Sego 09

rido, en curso, incompleto) pero segn cada una de ellas en-
contraremos una serie de peculiaridades que influirn en la

manera de actuar como son la dilatacin cervical, las sema-
nas de gestacin y la existencia y gravedad de la hemorragia.
1. EVACUACIN UTERINA DEL
ABORTO DIFERIDO
El aborto diferido se define como la falta de expulsin de
los productos de la concepcin a pesar de haberse produ-
cido la muerte del embrin, habitualmente sin signos clnicos
de aborto (metrorragia, dolor). La amplia utilizacin de la
ecografa obsttrica ha supuesto que este diagnstico se
establezca con mucha mayor precocidad que clsicamente.
La conducta a seguir ante un aborto diferido consiste
en la evacuacin uterina mediante:
conducta expectante: esperar a que se produzca un
aborto espontneo. Comporta un perodo de espera
prolongado por lo que es mucho menos aceptado por
la paciente adems de soportar algn riesgo (coagulo-
pata).
El aborto se define como la interrupcin del embarazo
antes de la viabilidad fetal. Se considera aborto la interrup-
cin espontnea de la gestacin antes de la semana 22 y/o
en la que el feto pesa < 500 gramos (OMS, 1977).
Definimos como legrado obsttrico la evacuacin de la
cavidad uterina mediante mtodos quirrgicos cuando s-
ta est ocupada por restos del producto de la concepcin
(embrin, feto, placenta). Clsicamente se entenda co-
mo tal la evacuacin mediante raspado de la cavidad ute-
rina con legra (de ah su nombre) aunque tambin se pue-
de realizar por otros medios (aspiracin).
El diagnstico definitivo de gestacin intrauterina no
viable se establece segn criterios ecogrficos:
Ausencia de evolucin en dos ecografas realizadas en
un intervalo de tiempo adecuado (7-10 das).
Ausencia de actividad cardiaca fetal en un embrin con
CRL de 5 mm o mayor (Figura 1).
Ausencia de polo embrionario cuando el dimetro del
saco gestacional es > de 25 mm (ecografa abdominal)
o > de18 mm (en ecografa vaginal) (Figura 2).
Los mtodos de evacuacin uterina no difieren de mane-
ra importante en las distintas formas clnicas de aborto (dife-
775
Captulo 90
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN
UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO
POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL.
Guri Arqu L, Cavall Vallverd P, Prez-Medina T
Figura 1. Embrin sin latido cardiaco. Doppler negativo.
Figura 2. Vescula gestacional sin polo embrionario.
evacuacin quirrgica: se utilizan instrumentos para eva-
cuar el tero. Puede ser un procedimiento dificultoso por
el estado del crvix y en el caso de abortos tardos aca-
rrear riesgos importantes. Por eso muchas veces re-
quiere de una preparacin mdica previa al legrado.
evacuacin mdica: utilizacin de frmacos para con-
seguir la evacuacin completa uterina sin necesidad de
utilizar ninguna tcnica quirrgica complementaria.
A. Mtodos quirrgicos
Los aspectos fundamentales a tener en cuenta antes
de realizar la evacuacin uterina son las semanas de ges-
tacin y las condiciones locales del cuello.
La mayor parte de autores establecen como edad ges-
tacional para realizar la preparacin cervical, previa a la
evacuacin quirrgica, las 10 semanas de gestacin (cal-
culada desde el primer da de la ltima regla y teniendo en
cuenta que los hallazgos ecogrficos prevalecen sobre la
FUR). Se considera que, por debajo de las 10 semanas de
gestacin, no es necesaria la preparacin cervical previa ya
que la dilatacin se puede realizar en el mismo acto qui-
rrgico. A partir de las 10 semanas de gestacin se realiza
una preparacin unas horas antes mediante mtodos m-
dicos o mecnicos y dilatacin posterior con tallos en el
mismo acto quirrgico. De esta manera se reduce la posi-
bilidad de lesiones cervicales y perforacin.
Preparacin cervical
Preparacin mdica:
Prostaglandinas E
2
(PG E
2
) en gel endocervical. La for-
ma comercializada contiene una cnula aplicadora con 0,5
776
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
mg. cada dosis. Se depositan en el canal endocervical de
0,5-1 mg.
Actualmente se acepta la utilizacin de 400 mcg de
misoprostol (metilster de la PG E1) por va vaginal 3 ho-
ras antes de la intervencin quirrgica. El misoprostol no
ha sido aprobado por la FDA (U.S. Food and Drug Admi-
nistration) para el ablandamiento y dilatacin de la zona
cervical. Sin embargo, los estudios han demostrado que
es un mtodo efectivo de preparar el cuello uterino para
el legrado.
Preparacin mecnica:
Tallos de laminaria. Son unas tiras higroscpicas de al-
gas marinas que dilatan el crvix en varias horas. Estn ac-
tualmente en desuso por la dificultad de conseguirlas y la
falta de uniformidad en su tamao y respuesta.
Dilatadores osmticos sintticos. Son dispositivos ciln-
dricos para colocacin intracervical que, sobre la base de
sus propiedades higroscpicas, logran la dilatacin pro-
gresiva del canal cervical. Las ventajas sobre la laminaria
son el tamao uniforme, esterilidad asegurada y la coloca-
cin y retirada fciles.
Evaluacin preoperatoria
Una vez diagnosticado el aborto diferido, como en
cualquier intervencin quirrgica, se tiene que informar
bien a la paciente sobre la tcnica que vamos a utilizar y fir-
mar el consentimiento informado.
Se tiene que completar con una correcta anamnesis y
un examen fsico y ginecolgico. Solicitaremos una analti-
ca preoperatoria bsica que incluir hematocrito, hemoglo-
bina y pruebas de coagulacin. Grupo y Rh. Si el mtodo
Tabla 1. Resumen de mtodos para la terminacin del embarazo en el Reino Unido segn edad gestacional.
de evacuacin quirrgico se realiza bajo sedacin profun-
da o bajo anestesia general solicitaremos un E.C.G.
Tcnicas Quirrgicas
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica. Ex-
traccin del dispositivo de dilatacin del cuello si se ha uti-
lizado. Asepsia de genitales externos y vagina. Tallado del
campo. Realizacin de tacto vaginal para determinar la
consistencia, el tamao y la posicin uterina.
Colocacin de valvas de Doyen para visualizar el
crvix.
Pinzamiento del cuello con pinzas de Pozzi. Se pueden
colocar en horizontal o vertical y sirven para ejercer trac-
cin sobre el crvix y as estabilizar el tero y rectificar el
ngulo entre cuello y cuerpo disminuyendo el riesgo de
perforacin uterina.
Realizacin de histerometra para determinar la direc-
cin del canal cervical y el tamao uterino.
Dilatacin del cuello mediante tallos de Hegar. stos
tienen forma cnica y con curvatura. Se introducen con la
curvatura hacia delante o hacia atrs segn la posicin del
tero. Se comienza con el de menor calibre y se prosigue
hasta alcanzar el grado de dilatacin necesaria dependien-
do del calibre de la legra o pinzas a utilizar. Para minimizar
el riesgo de perforacin se sostiene el dilatador entre los
dedos pulgar e ndice para limitar la fuerza, los dems de-
dos se mantienen extendidos (apoyados en el perin) para
prevenir el hundimiento hacia delante en caso de prdida
sbita de resistencia.
Las tcnicas propiamente dichas son:
1. Evacuacin por aspiracin: se utiliza una cnula de
succin conectada al vaco y se aspira el contenido en-
docavitario. La evacuacin se consigue con movimien-
777
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL
tos simultneos de rotacin hacia dentro y hacia fuera
hasta que aparezcan burbujas en la cnula o sensacin
rugosa en el endometrio. Se pasa de forma sistemti-
ca la cnula por toda la superficie uterina. Se puede uti-
lizar una legra y hacer un raspado suave (legrado de
seguridad) para comprobar el vaciado completo de la
cavidad o cuando existen dudas de persistencia de
material. En gestaciones tempranas (< 7 semanas) se
utiliza una cnula flexible de 4-6 mm de dimetro co-
nectada a una jeringa como fuente de aspiracin (le-
grado por miniaspiracin).
Indicaciones: Interrupcin voluntaria del embarazo
(IVE), gestaciones < 10 semanas y mola hidatiforme.
Ventajas: rpido, menos agresivo, menor produccin
de sinequias y de perforacin uterina, se puede realizar
con anestesia local y menor prdida sangunea.
2. Evacuacin con legra: una vez dilatado el cuello se in-
troducen unas pinzas de Winter o Foerster para la ex-
traccin inicial de restos ms gruesos. Se introducen
hasta tocar el fundus, con cuidado, despus se reti-
ran un poco, se abren y se rotan dentro de la cavidad
hasta atrapar los restos. Para completar la evacua-
cin se utilizan legras de Recamier (a poder ser prefe-
riblemente romas). Se pasa sistemticamente por to-
das las paredes hasta conseguir sensacin de
rascado (grito uterino) y que la sangre se vuelva ro-
ja, escasa y con burbujas. Para pasar por el fundus y
por los cuernos uterino se utilizan legras de menor ca-
libre y se realizan movimientos horizontales. El legra-
do tiene que ser cuidadoso y no muy enrgico ante el
riesgo de producir sinequias uterinas (Sndrome de
Asherman).
Indicaciones: gestaciones <14-15 semanas (segn la
experiencia del centro).
a. Valvas de Doyen
b. Pinzas de Pozzi
c. Histermetro
d. Dilatadores de
Hegar
a. b. c. d.
Medidas postlegrado
Control de constantes y de la metrorragia. Si persiste el
sangrado se debe realizar una ecografa para comprobar la
vacuidad uterina. Una vez demostrada, se administran er-
gticos u oxitcicos. En gestaciones ms avanzadas sue-
len utilizarse de forma generalizada ya que aumenta el to-
no de la pared uterina y disminuye as el riesgo de
perforacin.
Recogida del material evacuado para el estudio histo-
lgico o gentico (Figura 3).
Administracin de vacuna anti-D si la paciente es Rh
negativa.
Normalmente el alta se puede dar despus de 4 horas
en observacin en hospital de da (no precisa ingreso) a ex-
cepcin del caso de aborto tardo (segundo trimestre de
gestacin) que entonces se prefiere ingresar a la paciente
y dejarla en observacin durante 24 horas.
Control a las 3-5 semanas post-alta.
778
B. Mtodos mdicos
La disponibilidad de tratamiento mdico eficaz para
la induccin de la expulsin de un aborto en curso o di-
ferido ha supuesto una nueva opcin a plantear en mu-
jeres que deseen evitar la ciruga, siempre y cuando no
exista una indicacin para la evacuacin uterina urgente.
Estos mtodos persiguen la expulsin del material ges-
tacional usando frmacos por va parenteral, oral, vagi-
nal, intracervical, intraamnitico o en combinacin al
suscitar contracciones uterinas y prdida de la conten-
cin cervical.
En pases como EE.UU. se ha comprobado que la
combinacin de la accin oxitcica de las prostaglandinas
(misoprostol) con el efecto antiprogestacional de la RU-486
(mifepristona) es un tratamiento mdico seguro y eficaz pa-
ra inducir el aborto teraputico en todas las edades gesta-
cionales.
Las pacientes que no son buenas candidatas para se-
guir este tipo de tratamiento son las que no quieren res-
ponsabilidad en el procedimiento, pacientes muy ansiosas,
las que no pueden seguir un control posterior o las que no
entienden bien las instrucciones a seguir.
Entre los tratamientos mdicos tenemos:
los clsicos: oxitocina e.v., prostaglandinas extramni-
ticas (F2) o e.v. (E2) e instilacin intraamnitica de so-
luciones hipertnicas.
los actuales: antiprogestgeno como la mifepristona
(RU-486), el metotrexato y los anlogos de las prosta-
glandinas como el misoprostol (E1).
En nuestro pas el tratamiento con misoprostol no pue-
de prescribirse ni administrarse como mtodo evacuador
uterino segn las disposiciones legales actuales.
a. Legras de
Recaimer
b. Pinzas de Winter
a. b.
Figura 3. Restos abortivos para anlisis.
No obstante, el Ministerio de Sanidad, contempla el cir-
cuito de medicamento de uso compasivo que en cualquier
caso debe acompaarse de un consentimiento informado.
En nuestro Servicio, cuando se decide este proceder, de
acuerdo con la paciente y con consentimiento informado,
aplicamos la siguiente pauta: la paciente se auto administra
800 mcg. (4 tabletas) de misoprostol por va vaginal. A las 4
6 horas se hace un primer control ecogrfico para valora-
cin de la evacuacin del saco embrionario, en el supuesto
de que no lo haya expulsado. De persistir el saco embriona-
rio o la sospecha de persistencia de restos ovulares se ad-
ministra una nueva dosis de 600 mcg. de misoprostol por va
vaginal. A las 4 6 horas nueva valoracin ecogrfica y de
persistir la sospecha de restos ovulares se programa para la
evacuacin instrumental. Este proceder va precedido de to-
da la preceptiva para el uso compasivo de medicamentos.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones sociales o psicolgicas para la
realizacin de una evacuacin mdica del aborto diferido
son mucho ms comunes que las contraindicaciones m-
dicas.
Las contraindicaciones para el uso de mifepristona
son: confirmacin o sospecha de embarazo ectpico o de
masa qustica anexial no diagnosticada, portadora de DIU,
insuficiencia suprarrenal, tratamiento a largo plazo con cor-
ticosteroides sistmicos, antecedentes de alergia al frma-
co, trastornos hemorrgicos, tratamiento con anticoagu-
lantes y porfiria hereditaria.
Las contraindicaciones para el uso de misoprostol son:
alergia al frmaco o a otras prostaglandinas, trastornos
convulsivos no controlados, enfermedad inflamatoria agu-
da del intestino, asma, glaucoma.
Efectos secundarios y complicaciones
La interrupcin mdica del embarazo parece no tener
efectos negativos sobre la salud a largo plazo. Aparte de
los efectos de sangrado vaginal y de los calambres, los
efectos secundarios ms comunes cuando se utiliza mife-
pristona y misoprostol son nuseas (36%-67%), cefalea
(13%-32%), vmitos (13%-34%), diarrea (8%-23%), mare-
os (12%-37%) y fiebre o escalofros (4%-37%).
El efecto secundario ms serio que podra presentarse
es un sangrado excesivo. Esta complicacin es poco fre-
cuente (<1%) y requerira de legrado urgente. Adems aun-
que se precise de legrado urgente tras su uso, nos sera
til para facilitar la dilatacin del cuello uterino previa a la
evacuacin quirrgica.
De las pacientes tratadas con rgimen de mifepristona
ms misoprostol cerca del 2%-5% requerirn de un legra-
779
do por aspiracin para evacuar un aborto incompleto o
controlar el sangrado.
Hay informes que indican que estas drogas pueden te-
ner efectos teratognicos, de modo que antes de prescri-
bir estos frmacos se debe informar de este riesgo a las
pacientes, cuando se usa para otros fines, as como de la
posibilidad de que necesite recurrir a la aspiracin para ter-
minar el proceso si el tratamiento mdico no tiene xito.
2. LEGRADO POSTABORTO
Es el que se realiza durante o despus de la expulsin
de restos ovulares (aborto incompleto o en curso) (Figura 4).
A veces es necesario realizar un legrado cuando existe
constancia de la expulsin completa de restos ovulares pe-
ro persiste la hemorragia o en aquellos casos en que exis-
ten restos (aborto incompleto) o a pesar de la expulsin
existe hemorragia importante.
El legrado que se efecta no difiere tcnicamente del
legrado realizado en el caso de aborto diferido. Hay algu-
nas peculiaridades a tener en cuenta: el cuello se en-
cuentra generalmente abierto o suficientemente blando
para no ser necesaria la dilatacin cervical. Por esto el
riesgo de perforacin es mucho menor y la extraccin de
restos es mucho ms fcil ya que suelen ser escasos o
estar ya desprendidos. Por esto tambin es menor el ries-
go de sinequias. En abortos de ms de 12 semanas ad-
ministraremos oxitcicos y/o ergticos e.v. mientras
practicamos el legrado.
3. LEGRADO PUERPERAL
El objetivo consiste en extraer restos de placenta y/o
membranas que hayan quedado retenidos dentro del te-
ro tras el parto.
Figura 4. Restos ovulares protruyendo por el orificio cervical
externo.
Se puede realizar desde el momento del parto hasta
que se da por terminada la involucin uterina (30-40 das
postparto).
Diferenciaremos el que se realiza en el postparto inme-
diato (hemorragia en las primeras 24 horas) del que se re-
aliza ms tarde (hemorragia puerperal tarda, segunda-ter-
cera semana postparto). El que se realiza en el postparto
inmediato se asocia con atona uterina y alteraciones en la
coagulacin. Se tiene que actuar con rapidez y solicitar he-
mograma, pruebas de coagulacin y solicitar sangre en re-
serva. El que se realiza en el postparto tardo se asocia a
infeccin y se tiene que cubrir con antibiticos.
Indicaciones
Si despus del parto tenemos dudas sobre la integri-
dad de la placenta y las membranas ovulares la prime-
ra maniobra que tenemos que realizar es el examen
manual de la cavidad y si hay dudas realizar el legrado.
Si el parto es menor de 26 semanas se puede recurrir
al legrado sin realizar revisin manual.
Delante de una hemorragia puerperal con imgenes
ecogrficas sugestivas de material endocavitario.
Tcnica
Tiene pocas variaciones tcnicas respeto a los casos
de aborto.
El legrado tiene que ser cuidadoso para evitar perforar
la musculatura uterina.
Emplear legras grandes y romas (Hunter o Wallich). El
tero suele estar poco involucionado y se tiene que com-
probar la situacin del fondo uterino introduciendo la legra
hasta el fundus controlndolo con la mano contralateral
sobre el abdomen.
Administrar oxitocina (20 UI diluidas en 500cc de suero)
durante el acto quirrgico para mantener el tono uterino.
No es conveniente utilizar dilatadores ni histermetros de
pequeo calibre ya que aumenta el riesgo de perforacin.
Al finalizar comprobar que el tero se contrae adecua-
damente y que disminuye la hemorragia.
Complicaciones post-legrado
Hemorragia.
Las causas ms frecuentes son: persistencia de restos
ovulares, atona uterina, perforacin uterina, coagulopata y
lesiones traumticas derivadas del legrado.
La primera maniobra a realizar es completar el vacia-
miento uterino. Administracin endovenosa de oxitcicos
780
y/o ergticos. Si la hemorragia persiste pensaremos en
una coagulopata de consumo.
La presencia de alteraciones hemodinmicas en des-
proporcin con la hemorragia externa obliga a la explora-
cin laparotmica o laparoscpica para descartar la pre-
sencia de una perforacin uterina.
Infeccin.
Generalmente se produce por la persistencia de restos
ovulares. Las complicaciones spticas son las que pueden
revestir mayor gravedad y persisten como una de las cau-
sas ms importantes de morbimortalidad materna junto
con la hemorragia.
El tratamiento consiste en la evacuacin de los restos y
administracin de antibiticos de amplio espectro.
Lesiones cervicales.
Es la complicacin ms frecuente y la que menos tras-
cendencia tiene. Se produce por la laceracin superficial
del crvix debido a la traccin con las pinzas de Pozzi. Su
identificacin es fcil y por lo general se resuelve sin nece-
sidad de ciruga.
Tambin se pueden producir desgarros importantes,
incompetencia cervical o fstulas crvico-vaginales.
Perforacin uterina.
Poco frecuente pero potencialmente peligrosa.. Las
consecuencias inmediatas suelen ser la hemorragia y la le-
sin del contenido abdominal. El pronstico depende del
lugar de la perforacin, el instrumento utilizado y la rapidez
del diagnstico. La hemorragia es ms frecuente e impor-
tante en perforaciones laterales por la presencia de vasos
uterinos, siendo menos importante cuando es fndica.
Cuando se sospecha se debe interrumpir el legrado y
mantener a la paciente en observacin con control de cons-
tantes, hemogramas seriados y profilaxis antibitica. Si se
sospecha hemorragia importante o no manejable se debe
Figura 5. Perforacin uterina.
practicar una laparoscopia o laparotoma (Figura 5). En re-
lacin al instrumento perforador, si ste es romo, hister-
metro o dilatador, evaluar una posible hemorragia con con-
troles de hemograma y ecogrficos y si el elemento
perforante fuera la legra o la pinza de Foerster la posibili-
dad de lesin visceral es mayor y hay que considerar la la-
paroscopia y/o laparotoma.
Tejido retenido.
Normalmente es expulsado espontneamente aunque
puede producirse hemorragia o infeccin de los restos. Se
tiene que sospechar ante dolor persistente, fiebre o hemo-
rragia importante tras legrado. El tratamiento consiste en la
evacuacin quirrgica de los restos y la cobertura antibi-
tica.
Sndrome de Asherman (sinequias uterinas).
El riesgo aumenta con legrados enrgicos y repetidos.
LECTURAS RECOMENDADAS
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines
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Williams, Pritchard JA, MacDonald PC, et al. Obstetricia:
Aborto. Editorial Salvat. Williams. 4 Edicin. Barcelona,
1996.
fuerzo expulsivo materno, lo que puede aumentar la fre-
cuencia de partos instrumentales.
Requisitos mnimos para el parto
instrumental
Incluyen una serie de condiciones globales necesarias
para la realizacin de algn tipo de tcnica de parto instru-
mental. (Ver Tabla 2).
No hay consenso respecto al peso fetal estimado mni-
mo o mximo para indicar o descartar parto instrumental.
No disponemos de mtodos precisos que determinen an-
teparto una macrosoma fetal, que aumenta la morbilidad y
la probabilidad de distocia de hombros, ni se ha logrado
demostrar un incremento del dao neurolgico con el uso
de frceps bajo en recin nacidos de bajo peso.
GENERALIDADES
Entendemos por parto instrumental el empleo de fr-
ceps, ventosa o esptulas que aplicados generalmente so-
bre la cabeza fetal, y utilizando la fuerza de traccin, su-
plementan el trabajo del parto, asistiendo a la madre en la
transicin del feto hacia la vida extrauterina.
Durante la segunda mitad del siglo XX se ha producido
un cambio sustancial en la Obstetricia: la ciencia perinato-
lgica ha sustituido al arte de partear. Se ha racionalizado
el nmero de partos instrumentales y liberalizado el uso de
la cesrea tras minimizar los riesgos maternos. De esta
manera, en la actualidad, la salud fetal es tanto o ms im-
portante que la seguridad materna.
La presin mdico-legal a la que est sometido el obs-
tetra no debe conducir a un aprendizaje y manejo insufi-
ciente de las tcnicas instrumentales, pues siguen siendo
una opcin tanto vlida como ortodoxa en la actualidad.
Lejos de desanimar al obstetra, esta nueva situacin
debe conducir a la adopcin de protocolos estrictos y ajus-
tados que otorguen a las diversas tcnicas de parto instru-
mental un campo de actuacin bien definido.
CONDICIONES ACTUALES PARA EL
PARTO INSTRUMENTAL
Indicaciones genricas
Como norma general, el parto instrumental est indica-
do en cualquier condicin de amenaza materno-fetal que
sea probable que se alivie por el parto, siempre y cuando
se pueda realizar de forma segura.
Segn la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obste-
tricia son indicaciones de parto instrumental, aunque nin-
guna de forma absoluta, las reflejadas en la Tabla 1.
La analgesia epidural incrementa la frecuencia de mala
posicin de la cabeza fetal, en especial por rotacin es-
pontnea a la variedad occipitopbica, as como lentifica el
segundo estadio del trabajo de parto y disminuye el es-
783
Captulo 91
PARTO INSTRUMENTAL
Sobrino V, Lpez Galin JJ, Huertas MA, Bajo J
Tabla 1. Indicaciones de parto instrumental.
Con anestesia regional:
Nulparas > 3h
Expulsivo Multparas > 2h
prolongado Sin anestesia regional:
Nulparas > 2h
Multparas > 1h
Riesgo de prdida de bienestar fetal
Patrn no reactivo
Fetales Prolapso/procidencia de cordn
Abrupcio placentae
Distocias de progresin
Enfermedades mdicas:
Cardacas
Pulmonares
Cerebrovasculares
Neuromusculares
(paraplejia, tetraplejia)
Maternas Infeccin intraparto
Miopa magna, desprendimiento
retiniano
Abreviacin electiva del expulsivo
Agotamiento
Falta de cooperacin
Analgesia excesiva
Cesrea anterior
Ante un parto instrumental debemos avisar al neonat-
logo, y abandonaremos la tcnica si no conseguimos des-
censo fetal tras aplicar traccin con frceps o ventosa, re-
alizando una cesrea con prontitud.
Seleccin del instrumento ms adecuado
La eleccin del instrumento est bsicamente determi-
nada por la experiencia y confianza del facultativo en l.
Factores que pueden influir son la disponibilidad y expe-
riencia de centro con cada tcnica, el grado de anestesia
materna y el conocimiento de los riesgos y beneficios de
cada instrumento.
Habitualmente, la mayor parte de las extracciones se
efectan en condiciones de encajamiento y rotacin favo-
rables a la aplicacin de una u otra tcnica.
Complicaciones del parto instrumental
Aunque el parto espontneo es menos traumtico pa-
ra la madre que el parto instrumental, ste asocia una me-
nor morbilidad materna que la cesrea. Los riesgos fetales
son los causados por la traccin y/o compresin de las es-
tructuras intracraneales y faciales.
Sin embargo, no hay diferencias significativas en test
cognitivos, realizados a nios de cinco aos de edad, al
comparar los nacidos mediante parto vaginal espontneo
o parto instrumental.
Complicaciones especficas de cada instrumento se
exponen ms adelante.
Protocolo quirrgico
La hoja quirrgica debe reflejar fielmente el procedimien-
to llevado a cabo, tanto a efectos legales como por buena
prctica mdica. Debemos recordar que la historia clnica es
el documento ms importante de cuantos maneja el mdi-
co y, por ello, ha de ser escrupulosamente cumplimentado.
784
En la descripcin de la tcnica debe quedar reflejado:
nombre o nombres de los facultativos que intervienen
indicacin, descripcin de la tcnica y su dificultad
tipo y altura de la presentacin, posicin, moldeamien-
to y asinclitismo
estado fetal previo y estado del recin nacido
estado del canal del parto tras su revisin
Consentimiento materno
La obtencin del consentimiento informado por parte
de la madre, excepto en situaciones de emergencia, cons-
tituye hoy da una necesidad para el toclogo debido a la
presin socio-legal a la que est sometido. Es un tema de-
batido y controvertido en la actualidad.
En un acto obsttrico urgente no cabe recoger de for-
ma expresa un consentimiento, lo que no evita que adop-
temos ciertos pasos que nos permitan suplir su ausencia.
Ante una indicacin indiscutible se deber dar una infor-
macin categrica a la madre con el propsito de obtener
una aceptacin absoluta. Si la indicacin es discrecional,
siendo la cesrea su alternativa, se ofrecer la informacin a
la paciente y familiares de forma clara y precisa y la decisin
ser consensuada entre paciente y facultativo.
La informacin postoperatoria a paciente y familiares
debe ser inteligible, sin ocultar las posibles complicaciones
o accidentes sucedidos.
FRCEPS OBSTTRICO
El frceps ha sido sealado universalmente como em-
blema del toclogo, aunque su utilizacin en los ltimos
aos est sujeta a crticas y opiniones adversas.
La sombra de los malos resultados obtenidos en el pa-
sado pesa sobre las parturientas y es mal interpretada por
quienes ejercen la funcin judicial.
No obstante, la incidencia del frceps en algunos ser-
vicios incluso ha aumentado ligeramente debido a un ma-
yor uso de analgesia epidural, primiparidad tarda (tejidos
menos elsticos prolongan dilatacin y expulsivo), interrup-
ciones electivas de la gestacin conllevan partos de mayor
duracin, el estrecho control fetal intraparto detecta pre-
cozmente situaciones de riesgo de prdida del bienestar
fetal, Eso s, se trata de frceps bajos o de salida y no
frceps medios, hoy en franca regresin.
Clasificacin
En 1988, y revisada el ao 2000, el American College
of Obstetricians and Gynecologist estableci una clasifica-
Tabla 2. Requisitos para el parto instrumental vaginal.
Presentacin ceflica de vrtice (excepto frceps de
cabeza ltima).
Dilatacin cervical completa.
Cabeza encajada y conocida la posicin exacta.
Membranas rotas.
Obstetra Entrenado.
Posibilidad de cesrea inmediata.
No sospecha de desproporcin plvico-ceflica.
Analgesia adecuada.
Vejiga y recto vacos.
Condiciones e indicaciones correctas.
Autorizacin de la paciente.
cin para el parto con frceps, basada en la altura de la
presentacin y el grado de rotacin. Se dividi la pelvis a lo
largo de su eje en 10 alturas con separaciones de 1 cent-
metro. Se toma como referencia la altura 0 a nivel de las
espinas citicas, -1 hacia arriba y +1 hacia abajo, sucesi-
vamente hasta +/-5 (Figura 1).
Frceps de alivio o de salida (equivale a IV plano de
Hodge)
La cabeza fetal es visible en el introito sin separar los la-
bios.
El crneo fetal se encuentra en el suelo plvico.
Sutura sagital en sentido anteroposterior, variedad an-
terior izquierda o derecha o variedad posterior.
Rotacin de 45.
Frceps bajo (equivale a III-IV y IV plano de Hodge)
El crneo fetal se encuentra a la altura +2 o por deba-
jo, pero no en el suelo plvico.
Rotacin < 45 (de OIIA u OIDA a OP, o de OIIP u OIDP
a OS).
Rotacin > 45.
Frceps medio (equivale a III y III-IV plano de Hodge)
Cabeza encajada.
Punto ms avanzado del crneo por encima de +2 (en
0 o +1).
El frceps alto no se incluye en esta clasificacin, la ca-
beza no estara encajada por lo que el parto con frceps
estara contraindicado.
Para la correcta valoracin de la altura de la presentacin
debemos tener en cuenta el caput, moldeamiento, asinclitis-
mo, deflexin, y la presencia o no de contraccin durante la
exploracin. Para orientarnos en la posicin buscamos la su-
tura sagital y la seguimos valorando las fontanelas. Podemos
785
PARTO INSTRUMENTAL
recurrir a la ecografa, si es factible, si no conocemos la pre-
sentacin o posicin exacta de la cabeza fetal.
Aspectos mdico-legales
El frceps de salida, poco traumtico, se prodiga con
liberacin, incluso se admite su indicacin de manera
profilctica, docente o didctica. Al acortar el expulsi-
vo en su etapa final obtiene beneficios tanto maternos
(evita el cansancio) como fetales (deja de consumir su
reserva respiratoria y contribuye a no perjudicar su
desarrollo neurolgico).
Las esptulas y el vacuum pueden ser una alternativa
para la extraccin.
El frceps bajo tiene unas indicaciones bastante am-
plias. Su frecuencia se ha incrementado a medida que
ha ido creciendo la demanda de analgesia epidural y la
mayor monitorizacin intraparto. Es un procedimiento
rpido, con pocas secuelas neonatales a largo plazo.
Aqu el frceps tendr prioridad sobre otros instrumen-
tos extractores.
El frceps medio es sin lugar a duda el que despierta
ms polmica en el momento actual. A una traccin ms
dificultosa se suele unir una maniobra de rotacin exten-
sa, por lo que cada vez se realizan menos frceps me-
dios, no estando justificadas las aplicaciones electivas.
An con experiencia y prudencia las cifras de morbilidad
maternofetal se ven aumentadas y con ello la posibilidad
de problemas mdico-legales. Sin embargo, estudios re-
cientes indican que el uso de frceps medio no asocia
mayor frecuencia de efectos deletreos a corto o a me-
dio plazo, pudiendo usarse como alternativa a la ces-
rea, operacin con una morbimortalidad ms elevada.
Lo ideal sera lograr un equilibrio razonable entre madre
y feto que justificase la eleccin entre frceps medio y
cesrea.
Indicaciones
La indicacin ms frecuente de frceps en nuestro me-
dio es la abreviacin del expulsivo, aunque recientemente
han aumentado intervenciones efectuadas por compromi-
so fetal (mayor monitorizacin intraparto). En cambio, dis-
minuye la indicacin de distocia de rotacin, debido pro-
bablemente a la resolucin de estas situaciones mediante
cesrea. Permanece vigente el frceps en cabeza ltima.
Tipos de frceps
El frceps es un instrumento articulado con forma de
pinza o tenaza, cuyo diseo permite aplicarlo a la cabeza
del feto para conseguir su extraccin mediante movimien-
tos de traccin y rotacin sobre el mismo. Figura 1. Niveles de encajamiento de la presentacin fetal.
Est formado por dos ramas, derecha e izquierda, que
se dividen en:
Cuchara: generalmente fenestrada, con curvatura ce-
flica +/- curvatura pelviana.
Articulacin: fija o deslizante (mayor movilidad, ej. Kje-
lland).
Mango: suele tener ganchos laterales para facilitar su
uso. Hay infinidad de modelos diseados desde el pri-
mer frceps obsttrico. Las preferencias son ms de-
pendientes de la escuela donde se adquiere el apren-
dizaje que de las ventajas demostradas por trabajos de
investigacin.
En nuestro medio los ms utilizados son el frceps de
Kjelland y el de Simpson. El modelo Piper se dise para
distocias de cabeza ltima en partos de nalga, aunque su
utilizacin es variable.
Tcnica de aplicacin
Tras determinar mediante exploracin vaginal el pla-
no de la presentacin y su posicin, y establecida la
indicacin de frceps, procedemos de la siguiente
manera:
786
Presentacin. Se presenta el frceps cerrado de la
misma manera en que quedara colocado haciendo
una presa parietomalar. (Figura 2).
Introduccin de ramas. Sujetamos el mango de la ra-
ma izquierda, que quedar a la izquierda de la madre,
entre el dedo pulgar y dos dedos de la mano izquierda,
mientras la mano derecha en posicin sacroilaca iz-
quierda protege la pared vaginal y sujeta la cuchara. (Fi-
gura 3).
En el momento de la introduccin, el mango se dispo-
ne verticalmente respecto al abdomen materno y se in-
troduce la cuchara guiada por la mano derecha me-
diante un ligero giro al mango hasta colocarlo en
posicin horizontal. Se repiten los actos con la rama
derecha, deslizndola sobre el ovoide ceflico hasta
que quede en su posicin exacta, que ser una presa
parietomalar simtrica. (Figura 4).
Si no logramos introducir las ramas con suavidad he-
mos de retirarlas y proceder de nuevo a su introduc-
cin.
Articulacin de ramas. Hemos de poder articular el fr-
ceps sin dificultad ni resistencia (Figura 5). Si se introduce
Figura 2. Presentacin frceps. Figura 3. Introduccin rama izquierda.
Figura 4. Introduccin rama derecha. Figura 5. Articulacin frceps.
primero la rama derecha, en variedades derechas, ser
necesario descruzar las ramas para poder articularlas.
Comprobacin de la presa. Confirmamos la correcta
posicin de las ramas respecto al polo ceflico y la
equisdistancia de la sutura sagital entre ellas. (Figura 6).
Extraccin fetal. Realizamos traccin simulando lo
ms fielmente posible la expulsin espontnea de la
cabeza fetal, tanto en sus rotaciones, flexin y defle-
xin, como en la lentitud de exteriorizacin del polo ce-
flico. (Figura 7).
Situaciones particulares
Frceps en cabeza ltima.
Es una indicacin extraordinaria, pues en nuestro me-
dio el parto vaginal podlico slo se deja evolucionar en
multparas con valoracin previa exhaustiva y, en estos
casos, la retencin de la cabeza fetal es una complica-
cin muy rara.
Es una situacin de urgencia por el grave peligro de hi-
poxia fetal. Si una suave maniobra de Mauriceau no lo-
gra el desprendimiento ceflico, aplicaremos un fr-
ceps en presa directa anteroposterior para completar la
787
PARTO INSTRUMENTAL
deflexin y expulsin. Una retraccin del cuello uterino,
sobre todo en caso de fetos pequeos o prematuros,
puede dificultar la maniobra.
Cuando se planifique un parto podlico vaginal debe-
mos obtener un consentimiento informado estricto
donde figure esta posibilidad.
Presentacin de cara.
Se trata de una variedad de presentacin infrecuente y
debe hacerse cesrea para todas las presentaciones
de cara que no rotan hasta una posicin de 0 a 45 de
mentn (mentoanteriores).
Actualmente, las nicas presentaciones de cara sus-
ceptibles de extraccin por frceps son las aplicacio-
nes bajas o de salida en mentoanterior.
Complicaciones materno-fetales
La Tabla 3 resume de las complicaciones ms frecuen-
tes.
Las complicaciones fetales ocasionadas por el uso de
frceps son sin duda las que dan lugar a un mayor nme-
ro de demandas, por lo que las explicamos a continuacin
con ms detalle. Las dividimos en varios grupos:
Tabla 3. Morbimortalidad materno-fetal con el uso de frceps.
Complicaciones MATERNAS Complicaciones FETALES
A corto plazo:
Dolor durante el parto y postparto Equimosis o pequeos hematomas superficiales
Lesiones del canal del parto Cefalohematoma
Retencin urinaria Parlisis facial
Hemorragias por desgarros o atona anemia. Fractura clavicular
A largo plazo: Fractura craneal
Incontinencia urinaria/fecal Hemorragia intracraneal
Prolapso genital Lesiones neurolgicas
Formacin de fstulas
Estenosis, dispareunia
Mortalidad: casi nula Mortalidad: ms por indicacin que por tcnica
Figura 6. Comprobacin de la presa. Figura 7. Extraccin fetal con frceps.
Atribuibles a la propia aplicacin
Equimosis, marcas y erosiones, que generalmente
son pasajeras. Los cefalohematomas, aunque con
menor frecuencia, tambin pueden aparecer tras
partos eutcicos.
Parlisis facial: generalmente tras presas oblicuas o
frontomastoideas. Son transitorias, si permanece
puede ser causa no traumtica ocurrida durante la
vida intrauterina.
Fractura/hundimiento craneal. Tambin puede ver
se en partos eutcicos, consecuencia de una im-
pronta contra el promontorio.
Causados por distocia de hombros asociada
Fractura de clavcula.
Parlisis braquial tipo ERB.
Hemorragias intracraneales
Ms influenciadas por el trabajo de parto que por el
parto instrumental.
Secuelas neurolgicas a largo plazo
Parlisis cerebral. Es sin duda la ms importante,
tanto por su gravedad como por la consiguiente
reclamacin legal. Este tipo de dao causado por
el empleo de frceps no tiene cabida en nuestro
medio desde que se abandonaron las aplicaciones
altas.
En la actualidad consideramos que no existen dife-
rencias significativas de morbilidad fetal por aplicacin
de frceps bajos y de salida en comparacin con la
cesrea, siendo la morbilidad materna inferior en el
frceps.
Si hay una clara indicacin, se procede con una tcni-
ca adecuada y estn presentes las condiciones bsicas
para su aplicacin, el beneficio del uso de frceps supera
claramente a sus riesgos, y lo consideramos un proceder
seguro tanto para la madre como para el feto.
788
VENTOSA OBSTTRICA
La ventosa obsttrica o vacuum se basa en la aplica-
cin de una copa o campana fijada a la presentacin fetal
que nos permite, mediante un mecanismo de presin ne-
gativa, extraer al feto. Fue introducida por Malmstrm en
1954.
Sus elementos bsicos son una copa o campana,
blanda y flexible (las ms uitilizadas hoy da son de silicona
(Figura 8) o metlica, que se conecta a un aparato de va-
co y un accesorio o mango de traccin, integrado o inde-
pendiente de la copa.
Las copas metlicas derrapan menos durante la trac-
cin, pero producen ms frecuentemente lesiones del cue-
ro cabelludo, cefalohematomas y caput. Las copas de
plstico presenta un ndice de fracasos mayor, ms en va-
riedades posteriores o con mucho caput, pues permiten
ejercer una menor traccin, aunque son menos lesivas y
logran antes el vaco.
En general, se recomiendan copas metlicas en varie-
dades posteriores o transversas, deflexionadas o caput
considerable y copas blandas para partos menos compli-
cados, aunque estas ltimas se estn imponiendo.
Tcnica de aplicacin
La ventosa obsttrica ayuda o acelera los mecanismos
del parto mediante una adecuada traccin sobre la cabe-
za fetal. No es un instrumento rotador, aunque puede in-
ducir una autorrotacin fisiolgica. Tiene la ventaja de po-
der utilizarse sin analgesia materna.
Colocamos la campana de mayor dimetro posible so-
bre la sutura sagital, tan cerca del occipucio como sea po-
sible, para favorecer la flexin cervical fetal y descartamos
la interposicin de tejidos blandos. (Figura 9).
La campana se fija con un vaco de 0,2 Kg/cm
2
que se
aumenta progresivamente 0,1 Kg/cm
2
cada 1-2 minutos y
Figura 8. Vacuum de silicona. Figura 9. Colocacin de la campana.
que no es eficaz hasta alcanzar 0,6 Kg/cm
2
. Debe situarse
en 0,7 Kg/cm
2
, pues con cifras mayores aumenta el riesgo
de traumatismos fetales. El vaco debe crear un tumor de
parto artificial que rellene la cazoleta para que la traccin
sea eficaz.
A continuacin se tracciona, (Figura 10) remedando los
movimientos normales de la presentacin en el conducto
del parto, coincidiendo con las contracciones uterinas y los
pujos maternos hasta la salida de la cabeza. (Figura 11). En
la pausa intercontrctil puede mantenerse sostenidamente
la traccin o interrumpirse.
Aunque no existen definidos lmites en cuanto a dura-
cin o nmero de tracciones, deberamos abandonar el
procedimiento si:
no conseguimos el parto de 15-20 minutos
no hay desprendimiento ceflico tras 7 u 8 tracciones
tras dos deslizamientos de la campana
Los fracasos en la aplicacin suelen suceder por de-
fectos en el aparato, en su montaje, indicacin errnea o
tcnica incorrecta.
789
PARTO INSTRUMENTAL
Contraindicaciones
Adems de las contraindicaciones generales de parto
instrumental encontramos otras ms especficas para la
ventosa, resumidas en la Tabla 4.
Indicaciones especiales
Existen dos situaciones en las que la ventosa tuvo venta-
jas nicas, aunque hoy da cada vez se tiende ms a cesrea:
Prolapso/procidencia umbilical en multpara en dilata-
cin completa.
Extraccin de un segundo gemelo ceflico desde un
plano alto, tras el parto del primer gemelo si hay indi-
cacin de intervencin rpida.
La sospecha de riesgo de prdida de bienestar fetal
agudo grave es una indicacin controvertida de ventosa,
pues requiere ms tiempo en su preparacin e instalacin
que otros procedimientos (frceps, cesrea, etc..).
La morbilidad de la ventosa obsttrica queda reflejada
en la Tabla 5. Si la aplicacin es electiva los riesgos fetales
son mnimos.
ESPTULAS DE THIERRY
Las esptulas son dos palancas o ramas independien-
tes, paralelas, no articuladas ni fenestradas, que son ma-
niobradas como una palanca de primer gnero para la ex-
traccin de la cabeza fetal.
Se introdujo a partir de los aos 50 como sustituto del
frceps
Cada esptula se divide en esptula o cuchara y man-
go o empuadura. La derecha se aplica con la mano de-
recha del obstetra en el lado izquierdo materno, y la iz-
Figura 10. Traccin con la ventosa. Figura 11. Extraccin del feto con vacuum.
Tabla 4. Contraindicaciones de ventosa obsttrica.
Contraindicaciones absolutas
Desproporcin plvico-ceflica
Presentaciones de cara o frente
Procesos de desmineralizacin sea fetal
Hidrocefalia
Trastornos de la coagulacin fetal, activo
o sospechado
Contraindicacin relativas
Prematuridad, sobretodo si < 34 semanas
Traumatismos en el cuero cabelludo (por electrodos
o toma de pH)
Sospecha de macrosoma, asocia mayor riesgo de
distocia de hombros.
quierda al revs. A diferencia del frceps, dada su escasa
curvatura pelviana su aplicacin queda limitada la las par-
tes ms bajas de la excavacin pelviana materna. Sin em-
bargo, presenta una curvatura ceflica distal de mayor ra-
dio para adosarse a la cara fetal, y un menor radio proximal
que acta de parachoques para el crneo fetal.
790
La accin fundamental no es de presin y traccin, a
diferencia del frceps, sino de empuje desde arriba, en las
cucharas, procurando un descenso de la cabeza libre al
separar el obstculo que presenta el canal del parto y ase-
gurar tericamente una proteccin mxima de la cabeza
fetal.
La introduccin de las ramas es similar al frceps, de-
biendo quedar colocadas paralelamente a la sutura sagital.
(Figura 12). Al no articularse, se evitan las dificultades en
casos de asinclitismo y el derrapaje durante la traccin. (Fi-
gura 13).
La utilizacin de analgesia epidural materna aunque
aconsejable, no es imprescindible, pudiendo bastar con
analesia local.
Indicaciones
Se considera ptimo en prematuros, superando a fr-
ceps y ventosa.
Las esptulas se consideran un instrumento prctica-
mente atraumtico sobre el feto, con menos morbilidad fe-
tal que frceps y ventosa. nicamente se han descritos
erosiones leves y posibles lesiones del plexo braquial por la
compresin de las races cervicales con el extremo de la
esptula.
En cuanto al canal del parto, est demostrado que pro-
vocan ms desgarros que el parto espontneo y, proba-
blemente, que el parto con ventosa. Parece ser que los
desgarros son menos importantes que con el frceps aun-
que las series son difcilmente equiparables en cuanto a
condiciones y nmero.
A pesar de las tericas mltiples ventajas, es hoy en da
un instrumento con un campo muy restringido en la prctica
obsttrica, aunque su uso depende de las distintas escuelas.
Tabla 5. Complicaciones materno-fetales de la ventosa obsttrica.
Complicaciones maternas
Similares al parto eutcico
Menor morbilidad que el uso de frceps.
Complicaciones fetales
Traumatismos del cuero cabelludo: caput, difcil de diferenciar del cefalohematoma, que tiene mayor importancia clnica.
Cefalohematoma: no es especfico de ventosa. Suelen resolverse en semanas o dejar calcificaciones extraseas y
deformidades craneales.
Hemorragia subgaleal o subaponeurtica: ms grave, aunque no es totalmente especfica de ventosa, est claramente
relacionada sobre todo en casos de mala aplicacin o mala tcnica.
Hemorragia intracraneal: sobretodo en < 34 semanas, aplicaciones altas, no indicadas, o desplazamiento brusco de la copa.
Hemorragia retiniana: se resuelve por regla general en semanas.
Hiperbilirrubinemia
Respecto al frceps, la ventosa tiene mayor riesgo de hemorragia retiniana, cefalohematoma, hiperbilirrubinemia y distocia de hombros.
Figura 12. Traccin con esptulas.
Figura 13. Extraccin con esptulas.
LECTURA RECOMENDADA
American College of Obstetriciens and Gynecologists. Committe
on Obstetrics, Maternal and Fetal Medicine: Obstetrics For-
ceps. Committe Opinion Number 59, February 1998.
American College of Obstetriciens and Gynecologists. Operative va-
ginal delivery. ACOG Practice Bulletin Number 17, June 2000.
Dexeus JM. Tratado de Obstetricia, Vol. III. Edit. Salvat, Barcelo-
na. 1988.
Elisabeth, MD, Ira M Berrnstein, Operative vaginal delivery. Up to
Date, literature review through December 2005.
J.A. Usandizaga, Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Vol. I. Ed.
McGraw Hill-Interamericana. Madrid. 1997.
Johanson RB, Menon V. Extraccin con ventosa versus frceps
para el parto vaginal asistido (Revisin Cochrane traducida)
The Cochrane Library, 2006 Issue 1.
791
PARTO INSTRUMENTAL
L. Cabero Roura. Aspectos Mdico-Legales en la Asistencia al
Parto. Ed. Panamerica, 2004.
L. Cabero Roura. Manual del residente Obstericia y Ginecologa.
Area de Conocimiento 3. Captulo 98: Parto instrumental.
1999.
SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputi-
cos en Obstetricia. Forceps, 2003.
cos en Obstetricia. Ventosa obstetrica, Junio 2002.
cos en Obstetricia. Espatulas de Thierry, 2003.
Viuela Benitez, MC y Dez Gmez. Evolucin de la aplicacin
del frceps en la prctica obsttrica., E. Toko-Gin Pract,
2001; 60 (5): 243-249.
Williams Obstetricia 21 Edicin. Editorial Panamericana. 2002.
1912, Kroning, propuso realizar la incisin uterina en sen-
tido longitudinal a nivel del segmento, donde la prdida
hemtica es menor, el peligro de peritonitis se aminora y
la cicatrizacin es mejor disminuyendo el riesgo de rotura
uterina ulterior.
Por ltimo, Kerr en 1933, ide la histerotoma segmen-
taria transversa baja, universalmente aceptada hasta nues-
tros das.
INDICACIONES Y TIPOS DE
CESREA
Las cesreas pueden hacerse sin ninguna indicacin,
a peticin de la gestante; pero aunque estn aumentan-
do las realizadas por este motivo, lo deseable sera que
siempre tuviesen una indicacin. Las principales indica-
ciones dependen en gran medida del juicio y experiencia
del obstetra, pero existen unas indicaciones definidas
que habr que tener en cuenta a la hora de tomar de-
cisiones, definindose as tres tipos principales de
cesreas.
La SEGO, en el Consenso sobre Cesrea publicado
en 2007 seala que las indicaciones de la cesrea,
constituyen uno de los puntos mas controvertidos de la
obstetricia actual. Principalmente porque el trmino indi-
cacin no tiene una delimitacin precisa y en l se inclu-
yen tanto las indicaciones absolutas, claras y poco dis-
cutibles, como las relativas, de margen mas amplio y
controvertido en las que entran en juego las caractersti-
cas individuales de cada paciente y la interpretacin per-
sonal del obstetra.
Hay que tener en cuenta que las indicaciones que ex-
ponemos y enumeramos no deben ser consideradas, en
modo alguno, de obligado cumplimiento. Son exclusiva-
mente recomendaciones conductuales para decidir una
determinada actitud obsttrica en un determinado mo-
mento y en una determinada circunstancia clnica. Hay que
tener presente que elegir, sin dudar, no es fcil y en estos
momentos es quizs uno de los dilemas ms sobresalien-
tes de la obstetricia actual.
La cesrea es una intervencin obsttrica en la que se
realiza la extraccin del feto por va abdominal, dejando a
un lado la va natural del parto.
La cesrea ya se conoca desde muy antiguo, pero
hasta el primer tercio de este siglo su mortalidad era tan al-
ta que apenas se haca; en cambio, una de las peculiari-
dades de la obstetricia moderna ha sido el notable aumen-
to de los partos por va abdominal que se ha
experimentado en los ltimos treinta aos. Este hecho se
ha producido a consecuencia de varios factores, quizs el
ms importante ha sido el avance de las tcnicas quirrgi-
cas y de la medicina en general, que ha transformado una
intervencin de alto riesgo para la mujer en una interven-
cin segura con muy bajos ndices de morbimortalidad, lo
que ha permitido una mayor liberalidad en las indicaciones
de la operacin de cesrea.
HISTORIA
La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos
ms antiguos de la Historia, data de 800 aos A.C.
Los Romanos dictaron un decreto Lex Cesare [Ley
del Csar] por la que los fetos deberan ser sacados de los
cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado,
as, el primer antecedente histrico preciso lo tenemos en
la Lex Regia, promulgada por Numa Pompilio, rey de Ro-
ma, en el ao 715 antes de Cristo. Posteriormente fue de-
nominada Lex Caesarea.
La primera cesrea de la que se tienen noticias exactas,
fu practicada por Jeremias Trautmann en el ao 1610. El
siglo XIX es crucial en el desarrollo definitivo de la interven-
cin. En 1870, Eduardo Porro, marc un hito histrico, pro-
pugnando la histerectoma subtotal postcesarea y la sutura
del mun a la herida laparotmica, disminuyendo con ello
la mortalidad materna por hemorragia e infeccin.
Con esta misma finalidad, Max Sanger perfeccion la
tnica de sutura del miometrio.
Frank, en 1907, ide la cesrea extraperitoneal para
intentar reducir la mortalidad materna por sepsis. En
793
Captulo 92
LA CESREA
Nieto T, Caete ML, Valero FJ, Melchor Marcos JC,
TIPOS DE CESREAS
Una mnima reflexin sobre la actividad asistencial dia-
ria en la sala de partos permite deducir que no todas las
cesreas tienen el mismo grado de urgencia. En el anteci-
tado Consenso sobre cesrea se incluye una nueva clasifi-
cacin que divide en 4 categoras las situaciones de ur-
gencia a la hora de realizar una cesrea.
Categora 1. Cesrea urgente de realizacin inme-
diata. Son aquellas situaciones obsttricas en que, por
existir una grave amenaza para la salud de la madre o
del feto, requieren una intervencin quirrgica inmedia-
ta y sin demora. Un ejemplo significativo es un prolap-
so de cordn.
Categora 2. Cesrea urgente de realizacin no in-
mediata. Existe un riesgo insoslayable, que se va a ir
potenciando a medida que el tiempo pasa. La indica-
cin de la cesrea obliga a una intervencin quirrgica
en un tiempo juicioso y breve para evitar el deterioro
progresivo de la salud materna o fetal. La cesrea que
se realiza en pleno trabajo de parto bajo la indicacin
de no progresin del parto, es un ejemplo de esta ca-
tegora.
Categora 3. Cesrea no urgente (programada) que
se pone de parto antes de la fecha prevista para su
realizacin. No hay motivo de urgencia pero el ade-
lantamiento imprevisto obliga, si persiste la indicacin,
a realizarla en cuestin de horas, siempre dentro de la
misma fecha o jornada de trabajo en que ingresa la pa-
ciente.
Categora 4. Cesrea programada. No hay ningn ti-
po de urgencia. Esta categora la componen todas
aquellas pacientes a quienes se les ha programado
una cesrea y el parto no se desencadena antes de la
fecha prevista. Una variante, an minoritaria, de la ce-
srea programada es la denominada cesrea a de-
manda.
Resulta interesante repasar cules son actualmente las
cuatro indicaciones ms comunes, y tener ciertos concep-
tos claros, ya que van a ser los ms frecuentemente ma-
nejados:
1. Fracaso en el proceso del parto, tanto por fracaso de
induccin como por parto estacionado. Por fracaso de
induccin se entiende aquella paciente que en 12 ho-
ras no est de parto franco (no se debe contabilizar el
periodo de maduracin cervical). Por parto estaciona-
do se considera el parto que no progresa en un inter-
valo de 3-4 horas con dinmica adecuada (mnimo de
200 unidades Montevideo).
794
2. Patrn fetal no tranquilizador (patrn biofsico no
tranquilizador, doppler fetal anormal, alteraciones del
registro cardiotocogrfico, microtoma de sangre fetal
con un pH fetal <7.20).
3. Cicatriz uterina previa. Se programar la cesrea a
las 39 semanas cumplidas, a toda paciente con edad
gestacional confirmada, en casos de:
Plastia uterina previa.
Tabla 1. Indicaciones de cesrea.
Indicaciones de la cesrea de urgencia (Categora 1)
Grave estado general materno de cualquier ndole
Sospecha de rotura uterina
Hemorragia intensa
Desprendimiento precoz de placenta
Prolapso de cordn
Prdida grave del bienestar fetal anteparto e intraparto
Indicaciones de cesrea de urgencia (Categora 2)
Distocia (parto estacionado, anomalas de la posicin y
actitud fetales, desproporcin plvico-ceflica y trastornos
del descenso fetal)
Fracaso de induccin
Situacin transversa
Presentacin podlica
Prematuridad extrema
Tumor previo
Presentacin en deflexin (frente y cara)
Prdida del bienestar fetal menos grave (CIR, acidosis
leve...etc.)
Indicaciones frecuentes de la cesrea programada (Categora 4)
Placenta previa oclusiva o tumor previo
Presentacin anmala (nalgas)
Situacin transversa persistente
Cesrea anterior con cicatriz no segmentaria
Cesrea iterativa
Embarazo mltiple (situaciones y presentaciones anmalas
en el primer gemelo, segundo gemelo en presentacin no
ceflica y gestacin <32 semanas, gemelos
monoamniticos y gemelos unidos)
Restriccin del Crecimiento Intrauterino
Sospecha de desproporcin cefalo-plvica
Algunas malformaciones fetales
Macrosoma
Infecciones maternas
Cesreas acordadas o consensuadas
Indicaciones habituales de la cesrea a demanda
Por miedo al dolor o miedo a parir
Por temor a complicaciones maternas durante el parto
Por temor a complicaciones despus del parto
Por temor a complicaciones fetales
Por miedo al frceps u otros instrumentos obsttricos
Por el antecedente de una experiencia obsttrica negativa
Porque dicen estar en su derecho de elegir el tipo de parto
Por comodidad y conveniencia socio-familiar o personal
Miomectoma previa (con apertura de cavidad o
complicaciones).
Cesrea iterativa ( 2 cesreas previas).
Y, segn los protocolos de cada hospital (dado que
las indicaciones son controvertidas y no son com-
partidas por todos los centros), puede estar indica-
da una nueva cesrea en los casos de una cesrea
previa si existen una o ms de las siguientes condi-
ciones:
Antecedentes ginecolgicos desfavorables.
Cesrea previa por desproporcin (motivo pel-
viano).
Endometritis en cesrea previa.
Desgarros o prolongacin corporal en histeroto-
ma previa.
Malformacin uterina.
Sospecha de macrosoma fetal.
Presentacin distinta de vrtice.
Gestacin mltiple.
4. Presentacin fetal anormal, principalmente por nal-
gas en primpara.
En los casos de sospecha de macrosoma fetal, la
indicacin de cesrea programada est muy discutida
en la actualidad, ya que la sospecha de macrosoma es
muy relativa. Estudios recientes han determinado que
en mujeres no diabticas, el coste econmico de las ce-
sreas profilcticas en aquellos fetos diagnosticados de
macrosoma fetal por ecografa, de 4000 a 4500 gra-
mos, es muy elevado, necesitndose unas 10.000 ce-
sreas profilcticas para prevenir una lesin del plexo
braquial.
PREPARACION
PREOPERATORIA
En aquellas situaciones en las que no es necesaria la
realizacin de una cesrea de urgencia, y el tiempo lo per-
mita, se debern cumplir una serie de condiciones mni-
mas.
Maduracin fetal completada
En las cesreas programadas, para reducir al mximo
el riesgo de problemas respiratorios fetales, se deber es-
perar preferentemente hasta alcanzar las 39 semanas de
gestacin.
En cuanto a las cesreas programadas en los casos
de ciruga uterina previa, no se ha llegado a un con-
795
LA CESREA
senso, ya que se ha relacionado un menor riesgo de ro-
tura uterina en las gestaciones que no han superado las
39 semanas. En cambio, antes de la 39 semana de
gestacin se ha visto que aumenta la morbilidad neo-
natal.
Preparacin materna y anestesia
Debido a los efectos fisiolgicos de la gestacin y al
enlentecimiento en el vaciado de la cmara gstrica, la
embarazada tiene un mayor riesgo de aspiracin, por lo
que se recomienda que no se ingieran alimentos slidos
un mnimo de 6 horas antes de la intervencin o de 2 ho-
ras en el caso de lquidos, que tienen un trnsito gstrico
ms rpido. As, toda embarazada se deber considerar
como si tuviera el estmago lleno y para que no se pro-
duzca aspiracin, es necesario prevenir el vmito y la re-
gurgitacin.
Dado que el mayor riesgo para el parnquima pul-
monar proviene de la aspiracin de materias con pH<2.5
y volumen >25 ml, las investigaciones ms recientes gi-
ran en torno a la alcalinizacin y disminucin del volumen
del contenido gstrico. Por ello, se recomienda adminis-
trar un anticido 30 minutos antes de la ciruga, para re-
ducir la afectacin pulmonar si se produce aspiracin
pulmonar.
La nica medida preventiva eficaz para evitar la com-
presin aorto-cava o sndrome de hipotensin supina, se-
r evitar la posicin supina desplazando el tero hacia la
izquierda o inclinando la mesa de quirfano 15 a ese la-
do. Habr que tener en cuenta que el bloqueo simptico
asociado con la anestesia regional priva a la embarazada
de su capacidad compensatoria y vuelve ms compresi-
ble el sistema aortoilaco. El resultado final ser la hipo-
tensin materna y una mayor probabilidad de hipoperfu-
sin placentaria.
Toda cesrea, deber tener previa a la ciruga, un he-
mograma y un estudio de coagulacin, ya que se prev
una prdida media de sangre en torno a los 1000 ml. Si
disponemos de una analtica con valores normales en el l-
timo mes, no sera preciso repetir la misma.
Se debern pedir pruebas cruzadas en determinadas
situaciones:
Anemia moderada-severa.
Anormalidades en la placentacin (placenta previa,
abruptio, etc).
Preeclampsia severa, especialmente si se ha desarro-
llado un sndrome de HELLP.
En el resto de los casos, sin factores de riesgo, no
ser necesario pedir pruebas cruzadas, ya que re-
cientes estudios han demostrado un riesgo de trans-
fusin sangunea inferior al 1%, en pacientes sin fac-
tores de riesgo.
Profilaxis antibitica
El uso profilctico de antibiticos para la cesrea ha
demostrado reducir la incidencia de la morbilidad materna
infecciosa postoperatoria (fiebre postoperatoria, endome-
tritis, infeccin de la herida laparotmica, infeccin urinaria
o bacteriemia).
La revisin ms reciente del Grupo Cochrane concluye
que tanto la ampicilina (2 g IV), como las cefalosporinas de
primera generacin (cefazolin 1g IV), tienen una eficacia simi-
lar en la reduccin de la incidencia de endometritis postope-
ratoria.Y que parece no haber beneficios adicionales al utilizar
un agente de amplio espectro o un tratamiento de mltiples
dosis.
En definitiva, al margen del rgimen antibitico que se
emplee, lo cierto es que la profilaxis antibitica es reco-
mendable siempre y est respaldada por un buen nivel de
evidencia cientfica.
TCNICAS QUIRRGICAS
Las tcnicas extraperitoneales se abandonaron a partir
de la llegada de la profilaxis antibitica, ya que el riesgo
principal de la cesrea en el periodo preantibitico era la in-
feccin del peritoneo. La tcnica consista en un abordaje
paravesical y/o supravesical en el segmento uterino infe-
rior. Los riesgos de este abordaje eran la hemorragia, la le-
sin de la vejiga o la formacin de fstulas vesico-vaginales.
En la actualidad esta tcnica no tiene ningn beneficio, sal-
vo en algn caso infectado.
Las tcnicas intraperitoneales se clasifican en funcin
de la incisin uterina, en: segmentaria (transversa o longi-
tudinal) y corporal.
Previamente se deber insertar una sonda vesical per-
manente, rasurar el campo operatorio y utilizar un antisp-
tico cutneo en la zona donde se va a realizar la incisin.
No se deben emplear preparados con yodo, para evitar
problemas tiroideos fetales.
El tero debe quedar desplazado hacia la derecha, con
lo que la paciente deber quedar inclinada, de manera que
se evite la compresin de la vena cava; para lo cul se
puede utilizar una almohada que permita esta ligera incli-
nacin.
En este captulo nos centraremos en comprender la
realizacin de la cesrea intraperitoneal segmentaria
transversa, ya que se realiza en el 98-99% de los casos.
796
CESREA INTRAPERITONEAL
SEGMENTARIA TRANSVERSA
Incisin cutnea
El tipo de incisin cutnea se elige para tener un ac-
ceso ptimo al campo quirrgico, lo que as disminuye al
mnimo la morbilidad materna, en tanto que brinda un
efecto esttico favorable. Hasta 1900 se usaban exclusi-
vamente las incisiones verticales. En 1896, Kustner y Ra-
pin empezaron a usar las incisiones transversales. Pfan-
nenstield dio auge a la tcnica transversal al indicar que
eliminaba las hernias incisionales. Actualmente la incisin
vertical en piel se reserva para indicaciones muy limitadas
y especficas.
Las incisiones verticales se utilizan por su mejor acce-
so al campo quirrgico y la posibilidad de extenderse ha-
cia arriba cuando hay complicaciones. En la incisin verti-
cal se ha descrito un mayor riesgo de dehiscencias en
comparacin con las transversales. Sin embargo, se usan
ms a menudo las incisiones verticales en contextos de al-
to riesgo con una susceptibilidad mayor previa a la dehis-
cencia, como hemorragia, traumatismo, infeccin, cncer
y radiacin.
Con las opciones modernas de materiales de sutura,
como el cido poligliclico y la preparacin y atencin qui-
rrgica coadyuvantes, es difcil mostrar una diferencia en
las dehiscencias de las heridas quirrgicas independiente-
mente de contexto clnico en el que se realiz la interven-
cin.
Se cree que las incisiones transversales se vinculan
con mayor dolor postoperatorio e inhibicin de los movi-
mientos respiratorios profundos menos intensos.
Las incisiones transversales siguen las lneas naturales
de tensin de la piel (lneas de Langer) y se cree que brin-
dan un mejor efecto esttico por la menor tensin en los
bordes cutneos.
Figura 1. Tipos de incisin cutnea.
Sin embargo, estas incisiones transversales se vinculan
con un mayor riesgo de hematoma supraaponeurtico por
el corte de capilares perforantes as como de nervios sen-
soriales cutneos que lleva a un entumecimiento prolonga-
do y tal vez permanente de la piel que circunda a la incisin.
La incisin de Pfannenstiel es la ms conocida por su
aspecto esttico y menor riesgo de dehiscencia. Como li-
mitacin presenta imposibilidad de ampliarse para aumen-
tar el acceso lateral y hacia la porcin superior del abdo-
men. Rara vez este tipo de incisin aumenta el riesgo de
hernias inguinales o lesin del nervio crural si se hace a un
nivel muy bajo y se extiende mucho a los lados.
En la incisin de Pfannenstiel, la piel y el tejido subcu-
tneo se abren con una incisin transversal baja apenas
curvilnea. sta se ejecuta a nivel de la lnea media de im-
plantacin del vello pbico y se extiende un poco ms all
de los bordes laterales de los msculos rectos (Figura 1).
En la tcnica de Misgav Ladach (o incisin de Joel-Co-
hen para la histerectoma) se hace una incisin transversal
3 cm por arriba de la snfisis del pubis.
La incisin de Maylard, es otro tipo de corte transversal
de la piel que suele elegirse porque conserva el buen resul-
tado esttico con mayor exposicin pelviana lateral. Se di-
ferencia de la incisin de Pfannestiel en que conlleva una in-
cisin transversal de la vaina del msculo recto anterior y de
los msculos rectos bilateralmente. Consume ms tiempo
que otras incisiones transversales y confiere un mayor ries-
go de hematoma por el corte de las arterias epigstricas.
La incisin de Cherney , es otra de tipo transversal que
puede dar buena exposicin plvica, sobre todo en el es-
pacio de Retzius. Tambin es una incisin que consume
mucho tiempo.
Apertura de la pared abdominal
Se realiza como en cualquier ciruga ginecolgica, encon-
trando primero la fascia muscular que se debe abrir. Poste-
riormente se separan ambos msculos rectos del abdomen
hasta encontrar el plano del peritoneo parietal, que se deber
elevar y abrir con mximo cuidado, comprobando que no se
incluye en el corte ningn asa de intestino, epipln o vejiga.
Hay que tener en cuenta que en las mujeres sometidas
a cirugas intraabdominales previas, entre ellas la cesrea,
puede haber epipln o intestino adheridos a la superficie
posterior del peritoneo parietal.
