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Jess Romn Martnez lvarez Pedro Mata Emili Ros Xavier Pint
ALIMENTACIN FUNCIONAL
Y HBITOS DE VIDA
CARDIOSALUDABLES
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INTRODUCCIN
La prevalencia de las enfermedades cardiovasculares est aumentando en todo el mundo; no slo en los
pases desarrollados sino tambin, y de forma ms importante, en los pases en vas de desarrollo.
Para poder prevenir su aparicin y sus consecuencias, es necesario abordar de forma decidida los factores de
riesgo que se han demostrado directamente relacionados con estas enfermedades, como son el tabaquis-
mo, la dislipemia, la obesidad, la diabetes, la hipertensin y, ms recientemente, la hiperhomocisteinemia.
Asimismo, es muy importante educar a la poblacin para que adquiera hbitos de vida saludables: desde
la realizacin de un ejercicio fsico adaptado a las necesidades individuales hasta el cumplimiento de unos
hbitos dietticos que no slo no perjudiquen su estado de salud, sino que ayuden a mejorarlo.
En este contexto, cabe destacar la aparicin en los ltimos aos de los denominados alimentos funcionales:
alimentos que adems de su capacidad nutritiva pueden aportar benecios sobre la salud de quienes los
consumen y que estn cada vez ms avalados por la evidencia cientca.
En la presente publicacin abordaremos los conocimientos actuales sobre algunos de los ingredientes fun-
cionales ms importantes y su papel en la prevencin del riesgo cardiovascular.
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SALUD CARDIOVASCULAR
E INGREDIENTES FUNCIONALES
DE LA DIETA
Jess Romn Martnez lvarez
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En los pases desarrollados, e incluso en aquellos en
vas de desarrollo, la preocupacin de las autorida-
des sanitarias es cre ciente en lo que se reere a las
principales causas de mortalidad. La verdadera no-
vedad en este mbito durante los ltimos aos es la
tendencia a considerar las patologas ms frecuentes
(obesi dad, cardiopata isqumica, hiper tensin, dia-
betes, osteoporosis) no como sucesos aislados e
inde pendientes, sino ms bien como distintas caras
de una moneda demasiado frecuente: un estilo de
vida inadecuado que se extiende durante gran parte
de la vida del paciente e, incluso, desde su infancia
o la poca perinatal. En este estilo de vida, que pro-
piciara la aparicin y el aumento de la mortalidad y
morbilidad por las patologas citadas, seran determi-
nantes la composicin del conjun to de la dieta (in-
cluyendo la pre sencia o no de determinados ele-
mentos no nutritivos) y el grado de actividad fsica.
SALUD CARDIOVASCULAR
E INGREDIENTES FUNCIONALES
DE LA DIETA
Jess Romn Martnez lvarez
Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid
Presidente de la Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin (SEDCA)
Esta visin conlleva un modo es pecco de interve-
nir para mejorar la salud de la poblacin: favorecer
estilos de vida saludables incorpo rando dietas ms
adecuadas a las necesidades individuales, junto con
la recomendacin de practicar ejercicio de forma
regular e implan tar la pertinente educacin para la
salud desde la escuela en edades tempranas.
Hay que tener en cuenta que la OMS y la FAO
estimaron que en el ao 2001 las enfermedades
cr nicas representaron aproximada mente el 59%
de los 56,5 millones de defunciones comunicadas
en todo el mundo y el 46% de la car ga de morbi-
lidad mundial
1
. Adems, recalcaban, la carga que
supo nen las enfermedades crnicas (entre ellas
las enfermedades car diovasculares, el cncer, la
diabe tes y la obesidad) aumenta rpida mente en
todo el mundo.
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En el mismo informe guraban sugerencias concre-
tas para modi car la dieta cotidiana y aumentar el
gasto de energa mediante:
Reduccin de los alimentos muy energticos
ricos en grasas saturadas y azcar.
Disminucin de la cantidad de sal en la dieta.
Aumento de la ingestin de fru tas y hortalizas
frescas.
Prctica de actividad fsica moderada durante,
por lo menos, una hora al da.
El informe destacaba que las en fermedades crni-
cas no son slo consecuencia de una ingestin ex-
cesiva de alimentos, sino tambin del desequilibrio
del conjunto de la dieta.
La difusin de esta manera de enfocar la prevencin
de las pato logas ms relevantes supone un refuer-
zo a la, a menudo, insucien temente valorada pro-
puesta de dietas equilibradas, variadas, razo nables
y adaptadas a las carac tersticas de las personas y
su medio. De este modo, recomendar el consumo
diario de frutas y de hortalizas, el consumo regular y
fre cuente de pescado y de legumbres, etc., en can-
tidades y preparaciones culinarias adecuadas, debe
ser un factor decisivo en la promocin de la salud
(en su sentido ms amplio, entendido como ausen-
cia de enfer medad y bienestar fsico y psquico).
Inevitablemente, la investigacin cientca, que ha
revalorizado el papel sobre la salud del conjunto
de la dieta a lo largo de la vida del individuo, ha
tenido que profundi zar en la presencia de ciertos
ele mentos y sustancias que parecan especialmen-
te importantes cuando se encontraban presentes.
Es tas sustancias (bra alimentaria, toqumicos,
ciertos tipos de ci dos grasos) pueden tener, en
efec to, un papel destacado para la salud, siempre
en el contexto de esa dieta variada y equilibrada.
Siendo la enfermedad cardio vascular una de las
causas ms importantes de mortalidad en las so-
ciedades modernas, estos ele mentos de la dieta
que acabamos de citar cobran un especial signi-
cado por s mismos o tras su incor poracin a otros
alimentos como ingredientes funcionales, como de-
tallamos a continuacin.
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FIBRA ALIMENTARIA
Tal vez sea uno de los elementos de origen vegetal
ms conocidos e investigados, a pesar de que an
desconocemos mucho sobre ella. A partir de la d-
cada de los cincuen ta, se ha trabajado en torno a
su posible papel sobre la siologa intestinal. Preci-
samente, un produc to rico en bra fue el primero
en ser autorizado en EE.UU. al incluir en su etique-
tado una declaracin de efectos sobre la salud. En
efecto, el camino a lo que hoy llamamos ali mentos
funcionales lo haba abier to en 1984 la empresa
Kelloggs, quien us una declaracin no auto rizada
sobre el efecto de la bra sobre la salud en el etique-
tado de sus productos. En 1997, solicit a la Food
and Drug Administration (FDA) de EE.UU. autoriza-
cin para utilizar una declaracin de efectos sobre la
salud segn la ley sobre etiquetado nutricional
2
.
Las primeras deniciones de bra alimentaria la
caracterizaban segn su digestin en el apara-
to gastrointestinal e incluan a la celu losa,
hemicelulosa, pectina, lignina, gomas
y muclagos
3
. Con los aos, esta
denicin ha ido modicndo se para incorporar
otros elementos como la cutina, las ceras, el almi-
dn resistente En cualquier caso, lo que s est
claro es que su activi dad siolgica va ms all de
lo que indicaran
4
sus componentes aisla dos (bra
aislada o puricada).
Propiedades fsicas y efectos
siolgicos
Los efectos siolgicos de la bra tienen, en deni-
tiva, poco que ver con su composicin qumica. De
hecho, su conocimiento ha avan zado ms gracias a
la comprensin de sus propiedades fsicas:
1. Capacidad de retencin de agua. Indica la po-
tencial capacidad de retener agua en su matriz
y, en consecuencia, de aumentar el peso de las
heces. La fermentacin en el colon puede modi-
car esta capacidad medida in vitro, adems de
contribuir al aumento de la masa bacteriana
intestinal. Retie nen ms agua
5
las bras
de tipo soluble (pectina y gomas)
que las insolubles (celulosa).
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2. Viscosidad. Ciertas bras pue den formar solu-
ciones de elevada viscosidad, como en el caso
de las pectinas, gomas y muclagos.
3. Sensibilidad a la fermenta cin. El grado y la ve-
locidad de fermentacin en el intestino grue so
dependen del tipo de bra, de la ora existente
y de su forma de llegada al intestino (aislada
o en el conjunto de un alimento). En gene ral,
la bra insoluble es la ms resistente, y la ms
fermentable es la soluble. Una de las consecuen-
cias de la fermentacin es la libe racin al medio
de cidos grasos de cadena corta: butirato, ace-
tato, propionato.
4. Unin a los cidos biliares. Depende de factores
como la solu bilidad de la bra y el pH del medio.
5. Capacidad de intercambio catinico. Variable
segn el tipo de bra.
Como consecuencia de estas propiedades, se
producen unos efectos siolgicos de gran rele-
vancia:
1. Reduccin del colesterol en el plasma. Los estu-
dios al respec to han propiciado que esta capa-
cidad sea actualmente muy cono cida y que
podamos resumirla como sigue: la bra hidroso-
luble reduce el colesterol plasmtico, por lo que
el consumo de alimen tos ricos en ella, como el
salvado de avena y de cebada, las legum bres
y las hortalizas, puede ser ecaz al conseguir
reducciones de colesterol en plasma del 5%-
25%
6
que afectan sobre todo a las lipoprotenas
de baja densi dad, con escasos cambios en las de
alta densidad. La bra no hi drosoluble apenas
tiene efecto. El mecanismo por el que esto suce-
de no es conocido en profun didad, aunque pue-
de relacionarse con la interferencia provocada
en el ciclo enteroheptico de los ci dos biliares,
interferencia por la que se aumenta la excre-
cin de colesterol y disminuye su reabsor cin
7
.
Otros autores sealan el fre no en la absorcin
del colesterol exgeno
8
, en la modicacin pro-
vocada por la bra en la sntesis de colesterol
9
o
por el efecto de los cidos grasos liberados en la
fermentacin colnica, inhibiendo la sntesis de
cidos biliares.
2. Modicacin de la respuesta glucmica. Es
un hecho sucien temente demostrado que la
admi nistracin de ciertas bras hidro solubles
reduce las respuestas glucmica e insulinmica
pospran diales
10
.
3. Cambios en la funcionalidad del intestino grue-
so. La ingestin de bra puede repercutir en la
siologa intestinal de diferentes modos: dis-
minuyendo el tiempo de trnsito, aumentan-
do el peso total de las heces y modicando el
sus trato disponible para la ora intes tinal. Esto
ltimo nos puede dar una idea de la compleji-
dad de los efectos de la bra, al implicar aspec-
tos como la ecologa micro biana y los distintos
metabolitos producidos. Actualmente, sabe mos
que la inmunidad general del organismo y la
defensa ante cier tos tipos de cncer pueden te-
ner mucho que ver con este delicado equilibrio
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de la microora intestinal, muy inuida por el
sustrato de que dispone (la bra).
