S

e debe otorgar la mayor importancia a la evaluacin inicial de

un paciente con lumbalgia ya que, si se realiza de forma sis-
tematizada, proporciona los datos fundamentales para orientar-
nos sobre su patologa. Rara vez los sntomas y signos descritos y
explorados nos permitirn llegar a un diagnstico etiolgico, pe-
ro sern suficientes para clasificar la lumbalgia en mecnica o no
mecnica y descartar una enfermedad orgnica potencialmente
grave.
HISTORIA CLNICA
Mediante una anamnesis dirigida, se debe permitir que el paciente
exprese con sus propias palabras todos los aspectos relevantes del
dolor de espalda
1,2
:
Historia actual del dolor
Localizacin. Pedir al individuo que seale el punto o rea donde
nota el dolor y su irradiacin. Anotar si est centrado en la lnea
media o lateralizado y si es lumbar alto o lumbosacro (por encima
de D12 hay que pensar en otra patologa). En caso de extensin
dorsal al abdomen, glteos, ingles o piernas, nos fijaremos si el do-
lor es de mayor intensidad en estas localizaciones y si posee carac-
tersticas radiculares.
Inicio de los sntomas. Dolor brusco, agudo o progresivo, insi-
dioso. En el primer caso, hay que preguntar por un sobresfuerzo,
un traumatismo previo u otro desencadenante.
Tiempo de evolucin. Lumbalgia aguda, subaguda o crnica. La
duracin de cada fase vara de unos trabajos a otros: < 6 semanas,
6 semanas-3 meses, > 3 meses, respectivamente. Algunos autores
prescinden del trmino subaguda e introducen los de aguda re-
cidivante y crnica reagudizada.
Tipo o patrn del dolor. Mecnico: originado en las estructuras
de la columna y las paraespinales, en relacin con los movimientos;
mejora en reposo. Tiende a la resolucin espontnea y a la recu-
rrencia. No mecnico: engloba la patologa inflamatoria de la co-
lumna y los dolores referidos. Es de instauracin gradual y de cur-
so persistente, sufre un empeoramiento progresivo y no cede con
Historia y exploracin fsicas
A. Rodrguez Cardoso
a
, M. Herrero Pardo de Donlebn
b
y M.L. Palomo Pinto
MFyC.
a
Centro de Salud de Loranca. Fuenlabrada.
b
Area 6.
c
Medicina Interna. C.S. de Majalahonda. Madrid.
el reposo. Esta divisin, aunque artificial y nada categrica, simpli-
fica el enfoque posterior no slo de la lumbalgia sino de cualquier
afeccin osteoarticular.
Cualidad. Las caractersticas del dolor hacen referencia a la es-
tructura nerviosa o anatmica implicada
3
, limitando, por tanto, las
posibilidades diagnsticas (tabla I).
Intensidad. Existen diferentes escalas de medida, como la ana-
lgica visual o los cuestionarios de impacto. Lo principal es averi-
guar en qu medida interfiere el dolor en la actividad diaria, inclui-
da la posible incapacidad laboral.
Modificadores. Hay que interrogar al paciente sobre aquellos
factores que alivian o incrementan la lumbalgia (tpicamente la
postura corporal); por ejemplo, el dolor mecnico cede con el re-
poso y se agrava con la actividad; las maniobras de Valsalva exacer-
ban el compromiso radicular por aumento de la presin del lquido
cefalorraqudeo (LCR).
Sntomas acompaantes. Afeccin de otras articulaciones, par-
tes blandas, otros rganos, fiebre, cuadros infecciosos previos o
concomitantes, sntomas psicosomticos.
Datos personales
La edad de aparicin y el sexo, por su relacin con determinadas
causas de lumbalgia, son datos tiles para guiarnos hacia una u otra
patologa.
Historia laboral. Es necesario conocer si la actividad que de-
sempea el sujeto puede ser el origen de su dolor, si relaciona am-
bos sucesos o mantiene expectativas al respecto (incapacidad,
compensacin, etc.).
