Manual Ecocardiografia

Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.
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Manual de Ecocardiografa
Manual de
Ecocardiografa
Indicaciones e interpretacin en la prctica clnica
Autores Principales
Miguel Angel Garca Fernndez
Director de Imagen Cardaca
Laboratorio de Ecocardiografa
Profesor Asociado de Cardiologa
HGU Gregorio Maran. Madrid
Jos Luis Zamorano
Director de Laboratorio
de Ecocardiografa
Instituto Cardiovascular
HC San Carlos. Madrid
Jose Antonio Garca Robles
Programa de Insuciencia Cardaca
Jose Antonio Garca Robles
Programa de Insuciencia Cardaca
Coordinador
EDITA:
EDITORIAL EDIMED, S.L.
c/ Bustamante, 22 28045 Madrid Tlfno.: 607 554 625
CORDINACIN EDITORIAL:
EDITORIAL JUST IN TIME, S.L.
c/ Montesa, 35 28006 Madrid Tlfno.: 91 309 57 28
Impreso en Espaa. VILLENA ARTES GRFICAS, S.A.
Avda./ Cardenal Herrera Oria, 242 28035 Madrid Tlfno.: 91 738 51 00
I.S.B.N.: 84-688-9698-5
Depsito Legal:
No est permitido la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento
informtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea
electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros medios, sin el permiso
previo de los titulares del copyright.
Manual de
Ecocardiografa
Indicaciones e interpretacin en la prctica clnica
Autores
Diseo Grfico y Maquetacin
Jorge Gmez Tovar, Ral Pelechano Gonzlez
Mar Moreno Yangela
Servicio de Cardiologa
Leopoldo Prez De Isla
Clodoaldo Alburquerque
Carlos Almera
Javier Bermejo Thomas
Leonardo Contreras
Juan Luis Gutirrez
Patricia Maha Casado
Miguel Orejas
Esther Prez David
Jos Luis Rodrigo
Viviana Serra
Prlogo
En los ltimos aos estamos asistiendo a cambios importantes que afectan a
la prctica clnica. Estos vienen determinados tanto por los avances clnicos
como por las demandas de una sociedad cada vez mejor informada y por lo
tanto ms exigente.
Los autores denen a la ECOCARDIOGRAFA como uno de los pilares de
la triada clsica de la exploracin cardiaca. Una mejor comprensin de la
tcnica facilitar, por un parte, una precisa indicacin de la misma, que ayude
a los facultativos tanto en el diagnstico inicial de sus pacientes como en el
seguimiento de los mismos, y por otra, una disminucin de exploraciones no
adecuadas o innecesarias.
Diversas sociedades cientcas hansealadolas indicaciones de la ecocar-
diografa en sus respectivas especialidades; el libro incide captulo a captulo
en cada una de ellas, reejando los autores la experiencia que la prctica
clnica les ha aportado junto con unas precisas referencias bibliogrcas que
completan lo expuesto en el mismo.
Reeja tambin el libro, la necesidad de extender fuera del mbito hospi-
talario la labor docente de los autores que da a da vienen desarrollando en
el terreno de la formacin pre y postgrado, en los cursos nacionales e inter-
nacionales que imparten, proyectos de investigacin, etc.
Quiero, nalmente, manifestar mi felicitacinatodos los profesionales que
han intervenido en la elaboracin del Manual de Ecocardiografa, consciente de
que si se cumple el objetivo de servir como ayuda a los profesionales en la toma
de decisiones, ser importante no slo para stos sino para sus pacientes.
Dr. Mariano Alcaraz Esteban
Director de Asistencia Sanitaria
Hospital General Universitario Gregorio Maran
Introduccin
Una de las revoluciones ms importantes que se han producido en el campo
del diagnstico no invasivo en la Cardiologa ha sido la aparicin de las tc-
nicas de ultrasonidos que han permitido, de una manera sencilla, repetible
y siolgica, estudiar la patologa cardaca. Por tanto, en el momento actual,
los pilares en los que asienta la valoracin del enfermo cardaco son, sin
duda, la evaluacin clnica (historia y exploracin), el electrocardiograma y
el anlisis con Ecocardiograma-Doppler. La amplia difusin de ste ltimo
hace que su importancia trascienda fuera del campo puro del cardilogo y
es as como el intensivista, el anestesilogo, el internista y el mdico general,
entre otros, precisan conocer sus indicaciones, pautas diagnsticas y el qu
exigir a la tcnica.
Los motivos anteriormente expuestos nos han decidido a emprender la
tarea de escribir un libro que nos cuente de manera sencilla para qu sirve y
qu podemos obtener del estudio del corazn con ultrasonidos. Al contrario
que otros libros clsicos de ecocardiografa hemos intentado dar un enfoque
prctico dirigido a los problemas rutinarios que se plantean en una consulta
general y no slo la especializada en Cardiologa. Por tanto, la obra est enfo-
cada a cubrir tambin las necesidades de formacin desde el punto de vista
del internista y del mdico general.
Este libro est basado en el trabajo y la experiencia del Laboratorio de
Imagen Cardaca del Hospital Universitario Gregorio Maran, del Laboratorio
de Ecocardiografa de Madrid, as como del Laboratorio de Imagen Cardaca
del Hospital Clnico de San Carlos. En los tres centros se han llevado a cabo en
los ltimos aos ms de 400.000 estudios. Es, por tanto, un texto que se sus-
tenta en la experiencia que produce el trabajo diario ms que en una extensa
revisin de la bibliografa. Por esta razn se han introducido en cada captulo
unas cortas lecturas recomendadas para aquel lector que desee introducirse
ms en cada uno de los temas especcos.
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todo el personal de los labo-
ratorios que con su esfuerzo e inters diario consiguen provocar el estmulo
necesario para continuar con nuestro trabajo.
Queremos agradecer tambin a los laboratorios Pzer el patrocinioquenos
han brindado, sin el cul no hubiera sido posible la realizacin de este libro.
Miguel ngel Garca Fernndez
Jos Luis Zamorano
Jos Antonio Garca Robles
ndice
ndice
CAPTULO 1. CONCEPTOS GENERALES DE LA ECOCARDIOGRAFA ...1
1.1 Ecocardiografa con tcnica modo M ....................................2
1.2 Ecocardiografa bidimensional ...............................................5
1.3 Tcnica Doppler ....................................................................9
1.4 Valoracin de la funcin cardaca .........................................17
CAPTULO 2. ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA BSICA ..........27
2.1 Introduccin ........................................................................27
2.2 Sistemtica en la utilizacin de la ecocardiografa
transesofgica ......................................................................32
2.3 Principales planos anatomoecocardiogrficos
utilizados en los ETE ............................................................34
2.4 Conclusiones .......................................................................45
CAPTULO 3. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS VALVULOPATAS .........47
3.1 Estenosis mitral ....................................................................47
3.2 Insuficiencia mitral ...............................................................52
3.3 Estenosis artica ..................................................................59
3.4 Insuficiencia artica ..............................................................65
3.5 Insuficiencia tricspide .........................................................68
CAPTULO 4. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATA
ISQUMICA Y SUS COMPLICACIONES ............................73
4.1 Valoracin del sndrome coronario agudo ...........................73
4.2 Eco-Doppler en las complicaciones de la
cardiopata isqumica ..........................................................76
CAPTULO 5. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS MIOCARDIOPATAS ....87
5.1 MIocardiopata dilatada .......................................................87
5.2 Miocardiopata hipertrfica .................................................90
5.3 Miocardiopata restrictiva ....................................................95
CAPTULO 6. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS ENFERMEDADES
DEL PERICARDIO .................................................................99
6.1 Pericarditis aguda .................................................................99
6.2 Derrame pericrdico ........................................................ 100
6.3 Taponamiento cardaco .................................................... 103
6.4 Pericarditis constrictiva ..................................................... 106
CAPTULO 7. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE
CON DISNEA ......................................................................111
7.1 Introduccin y definiciones ............................................... 111
7.2 Disnea aguda .................................................................... 113
7.3 Disnea crnica .................................................................. 116
CAPTULO 8. EL ECOCARDIOGRAMA EN LOS SOPLOS
CARDACOS .......................................................................127
8.1 Soplos sistlicos ................................................................ 127
8.2 Soplos diastlicos .............................................................. 137
CAPITULO 9. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ..................................143
9. 1 Conceptos bsicos del ictus ............................................. 143
9. 2 Las tcnicas de imagen en la valoracin del paciente
con ACV ........................................................................... 145
9.3 Pautas diagnstica ante un paciente con ictus
isqumico ......................................................................... 157
CON HIPERTENSIN ARTERIAL .....................................161
10.1 Introduccin ..................................................................... 161
10.2 Valoracin anatmica y morfolgica ................................. 162
10.3 Valoracin funcional .......................................................... 166
10.4 Estudio de las anomalas asociadas ................................... 171
CAPTULO 11. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOMEGALIA
RADIOLGICA ...................................................................173
11.1 Introduccin ..................................................................... 173
11.2 Cardiomegalia de origen cardaco .................................... 174
11.3 Cardiomegalia secundaria a derrame pericrdico ............ 185
11.4 Cardiomegalia radiolgica con dimensiones
normales en el ecocardiograma ........................................ 186
CON FIEBRE .......................................................................189
12.1 Sndrome febril ................................................................. 189
12.2 Utilidad del ecocardiograma en un paciente con fiebre ... 189
ndice
CAPTULO 13. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS ENFERMEDADES
SISTMICAS .......................................................................199
13.1 Lupus eritematoso diseminado ......................................... 199
13.2 Artritis reumatoidea ......................................................... 200
13.3 Espondilitis anquilosante ................................................... 201
13.4 Amiloidosis ....................................................................... 202
13.5 Sndrome carcinoide ......................................................... 203
13.6 Hemocromatosis .............................................................. 204
13.7 Sndrome hipereosinoflico ............................................... 205
13.8 Sndrome de Marfan ......................................................... 205
13.9 Esclerodermia ................................................................... 206
13.10 Polimiositis ........................................................................ 206
13.11 Ataxia de Friedreich ......................................................... 207
13.12 Cardopatas inducidas por drogas .................................... 207
13.13 Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana .... 209
CON ARRITMIA ..................................................................211
14.1 Introduccin ..................................................................... 211
14.2 Consideraciones generales ............................................... 211
14.3 Fibrilacin auricular .......................................................... 213
14.4 Aleteo auricular ................................................................ 221
14.5 Taquicardiomiopatas ........................................................ 222
14.6 Marcapasos DDD ............................................................. 222
14.7 Wolf-Parkinson-White (WPW) y vas accesorias .............. 223
14.8 Taquicardia por re-entrada intranodal .............................. 223
14.9 Taquicardia ventricular (TV) ............................................. 223
14.10 Extrasstoles ventriculares ................................................ 226
14.11 Palpitaciones ..................................................................... 226
CAPTULO 15. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL ENFERMO
GERITRICO .......................................................................229
15.1 Funcin sistlica con la edad ............................................ 229
15.2 Funcin diastlica con la edad .......................................... 230
15.3 Valvulopata artica ........................................................... 233
15.4 Prolapso del velo posterior .............................................. 235
15.5 Calcificacin del anillo mitral ............................................ 236
15.6 Dilatacin auricular izquierda ........................................... 237
CAPTULO 16. TCNICAS ECOCARDIOGRFICAS ESPECIALES ..........239
16.1 Ecocardiografa de contraste ............................................ 239
16.2 Ecocardiografa de estrs ................................................. 241
16.3 Doppler tisular .................................................................. 243
16.4 Ecocardiografa tridimensional ......................................... 243
16.5 Ecocardiografa intravascular ............................................ 245
CAPTULO 17. CUNDO SOLICITAR UN ECOCARDIOGRAMA ............247
1
Captulo 1
CAPTULO 1. CONCEPTOS GENERALES DE LA ECOCARDIOGRAFA.
EL ECO-DOPPLER NORMAL.
M. A. Garca Fernndez, J.L. Zamorano
El trmino sonido se utiliza en sentido subjetivo para designar la sensacin
producida en la conciencia de un observador, al ser estimuladas las termina-
ciones de su nervio auditivo, pero tambin se usa en un sentido objetivo con
referencia a las ondas que se propagan en el interior de un medio elstico,
cuando se hallan dentro del intervalo de frecuencias audibles.
El sonido se dene en Fsica como una onda mecnica longitudinal.
Mecnica porque se trata de un movimiento vibratorio, que se propaga por
el medio aprovechando las propiedades elsticas del mismo; longitudinal,
porque la direccin de vibracin es paralela a la de propagacin (Figura 1). Se
trata en resumen, de una energa transmitida a lo largo del medio elstico por
la oscilacin de sus partculas a una determinada frecuencia.
Figura 1. Caractersticas del sonido como onda mecnica y longitudinal.
El trmino ultrasonidos signica vibraciones de un medio material, simi-
lares a las ondas sonoras audibles, pero cuya frecuencia es demasiado elevada
para su percepcin por el odo humano medio. La frecuencia, utilizada actual-
mente para la obtencin de imgenes ecocardiogrcas, est en el rango de 1
a 10 millones de ciclos por segundo (MHz). En el caso de los estudios Doppler,
el rango viene a ser el mismo.
Para la generacin de los ultrasonidos que nos servirn para la obtencin de
imgenes ecocardiogrcas opara la exploracinDoppler, se utilizancristales
piezoelctricos a los que someteremos a un campo elctrico que, deformando
las caras de cristal, generarn ondas ultrasnicas. A su vez, al verse sometidos
a una onda de presin, estos cristales piezoelctricos generarn entre sus caras
un campo elctrico que utilizaremos para detectar la recepcin de una onda
ultrasnica (Figura 2).
2
Figura 2. Caractersticas de emisin-recepcin de un transductor:
A: Una seal elctrica es emitida sobre el cristal piezoelctrico y generar ondas de
ultrasonido; B: Las ondas, a una profundidad determinada, alcanzan el objeto que
reeja el sonido; C: Si el objeto est en rgimen estacionario, es decir, sin movimiento,
se produce una reexin de las ondas de frecuencia igual a la que inicialmente
emitida en A; D: Las ondas reejadas alcanzan el cristal piezoelctrico al que
inducen compresiones y rarefacciones que generan una corriente elctrica,
la cual se usa para el anlisis de la seal.
A esta transformacin de energa mecnica en elctrica se la llama trans-
duccin y a los elementos piezoelctricos, transductores.
La ecocardiografa Doppler es una tcnica bsica de diagnstico en cardio-
loga que utiliza como mtodo fsico de exploracin la emisin de ultrasonidos
dirigida hacia el corazn, los cuales se reejan en las estructuras cardacas
produciendo ecos de retorno, de cuyo anlisis se puede obtener informa-
cin siopatolgica, tanto de las caractersticas anatmicas de las vlvulas
como de los ujos cardacos. Durante los ltimos 30 aos se ha producido
un espectacular desarrollo de la tcnica, existiendo diversas modalidades de
estudio: ecocardiografa en modo M, ecocardiografa bidimensional y Doppler
cardaco.
1.1 ECOCARDIOGRAFA CON TCNICA MODO M.
Es la primera modalidad de estudio introducida a nales de la dcada de los
sesenta, y ha sido superada por la ecocardiografa bidimensional y el Doppler,
pero es un procedimiento que puede proporcionar informacin adicional, en
ocasiones nica. Bsicamente consiste en la emisin de un haz de ultrasonidos
nico que atraviesa las distintas estructuras cardacas, las cuales generan ecos
reejados, cuyomovimientoenel espaciose registra enpapel oenpantalla de
manera continua, obteniendo las caractersticas de movilidad de las diferentes
zonas del corazn atravesadas por el haz de ultrasonidos (Figura 3).
3
Captulo 1
Figura 3. A) Se muestra el haz de rayos que analiza el corazn con la tcnica
en modo M. Como puede observarse se estudia un sector muy limitado
del miocardio izquierdo; B) Se muestra el sector que analiza el corazn
con ecocardiografa bidimensional. Como puede observarse permite
analizar sectores amplios del corazn.
Para el registro del ecocardiograma en modo M el transductor de ultraso-
nidos se sita en la pared torcica sobre el tercero, cuarto o quinto espacio
intercostal. El cambio de incidencia del haz permite registrar las diferentes
estructuras cardacas (Figura 4), cuyas caractersticas ecocardiogrcas nor-
males se detallan a continuacin.
Raz artica. Se visualiza como una estructura formada por un eco anterior,
que corresponde a la pared anterior artica, y un eco posterior, que correspon-
de a la pared posterior; entre estas dos estructuras se registra el movimiento
de los velos sigmoideos articos. Durante la distole el eco permanece situa-
do en medio de la luz del vaso; durante la sstole se registra el movimiento
de apertura de los velos sigmoideos articos. Por detrs de la raz artica se
localiza la cavidad auricular izquierda y por delante el ventrculo derecho.
Vlvula mitral. El velo anterior mitral se caracteriza por presentar, en pro-
todistole, un rpido movimiento de apertura (punto E), para luego iniciar
un cierre mesodiastlico; la contraccin auricular producir una reapertura
de la vlvula (punto A), tras la cual aparece el cierre por la oposicin de los
velos anterior y posterior. El velo posterior presenta, durante la distole,
un movimiento especular opuesto al del velo anterior, que desaparece en
caso de afectacin reumtica mitral.
Vlvula tricspide. Dirigiendo el transductor hacia la vlvula tricspide se
registra su movimiento de apertura y cierre de caractersticas similares, al
de la vlvula mitral.
4
Ventrculo izquierdo. La cavidad ventricular aparece en la ecocardiogra-
fa en modo M entre el tabique interventricular y la pared posterior del
ventrculo izquierdo. Durante la sstole se registra el engrosamiento del
miocardio septal y de la pared posterior del ventrculo izquierdo, con dis-
minucin del dimetro ventricular (dimetro sistlico). Durante el llenado
ventricular se produce un aumento progresivo del tamao ventricular hasta
alcanzar el dimetro diastlico. A partir de estas dos mediciones pueden
inferirse patrones bsicos de la dinmica cardaca, como son los volme-
nes telediastlico y telesistlico, la fraccin de eyeccin y la fraccin de
acortamiento.
Figura 4. Muestra diferentes cortes con modo M:
A: Movimiento de la vlvula mitral (M). En situacin ms anterior se observa el
ventrculo derecho (VD) e inmediatamente posterior el septo interventricular (SIV);
B: Dirigiendo el transductor con una angulacin ms inferior, se registra el ventrculo
izquierdo (V) enmarcado por el tabique y la pared posterior;
C: En la raz artica (Ao) se registran las paredes articas anterior y posterior y, dentro
de la luz artica, el movimiento de las valvas sigmoideas articas.
5
Captulo 1
1.2 ECOCARDIOGRAFA BIDIMENSIONAL.
Uno de los avances tecnolgicos ms importante producidos en el campo
de la ecocardiografa es el desarrollo de la tcnica de estudio bidimensional.
Al contrario que el modo M, el anlisis se realiza no con un solo cristal, sino
con sondas que utilizan numerosos cristales alineados que permiten obtener
grandes sectores de corte del corazn, con lo que se consigue una integracin
espacial de las estructuras cardacas (Figura 3B, ver pgina 3). Habitualmente
se utilizan sondas con frecuencias que varan de 2 a 7 Mhz.
La exploracin estndar con ecocardiografa bidimensional se realiza
situando el transductor sobre cuatro reas bsicas de estudio: parasternal,
apical, subcostal y suprasternal (Figura 5).
Figura 5. reas o ventanas ecocardiogrcas donde se sita el transductor
para evaluar el corazn morfolgica y funcionalmente.
Desde cada una de estas reas de anlisis, las modicaciones en la angu-
lacin del transductor permiten obtener mltiples secciones tomogrcas de
la vscera cardaca que, en lneas generales, se agrupan en tres tipos de cortes:
longitudinales, horizontales y transversales (Figura 6).
Cortes longitudinales. El corte longitudinal del ventrculo izquierdo sec-
ciona el corazn de la aorta al vrtice siguiendo el dimetro mayor. En l
se registran la raz artica y las vlvulas sigmoideas articas, as como la
continuidad anatmica de la pared anterior artica con el tabique interven-
tricular y de la pared posterior artica con el velo anterior mitral (Figura 7).
Asimismo se detecta gran parte de la cavidad ventricular izquierda enmar-
6
cada por el movimiento del tabique interventricular y la pared posterior del
ventrculo izquierdo. De igual forma pueden realizarse cortes longitudinales
de las cavidades derechas.
Figura 6. Cortes ecocardiogrcos del corazn:
A: Cortes longitudinales del ventrculo izquierdo; B: Cortes transversales;
C: Cortes de cuatro cavidades.
Cortes transversales. Los cortes transversales (Figura 8) siguen una
direccin perpendicular al eje mayor del ventrculo izquierdo. El corte
efectuado sobre el ventrculo izquierdo registrar la forma circular del
miocardio ventricular y sus variaciones en las contracciones sistlica y
diastlica. El anlisis de los planos transversales permite realizar una
evaluacin correcta de todos los segmentos ventriculares. Una incidencia
discretamente superior muestra el movimiento de apertura de la vlvu-
la mitral con su rea mxima, que se enmarca entre los lmites de los
velos anterior y posterior mitral. Un corte dirigido ms superiormente
registrar en una posicin central la imagen de la aorta con sus vlvulas
sigmoideas y los tres senos valvulares sigmoideos articos.
7
Captulo 1
A la izquierda de la imagen se detectan la aurcula derecha, la vlvula
tricspide y la cmara de entrada y de salida del ventrculo derecho,
que rodea la raz artica para dar paso al tronco pulmonar y la vlvula
pulmonar (Figura 8).
Figura 7. Plano paraesternal longitudinal del ventrculo izquierdo:
AI: Aurcula izquierda; AO: Aorta; SIV: Septo interventricular; VD: Ventrculo derecho;
VI: Ventrculo izquierdo; VM: Vlvula mitral.
8

Figura 8. Planos transversales ecocardiogrcos:
A: plano apical del ventrculo izquierdo; B: plano de la vlvula mitral; C: plano de los
grandes vasos, donde se puede ver el entrecruzamiento de la vlvula pulmonar; AD:
aurcula derecha; AO: aorta; M: vlvula mitral; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo
izquierdo; P: arteria pulmonar.
Cortes apicales. Los cortes apicales se obtienen situando el transductor en
el pex cardaco y permiten obtener una informacin conjunta de las cuatro
cmaras cardacas. En situacin ms anterior de la imagen se localizan las
cavidades ventriculares izquierda y derecha, y en situacin ms posterior
las cavidades auriculares derecha e izquierda. Separa ambas cavidades el
movimiento tpico de las vlvulas AV, mitral y tricspide (Figura 9).
El plano de cuatro cavidades permite analizar de forma adecuada los tabi-
ques interauricular e interventricular, que separan las cavidades auriculares
y ventriculares. Rotando 90 el transductor desde la posicin anterior se
registrar el plano de dos cmaras, donde aparecern las paredes anterior
y posterior del ventrculo izquierdo.
9
Captulo 1

Figura 9. Seccin anatmica que corresponde al plano de cuatro cmaras.
En esta seccin se pueden observar: la aurcula derecha (AD), el ventrculo derecho
(VD), la aurcula izquierda (AI) y el ventrculo izquierdo (VI). El pex cardaco se
encuentra en la parte superior de la imagen. El septo interventricular se observa en
toda su extensin hasta el septo ventriculoarterial. Permite observar la implantacin
ms distal (hacia el pex) de la vlvula tricspide respecto de la mitral. Tambin
pueden observarse la desembocadura de las cavas y venas pulmonares.
1.3 TCNICA DOPPLER.
Johann Christian Doppler enunci el efecto que lleva su nombre para des-
cribir el cambio de frecuencia que se produce en la recepcin de las ondas,
emitidas por una fuente generadora de sonido, cuando el objeto productor
de dichas ondas y el receptor de las mismas se mueven uno con respecto al
otro (Figura 10).
Los ejemplos de este fenmeno se reproducen numerosas veces en la
vida diaria, siendo el ms tpico el cambio de tonalidad en el silbato del tren,
que escuchamos con tono agudo cuando se acerca al punto del observador y
con tono grave cuando se aleja del mismo. Si la fuente productora del mismo
est en reposo, la frecuencia con la que se emiti el sonido (FE) ser igual a
la frecuencia de recepcin (FR) (Figura 11). Si la fuente productora se aleja
del objeto receptor del sonido, este ser escuchado con una frecuencia de
recepcin menor que la realmente emitida (FE > FR). Por ltimo, si la fuente
productora de sonido se acerca al objeto receptor, habr una compresin
de las ondas que har que el sonido se escuche a una frecuencia mayor a la
realmente emitida por el objeto (FE < FR).
10
Figura 10. Efecto Doppler (I).
Describe el fenmeno que se produce en los cambios en la recepcin del sonido,
cuando el objeto emisor y la fuente receptora se mueven uno con respecto a otro.
Cuando se emiten ultrasonidos con un transductor ultrasnico hacia el
torrente sanguneo, los eritrocitos actuarn como elementos reectores del
ultrasonido. Las variaciones encontradas en la frecuencia con la que emiti
el transductor (FE), con respecto a la frecuencia con que el hemate reej el
sonido (FR), vienen relacionadas por la ecuacin Doppler.
en donde V es la velocidad de los hemates en un instante determinado en
cm/seg; FE es la frecuencia de emisin del transductor de ultrasonidos, habitual-
mente entre 2 y 5 MHz; FR es la frecuencia de recepcin del sonido en hertzios;
11
Captulo 1
K, es la velocidad del ultrasonido en la sangre (1.54 x 10
5
cm/seg); y cos es el
coseno del ngulo formado por el haz de sonido y la direccin del ujo (Figura
12). Obviamente, como el cos 0 = 1, las velocidades instantneas en cualquier
punto del corazn, obtendrn unas ptimas condiciones de registro cuando la
incidencia del ultrasonido sea paralela a la direccin del ujo sanguneo.
Figura 11. Efecto Doppler (II):
A: el objeto emisor del sonido est estacionario. Por tanto, se escucha con igual
frecuencia a la que se emite; B: el objeto emisor del sonido se aleja del lugar de
recepcin. En este caso la frecuencia de audicin es menor que la de emisin (FE >
FR); C: el objeto emisor se acerca al lugar de recepcin. En este caso, la frecuencia de
audicin o recepcin es mayor que la de emisin (FE < FR).
El parmetro de velocidad sangunea se va a ver alterado fundamentalmen-
te en las obstrucciones valvulares y es la base del desarrollo terico del Doppler
cuantitativo. Holen y Hatle utilizaron el teorema de Bernouille simplicado:
P1 - P2 = 4V
2
12
mediante el cual con el nico conocimiento de la velocidad del ujo a
travs de una obstruccin (V) podemos conocer el gradiente transvalvular
(P1 - P2).
Figura 12. Parmetros de la ecuacin de Doppler (vase texto).
De la ecuacin Doppler podemos deducir adems un parmetro elemental,
como es la direccin de la velocidad que en un momento determinado lleva el
hemate. Si la frecuencia de emisin del sonido (FE) y la frecuencia del sonido
reejado (FR), son iguales, podemos deducir que el hemate est en reposo.
Si la frecuencia de emisin del sonido es superior a la recepcin, deducimos
que el hemate se aleja del transductor y por convencin este cambio de fre-
cuencia lo expresaremos, en el anlisis del espectro de frecuencias Doppler,
como una deexin negativa. Si, por el contrario la frecuencia de emisin es
inferior a la de recepcin, ser porque el hemate se acerca al transductor y por
convencin al cambio de frecuencia Doppler, o lo que es igual, de velocidad,
lo indicaremos como una deexin positiva (Figura 13).
El conocer la direccin del ujo sanguneo es bsico para determinar los
distintos patrones normales de ste, as como, para detectar direcciones anor-
males halladas en presencia de regurgitaciones y cortocircuitos.
Por ltimo, del estudio de la ecuacin Doppler podremos reconocer las
caractersticas de los disturbios del ujo encontrados en un gran nmero de
estados patolgicos. En el ujo laminar y potencial, las clulas se mueven a
velocidades similares en una misma direccin: la seal de audio caracterstica
estar formada por un sonido constituido por tonos casi puros. En el registro
de velocidades en papel encontraremos un espectro no de frecuencias, que
nos indicar la pequea dispersin de las mismas. Por el contrario, en los
ujos de rgimen turbulento las clulas se mueven a distintas velocidades,
por lo que encontraremos un espectro de frecuencias ancho, lo que nos
13
Captulo 1
indica la irregularidad del ujo sanguneo estudiado. La presencia de ujos
turbulentos es tpica de las irregularidades generadas en el continente de
la sangre.
Figura 13. Deteccin de la direccin de velocidad de un hemate.
En 1 no hay cambio de frecuencia Doppler (FE = FR), por lo que no hay movimiento
y la direccin de velocidad se sita en la lnea 0. En 2 el hemate se aleja del
transductor y FE > FR. Por convencin, este movimiento lo registramos como una
deexin negativa (nivel 2), cuya amplitud depender de la velocidad del hemate.
En 3 el hemate se acerca al transductor y FE < FR. Por convencin, este movimiento
se registra grcamente como deexin positiva (nivel 3), cuya amplitud depender
tambin de la velocidad del hemate.
14
Figura 14. Plano apical de cuatro cmaras en imagen protodiastlica, mesodiastlica
y fase de eyeccin ventricular. Se registra el ujo codicado como rojo que rellena las
aurculas izquierda y derecha y que durante las fases protosistlica y mesodiastlica
produce el llenado ventricular. En sstole se registra codicado en azul el ujo de
eyeccin del ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda; M: mitral; VD: ventrculo
derecho; T: vlvula tricspide.
Tcnicas de estudio Doppler.
Bsicamente existen tres modalidades de estudio Doppler de los ujos intra-
cardacos, pulsado, continuo y color.
Doppler pulsado. El anlisis del Doppler pulsado permite estudiar las ca-
ractersticas del ujosanguneoselectivamente enunpuntodeterminado
de las cmaras cardacas. El principal inconveniente es que no pueden re-
gistrarse altas velocidades sanguneas, y si se recuerda que las velocidades
de ujo son sinnimo de gradiente de ujo, se comprende que el mtodo
15
Captulo 1
no sea til para valorar altos gradientes de presin como los que suelen
encontrarse en las estenosis valvulares.
Doppler continuo. Con Doppler continuo se emite hacia el corazn un
haz de ultrasonidos que ir recogiendo la suma de las velocidades que
encuentre a su paso. No es, por lo tanto, selectivo en un punto pero per-
mite analizar el registro de altas velocidades, al contrario que con Doppler
pulsado. Es el mtodo ideal para analizar altas velocidades que indican la
presencia de altos gradientes de presin.
Doppler color. Con Doppler color se analizan simultneamente cientos de
muestras del ujo de las cmaras cardacas, lo que ayuda a efectuar una
reconstruccin bidimensional instantnea de la distribucin, la relacin
y las velocidades del ujo en todas las cmaras cardacas (Figura 14).
Patrones normales de los flujos cardacos.
Flujo mitral. El patrn Doppler caracterstico del ujo aurculo-ventri-
cular izquierdo se asemeja a la morfologa del registro en modo M de la
vlvula mitral. Existe un pico inicial de llenado rpido pasivo, seguido de
otro segundo ms pequeo, telediastlico, y que es consecuencia directa
de la contraccin auricular, desapareciendo en la brilacin auricular y
siendo especialmente prominente en los casos en que est disminuida la
distensibilidad del ventrculo izquierdo (Figura 15).
Figura 15. Anlisis con Doppler pulsado del ujo mitral, en el plano apical de cuatro
cmaras. Se puede observar el patrn bifsico tpico en ritmo sinusal, con dos ondas:
E, del llenado protodiastlico rpido; A, de la contraccin auricular izquierda.
16
Flujo tricuspdeo. Las caractersticas morfolgicas del ujo aurculo-ven-
tricular derecho son similares a las del ujo mitral, con un primer pico
que corresponde al llenado rpido y otro segundo, de menor velocidad,
producido por la contraccin de la aurcula (Figura 16). Las velocidades
registradas, en condiciones normales, sern menores que las obtenidas en
el ujo de la vlvula mitral, debido al rgimen de presiones inferior con el
que trabajan las cavidades derechas.
Figura 16. Doppler pulsado del ujo tricuspdeo. Se observa el primer pico (onda E)
del llenado rpido y el segundo (onda A), de menor velocidad, debido a la contraccin
de la aurcula derecha. Obsrvese que la velocidad pico de ambas ondas es inferior que
la obtenida en el registro mitral.
Flujo de aorta. El ujoarticose caracteriza, cuandose analiza desde la va
apical, por presentar una deexin negativa de rpido descenso, corres-
pondiente al ujo que se aleja del transductor. En la parte ascendente de
la curva, correspondiente a la deceleracin, existe un ensanchamiento del
espectro provocado por una mayor dispersin de velocidades (Figura 17).
En el caso de que el ujoseregistrasedesdelos planos paraesternal derecho
o supraesternal obtendramos una curva de similares caractersticas pero
con una deexin positiva del espectro de velocidades debido a que, en
este caso, el sentido del ujo de la sangre se aproxima al transductor. Ms
adelante se muestra un ejemplo de este hecho.
17
Captulo 1
Figura 17. Anlisis con Doppler pulsado del ujo artico, en el plano apical de cinco
cmaras. Se observa una deexin negativa porque la sangre se aleja del transductor.
1.4 VALORACIN DE LA FUNCIN CARDACA.
Uno de los avances ms importantes de la ecocardiografa ha sido permitir el
anlisis cuantitativo de diversos parmetros de la funcin cardaca que son
bsicos para indicar el pronstico, estudiar su evolucin, e indicar pautas
de actuacin tanto mdicas como quirrgicas en las diversas enfermedades
cardacas.
De una manera simplicada podemos decir que la cuanticacin con
ecocardiografa se basa por un lado en la obtencin de parmetros de funcin
ventricular, y por otro en obtener con ecocardiografa Doppler parmetros
hemodinmicos de las caractersticas de los ujos cardacos.
Cuantificacin de la funcin ventricular.
La evaluacin de la funcin ventricular se realizaba rutinariamente en los
laboratorios de hemodinmica, la llegada de la ecocardiografa bidimensio-
nal nos ha permitido estudiar perfectamente la funcin ventricular de una
manera incruenta.
CLCULO DE LOS VOLMENES VENTRICULARES IZQUIERDOS.
Uno de los parmetros ms importantes y ms sencillos para evaluar la fun-
cin ventricular es el clculo de los dimetros y volmenes ventriculares y de
aqu, inferir un parmetro bsico como es el clculo de la fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo, parmetro elemental y extremadamente til en la
18
denicin del funcionamiento cardaco. Los volmenes ventriculares se po-
drn calcular con la tcnica M o con la tcnica bidimensional. Con la primera
pasamos la lnea del cursor de la imagen sobre el ventrculo izquierdo, sobre
su dimetro menor y as podremos denir el dimetro sistlico y el dimetro
diastlico ventricular (Figura 18). A partir de este dimetro consideramos o
asumimos que el corazn es una elipse de revolucin (Figura 19) por lo tanto
el volumen ser igual a
haciendo una serie de asunciones geomtricas y suponiendo que los
dimetros de la cavidad ventricular izquierda son iguales y que el dimetro
longitudinal es dos veces el dimetro menor, la frmula inicial compleja de
la elipse queda establecida en funcin nicamente del dimetro menor que
es precisamente el calculado con ecocardiografa. El volumen telediastlico
sera igual al cubo del dimetro diastlico y el volumen telesistlico igual al
cubo del dimetro sistlico. Por tanto, la medida simple de los dos dimetros,
dimetro sistlico y dimetro diastlico, nos permite calcular de una manera
simple los volmenes ventriculares.
Figura 18. Ecocardiograma modo M guiado por 2 D a la altura de
los msculos papilares. Obsrvese el clculo del dimetro telediastlico
(DTDVI) que servir para calcular el volumen.
19
Captulo 1
La utilizacin de la ecocardiografa en tcnica M y en el clculo de los vo-
lmenes ventriculares presenta no obstante algunas limitaciones fundamen-
talmente en el paciente con cardiopata isqumica. Efectivamente, el enfermo
coronario las alteraciones y anomalas de la contraccin, as como las deforma-
ciones que se pueden producir en la cavidad, hacen que no se pueda valorar
el volumen global de la cavidad por un solo dimetro, es por esto que en estos
pacientes el mtodo ms adecuado sea la ecocardiografa bidimensional.
La ecocardiografa bidimensional presenta la ventaja de ser un mtodo
anatmico en dos dimensiones que aporta informacin sobre la conguracin
geomtrica de grandes sectores de la cavidad cardaca, superando gran parte
de las limitaciones y estimaciones que obligadamente se deben hacer con la
tcnica M. Con el ecocardiograma bidimensional ya no es necesario suponer
unas relaciones de proporcionalidad entre los dimetros ventriculares, tal
como veamos en el apartado anterior con la tcnica M. Por tanto, al poder
registrar el movimiento en su totalidad de las paredes cardacas estamos en
condiciones de determinar los volmenes ventriculares an en presencia de
contraccin segmentaria anormal.
Son muchos los procedimientos que pueden utilizarse para el clculo de
los volmenes ventriculares con eco bidimensional. En lneas generales no son
inters de esta monografa pero el ms interesante es el clculo automtico por
el mtodo de Simpson, por el cual el volumen de cualquier gura geomtrica
se puede descomponer en diferentes volmenes y la suma de todos ellos ser
igual al volumen total de la misma. Este probablemente sea el mtodo ms
exacto y ms ampliamente utilizado en la rutina. Aunque su clculo puede
ser tedioso, en la prctica se realiza de manera automtica por los equipos de
ecocardiografa (Figura 20).
Figura 19. El corazn puede asimilarse a una elipsoide de revolucin. El conocimiento
de los 3 dimetros (D1, D2, L) permitir el clculo de los volmenes.
20
Figura 20. Planos apicales de cuatro cmaras (izquierda) y de dos cmaras (derecha)
en imagen parada telediastlica. Permite calcular el volumen telediastlico en
dos planos. El mismo procedimiento en telesstole permite calcular el volumen
telesistlico. Con ambos el equipo calcula la fraccin de eyeccin (FE, echa roja).
Parmetros derivados del clculo de los volmenes ventriculares.
De la obtencin de los volmenes ventriculares se pueden obtener un ndice
de funcin ventricular bsico a la hora de analizar el funcionamiento cardaco
como es la fraccin de eyeccin.
Es un parmetro muy til para valorar el estado del corazn como bomba,
los valores normales, estn alrededor de 0,70 con el lmite inferior de la nor-
malidad de 0,52. La ventaja del ecocardiograma bidimensional es que puede
ser utilizado para el clculo de la fraccin de eyeccin an en presencia de
zonas de contraccin segmentaria alterada.
Otro parmetro obtenido directamente de las medidas de los volmenes
ventriculares son los volmenes de eyeccin y del gasto cardaco. Efectiva-
mente, el volumen de eyeccin ser igual a:
VE = VTD VTS
21
Captulo 1
y el gasto cardaco ser igual a :
GC = VE x FC
siendo FC la frecuencia cardaca, VTD = volumen telediastlico y VTS a
volumen telesistlico. Adems de estos parmetros se pueden estudiar otros,
que son ms independientes, en la precarga y en la postcarga como son la
velocidad del acortamiento circunferencial (VCF) que sera igual a:
donde DD es el dimetro diastlico, DS el dimetro sistlico, DE el tiempo de
eyeccin obtenido por la duracin de la apertura de las sigmoideas articas.
CONTRACCIN SEGMENTARIA DEL VENTRCULO IZQUIERDO.
Una vez obtenida la funcin ventricular global deberemos analizar la funcin
ventricular segmentaria. El anlisis de la contraccin segmentaria es un par-
metro bsico en el estudio de la funcin ventricular en pacientes con cardiopa-
ta isqumica. Efectivamente se sabe desde hace muchos aos que la isquemia
miocrdica conduce a una movilidad anormal de las paredes cardacas.
Las caractersticas de la contraccin durante la sstole, se puede diferenciar
en cinco variedades: la normoquinesia que implica un normal movimiento;
hipoquinesia o engrosamiento pobre del miocardio; aquinesia cuando la regin
no presenta ningn movimiento; disquinesia cuando ante una zona claramente
necrtica se produce un anormal movimiento en direccin opuesta y por ltimo
hiperquinesia cuando existe un movimiento normal pero muy exagerado.
Cada segmento del corazn corresponde a una zona de riego de las arterias
coronarias, as pues la presencia de una anomala de la contraccin nos est
hablando de un mal riego de la coronaria que ocupa o que irriga el territorio
afectado. La ecocardiografa bidimensional permite la reconstruccin de los
segmentos del ventrculo izquierdo y por tanto valorar la distribucin de las
anomalas segmentarias de la contraccin.
Son muchos los sistemas propuestos para dividir la cavidad ventricular
izquierda en segmentos. Un buen mtodo consiste en utilizar los planos
transversales, uno sobre la vlvula mitral y otro sobre los msculos papilares
en los que dene enunsegmentoanterolateral, unposterior y unoseptal, cada
segmento tendr dos niveles anatmicos de diseccin: el proximal o distal.
Los planos apicales de 4 y 2 cmaras denen los mismos segmentos pero se
registra con precisin la punta del ventrculo izquierdo. En la gura21vemos la
clasicacinsegmentariadel ventrculoizquierdo, deacuerdoconlos distintos
cortes ecocardiogrcos.
22
Figura 21. Clasicacin segmentaria del ventrculo izquierdo. PEL: proyeccin eje
largo. AP: proyeccin apical. 4C/2C: cuatro cmaras/dos cmaras. EJC: proyeccin eje
corto. VM: vlvula mitral. MP: msculos papilares.
Cuantificacin de la hemodinmica cardaca.
La utilidad de la tcnica Doppler se basa en ofrecer en informacin cuantita-
tiva tanto para el diagnstico como para la evaluacin de la gravedad de las
diferentes lesiones cardacas. Su campo de estudio comprende bsicamente
el anlisis de la patologa valvular y congnita.
23
Captulo 1
Dentro del Doppler cuantitativo, los dos parmetros que se pueden ob-
tener de manera incruenta y que ha revolucionado el campo del diagnstico
no invasivo en Cardiologa son el clculo de los gradientes intracardacos y el
clculo de las reas valvulares.
CLCULO DEL GRADIENTE DE PRESIN.
El gradiente de presin generado a travs de cualquier vlvula viene denido
hidrodinmicamente por el teorema de Bernouille. El desarrollo del mismo es
complejo pero desde un punto de vista prctico puede quedar reducido a una
frmula simple en que el gradiente de presin (P1-P2), en cualquier punto del
corazn se correlaciona con la velocidad del ujo en dicho punto (V).
P1 P2 = 4V
2
Figura 22. Flujo artico en una estenosis, desde los planos supraesternal (A), apical (B)
y subcostal (C). El gradiente mximo es 150 mmHg
24
Dado que el estudio con Doppler proporciona las velocidades del ujo a
travs de las vlvulas, con este dato se podr obtener el gradiente de presin
que se genera en ellas. El clculo de la velocidad mxima permite calcular el
gradiente mximo y el de la velocidad media de ujo el gradiente medio. Con
ello se determina, en la estenosis valvular artica y pulmonar, el gradiente
sistlico mximo y en la estenosis mitral y tricspide el gradiente diastlico
medio (Figuras 22 y 23).
Figura 23. Flujo transmitral en un paciente con estenosis mitral reumtica. La
planimetra del espectro (lnea de puntos) permite calcular el gradiente medio.
Durante aos el clculo de gradientes determinado con hemodinmica nos
han permitido cuanticar las lesiones valvulares yvalorar las pautas delas indi-
caciones. Hoy da sabemos que los resultados obtenidos con Eco-Doppler son
exactamente superponibles a los de la hemodinmica en el clculo de los gra-
dientes, la ventaja de tener un mtodo repetitivo incruento y siolgico, hacen
que el clculo de estos parmetros hemodinmicos se haga prcticamente en
la totalidad de los casos con ecocardiografa y slo excepcionalmente se precisa
de un estudio hemodinmico para determinar un gradiente intracardaco.
REA VALVULAR.
El segundo parmetro hemodinmico que dene una estenosis valvular es la
disminucin del rea valvular, por lo que su clculo es bsico para evaluar la
gravedad de la lesin. Su determinacin es distinta segn se trate de las vlvulas
aurculo-ventriculares o de los grandes vasos. En el primer caso su utiliza el cl-
culo del tiempo de hemipresin y en el segundo la ecuacin de continuidad.
25
Captulo 1
CLCULO DEL REA VALVULAR MITRAL POR TIEMPO DE HEMIPRESIN.
El tiempo de hemipresin (THP) es un parmetro hemodinmico que se utiliza
para determinar la gravedad de la estenosis mitral y cuya extrapolacin a la tc-
nica Doppler se ha mostrado de excelente utilidad prctica. Se denecomoTHP
el tiempo requerido durante la distole para que el mximo gradiente protodias-
tlico se reduzca a la mitad. Teniendo en cuenta que la relacin entre el gradiente
y la velocidad es cuadrtica, el valor de la mitad de la presin puede obtenerse
directamente dividiendo el valor mximo de velocidad protodiastlica entre la
raz cuadrada de 2. Una vez conocido este dato, el tiempo transcurrido entre la
presin protodiastlica mxima y el de la mitad de la presin corresponder al
THP. El rea valvular mitral (AVM) queda as denida mediante la frmula:
AVM = 220/THP
Esto representa sin duda, una de las grandes aportaciones de la tcnica
Doppler: la determinacin hemodinmica no invasiva de las lesiones valvulares
mitrales. Habitualmente este clculo se hace de una manera automtica en
los equipos de ultrasonido.
CLCULO DEL REA VALVULAR ARTICA POR ECUACIN DE CONTINUIDAD
Uno de los principios bsicos elementales de la hidrodinmica es que el ujo
que pasa por una seccin anatmica determinada en un tiempo determinado
(F) es el producto del rea de seccin (A) por la velocidad del ujo
F = V x A
La ecuacin de continuidad nos dice que en todos los puntos de un circuito
hidrodinmico, el ujo por unidad de tiempo es igual a lo largo de todos los
puntos, por tanto el que pasa por la vlvula artica ser igual al ujo de salida
FA = Fts
por lo que
Vao x Aao = Ats x Vts
donde Vao es la velocidad en la vlvula artica, Aao el rea artica y Vts y
Ats ser igual al ujo a travs del tracto de salida, la velocidad y el rea en el
tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Por lo tanto,
por tanto, como Ats, Vts y Vao son medibles con Doppler, podemos denir
fcilmente el rea artica.
26
LECTURAS RECOMENDADAS
Garca Fernndez M.A. Principios y prctica del Doppler cardaco. Editorial
Mc Graw-Hill, 1995; pg. 2-21.
Garca Fernndez M.A. Ecocardiografa bsica para el mdico general y el
generalista. Editorial ENE. Madrid, 2000.
Garca Fernndez M.A., Zamorano J. Procedimientos en ecocardiografa.
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 2004.
Schiller, N.B., Shah, P.M., Crawford, M, et al. Recommendations for quan-
tication of the left ventricle by two dimensional Echocardiography. J Am
Soc Echocardiogr, 1989; 5: 362.
27
Captulo 2
CAPTULO 2. ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA BSICA.
C. Alburquerque, L. Prez de Isla, J. L. Zamorano
2.1 INTRODUCCIN.
Que es la ecocardiografa transesofgica?
La ecocardiografa transesofgica (ETE) es una tcnica de diagnstico por
imagen ampliamente utilizada en la rutina clnica diaria. Consiste en la reali-
zacin de un ecocardiograma mediante una pequea sonda instalada en un
endoscopio de caractersticas similares al que se emplea para la realizacin de
endoscopias digestivas. Gracias a este sistema, conseguimos colocar la sonda
de Ecocardiografa en una posicin muy prxima a las estructuras cardiacas,
con lo que la calidad de las imgenes obtenidas suele ser muy alta. La Ecocar-
diografa transesofgica nos permite analizar las caractersticas morfolgicas y
la funcin de las estructuras cardiacas, as como evaluar los ujos sanguneos
intracardiacos e intravasculares.
Cuales son las diferentes modalidades de la ETE?
La ecocardiografa transesofgica, del mismo modo que la transtorcica, per-
mite realizar un conjunto de estudios que permiten obtener una valoracin
global del corazn y los grandes vasos. En resumen, los tipos de estudios que
podemos realizar mediante Ecocardiografa transesofgica son:
1. Ecocardiografa modo M. Es la modalidad ms simple de Ecocardiografa
y reproduce imgenes que son similares a un trazado ms que a una deter-
minada estructura cardiaca. La ecocardiografa en modo M es til para las
medidas de las estructuras del corazn como el tamao de las cavidades,
el grosor de las paredes de los ventrculos, etc.
2. Doppler espectral. La tcnica Doppler se utiliza para medir y valorar los
ujos de sangre a travs de las cmaras del corazn y de las vlvulas. La
cantidad de sangre bombeada en cada latido es un indicativo de la funcin
cardiaca. Tambin mediante la tcnica Doppler se puede detectar anoma-
las de los ujos sanguneos dentro del corazn, como por ejemplo en el
caso de las comunicaciones entre las cmaras del corazn o problemas en
una o mas de las cuatro vlvulas, o algn problema en la continuidad de
las paredes del corazn (Figura 1).
3. Doppler-color. Con el Doppler-color se emplea una gama de colores que
son utilizados para designar la direccin y la velocidad del ujosanguneo,
lo que simplica la interpretacin de la tcnica Doppler (Figura 2).
4. Ecocardiografa 2-D (bidimensional). Esta modalidad se emplea para visua-
lizar las estructuras y analizar su motilidad en tiempo real. Una imagen de
ecocardiografa 2-D se muestra en la pantalla del monitor en forma de aba-
nico, pudindose observar dentro del mismo las estructuras del corazn.
28
Figura 1. En esta imagen se ha obtenido el ujo-Doppler en la vena pulmonar
superior izquierda (VPSI).
Figura 2. Imagen en la que se observa un gran jet de regurgitacin mitral (IM, gran
mosaico de colores). AI: aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo.
Por qu se realiza una ecocardiografa transesofgica?
Al intentar obtener registros ecogrcos de las estructuras cardacas y de los
ujos intracardacos, con cierta frecuencia nos encontramos con una limi-
tacin importante: cuando tratamos de estudiar a un paciente que presenta
29
Captulo 2
mala ventana acstica torcica. Tanto es as que en ocasiones resulta imposible
la obtencin de dichos registros. Por lo tanto y sin duda alguna, uno de los
avances mas llamativos que se ha producido en los ltimos aos, en el campo
de los estudios cardacos mediante la ultrasonografa, ha sido la utilizacin de
transductores de ecocardiografa adaptados a aparatos de gastroscopia. Ello
permite el estudio ecocardiogrco desde el esfago, con la gran ventaja de
que, al estar el corazn prximo al mismo, sin ninguna estructura entre ambos
que pueda causar interferencias, podemos obtener una excelente calidad en
los registros.
Este procedimiento, que inicialmente era utilizado en aquellos casos en los
que la va paraesternal no proporcionaba una buena calidad de las imgenes,
ha visto incrementando su uso, ofreciendo en el terreno de la cardiologa un
nuevo campo y proporcionando en ocasiones una informacin nica en el
estudio de la patologa cardiaca.
Mediante la ecocardiografa transesofgica podemos evaluar la estructura
interna del corazn y la trayectoria de los ujos sanguneos ante la presencia
de defectos congnitos cardiolgico. La ETE tambin se utiliza durante la
ciruga cardiaca, para valorar los efectos de la intervencin sobre el corazn
y el resultado de la misma.
