Insulin As

1
Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa

Guas prcticas para el uso de la insulina

Editores:
Dr. Francisco Javier Gmez Prez
Dr. Sergio Hernndez Jimnez

Autores:

Dra. Alicia Ypez
Lic. Enf. Mara Luisa Velasco
Dra. Claudia Ramrez
Dr. Daniel Cuevas Ramos
Dra. Paloma Almeda Valds
Dr. Joaqun Joya Galeana
Dra. Alma Vergara Lpez
Dra. Roopa Mehta
Dra. Margarita Barrientos
Dr. Israel Lerman Garber
Dr. Oscar Lozano Castaeda
Dr. Francisco Javier Gmez Prez

2
Prlogo.
Dr. Carlos A Aguilar Salinas
Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa 2009.

El manejo de la diabetes implica el desarrollo de varias competencias que no
estn consideradas en la mayora de los programas de las escuelas de Medicina.
La prescripcin del tratamiento con insulina es una de ellas. El mdico deber
conocer los aspectos farmacolgicos de las diversas formulaciones, seleccionar
los esquemas adecuados para cada caso, realizar los ajustes de la dosis en forma
oportuna y evitar los efectos adversos. Su empleo debe acompaarse de un
proceso educativo para el paciente y su familia, quienes sern los encargados de
la administracin, almacenamiento, ajuste de la dosis y prevencin o tratamiento
inmediato de la hipoglucemia. La complejidad del proceso se magnifica ante los
mitos que rodean su empleo. Como resultado, el porcentaje de las personas con
diabetes que son tratadas con insulina es notablemente menor en Mxico
comparado con lo que ocurre en otros pases (5 vs 20% respectivamente). La
insulina es indicada en forma tarda. La dosis no es modificada con la frecuencia
debida, tomando en cuenta la alimentacin, actividad fsica y el status del
paciente. Por ende, su empleo inadecuado es causa de hipoglucemias frecuentes,
aumento de peso y persistencia de la hiperglucemia.
El mdico de primer contacto es el encargado del manejo de la mayora de las
personas con diabetes. El uso de la insulina implica una curva de aprendizaje,
cuya pendiente puede ser modificada con el apoyo de herramientas educativas.
Es responsabilidad de los especialistas en endocrinologa el desarrollo de
documentos que ayuden al mdico y a los pacientes en la implementacin de un
tratamiento correcto. La Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa
desarroll este documento con tal fin. En l encontrar las nociones sobre la
farmacologa de la hormona, la seleccin de un esquema, su adaptacin a las
necesidades del paciente y el empleo de la insulina en grupos especiales.
Materiales de apoyo para ser distribuidos a sus pacientes estn disponibles en
nuestro portal www.endocrinologa.org.mx. La SMNE debe ser un motor de
cambio para que las personas con diabetes reciban una atencin de calidad.
3
Todos podemos contribuir en hacer una realidad la misin de nuestra sociedad:
Fomentar el conocimiento de la Nutricin y Endocrinologa de sus agremiados
para que la prevencin y la atencin de enfermedades endcrinas y de la nutricin
sean ejercidas con calidad y excelencia.

4
Comentarios de los editores

La insulinoterapia ha sido una de las reas teraputicas que ha mostrado mayor
desarrollo en los ltimos aos, el uso de la insulina mediante nuevas molculas y
mtodos de administracin ha sido motivo de importantes estudios que han
permitido llegar a niveles ms cercanos a los fisiolgicos con menor riesgo de
hipoglucemia.
Los conceptos vertidos por cada uno de los autores son exclusivamente de su
responsabilidad. En nuestro trabajo editorial hemos tratado de no modificar las
posiciones y preferencias de los expertos seleccionados para desarrollar cada
captulo.
La seleccin de los autores se hizo pensando en sus caractersticas de tica y
compromiso que han demostrado en sus publicaciones y conferencias dentro de
la Endocrinologa.
El diseo de esta obra se hizo considerando nuestra responsabilidad de transmitir
conocimientos slidos y comprobados que pueden ser de utilidad sobre todo a
mdicos no especializados en el campo.
Creemos que este esfuerzo editorial permitir llevar mayor conocimiento de la
insulinoterapia en beneficio de los pacientes.
FJ Gmez Prez
S Hernndez Jimnez

5
Contenido

A. Conocimientos requeridos por el mdico, previos al empleo de la insulina

Capitulo 1. Farmacodinamia y farmacocintica de las insulinas convencionales
Dra. Alicia Ypez Rodrguez.

Captulo 2. Farmacocintica y farmacodinamia de anlogos de insulina
Dr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valds, Dr. Francisco J Gmez
Prez

B. El tratamiento de la insulina en la prctica.

Captulo 3: Esquemas de insulina: tipos e implementacin

Captulo 4: Insulinas premezcladas.

Capitulo 5: Procedimientos para la aplicacin y preservacin de la insulina

Captulo 6: Complicaciones durante el tratamiento con insulina
Dr. Joaqun Joya Galeana, Dra. Alma Vergara Lpez

Captulo 7: Ejercicio y la insulina: Recomendaciones
Dra. Roopa Mehta

Captulo 8: Bombas de infusin continua de insulina.

Captulo 9: Otras vas de administracin de insulina
Dra. Alicia Ypez Rodrguez
6
C. El uso de la insulina en condiciones o grupos especiales

Captulo 10: Esquemas de insulina en nios y adolescentes

Captulo 11: Esquemas de insulina en pacientes hospitalizados

Captulo 12: El manejo de insulina en ciruga

Captulo 13: Esquemas de insulina en complicaciones agudas
Dra. Paloma Almeda Valds, Dr. Sergio Hernndez Jimnez

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Farmacodinamia y farmacocintica de las insulinas convencionales
Dra. Alicia Ypez Rodrguez.
La glucosa, como fuente primaria de energa de los tejidos, requiere de la unin
de la insulina a su receptor celular; para que esta interaccin ocurra es preciso
que la insulina se encuentre en su forma monomrica. La insulina regular y sus
anlogos, cuando son administrados en forma intravenosa, se encuentran en
forma de monmeros. Pero cuando las insulinas se administran en el tejido
subcutneo, tienden a asociarse en forma de hexmeros, y dependiendo de su
estructura molecular se disociarn a monmeros para ejercer sus distintos efectos
biolgicos.
La modificacin de la secuencia de ciertos residuos de aminocidos altera la
afinidad de las cadenas B y su tendencia a asociarse (lo que afecta su duracin y
velocidad de accin), pero tambin puede modificar su afinidad por el receptor de
insulina (lo que afecta su potencia), el tiempo que permanece unida a su receptor
(lo que afecta su variabilidad y su mitogenicidad) y por su interaccin con el
receptor de IGF-1 (lo que se ha asociado con mutagenicidad, inhibicin de la
apoptosis y estimulacin de la proliferacin en ciertas lneas celulares).
Del 40 al 50% de la insulina circulante se elimina de la circulacin en el hgado.
Del 30 al 40% es eliminada por va renal. Su degradacin tras su unin a su
receptor, ocurre a travs de proteasas.
La accin de algunas insulinas presenta una gran variabilidad intraindividual lo
que significa que una misma dosis de la misma insulina aplicada en el mismo
sujeto puede generar respuestas diferentes. Entre los factores que afectan la
velocidad de absorcin de la insulina se encuentran: la actividad fsica del sujeto,
la va de administracin, el sitio de la inyeccin, la temperatura corporal y hasta la
temperatura ambiental
1

La insulina en los grnulos de las clulas beta (al igual que la insulina regular en
los viales farmacuticos) se encuentra en forma de hexmeros. La tendencia a
agruparse de la insulina se explica por los enlaces de residuos de aminocidos de
regin carboxiterminal de la cadena B. Esta interaccin ocurre por puentes de
hidrgeno que tienden a formar dmeros; 3 dmeros se agregan en una unidad
hexamrica estabilizada por 2 molculas de zinc. Una formulacin de insulina
8
regular en una concentracin de 100 U/ml tiene que ser diluida ms de 10,000
veces en el tejido subcutneo para disociarse en monmeros y para ser
reconocida por su receptor a fin de producir su efecto biolgico
2,3
.
La administracin de insulina en forma monomrica permitira un efecto casi
inmediato, pero tendra que diluirse en un volumen tal que no sera conveniente
para un tratamiento inyectable y crnico.
Aun as, una vez que la insulina Regular es inyectada al tejido subcutneo,
tiende a agregarse en forma de hexmeros, y su disociacin a monmeros
requiere de 4 a 6 horas, por lo que la insulina en esta forma puede ser:
! Demasiado lenta para simular la fase aguda de secrecin pancretica de
insulina en respuesta a los niveles de glucosa que siguen al consumo de
alimentos
! Demasiado rpida para simular la secrecin de insulina basal.

Lo anterior, es uno de los principales desafos en el tratamiento de la diabetes
con insulina, pues lo que se pretende es imitar la funcin del pncreas. En
sujetos sanos, el pncreas secreta insulina en forma continua, pero la ingestin de
alimentos genera un rpido incremento de la concentracin de insulina que
alcanza un mximo a los 30-45 minutos, seguido por una disminucin hasta los
niveles basales despus de 2 horas.

9
Reproducir la secrecin de insulina como medida teraputica, podra requerir
varias dosis de insulina as como una apropiada sincronizacin de las aplicaciones
con los horarios de alimentacin.
Desde 1923, cuando la insulina estuvo disponible por primera vez como medida
teraputica, se han hecho varios intentos de modificar su estructura molecular a fin
de optimizar su biodisponibilidad, y de esta manera obtener molculas que se
conviertan a monmeros en forma muy lenta (para imitar la secrecin continua de
insulina) o muy rpida (para imitar la secrecin aguda y relativamente breve de
insulina que sigue al consumo de alimentos)
4-6

INSULINA HUMANA REGULAR.
La insulina es una hormona polipeptdica que se compone de 2 cadenas (A y B)
de 21 y 30 residuos de aminocidos respectivamente. Ambas cadenas presentan
terminales amino y carboxilo. La cadena A tiene un puente disulfuro interno, y
otros 2 puentes la unen con la cadena B como se puede observar en el siguiente
esquema:

Esta insulina se obtiene por manipulacin gentica del ADN recombinante en
cepas no patgenas de Escherichia coli. En solucin cida, los monmeros de
insulina se ensamblan como dmeros mediante su porcin carboxilo terminal. A un
pH neutro y en presencia de iones de zinc, se forman hexmeros, lo que retrasa
su efecto por varias horas, pues como se mencion con anterioridad, debe
disociarse a monmeros para poder unirse a su receptor.
Tras la administracin subcutnea, su efecto se inicia a los 45 minutos, y
alcanza un pico en su concentracin en 2 a 4 horas, aunque la duracin de su
efecto puede esperarse de hasta 6 a 8 horas, dependiendo de la dosis. A mayor
dosis, mayor duracin. Por su inicio de accin, es recomendable inyectarla 30 a
10
45 minutos antes de los alimentos. Debido a la duracin de su efecto, algunos
pacientes podran experimentar hipoglucemia 4 horas despus de su
administracin, lo que puede prevenirse mediante colaciones.
Esta insulina se encuentra disponible para su administracin subcutnea o
intravenosa, en una solucin cristalina, estril (con fenol como antimicrobiano) y
con zinc como estabilizador, en viales con 10 ml o en cartuchos para inyectores
en pluma de 3 ml. En ambos casos la concentracin es de 100 UI por cada ml.
Una vez que se abre un cartucho, ste puede permanecer hasta por 30 das a
temperatura ambiente (siempre y cuando sta sea menor a 30
o
C). Si los viales
deben ser almacenados, estos deben permanecer en refrigeracin entre 2 y 8
o
C.

INSULINA NPH
La manipulacin gentica de plsmidos de Escherichia coli para obtener una
insulina lo ms parecida posible a la humana, permiti que en 1980 se hicieron
las primeras pruebas en humanos con la insulina humana obtenida por
tecnologa con DNA recombinante
7
. En 1982, Elli Lilly obtuvo la aprobacin de la
FDA para el uso de dos insulinas humanas semisintticas, la Insulina R y la NPH,
sta ltima con una duracin dependiente de su dosis de 9 a 18 horas, pero con
un pico de accin a las 5-6 horas, que en algunos pacientes se asocia con mayor
riesgo de hipoglucemia. NPH significa Neutral Protamine Hagedorn en memoria
de Hans Christian Hagedorn quien en 1936 descubri que la adicin de
protamina a la insulina aumentaba la duracin de su efecto sobre la glucosa (Esta
insulina apareci en el mercado hasta 1946). Desde 1982 se obtiene por
tecnologa de DNA recombinante humano con plsmidos de Escherichia coli no
patgena.
. Se presenta en una solucin acuosa de aspecto lechoso, con un pH de 7.4 (a
temperatura ambiente). Su inicio de accin es lento con un pico de accin a las 4
o 5 horas de su administracin y una vida media de 8 a 12 horas. Cuanta ms alta
es la dosis, mas alto es el pico y duracin de accin.
La insulina NPH puede mezclarse en la misma jeringa con insulinas de accin
rpida o corta.

11
Farmacocintica de las insulinas convencionales
Tipo de insulina Inicio de accin Tiempo al pico de
accin
Duracin de la
accin
Insulina regular 30 a 45 minutos 2 a 4 horas 5 a 8 horas
NPH 2 horas 6 a 8 horas 10 a 18 horas

BIBLIOGRAFA
1. Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and
glycemic variability. Diabetes Metab. 2005;31:4S7-4S24
2. Bakaysa D et al: Physicochemical basis for the rapid time-action of LysB28ProB29-
insulin. Dissociation of a protein-ligand complex. Protein Sci 1996; 5:2521-31
3. Brems D et al. Altering the association properties of insulin by aminoacid
replacement. Protein Eng 1992;5:527-33
4. Brange J; Volund A: Insulin analogs with improved pharmacokinetic profiles. Adv
Drug Deliv Rev 1999; 35: 307-335
5. Hoogwerf B et al. Advances in the treatment of diabetes mellitus in the elderly.
Development of insulin analogues. Drugs Aging 1996; 9:438-48
6. Vajo Z et al. Recombinant DNA technology in the treatment of diabetes: Insulin
Analogs. Endocrine Reviews. 2001; 22:706-717
7. Keen H, Glynne A, Pickup JC, et al: Human insulin produced by recombinant DNA
technology: safety and hypoglycaemic potency in healthy men. Lancet 1980;ii:398
401.

12
Farmacocintica y farmacodinamia de los anlogos de insulina

Dr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valds, Dr. Francisco J Gmez
Prez

La principal diferencia entre las distintas preparaciones de insulina es el tiempo
de duracin de la accin hipoglucemiante. De acuerdo a este punto se clasifican
en cuatro categoras:
1. Insulinas de accin ultra-rpida incluyendo los anlogos de insulina
llamados lispro, aspart y glulisina.
2. Insulina de accin rpida incluyendo la insulina regular o R.
3. Insulina de accin intermedia o NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o N
4. Insulinas de accin prolongada incluyendo los anlogos de accin
ultralarga llamados glargina y detemir.

Potencia de la insulina
La potencia de la insulina es medida en unidades. Originalmente, las unidades
estaban basadas en actividad biolgica, pero ms recientemente, 1 mg insulina
fue definido como 24 unidades de actividad. Cada unidad tiene 41.6 !g En
Mxico, la mayora de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml.

Preparacin de la insulina
Por muchos aos, la insulina fue obtenida por extraccin desde pncreas
bovinos o porcinos. En la actualidad, la mayora de las insulinas producidas
comercialmente es mediante tecnologa de ADN recombinante. La insulina
preparada puede permanecer con la misma secuencia de aminocidos que la
insulina original y por ello es llamada insulina humana. Cuando la secuencia de
aminocidos es alterada intencionalmente tiene el objeto de producir anlogos de
insulina con perfiles farmacolgicos diferentes, ya sea con accin ultra-rpida
como lispro, aspart o glulisina; o con accin ms prolongada como con glargina o
detemir. Las preparaciones recombinantes son menos alergnicas que cuando se
obtienen de extractos de animal.

13
Efecto de la insulina
La insulina y sus anlogos reducen las concentraciones de glucosa en sangre al
estimular la captura de glucosa perifrica, especialmente por el msculo
esqueltico y la grasa, y mediante la inhibicin de la produccin de glucosa
heptica. La insulina inhibe la liplisis en el adipocito, inhibe la protelisis e
incrementa la sntesis de protenas.
Insulinas de accin ultra-rpida
Las insulinas de accin ultra-rpida son tres:
1. Insulina aspart
2. Insulina glulisina
3. Insulina lispro

El inicio y la duracin de la accin de las insulinas de accin ultra-rpida son
ms cortos que la insulina Regular. Estas insulinas empiezan a actuar en 5 a 15
minutos (tabla 1), por ello, es importante que el paciente se las aplique cuando
est por consumir el alimento, idealmente, con el plato de comida enfrente, de lo
contrario, existir el riesgo de hipoglucemia.

Tabla 1. Tiempo de accin de los anlogos de insulina.

Preparacin Inicio de
accin
Pico de
accin
Duracin de
la accin
Anlogos de accin ultra-rpida
Insulina lispro 5 15 min 30 90 min 3 5 hr
Insulina aspart 5 15 min 30 90 min 3 5 hr
Insulina glulisina 5 15 min 30 90 min 3 5 hr
Anlogos de accin prolongada
Insulina glargina 2 4 hr Ninguno 20 24 hr
Insulina detemir 2 4 hr 6 14 hr 16 20 hr
Adaptado de la referencia (1).

14
El pico mximo de accin es en 30 a 90 minutos y la duracin del efecto es de 3 a
5 horas (figura 1).

Figura 1. Esquema del efecto de los anlogos de insulina con accin ultra-
rpida.

La actividad pico de los anlogos de accin ultra-rpida no se incrementa al
aumentar la dosis aplicada, es decir, la longitud del tiempo de la actividad pico es
independiente de la dosis. El beneficio de su farmacocintica es la reduccin de
eventos de hipoglucemia. Mltiples estudios que se resumen en revisiones
relativamente recientes
2,3
, han demostrado que el control de glucosa es semejante
con el uso de anlogos de insulina de accin ultra-rpida o con la insulina
tradicional regular o R. Cuando el paciente se administra insulina regular y
presenta eventos de hipoglucemia repetitivos es adecuado pensar en sustituir la
insulina regular por un anlogo de accin ultra-rpida.

Anlogos de insulina de accin prolongada
Los anlogos de insulina de accin prolongada son dos:
1. Insulina glargina
2. Insulina detemir

Los anlogos de accin prolongada tienen marcadas diferencias con la insulina
intermedia NPH. Aunque la insulina glargina y detemir empiezan a actuar despus
de 2 a 4 horas, el resto de la farmacocintica es muy diferente (tabla 1). La
insulina glargina prcticamente carece de pico de accin con lo cual se reduce la
probabilidad de ocasionar hipoglucemia (figura 2).
! ! !
ALIMENTOS
DESAYUNO COMIDA CENA

EFECTO
INSULINA
ANLOGO ANLOGO ANLOGO

15
Figura 2. Esquema del efecto del anlogo de accin prolongada glargina.

En cambio, la insulina detemir incrementa su accin llegando a un efecto
mximo alrededor de 6 a 14 horas despus de su administracin (figura 3).

