Cetoacidosis diabtica Consiste en la trada bioqumica de hiperglucemia,
cetonemia y academia Una deficiencia relativa de insulina, y el exceso concurrente de hormonas de estrs, son causa de la perturbacin metablica.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) realizada por el Instituto Nacional de Salud Pblica en el ao 2012 de los 6.4 millones de adultos que se saben con Diabetes Mellitus 1.8 millones presenta complicaciones agudas. Entre las complicaciones se sita la cetoacidosis diabtica (CAD) y consiste en la trada bioqumica de hiperglucemia, cetonemia y acidemia; una deficiencia relativa de insulina, y el exceso concurrente de hormonas de estrs, son causa de la perturbacin metablica, los factores precipitantes son:
Infecciones. Tratamiento inadecuado Debut de la diabetes Estrs Sobre insulinizacin crnica grave Medicamentos.
JUSTIFICACIN. Conocer los principales daos que causa la ceto acidosis diabtica interdisciplinarios y de enfermera para la mejora clnica del paciente utilizando los patrones funcionales de marjory Gordon y jerarquizando los ms alterados para poder brindar cuidados especficos interdisciplinarios y de enfermera para la mejora clnica del paciente utilizando los patrones funcionales de marjory Gordon y jerarquizando los ms alterados. OBJETIVOS:
Valorar las necesidades primordiales del paciente enfocndome en su problema real que presenta actualmente.
Realizar actividades de enfermera adecuadas para la mejora clnica del paciente.
Valorar la recuperacin del paciente despus de las intervenciones efectuadas. MARCO TEORICO. CETOACIDOSIS DIABTICA Concepto La cetoacidosis diabtica es una descompensacin metablica de la diabetes caracterizada por: HIPERGLUCEMIA > 200 mg/dl CETONEMIA betahidroxibutirico >3 mmol/L + Acetoacetato y cetonuria ACIDOSIS pH<7.3 DESHIDRATACIN y prdida de electrolitos.
EPIDEMIOLOGA La incidencia anual vara entre 4-8 episodios por cada 1000 pacientes al ao y es causa del 20 al 30% de las formas de presentacin de una diabetes tipo 1 e inicialmente se caracteriza por una produccin aumentada de cuerpos cetnicos con elevadas concentraciones plasmticas de los cidos acetoacticos e hidroxibutrico.
FACTORES DE RIESGO Insulina Inicio de una Diabetes Juvenil Infecciones: Neumonas Infecciones respiratorias de vas altas Amigdalitis Infecciones Urinarias Colecistitis Vasculares: Infarto de Miocardio Enfermedad Cerebro Vascular Traumatismos graves Estrs Psqui SIGNOS Y SNTOMAS: Caractersticamente encontramos la cetoacidosis diabetica en pacientes jvenes quienes muchas veces debutan de esta forma de una Diabetes Mellitus tipo 1. Estos pacientes ingresan generalmente con:
Alteraciones del nivel de conciencia que van desde la simple desorientacin y somnolencia hasta el estupor y el coma.
Fetor cetnico (aliento con olor a manzanas).
Es muy frecuente la presencia de un patrn ventilatorio profundo y variable en cuanto a frecuencia producto de una marcada acidosis metablica conocido como respiracin de Kussmaul que aun cuando no es patognomnico de la CAD le es muy caracterstico. Este tipo de respiracin puede llegar a confundir al medico al interpretarlo como una disfuncin primaria de tipo respiratorio.
Los vmitos Poliuria hipotensin, Hipotermia Dolor Abdominal 75% Vmitos 65%
Tal vez los datos mas orientadores y fciles de obtener son los niveles de glicemia (entre 250 y 300 mg/dl) y la presencia de cuerpos cetnicos en orina, los que asociados a un pH < 7.3, un Bicarbonato Serico < 15 mEq/lt; Cuerpos Cetnicos sricos Positivos. Criterios Diagnsticos de CAD y EHH
Diagnstico En todo caso sugerimos la realizacin de determinaciones analticas como Hematocrito, Hemoglobina, Cuenta y frmula leucocitaria para evidenciar el nivel de hemoconcentracin y la asociacin de procesos infecciosos; urea y creatinina para identificar la eventual retencin de cuerpos azoados; niveles amilasa y lipasa sricas en bsqueda de pancreatitis en cuadros dolorosos abdominales severos; gasometra arterial, sodio y cloro en sangre para el clculo del anion gap a fin de hacer evidente la presencia de una acidosis metablica de anion gap elevado tpica de CAD.