4. Cambios en la disponibilidad de nutrientes. La
bra puede afec tar a la actividad enzimtica
presen te en la luz del intestino y, por lo tanto,
modicarse la digestin y absorcin de prote-
nas, carbohidra tos y grasas. As, se ha descrito la
inhibicin de la lipasa pancretica, de la amilasa
y de la proteasa. Sobre las vitaminas y su absor-
cin no parece que la bra ejerza ningn efec-
to
11
. La bra hidrosoluble, es pecialmente la de
tipo ms viscoso, puede retrasar la velocidad de
digestin y la de absorcin, de cier tos nutrien-
tes sin afectar a la canti dad total nalmente ab-
sorbida. Esto puede afectar de un modo no del
todo conocido a la disponibilidad de nutrientes
para ciertos rganos e incluso a la liberacin de
hormonas como respuesta a la dieta
12
. Asimis-
mo, la presencia prolongada de bra en la dieta
modica la morfolo ga del intestino delgado
13
.
Actualmente, ciertos carbohidra tos, algunos de ellos
considerados como bra, han adquirido una gran
relevancia al relacionarse con la prevencin de dife-
rentes patologas y al haber sido introducidos como
ingredientes funcionales en nume rosos productos
alimenticios por los fabricantes. Se trata de los de-
nominados prebiticos: sustan cias de origen vege-
tal que, incorpo radas a la dieta, llegan al intestino y
pueden servir de sustrato y, por lo tanto, como pro-
motores de su cre cimiento, a las bacterias all presen-
tes. En este caso, las bacterias que denominamos
probiticas ven cla ramente favorecido su desarrollo
y crecimiento con la presencia de ciertos hidratos de
carbono y de otras sustancias como la lactosa
14
que,
en conjunto, hemos llamado prebiticos. En efecto,
la relacin entre dieta, metabolismo de colon y sa-
lud est an lejos de ser clara, pero la administracin
La ingestin de bra puede
repercutir en la siologa intestinal
de diferentes modos: disminuyendo
el tiempo de trnsito, aumentando
el peso total de las heces y
modicando el sustrato disponible
para la ora intestinal
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de prebi ticos parece prometedora en rela cin con
su capacidad de modular la composicin de la ora
intestinal, motivo por el cual los prebiticos podran
beneciar el metabolismo del colon. El que estos
cambios, adems, puedan afectar a la salud est por
conrmar en la mayora de los casos
15
.
Como recurso nutritivo (prebiti co) ms adecuado
para los probi ticos, la mayor parte de los estudios
se decanta por los fructoligosacri dos (FOS), segui-
dos de la oligofruc tosa y la maltodextrina. Tambin
poseen propiedades siolgicas el almidn resisten-
te y la polidextrosa. Todos estos carbohidratos se
en cuentran naturalmente presentes en alimentos
como trigo, cebollas, pl tanos, miel, ajo, achicoria
Su fermentacin conlleva el aumento de bidobacte-
rias en el colon
16
, aumento de la absorcin de calcio
y del pe so de las heces, acortamiento del tiempo de
trnsito intestinal y, posi blemente, una disminucin
del nivel de lpidos sanguneos. As, la admi nistracin
de fructoligosacridos (fructanos) parece disminuir
el co lesterol y los triglicridos a nivel srico o hep-
tico
17
; este efecto puede deberse a la modulacin de
la insulina y de la glucemia mediada por las incre-
tinas intestinales
18
. En cualquier caso, no est muy
claro el posible efecto positivo sobre el colesterol en
humanos, ya que se requieren dosis muy elevadas
para que se produzca un efecto signi cativo
19
.
CIDOS GRASOS
En la actualidad conocemos su papel en la siolo-
ga humana, que desde luego va ms all de su ca-
rcter meramente energtico y que est estrecha-
mente relaciona do con las membranas celulares y
el metabolismo de sustancias acti vas (prostanoi-
des, leucotrienos, etc.). Sin duda, una de sus propie-
dades ms estudiadas son los posibles efectos de
algunos cidos grasos sobre el metabolismo de los
lpidos. Podemos, de este modo, hacer una distin-
cin entre los efec tos sobre los lpidos sanguneos
de los diferentes cidos grasos:
Omega-9. En la actualidad, sa bemos que una
dieta rica en este tipo de cidos tiene un efecto
pro tector frente a las enfermedades cardiovascu-
lares, ya que produce un aumento de las lipopro-
tenas de alta densidad y disminuye las de baja
densidad. El efecto se mues tra tambin, como
consecuencia, sobre el colesterol total, que dismi-
nuye en aquellas dietas
20
con ali mentos ricos en
cidos grasos omega 9. Asimismo, dietas ricas en
cido oleico en comparacin con otras ricas en
polinsaturados dan lugar a una menor tendencia
a la modicacin oxidativa, que mar ca en gran
medida la capacidad aterognica de las LDL.
Omega-6. Los ms destacados son el cido
linoleico y el cido araquidnico. Los efectos
La administracin de
fructoligosacridos (fructanos)
parece disminuir el colesterol
y los triglicridos a nivel srico
o heptico
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siolgi cos que se han descrito son de menor
importancia que para los omega-3. Es muy im-
portante sea lar la adecuada proporcin que
debiera existir en nuestra dieta en la ingestin
de cidos grasos ome ga-6 y omega-3: entre 5/1
y 10/1. En Espaa, la ingestin de estos cidos
grasos est poco compen sada, obteniendo un
0,5% de la energa total ingerida a travs de los
cidos grasos omega-3 y un 4% merced a los
cidos grasos omega-6.
Omega-3. Destacan entre ellos el cido lino-
lnico, el eicosapentanoico (EPA) y el docosa-
hexaenoico (DHA). Es sobradamente conocido
el hecho de que fue estudiando a la poblacin
esquimal y su salud cardiovascular como se
empez a conocer su efecto.
Los ltimos estudios sobre su siologa han de-
mostrado un efec to positivo sobre el riesgo de
padecer ciertas enfermedades, entre las que pode-
mos destacar las cardiovasculares
20
, inamato rias,
drmicas y ciertos tipos de cncer
21
. Asimismo, la
ingestin de cantidades adecuadas de ci dos gra-
sos omega 3 se ha revela do esencial en etapas de la
vida como el embarazo, la lactancia y el desarrollo
y crecimiento infantil en todas sus etapas
22
.
FITOQUMICOS
La presencia de sustancias biol gicamente activas
en los alimentos de origen vegetal es conocida des-
de antiguo (por ejemplo, las plan tas de uso medi-
cinal), pero su inte rs ha crecido enormemente en
los ltimos aos a raz de las nume rosas investiga-
ciones realizadas sobre su posible papel como in-
gredientes funcionales de los ali mentos, papel que
permitira a los fabricantes dotar a sus productos
de un efecto benecioso para la siologa del con-
sumidor que los ingiriese.
Entre las sustancias de este tipo ms interesantes,
destacaremos los antioxidantes (polifenoles, gu ra
1) y los esteroles. Pese a todo, el conocimiento de
estos elementos es an bastante incompleto habi-
da cuenta de su cantidad, as como de la dicultad
de aislamiento e identicacin. La complejidad de
los toqumicos aumenta si tene mos en cuenta
que, a menudo, estas sustancias estn presentes en
nmero de decenas o centenas en los alimentos,
frecuentemente mezcladas con otros toqumicos,
con bra alimentaria, con distintos cidos grasos,
etc., por lo que es muy complicado deducir a cul
de ellas (o sus combinaciones) se debe el posible
efecto siolgico detectado.
En consecuencia, es muy difcil identicar cul
es el principio acti vo que tiene una actividad
siol gica en el organismo humano ms all de
su valor nutricional, dicul tad que se extiende a
su aislamien to y a la misma posibilidad de incor-
Una dieta rica en cidos omega-9
tiene un efecto protector frente
a las enfermedades
cardiovasculares
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porarlo puricado y activo como ingrediente fun-
cional a otros ali mentos. Actualmente, hay una
re ducida serie de toqumicos cuyo efecto sobre
la siologa humana en las dosis y frecuencia de
consu mo adecuadas es reconocido (tabla 1); por el
contrario, para muchos otros elementos tradicio-
nalmente presentes en la dieta, en particular en la
mediterrnea, no existe con senso sobre su ecacia
ni posibles efectos (tabla 2), tal vez porque en los
pases anglosajones, y espe cialmente en EE.UU., su
importan cia sea menor.
Protena de soja
La declaracin de reconocimiento de las propie-
dades saludables de la protena de soja es, tal vez,
una de las ms conocidas por el pbli co en general
de diferentes pases. En efecto, la FDA permite a
los fabricantes que incorporan este ingrediente en
cdo shklmco
HO
OH
OH
COOH
cdo g|co
HO
OH
OH
COOH
1annos
hdro|zab|es
Ien|a|anna
COOH
NH
2
cdo cnmco
COOH
I|avonodes
y antocanos
Ieno|es senc||os
y cdos Ien|cos
1annos
condensados
Cumarnas
y |gnanos
Figura 1. Polifenoles:
estructura qumica
Tabla 1. Declaraciones de propiedades saludables autorizadas por
la FDA de EE.UU. bajo la regulacin de la Ley sobre etiquetado y
educacin nutricional
Calcio y osteoporosis
Grasa alimentaria y cncer
Sodio e hipertensin
Grasa saturada, colesterol y enfermedad coronaria
Productos a base de cereales con bra, frutas y hortalizas y cncer
Productos a base de cereales con bra, particularmente bra soluble, frutas y
hortalizas y enfermedad coronaria
Alimentos con bra de Plantago psyllium y enfermedad coronaria
Alimentos con bra de productos de avena integral y enfermedad coronaria
Frutas y hortalizas y cncer
Folato y defectos del tubo neural
Azcar y caries dental
Protena de soja y enfermedad coronaria
Esteroles vegetales o steres de estanol y enfermedad coronaria
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sus productos indi car que las dietas pobres en gra-
sa saturada y colesterol que inclu yen 25 g/da de
protena de soja pueden reducir el riesgo de cardio-
pata, y son numerosas y ac tualizadas las refe-
rencias cient cas en torno a sus efectos sobre los
lpidos sanguneos
23
, incluso adicionada la protena
de soja a diferentes alimentos
24
.