Figura 3. Esquema del efecto del anlogo de accin prolongada detemir.

La duracin de glargina es ms prolongada que la de insulina detemir. Aunque
ambas insulinas fueron realizadas con la intencin de cubrir 24 horas de duracin,
ninguna de ellas suele prolongar su efecto durante todo un da. La insulina
glargina dura entre 20 a 24 horas y la insulina detemir entre 16 a 20 horas, en
ambos casos depender de la dosis administrada. Cuando la dosis es mayor el
efecto suele ser ms prolongado, especialmente en el caso de insulina detemir.
De la misma forma como ocurre con los anlogos de insulina de accin ultra-
rpida, el principal beneficio de utilizar glargina o detemir es con el objeto de
! HORA DE ACOSTARSE
ALIMENTOS
DESAYUNO COMIDA CENA

EFECTO
INSULINA
GLARGINA
16
reducir eventos de hipoglucemia dado que el grado de control es semejante con
los anlogos de accin prolongada o con el uso de insulina intermedia NPH.

Absorcin
Son varios los factores que influencian la absorcin de los anlogos de insulina.
La velocidad de absorcin y el tiempo de accin pueden variar considerablemente
de una persona a otra y an en el mismo individuo. El sitio de inyeccin influye
considerablemente en la velocidad de inicio de accin de las insulinas de accin
ultra-rpida y prolongada. Es importante que se administre en la misma regin,
aquella que sea la de mayor preferencia por el paciente. Sin embargo, es
importante recalcar que no es conveniente que dentro de la misma regin, se
aplique en el mismo sitio. En efecto, el paciente deber elegir una regin donde
aplicar la insulina pero variar diariamente el sitio de inyeccin con una separacin
de 0.5 a 1cm. El momento de la administracin no debe de coincidir con actividad
fsica. En caso de que la regin donde se administrar la insulina haya sido
utilizada durante el ejercicio debe tomarse en cuenta que tendr mayor flujo
sanguneo y ello pudiera propiciar una absorcin ms rpida.

Eliminacin
Todos los distintos tipos de insulinas se destruyen por va renal. Cuando el
paciente padece de insuficiencia renal, la farmacocintica de las insulinas se
modifica considerablemente. Usualmente, el inicio de accin es semejante, sin
embargo, el pico de accin y la duracin del efecto pueden ser ms prolongados.
El riesgo de hipoglucemia incrementa y la dosis se tendr que reducir
dependiendo el grado de insuficiencia renal.

Bibliografa
1. Skyler JS. Insulin Treatment. In Therapy for Diabetes Mellitus and Related
disorders. Fourth edition Harold E. Lebovitz. American Diabetes Association,
2004, pp 207-223
2. Gmez-Prez FJ, Rull JA. Insulin therapy: current alternatives. Arch Med Res
2005; 36: 258-72.
3. Gmez-Prez FJ, Cuevas-Ramos D. Anlogos de Insulina. En: Gmez-Prez
FJ, Hernndez-Jimnez S, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento del paciente
diabtico con insulina. 2008, cap 10; pag 129-145.

17

Esquemas de insulina: tipos e implementacin

Como se ha comentado, en condiciones fisiolgicas, la liberacin de insulina y
su concentracin plasmtica guardan una estrecha relacin con las fluctuaciones
de la glucosa en sangre; se caracteriza por tener una curva similar a la que se
observa entre un cuerpo y su sombra. Para fines prcticos se puede considerar
que existe una concentracin de insulina basal (insulinemia de ayuno y post-
absortiva) y una concentracin de insulina post-prandial. (Figura 1).

Figura 1. Homeostasis glucmica y niveles de insulina en relacin a
glucemias

Adaptado de Service FJ, Nelson RL. Characteristics of glycemic variability. Diabetes
Care 1980;3:5862

Entre alimentos, el organismo mantiene una secrecin tnica y estable de
insulina, aunque no exactamente similar dada la diferente sensibilidad a la
hormona en diferentes horarios. La concentracin de insulina post-prandial
depender de la magnitud de las diferentes comidas.
18
En el paciente con diabetes, dicho equilibrio desaparece y la gravedad depende
de la reserva pancretica que mantenga el individuo afectado. Dicho de otra
manera, mientras menor sea la capacidad de produccin de insulina endgena,
habr una mayor dependencia a la insulina exgena y mayor complejidad en los
esquemas necesarios para conseguir un control metablico adecuado.
Es indiscutible la indicacin de establecer un tratamiento con insulina en la
diabetes tipo 1, en pacientes con diabetes tipo 2 que tengan descontrol metablico
a pesar de tener un adecuado tratamiento con hipoglucemiantes orales (falla
secundaria a frmacos) y en situaciones en que estn contraindicados frmacos
hipoglucemiantes tales como embarazo, lactancia, nefropata o hepatopata
avanzada, hospitalizaciones por eventos agudos o cirugas y en pacientes con
diagnstico reciente y que se encuentren muy sintomticos, con peso subnormal o
con un estado catablico evidente (prdida de peso importante, desgaste o
enfermedades intercurrentes).
Un esquema de insulina ideal es aquel que imite la secrecin pancretica de
insulina, que no tenga gran variabilidad en su efecto, que reduzca los episodios de
hipoglucemia y que tenga un patrn de absorcin predecible, lo cual hasta el
momento no ha sido posible obtener. Esto se explica en gran parte por la
farmacocintica y farmacodinamia de los diferentes tipo de insulinas por lo que se
deben ajustar el tratamiento de acuerdo a distintos esquemas que se mencionan a
continuacin.
En principio, los esquemas de tratamiento con insulina se dividen en
convencionales e intensivos. Los esquemas convencionales son aquellos que
consisten en una o dos inyecciones por da de insulina de accin prolongada con o
sin insulina rpida. Los esquemas intensivos son aquellos que incluyen 3 o mas
inyecciones de insulinas de larga duracin e insulinas de corta duracin. En estos
ltimos se incluyen las bombas de infusin continua de insulina.

19
Esquemas convencionales
Esquema de una aplicacin de insulina de accin prolongada al da

Es el tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Consiste
en la aplicacin de insulina intermedia por la noche manteniendo la dosis de
hipoglucemiantes orales durante el da (dosis mximas de sulfonilureas y
biguanida).

El objetivo es controlar la hiperglucemia que se presenta por la produccin
heptica de glucosa durante la noche, sin embargo se recomienda que sea
aplicada a las 22-23 horas o al acostarse ya que el efecto de la insulina puede
terminar durante la madrugada y por la maana presentar hiperglucemia
(fenmeno del amanecer).
Es eficaz mientras an haya reserva pancretica por lo que no se debe
considerar en pacientes con diabetes tipo 1.
En este esquema se puede considerar el uso de anlogos de accin prolongada
(glargina o detemir)
La dosis recomendada en varios textos es de 10 unidades subcutneas, lo cual
puede ser adecuado en pacientes con sobrepeso obesidad. Los enfermos con
peso subnormal por descontrol crnico o dietas inapropiadas pueden presentar
mayor sensibilidad a la insulina por lo que se recomienda iniciar con dosis de 0.1
unidades por kilogramo de peso.
20
Los ajustes de dosis se debern realizar cada 5 a 7 das, de acuerdo a los niveles
de glucemia matutina segn la siguiente tabla:

Glucemia matutina
(mg/dL)
Aumento de dosis de insulina
nocturna subcutnea de larga
duracin (unidades)
100-120 2
121-140 4
141-180 6
>180 8

Si en cualquier momento la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementar
dosis de insulina e inclusive se deber valorar descenso en la dosis de insulina de
2 a 4 unidades, especialmente si el paciente presenta una glucemia <60 mg/dL o
una hipoglucemia grave (definida como aquel descenso de glucosa en el que el
paciente no es capaz de tratarse por s mismo y requiere asistencia de otra
persona).
Si el paciente persiste con descontrol a pesar de recibir 15 unidades de insulina
por la noche, se deber progresar al siguiente esquema.

Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada al da
Consiste en la aplicacin de insulina intermedia (NPH) antes del desayuno y al
acostarse.
21

Para iniciar este esquema se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades por
kilogramo de peso al da y administrar dos tercios en la maana y 1/3 por la
noche. Por ejemplo, si un paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades por
kilogramo, entonces la dosis total sera de 35 unidades de insulina NPH,
indicndose 23 unidades por la maana y 12 unidades por la noche. Estas dosis
se van ajustando de acuerdo a su meta de control y niveles de glucosa preprandial
cada 5 a 7 das. Para los ajustes de la dosis matutina se pueden seguir los
mismos principios de la tabla anterior.

Glucemia antes de
la cena
(mg/dL)
NPH subcutnea en la maana
(unidades)
100-120 2
121-140 4
141-180 6
>180 8

22
Los ajustes de la dosis nocturna de insulina NPH se hacen de la misma manera
que en el esquema anterior.

Glucemia matutina
(mg/dL)
NPH subcutnea nocturna
(unidades)
100-120 2
121-140 4
141-180 6
>180 8

Si el paciente presenta hipoglucemia durante el da, se debern disminuir 2 a 4
unidades de la dosis aplicada antes del desayuno. Si el paciente refiere
hipoglucemias durante la madrugada, se disminuyen 2 a 4 unidades de la insulina
de aplicacin nocturna.
En este esquema se puede mantener el uso de biguanida (metformina) a dosis
mxima y generalmente se suspende la sulfonilurea ya que aquellos pacientes
que tienen requerimientos mayores de 25 a 30 unidades al da de insulina
difcilmente obtendrn mayores beneficios de este grupo de frmacos.

Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada con insulina de
accin rpida al da
Se aplica en aquellos pacientes que persisten con elevaciones de glucosa basal y
adems tienen hiperglucemia asociada a la ingesta de alimentos. Consiste en la
administracin de insulina NPH con insulina de accin rpida y ultrarrpida antes
del desayuno y antes de la cena.
23

El objetivo es buscar un mejor control al suprimir la hiperglucemia preprandial y
postprandial que se presenta conforme avanza el deterioro de la clula beta y por
consiguiente, de la reserva pancretica en pacientes con diabetes tipo 2. Este
esquema puede ser an insuficiente en pacientes con diabetes tipo 1.
Una forma simple de dosificacin consiste en calcular 0.4 a 0.7 unidades por
kilogramo de peso al da y administrar dos tercios de insulina de larga duracin y
un tercio de insulina de accin rpida o ultrarrpida. De la cantidad de insulina de
larga duracin, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en la
maana y un tercio para aplicarse por la noche. Asimismo, de la cantidad total de
insulina de accin rpida o ultrarrpida, se administran dos tercios por la maana y
un tercio por la noche. Por ejemplo, en el paciente de 70 kilogramos que recibe 0.5
unidades por kilogramo, la dosis total de insulina ser de 35 unidades, pero sern
23 unidades de insulina NPH y 12 unidades de insulina rpida, lispro, aspart o
glulisina; de NPH se aplicarn 15 unidades por la maana y 8 unidades por la
noche, 8 unidades de accin corta por la maana y 4 por la noche. En concreto, al
paciente se indicar aplicar por la maana 15 unidades de insulina NPH con 8
unidades de insulina de accin corta antes del desayuno y 8 unidades de insulina
NPH con 4 unidades de insulina rpida antes de la cena.
24
Cabe enfatizar que estas dosis son iniciales y se ajustarn de acuerdo a las
glucemias capilares y obtencin de metas de control, cada 5 a 7 das. Tanto de la
dosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos o
descensos de 2 unidades de insulina de acuerdo con la siguiente tabla:
Momento de hiper o hipoglucemia Insulina a cambiar
Ayuno
De larga duracin al acostarse o antes de
la cena
Despus del desayuno
Insulina de rpida accin antes del
desayuno
Antes de la comida Insulina de larga duracin en la maana
Antes de la cena Insulina de larga duracin en la maana
Despus de la cena Insulina rpida antes de la cena
Durante la noche
Insulina de larga duracin al acostarse o
rpida antes de la cena

Un inconveniente de este esquema es que el efecto de la insulina rpida se
puede potenciar al sumarse con el pico de accin de la insulina NPH, lo que
produce hipoglucemia a medioda y de las 00:00 a 3:00 hrs por lo que se hace
necesario mantener un horario estricto de alimentos e ingerir colaciones antes de
estos tiempos estimados de hipoglucemia.
En este esquema se puede valorar proseguir con la administracin de
metformina, pero definitivamente no tiene lugar el uso de otros hipoglucemiantes
orales.

Esquemas intensivos
A medida que existe menor reserva pancretica, se va a requerir la
administracin de esquemas ms complejos como los que se presentan a
continuacin.

Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada y tres aplicaciones
de insulina de accin rpida al da
Este esquema trata de simular la secrecin fisiolgica de insulina de una manera
ms precisa y es recomendado para pacientes con diabetes tipo 1 o con diabetes
tipo 2 sin control con los esquemas previos.
25

En este esquema se aplica insulina de accin corta antes de cada alimento y
con insulina NPH basal antes del desayuno y antes de la cena. En ocasiones se
recomienda que se aplique la insulina NPH antes de acostarse en lugar de
administrase antes de la cena, para minimizar el riesgo de hipoglucemia y evitar
el fenmeno del amanecer.

26

La dosis adicional de insulina de accin corta que se aplica en la comida ser
necesaria ya que conforme progresa el descontrol, la insulina NPH puede tener
menor duracin de efecto presentndose hiperglucemia antes de la cena.

Esquema con anlogos de larga duracin y con anlogos de corta duracin
En este esquema se aplica una dosis de anlogo de larga duracin (glargina o
detemir) por la noche o por la maana, y se aplican (en forma independiente ya
que no se pueden mezclar) anlogos de accin corta (lispro, aspart, glulisina)
antes de cada alimento. Tiene como inconveniente ser el ms costoso de los
esquemas.
27

Los ajustes de estos ltimos esquemas debern ser ms precisos con
incrementos o descensos de 2 a 4 unidades dependiendo de las glucemias en
diferentes momentos del da:
Momento de la hiper o hipoglucemia Insulina a cambiar
Ayuno
De larga duracin al acostarse o antes de
la cena
Despus del desayuno
Insulina de rpida accin antes del
desayuno
Antes de la comida Insulina de larga duracin en la maana
Despus de la comida
Insulina de larga duracin en la maana o
rpida antes de la comida
Antes de la cena Insulina de larga duracin en la maana
Despus de la cena Insulina rpida antes de la cena
Durante la noche
Insulina de larga duracin al acostarse o
rpida antes de la cena

28
Recomendaciones generales
Cuando se decide iniciar un esquema de insulina es indispensable tomar en
cuenta los siguientes puntos:
1. Independientemente del esquema que se vaya a aplicar, se requiere que el
paciente tenga consistencia en los horarios de aplicacin de insulina y en la
ingesta de alimentos.
2. Se deben eliminar los mitos e ideas falsas comunes sobre la insulina,
haciendo nfasis en los beneficios del control glucmico y la reduccin de
desenlaces adversos que se pueden obtener con el tratamiento.
3. La insulina no debe ser utilizada como amenaza para buscar adherencia
al tratamiento o cambios de conducta. Se debe erradicar esta actitud y
modificar el concepto a que se debe aplicar la insulina cuando es necesaria.
4. El miedo a la inyeccin es comn, pero la fobia a la agujas es muy rara.
5. Se deben establecer metas reales para cada paciente. Por ejemplo, sera
inconveniente aplicar esquemas intensivos en pacientes con alguna
enfermedad concomitante con mal pronstico a corto plazo.
6. Los esquemas de tratamiento deben ser dinmicos, constantemente
revisados y modificados segn resultados.
29
Insulinas premezcladas.

Las insulinas premezcladas permiten en una sola inyeccin ofrecer cobertura
basal y postprandial a dosis fijas y representan un mtodo relativamente simple y
accesible de aplicacin de insulina. Habitualmente se recomiendan dos a tres
aplicaciones al da antes de los alimentos. Constituyen una forma sencilla de
aplicacin y con menos posibilidad de errores de administracin que cuando se
mezclan por separado dos tipos de insulina. En el paciente con diabetes tipo 1, el
uso por separado de la insulina basal y la insulina en bolos de accin rpida o
ultrarrpida es ms congruente, segura y efectiva que administrar insulinas
premezcladas.

Insulina NPH/rpida 70/30
Esta pre mezcla contiene cantidades variables de insulina rpida y de accin
intermedia (tabla 1).

Tabla 1. Caractersticas de la farmacocintica de los diferentes tipos de insulinas
premezcladas.

Insulina Inicio (min) Pico (hr) Duracin (hr) Nombre comercial

Premezcladas
NPH/R 70/30 30 a 60 2 a 5 10-16 Varios

Premezcladas anlogos
Aspart
Protamina/
Aspart libre 5-15 0.5 a 1.5 10-16
NovoLog Mix
70/30

Lispro
Protamina/
Lispro libre 5-15 0.5 a 1.5 10-16
Humalog Mix
75/25

30
Su diseo tiene la finalidad de ofrecer en una misma preparacin, una insulina
con accin basal y de bolo para cubrir tambin las necesidades postprandiales.
Constituy el primer tipo de insulina premezclada que entr al mercado con
proporciones de NPH de 70 o 50% y de insulina rpida de 30 y 50%
respectivamente. Las limitaciones de esta formulacin es un pico de accin ms
prolongado (25 hrs.) y una mayor duracin de accin del componente de insulina
rpida (610 hrs.), lo que hacen, que esta formulacin, no resulte fisiolgicamente
ideal para cubrir los picos postprandiales y se pueda asociar a un mayor riesgo de
hipoglucemia. Se recomienda aplicar 30 minutos antes de los alimentos. Las
limitaciones en la farmacocintica y farmacodinamia de este tipo de insulina se
lograron superar con las nuevas formulaciones de insulina, con anlogos de
accin ultrarrpida en combinacin con una insulina basal.

Mezclas con anlogos de insulina.
En los ltimos 20 aos, con tcnicas de ingeniera gentica se ha logrado
desarrollar mltiples molculas mediante insulinas modificadas. Estas molculas
se han obtenido desde la estructura primaria de la protena, a la cual, se le
agregan o se le sustituyen residuos de aminocidos, o bien, se unen a otras
molculas qumicas, para modificar la velocidad y tiempo de accin. Estas
innovaciones han permitido esquemas de insulina mucho ms fisiolgicos y que
semejan la secrecin de insulina en sujetos no diabticos.
En Mxico contamos con dos anlogos premezclados: insulina lispro 75/25 y la
insulina bifsica aspart 70/30 Estos anlogos premezclados tienen un inicio y
duracin de accin ms predecible que la mezcla con insulina humana (tabla 1).

NPL-Lispro-75/25
La combinacin de insulina lispro libre y el complejo que resulta de la
cristalizacin de lispro y protamina (NPL, neutral protamine lispro) ofrece un efecto
dual, tanto de un anlogo ultra-rpido como de un anlogo de accin intermedia
(tabla 1). Estas preparaciones estn disponibles en el mercado en Mxico en
proporciones de 25/75 (mezcla baja: Humalog Mix25). La vida media de NPL es
similar al de la insulina NPH.
31

Aspart/protamina-aspart cristalizada mezclada-30 (30% aspart libre-70% aspart
protamina cristalizada) (NovoLog Mix)
Excepto por contener aspart en vez de lispro, este anlogo es muy similar a la
mezcla descrita previamente, tanto en su accin como su diseo (tabla 1). La
formulacin contiene 30% de insulina aspart libre y 70% de insulina aspart
cristalizada con protamina. Al igual que lo observado con la mezcla con lispro,
tienen un pico ms temprano y ms alto con respecto a la mezcla de regular y
NPH y favorecen una menor excursin glucmica postprandial.

