Historia Clnica

Interrogatorio

1. Ficha de Identificacin
Nombre _____________________________________________________________ Edad _________ aos Sexo M F
Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupacin ___________________Origen ___________ Reside ___________
Domicilio ____________________________________________________ Telfono ___________________________________________
Religin _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
*Marcar todas las que
apliquen y especificar
quien la ha padecido
Diabetes _________________________ Hipertensin ________________________ Cardiopata___________________________
Hepatopata________________________ Nefropata _________________________ Enf. Mentales________________________
Asma _____________________________ Cncer _____________________________ Enf. Alrgicas ________________________
Enf. Endcrinas ____________________ Otros_________________________________________________________________________
Interrogados y Negados
b) Personales Patolgicos
*Marcar todas las que apliquen y
especificar

Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________
Quirrgicos _____________________________________________________________________________________
Transfusionales __________________________________________________________________________________
Alergias Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________
Traumticos ____________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________
Adicciones ______________________________________________________________________________________
Otros________________________________________ __________________________________________________
c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. Bao diario c/3er da irregular / lav. dientes 1/da 2/da 3/da , / habitacin urbana rural todos los servicios letrina,
Tabaquismo __________cig/da/_______aos / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________ / Alimentacin ________veces/da__________Calidad
Deportes (act. Fsica/f) _____________________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes_____________ ltima desparasitacin__________________
d) Gineco obsttricos NO aplica
Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)______________________ Dismenorrea / FUM ________________ IVSA _______ No Parejas______
G_____ A_____ P_______ C______ FPP_______________ FUP ________________ Menp/Climaterio __________________________
Mt. Planificacin: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografa: _______________________________

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)












Tomatetumedicina.wordpress.com
Fecha: _______________________
4. Sntomas Generales
Astenia Adinamia anorexia fiebre prdida de peso

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,
rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo.
Sin datos patolgicos
Aparato cardiovascular. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)
Sin datos patolgicos
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz.
Sin datos patolgicos
Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.
Sin datos patolgicos
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.
Sin datos patolgicos
Aparato hematolgico. Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia
y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.
Sin datos patolgicos
Sistema endocrino. Bocio, letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.
Sin datos patolgicos
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sin datos patolgicos
Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.
Sin datos patolgicos
Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor)
Fonacin.
Sin datos patolgicos
Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad,
amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.
Sin datos patolgicos
6. Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente


Exploracin fsica
1. Signos Vitales
TA: mmHg / FC: lpm / FR: rpm / Temp. C / Peso Kg / Talla cm
2. Exploracin general
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado / Hidratacin: Buena Deshidratado / Coloracin: Adecuada Palidez Ictrico
Marcha normal Alt. Marcha ________________ / Otras alteraciones:

3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.) Marca segn corresponda y describe
1. cabeza Normocfalo / Cabello: Bien implantado Alopecia / Pupilas isocricas anisocria
Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento
Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares
2. cuello Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular
Pulsos palpables simtricos Alterados

3. trax Normolneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado
Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)
4. abdomen Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera
Dolor a la palpacin: No Si (Describir)
Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal Alterada (describir)
5. miembros Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
6. genitales


Impresin
diagnstica



Tratamiento


Tomatetumedicina.wordpress.com