Merece especial atencin la tcnica de Pfannenstiel,
en la que, una vez separado el tejido subcutneo de la fas-
cia subyacente a una distancia de aproximada de 1 cm a
cada lado, se abre la fascia en sentido transversal a toda
la longitud de la incisin. Se sujetan los bordes superior e
797
LA CESREA
inferior de la fascia con pinzas adecuadas y, a continua-
cin, un ayudante los eleva conforme el cirujano separa la
vaina facial desde la superficie posterior de los rectos me-
diante diseccin roma con el mango del bistur. Se pinzan,
cortan y ligan los vasos sanguneos que corren entre los
msculos y la fascia. Es importante una hemostasia meti-
culosa.
La separacin fascial se lleva a cabo hasta cerca del
ombligo, lo suficiente para permitir una incisin longitudinal
adecuada en la lnea media para exponer al peritoneo sub-
yacente, que se abre de la manera antes descrita.
Incisin uterina y extensin de la
histerotoma transversal
La incisin uterina puede ser vertical o transversal, en
funcin de numerosos factores como la posicin del feto y
de la placenta.
Antes de la realizacin de la histerotoma se debe
comprobar dnde se encuentra la placenta y hacer una
palpacin para determinar la posicin fetal, as como la
existencia de miomas uterinos, que condicionarn la loca-
lizacin y direccin de la incisin en el tero.
La incisin ms frecuentemente hecha, es la incisin
transversa segmentaria baja (incisin de Monroe-Ker o in-
cisin de Kerr), que incide sobre el segmento uterino infe-
rior. Esta incisin ofrece varias ventajas sobre la incisin
vertical: menor sangrado, mejor reparacin, menor dao
vesical y menor incidencia de rotura uterina posterior.
Se deber hacer una incisin transversal del peritoneo
que recubre el segmento inferior a 1,5-2 cm del borde ve-
sical superior, hasta cerca de ambos ligamentos redondos.
El borde inferior se toma con una pinza y se identifica el te-
jido que une la cara posterior de la vejiga a la cara anterior
del segmento inferior. Se separan cuidadosamente a pun-
Figura 2. Diseccin de la plica vesico-uterina a nivel del
repliegue peritoneal.
ta de tijera, pudiendo tambin realizarlo mediante diseccin
digital (Figura 2 y 3).
La incisin del miometrio deber hacerse en el seg-
mento uterino inferior, de unos 2 cm en direccin transver-
sal con el bistur, pudiendo actuar de dos formas segn las
escuelas:
1. Incisin transversal rectilnea. Que se realiza con ayuda
de los dedos, introduciendo los mismos en la incisin y
separndolos transversalmente. Tiene como ventajas
una mayor rapidez de ejecucin y una menor prdida
hemtica.
2. Incisin transversal curvilnea. Prolongacin de la inci-
sin en sentido transversal, que puede hacerse con ti-
jeras curvas de punta roma, arqueando la incisin en
los extremos para evitar los pedculos vasculares y pro-
porcionar mejor campo. Sus principales ventajas son
las de alejarse del paquete vascular y la de conseguir
un mayor espacio para la extraccin fetal.
La histerotoma se puede hacer tpicamente con un
bistur, con precaucin de no daar partes fetales y poste-
riormente utilizar los dedos del cirujano para extender la
histerotoma lateralmente. La diseccin con bistur se ha
asociado con una mayor prdida de sangre.
Extraccin fetal
Se puede realizar con la mano, con frceps o con ven-
tosa. En la mayora de las ocasiones es manual. Se introdu-
ce la mano en la incisin uterina por delante de la presenta-
cin fetal y, presionando sobre el fondo uterino, la
presentacin se desliza sobre la mano interpuesta entre los
tejidos segmentarios y el feto. Se consigue as la salida del
occipucio, de la cara o las nalgas segn sea la presentacin.
798
En casos de especial dificultad se puede ayudar con
una o ambas ramas del frceps o con la ventosa.
En situaciones transversas o si la cabeza es dificilmen-
te asequible se practica una versin. Se busca uno o am-
bos pies del feto y se tracciona de ellos hacia el campo
operatorio.
Es importante que todas estas maniobras se realicen
con prudencia y con el tero relajado para evitar prolonga-
ciones de la incisin, que podran lesionar los pedculos
vasculares.
Extrado el feto, se mantendr ste con la cabeza en
declive y se seccionar el cordn umbilical entre dos pin-
zas.
Inmediatamente se pinzan los dos ngulos de los la-
bios de la incisin uterina as como los puntos sangrantes
de la incisin.
El tiempo entre la incisin uterina y la extraccin fetal
>3 minutos, se ha asociado con un mayor ndice de pun-
tuaciones de Apgar bajas al nacimiento, as como de aci-
dosis neonatal al nacimiento.
Despus de un trabajo de parto prolongado con des-
proporcin cefaloplvica, la cabeza puede estar encajada
con bastante firmeza en el conducto del nacimiento, con lo
que la extraccin fetal se puede facilitar, si un ayudante
ejerce presin a travs de la vagina para permitir que salga
por arriba de la snfisis.
Con objeto de minimizar la aspiracin de lquido am-
nitico y su contenido por el feto, se le pueden aspirar las
ventanas nasales y boca con un aspirador antes que salga
el trax. Despus se hacen salir los hombros bajo traccin
suave y presin sobre el fondo.
Tras salir los hombros se inicia la administracin intrave-
nosa de unas 20 unidades de oxitocina por litro que fluyan
con rapidez (cerca de 10 ml/min.) hasta que el tero se con-
traiga de manera satisfactoria, momento en el que puede re-
ducirse el ritmo de administracin. Deben evitarse las dosis
rpidas de 5-10 unidades por la hipotensin que generan.
Si el feto no est en posicin ceflica, o si la mujer no ha
entrado en trabajo de parto (segmento inferior grueso) y hay
varios fetos o un feto muy inmaduro, resulta ventajosa en
ocasiones la incisin vertical a travs del segmento inferior.
Siempre que exista dificultad en la extraccin fetal, por
ejemplo en una transversa, se recomienda buscar los pies
del feto, para posteriormente colocarlo con el dorso supe-
riormente y realizar la maniobra de Bratch completa.
Deben distinguirse con cuidado las piernas del feto de
sus brazos para evitar la extraccin prematura de un bra-
zo y la extraccin difcil del resto del cuerpo y la cabeza.
Figura 3. Cuando se desarrolla el colgajo vesical, se mantiene la
presin contra el tero, en lugar de contra la vejiga.
Extraccin placentaria
Despus del nacimiento se observa con cuidado la inci-
sin uterina en busca de sitios que sangren con profusin.
stos se controlan con rapidez mediante pinzas de anillo.
Las ltimas revisiones y metaanlisis de la Cochrane
confirman que la extraccin espontnea de la placenta es
preferible a la extraccin manual, ya que produce menor
prdida sangunea y menor tasa de endometritis postparto.
La revisin de la cavidad con gasa montada se trata de
una costumbre obsttrica que se cree aminora la tasa de
infeccin al disminuir la tasa de retencin de productos de
la concepcin, membranas arrancadas, vrmix, cogulos y
otros deshechos.
Magann y colaboradores distribuyeron de manera alea-
toria a 1.230 mujeres sometidas a cesrea no urgente, pa-
ra hacer o no la limpieza de la cavidad uterina con gasa
montada. Se excluyeron las pacientes con corioamnionitis y
las que recibieron profilaxis con antibiticos. La tasa de en-
dometritis fue similar en ambos grupos (10.5% y 10.7%).
Reparacin de la histerotoma
Para la reparacin uterina muchos obstetras exteriori-
zan el tero a travs de la incisin sobre la pared abdomi-
nal, cubierta con un campo, a la vez que se cubre el fondo
con una compresa humedecida. Esto tiene ciertas venta-
jas, ya que el tero relajado y atnico se puede reconocer
con prontitud y someterse a masaje. Se visualizan y repa-
ran con ms facilidad la incisin y los puntos sangrantes,
en particular si se han efectuado incisiones laterales. Tam-
bin se visualizan mejor los anejos, y en el caso de realizar
una esterilizacin tubrica, sta ser ms fcil.
Las principales desventajas de la exteriorizacin del
tero son el malestar y los vmitos causados por la trac-
cin. Con la exteriorizacin del tero no parece incremen-
tarse la morbilidad febril y la prdida sangunea.
La ltima revisin Cochrane concluye que con la repa-
racin extra-abdominal de la incisin uterina, la morbilidad
febril fue inferior, pero que la estancia hospitalaria fue ms
prolongada.
La mayora de los obstetras cierran la pared uterina en
dos planos. La primera sutura es mejor realizarla en forma
continua para conseguir una hemostasia ms rpida, sin
incluir la mucosa. La segunda se realiza para invaginar la
anterior.
Algunos autores prefieren una tcnica de cierre en un
slo plano, por disminuir el tiempo quirgico. Adems, los
beneficios a corto plazo del cierre en un plano incluyen un
menor gasto de suturas quirrgicas. Sin embargo, el cierre
799
LA CESREA
de la histerotoma en capa nica puede implicar mayor po-
sibilidad de riesgos a largo plazo. A pesar de que no exis-
ten evidencias claras, si existen estudios que lo relacionan
con una mayor tasa de dehiscencias posteriores y rotura
uterina. Bujold y colaboradores publicaron el ms grande y
mejor estudio realizado hasta la fecha y encontraron un
riesgo de rotura uterina cuatro veces superior en pacientes
con cierre previo en un plano, en comparacin con las de
cierre en dos planos (3.1%> versus 0.5%, p <0.001).
En cambio, un estudio retrospectivo que analiz 267
mujeres en las que se realiz un cierre de la histerotoma
en capa nica y 501 mujeres con capa doble, no encontr
diferencias en la tasa de rotura uterina. Slo se describi
una tasa mayor de dehiscencias uterinas asintomticas en
las mujeres que se haban sometido al cierre en una sola
capa 3.5 versus 0.7%).
Una doble capa, incluso triple, ser necesaria en los
casos en que el miometrio sea muy grueso, como en la in-
cisin corporal o vertical baja.
Cierre del peritoneo visceral (vesical)
Adems de reestablecer la anatoma a su estado preo-
peratorio, se cuenta con pocos datos para apoyar el cierre
del peritoneo visceral cuando se crea un colgajo vesical.
En cambio, en estudios realizados se ha encontrado
una mayor incidencia de cistitis, mayor uso de antibiticos
teraputicos y de la necesidad de analgsicos postopera-
torios en el grupo en el que se hizo cierre, independiente
del tipo de anestesia.
El cierre del peritoneo visceral pudiera vincularse con la
formacin de bolsas subperitoneales, que despus sirven
como nidos de infeccin. La manipulacin del colgajo ve-
sical puede causar tambin una mayor tasa de cistitis.
Cierre del peritoneo parietal
La ciruga general siempre ha postulado que, cerrar el
peritoneo parietal aminora las infecciones y la formacin de
adherencias. Por el contrario, en estudios de animales se
demostr que la introduccin de cualquier tipo de material
quirrgico en la cavidad peritoneal aumenta el proceso in-
flamatorio, lo que obstaculiza la cicatrizacin peritoneal y
aumenta el riesgo de formacin de adherencias.
En la base de datos de la Cochrane, se concluye que
no cerrar el peritoneo parietal reduce el tiempo y costo qui-
rrgico, sin aumentar las complicaciones infecciosas, y
puede dar lugar a un menor requerimiento de analgsicos
en el postoperatorio inmediato.
Y aunque hay pocos datos que aborden los aspectos a
largo plazo, como las adherencias y el impacto de procedi-
mientos futuros, en general, no se han encontrado diferen-
cias entre el cierre o no del peritoneo parietal tras la cesrea.
Actualmente no existen pruebas para justificar el tiem-
po que lleva y el costo del cierre del peritoneo.
Previo al cierre se deber revisar la cavidad abdominal,
con especial inters sobre los genitales internos, compro-
bando adems una correcta hemostasia. Se efecta una
limpieza de la misma, dejando la menor cantidad de san-
gre y de lquido amnitico en su interior.
Cierre de la fascia
El cierre de la fascia se hace tpicamente con una sutu-
ra continua.
Como no se suelen presentar problemas con la he-
mostasia, se deber evitar demasiada tensin al dar los
puntos y aproximar los extremos (no estrangularlos), ya
que si no, hay un mayor riesgo de isquemia, y por tanto,
mayor dolor postoperatorio y problemas en la cicatrizacin.
Manejo del tejido subcutneo
La dehiscencia de la herida quirrgica y la infeccin
complican el 5-10 % de las cesreas. Actualmente el uso
de antibiticos y del bistur elctrico ha reducido conside-
rablemente el riesgo de infeccin y seroma.
En la controversia, en cuanto a los beneficios del cierre
o no del tejido subcutneo, se compara el impacto de la
baja presin de oxgeno en el tejido subcutneo mal vas-
cularizado sobre la infeccin, con el riesgo de mayor reac-
cin inflamatoria por la presencia del material de sutura.
El cierre del tejido subcutneo mediante puntos sueltos
de 3/0, es beneficioso en los casos en los que la capa de
tejido subcutnea sea muy profunda. El riesgo de hemato-
mas o seromas se redujo con el cierre del tejido adiposo,
en comparacin con el no cierre. Tambin se redujo el ries-
go de infeccin de la herida o dehiscencias.
Un metaanlisis realizado en el 2004 muestra menor
tasa de dehiscencias en los casos de una capa de tejido
subcutneo mayor de 2 cm, pero no en los casos de me-
nos de 2 cm. Sin embargo, la obesidad y los mltiples tac-
tos vaginales fueron factores de riesgo independientes pa-
ra la dehiscencia de la herida, sin importar el manejo del
tejido subcutneo.
La utilizacin de drenajes no se considera beneficiosa,
incluso en las pacientes obesas.
Cierre de la piel
No existen claras diferencias entre el cierre con grapas
en piel o con puntos sueltos.
800
TCNICA DE MISGAV-LADACH
En los aos 70, Joel-Cohen propuso una nueva tcni-
ca quirrgica de acceso al abdomen para la histerectoma.
El mtodo inclua:
1. Incisin cutnea transversal 3 cm por encima de la sn-
fisis del pubis (Figura 1).
2. Diseccin cortante de la aponeurosis y despus exten-
sin roma sin separar los msculos rectos subyacentes
de ella.
3. Apertura roma del peritoneo.
4. Sin cierre del peritoneo parietal y visceral o del tejido
subcutneo.
Sealaba que el mtodo disminua la prdida sangu-
nea y las infecciones, as como los costes, por el menor
uso de materiales. Dos equipos de investigacin italianos
compararon la tcnica de Joel-Cohen con la usual de
Pfannenstiel para hacer una cesrea (1998 y 2000). En
ambos estudios se encontr que la tcnica de Joel-Co-
hen conllevaba slo un menor tiempo quirrgico, sin dife-
rencias en la prdida sangunea o las complicaciones in-
fecciosas.
En 1995, Stark y colaboradores publicaron un pe-
queo estudio retrospectivo no aleatorio de cesreas en
el que utilizaron una modificacin de la tcnica de Joel-
Cohen, que denominaron mtodo de Misgav-Ladach,
nombre adoptado de una gran maternidad de Jerusaln.
La modificacin involucraba hacer una pequea incisin
Figura 4. Tcnica de Migash-Ladach. Apertura de pared. Se
deben separar los bordes de la fascia del msculo recto tirando
caudal y cranealmente usando los dos dedos ndices.
media en el tejido subcutneo y despus usar slo unas
tijeras ligeramente abiertas para abrir de manera cortan-
te la aponeurosis en sentido transversal. En la tcnica
tambin se haca el cierre de la histerotoma en un slo
plano.
Resumiendo, en la tcnica de Misgav-Ladach se re-
chaza el uso de materiales afilados y se prefiere la manipu-
lacin manual (Figuras 4, 5 y 6). Se pueden describir as
unos puntos bsicos:
1. La incisin cutnea es transversal, algo ms alta que la
de Pfannenstiel.
801
LA CESREA
2. El tejido subcutneo se debe apartar de la lnea media
con los dedos.
3. La fascia del msculo recto del abdomen se separa a
lo largo de sus fibras.
4. Los msculos rectos se separan tirando de ellos.
5. El peritoneo se abre estirando con ambos dedos ndi-
ces.
6. El tero se abre con el dedo ndice y el agujero se abre
con el dedo ndice de una mano y el dedo pulgar de la
otra.
7. El tero se cierra con una sutura nica continua.
8. El peritoneo visceral y parietal se dejan abiertos.
9. El msculo recto no se cierra.
10. La fascia del recto se cierra con una sutura continua.
11. La piel se cierra con dos o tres suturas.
Con esta tcnica de Misgav-Ladach (Figuras 7, 8, 9,
10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 y 18) se ha comprobado un
menor tiempo quirrgico y menor uso de analgsicos.
MTODO DE PELOSI
Pelosi y colaboradores describieron su modificacin de
la tcnica de Joel-Cohen en 100 pacientes atendidas me-
diante cesrea. Sus modificaciones incluyeron usar coagu-
lacin para abrir el tejido subcutneo, omitir el colgajo ve-
sical y hacer cierre de la histerotoma en un slo plano.
Adems recomendaron la diseccin roma del peritoneo y
la histerotoma transversal, as como la extraccin en vaco
de la cabeza fetal mediante un instrumento. Los autores in-
formaron que en 100 pacientes consecutivas el tiempo
quirrgico promedio fue de 17 minutos, con una prdida
hemtica menor de 500 ml con esta tcnica.
COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
Oscilan entre el 1-2%. Son ms frecuentes en los ca-
sos urgentes y en las cesreas de repeticin.
Lesiones aparato urinario: aunque las lesiones son
poco frecuentes, la vejiga es el rgano que ms frecuente-
mente se daa.
Cistotoma: es ms probable en la cesrea de repeti-
cin (0,6% frente al 0,19%) y en la cesrea-histerecto-
ma. Se evitar realizando un buen despegamiento ve-
sical. Si se produjese, su reparacin se har como
mnimo en dos capas.
Figuras 5. Tcnica de Migash-Ladach. Apertura de pared.
Tanto el cirujano como el ayudante deben tirar con sus dedos
ndices en la lnea media de los msculos rectos del abdomen,
tirando de los cuerpos musculares suavemente, aumentando
poco a poco la fuerza. En ocasiones ser necesario colocar
ambos dedos (el ndice y el del medio) para tirar con ms fuerza
de los msculos y hacer ms grande la abertura si fuese
necesario. Este paso desplaza todos los vasos y los nervios. Si
se hace correctamente debera ser virtualmente no sangrante.
Tras este paso ya se comienza a visualizar el peritoneo.
Figura 6. Apertura del peritoneo. El peritoneo se abrir tirando
tambin con los dedos ndices, hasta que se produzca un
agujero. Se deber ir lo ms arriba posible del peritoneo. Se
deber agrandar este agujero craneal y caudalmente, de manera
que se vaya abriendo transversalmente, y as se protege la vejiga
de ser daada. La vejiga tambin est ms a salvo de ser
daada al manipular la cavidad manualmente.
Lesin ureteral: se presentan durante la reparacin de
extensiones laterales de la incisin uterina.
Lesiones intestinales: Son raras y se suelen vincular
con laparotomas previas. Suelen afectar a ciego o a sig-
ma. En las lesiones pequeas, nicas, se har reparacin
primaria. Las ms amplias pueden requerir reseccin in-
testinal o colostoma.
Lesin de los vasos uterinos: La mejor profilaxis es la
realizacin de una buena tcnica quirgica, evitando no
prolongar lateralmente la histerotoma y con la extraccin
cuidadosa del feto. Atona uterina: se puede disminuir evi-
tando la extraccin manual de placenta, limpiando ade-
cuadamente la cavidad uterina, cerrando rpida y adecua-
damente la histerotoma y utilizando de forma liberal,
agentes oxitcicos tras el alumbramiento.
Anomalas de la placentacin: placenta previa, acre-
ta, increta, percreta, y desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta.
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Endometritis: es la complicacin ms frecuente de la
cesrea. La incidencia media es del 35-40%, siendo ms
probable en los casos de bolsa rota de larga evolucin,
parto prolongado, numerosas exploraciones vaginales,
tcnica quirrgica inadecuada y en las manipulaciones in-
trauterinas. El uso de antibiticos profilcticos, por lo ge-
neral una dosis nica de cefalosporinas de 1 generacin,
disminuye la tasa de endometritis postcesrea al 5% y la
de secuelas graves como abscesos, choque sptico y
tromboflebitis plvica sptica a menos del 2%.
En las pacientes que hayan desarrollado una corioamnio-
nitis previa a la cesrea, se deber mantener el tratamiento
antibitico iniciado y continuarlo hasta 24-48 horas desde
que la paciente est afebril. En algn estudio tambin se ha
comprobado que una dosis nica postparto es efectiva.
Fiebre postparto-cesrea: las pacientes que desarrollen
nueva fiebre postoperatoria deben ser evaluadas para deter-
minar el origen de la fiebre, aunque la infeccin pvica y de la
herida son las causas ms comunes. El tratamiento antibiti-
co se har en funcin de la etiologa.
Infecciones urinarias: su frecuencia oscila entre el 2-
16%. Se relaciona con el sondaje vesical. Se previene rea-
lizando la tcnica con la mxima asepsia y manteniendo la
sonda vesical el tiempo estrictamente necesario.
Infecciones de la pared abdominal: son factores de
riesgo, la obesidad, diabetes insulinodependiente y el au-
mento del tiempo de cierre de la herida.
802
La hemostasia correcta y la profilaxis antibitica sern
las mejores medidas preventivas.
La infeccin de la herida de laparotoma ocurre en el
2.5-16% de las cesreas, generalmente a los siete das de
la cesrea. Las infecciones precoces de la herida (en las pri-
meras 24 a 48 horas), se suelen deber a infeccin por el es-
treptococo A o B beta hemoltico, caracterizadas por una
fiebre muy ata y celulitis. El tratamiento inicial ser la aper-
tura de la herida para que drene, junto con lavados con
suero y antispticos, y desbridamiento si fuese necesario.
Tromboflebitis: la movilizacin precoz ser esencial.
Se recomienda la deambulacin precoz. Si existen varico-
sidades se colocar un vendaje elstico en miembros infe-
riores y se administrarn dosis profilcticas de heparina.
Embolismo: es ms frecuente en la cesrea que en el
parto vaginal. Su prevencin es la de la tromboflebitis. La
no exteriorizacin del tero durante el acto quirrgico pre-
viene la gnesis de la embolia gaseosa.
Dehiscencia de la cicatriz abdominal: la correcta su-
tura por planos minimiza esta complicacin. No se han
apreciado diferencias en el cierre de la aponeurosis con
puntos sueltos o de forma contnua respecto a la inciden-
cia de evisceracin o hernias. La sutura de la fascia se ha-
r con materiales absorbibles sintticos (poliglactina, poli-
diaxonona), puesto que conservan ms del 50% de su
fuerza tensil durante 2 o 3 semanas. La hemostasia co-
rrecta de la herida evitar la infeccin y los hematomas,
disminuyendo el riesgo de dehiscencia.
Ileo postcesrea: se minimiza evitando las manipula-
ciones innecesarias de la cavidad abdominal y eliminando
al mximo los residuos (sangre, meconio y cogulos) antes
de cerrar la pared. La reposicin adecuada de iones y l-
quidos es otra medida a valorar.
Placentacin anormal: existe suficiente evidencia
cientfica que la cesrea incrementa el riesgo de placenta-
cin anormal en futuros embarazos.
Se ha descrito un riesgo mayor de placenta previa en
aquellas pacientes con cesreas previas, aumentando con
el nmero creciente de cesreas previas. Los casos de
abruptio placentae tambin son ms frecuentes si existe
una cesrea previa.
COMPLICACIONES FETALES
Sndrome de distrs respiratorio del recin nacido:
mltiples estudios informan que es ms frecuente en los fe-
tos nacidos mediante cesrea. La prematurez yatrgena
es una de las causas del mismo. Por ello no se recomien-
da realizar las cesreas electivas antes de la semana 39.
Depresin del recin nacido: en ausencia de prdi-
da del bienestar fetal, su etiologa estar en relacin con
la analgesia previa, la anestesia y el tiempo de extraccin
fetal.
Traumatismo obsttrico: no siempre se evita con la
cesrea. Se producen lesiones fetales en un 0.4% de las
mismas (lesiones esquelticas, de tejidos blandos y neuro-
lgicas).
MORTALIDAD MATERNO-FETAL
Una revisin reciente de ms de 250.000 nacimientos
entre 1975-86, mostr un riesgo relativo mayor de siete
para la muerte vinculada con cesrea en comparacin con
el parto vaginal. Cuando se excluyeron los trastornos m-
dicos previos, el riesgo disminuy a cinco.
La mortalidad perinatal es superior en las cesreas que
en los partos vaginales normales. No obstante estos dos
grupos no son comparables, debido a que la cesrea, en
muchas ocasiones, se reserva para los casos de mayor
riesgo fetal.
PARTO VAGINAL EN CASOS DE
CESREA ANTERIOR
El ACOG manifest en 1998 que la mayora de las mu-
jeres con una cesrea segmentaria transversa anterior son
candidatas para un parto vaginal, deben ser aconsejadas y
se les debe ofrecer un parto vaginal.
En este mismo sentido se ha manifestado la SEGO en
su documento Estrategias para disminuir la tasa de ces-
reas. As pues, las candidatas seran aquellas mujeres en
las que concurran los siguientes puntos:
1. Si tiene una cesrea segmentaria transversa previa.
2. No deben existir anomalas plvicas.
3. No antecedentes de otras cicatrices uterinas previas,
anomalas uterinas o rupturas uterinas previas.
4. Consentimiento de la paciente.
5. Medios para la realizacin de una cesrea urgente.
PAPEL DE LA CESREA
EN LA OBSTETRICIA ACTUAL
Una de las peculiaridades de la obstetricia moderna es
el notable aumento de partos por va abdominal experi-
mentado en los ltimos treinta aos.
803
LA CESREA
El ndice de cesreas vara de unos pases a otros en-
tre el 10-25%. En Estados Unidos en 1981, la tasa media
de casreas era del 17.9%, con informes de ndices supe-
riores al 20% en algunos lugares.
Segn la Base de Datos Perinatales de la Seccin de
Medicina Perinatal de la SEGO durante el ao 2000 la tasa
de cesreas en nuestro pas fue del 19.3%, lo que supone
un tremendo incremento con respecto a las tasas obteni-
das 25 aos antes en nuestro pais. Esta tasa posiblemen-
te es inferior a la real, ya que slo un centro privado con-
test a la encuesta.
En los resultados publicados por el INE en el 2006, ha-
ciendo referencia a las tasas de cesreas del ao 2001 se
pueden ver notables diferencias entre las diferentes auto-
nomas y entre los centros de la red pblica y privada. La
tasa global de cesreas era ya del 28,96%.
Existe un consenso entre los profesionales y las autori-
dades sanitarias que reconoce que estos ndices son exce-
sivos y que en ningn caso se justifican con una mejora de
los resultados perinatales. Esto ha llevado a que la reduc-
cin de la tasa de cesreas sea un objetivo de calidad ins-
titucional en la mayora de los servicios pblicos de salud.
Los resultados de los esfuerzos encaminados a reducir
la tasa de cesreas, son por el momento, en su gran ma-
yora decepcionantes.
Cuando hoy en da nos preguntamos cules pueden
ser las causas que originan tan altas tasas de cesreas se
puede decir que son las mismas que ya se describieron
hace treinta aos:
1. Perfeccionamiento de la tcnica quirrgica y avance de
los cuidados, tcnicas anestsicas, hemoterapia y rea-
nimacin.
2. Progresos en los mtodos de exploracin fetal.
3. Mayor frecuencia de la utilizacin de la va abdominal
para resolver las distocias.
4. Mayor incidencia de cesreas previas.
5. Tendencia actual a emplear la va alta como tcnica de
proteccin fetal.
6. Factores mdicos, paramdicos, sociales, etc.
De todas ellas quizs los aspectos paramdicos y so-
ciales son los que han determinado, en gran medida, este
notable incremento de la cesrea.
ACOG Practice Bulletin number 47, October 2003: Prophylactic
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804
Figura 7. Incisin de Pfannestiel. Figura 8. Apertura tejido celular subcutneo.
Figura 9. Apertura de la fascia. Figura 10. Visin del peritoneo visceral.
Figura 11. Histerotoma. Figura 12. Ampliacin histerotoma.
805
LA CESREA
Figura 13. Extraccin fetal. Figura 14. Alumbramiento.
Figura 15. Histerorrafia. Figura 16. Cierre del peritoneo parietal.
Figura 17. Cierre de la fascia. Figura 18. Cierre de la piel con grapas.
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neoplasia cervical asociada al embarazo.
La incidencia de la histerectoma obsttrica en la litera-
tura vara entre el 0,2% al 1,5% por 1000 partos. (ha des-
cendido considerablemente, siendo su incidencia de 0,5 a
1 por 1000 partos, debido a que casi la totalidad de stos
son realizadas en situaciones de urgencia, y la indicacin
electiva prcticamente ha desaparecido).El aumento consi-
derable de la incidencia de histerectomas obsttricas se
puede atribuir al aumento de la tasa de cesreas, lo que
aumenta a su vez la incidencia de casos de placentacin
anmala, placenta previa, y teros cicatriciales.
CLASIFICACIN
Aunque son diversas las clasificaciones, la mayora de
los autores coinciden en dividirlas en funcin de la circuns-
tancia que la motiva.
Histerectoma de urgencia
1. Hemorragia postparto, que puede deberse a:
atona uterina
placenta previa
placenta accreta
hematoma retroplacentario: Ante un tero de Cou-
velaire hay que plantearse la posibilidad de realizar
una histerectoma.
2. Lesin traumtica
Rotura uterina: cicatriz de cesrea anterior, post-
aborto tras legrado, o rotura de embarazo ectpico
cornual o cervical. Gracias al tratamiento mdico de
los embarazos extrauterinos con metrotexate, la in-
cidencia de gestaciones extrauterinas accidentadas
ha disminuido. En las roturas uterinas, la laparoto-
ma y sutura del defecto suele resolver el cuadro en
la mayora de los casos. En algunos casos de le-
siones irreparables, gran inestabilidad hemodinmi-
ca o incluso infecciones, obligan a hacer una histe-
rectoma.
DEFINICIN
La histerectoma obsttrica se define como la exresis
del tero en una mujer gestante, que se puede llevar a ca-
bo junto con una cesrea (cesrea-histerectoma), des-
pus de una cesrea, tras parto vaginal o tras un abor-
to. En la mayora de los casos se debe a hemorragias
postparto que amenazan la vida de la mujer o por esta-
dos infecciosos severos que llevan a una sepsis que no
responda a los antibiticos. Antiguamente las indicacio-
nes ms frecuentes de histerectoma obsttrica eran la
atona uterina y la rotura uterina; actualmente, gracias al ar-
senal teraputico frente a la atona uterina, la placentacin
anormal ha pasado a ser la indicacin ms frecuente debi-
do a la alta tasa de mujeres con cesrea anterior.
INTRODUCCIN
En el siglo XIX surge la cesrea-histerectoma con el
propsito de evitar las dos grandes complicaciones del
parto abdominal: la hemorragia y la infeccin. sta fue lle-
vada a cabo con xito por primera vez por Eduardo Porro,
en 1876, pero ya haba sido realizada con anterioridad en
1869 por Horatio Storer y otros obstetras, aunque sin xi-
to y con final catastrfico, tanto para la madre como para
el feto. La cesrea mutilante, desde entonces conocida
como operacin de Porro, pas a ser el mtodo preferido
de parto abdominal; hoy, en la obstetricia moderna, en la
mayora de los casos es una intervencin de urgencia vital.
Se distinguen dos circunstancias de actuacin: la pri-
mera y la ms importante, como ltimo recurso de hemos-
tasia, denominada histerectoma de urgencia o de necesi-
dad, y la segunda, actualmente realizada en casos
excepcionales, de manera electiva tras una cesrea, histe-
rectoma electiva o de oportunidad. Dentro del grupo de
urgencia, el 50% se realiza con posterioridad a un parto
por cesrea y hasta el 30% de ocasiones se presenta una
placenta previa asociada. Por todo ello, la principal causa
que conduce a una histerectoma de hemostasia es la he-
morragia incontrolable tras cesrea con placenta de adhe-
sin anormal o accreta. Dentro de las electivas, la causa
809
Captulo 93
HISTERECTOMIA OBSTTRICA
Salegi A, Ezenarro E, Bajo J
Desgarro del tracto vaginal, con hemorragia intensa
y serios trastornos coagulacin, aunque es indica-
cin muy discutible.
3. Etiologa mdica: coagulopatias por sndrome de
HELLP, esteatosis heptica gravdica, preeclampsia
grave. Ante una hemorragia importante puede desen-
cadenarse una coagulopatia por consumo, agravando
as la situacin hemodinmica de la mujer.
4. Infeccin: estados infecciosos severos que llevan a una
sepsis que no responda a antibioterapia y que precise
desfocalizacin. Endometritis postparto complicadas
con pelvi-peritonitis, o bien de origen plvico que so-
breinfectan el tero, incluso tromboflebitis pelvianas
que persisten a pesar de antibioterapia intensa. Existe
el riesgo de shock sptico materno, por lo que la mejor
opcin es la histerectoma.
5. Inversin uterina: en este caso es excepcional reali-
zar una histerectoma, pero puede ser necesaria
cuando la inversin sea irreductible (fallo de la taxis y
la ciruga reparadora) o curse con necrosis o infec-
cin.
Histerectoma electiva
Actualmente en controversia por el aumento de morbi-
mortalidad. Dentro de este grupo los motivos ms fre-
cuentes son:
1. Causa oncolgica:
La neoplasia cervical es la causa oncolgica ms fre-
cuente de histerectoma obsttrica. La histerectoma se re-
alizar en las formas invasivas, al comienzo del embarazo.
Al final del embarazo, se opta por realizar cesrea, evitan-
do el riesgo de diseminacin de las clulas malignas por un
parto vaginal.
810
La neoplasia de ovario es una causa rara de histerec-
toma obsttrica en la prctica clnica; la actitud depende-
r del estado tumoral. Si es avanzado, se realizar histe-
rectoma, anexectoma bilateral y omentectoma en
cualquier momento del embarazo, pero ante un estado
precoz con tumor localizado, puede realizarse anexecto-
ma bilateral durante el embarazo, esperar al trmino de s-
te y entonces completar la ciruga realizando generalmen-
te una cesrea.
2. Causa benigna:
La ciruga se reserva para sntomas refractarios a trata-
miento mdico o en casos de mioma complicado (dege-
neracin, mioma gigante, necrosis, infeccin, atona se-
cundaria al mioma...)
Otras indicaciones descritas en la literatura, actualmen-
te difciles de encontrar en la prctica diaria son: trastornos
menstruales, dolor plvico crnico, placenta previa no
acreta, corioamnionitis, esterilizacin...
TCNICA QUIRURGICA
Los principios de la tcnica quirrgica son los mismos
que en la realizacin de una histerectoma sobre tero no
grvido pero, segn el perodo del embarazo en el que es
practicada, habr modificaciones anatmicas ligadas al
embarazo que harn que la tcnica vare. Una histerecto-
ma durante el primer o segundo trimestre difiere poco de
una histerectoma realizada fuera del embarazo, a diferen-
cia de las histerectomas del tercer trimestre o de las del
postparto que, adems, se realizan frecuentemente en un
contexto hemorrgico.
Las modificaciones anatmicas ligadas al embarazo son
debidas inicialmente al aumento del tero y de la vasculari-
zacin de los rganos genitales. Los ligamentos redondos
son alargados e hipertrficos, su insercin uterina desciende
durante el embarazo y la dextrorrotaxin del tero alarga el
ligamento redondo izquierdo; los ligamentos uterosacros
son verticales y la vejiga tiende a ascender al trmino del em-
barazo tanto ms si existen antecedentes de cesrea.
Las relaciones quirrgicas importantes se encuentran
sobre las caras laterales del segmento inferior: el urter es-
t pegado a la cara lateral sobre la cpula vaginal, y en el
lado izquierdo avanza sobre la cara anterolateral del seg-
mento inferior, el cuello uterino es maduro y blando, se-
cundario al trabajo de parto que lo acorta y lo hace ms fi-
no, y puede ser difcil de identificar.
Los vasos sanguneos plvicos estn muy dilatados y
frecuentemente hay varices en el mesosalpinx y los tejidos
pueden estar friables, aunque los planos suelen ser fciles
de identificar y de disecar.
Tabla 1. Factores de riesgo de hemorragia postparto.
Edad materna avanzada
Multiparidad
Antecedentes hemorrgicos en gestaciones anteriores
(recidiva en 6-35%)
Sobredistensin uterina (polihidramnios, gestaciones
mltiples, feto macrosmico...)
Alteraciones de la contractilidad uterina (corioamnionitis,
uso excesivo de tocolticos, miomas uterinos...)
Parto precipitado
Parto prolongado
Uso excesivo de oxitcicos durante el parto
Coagulopatas congnitas o adquiridas de la madre
Hemorragias anteparto (placenta previa, abruptio
placentae).
Intervenciones tocrgicas
Incisin: La incisin longitudinal media es la de eleccin,
ya que un adecuado campo facilita una operacin rpida y
segura. Si la intervencin es tras una cesrea, la incisin
transversal debera ser lo ms amplia posible; raramente, es
necesario ampliar el acceso con la seccin de los msculos
rectos en caso de una incisin de Pfannestiel.
Intervencin: La histerectoma subtotal es la tcnica de
eleccin en las grandes urgencias ya que es simple, rpida
y segura si se realizan ligaduras slidas sobre los pedculos
edematosos y aumentados de volumen. La histerectoma
811
total expone al riesgo de hematoma en el despegamiento
vesicovaginal y al de lesionar los urteres; sin embargo, en
algunas situaciones, puede ser til, particularmente cuando
el origen del sangrado se sita en el segmento inferior y/o
el cuello.
La histerectoma total se inicia mediante la seccin de los
ligamentos redondos (Figuras 1 y 2) y los anejos (Figura 3)
respetando ambos ovarios. Se ligan doblemente todos los
pedculos (Figuras 4 y 5) debido a la hiperemia, al riesgo de
que la sutura seccione el tejido colectivo laxo y a que se pro-
Figura 1. Pinzamiento ligamento redondo. Figura 2. Seccin y ligadura ligamento redondo.
Figura 3. Pinzamiento de ligamento tero-ovrico. Figura 4. Seccin ligamento tero-ovrico.
Figura 5. Se respeta el ovario en la histerectoma. Figura 6. Pinzamiento vasos uterinos.
duzca una retraccin de los tejidos. Se exponen los vasos
uterinos de la forma habitual, abriendo el ligamento ancho y
separando la vejiga. La diseccin se facilita mediante la con-
tinua traccin del tero hacia arriba. Debido a la alteracin
de la anatoma hay peligro de daar el urter; para evitarlo se
identificar con precisin el urter mediante palpacin con el
ndice y el pulgar y, si es necesario, se separa lateralmente.
Entonces se pinzan los vasos uterinos (Figura 6) cerca de la
pared del tero, se seccionan y el pedculo vascular se li-
ga mediante doble sutura. (Figura 7 y 8) A continuacin,
se debe separar la vejiga del segmento uterino inferior,
usando tijeras romas o el dedo cubierto por una gasa. La
diseccin roma puede desgarrar la vejiga edematosa. Pa-
ra los ligamentos cardinales, los autores prefieren un
clamp recto. Es posible sujetar varios fragmentos peque-
os en lugar de un pedculo grande debido a que puede
resbalar de parte del clamp. Una vez sujetados y ligados
los ligamentos cardinales un nivel inferior al cuello uterino,
utilizando las pinzas curvas, se secciona la vagina sucesi-
vamente en direccin anteroposterior, se extrae la pieza y
se sutura cada segmento.
En contraste con el tero no grvido, la transicin en-
tre el cervix y la vagina puede ser difcil de palpar, sobre to-
do si el cervix est totalmente dilatado. Por tanto, es con-
veniente abrir longitudinalmente la pared anterior del cervix
e introducir el dedo ndice en la incisin, para identificar con
precisin la lnea de divisin entre el tero y la vagina.
E la histerectoma subtotal, la tcnica es igual hasta la
seccin y ligadura de los vasos uterinos. En este punto se
secciona el cuerpo del tero desde el cervix, justo por en-
cima de los vasos uterinos, con tijera o bistur. Se cierra en-
tonces el mun cervical con puntos amplios en ocho, uti-
lizando material reabsorbible.
Si la histerectoma es total, despus de extraer el te-
ro, se examina la pieza quirrgica para asegurarnos de que
el cervix se ha extirpado en su totalidad. Es conveniente re-
forzar el borde vaginal con una sutura continua invertida;
esto conduce a un ligero estrechamiento de la abertura la
812
cpula vaginal. Alternativamente, se puede cerrar parcial-
mente la cpula vaginal con una sutura invertida desde ca-
da lado.
Despus de hacer hemostasia y eliminar cualquier he-
matoma, se cierra peritoneo visceral con una sutura conti-
nua. Si el campo no est totalmente seco, se deja un dre-
naje en T atravesando la abertura vaginal en caso de
histerectoma total o a travs del mun cervical si la his-
terectoma ha sido subtotal o un drenaje a travs de la pa-
red abdominal.
LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICA
Es una tcnica que puede ser necesaria cuando se
producen hemorragias graves postparto. Se explica tam-
bin en el captulo de hemorragias del alumbramiento.
Puede realizarse conservando el utero o despus de una
histerectoma obstetrica si la hemorragia persiste. La tcni-
ca consiste en pasar un disector de vasos por debajo de la
arteria hipogstrica con sumo cuidado para no daar la ve-
na (Figura 9). Una vez que aparece la punta del disector, se
deposita sobre ella una seda del numero 5, gruesa, para
que no corte la arteria al anudar. Si se hace doble valdr
para dos ligaduras (Figura 10) Una vez pasada la seda se
anuda por debajo de la bifurcacin, asegurndonos de no
daar la arteria iliaca externa. Una vez cortada y afianzada
la sutura (Figura 11) la irrigacin de la pelvis disminuye en
un 70%. (Figura 12).
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Las complicaciones asociadas a la histerectoma obs-
ttrica van a depender ms de la causa que la ha motiva-
do que del procedimiento en s. Esto se ve reflejado clara-
mente cuando se separan las complicaciones en dos
grupos, las asociadas a histerectoma de urgencia o a una
histerectoma electiva.
Figura 7. Seccin vasos uterinos. Figura 8. Sutura y ligadura de los vasos uterinos.
Otros factores importante relacionados con la morbili-
dad y de difcil cuantificacin son la experiencia y la habili-
dad del cirujano. Dada la baja incidencia de este tipo de in-
tervencin quirrgica, frecuentemente es realizada por
gineclogos de guardia con poca experiencia en este tipo
de ciruga, con lo que la morbilidad tiende a aumentar.
La complicacin ms frecuente es la excesiva prdida
de sangre durante la intervencin, que obliga a la necesi-
dad de mltiples transfusiones, tanto de sangre como de
factores de coagulacin, es estas pacientes. Este excesivo
sangrado no est asociado con la tcnica quirrgica en s,
sino que es debido principalmente a la causa que motiva la
histerectoma (atona uterina, placenta previa...) Se estima
que hasta un 95% de las histerectomas de urgencia, en
comparacin con un 15% en las electivas, se precisa de
transfusiones de sangre y de un 6-27% presentar una co-
agulopata asociada.
La segunda complicacin, tambin relacionada con la
anterior, es la morbilidad febril en el postoperatorio, de un
20-40% en las urgentes y en un 5% en las electivas. Se
describe, principalmente, absceso de pared, abscesos
plvicos en la zona de la histerectoma, dehiscencias de
herida quirrgica... La evolucin de los mismos puede diri-
girse hacia la generalizacin de la infeccin (septicemia) o
813
hacia la diseminacin a otros rganos (neumonas, pielo-
nefritis). El tratamiento suele ser el drenaje de la coleccin
purulenta asociada a antibiticos de amplio espectro.
Las complicaciones urinarias, tanto lesiones vesicales
como seccin o ligadura de urteres, se presentan con la
misma frecuencia en ambos tipos de histerectoma, urgen-
tes y electivas, oscilando entre el 2 y el 13% segn autores.
La frecuencia, sin embargo, s vara segn el tipo de inter-
vencin, total o subtotal. En las histerectomas totales hay
mayor peligro de lesionar la vejiga en el despegamiento de la
Figura 9. Aislamiento de la arteria hipogstrica con disector. Figura 10. Se pasa sutura de seda calibre grueso (4-5) debajo
arteria hipogstrica.
Figura 11. Se sutura doblemente en la seda. Figura 12. Arteria hipogstrica ligada.
Tabla 2. Complicaciones de la histerectoma obsttrica.
Histerectoma Histerectoma
urgencia (%) electiva (%)
Transfusiones de sangre 85-95 20
Morbilidad febril 20-50 5
Coagulopatas 27 6
Lesiones urolgicas 2-7 2-7
Reintervenciones 5 0
Ingreso UCI 6-27 3
Mortalidad 0,5 0,4
pared uterina, sobre todo en teros cicatriciales o en pla-
centas acretas, y tambin de ligar los urteres, ya que stos
cruzan ms anteriormente la cara anterior de la vagina para
desembocar en la vejiga. Si no se descubren ni se separan
estos incidentes, pueden desembocar en la formacin de
fstulas urogenitales secundariamente en un 0,1-0,5%.
Finalmente, otras complicaciones descritas, con mayor
incidencia en comparacin con la histerectoma ginecol-
gica, son los procesos tromboemblicos, leos paralticos,
y necesidad de una segunda intervencin.
En cuanto a la mortalidad de la histerectoma obsttri-
ca, las cifras varan segn los autores, aunque hay algunos
que no describen ninguna muerte entre sus series; otros,
sin embargo, presentan frecuencias del 4% y hasta de un
23%. sta se va relacionar tambin con el tipo de histe-
rectoma, en general un 0,5% para las electivas y entre un
0,4% al 3% para las de urgencia.
Como conclusin, creemos que en todo momento el
obstetra debe ser consciente de que se trata de una ver-
dadera urgencia, anticipndose en todo momento a la si-
tuacin. La mayor dificultad para el obstetra est en cun-
do tomar la decisin de abandonar el tratamiento mdico
para iniciar el tratamiento quirrgico, ni demasiado pronto
ni demasiado tarde, ya que nos encontramos ante una pa-
ciente inestable hemodinmicamente, con lo que las com-
plicaciones quirrgicas y la mortalidad aumentarn consi-
derablemente. Comenzando con una rpida evaluacin del
caso, iniciar medidas conservadoras pero deber prepa-
rarse por si tiene que realizar un tratamiento quirrgico en
el momento en que stas fracasen.
Actualmente, y en los servicios en los que se disponga
de estas tcnicas, tenemos que tener presente que dichos
814
problemas se pueden solucionar con la aplicacin de me-
didas de radiologa intervencionista, que evitan en algunos
casos la realizacin de una histerectoma obsttrica.
Por otra parte, muchas de las complicaciones disminu-
yen ya que los obstetras, actualmente mdicos jvenes de
guardia, son entrenados durante su formacin en este tipo
de intervencin quirrgica y cada vez estn ms prepara-
dos para solventar los casos raros que se puedan presen-
tar cada ao.
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cadena ligera que cuando se fosforila constituye la lla-
ve de la accin contrctil.
La interaccin entre la actina y la miosina slo puede
ocurrir si la cadena ligera de miosina ha sido fosforilada.
Esta fosforilacin corre a cargo de la kinasa de la cadena
ligera de la miosina, que a su vez es activada por el calcio
y la calmodulina.
Existe otra enzima que es clave de la relajacin: miosn
fosfatasa, cuya funcin es extraer o separar de la cadena
ligera de miosina el fsforo anteriormente ligado para la
contraccin: La actina, entonces, no reconoce a la cadena
ligera de miosina sin fsforo y se produce la relajacin.
Los tocolticos disminuyen las contracciones uterinas y
el tono muscular del miometrio mediante dos mecanismos:
disminuyendo las concentraciones de calcio intracelular o
incrementando los sistemas adenil-ciclasa o guanilato - ci-
clasa. (Figura 1).
Esta accin les hace tiles en dos circunstancias: tra-
tamiento de la amenaza de parto prematuro y tratamiento
del riesgo de prdida de bienestar fetal asociado a las con-
tracciones (por ejemplo en la hiperestimulacin uterina).
FRMACOS TOCOLTICOS
El objetivo del tratamiento tocoltico es inhibir las con-
tracciones uterinas para prolongar la gestacin y evitar el
parto pretrmino. No se ha demostrado que el uso de fr-
macos tocolticos disminuya la tasa de parto pretrmino,
aunque permiten retrasar el parto el tiempo suficiente (48
horas) para inducir la maduracin pulmonar con corticoi-
des y trasladar a la madre a un centro de asistencia tercia-
ria con recursos adecuados para la asistencia al parto y
nacido pretrmino.
Durante las ltimas dcadas se han utilizado un gran
nmero de sustancias con actividad tocoltica. Muchas de
ellas han tenido que ser abandonadas por falta de eficacia
o por presentar efectos secundarios intolerables, y varios
frmacos estn an en fase experimental.
Los tocolticos que cuentan con evidencia cientfica
que avale su actividad tero-inhibidora y su empleo son:
antagonistas de la Oxitocina,
antagonistas del calcio,
inhibidores de la sntesis de prostaglandinas,
betamimticos.
Las evidencias actuales indican que el sulfato de magne-
sio no tiene actividad tocoltica con efecto clnico relevante.
FISIOLOGA DE LA CONTRACCIN
UTERINA
El miometrio es un msculo liso compuesto por fibras
de actina y miosina, distribuidas de forma difusa por el es-
pacio citoplsmico. Durante el embarazo hay una clara hi-
pertrofia e hiperplasia de las clulas miometriales; sin em-
bargo, la cantidad de actina y miosina no aumenta en
relacin al tero no gestante.
La principal protena del msculo uterino con finalidad
contrctil es la miosina. Esta molcula se compone de una
porcin globular o cabeza y una porcin helicoidal o cola.
En la porcin globular de la miosina se encuentran tres
locus:
lugar de interaccin con la actina
lugar donde la adenosin trifosfatasa hidroliza el ATP pa-
ra obtener energa
815
Captulo 94
TOCOLTICOS E INHIBIDORES DE LA DINMICA
UTERINA. ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO.
ANTIPROSTAGLANDINICOS Y BETAMIMETICOS
Aguilar MT, Valero FJ, Manzanares S
Receptor
Los tocolticos no se deben utilizar en las siguientes cir-
cunstancias:
Cuando el estado materno y/o fetal desaconseje la fi-
nalizacin del embarazo.
La probabilidad de supervivencia neonatal no mejore ni
con la prolongacin de la gestacin ni con cualquier ac-
cin que se realice en el intervalo.
No exista beneficio esperado con la administracin de
corticoides.
Aparezcan efectos adversos graves.
Si el parto es inminente o progresa la dilatacin (>5 cm).
En su utilizacin se debe considerar que:
Son frmacos potentes y con efectos adversos poten-
cialmente peligrosos.
Ante frmacos de eficacia similar se debe seleccionar
aquel con menos efectos adversos.
El tratamiento tocoltico a largo plazo no previene la re-
currencia de la APP.
816
El equipo asistencial debe ser experto en su manejo
conociendo su posologa y los efectos adversos espe-
cficos de cada frmaco.
1. Antagonistas de la Oxitocina
La Oxitocina se ha relacionado desde hace tiempo en
el inicio del parto pretrmino y a trmino, otorgndole un
importante rol. Aunque el parto pretrmino, puede consi-
derarse como un sndrome con varias etiologas, la accin
de la Oxitocina y la Vasopresina en el tero probablemen-
te sea un paso comn en el inicio de la actividad miome-
trial. Tanto en el endometrio pretrmino como a trmino se
han encontrado receptores de Oxitocina y de Vasopresina.
En este momento el nico anlogo de la Oxitocina co-
mercializado es Atosibn.
Farmacocintica y mecanismo de accin
La estructura qumica de la Oxitocina y de su inhibidor
es muy similar. El antagonista slo difiere de la Oxitocina
por la deaminacin en posicin terminal as como en los
aminocidos 2,4 y 8.
Ca
++
Fuente: Protocolo SEGO Frmacos teroinhibidores.
Agonista
CCLM-P
inactiva
Ca
++
ROC VOC
Contraccin
Ca
++
Ca
++
Fosfolipasa C
Calmodulina
CaM - Ca
++
Proteincinasa A
activa
Cadena ligera
de miosina
Cadena ligera
de miosina
Actinomiosina P
Actina
ATP
ADP
Proteincinasa A Adeniliciclasa
ATP
Guanilicidasa
GTP
PIP2
IP3
Ca
++
Ca
++
AMPc GMPc
+
CCLM
activa
ATP
ADP
Retculo
endoplasmico
Ca
++
Receptor
Agonista
Agonista
Figura 1. Fisiologa de la contraccin uterina.
Atosibn se une a los receptores de Oxitocina y de Va-
sopresina. Dado que estos receptores existen principal-
mente en el tero, la accin de la sustancia es bsicamen-
te rgano-especfica, siendo la base de su accin selectiva
y de sus escasos efectos secundarios. Por tanto, los an-
logos de la Oxitocina actan bloqueando selectivamente
los receptores de Oxitocina. As, no se produce apertura
de los canales de calcio ni se libera el mismo del retculo
endoplsmico, y por tanto, se produce una disminucin de
calcio intracelular y de la contraccin muscular.
Dosis y modo de empleo
El frmaco es mucho ms activo por va IV, por lo que
es la nica va de uso y su mximo nivel plasmtico se pro-
duce a los dos minutos de iniciar su infusin.
Para su utilizacin clnica es necesario administrar una
dosis de choque de 6,75 mg (0.9 ml), a fin de ocupar los re-
ceptores de Oxitocina y despus una dosis de mantenimien-
to de 300 g/min las primeras tres horas. El tratamiento se
mantiene posteriormente a 100 g/min durante 24-48 horas.
Indicaciones
Amenaza de parto prematuro entre la 22 y 34 semanas
de gestacin.
Efectos secundarios
El Atosibn es el tocoltico con mejor perfil de seguri-
dad y sus efectos secundarios son muy escasos (eviden-
cia Ib). Los ms frecuentes son:
Nuseas (11,9%)
Vmitos (6,9%)
Cefalea (9,7%)
Taquicardia (5,5%)
Hipotensin (3,3%).
Contraindicaciones
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta (salvo casos leves o hemodinmicamente asin-
tomticos).
Hemorragia de origen desconocido
Alergia al principio activo
El principal inconveniente del tratamiento con Atosibn
es su coste, que ronda los 750 euros por tratamiento.
Uso clnico y eficacia
Las evidencias actuales determinan que la efectividad
del Atosibn en la APP es como mnimo, igual a la de otros
817
TOCOLITICOS E INHIBIDORES DE LA DINMICA UTERINA
tocolticos y dado su perfil de seguridad, puede conside-
rarse el tocoltico de primera eleccin en este momento.
El estudio CAP-001 compar Atosibn con varios be-
ta-agonistas como Ritodrine, Salbutamol y Terbutalina
desde el punto de vista de la efectividad y la seguridad.
El anlisis global mostr un efecto similar en compara-
cin con otros agentes. Con respecto a los efectos se-
cundarios, se pudo apreciar una marcada diferencia de
los mismos. Tanto la taquicardia, las palpitaciones, la dis-
nea y la hiperglicemia fueron particularmente ms seve-
ras y frecuentes en el grupo tratado con beta-simpatico-
mimticos. La mortalidad perinatal no fue distinta en
ambos grupos.
En resumen, la introduccin de Atosibn ha mejorado
la teraputica del parto prematuro con una marcada re-
duccin de los efectos secundarios, tanto en la madre co-
mo en el feto.
Otros antagonistas de la Oxitocina
El Atosibn, antagonista de la Oxitocina, como pptido,
no es activo por va oral y la absorcin por va intrana-
sal es muy variable para recomendar su uso. Se ha sin-
tetizado un antagonista no peptdico activo por va oral
del receptor de Vasopresina V1a denominado
SR49059. Esta sustancia tambin se fija al receptor de
Oxitocina, aunque menos intensamente. En un estudio
placebo-control, realizado en mujeres con parto pre-
maturo se demostr un significativo descenso de las
contracciones. Sin embargo, se deben realizar ms es-
tudios toxicolgicos sobre este preparado como toco-
ltico, dado que en algunas pacientes se ha objetivado
un aumento de las enzimas hepticas.
Barusibn: en el miometrio humano pretrmino y a
trmino es altamente inhibidor selectivo de Oxitocina,
sin los efectos va receptor de Vasopresina V1a. Este
preparado est an en fase muy inicial de desarrollo
clnico.
2. Antagonistas del calcio
El Nifedipino es el antagonista de los canales de cal-
cio ms utilizado como tocoltico.
Farmacocintica y mecanismo de accin
Su mecanismo de accin consiste en impedir el flujo
de calcio al interior de la clula al provocar el cierre de
los canales de calcio regulados por diferencias de po-
tencial.
Los ms importantes son Verapamil, Diltiazem y Nifedi-
pino. Este ltimo es el que tiene menor efecto sobre el
msculo cardiaco y mayor sobre el miometrio.
Nifedipino se absorbe casi completamente por va
oral. La biodisponibilidad, cuando se administra por esta
va es del 60-70% de la dosis administrada y depende del
paso heptico, donde se inactiva el 30-40% de la dosis ab-
sorbida.
La absorcin puede ser muy rpida por va sublingual,
y puede demostrarse en plasma a los cinco minutos. En
ambos casos, la absorcin vara ampliamente en funcin
de las caractersticas individuales.
La concentracin plasmtica mxima generalmente se
consigue entre 15-90 minutos despus de su ingesta. La
vida media es de 2-3 horas, y la duracin del efecto de una
nica dosis es mayor a 6 horas.
La eliminacin se realiza parcialmente a travs del rin
(70%) y el resto, a travs de las heces.
Efectos secundarios
Maternas: Son poco importantes e incluyen mareos, ce-
falea, hipotensin, rubor facial, sofocos, nuseas. Los
efectos inotropo y cronotropo negativos son mnimos.
Fetales: no hay evidencia en humanos de que su uso
afecte el feto, no parecen tener un efecto teratognico
y no han demostrado toxicidad fetal.
Contraindicaciones
No se debe utilizar con pacientes con insuficiencia car-
diaca grave, bloqueo cardiaco o alteraciones importantes
de la funcin renal o heptica.
Precauciones
Se deben realizar controles peridicos de la funcin re-
nal y heptica. No se debe administrar asociado al sulfato
de magnesio.
La dosis inicial vara entre 20-30 mg administrados por
va oral.
Si la dosis de carga inicial no es efectiva, se pueden ad-
ministrar dosis orales de10 mg cada 20 minutos, procu-
rando que la dosis administrada no sobrepase los 40 mg
durante la primera hora.
La dosis de mantenimiento durante las primeras 24 ho-
ras es de 20 mg/4 horas, y las horas posteriores de 10
mg/8 horas.
Utilidad clnica y eficacia
En trminos de eficacia, los estudios clnicos del uso de
bloqueadores de canales de calcio para tocolisis y resulta-
818
do fetal han mostrado resultados similares al resto de to-
colticos.
Por todo ello, poda considerarse un frmaco de pri-
mera lnea, reforzado adems por su bajo coste. Sin em-
bargo, la indicacin de tocolisis no est recogida actual-
mente en ficha tcnica y su uso en nuestro pas slo est
admitido como uso compasivo.
3. Inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas
La indometacina se ha mostrado eficaz en la prolonga-
cin de la gestacin durante al menos 48 horas en muje-
res con APP de < 32 semanas.
Mecanismo de accin y farmacocintica
Acta inhibiendo la ciclooxigenasa, enzima esencial pa-
ra la sntesis de todas las prostaglandinas.
Al disminuir la produccin de prostaglandinas, se blo-
quean algunos de los mecanismos fisiolgicos aceptados
en el mantenimiento del parto, tales como flujo de calcio
dentro de la clula miometrial, interaccin del complejo ac-
tina-miosina y estmulo a la formacin de uniones gap que
coordinan la actividad muscular uterina.
La indometacina se absorbe rpidamente tras la admi-
nistracin oral, consiguiendo un pico en la concentracin
plasmtica a los 60-120 minutos de su ingesta. La com-
paracin entre los niveles conseguidos en sangre pone de
relieve que tanto la administracin oral como la rectal son
efectivas, aunque a nivel de absorcin es mayor y ms r-
pido con la administracin oral.
La dosis inicial es de 50 mg va oral o 100 mg va rec-
tal, seguida de 25-50 mg por va oral cada 4-6 horas du-
rante 48-72 horas como mximo.
Precauciones
La administracin de antiprostaglandnicos, incluyen-
do aspirina, puede producir un desplazamiento de la bi-
lirrubina de sus lugares de unin con la albmina, au-
mentando, por lo tanto, el riesgo de la toxicidad
bilirrubnica en el neonato, tanto mayor a menor edad
gestacional.
Adems, existe una situacin sobre la que hay que lla-
mar la atencin. Una de las causas ms frecuentes de la
amenaza de parto y parto prematuro es la infeccin am-
nitica. Los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas,
por su efecto antipirtico, pueden enmascarar, al menos
durante cierto tiempo, uno de los signos tpicos como la
fiebre. Por lo tanto, esta circunstancia debe tenerse pre-
sente en la actitud teraputica.
Efectos secundarios
Maternos: Suelen ser poco importantes e ncluyen:
1. Alteraciones gastrointestinales y hepticas:
Nuseas y vmitos
Dolor epigastrio
Hemorragia digestiva
Elevacin de GOT, GPT y bilirrubina, por la ac-
cin txica directa sobre el hgado.
2. Compromiso en la funcin renal:
Oliguria y elevacin de la creatinina por inhibi-
cin de la sntesis intrarrenal de prostaglandinas
necesarias para excrecin de agua y sodio.
3. Alteraciones inmunolgicas
4. Antiagregacin plaquetaria. Los inhibidores de la
sntesis de prostaglandinas causan un aumento de
la prdida hemtica materna en el momento del
parto, probablemente, debido a una inhibicin de la
agregabilidad plaquetaria, adems de un posible
efecto sobre la contractilidad uterina. Dado dicho
efecto, su administracin debe suspenderse lo ms
rpidamente posible cuando se presuponga la con-
tinuacin del parto.
5. Proctitis
6. Reacciones alrgicas.
Fetales: el principal inconveniente para que este frma-
co sea ampliamente utilizado como tocoltico son los
efectos secundarios observados en el feto y en el neo-
nato.
1. Feto:
Cierre precoz de ductus arterioso: se acepta
que el riesgo de producir cierre del ductus
cuando se administra antes de la semana 26 es
mnimo, mientras que aumenta a ms del 50%
despus de la semana 32.
Este cierre del ductus es rpidamente reversible
cuando se interrumpe la droga.
Hipertensin pulmonar. El cuadro de hiperten-
sin pulmonar primaria puede presentarse
cuando, adems, en el neonato concurren otras
circunstancias tales como asfixia o sepsis, y so-
bre todo cuando el frmaco se administra ms
all de la 32 semana.
Oligohidramnios (>70% de las gestantes cuan-
do se administra durante tres o ms das). Esta
819
complicacin es secundaria a la oligo-anuria fe-
tal producida por el frmaco.
Insuficiencia renal
2. Neonato:
Hemorragia intraventricular
Enterocolitis necrotizante
Persistencia de la circulacin fetal
Displasia broncopulmonar.
En general, todos estos efectos secundarios en el feto
y en el neonato dependen de la duracin del tratamiento y
de la edad gestacional. Por ello, no deben utilizarse ms
all de las 32 semanas ni durante ms de 72 horas. En ca-
sos de terapia continuada, debe realizarse seguimiento
ecocardiogrfico fetal y evaluacin de lquido amnitico.
Contraindicaciones
Sospecha de corioamnionitis
Alteraciones de la coagulacin
Asma
Hepatopata, lcera gastrointestinal
Alergia a Aspirina
Gestaciones de > 32 semanas
Gestantes con hipertensin y/o enfermedades renales.
Utilidad clnica y eficacia.
Los antiprostaglandnicos son efectivos para inhibir la
contractilidad uterina, pero existen una serie de potenciales
efectos secundarios en el feto y neonato que obligan a usar-
los con cautela. No hay pruebas de que durante 24 horas de
tratamiento exista un cierre intrauterino del ductus arterioso.
4. Beta mimticos
El principal beta-mimtico es Ritodrine, nico que se
utiliza en nuestro pas y hasta hace poco tiempo tocoltico
de primera eleccin. Adems, es el frmaco ms utilizado
para el tratamiento de la hiperestimulacin uterina.
Mecanismo de accin
Estimulan los receptores beta del msculo liso y acti-
van la adenil-ciclasa, lo cual aumenta la kinasa de la cade-
na ligera de la miosina y evita la formacin del complejo ac-
tina-miosina necesario para la contraccin. Para conseguir
la relajacin uterina basta con estimular los receptores -2;
pero no existen sustancias con actividad selectiva y al es-
timularse tambin los receptores -1 se producen efectos
cardiovasculares no deseados.
Ritodrine debe usarse siempre en bomba de infusin y
siempre en solucin de dextrosa debido al alto riesgo de
edema agudo de pulmn existente con soluciones salinas,
Ringer lactato, etc.
La solucin recomendada es 300 g (6 ampollas) / 500
ml (0,6 mg/ml), aunque se pueden utilizar soluciones ms
concentradas. A menor concentracin, ser preciso admi-
nistrar grandes volmenes, por lo que es mayor el riesgo
de edema agudo de pulmn.
La dosis inicial es de 0,1 mg/min (100 g, 10 ml/hora),
aumentando la dosis de forma gradual en funcin de la
respuesta uterina (50 g, 0,05 mg/min, cada 10 min, es
decir 5 ml/10 minutos). No se debe sobrepasar la dosis de
350 g/min (35 ml/hora).
La utilizacin oral de betamimticos no ha demostrado
utilidad para el tratamiento de la APP en cuanto a prolon-
gacin significativa de la gestacin (evidencia Ia, recomen-
dacin D).
Precauciones
Es necesario obtener una historia mdica de la pacien-
te lo ms completa posible, buscando sobre todo, antece-
dentes de diabetes y cardiopatas. En el examen previo al
tratamiento es conveniente realizar una analtica sangunea
que incluya hemograma, ionograma y parmetros bioqu-
micos bsicos. Durante las primeras horas la tensin arte-
rial y la frecuencia cardiaca deben ser controladas cada 15
minutos. Si la frecuencia materna aumenta a >120-125
lpm o la tensin desciende en >25%, se debe reducir la
dosis o suspender el tratamiento. El ionograma se repetir
cada 24 horas, prestando especial atencin a los niveles
de potasio y administrando suplementos de potasio si es
preciso. Se recomienda practicar un ECG en presencia de
dolor torcico o sensacin de arritmia. Debe controlarse la
frecuencia respiratoria cada hora, hasta alcanzar la dosis
de mantenimiento y posteriormente cada 8 horas.
La paciente debe ser pesada diariamente y el aporte
total de lquidos restringirse a un mximo de 2000-3000
ml/da. Posiblemente esta medida junto con un balance h-
drico adecuado puede ser suficiente para evitar el edema
pulmonar en pacientes de bajo riesgo.
Los niveles de glucosa deben ser evaluados peridica-
mente, realizando una determinacin basal y en las pa-
cientes diabticas repetirla cada 2-4 horas. En el caso de
las gestantes diabticas, se debern ajustar y controlar
adecuadamente la dosis de insulina.
Tras el nacimiento se debern determinar los niveles de
glucemia del neonato, sobre todo si el parto ha tenido lugar
en las primeras horas de administracin del tratamiento.