Estudios comparativos
La mayora de los estudios comparan la pre mezcla de anlogos con la mezcla
de insulina humana 70/30. A diferencia de las mezclas con insulina humana que
se administran 30 minutos antes de los alimentos, con anlogos premezclados la
insulina debe administrarse entre 5 y 15 minutos antes de los alimentos. Esto
resulta ms conveniente para la mayora de los pacientes. El pico de la insulina de
accin ultrarrpida es dos veces mayor y se alcanza a la mitad del tiempo que con
las mezclas de insulina humana 70/30 (NPH y rpida).
Mltiples estudios aleatorizados han demostrado que las insulinas lispro 75/25 y
BIAsp 70/30 (sin diferencias entre ambas), permiten un control ms efectivo de la
excursin postprandial de la glucosa respecto a la insulina humana premezclada
70/30 o la aplicacin exclusiva de insulina NPH. El control glucmico a largo plazo,
evaluado por cambios en la hemoglobina glucosilada A1c, no ha mostrado en la
gran mayora de los estudios, diferencias significativas al comparar anlogos
premezclados respecto a insulina humana premezclada 70/30 o a dos
aplicaciones diarias de insulina NPH.
Tres estudios aleatorizados en pacientes con diabetes tipo 2, compararon la
aplicacin de insulina glargina una vez al da versus anlogos premezclados. El
uso de pre mezclas se acompao de descensos ms significativos de la HbA1c
(esto no se observ cuando las insulinas premezcladas se aplicaron una sola vez
al da).

32
Control glucmico postprandial
A pesar que la glucemia postprandial contribuye en forma significativa a la
hiperglucemia diaria, la terapia del paciente con diabetes, particularmente con
diabetes tipo 2, se ha enfocado fundamentalmente al control de la glucemia de
ayuno. Numerosos estudios epidemiolgicos, sugieren que la hiperglucemia
postprandial se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular y que
cifras de HbA1c < 7% reducen el riesgo de complicaciones microvasculares
asociadas a la diabetes. En pacientes con diabetes tipo 1 o en pacientes con DM
tipo 2 de larga evolucin, estas metas de control no son posibles de alcanzar si no
se reducen tambin las excursiones postprandiales de la glucosa.
En un estudio en pacientes con diabetes tipo 2, el tratamiento con insulina lispro
75/25 redujo en forma significativa los picos de hiperglucemia (Cmaxglu) en
comparacin con insulina humana premezclada 70/30 (19%; p < 0.05) y con
insulina NPH (32.7%; p < 0.005). En este y otro estudio similar, el rea debajo de
la curva de la glucemia en el tiempo (AUCglu) se redujo (2535%; p < 0.01) en
comparacin a pacientes tratados con insulina humana 70/30. Con insulina BIAsp
70/ 30 se observa algo similar, el pico en la concentracin de insulina se alcanza
ms rpido (3050%; p < 0.0001) y los picos son 30% a 50% ms altos con
respecto a la insulina humana 70/30 (p < 0.001). Ventajas similares se observaron
en estudios de pacientes con diabetes tipo 1. El descenso en los valores de
HbA1c, no obstante, es similar con las diferentes insulinas premezcladas, algo
similar ocurre con los cambios en el peso corporal.

Abordaje del tratamiento intensivo en funcin de las metas teraputicas.
Se han realizado estudios cruzados, abiertos, en pacientes con diabetes tipo 2,
donde se comparan el uso de insulina glargina o detemir antes de acostarse vs
dos inyecciones de anlogos premezclados, en ambos casos combinados con
metformina. El descenso de la HbA1c fue significativamente mayor en los
pacientes que recibieron la insulina premezclada. En otro estudio, al comparar
anlogos de insulina premezclada con 2 aplicaciones de insulina NPH, las cifras
de HbA1c se redujeron en forma similar (- 0.67% y - 0.61%, respectivamente). Las
reducciones observadas en las glucemias de ayuno tampoco variaron con estos
33
dos esquemas. Dos inyecciones de insulina premezcladas o de insulina NPH en
combinacin con metformina, son superiores a una sola aplicacin de anlogos de
insulina de accin prolongada ms metformina para poder lograr las metas
teraputicas

Hipoglucemia
En todo paciente con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 de varios aos de
evolucin, conforme ms nos acercamos a las metas teraputicas, mayor es el
riesgo de hipoglucemia. La mayora de los estudios con insulinas premezcladas se
disearon para evaluar eficacia y no tanto seguridad, por ello muchos no incluyen
evaluacin de factores que pudieran contribuir a un mayor riesgo de hipoglucemia,
esto es, olvidar un alimento, exceso de ejercicio, etc. En teora por el pico ms
temprano de accin los anlogos de insulina premezcladas se acompaan de un
menor riesgo de hipoglucemia que la combinacin de insulina humana 70/30.
Desde luego, el riesgo es mayor al comparase con esquemas que utilizan insulina
basal exclusivamente (NPH, glargina o detemir).
La mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos y con resistencia a
la insulina, motivo por el cul los episodios de hipoglucemia severa son muy poco
frecuentes. Estos episodios se pueden presentar si no se aplican las
recomendaciones para ajustar la dosis de insulina en das en que se consume
menor cantidad de alimentos, se realiza mayor actividad fsica o en pacientes sin
sobrepeso o de edad avanzada. En estos casos es preferible utilizar un esquema
con insulina basal y los bolos se deben ajustar en base a los requerimientos del
paciente.
En el paciente de edad avanzada, esquemas con insulina NPH, glargina o
detemir permiten lograr objetivos de control muy similares, con menor riesgo de
hipoglucemia. Un estudio en este grupo de edad, report, episodios significativos
de hipoglucemia en ms del 20% de los pacientes que recibieron un esquema a
base de insulinas premezcladas (reflejo de la fragilidad de la poblacin estudiada).
No se han observado diferencias en el riesgo de episodios leves o severos de
hipoglucemia con los dos tipos de anlogos premezclados y si una menor
frecuencia de los mismos al compararse con la mezcla de insulina humana 70/30.
34
A quien y como indicar insulinas premezcladas?
Ests pueden ser algunas de las recomendaciones para utilizar insulinas
premezcladas:
El deseo de utilizar un esquema sencillo y conveniente de aplicacin de insulina.
Pacientes que no desean administrarse mltiples (>3) inyecciones de insulina al
da.
No pueden o no quieren utilizar un esquema que requiera ajustes en la dosis y
contar carbohidratos.
Mantienen un estilo de vida muy similar da a da.
Consumen sus alimentos en forma consistente y comen con horarios muy
regulares.
Pacientes con diabetes tipo 1 rebeldes al tratamiento y a practicar monitoreo
frecuente de las glucemias capilares (habitualmente son adolescentes), que
acepten por lo menos aplicarse insulina 3 veces al da.

Estas son algunas contraindicaciones para su empleo
Pacientes de edad avanzada con riesgo elevado de hipoglucemia (horarios y
alimentacin poco predecibles).
Pacientes muy sensibles a la insulina de accin rpida o ultrarrpida
(habitualmente no tienen sobrepeso) y que tienen mayor riesgo de hipoglucemia
con las dosis fijas de las insulinas premezcladas.

En pacientes con diabetes tipo 2, al prescribir inicialmente insulina premezcladas
se recomienda continuar los hipoglucemiantes orales, particularmente la
metformina. Esto favorece un menor incremento de peso y menores
requerimientos de insulina.
La forma de iniciar las insulinas premezcladas, es prescribir alrededor de 6-8
unidades, idealmente dos veces al da antes del desayuno y cena, esto para
disminuir el riesgo de hipoglucemia y favorecer una mejor adherencia al
tratamiento. Progresivamente la dosis se debe ir incrementando utilizando 2/3
partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de cenar. En caso de que el paciente
persista con glucemias elevadas antes de cenar y curse con tendencia a la
35
hipoglucemia a medioda, debe entonces agregarse una tercera inyeccin antes
de comer quedando generalmente en la siguiente proporcin (2/4,1/4,1/4). En
pacientes obesos con franca resistencia a la insulina, es poco comn la presencia
de hipoglucemia y la insulina puede dividirse inicialmente en 2 y posteriormente 3
dosis en proporciones similares antes de cada alimento.
Para lograr los objetivos teraputicos (glucemias de ayuno y postprandiales
<130mg/dl y <180 mg/dl respectivamente, y HbA1c<7%), se recomienda
incrementar la dosis 1-2 unidades cada 3-4 das, vigilando no sobre-insulinizar al
paciente y que por lo mismo aumente en forma muy significativa de peso.
Un esquema basal-bolos es ms apropiado en pacientes con un estilo de vida
ms flexible, horarios irregulares y cambios constantes en su actividad fsica.
Las insulinas premezcladas se encuentran en viales y tambin en cartuchos
para plumas que facilitan su aplicacin y adherencia al tratamiento. No hay que
olvidar recordarle al paciente como aplicarse la insulina en forma correcta. En el
caso de la pluma se debe mantener por ms tiempo la presin sobre la misma a la
hora de su aplicacin.

Conclusiones
Las insulinas premezcladas deben recomendarse desde un inicio en dos
aplicaciones, antes del desayuno y de la cena. Pueden ser una buena alternativa,
particularmente en pacientes con diabetes tipo 2. Son atractivas por su facilidad de
empleo y convenientes ya que reducen la excursin glucmica postprandial. A
diferencia de la mezcla con insulina humana, las pre mezclas con anlogos, tienen
un pico ms temprano de accin y discreto menor riesgo de hipoglucemias sin
beneficios en el control glucmico a largo plazo. En pacientes de edad avanzada o
en aquellos sin sobrepeso o sin resistencia a la insulina las insulinas
premezcladas pueden asociarse a mayor riesgo de hipoglucemia.

BIBLIOGRAFIA

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37
Procedimientos para la aplicacin y preservacin de la insulina

La diabetes es una enfermedad crnica que requiere para su control del apoyo
de un equipo de salud y la participacin activa de la persona que vive con la
enfermedad por lo tanto es fundamental que conozca diferentes habilidades; en
este caso nos referiremos a la conservacin preparacin e inyeccin de la insulina.
El conocimiento que se tenga para una cuidadosa preparacin de la insulina
har que se prevengan errores en la dosis del medicamento, en el uso de agujas
daadas, la mala utilizacin de la insulina y desperdicio de la misma.
El tratamiento se individualiza porque hay pacientes con limitaciones en su
capacidad de aprendizaje o quienes estn experimentando altos niveles de
distraccin o estrs que tiene relacin con el inicio de la terapia de insulina y
llegan a tener una gran dificultad para interpretar las instrucciones recibidas
1
Inyeccin de insulina
Material y equipo:
- Frasco mpula o cartucho de insulina indicada
- Jeringa de 1 ml (100 UI), " ml (50 UI) o # ml (30 UI)
- Algodn humedecido con alcohol
Procedimiento:
- Lavarse las manos con agua y jabn.
- Reunir el material que se requiere para la inyeccin.
- Sacar del refrigerador el frasco de insulina que se va a utilizar.
- Verificar la fecha de caducidad y la dosis indicada por el mdico.
- Revisar la apariencia del medicamento; la insulina de accin regular, lispro,
aspart y glargina deben ser claras o cristalinas; la insulina N y las
premezclas son blanquecinas.
- Si la insulina ya caduc, tiene grumos, cambios en la coloracin o est
congelada debe desecharse.
- Limpiar con un algodn humedecido con alcohol la goma de caucho del
frasco mpula, si es nuevo retirar el disco protector pero no remover el
tapn ni la banda de metal que est a su alrededor.
38
- Si la insulina que se va a inyectar es NPH o premezcla se deber mezclar
rotando el frasco entre las manos y no agitndolo.
Al preparar la insulina:
- Retirar el tapn de la jeringa cuidadosamente sin tocar la aguja para no
contaminarla.
- Jalar el embolo hasta la dosis de insulina indicada.
- Insertar la aguja en el frasco de la insulina e inyectar el aire.
- Voltear el frasco con la aguja insertada, con una mano sostenerlo y con la
otra lentamente extraer la dosis exacta de insulina en la jeringa.
- Revisar que no exista ninguna burbuja de aire en la jeringa, si la hay sin
sacar la aguja del frasco, gentilmente presionar el mbolo y extraer
nuevamente el medicamento.
- Sacar la aguja del frasco.
- Verificar nuevamente la dosis de insulina.
- La jeringa est lista para ser utilizada.

Mezcla de dos diferentes tipos de insulina en la misma jeringa
Es frecuente la indicacin de esquemas de insulina que requieren de la
aplicacin de insulina de accin intermedia con insulina de accin rpida o regular.
Los pacientes pueden mezclar su propia dosis de insulina, siendo necesaria la
instruccin acerca de la tcnica utilizada para hacer la mezcla y as evitar
contaminacin del medicamento
2
.
Para reducir el nmero de inyecciones se pueden preparar los dos tipos de
insulina en la misma jeringa, sin embargo es importante recordar que no todas las
insulinas se pueden mezclar ni tampoco se puede utilizar algn diluyente u otro
medicamento en la misma jeringa.
Preparacin de la jeringa con dos tipos de insulina:
- Lavarse las manos.
- Reunir el material e insulinas que se van a preparar.
39
- Limpiar con un algodn humedecido con alcohol la goma de caucho de los
frascos de insulina.
- Mezclar rotando entre la palma de las manos el frasco mpula de la insulina
intermedia.
- Inyectar aire en el frasco de insulina intermedia equivalente a la dosis
indicada y remover la jeringa del frasco sin extraer el medicamento.
- Inyectar aire al frasco mpula de insulina rpida o regular de acuerdo a la
dosis indicada, con una mano sostener el frasco y con la otra jalar el
embolo hasta las unidades deseadas, si hay burbujas presionar el embolo
hacia el frasco mpula, extraer la insulina y retirar la jeringa.
- Puncionar nuevamente el frasco mpula de insulina intermedia y extraer
suavemente la dosis del medicamento, sacar la aguja y revisar el total de
unidades preparadas.
- La dosis de insulina est lista para ser inyectada. Recordar que la insulina
que se prepara en primer lugar en la jeringa es la rpida o regular y
enseguida la intermedia
3, 4

Procedimiento para la aplicacin de la insulina.
- La insulina debe ser inyectada en el tejido subcutneo
- Hacer un pliegue de piel con la mano en un rea aproximada de 2 cm.
- Con la otra mano tomar la jeringa como si fuera un lpiz e inyectar la
insulina con un ngulo de 90 (perpendicular a la superficie de la piel); en
personas muy delgadas o en nios es recomendable el uso de agujas
cortas y aplicar con un ngulo de 45 para evitar llegar al msculo en el cual
la absorcin de insulina es ms rpida.
- La aspiracin con la jeringa previa a la inyeccin no es necesaria
particularmente cuando se utiliza una pluma.
- Soltar el pliegue de piel.
- Si despus de la inyeccin aparece alguna pequea gota de sangre hacer
presin con un algodn algunos segundos y no frotar la piel.
- Cuando los pacientes refieren dolor, inflamacin, enrojecimiento o
presencia de hematomas en el sitio de inyeccin, es probable que la tcnica
40
utilizada sea incorrecta y el equipo de salud deber revisar el
procedimiento de inyeccin.
Procedimiento para la inyeccin con pluma o inyector:
- Retirar la tapa de la pluma, siempre revisar la fecha de caducidad y la
apariencia de la insulina a travs del soporte del cartucho.
- Mezclar la pluma entre la palma de las manos o invertirla a 180
aproximadamente diez veces.
- Colocar la aguja.
- Marcar 2 unidades, disparar hacia arriba para sacar el exceso de aire.
- Marcar la dosis de insulina indicada.
- Seleccionar el sitio de inyeccin.
- Realizar asepsia.
- Hacer un pliegue de piel con una mano y con la otra tomar la pluma como
un lpiz e inyectar con un ngulo de 45 a 90 grados.
- Inyectar la insulina presionando lentamente el botn de la pluma.
- Esperar 10 segundos y retirar la aguja
- No dar masaje.
- Inmediatamente despus de la inyeccin quitar la aguja de la pluma para
evitar que entre aire al cartucho.
- Las agujas deben utilizarse solo una vez.
- Las plumas se conservan a temperatura ambiente.
Sitios de inyeccin de la insulina
La inyeccin puede ser en el tejido subcutneo
5
, los sitios ms comunes para la
inyeccin de insulina son el abdomen, brazos, glteos y muslos
3
ya que la capa de
grasa que se encuentra debajo de la piel ayuda a la absorcin de la insulina y en
estas zonas hay menos terminaciones nerviosas que en otras partes del cuerpo.
En estas zonas es ms fcil la inyeccin en el tejido subcutneo.

41

El dolor causado por las inyecciones de insulina se puede disminuir
siguiendo las siguientes recomendaciones:
- Inyectar la insulina a temperatura ambiente.
- Revisar que la jeringa no tenga burbujas de aire.
- Esperar que el alcohol utilizado para la asepsia de la piel se evapore
completamente antes de la inyeccin.
- Mantener relajados los msculos del rea en que se va a inyectar.
- Introducir la aguja rpidamente.
- Evitar cambiar la direccin de la aguja una vez que se ha introducido en la
piel.
- No reutilizar las jeringas o agujas.
Condiciones que alteran la absorcin de la insulina
Los cambios en el grado y velocidad de absorcin de la insulina inyectada en la
grasa subcutnea dan lugar a variaciones en el tiempo de accin y efecto mximo
lo que resulta en variaciones para el control de la glucosa sangunea
17,
Estas
variaciones son mas acentuadas con las insulina de accin rpida que con las
insulinas de larga duracin (tabla 1).