TRATAMIENTO Hoy en da se reconocen como complicaciones graves de la CAD a la acidosis respiratoria, el shock, la presencia de arritmias, la insuficiencia cardiaca, la hipokalemia; el pH de ingreso menor de 7,10 e insuficiencia renal aguda y todas ellas implican alto riesgo de mortalidad por lo que estos pacientes idealmente deben ser manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Medidas Generales. A todo paciente con franco deterioro del nivel de conciencia ingresado en nuestras emergencias es prudente el dejarlo en dieta absoluta al menos mientras obtenemos un mejor estado neurolgico y garanticemos estabilidad hemodinmica; es de vital importancia el abordaje venoso con adecuados catteres que permitan el rpido y eficiente suministro de lquidos va parenteral, reservando el uso de catteres centrales de forma imprescindible, para el manejo de lquidos en ancianos, cardipatas u otras condiciones con alto riesgo de sobrecarga de volumen. As mismo el abordaje o cateterizacin vesical con control horario de la diuresis es de gran importancia en pacientes poco colaboradores como medida de monitoreo del medio interno y de la expansin con volumen as como de la respuesta a los frmacos administrados.
Una inquietud frecuente en el medico que maneja una CAD es cada cuanto tiempo se debe monitorizar la glicemia, expertos sugieren que esta debe ser medida a la hora de haber iniciado la infusin de insulina o luego de cualquier cambio en la velocidad de infusin de la misma, luego cada 2 horas si no hay cambios luego de 2 series de chequeo de 1 hora y posteriormente cada 4 horas si no hay cambios luego de 2 series de chequeo de 2 horas. Obviamente el monitoreo del nivel de conciencia, frecuencia cardiaca, presin arterial, temperatura y si es posible saturacin por pulsioximetria son elementos que ayudan a la evaluacin de la respuesta y nos mantienen alertas en cuanto a la aparicin de complicaciones en fase precoz.
Tratamiento Especfico: El manejo de la CAD requiere principalmente de la correccin de la deshidratacin, de la hiperglicemia y del disbalance electroltico:
a. Lquidos: La terapia inicial con lquidos va dirigida hacia la expansin del volumen intra vascular y restaurar la perfusin renal en los pacientes severamente deshidratados. En ausencia de compromiso cardiaco se debe iniciar con solucin salina isotnica al 0,9% infundida a una velocidad de 15-20 cc/ K lo que en el adulto promedio equivale a 1 a 1,5 litros durante la primera hora
Luego de la primera hora las guas de la ADA plantean el uso de 0,45% cuando el sodio srico se encuentre normal o elevado o 0,9% cuando nos encontremos con hiponatremia
b. Insulina: A menos que exista hipokalemia, el tratamiento de eleccin para la CAD moderada y severa lo constituye la instalacin de una infusin de insulina cristalina. Aun cuando en adultos se recomienda la administracin previa de un bolo de insulina cristalina endovenoso de 0,15 unids/Kg, en nios dicho bolo no es recomendable. Al momento de corregir una eventual hipokalemia se procede preparar una infusin continua de insulina cristalina y se inicia en ambos grupos de pacientes a una velocidad de 0.1 unids/Kg/h (5-7 unids/h en adultos). Dicha infusin se prepara mezclando de 50 unids en 250 cc de 0,9% lo que equivale a 1 unid/5cc, se sugiere impregnar las paredes del sistema de infusin con los primeros 50cc de la infusin.
Si con esta dosis de insulina la glucosa no cae entre 50 -75 mg/dl en la primera hora se debe evaluar el estado de hidratacin del paciente y segn el cual, si es aceptable, se aumenta al doble la velocidad de infusin en forma sucesiva cada hora hasta lograr una meta de disminucin de la glicemia que oscila entre 50 y 75 mg/dl. Si la glicemia cae a mas de 100 mg/dl se disminuye la velocidad de infusin a la mitad. Una vez que la glicemia disminuya a menos de 250 mg/dl se debe agregar en goteo aparte dextrosa al 5%3,4,6 a menos que aclaren los Cuerpos Cetnicos (CC) y el paciente sea capaz de tomar lquidos, no obstante, si aun hay presencia de CC o el bicarbonato srico sea menor de 18 mEq/lt pudieran ser necesarias dextrosas al 10% o 20% si la glicemia cae a menos de 100 mg/dl 2 . Se debe mantener la infusin hasta que el bicarbonato sea mayor o igual a 18mEq/Lt por al menos 7 horas para lograr una completa resolucin de la CAD y prevenir una recaida2
CASO CLNICO.