820
Efectos secundarios
Maternos (1-5%):
1. Efectos cardiovasculares: muy frecuentes y rele-
vantes.
Taquicardia (75%).
Hipotensin (5%).
Arritmias cardiacas (21%).
Dolor torcico (4,8%).
Isquemia miocrdica (0,3%).
2. Efectos renales y pulmonares:
Aumento en la secrecin de ADH, que conlleva
una disminucin del filtrado glomerular y reten-
cin de agua, que alcanza su mximo dos das
tras la administracin. Este hecho, unido al in-
cremento en la presin pulmonar y el volumen
minuto, favorece el desarrollo de edema pulmo-
nar.
Edema pulmonar (0,5%), ms frecuente en las
gestaciones mltiples y si se asocia tratamiento
con corticoides.
3. Efectos metablicos:
Hiperglucemia, hiperlactacidemia, hiperinsuline-
mia.
Hipopotasemia.
Aumento del perfil lipdico.
4. Efectos generales:
Nuseas, vmitos.
Cefaleas.
Fetales: los frmacos -mimticos atraviesan la barrera
placentaria y producen en el feto efectos secundarios
superponibles a los observados en la madre.
Tambin puede observarse hipoglucemia neonatal, si el
parto se produce a pesar del tratamiento, en respuesta a
la hiperglucemia materna por hiperinsulinemia fetal en las
primeras horas del tratamiento.
Contraindicaciones
Existe toda una serie de situaciones en las que, ya por
indicacin obsttrica o bien por indicacin mdica o por
ambas, se contraindican los -mimticos, que en todo ca-
so deben usarse con extrema cautela.
1. Obsttricas:
Sospecha o confirmacin de corioamnionitis.
Muerte fetal.
Malformacin fetal.
Metrorragia de origen incierto.
Abruptio placentae (salvo los casos leves o asinto-
mticos).
2. Mdicas:
Diabetes.
Hipertiroidismo, dada la accin sinrgica de la tiro-
xina con los beta-mimticos.
Insuficiencia coronaria, arritmias cardiacas, cardio-
miopata obstructiva, estenosis valvular, hiperten-
sin.
Asma.
3. Medicamentosas. Entre las drogas que no deben
usarse asociadas con los -mimticos estn las si-
guientes:
Inhibidores de la MAO.
Anestsicos halogenados.
Metilxantinas.
Corticoides.
Digital.
Utilidad clnica y eficacia.
Ritodrine es el tocoltico con peor perfil de seguridad,
por lo que ha sido retirado del mercado en EE.UU. En Eu-
ropa se considera en la actualidad como frmaco de 2-3
lnea para el tratamiento de la APP.
Dos grandes estudios randomizados han concluido
que los betamimticos son capaces de prolongar el
embarazo durante 24-48 horas, pero no logran demos-
trar la prolongacin del embarazo hasta el trmino ni la
disminucin en las tasa de mortalidad y morbilidad pe-
rinatal.
Ninguno de los estudios que incluyen la comparacin
con indometacina, nifedipino y Atosibn, han demostra-
do una diferencia en la eficacia entre ellos y los ago-
nistas.
5. Otros frmacos en experimentacin
Progestgenos.
Recientemente han aparecido trabajos que ponen de
relieve, nuevamente, el papel de la 17 alfa-hidroxiprogeste-
rona como sustancia capaz de disminuir de forma signifi-
cativa la incidencia de parto prematuro en pacientes de al-
to riesgo.
El mecanismo real de accin de esta hormona no est
suficientemente aclarado. Se sabe que la progesterona en
el endometrio suprime la accin de los estrgenos inhi-
biendo la funcin de sus receptores citoslicos. Por otro
lado, se ha observado un descenso del nmero de recep-
821
tores de progesterona en pacientes con parto en curso
tanto a trmino como pretrmino.
En cualquier caso, existen algunos datos que sugieren
que cuando se administra antes del inicio del parto prema-
turo, en pacientes de riesgo, existe una disminucin de su
incidencia. Por lo tanto, puede concluirse que la utilizacin
de progesterona o sus derivados o precursores no tiene
utilidad como terapia de la amenaza y/o del parto prema-
turo ya establecidos. Es necesario disponer de estudios
ms amplios para aclarar el efecto de la profilaxis del par-
to prematuro con progesterona.
Donadores de xido ntrico
Actualmente no existen evidencias que justifiquen su
uso clnico.
Inhibidores de la cox-2
Son frmacos en experimentacin y no se consideran
eficaces desde el punto de vista clnico.
hCG
Se investiga actualmente su utilidad como tocoltico en
el tratamiento y profilaxis de la APP.
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Obstetricia. SEGO, 2004.
La induccin electiva es aquella que se realiza no por
indicacin mdica, sino por conveniencias de otra ndole
como podemos ver en el Cuadro 1.
Para acometer una induccin electiva deben reunirse
unas estrictas condiciones previas:
Embarazo a trmino y presentacin no distcica.
Ausencia de antecedentes de ciruga uterina (incluida
cesrea).
Ausencia de complicaciones mdicas u obsttricas.
Ausencia de signos de prdida del bienestar fetal.
Ausencia de sospecha de desproporcin plvico-cef-
lica.
I. INTRODUCCIN
El parto humano es un proceso fisiolgico que se pro-
duce con mayor frecuencia entre las semanas 37 y 42 de
gestacin. Su instauracin es la consecuencia de un com-
plejo sistema de seales bioqumicas dirigidas a desenca-
denar contracciones de forma repetitiva, las cuales van a
provocar una serie de modificaciones cervicales y el consi-
guiente descenso de la presentacin.
Por induccin del parto entendemos a aquel conjun-
to de procedimientos dirigido a provocar contracciones
uterinas con la intencin de desencadenar el parto en el
momento ms adecuado para madre y feto.
En la primera fase del parto el cuello uterino sufre unas
modificaciones estructurales que van a propiciar un ablan-
damiento y acortamiento del mismo. En esta fase se pro-
duce la ruptura y reordenamiento de las fibras de colge-
no del crvix gracias a un aumento en la actividad de las
colagenasas. Por otra parte se va a producir un aumento
en la cantidad relativa de cido hialurnico en detrimento
del dermatn sulfato, lo que le va a facilitar la retencin h-
drica. A este conjunto de modificaciones de las caracters-
ticas cervicales se le conoce como maduracin cervical,
y es uno de los factores que ms influyen en el xito y du-
racin de una induccin. Por este motivo cuando desea-
mos la finalizacin del embarazo con xito por va vaginal y
nos encontramos con un cuello desfavorable, es necesario
promover artificialmente la maduracin cervical por medio
de procedimientos que describiremos ms adelante.
II. INDICACIONES
La induccin se indica cuando los beneficios de finali-
zar la gestacin para la madre y feto sobrepasan los bene-
ficios potenciales de continuarla. La indicacin puede ser
mdica o electiva.
823
Captulo 95
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS
Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO.
MADURACIN CERVICAL
Garca-Daz L, Zapardiel I, Castro-Gaviln D
Cuadro 1. Indicaciones electivas o sociales.
Mala historia obsttrica.
Infertilidad o esterilidad de larga duracin.
Antecedente de parto rpido.
Residencia lejos del hospital.
Presin social sobre el mdico.
Conveniencia del obstetra-gestante.
Figura 1. Registro cardiotocogrfico con signos de prdida de
bienestar fetal.
Cervix favorable (Test de Bishop mayor o igual a 7 en
primparas y 5 en multparas).
En todo caso, la induccin electiva no es recomenda-
da por muchos autores, entre los que se incluye el Ameri-
can College of Obstetricians and Gynecologists, ya que se
asocia con un aumento de la tasa de cesreas sobretodo
en nulparas.
La indicacin que llamamos mdica o teraputica es
aquella en la que se decide terminar la gestacin ya que si
sta continuase, la salud de la madre o el feto pueden ver-
se seriamente comprometidas. Dentro de estas indicacio-
nes mdicas se incluyen una amplia gama situaciones de
ndole maternas, obsttricas o fetales (ver Cuadro 2).
III. CONDICIONES PREVIAS A LA
INDUCCIN
Ausencia de contraindicaciones:
Antes de iniciar una induccin del parto hay que com-
probar que no existen circunstancias que la contraindiquen
y nos conduzcan a la realizacin de una cesrea electiva.
Estos casos son:
Desproporcin plvico-fetal.
Placenta previa.
Vasa previa.
Procbito de cordn.
Presentacin anmala.
824
Antecedentes de dos o ms cesreas anteriores; o una
si la incisin es corporal o en T (Protocolos de procedi-
miento en obstetricia nm. 19, SEGO).
Intervenciones ginecolgicas previas con apertura a
cavidad endometrial.
Sufrimiento fetal agudo.
Carcinoma de crvix invasor.
Ciertas malformaciones genitales.
Infeccin herptica activa.
Condilomatosis importante del canal vaginal.
Valoracin de las caractersticas cervicales:
Sabemos que a mayor grado de madurez cervical las
probabilidades de lograr una induccin sin complicaciones
aumentan. Por eso es fundamental hacer una valoracin
de las condiciones del crvix, lo que nos va a orientar a co-
menzar la induccin o a intentar previamente una madura-
cin cervical. Para valorar el cuello uterino disponemos del
Test de Bishop (Tabla 1), un conocido sistema de pun-
tuacin que incluye parmetros como el borramiento, la
consistencia, la posicin del cuello, su dilatacin y la altura
de la presentacin. A cada valor de los anteriores parme-
tros le corresponde una puntuacin que se suma dando un
total. Cuando la puntuacin total es igual o mayor a 7 las
posibilidades de xito de la induccin son altas.
Valoracin fetal:
Es preciso conocer la presentacin fetal y el peso esti-
mado ecogrficamente, ambos parmetros valorados jun-
to a la pelvis materna nos va a dar una idea de la propor-
cionalidad plvico-ceflica.
Se deben realizar registros cardiotocogrficos de la fre-
cuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina, con lo que des-
cartaremos la existencia de un patrn fetal poco tranquiliza-
dor o la irrupcin de contracciones de forma espontnea.
Consentimiento informado:
Finalmente informaremos a la gestante de la situacin
materno- fetal y de la tcnica ms adecuada para intentar
Cuadro 2. Indicaciones mdicas de la induccin.
1) MATERNAS:
Enfermedades hipertensivas del embarazo.
Neuropatas.
Cardiopatas.
EPOC.
Diabetes.
Neoplasias.
Otras.
2) OBSTTRICAS:
Embarazo prolongado.
Rotura precoz de membranas.
Corioamnionitis.
Otras.
3) FETALES:
Isoinmunizacin Rh.
CIR.
Feto muerto.
Anomalas congnitas.
Tabla 1. Sistema de puntuacin de Bishop.
0 1 2 3
Dilatacin (cm.) 0 1-2 3-4 >5
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100
Consistencia Firme Intermedia Blanda
Posicin Posterior Media Anterior
Altura de la cabeza -3 -2 -1, -0 +1, +2
el parto, as como de los riesgos de la misma y su fre-
cuencia, todo esto debe quedar correctamente registrado
en el correspondiente impreso de consentimiento informa-
do que firmar la paciente (ver Cuadro 3).
IV. MTODOS DE MADURACIN
CERVICAL (Cuadro 4):
IV. a. Mtodos no farmacolgicos de
maduracin cervical:
1. Despegamiento manual de las membranas
(maniobra de Hamilton):
El fundamento de esta tcnica es la liberacin local de
prostaglandinas desde las membranas corioamniticas y el
cuello uterino.
Consiste en introducir uno o dos dedos por encima del
orificio cervical interno y realizar varios giros de 360 con el
825
ESTIMULACIN DEL PARTO. INDICACIONES, TCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIN DEL PARTO. MADURACIN CERVICAL
objetivo de separar las membranas del segmento uterino
inferior. Para llevarla a cabo es necesario tener un grado de
dilatacin cervical.
Entre sus posibles complicaciones encontramos: ma-
lestar materno, hemorragia genital, contracciones uterinas
irregulares, rotura precoz de las membranas y la posibili-
dad de propagar una infeccin. Su realizacin est con-
traindicada en casos de placentas de insercin previa y en
colonizacin de estreptococo del grupo B.
La eficacia de esta maniobra ha sido objeto de una re-
visin Cochrane concluyendo que su utilizacin en emba-
razos a trmino se asocia con una reduccin en la duracin
del embarazo y en la frecuencia de embarazos que conti-
nan ms all de la 41 semana.
2. Dilatadores mecnicos y osmticos:
Estos procedimientos fueron los primeros empleados
en la maduracin del cuello uterino aunque en los ltimos
aos hayan sido desplazados por las tcnicas farmacol-
gicas.
Los dilatadores osmticos, ya sean naturales (tallos de
laminaria) o sintticos, tienen propiedades hidroflicas, lo
que les permite, cuando son introducidos en el crvix, ex-
traer agua de los tejidos y a medida que se van hinchando,
propician la dilatacin cervical. El estiramiento gradual del
cuello pone en macha una serie de reflejos neuroendocri-
nos (reflejo de Ferguson) y pueden favorecer la aparicin
de contracciones. Por otra parte, no se debe olvidar que al
tratarse de un cuerpo extrao tambin acta favoreciendo
la cascada de liberacin de mediadores proinflamatorios
entre los que se encuentran las prostaglandinas.
Los dilatadores mecnicos como la sonda de Foley o
el doble globo Atad actuaran mediante estimulacin me-
cnica del tero.
El papel actual de los dilatadores en la maduracin cer-
vical es controvertido ya que no existen pruebas suficien-
tes para evaluar su efectividad para lograr el parto en me-
nos de 24 horas en comparacin con el placebo o con las
Figura 2. Peso fetal estimado por ecografa.
Cuadro 3. Riesgos de la induccin.
RIESGOS MATERNOS:
Crisis emocional.
Fracaso de la induccin.
Inercia uterina y parto prolongado.
Hiperdinamias y parto tumultuoso con riesgo de rotura
uterina, desprendimiento prematuro de placenta o
desgarros cervicales.
Infeccin intrauterina.
Hemorragia postparto.
Embolia de lquido amnitico.
RIESGOS FETALES:
Nacimiento pretrmino.
Traumatismos al nacer por parto precipitado.
Prdida del bienestar fetal.
Infeccin neonatal.
Prolapso de cordn.
Cuadro 4. Mtodos de maduracin cervical.
1. Mtodos no farmacolgicos de maduracin cervical:
Despegamiento manual de las membranas.
Dilatadores mecnicos y osmticos.
Estimulacin mamaria.
Amniotoma.
2. Mtodos farmacolgicos de maduracin cervical:
Prostaglandinas:
Prostaglandina E2 (Gel y dispositivo liberador).
Prostagandina E1 (Misoprostol).
Mifepristona.
Relaxina.
prostaglandinas. Adems se trata de tcnicas de accin
muy lenta (son necesarias 12 horas o ms de aplicacin)
que pueden conllevar el riesgo de rotura prematura de
membranas y la propagacin de infeccin materna o fetal.
3. Estimulacin mamaria:
Este mtodo, ya conocido en la historia de la medicina,
se fundamenta en la liberacin endgena de oxitocina de-
rivada de la estimulacin de las mamas.
Aunque son necesarios ms estudios que evalen su
seguridad, su uso parece ser beneficioso en la maduracin
cervical.
4. Amniotoma:
La amniotoma puede utilizarse como mtodo nico de
induccin o, lo que es ms frecuente, combinado con
otros procedimientos como mtodo de estimulacin o
aceleracin del trabajo de parto (de lo que nos ocupare-
mos ms adelante).
La amniotoma, o amniorrexis artificial, favorece la sn-
tesis endgena de prostaglandinas y la secrecin posthi-
pofisaria de oxitocina por el reflejo de Ferguson.
La tcnica, descrita hace ms de 200 aos por Thomas
Denman en el Reino Unido, consiste en la introduccin, en
el curso de un tacto vaginal, de una lanceta de plstico, cu-
ya punta tiene forma de pico de loro, a travs del cervix
con la finalidad de rasgar las membranas amniticas. Para
llevarla a cabo es preciso que las membranas sean accesi-
bles a los dedos del explorador, lo que en casos de pun-
tuaciones de Bishop bajas puede no ser posible.
Es muy importante comprobar, antes de hacer la am-
niorrexis, que la presentacin no est por encima del es-
trecho superior de la pelvis, ya que esta circunstancia au-
menta el riesgo de procidencia de cordn. Por otra parte la
frecuencia cardiaca fetal debe ser monitorizada antes e in-
mediatamente despus del procedimiento.
826
Los principales riesgos potenciales de la amniotoma
son: prolapso de cordn (en presentaciones altas), hemo-
rragia (por rotura de vasos previos) y la infeccin por va as-
cendente.
Por tanto habr que ser especialmente cauto en los ca-
sos de presentaciones altas, si la madre es portadora de
Estreptococo Agalactiae o es VIH positiva.
Actualmente el uso de amniotoma como nico mtodo
de induccin ha perdido valor ya que las revisiones biblio-
grficas no demuestran beneficios de este procedimiento
frente al placebo. Los ensayos que compararon la amnioto-
ma sola frente a las prostaglandinas vaginales demostraron
una mayor necesidad de oxitocina en el primer grupo.
IV. b. Mtodos farmacolgicos de
maduracin cervical:
1. Prostaglandinas:
La administracin de prostaglandinas (PG) favorece la
disolucin de los haces de colgeno y el aumento del con-
tenido hdrico de la submucosa. Es el mtodo ms fisiol-
gico entre los existentes para lograr la maduracin cervical
por lo que se trata del ms utilizado en la actualidad.
Viene utilizndose en clnica desde los aos 60 y, aun-
que inicialmente se utiliz la PG-F, actualmente slo se uti-
lizan para la maduracin cervical los preparados de PG-E2
(dinoprostona) y PG-E1 (misoprostol), sin estar ste ltimo
aprobado para tal procedimiento en Espaa.
1. a. Prostaglandina E2 (dinoprostona):
Se trata de un estimulante del msculo liso uterino y
gastrointestinal. Actualmente solo est aprobada su utiliza-
cin intracervical o vaginal, pues su administracin por va
oral o intravenosa genera mayor tasa de efectos secunda-
rios (hiperestimulacin, efectos adversos maternos y prdi-
da de bienestar fetal).
Figuras 3 y 4. Sonda de Foley.
Contraindicaciones:
La aplicacin de prostaglandinas para maduracin
cervical est contraindicada en los siguientes casos: Hi-
persensibilidad conocida a las PGs, glaucoma o aumen-
to de la presin intraocular, antecedentes de asma, he-
morragia vaginal y todas las ya descritas antes para la
induccin.
Administracin intracervical:
Se utiliza una dosis de 0,5 mg de dinoprostona, vehi-
culizada en gel, que se administra desde una jeringa est-
ril y mediante una sonda semirrgida dentro del canal cer-
vical. Durante su aplicacin el gel no debe rebasar el orificio
cervical interno dado que esto aumenta el riesgo de hipe-
restimulacin uterina. Una vez colocado, la gestante debe
permanecer en decbito supino al menos 15 minutos, y en
el plazo de 4 horas no se realizarn tactos vaginales a no
ser que se sospechen cambios en la situacin obsttrica.
Si a las 6 horas de la administracin del gel no ha apareci-
do la respuesta deseada se puede administrar una nueva
dosis, siendo la dosis mxima diaria de 1,5 mg (tres apli-
caciones).
Administracin intravaginal:
Para la administracin vaginal disponemos de un dis-
positivo liberador que contiene 10 mg de dinoprostona.
El dispositivo, que posee una cinta sujeta a un extremo
para que facilitar su retirada en casos de necesidad, debe
introducirse, bien con pinza y espculo, bien con los dedos
del facultativo, en la parte ms alta del frnix. Su eficacia se
valora mediante tacto vaginal a las 6 horas de su aplica-
cin. Si a las 12 horas no se ha conseguido la maduracin
cervical se puede retirar y replantear la situacin (dejar que
descanse e intentarlo de nuevo al da siguiente, colocar
otro dispositivo, o comenzar con oxitocina).
827
Diversos estudios han comparado la eficacia de ambas
vas de administracin con resultados dispares.
Vollebreght en un estudio restrospectivo comparando
las gestantes con feto nico a las que se aplic el gel o el
dispositivo, concluy que ambos mtodos eran igualmen-
te seguros, detectando un mayor porcentaje de partos va-
ginales en 24 horas (62% vs 28%) y una menor estancia
hospitalaria en el grupo al que se administraba dinoprosto-
na mediante el dispositivo.
Gignaffini et al, asignaron aleatoriamente a 103 gestan-
tes con feto nico el gel o el dispositivo liberador. Ambos
mtodos resultaban similares en trminos de efectividad,
mientras que el dispositivo pareca ser ms seguro al pro-
ducir menos alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y
menos incidencia de cesreas urgentes por este motivo.
Tras administrar aleatoriamente uno u otro mtodo a
144 primigrvidas, Facchinetti encontr similares resulta-
dos entre ambos grupos en cuanto a parto vaginal a las 12
y 24 horas, tasa de fallo de induccin, taquisistolias e hi-
perestimulaciones. Sin embargo la estancia hospitalaria y
Figuras 5 y 6. Aplicacin intracervical de gel de dinoprostona.
Figura 7. Insercin de dispositivo vaginal de dinoprostona.
la necesidad de intervenciones obsttricas fue menor en el
grupo que recibi el dispositivo.
Hugues en un metaanlisis no encontr diferencias sig-
nificativas entre ambos mtodos.
En conclusin, actualmente la evidencia no demuestra
diferencias entre el gel intracervical y el dispositivo vaginal
en trminos de efectividad y eficacia, por lo que la eleccin
de uno u otro queda a preferencia del toclogo quien a
menudo decide segn su experiencia, la del centro, o la
disponibilidad del frmaco en su medio hospitalario. No
obstante, muchos toclogos prefieren el dispositivo libera-
dor por ser fcil de retirar en casos de hiperestimulacin o
taquisistolia.
Efectos secundarios de la prostaglandina-E2:
Los efectos secundarios ms frecuentes a nivel mater-
no son la diarrea, naseas, vmitos y fiebre. Las tasas de
rotura uterina son realmente bajas con las dosis de PG-E2
utilizadas.
A nivel fetal la complicacin ms frecuente es la apari-
cin de patrones de FCF anmalos como consecuencia de
taquisistolias, hipertonas uterinas e hiperestimulaciones.
Esto es ms frecuente a lo largo de la primera hora tras la
administracin de dinoprostona, y est relacionada con la
dosis, siendo ms frecuente en la aplicacin intravaginal
que en la intracervical. Si esto ocurre se debe colocar a la
paciente en decbito lateral, retirar la dinoprostona (difcil
en el caso del gel) y administrar uteroinhibidores (ritodrine).
Aspectos prcticos de la maduracin con PGE2:
Por regla general la maduracin cervical, ya sea con
prostaglandinas o con otro mtodo, debe iniciarse en las
primeras horas de la maana, para as hacerla coincidir
con el ritmo circadiano materno.
Antes de aplicar la medicacin se procede a canalizar
una va perifrica por si fuera necesario administrar algn
medicamento durante la maduracin cervical (antibiticos,
antiemticos, uterolticos, etc)
Comprobar que la paciente dispone de estudio prea-
nestsico, si no es as se realizar la extraccin de las
muestras para hemograma, bioqumica y estudio de coa-
gulacin.
Una vez realizada la aplicacin de la dinoprostona la
paciente debe permanecer recostada y sometida a moni-
torizacin electrnica continua de la frecuencia cardiaca fe-
tal (FCF) y la dinmica uterina.
Cuando se obtiene un test de Bishop igual o mayor a 7
se puede proceder a la amniorrexis y la infusin de oxitoci-
na. Se recomienda esperar un plazo de 6 horas desde la
828
ltima aplicacin del gel o 30 minutos tras la retirada del
dispositivo liberador para comenzar la infusin oxitcica.
Si la situacin no lo impide, nos abstendremos de rea-
lizar tactos vaginales hasta las cuatro horas de la coloca-
cin de las prostaglandinas, y, el tiempo mnimo para con-
siderar que las PGs han sido ineficaces es de 6 horas para
el gel y 12 para el dispositivo liberador.
1. b. Prostaglandina E1 (misoprostol):
El misoprostol es un ster metlico de la prostaglandi-
na E-1, metilado en el C-16, que se comercializa en com-
primidos de 200 mcg para prevencin y tratamiento de la
lcera pptica. Su costo es bajo, se almacena con facili-
dad a temperatura ambiente y posee pocos efectos se-
cundarios a nivel sistmico. Aunque su utilizacin para la
maduracin cervical no est aceptada en Espaa, ni la fi-
cha tcnica del medicamento la contempla, hablaremos
aqu de ella obligados por el gran volumen de estudios y
revisiones de los que dicha indicacin ha sido objeto en
los ltimos aos.
Misoprostol vaginal:
Gran cantidad de trabajos han estudiado la efectivi-
dad y seguridad de diferentes dosis de misoprostol vagi-
nal entre s y comparado con otros mtodos de madura-
cin cervical.
El misoprostol a dosis de 25 mcg comparada con el gel
de 0,5 mg. de dinoprostona reduce el tiempo de parto y las
necesidades de oxitocina sin encontrar diferencias en cuan-
to a tasas de hiperestimulacin uterina, realizacin de ces-
reas urgentes, ni en los resultados neonatales (Meyer 2005).
Sin embargo, a dosis de 50 mcg, el misoprostol resul-
ta ser ms efectivo que el gel de 0,5 mg de dinoprostona,
pero, igual que veamos antes, con una mayor incidencia
de patrones no tranquilizadores de frecuencia cardiaca fe-
tal, hipertonas y taquisistolias uterinas (Papanikolaou
2004; Megalo 2004).
Figura 8. Colocacin de misoprostol vaginal.
La dosis de 50 mcg de misoprostol intravaginal com-
parada con la de 25 mcg, logra el parto vaginal en menos
tiempo y menores requerimientos de oxitocina; aunque a
costa de una mayor tasa de taquisistolias e hiperestimula-
ciones (Snchez-Ramos 2002).
Una revisin de la Cochrane Library afirma que el mi-
soprostol parece ser ms efectivo que los mtodos con-
vencionales de maduracin cervical, ya que en compara-
cin con otras PGs, el misoprostol se asoci con un menor
porcentaje de cuellos desfavorables a las 12 y 24 horas de
su aplicacin, una mayor probabilidad de lograr el parto en
24 horas, menor necesidad de oxitocina y un menor uso
de analgesia epidural.
Por el contrario el empleo de misoprostrol en compa-
racin con las PGs se vio asociado con una mayor tasa de
hiperestimulaciones uterinas, patrones patolgicos de fre-
cuencia cardiaca fetal y lquidos amniticos meconiales.
Estos efectos indeseables se vieron claramente relacio-
nados con la dosis utilizada, de manera que el empleo de
dosis de 25 mcg o menores, en el plazo de cuatro horas,
parecen tener una efectividad y riesgo de hiperestimulacio-
nes similares a las prostaglandinas.
Por tanto, la utilizacin de dosis bajas de misoprostol
(25 mcg), aunque posteriormente se asocie con mayor ne-
cesidad de oxitocina, conlleva un menor riesgo de hiperdi-
namias uterinas, con o sin alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal, y un menor nmero de ingresos a la unidad
de cuidados intensivos neonatales.
En la citada revisin se plante la preocupacin por la
posible aparicin de un efecto secundario muy grave con
el empleo de misoprostol, la rotura uterina. En el momento
de la revisin los autores reconocieron carecer de la casu-
stica necesaria para pronunciarse al respecto por lo que
pedan ser informados de los casos ocurridos al respecto.
Los casos de rotura uterina comunicados en la literatu-
ra aparecen altamente relacionados con el uso de dosis al-
tas de misoprostol (50 mcg o ms) y con los antecedentes
de ciruga uterina (cesrea anterior).
Misoprostol oral y sublingual:
El uso del misoprostol por va oral y sublingual para la
maduracin cervical tampoco est aprobado, ya que sus
dosis y efectos farmacocinticos son aun menos conoci-
dos que en la aplicacin vaginal. No obstante haremos re-
ferencia a ellas para dejar constancia de la gran cantidad
de estudios que se estn llevando a cabo sobre estas vas
de administracin.
El misoprostol utilizado va oral y sublingual parece te-
ner la ventaja de iniciar la accin ms rpidamente ya que
el tiempo en el que se alcanza la concentracin srica m-
829
xima es menor que con las otras aplicaciones. No obstan-
te, las vas sublingual y vaginal tienen ms biodisponibilidad
y alargan ms la accin al evitar la metabolizacin del pri-
mer paso heptico.
Langenegger et al, compararon la administracin de 50
mcg de misoprostol oral cada 6 horas y la de 0,5 mg de di-
noprostona en gel cada 6 horas a un grupo de 200 ges-
tantes en un ensayo clnico aleatorizado y controlado. Con-
cluyeron que, a esas dosis, el misoprostol oral era tan
efectivo como el gel de dinoprostona en el resultado de
partos vaginales en 24 horas sin encontrar diferencias en
cuanto a alteraciones cardiotocogrficas.
Comparado el misoprostol oral con su aplicacin vagi-
nal, How comprob que, a igual dosis (25 mcg), la admi-
nistracin oral, siendo menos efectiva para lograr partos
vaginales, tena una incidencia de taquisistolias mucho me-
nor (32% vs 10%). Wing afirm que la dosis de 100 mcg
de misoprostol oral era tan efectiva como la de 25 mcg va-
ginal. Mientras que Paungmora et al, en un ensayo clnico
con 153 gestantes a trmino researon eficacia similar en
el grupo que recibi 100 mcg de misoprostol oral y el que
recibi 50 mcg intravaginal, con una menor incidencia de
taquisistolias en el primer grupo, con lo que se ha plantea-
do que la dosis de 100 mcg oral puede ser una alternativa
a las aplicaciones vaginales.
En cuanto a la aplicacin sublingual, el grupo de Sn-
chez-Ramos concluy, tras analizar los resultados de un
ensayo randomizado con 200 gestantes, que el uso de
100 mcg sublingual comparado con el de 50 mcg sublin-
gual, provocaba una mayor tasa de partos vaginales a las
12 y 24 horas pero a expensas de generar una mayor inci-
dencia de taquisistolias y sndromes de hiperestimulacin.
En un estudio piloto con 100 mujeres, la dosis de 50 mcg
sublingual result ser aparentemente ms eficaz que la
misma cantidad oral sin un aumento de la hiperestimula-
cin uterina.
Una revisin Cochrane de 2004 afirma que, a igualdad
de dosis, el misoprostol sublingual es, al menos, tan eficaz
como el oral, ya que la primera propici menos fracasos
para lograr el parto vaginal en 24 horas, menos necesidad
de oxitocina y menos tasa de cesreas, aunque las dife-
rencias no resultaron estadsticamente significativas. La
conclusin de dicha revisin nos sirve para el apartado del
misoprostol en general, que podr usarse clnicamente en
un futuro cuando se haya establecido su dosis ptima y
segura mediante ensayos ms grandes.
2. Mifepristona:
La mifepristona es una hormona derivada de la noretin-
drona que se comporta como antagonista de la accin
uterorrelajante de la progesterona. Su papel en las inte-
rrupciones voluntarias del embarazo es bien conocido. La
accin de la mifepristona como inductor del parto a trmi-
no se ha estudiado en modelos animales con resultados
que indican que puede tratarse de un agente efectivo en la
maduracin cervical en humanos. Aunque hay datos que
indican que en humanos la mifepristona es ms efectiva
que el placebo en la induccin del parto, aun no existe evi-
dencia suficiente para apoyar su uso.
V. MTODOS DE INDUCCIN DEL
PARTO:
La induccin del parto supone la intencin clara de fi-
nalizar la gestacin provocando contracciones uterinas ca-
paces de desencadenar el parto por la va vaginal.
1. Amniotoma:
Como sabemos la amniotoma provoca la liberacin de
prostaglandinas y la aparicin de contracciones por la se-
crecin hipofisaria de oxitocina.
Las indicaciones de la amniotoma pueden ser diversas
(ver Cuadro 5).
Los riesgos de la amniotoma, entre los que se en-
cuentra el prolapso de cordn y la corioamnionitis, obligan
a que siempre que se lleve a cabo sea en un medio ade-
cuado, con una indicacin clara, estando siempre la pre-
sentacin fetal bien apoyada contra el crvix y monitori-
zando la frecuencia cardiaca fetal antes y despus de la
tcnica.
La amniotoma temprana (1 o 2 cm de dilatacin), se ha
asociado con un trabajo de parto significativamente ms
breve aunque da lugar a un aumento de incidencia de co-
rioamnionitis y patrones fetales de compresin del cordn.
La amniotoma tarda (5 cm) acelera el parto espontneo
sin necesidad de aumentar la necesidad de oxitocina, ni
provocar un aumento en la tasa de cesrea.
La tcnica ms comnmente utilizada en la induccin
del parto es la amniorrexis combinada con la administracin
de oxitocina intravenosa. Esta prctica provoca ms partos
830
vaginales que la amiotoma sola y reduce el porcentaje de
partos instrumentales en comparacin con el placebo.
2. Oxitocina:
La oxitocina es una hormona proteica formada por 9
aminocidos, que se sintetiza en el hipotlamo y es alma-
cenada en la neurohipfisis. Tiene accin estimulante de la
musculatura lisa uterina al aumentar la concentracin de
calcio intracelular. La oxitocina se absorbe rpidamente, su
accin tarda de 3 a 5 minutos en aparecer y se va a man-
tener durante 1 hora. Es metabolizada en hgado, rin y
glndulas mamarias por la oxitocinasa, siendo su semivida
de eliminacin de 1 a 6 minutos. La administracin de oxi-
tocina es considerada la tcnica de eleccin de induccin
del parto.
La indicacin de administrar oxitocina corresponde al
mdico quien debe restringir su uso al rea de paritorios.
Tcnica de infusin:
A ser posible las inducciones deben comenzarse a pri-
mera hora de la maana a fin de que sean ms adaptables
a los ritmos fisiolgicos de la gestante.
Se coloca a la paciente en decbito supino y se cate-
teriza una va perifrica por la que posteriormente, y nica-
mente, se administrar oxitocina. Antes de comenzar la in-
duccin se debe realizar siempre una monitorizacin de la
frecuencia cardiaca fetal y de la dinmica uterina.
La solucin se prepara diluyendo 5 UI de oxitocina (me-
dia ampolla de 10 UI) en 500 ml de suero fisiolgico o Rin-
ger lactato, asegurando la homogeneidad de la mezcla,
con lo que la solucin contiene 10 miliunidades (mU)/ml de
oxitocina.
La perfusin debe hacerse en todos los casos median-
te bomba de infusin. Existen diferentes pautas de admi-
nistracin de oxitocina, en todos los casos esta se basa en
comenzar con una dosis mnima para posteriormente efec-
Cuadro 5. Indicaciones de la amniotoma.
Induccin o conduccin del parto.
Necesidad de monitorizacin interna de la frecuencia
cardiaca fetal.
Necesidad de monitorizacin interna de la dinmica
uterina.
Realizacin de microtoma de pH fetal.
Valoracin de las caractersticas del lquido amnitico.
Disminuir el sangrado en placentas previas marginales.
Figura 9. Amniorrexis artificial.
tuar un aumento gradual de la dosis hasta alcanzar una di-
nmica uterina ptima (3 o 4 contracciones cada 10 minu-
tos con una duracin de 45-60sg). De este modo intenta-
mos utilizar la dosis mnima eficaz de oxitocina.
Una pauta muy extendida es la de comenzar adminis-
trando una dosis inicial de 4 gotas/minuto (2mU/min o 12
ml de solucin/hora). Posteriormente se va incrementando
la dosis en saltos de 4gotas/minuto cada 15-30 minutos
hasta alcanzar una perfusin efectiva o llegar a la dosis m-
xima permitida (40 gotas/min, 20mU/min o 120ml/hora)
(Catlogo de Especialidades Farmacuticas, 2001). En el
90% de los casos la dinmica adecuada se consigue con
dosis de 16 mU/min (32 gotas/min) o menos.
Si tras 12 horas con dinmica uterina adecuada no se
ha logrado llegar a la fase activa del parto (crvix borrado
completamente y dilatacin de ms de 3 cm), la mayora
de los autores consideran que se trata de un fracaso o fa-
llo de induccin y suelen optar por la prctica de una ce-
srea. Este concepto es diferente del de parto estaciona-
do, que se diagnostica, segn Friedman, cuando con
dinmica uterina aceptable no progresa la dilatacin en el
plazo de 2 horas, esta situacin tambin nos va a obligar a
replantear si seguimos o no intentando el parto vaginal.
La induccin debe ser siempre vigilada estrechamente
a fin de detectar rpidamente eventuales complicaciones.
Efectos adversos (ver Cuadro 6):
Hiperestimulacin uterina:
La dinmica uterina debe ser monitorizada de forma
continua y la dosis de oxitocina administrada debe estar
siempre controlada por personal cualificado en su manejo
(enfermera, matrona, etc) para evitar, o detectar precoz-
mente, la hiperestimulacin uterina. Esta se reconoce por
la aparicin de contracciones muy frecuentes (ms de 5 en
10 minutos) o/y contracciones de larga duracin (ms de
60 seg. de duracin) que pueden comprometer la perfu-
sin tero-placentaria y dar lugar a un patrn de frecuen-
cia cardiaca fetal poco tranquilizador.
Si bien la hiperestimulacin suele ocurrir cuando de ad-
ministran dosis muy altas de oxitocina, tambin podemos
encontrarnos con teros muy sensibles a pequeos cam-
831
bios de dosis lo que hace que la situacin pueda llegar a
ser impredecible.
Si nos encontramos ante una situacin de hiperestimu-
lacin, la perfusin de oxitocina debe ser rpidamente su-
primida y se colocar a la paciente en decbito lateral; la
administracin de oxgeno mediante gafas o mascarilla,
aunque muy extendida en estos casos, tiene una eficacia
dudosa. Si el problema persiste debern administrarse fr-
macos uteroinhibidores (ritodrina). A menudo, con estas
medidas, la hiperestimulacin remite y, si la frecuencia car-
diaca fetal se normaliza, puede reanudar posteriormente la
perfusin oxitcica espaciando los intervalos de aumento y
vigilando la situacin ms estrechamente. Si el patrn no
mejora y el parto va vaginal no es posible, optaremos por
la prctica de una cesrea urgente.
Prdida de bienestar fetal:
El bienestar fetal ha de ser vigilado frreamente me-
diante monitorizacin electrnica continua, a ser posible
con electrodo interno, y teniendo la posibilidad de realizar
monitorizacin bioqumica intermitente mediante el anlisis
del pH tomado de microtoma de sangre capilar.
Rotura uterina:
Aunque poco frecuente, es importante tenerla presen-
ta y reconocerla rpidamente por su gravedad. La admi-
nistracin de altas cantidades de oxitocina en gestantes y
la existencia de cicatrices uterinas previas son factores de
riesgo de rotura uterina. En un ensayo se compararon los
resultados perinatales y maternos en mujeres con antece-
dente de cesrea segn haban sido incluidas en el grupo
de intento de parto vaginal o en el de cesrea electiva. Los
riesgos de rotura uterina y de encefalopata hipxico-is-
qumica fueron mayores en el grupo designado para par-
to vaginal. Por ello habr de ser especialmente cuidadoso
en la indicacin de la induccin y en la dosificacin de la
oxitocina en mujeres con antecedentes de cesrea.
Cuadro 6. Efectos adversos de la oxitocina IV.
Hiperestimulacin uterina.
Prdida del bienestar fetal.
Rotura uterina.
Infeccin materno-fetal.
Alteraciones maternas:
Metablicas.
Cardiovasculares.
Intoxicacin acuosa.
Figura 10. Microtoma sangre capilar intraparto.
Infeccin materno-fetal:
El riesgo de infeccin, facilitado por la amniotoma, los
tactos vaginales y el sondaje, debe ser vigilado en todo
momento, sobre todo a partir de las 24 horas de la rotura
de membranas.
Alteraciones maternas:
Del control metablico:
Un factor que no puede ser olvidado es el control
metablico de la gestante durante la induccin. El
ayuno (muchas veces mayor de 12 horas), la reali-
zacin de un trabajo muscular importante con las
contracciones, la sudacin y la hiperventilacin fre-
cuente facilitan que la gestante entre en situacin
de acidosis y deshidratacin. Por tanto se debe ha-
cer un control de la diuresis y administrar importan-
te cantidad de glucosa y lquidos durante la induc-
cin.
Alteraciones cardiovasculares:
Son raros con las dosis utilizadas. Puede aparecer
vasodilatacin y depresin miocrdica.
Intoxicacin acuosa:
La oxitocina tiene, por su similitud con la arginina-
vasopresina, una accin antidiurtica significativa.
Este sndrome puede aparecer si se administran
grandes volmenes de lquido combinado con can-
tidades de oxitocina mayores a los lmites de segu-
ridad (20 mU/min o 40gotas/min) durante un tiem-
po considerable.
La intoxicacin acuosa de reconoce por la apari-
cin de confusin, naseas, convulsiones y coma.
Si esto ocurre se debe interrumpir la administracin
del frmaco y corregir el equilibrio hidroelectroltico.
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recin nacido, siendo las causas de la muerte diferentes a
las observadas en nios de mayor edad.
TERMINOLOGA Y DEFINICIONES
Para poder describir los acontecimientos asociados
con el resultado perinatal se requiere una terminologa pre-
cisa y clara; la Tabla 1 contiene las definiciones propuestas
por la OMS-FIGO (Figura 1).
CONCEPTO DE PATOLOGA PERINATAL
La Medicina Perinatal tiene como objetivo mejorar la
calidad de la vida desde sus comienzos mediante la aten-
cin y el cuidado del feto y del recin nacido.
El trmino perodo perinatal fue introducido en el ao
1936 por el pediatra alemn Pfaundler para definir un in-
tervalo de tiempo antes, durante y despus del nacimien-
to, caracterizado por una elevada mortalidad del feto y del
835
Captulo 96
CONCEPTO Y DIVISIN DE LA
PATOLOGA PERINATAL
CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
Ors D, Fabre E
Tabla 1. Terminologa perinatal.
Peso al nacer Es la primera medida del peso del feto o recin nacido obtenida despus del nacimiento. El peso debe ser
medido preferentemente dentro de la primera hora de vida, antes de que ocurra una prdida ponderal
postnatal significativa. Los feto y nios, nacidos vivos o muertos, de menos de 500 g. de peso al nacer deben
ser excluidos de las estadsticas perinatales hasta que existan razones legales u otras razones vlidas que
justifiquen su inclusin.
Parto Es la expulsin completa o la extraccin de la madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de
la edad de gestacin, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical, y si est o no desprendida la placenta.
Los fetos pesando menos de 500 g. no son viables, y en consecuencia no deben ser considerados como
"partos" al elaborar las estadsticas perinatales. Si se desconoce el peso al nacer, una edad de gestacin
equivalente, 22 semanas completas, se considera equivalente a 500 g.. Si tanto el peso al nacer como la edad
de gestacin son desconocidos, una longitud de 25 cm (coronilla-taln) se considera equivalente a 500 g.
Nacido vivo Es el producto del parto de un nio vivo. El parto de un nio vivo es la expulsin completa o la extraccin de la
madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de la edad de la gestacin, que, despus de su
separacin de la madre, respira o presenta cualquier otra seal de vida, como latidos cardacos, pulsacin del
cordn umbilical o movimientos definidos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o
no el cordn umbilical o si est o no desprendida la placenta.
Nacido muerto Es el producto del parto de un nio muerto. El parto de un nio muerto es la expulsin completa o la
extraccin de la madre de un feto pesando 500 g. o ms, con independencia de la edad de la gestacin, que,
despus de su separacin de la madre, no respira, ni presenta cualquier otra seal de vida, como latidos
cardacos, pulsacin del cordn umbilical o movimientos definidos de los msculos de la contraccin
voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical o si est o no desprendida la placenta.
Muerte neonatal Es la muerte de un nio nacido vivo durante los primeros 28 de das completos de vida.
Muerte neonatal precoz: Es la muerte de un nio nacido vivo durante los primeros 7 das completos
(168 horas) de vida.
Muerte neonatal tarda: Es la muerte de un nio nacido vivo despus de los 7 das completos pero antes de
los 28 das completos de vida.
Muerte perinatal Es la suma de los nacidos muertos ms el nmero de muertes neonatales precoces de nios con un peso al
nacer de 500 g. o ms.
Tasa de nacidos muertos
Es el nmero de nacidos muertos pesando 500 g. o
ms por 1000 nacidos (nacidos muertos ms nacidos vi-
vos) con un peso al nacer de 500 g. o ms:
Nacidos muertos
Tasa de nacidos muertos =
________________________
x 1.000
Total de nacidos
Tasa de mortalidad neonatal precoz
Es el nmero de muertes neonatales precoces de ni-
os con un peso al nacer de 500 g o ms que ocurren
desde el momento del nacimiento hasta antes del fin de
los primeros siete das completos de vida (168 horas
completas) por 1000 nacidos vivos pesando 500 g. o
ms.
Muertes neonatales precoces
Tasa de mortalidad =
_______________________________
x 1.000
neonatal precoz Total de nacidos
Tasa de mortalidad perinatal
Es el nmero de nacidos muertos ms el nmero de
muertes neonatales precoces de nios con un peso al
nacer de 500 g. o ms por 1.000 nacidos (nacidos vivos
836
ms nacidos muertos) con un peso al nacer de 500 g. o
ms.
Nacidos muertos +
Muertes neonatales precoces
Tasa de mortalidad =
_______________________________
x 1.000
perinatal Total de nacidos
El clculo de las tasas para la elaboracin de las es-
tadsticas perinatales nacionales debe incluir a todos los
fetos y nios con un peso al nacer de 500 g [o en su de-
fecto, la edad gestacional que corresponde (22 sema-
nas), o en su defecto, la longitud corporal (25 cm coroni-
lla-taln)] al nacer. Con la finalidad exclusiva de realizar
comparaciones internacionales, la OMS-FIGO recomien-
dan la elaboracin de las estadsticas perinatales interna-
cionales o estndar, en las que tanto el numerador como
el denominador de las tasas se limitan a los nacidos vivos
y muertos con un peso al nacer (1.000 g, o si el peso al
nacer es desconocido, la edad de gestacin de (28 se-
manas, o si sta es tambin desconocida una longitud
corporal 28 cm. (Figura 2).
La tasa de mortalidad perinatal, es el mejor indicador
de salud durante el perodo perinatal que generalmente es-
t disponible, ya que:
Figura 1. Mortalidad perinatal.
MORTALIDAD PERINATAL
MORTALIDAD FETAL PRECOZ
MORTALIDAD NEONATAL
TARDA
22 semanas Parto 7 das 28 das
Figura 2. Tasa de mortalidad perinatal segn el peso al nacer.Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO.
500-999
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Peso al nacer
T
a
s
a

m
o
r
t
a
l
i
d
a
d

p
e
r
i
n
a
t
a
l
1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 4500-4999 > 5000
16,6
5,7 3,6 2,7 3,1 6,2
28,4
156,4
373,7
387,8
La muerte es un acontecimiento concreto y fcil de
identificar
Para calcular la tasa de mortalidad no es necesario co-
nocer la causa de la muerte.
La tasa de mortalidad perinatal rene en una sola cifra
a los nacidos muertos y a las muertes neonatales pre-
coces.
A pesar de estas ventajas, la tasa de mortalidad peri-
natal es un ndice excesivamente grosero que ignora a nu-
merosos factores asociados con las muertes perinatales ya
que:
No proporciona informacin sobre la distribucin de los
nacidos ni de las muertes perinatales por grupos de
peso o grupos de edad de la gestacin al nacer, que
son los principales factores que determinan la supervi-
vencia durante el perodo perinatal.
No informa sobre la causa de la muerte, ni de la impor-
tancia relativa de cada causa de muerte dentro de una
poblacin especfica.
No identifica las muertes perinatales que son potencial-
mente evitables, ni discrimina las muertes debidas a
anomalas congnitas mayores incompatibles con la vi-
da.
Existe una infracomunicacin de las muertes perinata-
les a los registros de nacimientos, hecho que influye
claramente sobre las tasas de mortalidad perinatal co-
municadas por los organismos oficiales.
FACTORES DE RIESGO DE LA
MORTALIDAD PERINATAL
Entre los factores de riesgo se pueden diferenciar los
sociales y ambientales, biolgicos y maternos, y los de-
pendientes del feto y recin nacido.
Factores sociales y ambientales
Nivel socioeconmico
La tasa de mortalidad perinatal es ms alta cuanto ms
bajo es el nivel de ingresos econmicos familiares, y menor
es el nivel educativo y cualificacin profesional de los pa-
dres. Un nivel socioeconmico desfavorable se asocia con
ms frecuencia a multiparidad, menor edad de la madre al
embarazo y peor control gestacional.
Intervalo entre embarazos
Se acepta que el intervalo de alrededor de dos aos en-
tre el final de un embarazo y el comienzo del siguiente se
837
CONCEPTO Y DIVISIN DE LA PATOLOGA PERINATAL. CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
asocia con la menor mortalidad perinatal. Los factores que
influyen sobre el intervalo intergensico son el resultado del
embarazo previo, la edad materna y la clase social. El inter-
valo prolongado no se asocia con un aumento en la tasa.
Actividad laboral
La duracin excesiva de la jornada laboral, la posicin
corporal inadecuada durante el trabajo, la ausencia o es-
casos periodos de descanso durante la jornada laboral, y
el realizar un trabajo especialmente cansado son factores
que aumentan la mortalidad perinatal.
Drogas durante el embarazo
El consumo de txicos durante el embarazo se asocia
a aumento de mortalidad perinatal. Los efectos del abuso
del alcohol durante el embarazo incluyen una tasa elevada
de bajo peso al nacer, nacidos muertos, abortos espont-
neos y complicaciones perinatales. El consumo de tabaco,
sobretodo en edades gstacionales precoces, se asocia de
forma directa a un aumento de mortalidad perinatal. Otras
drogas de consumo creciente como la cocana, derivados
de las anfetaminas o la herona se asocian de forma direc-
ta a desprendimiento de placenta, retraso de crecimiento y
muerte fetal.
Nutricin materna
El riesgo de parto espontneo pretrmino aumenta un
60% en las mujeres con una baja ganancia de peso du-
rante el embarazo. La restriccin excesiva del ingreso ca-
lrico durante el embarazo puede afectar negativamente al
crecimiento fetal y contribuir a la incidencia de nacidos de
bajo peso y a aumentar la tasa de mortalidad perinatal.
Asistencia mdica prenatal
La mortalidad perinatal es alta en las gestantes que no
acceden a una adecuada asistencia mdica desde el co-
mienzo del embarazo. La ausencia de asistencia prenatal
se asocia con un aumento de 4 a 10 veces en la tasa de
mortalidad en comparacin con las gestantes que reciben
una asistencia precoz y frecuente
Factores biolgicos maternos
Edad
La edad materna est relacionada con la mortalidad
perinatal (Tabla 2). El riesgo de muerte es relativamente al-
to en las madres con una edad inferior a 20 aos, espe-
cialmente en aquellas con menos de 15 aos de edad,
existe un riesgo mnimo entre los 20 y 29 aos, aumenta
entre los 30 y 40 aos, y se produce un marcado incre-
mento cuando la edad materna es superior a 40 aos.
Las mujeres entre 16 y 19 aos tienen una capacidad
reproductiva similar a la que tienen una edad entre 20 y 29
aos; pero las jvenes con una edad inferior a 15 aos tie-
nen una incidencia mayor de problemas obsttricos. La ta-
sa de mortalidad perinatal en las madres de 10-15 aos es
1,8 mayor que en las madres de 16-19 aos. Las muertes
perinatales estn relacionadas con la mayor incidencia de
preeclampsia, bajo peso al nacer, infeccin amnitica y
abruptio placentae.
La mortalidad perinatal es tres veces ms alta en las ma-
dres de ms de 40 aos que en las mujeres ms jvenes. La
causa es compleja y no est bien aclarada. Las mujeres de
edad avanzada tienen un mayor riesgo de anomalas genti-
cas y de nacidos de bajo peso, as como de padecer enfer-
medades sistmicas crnicas que influyen en la salud fetal.
Paridad materna
La edad y paridad materna estn estrechamente rela-
cionadas, y cuando el anlisis de la mortalidad se realiza
considerando la paridad, la asociacin descrita desapare-
ce. A partir del tercer nacimiento prcticamente no existen
cambios en la mortalidad perinatal cuando aumenta la
edad de la madre. La asociacin entre paridad y mortali-
dad perinatal es diferente segn el tipo de estudio epide-
miolgico realizado.
Los estudios epidemiolgicos transversales demues-
tran que la mortalidad es ms alta para el primer nacido,
disminuye para el segundo y tercero, y aumenta para el
cuarto nacimiento o superior. Sin embargo, cuando la rela-
cin entre paridad y mortalidad perinatal se basa en el an-
lisis de grupos formados segn el nmero de nacidos pre-
vios en cada mujer, la mortalidad perinatal disminuye al
aumentar la paridad en la misma mujer.
Antecedente de muerte perinatal
Las mujeres con el antecedente de una muerte perina-
tal tienen un riesgo relativo de 4 a 5 veces ms alto de pre-
sentar el mismo resultado en el embarazo posterior. Si
existe el antecedente de dos muertes perinatales el riesgo
relativo aumenta hasta 7 veces.
838
Factores fetales y del recin nacido
Sexo fetal
En todas las poblaciones se comprueba que el nme-
ro de nacidos de sexo masculino es mayor que el de sexo
femenino, siendo adems la mortalidad perinatal en aque-
llos mayor que en estos.
Peso al nacer
El peso al nacer es probablemente el factor ms estre-
chamente relacionado con el riesgo de muerte perinatal. La
tasa de mortalidad perinatal ms alta se observa en los na-
cidos de menos de 1.000 g, desciende segn aumenta el
peso al nacer con la tasa ms baja en los nacidos entre
3.500-3.999 g, para a continuacin aumentar segn se in-
crementa el peso (Figura 2). Los nacidos de muy bajo pe-
so (< 1500 g.) representan el 0.9% de todos los nacidos
pero son responsables de alrededor del 40% de las muer-
tes perinatales. Los nacidos de bajo peso (< 2500 g.) tie-
nen una frecuencia de alrededor del 6%, pero en ellos ocu-
rren el 68% de todas las muertes perinatales.
Tabla 2. Riesgo de aborto segn la edad de la madre.
Riesgo de aborto (%) Edad
13.3 024 aos
11.1 2529
11.9 3034
15 3539
51 4044
93 45 o ms
Tabla 3. Consecuencias fetales de las algunas de las enfermedades
maternas y complicaciones ms comunes del embarazo.
Enfermedad o Enfermedad o
complicacin materna complicacin fetal
Enfermedad hipertensiva Crecimiento intrauterino
restringido
Asfixia fetal
Nacimiento pretrmino
Diabetes mellitus Anomalas congnitas
Macrosoma
Crecimiento intrauterino
restringido
Asfixia fetal
Cardiopatas Crecimiento intrauterino
restringido
Cardiopata congnita
Infecciones vricas Infeccin fetal
Anomalas congnitas
Anemia
Infecciones bacterianas Infeccin fetal
Anomalas congnitas
Enfermedades inmunolgicas Aborto
Muerte fetal
Cardiopatas
Enfermedad inmunolgica
neonatal
Rotura prematura de Deformidades fetales
las membranas amniticas Hipoplasia pulmonar
Infeccin fetal
Edad de la gestacin al nacer
La tasa de mortalidad perinatal desciende rpidamente
cuando aumenta la edad de la gestacin, alcanza el mni-
mo en la gestacin a trmino. Aunque el parto pretrmino
ocurre slo en el 6-7% de todos los nacimientos, el 64%
de las muertes perinatales ocurren en gestaciones que fi-
nalizan antes de la 37 semana de gestacin.
Un problema no resuelto en los embarazos post-trmi-
no es el aparente incremento en el riesgo de muerte en
comparacin con los nacidos a trmino.
Gestacin mltiple
Los gemelos realizan una elevada contribucin a la
mortalidad durante el perodo perinatal. Los gemelos re-
presentan menos del 2% de todos los nacidos, pero son
responsables del 8% de todas las muertes perinatales. La
tasa de nacidos muertos es cuatro veces ms alta, la de
mortalidad neonatal precoz seis veces ms alta y la de
mortalidad perinatal cinco veces ms alta para los nacidos
de gestacin gemelar que para los nacidos de gestacin
mltiple. Este hecho est relacionado con la elevada inci-
dencia de nacidos de bajo peso en los embarazos geme-
lares. La mortalidad es dos veces ms alta en los embara-
zos monocoriales que en los dicoriales, y en los dicoriales
monocigticos ligeramente superior que la que existe en
los embarazos dicoriales dicigticos, mientras que la mor-
talidad en los nacidos de gestaciones monocoriales mono-
cigticas es aproximadamente el doble.
La mortalidad perinatal en los embarazos monoamni-
ticos es particularmente elevada por el alto riesgo de pato-
loga del cordn umbilical y accidentes obsttricos.
CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
La patologa perinatal incluye las enfermedades del ser
humano que se originan y cursan antes del nacimiento, en el
parto y durante el perodo neonatal. El embarazo lo compo-
nen la madre, el feto y sus anejos (placenta, lquido amniti-
co y cordn umbilical). El estado de evolucin permanente
de la gestacin, la especial sensibilidad de los tejidos en des-
arrollo, y la distinta funcin de cada una de los componentes
de la gestacin, hacen que segn el momento y el tropismo
de la agresin, se produzcan diferentes consecuencias.
Atendiendo al momento de aparicin clasificamos la
patologa intrauterina en:
Gametopatias
Durante la gametognesis las clulas germinales pri-
mordiales se convierten en gametos maduros aptos para
839
la fertilizacin. Las gametopatas son enfermedades de ori-
gen preconcepcional y de causa gentica (endgena),
aunque pueden recibir influencias ambientales (exgenas).
Se clasifican en:
Cromosomopatas
Son anomalas en el nmero y estructura de los cro-
mosomas. Las anomalas numricas aparecen general-
mente como resultado de una no disyuncin, mientras que
las anomalas estructurales son secundarias a roturas cro-
mosmicas inducidas por factores ambientales (radiacio-
nes, frmacos y virus).
Las anomalas especficas de los cromosomas generan
ms de 60 sndromes identificables, que en conjunto son
ms frecuentes que todos los trastornos mendelianos mo-
nognicos juntos. Son la causa de una gran proporcin de
las prdidas reproductivas, malformaciones congnitas y
retraso mental.
Genopatas
Son enfermedades hereditarias secundarias a mutacio-
nes de los genes presentes en el vulo y/o espermatozoi-
de, Si la enfermedad se expresa fenotpicamente, la muta-
cin estar presente en ambos cromosomas homlogos
en las afecciones recesivas o slo en un cromosoma en las
afecciones dominantes. Los gametos portadores de estas
anomalas pueden fecundar o ser fecundados, generando
un huevo anormal que en la mayora de los casos no so-
brevivir a la etapa embrionaria o fetal, mientras que en
otros casos conducen al nacimiento de un nio afecto.
Blastopatias
Las blastopatas son enfermedades que aparecen du-
rante las tres primeras semanas despus de la concep-
cin. La enfermedad en este perodo tiene como efecto
ms probable la lesin grave y la muerte del embrin con
aborto posterior. Esta es la etapa de la vida humana con el
riesgo vital ms elevado, ya que la mitad de los huevos fer-
tilizados mueren antes de la implantacin y un tercio de los
restantes mueren antes de finalizar la tercera semana. Las
blastopatas compatibles con la vida son raras, como el si-
tus inversum viscerum.
Embriopatias
El perodo embrionario comprende desde la cuarta
hasta la octava o novena semanas de embarazo. Es el pe-
rodo de organognesis y la etapa crtica en que ocurren
las anomalas del desarrollo de las estructuras que se en-
cuentran en formacin. La supervivencia del embrin a es-
te perodo depende de su competencia gentica y de la
exposicin a factores ambientales, capaces de alterar su
desarrollo, como frmacos u otras sustancias qumicas, ra-
diaciones e infecciones.
La naturaleza de las malformaciones as provocadas
est condicionada por:
La constitucin gentica del embrin.
El perodo de actuacin del agente teratgeno.
El tropismo del agente teratgeno por los rganos dia-
na.
Segn la gravedad de la agresin el embrin desarro-
llar una malformacin estructural o le desencadenar la
muerte.
Fetopatias
El perodo fetal se extiende desde la octava o novena se-
mana de gestacin hasta el nacimiento. En su curso se pro-
duce la maduracin morfolgica y funcional de los rganos
fetales. La mayora de las fetopatas son de origen exgeno
o ambiental, causadas por complicaciones del embarazo y
del parto. Los efectos de la enfermedad materna pueden ser
a corto plazo, manifiestndose durante el embarazo y el pe-
rodo neonatal, o a largo plazo, expresndose durante el pe-
rodo postnatal. Existen efectos inespecficos, como el creci-
miento intrauterino retardado, la prematuridad o la hipoxia
perinatal, que puede padecer el feto como consecuencia de
enfermedades maternas de tipo muy diferente, y efectos es-
pecficos, cuando una patologa concreta se asocia con un
efecto concreto sobre el feto. Los efectos a largo plazo in-
cluyen a las alteraciones del desarrollo somtico y psicomo-
tor tras el nacimiento (Tabla 3).
La identificacin de las causas de la muerte durante el
perodo perinatal puede ayudar a conocer cuales son los
problemas y a planificar acciones correctoras que permitan
reducir la mortalidad. Para lograr un sistema uniforme de
clasificacin de la causa de la muerte perinatal se reco-
mienda utilizar la CIE, que en su 10 revisin contiene sec-
ciones especficas para las enfermedades perinatales y las
complicaciones del embarazo, parto, recin nacido y puer-
perio.
En la Tablas 4 y 5 se exponen las principales causas de
mortalidad perinatal en Espaa y Europa. La tasa de mor-
talidad perinatal en Espaa est en torno al 8 por 1000,
siendo una de las ms bajas del mundo. Los progresos en
el control prenatal y en el tratamiento de muchas patolog-
as pre y postnatales, han conseguido mejorar la supervi-
vencia de enfermedades como los nacidos pretrmino, as
como disminuir de la incidencia de otras afecciones clsi-
cas como la enfermedad hemoltica perinatal y muchas de
las causas de muerte. Como consecuencia se ha conse-
guido una disminucin de la tasa de mortalidad perinatal.
840
Por contrapartida las malformaciones congnitas mayores
son difciles de tratar, se asocian con un elevado riesgo de
muerte y su contribucin relativa a la mortalidad perinatal
ha aumentado.
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Tabla 4. Causas de mortalidad perinatal segn la Encuesta Nacional de
Mortalidad Perinatal de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO.
Causa %
Hipoxia intrauterina 24,4
Anomalas congnitas 19,0
Crecimiento intrauterino retardado 10,2
Sndrome de dificultad respiratoria 8,8
Infecciones 6,9
Tabla 5. Tasas de mortalidad fetal, y neonatal en Europa (por 1000
nacidos vivos).
Pas Tasa Tasa Tasa Tasa
mortalidad mortalidad mortalidad mortalidad
fetal neonatal neonatal neonatal
precoz tarda
Alemania 3,7 2,7 - -
Austria 3,6 3,0 2,2 0,8
Blgica 4,5 3,0 2,2 0,8
Dinamarca 3,8 4,0 3,3 0,7
Espaa 5,2 2,7 1,5 1,2
Finlandia 4,0 2,4 1,7 0,7
Francia 4,6 3,0 2,1 0,8
Grecia 5,7 6,8 4,8 2,0
Holanda 7,4 4,0 3,5 0,5
Irlanda 5,3 4,0 3,2 0,8
Italia 4,4 3,8 2,7 1,1
Luxemburgo 5,5 1,9 1,6 0,4
Portugal 5,8 3,4 2,5 0,9
Suecia 3,9 2,3 1,7 0,6
Inglaterra
y Gales, UK 5,3 3,7 2,8 0,9
Irlanda del
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revision, vol 2. WHO, Ginebra, 1977.
Presentaciones anmalas: especialmente la podlica
que aumenta en cuatro veces el riesgo de sufrir trau-
matismos obsttricos.
Maniobras obsttricas: como en la versin-gran ex-
traccin en el parto de nalgas.
Parto instrumental: deben respetarse sus condiciones
de aplicacin y realizarse por manos expertas. Estar in-
dicado (la no indicacin es una contraindicacin) en:
Prdida del bienestar fetal, por ser un factor que
aumenta la aplicacin de instrumentos para acortar
la fase del expulsivo.
Prematuridad.
Primiparidad.
Desproporcin pelvifetal.
Parto prolongado o excesivamente rpido.
CLASIFICACIN
Las lesiones se clasifican de acuerdo a los rganos o
tejidos afectados. A continuacin explicaremos detallada-
mente las lesiones mas frecuentes (Tabla 1).
DESCRIPCION
Traumatismos cutaneos
Petequias
Pequeos hematomas que aparecen en la parte fetal
presentada, especialmente en partos difciles. Las pete-
quias son probablemente causados por un brusco aumen-
to de la presin intratorcica y venosa durante el paso del
trax a travs del canal del parto. No requieren tratamien-
to y desaparecen espontneamente en 2 a 3 das.
Adiponecrosis subcutnea
Se caracteriza por una lesin indurada bien circuns-
crita de la piel y tejidos adyacentes, irregular con o sin
DEFINICIN
Se entiende por traumatismo obsttrico aquellas lesio-
nes producidas en el feto a consecuencia de fuerzas me-
cnicas (compresin, traccin) durante el trabajo de parto.
Dichas lesiones no son siempre evitables y pueden ocurrir
a pesar de un ptimo manejo del parto.
Las lesiones fetales causadas por amniocentesis, ob-
tencin de muestra sangunea del cuero cabelludo fetal,
maniobras de reanimacin neonatal, y las patologas ma-
ternas no son consideradas como traumatismo obsttrico.
INCIDENCIA
La incidencia varia dependiendo del tipo de lesin (ca-
put succedaneum y cefalohematoma son comunes), y de-
pendiendo del centro en que se produzca el parto. En la
actualidad la incidencia es entre un 2 y 7 de cada 1000 na-
cidos vivos.
La incidencia ha disminuido significativamente debido a
la mejora de las tcnicas obsttricas y al incremento de la
tasa de cesreas en las ltimas dcadas ante situaciones
como la prdida del bienestar fetal y las presentaciones
anmalas.
MORTALIDAD
El 2% de la mortalidad neonatal se produce en recin
nacidos con traumatismos obsttricos severos (1,7% se-
gn la encuesta nacional de la SEGO).
FACTORES PREDISPONENTES
Existe una serie de factores que se han relacionado
con la aparicin de traumatismos obsttricos:
Macrosoma: entraa un alto riesgo de traumatismo
obsttrico, esto hace que sea importante la estimacin
ecogrfca del peso fetal y el control riguroso del parto
en el que pueda preveerse este factor.
843
Captulo 97
TRAUMA OBSTTRICO
El-Kathib T, Maza M, Merc LT
cambios de coloracin, variable en tamao, sin adhe-
rencias a planos profundos. La distribucin de las lesio-
nes esta relacionada con el sitio del trauma, siendo de-
bida a una isquemia por compresin prolongada.
Aparece con mayor frecuencia entre el 6 y 10 da de vi-
da pero puede ser mas tarda. No requiere tratamiento y
se resuelve espontneamente despus de varios meses.
Ocasionalmente puede observarse una mnima atrofia
residual.
