Infeccin quirrgica 1

Captulo 13
INFECCIN QUIRURGICA
V. Portugal


INFECCIN QUIRURGICA
Concepto
Epidemiologa
Etiopatogenia
Factores dependientes del germen
Factores dependientes del medio de
asiento
Factores dependientes del husped
Fisiopatologa
Respuesta vascular
Respuesta intersticial
Respuesta celular
Profilaxis de la infeccin quirrgica
Profilaxis a nivel del paciente y de su
enfermedad
Profilaxis a nivel del medio ambiente y del
personal sanitario
Profilaxis a nivel de la tcnica quirrgica
Profilaxis antibitica
Bibliografa



Concepto
La infeccin es el resultado dinmico de los
procesos de penetracin, desarrollo y crecimiento
de grmenes dentro de los tejidos, as como sus
consecuencias fisiopatolgicas. Aunque no existe
una neta diferenciacin entre infecciones mdicas
y quirrgicas, consideramos infecciones quirrgi-
cas aquellas que requieren tratamiento quirrgico o
resultan del mismo. Aceptando esta definicin
podemos incluir a las infecciones que son conse-
cuencia directa de cualquier traumatismo (p.e.
osteomielitis tras una fractura abierta), a las que se
producen como consecuencia de un acto quirrgi-
co, de modo directo (p.e. infeccin de herida) o
indirecto (p.e. neumona postoperatoria) y a las que
tras generarse de modo espontneo precisan de
tratamiento quirrgico (p.e. apendicitis aguda).
Este grupo heterogneo de entidades clnicas
poseen una serie de caractersticas comunes entre
las que podemos destacar:
frecuentemente son polimicrobianas
no existe tendencia a la curacin espont-
nea
frecuente asociacin de necrosis y supura-
cin local
Epidemiologa
La generalizacin del tratamiento antibitico y
de las normas de asepsia y antisepsia ha mejorado
notablemente el pronstico de los pacientes afecta-
dos por una infeccin. Sin embargo, las infecciones
quirrgicas continan constituyendo un grave
problema sanitario. En la actualidad se estima que
una tercera parte de los pacientes ingresados en
una sala de ciruga presentarn una infeccin qui-
rrgica. Esta afirmacin tiene mayor trascendencia
si consideramos la repercusin vital de alguna de
estas infecciones y el elevado coste econmico que
supone el tratamiento de las mismas. Por qu estas
infecciones no han disminuido su frecuencia, a
pesar de los avances anteriormente comentados,
puede radicar en los siguientes factores:
modificacin de los huspedes suscepti-
bles: aumento de la edad de los pacientes
quirrgicos, pacientes inmunodeprimidos,
pacientes con patologa de base ms seve-
ra, etc.
manejo indiscriminado de antibiticos: de-
sarrollo de resistencias, seleccin micro-
biana
modificacin de las puertas de entrada:
tcnicas quirrgicas y diagnsticas ms in-
vasivas
modificacin del espectro bacteriano: como
consecuencia de las circunstancias anterio-
res se ha producido un aumento en la inci-
dencia de infecciones por bacilos gram ne-
gativos y estafilococos, mientras ha dismi-
nuido la infeccin por otros grmenes co-
mo el pneumococo.
Etiopatogenia
Cualquier microorganismo patgeno puede cau-
sar una infeccin, sin embargo, un nmero reduci-
do de grmenes son los causantes habituales de las
infecciones quirrgicas (tabla 1).
Para que tenga lugar una infeccin es necesario
que los grmenes alcancen el interior de los teji-
dos; esto es, precisan de una puerta de entrada

