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Manual de Urgencias 12 de Octubre
Manual de Urgencias 12 de Octubre
de Diagnstico
y Teraputica Mdica
Hospital Universitario 12 de Octubre
Introduccin a la prctica clnica III
Primera edicin 1985
Segunda edicin 1990
Reimpresin 1991
Tercera edicin 1994
Cuarta edicin 1998
Quinta edicin 2003
Reimpresin 2004
Reimpresin 2005
Sexta edicin 2007
1990. F. Gutirrez Rodero y J. de D. Garca Daz.
1994. D. Carnevali Ruiz, P. Medina Iglesias, C. Pastor Valverde, D. Snchez Manzano,
J. A. Satu Bartolom.
1998. M. S. Acedo Gutirrez, A. Barrios Blandino, R. Daz Simn, S. Orche Galindo,
R. M. Sanz Garca.
2003. A. Blanco-Echevarra, L. Cea-Calvo, M. E. Garca-Gil, A. Menassa,
V. J. Moreno-Cuerda, G. Muoz-Delgado, J. Olalla, J. F. Varona.
2007. A. B. Carlavilla Martnez, F. J. Castelbn Fernndez, J. I. Garca Snchez,
V. Gracia Lorenzo, C. Ibero Esparza, A. Lalueza Blanco, J. Llenas Garca, J. Torres Macho, M.
Yebra Yebra.
Reservados todos los derechos.
Ninguna parte de este libro, o su totalidad, puede ser reproducida, transmitida o almacenada por cual-
quier medio electrnico o mecnico, fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin de informa-
cin sin el permiso previo por escrito de los Editores titulares del Copyright.
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Impresin: EGRAF, S. A. - Luis I, nms. 3 al 7- 28031 Madrid.
IV Manual de diagnstico y teraputica mdica
Disponible on line:
Manual
de Diagnstico
y Teraputica Mdica
6
a
edicin
Editores (por orden alfabtico)
A. B. Carlavilla Martnez
F. J. Castelbn Fernndez
J. I. Garca Snchez
V. Gracia Lorenzo
C. Ibero Esparza
A. Lalueza Blanco
J. Llenas Garca
J. Torres Macho
M. Yebra Yebra.
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid
Introduccin a la prctica clnica V
Nota
Los autores y editores del Manual han puesto especial cuidado en que las dosis y pautas
de manejo de los frmacos descritos se correspondan con las normas aceptadas en el momento
de su publicacin. Esta publicacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y
no son necesariamente los de MERCK & CO., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. Cualquier
producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con el prospecto del
fabricante.
Los editores
Introduccin a la prctica clnica IX
Presentacin
La puesta en marcha de la sexta edicin del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica
ha sido un trabajo muy difcil, que a priori se planteaba como un autntico reto, dada la eleva-
da calidad de ediciones previas y la gran difusin de las mismas, que ha convertido este texto
en referencia clsica entre los mdicos asistenciales en Espaa.
Los textos previos han constituido una base excepcional. La labor de este equipo editorial
ha sido la de actualizar las ediciones previas y aadir nuevos captulos y apartados de inters
creciente en nuestro medio.
En estas pginas encuentran muchas horas de trabajo de autores, asesores y de los propios
editores con la ilusin y finalidad de elaborar un manual con una alta calidad cientfica, sin per-
der su funcionalidad. Esto lo convierte en un libro de consulta, o de iniciacin en el estudio de
algunos temas, con una rpida accesibilidad a este conocimiento de la que carecen los grandes
tratados de Medicina Interna, que tambin han servido de inestimable fuente de la que beber
para elaborar esta obra.
Es justo y obligado reflejar aqu nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que han
permitido que toda nuestra labor haya llegado hasta el final.
El trabajo que realizamos todos los mdicos que hemos colaborado en este texto es ade-
ms el fruto del continuo reto en que se convierte cada uno de nuestros pacientes, as como del
acicate que supone desarrollar la labor asistencial con un equipo profesional tan extraordinario
como el que existe en el Hospital Universitario Doce de Octubre. Gracias a todos ellos.
La verdadera ciencia ensea, por encima de todo, a dudar y a ser ignorante.
(Miguel de Unamuno)
LOS EDITORES
Introduccin a la prctica clnica XI
Prlogo
En este tiempo de progreso acelerado de la informacin y la comunicacin de la prxima
implantacin de la historia clnica electrnica, y del desarrollo de la telemedicina, y la evolu-
cin constante de la medicina aparece una nueva edicin del Manual de Diagnstico y Tera-
putica Mdica, que nos recuerda que estos desarrollos no son incompatibles con el estudio, la
reflexin, y la bsqueda de soluciones para los problemas que nos presenta el paciente en el
da a da.
Este Manual revisado y puesto al da, con sus tablas, guas clnicas y protocolos homo-
geneizados forman una herramienta til para los residentes en formacin, los mdicos de guar-
dia hospitalaria y aquellos otros mdicos del mbito extrahospitalaario que necesitan tenerlo
cerca en momentos de duda e incertidumbre en el quehacer diario.
Es de agradecer el esfuerzo realizado por los residentes, los mdicos de plantilla que les
han supervisado, los coordinadores, editores, y todos aquellos que han colaborado para que
este Manual vea nuevamente la luz y ayude de forma fundamental a la formacin de los resi-
dentes de nuestro hospital.
La Comisin de Docencia del Hospital Universitario 12 de Octubre se siente orgullosa de
que una nueva generacin de residentes siga los pasos de sus antecesores y se hayan puesto a
la tarea de realizar este esplndido Manual y dejan la puerta abierta para que nuevas promo-
ciones de residentes tengan un ejemplo a seguir.
Por ltimo, la Comisin de Docencia agradece la deferencia que han tenido por permi-
tirnos prologar esta nueva edicin del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica.
Dr. Carmelo Serrano
Presidente Comisin de Docencia
Introduccin a la prctica clnica XIII
ndice temtico
Pgs.
Presentacin ................................................................................................................. IX
Prlogo ......................................................................................................................... XI
PATOLOGA GENERAL
1. Introduccin a la prctica clnica. .................................................................. 1
2 Tcnicas y procedimientos instrumentales .................................................... 9
3 Resucitacin cardiopulmonar......................................................................... 27
4 Valoracin inicial del paciente politraumatizado ......................................... 39
5 Shock................................................................................................................. 49
6 Analgesia y sedacin ........................................................................................ 59
7 Disnea................................................................................................................ 73
8 Sncope .............................................................................................................. 81
9 Dolor torcico................................................................................................... 89
10 Dolor abdominal agudo ................................................................................... 95
11 Lumbalgia......................................................................................................... 103
12 Monoartritis y poliartritis ............................................................................... 107
13 Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la
temperatura...................................................................................................... 119
14 Urgencias urolgicas........................................................................................ 131
15 Urgencias oftalmolgicas................................................................................. 147
16 Patologa otorrinolaringolgica ...................................................................... 161
17 Patologa dermatolgica ms frecuente. Urticaria y angioedema............... 175
18 Urgencias psiquitricas ms frecuentes ......................................................... 193
CARDIOCIRCULATORIO
19 Insuficiencia cardaca ...................................................................................... 205
20 Arritmias........................................................................................................... 217
21 Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica ............................................. 243
22 Valvulopatas .................................................................................................... 267
23 Enfermedades del pericardio y de los grandes vasos.................................... 281
NEUMOLOGA
24 Insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no invasiva...................... 293
25 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sndrome de apnea hipopnea
del sueo. Hipertensin pulmonar.................................................................. 307
26 Tos y hemoptisis ............................................................................................... 323
27 Patologa pleural .............................................................................................. 335
28 Enfermedad tromboemblica venosa............................................................. 347
29 Asma.................................................................................................................. 365
30 Enfermedad intersticial pulmonar difusa. Fibrosis pulmonar idioptica....... 379
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
31 Bacteriemia y sepsis ......................................................................................... 389
32 Endocarditis infecciosa.................................................................................... 401
33 Infecciones de vas respiratorias..................................................................... 417
34 Infecciones intraabdominales ......................................................................... 429
35 Infecciones del tracto urinario........................................................................ 441
36 Enfermedades de transmisin sexual ............................................................. 455
37 Infecciones osteoarticulares y de partes blandas .......................................... 469
38 Infecciones del sistema nervioso central ........................................................ 481
39 Tuberculosis...................................................................................................... 495
40 Infeccin por VIH............................................................................................ 511
41 Infecciones del paciente inmunocomprometido ............................................ 533
42 Infecciones nosocomiales ................................................................................. 545
43 Fiebre en el viajero y en el inmigrante........................................................... 561
44 Exposicin accidental a material biolgico.................................................... 575
APARATO DIGESTIVO
45 Ictericia ............................................................................................................. 585
46 Ascitis ................................................................................................................ 593
47 Hemorragia digestiva....................................................................................... 601
48 Diarrea aguda y crnica .................................................................................. 621
XIV
Pgs.
49 Enfermedad inflamatoria intestinal ............................................................... 635
50 Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante.................................................. 653
51 Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones ..................... 675
52 Pancreatitis ....................................................................................................... 697
NEFROLOGA
53 Anomalas urinarias asintomticas. Orientacin diagnstica del sndrome
nefrtico y del sndrome nefrtico................................................................... 711
54 Fracaso renal agudo......................................................................................... 721
55 Insuficiencia renal crnica .............................................................................. 735
56 Hipertensin arterial ....................................................................................... 749
57 Trastornos del equilibrio cido-base.............................................................. 765
58 Trastornos hidroelectrolticos......................................................................... 779
ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN
59 Principios de nutricin .................................................................................... 797
60 Enfermedades del tiroides............................................................................... 815
61 Patologa suprarrenal ...................................................................................... 835
62 Diabetes mellitus. Hipoglucemia..................................................................... 857
63 Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis ... 881
64 Trastornos lipdicos ......................................................................................... 901
HEMATOLOGA Y ONCOLOGA
65 Anemia .............................................................................................................. 909
66 Leucopenia, trombopenia y pancitopenia...................................................... 923
67 Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin.............................................. 931
68 Hemoterapia ..................................................................................................... 943
69 Adenopatas y esplenomegalia ........................................................................ 951
70 Urgencias oncolgicas...................................................................................... 961
NEUROLOGA
71 Cefaleas y lgias craneofaciales ...................................................................... 969
72 Alteraciones del nivel de conciencia. Coma................................................... 983
73 Sndrome confusional agudo. Demencia........................................................ 997
74 Prdida de fuerza ............................................................................................. 1013
75 Enfermedad cerebrovascular.......................................................................... 1027
76 Trastornos del movimiento ............................................................................. 1047
77 Crisis comiciales ............................................................................................... 1063
XV
Pgs.
TOXICOLOGA
78 Trastornos relacionados con el consumo de alcohol ..................................... 1075
79 Trastornos relacionados con el consumo de drogas...................................... 1087
80 Intoxicaciones ................................................................................................... 1097
APNDICES
I Valores de referencia de laboratorio ........................................................... 1125
II Ajuste de la dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal crnica... 1151
III Niveles plasmticos de frmacos.................................................................. 1157
IV Frmacos y embarazo ................................................................................... 1165
V Antimicrobianos ............................................................................................ 1169
VI Clculo de la superficie corporal ................................................................. 1177
VII Frmacos usados en perfusin continua intravenosa ................................ 1179
VIII Composicin de las soluciones intravenosas ms utilizadas...................... 1183
IX Criterios de clasificacin en Reumatologa................................................. 1185
X Parmetros y frmulas de uso habitual en clnica ..................................... 1191
XI Enfermedades de Declaracin Obligatoria ................................................ 1193
NDICE ALFABTICO ........................................................................................... 1195
XVI
Pgs.
La Medicina es una profesin de Servicio, que existe no por s misma, sino por su utili-
dad para los dems. La prctica clnica, integra una serie de conocimientos cientficos y mdi-
cos con unas habilidades y actitudes para su aplicacin para un paciente concreto. Precisa de
una relacin mdico/paciente, y se lleva a cabo en un medio: consultorio, hospital o despacho
mdico. El conjunto de documentos en que se refleja este encuentro es la historia clnica.
Como toda actividad clnica est fundada en unas normas ticas.
I. RELACIN MDICO/PACIENTE
El paciente cuando acude al mdico demanda ayuda tcnica y profesional que le permita res-
tablecer la salud, mejorarla y conocer lo que le sucede, as como cual ser su pronstico. Necesita
sentirse escuchado, comprendido, y acompaado. Demanda del mdico su inters como persona,
esto es, solicita atencin y comprensin. Espera de la capacidad profesional y de la tecnologa
mdica una solucin para su problema. Desea ser informado en un grado razonable y, cuando no
exista posibilidad de curacin no sentirse abandonado. En nuestros das, el paciente est cada vez
ms informado, aunque no siempre correctamente, a travs de revistas de divulgacin medica, pro-
gramas de radio y televisin, enciclopedias, club de enfermos, internet, etc. Por tanto, demanda y
plantea mayores exigencias del mdico. El mdico para dar una respuesta adecuada, precisa tener
unas bases profundas de conocimientos, no slo de biologa aplicada, sino tambin de otras cien-
cias, como psicologa, sociologa, antropologa y economa. Aun a pesar de esto la medicina como
ciencia es incompleta, pero no debemos olvidar que la ciencia en si misma y por naturaleza es
incompleta. Con frecuencia el medico se siente insatisfecho por su falta de conocimientos. Pero
esta misma insatisfaccin es un potente estimulo de bsqueda de respuestas. La prctica de la
medicina es ciencia y es arte: el mdico adems de poseer slidos y amplios conocimientos mdi-
cos debe tener juicio, tacto, prudencia, inters, comprensin y capacidad de decisin. Como expre-
sa la Academia Americana para el BOARD de Medicina Interna, se requiere del medico integri-
dad, es decir honradez en demostrar su capacidad y pericia, inters, actitud de inters a los dere-
chos del otro y comprensin o capacidad de apreciar que la enfermedad engendra una necesidad
de ser confortado y ayudado. No podemos olvidar que el rostro humano de la medicina es el
mdico, sobre todo hoy da en que otros aspectos han cobrado especial importancia, como, por
ejemplo, la gestin en la atencin de la salud, que sin duda tiene su relevancia en la actualidad.
Cmo debe ser la relacin mdico/paciente? No existen normas, pero todo el mundo est
de acuerdo en la necesidad de una buena comunicacin, para lograr una relacin de empata
1
Introduccin a la prctica clnica
Angel del Palacio Prez-Medel. Jefe de Servicio de Medicina Interna
Jos Ramn Costa Prez-Herrero. Jefe de Seccin y
Tutor de Residentes de Medicina Interna
y para esto el mdico debe: 1. Animar al paciente a que exprese lo que siente. 2. Evitar juicios
sobre estilos de vida y valores distintos de los propios. 3 Valorar el grado de conocimiento del
paciente y sus familiares acerca de la enfermedad. 4. Aportar informacin precisa que permi-
tan adoptar decisiones conjuntas.
La entrevista mdico/paciente debe realizarse en un lugar en el que pueda mantenerse
una relacin de privacidad en un ambiente cmodo.
II. HISTORIAL CLNICO
Es una serie de documentos que recogen la historia clnica, anamnesis, exploracin fsi-
ca, pruebas complementarias, evolucin, tratamiento, y resultado de las pruebas solicitadas. Es
el documento medico-legal ms importante. Su formato puede variar segn el medio en el que
se atienda al paciente (urgencias, consulta, planta) y tambin las especialidades mdicas o qui-
rrgicas. No obstante mantienen una cierta uniformidad en su organizacin (Tabla I), descri-
bindose a continuacin cuatro grandes apartados. Sera conveniente aadir una hoja aparte
con los diagnsticos sindrmicos del paciente, incluso con las posibilidades etiolgicas de
diagnstico diferencial de dicho diagnstico sindrmico.
Tabla I. Estructura de la historia clnica orientada por problemas en el Hospital 12 de Octubre.
Hoja de lista de problemas
Base de datos (hojas de historias clnica)
Datos de filiacin
Perfil del paciente: profesin, hbitos, personalidad, situacin socio-familiar, factores
epidemiolgicos de riesgo
Motivo de consulta o ingreso
Antecedentes personales: enfermedades importantes y relacionadas con el problema actual,
situacin clnica basal, medicaciones y alergias.
Historia del problema actual (anamnesis) o motivo de consulta
Anamnesis por rganos y aparatos: respiratorio, cardiovascular, digestivo,
endrocrinometablico, genitourinario, locomotor, neurolgico, rganos de los sentidos y piel.
Antecedentes familiares
Exploracin fsica.
Comentarios de evolucin
Grfica de constantes
Ordenes de tratamiento
Comentarios de enfermera
Hoja de pruebas complementarias solicitadas
Hoja de resultados
Coleccin de pruebas complementarias
A) Historia clinica y exploracin fsica. Es el elemento fundamental del historial clni-
co. Su obtencin depende de la habilidad del medico para obtener una anamnesis cuidadosa y
una exploracin fsica. Es una tcnica que se aprende y se perfecciona; la empata y la capaci-
dad de resumir o recapitular ayuda mucho a este cometido. Siempre que sea posible es nece-
sario corroborar los hechos manifestados, ya que a veces el paciente tiene dificultad para recor-
dar los sntomas o no es consciente de los mismo. Los antecedentes personales, familiares y
sociales, aportan mucha informacin, a veces esencial, sobre las enfermedades que deben
tenerse en cuenta. Cuando se escucha al paciente descubrimos no slo algo de su enfermedad,
sino tambin algo acerca de s mismo. Da una oportunidad al mdico para establecer una buena
relacin mdico-paciente. Nos permite conocer la perspectiva del paciente, sus deseos e
inquietudes personales, incluso acerca de su familia. La exploracin fsica ha de realizarse
2 Manual de diagnstico y teraputica mdica
metdicamente, teniendo en cuenta la comodidad y el pudor del paciente. La habilidad se
adquiere con la experiencia, pero es importante mantener una actitud alerta. La exploracin
fsica mnima a de comprender: estado general, estado mental, marcha, coloracin de piel y
mucosas, estimacin de presin venosas, adenopatas en cuello, axilas e ingles, tiroides anor-
mal, examen del trax en cuanto a inspeccin, auscultacin y palpacin, palpacin de mamas,
palpacin cuidadosa de abdomen y de testculos en el hombre, tacto rectal, motilidad de tron-
co, miembros, pares craneales, sensibilidad tctil grosera, pulsos perifricos y tensin arterial.
Esta exploracin se ampliar segn la anamnesis e incluso segn los hallazgos de la explora-
cin fsica general. Hay que tener en cuenta que los signos fsicos pueden variar, a lo largo de
la evolucin de la enfermedad, por lo que habr que repetir la exploracin fsica, las veces que
sea preciso.
B) Listado de problemas: Consiste en la relacin de los problemas del paciente. Pueden
ser de diversos tipos: factores de riesgo, sociales, alrgicos, sntomas, signos, pruebas com-
plementarias, etc. Pueden expresarse si es posible agrupados por sndromes o bien por un
diagnstico cuando este ha sido confirmado. Es til disponerlos numricamente en una
columna sucesiva segn la fecha de aparicin del problema, as como la actitud diagnstica o
teraputica que se toma y los resultados obtenidos. La lista de problemas debe estar al comien-
zo de la historia clnica sirviendo de resumen rpido y actualizado.
C) Comentarios y evolucin: Se trata de reflejar la evolucin de la enfermedad, tanto
durante el ingreso como en revisiones sucesivas. Todo lo que figura en estos comentarios es de
importancia no solo clnica sino mdico-legal. Aveces para seguir un orden y no olvidar cier-
tos aspectos, se sigue el esquema propuesto en la Tabla II, segn las siglas en ingls (SOAP).
De cualquier forma es conveniente resumir con cierta periodicidad, la situacin del enfermo y
los planes diagnsticos y teraputicos.
Tabla II. Esquema para los comentarios de evolucin.
Subjetivo (S): Sntomas persistentes o aparecidos desde el ltimo comentario.
Cumplimiento del tratamiento.
Objetivo (O): Constantes y balances.
Hallazgos exploratorios.
Datos complementarios significativos.
Opinin de consultores.
Valoracin (A): Interpretacin de nuevos datos.
Evolucin del problema
Modificaciones diagnsticas y pronosticas.
Plan (P): Plan diagnstico: pruebas solicitadas y su justificacin
Plan teraputico: cambios en las rdenes de tratamiento y su justificacin.
D) Ordenes de tratamiento: Deben redactarse de forma clara y sistemtica y cubrir
todos los aspectos de la atencin al paciente. Es conveniente confrontarlas con enfermera y
renovarlas o actualizarlas con frecuencia, comprobando que se suspenden o incorporan los
tratamientos en el momento oportuno. Estas rdenes, unas veces, van en hoja aparte y, otras, a
continuacin del resumen de la evolucin del paciente
Introduccin a la prctica clnica 3
III. RAZONAMIENTO CLNICO
El proceso del razonamiento clnico se basa en factores como: el aprendizaje, la expe-
riencia, el razonamiento inductivo y deductivo, la interpretacin de los datos y la intuicin. El
diagnstico clnico que nos lleva a la toma de decisiones puede resumirse en las siguientes
fases:
A) Investigacin del dato o problema gua: es muy importante, se trata de identificar la
existencia del sntoma o sndrome principal que de manera ms especfica sugiera una altera-
cin concreta de un rgano o sistema y represente mejor el cuadro clnico del paciente. El diag-
nstico diferencial se realiza descartando los diagnsticos menos probables al enfrentarlo con el
problema en cuestin. Para esto es muy importante una buena anamnesis y exploracin fsica.
B) Seleccin de pruebas diagnsticas y su orden: en los ltimos aos, la disponibilidad
de un gran nmero de pruebas de laboratorio, radiolgicas, isotpicas, etc., ha aumentado
nuestras posibilidades diagnsticas. Por eso, el mdico debe plantearse que pruebas son las
ms precisas, menos caras y peligrosas para el paciente. Esto nos obliga a conocer las limita-
ciones de dichas pruebas, as tendremos que conocer en el campo del laboratorio: variaciones
de la normalidad, errores en el manejo, procesamiento, interferencia e induccin por frmacos,
as como la presencia de otras enfermedades concomitantes. Las pruebas del laboratorio no se
suelen realizar de manera individual, es ms comn realizarlas en forma de perfiles. La uti-
lizacin de pruebas de determinacin mltiple secuencial: (SMAC), se basa en la utilizacin
de una sola muestra de sangre, con lo que se obtienen mltiples parmetros, ya a un bajo coste.
De hecho estas mediciones bioqumicas, junto a un anlisis de orina y un hemograma completo
con velocidad de sedimentacin, nos proporcionan indicios de estar ante un proceso patolgi-
co. Es importante resear que puede ser muy costoso e improductivo realizar pruebas por el
hecho de haber encontrado una determinacin anmala en un conjunto de 30 pruebas, en un
individuo por lo dems sano. La disponibilidad de la ecografa, tcnicas que utilizan istopos
para visualizar rganos a veces inaccesibles, de la tomografa computarizada y de la resonan-
cia nuclear magntica han abierto unas nuevas perspectivas diagnsticas y sustituido a tcni-
cas cruentas con beneficio para el paciente, si bien el gasto que suponen suele ser importante,
cosa a tener en cuenta a la hora de considerar la informacin que proporcionan.
El nuevo concepto de medicina basada en las pruebas o en la evidencia, que consiste en
la utilizacin prudente, explcita y juiciosa de las pruebas disponibles y que han sido obteni-
das de forma rigurosa, mediante ensayos clnicos aleatorizados, con control doble-ciego y
diseo prospectivo que representan el estndar de comparacin, tambin de estudios de
cohorte prospectivos y encuestas de tipo analtico. Otras veces estudios de corte transversal en
que se sospecha una enfermedad especfica, permiten obtener pruebas relativas a la exactitud
de los mtodos diagnsticos. Una aproximacin ms cientfica al paciente recomendara utili-
zar una teraputica nicamente basada en la evidencia.
C) Interpretacin de las pruebas diagnsticas (Fig. 1): Cuando se examinan los resul-
tados de una prueba diagnstica en una poblacin y por tanto compuesta de sujetos sanos y
enfermos se pueden clasificar en:
1. Falsos positivos: sujetos sanos con resultado positivo de la prueba.
2. Falsos negativos: enfermos, con resultado negativo de la prueba.
3. Verdaderos positivos: enfermos con resultado positivo.
4. Verdadero negativo: sanos con resultado negativo.
Para valorar el ndice discriminativo o eficacia diagnstica de una prueba, se utiliza los
siguientes ndices:
1. Sensibilidad: es la probabilidad de que aparezca cierto hallazgo (sntoma, signo, resul-
tado de una prueba diagnstica), en presencia de una determinada enfermedad. Una sensibili-
dad elevada cercana al 100% expresa que la enfermedad siempre produce ese hallazgo. Las
4 Manual de diagnstico y teraputica mdica
pruebas ms sensibles permiten descartar con mayor facilidad un diagnstico, al disminuir la
probabilidad de falsos negativos.
2. Especificidad: es la probabilidad de que cierto hallazgo est ausente cuando la
enfermedad no existe. Una elevada especificidad significa que es muy improbable que la
presencia del hallazgo se deba a otras causas distintas de la enfermedad. Para confirmar la
presencia de una enfermedad se han de buscar pruebas muy especficas, al disminuir la
posibilidad de falsos positivos.
3. Valor predictivo positivo: es la probabilidad de que exista enfermedad en presen-
cia de un hallazgo concreto.
4. Valor predictivo negativo: es la probabilidad que no exista enfermedad en ausen-
cia de un hallazgo concreto.
La probabilidad a priori (preprueba), de padecer una enfermedad (prevalencia) puede
conocerse a travs de datos epidemiolgicos, pero lo habitual es que se determine median-
te una estimacin basada en la informacin disponible sobre el paciente hasta ese momen-
to. Conociendo la probabilidad prepueba, as como la sensibilidad y especificidad de dicha
prueba, es posible calcular la probabilidad a posteriori (posprueba) o valor predictivo. El
valor predictivo positivo es mayor cuanto mayor es la prevalencia y la especificidad. El
valor predictivo negativo es mayor cuanto mayor es la sensibilidad y menor la prevalencia.
Una tcnica matemtica basada en el teorema de Bayes, sirve para l clculo de probabili-
dades. En la prctica muchas situaciones clnicas son tan complejas, que no resulta prcti-
co la estimacin de las probabilidades preprueba de todos los diagnsticos posibles. En la
prctica clnica el conocimiento de la sensibilidad y especificidad de las distintas pruebas,
as como su coste y riesgo, tiene utilidad para seleccionar la ms adecuada ante una situa-
cin clnica concreta. Se suele utilizar la combinacin de varias pruebas diagnsticas, bien
de manera simultanea o secuencial. El sistema es ms eficaz cuando se seleccionan en pri-
mer lugar, como despistaje pruebas muy sensibles y a continuacin, pruebas muy especfi-
cas para confirmacin de los resultados.
Ante un paciente concreto, la disponibilidad de un conjunto de pruebas diagnsticas y
teraputicas, puede producirnos un desconcierto, por lo que algunas sociedades mdicas y
profesionales, han confeccionado Guas de Prctica Clnica, que ofrecen normas para
proteger al paciente (al realizar un conjunto mnimo de pruebas de forma obligada), y al
mdico frente a reclamaciones judiciales. Sin embargo, la aplicacin al paciente concreto,
requiere de una prctica inteligente e individualizada y no una aplicacin ciega y rutinaria
de la misma.
Finalmente no debemos olvidar la visin por parte del paciente: es decir los resultados
subjetivos. Una buena prctica de la medicina exige integrar los resultados objetivos con los
subjetivos; en definitiva, un resultado que exige de la medicina una prctica como arte.
Introduccin a la prctica clnica 5
Presente Ausente
Positiva VP FP
Negativa FN VN
Enfermedad
E
n
f
e
r
m
e
d
a
d
VP: verdadero positivo; FP: falso positivo; FN: falso negativo; VN: verdadero negativo
Figura 1. Resultados posibles de una prueba diagnstica.
IV. ECONOMAY MEDICINA
Los avances cientfico-tcnicos en los ltimos 30 aos, han sido prodigiosos, tanto en el
aspecto diagnstico como teraputico. Consiguientemente se han elevado los costes en la aten-
cin mdica. Junto a este proceso de encarecimiento, hay que resear la mejora de la expec-
tativa de vida de la poblacin. Todo esto tiene un precio que la sociedad debe conocer. Ya sean
las compaas aseguradoras, los Estados a travs de los Sistemas de Seguridad Social o direc-
tamente los individuos, debern asumir estos costes. El mdico, principal prescriptor de estos
recursos es frecuentemente presionado para que disminuya el gasto y ciertamente que debe ser
sensible a los considerables gastos de los cuidados mdicos intentando hacer lo mejor con el
menor coste, y ah incidir su preparacin profesional, capacitacin y experiencia. Se han rea-
lizado diversos ensayos, para valorar econmicamente la actividad clnica. Una forma que se
ha impuesto en EEUU es la aplicacin de los GRD (Grupos relacionados por su diagnstico).
Se trata de un sistema de clasificacin de pacientes, que permite relacionar los distintos tipos
de pacientes tratados en un hospital (es decir su casustica), con el coste que representa su asis-
tencia. Tiene en cuenta por un lado las Categoras Diagnsticas Mayores (CDM) hasta 25 en
la actualidad (enfermedades del Sistema Nervioso, Respiratorio, etc.) y despus la necesidad
de procedimientos quirrgicos, la gravedad y complicaciones; en resumen la necesidad de
recursos. Este sistema GRD, se ha implantado en los Hospitales de la Seguridad Social, per-
mitiendo la asignacin de recursos y la comparacin entre ellos. No debemos olvidar que este
sistema es un paso ms en la valoracin econmica de los Servicios Mdicos, siendo sta su
finalidad, pero naturalmente no es algo absoluto.
V. TICAY MEDICINA
La responsabilidad de la medicina alcanza el generar conocimientos cientficos y trasmi-
tirlos a los dems, usar de los conocimientos para mejorar la salud del paciente y de la comu-
nidad y juzgar la propiedad moral y tica de todo acto mdico que afecta de forma directa a
otro ser humano. Como recoge el Cdigo de Etica y Deontologa de la Organizacin Mdica
Colegial, la sociedad actual exige, adems de calidad cientfica, calidad humana (art. 18.1),
trato correcto (art. 8.2) informacin delicada (art. 10.1), respeto a la dignidad de la per-
sona (art. 4.11), atencin diligente (art. 4.4), lealtad al paciente (art. 4.3), entorno acor-
de con el respeto debido al paciente (art. 12), medios tcnicos para la debida garanta de cali-
dad (art. 20.1)
A) Consideraciones generales: Los problemas ticos de atencin al paciente, deben
valorarse con tanta habilidad como los mismos problemas de ndole mdica.
1. El paciente competente, es decir capaz de extraer conclusiones de las informaciones,
tiene todo el derecho a que sean respetadas sus preferencias aunque estn equivocadas. (Ej.:
transfusiones de sangre en pacientes Testigos de Jehov), solamente en casos de daos a ter-
ceros puede obligarse al paciente a seguir un determinado tratamiento: este es el caso de
pacientes tuberculosos que no hacen correctamente el tratamiento, obligndose por ley al
ingreso hospitalario.
2. Paciente incompetente: La incapacidad de un paciente por alteracin del nivel de con-
ciencia, demencia, etc., es valorada por el mdico y el psiquiatra. Para conocer las preferen-
cias del paciente, nos guiaremos si no existe por escrito manifestacin de su voluntad, por el
familiar ms prximo y en caso necesario se tomar la decisin de forma conjunta.
B) Confidencialidad: Es preciso mantener el secreto profesional en todo momento. Esto
es necesario sobre todo en estos momentos, en que los adelantos informticos nos permite
conocer diagnsticos, historias clnicas, evoluciones, tratamientos etc., de nuestros pacientes.
La confidencialidad de estos datos, est regulada por Ley. Solamente cuando existen daos a
6 Manual de diagnstico y teraputica mdica
terceros, en beneficios de estos, la confidencialidad pasa a un segundo trmino o bien por un
imperativo legal (declaracin obligatoria de enfermedades, asistencia a procedimientos judi-
ciales, malos tratos, violencia domstica, etc.).
C) Alta voluntaria: En ocasiones el paciente no desea nuestros cuidados y opta, previo
aviso o no, a abandonar el hospital. En el primer caso, se le pedir que firme el alta al hacerlo
en contra de la voluntad del mdico (alta voluntaria). En este caso, adems, el paciente debe
ser competente, hecho que, en algunos casos, requiere la consulta con determinados expertos
(Psiquiatra). En caso de marcharse sin previo aviso, daremos cuenta a la Direccin o a quien
asuma ese cometido de la desaparicin del paciente, siendo prudente en muchos casos comu-
nicarlo al Juzgado de Guardia. En otras ocasiones el alta sobreviene como consecuencia de la
ruptura del contrato teraputico (Ej.: pacientes drogadictos con endocarditis, que, en pleno tra-
tamiento antibitico, sigue autoadministrndose droga por va i.v.) hecho que haremos constar
en el expediente clnico. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al pacien-
te la firma del alta voluntaria. Si no lo firmara, la Direccin del Centro, a propuesta del mdi-
co responsable, podr disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley 41/2002.
D) Derecho a la informacin: Todo paciente tiene derecho a ser informado por el mdi-
co de forma comprensible y adecuada a sus necesidades, ayudndole a tomar decisiones.
Tambin lo sern las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la mane-
ra que lo permita el propio paciente expresa o tcitamente. La informacin ser verbal o escri-
ta, si as se requiriese. Ni el paciente ha de ser forzado a ser informado, ni el mdico debe fra-
mente informar de todo debiendo por tanto individualizarse la informacin segn las carac-
tersticas del paciente y debiendo buscarse siempre, respetando el derecho a la informacin, el
mximo beneficio del paciente. Por tanto, toda persona tiene derecho a que se respete su volun-
tad de no ser informada y se dejar constancia de tal circunstancia en la Historia Clnica.
Adems, el derecho a la informacin puede limitarse por la existencia de un estado de nece-
sidad teraputica, entendiendo por tal cuando por razones objetivas el conocimiento de su
propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Cuando, a causa de su estado fsi-
co psquico, el paciente no pueda entender la informacin esta se pondr en conocimiento de
las personas vinculadas. El Consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y
consciente de un paciente despus de recibir informacin, para que se realice una actuacin
que afecta a su salud. Puede ser verbal, por lo general, o escrita (intervencin quirrgica y pro-
cedimientos diagnsticos o teraputicos invasivos). La Ley 41/2002 establece las excepciones
en las que no se precisa consentimiento o este se otorga por representacin.
E) La Eutanasia. El Testamento Vital. Los cuidados en la agona. Sedacin en la ago-
na: El proceso de la muerte, algo inherente a la propia vida, ha sido algo que ha preocupado
en todas las pocas. El concepto de muerte digna puede variar de unos individuos a otros. En
la sociedad actual algunas caractersticas definen una buena muerte. Estas son, mayoritaria-
mente, no prolongar artificialmente el proceso de muerte, morir sin dolor ni sufrimiento, estar
informado sobre la enfermedad y morir en compaa y eligiendo el lugar, algo que, desgracia-
damente, no siempre ocurre. Relacionado con esto, hoy, ms que nunca, es preciso definir
algunos conceptos, remitiendo al lector a la bibliografa para ampliarlos.
Puede definirse la eutanasia como aquella accin u omisin, dirigida a terminar con la
vida de un enfermo terminal, por razones compasivas, en un contexto mdico y con el con-
sentimiento del mismo. Existiran varios tipos. La eutanasia pasiva, en la cual la omisin de
un determinado tratamiento intil para el paciente, evita lo que se denomina hoy da el encar-
nizamiento teraputico, sin detener el importantsimo papel que tiene el tratamiento de los
sntomas del enfermo terminal (cuidados paliativos). La eutanasia activa directa, cuya inter-
vencin activa y directa, con consentimiento explcito del paciente, persigue producir la muer-
te del paciente para aliviar sus sufrimientos. Esta forma de eutanasia es ilegal en nuestro pas
y en nuestra opinin, tica y moralmente rechazable. Y, finalmente, la eutanasia indirecta,
Introduccin a la prctica clnica 7
cuando, como consecuencia de un determinado tratamiento (sedacin en la agona) para com-
batir los sntomas refractarios (resistentes a los cuidados paliativos), se acelera el fallecimien-
to del paciente. La intencin en este caso no es producir la muerte directa del enfermo, sino
aliviar el sufrimiento producido por el sntoma refractario, aunque secundariamente se pro-
duzca la muerte (doctrina del doble efecto). Esta conducta es ampliamente aceptado hoy da y,
en nuestra opinin, es tica y legalmente validada e incluso se encuentra ratificada por la
Iglesia Catlica.
El Testamento Vital es un documento que pretende recoger las voluntades anticipadas de
la persona acerca de las lneas de tratamiento que hubiese seguido por s mismo si fuese com-
petente, para que se respeten cuando ya no tenga capacidad de decisin. Independientemente
de los problemas que pueden suscitarse, hay que decir que, en Espaa (2005), todava es un
proyecto, salvo Navarra, no estando los profesionales sanitarios obligados, con excepcin de
las voluntades anticipadas expresadas y validadas ante notario. Los cuidados en la agona y la
sedacin en la agona o sedacin terminal, se tratan con ms amplitud en otro captulo.
BIBLIOGRAFA
Acedo Gutirrez, HMS., Barrios Blando, A, Daz Simn, R. Orche Galindo, S. Sanz Garca, R.M. En Manual de
Diagnstico y Teraputica Mdica del 12 de Octubre, 4 ed 1998, Pg. 1-7.
Declaracin de la Comisin de Etica y Deontologa del ICOMEM, sobre relacin mdico-paciente. Madrid,
Medico n 54, Pg. 31, Marzo 2002.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 15 ed. Mc Graw Hill. 2001, pag. 1-22.
Rodes Teixidor, J. y Guardia Masso, J. Medicina Interna. Mason S.A., 1997. Tomo I, pag. 513-517.
Subcommittee on Evaluation of Humanistic Qualities in the Internist. Evaluation of humanistic qualities in the
Internist. Ann. Intern. Med. 1983, 99: 720.
Fundacin del Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid (FICOMEN). Preguntas y respuestas sobre la Ley
41/2002, que regula diversos aspectos de la relacin mdico-paciente. Madrid, 2004.
Azulay Tapiero A. La Sedacin Terminal. Aspectos ticos. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 645-49.
Sanz-Ortiz J. Es posible gestionar el proceso de morir? Voluntades anticipadas. Med Clin (Barc) 2006; 126
(16): 620-3.
Gonzlez Baron M, Gmez Raposo C y Vilches Aguirre Y. ltima etapa de la enfermedad neoplsica progresi-
va: cuidados en la agona, sntomas refractarios y sedacin. Med Clin (Barc) 2006; 127 (11): 421-8
8 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Para la prctica mdica diaria es necesario conocer una serie de tcnicas, as como el
material empleado para llevarlas a cabo, las posibles complicaciones que pudieran aparecer y
su manejo. En todas las tcnicas invasivas, y siempre que la situacin lo permita, el enfermo
ha de ser informado del procedimiento y sus eventuales complicaciones y debe obtenerse un
documento de consentimiento informado firmado por l, sus familiares o tutores legales.
Vas venosas de acceso perifrico
Es la canulacin por puncin de una vena perifrica en extremidades.
I. INDICACIONES: Administracin de frmacos, reposicin de fluidos (en la reanima-
cin cardiopulmonar es la va de eleccin, preferiblemente las venas antecubitales); extraccin de
muestras de sangre; acceso a circulacin venosa central empleando catteres largos (tipo Drum)
II. MATERIAL: Guantes, gasas y apsito estriles; compresor venoso (cinta de Smarck);
solucin antisptica; suero; catter, a diferenciar varios tipos: aguja metlica tipo palomilla, cat-
ter sobre aguja (angiocatter: Abbocath, de diferentes dimetros), catter a travs de aguja (tipo
Drum.)
III. TCNICA: La vena baslica y la vena ceflica son de fcil acceso, as como las venas
del dorso de la mano. Tras preparar el material colocamos al paciente con el brazo recto y en
abduccin, tras aplicar una solucin antisptica en la zona, se coloca un torniquete o manguito de
presin para distender la vena, entonces, se fija mediante traccin de la piel y se introduce la aguja
con el bisel hacia arriba, con una inclinacin de 30-45. Cuando se observa reflujo de sangre, se
avanza el catter, se retira el torniquete, se introduce todo el catter, se retira la aguja presionando
sobre la piel que queda sobre la porcin distal del catter para evitar que refluya sangre, se conec-
ta ste al sistema de sueroterapia y se fija a piel.
2
Tcnicas y procedimientos
instrumentales
M. Beln Estbanez Montiel. Medicina Intensiva
Oscar Valencia Orgaz. Anestesia y Reanimacin
Asesor: Juan Carlos Montejo. Medicina Intensiva
IV. COMPLICACIONES: Rotura venosa, infusin extravenosa de lquidos (puede
producir necrosis subcutnea), puncin de estructuras adyacentes, hematoma, infeccin (celu-
litis, flebitis o bacteriemia), trombosis, embolia por seccin del catter.
Vas venosas centrales
Las venas centrales son vasos de grueso calibre que proporcionan un acceso directo a las
venas cavas. Es posible su canalizacin accediendo a travs de la vena subclavia, yugular,
femoral o a travs de circulacin venosa perifrica (vena yugular externa, venas de la fosa
antecubital). Para canalizar una vena central se utilizan catteres sobre gua metlica (multilu-
men o introductores), empleando la tcnica de Seldinger.
I. INDICACIONES: Imposibilidad de canalizar va perifrica, monitorizacin
hemodinmica, infusin de drogas vasoactivas, necesidad de nutricin parenteral, aporte de
frmacos irritantes, necesidad de tcnicas de depuracin extrarrenal y colocacin de marca-
pasos endovenoso.
II. MATERIAL: Mascarilla, gorro, guantes, bata, gasas, paos y apsito estriles;
solucin antisptica; anestsico local (mepivacana, lidocana), jeringa de 10 cc., aguja intra-
muscular; set de va central de una luz o multilumen, bistur n 15; seda 2/0 con aguja recta;
sistema de sueroterapia purgado.
III. TCNICA: Los catteres centrales montados sobre gua se insertan mediante la
tcnica descrita por Seldinger. Una vez obtenemos retorno venoso en la jeringa, se retira la
misma y, a travs de la aguja (que debe ser de calibre 14- 16G) se pasa una gua metlica fle-
xible, que servir para montar primero un dilatador de piel y tejido subcutneo y, posterior-
mente, para guiar la cateterizacin del vaso.
A) Canalizacin de la vena subclavia.
La vena subclavia es la continuacin de la vena axilar, en su trayecto discurre por el
borde inferior de la clavcula y asciende por la superficie externa del msculo escaleno
anterior. Para su canalizacin, se coloca al paciente en decbito supino, con los brazos a lo
largo del cuerpo y la cabeza girada contralateral al punto de puncin. Tras preparar el
campo (solucin antisptica en la zona y colocacin de paos estriles), se administra anes-
tsico local en el punto de puncin. Para la canalizacin de la vena subclavia existen dos
posibles abordajes:
1. Va de abordaje infraclavicular (Fig. 1): la ms utilizada, la puncin se realiza 1-
2 cm por debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio externo con los dos
tercios internos de la misma y, aspirando, se dirige la aguja con el bisel hacia arriba en
direccin a la escotadura supraesternal hasta obtener retorno venoso con un ngulo mxi-
mo de la aguja respecto a la piel de 10-20 (por el riesgo de neumotrax). Si no se logra
canalizar, se debe retirar la aguja aspirando e intentar dirigir la aguja unos grados ms en
sentido craneal.
2. Va de abordaje supraclavicular: identificar el ngulo formado por el borde externo
del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula. Se inserta luego la aguja en direccin de la
bisectriz de este ngulo. Mantener el bisel hacia arriba y dirigir la aguja bajo la clavcula hacia
la mamila contralateral. La vena subclavia es ms superficial por esta va.
10 Manual de diagnstico y teraputica mdica
En pacientes ventilados con presin positiva es conveniente avanzar la aguja coincidiendo
con la espiracin o desconectar al paciente de la ventilacin mecnica en el momento en que se
produce la puncin, para reducir el riesgo de puncin de la cpula pleural. En ocasiones, la
canalizacin se produce en la retirada lenta de la aguja debido al colapso de la misma. Una vez
localizada la vena se canaliza segn tcnica de Seldinger. El catter se avanza 15-18 cm. en
canulaciones derechas y 17-20 cm. en canulaciones izquierdas. Una vez insertado el catter se
conecta a un sistema de suero y se fija con puntos de sutura a la piel. Se debe auscultar al pacien-
te y obtener una radiografa de trax para comprobar colocacin y descartar complicaciones.
B) Canalizacin de la vena yugular interna (Fig. 2).
La vena yugular interna emerge de la base del crneo a travs del foramen yugular y se
dirige al borde interno de la clavcula para unirse con la vena subclavia. Su trayecto discurre
entre los dos haces del esternocleidomastoideo y en posicin posterolateral respecto a la carti-
da interna. Es una vena compresible y el riesgo de neumotrax es menor que en el caso de la
canalizacin subclavia. Se prefiere la canalizacin de la yugular derecha porque el acceso a la
vena cava superior es ms directo y el riesgo de malposicin es menor. El paciente se coloca en
decbito supino, en posicin Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contralateral a la pun-
cin. Tras la preparacin del campo estril y la infiltracin de la zona con anestsico local, pro-
cedemos a la canalizacin de la vena yugular para lo cual existen tres abordajes diferentes: axial,
anterior y posterior. 1. Va de acceso axial: (la ms utilizada en nuestro medio): Se identifica
el tringulo formado por los dos haces del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula, se
palpa la cartida y se inserta la aguja con el bisel hacia arriba, aspirando, en el vrtice superior
de ese tringulo, lateral a la arteria cartida, con un ngulo de 45 con respecto a la piel, en direc-
cin a la mamila homolateral. Si no se localiza la vena, se puede intentar dirigir la aguja en sen-
tido ms medial, con cuidado para evitar la puncin de la arteria cartida. 2. Va anterior: Con
la cabeza del paciente ladeada hacia el lado contralateral al punto de puncin, se palpa el ms-
Tcnicas y procedimientos instrumentales 11
Figura 1. Canalizacin de vena subclavia por va infraclavicular.
Figura 2. Canalizacin de va venosa yugular.
culo esternocleidomastoideo a lo largo de su borde anterior, el punto de puncin se localiza en
el punto medio del mismo, entre la mastoides y la escotadura supraesternal, a unos 5 cm de la
clavcula. Con los dedos ndice y medio se retira medialmente la arteria cartida y se inserta la
aguja con un ngulo de 45 con el plano frontal, en direccin a la mamila homolateral. 3. Va
de acceso posterior: el lugar de insercin se encuentra 1 cm. por encima del punto donde la
vena yugular externa cruza sobre el borde externo del msculo esternocleidomastoideo. La
aguja se inserta a lo largo del vientre inferior del msculo en direccin a la escotadura supraes-
ternal. Una vez localizada, el resto segn tcnica de Seldinger. El catter se debe avanzar unos
14-15 cm., tras esto, se conecta a un sistema de suero y se sutura el catter a piel. Se debe obte-
ner una radiografa de trax para comprobar posicin y descartar complicaciones.
C) Canalizacin de la vena femoral.
La tcnica de canalizacin es fcil, es una vena compresible, la posicin de
Trendelemburg es prescindible y no interfiere con las maniobras de RCP pero el riesgo de
infeccin es mayor que en la canalizacin de la vena subclavia o que la yugular.
La vena femoral se encuentra en la vaina femoral, por debajo del ligamento inguinal,
medial a la arteria femoral. El paciente se colocar en supino con una ligera abduccin de cade-
ra con la extremidad extendida. Tras aplicar una solucin antisptica en la zona de puncin y
administrar anestsico local, se puncionar con la aguja con un ngulo de 45 con el bisel hacia
arriba, 2-3 cm. por debajo del ligamento femoral, 1-2 cm. medial al pulso arterial. Tras locali-
zar la vena, se avanza el catter en toda su longitud, se retira la gua metlica, se conecta a un
sistema de perfusin y se sutura el catter a la piel.
Si el pulso arterial no es palpable, se traza una lnea imaginaria entre la espina ilaca ante-
rosuperior y la snfisis pbica, dividiendo dicha lnea en tres segmentos. La unin del tercio
interno con los otros dos tercios marca el punto donde se encuentra la arteria, y la vena femo-
ral se encuentra 1-2 cm. por dentro de este punto (Fig. 3).
IV. COMPLICACIONES
A) Inmediatas: 1. Malposicin del extremo distal del catter en canalizaciones supra-
diafragmticas; se debe evitar la colocacin en aurcula o ventrculo derechos, por el riesgo
de arritmias, perforacin y taponamiento cardaco. 2. Puncin arterial: especialmente fre-
cuente en canalizacin de la vena yugular interna (2- 10%), se debe comprimir durante 5-10
min. La puncin de la arteria cartida obliga a abandonar posteriores intentos en uno u otro
lado, ya que la puncin de ambas arterias puede producir un hematoma expansivo con com-
presin traqueal extrnseca. Si inadvertidamente se canaliza la arteria cartida, sin retirar el
12 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 3. Tcnica de canalizacin de la vena femoral.
catter, se debe consultar al cirujano vascular. 3. Neumotrax: ms frecuente en canalizacin
de subclavia en pacientes hiperinsuflados (broncoespasmo, EPOC) o ventilados con presin
positiva. Generalmente son de escasa cuanta y evolucionan favorablemente con manejo con-
servador. 4. Lesin del conducto torcico: se produce en canalizaciones supradiafragmticas
izquierdas. 5. Embolismo areo o de catter. Para evitar el embolismo areo debe evitarse la
entrada de aire durante su insercin, siendo til la colocacin del paciente en trendelemburg
para aumentar la presin venosa. El embolismo de catter o de gua son complicaciones raras
que requieren el concurso de radilogos y cirujanos vasculares.
B) Tardas: 1. Trombosis: frecuente, especialmente en vena femoral, pero de poca rele-
vancia clnica. 2. Infeccin del punto de puncin, bacteriemia (ms frecuente en catteres
implantados en situacin de urgencia, por lo que stos deben retirarse en cuanto sea posible.)
Intubacin endotraqueal
Es la tcnica estndar para el aislamiento de la va area.
I. INDICACIONES
RCP avanzada, aumento excesivo del trabajo respiratorio, insuficiencia respiratoria (pO
2
fig. 4).
B) Tubo endotraqueal: El extremo proximal tiene un adaptador universal, de 15 mm., al
que se ajustan los dispositivos de ventilacin con presin positiva. Consta de un neumotapo-
namiento en el extremo distal. Se debe comprobar siempre su integridad. En la intubacin debe
usarse el tubo de mayor dimetro posible (varones: 8-9,5; mujeres: 7,5-8,5), aunque en casos
de intubacin difcil o intubacin realizada por personal con poca experiencia el ndice de xi-
tos es mayor con tubos de menor calibre (por ej. n 7).
Tcnicas y procedimientos instrumentales 13
Figura 4. Tipos de laringoscopios.
Miler
Macintoh
C) Fiador semirrgido: Varilla maleable que, lubricado, se introduce en el interior del
tubo, en situaciones de intubacin difcil, para dar rigidez al mismo. Puede lesionar la va area
superior, por lo que siempre se debe verificar que el fiador no sobrepasa la punta del tubo.
D) Fuente de oxgeno (FiO
2
100%).
E) Mascarilla facial y sistema mascarilla-baln autoinflable (Amb
).
F) Cnula orofarngea y/o nasofarngea.
G) Sistema de aspiracin.
H) Medicacin especfica para induccin: a) sedantes-hipnticos: etomidato
(Hypnomidate
o Sibul
, ampollas de 5 y
15 mg), propofol (Diprivan
.
II. TCNICA
A) Tcnica percutnea: Es ms rpida, de menor riesgo de sangrado y perforacin tra-
queoesofgica. Se punciona la membrana cricotiroidea con un catter del nmero 18, angula-
do 45 en direccin caudal. Comprobar su situacin aspirando aire, tras lo cual se introduce el
catter, se pasa la gua metlica a su travs y se retira el catter. Acontinuacin, se monta, pri-
mero, un dilatador de piel y tejido subcutneo y, despus, la cnula avanzando a travs de la
piel y la membrana, tras esto se retira la gua metlica. Se infla el neumotaponamiento y se
comprueba, mediante la auscultacin, su correcta posicin. Obtener Rx de trax para descar-
tar complicaciones (Fig. 6).
B) Tcnica incisional: Se realiza seccionando la piel, el tejido subcutneo y la membra-
na con un bistur, a travs de la apertura se introduce un tubo endotraqueal o una cnula de tra-
queotoma.
16 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Cricotiroidotoma por puncin: Es la menos invasiva. Con un catter sobre aguja se
punciona la membrana, al alzanzar la luz traqueal se retira la aguja y se oxigena/ventila a tra-
vs del catter conectndolo a una fuente de oxgeno mediante una llave de tres pasos que nos
servir para lograr una aceptable ventilacin (se abre llave de paso a la fuente de O
2
en inspi-
racin y se abre al aire ambiente en espiracin).
III. COMPLICACIONES: Hemorragia (por lesin de la arteria cricotiroidea), perfo-
racin esofgica, neumotrax, neumomediastino y, sobre todo, la creacin de una falsa va
(hasta 20% de los casos). Las complicaciones a largo plazo son la paresia de cuerdas vocales
y la estenosis subgltica.
Desfibrilacin/cardioversin elctrica
Tras la monitorizacin del paciente (a travs de las palas y/o electrodos) e identificar un
ritmo cardaco desfibrilable (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso) o ritmo
con indicacin de cardioversin elctrica, se lubrican las palas con pasta conductora o se colo-
can gasas empapadas en suero fisiolgico sobre el paciente en las zonas desnudas donde se van
a colocar las palas. Si el paciente tiene parches de nitroglicerina deben retirarse. Se selecciona
la energa requerida, se colocan las palas de tal forma que la negativa se coloque en la regin
paraesternal derecha y la pala positiva en pex cardaco y se pulsa el botn de carga, se pre-
sionan las palas sobre el trax del paciente y tras confirmar que el ritmo cardaco del paciente
tiene indicacin de desfibrilacin/cardioversin (en el ltimo caso de debe sincronizar el cho-
que SIEMPRE), se avisa al resto del personal de la descarga y, tras confirmar que nadie est
en contacto con el paciente, se realiza la descarga presionando ambos botones de descarga a la
vez. Sin retirar las palas se comprueba el ritmo de salida. Si el paciente est consciente se debe
sedoanalgesiar previamente a la cardioversin.
Toracocentesis
Consiste en la puncin transtorcica para obtener lquido pleural.
I. INDICACIONES: Con fines diagnsticos para filiar el derrame pleural (infeccioso,
neoplsico, hemotrax, rotura esofgica) o con fines teraputicos (derrame pleural con com-
promiso clnico o gasomtrico o, temporalmente, el neumotrax a tensin.)
Tcnicas y procedimientos instrumentales 17
Figura 6. Tubo para realizacin de cricotiroidotoma.
II. CONTRAINDICACIONES: A) Absoluta: coagulopata no corregible; B) relativas:
la presencia de bullas, ventilacin con presin positiva, pulmn nico, elevacin del hemidia-
fragma, esplenomegalia en caso de derrame pleural izquierdo; infeccin de la pared torcica.
III. MATERIAL: Guantes, paos y gasas estriles; antisptico; jeringa, aguja intra-
muscular y anestsico local; trcar de puncin lumbar (18-20G); tubos para muestras.
IV. TCNICA: Se coloca al paciente sentado en el borde de la cama o en una silla, con
los brazos elevados y apoyados sobre una superficie dura para separar las escpulas. Localizar
el lugar de drenado, mediante control ecogrfico o percusin y auscultacin pulmonar. Este
lugar debe encontrarse por encima del 8 espacio intercostal, y a lo largo de la lnea axilar pos-
terior. La puncin se realiza en el reborde costal superior, para evitar lesionar el paquete vas-
culonervioso. Se infiltra la zona con anestsico local, y se introduce la aguja de forma perpen-
dicular al trax, aspirando hasta perforar la pleura parietal, entonces se avanza el catter y se
retira la aguja. El catter se conecta a una llave de tres pasos, y sta a un sistema de vaco o a
aspiracin segn la cantidad de lquido a drenar. En el caso del derrame pleural se requiere una
coleccin de lquido superior a 10 mm. en la Rx de trax en decbito homolateral para que sea
subsidiaria de toracocentesis.
V. COMPLICACIONES: Neumotrax, hemotrax por laceracin de arterias intercos-
tales, hemorragia por puncin de vasos o vsceras (hgado, bazo), hipotensin vasovagal. No
se recomienda evacuar ms de un litro de una vez por el riesgo de edema de pulmn no car-
diognico o ex-vacuo.
Drenaje endotorcico
I. INDICACIONES: Neumotrax a tensin; neumotrax espontneo o yatrognico si
existe compromiso clnico o es > 15%; empiema (lquido purulento, pH 7.15 o infeccin con-
firmada microbiolgicamente); derrame pleural con compromiso respiratorio, sin respuesta a
otros tratamientos; hemotrax; quilotrax.
II. CONTRAINDICACIONES: La nica, excepto en situaciones de extrema urgen-
cia, es la coagulopata.
III. MATERIAL: Paos, gasas, bata, guantes y apsitos estriles, antisptico, anest-
sico local, jeringa de 10 ml, bistur, mosquito o pinzas de diseccin roma, tubo de trax, siste-
ma de drenaje de una o tres cmaras, seda 1 con aguja recta.
IV. TCNICA: Se coloca al paciente en decbito supino con el brazo homolateral eleva-
do sobre el plano de la cabeza y se localiza el lugar de insercin: en inserciones laterales, 4 5
espacio intercostal a nivel de la lnea media o axilar anterior; en inserciones anteriores, 2 espacio
intercostal a nivel de la lnea media clavicular. Tras esterilizar el campo e infiltrar la zona con anes-
tsico local, se realiza una incisin transversa en piel y tejido subcutneo de unos 2 cm., se diseca
con el mosquito o bien se progresa con diseccin roma (con el dedo ndice). Tras alzanzar el espa-
cio pleural, se inserta el tubo de trax (preferiblemente en direccin apical en el caso de neumot-
rax; e inferior y posterior en el caso de derrame) y se conecta al sistema de drenaje confirmando la
correcta colocacin mediante la obtencin de burbujeo o salida de lquido. La fijacin del drenaje
endotorcico (DET) se realiza dando un punto en bolsa de tabaco en piel y anudando los extremos
de la seda alrededor del tubo a modo de cadena (Fig. 7). Se debe realizar una Rx de trax para com-
probar la posicin del DET y descartar complicaciones. El tamao del tubo vara segn la patolo-
18 Manual de diagnstico y teraputica mdica
ga: 24-28 para neumotrax, 32-36 para derrame pleural
y 36-40 para hemotrax o empiema.