Caput succedaneum
Es una lesin muy frecuente. Consiste en edema o tu-
mefaccin mal delimitada, que aparece en la zona de pre-
sentacin en los partos en ceflica. Aparece inmediata-
mente tras el parto y puede sobrepasar la lnea media y las
suturas a diferencia del cefalohematoma que respeta las
suturas. No precisa tratamiento y remite hacia la segunda
semana postparto
Marcas de compresin
Pequeas hemorragias localizadas, con solucin de
continuidad de la piel. Son debidas a compresiones exce-
sivas de las partes fetales con salientes del canal del par-
to, mas frecuentes en los partos instrumentales.
844
Laceraciones
No son infrecuentes de observar heridas cortantes por
bistur especialmente en recin nacidos por cesreas, la
ubicacin mas frecuente es el cuero cabelludo.
Traumatismos musculares
Hematoma del esternocleidomastoideo
Aparece en partos traumticos especialmente en po-
dlica y en aquellos en los que hay hiperextension del cue-
llo, o con la aplicacin de frceps o esptulas. Al examen
fsico aparece como una tumoracin en el tercio medio del
msculo, indolora, unilateral, fcilmente visible desde la se-
gunda semana de vida.
Clnicamente, se manifiesta por rotacin de la cabeza
hacia el lado afectado con dificultad para girarla hacia el la-
do opuesto.
El tratamiento consiste en la fisioterapia precoz que
permite su resolucin en la mayora de los casos en los pri-
meros 6 meses de vida.
Traumatismos osteocartilaginosos
Cefalohematoma o hematoma subperistico
Esta lesin aparece entre el 0,5% y el 2,5% de los recin
nacidos vivos, consiste en una tumoracin blanda visible a
partir del 2-3 das postparto. Su origen es una extravasacin
sangunea subperistica que origina un acmulo de sangre
en esta zona. Es ms frecuente en el parietal derecho. Se
manifiesta como una masa fluctuante asintomtica y gene-
ralmente nica, circunscrita por las suturas craneales y repli-
cando la forma del hueso afectado. Se asocia a fracturas
craneales en un 15-25% de los casos, por lo que hay que
realizar una radiografa craneal siempre que aparece esta le-
sin para descartar fracturas subyacentes.
Desaparecen sin tratamiento por reabsorcin espont-
nea en 12 semanas, por lo cual la actitud debe ser expec-
tante, tratando solo las complicaciones y realizando pun-
cin evacuadora en caso de infeccin.
Fracturas craneales
Son infrecuentes debido a que los huesos de los recin
nacidos estn poco mineralizados y por lo tanto son mas
compresibles. Las ms frecuentes son las lineales que no
se asocian a depresin sea, en general de buen prons-
tico y que no requieren tratamiento, La curacin se produ-
ce de forma espontnea sobre la semana 8 postparto y
debe ser comprobada por rayos X.
Las fracturas craneales con hundimiento estn asocia-
das a la utilizacin de frceps y a la desproporcin pelvife-
Tabla 1. Clasificacin de los traumatismos obsttricos segn el rgano
afectado.
Organo afectado Traumatismo obsttrico
Piel Petequias
Adiponecrosis subcutnea
Caput succedaneum
Marcas de compresin
Laceraciones
Msculo Hematoma del
esternocleidomastoideo
Huesos Cefalohematoma
Fracturas del craneo
Fracturas de clavcula
Fracturas de huesos largos
Sistema Nervioso Central Enceflicas
Medulares
Sistema Nervioso Parlisis del nervio facial
Perifrico Parlisis del plexo braquial
Parlisis diafragmtica
Organos Internos Rotura del hgado
Hematoma subcapsular
heptico
Rotura del bazo
Hemorragia suprarrenal
Ojos Retinopata de Purtscher
Hemorragias
Odo Hemorragias
tal. Se debe evaluar la presencia de dficit neurolgico, sig-
nos de hematoma subdural con hipertensin endocranea-
na. En caso de existir alguna de las complicaciones ser
necesaria una reduccin quirrgica.
Fracturas de clavcula
Es la lesin sea mas frecuente producindose en el
1,8-2% de los recin nacidos vivos. Se produce por difi-
cultad de paso del dimetro biacromial por el canal del par-
to. Existen dos tipos de fracturas:
fracturas no desplazadas o en tallo verde que es la mas
frecuente, usualmente asintomtico y se diagnostica
por aparicin del callo de fractura alrededor del spti-
mo da de vida.
fracturas con desplazamiento que producen disminu-
cin del movimiento del brazo del lado afectado, refle-
jo de moro incompleto, crepitacin (signo de la tecla) a
la palpacin. El pronstico es muy bueno con resolu-
cin en dos meses mediante una inmovilizacin ligera.
Fracturas de huesos largos
Las ms frecuentes se producen en el humero y en el
fmur. Se producen mediante la traccin en partos dist-
cicos y presentaciones podlicas, en estos casos siempre
hay desplazamiento de fragmentos. En el caso del humero
se fija el brazo con un vendaje durante 10-15 das y en el
caso del fmur se aplica una traccin por suspensin du-
rante dos semanas.
Lesiones del sistema nervioso central
Son fundamentalmente hemorragias intracraneales,
constituyen uno de las ms graves lesiones que pueden
presentarse. De acuerdo al tipo de hemorragia pueden di-
vidirse en:
Hemorragia subdural
La menos frecuente pero la ms grave sin duda. Se pro-
ducen con mayor frecuencia en partos rpidos en primpa-
ras, en aplicaciones de frceps alto y en fetos grandes.
Se localizan sobre los hemisferios cerebrales y en la fo-
sa posterior. La clnica depende de la ubicacin y de la
cantidad. En la mayora de los casos precisa drenaje qui-
rrgico para disminuir complicaciones como la hidrocefalia
comunicante y la focalidad neurolgica permanente.
Hemorragia subaracnoidea
Es la ms frecuente (30% de todas) y es secundaria a
situaciones de hipoxia por mecanismo venoso. General-
mente es silente y se diagnostica por ecografa cerebral, en
845
TRAUMA OBSTTRICO
otros casos se manifiesta como convulsiones, crisis de ap-
nea. El tratamiento es sintomtico y la curacin espontnea.
Hemorragia periventricular
Esta lesin es tpica de los prematuros y se asocia a si-
tuaciones de hipoxia. La clnica es muy grave y la mortali-
dad es actualmente muy elevada (80%).
Hemorragia cerebelosa
Es muy infrecuente, por mecanismo anxico. De pro-
nstico infausto.
Lesiones medulares
Se asocian a partos de nalgas, partos prematuros y
aplicacin de frceps. Se produce un estiramiento medu-
lar con una parlisis flcida que puede afectar a la funcin
respiratoria. No existe tratamiento especfico y las lesiones
son irreversibles.
Traumatismo del sistema nervioso
perifrico
Parlisis del nervio facial
Es la lesin mas frecuente de los nervios perifricos
presentndose en un 6% de los recin nacidos. La lesin
es producida por la compresin del nervio en la salida del
orificio estilomastoideo, ya sea por frceps o por el pro-
montorio sacro materno durante la rotacin de la cabeza.
Se manifiesta como parlisis facial generalmente unilateral
que se pone en evidencia durante el llanto con la desvia-
cin de la comisura bucal hacia el lado contralateral y difi-
cultad para cerrar el ojo del lado afectado. El tratamiento
consiste en proteger el ojo con gotas oftlmicas.
Parlisis del plexo braquial
Es producida por la traccin del plexo braquial durante
el parto. La gravedad de la alteracin oscila entre los casos
leves por simple compresin, hasta los graves en los que
existe arrancamiento de las races.
Ocurre ms frecuentemente en nios grandes, con dis-
tocias de hombros o en presentacin podlica por dificul-
tades en la extraccin de la cabeza
Desde el punto de vista clnico existen varios tipos de
parlisis del plexo braquial:
a) Parlisis braquial superior o parlisis de Duchenne-Erb.
La lesin o trauma se produce en C5 y C6 y es la ms
frecuente, alcanzando la posicin del miembro superior
del lado afectado. Generalmente unilateral. El brazo es-
t en adduccin y rotacin interna, el antebrazo en ex-
tensin y pronacin y la mano en flexin. Esta posicin
se debe al compromiso del deltoides, braquial anterior,
bceps, supinadores del antebrazo y extensores. Junto
con la posicin antes descrita hay falta de movilidad es-
pontnea, ausencia de reflejos osteotendneos y Moro
asimtrico. Se trata con inmovilizacin y posteriormen-
te, despus de los 7 das, con ejercicios para prevenir
atrofias y contracturas. El 80% de los casos se recu-
pera totalmente entre 3 y 6 meses. Cuando esto no
ocurre es necesaria la exploracin quirrgica.
b) Parlisis braquial inferior o de Klumpke. La lesin se
produce en C7, C8 y Dl. Es menos frecuente, constitu-
yendo alrededor del 2 a 3% del total de las lesiones del
plexo. Generalmente se asocia a parlisis braquial su-
perior. Afecta los msculos de la mano y flexores largos
de la mueca por lo que la flexin de la mano, de los
dedos, oposicin del pulgar y los movimientos de late-
ralidad estn imposibilitados. La mueca est cada y
los dedos semi-abiertos. Cuando se compromete D1
se producen el sndrome de Claude-Bernard-Horner.
Se trata con frula y movilizacin pasiva y frecuente, re-
cuperndose en alrededor de un 40% en el curso de
un ao.
Parlisis diafragmtica
Se produce por compromiso del nervio frnico. Con
mayor frecuencia es unilateral. Cuando es bilateral es gra-
vsima y requiere de ventilacin mecnica. Suele presen-
tarse en aplicacin de frceps o parto en podlica por le-
sin de C3, C4 y C5.
En el perodo de RN inmediato puede simular un sn-
drome de dificultad respiratoria. Al examen aparece respi-
racin paradjica, taquipnea y cianosis. La radiologa
muestra elevacin del hemidiafragma afectado. El lado sa-
no desciende con la inspiracin mientras que el paralizado
se eleva. El tratamiento es ortopdico y el 50% de los ca-
sos evoluciona con recuperacin completa alrededor del
tercer mes de vida.
Lesiones de rganos internos
Rotura de hgado
El hgado es el rgano intraabdominal ms frecuente-
mente afectado. La rotura se produce con o sin compro-
miso capsular. Puede manifestarse como ictericia, letargia
o anemia en caso de hematoma subcapsular. El trata-
miento suele requerir laparotoma. La rotura esplnica es
menos frecuente y la clnica sera parecida.
846
Hemorragia suprarrenal
Suele verse en RN grandes. El 90% son unilaterales y
se manifiesta por la aparicin de una masa en la fosa renal,
anemia e hiperbilirrubinemia prolongada Las calcificacio-
nes aparecen entre 2 y 3 semanas.
Los sntomas y signos dependen de la extensin y gra-
do de la hemorragia. Las formas bilaterales son raras y
pueden producir shock hemorrgico e insuficiencia supra-
rrenal secundaria.
Muchas veces el diagnstico es retrospectivo y se ha-
ce por la presencia de calcificaciones observadas en estu-
dios radiolgicos. El diagnstico es ecogrfico y el trata-
miento conservador con observacin y transfusiones en
caso necesario.
Lesiones oculares
Las hemorragias subconjuntivales se pueden ver en
partos normales aunque mas frecuente en los distcicos, y
no suele requerir tratamiento. Otras lesiones como las he-
morragias retinianas son ms raras y se pueden ver tam-
bin en partos normales y han de ser vigiladas por el ries-
go tardo de alteracin de la agudeza visual. Otras
alteraciones como el hipema o la hemorragia del vtreo son
ms raras y a veces requieren ciruga.
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gravedad, desde una alteracin autolimitada que pasa
desapercibida, a una afectacin grave que llega a provocar
la muerte fetal. La severidad va a depender de la cantidad
y de las caractersticas cualitativas de estos anticuerpos,
de la capacidad destructora de las clulas mononucleares
fetales y del grado de regeneracin eritrocitaria.
Para que se produzca la EHP son necesarias las si-
guientes premisas:
Paso de una cantidad suficiente de hemates fetales Rh
positivos a la circulacin materna
La cantidad mnima requerida para la aloinmunizacin
materna es de 1 ml. de sangre fetal. Este paso trans-
placentario ocurre, sobre todo, durante el parto y alum-
bramiento. El volumen de la hemorragia fetomaterna tie-
ne una relacin directa con la cantidad de anticuerpos
anti-D producidos por la madre, y vara de unas ges-
tantes a otras. Esto supone que ciertas complicaciones
del embarazo, como abruptio placentae o placenta pre-
via, situaciones que conllevan una gran masa placenta-
ria, como la gestacin mltiple y determinadas manio-
bras obsttricas, como la maniobra de Cred, la
maniobra de Wagner (expresin retrgrada del cordn
umbilical) o el alumbramiento manual, pueden incre-
mentar el volumen de la hemorragia fetomaterna y, por
tanto, las probabilidades de isoinmunizacin.
Que la madre produzca anticuerpos capaces de cruzar
la barrera placentaria y entrar en la circulacin fetal
La respuesta inmunitaria materna primaria es dbil y
tarda, como consecuencia de que los primeros anti-
cuerpos formados son del tipo IgM, de elevado peso
molecular, motivo por el cual no atraviesan la placenta.
Lo ms frecuente es que aparezcan a los seis meses
del parto, principalmente en aquellos casos en los que
el feto es ABO compatible con la madre. Esto explica
que la EHP sea muy rara en la primera gestacin. La
EHP aparece durante el primer embarazo slo en el
0,4-2% del total de casos, debido, principalmente, a la
sensibilizacin previa de la paciente por transfusiones
DEFINICIN
El trmino incompatibilidad Rh alude a dos individuos
con factor Rh diferente, mientras que el de isoinmunizacin
Rh hace referencia al proceso inmunolgico iniciado en
una mujer Rh negativo, con produccin de anticuerpos, en
respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivos. La eri-
troblastosis fetal o enfermedad hemoltica perinatal (EHP)
es una anemia hemoltica del feto y del recin nacido, ori-
ginada por el proceso de isoinmunizacin y que se puede
presentar con distintos grados de afectacin.
El factor Rh es una mucoprotena especfica que recu-
bre los hemates, teniendo capacidad antignica, aunque
no est constituda por un solo antgeno. Se han descrito
hasta 26 antgenos relacionados con el sistema Rh. De to-
dos ellos, los ms importantes son: D, E, C, c, e y Du. El
antgeno D es el que tiene mayor capacidad inmunolgica,
y su presencia en la sangre equivale a ser Rh positivo. Es
el responsable del 90% de los casos de EHP.
Dentro del sistema Rh, y de forma excepcional, hay
que tener presente el denominado factor Du, que se com-
porta como factor Rh negativo, a pesar de dar analtica-
mente reaccin de aglutinacin, como si se tratara de un
factor Rh positivo.
La EHP puede ser producida tambin por antgenos
pertenecientes a otros sistemas diferentes al Rh, como el
K del sistema Kell y Fy del sistema Duffy, cuya proporcin
ha aumentado en trminos relativos, debido a la disminu-
cin de la isoinmunizacin por Rh en los ltimos aos de-
rivada de la profilaxis sistemtica con inmunoglobulina an-
ti-D en gestantes RH negativas.
ETIOPATOGENIA
La EHP es la consecuencia de la destruccin de los he-
mates fetales por anticuerpos de origen materno. Estos
anticuerpos se producen debido a inmunizacin materna
por transfusiones o embarazos previos. Puede variar en
847
Captulo 98
RH Y EMBARAZO.
LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
Espada M, Magdaleno F
de sangre o de sus derivados (plaquetas, plasma, etc.),
siendo stos mucho ms inmunizantes, ya que la dosis
de antgeno es mayor. Actualmente, el 33% de todos
los casos de EHP son por este motivo y la enfermedad
ya aparece durante la primera gestacin.
Cuando en un embarazo previo ha existido una res-
puesta materna primaria, el paso de pequeas cantidades
de sangre fetal incompatible (0,1 ml) ocasiona una res-
puesta rpida de anticuerpos IgG (subclases IgG1 e IgG3),
los cuales atraviesan con facilidad la barrera placentaria y
van a ser los responsables de la destruccin progresiva de
los hemates fetales, denominndose respuesta inmunitaria
materna secundaria. No obstante, hasta el cuarto mes de
embarazo, la transferencia de IgG es slo mnima y esto
explica que la muerte fetal por isoinmunizacin sea tan in-
usual durante los primeros meses del embarazo.
Es tambin importante resaltar que la incompatibilidad
ABO confiere una proteccin frente a la isoinmunizacin Rh
y la EHP, ya que las potentes aglutininas anti-A y anti-B
destruyen de forma inmediata los hemates fetales Rh po-
sitivos, antes de estimular el sistema inmunitario materno.
848
Que los hemates fetales recubiertos de anticuerpo ma-
terno sean destruidos por el sistema reticuloendotelial
fetal
Una vez que el anticuerpo anti-D ha llegado a la circu-
lacin fetal se une a los antgenos Rh de la membrana
del hemate, presentes en la misma desde la sexta se-
mana de gestacin. Estos anticuerpos no activan el
complemento, de modo que la hemlisis no es intra-
vascular, sino que sta se realiza en el sistema reticu-
loendotelial, fundamentalmente en el bazo. El grado de
hemlisis depende de la concentracin de anticuerpos
maternos en la membrana eritrocitaria y del nmero y
actividad de los fagocitos fetales.
FISIOPATOLOGA
Las consecuencias inmediatas de la hemlisis fetal son
la anemia y la hiperbilirrubinemia. La anemia fetal severa, si
no es convenientemente tratada, puede producir finalmen-
te una insuficiencia cardiaca congestiva. Este fallo cardia-
co fetal se pensaba que era el origen del hidrops. Hoy se
Figura 1. Fisiopatologa de la EHP.
HIPERHIPERBILIRRUBINEMIA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
ANOXIA
HISTICA
ANASARCA
EDEMA PLACENTARIO
TROMBOPENIA
PRODUCCIN MATERNA DE ACS ANTI-D
INGRESO DE ACS EN LA CIRCULACIN FETAL
HEMLISIS EXTRAVASCULAR
ANEMIA FETAL
HEMATOPOYESIS
EXTRAMEDULAR
ESPLENOMEGALIA HEPATOMEGALIA
COMPRESIN DEL TEJIDO HEPTICO
HIPOALBUMINEMIA DFICIL DE COAGULACIN
HIPERTENSIN PORTAL
ASCITIS
METABOLISMO HEPTICO
cree que la insuficiencia cardiaca es la consecuencia, y no
la causa, de todo el proceso y que la clave radica en la hi-
pertensin portal.
La secuencia de hechos fisiopatolgicos podra ser la
siguiente (Figura 1):
El feto trata de compensar la anemia produciendo ms
hemates y vertindolos, an sin madurar, a la circulacin.
Esta hiperproduccin no slo se realiza en la mdula sea,
sino tambin en tejidos hematopoyticos extramedulares,
fundamentalmente en el hgado y en el bazo. Los tejidos
eritropoytico y fibroblstico reemplazan el parnquima he-
ptico normal y producen hepatomegalia. Esto ltimo con-
lleva un compromiso circulatorio importante que origina
una hipertensin portal derivada de la compresin paren-
quimatosa vascular, seguida de ascitis. A la vez, tiene lugar
una alteracin de la actividad metablica heptica, con dis-
minucin de los factores de la coagulacin y de la sntesis
de protenas. La presin venosa umbilical elevada, secun-
daria a la hipertensin portal, disminuye la perfusin pla-
centaria, provocando edema y agrandamiento placentario.
La difusin placentaria comprometida de aminocidos,
combinada con la sntesis proteica disminuida por un hga-
do fetal anormal, produce hipoproteinemia fetal severa.
La hipoproteinemia, junto con la hipertensin portal,
son los responsables finales de la ascitis, los derrames pe-
ricrdicos y pleurales y del edema que, en casos graves,
conduce al anasarca generalizado (hidropesa).
La anemia progresiva produce una hipoxia tisular fetal,
la cual lesiona la pared capilar, facilitando la extravasacin
de lquidos y protenas, favoreciendo, an ms, la aparicin
de edemas generalizados.
Por ltimo, la condicin de hidrops generalizado, junto
con la hipoxia y la acidosis, pueden causar la muerte fetal
o neonatal.
Esta secuencia de hechos fisiopatolgicos explica la
interaccin compleja de mltiples mecanismos que no es-
tn todava suficientemente aclarados. De hecho, algunos
fetos no desarrollan la forma hidrpica grave con niveles de
hemoglobina inferiores a 3 g/dl, debido a que el hidrops es
producido principalmente por disfuncin heptica y no por
la anemia.
CLNICA
Como hallazgos en el neonato se incluyen los siguien-
tes cuadros clnicos, que son grados evolutivos de un mis-
mo proceso:
Anemia hemoltica. Es el cuadro clnico ms frecuente
(40-45%). Es benigna y a veces pasa inadvertida. La
849
RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL
anemia es muy ligera y las cifras de bilirrubina indirecta
no exceden los 16 mg/100 ml.
Ictericia grave del recin nacido. Los nios presentan a
las pocas horas del nacimiento un tinte ictrico, hepa-
toesplenomegalia y, debido a las altas cifras de bilirru-
bina indirecta, puede aparecer un cuadro de dao ce-
rebral por la presencia de ictericia nuclear (kerncterus).
Hidropesa generalizada. Es la forma menos frecuente y
ms grave. Se diagnostica intratero mediante ecogra-
fa. Los recin nacidos tienen el tpico aspecto de Bu-
da, debido al edema generalizado. Presentan ascitis,
hepatoesplenomegalia y una palidez extrema (Figura 2).
DIAGNSTICO
A toda mujer gestante, en su primera visita antenatal,
se le determinar el grupo sanguneo y el factor Rh.
Si la paciente es Rh negativa se realizar:
Anamnesis completa dirigida. Debe ser minuciosa en
cuanto a los antecedentes obsttricos, como abortos,
muertes intratero y fetos afectados por la enferme-
dad. Habitualmente la EHP es progresivamente ms
grave en embarazos sucesivos. Tambin deben inves-
tigarse los antecedentes hematolgicos (transfusiones
o hemoterapia).
Estudio hematolgico completo. Se solicitar el factor
Du, el genotipo Rh y un screening de anticuerpos irre-
gulares. La cuantificacin de anticuerpos anti-D es la
base del diagnstico y se realiza mediante su titulacin
con el test de Coombs indirecto y su determinacin en
mcg/ml o en U.I./ml, mediante la tcnica ELAT (Enzi-
me-Like Antiglobulin Technique) (U.I.= mcg x 5.)
Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y menor
de 1/16, y el valor del ELAT es menor a 0,5-0,8
mcg/ml se considera una isoinmunizacin leve-mo-
derada.
Figura 2. Recin nacido de 29 semanas con hidrops por
enfermedad hemoltica perinatal y tpico aspecto de Buda.
Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y ma-
yor de 1/16, y el valor del ELAT est situado entre
0,8 y 4 mcg/ml se trata de una isoinmunizacin
grave. Por encima de los 4 mcg/ml la afectacin
es severa.
La cuantificacin de anticuerpos antiD, mediante la tc-
nica de ELAT, tiene mayor valor diagnstico que el test de
Coombs indirecto. Pueden existir discrepancias entre el t-
tulo de Coombs indirecto y el grado de afectacin fetal.
Otras tcnicas menos utilizadas en nuestro medio,
pueden ser efectivas en la valoracin de la posible afecta-
cin fetal o neonatal. Entre otras, las ms predectivas son:
MMA (Monocyte Monolayer Assay), test de inmunoflores-
cencia de monocitos (CL), ADCC (Antibody-Dependent
monocyte-mediated Cytotoxicity assay) y tcnicas de ELI-
SA .
En visitas posteriores, se repite el screening de anti-
cuerpos en las semanas 20, 24 y 28. Si se realiza la
profilaxis en la semana 28 no son necesarias ms de-
terminaciones. Si no es as, es preciso repetirlo en las
semanas 32 y 36.
En el momento del parto, se determinar, en sangre del
cordn, el grupo sanguneo, factor Rh, factor Du y test
de Coombs directo.
Si la paciente es Rh negativo sensibilizada o se sen-
sibiliza durante la gestacin en curso se debe continuar
el estudio diagnstico mediante:
Estudio Hematolgico de la pareja. Grupo sanguneo,
genotipo Rh y factor Du. Si el padre, siendo Rh positi-
vo, es homocigoto (D,D), todos sus hijos sern Rh po-
sitivos. En cambio, si es heterocigoto (D,d), slo el 50%
heredarn el factor Rh. Moise recomienda la funiculo-
centesis para determinar el tipo de sangre fetal en ca-
sos de genotipo paterno heterocigoto, aunque tambin
se puede determinar el Rh fetal por PCR de clulas am-
niticas.
Exploracin ecogrfica. Esta exploracin es bsica pa-
ra la evaluacin del estado del feto y para el control del
proceso. Con ella se debe valorar la edad gestacional,
la biometra, el perfil biofsico fetal y buscar signos rela-
cionados con la enfermedad.
Se consideran signos ecogrficos directos sugesti-
vos de afectacin fetal el doble halo ceflico, la car-
diomegalia, el derrame pericrdico o pleural, la he-
patoesplenomegalia, la ascitis, el hidrocele y el
anasarca generalizado.
Se consideran signos ecogrficos indirectos el hi-
dramnios, el aumento del grosor placentario (por
encima de 4 cm.) y el aumento del dimetro de la
vena umbilical.
850
Cuando el feto tiene anemia severa (< de 4DS de la he-
moglobina que le correspondera para la edad gestacional),
es casi constante la presencia de alguno de ellos. La pre-
sencia de ascitis se traduce invariablemente en ttulos de
hemoglobina fetal inferiores a 7 gr/dl.
El nmero y secuencia de las exploraciones ecogrfi-
cas se valorar en funcin de cada caso. Se aconseja se-
guimiento mnimo cada 21-30 das.
La exploracin con Doppler pulsado puede aportar
datos hemodinmicos relacionados con el aumento del
gasto cardiaco debido a la anemia fetal. De hecho, en los
momentos actuales la medicin de la velocidad del pico
sistlico (VPS) en arteria cerebral media (ACM), mediante
ecografa-Doppler, constituye una pieza fundamental en
el manejo de la enfermedad, siendo numerosos los auto-
res que han demostrado su utilidad. As, Mari et al en el
ao 2000, realizaron un estudio multicntrico y prospec-
tivo en el que incluyeron a 110 embarazadas entre 15 y
36 semanas de gestacin, realizando cordocentesis y
Doppler en ACM. Las mujeres seleccionadas eran ges-
tantes de alto riesgo, debido a la historia obsttrica, a la
existencia de cifras de bilirrubina elevadas en el lquido
amnitico, o Coombs indirecto mayor o igual a 1/16.
Constataron que la VPS en la ACM se incrementa en fe-
tos con anemia. Ello se debe a la rpida respuesta de las
arterias cerebrales a la hipoxemia, debido a la fuerte de-
pendencia del tejido cerebral al oxgeno. La VPS demos-
tr ser un fuerte predictor de la anemia moderada o se-
vera, independientemente de la presencia o no de
hidrops (sensibilidad del 100% y falsos positivos del
12%). No obstante, este parmetro no fue un buen pre-
dictor de la anemia leve.
Amniocentesis. Hasta la utilizacin de la funiculocente-
sis para obtener muestras de sangre fetal, la medicin
de la bilirrubina indirecta en el lquido amnitico, con-
seguido mediante amniocentesis, era la nica manera
de determinar la severidad de la anemia fetal en la
EHP. An tiene vigencia, por ser menos agresivo; aun-
que tambin es menos preciso, al ser un mtodo indi-
recto. Bevis describi la curva de absorcin espectro-
fotomtrica del lquido amnitico para evaluar la
cantidad de bilirrubina indirecta presente en l, deter-
minando el pico o densidad ptica a las 450 milimi-
cras de longitud de onda. Son suficientes 10 ml de l-
quido amnitico para realizar el estudio.
Posteriormente este resultado se traslada a las grfi-
cas de Liley, que lo relacionan con la semana de ges-
tacin y con la severidad de la isoinmunizacin. Las
zonas I, II y III de la grfica de Liley corresponden, res-
pectivamente, a los casos de no afectacin o afecta-
cin leve, afectacin moderada-grave y afectacin se-
vera (Figura 3).
El estudio espectrofotomtrico del lquido amnitico a
450 milimicras da la medida de la concentracin de
pigmentos biliares (que son catabolitos de los hemat-
es fetales), lo que puede condicionar falsos resultados
de afectacin leve, por falta de materia prima de la he-
mlisis si en la primera amniocentesis exista ya una
anemia grave. Por otra parte, antes de la semana 28
hay que extrapolar los valores de las curvas de Liley, lo
que permite enmarcar las zonas I, II y III del grfico co-
rrespondientes a grados ligeros, moderados o severos
de la enfermedad, o bien, utilizar la curva de Queenan
(desde la semana 14), aunque todava se encuentra en
evaluacin. Por todo ello, la precisin es mayor en el
tercer trimestre y especialmente si se dispone de varias
lecturas que permitan ver la tendencia de los mismos.
La prueba no est exenta de riesgos fetales ya que,
an bajo control ecogrfico, que hace posible evitar la
placenta, en un 2% de casos puede haber hemorragias
feto-maternas que agraven la isoinmunizacin, aunque
este riesgo es claramente inferior al derivado de la cor-
docentesis
Funiculocentesis. Es la tcnica ms fiable para el diag-
nstico exacto de la situacin fetal. Permite establecer
con precisin el estado hematolgico (niveles exactos
de hemoglobina fetal, recuento de reticulocitos, el gru-
po sanguneo fetal y el test de Coombs directo) y bio-
qumico fetal (equilibrio cido-base) y decidir as el tra-
tamiento ms conveniente. La anemia fetal se define
851
como un valor 2 DS por debajo de la media para la
edad gestacional, aunque la mayora de los autores
consideran una anemia grave cuando el hematocrito es
menor al 30% y la hemoglobina menor a 8 gr/dl. Los
reticulocitos aparecen en sangre perifrica cuando el
dficit de hemoglobina excede los 2 gr/dl y los eritro-
blastos cuando existe un dficit de hemoglobina de 7
gr/dl.
La amniocentesis tiene una serie de ventajas en rela-
cin con la funculocentesis: es menos agresiva y per-
mite tambin obtener material para tipificar el genotipo
fetal mediante tcnicas de PCR, pero no deja de ser un
mtodo invasivo, indirecto, poco eficaz antes de las 28
semanas y causante de hemorragias fetomaternas en
un 2% de casos. Las principales limitaciones de la me-
dicin de la bilirrubina indirecta en el lquido amnitico,
mediante amniocentesis, son que la zona II de Liley es
muy amplia y que no se puede aplicar a gestaciones in-
feriores a 28 semanas. Actualmente, esta tcnica est
siendo desplazada por la VPS, que predice de manera
muy fiable la existencia de anemia moderada o severa
y, por tanto, la necesidad de realizar transfusin fetal
mediante funiculocentesis.
La funiculocentesis, a veces, resulta difcil de realizar y
asocia complicaciones como hematomas de cordn,
hemorragias fetales, bradicardia fetal transitoria asocia-
da a vasoespasmo y muerte fetal en 1-2% de los ca-
sos, que son ms frecuentes en los fetos con anemia
severa o hidrops generalizado.
La funiculocentesis estara indicada si se detectan va-
lores elevados de bilirrubina indirecta en lquido amni-
tico tras amniocentesis, o si se obtienen valores eleva-
dos de VPS tras doppler de la ACM. Adems, permite
realizar una transfusin intrauterina si el grado de ane-
mia fetal es severo (HCTO < al 30% o <2DS para la
edad gestacional). Algunos autores, como Moise, reco-
miendan la funiculocentesis cuando es necesario utili-
zar una tcnica invasiva, para valorar el grado de afec-
tacin fetal en las gestaciones menores a 28 semanas
y, por encima de esta semana, el estudio de lquido
amnitico.
Es importante resaltar que ambas tcnicas se deben
reservar para los casos graves, ya que presentan serias
complicaciones y tras ellas aparece un incremento
brusco en la concentracin de anticuerpos.
Registro Cardiotocogrfico (RCTG). Es una prueba
complementaria que detecta el estado de salud fetal y
que debe realizarse peridicamente. La disminucin de
la variabilidad latido a latido, las desaceleraciones tard-
as y los patrones sinusoidales son signos de grave
afectacin fetal.
Figura 3. Grfica pronstica de Liley.
SEMANAS DE GESTACIN
ZONA III
ZONA II
ZONA I
28 31 34 37 40
1,0
0,8
0,5
0,4
0,2
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0,01
DO
450
PREVENCIN
La profilaxis de la EHP se inici en los aos 60, apli-
cndose sistemticamente gammaglobulina anti-D dentro
de las 72 horas siguientes al parto. La gammaglobulina an-
ti-D se debe administrar a toda gestante Rh negativo no
sensibilizada, cuyo recin nacido sea Rh positivo y que no
tenga anticuerpos anti-D activos circulantes. La dosis utili-
zada es de 300 mcg por va intramuscular, que cubre has-
ta 30 ml de hemorragia fetomaterna, siendo efectiva en el
99% de los casos. Si la inmunoglobulina anti-D no se ad-
ministra dentro de las primeras 72 horas tras el parto o tras
otro evento potencialmente sensibilizante, la inmunoglobu-
lina se utilizar, tan pronto como sea posible, antes de los
28 das postparto.
Ms recientemente se ha introducido su utilizacin du-
rante el embarazo, en aquellas circunstancias en las que
exista riesgo aumentado de paso de hemates fetales a la
circulacin materna (Tabla 1). A toda gestante, tanto si es
Rh positivo como negativo, debera realizrsele un cribaje
para la deteccin precoz de aloanticuerpos en la primera
visita prenatal y a las 28 semanas de gestacin.
Desde 1985 se utiliza la profilaxis antenatal a las 28 se-
manas de gestacin en toda primigesta Rh negativa. Debe
administrarse, a dosis de 300 microgramos, a las pacien-
tes RH negativas no sensibilizadas cuando el grupo san-
guneo fetal es desconocido o cuando se sabe que es Rh
positivo. Como alternativa se pueden emplear dos dosis, a
852
las 28 y 34 semanas, de 120 microgramos cada una. Una
mujer con antgeno-D dbil (tambin conocido como Du),
no debe recibir inmunoprofilaxis anti-D.
Tras un aborto espontneo o provocado, un embarazo
ectpico o un embarazo molar en una paciente no sensibi-
lizada, dentro de las primeras 12 semanas de gestacin,
sta debe recibir una dosis mnima de 120 microgramos
de inmunoglobulina anti-D. Tras las 12 semanas de gesta-
cin, la dosis administrada ser de 300 microgramos.
Tambin debe administrarse la inmunoprofilaxis a las ges-
tantes Rh negativas no sensibilizadas tras la realizacin de
una amniocentesis, cordocentesis o biopsia corial. Las do-
sis empleadas sern, para los tres casos, de 300 micro-
gramos de immunoglobulinas anti-D, en el caso de que la
biopsia corial se realice antes de las 12 semanas la dosis
recomendable ser de 120 microgramos.
La cuantificacin de la hemorragia fetomaterna debe
considerarse si se produce algn evento potencialmente
asociado al traumatismo placentario o a la disrupcin de la
barrera fetomaterna (abruptio placentae, traumatismo ce-
rrado de abdomen, cordocentesis y placenta previa que
sangra activamente). En dichas circunstancias se incre-
menta el riesgo de que el paso de sangre fetal a la circula-
cin materna supere los 30 ml, especialmente en los trau-
matismos cerrados del abdomen. Se recomienda una
dosis de 120 o 300 microgramos de inmunoglobulina anti-
D en los casos anteriores.
Por ltimo, hay que tener presente que la inmunoglo-
bulina anti-D no deja de ser un hemoderivado y, por lo tan-
to, es obligatorio el consentimiento informado, verbal o es-
crito, antes de su administracin.
TRATAMIENTO DURANTE LA
GESTACIN
Dependiendo del grado de afectacin fetal, existen tres
posibilidades de tratamiento (Figura 4):
Vigilancia peridica. Slo en los casos leves y modera-
dos (Coombs indirecto menor de 1/16 y/o ELAT menor
de 0,8 mcg/ml, o bien delta a las 450 milimicras en la
zona I o II baja de Liley). Esta vigilancia est basada ni-
camente en determinaciones hematolgicas cada cua-
tro semanas, exploraciones ecogrficas y registros car-
diotocogrficos hasta el momento del parto, que se
debe procurar que sea lo ms cercano posible al trmi-
no.
Altas dosis de gammaglobulina endovenosa inespecfi-
ca y plasmafresis. Este tratamiento viene siendo utili-
zado en los ltimos aos por algunos centros en los
casos de afectacin fetal grave y severa (ELAT mayor
Tabla 1. Indicaciones de inmunoglobulina anti-D en la mujer gestante Rh
negativa no sensibilizada.
1. RUTINA
A las 28 semanas de gestacin (en primigestas).
Dentro de las 72 horas postparto si el neonato es Rh
positivo.
2. DESPUS DE TCNICAS DE DIAGNSTICO
PRENATAL INVASIVAS
Biopsia corial.
Amniocentesis.
Funiculocentesis.
3. EMBARAZO ECTPICO
4. ABORTO ESPONTNEO O TERAPUTICO
5. MOLA HIDATIFORME
6. SANGRADO ANTEPARTO
Amenaza de aborto.
Sospecha de abruptio placentae.
Placenta previa.
Traumatismo directo sobre el abdomen.
7. VERSIN CEFLICA EXTERNA
de 0,8 mcg/ml o Coombs indirecto superior a 1/16) o
si se objetiva un brusco incremento en la concentracin
de anti-D. Desde 1987, de la Cmara et al protocoliza-
ron este mtodo de tratamiento, que aparece como
una alternativa a la transfusin intratero. La plasmaf-
resis persigue disminuir la concentracin de anticuer-
pos anti-D maternos. La gammaglobulina acta dismi-
nuyendo la sntesis y el paso trasplacentario de anti-D
y bloqueando los receptores Fc de los macrfagos fe-
tales.
El comienzo del tratamiento depende de la concentra-
cin de anti-D y de los antecedentes obsttricos de la
paciente, de tal modo que:
Si hay ausencia de antecedentes, el comienzo de-
pender exclusivamente de la concentracin de an-
ticuerpos y de su control evolutivo.
Cuando hay un antecedente de un recin nacido a
trmino que requiri transfusin o exanguinotrans-
fusin, se debe empezar a las 26-28 semanas de
gestacin.
853
Si el antecedente es de muerte fetal intratero, na-
cido hidrpico, transfusin intratero o parto entre
las 32 y 37 semanas de gestacin, el tratamiento se
iniciar a las 20-22 semanas.
Si el antecedente es de muerte fetal, feto hidrpico
o adelantamiento del parto antes de las 32 sema-
nas de gestacin, se empezar a las 12-14 sema-
nas.
Es excepcional iniciar el tratamiento despus de la se-
mana 28 y nunca se debe realizar despus de las 34 se-
manas.
La pauta de tratamiento consiste en ciclos cada 21 d-
as, constando cada ciclo de dos plasmafresis de 2000 ml
en das alternos, seguidas de la administracin de inmuno-
globulina durante dos das a dosis de 0,8 g/kg + 20 g ca-
da da, hasta la semana 37.
Transfusin intratero. Actualmente es el tratamiento
de base en los casos graves y severos (ELAT mayor de
0,8 mcg/ml y delta en la zona II alta o III de Liley). Fue
Figura 4. Diagnstico y tratamiento de la EHP.
COOMS POSITIVOS
TRANSFUSIN INTRAUTERINA
Repetir 20, 24, 28, 32, 36 sem.
Vigilancia peridica
RH +
VISITA INICIAL
Anamnesis
Grupo y Rh
RH -
Genotipo parteno
COOMBS > 1/16
ELAT > 0,8
INSOINMUNIZACIN GRAVE
GAMMAGLOBULINA
Y PLASMAFERESIS
TCNICAS INVASIVAS
FUNICULOCENTESIS
< 27 SEM.
HTO <30%
AMNIOCENTESIS
> 27 SEM.
COOMS NEGATIVOS
COOMBS < 1/16
ELAT < 0,8
FRACASO
ZONA III LILEY
Liley, en 1963, el primero que propuso esta tcnica,
mediante administracin en la cavidad peritoneal fetal
de sangre Rh negativa.
Hoy en da, la transfusin intratero se realiza en la ve-
na umbilical, bajo visualizacin directa por ecografa, ad-
ministrndose entre 20 y 60 ml (dependiendo de la edad
gestacional) de sangre grupo 0 Rh negativo con un hema-
tocrito del 80%. Se repite cada 1-3 semanas, dependien-
do de cada caso. Los lmites superior e inferior para su re-
alizacin son las semanas 34 y 20, respectivamente, ya
que por debajo de la 20 semana es tcnicamente muy di-
fcil de realizar y si se objetiva grave afectacin por encima
de la 34 se proceder a la terminacin del embarazo. Al-
gunos autores recomiendan la transfusin combinada in-
travascular/intraperitoneal, pues se alcanza un hematocri-
to ms estable que con la transfusin intravascular directa
sola.
TRATAMIENTO NEONATAL
La terapia neonatal debe iniciarse en la propia sala de
partos, mediante unas maniobras de reanimacin correc-
tas, ya que muchos de estos recin nacidos son prematu-
ros, pueden tener una alteracin bioqumica o estar an-
micos.
Los tratamientos utilizados en el neonato afectado in-
cluyen, adems de la fototerapia, la inmunoglobulina y la
exanguinotrasfusin (se utiliza esta ltima en los casos en
que la hemoglobina es inferior a 12 gr/dl y/o la bilirrubina
de cordn es superior a 6 mg/dl).
CONCLUSIONES
El diagnstico prenatal de la isoinmunizacin Rh com-
prende tanto el grado de sensibilizacin materna, como
el compromiso fetal derivado de aquella. Los pasos
diagnsticos fundamentales son una anamnesis com-
pleta y dirigida, estudio hematolgico completo de la
pareja, la exploracin ecogrfica, la amniocentesis, la
funiculocentesis y los registros cardiotocogrficos.
El seguimiento prenatal de una paciente isoinmunizada
o con riesgo de isoinmunizacin debe ser en extremo
cuidadoso, dado el inters de realizar un diagnstico y
tratamiento lo ms precoz posible de la afectacin fe-
tal. La transfusin intratero es, actualmente, el trata-
miento de base de los casos graves y severos (ELAT
mayor de 0,8 mcg/ml y delta en la zona II alta o III de
Liley), aunque ya se ha citado, como alternativa, el tra-
tamiento con gammaglobulina y plasmafresis. Se de-
be realizar una transfusin intratero en las siguientes
situaciones:
854
Cuando ya desde la primera exploracin ecogrfica
se objetive un feto hidrpico.
En caso de que, mediante el nomograma de Liley,
el grado de afectacin fetal se site en la zona III o
si, por funiculocentesis, se constata una anemia fe-
tal severa.
Con respecto a la finalizacin del embarazo, hay que
procurar que la gestacin llegue a las 37 semanas,
siempre que la situacin fetal lo permita. Si es necesa-
rio anticipar el parto, se deben administrar corticoides
para acelerar la madurez pulmonar fetal. La va del par-
to estar en funcin de las condiciones obsttricas y de
las posibilidades de control del bienestar fetal intrapar-
to. En los casos de hidrops fetal o anemia severa est
indicada una cesrea electiva, por el compromiso he-
modinmico agravado por el parto.
Como ya ha sido expuesto anteriormente, es recomen-
dable determinar en sangre de cordn, adems de los
parmetros acidobsicos, grupo sanguneo, factor Rh,
factor Du, hemoglobina, hematocrito y test de Coombs
directo.
El problema clnico de la isoinmunizacin Rh ha cam-
biado significativamente en los ltimos 20 aos debido
al desarrollo de la profilaxis efectiva, seleccin de rutina
para anticuerpos atpicos, disponibilidad de nuevos tra-
tamientos y desarrollo de la ecografa. No obstante, la
EHP sigue existiendo, debido a la profilaxis no exitosa
o inadecuada, a las transfusiones de sangre Rh incom-
patibles errneas y a la isoinmunizacin por otros ant-
genos eritrocitarios diferentes del D. El 1% de fracasos
de la profilaxis se puede atribuir a dos hechos:
Gran hemorragia fetomaterna, mayor de 30 ml.,
que ocurre en el 0,3% de los casos. Si se sospe-
cha, se ajustar la dosis a razn de 10 mcg/ml de
exceso de hemorragia (se determina segn la tc-
nica de tincin selectiva de hemates fetales o de
elucin cida de Kleinhauer).
Cuando la sensibilizacin se inicia en el embarazo
antes de la 28 semanas, aunque durante el mismo
no se detecten anticuerpos.
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3) Disminucin de la presin onctica en el plasma.
4) Aumento de la permeabilidad capilar, especialmente
secundaria a hipoxia tisular o sepsis.
5) Obstruccin al flujo venoso, y
6) Obstruccin al flujo linftico.
ETIOLOGIA
Es mltiple, en la Tabla 1 se presentan las causas divi-
didas por grupos etiolgicos: Causas infecciosas, anoma-
las cromosmicas, anomalas estructurales fetales, tras-
tornos hematolgicos y enfermedades metablicas. A
pesar de que se haga una investigacin exhaustiva de sus
causas incluyendo valoracin postmortem, la causa se
puede identificar en un 75% de los casos, pero no es in-
frecuente que se catalogue como idioptico en forma pre-
natal, pues en estos casos la etiologa se reconoce nica-
mente en un 30-40% de los casos. La causa mas comn
de HFNI es la enfermedad cardiovascular (17-35% de
los casos), seguido de anormalidades cromosmicas
(14%) y trastornos hematolgicos (4-12%).
Como se observa en la Tabla 1 existen muchos defec-
tos cardiacos como causa del HFNI, pero cuanto mas se-
vera sea la cardiopata o la arritmia, peor ser el desarrollo
y la evolucin del hidrops. La causa fisiopatolgica del hi-
drops en estos casos es el fallo cardiaco congestivo.
Cualquier enfermedad cromosmica puede ser causa
del HFNI, pero la ms frecuente es el sndrome de Turner,
el cual caractersticamente cursa con el higroma qustico,
que impide el retorno del sistema linftico y favorece la ins-
tauracin del HFNI.
El mecanismo por el cual los trastornos hematolgicos
son causa de HFNI est en relacin con hemlisis o mielo-
displasia y es entonces una manifestacin de anemia fetal
grave, la cual conlleva a un fallo cardiaco de alto gasto.
La presencia de tumores que se comporten como una
fstula arterio-venosa (teratoma, corioangioma placentario)
o tumores que impidan el retorno linftico o venoso, tales
como la malformacin adenomatoidea qustica u otras ma-
INTRODUCCION
El Hidrops fetal no inmune (HFNI) es definido como la
presencia de edema fetal subcutneo acompaado por
derrames serosos en una o mas cavidades (ascitis, derra-
me pleural, derrame pericrdico) en ausencia de anticuer-
pos irregulares de grupo sanguneo en la madre. Esta en-
fermedad presenta una incidencia que vara entre 1/1.500
y 1 en 4.000 partos, sin embargo debido a la alta tasa de
muerte intrauterina entre los fetos hidrpicos, se calcula
que la frecuencia de presentacin es ms alta. La supervi-
vencia del feto con HFNI depende de la etiologa, pero va-
ria entre un 10-50% de los casos.
La gnesis del HFNI es muy variada y su presencia re-
presenta un desafo clnico dada la complejidad para un
diagnstico etiolgico correcto (ms de 150 posibles cau-
sas); sin embargo una valoracin ecogrfica cuidadosa
(Tabla 1), as como la utilizacin de otras ayudas diagns-
ticas logra esclarecer la etiologa en un 40 % de los casos.
No se pretende en este capitulo realizar una explicacin
detallada de cada una de las posibles patologas causan-
tes del HFNI sino brindar un enfoque lgico ante el proble-
ma y analizar las causas mas comunes.
FISIOPATOLOGIA
La presencia de etiologas mltiples en el desarrollo del
HFNI no permite involucrar un nico fenmeno fisiopatolgi-
co como causante de ste. El compartimiento de lquido ex-
tracelular en el humano esta dividido en un compartimiento
intravascular y otro intersticial, y este ltimo consiste en los
espacios transcelulares y del lquido linftico. Existe un cons-
tante intercambio de lquidos entre estos dos compartimen-
tos. La acumulacin de lquido y el hidrops generalmente se
origina de un disbalance entre la tasa de formacin de fluido
intersticial debido a la ultrafiltracin de los capilares; la cual
excede la tasa de fluido intersticial de retorno del lado venu-
lar o del sistema linftico. De este fenmeno fisiopatolgico
se derivan las 6 posibles causas del desarrollo del HFNI:
1) Fallo miocrdico primario.
2) Fallo cardiaco de alto gasto.
857
Captulo 99
HIDROPS FETAL NO INMUNE
Calero I, Carreras E, Arvalo S, Merc LT
sas torcicas, favorecen la instauracin del HFNI por el au-
mento de la presin torcica e impedir el retorno venoso.
Una amplia variedad de infecciones pueden ser cau-
santes de esta entidad clnica, algunas de ellas por anemia
y otras por favorecer un sndrome de respuesta inflamato-
ria sistmica y extravasacin de lquido o presentarse con-
juntamente con una miocarditis.
858
IMPLICACIONES MATERNAS
En raras ocasiones (5-10%) en conjunto con el HFNI se
ha descrito la presencia del sndrome de Ballantyne o sn-
drome del espejo caracterizado por una madre con reten-
cin de lquido importante y el desarrollo de un sndrome de
preeclampsia, el cual solo se resuelve una vez ocurra el par-
Tabla 1. Causas descritas de Hidrops Fetal No inmune, clasificadas por etiologa.
1. Infecciosa
Parvovirus B 19
Citomegalovirus
Sfilis
Toxoplasma
Herpes virus
Adenovirus
Coxsackievirus
Varicela
Rubola
Listeria
Leptospira
Hepatitis A
2. Anormalidad cromosmica
Trisoma 21
Trisoma 18
Trisoma 13
Sndrome de Turner
Trisoma 15
Trisoma 16
Triploida
Tetraploida
3. Anomalas estructurales fetales
Craneal:
Aneurisma de vena de galeno
Hemorragia fetal intracraneana
Cardiaca:
Canal AV
Sndromes de heterotaxia
Displasia tricspides o anomala de
Ebstein
Obstruccin al tracto de salida derecho
(Estenosis pulmonar)
Cierre prematuro del ductus arterioso
Cierre prematuro del foramen oval
Tumores cardiacos
Cardiomiopatia dilatada o restrictiva
Miocarditis
Arritmias (taquiarritmia o bradiarritmia)
Pulmonar y mediastinal:
Hidrotorax o quilotorax primario
Malformacin adenomatoidea qustica
Secuestro pulmonar
Atresia larngea
Hernia diafragmtica congnita
Linfangiectasia pulmonar
Gastrointestinal:
Fibrosis heptica
Hemocromatosis
Hipertensin portal
Torsin de quiste ovrico
Renal:
Trombosis de la vena renal
Enfermedad poliquistica renal
Obstruccin uretral con ruptura de la vejiga.
Nefrosis Finnish
Tumores:
Teratoma
Hepatoblastoma
Malformacin arterio-venosa
Hemangioma del cordn umbilical
Neuroblastoma congnito diseminado
Displasia esquelticas:
4. Trastornos hematolgicos
Hemorragia feto materna
Infeccin por Parvovirus B-19
Anemias diseritropoyeticas
Leucemia congnita
Hemoglobinopatas (Alfa talasemia)
Desordenes de la membrana del eritrocito
5. Enfermedades metabolicas
Enfermedades del deposito lisosomal
Enfermedad de Niemann Pick
Gangliosidosis
Galactosialidosis
Enfermedad de Farber
Enfermedad de Gaucher
Mucopolisacaridosis
Sialidosis
Enfermedad del deposito de cido salico
Enfermedad de Wolman
Enfermedades del depsito del glicgeno (Pompe)
Deficiencia de carnitina
Deficiencia de piruvato kinasa
Deficiencia de 6 DPG
6. Anomalas del cordn umbilical y placentarias
Corioangioma
Hematoma placentario subcorial
Trombosis de la vena corinica
Nudos verdaderos del cordn
Aneurisma de la vena umbilical
Torsin del cordn umbilical
Sndrome de transfusin feto-fetal
to. Se recomienda una vigilancia de las cifras de presin ar-
terial y del balance hdrico en madres portadoras de fetos
con HFNI, con el fin de detectar este sndrome de manera
precoz, ya que puede conllevar a consecuencias nefastas.
859
HIDROPS FETAL NO INMUNE
ENFOQUE DIAGNSTICO
Y CUIDADO DEL EMBARAZO
El diagnstico prenatal del HFNI se basa en los ha-
llazgos ecogrficos. La presencia de acumulacin de li-
quido en dos o mas cavidades establecen el diagnstico
y este generalmente no implica ninguna dificultad para el
ecografista con cierta experiencia (Figuras. 1 y 2). Es fre-
cuente adems que exista cierto grado de edema pla-
centario y aumento del volumen de liquido amnitico
(75% de los casos). Ante la presencia de derrame en una
sola cavidad, no se debe utilizar el termino hidrops y lo
que se debe informar es una descripcin del lugar donde
se encuentra el liquido (derrame pericardico, o ascitis o
hidrotorax, etc).
Ante la presencia de hidrops y una vez se hayan des-
cartado los anticuerpos irregulares hematolgicos en la
madre (Coombs indirecto negativo) se catalogara el caso
como HFNI y se debe realizar una bsqueda de las cau-
sas que deben incluir entre otras las valoraciones pro-
puestas en la Tabla 2. Por lo general estas gestantes de-
ben ser evaluadas en hospitales de referencia en donde
cuenten con el entrenamiento y las ayudas diagnsticas
del caso para realizar el enfoque adecuado y brindar un
pronstico a la familia. En la historia clnica se realizara n-
fasis en indagar por enfermedades o traumas o exposi-
ciones que puedan ser la causa del HFNI y evaluar los an-
tecedentes familiares, principalmente para enfermedades
metablicas.
El pronstico del HFNI depende de la etiologa, pero
en general se puede decir que es desfavorable, pues pre-
senta una mortalidad perinatal de alrededor del 75%. Se
recomienda vigilancia ecogrfica al menos cada dos se-
manas.
Figura 1. Hidrops fetal: se observa un derrame pleural bilateral.
Figura 2. Hidrops fetal: ascitis, hidrotorax y lquido en calota craneal.
Tabla 2. Examenes complementarios ante la presencia de Hidrops Fetal no inmune.
Valoracin morfolgica fetal mediante ecografa.
Ecocardiografa fetal morfolgica y funcional.
Doppler fetal:
Valoracin Ductus Venoso: Patolgico en cardiopatas o en problemas del compliance cardaco.
Pico mximo de velocidad de arteria cerebral media: Si es superior a 1,5 MoM se sospechar anemia como causa desencade-
nante.
Estudio de cariotipo fetal en sangre o liquido amnitico.
Estudio de infeccin fetal:
Serologas en sangre materna.
PCR en lquidos fetales y/o liquido amnitico.
Serologas en sangre fetal y pruebas indirectas de infeccin.
Bsqueda de enfermedades metablicas (principalmente cuando las otras pruebas son negativas o existe historia sospechosa):
Padres: estudio de portadores.
Sangre fetal: estudio de diferentes enfermedades metablicas.
En caso de muerte fetal o neonatal estudio de anatoma patolgica.
TERAPIA FETAL
Solo tiene indicacin en tres casos seleccionados:
1) El primero es cuando se detecte una anemia fetal co-
mo causa del HFNI, en cuyo caso la realizacin de
transfusiones in tero pueden mejorar notablemente la
supervivencia.
2) El segundo caso es la presencia de hidrotrax primario
o quilotorax que desarrollen posteriormente un HFNI.
En estos casos las punciones torcicas fetales y/o la
aplicacin de Shunts pleuroamniticos mejoran el re-
torno venoso y disminuyen el hidrops.
3) El tercero, es la presencia de arritmias fetales sus-
ceptibles de terapia transplacentaria o por cordocen-
tesis
.
VIA DEL PARTO
El modo ptimo del parto y la edad gestacional a la
cual se debera finalizar la gestacin son an temas que
generan controversia y que dependen en parte del diag-
nstico etiolgico y la experiencia de cada centro. Sin em-
bargo por lo general no existe indicacin fetal para finalizar
el embarazo antes de las 37 semanas, aunque la presen-
cia de polihidramnios concomitante hace que el parto pre-
trmino sea frecuente en estos casos. La realizacin de
paracentesis o toracentesis previa al parto puede disminuir
la incidencia de distocia de tejidos blandos, en caso de que
se pretenda la va vaginal. Algunos autores favorecen el
uso liberal de la cesrea, a pesar de la elevada mortalidad
perinatal.
PRONOSTICO Y RECURRENCIA
El pronstico a largo plazo para nios con HFNI de-
pende enteramente de la naturaleza de la enfermedad y
de las anomalas asociadas. La mortalidad perinatal, co-
mo se mencion previamente es de alrededor del 75%.
El examen postmortem es de particular importancia en
caso de que la etiologa no haya sido esclarecida con el
860
fin de indicar el riesgo de recurrencia, que aumentar en
caso de alteraciones metablicas con componente ge-
ntico.
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sobre este captulo son tan abundantes que una detallada
exposicin de los mismos sobrepasara los lmites y la filo-
sofa de esta obra. Nos referiremos exclusivamente a los
trastornos que con ms asiduidad afectan primariamente
al feto y los detalles ms significativos relacionados con su
tratamiento.
Trastornos del metabolismo
Se tiene conocimiento en la literatura mdica de varios
trastornos metablicos fetales que pueden ser tratados
durante el embarazo. Los ms destacados se presentan
en la Tabla 1.
Los fetos con acidemia metil-amnica tienen una defi-
ciencia funcional de vitamina B 12 cuyo nivel sanguneo es
muy bajo. La prevalencia de este trastorno es muy baja. Se
puede acompaar de grave retardo mental e incluso muer-
te fetal. El diagnstico durante la gestacin no es fcil. Se
puede sospechar este tipo de riesgo fetal cuando la enfer-
medad se ha diagnosticado previamente en la madre (au-
mento del cido metilmalnico en sangre u orina). El diag-
nstico fetal se hace mediante la determinacin de cifras
muy elevadas de cido metilamnico en liquido amnitico.
En estas circunstancias se comienza el tratamiento dando
a la madre cianocobalamina a la dosis de 10 mg al da por
va oral o 5 mg /da/ i.m..
En los espordicos casos que se describen en la litera-
tura sobre deficiencias de carboxilasas, el problema se
centra en una disminucin de la actividad mitocondrial de
estas enzimas. El diagnstico fetal se basa en la historia de
otros neonatos que murieron afectos de esta deficiencia.
En los fetos de riesgo, el aporte de 10 mg/dia de biotina
por va oral puede prevenir el desarrollo de complicaciones
neonatales.
INTRODUCCIN
A medida que se ha ido conociendo con ms exactitud
el medio intrauterino del feto, han ido surgiendo nuevos ca-
minos y enfoques teraputicos en un intento razonable por
mitigar y atenuar el proceso evolutivo de muchos de sus
procesos nosolgicos.
El diagnstico bioqumico prenatal por un lado y la vi-
sin ecogrfica por otro, nos han acercado al feto y a su
entorno, de una forma extraordinaria. No obstante, a nadie
se le escapa que lo que pudiramos llamar saber diag-
nstico, no ha sido debidamente equilibrado con un co-
rrespondiente saber teraputico y que las tmidas medi-
das correctoras actuales distan mucho an de hacerse
rutinarias y realmente efectivas.
La razn que explica estas limitaciones no es nica: Se
desconocen las causas de muchos trastornos fetales, se
desconoce su patocronia o devenir en el tiempo y, sobre
todo, no se dispone de una fcil accesibilidad al entorno fe-
tal. Allanar esta lejana, ni es fcil ni est exenta de ries-
gos.
Debido a todo ello, en los ltimos aos se han hecho
muchos intentos de carcter fundamentalmente preventivo
para preservar y aliviar algunas de las patologas fetales
ms frecuentes y graves. No obstante, cuando estas me-
didas fracasan, la necesidad de poner remedio a lo irreme-
diable, ha desatado y desarrollado nuevas tendencias de
carcter teraputico algunas de las cuales vamos a expo-
ner en este captulo.
Indudablemente, no vamos a poder referirnos a to-
das las estrategias teraputicas actuales que pueden
aplicarse al feto, nos concretaremos tan slo a las que
tengan realmente una aplicacin prctica efectiva e, in-
cluyendo el interesante y esperanzador capitulo de la te-
rapia gnica.
TRATAMIENTOS MDICOS
Consiste en la administracin a la madre de frmacos
para que acten sobre el feto. Los conocimientos actuales
861
Captulo 100
TERAPIA FETAL
Rincn I, Gonzlez A, Carreras E, Snchez MA, Merc LT
Tabla 1. Anomalas metablicas fetales susceptibles de tratamiento mdico
prenatal.
Acidemia metil-amnica ( Vitamina B12)
Deficiencia mltiple de carboxilasas (biotina)
Deficiencia de 21 hidroxilasa (dexametasona)
Hipertiroidismo-Hipotiroidismo (hormonas tiroideas)
La hiperplasia suprarrenal congnita se origina por un d-
ficit de la 21-hidroxilasa. De esta manera se dificulta la snte-
sis de cortisol y aumentan los niveles de 17-alfa-hidroxi-pro-
gesterona y consecuentemente de andrgenos. Los fetos
hembras afectos expresan diversos grados de virilizacin de
sus genitales externos visibles por ecografa. El diagnstico
se hace mediante biopsia corial o bien detectando niveles al-
tos de 17-alfa-hidroxi-progesterona en lquido amnitico. El
tratamiento que se recomienda es muy efectivo y se basa en
la administracin de dexametasona a la dosis de 0,50-1.0
mg /da con lo que se logra frenar la sntesis suprarrenal.
La patologa tiroidea fetal abarca tanto el hipertiroidis-
mo como el hipotiroidismo congnitos. Los casos de hi-
pertiroidismo fetal son muy raros, suelen acompaar a
madres con enfermedad de Graves. En estas embaraza-
das lo que existe es una hiperestimulacin de los recepto-
res de la TSH por un autoanticuerpo (inmunoglobulina) que
al cruzar la placenta estimula igualmente al tiroides fetal. Se
les denomina TSaab (thyroid stimulating autoantibody).
Normalmente el tiroides fetal acumula yodo y es capaz de
sintetizar tanto T-3 (triyodotironina) como T-4 (tiroxina). El
diagnstico de hipertiroidismo se basa en encontrar valo-
res elevados de T-4 en sangre fetal y bajos de TSH. Si la
madre est debidamente tratada con carbimazol o propil-
tiouracilo (bloqueadores de la captacin de yodo y por tan-
to de la sntesis de hormonas tiroideas) estos frmacos
contrarrestan el efecto de los Tsaab.
Otros casos de hipertiroidismo fetal pueden coincidir
con madres eutiroideas. En estas situaciones tratando a la
madre con antitiroideos se resuelve la anomala fetal.
862
En cuanto al hipotiroidismo congnito, a veces deriva
del tratamiento materno con drogas antitiroideas. Se pue-
den administrar al feto hormonas tiroideas (T-4 principal-
mente) por va intramuscular, a travs del cordn y hasta
en el lquido amnitico. La dosis recomendada es la de 50
microgramos por da.
Transfusiones
El ejemplo ms frecuente y prctico de esta terapia se
centra en los fetos afectos de grave isoinmunizacin Rh.
Aunque en un principio las transfusiones se realizaban en
la cavidad peritoneal fetal, actualmente con la ayuda de los
ultrasonidos, se ha logrado sistematizar con gran xito, la
transfusin a travs del cordn umbilical.
Se puede considerar, con toda seguridad, como el
procedimiento teraputico que ms vidas fetales ha salva-
do. Requiere como es lgico un diagnstico preciso, per-
sonal entrenado con experiencia clnica y tcnica y un uti-
llaje adecuado.
Como lmite inferior para su realizacin, consideramos
la 24 semana de gestacin ya que antes de esa fecha, re-
sulta tcnicamente difcil. El lmite superior no es fcil de
precisar, pero suele situarse alrededor de la semana 34.
Todo depender de cada caso en particular y de la efecti-
vidad y disponibilidad de la unidad de neonatologa. A pe-
sar de la sistematizacin conseguida, a veces no es fcil de
realizar y como toda tcnica invasiva tiene sus riesgos. Pa-
ra evitarlos puede realizarse controles no invasivos de sos-
pecha de la anemia fetal mediante determinaciones de la
velocidad mxima de la arteria cerebral media, mediante
Doppler (Figura 1).
Trastornos cardiacos
Dentro de esta patologa, el grupo ms numeroso de
trastornos susceptibles de tratamiento prenatal, es el de
las arritmias. Se entiende por tal aquella anomala del ritmo
cardiaco fetal caracterizada por una frecuencia mayor de
180 lat/min o menor de 100 lat/min. Las anomalas fetales
que suelen originar este tipo de alteraciones del ritmo car-
diaco se enumeran en la Tabla 2.
Figura 1. Clculo de la Vmx de la ACM. El ngulo del cursor
respecto al vaso debe ser de 0.
Segn la frmula Doppler: F Doppler= 2V x f x cos@ / c ( siendo
F la frecuencia de emisin de los ultrasonidos; V la velocidad
de los hemates ; f la frecuencia de recepcin de los
ultrasonidos; @ el ngulo entre los ultrasonidos y el vaso y la
velocidad sangunea de los ultrasonidos), para conocer V es
necesario que cos@ sea 1, es decir que @ sea 0.
Por este motivo es tan importante que el ngulo entre el vaso y
los ultrasonidos sea 0, para obtener un valor de velocidad de los
hemates correcto y poder realizar una estimacin correcta del
grado de anemia fetal.
Tabla 2. Trastornos fetales relacionados con alteraciones persistentes del
ritmo cardiaco.
Contracciones ventriculares prematuras
Bigeminismo ventricular
Flutter auricular
Taquicardia supraventricular (TSV)
Bloqueo atrio-ventricular completo
Bradicardia sinusal
Arritmias complejas
Estos trastornos, tienen gran relevancia por cuanto que
se han asociado, cuando no se corrigen, con un aumento
de la mortalidad perinatal, la mayor parte de las veces, tras
la consabida aparicin de hidrops no inmunolgicos por
descompensacin cardiaca grave y prolongada.
Aunque como muy bien se comprende el pronstico
de estas alteraciones depende de muchos factores, como
la edad gestacional, tipo y duracin de la arritmia, compro-
miso cardiovascular (deterioro hemodinmico) y presencia
de anomalas estructurales asociadas, lograr una eficaz
cardioversin del trastorno es fundamental para facilitar la
supervivencia fetal.
De todas estas patologas, es en la taquicardia supra-
ventricular (TSV) donde ms esfuerzos se han hecho para
mitigar prenatalmente su repercusin sobre el feto. Estos
tratamientos no estn todava suficientemente sistematiza-
dos ya que hay serias dudas respecto al tipo de medica-
cin a emplear y la va ms idnea y efectiva.
Se debe individualizar cada caso y valorarlo en colabo-
racin con el servicio de Cardiologa Peditrica. Hay que
decidirse por la opcin medicamentosa para los casos
ms comprometidos y con muy escasas posibilidades de
supervivencia. Es imprescindible confirmar el diagnstico,
establecer con precisin la duracin de los periodos de ta-
quicardia y controlar la evolucin hemodinmica fetal.
La mayor parte de los casos se suelen tratar mediante
frmacos que aplicados a la madre llegan al feto va pla-
centaria. Principalmente se utiliza la digital con la que se
suele lograr hasta un 60% de cardioversiones pero tam-
bin otros antiarrtmicos como la amiodarona, verapamil,
flecainida y procainamida. De todos estos, la flecainida se
suele elegir como frmaco de segunda lnea. Se necesita
controlar los niveles farmacolgicos en sangre materna y
mantener constantemente un ritmo sinusal.