2 Traumatismos mecnicos abiertos: las heridas
(solucin de continuidad en la integridad anatmi-
ca y funcional de la piel o mucosas). Una vez que
el microorganismo alcanza el interior de los tejidos
no se desarrollar una infeccin hasta que dicho
germen sea capaz de adaptarse a su nuevo hbitat
y, posteriormente, multiplicarse. Esta fase, en la
que se dilucidar si se produce o no una infeccin
depende de tres factores: el tipo de germen (y, por
tanto, de su virulencia), el lugar o medio de asiento
(es decir, la respuesta local) y de las defensas del
husped (esto es, de la respuesta inmunitaria).
Llegados a este punto debemos diferenciar in-
feccin de contaminacin. Por contaminacin se
entiende la presencia de grmenes dentro de los
tejidos, pero sin originar dao alguno. Bien es
cierto que en muchas ocasiones, transcurrido un
tiempo determinado, estos grmenes comenzarn a
proliferar y a generar efectos indeseables dando
lugar a una infeccin.
Dada la gran trascendencia que tiene la transi-
cin entre presencia de grmenes e infeccin expli-
caremos de forma ms detallada los factores impli-
cados en este proceso.
Factores dependientes del germen
Actualmente todos estos factores se engloban
dentro del trmino virulencia, que traduce la capa-
cidad de desarrollar una lesin en el ser humano
por parte del microorganismo. Esta patogenicidad
de los diferentes grmenes depende, a su vez, de
las caractersticas intrnsecas de los mismos, de los
productos que son capaces de generar (toxinas), as
como del nmero de grmenes en el inculo. Entre
ellos podemos citar:
la presencia de cpsula que dificulta la fa-
gocitosis (p.e. pneumococo)
la produccin de exotoxinas de carcter
proteico, termolbiles y con gran compo-
nente antignico (grmenes gram positivos)
la produccin de endotoxinas, de carcter
complejo (p.e. lipopolisacrido), termoes-
tables y poco antignicas (grmenes gram
negativos)
la sntesis y liberacin de enzimas que fa-
vorecen el crecimiento y desarrollo bacte-
riano (hialuronidasa, coagulasa, proteasas,
...)
el desarrollo de betalactamasas capaces de
hacerles resistentes a determinados trata-
mientos antibiticos
la induccin de fenmenos inmunolgicos
a distancia (p.e. carditis y glomerulonefritis
tras infecciones estreptoccicas)
Factores dependientes del medio de asiento
Parece evidente que el que tenga lugar o no una
infeccin en un determinado momento depender
no slo del germen sino de cal sea el ambiente
elegido para el desarrollo de la misma. Esta situa-
cin local ser uno de los determinantes ms im-
portantes para el desarrollo de una infeccin. Este
ambiente no es slo consecuencia de aquellos
factores rigurosamente locales, sino que se encuen-
tra en estrecha relacin con el organismo del que
forma parte y, por tanto, con los mecanismos de
defensa individuales.
As, para el desarrollo de una infeccin es nece-
sario que el equilibrio existente en el ecosistema
que es nuestro organismo, se haya desestabilizado.
Es decir, debe producirse una alteracin de los
factores defensivos inespecficos o un aumento de
la demanda de los mismos por la presencia de
sustancias lesivas. En este sentido, sealamos a
continuacin alguno de los factores predisponentes
al desarrollo de dicho desequilibrio:
rotura de la integridad mucocutnea
fracaso de las funciones especializadas de
los epitelios (p.e. fagocitosis, cilios, ...)
alteracin de las secreciones locales (sali-
va, jugo gstrico, ...)
modificacin en la flora bacteriana local,
favorecedora del crecimiento de otros gr-
menes por prdida de competencia
presencia de circulacin local deficitaria
(isquemia, shock, ...)
presencia de cuerpos extraos (entre los
que debemos incluir el material de sutura),
esfacelos y tejido necrtico