En general, tambin se realiza la ETE, en aquellas circunstancias en las
que a travs de una ecocardiografa transtorcica, no podemos obtener una
informacin adecuada, como por ejemplo, si queremos valorar con precisin
una determinada valvulopata mitral, la presencia de un trombo o masas
intracavitarias, disecciones articas, prtesis valvulares, etc. Por lo tanto, de-
pendiendo de los resultados obtenidos mediante un estudio ecocardiogrco
transtorcico, podemos planicar otro procedimiento de estudio para as
poder conseguir una mayor informacin diagnstica.
Breve repaso histrico
Los primeros en utilizar la va esofgica para los registros Doppler de la aor-
ta fueron Side y Goslin, del Guys Hospital. Frazin, en el ao 1976, dise el
primer transductor que permita la obtencin de imgenes ecocardiogrcas
en modo M, utilizando igualmente este autor inyecciones de contraste eco-
cardiogrco para identicar las diferentes estructuras cardacas registradas
en modo M por va transesofgica. A partir de este momento, comienzan a
aparecer una serie de trabajos para valorar la funcin cardiaca con la tcnica
transesofgica, como por ejemplo los estudios de Matsumoto, que la aplica
para monitorizar la funcin ventricular durante la ciruga, tanto en casos de
reemplazos valvulares como en la realizacin de by-pass aortocoronario.
Kremer es otro de los autores que utiliza la ecocardiografa transesofgica en
modo M para el estudio de la funcin del ventrculo izquierdo, tanto en reposo
como en ejercicio, en pacientes con insuciencia artica, procedimiento que
30
igualmente usa Hanrath, para el clculo de las caractersticas de la funcin
global del ventrculo izquierdo en enfermos con miocardiopata hipertrca.
Hisanaga, en los aos setenta, desarrolla el primer transductor transesofgico
para la obtencin de imgenes bidimensionales. Posteriormente fue di Magno
quien dise sondas de ecocardiografa bidimensional de alta frecuencia (10
MHz) tipo Linear-array, dndose paso a la aplicacin de sistemas Phased-array
por Souquet, quien utilizando un instrumento de 3,5 MHz colocado en un
gastroscopio, dio paso al autentico comienzo de la aplicacin de esta tcnica
a la clnica rutinaria.
Las posibilidades diagnosticas se incrementaron con la incorporacin a las
sondas de sistemas Doppler, como por ejemplo la presencia de insuciencia
mitral mediante Doppler pulsado que demostr Schlter. Posteriormente se
fueron introduciendo sondas transesofgicas que permiten obtener tanto
imgenes bidimensionales como estudiar ujos intracavitarios con Doppler
color.
Sonda y transductor.
Las mismas caractersticas que conforman la sonda que se utiliza en gastroen-
terologa son las que utiliza la ecocardiografa transesofgica. Incorporando
en su extremo distal un transductor ultrasnico con una cabeza que varia su
tamao dependiendo del tipo de manufactura entre 10 y 15 mm de dime-
tro, y en su extremo proximal, se encuentran las terminales que permiten
su conexin a la mquina (Figura 3). Este tipo de sonda, se puede utilizar
tanto en enfermos adultos como en nios de ms de 25 kg. No obstante se
han desarrollado sondas peditricas que tienen un grosor menor, entre 6 y 7
mm que han sido utilizadas en recin nacidos de 6 kg de peso. La longitud de
la sonda que se utiliza para la exploracin transesofgica es un broscopio
como los que se utilizan en las endoscopias digestivas con una longitud que
oscila entre 60 y 110 cm, aunque solo se introducen entre 45 y 50 cm como
mximo. Sin embargo, para los estudios intraoperatorios es conveniente
que la sonda presente mayor longitud, para que su utilizacin sea ms fcil
y evitar las interferencias con el anestesista. Todo el sistema est compuesto
de materiales totalmente aislantes, lo que imposibilita la transmisin de
corriente elctrica al paciente. En el extremo distal de la sonda se dispone
de un transmisor a travs del cual se controla la temperatura del esfago, ya
que la utilizacin prolongada de la sonda puede producir su calentamiento
y ocasionar lesiones esofgicas.
En cuanto a los transductores, se dispone de transductores electrnicos y
mecnicos, necesitando incorporar estos ltimos un dispositivo mecnico de
rotacin en el extremo distal de la sonda, cuyas dimensiones a este nivel estn
en torno a unos 11 mm de grosor y 14 mm de anchura. Estos transductores
en el extremo distal de la sonda pueden ser manipulados desde el exterior
31
Captulo 2
a expensas de dos ruedas, una mayor cuya rotacin horaria producira un
desplazamiento de ante-exin de aproximadamente unos 80.Si la rotacin
se realiza en forma antihoraria, el desplazamiento que se conseguira sera de
retroexin de unos 70. Con la rueda pequea conseguimos movimientos
de lateralidad al girarla en sentido horario y antihorario de unos 45 aproxi-
madamente. Las dos ruedas se pueden jar en una posicin para facilitar la
exploracin transesofgica (Figura 4).
Figura 3. Sonda de ecocardiografa transesofgica, donde podemos observar en su
extremo distal el transductor ultrasnico y el mango externo con el sistema de control
de la posicin de la sonda.
Figura 4. Sonda de ecocardiografa transesofgica en la que se observan las dos ruedas
que permite el control externo para la realizacin de los movimientos laterales y las
anteversiones y retroversiones de la sonda. Adems consta de un dispositivo de jacin
(imagen de candado) para bloquear los movimientos.
32
Inicialmente se utilizaron sondas monoplanas que permitan obtener imge-
nes en solo un plano transversal. Posteriormente se desarrollaron sondas bipla-
nas consiguindose imgenes en planos tambin longitudinales, mejorndose el
estudio de estructuras de orientacin vertical, tales como la vena cava superior,
septo interauricular, aorta ascendente, orejuela de la aurcula izquierda e incluso
la posibilidad de conseguir un eje largo del ventrculo izquierdo. En la actualidad,
en la mayora de los laboratorios de ecocardiografa se estn utilizando sondas
multiplanares, es decir, aquellas en las que un nico cristal tiene la posibilidad
de girar hasta 180 mediante un sistema tanto mecnico como electrnico.
2.2 SISTEMATICA EN LA UTILIZACIN DE LA ECOCARDIOGRAFA
TRANSESOFGICA
Para la realizacin de los estudios ecocardiogrcos transesofgicos, es nece-
sario tener en cuenta una serie de precauciones, para as conseguir durante
el estudio una mayor seguridad, evitndose cualquier tipo de complicacin y
para que sea lo menos molesto posible para el paciente. Para ello es necesario
explicarle al enfermo, lo ms detalladamente posible, en qu consiste la citada
exploracin as como el por qu es necesario realizarla.
Preparacin del paciente
ANESTESIA LOCAL DE LA OROFARINGE.
El paciente no debe haber ingerido alimentos en las 4 horas previas. Se le
coloca sobre la camilla en decbito lateral izquierdo para as poder iniciar
la introduccin de la sonda que, aunque no es dolorosa, es desagradable,
utilizndose en la mayora de los casos un anestsico local en forma de spray
que contiene lidocana.
SEDACIN
Prcticamente en el mismo acto y tambin en la mayora de los laboratorios
de ecocardiografa se realiza una sedacin por va endovenosa del paciente
para as combatir la ansiedad, miedo y lograr la mejor colaboracin posible,
siempre teniendo en cuenta que aquellos casos de ancianidad o de enfermedad
pulmonar severa en los que la sedacin debera ser ajustada cuidadosamente
o evitada. Espordicamente los pacientes con sospecha de diseccin artica
necesitan sedacin y antihipertensivos durante el procedimiento para prevenir
subidas de la tensin arterial que puede inducir el estudio transesofgico. Las
benzodiazepinas son los frmacos mas frecuentemente empleadas, siendo
el midazolam el ms usado, utilizndose en dosis de 0,5-5 mg (0,075 mg/kg)
y aunque puede ocasionar depresin respiratoria, esta es poco frecuente a
dosis inferiores a los 5 mg. Otro efecto que tambin puede ocurrir de forma
importante es la hipotensin, pudindose revertir el efecto del midazolam
rpidamente con umazenilo.
33
Captulo 2
ANTIBIOTERAPIA
Se ha debatido mucho sobre la necesidad de prolaxis antibitica de endo-
carditis en pacientes de alto riesgo a los que se le realiza un estudio transeso-
fgico. Esta discusin surge del trabajo de algunos autores que demuestran
la presencia de bacteriemia tras el estudio transesofgico. Sin embargo otros
trabajos han demostrado que el riesgo de bacteriemia es nulo. Actualmente
la prolaxis antibitica de endocarditis en el caso de necesidad de realizar un
ETE es opcional para pacientes con cardiopatas predisponentes de riesgo
elevado (prtesis valvulares cardiacas, endocarditis infecciosa previa, car-
diopatas congnitas cianosantes complejas, como seria el caso de ventrculo
nico, tetraloga de Fallot, etc.). Tambin en aquellos casos de derivaciones
quirrgicas de la circulacin sistmica a la pulmonar.
COMPLICACIONES
Prcticamente y en el momento actual, la realizacin de un estudio tran-
sesofgico para la valoracin cardiolgica, no presenta riesgos de carcter
importante, es decir, si aparece alguna complicacin esta suele ser de ca-
rcter leve y muy infrecuente. Son numerosos los trabajos que han puesto
de maniesto la seguridad del mtodo en los pacientes portadores de algn
tipo de cardiopata. En el Estudio Multicentrico Europeo, donde se analizaron
10.419 estudios transesofgicos, la imposibilidad de introducir la sonda solo
ocurri en 201 casos (1,9%) debido a la falta de cooperacin del paciente o
a la inexperiencia del operador en el 98,5 % de los casos, y a razones anat-
micas (traqueostomizados o divertculos esofgicos) en el 1,5% de los casos.
En 90 de l0218 estudios TE en los que la sonda fue introducida con xito, el
examen tuvo que ser interrumpido en 65 casos por intolerancia a la presencia
del endoscopio en el esfago. En 18 casos tambin se interrumpi el estudio
debido a complicaciones cardiacas, pulmonares y sangrado principalmente.
Geibel realiz un estudio prospectivo de 54 pacientes que fueron someti-
dos a un ETE con control de Holter durante 24 horas, objetivndose una baja
incidencia de arritmias y mnimos cambios en la presin arterial, siendo las
extrasstoles ventriculares el hallazgo mas comn durante la exploracin y el
periodo de control y solo el 24 por ciento de los casos presentaron extrasstoles
supraventriculares. La mayora de los enfermos en ritmo sinusal o brilacin
auricular incrementaron moderadamente la frecuencia cardiaca durante el es-
tudio transesofgico y una minora la disminuy de forma poco signicativa.
En general, las complicaciones que con mayor frecuencia se pueden
presentar son las relacionadas con cuadros vasovagales, alguna arritmia sin
importancia, larisgoespasmos, broncoaspiracin, sangrado larngeo, hema-
temesis e hipo o hipertensin.
En conclusin, la realizacin de los estudios cardiolgico transesofgi-
cos presenta mnimos riesgos de complicaciones si se toman las medidas
34
oportunas de prevencin, como la de interrogar al paciente para descartar
patologa esofgica previa, monitorizacin durante todo el estudio, en pa-
cientes de alto riesgo disponer de una va venosa perifrica, oxigenotarpia
en pacientes con hipoxia, disponer de un carro de parada accesible, actuar
con mucho cuidado en pacientes con antecedentes de broncoespasmo y
recomendar al paciente que no ingiera alimentos 4 horas antes del estudio
y una hora y media tras el mismo.
CONTRAINDICACIONES
La prctica de los estudios transesofgicos esta contraindicada en aquellos
casos en los que nos encontremos ante pacientes que presenten las siguientes
patologas:
1. Patologa esofgica (estenosis esofgica, varices esofgicas importantes, tu-
mores, esofagitis, divertculos, historia reciente de ciruga gastroesofagica).
2. Antecedentes de radioterapia mediastnica.
3. Afectacin severa de la articulacin atlantoaxial que impide la exin del
cuello.
En pacientes sometidos a tratamiento con anticoagulantes, no constituye
una contraindicacin para la realizacin de un ETE.
2.3 PRINCIPALES PLANOS ANATOMOECOCARDIOGRAFICOS
UTILIZADOS EN LOS ETE
Son mltiples los planos y ngulos de corte que se pueden utilizar a la hora
de realizar el estudio y valoracin de las estructuras cardiovasculares y de los
ujos sanguneos. Normalmente las exploraciones encada unode estos nive-
les se comienzan partiendo desde el plano transversal, es decir a cero grados,
posteriormente realizando una serie de maniobras se consiguen los cortes
necesarios anatomoecocardiogrcos a diferentes niveles.
Existen fundamentalmente tres tipos bsicos de planos de estudio, tanto
en cortes transversales como longitudinales:
1. Planos basales
2. Planos intermedios de dos o cuatro cmaras
3. Planos transgstricos.
1. Mediante la introduccin de la sonda unos 25-30 mm desde la arcada
dentaria, podemos obtener cuatro niveles en la seccin transversal desde
los planos basales.
a) Nivel de seccin de la vlvula artica y orejuela de la aurcula izquierda
(Figura 5). En este nivel la vlvula artica nos la encontramos en el centro
de la imagen y con unas pequeas rotaciones se pude conseguir visualizar
35
Captulo 2
las tres cspides articas (la sigmoidea coronaria izquierda, a la derecha
de la imagen; la sigmoidea coronaria derecha, situada en la parte inferior
de la imagen y la no coronaria, situada en posicin anterior izquierda.
Figura 5. Este fotograma representa un corte transversal a nivel de la aurcula izquierda
(AI) y de la orejuela (OI).La vlvula artica (VAO)la podemos observar en el centro de la
imagen. En la parte superior se encuentra la aurcula izquierda y la orejuela izquierda
en forma de coma (OI).El ventrculo derecho (VD) lo observamos en la parte inferior.
b) Nivel de seccin del septo interauricular con la fosa oval en medio. En este
nivel y exionandounpocola sonda hacia delante se puede visualizar la
orejuela izquierda que se sita a la derecha de la pantalla, siendo obligado
su estudio para descartar la presencia de trombos ante la sospecha del
mismo. La imagen que obtenemos de la citada orejuela es como una
estructura de forma triangular, cuyas paredes son irregulares debido a
los msculos pectneos. Aqulla est situada justo anterior a la vena pul-
monar superior izquierda y rotando un poco la sonda hacia la izquierda
nos aparece la vena cava superior (Figura 6 pgina siguiente).
c) Nivel de seccin de raz artica y arterias coronarias, desde donde po-
demos obtener imgenes del tronco coronario izquierdo, la bifurcacin
de los troncos principales, la arteria circuneja, la arteria descendente
anterior as como tambin el ostium de la arteria coronaria derecha y
su porcin proximal en un porcentaje elevado de los casos.
d) Nivel de aorta ascendente y tronco de arteria pulmonar. Desde esta
posicin podemos obtener imgenes del tronco de la arteria pulmonar
y su bifurcacin en las dos arterias pulmonares principales. La arteria
pulmonar derecha esta en posicin posterior a la vena cava superior,
36
mientras que la arteria pulmonar izquierda se sita en el lado contrala-
teral, no pudindose observar en todo su recorrido por la interposicin
del bronquio principal izquierdo. A travs de los cortes longitudinales,
desde este plano basal, se obtienen una seccin longitudinal de la aorta
ascendente proximal y del tronco pulmonar principal.
Figura 6. Se observa la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) a la derecha y la
orejuela izquierda (OI) a su izquierda.
Con una pequea rotacin del transductor en sentido antihorario obtene-
mos una imagen longitudinal del tracto de salida del ventrculo derecho, vlvula
pulmonar, tronco arteria pulmonar y porcin proximal de la arteria pulmonar
izquierda. Por otro lado, si giramos la sonda en sentido horario se obtiene un
corte de las aurculas, del tabique interauricular y una seccin longitudinal de
la vena cava inferior. Avanzando el transductor vemos la orejuela derecha, el
tabique interauricular y la vlvula de Eustaquio, consiguindose con ligeras
rotaciones poder visualizar las venas pulmonares derecha e izquierda.
2. Plano intermedio de cuatro cmaras que se consigue introduciendo la
sonda 3-5 cm ms. Mediante un corte transversal aparecen las aurculas en
la parte superior del imagen y en la parte inferior los ventrculos, situados
a la derecha las estructuras izquierdas y a la izquierda las derecha. Desde
esta situacin se pueden obtener dos niveles.
a) Nivel 1, en el que obtenemos una imagen de cuatro cmaras, en el que
quedan muy bien denidas las aurculas, las vlvulas auriculoventri-
culares y el septo interauricular (nivel ideal para valorar la severidad
de las lesiones mitrales y tricuspideas) (Figura 7).
37
Captulo 2
Figura 7. Imagen correspondiente a un plano transversal de 4 cmaras. En l podemos
observar la situacin superior de las aurculas y los ventrculos situados en la parte
inferior, separados por las vlvulas mitral y tricspide. AD: Aurcula derecha; AI:
Aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo.
b) Nivel 2 con el que se obtiene una imagen de cinco cmaras del ven-
trculo izquierdo, pudindose valorar el tracto de salida del ventrculo
izquierdo y las sigmoideas articas (Figura 8).
Figura 8. Plano transversal de 5 cmaras, llamado as por conseguir verse el tracto de
salida del ventrculo izquierdo. TSVI: Tracto de salida del ventrculo izquierdo.
38
En los cortes longitudinales se obtiene un plano de dos cmaras, visua-
lizndose en la parte superior la aurcula izquierda y en la parte inferior el
ventrculo izquierdo separando las dos cmaras la vlvula mitral. Es un plano
muy bueno para la valoracin de la regurgitacin mitral,prtesis mitral y la
presencia de trombo en la orejuela izquierda (Figura 9).
Figura 9. Plano longitudinal de dos cmaras. Aurcula izquierda (AI) en la parte
superior. Vlvula mitral (VM) separando la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo
(VI) el cual se encuentra en la parte inferior.
3. Planos transgstricos (Figuras 10 y 11). Se consiguen tras la introduccin de
la sonda 35-40 cm desde la arcada dentaria. Con una anteexinmximadel
extremo distal de la misma, obtenemos un corte transversal del corazn a nivel
de los ventrculos. La cara inferior del ventrculo izquierdo aparece en la parte
superior del monitor y la anterior en la zona mas alejada del transductor. A
la derecha se observa la cara lateral del ventrculo izquierdo y a la izquierda,
el septo y el ventrculo derecho. En este mismo plano podemos visualizar los
msculos papilares, tanto el posteromedial (a las 11 horas de reloj) como el
anterolateral (a las 5 horas de reloj). Durante la ciruga es el plano ms til para
valorar la funcin sistlica global y segmentara del ventrculo izquierdo.
Para poder valorar el ventrculo izquierdo en eje largo, necesitamos hacer
un corte longitudinal pudindose observar su cara inferior en la porcin mas
prxima del monitor y la cara anterior, en la parte inferior del mismo. La vl-
vula mitral esta situada a la derecha y el pex que muy difcilmente se puede
visualizar, estara situado a la derecha de la pantalla.
39
Captulo 2
Figura 10. Corte longitudinal transgstrico, en el que se observa la aurcula derecha
(AD), la vlvula tricspide (VT) y el ventrculo derecho (VD).
Figura 11. Visualizacin del ventrculo izquierdo (VI) desde un plano transversal
transgstrico.
Planos anatomoecocardiogrficos utilizados en el ETE de la aorta
A lo largo del esfago la aorta torcica va cambiando su relacin, de forma
que la porcin de la aorta ascendente est en relacin con la cara anterior del
esfago y el cayado se sita a la izquierda del mismo. Desde esta posicin, la
aorta torcica descendente, rodea al esfago dirigindose hacia atrs progre-
sivamente hasta hacerse posterior en la parte ms inferior.
40
Figura 12. Imagen correspondiente a un corte transversal del cayado aortico (CAO).
La aorta se estudia en tres fases, que son las siguientes: Raz artica y aorta
ascendente, cayado artico (Figura 12) y aorta torcica descendente (Figura
13), mediante la realizacin tanto de cortes transversales como longitudinales.
De esta manera obtenemos informacin sobre la estructura, funcin y posibles
patologas a dicho nivel (diseccin artica, placa de ateroma, aneurisma, etc.)
(Figura 14).
Figura 13. Corte transversal a nivel de la aorta descendente (AO).
41
Captulo 2
Figura 14. Pseudoaneurisma de aorta (PAN) e imagen correspondiente a un derrame
pericrdico (DP). AI: aurcula izquierda. AD: aurcula derecha. VD: ventrculo derecho.
Cundo est indicado la realizacin de un estudio ecocardiografico
transesofgico ?
Al ser la ecocardiografa transesofgica una exploracin de tipo semi-invasi-
va, su indicacin est sujeta a aquellas circunstancias en las que se pretenda
conseguir informacin ms detallada y especca para un mejor diagnstico.
Mientras que en unas situaciones las indicaciones estn bien denidas, en
otros casos no existen criterios de unanimidad, por lo que se han descrito unas
indicaciones de tipo absoluto, y otras indicaciones que consideraramos de
tipo relativo. Entre las indicaciones de tipo absoluto tenemos:
Endocarditis infecciosa. Ante la sospecha clnica de endocarditis, est indi-
cado la realizacin de un ETE, aunque en la ecocardiografa de supercieno
se haya objetivado ningn signo que lo conrme, dadoque conlos estudio
ultrasnicos transtorcicos tan slo obtenemos una sensibilidad del 50 %
para la deteccin de vegetaciones endocrdicas, mientras que con la ETE
conseguimos una sensibilidad superior al 95 %. Sin embargo, la especi-
cidad es alta con ambas tcnicas. Tambin los estudios transesofgicos
son muy superiores a los estudios de supercie en los casos de deteccin
de abscesos perianulares, aneurismas sicticos y fstulas. Por otro lado, en
aquellos casos de endocarditis derecha y sus posibles complicaciones, no
se han encontrado diferencias entre los ETE y los estudios de supercie. En
resumen, la ETE est indicada en todos aquellos pacientes que presentan
una clnica sugerente de endocarditis, en los que los estudios de supercie
no nos han sido sucientemente claros, comoenlos casos de endocarditis
sobre vlvula (Figura 15) y prtesis (Figura 16) articas.
42
Figura 15. Ejemplo de vegetacin (VVA) en la vlvula artica (VAO), en el seno de una
endocarditis infecciosa. Tambien tenemos una imagen correspondiente a un derrame
pericrdico (DP). VI: ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho. AI: aurcula izquierda.
Figura 16. En esta imagen se puede observar la presencia de un absceso periprotsico
(ABC) en una prtesis artica (PROT AO). En la parte superior est situada la aurcula
izquierda (AI) y en la parte inferior la prtesis artica. VD: ventrculo derecho.
Diseccin artica. La ETE es fundamental en la valoracin y diagnostico
(localizacin de la puerta de entrada, grado de insuciencia artica y sus
43
Captulo 2
mecanismos, falsa luz trombosada,etc.) de los sndromes articos agudos,
consiguindose una sensibilidad y especicidad superiores al 95%.
Prevalvuloplastia. Fundamentalmente para descartar la presencia de
trombos en el interior tanto de la aurcula izquierda como en su orejuela,
ya que con la ecocardiografa de supercie, no son visualizados con su-
ciente garanta. Por tanto, se debe realizar un ETE dentro de las 24 horas
previas a la realizacin de la valvuloplastia.
Disfuncin protsica. En estas situaciones, la ecocardiografa transesof-
gica resulta muy superior a los estudios transtorcicos o de supercie, a
la hora de poderse cuanticar las regurgitaciones protsicas en la vlvula
mitral, as como las alteraciones estructurales que puedan presentarse a
nivel de prtesis tanto mitral como artica (Figura 17).
Figura 17. Imagen correspondiente a una prtesis mecnica (PM) en posicin mitral.
AI: aurcula izquierda. AD: aurcula derecha. VI: ventrculo izquierdo.
Entre las principales indicaciones de tipo relativo se encuentran:
Exclusin de la presencia de trombo antes de realizar la cardioversin elctrica,
en la brilacinauricular para intentar evitar la anticoagulacindurante las
tres semanas previas, si procede, siendo una actitud muy favorable en los pa-
cientes con inestabilidad hemodinmica (Figuras 18 y 19 pgina siguiente).
Descartar o conrmar al corazn como fuente de embolismo sistmico.
Estudio de cardiopatas congnitas complejas.
Valoracin y estudio de valvulopatas, fundamentalmente artica y sobre
todo, en los casos que sta, se encuentre muy calcicada.
Estudio de imgenes de dudosa interpretacin cuyo diagnostico podra
ser decisivo, como por ejemplo en el caso de tumores o masas.
44
Estudio ultrasnico transesofgico intraoperatorio, fundamentalmente en
los casos de reparacin de la vlvula mitral, as como en la reparacin de
malformaciones congnitas, o en las miomectomas de la miocardiopata
hipertrca obstructiva.
Figura 18. Seccin transversal a nivel de la aurcula izquierda (AI) y orejuela izquierda
(OI).En este plano podemos valorar la presencia o ausencia de trombos en la orejuela
izquierda.
Figura 19. Imagen correspondiente a un ujo-Doppler en la orejuela izquierda (OI).
45
Captulo 2
Estudio de la funcin ventricular y hemodinmico en pacientes crticos
difciles de movilizar, que presentan hipotensin no aclarada, complica-
ciones del infarto de miocardio (rotura de msculo papilar o del tabique
interventricular) o incluso patologa artica.
2.4 CONCLUSIONES.
La ecocardiografa transesofgica, ha mejorado potencialmente el diagns-
tico de la ultrasonografa cardiovascular. En algunas situaciones, tales como,
endocarditis, fallo de vlvulas protsicas y diseccin artica, los hallazgos
del ETE pueden proporcionar todo lo necesario para determinar la mejor
actitud a seguir ante el paciente, sin necesidad de tener que recurrir a otros
procedimientos diagnsticos. En otra serie de situaciones, como la presencia
de trombos intra-cardacos o la valoracin de la funcin ventricular durante
la ciruga, puede ayudar en la estraticacin de riesgo, o servir de gua y op-
timizacin del procedimiento intervencionista.
La ETE y la ecocardiografa transtorcica se complementa cada una, sin
ser por ello competitivas, permaneciendo la ecocardiografa de supercie
como la tcnica primaria a realizar. La ecocardiografa transesofgica, al ser
un procedimiento semiinvasivo, est asociada con algn riesgo y molestias
para el paciente, por lo que se requiere un espacial entrenamiento y conoci-
miento de la tcnica, as como de las dicultades que se puedan encontrar
en la interpretacin de las imgenes. Actualmente la acertada utilizacin de
la ETE permanece restringida para aquellos pacientes que han sido cuidado-
samente seleccionados.
46
Daniel WG, Mgge A. Medical Progress. Transesophageal Echocardiography.
N Engl J Med 1268:1279,May 1995.
Garca Fernndez M.A, Jimnez Borreguero J, Moreno M et al. Ecocardio-
grafa Transesofgica,volumen I,1:46,1991.
http://www.uab.healthsystem.2004
Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The Echo Manual Second Edition: Transesopha-
geal Echocardiography. 23:36.1999.
47
Captulo 3
CAPTULO 3. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS VALVULOPATAS.
M.A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles, M. Moreno
La ecocardiografa ha signicado una autntica revolucin en el diagnstico
de las valvulopatas permitiendo establecer de una manera precisa los puntos
bsicos que denen una lesin valvular, como son: la anatoma cardaca, las
caractersticas de los ujos atravs delavlvulalesionadaylas caractersticas de
las presiones que generan la vlvula patolgica. Si hace unos aos era la norma
realizar estudios complejos diagnsticos, tales como el cateterismo cardaco para
establecer un correcto diagnstico, hoy en da el Ecocardiograma Doppler color
permite claramente aportar la informacin precisa para tomar decisiones clnicas
sin comparacin con ningn otro procedimiento ya sea cruento o incruento.
3.1 ESTENOSIS MITRAL.
El aparato valvular mitral est constituido por mltiples estructuras cardacas
que incluyen: 1) los msculos papilares y las regiones de pared ventricular
sobre la que asientan; 2) el anillo broso valvular; 3) las cuerdas tendinosas
que comunican ambos msculos papilares con ambos velos valvulares; 4) los
velos mitrales anterior y posterior, divididos a su vez en 3 festones anterior
medio y posterior; 4) 2 comisuras medial y lateral donde conuyen los velos
valvulares. El adecuado funcionamiento valvular depende de la adecuada
interaccin entre todas estas estructuras.
La estenosis mitral constituye la afectacin valvular caracterstica de la
enfermedad reumtica cardaca. El dato patolgico denitoriode la estenosis
mitral reumtica es la progresiva fusin del borde libre de ambos velos mitra-
les. Adems se asocia fusin, engrosamiento y acortamiento de las cuerdas
tendinosas, brosis y engrosamiento de los velos valvulares y progresiva cal-
cicacin. La reduccin funcional del rea se produce tanto a nivel del borde
libre de los velos valvulares como a nivel subvalvular.
Existen otras causas de estenosis mitral distintas a la reumtica, si bien
son mucho menos frecuentes. La vlvula mitral en paracadas es la causa
ms comn de estenosis mitral congnita. La calcicacin degenerativa del
anillo valvular en el anciano puede llegar a producir un gradiente transmitral
patolgico, pero raramente alcanza criterios de severidad. La afectacin val-
vular secundaria a ingesta de frmacos anorexgenos constituye una causa
de prevalencia creciente de estenosis mitral no reumtica, Por ltimo una
causa infrecuente en la que el ecocardiograma juega un papel primordial, es
la obstruccin diastlica causada por mixoma auriculares.
La obstruccin aurculo-ventricular ocasiona cambios secundarios en
la aurcula izquierda y en la circulacin pulmonar. La funcin ventricular
izquierda est habitualmente preservada, con funcin sistlica normal y
volmenes reducidos.
48
La ecocardiografa nos va a permitir establecer las caracterstica de afecta-
cin, extensin y compromiso de cada uno de los componentes del complejo
valvular mitral. La ecocardiografa modo M nos permite valorar el movimiento
anormal del velo posterior durante la distole. En presencia de afectacin reu-
mtica mitral, la fusin comisural se traduce en un desplazamiento anterior del
velo posterior durante la fase protodiastlica y la contraccin auricular. Este
hallazgo es altamente especcodeestenosismitral ypermiteestablecer el origen
etiolgico de la lesin. Otros hallazgos como la disminucin de la velocidad de
la pendiente EF no tienen valor como mtodo diagnstico ni cuantitativo.
Con ecocardiografa bidimensional registraremos las caractersticas de
engrosamiento, calcicacin as como su extensin en los velos valvulares y
su extensin al anillo aparato subvalvular mitral y comisuras. La retraccin
cordal ocasiona limitacin de la excursin diastlica del borde libre del velo
anterior, que adopta una imagen en arco de ballesta caracterstica Este hallazgo
si bien es tpico de la estenosis mitral no es especco y puede encontrarse en
otras causas etiolgica tales como el prolapso mitral.
El parmetro bsico que dene la severidad de la lesin es el rea valvular
mitral. Habitualmente el rea se sita alrededor de 5-6 cm
2
. reas superiores a 2
cm
2
implican la existencia de estenosis mitral ligeras, reas entre 1,5 cm
2
y 2 cm
2

estenosis mitral de grado ligero-moderado, entre 1 y 1,5 cm
2
estenosis mitral
de grado moderado e inferiores a 1 cm
2
estenosis mitral de grado severo.
El ecocardiograma nos va a permitir establecer de manera precisa el diag-
nstico y caractersticas de la afectacin reumtica valvular mitral, la severidad
de la lesin, la repercusin que la misma tiene en el resto del corazn, y la
presencia de lesiones asociadas.
Valoracin anatmica de la lesin
El ecocardiograma en dos dimensiones nos mostrar la apertura anormal en
cpula del velo anterior mitral que traduce la dicultadalaaperturaproducida
por la fusin comisural (Figura 1), pudindose valorar adems las caracters-
ticas de exibilidad de los velos valvulares, la importancia de la brosis ms o
menos severa de los velos, la presencia de calcio, localizacin del mismo y as
como la valoracin de la afectacin del aparato subvalvular mitral.
Una adecuada valoracin anatmica de la lesin exigir la medicin de la
aurcula izquierda. En los casos ligeros el dimetro de la aurcula se sita entre
4 y 5 cm. En los casos ms severos se encuentran aurculas que llegan hasta 6 y
7 cm de dimetro. Ocasionalmente podremos encontrar trombos auriculares
que son una de las complicaciones clsicas de la estenosis mitral. En un 10%
de los pacientes estos trombos se pueden liberar produciendo embolismos
perifricos, habitualmente no existe relacin entre la severidad de la lesin y
la presencia de embolizacin y de hecho este puede ser el primer sntoma de
una estenosis mitral que permaneca subclnica hasta entonces.
49
Captulo 3

Figura 1. Plano paraesternal de una vlvula mitral reumtica. A) eje longitudinal
donde vemos los velos valvulares; B) eje transversal que permite denir el rea y
valorar las comisuras. AO: aorta; AI: aurcula izquierda; M: vlvula mitral;
VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; CAI: comisura anterior
izquierda; CPD: comisura posterior derecha.
El plano transversal nos va a permitir valorar adecuadamente el rea valvu-
lar mitral, que como hemos visto dene la severidad de la lesin (Figura 2).
Figura 2. Proyeccin en plano paraesternal eje corto de una vlvula con estenosis
mitral reumtica. En esta proyeccin, si la imagen es adecuada, se puede calcular el
rea por planimetra segn muestra la gura.
50
Una de las limitaciones del eco transtorcico es el no poder visualizar la ore-
juela izquierda, lugar bsico donde suelen generar los trombos, en casos de querer
descartar la presencia de trombos auriculares ser preciso realizar un ecocardio-
grama transesofgico que permite precisar la localizacin de los trombos no slo
en cuerpo de la aurcula sino en el de la orejuela izquierda (Figuras. 3 y 4).
Figura 3. Imagen con ecocardiograma transesofgico
de trombo en la orejuela izquierda (OI, echa). AI: aurcula izquierda. VM: vlvula mitral
Figura 4. Imagen con ecocardiograma transesofgico de trombo en el techo
de la aurcula izquierda (echas). AD: aurcula derecha; VM: vvula mitral.
51
Captulo 3
Por ltimo el ecocardiograma permite diferenciar otras causas que puedan
simular una estenosis mitral, tal como el mixoma auricular (Figura 5).
Figura 5. Ecocardiograma transtorcico de un mixoma de aurcula izquierda (echa) que
produce obstruccin al llenado mitral y simula una estenosis mitral. VM: vlvula mitral.
Valoracin hemodinmica de la lesin
Una vez realizada la valoracin anatmica de la lesin, utilizaremos el Doppler
para analizar las caractersticas hemodinmicas de la estenosis mitral y calcular
el gradiente diastlico mitral medio que ser un dato indirecto de severidad
de la lesin (Figura 6). En todos los casos se deber valorar la presin sistlica
pulmonar mediante el clculo con Doppler de la velocidad de la insuciencia
tricspide tal como veremos en el captulo correspondiente.
Figura 6. Valoracin de una estenosis mitral reumtica: A) Paraesternal eje largo.
Muestra la morfologa tpica y las estructuras que se analizan para estimar las
alteraciones morfolgicas (apertura en cpula, engrosamiento con calcio de las valvas y
afectacin subvalvular). B) Paraesternal eje corto. Obsrvese la fusin de las comisuras;
C) Clculo con Doppler continuo del THP. AI: aurcula izquierda; Ao: aorta;
Subv: aparato subvalvular; VD: ventrculo derecho; VA: valva mitral anterior; VP: valva
mitral posterior; CAL: comisura anterolateral; CPM: comisura posteromedial.
52
3.2 INSUFICIENCIA MITRAL.
El ecocardiograma va a permitir analizar primero el diagnstico positivo de
la presencia de insuciencia mitral, segundo el diagnstico etiolgico de la
regurgitacin mitral y por ltimo, estimar la severidad de la misma.
Diagnstico de presencia de insuficiencia mitral.
El dato que establece el diagnstico de certeza de insuciencia mitral por tc-
nica Doppler es la deteccin de un ujoanormal durante la sstole ventricular
localizado en la cavidad auricular izquierda cuando se analiza con Doppler
continuo. La turbulencia generada por la regurgitacin se inicia con el cierre de
la vlvula mitral, presenta un pico redondeado en la mesosstole, se extiende
por todo el perodo de contraccin ventricular, y termina con la apertura de
la vlvula mitral (Figura 7).
Figura 7. Doppler continuo de una insuciencia mitral. La seal se ha obtenido
guiando el haz de ultrasonido mediante Doppler color (imagen superior de la gura).
Esta morfologa que presenta la curva de Doppler es muy similar a la curva
de presin intraventricular izquierda. La gran aportacin del eco color es su
capacidad para la deteccin de la distribucin de la alteracin del ujo en la
aurcula izquierda, y as podemos ver su extensin espacial que va a ser muy
importante a la hora de la cuanticacin (Figura 8).
53
Captulo 3
Figura 8. Imagen con Doppler color de una insuciencia mitral severa
en proyeccin apical de cuatro cmaras (imagen izquierda)
y dos cmaras (imagen derecha). Con esta tcnica puede observarse tanto
la extensin como la distribucin espacial del chorro de regurgitacin
que en este caso, discurre por la cara lateral e inferior de la aurcula
izquierda. VI: ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda.
Diagnstico etiolgico de la lesin.
PROLAPSO MITRAL.
Es sin duda la causa etiolgica ms frecuente de insuciencia mitral y unmo-
tivo muy frecuente de consulta por patologa cardaca. En realidad, se trata de
un sndrome plurietiolgico que implica siempre la presencia de un descenso
o abombamiento de uno de los dos de los velos valvulares hacia la aurcula
izquierda durante la sstole ventricular. La lesin puede variar desde un mni-
mo descenso de cualquiera de los velos valvulares, sin prctica regurgitacin
valvular, hasta una severa degeneracin mixoide de la vlvula, con un severo
prolapso valvular y regurgitacin masiva (Figura 8, 9, 10).
La sintomatologa clnica en los pacientes con prolapso mitral es igualmen-
te muy variada. No obstante, es tpica la presencia de molestias inespeccas
precordiales, palpitaciones y/o taquicardias. Cuando esta sintomatologa
aparece en una paciente del sexo femenino es obligado descartar la presencia
de esta patologa.
54
Figura 9. Doppler color en modo M guiado por eco bidimensional que permite
analizar el porcentaje de sstole que ocupa la regurgitacin. En este caso puede verse
que es pansistlica, que sera otro signo de severidad (color azul).
Figura 10. Ecocardiograma modo M de un prolapso valvular
del velo posterior (echa). Puede observarse el tpico desplazamiento
posterior de dicho velo hacia la aurcula izquierda.
55
Captulo 3
El ecocardiograma bidimensional es el mtodo ms especcoparaestable-
cer el diagnstico anatmico de la lesin, permitiendo valorar la importancia
del desplazamiento anormal sistlico, la afectacin de uno o dos velos valvu-
lares, las caractersticas anatmicas de los mismos, la duracin pansistlica
o telesistlica del prolapso y por ltimo la presencia de degeneracin mixo-
matosa de la vlvula con velos valvulares engrosados (Figura 11).
Figura 11. Plano apical de cuatro cmaras: prolapso valvular
severo de ambos velos mitrales (echas).
La tcnica Doppler analiza la severidad de la insuciencia mitral, habitual-
mente los prolapsos de velo anterior producen jets de regurgitacin que se dirigen
hacia la pared posterior de la aurcula izquierda, en tanto que los prolapsos de
velo anterior el jet se dirige hacia el cuerpo anterior auricular (Figura 8).
INSUFICIENCIA MITRAL REUMTICA.
La insuciencia mitral reumtica es prcticamente inexistente en su forma
pura. En todos los casos de insuciencia mitral reumtica sta vendr en
unin de los datos de estenosis mitral reumtica citados en la primera parte
de este captulo.
ROTURA DE CUERDAS TENDINOSAS.
Ocasionalmente el aparato subvalvular puede romperse secundariamente
a un prolapso mitral, endocarditis valvular o rotura del msculo papilar de
origen isqumico. En estos casos registraremos con ecocardiografa bidimen-
56
sional el movimiento anrquico del velo valvular y aparato subvalvular que
se introducirn anormalmente hacia la aurcula izquierda, durante la sstole
ventricular, debido a la ausencia de soporte, en la cavidad ventricular izquier-
da. Normalmente, todos los casos se acompaan de una severa regurgitacin
valvular mitral (Figura 12).
Figura 12. Rotura de cuerda tendinosa. Se observa un descenso del velo posterior
hacia la aurcula izquierda (echa). La falta de coaptacin de ambos velos causar un
insuciencia mitral que suele ser severa. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La lesin caracterstica de la endocarditis en la vegetacin endocardtica que
se localiza en los velos valvulares o ms raramente en aparato subvalvular. En
su punto de localizacin se producen fenmenos destructivos y ulcerativos. Se
pueden encontrar lesiones en la proximidad como el absceso del anillo mitral.
Todos estos cambios pueden producir alteraciones en la mecnica valvular de
cierre y surgir una insuciencia valvular mitral.
El ecocardiograma es el mtodo bsico para diagnosticar la afectacin
cardaca en la endocarditis. Registraremos la presencia de vegetaciones que
pueden variar entre 2-3 mm hasta varios cms. Se suelen detectar adheridas a
la cara auricular o ventricular con amplio movimiento catico, sin relacin
con el movimiento de las estructuras donde est anclada (Figura 13).
57
Captulo 3
Figura 13. Endocarditis bacteriana: puede observarse una verruga anclada en el anillo
mitral (echas). Ntese que, en este caso, el movimiento de la misma la hace entrar
y salir en aurcula izquierda (imagen izquierda) y ventrculo izquierdo
(imagen derecha) respectivamente. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
La sensibilidad del ecocardiograma para el diagnstico de la endocarditis
vara segn la tcnica utilizada: se sita en el 50%-60% con eco transtorcico,
en tanto que el ecocardiograma transesofgico presenta una sensibilidad que
es cercana al 95% teniendo prcticamente el mismo valor que la presencia de
hemocultivos positivos.
CALCIFICACIN DEL ANILLO MITRAL.
La presencia de calcio en el anillo valvular mitral es un hallazgo frecuente en
los pacientes geritricos y con predominio en las mujeres. Habitualmente se
puede acompaar de pequeas regurgitaciones sin signicado patolgico,
pero que pueden explicar el origen etiolgico del soplo en estos enfermos.
Igualmente la calcicacin del anillo mitral es ms frecuente en pacientes
hipertensos, diabticos y con sndrome de Marfan.
El ecocardiograma registrar un aumento de ecos a nivel de cualquier zona
del anillo mitral. Sin embargo, el anillo mitral se afecta ms frecuentemente en
su circunferencia posterior (80% de los casos). El calcio se registra como una
estructura de alrededor de 0.5 cm de dimetro que presentan ecos con alto
poder acstico por estar generados por el calcio que hace reejar fcilmente
los ultrasonidos (Figura 14).
58
Figura 14. Calcicacin severa del anillo mitral en un anciano. Se puede observar el
aumento de birrefringencia debido al calcio localizado en el anillo que se extiende
al aparato subvalvular. VM: Vlvula mitral. AI: Aurcula izquierda. VI: Ventrculo
izquierdo. C: Calcio.
DILATACIN DEL VENTRCULO IZQUIERDO.
Fundamentalmente en aquellos casos con miocardiopata dilatada se puede
producir dilatacin del anillo mitral, as como un desplazamiento de los ms-
culos papilares que produce una anormal mecnica valvular con aparicin de
insuciencia mitral. El ecocardiograma demostrar la importante dilatacin
del ventrculo izquierdo y la malposicin de los velos valvulares.
OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA MITRAL.
El ecocardiograma puede poner igualmente de maniestoel origenetilogico
de otras causas menos frecuentes de insuciencia mitral, pero que desde el
punto de vista del no especialista tiene menos importancia, como son las
insuciencias mitrales secundarias a la miocardiopata hipertrca y las in-
suciencias mitrales congnitas.
CUANTIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA MITRAL.
La severidad de la insuciencia mitral se establece en tres grados: ligera,
moderada y severa. Existen diferentes mtodos de cuanticar la severidad
59
Captulo 3
pero el ms extendido es el de analizar con tcnica de Doppler color el rea
de extensin de regurgitacin en la aurcula izquierda. Habitualmente reas
inferiores a 4 cm
2
corresponden a insuciencias mitrales ligeras, entre 4
y 8 cm
2
a insuciencias mitrales moderadas, y por encima de este valor a
severas. Sin embargo, el rea del chorro de regurgitacin est sometida a
una cantidad de variables hemodinmicas que pueden afectar la extensin
de volumen regurgitante, por lo que se debe tratar de utilizar adems la
combinacin de otros mtodos que se salen de los propsitos de este libro,
tales como el clculo del oricio regurgitante, la fraccin regurgitante y la
vena contracta.
3.3 ESTENOSIS ARTICA.
Actualmente la vlvula artica se concibe como un sistema valvular que englo-
ba: 1) el anillo brosode implantacinenel extremodistal del tractode salida
del VI, 2) la raz artica hasta la unin sino-tubular, 3) los senos de Valsalva,
y 4) las propias vlvulas sigmoideas. Es importante resear que alteraciones
en cualquiera de estas estructuras puede ocasionar alteraciones funcionales
en la vlvula.
La vlvula artica es extraordinariamente fcil de estudiar mediante
ecocardiografa por su localizacin relativamente anterior en el mediastino,
tanto en su modalidad transtorcica como transesofgica. La seccin circular
de la vlvula artica est ocupada por los tres senos de Valsalva y sus corres-
pondientes velos valvulares. La disposicin de los velos recibe su nombre del
origen de las arterias coronarias que de ellos nacen: 1) seno y velo coronarios
izquierdos, situados posterior y a la izquierda, 2) seno y velo coronarios dere-
chos, situados anterior y a la derecha, y 3) seno y velo no coronarios, situados
posterior y a la derecha (Figura 15).
El rea valvular artica designa el tamao mnimo de seccin de todas estas
estructuras. Habitualmente est localizada en el borde libre de las sigmoideas.
El rea valvular artica es, en condiciones normales, extraordinariamente
variable durante el ciclo cardaco. Se abre y se cierra, en funcin de las fuer-
zas hidrodinmicas que tienen lugar tanto en su cara ventricular como en la
artica. La disminucin del rea de esta seccin es conocida como estenosis
valvular artica, y ocasiona un gradiente de presin mximo instantneo
anormal entre el ventrculo izquierdo y la aorta ascendente superior a los 25
mmHg que es considerado el valor mximo que puede observarse en sujetos
normales.
Los mecanismos de estenosis en la va de eyeccin izquierda pueden ser
debidos a numerosas causas etiolgicas que son fcilmente evaluadas tanto
desde el punto de vista anatmico como funcional con ecocardiografa trans-
torcica y transesofgica.
60
Figura 15. Imagen anatmica (arriba) y esquemtica (abajo) de la proyeccin
paraesternal eje corto de los grandes vasos. VD: ventrculo derecho; AI: aurcula
izquierda; AD: aurcula derecha; VA: vlvula artica; VP: vlvula pulmonar;
VTri: vlvula tricspide; AP: arteria pulmonar; PI y PD: ramas pulmonares izquierda
y derecha respectivamente; CD: coronaria derecha; TCI: tronco coronario izquierdo;
VCD: valva coronaria derecha de la vlvula artica; VCI: valva coronaria izquierda de
la vlvula artica; VNC: valva no coronaria de la vlvula artica.
Estenosis artica subvalvular ja. Se caracteriza por la existencia de un
gradiente sistlico que se produce debajo del plano anular debido a la existen-
cia de un rodete o una membrana que cierra parcialmente el tracto de salida
del ventrculo izquierdo. El rodete muscular o la membrana son fcilmente
identicables por ecocardiografa bidimensional tanto transtorcica como
transesofgica. Es siempre de origen congnito, e invariablemente se asocia
a algn grado de dao valvular intrnseco de origen secundario debido al im-
pacto del chorro de alta velocidad sobre la cara ventricular de las sigmoideas.
El estudio con ecocardiografa en tcnica M pone de maniesto la presencia
de un cierre protosistlico precoz de las sigmoideas. Este cierre se mantiene
durante toda la fase de eyeccin y es muy altamente especco de este tipo
de obstruccin
Estenosis artica supravalvular. Forma poco comn de estenosis debido a
un estrechamiento severo en la unin sinotubular. Es siempre de origen con-
61
Captulo 3
gnito. El eco transtorcico puede mostrar el nivel del estrechamiento, aunque
el eco transesofgico es ms sensible en la deteccin de la lesin, fundamental
en el enfermo adulto en el que la porcin de aorta ascendente es mas difcil
de visualizar en toda su extensin con la tcnica estndar.
Estenosis valvular artica degenerativa-calcicada. Es la etiologa ms
frecuente de estenosis valvular. Se produce por degeneracin, brosis y de-
psito de calcio que se deposita inicialmente sobre la base de los senos de
Valsalva. En sus estadios iniciales, los bordes libres de las sigmoideas estn
tpicamente respetados (Figura 16).
Figura 16. Plano transversal a la altura de las sigmoideas articas que permite
registrar el engrosamiento valvular y la degeneracin de los velos por esclerosis artica
degenerativa (A, distole; B, sstole). CD: velo coronario derecho; CI: velo coronario
izquierdo; NC: velo no coronario.
En los casos ms avanzados el calcio se extiende a todo el complejo val-
vular, siendo indistinguible ecocardiogrcamente de la afectacin valvular
reumtica.
Estenosis artica valvular reumtica. Se debe a fusin comisural que se
origina en los bordes articos de las comisuras, que se extienden hacia toda la
vlvula, dependiendo de la importancia de la afectacin reumtica a si como
de su evolucin. El ecocardiograma permite identicar tanto la importancia
de la afectacin anatmica como su extensin .
Estenosis artica congnita. Causada por alteraciones en la morfognesis
de las sigmoideas. Habitualmente se debe a la fusin congnita de 2 bordes
libres de sigmoidea y su sustitucin por un rafe broso y evoluciona a dege-
neracin y calcicacinsecundaria durante la vida adulta (vlvula bicspide)
(Figura 17).
62
Figura 18. Plano paraesternal transversal a nivel artico
en un caso de aorta bicspide (en sstole).
El ecocardiograma bidimensional detectar la existencia nicamente de
dos senos de Valsalva. Ocasionalmente pueden registrase durante la distole
tres senos de Valsalva permaneciendo dos de ellos fusionados, en estos casos
el estudio de la apertura sistlica permitir valorar la dinmica real de la
vlvula que funcionalmente se comportar como una vlvula bicspide . La
alteracin gentica causante de la aorta bicspide es tambin responsable
de alteraciones estructurales de la pared artica que provoca una dilatacin
progresiva de la aorta ascendente en estos pacientes. El aumento de riesgo
de diseccin artica que conere la identicacin de una vlvula bicspide
obliga a un examen cuidadoso de la aorta torcica en el seguimiento. Existen
formas unicspides invariablemente estenticas que se identican por su
apertura restringida en cpula. El plano transversal a nivel de las sigmoideas
mostrara la apertura progresiva circular de las nica sigmoidea. Asimismo,
pueden existir formas cuadracspides, con grados variables de repercusin
funcional (Figuras 18 y 19).
La discriminacin entre la etiologa degenerativa-calcicada y la debida
a degeneracin secundaria de una vlvula bicspide puede ser imposible en
estados avanzados de la enfermedad. Sin embargo sta afecta caracterstica-
mente a pacientes entre 50 y 60 aos, mientras que aquella es ms frecuente
en pacientes mayores de 70 aos.
63
Captulo 3
Figura 18. Plano paraesternal transversal a nivel artico en un caso de aorta
cuadracspide (en distole).
Figura 19. Plano paraesternal transversal a nivel artico en
un caso de aorta monocspide (en sstole).