Actividad fsica. Sedentarismo o ejercicio habitual.
Los hbitos txicos favorecen la aparicin de enfermedades
asociadas al dolor lumbar, como ocurre con el alcohol y la osteopo-
rosis o con la drogadiccin y las infecciones. El tabaco es un factor
de riesgo independiente para la lumbalgia.
Antecedentes patolgicos
Personales. Episodios previos de lumbalgia, diagnsticos, trata-
mientos y respuesta a los mismos. Alteraciones de la esttica cor-
T E M A M O N O G R F I C O
LUMBALGIAS
Categoras de dolor lumbar
Categora Estructura anatmica (Etiologas) Cualidad
Somtico superficial Piel, tejido celular subcutneo (celulitis, herpes zoster, sinus pilonidal) Dolor localizado, agudo, ardor
Somtico profundo Msculos, fascias, periostio, ligamentos, articulaciones, Difuso, sordo, penetrante. Contractura asociada,
vasos (contractura, artrosis, artritis) se modifica con la posicin
Radicular Raz espinal (hernia de disco, cola de caballo, estenosis espinal) Dolor irradiado, lancinante, latigazo, parestesias
Neurgeno Nervios perifricos (neuropata diabtica, meralgia parestsica) Quemazn, persistente, intenso
Visceral, referido Vsceras abdominales y plvicas, aorta (a travs de nervios vegetativos) Intermitente, clico, profundo
Psicgeno Corteza cerebral (trastorno de conversin, somatoforme, depresin) Variable
TABLA I
poral. Enfermedades reumticas y sistmicas conocidas. Interven-
ciones quirrgicas lumbares y en extremidades inferiores.
Familiares. De lumbalgia y enfermedades reumticas.
EXPLORACIN FSICA
En todos los pacientes realizaremos una exploracin fsica bsica,
profundizando en aquellos aspectos sobre los que nos ha orientado
la anamnesis. Es importante planificar la secuencia de actuacin
para evitar movilizaciones innecesarias al enfermo dolorido.
Inspeccin
Comienza desde que el sujeto entra en la consulta, pues su com-
portamiento nos informa sobre la gravedad del cuadro, las posturas
antilgicas, la actitud ante el dolor
Ha de estar de pie, desnudo, con los pies separados unos 10 cm,
los brazos colgando y de espaldas al explorador
4
. En la visin pos-
terior se valorar la presencia de: lesiones cutneas como lipoma-
tosis, neurofibromas e hipertricosis que sugieran patologa subya-
cente; asimetras con distinta altura de las crestas ilacas, pliegues
glteos o flexuras de las rodillas; incurvaciones laterales (p. ej., D1
no est centrada sobre el sacro), ya sea por actitudes antilgicas
con desviacin del tronco hacia un lado o por escoliosis, con rota-
ciones vertebrales sobre el eje vertical. Lateralmente, nos fijare-
mos en la posible rectificacin o el aumento de la lordosis fisiolgi-
ca lumbar y en las otras incurvaciones anteroposteriores de la co-
lumna.
Palpacin
Con el paciente inclinado hacia delante y apoyado sobre una mesa
o en decbito prono se deben palpar las apfisis espinosas y tejidos
circundantes (fig. 1). Esta maniobra permite localizar con exacti-
tud el dolor y sospechar ciertos procesos. Un escaln entre las
espinosas sugiere una espondilolistesis. Un ensanchamiento puede
significar una cifosis secundaria a una fractura vertebral anterior,
una espina bfida o un proceso invasivo. Este ltimo tambin se
manifiesta como un dolor apofisario localizado muy intenso. La
ciatalgia se reproduce mediante la presin sobre los puntos de Va-
lleix: glteo, pliegue interglteo, cara posterior del muslo, hueco
poplteo, peron y regin plantar media. El hallazgo ms frecuente
es el espasmo o aumento de tono de la musculatura paravertebral
relacionado con alteraciones mecnicas.