Paciente femenina de 40 aos de edad con diagnsticos de ceto acidosis diabtica, se encuentra bajo sedacin inducida con un ramsay de 5, presenta respuesta a estmulos dolorosos, palidez y resequedad generalizada de tegumentos, presenta ventilacin mecnica controlada parmetros establesidos , con sonda nasogstrica para alimentacin artesanal forzada, mucosa oral deshidratada con laceracin en carrillo izquierdo, catter central funcional sin datos de infeccin, laceracin en miembro superior izquierdo a nivel del codo, multi puncionada en miembros superiores, abdomen globoso y depreciable ala palpacin, genitales de acuerdo a edad y genero con presencia de sonda vesical a derivacin drenando orina clara y moderada, con presencia de edema +++ en miembros inferiores.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre finada por evento vascular cerebral a los 70 aos de edad. Padre finado por insuficiencia renal crnica consecuente de diabetes mellitus tipo 2. Hermana con hipertensin arterial con tratamiento y control en su unidad mdica. Abuelos paterno finado de neumona a los 67 aos de edad. Hermano con diabetes mellitus controlado desde hace 6 aos.
ANTECEDENTES NO PATOLGICOS. Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, hacinamientos negativos, niega tener zoonosis. Refiere que su alimentacin es controlada y controlada en cantidad, con estricto control de lquidos. Su higiene personal refiere que es diario. Niega toxicomanas, niega tabaquismo o alcoholismo.
ANTECEDENTES PATOLGICOS. Se realiz una apendicetoma a los 12 aos sin complicaciones posteriores. Los familiares refieren no tener transfusiones.
PADECIMIENTO ACTUAL. El diagnostico actual de la pacientes es ceto acidosis diabtica.
11 PATRONES FUNCIONALES. Valoracin Por Patrones Funcionales De Salud segn Marjory Gordon.
Patrn 1: percepcin de la salud Este patrn no puede ser evaluado puesto que la paciente esta bajo sedacin.
Patrn 2: nutricional-metablico La paciente no haba tenido perdido en el apetito antes de ingresar al hospital, ni se ha observado una prdida de peso valorable. aunque actualmente se le brinda alimento por sonda nasogstrica con alimentacin artesanal. Habitualmente realizaba tres comidas diarias (desayuno, comida y cena) y no solia comer nada entre stas. Lleva una dieta normal baja en sal y baja en protenas, por su diabetes mellitus. La familia describe que intenta que sea lo ms variada posible. No hay ningn alimento que le siente mal. La se mantena en restriccin hdrica por las disminucin de la funcin renal que precentaba.
Patrn 3: Eliminacin La paciente no presentaba ni incontinencia fecal ni urinaria. Con el paso de los aos, su funcin renal ha ido disminuyendo y con ello la cantidad y calidad de la orina. Manifiesta oliguria, y una orina espumosa y de color y olor fuertes. Refieren los familiares que sus deposiciones son slidas aunque con presencia de estreimiento, excreta solo 1 vez por da. Actualmente en la hospitalizacin con el control estricto de liquidos de a detectado que egresa menor nmero de lquido del que es ingerido. Hay aumento significativo del volumen de sus miembros plvicos valorado godet de 3 cruces.
Patrn 4: Actividad y Ejercicio La paciente tiene exclusivamente la movilidad limitada es una paciente postrada que se moviliza solo en la camilla. Habitualmente, no suele hacer regularmente ningn tipo de deporte aerbico de elevada intensidad, pero diariamente sala con un familiar durante aproximadamente una hora a caminar. Actualmente se encuentra con apoyo ventilatorio continuo con parmetros establecidos. Su presin arterial ha tenido u significativo aumento: 130/90
Patrn 5: Reposo Sueo El patrn no puede ser valorado puesto que la paciente esta bajo sedacin inducida con ramsay de 5.
Patrn 6: Cognitivo Perceptual La paciente no presentaba problemas de audicin, ni vicion. Solo refieren que utilizaba gafas para vista cansada.
Patrn 7: Autopercepcin Auto concepto La consideran una persona extrovertida, alegre y optimista. Sin embargo manifiestan la sensacin de temor y preocupacin hacia lo desconocido en relacin a su estado de salud actual y futuro, al cambio de vida tan intenso, a que su situacin empeore o pueda llevar a peores situaciones en un futuro prximo por complicaciones debidas al tratamiento que ha empezado.
Patrn 8: Rol Relaciones La paciente no trabajaba es ama de casa, es madre de 3 hijos dos de los cuales ya trabaja, vive con uno de sus hijos y su esposo, la familia refiere que son un ncleo familiar muy unido, este patrn no es una prioridad para valorar.