Factores dependientes del husped
Dentro de este apartado incluiremos, de modo
integrado, todos los mecanismos de defensa del
organismo; tanto los inespecficos (tan ntimamen-
te ligados a los factores locales) como los ms
especializados. De modo genrico podemos consi-
derar como pilares defensivos a los grupos de
clulas encargados de la fagocitosis (polimorfonu-
cleares y macrfagos), a aquellas encargadas de
una defensa ms especfica (linfocitos y clulas
plasmticas) y a las cada da ms fundamentales
clulas presentadoras y procesadoras de antgenos
(sistema monocito-macrfago). Tanto ellos como
sus productos excretados son determinantes en el
desarrollo de las diferentes fases de una infeccin,
as como en el control de la misma. Todas las
situaciones clnicas en las que encontremos un
dficit en las defensas del organismo (p.e. malnu-
tricin, tumores, traumatismos, quemaduras, radio-
terapia, corticoterapia, diabetes, ...) se mostrarn
como un terreno favorable para el desarrollo de
una infeccin.
Finalmente recordar que, en todo momento, una
infeccin ser consecuencia de la interaccin de
estos tres grupos de factores y, solo excepcional-
mente, consecuencia de una alteracin aislada en
uno de ellos.

Infeccin quirrgica 3
Fisiopatologa
Una vez que los grmenes han alcanzado el in-
terior de los tejidos se producir una respuesta
defensiva local. Del resultado entre la agresin y la
respuesta fisiolgica depender el establecimiento
de una infeccin, la resolucin de la misma o, en el
peor de los casos, su generalizacin. El conjunto de
fenmenos que se desarrollan en esta fase precoz
de la infeccin pueden considerarse un triple res-
puesta: vascular, intersticial y celular.
Respuesta vascular
Se trata de una respuesta inespecfica caracteri-
zada por una vasodilatacin y un aumento de la
permeabilidad de los vasos, causantes del enroje-
cimiento y edema caractersticos. Como mediado-
res de esta respuesta se han identificado a algunas
aminas vasoactivas (histamina y serotonina) que
ejercen su accin a nivel de las clulas endotelia-
les. Si adems coexiste un dao endotelial de base,
esta respuesta vascular aumenta de intensidad y
duracin.
Respuesta intersticial
Como consecuencia de los fenmenos vascula-
res anteriormente descritos se va a producir una
salida de lquido al espacio intersticial. Este lquido
es rico en protenas y en potasio, con tendencia al
desarrollo de redes de fibrina. Como consecuencia
de ello se desarrollar una tumefaccin o indura-
cin, cuya intensidad depender, adems, de las
caractersticas locales del tejido conectivo.
Respuesta celular
Simultneamente tienen lugar una serie de fe-
nmenos celulares de gran importancia. Inicial-
mente (al final de la 1 hora) se produce una mar-
ginacin leucocitaria con fenmenos de adhesin
al endotelio. Desde all se produce una migracin
de los leucocitos hacia el espacio intersticial, fe-
nmeno conocido como diapedesis. Los mecanis-
mos por los que estas clulas son atradas hasta el
intersticio no son totalmente conocidos y global-
mente se conocen como quimiotaxis. Como facto-
res quimiotcticos se han identificado distintas
fracciones bacterianas, as como mediadores end-
genos (p.e. factores del complemento). Una vez
llegados los leucocitos al foco inflamatorio co-
mienzan fenmenos de englobamiento bacteriano
que concluyen con la fagocitosis de los grmenes
(inicialmente por los PMN y posteriormente por
los macrfagos tisulares o circulantes). Como
consecuencia de la misma se producir una des-
truccin del germen, no progresando la infeccin.
Sin embargo, es inherente un cierto grado de lesin
tisular y muerte celular motivado fundamentalmen-
te por los productos resultantes de la digestin
lisosomal.