Con mucha menos frecuencia se han empleado otras
vas alternativas como la ruta umbilical y la directa al feto
(subcutnea o intramuscular) para la aplicacin de estas
drogas. A pesar de todo, se estima una mortalidad fetal
aproximada, del 18% de todos los fetos tratados.
Si se trata de un bloqueo cardiaco de aparicin tem-
prana con grave compromiso fetal (menos de 60 latidos
por minuto) se puede optar entre la extraccin fetal o bien
por la implantacin in utero de un marcapasos al feto
bien por va percutnea o venosa. Ambos procedimientos
ya empleados en la prctica con requerimientos quirrgi-
cos y resultados dispares.
Infecciones
Tratamiento de infecciones que afectan al feto por
transmisin vertical como la toxoplasmosis.
863
TERAPIA FETAL
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Se trata de estrategias de carcter invasivo por las que
se accede al feto de muy distintas formas. En Europa y Es-
tados Unidos, el modelo que se impone en ciruga fetal es
la terapia mnimamente invasiva, que se realiza bajo control
ecogrfico o fetoscopia. Podemos diferenciar dos grandes
tipos de intervenciones: por un lado las curativas que solu-
cionan el problema, donde se incluye las correcciones de
las anomalas de la gestacin monocorial, y el tratamiento
de la anemia. Y por otro lado, estn las intervenciones pa-
liativas que tratan de mejorar la condicin fetal a la espera
de ser intervenidas postnatalmente, y donde se incluye el
tratamiento de la hernia diafragmtica congnita, la este-
nosis artica /pulmonar severa, y los defectos del tubo
neural.
Expondremos seguidamente las ms frecuentes y sen-
cillas.
Punciones Percutneas
Se trata de procedimientos o actuaciones mnimamen-
te invasivas, al alcance de muchos perinatlogos y que,
gracias a los ultrasonidos, se han extendido con profusin
y han servido para controlar y dirigir no pocas vidas fetales.
En la Tabla 3 se especifican las ms usadas en la clni-
ca y el tipo de patologa fetal a quien habitualmente van di-
rigidas. Incluimos en este apartado tanto las punciones
evacuadoras, como la colocacin de catteres derivativos
desde el feto a la cavidad amnitica (Shunting). Con las
punciones, adems de lograr con facilidad muestras liqui-
das fetales para su anlisis diagnstico, se pretende eva-
cuar acumulaciones patolgicas que, por su carcter pro-
gresivo, podran alterar la estructura y funcionalismo
orgnico fetal con repercusiones mediatas e inmediatas
impredecibles.
De todas estas tcnicas la ms fcil es, sin duda, la
amniocentesis y la ms difcil la colocacin de catteres
derivativos a la cavidad amnitica. De la efectividad y fa-
Tabla 3. Indicaciones para realizar punciones percutneas fetales guiadas
con ultrasonidos.
Sndrome de transfusin feto-fetal:
Amnioreduccin nica o seriada (bolsa amnitica feto
receptor)
Septostoma
Hidrotrax. Ascitis. Hidronefrosis. Megavejiga:
Derivaciones feto-amniticas (catteres con doble
pigtail)
Toracocentesis
Paracentesis
Cistocentesis
cilidad tcnica de la amniocentesis no vamos a hablar.
Respecto a las derivaciones por catteres, aunque al
principio esta tcnica se abri paso de forma especta-
cular, en el correr de los aos no ha logrado las cotas de
efectividad imaginadas. Las desviaciones de la punta de
los catteres y su obstruccin a largo plazo, se cuentan
entre las complicaciones que pueden mermar su xito.
El alto grado de supervivencia neonatal logrado en los
fetos nacidos de muy bajo peso, es posible que tambin
haya contribuido a la disminucin de su empleo. El naci-
miento temprano permitiendo el acceso directo al feto,
ha tenido un gran impacto en este tipo de terapia que,
aunque mnimamente invasiva, nunca est exenta de se-
rias complicaciones tanto maternas como fetales y obs-
ttricas.
El grupo de Bernaschek public ya en 1994 su expe-
riencia tras la colocacin de 52 catteres en 34 fetos. Las
indicaciones principales fueron: hidrotrax uni o bilateral,
malformacin adenomatosa qustica del pulmn y esteno-
sis uretrales. Tuvieron problemas de insercin en el 6% de
los casos y en un 29% la funcin de drenaje que se pre-
tenda no fue total y se redujo con el paso de los das. La
intervencin, concluyen, a pesar de poder ser perfecta-
mente guiada por ultrasonidos, no est exenta de riesgos
y por lo tanto hay que tratar de realizarla slo si no se dis-
pone de otra alternativa eficaz. La oclusin del catter se
puede producir por el vrmix del lquido amnitico, por co-
gulos de sangre, por acmulo de protenas o por acoda-
dura del propio catter.
Los drenajes del trax fetal y de la vejiga urinaria al li-
quido amnitico son los ms realizados. Estas derivacio-
nes lo que pretenden es paliar momentneamente el pro-
blema fetal y ganar tiempo mientras se consigue una
suficiente madurez pulmonar. Esto permite alargar la ex-
traccin fetal y proceder despus a la reparacin quirrgi-
ca del proceso.
864
En la literatura se describen varios casos de malforma-
cin adenomatosa qustica tratada prenatalmente median-
te la colocacin de un shunt de derivacin pleuroamnitico
(Figura 2).
En el sndrome de transfusin fetofetal (STFF) hay ca-
ractersticamente polihidramnios en el feto receptor y oli-
gohidramnios en el gemelo donante debido a la alteracin
hemodinmica (hipervolemia en el receptor/hipovolemia en
el donante) consecuencia del desequilibrio de las conexio-
nes vasculares placentarias existentes entre los dos geme-
los. A pesar de que el tratamiento es la coagulacin fetos-
cpica laser de las anastomosis placentarias, el
amniodrenaje (vaciado del exceso de lquido amnitico del
gemelo receptor) est indicado en edades gestacionales
avanzadas, aunque el efecto suele ser transitorio y requie-
re la repeticin del procedimiento peridicamente.
Terapia fetal ex utero mediante
laparotoma-histerotoma
Se practica tras la correspondiente laparotoma-histe-
rotoma maternas (ciruga abierta). Es un procedimiento in-
vasivo y arriesgado mediante el cual se procede a la ex-
traccin fetal momentnea y tras la correspondiente
intervencin, se reacomoda el feto a su medio intraute-
rino.
Las primeras experiencias se desarrollaron hace ya
mas de 20 aos y en un principio tuvieron un carcter ex-
clusivamente testimonial o de investigacin. Se comenz a
realizar por algunas escuelas americanas en fetos con gra-
ves problemas urolgicos.
Desde un principio se comprendi que este proceder
no estaba exento de graves complicaciones, de ah que
enseguida se sentaran las bases o requisitos elementales
que justificaran plenamente su realizacin. En lneas gene-
rales los reseamos en la Tabla 4. La decisin final para
proceder a su realizacin requiere sopesar todas ellas de-
Figura 2. MAQ II. Colocacin de drenaje traco-amnitico desde
el interior de uno de los quistes a la cavidad amnitica (flecha).
Tabla 4. Ciruga fetal. Requisitos bsicos para su realizacin.
Realizacin previa de un cariotipo fetal
Exclusin de malformaciones morfolgicas asociadas
Diagnstico preciso del tipo y variedad de la malformacin
principal
Confirmacin del carcter no letal y progresivo de la
misma
Riesgo evidente de desarrollar graves complicaciones
fetales
Inmadurez pulmonar
Descartar otra alternativa teraputica prenatal
Seguridad de que la manipulacin prenatal es preferible a
la neonatal
Evidencia de supervivencia neonatal
bidamente teniendo la certeza de que las expectativas de
xito deben superar las esperadas con la no intervencin,
adelantamiento del parto o tratamiento neonatal.
En Espaa, P. de la Fuente, R. Daz Castellanos y A.
Gonzlez Gonzlez, realizaron con xito en 1980 una ope-
racin de este tipo en un feto afecto de grave isoinmuniza-
cin Rh. Tras la correspondiente laparotoma-histerotoma
se extrajo el cordn umbilical, se disec y canaliz una ar-
teria umbilical y se procedi a realizar una exanguino-trans-
fusin con el tero abierto. Una vez finalizada, se repuso
el cordn y se cerr el miometrio. El embarazo continu 20
das ms con feto vivo y termin en la semana 29 de ges-
tacin, mediante cesrea tras una inesperada muerte fetal
y el desencadenamiento espontneo e irreversible de con-
tracciones uterinas. Aunque tcnicamente la operacin re-
sult exitosa, no lo fue ni mucho menos el resultado final.
Debido a estos serios contratiempos, en la actualidad
se han sopesado mucho los riesgos y beneficios de estas
intervenciones, antes de embarcarse en ellas. El parto pre-
trmino es quiz la complicacin ms seria y temida pero
hay otras muchas (prdida de lquido amnitico, infeccio-
nes, muertes fetales...) que globalmente consideradas han
servido para moderar el mpetu tan decidido y esperanza-
dor de los primeros momentos. La Escuela de Harrison y
Golbus publicaron en 1982 la realizacin de una ureteros-
toma bilateral en un feto de 21 semanas afecto de una
grave uropata obstructiva. La realizacin tcnica fue un
xito pero el alivio fetal no alcanz el resultado esperado.
En la actualidad no son muchas las patologas fetales
susceptibles de ser corregidas mediante este procedi-
miento. La literatura al respecto es muy abundante. Es po-
sible que la sistematizacin futura de estas intervenciones
se vea favorecida por los resultados experimentales de
muchas escuelas obsttricas, con ambiciosos programas
de investigacin en parcelas tan arriesgadas para la super-
vivencia fetal como la hernia diafragmtica y el mielome-
ningocele. En la Tabla 5 presentamos las patologas fetales
ms significativas que actualmente pueden beneficiarse de
estas tcnicas y el tipo de correccin a efectuar.
El problema ms acuciante de este tipo de ciruga, es
sin duda, el desencadenamiento de graves complicaciones
865
TERAPIA FETAL
tanto maternas como fetales y obsttricas. Entre las ms
frecuentes cabe destacar: rotura prematura de membra-
nas, hemorragias, corioamnionitis, desencadenamiento del
trabajo de parto, morbilidad neurolgica posterior y muer-
te fetal.
Estas consecuencias, nada gratas, han servido para li-
mitar muchsimo su realizacin y para dirigir los pasos ha-
cia una ciruga menos agresiva. Segn Quintero, la Fetal
Medicine and Surgery Society considera solamente a las
hernias diafragmticas y a las uropatas obstructivas como
patologas plenamente justificables, desde un punto de vis-
ta tico, para la realizacin de este tipo de ciruga. A base
de meticulosos anlisis crticos y sumas de experiencias,
las aguas han ido calmndose y las indicaciones actuales
para una ciruga fetal abierta son mucho ms limitadas
que antes.
Las hernias diafragmticas suponen un grave riesgo
para el feto. Se estima que originan una mortalidad de al-
rededor del 60% cuando se deja evolucionar espontnea-
mente. La hipoplasia y la hipertensin pulmonares son la
causa de esta alta mortalidad. No es de extraar, por tan-
to, el gran nmero de programas de investigacin que tie-
nen como objetivo mitigar de alguna manera la gravedad
de este trastorno.
Se han experimentado en ovejas y conejos diferentes
tcnicas de correccin. Con las de tipo abierto, se proce-
de primero a realizar una laparotoma-histerotoma y a la
extraccin parcial del feto del tero. Acto seguido, a travs
de una toracotoma izquierda, se procede a desplazar las
asas abdominales hacia abajo y se reconstruye finalmente
el diafragma, la mayora de las veces, con la ayuda de un
parche quirrgico (gore-tex). El procedimiento es engorro-
so y peligroso y por eso se ha ido abandonando en los l-
timos aos. Los riesgos que corran tanto el feto como la
embarazada eran muchos y peligrosos. En aquellos casos
en que tambin el hgado estaba herniado, el xito quirr-
gico era aun mucho mas limitado. Actualmente se est
procediendo a la reparacin anatmica de esta anomala,
mediante otra tcnica que emplea la fetoscopia y que des-
cribiremos ms adelante.
Por lo que se refiere al mielomeningocele, se han ope-
rado muchos fetos afectos de esta grave patologa. El mie-
lomeningocele se asocia con mucha frecuencia a la mal-
formacin denominada Sndrome de Chiari tipo II con
graves consecuencias finales neurolgicas para el recin
nacido. La exposicin crnica del tejido neural a la irritacin
del lquido amnitico durante la gestacin produce una le-
sin neurolgica progresiva. A travs de una histerotoma
se expone la zona herniada y se procede a su cierre qui-
rrgico, de igual forma que en el periodo neonatal. Si el ta-
mao del defecto es muy grande se cubre con una lmina
Tabla 5. Malformaciones fetales susceptibles de tratamiento quirrgico ex
tero (laparotoma e histerotoma) y tipo de intervencin recomendada.
Hernia diafragmtica congnita (Reposicin de asas
e hgado).
Uropatias obstructivas (Ureterostomas).
Mielomeningocele (Cierre quirrgico).
Enfermedad adenomatosa qustica del pulmn
(Lobectoma).
Teratomas sacrococcgeos (Exresis quirrgica).
de un implante drmico acelular. No es difcil el acceso y
reparacin pero tiene numerosas complicaciones.
Tambin se ha practicado mucho la ciruga abierta en
las oclusiones del tracto urinario fetal. Las primeras urete-
rostomas realizadas por la pionera escuela de Harrison, se
realizaban extrayendo el cuerpo fetal del tero y proce-
diendo a la ubicacin de ambos ureteres a la piel a nivel de
ambas fosas renales. De esta manera la orina se derivaba
hacia al liquido amnitico. La mortalidad siempre fue muy
alta. La prematuridad y rotura prematura de la bolsa eran
complicaciones demasiado frecuentes. Poco a poco se ha
ido postergando.
Operaciones fetales ex tero se han realizado tambin
en la denominada enfermedad adenomatosa qustica del
pulmn. Concretamente se han practicado lobectomas en
fetos afectos entre las semanas 21 y 27 con resultados in-
ciertos. Adzick y Hedrick presentan una estadstica de 8
operaciones y tres muertes fetales. Consideran arriesgada
la intervencin y contraindicada si el feto ya ha desarrolla-
do un hidrops. No obstante, tambin hay casos constata-
dos en que la situacin de hidropesia remiti tras la resec-
cin de la tumoracin pulmonar.
En los casos de tumores sacrococcgeos se ha procedi-
do a su extirpacin prenatal mediante ciruga ex utero. La
mortalidad en estos casos supera a la referida para las lo-
bectomas. Los tres casos operados por Adzick, murieron.
EXIT (ex utero intrapartum treatment)
Entre la ciruga ex utero y la laparoscpica que des-
cribiremos inmediatamente, hay que situar otro proceder
denominado EXIT (ex utero intrapartum treatment) (Figura
3). Este procedimiento consiste en intervenir al recin naci-
do cuando todava est perfundido por la placenta, es im-
portante lograr una relajacin uterina que permita a la pla-
866
centa realizar su funcin una vez realizada la histerotoma.
Se ha estado aplicando y se aplica preferentemente en de-
terminadas anomalas fetales como son los grandes tera-
tomas y linfangiomas cervicales que comprimen y obstru-
yen la va respiratoria. En estos casos, se puede plantear
un serio compromiso fetal tras el nacimiento por obstruc-
cin de las vas areas, antes de que se pueda extirpar qui-
rrgicamente la masa tumoral. Ante esta posible complica-
cin, se programa una cesrea y una vez extrada la
cabeza fetal, se procede a intubar y anestesiar al recin na-
cido antes de la seccin del cordn. As se mantiene su
oxigenacin a travs de la placenta. Acto seguido se pro-
cede a extraer al feto en su totalidad, a ligar el cordn um-
bilical y a la extirpacin quirrgica de la masa cervical.
Terapia fetal ex utero mediante
laparoscopia percutnea (Fetoscopia)
Se trata de una ciruga mnimamente invasiva y con re-
sultados muy aceptables y esperanzadores. La fetoscopia
es la endoscopia para acceder a la cavidad amnitica, al
cordn umbilical, a la placenta y al feto. Se practica me-
diante un acceso uterino percutneo de 3 mm. Es un pro-
cedimiento ecoguiado, y que se realiza bajo anestesia. Ca-
da da se va ampliando ms su campo de accin. El
perfeccionamiento tcnico instrumental y el menor nmero
de complicaciones, ha disparado su utilizacin. A pesar de
todo, aunque menos compleja que las tcnicas ex tero,
se trata igualmente de una manipulacin intrauterina y por
tanto con riesgos evidentes an en manos expertas.
En la Tabla 6 resumimos las indicaciones ms relevan-
tes para su realizacin.
En los casos de hernias diafragmticas, mediante la
tcnica fetoscpica (traqueoscopia) se procede a realizar
una oclusin de la trquea para procurar el crecimiento
Figura 3. EXIT. La traquestoma se realiza cuando el feto
mantiene la mitad inferior del cuerpo en el interior de la cavidad
uterina y sigue estando perfundido a travs de la placenta.
Tabla 6. Principales anomalas fetales susceptibles de ser corregidas por
fetoscopia y procedimientos tcnicos empleados (cirugia minimamente
invasiva).
Hernia diafragmtica congnita. (Baln endotraqueal).
Mielomeningocele. (Aplicacin de un injerto cutneo).
Sndrome de transfusin fetofetal en gemelos
monocoriales (Oclusin por lser de anastomosis
vasculares placentarias).
Gemelo acrdico con secuencia TRAP ( Oclusin del
cordn umbilical).
Retraso de crecimiento selectivo en gestacin monocorial
(lser / oclusin de cordn).
Bridas amniticas (Supresin endoscpica).
Cistotomia (Uropatia obstructiva).
Estenosis artica severa / Hipoplasia de cavidades
izquierdas (Dilatacin valvular artica mediante baln /
septotoma interauricular).
pulmonar. Se coloca un dispositivo inflable (baln) a nivel
endotraqueal alrededor de la semana 26 de la gestacin.
Esta tcnica se denomina PLUG acrnimo que significa en
ingls plug the lung until it grows (Figura 4). Posterior-
mente se programa la extraccin fetal que suele seguir es-
tos pasos: Histerotoma extraccin del baln con soporte
placentario (tcnica EXIT) correccin quirrgica pertinente.
La fecha de extraccin hay que individualizarla. Actualmen-
te se realiza la tcnica de la doble fetoscopia, en la semana
26 se coloca un globo endotraqueal, y tras comprobar el
crecimiento pulmonar fetal y la integridad del globo ste se
retira en una segunda fetoscopia en la semana 34 de ges-
tacin. Tras el parto mediante procedimiento EXIT se reali-
za lavado pulmonar e intubacin. Con esta estrategia se
consiguen supervivencias del 67% de los casos.
Para los casos de mielomeningoceles abiertos se han
descrito muchas tcnicas. En un intento por atenuar el
efecto mecnico que sobre el mismo pudiera tener el l-
quido amnitico, se est procediendo en la actualidad a
cubrir el defecto mediante la aposicin de un aloinjerto
cutneo materno valindose de la fetoscopia. Brunner et
al lo han descrito recientemente y lo han realizado en
cuatro fetos entre las semanas 22 y 24. Estos autores re-
alizan un procedimiento mixto, exponen el tero por la-
parotoma y posteriormente introducen tres portales lapa-
roscpicos sin abrir el tero. Sustituyen el lquido
amnitico por dixido de carbono y proceden a fijar el in-
jerto con trombina bovina y criopecipitado de sangre ma-
terna. Dos fetos sobrevivieron durante 6 y 12 semanas
post-operacin y dos fallecieron uno por amnionitis y otro
por desprendimiento precoz de placenta. Este abordaje
se ha abandonado por los malos resultados debido a la
complejidad tcnica.
La oclusin por lser de las anastomosis vasculares
placentarios en gemelos monocoriales afectos del denomi-
nado sndrome de transfusin feto-fetal (STFF), es actual-
mente una de las intervenciones fetales ms prodigadas en
los ltimos aos. Segn Hecher este procedimiento es
ms eficaz que la amniocentesis seriada y la septostoma.
Se va adquiriendo una gran experiencia. Afecta aproxima-
damente a un 15% de las gestaciones monocoriales. Son
susceptibles de correccin los STFF estadios III (secuencia
oligoamnios-hidramnios, vejiga no visible en el feto donan-
te y anomalas en la exploracin Doppler) y IV (secuencia
similar a la III pero con la presencia de un feto receptor hi-
drpico). Sin ningn tipo de tratamiento la mortalidad es
muy alta, del 80% al 90%.
Se introduce el laparoscopio y se procede a la electro-
coagulacin de las anastomosis vasculares visibles sobre
la placa corial placentaria del feto receptor. Se utiliza el N-
YAC lser para la coagulacin (Figuras 5 y 6). No siempre
es fcil y puede haber dificultades si la placenta se sita en
la cara anterior. La sintomatologa mejora, si no hay con-
tratiempos en el 95 % de los casos. Se logra una supervi-
vencia feto-neonatal muy alta, del 60-65% para ambos fe-
tos y del 78-85% para uno slo. Se han descrito secuelas
neurolgicas en un 5% de casos. Otras complicaciones
867
TERAPIA FETAL
Figura 4. Cuello fetal mostrando el baln endotraqueal
econegativo (*). La cruz seala la posicin de las cuerdas vocales.
Figura 5. Imagen fetoscpica de la cara fetal de la placenta.
Comunicacin arterio-venosa. La arteria (*) viene del territorio del
donante y cruza sobre la vena (+) que se dirige al territorio del
receptor.
Figura 6. Arteriografa placentaria. Se objetiva la ausencia de
anastomosis interfetales en la superficie placentaria,
consecuencia de la coagulacin selectiva de los vasos.
posibles son leucomalacias periventriculares, perforacio-
nes intestinales y necrosis de las extremidades. Se deben
muy probablemente a hipoperfusiones regionales y proble-
mas emblicos.
Esta operacin se suele llevar a cabo entre la 18 y la 25
semana de amenorrea. Tiene complicaciones como rotura
prematura de membranas, corioamnionitis, desprendi-
miento precoz de placenta y muerte fetal.
La aparicin de un gemelo acardio, es una rara y se-
ria complicacin de los embarazos gemelares monoco-
riales que suele ocurrir una vez cada 35.000 nacimientos.
Tras la aparicin de diferentes anastomosis vasculares
placentarias (vena-vena o arteria-arteria) uno de los fetos,
el denominado receptor, recibe sangre de forma anma-
la, insuficiente y retrgrada (inversa) del gemelo dador lo
que puede dar lugar en ste (feto normal) a un hidramnios
y a una grave insuficiencia cardiaca y en aquel a la apari-
cin de graves anomalas morfolgicas de la parte supe-
rior del cuerpo (acardia y acefalia). La gestacin est
amenazada por el riesgo de prematuridad y muerte fetal.
Es la denominada secuencia TRAP (twin- reversed-arte-
rial-perfusion).
En estos casos cabe la posibilidad de proceder a una
oclusin del cordn umbilical del feto acrdico para paliar
el problema y permitir el crecimiento del otro gemelo y la
continuidad del embarazo. La oclusin se puede hacer por
lser o por coagulacin bipolar. Cuanto ms pronto se ha-
ga, mucho mejor ya que la coagulacin por lser es o pue-
de ser incompleta tcnicamente si el dimetro del cordn
es excesivo. Por esta razn, no debe hacerse ms all de
la semana 24 de gestacin.
En los casos de retraso de crecimiento selectivo en
gestacin monocorial (discordancia en el tamao de los
gemelos sin polihidramnios) es muy complejo el tratamien-
to. Est en discusin si estas gestaciones deberan ser tra-
tadas con lser en las anastomosis vasculares, o con oclu-
sin del cordn mediante fetoscopia (Figura 7).
868
En los problemas relacionados con las obstrucciones
del tracto urinario, se puede proceder a realizar cistocen-
tesis, colocacin de un catter derivativo y recientemente,
cistoscopias y cistostomas fetales percutneas con fines
diagnsticos y paliativos. Las indicaciones para este tipo
de tcnicas vienen dadas por la presencia de graves hi-
dronefrosis y displasias renales diagnosticadas por eco-
grafa y por las determinaciones de sodio, cloro y beta-2-
microglobulina.
En los casos de estenosis artica severa que pueden
terminar en hipoplasia de cavidades izquierdas, la dilata-
cin del anillo valvular artico prenatalmente mediante la
colocacin de un baln, permitir el desarrollo del ventr-
culo izquierdo y el funcionamiento biventricular. Tambin
se ha descrito la realizacin de una septotoma interauricu-
lar para el tratamiento intrauterino de la hipoplasia de cavi-
dades izquierdas. Estas tcnicas se realizan de manera
percutnea bajo control ecogrfico.
Adems de las tcnicas y patologas hasta ahora men-
cionadas, tambin se estn aplicando la fetoscopia para
corregir corioangiomas placentarios, teratomas sacrococ-
cgeos y bandas amniticas. La tcnica se ha ido perfec-
cionando mucho y se ha facilitado extraordinariamente con
los nuevos endoscopios de muy pequeo dimetro y mag-
nfica visin intrauterina. A modo de comparacin, en la Ta-
bla 7 resumimos las complicaciones ms sobresalientes de
ambos tipo de ciruga la ex tero y la fetoscpica.
TERAPIA GNICA
Se trata de un proceder a caballo entre la prevencin
y la teraputica que cada da se afianza ms y que se ha
desarrollado mucho en los ltimos aos. Tiene an mu-
Figura 7. Imagen fetoscpica de coagulacin de cordn
umbilical mediante pinza bipolar.
Tabla 7. Complicaciones feto-maternas de la terapia fetal.
Ciruga Fetal Ciruga Fetal
Ex-utero In-utero
por Fetoscopia
Parto Prematuro Frecuente Ms raro
R.P.M. Riesgo alto Riesgo significativo
Coriamnionitis Posible Raro
DPPNI Excepcional Excepcional
Embolia L.A. Excepcional Excepcional
Muerte fetal Significativo Significativo
Muerte materna Excepcional Excepcional
Compromiso
Reproductivo Cesrea obligada No
(cesrea obligada)
Lesin rganos fetales Posible posible
Hemorragia Posible Rara
chas limitaciones y su aplicabilidad en la prctica diaria
dista mucho de ser una medida rutinaria. Su objetivo pre-
ferente son ciertas enfermedades hereditarias que de no
corregir su curso acabaran produciendo graves incapaci-
dades y deficiencias cuando no una alta y temprana mor-
talidad infantil.
La filosofa de esta tcnica se basa como dice acerta-
damente Bui en reemplazar, reparar o mejorar la funcin
biolgica de un tejido o un rgano lesionado. Hay que dis-
poner de genes que tengan capacidad de curar enmen-
dando lo que, de forma natural, se haya desnaturalizado.
Estos genes teraputicos debidamente introducidos en
el genoma enfermo sustituiran a aquellos otros responsa-
bles de la enfermedad y serviran para corregir el trastorno.
En el caso concreto de la terapia gnica in tero, un
ejemplo esclarecedor vendra dado por el trasplante de c-
lulas pluripotenciales o no pluripotenciales (con una accin
ms selectiva y especifica) para que desarrollaran una de-
terminada actividad biolgica in vivo supletoria de la defi-
citaria del husped sin que se despertaran incompatibilida-
des fisiolgicas o inmunolgicas que amenazaran la
supervivencia. En esta filosofa se basa el denominado
trasplante in tero. La terapia gnica busca insertar una
copia sana de un gen en la clula donde existe un mani-
fiesto defecto. Para que sea efectivo este injerto debe ha-
cerse en un determinado periodo de la organognesis,
cuando el proceso inmunolgico de reconocimiento de au-
toantgenos permita aun el injerto sin rechazo.
Siguiendo este camino es posible que en un futuro pr-
ximo se generalice el tratamiento prenatal de hemoglobi-
nopatias (talasemia, drepanocitosis), inmunodeficiencias
(agammaglobulinemia, enfermedad granulomatosa crni-
ca, agranulocitosis infantil, etc. ) y errores metablicos de
toda ndole (dficit de hidrolasas).
La limitacin principal de esta terapia es indudable que
se centra en su seguridad. El temor a transmitir al husped
una nueva y yatrognica mutacin, despierta por ahora,
no pocas inquietudes. Digamos que la filosofa est conse-
guida pero no as su aplicacin prctica. Queda mucho
an por recorrer en este nuevo camino teraputico.
EPLOGO
Es difcil resignarse en los tiempos actuales a no poder
resolver un problema mdico. Bajo todas las perspectivas
imaginables, resulta muy duro para los padres aceptar el
nacimiento de un nio con graves secuelas fsicas y ps-
quicas. No es de extraar que se estn contemplando in-
interrumpidamente infinidad de procederes y medidas co-
rrectoras de muchos defectos congnitos que puedan
paliar la angustia de muchos padres.
869
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871
Captulo 101
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA
DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Carballo MJ, Lpez Gutirrez P, Merc LT, Martnez Prez-Mendaa FJ, Garca Hernndez JA
CONCEPTO DE EMBARAZO DE RIESGO
ELEVADO
Se considera embarazo de riesgo elevado (RE) aquel
en el que puede haber mayor morbimortalidad maternofe-
tal. La gestacin es un estado dinmico para el que se han
definido diversos factores de riesgo (FR) e indicadores de
riesgo (IR), que pueden estar ya presentes preconcepcio-
nalmente, pero que en otras ocasiones pueden aparecer a
lo largo de la gestacin. La identificacin de estos factores
permitira la inclusin de la gestante en un programa de vi-
gilancia obsttrica adecuado y la instauracin de trata-
miento precoz en determinadas patologas.
Se han elaborado distintos esquemas de identificacin de
FR, incluyendo en ocasiones un sistema de puntuacin. La
utilidad de estos sistemas no ha quedado clara, y ltimamen-
te se tiende a identificar a las gestantes de RE en funcin de
la presencia de los FR, sin adjudicarles ninguna puntuacin.
Por lo tanto, un embarazo podr ser:
de RE si se identifica uno o varios FR
o de bajo riesgo (BR) si no se identifica ninguno. Estos
son siempre susceptibles de pasar a ser de RE si apa-
rece en el transcurso del embarazo algn FR, por lo que
la vigilancia debe mantenerse durante toda la gestacin.
En la Tabla 1 se enumeran aquellos factores cuya pre-
sencia implica un riesgo de mayor morbimortalidad fetal o
materna.
RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR
FETAL (R.P.B.F.) ANTEPARTO
Definicin
Son trastornos transitorios o permanentes de la home-
ostasia del feto, independientemente de la causa que los
produzca, que se caracteriza entre otros por hipoxia, hi-
percapnia, y acidosis.
Se distinguen dos formas clnicas de R.P.B.F:
R.P.B.F. Intraparto: es la traduccin clnica de la defi-
ciente oxigenacin del feto, caracterizado por su apari-
cin brusca y la reaccin compensatoria de su medio
interno, por medio de la cual procura restablecer la ho-
meostasis.
R.P.B.F. Anteparto: la mayora de las veces es crnico.
La etiopatogenia surge durante la gestacin y se esta-
blece de forma crnica, siendo la consecuencia clnica
ms frecuente el crecimiento intrauterino retardado
(CIR), si bien cuando actan factores coadyuvantes
puede desembocar en RPBF agudo o incluso en muer-
te fetal intratero.
Etiopatogenia
Podemos clasificar las causas en cuatro grupos:
1. Causas maternas, entre las que hay que nombrar:
Inadecuada cantidad de oxgeno por alteraciones
en el transporte (anemias, cardiopatas, neumopat-
as) o alteraciones de llegada al espacio intervelloso
(hipotensin e hipertensin).
Enfermedades infecciosas.
Habitos txicos (tabaco, alcohol, drogas).
Administracin de frmacos (hidantonas o tetraci-
clinas).
Causas uterinas (hipertonas, etc.).
2. Causas uteroplacentarias:
En general, se produce una alteracin del intercambio
fetomaterno (disminucin de la superficie de contacto, al-
teracin del metabolismo), como pueden ser:
Anomalas de insercin placentaria (desprendimien-
tos).
Anomalas vasculares (trombosis e infartos placen-
tarios).
Tumores e infecciones.
3. Causas funiculares:
Malformaciones
Infecciones
Accidentes de cordn (compresin, vasoconstric-
cin y traumatismos)
4. Causas fetales.
Todos estos factores etiolgicos se traducen en un d-
ficit en el aporte de oxgeno al feto cuya respuesta es la
puesta en marcha de mecanismos fetales defensivos fren-
te a la misma como son la vasodilatacin placentaria, la
872
glucolisis anaerobia y una adaptacin de la circulacin fe-
tal. Si estos mecanismos fracasan se produce una acido-
sis del medio interno, disfuncin enzimtica, disfuncin ce-
lular, lesin tisular y lesin orgnica.
Como consecuencia de la hipoxia y la acidosis fetal, las
respuestas en distintos rganos se traducen en:
Respuesta cardaca a travs de estmulos adrenrgicos
provocan taquicardias en hipoxias leves, seguidas de
bradicardias por estmulo de baroreceptores y de los
centros vagales.
Respuesta circulatoria, producindose en primer lugar
una vasoconstriccin que centraliza la circulacin en los
rganos vitales (corazn y cerebro), pero en casos ex-
tremos puede aparecer vasodilatacin y shock terminal.
Tabla 1. Identificacin de factores de riesgo.
1. Factores hereditarios
Historia de diabetes en familiares de primer grado
Historia familiar o personal de enfermedades hereditarias
(hemoglobinopatas, metabolopatas etc.)
Malformaciones congnitas
2. Factores biolgicos maternos
Edad: Menor de 15 aos
Mayor de 40 aos
Estatura: Menor de 154 cm
IMC (ndice de masa corporal) >29 (obesidad)
IMC <20 (delgadez)
Estado nutricional
3. Factores socioeconmicos
Estado social
Nivel de estudios
Nivel socioeconmico
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Consumo de otras sustancias txicas
(herona, cocana, marihuana,etc)
Abuso de frmacos
4. Factores mdicos anteriores a la gestacin
a. Ginecolgicos y obsttricos
Embarazos con corto intervalo de tiempo
entre ellos
Parto pretrmino previo
Recin nacido anterior de bajo peso
Recin nacido anterior macrosmico
Muerte fetal intratero anterior
Muerte neonatal anterior
Abortos espontneos de repeticin
Isoinmunizacin Rh
Insuficiencia cervical
Placenta previa, abruptio o anomalas del tercer estado
del parto anterior
Cesrea anterior
Otras cicatrices uterinas
Malformaciones del aparato genital
Conizacin, miomectoma, tero miomatoso
b. Antecedentes mdicos
Cardiopatas
Anemia
Enfermedad tromboemblica
Hipertensin
Enfermedades respiratorias (EPOC, asma)
Trastornos genitourinarios
Nefropatas
Litiasis renal. Pielonefritis
Trastornos metablicos
Diabetes insulinodependiente
Diabetes no insulinodependiente
Hipertiroidismo
Otras
Neuropsiquitricos
Epilepsia
Depresin
Otros
Enfermedades infecciosas
HIV, Hepatitis B o C
Sfilis
Herpes
Tuberculosis
Otras
Enfermedades autoinmunes
Cncer
5. Factores mdicos relacionados con la gestacin actual
Gestacin por tcnicas de reproduccin asistida
Anemia gestacional
Otros trastornos hematolgicos
Diabetes gestacional
Hipertensin gestacional, preeclampsia
Metrorragia
Rotura prematura de membranas
Oligoamnios
Polihidramnios
Crecimiento intrauterino retardado
Gestacin mltiple
Enfermedades infecciosas: rubola, toxoplasmosis,
HIV, CMV, sfilis, hepatitis B y C, herpes
Aumento de la motilidad intestinal provocando la salida
de meconio.
Respuesta hematolgica con disminucin de la ape-
tencia de oxgeno por parte de la hemoglobina al des-
cender el pH (efecto Bohr). Si persiste la acidosis se al-
teran los factores de la coagulacin (V, VII, fibringeno
y protrombina).
Respuesta bioqumica con aparicin de hiperpotase-
mia por salida del lquido intracelular de las clulas
afectadas.
Respuesta pulmonar fetal con inicio de respiraciones
profundas como respuesta a estmulos hipxicos en el
centro respiratorio (sndrome de aspiracin de meco-
nio).
Respuesta renal, producindose proteinuria como ma-
nifestacin del sufrimiento del parnquima por la ano-
xia.
Por ltimo, si la hipoxia persiste, se produce bradicar-
dia profunda por anoxia miocrdica.
En la Figura 1 se resumen los acontecimientos ms im-
portantes de la fisiopatologa del sufrimiento fetal.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO
El objetivo principal de la evaluacin fetal anteparto
en los embarazos de riesgo es la reduccin de las prdi-
das fetales en esta poblacin. Se han descrito varias tc-
nicas que parecen ser efectivas a la hora de reducir la
mortalidad perinatal en poblaciones seleccionadas. Sin
873
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
embargo, su uso no disminuye la morbilidad perinatal ni
mejora el pronstico neurolgico a largo plazo. Todava
persisten dificultades para la interpretacin de las prue-
bas y prdidas fetales inexplicables con controles cerca-
nos normales, generalmente derivadas de procesos que
se manifiestan de forma aguda y sin antecedentes de-
tectables.
Mtodos biofsicos
Amnioscopia
La utilidad de la observacin del color del lquido am-
nitico a travs de las membranas ovulares es cuestiona-
da, ya que no est clara la repercusin del hallazgo acci-
dental del meconio en lquido amnitico (L.A.), no se trata
de una prueba exenta de complicaciones y a veces es im-
posible su prctica por las malas condiciones del cuello.
Interpretacin y conducta:
L.A. claro: seguimiento con control individualizado.
L.A. teido de meconio: feto maduro, terminar la ges-
tacin.
feto inmaduro, pruebas de
apoyo.
Monitorizacin Fetal No Estresante (MFNE)
En el feto, el latido cardaco se origina en un marcapa-
sos auricular. En condiciones normales, la frecuencia car-
daca fetal (FCF) latido a latido aumenta o disminuye en ba-
se a las influencias autonmicas mediadas por el sistema
simptico y el sistema parasimptico.
Figura 1. Fisiopatologa del sufrimiento fetal.
Repercusin
Fetal
LESIN CELULAR
Morbilidad
Mortalidad
FISIOPATOLOGA
Movim. Cardiovasc.
Activ. Motora
Movim. torcicos
Reduccin del intercambio fetomaterno
Crecimiento
fetal
retardado
Modif. cardiovasculares
Actividad motora
Movimientos torcicos
ALTERACIN DE LA HOMEOSTASIS FETAL
hipoglucemia, acidosis, hiperpotasemia, etc.
La MFNE se basa en la premisa de que la frecuencia car-
daca del feto no acidtico y neurolgicamente ntegro reac-
cionar con aceleraciones transitorias a los movimientos fe-
tales. As, la reactividad de la FCF es un buen indicador de
la funcin autnoma fetal. La prdida de reactividad est
asociada normalmente a ciclos de sueo en condiciones fi-
siolgicas, pero tambin puede deberse a una depresin del
sistema nervioso central por cualquier noxa, includa la aci-
dosis. La tasa de falsos positivos puede alcanzar hasta el
90%. Los resultados falsos negativos son del 1,9/1000.
En general se admite que la MFNE aporta un margen
de seguridad de una semana, siendo el perodo de mayor
fiabilidad las primeras 48 horas. Se debe ajustar la periodi-
cidad de la exploracin a cada situacin clnica concreta.
Se ha observado que en las pacientes diabticas aparecen
patrones con menor aceleracin y menor variabilidad con
resultados perinatales similares. Quiz los criterios para
aceptar un patrn como no reactivo deben ser ms laxos.
Los resultados se hallan condicionados por la edad
gestacional. As, se estima que el 50% de los fetos no
comprometidos de 24-28 semanas y el 15% de los de 28-
32 pueden presentar un patrn no reactivo.
Con respecto a las indicaciones de esta prueba debe
conocerse:
No existe evidencia para la indicacin del test basal en
las gestaciones de bajo riesgo, dado que no se ha po-
874
dido demostrar su eficacia clnica. En estas gestantes
su indicacin es opcional a partir de la semana 40.
Aunque tampoco existe evidencia cientfica que justifi-
que la utilizacin del test basal en los embarazos de
riesgo, s se considera a estas gestaciones candidatas
al control mediante MFNE.
No existen containdicaciones y se interpreta de la si-
guiente manera:
Patrn reactivo: Presencia de al menos dos aceleracio-
nes transitorias en el plazo de 20 minutos con amplitud
mayor de 15 latidos/minuto y con una duracin de al
menos 15 segundos.
Patrn no reactivo: Ausencia de aceleraciones transito-
rias o presencia de las mismas con duracin o ampli-
tud inadecuada.
Patrn anormal o patolgico: taquicardia o bradicardia
mantenida, disminucin de la variabilidad, deceleracio-
nes variables, prolongadas o tardas peridicas, ritmo
sinusoidal o arritmia fetal.
Con respecto a la conducta clnica hay que considerar
(Figura 2):
Patrn reactivo: Indica bienestar fetal. La prueba se re-
petir en 7-10 das en funcin de la causa que motiv
su realizacin.
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, ser una prueba de estrs con contracciones.
No obstante, en funcin de las circunstancias podr ser un perfil biofsco o un estudio Doppler.
Control del bienestar fetal anteparto. Test no estresante
NO REACTIVO
REACTIVO
Continuar el control
de la gestacin
PRUEBA DE APOYO*
O FINALIZAR
NO REACTIVO
TEST NO
ESTRESANTE
NO REACTIVO + DECELERACIONES
(PATOLGICO)
REACTIVO
Prolongar 20-30 minutos
Estimulacin fetal
Figura 2. Test no estresante y conducta obsttrica. Fuente: SEGO 2002.
Patrn no reactivo: Se debe de tener en cuenta la uti-
lizacin de frmacos y la edad gestacional. Prolongar
el tiempo de estudio hasta los 45 minutos y/o utilizar
procedimientos de estimulacin fetal (estimulacin vi-
broacstica o movilizacin fetal). En caso de persis-
tencia estara indicada la monitorizacin fetal estre-
sante.
Patrn anormal: Proceder a nuevos estudios (Doppler
placentario y/o fetal, perfil biofsico, prueba de estrs
por contracciones) o finalizar gestacin (valorar edad
gestacional).
Monitorizacin Fetal Estresante (MFE)
Valora la respuesta de la FCF a las contracciones ute-
rinas. Cuando la oxigenacin fetal es adecuada con el te-
ro en reposo, pero est en el lmite inferior, la aparicin de
contracciones puede provocar hipoxia fetal. El resultado de
esta hipoxia fetal intermitente ser la aparicin de decele-
raciones tardas de la FCF. Las contracciones uterinas
pueden producir tambin un patrn de deceleraciones va-
riables, cuyo significado clnico es incierto.
La MFE se realiza consiguiendo al menos tres con-
tracciones de 40 segundos de duracin o ms, en un pe-
rodo de 10 minutos. Si la paciente no presenta dinmica
uterina, podemos desencadenarla mediante dos mto-
dos:
Estimulacin del pezn. Actualmente en desuso, por la
difcil reproducibilidad del mtodo.
Prueba de la oxitocina.
La tasa de falsos negativos es del 0,3/1000, aunque
tiene una alta tasa de resultados sospechosos o equvocos
y de falsos positivos (hasta el 50%).
Las indicaciones de esta prueba son:
MFNE no reactivo.
MFNE con patrones de FCF de difcil interpretacin.
Con respecto a las contraindicaciones, se deben dife-
renciar:
Absolutas, que seran:
Antecedente de cesrea clsica.
Rotura prematura de membranas pretrmino.
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Hipersensibilidad a oxitocina.
Relativas son:
La sobredistensin uterina.
El antecedente de trabajo de parto pretrmino.
875
La prueba se interpreta como sigue:
Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardas
durante el estudio.
Prueba positiva: deceleraciones tardas en ms del
50% de las contracciones.
Prueba no concluyente /sospechosa: deceleraciones
tardas ocasionales o deceleraciones variables signifi-
cativas.
Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleracio-
nes de la FCF provocadas por contracciones de > 90
segundos de duracin o cuando la dinmica uterina es
superior a una contraccin cada dos minutos.
Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se
consigue una adecuada dinmica uterina.
La conducta clnica se resume en la Figura 3.
Prueba negativa: Indica bienestar fetal. Continuar con-
troles segn patologa presente. Si se precisa, repetir
prueba en una semana.
Prueba no concluyente o sospechosa: En funcin de
los criterios que determinan la clasificacin en este gru-
po y de la patologa gestacional, se puede optar por re-
petir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para
confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofsico y
Doppler)
Prueba positiva:
Feto maduro: Finalizar la gestacin.
Feto inmaduro no reactivo: Finalizar la gestacin.
Feto inmaduro reactivo: Empleo de mtodo de
apoyo diagnstico, pudiendo continuar el embara-
zo con monitorizacin continua 48 horas emplean-
do corticoides para acelerar la maduracin pulmo-
nar.
Test de Estimulacin Vibroacstica (EVA)
Se emite un estmulo vibroacstico de aproximada-
mente 80 Hz y 82 Db, lo que condicionar en un feto sa-
no un movimiento brusco seguido de una aceleracin de
la frecuencia cardiaca fetal. De acuerdo con Crade y Lo-
vett, los fetos de menos de 24 semanas de gestacin no
responden. Entre las 27 y las 30 semanas responder el
86%, y despus de la 31 semana de gestacin lo har el
96%.
La EVA se ha mostrado eficaz para acortar el tiempo
necesario para obtener una MFNE reactiva y para disminuir
el nmero de falsos positivos de la MFNE. Se considera un
mtodo que mejora la eficacia de la MFNE sin modificar su
valor predictivo.
Perfil Biofsico Fetal (PBF)
La observacin de actividad biofsica normal informa
sobre la integridad de la funcin cerebral fetal, lo que prue-
ba la ausencia de hipoxia sistmica. El perfil biofsico es un
sistema que tiene en cuenta cinco variables:
MFNE reactiva.
Movimientos respiratorios fetales (uno o ms episodios
de movimientos respiratorios rtmicos fetales de 30 se-
gundos o ms de duracin, durante 30 minutos).
Movimientos fetales (tres o ms movimientos del cuer-
po o extremidades durante 30 minutos).
Tono fetal (uno o ms movimientos de extensin de
una extremidad fetal, seguido de flexin).
Cuantificacin del lquido amnitico (ILA).
Las anomalas del ILA estn asociadas con resultados
perinatales adversos. No hay acuerdo en cuanto al mto-
do ideal para evaluar la cantidad de LA. Algunos autores
consideran que la cantidad de LA es normal si se detectan
como mnimo dos bolsas de LA en dos planos perpendi-
culares. Tambin se ha desarrollado un sistema semicuan-
titativo, aunque an no se han establecido los niveles de
corte adecuados. Uno de estos sistemas es el de Phelan,
llamado clculo del ndice de lquido amnitico (ILA). Es el
resultado de la suma de la mxima bolsa de LA medida en
sentido vertical en cada cuadrante de la cavidad uterina
(valores normales entre 5 y 20).
876
El compromiso fetal crnico se asocia con cambios en
patrones cardiotocogrficos, con disminucin de movi-
mientos fetales y respiratorios y con la presencia de oligu-
ria secundaria a una centralizacin de la circulacin fetal.
La tasa de falsos negativos se aproxima al 0,6-0,8/1000.
El Perfil Biofsico se interpreta como se muestra a con-
tinuacin (Tabla 2).
Cada una de las 5 variables analizadas se valora como
0 o 2 en funcin de que est presente o no. Por tanto, po-
dremos obtener puntuaciones entre 0 y 10. Resultados in-
dicadores de ausencia de asfixia seran: 10/10, 8/10 con
ILA normal y 8/8 sin test no estresante. Resultados com-
patibles con diverso grado de asfixia seran: 8/10 con ILA
disminuido y todas las inferiores a 8.
La pauta de actuacin en cada caso se halla en funcin
de la puntuacin obtenida tras la suma de los distintos pa-
rmetros analizados y se resume en el diagrama siguiente
(Figura 4).
Perfil Biofsico Modificado (PBM)
Reduce el perfil biofsico al estudio de slo 2 variables.
Una la MFNE como marcador a corto plazo del estado fe-
tal y el ILA como marcador de la funcin placentaria a ms
largo plazo.
El resultado es considerado normal si la MFNE presen-
ta un patrn reactivo y el ILA es >5. Cuando no se cumple
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, ser una prueba de estrs con contracciones.
Control del bienestar fetal anteparto. Test estresante
TEST
ESTRESANTE
NO CONCLUYENTE
NEGATIVO
POSITIVO
No reactivo
Reactivo
Finalizar la gestacin
Feto maduro
Feto inmaduro
Prueba de apoyo*
Repetir en 24 horas
Continuar el control
de la gestacin
repetir en 7 das
Figura 3. Test estresante y conducta obsttrica. Fuente: SEGO 2002.
877
Tabla 2. Perfil biofsico fetal: variables y valoracin.
Variable biofsica 2 puntos 1 punto 0 puntos
MFNE
Movimientos respiratorios
Movimientos corporales
Tono fetal
Volumen de LA
5 o ms aceleraciones de la
FCF de al menos 15 latidos y
15 seg. de duracin,
asociadas a movim. fetales
en 20 minutos
1 o ms movimientos
respiratorios de 60 seg en un
perodo de 30 minutos
3 o ms movimientos en 30
minutos
Al menos 1 movimiento de
flexoextensin de
extremidades y otro de
columna
Dimetro de la mayor bolsa
de LA mayor de 2 cm en
sentido vertical
De 2 a 4 aceleraciones de
iguales caractersticas
1 movimiento respiratorio de
30 a 60 seg en un perodo de
30 minutos
1 o 2 movimientos en 30
minutos
1 movimiento de
flexoextensin de
extremidades o 1 de columna
de LA entre 1 y 2 cm, en
sentido vertical
1 aceleracin de iguales
caractersticas o aceleraciones
de menos de 15 laridos
Ausencia de movimientos
respiratorios
Ausencia de movimientos
Extremidades en extensin
de LA menor de 1 cm en
sentido vertical
Figura 4. Perfil biofsico fetal y conducta obsttrica. Fuente: SEGO 2002.
Control del bienestar fetal anteparto. Perfil biofsico
Continuar vigilancia
Terminar la gestacin
Repetir 2 veces/sem
37 semanas
< 37 semanas
10/10
LA normal
8/10
Oligoamnios
LA normal
2/10
0/10
Terminar gestacin
Repetir diariamente < 32 semanas
Oligoamnios
4/10
LA normal
32 semanas Terminar gestacin
Oligoamnios
6/10
< 37 semanas Repetir en 24 horas 6/10 Terminar gestacin
37 semanas
32 semanas
alguna de estas condiciones se considera anormal y es in-
dicacin para la realizacin de otras pruebas de bienestar
fetal.
La frecuencia de falsos negativos es del 0,8/1000, si-
milar a la MFNE y al perfil biofsico completo. Sin embargo,
presenta una alta tasa de falsos positivos (cercana al 60%).
Perfil Biofsico Progresivo (PBP)
Estudia el control biofsico de todas las gestaciones,
pero adaptando las tcnicas realizadas a las condiciones
de cada embarazo. Consta de tres perfiles de posible apli-
cacin sucesiva (Figura 5):
PBP Basal: su realizacin nicamente requiere un equi-
po de ecografa.
PBP Funcional: adems de un equipo de ecografa pre-
cisa un monitor de cardiotocografa y un equipo de
Doppler que permita el estudio de la onda de velocidad
de flujo (OVF) umbilical.
PBP Hemodinmico: exige un equipo de ecografa de
alta resolucin, que incluya adems un Doppler pulsado
que posibilite el estudio de la OVF de los vasos fetales y
tero-placentarios y, si es posible, Doppler color.
Recuento materno de los movimientos fetales
Consiste en el recuento de los movimientos fetales
por parte de la madre. No se ha podido demostrar que el
control regular de los movimientos fetales reduzca la mor-
talidad perinatal ni tampoco si aade algn beneficio a un
programa establecido de vigilancia fetal anteparto. S ge-
nera mayor necesidad de otros recursos diagnsticos,
878
aumento de los ingresos hospitalarios y de la tasa de in-
ducciones.
El mtodo de Cardiff es el mtodo ms utilizado, y se
basa en que una disminucin importante y repetida del n-
dice de movimientos fetales indica un riesgo fetal que se
correlaciona bastante con la realidad, aunque hay crticas
a dicho mtodo para muchos autores:
Las mujeres pueden no percibir un gran nmero de
movimientos fetales.
Puede haber variaciones en el nmero de movimientos
fetales de da en da y de mujer a mujer.
La sensibilidad y especificidad de este mtodo es baja.
Provoca ansiedad en el 25% de las mujeres.
Con respecto a la interpretacin y conducta obsttrica,
existen criterios dispares que oscilan entre el cese total de
movimientos durante una hora hasta el recuento menor de
10 en 6-12 horas. No obstante, podramos aceptar que
una cifra menor de 3 movimientos por hora durante 2 ho-
ras consecutivas, justifica la realizacin de un test no es-
tresante.
Doppler
El Doppler representa un mtodo no invasivo para el
estudio del flujo sanguneo en los vasos fetales. Los princi-
pales vasos que vamos a estudiar con el Doppler son:
a) Circulacin fetoplacentaria. Es posible hacer un scree-
ning del estado de bienestar fetal mediante un estudio
de la circulacin placentaria. Se estudian dos vasos: la
arteria umbilical y la vena umbilical.
Figura 5. Perfil biofsico progresivo.
PERFIL BIOFSICO PROGRESIVO. LAS TRES ETAPAS DE LA EXPLORACIN DIAGNSTICA PRENATAL
Etapa Perfil basal Perfil funcional Perfil hemodinmico
Procedimientos Ecografa Ecografa Ecografa
MNE Doppler uterino
Doppler funicular Doppler funicular
Doppler fetal
Variables o parmetros tero Biometra fetal Movs. Fetales Patrn hemodinmico
ILA Tono placentario
Placenta MNE Patrn hemodinmico fetal
EVA ecogrfica EVA a. Umbilical
OVF umbilical a. Aorta
a. Cartida interna
a. Cerebral media
EVA: estimulacin vibroacstica
Fuente: Carrera JM y cols,1990.
b) Circulacin fetal. La importancia del estudio Doppler en
la circulacin fetal se basa en la relacin entre el pro-
ceso de la hipoxia fetal y la distribucin del flujo san-
guneo. Es decir, el fenmeno conocido como centrali-
zacin del flujo sanguneo fetal. La circulacin fetal
puede esquematizarse en tres circuitos: a) circuito cen-
tral, mediante la valoracin de la arteria aorta; b) circui-
to cerebral, mediante la valoracin de las arterias cere-
brales, y c) circuito perifrico, mediante la valoracin de
las arterias renal y femoral.
Ante la diversidad de pruebas de bienestar fetal, cabe
preguntarse si existen pruebas superiores a otras para el
seguimiento del bienestar fetal. La respuesta es que en ge-
neral no, a excepcin de aquellas patologas en que existe
una insuficiencia placentaria subyacente. En estos casos, y
desde una perspectiva europea, existe una clara ventaja
del Doppler sobre las otras pruebas.
El Doppler ha alcanzado un extraordinario valor como
instrumento de vigilancia del feto con retraso del creci-
miento intrauterino (CIR). As nos permite distinguir entre el
pequeo para edad gestacional (PEG) normal, es decir,
con Doppler normal y el feto con restriccin del crecimien-
to (RCF) en el que, adems del retraso en las biometras,
existe una insuficiencia placentaria subyacente que pode-
mos poner de manifiesto con el Doppler.
Doppler de la arteria umbilical
La arteria umbilical es el vaso ms estudiado, con el
principal objetivo de predecir el grado de compromiso fe-
tal.
La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical re-
fleja la resistencia al flujo del rbol vascular vellositario. Las
alteraciones en su forma se han relacionado con lesiones
histolgicas y con el nmero de arteriolas de las vellosida-
des terciarias. El Doppler en arteria umbilical debe estu-
diarse siempre en la misma porcin del cordn umbilical ya
que los ndices de resistencia son relativamente diferentes
si elegimos la porcin ms prxima al feto (IR superiores) o
la porcin proximal a la placenta (IR inferiores). Esto indica
que la resistencia vascular va aumentando desde el extre-
mo placentario hasta la insercin del cordn umbilical en el
abdomen fetal.
Gracias al Doppler pulsado y al sistema dplex (eco-
grafa en tiempo real y Doppler) podemos ver en pantalla
las ondas correspondientes a la arteria umbilical y a la ve-
na umbilical. La correcta tcnica de medida nos obliga a
evaluar las caractersticas de la onda cuando tengamos en
pantalla al menos cinco ondas consecutivas de buena ca-
lidad, la seal de la vena umbilical sea estable, sin oscila-
ciones, lo cual indica que el feto se encuentra en un pero-
do de apnea, y la frecuencia cardiaca fetal sea normal, ya
879
que las medidas de los ndices de resistencia pueden va-
riar en funcin de la FCF. No obstante, cuando la FCF es-
t comprendida entre 120-160 latidos por minuto, las va-
riaciones de los ndices de resistencia son mnimas. Como
hemos dicho anteriormente, hay que evitar los movimien-
tos fetales, respiratorios y corporales, ya que ocasionan
movimientos del cordn umbilical y ascensos transitorios
de la FCF, que en algunos casos pueden superar los 160
latidos por minuto.
Los ndices de resistencia y pulsatilidad del Doppler en
arteria umbilical disminuyen a lo largo de la gestacin por
un aumento del flujo placentario debido a la disminucin de
la resistencia perifrica vascular. La onda de velocidad de
flujo de la arteria umbilical puede apreciarse desde la se-
mana 7-8 y, desde la semana 16 del embarazo, tiene un
componente sistlico y diastlico. La forma de la onda de
la arteria umbilical no muestra ninguna muesca o notch a
lo largo del embarazo. La presencia de contracciones ute-
rinas no parece influir en los valores de los ndices de re-
sistencia y pulsatilidad de la arteria umbilical.
La disminucin del flujo diastlico (se traduce en un au-
mento de los ndices de resistencia y pulsatilidad), inclu-
yendo la posibilidad de un flujo diastlico ausente o rever-
so, es considerado por la mayora de los autores como un
signo de alarma, indicando un aumento de la resistencia
placentaria, y est relacionado con un mal pronstico fetal,
pudiendo llegar en algunos casos de flujo reverso a ser
equivalente a un estado premortem fetal. En las figuras si-
guientes pueden observarse ejemplos de los distintos tipos
de onda que podemos obtener: normal (Figura 6a), sospe-
chosa (Figura 6b), flujo diastlico ausente (Figura 6c) y flu-
jo diastlico reverso (Figura 6d), en sentido correlativo,
desde la normalidad a la patologa.
Aunque el Doppler nunca se ha demostrado til para
reducir la mortalidad perinatal en gestaciones de bajo ries-
go, estudios randomizados, que incluyen casi 7000 casos
de gestaciones de alto riesgo, demuestran que el uso cl-
nico del Doppler de la arteria umbilical se asocia con una
reduccin del 29% de la mortalidad perinatal en este tipo
de poblacin. Por el contrario, la utilizacin indiscriminada
del Doppler en poblacin de bajo riesgo no est justificada
y puede inducir a un aumento de partos prematuros de
causa iatrognica.
A la luz de los conocimientos actuales, la SEGO pro-
pone la conducta mostrada en la Figura 7, aunque indivi-
dualizando siempre los casos.
Doppler de la arteria cerebral media
De las arterias cerebrales fetales, anterior, media y pos-
terior, la cerebral media ha sido la ms estudiada con la
tecnologa Doppler, ya que es la ms fcil de localizar me-
880
a)
c)
b)
Figura 6. a) Onda normal de arteria umbilical; b) Onda sospechosa de arteria umbilical (ndices de resistencia y pulsatilidad elevados); c) Onda
patolgica de arteria umbilical con ausencia del flujo diastlico; d) Onda patolgica de arteria umbilical con flujo reverso diastlico.
d)
Figura 7. Doppler umbilical y conducta obsttrica. Fuente: SEGO, 2002.
Control
habitual
TERMINAR
GESTACIN
Controles
peridicos
TERMINAR
GESTACIN
Doppler umbilical
Aumento
resistencia
Normal
Normal
Doppler cerebral
media y aorta
Redistribucin
>=34 sem
Oligo amnios
Descompensacin venosa
LA normal
< 34 sem
Flujo reverso
Ausencia flujo
diastlico
< 34 sem
Doppler
venoso
No descompensacin venosa
>= 34 sem
diante Doppler pulsado, y mejor an con su modificacin
en color, lo cual nos facilita mucho la correcta localizacin
de las arterias cerebrales fetales, situadas en el polgono
de Willis. La eleccin de una arteria cerebral u otra no alte-
ra los resultados.
La principal indicacin del estudio Doppler en las ar-
terias cerebrales del feto consiste en la evaluacin del fe-
nmeno conocido como centralizacin del flujo sangu-
neo fetal, que ocurre como respuesta a la hipoxemia y a
la hipercapnia fetales. Los vasos cerebrales fetales son
los principales efectores del fenmeno "brain-spearing"
(ahorro cerebral), mecanismo que se pone en marcha
en situaciones de hipoxia fetal para preservar el tejido
cerebral.
La morfologa de las ondas de velocidad de flujo en
las arterias cerebrales corresponde a vasos de resisten-
cia elevada, superior a la umbilical, en los que se diferen-
cian claramente un componente sistlico y otro diastli-
co. Al igual que ocurra con las arterias umbilicales y
aorta, deben evitarse los movimientos fetales y la com-
presin excesiva de la cabeza fetal con el transductor de
ultrasonidos.
En las arterias cerebrales fetales, las frecuencias dias-
tlicas finales estn siempre presentes durante el segundo
y tercer trimestres del embarazo. Los ndices de resisten-
881
cia y pulsatilidad descienden ligeramente a partir de la se-
mana 32. La disminucin de los ndices de resistencia y
pulsatilidad cerebrales, por debajo de los valores normales,
parece traducir una reaccin vasomotora de compensa-
cin en el riego sanguneo, que ante la disminucin del rie-
go en el cordn umbilical tratara de favorecer al cerebro
fetal.
En la Figura 8a se muestra la arteria cerebral media fe-
tal normal (ndices de resistencia y pulsatilidad altos). En la
Figura 8b se muestra una disminucin de la resistencia ce-
rebral reflejo de una vasodilatacin cerebral compensado-
ra de la hipoxia cerebral. La Figura 8c muestra la descom-
pensacin de la circulacin cerebral con aparicin de un
flujo reverso diastlico en la fase secundaria y premortem
de la hipoxia fetal.
El Doppler de la arteria cerebral media tambin est in-
dicado para evaluar de forma no invasiva el grado de ane-
mia fetal. En el ao 2000 Mari y otros, publicaron un tra-
bajo sobre la relacin de la velocidad mxima de la arteria
cerebral media y el grado de anemia fetal. La base fisiopa-
tolgica es que la anemia disminuira la viscosidad de la
sangre. Esto hara que a nivel perifrico y concretamente a
nivel de esta arteria se detectara un aumento en la veloci-
dad de los flujos por una disminucin de la resistencia al
paso de la corriente sangunea.
a)
c)
b)
Figura 8. a) Onda de velocidad de flujo normal de arteria
cerebral media; b) Onda patolgica de la arteria cerebral que
muestra una centralizacin del flujo; c) Onda indicativa del
proceso final del deterioro fetal con presencia de flujo reverso
diastlico.
Doppler venoso
Mediante la exploracin Doppler se pueden estudiar
muchas de las venas del feto, no obstante las ms impor-
tantes para la vigilancia fetal prenatal son el ductus venoso
y la vena umbilical. El Doppler de la vena cava inferior o de
las venas intrahepticas tiene menos inters. El Doppler
venoso se correlaciona mejor con la acidosis fetal que el
Doppler de las arterias perifricas.
La obtencin de las seales Doppler de las venas tiene
una mayor dificultad que en las arterias. La onda de velo-
cidad de flujo del ductus venoso puede resultar difcil de in-
tegrar adecuadamente. Debera de obtenerse en su origen
inmediatamente despus de la bifurcacin de la vena um-
bilical intraheptica. La seal de la vena umbilical requiere
que se obtenga con un ngulo de incidencia del haz Dop-
pler prximo a 0 si queremos evaluar de forma precisa su
velocidad y flujo.
El Doppler del ductus venoso es un reflejo de la funcin
cardiaca. Su morfologa es pulstil con dos componentes
antergrados. El primer pico refleja la sstole ventricular y la
relajacin auricular derecha. El segundo pico se asocia con
la distole ventricular precoz. El punto inferior final de las
velocidades del flujo antergrado coincide con la sstole
auricular.
El flujo del ductus venoso aumenta durante la gestacin
normal como se demuestra por el aumento de sus velocida-
des y la disminucin de los ndices de resistencia y pulsatili-
dad. El Doppler del ductus venoso refleja las presiones en las
cavidades derechas y, por tanto, el estado de la postcarga
cardiaca. Los estudios de Hecher y Rizzo demostraron que
el aumento de la resistencia en el ductus venoso indica una
disminucin de la contractibilidad del ventrculo derecho co-
mo consecuencia de una postcarga elevada. La ausencia o
inversin del flujo diastlico en el ductus venoso se asocia
con un riesgo muy elevado de muerte perinatal.
882
El flujo de la vena umbilical es normalmente continuo y
su onda de velocidad de flujo slo muestra pulsaciones de
carcter fisiolgico durante el primer trimestre de la gesta-
cin. La velocidad y el flujo sanguneo umbilicales aumen-
ta fisiolgicamente durante la gestacin. La aparicin de
pulsaciones en la vena umbilical indica hipoxia fetal grave y
existe un riesgo muy elevado de muerte perinatal.
La Figura 9a muestra una onda de velocidad de flujo
normal del ductus venoso, mientras que la Figura 9b se
muestra una seal patolgica con un flujo reverso diastli-
co. La Figura 10a muestra un flujo venoso umbilical normal,
mientras que en la 10b se muestra un flujo venoso pulsatil.
Secuencia de los cambios Doppler en la evaluacin
del deterioro fetal
Ante una situacin de peligro e hipoxia, los fetos mues-
tran cambios hemodinmicos individuales y muy variables
que adems dependen de la edad gestacional. En general
cuanto ms precoz es la afectacin suelen mostrar una ma-
yor resistencia al deterioro. Por lo tanto no es aconsejable
establecer una conducta obsttrica, especialmente cuando
se decida la finalizacin de la gestacin, con un nico par-
metro. Probablemente, el Doppler debera integrarse y com-
binarse con el resto de pruebas de vigilancia fetal, especial-
mente la monitorizacin prenatal computarizada y el perfil
biofsico para determinar en que momento es aconsejable
finalizar la gestacin, teniendo siempre muy en cuenta el
elevado riesgo que implica la prematuridad y sus secuelas.
Sin entrar en contradiccin con lo anteriormente ex-
puesto, se puede establecer una secuencia temporal de la
aparicin de las alteraciones de la velocimetra Doppler en
la evaluacin del deterioro fetal. Conocerla nos puede
orientar y ayudar para establecer con un criterio mejor que
mtodos de vigilancia prenatal indicar y su periodicidad
ms apropiada.
a)
c)
b)
Figura 9. a) Onda Doppler normal del ductus venoso; b) Onda de velocidad de flujo del Doppler venoso patolgica con flujo reverso durante la
contraccin auricular; c) Seal Doppler de la vena umbilical normal con flujo continuo; d) Onda de velocidad de flujo pulstil de la vena umbilical.
d)
1. El primer acontecimiento es el aumento de la resisten-
cia vascular con disminucin del flujo sanguneo en la
arteria umbilical. Aunque con gran variabilidad, se pro-
duce una media de 15 das antes de la finalizacin del
embarazo.