42

Tabla 1. Condiciones que alteran la absorcin de la insulina subcutnea
Condicin
Variacin
Sitio de aplicacin.
La absorcin de insulina es ms rpida en el
abdomen, intermedia en los brazos y ms
lenta en los muslos y regin gltea.
Profundidad de la inyeccin. La absorcin de insulina es ms rpida cuando
se aplica en el muslo
Temperatura local.
Mayor absorcin de insulina en situaciones de
aumento de temperatura inducido por el
ejercicio, baos calientes o sauna, masaje
local
Tabaquismo
Reduce la absorcin
Cambio del sitio de inyeccin
Ensear a los pacientes a variar los sitios de inyeccin previene la irritacin
local
1
. Al inyectarse la insulina en el mismo lugar se puede causar alteracin en la
grasa subcutnea. De ah la importancia de establecer diferentes puntos de
inyeccin dentro de un mismo sitio, por ejemplo, se puede dividir imaginariamente
el abdomen en lneas horizontales y verticales y cada inyeccin se har en un
lugar diferente
3
, inyectarse dentro de una misma rea en lugar de inyectarse en un
rea diferente en cada inyeccin, puede disminuir la variabilidad en la absorcin
de un da a otro
6
.
Conservacin de los viales y cartuchos de insulina
Los frascos y cartuchos de insulina deben ser refrigerados a una temperatura de
2 a 8 C
2
un buen sitio en el refrigerador la parte inferior de la puerta, lejos del
congelador
7
,(la congelacin y descongelacin desnaturalizan la insulina)
mantenindolos as hasta la fecha de caducidad, impresa en la etiqueta de cada
frasco mpula o cartucho.
43
Tambin pueden conservarse a temperatura ambiente de 15 a 30 C por un
periodo de un mes y reemplazarse despus de este tiempo
8
, por lo que se
recomienda escribir en la etiqueta de cada uno de ellos la fecha en que la insulina
es utilizada por primera vez y la fecha en que deben ser reemplazados (28 das
despus)
9, 10
. La estabilidad de los frascos mpula de insulina depende de otros
factores adems de la temperatura como son: el nmero de inyecciones por da, el
remanente de insulina en el frasco, la exposicin a la luz, agitacin y tcnica
utilizada para la preparacin de la dosis
10
.
Conclusiones:
Es importante que el equipo de salud se asegure de que el paciente ha
entendido las instrucciones de la aplicacin de insulina antes de irse del
consultorio mdico o clnica como son; la preparacin e inyeccin de la insulina,
rotacin de las diferentes zonas de inyeccin, el almacenamiento y registro de la
insulina que va a utilizar.
BIBLOGRAFA
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used once a vial is started? Diabetes Care.2003: 26 : 2665-69

45
Complicaciones durante el tratamiento con insulina
Dr. Joaqun Joya Galeana
Dra. Alma Vergara Lpez

En la primera parte de este captulo hablaremos de la hipoglucemia iatrognica
que es una complicacin del tratamiento con insulina. La hipoglucemia iatrognica
es resultado de un exceso relativo o absoluto de insulina, aunado a alteraciones
en las defensas fisiolgicas que previenen la disminucin en la concentracin
plasmtica de glucosa, lo que ocasiona un desbalance entre su produccin y su
consumo.
Clnicamente la hipoglucemia se define por la triada de Whipple: 1) presencia de
sntomas y/o signos compatibles con glucosa baja, 2) una determinacin de
glucosa plasmtica baja, y 3) resolucin de los sntomas despus de corregir la
glucosa baja.
El reporte del Grupo de Trabajo en Hipoglucemia de la Asociacin Americana de
Diabetes define hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus a una glucosa
plasmtica < 70 mg/dL (3.9 mmol/L). Hay que sealar que la definicin de
hipoglucemia en no diabticos utiliza un punto de corte de glucosa ms bajo.

Fisiopatologa:
En el ayuno el principal proveedor de glucosa es el hgado (90%) y en segundo
lugar el rin. Las hormonas que favorecen la produccin de glucosa son el
glucagon, las catecolaminas (epinefrina, norepinefrina), cortisol y la hormona de
crecimiento (HC); por otro lado la hormona que frena la produccin heptica de
glucosa es la insulina.
En condiciones fisiolgicas desde que la glucosa disminuye a 84 mg/dL la
secrecin pancretica de insulina tambin disminuye, cuando la glucosa
plasmtica es $ 70 mg/dL la secrecin de glucagon aumenta, y si la tendencia a la
baja contina hasta una glucosa $ 68 mg/dL se secretan las catecolaminas de la
mdula adrenal. El aumento en secrecin de HC se da cuando la glucosa es $ 66
mg/dL y el aumento de cortisol cuando la glucemia es $ 57 mg/dL (figura 1).

46

Los sntomas iniciales en la hipoglucemia se deben a la secrecin de epinefrina
y norepinefrina, por lo que se denominan sntomas adrenrgicos (hambre, temblor,
ansiedad, nusea, sudoracin fra y palpitaciones).
Debido a que el sistema nervioso central (SNC) utiliza a la glucosa como
principal combustible, cuando las concentraciones de sta en plasma disminuyen
tanto que se comprometen las funciones del SNC, es cuando se presentan los
sntomas neuroglucopnicos (confusin, cansancio, problemas para concentrarse,
alteraciones en el lenguaje, mareo, convulsiones y coma).
Hay que considerar que en las personas que estn en tratamiento con insulina,
estos mecanismos estn comprometidos, ya que la insulina en la circulacin
depende de la dosis que se inyecte el sujeto, as que a pesar de que la glucosa
disminuya, los niveles de insulina continan sin cambio. Adems se ha observado
en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) que despus de 5 aos de
diagnstico tienen alteraciones en la secrecin glucagn en respuesta a la
hipoglucemia; este problema se presenta tambin en los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 (DMT2) de larga evolucin.
De acuerdo a su presentacin clnica podemos clasificar la hipoglucemia en:
a) Hipoglucemia leve: el paciente tiene sntomas adrenrgicos con glucosa
< 70 mg/dL y puede tratarla por si mismo.
b) Hipoglucemia severa: se requiere ayuda de una tercera persona para
tratarla y/o hay sntomas neuroglucopnicos.
c) Hipoglucemia asintomtica: cifras de glucosa < 70 mg/dL sin sntomas.
Respuesta fisiolgica

" Secrecin de insulina
# Secrecin de glucagn/#liberacin de catecolaminas
# Secrecin de cortisol
# Secrecin de hormona de crecimiento
Sntomas adrenrgicos (glucosa 54 mg/dl)
Alteraciones cognitivas (glucosa 48 mg/dl
Coma

90

80

70

60

50

40

30

Glucosa
plasmtica
mg/dl
Figura 1.
47
d) Hipoglucemia relativa: un evento con sntomas tpicos de hipoglucemia pero
con una determinacin de glucosa > 70 mg/dL. Esto ocurre con ms
frecuencia en pacientes con descontrol crnico, cuando, al iniciar su control
glucmico, sus cifras de glucosa se acercan a las concentraciones
fisiolgicas.

En pacientes en tratamiento con insulina los cuadros de hipoglucemia son
frecuentes. Personas con DMT1 que intentan tener un adecuado control glucmico
presentan en promedio hipoglucemia asintomtica hasta un 10% del tiempo, 2
cuadros de hipoglucemia sintomtica (generalmente leve) a la semana, y un
cuadro de hipoglucemia severa al ao. Debido a esto las metas del tratamiento de
la diabetes mellitus son: el mejor control glucmico, con el menor riesgo de
hipoglucemia.
La importancia de tener en cuenta la frecuencia de los cuadros de hipoglucemia
es porque el umbral de la respuesta adrenrgica se altera; por ejemplo si la
respuesta adrenrgica se inicia cuando la glucosa plasmtica es 68 mg/dL, la
siguiente ocasin se iniciar hasta que la glucosa plasmtica sea < 60mg/dL.
Los sntomas adrenrgicos son una alerta de peligro y se presentan
normalmente antes de que existan alteraciones neurolgicas, sin embargo en
ocasiones debido a cuadros repetidos de hipoglucemia los sntomas que se
presentan primero son los neuroglucopnicos, lo que pone en riesgo la vida.
Aunado a los cambios del umbral por la hipoglucemia la neuropata autonmica
por s misma es una causa que puede llevar a una tarda respuesta adrenrgica.

Factores de riesgo para hipoglucemia:
1) Deficiencia endgena de insulina (esto predice deficiencia de glucagon).
2) Hipoglucemia previa.
3) Control glucmico agresivo.
4) Ejercicio intenso o moderado reciente.
5) Sueo (el sujeto no se da cuenta de los sntomas).
6) Falla renal.

48
Evaluacin del paciente con hipoglucemia recurrente: El automonitoreo del
paciente es crucial para determinar el horario en que se presenta hipoglucemia y
hacer los ajustes del tratamiento o conductuales necesarios.
Hay que sealar que la hiperglucemia matutina puede ser el resultado de una
respuesta contrarreguladora a un cuadro de hipoglucemia nocturna as que antes
de aumentar la dosis de insulina del paciente hay que preguntar sobre signos de
hipoglucemia nocturna (sudoracin, sueos vvidos o pesadillas) y solicitar el
resultado del automonitoreo a las 3 a.m.
En los pacientes que estn en tratamiento con insulina y presentan
hipoglucemias recurrentes hay que considerar las siguientes causas:

1) Dosis altas de insulina.
a) Si se presenta hipoglucemia en ayuno, hay que disminuir la dosis de
insulina basal previa. (Si la hipoglucemia es nocturna otra opcin es
agregar una colacin entre 10 y 11 p.m.)
b) Si la hipoglucemia es postprandial, la causa es el bolo de insulina
preprandial, hay que disminuir la dosis. Siempre que se revisa la dosis de
insulina se revisan los horarios y la cantidad de los alimentos.

2) Ejercicio: cuando se realiza ms actividad fsica de lo usual (moderada-intensa)
aumenta la sensibilidad de insulina. En estos casos la siguiente dosis de insulina
debe disminuirse.

3) Alcohol: algunas bebidas alcohlicas que tienen glucosa, como la sidra y la
cerveza, tienen como respuesta inicial hiperglucemia, pero el alcohol aumenta la
sensibilidad a la insulina e inhibe la gluconeognesis lo que causa hipoglucemia
tarda, adems el alcohol puede enmascarar los sntomas de adrenrgicos y llevar
hasta una hipoglucemia severa.

4) Considerar si existe deterioro de la funcin renal, cardiaca o heptica. Si hay
enfermedad autoinmune considerar insuficiencia suprarrenal.

49
Cuando un paciente ha tenido varios cuadros de hipoglucemia y ha perdido los
sntomas de alerta, hace que sea ms susceptible a otro cuadro de hipoglucemia.
Para volver a recuperar los sntomas adrenrgicos y regresar el umbral
adrenrgico a su rango normal, es necesario mantener al paciente por al menos 2-
3 semanas sin ningn cuadro de hipoglucemia y los mecanismos de alarma se
recuperan. Esto implica ser mas laxo en el control glucmico, en este periodo de
recuperacin.

Tratamiento agudo de la hipoglucemia
1) Si el paciente est consciente y puede deglutir, se deben administrar de 15-20 g
de glucosa va oral (tabletas de glucosa, 150 - 200 ml de jugo de fruta o soda no
diettica). Si no planea comer en la siguiente hora hay que administrar otros 20 g
de carbohidratos complejos (ejemplo: papa)

2) Paciente inconsciente o no puede deglutir:
a) Glucosa IV, se puede usar glucosa al 50 % (50ml) o glucosa al 10% (200ml).
b) Glucagn intramuscular (IM) 1 mg. Despus de su administracin hay que
administrar glucosa, oral si el paciente est alerta, o IV si continua inconsciente.

El aumento en la glucosa plasmtica se puede ver despus de 10-15 min de
cualquiera de las intervenciones, si contina baja se puede repetir la
administracin de glucosa. De ser posible es recomendable tener una medicin de
glucosa al inicio del cuadro, para poder evaluar la respuesta a la glucosa. Esto
evita el tratamiento exagerado de la hipoglucemia, el cual se debe evitar.

50
OTRAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL USO DE LA INSULINA

Adems de la hipoglucemia hay algunos otros efectos secundarios frecuentes e
infrecuentes secundarios al uso de la insulina, que se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Otros efectos secundarios del tratamiento con insulina
Aumento de peso
Edema
Alergia
Lipoatrofia
Lipohipertrofia
Reacciones idiosincrticas

Aumento de peso
El tratamiento con insulina, tanto en diabticos tipo 1 como tipo 2, se relaciona
con incremento de peso. El mayor porcentaje de la ganancia de peso puede
atribuirse a la disminucin de la glucosuria y la mayor utilizacin de las caloras
que previamente eran perdidas por la orina. En el Estudio del Control de la
Diabetes y sus Complicaciones (DCCT), los pacientes en tratamiento intensivo
aumentaron 5.1 kg contra los 2.4 kg que aumentaron los pacientes en tratamiento
convencional (4). En el caso de los diabticos tipo 2, en el Estudio Prospectivo de
Diabetes del Reino Unido (UKPDS) los pacientes en tratamiento con insulina
aumentaron 10.4 kg, los que se trataron con sulfonilureas aumentaron 3.7 kg,
mientras que los que usaron metformn no aumentaron significativamente de peso
(5). En general, en diferentes estudios, se reporta que los pacientes diabticos
tipo 2 presentan un incremento promedio de peso corporal de 3 a 9% dependiendo
de la duracin del estudio y la intensidad del control de la glucosa En algunos
estudios como el de Henry y sus colaboradores se ha demostrado que el aumento
de peso est relacionado directamente con la concentracin perifrica de insulina
plasmtica y la dosis total de insulina exgena. El incremento de peso resultante
del tratamiento corresponde al tejido adiposo en 66% y a masa corporal magra en
un 30%.

51
En resumen, los factores que influyen en el incremento de peso son:
a) La utilizacin de caloras antes perdidas por glucosuria
b) La obesidad pre-tratamiento ya que los sujetos obesos requieren ms
insulina para lograr el control de la glucemia y, por consiguiente, tienen ms
hiperinsulinemia.
c) El aumento del apetito y la disminucin de la termognesis, as como el
mayor consumo de caloras secundario a la presentacin de hipoglucemias
o por temor a ellas.
d) Edema

Medidas de control del aumento de peso
Se puede disminuir al mnimo el aumento de peso utilizando la dosis ms baja
posible de insulina para lograr la euglucemia, educando al paciente en cuanto a la
dieta, promoviendo el ejercicio o por lo menos la disminucin del sedentarismo y
enseando al paciente una conducta apropiada ante una hipoglucemia.

Edema
Aunque en la prctica clnica se relaciona el tratamiento con insulina con el
desarrollo de edema, es probable que este efecto est subidentificado, ya que el
peso del paciente puede aumentar hasta un 10% sin evidencia clnica de edema
pero puede progresar, en un nmero limitado de pacientes, a edema generalizado.
Este edema generalmente se autolimita, pero ocasionalmente puede precipitar
una insuficiencia cardiaca, sobre todo cuando hay dao cardiaco pre-existente o
cuando el tratamiento se combina con tiazolidinedionas.

Las causas del edema son:
Vasodilatacin: el tratamiento con insulina puede asociarse con vasodilatacin en
varios lechos arteriales, sobre todo en casos de hiperinsulinemia euglucmica, en
sujetos sanos y en diabticos. La vasodilatacin dependiente de insulina se puede
relacionar con la estimulacin de la bomba de Na-K/ATPasa, estimulacin %
adrenrgica, activacin de mecanismos colinrgicos, estimulacin de canales de
52
iones de potasio, atenuacin de la reactividad a la vasoconstriccin y estimulacin
de la liberacin de xido ntrico.
Retencin de sodio: varios reportes indican que el efecto primario de la insulina
en la reabsorcin de sodio se lleva a cabo en el tbulo proximal, en el distal y en el
asa ascendente de Henle. El tbulo distal y el asa ascendente te Henle tienen una
mayor densidad de receptores a insulina. Adems la insulina estimula la Na-
K/ATPasa, abundante en el tbulo distal. Este efecto tubular de la insulina puede
requerir calcio y hormona antidiurtica como cofactores. El fenmeno de escape
contrarresta el efecto antinatriurtico de la insulina en el tbulo distal.
Efectos secundarios de la insulina sobre la regulacin del sodio: la
hipoglucemia puede estimular la secrecin de cortisol, epinefrina, renina,
aldosterona y hormonas antidiurtica, lo que resulta en retencin de sodio y
disminucin en la diuresis. Adems, en pacientes mal controlados, los niveles de
glucosa que se requieren para una liberacin significativa de las hormonas
contrarreguladoras son mayores que en los pacientes bien controlados, por lo que
en el grupo de pacientes mal controlados el edema es ms frecuente.
Retencin de sodio y agua en pacientes con pobre estatus nutricional: la
iniciacin o intensificacin del tratamiento con insulina se relaciona con cambios
en los niveles de glucagon plasmtico y con cambios en el metabolismo de la
tiamina.

Glucagon: un aumento en el glucagon plasmtico tiene efecto natriurtico durante
la deprivacin de alimentos, mientras que una reduccin en el glucagon
plasmtico durante la realimentacin con carbohidratos aumenta la antinatriursis
en el tbulo distal. La administracin exgena de insulina en pacientes malnutridos
con diabetes puede potenciar el efecto del glucagon disminuido en la regulacin
renal de sodio.

Insulina y deficiencia de tiamina: la insulina tiene un papel importante en el
metabolismo de los carbohidratos. Los pacientes catablicos por descontrol
glucmico tienen una deficiencia subclnica de tiamina. En estos pacientes, un
estricto control glucmico con altas dosis de insulina en combinacin con una
53
ingestin alta de carbohidratos puede aumentar la demanda de tiamina, causando
una deplecin adicional de los depsitos. Cuando se desarrolla un estado
deficiente de tiamina la acumulacin de lactato y piruvato produce vasodilatacin
perifrica y edema, que inicialmente involucra las piernas pero puede llegar a ser
generalizado con ascitis y derrame pleural. Finalmente puede presentarse
insuficiencia cardiaca, provocando activacin de los sistemas que retienen sodio.

Aumento en la permeabilidad capilar: se ha documentado un aumento en la
permeabilidad vascular en pacientes tratados con insulina. La hiperinsulinemia
aguda se ha asociado con escape de albmina del intravascular, con declinacin
significativa de albmina del pool intravascular. Algunos estudios morfolgicos
demuestran que el escape de albmina puede relacionarse con alteraciones
inducidas por la insulina en las caractersticas morfolgicas de las clulas
endoteliales, que conducen a un movimiento transcelular de vesculas
micropinocticas al espacio extravascular, efectos mediados a travs del receptor
de insulina y del IGF1.

Medidas de control del edema: se puede intentar una reduccin en la dosis de
insulina hasta donde sea posible. Tambin puede ayudar al paciente una dieta
baja en sodio o por lo menos una reduccin en su ingestin. El uso de diurticos
est en debate pues el edema puede resolverse con medidas generales, pero este
tratamiento debe tenerse en mente cuando la situacin clnica del paciente as lo
requiera. Tambin se mencionan dentro del tratamiento a los frmacos
vasocronstrictores, inhibidores de la ECA y al verapamilo.

Reacciones cutneas locales y sistmicas:
El uso de insulina puede causar efectos cutneos adversos tales como la
lipoatrofia, la lipohipertrofia y las reacciones alrgicas. Estas reacciones ahora son
ms raras, principalmente por el empleo de insulinas humanas, perfectamente
puras y con menos antigenicidad.

54
Alergia: parece haber una predisposicin gentica a la alergia a la insulina.
Algunos estudios han demostrado que es ms probable que se formen
anticuerpos anti-insulina si un paciente tiene HLA-BW44 y DR7 o B15 o DR4. La
mayora de las reacciones actuales (ms del 75%) son locales e incluyen prurito,
eritema e induracin en el sitio de la inyeccin. Estas reacciones generalmente se
resuelven en 2 a 3 semanas de iniciado el tratamiento. Los pacientes pueden
tener reacciones locales o sistmicas a los aditivos de la insulina tales como el
zinc y la protamina. Estos problemas se resuelven usando anlogos de la insulina.
La administracin repetida de insulina en el mismo sitio puede provocar
lipohipertrofia. La lipoatrofia por el contrario est mediada por una respuesta
inmunolgica, la grasa subcutnea se pierde en el sitio de la inyeccin, lo que
causa franca deformidad de la regin. Se piensa que la reaccin inmune causa
una citoquina lipoltica pues las biopsias contienen inmnunoglobulinas y C3.
Algunas reacciones serias a la insulina incluyen anafilaxia, urticaria generalizada
y angioedema, mediadas a travs de IgE. Se han descrito varios esquemas de
desensibilizacin.
En la tabla 2 se comentan las complicaciones cutneas de la insulina y su
tratamiento.