Cuando este conjunto de respuestas locales no
consiguen controlar la agresin, es decir, se produ-
ce un fracaso en los mecanismos de defensa ante
dicha agresin, se establecer una infeccin. Esta
enfermedad ser inicialmente una infeccin local,
que dependiendo de los factores etiopatognicos
anteriormente descritos puede evolucionar de
distintas maneras. Esta infeccin puede difundir a
travs del intersticio o del tejido linftico, convir-
tindose en una infeccin regional. Cuando los
grmenes consiguen alcanzar el torrente sanguneo,
bien desde un foco infeccioso a distancia como a
travs del sistema linftico, existen posibilidades
de desarrollar una infeccin sistmica. en este
sentido debemos distinguir entre bacteriemia (pre-
sencia de grmenes en la circulacin sangunea de
modo transitorio sin acompaarse de sntomas) y
septicemia (presencia masiva de grmenes de
modo repetido en la circulacin con importantes
implicaciones clnicas). Finalmente, tambin de-
bemos considerar que una infeccin puede conver-
tirse en una forma crnica cuando, debido a la
escasa agresividad del germen o a la ausencia de
curacin, se produce una permanencia exagerada
del proceso infeccioso.
Profilaxis de la infeccin quirrgica
La aparicin de una infeccin quirrgica supone
un gran coste econmico, adems de un gran riesgo
para el paciente. Por este motivo se han realizado
grandes esfuerzos para evitar su presencia. El
estudio de los factores etiopatognicos anterior-
mente expuestos nos ha mostrado algunos concep-
tos bsicos para disminuir la incidencia de la infec-
cin quirrgica, que resumimos a continuacin.
Debemos recordar que el origen de una infec-
cin es multifactorial, tanto a nivel de la puerta de
entrada como en su posterior desarrollo. As, se
cree que entre el 50-70% de las infecciones quirr-
gicas tienen su origen en el propio paciente (foco
endgeno), mientras que entre el 6-14% lo tienen
en el medio ambiente y en el personal sanitario
(foco exgeno). Adems, la presencia de irregula-
ridades en la tcnica quirrgica o en los cuidados
perioperatorios puede identificarse como origen y
favorecedora de la aparicin de una infeccin. Este
conjunto de factores pueden, y deben, ser modifi-
cados, para intentar disminuir al mnimo el riesgo
de infeccin en el paciente quirrgico.
Profilaxis a nivel del paciente y de su en-
fermedad
Uno de los mtodos ms eficaces para disminuir
el nmero de infecciones quirrgicas es preparar
adecuadamente al paciente para la intervencin
quirrgica. Esto supone un preciso conocimiento
del paciente y de su patologa, tanto la de base
como aquella que motiva dicha intervencin. Para
un perfecto control de estas variables, el cirujano