Clculo de la severidad de la lesin
Una vez denida la caracterstica anatmica de la lesin valvular, deberemos
denir su severidad hemodinmica que llevaremos a cabo por la tcnica
64
Doppler. En la misma valoraremos un dato bsico como es el gradiente
transvalvular artico en base, como veamos en el Captulo 1, al clculo de la
velocidad mxima de expulsin artica y a la aplicacin de la asuncin del
teorema de Bernouilli.
Sin duda, una de las aportaciones del eco Doppler ha sido el clculo del
gradiente transvalvular, que hace unos aos se deba realizar mediante es-
tudios hemodinmicos, un gradiente pico inferior a 40 mmHg nos indica la
presencia de una lesin ligera, entre 40 y 60 moderada y superior a 60 mmHg
severa (Figura 20).
Figura 20. Estenosis valvular artica. A) plano apical de cinco cmaras. La echa
indica la vlvula artica calcicada. B) muestra el espectro del Doppler continuo
que marca una velocidad mxima de 430 mmHg. Segn el teorema de Bernouilli
correspondera a un gradiente mximo instantneo de 74 mmHg compatible con una
estenosis artica severa. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
La ecuacin de continuidad nos permitir denir otro parmetro bsico y
fundamental como es el rea valvular artica. Por ltimo, el ecocardiograma
dene claramente la presencia o no de hipertroa de miocardio ventricular
izquierdo. El tamao de las cmaras cardacas y la presencia o no de insu-
ciencia artica acompaante as como otras lesiones asociadas.
Diagnstico diferencial del nivel de la obstruccin
Una vez denida la presencia de una obstruccin al tracto de salida del ven-
trculo izquierdo, prcticamente en ms del 90% de los casos se tratar, como
65
Captulo 3
hemos visto, de una obstruccin situada a nivel valvular. No obstante, el eco-
cardiograma puede fcilmente denir el nivel de la obstruccin en otros seg-
mentos. As, ocasionalmente, podremos detectar la presencia de una membrana
en el tracto de salida del ventrculo izquierdo, que explicar el soplo sistlico
del enfermo. Suele tratarse de pacientes jvenes en los que la anatoma de la
vlvula artica es prcticamente normal y sin embargo se registra con tcnica
Doppler un importante gradiente de eyeccin. Ocasionalmente la membrana
se registrar con dicultad y ser preciso realizar un eco transesofgico.
El otro diagnstico diferencial ms frecuente es la obstruccin dinmica del
tracto de salida del ventrculo izquierdo, en presencia de una miocardiopata
hipertrca obstructiva. De nuevo el eco Doppler ser el mtodo bsico para
establecer el diagnstico diferencial con otros tipos de obstruccin.
En presencia de miocardiopata hipertrcaregistraremos el engrosamien-
to anormal del miocardio izquierdo y la presencia de un movimiento anmalo
de la vlvula mitral, que tienden a moverse hacia el tracto de salida durante la
sstole ventricular, produciendo una obstruccin dinmica subvalvular artica
y una insuciencia mitral de severidad variable.
3.4 INSUFICIENCIA ARTICA.
La incompetencia de la vlvula artica es una valvulopata frecuente cuya
etiologa puede estar ligada a la existencia de anomalas intrnsecas del aparato
valvular artico o bien a alteraciones estructurales del cayado. Desde el punto
de vista clnico las anomalas anatmicas que conducen a su instauracin se
pueden establecer de manera crnica, aguda o subaguda.
La etiologa ms comn de alteracin primaria de la vlvula es la enfer-
medad reumtica. Le siguen en importancia la hipertensin arterial y la en-
docarditis infecciosa. Causas menos frecuentes son el lupus eritematoso, la
espondilitis anquilosante y la artritis reumatoidea. Entre las causas que afectan
primariamente a la pared artica destacan aquellas que producen una gran
dilatacin de la aorta ascendente, como la enfermedad del tejido conectivo,
los aneurismas disecantes y la aortitis siltica.
El diagnstico clnico se ha establecido clsicamente con la auscultacin,
el examen de los pulsos perifricos, la medicin de la tensin arterial y, en el
Laboratorio de Cardiologa No Invasiva, con la fonomecanocardiografa. Sin
embargo, la sensibilidad de estos mtodos no era sucientemente aceptable
ni desde el punto de vista cualitativo ni desde el punto de vista cuantitativo.
Sin duda la regurgitacin artica es la lesin valvular en la que se encuen-
tra una aplicacin real de las tres modalidades del estudio del corazn con
ultrasonidos. El ecocardiograma en tcnica M permite analizar los dimetros
ventriculares y calcular la fraccin de eyeccin y la fraccin de acortamiento,
que tienen un indudable inters como ndices pronsticos y evolutivos. El
ecocardiograma bidimensional nos permite determinar el origen etiolgico
66
de la regurgitacin al mostrar las caractersticas de la anatoma valvular y de
las paredes articas. Por ltimo la tcnica Doppler es el complemento ideal
de la ecocardiografa a la hora de establecer el diagnstico real de la insu-
ciencia y en la mayora de los casos va a permitir realizar una valoracin muy
cuantitativa de la misma.
Diagnstico de la presencia de Insuficiencia Artica
El diagnstico de regurgitacin artica se establece fundamentalmente me-
diante el Doppler color con la utilizacin de cualquiera de los planos que
ponen de maniesto las caractersticas anatmicas del tracto de salida del
ventrculo izquierdo y las sigmoideas articas. As podremos ver la presencia
de un jet de regurgitacin que se adentra con mayor o menor intensidad en
la cavidad ventricular izquierda (Figura 21).
Figura 21. Insuciencia artica probablemente moderada. Proyeccinapical de 2
cmaras. Obsrvese como el doppler color delimita el chorro de insuciencia
introducindose en la cavidad del ventrculo izquierdo. AO: aorta; VI: ventrculo izquierdo.
La tcnica de Doppler cardaco es muy superior a cualquier tcnica no
invasiva en la sensibilidad diagnstica de la insuciencia artica y podemos
decir prcticamente que es el gold standard.
67
Captulo 3
Diagnstico etiolgico
El estudio anatmico mediante los planos longitudinales y los planos transver-
sales nos van a permitir valorar las caractersticas anatmicas de los velos val-
vulares y velos articos y denir cual es el origenetiolgicode la regurgitacin.
De nuevo aqu el ecocardiograma se muestra superior a ninguna otra tcnica.
Dentro de los orgenes etiolgicos ms frecuentes, podremos encontrar:
a) Fibrosis de la vlvula artica. En el paciente anciano, con insucienciaar-
tica habitualmente encontramos un engrosamiento de los velos valvulares
sigmoideos articos que transmiten una brosis valvular artica comoori-
gen etiolgico de la regurgitacin. Se tratan normalmente de insuciencias
articas muy ligeras que no suelen presentar datos de progresin.
b) Insuciencia artica reumtica. La regurgitacin artica puede suceder
tambin en el contexto de una enfermedad valvular reumtica que suele
afectar a ms vlvulas cardacas, habitualmente la vlvula mitral. Suele ser
tambin un hallazgo acompaante a la estenosis artica reumtica. As el
ecocardiograma nos mostrar la presencia de brosis, fusin comisural,
presencia de calcicacinms omenos importante de los velos valvulares
articos que traduce en los datos de afectacin reumtica valvular. En casos
extremos incluso podemos ver grandes cantidades de calcio que no permi-
ten individualizar las caractersticas de los velos valvulares sigmoideos.
c) Aorta bicspide. Con las mismas caractersticas que estudiamos al hablar
de la estenosis artica, una vlvula artica bicspide tambin puede ser
incompetente. De nuevo, suelen corresponder habitualmente a insu-
ciencia artica no muy importantes que se producen por un defecto en el
cierre de la vlvula artica especialmente mal formada.
d) Endocarditis artica. Como consecuencia de una endocarditis artica,
puede surgir una insuciencia artica por rotura o afectacin de los velos
valvulares articos.
De nuevo, y tal como vimos en la endocarditis mitral, el ecocardiograma
transofgico va a ser el mtodo de eleccin mayor, para establecer el diagns-
tico de endocarditis artica.
Diagnstico cuantitativo de la regurgitacin.
El diagnstico cuantitativo de la severidad regurgitacin se va a realizar en base
a los clculos con Doppler color y en base a la repercusin que la insuciencia
artica tiene en el ventrculo izquierdo.
Cuantificacin de la insuficiencia artica con Doppler.
La tcnica Doppler permite analizar las caractersticas del jet del tracto de salida
del ventrculo izquierdo. Hay muchos parmetros que se han utilizado pero
probablemente el ms ecaz sea la anchura del jet odel chorro enel tractode
68
salida del ventrculo izquierdo que permiten establecer un ndice de regurgita-
cin artica haciendo una relacin mediante la anchura total del tracto de salida
del ventrculo izquierdo y la anchura del jet artico. Lo que expresa este ndice
es la anchura que puede estar relacionada con el rea del oricio regurgitante.
Se han utilizado tambin otros parmetros muchos ms complejos que no
son motivo de este captulo, como el anlisis de la morfologa de la curva del
ujoregurgitante, el clculode la fraccinde regurgitacin, y datos indirectos
como pueden ser las caractersticas del ujo en la raz artica.
Valoracin de la repercusin de la regurgitacin
Un hecho extraordinariamente importante en la cuanticacindelainsuciencia
artica es las caractersticas del ventrculo izquierdo y la funcin sistlica del mis-
mo. El ecocardiograma permite realizar medidas secuenciales de los dimetros
telesistlico y telediastlico evaluando de una manera precisa el grado de dilata-
cin y la funcin ventricular. Habitualmente cuando el dimetro telesistlico es
superior a 55 mm debe considerarse la ciruga, especialmente si las mediciones
de la fraccin de eyeccin estn localizadas en cifras inferiores al 55%.
3.5 INSUFICIENCIA TRICSPIDE.
La insuciencia tricspide puede surgir comocomplicacinacompaante de
un gran nmero de complicaciones patolgicas. Su origen puede ser funcional,
como consecuencia de una elevada presin del ventrculo derecho o bien estar
motivado por alteraciones primarias del aparato tricspide, como el prolapso
tricspide, la endocarditis tricuspdea, cardiopatas congnitas, fundamen-
talmente la enfermedad de Ebstein y la disgenesia de la vlvula tricspide,
traumatismos, disfuncin isqumica del ventrculo derecho, carcinoide, ami-
loidosis y raramente los mixomas de aurcula derecha y la broelastosis. Sin
embargo, prcticamente el 95% de las insuciencias tricspides se debern a
su origen funcional, es decir a una dilatacin del anillo tricspide que produce
una anmala coaptacin de los velos con aparicin de regurgitacin.
El diagnstico de insuciencia tricspide se estableca clsicamente en base
a los hallazgos fsicos encontrados con el pulso venoso, as como la existencia
de un soplo sistlico tricspide que aumentaba con la maniobra de Rivero
Carballo, es decir, aumentaba con la inspiracin. Ha habido mucho mtodos
diagnsticos desde cruentos a incruentos, sin embargo con la aparicin de la
ecocardiografa el diagnstico de regurgitacin tricuspdea ha adquirido un
extraordinario valor. Efectivamente la ecocardiografa Doppler es el mtodo
estndar para el diagnstico de insuciencia tricspide.
Dato diagnstico de insuficiencia tricspide
El dato que establece el diagnstico de insuciencia tricspide es la deteccin
de un jet de regurgitacin durante la sstole ventricular en la cavidad auricular
69
Captulo 3
derecha. El jet puede presentar diversas direcciones espaciales y su distribu-
cin, en la aurcula derecha nos va a permitir cuanticar la severidad de la
misma (Figura 22) al rellenarla en mayor o menor grado.
Figura 22. Plano apical de cuatro cmaras en el que se muestra una insuciencia
tricspide de grado severo que rellena la aurcula derecha. El chorro est bien
denido por el Doppler color. AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho.
Es importante el clculo de la velocidad mxima de la regurgitacin que
nos va a permitir calcular indirectamente la presin sistlica pulmonar.
Efectivamente, una vez calculada la velocidad mxima de la regurgitacin y
utilizando el teorema de Bernouilli estaremos determinando el gradiente que
hay entre el ventrculo derecho y la aurcula derecha. Si se le suma la presin
venosa central tenemos un mtodo indirecto de calcular la presin sistlica
pulmonar.
A efectos prcticos lo que se hace es aadir el valor 14 en mmHg a la cifra
de gradiente obtenido.
PSP = Gradiente (VD-AD) +14
Origen etiolgico de la regurgitacin
De nuevo el ecocardiograma nos permite precisar exactamente el origen etio-
lgico de la insuciencia tricspide. En la insuciencia tricspide funcional
70
veremos la dilatacin importante de las cavidades derechas y la dilatacin del
anillo. En casos de prolapso valvular tricspide registraremos el abombamiento
de los velos valvulares tricspides hacia la aurcula izquierda durante la sstole
ventricular de manera similar a la que encontrbamos en pacientes con pro-
lapso valvular mitral. En presencia de endocarditis derecha (Figura 23), muy
frecuente en pacientes con adicciones de drogas por va parenteral, registrare-
mos la presencia de una vegetacin tricspide con su movimiento anrquico
durante la sstole y la distole, e igualmente podremos registrar la eversin
de algunos de los velos valvulares hacia la aurcula derecha indicndonos la
presencia de rotura secundaria a la afectacin endocrdica valvular.
Figura 23. Plano paraesternal eje largo a nivel de la vlvula tricspide donde se
aprecia la existencia de una verruga (echa) compatible con endocarditis tricuspdea
como causa de una insuciencia valvular tricspide. VD: ventrculo derecho; AD:
aurcula derecha
Cuantificacin de la insuficiencia tricspide
El mtodo ms extendido y de mayor utilidad con Doppler para la valoracin
de la insuciencia tricspide es el tamao de la regurgitacin con Doppler
color: un rea menor de 4 cm
2
indica que la regurgitacin es de grado ligero,
entre 4 y 8 cm
2
de grado moderado y superior a 8 cm
2
severa.
71
Captulo 3
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echocardiography. J Am Coll Cardiol, 1986; 7: 1273-1278.
73
Captulo 4
CAPTULO 4. EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATA
ISQUMICA Y SUS COMPLICACIONES.
M. A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles, J. Bermejo
El ecocardiograma ha signicadounimportanteavanceenlavaloracindel pa-
ciente con cardiopata isqumica aguda o crnica. Los ultrasonidos permiten
por un lado analizar en el sndrome coronario agudo la presencia de anomalas
de la contraccin segmentaria, que son marca de isquemia, as como valorar
la funcin ventricular global. Igualmente el ecocardiograma permite obtener
informacin muy valiosa con respecto a la presencia de las complicaciones
ms frecuentes que surgen durante la cardiopata isqumica.
4.1 VALORACIN DEL SNDROME CORONARIO AGUDO.
Es conocido desde los trabajos de Tenan y Wiggers, hace ms de 50 aos, que
uno de los cambios ms precoces que se producen durante la isquemia es la
aparicin de anomalas de la contraccin segmentaria.
Figura 1. Clasicacin segmentaria de la cavidad ventricular
izquierda de acuerdo con los distintos cortes ecocardiogrcos.
74
Es ampliamente conocido que la oclusin coronaria aguda provoca
alteraciones de la funcin diastlica que se continan con la aparicin
de disfuncin sistlica a los pocos segundos. Por tanto, la aparicin de las
alteraciones de la contraccin parietal del ventrculo izquierdo constituye,
probablemente, el signo de isquemia miocrdica ms precoz detectable en
la prctica clnica. Este fenmeno est en la base de la deteccin ecocardio-
grca de la isquemia miocrdica, tanto en la fase de isquemia aguda como
en la producida durante las pruebas de ecocardiografa de estrs bien sea
con esfuerzo o con provocacin farmacolgica.
La manera de estudio con la tcnica de ecocardiografa consiste en observar
la contraccin segmentaria de forma visual analizando cada uno de los seg-
mentos ventriculares en que se divide el ventrculo izquierdo para su anlisis
(Figura 1, ver pgina anterior). Habitualmente se estudian 16 segmentos y las
anomalas de la contraccin se clasicanenlas siguientes categoras: normo-
quinesia (contraccin normal), hipoquinesia (existencia de desplazamiento
endocrdico y engrosamiento pobre), aquinesia (falta de engrosamiento),
disquinesia (anomala de la contraccin que se caracteriza por una protusin
sistlica de la pared hacia el espacio pericrdico) (Figura 2).
Figura 2. Imagen de aneurisma apical y septal, con expansin de sus paredes
y trombo en su interior (echas). En la gura de la derecha la imagen se ha obtenido
tras la inyeccin de contraste ecocardiogrco.
Una vez localizada la anomala de la contraccin en cada uno de los 16
segmentos se podr hacer una correspondencia entre los segmentos afectados
y el rbol vascular (Figura 3).
75
Captulo 4

Figura 3. Distribucin de los territorios arteriales en las imgenes ecocardiogrcas.
DA: descendente anterior; CX: circuneja; CD: coronaria derecha; Prox: proximal.
Cada uno de los segmentos tiene una correspondencia con la coronaria afec-
tada. As una anomala de la contraccin en el pex ventricular indica que muy
probablemente la coronaria afectada es la descendente anterior. Evidentemente,
en el caso de que la interrupcin del ujosealosucientementebrevecomopara
que no exista necrosis, el restablecimiento de la perfusin se acompaa de una
normalizacin inmediata a la contraccin. Por ello, el ecocardiograma puede ser
normal una vez que ha pasado la fase de isquemia aguda si no ha habido infarto
de miocardio. Por contrario, cuando se genera un infarto de miocardio puede
haber muerte celular que producen anomalas de la contraccin segmentaria de
una manera permanente, fundamentalmente cuando la interrupcin del ujo
coronario ha afectado tanto a su endocardio como a su epicardio.
76
Es importante conocer que el ecocardiograma permite establecer el diag-
nstico diferencial con otras causas de dolor torcico (Tabla 1). Efectivamente
existe un nmero de patologas graves que ocasionalmente pasan desaper-
cibidas por la gravedad de su sintomatologa y por acompaarse de escasos
signos electrocardiogrcos y analticos. Un nmero importante de estas
entidades puede ser fcilmente diagnosticada muy precozmente mediante
ecocardiografa.
Tabla 1. Causas de dolor torcico que pueden ser diagnosticadas
mediante ecocardiograma durante el episodio agudo.
Diseccin artica.
Hematoma de pared artica.
Tromboembolismo pulmonar.
Pericarditis.
Obstruccin a la eyeccin del ventrculo izquierdo (p. ej., estenosis artica o mio-
cardiopata hipertrca).
Ruptura de msculo papilar.
4.2 ECO-DOPPLER EN LAS COMPLICACIONES DE LA CARDIOPATA
ISQUMICA.
La ecocardiografa es de gran ayuda en el diagnstico del paciente que sufre un
deterioro hemodinmico sbito en el contexto del infarto agudo de miocardio,
puesto que permite establecer o conrmar el diagnsticodelas complicaciones
mecnicas del mismo. Los posibles hallazgos encontrados los separaremos
en los siguientes grupos:
a) Rotura de pared libre.
b) Comunicacin interventricular.
c) Insuciencia mitral aguda por rotura o disfuncin de msculo papilar.
d) Infarto o disfuncin isqumica de ventrculo derecho.
e) Rotura y disfuncin isqumica de la vlvula tricspide.
f ) Aneurisma verdadero de ventrculo izquierdo.
g) Trombosis intracavitaria.
ROTURA DE PARED LIBRE
Es una de las complicaciones mecnicas ms frecuentes durante el infarto agu-
do de miocardio: ocurre en el 6% de los infartos agudos de miocardio trasmu-
rales y es la causa del 10% de las muertes por infarto agudo de miocardio.
La rotura de pared libre es ms frecuente en pacientes de sexo femenino, de
avanzada edad, con antecedentes de hipertensin arterial y habitualmente con
el primer infarto transmural, siendo ms frecuente en infartos de localizacin
anterior. La rotura de pared libre puede evolucionar de tres formas:
77
Captulo 4
1. Rotura aguda. Suele cursar con disociacin electromecnica irreversible
de la que generalmente el paciente fallece.
2. Rotura subaguda. El diagnstico se realiza por la clnica (generalmente
dolor persistente y/o un episodio de hipotensin arterial), la hemodinmica
(criterios hemodinmicos de taponamiento cardaco) y la ecocardiografa.
El diagnstico ecocardiogrcohabitualmentesebasaensignos indirectos,
puesto que la localizacin del defecto anatmico en la pared ventricular
es muy compleja:
a) Derrame pericrdico. Este signo, por s solo, es muy poco especco, ya
que en el 35% de los infartos agudos de miocardio se detecta derrame
pericrdico. Cuando existe derrame pericrdico superior a 5mm con
imgenes intrapericrdicas de gran densidad tiene mayor especicidad
de rotura cardaca (Figura 4).
Figura 4. Derrame pericrdico (DP) en un caso de rotura cardaca. La echa seala el
trombo o brina superpuesto sobre la pared del ventrculo derecho (VD).
b) Signos ecocardiogrcos de taponamiento. Cuandola presinintrape-
ricrdica es mayor que la presin de ventrculo derecho y de aurcula
derecha, se produce colapso sistlico de aurcula derecha y diastlico
de ventrculo derecho. Estos signos tampoco son especcos de rotura
cardaca, pero aadido a la existencia de imgenes intrapericrdica son
muy sugestivos de rotura de pared libre (especicidad del 90%cuando
coexisten los dos criterios).
78
3. Pseudoaneurisma: Es una complicacin muy rara, se trata de una rotura
miocrdica que se cubre de reaccin pericrdica y hematoma, formando un
falso aneurisma, que comunica directamente la cavidad ventricular a travs
del oricio de la rotura (Figura 5). Ecocardiogrcamente, el diagnstico
diferencial con el aneurisma verdadero, en ocasiones puede ser complejo:
en general el pseudoaneurisma presenta un cuello con dimensiones ms
reducidas que el aneurisma verdadero. Un criterio ecocardiogrco del
pseudoaneurisma es que alguno de sus dimetros debe ser mayor o igual
al doble que el dimetro del oricio de entrada.
Figura 5. Imagen de un pseudoaneurisma (PA) del ventrculo izquierdo (VI).
Obsrvese el cuello del mismo (echa).
ROTURA DEL SEPTO INTERVENTRICULAR
Esta complicacin se produce en el 2 al 4% de los infartos agudos de miocardio.
El intervalo desde el infarto agudo de miocardio a la rotura del septo suele
tener una media de 4 das, siendo ms frecuente en pacientes con enfermedad
de un solo vaso.
El diagnstico de la comunicacin interventricular se realiza sobre todo
por los datos clnicos (hipotensin arterial, fallo biventricular, soplo sistlico
de nueva aparicin, thrill en 50% de los casos, aumento de la presin venosa y
aparicin de un tercer tono) apoyado por los signos hemodinmicos (existencia
de salto oximtrico entre aurcula derecha y arteria pulmonar).
79
Captulo 4
El diagnstico ecocardiogrcode roturaseptal es habitualmente sencilloy
se basa, tanto en los datos de ecocardiografa bidimensional como del Doppler
cardaco. El anlisis con la tcnica de imagen, nos facilita localizar el defecto
anatmico del septo, as como su localizacin (Figura 6). El estudio con Doppler
puede ser denitivoenaquellos casos enlos queel ecocardiogramabidimensio-
nal no sea concluyente. Habitualmente, registramos una turbulencia sistlica de
ujo a nivel del septo interventricular dirigindose hacia ventrculo derecho.
Figura 6. Comunicacin interventricular postinfarto. Obsrvese la zona de rotura en el
septo (echas). La imagen inferior con Doppler color permite observar el ujo izquierda
derecha. VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; SIV: septo interventricular.
En todos los casos es bsico, adems de localizar la comunicacin inter-
ventricular, estudiar la funcin del ventrculo derecho, puesto que el prons-
tico del paciente depende en gran parte de la afectacin de esta cavidad. La
mortalidad es mayor en pacientes con comunicacin interventricular en el
contexto de un infarto agudo de miocardio de localizacin inferior, porque
tienen con ms frecuencia roturas complejas (rotura anfractuosa, lacerada)
80
que son ms difciles de reparar quirrgicamente y con mayor frecuencia se
acompaa de disfuncin de ventrculo derecho (existe una relacin muy directa
entre disfuncin de ventrculo derecho y disminucin del ndice cardaco).
INSUFICIENCIA MITRAL
Las causas de insuciencia mitral despus de infarto agudo de miocardio
suelen corresponder a tres variantes anatmicas:
a) Disfuncin de msculos papilares.
b) Dilatacin de ventrculo izquierdo secundaria a insuciencia cardaca o a
aneurisma verdadero.
c) Rotura de una cuerda o msculo papilar.
Dependiendo del tipo de afectacin del complejo valvular mitral, existirn
distintos grados de insucienciamitral, que vande lamnimaotransitoria, que
es muy frecuente, producida por disfuncin mnima de msculos papilares, a
la severa producida por rotura compleja de un msculo papilar (Figura 7), que
produce un cuadro de insuciencia ventricular izquierda y shock, que conlleva
una elevada mortalidad si no se repara quirrgicamente. Esta complicacin
ocurre con ms frecuencia en infarto agudo de miocardio de pequea extensin,
en pacientes con enfermedad de un solo vaso y , con ms frecuencia entre los
das 2 y 7 despus del mismo. Suele ser ms frecuente la rotura del msculo
papilar posteromedial (corresponde a la arteria descendente posterior) que la
rotura del musculoanterolateral (arteria descendente anterior o circuneja).
Figura 7. Imagen de una rotura del msculo papilar posterior (MP, echa) visto
en eco transesofgico. Esta complicacin es causa de insuciencia
mitral severa. VI: ventrculo izquierdo.
81
Captulo 4
El diagnstico de la insuciencia mitral aguda tras infarto agudo se realiza
por la clnica que depende de la severidad de la insuciencia mitral (soplo
sistlico de nueva aparicin, 3
er
y 4 ruidos, taquicardia, hipotensin arterial y
otros datos de insucienciaventricular izquierda) yel ecocardiograma. Mediante
el eco bidimensional se puede distinguir si se trata de una rotura del msculo
papilar o de disfuncin del mismo: la disfuncin del msculo papilar ocurre ms
frecuentemente en infartos ms extensos, con alteraciones de la contraccin
segmentaria. En caso de rotura se ve el desplazamiento de la valva y a veces del
aparato subvalvular que prolapsa en la aurcula izquierda durante la sstole.
Mediante Doppler color se detecta el chorro de regurgitacin hacia la aurcula
izquierda, correspondiendo a jets habitualmente excntricos y con altos niveles
de turbulencia. El anlisis de las caractersticas del jet, nos permitir valorar la
severidad de la insuciencia mitral, siendo frecuentemente necesario realizar
un ecocardiograma transesofgico, para analizar las caractersticas del ujo de
venas pulmonares, o si la ventana paraesternal no permite el diagnstico.
Igualmente, es bsico valorar mediante la ecocardiografa la funcin ven-
tricular izquierda en los pacientes con insuciencia mitral severa, con vistas
a la ciruga urgente, puesto que pacientes con insuciencia mitral severa y
fraccin de eyeccin menor del 30% tienen un gran riesgo quirrgico.
INFARTO O DISFUNCIN ISQUMICA DEL VENTRCULO DERECHO.
El infarto de ventrculo derecho aislado es muy raro, pero es detectado en
el 20% de los casos de infarto de ventrculo izquierdo. Las alteraciones de la
contractilidad segmentaria de ventrculo derecho, se pueden visualizar desde
distintas posiciones del transductor paraesternal, apical y subcostal, tanto en
el eje largo, corto, como en el cuatro cmaras (Figura 8).
Figura 8. Dilatacin del ventrculo derecho (VD) en un paciente con infarto agudo.
A la izquierda, plano subcostal; a la derecha, plano apical de 4 cmaras.
82
En el infarto de ventrculo derecho se pueden identicar reas de asinergia
en todos los segmentos del mismo: cara lateral, anterior, posterior y tracto
de salida, siendo en la cara posterior, la ms frecuentemente implicada, es
por esto que el abordaje subcostal en el eje corto, es el plano de eleccin
para su deteccin. Habitualmente, existe una relacin muy estrecha entre
las alteraciones hemodinmicas y la presencia y extensin de las anomalas
de la contractilidad segmentaria por el eco: as, los pacientes, con mayor
disfuncin de ventrculo derecho (presin de aurcula derecha mayor que la
presin capilar pulmonar), tienen mayor nmero de segmentos afectados,
incluso estas alteraciones pueden permanecer despus de normalizarse la
disfuncin hemodinmica.
La mayora de los pacientes con infarto de ventrculo derecho, presentan,
adems, afectacin del septo interventricular (en un 50%), sobre todo en su
porcin posterior. Por ltimo, podremos evaluar la dilatacin del ventrculo
derecho que puede ocurrir tanto en infartos agudos como crnicos.
ROTURA Y DISFUNCIN DE LA VLVULA TRICSPIDE.
La insuciencia tricspide, es una complicacin que puede ser debida a una
de estas cuatro causas:
Dilatacin del anillo tricuspdeo, secundario a disfuncin de ventrculo
derecho.
Disfuncin isqumica de los msculos papilares tricuspdeos.
Asinergia de la pared de ventrculo derecho.
Rotura de uno o varios msculos papilares.
La causa ms frecuente de insucienciatricspideenel infartodeventrculo
derecho es la secundaria a incompetencia del anillo por dilatacin de ventrculo
derecho. La causa menos frecuente es por rotura de un msculo papilar.
Aproximadamente, y en nuestra experiencia, el 65% de los pacientes con
infarto agudo de miocardio de ventrculo derecho tienen insuciencia trics-
pide, siendo en el 55% de los casos la insuciencia tricspide ligera y enel 45%
la insuciencia tricspide de moderada a severa.
El diagnstico por Eco-Doppler de la insuciencia tricspide, se identica
como un ujoturbulentoenlaaurculaderecha. Por Doppler continuopermite
medir la presin de ventrculo derecho y la presin sistlica pulmonar. Con
la codicacin en color, se detecta un ujo anormal en aurcula derecha, que
nos permite establecer la cuanticacin de la severidad de la insuciencia
tricspide en base a la mediada del rea del jet.
ANEURISMA VERDADERO DE VENTRCULO.
El aneurisma ventricular se dene como una deformacin de la pared ventri-
cular, que existe en la distole y que se acenta en la sstole y la causa parece
83
Captulo 4
ser la expansin del infarto. Aparece en el 12 al 15% de los pacientes con infarto
agudo y puede afectar tanto al ventrculo derecho como al izquierdo.
Las paredes del aneurisma pueden ser discinticas o acinticas (Figura 2). La
localizacin preferente es en el pex cardaco o en las paredes septal, anterior y
lateral distales. Es necesario, como siempre, combinar los diferentes planos de
sonido para analizar la extensin y caractersticas del aneurisma y delimitar el
miocardio sano. La existencia de un aneurisma puede generar y asociarse a un
gran nmero de complicaciones tal como: insuciencia cardaca, angina recu-
rrente, arritmias ventriculares malignas y trombos intracavitarios. En ocasiones
es difcil establecer si se trata de un aneurisma verdadero o de un pseudoaneu-
risma (Figura 5).
En lneas generales, se puede decir que los pacientes con aneurisma ventri-
cular que presentan sntomas de insuciencia cardaca y con menos del 50%
de miocardio normofuncionante, no son aptos para ciruga.
Figura 9. Imgenes correspondientes a trombos intraventriculares (echas)
en pacientes postinfarto. A: septal; B: trombo pediculado apical;
C: trombo ssil apical; VI: ventrculo izquierdo.
84
TROMBOSIS INTRACAVITARIA
La ecocardiografa bidimensional es el mejor mtodo para el diagnstico,
siendo muy superior al estudio angiocardiogrco. La caracterstica acstica
de los trombos, menor impedancia acstica que el miocardio, obliga a una
bsqueda cuidadosa con diferentes planos, sobre todo en la zona apexiana,
cara anterior y, desde luego, en cualquier zona con mala contractilidad. Ha-
bitualmente los trombos se registran como una masa ecocardiogrca, que
ocupa un espacio en la cavidad miocrdica y se sita en una anormal zona
de contraccin segmentaria, suelen tener un tamao que vara desde 0,5 cm
hasta 2-3 cm (Figura 9, ver pgina anterior), su borde suele ser protruyente,
anfractuoso o adheridos en media luna. Ocasionalmente podemos registrar el
movimiento libre del borde del trombo y en estos casos el riesgo de embolismo
puede ser ms importante.
Los estudios seriados pueden demostrar la evolucin hasta la total des-
aparicin del trombo.
Los trombos del ventrculo derecho son ms infrecuentes y ms difciles
de localizar, puesto que la presencia de una gran trabeculacin hace que sea
difcil distinguir los trombos adheridos a la pared.
85
Captulo 4
Garca Fernndez, MA.; Lpez-Sendn, J; Moreno Yangela, M; Two di-
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87
Captulo 5
CAPTULO 5. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS MIOCARDIOPATAS.
M. A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles, M. Moreno
Las miocardiopatas se denen como enfermedades primarias del miocardio
en las que se excluye la enfermedad valvular crnica, as como el origen isqu-
mico de la afectacin miocrdica. Este heterogneo grupo de enfermedades
ha sido clasicado de manera muy diversa. Sin embargo la clasicacin ms
ampliamente aceptada es la de Goodwin la cual, basndose en criterios he-
modinmicos y anatmico-patolgicos, diferencia tres tipos siopatolgicos
principales: miocardiopata dilatada, miocardiopata hipertrca y miocar-
diopata restrictiva.
La ecocardiografa representa un mtodo extraordinariamente vlido
para distinguir, en un paciente determinado, los tres tipos fundamentales de
miocardiopata, atendiendo bsicamente a los tres parmetros relativos al
ventrculo izquierdo que denen cada una de las variantes de la enfermedad:
las dimensiones de la cavidad, el espesor de las paredes y la funcin ventricular
sistlica (Tabla 1).
Tabla1. Caractersticas Ecocardiogrficas de las Miocardiopatas.
Miocardiopata Dimetro de VI Espesor parietal Contractilidad de VI
Dilatada +++ N
Hipertrca N, ++ +, N
Restrictiva N, + N,
VI: Ventrculo izquierdo; +: Aumento (de menor + a mayor +++ severidad) del parmetro
descrito; N: normal; : Disminucin en el parmetro descrito
5.1 MIOCARDIOPATA DILATADA.
Los datos que denen la enfermedad son los siguientes: una cavidad ven-
tricular izquierda dilatada, en ocasiones con afectacin biventricular y con
contractilidad global muy disminuida. Los espesores del miocardio suelen
ser de tamao normal.
La entidad engloba un numeroso grupo de pacientes en los que no se des-
cubre una causa etiolgica y otro en los que se encuentra una relacin entre la
afectacin cardaca y un proceso infeccioso, inamatorio, ingestin toxinas o
enfermedades generalizadas. Existe igualmente una serie de causas favorece-
doras que, aunque no responsables totales, pueden favorecer la aparicin de
miocardiopata como son el alcohol, el tabaco, la miocardiopata periparto y
la hipertensin arterial.
La ecocardiografa Doppler, sin duda, es el mtodo de eleccin diagnstico.
En ella vamos a encontrar una dilatacin importante de la cavidad ventri-
88
cular izquierda, con grosores conservados y con una disfuncin ventricular
muy importante, con fraccin de eyeccin disminuida en diversos grados de
severidad. El estudio con tcnica en modo M nos va a mostrar la importante
dilatacin de los dimetros ventriculares (del ventrculo izquierdo o de am-
bos ventrculos) y cmo la vlvula mitral muestra una pobre excursin, con
aumento de distancia E-septo, debido a la importante dilatacin ventricular,
la vlvula mitral se encuentra perdida en la cavidad ventricular izquierda,
con imagen de apertura tpica en doble rombo (Figura 1).
El ecocardiograma no slo nos permite analizar parmetros cuantitativos
importantes como son la fraccin de eyeccin, los dimetros ventriculares y
el gasto cardaco, sino analizar datos funcionales como son la insuciencia de
las vlvulas aurculo-ventriculares, tanto mitral y tricspide, muy frecuentes
en este tipo de enfermos. En la mayora de los pacientes con miocardiopata
dilatada, la ecocardiografa establece perfectamente el diagnstico de presen-
cia de enfermedad pero no el diagnstico etiolgico, puesto que los patrones
ecocardiogrcos encontrados son similares a todos los tipos etiolgicos. No
obstante, ocasionalmente, se pueden presentar tpicas imgenes de dilata-
ciones ventriculares con aneurismas apicales, que son muy sugerentes de
enfermedad de Chagas.
Figura 1. Ecocardiograma modo M de una miocardiopata dilatada tpica de causa
alcohlica. Existe dilatacin de ventrculo izquierdo con una faraccin de eyeccin
que se estim en un 20%; el ventrculo derecho era de tamao normal. VD: ventrculo
derecho; VI: ventrculo izquierdo; VM: vlvula mitral; SI V: septo interventricular.
89
Captulo 5
La utilidad del ecocardiograma es bsica para el anlisis de aquellos pa-
cientes en los que se sospecha la presencia de miocardiopata dilatada y en los
cuales el ecocardiograma puede ser bsico al excluir otras causas de dilatacin
de la silueta radiolgica, como puede ser la presencia de un derrame pericr-
dico. Igualmente el ecocardiograma es bsico para descartar la disfuncin
ventricular que exige el buscar otras causas de fallo cardaco, como pueden
ser la constriccin pericrdica, la miocardiopata restrictiva, la hipertrca,
la miocardiopata isqumica o la enfermedad valvular. En todos los casos es
necesario que justiquen la clnica del enfermo (Tabla 2), as como evaluar la
afectacin del ventrculo derecho (Figura 2).
Tabla 2. Utilidad del ecocardiograma en pacientes con sospecha de fracaso cardiaco.
Miocardiopatas. Enfermedad valvular.
Dilatada. Miocardiopata hipertensiva.
Hipertrca. Enfermedad pericrdica.
Restrictiva. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Cardiomiopata isqumica.
Figura 2. Miocardiopata dilatada con afectacin biventricular (modo M).
Existe un leve engrosamiento del miocardio ventricular izquierdo y una importante
dilatacin de ambas cavidades ventriculares (la dilatacin derecha es muy marcada).
VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
90
5.2 MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA.
La miocardiopata hipertrca es una enfermedad autosmica dominante
ligada por lo tanto a la herencia, con distintos niveles de penetrancia. Los
hallazgos anatmicos caractersticos son una cavidad ventricular izquierda de
tamao normal o disminuido, con una contractilidad normal o aumentada,
pero con una hipertroa habitualmente de predominioseptal, aunque puede
extenderse a otras zonas de la cavidad ventricular izquierda. Incluso puede
estar localizada fuera del septo, como en la miocardiopata hipertrca apical.
Existe por tanto una dicultadal llenadodel ventrculoizquierdo confallodela
funcin diastlica y en ocasiones una obstruccin a la eyeccin del ventrculo
izquierdo. Esta obstruccin es caractersticamente dinmica en lugar de ja,
es decir, ocurre solamente a partir de la mitad de la sstole, va a ser variable
y tiene como un dato especco que puede modicarse dependiendo de las
condiciones de carga.
La obstruccin puede variar desde gradientes muy severos a casos sin
obstruccin en condiciones basales. Algunos pacientes tienen mnima evi-
dencia de obstruccin basal y desarrollan una obstruccin muy severa con
maniobras de provocacin, como puede ser la maniobra de Valsalva o la inha-
lacin de nitrito de amilo. Habitualmente la siopatologa de la obstruccin
est en relacin con un anormal movimiento de la vlvula mitral que tiende
a acercarse hacia el tracto de salida produciendo una estenosis del mismo.
Esta obstruccin se asocia habitualmente con regurgitacin mitral puesto que
el desplazamiento anterior de la vlvula mitral hace que exista una anormal
coaptacin de los velos valvulares mitrales durante la sstole.
Datos ecocardiogrficos.
Los hallazgos ecocardiogrcos sonmuy numerosos y establecenclaramente
el diagnstico y la siopatologa de la enfermedad.
HIPERTROFIA DEL MIOCARDIO IZQUIERDO.
Sin duda este es el dato ms importante que dene la enfermedad. Existe una
hipertroa que puede ser muy variable y que ha permitido hacer diferentes
tipos de clasicaciones enbase a la distribucinsegmentaria de la hipertroa.
Hay casos en que slo est afectado el septo (Figura 3), en otros casos se afecta
tanto el septo como la cara lateral o prcticamente la hipertroa es concn-
trica. En algunos casos existe un patrn muy inusual que corresponde a la
miocardiopata hipertrca apical. Cuando situamos el traductor en el plano
de cuatro cmaras podemos registrar un miocardio apical muy engrosado con
colapso sistlico de la cavidad. Estos casos se asocian a un electrocardiograma
tpico con T gigantes y diagnostica la variante de enfermedad conocida como
miocardiopata hipertrca apical (Figura 4).
91
Captulo 5
Figura 3. Anlisis con diferentes planos de estudio de un caso con miocardiopata
hipertrca. Superior: plano paraesternal longitudinal del ventrculo izquierdo
en distole. Puede observarse el importante aumento de espesor del septo
interventricular. Inferior: plano paraesternal transversal. Permite localizar la
extensin de la hipertroa que afecta tanto al septo anterior como al posterior.
AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo; SIV: septo interventricular;
Ao: aorta; DP: derrame pericrdico.
92
Figura 4. Miocardiopata hipertrca apical visto por ecocardiografa transesofgica.
Las echas marcan el aumento del espesor del miocardio izquierdo a nivel apical.
AI: aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
OBSTRUCCIN DINMICA AL TRACTO DE SALIDA DEL VENTRCULO IZQUIERDO
El patrn tpico caracterstico de la miocardiopata hipertrca con modo M
(Figura 5), es la presencia de un movimiento anterior sistlico de la vlvula mi-
tral que puede llegar a contactar con el septo interventricular. Este movimiento
anterior sistlico mitral va a ser el responsable de la obstruccin dinmica
al tracto de salida del ventrculo izquierdo y marca una de las imgenes ms
tpicas y caractersticas de la miocardiopata hipertrca.
El movimiento sistlico va a producir indirectamente otro de los hallaz-
gos tpicos de la enfermedad como es la insuciencia mitral. En este caso, el
ecocardiograma Doppler color nos va a permitir, no slo el diagnstico, sino
la cuanticacin de la misma. Igualmente con tcnica con modo Mpodemos
analizar como la vlvula artica se abre al inicio de la sstole y en mesosstole
hay un cierre abrupto de la misma. Este dato est relacionado con la rpida
disminucin del ujo a travs de la vvula artica que produce la obstruccin
del tracto de salida del ventrculo izquierdo debido al movimiento anterior
sistlico mitral (Figura 6).
93
Captulo 5
Figura 5. Ecocardiograma en modo M en el plano valvular mitral.
Se observa un claro aumento del grosor septal con menos afectacin de pared posterior.
Tambin puede verse el movimiento anterior sistlico mitral con contacto de la valva
anterior con el septo. S: septo interventricular; PP: pared posterior del ventrculo
izquierdo; MAS: movimiento anterior sistlico de la valva anterior mitral.
Figura 6. Ecocardiograma en modo M en el plano de las sigmoideas articas. Se
observa colapso de las mismas durante mesosstole (echa) con reapertura posterior.
Este patrn es tpico de obstruccin dinmica del tracto de salida del ventrculo
izquierdo y suele darse en los pacientes con obstruccin dinmica importante. Ao:
vlvula artica; AI: aurcula izquierda.
94
Sin duda alguna la tcnica Doppler es la que nos va a medir ms directa-
mente la presencia y grado de la obstruccin dinmica, pudiendo analizar la
obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo con Doppler continuo
y con la conocida frmula de Bernouilli calcular el gradiente.
Habitualmente la morfologa de la obstruccin presenta un pico tardo
debido a que la obstruccin dinmica ms importante se produce al nal de
la mesosstole (Figura 7). No es infrecuente encontrar pacientes que en con-
diciones basales no presentan obstruccin dinmica. En ellos hay que recurrir
a realizar maniobras para provocar la aparicin de dicha obstruccin, tales
como el ejercicio o la maniobra de Valsalva.
Figura 7. Doppler continuo a travs del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Se registra un gradiente importante a travs del mismo (64 mmHg)
con pico tardo tpico de miocardiopata hipertrca.
ANOMALAS ASOCIADAS
Es posible encontrar anomalas asociadas como pueden ser la calcicacin
del anillo mitral que es muy prevalente en este tipo de pacientes, la malposi-
cin de los msculos papilares con insercin anmala de los mismos que est
presente en un 8% de los pacientes. En otros casos registraremos un aumento
importante de birrefringencia a nivel de septo interventricular en su zona
endocrdica, que se explica por la lesin de contacto que produce la vlvula
mitral cuando golpea contra el septo.
UTILIDAD CLNICA DEL ECOCARDIOGRAMA EN LA MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
La ecocardiografa es el procedimiento bsico de eleccin para el diagnstico y
cuanticacindelamiocardiopatahipertrca, noexisteningnotromtodo
ni cruento ni incruento que nos ofrezca tanta informacin siopatlogica.
95
Captulo 5
De hecho el conocimiento de la siopatologa en las distintas variantes de la
enfermedad ha sido una de las mximas aportaciones de la ecocardiografa
en el estudio de las miocardiopatas. Puesto que la enfermedad es hereditaria,
la ecocardiografa sin duda va a ser la tcnica para el screening de pacientes
que tengan un familiar con afectacin de miocardiopata hipertrca. En el
momento actual se recomienda realizar un estudio ecocardiogrco a todos
aquellos familiares en primer grado de un paciente con miocardiopata hi-
pertrca. Igualmente la ecocardiografa puede ser muy til para evaluacin
a la terapia farmacolgica o a la ms compleja terapia de implantacin de
marcapaso o de ciruga cardaca, en todos los casos el ecocardiograma nos
va a demostrar la presencia de la obstruccin y el resultado de las maniobras
teraputicas realizadas.
5.3 MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA.
Esta patologa se caracteriza por una combinacin de los datos que se encuen-
tran en las dos entidades discutidas previamente. Los datos caractersticos que
la denensonuna cavidadventricular izquierda anormal, conprobable hiper-
troa concntrica marcada y disminucin de la contractilidad, que conduce
a una dicultad en el llenado y vaciado del ventrculo izquierdo. De nuevo el
origen de la miocardiopata es muy heterogneo. En la Tabla 3 se indican las
etiologas ms frecuentes.
Tabla 3. Etiologas ms frecuentes de la miocardiopata restrictiva.
Primaria. Por aumento de brosis:
Miocardiopatas de depsito: - Post-trasplante cardiaco.
- Amioloidosis. - Pseudoxantoma elstico.
- Hemocromatosis. - Esclerodermia.
- Enfermedad de Gaucher. Txicas o fsicas.
- Enfermedad de Urler. Inltracin endomiocrdica.
- Glucogenosis.
- Sarcoidosis.
Entre toda la gran lista de miocardiopatas restrictivas las ms frecuentes
estn ligadas a la amiloidosis, a la hemocromatosis y al sndrome hipereosi-
noflico de Loefer. La ecocardiografa es muy til para el diagnstico de la
enfermedad y al igual que en la miocardiopata dilatada no va a ayudarnos
en el origen etiolgico. El ecocardiograma registrar el aumento del grosor de
las paredes del miocardio, junto con unas cavidades ventriculares de tamao
normal o incluso con disminucin de los dimetros y una funcin ventricular
normal o con una depresin muy ligera (Figura 8). Es muy tpico el patrn
con dilatacin de ambas cavidades auriculares. Un dato muy importante es el
96
registro con tcnica Doppler del ujo a travs de la vvula mitral, que nos va a
mostrar en los casos avanzados el patrn tpico de siologarestrictiva, enel cual
vamos a registrar una gran onda E y una pequea onda A del ujo mitral.
Figura 8. Plano paraesternal longitudinal del ventrculo izquierdo (izquierda)
y plano apical de cuatro cmaras (derecha) en un paciente con amiloidosis.
Se observa una hipertroa importante en cara lateral izquierda que afecta
bsicamente al ventrculo izquierdo.
El problema clnico ms importante en los pacientes con miocardiopata
restrictiva es su diferenciacin con la pericarditis constrictiva, puesto que
ambos cuadros tienen una presentacin clnica muy comn y los hallazgos
ecocardiogrcos pueden ser similares. Hay que analizar cuidadosamente el
ujoDoppler mitral y tricspide y sus cambios conlas maniobras respiratorias
e igualmente investigar el ujo de las venas pulmonares y el ujo de las cavas.
Sin duda la principal utilidad del ecocardiograma se encuentra en el paciente
con sntomas de insuciencia cardaca, enel que el diagnsticode miocardio-
pata restrictiva no se poda haber sospechado, y en el que la ecocardiografa
nos demuestra los datos sugerentes de patrn ujo restrictivo que ponen en
la pista del diagnstico de esta enfermedad.
97
Captulo 5
Braunwald, E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th
Ed. W.B. Saunders and Company, 1997.
Garca Fernndez, M.A. Principios y prctica del Doppler cardaco. Editorial
MacGraw-HIll Interamericana. Madrid 1995.
Garca Fernndez, M.A. Procedimientos en Ecocardiografa. Editorial Mac
Graw-Hill Interamericana. Madrid. 2004.
Report of the WHO/SFC task force on the denition and clasication of
cardiomyopathies. Br Heart J 1980; 44: 672-673.
99
Captulo 6
CAPTULO 6. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO.
M. A. Garca Fernndez, M. Moreno, J.A. Garca Robles
El pericardio es la membrana que rodea al corazn, est formado por una capa
interna que se adhiere ntimamente a la supercie de la vscera cardaca y que
llamamos pericardio visceral, esta hoja se reeja y forma el pericardioparietal.
Entre ambas hojas existe una cavidad que contiene una discreta cantidad de
lquido, alrededor de 20 cc, de composicin muy similar a la linfa. Por tanto
en condiciones normales el saco pericrdico es un espacio virtual.
La etiologa de las enfermedades del pericardio es muy heterognea y
por tanto sometida a una variedad de clasicaciones, por lo que ninguna de
stas suele ser totalmente satisfactoria. Sin embargo desde el punto de vista
ecocardiogrco nos interesa seguir una clasicacin estrictamente sio-
patolgica, puesto que sta estar en muy estrecha relacin a los hallazgos
ecocardiogrcos. As podemos diferenciar las enfermedades del pericardioen
cuatro grandes grupos: pericarditis aguda, derrame pericrdico, taponamiento
cardaco y constriccin pericrdica.
6.1 PERICARDITIS AGUDA.
Es una inamacin aguda del pericardio que puede ser secundaria a un gran
nmero de procesos (Tabla 1). El diagnstico clnico de la pericarditis se basa
en la triada caracterstica de dolor precordial, cambios electrocardiogrcos,
y roce pericrdico. Sorprendentemente los hallazgos ecocardiogrcos pue-
den ser muy variados y aunque los pacientes con pericarditis aguda pueden
tener un derrame pericrdico, su presencia no es necesaria para establecer
el diagnstico de pericarditis. Por otra parte no suele existir relacin entre la
cantidad de derrame pericrdico y la presencia o no de roce pericrdico.
Tabla 1. Origen etiolgico de la pericarditis.
Idioptico. Metablico.
Infeccin bacteriana. Inmunolgico.
Infeccin vrica. Radiacin.
Neoplsico. Txico.
Los hallazgos ecocardiogrcos suelenpresentar habitualmenteunmnimo
derrame pericrdico (Figura 1), pero el espectro de datos puede variar desde un
estudio ecocardiogrcamente normal, en el cual no es posible registrar con
ninguna incidencia derrame pericrdico y corresponderan por tanto a una
pericarditis aguda seca, hasta el espectro contrario, con casos con importante
derrame pericrdico de grado moderado.