Polifenoles
La actividad antioxidante de los polifenoles es tam-
bin conocida desde hace tiempo, as como sus po-
sibles efectos sobre la salud. Destacan en la biblio-
grafa su efec to protector frente a la aparicin de
diferentes tipos de cncer y, espe cialmente, su capa-
cidad de reduc cin del riesgo cardiovascular
25
. Esta
accin parece demostrada tanto si los polifenoles
son ingeri dos en su forma natural (slo como avo-
noides se han descrito ms de 4.000 especies qumi-
cas), presente en una gran diversidad de alimen tos
vegetales
26
, como en forma de bebidas no destiladas:
cerveza, vino y sidra
27
. El estudio epidemio lgico de
Zutphen
28
resulta lo su cientemente ilustrativo al
respecto tras haber estudiado el consumo de a-
vonoides presentes en la die ta de ms de 800 va-
Tabla 2. Algunos alimentos siolgicamente activos que carecen de declaraciones de propiedades saludables
aprobadas por la FDA de EE.UU.
Alimento Componente bioactivo Reduccin del riesgo; posible benecio siolgico
Uvas Resveratrol Mejora de la salud cardiaca, cncer
Ajo, cebolla Compuestos sulfurados Lipidemia, riesgo de cncer, presin arterial
Brecol y crucferas Indoles, isotiocianatos Cncer
Tomates Licopeno Cncer
Chocolate Polifenoles Antioxidante
Arndanos Proantocianidinas Infecciones urinarias
Almendras Vitamina E, arginina Cardiopatas
T Catequinas Cncer, cardiopata
Soja Isoavonas Sntomas posmenopusicos, osteoporosis
Ctricos Limonoides Cncer
Alcachofas Fructoligosacridos Enfermedades de origen gastrointestinal
Semillas de lino Lignanos Cncer
Carne de vacuno, lcteos cido linoleico conjugado Cncer
Lcteos fermentados Probiticos Cncer, patologas gastrointestinales, mejora de la funcin inmune
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rones de entre 65 y 84 aos de edad, habindose
encontrado una disminucin de cerca del 70% en la
mortalidad por enfermedad cardiovascular entre los
percentiles ms altos (>29 mg/da) de consumo y
los ms bajos (<19 mg/da).
Esteroles vegetales o tosteroles
Quiz sean los toqumicos ms estudiados en los
ltimos aos, dado su inters industrial y sani tario
(gura 2). En efecto, desde hace ms de 40 aos es
conoci da su capacidad para reducir las concentracio-
nes plasmticas de colesterol
29
, efecto que hemos
ido conociendo mejor a medida que nuevos estudios
se han ido sumando a las primeras investi gaciones.
Los esteroles son componentes esenciales de las
membranas celu lares animales y vegetales. Los de
origen vegetal (tosteroles) son qumicamente si-
milares al coleste rol, del que dieren nicamente
en un grupo metilo o etilo en su cade na lateral. Su
mecanismo de ac cin parece radicar en la compe-
tencia con el colesterol de la dieta y el biliar para
su absorcin intesti nal. Para su adicin a productos
alimenticios, los esteroles vegeta les son esteri-
cados a menudo con cidos grasos para, de este
modo, mejorar su solubilidad en las grasas de los
alimentos y aumentar su ecacia.
En la dieta occidental los estero les vegetales estn
presentes en cantidades que oscilan entre los 160
y 360 mg/da. Entre los estero les vegetales desta-
can como ms importantes el campesterol, el beta-
sitosterol y el estigmasterol. Cuan do los esteroles
se saturan por hidrogenacin obtenemos estano les
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Campestero|
HO
-stostero|
HO
-stostano|
HO
Figura 2. Fitosteroles:
estructura qumica
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como el campestanol y el sitos tanol
30
, naturalmen-
te presentes en la madera de pino. Los estanoles
son menos frecuentes en las plan tas que los este-
roles. Todos ellos deben ser ingeridos en la dieta, ya
que el organismo humano no puede sintetizarlos.
En comparacin con el coleste rol, esteroles y esta-
noles se absor ben menos (alrededor de un 5% de
media) y son eliminados con mayor rapidez por la
bilis, por lo que su concentracin sangunea es me-
nor (100 veces menos que el colesterol circulante).
As, del colesterol inge rido
31
se absorbe alrededor
de un 33%, del campestanol un 13%, del campes-
terol un 10%, del estigmas terol un 5% y del sitos-
terol un 4%. El sitostanol apenas se absorbera. Sin
embargo, los esteroles y esta noles tienen mayor
anidad por las micelas que el colesterol, debido
a su gran hidrofobicidad. En conse cuencia, pueden
desplazar fcil mente al colesterol de las micelas
32

en la luz intesti nal, reducindose entonces la absor-
cin de ste
33
. La consecuencia es un aumento en
la sntesis endgena del colesterol con un resultado
neto nal que sig nica la reduccin del colesterol
LDL circulante. Otros mecanismos adicionales de
actuacin de los esteroles vegetales podran ser la
limitacin de la solubilidad intesti nal del colesterol
y la disminucin de la hidrlisis de los steres de
colesterol en el intestino delgado
34
.
Esteroles vegetales y colesterolemia
Existen numerosos ensayos clni cos en los que se
demuestra la capacidad hipocolesterolemiante de
estas sustancias en poblacio nes adultas modera-
damente hiper colesterolmicas. La accin es do sis
dependiente: aproximadamente 2 g diarios produ-
cen una reduc cin de las LDL de 15 -20 mg
35
, y su
accin es ms ecaz en perso nas adultas que en j-
venes. No se encuentra efecto sobre las HDL ni so-
bre los triglicridos. Esta actua cin, adems, parece
ser indepen diente de la cantidad de grasa saturada
y total de la dieta ingeri da. En cualquier caso, para
que la disminucin del colesterol sea sig nicativa
en la mayor parte de los pacientes, es necesario
aumentar la dosis ingerida de esteroles ve getales.
Por este motivo, se han incorporado los esteroles
vegeta les a una margarina y a una bebida lctea. En
consecuencia, la inges tin diaria de 1,5-3 g de este-
roles vegetales puede producir una dis minucin del
colesterol LDL del 10%-15%, siempre en el marco
de una alimentacin variada y equilibrada donde las
frutas y hortalizas ten gan una especial relevancia.
Tambin es necesario sealar que dosis superiores a
3 g diarios no producen disminuciones adi cionales
de colesterol. Segn el Reglamento CE258/97 de
nuevos alimentos e ingredientes alimen tarios, los
productos citados (al aportar a la dieta de sus
consumi dores ms esteroles vegetales de los que
No parece necesario consumir los
esteroles vegetales durante las
comidas ni junto con alimentos
ricos en colesterol para obtener sus
benecios
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ingeriran habitualmente) han debido solicitar au-
torizacin previa a su comercializacin en Europa.
Asimismo, se ha demostrado su ecacia en pacien-
tes con hiperco lesterolemia familiar heterocigota
36
,
incluidos los pacientes infantiles
37
. El efecto hipoco-
lesterolemiante de los esteroles vegetales aadidos a
una base grasa (margarina) se ha comprobado tam-
bin en pacientes diabticos no insulino dependientes,
as como en pacien tes de alto riesgo por haber pade-
cido previamente infarto agudo
38
.
Otros estudios aportan algunas observaciones de
particular inters. As, no parece necesario consu-
mir los esteroles vegetales durante las comidas ni
junto con alimentos ricos en colesterol para obte-
ner sus benecios
39
. Su efecto, asimismo, se extien-
de incluso a dietas pobres en grasa y en colesterol
40
y es e caz no slo cuando se aaden los esteroles
vegetales como ingre dientes funcionales a ciertos
ali mentos, sino tambin cuando forman parte de
manera natural de la dieta
41
.
Actualmente, el estudio de los esteroles vegetales
se extiende a otras reas de gran inters, como
tambin su posible efecto preven tivo ante ciertos
tipos de cncer
42
y su posible papel en la preven-
cin del crecimiento de la placa de ate roma al dis-
minuir la produccin de prostaglandinas (PGE
2
y
PGI
2
) en macrfagos cuando stos incor poran los
esteroles vegetales en su membrana celular.
Sealaremos al respecto que, al margen de sus efec-
tos benecio sos, se puede obtener una reduc cin
de la concentracin plasmti ca de carotenos cerca-
na al 10%, un efecto poco deseable que se puede
compensar con una mayor ingestin de frutas y
verduras fres cas (una racin diaria de hortalizas gui-
sadas, adems de una ensalada y de varias piezas de
El exceso de homocistena
plasmtica se asocia, en efecto,
con mayor riesgo de enfermedad
coronaria, vascular cerebral y
perifrica
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fruta o sus zumos). Esta disminucin se pro duce por
cuanto ciertos nutrientes (los citados carotenos y
tambin los tocoferoles) se transportan en el plas-
ma merced a las lipoprotenas. Al disminuir las par-
tculas circulan tes de LDL, puede reducirse tam bin
la presencia en plasma de carotenoides y tocofe-
roles. No se observan, sin embargo, cambios en las
concentraciones plasmticas de retinol, vitamina D
y K. En cual quier caso, es necesario avanzar ms en
el conocimiento de estos efectos para poder reco-
mendar dosis ecazmente hipocolesterole miantes
sin que se afecten las con centraciones plasmticas
de ca rotenoides y tocoferoles en el caso de mujeres
grvidas, en la lactancia y en nios
43
.
Tambin es recomendable reali zar ms estudios
sobre la ecacia del efecto de los tosteroles cuan-
do se incorporan a diferentes bases o productos
alimenticios. As, sa bemos que su capacidad de
dis minuir el colesterol sanguneo es mayor cuan-
do los tosteroles se aaden a productos lcteos
que cuando estn presentes en cerea les o panes
44
.
Esto es particular mente interesante ante la recien-
te aparicin de nuevos productos que incorporan
tosteroles, algu nos como los ya citados y otros
como zumos de frutas, que tam bin presentan ac-
cin reductora del colesterol sanguneo
45
.
Vitaminas B
6
, B
9
y B
12
Desde nales de los aos sesenta conocemos el pa-
pel aterognico de la homocistena
46
, un producto
del metabolismo de la metionina. En los ltimos
aos, numerosos estudios han conrmado que el ex-
ceso de homocistena plasmtica se asocia, en efec-
to, con mayor riesgo de enfermedad coronaria, vas-
cular cerebral y perifrica
47
, as como su relacin con
el agrava miento del deterioro cognitivo de pacientes
aquejados de Alzhei mer
48
. Se ha comprobado que
una dieta rica en folatos y cobalamina es ecaz
para prevenir el exceso de homocistena
49
, ya que
los fac tores nutricionales parecen tener sobre ella
una mayor relacin que los genticos. Actualmente,
ciertos autores estiman que es oportuno favorecer
la educacin alimentaria de la poblacin (sobre todo
la de ms riesgo), estimulando el consu mo de ali-
mentos ricos en vitaminas del grupo B (entre ellos
vitaminas B
6
, B
9
y B
12
) e incluso recomendan do el
enriquecimiento con estas vitaminas de alimentos
de consu mo comn (lcteos, cereales, zu mos). Todo
ello con el objetivo de reducir el riesgo de padecer
enfer medades cardiovasculares.