2. Disminucin del ndice cerebro-placentario, con desvia-
cin del flujo sanguneo hacia el cerebro que puede
ocurrir sin necesidad de que el Doppler de la arteria
umbilical sea patolgico. La centralizacin puede mani-
festarse una media de 13 das previos al fin del emba-
razo.
Coincidiendo con la centralizacin de flujo, aunque ms
difcil de demostrar clnicamente se produce un au-
mento de la velocidad de la vena umbilical intrahepti-
ca y una disminucin de la resistencia en el ductus ve-
noso.
3. Disminucin de la resistencia en la arteria cerebral me-
dia que suele preceder una media de 10 das a la fina-
lizacin de la gestacin.
Todos los anteriores configuran los cambios Doppler
precoces que indican una situacin de compensacin
hemodinmica en un feto con dificultad en el intercam-
bio gaseoso de la placenta y aumento de la hipoxemia.
883
A ellos les suceden los cambios Doppler tardos que ya
indican una descompensacin fetal con aumento de la
hipoxemia, acidosis y fallo cardiaco.
4. Desaparicin de las velocidades diastlicas de la arte-
ria umbilical y aumento de la resistencia en el ductus
venoso que se produce 2-3 das antes del fin del em-
barazo. Tambin se puede observar una disminucin
de la velocidad de la vena umbilical intraheptica.
5. Flujo reverso en la arteria umbilical, pulsatilidad de la vena
y onda A del ductus invertida que aparecen entre 36 y 12
horas antes del fin del embarazo o la muerte fetal. Oca-
sionalmente puede observarse un aumento de resistencia
en la arteria cerebral media, indicando que las alteracio-
nes orgnicas producidas por la hipoxia son irreversibles
La Figura 10 muestra un diagrama secuencial de los
cambios Doppler, donde tambin aparecen integrados la
alteracin de la cardiotocografia y del ndice del lquido am-
nitico. Un poco ms de la mitad de fetos con monitoriza-
cin de la frecuencia cardica fetal patolgica muestran
cambios Doppler tardos. Estos cambios preceden en la
mitad de los casos a las anomalas del registro cardiotoco-
grfico y slo en menos del 20% de los casos el registro se
altera antes que las anomalas tardas del Doppler.
Figura 10. Secuencia temporal de la alteracin de los parmetros Doppler en la valoracin del deterioro fetal. IRAU: ndice de resistencia de la arteria
umbilical aumentado; CCPA: Cociente cerebro placentario alterado; ILAA: ndice de lquido amnitico disminuido; FDAUA: flujo diastlico ausente en
la arteria umbilical; IRDVA: ndice de resistencia del ductus venoso aumentado; VVUA: velocidad venosa de la vena umbilical intraheptica disminuida;
FDAUR: flujo distlico de la arteria umbilical reverso; FVUP: flujo de la vena umbilical pulstil (Tomado de Merc et al, 2004).
Mtodos bioqumicos
Cordocentesis
Se puede realizar a partir de la semana 16 de gestacin.
Permite realizar anlisis de la sangre fetal (equilibrio cido-
base, titulacin de anticuerpos, hemograma,etc.). Esta tc-
nica puede emplear en las siguientes situaciones clnicas:
Isoinmunizacin Rh. Hidrops no inmune.
Enfermedad hemoltica fetal.
Alteraciones sanguneas hereditarias.
Prpura trombocitopnica idiomtica.
Toxoplasmosis. Infecciones virales fetales.
Diagnstico de transfusin gemelo-gemelo.
CIR con resultados poco concluyentes.
Monitorizacin bioqumica hormonal
Consiste en la determinacin en sangre u orina de una
serie de molculas especficas de la unidad fetoplacentaria
(estriol, gonadotrofina corinica, beta 1 glucoprotena es-
pecfica y lactgeno placentario). Actualmente est en des-
uso.
PREVENCIN
La mejor prevencin del RPBF anteparto es lograr que
la gestacin curse dentro de los lmites de la normalidad.
Cuando se conocen los factores e indicadores de riesgo,
saber qu medidas especficas hemos de tomar y cules
son las complicaciones que podemos esperar que aparez-
can, extremando de este modo la vigilancia.
La profilaxis del RPBF intraparto comprendera cuatro
aspectos fundamentales:
Evitar el sndrome decbito supino.
Evitar el uso indiscriminado no controlado de oxitci-
cos.
Control estricto del embarazo, parto y su evolucin.
Control clnico o monitorizado de los signos de RPBF y
diagnstico precoz de los mismos mediante el estudio
de las alteraciones de la FCF y el estudio del equilibrio
cido-bsico durante el parto.
TRATAMIENTO DEL RPBF ANTEPARTO
Las medidas especficas dependern de la etiologa de
cada caso. Las medidas inespecficas tienen un dudoso
valor:
884
Posicin materna en decbito lateral izquierdo, para
evitar el sndrome de compresin de la cava y aumen-
tar el retorno venoso.
Administracin de oxgeno a la madre hasta conseguir
una presin de oxgeno superior a 100 mm de mercu-
rio, lo que supone un aumento de los niveles de oxge-
no fetal.
Administracin de lcalis como bicarbonato tanto a la
madre como en el saco amnitico antes de la cesrea.
Administracin de glucosa.
Amnioinfusin con sustancias salinas para prevenir tan-
to las desaceleraciones variables como la aspiracin de
meconio.
Administracin de sulfato de magnesio como teroinhi-
bidor en casos de sufrimiento fetal por hiperdinamia.
Administracin de beta-mimticos. Es la forma ms efi-
caz y menos agresiva de tratar un alto porcentaje de
casos de sufrimiento fetal por hiperdinamia.
Sin embargo, tras el diagnstico, lo ms importante es
conocer la viabilidad fetal.
Si el feto es viable, hay que valorar la va de finalizacin
de la gestacin.
Si no lo es, debemos estimar por un lado el riesgo que
padece el feto al continuar en el claustro materno, y en
funcin de ello:
Extraccin fetal si existe riesgo muy elevado de
muerte intratero.
Plan de maduracin fetal, si las circunstancias lo
permiten y extraccin posterior.
APLICACIN CLNICA DE LAS PRUEBAS
ANTEPARTO
La indicacin principal de las pruebas de evaluacin del
bienestar fetal son los embarazos con RE de muerte fetal
anteparto o morbimortalidad perinatal.
Probablemente el mayor inconveniente son los eleva-
dos falsos positivos que se obtienen con casi todas las
pruebas (un 50% falsos positivos para el PB y hasta un
90% para la MFNE, porcentaje que puede ser reducido
mediante la EVA). Esta situacin conlleva la necesidad de
tomar decisiones en base a un supuesto RPBF que no
existe. Las investigaciones futuras han de tender a intentar
disminuir estas elevadas tasas de falsos positivos.
Pero ms importancia tienen sin duda los falsos ne-
gativos (es decir, aquellos casos en los que el feto est
comprometido y las pruebas son normales). Las tasas
de falsos negativos oscilan entre el 1.4 de la MFNE y
el 0 del PBM.
La consideracin clnica ms importante para decidir
comenzar con la evaluacin anteparto es el pronstico de
la supervivencia del neonato, ya que la identificacin fetal
antes de la viabilidad no tiene valor clnico. La gravedad de
la enfermedad materna tambin debe ser tenida en cuen-
ta. En general, en la mayora de embarazos de alto riesgo,
habitualmente se comienza la evaluacin alrededor de la
semana 32-34. En embarazos mltiples o ciertas condicio-
nes especiales de alto riesgo, la evaluacin se puede co-
menzar a las 26-28 semanas. En este grupo, los criterios
para la evaluacin de la MFE y el PB parecen ser vlidos.
Mientras persistan los factores de riesgo debe repetir-
se la evaluacin fetal peridicamente hasta el momento del
parto. Se ha establecido de forma arbitraria que la evalua-
cin fetal se debe repetir semanalmente, y en general este
intervalo es aceptado. Las pacientes que padecen diabe-
tes insulinodependiente, en los embarazos prolongados y
en la preeclampsia con CIR hay una incidencia aumentada
de falsos negativos con la MFNE. Por tanto, estas pacien-
tes deberan ser evaluadas dos veces por semana. Si exis-
te en algn momento deterioro clnico de la paciente, de-
bera ser ingresada en una unidad de vigilancia obsttrica
intensiva, con monitorizacin fetal diaria.
UNIDAD DE VIGILANCIA OBSTTRICA
INTENSIVA (UVOI)
Definicin
Una UVOI es un rea de ubicacin hospitalaria en la
que permanecen las pacientes con embarazos de RE
cuando sus condiciones clnicas empeoran (agravamiento
de una preeclampsia, cetoacidosis diabtica, metrorragia,
etc.).
Objetivos
Los objetivos de esta unidad son:
Diagnstico y tratamiento de las enfermedad materna,
y de sus posibles complicaciones.
Evaluacin del estado fetal. Para ello debe disponer de
todos los mtodos existentes en la actualidad, descri-
tos anteriormente. En funcin de la patologa, se esta-
blecer el tipo de monitorizacin y la frecuencia de la
misma.
Control de los embarazos de RE.
Tratamiento de los fetos de RE, considerando de este
modo al feto como un paciente.
885
Equipamiento
Estas UVOI debern constar de:
Equipo humano.
Personal mdico experto en el diagnstico y control
de los embarazos de RE, familiarizados con las tc-
nicas de diagnstico y tratamiento invasivas y no in-
vasivas.
Personal auxiliar.
Utillaje.
Ecocardigrafos.
Cardiotocgrafos.
Tcnicas invasivas.
Laboratorio.
Es importante adems que la UVOI est en permanen-
te contacto con la unidad de neonatologa, de modo que
exista una continuidad entre la atencin maternofetal y la
atencin neonatal.
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Los recin nacidos con RCIU patolgico tienen un ma-
yor riesgo de morbi-mortalidad perinatal, as como posi-
bles repercusiones neonatales, en la infancia y en la vida
adulta (hipertensin arterial, coronariopatas etc). Por
tanto, es muy importante hacer un diagnstico correcto y
un tratamiento adecuado.
CLASIFICACIN
Segn el momento de la instauracin se clasifica en
precoz (antes de las 28 semana) o tardo (despus de
la 28 semana).
Segn las proporciones corporales fetales se clasi-
fica en tipo I o simtrico y tipo II o asimtrico. Esta cla-
sificacin nos orienta hacia la probable causa del RCIU
(Tabla 1).
RCIU TIPO I
Presentan afectacin del peso, talla y permetro crane-
al. Es un crecimiento restringido que se inicia precozmente.
Algunos nios son concebidos pequeos gentica-
mente, otros nacen pequeos y a otros les es impuesta su
pequeez (F. Falkner, 1970)
DEFINICIN
El retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) se define
como la situacin que provoca un peso neonatal por de-
bajo del percentil 10 para la edad gestacional.
Son fetos que no desarrollan su potencial de creci-
miento, bien por causas genticas o bien por factores am-
bientales. Esta definicin implica por tanto, un estndar de
crecimiento propio para cada feto y lleva implcito un pro-
ceso fisiopatolgico que conduce a una reduccin del cre-
cimiento respecto al terico potencial.
Dentro de este grupo de fetos con un peso por debajo
del percentil 10 se pueden diferenciar dos subgrupos cla-
ramente diferentes. Dos terceras partes son fetos norma-
les que no tiene una patologa del crecimiento, simplemen-
te son constitucionalmente pequeos y una tercera parte
son fetos con una patologa del crecimiento (Figura 1).
887
Captulo 102
EL RETRASO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Burgos J, Melchor JC
Figura 1. Clasificacin de los recin nacidos con crecimiento fetal intrauterino.
80% asimtrico 20% asimtrico
2/3 normales y simtricos
Peso neonatal <p10
1/3 patologa del crecimiento
Dentro de este grupo de fetos se pueden diferenciar
dos subtipos diferentes:
Tipo IA: de tipo hereditario, absolutamente normales
en todos los aspectos. Son recin nacidos constitucio-
nalmente pequeos.
Tipo IB: debido a cromosomopatas, embriopatas in-
fecciosas o txicas, etc. Este subgrupo presenta ries-
go de malformaciones.
Desde el punto de vista morfolgico, son recin naci-
dos armnicos, simtricos. Trficamente son hipoplsicos
puesto que en la etapa embrionaria el crecimiento feto-pla-
centario es predominantemente hiperplsico y supone el
10% del peso al nacimiento.
RCIU TIPO II
Presentan afectacin slo del peso. Es un crecimiento
restringido que se inicia tardamente (III trimestre).
La causa suele ser una insuficiencia vascular uteropla-
centaria.
888
Desde el punto de vista morfolgico son recin nacidos
disarmnicos, asimtricos. Trficamente presentan un as-
pecto distrfico y desnutrido, dado que el crecimiento fe-
to-placentario en la etapa fetal es sobre todo hipertrfico y
supone el 90% del peso al nacer.
ETIOLOGA
Existen mltiples causas que pueden afectar al creci-
miento intrauterino fetal y que pueden desencadenar un
RCIU. Estas causas se pueden clasificar en dos grandes
grupos: factores fetales y maternos (Figura 2).
Factores feto-placentarios
Insuficiencia placentaria
Se produce una alteracin en la funcin de intercambio
cuando el feto precisa de la capacidad de reserva placen-
taria. En pacientes con preeclampsia y en algunos RCIU ca-
talogados como idiopticos, se produce una invasin trofo-
blstica anormal resultando en una invasin superficial y
dando lugar a un rea de intercambio deficiente. Esta inva-
sin anmala desemboca en una resistencia al flujo eleva-
da, hecho que podemos medir mediante el estudio Doppler
tanto fetal (arteria umbilical) como materno (arteria uterina).
Los fetos con RCIU por insuficiencia placentaria presentan
signos de disminucin del crecimiento despus de la se-
mana 26 (aunque en casos muy severos se puede presen-
tar antes). Los mecanismos de adaptacin fetal incluyen
disminucin del crecimiento, disminucin del tamao del h-
gado y ausencia de expulsin de meconio sin afectacin
hemodinmica. Si la insuficiencia placentaria progresa, el si-
guiente paso de la adaptacin fetal es un proceso de redis-
tribucin hemodinmica para que llegue sangre bien oxige-
nada del ductus venoso a rganos diana crticos
(*) Sobre todo cuando el peso est <p5.
RCIU RCIU
Simtrico Asimtrico
Permetro ceflico disminuido normal
Circunferencia abdominal disminuido disminuido
Longitud femoral disminuido normal
Inicio precoz tardo
Etiologa fetal placentaria
Anomalas congnitas frecuentes* infrecuentes
Lquido amnitico normal disminuido
Figura 2. Causas de retraso del crecimiento intrauterino.
Causas de retraso de crecimiento fetal
Factores Maternos
Patologas Mdicas
Hipertensin
Patologa renal
Cardiopatas
Autoinmunes
Frmacos, txicos
Desnutricin
Factores Feto-Placentarios
Genticos
Anomalas congnitas
Infecciones (TORCH)
Gestaciones mltiples
Tabla 1. Clasificacin del RCIU.
(disminuyen la resistencia vasodilatndose y favoreciendo el
flujo hacia ellos) como el cerebro, el corazn, las glndulas
adrenales y la placenta y disminuye la perfusin en los rio-
nes, intestinos y extremidades. En el corazn fetal esto se
traduce en una disminucin de la postcarga del ventrculo
izquierdo (vasodilatacin cerebral) y aumento de la postcar-
ga del ventrculo derecho (vasoconstriccin en el bazo y re-
sistencia placentaria). Posteriormente se desarrolla oligo-
amnios como signo de hipoperfusin renal por mecanismo
adaptativo fetal a la hipoxia crnica. Si la noxa persiste, la
alta resistencia placentaria se traduce en una funcin respi-
ratoria ineficaz que exige elevados cambios hemodinmicos
que si son superados llevan al feto a una insuficiencia car-
diaca, disminuirn los movimientos fetales y posteriormente
aparecern alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal y fi-
nalmente la muerte intrauterina.
Trastornos genticos
Las alteraciones del cariotipo representan el 5-20% de
los RCIU. Las cromosomopatas ms frecuentes que pre-
sentan RCIU son las trisoma 21, 13, 18 y el sndrome de
Turner (45X0). Prcticamente la totalidad de las alteracio-
nes genticas pueden asociarse a RCIU (triploidas, traslo-
caciones, cromosomas en anillo (1, 9, 18, 21), trisoma 4 y
22, defectos parciales autosmicos).
Estos fetos suelen desarrollar un RCIU precoz y severo.
Cuando ste est presente y se asocia a polihidramnios,
sugiere la existencia de una alteracin gentica con o sin la
presencia de una alteracin morfolgica y el diagnstico de-
be confirmarse mediante el estudio cromosmico fetal.
Tambin se asocian a RCIU alteraciones monognicas
como las del gen del factor de crecimiento insulin-like, sn-
drome de Cornella de Lange, sndrome de Fanconi
Malformaciones congnitas
Entre las anomalas congnitas que se asocian con
RCIU estaran:
Alteraciones del tubo neural (anencefalia, espina bfida,
hidrocefalia).
Alteraciones del sistema esqueltico (osteognesis im-
perfecta, condrodistrofias, acondroplasias).
Alteraciones renales (agenesia renal, uropata obstruc-
tiva, displasia multiqustica bilateral).
Sndromes genticos malformativos (Lange, Bloom,
VACTER...).
Trastornos infecciosos
Representan el 5-10% de todas las causas de RCIU. El
agente causal ms frecuente es el citomegalovirus, pero
889
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
tambin puede ser causado por rubola, herpes, sfilis y to-
xoplasma. Cuando el RCIU es de origen infeccioso, se
presenta de manera precoz, es severo y simtrico.
Gestaciones mltiples
Por las caractersticas especiales de los embarazos ge-
melares es ms frecuente en ellos la aparicin de RCIU.
Una de los objetivos ms importantes en los embarazos
gemelares es determinar la corionicidad en el primer tri-
mestre del embarazo. La aparicin de RCIU severo precoz
en un embarazo monocorial puede ser el primer signo de
una transfusin feto-fetal. En embarazos bicoriales, la etio-
loga del RCIU es similar a la de las gestaciones simples.
Factores maternos
Patologas mdicas
La mayora de las patologas mdicas que desencade-
nan un RCIU estn asociadas a un mismo mecanismo fi-
siopatolgico por el que se desarrolla una insuficiencia pla-
centaria. La vasculopata presente en la hipertensin
materna, en la diabetes, fundamentalmente pregestacio-
nal, y en la insuficiencia renal, comparten este mecanismo.
Frmacos y txicos
Los ms conocidos son el tabaco, el alcohol, la coca-
na y la herona. Todos ellos desarrollan RCIU simtricos.
Entre los frmacos ms asociados al RCIU estaran los an-
tineoplsicos, el propanolol y la fenitona.
Desnutricin
La insuficiencia metablica nutritiva fetal secundaria a la
malnutricin materna, puede traducirse en una disminucin
del peso fetal. Se incluyen en este grupo un dficit nutriti-
vo importante, bajo nivel de vida, anemia, hiperinsulinismo
materno (hipoglucemias basales o postprandiales) y la ga-
nancia ponderal escasa.
DIAGNSTICO
Diagnstico de sospecha: Historia clnica, altura
uterina
Puede llegarse a un diagnstico de presuncin ante
una historia obsttrica desfavorable (RCIU anterior), ante-
cedentes mdico-quirrgicos patolgicos, antecedentes
de alteraciones cromosmicas, drogadiccin, tabaquismo,
nivel socioeconmico bajo, gestantes adolescentes o ao-
sas y embarazos mltiples.
El dato ms til en la exploracin clnica es la medicin
de la altura uterina. Este parmetro detecta con una sensi-
bilidad del 27% y una especificidad del 88% los casos de
crecimiento intrauterino restringido (nivel de evidencia IIb).
En los casos con sospecha clnica de crecimiento fetal
restringido, debemos realizar una ecografa para confirmar
o descartar el RCIU. En cualquier caso, debemos ser
conscientes que el diagnstico de certeza tan slo se ob-
tiene tras pesar al recin nacido despus del parto.
Confirmacin de la sospecha: ecografa
Es el patrn oro en el diagnstico del RCIU. Uno de
los factores ms importantes para su correcta identifica-
cin es el clculo exacto de la edad gestacional. Para ello
es importante datar bien la amenorrea y que la primera
ecografa se realice antes de la 12 semana de gestacin.
Para el diagnstico y la evaluacin ecogrfica del RCIU
hemos de tener en cuenta la biometra fetal (dimetro bipa-
rietal, circunferencia abdominal, longitud de fmur y peso
estimado), la cantidad de lquido amnitico y el estudio (Fi-
gura 3). La circunferencia abdominal es el parmetro eco-
grfico ms preciso para el diagnstico antenatal del RCIU.
Estimacin del peso fetal
La estimacin del peso fetal es uno de los mtodos
ms comunes para identificar el RCIU desde que los pe-
diatras usan el peso del recin nacido como primera varia-
ble para definir la restriccin del crecimiento en el infante.
Desde 1975 se utilizan ecuaciones de regresin para esti-
mar el peso fetal en funcin de diferentes medidas fetales.
890
Las frmulas que incluyen circunferencia abdominal, di-
metro biparietal y longitud femoral parecen ser la que ob-
tienen una mejor estimacin del peso fetal. La sensibilidad
y especificidad del clculo del peso fetal por ecografa pre-
senta una gran variabilidad, con tasas del 33-89% y 53-
90% respectivamente.
El despistaje del RCIU ha de hacerse mediante eco-
grafas seriadas con un intervalo de tiempo de al menos 2
semanas. Una nica ecografa nos sita al feto por deba-
jo del percentil 10, pero no nos diferencia a los fetos
constitucionalmente pequeos, con una curva de creci-
miento normal, de aquellos que han detenido su creci-
miento. Se requiere por tanto, el uso de curvas de des-
arrollo fetal intrauterino que nos muestran la velocidad de
crecimiento. De esta forma se detectan mejor los RCIU
patolgicos y hay una menor tasa de falsos positivos (ni-
vel de evidencia IIb).
Medicin de la cantidad de lquido amnitico
La disminucin de la cantidad de lquido amnitico re-
fleja un ambiente intrauterino hostil para el feto. Los cam-
bios adaptativos secundarios a la hipoxia implican una re-
distribucin de flujo a rganos vitales. Cuando se
sobrepasan los mecanismos de adaptacin, la hipoperfu-
sin renal implica oliguria que tiene como resultado una
disminucin progresiva del lquido amnitico.
Existen dos sistemas para valorar la cantidad de lqui-
do amnitico. El ndice de lquido amnitico (ILA) y la medi-
Figura 3. Etapas de diagnstico diferencial en fetos con RCIU (modificada de Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for
diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27).
Normal
anormal
aumentado
Elevado
ausencia\reverso
flujo telediastlico
IP disminuido
Disminuido
Normal
Normal
Normal
Normal
Anatoma
Exploracin normal en 14 das
ndice cerebroplacentario
Doppler art cerebral media
Doppler art umbilical
Lquido amnitico
Aneuploida
Sndrome
Infeccin viral
RCIU por
insuficiencia
placentaria
Feto pequeo
constitucional
da de la mayor bolsa de lquido. Se considera oligoamnios
leve con un ILA entre 5-8 cm y oligoamnios severo con un
ILA < 5 cm. Por otro lado, se considera 2 cm como el lmi-
te para establecer el diagnstico de oligoamnios cuando
medimos la mayor bolsa de lquido amnitico. La presen-
cia anteparto de un ILA< 5 cm, se ha asociado con un test
de Apgar a los 5' menor de 7 (RR=5,2; IC:2,4-11,3). Tam-
bin se ha visto que la disminucin de lquido amnitico es-
t asociada a un aumento de la mortalidad perinatal (nivel
de evidencia III).
Estudio Doppler
El estudio Doppler es un mtodo diagnstico adicional
para el seguimiento de gestaciones patolgicas sobre to-
do en casos de trastornos hipertensivos y RCIU. Actual-
mente se considera que slo los fetos pequeos para la
edad gestacional que presentan un Doppler umbilical alte-
rado son los verdaderos RCIU tipo II o con restriccin del
crecimiento fetal. La ausencia de flujo telediastlico o flu-
jo reverso en la arteria umbilical es un signo de mal pro-
nstico y los ndices de resistencia se encuentran eleva-
dos. En la hipoxemia fetal los ndices de resistencia se
encuentran disminuidos en las arterias cerebrales por la re-
distribucin de la circulacin fetal a favor del cerebro.
Screening del RCIU mediante Doppler
en la arteria uterina: Se ha visto que la utilizacin del
estudio en la arteria uterina para predecir la aparicin
de RCIU y muerte perinatal en poblacin de bajo ries-
go, tiene una aplicacin limitada (nivel de evidencia Ia).
Actualmente no hay consenso en la utilizacin de este
mtodo como prueba de cribaje.
en la arteria umbilical: Su estudio en pacientes de ba-
jo riesgo o en poblacin no seleccionada no reduce la
mortalidad ni la morbilidad perinatal. Por tanto, no se
recomienda su empleo como screening del RCIU.
Recientemente se han iniciado nuevos estudios de la
circulacin fetal (aorta, arteria cerebral media) para evaluar
su valor predictivo en la aparicin de RCIU.
Cambios hemodinmicos en el RCIU
Las alteraciones vasculares placentarias que desenca-
denan la aparicin de un RCIU implican un aumento de la
resistencia al flujo sanguneo. Si este proceso patolgico
es estable, condiciona un moderado descenso del creci-
miento y su correspondiente adaptacin fetal. Si progresa
la lesin placentaria disminuye la concentracin de oxge-
no de la sangre. Cuando la pO
2
de la vena umbilical des-
ciende al 70% de lo normal aumenta la extraccin fetal de
oxgeno y nutrientes. Cuando desciende al 60% se produ-
ce el fenmeno de redistribucin hemodinmica fetal a r-
891
ganos diana crticos y por debajo de un 40% existe una hi-
poxia fetal general.
Hay una buena correlacin entre el progresivo deterio-
ro de la placenta, la disminucin de la pO
2
y los cambios en
la onda. As cuando la insuficiencia placentaria afecta al
30% de las vellosidades, se empieza a elevar el ndice de
pulsatilidad en la arteria umbilical. La ausencia o la existen-
cia de flujo reverso en la fase diastlica de la onda en la ar-
teria umbilical aparece cuando se afecta el 60-70% de las
vellosidades.
Los cambios fetales secundarios a la insuficiencia pla-
centaria se pueden dividir en precoces y tardos (Figura 4).
A medida que aumenta la resistencia vascular placentaria,
aumenta el ndice de pulsatilidad en la arteria umbilical (dis-
minucin de la fase diastlica de la onda). La hipoxemia fe-
tal induce una redistribucin a travs del ductus venoso a
rganos diana crticos, hecho que se refleja en la onda
Doppler de la arteria cerebral media y de las arteria carti-
das, en los que se ve una disminucin del ndice de pulsa-
tilidad debido a la vasodilatacin. El ndice cerebroplacen-
tario cuantifica la redistribucin comparando los territorios
vasculares del ventrculo izquierdo y derecho (arteria umbi-
lical y arteria cerebral). Un descenso en el ndice cerebro-
placentario indica una redistribucin vascular. Este ndice
aporta ms informacin en fetos por debajo de la semana
34, ya que por encima de dicha semana se ha visto que no
se correlaciona bien con el resultado perinatal. En el tercer
trimestre parece que el ndice entre la arteria cerebral me-
dia y la aorta torcica descendente puede tener ms utili-
dad. Del mismo modo, la ausencia de flujo diastlico o la
existencia de flujo reverso diastlico en el istmo artico es
un marcador temprano de redistribucin. Los fetos que
muestran estos cambios precoces en el tienen un riesgo
aumentado de hipoxemia mientras que el equilibrio cido-
base se mantiene normal.
Los cambios tardos del se producen con un mayor de-
terioro metablico. Cuando ste se instaura, se produce
una insuficiencia cardiaca y falla el sistema de autorregula-
cin de los rganos. El flujo de la columna de sangre que
sale del corazn no es constante, estando ausente duran-
te el periodo diastlico del ciclo cardiaco e incluso pudien-
do llegar a ser reverso, mostrndose estos cambios en la
onda de la arteria umbilical. El fallo cardiaco junto con la al-
ta postcarga, eleva la presin venosa central que se refleja
en el aumento de los ndices en las venas precordiales y el
seno cerebral transverso. Estas alteraciones se propagan a
travs del sistema venoso reflejandose en una onda pato-
lgica en el ductus venoso. Esta presenta un aumento del
pico sistlico y flujo reverso durante la fase de contraccin
atrial. Finalmente la pulsatilidad en la onda de la vena um-
bilical, es el ltimo reflejo de este aumento de la presin ve-
nosa central que condiciona la disminucin de la velocidad
de la columna de sangre al final de la distole en la vena
umbilical. Esta etapa es preterminal, se correlaciona con
acidosis fetal y lesiones irreversibles. El exitus fetal puede
ocurrir en horas o das. Ante esta situacin, la extraccin
fetal debe ser inmediata, salvo que el perfil biofsico sea
perfecto. La mortalidad neonatal de estos fetos se estima
en el 63%, siendo del 19% en fetos sin onda pulstil en ve-
na umbilical.
El estudio Doppler en fetos con RCIU sirve, por tanto,
para observar esta cascada fisiopatolgica y de esta forma
ser til como gua para el manejo perinatal de estos fetos.
Diagnstico ecogrfico del tipo de RCIU
Caractersticas ecogrficas del RCIU tipo I
Curva de crecimiento raramente con ms de dos se-
manas de retraso.
Crecimiento fetal normal aunque en percentiles bajos.
Volumen de lquido amnitico normal.
Estudio Doppler normal.
Sin complicaciones asociadas al CIR en el perodo ne-
onatal.
892
Caractersticas ecogrficas del RCIU tipo II
Curva de crecimiento normal hasta el tercer trimestre,
donde se sita por debajo del percentil 10 con veloci-
dad de crecimiento menor y decalaje ecogrfico cada
vez mayor.
Cociente circunferencia ceflica/circunferencia abdo-
minal aumentado a expensas de la disminucin de la
circunferencia abdominal.
Oligoamnios.
Estudio Doppler patolgico.
VALORACIN DEL ESTADO FETAL
(BIENESTAR FETAL)
Ecografa
Una vez sospechado el RCIU (historia clnica, altura
uterina), debe realizarse una ecografa para confirmar el
diagnstico. La biometra fetal, la valoracin de la cantidad
de lquido amnitico y el estudio Doppler nos orientarn so-
bre el diagnstico y tipo de RCIU. La ecografa nos permi-
tir tambin el seguimiento y valoracin del desarrollo fetal.
Figura 4. Esquema de respuesta precoz y tarda a la insuficiencia placentaria. (modificada de Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction:
Implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27).
PRECOZ
Normal Aumento IP Art. umbilical
Descenso del ndice
cebroplacentario
Onda DV normal
Onda vena umbilical normal Onda vena umbilical normal
Prdida variabilidad
Elevacin lnea base
Disminucin variabilidad
Disminucin reactividad
P
E
R
F
I
L

B
I
O
F
S
I
C
O
E
S
T
U
D
I
O

D
O
P
P
L
E
R
Desaceleraciones
tardas
Disminucin volumen lquido amnitico
Descenso actividad
Prdida respiracin Prdida tono
Prdida movimientos
Onda DV patolgica Flujo reverso Onda DV
Ausencia/flujo reverso telediastlico Art. umbilical
TARDA
CTG
ECO
Estudio Doppler
Como hemos visto, el estudio nos va a permitir des-
cubrir si el feto con RCIU presenta o no datos de des-
compensacin hipxica. Los estudios han mostrado con
suficiente evidencia que el empleo del estudio de la arte-
ria umbilical para monitorizar fetos de alto riesgo reduce
la morbi-mortalidad perinatal hasta un 30% (evidencia
Ia). Adems hay una disminucin en el nmero de ingre-
sos anteparto y de inducciones de parto con el uso del
Doppler.
En fetos con RCIU y onda normal, la evidencia muestra
que el control ms adecuado se debe realizar cada 7-15
das. Controles ms frecuentes se asocian a una mayor ta-
sa de partos pretrminos y de inducciones, sin que dismi-
nuya la morbilidad (nivel de evidencia Ib).
Deteccin ecogrfica de malformaciones y/o
cromosomopatas mediante cariotipo fetal
Se estima que ms del 19% de los fetos con RCIU por
debajo del percentil 5, pueden tener defectos cromosmi-
cos. Este riesgo es mayor en fetos con RCIU simtrico, l-
quido amnitico normal y estudio normal.
Por tanto, es importante que se realice una ecografa
en un centro con nivel y capacitacin para el diagnstico
prenatal con el fin de descartar la posible existencia de
malformaciones, sobre todo si se trata de un RCIU precoz.
Cuando el RCIU se asocia a una malformacin, es reco-
mendable hacer un cariotipo fetal, ya que en ms del 30%
de estos fetos, se confirma una cromosomopata.
Monitorizacin no estresante
El uso del test basal en estos fetos no difiere en cuan-
to a criterios diagnsticos ni en cuanto a conducta obst-
trica a los descritos en el captulo correspondiente a las
pruebas de bienestar fetal anteparto. La principal limitacin
clnica de los test basales es la baja sensibilidad y la alta ta-
sa de falsos positivos que presenta.
La disminucin de la variabilidad a corto plazo y la pre-
sencia de un patrn desacelerativo, son los parmetros
mejor correlacionados con la prdida del bienestar fetal.
Perfil biofsico
Implica la realizacin de un test basal y de una ecogra-
fa, en la que se valoran los movimientos respiratorios feta-
les, el tono fetal, los movimientos de extremidades y la
cantidad del lquido amnitico. Su uso tampoco difiere del
descrito en el captulo correspondiente a las pruebas de
bienestar fetal. A pesar de su baja tasa de falsos negativos,
no mejora la tasa de falsos positivos del test basal, siendo
el propio test basal y la cantidad de lquido amnitico los
893
parmetros que ms contribuyen a este bajo valor predic-
tivo positivo.
Con todo, una revisin sistemtica muestran evidencia
de que el perfil biofsico en pacientes de alto riesgo tiene un
alto valor predictivo negativo (nivel de evidencia Ia). Del
mismo modo el perfil biofsico no est recomendado en
pacientes de bajo riesgo o no seleccionadas, ya que en
pacientes con estudio normal, el perfil raramente es pato-
lgico (nivel de evidencia Ib).
Test fetal integrado
Consiste en la combinacin del estudio Doppler y del
perfil biofsico fetal. Dada la complejidad del RCIU es inte-
resante obtener la mayor cantidad de informacin posible
y no un nico parmetro de gua clnica. Adems las dife-
rentes tcnicas para valorar el estado fetal estn sujetas,
como hemos visto a variabilidad, lo que dificulta su inter-
pretacin. El test integrado puede reducir las complicacio-
nes de la relacin insuficiencia placentaria-prematuridad en
los fetos con RCIU severo. Dado que el deterioro fetal se
refleja en ambos test de manera diferente, su uso combi-
nado puede ser complementario.
ALGORITMOS DE CONDUCTA
OBSTTRICA
La mejor medida teraputica en el tratamiento del RCIU
es la finalizacin de la gestacin en el momento ms ade-
cuado. La correcta actuacin obsttrica va a venir deter-
minada por la contraposicin de los riesgos a los que so-
metemos al feto dejndolo en un ambiente intrauterino que
le es hostil, a los riesgos debidos a la propia prematuridad
a la que le podemos exponer si finalizamos electivamente
la gestacin.
No existe, por tanto, un protocolo rgido en este senti-
do pues va a depender de mltiples factores como la edad
gestacional, la severidad del RCIU, la existencia o no de
compromiso hemodinmico fetal, el resultado de las prue-
bas de bienestar fetal, la disponibilidad de una unidad de
cuidados intensivos neonatales y la voluntad de los padres.
No existe ninguna evidencia de que el reposo hospita-
lario comporte ningn beneficio en los resultados perinata-
les. No obstante, parece razonable recomendar a la pa-
ciente que realice reposo relativo domiciliario.
Entre las 24-34 semana, la maduracin pulmonar
con corticoides reduce el riesgo de distrs respiratorio en
caso de que se requiera la finalizacin de la gestacin
(evidencia Ia).
La ferroterapia, el suplemento con folatos, los suple-
mentos calricos y proteicos, el uso de frmacos blo-
queantes de los canales del calcio o de betamimticos, as
como la oxigenoterapia materna no han demostrado nin-
gn beneficio en estos casos.
En las Figuras 5 y 6 se presenta el esquema que la SE-
GO tiene protocolizado para la actuacin en casos con
RCIU.
Indicaciones para finalizar la gestacin
Se consideran indicaciones para finalizar la gestacin
las siguientes:
RCIU severo (peso fetal < 2 DE) en gestacin 37 se-
manas.
Ausencia de crecimiento fetal en 3 semanas (valorado
por la circunferencia abdominal, dimetro biparietal o
peso fetal).
Doppler o perfil biofsico patolgicos (ver diagramas).
Oligoamnios en gestacin 36 semanas.
ILA<5.
Cardiotocografa patolgica o persistentemente anormal.
Ausencia de flujo diastlico de la arteria umbilical en
gestacin 34 semanas.
Ausencia de flujo diastlico acompaada de oligoam-
nios.
894
Doppler venoso alterado: aumento de resistencia del
ductus venoso o seal venosa umbilical pulstil.
Situaciones especficas:
RCIU Tipo IA (feto pequeo):
Generalmente presentan un patrn cardiotocogrfi-
co, lquido amnitico y Doppler normales
En estos casos, el tratamiento ms adecuado es el
conservador. Las ventajas de la induccin del par-
to no han sido demostradas.
Fetos entre 24-34 semana: en caso de que se re-
quiera la finalizacin de la gestacin en estas semanas,
se debe iniciar pauta de corticoterapia a las dosis habi-
tuales para la maduracin pulmonar y reducir de esta
forma el riesgo de distrs respiratorio.
Amenaza de parto pretrmino: el tratamiento de la
amenaza de parto pretrmino no se modifica por la so-
la existencia del RCIU.
CONDUCTA EN EL PARTO
Las dos terceras partes de los RCIU toleran bien el tra-
bajo de parto. Los objetivos marcados durante el trabajo
del parto son evitar o disminuir la hipoxia y el traumatismo
fetal y obtener un nio lo ms sano posible.
Figura 5. Actuacin ante un caso con RCIU en funcin del estudio.
Control
habitual
TERMINAR
GESTACIN
Controles
peridicos
>=34 sem
TERMINAR
GESTACIN
Doppler umbilical
Aumento
resistencia
Normal
Normal
Doppler cerebral
media y aorta
Redistribucin
>=34 sem
Olioamnios
Descompensacin venosa
LA normal
< 34 sem
Flujo reverso
Ausencia flujo
diastlico
< 34 sem
Doppler
venoso
No descompensacin venosa
Las indicaciones y contraindicaciones de la induccin del
parto en los RCIU son las mismas que en la gestacin normal.
El control durante el parto no difiere del control que se
efecta en cualquier parto de riesgo: cardiotocografa, pul-
sioximetra, microtoma, etc.
El tipo de parto depender de la edad gestacional,
bienestar fetal y del tipo y severidad de la causa del RCIU.
Es fundamental que estos recin nacidos reciban una
adecuada atencin inmediatamente tras el parto. Por tanto,
es muy importante que en el paritorio est presente perso-
nal especializado en la atencin de recin nacidos de riesgo.
DIAGNSTICO NEONATAL
La certeza del diagnstico de RCIU se obtiene median-
te el peso y la estimacin de la edad gestacional por el exa-
895
men clnico del recin nacido. El ndice ponderal de Rohrer
ayuda a detectar a recin nacidos con peso por encima del
percentil 10 pero con caractersticas clnicas y morbilidad
de los RCIU.
La frmula que determina el ndice ponderal es: peso
(en gramos) x 100 / talla
3
(cm).
Baschat AA, Harman C. Antenatal assessment of the growth res-
tricted fetus. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:161-8.
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Baschat AA et al. Doppler and biophysical assessment in growth
retricted fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obs-
tet Gynecol 2006; 27:41-7.
Figura 6. Actuacin ante un caso con RCIU en funcin del perfil biofsico.
Continuar vigilancia
Terminar la gestacin
Repetir 2 veces/sem
37 semanas
< 37 semanas
10/10
LA normal
8/10
Oligoamnios
LA normal
2/10
0/10
Terminar gestacin
Oligoamnios
4/10
LA normal
32 semanas Terminar gestacin
Oligoamnios
6/10
< 37 semanas Repetir en 24 horas 6/10 Terminar gestacin
32 semanas
37 semanas
Crecimiento intrauterino restringido. Protocolo Asistencial en
Obstetricia SEGO. 2003. Accesible en: http://www.prose-
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Gynecol 2005; 17:135-42.
Clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia disponible
Ia La evidencia cientfica procede a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados
Ib La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado
IIa La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin aleatorizar
IIb La evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseado
III La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estudios comparativos, de
correlacin o de casos y controles
IV La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio
DIAGNSTICO
Caractersticas del lquido amnitico
Cuando el lquido amnitico es claro y su cantidad nor-
mal se considera signo de probable o casi seguro bienes-
tar fetal. Cuando el lquido amnitico es escaso, o aunque
su cantidad sea normal si est teido de meconio, puede
ser signo de una situacin de riesgo fetal.
Diagnstico de las caractersticas del lquido
amnitico
Se realiza mediante la amnioscopia, cuando las mem-
branas estn ntegras, o por observacin directa tras am-
niorrexis.
Interpretacin y actitud
La emisin de meconio por si misma no es signo de
RPBF, pues existen numerosas causas ajenas a la hipoxia
fetal que pueden ocasionarla. Se trata de un hecho impor-
tante que obliga a realizar una monitorizacin biofsica (MBF)
continua. El lquido amnitico meconial en presencia de un
patrn dudoso o patolgico de la frecuencia cardiaca fetal
(FCF) puede indicar un mayor riesgo de acidosis fetal.
Monitorizacin biofsica
Consiste en el control de la FCF y la dinmica uterina
de forma simultnea.
Mtodos
Vigilancia clnica
Auscultacin de los sonidos cardiacos fetales con es-
tetoscopio de Pinard.
Vigilancia electrnica.
Puede realizarse de dos maneras:
1. Indirecta o externa: mediante la utilizacin de ultrasoni-
dos para detectar la FCF y un sensor de presin colo-
INTRODUCCIN
El objetivo de este captulo es describir las pruebas de
las que disponemos para el control fetal durante el parto
con el fin de diagnosticar aquellas situaciones que impli-
quen un riesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF) y po-
der intervenir de la manera ms adecuada.
CAUSAS DE RIESGO DE PRDIDA DE
BIENESTAR FETAL
Diversos mecanismos actuando de forma precipitada o
insidiosa pueden producir RPBF:
Maternas
Enfermedades cardiopulmonares, alteraciones de la
hemoglobina, hipotensin arterial, acidosis, hipoxemia, al-
calosis.
Fetales
Anemia, malformaciones, arritmias.
Funiculares
Compresiones (circulares, nudos, laterocidencias, pro-
lapsos,...) y malformaciones.
Placentarias
Desprendimiento precoz de placenta, placenta previa,
disminucin del flujo placentario (alteraciones de la dinmi-
ca uterina, hipertensin, hipotensin...), embarazo prolon-
gado.
Yatrgenas
Oxitcicos, analgsicos, anestsicos, hipotensores.
Otras
Parto lento, expulsivo prolongado, rotura de vasa pre-
via
897
Captulo 103
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
Parada C, Martnez Prez-Mendaa FJ, Merc LT
cado sobre el fondo uterino para el recuento de las
contracciones.
2. Directo o interno: La FCF es detectada mediante un
electrodo transcervical aplicado sobre la calota fetal y
mediante un catter colocado dentro de la cavidad ute-
rina se registra el nmero y la intensidad de las con-
tracciones (Figura 1).
El procedimiento interno es el mejor para evaluar la FCF
y la dinmica uterina durante el parto pero es un mtodo
invasivo que solo puede utilizarse cuando las membranas
amniticas estn rotas.
Hoy lo ms idneo para el control intraparto es realizar
monitorizacin biofsica electrnica continua. En gestantes
de bajo riesgo puede hacerse un control intermitente de la
FCF (clnica o electrnica). Para que sea equivalente a una
monitorizacin electrnica continua debe realizarse a inter-
valos predeterminados (al menos cada 15-30 minutos du-
rante la fase activa del parto y cada 5-15 minutos durante
el expulsivo) debe abarcar como mnimo el periodo entre 2
contracciones y con un ratio matrona/ gestante 1:1.
898
En gestantes con factores de riesgo (Tabla 1) o cuan-
do aparece alguna alteracin durante la monitorizacin in-
termitente de la FCF debe realizarse monitorizacin elec-
trnica continua.
Interpretacin
Los parmetros que debemos evaluar en la lectura del
registro son las caractersticas de la lnea de base, los cam-
bios peridicos y la dinmica uterina.
Caractersticas de la lnea de base
1. Frecuencia cardiaca fetal basal. La FCF basal es la ob-
servada en las pausas intercontrctiles sin incluir as-
censos ni descensos transitorios, durante un perodo
de tiempo de al menos 10 minutos. Puede ser:
Normal 120-160 l/m
Bradicardia
Leve 110-120 l/m
Moderada 100-110 l/m
Severa <100 l/m
Taquicardia
Leve 160-170 l/m
Grave >170 l/m
2. Variabilidad:
A corto plazo: depende de la influencia del parasim-
ptico, es la variabilidad latido a latido. Puede ser:
Normal 5-25 l/m
Silente <5 l/m
Saltatoria >25 l/m
A largo plazo: est bajo control simptico y consti-
tuye el nmero de oscilaciones por minuto. Se con-
sidera normal entre 2 y 6 ciclos por minuto. Men-
Figura 1. Tcnica de monitorizacin interna de la frecuencia
cardiaca fetal y la dinmica uterina.
Tabla 1. Factores de riesgo ante e intraparto que aconsejan el empleo de la monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal.
Factores de riesgo anteparto Factores de riesgo intraparto
Doppler arterial anormal Induccin del parto
Cardiotocografa patolgica Cardiotocografa patolgica
Sospecha de crecimiento intrauterino retardado Estimulacin del parto
Oligoamnios Analgesia epidural
Embarazo cronolgicamente prolongado Hemorragia genital
Gestacin mltiple Lquido amnitico con sangre o meconio
Presentacin de nalgas Fiebre materna
Rotura prematura de membranas > 24 horas Oligoamnios
Hemorragia anteparto Fase activa > 12 horas
Anomala fetal que requiere monitorizacin Expulsivo > 1 hora
Ciruga uterina previa Auscultacin anormal
Trastorno hipertensivo del embarazo
Diabetes
Otras
cin especial lo merece el patrn sinusoidal. Es un
trazado de oscilaciones lentas, regulares, y de es-
casa variabilidad, apareciendo de 2 a 4 sinusoides
por minuto, dicho patrn es polimorfo pero uniforme
para una misma paciente. Se distingue el patrn si-
nusoidal menor cuando la amplitud del sinusoide es
de 5 a 15 latidos por minuto y el mayor cuando es
de ms de 15 latidos por minuto. El primero guarda
relacin estrecha con la anemia fetal y el segundo
con la hipoxia severa. Se debe considerar muy gra-
ve el patrn sinusoidal mayor, persistente e intrapar-
to pero jams infravalorar los patrones menores y
transitorios. En la Tabla 2 se exponen los factores
que modifican la lnea base de la FCF.
Cambios peridicos
Aceleraciones transitorias. Ascenso transitorio de la
FCF mayor de 15 latidos respecto a la lnea de base,
con una duracin mayor de 15 segundos. Relaciona-
das con las contracciones o con movimientos fetales.
Indican buena capacidad compensatoria fetal, por lo
que se consideran signo de buen pronstico.
Desaceleraciones transitorias. Son enlentecimientos tran-
sitorios y peridicos de la FCF en relacin con la contrac-
cin uterina. Se clasifican dependiendo de los tres par-
metros que las definen: amplitud, duracin y decalaje.
1. Amplitud es la diferencia en latidos por minuto des-
de la lnea de base al punto ms declive del des-
censo. Dependiendo de la amplitud se clasifican en:
Leves menos de 20 latidos por minuto
Moderadas entre 20 y 40 latidos por minuto
Profundas ms de 40 latidos por minuto.
2. Duracin es el tiempo trascurrido desde que se
pierde la lnea de base hasta que se recupera. Se
consideran:
899
Cortas cuando es menor de 30 segundos.
Moderadas entre 30 y 60 segundos.
Largas cuando son mayores de 60 segundos.
El decalaje relaciona la desaceleracin con la con-
traccin uterina. Es el tiempo transcurrido desde el
acm de la contraccin al fondo de la desaceleracin.
Dependiendo de l las desaceleraciones se clasifican
en:
Desaceleracin precoz o DIP tipo I: Descenso
transitorio de la FCF con la contraccin con un
decalaje < de 18 segundos. Son debidos a la
compresin de la cabeza fetal que ocasiona un
estmulo en los centros vagales. No suelen rela-
cionarse con acidosis fetal.
Desaceleracin tarda o DIP tipo II: Descenso
transitorio de la FCF con la contraccin con un
decalaje > de 18 segundos. Son la respuesta
inicial a una hipoxia fetal pero no se asocian ne-
cesariamente con una acidosis.
Desaceleracin variable o DIP umbilical: Son
descensos transitorios que varan de una con-
traccin a otra en cuanto a inicio, forma, ampli-
tud y duracin. Son debidas generalmente a
compresin del cordn umbilical. Se diferencian
de los DIPs tipo II por presentar un principio y fi-
nal ms bruscos, suelen ir precedidos y segui-
dos de aceleraciones transitorias. En principio
no se relacionan con hipoxia fetal. Las denomi-
nadas desaceleraciones variables atpicas tie-
nen un riesgo aumentado de acidosis. Para
considerarlas como tales deben poseer alguna
de las siguientes caractersticas: prdida de la
aceleracin inicial, retorno lento a la FCF basal,
prdida de la aceleracin secundaria, acelera-
cin secundaria prolongada, DIP bifsico (forma
Tabla 2. Factores que modifican las caractersticas de la lnea de base.
Factores fetales Factores maternos Frmacos
Taquicardia Hipoxia fetal Hipertiroidismo -mimticos
Prematuridad Anemia Hidralacina
Anemia Fiebre Atropina
Cardiopata Fenotiacidas
Bradicardia Hipoxia fetal Hipotermia Anestsicos
Cardiopata -bloqueantes
Tiacidas
Variabilidad disminuida Prematuridad Fiebre Meperidina
Malf. del tubo neural Hipotiroidismo -bloqueantes
Hipoxia Colinrgicos
Sueo fetal (mx. 40 min) Sulfato de Mg
Patrn sinusoidal Hipoxia Narcticos
Anemia
W), prdida de variabilidad durante el DIP y/o FCF
basal post-deceleracin a un nivel ms bajo.
Dinmica uterina.
Adems de la FCF en la MBF se debe registrar tambin
de forma simultnea la dinmica uterina, fundamental para
relacionar los distintos patrones de FCF con las contrac-
ciones y as poder clasificarlos o definirlos. Por otro lado
nos ayudar a controlar el trabajo de parto y a diagnosticar
diferentes factores etiolgicos del RPBF como son hiperto-
na, hipersistolia y taquisistolia.
Fiabilidad de la MBF electrnica
La cardiotocografa (CTG) es una tcnica con una alta
sensibilidad para la prediccin de la acidosis fetal pero con
baja especificidad y por tanto una alta tasa de falsos posi-
tivos, por ello ante un registro sugerente de compromiso
fetal no ominoso es recomendable confirmar el estado del
feto con otras pruebas complementarias. Ante un patrn
de FCF ominoso debe finalizarse el parto sin necesidad de
confirmacin de acidosis fetal.
La monitorizacin externa, aunque tiene la ventaja de
ser una tcnica no invasiva, su fiabilidad es menor que la
interna por interferencia de parsitos maternos frecuen-
cia cardiaca, movimientos intestinales, contracciones vo-
luntarias de la pared abdominal, obesidad, prdidas de
foco y movimientos fetales. Por esta razn en los casos
que se desee un control ms riguroso inducciones m-
dicas, presencia de signos clnicos de RPBF, registros
externos de mala calidad, distocias dinmicas, es prefe-
rible, si se puede, la monitorizacin interna de la FCF y la
dinmica uterina. Adems, una vez aplicado el electrodo
y el catter de presin, para la mujer es mucho ms c-
modo que la externa; sin embargo presenta ciertos in-
convenientes como la necesidad de amniorrexis si no es-
tn las membranas rotas previamente o la
contraindicacin en caso de enfermedades maternas
transmisibles al feto por va vertical (VIH, VHB...), adems
de ser algo ms cara. La Tabla 3 muestra los diferentes
patrones de la FCF en relacin con el estado fetal.
900
Monitorizacin bioqumica (MBQ)
Consiste en el estudio del pH, la gasometra y la he-
moglobina de una muestra de sangre obtenida del cuero
cabelludo fetal para analizar su equilibrio cido base, con-
siderado hoy como el parmetro ms fiable para valorar el
estado real del feto durante el parto.
Indicaciones
Cardiotocografa sugerente de compromiso fetal
Puede estar indicada la MBQ inicialmente para conocer
la reserva fetal en situaciones de riesgo: lquido am-
nitico meconial, oligoamnios, preeclampsia, diabetes,
crecimiento fetal retardado, embarazo prolongado,
Contraindicaciones
Sospecha de coagulopata fetal
Portadoras de HIV o VHB
Cuando despus de varias punciones, no ms de 8, no
fue posible obtener la muestra adecuada.
Limitaciones
Para poder realizar la tcnica las membranas debern
estar rotas y existir un mnimo de dilatacin que permita
el paso de un amnioscopio.
En algunas ocasiones an haciendo correctamente la
tcnica el sangrado puede ser insuficiente para obtener
una muestra adecuada. Aunque ello puede ocurrir sin cau-
sa conocida, el deficiente sangrado debe de hacer sospe-
char acidosis fetal.
Es una tcnica invasiva, aporta una informacin inter-
mitente y durante su realizacin, a veces complicada,
transcurre un tiempo en el cual el feto puede hallarse en
una situacin comprometida.
Complicaciones
Incisiones en fontanelas, cara, ojo y genitales. Son ex-
cepcionales y absolutamente evitables.
Tabla 3. Valoracin del estado fetal en funcin del patrn de FCF.
BIENESTAR FETAL
GENERALMENTE BUENO,
PATOLGICO
PREPATOLGICO O PATOLGICO
FCF basal normal (120-160 l/m) Taquicardia moderada Taquicardia grave
Variabilidad ondulatoria normal Bradicardia moderada Bradicardia grave
(10-25 l/m) Ritmo saltatorio Ritmo silente
Ascensos transitorios Variabilidad ondulatoria disminuida Patrn sinusoidal
Espicas (5 10 l/m) DIPs tardios repetidos
DIPs I aislados y leves DIPs I repetidos y profundos DIPs variables severos y/o con atipia
Variables leves repetidos Desaceleraciones prolongadas
No ascensos transitorios Combinacin de patrones
Hemorragias en la incisin: suelen ceder mediante pre-
sin con torunda.
Infecciones en la zona de la incisin: son raras y de ca-
rcter leve.
La ventosa obsttrica podra aumentar el tiempo de he-
morragia en el lugar de la microtoma.
Interpretacin
Los parmetros ms importantes para la evaluacin del
estado del feto son el pH, pO2, pCO2, exceso de bases y
hemoglobina.
El pH es el que tiene mayor significacin clnica. Duran-
te el perodo de dilatacin se considera normal entre 7,45
y 7,25 y en el perodo expulsivo entre 7,45 y 7,20.
Para catalogar el tipo de acidosis es necesario utilizar
adems los valores de pCO2 (durante el parto oscila en-
tre 30-70 mmHg, siendo su valor promedio de 20 mmHg)
y exceso de bases (flucta entre +5 y -12mEq/L). Los
grados y tipos de acidosis se esquematizan en la Tabla 4.
Igualmente, conociendo el valor de la hemoglobina fe-
tal se puede determinar la existencia o no de anemia, en
cuyo caso debera de sospecharse rotura de vasa previa,
901
transfusin feto-materna o hemorragia accidental inadver-
tida por microanlisis previos.
Errores
El pH ser superior al real cuando la sangre fetal se po-
ne en contacto con el aire durante ms de 5 segundos.
Ocurre lo mismo cuando la muestra va mezclada con bur-
bujas. Se debe a que la sangre capta oxgeno del aire y
desprende CO2.
El pH ser inferior al real cuando se comprime excesi-
vamente la zona con el amnioscopio, si se realiza en el tu-
mor de parto y sobre todo si la muestra va mezclada con
lquido amnitico o se demora demasiado el anlisis.
La MBQ tiene una elevada sensibilidad clnica para po-
der conocer el estado del feto pero siempre que se haga
una tcnica muy minuciosa y el aparato est perfectamen-
te calibrado.
Aplicacin clnica
La MBQ no predice la depresin neonatal originada por
traumatismos, infecciones, frmacos, prematuridad y mal-
formaciones, lo que en conjunto parece llegar a represen-
tar el 50% de las depresiones neonatales. La hemorragia
Tabla 4. Grados y tipos de acidosis fetal.
Figura 2. Esquema de actuacin clinica segn el resultado del estudio cido-base del feto.
GRADOS pH TIPOS pH pCO
2
EB
Leve o preacidosis 7,20-7,24
Respiratoria >60 mmHg Normal
Moderada 7,15-7,19
Metablica <7,25 40-45 mmHg <-12 mEq/l
Grave 7,10-7,14
Muy grave <7,10
Mixta >60 mmHg <-12 mEq/l
Si el pH persiste se extraer el feto
en un mximo de una hora
Repetir el pH en 15 minutos
pH 7,20-7,24
Estudio cido-bsico
CTG compatible con RPBF
pH 7,25
Continuar el parto
pH < 7,20
Finalizar el parto
(Betamimticos opcionales)
fetal intensa y aguda puede comprometer la salud fetal sin
que se desarrolle acidosis en tan poco tiempo.
Es aconsejable el anlisis sistemtico del equilibrio ci-
do base en la sangre de los vasos del cordn umbilical, por-
que adems de ser una prueba mdico-legal en los casos
que se precisara, es tambin de gran utilidad para la reali-
zacin de estudios clnicos retrospectivos. El pH normal en
la arteria umbilical es igual o mayor de 7,20 y en la vena um-
bilical igual o mayor a 7,25. El resultado de la arteria tiene
mayor significacin clnica que el de la vena. (Figura 2).
En los ltimos aos han surgido nuevas tcnicas que
tratan de complementar la monitorizacin biofsica fetal:
Pulsioximetra fetal
Esta tcnica consiste en la monitorizacin de la satura-
cin de oxigeno fetal de forma continuada mediante la apli-
cacin de un sensor al feto (preferentemente a nivel de la
mejilla fetal). El pulsioxmetro mide la luz absorbida por un
lecho vascular pulstil. La medida de oxigeno se basa en
la diferencia de absorcin de la hemoglobina oxigenada
que absorbe ms luz roja y de la no oxigenada o reducida
que absorbe ms luz infrarroja.
Indicaciones
Cardiotocografa sugerente de compromiso fetal.
Gestaciones de riesgo de hipoxia.
Contraindicacin de monitorizacin biofsica interna.
Arritmias cardiacas.
902
Contraindicaciones
Placenta previa.
Infeccin genital activa.
Aplicacin clnica
Se considera patolgica una saturacin de oxigeno <
30 % durante 10 minutos. Valores bajos transitorios de
saturacin son comunes durante el trabajo de parto.
La realizacin de una pulxioximetra est indicada ante
una monitorizacin de la FCF sugerente de hipoxia. Si la
saturacin de oxigeno es normal se puede asumir que el
feto est bien y si la saturacin es baja est indicada la re-
alizacin de un estudio cido-bsico fetal. Ante una satu-
racin de oxigeno <10% se debe finalizar el parto.
La pulsioximetra mejora la especificidad de la monito-
rizacin biofsica. Cuando sus resultados son normales o
muy patolgicos puede evitar la necesidad de realizar el
estudio cido-bsico fetal e intervenciones innecesarias.
Los valores dudosos deben confirmarse con un estudio
bioqumico de sangre fetal. (Figura 3).
Limitaciones
Se precisa una dilatacin de 2-3 cm y que las mem-
branas estn rotas.
Dificultad para colocar correctamente el sensor.
Prdida de seal, a veces, durante tiempo prolongado
y con cierta frecuencia durante las contracciones o las
deceleraciones de la FCF.
Es un mtodo caro.
Acidosis
MBQ fetal
10-30%
Pulsioximetra
CTG sugerente de hipoxia
< 10 %
Finalizar el parto
> 30 %
Continuar el parto
No Si
Figura 3. Esquema de actuacin clinica segn el resultado de la pulsioximetra.
Anlisis del ECG fetal
El anlisis del ECG fetal valora la funcin miocrdica.
Las elevaciones en el segmento ST y en la onda T del tra-
zado identifican la respuesta del miocardio fetal a la hipo-
xia. Estas elevaciones se cuantifican por la relacin
T/QRS. La inclinacin hacia abajo del segmento ST se de-
nomina ST bifsico y refleja un miocardio que no es capaz
de defenderse frente a la hipoxemia probablemente por la
exposicin a factores que han disminuido su capacidad
de respuesta. Existen 3 grados de ST bifsico dependien-
do de si el segmento ST negativo queda por encima, cru-
za o queda por debajo de la lnea de base del ECG.
Para la obtencin del ECG fetal se necesita la coloca-
cin de un electrodo espiral sobre el cuero cabelludo fetal.
El anlisis del ECG actualmente se realiza de forma auto-
mtica mediante programas informticos (STAN S 21)
obtenindose distintos tipos de eventos:
Ascenso episdico de T/QRS: indica hipoxia breve.
Ascenso de T/QRS desde la lnea de base: indica es-
trs persistente.
ST bifsico: hipoxia o corazn fetal que no responde por
no tener tiempo o capacidad para hacerlo. Cuando el re-
gistro CTG es normal no tiene significacin patolgica.
ECG especial: presentacin de nalgas, ECG materno o
mala colocacin del electrodo
Mala calidad de la seal.
Indicaciones
Cardiotocografa sugerente de compromiso fetal.
Gestaciones con riesgo de hipoxia.
Aplicacin clnica
Es solo vlido para fetos a trmino. Se requiere buena
calidad de la seal y por lo menos 20 minutos de registro
para su valoracin.
Se debe realizar una valoracin conjunta segn los da-
tos clnicos, el progreso del parto, el patrn de FCF y el ti-
po de eventos obtenidos del anlisis de ECG fetal.
903
Estas normas indican situaciones donde la intervencin
es requerida, es decir parto o tratamiento. Si CTG y ST in-
dican acidosis metablica se debe extraer al feto en menos
de 20 minutos en la primera etapa del parto y si es en la
segunda inmediatamente.
Una CTG anmala en el expulsivo no debe mantener-
se ms de 90 minutos aunque el ST sea normal. Ante una
CTG preterminal se debe intervenir independientemente
del anlisis del ST. (Tabla 5).
Ventajas
Aporta informacin continua en el tiempo.
Puede evitar la realizacin del estudio cido-bsico fe-
tal.
Inconvenientes
Es un mtodo invasivo.
Es un mtodo caro.
TRATAMIENTO
Se deber intentar en funcin de la causa que origin
el RPBF, pero en la mayora de las ocasiones tan solo se
sospecha la etiologa responsable; por ello, en cualquier
circunstancia deben de considerarse un conjunto de medi-
das generales:
Posicin materna
El decbito lateral mejora la circulacin materna incre-
mentndose la perfusin teroplacentaria. Es una forma
simple, rpida y efectiva de tratar episodios hipxicos cau-
sados por hipotensin materna y distocias dinmicas.
Betamimticos
Se emplean como tratamiento alternativo en el RPBF
por sus diversas acciones: teroinhibidoras, incremento de
la frecuencia cardiaca materna, aumento de la glucosa ma-
terna, mejora del rendimiento cardaco con incremento de
la circulacin placentaria en el espacio intervelloso, vasodi-
latacin y aumento de las sustancias tensioactivas en los
* ST bifsicos grado 2 o 3.
CTG dudoso CTG anormal CTG preterminal
Incremento T/QRS episdico >0,15 >0,10
Incremento T/QRS lnea bsica >0,10 >0,05
Parto inmediato
ST bifsico Continuo >5 min. o >2 Continuo >2 min. o >1
episodios de >2 BP2 o BP3* episodio de >2 BP2 o BP3*
Tabla 5. Interpretacin de las anomalas del registro del ECG fetal.
pulmones fetales, y vasodilatacin y disminucin de resis-
tencias en los vasos placentarios.
Su indicacin fundamental es el RPBF originado por
distocias dinmicas. Puede administrarse en el resto de los
casos durante el tiempo transcurrido entre la indicacin de
cesrea y la realizacin de la misma para inhibir las con-
tracciones uterinas intentando as mejorar el estado del fe-
to. De ello deber estar informado el anestesista.
Finalizacin del parto por la va ms asequible
Las medidas anteriormente citadas slo son efectivas
cuando corrigen la causa del RPBF pero en la mayora de
las ocasiones son paliativas. En general, cuando fracasan,
o cuando por la emergencia de la situacin no hay tiempo
a aplicarlas, la alternativa teraputica ms segura es la ex-
traccin del feto por la va ms adecuada dependiendo de
las condiciones obsttricas.
Otras medidas
Administracin de glucosa a la madre
Se trata de la sustancia energtica por excelencia, y se
acepta que su administracin durante el parto puede con-
tribuir a restablecer los depsitos fetales. Adems ayuda a
evitar las alteraciones metablicas que producen el ayuno,
la acidosis y la cetosis.
Administracin de sustancias alcalinas
Est indicada la administracin de bicarbonato cuan-
do la acidosis fetal es consecuencia de una acidosis ma-
terna, lo cual es raro, pero no cuando es debida a otras
causas.
Administracin de O2 puro a la madre
Se acepta que cuando la madre respira O2 al 100% la
presin de O2 materna supera los 100 mmHg y los niveles
de O2 fetal se incrementan. Sin embargo el aumento de la
saturacin de O2 fetal conseguida no es importante.
Amnioinfusin
Consiste en administrar a travs de un catter de pre-
sin intrauterina 1000 ml de solucin salina durante 20-40
minutos. La infusin se repite cada 4-6 horas hasta el par-
to. Alternativamente se puede pasar una infusin de 600
ml en la primera hora, manteniendo 180 ml/hora hasta la
dilatacin completa. Permite corregir el oligoamnios, redu-
cir la compresin del cordn, diluir el meconio, prevenir el
gasping fetal y reducir el meconio aspirado en cada gas-
ping con lo que probablemente mejoraramos el pronsti-
co fetal.
904
Medidas generales
Se debe de vigilar las constantes maternas intraparto
(temperatura, hidratacin, presin arterial, pH y gases
en las ocasiones pertinentes) y corregirlas de la forma
ms idnea.
Evitar la administracin de medicamentos que puedan
perjudicar al feto como analpticos cardacos, determi-
nados hipotensores, depresores del centro respirato-
rio...
La dilatacin y sobre todo, el perodo expulsivo prolon-
gados, pueden deteriorar la salud del feto por lo que se
requiere siempre una correctsima direccin mdica del
parto.