En ocasiones, la palpacin sirve para diferenciar patologas irra-
diadas o prximas al rea lumbar, como la coxigodinia (dolor a la
palpacin del coxis, sobre todo mediante tacto rectal), bursitis del
isquin (nalgas del tejedor, dolor en la tuberosidad isquitica),
sndrome iliolumbar (dolor en la cresta ilaca) y bursitis
trocantrea
5
. A veces, la palpacin de puntos gatillo en sndromes
miofasciales simula el recorrido de una citica.
Movilidad lumbar
Respecto a la flexibilidad, dadas las variaciones producidas por la
edad y la constitucin de cada individuo, no es tan importante la
cuantificacin como la simple observacin de las limitaciones y de
aquellas maniobras que desencadenan dolor.
En la flexin ventral hay que pedir al paciente que se incline
hacia delante sin doblar las rodillas. Participan tambin las arti-
culaciones coxofemorales, por lo que en vez de fijarnos en la dis-
tancia al suelo alcanzada, lo haremos sobre la lordosis: los suje-
tos sin alteraciones, al flexionarse, invierten la curvatura lumbar
hasta convertirla en cifosis; si existe un problema mecnico, per-
siste la lordosis. En general, el dolor producido por la flexin
proviene de elementos anteriores del raquis, incluida la patolo-
ga discal.
La prueba de Schber (fig. 2) es una medida de la flexin lum-
bar. Se marca a la altura de la apfisis espinosa de L5 y 10 cm por
encima; despus se mide la distancia entre los dos puntos, con el
enfermo realizando una flexin forzada
6
. Se considera normal si
con la flexin la distancia aumenta a 15 cm.
La extensin de la espalda, de unos 30, es difcil de valorar. Se
contrae la musculatura paravertebral, intensificando la lumbalgia
mecnica simple. El dolor originado por la extensin sugiere algu-
na alteracin en las estructuras posteriores, incluidas las articula-
ciones interapofisarias.
Con las flexiones laterales, la lnea de las espinosas describe cur-
vas de 40-50. Estn menos limitadas por el espasmo muscular
(contralateral) y reproducen el dolor de las articulaciones apofisa-
rias del mismo lado de la flexin.
La torsin del tronco se explora mejor con el paciente sentado.
Exploracin radicular
En el dolor lumbar irradiado, existen diversas maniobras que pre-
tenden desencadenar el dolor mediante la traccin de la durama-
dre que cubre la raz daada. No todo dolor producido es conclu-
yente: si es descrito ms como distensin muscular que radicular
(urente, tirn, hormigueo); cuando no sigue la distribucin de una
raz; si se exacerba el dolor lumbar local pero no irradiado. Asimis-
mo, una prueba negativa no descarta un compromiso nervioso y,
de hecho, a medida que aumenta la edad del paciente disminuye
la proporcin de resultados positivos. Algunas de estas maniobras
son
7, 8
:
Lasgue. Consiste en la elevacin de la pierna extendida con el
paciente en decbito supino (fig. 3). Es positiva cuando el dolor es
de carcter radicular, desencadenado en el territorio citico, cuan-
Historia y exploracin fsicas
A. Rodrguez Cardoso, M. Herrero Pardo de Donlebn y M.L. Palomo Pinto
T E M A M O N O G R F I C O
LUMBALGIAS
Estructuras palpables. Figura 1
Apfisis
espinosa
Sacro
Coxis
Tuberosidad
isquitica
Trocnter
mayor
Espina ilaca
posterosuperior
Cresta
ilaca
Intervertebral
L4-L5
Prueba de Schober. Figura 2
10 cm
L5
15 cm
L5
do la pierna est elevada entre 30 y 70. No es significativo el dolor
limitado a la regin lumbar o a la nalga o la sensacin de tirantez
en la cara posterior del muslo.