55
Modificado de Drugs Ther Perspect 2004; 20(9): 20-21

Tabla 2. Complicaciones cutneas relacionadas con la insulina
Comentarios Tratamiento
Lipoatrofia
Prdida del tejido subcutneo en el sitio de
la inyeccin. Est mediada por procesos
inflamatorios inmunes.
Ms comn en jvenes y en aqullos con
reacciones previas.
Generalmente se presenta despus de 6 a
24 meses del inicio del tratamiento
Se debe evitar la inyeccin en el rea afectada.
Es difcil que haya resolucin espontnea. Para
corregir el rea atrfica se debe inyectar
repetidamente insulina recombinante o altamente
purificada en el rea atrfica. Si no es suficiente,
combinar insulina con 4 g de dexametasona por
unidad de insulina. Despus de la regresin se
requiere la inyeccin ocasional de insulina para
mantener el rea normal en apariencia.
Lipohipertrofia
Ndulos drmicos suaves con la superficie
de la epidermis de aspecto normal, con
hipertrofia de adipocitos resultado del efecto
lipognico de la insulina.
Se asocia con el inicio reciente de la
insulina, en jvenes, con ndice de masa
corporal bajo, aplicacin en el abdomen y
falta de rotacin del sitio de inyeccin.
La absorcin de la insulina de estos sitios
est alterada debido a disminucin de la
vascularidad
Rotar el sitio de inyeccin.
Cambiar a insulina de accin corta, o anlogos de
accin rpida. Si no ocurre la regresin se puede
remover el sitio afectado usando liposuccin
asistida con jeringas
Alergia
Reaccin local eritematosa, indurada ms
prurito en el sitio de aplicacin.
La mayora de los pacientes tienen
reacciones inmunolgicas a la insulina pero
desarrollan solamente reaccin local.
La reaccin puede ser monofsica (se
resuelve en una hora), bifsica, (mediada
por IgG con una fase tarda que dura menos
de 24 horas) y fase retardada semejante a
la reaccin de tuberculina, caracterizada por
infiltracin local de mononucleares que se
desarrolla en 8 a 12 horas despus de la
administracin de insulina, tiene un pico 5 a
24 horas despus y dura varios das.
El componente de la inyeccin que causa la
alergia puede ser la molcula misma de
insulina, zinc, protamina, etc.
Generalmente se resuelve de manera espontnea
en unas cuantas semanas, no obstante se siga
aplicando la insulina.
Se pueden usar antihistamnicos para controlar
los sntomas y bloquear la reaccin cutnea.
Si la reaccin persiste ms de 2 a 4 semanas se
debe cambiar a un anlogo de la insulina.
Si la reaccin persiste con el cambio de insulina,
se debe considerar dividir la dosis y variar el sitio
de aplicacin; se puede aadir dexametasona 1
g por cada unidad de insulina; usar
antihistamnicos orales o corticoesteroides;
cambiar a bomba de infusin o iniciar esquema de
desensibilizacin de insulina
Abscesos cutneos o celulitis
Se presentan en el sitio de inyeccin o de
infusin; la mayora son de origen
bacteriano (Staphylococcus o Streptococcus
sp). Son muy raros con la inyeccin
subcutnea, ms comunes con las bombas
de infusin.
Se asocia con pobre higiene durante el
cambio de equipo de infusin
Prevenir infeccin con medidas antispticas
apropiadas.
Tratar con tratamiento antibacteriano y/o con
desbridacin quirrgica
Reacciones cutneas idiosincrticas
Pigmentacin, formacin de placas,
amiloidosis localizada, lesiones amiloides y
queloides en los sitios de inyeccin
Se puede necesitar la escisin de las lesiones
amiloides.
56
BIBLIOGRAFA

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Defining and Reporting Hipoglucemia in Diabetes: A Report from the
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57
Ejercicio y la diabetes: Recomendaciones
Dra. Roopa Mehta

Beneficios del ejercicio en la diabetes
En pacientes con diabetes, el ejercicio es un componente fundamental del
tratamiento junto a la dieta y los medicamentos. Entre los beneficios, la actividad
fsica regular disminuye la morbi-mortalidad generada por la ateroesclerosis. Otros
beneficios del ejercicio incluyen:
Mejora en el perfil de lpidos (una disminucin del colesterol VLDL y
triglicridos y un incremento del colesterol HDL)
Reduccin en la tensin arterial
Reduccin en la adiposidad
Reduccin en la perdida sea
Reduccin en la adhesividad plaquetaria
Beneficios psicolgicos: reduccin en la ansiedad, la depresin y una
mayor resistencia al estrs

En la diabetes tipo 2, la actividad fsica regular mejora la sensibilidad a la
insulina y reduce las concentraciones de glucosa tanto de ayuno como
postprandial
1
. Adems, varios estudios han mostrado que el ejercicio constante
desempea un papel importante en la prevencin de diabetes tipo 2
2,3
.

Riesgos del ejercicio en la diabetes
Aunque el ejercicio proporciona numerosos beneficios para la salud de los
pacientes con diabetes, tambin acarrea riesgos potenciales.

1. Complicaciones agudas:
La hiperglucemia tiende a ocurrir con mayor frecuencia en dos situaciones
En pacientes diabticos pobremente controlados (glucemia >250 mg/dL)
En diabticos tipo 1 que estn involucrados en ejercicio de alta intensidad
(>80% de la frecuencia cardiaca mxima).
58
Esto sucede porque existe una incapacidad de incrementar los niveles de
insulina durante la realizacin del ejercicio para contrarrestar la hiperglucemia
causada por el incremento en la produccin heptica de glucosa
4
.
En contraste, la hipoglucemia es la complicacin ms comn del ejercicio,
particularmente en los diabticos que se inyectan insulina o que toman
hipoglucemiantes orales. Este puede ocurrir durante, inmediatamente despus y
tras varias horas de la realizacin del ejercicio.

Complicaciones macro y microvasculares:
Las complicaciones crnicas de la diabetes pueden ser empeoradas por el
ejercicio. En la tabla 1 se describen estos riesgos:

Tabla 1: Riesgos del ejercicio en relacin con las complicaciones crnicas
pre-existentes.
Complicacin diabtica Riesgos con el ejercicio
Ateroesclerosis
Evento cardiovascular (arritmia, isquemia
miocrdica, infarto, paro cardiaco)
Hipertensin Descontrol de la tensin arterial
Retinopata proliferativa
Elevacin de la presin arterial que podra
producir hemorragia vtrea o retinal y
desprendimiento de retina
Neuropata perifrica
lceras de pie, infecciones, lesin de tejidos
blandos, hueso y articulaciones
Neuropata autonmica
Respuesta cardiovascular al ejercicio reducida,
hipotensin postural, regulacin inadecuada de la
temperatura, corporal, hipoglucemia,
deshidratacin, capacidad aerbica disminuida,
contrarregulacin inadecuada e incapacidad de
percibir la hipoglucemia
Nefropata
Elevacin de la presin arterial e incremento de la
albuminuria

Valoracin previa al ejercicio
Los riesgos previamente descritos pueden ser evitados por medio de una
evaluacin mdica cuidadosa del paciente en la que se aborde voluntad al cambio,
59
nivel de actividad cotidiana, control glucmico y deteccin de complicaciones
micro y macrovasculares.

Valoracin de complicaciones macrovasculares:
Los pacientes que inicien un programa de acondicionamiento que exceda su
nivel normal de actividad fsica diaria, deberan de someterse a una prueba de
esfuerzo si se considera que tienen un riesgo significativo para enfermedad
cardiovascular basado en cualquiera de las siguientes caractersticas:

Edad >40 aos
Diabetes tipo 2 de ms de 10 aos de duracin
Diabetes tipo 1 de ms de 15 aos de duracin
Factores de riesgo adicionales para enfermedad coronaria (hipertensin,
tabaquismo, dislipidemia)
Presencia de complicaciones microvasculares (retinopata proliferativa o
preproliferativa, nefropata incluyendo microalbuminuria, neuropata
autonmica)
Enfermedad coronaria/enfermedad vascular perifrica/enfermedad cerebro-
vascular
Insuficiencia Renal

Las pruebas de esfuerzo no estn indicadas en individuos asintomticos con
bajo riesgo de enfermedad coronaria (ej. <10% de riesgo de enfermedad
cardiovascular a 10 aos).
Debe de considerarse una prueba gammagrfica de estrs en aquellos
pacientes con cambios electrocardiogrficos inespecficos que se presenten con el
ejercicio o en los cuales se hayan identificado cambios del segmento ST o de la
onda T en el electrocardiograma de reposo.
Los pacientes con enfermedad coronaria conocida, deberan ser sometidos a
una evaluacin supervisada de su respuesta al ejercicio.

60
Valoracin de complicaciones microvasculares:

En la tabla 2 describe los exmenes recomendados
5, 6

Tabla 2: Exmenes recomendados previos a la realizacin del ejercicio.
Complicacin Examen fsico previo al ejercicio
Retinopata
Debe de realizarse un examen de fondo de ojo
especializado en todos los pacientes con diabetes
tipo 2 y en los pacientes con diabetes tipo 1 con una
duracin de la enfermedad >3-5 aos.
Neuropata perifrica
Evaluacin de la percepcin de la vibracin, de los
reflejos osteotendinosos, de la propiocepcin y del
tacto en los pies. Se considera que se ha perdido la
sensibilidad protectora cuando el paciente es incapaz
de percibir un monofilamento de 5.07.
Neuropata autonmica
La neuropata autonmica esta asociada con muerte
sbita e infarto miocrdico silente en diabticos. Esta
puede presentarse con taquicardia en reposo,
hipotensin postural, termorregulacin y sudoracin
inadecuadas, deshidratacin, hipoglucemia
inadvertida, alteraciones en visin nocturna o
gastroparesia. Se recomienda un gammagrama en
reposo o de esfuerzo con talio en estos casos.
Enfermedad vascular
perifrica
Valorar signos y sntomas de claudicacin
intermitente, pulsos y temperatura disminuidos, y
prdida de anexos cutneos. Idealmente obtener
relaciones de presin tobillo/brazo mediante Doppler.
Nefropata
Evaluar la presencia de nefropata incipiente
(microalbuminuria 30-299mg/da) o de nefropata
clnica (albuminuria >300mg/da). El ejercicio puede
transitoriamente aumentar la excrecin de albmina
secundario a un defecto a nivel glomerular en
pacientes normo o con microalbuminuria.

Recomendaciones para el ejercicio
Es esencial individualizar el ejercicio. El personal de salud puede motivar a los
pacientes y ayudarlos a escoger un tipo de ejercicio que puedan disfrutar.
Tambin debe de buscarse el apoyo de la familia y de los amigos. Los factores
que deben de considerarse antes de recomendar un programa de ejercicio
incluyen la edad, el nivel de acondicionamiento fsico y las metas personales.
Tambin debe de tomarse en cuenta el tipo, intensidad, duracin y frecuencia de
la actividad fsica.

61
1. Tipo
Es recomendable algn tipo de ejercicio aerbico; siendo de estos el ms
popular, la caminata.
La Asociacin Americana de la Diabetes recomienda por lo menos 150 minutos a la semana
de ejercicio aerbico de moderada intensidad (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima) y/o
por lo menos 90 minutos a la semana de ejercicio aerbico intenso (>70% de la frecuencia
cardiaca mxima): La actividad fsica debe de ser realizada durante por lo menos 3 das por
semana sin que se presente un intervalo de reposo de mas de dos das entre las sesiones.
Adems los pacientes con diabetes (especialmente tipo 2) deben de incluir en su programa de
ejercicio, entrenamiento de resistencia, debido a que este mejora la sensibilidad a la insulina
(5).

Los pacientes con complicaciones diabticas tambin pueden ejercitarse, pero el
rgimen de ejercicio (particularmente el tipo de ejercicio) puede requerir
modificaciones. En la tabla 3 se muestran las actividades fsicas recomendadas
de acuerdo al tipo de complicacin.

62
Tabla 4: Actividades fsicas recomendables y no recomendables de acuerdo
al tipo de complicacin pre-existente.

Complicacin Ejercicio recomendable
Ejercicio no
recomendable/Precauciones
Retinopata
Proliferativa
Bajo Impacto: Natacin,
ciclismo, caminata.
Para evitar dao retiniano,
la tensin arterial sistlica
no debe de exceder 170
mmHg.
Alto impacto Anaerbico:
actividades de contacto (Ej.
boxeo), maniobras tipo
Valsalva (levantamiento de
pesas).
El ejercicio esta
contraindicado en caso de
fotocoagulacin o ciruga
reciente.
Neuropata
Perifrica
Bajo impacto/ sin
levantamiento de grandes
cargas:
Nado, ciclismo, remo,
ejercicio de silla, ejercicio
con los brazos, Yoga.
Alto impacto/ Levantamiento
de grandes cargas: Banda sin
fin, caminata prolonga-da,
trote, escaladora.
Neuropata
Autonmica
Bajo impacto: Natacin,
ciclismo.
Alta intensidad/Cambios
rpidos de posicin/ Ejercicio
realizado en temperaturas
extremas.
Nefropata
Actividad de baja a
moderada intensidad.
Alto impacto/Actividad
extenuante: maniobras tipo
Valsalva (levantamiento de
pesas)

2. Intensidad

Para mejorar el nivel de acondicionamiento fsico, el paciente diabtico debe de
ejercitarse a un nivel de intensidad del 60 a 85% de la frecuencia cardiaca
mxima. En pacientes en quienes no se puede llevar a cabo una prueba de
esfuerzo, no se debe exceder del 70% de frecuencia cardaca mxima.
Un estimado de la frecuencia cardiaca para ejercicio puede realizarse con la
siguiente frmula:
Frecuencia cardiaca mxima = 220- edad del paciente (solo si es menor de 35)

El pulso no refleja de manera precisa el grado de estrs al cual es sometido el
cuerpo durante el ejercicio en el siguiente grupo de pacientes; diabticos con
neuropata autonmica, ancianos, y aquellos que reciban beta-bloqueadores.
63
Finalmente la prueba del habla tambin puede utilizarse para determinar la
intensidad del ejercicio: un nivel de entrenamiento aerbico adecuado esta
indicado por la capacidad de mantener la habilidad de hablar durante el ejercicio.

3. Duracin y frecuencia
El ejercicio siempre debe de iniciarse de manera gradual bajo la supervisin de
personal entrenado. Para un mejor control glucmico se recomiendan 20 a 40
minutos de ejercicio, 3 a 4 veces por semana. Para aquellos individuos con
diabetes tipo 2 que deseen perder peso, se requiere de 45 a 60 minutos de
actividad por lo menos de 4 a 5 veces por semana.
Una sesin de ejercicio debe de iniciar con un periodo de calentamiento de 5 a
10 minutos (caminata, "sentadillas" etc.) con la finalidad de preparar al cuerpo.
Despus de esto, la actividad aerbica debe de iniciar gradualmente, alcanzando
la intensidad ptima aproximadamente a la mitad de la sesin de ejercicio.
Finalmente un periodo de enfriamiento de 5 a 10 minutos, es necesario para
disminuir la frecuencia cardiaca al estado de reposo
6
.
Las medidas de seguridad general para individuos diabticos que participen en
un programa de ejercicio incluyen:
Uso de un brazalete que identifique a la persona como diabtica
Monitorizar los niveles de glucosa antes, durante y despus del ejercicio
Portar algn tipo de alimento de hidratos de carbono con la finalidad de
tratar una hipoglucemia.
Vestir ropa y calzado adecuados
Inspeccionar los pies antes y despus del ejercicio
Mantener un nivel adecuado de hidratacin
Evitar ejercitarse durante temperaturas extremas

Control metablico durante el ejercicio
En pacientes con diabetes tipo 2, (controlados con dieta y/o con
hipoglucemiantes orales) el mantener el control glucmico durante el ejercicio no
suele ser problemtico debido a que las respuestas contrarreguladoras normales,
generalmente estn preservadas.
En pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 tratados con insulina, el aprender a
realizar ajustes a su rgimen teraputico (dosis de insulina, plan de alimentacin)
64
con la finalidad de mantener el control glucmico durante y despus del ejercicio
(prevencin de hipo o hiperglucemia) puede ser un reto.
Las consideraciones generales para mantener un adecuado control glucmico
incluyen:

Medicin de la glucosa sangunea
La monitorizacin de la glucosa debe realizarse antes, durante y despus del
ejercicio. Si el nivel de glucosa es >250 mg/dL y/o se encuentra cetonuria, el
ejercicio debe diferirse hasta que este nivel sea menor (habitualmente despus de
la administracin de insulina). Este grupo de pacientes pobremente controlados,
tienen riesgo de presentar un mayor incremento en la glucosa plasmtica con el
ejercicio.
Si los niveles de glucosa son <100 mg/dL, es necesaria la ingestin de
carbohidratos antes de la practica del ejercicio.

Plan de alimentacin
La utilizacin de hidratos de carbono adicionales puede requerirse para prevenir
la hipoglucemia asociada al ejercicio. Esta decisin est basada en los niveles de
glucosa pre-ejercicio, en la intensidad y duracin del ejercicio planeado, la relacin
con el ltimo alimento, la hora del da y la respuesta glucmica al ejercicio previa
7
.
Para el ejercicio moderado de corta duracin o no planeado, deben de tomarse
15-30 g de hidratos de carbono de rpida absorcin (tabletas de glucosa, jugo) 15-
30 minutos antes del ejercicio y cada 30-45 minutos durante la realizacin de este.
Para el ejercicio ms intenso y prolongado (1-2 horas), se recomienda ingerir un
alimento que contenga porciones balanceadas de pan/cereal, carne y fruta 2-3
horas antes de iniciar la rutina
8
. Los pacientes que se ejerciten tarde en el da,
deben estar atentos a la posibilidad de hipoglucemia nocturna, la cual puede
prevenirse con la ingestin de carbohidratos de absorcin lenta inmediatamente
despus del ejercicio (ej. barra de granola).
Grimm y cols
9
han propuesto un esquema simplificado para el clculo de la
cantidad de carbohidratos requeridos durante el ejercicio dependiendo de la
duracin e intensidad del esfuerzo en pacientes con diabetes tipo 1 (tabla 5).
65
Tabla 5. Requerimientos extra de carbohidratos de acuerdo a la intensidad y
duracin del ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1.
Duracin del ejercicio

FC mxima

<20 min

20-60 min

>60 min
<60% 15g 30g/h
60-75% 15g 30g
75g/hr
20% reduccin en
la dosis de
insulina
>75% 30g
75g/hr
0-20% reduccin
en la dosis de
insulina
100g/hr
30% reduccin en
la dosis de
insulina

Los pacientes con diabetes tambin deben de mantener una adecuada ingesta
de lquidos durante el ejercicio para prevenir la deshidratacin y el empeoramiento
del control glucmico.
1. Sitio de inyeccin/temperatura ambiente
La insulina debe de aplicarse por lo menos 60 minutos antes de la actividad
fsica y el abdomen es habitualmente el sitio de eleccin.
En clima caliente existe el riesgo de hipoglucemia debido a que la
vasodilatacin y el incremento en el flujo sanguneo aumentan la velocidad de
absorcin de la insulina inyectada.
2. Ajuste de la dosis de insulina
Puede ser necesaria una reduccin de la dosis de insulina antes de la actividad
fsica con la finalidad de prevenir hipoglucemia. En general, si el ejercicio es de
corta duracin (menos de 30 minutos) no se requiere ajuste en la insulina.
Recuerde que es ms probable que ocurra hipoglucemia si el paciente esta
realizando el ejercicio durante el pico de accin de insulina. Para la insulina lispro,
el riesgo de hipoglucemia es mayor cuando el ejercicio se realiza 40 minutos
despus de la inyeccin, mientras que para la insulina rpida, el mayor riesgo de
hipoglucemia es a los 180 minutos despus de la inyeccin. En la tabla 6 se
muestra el pico de accin de los distintos tipos de insulina.