FITOSTEROLES
Dr. Pedro Mata
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Las enfermedades cardiovasculares representan el
mayor problema de salud en nuestro medio. La en-
fermedad coronaria o cardiopata isqumica (CI) es
la complicacin clnica principal de la aterosclerosis,
lesin vascular que se produce por la interaccin en-
tre el colesterol transportado en las lipoprotenas de
baja densidad (LDL) y las clulas sanguneas y de la
pared vascular. La evidencia epidemiolgica de que
el colesterol plasmtico y particularmente el cLDL
tiene un papel causal en el desarrollo de la ateros-
clerosis se ha establecido en tres estudios histricos.
El primero, el estudio de los Siete Pases, demostr
que la mortalidad por cardiopata isqumica puede
predecirse con el conocimiento de las concentra-
ciones plasmticas de colesterol en un determinado
pas. Adems, se observ que las diferencias entre
el consumo de grasas saturadas se correlacionaban
con las concentraciones de colesterol y con el ries-
go de cardiopata isqumica en diferentes pases
1
. El
segundo estudio demostr que la relacin entre el
colesterol plasmtico y la cardiopata isqumica es
gradual y continua, especialmente con concentra-
ciones de colesterol superiores a 200 mg/dL
2
. El ter-
cer estudio de investigacin, el estudio del corazn
de Framingham, se inici antes que los otros dos.
Su objetivo fue identicar los factores comunes que
contribuyen al desarrollo de la enfermedad corona-
ria en un grupo de ms de 5.000 hombres y muje-
res. Despus de un largo periodo de observacin se
demostr un mayor riesgo de cardiopata isqumi-
ca en las personas con concentraciones plasmticas
elevadas de colesterol
3
.
FITOSTEROLES
Dr. Pedro Mata
Unidad de Lpidos. Servicio de Medicina Interna. Fundacin Jimnez Daz. Madrid
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Por lo tanto, la hipercolesterolemia es uno de los
principales factores de riesgo modicables. Nu-
merosos estudios observacionales han conrmado
el papel predictor y la existencia de una relacin
causal entre la hipercolesterolemia y la CI. Esta re-
lacin se ha observado en diferentes poblaciones,
independientemente de la edad, del sexo y de la
situacin sociocultural y racial. Adems, la reduc-
cin de la hipercolesterolemia disminuye la inci-
dencia y mortalidad por cardiopata isqumica y
enfermedad cardiovascular en general. Un reciente
metanlisis ha demostrado que por cada 10% de
reduccin en las concentraciones plasmticas del
colesterol total con tratamiento farmacolgico ac-
tivo, se disminuye un 15% la mortalidad coronaria
cuando se compara con los individuos no tratados,
y tambin disminuye un 11% la mortalidad total
4
.
Con estos datos, es evidente que disminuir las con-
centraciones de colesterol srico es benecioso. Sin
embargo, cmo se alcanzan los objetivos deseables
en las concentraciones plasmticas de colesterol?
Inicialmente se debe hacer una modicacin de la
dieta y de los hbitos de vida antes de usar frma-
cos hipolipemiantes
5,6
. Los componentes mayores
de la dieta que aumentan las concentraciones de
colesterol total y cLDL son los cidos grasos satu-
rados, los cidos grasos trans y, en menor grado, el
colesterol de la dieta. Por otra parte, los factores
dietticos que reducen el cLDL incluyen los cidos
grasos monoinsaturados y polinsaturados, y en
menor grado el uso de bra soluble. Actualmente
se pueden utilizar los esteroles vegetales, de los
que hablaremos ms adelante (tablas 1 y 2).
El sobrepeso y la inactividad fsica pueden aumen-
tar el riesgo de enfermedad coronaria debido en
parte a su asociacin con concentraciones bajas
Tabla 1. Efecto de los nutrientes de la dieta sobre el perl lipdico
Nutriente Colesterol Triglicridos LDL HDL
COLESTEROL 7 7 7
CIDOS GRASOS SATURADOS
cido palmtico 7 7 7 7 7 7
cido mirstico 7 7 7 7 7
cido lurico 7 7 7
cido esterico
cidos grasos de cadena media 7 7 7
MONOINSATURADOS
cido oleico 9 9 7
POLINSATURADOS
N- 6 9 9 9 9
N- 3 9 9 9 9
CIDOS GRASOS trans 7 7 9
ESTEROLES VEGETALES 9 9
Tabla 2. Estrategias dietticas para reducir el colesterol
Dieta baja en grasa saturada y colesterol 10 - 15%
Suplemento diettico:
Fibra soluble (con 100 g/d de avena) 2 - 5%
Esteroles vegetales (tosteroles) 10 %
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de colesterol transportado en las lipoprotenas de
alta densidad (HDL), mientras que la sustitucin
de hidratos de carbono por grasa, especialmente
cidos grasos monoinsaturados, aumenta las con-
centraciones de cHDL. Los experimentos realizados
en unidades metablicas y en estudios bien con-
trolados durante cortos periodos han demostrado
que las dietas bajas en grasa saturada y colesterol
reducen las concentraciones de colesterol de un
10% a un 15%. Sin embargo, en la mayora de la
poblacin los consejos dietticos reducen los nive-
les de colesterol slo un 5%
7
. Estas diferencias se
deben principalmente a un pobre cumplimiento de
los consejos dietticos debido a la dicultad, la ma-
yora de las veces, en hacer los necesarios cambios
en la dieta y en mantener una buena adherencia
durante periodos prolongados.
Los alimentos funcionales son productos alimen-
tarios, naturales o elaborados, que incorporan en el
interior de un alimento habitual un ingrediente que
proporciona un benecio mdico o siolgico es-
pecco, ms all del efecto puramente nutritivo
8
.
Los alimentos funcionales pueden tener un papel
importante en la reduccin de las concentraciones
plasmticas del colesterol, debido a que pueden ayu-
dar a la poblacin a cambiar su dieta sin grandes es-
fuerzos, ya que no requieren cambios en los hbitos
de alimentacin. Recientemente se han introducido
margarinas enriquecidas con esteroles y estanoles
vegetales, que actan como un alimento funcional
y reducen las concentraciones de colesterol total y
cLDL, por lo que pueden tener un importante papel
en el manejo de la hipercolesterolemia
9
.
ESTEROLES VEGETALES
Desde hace ms de 40 aos se sabe que ciertos
tipos de esteroles naturales, procedentes de las
plantas y aceites vegetales y conocidos como
tosteroles, pueden disminuir las concentraciones
plasmticas de colesterol
10,11
. Los esteroles son
componentes esenciales de las membranas celula-
res, tanto en las plantas como en los animales. Los
esteroles vegetales (tosteroles) se encuentran de
forma natural tanto en la forma libre como esteri-
cada. Los esteroles vegetales son estructuralmente
similares al colesterol, y nicamente dieren por un
grupo metilo o etilo en su cadena lateral (gura 1).
A diferencia del colesterol, no son sintetizados en
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el organismo humano y se absorben mnimamen-
te en el intestino. El mecanismo exacto de accin
y sus propiedades reductoras del colesterol no se
conocen con exactitud, pero los esteroles vegetales
parecen inhibir la captacin por el intestino delga-
do distal del colesterol procedente de la dieta y de
la bilis, compitiendo con el colesterol por la incor-
poracin en el interior de las micelas. Los esteroles
vegetales no pueden aadirse a los alimentos con
facilidad. En cambio, si se procede a su esterica-
cin mediante cidos grasos
12
, se pueden incorpo-
rar a los alimentos (especialmente a la parte grasa,
como las margarinas).
Se han identicado ms de 40 esteroles vegetales;
los ms abundantes son betasitosterol, campeste-
rol y estigmasterol. En los estudios iniciales para
reducir el colesterol con esteroles vegetales se uti-
lizaron preparaciones cristalinas. Recientemente, el
proceso de estericacin de los esteroles vegetales
para formar steres de esterol o estanol les ha he-
cho ms liposolubles, permitiendo su incorporacin
en margarinas para, as, poder ser comercializados
como alimentos funcionales. Los tosteroles pue-
den encontrarse en una amplia variedad de con-
centraciones en las fracciones liposolubles de las
semillas, tallos, ramas y hojas. Son constituyentes
tanto de plantas comestibles como ornamenta-
les, incluidas las hierbas, arbustos y rboles. Como
constituyentes naturales de la dieta humana, los
esteroles vegetales se encuentran comnmente
como constituyentes minoritarios de los aceites
vegetales comestibles y como productos basados
en aceites vegetales como las margarinas. Puesto
que las grasas son necesarias para solubilizar los
esteroles, las margarinas son un vehculo ideal para
los esteroles, aunque el yogur y la crema de queso
tambin pueden usarse.
La ingestin diettica de tosteroles vara amplia-
mente entre las diferentes poblaciones, dependien-
do del tipo y de la cantidad de alimentos vegetales
que comemos. Aunque los aceites para cocinar y
las margarinas son el principal origen de los estero-
les vegetales en la dieta, los tosteroles tambin se
consumen en las semillas, frutos secos, cereales, y
legumbres. La ingestin habitual de tosteroles en
una dieta normal se ha estimado en aproximada-
mente 100-300 mg de esteroles vegetales y 20-50
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Campestero|
HO
-SlLosLerol
HO
-Sitostano|
HO
Figura 1. Estructura de los tosteroles
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mg de estanoles por da. Sin embargo, en la pobla-
cin japonesa y en los vegetarianos hay una mayor
ingestin: de 300 a 500 mg al da (tabla 3).
Absorcin y metabolismo
Puesto que los tosteroles no son sintetizados
por el organismo humano, el consumo en la dieta
es el nico origen de los tosteroles plasmticos.
Cuando se consumen alimentos ricos en tostero-
les, una pequea fraccin es absorbida a travs del
intestino delgado. Esto produce un aumento de los
esteroles en plasma, pero sus concentraciones son
siempre mucho ms bajas que el colesterol end-
geno. Slo se absorbe alrededor de un 5% de los
esteroles vegetales ingeridos y las concentraciones
plasmticas en personas sanas son al menos 100
veces ms bajas que el colesterol circulante. Ade-
ms, por la baja absorcin por el intestino, los tos-
teroles se mantienen en concentraciones plasm-
ticas muy bajas. Una vez absorbidos los esteroles y
estanoles de plantas circulan, al igual que lo hace el
colesterol, en las partculas de lipoprotenas tanto
en su forma estericada como no estericada.