Se deben de evitar intervenciones laboriosas y excesi-
vamente traumticas para el feto por lo que las extrac-
ciones instrumentales por va vaginal slo pueden indi-
carse en los casos en los que se cumplan de forma
rigurosa todas las condiciones obsttricas requeridas.
ASFIXIA FETAL
Es un concepto difcil de definir y problemtico de diag-
nosticar ya que la mayora de los parmetros fetales o ne-
onatales son imprecisos y poco especficos. Los avances
de la ciencia y la tecnologa indican que la mayora de los
casos de encefalopata neonatal y parlisis cerebral no se
originan durante el parto como consecuencia de la asfixia
fetal.
Un mecanismo de adaptacin fetal a la asfixia perinatal
es la redistribucin del flujo sanguneo, aumentando en r-
ganos de gran trascendencia como cerebro, corazn, su-
prarrenales y disminuyendo en riones, intestino, piel, h-
gado, bazo, msculo, hueso e incluso pulmones. Es por
ello comprensible que un deterioro del flujo sistmico ca-
paz de daar el cerebro produzca tambin dao en otros
rganos. En lactantes con encefalopata neonatal pero sin
afectacin de otros rganos no es probable que la causa
sea la hipoxia intraparto.
La encefalopata neonatal es una enfermedad definida
y descrita en trminos peditricos que puede devenir o no
en secuelas neurolgicas permanentes (parlisis cerebral).
Puede tener su origen adems de en la asfixia intraparto,
en anomalas del desarrollo, anomalas metablicas, defec-
tos autoinmunes y de la coagulacin, infecciones, trauma-
tismos, o combinaciones de estos.
La Task Force on Neonatal Encephalopathy del Ameri-
can College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG)
ha trazado unos criterios objetivos para definir que un epi-
sodio de hipoxia aguda intraparto es causa de una parli-
sis cerebral:
Criterios esenciales y suficientes (deben
encontrarse todos):
Evidencia de acidosis metablica en la sangre de la ar-
teria umbilical fetal obtenida tras el parto (pH <7 y dfi-
cit de bases 12 mmol/l)
Comienzo temprano de encefalopata neonatal severa
o moderada en un recin nacido de 34 semanas de
gestacin.
Parlisis cerebral de los tipos de cuadraplejia espstica
o discintica.
Exclusin de otras etiologas identificables como pre-
maturidad, traumatismos, crecimiento intrauterino re-
tardado, infecciones o alteraciones genticas.
Criterios que en conjunto sugeriran la cercana del
proceso causal al parto (0-48 horas) pero que no
son especficos para establecer la relacin:
Un episodio hipxico que ocurre inmediatamente antes
o durante el parto.
Bradicardia fetal sbita y sostenida o ausencia de va-
riabilidad persistente, deceleraciones tardas o varia-
bles, cuando el patrn de FCF era previamente normal.
Test de Apgar 0-3 a los 5 minutos de vida.
Inicio de afectacin multisistmica en las primeras 72
horas de vida.
Estudio de imagen demostrativo de anormalidad cere-
bral aguda no focal
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se vea sometido a una situacin de hipoxia-isquemia (tan-
to a nivel intraparto como postparto) es muy complejo. En
la asfixia perinatal se producen un insuficiente aporte de
oxgeno y una situacin de hipoperfusin, que conllevan el
predominio de un metabolismo anaerbico con produc-
cin secundaria de cido lctico y disminucin del pH. La
afectacin sistmica se correlaciona con esta progresiva
disminucin del pH sanguneo, si bien no se ha podido es-
tablecer un aceptable valor predictivo positivo de los valo-
res de pH superiores a 7,0. Adems se puede producir una
alteracin de la PaCO
2
sangunea(hipercarbia o hipocarbia)
secundaria a una alteracin en el patrn respiratorio, con
posible repercusin en el flujo sanguneo cerebral.
En esta situacin, el feto pone en marcha diferentes
mecanismos para protegerse, por lo que cualquier rgano
(adems del sistema nervioso central), puede verse impli-
cado dependiendo del tiempo que dure la noxa y de la in-
tensidad de la misma. Conceptualmente, el organismo in-
tenta defenderse de la agresin mediante la minimizacin
del consumo energtico y la proteccin de los parnqui-
mas ms nobles, como son el cerebro, el miocardio y las
glndulas suprarrenales. Para ello se inician una serie de
reflejos con redistribucin de los flujos sanguneos, dismi-
nuyendo a nivel pulmonar, intestinal, renal y mantenindo-
se a nivel cerebral, cardaco y en glndulas suprarrenales.
Si la hipoxia y la acidosis se hacen ms importantes, dis-
minuyen la frecuencia cardaca, el gasto cardaco y la pre-
sin arterial (inicialmente aumentada).
Dentro de las manifestaciones clnicas, cabe destacar
que aunque la lesin ms caracterstica y ms trascenden-
te producida por la asfixia perinatal es la cerebral (conoci-
da como encefalopata hipxico-isqumica), otros apara-
tos y sistemas tambin se ven afectados, condicionando
una importante morbilidad neonatal.
Afectacin neurolgica
El tejido cerebral es muy sensible a la hipoxia; se alte-
ra en un primer momento el metabolismo oxidativo, con
aumento de la produccin de lactato que da lugar a una
acidosis secundaria. Se produce entonces una gluclisis
INTRODUCCIN
La adaptacin de un feto a la vida extrauterina es un pro-
ceso muy complejo que requiere mltiples modificaciones fi-
siolgicas. Habitualmente todo ello se produce de forma sa-
tisfactoria, de tal manera que el recin nacido no precisa
ningn tipo de asistencia mdica en el momento de tomar
contacto con el medio exterior. No obstante, en un 5-10%
de los casos es necesario aplicar algn tipo de maniobra pa-
ra conseguir el establecimiento de una respiracin y un es-
tado cardiocirculatorio correctos por parte del neonato. Es-
te porcentaje aumenta con la disminucin de la edad
gestacional, hasta situarse por encima del 80% en los recin
nacidos menores de 28 semanas de edad de gestacin.
Entre todas las circunstancias que conllevan dificulta-
des para una correcta adaptacin a la vida extrauterina,
con necesidad de realizar maniobras de reanimacin car-
diopulmonar (RCP) hay una que destaca por encima de las
dems, dadas su prevalencia y su potencial afectacin so-
bre todos los rganos de la economa: la asfixia perinatal.
Esta condicin ha recibido mltiples denominaciones en
los ltimos aos, por un lado encaminadas a definirla con
ms precisin, pero a la vez influenciadas por la implica-
cin legal que las mismas puedan tener. Este es el caso de
sufrimiento fetal agudo, prdida del bienestar fetal o el
trmino anglosajn de non reassuring fetus.
En las ltimas dos dcadas se han redoblado los es-
fuerzos para conseguir estandarizar las maniobras de RCP
neonatal en la sala de partos, con el objetivo de simplifi-
carlas y homogeneizar su aplicacin por todos los equipos
que asisten a los bebs en el momento del nacimiento. A
continuacin y tras un repaso etiopatognico y clnico-te-
raputico de la asfixia perinatal, se expondrn las ms re-
cientes recomendaciones en RCP neonatal, establecidas
por consenso internacional en Europa y Estados Unidos.
REPASO ETIOPATOGNICO, CLNICO Y
TERAPUTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL
El conjunto de mecanismos fisiopatolgicos que se
desencadenan en el caso de que un feto o recin nacido
907
Captulo 104
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
Ruiz CW, Herranz A, Martn A
anaerobia (ineficiente para la sntesis de suficiente ATP)
con lo que aumenta el consumo de glucosa a nivel cere-
bral. El fallo energtico y la acidosis originan una altera-
cin en la autorregulacin vascular cerebral (se produce
isquemia local) y se desencadena a su vez toda una cas-
cada metablica (produccin de aminocidos neuroexci-
tatorios, redistribucin de iones con entrada de calcio in-
tracelularmente y acmulo de potasio extracelular, entre
otros mecanismos) que termina produciendo la muerte
neuronal. En una primera fase (dentro de las 6 primeras
horas posteriores a la noxa hipxico-isqumica), sta se
produce por necrosis; ms all de las 6 horas, la princi-
pal responsable de este proceso de muerte neuronal es
la apoptosis.
La expresin clnica de la encefalopata hipxico-isqu-
mica (EHI) es distinta en los recin nacidos a trmino y en
los prematuros. La circulacin arterial inmadura dentro de
la matrz germinal, en el caso de los prematuros, determi-
na la susceptibilidad de stos a padecer daos isqumicos
periventriculares, a veces con hemorragia secundaria.
Tambin son susceptibles los ncleos grises centrales, el
cerebelo, el tronco cerebral y la mdula espinal. En cam-
bio, los recin nacidos a trmino son ms susceptibles a
padecer daos en la corteza cerebral, sobre todo en las
zonas situadas en las fronteras de los territorios de irriga-
cin de las arterias principales. Por lo tanto, las regiones
corticales ms afectadas por los daos isqumicos son las
zonas parasagitales y occipito-parietales.
Segn la gravedad de la asfixia aparecen diferentes
manifestaciones clnicas a la exploracin, desde una leve
alteracin del tono muscular hasta crisis comiciales o dis-
908
minucin del estado de consciencia. Ello queda reflejado
en la clasificacin de Sarnat y Sarnat (1976), que distingue
3 estadios en la encefalopata hipxico-isqumica utilizan-
do para ello criterios clnicos, electroencefalogrficos y de
evolucin (Tabla 1). Esta clasificacin tiene implicaciones
pronsticas importantes: la mayora (>90%) de recin naci-
dos con encefalopata estadio 1 no presentan secuelas
neurolgicas a medio plazo; los que sufren encefalopata
estadio 3 mueren (50%) o se ven abocados a secuelas
muy graves; y los afectos de un estadio 2 evolucionarn sin
secuelas en el 80% de los casos, excepto cuando los sn-
tomas duran ms de 5-7 das, en los que el pronstico es
mucho peor.
Afectacin a nivel respiratorio
Se produce una alteracin en el patrn respiratorio con
alteracin secundaria de la PaCO
2
sangunea, lo cual pue-
de contribuir a incrementar la lesin cerebral inicial. Tras la
hipoxia, el feto/recin nacido presenta, tpicamente prece-
dida de un episodio de taquipnea, una apnea inicial o pri-
maria, fcilmente reversible; si la noxa persiste se produce
una respiracin en boqueadas o gasping que conduce a
una apnea secundaria, que requiere una asistencia respi-
ratoria ms avanzada. Otros efectos a nivel pulmonar deri-
vados de la asfixia y que pueden empeorar la hipoxia son
los siguientes:
Persistencia de la circulacin fetal: presencia de hiper-
tensin pulmonar, con flujo derecha-izquierda a travs
del agujero oval y del conducto arterioso, siendo de uti-
lidad en su tratamiento el empleo de xido ntrico inha-
lado.
Tabla 1. Estadios de Sarnat & Sarnat en la encefalopata hipxico-isqumica (extracto de los hallazgos ms significativos).
Estadio 1 (leve) Estadio 2 (moderada) Estadio 3 (grave)
Nivel de consciencia Hiperalerta Somnolencia Estupor o coma
Tono muscular Normal Hipotona Flacidez
Postura Ligera flexin distal Fuerte flexin distal Descerebracin
Reflejo Moro Fuerte y umbral bajo Dbil, incompleto y Ausente
umbral elevado
Reflejo succin Dbil Dbil o ausente Ausente
Pupilas Midriasis Miosis Posicin media
Respiracin Espontnea Espontnea y apneas Peridica, apneas
ocasionales
Frecuencia cardaca Taquicardia Bradicardia Variable
Convulsiones Ausentes Frecuentes, focales o Raras
multifocales
EEG Normal Alterado (diferentes patrones) Patrn de salvas-supresin
o isopotencial
Duracin de los sntomas < 24 horas 2 a 14 das Horas a semanas
Presencia de meconio en la va area.
Hemorragia y edema pulmonar: condicionan una defi-
ciente produccin/ actuacin del surfactante.
Afectacin a nivel cardiovascular
La hipoxia y la acidosis pueden conducir a isquemia o
a aturdimiento miocrdico, que se manifiestan en forma de
hipotensin y requieren en muchas ocasiones el uso de
drogas inotrpicas. La hipertensin pulmonar se puede
acompaar de insuficiencia tricuspdea.
Efectos renales de la asfixia perinatal
Las alteraciones ms frecuentes son la necrosis tubu-
lar aguda (por la acidosis sistmica o por perfusin renal
deficiente) y un sndrome de secrecin inapropiada de hor-
mona antidiurtica (SIADH). La alteracin de la funcin re-
nal se suele manifestar como oliguria (aunque tambin
puede producirse por hipoperfusin) encontrando algn
estudio que ha establecido correlacin entre una diuresis
disminuida y aumento de la mortalidad y de morbilidad
neurolgica. Un cuidadoso manejo hidroelectroltico es cla-
ve para la estabilizacin de estos recin nacidos.
Efectos gastrointestinales de la asfixia
perinatal
Los neonatos afectos de asfixia perinatal presentan un
elevado riesgo de enterocolitis necrotizante, que puede
conllevar incluso la perforacin intestinal. En un grado ms
leve, es comn la hipoperistalsis. Ambas situaciones con-
dicionan a menudo un retraso en el inicio de la ingesta en-
teral y la necesidad de administrar alimentacin parenteral.
A nivel heptico podemos encontrar desde una mnima
afectacin con aumento de transaminasas hasta una ver-
dadera insuficiencia heptica aguda con un dficit en la
produccin de factores de la coagulacin y una deplecin
de los depsitos de glucgeno. Excepto en los casos ms
graves, la lesin heptica suele resolverse.
Efectos hematolgicos de la asfixia
perinatal
Se puede producir desde un fenmeno de coagulacin
intravascular diseminada hasta una trombocitopenia deri-
vada del fallo medular. Todo ello aumenta el riesgo de he-
morragias, por lo que puede ser preciso corregir los dfi-
cits con la administracin de hemoderivados.
Por ltimo, es importante evitar la aparicin de hipogli-
cemia e hipocalcemia, ya que ambas empeoran el prons-
tico de las lesiones cerebrales y pueden provocar la apari-
cin o la perseverancia de convulsiones.
909
ETAPAS DE LA REANIMACIN
NEONATAL EN LA SALA DE PARTOS.
ALGORITMO DE RCP
El orden y la organizacin son fundamentales para op-
timizar el xito de las maniobras. Por ello, es necesario se-
guir una metdica casi automtica a la hora de realizar una
reanimacin neonatal en la sala de partos. Se establecen
una serie de etapas que cabe aplicar rigurosamente, de-
jando un margen mnimo a la improvisacin. Son las si-
guientes:
1. Anticipacin y preparacin
2. Estabilizacin inicial
3. Ventilacin
4. Compresiones torcicas
5. Administracin de medicacin.
Todo este esquema se resume en el algoritmo de
RCP neonatal (Figura 1), cuya presencia debera ser poco
menos que imprescindible en todas las salas de partos. En
l se describen las maniobras de actuacin y las de valo-
racin, en forma de distintos pasos la duracin de cada
uno de los cuales es aproximadamente de 30 segundos.
1. Anticipacin y preparacin.
Dado que, en ocasiones, el nacimiento de un recin
nacido con problemas es imprevisible, es necesario dispo-
ner en todo momento del material y del personal necesa-
rios para proceder a su reanimacin. No obstante, ello no
exime de intentar recoger previamente el mximo de infor-
macin de la historia clnica materna que puedan hacer
prever que la asistencia durante el parto vaya a ser ms di-
ficultosa (malformaciones, retraso de crecimiento) o con
particularidades (drogas o medicaciones, enfermedades
maternas). Durante el parto, las complicaciones inheren-
tes al mismo (presentaciones anmalas, problemas pla-
centarios, problemas funiculares), la valoracin de los pa-
rmetros de control del bienestar fetal y las diferentes
tcnicas obsttricas y anestsicas aplicadas, deben ser
conocidas por el equipo de reanimadores para poder
afrontar sus consecuencias sobre el recin nacido de la
mejor manera posible (Tabla 2).
En cuanto a la preparacin, cabe separar los recursos
materiales (Tabla 3) y los humanos siendo estos ltimos en
ocasiones los ms difciles de cumplir, de tal manera que
debe ser cada institucin y cada gobierno los que fijen los
mnimos indispensables. Con este objetivo, las guas con-
sensuadas de RCP publicadas en el ao 2000 establecie-
ron las siguientes recomendaciones:
Todo parto: una persona en presencia fsica entrenada
en RCP inicial.
Parto de bajo riesgo: adems, una persona localizable
de forma inmediata y entrenada en RCP completa.
910
Parto de alto riesgo: adems, una persona en presen-
cia fsica entrenada en RCP completa.
RCP avanzada: al menos 2 personas entrenadas en
RCP completa.
Parto mltiple: un equipo para cada nio.
2. Estabilizacin inicial
Una vez establecidas unas correctas anticipacin y
preparacin, la reanimacin (Figura 1) propiamente dicha
comienza tras contestar cuatro preguntas iniciales bsicas:
el lquido amnitico es claro?
el recin nacido respira o llora?
tiene buen tono muscular?
es una gestacin a trmino?
Su respuesta slo admite dos variables:
1. S a todo, en cuyo caso se considera que el neonato se
est adaptando correctamente a la vida extrauterina y
no requiere ms que cuidados de rutina.
2. No a alguna de las 4 preguntas, lo que debe poner en
marcha los pasos iniciales para la estabilizacin del re-
Figura 1. Algoritmo de RCP neonatal en la sala de partos.
Cuidados de rutina:
Calentar
Limpiar va area
Secar
* Considerar intubacin endotraqueal
Cuidados de rutina
Continuar
Calentar
Posicin, limpiar va area*
Secar, estimular
{
{
{
No
Si
Respira
F.C. > 100 y rosado
Cianosis
Apnea o
F.C. <100
Ventilado
F.C. > 100 y rosado
L.A. claro?
Respira o llora?
Buen tono muscular?
A trmino?
Cianosis persistente
F.C. > 60
F.C. < 60
Rosado
F.C. > 60
F.C. < 60
Evaluar respiracin, F.C. y color
Administar O
2
Ventilar con presin positiva*
VPP+compresiones torcicas*
Bicarbonato?,
Lquidos?,
Neumotrax?,
Otros Dxs?
Administrar adrenalina*
{
30 s
30 s
30 s
3-5
Tabla 2. Problemas antenatales e intraparto que pueden hacer variar la
actitud del pediatra en la sala de partos.
Previos al parto:
Edad gestacional
Embarazo mltiple
Patologas maternas
Oligohidramnios o polihidramnios
Hidropesa o malformaciones fetales
Retraso de crecimiento intrauterino
Administracin de betametasona
Intraparto:
Presentaciones anmalas
Problemas placentarios o funiculares
Caractersticas del lquido amnitico
Frmacos administrados a la madre
Instrumentacin del expulsivo
Signos de prdida del bienestar fetal
cin nacido. Son medidas bsicas y su correcta ejecu-
cin supone el primer paso, imprescindible, para una
RCP exitosa. Son las siguientes:
calentar: es necesario minimizar al mximo las pr-
didas de calor del neonato sobre todo cuanto me-
nor es la edad gestacional. Para ello se dispone de
la cuna trmica y de toallas o sbanas calientes con
las que se secar cuidadosamente la piel del beb
abrir la va area: debe colocarse al recin nacido
en decbito supino con la cabeza en posicin neu-
tra o en extensin muy ligera (posicin de olfateo)
(Figura 2). A continuacin se deben limpiar las se-
creciones de la boca y las fosas nasales -por este
orden- mediante una aspiracin suave y rpida
(<100 mmHg de presin de succin y <5 segundos
en cada aspiracin).
911
estimulacin tctil: si llegados a este punto la respi-
racin todava no se ha puesto en marcha de forma
vigorosa, resulta de utilidad una estimulacin tctil
suave mediante palmadas en las plantas de los pies
o friccionando la espalda para revertir una situacin
de apnea primaria.
Valoracin tras los pasos iniciales de estabilizacin.
Administracin de oxgeno
Tras estas sencillas maniobras (no ms de 30 segun-
dos) se procede a realizar una segunda valoracin del es-
tado del recin nacido, en base a tres nicos parmetros:
Respiracin: el patrn respiratorio puede ser regular,
irregular, en boqueadas (gasping) o apneico
Frecuencia cardaca: slo se valorar como superior o
inferior a 100 latidos/minuto
Color: asumiendo la acrocianosis como fisiolgica, se
describir como rosado, ciantico o plido.
As, existen tres posibilidades:
que el recin nacido respire regularmente, con frecuen-
cia cardaca superior a 100 latidos/minuto y un color
rosado: se aplicarn los cuidados de rutina.
que el recin nacido respire regularmente, con frecuen-
cia cardaca superior a 100 latidos/minuto pero cian-
tico: en este caso se recomienda administrar oxgeno li-
bre para revertir la cianosis. El uso de oxgeno en la
reanimacin neonatal es muy controvertido, ya que los
diferentes estudios en animales y en humanos han de-
mostrado resultados contradictorios. Por ello, no se
puede en el momento actual establecer unas reco-
mendaciones universales, de tal manera que tanto la
administracin de oxgeno al 100%, como a FiO
2
infe-
riores como la utilizacin de aire ambiente pueden ser
alternativas razonables. En cualquier caso, s se reco-
mienda disponer de una fuente de oxgeno para utili-
zarlo en caso de mala respuesta tras 90 segundos de
Tabla 3. Material necesario para la reanimacin neonatal en la sala de
partos.
Cuna trmica acondicionada, con fuente de calor, luz,
reloj, aspirador con manmetro y fuente de oxgeno
Tallas o toallas precalentadas
Sondas de aspiracin de los nmeros 6, 8 y 10
Bolsa autoinflable de 500 ml con reservorio de oxgeno
Mascarillas adecuadas (redondas o triangulares)
Fonendoscopio
Guantes estriles
Pinzas de cordn
Cnulas orofarngeas de los nmeros 00 y 0
Mango de laringoscopio con bateras de reserva
Palas rectas de laringoscopio de los nmeros 00 y 0
Tubos endotraqueales de 2.5, 3, 3.5 y 4 mm de dimetro
interior
Dispositivo para aspiracin de meconio
Esparadrapo
Mascarilla larngea del nmero 0
Tijeras, pinzas, talla estril y cordonete para cateterizacin
umbilical
Catteres umbilicales de 3.5, 4 y 5 French
Jeringas y agujas
Gasas
Llaves de tres pasos
Angiocatteres de 20, 22, 24 y 26 Gauge
Alargaderas
Otro material opcional (recomendable): pulsioxmetro,
pinzas de Magyll, sensor de CO
2
, resucitador automtico,
mezclador de oxgeno y aire
Medicacin:
Adrenalina 1:1000 (se deber diluir hasta 1:10000)
Suero fisiolgico o lactato de Ringer
Naloxona (dilucin 1 mg/ml o 0.4 mg/ml)
Bicarbonato sdico 1M (se deber diluir hasta 0.5M)
Opcional: surfactante
Figura 2. Posicin de olfateo.
maniobras de reanimacin. De la misma manera resul-
ta de gran utilidad la valoracin de la oxigenacin que
proporciona un pulsioxmetro, ya que no parece apor-
tar ningn beneficio obtener saturaciones de oxgeno
de la hemoglobina superiores al 92-95%
Esfuerzo respiratorio ausente o gasping, frecuencia
cardaca inferior a 100 latidos/minuto o cianosis persis-
tente pese a la administracin de oxigenoterapia: cabe
proseguir las maniobras de reanimacin mediante la
aplicacin de ventilacin con presin positiva.
3. Ventilacin con presin positiva
La aplicacin de ventilacin con presin positiva (VPP)
es la tcnica ms importante que se debe conocer en la
RCP neonatal en la sala de partos: ms del 90% de RCP
finalizarn tras la VPP, sin que sea necesario avanzar en el
algoritmo. Con la va area libre y sin haber perdido la po-
sicin descrita anteriormente se coloca la mascarilla de
manera que selle hermticamente sobre la boca y la nariz
del beb, evitando la compresin de los globos oculares
(Figura 3). sta debe ser de un tamao adecuado al recin
nacido y transparente, para poder comprobar el color de
los labios y la eventual presencia de secreciones. La mas-
carilla va unida a la bolsa autoinflable (500 ml) acoplada a
un reservorio para conseguir incrementar la FiO
2
adminis-
trada hasta el 90-95% y abastecida por una fuente de ox-
geno, aire o mezcla a 5-8 l/min. En cualquier caso, se de-
be utilizar la presin mnima necesaria para conseguir una
adecuada entrada de aire (que se comprobar con la am-
plitud de los movimientos torcicos y con la auscultacin
pulmonar) y con una frecuencia aproximada de 40-60 in-
suflaciones por minuto.
En los ltimos aos, de cara a disminuir el barotrauma
y el volutrauma de la VPP, especialmente en los recin na-
cidos prematuros, se han desarrollado mecanismos auto-
mticos en los que se puede determinar la presin inspira-
toria mxima (PIM) que se desea utilizar, la presin positiva
al final de la espiracin (PEEP) y la frecuencia respiratoria.
912
Parece razonable limitar la PIM a 20-25 cmH
2
O, si bien no
existe un consenso al respecto. Aunque el uso de estos
dispositivos todava no es generalizado, suponen un im-
portante avance en la asistencia respiratoria al recin naci-
do en sala de partos.
Utilizacin de CPAP
La asistencia respiratoria de los recin nacidos prema-
turos presenta unas particularidades derivadas de su in-
madurez pulmonar y de la fragilidad de su rbol respirato-
rio. La utilizacin de presin positiva continua en la va
area (CPAP) en recin nacidos prematuros con respira-
cin espontnea (inicial o tras alguna maniobra de RCP)
que presenten distress respiratorio, ha demostrado su uti-
lidad en la mejora del intercambio gaseoso. A pesar de no
haberse consensuado unas recomendaciones concretas al
respecto (la PEEP administrada vara de 4 a 8 cmH
2
O), su
utilizacin es cada vez ms generalizada entre los equipos
de asistencia neonatal.
Intubacin endotraqueal
Indicaciones
La colocacin de un tubo endotraqueal supone el ac-
ceso definitivo a la va area, y por tanto se aplica para re-
solver problemas graves. Es una tcnica compleja y no
exenta de riesgos y complicaciones como neumotrax,
contusin o laceracin de las vas areas, perforacin tra-
queal o esofgica o infeccin. Se considera indicada y ne-
cesaria en las siguientes circunstancias:
Ventilacin con bolsa y mascarilla prolongada o ineficaz.
Necesidad de aspiracin endotraqueal de meconio.
Administracin de frmacos para RCP.
En circunstancias especiales, como la hernia diafrag-
mtica congnita.
Asimismo, la intubacin endotraqueal se considera re-
comendable en caso de requerirse compresiones torci-
cas y planteable como profilctica para los recin nacidos
de extremo bajo peso (<1000 g), aunque esta ltima cir-
cunstancia est ligada a la poltica de cada centro.
Equipo y tcnica
Inicialmente es necesario comprobar la idoneidad del
material de que se dispone. Por ello se debe asegurar un
buen funcionamiento del laringoscopio y se debe elegir el
tubo de dimetro apropiado a las dimensiones del recin
nacido (Tabla 4). Si se prev que ser necesario adminis-
trar surfactante es preferible utilizar, si se dispone de ellos,
tubos endotraqueales de doble luz, ya que permitirn in-
fundir el frmaco sin interrumpir la ventilacin. Figura 3. Ventilacin con presin positiva (mascarilla y bolsa).
La intubacin endotraqueal deber ser llevada a cabo
por personal experimentado, dado que no se recomienda
emplear ms de 30 segundos en completarla. Adems,
debe interrumpirse si durante la misma la frecuencia card-
aca del nio cae por debajo de 100 latidos/minuto (siendo
previamente normal). Con el paciente en decbito supino y
el cuello en posicin neutra, se agarra el laringoscopio con
la mano izquierda y se introduce por la parte derecha de la
boca, para situarlo paralelo al eje corporal central y des-
plazar la lengua hacia la izquierda. En este momento debe
visualizarse la epiglotis. La glotis, muy anterior, aparece al
insertar la pala en la vallcula o sobre la epiglotis y realizar
una traccin al znit con el laringoscopio, evitando un mo-
vimiento de palanca que puede lesionar la enca superior y
que no ayuda a visualizar las cuerdas vocales. En ocasio-
nes puede ser de utilidad practicar una ligera compresin
de la parte anterior del cuello, con el 5 dedo libre de la ma-
no que sujeta el laringoscopio. Una vez localizada la glotis
se procede a colocar el tubo entre las cuerdas, introdu-
cindolo aproximadamente 1.5-2 cm. Posteriormente es
necesario comprobar su correcta ubicacin mediante la
observacin de los movimientos torcicos y una entrada
de aire bilateral y simtrica a la auscultacin. Acto seguido
se fija a la piel mediante esparadrapo u otro dispositivo.
Mascarilla larngea
En casos excepcionales, la intubacin endotraqueal no
resulta posible, habitualmente por malformaciones de la va
area superior. En estas circunstancias puede resultar de
gran utilidad colocar una mascarilla larngea, que puede ser
una alternativa vlida para la ventilacin de recin nacidos
a trmino o poco pretrmino. No obstante, este dispositi-
vo no resuelve el problema de la imposibilidad de intuba-
cin en caso de recin nacidos de muy bajo peso, con l-
quido meconial o que requieren la administracin de
frmacos endotraqueales durante la RCP.
Tras 30 segundos de ventilacin adecuada pueden te-
ner lugar tres situaciones:
a) Restablecimiento de una respiracin eficaz, con fre-
cuencia cardaca superior a 100 latidos/minuto y color
913
rosado: se cesar la ventilacin manual y se pasar a
cuidados de rutina (de nuevo oxigenoterapia).
b) Estabilidad cardiovascular y buen color, pero sin respi-
racin eficaz: se continuar con ventilacin con presin
positiva y se plantear la intubacin endotraqueal (si es
necesario prolongar la ventilacin con bolsa y mascari-
lla ms de 2 minutos se recomienda la colocacin de
una sonda orogstrica para evitar que la distensin
gstrica dificulte la expansin pulmonar).
c) Presencia de una frecuencia cardiaca inferior a 60 lati-
dos/minuto: deben iniciarse las compresiones torcicas.
4. Compresiones torcicas
Llegados a este punto, y ante la aparente necesidad de
administrar compresiones torcicas, es necesario siempre
asegurar que el manejo de la va area y de la ventilacin
est siendo ptimo, ya que sin una correcta asistencia res-
piratoria las compresiones torcicas carecen de eficacia.
Se deben aplicar en el tercio inferior del esternn, justo
bajo la lnea imaginaria que une las dos mamilas. Se abra-
za el trax con ambas manos y con los dos dedos pulga-
res se comprime el esternn hasta deprimirlo 1/3 de su
dimetro (Figura 4). Esto se realiza de forma suave pero
decidida, rpida y coordinada con la ventilacin, de tal ma-
nera que cada 3 compresiones se ven interrumpidas por
una insuflacin; cada minuto se deben realizar 90 compre-
siones y 30 insuflaciones.
La correcta aplicacin de la tcnica debe implicar la
aparicin de pulso en cada compresin. Cada 30 segun-
dos se comprueba la frecuencia cardaca, y las compre-
siones torcicas deben interrumpirse si sta es superior a
60 latidos/minuto.
*Excepcionalmente puede ser necesario un tubo de 2 mm.
Por boca, 6 cm + peso en Kg; por nariz, 7 cm + peso en Kg.
Edad gestacional Peso
N de Distancia a
tubo labio/nariz (cm)
< 28 semanas < 1000 g* 2.5 6.57 / 7.5-8
28 34 semanas 1000 2000 g 3 7-8 / 8-9
35 38 semanas 2000 3000 g 3.5 8-9 / 9-10
> 38 semanas > 3000 g 3.5 - 4 9-10 / 10-11
Figura 4. Tcnica de las compresiones torcicas.
Tabla 4. Gua para la eleccin del tubo endotraqueal.
5. Administracin de medicacin
El uso de medicacin en la RCP neonatal es muy infre-
cuente y su administracin queda restringida a muy pocas
circunstancias. Existen bsicamente dos vas para la admi-
nistracin de medicacin: la endovenosa (vena umbilical) y
la endotraqueal, slo recomendada para administrar adre-
nalina cuando la va endovenosa no est todava disponi-
ble.
La adrenalina sigue siendo el frmaco ms importante
para la RCP neonatal. La dosis, de 0,01 a 0,03 mg/kg (so-
lucin 1:1000) o lo que es lo mismo, de 0,1 a 0,3 ml/kg de
una solucin 1:10000 (0,1 mg/ml), debe administrarse an-
te una situacin de bradicardia (<60 latidos/min) a pesar de
una ventilacin adecuada y 30 segundos de compresiones
torcicas. Para ello se recomienda la va endovenosa; en
su ausencia la va endotraqueal resulta de utilidad, aunque
se recomienda administrar una dosis 10 veces superior.
En caso de que el recin nacido presente una depre-
sin respiratoria derivada de la administracin reciente (l-
timas 4 horas previas al nacimiento) de opioides a la ma-
dre, es de utilidad el uso de naloxona a una dosis de 0,1
mg/Kg- para revertir los efectos de aqullos. Las nicas v-
as recomendadas son la endovenosa y la intramuscular.
Puede ser necesario repetir la dosis en varias ocasiones y
est contraindicada si la madre reciba de forma crnica
opioides por va enteral o parenteral.
Los expansores de volumen y el bicarbonato deben uti-
lizarse con mucha precaucin en la RCP, en especial si se
trata de un recin nacido prematuro. Ambos aumentan el
riesgo de hemorragia intracraneal, ya sea por hipervolemia
o por hipercarbia e hiperosmolaridad, respectivamente.
914
As, slo se utilizarn los primeros en caso de una hipovo-
lemia evidente y significativa, principalmente derivada de
una hemorragia intraparto; slo se recomiendan cristaloi-
des (suero fisiolgico, lactato de Ringer) o sangre 0 Rh ne-
gativa, a una dosis de 10 ml/Kg. Por su parte, el bicarbo-
nato (1 a 2 mEq/Kg endovenoso) debe reservarse para las
reanimaciones muy prolongadas (ms de 10 minutos) o
tras evidenciarse una situacin de acidosis metablica
franca, y siempre asegurando un soporte ventilatorio co-
rrecto. La dosis se puede repetir cada 10 minutos.
SITUACIONES ESPECIALES
El algoritmo de actuacin expuesto y desarrollado has-
ta el momento es til para la gran mayora de situaciones
que requieran RCP en la sala de partos. No obstante, exis-
ten algunas circunstancias en las que se debe actuar de
forma distinta para conseguir los mejores resultados. Son
las siguientes:
Presencia de lquido amnitico meconial.
Prematuridad.
Hernia diafragmtica congnita.
Hydrops fetalis.
Lquido amnitico meconial
La presencia de lquido amnitico meconial, dada su
gran capacidad lesiva sobre el rbol respiratorio, obliga a
incluir dentro de las maniobras de RCP la evitacin de su
aspiracin por parte del recin nacido. Por ello, todas las
guas incluan la succin del lquido meconial de la va a-
rea superior por parte del obstetra antes de la extraccin
completa del beb. No obstante, un amplio estudio aleato-
rizado muy reciente no consigui demostrar el efecto be-
neficioso de dicha maniobra, por lo que en los ltimos do-
cumentos de consenso de RCP neonatal aparece como
no recomendada. Su aplicacin, en cualquier caso, no
puede considerarse como inadecuada y frecuentemente
puede ser de utilidad. Por tanto, ante un recin nacido que
presenta lquido amnitico meconial, slo caben dos posi-
bilidades:
Que nazca activo y vigoroso, con llanto fuerte, sin difi-
cultad respiratoria, con buen tono muscular y frecuen-
cia cardaca >100 latidos/minuto: se le deben aplicar
medidas de rutina, a las cuales cabe aadir la aspira-
cin gstrica para evitar que una regurgitacin pueda
conllevar una aspiracin de meconio diferida.
Que nazca apneico, con poco esfuerzo respiratorio,
bradicrdico (<100 latidos/minuto) o hipotnico: en es-
te caso se contraindica cualquier maniobra de estimu-
Por qu puede fracasar la RCP?
Adems de asegurar la realizacin de una secuencia correcta
es necesario tener en cuenta otras situaciones (para tratarlas)
que pueden ser la causa del fracaso de una correcta RCP:
ventilacin ineficaz: en aquellas situaciones en las que no
se recupera la frecuencia cardaca a pesar de ventilar, hay
que asegurar que se est realizando correctamente; esto
implica un correcto sellado de la mascarilla o verificando el
posicionamiento adecuado del tubo endotraqueal.
hipovolemia: se debe tener en cuenta esta situacin en el
caso de sangrado importante (palidez, pulsos dbiles), des-
prendimiento de placenta, etc., requiriendo la administra-
cin de expansores de volumen.
neumotrax a tensin: se detecta asimetra en la movilidad
del trax junto con hipofonesis y empeoramiento clnico
brusco; su drenaje es sencillo y debe ser rpido, mediante
la insercin de un angiocatter de 18-20 Gauge de dime-
tro en el 2 espacio intercostal, en la lnea medioclavicular,
perpendicular al trax. Tras ello se aspira con jeringa y se
conecta a un sistema de aspiracin sellado bajo agua.
lacin, secado o ventilacin con bolsa y mascarilla; in-
mediatamente tras el nacimiento se debe realizar una
intubacin endotraqueal para aspirar el contenido me-
conial directamente del interior de la trquea (retirando
el tubo mientras se aspira). Esta maniobra debe llevar-
se a cabo mediante un tubo endotraqueal al cual se le
ha adaptado un dispositivo que permita su conexin
con el sistema de aspiracin. La aspiracin endotra-
queal debe repetirse hasta que no se obtenga ms me-
conio o hasta que se produzca bradicardia, momento
en el cual se deber aplicar ventilacin con presin po-
sitiva y oxigenoterapia.
Prematuridad
La prematuridad es per se un condicionante de gra-
vedad, tanto por la mayor necesidad de maniobras de
RCP en la sala de partos como por la fragilidad de estos
pacientes. As, conceptualmente, el nacimiento de un re-
cin nacido inmaduro no implica variar ningn paso del al-
goritmo de RCP, sino que se debe controlar an ms la vi-
gorosidad con que se aplican las distintas maniobras.
Asimismo, la utilizacin de la oxigenoterapia es, si cabe,
ms controvertida que en los recin nacidos a trmino.
La nica variacin que se puede aplicar al algoritmo es
la intubacin profilctica para la administracin de surfac-
tante. Algunos trabajos de revisin la aconsejan para los
ms inmaduros, dado que son mltiples las referencias
que demuestran que la utilidad del surfactante es tanto
mayor como ms precozmente se administre. Sin embar-
go, la falta de consenso sobre el conjunto de caractersti-
cas que debe presentar un prematuro para ser sometido a
intubacin y administracin de surfactante profilcticos
conlleva que por el momento las recomendaciones a este
respecto deban ser dictadas por cada centro o institucin.
Hernia diafragmtica congnita
Idealmente, el diagnstico de hernia diafragmtica con-
gnita debe realizarse prenatalmente, ya que implica una
modificacin importante en el orden y en el tipo de manio-
915
bras de RCP. As, est contraindicada siempre la ventila-
cin con bolsa y mascarilla, ya que conduce a una disten-
sin gastrointestinal que dificultar gravemente la mecni-
ca respiratoria. Por lo tanto, lo indicado es la intubacin
endotraqueal justo despus del nacimiento, independien-
temente de la vigorosidad del neonato. Tambin resulta de
utilidad la colocacin de una sonda gstrica abierta. La co-
rreccin quirrgica del defecto diafragmtico puede demo-
rarse algunos das.
Hydrops fetalis
La anasarca o hidropesa fetal representa, probable-
mente, la situacin cuya reanimacin conlleva ms dificul-
tad tcnica, pese a que el algoritmo de RCP debe aplicar-
se normalmente. El acceso a la va area y la intubacin
endotraqueal pueden ser muy dificultosos; la ventilacin y
la oxigenacin pueden estar muy comprometidas por el
edema alveolar y la mala complianza pulmonar, derivada
del edema de partes blandas, el derrame pleural bilateral
o, ms frecuentemente, la ascitis. As, a menudo son ne-
cesarios una toracocentesis y tambin el drenaje del lqui-
do asctico mediante una paracentesis abdominal (que de-
be hacerse siempre antes que la toracocentesis):
mediante un catter de 16-18 Gauge se punciona en el
tercio externo de la lnea imaginaria que une el ombligo
con la cresta ilaca izquierda y se extraen un mximo de
20 ml/Kg de lquido.
CONSIDERACIONES TICAS
La morbilidad y la mortalidad derivadas de la patologa
fetal o de las maniobras de RCP hacen que sea necesario
establecer en qu circunstancias es recomendable no ini-
ciar dichas maniobras o suspender su ejecucin. La opi-
nin de los padres tiene en este punto un papel funda-
mental, dado que son ellos los que tienen la ltima palabra
en la toma de las decisiones que afectan al futuro de su hi-
jo. Su punto de vista vendr influido por la informacin que
se les proporcione, que a su vez estar determinada por la
poltica de cada centro y por los resultados obtenidos en
casos similares en esa comunidad.
As, slo se pueden establecer unas recomendaciones
generales respecto al no inicio o a la suspensin de las ma-
niobras de RCP neonatal en la sala de partos:
Cuando la edad gestacional, el peso al nacimiento o las
anomalas congnitas se asocian invariablemente a la
muerte o a la presencia de una gravsima morbilidad
entre los pocos supervivientes, el inicio de maniobras
de RCP no est indicado. Tal es el caso de los nacidos
con menos de 23 semanas de gestacin, menos de
400 g, anencefalia o trisomas 13 o 18.
Recuerda en estas situaciones
Aspiracin orotraqueal de meconio (fluido o en pasta) si el
recin nacido no presenta esfuerzo respiratorio al naci-
miento.
Intubacin inmediata tras el nacimiento en la hernia diafrag-
mtica congnita siempre. Contraindicada la ventilacin
con bolsa y mascarilla.
Posibilidad de intubacin profilctica en los muy prematu-
ros para la administracin de surfactante.
Paracentesis-toracocentesis dentro de las maniobras ini-
ciales en la reanimacin de un hydrops fetalis.
Los recin nacidos que tras 10 minutos de maniobras
adecuadas de RCP no presentan ningn signo de vida
tienen unas tasas muy elevadas de mortalidad o de le-
siones neurolgicas graves e incapacitantes. Por ello,
parece justificado suspender en ese momento la RCP.
CONCLUSIONES
La RCP neonatal en la sala de partos supone una si-
tuacin de gran estrs tanto para el personal sanitario co-
mo para los padres como para el propio recin nacido. El
conocimiento de las medidas aceptadas universalmente
conlleva un aumento considerable de las probabilidades
de xito, as como una excelente base cientfica con la que
justificar una actitud teraputica ante posibles demandas
judiciales. Ello no evita, no obstante, que se deba inten-
tar proporcionar a cada caso el entorno en el que tanto la
reanimacin como el manejo posterior puedan llevarse a
cabo con las mximas garantas. El transporte prenatal
de las gestaciones de riesgo a centros de referencia de
tercer nivel debe ser una pauta de actuacin casi auto-
matizada por los responsables de los centros ms peque-
os. No existe mejor incubadora de transporte que el te-
ro materno.
Asimismo, la promocin de la enseanza de las manio-
bras de RCP al personal sanitario debera incluirse dentro
de los controles de calidad de todos los centros que asis-
ten partos, sea cual sea su nivel. Cuanto mayor sea la di-
fusin, mejores sern los resultados perinatales y a largo
plazo.
916
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Puntos claves en la RCP neonatal en sala de partos
Disponer de todo el material y el personal necesarios en to-
do momento.
Aplicar el algoritmo de RCP de forma estricta, evitando in-
terpretaciones personales.
Asegurar la permeabilidad de la va area (posicin correc-
ta y aspiracin de secreciones).
Ventilar eficazmente, comprobndolo peridicamente.
Sospechar complicaciones si tras la ventilacin no se pro-
duce una buena recuperacin.
Conocer las particularidades de la situaciones especiales.
Optimizar el manejo post-RCP.
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Grados de recomendacin:
Grado A. Requiere al menos un ensayo clnico controlado
aleatorizado. Evidencias Ia, Ib.
Grado B. Requiere la disponibilidad de ensayos clnicos
bien controlados aunque no aleatorizados. Evi-
dencias IIa, IIb, III
Grado C Requiere evidencia obtenida de reuniones de
expertos, opiniones o experiencia clnica de au-
toridades respetables, conferencias de consen-
so. Evidencia IV.
INFECCIONES DEL FETO
Y DEL RECIN NACIDO
CONSIDERACIONES GENERALES
Inmunidad fetal
En el feto no hay prcticamente sntesis de inmunoglo-
bulinas (Igs), aunque existe sntesis de IgM-IgG en cantida-
des nfimas hacia la 20 semana y de IgA hacia la 30 sema-
na. Existe paso placentario de Igs de la madre tipo IgG,
siendo a trmino los niveles del adulto. Despus del parto
este nivel empieza a descender. La capacidad de sintetizar
Igs en cantidad suficiente no se adquiere hasta los 6 me-
ses de vida, aunque es capaz de sintetizar IgM ante un es-
tmulo antignico, existe por tanto un periodo crtico de 1-
6 meses postnacimiento.
Los elementos linfoides aparecen en el feto humano en
el timo en la 12 semena, en el bazo y en los ganglios en la
20 semana y en el tracto intestinal a la 26 semana de em-
barazo. La capacidad de rechazar homoinjertos aparece
ya antes del parto. La infeccin perinatal es ms frecuente
en varones, posiblemente por la relacin del cromosoma X
INTRODUCCION
Este captulo comprende las infecciones perinatales
adquiridas en tero antes y durante el parto, manifesta-
das ya en la vida intrauterina o durante los primeros das
de vida postnatal. Tambin se ocupa de las infecciones
adquiridas en el perodo perinatal postnacimiento, la pri-
mera semana de vida. En cuanto a otros procesos ms
frecuentes del recin nacido, nicamente trataremos
aquellos que en el programa general no son objeto de un
captulo especfico.
Dado el auge que en nuestros das esta tomando la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) intentaremos re-
coger el nivel de evidencia y el grado de recomendacin
de cada una de las intervenciones segn el siguiente es-
quema:
Clasificacin de niveles de evidencia:
Ia. Evidencia obtenida de meta anlisis de ensayos clni-
cos controlados aleatorizados.
Ib. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico con-
trolado aleatorizado.
IIa. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico bien
diseado controlado no aleatorizado.
IIb. Evidencia obtenida de al menos algn otro tipo de es-
tudio bien diseado cuasi-experimental.
III. Evidencia obtenida de estudios bien diseados, no ex-
perimentales descriptivos, como estudios comparati-
vos, estudios de correlacin y estudios de casos.
IV. Evidencia obtenida de reuniones de expertos, opinio-
nes o experiencia clnica de autoridades respetables,
conferencias de consenso.
917
Captulo 105
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO.
OTROS PROCESOS MS FRECUENTES
DEL RECIN NACIDO.
MUERTE HABITUAL DEL FETO
Gonzlez Seijas LM, Ucieda R, Merc LT
con la produccin de IgM, si bien tambin se seala esa re-
lacin con los cromosomas 14 y 22.
Embriopata y fetopata segn edad gestacional
Aunque las lesiones que pueden causar las infecciones
perinatales poseen un amplio espectro y el insulto es ca-
paz de actuar en cualquier momento de la gestacin, con
variaciones debidas a la poca e intensidad, en forma re-
sumida y esquemtica se puede establecer el siguiente
cuadro de crono y rganoespecifidad (Figura 1).
A continuacin pasamos a desarrollar las principales in-
fecciones del feto y recin nacido que se observan en
nuestro medio y que, a modo de resumen, se recogen en
la Tabla 1.
Citomegalovirus (CMV)
Infeccin materna
Es asintomtica en el 90% de los casos o se manifies-
ta como sndrome gripal o mononuclesico con fiebre,
mialgias, leucocitosis, linfocitosis, y alteraciones hepticas.
Posteriormente pueden producirse reactivaciones.
El diagnstico suele hacerse por serologa o tras ob-
servar alteraciones ecogrficas en el feto. El mejor estudio
serolgico es la avidez de IgG, pues la reactivacin/rein-
feccin, determinadas por una alta avidez, tienen un bajo
potencial lesivo para el feto.
918
El cribado serolgico de las gestantes de forma siste-
mtica no es til aunque s lo puede ser el cribado preges-
tacional para definir los grupos de bajo riesgo con IgG po-
sitiva (Figura 2).
Infeccin fetal
Es la causa mas frecuente de infeccin intrauterina.
En caso de primoinfeccin materna, la infeccin congni-
ta se produce en el 45% de fetos, siendo sintomticos al
nacimiento solo un 5-10% de ellos. El peor pronstico se
produce en las infecciones durante el primer trimestre. En
caso de reactivaciones, pese a la existencia de inmuni-
dad, se producen viremias, pudiendo dar infeccin con-
gnita en el 0,15-1% de fetos, siendo el curso de la en-
fermedad menos grave. Los casos graves producen
hidropesa no inmune, mortalidad del 20-30% y secuelas
neurolgicas en el 90% de los afectados. Sin embargo el
90% de casos, la infeccin es asintomtica al nacimiento
las lesiones se descubren posteriormente, siendo mas
frecuentes la sordera uni o bilateral, alteraciones visuales
y retraso psicomotor.
En caso de sospecha por alteraciones ecogrficas
(ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia, calcificacio-
nes intracerebrales, hepatoesplenomegalia, intestino hipe-
rrefringente, hidropesa fetal) o por cuadro materno com-
patible con enfermedad con confirmacin serolgica del
agente, debe procederse al estudio de la infeccin fetal.
Figura 1. Susceptibilidad del feto frente a las infecciones y otras noxas segn su desarrollo.
919
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO. OTROS PROCESOS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Tabla 1. Principales infecciones del feto y recin nacido en nuestro medio.
Diagnstico Complicaciones Tratamiento
Condicin Materno Fetal/neonatal Maternas Fetales/neonatales Materno Fetal/neonatal
CMV Deteccin Ac Amniocentesis Coriorretinitis Infeccin Ganciclovir en Terminar
Cultivo de LA Neumona en congnita infeccin severa embarazo en
inmunodeprimida primoinfeccin
SGB Cultivo Cultivo ITU Sepsis Profilaxis AB Tratamiento con
Corioamnionitis Neumona intraparto ampicilina o
Endometritis Meningitis penicilina
Infeccin herida
Parto pretermino
RPM
Hepatitis A Deteccin Ac N/D Raro Ninguna Prevencin Ig al neonato si
vacuna infeccin aguda
en el parto
Hepatitis B Deteccin Ag N/D Enfermedad Infeccin Prevencin HBIG+HBV
superficie heptica crnica neonatal HBIG+HBV a inmediata tras
contactos parto
susceptibles
Hepatitis C Deteccin de Ac N/D Enfermedad Infeccin Asistencia de No disponible
heptica crnica neonatal apoyo+interfern Inmunoprof.
Hepatitis D Deteccin de N/D Enfermedad Infeccin Asistencia de HBIG+HBV
Ag y Ac heptica crnica neonatal apoyo inmediata tras
parto
Hepatitis E Deteccin de Ac N/D Aumento Ninguna Asistencia Ninguna
mortalidad de apoyo
Herpes simple Examen clnico, Examen clnico, Infeccin Infeccin Aciclovir, Cesrea en
cultivo, PCR cultivo diseminada en neonatal Valaciclovir o madre con
inmunodeprimida famciclovir en infeccin
infeccin severa manifiesta
primaria
VIH Deteccin Deteccin de Infeccin Infeccin QT combinada QT combinada
de Ag y Ac Ag y Ac oportunista, congnita o para prevenir
malignidad perinatal transmisin
vertical
Parvovirus Deteccin de Ac Ecografa Raro Hidropesa Asistencia de Transfusin
anmica apoyo intrauterina en
anemia severa
Rubola Deteccin de Ac Ecografa Raro Infeccin Prevencin: Terminar
congnita vacuna antes embarazo en
de embarazo. feto afecto
Asistencia de
apoyo
Sarampin Deteccin de Ac N/D Otitis media, Aborto, parto Prevencin: N/D
neumona, prematuro vacuna antes de
encefalitis embarazo.
Asistencia de
apoyo
Sfilis Examen Darkfield Ecografa Aortitis Infeccin Penicilina Penicilina
o serologa Neurosfilis Congnita
Toxoplasmosis Deteccin de Ac Amnicentesis: Coriorretinitis Infeccin Sulfadiacina Tratamiento de
ADN de infeccin SNC Congnita Pirimetamina la madre antes
toxoplasma Espiramicina de parto
Varicela Examen clnico Ecografa Neumona Infeccin VZIG, aciclovir VZIG, aciclovir
Deteccin Ac Encefalitis congnita para profilaxis para profilaxis o
o tratamiento tratamiento del
neonato
Tras confirmar por estudio serolgico materno la infec-
cin por CMV, se procede al estudio de transmisin verti-
cal siendo el mtodo ms sensible la deteccin de virus
por cultivo y PCR en lquido amnitico. La amniocentesis
debe ser tarda, a partir de las 18 semanas y, siempre, al
menos seis semanas tras la clnica materna. Otra opcin es
la obtencin de sangre fetal y estudios hematolgicos, in-
munolgicos y bioqumicos en la misma, as como IgM an-
ti 70-kDA heat-shock protein, que ha dado resultados pro-
metedores.
Hepatitis
Hepatitis A
No existen datos de infeccin intrauterina ni de efectos
teratognicos. Un aspecto importante es la A.P.P. y/o la
disminucin de la perfusin placentaria; los R.N. pueden
contraer la enfermedad y sufrir un episodio grave. Ac. IgM
anti-HVA son detectables en etapas tempranas. Trata-
miento: sintomtico. Profilaxis: IGS I.M. 0,02 mg/kg dentro
de las dos semanas post-exposicin, incluso en embara-
zadas.
Hepatitis B
En el embarazo produce parto pretrmino y bajo riego
placentario. No existen sndromes teratognicos vincula-
dos. Los recin nacidos con infeccin tienen el 90% de
probabilidad de ser portadores crnicos de HBsAg y tener
hepatopata crnica subsiguiente.
Deteccin: HBeAg indica infectividad; Ac. anti-HBe in-
dica baja infectividad; Ac. anti-Hbc es indicador de res-
920
puesta inmunitaria pero no de resolucin, tambin se de-
tecta en infeccin crnica.
Profilaxis: HBIg despus de la exposicin, 0,6 ml/kg.
IM, lo antes posible. Si se supone exposicin activa, 3 do-
sis de vacuna. Las vacunas neonatales con HBIg, inte-
rrumpen la transmisin vertical en el 90% (0,5 ml en las pri-
meras 12 h. despus del parto junto con la 1 dosis de la
vacuna).
Hepatitis C
No afecta de manera adversa el embarazo, ni al feto.
La transmisin intrauterina es casi un 50% ms alta que
HBV.
Virus herpes simple
Infeccin materna
Se agrupan en dos tipos serolgicos, VHS-1 y VHS-2.
El VHS-1 generalmente produce infecciones oro-labiales y
oculares, mientras el VHS-2 suele ser responsable de in-
fecciones localizadas por debajo de la cintura. Una vez su-
cedida la primoinfeccin, el virus se acantona en los gan-
glios nerviosos hasta que se producen condiciones
favorables para inducir la recurrencia.
Ante la sospecha de infeccin materna debe aislarse el
virus en las lesiones, siendo el mtodo ms fiable el cultivo
virolgico y la PCR.
La repercusin es distinta en primoinfeccin que en re-
currencia, si bien es difcil de establecer salvo conversin
serolgica con 15 dias de diferencia. La IgM elevada pue-
Figura 2. Sistemtica de estudio serolgico ante la sospecha de una infeccin por citomegalovirus.
Clnica
fetal
Clnica
materna
Paciente
susceptible
Negativa Positiva Negativa
Paciente
inmune
IgM
Serologa materna
Alta
> 30%
Avidez
IgG
IgG
Infeccin
antigua
reactivacin
Positiva
Infeccin
reciente estudio
fetal
PCR en LA
Baja
< 30%
de producirse en primoinfeccin, recurrencia o incluso per-
sistir desde una infeccin antigua.
Infeccin fetal
El riesgo fetal depende fundamentalmente de la locali-
zacion de las lesiones y la clinica materna.
Herpes oro-labial: Es rara la primoinfeccin durante el
embarazo. Si se produce viremia materna antes de la se-
mana 20 hay riesgo de aborto. No hay descritas patologa
obsttrica ni embriopatas.
Herpes genital: Antes de semana 20 multiplica por 3
el riesgo de aborto. La embropata antes de las 20 se-
manas es excepcional y produce microcefalia, hidrocefa-
lia, microftalma y otras lesiones del SNC y cutneas con
mortalidad neonatal del 30% y secuelas neurolgicas en
el 90%. Despus de las 20 semanas se asocia a prema-
turidad e infeccin herptica neonatal por ascenso del vi-
rus, con un riesgo de infeccin del 50% en primoinfec-
cin y del 2-5% en recurrencias. Dosis diarias de
aciclovir en herpes genital recurrente administradas a
partir de las 36 semanas puede evitar recurrencias en el
momento del parto (Nivel Evidencia Ib, Grado A de
Recomendacin).
Prevencin: Se aconseja realizar cesrea solo en aque-
llos casos que presenten lesiones activas en el momento
del parto (III-B).
Diagnstico de infeccin fetal: No es vlido el estudio
en lquido amnitico ni en placenta, pues no se correlacio-
nan con la infeccin fetal. Debe realizarse cordocentesis y
estudio directo sobre sangre fetal mediante IgM y cultivo
de virus.
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una zoonosis y una de las infec-
ciones ms frecuentes en los humanos en todo el mun-
do. Existe la posibilidad de la transmisin vertical y, cuan-
do se produce la infeccin fetal, puede ser tan grave
como para causar la muerte del feto o causarle graves al-
teraciones en la vida postnatal, o cursar como una infec-
cin subclnica.
La prevalencia vara segn pases. En Francia est en
torno a un 70%, en Noruega un 13% y en Espaa un
25%. El riesgo de transmisin al feto es del 15% en el pri-
mer trimestre, 25% en el segundo y 60% en el tercero.
Sin embargo la gravedad de esta infeccin es inversa-
mente proporcional, producindose abortos, muertes fe-
tales o cuadros con graves secuelas neonatales en las in-
fecciones del primer trimestre y en muchos casos de
forma subclnica cuando se produce en gestaciones
avanzadas.
921
Diagnstico materno
Lo ideal sera ver si existe inmunidad antes de la gesta-
cin. Mediante la serologa podemos encontrarnos en las
siguientes situaciones:
IgG e IgM negativas: No existe inmunidad frente al to-
xoplasma. Determinaciones seriadas para detectar sero-
conversin.
Si IgG persiste negativa: Se descarta infeccin materna.
Si IgG se hace positiva: Infeccin materna probada.
IgG positiva e IgM negativa: Inmunidad antigua frente a
toxoplasma.
IgG e IgM positivas: Puede ser infeccin antigua con
persistencia de IgM, falso positivo de la IgM o bien infec-
cin reciente. En estos casos se aconseja estudiar la avi-
dez de la IgG.
Avidez baja: infeccin reciente.
Avidez alta: infeccin antigua.
En caso de no disponer de pruebas de avidez, se pue-
den hacer determinaciones seriadas de IgG que, si va en
aumento, demuestra la infeccin, con el inconveniente del
tiempo de espera.
Diagnstico fetal
Deteccin mediante PCR en lquido amnitico del to-
xoplasma. Prueba de gran sensibilidad y especificidad pe-
ro que:
Deben transcurrir al menos cuatro semanas desde la
infeccin materna para realizarlas.
Es imprescindible que se realicen en un centro de refe-
rencia con experiencia.
Si la primera determinacin es negativa se aconseja re-
petir una segunda e investigar la presencia de parasi-
tos en cutivos celulares.
Si es positiva se aconseja repetir antes de optar por la
IVE, salvo la presencia de signos ecogrficos que con-
firmen.
La ecografa por s sola es poco sensible y poco espe-
cfica para valorar la infeccin fetal (Figura 3).
Tratamiento
Aunque existen mltiples referencias sobre la eficacia
de la espiramicina para reducir el riesgo de transmisin y
de que la administracin de una terapia combinada con ci-
clos de espiramicina y sulfadiacina + pirimetamina dismi-
nuyen la gravedad de la afectacin fetal, no existe eviden-
cia cientifica de su eficacia (III).
Las pautas recomendadas son:
Preventivo: Espiramicina 2-3 g al da en cuatro dosis
durante 3 semanas, repetidos con intervalos de dos se-
manas hasta el parto o de forma mantenida durante todo
el embarazo.
Infeccin fetal: Primer trimestre: Espiramicina de forma
continua. Segundo y tercer trimestres: Pirimetamina 25 mg
al da y sulfadiacina 4 g al da en ciclos de tres semanas al-
ternando con ciclos de tres semanas de espiramicina y su-
plementando con cido flico.
Parvovirus
La infeccin por este virus se produce con frecuencia
entre los 5 y los 14 aos de edad y su prevalencia en la po-
blacin adulta es de un 50%. Consiste en un cuadro clinico
respiratorio inespecfico con rash maculopapular que afec-
ta inicialmente a las mejillas y despus al tronco y extremi-
dades. Puede producir aplasia eritroblastica o pancitopenia.
La replicacin del virus se produce en clulas en fase S
previa unin al antigeno P presente en eritrocitos, eritro-
922
blastos, megacariocitos, clulas endoteliales, placentarias,
hepticas y en el corazn. Dado la eritropoyesis acelerada
del feto y la inmadurez de su sistema inmune, esto le con-
vierte en el husped ideal para el parvovirus. ste, tras in-
fectar el pulmn materno y producir la viremia, pasa a las
clulas diana trofoblsticas, se replica y pasa a sangre fe-
tal afectando principalmente clulas hematopoyticas, h-
gado, mdula sea, miocardio y clulas endoteliales.
En el feto produce un cuadro anemia, miocarditis, afec-
tacin endotelial que puede conducir al aborto en el primer
trimestre. Si es posterior, el feto puede desarrollar una hi-
dropesa, edema subcutneo, derrame pericrdico y pleu-
ral, ascitis y polihidramnios secundarios a la anemia por de-
presin medular. Tambin se produce miocarditis y fibrosis
heptica que puede conducir a hipertensin portal, hepato-
megalia y fracaso circulatorio. La transmisin vertical se
produce en el 33% y la muerte fetal entre el 2,5 y 6,5%.
Diagnstico
Muchas veces es asintomtica, de ah que es difcil
diagnosticarla en el embarazo. Ante la sospecha clnica se
Figura 3. Algoritmo diagnstico de la toxoplasmosis fetal.
Gestante sin
riesgo
No hay riesgo
Valoracin y seguimiento
del Recin Nacido
IgG
Negativa Positiva
Ttulos muy altos de IgG o dudas
diagnsticas por IgM positiva
Repetir IgG e IgM en 2-3
semanas o Avidez de IgG
Incremento de IgG, IgM o baja
avidez de IgG
Positivos
Gestante
con riesgo
Persiste IgG
negativa
IgG en cada
analtica
IgG positiva
SEROCONVERSIN
PRIMOINFECCIN MATERNA
Profilaxis infeccin
fetal
Negativos
Amniocentesis
*PCR
*Inoculacin a ratn o cultivo LA
INFECCIN FETAL PROBADA
Tratamiento fetal
Control ecogrfico
peridico
puede determinar la IgG e IgM, siendo la presencia de la
segunda, signo de infeccin reciente. En estos casos se
deberan realizar ecografas seriadas semanales durante 9-
12 semanas para buscar lesiones fetoplacentarias sugesti-
vas de infeccion fetal.
El diagnstico definitivo se realiza mediante determina-
cin por PCR del ADN viral en liquido amnitico o sangre
fetal. En caso de tener muestra de sangre fetal se puede
establecer el grado de anemia, reticulocitosis, trombocito-
penia, elevacin de transaminasas,
Tratamiento
Existen dos opciones, actitud conservadora, dado que
la infeccion es autolimitada pudiendo tener una resolucin
espontnea de la hidropesa, o bien transfusiones fetales si
la hemoglobina fetal es inferior a 8 g/dL. Cabe resear que
los fetos que sobreviven al cuadro no presentan secuelas.
Rubeola
La infeccin congnita ocurre en el 0,2-0,5%, en epi-
demias el 4-30% de las embarazadas son susceptibles. El
periodo de incubacin es 14-21 das, 1-5 das antes del
exantema. La viremia es el requisito para la infeccin pla-
centaria y fetal. Los individuos que ya han sufrido una pri-
moinfeccin con un ttulo insuficiente de Ac pueden sufrir
una reinfeccin, pero no viremia. Las reinfecciones son ra-
ras, pero de existir, la probabilidad de lesin es mnima.
El riesgo de lesin congnita es:
En la 12 semana: 81%.
De la 13 a 16 semana: 54%.
De la 17 a 22 semana: 36%.
De la 23 a la 30 semana: 30%.
De la 31 a la 36 semana: 60%
Ultimo mes de gestacin: 100%
Aunque, hay autores que refieren que despus de la
20 semana es del 0%.
Clasificacin
a) Embriopatas: Puede afectar de forma simultnea o ais-
lada a varios rganos; ojo (catarata...); corazn (persis-
tencia de conducto arterioso...); odo (sordera...).
b) Fetopatas: hepatitis, neumona y bandas claras en
huesos metafisarios largos; 15% de secuelas psqui-
cas. La prdida neurosensorial de la audicin es la ano-
mala ms grave.
c) Manifestaciones tardas: (+/-35 aos): 20% diabetes y
5% de anomalas del tiroides.
923
Deteccin
Existen tres situaciones claramente diferenciadas que
exigen planteamientos diagnsticos distintos:
Determinacin de la inmunidad frente a rubola en
la gestante, sin sospecha clnica ni epidemiolgica
de padecer la enfermedad
El objetivo de este estudio es conocer si la gestante es-
t protegida, de una posible infeccin por el virus de la ru-
bola, durante el embarazo. Se recomienda la determina-
cin cualitativa de anticuerpos totales o de IgG especfica,
en la primera consulta de control del embarazo. Se des-
aconseja expresamente la evaluacin cuantitativa de los
resultados, ya que no proporciona ninguna informacin til.
La presencia de anticuerpos refleja contacto previo con el
virus, y por tanto inmunidad, haciendo innecesaria la reali-
zacin de nuevos controles en embarazos sucesivos. Es
desaconsejable la realizacin sistemtica de IgM a las em-
barazadas. Si la mujer embarazada es seronegativa, debe-
r adoptar las precauciones necesarias para evitar la ex-
posicin al virus y debe ser vacunada frente a la rubola en
el postparto inmediato.
Sospecha clnica de infeccin aguda durante el
embarazo
Este caso puede plantearse ante la existencia de una
clnica compatible en la embarazada, o por exposicin a un
sujeto con infeccin aguda por rubola.
La presencia de IgG en ausencia de IgM indica que la
mujer est protegida, por vacunacin o por infeccin anti-
gua y por tanto no deben realizarse ms determinaciones.
La demostracin de seroconversin, con ausencia de anti-
cuerpos en el primer suero y presencia de stos en el se-
gundo, obtenido 15-21 das despus, es la forma ms se-
gura de diagnosticar una primoinfeccin por este agente.
Sin embargo, si el primer suero de la enferma presenta an-
ticuerpos, aunque se produzca un incremento del ttulo de
estos en el segundo suero, puede ser debido a una rein-
feccin.