El sistema de drenaje ms utilizado es el com-
pacto de tres cmaras o tipo Pleurevac
comp. 30
mg./4-6 h) o dextropropoxifeno (Deprancol
) 1g/8 h,
112 Manual de diagnstico y teraputica mdica
asociado o no a un aminoglucsido los primeros 3-5 das; 2) Cocos gramnegativos: ceftriaxo-
na (Rocefaln
, Claforn
1 mg, Colchimax
comp. 25
mg), en dosis inicial de 50 mg /6-8 h durante 2-3 das, con disminucin progresiva hasta suspen-
der segn la respuesta clnica. Etoricoxcib Arcoxia
o Dacortn
comp. 100 y 300 mg) es el principal hipouricemiante. Su dosis debe ajustarse a la fun-
cin renal: si esta es normal se comienza con 100 mg/da y se aumenta a razn de 100 mg cada 4-
114 Manual de diagnstico y teraputica mdica
7 das, hasta llegar a 300 mg/da o a la dosis de mantenimiento que conserve el cido rico den-
tro de los lmites normales. En los pacientes tratados con alopurinol que desarrollan ataques agu-
dos no se debe retirar dicho frmaco y a ser posible no debe modificarse la dosis. Se recomienda
no iniciar el tratamiento hipouremiante hasta que no haya cesado la inflamacin articular lo que
ocurre al menos 3 o 4 semanas despus de un episodio agudo ya que parece hacerla ms resisten-
te al tratamiento. El efecto secundario ms importante es la hipersensibilidad al alopurinol (fiebre,
rash, eosinofilia, hepatitis, fallo renal progresivo y muerte). Se desarrolla con ms probabilidad en
pacientes con tratamiento diurtico concomitante y en aquellos con disfuncin renal previa. En la
actualidad existen nuevos inhibidores selectivos de xantina oxidasa bien tolerados en pacientes
con sensibilizacin a alopurinol (Febuxostat). Los uricosricos pueden utilizarse tambin como
hipouricemiantes, excepto cuando el filtrado glomerular es inferior a 50 ml/min o la uricosuria es
mayor de 800 mg/da. Su empleo se asocia a un mayor riesgo de aparicin de litiasis por uratos,
por lo que se recomienda una ingesta abundante de lquidos y alcalinizar la orina hasta conseguir
un pH urinario menor de 5,5 (mediante la toma de bicarbonato sdico 3 g/da repartido en 3
tomas). En Espaa se dispone nicamente la benzbrormarona (Urinorm
). En la Unin Europea
se dispone adems de probenecid, y sulfinpirazona. Las dosis eficaces de benzbrormarona varian
entre 50 y 100 mg/da (dosis inicial de 25-50 mg/da). En insuficiencia renal moderada o severa o
en tratamiento con diurticos a dosis elevadas se pueden requerir dosis superiores a 100mg/da sin
superar 200 mg/da. El paciente candidato para el tratamiento con uricosricos es un paciente
menor de 60 aos con gota severa y excrecin de cido rico menor de 800 mg/da con una dieta
normal, con aclaramiento de creatinina mayor de 80 mL/min, y sin historia de clculos renales,
que presente intolerancia o ineficacia tras tratamiento con alopurinol. Si el alopurinol y los urico-
sricos fallan para controlar hiperuricemia se debera intentar una combinacin de ambos. En el
paciente con hiperuricemia asintomtica no est indicado el tratamiento hipouricemiante.
2. Pseudogota. Se debe realizar tratamiento de la enfermedad de base. Los AINE constitu-
yen el tratamiento de eleccin en el ataque agudo as como la aspiracin del lquido articular.
Tambin pueden usarse la colchicina y los esteroides.
Poliartritis
I. DEFINICIN
Se define la poliartritis como la inflamacin de cuatro o ms articulaciones a la vez. Asu
vez la podemos dividir en dos grupos segn su tiempo de evolucin: aguda, si ste es inferior
a 6 semanas y crnica, si es igual o superior. Segn sus patrones de aparicin se puede clasi-
ficar en aditiva si se van aadiendo articulaciones a las inicialmente afectadas (a. reumatoide,
lupus eritematoso sistmico, a. psorisica), migratoria si remite la inflamacin de unas articu-
laciones y aparece en otras distintas (a. gonoccica, fiebre reumtica, algunas artritis vricas)
e intermitente si los sntomas aparecen y desaparecen en el curso de horas o de das (artritis
microcristalinas, fiebre mediterrnea familiar, artritis crnica juvenil).
II. ENTIDADES CLNICAS
A) Artritis infecciosas.
1. Bacterianas (vase Monoartritis).
2. Vricas. El Parvovirus B19 en adultos puede producir poliartritis aguda de distribucin
similar a la de la artritis reumatoide (muecas, metacarpofalngicas, interfalngicas proxima-
Monoartritis y poliartritis 115
les, rodillas y tobillos), precedida o no de un cuadro pseudogripal. Suele resolverse en pocas sema-
nas, aunque algunos pacientes pueden sufrir una artropata de meses o aos de duracin. Se diag-
nostica mediante la deteccin en suero de IgM contra el virus. Se trata con AINE, puesto que no
existe tratamiento especfico. El pronstico es bueno ya que no progresa a la destruccin articular.
La rubeola produce sntomas articulares con mayor frecuencia en mujeres, consistentes en artral-
gias simtricas o migratorias que afectan sobre todo a interfalngicas proximales, metacarpofa-
lngicas, muecas, codos, rodillas y tobillos, con frecuencia acompaado de importante rigidez y
ocasionalmente de periartritis. Se resuelve en das o semanas y rara vez permanece meses. Se diag-
nostica mediante deteccin de IgM anti-rubeola y se trata con AINE. Su pronstico articular es
bueno. El virus de la hepatitis B produce afectacin poliarticular simtrica aguda, sobre todo de
manos y rodillas y con menos frecuencia otras articulaciones grandes; es caracterstica la infla-
macin fusiforme de las pequeas articulaciones de las manos. Suele preceder a la ictericia y remi-
tir al desaparecer sta. En casos de viremia crnica la artritis puede ser recidivante.el tratamiento
es sintomtico y el del virus, si procede. El virus de la hepatitis C se asocia frecuentemente a la
crioglobulinemia mixta esencial, que se caracteriza por artritis, prpura palpable y presencia de
crioglobulinas en sangre.
3. Infeccin VIH. Suele ser una oligoartriris predominante en miembros inferiores de dura-
cin habitualmente inferior a 6 semanas. La etiologa es desconocida, aunque parece estar impli-
cado el propio VIH. Adiferencia del sndrome de Reiter, no hay asociacin con el HLAB27 y el
recuento de leucocitos en lquido sinovial es menor. Se trata con AINE y, en casos ms graves, con
corticoides e incluso con hidroxicloroquina, sales de oro o sulfasalacina.
4. Enfermedad de Lyme. Actualmente poco frecuente. Se produce por la infeccin por
Borrelia burgdorferi, transmitida por la picadura de la garrapata. Tiene distintas manifestaciones
segn la fase en que se encuentre la enfermedad: precoz localizada (1 a 10 das tras la picadura),
caracterizada por el eritema crnico migratorio; diseminada precoz (das hasta 10 meses tras la
picadura, con afectacin a mltiples niveles) y tarda, (meses o aos tras la picadura). Las mani-
festaciones articulares son artralgias en la fase precoz localizada, posible poliartritis, a veces
migratoria, en la diseminada precoz y, en la tarda, poliartritis migratoria (50%) o monoartritis cr-
nica (10%), generalmente de rodilla. El diagnstico es serolgico y, si es posible, microbiolgico,
mediante el cultivo o PCR de la muestra obtenida. El tratamiento es antibitico en todos los casos:
oral en las manifestaciones leves de la enfermedad localizada precoz (tetraciclina o amoxicilina
durante 3 o 4 semanas) e intravenoso para la enfermedad diseminada, tanto precoz como tarda
(cefalosporinas de tercera generacin, penicilina G o cloranfenicol durante 2 a 4 semanas).
5. Fiebre reumtica. Afecta fundamentalmente a nios de 4 a 9 aos; se produce por la
infeccin farngea, sintomtica o no, por estreptococo grupo A y suele producir poliartralgias y
poliartritis migratoria de grandes articulaciones, habitualmente ms de cinco. Suele acompaarse
de sntomas y signos de carditis y, slo en un 7%, del eritema marginado, una lesin muy espec-
fica de la fiebre reumtica. En adultos suele debutar abruptamente con poliartritis y fiebre. Se diag-
nostica con ayuda de los criterios de Jones (ver apndices). El tratamiento de la faringitis estrep-
toccica activa se hace con penicilina V(250000 uds./6 h. durante 10 das); la artritis suele tratar-
se con AINE, especialmente con salicilatos.
B) Artritis reumatoide (AR). Se diagnostica con ayuda de los criterios del American
College of Rheumatology (ver apndice). Su inicio suele ser insidioso, pero puede ser agudo. La
enfermedad de Still, forma sistmica de la AR se caracteriza por fiebre elevada y poliartritis y
requiere hacer diagnstico diferencial con las artritis spticas. Afecta tpicamente a articulaciones
de manos, preferentemente muecas, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, as como
de los pies, principalmente y de forma caractersticamente simtrica. Su tratamiento va desde los
AINE (normalmente como coadyuvante de frmacos modificadores del curso de la enfermedad
como los antipaldicos, las sales de oro, la sulfasalacina, la leflunomida y el metotrexate), hasta
los frmacos anti- TNF (infliximab, etanercept y adalimumab) en casos refractarios a combina-
ciones de varios de los anteriores a altas dosis. Los corticoides suelen ser de utilidad para al
116 Manual de diagnstico y teraputica mdica
control de los brotes y en algunos casos son necesarios a bajas dosis como mantenimiento en
tratamientos crnicos.
C) Espondiloartropatas seronegativas.
1. Espondilitis anquilosante: Enfermedad inflamatoria asociada al antgeno HLA B27
que afecta principalmente a articulaciones sacroiliacas y esqueleto axial. Puede acompaarse
de manifestaciones extraesquelticas (oculares, cardiovasculares, pulmonares, neurolgicas,
renales). El tratamiento incluye el ejercicio fsico, AINE (el ms utilizado es la indometaci-
na: 50 mg./8h.), la sulfasalacina, el metotrexate y, en casos refractarios, los anti-TNF (etaner-
cept).
2. Artropata psorisica: Aparece aproximadamente en el 7% de los pacientes con afec-
tacin cutnea. Suele ser en forma de oligoartritis asimtrica, aunque se distinguen cinco patro-
nes de afectacin diferentes. La afectacin de las manos suele preferir las interfalngicas dis-
tales, al contrario que la AR y no es raro que en este caso se asocie con onicopata. Tambin
puede producir dactilitis, tenosinovitis y entesitis. Puede existir afectacin ocular (7-30% de
pacientes). No existen pruebas de laboratorio especficas para su diagnstico. Para el trata-
miento son tiles los antipaldicos, la sulfasalacina, la azatioprina.
3. Sndrome de Reiter: La triada clsica de artritis, uretritis y conjuntivitis aparece en
pocos casos. La artritis se desarrolla 1-2 semanas despus de una uretritis (forma endmica,
ms frecuente en hombres) o de una gastroenteriris (forma epidmica, ms frecuente en muje-
res). Se trata de una poliartritis asimtrica, aditiva y generalmente de grandes articulaciones en
miembros inferiores. Los patgenos implicados son: Salmonella, Shigella, Campylobacter y
Yersinia en el caso de las gastroenteritis y Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum
en el de la uretritis. Para el tratamiento de esta artritis se han utilizado AINE, sulfasalacina y
metotrexate con distintos resultados.
4. Artropatas enteropticas: En el 10-20% de los pacientes con enfermedad inflama-
toria intestinal se objetiva oligoartritis en grandes articulaciones de miembros inferiores, nor-
malmente coincidiendo con periodos de actividad a nivel intestinal. Para el tratamiento se
emplean salazopirina, glucocorticoides, azatioprina y metotrexate, as como anti-TNF (inflixi-
mab) en el caso de la enfermedad de Crohn. En la enfermedad de Whipple, producida por la
infeccin por el actinomiceto Tropherima whippelli, la artritis suele preceder al resto de los sn-
tomas (sndrome constitucional, linfadenopata, sndrome malabsortivo).Es episdica,
migratoria y de comienzo agudo. Se trata con penicilina G, estreptomicina o cotrimoxazol.
5. Espondiloartropata indiferenciada: Tiene caractersticas de varias entidades. Su
tratamiento es sintomtico, con AINE, aunque suele ser til la salazopirina.
D) Otras enfermedades. Colagenopatas (lupus eritematoso sistmico, polimiositis y
dermatomiositis, esclerosis sistmica, sndrome de Sjgren, policondritis recidivante); vas-
culitis (panarteritis nodosa, enfermedad de Churg-Strauss, e. de Kawasaki, e. de Behet , crio-
globulinemia); sarcoidosis, enfermedades por depsito (amiloidosis primaria, hemocromato-
sis); enfermedades endocrinas (hipotiroidismo), osteopata hipertrfica, neoplasias (leucemias
agudas, sndromes paraneoplsicos, sd. mielodisplsico), fiebre mediterrnea familiar, etc
IV. TRATAMIENTO
Descartada la etiologa infecciosa, se trata el dolor, si es posible con analgsicos no anti-
trmicos (codena: 30-60 mg./8-6 h) para no interferir la evolucin clnica natural hasta obte-
ner el diagnstico de certeza. Si la sospecha de etiologa no infecciosa es alta o se trata proba-
blemente de una reagudizacin de una poliartritis ya diagnosticada, se puede disponer con ms
libertad de otros analgsicos, incluidos AINE y corticoides para el control de los sntomas. Si
se mantiene la sospecha de una etiologa infecciosa, hay que recoger todas las muestras posi-
Monoartritis y poliartritis 117
bles (sangre, lquido sinovial) para hacer el diagnstico etiolgico y comenzar tratamiento
antibitico emprico. Tras el diagnstico, el tratamiento ser el de la enfermedad de base, que
hemos reseado brevemente en cada apartado.
BIBLIOGRAFA
Hannonen P, Mottonen T. Conventional disease- modifying antirheumatic drugs in early arthritis. Rheum Dis
Clin North Am. 2005 Nov; 31 (4): 729-744.
Kelleys textbook of Rheumatology. Seventh edition. Elsevier. 2005.
Rheumatology. Marc C. Hochberg et al. Elsevier 2003.
Manual SER de las enfermedades reumticas, 4 edicin.
Cibere J.Rheumatology: Acute monoarthritis. CMAJ 2000;162(11):1577-83
Suresh E. Diagnosis and management of gout: a rational approach. Postgraduate Medical Journal 2005;81:572 579
Wortmann RL. Recent advances in the management of gout and hyperuricemia. Curr Opin Rheumatol.2005
May;17(3):319-24.
Shirtliff ME, Mader JT. Acute Septic Arthritis. Clin Microbiol Rev. 2002 Oct;15(4):527-44.
Gondenberg D. Septic arthritis. Lancet 1998, 351: 197-202
Goldenberg D, Reed J. Bacterical arthritis. N Engl J Med 1985; 312: 764-771.
118 Manual de diagnstico y teraputica mdica
I. INTRODUCCIN
El control de la temperatura corporal corresponde al centro termorregulador del hipo-
tlamo que mantiene la temperatura central en 37 0,5C. Esto se realiza mediante el
balance entre la produccin de calor (a travs de la vasoconstriccin, produccin de esca-
lofros, liberacin de catecolaminas y tiroxina) y la prdida del mismo (vasodilatacin
cutnea, sudoracin y respiracin). La temperatura corporal presenta un ritmo circadiano
con una variacin mxima diaria de 0,5C (mnimo a las 6:00 h y mximo a las 16:00 h).
Los lmites letales de temperatura se sitan en <26C y >43C. Se define como fiebre la
temperatura mayor de 38C; el trmino febrcula se reserva para la temperatura entre 37-
38C.
En la fiebre tiene lugar un reajuste al alza del centro termorregulador mediado por las
citocinas pirgenas circulantes, por lo que la prdida y la ganancia de calor se equilibran
en este nuevo nivel. En cambio, en la hipertermia se produce un aumento de la tempera-
tura corporal por encima del dintel mximo por una produccin excesiva de calor o por
una prdida insuficiente del mismo, sin que cambie el punto de ajuste del centro termo-
rregulador.
II. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
A) Concepto: Temperatura superior a 38,3C medida en varias ocasiones, con una dura-
cin de ms de tres semanas y en la que no se llega a un diagnstico a pesar de un estudio
durante tres visitas ambulatorias o tres das en un hospital o bien tras una semana de estudio
ambulatorio inteligente. Hay cuatro categoras: FOD clsica, nosocomial, en el VIH y en el
neutropnico (Tabla I).
13
Fiebre de origen desconocido.
Trastornos de la regulacin
de la temperatura
Jara Llenas Garca. Medicina Interna
Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna
Asesor: Juan Manuel Guerra Vales. Medicina Interna
Tabla I. Clasificacin de la FOD.
B) Etiologa (Tabla II). Las causas de FOD se engloban en los siguientes grupos: infec-
cioso (25-36%, la ms frecuente en particular la tuberculosis extrapulmonar), neoplsico (14-
24%), vasculitis-colagenosis (15-25%) y miscelnea (7-18%). En un 10-30% de los casos no
se llega al diagnstico. Se debe tener en cuenta que la mayora de los pacientes presentan
enfermedades comunes con una forma de presentacin atpica. En los nios son frecuentes los
procesos virales autolimitados mientras que en los mayores de 65 aos predominan las vascu-
litis-colagenosis (sobre todo la arteritis de clulas gigantes), las infecciones y las neoplasias.
En los casos de FOD prolongada (>6 meses) son frecuentes las fiebres sin causa, la fiebre fac-
ticia, las hepatitis granulomatosas, las neoplasias y la enfermedad de Still. En todos los casos
de fiebre prolongada debe considerarse la posibilidad de una relacin con frmacos; la fiebre
farmacolgica suele comenzar a las 1-3 semanas de iniciar un tratamiento y remite a los 2-3
das de la retirada del mismo, siendo ms frecuente con antimicrobiamos (sobre todo lact-
micos), frmacos cardiovasculares, antineoplsicos y frmacos que actan en el sistema ner-
vioso central.
C) Actitud diagnstica. El acercamiento diagnstico se basa en una detallada historia
clnica y exploracin fsica, pruebas de laboratorio y tcnicas de imagen.
1. Historia clnica. Debe recoger los antecedentes personales y familiares, exposicin
ocupacional, contacto con animales, hbitos txicos alimenticios y sexuales, viajes recientes,
toma de frmacos y presencia de sndrome constitucional.
2. Exploracin fsica. Debe ser exhaustiva, empezando por la comprobacin de la fiebre
por un mdico o enfermera. Se debe incidir en la bsqueda de lesiones cutneas (endocarditis,
vasculitis), soplos cardacos (endocarditis, mixoma auricular), linfadenopatas, visceromega-
lias, masas abdominales, exploracin de la celda tiroidea (tiroiditis), palpacin de las arterias
temporales (arteritis de la temporal), tacto rectal (abscesos peri-rectales), exploracin gineco-
lgica y fondo de ojo. Es esencial el realizar exploraciones seriadas; mientras el paciente est
hospitalizado.
120 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Categora de FOD Definicin Etiologas ms frecuentes
Clsica >3 semanas
Estudio 3 das en hospital o 3
visitas ambulatorias
Infecciones, neoplasias,
enfermedades del colgeno-
vasculitis.
Nosocomial Hospitalizacin 24 horas sin
fiebre ni incubacin al ingreso
Estudio 3 das
Colitis por C.difficile,
medicamentosa,
tromboembolismo pulmonar,
sinusitis, tromboflebitis sptica.
Neutropnico Neutrofilos < 500/mm3 o que
se espera llegar a ese nivel en
24-48 horas
Estudio 3 das
Infecciones bacterianas
oportunistas, infeccin perianal,
aspergilosis, candidiasis, virus
herpes.
Asociada a VIH Duracin >4 semanas en el
paciente ambulatorio y >3 das
en el ingresado
Infeccin VIH confirmada
Citomegalovirus, M.avium-
intracelulare, M.tuberculosis,
P.carinii, medicamentosa,
Kaposi, linfomas.
Tabla II. Etiologa ms frecuentes de la FOD.
INFECCIONES
Bacterias: endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abscesos intra-abdominales,
abscesos dentales, sinusitis, procesos supurativos del tracto biliar, hgado o rin, sinusitis,
osteomielitis, gonococemia, meningococemia crnica, fiebre Q, fiebre recurrente, enfermedad
de Lyme, psitacosis.
Micobacterias: tuberculosis
Virus: citomegalovirus (CMV), mononucleosis infecciosa, VIH
Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis
Hongos: candidiasis, criptococosis
NEOPLASIAS
Hematolgicas: linfomas, leucemias, sndromes mielodisplsticos, mieloma mltiple.
Tumores slidos: rin, colon, hgado, pulmn, pancreas, melanoma, sarcomas y mixoma auri-
cular
Tumores metastsicos: metstasis de ovario, carcinomatosis diseminada
ENFERMEDADES COLGENO-VASCULARES
Vasculitis: arteritis de la temporal, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, crioglobuli-
na mixta, arteritis de Takayasu.
Enfermedades del colgeno: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, fiebre reumtica,
enfermedad de Still del adulto
MISCELNEA
Fiebre medicamentosa. Fiebre facticia. Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de
Whipple. Hepatitis granulomatosa. Hepatitis alcohlica. Tromboembolismo pulmonar crnico,
tromboflebitis, hematomas. Sarcoidosis. Pericarditis.Tiroiditis subaguda, hipertiroidismo, insufi-
ciencia suprarrenal. Sndromes hereditarios (fiebre mediterranea familiar, hiperIgD, ...).
3. Pruebas complementarias (Fig. 1).
a) Pruebas iniciales. Las pruebas iniciales en el estudio de una FOD comprenden: hemo-
grama, velocidad de sedimentacin, bioqumica con perfil heptico, sistemtico de orina, radio-
grafa de trax, al menos tres hemocultivos en ausencia de tratamiento antibitico, urocultivo, anti-
cuerpos antinucleares, factor reumatoide, Mantoux, ecografa abdominal. Tambin se realizarn
serologa para Toxoplasma, Brucella, Coxiella burnetti, CMV, virus de Epstein-Bar (VEB), VIH,
al igual que examen de gota gruesa si el paciente ha viajado a zonas de alto riesgo de paludismo.
Con las pruebas complementarias iniciales pueden aparecer datos de focalidad, debindose
realizar entonces pruebas complementarias dirigidas. En el caso de que no aparezcan datos orien-
tadores, se debern solicitar las siguientes pruebas:
b) Estudios de imagen. La tomografa computerizada (TC) traco-abdomino-plvica es
una prueba til para la deteccin de abscesos subfrnicos, abdominales y plvicos. Es la tcnica
de eleccin para valorar mediastino y retroperitoneo. ltimamente se recomienda incluso como
parte del estudio inicial una TC abdominal en vez de una ecografa. La ecografa doppler veno-
sa de miembros inferiores es de gran utilidad para el diagnstico de trombosis venosa profunda
(causa de la FOD en un 2-6% de los casos). La resonancia magntica es la tcnica de eleccin
para valorar estructuras osteoarticulares, siendo de gran utilidad en las espondilitis de origen infec-
cioso. La gammagrafa con radioistopos (empleando Galio-67, Tecnecio-99m o leucocitos
marcados con Indio-111) es una tcnica muy til para identificar y localizar cuadros inflamatorios,
presentando una alta sensibilidad aunque una escasa especificidad. La gammagrafa con Tc-99m
se utiliza para el estudio de osteomielitis o metstasis seas, la gammagrafa con Ga-67 para sar-
coidosis, neumonas por Pneumocystis jirovecii y enfermedad de Crohn y la gammagrafa con
Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la temperatura 121
122 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Seguimiento clnico FOD sin diagnstico
Trombosis venosa
profunda
Fiebre medicamentosa
Se resuelve la
fiebre en <72
horas
Periste la fiebre >72 horas?
Sospecha de
endocarditis infecciosa?
Edad > 50
aos?
Deterioro
clnico?
Persiste
fiebre
Iniciar
HBPM
S
S
S
No
No
No
Biopsia heptica
Laparoscopia
Biopsia arteria
temporal
Usar
criterios de
Duke
Obteber
tejido para
confirmar
diagnostico
Foco identificado
Doppler MMII
TAC abdominal
Gammagrafa con Tc
Suspender medicamentos
Evaluacin inicial
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la FOD (tomado de Mourad O, Palda V, Detsky AS. Arch
Intern Med 2003;163:545-551).
leucocitos marcados con In-111 puede ser til para localizar abscesos. La tomografa por emi-
sin de positrones puede ser de utilidad en la deteccin de neoplasias o procesos inflamato-
rios pero, en general, su especificidad es baja y no hay estudios que avalen su uso de manera
generalizada aunque es posible que resulte ms sensible y especfica que la gammagrafa con
galio y, adems, brinda resultados ms rpidamente.
c) Otras pruebas complementarias. Segn los signos localizadores puede ser necesario
realizar otras pruebas como ecocardiograma, gastroscopia y colonoscopia, electromiograma, gam-
magrafa de perfusin pulmonar, puncin lumbar, etc En ocasiones es preciso recurrir a la toma
de biopsias. La biopsia de la arteria temporal se debe realizar en pacientes con fiebre prolonga-
da mayores de 60 aos con aumento de la velocidad de sedimentacin y/o anemia normoctica y
normocrmica o ligeramente hipocrmica. Dada la afectacin parcheada de la arteritis de la arte-
ria temporal, se pueden obtener resultados falsos negativos. La biopsia-aspiracin de mdula
sea es de gran utilidad tanto para procesos neoplsicos (linfoma y metstasis de carcinoma) como
para procesos infecciosos (tuberculosis y leishmaniasis). La biopsia heptica es de utilidad ante
la sospecha de una tuberculosis miliar o micosis diseminada aumentando su rentabilidad en los
casos de hepatomegalia con alteracin del perfil heptico. La laparotoma exploradora en ausen-
cia de focalidad se realiza en raras ocasiones, dada la alta rentabilidad de las tcnicas de imagen.
D) Actitud final y pronstico. Toda medicacin que no sea imprescindible debe ser sus-
pendida para descartar la posibilidad de una fiebre de origen medicamentoso. Si una vez realiza-
do todo un estudio de extensin razonable no se ha llegado a un diagnstico etiolgico, son posi-
bles dos opciones:
1. Tratamiento emprico. Debe realizarse nicamente cuando se evidencie un deterioro cl-
nico del paciente. Se iniciar tratamiento antituberculoso ante la sospecha de una tuberculosis
miliar mantenindolo por lo menos 6 semanas hasta ver si hay respuesta; si no la hay, es necesa-
rio pensar en otras opciones. Si se sospecha una arteritis de la temporal, a pesar de una biopsia
negativa, se iniciar tratamiento esteroideo. Est indicado el tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos si se sospecha una enfermedad de Still del adulto (diagnstico de exclusin en pacien-
tes con fiebre, rash cutneo asalmonado, linfadenopatas, artralgias/artritis y en ocasiones hepato-
esplenomegalia). En caso de una fiebre de origen tumoral puede ensayarse tratamiento con indo-
metacina.
Cuando tras una observacin prolongada (>6 meses) no se logra identificar la causa de la fie-
bre, el pronstico suele ser favorable, pudindose plantear tratamiento sintomtico con antiinfla-
matorios no esteroideos, dejando los corticoides como ltimo recurso.
2. Seguimiento clnico. En aquellos pacientes en los que no se objetive un deterioro clnico
est indicada la observacin clnica en espera de la desaparicin de la fiebre o la aparicin de datos
orientadores.
III. FIEBRE EN EL USUARIO DE DROGAS POR VA INTRAVENOSA,
EXCLUYENDO VIH
A) Etiologa. El origen de la fiebre en los pacientes usuarios de drogas por va parenteral
(UDVP) puede deberse a efecto de los pirgenos no bacterianos contenidos en el material inyec-
tado, a un episodio autolimitado de bacteriemia tras venopuncin o a un proceso infeccioso esta-
blecido. Entre los procesos infecciosos ms frecuentes hay que destacar:
1. Infecciones secundarias a venopunciones reiteradas sin asepsia. Originan infeccin en
la zona de inyeccin (celulitis, abscesos) y bacteriemias capaces de ocasionar infecciones a dis-
tancia como endocarditis (caractersticamente tricuspdea) o artritis. El microorganismo ms fre-
cuentemente implicado en estos procesos es el Staphylococcus aureus que suele provenir de la piel
del propio paciente.
2. Infecciones vehiculizadas por la droga.
a) Candidiasis diseminada secundaria al consumo de herona marrn o turca (el zumo
de limn usado para disolverla puede llevar C. albicans). Produce un cuadro caracterizado por
pustulosis en cuero cabelludo y barba, osteocondritis, y a veces endoftalmitis, sta ltima de mal
pronstico por prdida de visin irreversible. Se trata con ketoconazol o fluconazol oral 200
mg/12 h, durante 15 das. La endoftalmitis se trata con anfotericina B.
Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la temperatura 123
b) Infecciones por Pseudomona aeuroginosa relacionadas con el consumo de pentazo-
cina y tripelenamina.
3. Infecciones secundarias al intercambio de tiles de inyeccin: enfermedades de
transmisin hemtica como VIH, virus de hepatitis, leishmaniasis, paludismo.
4. Infecciones relacionadas con la condicin particular del paciente UDVP mayor
frecuencia de TBC, enfermedades de transmisin sexual o neumonas aspirativas por depre-
sin del nivel de conciencia.
B) Actitud ante un paciente UDVP con fiebre. Para el manejo del paciente UDVP con
fiebre, lo primero que se recomienda es recoger una historia clnica detallada en la que se refle-
je el tipo de droga y forma de consumo, ltima exposicin a sta, tiempo de evolucin de la
fiebre y caractersticas de la misma, sntomas de focalidad, situacin frente al VIH y hbitos
sexuales. En la exploracin fsica habr que detenerse en la bsqueda de lesiones cutneas,
descartar mbolos perifricos, celulitis, abscesos, soplos cardiacos, artritis, hepatoesplenome-
galia, incluyendo siempre fondo de ojo. Entre las pruebas complementarias es obligado la rea-
lizacin de radiografa de trax (especial atencin en la bsqueda de infiltrados neumnicos o
lesiones nodulares sugerentes de mbolos spticos), sistemtico de sangre con bioqumica y
perfil heptico, sistemtico de orina y hemocultivos.
Si no se encuentra focalidad para la fiebre y el paciente est estable hemodinmicamen-
te, puede permanecer en observacin en urgencias durante 12-24 horas. Si transcurrido este
tiempo la fiebre ha desaparecido, probablemente se trate de una bacteriemia autolimitada o fie-
bre causada por pirgenos exgenos, por lo que el paciente puede ser dado de alta sin trata-
miento antibitico. Si la fiebre persiste o el paciente est inestable hemodinmicamente, se ini-
ciar tratamiento emprico con cloxacilina 1-2 g/4 h iv + gentamicina 5 mg/kg/24 h iv o im.
Hay que evitar en lo posible el uso de antipirticos que impidan evaluar la evolucin de la fie-
bre. Si la fiebre remite, los hemocultivos son negativos y no se ha objetivado focalidad infec-
ciosa, puede suspenderse el tratamiento antibitico a las 72 horas. Si la fiebre persiste o los
hemocultivos son positivos debe plantearse la realizacin de tcnicas diagnsticas especficas
(ecocardiograma, gammagrafa con galio, etc).
IV. SNDROMES POR CALOR. HIPERTERMIA
A) Concepto. La hipertermia se define como la elevacin de la temperatura corporal por
encima del rango normal al superarse la capacidad de prdida de calor del organismo sin cam-
bio en el punto de ajuste del centro termorregulador. La hipertermia produce un aumento en el
consumo de oxgeno y en el metabolismo basal. Por encima de 42C la fosforilacin oxidati-
va se desacopla y gran cantidad de enzimas no pueden desempear su funcin. Los tejidos ms
sensibles a la hipertermia son el hgado, el endotelio vascular y el tejido nervioso, pero todos
pueden verse afectos, desencadenndose un fracaso multiorgnico.
B) Etiologa. Se distinguen: (Tabla III)
1. Trastornos por aumento en la produccin de calor: hipertermia por ejercicio, golpe
de calor por ejercicio, hipertermia maligna, sndrome neurolptico maligno, catatonia, tiroto-
xicosis, feocromocitoma, delirium tremens, intoxicacin por salicilatos o litio, disfunciones
autonmicas, drogas (cocana, anfetaminas y alucingenos), sndrome serotoninrgico, tta-
nos, estatus epilptico.
2 Trastornos por disminucin de la prdida de calor: golpe de calor clsico, deshi-
dratacin, disfuncin autonmica, drogas anticolinrgicas, enfermedades sistmicas que difi-
cultan la sudoracin (renales, cardiovasculares, pulmonares, diabetes, fibrosis qustica), diur-
ticos, betabloqueantes.
124 Manual de diagnstico y teraputica mdica
3. Trastornos de la funcin hipotalmica: sndrome neurolptico maligno, encefalitis,
meningitis, absceso cerebral, ictus, sarcoidosis y procesos granulomatosos que afecten el hipo-
tlamo, traumatismos.
Tabla III. Diagnstico diferencial de la hipertermia.
C) Diagnstico.
1. Anamnesis y exploracin fsica. Debe determinarse la temperatura central en todos
los pacientes y vigilar las constantes vitales de forma estrecha. Es muy importante conocer las
circunstancias causantes del aumento trmico as como las enfermedades asociadas, trata-
mientos farmacolgicos y condiciones ambientales. La hipertermia conforma un espectro cl-
nico que comprende varias entidades clnicas de diferente gravedad. Las ms importantes son
las siguientes:
a) Calambres musculares por calor. Son contracciones musculares dolorosas que apare-
cen tras realizacin de ejercicio fsico enrgico a altas temperaturas. Producen deshidratacin
hiponatrmica. El tratamiento se basa en reposo en ambiente fresco y reposicin de agua y elec-
trolitos por va oral. Se previenen con la ingesta de agua abundante y sal previa al ejercicio.
b) Agotamiento por calor. Aparece por deplecin de agua (pacientes ancianos, trata-
miento con diurticos) o de sodio (realizacin de ejercicio a altas temperaturas). Cursa con
nuseas, vmitos, debilidad, cefalea e incluso sncope. Ala exploracin destaca la presencia de
piel fra y pegajosa, taquicardia e hipotensin ortosttica. Se trata con reposicin hidroelec-
troltica por va oral o intravenosa.
c) Golpe de calor. Se define como la elevacin de la temperatura corporal por encima de
40,5C debida a que el organismo no puede disipar un importante aumento del calor ambiental. Se
puede asociar a complicaciones como el sndrome de distrs respiratorio, coagulacin intravascu-
lar diseminada, fracaso renal o heptico, hipoglucemia, rabdomiolisis y convulsiones. Existen dos
tipos: 1) clsico (no en relacin con el ejercicio): afecta a pacientes con procesos crnicos que les
impiden una adecuada termorregulacin como la enfermedad cardiovascular, neurolgica, obesi-
dad, uso de diurticos o anticolinrgicos y edad avanzada; 2) por ejercicio: ocurre en personas
jvenes y sanas que realizan ejercicio vigoroso en espacios calurosos y hmedos (atletas, milita-
res). En ambos tipos aparece vasodilatacin cutnea, taquipnea, disminucin del nivel de con-
ciencia (delirio, estupor o coma), hipotensin y taquicardia. Cuando la temperatura corporal supe-
ra los 41C aparece dao tisular y afectacin sistmica (Tabla IV).
Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la temperatura 125
Enfermedades del sistema nervioso central
Status epilptico
Hemorragia intracraneal
Meningitis/encefalitis
Absceso cerebral
Ictus hipotalmico
Enfermedades infecciosas
Sepsis
Ttanos
Fiebre tifoidea
Endocrinopatas
Crisis tirotxica
Feocromocitoma
Cetoacidosis diabtica
Hipertermia inducida por frmacos
Anfetaminas
Cocana
Anticolinrgicos
Litio
Salicilatos
IMAO
Tricclicos
ISRS
Deprivacin de alcohol y narcticos
Sndromes de hipertermia
Golpe de calor
Sndrome neurolptico maligno
Hipertermia maligna
IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
d) Sndrome neurolptico maligno (SNM). Es una reaccin idiosincrsica y poco fre-
cuente (0,5-1%) a los frmacos antipsicticos como butirofenonas, fenotiacinas y tioxantenos.
El frmaco ms frecuentemente implicado es el haloperidol. Tambin puede ocurrir con antip-
sicticos atpicos e incluso con otros frmacos relacionados qumicamente como la venlafaxi-
na, metoclopramida y prometacina. Aparece varios das despus del inicio del tratamiento y
con dosis adecuadas. Se cree debido a un bloqueo central de los receptores de dopamina o a la
retirada de agonistas dopaminrgicos (como ocurre en pacientes parkinsonianos). Cursa con
rigidez muscular, alteracin del nivel de conciencia, coreoatetosis, temblor y alteraciones auto-
nmicas como diaforesis, taquicardia, hipotensin, incontinencia urinaria y arritmias.
e) Hipertermia maligna (HM). Es una alteracin gentica poco frecuente que se mani-
fiesta tras el tratamiento con anestsicos inhalados, fundamentalmente el halotano y relajantes
musculares como la succinilcolina. El inicio de los sntomas suele ocurrir dentro de la prime-
ra hora tras la administracin de estos agentes aunque puede retrasarse hasta 10 horas tras la
induccin. La mitad de los casos presentan herencia autosmica dominante de una mutacin
en el gen de un canal de calcio del msculo esqueltico. Se caracteriza por la aparicin de rigi-
dez muscular (sobre todo de maseteros), taquicardia sinusal, cianosis, hipertermia marcada
progresiva (superior a 45C), hipotensin, hipercapnia, rabdomiolisis, coagulacin intravascu-
lar diseminada y acidosis mixta.
Tabla IV. Manifestaciones sistmicas de la hipertermia.
Neurolgicas: delirium, estupor, coma, convulsiones, alteraciones pupilares, distonas, piramidalis-
mo, focalidad, disautonoma, alteraciones cerebelosas.
Cardiovasculares: taquicardias supraventriculares, hipotensin, insuficiencia cardiaca, alteraciones
de la repolarizacin, isquemia.
Respiratorias: distrs respiratorio, hemorragia pulmonar, infarto pulmonar.
Hematolgicas: leucocitosis, trombopenia, coagulacin intravascular diseminada.
Digestivas: Vmitos, hemorragia digestiva, hiperamilasemia, citolisis heptica, ictericia, fracaso
heptico fulminante.
Renales: fracaso renal agudo, hematuria microscpica, proteinuria, mioglobinuria.
Metablicas: hipoglucemia, acidosis metablicas, hipopotasemia, hipocalcemia, hipernatremia o
hiponatremia.
Musculoesquelticas: rabdomiolisis.
2. Pruebas complementarias. Los estudios complementarios deben incluir un hemo-
grama completo, bioqumica con perfil heptico, renal y muscular, coagulacin con determi-
nacin de los productos de degradacin de fibrina, orina y sedimento y gasometra arterial.
Debe realizarse una radiografa de trax y monitorizacin electrocardiogrfica. Si se sospecha
efecto adverso farmacolgico deben realizarse estudios toxicolgicos. Siempre deben descar-
tarse otras causas de hipertermia mediante los estudios oportunos (puncin lumbar, TAC cra-
neal, electroencefalograma).
D) Tratamiento.
1. Generalidades. El manejo de estas entidades requiere asegurar en primer lugar la per-
meabilidad de la va area, la ventilacin y la estabilidad hemodinmica. Se debe iniciar el
enfriamiento lo antes posible. Es recomendable medir regularmente la presin venosa central
para conocer el estado de volemia y adecuar la reposicin de fluidos. Si apareciera hipotensin
refractaria a la reposicin de volumen se deben administrar drogas vasoactivas, evitando los
agonistas alfa-adrenrgicos ya que stos producen vasoconstriccin importante que impiden el
enfriamiento. En el caso de SNM o HM debe retirarse el agente causal.
2. Enfriamiento. Se iniciar lo antes posible y se debe suspender una vez que se alcan-
ce la temperatura de 39,5 C para reducir el riesgo de hipotermia yatrognica. La modalidad de
126 Manual de diagnstico y teraputica mdica
enfriamiento considerada de eleccin es la no invasiva basada en un aumento de la evapora-
cin de calor mediante ventiladores, mantas hipotrmicas y nebulizacin del paciente con agua
a 20-25 C. La aplicacin de hielo es efectiva pero mal tolerada por los pacientes despiertos y
la inmersin en agua fra dificulta la monitorizacin del paciente y su manejo. La administra-
cin de oxgeno fro y los lavados gstricos y enemas con agua helada pueden emplearse en
pacientes que no responden a las medidas anteriores. Los lavados peritoneales con agua fra
producen un enfriamiento rpido pero estn contraindicados en embarazadas y en pacientes
con ciruga abdominal previa. No tienen ninguna utilidad los frmacos antipirticos como el
paracetamol o el acetilsaliclico ya que en estos casos no hay una alteracin del centro termo-
rregulador. Tambin debe evitarse la aplicacin cutnea de alcohol ya que ste puede absor-
berse por la intensa vasodilatacin cutnea y producir toxicidad. Deben tratarse los escalofr-
os con benzodiacepinas intravenosas (diacepam 5mg o loracepam 1-2mg) o, si no se sospecha
SNM, con clorpromacina (25-50 mg IV).
3. Medidas farmacolgicas. En el SNM y la HM el enfriamiento debe acompaarse del
cese de frmaco implicado en su produccin y del inicio de las siguientes medidas.
a) SNM: La eficacia de los frmacos en este sndrome no se ha demostrado en ensayos
controlados, pero los resultados obtenidos en muchos casos apoyan su empleo. El frmaco ms
usado es la bromocriptina (2,5-7,5 mg/8h va oral) y el dantroleno (0,8-3 mg/kg/6h IV hasta
un mximo de 10m/kg/da). Para tratar la hipertensin arterial que aparece en este sndrome se
recomienda el nitroprusiato.
b) HM: La administracin de dantroleno es la base del tratamiento de esta entidad y debe
iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnstico ya que reduce la mortalidad del 70% al
10%. Se emplea en bolos intravenosos de 2mg/kg que se repiten cada 5 minutos hasta que los
sntomas cedan o se alcance la dosis mxima de 10 mg/kg. Luego se contina por va oral a
dosis de 4-8 mg/kg/6h durante 3 das.
IV. HIPOTERMIA
A) Concepto. Se define como el descenso de la temperatura corporal central por debajo
de 35C, temperatura a la que comienzan a fallar los mecanismos compensadores para mante-
ner el calor. Segn su gravedad se clasifica en: leve (entre 32 y 35C), moderada (entre 28 y
32C) y grave (por debajo de 28C).
B) Etiologa. (Tabla V). Segn su mecanismo causal las hipotermias pueden ser:
1. Hipotermia accidental o primaria. Es la debida a exposicin accidental al fro de una
persona previamente sana. En ella el centro termorregulador acta adecuadamente.
2. Hipotermia secundaria. Es la que aparece como complicacin de una enfermedad
subyacente. En estos casos tiene lugar un fallo en la termorregulacin y no una exposicin
ambiental. Afecta generalmente a pacientes ancianos y suele asociarse a los siguientes proce-
sos: alcoholismo, sobredosis de opiceos, toma de frmacos que alteran la termorregulacin
(fenotiazinas, barbitricos, tricclicos, benzodiacepinas), hipotiroidismo, hipopituitarismo,
insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, uremia, fallo heptico sepsis,
quemaduras extensas y eritrodermias, hemorragia subaracnoidea y lesiones hipotalmicas. En
estos casos suele producirse una hipotermia leve o moderada.
3. Lesiones locales inducidas por fro. Las lesiones locales producidas por congelacin,
especialmente las que tienen lugar en la cara y las extremidades, pueden ocasionar hipotermia
en diferentes grados segn su severidad.
C) Clnica y diagnstico.
1. Anamnesis y exploracin fsica. En la mayora de los casos de hipotermia existe una
historia de exposicin al fro prolongada. En lo casos secundarios la presentacin suele ser ms
Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la temperatura 127
sutil y debe sospecharse enfermedad neurolgica, endocrina o exposicin a txicos. Las mani-
festaciones clnicas dependen del grado de hipotermia.
a) Hipotermia leve: Amnesia, apata, disartria, alteracin del comportamiento, taquicar-
dia seguida de bradicardia progresiva, vasoconstriccin, hipertensin, taquipnea, broncorrea y
broncoespasmo, escalofros, temblor, ataxia.
b) Hipotermia moderada: Disminucin gradual del nivel de conciencia, midriasis, alu-
cinaciones, desvestimiento paradjico, bradicardia, arritmias auriculares y ventriculares, hipo-
ventilacin, ausencia de reflejos protectores de las vas respiratorias, hiporreflexia, desapari-
cin de la capacidad de tiritar, rigidez.
c) Hipotermia grave: Coma (el EEG es plano por debajo de los 18C), prdida de los
reflejos oculares, hipotensin, arrtimias ventriculares, asistolia, edema pulmonar, apnea, oli-
guria extrema, arreflexia.
Tabla V. Causas de hipotermia.
Exposicin ambiental: clima fro, inmersin en agua fra, postciruga, dilisis, circulacin extra-
corprea
Txicos y frmacos: alcohol, sobredosis de opiceos, betabloqueantes, clonidina, fenotiazinas,
anestsicos generales, barbitricos, benzodiacepinas)
Enfermedades cutneas: grandes quemaduras, psoriasis, dermatitis exfoliativas
Enfermedades endocrinolgicas: hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, mal-
nutricin, cetoacidosis diabtica, hipoglucemia
Enfermedades del SNC: hemorragia subaracnoidea, lesiones hipotalmicas, lesin medular aguda,
parkinsonismo, esclerosis mltiple, ictus
Otras causas: sepsis, pancreatitis, insuficiencia heptica grave, uremia, transfusin masiva de
hemoderivados
2. Pruebas complementarias. La hipotermia debe confirmarse mediante el empleo de
un termmetro de hipotermia; se recomienda la medicin de la temperatura rectal o esofgica.
Debe realizarse monitorizacin cardiaca en todos los casos. Se debe solicitar analtica com-
pleta con hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial (ajustando la oxemia a la
temperatura, disminuyendo 4,4 mmHg la pO
2
por cada grado de descenso de la temperatura),
enzimas musculares, calcio, hormonas tiroideas, orina, ECG y radiografa de trax. Entre las
alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes destacan la bradicardia sinusal, fibrilacin
auricular y taquicardias ventriculares, as como la denominada onda J de Osborne, que consis-
te en una elevacin del punto J sin alteracin del segmento ST en las derivaciones aVF, aVL y
de V2 a V5. La altura de esta onda es proporcional al grado de hipotermia.
D) Tratamiento.
1. Medidas generales. Se deben iniciar precozmente. Hay que asegurar la permeabilidad
de la va area y suministrar oxgeno caliente a altas concentraciones, as como conseguir la
estabilizacin hemodinmica. Deben corregirse igualmente las alteraciones hidroelectrolticas
y del equilibrio acido-base. Se debe monitorizar el ECG dada la frecuente aparicin de arrit-
mias en estos pacientes. En caso de parada cardiorrespiratoaria las medidas de reanimacin no
deben suspenderse hasta que se hayan alcanzado los 35C.
2. Recalentamiento. Existen varios mtodos:
a) Externo pasivo. Es de eleccin en la hipotermia leve ya que requiere que el paciente
tenga capacidad para tiritar y generar calor. Se coloca al paciente en un ambiente clido y se
le cubre con mantas.
b) Externo activo. La transferencia de calor se realiza mediante mantas elctricas, aire
caliente, bolsas de agua caliente o inmersin en agua caliente, evitando siempre el riesgo de
128 Manual de diagnstico y teraputica mdica
quemaduras. Se indica en la hipotermia leve a moderada y en los pacientes con hipotermia leve
que estn inestables y carezcan de reservas fisiolgicas o cuando falla el recalentamiento exter-
no pasivo. El mayor riesgo es el descenso paradjico de la temperatura central que tiene lugar
cuando las extremidades y el tronco son calentados simultneamente por el retorno de sangre
fra y acidtica de las extremidades a la circulacin central. Adems, la retirada del paciente
del fro produce una vasodilatacin perifrica que contribuye a acentuar la hipotensin arterial,
con la consiguiente hipoperfusin coronaria y riesgo de fibrilacin ventricular. Por ello, para
minimizar el enfriamiento paradjico se debe recalentar antes el trono que las extremidades.
c) Interno activo. De eleccin en el tratamiento de la hipotermia moderada-grave. Se
emplea solo o en combinacin con el calentamiento externo activo. Se calienta antes el com-
partimento central que el perifrico por lo que el riesgo de hipotensin y arritmias es menor.
Los mtodos empleados son: administracin de aire caliente humidificado, perfusin perifri-
ca de lquidos intravenosos calientes, lavado por sonda nasogstrica o vesical con soluciones
calientes e irrigacin peritoneal o pleural con suero salino templado. La circulacin externa
extracorprea se indica en aquellos pacientes hipotrmicos con parada cardiaca.
3. Terapia farmacolgica
a) Arritmias. La fibrilacin y el flutter auricular suelen resolverse espontneamente con
el recalentamiento, sin embargo, las arritmias ventriculares son de manejo ms complicado. En
la fibrilacin ventricular el frmaco de eleccin es el bretillo 5-10 mg/kg iv junto con el reca-
lentamiento; como alternativo puede emplearse lidocana. La desfibrilacin es intil por deba-
jo de 30C.
b) Antibiticos. Su administracin es controvertida. Algunos autores recomiendan su
empleo emprico en funcin del foco infeccioso sospechado durante 72 horas mientras se
obtienen los resultados de los hemocultivos.
E) Pronstico. La mortalidad vara del 25% de la hipotermia leve al 60% de la grave.
Todo paciente con hipotermia por debajo de 32C o con enfermedad de base debe ser ingresa-
do en UCI.
BIBLIOGRAFA
Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origen. Lancet 1997; 350: 575-580.
Mourad O, Palda V, Detsky AS. AComprehensive Evidence-Based Approach to Fever of Unknown Origin. Arch
Intern Med 2003; 163: 545-551.
Roth AR, Basello GM. Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin. Am Fam Physician 2003;
68: 2223-2228
R.Jurado Jimnez, J.Mkindeln Jaquotot. Infecciones en los pacientes con consumo de drogas por va intrave-
nosa, excluyendo SIDA. Medicine 1998; 7 (77): 3567-3572.
J.Mensa, J.M.Gatell. Fiebre en el paciente UDVP. Infecciones en urgencias. 2001; 189-192.
Rahul Khosla, Kulpalatha K Guntupalli. Heat-related illnesses. Critical Care Clinics 1999; 15: 251-263.
Harvey B Simon. Hypertermia. N Engl J Med 1993; 329 (7): 483-487.
Michael Denborough. Malignant hypertermia. Lancet 1998; 352: 1131-1136.
Fiebre de origen desconocido. Trastornos de la regulacin de la temperatura 129
Hematuria
I. DEFINICIN
Podemos definir hematuria como todo aumento de la cantidad fisiolgica de hemates fil-
trados por el glomrulo, o bien como el vertido anormal de hemates a la va urinaria por lesin
de su epitelio. De forma rigurosa, un sangrado distal al esfnter urinario externo no debe ser
definido como hematuria, sino ms propiamente como uretrorragia.
II. TIPOS DE HEMATURIA
A) Segn su aspecto:
1. Hematuria microscpica. Supone la presencia de tres o ms hemates por campo en
el sedimento de orina fresca. La sensibilidad de las tiras de inmersin para detectar microhe-
maturia es superior al 90%.
2. Hematuria macroscpica. Consiste en la aparicin de orina rojiza o marrn apreciable a
simple vista debido a la existencia de sangre. Un mililitro tan slo de sangre disuelta en un litro de
orina produce un tono rojizo visible. Puede presentar cogulos o no; su existencia generalmente
traduce un origen no glomerular de la hematuria, dado que en el glomrulo y en los tbulos exis-
te uroquinasa y activadores del plasmingeno que ejercen un papel fibrinoltico. Asimismo, el
color rojo o rosa suele indicar un sangrado no glomerular, ya que el largo recorrido a travs de la
nefrona y el pH cido producen la formacin de metahemoglobina de color marrn.
La hematuria macroscpica se suele relacionar con enfermedad de las vas inferiores,
mientras que la microscpica es ms frecuente en las superiores. A la presencia de macrohe-
maturia se le otorga una sensibilidad de 83% para cncer vesical, 66% para cncer ureteral y
48 % para cncer renal.
14
Urgencias urolgicas
Beatriz Alonso Castaeda, Vernica Daz Madrid,
Mario Fernndez Ruiz, David Garca Esparza y
Brbara Otero Perpi. Medicina Interna
Asesor: Ramn Costa. Medicina Interna
B) Segn el tiempo de aparicin en relacin a la miccin
1. Inicial. Aparece en la primera fase de la miccin, y disminuye hasta dejar de evidenciarse
a partir ya de la mitad de la misma. Es la menos frecuente y se relaciona con patologa inflamato-
ria, infecciosa o tumoral a nivel uretral.
2. Terminal. Evidente slo al final de la miccin. Puede traducir la existencia de patologa a
nivel del cuello vesical, por la contraccin de sta al finalizar la misma, o prosttica.
3. Total. Presente a lo largo de toda la miccin, en ocasiones acompaada de la expulsin de
cogulos, bien sean amorfos en el caso de sangrado vesical, o vermiformes, que semejan el molde
ureteral, en las hematurias altas. Indica patologa vesical, ureteral o renal.
4. Intermiccional. Evidenciada como manchas de sangre en la ropa interior, aun cuando la
orina de la miccin es clara. Sugiere lesin en la parte distal de la uretra o del meato (uretrorragia).
III. EVALUACIN INICIAL
En principio la hematuria por si misma no es peligrosa, a no ser que el sangrado sea muy
intenso o se produzcan cogulos que obstruyan el urter. Sin embargo, puede estar relaciona-
da con una amplia variedad de trastornos, en algn caso con importantes implicaciones pro-
nsticas y teraputicas. Sus principales causas quedan recogidas en la Tabla I.
Tabla I. Clasificacin de las causas de hematuria
Nefropatas mdicas
Glomerulopatas GN aguda post-estreptoccica, GN membranosa, GN
mesangiocapilar, GN focal y segmentaria, GNRP, nefropata
mesangial IgA, nefropata lpica, amiloidosis, endocarditis
infecciosa, rin de mieloma, sndrome de Schnlein-Henoch
Nefropatas intersticiales
Lesin arteriolar renal HTA, PAN, Wegener, drepanocitosis
Discrasias sanguneas Hemofilias, leucemias, prpuras vasognicas o trombocitopnicas
Infecciones Pielonefritis, tuberculosis renal, esquistosomiasis
Neoplasias Hipernefroma, carcinoma urotelial de vejiga
Nefrolitiasis
Traumatismos
Frmacos Anticoagulantes orales, AINEs, ciclofosfamida
Otras Hipercalciuria, trombosis de la arteria o la vena renal, fstula
arteriovenosa, ejercicio fsico intenso, radiacin, postparto,
hematuria ex vacuo
GN: glomerulonefritis; GNRP: glomerulonefritis rpidamente progresiva
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La hematuria macroscpica debe ser diferenciada del sangrado a otros niveles (metrorra-
gia o hemorragia digestiva). Por otro lado, la coloracin rojiza de la orina tambin puede ser
debida a la presencia de elementos diferentes de los hemates en el sedimento urinario (incre-
mento de los uratos en el paciente febril, frmacos, alimentos, mioglobinuria). Por tanto, la
existencia de sangre en orina debe ser detectada con tiras reactivas y confirmada mediante la
presencia de hemates en el sedimento urinario (Tabla II).
132 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla II. Diagnstico diferencial de la hematuria macroscpica
Metrorragia
Hemorragia digestiva
Pseudohematuria
Fiebre Excrecin de uratos incrementada
Alteraciones metablicas Porfiria, hemoglobinuria, mioglobinuria
Alimentos Moras, colorantes alimenticios
Frmacos Rifampicina, antipaldicos, cotrimoxazol, sulfasalazina,
nitrofurantona, difenilhidantona, laxantes, fenacetina,
ibuprofeno, citostticos, levodopa, Rojo Congo
V. EVALUACIN DIAGNSTICA
A) Anamnesis
1. Caractersticas de la hematuria. Presencia de cogulos, persistente o recurrente, ini-
cial, terminal o total, carcter cclico que puede sugerir endometriosis.
2. Sntomas acompaantes. Disuria, polaquiuria y fiebre (infeccin urinaria), dolor lum-
bar con irradiacin en trayecto ureteral (obstruccin ureteral por clculos o cogulos), sndro-
me prosttico en pacientes de edad avanzada (hiperplasia benigna de prstata), sndrome cons-
titucional (tumor, tuberculosis renal), edemas o hipertensin arterial (nefropata), hipertensin
arterial aislada (trombosis de la vena renal, fstula arteriovenosa renal, tromboembolismo arte-
rial renal), fiebre y artralgias (lupus eritematoso sistmico), rash cutneo (sndrome de
Schnlein-Henoch), infeccin reciente del tracto superior (glomerulonefritis postinfecciosa o
nefropata mesangial IgA), disnea o hemoptisis (granulomatosis de Wegener, enfermedad de
Goodpasture), sangrado por otros puntos (coagulopatas o tratamiento anticoagulante).
3. Antecedentes personales. Edad (en mayores de cincuenta aos aumenta la probabili-
dad de neoplasia), traumatismos recientes, ejercicio intenso, sondaje vesical, diabetes mellitus
(necrosis papilar), etilismo, tabaquismo, ingesta de frmacos, radioterapia previa (en la que
puede aparecer hasta meses despus del tratamiento).
4. Antecedentes familiares. Enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal, ane-
mia drepanoctica, sordera-sndrome de Alport).
B) Exploracin fsica
Se proceder a una exploracin general con determinacin de constantes (TA y tempera-
tura); es necesario investigar la presencia de petequias, equimosis, adenopatas y esplenome-
galia (posible discrasia sangunea o alteraciones de la coagulacin), puo percusin renal posi-
tiva (litiasis o pielonefritis), dolor a la palpacin suprapbica (cistitis). Igualmente, se realiza-
r una exploracin de genitales externos (a fin de descartar origen vaginal), y un tacto rectal
para evaluar posible patologa prosttica.
C) Pruebas complementarias
1. Sistemtico de orina. En ocasiones permite orientar el origen (renal o post-renal) de
la hematuria. As, la presencia de cilindros hemticos, proteinuria intensa y/o hemates dis-
mrficos sugieren un origen parenquimatoso intersticial. La eosinofilia en orina (ms de un 5%
de los leucocitos) orienta hacia una nefropata tubulointersticial. La piuria y bacteriuria son
signos de infeccin de las vas urinarias, mientras que la determinacin de hematuria y piuria
en ausencia de bacteriuria demostrable debe sugerir la posibilidad de tuberculosis renal. Si el
origen es urolgico, los eritrocitos son redondos y no hay proteinuria ni cilindros. Siempre hay
Urgencias urolgicas 133
134 Manual de diagnstico y teraputica mdica
que considerar la posibilidad de los falsos positivos en el sistemtico de orina (perodo mens-
trual, deshidratacin, ejercicio fsico intenso).