100
Figura 1. Ecocardiograma en modo M a travs del ventrculo izquierdo.
Se visualiza una ligera separacin de las hojas pericrdicas, bsicamente
durante la sstole ventricular: es un derrame pericrdico (DP) ligero.
El derrame pericrdico se caracterizar ecocardiogrcamente como un
espacio libre de ecos rodeando a la vscera cardaca. El espacio de ecos, como
veremos ms adelante, puede ser de mayor o menor importancia en relacin
con la importancia del lquido presente entre las hojas pericrdicas.
6.2 DERRAME PERICRDICO.
Todas aquellas enfermedades que puedan producir una pericarditis aguda
pueden igualmente generar un derrame pericrdico. Ocasionalmente po-
dremos encontrar derrames pericrdicos sin etiologa conocida, que pueden
persistir durante aos como un derrame pericrdico crnico, sin producir
ningn compromiso hemodinmico.
La siopatologa que va a producir la presencia de lquido entre las hojas
pericrdicas, va a depender bsicamente de la cantidad de lquido acumulado
entre las mismas, as como de la velocidad de instauracin del derrame pericr-
dico. La acumulacin escasa de lquido (alrededor de 100 cc) pero instaurado
muy agudamente, puede producir un importante aumento de las presiones
intrapericrdicas, con severas alteraciones clnico-hemodinmicas. En el lado
contrario un derrame pericrdico importante (500-1000 cc) que se instaura de
una manera crnica, puede producir nicamente una ligera elevacin de la
presin intrapericrdica, sin causar compromiso hemodinmico importante,
y por tanto siendo tolerado perfectamente por el paciente.
Ecocardiogrcamente, cuandoexistelquidoanormal enel sacopericrdico,
el espacio que resulta entre las hojas pericrdicas se va a traducir en una zona
101
Captulo 6
de densidad acstica disminuida. Curiosamente este fue el primer diagnstico
que se estableci con la tcnica de ecocardiografa hace ms de treinta aos.
La facilidad con que el ecocardiograma en modo M detectaba la presencia de
derrame pericrdico fue el motivo fundamental por el que la tcnica de ecocar-
diografa empezase a difundirse entre el mundo cientco norteamericano.
En ausencia de enfermedad pericrdica previa o ciruga cardaca el derrame
pericrdico suele mostrar una distribucin homognea, rodeando uniforme-
mente al corazn (Figura 2).
Figura 2. Derrame pericrdico severo analizado en distintos planos:
A: plano longitudinal paraesternal de ventrculo izquierdo: derrame pericrdico
importante tras la pared posterior del ventrculo izquierdo; B: plano paraesternal
transversal: derrame pericrdico severo que rodea homogneamente el corazn
sin tabicaciones en su interior; C: plano paraesternal transversal de grandes vasos:
conrma la existencia de derrame severo circunferencial; D: plano apical de cuatro
cmaras: pueden verse ambos ventrculos rodeados homogneamente por derrame
pericrdico, que se introduce entre los senos posteriores rodeando parte de la aurcula
izquierda; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha; M: vlvula mitral; T: vlvula
tricspide; Ao: aorta; D: derrame pericrdico.
102
El estudio con diferentes planos de corte nos va a permitir analizar la
extensin del derrame pericrdico y su distribucin espacial alrededor de la
vscera cardaca. Especial inters tiene el estudio con la va subcostal, puesto
que mediante esta incidencia se registra ms adecuadamente que con ningu-
na otra, la relacin entre la cara posterior del corazn y el diafragma que es,
por efecto gravitatorio, el lugar habitual de localizacin del lquido del saco
pericrdico.
En algunos pacientes podemos registrar una ausencia de ecos en la zona
anterior del corazn, que suele corresponder a presencia de grasa pericrdica
y que no se debe confundir con la existencia de un derrame pericrdico. En
pacientes con derrame pericrdico de larga evolucin, se pueden encontrar
frecuentemente bridas y tabicaciones entre las hojas pericrdicas. En algunos
pacientes existe una distribucin no homognea del derrame, que se localiza
ms importantemente en alguna zona del corazn. Este hallazgo puede ser
importante si se precisa de una pericardiocentesis para extraccin del lquido
y con la exigencia de conocer si la zona donde vamos a realizar la puncin
corresponde a la localizacin del derrame.
Figura 3. Ecocardiograma modo M de un derrame pericrdico severo con compromiso.
El ECG muestra alternancia elctrica debido al movimiento de bamboleo del corazn
en el saco pericrdico lleno de lquido. En el ecocardiograma es muy difcil poder
identicar estructuras debido a este fenmeno. DP: derrame pericrdico.
Aunque la tcnica en dos dimensiones es bsica para establecer la distribu-
cin del lquido pericrdico, la tcnica en modo M puede ser muy til funda-
mentalmente en presencia de pequeos derrames, en estos casos registramos
la separacin sistlico-diastlica entre las hojas pericrdicas y el aplanamiento
del movimiento de la hoja del pericardio posterior (Figura 1). La cuanticacin
103
Captulo 6
del derrame se ha tratado de llevar a cabo con diversas clasicaciones. De una
manera prctica la separacin del pericardio visceral y parietal puede ser muy
sugerente de la cuanta del derrame. As una separacin de hojas pericrdicas
inferior a 0,5 cm es sugerente de derrame pericrdico ligero, entre 0,5 y 1,5 cm
derrame de grado moderado, entre 1,5 y 2,5 cm derrame moderado-severo,
y superior a 2,5 cm de grado severo (Figura 3). Esta clasicacin implica una
distribucin homognea del derrame. Ocasionalmente podramos encontrar
un derrame loculado localizado en un sector muy restringido del corazn con
una separacin por ejemplo de 2 cm y corresponder a derrames no signi-
cativos.
6.3 TAPONAMIENTO CARDACO.
La existencia de un derrame pericrdico importante puede conducir a un
cuadro clnico y hemodinmico de taponamiento cardaco. La siopato-
loga del mismo viene producida por una acumulacin brusca de lquido
en la cavidad pericrdica, que va a dicultar el llenado de las cavidades
ventriculares durante la distole, por la imposibilidad de que los ventrcu-
los se puedan distender adecuadamente por el acmulo de lquido en el
espacio pericrdico. Por este motivo se va a producir un remanso de sangre
retrgradamente que va a dar lugar a un aumento de la presin venosa. Si la
presin intrapericrdica aumenta an ms, llegar un momento en que el
llenado diastlico va ser muy difcil de realizar, por no poderse expandir el
ventrculo adecuadamente.
La consecuencia de lo expuesto previamente va a ser una disminucin del
volumen de eyeccin y una cada del gasto cardaco y de la presin arterial. En
condiciones extremas se llegar a una situacin de shock cardiognico. Los
hallazgos siopatolgicos tpicos van a ser un gasto cardaco bajo, presin
venosa elevada, hipotensin y pulso paradjico.
El motivo ms frecuente de taponamiento en nuestro medio es la rotura
cardaca que complica el infarto agudo de miocardio, producindose en estos
casos un hemopericardio. El ecocardiograma demostrar la separacin de
hojas pericrdicas, con imgenes intrapericrdicas secundarias a la presencia
de sangre en el espacio pericrdico (Figura 4, ver pgina siguiente). Igualmente
se puede producir hemopericardio en pacientes con diseccin de aorta y con
rotura artica. Ocasionalmente se pueden registrar taponamientos desarro-
llados en el curso de pericarditis aguda.
El Ecocardiograma Doppler presenta una gran cantidad de signos eco-
cardiogrcos para tratar de denir con ultrasonidos la presencia de tapo-
namiento. Sin embargo es bsico tener en cuenta que ninguno de los signos
ecocardiogrcos descritos es denitivo en el diagnstico de taponamiento,
ya que el diagnstico del mismo es siempre clnico.
104
Figura 4. Imagen de un derrame secundario a rotura de pared libre del ventrculo
izquierdo (plano subcostal). Existe una zona hiperecognica entre ambas hojas
pericrdicas, compatible con hemopericardio, con bandas de brina en su interior.
DP: derrame pericrdico; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; Ao: aorta;
AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha. H: Hgado.
La aportacin ms notable del ecocardiograma en un paciente con sos-
pecha de taponamiento va a ser denir si existe o no derrame pericrdico. Si
el ecocardiograma nos conrma que no hay derrame, podemos totalmente
descartar dicho diagnstico. Por el contrario en un paciente con datos clnicos
de taponamiento la presencia de un gran derrame pericrdico nos conrma
denitivamentedichodiagnstico. Los hallazgos presentes enel taponamiento
cardaco analizados con ecocardiografa son muy abundantes, y denen en
todos los casos siempre el aumento importante de presin intrapericrdica.
As podemos encontrar colapso (Figura 5) de la aurcula derecha, entendiendo
como tal una invaginacin de la pared de la aurcula derecha hacia la cavidad
auricular derecha, que traduce el aumento importante de la presin intrape-
ricrdica. En casos ms agudos e importantes podemos encontrar incluso
colapso de la pared del ventrculo derecho. Igualmente es posible encontrar
variaciones en los tamaos de las cmaras cardacas con la respiracin. As
registraremos un importante incremento del volumen del ventrculo derecho
durante la inspiracin y una importante disminucin del mismo durante la es-
piracin, este patrn de movimiento correspondera al hallazgo siopatolgico
de pulso paradjico. Igualmente es posible encontrar una serie de hallazgos
con Doppler que aunque inespeccos, nos hablan de la siopatologa del
taponamiento. As, registraremos una dilatacin importante de la vena cava
105
Captulo 6
que indica la elevada presin de la aurcula derecha e igualmente la presen-
cia de variaciones respiratorias de los ujos mitral y tricspide que de nuevo
traducen la siopatologa del pulso paradjico (Figura 6).
Figura 5. Plano apical de cuatro cmaras. La echa indica el colapso de la aurcula
derecha que se muestra como invaginacin de su pared hacia el interior de la cavidad
auricular. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho;
VI: ventrculo izquierdo.
Figura 6. Variaciones respiratorias del ujo mitral en el taponamiento cardiaco.
106
6.4 PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
Un engrosamiento importante de las hojas pericrdicas, con fusin y con
brosis importante de las mismas, que incluso pueden llegar a calcicarse,
se puede traducir siopatolgicamente en que sea imposible de llevar a cabo
la relajacin diastlica normal de los ventrculos. Al principio de la distole
se producir un rpido llenado de los ventrculos, pero pasada la primera
fase de la distole, el llenado del ventrculo puede cesar bruscamente puesto
que la caja rgida en que se ha convertido el pericardio, no dejar llenar
ms al ventrculo. Como consecuencia se produce un aumento de la presin
diastlica y secundariamente un importante aumento de la presin venosa
retrgrada que explica los hallazgos clnicos de presin venosa elevada, ascitis
y habitualmente los edemas que suelen presentar estos pacientes.
La constriccin pericrdica puede producirse tras repetidos episodios de
pericarditis, despus de ciruga cardaca, radiacin, tras hemopericardio no
evacuado, y frecuentemente es de etiologa tuberculosa. Sin embargo cerca
de un 50% de las pericarditis constrictivas comienzan sin ningn tipo de an-
tecedente claro, no encontrndose su origen etiolgico.
Figura 7. Herniacin de la pared de la aurcula izquierda por detrs del plano de
la pared posterior del ventrculo izquierdo (echas). Este dato puede encontrarse en
pacientes con pericarditis constrictiva, aunque es inespecco. Tambin se produce un
aumento de reectancia de ecos secundarios al derrame pericrdico.
AI: aurcula izquierda; Ao: aorta; M: vlvula mitral; VI: ventrculo izquierdo.
El diagnstico de pericarditis constrictiva, en muchas ocasiones se diere,
porque los sntomas clnicos pueden ser muy inespeccos y de hecho es una
107
Captulo 6
de las cardiopatas en el adulto que ms errores diagnsticos provoca. El eco-
cardiograma M y 2D va a presentarnos una serie de signos indirectos, como
son el engrosamiento de hojas pericrdicas, habitualmente difcil de valorar,
as como la herniacin de la aurcula izquierda por detrs del plano del mio-
cardio izquierdo (Figura 7), la presencia de un movimiento protodiastlico del
septo interventricular anmalo, la dilatacin de la cava y las venas hepticas.
La tcnica Doppler va a mostrarnos la anormal hemodinmica de la pericar-
ditis que se obtendr del anlisis del estudio del ujo mitral y del ujo de las
venas cavas y de la vena pulmonar (Figura 8). De nuevo estos signos no son
especcos y ser la suma de todos los datos Eco-Doppler, enunpaciente con
sospecha diagnstica, lo que nos permitir establecer el diagnstico.
Figura 8. Patrn de ujo diastlico mitral tpico de constriccin pericrdica. La onda
E est muy elevada, con una onda A muy pequea y una tiempo de desaceleracin
muy corto (en este caso el tiempo de hemipresin era 40 mseg).
Ocasionalmente el Eco-Doppler puede establecer el primer dato de sospe-
cha en pacientes en los que no se haba considerado esta posibilidad, como
pueden ser casos con ascitis o hepatomegalia sin historia cardaca previa.
Si el ecocardiograma no es denitivo hay que recordar que muchas veces el
diagnstico de pericarditis constrictiva es prcticamente imposible de realizar
de manera segura al cien por cien con ningn mtodo diagnstico.
Una ayuda importante para intentar dar ms sensibilidad a los hallazgos
ecocardiogrcos es el encontrar la calcicacindel pericardiopor radiografa
de trax, hecho que sucede casi en el cincuenta por ciento de los pacientes
con constriccin pericrdica. Aunque otras tcnicas de imagen como CT o la
resonancia magntica pueden ser importantes en el anlisis del engrosamiento
pericrdico, igualmente presentan muchas limitaciones diagnsticas.
108
El mtodo cruento de referencia cuando la enfermedad no est claramente
denida es la cateterizacinderecha e izquierda conregistrosimultaneode las
presiones. La tcnica hemodinmica puede tambin demostrar dicultades en
el diagnstico con otras lesiones que cursan con muy parecidos patrones sio-
patolgicos, como la miocardiopata restrictiva. Ocasionalmente hay que llegar
a la toracotoma exploratoria para establecer un diagnstico denitivo.
109
Captulo 6
Oh, J.K.; Hatle, L.K.; Sewward, J.B.; Tajik, A.J. The echo manual: from the
Mayo Clinic. Boston, MA: Little, Brown and Company, 1994.
Maxted, W.C.; Segar, D.S. The utility of echocardiography in cardiac tam-
ponade. ACC Curent Journal Review 1997; 6: 90-94.
Galve, E; Garca del Castillo, H.; Evangelista, A.; Batle, J.; Permanyer Miralda,
G.; Soler Soler, J. Pericardial effusion in the course of myocardial infarction:
incidence, natural history, and clinical relevance. Circulation 1986; 73: 294-
299.
Soler Soler, J; Permanyer Miralda, G; Sagrista Sauleda, J. Diseases of the
pericardium. Cardiology Clinics. Barcelona. Philadelphia: WB Saunders
company, 1990.
111
Captulo 7
CAPTULO 7. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON DISNEA.
J. A. Garca Robles, M. Moreno, M. A. Garca Fernndez
7.1 INTRODUCCIN Y DEFINICIONES.
La disnea es uno de los sntomas cardinales de los pacientes con cardiopata,
pero tambin de los enfermos con patologa respiratoria, de la pared torcica,
msculos respiratorios y con ansiedad. En las siguientes pginas veremos como
el ecocardiograma nos puede ayudar a distinguir la etiologa cardiolgica de
las dems.
El acto de respirar es nico entre el resto de funciones vitales porque est
regulado no slo por centros automticos localizados en el tronco enceflico
sino tambin por seales voluntarias que se inician en el crtex cerebral. As,
los trastornos en los mecanismos de control respiratorio, en la bomba venti-
latoria o en el intercambio de gases conducen a sensaciones de disconfort en
la respiracin que se suelen referir como disnea por los clnicos. A lo largo de
las dcadas pasadas se han dirigido muchos esfuerzos para comprender los
mecanismos que rodean a estas alteraciones, tanto patosiolgicos, como
psicolgicos y culturales.
El trmino disnea se aplica, generalmente, al conjunto de sensaciones
que experimentan aquellos individuos que se quejan de una respiracin que
perciben como desagradable e incmoda. En este sentido muchos autores
han ofrecido mltiples deniciones como respiracin difcil, desagradable,
forzada o farragosa, conciencia del esfuerzo respiratorio, la sensacin de
sentir falta de aire o hambre de aire, una sensacin desagradable de respirar
ouna conciencia de respirar anormalmente incmoda o desagradable. Hace
unos aos la American Thoracic Society propuso una denicinms ampliade
disnea. La denencomouna experiencia subjetiva desagradable para respirar
que consta de sensaciones ntidas y diferenciadas que varan en intensidad.
La experiencia procede de la interaccin entre mltiples factores siolgicos,
psicolgicos, sociales y ambientales y puede inducir respuestas siolgicas
y conductuales. La intensidad de los sntomas vara desde la conciencia de
una cierta dicultad para respirar hasta un intenso trabajo respiratorio. La
disnea puede ocurrir en sujetos normales tras esfuerzos intensos (en sujetos
con buena condicin fsica) o en aqullos poco entrenados con esfuerzos
moderados (disnea por falta de acondicionamiento). Por tanto, la disnea debe
considerarse anormal cuando ocurre en reposo o con niveles de actividad
fsica en la que no se espera que aparezca.
La cualidad de la disnea vara con la patologa subyacente segn se ha
comprobado utilizando cuestionarios para disnea en diversas poblaciones.
Es de destacar la consistencia de las respuestas en poblaciones diferentes. As
en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad
intersticial pulmonar o debilidad neuromuscular la describen como un inusual
112
o aumentado esfuerzo para respirar. Los pacientes con asma la perciben como
opresin torcica. Por ltimo, los pacientes con insuciencia cardiaca la des-
criben preferentemente como sensacin de falta de aire, hambre de aire o
sofocacin. Estas percepciones se asocian con mecanismos subyacentes. As, el
esfuerzo aumentado para respirar se relaciona con rdenes motoras centrales
en respuesta a sobrecarga mecnica, la sensacin de opresin depende de
la estimulacin de receptores pulmonares inducida por broncoconstriccin
y el hambre de aire con aumento en el esfuerzo respiratorio mediado por
quimiorreceptores.
En los pacientes con disnea de causa cardiaca, esta se asocia con ms
frecuencia y est causada por congestin pulmonar (por ejemplo en el fallo
ventricular o la estenosis mitral sintomtica). El edema intersticial y alveolar
hace ms rgidos los pulmones y estimula la respiracin al activar los recep-
tores J del pulmn as como los quimiorreceptores por alteraciones en las
presiones parciales de O
2
y CO
2
. La disnea cardiaca puede ser tambin, aunque
con menos frecuencia, secundaria a bajo gasto sin ingurgitacin pulmonar.
En los siguientes apartados, con nes expositivos dividiremos las posibles
causas en agudas y crnicas y se analizar la utilidad del ecocardiograma en
las mismas. La Tabla 1 enumera las causas ms importantes de disnea aguda
y crnica.
Tabla 1. Causas de disnea aguda y crnica.
DISNEA AGUDA
Edema de pulmn.
Asma.
Lesin de la pared torcica y estructuras intratorcicas.
Neumotrax espontneo.
Embolia de pulmn.
Neumona.
Sndrome de distrs respiratorio agudo.
Derrame pleural.
Hemorragia pulmonar.
DISNEA CRNICA
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Insuciencia cardiaca izquierda.
Fibrosis difusa intersticial.
Asma.
Derrame pleural.
Enfermedad pulmonar tromboemblica.
Disnea psicgena.
Anemia severa.
Estenosis traqueal postintubacin.
Desrdenes de hipersensibilidad.
Asma e insuciencia cardiaca izquierda soncausas crnicas enexacerbaciones paroxsticas.
113
Captulo 7
7.2 DISNEA AGUDA.
Al igual que ocurre con la disnea crnica la cuestin fundamental es diferen-
ciar la causa como cardiaca o no cardiaca, especialmente de las de origen
pulmonar. Dentro de este apartado las dos patologas que ms se pueden
beneciar de la utilizacindel ecocardiograma sonla embolia de pulmny el
edema pulmonar. Las otras patologas (neumona, neumotrax, etc.) pueden
distinguirse con facilidad mediante la utilizacin de la radiografa de trax. No
obstante, estas dos entidades plantean problemas diferenciales y de manejo
muy importantes.
1. Tromboembolismo pulmonar.
La embolia pulmonar aguda es la tercera causa ms comn de urgencia
cardiovascular con una mortalidad intrahospitalaria de hasta el 30% si no se
trata adecuadamente. En pacientes sin patologa cardiopulmonar existente, la
oclusin vascular pulmonar aguda impone un sbito aumento de la postcarga
al ventrculo derecho proporcional al grado de obstruccin. La consecuencia
es la dilatacin y el incremento de las presiones de llenado de dicho ventr-
culo. Desde el punto de vista del ecocardiograma se necesita la obstruccin
del 25-30% de obstruccin del lecho vascular pulmonar para que aumente de
forma signicativalapresinpulmonar ysepongandemaniestolos hallazgos
ecocardiogrcos tpicos de este sndrome.

Figura 1. Imagen de trombo (echa) en arteria pulmonar (AP)
con ecocardiograma transesofgico.
114
De forma genrica cabe decir que el ecocardiograma debe ser utilizado
para proporcionar informacin adicional al diagnstico por imagen mediante
otras modalidades. Entre otras cosas porque la sensibilidad del ecocardiogra-
ma transtorcico es muy baja para el diagnstico directo del trombo: slo en
un 4% de casos puede visualizarse (no as con el transesofgico que supera el
90%) (Figura 1). En cambio es muy til para diagnosticar las consecuencias
y para realizar una evaluacin funcional y hemodinmica de las mismas. En
la Tabla 2 se describen los signos tpicos de la embolia de pulmn en el eco-
cardiograma. Es de destacar el patrn de disfuncin contrctil regional, ya
que en la embolia pulmonar, a diferencia de lo que ocurre en la hipertensin
pulmonar primaria u otras causas de elevacin crnica de la presin pulmonar,
se produce hipoquinesia desde la base hacia la pared libre pero conservando
la motilidad en la regin apical.
Tabla 2. Signos ecocardiogrficos de embolia de pulmn.
Visualizacin directa del trombo (raro).
Dilatacin del ventrculo derecho.
Hipoquinesia del ventrculo derecho (se conserva el pex).
Movimiento anormal del septo interventricular.
Insuciencia tricuspdea.
Dilatacin de la arteria pulmonar.
Desaparicin del colapso inspiratorio de la vena cava inferior.
Una de las utilidades ms importantes del ecocardiograma es que permite
estraticar el riesgo y el pronstico basado en la dilatacin y disfuncin del
ventrculo derecho, ya que la aparicin de estos datos conlleva una elevada
morbimortalidad. Por ltimo resear que el ecocardiograma permite, en
estas circunstancias, la cuanticacin de la presin sistlica pulmonar. No
obstante debe hacerse notar que en pacientes con embolias masivas la presin
pulmonar estar menos elevada que en embolias submasivas dado que un
ventrculo derecho normal raramente puede generar presiones pulmonares
medias superiores a 40 mmHg.
2. Edema agudo de pulmn.
En los pacientes con insuciencia cardiaca aguda el ecocardiograma juega un
papel fundamental. En primer lugar puede permitir discriminar entre causas
cardiolgicas (patologa estructural) frente a un origen pulmonar (sndrome de
distrs respiratorio o edema de pulmn de origen no cardiognico) mediante
la valoracin de la estructura y funcin ventricular as como la estimacin de
la presin de llenado.
115
Captulo 7
Por otro lado, la ecocardiografa bidimensional es un procedimiento re-
comendado como un instrumento fundamental en la evaluacin inicial de
un paciente con insuciencia cardiaca congestiva. El estudio morfolgico
nos permitir analizar las dimensiones, morfologa y contraccin global y
segmentaria. A este respecto cabe recordar que, dependiendo de las series,
hasta el 40-50% de los pacientes con insuciencia cardiaca pueden tener una
funcin sistlica preservada (FEVI 40%).
Desde el punto de vista morfolgico el ecocardiograma permite, en la
inmensa mayora de los pacientes, conrmar la presencia de los rasgos de la
miocardiopata dilatada como son el aumento de los dimetros ventriculares
y la disminucin de la funcin sistlica global. Tambin es posible que se
puedan observar alteraciones de contraccin segmentaria siendo tpica la
preservacin de la contractilidad en los segmentos basales, especialmente en
las caras inferior y posterior. Por otra parte, en los pacientes con cardiopata
isqumica encontraremos trastornos ms evidentes de contraccin segmen-
taria aunque en casos extremos (dilatacin severa con mltiples trastornos
de contraccin segmentaria) puede ser muy difcil distinguir entre ambos
patrones. No obstante, la ecocardiografa tambin permite diagnosticar
otras miocardiopatas potencialmente causantes de insuciencia cardiaca
como son la hipertrca y la restrictiva. En los casos de edema pulmonar
transitorio (ash edema) puede ser posible encontrar anomalas de contrac-
cin segmentaria que sugieran la presencia de cardiopata isqumica como
causa del episodio. Tambin se pueden analizar las estructuras valvulares y
observar anomalas que pueden estar debajo de un edema pulmonar (por
ejemplo prolapso valvular, rotura de cuerdas o msculo papilar, dilatacin
del anillo, verrugas, etc.). Para mayor informacin se remite al lector a los
captulos correspondientes.
No obstante, la valoracin morfolgica debe complementarse con la explo-
racin funcional mediante tcnica Doppler (pulsado, continuo y color). Este
tipo de anlisis nos permitir, en primer lugar, evaluar la funcin valvular y
reconocer la presencia de lesiones que ocasionen la sintomatologa propia del
edema pulmonar (insuciencias o estenosis). Pero, adems, puede permitir
estimar la situacin hemodinmica (presiones pulmonares, presiones de lle-
nado ventriculares, etc.) y evaluar la funcin diastlica (Figura 2 y Tabla 3). Este
ltimo punto es sumamente interesante debido a los datos epidemiolgicos
previamente expuestos y porque el conocimiento del patrn de llenado dias-
tlico nos permite hacer tambin una estimacin del pronstico (ver captulo
9 para una completa exposicin de los mismos). En conjunto, diversos autores
propugnan la utilizacin de la ecocardiografa-Doppler para la monitorizacin
no invasiva de los pacientes ingresados por insuciencia cardiaca aguda enlas
unidades de tratamiento intensivos.
116
Figura 2. Parmetros utilizados en eco-Doppler para evaluar
la funcin diastlica (ver textos).
Tabla 3. Parmetros de doppler que se correlacionan
con presiones telediastlicas o capilares elevadas.
Tiempo de deceleracin (TD) de onda E < 160 mseg.
Relacin E/A > 2.
Onda S de la vena pulmonar (VP
S
)< onda D de la vena pulmonar (VP
d
).
Duracin de onda A de vena pulmonar (VP
a
)> 30 mseg y > duracin de onda A
mitral.
Relacin E/A disminuye >0,5 con maniobra de Valsalva.
E/E > 15.
E/Vp > 2.
Tiempo de deceleracin de la onda D de la vena pulmonar <160 mseg.
E, onda de llenado precoz mitral; E/A, relacin entre las velocidades pico de las ondas
de llenado mitral precoz y tarda; S, onda sistlica de venas pulmonares; D, onda
diastlica de venas pulmonares; E/E, relacin de velocidades del llenado precoz mitral
a velocidad precoz de Doppler tisular del anillo; E/Vp, relacin de velocidades del
llenado precoz mitral a la velocidad de propagacin por modo M color.
7.3 DISNEA CRNICA.
La disnea crnica constituye, sin duda uno de los problemas ms frecuente a los
que tiene que hacer frente un mdico general en su consulta. A diferencia del
paciente con disnea aguda que ser derivado al hospital, el enfermo con disnea
crnica ser manejado, preferentemente en consulta externa. Esta premisa
obliga, desde el punto de vista del tratamiento, a una correcta clasicacin del
enfermo. Y en este apartado la informacin que aporta el ecocardiograma va a ser
fundamental. Dividiremos la exposicin en disnea de causa pulmonar y disnea
de causa cardiolgica para describir, de forma ordenada las caractersticas que
podemos encontrar en las mismas desde el punto de vista ecocardiogrco.
117
Captulo 7
1. Ecocardiografa en la disnea crnica por enfermedad pulmonar.
Bsicamente podemos encontrar dos grandes grupos siopatolgicos dentro
de este apartado: la patologa debida a la alteracin parenquimatosa pulmo-
nar y la ocasionada por enfermedad vascular pulmonar. Ambos se discutirn
a continuacin.
Enfermedad parenquimatosa del pulmn.
Esta patologa se carcateriza por la distorsin, alteracin y destruccin del
parnquima, con las consiguientes alteraciones en el funcionamiento del mis-
mo. Los sndromes fundamentales son la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y la enfermedad pulmonar intersticial.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC).
La EPOC causa unas 70.000 muertes anuales en los Estados Unidos y es la causa
pulmonar que ms frecuentemente causa disfuncin del ventrculo derecho.
De hecho, hasta el 40% de los enfermos con EPOC tienen cor pulmonale en la
autopsia. Desde el punto de vista ecocardiogrco estos pacientes plantean
el problema de una calidad subptima de la imagen y, por ejemplo, es ms
difcil obtener una imagen espectral adecuada de la insuciencia tricspide
para calcular la presin sistlica pulmonar. Tambin ocurre en estos pacien-
tes que una ventana ultrasnica adecuada suele ser la subcostal debido a la
hiperinsuacin pulmonar y el aplanamiento de los diafragmas.
En estos enfermos hay varios datos fundamentales: tamao y funcin del
ventrculo derecho, insuciencia tricspide y presin sistlica de la arteria
pulmonar (Figura 3). El ventrculo derecho, por razones de imagen y geometra,
generalmente slo es posible analizarlo de forma cualitativa, pero podremos
saber si est dilatado o no y en que grado, as como se podr estimar la funcin
sistlica. Estos datos son muy importantes pues la presencia de dilatacin
del ventrculo derecho que caracteriza el cor pulmonale comporta un peor
pronstico en la evolucin de la enfermedad. De hecho la presencia de un epi-
sodio de insuciencia cardiaca derecha y dilatacindel ventrculocomportan
una mortalidad a los 4 aos del 73%. La interrogacin de la vlvula tricspide
mediante tcnica Doppler nos permitir conocer la existencia de insucien-
cia, su severidad que, a su vez, inuir en la funcin sistlica del ventrculo
derecho- y, a travs de la misma, estimar la presin sistlica pulmonar que
ser la misma, en ausencia de estenosis pulmonar, a la presin sistlica ven-
tricular derecha. Este dato es clave en los pacientes con EPOC puesto que se
sabe que se correlaciona directamente con el pronstico: un estudio demostr
que si es >35 mmHg, el sujeto es mayor de 70 aos y el volumen espiratorio
forzado en 1 segundo es <30% del valor esperado, la supervivencia est signi-
cativamente acortada. Por ltimo sealar que tambin es til el anlisis de
la curva espectral de la vlvula pulmonar pues en la hipertensin pulmonar
118
se acorta el tiempo de aceleracin (el tiempo que transcurre desde el inicio
del ujo hasta su valor mximo o pico): si este parmetro es <100 mseg, hace
el diagnstico de hipertensin pulmonar signicativa con una sensibilidad
del 71% y una especicidad del 94%.
Figura 3. Plano apical de cuatro cmaras donde se observa la dilatacin de cavidades
derechas en un paciente con cor pulmonale. AD: aurcula derecha; AI: aurcula
izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL.
Esta patologa causa engrosamiento y brosis de las paredes alveolares con
disrupcin de la unidad alveolocapilar. La incidencia de hipertensin pul-
monar en estos pacientes es alta, aunque el grado de elevacin de la presin
pulmonar es usualmente moderado hasta los estados nales y, por tanto,
el cor pulmonale suele ocurrir tardamente en la evolucin. No obstante, el
grado de hipertensin pulmonar se correlacin el de hipoxia y, al igual que en
la EPOC, es un importante predictor de mortalidad.
Enfermedad vascular pulmonar.
Las enfermedades de la vasculatura pulmonar causan una obstruccin ana-
tmica del lecho vascular y, en consecuencia, aumentan la postcarga del ven-
trculo derecho y presentan mayores grados de severidad en la hipertensin
pulmonar que las enfermedades parenquimatosas. A continuacin exponemos
las ms frecuentes.
119
Captulo 7
HIPERTENSIN PULMONAR PRIMARIA (HPP).
Se trata de una enfermedad infrecuente pero de muy mal pronstico, con
una mediana de supervivencia de 2,8 aos. Los criterios para el diagnstico
incluyen una presin pulmonar media >25 mmHg en reposo o >30 mmHg con
esfuerzo. No obstante la media suele estar en 60 mmHg y la magnitud de su
incremento se asocia con una supervivencia acortada. Tambin mediante el
ecocardiograma se puede estimar el tamao y la funcin sistlica global del
ventrculo derecho (Figuras 4 y 5). La dilatacin del ventrculo y el deterioro de
la funcin sistlica se asocian, tambin en estos pacientes, con una reduccin
de la supervivencia.
Figura 4. Proyeccin paraesternal longitudinal en paciente con hipertensin
plumonar primaria. Obsrvese la dilatacin del ventrculo derecho (VD),
con tamao normal de ventrculo izquierdo (VI), y el aplanamiento del
septo interventricular (SIV).
En el ecocardiograma encontraremos, adems de la elevacin de la presin
pulmonar que podremos medir a travs de la insuciencia tricspide-, dila-
tacin de la aurcula y ventrculo derechos junto con un ventrculo izquierdo
de tamao normal. Adems podremos observar aplanamiento del septo inter-
ventricular que se desplaza hacia la izquierda en distole. La consecuencia de
este hecho es la reduccin del volumen telediastlico del ventrculo izquierdo
y el deterioro del llenado del mismo.
120
Figura 5. Clculo de la presin sistlica pulmonar mediante
Doppler continuo de la insuciencia tricspide (IT).
Recientemente se han propuesto ndices mediante anlisis Doppler para
intentar diferenciar la hipertensin pulmonar secundaria HPP de la producida
por enfermedad tromboemblica.
Debe destacarse, por ltimo, la utilidad del ecocardiograma para el se-
guimiento no invasivo del tratamiento en estos pacientes (evaluacin de la
presin pulmonar y de la funcin del ventrculo derecho).
ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBLICA.
Esta patologa es una causa importante de hipertensin pulmonar secunda-
ria y, a su vez, puede empeorar la HPP. El papel del ecocardiograma en esta
enfermedad es similar al de la HPP: ayudar al diagnstico y contribuir en el
seguimiento y manejo de los pacientes (monitorizacin de la respuesta he-
modinmica).
2. Ecocardiografa en la disnea crnica de origen cardiolgico.
No siempre es fcil discernir la causa de la disnea y llegar a la conclusin de
que el origen es el corazn. No obstante, algunos datos en la historia ayudan a
establecer el origen cardiaco de la misma como es la disminucin progresiva de
la intensidad del esfuerzo necesario para producir los sntomas. No obstante,
cuando la etiologa no est clara el ecocardiograma puede documentar o descar-
121
Captulo 7
tar las causas ms comunes de la congestin pulmonar: valvulopatas, disfuncin
sistlica, disfuncin diastlica y las cardiomiopatas. A este respecto, el ecocar-
diograma es el instrumento bsico e inicial para establecer el diagnstico cuando
la historia, el examen fsico y las pruebas rutinarias no consiguen conrmar o
descartar una enfermedad cardiaca. Los grandes sndromes que se incluyen son
las valvulopatas, la cardiopata isqumica o hipertensiva, las miocardiopatas y la
disfuncin diastlica. Cada una de estas patologas se discuten en sus respectivos
captulos por lo que no se realizar aqu un repaso exhaustivo.
La primera informacin que nos da el ecocardiograma en el paciente con el
diagnstico de insucienciacardiacaes laestimacindelafuncinsistlicadel
ventrculo izquierdo medida como fraccin de eyeccin. En este sentido debe
hacerse notar que, dependiendo de las series, hasta un 50% de los pacientes
tienen una fraccin de eyeccin puede ser normal. En personas ancianas este
porcentaje puede ser, incluso, mayor. La trascendencia de este dato es obvia
por cuanto puede cambiar drsticamente la actitud teraputica.
DISFUNCIN DIASTLICA.
El estudio de la funcin diastlica es una parte importante en la evaluacin
de la insuciencia cardiaca. Su valoracin se detalla en la seccin dedicada a
la disnea aguda de causa cardiaca y en el captulo dedicado a la hipertensin
(Captulo 9). Un buen anlisis de la funcin diastlica nos puede permitir,
incluso, cuanticar las presiones de llenado del ventrculo izquierdo.
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA.
El ecocardiograma realiza el diagnstico denitivo de esta enfermedad, de su
severidad y de su distribucin. Adems, la tcnica Doppler permitir localizar
la existencia de obstrucciones dinmicas y su nivel, evaluar el estado de la
funcin diastlica y vericar lapresencia, y gravedadensucaso, deunaposible
insuciencia mitral asociada. Enesta enfermedadel ecocardiograma tambin
tiene inters en los aspectos teraputicos como son evaluar la respuesta a la
terapia farmacolgica, a los marcapasos, a la ablacin septal con alcohol y a la
miectoma quirrgica. Con respecto a la ablacin septal est aceptada la utili-
dad de la ecocardiografa de contraste para guiar el procedimiento de ablacin
septal con alcohol que se realizan en los laboratorios de hemodinmica.
MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA.
En esta patologa los hallazgos bsicos son un ventrculo con tamao y funcin
sistlica normales o casi normales, con dilatacin auricular que frecuentemen-
te es importante. Son clsicas las alteraciones en la reectancia y el aumento
de la masa ventricular en la amiloidosis como causa de miocardiopata res-
trictiva. El estudio de los ujos valvulares aurcula ventricular y de las venas
pulmonares y cavas demuestra los patrones tpicos de restriccin con picos
122
de llenado muy elevados y deceleracin rpida con velocidades pequeas
asociadas a la contraccin auricular. Es frecuente encontrar acortamiento del
tiempo de relajacin isovolumtrica y un ujo inverso de la onda diastlica
de venas pulmonares.
INSUFICIENCIA CARDACA CON DILATACIN VENTRICULAR Y DISFUNCIN SISTLICA.
Es uno de los patrones ms frecuentes que se encuentran en el paciente con
disnea crnica secundaria a cardiopata estructura y, por tanto, encuadrable
en un sndrome de insuciencia cardiaca. El ecocardiograma demostrar di-
latacin ms o menos importante del ventrculo y, posiblemente, alteraciones
de contraccin segmentaria. Estas sern ms evidentes en los pacientes con
cardiopata isqumica pero, como se seal en el apartado de la disnea aguda,
tambin podemos encontrarlas en la miocardiopata dilatada idioptica o se-
cundaria a otras patologas (hipertensin, alcohlica, etc.). Tambin en estos
casos la interrogacin con tcnica de Doppler es fundamental para valorar la
patologa valvular asociada, tanto regurgitaciones (las ms frecuentes), como
estenosis articas que tambin pueden causar dilatacin y disfuncin sistlica.
La tcnica Doppler tambin nos permitir valorar la funcin diastlica, pues
como se describe en otros captulos de este libro (ver captulo 9) la presencia de
los patrones pseudonormalizado o restrictivo tienen implicaciones pronsticas
importantes. Tambin podremos estimar las presiones de llenado.
En este contexto el ecocardiograma-Doppler es muy til para valorar
el seguimiento de posibles toxicidades medicamentosas. Con ello se hace
referencia a la conocida toxicidad cardiaca relacionada con las antraciclinas
(adriamicina, doxorrubicina). Estos frmacos pueden causar disfuncin sist-
lica ventricular indistinguible de la miocardiopata dilatada y se ha impuesto
el uso del ecocardiograma como tcnica de eleccin para evaluar las funciones
sistlica y diastlica de forma seriada antes y durante el tratamiento con estos
frmacos con el ndedetectar dichatoxicidad. Aesterespectodeberecordarse
que las alteraciones en la funcin diastlica suelen preceder a las de la funcin
sistlica: en muchos pacientes que han recibido dosis de doxorrubicina de
200-300 mg/m2 y que presentan una fraccin de eyeccin normal es posible
demostrar alteraciones diastlicas.
CARDIOPATAS CONGNITAS DEL ADULTO.
Normalmente un adulto con una cardiopata congnita ser referido para estu-
dio ecocardiogrcocomoconsecuenciadeunapatologanodescubiertaenla
infancia que da algn tipo de sntoma o clnica (cianosis, soplo, disnea, ECG o
radiografa de trax anormal, etc.) o porque siendo conocida ha sido operada y
est en seguimiento o es inoperable y tambin tiene seguimiento. En cualquier
caso el paciente puede estar estable o haber empeorado. En este ltimo caso
puede presentar mltiples alteraciones como disnea, cianosis, arritmias, etc.
123
Captulo 7
En esta situacin, en manos experimentadas, el ecocardiograma (transtorcico
y transesofgico) es una herramienta imprescindible para denir la patologa
y sus consecuencias siopatolgicas y hemodinmicas (Figura 6).
Figura 6. Septum primum (echa) con cortocircuito izquierda-derecha visto por
Doppler color (imagen inferior). AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda;
SIA: septo interauricular; VT; vlvula tricspide; VM: vvula mitral.
124
Si el ecocardiograma est correctamente realizado (utilizando tanto el
transtorcico como el transesofgico) puede ser suciente para indicar la ciru-
ga sin otros procedimientos adicionales, especialmente en aquellos pacientes
jvenes que no precisen de la realizacin de una coronariografa diagnstica.
No obstante, en la actualidad (y tambin en centros experimentados), se suele
combinar con la resonancia magntica, puesto que la combinacin de ambas
aumenta la rentabilidad diagnstica.
En la Tabla 4 se exponen los objetivos que se buscan conseguir en un
paciente adulto con una cardiopata congnita cuando se realiza un ecocar-
diograma.
Tabla 4. Objetivos diagnsticos y fisiopatolgicos del ecocardiograma
en las cardiopatas congnitas.
Evaluar el tamao de las cmaras cardiacas y el septo interauricular.
Evaluar las funciones sitlicas y diastlicas de VI y VD.
Denir la presencia, lugar y magnitud relativa de los cortocircuitos.
Denir la presencia, magnitud y lugar de la obstruccin valvular y/o tracto de
salida de VI y VD.
Evaluar las insuciencias valvulares.
Evaluar la presin pulmonar.
Denir la relacin de las venas, aurculas, ventrculos y grandes vasos.
Visualizar la coartacin de la aorta y estimar el grado de obstruccin.
Denir la presencia, lugar y magnitud de los cortocircuitos intracardiacos o vas-
culares mediante la utilizacin de la ecocardiografa de contraste y del Doppler
color.
Demostrar la existencia de trombos murales (intracavitarios o vasculares) y las
fstulas.
Describir la anatoma y funcionalidad de las vlvulas aurculoventricualres.
Visualizar los conductos y parches intracardiacos en pacientes sometidos a
ciruga paliativas (procedimientos de Mustard, Rastelli y Fontan).
Identicar los lugares de origeny el cursoinicial de las arterias coronarias as como
la existencia de fstulas de las mismas.
VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho
Como punto nal a este captulo la Tabla 5 resumen las indicaciones re-
comendadas por el American Collage of Cardiology/American Heart Associa-
tion/American Society of Echocardiography para realizar un ecocardiograma
en un paciente con disnea.
125
Captulo 7
Tabla 5. Recomendaciones para indicar un ecocardiograma
en un paciente con disnea (ACC/AHA/ASA).
CLASE
I
Evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento es til y efectivo
1. Valoracin del tamao y funcin del VI en pacientes con sospecha de
cardiomiopata o diagnstico clnico de insuciencia cardiaca.
2. Edema con elevacin de la presin venosa central si se sospecha una
etiologa cardiaca o si la presin venosa central no se puede estimar
pero sigue habiendo sospecha clnica elevada de patologa cardiaca.
3. Disnea con signos clnicos de insuciencia cardiaca.
4. Hipotensin inexplicada, especialmente en las unidades de trata-
miento intensivo.
5. En pacientes expuestos a agentes cardiotxicos, para determinar la
conveniencia de aumentar la dosis.
6. Reevaluacin de la funcin de VI en pacientes con cardiomiopata
establecida cuando se ha documentado un cambio en la situacin
clnica o para guiar el tratamiento mdico.
7. Sospecha de cardiomiopata hipertrca basado en la historia, explo-
racin fsica, ECG o historia familiar.
8. Evaluacin mediante ecocardiografa de contraste de la zona de
infarto durante una intervencin de ablacin septal con alcohol en la
cardiomiopata hipertrca obstructiva.
CLASE
IIb
Evidencia conflictiva, pero en la que la utilidad no est bien establecida
1. Reevaluacin de pacientes con cardiomiopata establecida cuando
no hay cambios en la situacin clnica pero los resultados podran
cambian el manejo clnico.
2. Reevaluacin de los pacientes con edema cuando ya se ha demostra-
do una causa cardiaca.
CLASE
III
Evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento
no es til y puede ser perjudicial
1. Evaluacin de la fraccin de eyeccin de VI en pacientes con una
determinacin angiogrca reciente de la fraccin de eyeccin.
2. Reevaluacin rutinaria en pacientes clnicamente estables en los que
no se prev un cambio en el manejo y para los que el resultado no va
a signicar un cambio en el tratamiento.
3. En pacientes con edema, presin venosa central normal y sin eviden-
cia de patologa cardiaca.
VI: Ventrculo izquierdo
126
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127
Captulo 8
CAPTULO 8. EL ECOCARDIOGRAMA EN LOS SOPLOS CARDACOS.
L.Contreras, L. Prez de Isla, J. L. Rodrigo y J. L. Zamorano
La ecocardiografa ha signicado un importante avance en establecer de
manera precisa los puntos elementales para denir el origen de los soplos
cardiacos, ya que segn las diferentes tcnicas de la ecocardiografa se puede
ver la anatoma y conocer el mecanismo siolgico o patognico que lo esta
originando.
DEFINICIN DE SOPLO CARDIACO.
Son una sucesin de vibraciones audibles que se producen cuando el ujo
sanguneo bajo determinadas circunstancias aumenta de tal forma que deja
de ser laminar y se torna turbulento. La ecocardiografa Doppler nos da infor-
macin precisa sobre la velocidad y direccin del ujo sanguneo.
CLASIFICACIN DE LOS SOPLOS CARDIACOS.
Sistlicos.
Diastlicos.
Continuos.
8.1 SOPLOS SISTLICOS.
Soplos sistlicos de eyeccin.
Soplos inocentes y funcionales, se presentan en un gran porcentaje de la po-
blacin en algn momento de su vida.
Soplo inocente pulmonar.
En la raz de ambas grandes arterias pero en especial en la de la arteria pul-
monar de manera siolgica el ujo durante la sstole es turbulento, esto se
comprueba fcilmente con el Doppler color.
Es un soplo de muy baja intensidad por lo cual no se ausculta frecuente-
mente en adultos, ocupa la mesosstole de muy corta duracin, mejor audible
en el foco pulmonar y en el borde esternal izquierdo.
Como ya se menciono en este tipo de soplo la ecocardiografa a travs del
Doppler color nos muestra la perdida del ujo laminar a nivel de la raz de
las grandes arterias, sin presencia de alteraciones anatmicas. Tambin es de
notar que en lactantes se puede evidenciar un aumento de la velocidad del
ujo al bifurcarse la arteria pulmonar sin que esto tenga ningn signicado
patolgico (Figura 1, ver pgina siguiente).
Soplo de Still.
Es otro soplo caracterstico de nios y jvenes, mesosistlico, auscultable en
el borde esternal izquierdo y en el rea mitral se produce por la vibracin de
128
algunas estructuras cardiacas. En este caso la ecocardiografa seria normal.
Ocasionalmente se han asociado a la presencia de falsos tendones intraven-
triculares.
Figura 1. Se aprecia cambio de velocidad del ujo entre tronco de la arteria pulmonar
y rama izquierda, creando un mnimo gradiente sistlico siolgico.
Soplos funcionales.
Son soplos que se presentan en estados circulatorios hiperquinticos, sobre-
cargas de volumen ventricular y en dilataciones de las 2 grandes arterias. No
se les considera patolgicos ya que se presentan como consecuencia indirecta
de la patologa de base.
El ecocardiograma bidimensional y Doppler pondra en evidencia el au-
mento de la velocidad del ujo y la turbulencia del mismo. Adems de aclarar
la presencia de alguna alteracin anatmica que se pueda presentar en la
patologa de base que lo est causando.
Soplos producidos por la obstruccin a la eyeccin ventricular.
Estenosis artica valvular: Puede ser congnita, adquirida (reumtica)
o degenerativa. El soplo que se presenta es meso sistlico, comienza
despus del periodo de relajacin isovolumtrica en el momento que la
presin sistlica del ventrculo izquierdo supera la presin de la aorta y
129
Captulo 8
se abre la vlvula. Es ms audible en el foco artico y se va a irradiar a las
cartidas y rea mitral.
La estenosis artica es la valvulopata ms comn del mundo actual, no sue-
len presentarse sntomas hasta estados avanzados de la enfermedad y no fue
hasta el advenimiento de la ecocardiografa cuando de manera no cruenta se
pudo realizar la cuanticacin exacta de su magnitud, y adems se logro un
seguimiento peridico sencillo y sin riesgos para el paciente. Por medio de
la ecocardiografa bidimensional se puede apreciar el dao anatmico de la
vlvula, la fusin de sus comisuras, y la presencia o no de calcio. Tambin a
travs del Doppler color, pulsado y continuo podemos medir la velocidad de
ujo trans artico y as calcular gradientes y rea valvular que van a ser de-
terminantes para la decisiones teraputicas que se tomaran en el paciente.
Valoracin de la lesin. Los tipos principales de dao valvular artico son:
- Estenosis valvular degenerativa: propia del paciente anciano y repre-
senta la progresin de una esclerosis crnica. En el ecocardiograma se
aprecia engrosamiento y calcicacin de los diferentes componentes
valvulares, as como la restriccin a la apertura. La medida ms precisa
la constituye el clculo del rea valvulara artica mediante al ecuacin
de continuidad, con Doppler (Figura 2).
Figura 2. Plano transverso de grandes vasos, donde se aprecia
la vlvula artica calcicada y desectructurada.
130
- Estenosis artica en vlvula bicspide: es una alteracin anatmica
donde existen slo dos velos valvulares. El eco bidimensional nos muestra
las caractersticas morfolgicas y funcin de dichas valvas (Figura 3).
Figura 3. Plano transverso de grandes vasos donde
se observa vlvula artica bicuspide.
- Estenosis valvular reumtica: el ecocardiograma demuestra engro-
samiento y calcicacin valvular con fusin comisural. La valoracin
de la severidad de la lesin estenotica (Tabla 1). Se realiza a travs del
doppler cardiaco cuanticando el gradiente transvalvular artico el
cual se calcula a partir de la velocidad mxima de expulsin aplicando
el teorema de Bernoulli. Y la ecuacin de continuidad nos permite
calcular otro parmetro bsico como es el rea valvular. Tambin con
el eco podemos valorar el tamao de cavidades as como el espesor
parietal del ventrculo izquierdo.
Miocardiopata hipertrca: cuando esta patologa se acompaa de movi-
miento anterior sistlico de la vlvula mitral se va a producir obstruccin
del tracto de salida del ventrculo izquierdo, dando lugar a un soplo sistlico
de eyeccin ms audible en el borde esternal izquierdo bajo y rea mitral.
Va a aumentar de intensidad con maniobras de Valsalva y disminuyen con
aquellas que elevan la presin arterial sistlica.