4 Traumatismos mecnicos abiertos: las heridas
debe marcarse una serie de objetivos, que resumi-
mos a continuacin.
Uno de los objetivos primordiales del cirujano
es lograr que el paciente llegue a la intervencin
quirrgica en el mejor estado nutricional posible,
dado que existe una fuerte correlacin entre malnu-
tricin e infeccin. Este parmetro tiene mayor
importancia en aquellos pacientes con trastornos
nutricionales preoperatorios severos (estenosis del
tubo digestivo, caquexia tumoral, etc.), los cuales
precisarn nutricin artificial preoperatoria para
alcanzar el objetivo antes sealado.
Otro de los objetivos a alcanzar es minimizar
aquellos procesos patolgicos que aumentan el
ndice de infecciones. Como ejemplos podemos
citar un correcto control perioperatorio de la glu-
cemia en pacientes diabticos o una reduccin de
peso en los pacientes obesos, as como la realiza-
cin de fisioterapia respiratoria pre y postoperato-
ria en pacientes con obstrucciones crnicas al flujo
areo. As mismo, deben evitarse los tratamientos
inmunosupresores, y mejorar aquellas situaciones
clnicas que generan un estado de inmunosupre-
sin.
Tambin debemos controlar las infecciones
concomitantes antes del ingreso o de la operacin,
suspendiendo la intervencin quirrgica ante la
presencia de procesos infecciosos activos (p.e.
infeccin respiratoria de vas altas) aunque no se
encuentren relacionados con la patologa suscepti-
ble de dicho tratamiento quirrgico.
Finalmente, hay que recordar la importancia de
la higiene personal del paciente antes de la inter-
vencin quirrgica, como primer paso hacia una
disminucin del nmero de grmenes potencial-
mente patgenos, del propio organismo.
Profilaxis a nivel del medio ambiente y del
personal sanitario
Cada vez se est prestando mayor atencin al
grupo de factores medio-ambientales (hospital,
clnica, consultorio, ...) y dependientes del personal
sanitario en la profilaxis de la infeccin quirrgica.
Esto es debido, fundamentalmente, a la gran tras-
cendencia econmica que tienen las infecciones
ocurridas por estos factores, y porque, en teora,
pueden ser fcilmente controlables. Dentro de este
heterogneo grupo de factores podemos destacar
algunos que comentamos a continuacin.
La estancia preoperatoria excesiva, es decir in-
necesaria, se ha identificado como un factor de
riesgo de la infeccin quirrgica. En nuestra mano
est el limitar la duracin de la misma al mnimo
tiempo necesario.
Las salas hospitalarias con elevado nmero de
enfermos, un elevado nmero de visitantes, as
como la falta de aislamiento de los enfermos infec-
ciosos, son otros factores inherentes a la hospitali-
zacin que pueden ser controlados para disminuir
la incidencia de infecciones quirrgicas.
Tambin deben tenerse en cuenta las condicio-
nes de los quirfanos, del instrumental quirrgico y
anestsico y el nmero de personas presentes en
una intervencin quirrgica.
En cuanto al personal sanitario propiamente di-
cho, debemos prestar atencin a aquellos indivi-
duos con infecciones activas, as como a los que
funcionan como reservorio de estafilococo aureus.
Debern evitar el contacto con los pacientes o
extremar las precauciones, al tratarse de potencia-
les focos de grmenes patgenos.
El personal presente en los quirfanos deber
llevar indumentaria exclusiva para dicho uso (pi-
jamas, mascarilla, zuecos, gorro). Aquellos que
intervienen en el campo operatorio debern realizar
un adecuado lavado de manos con antisptico
(povidona iodada, clorhexidina) y posterior colo-
cacin de guantes y bata estriles.
Profilaxis a nivel de la tcnica quirrgica
Probablemente el principio ms importante que
debe tener en cuenta un cirujano para lograr unos
resultados ptimos, es practicar una tcnica quirr-
gica correcta. Esto, junto con una estricta asepsia,
evitar un elevado nmero de infecciones postope-
ratorias. En este sentido, prestaremos especial
atencin a:
mantener una correcta vascularizacin y
oxigenacin tisular
realizar un correcto desbridamiento quirr-
gico, con eliminacin de los tejidos necr-
ticos y cuerpos extraos
manejo cuidadoso de los tejidos evitando
traumatismos innecesarios
obtencin de una hemostasia cuidadosa
cuando sea necesaria la colocacin de un
drenaje, ste se sacar preferentemente por
contraincisin, alejado de la herida y prefe-
riblemente ser de tipo aspirativo
evitar los espacios muertos, espacio abona-
do para el desarrollo de infecciones
realizacin de suturas sin tensin, evitando
la isquemia e hipoxia tisular

Finalmente recordar que no debemos olvidarnos
de controlar la duracin de la intervencin quirr-
gica. La menor duracin de las operaciones favore-
ce, manteniendo el resto de las caractersticas
constantes, la ausencia de infeccin postoperatoria.
Profilaxis antibitica
Como complemento de las medidas indicadas
en el apartado anterior, se encuentra la profilaxis
antibitica. Se entiende como tal, la utilizacin de
antibiticos en el perodo preoperatorio encamina-
da a disminuir la incidencia de infeccin quirrgi-
ca.
Existen ciertos principios que rigen la profilaxis
antibitica:

Infeccin quirrgica 5

el antibitico debe ser administrado duran-
te el periodo preoperatorio para alcanzar un
adecuado nivel en los tejidos durante la in-
tervencin quirrgica, y por un corto espa-
cio de tiempo en el postoperatorio.
la va de administracin de los antibiticos
suele ser la intravenosa, 30 o 60 minutos
antes de la intervencin quirrgica, repi-
tiendo una nueva dosis si la intervencin
quirrgica se prolonga (ms de 4 horas o el
doble de la vida media del antibitico).
Pueden administrarse 2 o 3 dosis ms post-
operatorias; sin embargo, excepcionalmen-
te puede ser necesario prolongar la admi-
nistracin de antibitico despus de trans-
curridas 24 horas.
no existe un planteamiento nico de profi-
laxis antibitica, dado que el antibitico
elegido depender de la flora microbiana
habitual del rea anatmica intervenida, as
como del tipo de intervencin quirrgica.
Sin embargo, se elegir un antibitico que
tenga como caractersticas bsicas una baja
toxicidad, una cmoda administracin y un
bajo coste econmico, adems de unos
adecuados perfil farmacodinmico y espec-
tro antimicrobiano.

Otro de los temas de inters en la profilaxis an-
tibitica es el clarificar cundo se debe administrar
profilaxis antibitica. Clsicamente, las indicacio-
nes de la profilaxis antibitica se realizan de
acuerdo con las categoras en las que habitualmen-
te se clasifica la ciruga: limpia, limpia-
contaminada, contaminada y sucia.
Limpia: engloba aquellas operaciones en
las que se involucran fundamentalmente los
grmenes de la piel, sin existir apertura de
cavidades naturales (ej.: ciruga vascular,
ciruga plstica). No es necesario realizar
profilaxis antibitica excepto cuando se
vaya a realizar una implantacin valvular o
protsica, el enfermo sea un portador co-
nocido de grmenes patgenos.
Limpia-contaminada (tambin denominada
potencialmente contaminada): abarca las
operaciones en las que existe apertura de
cavidades naturales que habitualmente son
estriles o poseen bajas concentraciones de
grmenes potencialmente patgenos (ej.:
ciruga gstrica, ciruga biliar). El riesgo de
infeccin es del 3 al 7% y est indicada la
realizacin de profilaxis antibitica.
Contaminada y sucia: incluye toda ciruga
realizada sobre una regin corporal con al-
to nmero de grmenes (p.e. colon) o sobre
una regin previamente contaminada (p.e.
absceso). En estos tipos de ciruga es im-
prescindible la realizacin de profilaxis an-
tibitica para prevenir la diseminacin de
la infeccin ya establecida y evitar el desa-
rrollo de infeccin en la herida o en los te-
jidos que no tenan contaminacin previa.
Con mucha frecuencia es necesario conti-
nuar en el postoperatorio la administracin
de antibiticos en un rgimen teraputico,
por lo que algunos autores no consideran
que, en estos casos, se pueda hablar de pro-
filaxis antibitica

Adems de estas indicaciones que podramos
denominar clsicas, es conveniente tener en cuenta
que la presencia de determinados factores de riesgo
pueden aconsejar la realizacin de profilaxis anti-
bitica. Entre ellos podemos citar la inmunosupre-
sin, la diabetes mellitus, la obesidad, la desnutri-
cin y la edad avanzada.

Concluyendo, podemos sealar que la profilaxis
antibitica es una prctica quirrgica til para
disminuir la incidencia de la infeccin quirrgica
en el paciente intervenido, pero su uso debe ajus-
tarse a criterios racionales, basados en las conside-
raciones anteriormente expuestas.

Bibliografa
Agren MS, Chvapil M, Franzen L. Enhancement of the
re-epitelialization with topical zinc oxide in porcine
partial-thickness wounds. J Surg Res 1991; 50: 101-
105.