2. Estudio de la funcin renal. Determinacin de las cifras de creatinina srica y, pre-
ferentemente, aclaramiento de creatinina.
3. Hemograma y estudio de coagulacin: A valorar en caso de anemia previa (insufi-
ciencia renal crnica, enfermedad sistmica) o anemizacin progresiva, policitemia (sospe-
cha de hipernefroma), coagulopata o consumo de anticoagulantes orales. No obstante, la
toma de anticoagulantes no justifica por principio la existencia de hematuria, excepto en
caso de sobredosificacin o presencia de otros puntos de sangrado.
4. Radiografa convencional. Bien sea de trax, si el paciente presenta disnea o
hemoptisis (sospecha de sndrome reno-pulmonar o de Goodpasture), o de abdomen, que
permite valorar la existencia de imgenes radioopacas (clculos) y el tamao y morfologa
renales.
5. Otras exploraciones. Puede existir indicacin de ecografa renoureteral (para dife-
renciar masas slidas de quistes renales, y para la evaluacin de una posible uropata obs-
tructiva, siendo la tcnica de eleccin en este ltimo caso), urografa intravenosa, CT
renal (estudio de tumores, quistes o infartos renales), o citologa de orina (en pacientes con
alto riesgo de carcinoma urotelial). La sensibilidad de la citologa en orina es mayor en car-
cinoma in situ de vejiga (90%) y tumores de alto grado, disminuyendo en presencia de hema-
turia franca.
6. Cistoscopia y biopsia renal. Empleadas en ltimo trmino si las pruebas de imagen
son negativas o no concluyentes. La cistoscopia suele ser recomendada en pacientes con
riesgo de carcinoma vesical (varones mayores de 50 aos, fumadores, tratamiento con ciclo-
fosfamida). Tambin puede estar indicada en caso de macrohematuria persistente o intermi-
tente inexplicada, para localizar el origen del sangrado.
A pesar de una completa evaluacin diagnstica con anamnesis, sistemtico de orina,
hemograma, radiologa y cistoscopia, en ocasiones la hematuria queda inexplicada. Causas
de esta ltima pudieran ser: enfermedad glomerular, hipercalciuria e hiperuricosuria, cistitis
por radioterapia, esquistosomiasis, telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de
Rendu-Osler-Weber) y presencia de fstulas y malformaciones arteriovenosas.
VI. TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA MACROSCPICA
A) Leve o moderada. Ingesta abundante de agua, observando la evolucin a lo largo de
dos o tres horas. Si el paciente presenta intolerancia oral, puede pautarse suero glucosalino
(1000 cc a pasar en 8 horas), excepto en presencia de patologa cardiopulmonar de base, en
cuyo caso se disminuir el aporte de lquidos e incluso se asociar un diurtico (furosemida),
vigilando la aparicin de una posible hiponatremia dilucional.
B) Cuantiosa. Se proceder al sondaje vesical y lavado vesical manual con jeringas de
60 cc, hasta la total extraccin de los cogulos en caso de que existieran, puesto que su pre-
sencia en vejiga facilita la perpetuacin del sangrado. Posteriormente se llevar a cabo un lava-
do vesical continuo con sonda de tres luces.
C) Hematuria que no cede con medidas conservadoras. Pueden precisar de transfusin
en caso de anemizacin o deterioro clnico importante con inestabilidad hemodinmica. Estos
casos obligan a exploracin quirrgica bajo anestesia previa estabilizacin del paciente.
Dolor escrotal agudo
El sndrome del escroto agudo, o dolor escrotal agudo, se caracteriza por un cuadro de
dolor intenso y aparicin brusca o gradual secundario a la afectacin del contenido escrotal o
sus cubiertas, frecuentemente asociado a tumefaccin y aumento de su tamao. Engloba una
serie de entidades: torsin del cordn espermtico, torsin de apndices testiculares, epididi-
mitis-orquiepididimitis y traumatismo testicular. Supone en torno al 0,5% de todos los moti-
vos de consulta a un servicio de Urgencias. Puede constituir una urgencia urolgica, pues obli-
ga a descartar un compromiso vascular del contenido escrotal que amenace la viabilidad testi-
cular (Tabla III).
Tabla III. Diagnstico diferencial del dolor escrotal agudo
Torsin testicular Torsin de Epididimitis/
apndice orquitis
Edad 11-18 aos 10-14 aos Postpuberal (>18 aos)
Forma de inicio Agudo Subagudo-insidioso Insidioso
Sntomas miccionales Infrecuentes Infrecuentes Frecuentes
Sntomas vegetativos Frecuentes Variables Infrecuentes
Fiebre Infrecuente Infrecuente Frecuente
Aspecto Eritematoso, retrado y Mancha azulada en Muy eritematoso
muy doloroso polo superior (hidrocele reactivo)
Posicin Elevado y horizontalizado Normal Normal
(signo de Gouverneur)
Reflejo cremastrico Abolido Variable Preservado
Signo de Prehn Negativo (aumenta Variable Positivo (alivia el
el dolor) dolor)
Hemograma Normal Normal Leucocitosis
Sedimento Normal Normal Piuria y/o
bacteriuria
Eco-Doppler color Disminuido o ausente Normal Normal o
(flujo vascular) aumentado
Tratamiento Quirrgico urgente Sintomtico Antibioterapia
I. TORSIN TESTICULAR DEL CORDN ESPERMTICO
La torsin testicular se produce por la rotacin axial del cordn espermtico sobre s mismo,
en un grado variable (de 180 a 720), comprometiendo el aporte sanguneo de testculo y epid-
dimo. Constituye la causa ms frecuente de dolor escrotal agudo entre los 11 y los 18 aos, si bien
puede manifestarse a cualquier edad. Supone una urgencia quirrgica, pues la isquemia del parn-
quima testicular puede evolucionar en un plazo de 4-6 horas hacia su necrosis irreversible, con
atrofia de la glndula y prdida de sus funciones reproductoras y endocrinas. De este modo, la tasa
de viabilidad testicular alcanza el 85-100% si el proceso se resuelve en las 6 primeras horas desde
el inicio de los sntomas, reducindose a menos del 20% pasadas las 12 horas.
A) Etiologa
Se debe a la combinacin de una serie de factores anatmicos predisponentes (que con-
dicionan una fijacin insuficiente del testculo a la bolsa escrotal), y circunstancias que favo-
Urgencias urolgicas 135
recen la contraccin brusca del msculo cremster (ejercicio fsico intenso, fro, coito, manio-
bra de Valsalva, etc.), produciendo un ascenso testicular durante el cual tiene lugar la torsin
del cordn espermtico.
B) Clnica y exploracin fsica
Habitualmente cursa, tras un esfuerzo o traumatismo mnimo, con un cuadro de dolor
intenso e instauracin aguda, localizado en el hemiescroto afecto, que en ocasiones se irradia
hacia regin suprapbica e inguinal, en incluso hacia fosa lumbar; esta presentacin puede
simular un clico nefrtico o una apendicitis aguda. Hasta en el 60% de los casos se acompa-
a de sntomas vegetativos (nuseas y vmitos). En muchas ocasiones se puede recoger en la
anamnesis episodios previos de dolor autolimitado, de menor intensidad, correspondientes a
torsiones subagudas o incompletas. No suele existir fiebre ni clnica miccional. A la explora-
cin puede observarse edema y eritema escrotal, con un teste muy doloroso a la palpacin, en
posicin elevada y horizontalizada respecto al contralateral (signo de Gouverneur). Se acom-
paa de abolicin del reflejo cremastrico. El cordn espermtico aparecer engrosado y dolo-
roso. Adiferencia de la orquiepididimitis, la elevacin escrotal hacia el anillo inguinal no dis-
minuye el dolor, e incluso lo aumenta (signo de Prehn negativo).
C) Diagnstico
La presencia de dolor escrotal de instauracin brusca, intenso y con afectacin del estado
general, debe conducir a la sospecha de esta entidad. Ante un cuadro clnico altamente suge-
rente, la confirmacin mediante pruebas complementarias no debe retrasar en modo alguno la
exploracin quirrgica inmediata. En casos dudosos, estara indicada la realizacin de una eco-
grafa-Doppler color, que constituye la tcnica de eleccin, con una sensibilidad y especifici-
dad cercanas al 100% en caso de confirmar ausencia de flujo intratesticular durante un minu-
to. No obstante, puede presentar falsos negativos en situaciones de rotacin incompleta. La uti-
lidad de la gammagrafa testicular con Tc
99
pertecnetato resulta limitada, ante su falta de
disponibilidad en los servicios de Urgencias y el retraso diagnstico del que se acompaa.
D) Tratamiento
Es quirrgico y de carcter urgente, con el fin de preservar la viabilidad testicular, inver-
samente proporcional al tiempo de evolucin. En ocasiones, y como medida transitoria, se
puede intentar una detorsin manual bajo analgesia, que no evita en ningn caso la interven-
cin quirrgica, consistente en la fijacin definitiva (orquidopexia) del teste afecto y el con-
tralateral. Una vez la necrosis est definitivamente instaurada, se proceder a la orquiectoma.
II. TORSIN DE APNDICES TESTICULARES
Los apndices testiculares se forman a partir de remanentes de estructuras embrionarias
de origen mlleriano, y puede sufrir torsin aguda, muchas veces autolimitada; en el 95% de
las ocasiones la estructura implicada es el apndice testicular o hidtide de Morgagni, locali-
zado en el polo superior testicular. Excepcional en mayores de 18 aos, suele presentarse en
adultos prepberes, con una incidencia mxima entre los 10 y los 13 aos. Cursa con dolor
escrotal de carcter ms o menos gradual, siendo menos frecuentes la irradiacin reno-ureteral
y los sntomas vegetativos que en la torsin del cordn testicular. Es caracterstica la palpacin
dolorosa selectiva en el polo superior del testculo, pudindose observar en ocasiones, duran-
te las primeras horas de evolucin, una mancha azulada (gota azul) a travs de la piel del
escroto, correspondiente a la hidtide congestiva y ciantica; su presencia es considerada prc-
ticamente patognomnica de esta entidad. El reflejo cremastrico est preservado. La ecogra-
fa-Doppler mostrar un flujo vascular normal, permitiendo as excluir una torsin testicular
como origen del cuadro. El tratamiento de esta entidad es conservador y sintomtico (reposo y
analgesia), evolucionando hacia su resolucin completa al cabo de una semana por autoinfar-
to del apndice.
136 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS
Supone la causa ms frecuente de dolor escrotal agudo en el adulto postpuberal. De
forma habitual, los microorganismos alcanzan la gnada por va retrgrada, a travs del
conducto deferente, siendo una epididimitis la lesin primaria; aunque en ocasiones puede
ser observada de forma aislada, conforme el proceso inflamatorio epididimario avanza tien-
de a englobar al testculo, dando lugar a una orquiepididimitis. Ms excepcional, la orqui-
tis aguda, sin afeccin del epiddimo, suele ser secundaria a diseminacin hematgena
(particularmente vrica), y resulta clnicamente superponible a los procesos anteriores.
A) Etiologa: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrheae son los agentes causa-
les ms frecuentes entre los 18 y los 35 aos, en relacin directa con la actividad sexual; en
este periodo la infeccin suele coexistir con uretritis. En adultos mayores de 35-40 aos
predominan Escherichia coli y otras enterobacterias, seguidos en menor medida por cocos
gram-positivos y Pseudomonas. Otros agentes (virus, Brucella, Mycobacterium tuberculo-
sis) son ms excepcionales; no obstante, la brucelosis debe ser tenida en cuenta en el diag-
nstico diferencial ante todo paciente joven con orquitis de evolucin subaguda, escasa par-
ticipacin epididimaria y contexto epidemiolgico sugerente. La mayora de los casos de
tuberculosis genital (generalmente en forma de epididimitis) se producen por diseminacin
retrgrada a partir de un foco renal o de vas urinarias. Por ltimo, la orquitis aguda aisla-
da tiende a surgir en el transcurso de una viremia; la ms frecuente es la causada por el
virus de la parotiditis (orquitis urliana), bilateral hasta en un tercio de los casos. Puede
afectar a adultos jvenes, suele aparecer varios das despus del inicio clnico de la paroti-
ditis, y frecuentemente se resuelve con atrofia testicular residual.
B) Clnica y exploracin fsica: Aparece dolor de instauracin progresiva, inicial-
mente limitado al hemiescroto afecto, acompaado de fiebre y escalofros (en ms de la
mitad de los pacientes), afectacin del estado general y sntomas miccionales (disuria, pola-
quiuria y tenesmo), generalmente secundarios a infeccin urinaria concomitante, y ausen-
tes en caso de orquitis aislada sin participacin epididimaria. No es infrecuente la secrecin
uretral de predominio matutino, que sugiere coexistencia con uretritis (gonoccica o no). A
la exploracin fsica, aparece un hemiescroto edematoso y aumentado de tamao con sig-
nos inflamatorios locales, en el que epiddimo y testculo suelen formar una masa indistin-
guible; puede acompaarse de hidrocele reactivo, que se pondr de manifiesto mediate tran-
siluminacin. El teste conserva su posicin habitual, con preservacin del reflejo cremas-
trico. Caractersticamente, el dolor alivia con la elevacin escrotal hacia el pubis (signo de
Prehn positivo). En cuadros muy evolucionados la coleccin puede abscesificarse y fistuli-
zar hacia la piel del escroto.
C) Diagnstico: Resulta eminentemente clnico. El hemograma puede mostrar leuco-
citosis con neutrofilia, acompaada de piuria y bacteriuria en el sedimento urinario; el uro-
cultivo resulta en ocasiones positivo. Excepcionalmente pueden ser necesarias pruebas
especficas, tales como la tincin de Gram en el exudado uretral y su cultivo en medios
especiales (Thayer-Martin) para demostrar infeccin gonoccica, o determinados estudios
serolgicos (rosa de Bengala, les). En circunstancias seleccionadas, principalmente de
cara al diagnstico diferencial con la torsin testicular, puede recurrirse a la realizacin de
una ecografa-Doppler color escrotal, que mostrar un flujo vascular aumentado respecto al
teste contralateral; no obstante, y ante una duda diagnstica razonable, la prctica de esta
prueba no debe retrasar en ningn caso la exploracin quirrgica durante ms de 6 horas
desde le inicio de los sntomas, ante el riesgo de prdida de viabilidad testicular en caso de
que el cuadro sea debido a una torsin testicular. Por otra parte, la ecografa escrotal per-
mite descartar la formacin de un absceso en casos de evolucin trpida a pesar del trata-
miento antibitico correcto.
Urgencias urolgicas 137
D) Tratamiento: El tratamiento debe instaurarse de forma emprica, sin necesidad de
esperar el resultado de los urocultivos. En adultos menores de 35-40 aos, sexualmente
activos, recurriremos a una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona 250 mg im en
dosis nica) seguida de doxiciclina 100 mg/12 h va oral durante 10-14 das. Ser necesa-
rio tratar a los compaeros sexuales del ltimo mes. En mayores de 35-40 aos empleare-
mos una quinolona (ciprofloxacino 500 mg/12 h va oral) o cotrimoxazol (160/800 mg/12
h va oral) durante al menos cuatro semanas, debido a la frecuente asociacin con prostati-
tis. En casos muy floridos puede ser necesario recurrir a la va parenteral (cefalosporina de
tercera generacin, con eventual asociacin con ampicilina o un aminoglucsido). Es reco-
mendable el reposo en cama, el uso de un suspensorio testicular, la aplicacin de fro local
y el tratamiento analgsico convencional. La remisin del dolor puede demorarse quince
das, y hasta 4-6 semanas la desaparicin completa del edema y la tumefaccin; a veces per-
siste cierta induracin epididimaria residual.
IV. TRAUMATISMO TESTICULAR
Puede ser abierto, por lesiones penetrantes o, con ms frecuencia, cerrado, de carcter
contuso. La presentacin clnica abarca desde la aparicin de un hematoma (ms frecuente) o
un hematocele, con sangrado en el interior de la tnica vaginal por rotura de la albugnea, hasta
la rotura testicular, cuadro poco frecuente, gracias a la gran movilidad de la gnada en el inte-
rior de la bolsa escrotal, aunque de potencial gravedad; puede beneficiarse de un diagnstico
temprano, con tasas de salvacin testicular de hasta el 90% si se procede a su reparacin qui-
rrgica precoz. No obstante, el estallido testicular, con mltiples lneas de fractura, suele
requerir orquiectoma. En la evaluacin del traumatismo testicular es de utilidad la realizacin
de ecografa y eco-Doppler color para valorar la integridad de las estructuras intraescrotales y
de su aporte vascular.
V. OTRAS CAUSAS DE DOLOR Y TUMEFACCIN ESCROTAL
El varicocele surge a partir la dilatacin varicosa de las venas espermticas y del plexo
pampiniforme, con predominio en hemiescroto izquierdo (90% de los casos). Cursa con
sensacin de pesadez, generalmente en individuos poco activos sexualmente. A la explora-
cin aparece una masa de venas dilatadas y tortuosas por encima del testculo, que se acen-
ta con la maniobra de Valsalva y disminuye en el decbito; la aparicin sbita, en un varn
de mediana edad, de un varicocele que no cede con el decbito debe hacer sospechar la
invasin o compresin de la vena renal principal izquierda por una masa intraabdominal o
retroperitoneal. La confirmacin del diagnstico de varicocele se realiza mediante ecogra-
fa-Doppler, y su tratamiento es quirrgico.
El hidrocele se produce a partir de la acumulacin de lquido entre las capas visceral
y parietal de la tnica vaginal. Puede originarse por procesos inflamatorios agudos o cr-
nicos del testculo y epiddimo (hidrocele reactivo a orquiepididimitis o torsin testicular),
o en circunstancias que comprometan el drenaje venoso o linftico; en ocasiones es cong-
nito, por cierre incompleto del proceso vaginal. Es una causa frecuente de masa escrotal
progresiva e indolora, sin signos inflamatorios locales. El diagnstico se confirma median-
te la transiluminacin del contenido escrotal. Puede resolverse mediante puncin-evacua-
cin y esclerosis qumica, o bien recurriendo al tratamiento quirrgico radical con exresis
de la tnica vaginal.
Menos del 10% de los tumores testiculares debutan con un sndrome escrotal agudo,
generalmente secundario a necrosis o hemorragia intratumoral.
138 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Nefrolitiasis
I. DEFINICIN
La nefrolitiasis se define como la formacin de agregados cristalinos en la va urinaria.
Los clculos se generan fundamentalmente en los riones, donde pueden crecer adquiriendo
gran tamao llegando a ocupar toda la cavidad pielocalicial (clculos coraliformes). Pueden as
mismo ser asintomticos y manifestarse como una complicacin secundaria (pielonefritis), si
bien lo ms frecuente es la migracin del clculo hacia el urter obstruyendo el paso a la orina
y originando un intenso dolor conocido como clico renoureteral (CRU); esta ltima manifes-
tacin, por su frecuencia, ser desarrollada de forma individualizada a lo largo del captulo.
II. ETIOLOGA, FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA
El 80% de los clculos estn compuestos de calcio. En nuestro medio el porcentaje de litia-
sis se presenta en el siguiente orden de frecuencia: oxalato clcico (mono o dihidrato), 36-70%;
fosfato clcico, 6-20%; oxalato/fosfato clcico, 11-30%; fosfato amnico magnsico (estruvita),
6-20%; cido rico, 6-15%; cistina, 1-3; y miscelnea (xantina, metabolitos de medicamentos,
etc), 1-4% (Tabla IV).
Es una enfermedad que ha ido aumentando en frecuencia, alcanzando una incidencia del 12%
anual en pases industrializados. La recurrencia de litiasis renal es del 10-15% al ao, del 35-40%
a los 5 aos y del 50% a los 10 aos.
Las causas de nefrolitiasis son mltiples y slo en alrededor de un 18% no se determina un
factor evidente (Tabla V). Por otra parte se han identificado una serie de factores de riesgo extrn-
secos (geografa, factores climticos, ingesta de agua, dieta y ocupacin) e intrnsecos (herencia,
sexo y edad) que juegan un papel importante en la formacin de los clculos (Tabla VI).
Tabla IV. Frmacos potencialmente litgenos
- Acetazolamida.
- Vitamina C.
- Calcio y vitamina D.
- Agentes uricosricos.
- Anticidos.
- Furosemida.
- Bloqueantes de canales de calcio.
Tabla V. Causas de nefrolitiasis, con sus frecuencias relativas
- Hipercalciuria absortiva Tipo I (24,5%);
- Hipercalciuria absortiva Tipo II (29,8%);
- Hipercalciuria renal (8,3%);
- Hiperparatiroidismo primario (5,8%);
- Hipercalciuria hiperuricosrica (8,7%);
- Hiperoxaluria entrica (2,1%);
- Litiasis de cido rico (2,1%);
- Litiasis por infeccin (2,1%);
- Acidosis tubular renal (0,4%);
- Sin anormalidades metablicas (5,4%);
- Hipercalciuria no clasificada (5,4%).
Urgencias urolgicas 139
Tabla VI. Factores de riesgo para el desarrollo de nefrolitiasis
Generales - Escaso aporte de fluidos.
- Ingesta de alimentos ricos en oxalato.
- Historia de episodio previo de nefrolitiasis.
- Historia familiar de clculos.
- Incremento de absorcin intestinal de oxalato (intestino corto, etc).
- Infecciones urinarias de repeticin (lesiones medulares, etc).
- Frmacos (indinavir, aciclovir, sulfadiazina, triamterene, tratamiento
prolongado con ceftriaxona en nios).
- HTA, diabetes, obesidad, corredores de maratn.
Clcica - Hipercalciuria con o sin hipercalcemia.
- Hiperuricosuria.
- Hipocitraturia (acidosis metablica crnica).
- Hiperoxaluria (enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorcin, hiperoxaluria
primaria).
- Bajo volumen de orina.
- Hiperparatiroidismo primario.
- Meduloespongiosis renal.
- Acidosis tubular renal tipo 1 (distal).
- Dieta (baja ingesta de calcio y fluidos, elevada ingesta de protenas animales,
sal o vitamina C).
- Episodio previo de litiasis clcica.
cido rico - Hiperuricemia, gota.
- Hiperuricosuria.
- Estados de diarrea crnica.
Estruvita - Infeccin crnica del tracto urinario por grmenes productores de ureasa
(Proteus, Klebsiella, Serratia).
Cistina - Cistinuria.
III. MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes pueden permanecer asintomticos, siendo diagnosticada la nefrolitiasis de
forma casual en estudios de imagen abdominal.
Los sntomas suelen producirse por el paso de las piedras desde la pelvis renal hacia el
urter:
A) Dolor. Supone el sntoma ms comn. Suele manifestarse de forma paroxstica, y se rela-
ciona con espasmos de la musculatura ureteral por irritacin por el clculo. El sitio de obstruccin
determina la localizacin del dolor (en urter proximal o pelvis renal se localiza en flanco o gotie-
ra, mientras que en urter distal puede irradiar a testculo o labio mayor ipsilateral).
B) Hematuria. La hematuria micro o macroscpica ocurre en la mayora de pacientes con
nefrolitiasis sintomtica, siendo la litiasis renal la primera causa de microhematuria asintom-
tica en todos los grupos de edad.
C) Gravilla. Es muy comn la presencia inicial de grava (arenilla) en los clculos de
cido rico, que puede adems producir obstruccin aguda.
D) Otros sntomas. Nuseas, vmitos, disuria, urgencia miccional (estos dos ltimos
ocurren tpicamente cuando el clculo entra en vejiga o uretra).
140 Manual de diagnstico y teraputica mdica
E) Complicaciones. Un clculo impactado en el urter puede producir obstruccin renal
persistente y sepsis.
IV. DIGNOSTICO
A) Historia clnica. Es necesario indagar sobre factores de riesgo (historia familiar, hbi-
tos dietticos), as como manifestaciones clnicas y datos compatibles de la exploracin fsica.
B) Uroanlisis. Debe incluir la determinacin del pH (mayor de 7.5 orienta a infeccin
litisica, menor de 5.5 favorece la litiasis rica) y sedimento urinario, que debe adems exa-
minarse para la determinacin de cristaluria (el tipo de cristal puede orientar a la composicin
del clculo).
C) Radiodiagnstico.
1. Radiografa simple de abdomen: aade sensibilidad y especificidad a la clnica y es
considera como prueba de referencia. Los clculos de calcio, estruvita y cistina son radiopa-
cos, mientras que los de cido rico son radiotransparentes.
2. Pielografa intravenosa: presenta mayor sensibilidad y especificidad y aporta datos
sobre la gravedad de la obstruccin. Est siendo desplazada por la TC.
3. Tomografa computadorizada (CT) helicoidal sin contraste: permite detectar clcu-
los no radiopacos y signos de obstruccin de la va urinaria.
4. Ultrasonografa: es muy sensible para el diagnstico de obstruccin del tracto urina-
rio y deteccin de clculos radiolcidos
V. TRATAMIENTO
A) Terapia aguda. Manejo del clico renoureteral, fundamentalmente control del dolor
(se explica en el apartado correspondiente).
B) Prevencin despus del primer episodio. Se deben realizar anlisis de sangre y orina
para identificar factores que pueden contribuir a la formacin de clculos. Es recomendable
analizar la composicin de las piedras en caso de expulsin. Se debe instruir al paciente a inge-
rir al menos tres litros de fluidos al da incluso durante el perodo nocturno. Igualmente resul-
ta necesaria la realizacin de una radiografa o ecografa al ao como cribado de la formacin
de nuevos clculos.
C) Prevencin en pacientes con clculos recurrentes. Es conveniente valorar la nece-
sidad de otras determinaciones especiales en sangre y orina, incluyendo entre otras calcio y
fsforo en orina. Se deben realizar estudios radiolgicos como pielografa con contraste o CT,
que pueden detectar litiasis asintomticas o anomalas de la va urinaria y anlisis del tipo de
clculo para aplicar terapia nespecfica que facilite su eliminacin (v. Tabla VII).
Tabla VII. Estudio inicial de la nefrolitiasis en el paciente ambulatorio
- Anamnesis con historia diettica y cuantificacin de ingesta hdrica.
- Exploracin fsica.
- Radiografa simple de abdomen.
- Bioqumica srica completa con urea, creatinina, cido rico, calcio, fsforo, cloro y bicarbonato.
- Excrecin en orina de 24 horas de sodio, potasio, nitrgeno ureico, cido rico, calcio, fosfato,
oxalato, citrato y magnesio.
Urgencias urolgicas 141
VI. CLICO RENOURETERAL
A) Definicin
La obstruccin aguda de la va urinaria superior produce distensin del urter que se traduce
en un dolor agudo e intenso denominado clico renoureteral (CRU).
La causa ms frecuente de dolor clico renal es la nefrolitiasis, pero no slo esta puede pro-
ducir un CRU. Entre las diferentes etiologas podemos encontrar causas tanto de obstruccin intra-
luminal (cogulos, neoplasias uroteliales, necrosis papilar o estenosis ureterales) y como de com-
presin extrnseca (de origen vascular, intestinal, retroperitoneal, secuelas posquirrgicas).
B) Clico renoureteral simple
1. Clnica. El sntoma principal es el dolor. Es de inicio brusco y carcter progresivo, alcan-
zando rpidamente su mxima intensidad, continundose despus con carcter paroxstico (cli-
co). Generalmente se inicia en la fosa renal o en el ngulo costovertebral, pudindose irradiar
siguiendo el trayecto del urter por el flanco y fosa iliaca ipsilaterales, hasta llegar al testculo en
el varn o el labio mayor en la mujer.
El dolor es de carcter visceral, no calmando con ninguna postura, lo que produce intensa
inquietud motora en el paciente, que busca infructuosamente encontrar una postura antilgica.
Debido a su intensidad, no es infrecuente que se acompae de sintomatologa vegetativa, como
diaforesis, nuseas y vmitos, incluso puede asociarse un leo paraltico.
Cuando el clculo responsable se encuentra en la zona yuxtavesical, es frecuente la aparicin
de un sndrome miccional tpico (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical).
Otro sntoma muy frecuente durante el episodio es la hematuria, pudiendo referir el pacien-
te la aparicin de orinas oscuras, aunque en muchas ocasiones es microscpica.
2. Exploracin fsica. La puopercusin renal suele ser dolorosa, y se puede encontrar con-
tractura de la musculatura paravertebral con fines antilgicos, haciendo en ocasiones necesario el
diagnstico diferencial con la lumbalgia aguda. La palpacin abdominal es dolorosa en el trayec-
to del urter, pudindose encontrar distensin abdominal y disminucin de ruidos hidroareos en
el caso de leo paraltico. La hematuria puede ser evidente en la recogida de una muestra de orina.
La presencia de fiebre debe hacer pensar en una complicacin o en un diagnstico alternativo al
CRU.
3. Diagnstico diferencial. Existen mltiples patologas que pueden asemejarse clnicamen-
te a un CRU y que se deben tener siempre en cuenta en el diagnstico diferencial. Cabe destacar
entre ellas las que con ms frecuencia pueden confundirse con el CRU, como la pielonefritis aguda
y la lumbalgia mecnica, y lass patologas que pueden comprometer la vida del paciente de forma
inminente, como la diseccin y rotura articas (Tabla VIII).
Tabla VIII. Diagnstico diferencial del clico reno-ureteral.
- Pielonefritis aguda.
- Diseccin o rotura de aneurisma de aorta abdominal.
- Infarto renal.
- Herpes zoster abdominal.
- Dolor osteomuscular.
- Embarazo ectpico y otras patologas anexiales.
- Clico biliar.
- Diverticulitis.
- Pancreatitis.
- Apendicitis, sobre todo de localizacin retrocecal.
Tambin se deben tener en cuenta dos formas clnicas menos frecuentes en la prctica cl-
nica habitual. Una de ellas es la presentacin en forma de hematuria aislada macro o micros-
142 Manual de diagnstico y teraputica mdica
cpica, secundaria tanto a nefrolitiasis como a otras patologas causantes de CRU. Otra manifes-
tacin infrecuente es en forma de anuria o deterioro indoloro de la funcin renal, sobre todo las
causas progresivas como las neoplasias intraluminales y las compresiones extrnsecas.
3. Exploraciones complementarias. Una clnica compatible junto a la demostracin de
hematuria mediante una tira reactiva o uroanlisis (con sedimento urinario) son suficientes para
establecer el diagnstico de CRU. La radiografa simple de abdomen puede demostrar imgenes
radioopacas en el trayecto ureteral que pueden corresponder a clculos, aunque no siempre son
visibles, ya sea por expulsin previa del clculo, carcter radio-lcido del mismo, o por la presen-
cia de una etiologa del CRU distinta de la litiasis. No es obligada la realizacin de pruebas diag-
nsticas adicionales en el estudio de un CRU simple.
4. Tratamiento. Se basa en medicacin analgsica e hidratacin abundante para favorecer la
expulsin del clculo.Los principales frmacos en el tratamiento del CRU simple son los espas-
molticos como el bromuro de butilescopolamina (Buscapina), analgsicos como el metamizol
magnsico (Nolotil), anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) como el ketorolaco (Toradol),
ketoprofeno (Orudis), diclofenaco (Voltaren), y opioides como el tramadol (Adolonta) y la
meperidina (Dolantina). Una buena pauta podra ser la siguiente: comenzar con Buscapina
(tanto en forma simple como en presentacin Compositum) por va im o iv. Si el dolor no cedie-
ra en treinta minutos se podra continuar con AINE parenteral (Toradol). Si a los 30 minutos per-
siste el dolor, puede recurrirse a un derivado opioide (media ampolla sub-cutnea de Dolantina).
Las nuseas y vmitos se pueden tratar con antiemticos como la metoclopramida (Primperam).
Si pese al tratamiento analgsico correcto no cede el dolor, debemos plantearnos la posibili-
dad de un error en el diagnstico, o bien de que estemos ante un clico complicado refractario al
tratamiento.
Podr darse de alta al paciente tras conseguir la desaparicin del dolor, manteniendo una
pauta de medicacin analgsica ambulatoria (por ejemplo, Buscapina cada ocho horas, pudien-
do alternar con un AINE cada ocho horas durante tres das). Se debe alertar al pacienta de que vuel-
va para una nueva valoracin ante la presencia de cualquier indicio de complicacin (persistencia
de dolor tras tres das de tratamiento, fiebre, etc).
B) Clico renoureteral complicado
Podemos considerar un CRU como complicado cuando la evolucin no es tpica, cuando
existan datos sospechosos de complicacin, como pueden ser la infeccin o la obstruccin de la
va urinaria, o cuando las patologas previas del paciente predispongan a una evolucin desfavo-
rable.
En estos casos es imperativa la realizacin de una analtica sangunea (que incluya recuento
leucocitario, creatinina e iones), recoger muestra de orina para uroanlisis y cultivo microbiolgi-
co, solicitar prueba de imagen (ecografa abdominal), y solicitar valoracin por el especialista en
Urologa para valoracin urgente (Tablas IX y X).
Tabla IX. Clico reno-ureteral complicado: criterios para realizacin de ecografa y/o
valoracin por urlogo.
- Ausencia de mejora a pesar del tratamiento correcto.
- Sntomas durante ms de 3 das.
- Recidiva en breve espacio de tiempo.
- Fiebre mayor de 38C.
- Leucocitosis.
- Masa renal palpable.
- Deterioro de funcin renal.
- Anuria tras una hora de sondaje vesical.
- Paciente monorreno.
- Paciente trasplantado renal.
- Dudas diagnsticas.
Urgencias urolgicas 143
Tabla X. Criterios de ingreso hospitalario en el clico renoureteral.
- Dolor que no responde al tratamiento instaurado en el servicio de urgencias.
- Sospecha de uropata obstructiva
- Sospecha de hidronefrosis, pionefrosis o pielonefritis.
144 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 1. Algoritmo de manejo inicial de la hematuria macroscpica no traumtica
MACROHEMATURIA NO TRAUMTICA
Valoracin del estado
hemodinmico
Inestabilidad
hemodinmica
Ingreso hospitalario
- Anamnesis: historia farmacolgica, anteceden-
tes de patologa prosttica o neoplsica vesical;
- Historia actual: tipo de hematuria (inicial, ter-
minal o total), presencia de cogulos, clnica
miccional o de crisis reno-ureteral;
- Exploracin fsica: constantes vitales, valorar
presencia de globo vesical, tacto rectal;
- Pruebas complementarias: hemograma, bio-
qumica (funcin renal), sedimento urinario.
Valorar necesidad de:
- Rx. abdomen (litiasis);
- Ecografa reno-vesical;
- CT abdominal (infarto
renal, traumatismo)
- Sondaje vesical y lavado vesical manual;
- Si no cede, lavado vesical antergrado conti-
nuo con SSF fro mediante sonda de tres luces.
Leve-moderada
Ingesta hdrica abundante
(a valorar sueroterapia iv)
Lavado de la orina No lavado
Estudio ambulatorio
Valorar exploracin
quirrgica bajo
anestesia
Persistencia de la
hematuria
Descartar causas de falsa
hematuria
Cuantiosa
- Monitorizacin de constantes vitales;
- Canalizacin de va perifrica;
- Reposicin de volemia (sueroterapia iv);
- Solicitar hemograma y coagulacin;-
Valorar trasfusin de hemoderivados.
Obstruccin por
cogulos
BIBLIOGRAFA
Garona Morales JL, Valero Cely F, Gmez Cusnir P. Litiasis urinaria en la prctica clnica. Revista de Urologa
[revista electrnica]. Consultado en Junio de 2006. Disponible en: www.encolombia.com/medicina/urologia/urolo-
gia1 1102-litiasisurinaria.htm.
Guil Cid M, Angulo Cuesta J. Protocolo diagnstico de la hematuria. Medicine 2003;8:6182-4.
Howes DS, Bogner MP. Hematuria y hematospermia. En: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Medicina de
Urgencias. Mxico: McGraw-Hill, 2002; 728-30.
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias: gua diagnstica y protocolos de actuacin. 2
Edicin. Harcourt Brace, 1999; p. 469-72.
Malagon-Londoo G, et al. Manejo integral de Urgencias (3 Edicin). Bogot: Editorial Panamericana, 2004;
p. 544-45.
Plan andaluz de urgencias y emergencias. Manejo del clico renoureteral. Revisin. Febrero 1999.
San Jos Manso LA, Olivier Gmez C, Hernndez Snchez E, Jimnez Penick FJ, Gmiz Len JJ. Protocolo de
actuacin clnica ante el dolor escrotal agudo. Medicine 2003;8:6189-93.
Serrano-Acevedo A. Clico renoureteral. Guas para el manejo de urgencias. Captulo II; 855-859.
Thomas SH. Infecciones de las vas urinarias y hematuria. En: Cline DM, John Ma O, Tintinalli JE, Kelen GD,
Stapcynski JS. Manual de Medicina de Urgencias (5 Edicin). Mxico: McGraw-Hill, 2001; p. 329-33.
Urgencias urolgicas 145
I. OJO ROJO
Constituye la causa ms frecuente de consulta oftalmolgica. Bajo esta denominacin se
incluye un grupo de entidades que tienen en comn el enrojecimiento ocular. El diagnstico
diferencial se realizar teniendo en cuenta las caractersticas del enrojecimiento ocular y los
signos y sntomas acompaantes. Se distinguen tres tipos de hiperemia ocular (Tabla I):
Inyeccin conjuntival, caracterizada por enrojecimiento difuso de toda la conjuntiva
bulbar y tarsal.
Inyeccin ciliar, en la que el enrojecimiento es ms marcado en la regin perilmbica.
Inyeccin mixta, por encontrar caractersticas de los dos tipos anteriores.
Tabla I: Diagnstico diferencial entre hiperemia conjuntival y ciliar:
Conjuntival Ciliar
Color Rojo vivo Violceo
Forma Vasos ondulados, tortuosos,
calibre variado Vasos rectos, cortos y regulares
Localizacin Red superficial bulbar y tarsal, Red profunda, pericorneal, ms
ms acentuada en fondos de saco acentuada en limbo
Instilacin de Desaparecen No desaparecen
vasoconstrictor
Las patologas que con ms frecuencia se presentan con enrojecimiento ocular son las
siguientes:
A) Glaucoma agudo: Cursa con aumento de la presin intraocular y lesin caractersti-
ca del nervio ptico. El glaucoma crnico es asintomtico, no doloroso y cursa sin enrojeci-
miento ocular. El glaucoma agudo habitualmente ocurre en ojos con el ngulo estrecho, ms
frecuente en hipermtropes. Son ojos predispuestos a tener una subida brusca de la presin
ocular ante determinadas situaciones, como por ejemplo el uso reciente de un midritico. El
paciente refiere dolor brusco, disminucin de la agudeza visual, nauseas y vmitos. En la
15
Urgencias oftalmolgicas
Nerea Senz Madrazo, M Dolores Lago Llins y
Antonio Clariana Martn. Oftalmologa
Asesores: Antonio Gutirrez Daz y Eugenio Prez Blzquez. Oftalmologa.
exploracin se observa una pupila midritica no reactiva junto con hiperemia conjuntival y
ciliar. Existe edema corneal, que es ms acusado cuanto ms brusco sea el aumento de la pre-
sin intraocular (se identifica como turbidez corneal). El tratamiento consiste en intentar bajar
la presin intraocular lo ms rpidamente posible, para ello se utilizan esteroides tpicos como
la dexametasona (Maxidex
, Exocin
) u Oftalmotrim
, 1
Urgencias oftalmolgicas 149
150 Manual de diagnstico y teraputica mdica
gota cada doce horas) y, en las formas intensas, se pueden aadir antihistamnicos sistmicos
y esteroides tpicos.
2. Epiescleritis: La causa ms frecuente de epiescleritis es la idioptica, pero se
puede asociar a otras enfermedades como la artritis reumatoide. Puede producir dolor ocu-
lar leve. Con frecuencia son cuadros recurrentes. La visin no est afectada. Existe enroje-
cimiento ocular sectorial en algn caso difuso, por dilatacin de los vasos epiesclerales. No
se acompaa de secrecin. El tratamiento se realiza con antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) tpicos cuatro veces al da. Si no es suficiente se aaden AINEs orales. El trata-
miento se va disminuyendo gradualmente hasta suspender, avisando al paciente de que el
cuadro puede recurrir.
3. Escleritis: Es mucho menos frecuente que la epiescleritis y se asocia hasta en un 45%
de los casos a otros trastornos como artritis reumatoide, herpes zoster, etc. Se caracteriza por
dolor ocular intenso que puede irradiarse a frente, mejilla y otras localizaciones y que puede
aumentar con los movimientos oculares. La clnica consiste en lagrimeo, fotofobia y disminu-
Figura 1: Abordaje diagnstico del ojo rojo.
S
Ver apartado
traumatismos
Antecedente traumtico
Ojo rojo
Queratitis
lcera corneal
Uvetis
anterior
Glaucoma
agudo
Midriasis Miosis
Valorar pupila
Tincin
fluorescena
positiva
Disminuida Normal
Valorar agudeza visual Conjuntivitis
Normal
S No
Secrecin
S
Dolor
No / No sabe
No
Antecedente HTA,
anticoagulantes
antiagregantes
Hiposfagma
Valorar crnea
cin de agudeza visual con ausencia de secrecin. Tambin aparece hiperemia de vasos escle-
rales, epiesclerales y conjuntivales de manera sectorial o difusa y coloracin azulada de la
esclera si existe necrosis escleral que deje ver el tejido uveal subyacente. En algn caso apa-
recer tyndall asociado cuando se afecte el cuerpo ciliar. El tratamiento consiste en AINEs ora-
les (p. ej., ibuprofeno 600mg cuatro veces al da o indometacina 25mg tres veces al da) si no
hay necrosis escleral. Cuando la escleritis es necrosante el tratamiento ser prednisona oral que
se podr asociar a agentes inmunosupresores como ciclofosfamida.
4. Hiposfagma: Es un ojo rojo no doloroso por la presencia de sangre bajo la conjunti-
va, en un solo sector o bajo toda ella. Puede existir un trauma o maniobra de Valsalva previo.
Suele aparecer espontneamente, con ms frecuencia en pacientes hipertensos. En alguna oca-
sin se asocia a problemas de la coagulacin. No requiere tratamiento. Se debe tomar la ten-
sin arterial a estos pacientes y en el caso de que ocurra repetidamente se realizar un estudio
de coagulacin.
Urgencias oftalmolgicas 151
Dolor Pupila Tincin con
fluorescena
Inyeccin
ciliar
Agudeza
visual
Caractersticas
tpicas
Glaucoma
Agudo
++++ Midriasis
arreactiva
- SI Aumento de
presin
intraocular (ojo
duro), edema
corneal
Uvetis
anterior
+++ Miosis
Poco
reactiva
-
SI
Tyndall (clulas
en cmara
anterior)
Queratopata
punteada
superficial
+++ NORMAL + SI Lagrimeo,
fotofobia
Erosin
corneal
+++ NORMAL + SI Antecedente
traumtico,
antecedente de
erosin corneal
Queratitis
herptica
++ NORMAL +
Dendritas
SI Antecedente de
herpes labial,
vesculas
lcera/infiltr
ado corneal
+++ NORMAL + SI Lesin
blanquecina
corneal
Conjuntivitis NO NORMAL - NO NORMAL Secrecin
Epiescleritis + NORMAL - NO NORMAL Lesin sectorial
hipermica
Escleritis ++++ NORMAL - NO Esclera azulada
o violcea
Hiposfagma NO NORMAL - NO NORMAL HTA asociada
Tabla II. Diagnstico diferencial del ojo rojo.
II. PRPADOS Y VAS LAGRIMALES
A) Orzuelo/Chalazion: Se caracteriza por la aparicin de edema palpebral, eritema y
dolor. El chalazion es el orzuelo cronificado, ya no doloroso ni eritematoso. Se presenta como
un ndulo palpebral subcutneo, bien definido, visible o palpable bajo la piel del prpado.
Puede haber blefaritis asociada. El tratamiento del orzuelo es: calor seco local cuatro veces al
da, pomada de antibitico tpico (p. ej., eritromicina), o pomada de antibitico y corticoide
(p. ej., Terracortril
) 500 mg/8 horas va oral, al menos durante siete das e ibuprofeno (Neobrufen
)
600 mg/8 horas, va oral. Se debe asociar antibitico tpico (p. ej., Oftalmotrim
) cada seis
horas. En algn caso puede ser necesaria la incisin a travs de la piel para drenar el material
purulento acumulado en el saco.
C) Blefaritis: El paciente refiere sensacin de cuerpo extrao, acompaado de dolor y
fotofobia si se acompaa de queratitis. Presenta costras en el borde palpebral con eritema y
edema de los prpados que se puede acompaar de ojo seco. En las blefaritis estafiloccicas se
puede observar en algn caso infiltrados o lceras estriles corneales por hipersensibilidad a
los estafilococos. El tratamiento consiste en higiene palpebral eliminando las costras tres veces
al da, mediante el empleo de unas toallitas especiales (Lephagel
, Cilclar
, Blefarix
), poma-
da de antibitico tpico o colirio antibitico tres veces al da, al menos una semana. Se pueden
asociar lgrimas artificiales.
D) Celulitis preseptal. Es una infeccin de los tejidos subcutneos anteriores al septo
orbitario. Es relativamente frecuente y debe diferenciarse de la celulitis orbitaria, que es una
entidad mucho ms grave. El paciente presenta dolor o molestias perioculares, con enrojeci-
miento ocular; en algn caso fiebre. En el examen fsico aparece eritema, edema y tumefac-
cin palpebral, con aumento de la temperatura local, sin proptosis, ni restriccin en la motili-
dad extraocular ni dolor en los movimientos oculares (datos muy importantes a la hora de dife-
renciarlos de celulitis orbitaria). El tratamiento se puede realizar con amoxicilina/clavulnico
(500 mg/8 horas) va oral e ibuprofeno 600 mg/8 horas, va oral.
E) Proptosis: La celulitis orbitaria es la causa ms frecuente de proptosis aguda en el
adulto. Los pacientes suelen tener fiebre y van a referir dolor e inflamacin aguda ocular y pal-
pebral, proptosis aguda y diplopia binocular debido a la restriccin de la motilidad ocular. La
celulitis orbitaria es secundaria a algn proceso previo (sinusitis). En cuanto al tratamiento, el
paciente debe ser ingresado y se administrarn antibiticos i.v. de amplio espectro (ej: ceftria-
xona y vancomicina o ceftriaxona y clindamicina), al menos durante una semana. Si el cuadro
progresa a pesar del tratamiento antibitico se debe sospechar la formacin de un absceso que
ser necesario drenar.
III. TRAUMATISMOS OCULARES
A) Erosin corneal traumtica: Produce fotofobia, lagrimeo, ojo rojo doloroso e hipe-
remia conjuntival. Ala exploracin bajo tincin con fluorescena y filtro azul cobalto se visua-
liza una solucin de continuidad en el epitelio corneal. Hay que descartar la existencia de un
cuerpo extrao subpalpebral o corneal. El tratamiento se lleva a cabo con colirio antibitico e
152 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Urgencias oftalmolgicas 153
instilacin de ciclopentolato tpico as como con oclusin con parche compresivo durante 24
horas. En caso de que el paciente sea portador de lentillas no se realizar oclusin. Asimismo,
en caso de existir riesgo de infeccin (uada, trauma vegetal) tampoco se realiza oclusin. Un
porcentaje variable de erosiones corneales traumticas presentarn reactivaciones en el futuro
segn la naturaleza de la lesin (es ms frecuente en uadas) y las caractersticas de la crnea
del paciente.
B) Cuerpo extrao corneal: El paciente acude a urgencias refiriendo sensacin de
cuerpo extrao, lagrimeo y visin borrosa. A la exploracin se visualiza sobre la crnea un
cuerpo extrao (mota) o un anillo de xido. Constituye un frecuente motivo de consulta en la
urgencia oftalmolgica. La exploracin debe descartar la presencia de un cuerpo extrao
intraocular, que se debe sospechar especialmente ante disminucin importante de la agudeza
visual, reaccin inflamatoria en la cmara anterior o antecedente de traumatismo con gran
energa que haya podido provocar el impacto de la partcula contra el ojo a gran velocidad. El
tratamiento consiste en la extraccin del cuerpo extrao corneal con aguja metlica (calibre 25
G) o con fresa oftlmica tras instilacin de colirio anestsico doble. Debe administrarse coli-
rio antibitico y ciclopljico y antibioterapia tpica posterior durante una semana, as como la
administracin de AINES tpicos tres o cuatro veces al da durante 48 horas.
C) Causticaciones: La causticacin o quemadura qumica constituye una urgencia
oftalmolgica ya que una accin teraputica inmediata puede preservar la visin. El pronsti-
co visual depende tanto de la gravedad de la lesin como de la inmediatez del tratamiento. Los
custicos implicados son bsicamente los lcalis (que producen las quemaduras ms graves) y
los cidos. Los lcalis provocan la disolucin de las membranas celulares, penetrando los teji-
dos y activando la cadena inflamatoria. Son lcalis el amoniaco, hidrxido sdico, potasa cas-
tica, hidrxido magnsico y el hidrxido clcico. Los cidos provocan coagulacin de las pro-
tenas, produciendo una barrera al paso del cido al interior ocular, es decir, el dao se cir-
cunscribe al exterior. El tratamiento en la fase aguda consiste en instilar unas gotas de
anestsico tpico en el ojo afectado e irrigar a chorro el globo ocular con suero fisiolgico de
manera generosa durante aproximadamente 20-30 minutos. Slo despus de haber lavado de
forma abundante se proceder a explorar de la afectacin. Las quemaduras por cal viva cons-
tituyen una excepcin a esta norma ya que se limpiarn mecnicamente y se lavarn con un
hisopo impregnado en aceite, evitndose el agua en un primer momento ya que provocara una
importante liberacin de calor que empeorara el cuadro. Se realizar una anamnesis detallada,
un examen de agudeza visual y en lmpara de hendidura. Son marcadores de severidad del cua-
dro la inyeccin vascular en la zona del limbo (conjuntiva y esclera adyacentes a la crnea) y
la abrasin del epitelio corneal. En los casos ms graves se observa una ausencia total de vasos
en la zona del limbo esclero-corneal (por isquemia txica), y abrasin total del epitelio. Se rea-
lizar una eliminacin de los restos de partculas restantes y tejidos desvitalizados.
Posteriormente se llevar a cabo la administracin de pomada antibitica y oclusin. Si exis-
ten signos de causticacin grave se remitir al paciente al oftalmlogo de manera urgente. El
tratamiento se realiza con agentes midriticos-ciclopljicos tpicos cada 8 horas ya que dismi-
nuyen el dolor y evitan la produccin de sinequias por la inflamacin intraocular, con antibi-
ticos tpicos de amplio espectro para prevenir la infeccin y esteroides tpicos (prednisolona
al 1%; posologa variable segn la afectacin). Se indican agentes hipotensores si se produce
aumento de la presin intraocular: betabloqueantes tpicos inhibidores de la anhidrasa car-
bnica.
D) Queratitis actnica: Tambin se denomina queratoconjuntivitis fotoelctrica. Es la
inflamacin superficial del globo ocular por exceso de radiacin ultravioleta. Sucede tras expo-
sicin a fuentes de luz intensa (soldadura elctrica, chispazos por cortocircuitos elctricos,
exposicin a lmparas de bronceado ultravioleta sin la adecuada proteccin, das de esqu o
playa...). Cursa con dolor ocular intenso y normalmente afectacin bilateral con intensa sensa-
cin de cuerpo extrao, lagrimeo, fotofobia y el antecedente de exposicin a fuente lumnica
intensa. Tpicamente est precedida de un periodo asintomtico entre la exposicin y la apari-
cin de los sntomas de 4-6 horas. La duracin de los sntomas es de aproximadamente 12-24
horas. No deja secuela. Se procede a la instilacin de colirio anestsico doble para la explora-
cin. Se debe valorar la superficie ocular teida con fluorescena, preferentemente con luz azul
cobalto y lupa y/o lmpara de biomicroscopa. Se visualizan las alteraciones del epitelio cor-
neal como un punteado difuso. Se debe descartar la presencia aadida de un cuerpo extrao
corneal o subtarsal. El tratamiento consiste en la aplicacin de colirios antibiticos, oclusin
con parche compresivo de ambos ojos durante 24 horas y aplicacin de AINES tpicos tres o
cuatro veces al da durante 48 horas y en las primeras 24-48 horas AINES orales.
E) Traumatismo contuso.
1. Iritis traumtica: Se manifiesta como dolor, disminucin de agudeza visual, fotofobia
en un paciente con antecedente de traumatismo contuso ocular. En la exploracin aparecen
clulas inflamatorias e infiltrados proteicos en la cmara anterior. Se requiere lmpara de bio-
microscopa para su identificacin. Cualquier trauma contuso ocular debe ser remitido a exa-
men oftalmolgico para descartar patologa oftalmolgica importante. El tratamiento se basa
en corticoides tpicos, ciclopljico y controles peridicos.
2. Hifema traumtico: Consiste en la presencia de sangre en la cmara anterior (tras la
crnea y sobre el iris) y cursa con disminucin de la agudeza visual unilateral, dolor ocular y,
con frecuencia, cefalea intensa. Suele tratarse frecuentemente de un traumatismo contuso. Hay
que descartar rotura ocular, si es preciso realizando estudio de imagen (TAC orbitario).
Igualmente hay que buscar lesiones oculares asociadas (fracturas de mecanismo blow-out,
laceraciones o roturas esclerales), medir la presin intraocular y explorar la agudeza visual. El
pronstico depende fundamentalmente del dao causado a otras estructuras oculares. Si se pro-
duce hemorragia secundaria o complicaciones como glaucoma o impregnacin sangunea cor-
neal empeora mucho el pronstico. El tratamiento puede ser ambulatorio, con reposo absolu-
to, elevando el cabecero de la cama entre 30 y 45 grados. Hay que evitar el uso de agentes
antiagregantes y se deben adminsitrar esteroides tpicos y ciclopljico (disminuyen la iridoci-
clitis y, tericamente, la formacin de sinequias posteriores). Debe realizarse un seguimiento
intensivo las primeras 2 semanas (2-3 veces/semana). Ante cifras de presin intraocular mayo-
res de 25 mm Hg se instaurar tratamiento hipotensor.
F) Diplopia: Se define la diplopia binocular como la visin doble de un solo objeto con
los dos ojos abiertos que cesa con la oclusin de uno de los ojos. El traumatismo oculoorbita-
rio es una causa muy frecuente de diplopia en la urgencia. sta se produce por un mecanismo
mixto: partico (afectacin directa de los msculos extraoculares por hematomas, edemas en
las vainas musculares, etc, o lesin de los nervios perifricos oculomotores) y restrictivo (atra-
pamiento muscular o de tejidos blandos en la fractura). Un porcentaje de estos traumatismos
requerirn reconstruccin quirrgica orbitaria y/o muscular dependiendo no slo de la grave-
dad de la fractura y su clnica inicial, sino tambin de la evolucin del enoftalmos y la diplo-
pia en los das y semanas siguientes al traumatismo.
IV. DISMINUCIN DE AGUDEZAVISUAL
La agudeza visual (AV) puede disminuir tanto por problemas retinianos y del nervio pti-
co, como del polo anterior (conjuntiva, crnea). Hay multitud de causas que provocan una dis-
minucin de agudeza visual, pero en este captulo se abordarn las ms frecuentes.
A) Patologa macular: Implica la prdida de la visin central, fina:
1. Coriorretinopata serosa central: Se caracteriza por la aparicin de desprendimien-
tos serosos de retina autolimitados localizados en la mcula. Suele ser unilateral y presentarse
154 Manual de diagnstico y teraputica mdica
como un escotoma central o metamorfopsia (visin deformada de los objetos) con visin nor-
mal o algo disminuida. Se suele presentar en jvenes, sobre todo varones con estrs psquico,
hipertensin y cefaleas. Se ha observado en estados hipercortisolmicos como el consumo de
corticoides exgenos, Cushing, embarazo, lupus eritematoso sistmico y en hemodializados o
transplantados. La mayora de los cuadros son autolimitados con una duracin media de 6
semanas. Tienen alta tendencia a la recidiva. En el embarazo aparece tpicamente en el tercer
trimestre. Ante una embarazada con desprendimiento seroso retiniano es importante descartar
una preeclampsia.
2. Miopa magna (mayor de 7-8 dioptras): El deterioro de la visin central puede deber-
se a estras lacadas, maculopata atrfica, neovascularizacin coroidea o agujero macular.
3. Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE): La DMAE es la principal causa
de ceguera en los sujetos adultos de origen europeo. Aproximadamente el 10% de stos tienen
la forma exudativa, que es la responsable de la mayora de los casos de prdida visual signifi-
cativa por DMAE. Los pacientes pueden referir prdida de visin o metamorfopsias. No exis-
te tratamiento conocido para la DMAE seca. Para la DMAE exudativa se puede emplear la
fotocoagulacin con lser, terapia fotodinmica, frmacos antiangiognicos y ciruga macular.
4. Retinopata diabtica: El edema macular puede aparecer en cualquier estadio de la reti-
nopata diabtica pero es ms frecuente en los casos ms severos. Slo se tratar con fotocoagu-
lacin lser el edema macular clnicamente significativo y el objetivo del tratamiento es mante-
ner la visin actual y prevenir una mayor prdida. En muy pocos casos se consigue una mejora
visual. Antes de la fotocoagulacin, los pacientes deben estar bien controlados mdicamente.
Tambin puede haber afectacin macular por isquemia macular, que no posee tratamiento.
5. Edema macular qustico: Suele observarse tras la ciruga de catarata, aunque tambin
puede asociarse a vasculopatas retinianas, retinitis pigmentosa, uvetis y uso de frmacos
como latanoprost, adrenalina y cido nicotnico. Suele ocurrir de 1-3 meses despus de la ope-
racin. Muchos casos se resuelven espontneamente en semanas o meses. Los AINEs y corti-
coides tpicos son efectivos en el edema macular qustico postoperatorio.
6. Edema de Berlin: Lesin retiniana de aspecto blanquecino localizado en la mcula que
aparece tras un traumatismo contuso. Suele reabsorberse sin secuelas en das o semanas pero
en ocasiones puede dejar un dficit visual permanente.
7. Maculopatas txicas: Entre los frmacos ms frecuentemente empleados destacan:
cloroquina e hidroxicloroquina, quinina, fenotiazidas, talco, tamoxifeno. Es necesaria la reti-
rada del frmaco.
B) Patologa vascular:
1. Obstruccin de la arteria central de la retina (OACR): Cursa en general con una
prdida severa de visin en un ojo, indolora y de aparicin brusca (el paciente suele referirla
al despertar por la maana) pero es frecuente que pasen varias horas e incluso das antes de
acudir al mdico. Puede estar precedida de episodios de amaurosis fugax. Existe defecto pupi-
lar aferente de forma casi constante y la lesin tpica es la mancha rojo cereza, que consiste en
una retina blanqueada con un punto rojo central en la mcula. Esta lesin aparece cuando han
transcurrido unas 6 horas, y desaparece con el tiempo. Las arterias retinianas pueden mostrar
segmentacin de la sangre. Se produce una lesin irreversible a los 90 minutos de isquemia,
aunque a veces se ha recuperado algo de visin hasta 6 horas despus. Parece razonable inten-
tar tratamiento si han transcurrido menos de 24 horas, aunque los xitos son anecdticos. El
tratamiento comprende la paracentesis de cmara anterior (0,1-0,2 ml), acetazolamida 500mg
v.o y timolol 0,5% (timoftol 0,5%) 1 gota cada 12 horas.