Lasgue contralateral. Se produce el dolor en el lado afectado al
elevar la otra pierna. Esto sugiere una herniacin central del disco.
Lasgue posterior (fig. 4). Con el enfermo en decbito prono, se
eleva la pierna con la rodilla flexionada. Ocasiona dolor si existe un
compromiso de las races altas (L2-L4).
Bragard. Si el Lasgue es positivo, se baja lentamente la pierna
hasta que cesan las molestias, y se realiza una dorsiflexin forzada
del pie que reproduce el dolor.
Neri. Por el mecanismo anterior de estiramiento de la raz, se
provoca el dolor mediante la flexin de la cabeza hacia el trax, con
las piernas colgando en sedestacin.
Todas las maniobras de Valsalva encaminadas a aumentar la
presin intraabdominal (esfuerzo defecatorio, toser, estornudar,
prueba de Djerine) e intratecal (compresin sobre las yugulares,
prueba de Naffzinguer-Jones) exacerba el dolor radicular.
El resto de la exploracin neurolgica confirmar si se trata de
una radiculopata y cul es el tronco nervioso implicado (diagnsti-
co topogrfico). En la figura 5 aparecen los hallazgos exploratorios
correspondientes al compromiso de cada raz en el examen de:
Musculatura. Si existe prdida de fuerza, hipo o atrofia de algn
grupo muscular, hay que valorar la posible incapacidad o dolor para
la dorsiflexin, la flexin plantar, la inversin o la eversin del pie y la
dorsiflexin del primer dedo. Las dos primeras tambin se exploran
pidiendo al paciente que camine sobre los talones y de puntillas.
Sensibilidad. En caso de presentar hipoanestesia o parestesias,
comprobaremos su correlacin con algn dermatoma.
Reflejos osteotendinosos: rotulianos y aquleos.
El cuadro de dolor lumbar irradiado ms comn es una citica
secundaria a una hernia discal, pero no hay que olvidar otras cau-
sas, como la estenosis del canal raqudeo (explorar si existe claudi-
cacin neurgena tras el ejercicio), una cruralgia (races L2-L4,
Lasgue posterior positivo) o la meralgia parestsica (algopareste-
sias limitadas a la cara lateral del muslo). Para descartar un sndro-
me de cola de caballo, en toda lumbalgia se debera examinar la
sensibilidad del perin y los genitales.
Tambin hay que valorar la respuesta extensora plantar (Babins-
ki) si nos queda alguna duda de una afeccin del tracto largo.
Exploracin de las articulaciones sacroilacas
El origen de un dolor lumbar puede hallarse en las articulaciones sacroi-
lacas, por lo que hay que estar familiarizados con su exploracin. La ins-
peccin, dada su profundidad, es de escaso valor y cuando est afectada,
puede doler a la palpacin de un punto situado bajo la espina ilaca pos-
teroinferior. Aunque ninguna es muy precisa y la mayora requieren la
integridad de las caderas, existen numerosas maniobras para movilizar
las sacroilacas
7
y comprobar si est en ellas el origen de la lumbalgia:
Maniobras de apertura y cierre. Traccin con ambas manos de
las espinas ilacas anteriores hacia fuera y abajo (apertura), o com-
presin de las crestas (cierre de la pelvis).
Fabere. Flexin, abduccin y rotacin externa del muslo, de
modo que el tobillo descanse sobre la rodilla contralateral adop-
tando las piernas la forma de un 4. Se sujeta el ilaco opuesto
mientras se fuerza la rodilla flexionada hacia la camilla (fig. 6).
Lewin. Con el enfermo en decbito lateral sobre el lado sano,
se presiona sobre la cresta ilaca.
Maniobras de cizalla. a) hiperflexin del muslo sobre el tronco y
la otra pierna extendida, en decbito supino, y b) hiperextensin
forzada del muslo con la rodilla flexionada, en decbito prono.