Los posibles mecanismos por los que los esteroles
y estanoles de plantas reducen la concentracin
plasmtica de colesterol incluyen: 1) la inhibicin
de la absorcin de colesterol en el intestino delga-
do a travs de desplazar al colesterol de las micelas,
2) limitando la solubilidad intestinal del colesterol,
y 3) disminuyendo la hidrlisis de los steres de co-
lesterol en el intestino delgado
13
. Esta reduccin en
la absorcin del colesterol disminuye el colesterol
plasmtico a pesar del aumento compensatorio en
la sntesis de colesterol que ocurre en el hgado y
en otros tejidos.
Cuando se comparan los efectos en la absorcin
del colesterol de los esteroles y estanoles se en-
cuentra que los esteroles reducen la absorcin
ligeramente ms que los estanoles cuando se
comparan con el control (32% frente a 26%). Sin
embargo, los ensayos clnicos que comparan en-
tre s las margarinas enriquecidas en esteroles y
estanoles muestran una ecacia similar en la re-
duccin del cLDL: 8%-13% para las cantidades de
1,8-2,5 g de esteroles o estanoles en las marga-
rinas. Por lo tanto, no se encontraron diferencias
signicativas en las concentraciones plasmticas
Tabla 3. Comparacin de los aspectos siolgicos
del colesterol y de los esteroles
Colesterol Fitosterol Fitostano
Ingestin de la dieta
(mg/da)
300-500 200-400
(hasta 1.000 en
vegetarianos)
<10
Fuente dieta Mantequilla,
lcteos, huevos,
carne
Aceites vegetales,
frutos secos, cereales
Aceite coco,
otros aceites
Sntesis endgena colesterol biliar
800-1.200 mg/d
no no
Tasa absorcin 40-60% <5% 0,1-2%
Concentracin
plasma
140-320 mg/dL 0,3 - 1,7 mg/dL 0,3-0,6 mg/dL
Excrecin 40-60% >95% >98%
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de colesterol total y cLDL entre las margarinas
enriquecidas en esteroles o estanoles cuando se
consumen como parte de una dieta con un bajo
contenido en grasa. Tampoco hubo diferencias en
sus efectos sobre las concentraciones plasmticas
de HDL y triglicridos
14
.
Ecacia de los esteroles
en la reduccin del colesterol
El uso de margarinas enriquecidas en esteroles y
estanoles como alimentos funcionales puede redu-
cir el riesgo cardiovascular debido a la disminucin
de las concentraciones plasmticas de colesterol
en la mayora de la poblacin con niveles modera-
damente elevados de colesterol. Una revisin sis-
temtica de 14 ensayos aleatorizados, doble ciego,
de estos productos ha demostrado su ecacia en
adultos. Entre los grupos controles, las concentra-
ciones plasmticas medias de cLDL estaban mo-
deradamente elevadas, variando desde 115 a 175
mg/dL. Se encontr una relacin en la respuesta
dependiente de la dosis hasta alrededor de 2 g de
esteroles o estanoles de plantas por da con una
reduccin del cLDL de 15 a 20 mg
11
. La reduccin
en las concentraciones plasmticas de cLDL para
cada dosis es signicativamente mayor en las per-
sonas mayores que en las ms jovenes (gura 2).
Sin embargo, no aument la respuesta con dosis
de esteroles ms altas. Tampoco se ha encontra-
do efecto sobre las concentraciones de cHDL o
triglicridos. En esta revisin se demostr que las
margarinas enriquecidas en esteroles y estanoles
Ldad (aos)
k
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c
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c
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(
m
g
/
d
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)

Figura 2. Efecto de los
esteroles vegetales
(2 g/da) en la reduccin
del colesterol LDL.
Adaptada de Law M. BMJ
2000; 320: 861
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reducan consistentemente el cLDL hasta 20 mg en
personas con hipercolesterolemia polignica leve-
moderada. Otros ensayos clnicos con margarinas
enriquecidas en esteroles y estanoles han demos-
trado una reduccin en las concentraciones plas-
mticas de cLDL, independiente de la cantidad de
grasa saturada y total de la dieta previa
15-18
.
Por lo tanto, la combinacin de medidas dietticas
con el uso de esteroles puede evitar el tratamiento
farmacolgico en algunos pacientes con hiperco-
lesterolemia leve o moderada y en otros, reducir las
dosis de frmacos hipolipemiantes. Sin embargo,
pocos estudios han examinado el efecto de estas
margarinas enriquecidas en esteroles o estanoles
en pacientes con hipercolesterolemia ms grave o
en combinacin con un tratamiento farmacolgico
hipolipemiante.
La hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF)
tiene un elevado riesgo de mortalidad por enferme-
dad coronaria. Y sin un tratamiento ecaz hay un
riesgo acumulativo de presentar un episodio coro-
nario mortal o no mortal de hasta un 50% en hom-
bres y alrededor de un 30% en mujeres a la edad de
60 aos
19,20
. El uso de margarinas enriquecidas en
esteroles tambin puede tener un efecto aditivo en
pacientes con hipercolesterolemia familiar tratados
con dieta y frmacos reductores del colesterol como
las estatinas. El tratamiento combinado de estatinas
y esteroles vegetales inhibe tanto la sntesis como
la absorcin del colesterol. Un estudio aleatorizado
y doble ciego con dos periodos consecutivos de 8
semanas demostr que una dieta con un conteni-
do de grasa total del 33% a la que se aadieron 25
g/da de una margarina que proporcion 2,5 g de
esteroles vegetales, consigue una reduccin media
de 20 mg (11%) en el cLDL. Esta reduccin se pro-
duce tanto en pacientes con hipercolesterolemia
familiar heterocigota en tratamiento con estatinas
como en pacientes con hipercolesterolemia prima-
ria sin tratamiento farmacolgico hipolipemiante. El
tratamiento combinado de estatinas y esteroles ve-
getales puede ser particularmente til en pacientes
con hipercolesterolemia familiar que son pobres res-
pondedores al tratamiento con estatinas. Diversos
estudios sugieren que estos pacientes tienen unos
bajos niveles de sntesis de colesterol endgeno, lo
cual es secundario a un aumento en la absorcin del
colesterol debido a una excesiva ingestin de coles-
terol en la dieta o bien a inuencias genticas.
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Los nios con hipercolesterolemia familiar, ade-
ms del tratamiento diettico, pueden tambin
necesitar la administracin de resinas (secuestra-
dores de los cidos biliares). En esta poblacin las
margarinas enriquecidas en esteroles o estanoles
vegetales pueden ofrecer una alternativa al trata-
miento farmacolgico y tambin pueden ser tiles
en combinacin con dosis bajas de resinas, ya que
los mecanismos de accin son diferentes. As, el uso
de una margarina enriquecida con sitostanol (con
un aporte de 3 g/da) con una dieta baja en co-
lesterol durante 6 semanas disminuy el cLDL en
un 15%
22
. En un ensayo ms reciente, 38 nios de
7 a 12 aos con HF consumieron una margarina
enriquecida en esteroles (1,5 g/da). Despus de
8 semanas se demostr una reduccin de aproxi-
madamente un 10% en las concentraciones plas-
mticas de cLDL
23
. No se observaron cambios en
las concentraciones plasmticas de cHDL y trigli-
cridos. Tampoco hubo cambios en las concentra-
ciones plasmticas de retinol ni alfatocoferol. Sin
embargo, las concentraciones plasmticas de alfa y
betacaroteno mostraron una reduccin de un 11%
y un 8%, respectivamente. Esta ligera reduccin en
las concentraciones plasmticas de betacarotenos
se puede compensar con una dieta rica en alimen-
tos de origen vegetal, que son una buena fuente de
carotenoides
24
. Otros ensayos clnicos han conr-
mado la ecacia del tratamiento combinado, usan-
do margarinas enriquecidas en esteroles y estano-
les vegetales y una estatina en pacientes de alto
riesgo con infarto agudo de miocardio previo y en
diabticos no insulinodependientes con hipercoles-
terolemia
25-27
. Tambin se ha demostrado un efec-
to aditivo similar en combinacin con bratos
28
.
CONCLUSIONES
La hipercolesterolemia es un factor de riesgo modi-
cable para el desarrollo de cardiopata isqumica.
La grasa saturada y el colesterol de la dieta aumen-
tan las concentraciones plasmticas de colesterol.
El aumento en las concentraciones de colesterol
puede reducirse con el consumo diario de 1,5-2 g
de esteroles vegetales (tosteroles).
Los estudios clnicos con margarinas enriquecidas
en esteroles y estanoles vegetales han demos-
trado una reduccin en el colesterol total y en el
cLDL, tanto en personas con concentraciones nor-
males de colesterol como en hipercolesterolemias
de leves a moderadas y graves; tambin en la dia-
betes mellitus tipo 2 con hipercolesterolemia y en
combinacin con estatinas (tabla 4). La respuesta
es independiente, tanto con respecto a la canti-
Tabla 4. Uso de los esteroles vegetales en la prctica clnica
Hipercolesterolemia leve-moderada
Hipercolesterolemia polignica grave
Diabetes con hipercolesterolemia
Nios con hipercolesterolemia familiar
Adultos con hipercolesterolemia familiar
Terapia combinada con frmacos hipolipemiantes
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dad de grasa total como de grasa saturada en la
dieta previa. Y dicha respuesta se ha mantenido
en un periodo de hasta 1 ao de seguimiento
29
.
La ingestin diaria de aproximadamente 2-2,5 g
tanto de steres de esterol como de estanoles dis-
minuye las concentraciones de cLDL de un 10%
a un 15%, con buena tolerancia. Utilizada como
un alimento funcional, una margarina enriqueci-
da en esteroles vegetales podra reducir el riesgo
de enfermedad cardiovascular hasta un 25% en
la mayora de la poblacin con concentraciones
moderadamente elevadas de colesterol. Para las
personas con hipercolesterolemia moderada, el
uso de la mencionada margarina con un adecua-
do consejo diettico podra reducir el cLDL de un
15% a un 20%. Esto signica que en algunos pa-
cientes el tratamiento farmacolgico puede evi-
tarse y en otros permitira reducir las dosis. En los
nios con hipercolesterolemia familiar puede ser
una alternativa a la toma de resinas. En los pa-
cientes adultos con hipercolesterolemia familiar,
ofrece un tratamiento aditivo y puede ser parti-
cularmente til para las personas que respondan
poco al tratamiento con estatinas.