Urgencias oftalmolgicas 155
Se produce principalmente en ancianos por causa emblica relacionada con obstruccin
carotdea o patologa cardiaca (fibrilacin auricular)). Tambin se relaciona con la arteritis de
clulas gigantes, patologa que hay que descartar siempre en pacientes mayores de 65 aos. En
los pacientes menores de 60 aos investigaremos vasculitis, valvulopatas, hemoglobinopatas,
diabetes, anomalas plaquetarias, coagulopatas, anticonceptivos orales, migraas o VIH.
Se realizar determinacin de VSG, PCR, tensin arterial, electrocardiograma, hemogra-
ma completo, coagulacin, hemoglobina glucosilada, ecocardiograma y doppler carotdeo. En
menores de 60 aos adems se determinarn anticuerpos antinucleares, FTAABS, factor V de
Leiden y homocistena.
2. Obstruccin de rama arterial: El blanqueamiento retiniano se producir en el rea
irrigada por la arteria. Puede haber defecto visual altitudinal o disminucin de AV. El trata-
miento y pruebas diagnsticas son similares a las de la arteria central.
3. Obstruccin de vena central de la retina: Los pacientes pueden estar asintomticos
o presentar una prdida profunda de la visin generalmente unilateral que puede ser repentina
o gradual. La causa ms frecuente es la compresin de la vena central por arteriosclerosis de
la arteria central. Los principales factores de riesgo (FR) son edad > 64 aos, HTA, sexo mas-
culino, enfermedad cardiovascular, tabaquismo, diabetes y glaucoma. Si el paciente tiene
muchos FR comunes no requiere evaluacin exhaustiva. En menores de 65 aos, sobre todo si
son normotensos y no padecen diabetes, hay que hacer una exploracin ms completa. Otros
procesos asociados pueden ser leucemia, factor V de Leiden, anticoagulante lpico, homocis-
teinemia, policitemia, trombocitosis, leucocitosis, aumento de lipoprotenas, anticonceptivos
orales, disminucin del plasmingeno, sfilis y sarcoidosis. Tambin puede existir tumor orbi-
tario o trombosis del seno cavernoso. El fondo de ojo revela venas tortuosas y dilatadas, hemo-
rragias en astilla, exudados algodonosos y edema de papila. Se tomar T.A, hemograma, bio-
qumica, coagulacin y electrocardiograma, glucemia, perfil lipdico, VSG, ANA, anticuerpos
antifosfolpidos, anticuerpo treponmico y placa de trax. El tratamiento consistir en elimi-
nar la causa. Aunque se recomienda aspirina 80-125mg v.o diariamente, no est demostrada su
eficacia.
4. Obstruccin de rama venosa retiniana: El paciente puede estar asintomtico o notar
un escotoma o prdida visual. Los principales FR son la HTA, arteriosclerosis, >64 aos.
Tambin la enfermedad coronaria, DM y glaucoma. En los jvenes investigaremos sarcoido-
sis, esclerosis en placas, enfermedad de Eales y sfilis. Las pruebas de laboratorio son simila-
res a las de vena central.
5. Migraa retiniana: Cursa con prdidas visuales monoculares, bruscas y transitorias
(10-45 minutos) que suelen preceder a la cefalea, que por lo general es ipsilateral. El fondo de
ojo suele ser normal, aunque a veces se ha observado un edema retiniano con estrechamiento
arteriolar transitorio. Hay que realizar estudio neurolgico y de imagen ante cefalea atpica o
complicada. Tratamiento analgsico y profilctico de la cefalea.
C) Desprendimiento de retina (DR): Se define como la separacin entre la retina sen-
sorial y el epitelio pigmentario por lquido subretiniano (LSR). Hay 3 tipos: regmatgeno, que
es el ms comn, traccional y exudativo.
El DR regmatgeno es causado por roturas retinianas. El origen de estas roturas es la
interaccin entre una traccin vitreorretiniana dinmica y una degeneracin predisponente.
Primero se produce la snquisis o licuefaccin del vtreo. Este lquido pasa al espacio retro-
hialoideo separando el vtreo de la retina generando un desprendimiento vtreo posterior
(DVP), que en un 10-15% origina un desgarro retiniano. Cuando se forma el desgarro, el lqui-
do de la snquisis puede pasar a travs de l produciendo un DR. Los sntomas del DVP son
visin de miodesopsias (moscas, telaraas, humo) y fotopsias o destellos luminosos. Los sn-
tomas del DR son, aparte de los anteriores, un defecto de campo visual o disminucin impor-
tante de visin, aunque si es muy perifrico y pequeo puede dar sntomas mnimos o inexis-
tentes. El diagnstico se har mediante visualizacin de fondo de ojo, aunque en casos de
156 Manual de diagnstico y teraputica mdica
hemorragia vtrea severa o cataratas que impidan su exploracin puede ser necesaria una eco-
grafa. El tratamiento del desgarro sin DR es la fotocoagulacin con lser o criopexia. En caso
de producirse el DR puede ser tratado por retinopexia neumtica, ciruga externa con indenta-
cin escleral o vitrectoma.
El DR traccional puede ser por retinopata diabtica proliferativa, retinopata del prema-
turo, retinopata de clulas falciformes proliferativa o traumatismo penetrante. El ms tpico es
el diabtico. Lo causa la contraccin progresiva de las membranas fibrovasculares sobre gran-
des reas de adherencias vitreorretinianas. No suele existir miodesopsias ni fotopsias y el
defecto de campo visual se producir lentamente. Si estn circunscritos y no afectan a mcula
ni la amenazan, no se recomienda la ciruga.
El DR exudativo es mucho menos frecuente. Lo producen trastornos subretinianos que
lesionan el epitelio pigmentario y permiten paso de lquido desde la coroides hasta el espacio
subretiniano. Las posibles causas son neoplsicas (melanoma de coroides, metstasis), infla-
matoria (Sd. Vogt-Koyanagi-Harada, escleritis posterior), anomalas congnitas, enfermedad
de Coats, nanoftalmia, coriorretinopata serosa central, sndrome de derrame uveal, coroido-
pata hipertensiva. Puede ser necesaria una prueba de imagen como la ecografa, TC o RMN
para filiar la causa.
D) Hemovtreo/ Hemorragia vtrea: Produce una prdida visual de intensidad variable no
dolorosa y miodesopsias. Las principales causas son: retinopata diabtica proliferativa, desgarro
retiniano y desprendimiento de retina. Otras causas son la oclusin de vena retiniana, DMAE,
enfermedad de clulas falciformes, traumatismos, tumor intraocular, hemorragia subaracnoidea o
subdural, enfermedad de Eales, Coats, retinopata de la prematuridad, angiomas retinianos, etc.
Si la sangre no permite ver retina, ser necesario realizar una ecografa para descartar
patologa asociada como un desprendimiento de retina. El tratamiento depende de la causa,
pero en ocasiones, si no se reabsorbe espontneamente ser necesaria una vitrectoma.
E) Patologa del nervio ptico:
1. Neuropata ptica isqumica anterior (NOIA) no artertica: Es una causa comn de
prdida visual monocular, indolora (a veces cursa con leve dolor ocular) y sbita en pacientes
de ms de 40 o 50 aos. Suele notarse por primera vez al despertar. La prdida visual puede
ser desde profunda a leve y es muy tpico el defecto de campo altitudinal (he perdido la mitad
superior de la visin), casi siempre incluyendo la visin central. Se aprecia edema de papila
difuso o segmentario con hemorragias peripapilares que en 4 semanas evoluciona a palidez.
Las principales causas son la arteriosclerosis, hipertensin y diabetes. Est muy relacionado
con episodios de hipotensin arterial nocturna (es la causa ms frecuente). Es frecuente en per-
sonas que han cambiado recientemente a medicaciones antihipertensivas ms fuertes o de
accin ms prolongada. Se realizar hemograma, bioqumica, pruebas de coagulacin, VSG y
PCR. Es importante descartar arteritis de la temporal y sfilis. En pacientes menores de 50 aos
se investigarn estados de hipercoagulabilidad, estudios reumatolgicos o infeccin. En
pacientes mayores de 55 aos lo fundamental es descartar una causa artertica. Puede afectar
al otro ojo aos despus en un 60% de los casos. La aspirina diaria puede reducir este riesgo,
pero lo ms importante es tratar la hipotensin nocturna. Para ello es necesario advertir del
peligro que conlleva un tratamiento hipotensor intensivo en ese paciente y sobre todo, su admi-
nistracin nocturna.
2. NOIAartertica (arteritis de clulas gigantes): Produce prdida visual rpida y seve-
ra de uno o ambos ojos. La mayora de las veces son pacientes mayores de 60 aos. Suele ir
acompaada de cefalea, hipersensibilidad del cuero cabelludo y claudicacin mandibular.
Puede haber prdida de peso, artralgias, mialgias y asociarse a polimialgia reumtica. El aspec-
to de la papila puede ser indistinguible al de la NOIAno artertica, pero es tpico el edema difu-
so y el color blanco yeso. En ocasiones la NOIAes posterior y la papila presenta aspecto nor-
mal. El ojo contralateral puede afectarse en horas, das o semanas en un 65% de los casos sin
tratamiento. Se evaluar mediante determinacin de la VSG aunque sta puede ser normal en
Urgencias oftalmolgicas 157
un 10%. El parmetro ms fidedigno es la PCR, aunque la combinacin de ambas ofrece la
mxima especificidad. El diagnstico definitivo se obtiene con la biopsia de la arteria tempo-
ral. Ante la sospecha de esta entidad se debe instaurar tratamiento inmediato con megadosis de
corticoides (metilprednisolona i.v 250mg cada 6 horas durante 3 das) para despus pasar a tra-
tamiento oral (1mg/ Kg/ da de prednisona v.o) con disminucin progresiva hasta alcanzar
dosis de mantenimiento. El tratamiento se instaurar de inmediato, sin esperar el resultado de
la biopsia arterial. Este tratamiento debe mantenerse de por vida. Su finalidad es evitar la bila-
teralizacin, ya que en pocos casos se consigue una leve recuperacin visual.
3. Neuritis ptica: Pueden ser tpicas (desmielinizantes) o atpicas (otros procesos inmu-
nolgicos, lupus eritematoso sistmico, infecciones). Se pueden subclasificar en papilitis si
afectan a la porcin anterior del nervio ptico, existiendo edema de papila y en neuritis retro-
bulbar. En los nios la papilitis es la forma ms frecuente de neuritis ptica; es bilateral casi
siempre y suele asociarse a procesos vricos (rubeola, sarampin) o postvacunales. La neuritis
ptica tpica ms frecuente en los adultos es la relacionada con la esclerosis mltiple (EM),
aunque puede tener otras causas como son las infecciosas o inflamatorias. Causa prdida visual
monocular en adultos jvenes predominando en mujeres de 15-45 aos. Se asocia con dolor
inducido o empeorado por los movimientos oculares. Los pacientes lo describen como niebla,
nube, oscurecimiento con mala visin del color o del contraste. La disminucin visual puede
ser desde severa hasta muy leve pero casi todos tienen alteracin de la sensibilidad al contras-
te. Puede existir escotoma central o defecto altitudinal. Progresa en 2 7 das y luego suele
mejorar lentamente a partir del mes. Es muy importante la presencia de defecto pupilar afe-
rente relativo, ya que su ausencia hace muy improbable el diagnostico de neuritis ptica. En el
episodio agudo dos tercios de los pacientes presentan una papila normal (neuritis retrobulbar)
y un tercio edema de papila (papilitis). La presencia de un disco plido indica episodio pasa-
do. Entre los exmenes complementarios se encuentra la RMN. El tratamiento con metilpred-
nisolona intravenosa (250 mg cada 6 horas durante 3 das) seguido de prednisona oral
(1mg/Kg peso al da) acelera la recuperacin visual y disminuye el riesgo de desarrollar EM
clnicamente definida en 2 aos, pero no mejora el pronstico visual final ni disminuye la recu-
rrencia de neuritis. Est contraindicado el tratamiento slo con corticoides orales ya que tienen
mayor ndice de recurrencias que si no se tratasen.
4. Neuropata ptica compresiva: La compresin mecnica del nervio ptico puede cau-
sar muerte axonal o desmielinizacin. La principal causa de neuropata ptica compresiva es
el meningioma del nervio ptico, donde la papila puede estar plida o edematosa y presentan
prdida visual lentamente progresiva. Es ms frecuente en mujeres en la cuarta dcada. El tra-
tamiento inicial ser la observacin, y si el ojo ha perdido el potencial visual, la radioterapia o
escisin. Tambin puede deberse a glioma del nervio ptico, ms frecuente en nios y en un
50% asociado a neurofibromatosis tipo I. Los sntomas son disminucin de visin, estrabismo
y nistagmus. Puede haber proptosis. La papila estar normal, plida o edematosa. Suele optar-
se por actitud conservadora. Tambin pueden comprimir el nervio los trastornos de la rbita
como la enfermedad de Graves, hemangiomas capilares, varices orbitarias, hematomas orbita-
rios, mucoceles o metstasis. Los estudios complementarios deben incluir pruebas de imagen
de la rbita (RMN, TC, ecografa). El tratamiento es el de la causa que lo origina.
5. Afectacin neoplsica del nervio ptico: La papila puede estar edematosa y elevada
o plida. En la neuropata ptica leucmica aguda infiltrativa la radioterapia precoz puede sal-
var la vida y puede producir una recuperacin parcial de la prdida visual.
6. Neuropatas txicas y nutricionales: Producen prdida visual central, lenta, bilateral
y simtrica. Los campos visuales revelan escotomas cecocentrales bilaterales. Las papilas pue-
den ser normales o plidas. El alcoholismo y el tabaco son causa comn a la que se suele aso-
ciar un dficit vitamnico (ambliopa alcohol-tabaco). Mejorar con folatos y tiamina y supri-
miendo el consumo de estas dos sustancias. Los principales frmacos que pueden afectar al
nervio ptico son etambutol, rifampicina, isoniacida, cloranfenicol, 5-fluorouracilo y disulfi-
ram. Los principales txicos son el metanol, etilenglicol, tabaco y alcohol y metales pesados.
Tambin lo producen las deficiencias vitamnicas de B1, B12, y folatos.
158 Manual de diagnstico y teraputica mdica
7. Neuropata ptica traumtica: Tras un traumatismo aparece prdida visual que es a
menudo severa e inmediata y no cambia a lo largo del tiempo, aunque en algunos pacientes
existe un intervalo lcido de horas o das y despus disminuye la visin de forma abrupta (no
insidiosa). Al principio la papila tiene aspecto normal y en semanas o meses evoluciona a la
palidez o a excavacin. Es necesaria la presencia de un defecto pupilar aferente relativo
(DPAR) ipsilateral. El diagnstico incluir RMN y TC. El tratamiento sera la megadosis de
corticoides y la descompresin quirrgica, aunque no existen evidencias slidas de su xito. Se
han visto buenas respuestas iniciales a corticoides con deterioro tardo de la visin. Se acepta
la megadosis de metilprednisolona i.v en bolus en el momento del diagnstico y despus 5mg/
Kg/ hora i.v durante 48 horas. Si la visin no mejora hay que valorar el tratamiento quirrgi-
co. Si mejora en 48 h se pasa a corticoides orales 1mg/ Kg/ da en pauta descendente.
8. Papiledema: Se define como el edema de papila bilateral por elevacin de la presin
intracraneal. Las posibles causas pueden ser la elevacin venosa del seno sagital superior
(trombosis del seno venoso, malformaciones arteriovenosas durales, insuficiencia cardiaca
derecha, diseccin radical del cuello) que reduce la absorcin de LCR. La lesin o malfuncin
de las granulaciones aracnoideas (meningitis, hemorragia subaracnoidea, txicos, drogas) o la
obstruccin del flujo ventricular (estenosis del acueducto, tumor) tambin producen papilede-
ma. La expansin de tumores cerebrales es obviamente una de las causas ms preocupantes del
papiledema. Aunque muchas de las causas son evidentes en las pruebas de imagen, hay un
grupo con imgenes normales: el pseudotumor cerebral, tpico de mujeres obesas, con presin
intracraneal elevada y papiledema sin causa evidente (asociado a obesidad, embarazo, anti-
conceptivos orales, tetraciclinas, vitamina A o supresin de esteroides sistmicos). Los snto-
mas son episodios de prdida visual transitoria (de segundos) generalmente ocasionados por
cambios de posicin, cefalea, diplopa (VI par), nausea, vmito y rara vez, disminucin de agu-
deza visual. En el papiledema crnico puede haber intensos defectos campimtricos y dficit
de agudeza visual. Las papilas son hipermicas, edematosas y elevadas (aspecto de corcho de
champn) de manera bilateral aunque a menudo asimtrico; aparecen tambin hemorragias en
retina, venas tortuosas, respuesta pupilar y percepcin cromtica normales. El diagnstico se
har con pruebas de imagen TC, RMN con contraste de crneo y rbita. Es importante tomar
la tensin arterial ya que puede haber hipertensin maligna. Se realizar una puncin lumbar
si el TC, la RMN o ambas no detectan la causa. Se investigar la posible asociacin con tras-
tornos tiroideos, diabetes y anemia. El tratamiento es causal.
F) Otras causas:
1. Catarata, que tambin puede causar diplopa monocular.
2. Opacificacin de la cpsula posterior del cristalino tras la ciruga de cataratas:
Ocurre en un 50% de los casos. Se produce meses o aos despus de la ciruga. Se tratar con
lser Nd YAG.
3. Ojo seco: Visin borrosa transitoria de segundos a horas de duracin, uni o bilateral,
sobre todo al leer, conducir o mirar el ordenador y que en algunos casos aclara con el parpa-
deo. En algunas personas puede ocasionar lagrimeo excesivo reflejo. La agudeza visual puede
variar entre las exploraciones. Se tratar con lgrimas artificiales.
4. Queratopatas punteadas.
5. Distrofias corneales.
6. Astigmatismo corneal irregular (queratocono).
7. Problemas refractivos: La hipermetropa latente debe sospecharse en pacientes de 30
aos que se quejan de visin borrosa variable, cefaleas o dificultad de lectura. Pueden tener
hipermetropa hipocorregida que permanece asintomtica hasta que su potencial de acomoda-
cin disminuye a un nivel crtico. Esto les obliga a acomodar constantemente y la visin borro-
sa transitoria se produce en episodios de fatiga de dicha acomodacin. Los miopes hipercorre-
gidos pueden presentar alteraciones similares.
Urgencias oftalmolgicas 159
BIBLIOGRAFIA
Douglas J. Rhee, Mark F. Pyfer. Manual de urgencias oftalmolgicas. The Wills Eye Hospital. Ed. Mc Graw
Hill. 3 Ed 1999.
Kanski JJ. Oftalmologa clnica. 5. Ed. Harcourt. 2005.
Jose S. Pulido. Retina, coroides y vtreo. Los Requisitos en oftalmologa. Ed. Mosby. 2003.
David A. Quillen, Barbara A. Blodi. Retina. Americal Medical Association. Ed. Marban. 2005
Jorge Arruga Ginebreda, Bernardo Sanchez Dalmau. Neuropatas pticas: diagnstico y tratamiento. Ed.
Sociedad Espaola de Oftalmologa. 2002.
Miguel Angel Teus Guezala. Patologa del nervio ptico. Texto y atlas. Ed. Mra. 2004
Timothy J. Martin, James J. Corbett. Neurooftalmologa. Los requisitos en oftalmologa. Ed. Mosby. 2001
Atlas Urgencias en Oftalmologa Hospital 12 de Octubre, volumen I y II. Editorial Glosa, 2001.
160 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Patologa tica
I. OTALGIA
Denominamos otalgia al dolor que se origina en el pabelln auditivo, CAE u odo medio.
Se denomina otalgia referida o refleja al dolor que se localiza en regiones vecinas. Ms del
50% de las otalgias en el adulto son referidas, de ellas el 25% son de causa odontgena, pato-
loga de la articulacin temporomandibular (ATM), alteraciones en la cavidad oral o en las
glndulas salivares. Es importante consultar con el especialista ORL ante una otalgia persis-
tente, con otoscopia normal, ya que se debe descartar patologa tumoral que curse con otalgia
refleja. Es importante realizar una historia clnica completa que recoja las caractersticas de la
otalgia, (intensidad, ritmo, localizacin) y la presencia o no de otorrea, hipoacusia, acfenos y
vrtigo as como proceder a una inspeccin y exploracin fsica completa.
A) Patologa del pabelln auricular. 1. Traumticas. Los hallazgos tpicos son lacera-
ciones, contusiones, heridas y abrasiones. Cuando se sospeche una posible fractura del hueso
temporal se realizar TC (Tabla I). a) Otohematoma: acmulo de sangre entre el esqueleto
cartilaginoso y el pericondrio que puede producir deformidad del pabelln, puede infectarse
dando lugar a una pericondritis. Su manejo requiere drenaje y antibioterapia sistmica (cipro-
floxacino o aminoglucsido) as como medidas de compresin. 2. Infecciosas. a)
Pericondritis auricular: infeccin del cartlago producida, generalmente, por Pseudomona
aeruginosa y Staphylococcus. En la exploracin fsica encontramos tumefaccin de pabelln
con prdida del relieve normal cartilaginoso (el lbulo no se ve afectado, diagnostico diferen-
cial con erisipela). Una pericondritis recidivante puede ocasionar deformidades auriculares. El
tratamiento debe ser precoz con antibioterapia oral (ciprofloxacino o aminoglucsido) que
cubra Pseudomonas aeruginosa. b) Erisipela auricular: infeccin del tejido celular subcut-
neo causado principalmente por Streptococcus. Afectacin del pabelln y del lbulo, acompa-
ado de malestar general, fiebre y adenopatias. El tratamiento de eleccin es amoxicilina-acido
16
Patologa otorrinolaringolgica
Cristina Povedano Fernndez,
Enrique Arenaz Amas, Marta Calvo Prez y
Teresa Collazo Lorduy. Otorrinolaringologa
Asesor: Carlos Almodvar. Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa
clavulanico durante 7-10 das. c) Imptigo: placas eritematosas y vesculas con contenido
claro que evolucionan hacia costras melicricas. d) Herpes zoster tico (sndrome Ramsay-
Hunt si se asocia con parlisis facial perifrica ipsilateral) se presenta con dolor das previos a
la aparicin de vesculas cutneas, se trata con famciclovir (750 mg/24h), valaciclovir (1g/8h)
o aciclovir (800mg/4h) durante 7 das.
B) Patologa del CAE. 1. Otitis externa circunscrita-fornculo: infeccin de un fol-
culo pilosebceo por Staphilococcus aureus.. Se presenta con prurito, que evoluciona a otalgia
e hipoacusia transmisiva. El tratamiento consiste en calor local, antiinflamatorios y antibiti-
cos antiestafiloccicos sistmicos (cloxacilina, amoxicilina-acido clavulnico, macrlido)
durante 7 das. 2. Otitis externa difusa: se afecta toda la piel del CAE, es la otitis de la pisci-
na. Causada fundamentalmente por Pseudomona aeruginosa. Se presenta clnica de otalgia
intensa (signo del trago positivo) y otorrea serosa escasa con tmpano normal. El tratamiento
se basa en no mojar el odo, antioterapia tpica (ciprofloxacino + corticoide) durante una
semana y analgesia pautada. Si el edema del CAE es muy intenso se proceder a la introduc-
cin de una gasa de borde en el conducto, con el fin de facilitar la entrada del tratamiento tpi-
co, que se retirar a la 48 horas. 3. Otitis externa maligna o necrotizante: aparece en pacien-
tes con factores de riesgo como DM, inmunodepresin y edad avanzada. El agente causante es
Pseudomona aeruginosa. En la exploracin se observa inflamacin granulomatosa del suelo
del CAE con zonas ulceradas-abcesificadas. El diagnstico requiere pruebas de imagen que
demuestren osteolisis del CAE (TC, RMN o gammagrafa) 4. Otomicosis: cursa con prurito y
otorrea caseosa en pacientes con factores predisponentes (humedad, uso prolongado de anti-
biticos o corticoides locales). La etiologa ms frecuente es Cndida albicans (otorrea cre-
mosa-blanquecina) y Aspergillus sp (puntos negruzcos). El tratamiento se basa en antifngicos
topicos (Fungowas 3 gotas/8 horas 20 das), no mojar odo, aspiracin y control por ORL. 5.
Cuerpos extraos: se extraen mediante irrigacin. En el caso de cuerpos animados primero se
debe instilar anestsico en CAE y extraerlos, solo, cuando se compruebe ausencia de movi-
miento.
C) Patologa del odo medio. 1. Traumatismos. a) Perforaciones traumticas timp-
nicas: agresiones, manipulaciones, presentan otalgia, otorragia, acfeno e hipoacusia. Se debe
descartar fractura de peasco (v. Tabla I). b) Barotraumas: gran diferencia de presin entre el
exterior y el odo medio (buceo, vuelos). Aparece otalgia intensa, hipoacusia y acfeno, en la
exploracin el tmpano puede estar retrado o presentar ocupacin hemtica (hemotmpano).
Tabla I. Fracturas de peasco.
F. LONGITUDINALES F. TRANSVERSALES
70-80% OIDO MEDIO 20% OIDO INTERNO
Signos Hemotmpano, perforacin CAE y tmpano integro
timpnica, sangrado CAE
Clnica Hipoacusia conductiva, parlisis Hipoacusia neurosensorial,
facial (20%), otolicuorrea parlisis facial (50%), clnica
vertiginosa
Diagnstico TC. lnea de fractura a travs de TC. Lnea de fractura laberntica
la escama, odo medio, mastoides o CAI
Riesgo Arteria meningea media, seno Arteria carotida interna, N.
sigmoide, seno cavernoso, seno trigemino. N. abducens
petroso
2. Infecciones. a) Ototubaritis: obstruccin tubrica que genera presin negativa y da
lugar a taponamiento tico, otalgia, autofona, y acfeno. En la otoscopia, el tmpano est
retrado. El tratamiento consiste en vasoconstrictores tpicos nasales (oximetazolina/12horas
162 Manual de diagnstico y teraputica mdica
durante 5 das), orales (pseudoefedrina) o AINES. b) Otitis media serosa (OMS): cursa con
clnica de obstruccin tubrica, autofonia y taponamiento tico con ocupacin seromucosa de
odo medio, que puede sobreinfectarse dando lugar a otitis media aguda (OMA). Es importan-
te descartar carcinoma de nasofaringe ante una OMS persistente unilateral en el adulto. c)
Otitis media aguda (OMA): el sntoma principal es la otalgia, muy intensa, que cede tras
supuracin. El tratamiento se basa en antibioterapia sistmica que debe cubrir (Streptococcus,
Pneumococcus, H.influenzae, Staphylococcus) durante 7 das. Si se evidencia supuracin se
debe asociar antibitico tpico (ciprofloxacino) durante 7 das. d) Otitis media crnica
(OMC): clnica de otorrea de ms de 3 meses de evolucin sin otalgia e hipoacusia con per-
foracin timpnica central. El tratamiento consiste en no mojar oidos y limpieza tica peri-
dica, en caso de reagudizacin, tratamiento antibitico tpico y alcohol boricado. e) OMC
colesteatomatosa: epitelio escamoso en el interior del odo medio que crece destruyendo las
estructuras vecinas. El diagnstico se realiza por otoscopia y TC. El tratamiento es quirrgico.
D) Complicaciones: pueden ser intratemporales o intracraneales. Su diagnstico es clni-
co y se confirma con pruebas de imagen (TC, RMN). El tratamiento consiste antibioterapia
intravenosa y ciruga si procede. Mastoiditis: es la complicacin ms frecuente de OMA. Se
manifiesta con eritema, inflamacin y dolor a la palpacin de la regin mastoidea (signo de
Vacher), junto con despegamiento del pabelln auricular. La infeccin puede extenderse hacia
el CAE (fistula de Gelle), el tringulo posterior del cuello (absceso de Bezold), o el espacio
parafaringeo (absceso de Mouret). En nios hay que hacer diagnstico diferencial entre otitis
externa y mastoiditis. El tratamiento consiste en amoxicilina-acido clavulnico o ceftriaxona
i.v durante 24-48h y corticoides sistmicos (1 mg/kg/dia en dosis nica). Si no se obtiene una
buena respuesta, se debe proceder a realizar mastoidectomia con colocacin drenaje transtim-
pnico. 2. Parlisis facial perifrica de causa otolgica: se resuelve con antibioterapia y
miringocentesis en el caso de OMAo ciruga en caso de colesteatoma (recordar el paso del N.
facial por odo medio). 3. Laberintitis: vrtigo rotatorio con nistagmo asociado, o no, cofosis
o tinitus, cuyo tratamiento precisa antibioterapia a altas dosis y drenaje quirrgico (mastoidec-
toma). 4. Petrositis: triada de Gradenigo: otorrea, dolor retroorbitario ipsilateral y parlisis del
VI par, se trata quirrgicamente. 5. Complicaciones intracraneales: meningitis, absceso epi-
dural, absceso subdural, encefalitis focal, absceso cerebral, trombosis del seno lateral e hidro-
cefalia tica. La clnica no solo es otolgica sino que se presentan manifestacines sistmicas
(somnolencia, cefalea, clnica neurolgica). El diagnstico de confirmacin es radiolgico,
RMN, TC y mediante puncin lumbar. El tratamiento consiste en antibioterapia intravenosa y
drenaje quirrgico del odo.
II. HIPOACUSIA
La prdida de audicin puede ser conductivo-transmisivo (alteraciones de odo externo-
odo medio) o de tipo neurosensorial (lesiones en el odo interno, nervio auditivo o cortex cere-
bral). El diagnstico se realiza con la anamnesis, otoscopia, acumetra y exploracin de pares
craneales. Por ltimo, podemos encontrar hipoacusias mixtas, cuando concurren varias etiolo-
gas. Ante la sospecha de una hipoacusia neurosensorial se deriva al especialista ORL y si es
brusca debemos pensar en una hipoacusia brusca idioptica que se define como una prdida
auditiva de ms de 30 decibelios en 3 frecuencias consecutivas.
A) Causas de hipoacusia brusca. 1. Vascular: relacionado con la obstruccin de arteria
laberntica (circulacin terminal) 2. Infecciosa. Serologas positivas para Mycoplasma pneu-
moniae, VEB, CMV, VHC, sfilis. 3. Autoinmune. Afectacin vascular (vasculitis). El diag-
nstico precisar de la historia, audiometra, RMN y serologa
B) Tratamiento. Corticoides 1mg/Kg i.v los primeros das y retirar con pauta descen-
dente. Los corticoides intratimpnicos son tiles en pacientes donde los corticoides sistmicos
Patologa otorrinolaringolgica 163
164 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la otalgia
Malformaciones
Pericondritis,
erisipela,
imptigo,
herpes zoster
Tumores
Normal
Cuerpos
Extraos
O. Externas
Otomicosis
O. Externas
Malignas
Tumores
NORMAL
OTALGIA
REFLEJA
Complicaciones
Perforaciones
Barotraumas
OTALGIA
HISTORIA Y EXPLORACION
Traumatismos
Otohematoma
Laceraciones
Quemaduras
Infecciones
CAE
PABELLON NORMAL
PABELLON
ANORMAL
Anormal
Infecciones
OIDO MEDIO
Infecciones
Traumatismos
Ototubaritis
OMS
OMA
OMC
estn contraindicados. Se puede asociar vasodilatadores, oxigeno hiperbrico y antivirales (si
se constata etiologa viral). El pronstico depende de la instauracin precoz del tratamiento
(antes de 48-72 horas), de la presencia de clnica vestibular (peor pronstico), de la gravedad
de prdida auditiva y de la edad (peor pronstico).
III. VRTIGO
A) Definiciones
1. Vrtigo: sensacin subjetiva o ilusin rotatoria de desplazamiento del propio sujeto o
del entorno en uno de los 3 planos del espacio. Es un trastorno del equilibrio causado por afec-
tacin del sistema vestibular perifrico o central. 2. Mareo: trastorno del equilibrio no rela-
cionado con el sistema vestibular, ms difcil de definir por el paciente y de presentacin varia-
ble. 3. Desequilibrio: prdida de control postural en bipedestacin con tendencia a caer.
B) Historia
El objetivo es diferenciar el vrtigo perifrico y el vrtigo central (Tabla II). Se debe interro-
gar por la intensidad, antigedad, forma de presentacin y factores desencadenantes del vrtigo,
as como los sntomas asociados (cortejo vegetativo, clnica neurolgica). La presencia de facto-
res cardiovasculares en paciente anciano hace necesario descartar un cuadro de vrtigo central.
Tabla II. Diferencias entre vrtigo perifrico y central.
PERIFRICO CENTRAL
Inicio Brusco Insidioso
Frecuencia Episdico Constante
Gravedad Intenso Leve
Nistagmo Bilateral Uni-bilateral
Tipo Horizonto/rotatorio.nunca vertical Multidireccional,posible vertical
Eje Mejora con la fijacin de la mirada No varia
Fase rapida Contralateral a la lesin Cambiante
Romberg Ipsilateral Ipsilateral
Con los movimientos Aumenta No aumenta
cervicales
Sintomas vegetativos Intensos Leves o ausentes
Sintomas auditivos posibles Ausentes (salvo neurinoma del
acstico)
Sintomas neurologicos No Si
Perdida de conocimiento Nunca Posible
La exploracin clnica debe incluir, otoscopia, acumetra, exploracin neurolgica bsica.
Es obligado realizar la prueba de provocacin, que consiste en girar la cabeza del paciente 45
y llevarle desde la sedestacin al decbito supino
C) Pruebas complementarias. 1. Vrtigo perifrico: audiometra, BERA, electronis-
tagmografa, posturografa dinmica. 2. Vrtigo central: es necesario realizar TC, RMN. Un
TC sin alteraciones, no descarta vrtigo de origen central dada la baja sensibilidad de la tcni-
ca para procesos vasculares en el territorio vertebrobasilar as como para detectar procesos
isqumicos recientes.
D) Cuadros clnicos. 1. Vrtigo posicional paroxstico benigno: es la causa ms fre-
cuente de vrtigo perifrico. Se produce por cupulolitiasis o presencia de otolitos en uno de los
Patologa otorrinolaringolgica 165
canales semicirculares, puede desencadenarse por traumatismo craneal u tico. Aparece una
crisis intensa, en relacin con los cambios posturales, inferior a un minuto, en ausencia de cl-
nica auditiva, se pueden repetir y su diagnstico precisa de la maniobra de Nylen-Barany. 2.
Neuritis vestibular. Inflamacin del nervio vestibular que no se acompaa de clnica auditi-
va. Suele ser de causa viral ,puede durar das o semanas. Aparece en adultos jvenes. 3.
Laberintitis: cuadro vertiginoso intenso asociado a hipoacusia neurosensorial .La clnica ms
grave es la laberintitis bacteriana supurativa, secundaria OMA con fistula perilinfatica o
meningitis, el vrtigo desaparece en das pero la hipoacusia permanece. 4. Fistula perilinfati-
ca: la causa ms frecuente es el colesteatoma, el vrtigo suele ser posicional con hipoacusia
transmisiva. 5. Enfermedad de Meniere (hydrops laberntico). Secundario a dilatacin del
laberinto membranoso por aumento de la tensin de la endolinfa. Se caracteriza por una triada
tpica: hipoacusia, acfenos y vrtigo. La hipoacusia es neurosensorial y fluctuante, aunque
tras sucesivas crisis suele ir persistiendo, los acfenos suelen preceder a la crisis, la clnica
puede durar das y tiene curso violento y con gran cortejo vegetativo. 6. Accidente vertebro
basilar agudo. El vrtigo y la inestabilidad se acompaan de otros sntomas/signos de disfun-
cin troncoenceflica (disartria, diplopia, ataxia, hemiparesia, etc.) 7. Procesos de fosa poste-
rior: debutan como vrtigo posicional central crnico, el tumor ms frecuente causante es el
neurinoma del acstico: progresin sucesiva de sntomas con hipoacusia neurosensorial con o
sin acfeno, inestabilidad, vrtigo, cefalea. 8. Migraa basilar: el vrtigo se acompaa casi
siempre de cefalea, dficits visuales, alteraciones sensitivas o del nivel de conciencia. El diag-
nstico es de exclusin. 9. Esclerosis mltiple. Es raro que debute con clnica de vrtigo. 10.
Txicos: anticomiciales, benzodiacepinas, salicilatos, aminoglucosidos, cloroquina, etanol,
alucinogenos, pueden producir nistagmo por impregnacin, si hay intoxicacin aparece ataxia.
E) Tratamiento. Si la crisis es intensa, se realizara tratamiento i.v. con sulpiride, diace-
pam, metoclopramida todo diluido en suero glucosado de 500cc a pasar en 2-3 horas. Si la cri-
sis no es incapacitante, se pauta tratamiento v.o con sulpiride 50mg/8h o tietilpiperazina
6,5mg/8h o diacepam. El tratamiento con sedantes vestibulares no debe prolongarse ms de 3
das, es importante el tratamiento etiolgico.
Patologa de las glndulas salivares
I. PATOLOGA INFLAMATORIAAGUDA
A) Sialoadenitis aguda epidmica (paperas). Proceso de origen vrico, de la familia de
los Paramyxovirus, que afecta sobretodo a las glndulas partidas. Es una afectacin casi
exclusiva de la edad peditrica. Se transmite por va area. Generalmente presenta un perodo
de incubacin variable entre 2 y 3 semanas. Sigue con un cuadro prodrmico de unas 48-72
horas, con presencia de fiebre, mal estado general y tumefaccin bilateral y dolorosa de las
glndulas partidas. Suele comenzar de forma unilateral para hacerse bilateral en 48-72 horas.
El cuadro es benigno y se soluciona en unos 12 das. Pueden presentarse ciertas complicacio-
nes como: orquitis, pancreatitis, meningoencefalitis, laberintitis (con posible hipoacusia neu-
rosensorial como secuela) y menos frecuentemente, prostatitis, miocarditis, nefritis y poliartri-
tis. El diagnstico es clnico aunque el virus se puede aislar en sangre, orina y LCR. En la ana-
ltica se puede observar un aumento de amilasa. El tratamiento es sintomtico y de soporte.
B) Sialoadenitis supurada aguda. Afectacin unilateral de las glndulas salivales por
microorganismos pigenos (S. aureus, S. pneumoniae y bacterias gramnegativas, sobretodo E.
coli, ms frecuente en pacientes hospitalizados). Se ve favorecido por, deshidratacin, radio-
166 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Patologa otorrinolaringolgica 167
terapia previa sobre la zona y procesos que retengan el flujo salival (litiasis o tumores de la
cavidad oral). El cuadro comienza con dolor, inflamacin y enrojecimiento a nivel de la gln-
dula afectada (retro o infraauricular en partida o submandibular en la glndula submaxilar).
Puede observarse salida de material purulento a travs del ostium de drenaje del conducto de
Wharton (glndula submaxilar) o de Stenon (glndula partida). El diagnstico es clnico (la
salida de material purulento tras presin sobre la glndula es diagnstico). Encontramos
aumento de amilasa en sangre y leucocitosis con neutrofilia. El tratamiento consiste en anti-
biticos de amplio espectro (clindamicina o metronidazol en combinacin con macrlidos o
penicilinas con inhibidores de Beta-lactamasas), antiinflamatorios, analgesia, abundante hidra-
tacin y masaje glandular. Si se produce abscesificacin se realizar drenaje quirrgico.
C) Inflamacin aguda de las glndulas salivares por frmacos o alergenos. Cualquier
frmaco con efecto colinrgico (atropina, fenilbutazona y derivados de la fenotiacina) puede
producir inflamacin aguda de la glndula salivar al igual que diversos alergenos como ali-
mentos (fresas, pescados), contrastes yodados y metales pesados. La clnica cede espont-
neamente al suprimir el agente causal aunque puede ser necesario el uso de aintiinflamatorios
en el momento agudo.
II. PATOLOGA OBSTRUCTIVA
A) Sialolitiasis. Se produce por formacin de concreciones calcreas que obstruyen, total
o parcialmente, el conducto excretor de la glndula (80% en glndula submaxilar). La clnica
se caracteriza por una tumefaccin de la glndula brusca autolimitada durante la comida que
desaparece espontneamente tras sialorrea. Cuando la obstruccin es completa se produce el
clico salival caracterizado por dolor a nivel del suelo de la boca que se irradia a lengua y odo.
El diagnstico viene dado por la anamnesis y la clnica. La radiografa simple es til en caso
de clculos grandes. El tratamiento se realiza con sialogogos (no en obstruccin completa),
antibiticos y espasmolticos. Si el clculo es grande el tratamiento, diferido, ser quirrgico.
B) Estenosis. Pueden ser extrnsecas (alteraciones odontolgicas) o intrnsecas (trauma-
tismos, tumores, infecciones). La clnica se presenta como inflamacin dolorosa durante las
comidas. El diagnstico es clnico y mediante sialografa. El tratamiento es etiolgico.
Patologa nasosinusal
I. EPSTAXIS
Se denomina epstaxis a los procesos hemorrgicos que tienen su origen en las fosas nasa-
les. Se trata de un cuadro clnico muy frecuente debido a la gran vascularizacin de las fosas
nasales. El 90% de ellas son anteriores y tienen su origen en el rea de Kiesselbach. El 7% son
posteriores y se localizan en el tronco de la arteria esfenopalatina. El 3% restante es anterior
con origen en las arterias etmoidales. Las causas pueden ser locales o sistmicas. En la gran
mayora de los casos es un proceso multifactorial. Los factores ms frecuentes son los proce-
sos inflamatorios rinosinusales, los traumatismos, la existencia de HTAy la toma de antiagre-
gantes y anticoagulantes. Se presenta clnicamente como hemorragia nasal con repercusin
hemodinmica en los casos graves. A veces puede pasar inadvertida y manifestarse como
vmitos de sangre digerida, por lo que hay que hacer diagnstico diferencial con hemorragias
digestivas. Para el tratamiento es fundamental mantener las constantes del paciente, control
estricto de la TAy un estudio de coagulacin. Para el tratamiento local de la hemorragia se rea-
lizan taponamientos nasales, utilizando el medio (anterior, posterior) ms sencillo que sea
capaz de controlar la hemorragia y cauterizacin en caso de localizar el punto sangrante. (No
deben cauterizarse los pacientes anticoagulados, ni deben repetirse las cauterizaciones en 3
meses por riesgo de perforacin septal).
II. RINITIS
Proceso inflamatorio de la mucosa nasal que se caracteriza por obstruccin nasal, rino-
rrea, estornudos en salva, prurito nasal e hiposmia. A) Rinitis agudas: de ellas la ms fre-
cuente es la rinitis aguda inespecfica o coriza comn, producida generalmente por rinovirus.
Se presenta como un cuadro autolimitado con congestin nasal, rinorrea y MEG. Requiere tra-
tamiento sintomtico con antitrmicos y descongestinantes nasales de forma limitada. B)
Rinitis crnicas: una de los ms importantes es la rinitis alrgica, por la relacin que presen-
ta con el asma. Se ha observado que un tratamiento correcto de la rinitis permite el control y
mejor evolucin de los procesos asmticos. El tratamiento sintomtico de los pacientes con
rinitis se basa en antihistamnicos, anticolinrgicos tpicos, como bromuro de ipratropio; cor-
ticoides tpicos, como budesonida o fluticasona y vasoconstrictores tpicos, como oximetazo-
lina, con un uso autolimitado.
III. AFECTACIONES INFLAMATORIAS NASALES
A) Vestibulitis. Inflamacin infecciosa de la piel del vestbulo nasal, que muchas veces
se presenta en el curso de una rinitis catarral. Cursa con ampollas y gruesas costras dolorosas
con prurito y quemazn. El tratamiento se basa en el uso de pomadas grasas junto con anti-
biticos y corticoides tpicos.
B) Fornculo. Infeccin de un folculo piloso por Staphylococcus aureus. Se trata con
antibiticos tpicos y sistmicos junto con incisin y drenaje de la coleccin. Una complica-
cin rara, pero posible de este cuadro, es la trombosis del seno cavernoso, por lo que hay que
evitar la manipulacin de los fornculos.
IV. SINUSITIS
Se trata de una inflamacin de la mucosa que recubre los senos paranasales. El seno ms
frecuentemente afectado es el maxilar. Las etiologas ms frecuentes son: S .pneumoniae, H.
influenzae, virus (en casos agudos), anaerobios (en las crnicas) y hongos en los caso de
pacientes inmunodeprimidos. Suele presentarse despus de un cuadro catarral con la aparicin
de cefalea, en forma de pesadez, dolor punzante que aumenta con las maniobras de valsalva,
adems de insuficiencia respiratoria nasal, rinorrea espesa y mucopurulenta, hiposmia, dolor a
la palpacin del seno afectado y mal estado general. El diagnstico es clnico encontrando unos
cornetes congestivos y rinorrea. En la radiografia simple se aprecia veladura de los senos y
niveles hidroareos. Si el diagnstico es difcil o se presentan complicaciones puede ser nece-
saria la realizacin de un TC en proyeccin coronal. El tratamiento incluye descogestionantes
nasales: vasoconstrictores (efedrina, oximetazolina), antiinflamatorios no esteroideos y anti-
biticos. El antibitico de eleccin es la amoxicilina-clavulnico o moxifloxacino. Mejoran la
sintomatologa los lavados nasales con suero fisiolgico y la inhalacin de vapor de agua.
A) Complicaciones de las sinusitis agudas. 1. Complicaciones endocraneales. Son
muy raras pero presentan una alta mortalidad (meningitis, abscesos cerebrales, trombosis del
168 Manual de diagnstico y teraputica mdica
seno cavernoso).Se originan casi siempre por una sinusitis frontal 2. Complicaciones orbita-
rias: son mucho ms frecuentes, por lo general el seno causante es el etmoidal y pueden pro-
vocar celulitis preseptal, celulitis orbitaria, abscesos orbitariosPara el diagnstico se requie-
re TC y el tratamiento incluye antibioterapia i.v de amplio espectro junto con corticoides y tra-
tamiento quirrgico en caso de disminucin de la visin o falta de respuesta en 24 o 48h.
Faringoamigdalitis
Proceso inflamatorio difuso de los folculos linfoides de la faringe, con participacin de
la mucosa y de las estructuras subyacentes. La edad de mxima incidencia est entre los 3 y
15 aos. La cnica ms frecuente consiste en odinofagia, fiebre elevada y adenitis cervical.
I. FARINGITIS AGUDAS
A) Faringitis agudas inespecficas. 1. Faringitis rojas: los virus son la causa ms frecuen-
te. Aparece rinorrea, tos, mialgias, cefalea y febrcula. Destaca el enrojecimiento de la faringe cen-
trado en las amgdalas palatinas y en los folculos linfoides de la pared posterior, sin exudados. El
tratamiento es sintomtico con AINEs. 2. Faringoamigdalitis blancas. Suelen ser de origen bac-
teriano, siendo el Streptococcus pyogenes (B.hemoltico del grupo A) el agente ms importante
tanto por su frecuencia, como por las complicaciones no supuradas a las que puede dar lugar (fie-
bre reumtica y glomerulonefritis aguda difusa). Es rara en nios menores de 3 aos y de inci-
dencia alta entre los 5 y 15 aos. Suele comenzar de forma brusca, con un marcado ascenso tr-
mico (hasta 39C), intensa odinofagia que pasa a ser franca disfagia. La faringoscopia muestra
unas amgdalas muy congestivas cubiertas por un exudado blanquecino. Suele haber adenopatas
cervicales y en el hemograma aparece una marcada leucocitosis con desviacin a la izquierda.
Pueden aparecer complicaciones locales como son los abscesos periamigdalinos, parafarngeos o
retrofarngeos (dolor de garganta unilateral, disfagia, trismus, babeo y voz de patata caliente, as
como abombamiento del pilar anterior faringeo afectado), linfadenitis cervical y abscesos cervi-
cales. El diagnstico definitivo se realiza mediante cultivo de exudado faringeo aunque no se usa
en urgencias. Una alternativa es la deteccin directa de Ag de EGAen muestras faringeas. El anti-
bitico de eleccin es la penicilina, administrada va oral 500 mg/8 horas durante 10 das. En caso
de fracaso del tratamiento se puede utilizar amoxicilina-c. clavulnico o algunas cefalosporinas
(cefadroxilo, cefixima y cefprozilo). En caso de alergia a B- lactmicos una buena opcin es el uso
de macrlidos (telitromicina, claritromicina, azitromicina..) o clindamicina si se sospecha partici-
pacin de bacterias anaerobias.
B) Faringitis agudas especficas. 1. Angina diftrica. Causada por Corynebacterium dipg-
teriae. Prcticamente ha desaparecido. Aperecen membranas caractersticas en amgdalas y farin-
ge. 2. Angina de Plaut-Vincent: causada por Fusobacterium necrophorum. Afectacin unilateral
amigdalar, con membrana griscea. Tratamiento con B-lactmicos. 3. Faringoamigdalitis exu-
dativa por Neisseria gonorrhoeae. 4. Herpangina. Causada por los virus Cosxackie A y virus
Echo. Cursa con faringe eritematosa y unas vesculas tpicas que pronto se rompen y dejan lce-
ras de un par de milmetros de dimetro rodeadas de un intenso halo rojo en amgdalas y pilares
anteriores faringeos. 5. Angina herptica. Producida por el virus Herpes simple o el virus varice-
la-zoster. Se observan pequeas ppulas que al poco tiempo pasan a vesculas y que finalmente se
ulceran que se extienden por toda la cavidad oral (gingivoestomatitis). El tratamiento es sintom-
tico con antispticos y anestsicos tpicos en enjuagues y gargarismos. 6. Mononucleosis infec-
ciosa. Producida por el virus de Epstein-Barr. Cursa con fiebre, adenopatas cervicales y supra-
claviculares multiples de caractersticas inflamatorias y hepatoesplenomegalia con elevacin
Patologa otorrinolaringolgica 169
de enzimas hepticas. En la mitad de los casos aparece una membrana blanquecina cubriendo las
amgdalas. El diagnstico de confirmacin se realiza con la serologa (IgM e IgG especficos),
observacin directa de linfocitos activados y con la prueba de Paul-Bunnell. El tratamiento es sin-
tomtico y reposo. 7. Candidiasis faringea. Suele aparecer en inmunodeprimidos o tras largos
tratamientos antibiticos. El tratamiento se basa en enjuagues con nistatina y en casos graves flu-
conazol v.o. 8. Angina de Ludwig. Infeccin del suelo de la boca secundario a una infeccin
odontgena o de glndulas salivares. Cursa con tumefaccin y dolor importante en la regin sub-
mandibular con fiebre alta, sialorrea, voz de patata caliente, dificultad para sacar la lengua y rigi-
dez cervical. El tratamiento antibitico debe incluir un anaerobicida (clindamicina, p.e.). Asociar
tratamiento esteroideo segn necesidades y evolucin. Si en el TAC se demuestra la existencia de
un absceso ser necesario el drenaje quirrgico.
II. FARINGITIS CRONICAS
En general no tienen un carcter infeccioso y detrs de ellas hay un cuadro irritativo cr-
nico: reflujo gastrofaringolaringeo, irritantes ambientales, etc. La clnica consiste en una sen-
sacin de cuerpo extrao, carraspera, prurito y odinofagia.
Laringitis
Se denomina laringitis a todo proceso, infeccioso o no, en el que se observa una inflama-
cin de la laringe. Se pueden clasificar en 2 grandes grupos: laringitis infecciosas y laringitis
secundarias a procesos inflamatorios. Segn su duracin pueden ser agudas o crnicas.
I. LARINGITIS INFECCIOSAS
A) Laringotraqueobronquitis (crup viral). Infeccin de origen viral. El 75% est causado
por los virus parainfluenza tipos I, II y III. De forma tpica afecta a nios entre 6 meses y 3 aos;
el pico de incidencia es a los 2 aos. En adultos es ms frecuente en pacientes fumadores o en aque-
llos que abusan de la voz. La clnica ms frecuente consiste en disfona, dolor laringeo y tos irrita-
tiva. Puede haber odinofagia y en los nios disnea e incluso estridor bifsico. El diagnstico se rea-
liza a travs de la clnica y la observacin mediante laringoscopia indirecta o fibroscopia de unas
cuerdas vocales eritematosas y edematosas y una subglotis igualmente edematosa y eritematosa. El
tratamiento consiste en reposo absoluto de voz 7 das, evitar txicos y AINEs. Es til un dosis nica
de esteroides (0.6-1.5 mg/kg). Puede ser beneficioso el uso de adrenalina en nebulizados.
B) Epiglotitis. Edema supragtico o epigltico secundario a una infeccin bacteriana. El
organismo ms frecuentemente implicado es el Haemophilus influenzae tipo B (HIB). Otros pat-
genos implicados, sobre todo en adultos, son el Streptococcus pyogenes y el streptococcus viri-
dans. Clsicamente afecta a nios entre 2 y 6 aos. La clnica consiste en una intensa odinofagia,
disnea, fiebre y voz gangosa. Puede existir grave compromiso respiratorio. La presentacin pedi-
trica se caracteriza por fiebre, irritabilidad, letargia, babeo y un rpido progreso hacia disfagia y
distrs respiratorio. El uso de la musculatura supraesternal e intercostal es tambin tpica en nios.
La exploracin faringea es normal y el diagnstico de certeza se obtiene mediante la observacin
de una epiglotis edematosa y eritematosa. La radiografa lateral de cuello es til para el diagns-
tico en nios. En el tratamiento lo ms importante es asegurar la va area. Si la inflamacin com-
promete la va area ser necesaria la intubacin orotraqueal o si sta no es posible la realizacin
de una traqueotoma. El tratamiento mdico se realizar mediante humidificacin, hidratacin y
170 Manual de diagnstico y teraputica mdica
antibioterapia i.v.: cefuroxima es el antibitico de eleccin en nios. En adultos el tratamiento de
eleccin ser una cefalosporina de 2 o 3 generacin con actividad contra B-lactamasas de HIB.
Puede ser til el uso de glucocorticoides y de adrenalina.
C) Otras. Escleroma, sfilis, tuberculosis, lepra, actinomicosis, nocardiosis, histoplasmo-
sis, coccidiomicosis, candidiasis, leishmaniasis.
II. LARINGITIS NO INFECCIOSAS
A) Angioedema. 1. Angioedema adquirido. Reaccin inflamatoria producida por una
gran variedad de sustancias (medicamentos, comidas, picaduras de insectos, infecciones y
enfermedades de tejido conectivo). El tratamiento debe ser agresivo con adrenalina, corticoi-
des, antihistaminicos y aminofilina. Si es necesario se proceder a intubar o incluso a realizar
una traqueotoma. 2. Angioedema hereditario (defecto del C1 inhibidor). Puede afectar a la
mucosa oral, faringea y laringea. El comienzo es brusco y la disfona es frecuente. El trata-
miento es el mismo que el del angioedema adquirido. El tratamiento crnico profilctico del
angioedema hereditario con danazol, ayuda a prevenir la recurrencia de los episodios
B) Laringitis por reflujo gastroesofgico. Laringitis con patrn agudo o crnico (con o sin
formacin de granulomas). Implicada en el desarrollo del cncer de laringe, estenosis, laringoes-
pasmos de repeticin, globo faringeo, disfagia cervical y tos crnica. La paquidermia interarite-
noidea es caracterstica en la exploracin de la laringe. La pHmetra ambulatoria de 24 horas es la
prueba fundamental para el diagnstico. Su tratamiento consiste en tratar la patologa de base.
C) Otras: Amiloidosis, sarcoidosis, Granulomatosis de Wegener.
III. TRAUMATISMOS LARNGEOS
Los traumatismos larngeos se clasifican en externos o internos, a su vez, estos pueden ser
abiertos o cerrados. Clnicamente pueden cursar con cambios en la voz, odinofagia, disfagia,
dolor cervical anterior y dificultad respiratoria. En la exploracin fsica podemos encontrar
estridor, enfisema subcutneo, hemoptisis, tumefaccin cervical y equimosis. Ante un trauma-
tismo larngeo, lo mas importante, es sospecharlo, valorar la estabilidad de la va area y des-
cartar lesiones asociadas ( lesiones vasculares, esofgicas, de la columna cervical.). El trata-
miento mdico consiste en observacin durante 24 horas, reposo de la voz, cabecero elevado,
humedad ambiental, corticoides sistmicos e inhibidores de la bomba de protones. Se reco-
mienda antibioterapia cuando hay disrupcin de la mucosa larngea (ver Fig. 2).
Cuerpos extraos en va area superior
I. CLNICA
A) Farngeos: odinodisfagia, enfisema subcutneo.
B) Larngeos: disfona, disnea, estridor, tiraje y tos.
C) Esofgicos: sialorrea, odinofagia, disfagia o afagia y enfisema subcutneo.
Patologa otorrinolaringolgica 171
II. TIPOS DE ESTRIDOR
A) Inspiratorio: indica una obstruccin gltica o supragltica.
B) Inspiratorio y espiratorio: obstruccin gltica o subgltica
III. DIAGNSTICO
A) Clnica: es muy orientativa y en la mayor parte de los casos es lo que define el mane-
jo de la va area en la urgencia B) Examen orofaringeo, laringoscopia indirecta y fibroscopia
(con va area estable en casos de cuerpo extrao larngeo e imprescindible en caso de locali-
zacin hipofarngea).C) Laboratorio. Gases en sangre: pueden ser normales en un paciente a
punto de obstruirse. D) Radiologa. Rx simple lateral de cuello de partes blandas (til en obje-
tos radio opacos). Rx de cuello con contraste de bario si cuerpo extrao radio lcido.
172 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Sospecha de traumatismo larngeo
Inestable
Traqueotoma
Laringoscopia directa
esofagoscopia
fibroscopia
hematoma
erosin
Observacin
Cervicotoma
Reduccin abierta externa
Tto. Mdico
Reduccin abierta + stens
Reduccin abierta
Cartlago estable
Comisura normal
Cartlago inestable
Alteracin de comisura
Lesin masiva
Tirotoma
TAC normal
Va area
Estable
endolaringe
normal
anormalidad
media
Modificada de Shaeffer
Figura 2. Protocolo de actuacin frente al traumatismo larngeo
mucosa alterada
cartlago
expuesto
fractura aislada
endolaringe intacta
IV. TRATAMIENTO
A) Tratamiento de los cuerpos extraos de hipofaringe. Visualizacin por laringosco-
pia indirecta y/o por fibroscopia. Extraccin con pinza de indirecta, laringoscopios de
Chevalier Jackson o Holinger
B) Tratamiento de la obstruccin laringea por cuerpo extrao. 1. Mdico: Oxgeno
humidificado + hidrocortisona. En obstruccin aguda por bolo alimenticio: maniobra de
Heimlich. 2. Quirrgico, si no funciona lo previo. a) Cricotirotoma o ventilacin por trcar
tiroideo (slo 30 minutos y si la obstruccin no es completa) b) Traqueotoma en 2-3 ani-
llo traqueal.
C) Tratamiento de cuerpo extrao en esfago. Extraccin mediante endoscopio flexi-
ble. Si no es efectivo lo anterior se proceder a extraccin por esofagoscopia rgida.