66
Tabla 6: Pico de accin de los distintos tipos de insulina
Insulina Pico de accin
Lispro/Aspart 1-2 horas
Insulina rpida 2-4 horas
NPH 6-12 horas
Glargina (no ajustar dosis de
insulina antes del ejercicio)
Sin pico de accin

La tabla 7 proporciona una idea de cmo podran reducirse las dosis de insulina
en los pacientes con diabetes tipo 1, dependiendo de la intensidad y duracin del
ejercicio
7
.

Tabla 7: Porcentaje de reduccin recomendado en la dosis de insulina de
acuerdo a la intensidad y duracin del ejercicio. (Adaptado de Joslins
Diabetes Deskbook 2003)

Porcentaje de reduccin
recomendado en la dosis
de insulina
Intensidad de la actividad
fsica
Duracin de la actividad
fsica (minutos)
5 Baja 30-60
10 Moderada 30-60
20 Moderada >60
20 Alta 30-60
30 Alta >60

En conclusin, los pacientes diabticos, a travs de un proceso de ensayo y
error aprendern a realizar ajustes en la dosis de insulina y en la ingesta de
alimentos que les permitir dominar el manejo de la diabetes durante el ejercicio.
El papel de los profesionales de la salud es el de guiar y apoyar a los pacientes
durante este proceso.

BIBLIOGRAFIA
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control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of
controlled clinical trials. JAMA 2001; 286:1218-1227
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2. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Finnish Diabetes Prevention
Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle
among subjects with impaired glucose tolerance. N Eng J Med 2001;
344:1343-50
3. Knowler WC, Barrett-Connors E, Fowler SE et al. Diabetes Prevention
Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med 2002; 346:393-403
4. Mitchell TH, Abraham G, Schiffrin A et al. Hyperglycemia after intense
exercise in IDDM subjects during continuous insulin infusion. Diabetes Care
1988; 11:311-17
5. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-
2006. Diabetes Care 2006: 29;S4-S42, 2006.
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Diabetes Care 2004; 27 (Suppl.1) S58-62
7. American Diabetes Association. Tools of Therapy: Exercise. Medical
management of type 1 diabetes. 2004 Bode BW. (Ed) p.108-119.
8. Ziga Guajardo S. Captulo 10: Ejercicio y diabetes. Atencin integral del
paciente diabtico. 2004, Lerman I (Ed), p.109-122.
9. Grimm JJ, Ybarra J, Bern C et al. A new table for prevention of
hypoglycaemia during physical activity in type 1 diabetic patients. Diabetes
Metabolism 2004, 30, 465-470Beaser RS (Ed)
10. Beaser RS. Exercise, Chapter 5. Joslins Diabetes Deskbook. 2003

68
Bombas de infusin continua de insulina.

La infusin continua de insulina subcutnea (ICIS) administrada por una bomba
o microinfusora, se aplic por primera ocasin en pacientes con diabetes tipo 1, a
fines de los aos 70s en el Hospital Guys y en la Universidad de Yale. A partir de
entonces, la ICIS demostr que poda ofrecer un mejor control metablico con
respecto a los esquemas de insulina convencionales de aquella poca. El
inconveniente eran el tamao de la microinfusora y las dificultades con el manejo e
insercin del catter, que la hacan una alternativa poco prctica y de uso
principalmente en protocolos de investigacin. A partir de entonces, con los
progresos en la tecnologa, se ha convertido en la forma habitual de tratamiento
para un nmero cada vez mayor de pacientes con diabetes tipo 1 (alrededor del
10% de los pacientes con diabetes tipo 1 de los EUA).
La ICIS es en la actualidad, la forma ms fisiolgica de administracin de
insulina al reproducir en forma ms precisa el patrn de secrecin de insulina de la
clula beta y favorece mucha flexibilidad en el estilo de vida. Adems, con los
adelantos tecnolgicos, las microinfusoras y sets de infusin cada ao son ms
pequeos, seguros y prcticos para los pacientes.
No obstante, existe gran controversia sobre sus beneficios reales con respecto
al control glucmico y calidad de vida, al compararse con la administracin de
mltiples inyecciones de insulina con un esquema basal/bolo. Los nuevos
anlogos de insulina han permitido un manejo ms fisiolgico al igual que con la
bomba, con picos postprandiales de la insulina mucho ms tempranos y niveles de
insulina que pueden permanecer constantes entre los alimentos, con un menor
costo para el paciente y el sistema de salud.

Caractersticas de una bomba de insulina
Una microinfusora o bomba de infusin es un dispositivo de administracin
continua subcutnea de insulina. Constituye su forma ms fisiolgica de
administracin debido a que: a) utiliza solo insulina ultra rpida que se programa
para cubrir las necesidades basales y postprandiales del paciente. b) la infusin es
continua durante 24 horas al da en micro dosis con variaciones de hasta 0.05
69
unidades de insulina cada 20-30 minutos y c) la infusin puede ser programable a
las necesidades especficas de cada paciente.
Es un dispositivo electromecnico del tamao de un radio localizador (con un
peso de alrededor de 100gr. incluyendo su reservorio). El reservorio tiene un
depsito para 180 o 300 unidades de insulina, cantidad necesaria para 3-7 das
dependiendo de los requerimientos de insulina del paciente. Se acompaa de un
set de infusin, va por la cual, la insulina es suministrada desde la microinfusora
hasta un catter subcutneo que se coloca en el abdomen, brazos o muslos. El
set de infusin, es desechable y se debe reemplazar cada 3 das.
Las necesidades de insulina basal se cubren mediante micro dosis continuas
programables hora a hora. Para metabolizar la glucosa postprandial, o para hacer
correcciones cuando los niveles de glucemia estn elevados, la microinfusora
permite administrar insulina adicional en bolos y que pueden incluir las siguientes
alternativas:
- Bolo manual; se ingresa cada dosis de bolo en forma individual
- Bolo fcil; bolo normal preestablecido que puede ser incrementado en
cantidades fijas
- Calculador Bolus Wizard; utiliza la lectura del medidor de glucosa para
calcular la dosis de bolos.

Adems hay diferentes tipos de bolos:
a) normal, toda la insulina en una sola vez.
b) onda cuadrada, administracin gradual durante un tiempo
c) onda dual, una porcin se administra de inmediato y el remanente de manera
gradual durante un tiempo.

Se han superado problemas derivados del paso prolongado de la insulina por el
plstico del catter, el pH bajo, la precipitacin isoelctrica y formacin de algunos
agregados inactivos. No se han demostrado diferencias al comparar la efectividad
y seguridad con la ICIS, entre las 3 insulinas de accin ultrarrpida; lispro, aspart o
glulisina.

70
Ventajas de las nuevas bombas de insulina
La tecnologa ha avanzado en forma muy importante en esta rea. Hoy en da
las microinfusoras son muy pequeas y fciles de programar, tienen una amplia
variedad de alarmas y administran la insulina basal y en bolos a partir de dosis
cada vez ms pequeas y en forma muy personalizada. Los bolos se deciden en
funcin del plan de alimentacin (cuenta de carbohidratos) y factores de
correccin derivados del nivel glucmico de ese momento. Hay nuevos modelos
con programas de software integrados, que hacen estos clculos a partir de la
informacin que le da el paciente (cifras de glucemia y carbohidratos a consumir
en ese momento) y en forma automtica indica el bolo o dosis a administrar. Hay
tecnologa que permite la transmisin inalmbrica del medidor de glucosa a la
bomba y la posibilidad de graficar toda tipo de informacin respecto a la accin de
la microinfusora. Los catteres y sets de infusin tambin han sido mejorados en
forma muy significativa para comodidad de los pacientes. Recientemente se han
introducido sensores de glucosa que dan lecturas constantes de los niveles de
glucosa en sangre, esta informacin puede introducirse a la bomba y sus reales
beneficios se estn evaluando en la actualidad.
El impacto que tienen todos estos nuevos avances tecnolgicos en el control
glucmico est an por determinarse.

Efectos en el control metablico
El estudio del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), al igual que
otros en los aos 90`s, demostraron que con la ICIS, era posible lograr cifras
significativamente ms bajas de HbA1c en comparacin al uso de inyecciones
mltiples de insulina SC. En aos recientes, los estudios que comparan los
esquemas intensivos actuales con anlogos de insulina basal y ultrarrpida con la
ICIS ya no muestran diferencias. La variabilidad en las cifras de glucemia a lo
largo del da tambin es similar.
La infusin continua de insulina puede ser una buena alternativa en aquellos
pacientes con diabetes tipo 1 que no logran un adecuado control con un esquema
intensivo a base de mltiples inyecciones diarias o que con este esquema tienen
un riesgo alto de hipoglucemias.
71
Hipoglucemia
Estudios en la dcada pasada mostraban una franca ventaja de la ICIS respecto
a un esquema intensivo con inyecciones de insulina, en el riesgo de episodios de
hipoglucemia, tanto en la frecuencia como en la severidad de los mismos. En la
actualidad, al compararse con esquemas intensivos a base de anlogos y un
esquema basal/bolos (glargina o detemir ms insulina ultrarrpida preprandial), la
mayora de los estudios no muestran diferencias significativas, excepto en algunos
casos de pacientes con antecedentes de episodios recurrentes de hipoglucemias
severas y con prdida de la respuesta adrenrgica a las mismas. La ICIS, permite
modificar la dosis basal de insulina en horas de mayor riesgo y en caso de
presentarse, se puede suspender rpidamente la infusin. Por utilizar solo insulina
ultrarrpida, esta se elimina ms rpidamente del organismo con menor duracin
de la hipoglucemia. Modificaciones en el esquema de insulina, como el dividir en
dos dosis la insulina basal (glargina o detemir) o agregar dosis bajas de insulina
de accin intermedia NPH antes del desayuno de la comida y reducir la dosis de
insulina glargina o detemir por la noche, tambin pueden reducir en forma
significativa el riesgo de hipoglucemias en estos pacientes.

Calidad de vida
Hay ms de 80 estudios que exploran este tema, por tratarse de individuos con
necesidades diferentes, los estudios tambin son contradictorios y no permiten
llegar a una conclusin. Para algunos pacientes utilizar una microinfusora de
insulina implica mayor comodidad, flexibilidad y seguridad, para otros representa
una carga excesiva de trabajo y en ocasiones molestias por cuestiones tcnicas
de la microinfusora u obstrucciones ocasionales del catter.

Problemas del uso de la bomba
En ocasiones la bomba de insulina puede cursar con problemas; ruptura de
alguna pieza, falla de la batera, corrosin de la misma u de otro componente,
fallas del encendido o bombeo de la insulina, prdida accidental de la insulina sin
detectarse por las alarmas o falla completa de la bomba. El catter puede producir
irritacin e inflamacin de la piel y en raras ocasiones infecciones. Con las nuevas
72
bombas y catteres esto ocurre cada vez con menor frecuencia, aunque la vida
media de una bomba y que requiere de su cambio por otra nueva, en general no
es mayor de 3 aos.
En ocasiones los pacientes, no obstante el funcionamiento adecuado de la
bomba no logran las metas teraputicas, generalmente esto obedece a no seguir
un plan de alimentacin adecuado, no practicar ejercicio o monitoreo frecuente
con ajustes en la dosis de insulina. No es raro que pacientes, particularmente
adolescentes se olviden por distraccin de aplicarse algunos bolos de insulina
antes de los alimentos y que desde luego, repercuten en el control glucmico de
todo el da. Por ltimo, la frecuencia de cetoacidosis aunque muy baja, era mayor
con el uso de la ICIS en comparacin a un esquema intensivo con mltiples
inyecciones y derivado en muchos casos, de un mal funcionamiento del sistema
de infusin no detectado por las alarmas.
Por tratarse de insulina ultrarrpida a las pocas horas de no recibir
absolutamente nada de de insulina, un paciente puede experimentar sntomas de
hiperglucemia y cetosis y llegar incluso a la cetoacidosis si no se hacen las
correcciones en forma temprana (ante la duda de la funcin apropiada del catter,
es conveniente aplicar una o dos inyecciones por va subcutnea hasta
cerciorarse del buen funcionamiento de la bomba). Con la nueva tecnologa y
sistemas de alarma esta complicacin por problemas de la bomba ocurre cada vez
en menos casos, siempre y cuando el paciente lleve un monitoreo frecuente de las
glucemias.

Costo-beneficio de la ICIS
La bomba de insulina implica un costo elevado para el paciente si este no es
cubierto por una compaa de seguros. Aproximadamente duplica o triplica el
costo que se tiene con un esquema intensivo a base de mltiples inyecciones
subcutneas y requiere adems el apoyo por profesionistas especialmente
entrenados para el manejo de la bomba. Al no demostrar beneficios en la HbA1c
respecto al uso de un esquema intensivo con inyecciones de anlogos de insulina,
la ICIS dej de recomendarse como primera opcin en muchos pases
desarrollados (representa un gasto excesivo para el sistema de salud).
73
Recientemente el Instituto Nacional de Salud y de Excelencia Clnica de la Gran
Bretaa recomend su utilizacin solo en pacientes con diabetes tipo 1 que con un
esquema intensivo con mltiples inyecciones de insulina no logran las metas de
control (HbA1c mayores de 7.5%) y/o cursan con hipoglucemias severas en forma
frecuente.

Embarazo
En el embarazo de una mujer con diabetes se requiere de un control muy
estricto de la glucemia con metas de control en rangos prcticamente normales.
Los cambios en la sensibilidad a la insulina por el incremento progresivo en la
produccin de hormonas contrareguladoras que se liberan por la placenta y los
cambios en el consumo de alimentos en ocasiones forzados por las nauseas o
vmitos durante el primer trimestre, dificultan el manejo con esquemas intensivos
convencionales y se asocian a un mayor riesgo de hipoglucemias. As mismo, los
anlogos de insulina de accin basal (glargina, detemir), hasta no demostrarse su
seguridad, estn contraindicados en el embarazo y se requiere mantener un
esquema que habitualmente incluye 3 inyecciones diarias de NPH ms anlogos
de accin ultrarrpida. Por ese motivo la ICIS es una buena opcin en pacientes
con diabetes tipo 1 durante el embarazo, desde luego se requiere pacientes muy
motivados, que practican monitoreo frecuente de la glucosa y que pueden afrontar
los costos derivados de la misma. La posibilidad de cetoacidosis y las infecciones
en el sitio de insercin del catter pudieran ser desventajas para recomendar su
empleo pero estas rara vez ocurrirn en pacientes que renen las condiciones
ideales para portar una bomba.

Uso en nios y adolescentes.
Hasta ahora, al reunir los diferentes estudios publicados sobre el tema, no hay
diferencias significativas en la HbA1c o el nmero de hipoglucemias graves en
pacientes de estas edades al comparar la bomba de infusin con los nuevos
esquemas de manejo intensivo con el esquema de inyecciones basal/bolo.
Tampoco se ha demostrado una mayor ganancia de peso con la ICIS, aunque si
mayor frecuencia de problemas dermatolgicos menores (irritacin, lipohipertrofia
74
o infecciones) y durante el primer ao a partir del uso de la bomba de ICIS, un
discreto mayor nmero de episodios de cetoacidosis que se atribuyen a la menor
experiencia en el uso de la misma. Las indicaciones de utilizar una microinfusora
en poblacin peditrica son; episodios recurrentes graves de hipoglucemia, una
diabetes muy lbil con variaciones muy amplias y constantes en la glucemia y no
poder alcanzar las metas de control. La indicacin ms comn es el deseo
expreso del paciente o sus familiares por percibir que con esta opcin de
tratamiento van a tener mayor comodidad (una sola inyeccin cada 3 das),
flexibilidad y una mejor calidad de vida.
En algunas clnicas de diabetes la ICIS se recomienda desde la infancia (a
veces exclusivamente por la noche), que implica un trabajo adicional muy
importante para los padres y que deben estar dispuestos a afrontarlo. Algunos
autores incluyndome entre ellos, lo recomendamos en nios mayores de 8-10
aos de edad. Otras recomendaciones son en nios con fobia a las inyecciones
(son muy pocos los casos y lo superan generalmente) o con un fenmeno de la
madrugada muy acentuado. En el adolescente, uno de los problemas con la ICIS,
es la omisin de bolos (los padres tienen menor presencia, la diabetes no es una
prioridad para ellos y simplemente se les olvida) y el riesgo de cetoacidosis
particularmente en aquellos que no practican el monitoreo frecuente y se
encuentran en una etapa importante de rebelda.

La ICIS en diabetes tipo 2
Conforme transcurren los aos el paciente con DM tipo 2 puede tornarse
totalmente insulino-dependiente y utilizar esquemas intensivos de manejo
similares al de un paciente con diabetes tipo 1. Es en esos casos, que pudiera
utilizarse la ICIS si el paciente lo solicita con la idea de mejorar su calidad de vida.
No se ha demostrado ningn beneficio en este grupo de edad respecto al manejo
con esquemas intensivos con inyecciones de anlogos de insulina.

Indicaciones y contraindicaciones para el uso de una ICIS
A lo largo de estas pginas se han descrito las principales indicaciones y
restricciones de la ICIS, en forma resumida; se puede utilizar en todo paciente con
75
diabetes tipo 1 que desea probar esta alternativa tecnolgica, tiene las
posibilidades econmicas para hacerlo y la motivacin para mantener un manejo
intensivo de su diabetes, que incluye un apego a las recomendaciones de
alimentacin y ejercicio y un monitoreo frecuente de la glucosa.
Las indicaciones mdicas podran ser dificultades para lograr las metas de
control con otro tipo de esquema intensivo, un fenmeno de la madrugada muy
marcado, cetoacidosis o hipoglucemias graves recurrentes, cambios severos no
predecibles en las cifras de glucemia, la falta de respuesta adrenrgica y por ende
mayor riesgo de hipoglucemias graves y durante el embarazo. Las
contraindicaciones incluyen pacientes con pobre adherencia a las
recomendaciones, poca motivacin para un manejo intensivo, con trastornos de la
alimentacin o problemas psiquitricos. Pacientes con pobre soporte social o
familiar y con limitaciones econmicas.

Conclusiones
A treinta aos de haber sido introducida en la prctica clnica, el uso de la
infusin continua de insulina subcutnea (ICIS), es cada da ms comn en
algunos pases como los Estados Unidos y particularmente en nios y
adolescentes. Portar una bomba no es simplemente portar un aparato que se
utiliza en forma externa y se lleva todo el da unido al cuerpo, requiere del contacto
frecuente con un equipo multidisciplinario, la educacin constante del paciente y
sus familiares y un seguimiento peridico. Cuando se emplea en forma adecuada
es segura y efectiva y ofrece ciertos beneficios en pacientes muy seleccionados.
No ha demostrado en estudios comparativos, ser superior al esquema intensivo
con dosis mltiples con anlogos de insulina en el logro de las metas de control
glucmico o en sus repercusiones en la calidad de vida.