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HOMOCISTENA,
CIDO FLICO Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Emili Ros Xavier Pint
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A pesar de la abundancia de ali mentos caracters-
tica de la sociedad occidental, un alto porcentaje
de la poblacin presenta carencias de determina-
dos micronu trientes. Ello puede ser debido a que el
contenido de estos micronutrien tes en los alimen-
tos es escaso o a que su compleja absorcin intes-
tinal determina una biodisponibilidad marginal. El
dcit de cido flico es un ejemplo frecuente de
estas carencias; cuando es moderado o subclnico,
predispone a la vez a la aparicin de defectos del
tubo neu ral en las primeras semanas del desarrollo
embrionario y al aumento de las concentraciones
plasmticas de homocistena, un factor de riesgo
cardiovascular. En este trabajo se revisa la relacin
que existe entre el cido flico, la homocistena y
las enfermedades cardiovasculares. El exceso de
homocistena es un factor de riesgo cardiovascular
nue vo o no convencional, cuya trascen dencia clnica
se basa en dos aspec tos principales. En primer lugar,
en su potencia e independencia como predictor del
riesgo. La capacidad de predecir el riesgo cardiovas-
cular de los factores de riesgo convenciona les o cl-
sicos (aumento del coleste rol, hipertensin arterial,
diabetes y tabaquismo) es limitada. Por ello, se han
buscado nuevos factores que permitan una mejor
valoracin del riesgo. Los estudios anatomopatol-
gicos y epidemiolgicos sugieren que slo entre la
mitad y los dos ter cios de la extensin anatmica
de la arteriosclerosis pueden explicarse por los fac-
tores de riesgo cardio vascular considerados clsi-
cos
1
. Tampoco se sabe por qu algunos pacientes
presentan enfermedad coronaria en ausencia de
los factores de riesgo habituales. En segundo lugar,
la trascendencia de la homo cistena se debe a que
es un factor de riesgo modicable, ya que su exceso
puede tratarse mediante el aumento del consumo
de vitaminas del grupo B, en particular cido flico.
Por tanto, adems de su valor como predictor de
riesgo, la homocistena es importante porque cons-
tituye una nueva diana teraputica que puede per-
HOMOCISTENA,
CIDO FLICO Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Emili Ros
a
, Xavier Pint
b
a
Unidad de Lpidos. Servicio de Nutricin y Diettica. Hospital Clnic. Barcelona.
b
Unidad de Lpidos y Arteriosclerosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Bellvitge.
LHospitalet de Llobregat (Barcelona).
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mitir mejorar la prevencin de las enfermedades
cardiovasculares.
El trmino homocistena fue acuado por Du
Vigneaud y cols. en 1933, cuando descubrieron este
compuesto y demostraron que se trataba de un ami-
nocido sulfurado
2
; pero no fue hasta el nal de la
dca da de los sesenta cuando McKully
3
propuso que
la homocistena poda ser una molcula aterognica.
Para ello se bas en sus estudios de pacientes con
homocistinuria, un error congnito del metabolismo
que cursa con concentraciones muy altas de homo-
cistena y aparicin de isquemia arterial o trombosis
veno sas en las primeras dcadas de la vida. Desde
entonces, numerosos estudios han demostrado que
la homocistena es un predictor poten te e indepen-
diente de enfermedad coronaria, vascular cerebral y
de las extremidades inferiores, y tambin de trom-
bosis venosa. El riesgo car diovascular es gradual y
proporcio nal a la concentracin de homocis tena
4
,
de forma similar a la relacin que existe entre el co-
lesterol plas mtico y la enfermedad coronaria. As,
las personas con concentracio nes de homocistena
en el lmite superior de lo que podra considerar se
normal tienen un aumento apre ciable del riesgo
cardiovascular con respecto a las que presentan con-
centraciones ms bajas.
METABOLISMO
DE LA HOMOCISTENA
La homocistena es un producto del metabolismo
de la metionina, un aminocido sulfurado esencial
que es aportado por las protenas de los alimen-
tos. Los requerimientos nutri cionales diarios de
metionina son de 0,9 g/da, mientras que el con-
sumo medio en la poblacin es de unos 2 g/da.
El exceso de metionina se transforma en homo-
cistena median te reacciones enzimticas de trans-
metilacin (gura 1).
Las concentraciones plasmticas de homocistena
se mantienen den tro de unos estrechos lmites gra-
cias a dos vas principales de elimina cin. Un 50%
de la homocistena sigue la va de la transulfuracin,
La homocistena constituye una
nueva diana teraputica que puede
permitir mejorar la prevencin de
las enfermedades cardiovasculares
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en la cual se combina de forma irrever sible con se-
rina para formar cista tionina, a travs de una enzi-
ma que depende de la vitamina B
6
: la cista tionina
-sintasa (CBS). La cistatio nina se transformar en
cistena y nalmente en sulfato, que ser excretado
por la orina. La segunda va de eliminacin de la
homociste na es su remetilacin y reciclaje a me-
tionina, a travs de un mecanis mo ntimamente
asociado a los fola tos en el que participa la enzi-
ma 5 metil-tetrahidrofolato-homociste na-S-me-
tiltransferasa (MTHFR), que es activada por la co-
balamina
5
. La homocistena tambin es remetilada
mediante la enzima betana-homo cistena-metil-
transferasa. En situa ciones de exceso de metionina
se activa la CBS y se reprime la va de la remetila-
cin. Por el contrario, en situaciones de dcit de
Orlnu
Adenoslnu
S lIuLo + H
2
O
ClsLenu
ClsLuLlonlnu
HOMOClSuLNA
S-udenosll-homoclsLenu
S-udenosll-meLlonlnu
MeLlonlnu
UleLu
(proLenus unlmules)
Aul
AUl
CH
2
CreuLlnlnu
CuLecolumlnus
CH
2
-AUN
uHl
S,10-meLllen-uHl
MuHlk
MeLlonlnu
slnLusu
vlL. 12
Adenoslnu cldo rlco
ClsLuLlonlnu
-slnLusu
vlL.
6
*
UlmeLllgllclnu
Collnu
eLunu
HMu
*
loluLos
S-meLllen-uHl
Fig. 1. MTHFR: me-
tilentetrahidrofolato
reductasa.
BHMT: betana homocis-
tena metiltransferasa
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metionina se activa la remetilacin y aumenta la
proporcin de homocistena que es reciclada a me-
tionina. Por tanto, las concentraciones plasmticas
de homocistena estn inuidas por las concentra-
ciones de folato, cobalami na y vitamina B
6
y por la
actividad de las enzimas que intervienen en las vas
de la remetilacin y de la tran sulfuracin
6
.
VALORES DE
REFERENCIA DE LAS
CONCENTRACIONES
PLASMTICAS DE
HOMOCISTENA
Un 80% de la homocistena presen te en el plas-
ma est unida a prote nas. El resto se encuentra en
forma oxidada y se combina con otra mol cula de
homocistena para formar el dmero homocistina
o con cistena para dar lugar a la forma disulfuro
mixta cistena- homocistena (gura 2). nicamen-
te el 1% de la concen tracin plasmtica total de
homocis tena se encuentra en forma reduci da no
unida a protenas. Cuando se habla de la concentra-
cin plasmti ca de homocistena se hace referen cia
al conjunto de todas las molcu las mencionadas
7
.
Las concentraciones plasmti cas de homocistena
en ayunas, que se consideran dentro del inter valo
de referencia en adultos, osci lan entre 5 y 15 mol/
L.
Sin embar go, de forma ms reciente, y dada la in-
tensidad de la relacin entre la homocistena y el
riesgo cardiovas cular y su carcter gradual y conti-
nuo, se ha sugerido que las con centraciones desea-
bles no han de superar los 10 mol/L
8, 9
. Esto es
especialmente importante en los individuos que
ya han presentado manifestaciones clnicas de arte-
riosclerosis o trombosis venosas.
Para la determinacin de la homo cistena, los tu-
bos con las muestras de sangre extrada deben
colocarse en hielo y separar cuanto antes las c-
lulas del plasma, para evitar que la homocistena
pase del interior de los hemates al plasma y las
con centraciones medidas sean superio res a las rea-
les. La homocistena tambin puede determinarse
en las horas siguientes a una sobrecarga oral de
metionina (0,1 g/kg de peso corporal). Esta prueba
diagnstica podra detectar hasta un 39% de casos
de alteraciones del metabolis mo de la homociste-
Homocstelna
HSCH
2
CH
2
CHCOOH
CH
2
CHCOOH
CH
2
CH
2
CHCOOH
CH
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CH
2
CHCOOH
CH
2
CH
2
CH
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CHCOOH
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NH
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NH
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Homocstna
Iorma dsu|Iuro mxta
(homocstelna-cstelna)
Fig. 2. Molculas que contienen homocistena en el plasma
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na que cursa ran con concentraciones normales en
ayunas
10
. Sin embargo, no est claro que esta prue-
ba, que es com pleja tanto para el paciente como
para el personal sanitario, sea ms efectiva en la
prediccin del riesgo cardiovascular que la simple
deter minacin en ayunas.
Por otra parte, se ha propuesto que las concentra-
ciones de homo cistena se utilicen como un marca-
dor de dcit subclnico, tanto de folatos como de
cobalaminas, en particular en aquellos individuos
que presenten unas concentracio nes de vitaminas
prximas al lmite inferior de la normalidad
11
. Ello
es de gran inters, ya que la gravedad clnica del
dcit de estas vitaminas no se correlaciona con
sus concen traciones plasmticas, y la detec cin
de un exceso de homocistena (>15 mol/L) pue-
de indicar esta deciencia antes de la aparicin de
manifestaciones clnicas graves, incluyendo la ane-
mia y la afectacin neurolgica.
FISIOPATOLOGA DE LA
HIPERHOMOCISTEINEMIA
En el cuadro clnico de la homocisti nuria, una en-
fermedad autosmica recesiva que cursa con un
aumento de las concentraciones plasmticas de
homocistena de hasta 30 veces los lmites mxi-
mos de referencia, hay aterosclerosis y trombosis
veno sas prematuras, adems de retraso mental,
luxacin del cristalino y alte raciones esquelticas.
Si no se detecta y trata precozmente, el ries go de
trombosis arteriales y veno sas es mayor del 50%
antes de los 30 aos de edad. En el estudio his-
tolgico de las arterias se observa un engrosamien-
to de la ntima, afec tacin de las clulas muscu-
lares lisas y del colgeno intersticial, alte racin de
la lmina elstica interna y proliferacin del tejido
conjuntivo perivascular
11
. Los estudios clnicos y
experimentales sugieren que la homocistena es la
responsable de la predisposicin a la arteriosclero-
sis y trombosis que se observa en los pacientes con
concentraciones excesivas de este aminocido.
Mecanismos patognicos
Se ha sugerido que la agresin a las clulas endo-
teliales provocada por las especies reactivas de ox-
geno durante la autooxidacin de la homocistena
en el plasma, o bien un efecto citotxico directo,
puede ser el mecanismo inicial por el cual la hiper-
homocisteinemia causa arte riosclerosis y trombo-
sis
12
. La lesin endotelial da lugar a una disminu-
cin de la produccin de xido ntri co y sta, a su
vez, provoca una ten dencia al espasmo arterial
13
.