Tapones mucosos traqueales en
traqueostomizados
Cuando se realiza una traqueotoma se elimina el paso del aire por la nariz, lo que supo-
ne la anulacin de las funciones de humidificacin, calentamiento y filtrado del aire que res-
piramos. Todo ello conlleva una inhibicin de los cilios vibrtiles de la mucosa traqueal, res-
ponsable del acmulo de secreciones, que por otra parte se secan con facilidad. Esto desenca-
dena una mayor produccin de mucosidad ms densa y adherente que da lugar a la formacin
del tapn mucoso. Aparece distrs respiratorio acompaado de un silbido caracterstico con la
respiracin y se observa un mnimo flujo de aire por el traqueostoma.
I. PROFILAXIS
A) Hidratacin del paciente. El mejor fluidificante de las secreciones bronquiales ser
el mantenimiento de una adecuada hidratacin del paciente. Una humedad adecuada del medio
ambiente es de gran importancia ya que la calefaccin en invierno y el aire acondicionado en
verano, resecan el aire y descompensan el grado de humedad. Para compensar estos efectos,
utilizaremos humidificadores del medio ambiente. Durante el perodo postoperatorio inmedia-
to se utilizarn aerosoles con suero +/- acetil cistena.
B) Fisioterapia respiratoria. til para movilizar el moco traqueobronquial. Por medio
de drenaje postural, percusiones y vibraciones, ejercicios respiratorios y maniobras expecto-
rantes (tos).Tambin es importante que el paciente cambie de posicin frecuentemente y que
camine durante 5 minutos cada hora.
C) Mucolticos: Disminuyen la hiperviscosidad de las secreciones, mejoran la actividad
ciliar y regulan la secrecin de mucosidad. El ms usado es la acetilcistena y puede adminis-
trarse por va oral, i.v., en aerosol o en inyeccin directa en traquea a travs del traqueostoma.
D) Aspiraciones traqueales. Si la densidad y viscosidad de las secrecciones es muy ele-
vada y no es posible una expectoracin efectiva se deben realizar aspiraciones traqueales.
Patologa otorrinolaringolgica 173
II. EXTRACCIN DEL TAPN MUCOSO
Instilacin trqueal de 2.5 ml de suero fisiolgico +/- 2.5 ml de acetilcistena, tras retirar
la cnula de traqueostoma (tener a mano un rinoscopio de palas largas) y pedir al paciente que
expectore. Si no se consigue la expulsin del tapn traqueal, se debe examinar la luz traqueal
de forma directa (fibroscopia flexible). Si se visualiza el tapn se realiza extraccin con pin-
zas; si no es posible, se proceder a aspirar la traquea con una sonda. Las aspiraciones deben
ser profundas (15-20 cm), con una duracin inferior a 15 segundos y con una fuerza de suc-
cin mxima de 110 mm Hg.
Masas cervicales
Toda masa cervical debe ser valorada por ORL. Hay que tener en cuenta la edad del
paciente, hbitos txicos, tiempo de evolucin, forma de aparicin. Toda masa cervical de ms
de 15 das de evolucin, en un adulto, debe considerarse neoplsica hasta que no se demues-
tre lo contrario.
BIBLIOGRAFA
Ferlito, A. Diseases of the larynx. Ed. Arnold. 1 edicion. 2000.
Acta otorrinolaringol Esp 2003; 54: 369-383. Documento de consenso sobre Tratamiento antimicrobiano
de la faringoamigdalitis
C. Cenjor, J. A. Garca-Rodrguez, A. Ramos, J. Cervera, M. Toms, F. Asensi, J. L. Caada, M. Gobernado,
T. Isasi, C. Lpez-Madroero, M. Martnez, F. Prez-Escanilla, J. Picazo, J. Prieto, T. Sampelayo.
Ortega del lamo, P. Infeccin en ORL. Volumen I. Ed. Masson. 2004.
Manual del Residente de ORL y Patologa Cervico- Facial. Baragao Ro L. Ed. IM&C S.A. Laboratorios
Glaxo Smith Kline. Madrid 2002.
Schaefer, SD. The acute management of external laryngeal trauma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;
118: 598-604.
174 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Patologa dermatolgica ms frecuente
I. INTRODUCCIN
La valoracin diagnstica de las enfermedades de la piel es similar a la realizada en el
diagnstico de patologas de otros rganos. La informacin es recogida a travs de la anamne-
sis, la exploracin y en ocasiones de pruebas complementarias.
La exploracin fsica es el apartado ms importante. Se debe inspeccionar toda la piel y
esto debe incluir mucosas, las regiones genital y anal, as como el pelo, las uas y los ganglios
linfticos regionales. Es requisito fundamental saber reconocer el tipo de lesin elemental, el
color, el borde, la consistencia, la forma, la disposicin y la distribucin de las lesiones. Las
lesiones elementales primarias de la piel son:
a) mcula: rea circunscrita de color diferente al de la piel normal, no palpable.
b) ppula: lesin sobreelevada de tamao <1cm.
c) placa: elevacin de la piel en forma de meseta, de tamao >1cm
d) ndulo: lesin palpable, slida, redonda que puede originarse en epidermis, dermis o
tejido celular subcutneo.
e) habn o roncha: ppula o placa edematosa evanescente.
f) vescula-ampolla: lesiones elevadas de contenido lquido <0,5cm la vescula y >0,5cm
la ampolla.
g) pstula: vescula de contenido purulento.
h) quiste: cavidad encapsulada con contenido variado (queratina, mucina...).
Se denomina erupcin cutnea al conjunto de lesiones elementales que aparecen en la
piel.
17
Patologa dermatolgica ms
frecuente. Urticaria y angioedema
Carmen M Galera Martn y
M del Prado Snchez Caminero. Dermatologa
Francisco Javier Ruano Prez. Alergologa
Asesor: Fco.Javier Ortiz de Frutos. Dermatologa
La anamnesis debe recoger datos como: evolucin de las lesiones tanto temporal como
espacial (cundo se inician, lugar de inicio, cmo se han extendido, qu cambios se han pro-
ducido...), sntomas (prurito, dolor, fiebre...), factores desencadenantes (exposicin al sol,
ingestin de frmaco...), antecedentes mdicos, etc.
Las exploraciones complementarias ayudan a confirmar el diagnstico. La biopsia de piel
es una tcnica sencilla y fructfera debido a la accesibilidad de la piel y a la posibilidad de rea-
lizar mltiples tcnicas para el estudio de la muestra (histopatologa, inmunopatologa y
microscopa electrnica). Adems se pueden usar tcnicas como lentes de aumento, diascopia
o vitropresin, lmpara de Wood, dermatoscopia, pruebas epicutneas, examen microscpico
de escamas, costras, suero y pelo, etc. (Tabla I).
Tabla I. Erupciones generalizadas en el enfermo agudo: diagnstico segn el tipo de lesin.
176 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Erupciones generalizadas en
forma de mculas, ppulas
Erupciones generalizadas en
forma de ronchas, placas
Erupciones generalizadas con
vesculas, ampollas pstulas
Hipersensibilidad a frmacos Enfermedad del suero Hipersensibilidad a frmacos
Infeccin primaria por VIH Sndrome de Sweet Dermatitis alrgica de contacto
por plantas
Eritema infeccioso (parvovirus
B19)
Urticaria aguda Viruela ricketsiana
Citomegalovirus Eritema marginado Gonococemia
Exantema sbito (herpesvirus
tipo 6)
Varicela
Sarampin Eczema herptico
Rubola Infecciones por enterovirus,
(enfermedad mano-pie-boca)
Infecciones por enterovirus Necrolisis epidrmica txica
Infecciones por adenovirus Sndrome estafiloccico de la
piel escaldada
Escarlatina Eritema multiforme ampolloso
Erliquiosis Enfermedad de Kawasaki
Fiebre tifoidea Psoriasis pustulosa de von
Zumbush
Sfilis secundaria Enfermedad injerto contra
huesped aguda
Fiebre botonosa
Micosis profundas diseminadas
en inmunodeprimidos
Eritema multiforme
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad injerto contra
husped
(Contina)
II. ENFERMEDADES DEL FOLCULO PILOSEBCEO
A) Acn. Es una inflamacin de las unidades pilosebceas de etiologa multifactorial.
Afecta sobre todo a adolescentes y las lesiones se localizan en cara y parte alta del tronco. La
clnica es polimorfa, as se pueden encontrar comedones (acn comedoniano), ppulas y ps-
tulas (acn papulopustuloso), ndulos y quistes (acn ndulo-qustico y acn conglobata). El
diagnstico es clnico y el tratamiento vara segn la gravedad de las lesiones y el impacto psi-
colgico en el paciente. Se usan tratamientos tpicos: antibiticos (clindamicina y eritromici-
na), perxido de benzolo y retinoides (tretinona, adapaleno...) y/u orales: antibiticos (mino-
ciclina 50-100 mg/12h o doxiciclina 50-100 mg/12h), anticonceptivos orales e isotretinona
(0,5-1 mg/Kg).
B) Roscea. Enfermedad inflamatoria crnica que predomina en mujeres de edad adulta.
Se caracteriza por episodios de rubor facial que dan lugar a un enrojecimiento persistente, con
aparicin de ppulas y pstulas. Las formas crnicas evolucionan a hiperplasias sebceas y
fibrosis cutnea (rinofima). El tratamiento comprende antibiticos tpicos (metronidazol), ora-
les (minociclina, doxiciclina, tetraciclina) e isotretinona en los casos ms severos.
C) Dermatitis peribucal. Se manifiesta en mujeres jvenes con aparicin de microppu-
las y micropstulas es regin perioral y en ocasiones periocular. El tratamiento es similar al de
la roscea.
III. ENFERMADADES ECZEMATOSAS Y PAPULOESCAMOSAS
A) Eczemas. Los trminos eczema y dermatitis se usan indistintamente para designar
una reaccin inflamatoria cutnea polimorfa y pruriginosa. Se trata de un proceso evolutivo y
Patologa dermatolgica ms frecuente. Urticaria y angiodema 177
Tabla I. Erupciones generalizadas en el enfermo agudo: diagnstico segn el tipo de lesin. (Continuacin)
Erupciones generalizadas con mculas,
ppulas, vesculas purpricas
Erupciones con eritema diseminado
ppulas seguidas de descamacin
Hipersensibilidad a frmacos Hipersensibilidad a frmacos
Meningococemia (aguda o crnica) Sndrome estafiloccico de la piel escaldada
Gonococemia Sndrome de shock txico
Estafilococemia, bacteriemia por Pseudomonas Sndrome de Kawasaki
Endocarditis bacteriana subaguda Reaccin de injerto contra husped
Infecciones por enterovirus Eritrodermia (dermatitis exfoliativa)
Ricketsiosis (fiebre exantemtica de las
Montaas Rocosas)
Tifus exantemtico epidmico
Vasculitis alrgica
Coagulacin intravascular diseminada (prpura
fulminante)
Infecciones por Vibrio
178 Manual de diagnstico y teraputica mdica
dinmico que pasa por varias fases clnicas: 1. eczema agudo: eritema, edema y vesiculacin
con exudacin de material seroso; 2. eczema subagudo: eritema con vesiculacin menos
notoria e incluso ausente y descamacin; 3. eczema crnico: liquenificacin (engrosamien-
to de la piel con apariencia seca y rugosa y exageracin de los pliegues que la cursan). El
diagnstico adecuado as como el manejo de esta enfermedad lo debe realizar el dermat-
logo.
El tratamiento de las lesiones de eczema se hace en funcin del estadio clnico: en fases
agudas y exudativas se usarn soluciones astringentes en fomentos (sulfato de Zn al 1/1000
cada 8h, permanganato potsico, suero fisiolgico...) y corticoides en crema (de baja poten-
cia en cara, pliegues y genitales y de mediana o alta potencia en el resto del tegumento); en
fases subagudas y crnicas se utilizarn corticoides en vehculos ms grasos: pomadas o
ungentos. En casos severos se pueden administrar corticoides orales, as como antihistam-
nicos sedantes tipo hidroxicina (Atarax
) y desclorfeniramina (Polaramine
) para aliviar el
prurito y en caso de sobreinfeccin antibiticos con actividad antiestafiloccica.
1. Eczema de contacto. Es una reaccin inflamatoria aguda o crnica provocada por
sustancias que entran en contacto con la piel. Existen dos tipos: irritativo y alrgico.
a) Eczema irritativo de contacto. Es causado por la exposicin a un producto qumi-
co o agente fsico capaces de irritar la piel, sin que participen mecanismos inmunolgicos.
Se distinguen formas agudas (reacciones txicas) que aparecen despus de una exposicin
breve a un irritante potente y formas crnicas, mucho ms frecuentes, ocasionadas por expo-
siciones reiteradas a agentes irritantes (agua, jabn, detergentes...). La localizacin ms fre-
cuente son las manos (ej. dermatitis del ama de casa, dermatitis invernal del dorso de las
manos). El diagnstico requiere una historia clnica detallada de los factores de exposicin.
b) Eczema alrgico de contacto. Consiste en una reaccin de hipersensibilidad retar-
dada tipo IV frente a un alergeno. Al tratarse de una reaccin inmunitaria, tiende a afectar a
la piel de alrededor de la zona del contacto y propagarse fuera de las regiones afectadas e
incluso generalizarse. Los alergenos son variados y comprenden desde sales metlicas (ej.
sulfato de nquel) a antibiticos (ej. sulfato de neomicina), colorantes o productos vegetales.
As pueden encontrarse en joyas, productos de aseo, medicamentos tpicos, etc. El diagns-
tico se realiza mediante una historia clnica exhaustiva, la localizacin de las lesiones cut-
neas y los test epicutneos o pruebas del parche.
2. Dermatitis atpica. Es una enfermedad inflamatoria recidivante asociada a intenso
prurito. La etiologa es desconocida: parece que existe una base gentica con expresin
variable sobre la que influyen factores ambientales y con frecuencia se asocia a anteceden-
tes personales y familiares de atopia (asma, rinitis alrgica...). Clnicamente se diferencian
tres etapas de la enfermedad: lactante, infantil y adulto. En los lactantes es ms frecuente la
inflamacin aguda con afectacin de la cara y las superficies extensoras, sin embargo en las
formas infantil y del adulto predominan las lesiones crnicas localizadas en flexuras. El pru-
rito es el sntoma cardinal. Adems se pueden asociar: xerosis, queratosis pilar, pliegue de
Dennie-Morgan, hiperlinealidad palmo-plantar, pitiriasis alba, queilitis, liquen simple crni-
co, prrigo nodular. El diagnstico es clnico y los niveles de IgE suelen estar elevados (85%
de los casos). El tratamiento se basa en: 1.hidratacin, mediante emolientes no perfumados
(vaselina) y uso de jabones extragrasos; 2.antiinflamatorios tpicos, como los corticoides o
los nuevos inmunomoduladores (tacrlimus y pimecrlimus); 3.en casos severos se usarn
corticoides sistmicos, fototerapia (UVB, UVA), fotoquimioterapia (PUVA) y ciclosporina.
3. Eczema dishidrtico. Eczema de manos y pies que se caracteriza por brotes recu-
rrentes de vesculas muy pruriginosas, localizadas en caras laterales de los dedos, palmas y
plantas.
4. Eczema asteatsico o xerodrmico. Frecuente en personas mayores debido a la
sequedad cutnea y al fro. Se manifiesta como una piel fisurada, cuarteada y descamada
sobre todo en piernas, manos y dorso de brazos.
5. Dermatitis seborreica. Dermatosis crnica caracterizada por eritema y descama-
cin en regiones centrales de la cara, cuero cabelludo, rea preesternal y pliegues. Los casos
graves y resistentes al tratamiento puede ser un signo cutneo de infeccin por VIH. Se trata
con corticoides tpicos, inmunomoduladores (pimecrlimus, tacrlimus), y champs o cre-
mas de ketoconazol, alquitranes y sulfuro de selenio.
B) Psoriasis. Enfermedad inflamatoria crnica que afecta al 1.5-2% de la poblacin,
con importante repercusin en la calidad de vida. Se relaciona con una predisposicin poli-
gnica sobre la que actan factores desencadenantes: traumatismos fsicos (fenmeno de
Koebner), infecciones, estrs y frmacos (ej. litio, antipaldicos, betabloqueantes). Presenta
mltiples formas clnicas: a) Psoriasis crnica en placas: es la forma ms frecuente y se
caracteriza por placas eritematodescamativas bien delimitadas, distribuidas de forma sim-
trica en codos, rodillas, cuero cabelludo, regin presacra, manos y pies. b) Psoriasis guttata
o en gotas: es ms frecuente en nios, que suelen presentar un antecedente de infeccin de
tracto respiratorio superior y es de mejor pronstico. c) Eritrodermia psorisica: forma seve-
ra con eritema generalizado y descamacin. d) Variantes pustulosas, caracterizadas por la
aparicin de pstulas estriles macroscpicas localizadas o bien generalizadas, en cuyo caso
se acompaa de fiebre y mal estado general. e) Psoriasis invertida o en flexuras. f) Psoriasis
palmoplantar. g) Psoriasis ungueal. h) Artropata psorisica: es la principal manifestacin
sistmica y se trata de un oligoartritis asimtrica de articulaciones de manos y pies, en oca-
siones mutilante.
El tratamiento se compone de un amplio repertorio de terapias tpicas y sistmicas, que
se indicarn segn la forma clnica, el lugar y grado de afectacin, la edad del paciente, los
tratamientos previos y la patologa mdica asociada. As consta de: anlogos de la vitamina
D3 (calcipotriol, calcitriol y tacalcitol), corticoides tpicos, alquitranes y antralinas, fotote-
rapia (UVB banda estrecha) y fotoquimioterapia (PUVA), metotrexate, ciclosporina, retinoi-
des sistmicos (acitretino) y las nuevas terapias biolgicas (etanercept, efalizumab e inflixi-
mab). Es importante recordar que los corticoides sistmicos estn contraindicados por el
riesgo de reagudizacin tras la retirada.
C) Pitiriasis rosada. Erupcin exantemtica aguda de resolucin espontnea que apa-
rece sobre todo en jvenes. Se sospecha que est provocada por el herpes virus tipo 7.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin de la placa herldica, placa ovalada de 2 a 5
cm, rosa-anaranjada con collarete descamativo, que antecede en 1-2 semanas a la aparicin
del exantema. El exantema consiste en mltiples ppulas ovales de coloracin rosa-anaran-
jada, distribuidas en tronco y races de miembros de forma caracterstica en rbol de
Navidad. El diagnstico normalmente es clnico y el tratamiento es sintomtico ya que
remite de forma espontnea en 6-12 semanas.
D) Liquen plano. Dermatosis inflamatoria, aguda o crnica, que afecta a la piel, las
mucosas o ambas. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de ppulas planas, violceas
con lneas blancas (estras de Wickham), poligonales y pruriginosas. Se suelen localizar en
muecas, tobillos, regin lumbar, cuero cabelludo, pene y boca. Se trata con terapias tpicas
(corticoides, soluciones de ciclosporina, tacrlimus) o sistmicas en los casos ms severos
(corticoides, ciclosporina, retinoides).
IV. ENFERMEDADES AMPOLLOSAS
Conjunto de enfermedades cuya lesin elemental es la ampolla. Se pueden clasificar
atendiendo a la localizacin de la ampolla (Tabla II)
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema 179
Tabla II. Enfermedades ampollosas.
Ampollas intraepidrmicas Ampollas subepidrmicas Miscelneas
1. Subcrneas 1. Penfigoide ampolloso 1. Picaduras de insectos
a. Imptigo 2. Epidermolisis ampollosa adq 2. Ampollas diabticas
b. SSSS 3. Dermatitis herpetiforme 3. Ampollas por friccin
c. Miliaria cristalina 4. Dermatosis IgA lineal 4. Medicamentosas
d. Sneddon-Wilkinson 5. Penfigoide cicatricial 5. Virales
e. Pnfigo foliceo 6. Herpes gestationis a. Herpes simples y zoster
2. Suprabasales 7. Porfiria cutnea tarda b. Poxvirus
a. Pnfigo vulgar 8. Eritema exudativo multiform - Nodulo del ordeador
b. Pnfigo vegetante 9. Sd. Stevens-Johnson - Orf
c. Pnfigo paraneoplsico 10.Necrolisis epidrmica txica - Viruela
d. Pnfigo benigno familiar c. Coxackie
3. Otras - Mano-pie-boca
- Exantemas virales
- Enfermedades pustulosas
- Picaduras de insectos
- Eczema y sus variantes
- Ampollas por friccin
SSSS: sndrome estafiloccico de la piel escaldada
Tabla III. Diagnstico diferencial de enfermedades ampollosas adquiridas.
180 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Pnfigo
ampolloso
Penfigoide
ampolloso
Dermatitis
herpetiforme
Dermatosis IgA
lineal
Lesiones
cutneas
Ampollas flcidas
sobre piel normal y
erosiones
Ampollas tensas
sobre piel
normal y
eritematosa;
placas
urticarianas y
ppulas
Ppulas, vesculas,
placas de urticaria,
con costras. Muy
pruriginosas.
Ppulas, vesculas y
ampollas anulares,
agrupadas.
Mucosas Casi siempre
afectas, erosiones
En 10-35% No Erosiones bucales y
lceras, erosiones en
conjuntivas.
Distribucin En cualquier lugar,
localizadas o
generalizadas
En cualquier
lugar, tronco y
extremidades
sobre todo
Superficies
extensoras de
forma simtrica
En cualquier lugar
Diagnstico Ampolla
intraepidrmica.
IFD: Ig G
intercelular
IFI: Ac anti-
sustancia
intercelular
Ampolla
subepidrmica.
IFD: Ig G y C3
lineales en ZMB
IFI: Ac anti-
membrana basal
Ampolla
subepidrmica.
IFD: Ig A granular
en papila drmicas
IFI: Negativa
Ac antiendomisio
Ampolla
subepidrmica con
neutrfilos
IFD: Ig A lineal en
ZMB
IFI: ttulos bajos de
IgA antimembrana
basal
Tratamiento Prednisona
1-2 mg/Kg/d
azatioprina,
metotrexate o
ciclofosfamida
Prednisona
(1mg/Kg/d)
azatioprina o
sulfona
Dapsona 100-150
mg/d
Dieta exenta en
gluten
Dapsona o
sulfapiridina: a
veces asociar
prednisona.
IFD: inmunofluorescencia directe; IFI: inmunofluorescencia indirecta; ZMB: zona de la membrana basal
A) Eritema exudativo multiforme. Enfermedad inflamatoria cutnea aguda, autolimi-
tada y con frecuencia recurrente, que se observa mayoritariamente en adultos jvenes. El her-
pes simple es el factor precipitante ms frecuente (en el 50% de los casos existen anteceden-
tes de herpes labial o genital). Clnicamente se manifiesta como mculas eritematosas, que
evolucionan a ppulas con formacin de vesculas o ampollas en el centro. Son tpicas las
lesiones en diana. Las localizaciones habituales son manos, antebrazos, palmas, cuello, cara y
tronco. Puede existir afectacin de mucosas. El tratamiento, si las lesiones son extensas, se rea-
liza con corticoides orales, aunque no hay estudios que avalen su eficacia. En casos recidivan-
tes est indicada la profilaxis de herpes simple con valaciclovir durante meses.
B) Sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica. Son dos tipos de
reacciones mucocutneas de elevada morbi-mortalidad. En la mayora de los casos estn indu-
cidas por frmacos, sobre todo sulfamidas, anticomiciales, AINEs, alopurinol, etc. La diferen-
cia entre ambos cuadros depende del porcentaje de piel que sufre la exfoliacin epidrmica:
sndrome de Stevens-Johnson <10% y necrolisis epidrmica txica >30%. La manifestacin
inicial consiste en un exantema morbiliforme que rpidamente evoluciona a la confluencia, con
grandes reas eritematosas y dolorosas. Progresa hacia la formacin de ampollas flcidas que
se extienden a la presin lateral (signo de Nikolsky), desprendimientos epidrmicos y erosio-
nes. Existe afectacin de las mucosas en el 90% de los casos. Las alteraciones hidroelectrol-
ticas y el riesgo de infeccin son frecuentes. En cuanto al manejo lo ms importante es el diag-
nstico precoz y la retirada de frmacos sospechosos. El tratamiento se realiza en UCI o en
unidad de quemados y consiste en medidas sintomticas: reposicin hidroelectroltica, diag-
nstico precoz y tratamiento de complicaciones infecciosas, cuidado de la piel y de las muco-
sas, etc. El empleo de corticoides sistmicos en fases iniciales de la enfermedad est sujeto a
controversias en la actualidad. La administracin de inmunoglobulina intravenosa puede dete-
ner la progresin de la enfermedad.
Tabla IV. Diagnstico diferencial de la necrolisis epidrmica txica y el sndrome de la piel
escaldada.
Necrolisis epidrmica txica Sndrome de la piel escaldada
Etiologa Frmacos S. aureus fagogrupo 2 productor de
toxinas exfoliativas
Edad Adultos Nios y adultos jvenes
Histologa Separacin subepidrmica Separacin intraepidrmica
Lesiones cutneas Despegamiento de reas afectas. Despegamiento en flexuras. Costras
Enrojecimiento y edema de y fisuras periorales con erosiones
labios y mucosas
Distribucin reas respetadas sin dolor Afecta a toda la superficie
Mucosas Afectadas No afectadas
Nikolsky En algunas zonas Presente en piel no afectada
Tratamiento Terapia de soporte Antibiticos sistmicos
Mortalidad Alta Baja
V. REACCIONES CUTNEAS ADVERSAS A MEDICAMENTOS
Son muy frecuentes tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes ambulatorios.
Clnicamente pueden simular la morfologa de cualquier cuadro dermatolgico (Tabla V), por
lo que siempre hay que considerarlas en el diagnstico diferencial de una erupcin cutnea
aguda. Existen una serie de hallazgos clnicos que deben alertar sobre una reaccin grave o
potencialmente mortal: eritema confluente, edema facial o afectacin central de la cara, dolor
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema 181
cutneo, prpura palpable, necrosis cutnea, ampollas, Nikolsky positivo, afectacin de muco-
sas, urticaria, edema en lengua, fiebre elevada, adenopatas, artralgias o artritis, disnea, sibi-
lancias e hipotensin.
Tabla V. Clasificacin clnica de las reacciones cutneas a medicamentos.
Reacciones exantemticas
Exantema fijo medicamentoso
Urticaria y angioedema
Anafilaxia y reacciones anafilactoides
Enfermedad del suero
Liquen plano medicamentoso y erupciones cutneas liquenoides
Erupciones medicamentosas pustulosas y acneiformes
Erupciones cutneas ampollosas
Sndrome de hipersensibilidad a frmacos
Dermatitis de contacto por medicamentos tpicos
Erupciones cutneas medicamentosas fotoalrgicas y fototxicas
Eritema exudativo multiforme
Sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica
Dermatitis exfoliativa y eritrodermia
Eritema nudoso
Lupus eritematoso
Prpuras y vasculitis cutneas
Pigmentaciones cutneas
Alopecias, hirsutismo e hipertricosis
Alteraciones ungueales
A) Reacciones exantemticas medicamentosas. Posiblemente son las reacciones medi-
camentosas ms frecuentes y cualquier frmaco las puede provocar. Consisten en mltiples
mculas y ppulas eritematosas y pruriginosas, que se inician en tronco con posterior progre-
sin hacia miembros de forma simtrica y con acentuacin en pliegues. No afectan a mucosas
y rara vez se acompaan de fiebre y eosinofilia. Pueden aparecer en cualquier momento entre
el 1 da y la 3 semana tras el inicio del tratamiento y se resuelven en pocos das tras la sus-
pensin del mismo.
B) Exantema fijo medicamentoso. Erupcin cutnea provocada por un frmaco, consis-
tente en una lesin tipo mcula que evoluciona a placa edematosa eritematoviolcea y ampo-
lla. Puede ser nica o mltiple y de forma caracterstica aparece siempre en la misma locali-
zacin tras la ingesta del frmaco involucrado.
C) Sndrome de hipersensibilidad a frmacos (DRESS). Reaccin medicamentosa
adversa idiosincrsica que aparece entre 2 y 6 semanas tras la administracin de un frmaco.
Los ms frecuentes son antiepilpticos (fenitona, fenobarbital y carbamacepina; suelen pre-
sentar reacciones cruzadas) y sulfamidas. El cuadro clnico consiste en fiebre, erupcin exan-
temtica simtrica, linfadenopatas y alteraciones hematolgicas (eosinofilia, linfocitos atpi-
cos). Se puede complicar con manifestaciones sistmicas tipo hepatitis, nefritis y neumonitis.
Es imprescindible identificar y suspender el frmaco implicado.
VI. SINDROMES NODULARES
Bajo ste termino se incluyen las paniculitis. Suponen una reaccin inflamatoria del teji-
do adiposo. En funcin de donde est predominantemente la inflamacin se clasifican en sep-
182 Manual de diagnstico y teraputica mdica
tales (A) o lobulillares (B). Otra forma de clasificarlas es en funcin de presencia o no de vas-
culitis. Se describen a continuacin las dos paniculitis ms frecuentes; existen otro numeroso
grupo de paniculitis con patrn septal, lobulillar o mixto, como la paniculitis pancretica o
lpica, pero son mucho menos frecuentes.
A) Eritema nodoso. Es la paniculitis ms frecuente. Son lesiones dolorosas y sensibles
a la palpacin, acompaadas de fiebre, malestar general y artralgias (50%), sobre todo en la
parte inferior y anterior de las piernas. En su inicio presentan coloracin eritematosa y poste-
riormente evolucionan a violceas. Es ms frecuente en mujeres jvenes. El diagnostico debe
ser confirmado mediante biopsia y en cuanto al diagnstico etiolgico hay que buscar asocia-
cin con infecciones de vas respiratorias (lo ms frecuente), frmacos y otras enfermedades
inflamatorias/granulomatosas, en particular con la sarcoidosis. La mayor parte ceden con repo-
so y piernas elevadas, pudindose asociar antiinflamatorios en funcin de los sntomas. Los
corticoides orales se reservan para los casos severos y resistentes. Tambin se puede utilizar
yoduro potsico.
B) Paniculitis nodular. Se utilizan como sinnimos de esta paniculitis eritema indurado
y enfermedad de Bazin, pero estos trminos deben reservarse para los casos de vasculitis nodu-
lar que estn asociados con Mycobacterium tuberculosis. Son lesiones menos sensibles que las
del eritema nodoso, con tendencia a la cronicidad y recidivantes, que se presentan de forma
frecuente en la parte inferior de las piernas de mujeres de mediana edad, la ulceracin es habi-
tual pudiendo quedar cicatrices residuales. En la biopsia, a parte de una paniculitis lobulillar,
hay inflamacin de los vasos. Se debe descartar etiologa tuberculosa mediante la realizacin
mantoux. El tratamiento es similar al eritema nodoso, a excepcin de los casos que se resuel-
ven con terapia antituberculosa.
VII. PRPURAS Y VASCULITIS
La prpura es la extravasacin de sangre a travs de los vasos de la piel o mucosas, esto
se manifiesta como mculas eritematosas que no desaparecen a la vitropresin. Su causa puede
ser una alteracin plaquetaria (prpura trombopnica idioptica) una alteracin en la coagu-
lacin (hepatopatas) o una alteracin de los vasos (prpura senil y corticoidea, ambas por
alteracin en el tejido de sostn, prpuras pigmentarias, y vasculitis leucocitoclstica que es la
forma ms frecuente y caracterstica de las vasculitis cutneas). Ante toda prpura debemos
realizar una historia clnica detallada y exploracin fsica, buscando alteraciones sistmicas
subyacentes, as como una analtica bsica con estudio de coagulacin.
A) Vasculitis leucocitoclstica. Se caracteriza por inflamacin de origen inmunolgico
de los vasos, con hallazgos de necrosis fibrinoide en la histologa. Clnicamente se suele mani-
festar en forma de prpura palpable de localizacin preferente en piernas, tobillos y pies, aun-
que existe gran variabilidad clnica de presentacin: lesiones urticariales, pustulosas y nodula-
res. La causa puede ser exgena, con las infecciones (virus de la hepatitis) y los frmacos
(sulfamidas y penicilinas) como agentes etiolgicos ms frecuentes o endgena, con aso-
ciacin a neoplasias (enfermedades linfoproliferativas), enfermedades del tejido conjuntivo
(lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide) u otras enfermedades subyacentes como la
crioglobulinemia.
La prpura de Schonlein-Henoch es una vasculitis leucocitoclstica de origen desconoci-
do, ms frecuente en nios, que se puede acompaar de sntomas sistmicos articulares, gas-
trointestinales (dolor abdominal tipo clico, hematemesis) y con menos frecuencia renales
(hematuria). Se caracteriza por la presencia de IgA en los tejidos afectos.
El diagnstico de vasculitis se ha de confirmar con el estudio histolgico. Adems requie-
re una evaluacin clnica y analtica completa (serologa de hepatitis y estudio inmunolgico
que incluya ANA y ENA, crioglobulinas y complemento). La mayor parte de los casos, cuan-
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema 183
do el cuadro es exclusivamente cutneo y leve, se resolvern tras una o dos semanas de repo-
so, sin precisar ningn otro tipo de teraputica. Los casos graves o asociados a enfermedad sis-
tmica requerirn el uso de prednisona e inmunosupresores como la ciclofosfamida y la aza-
tioprina.
VIII. ENFERMEDADES DEBIDAS AAGENTES MICROBIANOS
A) Infecciones bacterianas de la piel.
1. Imptigo. Es la infeccin ms superficial de la piel debida a Streptococcus pyogenes
(imptigo contagioso o comn) o Staphylococcus aureus (imptigo ampolloso). Son lesiones
vesculo-ampollosas que evolucionan a pstulas y a costras amarillentas (costras melicricas).
Es frecuente en nios en rea periorificial, y muy contagioso. Cuando la lesin es ulcerosa y
presenta una costra adherida se denomina ectima, ms frecuente en personas mayores, en
extremidades inferiores. Normalmente se resuelven con antibiticos tpicos (mupirocina) y
antispticos (clorhexidina), nicamente los casos extensos requieren antibiticos sistmicos
como cloxacilina.
2. Erisipela y celulitis. Es una infeccin drmica e hipodrmica habitualmente estrepto-
ccica. Se denomina erisipela a la afectacin ms superficial y celulitis a la ms profunda,
pudiendo progresar la infeccin y afectar a fascia y estructuras subyacentes (fascitis necroti-
zante). Consiste en una placa cutnea roja, caliente, edematosa y dolorosa a la palpacin, habi-
tualmente en una extremidad inferior o cara, que cursa con malestar general y fiebre. La dife-
renciacin clnica entre erisipela y celulitis es muy sutil, presentando la erisipela el borde de la
lesin ms sobreelevado y neto que la celulitis. La puerta de entrada de los grmenes muchas
veces no es identificable. El diagnstico es clnico, con el apoyo de leucocitosis en el anlisis
sanguneo rutinario. Se ha de plantear el diagnstico diferencial con el eczema de contacto, que
presenta ms picor que dolor y con la flebitis, con signos inflamatorios locales ms difusos. Se
instaurar tratamiento con medidas locales (reposo y elevacin del rea afectada), antibiotera-
pia (amoxicilina-clavulmico, levofloxacino). En casos graves, con importante afectacin
general, se requiere ingreso hospitalario para tratamiento con antibiticos intravenosos. La fas-
citis necrotizante es una urgencia hospitalaria de extrema gravedad que requiere adems des-
bridamiento quirrgico amplio.
3. Foliculitis. Est causada habitualmente por Staphylococcus aureus y consiste en la
afectacin ms superficial del folculo pilosebaceo. Cursa con pequeas papulopstulas erite-
matosas, centradas por un folculo piloso y rodeadas por un halo eritematoso. Son habitual-
mente pruriginosas. Es frecuente en pacientes jvenes en la zona de la barba, extremidades y
espalda, en relacin con el afeitado y el uso de ropas ajustadas. El diagnstico clnico no es
difcil, la confirmacin del agente responsable ser mediante cultivo. El diagnstico diferen-
cial ms comn hay que realizarlo con el acn, en ste ltimo destaca la presencia de come-
dones que no aparecen en la foliculitis. Cuando las lesiones son localizadas se tratan con anti-
spticos y antibiticos tpicos (mupirocina). Cuando las lesiones son difusas o recidivantes se
aadir a lo previo tratamiento antibitico (amoxicilina-clavulmico y cloxacilina). La afecta-
cin del folculo pilosebaceo a nivel ms profundo se denomina fornculo y cursa con dolor
local y en ocasiones con afectacin general. Habitualmente drena contenido purulento al exte-
rior. La inflamacin profunda de varios folculos contiguos forman un ntrax. Estas dos lti-
mas entidades suelen requerir tratamiento antibitico sistmico.
4. Borreliosis de Lyme. Es una enfermedad multisistmica, producida por Borrelia
burgdorferi, que es transmitida al ser humano por la picadura de una garrapata (Ixodes). Se
caracteriza por un eritema migratorio, alrededor de la zona de la picadura. Si no se trata, la
infeccin se disemina por va hematgena. La fase tarda de la borreliosis de Lyme se puede
manifestar como un cuadro con afectacin de articulaciones, sistema nervioso y corazn y a
nivel cutneo con acrodermatitis crnica atrfica. El tratamiento se realiza con tetraciclinas.
184 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) ) Infecciones vricas.
1. Herpes simple. La infeccin por ste virus da lugar a lesiones vesiculares, agrupadas
en ramilletes, sobre una base eritematosa. Una vez que queda infectado un paciente, el VHS
persiste en los ganglios sensitivos durante toda la vida, recidivando cuando disminuye la inmu-
nidad. Las principales manifestaciones clnicas de ste tipo de infeccin son las siguientes:
a) VHS tipo I: Gingivoestomatitis herptica: Suele aparecer en nios en edad preescolar,
debutando bruscamente con fiebre y afectacin general seguidos de erupcin vesiculosa en la
mucosa oral, muy dolorosa, que evoluciona a ulceraciones. Cursa con adenopatas regionales.
Tambin puede cursar como herpes simple no genital recurrente: Lesiones vesiculoeritemato-
sas en el limite mucocutneo de los labios.
b) VHS tipo II: Herpes simple genital: En caso de primoinfeccin, las lesiones son ero-
siones superficiales dolorosas, con linfadenitis superficial dolorosa. En caso de recidiva las
lesiones pueden pasar desapercibidas por su escasa expresividad.
Se suele utilizar soluciones astringentes (sulfato de Zinc al 1/1000) y antivricos como
aciclovir o valaciclovir, slo cuando la afectacin es extensa y en las fases ms iniciales de la
infeccin. Cuando las recurrencias son frecuentes, sobre todo en el caso del herpes genital reci-
divante, se suele pautar tratamiento profilctico con valaciclovir.
2. Virus varicela- zoster. La infeccin primaria es la varicela. Se caracteriza por la apa-
ricin de brotes sucesivos de vesculas pruriginosas que evolucionan a pstulas y costras. Se
suele acompaar de sintomatologa general leve; la infeccin primaria del adulto se puede
complicar con neumona y encefalitis. Habitualmente slo requiere tratamiento sintomtico La
reactivacin del virus provoca el herpes zoster, que es una infeccin dermatometamrica carac-
terizada por la aparicin de un cuadro de dolor unilateral con una erupcin cutnea vesicular
o ampollosa. Su principal morbilidad es la neuralgia postherptica (frecuente en ancianos),
tambin puede complicarse con parlisis motora. El tratamiento local con soluciones astrin-
gentes es similar al que se utiliza para el herpes simple. El uso de antivricos se recomienda en
personas mayores con famciclovir 750mg/da 7 das.
3. Papilomavirus. Ciertos virus del papiloma humano infectan la piel queratinizada
dando lugar a verrugas cutneas. La intensidad de la afectacin est determinada por el estado
inmunitario del husped. Tienen distintas presentaciones clnicas: verrugas vulgares, verrugas
plantares, verrugas planas. Tambin pueden infectar las mucosas dando lugar a verrugas ano-
genitales o condilomas acuminados. El tratamiento abarca desde queratolticos (cido salicli-
co), criociruga y electrocoagulacin. Las verrugas planas suelen tratarse con cido retinoico y
los condilomas con podofilotoxina e imiquimod.
4. Poxvirus. Da lugar a una lesin cutnea denominada moluscum contagioso que se
caracteriza clnicamente por la aparicin de ppulas de color piel frecuentemente umbilicadas
y que afectan a adultos con actividad sexual y nios. En personas infectadas por el VIH apa-
recen con frecuencia numerosas lesiones grandes de molusco en la cara. El tratamiento es el
curetaje o la criociruga.
5. Exantemas vricos. Suele ser la manifestacin cutnea de una primoinfeccin, precedi-
do o acompaado de sintomatologa sistmica como fiebre, artralgias, mialgias, poliadenopatas,
cuadro catarralLos exantemas clsicos de la infancia son debidos a rubola, sarampin, varice-
la, exantema sbito y eritema infeccioso o quinta enfermedad (Tabla VI). No obstante, existen
otros muchos agentes vricos que producen lesiones exantemticas con extensin, distribucin y
duracin variables, a destacar la mononucleosis infecciosa.
El diagnstico se realiza generalmente en funcin de la anamnesis y de los hallazgos clni-
cos, junto con alteraciones analticas en la frmula leucocitaria en el hemograma. Como diagns-
tico de confirmacin suelen realizarse serologas. El diagnstico diferencial es necesario plante-
arlo con los exantemas medicamentosos (toxicodermias), y los exantemas causados por ricketsias.
La mononucleosis infecciosa est producida por el virus de Epstein Barr (VEB). Cursa
con un cuadro febril, faringoamigdalitis, adenopatas y esplenomegalia. Das despus aparecen
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema 185
petequias en la mucosa del paladar y en un 10% de los casos aparece un exantema maculopa-
puloso en tronco y en parte proximal de extremidades superiores (mucho ms frecuente en los
pacientes que reciben tratamiento con ampicilina). El diagnstico de sospecha se realiza por la
presencia de linfocitos activados en el frotis sanguneo y se confirma por la positividad del test
de Paul- Bunnell. Producen un cuadro similar (sndrome mononuclesico) otros agentes como:
citomegalovirus, toxoplasma, VIH
TablaVI. Caractersticas de las enfermedades exantemticas vricas clsicas.
C) Infecciones micticas
1. Dermatofitosis (tias). Los cuadros clnicos que provoca la infeccin por hongos der-
matofitos son diferentes en funcin de la localizacin: Tia corporis (herpes circinado), con-
sistente en mculas rosadas escamosas y pruriginosas que crecen de forma excntrica y apare-
cen en zonas de piel lampia, tia cruris (eczema marginado de Hebra), es la infeccin del rea
crural, afectando a la zona de forma bilateral, tia capitis, se distinguen dos tipos de afecta-
cin: tia tonsurante o no inflamatoria, que afecta fundamentalmente a nios y provoca alope-
cia no cicatricial, es decir reversible y tia del pelo inflamatoria, con un componente pustulo-
so importante que se denomina querion de celso y favus, (est ltima cuando la afectacin es
ms crnica). El tratamiento de las uas, cuero cabelludo, o afectacin muy extensa en cual-
quier localizacin se hace con medicacin oral: terbinafina, itraconazol o griseofulvina (sobre
todo en nios con tias de cuero cabelludo). El resto de afectaciones y cuando las lesiones no
son muy extensas se tratan con medicacin tpica, con derivados azlicos (bifonazol, micona-
zol) o terbinafina tpica.
2. Pitiriasis versicolor. Est causada por Pitirosporum que es un germen saprofito habi-
tual de la piel que, bajo determinadas condiciones de aumento de temperatura y humedad, pasa
a la forma patgena denominada Malassezia furfur. Tambin situaciones de inmunodepresin
facilitan su crecimiento. En la exploracin observaremos mltiples mculas ovaladas de colo-
186 Manual de diagnstico y teraputica mdica
SARAMPION RUBEOLA EXANTEMA
SUBITO
ERITEMA
INFECCIOSO
Etiologa Paramixovirus Togavirus Herpes virus 6 Parvovirus
Humano B19
Edad 15 20 aos 5 -9 aos 1 ao 5 14 aos
Incubacin 9 11 das 12 23 das 7 15 das 10 20 das
Prdromos Fiebre, conjuntivi-
tis, lagrimeo,
estornudos, foto-
fobia, tos
Tos, faringitis,
dolor ocular, cefa-
lea y nauseas
Fiebre elevada y
mantenida durante
3 das
Cuadro catarral
Morfologa Morbiliforme:
mculas eritema-
tosas confluen-
tes Inicio en
regin retroauri-
cular. Extensin
cefalocaudal a
cara, tronco y
extremidades
Maculas rosadas,
tenues. Inicio en
cara, cuero cabe-
lludo y cuello.
Extensin genera-
lizada.
Adenopatas retro-
articulares y sub-
occipitales
Morbiliforme. El
inicio coincide
con la remisin de
la fiebre.
Extensin centri-
fuga desde tronco
a miembros.
Respeta cara
Maculopapular
eritematoso.
Comienza en
regin malar
mejilla abofetea-
da. Extensin a
tronco y EE con
reticulado.
Complicaciones Neumona , Otitis
media
Embarazo: anoma-
las congnitas
Convulsiones
febriles
racin blanquecina o marroncea, descamativas, en la parte superior del tronco. Las lesiones al
curar dejan unas manchas residuales. La observacin clnica es suficiente para el diagnstico, aun-
que la certeza diagnstica la aporta el examen directo de las escamas tras tincin con KOH.
3. Candidiasis. Es una infeccin por hongos del gnero Candida cuya especie implicada
ms frecuente es la albicans. La cndida forma parte de la flora habitual de la epidermis, muco-
sas y tubo digestivo. El hecho de su proliferacin se encuentra favorecido por una serie de fac-
tores individuales y locales como la maceracin, humedad, oclusin, embarazo, diabetes,
inmunodepresin, ingesta de antibiticos, corticoides, etc. Existen varias formas clnicas de
presentacin, la ms frecuente es el intrtrigo candidisico, afecta a pliegues en forma de pla-
cas eritematosas, hmedas, brillantes y descamativas, con fisuras en el fondo de los mismos y
lesiones pustulosas satlites. Otras presentaciones clnicas son: balanopostitis, vulvovaginitis,
perionixis y candidiasis oral (muguet). La mayor parte de las veces es suficiente con trata-
miento tpico, derivados azlicos (itraconazol).
D) Infecciones producidas por Ricketsias
1. Fiebre botonosa. Es producida por R. conorii y transmitida por la picadura de la
garrapata del perro, por lo que no es rara en cazadores. La incubacin es de unos 10 das y la
primera manifestacin es la mancha negra, pequea placa necrtica que marca el punto de la
inoculacin. Poco despus se inicia el cuadro de fiebre y exantema papuloeritematoso (boto-
nosa) en tronco y raz de miembros. El tratamiento es con tetraciclinas (doxiciclina).
IX. PICADURAS POR ARTRPODOS
Las reacciones cutneas frente a picaduras de artrpodos (insectos, miripodos y arcni-
dos) son reacciones inflamatorias y/o alrgicas caracterizadas por lesiones intensamente pruri-
ginosas, normalmente ppulas urticarianas que pueden evolucionar a ampollas. En algunos
casos pueden aparecer sntomas generales, sobre todo con las picaduras mltiples de abejas, y
algunas especies de araas, y en algunos casos shock anafilctico. El diagnstico clnico debe
realizarse en base a: antecedente reciente de contacto con animales o estancia en medio rural,
localizacin en zonas descubiertas (piernas, manos), disposicin de las lesiones lineal o en
grupo. En general el tratamiento consiste en limpieza y asepsia local, antihistamnicos orales
y corticoides tpicos.
X. INFESTACIONES
1. Pediculosis. Es la infestacin cutnea por piojos. El hombre suele infestarse por dos
variedades de piojos: Pediculus humanus capitis y pediculus humanus pubis (ladillas). La
forma ms frecuente, especialmente en nios en edad escolar, es la pediculosis capitis. Su diag-
nstico es eminentemente clnico: prurito en nuca y regin occipital; ppulas urticarianas en
estas localizaciones acompaadas, frecuentemente, de signos de impetiginizacin y linfadeno-
patas cervicales; visualizacin de huevos (liendres) adheridos firmemente al tallo piloso y, en
ocasiones, de piojos en movimiento. El tratamiento consiste en la aplicacin de permetrina al
1.5% o al 5% o malathion.
2. Escabiosis (sarna). Producida por la infestacin del caro Sarcoptes scabiei homini.
Se transmite generalmente por el contacto piel-piel, y se caracteriza por un prurito generaliza-
do e incoercible fundamentalmente nocturno, que puede afectar tambin a otros miembros de
la familia. Se acompaa normalmente de alteraciones cutneas mnimas (surco acarino: lesin
lineal que aparece entre los dedos y otras lesiones ms inespecficas: ppulas, ndulos, exco-
riaciones). El diagnstico debe confirmarse con la identificacin del caro, huevos o deyec-
ciones mediante visualizacin microscpica. El tratamiento es permetrina al 5% durante 12
horas, en el paciente y todos los convivientes.
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema 187
Urticaria y angioedema
I. INTRODUCCIN
La urticaria es un cuadro cutneo que se caracteriza por la aparicin de habones (lesiones
eritemato-edematosas) pruriginosas y evanescentes, que afectan a la dermis superficial y desapa-
recen en la mayora de los casos en menos de 24-48 horas sin dejar lesin residual. Amenudo se
asocia con angioedema, que es una lesin similar que se localiza en el tejido celular subcutneo,
donde al existir un menor nmero de mastocitos y de terminales nerviosas, los pacientes pueden
no referir prurito y describir el edema como doloroso o quemante. La urticaria puede aparecer en
cualquier localizacin, sin embargo, el angioedema aparece con mayor frecuencia en la cara (pr-
pados, lengua, labios), zona genital o en extremidades. Estos dos procesos pueden aparecer de
manera asociada, urticaria y angioedema hasta en el 50% de los casos, o aislada, 40% urticaria sin
angioedema, y aproximadamente un 10% angioedema sin urticaria.
De forma arbitraria se ha clasificado la urticaria y el angioedema segn su duracin, en aguda
(episodios con una duracin menor a seis semanas) y en crnica (episodios diarios o al menos 2
veces a la semana durante al menos seis semanas). La urticaria aguda es un proceso muy frecuen-
te, que afecta al 10-20% de la poblacin en algn momento de sus vidas, mientras que la urticaria
crnica lo hace en un 2%, siendo ms frecuente en el sexo femenino y en adultos jvenes.
II. ETIOPATOGENIA
La urticaria y el angioedema se deben a una reaccin vascular de la dermis, con vasodi-
latacin y aumento de la permeabilidad de capilares y vnulas. Estos cambios vasculares son
causados por la liberacin mastocitaria de mediadores entre los cuales el principal es la his-
tamina. Los mastocitos son las clulas clave en la urticaria, liberan dos tipos de mediadores:
mediadores preformados como son la histamina, proteasas, heparina y condroitin-sulfato E, y
factores quimiotcticos de neutrfilos y eosinfilos; y mediadores secundarios sintetizados de
novo entre los que se encuentran los leucotrienos, prostaglandinas, el factor de activacin pla-
quetario y algunas citocinas. El mecanismo por el cual se produce la liberacin de mediado-
res de los mastocitos puede tener un origen inmunolgico o no inmunolgico (Tabla VII). Se
188 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VII. Causas de urticaria y angioedema en base a su mecanismo patognico.
Inmunolgicas
Autoinmunes: autoanticuerpos IgG frente a la fraccin del receptor de la IgE.
IgE mediadas: alimentos (leche, huevo, frutos secos, crustceos, frutas), frmacos (penicilina),
aeroalergenos (ocasional), venenos de himenpteros, anisakis, algunas urticarias de contacto.
Mediadas por el complemento: urticaria-vasculitis, conectivopatas, reacciones tipo enfermedad
del suero y por transfusin de hemoderivados; por dficit de C
1
inhibidor (angioedema
hereditario)
No inmunolgicas
Factores liberadores de mediadores mastocitarios: contrastes yodados, opiceos, relajantes mus-
culares, alimentos (chocolate, queso, fresas), aditivos (sulfitos y derivados del cido benzoi-
co).
Urticarias fsicas: acuagnica, colinrgica, dermografismo, por fro, por presin, angioedema
vibratorio, urticaria solar.
Por interferencia con el cido araquidnico: AAS y AINES.
Otros: IECAs.
AAS: cido acetilsaliclico; AINES: antiinflamatorios no esteroideos; IECAS: inhibidores de la enzima converti-
dota de angiotensina
conoce que hasta en un 50% de las urticarias crnicas subyace un mecanismo autoinmune,
as se ha observado que hasta un 40% de los pacientes con esta patologa presentan auto-
anticuerpos Ig G dirigidos frente a la subunidad del receptor de la inmunoglobulina E.
Estos autoanticuerpos poseen la capacidad de activar el complemento, que como se ha
demostrado recientemente es un cofactor que aumenta la liberacin de histamina entre un
15 a un 29%.
La lesin anatomopatolgica que encontramos en una biopsia de urticaria consiste en
un infiltrado linfoctico perivascular no necrotizante con una acumulacin de mastocitos,
encontrndose en el infiltrado linfocitario, principalmente linfocitos T-helper y en menor
nmero monocitos. Salvo en la urticaria-vasculitis no se producen lesiones vasculares ni
hemorragias.
III. DIAGNSTICO
A) Anamnesis y exploracin fsica. El diagnstico clnico se realiza mediante la historia
clnica y la exploracin fsica minuciosa. En la historia clnica debern recogerse los siguien-
tes datos: caractersticas clnicas, duracin, sntomas, desencadenantes y antecedentes (perso-
nales y familiares). En los episodios agudos debe indagarse sobre la exposicin previa a fr-
macos, alimentos, factores fsicos (ejercicio fsico y el fro), picaduras de insectos, infecciones,
as como la relacin temporal entre estos factores y la aparicin de los sntomas. En la urtica-
ria crnica adems de lo anterior se debe preguntar por la presencia de sntomas sistmicos
asociados (sntomas sugestivos de alteracin tiroidea, artromialgias, fiebre o sndrome consti-
tucional) que puedan sugerir una enfermedad subyacente.
B) Pruebas complementarias. El diagnstico etiolgico de la urticaria, particularmente
en la urticaria crnica, es complejo y poco rentable, no llegando a identificarse la causa hasta
en un 70% de los casos. Por ello cuando la historia clnica y la exploracin fsica nos sugieran
una etiologa el estudio deber ir dirigido a la misma.
1. Datos de laboratorio. Se utilizan principalmente en las urticarias crnicas. El estudio
inicial deber incluir: hemograma con velocidad de sedimentacin (permite orientarnos hacia
una enfermedad sistmica asociada); bioqumica con determinacin de funcin heptica, renal
y tiroidea (dada la asociacin existente entre enfermedades tiroideas y urticaria); anlisis de
orina; estudio parasitolgico en heces; serologa de hepatitis e hidatidosis (en Espaa debe des-
cartarse la hidatidosis, mediante serologa y determinacin de IgE especfica a equinococo). El
estudio inmunolgico incluye el estudio del complemento mediante la determinacin de nive-
les de C
3
y C
4
, crioprecipitinas (en la urticaria por fro) y ANA. Para la deteccin de autoin-
munidad se pueden utilizar mtodos indirectos como son la realizacin de un test autlogo
(consiste en la inyeccin intradrmica de suero autlogo) o la determinacin de anticuerpos
antitiroideos.
2. Biopsia cutnea. La biopsia cutnea se debe realizar en todos aquellos pacientes en los
que sospechemos que puedan presentar una urticaria-vasculitis, o bien cuando la evolucin de
urticaria sea resistente al tratamiento convencional.
C) Diagnstico diferencial. Se debe realizar con aquellas entidades que pueden
simular las lesiones de la urticaria y del angioedema como son, el eritema multiforme
(pueden existir adems de las tpicas lesiones en diana lesiones urticariformes que son ms
duraderas y de distribucin en partes acras), penfigoide bulloso (en la biopsia se demues-
tra el depsito de Ig G y complemento en la unin dermo-epidrmica), la dermatitis her-
petiforme (en la biopsia se hallan depsitos de Ig A en la dermis papilar), urticaria papu-
lar (ppulas pruriginosas debidas a hipersensibilidad a picaduras de insectos) u otras como
la urticaria pigmentosa o el lupus eritematoso.
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema 189
IV. TRATAMIENTO
A) Tratamiento etiolgico. Es el tratamiento prioritario, sin embargo como ya se ha
comentado en la mayora de los casos no es posible conocer el agente etiolgico. As pues,
siempre que se conozca se deber suprimir el agente causal ya sean frmacos, alimentos, o
aquellas situaciones que desencadenen urticarias fsicas (fro, calor). Adems en las urticarias
crnicas se deben evitar factores que an no siendo causales pueden agravar la sintomatologa
como son algunos alimentos (bebidas alcohlicas, chocolate, frutos secos), frmacos (princi-
palmente el cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos) o el ejercicio fsico
intenso.
B) Tratamiento de la urticaria aguda. En los episodios leves de urticaria o angioedema
se administrarn antihistamnicos anti-H
1
. Se pueden utilizar los de primera generacin, pero
cuando la sedacin sea un inconveniente se optar por los de segunda generacin. En casos
ms graves hay que comenzar con antihistamnicos y corticoides parenterales: dexclorfenira-
mina 1 ampolla de 5 mg (Polaramine
) y 6-metilprednisolona (Urbason
) a dosis de 1mg/Kg
de peso. Si adems presenta un gran componente inflamatorio o afecta a la va area, es preci-
so administrar adrenalina 1/1000 (1 amp = 1 ml) a dosis de 0.3-0.5 ml por va intramuscular
(recientemente se ha publicado su mayor beneficio por esta va que por va subcutnea).
C) Tratamiento de la urticaria crnica. En la urticaria crnica los antihistamnicos
deben administrarse de manera pautada y no slo en los brotes, siendo necesario prolongar el
tratamiento durante meses. Como norma general se debe iniciar el tratamiento con antihista-
mnicos anti-H
1
de segunda generacin que tienen menos efectos sedantes: cetiricina
10mg/24h (Alerlisin
, Zyrtec
), fexofenadina 180mg/24h
(Telfast
, Civern
,
Mizolen
) y de
levocetiricina 5mg/24h (Xazal
).
Hay una variacin de respuesta individual a los antihistamnicos anti-H
1
, as a un pacien-
te que no responde a un determinado antihistamnico se le debe sustituir por otro que sea de un
grupo farmacolgico diferente. Si este tratamiento no fuera suficiente o la respuesta al mismo
fuera escasa, se recomienda aadir un antihistamnico de primera generacin, como por ejem-
plo hidroxicina 25mg (Atarax
). Se administran 1000-2000 UI
intravenosas pudiendo repetirse su administracin en dos horas si no se ha obtenido respuesta.
Su duracin de accin es de 4-5 das. Ante situaciones de emergencia, en lugares donde no se
disponga de C
1
-inhibidor se puede utilizar plasma fresco congelado, sin embargo, su uso puede
empeorar el angioedema puesto que adems de C
1
-inhibidor tambin aporta C
2
y C
4
.