131
Captulo 8
En la miocardiopata hipertrcalaecocardiografaconstituyehoyel mto-
do diagnstico mas til para su identicaciny aportagraninformacinde
inters clnico como la determinacin no invasiva del tipo de obstruccin,
la bsqueda selectiva de portadores de la enfermedad y la evolucin clnica
de los pacientes ya diagnosticados.
Tabla 1. Criterios de severidad de la estenosis artica.
Leve Moderada
Moderada a
severa
Severa
Velocidad
mxima +
< 3 m/seg 3 a 3,5 m/seg 3,5 a4,5 m/seg >4,5 m/seg
Gradiente
mximo+
20 a 36
mmHg.
36 a 50
mmHg.
50 a 80 mmhg. > 80 mmHg.
Gradiente
medio +
< 20 mmHg. 20 a 35 mmhg.
35 a 50
mmHg.
> 50 mmHg.
rea valvular
artica
1,1 a 1,9 cm
2
0,9 a 1,1 cm
2
0,7 a 0,9 cm
2
<0,7 cm
2
+ cuando la funcin ventricular izquierda esta conservada.
American College of Cardiology 2000.
A travs de la ecocardiografa bidimensional y modo M se puede evaluar la
alteracin anatmica caracterstica que es el engrosamiento parietal y los
cambios del miocardio a travs del tiempo. (Figura 4, ver pgina siguiente).
Tambin el Doppler puede darnos informacin de las alteraciones fun-
cionales que acompaan a la miocardiopata hipertrca como son el
aumento de la velocidad del ujo por obstruccin del tracto de salida del
ventrculo izquierdo.
Las tcnicas actuales de Doppler tisular pueden evidenciar alteraciones
parietales funcionales que se presentas mucho antes de iniciar la sinto-
matologa.
Soplos producidos por la obstruccin a la eyeccin del ventrculo derecho.
Estenosis valvular pulmonar: se trata de un soplo mesosistlico ms audi-
ble en el foco pulmonar irradiado al resto del precordio y regin escapular
izquierda.
El ecocardiograma nos da informacin sobre el estado de la vlvula y su
funcionamiento.
Estenosis pulmonar infundibular con defecto septal interventricular:
forman parte de una cardiopata congnita ciantica compleja. En ella, la
ecocardiografa muestra la anatoma compleja de dicha cardiopata.
132
Figura 4. Ecocardiograma bidimensional, eje largo para esternal
donde se aprecia la gran hipertroa ventricular izquierda (echa).
Soplos de regurgitacin.
Insuciencia mitral: el soplo caracterstico es pansistlico ya que la di-
ferencia de presin entre el ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda
permanece durante toda la sstole, la zona de mxima auscultacin es el
rea mitral y la irradiacin va a depender de la valva comprometida. Si es
la anterior, se auscultara tambin en la regin axilar izquierda y regin
escapular izquierda. Si es la valva posterior se irradia al borde esternal
izquierdo. Si el origen es reumtico por lo general se asocia a estenosis
presentando tambin un soplo meso diastlico.
Cuando se presenta de manera aguda la causa mas frecuente de su origen
es la ruptura de una cuerda tendinosa. El prolapso de la vlvula mitral se
produce por la presencia de valvas redundantes que protruyen en sstole
a la aurcula izquierda el soplo por lo general es sistlico tardo. Si la insu-
ciencia mitral es funcional se debe a la dilatacin del anillo mitral y a la
alteracin dinmica del aparato subvalvular distorsionado por la dilatacin
del ventrculo izquierdo, lo que va a impedir la coaptacin adecuada de la
vlvula durante la sstole.
Tenemos que recordar que la insuficiencia mitral se produce por una
alteracin de la integridad funcional de los componentes anatmi-
cos del complejo aparato valvular mitral (valvas, cuerdas tendinosas,
133
Captulo 8
msculos papilares, anillo mitral, pared libre del ventrculo izquierdo
y de la aurcula izquierda). Una valoracin adecuada del enfermo con
insuficiencia mitral exige cuatro aspectos: establecer el diagnostico,
determinar el origen etiolgico y cul es el componente o componentes
afectados, determinar la relacin entre el estado clnico del enfermo y
la lesin y evaluar la severidad de la lesin. En todos los aspectos antes
mencionados juega un papel importante la ecocardiografa, ya que con
el modo M y el bidimensional se puede precisar con mayor exactitud
que ningn otro mtodo diagnstico, cul o cules son los componentes
del aparato mitral implicados, vemos las caractersticas de las valvas,
movilidad, presencia o no de prolapso, si estn engrosadas o fusio-
nadas sus comisuras, la presencia de calcio, la integridad del aparato
subvalvular, el crecimiento de aurcula izquierda o la dilatacin del
ventrculo izquierdo. Con lo anterior ya se puede acercar a la etiologa
de la lesin.
Con Doppler color en sus diferentes modalidades podemos determinar la
severidad de la insuciencia. Midiendo el rea que encolor ocupa el jet de
regurgitacin a nivel de la aurcula izquierda y si este es mayor de 8 cm
2
se
considera severa.
Tambin con el color, a travs del calculo del rea de isovelocidad (PISA),
y vena contracta que es el tamao del jet mas prximo al oricio, mtodos
de gran utilidad hoy (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios de severidad de la insuficiencia mitral.
Leve Moderada Severa
rea de regurgitacin en AI < 4 cm
2
De 4 a 8 cm
2
> 8 cm
2
Orificio de regurgitacin < 35 mm
2
35 a 75 mm
2
> 75 mm
2
Fraccin regurgitante 20 a 30 % 30 a 50 % > 50 5
Vena contracta > 5 mm
Se realizan el anlisis de los ujos como el de las venas pulmonares con
Doppler color y pulsado, lo cual va a constituir otro parmetro de anlisis.
El primer punto a valorar en el eco de la insuciencia mitral es detectar
por tcnica doppler un ujo anormal en la aurcula izquierda durante la
sstole ventricular (Figura 5, ver pgina siguiente). Luego se determinar
la etiologa que va a estar dada por las caractersticas anatmicas del apa-
rato valvular mitral cuyas alteraciones principales son: prolapso valvular,
insuciencia mitral reumtica, ruptura de cuerdas tendinosas, endocardi-
tis. Tambin se puede ver la calcicacin de los componentes del aparato
valvular mitral y la dilatacin de cavidades.
134
Figura 5. Plano apical de cuatro cmaras en un paciente con regurgitacin mitral.
Donde se aprecia un ujo anormal en aurcula izquierda
durante la sstole ventricular.
Insuciencia tricspide: Cursa con un soplo pansistlico, auscultable en
el foco tricspide el cul aumenta con la inspiracin. La causa mas fre-
cuente es la funcional que es secundaria a hipertensin pulmonar u otras
patologas.
La afectacin reumtica de esta vlvula es poco frecuente. Si existe, por lo
general se acompaa de algn grado de estenosis.
Con la aparicin de la ecocardiografa el diagnstico de insuciencia
tricspide adquiri un extraordinario valor. El eco Doppler es el mtodo
estndar para el diagnostico, el cual se establece por la deteccin de un jet
de regurgitacin durante la sstole ventricular en la aurcula derecha (Fi-
gura 6, ver pgina siguiente), donde va a presentar diversas direcciones. Su
distribucin permite cuanticar la severidadde la misma. se debe calcular
la velocidad mxima de la misma ya que nos permite calcular indirecta-
mente la presin sistlica de la arteria pulmonar; utilizando la ecuacin
de Bernoulli se determina el gradiente entre las cavidades derechas y al
mismo se le suma de la presin venosa central (para efecto prctico se le
suma 14), as se obtiene la presin sistlica de la arteria pulmonar (Figura
7, ver pgina siguiente).
135
Captulo 8
Figura 6. Plano apical de cuatro cmaras donde se registra un jet codicado
de azul en aurcula derecha durante la sstole ventricular.
Figura 7. Doppler continuo en presencia de una regurgitacin tricspide.
Se registra un ujo negativo pansistolico.
136
Por eco bidimensional podemos suponer la etiologa, si es funcional vere-
mos la dilatacin de las cavidades derechas y del anillo valvular. En caso de
endocarditis se evidenciara la presencia de vegetaciones sobre las valvas las
cuales tienen un movimiento anrquico. En cuanto a su cuanticacin el
mtodo mas usado es la medicin del rea de regurgitacin con doppler color
siendo leve cuando es menor de 4 cm
2
y severa si ocupa mas de 8 cm
2
.
Defecto septal interventricular: es la cardiopata congnita mas frecuente.
Se maniesta con un soplo pansistlico, auscultable en barra a nivel de
precordio e irradiado a la zona interescapular.
El eco Doppler color ha aumentado la sensibilidad y especicidad del
diagnostico en esta patologa.
El tabique interventricular es una compleja estructura anatmica y los
diferentes tipos de comunicacin se clasican en funcin del tejido que
les rodea de manera simple se les puede dividir:
- Perimembranosas que se localizan en el tabique membranoso y pueden
extenderse a estructuras adyacentes (Figura 8).
- Musculares.
- Del tabique trabeculado.
- Subarteriales.
Figura 8. Plano apical de cuatro cmaras donde se aprecia defecto
septal interventricular perimembranoso (echa) VI: ventrculo izquierdo; VD:
ventrculo derecho; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha.
137
Captulo 8
Por eco Doppler se debe intentar localizar el defecto para as determinar
la magnitud del cortocircuito, calcular la presin de la arteria pulmonar,
descartar malformaciones asociadas y poder clasicarla como restrictivo
no susceptible de tratamiento quirrgico o no restrictivo. Con Doppler
color generalmente se evidencia un cortocircuito bidireccional. Con Do-
ppler pulsado o continuo podemos registrar la velocidad mxima de ujo
y calcular el gradiente transventricular atravs de la ecuacin de Bernoulli.
Velocidades mayores de 3 m/seg. son sucientes para clasicar la comu-
nicacin interventricular como restrictiva.
8.2 SOPLOS DIASTLICOS.
Soplos mesodiastlicos.
Vlvula aurculoventricular estentica:
- Estenosis mitral: se presenta tanto si el paciente est en ritmo sinusal
como en brilacin auricular y sigue a un chasquido de apertura ms
audible en el rea mitral. Se debe a una reduccin del rea mitral que
diculta el paso de la sangre entre las cavidades izquierdas. Su origen
es generalmente reumtico que lleva a una fusin de las comisuras
valvulares engrosamiento y deformacin de las valvas con acumulo de
calcio y afectacin del aparato subvalvular.
El parmetro bsico que dene la severidad es el rea valvular mitral,
normalmente entre 5 y 6 cm
2
(Tabla 3). El ecocardiograma aclara de
manera precisa el diagnostico y la severidad, la repercusin sobre el
resto del corazn y la presencia de lesiones asociadas.
El eco bidimensional nos muestra todos los componentes del aparato
valvular mitral, pudiendo establecer con claridad las caractersticas de
las valvas, grado de engrosamiento, exibilidad fusin de comisuras,
integridad del aparato subvalvular y depsitos de calcio.
En el plano transverso podemos valorar el rea y denir la severidad.
Tambin vemos otras estructuras que pueden afectarse, como la aurcula
izquierda que cuando la estenosis es severa puede medir hasta 70 mm.
Con el doppler podemos realizar la valoracin hemodinmica para lo cual
calculamos el gradiente diastlico mitral medio, dato de gran valor.
Tabla 3. Severidad de la estenosis mitral.
rea valvular mitral 1,5 a 2,5 cm
2
1 a 1,5 cm
2
< 1 cm
2
Gradiente medio presin < 5 mmHg. 6 a 12 mmHg. > 12 mmHg.
- Estenosis tricspide: este soplo se ausculta en el area tricuspidea y va
a aumentar con la inspiracin.
138
- Soplo de Austin Flint: es un soplo mesodiastlico mitral que se ausculta
en presencia de insuciencia aortica severa y se debe ala presencia de
una estenosis mitral funcional causada por la reduccin de la apertura
de la valva anterior de la mitral durante la fase de llenado ventricular
rpido debido al empuje ejercido por el chorro de regurgitacin sobre
ella. En el ecocardiograma modo M se evidencia de manera indirecta
el choque del chorro de la insuciencia artica sobre el velo anterior
de la mitral que tambin es visible con Doppler color.
Soplos diastlicos precoces o de regurgitacin.
Insucienciaartica: es un soplo que comienza inmediatamente despus
del componente aortico del segundo tono (cierre de la vlvula aortica), al
disminuir la presin ventricular izquierda por debajo de la aorta lo que crea
una gran diferencia de presin entre la aorta y el ventrculo izquierdo en
distole, el chorro es de alta velocidad y por ello el soplo de alta frecuencia,
su morfologa es in decrecendo. Se ausculta en el borde esternal izquierdo,
para mejorar la auscultacin el paciente debe estar en posicin sentada
inclinado hacia adelante y en espiracin forzada.
La incompetencia de la vlvula puede estar ligada a la existencia de anoma-
las o a dao del aparato valvular artico o bien a alteraciones estructurales
de la aorta.
Figura 9. Ecocardiograma bidimensional en eje largo paraesternal
donde se aprecia jet de regurgitacin artica (echa).
AO: aorta; AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
139
Captulo 8
La etiologa mas comn es la reumtica, le sigue la hipertensin arterial
y la endocarditis infecciosa. Es la valvulopata donde se encuentra una
aplicacin real de todas las modalidades del estudio ecocardiogrco. Con
el modo M calculamos los dimetros ventriculares, fraccin de eyeccin y
acortamiento que constituyen ndices pronsticos y evolutivos. Con el eco
bidimensional podemos conocer el origen etiolgico ya que nos muestra
las caractersticas anatmicas de la vlvula y de la aorta. Con Doppler
valoramos de manera cuantitativa la severidad de la lesin (Tabla 4) Con
el doppler color establecemos el diagnostico de insuciencia aortica ya
que vemos el jet que se introduce en el ventrculo izquierdo (Figura 9, ver
pgina anterior). El doppler va a ser superior que cualquier tcnica invasiva
o no invasiva para realizar el diagnstico de insuciencia artica.
El diagnostico etiolgico se puede realizar atravs del eco bidimensional
ya que se puede ver un amplio estudio anatmico: podemos ver las valvas
si presentan brosis, fusin comisural, acumulos de calcio, tambin se
pueden poner en evidencia la presencia de alteraciones estructurales
congnitas como la presencia de una aorta bicspide. En el caso de
endocarditis se vern las vegetaciones al igual que en las valva de la
mitral.
Tabla 4. Severidad de la Insuficiencia artica.
Mapeo del jet TSVI
Hasta el vrtice
de la VM
Hasta la mitad
apical del VI
Flujo holodiastolico reverso
en la Ao des torcica
No S S
Flujo holodiastolico reverso
en la Ao abdominal
No No S
Pendiente < 2m/ seg. 2 a 4 m/seg. > 4 m/seg.
Fraccin regurgtante < 25 % 25 a 50% > 50%
Vol rergurgitante <25 cc 25 a 50 cc > 50 cc
Insuciencia pulmonar: se puede producir por hipertensin pulmonar o
malformaciones congnitas de la vlvula pulmonar. Cuando es por hiper-
tensin pulmonar la dilatacin de la arteria pulmonar y del anillo valvular
van a impedir la coaptacin adecuada de las sigmoideas pulmonares en
la distole por lo que se produce una regurgitacin de sangre desde la
arteria pulmonar hacia el ventrculo derecho para producir un soplo de
alta frecuencia in decrescendo y que comienza inmediatamente despus
del componente pulmonar del segundo tono.
140
El soplo de insuciencia pulmonar debido a la malformacin congnita
de la vlvula es de menor frecuencia y mas tardo, de morfologa crescendo
decrescendo. Ambos se auscultan en el foco pulmonar y a lo largo del borde
esternal izquierdo.
El ecocardiograma bidimensional nos muestra las caractersticas anat-
micas de la vlvula y con el eco doppler se puede realizar la cuanticacin
de la severidad de la insuciencia pulmonar.
Soplos continuos.
Son soplos que comienzan en la sstole y se extienden sin interrupcin hasta
la distole. Para que se produzca tiene que haber una comunicacin entre dos
estructuras que mantengan una diferencia de presin tanto en sstole como
en distole. Las causas pueden ser:
Comunicacin entre aorta y arteria pulmonar:
- Conducto arterioso persistente.
- Defecto septal aorto pulmonar.
- Teraputicas.
- Aneurisma de un seno de mansalva perforado a una cavidad derecha.
Figura 10. Para esternal eje corto donde se observa un ujo (echa)
en arteria pulmonar procedente de la aorta descendente a travs
de un conducto arterioso persistente.
Fstulas arteriovenosas congnitas o adquiridas.
Alteracin del patrn de ujo normal en arterias y venas.
141
Captulo 8
- Coartacin de la aorta
- Colaterales dilatadas y tortuosas de la coartacin aortica.
- Estenosis de las ramas de la arteria pulmonar.
- Zumbido venoso.
Conducto arterioso persistente: (Figuras 10 y 11). Es un soplo continuo
que se acenta con el segundo tono, se ausculta en la regin subclavicular
izquierda y se irradia a la regin escapular izquierda. Cuando el calibre
del conducto es pequeo el soplo va a ser de alta frecuencia y continuo.
Cuando el calibre es mayor y cuando hay hipertensin pulmonar, el soplo
queda connado solo a la sstole o a la protosstole.
Figura 11. Flujo continuo de conducto arterioso persistente.
142
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143
Captulo 9
CAPITULO 9. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE
CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
M. A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles, J. Bermejo
La frecuencia y mortalidad del paciente con accidente cerebrovascular (ACV)
ha declinado en los ltimos 25 aos en la mayora de los pases industrializados.
Sin embargo, la enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de mortalidad
en nuestro pas y la primera dentro del sexo femenino. La prevalencia de la en-
fermedad est en torno a los 7000 casos por cada 100. 000 habitantes mayores
de 64 aos. Estas cifras implican que la prevencin y correcto tratamiento del
paciente con ictus y de sus complicaciones tienen un alto impacto, no solo
en el paciente y su entorno familiar, sino tambin en el Sistema Nacional de
Salud y de una manera global en la sociedad.
9. 1 CONCEPTOS BSICOS DEL ICTUS.
De una manera muy general podemos decir que las enfermedades cerebrovas-
culares estn motivadas por una afectacin de la circulacin cerebral que se va
a traducir en una alteracin denitiva o transitoria en la funcin del encfalo.
En funcin de la anatoma patolgica global se pueden dividir en diferentes
grupos con distintas implicaciones clnicas (Figura 1):
Figura 1. Clasicacin del ictus segn la patologa.
144
ISQUEMIA CEREBRAL.
Se produce por una disminucin del aporte circulatorio del encfalo ya
sea cuantitativo o cualitativo. Clsicamente la isquemia cerebral cuando
esta focalizada en un rea localizada del encfalo se divide en dos grandes
grupos:
a) Ataque isqumico transitorio (AIT): se produce una disfuncin cerebral
focal con una duracin total de los sntomas menor de 24 horas. Su origen es
secundario a trombosis o embolismo arterial. Segn la clnica desarrollada
por el paciente se clasican en cuatro grandes grupos: retiniano, lacunar,
hemisfrico cortical y atpico. Siguiendo una clasicacintopogrca que
implican al territorio vascular afectado se pueden clasicar en afectacin
carotdea, vertebrobasilar o indeterminada.
b) Infarto: en este caso se produce una alteracin del aporte sanguneo a
un territorio del encfalo cuya sintomatologa supera las 24 horas. Po-
demos diferenciar cinco subtipos nosolgicos de importante signicado
clnico.
1. Infarto aterotrombtico. Suele ser un infarto de tamao intermedio o
grande con una topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea
o vertebrobasilar. Es bsico que el paciente presenta una arteriosclerosis
manifestada clnicamente por la presencia de enfermedad vascular peri-
frica , alteraciones de los vasos coronarias, o bien con la demostracin
de oclusin o estenosis en las arterias cerebrales.
2. Infarto cardioemblico. Es un infarto de tamao intermedio o grande,
que presenta una topografa cortical, en el que no se encuentra ninguna
etiologa que no sea una cardiopata embolgena.
3. Infarto lacunar. Infarto de pequeo tamao en pacientes con antece-
dentes de hipertensin arterial o otros factores de riesgo. El infarto se
localiza en el territorio de una perforante cerebral y se acompaa de la
presencia de un sndrome lacunar clnico que se pone de maniesto
por un sndrome sensitivo puro, hemiparesia, ataxia y disartria-mano
torpe, sndrome sensitivo motriz y hemiparesia motora pura.
4. Infarto de causa inhabitual. Es un infarto en el que se ha descartado
cualquiera de los tres orgenes etiolgicos previos. Su origen esta liga-
do a numerosas enfermedades sistmicas como neoplasias, sndrome
mieloproliferativo, coagulopatas, conectivopatas, o sndromes in-
fecciosos. El infarto puede tener cualquier tamao y estar localizado
cortical o subcorticalmente en el territorio de afectacin carotdeo o
vertebrobasilar.
5. Infarto cerebral de origen indeterminado. Es el cajn de sastre en el
que se incorporan todos los casos no incluidos en los apartados ante-
riores.
145
Captulo 9
ENFERMEDAD HEMORRGICA CEREBRO VASCULAR.
Se trata de una hemorragia dentro de la cavidad craneal secundaria a una
extravasacin sangunea producida por rotura de un vaso. Suele corres-
ponder al origen etiolgico del 20%-25% de los pacientes con ACV, en la
mayora de los casos se asocia a hipertensin arterial sistmica, siguindole
la malformaciones arteriovenosas, aneurismas, uso de anticoagulantes,
enfermedades hematolgicas y la ingestin de txicos como la cocana y
el alcohol.
9. 2 LAS TCNICAS DE IMAGEN EN LA VALORACIN DEL PACIENTE
CON ACV.
Ante un paciente con un ACV se ponen en marcha una batera de tcnicas
diagnosticas que van a tratar de denir el diagnstico cierto, severidad,
pronstico, y resultado de la actuaciones teraputicas (Figura 2, ver pgina
siguiente).
Las tcnicas de imagen han venido a revolucionar la valoracin del paciente
con ACV. En lneas generales las podemos agrupar en tres grandes apartados:
A) Tcnicas de neuroimagen.
B) Tcnicas de imagen cardaca: cardioembolismo.
C) Ecografa Doppler de troncos suprarticos y Doppler transcraneal.
Tcnicas de neuroimagen
La valoracin del cerebro es bsica en al anlisis de los pacientes con ACV, no
solo para establecer un diagnstico topogrco de la lesin, sino para denir
el origen, hacer un diagnstico diferencial y poder distinguir entre reas no
reversibles y aquellas con posibilidades de recuperacin. Son muchos los
mtodos que podemos utilizar para la valoracin del enfermo con ACV:
Tomografa axial computerizada (TAC). Sin duda es el procedimiento
ms ampliamente difundido en el estudio en pacientes con ACV y se debe
realizar lo ms precozmente posible y de una manera sistemtica. Su gran
ventaja es la de establecer con gran especicidadel diagnsticodiferencial
entre el ictus isqumico y el hemorrgico. Su limitacin ms importante es
la baja sensibilidad en la deteccin precoz de tejido isqumico y as, hasta
un 60% de los casos presentan TAC craneales rigurosamente normales en
las primeras horas del infarto.
Resonancia magntica craneal (RMN). No existe una superioridad real la
entre la Resonancia Magntica convencional y el TAC craneal en la detec-
cin del infarto cerebral. Bryan ha demostrado que en las primeras tres
horas del accidente isqumico, no existe una diferencia entre las secuen-
cias convencionales de RMN y TAC sin contraste. No obstante las nuevas
tcnicas de difusin por RMN parecen ser superiores para detectar fases
tempranas de la isquemia. As se ha conrmado que las alteraciones de la
146
difusin son detectadas en menos de una hora tras realizar oclusiones de
la arteria cerebral media. La sensibilidad y especicidad de estas tcnicas
en el ictus agudo rondan valores cercanos al 100% y los errores diagnstico
corresponden en la mayora de los casos a pequeas lesiones lacunares
localizada en el tronco enceflico.
Figura 2. Protocolo de diagnstico por imagen del ACV y decisiones teraputicas.
Tcnicas de imagen cardaca: cardioembolismo
La ecocardiografa transtorcica (ETT) y fundamentalmente la ecocardio-
grafa transesofgica (ETE) juega un papel bsico en la bsqueda del origen
de la fuente emblica cardaca. Su aplicacin rutinaria en la valoracin del
pacientes con ictus ha permitido conocer el signicado real de las viejas
147
Captulo 9
etiologas que, clsicamente, se han considerado como origen de fuente
emblica , as como el reconocer nuevas causas etiolgicas, algunas con
importantes implicaciones clnicas y con gran signicado para el cardilogo
(Tabla 1). En esta revisin dedicaremos un mencin especial al reconocimien-
to de aquellas causas en las que el estudio con ecocardiografa es esencial
para su valoracin.
Tabla 1. Etiologa del embolismo cerebral a travs de las tcnicas de imagen cardaca.
Fibrilacin auricular Factor de riesgo mayor para embolia
Ventrculo izquierdo
Infarto agudo de miocardio.
Miocardiopata dilatada.
Trombo mural.
Aneurisma ventricular.
Aurcula izquierda
Aneurisma del septo interventricular.
Comunicacin interauricular.
Foramen oval permeable.
Trombo en aurcula.
Mixoma.
Trombo en orejuela izquierda.
Lesiones valvulares
Enfermedad reumtica mitral.
Prolapso valvular mitral.
Endocarditis infecciosa.
Endocarditis no bacteriana.
Endocarditis de Libman-Sacks.
Prtesis Valvular.
Fibroelastosis.
Calcicaciones valvulares.
Calcicacin del anillo mitral.
Sindrome antifosfolpido.
Procedimiento
Cateterismo.
Ciruga con By-Pass.
Angioplastia.
Valvuloplastia.
Baln intraartico.
Trasplante cardiaco.
CALCIFICACIN VALVULAR
Clsicamente las tcnicas radiogrcas fueron las que primero demostraron
in vivo la existencia de calcicaciones valvulares. Las tcnicas de uoroscopia
con amplicacin del campo permite poner de maniesto los depsitos de
calcio en vlvulas o anillos valvulares. Igualmente el TAC y cine CT son mtodos
148
altamente sensibles para la visualizacin de las calcicaciones. Sin embargo
es la ecocardiograa la tcnica de eleccin para su diagnstico, permitiendo
valorar la localizacin del calcio en las sigmoideas aorticas, vlvula y anillo
mitral, con una clara denicin de su extensin.
El mecanismo potencial por el que el calcio intracardaco puede constituir
unas causa emblica ha sido muy controvertido. En primer lugar la emboli-
zacin de material calcicado es rara, pero existen casos descritos en el rbol
cerebral, en embolismos perifricos e incluso coronarios Ms probablemente
el embolismo puede estar en relacin con al activacin de las plaquetas y
depsitos de brina en la supercie irregular del calcio en contacto con el
torrente sanguneo.
No existe ningn trabajo que indique el benecio teraputico de ningn
tipo en los pacientes con calcio en el anillo mitral, por lo que su diagnstico
no se debe traducir en ningn cambio o toma de decisiones teraputica
STRANDS
Los strands se caracterizan por ser lamentos mviles , nos de 5 mma 10 mm
de longitud habitualmente localizados en la cara auricular de la vlvula mitral,
aunque tambin pueden detectarse en la vlvula aortica, bsicamente en su
cara ventricular, y en las prtesis cardacas. La ecocardiografa transesofagica
es la tcnica diagnostica de eleccin. Se debe ser muy cuidadoso y realizar
el estudio con tcnica tranesofgica multiplanar que nos permita hacer un
exhaustivo anlisis de la vlvula (Figura 3).
Figura 3. Strands en la vlvula artica (echas).
AO: vlvula artica; VD: ventrculo derecho.
149
Captulo 9
La presencia de strands en el corazn izquierdo se ha ligado en algunos es-
tudios al aumento de riesgo de embolizacin. Aunque algn trabajo puntual
demuestra la desaparicin de los strands tras tratamiento con dipiridamol,
actualmente no se ha denido si es necesario el tratamiento prolctico en
pacientes con strands y ACV, as como que tipo de tratamiento seria el ade-
cuado (anticoagulacin frente a antiagragacin).
CONTRASTE ECOCARDIOGRFICO ESPONTNEO
En condiciones normales, la sangre circulante en las cavidades cardacas no
tiene una densidad suciente como para presentar propiedades ecognicas,
por lo que en el estudio ecocardiogrco, normalmente, las cavidades cardacas
se encuentran libres de ecos. Sin embargo, en condiciones en las que el ujo
sanguneo es ms lento, se pueden formar agregados de elementos formes,
pudiendo en estos casos la sangre ser ecognica y apareciendo imgenes de
contraste espontneo o humo en las cavidades cardacas. El contraste
espontneo es por tanto, un hallazgo ecocardiogrco consistente en un au-
mento de la birrefrigencia sangunea, principalmente debido a la formacin
de agregados de hemates. Esta agregacin es dependiente, en gran parte,
de las condiciones del ujo sanguneo y del bringeno plasmtico. Sin em-
bargo, tambin las plaquetas parecen contribuir a la formacin de contraste
espontneo (Figura 4).
Figura 4. Contraste ecocardiogrco espontneo o humo en una aurcula
izquierda dilatada (eco transesofgico). AI: aurcula izquierda;
AI: aurcula izquierda; VM: vlvula mitral.
150
Se ha descrito ampliamente la relacin existente entre la presencia de
contraste espontneo en la aurcula izquierda y la formacin de trombos en
esta cavidad. Entre el 29% y el 60% de los pacientes con contraste espontneo
en la aurcula izquierda presentan trombos en esta cavidad. Por otra parte,
alrededor del 80% de los pacientes con trombos en la aurcula izquierda existe
contraste espontneo en esta cavidad.
La existencia de contraste espontneo en la aurcula izquierda se asocia a una
mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares y otros embolismos arteriales
agudos especialmente si, adems, concurren otras condiciones, como dilatacin
de la aurcula izquierda (Figura 4) y, sobre todo, brilacin auricular.
Figura 5. Ecocardiograma transesofgico que muestra una placa artica complicada
(echa) y con calcio (Ca
++
). La sombra inferior es debida a la sonolucencia (S)
provocada por el calcio de la placa. AO: aorta.
ATEROMAS DEL ARCO AORTICO.
La primera evidencia clara de la posible asociacin entre la presencia de placas
ateromatosas de la aorta y accidente isqumico cerebral, parte de los trabajos
anoatomopatolgicos de Amarenco que encontr, en un largo grupo de 500
autopsias, placas ulceradas en el 26% de los pacientes con ACV y slo el 5%
en el grupo control. Los paciente en este estudio no tenan anlisis ecocardio-
grcoantemorten y por tanto la correlacin entre estos hallazgos y el ETT era
desconocida. A raiz de la llegada de la ETE (Figura 5), numerosos trabajos han
conrmado que el incremento en el riesgo de tener un ACV se multiplicaba
entre 3 a 9 veces ante la presencia de un ateroma en el arco artico. El aumento
151
Captulo 9
de riesgo ms importante se produce cuando se seleccionan grupos en los
que el ETE demuestra placas morfolgicamente complejas, con ulceraciones
y trombos sobreaadidos, lo que puede aumentar el riesgo hasta 17 veces.
Una vez detectadas las placas complejas, la anticoagulacion con warfarina y
el mantenimiento de un INR entre 2 y 3 muestran ser una alternativa para la
reduccin de los eventos emblicos. Mayor controversia existe sobre la pauta
a seguir en los pacientes con ACV en los que se demuestran placas grandes no
complicadas (< 4 mm). Aunque existe alguna evidencia de que tal vez podran
beneciares de la anticoagulacin con warfarina, probablemente la opcion
mas razonable sea utilizar antiagregantes y estatinas.
Figura 6. Trombo apical (T) en un paciente con infarto de miocardio anteroapical.
VI: ventrculo izquierdo; AI: aurcula izquierda.
Sorprendentemente no hay hasta la actualidad estudios controlados que
denan el papel real de la antiagregacin en la prevencin de eventos en pa-
ciente con placas complicadas.
TROMBOS VENTRICULARES.
Ya sea en el seno del infarto agudo de miocardio o en el de la miocardiopata
dilatada, la ecocardiograa transtorcica es el mtodo diagnstico de elec-
cin y solo excepcionalmente el eco transesofgico puede tener una utilidad
real. El trombo se diagnostica ecocardiogracamente como una masa que
ocupa une espacio en la cavidad ventricular, con birrefringencia mayor
que el miocardio adyacente y habitualmente localizado en un zona de mala
contraccin (Figura 6).
152
Entre un 1% y un 2,5% de los pacientes con infarto agudo tienen un ACV
de los cuales ms de la mitad suceden durante los primera semana y el resto
dentro del primer mes. El riesgo permanece durante el primer trimestre y
decrece progresivamente. Las causas que predisponen a la presencia de ACV
en el seno de un infarto son bien conocidas e incluyen la localizacin del in-
farto (los infartos anteriores tienen 4 veces ms trombos que los inferiores),
la brilacin auricular acompaante y la disfuncin ventricular.
La ecocardiografa puede ser muy til a la hora de establecer pautas de
anticoagulacin en el seno del infato agudo. En el infarto inferior la anticoa-
gulacion debe comenzarse si el ETT demuestra la presencia de trombos. En el
infarto anterior se debe iniciar la anticoagulacin hasta que el ETT descarte la
existencia del trombo apical. La duracin de la anticoagulacion debe limitarse
a seis meses debiendo analizarse las caractersticas evolutivas del trombo,
movilidad, protrusin y tamao. La anticoagulacin a ms largo plazo parece
ser especialmente beneciosa en los casos con mala funcin ventricular.
En los pacientes con miocardiopata dilatada el riesgo de accidente vascular
perifrico se situa a entre el 2% al 4% por ao. De nuevo la ecocardiograa
transtorcica es la de eleccin para la deteccin de los mismos.
Figura 7. Endocarditis bacteriana: puede observarse una verruga anclada en el anillo
mitral (echas). AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
El embolismo perifrico es una de las complicaciones ms frecuentes en pa-
cientes con endocarditis infecciosa, aunque la verdadera incidencia es difcil de
establecer puesto que en muchos casos el embolismo puede ser subclnico.
153
Captulo 9
La ETE es, junto con los estudios microbiolgicos la herramienta bsicas
para el diagnstico de endocarditis (Figura 7).
Se ha tratado de analizar si existen factores en el ecocardiograma que
puedan identicar a unsubgrupode pacientes conriesgode presentar embo-
lizacin periferica. En primer lugar la localizacin de la vegetacin nos puede
denir unprimer grupoderiesgo, aunquees untemaquehageneradotrabajos
contradictorios. Parece ser ms frecuente el tromboembolismo en endocarditis
mitrales y existe un consenso general que las vegetaciones superiores a 10 mm
tienen un riesgo mayor de embolizacin. La ciruga cardiaca se debe indicar en
aquellos paciente con recurrencia de la embolizacin, persistencia de cultivos
positivos a pesar del tratamiento antibitico, fallo cardiaco, abcesos y puede
ser aconsejada en caso de endocarditis fngica.
ANEURISMA DEL SEPTO INTERAURICULAR (ASI).
El aneurisma del septo interauricular es una protrusin del tabique interau-
ricular superior a 10 mm ,en cualquiera de las cavidades auriculares. Su diag-
nstico se estableca bien por la autopsia o por la angiografa. Sin embargo su
aparicin en el escenario clnico esta ligada al diagnstico con ecocardiografa
transtorcica o con ETE (Figura 8), La importancia del ASI radica en que en
el paciente joven con ACV la frecuencia de aparicin es hasta cuatro veces
superior a la de un grupo de pacientes normales emparejados por edad.
Figura 8. Aneurisma del septo interauricular (ASI) en proyeccin subcostal.
AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha.
El origen por el cul el aneurisma del septo interauricular puede generar
embolismos perifricos ha sido muy discutida. Se ha propuesto que el aneu-
154
risma podra ser el lugar directo de la formacin de los trombos. Por otra parte
muchos pacientes con aneurisma del septo interauricular se asocia a otros
origenes de fuente emblica, tales como foramen oval permeable (FOP), -
brilacin auricular y prolapso valvular mitral que podran ser la causa real del
accidente emblico.
Probablemente la aspirina es el tratamiento de eleccin en los pacientes
con ASI o FOP aislados. Una terapia ms agresiva se debera llevar acabo en los
casos que el ETE demuestra la combinacin de ASI y FOP y es en estos casos en
los que se podra plantear la combinacin de antiagregantes, anticoagulacion
oral o cierre del FOP con mtodos intervencionisas ,
PROLAPSO VALVULAR MITRAL
Numerosos estudios han demostrado la asociacin entre la presencia de pro-
lapso mitral y el accidente cerebrovascular. Sin embargo han surgido muchas
discrepancias sobre el valor real de esta asociacin fundamentalmente porque
los criterios diagnsticos de prolapso valvular mitral han sido muy variables y
porque otras causa etiolgicas de tromboembolismo como la brilacin au-
ricular pueden estar presentes en pacientes con prolapso mitral. En vista del
bajo riesgo absoluto de padecer un ACV no es defendible la recomendacin de
tratamiento prolctico primario en pacientes con prolapso mitral aislado.
En pacientes con prolapso mitral que desarrollan cuadros de isquemia reti-
niana o cerebral podra considerarse el tratamiento con antiagregantes. De los
resultados en presencia de prolapso mitral con dilataciones de auricular izquierda
importante y /o arritmias auriculares la warfarina podra estar recomendada.
FORAMEN OVAL PERMEABLE (FOP).
La prevalencia de foramen oval permeable en la poblacin general es del 27% con
mayor incidencia en las primeras dcadas de la vida: 37% durante las tres pri-
meras dcadas disminuyendo la incidencia a un 25% de la 4 a la 8 dcada.
El embolismo paradjico a travs del foramen oval permeable ha sido im-
plicado como causa de accidente cerebrovascular agudo. En algunos estudios
realizados con ecocardiografa transtorcica, se ha demostrado mayor inciden-
cia de foramen oval permeable, usando la maniobra de Valsalva, en pacientes
con antecedentes de accidente cerebrovascular agudo (40% versus un 10% en
pacientes sin accidente cerebrovascular agudo previo). El diagnstico no inva-
sivo del foramen oval permeable se realiza por ecocardiografa. La deteccin
de un septo interauricular mvil o de una fosa oval que mide ms de 1,4 cm
de dimetro, debe alertar de la existencia de foramen oval permeable, es decir
el foramen oval permeable muchas veces no se evidencia como una solucin
de continuidad clara en el septo interauricular, sino ms bien funciona cmo
una vlvula. Se debe administrar contraste ecocardiogrco (10 ml de suero
siolgico vigorosamente agitado), para detectar la existencia de shunt dere-
155
Captulo 9
cha-izquierda. Se conrma el diagnsticode shunt derecha-izquierda cuando
se observan microburbujas que cruzan la fosa oval en los 3 ciclos cardiacos
siguientes a la opacicacin completa de aurcula derecha (Figura 9).
Figura 9. Eco transesofgico con suero siolgico agitado en un foramen oval
permeable. Obsrvese el paso de las burbujas (echas) de ADa AI.
AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda.
El diagnstico de certeza de foramen oval permeable est limitado con el
estudio transtorcico, sobre todo en pacientes con inadecuada ventana acstica
y porque pueden existir interferencias del pulmn al realizar las maniobras de
provocacin. Por ello, el ecocardiograma transesofgico supera estas dicultades.
As, incluso en pacientes con buena ventana ecocardiogrca, el ecocardiograma
transtorcico tiene una sensibilidad muy baja comparado con el ecocardiograma
transesofgico para el diagnstico de foramen oval permeable.
Ecografa Doppler de troncos supraorticos y Doppler transcraneal
DIAGNSTICO Y MONITORIZACIN DEL ICTUS
En los ltimos aos el Doppler transcraneal (DTC) se ha establecido como una
tcnica bsica complementaria en los pacientes con ACV, permitiendo detectar
las estenosis intracraneales. Estudios de correlacin con mtodos invasivos
con arteriografa demuestran una sensibilidad y especicidad muy elevada
en el diagnstico de estenosis intracraneales. El DTC permite el diagnstico
de la oclusin aguda por medio del anlisis por va transtemporal de los ujos
de la arteria cerebral media y su comparacin con la arteria contralateral. El
seguimiento tras el ACV va a permitir valora el momento en que se produce la
recanalizacion de la arteria, ya sea espontneamente o por trombolis.
156
ESTUDIO DEL FORAMEN OVAL PERMEABLE.
Un metodo alternativo al ETE para la valoracin del foramen oval permeable es
la deteccin de las microcavitaciones en la circulacin cerebral tras la inyeccin
intravenosa, por una va perifrica, de suero siolgico agitado. Las seales
detectadas vienen generadas por las microburbujas que producen, en su inte-
raccin con el ultrasonido, una seal transitoria de alta intensidad en el registro
Doppler conocida con el nombre de HITS (High Intensity Transient Signal). La
severidad del shunt se establece en el contaje de seales Doppler detectada en
la arteria cerebral media, al encontrar un patrn con mas de 25 seales (patrn
ducha) o con muy numerosa seales (patrn cortina) (Figura 10). La presencia
de uno de los dos patrones se asocia con alto riesgo de padecer ACV, particular-
mente en aquellos casos en los que el ACV era criptogenetico.
Figura 10. Patrn transitorio de alta intensidad (HITS en sus siglas en ingls; ver texto)
detectado con doppler transcraneal, en un paciente con foramen oval permeable.
157
Captulo 9
ECO DOPPLER DE TRONCOS SUPRAAOTICOS.
Cerca de un 30% de pacientes con accidente isqumico cerebral presentan en-
fermedad corotdea. Clsicamente ha sido la angiograa la tcnica de eleccin
para establecer la gravedad e implicaciones teraputicas de la enfermedad
carotdea. Sabemos que est indicado el tratamiento quirrgico en lesiones
superiores al 75%-80%. El eco Doppler de troncos suprarticos no slo nos
permite valorar las caractersticas de localizacin de la placa de ateroma sino
tambin evaluar la severidad de la lesin. El parmetro ms utilizado es el cl-
culo de la velocidad sistlica mxima que nos indicar una estenosis superior
al 70% cuando la velocidad del ujo es superior a 215 cm/seg. Es importante
recordar que cerca de la mitad de los pacientes con accidente isqumico
transitorio presentan estenosis carotdeas menores del 50%. En estos casos es
necesario valorar las caractersticas de la placa y denir aquellas que por su
importantes alteraciones tienen riego elevado de generar un ictus arterial.
La monotorizacin con Doppler de la presencias de HITS se ha descrito en
presencia de brilacinauricular, prtesis cardacas, estenosis intracaneales y
durante la endarterectomia. En casos con enfermedad carotdea signicativa
su existencia es ms comn en pacientes con estenosis carotdea sintomticas
y por tanto seria un importante marcador de placa inestable y podran predecir
la posibilidad de embolismo clnico.
9.3 PAUTAS DIAGNSTICA ANTE UN PACIENTE CON ICTUS ISQUMICO.
El primer paso bsico ante un paciente con cuadro de ictus es denir el origen
isqumico o hemorrgico del mismo ya que este primer paso diagnstico va a
orientar toda la cascada de toma de decisones y tratamiento subsiguiente. En
la Tabla 2 se indican las pruebas inmediatas que deben realizarse al ingreso
en el hospital.
Tabla 2. Pruebas inmediatas ante un paciente con ACV.
TAC Central sin contraste.
Electrocardiograma.
PA Torax.
Sistemtico de sangra.
INR.
A PTT.
Glucemia.
Electrolitos.
Radiografa de columna si el paciente no responde y el trauma es posible.
Gases si hay datos de hipoxoma.
Puncin lumbar si se sospecha hemorragia subaracnoidea.
158
Habitualmente las tcnicas de TAC son las ms estandarizadas para dife-
renciar el origen hemorrgico o isqumico del ictus; ms an si tenemos en
cuenta que la clnica y presentacin tienen mucho solapamiento en ambos
orgenes etiolgicos.
Una vez establecido el inicial tipo etiologoico y ante la sospecha de car-
dioembolismo, nuestras recomendaciones son las siguientes.
Indicaciones de realizacin de ecocardiograma transtorcico. Se debe
realizar eco transtorcico en todo paciente con sospecha o para despistaje
de cardioembolismo. Habitualmente con ECG y exploracin clnica podemos
alcanzar a diagnosticar alrededor de un 8-10% de origen cardioemblico. Con
la llegada del eco estndar esta cifra alcanza cerca de un 15-17%. Hoy en da
el ecocardiograma es una tcnica bsica de rutina integrada de tal manera en
la clinica cardiolgica que consideramos no se justica su exclusin en base
a un bajo rendimiento. Por otra parte en nuestra experiencia casi un 25% de
los pacientes con enfermedad carotdea demostrada tiene a su vez otra causa
emblica secundaria, por lo que el hallazgo positivo despus del estudio de
troncos suprarticos, no excluye la prctica de un eco transtorcico.
Indicaciones mayores de realizacin de ecocardiograma transesofgico.
Sin duda el motivo ms comn es el paciente joven con ictus. En estos casos la
bsqueda de foramen oval permeable hace obligatorio el ETE, al igual que en
todos aquellos casos en los que se sospecha la presencia de embolismo parad-
jico. Igualmente se debe hacer ETE a toda prtesis cardiaca con cuadro de ACV.
Por ltimo, todo ETT que ofrezca dudas diagnosticas o ante una mala ventana
con sospecha de cardiembolismo exigen de la realizacin de un ETE.
Indicaciones de probable realizacin de ecocardiograma transesofgico.
Los pacientes con ACV con alta sospecha de arteriesclerosis artica en bsque-
da de placas complicadas ateromatosas as como los casos con lesion mitral
o brilacionauricular embolgena deberanprobablemente ser tributarios de
la realizacin de un E TE.
159
Captulo 9
Arboix A, lvarez-Sabn J, Soler L, en nombre del Comit de Redaccin ad hoc
del Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Ictus.
Clasicacin y criterios diagnsticos. Neurologa 1998;13(Supl 3):3-10.
Dez Tejedor E, Soler R. Concepto y clasicacin de las enfermedades
cerebrovasculares. En: Castillo J, lvarez-Sabn J, Martn-Vilalta JL, Mart-
nez-Vila E, Matas-Guiu J, editores. Manual de enfermedades vasculares
cerebrales. 2 ed. Barcelona: Prous Science, 1999.
Lpez-Pousa S, Vilalta J, Llinas J. Prevalencia de la enfermedad cere-
brovascular en Espaa: estudio en un rea rural de Girona. Rev Neurol
1995;23:1081-6.
161
Captulo 10
CON HIPERTENSIN ARTERIAL.
J. A. Garca Robles, E. Prez David, M. A. Garca Fernndez
10.1 INTRODUCCIN.
La hipertensin arterial sistmica (HTA) es una de las patologas ms preva-
lentes en las sociedades desarrolladas y ello es especialmente cierto cuanto
ms avanzada es la edad del grupo que consideremos. Si unimos los datos de
los pases desarrollados y en vas de desarrollo, la HTA afecta al 25-35% de la
poblacin adulta. Y esta cifra se incrementa hasta el 60-70% en los mayores
de 70 aos. En Espaa, datos del Ministerio de Sanidad indican que en la po-
blacin entre 35 y 64 aos la prevalencia se situaba en torno al 30%.
Es bien conocido que el problema de la HTA es la afectacin de los llamados
rganos diana (corazn, rin, sistema nervioso central, rbol vascular) que,
al nal, es lo que determina la morbimortalidad asociada a la enfermedad. De
todas estas complicaciones es la afectacin miocrdica la que nos ocupar en
este captulo. Desde un punto de vista conceptual esta afectacin constituye la
cardiopata hipertensiva que puede denirsecomolapresenciadealteraciones
en el corazn atribuibles a la HTA. Inicialmente se consideraron como tales
la hipertroa ventricular izquierda y/o la presencia de insuciencia cardaca.
No obstante, los avances en el conocimiento siopatolgico y en los mtodos
diagnsticos han permitido incluir en el concepto de cardiopata hipertensiva la
existencia de alteraciones en la funcin diastlica o la documentacin de la exis-
tencia de alteraciones en la reserva coronaria del VI sometido a hipertensin.
Diversos estudios tanto clnicos como epidemiolgicos han demostrado
la utilidad diagnstica y pronstica del ecocardiograma en la hipertensin
arterial sistmica (HTA). Este hecho es especialmente cierto en el impacto
que tiene la hipertroa ventricular izquierda (HVI) detectada por el ecocardio-
grama en la morbilidad y mortalidad de la hipertensin. Por otra parte otras
alternativas como el ECG y la radiografa de trax son poco tiles pues se sabe
que tienen una sensibilidad muy baja. As, por ejemplo, el ECG slo es capaz
de detectar una prevalencia entre un 3 y un 5% de hipertroa ventricular en
pacientes con HTA. Sin embargo, no es slo la HVI el nico parmetro que
podemos estudiar con el ecocardiograma en la HTA tal y como podremos ver
a lo largo del presente captulo. En los distintos apartados que se desarrollan
a continuacin tendremos la oportunidad de observar que la utilidad de esta
tcnica reside en su capacidad para evaluar diferentes aspectos como estable-
cer el diagnstico de cardiopata hipertensiva siguiendo la denicin arriba
indicada, estudiar la morfologa del ventrculo izquierdo, etc. (Tabla 1). En el
presente captulo nos centraremos en la valoracin anatmica y funcional,
con sus repercusiones pronsticas, que permite hacer el ecocardiograma en
el paciente hipertenso.
162
Tabla 1. Utilidad del ecocardiograma en la HTA.
Estudiar la anatoma y morfologa del VI.
Realizar una valoracin funcional (sstole y distole).
Valoracin del pronstico.
Ayudar a estraticar el riesgo.
Diagnstico de patologa cardaca asociada.
Ayudar a planicar tratamiento en funcin de los hallazgos.
10.2 VALORACIN ANATMICA Y MORFOLGICA.
En la hipertensin arterial, como en otras patologas cardacas, el ecocar-
diograma nos va a proporcionar informacin de la morfologa de la cavidad
ventricular, de los espesores ventriculares, de la contraccin de los diferentes
segmentos que constituyen la pared del ventrculo y, como consecuencia de
todo ello, de la funcin sistlica global. Estos ltimos aspectos se mencionarn
en los apartados dedicados a la valoracin funcional
1. Valoracin de la hipertrofia ventricular.
El ecocardiograma es el mtodo de referencia en la cuanticacindelahipertro-
aventricular izquierdaydelamasaventricular enel hipertenso. Laprevalencia
de la hipertroa ventricular izquierda en la hipertensin vara ampliamente
desde el 20 al 49% dependiendo de las diferentes condiciones hemodinmicas
y demogrcas de las diferentes poblaciones. El modelo geomtrico de la HVI
vara tambin en funcin de la edad, siendo la hipertroa excntrica el ms
comn en sujetos jvenes y en aqullos con sobrecarga de volumen.
El estudio de la hipertroa ventricular generalmente se realiza enmodoM
dado que es ms simple que con el ecocardiograma convencional, asumien-
do una determinada geometra ventricular, en concreto la de una elipsoide
con una relacin de eje largo/eje corto de 2:1. Por tanto, las medidas que nos
encontremos en un informe ecocardiogrco estndar sern, en general, las
realizadas mediante el modo M, generalmente en la proyeccin paraesternal
de eje largo (o corto). Por otra parte, en la prctica clnica rutinaria la estima-
cin de la hipertroa se realiza mediante la cuanticacin de los espesores
ventriculares del septo y de la pared posterior. Se admite que existe hipertro-
a si el grosor de las paredes es igual o superior a los 12 mm. (Figura 1 y 2).
No obstante, el mtodo ms able para la valoracin de la hipertroa es la
estimacin de la masa mediante la aplicacin de determinadas frmulas que
veremos a continuacin. Por ltimo comentar que las limitaciones del modo
M en la valoracin de la masa son las siguientes: alteraciones de la contrac-
tilidad segmentaria, dilatacin severa ventricular, el movimiento paradjico
del septo y la hipertroa asimtrica marcada.