BIBLIOGRAFA

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77
Otras vas de administracin de insulina
Dra. Alicia Yepez Rodrguez

Insulina inhalada
Esta insulina tiene la misma estructura molecular que la insulina regular.
Tambin se obtiene por tecnologa de DNA recombinante humano. Se lanz al
mercado en el 2006 en una presentacin en polvo en blisters de 1 y 3 mg,
equivalentes a 3 y 8 unidades de la insulina convencional. Se requiere de un
dispositivo para aspiracin oral que permite que la insulina llegue a la superficie
alveolar (aproximadamente 150 m
2
), donde se absorbe mas rpido que en el tejido
subcutneo por lo que alcanza concentraciones mas altas que la insulina regular,
aunque la duracin del efecto es la misma (6 a 8 horas).
Sin embargo, durante los estudios clnicos se encontr que su variabilidad
podra ser mayor en personas con enfermedades pulmonares agudas o crnicas,
lo que contraindica su uso en estas personas, al igual que en los fumadores. Entre
los efectos secundarios asociados a esta insulina estn: tos, disnea y dolor
torcico, de hecho, en un porcentaje no despreciable de personas, se encontr
una disminucin del VEF1, por lo que se recomendaba hacer una espirometra
antes de empezar el tratamiento y a los 6 meses, y en caso de documentar una
disminucin del 20% o ms, esta insulina deba ser descontinuada.
Lo anterior, la necesidad de un dispositivo con una cmara de aspiracin, la
menor flexibilidad en las dosis y probablemente su precio, fueron los factores que
generaron que las ventas de esta insulina no cumplieran con las expectativas de
mercado del fabricante, al menos esos fueron los argumentos de Pfizer para
retirarla del mercado a finales del 2007, al tiempo que detuvo todos los estudios
clnicos en curso, lo mismo hicieron NovoNordisk y Lilly con sus insulinas
inhalables que en ese momento estaban en desarrollo.
Poco despus, a principios del 2008, se reportaron 6 casos de cncer pulmonar
primario en los pacientes que recibieron exubera durante los estudios clnicos,
contra uno en el grupo placebo, adems de 1 caso en un paciente que la recibi
en la etapa de comercializacin, por lo que aunque ya haba sido retirada del
mercado, la FDA emiti una alerta de seguridad a la comunidad mdica. Cabe
78
mencionar que en todos los casos documentados exista el antecedente de
tabaquismo y que en los anlisis estadsticos se consideraron muy pocos casos
para considerar una relacin causal
1-4
.
Al momento de realizar este escrito contina en desarrollo otra insulina inhalable
(AFRESA de MannKind) que cuenta con una novedosa tecnologa llamada
technosphere, que hace la suerte de transportador de la insulina
5-7
.

Insulina oral
Actualmente en desarrollo para administracin en aerosol (Oral-Lyn de Generex)
Actualmente esta insulina est a la venta en Ecuador Otra insulina en desarrollo
para su administracin por esta va esta siendo estudiada por Phosphagenics,
entre otras que han generado una gran expectativa, en particular, en los
pacientes, que esperan por un tratamiento no inyectable para esta enfermedad
crnica
8
.

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79
Esquemas de insulina en nios y adolescentes

El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 1 en el nio es la prevencin de los
sntomas de hipo e hiperglucemia, y de la cetoacidosis diabtica, complicacin
aguda grave en el nio y adolescente con diabetes. La insulinoterapia adecuada
que lleve al control metablico en nios y adolescentes, asegura tanto la
recuperacin de talla y peso, as como el mantenimiento del crecimiento con el fin
de alcanzar una talla promedio y un desarrollo de acuerdo a los nios de la misma
edad y sexo.
El manejo de la diabetes en el nio vara dependiendo de los diferentes grupos
de edad, del gnero, de los diferentes periodos de crecimiento en la edad
peditrica, del desarrollo y cambios propios de la pubertad; en la nia, de la
presencia de la menarca y caractersticas de su ciclo menstrual. Tambin vara de
acuerdo con los diferentes patrones de actividad de las etapas peditricas,
presencia de enfermedad, caractersticas propias del adolescente, el inicio del
tabaquismo, ingestin de alcohol, uso de txicos, inicio de actividad sexual,
anticoncepcin, enfermedades venreas y embarazo.
Las insulinas utilizadas en nios son: insulina de accin intermedia NPH, los
anlogos de accin prolongada: insulinas glargina y detemir, y se prefieren los
anlogos de accin ultracorta: insulinas lispro, asprtica y glulisina, sobre la
insulina de accin rpida IR, ya que el inicio de accin es ms rpido, por lo que
se aplican de 5 a 10 min antes de los alimentos, y tienen menor riesgo de
hiperglucemia postprandial inmediata e hipoglucemia postprandial tarda.
Los requerimientos de insulina en los nios, usualmente se calculan en base al
peso corporal, la edad y el estado puberal. Las insulinas de accin ultracorta,
insulina lispro, asprtica y glulisina son las que se emplean en el tratamiento con
bomba de infusin continua de insulina debido a sus caractersticas de inicio y
duracin de accin. La insulina glargina como insulina basal en aplicacin una vez
al da es una excelente alternativa de uso en pediatra, al tener una duracin
cercana a las 24 horas sin picos de accin que provoquen hipoglucemia. No
obstante en aproximadamente la tercera parte de los pacientes, una sola dosis no
80
cubre un perodo de 24 horas, y no se puede mezclar con otra insulina en una sola
jeringa debido a las incompatibilidades del pH, por lo que se administra sola,
incrementndose el nmero de inyecciones requeridas. La insulina detemir como
insulina basal es mas predecible, pero la duracin de su accin es menor que la
de glargina, y aumenta en relacin al incremento de la dosis. En nios menores de
6 aos no han sido probadas la eficacia y seguridad de los anlogos de accin
prolongada en estudios de investigacin, y existe poca experiencia con el uso de
los anlogos de accin ultracorta.
Los objetivos de control metablico dependen de la etapa peditrica y en todos
los casos del posible riesgo de presentar hipoglucemia. La ADA propone los
siguientes niveles meta:

Niveles objetivo de glucosa plasmtica y hemoglobina glucosilada A1C
En nios adolescentes con DM 1 por grupo de edad (ADA).
Niveles de glucosa
sangunea objetivo
(mg/dl)
Edades
Antes de
alimentos
Al acostarse
/durante la
noche
A1C Razn
Lactantes y
preescolares
(<6 aos)
100-180 110-200
<8.5 (pero
>7.5) %
Escolares
(6-12 aos)
90-180 100-180 <8%
Adolescentes y
adulto joven
(13-19 aos)
90-130 90-150 <7.5%*
Alto riesgo y
vulnerabilidad a presentar
hipoglucemia
Riego de hipoglucemia y
relativamente bajo riesgo
de complicaciones antes
de la pubertad
Riesgo de hipoglucemia
Aspectos psicolgicos y
del desarrollo
Conceptos clave en la determinacin del objetivo glucmico:
La metas deben ser individualizadas y objetivos menores deben ser basados razonablemente en la
estimacin del riesgo-beneficio.
Las cifras meta de glucemia sangunea deben ser mayores a las indicadas arriba en nios con
hipoglucemias frecuentes o asintomticas.
La determinacin de glucosa sangunea postprandial debe realizarse cuando exista disparidad entre
los valores de glucosa sangunea preprandial y los niveles de hemoglobina glucosilada A1C.
* Una meta mas baja de hemoglobina glucosilada A1C (<7.0%) es razonable si puede ser alcanzada
sin episodios frecuentes de hipoglucemia.

81
En los lactantes en ocasiones se alcanza el objetivo de HbA1c con la
administracin de una dosis durante el da de insulina NPH, pero el esquema
preferido es insulina de accin rpida subcutnea en varias aplicaciones al da,
diluida en 10U/ml cuando la dosis sea menor a una unidad de insulina. Es
preferible calcular y administrar la insulina de accin ultracorta despus de la
ingestin de alimento, se ha documentado que el control glucmico en base a
hemoglobina A 1c, es similar en lactantes manejados en forma preprandial con
insulina de accin rpida y en los manejados con un anlogo de insulina ultracorta
postprandial. La dosis de insulina prandial vara de 0.05 a 0.10 U/kg por dosis y de
insulina NPH como basal de 0.2 a 0.75 U/kg/da y depende del monitoreo
frecuente, de la glucemia preprandial y la cuenta de hidratos de carbono ingeridos.
Algunos autores recomiendan el uso de microinfusora de insulina subcutnea a
partir de los 6 meses de edad.
En los nios menores de 6 aos existe gran variacin en el esquema de
administracin de insulina para lograr el control metablico en base a hemoglobina
glucosilada A1c; desde la aplicacin de tan solo insulina basal con NPH en una o
dos aplicaciones, insulina NPH mas uno o ms bolos de insulina prandial, hasta la
administracin a travs de microinfusora de insulina de accin rpida o ultracorta.
En nios menores de 4 a 6 aos, la vida media de la insulina es ms prolongada y
la sensibilidad es mayor.
Los nios prepberes frecuentemente obtienen la cifra deseada de HbA1c con
dosis de 0.5 a 1.0 U/kg por da en esquema de 2 aplicaciones al da de insulina
NPH como basal y de 2 a 3 aplicaciones de insulina de accin ultracorta,
realizando mezcla manual de insulina NPH y de accin rpida ultracorta, en la
aplicaciones antes del desayuno y la cena. En esta etapa tanto la dosis como el
control del paciente diabtico son ms estables.
Durante la pubertad las necesidades de insulina aumentan por encima de 1.5
U/kg por da, debido al incremento de la hormona de crecimiento y secrecin de
hormonas sexuales. En la adolescencia la dosis debe aumentarse hasta en un 40-
45% ya que disminuye la sensibilidad (20-30%) y cambia el estilo de vida. En las
nias, la sensibilidad a la insulina aumenta 5-10% en la fase estrognica y
disminuye 25-30% en la progestacional del ciclo menstrual.
82
En los adolescentes el esquema preferido es el Intensivo en la modalidad basal-
bolos, por ser el ms fisiolgico, cubriendo tanto la insulinemia basal como las
necesidades de insulina en relacin con la ingestin de alimentos, idealmente
deben utilizarse los anlogos de accin prolongada y anlogos de accin
ultracorta dadas las ventajas que proporcionan por su inicio, duracin de accin y
disminucin del riesgo de hipoglucemia.

Esquemas dependiendo el nmero de aplicaciones de insulina

Esquema con una sola dosis diaria. Rara vez es posible obtener un control
glucmico adecuado con este rgimen. La dosis inicial vara de 0.2 a 0.3 U/Kg por
da hasta dosis de 0.5-1.0 U/Kg por da de insulina NPH o de accin prolongada.
Pudiera utilizarse en pacientes que tienen algo de secrecin de insulina, en
lactantes menores o en aquellos pacientes que estn en su fase de luna de miel.
Esquema de dos aplicaciones al da. Comnmente usado debido a su
conveniencia y simplicidad. No simula la secrecin fisiolgica de insulina. Dos
tercios de la insulina total diaria se administran en la maana y un tercio a un
cuarto en la tarde. Aproximadamente la tercera parte de la dosis de insulina
puede ser de insulina de accin rpida o ultracorta y dos terceras partes de
insulina de accin intermedia. Este rgimen puede incrementar el riesgo de
hipoglucemia, especialmente durante la mitad de la noche o a las 3 AM en
respuesta a la accin de la dosis nocturna de insulina intermedia ms insulina
regular o de accin ultracorta.

Adolescentes
DM1
Esquema intensivo
Basal-Bolos

NPH 2 dosis
+3 Insulina
Ultracorta
NPH 3dosis
+ 3 Insulina
Ultracorta

Anlogo accin
prolongada 2 dosis
+ 3 Insulina
Ultracorta

Anlogo accin
prolongada 1 dosis
+ 3 Insulina
Ultracorta
Microinfusora
con Insulina de
accin Ultracorta
Menor control
glucmico
Mayor control
glucmico
83

08:00 12:00 20:00 24:00
Dos aplicaciones NPH +Insulina R o Ultracorta en mezcla manual
desayuno y cena.

Esquema de 3 o mas aplicaciones al da. Tratamiento intensivo.
El tratamiento intensivo es el ideal para lograr los objetivos de control glucmico
en las diferentes edades peditricas. Se requieren mltiples aplicaciones diarias
de insulina. Se utilizan glargina o detemir cada 24 horas o NPH dos o tres veces
al da, en combinacin con insulinas de accin ultracorta o de insulina de accin
rpida, antes de la ingesta de cualquier alimento. La cantidad de insulina vara en
ingerir en ese momento y considerando la cantidad e intensidad de la actividad
fsica que se realiz o va a realizar en los perodos inmediatos. Con este esquema
se presentan episodios de hipoglucemia tres veces ms frecuentemente que con
el convencional, pero se logra un control mucho ms adecuado.

08:00 12:00 20:00 24:00
La microinfusora de insulina permite mantener un patrn de aplicacin muy
cercano a la secrecin fisiolgica pancretica de insulina. La infusin basal se
determina de acuerdo con las necesidades del organismo, y puede ser constante
o bien cambiar cada hora para adaptarse a perodos de sueo, elevacin
fisiolgica de hormona de crecimiento (2-4 AM) y de cortisol (5-7 AM), perodos de
ejercicio, etc. Es posible ingerir alimentos sin un horario fijo, disminuye la
intensidad y frecuencia de hipoglucemias. La dosis se calcula en base a la
cantidad de hidratos de carbono ingeridos, haciendo ajustes de acuerdo al anlisis
de la relacin dosis-respuesta tomando en cuenta la glucemia dos horas despus
de los alimentos. Tanto los anlogos de accin ultracorta (insulina lispro, asprtica
y glulisina), como la insulina R pueden administrarse mediante bomba de infusin
84
continua, se prefieren los anlogos debido a su inicio y duracin de accin. Las
insulinas glulisina y asprtica producen menos precipitacin de cristales que la
lispro y la R, por lo que aumenta la vida til de los catteres.

Cualquiera que sea el esquema de administracin de insulina escogido, este
debe estar avalado por una educacin integral en correspondencia con la edad,
madurez y necesidades individuales del nio y la familia.

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85
Esquemas de insulina en pacientes hospitalizados

El paciente con diabetes tiene un elevado riesgo de ser hospitalizado. Se ha
reportado que de todos los pacientes hospitalizados, 40% padecen diabetes y que
en mas de una tercera parte se hace el diagnstico durante su internamiento
1
.
Como recomendacin general, en pacientes hospitalizados no se debe tratar la
hiperglucemia con frmacos orales debido a las modificaciones en el patrn y
horarios de alimentos o porque algunos estados agudos podran agravar los
efectos adversos de estos frmacos. Aunque el paciente sea tratado previamente
con medicamentos orales, se recomienda el uso de insulina para el control
glucmico hospitalario ya que es el agente ms potente y fcil de controlar
2
.

Efectos deletreos de la hiperglucemia en estado agudo
Varios estudios han descrito alteraciones hemodinmicas, inmunolgicas y
metablicas que aparecen cuando se presenta hiperglucemia, desde 140 mg/dl
(tabla 1). La hiperglucemia induce un incremento del riesgo de infecciones
intrahospitalarias de aproximadamente 6 veces e interfiere con los mecanismos de
reparacin de heridas
3
.
Algunos anlisis han reportado que cifras mayores de 110 mg/dl, con o sin el
diagnstico previo de diabetes, aumentan la mortalidad intra hospitalaria (hasta 18
veces ms en comparacin con sujetos normoglucmicos)
4-8
.

Tabla 1. Efectos relevantes de la hiperglucemia
"#$%&'()$'*%+
Reduccin del volumen intravascular
Disfuncin endotelial
Inmunolgicos
Disfuncin fagocitaria
Inactivacin de inmunoglobulinas
Aumento de interleucinas 6 y 28
Desactivacin del complemento
Reparacin tisular
Aumento de colagenasa
Disminucin de la colgena
Aumento de la actividad del inhibidor del activador de plasmingeno (PAI-1
Metablicos
Aumento de:
Especies reactivas de oxgeno (ROS)
TNF-!.

86

Control glucmico en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo.
Existe vasta evidencia sobre la mejora en el pronstico a corto y largo plazo
que se obtiene con un adecuado control de la glucemia en pacientes
hospitalizados. Estudios iniciales sobre control estricto con infusin intravenosa de
insulina en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo han
reportado beneficios sustanciales como disminucin en el riesgo de sepsis,
insuficiencia renal, requerimientos transfusionales, polineuropata y reduccin de
la mortalidad del 20 al 50%
9-13
.
Adems se han observado otros efectos benficos de la administracin de
insulina independientes de la reduccin de la hiperglucemia como son la
disminucin de cidos grasos, regulacin de la funcin vasomotora y de la
contractilidad miocrdica e inhibicin de factores proinflamatorios
14-18
.
Sin embargo, a pesar de estos datos iniciales con coherencia fisiopatolgica,
recientemente se han reportado eventos adversos con un esquema de control
estricto en unidades de cuidado intensivo. En un estudio multicntrico que
involucr a alrededor de 500 pacientes con sepsis, se observ un incremento en el
riesgo de eventos adversos relacionados a hipoglucemia
19
. En el mas grande
estudio multicntrico aleatorizado diseado para evaluar el control intensivo de
glucosa en las unidades de cuidado crtico
20
, se observ un incremento en
mortalidad a 90 das cuando se logr una cifra de glucosa alrededor de 108 mg/dl
en comparacin con los pacientes con glucemias entre 140-180 mg/dl (mortalidad
27.5 vs. 24.95). Las muertes fueron atribuidas a causas cardiovasculares. Aunque
an existe discusin sobre estos datos, en el consenso general
21
para el
tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado en estado crtico se
han acordado los siguientes lineamientos:

- Debe iniciarse tratamiento con insulina si la glucemia es >180 mg/dl en
forma persistente.
- Se debe mantener la glucemia en un rango de 140 a 180 mg/dl.
- Si se cuenta con personal entrenado, se recomienda infusin de insulina en
las reas de cuidado intensivo.
87
- Se debe estandarizar en cada centro un protocolo de infusin de insulina
para evitar variaciones importantes en la glucemia, principalmente
episodios de hipoglucemia.
- Se debe establecer un monitoreo continuo de glucemias capilares para
minimizar el riesgo de hipoglucemia.