2. Profilaxis a largo plazo. Est indicada cuando existe ms de un ataque mensual o
antecedente de obstruccin larngea en el periodo de un ao. Se utilizan fundamentalmente los
andrgenos atenuados: estanozolol (Winstrol
)
200-400mg/da. Sus efectos secundarios son dosis dependientes e incluyen aumento de peso,
virilizacin, alteraciones menstruales y elevacin de enzimas hepticas. Estn contraindicados
en nios y adolescentes (por afectar al crecimiento) y en embarazadas. Como alternativa, aun-
que son menos eficaces, se utilizan los antifibrinolticos como el cido tranexmico
(Amchafibrin
) 500-
1500UI 24 horas antes, pudiendo administrarse hasta 1 hora antes de la ciruga. Una alternati-
va es la utilizacin de danazol (Danatrol
) 2-6
mg/da, 48 horas antes y despus del procedimiento (algunos autores recomiendan comenzar
5 das antes y terminar 2 das despus).
BIBLIOGRAFA
Wolff K, Johnson RA , Suurmond D. Fitzpatrick. Atlas en color y synopsis de Dermatologa Clnica. Quinta
edicin. McGraw-Hill 2005
Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatologa. 1 Edicin. Elsevier 2004
Gimnez Camarasa JM. Dermatitis de contacto. Aula Medica Ediciones 1999
Fernndez Herrera J, Requena Caballero L. Erupciones cutneas medicamentosas. 2003
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, ed. Fitzpatricks Dermatology in general
medicine. 7 edic. New York: Mc Graw-Hill companies, Inc; 2003
Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths CH, ed. Rooks Textbook of dermatology. 7 edic. Oxford: Blackwell
Publishing. Ltd; 2004
Iglesias Diez L, Guerra Tapia A, Oriz Romero PL, ed. Tratado de Dermatologa. 2 edic. Madrid. MacGraw-Hill,
Interamericana de Espaa, S.A.U; 2004.
Comit de Alergia Cutnea de la Sociedad Espaola de Alergia e Inmunologa Clnica. Alergia Cutnea. 1
Edicin. Meditex:2002.
Kaplan A. Urticaria and angioedema. En Middleton E et al (eds). Principles and practice. 6 Edicin. Mosby,
2003;p.1537-1558.
Gompels MM, Lock R, Abinun M, Bethune CA, Davies G, Grattan C et al. C1 inhibitor deficiency:consensus
document. Clinical and Experimental Immunology 139 :379-394.
Patologa dermatolgica ms frecuente. Uticaria y angiodema 191
I. ANSIEDAD
La ansiedad normal es una ms de las emociones bsicas de la experiencia humana,
sentida de forma diferente por cada individuo. Suele ser descrita como una sensacin de
aprensin difusa y desagradable, acompaada con frecuencia de sntomas fsicos inespec-
ficos. Debe ser entendida como una reaccin adaptativa ante una situacin de peligro que
permite al individuo tomar las medidas necesarias para prevenir el riesgo o reducir sus con-
secuencias.
La ansiedad mrbida es una vivencia subjetiva de malestar, tensin o miedo indefini-
do que carece de eficacia adaptativa y se transforma en un factor de interferencia para la
funcionalidad del sujeto. Puede entrar a formar parte de otros trastornos psiquitricos o
acompaar distintas afecciones mdicas (por ejemplo, constituir una manifestacin ms de
un cuadro de toxicidad/abstinencia por frmacos o de alteraciones metablicas).
La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la poblacin general se sita entre un
3 y un 5%. En enfermos psiquitricos oscila entre un 7 y un 16%, y alcanza hasta el 25%
entre los individuos que acuden a las consultas mdicas.
A) Valoracin del paciente. Habitualmente se realiza un diagnstico sindrmico
mediante la observacin directa del sujeto, no existiendo una medida fisiolgica que repre-
sente un ndice inequvoco de ansiedad.
1. Actitud. Se trata de una persona asustada, inquieta y temblorosa. Debido a la ten-
sin muscular y a la incapacidad para relajarse, el sujeto va a referir cansancio, mialgias
(sobre todo a nivel de cuello y espalda) y cefaleas. Las alteraciones de la psicomotricidad
oscilan desde la inquietud a la agitacin, pudiendo llegar incluso hasta la total inhibicin.
La boca estar reseca y se pueden observar frecuentes movimientos de la lengua para hume-
decer los labios. Mantiene una actitud hipervigilante manifestada por impaciencia e irrita-
bilidad. Estn interferidos los procesos de atencin y concentracin, con repercusin secun-
daria en el rendimiento intelectual del sujeto, en especial su memoria. Tambin pueden
encontrarse dificultades para la conciliacin y el mantenimiento del sueo.
18
Urgencias psiquitricas
ms frecuentes
Blanca Bolea Alamaac, Tania Izquierdo Rentera,
Jorge Snchez Bravo y Jorge Vidal de la Fuente. Psiquiatra
Asesor: Javier Sanz Fuentenebro. Psiquiatra
2. Sintomatologa psquica. El sujeto muestra una preocupacin excesiva sobre una
amplia gama de acontecimientos, sobre todo relacionados con su salud o con la de perso-
nas allegadas. Habla de forma rpida y a menudo entrecortada. Transmite la sensacin de
que algo terrible e inminente le vaya a ocurrir, y busca contnuas garantas de que no suce-
der nada.
3. Sintomatologa fsica. Muestra una hiperactivacin autnoma con hiperventilacin
y sensacin de ahogo, sudoracin profusa (de origen emocional, localizada a nivel de pal-
mas, frente y axilas), nauseas/vmitos y diarrea, miccin imperiosa, escalofros, pareste-
sias, palpitaciones y opresin torcica.
B) Diagnstico etiolgico. Dado que existen multitud de enfermedades mdicas que
se acompaan de sintomatologa ansiosa en su cuadro clnico habitual, se debe proceder a
una anamnesis y a una exploracin fsica completas para llegar a un diagnstico definitivo.
Ante todo cuadro de ansiedad en paciente sin antecedentes personales o familiares, se reco-
mienda en general, realizar una analtica elemental (hematocrito, creatinina, glucosa, iones
y gasometra venosa) y un electrocardiograma. Segn la sospecha clnica se realizarn otras
pruebas ms especficas (hormonas tiroideas, calcio srico, etc.).
1. Ansiedad y enfermedades somticas. Muchas enfermedades somticas se acom-
paan de ansiedad clnicamente significativa que supone vivir con mayor intensidad deter-
minados sntomas de la enfermedad mdica como disnea, dolor, palpitaciones, giro de obje-
tos, etc. En un cuadro brusco de ansiedad sin antecedentes ni causa aparente, hay que des-
cartar siempre un cuadro grave de tromboembolismo pulmonar o de infarto agudo de
miocardio.
a) Enfermedades endocrinas. Entre ellas destacan: Hiper e hipotiroidismo que pue-
den presentarse inicialmente slo con signos y sntomas de ansiedad, en ocasiones persis-
tentes aunque se compense la alteracin tiroidea, feocromocitoma con crisis que se mani-
fiestan con cefalea intensa, sudoracin, enrojecimiento e hipertensin arterial, hipogluce-
mia, hiperparatiroidismo que se confirma determinando niveles de calcio srico,
enfermedad de Cushing.
b) Enfermedades cardiopulmonares. Destacan: infarto Agudo de Miocardio, insufi-
ciencia cardiaca congestiva, prolapso de vlvula mitral, embolismo pulmonar, taquicardia
auricular paroxstica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumona.
c) Enfermedades neurolgicas. Entre ellas se distinguen: crisis comiciales parciales
complejas, accidentes cerebrovasculares, hemorragia subaracnoidea, tumores del tercer
ventrculo, encefalitis, enfermedades desmielinizantes, enfermedad de Wilson, trastornos
vestibulares.
d) Enfermedades metablicas. Entre otras: dficit de vitamina B12, porfiria aguda
intermitente, pelagra, acidosis metablica.
e) Otras: sndrome carcinoide, lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, etc.
f) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (Tabla I).
Tabla I. Sustancias que producen trastornos de ansiedad.
Intoxicacin: Alcohol, anfetaminas y derivados, alucingenos, cafena, cannabis, cocana,
fenciclidina y derivados, inhalantes, etc.
Abstinencia de: Alcohol, cocana, opiceos, hipnticos, ansiolticos y antidepresivos.
Frmacos: Anestsicos y analgsicos, simpaticomimticos, anticolinrgicos, insulina,
hipoglucemiantes orales, preparados tiroideos, anticonceptivos orales, antihistamnicos,
antiparkinsonianos, corticosteroides, antihipertensivos, anticomiciales, carbonato de litio,
antipsicticos y antidepresivos.
Otros: Metales pesados, gasolina, pintura, organofosforados, monxido y dixido de carbono.
194 Manual de diagnstico y teraputica mdica
2. Ansiedad y enfermedades psiquitricas.
a) Ansiedad primaria. Cuando la sintomatologa surge en forma de cortas e intensas
crisis, espaciadas en el tiempo, se realizar un diagnstico de trastorno de angustia (crisis
de pnico). Se caracteriza por la repeticin de las crisis o temor persistente a que reaparez-
can, en situaciones inesperadas no generadoras de ansiedad, con al menos 4 de un total de
13 sntomas somticos o cognoscitivos: disnea, mareos, palpitaciones, temblor, sudoracin,
sofocacin, nuseas, parestesias, distermias, dolor precordial, despersonalizacin, miedo a
morir y miedo a volverse loco. La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su mxima
expresin en los primeros 10 minutos, acompandose a menudo de sensacin de peligro o
muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar. En el periodo intercrisis el sujeto
est libre de ansiedad, aunque puede existir ansiedad anticipatoria en forma de temor a las
situaciones en que se desencadenaron anteriores episodios. En algunos casos se desarrollan
conductas evitativas como consecuencia de este miedo a sufrir nuevas crisis. Se evitan los
lugares de donde no se puede escapar fcilmente. Cuando esto ocurre se habla de trastorno
de angustia con agorafobia.
Cuando el cuadro de ansiedad se manifiesta de forma continuada durante ms de seis
meses y no se puede justificar como secundario a un problema orgnico o a otro trastorno
psiquitrico, se habla de trastorno por ansiedad generalizada. Se manifiesta como ansiedad
persistente no limitada a una circunstancia vital concreta. No existen crisis ni conductas
evitativas.
b) Ansiedad asociada a otros procesos psiquitricos. Adems de la ansiedad como
entidad mrbida especfica, podemos encontrar otras alteraciones psiquitricas donde la
ansiedad aparece de forma acompaante. As, por ejemplo, en casos de fobia social y fobia
simple aparecer sintomatologa ansiosa ante estmulos que generan un miedo irracional
(relaciones interpersonales en el primer caso y, objetos, animales u otras situaciones, en el
segundo de ellos). Otras entidades psiquitricas que suelen acompaar sintomatologa
ansiosa son: trastorno por estrs postraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia,
trastorno adaptativo y trastorno mental orgnico. Tambin en los trastornos afectivos prin-
cipalmente en la depresin atpica puede presentarse de forma asociada, pudiendo llegar
incluso a predominar sobre el resto de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. En la
esquizofrenia puede aparecer como sntoma cuando el paciente experimenta temor o pni-
co ante la actividad delirante o alucinatoria.
C) Tratamiento.
1. Tratamiento inmediato. Se comienza con medidas de apoyo y de contencin psi-
colgica. Si estas resultan insuficientes, y una vez valorada la situacin orgnica del
paciente y su edad, los frmacos de eleccin son las benzodiacepinas. Estas presentan una
rpida accin, incluso por va oral, mostrando una gran eficacia en el alivio inmediato de
la ansiedad. Se utiliza alprazolam (0.5-1 mg. v.o.) o diazepam (5-10 mg. v.o. o i.m.) pudien-
do repetir estas dosis pasados 15 minutos si no se ha resuelto el cuadro. El primero tiene un
importante efecto sobre la ansiedad somatizada y el segundo un efecto miorrelajante. Si no
se logra la resolucin del cuadro con ansiolticos, se puede administrar neurolpticos sedan-
tes como la levomepromazina (Sinogn
comp 40 mg) ya que produce una excelente sedacin con bajo nivel de
aparicin de los efectos adversos aludidos. Se emplea a dosis de 20-40 mg cada 30 minutos
durante hasta 6 horas.
c) Otra alternativa interesante de este grupo de sustancias en pacientes con cuadros de
delirium con agitacin moderada-severa y patologa respiratoria intercurrente es el tiapride
(Tiaprizal
, Idalprem
, Cisordinol acufase
,Capotn
Captopril
,Cespln
Dilabar
,Tensoprel
,Carasel
comp
1,25;2 y 5 mg.
Enalapril 2,5 mg/24 h 10-20 mg/12 h Menor frecuencia de
agranulocitosis y
reacciones
inmunoalrgicas
Acetensil
, Controlvas
Enalapril,Renitec
comp.
5 y 20mg.
Lisinopril 2,5 mg/24 h 20 mg/24 h Similar al enalapril. Prinivil
, Zestril
comp 5 mg.
Valsartn 40 mg/12. 80-330 mg/24h Cefalea, hipotensin
ortosttica, mareos,
no produce tos
ValsDiovan
Miten
Kalpress
comp 80
y 160 mg.
Losartn 12,5 mg/24 h 50 mg/24 h Hipotensin ortosttica,
hiperpotasemia,
No produce tos
Cozaar
comp. 12,5 y
50 mg.
Candesartn 4 mg/24 h. 32 mg/24 h Hipotensin ortosttica,
hiperpotasemia,
No produce tos
Atacand Parapres comp.
4, 8 y 16 mg.
Bisoprolol 1,25mg/24 h. 10 mg/24 h. Bradicardia, ICC,
hipotensin, sntomas
SNC, riesgo bajo de
broncoespasmo
Emconcor
comp. 5 y 10
mg. Euradal
comp.
10 mg.
Metoprolol 5 mg/12 h. 150 mg/24 h Similar al bisoprolol Lopresor
Seloken
comp. 6,25 y
25 mg.
Furosemida 20-40mg/24 h 250-500mg/24 h Hiperuricemia,
ototoxic, hipocalcemia,
hipopotasemia,
reduccin de volumen
circulante
Seguril
amp. 20 mg.
Comp. 40 mg.
Tabla IV. Frmacos ms empleados en el tratamiento de la IC.
(Contina)
Insuficiencia cardaca 211
Farmacos Dosis inicio
Dosis
mantenimiento
Efectos adversos
Nombre
comercial
Espironolactona 25 mg/24 h. 50-200mg/24 h. Ginecomastia,
impotencia,
hiperpotasemia, rash
Aldactone
comp.
25 mg y 100 mg D
Torasemida 5-10 mg/24 h. 100-200mg/24 h. Similar a los de
furosemida
Dilutol
Isodiur
Sutril
comp. 50mg.
Hidroclorotiazida 25 mg/24 h. 100-200
mg/24h.
Similares a
clortalidona
Hidrosaluretil
comp.
50mg.
Digoxina Digitalizacin
rpida: 0,50mg
en bolo iv, y
0,25mg/4-
6horas (hasta
1-1,5 mg.).
0,125-0,25
mg/da v.o. en
funcin de la
edad y de la
funcin renal.
Ver texto Digoxina
comp.
0,25mg.; amp. 0,25mg.
Lanacordn
comp.
0,25mg. Lanacordn
peditrico, 5ml = 0,25mg.
Dopamina 250 mg en 250
cc de SG 5%,
inicio a 2
ug/kg/m
Entre 2-10
ug/kg/m (para
70 kg. aprox.
entre 11 y
80 ml/hora).
Arritmias,
taquicardizacin,
vmitos, nuseas,
isqumia, aumento del
consumo de oxgeno
Dopamina
amp. 50 y
200 mg.
Dobutamina 250 mg en 250
cc de SG 5%,
inicio a
2ug/kg/m
Entre 2-10
ug/kg/m (para
70 kg. aprox.
entre 11 y
80 ml/hora).
Arritmias,
taquicardizacin,
nerviosismo
Dobutrex
Solinitrina 50 mg en 250
cc SG5%
Inicio a 5ml/h, ir
ajustando segn
respuesta
Hipotensin,
taquicardia, cefalea
Solinitrina
Amp 5 y 50 mg
C) Ciruga y dispositivos.
1. Revascularizacin. No se dispone de estudios multicntricos que avalen el uso de
procedimientos de revascularizacin para mejorar los sntomas de IC, aunque algunos estudios
unicntricos observacionales sugieren que la revascularizacin puede mejorar los sntomas de
IC en pacientes con disfuncin ventricular de origen isqumico.
2. Ciruga valvular mitral. Puede mejorar los sntomas en determinados pacientes
con IC e insuficiencia mitral, incluso cuando la insuficiencia mitral sea secundaria a la dila-
tacin del VI.
Tabla IV. Frmacos ms empleados en el tratamiento de la IC. (Continuacin)
3. Restitucin del ventrculo izquierdo. En caso de pacientes con aneurisma ventri-
cular que desarrollen IC, est indicada la aneurismectoma. Por el contrario, ni la cardio-
mioplastia ni la ventriculectoma parcial (tcnica de Batista) se recomiendan en el trata-
miento de la IC.
4. Marcapasos biventricular. En pacientes con IC, la implantacin de un marcapasos en
ventrculo derecho induce asincrona ventricular y puede aumentar los sntomas. En cambio,
en los ltimos aos, la terapia de resincronizacin cardaca con marcapasos bicameral (elec-
trodo estimulador de VI) se ha revelado til en pacientes con fraccin de eyeccin reducida (<
35%), disincrona ventricular (QRS > 120 mseg) que siguen sintomticos (clase III-IV de la
NYHA) a pesar de tratamiento mdico ptimo, habiendo demostrado mejorar los sntomas,
reducir los ingresos y disminuir la mortalidad.
5. Desfibrilador automtico implantable (DAI). Se puede considerar el implante de un
DAI en combinacin con un marcapasos biventricular cuando est indicado este ltimo.
Adems, un amplio grupo de pacientes con disfuncin sistlica de VI son subsidiarios de reci-
bir un DAI para aumentar su supervivencia (pacientes recuperados de PCR, personas que pre-
sentan TVMS en el contexto de disfuncin severa de VI o aquellos pacientes con FEVI < 30
35% postIAM).
6. Trasplante cardaco. Es una alternativa aceptada para el tratamiento de la IC termi-
nal, al aumentar significativamente la superviviencia, la capacidad de ejercicio y la calidad de
vida en comparacin con el tratamiento convencional, siempre que se apliquen criterios de
seleccin adecuados. Debe considerarse en pacientes con sntomas severos que no tienen posi-
bilidad de tratamiento alternativo y con mal pronstico, con capacidad y buena disposicin
para el tratamiento intensivo y estn emocionalmente estables. Adems de la escasez de donan-
tes, el principal problema es el rechazo, responsable de gran parte de las muertes durante el
primer ao. A largo plazo, el pronstico est limitado por las consecuencias de la inmunosu-
presin (infecciones, tumores, HTA, insuficiencia renal) y por la enfermedad vascular del
injerto.
7. Asistencia ventricular y corazn artificial. Hoy da estn indicados como puente al
transplante en la miocarditis aguda severa.
8. Ultrafiltracin. Se puede usar para tratar la sobrecarga de lquidos refractaria a diu-
rticos, aunque en la mayor parte de los casos la mejora es temporal.
VII. MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA ESTABLE
En la Tabla VII se recoge el tratamiento de eleccin en las distintas fases de la IC causa-
da por disfuncin sistlica.
A) Disfuncin ventricular izquierda asintomtica. Se recomienda la administracin de
IECAs a todos los pacientes con disfuncin sistlica de VI, aadiendo betabloqueantes espe-
cialmente despus de un IAM.
B) Insuficiencia cardiaca leve-moderada (clase funcional II-III). En pacientes que no
presenten retencin hdrica, debe mantenerse tratamiento con un IECAy asociar betabloqueante
segn las pautas descritas anteriormente. En el caso de que existan signos de congestin, se debe
iniciar tratamiento con diurtico e IECA, aadiendo posteriormente un betabloqueante (cuando
hayan mejorado los sntomas). En pacientes que hayan mejorado bajo tratamiento con digoxina,
aunque permanezcan en ritmo sinusal, deben mantener este tratamiento. Si el paciente permane-
ce sintomtico, se considerar la adicin de un ARA-II. Si se produce un empeoramiento de la
sintomatologa de IC, debe, en primer lugar buscarse la causa del mismo. Los pacientes en clase
III de la NYHA deben tratarse con espironolactona a dosis bajas. En caso de asincrona ventri-
cular, se considerar la terapia de resincronizacin cardaca.
212 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Insuficiencia cardiaca grave (Clase funcional IV). Cuando se estime necesario, se
evaluar la posibilidad de transplante. Mientras tanto, adems de los tratamientos menciona-
dos anteriormente (IECAS, betabloqueantes, espironolactona a dosis bajas, digoxina y diurti-
cos), se pueden utilizar, siempre de forma temporal, inotrpicos intravenosos. Adems, en el
caso de pacientes en espera de TC, puede ser necesario apoyo circulatorio (baln de contra-
pulsacin intraartico, asistencia ventricular) o mediante tcnicas de depuracin extrarrenal
(hemofiltracin y dilisis). En caso de pacientes terminales, se tendr en cuenta el tratamiento
paliativo con opiceos para alivio de los sntomas.
Tabla VI. Esquema prctico de manejo de la IC crnica.
Para aumento de la supervivencia Para los sntomas
NYHA I IECAS (o ARA-II si intolerancia a IECA), Disminuir o suspender
agregar un betabloqueante y antagonista de tratamiento diurtico
aldosterona si es postIAM.
NYHA II IECA como frmaco de primera lnea +/- diurtico en funcin
o ARA-II en caso de intolerancia de retencin hdrica
Betabloqueante
Antagonista de la aldosterona.
NYHA III IECA+/- ARA-II + diurticos + digital si
Betabloqueante persiste la sintomatologa
Antagonista de la aldosterona
NYHA IV Continuar IECA +/- ARA-II + diurticos + digital + considerar
Betabloqueante soporte inotrpico temporal
Antagonista de la aldosterona
D) Insuficiencia cardiaca inestable. Ver manejo de insuficiencia cardiaca aguda y
edema agudo de pulmn.
E) Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin de VI conservada. Aunque
estudios epidemiolgicos sugieren que el porcentaje de pacientes hospitalizados con snto-
mas similares a la IC y FEVI conservada puede ser del 35-40%, existen dudas sobre la pre-
valencia de la disfuncin diastlica en pacientes con IC y funcin sistlica normal. Adems,
se dispone de pocos datos sobre cmo tratar esta situacin. Aunque no existe evidencia de
que los pacientes con IC diastlica primaria se beneficien de ningn frmaco en concreto,
parece que los IECAs (por sus efectos antihipertensivos y de regresin de hipertrofia y
fibrosis) podran mejorar la relajacin y distensibilidad miocrdica, y que los diurticos,
aunque tiles en caso de retencin hdrica, pueden reducir excesivamente la precarga y dis-
minuir el gasto cardaco. Adems, por su capacidad para reducir la frecuencia cardaca y
aumentar por tanto el tiempo de distole, son tiles los betabloqueantes y el verapamilo.
Por otra parte, existen datos de que dosis altas de ARA-II (candesartn), pueden disminuir
los ingresos hospitalarios.
F) Insuficiencia cardiaca en el paciente anciano. La IC incide predominantemente
en pacientes por encima de los 75 aos, grupo de edad en el que es muy frecuente la comor-
bilidad (HTA, insuficiencia renal, diabetes mellitus, artrosis) y el consumo de varios fr-
macos, con el consiguiente riesgo de interacciones o abandono del tratamiento. En este
grupo de edad, debe darse prioridad al control de los sntomas por encima de la prolonga-
cin de la supervivencia.
El empleo de los frmacos anteriormente mencionados a estas edades tiene ciertas par-
ticularidades: Por lo general, toleran bien los IECAs y ARA-II. En cuanto a los diurticos,
las tiazidas carecen a menudo de efectividad por una velocidad de filtracin glomerular dis-
Insuficiencia cardaca 213
minuida. Adems, el riesgo de hiperpotasemia aumenta con la combinacin de un antago-
nista de la aldosterona y un IECAo un AINE. Los betabloqueantes son seguros y bien tolera-
dos en ausencia de enfermedad del nodo sinusal, bloqueo AV o EPOC. Son ms susceptibles a
los efectos adversos de la digoxina, recomendndose inicio a dosis bajas y ajuste en funcin
de la creatinina. Los vasodilatadores deben usarse con precaucin por el riesgo de hipotensin.
Especial mencin merecen las arritmias ya que si se reconocen y tratan los factores predispo-
nentes, disminuyen su incidencia. En cuanto a las arritmias ventriculares slo est justificado
el empleo de antiarrtmicos en ancianos si son severas, sintomticas y sostenidas, siendo de
eleccin la amiodarona. En el caso de que la arritmia ponga en riesgo la vida y en pacientes
con alto riesgo de muerte sbita, se valorar la implantacin de un DAI. La FA es ms fre-
cuente, siendo de eleccin para cardiovertir farmacolgicamente y para mantener el ritmo sinu-
sal la amiodarona. Para el control de frecuencia, si el paciente est asintomtico pueden emple-
arse betabloqueantes, solos o en combinacin con digoxina, siendo este ltimo el frmaco de
eleccin en caso de pacientes sintomticos con disfuncin sistlica. Salvo contraindicacin, los
pacientes ancianos con FA deben recibir tratamiento anticoagulante oral.
VIII. EDEMAAGUDO DE PULMN (EAP) Y SHOCK CARDIOGNICO
Cuando un dao miocrdico agudo (IAM) o un desajuste en las condiciones cronotropas
(arritmias), inotropas o de postcarga (crisis HTA) inciden de forma sbita, se produce un dete-
rioro crtico de la funcin ventricular, sin tiempo a que se pongan en marcha mecanismos com-
pensadores. Esto da lugar a un aumento de presiones retrgrado, hasta los capilares pulmona-
res; si se supera la presin onctica del plasma, se producir extravasacin a intersticio e inclu-
so alveolos pulmonares. Es el EAP de origen cardiognico. El fallo antergrado (shock
cardiognico) se evidencia por una hipoperfusin tisular con sntomas de bajo gasto, hipoten-
sin arterial (TAS<90 mmHg) y oligoanuria. Puede acompaarse o no de fallo retrgrado.
A) Medidas generales. Reposo en cama incorporado, monitorizacin electrocardiogrfica y
de TA, balance hdrico estricto y oxigenoterapia para mantener saturacin de oxgeno adecuada.
Si a pesar de ello el paciente presenta desaturacin o deterioro del nivel de conciencia (general-
mente por hipoventilacin y subsiguiente hipercapnia, secundarias a fatiga muscular), se procede-
r al tratamiento con ventilacin mecnica. En general, se prefiere inicialmente no invasiva
(CPAP-BIPAP), y si sta es insuficiente, intubacin orotraqueal y ventilacin invasiva.
B) Manejo teraputico.
1. EAP con estabilidad hemodinmica. Se iniciar tratamiento inmediato con nitrogli-
cerina, que posee un efecto beneficioso por ser vasodilatador y reducir la poscarga y precarga
mejorando adems la perfusin miocrdica por su efecto vasodilatador coronario. Se adminis-
tra generalmente por va intravenosa ajustando la dosis para mantener tension arterial sistlica
por encima de 100 mmHg. Diurticos: se utiliza habitualmente furosemida por va intraveno-
sa, comenzando con dosis de 40-80 mg. que se pueden repetir segn respuesta. Sulfato de mor-
fina: posee un efecto ansioltico (con gran alivio sintomtico) y vasodilatador con disminucin
de la precarga y postcarga. Dosis de 3-5 mg. i.v. que se puede repetir en 10-15 minutos con-
trolando el riesgo de hipotensin. Hay que tener precaucin en pacientes con riesgo de depre-
sin respiratoria o bajo nivel de conciencia. Nitroprusiato sdico en caso de insuficiencias ar-
tica o mitral agudas o si no se controla la tensin arterial con nitroglicerina i.v. El nesiritide es
una nuevo frmaco (pptido natriurtico recombinante humano) con efecto vasodilatador y
excretor de sodio.
2. Shock cardiognico(con/sin congestin) y EAP sin respuesta a tratamiento. En
lneas generales, se proceder al ingreso en unidad coronaria e implatacin de cateter Swan-
Ganz para monitorizacin hemodinmica y ajuste de tratamiento. Se iniciarn drogas vasoac-
tivas, teniendo en cuenta su potencial arritmognico y el aumento de consumo miocrdico que
214 Manual de diagnstico y teraputica mdica
producen; la Dobutamina, con efecto inotropo positivo y que produce disminucin de resis-
tencia perifricas (disminuye poscarga), con aumento de volumen de eyeccin gracias a
ambos. Inicialmente puede producir cada en la presin arterial, si predomina el segundo com-
ponente. La Dopamina, potencialmente til por su efecto vasoconstrictor en pacientes hipo-
tensos, aunque puede ser deletreo por aumento de poscarga. El Levosimendan, frmaco de
reciente introduccin con efectos inotropo positivo y vasodilatador perifrico, a travs de la
sensibilizacin al calcio de las protenas contrctiles. Indicado en pacientes con bajo gasto
secundario a disfuncin sistlica sin hipotensin arterial grave (TAS>85 mmHg).
BIBLIOGRAFA
Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardiaca Crnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de
Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica. Rev Esp Cardiol
2005;58(9):1062-1092.
Grupo de Trabajo sobre la Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de
Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda. Rev Esp Cardiol
2005;58(4):389-429.
ACC/AHA 2005: Guideline Update of the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. J
Am Coll Cardiol 2005;46:1-82.
BNP Consensus Panel 2004: A Clinical Approach for the Diagnostic, Prognostic, Screening, Treatment
Monitoring, and Therapeutic Roles of Natriuretic Peptides in Cardiovascular Diseases. Congest Heart Fail
2004;5(supl 3):1-28.
Insuficiencia cardaca 215
La activacin normal del corazn depende del nodo sinusal, localizado en la crista termi-
nalis, en la porcin superior de la aurcula derecha y comienza con la despolarizacin auricu-
lar, que produce la onda P del electrocardiograma (ECG). Las aurculas se activan de arriba
abajo y de derecha a izquierda por lo que la onda P sinusal ser positiva en las derivaciones
de cara inferior, en I y aVL y negativa en aVR. Cuando la activacin llega al nodo aurculo-
ventricular experimenta un retraso fisiolgico de la conduccin, responsable del segmento PR.
Una vez llega al haz de His, el impulso se distribuye rpidamente a los ventrculos a travs del
sistema especfico de conduccin (ramas del Haz de His y red de Purkinje) dando lugar a un
QRS estrecho. La repeticin de este ciclo de forma regular segn la frecuencia de descarga del
nodo sinusal (60-100 lpm) origina el ritmo cardiaco normal. Se denominan arritmias a las alte-
raciones de este ritmo normal, y se dividen en dos grupos: taquiarritmias si la frecuencia supe-
ra los 100 lpm y bradiarritmias si es menor de 60 lpm.
Taquiarritmias
I. CLASIFICACIN GENERAL
Se definen las taquiarritmias como aquellos ritmos (al menos tres latidos consecutivos) con
una frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm. Clasificaremos las taquicardias segn su origen en:
A) Supraventriculares (TSV): Aquellas que para mantenerse precisan estructuras loca-
lizadas por encima de la divisin del haz de His es decir, las aurculas y/o el nodo aurculo-
ventricular (AV). Las TSV suelen presentar QRS estrecho, ya que la activacin ventricular
depende del sistema especfico de conduccin. Sin embargo, en ocasiones dicha activacin
ventricular se realiza a travs de fibras miocrdicas, con lo que la taquicardia puede tener QRS
ancho, por ejemplo cuando existe bloqueo de rama (preexistente o desarrollado durante la
20
Arritmias
Roberto Mata Francs. Cardiologa.
Fco Javier Castelbn Fernndez. Medicina Interna.
Juan Jos Parra Fuertes. Cardiologa.
Asesor: Rafael Salguero Bodes. Servicio de Cardiologa
taquicardia) o en las taquiarritmias auriculares conducidas de forma antergrada a travs de
una va accesoria (como la fibrilacin auricular preexcitada o la taquicardia por reentrada AV
antidrmica).
B) Ventriculares. Taquicardias que para su mantenimiento slo precisan tejido ventricular.
II. ACTITUD DIAGNSTICAY TERAPUTICAANTE UNATAQUIARRITMIA
EN URGENCIAS
A) Valoracin rpida de la tolerancia de la arritmia: El objetivo es detectar una mala
tolerancia hemodinmica de la arritmia, que necesite una actuacin urgente. Debemos explo-
rar el nivel de conciencia y signos de mala perfusin perifrica (palidez, sudoracin, frialdad
distal). Se debe disponer de monitorizacin electrocardiogrfica, tomar la tensin arterial y
otras constantes vitales, la saturacin de oxgeno y canalizar una va venosa. Mientras, reali-
zaremos una anamnesis sencilla sobre sntomas graves (angina, sncope, disnea) y una explo-
racin rpida en busca de signos de insuficiencia cardiaca.
B) Anamnesis: La existencia de cardiopata previa y su severidad es fundamental para
determinar la significacin clnica de la arritmia. El antecedente de infarto de miocardio es
fundamental desde el punto de vista de la gnesis de arritmias. La coexistencia de otras enfer-
medades (EPOC, crisis asmticas, hipertiroidismo) as como los frmacos que tome el pacien-
te deben investigarse, ya que algunos pueden causar arritmias (digital, antiarrtmicos, bron-
codilatadores) y otros pueden producir alteraciones electrolticas (diurticos), que pueden
precipitarlas.
C) Exploracin fsica y analtica: La exploracin del pulso venoso yugular puede apor-
tar datos importantes: elevacin de la presin venosa como signo de insuficiencia cardiaca,
palpitaciones rpidas y regulares en la base del cuello (signo de la rana) en la taquicardia
intranodal, ausencia de onda a en la fibrilacin auricular, ondas a ocasionales de gran
amplitud (ondas a can) que indican disociacin AV y que pueden observarse en las taqui-
cardias ventriculares as como en el bloqueo AV completo. En la auscultacin cardiopulmo-
nar es importante investigar soplos, alteraciones en el desdoblamiento e intensidad de los
tonos cardiacos y broncoespasmo o insuficiencia cardiaca izquierda. En cuanto a la analtica
debemos descartar siempre hipoxemia, alteraciones inicas y del equilibrio cido base que
pueden ser factores desencadenantes o favorecedores de las arritmias.
D) Valoracin electrocardiogrfica: Siempre que sea posible es fundamental obtener
un ECG de superficie de doce derivaciones. Hay que procurar conseguir un ECG previo con
el que poder comparar el actual. En el ECG se deben valorar, de forma sistemtica, tres pun-
tos fundamentales: a) Frecuencia cardiaca b) regularidad y duracin de los complejos QRS
(se considera QRS ancho si dura ms de 0,12 segundos) y c) ondas p; valorar si estn pre-
sentes o no, su morfologa, su posicin respecto al QRS y la constancia o variabilidad del PR.
De cara al tratamiento y pronstico es importante identificar si se trata de una taquicardia ven-
tricular (TV) o de una TSV. Para ello resultan tiles los cuatro pasos que se citan a continua-
cin:
1. Regularidad del QRS. Es muy til inicialmente, ya que independientemente de la
anchura del QRS, la irregularidad manifiesta mantenida descarta casi por completo el origen
ventricular de la taquicardia.
2. Anchura del QRS. Si el QRS es estrecho (menor de 0,12 s) refleja que la activacin
ventricular se realiza ntegramente a travs de un sistema especfico de conduccin sano, lo
que indica un origen supraventricular. Si el QRS es ancho implica que la activacin de los
ventrculos ha sido ms lenta y se ha producido, al menos en parte a travs de fibras miocr-
218 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Arritmias 219
dicas, lo que puede corresponder a una TV o a una TSV conducida a los ventrculos con abe-
rrancia, es decir, bloqueo de rama (establecido o frecuencia-dependiente) o a travs de una va
accesoria. Casi un 80% de las taquicardias regulares de QRS ancho son TV, y alrededor del
95% en presencia de infarto previo. Ante la presencia de una taquicardia irregular y de QRS
ancho con complejos ventriculares de diferente duracin debemos sospechar una fibrilacin
auricular conducida con preexcitacin. Si se dispone de un ECG previo, puede aportar datos
tiles, como bloqueo de rama, ondas Q de infarto antiguo, preexcitacin (onda delta).
3. Valoracin de ondas P y su relacin con los complejos QRS. En las taquicardias de
QRS estrecho, la onda auricular puede dar el diagnstico, tanto por su morfologa (flutter
auricular) como por su relacin con el QRS (una P negativa en cara inferior inmediatamente
tras el QRS es tpica de las taquicardias por reentrada AV; mientras que en la mayora de las
taquicardias AVmediadas por va accesoria la onda P se inscribe caractersticamente unos 140
mseg tras el pico de la onda R). En las taquicardias de QRS ancho ocasionalmente se obser-
van ondas P, con un ritmo independiente del ritmo de los QRS, que indican que existe diso-
ciacin AV y confirman el diagnstico de TV. Otra expresin de disociacin AV son las cap-
turas y fusiones. Se observan en general en taquicardias ventriculares relativamente lentas, en
las que las ondas P disociadas pueden despolarizar los ventrculos produciendo latidos ade-
lantados con un QRS ms estrecho que el de la taquicardia (si los ventrculos se activan total-
mente a travs del sistema de conduccin normal, dependiente del estmulo auricular se pro-
ducen las capturas, que son latidos con QRS estrecho igual al sinusal, y si los ventrculos se
activan en parte por el impulso auricular y en parte por el ventricular de la taquicardia, se pro-
duce un latido de fusin, con morfologa intermedia entre el QRS de la taquicardia y el QRS
normal).
4. Respuesta a maniobras vagales y/o ATP. Tanto las maniobras vagales como el ATP
o la adenosina frenan temporalmente la conduccin por el nodo AV. Por eso pueden inte-
rrumpir las arritmias que precisan del nodo AV para su mantenimiento (reentradas intranodal
y mediada por va accesoria) y enlentecen la respuesta ventricular en las taquicardias que
dependen de la aurcula (FA, flutter y taquicardias auriculares). En las taquicardias produci-
das por reentrada con participacin del nodo AV permiten tanto el diagnstico como el trata-
miento del episodio agudo.
En el flutter o la taquicardia auricular con frecuencia cardiaca muy rpida, en las que no
es posible identificar las ondas P, al frenar la respuesta ventricular las maniobras vagales y/o
el ATP permiten observar el tipo de actividad auricular (Fig. 1). Por el contrario, en la mayo-
ra de los casos las maniobras vagales o el ATP no modifican las taquicardias ventriculares, que
se mantienen independientemente del nodo AV. En el caso de las taquicardias de QRS ancho
Figura 2. Taquicardia regular de QRS ancho. Se interrumpe con masaje del seno carotdeo
(MSC).
Figura 1. Taquicardia regular de QRS estrecho. Tras la administracin de ATP se produce
bloqueo AV transitorio que permite identificar una taquicardia auricular.
de origen incierto, el ATP puede colaborar en el diagnstico diferencial entre TV y TSV con
bloqueo de rama (Fig. 2). Aunque estas respuestas son las habituales a maniobras vagales
o ATP, debe sealarse que algunas taquicardias auriculares y ventriculares, por mecanismo
de reentrada dependiente de canales de calcio, generalmente en corazones sin cardiopata
estructural, pueden interrumpirse con estas medidas. La diferenciacin entre TV y TSV
puede ser difcil y tiene importantes implicaciones pronsticas por lo que conviene recor-
dar estos aspectos en relacin con las taquicardias de QRS ancho: a) La buena tolerancia
clnica no excluye la posibilidad de que se trate de una TV, b) En pacientes con cardiopa-
ta estructural, sobre todo IAM previo, toda taquicardia regular de QRS ancho debe consi-
derarse una TV. Incluso si la taquicardia cede con ATP, no puede descartarse con toda segu-
ridad una TV.
E) Tratamiento. Antes de hacer un tratamiento dirigido a la arritmia nos debemos
plantear si la arritmia es la responsable de la situacin del paciente o si por el contrario es
secundaria a una enfermedad de base. Como ya se ha comentado, junto a la tolerancia cl-
nica y el diagnstico electrocardiogrfico se debe considerar la presencia y severidad de la
cardiopata, con ayuda de los antecedentes: infarto agudo de miocardio (IAM) previo, frac-
cin de eyeccin del ventrculo izquierdo deprimida y mediante la valoracin de signos de
insuficiencia cardiaca.
1. Taquicardia mal tolerada: Si el paciente est inestable (bajo nivel de conciencia,
angina, insuficiencia cardiaca importante o hipotensin grave) se debe realizar una cardio-
versin externa sincronizada urgente, con o sin sedacin previa, dependiendo del nivel de
conciencia. En ocasiones tras la descarga aparecen arritmias ventriculares o bradicardia,
por lo que es preciso disponer de material de reanimacin cardiopulmonar (RCP) avanza-
da. En general se comienza con descargas de 100 J y se aumenta a 200-300-360 J si las
anteriores no son eficaces. Si se trata de un desfibrilador bifsico son suficientes energas
ms bajas (50-200 J).
2. Taquicardia bien tolerada: En pacientes estables podemos hacer un intento far-
macolgico de tratar la taquicardia siempre tras haberla documentado con un electrocar-
diograma de doce derivaciones.
a) Taquicardias regulares de QRS estrecho. Deben intentarse primero maniobras
vagales (Fig. 3). El masaje del seno carotdeo est contraindicado en caso de patologa arte-
rial carotdea, por lo que siempre se deben auscultar las cartidas en busca de soplos antes
de su realizacin. Si esto falla el siguiente paso es la administracin de adenosina ATP en
bolos i.v. Como inconveniente presentan efectos colaterales (rubefaccin facial, malestar
general, opresin torcica y disnea) de muy corta duracin, pero molestos para el paciente,
por lo que debe ser advertido de los mismos antes de la administracin. Est contraindica-
da en pacientes asmticos. La aminofilina i.v. es el antdoto de eleccin en caso de pro-
ducir un episodio de broncoespasmo. Un efecto adverso potencial es el desencadenamien-
to de fibrilacin auricular (1 a15%) que puede ser peligroso en pacientes con preexcitacin
ventricular. Si la arritmia contina se pueden administrar frmacos de accin ms prolon-
gada (Betabloqueantes o antagonistas del calcio).
b) Taquicardia de QRS ancho. En taquicardias regulares si no hemos conseguido
demostrar un origen supraventricular de la taquicardia tras maniobras vagales o infusin de
ATP o adenosina, debemos tratarla como si fuera de origen ventricular especialmente en
pacientes con antecedentes de infarto. Por tanto evitaremos la administracin de verapamil
i.v que puede inducir descompensacin hemodinmica importante y fibrilacin ventricular.
Podemos emplear procainamida o amiodarona i.v. En pacientes con FA preexcitada pueden
ser tiles la flecainida y la procainamida i.v. En este contexto hay que evitar la amiodaro-
na, la lidocana, el verapamil, el diltiazem y la digoxina pues facilitan el desarrollo de fibri-
lacin ventricular.
220 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. VALORACIN CLINICA EN ARRITMOLOGA. EL PACIENTE CON
PALPITACIONES
El paciente que refiere palpitaciones sin trastorno del ritmo documentado electrocardio-
grficamente supone un reto diagnstico y constituye uno de los motivos de consulta ms fre-
cuentes en cardiologa. La etiologa de las palpitaciones es variada. Aproximadamente la mitad
de los pacientes presentan causa arrtmica, un tercio psiquitrica, principalmente en relacin
con ataques de pnico y trastorno por ansiedad y en otro 10% una miscelnea que incluye cau-
sas medicamentosas, hipertiroidismo, anemia y consumo de cafena o cocana. La evaluacin
diagnstica inicial ha de incluir historia clnica, exploracin fsica, radiografa de trax y ECG
de 12 derivaciones.
A) Historia clnica: La sensacin de palpitaciones se asocia en no pocas ocasiones con
sntomas de ansiedad siendo a veces un sntoma de una enfermedad psiquitrica. En un estu-
dio las variables asociadas con un origen cardiaco de los sntomas fueron el sexo masculino,
la descripcin de latidos irregulares, la duracin mayor de 5 minutos de los episodios y la his-
toria de cardiopata estructural. En cualquier paciente con sospecha de presentar una arritmia
cardiaca debemos preguntar por antecedentes de cardiopata y por la presencia de sntomas
acompaantes como disnea, angina o sncope que nos pueden poner en alerta ante la existen-
Arritmias 221
CVE
sincronizada
urgente
Pensar siempre como
1 posibilidad en TV
QRS regulares ORS irregulares
FA
Flutter o TA con
conduccin variable
o multifocal
QRS estrecho
QRS ancho
ECG completo
TV
TSV con bloqueo de rama
o conducida por va accesoria
Frenan interrumpen No cambian Frenan interrumpen
FA
Flutter
TRIN
TRVA
Algunas TA
FA, Flutter
con bloqueo
de rama
TRIN o
TRVA
con bloqueo
de rama
TV
Taquicardia
Bien tolerada
Mal tolerada
M. Vagales/ATP
EVITAR
VERAPAMILO
M. Vagales
ATP/Verapamilo
Figura 3. Algoritmo diagnstico de las taquicardias. TA: Taquicardia auricular. FA: Fibrilacin
auricular. TRIN: Taquicardia por reentrada intranodal. TRVA: Taquicardia por reentrada
mediada por va accesoria. TV: Taquicardia ventricular. CVE: cardioversin externa.
cia de problemas cardiovasculares asociados. Las taquiarritmias pueden producir angina por
aumento de la demanda miocrdica de oxgeno (angina hemodinmica). Hay que indagar tam-
bin acerca del uso de frmacos cardioactivos y sustancias txicas: antiarrtmicos, broncodila-
tadores, antihistamnicos, antibiticos, alcohol, cafena, cocana. La historia familiar de muer-
te sbita puede poner en la pista de enfermedades como la miocardiopata hipertrfica, el QT
largo congnito o el sndrome de Brugada. La tolerancia clnica de una taquicardia est deter-
minada por su frecuencia ventricular, duracin del QRS (a mayor duracin menor eficiencia
mecnica del latido) y presencia de cardiopata estructural, por lo que la mala tolerancia de una
taquiarritmia no nos debe llevar por s sola al diagnstico de origen ventricular. Las taquicar-
dias supraventriculares pueden acompaarse de sncope, sobre todo al inicio de la taquicardia
por un mecanismo vasovagal o al final por originar pausas compensadoras.
C) Exploracin fsica y Rx de trax: Su utilidad principal es la de poner de manifiesto
signos de cardiopata estructural. El ecocardiograma transtorcico es hoy da por su gran acce-
sibilidad el medio ms til en la valoracin de la estructura y funcin cardiacas. Debemos rea-
lizarlo ante la sospecha clnica de cardiopata.
D) Pruebas adicionales: En los pacientes en los que la valoracin inicial sugiera un ori-
gen arrtmico de sus sntomas, especialmente si presentan cardiopata estructural, mala tole-
rancia clnica o historia familiar de muerte sbita, sncope o arritmias es necesario una valora-
cin adicional. Las exploraciones complementarias disponibles son la monitorizacin electro-
cardiogrfica prolongada (Holter de 24 horas, registradora de eventos y Holter implantable), la
ergometra y el estudio electrofisiolgico (EEF).
1. La monitorizacin electrocardiogrfica prolongada. Est indicada siempre que se
sospeche una arritmia, pero no se haya documentado. El tipo de monitorizacin lo elegiremos
en funcin de la frecuencia y severidad de los sntomas del paciente.
2. Ergometra. Est indicada en pacientes que presentan sus sntomas durante el esfuer-
zo y el postejercicio.
3. El EEF. Est indicado en pacientes con palpitaciones que preceden a un episodio sin-
copal y cuando se ha comprobado un pulso rpido sin documentacin de taquicardia en la valo-
racin completa inicial, que ha de incluir Holter de 24 horas. El EEF tiene su mayor valor diag-
nstico cuando se consigue inducir la arritmia clnica, una arritmia que desencadena los snto-
mas del paciente (palpitaciones, sncope). Aun as se considera poco comn inducir una TRAV
o una TRIN sin que estas sean las responsables de las manifestaciones clnicas.
E) Tratamiento: Una vez concluido el estudio diagnstico el tratamiento ser el espec-
fico de la arritmia diagnosticada, que discutiremos a continuacin. Si no hemos llegado a nin-
gn diagnstico se puede iniciar un tratamiento emprico betabloqueante en los pacientes con
palpitaciones fuertemente sintomticas.
IV. TAQUIARRITMIAS ESPECFICAS
En la actualidad la ablacin percutnea con catter se ha convertido en el tratamiento de
eleccin de muchas de las taquicardias observadas en la clnica, por lo que discutiremos sus
indicaciones en un apartado especfico de este captulo. Esta tcnica presenta diferente efica-
cia y posibles complicaciones en funcin del sustrato que pretendamos abordar, pero como
concepto general debemos ofrecer precozmente este tratamiento al paciente en que est indi-
cado, sobre todo cuando la arritmia ha sido mal tolerada o es potencialmente peligrosa y tam-
bin antes de someter al paciente a un tratamiento antiarrtmico crnico que no est exento de
efectos secundarios. Como norma en cuanto al tratamiento mdico evitaremos la asociacin de
frmacos antiarrtmicos especialmente del mismo grupo farmacolgico.
222 Manual de diagnstico y teraputica mdica
A) Taquicardias Supraventriculares
1. Taquicardia sinusal: Se caracteriza por un ritmo con morfologa de la onda P idntica a
la del ritmo sinusal normal. La mayora de las ocasiones es secundaria a condiciones fisiolgicas
(ejercicio, ansiedad) o patolgicas (fiebre, anemia, hipertiroidismo). El tratamiento debe ser la
correccin de estas circunstancias.
2. Taquicardias auriculares: Son las que para mantenerse slo precisan de tejido auricular.
La frecuencia de las ondas P es variable, en general entre 130 y 220 lpm. La morfologa de las
ondas P depender del punto en el que se origine la despolarizacin auricular. Por ejemplo, ser
negativa en II, III y aVF cuando el origen est en la parte inferior de la aurcula, o negativa en I y
aVL y positiva en V1 cuando la activacin auricular proceda de la aurcula izquierda. La frecuen-
cia cardiaca depende de la conduccin a los ventrculos (1:1, 2:1), que puede ser variable. Con
maniobras vagales o frmacos frenadores del nodo AV, al aumentar el grado de bloqueo, se redu-
ce la respuesta ventricular pero en general no se interrumpe la taquicardia, lo que resulta til para
el diagnstico diferencial. Las taquicardias auriculares pueden tener un comportamiento paroxs-
tico o incesante. Pueden distinguirse dos tipos.
a) Taquicardia auricular unifocal. La onda P tiene una morfologa constante. Se clasifican
en: 1) Taquicardias auriculares por aumento del automatismo, que se observan en pacientes con
neumopatas, intoxicacin digitlica (a menudo con bloqueo AV 2:1 o ms avanzado) y tambin
en personas jvenes sin cardiopata y 2) Taquicardias auriculares por microreentrada, caracteriza-
das por la posibilidad de interrupcin con maniobras vagales y ATP/verapamilo y la inducibilidad
mediante estimulacin programada durante el EEF.
En cuanto al tratamiento agudo de la taquicardia auricular focal lo primero es la correccin
de factores desencadenantes si los identificamos. Conviene destacar que las taquicardias de meca-
nismo automtico no responden a la cardioversin elctrica. S pueden hacerlo las debidas a
microreentrada. Puede hacerse un ensayo teraputico con ATP. Si la taquicardia contina est indi-
cada la administracin de betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridnicos i.v. que
frenarn la respuesta ventricular y en ocasiones terminarn la taquicardia. Los frmacos del grupo
Ia o Ic pueden tambin ser efectivos en la supresin de la arritmia. No se debe insistir en la supre-
sin de la arritmia y menos an a expensas de hacer combinaciones peligrosas de frmacos antia-
rrtmicos de manera que, si la arritmia persiste o es incesante, un adecuado control de la frecuen-
cia ventricular e ingreso del paciente para valorar ablacin percutnea con catter puede ser lo ms
adecuado. En el tratamiento preventivo de pacientes con crisis frecuentes son de eleccin los cal-
cioantagonistas y betabloqueantes. Como segunda opcin se pueden administrar antiarrtmicos de
clase Ic. La ablacin con radiofrecuencia del foco de la taquicardia auricular se ha convertido en
un tratamiento de primera lnea en casos sintomticos de taquicardia auricular unifocal con mal
control a pesar de tratamiento antiarrtmico o por eleccin personal del paciente. En las pocas
taquicardias auriculares no susceptibles de ablacin, con mal control de los sntomas, intolerancia
al tratamiento antiarrtmico o comportamiento incesante (pueden ocasionar disfuncin sistlica:
taquimiocardiopata) est indicada la ablacin del nodo AV e implante de marcapasos definitivo.
b) Taquicardia auricular multifocal: Se caracteriza por la presencia de ondas Pde al menos
tres morfologas diferentes de la sinusal, con intervalos P-P irregulares, por lo que los QRS son
arrtmicos. Aparece en general en enfermos graves, tpicamente durante reagudizaciones de EPOC
y en el contexto de hipoxia, alteraciones electrolticas, uso de teofilinas, etc. El tratamiento se basa
en corregir o mejorar la causa subyacente. Responde mal al tratamiento antiarrtmico. Pueden ser
eficaces el sulfato de magnesio, el verapamilo y el metoprolol, aunque este ltimo est contrain-
dicado en los pacientes con broncoespasmo e insuficiencia cardiaca descompensada. La cardio-
versin elctrica no es eficaz y no est indicada.
3. Flutter auricular: Se caracteriza por un ritmo auricular rpido, regular y organizado, visi-
ble en el ECG en forma de ondas monomorfas sin segmento isoelctrico entre ellas (aspecto en
dientes de sierra), denominadas ondas F. La forma ms frecuente es el flutter tpico o stmico,
denominado as por estar implicado el istmo cavo-tricuspdeo (ICT) en el circuito; se produ-
ce por un mecanismo de reentrada que engloba gran parte la aurcula derecha (macroreentra-
Arritmias 223
da) alrededor del anillo tricspide (v. Fig. 4). En su forma comn el sentido de giro de la activa-
cin auricular es en sentido antihorario. La frecuencia de las ondas F es de 250-350 lpm y su pola-
ridad es negativa en las derivaciones II, III, AVF, V5 y V6 y positiva en V1. En su forma no comn
el sentido de giro es horario y presenta ondas positivas en cara inferior. Otras formas ms raras de
flutter denominados atpicos (no dependen del ICT sino de otras estructuras auriculares o cicatri-
ces previas) se producen por mecanismos diferentes y pueden presentar una frecuencia auricular
mayor y ondas F con distinta polaridad y a menudo melladas. La distincin entre ambos tipos
de flutter es importante ya que tiene implicaciones teraputicas. Por su forma de presentacin
podemos distinguir el flutter paroxstico, frecuentemente sin cardiopata y a veces asociado a pato-
loga extracardiaca (sobre todo EPOC), y el flutter crnico/permanente, casi siempre en pacientes
con cardiopata (valvular, isqumica, postciruga). Con cierta frecuencia el flutter coexiste con
fibrilacin auricular. El flutter auricular suele presentarse como una taquicardia regular de QRS
estrecho en torno a 150 lpm, ya que la respuesta ventricular suele ser 2:1. Puede observarse con-
duccin 1:1 en pacientes con va accesoria con conduccin antergrada rpida, exceso de cateco-
laminas o por efecto de frmacos antiarrtmicos. Asimismo puede existir mayor grado de bloqueo
(3:1, 4:1 o mayor) bajo tratamiento con frmacos frenadores del nodo AVo cuando coexiste enfer-
medad del sistema de conduccin. En algunos casos la respuesta ventricular puede ser irregular,
por conduccin AV variable, y en otros el QRS puede ser ancho (va accesoria, bloqueo de rama
preexistente o funcional).
En el tratamiento hay que considerar tres aspectos:
a) reversin a ritmo sinusal: El flutter auricular suele tener mala respuesta a la cardiover-
sin farmacolgica. Recientemente dofetilide y, sobre todo, ibutilide, antiarrtmicos del grupo III,
han demostrado ser efectivos para la reversin a ritmo sinusal, pero an no estn disponibles en
Espaa. Los frmacos del grupo Ic (flecainida, propafenona) y Ia (procainamida, quinidina) y III
(amiodarona) tienen una eficacia bastante limitada y presentan riesgo de proarritmia y efecto
inotrpico negativo. Adems pueden enlentecer la frecuencia auricular y favorecer una conduc-
cin 1:1 a los ventrculos, por lo que deben utilizarse asociados a frmacos que controlen la res-
puesta ventricular, especialmente la quinidina y la flecainida En general esto no es necesario con
amiodarona o propafenona que tienen capacidad intrnseca frenadora del nodo AV. En pacientes
con cardiopata subyacente o que presentan flutter con conduccin 1:1, puede existir compromiso
hemodinmico y el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica sincronizada. En el flut-
ter comn suelen ser suficientes energas de 50-100 J, mientras que el no comn puede requerir
energas superiores (200-300 J). En pacientes sin deterioro hemodinmico significativo y flutter
de menos de 48 horas de evolucin est indicada la cardioversin elctrica. Si el tiempo de evo-
lucin es mayor o si no conocemos el momento de inicio se debe controlar la respuesta ventricu-
lar e iniciar anticoagulacin, para posteriormente realizar una cardioversin elctrica programada
de forma anloga al algoritmo teraputico que se sigue en pacientes con FA. Amenudo el flutter
aparece en el contexto de otras patologas, como la reagudizacin de EPOC o la embolia pul-
monar y el tratamiento adecuado de las mismas es fundamental en el manejo de la arritmia.
224 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 4. Flutter auricular comn.
b) Prevencin de las recurrencias: la ablacin mediante radiofrecuencia del istmo cavo-
tricuspdeo tiene un alto ndice de xito (>90%) con bajo riesgo de complicaciones, por lo que
se ha convertido en el tratamiento de eleccin en el flutter comn recurrente. El tratamiento
farmacolgico tiene un papel muy limitado tanto por su escasa eficacia como por sus efectos
adversos, entre los que destaca la arritmogenia. Pueden utilizarse frmacos Ic (propafenona,
flecainida) y III (amiodarona o sotalol).
c) Anticoagulacin: aunque el riesgo emblico se supone menor que en la fibrilacin
auricular, se recomienda anticoagulacin con las mismas pautas que en sta, sobre todo en
pacientes con cardiopata y en el perodo pericardioversin.
4. Fibrilacin auricular. La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia sostenida ms fre-
cuente y la responsable del mayor nmero de hospitalizaciones. Su prevalencia est en aumen-
to, y se incrementa con la edad y con la coexistencia de cardiopata, constituyendo un factor
predictor de morbimortalidad en quienes la padecen. Adems de los sntomas que puede pro-
ducir la propia FA(palpitaciones, astenia), atribuibles a la taquicardia e irregularidad del ritmo
cardiaco, la prdida de la actividad mecnica auricular puede precipitar un deterioro hemodi-
nmico importante en pacientes con cardiopata. La taquicardia mantenida puede producir un
empeoramiento de la funcin sistlica ventricular (taquimiocardiopata). A todo ello hay que
aadir las potenciales complicaciones cardioemblicas y la necesidad de tratamiento antitrom-
btico crnico, que aumenta el riesgo hemorrgico.
