnstic o de infec c in por VPH. Carac terstic as generales y
c omparac in de las tc nic as de diagnstic o
sumario
Por ltimo, trabajos muy recientes de determina-
cin de la carga viral de VPH de alto riesgo ponen de
manifiesto que una carga viral elevada es un factor de
riesgo mayor para el desarrollo del carcinoma in situ y
puede predecir su aparicin antes de que aparezcan
las alteraciones citolgicas.
IDiagnstico diferencial
Generalmente, el diagnstico clnico de los condi-
lomas ofrece pocas dudas; sin embargo, distintas der-
mopatas de localizacin en el rea genital, as como
curiosidades anatmicas, pueden provocarnos dudas
razonables a la hora de emitir el diagnstico. Al mar-
gen de la perspicacia clnica y la posibilidad de recu-
rrir a pruebas complementarias, el estudio histopatol-
gico de las lesiones ms comprometidas permitir
acercarse al diagnstico correcto.
Cualquier lesin vulvar macular o papular deber
conllevar un examen histolgico por la posibilidad de
expresar una lesin preinvasora.
En 1986, la Sociedad Internacional para el Estudio
de las Enfermedades Vulvares (ISSVD), conjuntamente
con la Sociedad Internacional de Patlogos/Gineclo-
gos, introdujo una nueva clasificacin, recomendando
la utilizacin del trmino neoplasia vulvar intraepitelial
(VIN) como lesin preinvasora. La VIN sustituye a otros
trminos utilizados en el pasado en ginecologa, como
enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, papulo-
sis bowenoide y carcinoma in situ simple (terminologa
que contina utilizndose en la disciplina de la Derma-
tologa y Venereologa).
Diagnstico diferencial macroscpico
Entidades anatmicas en el rea genital. Las ppulas
perladas del pene son formaciones de aspecto digitifor-
me que se disponen en nmero variable en la superficie
de la corona del glande. Su presencia es frecuente en los
hombres y, con frecuencia, son motivo de consulta co-
mo sospecha de condilomas o en relacin con otra posi-
ble ETS. La correspondencia de estas formaciones en la
mujer la constituyen las ppulas hirsutoides de la vulva.
En este caso, cuando adquieren un aspecto hipertrfico,
pueden provocar dudas diagnsticas. La presencia de
glndulas sebceas en mayor nmero o hipertrficas
(grnulos de Fordyce) en el rea genital de ambos sexos
es un hecho frecuente que, en ocasiones, genera preocu-
pacin y ansiedad en los pacientes.
Los condilomas acuminados deben distinguirse de
la papilomatosis vestibular o las ppulas hirsutoides de
la vulva, caracterizadas por la aparicin de papilas
mltiples, generalmente homogneas, localizadas en la
cara interna de los labios menores e introito, sonrosa-
das, translcidas, con una gua capilar visible con col-
poscopia y que blanquean escasamente con el cido
actico. Se diferencian con facilidad de cualquier con-
diloma localizado en esas zonas por la insercin basal
individual de cada papila, cosa que no sucede en el
condiloma, en el que todas las papilas proceden de
una base nica comn.
Tumores benignos. Puede plantearnos situaciones
de diagnstico diferencial la presencia de:
- Angioqueratomas.
- Lesiones fibromatosas: fibroma pndulo.
- Lesiones nvicas: nevo verrugoso.
- Linfangioma.
- Queratosis seborreicas.
Procesos infecciosos. Fundamentalmente, se pue-
den plantear dudas con la presencia de lesiones debi-
das a Molluscum contagiosum y con los condilomas
planos localizados en zona anogenital en el curso de
un secundarismo lutico.
Lesiones preinvasoras. La VIN se ha descrito como
una lesin sin caractersticas patognomnicas, pero ca-
racterizada en general por las tres P: papular, para-
queratsica y pigmentada. La vulvoscopia puede alber-
gar dudas para el diagnstico diferencial entre una
infeccin por el VPH y una lesin de VIN. Habr que
recurrir con frecuencia a realizar biopsias y apoyarse
en el diagnstico anatomopatolgico como recurso
obligado antes de emitir el diagnstico correcto.
Otras. Diversas dermopatas de carcter inflamato-
rio que pueden ubicarse en la zona anogenital, como
psoriasis o liquen plano, as como otro tipo de lesio-
nes qusticas o accidentales (linfangitis dorsal del pe-
ne), pueden de forma excepcional provocar diagnsti-
cos diferenciales con la infeccin por el VPH.
Diagnstico diferencial colposcpico
Bsicamente, se puede plantear con cualquiera de las
entidades previamente descritas. Adems, se debe consta-
tar que la exploracin colposcpica del rea genital exter-
na no es especfica de la infeccin por el VPH y condicio-
na, con frecuencia, la observacin de falsos positivos.
Cualquier proceso de carcter inflamatorio que suceda en
esta zona (candidiasis, lesiones eccematosas, presencia de
esmegma, etc.) puede ocasionar blanqueamientos por
captacin del cido actico y confundir el diagnstico.
En cambio, la colposcopia es altamente sensible en
el diagnstico de las lesiones subclnicas vaginales y
cervicales, aunque tiene una especificidad algo menor,
al expresarse de igual forma ciertos epitelios anorma-
les, acantsicos y parahiperqueratsicos. De ah que
todo epitelio acetoblanco en estas localizaciones deba
ser siempre biopsiado.
Suplemento 1. Dic iembre 2001
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