Los individuos con hiperhomocisteine mia tienen
una menor capacidad de vasodilatacin arterial
ante estmu los que activan la produccin de xi-
do ntrico endotelial, pero mejora al disminuir la
concentracin de homo cistena con la adminis-
tracin de cido flico
14
. Otros mecanismos que
El riesgo cardiovascular es gradual
y proporcional a la concentracin
de homocistena
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se han implicado son la oxida cin de las LDL por
los productos de autooxidacin de la homociste-
na, la induccin de la multiplicacin de las clulas
musculares lisas, la dismi nucin de la sntesis de
ADN en las clulas endoteliales, la alteracin de la
funcin de distintos factores de la coagulacin y el
aumento de la agregacin plaquetaria
3, 12
.
LA HOMOCISTENA
COMO FACTOR DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Ms de 80 estudios, de los cuales una cuarta parte
son prospectivos y algunos con ms de 10 aos de
seguimiento, apoyan la hiptesis de que el exceso
de homocistena plas mtica se asocia a un riesgo
aumen tado de enfermedad coronaria, vas cular ce-
rebral y perifrica
1,15-18
. La relacin entre la concen-
tracin de homocistena y el riesgo cardiovas cular
es gradual, continua, y no exis te un valor umbral a
partir del cual empieza o desaparece el riesgo. Los
estudios de base poblacional, de casos y controles
anidados han mostrado que por cada 5 mol/L de
aumento en la concentracin de homocistena el
riesgo cardiovascu lar se incrementa un 20-30%
15
.
La prevalencia de hiperhomocisteine mia, denida
como una concentra cin de homocistena superior
al per centil 90 de la poblacin sana, en los pacien-
tes con enfermedad coronaria prematura de nues-
tro medio es del 22%
19
.
En un reciente estudio prospecti vo de base pobla-
cional en el que se incluyeron ms de 4.000 in-
dividuos de ambos sexos de ms de 65 aos, que
fueron seguidos durante 4 aos, un incremento
de 5 mol/L en la concentracin de homocistena
se asoci a un aumento del 50% en la mortalidad
cardiovascular
20
. De modo notable, tambin la de-
ciencia de ingesta diettica de folato se aso cia con
un aumento de la incidencia de episodios clnicos
de enfermedad cardiaca coronaria
21
.
La hiperhomocisteinemia se aso cia a un mayor
riesgo de enferme dad coronaria, pero tambin de
enfermedad vascular cerebral, arte riopata de las
extremidades inferio res y trombosis venosa. El po-
der predictivo del riesgo cardiovascular propio de
la homocistena es ms acusado en los pacientes
que ya han sufrido un episodio isqumico, indepen-
dientemente del territorio afectado, y en los que
tienen patolo gas preexistentes que predisponen a
la trombosis, como la insuciencia renal, la diabetes
mellitus, el lupus eritematoso y el tromboembolis-
mo venoso. En estudios recientes se ha observado
que la homocistena es un potente factor de ries-
go de demencia y enfermedad de Alzhei mer
22
, que
guarda una relacin inde pendiente y gradual con el
nivel de deterioro cognitivo
23
.
Las concentraciones plasmticas
de homocistena varan debido a la
dieta, los factores genticos, la edad,
el sexo, la menopausia y otras
variables siolgicas y relacionadas
con los hbitos de vida
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La relacin entre la hiperhomocis teinemia y el ries-
go cardiovascular es independiente de otros factores
de riesgo convencionales
24
; sin embargo, la homo-
cistena interacta de forma muy acusada con otros
factores aterognicos, como la dia betes, el tabaco o
la hipertensin, multiplicando sus efectos indesea-
bles
25
. La hiperhomocisteinemia tambin aumenta
el riesgo asocia do a la hipercolesterolemia y a otros
factores genticos que predisponen al tromboem-
bolismo venoso, como el factor V Leiden
26
.
Polimorsmos genticos
de la MTHFR
En distintos estudios se ha obser vado que el geno-
tipo TT del gen de la MTHFR no se asociaba, o pre-
sentaba una asociacin dbil, con el riesgo de en-
fermedad cardio vascular, a pesar de ser una causa
de hiperhomocisteinemia. Sin embar go, la mayora
de dichos estudios no tena un tamao muestral
sucien te. En un metanlisis reciente de todos los
estudios realizados, se calcul que los individuos
TT tienen unas concentraciones de homocis tena
2,7 mol/L mayores que los individuos CC y un
aumento del riesgo cardiovascular de un 21% (IC
95%, 6-39%)
27
.
CAUSAS DE EXCESO
DE HOMOCISTENA
Las concentraciones plasmticas de homocistena
varan debido a la dieta, los factores genticos, la
edad, el sexo, la menopausia y otras variables sio-
lgicas y relacionadas con los hbitos de vida. Entre
todos los facto res mencionados, el dcit de folatos
en la dieta es la causa principal de esta alteracin. En
la tabla 1 se expre san los criterios para el diagnstico
de dicho dcit. Alrededor de dos ter cios de los ca-
sos de hiperhomocistei nemia registrados en un es-
tudio de 8.000 individuos de la poblacin general se
relacionaban con concen traciones plasmticas bajas
de folatos
15
. Las concentraciones de homo cistena
tambin pueden estar aumentadas si las concentra-
ciones de cido flico se encuentran en los lmites
bajos de la normalidad
28
. El dcit de vitaminas B
12
y B
6
es otra causa de exceso de homocistena, ya
que, como se ha mencionado, ambas vitaminas ac-
tan como cosustratos en su metabolismo.
Los polimorsmos de los genes que codican para
las enzimas que participan en el metabolismo de
la homocistena son otra causa de hiperhomocis-
teinemia. El ms fre cuente es la mutacin C677T
(Ala 222Val) en el gen de la enzima MTHFR. Los in-
dividuos homocigo tos para la mutacin Ala 222Val
(Val/Val) tienen unas concentracio nes sricas ms
bajas, unos mayo res requerimientos nutricionales
de folato y unas concentraciones de homocistena
Tabla 1. Valores de referencia para el diagnstico de
la deciencia de folatos
Concentracin de folato en plasma <3 ng/mL
Concentracin de homocistena en plasma >8 mol/L
Concentracin de folato eritrocitario <140 ng/mL
Tasa de segmentacin de neutrlos 3,5
3
Tomada de Gonzlez-Gross y cols
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que son un 25% ms altas que aquellos que tienen
un genotipo Ala/Val o Ala/Ala
29
.
En individuos sanos de nuestro medio se ha observado
una preva lencia de la mutacin C677T con carcter
homocigoto del 14%
9
. Esta prevalencia es superior a
la de los pases nrdicos y similar a la de otros pases
mediterrneos. Otro polimorsmo de la MTHFR, el
A1298C, tambin da lugar a una menor actividad
de la enzima, pero slo condiciona un aumento de
la homocistena cuando se asocia al polimorsmo
C677T
30
. Por ltimo, el dcit de CBS causado por
defectos heterocigotos se observa en una de cada
70-200 personas de la pobla cin general y da lugar a
aumentos moderados de la homocistena.
Debe destacarse que los factores genticos tienen
sobre la homocis teinemia una inuencia muy infe-
rior que los factores nutricionales, y que una dieta
rica en folatos y cobalami nas es una medida ecaz
para pre venir el exceso de homocistena y las pa-
tologas relacionadas, inde pendientemente de los
factores genticos
31
.
Entre otras causas de exceso de homocistena plas-
mtica se en cuentran numerosas patologas y el
consumo de una amplia variedad de frmacos que
intereren en su me tabolismo (tabla 2).
Una dieta rica en folatos y
cobalamina es una medida ecaz
para prevenir el exceso
de homocistena y las patologas
relacionadas
Tabla 2. Causas de hiperhomocisteinemia
Dcit nutricionales:
Folato
Vitamina B
12
Vitamina B
6
Mutaciones de las enzimas esenciales:
MTHFR (C677T)
Cistationina -sintasa
Metionina sintasa
Edad/Sexo
Menopausia
Tabaquismo
Inactividad fsica
Consumo abundante de caf
Enfermedades:
Insuciencia renal
Psoriasis grave
Cncer, leucemia linfoblstica aguda
Lupus eritematoso sistmico
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Trasplante de rganos
Respuesta de fase aguda
Frmacos:
Metotrexato
Teolina
Tiacidas
Antirretrovirales
Fenitona
Carbamazepina
Levodopa
Anticonceptivos orales con estrgenos
Resinas de intercambio aninico
cido nicotnico
Ciclosporina
Azatioprina
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REQUERIMIENTOS
DIARIOS DE CIDO FLICO
La ingesta recomendada de folato diettico en los
adultos es de 400 g/da. En el embarazo y la lac-
tancia se recomienda un aporte de 600 y 500 g/
da, respectivamente, y en la infancia entre 150 y
300 g/da
32
. La mayora de la poblacin de los pa-
ses desarrollados no alcanza dichas cantidades. En
Europa el consumo medio en los adultos varones es
de 291 g (lmites 197-326) y de 247 g (lmites
168-320) en las mujeres
16
. El modo ms razona-
ble de incre mentar el aporte de folato es au mentar
el consumo de alimentos vegetales ricos en cido
flico (ta bla 3): vegetales de hoja verde, fru tas, le-
gumbres, frutos secos y ali mentos enriquecidos en
cido flico
1
. El hgado, los pats y las car nes son
fuentes importantes de fola tos (tabla 3), pero no se
puede reco mendar su consumo indiscriminado por
su alto contenido en grasa satu rada y colesterol. En
nuestro pas, hasta hace poco tiempo los cerea les
de desayuno eran los nicos ali mentos enriqueci-
dos, aportando un promedio de 100 g de cido
flico por 40 g de cereales, que es la can tidad con-
sumida en un desayuno habitual. Recientemente
se ha intro ducido en el mercado espaol un pro-
ducto lcteo enriquecido en ci do flico, vitamina
B
6
y vitamina B
12
; el consumo diario de dos vasos
de este lcteo (500 mL) aporta casi el 100% de la
cantidad diaria reco mendada actualmente: 200 g
de cido flico sinttico, 2 mg de vita mina B
6
y 1
g de vitamina B
12
.