La FA se caracteriza por ondas de pequeo tamao que se propagan en diferentes direc-
ciones y provocan despolarizaciones auriculares desorganizadas sin una contraccin auricular
eficaz. Se manifiesta en el ECG por ondas irregulares muy rpidas de bajo voltaje (ondas f).
La respuesta ventricular es irregular y generalmente rpida (salvo tratamiento farmacolgico o
trastorno de conduccin preexistente). Cuando se observa una fibrilacin auricular con QRS
rtmicos y lentos se debe sospechar bloqueo AV completo y ritmo de escape.
a) Clasificacin. Aproximadamente el 75% de los casos de FAestn en relacin con pato-
loga subyacente por lo que se denomina FA secundaria. La mayora presentan cardiopatas
(sobre todo hipertensiva, isqumica o valvulopatas), pero algunos casos son secundarios a
patologa extracardiaca (hipertiroidismo, embolia pulmonar). En aproximadamente el 25% de
los casos no se identifica ninguna causa, lo que se conoce como FAprimaria, idioptica o soli-
taria. Algunos de estos casos se relacionan con alteraciones del tono vegetativo (FA vagal y
adrenrgica) y otros con la presencia de focos ctopicos generalemente en las venas pulmona-
res que originan y a veces mantienen la FA. Por su forma de presentacin la FApuede clasifi-
carse en paroxstica, persistente y permanente (Tabla I).
b) Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son: 1) control de la respuesta ventricular,
2) restauracin del ritmo sinusal en los pacientes susceptibles en los que resulta seguro su
intento, 3) profilaxis de enfermedad tromboemblica arterial.
c) Actitud ante el episodio agudo de FA.(Fig. 6) Al igual que en todas las arritmias, la
primera evaluacin debe ir dirigida a determinar si el paciente se encuentra estable desde un
punto de vista clnico y hemodinmico. Si existiera inestabilidad hemodinmica se debe reali-
zar cardioversin elctrica urgente sincronizada.
En el caso de que el paciente est estable, se debe intentar siempre controlar la FC e ini-
ciar la profilaxis de la enfermedad tromboemblica (ver apartado Prevencin de las complica-
ciones tromboemblicas). Si la FA presenta un tiempo de evolucin inferior a 48 horas, el
paciente ha estado correctamente anticoagulado al menos durante las tres semanas previas o
bien nos aseguramos de que no existen trombos en la AI mediante un ecocardiograma transe-
sofgico (ETE), se debe plantear la conveniencia de llevar a cabo la cardioversin, teniendo en
cuenta los factores expuestos en la Tabla II.
No se han encontrado diferencias en mortalidad a medio plazo entre un abordaje de con-
trol de la FC frente a la restauracin del ritmo sinusal en pacientes mayores de 65 aos. Sin
embargo s parece existir una mejor tolerancia al ejercicio en los que se consigue mantener el
sinusal. Sin embargo, la mayora de los expertos estn de acuerdo en que, ante el primer epi-
Arritmias 225
sodio de FApersistente, merece la pena intentar la reversin a ritmo sinusal. Existen una serie de
factores que predicen la probabilidad de mantener el ritmo sinusal a medio plazo y que deben ser
valorados. (Tabla II).
Si finalmente se decide recuperar el ritmo sinusal, el siguiente punto a valorar ser la exis-
tencia de cardiopata estructural. En aquellos casos en los que no exista cardiopata estructural se
puede administrar un frmaco antiarrtmico del grupo Ic (flecainida, generalmente asociada a un
frenador del nodo AV, o propafenona), preferiblemente por va oral. Si el paciente ya tomaba un
frmaco antiarrtmico, no se debe asociar uno nuevo. Cuando el frmaco sea del grupo Ic, se puede
dar una dosis de carga. En los casos en los que exista cardiopata estructural no se deben dar fr-
macos del grupo Ic ya que son depresores de la contractilidad. Probablemente la mejor opcin en
estos casos sea la cardioversin elctrica. La amiodarona presenta una escasa eficacia para la car-
dioversin, sin embargo ha demostrado su utilidad para prevenir la recidiva precoz, por lo que,
individualizando cada caso, se podra iniciar la administracin de amiodarona antes de la cardio-
versin elctrica. Cuando la FApresente un tiempo de evolucin mayor de 48 horas o indetermi-
nado, el paciente no haya estado correctamente anticoagulado durante las tres semanas anteriores
o existan trombos en la aurcula izquierda, se debe controlar la FC e iniciar tratamiento de profi-
laxis de la enfermedad tromboemblica y no cardiovertir hasta que el procedimiento sea seguro.
La FAen el sndrome WPWtiene caractersticas especiales. Tiene un riesgo potencial mayor,
por la posibilidad de conduccin rpida a los ventrculos a travs de la va accesoria. En el ECG
se observa un ritmo irregular de QRS ancho y la anchura del QRS es variable en los distintos lati-
226 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Clasificacin de la fibrilacin auricular.
Curso clnico Duracin Actitud
PAROXSTICA Curso autolimitado. <2-7 das Observacin,
Responde a frmacos CV farmacologica y si no revierte,
valorar CV elctrica
Si episodios frecuentes, tto
preventivo
PERSISTENTE No autolimitada >2-7 das CV o control de FC Prevenir
Peor repuesta a frmacos recurrencias. Anticoagulacin
PERMANENTE Curso prolongado. No se ha Meses-aos Control de la respuesta ventricular
conseguido reversin a (frmacos o ablacin)
ritmo sinusal tras CV, ha Anticoagulacin
recurrido o no se intenta.
Tabla II. Factores a valorar en la decisin de cardiovertir una FA de reciente comienzo.
Factores a favor de cardioversin Factores en contra de cardioversin
1. Primer episodio de fibrilacin auricular
2. Historia previa de fibrilacin auricular paro-
xstica y no de persistente o de permanente
3. Fibrilacin auricular secundaria a una enfer-
medad transitoria o corregible
4. Fibrilacin auricular que produce sintomato-
loga grave o con limitacin (angor, IC, sn-
cope, mala tolerancia subjetiva)
5. Eleccin del paciente
1. Alta probabilidad de recurrencia precoz:
1.1. Duracin de la arritmia > 1 ao.
1.2. Antecedentes de al menos dos cardiover-
siones elctricas previas o de fracaso de al
menos dos frmacos antiarrtmicos para
mantener el ritmo sinusal.
1.3. Recada precoz de la arritmia (<1 mes, tras
la cardioversin)
1.4. Valvulopata mitral.
1.5. Aurcula izquierda dilatada (>55mm).
2. Rechazo del paciente.
dos, dependiendo del grado de preexcitacin. En caso de inestabilidad hemodinmica se debe rea-
lizar cardioversin elctrica. Si es bien tolerada se pueden emplear frmacos antiarrtmicos del
grupo Ic o procainamida. En pacientes con FAcon conduccin rpida por la va accesoria no son
tiles los frmacos frenadores del nodo AV e incluso son peligrosos. No debemos emplear amio-
darona i.v, lidocana, verapamil, diltiazem ni digoxina, pues se han descrito casos de degeneracin
en fibrilacin ventricular con estos frmacos. Tras conseguir la reversin a ritmo sinusal el mejor
tratamiento ser la ablacin por radiofrecuencia de la va accesoria.
d) Prevencin de recurrencias. El 50% de los pacientes en los que la FAse revierte a ritmo
sinusal sufren una recurrencia durante el primer ao de seguimiento. Los factores ms relevantes
asociados a una mayor incidencia de recidivas son la edad avanzada, la presencia de cardiopata y
la dilatacin auricular izquierda. El primer paso debe ser tratar adecuadamente la enfermedad sub-
yacente y evitar los factores desencadenantes. Se debe asumir que el objetivo del tratamiento antia-
rrtmico se dirige a mejorar la calidad de vida de los pacientes y no la supervivencia. Desde este
punto de vista, el primer episodio de FAy la FAparoxstica poco frecuente y bien tolerada no ser-
an subsidiarios de tratamiento farmacolgico antiarrtmico de mantenimiento. Los pacientes con
episodios frecuentes y de corta duracin no tienen un abordaje farmacolgico claramente estable-
cido, pudiendo beneficiarse de otras alternativas (ablacin con catter). Debemos plantearnos tra-
tamiento antiarrtmico de mantenimiento en aquellos pacientes con episodios de FAfrecuentes y
mal tolerados clnica o hemodinmicamente.
En pacientes sin cardiopata estructural se utilizan en general flecainida (asociada en general
a frenadores del nodo AV) o propafenona. En los que tienen insuficiencia cardiaca o disfuncin
ventricular izquierda el frmaco de eleccin es la amiodarona. El sotalol, que no es demasiado til
en la cardioversin aguda, ha demostrado ser eficaz en la prevencin de recurrencias, y puede ser
muy apropiado en pacientes con cardiopata isqumica (en los que los frmacos Ic estn contrain-
dicados) por su efecto betabloqueante. El dofetilide, an no comercializado en nuestro medio, tam-
bin es eficaz y no aumenta la mortalidad en pacientes con disfuncin ventricular grave. Sotalol y
dofetilide pueden prolongar el QT y desencadenar arritmias ventriculares polimrficas, especial-
mente al inicio del tratamiento y si existen factores predisponentes (insuficiencia cardiaca, altera-
ciones electrolticas). Por ello es recomendable que el inicio del tratamiento se realice en el hos-
pital, con monitorizacin del ritmo cardiaco.
e) Control de la respuesta ventricular. El control de la FC debe ser un objetivo en todos los
pacientes con FA. Actualmente se aconseja una FC en reposo de 60-80 lat/min y 90-115 lat/min
durante el ejercicio. Para el control de la FC el primer paso es establecer si el paciente presenta
alguna circunstancia que favorezca una FC elevada y corregirla, posteriormente se valora si se
encuentra en insuficiencia cardiaca, en estos pacientes se debe tratar primero la insuficiencia car-
diaca. Una vez llevadas a cabo estas medidas si mantiene una FC alta se inicia tratamiento con
digoxina intravenosa. Si no se consigue el control de la frecuencia se puede asociar diltiazem o
como ltima alternativa amiodarona. En los pacientes que no presentan insuficiencia cardiaca se
pueden utilizar betabloqueantes y calcio-antagonistas no dihidropiridnicos, eligiendo entre ellos
en funcin de las caractersticas de cada paciente. El diltiazem no eleva los niveles plasmticos de
digoxina, tiene un menor efecto inotrpico negativo y un amplio margen teraputico por lo que se
recomienda como primera eleccin. Amenudo resulta muy til utilizar la combinacin de digoxi-
na con estos frmacos si el tratamiento en monoterapia no es efectivo. Cuando se asocian estos
frmacos hay que tener en cuenta que la asociacin con digoxina requiere de una reduccin en la
dosis de esta ltima (especialmente en ancianos), que el verapamil puede elevar los niveles plas-
mticos de digoxina, que la asociacin digoxina y betabloqueantes produce ms bradicardia y que
en general no se deben asociar calcio-antagonistas y betabloqueantes. En pacientes en los que no
se consigue control de la respuesta ventricular a pesar de estas combinaciones de frmacos y con-
tinan sintomticos o desarrollan taquimiocardiopata, se debe considerar la ablacin por radio-
frecuencia del nodo AV e implante de marcapasos definitivo.
f) Prevencin de las complicaciones tromboemblicas. La FAes la causa ms frecuente de
embolia de origen cardiaco y el 75% de las mismas se manifiestan como accidente cerebrovascu-
lar. El riesgo es mayor al inicio de la FAy en el periodo pericardioversin y muy similar indepen-
Arritmias 227
228 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 5. Actitud ante el episodio agudo de FA
Cardioversin elctrica.
Iniciar anticoagulacin
Ausencia de
cardiopatia
S
No
Control de FC y
sntomas.
Profilaxis TE
Control de FC y
sntomas.
Profilaxis TE
Valorar
amiodarona
Alta sin tratamiento.
Si frecuente o
sintomtica,
tratamiento
antiarrtmico de
mantenimiento
Cardioversin
elctrica en <48
horas
S
S
No
No
No
S
Revierte a ritmo
sinusal
Evolucin< 48h.
Anticoagulacin > 3
semanas
No trombos AI (ETE)
Episodio
agudo de FA
Estabilidad hemodinmica
Control de FC
y profilaxis TE
Flecainida
Propafenona
Interesa
recuperar el ritmo
sinusal
Cardioversin
elctrica
dientemente de que la FAsea paroxstica, persistente o permanente. En relacin con la cardiover-
sin se deben tener en cuenta los siguientes puntos: a) Mantener el INR entre 2-3 durante las al
menos tres semanas previas y al menos tres semanas despus de la cardioversin si la FAes de evo-
lucin indeterminada o superior a 48 horas. En pacientes con riesgo emblico (Tabla III) la ten-
dencia actual es a mantener la anticoagulacin de manera indefinida, b) No hacer diferencias en los
criterios de anticoagulacin entre el flutter y la FA, c) Se puede llevar a cabo la cardioversin inde-
pendientemente del tiempo de evolucin si no se detectan trombos intracardiacos en un ETE, man-
No
S
teniendo la anticoagulacin un mnimo de tres semanas tras la cardioversin, d) Se puede realizar
la cardioversin sin anticoagulacin si la FApresenta una duracin menor de 48 horas en pacientes
sin antecedentes de valvulopata mitral ni de embolia, e) Si se debe proceder a una cardioversin
urgente es aconsejable iniciar anticoagulacin con heparina, f) En aquellos pacientes que presenten
una conversin espontnea a ritmo sinusal se deben manejar como si se hubiera llevado a cabo una
cardioversin elctrica o farmacolgica.
Se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante en aquellos pacientes que presenten 1 factor
de riesgo (FR) elevado o 2 FR moderados, antiagregante en los pacientes <65 aos sin FR y en
aquellos con 1 FR moderado se debe tener en cuenta el riesgo de sangrado y la capacidad de con-
seguir un adecuado control del tratamiento anticoagulante en la decisin de indicar anticoagulacin
o antiagregacin. Hacemos mencin aparte de la valvulopata mitral por su alta capacidad embol-
gena (22-32% anual), debiendo recibir anticoagulacin todos aquellos pacientes con estenosis o
insuficiencia mitral reumtica, insuficiencia mitral degenerativa, prolapso de la vlvula mitral y cal-
cificacin del anillo valvular mitral. Varios estudios han demostrado que el tratamiento preventivo
ms eficaz es la anticoagulacin oral, manteniendo un INR entre 2 y 3. El riesgo de sangrado se
correlaciona con la intensidad de la anticoagulacin. En pacientes ancianos es preferible mantener
un INR cercano a 2, mientras que en los de alto riesgo (estenosis mitral, ictus previo) debe estar cer-
cano a 3. nicamente en los pacientes de muy bajo riesgo (menores de 65 aos, sin factores de ries-
go) puede utilizarse antiagregacin (AAS: 300 mg/da o trifusal ente 300-900 mg/da), as como en
los que la anticoagulacin oral est contraindicada. La asociacin de AAS y anticoagulacin oral
no aporta beneficio en la prevencin de fenmenos tromboemblicos y aumenta el riesgo hemo-
rrgico, por lo que se recomienda slo en caso de embolia a pesar de correcta anticoagulacin, indi-
cacin absoluta de antiagregacin (coronarios) o puntualmente para poder mantener niveles de INR
ms bajos de los recomendados (trifusal y acenocumarol). La asociacin de dos antiagregantes
(AAS y clopidogrel) es claramente inferior a la anticoagulacin oral crnica en este contexto.
Tabla III. Factores de riesgo enfermedad tromboemblica arterial en la FA.
Riesgo alto
1- Edad > 75 aos
2- Hipertensin arterial
3- Valvulopata mitral
4- Insuficiencia cardiaca sistlica o FE< 40%
5- Ictus/AIT isqumico o embolia arterial perifrica.
Riesgo moderado
1- Diabetes mellitus
2- Cardiopata isqumica
3- Edad >65 aos.
g) Tratamiento no farmacolgico de la FA. En los ltimos aos se han descrito nuevas
tcnicas que pueden tener un papel en el manejo de la FA: a) ciruga (procedimiento de Maze)
en pacientes sometidos a ciruga cardiaca por otro motivo, b) ablacin por radiofrecuencia.
Est especialmente indicada en pacientes con mltiples episodios resistentes a antiarrtmicos,
sobre todo en ausencia de cardiopata estructural, c) estimulacin auricular con algoritmos de
prevencin de FA en pacientes con indicacin de marcapasos definitivo por otra causa como
sndrome bradicardia taquicardia y d) desfibrilador auricular, que actualmente est en desuso.
5. Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN) (Fig. 6). Es la taquicardia paroxstica
supraventricular ms frecuente, especialmente en mujeres de edad media. Se produce por un
mecanismo de reentrada localizada en el nodo AV y el sustrato anatmico-funcional es la exis-
tencia de dos vas de conduccin a travs del nodo AV, con velocidad de conduccin y pero-
do refractario distintos. La taquicardia intranodal comn o lenta-rpida (90%) se caracteri-
za porque la va lenta nodal conduce antergradamente, activando los ventrculos y la va rpi-
Arritmias 229
da retrgradamente, despolarizando las aurculas en sentido caudocraneal. La relacin AV
es 1:1 y dado que el circuito de reentrada es pequeo y la activacin auricular depende de
la va rpida, aurculas y ventrculos se activan de forma prcticamente simultnea. En el
ECG los QRS y las ondas P retrgradas se superponen, de forma que la onda P puede no
ser visible o deformar ligeramente las porciones iniciales o ms frecuentemente finales del
QRS (pseudo-onda S en II o pseudo-onda r en V1). El tratamiento de la crisis de taquicar-
dia debe empezar con la realizacin de maniobras vagales ya que la maniobra de Valsalva
o el masaje del seno carotdeo son sencillas y rpidas, aunque su eficacia no es muy alta.
El tratamiento farmacolgico se fundamenta en el bloqueo del nodo AV, que forma parte del
circuito de reentrada. Los frmacos de primera eleccin son el ATP y la adenosina, por su
alta eficacia (superior al 90%) y su efecto fugaz. Adems resultan tiles para el diagnsti-
co diferencial entre las taquicardias por reentrada AV y las auriculares. El verapamilo iv.
tiene una eficacia similar y una vida media ms larga, por lo que resulta til si la taquicar-
dia recurre tras la administracin de ATP, o si ste est contraindicado. Para la prevencin
de recurrencias hay que individualizar el tratamiento en funcin de la frecuencia y reper-
cusin clnica de las mismas. En algunos casos puede ser suficiente la realizacin de
maniobras vagales por el paciente o el tratamiento farmacolgico slo durante las crisis, sin
precisar tratamiento crnico. En caso de recurrencias frecuentes o que afecten a la calidad
de vida del paciente o simplemente por su eleccin, existen dos opciones 1) frmacos fre-
nadores del nodo AV como verapamilo, betabloqueantes de vida media larga o antiarrtmi-
cos del grupo Ic (salvo en pacientes con cardiopata estructural relevante) y 2) ablacin por
radiofrecuencia. Hoy da esta es la alternativa ms empleada y hay que ofrecerla a los
pacientes dada la alta eficacia (>90%) con escasas complicaciones (<0.5% de bloqueo AV)
ya que resulta curativa, desapareciendo las recurrencias y evitando el empleo de frmacos
de por vida.
6. Taquicardia por reentrada auriculoventricular mediada por va accesoria: Estas
taquicardias son ms frecuentes en el sexo masculino y generalmente se producen en pacien-
tes con corazn sano, aunque se pueden asociar a cardiopatas (anomala de Ebstein, prolapso
mitral). Precisan de la existencia de una conexin anormal (va accesoria) entre aurculas y
ventrculos, formada por una banda de tejido miocrdico. Cuando en ritmo sinusal la va acce-
soria tiene capacidad de conduccin antergrada, origina el patrn electrocardiogrfico de pre-
excitacin, caracterizado por un PR corto, onda delta (empastamiento inicial del QRS) y QRS
ancho. Esto se produce porque la va accesoria conduce ms rpidamente que el nodo AV, por
lo que la activacin ventricular se adelanta (preexcitacin), originando un intervalo PR corto.
Como esta activacin ventricular se lleva a cabo a travs de fibras miocrdicas, la porcin ini-
cial del QRS se ensancha, originando la onda delta. La porcin final del QRS es normal por-
que depende del sistema de conduccin. Si la va accesoria slo tiene capacidad de conduccin
retrgrada, se denomina va oculta: el ECG en ritmo sinusal es normal pero existe un sustrato
para la aparicin de taquicardias. Cuando la va accesoria interviene en la produccin de taqui-
cardias se habla de sndrome de WPW. En estas taquicardias, la va accesoria permite consti-
230 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 6. Registro de Holter en el que se observa el inicio de una TRIN. Tras un extrasstole
auricular (EA) que se conduce a travs de la va lenta (PR largo), se produce una
taquicardia regular de QRS estrecho en la que se observa una onda P retrgrada (P)
inmediatamente detrs del QRS
tuir un circuito de reentrada en el que estn involucrados la propia va accesoria, la aurcula,
el nodo AV y el ventrculo. En la forma tpica de taquicardia mediada por va accesoria, deno-
minada ortodrmica, el nodo AV conduce antergradamente, despolarizando el ventrculo a
travs del sistema especfico de conduccin, por lo que el QRS es estrecho (salvo bloqueo de
rama preexistente o desarrollado durante la taquicardia), mientras que la va accesoria condu-
ce el impulso retrgradamente a la aurcula. En la forma antidrmica, muy poco frecuente
(generalmente en pacientes con varias vas), la va accesoria conduce antergradamente y pro-
duce una taquicardia de QRS ancho que puede ser indistinguible de una taquicardia ventricu-
lar. Las vas con conduccin antergrada pueden permitir una conduccin rpida al ventrculo
de taquiarritmias auriculares (taquicardia, flutter y fibrilacin auricular) y como ya se comen-
t previamente, puede dar lugar a fibrilacin ventricular. Aunque es poco frecuente, en algu-
nos casos el sntoma inicial en los pacientes con WPW puede ser la muerte sbita. El trata-
miento del episodio agudo de taquicardia reentrante AV por va accesoria (orto o antidrmica)
en caso de compromiso hemodinmico severo (hipotensin grave, sncope) es la cardioversin
elctrica inmediata. No obstante, es raro que sea necesaria si se dispone de ATP o adenosina,
ya que su accin es muy rpida. El tratamiento de los episodios es superponible al de la taqui-
cardia intranodal. La taquicardia antidrmica puede ser indistinguible de una TV, por lo que es
preferible evitar el uso de verapamilo. Son eficaces los frmacos que actan bloqueando la va
accesoria, como flecainida, propafenona o procainamida.
En la prevencin de recurrencias de taquicardias reentrantes por va accesoria (orto o anti-
drmica), el tratamiento de eleccin de los pacientes sintomticos es la ablacin con radiofre-
cuencia. Los pacientes asintomticos con patrn de preexcitacin en el ECG no precisan tra-
tamiento, salvo en determinados pacientes, como pilotos, conductores profesionales o depor-
tistas, en los que se recomienda la ablacin. El riesgo de presentar arritmias en los pacientes
asintomticos es de aproximadamente 1,7% al ao y el de presentar muerte sbita se estima en
1/1000 pacientes al ao. No obstante, ya que los riesgos de la ablacin actualmente tambin
son bajos, se debe informar al paciente de las opciones y actuar segn su decisin, pues se trata
de un procedimiento curativo.
B) Taquicardias Ventriculares:
Las taquiarritmias ventriculares ocasionan ms del 80% de las muertes sbitas. La mayo-
ra se deben a fibrilacin ventricular, que a menudo va precedida de una taquicardia ventricu-
lar. La fibrilacin ventricular es un ritmo catico que no produce actividad mecnica eficaz, lo
que resulta en parada cardiaca, por lo que se analiza en el captulo de resucitacin cardiopul-
monar. Se denomina taquicardia ventricular (TV) a la sucesin de al menos tres latidos con una
frecuencia superior a 100-120 lpm originados por debajo de la bifurcacin del haz de His.
Cuando la frecuencia se halla entre 60 y 100-120 lpm se denomina ritmo idioventricular ace-
lerado, que se observa sobre todo en el IAM como indicador de reperfusin. Desde el punto de
vista clnico las TV pueden clasificarse en: a) TV sostenida, cuya duracin es superior a 30
segundos o que precisa de interrupcin urgente al causar colapso hemodinmico y b) TV no
sostenida (TVNS), cuya duracin es inferior a 30 segundos. Por sus caractersticas electrocar-
diogrficas pueden distinguirse dos tipos TV monomrfica, en la que los QRS tienen una mor-
fologa constante y TV polimrfica en la que la morfologa de los QRS es cambiante. Suelen
ser ms inestables y tiene mayor riesgo de degenerar en fibrilacin ventricular. A este grupo
pertenece la TV helicoidal o torsade de pointes.
1. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS): Su etiologa ms frecuente
es la cardiopata isqumica crnica. Es infrecuente en el seno del infarto agudo (0,3-3,5%) ya
que en general precisa de reas de fibrosis establecida como sustrato de un mecanismo de
macro reentrada (aunque pueden existir otros mecanismos). Siempre que sea posible debe rea-
lizarse un ECG completo previo a la cardioversin, que ser muy til para el diagnstico y el
manejo posterior. En el tratamiento del episodio agudo, si la TV ocasiona compromiso hemo-
dinmico severo se debe realizar una cardioversin elctrica urgente con choque inicial de 100
julios. En general ser sincronizada para evitar administrar un choque sobre la onda T que
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232 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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pueda inducir fibrilacin ventricular. En taquicardias muy rpidas puede no ser posible sin-
cronizar por ser el desfibrilador incapaz de identificar los QRS. En este caso realizaremos car-
dioversin no sincronizada. En las TV bien toleradas el tratamiento depende del contexto cl-
nico: en la TV monomorfa que acontece durante la fase aguda de un IAM podemos realizar
cardioversin elctrica con choque de baja energa (una energa de 50 julios puede ser sufi-
ciente) o hacer un intento de cardioversin farmacolgica con amiodarona i.v. Tambin puede
utilizarse la lidocana i.v. Fuera de la fase aguda del IAM podemos optar tambin por cardio-
versin elctrica o farmacolgica. El frmaco ms contrastado es la procainamida i.v. Si exis-
te disfuncin sistlica importante puede ser preferible la amiodarona. En cualquier caso si la
taquicardia no cede con el tratamiento farmacolgico hay que realizar una cardioversin.
En cuanto al tratamiento al alta tras el episodio de taquicardia ventricular en pacientes con
cardiopata isqumica crnica, que es el caso ms frecuente, es importante de nuevo valorar
cul fue la tolerancia clnica de la arritmia y el grado de disfuncin ventricular del paciente. El
estudio electrofisiolgico es til para la caracterizacin precisa de la arritmia e incluso su tra-
tamiento, confirmando su origen ventricular y para valorar su inducibilidad en pacientes con
taquicardias bien toleradas en los cuales se plantea una ablacin con radiofrecuencia del sus-
trato. La coronariografa suele realizarse para descartar un desencadenante isqumico de la
arritmia.
Los pacientes que han presentado fibrilacin ventricular recuperada, taquicardia ventri-
cular sincopal o aquellos con taquicardia ventricular sostenida y disfuncin ventricular
(FE<40%) tienen una alta incidencia de muerte sbita a pesar de tratamiento antiarrtmico
(25% a los 2 aos) y se benefician de la implantacin de un desfibrilador automtico (DAI).
Si la taquicardia ventricular sostenida es bien tolerada y la funcin sistlica est conservada
se puede realizar tratamiento con antiarrtmicos (sotalol o amiodarona) o ablacin percut-
nea con radiofrecuencia, siendo esta una alternativa muy eficaz y de riesgo bajo en la mayo-
ra de pacientes. Otros frmacos antiarrtmicos estn contraindicados habindose observado
un aumento de la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio previo en tratamiento con
antiarrtmicos Ic. Las indicaciones de la ablacin se discuten ms adelante.
2. Taquicardia ventricular polimorfa: Es una TV rpida irregular y con complejos
QRS de morfologa cambiante que con frecuencia degenera en fibrilacin ventricular. Suele
acontecer en el contexto de isquemia aguda o alteraciones electrolticas. Tambin pueden
observarse asociadas a miocardiopata hipertrfica o sndrome de Brugada. La TV en torsa-
de de pointes generalmente se observa asociada a un sndrome de QT largo congnito o
adquirido (secundario a frmacos, alteraciones metablicas, bradicardia, isquemia). En los
casos adquiridos para tratar el episodio agudo puede utilizarse sulfato de magnesio, pero no
se recomienda la administracin de antiarrtmicos. Se ve favorecida por la bradicardia, por
lo que para prevenirla se utiliza isoproterenol o se implanta un marcapasos temporal. En los
casos congnitos el tratamiento de eleccin en los subtipos LQT1 y LQT2 son los beta-blo-
queantes y la mexiletina en el LQT3.
3. Taquiarritmias ventriculares en situaciones especiales:
a) Taquicardias ventriculares idiopticas. La ms frecuente es la originada en el trac-
to de salida del ventrculo derecho. Afecta a personas jvenes, sin cardiopata estructural y
frecuentemente en relacin con el ejercicio. Electrocardiogrficamente se caracterizan por
presentar morfologa de bloqueo de rama izquierda con transicin a partir de V3 y eje infe-
rior. Las de tracto izquierdo (menos frecuentes) tienen una transicin ms precoz (V1-V2).
Tiene buen pronstico y debe ensayarse en primer lugar un tratamiento farmacolgico con
beta bloqueantes. Si no hay respuesta al tratamiento mdico est indicada la ablacin con
catter. Otra forma frecuente de taquicardia ventricular en pacientes sin cardiopata es la TV
fascicular. Su patrn electrocardiogrfico es de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo
anterior o posterior de rama izquierda segn se origine en el hemifascculo posterior o ante-
rior de la rama izquierda del haz de His. Son bien toleradas en el 85% de los casos y no se
asocian a muerte sbita. El verapamil oral puede mejorar los sntomas pero la alta tasa de
Arritmias 235
xito de la ablacin con radiofrecuencia la convierte en el tratamiento de primera eleccin
en estos pacientes.
b) Displasia arritmognica del ventrculo derecho. Predomina en varones jvenes y se
caracteriza por atrofia del miocardio, predominantemente del ventrculo derecho, y sustitucin
por tejido fibroadiposo. El ECG en las formas evolucionadas es tpico y se caracteriza por blo-
queo de rama derecha con una muesca al final del QRS en precordiales derechas, denomi-
nada onda psilon, bajo voltaje y T negativas en precordiales. El tratamiento de eleccin es
el sotalol y como segunda opcin la amiodarona. Si no son eficaces, o por preferencia del
paciente, la ablacin por radiofrecuencia tambin puede ser til aunque suele haber mltiples
circuitos y con frecuencia es necesario implantar un desfibrilador.
c) Sndrome de Brugada. Es un trastorno gentico, que afecta con mayor letalidad al
sexo masculino, debido a una alteracin en la funcin de los canales de sodio de la membrana
celular, sin acompaarse de cardiopata estructural. Se caracteriza por imagen de bloqueo de
rama derecha y elevacin del ST (generalmente con T negativa) en las derivaciones V1-V3 y
se asocia a episodios sincopales o muerte sbita por taquiarritmias ventriculares polimrficas,
con frecuencia en el sueo, durante episodios febriles o empleo de antiarrtmicos de grupo I.
En la estabilizacin aguda del paciente puede ser til la infusin de isoprenalina. El tratamiento
farmacolgico no es eficaz en la prevencin de recurrencias por lo que en los pacientes sinto-
mticos (sncope o PCR recuperada) est indicado el DAI.
d) Taquicardia ventricular por reentrada rama-rama. Ha sido identificada como el
mecanismo del 40% de las taquicardias ventriculares en pacientes con miocardiopata dilatada
idioptica. Se produce por una macroreentrada entre los fascculos del sistema His-Purkinje en
pacientes con dilatacin ventricular y bloqueo de rama izquierda. La forma ms frecuente de
taquicardia presenta en el ECG morfologa de bloqueo de rama izquierda. El tratamiento de
eleccin es la ablacin de la rama derecha del haz de His que es un tratamiento curativo.
Bradiarritmias
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Por convenio se define bradicardia como una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm. En
ausencia de sntomas, se pueden considerar variantes de la normalidad las circunstancias que
se muestran en la Tabla V.
La localizacin del trastorno puede situarse a nivel del nodo sinusal (ondas P ausentes o
lentas), de la unin auriculoventricular (ms ondas P que complejos QRS), o ambos. Podemos
diferenciar procesos primarios (idiopticos y degenerativos) o secundarios (Tabla VI), que actan
a uno o ambos niveles. La historia clnica es til para valorar la repercusin clnica de la arritmia
y la presencia de cardiopata o factores causales. El ECG es la herramienta fundamental para el
diagnstico (v. Fig. 7). Si persisten dudas sobre la relacin de los sntomas y la bradicardia, el
registro Holter puede dar el diagnstico de certeza si se objetiva la coincidencia de ambos, aunque
es poco sensible. La prueba de esfuerzo puede ser til ante la sospecha de cardiopata isqumica
o para valorar la insuficiencia cronotrpica (insuficiente taquicardizacin con el esfuerzo). El EEF
se reserva normalmente para los casos en que existe fuerte sospecha clnica de que los sntomas
se deben a bradicardias que no han podido ser demostradas o se desea localizar el nivel del tras-
torno de conduccin. Otras tcnicas diagnsticas son el masaje del seno carotdeo y el tilt-test (sos-
pecha de episodios neurovegetativos), el bloqueo farmacolgico autonmico (valorar la respuesta
intrnseca del sistema de conduccin) y el Holter subcutneo implantable.
236 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Arritmias 237
Tabla V. Bradicardias que pueden ser fisiolgicas.
Frecuencia 30-35 lpm.
Pausas 3 segundos en RS. Pausas <4 segundos (en FA)
Bloqueo sinoauricular
Ritmos de la unin.
Bloqueo AV de primer grado.
Bloqueo AV de segundo grado tipo I.
Tabla VI. Causas de bradicardia.
Frmacos: Simpaticolticos(b-bloqueantes), antiarrtmicos, psicofrmacos (antidepresivos
tricclicos, fenotiacinas, litio) y cimetidina
Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas: Hiperpotasemia, hipermagnesemia hipotiroidismo,
ictericia
Hipertona vagal: Fisiolgica (jvenes, deportistas), sndromes neuromediados (sncopes
vasovagales, hipersensibilidad del seno carotdeo), dolor , vmitos.
Infeccin/inflamacin: Lyme, Chagas, sepsis por Gramnegativos, miocarditis y colagenopatas
Isquemia: Sobre todo de localizacin inferior
Procesos infiltrativos: Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis y neoplasias.
Otros: Traumatismos, radiacin, hipoxia, SAOS, HIC y calcificacin valvular severa
SAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo HIC: Hipertensin intracraneal.
Los sntomas clsicamente asociados a las bradicardias son mareo, sncope o presncope,
astenia, intolerancia al esfuerzo, insuficiencia cardiaca, letargia, accidentes cerebrovasculares,
alteraciones de la personalidad. En el caso del sndrome bradicardia-taquicardia hay que aa-
dir los sntomas de las taquiarritmias y fenmenos emblicos.
A) Enfermedad del nodo sinusal (ENS): Se manifiesta por bradicardia sinusal inapropia-
da, insuficiencia cronotrpica (datos de una alteracin del automatismo) y pausas sinusales pro-
longadas (alteracin en la formacin o conduccin del impulso), principalmente tras extrassto-
les o taquicardia. Puede coexistir con taquiarritmias auriculares en el sndrome bradicardia-taqui-
cardia. El tratamiento de la ENS es la estimulacin auricular permanente con marcapasos, que
est indicada cuando existen sntomas derivados de la bradicardia o cuando se necesita asociar
frmacos bradicardizantes en el sndrome bradicardia-taquicardia. Es frecuente que coexista con
trastornos de conduccin AV por lo que en ocasiones se emplean marcapasos bicamerales.
Hay ondas P
P=QRS
Bradicardia
sinusal
PR largo
BAV 1 Variable
BVA 2
tipo I
BVA 2
tipo II
Fija
Relacin
P QRS
P>QRS
(BAV)
Ausente
BVA 3
Escape
nodal
Escape
ventricular
Br. sinusal
y escapes
Fibracin
auricular
Sin
ondas P
Con
ondas P
Ancho Estrecho
QRS rtmico
QRS
Arrtimico
No hay ondas P/
Ondas P<QRS
(ENS)
Bradicardias
Figura 7. Diagnstico ECG de las bradicardias.
B) Trastornos de la conduccin AV: Es fundamental diferenciar el bloqueo auriculo-
ventricular de localizacin suprahisiana (normalmente de curso benigno) del intra o infrahi-
siano (se asocia a BAV completo paroxstico, crisis de Stokes-Adams y muerte sbita). La pre-
sencia de complejo QRS ancho o taquicardia sinusal concomitante sugieren localizacin infra-
hisiana, al contrario que el complejo QRS estrecho y la bradicardia sinusal.
1. BAV de primer grado: Todos los impulsos auriculares conducen al ventrculo, pero
con un tiempo alargado (PR >0,2 segundos). Normalmente es benigno y asintomtico, pero
puede dar sntomas si causa asincrona auriculoventricular.
2. BAVde segundo grado: Algunos impulsos auriculares no conducen al ventrculo (fal-
tan complejos QRS tras alguna onda P).
a) Tipo Mobitz I o Wenckebach (v. Fig. 8). Alargamiento progresivo del PR con acor-
tamiento progresivo del intervalo RR hasta la onda P no conducida. Normalmente es de origen
suprahisiano y puede ser fisiolgico en el sueo, en pacientes jvenes o con hipertona vagal.
b) Tipo Mobitz II: Onda P no conducida sin alargamiento progresivo del PR.
Habitualmente infrahisiano y con alto riesgo de progresin a bloqueo AV completo. Se habla
de BAV avanzado cuando 2 ms ondas P consecutivas no se conducen.
3. BAV de tercer grado (completo): Ningn impulso auricular llega al ventrculo (diso-
ciacin auriculoventricular). El escape puede ser nodal (40-60 lpm, QRS estrecho) o ventricu-
lar (<40 lpm, QRS ancho). El ltimo caso es ms frecuente y de alto riesgo.
II. TRATAMIENTO
A) Tratamiento en la fase aguda: El manejo viene determinado por la presencia de
compromiso hemodinmico y/o la existencia de bradicardias con mayor riesgo de bloqueo AV
completo o asistolia (v. Fig. 9). La atropina es un frmaco vagoltico que acta incrementando
el automatismo sinusal y de los escapes nodales, adems de acelerar la conduccin AV. Es til
en la disfuncin sinusal y en el bloqueo AV suprahisiano. La dosis es 0,5-3 mg (dosis inferio-
res pueden ser parasimpaticomimticas). No est indicada en el bloqueo AV infrahisiano pues
puede incrementar el grado de bloqueo al aumentar la frecuencia sinusal. En estos casos se
debe implantar un marcapasos transitorio endovenoso (o transcutneo hasta que ste est dis-
ponible). Mientras se pueden utilizar catecolaminas que incrementan la conduccin AV y el
automatismo en los focos de escape como la dopamina o el isoproterenol (ste ltimo debe
usarse con precaucin o evitarse en la cardiopata isqumica por su potencial arritmognico).
B) Tratamiento a largo plazo: Consiste en la implantacin de un marcapasos definitivo
si la bradicardia no es secundaria a una causa corregible o evitable. Las indicaciones ms
comnmente aceptadas son: 1) BAV completo (especialmente si se asocia a sntomas, escape
<40 lpm o pausas >=3 segundos), 2) BAV de segundo grado tipo II (especialmente si produce
sntomas), 3) BAV de primer y de segundo grado tipo I sintomticos y 4) ENS sintomtica. El
cdigo ms comnmente empleado para designar los diferentes tipos de estimulacin fue el
propuesto en 1984 por el British Pacing and Electrophysiology Group y la North American
Society of Pacing and Electrophysiology y se describe en la Tabla VII.
238 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 8. Bloqueo AV de tipo Mobitz I: Secuencia de conduccin 3:2 en el contexto de
IAM inferior.
Estudio electrofisiolgico
Desfribilador automtico implantable
I. ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO
Los estudios electrofisiolgicos (EEF) clnicos consisten en la recogida de la actividad
elctrica cardiaca local y la estimulacin del tejido miocrdico usando catteres multielectro-
do. La localizacin de los catteres se realiza mediante control radioscpico o mediante siste-
mas de control de posicin basados en referencias elctricas fijas o magnticas que permiten
minimizar la dosis de radiacin que reciben el paciente y el operador.
Arritmias 239
S
Atropina
Isoproterenol
Marcapasos transitorio
Riesgo de asistolia
Antecedentes de asistolia
BAV Mobitz II/completo
No
Compromiso clnico/hemodinmico
Clnica de bajo gasto/Insuficiencia cardiaca
Arritmias ventriculares
TA sistlica <90
S
Marcapasos
No
Observaciones
I II III V V
Cmara
estimulada
Cmara
detectada
Respuesta a
deteccin
Programabilidad
Funcin
antitaquicardia
O
NINGUNA
O
NINGUNA
O
NINGUNA
O
NINGUNA
O
NINGUNA
A
AURICULA
A
AURICULA
T
PROVOCADO
P
PROGRAMABLE
P
PACING
V
VENTRICULO
V
VENTRICULO
I
INHIBIDO
M
MULTIPROGRAMABLE
S
SHOCK
D
AMBAS
D
AMBAS
D
DOBLE
C
TELEMETRIA
BIDIRECCIONAL
D
DOBLE
(S+P)
S
AURICULA
VENTRICULO
S
AURICULA
VENTRICULO
R
FRECUENCIAAUTO-
VARIABLE
S indica que el generador puede ser conectado a sonda de estimulacin tanto auricular como ventricular debido a
su multiprogramabilidad en sensibilidad.
Tabla VII. Cdigo de las cinco letras BPGE/NASPE
Figura 9. Actitud teraputica ante las bradicardias en fase aguda.
A continuacin describimos en qu situaciones est indicada la consulta con el especia-
lista para la realizacin de un EEF. Las indicaciones las dividiremos en diagnsticas en pacien-
tes sintomticos, indicaciones para la estratificacin pronstica e indicaciones teraputicas.
A) Indicaciones de EEF con fines diagnsticos.
1. Valoracin para implante de marcapasos cardiaco: Los EEF nos permiten valorar
el funcionamiento del nodo sinusal y el sistema especfico de conduccin en pacientes con sn-
tomas compatibles en los que en la valoracin no invasiva inicial, que ha de incluir un Holter
de 24 horas, no se han objetivado signos claros de disfuncin de estas estructuras que justifi-
quen los sntomas del paciente.
a) Valoracin de la funcin del nodo sinusal en pacientes sintomticos en los que se sos-
pecha ENS que no ha podido ser demostrada en el estudio inicial. Si en el Holter se objetiva
bradicardia sinusal <40 l.p.m, bloqueo sinoauricular repetitivo o pausas sinusales > 3 seg el
EEF no se considera necesario. La demostracin de ENS en el EEF conducira a una indica-
cin de clase IIa de implante de marcapasos cardiaco.
b) Valoracin de la conduccin AVen pacientes sintomticos que presentan bloqueo intra-
ventricular crnico (bloqueo de rama o fascicular) en los que se sospecha bloqueo AV paro-
xstico a nivel del sistema His-Purkinje, pero no ha podido demostrarse. En presencia de blo-
queo de rama derecha e izquierda alternante, bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o de ter-
cer grado el EEF no se considera necesario para indicar el marcapasos.
2. Indicaciones en pacientes con palpitaciones: Las palpitaciones precordiales son un
sntoma frecuente de consulta. Si tras le evaluacin completa no invasiva no se ha llegado a un
diagnstico en pacientes muy sintomticos con repercusin en la calidad de vida o si se han
acompaado de un sncope est indicado el EEF, que puede conducir al diagnstico de vas
accesorias ocultas y mediante protocolos de estimulacin programada, a la induccin de dis-
tintos tipos de taquicardias. Por tanto son indicacin de clase I:
a) Paciente con palpitaciones documentadas por personal cualificado, pero que el ECG no
permite el diagnstico.
b) Pacientes con palpitaciones como cuadro que precede a un sncope.
3. Indicaciones en pacientes con taquicardia de QRS ancho: Aunque la taquicardia de
QRS ancho puede deberse a distintos mecanismos, en una serie no seleccionada el 75% corres-
pondan a taquicardias ventriculares monomorfas sostenidas. Si hay infarto previo la propor-
cin es mayor. Para confirmar el diagnstico de taquicardia ventricular, establecer su meca-
nismo y determinar su inducibilidad debe realizarse EEF ya que todos estos datos son impor-
tantes para establecer el pronstico y la opcin teraputica ms adecuada.
a) Pacientes con taquicardia de QRS ancho en los que no es posible realizar el diagnsti-
co con los ECG disponibles y el conocimiento del diagnstico es necesario para el tratamien-
to del paciente.
4. Indicaciones en pacientes con sncope de causa desconocida: En pacientes con car-
diopata estructural importante hemos de sospechar siempre una causa arrtmica (tanto bradi
como taquiarrtmica). En ellos se ha de realizar de forma sistemtica evaluacin de la funcin
del sistema de conduccin cardiaco y estudio de induccin de arritmias ventriculares.
a) Pacientes con cardiopata estructural (antecedente de IAM) y sncope de causa desco-
nocida tras una evaluacin completa no invasiva.
5. Indicaciones en supervivientes de paro cardiaco: Es importante evaluar la presencia
de sustratos arrtmicos que puedan ser la causa de la parada cardiaca y que son subsidiarios de
tratamiento mediante ablacin. El papel del EEF en la identificacin de este sustrato es mucho
ms limitado en pacientes con miocardiopata dilatada o hipertrfica que en pacientes con cica-
triz de infarto previa. Las indicaciones de clase I son:
a) Pacientes supervivientes de paro cardiaco fuera de la fase aguda de infarto de miocar-
dio con onda Q.
240 Manual de diagnstico y teraputica mdica
b) Pacientes supervivientes de paro cardiaco ocurrido 48 horas despus de IAM en ausen-
cia de isquemia recurrente.
B) Indicaciones de EEF en la estratificacin pronstica de pacientes asintomticos.
Su principal indicacin es en pacientes con infarto de miocardio previo, disfuncin ventricular
y taquicardia ventricular no sostenida. Se ha demostrado que los pacientes con FE<35% y
TVNS en los que se inducan TVMS no suprimibles tras la administracin de procainamida i.v.
se benefician del implante de un desfibrilador automtico implantable (DAI). Los pacientes con
FE<40% y TVNS en los que se indujeron TVMS se benefician tambin del implante de DAI
por lo que seran tambin candidatos a una estratificacin pronstica mediante EEF.
C) Indicaciones teraputicas. Ablacin percutnea con catter. Hoy en da la ablacin
percutnea con catter se ha convertido en el tratamiento de eleccin de muchas arritmias car-
diacas. El procedimiento consiste en la aplicacin de algn tipo de energa (habitualmente
radiofrecuencia, a veces crioablacin o ultrasonidos) para destruir de forma limitada y contro-
lada aquellas partes del tejido cardiaco imprescindibles para el inicio o mantenimiento de las
taquicardias.
II. DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE
El desfibrilador automtico implantable es una herramienta eficaz en prevencin prima-
ria y secundaria de muerte sbita arrtmica. En la actualidad los dispositivos estn dotados de
una amplia gama de algoritmos para la clasificacin y tratamiento de taquiarritmias, permi-
tiendo adems el almacenamiento y posterior anlisis de electrogramas correspondientes a
cada episodio. Las indicaciones precisas se recogen en la Tabla VII.
Tabla VIII. Indicaciones de desfibrilador automtico implantable.
Clase I
- Parada cardiaca por TV o FV no debida a causa transitoria o reversible
- TV espontnea sostenida en pacientes con cardiopata estructural
- Sncope de causa indeterminada con deterioro clnico y hemodinmica relevante durante TV/FV
inducida en EEF, cuando los frmacos son ineficaces, no tolerados o no deseados
- TV no sostenida con enfermedad coronaria, IAM previo, disfuncin de VI y TV sostenida o FV
en EEF no suprimible con frmacos antiarrtmicos tipo I (MADIT I)
- TV sostenida en pacientes sin cardiopata no mejorable con otros tratamientos
Clase IIa
- Pacientes con FE inferior o igual a 30% al menos 1 mes despus de sufrir un infarto de miocardio
o al menos 3 meses despus de revascularizacin coronaria (MADIT II).
BIBLIOGRAFA
Douglas P. Zipes. Valoracin de un paciente con arritmia cardiaca. En: Douglas P. Zipes. Arritmias.
Primera edicin, ao 2006. Editorial Marbn..
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias cardiacas. Rev. Esp Cardiol 2001;
54: 307-367.
ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Col Cardiol 2001; 38:
1231-66.
ACC/AHA/ESC Guidelines for the management patients with supraventricular arrhythmias.J Am Col Cardiol
2003; 42:1493-531
D. Mehta. Management of ventricular arrhytmias. Current Cardiology Reports. Nov 2000
R. Hauer. Indications for implantable cardioverter defibrillator theraphy. Eur Heart J. 2001, 22. 1074-1081
Alfonso Martn, Jos L. Merino, Carmen del Arco, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibri-
lacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (8):801-16.
D.G. Wyse, A.L. Waldo, J.P. DiMarco, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with
atrial fibrillation. N Engl J Med, Vol.347, N23, December 5, 2002, 1825-33.
Arritmias 241
I. INTRODUCCIN
La isquemia miocrdica se debe a un desequilibrio entre las demandas de oxgeno del
msculo cardaco y el aporte que recibe el mismo a travs de las arterias coronarias. El flujo
coronario, que tiene un sistema de autorregulacin independiente al de las arterias sistmicas,
depende fundamentalmente de las resistencias arteriolares coronarias, de la presin telediast-
lica del ventrculo izquierdo y de la duracin de la distole. Las demandas miocrdicas de ox-
geno son directamente proporcionales a la frecuencia cardiaca, contractilidad y dimetro del
ventrculo izquierdo, e inversamente proporcionales al grosor ventricular. La causa ms fre-
cuente de isquemia miocrdica es la arterioesclerosis de las arterias coronarias epicrdicas
(90% de los casos). Existen multitud de situaciones, sin embargo, en las que se puede produ-
cir isquemia en ausencia de enfermedad coronaria arteriosclertica, por disminucin del apor-
te de oxgeno (espasmo coronario, diseccin traumtica o espontnea de una arteria coronaria,
diseccin de aorta que afecta al origen de una arteria coronaria, vasculitis, crisis drepanocti-
cas y otras hemoglobinopatas, embolia coronaria, hipoxemia grave, anemia, hipovolemia
aguda, etc) o por aumento de las demandas (taquiarritmias, estenosis artica o pulmonar, insu-
ficiencia artica, miocardiopata hipertrfica y dilatada, hipertiroidismo, fiebre, sepsis, etc).
Las enfermedades cardiovasculares suponen la primera causa de muerte en Espaa y aproxi-
madamente un tercio de ellas se deben a cardiopata isqumica, de ah su importancia clnica,
demogrfica y social.
II. FACTORES DE RIESGO CORONARIOS
A) Factores de riesgo no modificables: 1) edad (mayor de 55 aos en varones y pos-
tmenopausia en mujeres); 2) sexo (ms prevalente en hombres); 3) gentica (historia familiar
enfermedad coronaria precoz, definindose sta como la que aparece antes de los 55 aos en
varones y antes de los 65 en mujeres).
21
Enfermedad coronaria
e isquemia miocrdica
David Vaqueriza Cubillo. Cardiologa.
Ivn Gmez Blzquez. Cardiologa.
M Jos Fernndez Cotarelo. Medicina Interna.
Asesor: Felipe Hernndez Hernndez. Cardiologa.
B) Factores de riesgo modificables: 1) tabaquismo: el consumo de cigarrillos mul-
tiplica por dos la incidencia de enfermedad coronaria, acelera la progresin y est directa-
mente relacionado con procesos agudos en la pared vascular en forma de trombosis, rotura
de la placa y vasoconstriccin. Adems, incrementa el efecto perjudicial de otros factores
de riesgo; 2) dislipemia: el riesgo coronario aumenta de forma proporcional con los nive-
les sricos de colesterol. Concentraciones altas de LDL-colesterol, bajas de HDL-coleste-
rol y la hipertrigliceridemia en presencia de hipercolesterolemia han demostrado su asocia-
cin a mayor incidencia de enfermedad coronaria; 3) diabetes mellitus: incrementa el ries-
go de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y arteriopata perifrica entre 2 y
4 veces y la tasa de mortalidad por infarto de miocardio es de 4 a 7 veces mayor que en no
diabticos. Adems, aumenta significativamente la tasa de reestenosis tras la implantacin
de un stent; 4) hipertensin arterial: multiplica por 3 la incidencia de enfermedad coro-
naria. La hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos se asocia a mayor ries-
go de arterioesclerosis coronaria y de mortalidad por complicaciones de la misma; 5)
sedentarismo: el ejercicio regular puede retrasar la evolucin de la placa y protege frente
al infarto de miocardio y la muerte sbita de origen coronario; 6) obesidad: la obesidad
abdominal produce resistencia a la insulina, principal desencadenante fisiopatolgico del
sndrome metablico (obesidad, hiperglucemia, hipertensin y dislipemia), que favorece la
aparicin, el desarrollo y complicacin de la arterioesclerosis; 7) estrs psquico y perso-
nalidad tipo A: pueden relacionarse con un mayor riesgo de infarto de miocardio, aunque
la fuerza de esta asociacin no est claramente definida.
En los ltimos aos se han descrito nuevos marcadores de riesgo cardiovascular rela-
cionados con estos procesos. Algunos ejemplos de estos son la lipoprotena a, la hiperho-
mocisteinemia, el fibringeno, las molculas de adhesin solubles (sVCAM, sP-selectina),
la lipoprotena LP-PLA-2 o la protena C reactiva (PCR). La PCR es un marcador sensible
de inflamacin y niveles elevados de la misma predicen el riesgo cardiovascular en perso-
nas aparentemente sanas.
III. ESPECTRO CLNICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA.
FISIOPATOLOGA
Existe una clara correlacin entre las caractersticas y los cambios que se producen en
la placa de ateroma coronaria y las manifestaciones clnicas con las que se presenta el
paciente. De este modo, las placas estables, se manifestarn en forma de angina estable o
isquemia silente. Cuando las placas de ateroma se rompen o se ulceran, se ponen en mar-
cha unos mecanismos inflamatorios y trombticos, que dan lugar a los llamados Sndromes
Coronarios Agudos.
A) Angina estable. Es la primera manifestacin de la enfermedad coronaria en aproxi-
madamente el 50% de los pacientes. Se caracteriza por la aparicin de sntomas a un umbral
de esfuerzo ms o menos fijo, que no suelen durar ms de 15 minutos y que ceden con el repo-
so o la nitroglicerina sublingual. Para considerar estable una angina, el patrn en frecuencia,
intensidad de los episodios y el nivel de esfuerzo al que aparecen, no debe haber variado sus-
tancialmente en los ltimos dos meses. La intensidad de la angina debe establecerse segn la
clasificacin de la Sociedad Canadiense de Cardiologa (CCS) (v. Tabla I). La angina de
reciente comienzo en clase I o II debe tambin ser clasificada como estable. El sustrato fisio-
patolgico de la angina estable es la placa de ateroma que produce una obstruccin significa-
tiva en la luz de la arteria coronaria epicrdica. Esta obstruccin impide un aumento adecuado
del flujo coronario cuando aumentan las demandas de oxgeno miocrdico (ejercicio, estrs,
anemia, fiebre) y ocasiona los sntomas. Las placas estables suelen caracterizarse por un
importante desarrollo de la capa fibrosa de la misma (incluso con calcificacin) lo que les con-
fiere una importante resistencia a la ruptura.
244 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Clasificacin funcional de la angina de la CCS.
I La actividad fsica ordinaria (pasear, subir escaleras) no causa angina; sta es causada por
ejercicio extenuante, rpido o prolongado.
II Limitacin leve para la actividad ordinaria. La angina es causada por pasear o subir escale-
ras rpidamente, cuesta arriba, despus de comer, con tiempo fro o ventoso o con estrs
emocional o durante las primeras horas despus de despertar. El paciente puede pasear ms
de dos bloques en terreno llano o subir ms de un piso de escaleras a paso normal y en con-
diciones normales sin presentar angina.
III Limitaciones marcadas para la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar
una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
IV Incapacidad para llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica. Ocasionalmente,
puede aparecer en reposo.
B) Isquemia silente. Se define como la documentacin de isquemia en las pruebas de
deteccin no invasivas en ausencia de angina o sntomas equivalentes. El pronstico de estos
pacientes es similar al de los que presentan angina estable, por lo que deben ser tratados de la
misma manera.
C) Angina microvascular o sndrome X cardiaco. Se caracteriza por episodios de angi-
na tpica, con pruebas de deteccin de isquemia positivas, pero con arterias coronarias epicr-
dicas sin estenosis. Los mecanismos fisiopatolgicos implicados son la disfuncin endotelial
y la vasoconstriccin microvascular o arteriolar focal o difusa. Es ms frecuente en mujeres.
El pronstico de estos pacientes es bueno a largo plazo y la probabilidad de desarrollar un
evento cardiovascular adverso es similar al de la poblacin general.
D) Angina variante de Prinzmetal. Se manifiesta por episodios de dolor torcico angi-
noso en reposo que cursan con elevacin del segmento ST en el ECG durante los mismos. Se
debe a espasmo coronario en arterias normales o con lesiones no significativas. Es una enti-
dad poco frecuente. La gran mayora de los pacientes que acuden a urgencias con dolor y ele-
vacin transitoria del ST, presentan en la coronariografa una lesin crtica complicada, por lo
que deben ser tratados inicialmente como un sndrome coronario agudo y nicamente asumir
el diagnstico de espasmo tras una coronariografa normal. El tratamiento del espasmo se basa
en calcio antagonistas (diltiazem o dihidropiridinas) en monoterapia o asociados a nitratos.