163
Captulo 10
Figura 1. Cuanticacin de los espesores y dimetros ventriculares izquierdos segn
el mtodo ASE (ver texto) en un eco normal. SIV: septo interventricular; PP: pared
posterior; DTD: dimetro telediastlico; DTS: dimetro telesistlico.
Figura 2. Modo M paraesternal longitudinal en un paciente con aumento severo de los
espesores del septo interventricular (SIV) y de la pared posterior (PP).
164
ANLISIS DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA.
La cuanticacindel grosor miocrdicomidiendoundimetroniconotiene
en cuenta el tamao global de la cavidad ventricular. Por ello se ha intentado
calcular la masa total ventricular para lo cul se tiene en cuenta el volumen
ventricular izquierdo y el grosor de la pared ventricular. Los dos mtodos
ms utilizados que han demostrado una buena correlacin con estudio de
autopsias son el mtodo de la Asociacin Americana de Ecocardiografa (ASE)
modicadopor Devereux y el mtodoPENNmodicado. Enambos casos son
frmulas cbicas que utilizan el modo M en eje paraesternal guiado por 2D y
se diferencian por la diferente metodologa de realizar las mediciones de los
espesores parietales, que se hace en teledistole (al inicio del QRS). En ambos
casos se miden los dimetros ventriculares en sstole y distole
El mtodo ASE incluye los ecos endocrdicos en el grosor de la pared/cavidad
posterior. Sobreestima la masa verdadera en torno al 20% y por eso Devereux
propuso la correccin por un factor de 0,8. La frmula queda como sigue:
Masa de VI = 0,8 x {1,04 x (DdVI + Gdsepto + GdPP)3 DdVI3} + 0,6 g
El mtodo PENN diere del anterior en que los ecos endocrdicos no se
incluyen en el grosor de la pared correspondiente, quedando como sigue:
Masa de VI = 1,04 x (DdVI + Gdsept o + GdPP)3 DdVI3) - 13,6 g
En ambas frmulas: DdVI es el dimetro diastlico del VI, Gdsepto es el
grosor diastlico septal, GdPP es el grosor diastlico de la pared posterior y 1,04
es la gravedad especca del miocardio. El mtodo ms empleado es el ASE.
Generalmente los valores hallados en gramos se suelen normalizar dividien-
do por la supercie corporal enm
2
. Se consideran valores normales <134 g/m
2

en el varn y <110 g/m
2
en la mujer. Sin embargo, muchos autores creen que es
mejor normalizar por la altura en metros dado que las dimensiones cardacas
no se correlacionan directamente con la supercie corporal y porque de esta
forma se disminuye la contribucin de la obesidad al aumento de la masa ven-
tricular. Si estimamos la masa en relacin con la altura entonces se considera
normal <134 g/m en los varones y <102 g/m en las mujeres. El clculo de la
masa ventricular tiene inters clnico porque el estudio Framingham demues-
tra que el aumento de la misma se correlaciona, de forma continua, con una
mayor mortalidad tanto cardiovascular como total y con un nmero mayor
de eventos cardiovasculares, de forma independiente de los factores de riesgo
cardiovascular clsicos. Este hecho, en parte, se debe a que conforme aumenta
la edad aumenta la proporcin de pacientes con un incremento anormal de
la masa ventricular y, adems de la HTA, hay otros mecanismos o causas de
produccin de este incremento de masa. No obstante, dicho estudio ha de-
165
Captulo 10
mostrado que por cada 50g/m de aumento en la masa ventricular (corregida
por altura) se incrementa el riesgo relativo de mortalidad en un factor de 1,73
(incluso en sujetos sin evidencia aparente de patologa cardiovascular).
GROSOR PARIETAL RELATIVO (GPR).
Este parmetro permite analizar la distribucin de la masa ventricular en funcin
de la morfologa y tamao del ventrculo. Se calcula con la siguiente frmula:
GPR = 2 x GdPP/DdVI
donde GdPP y DdVI son los mismo trminos que en la frmula de la masa
ventricular (convencin ASE). El valor normal es <0,45 (es adimensional).
La combinacin del clculo de la masa ventricular con el grosor parietal relativo
permite clasicar alapoblacinhipertensaencuatrogrupos anatmicos (Figura
3 y Tabla 2). Tiene inters prctico puesto que aunque el aumento de la masa por
s solo conlleva un peor pronstico, tambin inuye la estructura de la misma.
As, se sabe que los individuos con slo remodelado concntrico tienen una ma-
yor tasa de eventos cardiovasculares que los que son normales (15% frente a 95).
Dentro de los sujetos con aumento de la masa ventricular, aqullos que presentan
hipertroaconcntricatienenunamayor frecuenciadeeventoscardiovasculares
que aqullos que tienen hipertroa excntrica (30%frente a 25%).
Figura 3. Patrones morfolgicos en la HTA relacionando el ndice
de masa de VI con el grosor parietal relativo.
166
Tabla 2. Patrones de hipertrofia ventricular.
Patrn Masa GPR
Normal Normal 0,45 (normal)
Remodelado concntrico Normal >0,45 (aumentado)
Hipertroa concntrica Aumentada >0,45 (aumentado)
Hipertroa excntrica Aumentada 0,45 (normal)
2. Valoracin de la anatoma/geometra ventricular.
El ecocardiograma permite, adems de estimar la masa ventricular y su distri-
bucin espacial en relacin a la cavidad, valorar y analizar la propia morfologa
ventricular en cuanto al tamao y geometra. En este sentido el ecocardiograma
2D ofrece ventajas pues permite un abordaje en mltiples planos y permite
evaluar los ventrculos con deformaciones geomtricas importantes (p.ej.,
aneurismas, dilataciones severas, etc.) La valoracin de estos parmetros es
importante puesto que la dilatacin ventricular (sistlica o diastlica) y la
prdida de una geometra elipsoidal normal para hacerse esferoidal compor-
tan un claro peor pronstico, con un aumento de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular.
La medicin de los ejes largo y corto y su cociente permite valorar la prdida
de la geometra normal. En el ventrculo normal, la relacin eje corto/eje largo
es 0,45-0,62. Estudios en pacientes hipertensos con funcin sistlica normal
muestran que esta relacin vara desde 0.52 0,04 en los que tienen remode-
lado concntrico a 0,63 0,03 en los que presentan hipertroa concntrica.
Cuando se produce evolucin hacia la disfuncin ventricular esta relacin
tiende a aumentar y acercarse a 1 reejando una morfologa ms esferoidal
que, como consecuencia, altera el estrs parietal, la distribucin de la postcarga
ventricular y afecta a la funcin de bomba del ventrculo. Estos son hechos
tpicos de la miocardiopata dilatada en fases avanzadas.
10.3 VALORACIN FUNCIONAL.
El ecocardiograma permite valorar la funcin ventricular tanto de la funcin
sistlica (global y regional) como de la diastlica. En ambos casos la trascen-
dencia es grande porque tiene implicaciones pronsticas y teraputicas.
1. Valoracin de la funcin sistlica.
El estudio de los dimetros ventriculares permite estudiar la funcin sistlica.
Este estudio se puede realizar mediante el modo M o el 2D.
Mediante el modo M podemos estimar la fraccin de acortamiento que
expresa el porcentaje de la reduccin del dimetro del VI con la sstole. Los
valores normales son >28%. Otro clculo relevante es el de la fraccin de
167
Captulo 10
eyeccin mediante el mtodo de Teichholz. Este mtodo permite calcular los
volmenes telediastlico y telesistlico mediante las siguientes frmulas:
Volumen diastlico (VD) = [7/(2,4 + DdVI] x DdVI3
Volumen sistlico (VS) =[7/(2,4 + DsVI] x DsVI3
donde DdVI es el Dimetro diastlico ventricular izquierdo y DsVI es el
Dimetro sistlico ventricular izquierdo.
Sobre estas frmulas se aplica la de la fraccin de eyeccin (FE) = VD-VS/
VD x 100. Este mtodo tiene la ventaja de su simplicidad y es aplicable siem-
pre que el ventrculo no est dilatado, no tenga anomalas de la contraccin
segmentaria y mantenga una morfologa normal. Los valores normales estn
por encima del 55-60%. Si no se cumplen estas premisas no puede aplicarse
para estimar la funcin sistlica global.
La valoracin mediante el ecocardiograma 2D es superior pues obvia las alte-
raciones morfolgicas que limitan el modo M. El problema es que suele ser en-
gorroso su clculo. Por ello muchas veces se realiza una valoracin cualitativa.
Los estudios ecogrcos de la funcin sistlica en reposo llevados a cabo
en hipertensos generalmente demuestran que es normal o incluso ligeramente
aumentada independientemente de la hipertroa. Algunos autores sugieren
que el aumento de la funcin sistlica en algunos pacientes puede ser el re-
sultado de una postcarga disminuida debida a la disminucin del estrs tele-
sistlico causado por un incremento excesivo del espesor parietal (recordar a
este respecto la ley de Laplace segn la cul la tensin parietal o postcarga es
Pr/2h, siendo P la presin de V, r el radio interno del VI y h el espesor parietal;
por tanto el aumento de los espesores causara una reduccin de la tensin
parietal respecto de la cul la funcin sistlica es muy sensible). Sin embargo,
esta fraccin de eyeccin supranormal se asociara con un mayor dao de
rganos diana perifricos que una fraccin de eyeccin de eyeccin menor
(aunque dentro de lmites normales) con menos hipertroa. En el otro extre-
mo estaran los pacientes con evolucin desfavorable, dilatacin y disfuncin
sistlica, superponibles a aqullos con miocardiopata dilatada.
2. Valoracin de la funcin diastlica
El ecocardiograma, mediante la tcnica de Doppler, permite estudiar la funcin
diastlica. En los ltimos aos ha habido un aumento considerable del inters
por su estudio debido a las claras implicaciones en el manejo de estos pacientes.
No obstante, sigue siendo un problema complejo su estudio. La distole se dene
como el perodo de tiempo durante el cul el miocardio pierde su capacidad
para generar fuerza y acortamiento y vuelve a un estado de longitud y fuerza sin
168
estrs (Figura 4). Se extiende desde el momento del cierre de la vlvula artica
hasta el cierre de la vlvula mitral, y su duracin suele ser de dos tercios del
ciclo cardaco en reposo. Por extensin, la disfuncin diastlica ocurre cuando
estos procesos se prolongan, se ralentizan o se hacen de forma incompleta. No
obstante, esto no implica la existencia de insuciencia cardaca. Se dene la
insuciencia cardaca con funcin sistlica preservada (ICFSP) o IC diastlica
un sndrome caracterizado por los signos y sntomas de insuciencia cardaca,
una funcin sistlica preservada, medida sta como fraccin de eyeccin y una
funcin diastlica anormal. Desde un punto de vista conceptual este sndrome
tiene lugar cuando la cmara ventricular no puede aceptar un volumen ade-
cuado durante la distole, con una presin diastlica normal, para mantener
un volumen latido adecuado a las demandas metablicas. Estas alteraciones se
deben a un deterioro en la relajacin ventricular y/o a un aumento de la rigidez
de la cmara ventricular. La prevalencia de este sndrome es variable segn
los estudios y las diferentes metodologas de investigacin, pero actualmente
se reconoce que es muy alto y tiene a aumentar en las poblaciones con ms
edad, oscilando ente el 40% y el 71% con una media del 56%. Por otro lado su
impacto en el pronstico es muy importante dado que su presencia se asocia
a un aumento de mortalidad (se multiplica por 3) y morbilidad, bsicamente a
expensas de los ingresos hospitalarios.
Figura 4. Fases del ciclo cardiaco. La lnea continua representa la presin ventricular.
La lnea intermitente representa la presin auricular medida simultneamente. 1:
relajacin isovolumtrica. 2: llenado precoz. 3: distasis. 4: contraccin auricular. 2, 3 y
4 constituyen la relajacin auxotnica.
169
Captulo 10
La tcnica Doppler nos permite analizar una serie de parmetros sencillos
del llenado ventricular. Estos parmetros tienen inters puesto que es cono-
cida su correlacin con la situacin funcional. Son los siguientes (Figura 5 y
Tabla 3):
La velocidad mxima (altura) de las ondas E y A.
La relacin entre ambas (relacin E/A).
El tiempo de desaceleracin mitral (EDT).
El tiempo de hemipresin (THP).
El tiempo de relajacin isovolumtrica (TRIV).
Otros parmetros como la velocidad de propagacin (Vp) del ujo de
llenado o la velocidad de la onda E tisular.
Figura 5. Presiones de VI y AI durante distole, Doppler transmitral, velocidad
de vena pulmonar y velocidad de Doppler tisular. TRIV: Tiempo de relajacin
isovolumtrica; E: velocidad del llenado precoz; A = Velocidad de la contraccin
auricular; PV:Velocidad en vena pulmonar; S/D: sistlico/diastlico; a: velocidad
en vena pulmonar por la contraccin auricular; Sm: velocidad miocrdica durante
la sstole; Em: velocidad miocrdica durante el llenado precoz; Am: velocidad del
miocardio durante el llenado por la contraccin auricular. Los nmero 1 a 4 reejan
los distintos patrones descritos en el texto.
170
Tabla 3. El Doppler en el estudio de la disfuncin sistlica.
Normal Relajacin lenta Pseudonormal Restrictivo
E/A (cm/seg) >1 <1 1-2 >2
EDT (mseg) <220 >220 150-200 <150
S/D <1 >1a >1 <1 <1
ARdur-Adur <35 <35 >35a >25a
Vp (cm/seg)b >50 <45 <45 45
Em (cm/seg)b >10 <8 <8 <8
aNormalmente 1 pero puede ser <1 en sujetos muy jvenes o atletas.
bVp = 45-50 y Em 8-10 cm/seg constituyen rangos intermedios.
E/A: relacin entre onda de llenado ventricular temprano y contraccin auricular.
EDT: tiempo de desaceleracin de la onda de llenado ventricular temprano. S/D:
relacin entre onda sistlica y diastlica del ujo venoso pulmonar. ARdur-Adur:
diferencia entre la duracin de la onda de contraccin auricular retrgrada del ujo
venoso pulmonar y la onda de contraccin auricular antergrada en el llenado
ventricular. Vp: pendiente de la velocidad de propagacin del ujo ventricular por
modo M color. Em: velocidad diastlica del miocardio obtenida por Doppler tisular
durante el llenado temprano.
El estudio de estos parmetros permite distribuir a los pacientes en cuatro
grupos:
1. Patrn de llenado normal.
Se caracteriza por una onda E prominente, con aceleracin rpida con desace-
leracin gradual. La amplitud de la onda E la determina la relajacin rpida.
La onda A es menor por el bajo volumen auricular al nal de la fase de llenado
temprano y, por tanto, E/A es < 1. El modo M Doppler color demuestra una
velocidad de propagacin (Vp) >45 cm/seg, y en el Doppler tisular Em >8
cm/seg.
2. Patrn de relajacin lenta (trastorno de relajacin).
Debido a la disminucin de la velocidad de relajacin de las bras miocrdi-
cas, la amplitud de la onda E se reduce. Por otro lado, la contraccin auricular
empieza antes de que se complete la relajacin ventricular y, en consecuencia,
el volumen en la aurcula al nal del llenadotempranoes mayor de lonormal,
lo cul, a su vez, incrementa el volumen de eyeccin auricular originando una
onda A de mayor amplitud. Las mediciones muestran una relacin E/A <1 y
EDT>240 mseg. Este patrn se observa con frecuencia en sujetos ancianos y
en enfermos con cardiomiopata hipertensiva, hipertrca e isqumica. El
modo M Doppler color demuestra una Vp < 45 cm/seg y el Doppler tisular un
una velocidad Em < 8 cm/seg. Este patrn se suele acompaar de galope por
cuarto ruido en la auscultacin.
171
Captulo 10
3. Patrn de llenado pseudonormal.
Conforme aumenta la disfuncin diastlica, disminuye el gasto y aumenta la
retencin de sodio y agua, lo que conduce al aumento de la presin auricular
izquierda e induce cambios en sentido opuesto a los del patrn de relajacin
lenta. La elevacin de la presin auricular acorta el tiempo de relajacin iso-
volumtrica ya que se adelanta la apertura mitral. Aumenta la amplitud de
la onda E y disminuye la A por la reduccin en la distensibilidad ventricular.
Todo ello conduce a un patrn parecido al del llenado normal y se puede
observar en la miocardiopata dilatada, la hipertrca y enla restrictiva. Exis-
ten, no obstante, algunos datos que ayudan a distinguir el patrn normal del
pseudonormal, como son la presencia de patologa estructural (hipertroa,
disfuncin sistlica, dilatacin auricular, etc.). El ujo en las venas pulmonar
suele demostrar una duracin en la onda AR >35 cm/seg con una ARdur>Adur.
El modo M Doppler color demuestra una Vp < 45 cm/seg y el Doppler tisular
un Em<8 cm/seg.
4. Patrn de llenado restrictivo.
El incremento excesivo de la presin auricular acaba produciendo un acor-
tamiento muy importante del tiempo de relajacin isovolumtrica. Adems,
el tiempo de desaceleracin del llenado precoz (EDT) tambin se acorta por
la reducida distensibilidad del ventrculo. Junto con todo ello, la amplitud y
duracin de la onda A se reducen. Este patrn de relaciona con la presencia
de signos y sntomas congestivos y, en la auscultacin, con el galope por tercer
ruido. Tiene un valor pronstico importante, asocindose a una signicativa
mayor mortalidad. Este patrn se caracteriza por una relacin E/A >2 y un EDT
<150 mseg. La onda reversa de la contraccin auricular (AR) es prominente,
a menos que la funcin auricular est deteriorada. El modo M Doppler color
demuestra una velocidad de propagacin (Vp) <45 cm/seg y el Doppler tisular
un Em <8 cm/seg.
10.4 ESTUDIO DE LAS ANOMALAS ASOCIADAS.
El estudio con ecocardiografa bidimensional y Doppler permite el anlisis de
todas las estructuras cardacas y ello nos pueden permitir diagnosticar otras
causas de hipertroa, como la estenosis artica (valvular o subvalvular) o la
miocardiopata hipertrca (obstructiva o no obstructiva). Tambinpermite,
como ya se ha sealado previamente, estudiar si hay anomalas de la contrac-
cin segmentaria del ventrculo izquierdo. Otra anomalas frecuente que per-
mite estudiar el ecocardiograma es el agrandamiento de la aurcula izquierda
generalmente secundaria al aumento de presin debido al incremento de las
presiones telediastlicas del ventrculo. Por ltimo no es infrecuente encontrar
esclerosis o brosis valvulares condiscretainsucienciaarticay dilatacinde
la raz artica. Tambin es frecuente la presencia de calcio en el anillo mitral
que algn autor ha relacionado con un peor pronstico.
172
Armstrong WF, Feigenbaum H. Echocardiography. En: Braunwal E, Zipes
DP, Libby P ed.: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W.
B. Saunders Company, Philadelphia, 6th edtion, 2001. pp 160-228.
Asn Cardiel E, de Lombera Romero F, Barrios Alonso V. Ecocardiografa en
la hipertensin arterial. En Palma Gmiz JL, Alegra Ezquerra E, de Lombera
Romero F: Hipertensin y Cardiopata Hipertensiva. Mosby-Doyma Libros,
SA, Madrid, 1966. pp 58-66.
Aurigemma GP, Douglas PS, Gaasch WH. Quantitative evaluation of left
ventricular structure, wall stress, and systolic function. En: Otto C, ed.
The Practice of Clinical Echocardiography. W.B. Saunders Company,
Philadelphia,2002, 2nd edition. pp 65-87.
2000.
Gottdiener JS, Diamond JA, Phillips RA. Hypertensin. Impact of echocar-
diographic data on the mechanism of hypertensin, treatment, options,
prognosis, and assessment of therapy. En: Otto C, ed. The Practice of Cli-
nical Echocardiography. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2002, 2nd
edition. pp 705-738.
173
Captulo 11
CAPTULO 11. EL ECOCARDIOGRAMA EN
LA CARDIOMEGALIA RADIOLGICA.
J. A. Garca Robles, P. Maha, M. A. Garca Fernndez
11.1 INTRODUCCIN.
La cardiomegalia radiolgica ha sido uno de los problemas ms frecuentes
planteados al mdico desde que se introdujo la radiografa torcica como
mtodo diagnstico. Tradicionalmente, su descripcin supona la puesta en
marcha de una serie de protocolos diagnsticos ms o menos complejos con
un resultado no siempre satisfactorio. La aparicin de la ecografa (en modo
M primero y bidimensional despus) han supuesto una autntica revolucin
en el estudio y valoracin de la cardiomegalia radiolgica. Ello es as porque,
como veremos ms adelante, permite realizar el diagnstico anatomomorfo-
lgico fcil y rpido junto con el diagnstico etiolgico. En resumen, permite
conrmar la presencia o ausencia de dilatacin ventricular y, en un segundo
paso, determinar cul es la etiologa de la misma. En la Tabla 1 se especicanlas
posibilidades de diagnstico que nos permite manejar el ecocardiograma.
Tabla 1. Posibilidades diagnsticas en la cardiomegalia radiolgica.
Cardiomegalia de origen cardiaco:
- Dilatacin de cavidades.
- Dilatacin del ventrculo izquierdo.
- Dilatacin del ventrculo derecho.
- Dilatacin de las cavidades auriculares.
- Hipertroa ventricular.
Cardiomegalia secundaria a derrame pericrdico.
Cardiomegalia radiolgica con dimensiones normales de las cavidades en el eco-
cardiograma.
Dado que vamos a comentar la cardiomegalia radiolgica, conviene de-
nir la misma. Este dato se obtiene de la placa de trax posteroanterior (PA)
aunque en lateral (L) tambin podemos medir el dimetro mximo cardaco
(Figura 1) Se dene la cardiomegalia como un ndice cardiotorcico > 0,5 el
cul es la relacin entre el dimetro transverso mximo del corazn dividido
por la anchura mxima del trax, siendo el valor medio 0,44. Como se mues-
tra en la gura 1 para obtener estas medidas, se traza una lnea vertical en la
radiografa a travs del punto medio de columna desde el esternn hasta el
diafragma. El dimetro transverso mximo del corazn se obtiene sumando
la distancia mayor desde el borde cardaco derecho hasta la lnea media y
la distancia mayor desde el borde cardaco izquierdo hasta la lnea media.
174
Posteriormente el valor de esta suma se divide por el dimetro transverso del
trax. Los valores normales del dimetro transverso del corazn varan con el
tamao del individuo: desde 10 cm para un paciente delgado y pequeo hasta
16,5 cm para una persona gruesa y alta. Se considera como lmite alto de la
normalidad las medidas que exceden en un 10% de las expuestas.
Figura 1. Clculo de Indice Cardiotorcico (CT). DMD: dimetro mximo derecho;
DMI: dimetro mximo izquierdo; DI: dimetro interno torcico.
En relacin con las medidas radiolgicas debe decirse que, aunque se
ha intentado cuanticar el valor pronstico de diversos parmetros (ndice
cardiotorcico, rea cardiaca, volumen, etc.), el nico que ha demostrado te-
ner correlacin signicativa con la mortalidad en el seguimiento es el ndice
cardiotorcico.
11.2 CARDIOMEGALIA DE ORIGEN CARDIACO.
A lo largo del presente libro se ha mostrado la posibilidad que ofrece el ecocar-
diograma de realizar cortes seriados a todos los niveles con el sector ultrasni-
co. Esta propiedad nos va a permitir evaluar todas las cmaras cardacas en su
tamao, morfologa y anatoma. Si a eso aadimos la posibilidad de interrogar
funcionalmente las diversas estructuras valvulares y vasculares mediante la
tcnica Doppler es fcilmente comprensible que el ecocardiograma sea el
mtodo de eleccin para establecer la presencia o no de una lesin cardiaca
175
Captulo 11
y su repercusin funcional en un paciente con cardiomegalia radiolgica. En
resumen, las dos posibilidades a analizar sern la dilatacin de las cavidades
o la hipertroa.
1. Dilatacin de ventrculo izquierdo
Es el diagnstico ms frecuente en los pacientes con agrandamiento de la
silueta cardiaca en la radiografa de trax (Figura 2). Desde el punto de vista
radiolgico, cuando la vasculatura pulmonar es normal, las lesiones cardiacas
con sobrecarga de volumen tienden a presentar un mayor grado de cardio-
megalia que las lesiones con sobrecarga de presin aislada. Es decir, en las
regurgitaciones valvulares (con sobrecarga de volumen), deberemos esperar
que la dilatacin sea mayor que en la hipertensin arterial o en la estenosis
artica aislada (sobrecarga de presin) siempre y cuando el ujo pulmonar
(valorado en la situacin radiolgica de los vasos) sea normal.
Figura 2. Imagen radiolgica de cardiomegalia con insuciencia cardaca
y derrame pleural derecho.
Desde el punto de vista ecogrco, el estudioconmodoMy bidimensional
nos permitir conrmar las sospechas radiolgicas y analizar las causas. Se
debern determinar los dimetros ventriculares telediastlico y telesistlico
lo cul nos permitir diagnosticar si el origen de la cardiomegalia es la di-
latacin ventricular as como determinar su gravedad y la morfologa del
176
ventrculo, as como analizar las funciones sistlica (contraccin segmentaria
y global) y diastlica. Estos datos nos permitirn conocer el funcionamiento
global del ventrculo (funcin sistlica global, funcin diastlica) y, por tanto,
la repercusin funcional de la lesin que causa la dilatacin. Tambin, con el
anlisis de la contraccin segmentaria, podremos sospechar la presencia de
cardiopata isqumica como causa del problema. Tras el estudio de la funcin,
tamao y geometra ventriculares se debe realizar el estudio mediante tcnica
Doppler (pulsado, continuo y color) de la situacin funcional de las vlvulas
artica y mitral para diagnosticar o descartar si el origen de la dilatacin
ventricular est en las mismas. Tambin debe estudiarse la vlvula tricspide
con el n de estimar la presin pulmonar, dado que es una buena medida de
la repercusin de la disfuncin ventricular y/o valvular.
PATRN DE MIOCARDIOPATA DILATADA
A esta situacin se llega por diferentes vas como, por ejemplo, miocardiopata
dilatada idioptica, infecciones (p.e. enfermedad de Chagas), hipertensin
arterial con disfuncin ventricular, enfermedad valvular evolucionada, etc
(Figura 3 y 4).

Figura 3. Ventrculo izquierdo severamente dilatado en modo M guiado
por 2D en paciente con miocardiopata dilatada. VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo
izquierdo; SIV: septo interventricular.
177
Captulo 11
Figura 4. Imagen de eco 2D en cuatro cmaras del mismo paciente con cardiomegalia
debida a miocardiopata dilatada. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
Independientemente de la enfermedad que haya originado la disfuncin
ventricular los datos que nos encontramos son, invariablemente, los mismos
(Tabla 2).
Tabla 2. Patrn de miocardiopata dilatada.
Aumento de los dimetros telesistlico y telediastlico
Geometra esfrica del ventrculo en lugar de elipsoide
Disminucin de la funcin sistlica global (normalmente medida como fraccin
de eyeccin
Espesores parietales normales o disminuidos (p. ej., en zonas de escara por infarto
previo)
Patrn contrctil variable en funcin de la etiologa:
Con cardiopata isqumica: Segmentos normales y segmentos con contraccin
disminuida
Sin cardiopata isqumica: Alteraciones difusas de contraccin aunque es posi-
ble ver ciertas alteraciones segmentarias (ver texto). El patrn es inespecco
e independiente de la etiologa (idioptica, txica, infecciosa, etc).
Frecuentemente se puede encontrar insuciencia mitral ms o menos severa.
Aunque es tpico encontrarse en la miocardiopata dilatada no isqumica
alteraciones segmentarias en la contraccin, lo tpico es observar que las por-
ciones proximales de las paredes inferoposterior y posterolateral tienen una
178
funcin relativamente preservada mientras que los segmentos ms distales,
el septo y el pex estn comprometidos de una forma ms importante. Este
patrn de contraccin segmentaria puede inducir a error y a confundirlo con
enfermedad coronaria. No obstante, la ausencia de escaras o aneurismas y la
ausencia de segmentos verdaderamente normofuncionantes deben conducir
al mdico a realizar el diagnstico adecuado de miocardiopata dilatada. Por
otra parte debe sealarse que este patrn de contraccin es inespecco para
las causas de una miocardiopata dilatada no isqumica (idioptica, alcohlica,
adriamicina, viral, hipertensiva, etc.).
Adems de los datos descritos previamente, el ecocardiograma (M y 2D) nos
permitir cuanticar el tamao de las cavidades auriculares y del ventrculo
derecho as como realizar una estimacin de la funcin sistlica de este ltimo.
Esta valoracin es importante pues con mucha frecuencia encontraremos afec-
tacin biventricular. Por otra parte, las cavidades auriculares frecuentemente
estarn dilatadas debido al aumento de presin telediastlica ventricular y a
la presencia de brilacin auricular en muchos casos.
Por ltimo, el anlisis de la funcin valvular con tcnica Doppler nos
permitir obtener informacin sobre la situacin de las diferentes vlvulas.
En este sentido es especialmente relevante la vlvula mitral pues frecuente-
mente presenta insuciencia ms o menos grave que suele ser consecuencia
de la dilatacin del anillo ventricular. Adems, la interrogacin de la vlvula
mitral permite establecer el patrn de llenado ventricular que, a su vez, se
correlaciona con las presiones telediastlicas ventriculares y el pronstico
(ver Captulo 4). Por ltimo el estudio de la vlvula tricspide nos permitir
estimar la presin pulmonar.

Figura 5. Imagen radiolgica de aneurisma calcicado (izquierda proyeccin
posteroanterior, derecha lateral). Las echas sealan las calcicaciones.
179
Captulo 11
PATRN DE CARDIOPATA ISQUMICA
El segundo patrn ecocardiogrcoconcardiomegaliaradiolgicaes el debido
a disfuncin ventricular por infartos previos de miocardio o a extensas zonas
de miocardio hibernado contundido en sitiaciones con afectacin extensa
del rbol coronario. En este caso, la radiologa puede aportar algunos datos
importantes como, por ejemplo, en los pacientes con aneurismas diagnosti-
cables en la radiografa de trax (Figura 5). No obstante, en la mayora de los
casos no ser posible distinguirla del patrn previamente descrito puesto que
nicamente encontraremos cardiomegalia.
Desde el punto de vista ecocardiogrco lo tpico ser encontrar, adems
de la dilatacin ventricular, alteraciones regionales o segmentarias de la con-
traccin. Adems es posible encontrar aneurismas de la cavidad ventricular
(Figura 6).
Figura 6. Cardiomegalia por cardiopata isqumica: aneurisma apical y septal con
trombo (echa). AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.
Debe decirse, no obstante, que en casos extremos con dilataciones se-
veras ventriculares, sin aneurismas evidentes, acompaados de disfuncin
ventricular severa con hipoquinesia global, los hallazgos ecogrcos sern
prcticamente indistinguibles de los encontrados en la miocardiopata di-
latada. Tambin en este caso podremos estudiar con Doppler el patrn de
llenado ventricular, la presencia o no de insuciencia mitral (debida en este
caso a dilatacin del anillo y/o disfuncin del aparato subvalvular) y la presin
pulmonar.
180
DILATACIN VENTRICULAR IZQUIERDA SIN DISMINUCIN DE LA FUNCIN SISTLICA.
En otros pacientes la dilatacin de los dimetros ventriculares se acompaa
de una funcin sistlica ventricular normal o, incluso, aumentada (esta-
do hipercontrctil). Este patrn se da sistemticamente en pacientes que
presentan sobrecarga de volumen. En los cardipatas esta situacin ocurre
bsicamente cuando se desarrollan insuciencias valvulares (mitral y/o
artica). No obstante en pacientes sin patologa cardaca puede ocurrir si
existe sobrecarga de volumen como por ejemplo en insuciencia renal con
sobrecarga de lquidos.
Segn se ha descrito previamente estas situaciones dan lugar a una gran
dilatacin radiolgica del ventrculo izquierdo que es muy superior a la que
ocurre con las sobrecargas de presin si no hay datos de insuciencia cardiaca
signicativa (Figura 7).
Figura 7. Cardiomegalia y dilatacin de aorta ascendente (echas)
en un paciente con insuciencia artica severa.
Desde el punto de vista ecocardiogrco (Figura 8 y 9) el estudio debe
incluir, al igual que en caso del patrn de la miocardiopata dilatada, la cuan-
ticacin de los dimetros ventriculares as como la estimacin de la funcin
ventricular. En este caso, adems, el estudio valvular con tcnica Doppler nos
permitir diagnosticar la lesin valvular y su cuanticacin.
181
Captulo 11
Figura 8. Proyeccin apical de cuatro cmaras en un paciente con dilatacin severa de
ventrculo izquierdo (VI). AI: aurcula izquierda.
Figura 9. Insuciencia artica severa vista con Doppler color (echa) en proyeccin
apical de cinco cmaras. AO: aorta; VI: ventrculo izquierdo.
182
2. Dilatacin del ventrculo derecho.
La dilatacin del ventrculo derecho es muy infrecuente como hallazgo aislado.
Casi siempre acompaa a la disfuncin del ventrculo izquierdo. En estados
iniciales la dilatacin de esta cavidad resulta muy difcil de diagnosticar radio-
lgicamente pues la misma suele situarse hacia delante y no modica el borde
derecho del corazn. Por otro lado, si el ventrculo derecho est severamente
dilatado puede llegar a ocupar casi todo el borde cardaco izquierdo radiolgico
incluyendo la punta del corazn. El ventrculo derecho dilatado puede desplazar
la aurcula derecha hacia la derecha, lo que se traducir en un aumento claro de
los dimetros transversos del corazn. Por todas estas razones, la valoracin de
la dilatacin del ventrculo derecho mediante la radiologa es poco sensible.
El ecocardiograma bidimensional s va a conseguir que podamos valorar
la participacin del ventrculo derecho en la dilatacin del corazn (tanto si
se observa radiolgicamente como si no). Respecto de la dilatacin aislada de
las cavidades derechas cabe decir que lo ms frecuente es que se debe a enfer-
medad pulmonar que, secundariamente, las dilata. En esta situacin, adems
de poder valorar el tamao de las cavidades el anlisis mediante tcnica Do-
ppler de la insuciencia tricspide nos permitir estimar la presinpulmonar
sistlica y el grado de severidad del incremento de la misma. Otra posibilidad
de afectacin aislada o fundamental del ventrculo derecho sera la displasia
arritmognica de dicho ventrculo. No obstante, el diagnstico aislado de esta
entidad mediante ecocardiograma es muy difcil y requerir de otras tcnicas
para conrmarlo. No obstante s que puede permitir su sospecha.
Figura 10. Dilatacin del ventrculo derecho (VD) en proyeccin paraesternal
eje corto. Se observa aplanamiento del septo interventricular (SIV)
y una verruga en la vvula tricspide (echa).
183
Captulo 11
Con mucha frecuencia la dilacin del ventrculo derecho se acompaa de
datos compatibles con sobrecarga de volumen y presin, con aplanamiento
y movimiento paradjico del septo interventricular. Este patrn es tpico de
cortocircuitos auriculares o drenaje anmalo de venas pulmonares. Tambin se
puede encontrar en presencia de tromboembolismo pulmonar o insuciencia
tricspide severa (Figura 10).
3. Dilatacin de las cavidades auriculares.
La aurcula izquierda est representada en la proyeccin posteroanterior
por un segmento ligeramente cncavo en el borde cardiaco izquierdo. Su
dilatacin puede sospecharse cuando este segmento se hace recto o convexo
lateralmente. Otro signo importante es la elevacin del bronquio principal
derecho ocasionando que el ngulo carinal sea superior a los 75. No obstan-
te hay patologa no vascular que puede simular la dilatacin de la aurcula
izquierda. Por ejemplo, un broma o un quiste pericrdicos, un linfoma,
un timoma, neoplasias mediastnicas o pleurales, etc. Esta difcil valoracin
radiolgica exiga clsicamente utilizar la proyeccin oblicua, en la que el
espacio retrocardiaco estaba totalmente obliterado y la curva normal de la
aurcula izquierda, dibujada por el esfago lleno de bario, estaba aumentada
y desplazada hacia atrs. Por todos estos motivos la valoracin de la aurcula
izquierda est actualmente superada por la valoracin ecocardiogrca.
Figura 11. Cardiomegalia secundaria a dilatacin de aurcula (AI) y ventrculo (VI)
izquierdos. Proyeccin apical cuatro cmaras.
184
En el ecocardiograma bidimensional se puede valorar de forma conclu-
yente el tamao de la cavidad auricular y analizar la participacin de la misma
en la cardiomegalia radiolgica (Figura 11, ver pgina anterior). En muchos
casos, especialmente en pacientes geritricos, hipertensos o con brilacin
auricular, podremos observar dilataciones discretas del tamao auricular
izquierdo (dimetros anteroposteriores de 45-50 mm) sin que las mismas
tengan traduccin radiolgica.
4. Hipertrofia ventricular izquierda.
En el Captulo 4 se comentaron los diferentes patrones de hipertroa ecocar-
diogrca del ventrculo izquierdo. Es posible encontrar dimetros normales
del ventrculo izquierdo con aumento de la masa ventricular y del espesor
parietal que se pueden traducir en cardiomegalia radiolgica. Como ya se
coment estos casos producen menos cardiomegalia que los debidos a sobre-
carga de volumen. Las causas ms frecuentes son la hipertensin y la obstruc-
cin a la eyeccin ventricular bien sea por estenosis valvular, supravalvular o
infravalvular. En este ltimo caso las posibilidades son la obstruccin ja o la
obstruccin dinmica debida a una miocardiopata hipertrca obstructiva.
No obstante, sta ltima puede cursar con hipertroams omenos importante
pero sin obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Figura 12. Proyeccin apical cuatro cmaras en paciente con hipertroa severa
concntrica. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo; AD: aurcula derecha;
VD: ventrculo derecho; SIV: septo interventricular.
185
Captulo 11
Mientras que la placa de trax no puede distinguir las posibilidades descri-
tas ms arriba, la combinacin de ecografa bidimensional e interrogacin
mediante Doppler nos va a permitir cuanticar la severidad de la hipertroa
y, si existe, el nivel de la obstruccin (supra, ina o valvular). Adems, en el
caso de las miocardiopatas hipertrcas nos permitir denir la distribucin
de la hipertroa (Figura 12). Tambin nos permitir, como se describi en el
Captulo 4, estimar la masa ventricular mediante la aplicacin de las frmulas
pertinentes.
11.3 CARDIOMEGALIA SECUNDARIA A DERRAME PERICRDICO.
El ecocardiograma constituye la herramienta bsica fundamental para el
diagnstico del derrame pericrdico (ver Captulo 6). En resumen, esta tcnica
permite no slo hacer el diagnstico del mismo sino que tambin permite
cuanticarlo, valorar su distribucin (homognea o no, existencia de encap-
sulamientos, etc.). Adems permite estimar si el derrame est produciendo
compromiso hemodinmico. Desde el punto de vista radiolgico el derrame
pericrdico puede producir o no cardiomegalia en funcin de la cuanta y, en
caso de producirlo, siempre se deber establecer el diagnstico diferencial con
otras entidades (Figura 13) que pueden producir dilatacin de las cavidades
cardacas segn se ha descrito previamente. No obstante, desde el punto de
vista radiolgico, son clsicas la morfologa en tienda de campaa y, tpica-
mente, la ausencia de congestin pulmonar como datos que apoyan el origen
pericrdico de la cardiomegalia.
Figura 13. Paciente con cardiomegalia cardiolgica secundaria a derrame pericrdico.
186
De forma genera cabe comentar que lo habitual es la ausencia de aumento
de la silueta en los derrames ligeros o moderados ya que los hallazgos radiolgi-
cos dependern, fundamentalmente, del volumen y distribucin del derrame.
En el adulto, derrames menores de 300 cc pueden no producir modicaciones
importantes en la silueta cardiaca lo que enfatiza la necesidad de utilizar el
ecocardiograma como tcnica de eleccin para conrmar el diagnstico y su
repercusin (Figura 14).
Figura 14. Proyeccin subcostal. Derrame pericrdico severo (DP)
en un paciente con infarto agudo y rotura (echa) del septo
interventricular (SIV). VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo izquierdo.
11.4 CARDIOMEGALIA RADIOLGICA CON DIMENSIONES NORMALES
EN EL ECOCARDIOGRAMA.
Es frecuente encontrarse que, tras el estudio ecocardiogrco, no se eviden-
cian datos que conrmenla sospecha de patologa cardiaca (dilatacinde las
cavidades cardiacas, aumento de la masa ventricular, lquido en la cavidad
pericrdica), originada en un diagnstico radiolgico de cardiomegalia. Es
decir, se tratara de un falso positivo radiolgico de patologa cardiaca. En
estos casos las causas ms probables seran dos: variaciones de la normalidad
o superposicin de estructuras no cardiolgicas que pueden causar confusin
en la valoracin de la silueta.
Respecto de las variaciones normales cabe decir que hay un amplio margen
en las mismas. En individuos con trax pequeo (esta circunstancia es espe-
187
Captulo 11
cialmente prevalente en ancianos) con diafragma elevado, la punta aparecer
desviada hacia el lado izquierdo sugiriendo agrandamiento de la silueta. Por
otra parte, si el corazn tiene un tamao normal, es posible que la relacin
silueta/dimetro torcico est aumentada sin que exista patologa cardaca. La
elevacin del diafragma por ascitis, hepatomegalia, obesidad o escoliosis puede
tambin producir aumento de la silueta sin alteracin estructural cardiaca.
En segundo lugar, la superposicin la pueden causar mltiples estructuras.
Son tpicas, a este respecto, las producidas por el timo o la grasa pericrdica.
No obstante, otras estructuras mediastnicas tambin podran producirla. En
estos casos el ecocardiograma tiene el valor aadido, adems de descartar la
implicacin cardiaca y/o pericrdica, de orientar la bsqueda de la patologa
causal de la falsa imagen.
188
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189
Captulo 12
CAPTULO 12. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL
PACIENTE CON FIEBRE.
V. Serra, L. Prez de Isla, J. L. Rodrigo, C. Almera, J. L. Zamorano
12.1 SNDROME FEBRIL.
El sndrome febril, cuyo principal signo es el aumento de la temperatura cor-
poral, puede ser expresin de procesos de diferentes etiologas por lo que es
muy inespecco. La consulta por ebre, muy frecuente enla prctica mdica
ambulatoria, conlleva un diagnstico diferencial amplio. Sin embargo, en
ocasiones sta se presenta dentro de un contexto clnico donde no se puede
objetivar la etiologa de la misma, constituyendo un desafo diagnstico y
teraputico.
Conducta frente a un cuadro febril.
La anamnesis y el examen fsico constituyen los pilares sobre los cuales va
a descansar nuestra estrategia diagnstica. Es menester obtener datos re-
lacionados con antecedentes personales, quirrgicos, txicos, alimenticios,
ambientales, laborales, factores de riesgo para HIV, contacto con animales,
viajes, etc. La exploracin fsica debe ser minuciosa y dirigida a posibles
etiologas. Debemos buscar signos cutneos, presencia de organomegalias,
adenopatas, soplos y roces cardacos, valorar el peso y estado general, etc.
La solicitud de estudios complementarios debe ser escalonada y dirigida, de
acuerdo a los datos obtenidos en la anamnesis y el examen fsico. En primer
lugar se deben solicitar los exmenes de rutina de laboratorio y radiolgicos,
y dependiendo de los resultados y de la orientacin clnica se solicitarn otros
exmenes ms especcos.
12.2 UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA EN UN PACIENTE CON FIEBRE.
La ecocardiografa constituye un mtodo diagnstico no invasivo adecuado
para evaluar funcional y estructuralmente el corazn. En el grupo de pacientes
con ebre existen algunas patologas donde la rentabilidad diagnostica del
mtodo es alta, tales como la endocarditis infecciosa, el mixoma cardaco, y
en menor medida la pericarditis aguda. Sin embargo hay una amplia variedad
de patologas sistmicas con afectacin cardiaca, donde el ecocardiograma
puede aportar valiosa informacin complementaria. En este captulo vamos
a abordar el papel del ecocardiograma en el diagnstico de la endocarditis
infecciosa, el mixoma y la pericarditis.
Endocarditis infecciosa.
La endocarditis infecciosa, a pesar de los adelantos diagnsticos y terapu-
ticos, continua siendo una enfermedad de alta mortalidad en la mayora de
los centros cardiolgicos del mundo. La incidencia de la enfermedad se ha
190
visto incrementada por el aumento de valvulopatas degenerativas ( debido
al progresivo envejecimiento de la poblacin), la mayor utilizacin de pr-
tesis La prevencin debera ser el pilar fundamental para lograr disminuir
la incidencia de la enfermedad. Por otra parte y teniendo en cuenta la di-
versidad en la presentacin de la enfermedad , muchas veces con sntomas
extracardacos, la sospecha de la misma es fundamental para el diagnstico
precoz.
PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN LA PREVENCIN DE ENDOCARDITIS.
La American Heart Association en sus recomendaciones para la prevencin
de endocarditis (Tabla 1), estratica las condiciones de riesgo de las lesiones
cardacas basada en datos clnicos (endocarditis previa) y ecocardiogrcos
( cardiopata estructural, prtesis, etc). Segn estas recomendaciones, la
prolaxis slo estara indicada en pacientes con riesgo alto y moderado
an sabiendo que esta conducta solo puede evitar un nmero limitado de
casos. Por ese motivo, si bien el estudio ecocardiogrco tiene un impac-
to signicativo en la conducta de prevencin, no debemos olvidar otras
consideraciones (Tabla 2) que pueden contribuir a reforzar las medidas de
prevencin.
Tabla 1. Recomendaciones de la AHA para profilaxis antiobiotica.
Categorizacin de riesgo de las cardiopatas para endocarditis infecciosa.
Riesgo
alto
Prtesis valvulares.
Endocarditis previa.
Cardiopatas congnitas cianticas complejas (ventrculo nico,
tetraloga de Fallot etc.).
Shunts sistmico-pulmonares construidos quirrgicamente.
Riesgo
moderado
Cardiopatas congnitas no mencionadas en las otras categoras.
Disfuncin valvular adquirida.
Miocardiopata hipertrca.
Prolapso de vlvula mitral con insuciencia.
Riesgo
bajo
Defectos auriculares septales aislados ( comunicacin interauricu-
lar).
Reparaciones quirrgicas de lesiones intracardacas con nulas o
mnimas anomalas hemodinmicas tras seis meses de interven-
cin.
Antecedentes de ciruga de derivacin coronaria.
Prolapso de vlvula mitral sin insuciencia.
Soplos siolgicos, funcionales o inocentes.
Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular.
Antecedentes de enfermedad de kawasaki sin disfuncin valvular.
Marcapasos denitivos y cardiodesbriladores implantables.
191
Captulo 12
Tabla 2. Medidas de prevencin de endocarditis bacteriana.
Educacin sanitaria del paciente con cardiopata subyacente ( consulta precoz
frente a un cuadro de infeccin, salud bucodental, etc).
Se debe realizar prolaxis antibitica a los pacientes con riesgo alto o moderado
de padecer endocarditis (AHA), aun sabiendo que esta conducta solo puede evitar
un nmero limitado de casos.
Tener en cuenta que esta entidad puede desarrollarse sobre vlvula sana, con
especial incidencia en adictos a drogas endovenosas.
Evitar el uso de medicacin intramuscular para la prolaxis enpacientes anticoa-
gulados.
PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL DIAGNSTICO DE ENDOCARDITIS
El diagnstico de la endocarditis continua siendo un desafo para los clnicos.
Desde la descripcin inicial que hizo Osler en 1885, se han ido desarrollando
criterios diagnsticos fundamentalmente basados en datos clnicos y bacterio-
lgicos. Sin embargo , en la actualidad, la ecocardiografa constituye un pilar
bsico en el diagnstico de endocarditis bacteriana. De hecho en los criterios
actuales para el diagnstico de endocarditis, los hallazgos ecocardiogrcos
de evidencia de lesin endocrdica (Tabla 3) constituyen un criterio mayor.
Tabla 3. Evidencia de lesin endocrdica. Criterios de Durack.
Masa intracardaca oscilante en los velos valvulares, estructuras de soporte valvu-
lar, en las zonas de impacto de chorros regurgitantes o en el material implantado
intracardaco, en ausencia de una alternativa anatmica razonable, o
Absceso, o
Dehiscencia protsica parcial de nueva aparicin, o
Insuciencia valvular de nueva aparicin ( el aumento o cambio de un soplo
preexistente no es suciente).

Tabla 4. Complicaciones de la endocarditis.
Absceso peri-valvular (imagen hipo o hiperecoica perivalvular).
Perforacin, aneurisma o pseudoaneurisma de una valva.
Fstula intracardaca o perivalvular.
Ruptura de cuerda.
Ruptura de msculo papilar.
La vegetacin es el hallazgo ms especco de compromiso endocrdico
(Figura 1 en la pgina siguiente), de especial inters en pacientes con hemo-
cultivos negativos. La ecocardiografa permite tambin detectar las posibles
192
complicaciones de la infeccin (Tabla 4 en la pgina anterior), as como tam-
bin las repercusiones hemodinmicas (insuciencias valvulares, funcin
ventricular, etc).
Figura 1. Vegetacin en vlvula tricspide (echa) en un paciente inmunodeprimido.
Proyeccin subcostal. AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho.
Sensibilidad y Especicidad. La sensibilidad (del ETT) vara en las distintas
series entre el 40 y el 80%. La capacidad diagnstica del mtodo depende de
varios factores como: la ventana acstica, la calidad del equipo, la experiencia
del operador, el tamao y la localizacin de la vegetacin. En la valoracin
mediante ETE, la sensibilidad se eleva signicativamentesuperandoel 95%.
La especicidad diagnstica tanto del ETT como del ETE es muy elevada
(98-100% respectivamente), con gran impacto clnico en el subgrupo de
portadores de prtesis valvulares. Sin embargo hay que tener en cuenta que
la utilidad diagnstica global est en relacin a la probabilidad pre-test de
endocarditis basada en el juicio clnico. De hecho cuando la sospecha clnica
es baja y se solicita un ETT para descartar endocarditis, el rendimiento
diagnstico no solo es bajo, sino que los resultados pueden crear confusin
a la hora de la toma de decisiones. La mayor rentabilidad diagnstica de la
ecocardiografa est en los grupos de probabilidad intermedia y/o alta ba-
sada en el juicio clnico. Un ETT y ETE negativo tienen un valor predictivo
negativo mayor del 95%. Sin embargo en presencia de alta sospecha clnica
debe repetirse el estudio unos das despus.
193
Captulo 12
Ecocardiografa transtorcica vs ecocardiografa transesofgica. Cuando
utlizarlos:
- Endocarditis derecha. La endocarditis del lado derecho es mas frecuente
en el subgrupo de pacientes inmunodeprimidos y en los adictos a dro-
gas endovenosas (ADE). La rentabilidad diagnstica del ETE no supera
la del ETT fundamentalmente en endocarditis de la vlvula tricspide
(g.1). Estopuedeexplicarsepor el tamaodelas vegetaciones (demayor
tamao que en el lado izquierdo), la localizacin anterior de la vlvula
tricspide (mejor abordada por el ETT), la calidad de la ventana acstica
es en general buena, ya que en el caso de los ADE son pacientes jvenes
y de complexin delgada. Una mencin especial merecen los pacientes
portadores de marcapasos, donde el ETE es superior en la deteccin de
vegetaciones ancladas al cable de MCP o al aparato valvular tricspide.