Tabla 3. Contenido en cido flico de los alimentos
Alimento cido flico(g/100 g)
Hgado de pollo* 1.385
Hgado de ternera* 1.057
Hgado de cerdo* 540
Cereales enriquecidos 285
Hamburguesa* 200
Pollo* 200
Pat 147
Almendras 104
Germen de trigo 90
Espinacas** 84
Brcoli** 65
Fresas 65
Coles de Bruselas** 60
Esprragos** 56
Colior** 55
Endibias 50
Lechuga 43
Queso Brie 38
Huevo* 33
Pan blanco o integral 25
Kiwi 23
Judas verdes** 22
Arroz blanco** 21
Judas secas** 20
Naranja 18
Cacahuetes 17
Pltano 16
Pomelo 15
Zanahoria 13
Patatas*,** 12
Cebolla 9
Tomate 8
Cerveza 5
Leche 4
Pescado blanco* 4
*Alimentos fritos. **Alimentos cocidos. Datos tomados de Konings
EJM y cols. Am J Clin Nutr 2001; 73: 765-776.
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Para mejorar el estado nutricional en folatos de la po-
blacin de Esta dos Unidos, la Food and Drug Adminis-
tration estableci en enero de 1998 que las harinas y
cereales estuvieran enriquecidos en cido flico (140
g/100 g) para prevenir los defectos del tubo neural.
Desde la instauracin de esta medida, la incidencia de
dichos defectos ha disminuido un 19%
33
, y tambin
se ha producido un cambio favorable en la prevalen-
cia de hiperhomocisteinemia. En un estudio de las
con centraciones de homocistena en una amplia po-
blacin de pacientes coronarios evaluada antes y des-
pus de 1998, se observ que el porcentaje de pacien-
tes con concentraciones de homocistena >15 mol/L
se redujo en ms de un tercio (del 43% al 28%)
34
.
En nuestra poblacin poda alcanzarse un aporte de
500 g de folato al da con una dieta rica en frutas,
verduras y legumbres a la que se haba aadido una
racin diaria de 100-120 g de cereales de desayuno
enriquecidos en cido fli co, que aportaba 100 g/
da adicio nales de esta vitamina. La ecacia de este
tratamiento diettico fue similar a la obtenida con
la adminis tracin de la misma dosis de cido flico
en forma de suplementos (cpsulas de 500 g), lo-
grndose una disminucin de la homocistena de un
11% con el primero y de un 8% con el segundo
35
.
Existen importantes diferencias en la biodisponibi-
lidad del folato natural de los alimentos y el cido
flico de los alimentos enriquecidos. El folato de
los alimentos tiene menor biodisponibilidad que
el ci do flico sinttico debido a que posee una
cadena de poliglutama to unida a la molcula de
cido fli co, la cual tiene que ser hidrolizada para
que el cido flico pueda absorberse en forma de
monoglu tamato en el intestino (gura 3). El ci-
cdo I|co (pLeroll-l-g Lmlco)
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uetrahdroIo|ato undo a una cadena |atera| de po|g|utamato
Fig. 3. Estructura qumica
del cido flico y de los
folatos naturales
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do flico sinttico carece de la cadena lateral de
poliglutamato y su biodisponilidad es, por tanto,
mayor. Se ha establecido que 1 g de fola to diet-
tico, denominado equivalen te diettico de folato,
corresponde a 0,5 g de cido flico sinttico to-
mado en forma de suplemento y a 0,6 g de cido
flico sinttico adquirido a partir de alimentos enri-
quecidos
17
. Los requerimientos dia rios de folato se
expresan en forma de equivalentes dietticos; es
decir, los adultos requieren 400 g/da de folatos
contenidos en los alimentos o 200 g/da de cido
flico sinttico tomado en forma de suplementos,
o 240 g/da de cido flico sinttico contenido en
alimentos enrique cidos.
En el proceso de hidrlisis de la cadena de po-
liglutamato interviene la enzima glutamato
carboxipeptida sa, y se han descrito polimorsmos
del gen de esta enzima que inuiran sobre la ca-
pacidad de absorcin del folato de los alimentos,
pero no del cido flico sinttico
36
. Por otra par te,
el procesado de los alimentos es un factor de gran
importancia en la biodisponibilidad del cido f-
lico, ya que el calor y la ebullicin la dismi nuyen
en gran medida. Al ser el ci do flico una molcula
hidrosoluble, una parte importante pasa al agua de
coccin al hervir las verduras, por lo que son reco-
mendables las coc ciones con poca agua (al vapor)
y aprovechar el caldo restante para su consumo di-
recto o para la elabora cin de otros platos (sopas,
salsas, guisos, etc.).
CRIBADO DE LA
HIPERHOMOCISTEINEMIA
Ya que la hiperhomocisteinemia muestra una clara
agregacin fami liar, propia de las alteraciones con he-
rencia dominante, debera deter minarse la homocis-
tena en los fami liares de primer grado de los pacien-
tes con este trastorno. En un estudio de familias con
enfermedad corona ria prematura de nuestro medio,
el 36% de los hijos presentaba una hiperhomocis-
teinemia, denida co mo una concentracin superior
al percentil 90 de la poblacin sana de su grupo de
edad y sexo
2
. Tambin estara indicado estudiar la
homo cistena en los pacientes con enfer medad is-
qumica prematura y en aquellos sin otros factores
de riesgo aparentes o con alguna de las cau sas de
hiperhomocisteinemia que constan en la tabla 2.
Adems de determinar la homo cistena, hay
que medir la concentra cin de cido flico y de
cobalami nas. El cido flico es la vitamina que ms
fuertemente se correlaciona con las concentracio-
nes de homo cistena en el plasma, y su relacin con
el riesgo cardiovascular parece deberse a este he-
cho
37
. La necesi dad de determinar la vitamina B
12
se basa en que su dcit es relativa mente frecuen-
te, sobre todo en la tercera edad, y si ste no se
El modo ms razonable de
incrementar el aporte de folato es
aumentar el consumo de alimentos
vegetales ricos en el mismo
41
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corrige es difcil disminuir la homocistena. Por otra
parte, la administracin de cido flico a pacientes
con dcit de vitamina B
12
podra enmascarar las
manifestaciones hematolgicas de este ltimo y
favorecer la aparicin de las complicaciones neuro-
lgicas propias del dcit de cobalaminas.
TRATAMIENTO DE LA
HIPERHOMOCISTEINEMIA
Algunos estudios sugieren que el tratamiento de la
hiperhomocisteine mia afecta de forma favorable la
evo lucin de la arteriosclerosis. En un metanlisis
reciente
27
se ha estima do que con una disminucin
de la concentracin de homocistena de 3 mol/L,
alcanzable con un aporte diario de 0,8 mg de cido
flico, debera obtenerse una reduccin del riesgo
de enfermedad coronaria de un 16%, de trombosis
venosa de un 25% y de ictus de un 24%.
Existen evidencias del efecto benecioso del trata-
miento de la hiperhomocisteinemia en la preven cin
de la aterosclerosis subclnica, valorada mediante
prueba de esfuerzo
38
. Tambin se ha demostra do un
efecto favorable del tratamien to de la hiperhomo-
cisteinemia en la prevencin de la reestenosis pos-
tangioplastia
39, 40
. Por otra parte, en los pacientes
homocistinricos la suplementacin con vitaminas
del grupo B ha disminuido enormemen te o evita-
do la aparicin de enferme dad cardiovascular. Por
ejemplo, en un estudio irlands ninguno de 25 pa-
cientes con 366 aos paciente de tratamiento sufri
un episodio de enfermedad cardiovascular
41
, mien-
tras que sin un tratamiento adecua do el 50% de los
pacientes homocis tinricos por dcit de la enzima
CBS sufra un episodio de enferme dad vascular gra-
ve antes de los 30 aos de edad. Actualmente estn
en curso diversos ensayos clnicos con trolados, en
los que se han incluido ms de 50.000 personas,
sobre el efecto de la administracin de cido flico
El consumo diario de dos vasos de
leche enriquecida en cido flico
y vitaminas B
6
y B
12
aporta casi
el 100% de la cantidad diaria
recomendada de uno y otras
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solo o asociado a otras vita minas del grupo B o a
otras medidas preventivas en la incidencia de mor-
talidad y morbilidad cardiovascular
42
.
OBJETIVO TERAPUTICO
La concentracin de homocistena a partir de la
cual aumenta de forma signicativa el riesgo car-
diovascular oscila entre 9 y 10,3 mol/L
43, 44
. Por
tanto, un objetivo razonable es lo grar una concen-
tracin de homocis tena basal inferior a 10 mol/L
en los individuos en situacin de riesgo.
Dosis de vitaminas
Ya que un porcentaje signicativo de la poblacin
no cubre los requeri mientos diarios de cido flico,
una estrategia poblacional razonable es recomen-
dar un aumento en el con sumo de alimentos vege-
tales ricos en esta vitamina, principalmente verdu-
ras, legumbres, frutas y frutos secos (tabla 3), y de
alimentos enri quecidos, como cereales de desayu-
no o leche forticados. La alimenta cin debe apor-
tar 400 g, 2,4 g y 1,7 mg diarios de cido flico,
vita mina B
12
y vitamina B
6
, respectiva mente. Estas
necesidades aumen tan en las mujeres embaraza-
das o en periodo de lactancia
43
y tambin en pa-
tologas como la insuciencia renal, enfermedades
inamatorias, hipotiroidismo y entidades que cur-
san con un recambio celular aumen tado, como la
psoriasis y las neopla sias malignas. Los fumadores
y los pacientes en tratamiento prolongado con los
frmacos que se citan en la tabla 2 pueden requerir
mayores aportes de cido flico.
Las principales fuentes de vitami na B
6
son los ali-
mentos enriqueci dos (leche forticada con folato,
vita mina B
6
y vitamina B
12
), las frutas no ctricas,
el pollo, la ternera y algunos vegetales como los
esprragos, alcachofas, judas verdes y col; y las de
vitamina B
12
, hgado, ternera, pollo, pescado y tam-
bin los alimen tos enriquecidos.
Si la dieta no es suciente para normalizar las con-
centraciones de homocistena deben administrar-
se dosis farmacolgicas de vitaminas mediante
suplementos por va oral. En el tratamiento de la
hiperhomocis teinemia moderada se administran
dosis de 1-5 mg/da, efectivas en la gran mayora
de casos y que dismi nuyen un 25%-50% la con-
centracin de homocistena. La adicin de vita mina
B
6
no tiene efecto sobre la con centracin basal de
homocistena, pero disminuye la concentracin de
sta tras una sobrecarga de metioni na. La vitamina
B
6
es inocua en dosis bajas (<80 mg/da), pero en
dosis altas y en tratamientos prolongados puede
precipitar una neuropata peri frica. Las dosis dia-
rias recomenda das de vitamina B
6
y de vitamina
B
12
para tratar el exceso de homocistena son de 25
y 0,5 mg/da, respectiva mente (tabla 4).
Tabla 4. Dosis diarias de vitaminas recomendadas
en el tratamiento de la hiperhomocisteinemia
que no se controla con medidas dietticas
cido flico 1-5 mg
Vitamina B
6
25 mg
Vitamina B
12
0,5 mg
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