Patrn 9: Sexualidad Reproduccin La paciente, est casada desde hace cuarenta y siete aos. Se cas alos veinte en, la pareja tuvo tres hijos, que son un continuo apoyo en el transcurso de su enfermedad. La sexualidad de la paciente se ve afectada puesto que la enfermedad es una gran intervencin.
Patrn 10: Afrontamiento - Tolerancia al estrs La familia opina que ser algo difcil afrontar este nuevo padecimiento de la paciente. En la paciente no puede ser aplicado pues la paciente se encuentra en estado crtico
Patrn 11: Valores Creencias Los familiares definen que es catlica. Desde pequea tiene creencias religiosas que se las comenzaron a inculcar durante su infancia en la familia. Aunque no creen que su religin influya en su estado de salud actual
JERARQUIZACIN. Jerarquizacin de los 3 patrones principales que son afectados.
Patrn 2: nutricional-metablico La paciente no haba tenido perdido en el apetito antes de ingresar al hospital, ni se ha observado una prdida de peso valorable. Aunque actualmente se le brinda alimento por sonda nasogstrica con alimentacin artesanal. Habitualmente realizaba tres comidas diarias (desayuno, comida y cena) y no solia comer nada entre stas. Lleva una dieta normal baja en sal y baja en protenas, por su diabetes mellitus. La familia describe que intenta que sea lo ms variada posible. No hay ningn alimento que le siente mal. La se mantena en restriccin hdrica por las disminucin de la funcin renal que presentaba. Diagnostico de enfermera: Deterioro de la deglucin.
Patrn 4: Actividad y Ejercicio La paciente tiene exclusivamente la movilidad limitada es una paciente postrada que se moviliza solo en la camilla. Habitualmente, no suele hacer regularmente ningn tipo de deporte aerbico de elevada intensidad, pero diariamente sala con un familiar durante aproximadamente una hora a caminar. Actualmente se encuentra con apoyo ventilatorio continuo con parmetros establecidos. Su presin arterial ha tenido u significativo aumento: 130/90 Diagnostico de enfermera: Deterioro de la ventilacin espontanea
Patrn 3: Eliminacin La paciente no presentaba ni incontinencia fecal ni urinaria. Con el paso de los aos, su funcin renal ha ido disminuyendo y con ello la cantidad y calidad de la orina. Manifiesta oliguria, y una orina espumosa y de color y olor fuertes. Refieren los familiares que sus deposiciones son slidas aunque con presencia de estreimiento, excreta solo 1 vez por da. Actualmente en la hospitalizacin con el control estricto de liquidos de a detectado que egresa menor nmero de lquido del que es ingerido. Hay aumento significativo del volumen de sus miembros plvicos valorado godet de 3 cruces. Diagnostico de enfermera: Exceso de volumen de lquidos
PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERIA Dominio Nutricin DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Exceso del volumen de liquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores m/p edema en miembros pelvicos Clase Hidratacin Definicin Aumento de la retencin de lquidos isotnicos
CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) Dominio Salud fisiolgica Clase Lquidos y electrolitos Escala de medicin/puntuacin DIANA Resultados Indicadores Mantener Aumentar 1 Equilibrio hdrico Edema perifrico Entradas y salidas diarias de lquidos Control de lquidos Moderadamente comprometido Sustancialmente comprometido Sustancialmente comprometido No comprometido No comprometido No comprometido Definicin Equilibrio de agua en los componentes intracelulares y extracelulares del organismo CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) INTERVENCIN Manejo de lquidos Fundamento Definicin Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir complicaciones
En el manejo del edema es fundamental cmo hacer el diagnstico y el uso correcto de los diurticos. Se describen 3 clasificaciones de edema por simetra, por volemia y por volumen arterial efectivo. Se recuerda la importancia de las fuerzas de Starling en la gnesis de los estados edematosos. Para el manejo se dividen los estados edematosos en tres grupos: 1) los que tienen volumen arterial efectivo disminuido 2) los que tienen aumento de la absorcin hidroelectroltica como factor primario 3) un grupo heterogneo de edemas que suelen ser ms frecuentes en las mujeres que como veremos son menos conocidos, pero no por eso menos frecuentes.
Clase Campo Actividades
-Monitorizar el sondaje vesical -Vigilar el estado de retencin de lquidos -Evaluar y ubicar la extensin del edema -Administrar los diurticos EJECUCIN EVALUACIN Fecha Hora
Se ministran los diurticos
Se evala el nivel de edema y la zona donde se ubica
Control de liquidos ingresos y egreso por sonda vesical
El paciente responde de forma indicada ala ministracin de diurticos hay una disminucin notable del volumen de sus miembros plvicos
PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERIA Dominio 4: Actividad / reposos DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Deterioro de la ventilacin espontanea r/c factores metablicos m/p disminucin de la precio de oxigeno Clase Respuesta cardiovascular/ pulmonar Definicin Disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida.
CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) Dominio Clase Escala de medicin/puntuacin DIANA Resultados Indicadores Mantener Aumentar 1 Signos vitales, ventilacin espontanea Frecuencia respiratoria Utilizacin e msculos exesorios para respiracin Dificultad respiratoria Desviacin moderada del rango Desviacin moderada del rango Desviacin moderada del rango Sin desviacin del rango normal Sin desviacin del rango normal Sin desviacin del rango normal Definicin Monitorizacin continua de constantes vitales CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) INTERVENCIN Manejo de vas areas, monitorizacin respiratoria Fundamento Definicin
La administracin inadecuada del oxgeno, tanto en la modalidad como en la dosis (concentracin y tiempo) puede ser contraproducente en ciertas enfermedades, en las que puede incluso empeorar su situacin, como puede ocurrir en ciertos enfermos respiratorios crnicos en los que una inhalacin excesiva de oxgeno, podra determinar una elevacin de la concentracin del gas en sangre que es capaz de inhibir el estmulo que procede de los receptores sensibles. Esto deprime el ritmo respiratorio incluso en presencia de una concentracin elevada de CO 2 .
Clase Campo Actividades Administrar aire u oxigeno humidificados si procede Administrar broncodilatadores si procede Colocar al paciente en posicin que permita que el potencial de ventilacin sea mximo. Regular la ingesta de lquidos para optimizar el equilibrio de lquidos
EJECUCIN EVALUACIN Fecha Hora
Se le administra oxigeno atreves de apoyo ventilatorio controlado con parmetros establecidos, en constante vigilancia con oximetras arteriales
El paciente deja de tener dificultad respiratoria posterior a la ventilacin mecnica dejando de utilizar msculos externos para respirar.
PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERIA Dominio DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA Deterioro de la deglucin r/c transtornos respiratorios m/p obstruccin mecnica (tubo ventilatorio) Clase Definicin Funcionamiento anormal del mecanismo de deglucin asociados con dficit de la estructura o funcionamiento oral, farngea o esofgica.
CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC) Dominio II Salud fisiologica Clase (R) nutricion Escala de medicin/puntuacin DIANA Resultados Indicadores Mantener Aumentar 1 Capacitacin de la masticacin Momento del reflejo de la deglucin Esfuerzo deglutorio Levemente comprometido Levemente comprometido Levemente comprometido Sin compromiso aparente Sin compromiso aparente Sin compromiso aparente Definicin Transito seguro de liquidos y/o solidos desde la boca hacia el estomago
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) INTERVENCIN Ayuda con los autocuidados:alimentacion Fundamento Definicin La deglucin es una funcin muscular compleja en la que actan msculos de la respiracin y del aparato gastrointestinal cuyo objeto es el transporte del bolo alimenticio y tambin la limpieza del tracto respiratorio
Clase Campo Actividades
Controlar la capacidad de deglutir del paciente Asegurar la capacidad adecuada para facilitar la deglucin Alimentacin forzada si procede EJECUCIN EVALUACIN Fecha Hora
Encuato el paciente sea extuvado dar papilla para reponer su funcin deglutiva, si no funcionara tendra que continuar con alimentacin de forzada.
El paciente sigue bajo sedacin inducida se le brinda educacin a la familia sobre cuidados pos-extuvacion para reanudar su funcin deglutiva
CONCLUSIN La importancia de la vigilancia de los pacientes que presentan cetoacidosis producida por diabetes es muy importante porque si no se realizan las actividades adecuadas se puede producir problemas mayores en el funcionamiento orgnico del paciente causndole la muerte o que el paciente tenga secuelas permanentes. Cuidado y monitorizacin continua es un factor muy importante en el cuidado de enfermera en estos pacientes para detectar las alteraciones de forma oportuna y poder realizar las intervenciones adecudas.
BIBLIOGRAFA. Guerrero lobo Carmen. Revista de costa rica y centro amrica. Manejo de edema.(2010)disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/580/art5.pdf
Monroy Guillermina Silvia. el arte del cuidado. Paciente con ceto acidosis diabetica y riesgo de sndrome desuso.(2013).disponible en: http://journals.iztacala.unam.mx/index.php/cuidarte/article/viewFile/264/292