Lmites superiores de glucemia
Unidades de hospitalizacin no intensiva
Unidad de cuidados intensivos Preprandial Glucosa mxima
180 mg/dl 140 mg/dl 180 mg/dl

La forma ms prctica de preparar una infusin de insulina es agregar 100
unidades de insulina regular en 100 ml de solucin salina al 0.9%. Se debe purgar
el sistema intravenoso con 10-15 ml e iniciar la infusin monitorizando la glucemia
capilar cada hora con la finalidad de ajustar la velocidad de infusin segn las
glucemias capilares. Se inicia con una dosis 0.1 unidades por kilogramo de peso
por hora e ir ajustando la velocidad de la infusin. Existe una gran diversidad de
protocolos de infusin de insulina en estado crtico que difieren en complejidad,
metas de control, velocidad de infusin, y criterios para cambios de dosis
22, 23
.
Cada centro debe estandarizar un esquema que sea entendible y fcil de aplicar.
Como recomendacin general se sugiere reducir o aumentar 25 a 50% de la dosis
previa segn las mediciones horarias para evitar variaciones importantes en la
glucemia.
Tambin es indispensable identificar a aquellos pacientes que presenten
situaciones que contraindiquen el uso de infusin intravenosa de insulina o un
control estricto, tales como son aquellos con alteraciones del estado cognitivo por
efecto de la edad avanzada, uso de frmacos psicotrpicos, historia de
hipoglucemias inadvertidas, alteraciones cardacas inestables o con evento
cerebral vascular. En cada paciente debe evaluarse el riesgo-beneficio de un
control estricto.

88
Control glucmico en pacientes hospitalizados en reas no crticas.
Por el momento, no se ha establecido cul es la meta de control glucmico
ptimo en pacientes hospitalizados con la cual se pueda obtener el mayor
beneficio y menores ndices de eventos adversos, principalmente hipoglucemia.
Aunque en el momento actual no existen estudios aleatorizados que evalen una
meta de control en este grupo de pacientes, se recomiendan las siguientes
acciones
21
:
- Iniciar tratamiento con insulina cuando la glucemia pre-prandial sea >140 mg/dl o
>180 mg/dl en cualquier momento de la hospitalizacin.
- En pacientes con control glucmico intensivo previo a la hospitalizacin, se
pueden buscar metas ms estrictas.
- No se deben considerar metas de control estrictas en pacientes con
enfermedades terminales y co-morbilidades graves.
-El mtodo mas adecuado es la administracin de insulina basal con correcciones
de insulina de accin rpida pre-prandial
-Se evitaran esquemas prolongados basados nicamente en insulina rpida.

El tratamiento con insulina frecuentemente utilizado en hospitales es el esquema
de aplicacin ascendente , el cual consiste en bolos de insulina rpida
subcutnea segn las lecturas de glucemias capilares. La principal desventaja de
este esquema es que la insulina se administra despus de que ocurre la
hiperglucemia lo cual dista de ser fisiolgico y se convierte en una persecucin
de la hiperglucemia. En mltiples estudios se ha demostrado que esta modo de
tratamiento es ineficiente e inclusive en algunas circunstancias, peligroso
24, 25
.
En general, todos los pacientes con diabetes necesitan un aporte basal de insulina
para suprimir la produccin heptica de glucosa en el estado post-absortivo (entre
los alimentos, durante la noche y cuando el paciente se encuentra en ayuno) por
lo que se recomienda la administracin subcutnea de una insulina de larga
duracin con correcciones preprandiales a base de insulina Regular o de accin
corta subcutnea
26
. Por ejemplo, un paciente puede recibir un aporte basal inicial
de insulina NPH de 10 a 15 unidades subcutneas, dosis que en general es bien
tolerada y suficiente para evitar hiperglucemia grave y que puede irse ajustando
89
da a da segn sus requerimientos; agregndose aplicaciones de insulina Regular
subcutnea preprandial como las sugeridas en la tabla 2. Debido a que la dosis
de insulina depende del grado de hiperglucemia, de la sensibilidad a la insulina,
del estado nutricional del paciente, de la frecuencia de las mediciones, los horarios
de alimentos y la coordinacin de la aplicacin de insulina con los tiempos de
ayuno programados para realizacin cirugas o de estudios de laboratorio y/o
gabinete, es difcil establecer un esquema nico de tratamiento. Se requiere que
cada centro hospitalario establezca un protocolo de tratamiento y que se
promueva una comunicacin multidisciplinaria continua entre el personal mdico,
de enfermera, de nutriologa, e inclusive en la medida de lo posible involucrar al
paciente y a sus familiares.
Tabla 2. Ejemplo de esquema de insulina Regular subcutnea segn glucemia
capilar preprandial (debe acompaarse de la administracin basal de insulina NPH
10 a 15 unidades)
Glucosa capilar
(mg/dl)
Unidades de insulina regular
subcutnea preprandial
<140 0
141-180 4
181-220 6
221-260 8
261-300 10
>300 12

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92
El manejo de insulina en ciruga

El paciente con diabetes requiere de procedimientos quirrgicos en algn
momento de su vida. El manejo correcto de la insulina en esas situaciones tiene
por objeto prevenir la descompensacin metablica que causa la ciruga,
caracterizada por un aumento en la secrecin de cortisol, glucagon, catecolaminas
y hormona de crecimiento que ocasiona un estado de liplisis acentuada,
catabolismo protico
1
y subsecuentemente hiperglucemia severa, diuresis
osmtica, deshidratacin y alteracin de electrlitos.
Por otra parte existen otros factores que influencian en forma adversa el control
de la diabetes durante una ciruga:
1. -Ansiedad
2.-Inanicin
3.- Drogas anestsicas
4.- Infeccin
5.- Respuesta metablica al trauma
6.- El padecimiento que requiri la ciruga
7.- Administracin de medicamentos ( ejem: esteroides)

Es importante considerar, adems, los siguientes puntos:

TIPO DE DIABETES

Diabetes tipo 1.- Se asume que no tiene produccin de insulina, por lo que
requiere administracin de insulina y un aporte adecuado de carbohidratos

Diabetes tipo 2.- Se considera que existe produccin residual de insulina, por lo
que se deben tener en cuenta lo siguiente:
a).- Pacientes en buen control con hipoglucemiantes orales,
requieren vigilancia y administracin de insulina en caso de
descontrol.
b).- Pacientes controlados con dosis mximas de hipogluce-
93
miantes orales o mezclas de estos requieren insulina
de acuerdo al tipo de ciruga.
c).- Pacientes descontrolados con dosis mximas de hipo-
glucemiantes no tienen reserva pancretica suficiente
para compensar la necesidad de insulina, por lo que es
necesario administrarla.

Es igualmente importante tener en mente que el paciente diabtico, puede tener
patologa micro o macrovascular, que puede afectar el flujo sanguneo en el sitio
de la operacin y dar lugar a incremento en la morbilidad y an en la mortalidad
post operatoria. Debe considerarse tambin, que existe mayor tendencia a
infecciones, la hiperglucemia tiene efectos deletreos en la funcin inmune, que es
la responsable de esa tendencia y que se atribuye a alteracin de la funcin
fagocitaria y a disminucin de la funcin bactericida de los neutrofilos
2
la infeccin
puede presentarse en la herida quirrgica, causar celulitis, o bien cistitis por el
manejo de sondas vesicales y considerar que la hiperglucemia misma es un factor
que aumenta la posibilidad de infeccin.
El manejo del paciente diabtico que requiere ciruga debe tener metas bien
establecidas.

METAS DEL TRATAMIENTO
1.- Disminuir la morbilidad, en especial infecciones
2.- Disminuir la mortalidad
3.- Cicatrizacin adecuada
4.- Tiempo de hospitalizacin habitual
5.- Evitar hipoglucemia
6.- Evitar hiperglucemia severa y cetoacidosis

TIPO DE CIRUGIA
Tambin es importante considerar el tipo de ciruga que se va a realizar, ya que
los procedimientos pueden ser diferentes.

94
CIRUGIA MENOR
En estos casos en los que la ciruga es de corta duracin, que puede llevarse a
cabo con anestesia local o que no se altera el horario de los alimentos,
habitualmente no se requiere insulina intravenosa (IV), puede ser necesario utilizar
insulina subcutnea de accin rpida, o de accin corta como lispro, o aspart
en caso de hiperglucemia, frecuentemente en dosis pequeas y con intervalos no
menores de 4 horas. En aquellos casos en que sea necesaria anestesia general
las infusiones IV de insulina dan mejores resultados.
En estas situaciones se recomienda el siguiente esquema:
1.- Dosis usual de insulina el da previo a la ciruga
2.-Si se usa insulina nocturna, reducirla un 10 a 20% para evitar hipoglucemia
en la maana del da de la ciruga
3.- El da de la ciruga " de la dosis de insulina de accin intermedia y se
suprime la de accin rpida en caso de que se use
4.- Medir glucosa capilar (GC) antes y despus de la ciruga cada 2 horas.
Puesto que va a ser necesaria la medicin frecuente de GC, se debe tener en
cuenta que la precisin de las mediciones puede alterarse por anemia, si el
hematocrito es muy bajo se puede sobreestimar el nivel de glucemia y no es
posible detectar hipoglucemia. El consumo de dosis altas de acido ascrbico
tambin puede sobrevalorar el nivel de glucemia. Dosis teraputicas de
acetaminofn y de dopamina alteran, igualmente, la precisin del mtodo
3
.
El manejo de insulina puede llevarse a cabo de acuerdo al esquema siguiente:

GC < 90 mg/dl
Iniciar Suero glucosado al 10%, 100 ml/hora
Medir GC cada hora

GC 90-250 mg/dl
Continuar monitoreo de GC cada 2 horas

GC > 250 mg/dl
Iniciar insulina IV. Medir GC cada hora
95
Manejo postoperatorio
Medir GC al ingresar a la unidad de recuperacin
Insulina de acuerdo al esquema de insulina IV
Si el paciente inicia alimentacin en la siguiente comida:
Reiniciar rgimen habitual de insulina

Si el paciente no reinicia alimentacin:
Continuar insulina IV

CIRUGIA MAYOR
Debe establecerse un control aceptable de la diabetes antes de la intervencin y
seguir los pasos 1 al 4 del esquema descrito anteriormente.
Siempre utilizar la infusin de insulina IV, inicialmente en la .siguiente forma:
1.- La dosis habitual de insulina se divide entre 24 y la cantidad resultante se
aplica cada hora. Ejemplo Insulina intermedia 25 U en la maana 12 U en la
noche= 37 U/ 24= 1.5.U por hora.
2.- 0.02 U x K x hora. Ejemplo 70 K x 0.02= 1.4 U por hora.

Posteriormente se mide la GC cada hora y se sigue el siguiente esquema:
< 100 mg/dl Reducir insulina a 0.5 U/hora, iniciar suero glucosado al10%
Medir GC a la media hora.
100 - 150 mg/dl Disminuir 0.5 u a la dosis de infusin IV
151 - 200 mg/dl Dejar la misma dosis de infusin IV.
201 - 250 mg/dl Aumentar 1 U x hora a la dosis que recibe.
251 - 300 mg/dl Aumentar 2 U x hora a la dosis que recibe
301 - 400 mg/dl Aumentar 3 U x hora a la dosis que recibe
> 400 mg/dl Aumentar 4 U x hora a la dosis que recibe

La forma ideal es poner 100 U. de insulina de accin rpida, aspart o lispro, en
100 ml de solucin salina, de forma que 1 ml = 1 U. Esta solucin se aplica a
travs de la venoclsis de suero glucosado.

96
SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Solucin glucosada al 10%.- La aplicacin de sta solucin a 100 ml x hora
proporciona 240 g. de glucosa en las 24 horas, 10 g. por hora, 0.16 g. por minuto,
sta cantidad para una persona de 70 k de peso proporciona 2.2 mg/min. Un
estudio en voluntarios normales han demostrado que se requieren 4 mg x k. x
minuto para evitar liplisis
4
sin embargo en la practica sta cantidad de glucosa es
suficiente.
Solucin de Ringer lactato.- Esta solucin no es recomendable por que puede
aumentar los niveles de glucosa. El lactato es un precursor de gluconeognesis
que por el estrs quirrgico en si ya est incrementada, En un estudio se demostr
que pacientes diabticos en los que se practic ciruga mayor que recibieron 1 a
1.5 L. de solucin de Ringer lactato, la glucemia aumento de 153 a 288 mg/dl
5

Potasio.- Se ha considerado til la aplicacin de potasio, para ello se agregan 20
mEq. de KCl a la solucin de suero glucosado, por lo que administra 2meq x hora.
Es necesario monitorear el potasio antes y durante su uso y ajustar la solucin de
acuerdo a los resultados
Si se inicia alimentacin se descontina la infusin de insulina IV y se aplica
insulina subcutnea de acuerdo a su dosis previa, frecuentemente de accin
rpida; la de accin intermedia o la mezcla de sta con rpida se inicia con su
dieta habitual.

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97
Esquemas de insulina en complicaciones agudas
Dra. Paloma Almeda Valds

Cetoacidosis diabtica
Resulta de la deficiencia absoluta de insulina que origina hiperglucemia,
cetonemia con acidosis metablica , prdida de electrolitos, deshidratacin y
prdida del estado de alerta.
A continuacin se mencionan las medidas teraputicas ms importantes en el
tratamiento de este evento agudo.

Atencin inicial
1. Asegurar va area
2. Colocar un catter venoso de calibre ancho
a. Obtener sangre venosa para medir glucosa, urea o nitrgeno de
urea, electrolitos, biometra hemtica y acetona en suero
3. Obtener sangre arterial para realizar gasometra: pH, P0
2
, pCO
2

4. Obtener muestra de orina para medicin de glucosuria, acetonuria, examen
general de orina y urocultivo
5. Realizar electrocardiograma
6. Iniciar y mantener actualizada la hoja de concentracin de datos
7. Completar la historia clnica e identificar los factores desencadenantes

Reposicin de volumen
Solucin salina isotnica al 0.9%
o En estado de choque 1 a 2 litros por hora
o Sin estado de choque 500 a 1000 ml en la primera hora
Solucin salina hipotnica al 45% (preparada con la mitad de agua destilada
inyectable y la mitad de solucin salina isotnica), cuando el sodio srico sea
mayor a 150 mEq/l, siempre y cuando exista estabilidad hemodinmica.
Agregar solucin glucosada al 5% cuando se alcance una glucosa capilar de
250 mg/dl

98
Reposicin de potasio
Concentracin de
potasio
Cantidad a reponer
<2 mEq/litro 40 a 60 mEq por litro de solucin
2 - 4 mEq/litro 30 a 40 mEq por litro de solucin
4 - 5 mEq/litro 20 mEq por litro de solucin
>5 mEq/litro No reponer hasta su disminucin

Tratamiento con insulina
Si el potasio es menor a 3.3 mEq/l deber retrasarse la administracin de
insulina hasta corregir esta cifra.
Insulina de accin rpida o ultra-rpida a travs de una infusin continua por
va intravenosa, mediante una bomba de infusin, preparando una solucin de
100 ml de solucin salina con 100 unidades de insulina rpida.
Purgar el equipo de venoclisis desechando los primeros 30 a 50 ml para
saturar la superficie del equipo.
Puede administrarse un bolo inicial de 0.1 unidades/kg de peso y continuar con
una infusin a 0.1 unidades/kg/hora o bien iniciar la infusin a 0.14
unidades/kg/hora sin administrar un bolo inicial.
Cuando se alcanza una glucosa capilar de 250 a 300 mg/dl se disminuye la
velocidad de infusin a entre 0.05 y 0.1 unidades/kg y se agrega solucin
glucosada al 5%.
En caso de no contar con la posibilidad de administrar la insulina en infusin
continua puede administrarse en forma de bolos horarios por va intravenosa. El
esquema de administracin en bolos por va intravenosa es el siguiente:
Un bolo inicial de 10 unidades
Bolos cada hora de 5 unidades ( de 0.1 unidades/kg en personas con menos
de 50 kg de peso)

La administracin de insulina se suspende una vez que se han cumplido todos
los siguientes criterios:
Glucosa menor a 200 mg/dl
99
Normalizacin de la brecha aninica (menor a 12 mEq/l)
pH venoso >7.3
Bicarbonato &18 mEq/litro

Al suspender la infusin de insulina se inicia administracin por va subcutnea
cada 4 a 6 horas, continuando la infusin intravenosa durante una a dos horas
ms. La dosis de insulina rpida subcutnea puede ser un cuarto de la dosis
utilizada por el paciente antes del cuadro de cetoacidosis o de 6 a 10 unidades en
quines no se cuente con esta informacin. Se iniciar un esquema basal-bolos al
iniciar la va oral, primero se indica dieta lquida y luego la habitual para diabtico.

Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH)
Dado que las principales caractersticas del SHH son la deshidratacin y el
descontrol glucmico, las metas de tratamiento son la restauracin del volumen
intravascular y de la perfusin tisular, la disminucin de la hiperglucemia y de la
osmolaridad en suero y la correccin de los trastornos electrolticos. Adems se
deben tener identificadas las co-morbilidades que precipitan o empeoran esta
descompensacin aguda con el fin instituir un tratamiento adecuado y oportuno.
El tratamiento con insulina juega un papel secundario en el SHH. La reposicin
hdrica siempre debe preceder a la administracin de insulina, ya que la glucosa
ejerce presin osmtica dentro de los vasos sanguneos contribuyendo al
mantenimiento del volumen circulante en pacientes diabticos que se encuentran
deshidratados. Si se administra insulina se induce el transporte de glucosa,
potasio y agua hacia el interior de las clulas lo que puede producir un colapso
circulatorio, choque y tromboembolismo si no se reponen fluidos antes. En
algunos casos, puede no ser necesaria la administracin inicial de insulina ya que
la glucosa srica disminuye al inicio 80 a 200 mg/dl por hora con una adecuada
hidratacin.
Cuando se alcanza la estabilidad hemodinmica y los riones se encuentran
bien perfundidos es el momento para iniciar tratamiento con insulina. La dosis
inicial recomendada es de 0.1 U/kg por hora de insulina rpida en infusin
intravenosa continua con o sin un bolo inicial de 0.15 U/kg. Los niveles estables
100
de insulina se alcanzan a los 25 minutos de haberse iniciado la infusin. No se ha
demostrado un beneficio especfico del bolo inicial y no se recomienda en
pacientes peditricos. Se deber ajustar la dosis de insulina segn la glucemia
capilar medida cada hora. Con una adecuada hidratacin, estas dosis de insulina
generalmente disminuyen la glucemia a una velocidad de 50 a 75 mg/dl por hora.
El lmite de descenso de la glucemia es de 100 mg/dl por hora. Al igual que en la
cetoacidosis, cuando la glucemia se encuentra en 300 mg/dl se debe agregar
glucosa al 5% a la terapia hdrica y la infusin de insulina se debe disminuir a 0.05
U/kg por hora. Por el contrario, si la glucemia no desciende despus de una hora
de haberse iniciado la infusin de insulina, se puede doblar la velocidad hasta
obtener el efecto deseado.
Algunos estudios han reportado similitudes en la respuesta hipoglucmica a la
administracin de insulina subcutnea o intramuscular en comparacin con la
aplicacin intravenosa, sin embargo en la medida que sea posible debe preferirse
la infusin intravenosa ya que la deplecin de volumen y la activacin simptica
disminuyen el flujo sanguneo subcutneo produciendo una inadecuada absorcin
de insulina.
Los enfermos con insuficiencia renal pueden tener niveles de glucemia hasta
1000 a 1500 mg/dl debido a que no tienen una diuresis osmtica y presentan
hiponatremia e hipocloremia por la fuga del lquido extracelular inducida por la
hiperglucemia. Por lo tanto, el tratamiento depende primariamente de insulina,
con el fin de mover el lquido al espacio intracelular y disminuir los niveles de
potasio srico.

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