La presencia de IgG y de IgM especfica en una pa-
ciente, nos hace sospechar la presencia de primoinfec-
cin, sin embargo, debemos tener en cuenta varios as-
pectos:
a) La IgM puede tener reacciones heterlogas entre rub-
ola y otros virus como EBV, CMV, Parvovirus B 19 y vi-
rus del sarampin (por reacciones cruzadas o por esti-
mulacin policlonal de linfocitos de memoria). Por lo
tanto es necesario confirmar su presencia, siendo la
tcnica de ELISA de captura la que presenta mejor es-
pecificidad y sensibilidad.
b) La IgM puede aparecer durante las reinfecciones, pero
a ttulos bajos y durante poco tiempo.
c) En un pequeo porcentaje de personas, la IgM puede
mantenerse positiva en suero hasta 6 meses. Thomas
et al, detectan la presencia de IgM en el 9% de los ca-
sos a los 3 o 4 meses de la infeccin aguda.
El estudio de la avidez de la IgG diferencia si la IgG es
de aparicin reciente (baja avidez se asocia a infeccin pri-
maria aguda) o si hay ausencia de infeccin primaria (IgG
de alta avidez), puede ser una tcnica que ayude a valorar
la presencia de IgM y puede colaborar en la diferenciacin
entre primoinfeccin y reinfeccin. Tambin se est valo-
rando la utilidad en el diagnstico de la IgA, aunque los da-
tos no son an concluyentes.
Todos estos datos serolgicos deben ser interpretados
junto con los datos clnicos de la embarazada, en el caso
de que los haya, y junto con los datos que podamos obte-
ner de la posible fuente de infeccin.
Diagnstico de la infeccin congnita
Se puede realizar antes o despus del parto (Figura 4).
Diagnstico prenatal: la presencia de IgM especfica en
la sangre fetal indicara que se ha producido una infeccin
fetal, pero es necesario confirmar que no existe mezcla de
la sangre fetal con la materna. Esta prueba tiene su mxi-
mo rendimiento sobre la semana 22 de gestacin, aunque
un resultado negativo no descarta la infeccin. Otra alter-
nativa para realizar el diagnstico de infeccin fetal, es el
estudio del ARN viral en lquido amnitico o sangre fetal
mediante cultivo viral. La dificultad de aislamiento de este
virus condiciona la utilidad de esta tcnica en la prctica
clnica en la mayora de los centros.
Diagnstico postnatal: El CDC public en 1985 los
criterios necesarios para clasificar un caso como de ru-
bola congnita. Estos criterios resumidos son los si-
guientes:
924
a) Deteccin al nacimiento de IgM especfica en sangre,
durante los primeros das de vida.
b) Mantenimiento o refuerzo de los ttulos de IgG frente al
virus de la rubola, ms all de los 8 meses de vida.
c) Deteccin de RNA del virus en una muestra significati-
va del recin nacido mediante RT-PCR.
Debido a que los anticuerpos tipo IgG atraviesan la pla-
centa y que la respuesta inmune de los neonatos es dife-
rente a la de los adultos, los estudios de avidez de anti-
cuerpos en estos pacientes producen resultados
desconcertantes y contradictorios.
El unico tratamiento eficaz es la prevencin mediante
vacunacin que no debe administrarse a embarazadas ni
se aconseja el embarazo en 3-6 meses tras la vacunacin.
Aquella embarazada seronegativa debe ser vacunada en el
puerperio para evitar infeccion en prximos embarazos.
Infeccin por VIH
Se estima que en Espaa viven entre 120.000 y
140.000 personas infectadas por VIH con una prevalencia
diferenciada por sexos de 8,3 por mil en varones y 2,7 por
mil en mujeres. Su transmisin al feto se produce, en au-
sencia de terapia, en un 14-25% de los casos, siendo la
transmisin vertical intratero del 25-40% de los casos, in-
traparto del 60-75% de los casos o durante la lactancia.
Existe tambin relacin lineal entre la carga viral materna y
la transmisin al feto.
Prevencin de la transmisin vertical
Informar a la paciente del beneficio potencial y seguri-
dad de la administracin de antirretrovirales (Ib-A).
Tratamiento antirretroviral. El inicio de este tratamiento
en el adulto no gestante se basa en la sintomatologa,
el nmero de CD4+ y la carga viral plasmtica:
1. Pacientes pertenecientes a la categora B y C de la
clasificacin de los CDC. Tratar todos los casos (A).
2. Pacientes con linfocitos < 200 cel/mm
3
: Iniciar tra-
tamiento (A).
3. Pacientes con 200-300 cel/mm
3
iniciar tratamiento
(B). Se puede diferir si se mantiene prximo a 350
cel/mm
3
de forma estable y con carga viral baja
(<20.000 copias).
4. Pacientes con CD4 > cel/mm
3
(B).
Las indicaciones del tratamiento en la gestante no de-
ben diferir de los anteriores salvo:
1. Debe ofrecerse a la gestante la posibilidad de trata-
miento sea cual sea su estadio de la enfermedad inclu-
so aunque no requieran tratamiento previo a la gesta-
cin con el fin de reducir la transmisin vertical. Figura 4. Algoritmo diagnstico de la rubola.
No hay riesgo
PCR/Cultivo+
Sospecha clnica o epidemiolgica de infeccin:
Estudio IgG
Repetir IgG +/- IgM
+ -
Seroconversin
2. Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo tri-
mestre si el estado materno lo permite.
3. Deben considerarse las variaciones farmacocinticas
que se producen durante el embarazo.
4. Debe escogerse un rgimen de tratamiento que haya
demostrado efectividad en la reduccin de la trans-
misin vertical y que no presente efectos teratge-
nos.
5. Debe procurarse la mnima toxicidad posible tanto pa-
ra la madre como para el feto y el recin nacido. En pa-
cientes con buen estado inmunolgico y carga viral
plasmtica baja se ofrecer monoterapia con zidovudi-
na.
La toxicidad y las posibles combinaciones de frma-
cos en el tratamiento de la gestante se recogen en la Ta-
bla 2.
925
Controles obsttricos
Deben realizarse los habituales del embarazo incluyen-
do adems determinaciones de carga viral y recuento de
linfocitos CD4+ peridicos que nos ayuden a determinar la
necesidad de tratamiento o, en caso de unos niveles de
CD4+<200 cel/mm
3
instaurar tratamiento profilctico para
infecciones oportunistas.
Las tcnicas de diagnstico prenatal deben ofrecerse,
y a ser posible realizarse en condiciones ptimas de trata-
miento con TARGA, carga viral indetectable, no atravesar
placenta (III-B) y no realizar biopsia corial (IV-C). Se reco-
mienda tambin ecografa y Doppler peridicos del feto a
partir de las 20 semanas.
Determinar la carga viral en la semana 36 para decidir
la va de parto y, en caso de cesrea programada, planifi-
carla en las 37-38 semanas.
Tabla 2. Tratamiento del VIH: frmacos y toxicidad (entre parntesis clasificacin de la FDA).
ITIN (Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Nuclesidos)
Recomendados
Zidovudina (C) Larga experiencia. Estudios de eficacia. No teratognico
Lamivudina (C) ZDV + 3TC es el do recomendado
Didanosina (B)
Alternativos
Emtricitabina (B) Casos de acidosis lctica con didanosina y estavudina.
Estavudina (C) Utilizar solo si no hay alternativas.
Abacabir (C)
Datos insuficientes Tenofovir (B) No estudios en embarazos humanos. Toxicidad sea en estudios en monos.
NO recomendados Zalcitabina (C) Teratognico en animales
ITINN (Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Nuclesidos)
No teratogenicidad
Recomendados Nevirapina (C)
Aumento de riesgo de hepatotoxicidad en mujeres que inician tratamiento
con CD4>250 cel/mm3. No en monodosis intraparto
Con CD4< 250 cel/mm3 su uso es aceptable.
Efavirenz (D) Teratognico en humanos. Defectos del SNC. NUNCA usarlo en primer trimestre.
NO recomendados No dar en mujeres en edad reproductiva
Delavirdina (C) Teratognico en roedores.
IP (Inhibidores de las proteasas)
Recomendados Nelfinavir (B) Tratamiento recomendado
Saquinavir (B)/ Escasa experiencia. Saquinavir no potenciado farmacocinticamente
Ritonavir (C) no es adecuado para embarazadas.
Alternativos Indinavir (C) El embarazo disminuye su concentracin plasmtica. Asociar siempre a Ritonavir.
Posible hiperbilirrubinemia en neonato.
Lopinavir/Ritonavir (C) En estudio. No se conoce dosis adecuada en embarazo.
Ritonavir (B) Mnima experiencia. Utilizar unido a otro IP
Datos insuficientes Amprenavir (C) No estudios en humanos.
Atazanavir (C) No estudios en humanos. Posible hiperbilirrubinemia en humanos.
Fosamprenavir (B) No estudios en humanos.
Inhibidores de la fusin
Datos insuficientes Emfuvurtide (B) No estudios en humanos
Recomendaciones para la eleccin de la va de
parto
Parto vaginal: Si la viremia es menor de 1000 copias/ml
y utiliza tratamiento antirretroviral combinado (III-B). Deben
evitarse maniobras invasivas y mantener las membranas
ntegras todo el tiempo que sea posible.
Cesarea electiva: Gestante sin tratamiento antirretrovi-
ral (Ib-A), gestante en monoterapia con zidovudina (Ib-A)
o gestante en tratamiento combinado con viremia > 1000
copias/ml (III-B).
Tratamiento durante el parto
No suspender la pauta oral con TARGA (IV-C) y aadir
zidovudina iv durante el parto (2 mg/kg inicial + 1
mg/Kg/hora hasta ligar el cordn (Ib-A).
En ausencia de tratamiento o si hay mal control de la
infeccin se puede valorar una dosis de nevirapina 200 mg.
Tratamiento en el puerperio
Zidovudina v.o. al RN, iniciar durante las 6-8 primeras
horas de vida y mantener 6 semanas (2 mg/Kg/6 horas)
(IbA).
En madres no tratadas o con mal control, valorar nevi-
rapina al RN a las 48-72 horas dosis nica. En caso de ha-
926
berla administrado durante el parto, se debe continuar
pauta con los otros frmacos (ZDV y 3TC por ejemplo) pa-
ra evitar resistencias debido a la vida media larga de la ni-
virapina.
La lactancia materna se desaconseja en los pases
desarrollados (IbA) ya que aumenta un 14% el riesgo de
transmisin.
En la Figura 5 se resume el algoritmo de conducta cl-
nica ante una embarazada infectada por VIH.
Virus varicela-zoster
Infeccin materna
Tiene una baja incidencia en el embarazo pues ya suele
presentar inmunidad el 81% de embarazadas, siendo del
0,1-0,7 por mil. El herpes zoster es aun ms raro 0,01-0,05
por mil. Tras la exposicin se incuba durante 10-21 das y
comienza con un cuadro de fiebre, exantema y vesculas. Las
pacientes son contagiosas desde 48 horas antes de apare-
cer el exantema hasta que desaparecen las vesculas (III).
Las complicaciones ms comunes son la neumona va-
ricelosa (sospechar ante taquipnea, fiebre, disnea y dolor
pleural) y encefalitis (menos frecuente). Son las dos nicas
indicaciones reconocidas para tratar la gestante con antivi-
rales.
Figura 5. Algoritmo de conducta clnica ante una embarazada infectada por VIH.
PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE PACIENTE INFECTADA POR VIH
Carga indetectable.
Continuar tratamiento (20-32 sem) +
Parto vaginal/cesrea
Carga detectable o
tratamiento con efavirez,
delavirdina o d4t o ddl:
Cambiar tratamiento + parto
vaginal/cesrea
ZDV monoterapia
+
Cesrea
TARGA +
Vaginal/cesrea
TARGA +
Vaginal/cesrea
Tratamiento:
AZT+3TC+NVP
Cesrea
No tratada antes
de la gestacin
No precisa tratamiento
Iniciar trat. 20-32 sem
< 1000 copias/ml
> 1000 copias/ml
Precisa tratamiento
Iniciar trat. >14 sem
Tratada con TARGA
antes de la gestacin
Serologa
desconocida
Test rpido deteccin VIH
El diagnstico se realiza investigando, tras exposicin a
un contacto, el estado inmunolgico de la gestante (Figura 6).
Cuando la IgG anti VVZ es positiva, esta inmunizada. En ca-
so contrario existe riesgo. La gammaglobulina hiperinmune
no protege al embrin, pero puede atenuar la infeccin ma-
terna si se administra en 72-96 horas tras la exposicin. No
se recomienda salvo en pacientes inmunodeprimidas (III-B).
En caso de riesgo se repite la determinacin a los 15
das para valorar la seroconversin. Cabe destacar que, en
caso de clnica y no existir seroconversin se aconseja re-
petir de nuevo a los 15 das dado que al inicio de la clnica
puede haber falsos negativos.
Infeccin fetal
Se produce en los casos de viremia, y sta slo se pro-
duce en primoinfeccin, no en casos de herpes zster. En
caso de madres con infeccin confirmada por VVZ, el ries-
go de embriopata es del 0,1-2,4%, produciendo tpica-
mente lesiones cutneas cicatriciales, alteraciones muscu-
loesquelticas, anomalas del SNC, alteraciones oculares y
CIR. Si la afectacin se produce prxima al parto, el neo-
nato puede padecer varicela congnita. Si se produce la
erupcin materna de tres semanas a 5-7 das antes del
parto, habr conferido cierta inmunidad al neonato, que
presentar una varicela congnita de grado moderado. Sin
embargo, si se produce en los ltimos 5-7 das previos al
parto, se presentar mayor riesgo de una varicela congni-
ta grave, con una mortalidad del 15-30% (III).
El diagnstico de la infeccin fetal se realiza mediante
PCR en liquido amniotico o en tejido placentario, pero tie-
927
nen poca correlacin con la aparicin de enfermedad, limi-
tndose su utilidad para identificar los casos en que el vi-
rus atraves la barrera placentaria. Existen casos de em-
briopata varicelosa con muerte fetal y con estudios
inmunohistoqumicos en tejidos fetales negativos.
El estudio en sangre fetal mediante cordocentesis de
parmetros bioqumicos, hematolgicos e inmunolgicos
aporta mayores datos. La IgM VVZ en sangre fetal parece
ser til, pero su valor es relativo dado que se puede nor-
malizar antes del parto.
Estreptococo del Grupo B
El estreptococo del grupo B (EGB) o Streptococcus
agalactiae es un coco gram positivo que causa infecciones
fundamentalmente en recin nacidos, embarazadas y
adultos con enfermedades de base. La enfermedad en el
recin nacido cursa como septicemia, neumona o menin-
gitis y aproximadamente un 25 % de las infecciones ocu-
rren en prematuros. EGB es tambin causa importante de
corioamnionitis y endometritis postparto. As mismo se ha
sealado una asociacin entre colonizacin vaginal y parto
prematuro, rotura pretrmino de membranas, bajo peso al
nacer y muerte intratero.
Tanto en el hombre como en la mujer, el tracto gas-
trointestinal (recto) es el reservorio de EGB. La colonizacin
vaginal es intermitente y la tasa de colonizacin vaginal en
embarazadas oscila entre el 10-30%. En Espaa la tasa de
colonizacin vaginal en embarazadas se sita entre 11 y
18,2 %.
Figura 6. Algoritmo diagnstico de la varicela durante el embarazo.
CONTACTO
Revisin del estado inmunolgico
IgG (+)
IgM (-)
Gestante inmune
No seroconversin Seroconversin Clnica
IgG (-)
IgM (-)
Seroconversin Varicela
PCR en LA
Cordocentesis
(mejores resultados)
Control en 15 das
Control en 15 das
Complicaciones maternas
Corioamnionitis, endometritis postparto, infecciones trac-
to urinario, parto pretrmino, infeccin de heridas post-ces-
rea,El diagnstico se realiza por cultivo bacteriolgico.
Complicaciones fetales
La mayora se producen en la primera semana de vida,
generalmente a modo de sepsis precoz con dificultad res-
piratoria, apnea y shock con una mortalidad del 75% y pu-
diendo dejar secuelas neurolgicas. Despus de la prime-
ra semana puede dar una sepsis tarda y meningitis,
producindose una mayor tasa de secuelas neurolgicas
pero menor mortalidad.
Principales factores de riesgo
Fiebre intraparto >38C.
RPM>=18 horas.
Prematuridad <37semanas.
Factores de riesgo adicionales
EG< 37 semanas.
Infeccin amnitica.
Edad materna joven.
Raza negra o etnia hispnica.
Parto mltiple.
Exposicin fetal a gran cantidad de inculo materno.
Bajo nivel de Ac frente a polisacrido capsular.
Se aconseja realizar screening para deteccin de por-
tadoras a las 35-37 semanas mediante cultivo vagino-rec-
928
tal (en medios de enriquecimiento selectivo con posterior
subcultivo en agar sangre o medio granada).
Se recomienda profilaxis intraparto en aquellas pacien-
tes con screening positivo, mujeres con SGB en orina en
cualquier concentracin en actual embarazo, mujeres con
recin nacido anterior con enfermedad invasiva por SGB e,
independientemente del cultivo, estado de portadora des-
conocido con factores de riesgo.
La pauta de profilaxis recomendada es, de 1 elec-
cin, penicilina G 5 millones unidades iv inicial y 25 millo-
nes cada 4 horas hasta fin del parto o ampicilina iv 2 gr y
1 gr cada 4 horas hasta fin del parto. En alrgicas penici-
lina se puede utilizar clindamicina 900 mg iv y cada 8h;
eritromicina 500 mg iv y cada 6h; o vancomicina 1gr iv
cada 12 horas si resistencias o sensibilidad desconocida.
En la Figura 7 se resume el algoritmo de profilaxis en el
recin nacido.
OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS
Gonococia
Prevalencia en el embarazo del 0,5-7%. Concomitante
con Chlamydias en el 40% de mujeres embarazadas. En el
embarazo se altera la presentacin clnica: crecientes in-
fecciones orofarngeas y anales. Existe relacin entre cervi-
citis no tratadas y aborto espontneo. Riesgo de R.P.M. y
de parto pretrmino en un 14%. Durante el parto la infec-
cin fetal produce oftalma gonoccica en el neonato.
Tratamiento
Amoxicilina 3 gr. v.o. administrando previamente 1 gr.
de Probenecid v.o. ms eritromicina 7 das. Tratamiento
Figura 7. Algoritmo de profilaxis de infeccin por estreptococo del Grupo B en el recin nacido.
PROFILAXIS EN EL RECIN NACIDO
Evalucain diagnstica completa
y tratamiento perrico
Observacin 48 horas
Sospecha de sepsis
Evaluacin completa y tratamiento emprico
No tratamiento. Observacin 48 horas
si
si
no
no
no
si
si
Profilaxis materna
Duracin de profilaxis
antibitica preparto < 4 horas
si
Edad gestacional < 35aos
Signos de sepsis neonatal
Tratamiento antibitico materno
o sospecha corioamnionitis
del compaero sexual. Tratamiento de neonatos: ceftriaxo-
na 50 mg/kg. IV o I.M. en dosis nica.
Chlamydia Trachomatis
Mayor prevalencia en adolescentes y solteras con va-
rios compaeros sexuales. Existe correlacin positiva con
ectopia cervical. Del 25-45% se asocia con gonococia. El
embarazo puede agravar el riesgo de colonizacin.
Clnica
a) Recin nacidos de bajo peso, R.P.M., bito fetal y
muerte neonatal. No se ha descrito infeccin ascen-
dente o corioamnionitis en humanos. La infeccin cer-
vical guarda correlacin con hemorragia preparto. En el
puerperio puede provocar endometritis tarda.
b) Infeccin neonatal: Es la causa ms comn de oftalma
en el neonato en los pases desarrollados (5-12 das
despus del nacimiento). Tambin produce neumona
en los primeros tres meses. Los Ac sricos y locales
contra C. Trachomatis pueden identificar a las infecta-
das durante el embarazo.
Tratamiento
Eritromicina base 250-500 mg/6 h. o etilsuccinato de
eritromicina 400 mg/6 h./7-10 das. El ster esteolato de
eritromicina no se debe utilizar por hepatotoxicidad duran-
te el embarazo. Se debe incluir a compaeros sexuales en
el tratamiento.
Profilaxis neonatal
Pomada oftlmica de eritromicina en la primera hora
despus del nacimiento.
Listeriosis
Responsable del 1-7% de mortalidad perinatal y del
3% de los abortos del 2 trimestre. Producida por conta-
minacin alimentaria, a menudo por productos lcteos.
Muchos casos son espordicos y no se identifica el origen.
La afectacin puede ser:
a) Intratero: abortos, partos pretrmino, muerte intrate-
ro y muerte a los pocos minutos del nacimiento.
b) Canal del parto: Precoz (antes del 2 da de vida) con
sepsis y/o bronconeumona de elevada mortalidad.
Tarda (pasada la 1 semana), produce un sndrome
menngeo con baja mortalidad.
Situaciones clnicas que sugieren listeriosis: meconio,
A.P.P., fiebre inexplicable preparto. Listeriosis mientras
no se demuestre lo contrario: A.P.P. ms fiebre. El estu-
dio patolgico muestra placentitis aguda con microabs-
cesos.
929
Tratamiento
Ampicilina y aminoglucsidos.
Sfilis
Su frecuencia es del 0,1-0,3% de los embarazos. Est
aumentando en la actualidad por su vinculacin con el SI-
DA, el abuso de drogas (cocana), embarazo en adoles-
centes, falta de valoracin prenatal, especialmente en el 1
trimestre. El 40-50% de mujeres con sfilis activa, abortan
durante la gestacin o tienen fetos muertos, ello quiere de-
cir que el 0,1-0,5% de las gestaciones, se pueden malo-
grar por causa de la sfilis. Casi todos los casos son hijos
de madres con les temprana. Tiene especial selectividad
por la placenta, produciendo placentitis lutica.
Manifestaciones clnicas
Aborto tardo, muerte intratero (25% de los casos),
parto pretrmino, sfilis connatal precoz (lesiones cutneo
mucosas, coriza,...), lesiones seas (condroepifisitis), lesio-
nes viscerales (hepatoesplenomegalia), sfilis connatal tar-
da a partir de los 5 aos de edad (Trada de Hutchinson).
Diagnstico
a) Pruebas no treponmicas: VDRL, RPR. Se usan como
valoracin inicial de la enfermedad.
b) Pruebas treponmicas: FTA-ABS. Se utiliza para con-
firmar resultados positivos y cuando se sospecha un
falso negativo. De mayor valor es el examen del pro-
ducto de la gestacin (por ejemplo, cordn e hgado en
campo oscuro).
Tratamiento
Penicilina-Benzatina 2,5 millones y en los casos mal
tratados se debe doblar o triplicar (1,5 millones una vez a
la semana durante 4 semanas).
OTROS PROCESOS MS
FRECUENTES DEL RECIEN NACIDO
Enfermedad de la membrana hialina
Epidemiologa
Es la causa principal de muerte en el periodo neonatal (40-
50%). Fundamentalmente en pretrminos (inversamente pro-
porcional al peso y edad gestacional), embarazos mltiples,
hijos de madre diabtica, partos por cesrea, hipoxia fetal,...
Fisiopatologa
El dficit de sntesis del factor surfactante provoca un au-
mento de las tensiones superficiales en alveolos, atelectasia
pulmonar, formacin de membranas hialinas y edema inters-
ticial. Todo esto causa hipoxemia, hipercapnia y acidosis pro-
vocando vasoconstriccin pulmonar, produce necrosis de c-
lulas alveolares con salida de fibrina, formando una membrana
de fibrina y detritus celulares, llamada membrana hialina.
Clnica
Aparece en la primeras 6 horas postparto, cursa con
taquipnea, quejido, aleteo nasal, tiraje, bamboleo abdomi-
nal, cianosis. Auscultacin pulmonar normal o disminuido
el murmullo vesicular. El curso natural es un empeora-
miento progresivo aumentando la disnea, cianosis, des-
censo de la temperatura, apnea, respiracin irregular y fi-
nalmente muerte. En casos moderados la clnica alcanza
su mximo al 3 da mejorando gradualmente despus.
Diagnstico
El diagnstico se realiza fundamentalmente por la clnica.
La radiografa de trax muestra un fino patrn reticulo-granu-
lar difuso y broncograma areo (aparece a las 6-12 h), aun-
que puede ser normal. En la gasometra se observa hipoxe-
mia progresiva, hipercapnia y acidosis. Debe realizarse el
diagnstico diferencial con la sepsis por Streptococo grupo B,
neumona, cardiopata ciangena y el sndrome de aspiracin.
Profilaxis
Prevencin de la prematuridad, determinacin de co-
ciente lecitina/esfingomielina en L.A. (madurez > 2). Corti-
coides 48-72 h antes del parto en fetos < 32s.
Complicaciones
Neumotrax, persistencia del conducto arterioso, fibro-
plasia retrolental, broncodisplasia pulmonar. A largo plazo
la funcin pulmonar es buena.
Tratamiento
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca, respiratoria,
pO
2
, pH, pCO
2
, bicarbonato, electrolitos, glucemia, HCT,
T.A., temperatura. Mantener un ambiente trmico adecua-
do, aporte calrico e hidroelectroltico. O
2
caliente y hme-
do: concentracin suficiente para mantener pO2 en 60-80
mmHg, si < 50 mmHg con concentraciones de O
2
inspira-
do del 70%, aplicacin de presin positiva continua, y si <
50 mmHg con concentraciones de O
2
100%, recurrir a la
ventilacin mecnica. Correccin de la acidosis metablica
y respiratoria. Mantener la volemia y HCT.
Taquipnea transitoria del recin nacido (Distress
Respiratorio Tipo II)
Retraso en la reabsorcin del lquido de los alvolos y ci-
suras pulmonares. Ms frecuente en partos por cesrea.
930
Aparicin inmediata de taquipnea que suele ceder con O
2
en
pequeas cantidades. Evoluciona a la curacin en 2-3 das.
Sndrome de aspiracin meconial
La causa ms frecuente es la hipoxia feto-neonatal. As-
piracin de meconio (intratero o ms frecuente con la pri-
mera aspiracin) a las vas areas pequeas o grandes si
es espeso, produciendo dificultad respiratoria.
Complicaciones
Neumotrax y/o neumomediastino (por obstruccin
parcial de las vas), neumonitis qumica, neumona por so-
breinfeccin.
Tratamiento
Aspiracin de secreciones, medidas generales, O
2
, la-
vado gstrico para evitar aspiraciones secundarias. Aspira-
cin de material extrao: L.A., vrmix, material del canal del
parto, fstula traqueo-esofgica, reflujo gastro-esofgico...
A veces puede estar contaminado produciendo neumona.
Neumotrax
Aparece neumotrax asintomtico en el 1-2% de los
recin nacidos. Frecuente en varones, nios a trmino y
postrmino.
Etiologa
Espontneo, iatrognico (maniobras de resucita-
cin,...), y secundario a enfermedad pulmonar previa.
Clnica
Cuadro de distres respiratorio, aumento del A-P del t-
rax, hiperresonancia a la percusin, disminucin o ausen-
cia de murmullo vesicular.
Neumomediastino
La aparicin de enfisema subcutneo es casi patogno-
mnico.
Persistencia del conducto arterioso
Ms frecuente en nios con patologa respiratoria.
Clnica
Empeoramiento del distres, soplo sistlico, el estudio
radiolgico y la ecografa permiten hacer el diagnstico.
Tratamiento
Restriccin de lquidos, digitalizar si existe insuficiencia
cardiaca, inhibidores de las prostaglandinas (indometaci-
na), o quirrgico.
Hemorragia pulmonar
Origen desconocido, aumentado en EMH, neumona,
asfixia grave,...
Clnica
Distres respiratorio, sangrado por nariz o boca, en ra-
diografa de trax se observan condensaciones lineales o
masivas.
Tratamiento
Transfusiones, aerosoles de adrenalina, O2.
Ileo meconial
Impactacin de meconio en intestino, sobre todo en
leo terminal. Se suele asociar a fibrosis qustica.
Clnica
Cuadro de obstruccin intestinal con o sin perforacin.
Radiologa
Distensin abdominal con contenido irregular de gas
(d.d. en atresia es homogneo).
Tratamiento
Enemas altos con Gastrografn, quirrgico.
Complicaciones
Perforacin, peritonitis meconial.
Enterocolitis necrotizante
Necrosis del intestino, causa desconocida, la asfixia
neonatal predispone a la isquemia, la presentacin epid-
mica sugiere un factor infeccioso. Frecuente en pretrmi-
nos de muy bajo peso (< 1.500 gr.). El ileon distal y colon
proximal son las zonas ms afectas.
Clnica
Distensin abdominal, 25% sangre macroscpica en
heces, puede evolucionar a perforacin, peritonitis, sepsis
y muerte. Rx: Neumatosis intestinal, gas en vena porta (mal
pronstico), neumoperitoneo.
Diagnstico diferencial
Infecciones, obstruccin, vlvulo,...
Tratamiento
Dieta absoluta, sonda nasogstrica, hidro-electrolitos
i.v., antibioterapia i.v., si perforacin tratamiento quirrgico.
Enemas de bario contraindicados.
931
Ictericias del recin nacido
Acumulacin de bilirrubina no conjugada en piel y mu-
cosas. Epidemiologa: 60% en R.N. a trmino, 80% en pre-
trmino. La bilirrubina indirecta atraviesa la B.H.E., provo-
cando trastornos en el sistema enzimtico de la neurona,
sobre todo ganglios basales e hipocampo. Favorecen el
depsito el descenso de albmina, aumento de bilirrubina,
acidosis e hipoxia...
Etiologa
La ictericia fisiolgica se produce por destruccin de
hemates (por ejemplo, cefalohematoma por vacuum ex-
tractor), limitacin de la conjugacin heptica, dficit de
excrecin. Aumento progresivo de la bilirrubina con un pi-
co al 2-4 da, descendiendo despus. Kerncterus se de-
be a un acmulo de bilirrubina en neuronas, raro con nive-
les < 18 mgr/dl, aumenta si existen factores favorecedores.
Clnica
Aparece en el 2-5 da; letrgica, rechazo alimentario,
prdida reflejo de Moro, disminucin de reflejos tendino-
sos, dificultad respiratoria, opisttonos, convulsiones y
muerte.
Pronstico
Cuando aparecen sntomas neurolgicos, un 75%
muerte, un 80% lesiones neurolgicas irreversibles.
Tratamiento
1. Fototerapia: (produce lesiones oculares, eritema, dia-
rrea, deshidratacin...). Emplear con valores >13
mgr/dl; en fetos de 1.500-2.500 gr con valores de 10-
12 mgr/dl; en < 1.500 grs. con valores de 6-8 mgr/dl.
2. Fenobarnital: en desuso.
3. Albuminoterapia.
4. Exanguinitransfusin: En fetos de buen peso con valo-
res > 20 mgr/dl; en fetos < 1.500 gr. con valores > 15
mgr/dl; cuando exista anemia con HGB < 14 gr/dl.
Anemia del recin nacido
Los valores normales del hemograma en el cordn del
recin nacido son: HGB de 14-20 mgr/dl y HCT de 43-
63%. En pretrminos es algo menor.
La anemia se produce normalmente por una enferme-
dad hemoltica del recin nacido como desgarro de cor-
dn, desprendimiento de placenta, placenta previa, hemo-
rragia transplacentaria, cefalohematoma, hemorragia
intracraneal...
El tratamiento es la transfusin.
Pltora del recin nacido
Se considera que existe una policitemia cuando el he-
matocrito es superior al 65%.
Clnica:
Anorexia, letargia, cianosis, convulsiones,... se puede
asociar a hiperbilirrubinemia, persistencia de circulacin fetal.
Tratamiento
Sangra e intercambio con suero salino o albmina.
Enfermedad hemorrgica del recin nacido
Se manifiesta entre 48-72 h del nacimiento. Es un dfi-
cit transitorio de factores vitamina K dependientes (II, VII,
IX, X). Regresa a la normalidad al 7-10 da. Es ms fre-
cuente en nios con lactancia materna. El dficit se produ-
ce por prdida de vitamina K libre en la madre, inmadurez
heptica, ausencia de flora intestinal.
Clnica
Hemorragias nasales, intestinales, intracraneales,...
Diagnstico: Sangre con HGB fetal no elevada.
Profilaxis
Vitamina K IM al nacimiento.
932
Muerte habitual del feto
Independientemente del aborto habitual que todava su-
pone un problema en la prctica ginecolgica; la muerte ha-
bitual del feto se refiere fundamentalmente a la que puede te-
ner lugar durante el ltimo trimestre de la gestacin, sobre
todo hacia el trmino de la misma. Pensamos que este cua-
dro ya no tiene entidad propia en la Obstetricia actual. S la te-
na hace aos, cuando diversos procesos ya conocidos, pero
difcilmente tratados, eran causa frecuente de muerte habitual
del feto en las postrimeras de la gestacin: as, la enfermedad
hemoltica, diabetes mellitus tipo I, enfermedad hipertensiva
persistente, de repeticin inducida por el embarazo, etc.
El protocolo a seguir para identificar la etiologa se
muestra en la Figura 8.
El Test de Kleihauter-Betre se utiliza para diagnosticar
la hemorragia fetomaterna masiva, causa de ms de un
10-12% de las muertes de causa desconocida. Para ello
se recoger una muestra de sangre materna antes del par-
to o inmediatamente despus en la que se comprobar la
existencia de hemates fetales.
Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman.
Chap. 10. Screening for infections. Royal college of Obstetri-
cians and Gynaecologists. pp 79-95.
Figura 8. Algoritmo para el estudio etiolgico de la muerte fetal anteparto.
Exploracin del feto al nacimiento
Patologa
obsttrica
Consejo gentico
Test sobrecarga oral glucosa
Test serolgicos
Cultivos para etiologa infecciosa
Anticuerpos antifosfolipdicos
Test de Kleihauter-Betre
MUERTE FETAL ANTEPARTO
Estudio de antecedentes patolgicos
y evolucin del embarazo
Antecedentes
de feto malformado
Feto malformado Feto no formado Feto macerado
Causa desconocida
Estudio
cormosmico en
tejido placentario
CARIOTIPO
Anormal
Estudio histopatolgico de placenta y feto
Botella J, Clavero JA. Enfermedades infecciosas durante la ges-
tacin. En: Botella J, Clavero JA, eds. Obstetricia Prctica,
14 Edicin. Madrid: De Santos, 1995; 341-358.
Botella J, Clavero JA. Enfermedades del aparato circulatorio y
respiratorio durante el embarazo. En: Botella J, Clavero JA,
eds. Obstetricia Prctica, 14 Edicin. Madrid: De Santos,
1995, 305-308.
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tetricians and gynaecologists. July 2001.
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L, ed. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin. SEGO. Madrid: Panamericana, 2003; 681-
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933
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of Obstetricians and gynaecologists. April 2004.
Management of genital herpes in pregnancy. Guideline N 30. Ro-
yal college of Obstetricians and gynaecologists. March 2002.
Abreviaturas
AB: Antibitico.
Ac: Anticuerpo.
Ag: Antigeno.
CMV: Citomegalovirus.
EG: Edad gestacional.
Ig: Inmunoglobulina.
HBIG: Inmunoglobulina Hepatitis B.
HBV: Vacuna Hepatitis B.
ITU: Infeccin Tracto Urinario.
LA: Lquido Amnitico.
PCR: Reaccin en cadena de la Polimerasa.
RPM: Rotura Prematura de Membranas.
SGB: Streptococo Grupo B.
SNC: Sistema Nervioso Central.
TARGA: Terapia Antirretroviral de Gran Actividad.
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana.
ZDV: Zidovudina
VZIG: Inmunoglobulina Varicela Zoster.
paraciones internacionales se aconseja incluir slo la mor-
talidad fetal tarda, ya que es el concepto utilizado en ma-
yor nmero de pases.
La tasa de mortalidad perinatal es el nmero de naci-
dos muertos ms el nmero de muertes neonatales preco-
ces de nios con un peso al nacer de 500 gramos o ms
por 1000 nacidos (nacidos vivos ms nacidos muertos)
con un peso al nacer de 500 gramos o ms.
EPIDEMIOLOGA
Cada ao se producen en el mundo 3,9 millones de
muertes fetales, de las que el 97% ocurren en pases en
vas de desarrollo. Si tenemos en cuenta las dificultades
para calcular de forma correcta la prevalencia de las
muertes fetales en estos pases, probablemente cada ao
se pierden entre 1 y 2 millones de casos que no quedan
registrados.
Existe una gran variabilidad en las tasas de mortalidad
fetal, en funcin de la poblacin estudiada. La prevalencia
en los pases desarrollados es menor del 1%, mientras
que en los pases subdesarrollados supera el 3%, pero in-
cluso en las regiones con los mejores cuidados maternos
y perinatales de cada 1000 recin nacidos 5 mueren an-
tes del parto.
En Espaa desde 1980, con periodicidad trianual, se
elabora una encuesta abierta a todos los hospitales del te-
rritorio nacional sobre las tasas de mortalidad perinatal y
sus causas. Desde entonces se ha observado una ten-
dencia descendente. As, en 1980 era el 15,4, en 1989
estaba en el 11,8. y en 2002 era del 7,6, mientras que
la mortalidad anteparto fue del 0,45% del total de naci-
mientos.
ETIOPATOGENIA
Una vez que se comunica a la pareja la muerte intra-
tero del feto, la primera pregunta siempre es por qu?. El
conocer la etiologa es fundamental para los padres, y de-
INTRODUCCIN
La muerte fetal representa uno de los acontecimientos
ms desafortunados dentro de la Obstetricia. Nos encon-
tramos ante una situacin muy traumtica para la mujer y
su familia y difcil de aceptar en el momento del diagnsti-
co. En el obstetra provoca un sentimiento de frustracin,
que no debe interferir en su actuacin ya que la labor del
mdico en las horas posteriores al diagnstico es funda-
mental, para que la paciente supere lo mejor posible esta
situacin. Por consiguiente, las decisiones por parte del
profesional deben ser meditadas y acompaarse de una
buena comunicacin tanto con la gestante como con su
pareja y entorno familiar.
DEFINICIONES
La muerte fetal es, segn la FIGO, la que se produce
antes de la expulsin o extraccin completa del producto
de la concepcin, con independencia de la duracin del
embarazo.
Para el diagnstico de muerte fetal se requiere que el
feto desde su separacin del cuerpo de la madre no respi-
re ni muestre otro signo de vida, como latido cardiaco, pul-
saciones en el cordn umbilical o movimientos de los ms-
culos estriados. Por su cronologa se puede distinguir:
Muerte fetal temprana o aborto: Es la que se produce
antes de la semana 22 de gestacin o con peso fetal
inferior a 500 gramos.
Muerte fetal intermedia: Es la que ocurre entre la se-
mana 22 y 28 de gestacin o con peso fetal entre 500
y 999 gramos.
Muerte fetal tarda: Cuando la muerte del feto aconte-
ce despus de la semana 28 o con un peso superior a
1000 gramos.
La tasa de mortalidad fetal es la relacin entre el n-
mero de muertes fetales registradas durante un ao en una
determinada poblacin, y el nmero total de nacidos du-
rante el mismo ao en la misma poblacin. Para las com-
935
Captulo 106
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
Gonzlez Paredes A, Puertas A, Merc LT
be serlo para el obstetra ya que puede ser de gran utilidad
en el control de futuras gestaciones.
Existen muchas causas que pueden llevar a la muerte
del feto y aunque en los ltimos aos se ha avanzado mu-
cho en el diagnstico etiolgico, an no se pueden expli-
car satisfactoriamente todas las muertes intratero.
Con una evaluacin cuidadosa de la evolucin clnica,
el examen meticuloso del mortinato e investigacin de la-
boratorio adecuada que incluya necropsia, slo un 10% de
las muertes quedan sin explicacin. Como factores de ries-
go especficos de muerte fetal de causa desconocida se
encuentran:
1. Edad materna avanzada
2. Tabaquismo
3. Elevado ndice de masa corporal
4. Bajo nivel cultural
Para el estudio de las causas de mortalidad perinatal se
recomienda que se agrupen de la siguiente forma:
936
1. Enfermedad o condicin principal del feto o del recin
nacido.
2. Otras enfermedades o condiciones del feto o del recin
nacido
3. Enfermedad o condicin principal de la madre que
afecta al feto o al recin nacido.
4. Otras enfermedades o condiciones de la madre que
afectan al feto o al recin nacido.
5. Otras circunstancias pertinentes
Las enfermedades o condiciones que con mayor fre-
cuencia pueden originar muertes anteparto, se muestran
en la Tabla 1. Esta clasificacin etiolgica divide a las cau-
sas en maternas, responsables de aproximadamente el 5-
10% de las muertes; fetales, que son las ms frecuentes
detectndose en un 25-40%; y placentarias en un 25-35%
aproximadamente.
El mecanismo ltimo por el que se produce la muerte
fetal variar en funcin de su etiologa. Con gran frecuen-
cia el mecanismo responsable es la hipoxia aguda o crni-
ca que puede conducir a una acidosis y finalmente al fallo
cardiaco y muerte fetal.
En otros casos se puede producir la muerte anteparto
por una alteracin del metabolismo como hipo o hiperglu-
cemias, por mecanismos inmunitarios o infecciosos.
DIAGNSTICO
No existen manifestaciones clnicas en la gestante que
puedan orientarnos al diagnstico de muerte fetal antepar-
to salvo la ausencia de movimientos fetales que puede per-
cibir la paciente y que generalmente es el motivo de con-
sulta, y la ausencia de crecimiento uterino a medida que
transcurre el tiempo desde la muerte.
La ausencia de auscultacin de latido cardiaco fetal
puede darnos una alta sospecha diagnstica pero es im-
Tabla 1. Etiologa de la muerte fetal.
CAUSAS
MATERNAS
CAUSAS
PLACENTARIAS
CAUSAS
FETALES
Anomalas cromosmicas
Defectos de nacimiento no
cromosmicos
Isoinmunizacin
Hidropesa no inmunitaria
Infecciones
Crecimiento intrauterino retardado
Gestacin mltiple
Desprendimiento de placenta
Hemorragia fetal o materna
Accidente en el cordn umbilical
Rotura prematura de membranas
Asfixia intraparto
Placenta previa
Transfusin feto fetal
Corioamnionitis
Anticuerpos antifosfolipdicos
Enfermedades cardiocirculatorias
Enfermedades respiratorias
Enfermedades del aparato urinario
Diabetes
Trastornos hipertensivos
Traumatismos
Parto anormal
Sepsis
Acidosis
Hipoxia
Ruptura uterina
Embarazo prolongado
Drogas
Tabla 2. Signos radiolgicos de muerte fetal.
1. Signo del halo: ocasionado por el acmulo de lquido
extravascular entre los huesos del crneo y el cuero
cabelludo.
2. Acabalgamiento de los parietales.
3. Aplastamiento de la bveda craneal y asimetra del
crneo.
4. Hiperextensin de la columna vertebral.
5. Presencia de gas intravascular (signo de Robert): es lo
nico que puede darnos un diagnstico de certeza
radiolgico, pero que puede llevarnos a error por
superposicin de gas de las asas intestinales de la madre.
prescindible el diagnstico ecogrfico de la muerte intrau-
terina. Comprobando la ausencia de movimientos cardia-
cos durante no menos de 2 minutos. Observaremos ade-
ms ausencia de movimientos fetales y a medida que pasa
el tiempo desde la muerte encontramos colapso craneal,
derrame pleural, peritoneal y anasarca y gas intrafetal. El l-
quido amnitico se observar teido de meconio, sangui-
nolento o marrn en la mayor parte de los casos.
La muerte fetal tambin puede diagnosticarse median-
te radiografa (Tabla 2) pero en la actualidad carece de in-
ters este estudio ya que la ecografa es un mtodo fiable
y econmico.
937
Estudio para el diagnstico etiolgico
Existen una serie de pasos fundamentales en el estudio
para el diagnstico de las posibles causas responsables
de la muerte del feto (Tabla 3 y Figura 1).
En primer lugar resulta fundamental la revisin detalla-
da de la historia clnica de la madre, para obtener informa-
cin acerca de sus antecedentes familiares, personales y
obsttricos que orienten hacia una posible causa. Esta re-
visin debe incluir la existencia de abortos previos, malfor-
maciones fetales y patologa en gestaciones previas y en la
actual.
Se debe interrogar a la madre acerca del tiempo que
llevaba sin percibir al feto, de la presencia de prdida de l-
quido amnitico, sangrado o dinmica uterina en los das
previos.
Se explorar a la paciente, valorando en primer lugar la
frecuencia cardiaca, temperatura y tensin arterial y se re-
alizar una exploracin vaginal para ver si existe una rotu-
ra de membranas, sangrado vaginal y descartar patologa
funicular, como un prolapso de cordn.
Al ingreso se deben solicitar los siguientes exmenes
analticos:
Hemograma.
Estudio de coagulacin incluyendo productos de de-
gradacin de la fibrina: El paso de tromboplastina tisu-
Figura 1. Algoritmo para el diagnstico etiolgico de la muerte fetal anteparto.
Estudio
anatomopatolgico
de placenta,
cordn y
membranas
Necropsia tras
consentimiento de los
padres Rechazo de la
necropsia
Cultivos de tejido fetal
y placentario
Exploracin fsica
de la madre
Exmenes analticos
Exploracin de feto y
placenta
Malformaciones
externas
Antecedentes
de feto malformado
o abortos de
repeticin
Revisin historia
clnica del embarazo
y antecedentes
generales obsttricos
FETO MUERTO
Cariotipo
Tabla 3. Estudio etiolgico.
FASES DEL
ESTUDIO
ETIOLGICO DE
LA MUERTE
FETAL
ANTEPARTO
Anamnesis y revisin de la historia clnica
Exploracin fsica de la madre
Determinaciones analticas:
Hemograma y bioqumica
Estudio de coagulacin
Anticuerpos antifosfolpidos
Sobrecarga oral de glucosa
Serologas
Test de Kleinhauer-Betke
Examen clnico del feto y la placenta
Cultivos y cariotipo fetal
Necropsia
Visita postnatal
lar del feto hacia la circulacin materna puede activar la
va extrnseca de la coagulacin, provocando una coa-
gulopata. La probabilidad de que se produzca est en
relacin con la duracin de la retencin del feto muer-
to intratero. Es infrecuente antes de las cuatro sema-
nas, pero ello no exime de la necesidad de realizar un
estudio de la coagulacin en cuanto se diagnostique la
muerte fetal.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Serologas (toxoplasma, rubola, VIH, virus de hepatitis
B y C, sfilis y citomegalovirus).
Siempre que el examen de feto, placenta y cordn no
nos ofrezcan un diagnstico etiolgico se deben solicitar
los siguientes estudios:
Anticuerpos antifosfolpidos.
Estudio de trombofilias: en los casos en que los datos
de la anamnesis o necropsia hagan sospechar la pre-
sencia de un trastorno de estas caractersticas. El es-
tudio ser realizado por hematologa y generalmente se
investigarn las mutaciones del factor V de Leiden, del
gen G20210A de la protrombina, de la metilen tetrahi-
drofolato reductasa, antitrombina III y protenas C y S.
Test de tolerancia oral a glucosa.
Test de Kleinhauer-Betke: Detecta hemates fetales en
sangre materna y se utiliza para el diagnstico de la he-
morragia fetomaterna que es responsable aproximada-
mente del 1% de todos los casos de muerte fetal. Esta
938
prueba se realiza durante el proceso de induccin del
parto, y no se modifica de forma significativa si se reali-
za en el puerperio inmediato, salvo que el parto sea por
cesrea. Dos criterios son necesarios para afirmar que
una transfusin feto-materna es la causa de la muerte
fetal: 1) tasa de hemates fetales en sangre materna su-
perior al 0,2%, dentro de las primeras 24-48 horas y 2)
signos clnicos o placentarios de anemia severa.
En casos seleccionados se valorar el despistaje de:
Lupus eritematoso sistmico
Sustancias txicas en orina
Infecciones especficas como parvovirus B19 ante un
feto hidrpico.
Una vez que se produce el parto es fundamental reali-
zar una adecuada valoracin del feto y de la placenta (Ta-
bla 4). En algunos casos puede ser clave en el estableci-
miento de una causa.
El tiempo que se precisa para hacer dicha valoracin
es corto, siendo lo ms importante ceirse a un protocolo,
para describir de forma sistemtica cada parte de la ana-
toma fetal. Se describirn minuciosamente las anomalas
encontradas, as como los posibles estigmas que pudieran
asociarse a cromosomopatas. Debe hacerse referencia al
grado de maceracin fetal para poder fijar la cronologa de
la muerte (Tabla 5).
Tras la valoracin morfolgica del feto se proceder a
la toma de muestras de tejido fetal y placentario para culti-
vos. Este estudio es especialmente importante tanto en
caso de sospecha de patologa infecciosa como en situa-
ciones complejas en las que la etiologa no est clara. El
estudio debe incluir tanto a bacterias como a virus, y se re-
alizar, si es posible, en tejidos, lquidos orgnicos y/o san-
gre fetal. De no ser as, se tomarn al menos muestras de
orificios nasales y bucal, del conducto auditivo y anales.
Entre el 4 y el 7% de las muertes fetales se diagnosti-
ca algn defecto cromosmico, por ello su estudio es ne-
cesario, sobre todo en aquellos casos en que no se en-
cuentre una causa evidente de la muerte al nacimiento y
fundamentalmente en aquellos casos en los que la madre
tiene antecedentes de hijos malformados o el feto muerto
anteparto presenta alguna malformacin, hecho que ocu-
rre aproximadamente en una cuarta parte de ellos, o un
evidente retraso en su crecimiento intrauterino. Se debe
practicar un cariotipo tras el cultivo de tejidos fetales des-
pus de ser introducidos en un recipiente estril, sin formol
y mantenerlos con un cierto grado de humedad. Las triso-
mas son el tipo ms comn de anormalidad cromosmica
en las muertes fetales. La presencia de una trisoma auto-
smica obligar a realizar un consejo gentico reproducti-
vo de la pareja.
Tabla 4. Examen del feto muerto.
PROTOCOLO PARA EL EXAMEN DE MORTINATOS
Malformaciones
Descripcin del feto
Manchas de la piel
Grado de maceracin
Color: plido, pletrico
Procidencia
Circulares a cuello, brazo, pierna.
Cordn umbilical Hematomas o constricciones
Cantidad de vasos
Longitud
Lquido amnitico
Color: meconio, sangre
Volumen
Peso
Cogulos adheridos
Placenta
Anormalidades estructurales:
lbulos circunvalados o accesorios,
insercin velamentosa
Edema: alteracin hidrpica
Membranas
Coloreadas
Engrosadas
Con frecuencia el clnico se encuentra con casos de
muerte intratero en los que el feto est macerado cir-
cunstancia que dificulta su estudio. Por lo general, el tejido
que se obtiene suele ser dermis fetal (1 cm
2
), pero si la piel
est macerada deben obtenerse muestras de fascia de
msculo, de la regin inguinal o el tendn de Aquiles. En
ocasiones es recomendable un estudio cromosmico de
tejido placentario, ya que ste puede mantenerse con vita-
lidad durante mayor tiempo gracias a la vascularizacin
materna.
Cuando por la observacin del recin nacido exista una
sospecha razonable de que pueda tratarse de una aneu-
ploidia, se puede recurrir a la FISH (hibridacin in situ fluo-
rescente), la cual no requiere clulas en crecimiento y nos
puede permitir diagnsticos muy concretos como trisom-
as, monosoma X0, sndrome de Di George, etc.
El ltimo escaln en el estudio del feto muerto lo cons-
tituye la necropsia, que debe ser un elemento bsico en el
protocolo de estudio. sta se realiza previa autorizacin de
los padres y debe ofrecerse de forma sistemtica. Los pa-
cientes deben ser asesorados e informados de la impor-
tancia de este estudio y de que en la actualidad se reco-
noce que una autopsia fetal realizada por un patlogo con
experiencia en trastornos fetales y placentarios, asistido
por un equipo que incluya especialistas en medicina ma-
terno-fetal, gentica y especialistas en pediatra, muchas
veces determina la causa de la muerte, siendo de mucha
utilidad para el control de futuros embarazos.
Dentro del estudio necrpsico, resulta esencial la reali-
zacin de un anlisis macroscpico tanto externo como in-
terno y un examen microscpico de todos los rganos fe-
tales, especialmente de aquellos en donde, por la ndole
del caso, pueda estar la causa de la muerte. Asimismo, pa-
ra la valoracin sea se debe hacer estudio radiolgico,
939
que en algunas ocasiones puede ser demostrativo de cier-
tas patologas (osteognesis imperfecta, enanismos y otras
displasias esquelticas). Adems se deben tomar cultivos
(intracardiacos, del SNC, etc.) en los casos de sospecha
de infeccin fetal.
En el caso de que finalmente la necropsia sea rechaza-
da, el estudio anatomopatolgico de la placenta, cordn y
membranas puede constituir una alternativa. Por otra par-
te, si se cuenta con el consentimiento, se realizarn foto-
grafas y se pueden obtener imgenes por resonancia
magntica para obtener informacin de tejidos blandos.
TRATAMIENTO
Una vez que se establece el diagnstico de la muerte
fetal, el obstetra debe tomar la decisin de finalizar la ges-
tacin o bien esperar al comienzo espontneo del parto, ya
que un porcentaje elevado de estas gestantes (hasta un
80%) comenzarn de forma espontnea el trabajo de par-
to en las cuatro semanas siguientes.
Por otra parte, parece demostrado que un pequeo
porcentaje de mujeres que tienen un feto muerto durante
ms de cuatro semanas pueden presentar alteraciones
significativas en su sistema de coagulacin siendo la ms
importante la hipofibrinogenemia, una elevacin modera-
da en los productos de degradacin del fibringeno y
trombocitopenia. La tromboplastina tisular liberada por el
feto hacia la circulacin materna puede activar la va ex-
trnseca de la coagulacin, provocando una coagulopata
por consumo de factores sobre todo el V, VII, fibringe-
no, protrombina y plaquetas. La activacin del sistema fi-
brinoltico produce productos de degradacin de la fibri-
na, los cuales interfieren an ms con el mecanismo de
coagulacin.
Tabla 5. Grados de maceracin fetal.
GRADOS DE MACERACIN FETAL
PRIMER GRADO Los tejidos se imbiben y ablandan, apareciendo en la epidermis flictenas que contienen un lquido
(del 2 al 8 da tras serosanguinolento
la muerte fetal)
SEGUNDO GRADO La rotura de las flictenas y grandes ampollas de la epidermis hace que el lquido amnitico se torne
(del 9 al 12 da) sanguinolento
La epidermis se descama en grandes colgajos, comprometiendo abdomen y espalda, y la dermis
adquiere un color rojo
Las suturas y tegumentos de la cabeza comienzan a reblandecerse, provocando su deformacin
TERCER GRADO La descamacin afecta a la cara
(a partir 13 da) Se dislocan los huesos del crneo, produciendo un crneo en saco de nueces
La placenta y el cordn umbilical tambin se transforman adquiriendo el amnios y el corion
un color achocolatado
Si el saco ovular est ntegro, el proceso es asptico, siendo la infeccin de la cavidad ovular poco
frecuente con las membranas ntegras. Si las membranas se rompen puede existir infeccin.
La actitud expectante es poco aceptada por la gestan-
te, que en el momento de recibir la noticia generalmente de-
sea finalizar cuanto antes la gestacin, por otra parte esta
espera no est exenta de riesgos y no slo por la posibilidad
de desarrollar una coagulopata sino por el riesgo de infec-
cin ovular y sepsis materna cuando existe rotura de mem-
branas. Si a esto se une la mejora en los mtodos de in-
duccin en los ltimos aos, parece razonable, salvo en
casos aislados, proceder a la finalizacin de la gestacin tras
el diagnstico. En caso de conducta expectante y mientras
dure el proceso de induccin del parto conviene mantener
un control de la coagulacin mediante analticas seriadas.
La evacuacin del tero ser una indicacin absoluta e
inmediata cuando las membranas estn rotas o exista sos-
pecha o evidencia de infeccin, cuando el nivel de fibrin-
geno descienda por debajo de 200 mg/dl y cuando el es-
tado emocional de la madre as lo aconseje.
Induccin del parto
En primer lugar resulta conveniente preparar a la mujer
para la induccin explicndole el proceso a seguir y dando
tiempo para asimilar la noticia. Debe favorecerse el que la
paciente est acompaada por su pareja o un familiar du-
rante el periodo de dilatacin y el expulsivo y evitar en lo
posible el dolor en todo momento mediante la analgesia y
anestesia oportuna en cada momento. En la medida de lo
posible, la induccin debe realizarse en un lugar aislado,
evitando la proximidad de otras pacientes para que no se
pueda escuchar el llanto de otros recin nacidos.
El mtodo utilizado para la evacuacin uterina est en
funcin de la edad gestacional en el momento de la muer-
te fetal y tambin de las condiciones obsttricas (Tabla 6).
La oxitocina es el mtodo de eleccin para las gestaciones
a trmino con cuello favorable. La administracin se hace
con perfusin intravenosa continua y la tcnica es la mis-
940
ma que en los casos de feto vivo con la nica salvedad de
que puede ser una estimulacin algo ms rpida ya que no
hay riesgo de repercusin fetal. Cuando el test de Bishop
es menor de cinco se pueden emplear otros mtodos pe-
ro, cualquiera que sea utilizado, siempre se asocia con la
perfusin continua de oxitocina posteriormente.
La administracin intravenosa de PGE
2
, aunque con
una alta tasa de xitos presenta frecuentes efectos secun-
darios. Similar situacin se produce con la administracin
intramuscular de PGF
2
que prcticamente se ha desecha-
do para la induccin del parto. As pues, la prostaglandina
que se utiliza con ms frecuencia es la PGE
2
administrada
habitualmente por va vaginal o intracervical.
La utilizacin de RU 486 (mifepristone) consigue bue-
nos resultados, llegando a una tasa de xitos del 90%
cuando se combina con prostaglandinas y podra ser, por
tanto, una alternativa a procedimientos ms invasivos o
con ms efectos secundarios.
Otros mtodos utilizados han sido la inyeccin intram-
nitica de suero salino hipertnico bajo control ecogrfico,
que ha sido relacionada con casos de muerte materna, y
la inyeccin intramnitica de prostaglandinas, que no se
recomienda actualmente por su intensa accin contrctil
sobre la musculatura uterina y difcil dosificacin. Las per-
fusiones extramniticas bien de suero fisiolgico o de PGE
2
se han mostrado as mismo eficaces en la induccin del
parto.
Para la maduracin cervical tambin se utilizan dilata-
dores higroscpicos osmticos, unos tallos que aumentan
de tamao despus de colocarlos en el cuello y que se
usan sobre todo en el segundo trimestre de la gestacin.
En muchos pases se est empleando tambin el miso-
prostol vaginal para la maduracin previa a la induccin
con buenos resultados, pero es necesario destacar que en
Espaa no est aprobado por el Ministerio de Sanidad con
esta indicacin.
Se opte por el mtodo que se opte, es muy importan-
te informar en todo momento sobre las medidas teraputi-
cas que se van a poner en marcha, ya que esto contribui-
r a disminuir la ansiedad de la pareja. Una vez que llega el
periodo del expulsivo, deben usarse mtodos analgsicos
que no disminuyan la conciencia de la paciente, ya que es-
tos contribuyen a aumentar la sensacin de irrealidad e in-
terfieren con el proceso de duelo normal y puede causar
conflictos psicolgicos posteriores. Se debe ofrecer a los
padres el ver al recin nacido, ya que est demostrado que
esta visin es beneficiosa para la recuperacin posterior ya
que se personaliza la reaccin de duelo y ayuda a superar
la prdida. Una vez que ha tenido lugar el nacimiento, la
paciente debe permanecer en una habitacin de una plan-
ta en la que no haya recin nacidos, se debe proporcionar
Tabla 6. Mtodos de induccin con feto muerto.
MTODOS DE INDUCCIN
Oxitocina: perfusin intravenosa
Prostaglandina E2 intravenosa
Va sistmica
o intramuscular
15-metil prostaglandina F2 intramuscular
Misoprostol oral o sublingual
RU 486 oral
Va Suero salino
intramnitica Prostaglandinas E2
Va vaginal e
intracervical
Prostaglandina E2
Mtodos Tallos de laminaria
fsicos Estimulacin elctrica
el apoyo psicolgico necesario y no debemos olvidar reti-
rar la lactancia en el puerperio inmediato.
MUERTE FETAL INTRAUTERINA EN
GESTACIN GEMELAR
La muerte aislada de uno de los fetos, despus de la
semana 22 de gestacin, ocurre entre el 0,5% y el 6,8% de
las gestaciones gemelares, siendo su frecuencia tres veces
ms alta en las gestaciones monocorinicas que en las bi-
corinicas.
El riesgo de morbimortalidad en el gemelo supervivien-
te se puede estimar entre un 18 y un 46%, variando en fun-
cin de la corionicidad ya que es muy elevado en gesta-
ciones monocoriales con anastomosis vasculares
placentarias, mientras que no existe en las gestaciones bi-
corinicas en que las circulaciones fetales son indepen-
dientes. Otros factores que determinan el riesgo del feto
superviviente son la causa de la muerte del otro gemelo, la
edad gestacional en el momento del bito y el tiempo que
transcurre entre la muerte fetal y el final de la gestacin.
Las lesiones del feto vivo son principalmente secunda-
rias a infarto y necrosis tisular, principalmente a nivel del
sistema nervioso central, aunque cualquier rgano puede
estar afectado. Estas lesiones se pueden deber a varias
causas:
La causa desencadenante de la muerte de un feto
puede persistir y acabar produciendo la muerte del se-
gundo gemelo.
Transferencia de tromboplastina, cogulos o material
necrtico hacia el gemelo vivo a travs de las anasto-
mosis placentarias, ocasionando fenmenos de trom-
boembolismo o una coagulopata de consumo.
La hipotensin que experimenta el gemelo vivo tras la
muerte de su hermano.
Es importante tener en cuenta, que en las gestaciones
monocoriales, sobre todo a la hora de decidir si se finaliza
o no la gestacin, las lesiones a nivel del gemelo vivo se
producen en el mismo momento de la muerte fetal e inclu-
so pueden estar presentes antes de que sta tenga lugar.
Aparte de los riesgos que supone para el gemelo vivo
la muerte fetal de su hermano, tambin pueden aparecer
complicaciones maternas como preeclampsia, septicemia
y trastornos de la coagulacin, aunque parece ser que el
riesgo de coagulopata es mucho menor que en gestacio-
nes simples.
Todas estas circunstancias conllevan que tras la muer-
te de un gemelo el obstetra deba plantearse la finalizacin
de la gestacin o bien continuar la misma. La conducta a
941
seguir depender de la situacin clnica de la madre, de la
edad gestacional y del estado del feto vivo.
Cuando la muerte fetal se produce por debajo de las
32-34 semanas es necesario informar a la gestante y su
pareja de los riesgos que conlleva tanto continuar con la
gestacin como la prematuridad en caso de decidir finali-
zar el embarazo. La induccin del parto se llevar a cabo
si se producen alteraciones importantes en la coagulacin
materna, si se observan signos que pongan en duda el
bienestar fetal o aparece un retraso en el crecimiento in-
trauterino del feto que as lo indique y tras valorar la madu-
racin pulmonar. Podemos encontrarnos con que de for-
ma espontnea se desencadene un parto prematuro,
siendo importante consensuar con la familia la decisin de
utilizar sustancias tocolticas. Si se decide finalmente con-
tinuar con la gestacin, ser imprescindible mantener un
estrecho control sobre el feto vivo y sobre la madre para lo
cual no siempre ser necesario la hospitalizacin.
Cuando la muerte de uno de los gemelos se produce
por encima de las semana 32-34 de gestacin se debe va-
lorar la induccin del parto de forma individualizada. Hay
que tener en cuenta la diferencia de riesgos en funcin de
la corionicidad, y siempre informando a la pareja de la pro-
babilidad de que existan lesiones en el feto superviviente y
que no se ha demostrado que el adelanto del parto evite
las lesiones orgnicas, por embolizacin, en ste.
MANEJO POSTERIOR DE LA PACIENTE
Una vez que la paciente recibe el alta hospitalaria es
conveniente concertar una visita a las seis a ocho sema-
nas, para informar de los resultados de la necropsia y el
resto de estudios encaminados a establecer un diagnsti-
co etiolgico de la muerte fetal. El intentar establecer una
causa concreta ayudar a la pareja a la hora de disipar un
posible sentimiento de culpa y ayuda al obstetra a enfocar
el manejo de una gestacin futura. Esta consulta postnatal
puede, adems, ser de utilidad para valorar la evolucin de
la pareja y prestarles el apoyo psicolgico necesario.
Hasta hace poco tiempo, se crea, que la muerte de un
hijo, antes del nacimiento, representaba una prdida que
encerraba un significado emocional menos fuerte que otras
formas de muerte. Sin embargo, estudios posteriores ad-
miten que el proceso de duelo por un recin nacido muer-
to es similar al de la muerte de otro familiar cercano. Por
otra parte, la muerte del feto puede conllevar un senti-
miento de culpa por parte de los padres que dificulta an
ms la superacin de este suceso.
El proceso de duelo es una entidad que conlleva snto-
mas somticos, psicolgicos y de comportamiento y que
presenta una serie de fases:
Fase de choque o incredulidad: consiste en un periodo
de aturdimiento y falta de crdito que protege a los pro-
genitores del impacto total de la prdida. Puede durar
horas o semanas e incrementarse debido a que la rela-
cin con la persona muerta no se basa en experiencias
ni en recuerdos, sino en lazos afectivos que se des-
arrollan antes de que se haya podido establecer un
contacto fsico.
Fase de nostalgia y bsqueda: comienza cuando la re-
alidad de la prdida empieza a imponerse. Es entonces
cuando aparece un periodo agudo de pesar caracteri-
zado por la ira, pesadumbre, adjudicacin de culpa o
perturbacin. La culpa puede dirigirse hacia uno mis-
mo, o hacia el entorno, como la pareja o el equipo m-
dico.
Fase de desorganizacin: puede durar de seis meses a
un ao y se caracteriza por una tristeza manifiesta, dis-
minucin de la autoestima, falta de atencin y objetivos
y retraimiento social.
Fase de reorganizacin: durante esta etapa se produce
una aceptacin de la prdida como definitiva. Las rela-
ciones de la familia se estabilizan y se empiezan a ha-
cer planes de futuro.
Todo este proceso psicolgico del duelo puede hacer-
se patolgico cuando no se produce una adaptacin com-
pleta del individuo a la prdida y a la reorganizacin de su
vida. Para evitarlo es fundamental la labor de los profesio-
nales mdicos que deben proporcionar informacin y apo-
yo a las parejas afectadas.
Gestacin tras muerte fetal
Se debe aconsejar a los padres que experimentan la
muerte de un feto anteparto, que esperen alrededor de un
ao antes de una nueva gestacin para evitar que el nico
objetivo de este embarazo sea la sustitucin del hijo muerto.
La gestacin que sigue a la muerte fetal, lgicamente
ser una gestacin de alto riesgo. En las gestantes en las
que no se ha podido demostrar una causa concreta de
muerte fetal se acepta un riesgo emprico de que se repita
la muerte fetal del 3%, y del 15% si presenta dos muertes
fetales previas, pudiendo variar en funcin de las caracte-
rsticas de la paciente.
Se debe hacer un seguimiento individualizado en fun-
cin de la causa que motiv la muerte fetal y prestar una
942
atencin especial al componente de ansiedad que acom-
paa a estas gestaciones. Adems puede ser conveniente
establecer un calendario de visitas ms frecuentes pero
evitando un excesivo intervencionismo que acabe transfor-
mando el embarazo y el parto en un proceso patolgico sin
ms causa que la muerte fetal precedente.
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