- Endocarditis izquierda. Conviene tener en cuenta que a pesar de los avan-
ces tecnolgicos, la ETT contina siendo menos sensible que la ETE, lo que
se hace ms evidente en la afectacin de la vlvula artica. Sin embargo, la
decisin de realizar un ETE, debera estar precedida por un ETT negativo
o no concluyente y una alta sospecha clnica de la enfermedad o un ETT
positivo con sospecha de complicaciones (Figura 2, 3).
Figura 2. Estudio transesofgico. Vegetaciones en ambos velos de la vlvula artica
(echas). AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo
- Endocarditis protsica. La sensibilidad del ETT en la deteccin de
endocarditis protsica es baja, por lo tanto ante una sospecha clnica
de endocarditis protsica obliga a la utilizacin del ETE (Figura 4) , y
un resultado negativo debe determinar una conducta expectante con
seguimiento clnico y repeticin del estudio.
194
- Conclusin. La ecocardiografa transtorcica debe ser el estudio inicial en
todo paciente con sospecha de endocarditis bacteriana. Un ETE estara
indicado cuando el ETT no es concluyente debido a una ventana acstica
deciente o cuando el ETT es negativo en presencia de alta sospecha
clnica de endocarditis. En el caso especial de los pacientes con prtesis
valvular, el ETE es claramente superior, tanto para la deteccin de la
vegetacin, como de las posibles complicaciones. En los pacientes an-
cianos, con patologa valvular degenerativa, se hace difcil el diagnstico
diferencial entre una vegetacin y los cambios propios de la patologa
valvular. El ETE est indicado tambin en los pacientes con diagnstico
de endocarditis y evolucin clnica desfavorable (insucienciacardaca,
embolismos, bloqueo aurculo ventricular) (Tabla 5).
Figura 3. Estudio transesofgico. Absceso en la unin mitroartica (echa).
Tabla 5. Sospecha clnica de endocarditis. Indicaciones del ETE.
Estudio transtorcico no concluyente por deciente ventana acstica.
Estudio transtorcico negativo en un paciente con alta sospecha clnica.
Prtesis valvular.
Sospecha o evidencia de complicaciones.
Bacteriemia por estalococos.
Sospecha de infeccin de marcapasos..
Evolucin clnica desfavorable.
Ancianos con valvulopata degenerativa.
195
Captulo 12
Figura 4. Estudio transesofgico. Vegetacin (echa)sobre prtesis mecnica en
posicin mitral. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo
Mixoma.
El mixoma es el tumor cardaco primario ms frecuente. Afecta con ms
frecuencia a las mujeres y puede ser nico o formar parte del sndrome del
mixoma. Los mixomas cardacos pueden ser asintomticos y descubrirse en
una exploracin ecocardiogrca. Los sintomticos ofrecenunamanifestacin
clnica variada que incluye sntomas generales, manifestaciones emblicas y
obstructivas. Los eventos emblicos se dan con ms frecuencia en los mixomas
de pequeo tamao. En pacientes jvenes con ritmo sinusal y embolismos ,
despus de la endocarditis , debemos pensar en mixoma. Las manifestacio-
nes obstructivas estn relacionadas con un efecto mecnico dependiente de
la localizacin del tumor ( estenosis mitral, hipertensin venosa pulmonar,
hipertensin arterial pulmonar e insuciencia cardaca). En una serie de 31
pacientes presentada por Gabe y col. despus de las manifestaciones generales,
la disnea fue la segunda causa ms frecuente de presentacin, seguida por las
manifestaciones emblicas.
PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL DIAGNSTICO DE MIXOMA.
El ecocardiograma es la tcnica de eleccin para el diagnstico de mixoma.
El ETT tiene una alta sensibilidad para la deteccin de este tumor, aportando
datos sobre la localizacin (ms frecuente en la aurcula izquierda a nivel de
la fosa oval, seguida por la aurcula derecha, ventrculo derecho, ventrculo
izquierdo y vlvulas auriculoventrculares), tamao, movilidad y repercusin
hemodinmica (Figura5). La utilizacin del ETE, permite determinar correc-
196
tamente el sitio de implantacin, especialmente en los casos de localizacin
no habitual, detectar presencia de masas satlites y precisar si es pediculado
o sesil.
PAPEL DE LA ECOCARDIOGRAFA EN LA PERICARDITIS AGUDA
En la pericarditis aguda sin derrame, el ETT es normal en la mayora de los
casos. El diagnstico de pericarditis es clnico y un ETT normal no excluye
el diagnstico. En presencia de derrame pericrdico, el ETT aporta datos
acerca del volumen, la localizacin y la presencia o no de compromiso
hemodinmico.
CONCLUSIN.
La ebre es un sntoma inespecco y es motivo frecuente de consulta. Exis-
ten numerosas etiologas que se acompaan de ste sntoma, algunas de las
cuales tienen secundariamente afectacin cardiaca, pero el diagnstico no
est basado en estas manifestaciones. Sin embargo, la ecocardiografa cons-
tituye una herramienta fundamental en patologas como la endocarditis o los
tumores cardacos. En el caso especial de la pericarditis, el reconocimiento es
clnico, aunque el ecocardiograma puede ser til cuando sta se acompaa de
derrame. En denitiva, ante la presencia de un cuadro febril, la orientacin
clnica es fundamental. El aporte de los mtodos complementarios debe ser
cuidadosamente seleccionado, para obtener la mayor rentabilidad diagnstica
de los mismos.
Figura 5. Estudio transtorcico. Mixoma (*) de gran tamao que protuye al ventrculo
izquierdo a travs de la vlvula mitral. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo
197
Captulo 12
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199
Captulo 13
CAPTULO 13. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS
ENFERMEDADES SISTMICAS.
M. A. Garca Fernndez , J. A. Garca Robles, E. Prez David
La ecocardiografa aporta una gran informacin en una serie de patologas en
la cual la enfermedad cardiaca es un acompaante de un proceso generalizado
del organismo. Por un lado el ecocardiograma bidimensional va a analizar
morfolgicamente el estado anatmico y estructural de las vlvulas cardacas y
del miocardio. Por otro lado el Doppler color nos va a permitir hacer un clculo
de la severidad de las regurgitaciones o estenosis valvulares.
13.1 LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO.
El lupus eritematoso es una enfermedad que se caracteriza clnicamente por
la presencia de artralgias, mialgias, fotosensibilidad y serositis, siendo ms
frecuente en mujeres que en hombres, con una proporcin casi de 2 a 1. La
artropata, la enfermedad cardaca, las infecciones y la enfermedad renal
son sin duda las causas ms frecuentes de complicaciones mortales en esta
patologa.
Dentro de la afectacin cardiaca la enfermedad valvular es la lesin ms
frecuentemente asociada al lupus eritematoso diseminado. La enfermedad se
asocia a diferentes tipos de lesiones, por un lado podemos encontrar masas
valvulares o endocarditis tipo Libman-Sachs, mientras que en otros casos ni-
camente se registrar engrosamiento de las vlvulas. El origen etiolgico de la
afectacin valvular no ha sido claramente denido y corresponde a depsitos
de inmunocomplejos. Los anticuerpos anticardiolipina y anticoagulantes
lpicos pueden jugar un papel muy importante en el origen etiolgico de la
enfermedad.
Habitualmente las lesiones valvulares del lupus van a presentar modi-
caciones importantes con el tiempo. As, en cerca del 1/4 de los casos las
lesiones desaparecen y en ms de la mitad de los pacientes se modican en
el seguimiento, probablemente la explicacin de estos cambios es debida a
que la lesin valvular realmente corresponde a una valvulitis como proceso
inamatorio que puede presentar caractersticas de intermitencia.
La ecocardiografa es el mejor mtodo para analizar la afectacin de la
vlvula. Cmo las lesiones suelen ser muy poco importantes la ecocardiografa
transesofgica mostrar una neta superioridad con respecto al ecocardiograma
transtorcico. Con eco transtorcico se suele registrar la afectacin valvular en
alrededor del 35% de los casos, mientras que el ecocardiograma transesofgico
muestra lesiones valvulares en cerca de 70% de los pacientes.
Habitualmente las lesiones se localizan en lado auricular de la vlvula
aurculo-ventricular y en el lado vascular de la vlvula artica (Figura 1) y co-
rresponden a las imgenes de vegetaciones verrucosas con movimiento ms
200
o menos independiente de la vlvula. Desde el punto de vista funcional las
alteraciones en la vlvula van a cursar bsicamente con insuciencia mitral
y slo muy excepcionalmente con estenosis mitral. La regurgitacin valvular
se puede detectar con Doppler color tanto en la vlvula artica como en la
vlvula mitral siendo generalmente ligera, aunque ocasionalmente puede
ser muy intensa y corresponder a insuciencia mitrales moderadas y severas.
Excepcionalmente se puede encontrar datos de perforacin de una vlvula e
incluso rotura de cuerdas tendinosas. Estos casos pueden producir complica-
ciones severas que pueden derivar en importante disfuncin valvular, fracaso
cardaco y shock sptico.
Figura 1. Imagen de vegetacin (echas) en la vlvula artica (vista con
ecocardiograma transesofgico) en un paciente con lupus eritematoso diseminado. Se
tratara de una endocarditis de Libman-Sachks.
13.2 ARTRITIS REUMATOIDEA.
La artritis reumatoidea es una lesin que se caracteriza por artritis en las arti-
culaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales con alteraciones
radiolgicas que muestran lesiones articulares. La serologa suele ser positiva
para el factor reumatoide IgG o IgM. Desde el punto de vista patognico la
artritis reumatoidea puede cursar con engrosamientos y granulomas en las
vlvulas que puede variar, segn las series, entre un 5 a un 60% de los enfer-
mos. Habitualmente es ms frecuente en aqullos pacientes que tienen una
enfermedad poliarticular erosiva y ttulos sricos de factor reumatoide muy
aumentados.
El ecocardiograma nos va a mostrar la lesin valvular y es de nuevo el eco
transesofgico el que demuestra la existencia de una incidencia ms impor-
201
Captulo 13
tante de las alteraciones ecocardiogrcas. Habitualmente se puede ver en-
grosamiento valvular con ndulos valvulares e insuciencia valvulares casi en
2/3 de los pacientes menores de 60 aos. Habitualmente las lesiones afectan
ms frecuentemente a la vlvula mitral que a la vlvula artica y tpicamente
suelen consistir en pequeos engrosamientos nodulares, menores a 1/2 cm,
habitualmente no calcicados. Enpresenciaderegurgitaciones valvulares, que
suelen ser leves, de nuevo el ecocardiograma con Doppler color demostrar la
existencia de jets de regurgitacin. Excepcionalmente la insuciencia mitral
u artica es tan importante que precisa sustitucin valvular, aunque esto es
un hallazgo que se puede considerar excepcional.
13.3 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.
La espondilitis anquilosante es una enfermedad que se caracteriza bsica-
mente por una inamacin de las articulaciones sacroiliacas de la columna
con una uvetis anterior.
La lesin cardiaca puede localizarse en las vlvulas A-V tanto como en la
raz artica y afectar al sistema de conduccin.
Figura 2. Eco transesofgico en un paciente con espondilitis anquilosante. Se observa
un engrosamiento de la vlvula artica y un discreto engrosamiento en la continuidad
mitroartica (puntas de echa). Tambin puede observarse un claro engrosamiento de
la pared de la aorta ascendente (echas).
La ecocardiografa de nuevo en su modalidad transesofgica, va a de-
mostrar los hallazgos ms importantes, encontrndose alteraciones de la
aorta casi en una cuarta parte de los pacientes. El ecocardiograma registra
engrosamientos de las vlvulas artica y mitral y un aumento de la ecoge-
202
nicidad de las paredes articas, bsicamente la pared artica ms posterior.
Ocasionalmente, se registra un engrosamiento de la vlvula mitral a nivel de
la continuidad mitroartica en el punto de insercin de la base de la vlvula
mitral del velo anterior a la porcin del anillo artico. En estos casos se suele
registrar un engrosamiento subartico tpico que forma a este nivel una
especie de codo subartico o promontorio subartico (Figura 2). Aunque
no es frecuente se pueden encontrar insuciencias valvulares asociadas. La
valvulitis y la aortitis aguda recidivante crnica de gran intensidad, puede
cursar con insuciencia artica importante que puede incluso obligar a
recambio valvular.
13.4 AMILOIDOSIS.
El anormal depsito de material amiloide en varios rganos puede localizarse
en el miocardio y como consecuencia producir una miocardiopata inltra-
tiva. Los depsitos amiloides en el corazn pueden afectar a las vlvulas, al
miocardio, al pericardio y al septo interauricular. Ecocardiogrcamente es
tpico encontrar un miocardio muy engrosado (superior a 16 mm), con imagen
caracterstica en vidrio deslustrado que viene denida por la presencia de
aumento de ecogenicidad intramiocrdica muy difusa y diseminada, localizada
fundamentalmente en el septo interventricular (Figura 3). La presencia ecocar-
diogrca de esta imagen no es tpica de amiloidosis y hay otras condiciones
que pueden producir unos hallazgos ecocardiogrcos similares tales como
la miocardiopata hipertrca, la enfermedad de depsito de glucgeno y las
hipertroas secundarias a fallo renal.
Figura 3. Proyeccin paraesternal eje corto (derecha) y paraesternal eje largo
(izquierda) en un paciente con amiloidosis. Obsrvese el aumento de espesores del
ventrculo sin dilatacin y el aumento de ecogenicidad de sus paredes.
203
Captulo 13
En un primer momento la funcin sistlica cardiaca estar conservada. Sin
embargo, segn progresa la enfermedad, se deteriora. En estos casos es muy inte-
resante el estudio con Doppler pulsado para detectar las anomalas de la funcin
diastlica. En las fases ltimas de la enfermedad podemos encontrar un patrn de
ujorestrictivoigual al descritoenlasmiocardiopatasrestrictivas, queimplicaque
la compliance del ventrculo izquierdo est disminuida y est aumentada la presin
de la aurcula izquierda. Es importante el anlisis del tiempo de desaceleracin mi-
tral, puesto que se ha comprobado que es el parmetro pronstico ms importante
de la enfermedad. Los pacientes que tienen un tiempo de desaceleracin muy
corto, inferior a 150 ms, tienen una supervivencia menor de un ao.
13.5 SNDROME CARCINOIDE.
El carcinoide produce afectacin cardiaca, ocurriendo prcticamente en todos
los pacientes que tienen metstasis hepticas. El tumor segrega sustancias
como la serotonina que sern las mediadoras de la creacin de placas bro-
sas, estas sustancias se inactivan al paso por el pulmn por lo que las lesiones
afectan casi exclusivamente al lado derecho del corazn. Excepcionalmente y
fundamentalmente por la presencia de foramen oval permeable, las sustan-
cias mediadoras de las placas pueden pasar a lado izquierdo y en un pequeo
porcentaje de los casos podremos encontrar afectacin izquierda.
Figura 4. Afectacin de las vlvulas aurculoventriculares por un sndrome carcinoide.
Existe engrosamiento y restriccin a la apertura mitral que recuerdan la afectacin
reumtica (echas). VI: ventriculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; AI: aurcula
izquierda; AD: aurcula derecha; VM: vlvula mitral; VT: vlvula tricspide.
El carcinoide por tanto va a afectar al endocardio de la aurcula y del ven-
trculo derecho e incluso a la vlvula pulmonar. Ecocardiogrcamente vamos
204
a ver aumento de brosis localizada en las vlvulas, aparato subvalvular y
endocardio, con un tpico engrosamiento valvular que recuerda mucho a los
encontrados en la afectacin reumtica valvular. De hecho el hallazgo en un
paciente de afectacin de lado derecho con estenosis tricspide aislada es
prcticamente diagnstico de esta enfermedad.
Habitualmente la enfermedad puede cursar tanto con cuadro de estenosis
como de insuciencias valvulares. El Doppler continuovaapermitir establecer
el gradiente medio transvalvular tricspide. Igualmente ante la presencia de
insuciencia tricspide vamos a poder valorar conDoppler color la presencia
de jet de regurgitacin en la cavidad auricular derecha.
13.6 HEMOCROMATOSIS.
La hemocromatosis se caracteriza por la presencia de depsitos de hierro en
diversos rganos de la economa, como el pncreas, el hgado y el corazn. El
corazn suele afectarse en estados muy avanzados de la enfermedad cuando
otros rganos han empezado a claudicar. La presencia de material de hierro en
el miocardio se traduce una prdida de funcionamiento de la funcin cardaca
producindose una dilatacin de las cavidades ventriculares con prdida de
la funcin sistlica (Figura 5).
Figura 5. La hemocromatosis produce un patrn indistinguible de una
miocardiopata dilatada. En este caso se puede apreciar dilatacin severa del
ventrculo izquierdo.
Ecocardiogrcamente encontraremos dilatacin importante de ambas
aurculas, el grosor del miocardio y las vlvulas cardiacas es normal. Secun-
dariamente podemos encontrar insuciencias valvulares, tanto de la vlvula
205
Captulo 13
mitral como de la vlvula tricspide. De nuevo, el estudio con tcnica Doppler
podr mostrar la presencia de patrones restrictivos indicndonos la disminu-
cin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo as como la elevacin de las
presiones de la aurcula izquierda.
13.7 SNDROME HIPEREOSINOFLICO.
El sndrome hipereosinoflico se caracteriza por una elevacin persistente de
la eosinolia, con ms de 1.500 eosinlos por mm
2
. Tpicamente registrare-
mos en un plano de cuatro cmaras la presencia de obliteracin de pex de la
cavidad que est ocupado por material de depsito trombtico y eosinlos,
esta obliteracin puede afectar no slo al lado izquierdo del pex ventricular
sino al lado derecho (Figura 6). Las imgenes son muy similares a las que se
encuentran en la miocardiopata hipertrca apical, en casos de duda, la
simple prctica de una analtica sangunea puede ser denitiva en el diag-
nstico. Podemos encontrar igualmente lesiones por depsito de material en
el endocardio que afecta bsicamente al velo posterior mitral producindose
incluso regurgitaciones severas.
Figura 6. Plano apical de cuatro cmaras en un paciente con sndrome
hipereosinoflico. Se registra la obliteracin tpica de pex del ventrculo izquierdo.
Este espacio se ocupa por depsito de un material trombtico y eosinoflico (echas).
13.8 SNDROME DE MARFAN.
Este cuadro se caracteriza por una afectacin del tejido conjuntivo tanto de
los sistemas esquelticos y oftlmico como del sistema cardiovascular. El
paciente suele tener una gran estatura con extremidades muy desproporcio-
206
nadamente largas y con una laxitud articular importante. Ocasionalmente
podemos encontrar trax en quilla por hundimiento esternal y deformaciones
de la columna vertebral.
Las lesiones tpicas cardiovasculares son muy fcilmente detectadas con el
ecocardiograma. La afectacin valvular mitral tpica es el prolapso, que puede
afectar tanto al velo anterior como al velo posterior y que puede acompaarse
de la presencia de regurgitacin mitral ms o menos importante. Es tpica la
presencia de dilatacin de la raz artica, que puede conllevar una anmala
coaptacin de los velos valvulares y producir una insuciencia artica se-
cundaria. Cuando la raz artica alcanza 6 cm debe plantear la posibilidad
de tratamiento quirrgico, puesto que la rotura de la aorta secundaria a la
diseccin de su pared sigue siendo la principal causa de muerte del paciente
afecto del sndrome de Marfan. Habitualmente la dilatacin de la raz artica
progresa alrededor de 2 mm por ao. En este aspecto el ecocardiograma juega
un papel fundamental en el anlisis de la progresin de la enfermedad. Casi
el 80% de los pacientes con sndrome de Marfan tienen una dilatacin de la
raz artica y un 70% prolapso valvular mitral, que en un menor nmero de
casos se puede acompaar de prolapso valvular tricuspideo.
A la vista de los hallazgos ecocardiogrcos podremos establecer una pro-
laxis teraputica con betabloqueadores, que es uno de los mtodos ms efectivos
en la disminucin de la progresin de la dilatacin artica y por tanto reducir la
aparicin de las complicaciones de diseccin artica y rotura cardiaca.
13.9 ESCLERODERMIA.
La esclerodermia se caracteriza por un aumento de la cantidad de tejido
conjuntivo en los sistemas musculoesqueltico, piel, articulaciones, vasos
sanguneos y corazn. La afectacin del corazn puede ser a nivel valvular y
pericardio. La ecocardiografa mostrar la existencia de prolapso valvular mi-
tral en hasta casi 3/4 partes de los pacientes. Excepcionalmente, la afectacin
de la vlvula artica cursa con cuadro de aortitis e incluso con perforaciones
valvulares. Igualmente podemos encontrar derrame pericrdico que ocurre
casi en el 80% de los pacientes y que excepcionalmente, puede conducir a un
taponamiento cardiaco (Figura 7). Por ltimo, el ecocardiograma puede ana-
lizar la presencia de hipertensin arterial pulmonar que es otra complicacin
frecuente descrita en este tipo de pacientes.
13.10 POLIMIOSITIS.
La polimiositis se caracteriza por alteraciones del msculo esqueltico secun-
dario a una inamacinque produce una debilidadmuscular enlos paquetes
musculares del tronco, cuello y extremidades. Habitualmente, la afectacin
cardiaca puede ser del miocardio, del pericardio o de las vlvulas. La forma
ms frecuente de cardiopata acompaante a la poliomiositis es la afectacin
207
Captulo 13
miocrdica con cuadros de miocarditis, se puede encontrar igualmente afec-
tacin valvular y se ha descrito, sin clara explicacin hasta un 50% de casos
con prolapso mitral.
Figura 7. Derrame pericrdico (DP) localizado en cara posterior del ventrculo
izquierdo (VI) en un paciente con esclerodermia.
13.11 ATAXIA DE FRIEDREICH.
La ataxia de Friedreich es una enfermedad autosmica recesiva que cursa con
ataxia espinal cerebelosa. Cerca de un 4% de los pacientes tienen afectacin
cardiaca.
La ecocardiografa bidimensional va a demostrar la presencia de hipertroa
del miocardio ventricular izquierdo que puede ser tanto concntrica, secun-
daria a la hipertensin arterial o asimtrica, recordando a la miocardiopata
hipertrca (Figura 9). Enocasiones podemos encontrar movimientoanterior
sistlico de la vlvula mitral y obstruccin al tracto de salida del ventrculo
izquierdo que analizaremos con la tcnica de Doppler cardaco, excepcional-
mente podemos encontrar casos con dilatacin ventricular y disminucin de
la funcin sistlica.
13.12 CARDOPATAS INDUCIDAS POR DROGAS.
Se trata de un problema conocido desde hace muchos aos, y de creciente
importancia por la frecuencia que alcanza en la actualidad. Se han identi-
cado algunas drogas que producen miocardiopata y valvulopata. La doxo-
rrubicina (adriamicina) es un agente quimioteraputico bien conocido por
producir dilatacin del ventrculo izquierdo y disfuncin sistlica que limita
208
la supervivencia a largo plazo de los pacientes muchas veces curados de la
neoplasia. Esta cardiotoxicidad es dosis dependiente. Dosis superiores a 450
g/m
2
de supercie corporal contribuyen al desarrollo de la miocardiopata,
que en ocasiones no es reversible. Existen varios factores de riesgo que con-
tribuyen al desarrollo de una miocardiopata, como la edad mayor de 70 aos,
la terapia combinada, y la existencia de cardiopata previa, entre otros. Los
pacientes tratados con doxorrubicina como quimioterapia, deben realizarse
un ecocardiograma bidimensional antes de iniciar el tratamiento, y luego otros
a intervalos regulares para comprobar la seguridad. El mismo efecto miocr-
dico ha sido descrito para la daunorrubcina (> 600 mg/m
2
) y la ciclofosfamida
(>6.2 g/m
2
). Otra alteracin producida por estas drogas, aunque con menor
frecuencia, es el derrame pericrdico.
Figura 8. Paciente de 26 aos de edad con ataxia de Friedrich. Se puede observar la
presencia de hipertroa severa con movimiento sistlico de la valva anterior mitral,
indistinguible de una miocardiopata hipertrca obstructiva. VM: Vlvula mitral.
SAM: Movimiento sistlico anterior. PP: Pared anterior.
La emetina, el principal componente del Ipeca, causa dao mitocondrial
por inhibicin de la fosforilacin oxidativa, provocando una disyuncin sis-
tlica grave del ventrculo izquierdo.
Los derivados de la ergotamina, frmacos de uso comn en el tratamiento
de las cefaleas, han producido lesiones valvulares similares a las del carcinoi-
de y la cardiopata reumtica. Los anorexgenos enuramina, fentermina y
desfenuramina son frmacos serotoninrgicos inhibidores del apetito que
fueron retirados del mercado por la FDA (Food and Drug Administation)
porque producan valvulopatas cardiacas. Los hallazgos ecocardiogrcos
de varios estudios demostraron una incidencia de insuciencias valvulares,
principalmente artica y mitral, superior a la esperada.
209
Captulo 13
13.13 INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA.
Aunque la afectacin cardiaca del sndrome de inmunodeciencia adquirida
se identic por primera vez en 1983, en un paciente portador de sarcoma de
Kaposi, se ha ido poniendo de maniesto que s trata de unproblema cada vez
ms frecuente, pero de segundo orden en relacin con la afeccin pulmonar,
digestiva o neurolgica. Los estudios posmortem han revelado que la afecta-
cin cardiaca se da entre un 28 y un 73% de los casos.
La pericarditis es la afeccin cardiaca ms frecuente; su prevalencia en
series necrpsicas oscila entre el 3 y el 37%. La prevalencia del derrame pe-
ricrdico oscila entre el 8 y el 28%, segn diferentes investigadores que han
realizado estudios ecocardiogrcos en pacientes con sndrome de inmuno-
deciencia adquirida, si bienla mayor parte de los derrames pericrdicos son
poco importantes y se producen en pacientes asintomticos. Se ha sealado
que los derrames pericrdicos en los pacientes con sndrome de inmunode-
ciencia adquirida tienen menor tendencia a desarrollar taponamiento car-
diaco que los derrames provocados por infecciones y procesos malignos. En
general, la presencia de derrame pericrdico condiciona un peor pronstico,
ya que presenta un 40% de mortalidad a los 6 meses, frente a una moralidad
del 7% entre los pacientes sin derrame pericrdico, segn datos de una serie
ecocardiogrca realizada por Heidenreich.
La incidencia y la prevalencia de dilatacin y disfuncin ventricular
izquierda en pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida son
elevadas, siendo la insuciencia cardiaca congestiva secundaria a depresin
miocrdica la forma ms frecuente de la enfermedad cardiaca sintomtica,
sta aparece en pacientes con mayor grado de inmunodepresin en estadios
clnicos avanzados de la enfermedad. El ecocardiograma es el examen ms
indicado para valorar la motilidad segmentaria, la funcin ventricular sist-
lica y la diastlica, el crecimiento de las cavidades y el estado de la anatoma
valvular. Un ventrculo no dilatado pero hipocontrctil sugiere la presencia
de miocarditis, ms an si presenta derrame pericrdico. Otras afecciones
cardiovasculares en pacientes con sndrome de inmunodeciencia adquirida
son la hipertensin pulmonar y la endocarditis infecciosas; la primera de ellas
se cree que est relacionada con infecciones respiratorias de repeticin que
condicionan la aparicin de brosis pulmonar progresiva, y la segunda, con
el estado de inmunodepresin de estos pacientes.
210
Galve, E.; Ordi, J.; Soler Soler, J. Enfermedades del tejido conectivo y el
corazn. Rev. Esp. Cardiol 1998; 51: 232-242.
Garca Fernndez, M.A. Ecocardiografa bsica. Captulo 10. Primera edi-
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Garca Fernndez M.A. y Zamorano J. Editorial MacGraw-Hill Interameri-
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Prez, E.; Valle Tudela, V. Afectacin cardaca en el SIDA. Rev. Esp. Cardiol
1997; 50: 721-728.
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hemochromatosis. Am J Cardiol 1987; 60: 885-889.
Posada Rodrguez, I. J.; Gutirrez Rivas, E.; Cabello, A. Repercusin car-
daca de las enfermedades neuromusculares. Rev. Esp. Cardiol 1990; 50:
882-901.
211
Captulo 14
CAPTULO 14. EL ECOCARDIOGRAMA EN EL
PACIENTE CON ARRITMIA.
J. L. Gutierrez, L. Perez Isla, C. Almeria, J. L. Zamorano
14.1 INTRODUCCIN.
El estudio ecocardiogrco es una prueba diagnstica no invasiva, sin efec-
tos secundarios, relativamente sencilla de realizar, y que sin embargo puede
aportar mucha informacin relevante para el correcto diagnstico, pronstico
y manejo teraputico. Por este motivo, de forma paulatina, se tiende a con-
vertir el ecocardiograma en un recurso cada vez ms accesible. Este hecho,
sin duda positivo, no debe inducirnos a infravalorarlo. Un ecocardiograma de
calidad precisa cuando menos de unos recursos tecnolgicos considerables,
y de la interpretacin de un cardilogo especialista en imagen cardaca, que
en ocasiones consumir un tiempo nada despreciable. De hecho, la inmensa
mayora de los departamentos de imagen cardaca trabajan al 100% de su
capacidad para satisfacer una demanda creciente. Es imprescindible, por lo
tanto, hacer un uso racional de este recurso.
Bajo el trmino arritmia se agrupan una amplia y variada amalgama de
entidades diferentes, con etiologa, siopatologa, manejo teraputico, evo-
lucin natural y pronstico muy diversos. Comprende desde la extrasistolia
oligosintomtica, de curso totalmente benigno sin tratamiento, hasta las
arritmias ventriculares malignas, que ponen en peligro la vida del paciente y
precisarn una intervencin ms agresiva. La etiologa de una arritmia puede
ser primaria, o secundaria a patologa cardaca subyacente: defectos congni-
tos, valvulopatas, miocardiopatas, cardiopata isqumica, enfermedades del
pericardio y otros. Por esta razn, entre otras, el ecocadiograma puede resultar
imprescindible en su estudio.
Los objetivos que nos marcamos en este captulo son dos: en primer lugar,
explicar cules son las INDICACIONES actuales del ecocardiograma, del tipo
que sea, para el estudio de un paciente con arritmia; en segundo lugar, detallar
qu INFORMACIN APORTAR el estudio ecocardiogrco en cada caso, y
para qu resulta relevante.
14.2 CONSIDERACIONES GENERALES.
Antes de pasar a analizar las distintas entidades clnicas por separado, hay algu-
nas consideraciones generales respecto al ecocardiograma que pueden aplicarse
a todas ellas. Cuando solicitamos un eco-doppler para un paciente con arritmia,
es porque esperamos que nos aporte informacin acerca de:
a) La etiologa o cardiopata asociada.
b) El pronstico.
c) Cmo orientar el tratamiento o procedimientos especcos (ej: cardiover-
sin).
212
Teniendo en cuenta el punto a), hoy da se considera indicado solicitar un
ecocardiograma en un paciente con arritmia cuando ste presenta asociada:
1) Datos clnicos que hacen sospechar cardiopata.
2) Historia familiar de cardiopata congnita de base gentica (esclerosis
tuberosa, rabdomioma, miocardiopata hipertrca, etc...).
Hoy da tambin se acepta la indicacin en aquellas arritmias que normal-
mente se asocian a algn tipo de cardiopata, aunque no haya indicios clnicos
de sta (como pueden ser el aleteo auricular, o las taquicardias ventriculares),
aunque las guas establecen en este caso una indicacin de tipo IIa.
Figura 1. Clculo de la fraccin de eyeccin por el mtodo de Simpson, estimador de la
funcin sistlica de ventrculo izquierdo. A la izquierda, determinacin del volumen
teledistolico del ventrculo izquierdo en 2 planos perpendiculares; a la derecha,
determinacin del volumen telesistlico.
213
Captulo 14
Respecto al punto c), siempre que barajemos la utilizacin de medicacin
antiarrtmica, es importante conocer la funcin sistlica ventricular izquier-
da para decidir la opcin ms apropiada (Fig. 1). El efecto proarritmognico
de muchos de estos frmacos, particularmente los de clase I, es mucho ms
acusado en caso de disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo. Adems mu-
chos antiarrtmicos van a deprimir per se la funcin sistlica. Por ello, hoy da
se establece como indicacin de tipo IIa solicitar un ecocardiograma en un
paciente que va a ser tratado con medicacin antiarrtmica.
14.3 FIBRILACIN AURICULAR.
La brilacin auricular (Fig. 2) es una arritmia frecuente, y sin duda, la que
ms peticiones de eco genera en los laboratorios. Adems, para el ecocardio-
grasta supone un reto, pues implica dicultades tcnicas para la evaluacin
de parmetros rutinarios (funcin sistlica, funcin diastlica, los parmetros
de Doppler o el Doppler tisular), y para estudios ms sosticados (como los
estudios de asincrona inter- e intraventricular, o para el eco 3D en modo
Volumen Completo).
Figura 2. ECG de un paciente con brilacin auricular (f.a.) Vase la ausencia de
ondas P, y la respuesta ventricular completamente irregular.
Siguiendo un esquema similar al general, el ecocardiograma resulta til en
la brilacin porque puede aportar informacin acerca de:
Etiologa subyacente.
Datos con implicaciones pronsticas.
Cmo guiar algunos procedimientos especcos, como la cardioversin, o
la ablacin de venas pulmonares.
214
Etiologa.
La brilacin auricular puede ser idioptica, pero en la mayora de los casos
se presentar asociada a algn tipo de cardiopata: valvulopatas, miocardio-
patas, comunicacin interauricular, cardiopatas congnitas, etc... Para este
diagnstico etiolgico est indicado realizar un ecocardiograma transtorcico.
En algunos casos, la informacin de este estudio transtorcico puede necesitar
ser complementada por un estudio transesofgico, pero esto debe decidirse a
la luz de los resultados del transtorcico previo.
El eco transtorcico detecta una etiologa subyacente a la brilacin auri-
cular en el 10% de los pacientes sin indicios clnicos ni electrocardiogrcos
de cardiopata, y en el 60% de los pacientes con algn dato sospechoso pero
inespecco de cardiopata.
Informacin con implicacin pronstica.
TAMAO DE AURCULA IZQUIERDA (AI).
Debe determinarse en todo estudio por brilacin auricular, pues se ha
relacionado con el riesgo de recurrencia y de tromboembolismo de origen
auricular.
La relacin del tamao auricular con el riesgo de recurrencia es controvertido.
Algunos estudios han demostrado que cuanto mayor es el tamao auricular,
mayor es la incidencia de nuevos episodios de brilacinauricular. Sinembar-
go, establecer dnde est la frontera entre los sujetos con bajo y alto riesgo de
recurrencia resulta ms complicado. Parece que un dimetro anteroposterior
de AI, medido en modo M en paraesternal eje largo (Fig. 3), inferior a 65mm se
acocia a mayor posibilidad de mantener el ritmo sinusal tras una cardioversin,
mientras que dimetros superiores a 65mm indicaran una probabilidad mni-
ma. Varios estudios han establecido como punto de corte los 45mm (dimetro
anteroposterior, medido en modo M, en paraesternal eje largo), para dividir los
sujetos con bajo (>45mm) y alto riesgo (>45mm) de recurrencia, con buenos
resultados. No obstante, los resultados de otras series no son concordantes,
por lo hoy da an no tenemos una evidencia denitiva de dnde deberamos
situar la frontera entre alto y bajo riesgo. Otras series van incluso ms all, y
apuntan a que el tamao auricular no se asocia con el riesgo de recurrencia.
En conclusin: sigue siendo un tema polmico, sin evidencias denitivas, pero
parece razonable prestar atencin al tamao auricular a la hora de considerar
nuestro enfoque teraputico o establecer un pronstico, siempre dentro de un
contexto clnico, y sin concederle ms peso del que tiene. La mayora de los es-
tudios, como hemos visto, consideran el dimetro anteroposterior en modo M
(Fig. 3), u otro dimetro medido en 2D (Fig. 4). Determinar el volumen auricular
por mtodo Simpson en 2 planos en 2D no parece aumentar el valor predictivo
respecto a los dimetros. No existe ningn estudio a este respecto utilizando
clculo directo de volmenes auriculares con eco 3D.
215
Captulo 14
Figura 3. Dimetro anteroposterior de aurcula izquierda, medida en modo M en
plano paraesternal eje largo. A la izquierda se ve la imagen de referencia en 2D, con la
lnea a travs de la cual se ha obtenido el corte del modo M. A la derecha, se ve el modo
M, en el que se observa el ventrculo derecho, la raz artica y la aurcula izquierda,
de la que se ha obtenido el dimetro anteroposterior.
Menos controvertida resulta la relacin del tamao auricular con el riesgo
de trombosis auricular y de fenmenos emblicos. En el estudio SPAF (Stroke
Prevention in Atrial Fibrillation) se demostr que el riesgo de tromboembolis-
mo en la brilacinauricular serelacionabacon3variables clnicas: insucien-
cia cardaca, hipertensin arterial e historia de fenmenos tromboemblicos
previos. Sin embargo, el 38% de los pacientes clasicados comodebajoriesgo
en funcin de estas 3 variables, tenan un riesgo tromboemblico aumentado.
Las variables que identicaban a este subgrupo de mayor riesgo no eran cl-
nicas, sino ecocardiogrcas: el tamao de AI (Fig. 4) y la disfuncin sistlica
de VI. Se acepta, por tanto, que un tamao auricular superior a 2 cm/m2 de
supercie corporal se asocia con un mayor riesgo tromboemblico.
TAMAO Y FUNCIN DE VENTRCULO IZQUIERDO (VI).
Como acabamos de mencionar, la disfuncin sistlica de VI se asocia con un
mayor riesgo de tromboembolismo en la brilacinauricular. Adems parece
ser el principal predictor de baja probabilidad de mantener el ritmo sinusal
tras cardioversin (Fig. 1).
216
La dilatacin de VI tambin se asocia con baja probabilidad de xito a
largo plazo: los ventrculos dilatados tienen ms riesgo de que una brilacin
auricular intermitente se transforme en permanente.
Figura 4. Aurcula izquierda (AI) dilatada, en un paciente con valvulpata reumtica,
portador de prtesis mitral (PM) artica. Proyeccin 2D en plano apical de 4 cmaras.
Ecocardiograma pre-cardioversin.
En la brilacinauricular (f.a.) demenos de48horas deduracin(f.a. paroxsti-
ca), se asume un riesgo emblico bajo en la cardioversin, aunque la evidencia a
este respecto es muy escasa. De hecho no hay ninguna recomendacin especca
de anticoagulacin para este supuesto en las guas ociales, yel ecocardiograma
transesofgico (ETE) previo a la cardioversin es una indicacin de tipo IIb. Sin
embargo, recientemente algunos trabajos han revelado que hasta en un 14% de
los pacientes con f.a. de < 48 horas se detecta trombo en la orejuela si se realiza
un ETE, y comienzan a apuntar a un manejo similar al que describiremos en
la f.a. de ms de 48 horas. Sin embargo, hasta que no exista una evidencia ms
slida al respecto, y respecto al impacto clnico que puedan tener estos hallaz-
gos, tanto la anticoagulacin como el ETE siguen siendo opcionales, con ms
evidencia desaconsejando su uso que apoyndolo.
La f.a. de ms de 48 horas desde su comienzo (f.a. persistente), tiene una
incidencia de tromboembolismo del 5-7% si es cardiovertida sin anticoagu-
217
Captulo 14
lacin, lo cual se atribuye a suelta de trombos preexistentes en la aurcula,
generalmente en la orejuela. Adems de este mecanismo es necesario tener
en cuenta que tras una cardioversin elctrica se producir un aturdimiento
auricular: la aurcula, a pesar del ritmo sinusal, perder temporalmente su
funcionalidad, lo cual puede explicarnos los fenmenos de embolismo tardo.
Considerando estos factores, se han propuesto 2 posibles estrategias para la
prevencin de fenmenos emblicos tras una cardioversin de f.a.:
1) Anticoagulacin durante las 3 semanas previas al procedimiento.
2) ETE previo al procedimiento.
Se ha escrito mucho acerca de la ecacia del ETE pre-cardioversin, que
en sntesis ofrecera la ventaja de acortar el perodo de anticoagulacin
previo, lo cual implica ventajas logsticas a nivel hospitalario, pero tambin
ventajas clnicas, ya que las probabilidades de xito de la cardioversin
se relacionan inversamente con la duracin de la f.a. El estudio ACUTE
(Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography)
es un estudio multicntrico aleatorizado que compar la ecacia de estas
dos estrategias, demostrando que ambas reducan el riesgo emblico sus-
tancialmente a 0.8% (anticoagulacin) y 0.5% (ETE), sin que la diferencia
apreciada entre ambas resultara estadsticamente signicativa. Es decir,
aunque el estudio fracasara en su objetivo de demostrar la superioridad del
ETE frente al manejo con anticoagulacin durante 3 semanas previas, nos
deja la importante evidencia de que ambas estrategias son vlidas y con
una efectividad similar. Podemos por tanto optar por una u otra, segn la
circunstancia clnica del paciente o las contingencias logsticas de nuestro
medio sanitario.
INFORMACIN QUE APORTA EL ETE PREVIO A CARDIOVERSIN.
Contraste espontneo. La presencia de contraste espontneo en la au-
rcula izquierda en el estudio transesofgico es un indicador indirecto
de estasis y ujo lento en esa cavidad (Fig. 5), lo cual podra favorecer
fenmenos tromboemblicos en buena lgica siopatolgica. De he-
cho la presencia de contraste espontneo auricular se ha asociado con
mayor riesgo de tromboembolismo tras cardioversin y mayor tasa de
recurrencia de la f.a. Sin embargo, cuanticar este fenmeno resulta
muy complejo, pues depende mucho de la ganancia empleada durante
el estudio, y la mayora de pacientes con contraste espontneo son car-
diovertidos sin incidencias cuando se siguen estrictamente las pautas de
anticoagulacin recomendadas, por lo que debe tomarse como indicador
pronstico, pero en ningn caso utilizarse para indicar/contraindicar la
cardioversin.
218
Figura 5. Ecocardiograma transesofgico en el que se observa contraste espontneo
en aurcula izquierda (AI), en paciente portador de prtesis mitral mecnica (PM),
en brilacin auricular.
Presencia de trombo en orejuela izquierda. La presencia o ausencia de
trombos en orejuela izquierda (Fig. 6), por el contrario, s que es el dato
en el que debemos jarnos para dar luz verde a la cardioversin (en
caso de ausencia), o para contraindicarla temporalmente y aconsejar
3-4 semanas de anticoagulacin previa (en caso de presencia). En este
segundo supuesto, parece aconsejable recomendar la realizacin de un
segundo estudio transesofgico tras 3-4 semanas de anticoagulacin en
rango teraputico, antes de la cardioversin, con objeto de comprobar
que el trombo detectado ha desaparecido.
El ecocardiograsta debe tener en cuenta la particular anatoma de la
orejuela izquierda, con sus lbulos, y examinarla exhaustivamente en
varias proyecciones en toda su extensin. Con frecuencia se plantea el
diagnstico diferencial entre trombo en la orejuela y msculos pectneos,
que son estructuras anatmicas propias de la orejuela. En la mayora
de los casos, un ecocardiograsta con mnima experiencia no tendr
dicultades en hacer este diagnstico diferencial, pero en los casos de
duda puede ayudar la utilizacin de contraste ecocardiogrco (ecopo-
tenciadores).
219
Captulo 14
Figura 6. Trombo localizado en la porcin distal de la orejuela de la aurcula
izquierda (echas). Este hallazgo es un marcador de mayor riesgo tromboemblico.
La velocidad del ujo en la entrada de la orejuela izquierda, medida con
doppler pulsado, se ha utilizado como un indicador de la funcin de la
orejuela (gura 6). En sujetos normales en ritmo sinusal este ujo alcanza
velocidades superiores a 50 cm/s, lo cual indica una dinmica activa de la
contraccin de la misma. En presencia de brilacinauricular la velocidad
de ujo disminuye signicativamente. Se ha intentado relacionar la velo-
cidad del ujo en orejuela izquierda, parmetro fcilmente cuanticable
mediante ETE, con el riesgo de tromboembolismo y de recurrencia de la
brilacin auricular.
Varios trabajos coinciden en sealar que velocidades inferiores a 20 cm/s
se asocian a mayor riesgo de presencia de trombos en orejuela y de fen-
menos emblicos.
En cuanto al riesgo de recurrencia, una vez ms la evidencia es contradictoria:
mientras algunos trabajos sealan que velocidades por debajo de 36 cm/s
implican una mayor tasa de recurrencia, otros trabajos cuestionan estos
hallazgos y apuntan a que no es un predictor ni del xito de la cardioversin
ni de la probabilidad de mantener el ritmo sinusal.
220
Figura 7. Flujo en la entrada de orejuela izquierda, medidos con doppler pulsado,
en estudio transesofgico.
DESPUS DEL ETE Y LA CARDIOVERSIN.
Para que la estrategia de cardioversin guiada por ETE sea ecaz, debe acom-
paarse de anticoagulacin a niveles teraputicos desde el momento en el
cual se realiza el ETE hasta la cardioversin, y prolongarse posteriormente
4 semanas ms, hasta que el fenmeno de aturdimiento, antes explicado,
remita y se recupere la funcionalidad mecnica auricular. Si esto no se hace
as, porque la condicin clnica del paciente contraindique la anticoagulacin,
la incidencia de embolismo alcanza el 2.4% a pesar de que el ETE previo no
detectara trombo alguno.
Ablacin de venas pulmonares.
Algunos pacientes, seleccionados por el perl clnico de su f.a., pueden ser
candidatos a un procedimiento intervencionista potencialmente curativo de
esta arritmia: la ablacin de venas pulmonares. El ecocardiograma transeso-
fgico puede resultar til en estos pacientes. Se ha descrito la utilidad del ETE
para guiar el procedimiento, asistiendo el mapeo de las venas pulmonares,
pero es excepcional utilizarlo con este n. En la rutina clnica, la principal
utilidad del ETE es el control y diagnstico de una de las principales compli-
caciones del procedimiento: la oclusin o estenosis de venas pulmonares. En
221
Captulo 14
este sentido, se recomienda estudiar el ujo de las 4 venas pulmonares con
ETE antes de la ablacin.
Tcnica de Maze.
Aunque sea un procedimiento tcnicamente ms complejo y menos habitual,
otra tcnica potencialmente curativa de la f.a. es la de maze (laberinto), que
consiste en labrar en la aurcula una serie de lneas que constituyen un labe-
rinto en el que se debera perder la corriente de despolarizacin errtica de
la f.a. Tambin para esta tcnica resulta til el ETE, tanto para monitorizar su
realizacin, como para vigilar la posterior recuperacin de la funcionalidad
auricular.
14.4 ALETEO AURICULAR.
Asumiendo el margen de error que una armacin tan categrica conlleva,
podemos armar, sinembargo, que el aleteoauricular se acompaa SIEMPRE
de una cardiopata estructural de algn tipo. Por tanto, el empleo racional del
ecocardiograma transtorcico para hacer el diagnstico etiolgico, en caso de
no estar estudiado, es obligado.
Siguiendo la lgica siopatolgicadescrita, parecerazonablehacer unama-
nejo pre-cardioversin (o pre-ablacin) del aleteo auricular similar al descrito
para la f.a. En la prctica, de hecho, la mayora de los equipos de Cardiologa
aplican estrategias similares a las de la f.a. (anticoagulacin o ETE). A pesar de
esto, hay que decir que no hay una evidencia clnica slida para apoyar esta
actitud (aunque tampoco para desaconsejarla). Sabemos que el aleteo es una
arritmia menos tromboembolgena que la f.a.: la prevalencia de trombos en
orejuela izquierda detectados por ETE en el aleteo es menor que en la f.a. Pero,
a partir de ese punto, carecemos de evidencias acerca de la repercusin clnica
que pueda tener ninguna estrategia concreta. Por este motivo las guas de la
ACC/AHA/ASE establecen la indicacin de ETE pre-cardioversin de aleteo
auricular como de tipo IIb. Dicho esto, a ttulo personal nos parece prudente
hacer un abordaje del aleteo que va a ser cardiovertido o ablacionado, exac-
tamente igual que procederamos con una f.a. En este sentido, comienza a
aparecer alguna evidencia que justica esta actitud preventiva.
La mayora de los aleteos auriculares son stmicos (Fig. 8), es decir, su
circuito de despolarizacin utilizan como parte del circuito al istmo cavotri-
cuspdeo, que es una estructura anatmica relativamente sencilla de denir,
localizar y ablacionar. Por tanto, la mayora de los pacientes con aleteo son
potenciales candidatos a un procedimiento invasivo curativo con alta tasa
de xito: la ablacin del istmo cavotricuspdeo. El ecocardiograma intracar-
daco puede ser til para evaluar la anatoma del istmo, o para monitorizar
la intervencin.
222
Figura 8. ECG de un paciente con aleteo stmico comn. Vanse las ondas F,
en dientes de sierra. La respuesta ventricular, en este caso es variable.
14.5 TAQUICARDIOMIOPATAS.
Algunas arritmias, si se mantienen en el tiempo con una respuesta ventricular
alta, pueden inducir deterioro de la funcin ventricular, y un remodelado ad-
verso de las estructuras auriculares o ventriculares. A este fenmeno inducido
por la taquicardia sostenida lo denominamos taquicardiomiopata. El ecocar-
diograma puede ser til para monitorizar este fenmeno, sin embargo su uso
rutinario con este propsito no se justica, salvo que aparezcan cambios en
la clnica del paciente que sienten la indicacin.
14.6 MARCAPASOS DDD.
El ecocardiograma puede aportar informacin muy til al cardilogo para
la programacin ptima de los parmetros del dispositivo. Sin embargo, la
mayora de los pacientes tienen una evolucin satisfactoria con los par-
metros preestablecidos de forma emprica por el cardilogo. Por lo tanto, la
optimizacin de la programacin del marcapasos DDD guiada por eco no
debe hacerse de forma rutinaria e indiscriminada (de hecho se realiza en
raras ocasiones). Debe reservarse para aquellos pacientes en los que la pro-
gramacin habitual no est favoreciendo un perl hemodinmica adecuado,
o para casos especcos (como la miocardiopata hipertrca obstructiva)
en los que no ser posible programar el marcapasos adecuadamente sin la
informacin del eco.
223
Captulo 14
14.7 WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW) Y VAS ACCESORIAS.
En general, el ecocardiograma aporta poco en este tipo de arritmias, que suelen
ocurrir en corazones estructuralmente normales. Se ha descrito que el ETE
puede guiar la ablacin por va transeptal de vas accesorias izquierdas, o que
el ecocardiograma intracardaco resulta til para monitorizar la ablacin, sin
embargo no parece razonable la utilizacin de forma rutinaria de uno ni otro
con este propsito.
14.8 TAQUICARDIA POR RE-ENTRADA INTRANODAL.
El ecocardiograma es de escasa utilidad en estas arritmias, que suele afectar
sobre todo a mujeres con corazones estructuralmente normales (Fig. 9). No
obstante, se ha descrito la utilidad del ecocardiograma intracardaco para
guiar la ablacin de la va lenta del nodo AV.
Figura 9. ECG de un paciente con taquicardia intranodal.
14.9 TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV).
El patrn electrocardiogrco de una arritmia ventricular nos permite saber
si sta tiene su origen en ventrculo derecho (VD) o izquierdo (VI).
224
TV con origen en VD.
Este tipo de TV pueden ser principalmente debidas a dos entidades muy diferen-
tes. Las taquicardias del tracto de salida del ventrculo derecho (Fig. 10) son una
arritmia ventricular primaria, que asienta sobre xun corazn estructuralmente
normal, con un excelente pronstico, y con opciones de tratamiento farmaco-
lgico o intervencionista ecaz. En ellas, la utilidad del ecocadiograma es muy
limitada. La otra entidad que tpicamente produce TV con origen en VD es la
displasia (arritmognica) de VD (Fig. 11).
Figura 10. ECG de un paciente con taquicardia del tracto de salida de ventrculo derecho.
Tpicamente el complejo QRS es negativo en V1 (origen en VD), y el eje es inferior (90).