Pruebas para la deteccin de simuladores
Cuando sospechamos un componente psicgeno, la bsqueda de
compensacin, o los datos obtenidos en la exploracin no concuer-
dan con las molestias expresadas por el paciente, existen manio-
bras
9
que demuestran el componente funcional de la lumbalgia. El
test de Waddell est constituido por cinco pruebas:
1. Dolor o hipersensibilidad ante un contacto superficial.
2. Prueba de simulacin: dolor lumbar al realizar una presin
axial sobre el crneo.
3. Prueba de distraccin: si una maniobra especfica (p. ej. Las-
gue) es negativa para el dolor por distraer al paciente.
4. Incongruencia entre la localizacin de las alteraciones y la
neuroanatoma conocida.
5. Expresin o reaccin desproporcionada ante el dolor.
Es positivo si se dan tres o ms de las cinco pruebas. Otras ma-
niobras especficas de lumbocitica son:
Test de Hoover: se colocan las manos en los talones del enfer-
mo y se le pide que levante la pierna afectada; si existe alteracin,
presionar con la opuesta hacia abajo para ayudarse.
Maniobra de Lasgue. Figura 3
Maniobra de Lasgue posterior. Figura 4
Historia y exploracin fsicas
A. Rodrguez Cardoso, M. Herrero Pardo de Donlebn y M.L. Palomo Pinto
T E M A M O N O G R F I C O
LUMBALGIAS
Levantar su pierna cuando el individuo est sentado; sospe-
char si no se inclina o apoya hacia atrs.
Dorsiflexin del tobillo; no debera dolerle si la realizamos con
la rodilla flexionada.
Comentarios. Necesidad y validez de la exploracin
Como hemos mencionado previamente, es muy importante seguir
una sistemtica en el examen fsico, que puede ser: de pie (inspec-
cin, exploracin de la movilidad lumbar, marcha de taln y de
puntillas); de pie, apoyado hacia delante (palpacin); sentado (re-
flejos rotulianos y plantares, movimientos
del pie y dorsiflexin del dedo gordo); tum-
bado (maniobras de traccin radicular, re-
flejos aquleos, sensibilidad del perin, mo-
vilidad de rodillas y caderas). sta es la ex-
ploracin bsica que se debe llevar a cabo
ante toda lumbalgia. Si los datos obtenidos
sugieren una radiculopata, ampliaremos el
examen neurolgico. Cuando sospechemos
una afeccin no mecnica o el paciente no
responda al tratamiento en el plazo espera-
do, habr que realizar una exploracin sist-
mica, incluido un tacto rectal.
Casi todos los procedimientos descritos
tienen un valor relativo en funcin de la
edad del enfermo y la afeccin de otras arti-
culaciones
3
. Si adems estn basados en un
dato subjetivo, como el dolor, los hallazgos
exploratorios presentan baja reproducibili-
dad. Tampoco existe siempre una correla-
cin entre estos hallazgos y los obtenidos de
las pruebas de imagen en lo que respecta a
procesos patolgicos como la artrosis o el re-
sultado de la ciruga de la hernia discal en
las lumbociticas. Sin embargo, la explora-
cin es la principal herramienta de que dis-
ponemos para valorar a estos enfermos, y nos debe proporcionar
un diagnstico de aproximacin.
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Sndromes radiculares ms frecuentes. Figura 5
Distribucin del dolor Localizacin de la lesin
Disco
L3-L4
Raz L4
Disco
L4-L5
Raz L5
Disco
L5-S1
Raz S1
Prdida de fuerza
Inversin del pie
Dorsiflexin del
dedo gordo
Eversin del pie Aquleo
Reflejos intactos
Rotuliano
Reflejos afectados
Maniobra de Fabere. Figura 6
Historia y exploracin fsicas
A. Rodrguez Cardoso, M. Herrero Pardo de Donlebn y M.L. Palomo Pinto
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LUMBALGIAS