En ella, los miocardiocitos del VD son sustituidos de forma progresiva por
zonas de tejido broadiposo, locual constituye el sustratohistopatolgicopara
la gnesis de arritmias. El pronstico de la displasia de VD es muy malo: la en-
fermedad progresa inexorablemente, y con ella la afectacin funcional de VD.
En ocasiones, el VI puede verse tambin afectado. Las opciones teraputicas son
asimismo ms complejas y menos efectivas. El ecocardiograma es a menudo
la tcnica de imagen que conrma la sospecha clnica-electrocardiogrca de
displasia de VD. La presencia de un VD dilatado e hipocontrctil, una trabe-
culacin exagerada caracterstica (correspondiente a la imagen angiogrca
en pila de monedas), o una banda moderadora muy prominente apoyan el
diagnstico (Fig. 12 pgina 226). En formas incipientes, sin embargo, no es
infrecuente encontrar displasias que cursan con un ecocardiograma normal,
y deberemos recurrir a tcnicas de imagen ms sensibles, como la resonancia
magntica cardaca.
225
Captulo 14
Figura 11. ECG basal de un paciente con displasia de ventrculo derecho. Vase el bajo
voltaje, el eje desviado a la derecha (120), y las ondas T invertidas de V1 a V5.
TV con origen en VI.
Son sin duda las TV ms frecuentes, y generalmente se asocian a cardiopata
isqumica, miocardiopatas u otras cardiopatas estructurales. No obstante,
tambin existen TV primarias con origen en VI, como las taquicardias fascicula-
res o las de tracto de salida de VI, que asientan sobre corazn estructuralmente
normal. Su estudio ecocardiogrco ser, por la tanto, normal, aunque en
muchas casos no ser necesario ya que la clnica y el patrn electrocardiogr-
co suelen ser diagnsticos. Si exceptuamos estos tipo de TV primarios, en el
resto de TV el ecocardiograma es imprescindible para orientar el diagnstico
y la actitud teraputica.
Ablacin de TV.
Para aquellas TV que sean subsidiarias de ablacin, el ETE puede resultar til
para monitorizar la intervencin, aunque no es una prctica habitual. El eco-
226
cardiograma intracardaco tambin es til en este sentido, y abre interesantes
perspectivas a este respecto.
Figura 12. Displasia de ventrculo derecho: ntese la marcada dilatacin de ventrculo
derecho (VD), que adems es hipocontrctil. En la pared lateral de ste se observa una
trabeculacin excesiva caracterstica (echas), as como una banda moderadora (BM)
muy notoria. La paciente es portadora de un desbrilador automtico implantable.
14.10 EXTRASSTOLES VENTRICULARES.
La presencia de extrasistolia ventricular aislada es relativamente frecuente en
sujetos con corazones por lo dems estrictamente normales. Su pronstico
es excelente y no precisan tratamiento, ya que los efectos secundarios que se
derivaran de l superaran los tericos benecios. Si noexiste sospecha clnica
de cardiopata, no est justicadosolicitar unecocardiogramapor extrasistolia
aislada, ya que su rendimiento diagnstico es mnimo.
14.11 PALPITACIONES.
Las palpitaciones son un motivo de consulta frecuente. El ecocardiograma no
debe formar parte de la batera diagnstica de este sntoma, salvo que se haya
documentado una arritmia especcaqueprecisedel eco, oqueseacompaen
de clnica o signos que hagan sospechar cardiopata.
227
Captulo 14
Cheitlin MD, Armstrong W.F, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis
JL, Douglas PS, Faxon DP, Gillam LD, Kimball TR, Kussmaul WG, Pearlman
AS, Philbrick JT, Rakowski , Thys DM. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update
for the clinical application of echocardiography: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/ASE Comit to Update the 1997 Guidelines for the
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Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the
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Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice
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Garca Fernndez MA, Zamorano JL. Procedimientos en Ecocardiografa.
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diography to guide cardioversion in patients with atrial brillation. NEng
J Med 2001; 334: 1411-20.
229
Captulo 15
CAPTULO 15. EL ECOCARDIOGRAMA EN
EL ENFERMO GERITRICO.
M. A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles
Con el aumento de la esperanza de vida el paciente geritrico representa una
proporcin muy importante de los enfermos que acuden a consulta, tanto ge-
neral como especializada. En el aparato cardiovascular se observan con la edad
cambios importantes, siendo en ocasiones muy difcil separar la normalidad
de la anormalidad y por tanto saber si un cambio degenerativo ha alcanzado
suciente intensidad para considerarlo patolgico.
Clsicamente existen modicaciones siolgicas caractersticas del ancia-
no como son el aumento de la rigidez arterial, las alteraciones en el llenado
diastlico del ventrculo izquierdo y una disminucin marcada en la capacidad
de la respuesta adrenrgica a las catecolaminas.
El ecocardiograma es un mtodo bsico para el anlisis de la funcin car-
daca en el enfermo geritrico, tanto para valorar los cambios que podemos
considerar normales, como para evaluar la desviacin anormalmente pato-
lgica de la funcin valvular y ventricular.
15.1 FUNCIN SISTLICA CON LA EDAD.
Estudios seriados en enfermos geritricos han demostrado que no existe mo-
dicacinconlaedadenlos volmenes ventriculares y lafraccindeeyeccin,
por lo que los valores normales son similares a los del enfermo en otras pocas
de la vida y que se han descrito en el Captulo II. Es por tanto absolutamente
errneo considerar una fraccin de eyeccin disminuida como un fenmeno
normal durante el envejecimiento y siempre se debe considerar como un ha-
llazgo patolgico. Aunque es cierto que las anomalas en la fraccin de eyeccin
aumentan considerablemente con la edad, la presencia de las mismas siempre
est muy estrechamente unida a la existencia de antecedentes de cardiopa-
ta isqumica o de hipertensin arterial. Igualmente, cuando analizamos la
funcin ventricular segmentaria nos encontramos que hasta un 10% de las
personas mayores de 80 aos presentan anomalas de la contraccin del ven-
trculo izquierdo y de nuevo la presencia de las mismas indica probablemente
la existencia de enfermedad coronaria subyacente (Figura 1).
El grosor del miocardio izquierdo, as como la masa ventricular izquierda
aumentan de una manera lineal con la edad. La perdida de la elasticidad de
las arterias, con un claro aumento del grosor de la capa ntima y media y la
prdida de bras elsticas, se va a traducir en un aumento de la post-carga
y por tanto en un mayor esfuerzo del ventrculo para eyectar sangre, lo que
produce indirectamente la hipertroa ventricular. El mejor mtodopara ana-
lizar el grosor del miocardio es realizar un estudio con tcnica M (Figura 2),
donde podremos denir claramente el espesor parietal y septal. El clculo de
230
la masa se puede realizar con operaciones ms complejas, tal como hemos
comentado en el Captulo 10.
Figura 1. Plano apical de dos cmaras en un paciente de 86 aos por disnea severa. Se
puede observar la presencia de disquinesia en la cara anterior secundaria a infarto de
miocardio en esta localizacin (echas). VI: ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda..
Figura 2. Eco modo M de ventrculo derecho (VD) y ventrculo izquierdo (VI) en un
paciente de 76 aos. Puede observarse un signicativo aumento en los espesores
ventriculares con movimiento de las paredes y funcin normales.
15.2 FUNCIN DIASTLICA CON LA EDAD.
En el paciente geritrico con insuciencia cardiaca muy frecuentemente la
funcin sistlica est conservada, y por tanto el origen etiolgico del fracaso
231
Captulo 15
cardiaco no se puede achacar a este origen. Este cuadro se conoce como in-
suciencia cardiaca diastlica.
En pacientes por encima de 80 aos con insuciencia cardiaca clnica, ste
es el origen de su fracaso ventricular. En ms de la mitad de los casos suelen
ser pacientes con hipertensin o enfermedad coronaria, en los que los cam-
bios severos del llenado del ventrculo izquierdo son los responsables para la
aparicin de la severa disfuncin diastlica.
Es importante recordar que no existe ningn dato, en electrocardiograma,
radiologa, exploracin fsica o dentro de la historia clnica, que permita
distinguir de una manera able la insuciencia cardiaca sistlica de la
insuciencia cardiaca diastlica. El ecocardiograma representa el mtodo
diagnstico bsico en el anlisis del origen de insuciencia cardiaca en el
paciente geritrico y por tanto debe recomendarse como parte bsica de la
valoracin diagnstica inicial.
La valoracin de la funcin diastlica se realiza, como hemos visto en
captulos previos, con estudio Doppler del ujo mitral (Figura 3), que como
sabemos en situaciones de ritmo sinusal consta de una onda inicial, que reeja
el efecto de la fase de relajacin y la fase de llenado rpido inicial (onda E) y una
segunda (onda A), que traduce la contraccin auricular. Existen multitud de
parmetros Doppler para el anlisis de la funcin diastlica, sin embargo, cl-
sicamente, se analiza la onda de llenado E, la onda de llenado A, las relaciones
entre ambas ondas, el tiempo de relajacin isovolumtrica, medido del cierre
artico hasta la apertura mitral y el tiempo de desaceleracin de la onda E.
E
A
Figura 3. Esquema de la curva de velocidad del ujo transmitral: se caracteriza por
presentar dos ondas, la E que corresponde al llenado rpido y la A que corresponde a la
contraccin auricular.
Existen varios patrones Doppler en presencia de disfuncin diastlica. En
el primero existe un retraso de la relajacin ventricular propiamente dicha y
232
se corresponde con la fase precoz de deterioro diastlico (Figura 4, ver 1) . En
este patrn existe una onda de llenado inicial E con una velocidad mxima
reducida y con los valores de aceleracin y desaceleracin retrasados, as
mismo se puede encontrar un incremento de la magnitud de la onda auricu-
lar y la correspondiente reduccin de la relacin E/A, el tiempo de relajacin
isovolumtrica suele estar aumentado.
Figura 4. Patrones de llenado mitral con Doppler. El patrn normal presenta una
onda E de 1 cm con una relacin E/A > 1. En los pacientes geritricos es tpico el patrn
de relajacin retrasada que se caracteriza por una disminucin de la onda E y un
aumento de la A (ver texto).
Existe otro patrn de alteracin diastlica que se denomina habitualmen-
te restrictivo (Figura 4, ver 3) y que nos indica que nos encontramos en un
estadio de disfuncin ms avanzado en la secuencia de afectacin de llenado
ventricular izquierdo. Este patrn se dene por la presencia de una onda E
muy grande, una onda A pequea, a una relacin E/A muy elevada, superior
a 1, el tiempo de relajacin isovolumtrica tiende a mostrar valores cercanos
a la normalidad. Por ltimo, tambin se describe el patrn de pseunorma-
lizacin (Figura 4, ver 2) que se debe considerar siempre patolgico en el
enfermo geritrico y que es una progresin del patrn inicial, previamente
comentado, de relajacin retrasada.
Por encima de los 70 aos y dentro de la dcada de los 70-80 aos, es
absolutamente normal encontrar una disfuncin diastlica inicial con rela-
jacin retrasada (gura 5). En aquellos pacientes que hay una sospecha de
disfuncin diastlica podremos achacar a su cuadro de insuciencia cardiaca
a disfuncin diastlica cuando exista un patrn avanzado de anomala de la
relajacin con pseudo normalizacin o patrn de tipo restrictivo.
233
Captulo 15
Figura 5. Llenado transmitral evaluado mediante tcnica Doppler en un paciente
anciano. Obsrvese una velocidad menor de la onda E respecto de la A y una
deceleracin lenta en la onda E.
15.3 VALVULOPATA ARTICA.
La presencia de fenmenos degenerativos de la vlvula artica, con engro-
samiento y brosis de los velos valvulares o incluso datos de calcicacin
constituye la valvulopata ms comn en el enfermo geritrico. Clsicamente
el diagnstico de estenosis artica se establece por la presencia de un soplo
sistlico artico en un paciente que habitualmente est asintomtico. Sin
embargo, la presencia de un soplo artico tiene muy baja sensibilidad en el
diagnstico de la obstruccin y as cerca de un 40% de los pacientes mayores
de 65 aos que asisten a una consulta general presentan a la auscultacin un
soplo sistlico eyectivo artico. Por otra parte otras pruebas complementarias
como el E.C.G. y la radiografa de trax, sirven para muy poco en la valoracin
del soplo artico. As la hipertroa ventricular se puede encontrar slo en el
50% de los pacientes con estenosis artica signicativa. Hasta un 9% de las
personas mayores de 65 aos presentan una estenosis artica signicativa.
El ecocardiograma Doppler es la tcnica de eleccin para la valoracin,
el diagnstico y cuanticacin de la presencia de una estenosis artica en el
enfermo geritrico. Por un lado, analizaremos la anatoma anmala anatmi-
ca valvular, la caracterstica de la brosis de los velos valvulares, la ausencia
de calcio, su importancia y localizacin. Igualmente nos permite valorar las
caractersticas de la hipertroa ventricular izquierda y el estado de funcin
del miocardio y por ltimo y como dato ms importante, el ecocardiograma
Doppler nos permite fcilmente determinar el gradiente mximo y medio
sistlico transartico, as como el rea valvular artica (Figura 6).
234
Figura 6. Estenosis artica en un paciente geritrico. En la imagen superior puede
observarse, en una proyeccin de 4 cmaras, la hipertroa del ventrculo izquierdo y
la esclerosis de la vlvula artica. En la imagen inferior se observa, mediante estudio
Doppler, una velocidad mxima de 5 m/seg, que corresponde a un gradiente mximo
instantneo de 100 mmHg, es decir, a una estenosis artica severa.
La ecocardiografa nos sirve como mtodo de control evolutivo. La este-
nosis artica del adulto clnicamente suele cursar con un largo perodo sin
sntomas y el inicio de los mismos se suele situar alrededor de los 75 aos. La
aparicin de angor, el sncope o la insuciencia cardiaca, debe plantear las
posibilidades de intervencin quirrgica.
En los pacientes en los que el ecocardiograma demuestra una velocidad de
eyeccin artica superior a 4 m/s, los sntomas se incrementan anualmente
casi en un 40%. Si la velocidad de eyeccin artica, est entre 3 y 4 m/s la
aparicin de sntomas se incrementa anualmente en un 15% de los casos. Por
ltimo si la velocidad es inferior a 3 m/s el aumento anual en la aparicin de
sntomas es slo en el 5% al 10% de los pacientes.
235
Captulo 15
La brosis y calcicacin de los velos valvulares sigmoideos articos se van a
traducir no slo en la aparicin de un gradiente transartico con estenosis val-
vular artica si no en la presencia de regurgitacin valvular. Cerca de una cuarta
parte de los ecocardiogramas realizados en los pacientes por encima de los 65
aos presentan pequeas regurgitaciones articas sin signicado patolgico
que no suelen presentar datos evolutivos a severidades ms importantes.
15.4 PROLAPSO DEL VELO POSTERIOR.
Muy frecuentemente en el paciente geritrico es posible registrar con el eco
Doppler pequeos datos de insuciencia mitral, sin signicado patolgico
por la poca severidad de la lesin. De hecho ya hemos comentado en otro
captulo de esta monografa que la insuciencia mitral de grado ligero es un
hallazgo muy frecuente con los estudios Doppler. Ocasionalmente, el estudio
conrma la existencia de una insuciencia mitral signicativa y en muchos
de estos pacientes geritricos es muy tpico encontrar un prolapso muy se-
vero, en ocasiones con rotura de cuerdas, del velo posterior mitral. De hecho
la presencia de un soplo sistlico intenso con tpica irradiacin a la axila, y
caractersticas de insuciencia mitral importante, debe plantear siempre en
el paciente geritrico la posibilidad de un prolapso valvular.
El ecocardiograma es la tcnica bsica de estudio que nos mostrar los
datos diagnstico de prolapso de uno o de los dos velos valvulares, aunque casi
siempre con predominio de la afectacin del velo posterior mitral, as cmo
las caractersticas de la regurgitacin valvular con Doppler color (Figura 7).
Figura 7. Prolapso valvular severo del velo posterior en un paciente de 74 aos que
consult por disnea y soplo mitral. En el plano apical de cuatro cmaras se puede
observar un importante prolapso del velo posterior mitral (echa) que se acompaaba
de insuciencia mitral signicativa. AI: aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo.
236
15.5 CALCIFICACIN DEL ANILLO MITRAL.
Al igual que la vlvula artica, la vlvula mitral puede presentar datos de calcica-
cin que afectan bsicamente al anillo mitral. El calcio se localiza fundamental-
mente en el 80% de los casos en la zona ms posterior del anillo y en el resto de los
casos la calcicacinafecta a toda la circunferencia del anillo mitral (Figura 8).
Figura 8. Plano longitudinal paraesternal del ventrculo izquierdo. Puede observarse
depsito de calcio en el segmento posterior del anillo mitral (echa). AI: aurcula
izquierda. VI: ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho. Ao: aorta.
La prevalencia de la calcicacin del anillo mitral detectada con ecocar-
diografa es muy elevada y as entre los 65 a 70 aos, un 20% de los casos pre-
sentan calcio mitral, entre los 70 y los 80 aos, este valor aumenta un 33% y
entre los 80 y 90 aos alrededor del 70% de los casos, por encima de esta edad
prcticamente podemos decir que la calcicacin es la norma.
La repercusin funcional que produce la calcicacin del anillo mitral es
muy variada. As, en una cuarta parte de l os pacientes se producen pequeas
regurgitaciones valvulares mitrales que slo excepcionalmente son signicati-
vas. Ocasionalmente la calcicacinmasiva del anillomitral puede cursar con
estenosis mitral funcional con velos valvulares mitrales normales. La tcnica
Doppler nos va a permitir valorar la disminucin del rea valvular mitral.
En caso de estenosis mitral funcional secundaria a calcicacin del anillo el
rea mitral se sita en valores entre 1,5 y 2 cm
2
. Por ltimo la calcicacin del
anillo puede producir transtornos de la conducin y asociarse a un aumento
del embolismo perifrico.
237
Captulo 15
15.6 DILATACIN AURICULAR IZQUIERDA.
En el paciente geritrico es frecuente encontrar en el ecocardiograma pequeas
dilataciones de la cavidad aur icular izquierda, con valores entre 4 y 4,5 cm de
dimetro anteroposterior.
Figura 9. Plano longitudinal paraesternal del ventrculo izquierdo en un paciente
geritrico. Se observa engrosamiento de los velos valvulares y una dilatacin
moderada de la aurcula izquierda. VI: ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho.
Ao: aorta. VM: vlvula mitral. AI: aurcula izquierda.
La dilatacin de la cavidad es reejo de los cambios siopatolgicos que
se producen con la edad. Como hemos visto la funcin diastlica se encuen-
tra alterada en el enfermo geritrico y la disminucin del llenado durante el
primer tercio de la distole se supera con una contraccin ms activa que a la
larga va a generar mayor dilatacin en la cavidad. En ocasiones el tamao de la
aurcula izquierda est en relacin de una brilacinauricular, y enestos casos
el tamao de la misma puede tener implicaciones de eleccin teraputica.
238
Cheitlin MD. Cardiovascular physiology-changes with aging. Am J Geriatr
Cardiol, 2003; 12: 9-13.
Enfermedad cardiovascular en el anciano. Mc Graw-Hill Interamericana,
1999.
Gerstenblith G, Fredericksen J, Yin FCP, et al. Echocardiographic assessment
of anormal adult aging population. Circulation, 1977; 56: 273-278
Lakatta EG, Schulman SP, Gerstenblith G. Cardiovascular aging in health and
therapeutic considerations in older patients with cardiovascular diseases.
En: Fuster V, Alexander RW, ORourke RA, Roberts R, King SB III, Wellens
HJJ, eds. Hursts. The heart. Mc Graw-Hill, New York, 2001 10th edition. pp
2329-2355.
Wandt B, Bojo L, Hatle L, Wranne B. Left ventricular contraction pattern
changes with age in normal adults. J Am Soc Echocardiogr, 1998; 11: 857-
863.
239
Captulo 16
CAPTULO 16. TCNICAS ECOCARDIOGRFICAS ESPECIALES.
M. Orejas, L. Prez de Isla, J. L. Zamorano
En nuestros das asistimos a un gran desarrollo tecnolgico en diferentes
campos de investigacin que han generado nuevos mtodos diagnsticos
ecocardiogrcos y nuevas aplicaciones de la tcnica como vamos a ver a
continuacin.
16.1 ECOCARDIOGRAFA DE CONTRASTE.
Consiste en la inyeccin de sustancias por va venosa con el n de poder vi-
sualizar su paso por el corazn. Las sustancias utilizadas son microburbujas
(ecopotenciadores) que al ser alcanzadas por los ultrasonidos, emiten una
seal eco mucho ms intensa que la sangre y sto permite visualizar el interior
de las cavidades cardiacas y potenciar la seal doppler. Las aplicaciones ms
importantes de la tcnica son las siguientes:
Opacicacinymejoradeladeteccindel bordeendocrdico. El contraste
alcanza las cavidades izquierdas y rellena el ventrculo de tal forma que se
puede visualizar de forma muy clara todo el borde endocrdico del VI a lo
largo del ciclo cardiaco. Es especialmente til en los pacientes con mala
ventana acstica (Figura 1). Esto nos va a permitir un mejor anlisis de la
funcin global y segmentaria del VI. Asimismo nos va a proporcionar in-
formacin sobre la morfologa del VI que va ser importante en diferentes
patologas como la miocardiopara hipertrca apical, la miocardiopata
no compactada o la diferenciacin entre aneurisma y pseudoaneurisma
ventricular izquierdo. Otra de las aplicaciones es la deteccin de trombos
intracavitarios (Figura 2).
Figura 1. Plano de 4 cmaras en paciente con mala ventana ecocardiogrca.
A la izquierda la imagen convencional sin contraste y a la derecha tras la
administracin de contraste, mejorando claramente la denicin del borde
endocrdico. VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho.
240
Figura 2. Trombo apical en paciente con infarto de miocardio anterior extenso.
La cavidad del ventrculo izquierdo se ve blanca por el contraste, y en el pex
podemos observar un defecto de replecin (echa) que corresponde al trombo.
VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho.
Incremento de la seal Doppler. En los pacientes con mala calidad de
seal doppler, la administracin de ecopotenciadores aumenta la seal
del espectro doppler pudiendo registrar la velocidad mxima de inters, de
una forma ms precisa y as poder calcular los gradientes transvalvulares
que nos interesen.
Perfusin miocrdica. Las microburbujas, por su tamao (4 a 15 m depen-
diendo del compuesto), siguen idntico recorrido que los glbulos rojos, sin
capacidad de extravasarse fuera del capilar arteriolar (microcirculacin). El
contraste inyectado por va venosa va a alcanzar el miocardio a travs de
las arterias coronarias, y por tanto vamos a poder analizar su distribucin
en el mismo (Figura 3), proporcionndonos una idea de cmo se encuen-
tra la perfusin miocrdica. En las zonas en las que exista un dao en la
microcirculacin o exista una obstruccin al paso del contraste (placas
de ateroma), vamos a ver una disminucin de la captacin de contraste
(defecto de perfusin).
El estudio de perfusin miocrdica con ecocardiografa se encuentra en
fase de desarrollo e investigacin, y su futuro nal est an por denir.
241
Captulo 16
Figura 3. Imagen de perfusin de Ventrculo izquierdo en el que se pueden observar
diferentes reas de mayor densidad dentro del miocardio (zonas perfundidas que son
ms blancas) y otras sin perfusin, en negro (echa). La cavidad ventricular se ve de
color blanco porque est rellena de contraste (asterisco).
16.2 ECOCARDIOGRAFA DE ESTRS.
Durante muchos aos la prueba de esfuerzo simple ha sido el mtodo es-
tndar para la valoracin de la isquemia miocrdica inducible. Sin embargo
su sensibilidad y especicidad diagnstica son bajas (sensibilidad 54-60%,
especicidad 72-75%), sobre todo en determinados grupos: pacientes con
alteraciones basales electrocardiogrcas, portadores de marcapasos, sexo
femenino, etc. Debido a ello, se han ido desarrollando otras pruebas diagns-
ticas de provocacin de isquemia que pasan desde las pruebas de medicina
nuclear, ecocardiografa de estrs o pruebas de perfusin miocrdica hasta la
cardio-resonancia de estrs.
Una de las tcnicas que mejores resultados ha proporcionado en este sen-
tido, es la Ecocardiografa de estrs. La provocacin de la isquemia se puede
realizar con mtodos farmacolgicos como la dobutamina, el dipiridamol o
la adenosina, o durante la realizacin de una prueba de ejercicio (bicicleta o
cinta rodante). Con ello se trata de someter al corazn a un determinado nivel
de estrs que pueda poner de maniestouna isquemia encasode enfermedad
coronaria signicativa. Simultneamente se visualiza con el ecocardigrafo
diferentes planos del ventrculo izquierdo y derecho, y se valora la aparicin
de nuevas anomalas en la estructura y funcin del corazn, que indicaran que
determinados segmentos estn sufriendo un episodio isqumico agudo..
Durante la prueba se van analizando los diferentes planos del VI conforme
se va aumentando el nivel de estrs, teniendo siempre como referencia la
242
contractilidad en condiciones basales (los ecocardiografos actuales cuentan
con un software especco de tal forma que se puede ir visualizando simult-
neamente las diferentes imgenes que corresponden a los diferentes grados
de estrs alcanzados) (Figura 4). Dependiendo de cual sea la arteria coronaria
enferma, aparecern las alteraciones segmentarias en unos u otros territorios
ventriculares. Es importante valorar la aparicin de insuciencia mitral y
observar el comportamiento de la Presin sistlica pulmonar. Asimismo es
necesario registrar el ECG (para observar si aparecen alteraciones), la tensin
arterial y la frecuencia cardaca.
Figura 4. Ecocardiograma de estrs con Dobutamina. La imagen superior izquierda es
una imagen en situacin basal (sin frmaco) y la inferior derecha es el mximo nivel
de estrs con 40 microgramos/kg de Dobutamina. Obsrvese cmo hay un defecto en la
contractilidad (echa) con dosis de 40 microgramos, en la cara lateral.
La sensibilidad (78-82%) y especicidad(82-86%) de esta tcnica es supe-
rior a la prueba de esfuerzo convencional.
INDICACIONES.
Deteccin de enfermedad coronaria: incapacidad para realizar un test de
esfuerzo, test de esfuerzo no concluyente o de escaso valor (alteraciones
basales de la repolarizacin, HVI), test de esfuerzo positivo elctrica-
mente sin angina y/o a altos niveles de carga.
243
Captulo 16
Extensin, severidad y distribucin de la isquemia, valor pronstico: es-
traticacin de riesgo post-IAM, valorar el signicado funcional de una
estenosis coronaria, vaoracin de respuesta a un tratamiento, deteccin
de msculo viable.
Valoracin riesgo cardiaco operatorio en ciruga vascular.
CONTRAINDICACIONES.
Sndrome coronario agudo inestable, insuciencia cardiaca descompensada,
Estenosis artica severa, HTA no controlada, arritmias ventriculares severas, FA
con respuesta ventricular rpida descontrolada, miocardiopata hipertrca
obstructiva con gradiente severo.
16.3 DOPPLER TISULAR.
La imagen de doppler tisular proporciona un anlisis cuantitativo de las
velocidades de movimiento de las paredes del corazn a lo largo del ciclo
cardiaco. Las velocidades tisulares son ms bajas (5 a 10 m/s) que las ve-
locidades de la sangre. La seal obtenida puede, a su vez, ser codicada de
diferentes maneras como Doppler pulsado y/o Doppler codicado en color
tanto en Modo M como en 2D .
Las dos ltimas son tcnicas de imagen en las cuales se visualiza la pared
ventricular en modo M y 2D con las diferentes velocidades intramurales codi-
cadas en color (en funcin de la velocidad y de la direccin de su movimiento),
de tal manera que no slo valoramos el engrosamiento y la excursin sistlica
del borde endocrdico, sino que tambin analizamos parmetros diastli-
cos. Para un anlisis cuantitativo de los parmetros de funcin diastlica
utilizamos el Doppler pulsado. ltimamente tambin se est utilizando esta
tcnica en la valoracin y seguimiento de los pacientes candidatos a terapia
de resincronizacin cardiaca.
16.4 ECOCARDIOGRAFA TRIDIMENSIONAL.
En los ltimos aos, uno de los avances que ms ha destacado dentro de
la tcnica es el desarrollo la Ecocardiografa tridimensional (Eco 3D). Con
ella podemos obtener imgenes en tres dimensiones de las estructuras
cardacas consiguiendo una idea bastante cercana a la realidad (Figura 5).
Inicialmente las imgenes que se obtenan eran reconstrucciones derivadas
de algoritmos matemticos tras proporcionarles diferentes informaciones en
numerosos planos secuenciales bidimensionales. Sin embargo, hoy en da,
se pueden obtener imgenes en tiempo real de alta calidad con un trans-
ductor transtorcico, muy similar al transductor convencional. Se pueden
obtener imgenes de Doppler color para valorar diferentes ujos en las tres
dimensiones del espacio.
244
Figura 5. Imagen de Eco 3D. Se aprecia la anatoma tridimensional de la vlvula mitral
(VM) y tricspide (VT). La echa seala el oricio de apertura de la vlvula mitral.
Una de las aplicaciones ms importantes del Eco 3D es la valoracin de la
vlvula mitral (p.e. en el prolapso mitral) pues para el cirujano la informacin
anatmica es importante de cara a la reconstruccin valvular (Figura 6).
Figura 6. Imagen tridimensional del ventrculo izquierdo (VI) y Aurcula izquierda
(AI). La echa seala el prolapso de la valva anteroseptal mitral.
245
Captulo 16
No podemos olvidar su utilidad en las cardiopatas congnitas, masas
intracardacas, clculo de volmenes y masa de ventrculo izquierdo Con
el desarrollo de la Ecocardiografa 3D se puede evitar, en algunos casos, la
realizacin de exploraciones ms invasivas como el ecocardiograma transe-
sofgico . Lamentablemente muy pocos centros en Espaa cuentan con un
equipo de Ecocardiografa 3D en la actualidad.
16.5 ECOCARDIOGRAFA INTRAVASCULAR
Consiste en la obtencin de imgenes ecogrcas de las paredes de vasos
arteriales y venosos. Se introducen sondas especiales, miniaturizadas, de alta
frecuencia (12,5 Mhz) por los vasos sanguneos pudiendo analizar la estructura
de la pared vascular. Su principal aplicacin es el estudio de las placas de ate-
roma que afectan a las arterias coronarias: permite valorar mejor la severidad
de las mismas, si ex isten placas ulceradas o complicadas (Figura 7), o ver el
resultado de la colocacin de Stent intracoronarios
Figura 7. Ecografa intravascular de arteria Coronaria Descendente Anterior,
despus de un sndrome coronario agudo. La echa muestra una lcera en una placa
ateromatosa excntrica, responsable del evento.
246
Garca Fernndez MA. Principios y prcticas del Doppler cardaco. Editorial
Mc Graw Hill Interamericana. Madrid 1995.
Garca Fernndez MA, Zamorano J. Prctica de la ecocardiografa de con-
traste. Editorial ENE. Madrid 1999.
Garca Fernndez MA, Zamorano J, Azevedo J. Doppler Tissue Imaging.
Editorial McGraw-Hill. Madrid 1998.
247
Captulo 17
CAPTULO 17. CUNDO SOLICITAR UN ECOCARDIOGRAMA.
L. Prez de Isla, C. Almera, J. L. Rodrigo, J. L. Zamorano
En los ltimos aos, la ecocardiografa ha dejado de ser una tcnica reservada
slo para algunos pacientes con patologas cardiacas y ha pasado a ser emplea-
da de una forma sistemtica en una gran cantidad de pacientes cardiolgicos
y no cardiolgicos. Se ha convertido, por tanto, en un tipo de estudio que,
favorecido por su carcter no invasivo y la ausencia de molestias que produce
al paciente, se emplea tanto en pacientes ingresados en los centros hospita-
larios como en pacientes ambulantes de una forma rutinaria. Las principales
ventajas de la tcnica son su rapidez, amplia disponibilidad, la excelente
relacin coste-benecio y su carcter no invasivo. Numerosos estudios han
demostrado la precisin de la tcnica en el diagnstico y cuanticacin de
la severidad de diversas cardiopatas. No obstante, su principal limitacin es
que los resultados dependen del operador, por lo que es fundamental exigir
una correcta formacin del ecocardiograsta.
Su accesibilidad ha convertido a esta tcnica en un gran aliado del clnico.
Sin embargo esta caracterstica puede convertirse en su propio taln de Aqui-
les: su uso rutinario puede llevar a la sobreutilizacin de la misma, originando
problemas de saturacin de los laboratorios de ecocardiografa que puede
originar tanto un retraso en la realizacin de la prueba a aquellos pacientes
que ms lo necesitan como en la motivacin de los profesionales encargados
de su realizacin por la sensacin de realizar un trabajo no til.
Es por ello por lo que este captulo puede ser uno de los ms importantes de
esta obra. En l vamos a tratar de abordar las indicaciones y contraindicaciones
para realizar un ecocardiograma en las situaciones clnicas ms frecuentes en
la prctica diaria. No obstante, como es imposible plantear en un captulo de
un libro todas las situaciones que se pueden presentar en la prctica clnica,
no debemos olvidar hacer una pregunta siempre antes de solicitar un estudio
diagnstico: Van a aportar sus resultados al paciente algn dato diagnstico
o pronstico que modique su tratamiento? Si la respuesta es no debemos
replantearnos la necesidad de realizar dicho estudio.
Paciente con disnea y/o edemas.
Cuando en un paciente aparecen signos y/o sntomas de insuciencia cardia-
ca o hay sospecha de cardiopata, la ecocardiografa debe realizarse ya que
permitir descartar alteraciones morfolgicas del miocardio o las vlvulas
cardacas y, adems, permite establecer el grado de afectacin de la funcin
sistlica y diastlica y la repercusin sobre la circulacin pulmonar. Adems,
en casos en los que exista una enfermedad concomitante que pueda producir
disnea, como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el estudio ecogr-
248
coaporta informacinque ayuda a establecer si la etiologa del sntoma est
ms cerca de la afectacin pulmonar o cardiaca.
En aquellos pacientes en los que existen edemas pero la presin venosa cen-
tral es normal, no est indicada la realizacin de un estudio ecocardiogrco.
Las situaciones en las que est indicada la realizacin de un ecocardiograma
en pacientes con edemas y/o disnea se recogen en la Tabla 1.
Tabla1. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con disnea y/o edemas?.
Situacin clnica
S
Disnea y signos clnicos de cardiopata.
Pacientes con edemas y presin venosa central elevada con sospecha
de etiologa cardiaca o cuando la presin venosa no puede ser medida
y hay alta probabilidad de cardiopata.
NO
Pacientes con edemas y presin venosa central normal,
en los que no hay sospecha de cardiopata
Paciente con soplo.
La ecocardiografa es la tcnica de eleccin para el estudio de la existencia
de cardiopata estructural, por lo que debe realizarse en todos aquellos casos
en los que, mediante la historia clnica y la exploracin fsica, se sospeche su
existencia. La auscultacin de un soplo es frecuentemente el primer indicio
de la existencia de una cardiopata. Aunque la mayora de los soplos no se
movan con cardiopata estructural, algunos de ellos si indican la presencia
de enfermedad cardiaca que debe ser diagnosticada y valorarse su severidad y
complicaciones asociadas. Los objetivos de un ecocardiograma en un paciente
con una valvulopata cierta o presunta son: establecer la existencia de cardio-
pata estructural, estimar la severidad y repercusin de la lesin y evaluar el
tamao y la funcin de las cavidades cardacas. Las principales indicaciones y
contraindicaciones de realizacin de un ecocardiograma en un paciente con
soplo se recogen en la Tabla 2.
Tabla 2. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con soplo?
Situacin clnica
S
Sospecha clnica de cardiopata estructural.
Soplos con caractersticas orgnicas.
Antecedentes de embolismo sistmico.
Sospecha clnica de endocarditis infecciosa.
NO
Paciente con ecocardiogramas repetidos en el que se ha excluido por un
estudio previo la existencia de alteraciones morfofuncionales
249
Captulo 17
Paciente con valvulopata.
Las valvulopatas constituyen unas de las afecciones ms frecuentes en cardio-
loga. Su etiologa ha cambiado en los ltimos aos, aumentando las causas
degenerativas e isqumicas. La ecocardiografa es la tcnica de eleccin en el
diagnstico de las valvulopatas, dado que permite realizar una evaluacin
morfolgica y funcional tan precisa que evita que los pacientes tengan que
ser estudiados de forma invasiva mediante cateterismo cardiaco en muchas
ocasiones. En la Tabla 3 se recogen las principales motivos para realizar un
ecocardiograma en pacientes con valvulopatas.
Tabla 3. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con valvulopata?
Situacin clnica
S
Establecimiento del diagnstico y evaluacin inicial de la valvulopata.
Seguimiento de pacientes con valvulopatas severa.
Pacientes con deterioro de su situacin clnica o cambios signicativos
en la exploracin fsica.
Valorar el resultado de intervenciones quirrgicas o percutneas.
Estudio previo a la ciruga en pacientes en los que se contemple la
reparacin (no sustitucin) de la vlvula.
Seguimiento de tamao y funcin ventricular en pacientes con
insuciencia valvular severa.
NO
Seguimiento rutinario de pacientes con valvulopatas ligeras que no
presentan cambios clnicos (en estos casos la repeticin del estudio se
debe plantear slo cada 3-5 aos).
Seguimiento en pacientes diagnosticados de valvulopatas severas en
los que se ha descartado la posibilidad de tratamiento mecnico
(quirrgico o percutneo).
Paciente portador de una protesis valvular cardiaca.
La ecocardiografa es la tcnica diagnstica de eleccin en la evaluacin de
las prtesis valvulares cardacas. Es aconsejable realizar un estudio basal
durante el primer mes tras el implante de la prtesis a todos los pacientes
portadores de prtesis para facilitar la comparacin con estudios posteriores.
La ecocardiografa permite evaluar la presencia de estenosis protsicas y de
regurgitaciones, siendo en este segundo caso frecuente la necesidad de em-
plear la ecocardiografa transesofgica para obtener imgenes de suciente
calidad como para establecer un diagnstico adecuado. Del mismo modo, la
ecocardiografa transesofgica es superior a la transtorcica para establecer
el diagnstico de endocarditis infecciosa sobre la prtesis, ya que permite
visualizar vegetaciones de menor tamao y abscesos con mayor facilidad.
Las indicaciones de realizar un ecocardiograma en un paciente portador de
prtesis se resumen en la Tabla 4.
250
Tabla 4. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente
portador de una prtesis valvular cardiaca?
Situacin clnica
S
Diagnstico y evaluacin inicial (control posciruga).
Estudio de seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o
cambios signicativos en la exploracin fsica.
Estudio de seguimiento anual o ms frecuente en prtesis con signos
previos de disfuncin.
Presencia de un accidente cerebrovascular agudo.
Sospecha clnica de trombosis protsica o endocarditis infecciosa.
NO
Estudio de seguimiento rutinario en pacientes con prtesis normo-
funcionantes de reciente implantacin, clnicamente estables y sin
cambios en la exploracin fsica.
Estudio en pacientes en los que el estado clnico desaconseja cualquier
intervencin teraputica.
Paciente con endocarditis infecciosa.
La ecocardiografa permite valorar las alteraciones morfolgicas y funcionales
que genera la endocarditis infecciosa. La ecocardiografa transesofgica es ms
sensible que la transtorcica para detectar vegetaciones pero si la calidad de la
transtorcica es adecuada, no es necesario realizar un estudio transesofgico.
ste debe indicarse cuando queden dudas despus de un estudio transtorcico.
El estudio ecocardiogrco debe ir dirigido a establecer la existencia de afecta-
cin cardiaca, determinar la presencia y severidad de complicaciones valvulares
(regurgitacin valvular, rotura de cuerdas) o perivalvulares (abscesos, fstulas,
afectacin miocrdica, etc.), estudiar las caractersticas de las vegetaciones (lo-
calizacin, tamao, movilidad,) y estudiar la funcin ventricular (Tabla 5).
con endocarditis infecciosa o sospecha de la misma?
Situacin clnica
S
Estudio dirigido a detectar la existencia de enfermedad cardiaca en
pacientes con sospecha clnica de endocarditis.
Estudio dirigido a evaluar la existencia de complicaciones de la endo-
carditis infecciosa y su repercusin hemodinmica.
Reevaluacin de pacientes con endocarditis complejas o complicadas.
Estudio dirigido a evaluar a pacientes con elevada sospecha clnica de
endocarditis con hemocultivos negativos.
Evaluacin de pacientes con bacteriemia sin foco evidente.
NO
Evaluacin de pacientes con ebre y soplo no patolgico
sin evidencia de bacteriemia
251
Captulo 17
Paciente con disfuncion ventricular izquierda.
La ecocardiografa nos permite cuanticar el tamao de los ventrculos y el
Doppler permite valorar las velocidades de los ujos intracardacos. Conestos
datos se pueden valorar los parmetros de funcin sistlica y diastlica. Estas
mediciones, para que sean exactas, requieren imgenes de buena calidad y
una metodologa escrupulosa. A partir de estas medidas se puede obtener la
masa miocrdica y los parmetros de funcin sistlica, fundamentalmente
la fraccin de eyeccin, como marcadores de la funcin global. Tambin se
puede hace un anlisis regional de la contractilidad, especialmente til en
pacientes con cardiopata isqumica. Por otra parte, el uso del anlisis Do-
ppler para el estudio de la funcin diastlica se ha consolidado en la prctica
clnica (Tabla 6).
Tabla 6. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con disfuncin ventricular?
Situacin clnica
S
Pacientes con insuciencia cardaca.
Pacientes con signos clnicos de disfuncin sistlica.
Pacientes tratados con quimioterpicos para decidir la conveniencia de
aumentar o aadir nuevas dosis del frmaco.
Conrmar la sospecha clnica de disfuncin diastlica en pacientes con
insuciencia cardaca y fraccin de eyeccin conservada.
NO
Evaluacin rutinaria de la fraccin de eyeccin, ya conocida, en pacientes
con disfuncin ventricular sin cambios en el curso clnico
Paciente con dolor toracico y/o sndrome coronario agudo.
El dolor torcico es una causa muy frecuente de consulta. Existen muchas cau-
sas cardiovasculares que lo pueden producir, como la enfermedad coronaria,
diseccin artica, estenosis artica, miocardiopata hipertrca, pericarditis,
embolismo pulmonar o prolapso mitral. Slo se debe realizar un ecocardio-
grama cuando se sospeche que la causa del dolor que presenta el paciente es
una de las anteriormente citadas (Tabla 7). En los pacientes en los que ya se
conoce que el dolor torcico no es coronario no debe practicarse un ecocar-
diograma, con la excepcin de aquellos que presenten mltiples factores de
riesgo para padecer esta enfermedad.
La realizacin de un ecocardiograma es til cuando la clnica y el ECG no
son completamente diagnsticos de sndrome coronario agudo. Por otro lado,
en pacientes que ya tienen un diagnstico establecido de sndrome coronario
agudo el ecocardiograma nos ayuda a valorar la severidad de la enfermedad,
el riesgo y el pronstico. Las complicaciones del infarto de miocardio tambin
pueden ser evaluadas mediante el ecocardiograma (Tabla 7).
252
Tabla 7. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con dolor torcico?
Situacin clnica
S
Evidencia de enfermedad isqumica, valvular, embolismo pulmonar,
enfermedad pericrdica o miocardiopata.
Sospecha de episodio isqumico con ECG no concluyente, y en el que el
ecocardiograma se puede obtener durante el dolor.
Dolor torcico y sospecha de diseccin artica.
Pacientes hemodinmicamente muy inestables.
Sospecha de infarto de ventrculo derecho.
Sospecha de complicaciones mecnicas secundarias a un infarto o
presencia de trombos.
Valoracin de funcin ventricular basal y extensin del infarto, para
seguimiento y pronstico.
NO
Dolor torcico clnicamente muy sugestivo de enfermedad no cardaca.
Dolor torcico y ECG diagnstico de isquemia o infarto de miocardio
agudos (no retrasar tratamiento por realizar el ecocardiograma; ste se
realizar regladamente en un segundo tiempo).
Paciente con enfermedad pericrdica.
La primera aplicacin de la ecocardiografa fue la deteccin de lquido peri-
crdico, siendo actualmente la tcnica de eleccin para su diagnstico.
Tabla 8. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con enfermedad pericrdica?
Situacin clnica
S
Sospecha clnica de afectacin pericrdica.
Sospecha de sangrado pericrdico (traumatismo, herida penetrante,)
Seguimiento para valorar recurrencia o sospecha de constriccin precoz.
Roce pericrdico en el infarto agudo de miocardio.
Pericardiocentesis guiada por eco.
Seguimiento en pacientes con derrame pericrico crnico y moderado.
NO
Seguimiento rutinario de derrames pequeos en pacientes estables.
Seguimiento de pacientes terminales en los que no se va a modicar su
manejo en funcin de los resultados.
Valoracin del grosor pericrdico sin evidencia clnica de constriccin.
Roce pericrdico en el transcurso de un infarto agudo de miocardio no
complicado o en el postoperatorio precoz de ciruga cardaca.
La ecocardiografa nos permite valorar la presencia, distribucin y cuanti-
cacin del derrame pericrdico y hace la pericardiocentesis ms segura, al dirigir
la puncin pericrdica. Por otra parte, aunque el diagnstico de taponamiento
se basa en criterios clnicos establecidos, el eco permite establecer un diagns-
tico ms precoz y preciso, especialmente en grados menos severos en los que la
253
Captulo 17
presin arterial todava est conservada. Adems, es muy til en el diagnstico
y valoracin de la repercusin de la pericarditis constrictiva (Tabla 8).
Paciente con enfermedad artica.
La ecocardiografa proporciona informacin sobre la anatoma de las arterias
y venas en las proximidades del corazn, en la zona del cayado artico y en la
zona abdominal. En el estudio de los grandes vasos el ecocardiograma debe
ir dirigido a diagnosticar la presencia de enfermedad y valorar el tamao de
la aorta en sus diferentes segmentos as como valorar la funcin de arterias y
venas. Las principales indicaciones se recogen en la Tabla 9.
Tabla 9. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con enfermedad artica?
Situacin clnica
S
Sospecha de diseccin, rotura o aneurisma articos.
Estudio de seguimiento en un paciente con empeoramiento clnico o
cambios signicativos en la exploracin fsica.
Enfermedad artica degenerativa o traumtica con fenmeno atero-
trombtico.
Estudio de seguimiento de pacientes intervenidos de diseccin artica
en los que se sospecha progresin o complicacin.
Paciente con arritmia y/o palpitaciones.
Una arritmia puede ser consecuencia de una anomala electrosiolgica
primaria o secundaria a una cardiopata estructural. La utilidad de la eco-
cardiografa reside en la identicacin de la cardiopata subyacente y en la
valoracin de la funcin ventricular. La ecocardiografa no est indicada en
pacientes con palpitaciones en los que se ha descartado una arritmia subya-
cente y no hay sospecha clnica de cardiopata (Tabla 10). En pacientes con
brilacinauricular y riesgoelevadode tromboembolismo, la ecocardiografa
transesofgica puede ayudar a estraticar dicho riesgo.
con arritmia y/o palpitaciones?
Situacin clnica
S
Arritmias con sospecha de cardiopata estructural.
Arritmias en paciente con historia familiar de lesin cardiaca gentica-
mente determinada y asociada a arritmias (esclerosis tuberosa, rabdo-
mioma, miocardiopata hipertrca).
NO
Palpitaciones sin arritmia identicada y sinsospecha clnica de cardiopata.
Extrasistolia auricular o ventricular sin sospecha clnica de cardiopata.
254
Paciente con enfermedad cardioemblica.
El accidente cerebrovascular es una afeccin con una alta morbilidad y morta-
lidad. Son de origen isqumico en el 80% de los casos. El 15-20% de todos los
isqumicos son cardioemblicos. La prevalencia de ictus emblicos de origen
cardaco es superior en jvenes con edades inferiores a 45 aos y puede alcanzar
en algunas series el 23-50%. En ancianos, las estenosis de las arterias cerebrales
y las cardiopatas embolgenas coexisten, por lo que se debe ser muy cuidadoso
para intentar determinar cul es la causa ms probable. Por tanto, la ecocardio-
grafa tiene su mayor rentabilidad en menores de 45 aos (ver Tabla 11).
Tabla 11. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con cardioembolia?
Situacin clnica
S
Oclusin brusca de un vaso perifrico mayor o una arteria visceral.
Pacientes < 45 aos con accidente cerebrovascular.
Pacientes > 45 aos con eventos neurolgicos sin evidencia de enferme-
dad cerebrovascular o cualquier otro mecanismo etiolgico.
NO
Pacientes para los que el resultado del ecocardiograma no signica ningn
cambio en la decisin de prescribir o no teraputica anticoagulante o en la
aproximacin diagnstica o teraputica
Por otra parte, el papel de la ecocardiografa en la indicacin de trata-
miento anticoagulante depende de la clnica del paciente. La evaluacin
ecocardiogrca puede ser poco decisiva cuando el paciente no es candidato
a ser anticoagulado por alguna contraindicacin formal. Si la indicacin de
anticoagulacin ya exista previamente el estudio no es necesario.
Paciente con sncope.
La ecocardiografa puede diagnosticar y cuanticar las lesiones obstructivas,
as como identicar las alteraciones de la funcin ventricular como posible
sustrato de arritmias. Otras entidades que pueden producir sncope pueden
ser identicadas conecocardiografa. El usode la ecocardiografa comorutina
en el estudio del sncope de origen desconocido es controvertido (Tabla 12).
Tabla 12. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con sncope?
Situacin clnica
S
Sncope con sospecha de cardiopata.
Sncope relacionado con el ejercicio.
Sncope en paciente con trabajo de alto riesgo (pilotos, conductores, etc.).
NO
Sncope recurrente ya liado.
Sncope neurognico clsico.
255
Captulo 17
Paciente con hipertensin arterial.
Hemos dejado para el nal la indicacinque constituye unode los principales
motivos de solicitud de un ecocardiograma en los laboratorios de nuestro
pas: la hipertensin arterial. Sin duda, la ecocardiografa es una herramienta
imprescindible, able y precisa para la valoracin de los pacientes hiperten-
sos. Sin embargo, es importante saber cundo hay que realizar un estudio a
estos pacientes, para evitar sobrecargar de trabajo poco til los laboratorios
de ecocardiografa (Tabla 13).
Tabla 13. Debo solicitar un ecocardiograma en un paciente con hipertensin arterial?
Situacin clnica
S
Cuando la valoracin de la hipertroa, remodelacin concntrica o
funcin ventricular izquierda es importante para una decisin clnica.
Deteccin y valoracin funcional de enfermedad coronaria asociada.
Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes
con disfuncin ventricular izquierda cuando se ha observado algn
cambio en la situacin clnica o para ayuda en la terapia mdica.
NO
Valoracin de la terapia mdica segn la regresin de la masa ventricu-
lar izquierda.
Reevaluacin en pacientes asintomticos para valorar la funcin ventri-
cular izquierda
La ecocardiografa es til en la valoracin de la repercusin de la hi-
pertensin arterial sobre el corazn, permitiendo diagnosticar la presencia
hipertroa ventricular izquierda y las alteraciones de la funcin diastlica y
sistlica del ventrculo izquierdo. El diagnstico de la hipertroa ventricular
izquierda (HVI) es de gran importancia pronstica por ser un factor de riesgo
independiente para acontecimientos cardiovasculares. La utilidad de realizar
estudios repetidos en pacientes hipertensos con funcin ventricular conser-
vada no est claramente establecida.
256
ACC/AHA Guidelines for the Clinical Applications of Echocardiography: a
report of the American Heart Assocciation Task Force on Practice Guideli-
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Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.

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