E) Sndromes coronarios agudos (SCA). Se producen por la ruptura de una placa de ate-
roma coronario. Esto desencadena fenmenos trombticos, inflamatorios y de vasoconstriccin
local que conducen a la obstruccin total o subtotal de la arteria. Las placas que tienen ms ten-
dencia a la ruptura (placas vulnerables) se caracterizan por un predominio del componente lip-
dico sobre el fibrtico, con gran actividad inflamatoria en su interior y escaso grado de esteno-
sis angiogrfica. La clasificacin clsica de la enfermedad coronaria aguda en angina inestable
e infarto de miocardio (IAM) con o sin onda Q ha sido modificada en los ltimos aos. La nueva
clasificacin es ms operativa y el objetivo de la misma es orientar y agilizar el manejo inicial
del paciente. Se establecen dos categoras, el SCAcon elevacin del ST y el SCAsin elevacin
del ST. Esta distincin, aunque simple, es de gran importancia en la toma de decisiones tera-
puticas urgentes, ya que el diagnstico definitivo de IAM precisa la determinacin de marca-
dores bioqumicos de dao miocrdico, que no se elevan hasta varias horas despus del inicio
del cuadro. La elevacin persistente del segmento ST (o un bloqueo de rama izquierda de nueva
aparicin) en el ECG de un paciente con dolor torcico sugerente de isquemia miocrdica suele
implicar una obstruccin completa de la arteria coronaria responsable del cuadro y obliga a ins-
taurar un tratamiento de reperfusin (fibrinolisis o angioplastia primaria) en el tiempo ms corto
posible. La inmensa mayora de estos pacientes presentarn en su evolucin elevacin de los
marcadores bioqumicos de dao miocrdico y desarrollarn ondas Q en el ECG, por lo que
estableceremos el diagnstico de IAM con onda Q. En el SCA sin elevacin del ST, en el que
la obstruccin coronaria no es completa, la reperfusin urgente no ha demostrado beneficio y el
objetivo inicial es la estabilizacin de la placa. (Figura 1)
Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica 245
246 Manual de diagnstico y teraputica mdica
IV. DIAGNSTICO
A) Manifestaciones clnicas. La manifestacin clnica caracterstica de la isquemia mio-
crdica es la angina de pecho. La angina tpica suele describirse como un dolor opresivo, con
sensacin de aplastamiento y en menos ocasiones como un dolor quemante, que se localiza en
la regin retroesternal o precordial, y con frecuencia irradiado la cara medial del brazo izquier-
do o ambos brazos as como al cuello, mandbula y/o regin interescapular. En el SCACEST
el dolor suele ser ms intenso y con frecuencia se acompaa de cortejo vegetativo (diaforesis,
nuseas y vmitos) y sensacin de muerte inminente. En algunos pacientes, especialmente dia-
bticos y ancianos, la presentacin de la isquemia puede no ser en forma de dolor torcico. Los
sntomas ms frecuentes en estos casos son disnea de instauracin brusca, sntomas vegetati-
vos aislados y/o dolor de localizacin y caractersticas atpicas para isquemia cardaca. En
estos casos se habla de equivalentes anginosos.
B) Exploracin fsica. La exploracin fsica puede ser normal. Es frecuente auscultar un
cuarto tono por disfuncin diastlica isqumica. Sobre todo en casos graves si existe disfuncin
ventricular izquierda relevante se suelen apreciar taquicardia, tercer tono cardaco y estertores cre-
pitantes pulmonares. Cuando sta es ms importante el paciente puede presentar todos los datos
de shock cardiognico: hipoperfusin perifrica, oliguria, hipotensin, disminucin del nivel de
conciencia. Si existe infarto de ventrculo derecho (generalmente asociado a infarto inferior) es
frecuente la tendencia a hipotensin, elevacin de presin venosa yugular y signo de Kussmaul.
En los casos de disfuncin de un msculo papilar por isquemia, puede auscultarse un soplo de
insuficiencia mitral transitorio.
C) Pruebas complementarias
1. Electrocardiograma (ECG). Es la prueba que aporta ms informacin en la isque-
mia cardiaca. El ECG es normal, fuera de la crisis de dolor, en el 50% de los pacientes. En
el resto, las anomalas ms frecuentes son las alteraciones inespecficas del segmento ST y
de la onda T. Sin embargo estas alteraciones basales de la repolarizacin, sin clnica carac-
terstica acompaante no son diagnsticas. La presencia de ondas Q de necrosis pone en evi-
dencia infartos previos. Los cambios en el segmento ST (ascenso o descenso) o en la onda
T (negativizacin o pseudonormalizacin de ondas T previamente negativas) durante la cri-
Figura 1. Clasificacin de los sndromes coronarios agudos. Modificado de ACC/AHAguidelines
for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction.
CLNICA
Diagnstico
operativo
ECG
Diagnstico
definitivo
ELEVACIN PERSISTENTE
DEL ST BRI DE NUEVA
APARICIN
SNDROME CORONARIO AGUDO
Dolor torcico sospechoso
de isquemia miocrdica
SIN ELEVACIN PERSISTENTE
DEL ST
ANGINA INESTABLE
IAM NO Q IAM Q
sis de dolor tpico son muy sugestivas de isquemia miocrdica, aunque en ocasiones pueden
no objetivarse cambios.
En el IAM la evolucin electrocardiogrfica clsica consiste en la aparicin inicial de
ondas T picudas (hiperagudas), seguidas tras unos minutos de supradesnivelacin (ascenso)
del segmento ST (corriente de lesin subepicrdica), prdida de voltaje de la onda R con apa-
ricin de ondas Q patolgicas (en general >25% de amplitud del QRS y >0,04 segundos de
duracin), con progresiva normalizacin del ST en horas/das e inversin progresiva y persis-
tente (aunque a veces vuelve a la normalidad meses o aos tras el IAM) de la onda T. En raras
ocasiones, sobre todo en IAM inferiores, las ondas Q tambin pueden desaparecer tras meses
o aos de evolucin. La localizacin de los cambios electrocardiogrficos guarda muy buena
correlacin con la localizacin anatmica del IAM.
De cara al manejo clnico de los pacientes se deben clasificar los sndromes coronarios
agudos con o sin ascenso del ST, ya que conllevar implicaciones pronsticas y teraputicas,
de forma que los pacientes con un SCAcon ascenso del ST se benefician de terapia urgente de
reperfusin, mientras que si no hay ascenso del ST (el clsico IAM subendocrdico o sin onda
Q) el tratamiento es diferente. Otras situaciones clnicas en las que se aprecia supradesnivela-
cin del segmento ST son la miocarditis y pericarditis agudas, repolarizacin precoz (variante
normal), hipertrofia ventricular izquierda, trastornos de conduccin intraventricular, etc. La
presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) o la estimulacin con marcapasos convierten al
ECG en altamente insensible a la deteccin y localizacin del IAM. Por ese motivo la presen-
cia de un alto grado de sospecha clnica de IAM con o sin confirmacin enzimtica y BRI de
reciente aparicin o no conocido previamente obliga a plantearse el tratamiento de reperfusin
urgente, dado el mal pronstico de estos enfermos. El bloqueo de rama derecha (BRD) no
enmascara los cambios elctricos asociados al IAM.
2. Determinaciones analticas de dao miocrdico. Todas las molestias torcicas compati-
bles con SCAobligan a determinar biomarcadores de necrosis miocrdica. El marcador preferible
es la troponina cardiaca (TnI, TnT), especfica de lesin miocrdica. Un aumento de troponina se
considera sinnimo de dao miocrdico, pero no es sinnimo de isquemia miocrdica. Cualquier
proceso que dae el miocardio puede elevar la troponina, como por ejemplo la cardioversin elec-
trica, la embolia de pulmn y la insuficiencia cardaca descompensada. Por otra parte la troponi-
na puede ser detectada en sangre hasta 2 semanas despus del dao miocrdico. De modo que
durante ese intervalo la deteccin de troponina elevada no implica nuevas agresiones al miocar-
dio, no siendo til por tanto para el diagnstico de reinfarto precoz. Otros marcadores de lesin
miocrdica son la mioglobina y la CPK-mb cuyas caractersticas pueden apreciarse en la Tabla II.
En el SCAcon ascenso de ST, dada la necesidad de reperfusin urgente antes de que se evidencie
la elevacin de los marcadores de dao miocrdico, su mayor relevancia es de cara a confirmar el
diagnstico de forma retrospectiva, valorar la extensin del IAM (proporcional al valor mximo
de elevacin de los marcadores) y, sobre todo, la eficacia de la terapia de reperfusin (con la apa-
ricin de un pico precoz en sangre).
Tabla II. Marcadores de lesin miocrdica. Cintica.
Marcador Mioglobina TnI/TnT CPK-mb
Deteccin 1-2 h 2-4h 3-4h
Sensibilidad mxima 4-8h 8-12h 8-12h
Valor mximo 4-8h 10-24h 20-24h
Duracin 0,5-1d 5-14d 2-4d
Ventajas Alta sensibilidad y valor Mayor sensibilidad Deteccin reinfarto
predictivo negativo y especificad precoz
Deteccin precoz del IAM que CPK-mb
De mayor utilidad
para descartar IAM
Inconvenientes Muy baja especificad No detecta reinfarto Poco especfica
(no utilizarse como precoz Baja sensibilidad
marcador nico) en IAM precoz (<6h)
o tardo (>36h)
Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica 247
3. Radiografa de trax. Puede ser til para excluir otras causas de dolor torcico. Nos
permite valorar datos de insuficiencia cardaca izquierda as como la presencia de cardiome-
galia.
4. Ecocardiograma. Permite la evaluacin del tamao y funcin ventricular, tanto sist-
lica como diastlica, y la existencia de alteraciones de la contractilidad segmentaria, que pre-
sentan alto valor predictivo de enfermedad coronaria. Identifica y cuantifica valvulopatas
(sobre todo insuficiencia mitral secundaria a disfuncin por isquemia del msculo papilar) y
estima la presin sistlica pulmonar. Descarta la presencia de derrame pericrdico y diagnos-
tica complicaciones como rotura de msculo papilar, comunicacin interventricular, rotura de
pared libre, pseudoaneurismas o trombos intracavitarios. En los sndromes coronarios agudos
se realizar de forma urgente ante la sospecha de complicaciones mecnicas por deterioro del
paciente o hallazgos en la exploracin. Como indicaciones tardas destacar que aporta infor-
macin de cara a la estratificacin pronstica del paciente antes del alta
D) Pruebas de deteccin de isquemia.
1. Ergometra (Prueba de esfuerzo). El paciente es sometido a un esfuerzo progresi-
vo mientras se monitoriza su frecuencia cardaca, tensin arterial y registro electrocardiogrfi-
co. Las indicaciones generales de la prueba de esfuerzo incluyen la valoracin diagnstica y
pronstica de la cardiopata isqumica, valoracin de la capacidad funcional en otras enfer-
medades cardacas (insuficiencia cardaca, arritmias, cardiopatas congnitas, valvulopatas,
miocardiopatas), valoraciones teraputicas (frmacos, revascularizacin), valoracin de la
hipertensin arterial (diagnstico, severidad y respuesta al tratamiento) y la valoracin de
enfermedades extracardacas como hipertensin pulmonar, asma inducida por el esfuerzo,
bronconeumopata crnica. En la enfermedad coronaria su utilidad se basa en que puede evi-
denciar alteraciones cardiovasculares que no estn presentes en reposo pero que se manifies-
tan con el esfuerzo. Sus indicaciones se recogen en la Tabla III. Se puede realizar con fines
diagnsticos valorando la probabilidad de que un individuo presente isquemia miocrdica. Se
utiliza en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria pero con diagnstico dudoso. Su
sensibilidad ronda el 68% (siendo proporcional a la severidad de la enfermedad coronaria, por
ejemplo, en la enfermedad de tres vasos es del 73-100%), por lo que su mayor valor diagns-
tico se debe a su alta especificidad. Tambin se puede realizar con fines pronsticos y valora
la probabilidad de supervivencia en relacin con la severidad y extensin de la enfermedad
coronaria y no tanto la probabilidad de supervivencia libre de IAM (pues el 75% de las placas
vulnerables son angiogrficamente no significativas y no detectables en un test de ejercicio).
Es necesario conocer las contraindicaciones (v. Tabla IV).
Se han de evaluar los siguientes parmetros: cambios en el ST, arritmias, FC, TA y doble
producto (FCxTAsistlica), el desarrollo de angina o datos de disfuncin ventricular izquierda,
disnea o claudicacin de MMII, as como la percepcin subjetiva de esfuerzo, el tiempo de ejer-
cicio y el trabajo expresado en METs. Se considera que una prueba es positiva clnicamente
cuando el paciente presenta angina durante la misma. Los signos de disfuncin ventricular
izquierda (hipotensin o falta de progresin de la presin arterial al esfuerzo o sudor fro) se
consideran como criterio de anormalidad clnica, pero no necesariamente de isquemia. Se con-
sidera una prueba positiva elctricamente cuando el ST desciende 1 mm o ms, medido a 60-80
mseg del punto J. El descenso de pendiente descendente es ms especfico de enfermedad coro-
naria que cuando ste es horizontal. El descenso de pendiente ascendente es el menos especfi-
co y ms problemtico de evaluar (se considera significativo si desciende al menos 1,5 mm a
60-80 mseg del punto J). La localizacin de los cambios no se relaciona con el rea de isque-
mia. El ascenso del ST igual o superior a 1 mm en derivaciones sin Q de necrosis (excepto aVR)
sugiere isquemia severa transmural (lesin crtica o vasoespasmo), es muy arritmognica y s
localiza el rea de isquemia. El ascenso de ST en derivaciones con Q de necrosis sugiere dis-
quinesia de esa zona, aunque en algunos casos es un marcador de viabilidad. Prueba positiva
precoz es aquella en la que se producen cambios del ST significativos en los primeros dos esta-
dios del protocolo de Bruce. En este caso se considera al paciente de alto riesgo. (v. Tabla V)
248 Manual de diagnstico y teraputica mdica
En los siguientes casos es necesario realizar una prueba de imagen para el diagnstico de
enfermedad coronaria, pues la prueba de esfuerzo aislada no presenta una adecuada precisin
diagnstica (v. Tabla VI): 1) Presencia de BRI, ritmo de marcapasos y sndromes de preexci-
tacin; 2) Depresin en reposo del segmento ST superior a 1 mm, incluyendo los casos con
hipertrofia VI o en tratamiento con digitlicos. 3) Pacientes incapaces de hacer ejercicio hasta
un nivel suficiente para obtener resultados significativos (considerar en stos el estrs farma-
colgico).
Tabla III. Indicaciones de la ergometra en la enfermedad coronaria.
-Evaluacin inicial de la enfermedad coronaria. En la angina inestable se puede llevar a cabo tras
48 horas de la estabilizacin de los sntomas. Tras un IAM para prescribir el tratamiento y la
actividad fsica, la prctica ms habitual es realizar una ergometra mxima, limitada por sntomas,
a partir de los 5-7 das.
-Pacientes con angina estable, para valoracin del tratamiento mdico o aquellos en los que en los
que se plantea una revascularizacon quirrgica o percutnea.
-Pacientes con enfermedad coronaria que muestran una evolucin clnica desfavorable.
-Pacientes que han sido sometidos a coronariografa, para identificar isquemia sobre una lesin que
estn en el lmite de la significacin.
-Valoracin de la capacidad funcional en pacientes con enfermedad coronaria.
-Estratificacin de riesgo previa a ciruga mayor no cardaca.
Tabla IV. Contraindicaciones para realizacin de la prueba de esfuerzo.
Absolutas Relativas
Infarto de miocardio reciente (menos de 3 das) Estenosis valvular artica moderada
Angina inestable no estabilizada con Hipertensin arterial severa
tratamiento mdico (TAS>200 y/o TAD>110 mmHg)
Arritmias cardacas que causen deterioro Alteraciones electrolticas
hemodinmico no controladas. Bloqueo auriculoventricular de segundo o
Estenosis artica severa sintomtica tercer grado
Embolia pulmonar Miocardiopata hipertrfica u otras formas de
Pericarditis o miocarditis aguda obstruccin del tracto de salida del
Insuficiencia cardaca no controlada ventrculo izquierdo
Diseccin artica
Incapacidad fsica o psquica para realizar la prueba
Tabla V. Criterios de alto riesgo de la ergometra.
1. Sntomas limitantes (angina o disnea) a cargas bajas (estadio I del protocolo de Bruce).
Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce o capacidad igual o menor a
6,5 METs en otros protocolos
2. Frecuencia cardaca inferior a 100 lpm al comienzo de los sntomas limitantes (en ausencia de
tratamiento bradicardizante)
3. Parmetros en relacin con el ST:
Comienzo del descenso a una FC menor a 100 lpm 4-5 METs
Magnitud del descenso superior a 2 mm
Descenso difuso del ST (en ms de 5 derivaciones)
Duracin del descenso ms de 6 min en la recuperacin
Elevacin del segmento ST (excepto aVR o derivaciones con Q de necrosis)
4. Inversin de la onda U
5. Desarrollo de taquicardia ventricular
6. Descenso de la TAs ms de 10 mmHg o respuesta plana (menor o igual a 130 mmHg) que se
mantiene a pesar del incremento de la intensidad del ejercicio, acompaada de sntomas de bajo
gasto y aumento de la TA en la recuperacin inmediata
Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica 249
Tabla VI. Limitaciones de la prueba de esfuerzo convencional.
Falsos positivos Falsos negativos
ECG (alteraciones basales del ST, trastornos de Nivel insuficiente de esfuerzo (no alcanza
conduccin, preexcitacin) FC submxima, limitaciones motoras o
Cardiopatas (valvulopatas, prolapso mitral, vasculares)
miocardiopatas, hipertrofia ventricular, Personas entrenadas fsicamente
enfermedades pericrdicas) (si se realizan PE submximas)
Hipertensin arterial De origen coronario (enfermedad de un
Alteraciones electrolticas vaso, lesiones de poca significacin,
Alteraciones vasorreguladoras (hiperventilacin, circulacin colateral suficiente)
ortostatismo, ejercicio excesivo, ansiedad) Frmacos (nitratos, betabloqueantes)
estrgenos)
Frmacos (digital, diurticos, antidepresivos)
Otros: anemia, hipoxemia, pectum excavatum,
sexo femenino
2. Gammagrafa de perfusin miocrdica. Mediante la provocacin de isquemia, con
ejercicio o mediante la administracin de frmacos y tras la infusin por va intravenosa de is-
topos, que se incorporan al miocardiocito en una cantidad proporcional al flujo coronario, se
pueden analizar las alteraciones del flujo coronario. Tiene una sensibilidad del 90% y una espe-
cificidad del 80%. Si el paciente no puede realizar esfuerzo, se realizar una provocacin de
isquemia farmacolgica. Los frmacos ms empleados son la dobutamina (inotropo y crono-
tropo positivo) o bien adenosina o dipiridamol (que aumentan el flujo en las zonas irrigadas
por coronarias normales, por lo que estas zonas tendrn mayor captacin del istopo en rela-
cin con aquellas otras irrigadas por coronarias estenticas y con menor reserva coronaria
(efecto de robo coronario). Las imgenes se captan mediante una gammacmara (SPECT).
Las indicaciones son: 1) el diagnstico de isquemia y/o pronstico de la enfermedad coro-
naria cuando la ergometra convencional no es factible (incapacidad fsica o no valorable por
alteraciones basales en el ECG) o para el diagnstico si a pesar de una elevada sospecha clni-
ca la ergometra no es concluyente, 2) precisar la localizacin y extensin de la isquemia mio-
crdica, 3) evaluacin de viabilidad en pacientes con disfuncin ventricular que pudiera ser
reversible con revascularizacin, 4) identificacin de la arteria responsable de la isquemia con
vistas a revascularizacin percutnea o quirrgica, 5) pacientes con lesiones de severidad
angiogrfica dudosa para valorar su repercusin funcional o para identificar la lesin causan-
te de la isquemia en pacientes con coronariografa previa y enfermedad coronaria, 6) diagns-
tico de isquemia en pacientes sintomticos tras revascularizacin, 7) estratificacin de riesgo
previa a ciruga mayor no cardaca en pacientes con cardiopata isqumica conocida.
Se consideran isqumicos los defectos de perfusin en esfuerzo, total o parcialmente
reversibles en reposo. Defectos persistentes indican zonas de necrosis (no viable) o de isque-
mia muy intensa (viable). La valoracin de la viabilidad requiere reinyeccin o estudio tardo.
Si los defectos que eran persistentes mejoran, se consideran viables. Los segmentos con seve-
ros trastornos de la contractilidad y captacin normal, hipocaptacin leve o moderada en repo-
so y aquellos con engrosamiento sistlico con la adquisicin sincronizada del ECG se consi-
deran viables. Los vasodilatadores como el dipiridamol y la adenosina estn contraindicados
en caso de hiperreactividad bronquial o trastorno grave de la conduccin. La dobutamina
puede producir dolor torcico, arritmias ventriculares, cefalea, temblor, palpitaciones, HTA o
hipotensin y est contraindicada en la miocardiopata hipertrfica, arritmias ventriculares e
hipertensin arterial grave no controlada.
En pacientes con bloqueo de rama izquierda pueden observarse defectos de captacin sep-
tales en ausencia de enfermedad coronaria (falso positivo). En estos pacientes se prefieren test
farmacolgicos. En algunos enfermos con enfermedad de tres vasos severa e isquemia difusa
en todo el VI no se observan defectos, por comparacin entre segmentos (falso negativo). Estos
pacientes suelen tener positividad en la prueba de esfuerzo. Por atenuacin fotnica, la cara
250 Manual de diagnstico y teraputica mdica
inferior en los varones por el diafragma e hgado y la cara anterior en las mujeres por las
mamas, pueden presentar defectos de perfusin en las imgenes de esfuerzo que persisten en
reposo, con motilidad normal de las paredes (falsos positivos).
3. Ecocardiograma de estrs. Demuestra alteraciones de la contractilidad segmenta-
ria originadas por isquemia provocada por ejercicio o administracin de frmacos. Tambin
es til para valorar viabilidad. La induccin de estrs puede ser mediante ejercicio o farma-
colgica (empleando dobutamina o dipiridamol iv a dosis progresivas). Simultneamente se
evala la motilidad de los tres territorios coronarios y sus diferentes segmentos. La sensibi-
lidad y especificidad globales rondan el 85%. Las indicaciones son similares a las pruebas
isotpicas. Se recomienda emplear la tcnica en la que se cuente con mayor experiencia en
el centro de trabajo. La ecocardiografa de estrs aporta informacin adicional a la del estu-
dio isotpico derivada del propio estudio ecocardiogrfico (funcin diastlica, flujos, seve-
ridad de lesiones valvulares).
Se considera respuesta isqumica la aparicin de alteraciones reversibles de la con-
tractilidad ventricular (hipo o aquinesia) que no estaban presentes o lo estaban en menor
grado basalmente. Para el estudio de viabilidad miocrdica se prefiere la dobutamina. La
respuesta bifsica (hipoquinesia que mejora a bajas dosis y vuelve a empeorar a dosis altas
o tras atropina) se relaciona con miocardio viable con isquemia residual importante. Las
contraindicaciones y efectos secundarios son similares a las indicados para la ergometra
convencional y las derivadas del empleo de dipiridamol y dobutamina. Dado que los beta-
bloqueantes antagonizan la accin de la dobutamina se han de suspender, sustituyndolos
por otros antianginosos si fuera necesario, antes de realizar la prueba.
4. Coronariografa. La angiografa coronaria es la prueba de referencia para el diag-
nstico de la enfermedad coronaria y un paso previo a las decisiones teraputicas de revas-
cularizacin. Sus complicaciones son escasas y pueden ser causadas por el contraste radio-
lgico: fenmenos de hipersensibilidad (que en general pueden controlarse con el empleo
previo de esteroides y/o antihistamnicos) y el deterioro de funcin renal, sobre todo en
pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal previa, pudiendo minimizarse el riesgo
de nefrotoxicidad con una adecuada hidratacin del paciente. Las complicaciones ms fre-
cuentes son las locales derivadas de la puncin arterial (hematomas, pseudoaneurismas).
Otras complicaciones graves que pueden aparecer son IAM, arritmias, accidente cerebro-
vascular o incluso muerte. Los procedimientos con intervencin coronaria (angioplastia,
stent) tienen una incidencia de complicaciones ms alta, dado que son estudios ms largos,
laboriosos y complejos.
Se considera que una lesin es significativa, cuando la estenosis luminal que ocasiona
es igual o superior al 70% y en el caso del tronco comn izquierdo, cuando es igual o supe-
rior al 50%. Las lesiones se consideran severas si superan el 90% de estenosis (70% para el
tronco coronario izquierdo). Para clasificar el flujo post-estenosis se emplea la clasificacin
TIMI, que lo grada desde 0 (ausencia de flujo distal a la lesin) a 3 (flujo distal a la lesin
normal). El estudio en el laboratorio de cardiologa invasiva permite adems de la corona-
riografa diagnstica-teraputica la realizacin de otras pruebas que en ocasiones son nece-
sarias en la enfermedad coronaria como ventriculografa con contraste (que permite evaluar
la FE, contractilidad regional, presencia de aneurismas, insuficiencia mitral), medicin de
presiones intracavitarias, estudio con ecocardiografa intracoronaria (IVUS), clculo de la
reserva coronaria a travs de las lesiones con el empleo de la gua de presinetc.
V. MANEJO DE LAS PRINCIPALES ENTIDADES CLNICAS
A) Cardiopata isqumica crnica. En este apartado incluimos tanto a los pacientes que
presentan angina estable como primera manifestacin de enfermedad coronaria, como a aque-
llos cuyos sntomas se estabilizan o incluso desaparecen tras un sndrome coronario agudo o
un procedimiento de revascularizacin quirrgico o percutneo. Los objetivos del tratamiento
Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica 251
son, en primer lugar, la mejora del pronstico vital, mediante el enlentecimiento de la progre-
sin de la enfermedad arterioesclertica y la prevencin secundaria de eventos agudos y en
segundo, el control de la angina. El tratamiento comprende:
1. Control de factores de riesgo. a) Hipertensin arterial, se deben mantener cifras de
tensin arterial inferiores a 130/80 mmHg en pacientes coronarios. Los frmacos antihiperten-
sivos de eleccin son los beta bloqueantes; b) tabaquismo: el abandono del hbito tabquico
reduce el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria en un 50% en 1 ao, equiparndose
en 5-10 aos al de los no fumadores; c) diabetes mellitus: el control estricto de las cifras de
glucemia y de hemoglobina glicosilada reduce la progresin de la enfermedad y la tasa de
IAM; d) dislipemia: Las cifras de lpidos objetivo en la enfermedad coronaria son las siguien-
tes: LDL-colesterol < 100 mg/dl; HDL-colesterol > 35mg/dl; triglicridos < 200 mg/dl; e)
sedentarismo: el ejercicio fsico regular ha demostrado mejorar la tolerancia al esfuerzo, el
consumo de oxgeno y la calidad de vida en pacientes con enfermedad coronaria crnica.
Adems, ayuda al control del resto de factores de riesgo. Los programas de rehabilitacin car-
diaca mejoran el pronstico despus de un IAM; f) Obesidad: se debe mantener un IMC < 25
kg/m
2
.
2. Tratamiento farmacolgico
a) Antiagregantes. 1) AAS: Est indicada la administracin de entre 75 y 325 mg diarios
de cido acetil saliclico (Adiro
o Plavix
75 mg diarios). Es prc-
tica habitual sustituir el AAS por clopidogrel en pacientes con antecedentes de lcera gstrica
o duodenal. Est indicada la doble antiagregacin tras la implantacin de una endoprtesis
coronaria (stent). Se deben administrar AAS y clopidogrel en combinacin durante el mes pos-
terior al implante de un stent convencional y durante al menos seis meses tras la implantacin
de un stent farmacoactivo, para prevenir la trombosis subaguda del stent; c) Otros antiagre-
gantes: El resto de antiagregantes comercializados por va oral como el trifusal (Disgren
300
mg/8h) o el dipiridamol (Persantin 100 mg/8h) apenas se utilizan. Se suelen prescribir como
sustitutos del AAS o el clopidogrel en casos en que est indicada la doble antiagregacin y
exista alergia a alguno de estos dos frmacos.
b) Antianginosos: (Tabla VII) 1) Beta bloqueantes: El bloqueo competitivo de los
receptores beta adrenrgicos cardiacos (receptores beta-1) provoca una disminucin de la
frecuencia cardiaca y de la contractilidad, reduciendo con ello la demanda de oxgeno mio-
crdico. Aumenta tambin el flujo coronario por la prolongacin del tiempo diastlico. Los
bloqueadores beta son eficaces en el control de los sntomas, aumentando el umbral de angi-
na. Adems, han demostrado mejorar la supervivencia tanto en la angina estable como en
los supervivientes de un IAM. Por tanto, son los frmacos antianginosos de primera elec-
cin en la enfermedad coronaria y deben ser administrados a todos los pacientes salvo que
existan contrandicaciones (v. Tabla VIII). En pacientes con contraindicaciones relativas, se
prefiere el uso de bloqueadores beta-1 selectivos para evitar los efectos a nivel sistmico;
2) Antagonistas del calcio: todos ellos actan bloqueando los canales lentos de calcio.
Distinguimos dos grupos fundamentales, los antagonistas del calcio dihidropiridnicos
(nifedipino y amlodipino) y los no dihidropiridnicos (diltiazem y verapamil). Los dihidro-
piridnicos actan sobre el msculo liso vascular produciendo vasodilatacin sistmica y
coronaria. Por este mecanismo, pueden producir taquicardia refleja y no se recomienda su
uso en monoterapia, siendo un buen complemento al tratamiento con betabloqueantes si
252 Manual de diagnstico y teraputica mdica
estos ltimos no logran controlar los sntomas. Tienen escaso efecto inotrpico negativo.
Los frmacos no dihidropiridnicos, adems de vasodilatadores arteriales y coronarios, son
inotrpicos y cronotrpicos negativos, por lo que no deben utilizarse en pacientes con blo-
queo AV o disfuncin ventricular (FE<40%). Los antagonistas del calcio presentan una efi-
cacia similar a los bloqueadores beta en el control de los sntomas, sin embargo, no han
demostrado disminuir la mortalidad, ni en la angina estable ni en el tratamiento crnico tras
un infarto. Son de gran utilidad en pacientes con contraindicaciones para los betabloquean-
tes. Tambin han mostrado, en estudios recientes, su valor para el control de la hipertensin
arterial en pacientes coronarios. Son los frmacos de eleccin en la angina variante. Los
efectos secundarios ms frecuentes son la cefalea, rubor facial, taquicardia refleja (dihidro-
piridinas), hipotensin y edemas en miembros inferiores. 3) Nitratos: se trasforman en
xido ntrico en el interior de la clula muscular lisa, produciendo vasodilatacin venosa y
arterial. Su efecto antianginoso se debe a una reduccin de la precarga, que disminuye el
estrs parietal miocrdico y el gasto cardiaco y con ello la demanda de oxgeno, a una dis-
minucin de la postcarga, mejorando la perfusin subendocrdica por disminucin de la
presin telediastlica y a un discreto efecto vasodilatador coronario directo. Los nitratos son
muy eficaces en el tratamiento sintomtico de la angina, pero no han demostrado beneficio
pronstico. Pueden utilizarse va sublingual en el momento que aparezca la angina, o como
tratamiento de fondo va oral o transdrmica. En este ltimo caso, se debe optar regmenes
teraputicos que dejen 10-12 horas libres de frmacos, para evitar el fenmeno de toleran-
cia, que se produce por consumo de grupos sulfidrilo en la clula muscular lisa. Los princi-
pales efectos secundarios son la hipotensin, rubefaccin facial, y sobre todo la cefalea, que
suele responder a analgsicos habituales, pero que en ocasiones obliga a la retirada del fr-
maco. 4) Otros antianginosos: Se han desarrollado otros frmacos antianginosos, como el
nicorandilo, que aumenta la conductancia al potasio y es liberador de NO, o la trimetazidi-
na (Idaptan
10-40 mg/da),
atorvastatina (Zarator
, Prevencor
, Cardyl
,
Liplat
Sumial retard
Coropres
Comp. 10-40 mg
Comp. 160 mg
Comp. 25 mg
40-120 mg/8 h
160 mg/12-24 h
25-50 mg/12 h
Selectivos
Atenolol
Metoprolol
Bisoprolol
Tenormin
Lopresor
Emconcor
Euradal
Comp. 50 y 100 mg
Comp. 100 mg
Comp. 2,5; 5 y 10 mg
Comp. 5-10 mg
50-100 mg/12-24 h
50-100 mg/8-12 h
5-10 mg/24 h
Nitratos
Nitroglicerina
sublingual
Vernies
Solinitrina
Trinispray
Cafinitrina
Comp 0,4 mg
Comp 0,8 mg
Spray 400 mcg/puls
Gragea 1 mg
1 comp s.l o spray s.l.
al notar la angina. Se
puede repetir la dosis
en 5 minutos si no
cede la clnica.
Nitroglicerina tpica Cordiplast
, Diafusor
,
Minitran
, NitroDur
,
Nitroderm
,
Nitroplast
,
Trinipatch
Parches transdmicos
de 5, 10, 15 mg
1 parche durante 12
horas
5-mononitrato de
isosorbide
Uniket
Coronur
Uniket retard
Coronur retard
Comp. 20-40 mg
Comp. 50 mg
Comp. 40 mg
20-40 mg 2 veces al
da (desayuno y
merienda)
1 comp/24 h
Antagonistas del calcio
Dihidropiridinas
Nifedipino
Amlodipino
Adalat
Adalat retard
Adalat Oros
Norvas
Astudal
Caps. 10 mg
Comp. 20 mg
Comp 30 y 60 mg
Comp 5 y 10 mg
Comp 5-10 mg
10-20 mg/8 h
20-60 mg/12 h
30-120 mg/24 h
5-10 mg/12-24h
5-10 mg/12-24 h
No dihidropiridinas
Diltiazem
Verapamil
Masdil
Lacerol
Dinisor
Angiodrox
Carreldon
Unimasdil
Manidon
Manidon retard
Manidon HTA
Comp 60 mg
Retard 120, 180 y 240 mg
Comp 200 mg
Comp 80 mg
Comp 120 y 180 mg
Comp 240 mg
60-120 mg/8 h
120-240 mg/24 h
1 comp/24 horas
80 mg/8-12 h
120-180 mg/8-12 h
240-mg/12-24 h
3. Revascularizacin miocrdica. En pacientes con angina no controlable con trata-
miento mdico o en aquellos con criterios de alto riesgo (disfuncin sistlica de ventrculo
izquierdo, arritmias ventriculares o datos de mal pronstico en las pruebas no invasivas) se
debe realizar una coronariografa y valorar la terapia de revascularizacin ms adecuada. La
revascularizacin miocrdica ha demostrado mejorar la supervivencia con respecto al trata-
miento mdico en pacientes con estenosis significativa del tronco coronario izquierdo, enfer-
medad de tres vasos y enfermedad de dos vasos si uno de ellos es la descendente anterior pro-
ximal. El beneficio pronstico de la revascularizacin es mayor cuando hay disfuncin ventri-
cular. En el resto de los casos (enfermedad de dos vasos sin afectacin de la DAproximal y en
la enfermedad de un vaso) la revascularizacin no disminuye la mortalidad, aunque es muy efi-
caz en el alivio de la angina y la reduccin de la isquemia. Existen dos alternativas, la ciruga
con by-pass aorto-coronario y el intervencionismo coronario percutneo (ICP). La principal
limitacin del ICP ha sido la reestenosis. Se produce entre los 2 y 6 meses posteriores al pro-
cedimiento, siendo excepcional su aparicin de forma ms tarda. Tras una angioplastia simple
con baln, haba una tasa de reestenosis del 30-40%. La utilizacin sistemtica de endoprte-
sis coronarias (stents) redujo esta tasa a cifras entre el 15 y el 25%. En los ltimos aos, se han
desarrollado stents que tienen recubierta su estructura metlica por frmacos antiproliferativos.
Estos frmacos actan a nivel local en la pared de la arteria donde se implanta el stent y dis-
minuyen la hiperplasia intimal, principal causa de la reestenosis. Han demostrado reducir de
forma significativa la reestenosis angiogrfica en los seis primeros meses despus del trata-
miento con respecto a los stents convencionales. Las tasas de reestenosis varan entre el 0 y el
7% segn los estudios, dependiendo de la localizacin y del tamao de las arterias tratatadas.
La diabetes mellitus es el principal factor de riesgo para la reestenosis, tanto en los stents con-
vencionales como en los farmacoactivos.
Enfermedad coronaria e isquemia miocrdica 255
Efectos adversos Contraindicaciones
Cardiovasculares
Bradicardia y bloqueo AV
Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca
descompensada
Desencadenamiento del fenmeno de Raynaud
o del vasoespasmo coronario
Empeoramiento de sntomas de enfermedad
arterial perifrica
Metablicos
Enmascaramiento de los sntomas de la
hipoglucemia
Pulmonares
Broncoespasmo
SNC
Fatiga
Cefalea
Insomnio, sueos intensos
Depresin
Disfuncin sexual
Impotencia
Disminucin de la libido
Absolutas
Asma y EPOC con reactividad bronquial
Hipotensin sintomtica
Bradicardia sinusal (FC<50 lpm)
Bloqueo AV de 1
er
grado con PR>240 mseg
Bloqueo AV de 2 y 3
er
grado
Insuficiencia cardaca descompensada severa
Relativas (los beneficios de la terapia pueden
sobrepasar los riesgos de los efectos adversos)
EPOC sin reactividad bronquial.
Vasculopata perifrica
Diabetes mellitus
Tabla VIII. Efectos adversos y contraindicaciones de los betabloqueantes.
Se debe mantener doble antiagregacin con AAS y clopidogrel en todo paciente al que
se la ha implantado un stent, para prevenir la trombosis subaguda del stent, complicacin
infrecuente aunque grave, con un porcentaje no despreciable de mortalidad, que cursa con
dolor torcico y cambios electrocardiogrficos localizados en el rea irrigada por la arteria
tratada. Hay riesgo de trombosis subaguda desde el implante del disposistivo hasta que se
completa la epitelizacin del mismo, proceso que dura un mes en el caso de los stents con-
vencionales. Los stents farmacoactivos retrasan este proceso, por lo que se puede producir
una trombosis subaguda en una fase ms tarda.
Numerosos estudios han comparado la ciruga coronaria con la implantacin de stent
convencional en pacientes con enfermedad coronaria multivaso. La mortalidad al ao y los
5 aos es similar con las dos opciones teraputicas, siendo significativamente mayor la
necesidad de reintervencin sobre el vaso tratado en el grupo tratado con stent. En estudios
recientes se han comparado los resultados del grupo quirrgico con los de un grupo de
pacientes tratados con stents farmacoactivos, no encontrando diferencias significativas en
mortalidad, IAM, ni en la necesidad de revascularizacin. En todo caso, la decisin entre
una y otra opcin teraputica debe realizarse de manera individualizada en cada paciente,
teniendo en cuenta numerosos factores, como la anatoma coronaria, el riesgo quirrgico
por patologa asociada, la probabilidad de reestenosis (DM, vasos pequeos, etc), o el ries-
go de nefropata por contraste asociada al ICP.
4. Terapias alternativas. Se reservan para pacientes con angina refractaria al trata-
miento mdico y que tienen enfermedad coronaria no revascularizable. Las que han demos-
trado eficacia en la mejora de los sntomas son la revascularizacin transmiocrdica qui-
rrgica o con lser, la contrapulsacin externa y la estimulacin espinal.
B) Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST. En el SCA sin elevacin del ST
(SCASEST), la obstruccin de la luz arterial por el trombo no es completa, quedando el
flujo distal a la obstruccin disminuido, pero no ausente. En este grupo de pacientes, el
objetivo teraputico es la estabilizacin de la placa complicada. El enfoque teraputico del
SCASEST se basa en dos ideas: La estratificacin del riesgo del paciente y la aplicacin de
una estrategia teraputica diferente a cada paciente segn su estratificacin
1. Estratificacin del riesgo. (Tabla IX) El SCASEST es una entidad con una fisio-
patologa comn, que sin embargo abarca un amplio abanico de formas clnicas, con gru-
pos de gravedad diferente segn el riesgo de evolucin a infarto o muerte. De este modo,
el tratamiento (intervenciones farmacolgicas y/o mecnicas y programa de cuidados) no
debe ser igual para todos los pacientes con SCASEST, sino el ms adecuado en funcin del
riesgo del paciente. Se puede estratificar a los pacientes con SCASEST en tres grupos
segn el riesgo de evolucin a infarto de miocardio o muerte: alto riesgo, bajo riesgo y ries-
go intermedio.
2. Estrategia teraputica. Al tratamiento clsico con aspirina, heparina no fracciona-
da y antianginosos (betabloqueantes y nitratos) se han asociado las heparinas de bajo peso
molecular y el clopidogrel y ms recientemente los inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa
y el intervencionismo coronario percutneo precoz (coronariografa y revascularizacin
percutnea en las primeras horas). La administracin de los inhibidores de la Gp IIb/IIIa y
el intervencionismo coronario percutneo (ICP) precoz constituyen una estrategia ms
agresiva, siendo los pacientes de alto riesgo los que claramente se benefician de ella, mien-
tras que en los pacientes de bajo riesgo, su uso es escasamente beneficioso y con posibles
complicaciones.
a) Medidas generales. Son similares a las expuestas ms adelante en el SCACEST
(reposo en cama, monitorizacin electrocardiogrfica continua, AAS y alivio del dolor).
Los pacientes de alto riesgo deben ser ingresados en la Unidad Coronaria
b) Tratamiento farmacolgico. En todos los pacientes con SCASEST, independien-
temente del riesgo: AAS, estatina y antianginosos (betabloqueantes y nitratos); 1)
256 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Clopidogrel: Su administracin, con dosis de carga de 300 mg el primer dia y luego 75
mg/dia, est indicada en todos los pacientes con SCASEST. Tras la fase aguda del SCASEST
es recomendable la doble antiagregacin con clopidogrel y AAS durante 9-12 meses; 2)
Inhibidores de glucoproteina IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofibn). Son los antiagre-
gantes ms potentes, ya que bloquean directamente el receptor plaquetario de fibringeno.
En los SCASEST de alto riesgo, si se va a realizar ICP en las primeras 6 horas, se debe admi-
nistrar abciximab o eptifibatide inmediatamente antes del procedimiento. Cuando el ICP se
realice transcurridas 6 horas o ms, se debe administrar eptifibatide o tirofibn. En los SCA-
SEST de riego intermedio o bajo a los que finalmente se realiza ICP se debe administrar
abciximab o eptifibatide en el laboratorio de hemodinmica, antes del procedimiento de
revascularizacin, segn los hallazgos de la coronariografa (lesiones complejas, trombo); 3)
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Todo paciente con SCASEST debe ser anticoa-
gulado. La enoxaparina (clexane
Humano
recombinante
++ Infusin iv 15 mg en bolo.
0,75 mg/kg en 30
min
0,5 mg/kg en
60min
No
reteplasa
(rt-pa)
rapilysin
Humano
recombinante.
Deleccin
mutante
+ Doble bolo iv 10 unidades+10
unidades 2 bolos
separados de 30
min
No
tenecteplasa
(tnk)
metalyse
Humano
recombinante.
Triple
sustitucin
+++ Bolo nico iv 30 mg si <60kg
35 mg si 60-69 kg
40 mg si 70-79 kg
45 mg si 80-89 kg
50 mg si >90 kg
No
Tabla X. Caractersticas de los principales frmacos fibrinolticos.
b) Angioplastia primaria. Consiste en la realizacin de una coronariografa urgente con
el fin de identificar la arteria responsable del cuadro y restaurar el flujo de la misma de mane-
ra mecnica. Se ha demostrado que los pacientes sometidos a ACTP primaria presentan menor
mortalidad al mes y a los seis meses, menor tasa de reinfarto, menor isquemia residual y menor
tasa de accidentes vasculares cerebrales que los pacientes fibrinolisados. El beneficio se mul-
tiplica en pacientes de alto riesgo, como los diabticos o los que cursan con insuficiencia car-
diaca. nicamente en los pacientes que se presentan muy precozmente (<3 horas desde el ini-
cio de los sntomas) los resultados son similares con las dos estrategias. Por estos motivos, la
ACTP primaria es la estrategia de reperfusin preferida, siempre que se pueda realizar en los
primeros 90 minutos desde el primer contacto mdico. La ausencia de estas condiciones en
muchos centros y mbitos geogrficos, en la actualidad, impide su universalizacin.
c) Angioplastia facilitada. Se denomina angioplastia facilitada a la estrategia de reper-
fusin en la que, tras un tratamiento de reperfusin farmacolgico (con dosis plena de fibrino-
lticos o dosis media de fibrinolticos asociada a inhibidores de la glucoprotena IIb-IIIa) se
procede sistemticamente a la realizacin de una angioplastia en las primeras 24 horas. Es una
alternativa vlida en centros sin laboratorio de hemodinmica o en aquellos en que el mismo
no est disponible las 24 horas del da.
d) Angioplastia de rescate. La angioplastia de rescate es aquella que se realiza tras el
fracaso del tratamiento de reperfusin farmacolgico. Los criterios de respuesta ms habitua-
les, que nos indicaran que se ha restaurado un TIMI 3 en la arteria responsable del infarto, son
la normalizacin del segmento ST, la desaparicin del dolor y la aparicin de arritmias de
reperfusin. Los pacientes que no presenten estos criterios de respuesta en los primeros 60-90
minutos del inicio del tratamiento fibrinoltico, deberan ser sometidos a una angioplastia de
rescate, ya que sta es superior a la refibrinolisis o al tratamiento conservador.
3. Tratamiento mdico
a) Antiagregacin. El AAS produce una reduccin del 25% en la tasa combinada de
muerte, reinfarto y accidente cerebrovascular en los pacientes con IAM. Es conocido desde
hace tiempo que los efectos beneficiosos del tratamiento fibrinoltico mejoran con la asocia-
260 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Absolutas Relativas
Accidente cerebrovascular hemorrgico
previo (en cualquier momento de la vida del
paciente)
Lesin vascular estructural cerebral (p.ej.
malformacin arteriovenosa)
Neoplasia intracraneal maligna (primaria o
metastsica)
Accidente cerebrovascular isqumico en los
3 meses previos (salvo ACV isqumico
agudo en las tres primeras horas)
Sospecha de diseccin artica
Sangrado activo o trastorno hemorrgico
conocido
Traumatismo craneal o facial significativo en
las 3 semanas previas
Historia de hipertensin arterial severa mal
controlada
Hipertensin arterial severa en el momento
de iniciar el tratamiento (TA sistlica >180
mmHg o TA diastlica >110 mmHg)
Accidente cerebrovascular isqumico hace
ms de 3 meses, demencia o cualquier
enfermedad intracraneal no includa en las
contrandicaciones absolutas
Reanimacin cardiopulmonar traumtica o
prolongada (>10 minutos)
Ciruga mayor en las 3 semanas previas.
Sangrado interno reciente (24 semanas)
Punciones arteriales no compresibles
Para estreptoquinasa o anistreplasa:
exposicin previa al frmaco o alergia
conocida al mismo
Embarazo
lcera pptica activa
Tratamiento con anticoagulantes orales
Tabla XI. Contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico.
cin de aspirina. El clopidogrel se debe utilizar como sustituto del AAS en pacientes con alergia
o contrandicaciones del mismo. El abciximab (Reopro
, si TA
menor de 100 mm de Hg) o fentanilo (Fentanest
(5-100 ml/h para 60-70 Kg) y ajustar segn respuesta. Toxicidad por
tiocianatos a partir de las 48 h. Administrar vitamina B12.
ENALAPRIL 1.25-5 mg/6h en infusin lenta cada bolo (ampollas de 1 mg)
Renitec
200 y 400 g,
y Novopulm Novolize
, Pulmictn
, Ribujet
), 2. beclometa-
sona en aerosol (Becloforte
250 g y 50 g, Becloasma
250 g y Becotide
50 g), y 3. flu-
ticasona (Flixotide
, Flusonal
, Inalacor
, Trialona
y Buto-Asma
y Neblik
); y el salmeterol de 25 g en aerosol
y de 50 g en polvo seco sistema accuhaler ( Beglan
, Inaspir
, Serevent
, Plusvent
, Inalado
, Anasma
).
Son tan efectivas como darlos por separado y mejoran el cumplimiento, aunque pueden suponer
una limitacin al no poder aumentar la dosis de corticoides de manera individualizada.
Los beta-2 agonistas de larga duracin pueden tambin usarse para prevenir el broncoespas-
mo inducido por el ejercicio y pueden producir una proteccin a ms largo plazo que los beta-2
agonistas de rescate. El formoterol y el salmeterol producen una broncodilatacin similar pero tie-
nen una farmacocintica distinta. El formoterol es ms rpido pero el salmeterol es un poco ms
potente.
5. Beta agonistas orales. Se encuentran en desuso salvo en nios pequeos y ancianos, ya
que son menos eficaces que los inhalados. Estn comercializados el salbutamol (Ventoln
) en com-
primidos (2 y 4 mg) y en jarabe 2 mg/5ml; la terbutalina (Terbasmn
, Aeronix
, Cetimil
,
Tilad
, Nebulcrom
, Frenal
),
con dosis cada 6, 8 12 horas segn la clnica.
8. Teofilinas. Hoy en da, son de tercera lnea siendo utilizados slo como coadyuvantes.
Tienen una vida media muy larga, lo que permite el control de sntomas nocturnos. En otros pases,
se recomiendan al inicio del tratamiento para controlar el asma, sobretodo los sntomas nocturnos
ya que son muy baratos. A altas dosis (10mg/kg peso/da) pueden presentar importantes efectos
secundarios que van desde nuseas y vmitos al inicio, a la intoxicacin grave por teofilinas que
puede producir la muerte. Los efectos cardiopulmonares incluyen taquicardia, arritmias y ocasio-
nalmente estimulacin del centro respiratorio.
372 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Es imprescindible monitorizar los niveles sricos. Hay variaciones individuales, pero general-
mente se suelen mantener niveles sricos entre 5-15 microgr/ml. Generalmente no se producen
efectos txicos severos a concentraciones sricas de 15 microgr/ml. Se comercializa como libera-
cin retardada en dosis de 100, 175, 200, 300 y 375 mg (Theodur
, Vent-Retard
, Theolair
) admi-
nistrado cada 12 horas, e incluso de liberacin sostenida con una sola dosis al da (Vent-Retard
de
600 mg).
9. Anticolinrgicos. Existen dudas sobre el efecto broncodilatador que aportan a los beta-2
agonistas en la crisis aguda, siendo utilizados principalmente en pacientes con obstruccin no
reversible como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En el asma slo se debe utilizar
cuando los efectos secundarios de los beta-2 agonistas constituyan un serio problema para el
paciente. Tambin son tiles para bloquear el broncoespasmo reflejo por irritantes o reflujo gas-
troesofgico. Est comercializado el bromuro de ipratropio en aerosol de 0.02 mg (Atrovent
) y
el bromuro de tiotropio inhalado en polvo seco con el dispositivo de HandiHaler (Spiriva
)
24mcg/24h.
10. Otros tratamientos. Anti-IgE (Omalizumab, Xolair
): administracin subcutnea.
Permite reducir tanto los corticoides orales como los inhalados y mejora el control del asma. La
principal indicacin actual es en pacientes con asma moderada-grave con un componente alrgi-
co. Este tratamiento est limitado por el alto coste
11. Inmunoterapia. Consiste en la administracin a dosis crecientes de un alergeno para
disminuir la sensibilidad a ste. Mltiples estudios han demostrado su eficacia, con reduccin de
los sntomas, la necesidad de medicacin y la hiperreactividad bronquial especfica e inespecfi-
ca. La indicacin y composicin de la inmunoterapia especfica debe ser valorada por los espe-
cialistas en alergologa, y administrada por mdicos con experiencia en el tratamiento de la ana-
filaxia en centros adecuados.
D) Tratamiento del asma en funcin de la gravedad del paciente. El tratamiento para el
asma pretende prevenir y mejorar los sntomas y la obstruccin al flujo areo, incluyendo fr-
macos controladores (tratamiento de mantenimiento) y de rescate. Se presentan en distintas vas
de administracin (inhalada, oral o parenteral), pero est claro que las mayores ventajas se obtie-
nen con la administracin inhalada del frmaco, de forma que llegue directamente a la va area.
Es preciso comprobar la tcnica inhalatoria y el cumplimiento teraputico antes de modificar el
tratamiento.
Deberamos elegir el tratamiento ms adecuado en base a la severidad del paciente (Tabla
I), la disponibilidad de frmacos, las condiciones del sistema sanitario y las dems circunstancias
individuales del paciente. (Tabla IV)
1. Asma intermitente. No se recomienda medicacin a diario, slo durante las exacerba-
ciones y dependiendo de la gravedad de las mismas. Los beta-2 agonistas de rescate se usan para
aliviar los sntomas agudos. Si la crisis es ms grave, debera tratarse como un asma moderada
persistente. El asma inducida por ejercicio slo precisa tratamiento profilctico previamente al
ejercicio con beta-2 adrenrgicos de accin corta o antileucotrienos. Si precisara los beta-2 ago-
nistas de rescate ms de dos veces a la semana durante tres meses consecutivos, debera consi-
derarse como asma moderada persistente.
2. Asma leve persistente. Requieren medicacin a diario para controlar los sntomas del
asma. Se recomienda el tratamiento con glucocorticoides inhalados a dosis entre 200 y 600
g/da de budesonida o equivalente (Tabla III). Otras opciones existentes son los derivados de
cromonas, antileucotrienos o en algn caso teofilinas. Se debe considerar el beneficio de un anti-
leucotrienos en pacientes con predominio de sntomas en relacin con el ejercicio. Los beta-2
agonistas de accin corta son el tratamiento de rescate a demanda que se aade al tratamiento
antiinflamatorio de base, su uso ms de 4 veces al da indica mal control de la enfermedad, por
lo que habra considerar que el paciente presenta un asma de mayor gravedad y tratarlo como tal.
3. Asma moderada persistente. Se prefiere un tratamiento continuado con una combina-
cin de corticoides inhalados (de 600 a 1000 g/da de budesonida o equivalente) y un beta-2
Asma 373
agonista de larga duracin (salmeterol, formoterol) dos veces al da. Tambin se dipone de las
teofilinas de accin retardada y los antileucotrienos. Otra alternativa son los corticoides inhalados
a dosis altas, aunque esta posibilidad se usa menos debido a los efectos secundarios de los este-
roides a altas dosis. Como siempre los pacientes deben tener los beta-2 agonistas de accin corta
como tratamiento de rescate a demanda con una frecuencia de uso mxima de 3-4 veces al da.
4. Asma grave persistente. El principal tratamiento incluye altas dosis de corticoides inha-
lados (>de 1000 g/da de budesonida o equivalente) junto con un beta-2 agonista de larga dura-
cin inhalado (salmeterol, formoterol) dos veces al da. Como alternativa a stos ltimos se pue-
den utilizar las teofilinas de liberacin retardada, incluso se pueden aadir a la combinacin ini-
cial. Como ltima opcin, y en casos seleccionados de asma grave refractario al tratamiento
pueden aadirse glucocorticoides orales en dosis nica matinal y en la menor cantidad posible, ya
sea en ciclos cortos durante periodos de exacerbacin o de forma continuada.
Una vez que hemos alcanzado el control del asma hay que mantener el tratamiento durante
3 meses y luego ir disminuyndolo gradualmente hasta conseguir el control de la enfermedad con
el mnimo tratamiento necesario.
Tabla IV. Algoritmo teraputico (GINA 2005).
Nivel de severidad Mantenimiento diario Alternativas
Intermitente -No requiere
Leve persistente -Corticoides inhalados a dosis baja -teofilinas retardadas o
-cromonas o
-antagonistas de los leucotrienos
Moderado persistente -Corticoides inhalados a dosis baja -corticoides inhalados a dosis
o media ms un agonista beta2 de media ms teofilina retardada
larga duracin inhalado -corticoides inhalados a dosis
media ms beta-2 agonistas
de larga duracin v.o.,
-altas dosis de corticoides inhala
dos
-corticoides inhadalos a dosis
media ms antagonistas de los
leucotrienos.
Grave persistente - Esteroides inhalados a dosis
altas ms
- agonistas beta2 adrenrgicos
de larga duracin inhalados ms
- uno o ms de los siguientes ,
si es necesario:
-teofilinas retardadas
-antagonistas de los leucotrienos
-agonistas beta2 orales
-corticosteroides orales
V. MANEJO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA
Los objetivos deben ser: aliviar la sintomatologa del paciente, mejorar la funcin bronco-
pulmonar lo ms rpido posible y ayudar al paciente a conocer y manejar su enfermedad para evi-
tar recadas. La gravedad de la exacerbacin determina el tratamiento a utilizar, y sta viene deter-
minada por los antecedentes de gravedad del paciente, si la crisis ha progresado con rapidez, y la
respuesta inicial al tratamiento.
A) Tratamiento domiciliario. El paciente debe ser enseado sobre el reconocimiento de sn-
tomas y signos de deterioro y el uso de la medicacin de rescate (broncodilatadores de accin
corta). Cualquier sintomatologa persistente de empeoramiento de la va area debe ser consulta-
374 Manual de diagnstico y teraputica mdica
do a un mdico, ya sea de forma ambulatoria o urgente. La monitorizacin del flujo espiratorio
mximo puede ser la primera medida para una deteccin precoz del empeoramiento del asma.
B) Manejo hospitalario.
1. Valoracin inicial. Lo ms importante es hacer una valoracin inicial de la gravedad de
la crisis (Tabla VII-VIII), que nos indicar la actitud a seguir en cada caso. El tratamiento debe ser
iniciado lo ms rpido posible, sin esperar a las pruebas complementarias en caso de ser solicita-
das. Se debe obtener una anamnesis esencial valorando factores desencadenantes, duracin y gra-
vedad subjetiva de la crisis, frmacos administrados y repuesta a stos, y gravedad de las crisis
previas. En la exploracin clnica hay que valorar el uso de la musculatura accesoria en la respi-
racin, dificultad en el mantenimiento del habla, ritmo de respiracin y pulso, ventilacin pulmo-
nar, y posibles complicaciones sobreaadidas (neumona, atelectasia, neumotrax o neumome-
diastino). Se deber realizar una valoracin de la funcin pulmonar con la medicin del flujo espi-
ratorio mximo (PEF) mediante el peak-flow meter (su valor se correlaciona con el FEV1). Se
realizar su medicin como primera medida al llegar a Urgencias, se monitorizar cada hora para
valorar la respuesta al tratamiento. Pacientes con exacerbaciones graves tienen PEF inferior al
50% del predicho (por su sexo, edad, raza y peso) o al mejor valor personal. Las pruebas comple-
mentarias nunca deben retrasar el inicio del tratamiento y no deben pedirse de rutina. Segn la his-
toria clnica y la sintomatologa del paciente pueden estar indicados: a) hemograma: sospecha de
infeccin respiratoria aadida; b) radiografa de trax: sospecha de complicaciones sobreaadidas;
c) gasometra arterial: si PEF < 30% despus de iniciar el tratamiento, saturacin de oxgeno <
90% o signos de gravedad persistentes a pesar del tratamiento inicial.
2. Tratamiento. En la Tabla IX se describen los preparados y las dosis habituales de los fr-
macos ms utilizados. Una vez iniciado el tratamiento, cada 30-60 minutos, aproximadamente, se
debe realizar una reevaluacin de los sntomas y signos fsicos (frecuencia respiratoria y cardia-
ca), medicin de la funcin pulmonar (PEF), saturacin de oxgeno y/o gasometra arterial.
a) Oxigenoterapia. Se debe administrar a todos los pacientes de forma inmediata, a travs
de mascarilla Ventimask, con una FiO2 de al menos 0.28. El objetivo es alcanzar una saturacin
de oxgeno igual o mayor del 90%. Es especialmente importante cuando no se puede monitorizar
la saturacin arterial de oxgeno por pulsioximetra.
b) Beta-2-adrenrgicos. La va de eleccin para su administracin es la inhalatoria, preferi-
blemente mediante nebulizacin. Esta va de administracin est especialmente indicada en las cri-
sis graves o en aquellos pacientes que no pueden llevar a cabo una adecuada tcnica de inhalacin.
Se pueden administrar de forma repetida al menos tres veces en una hora. El uso de beta-2-adre-
nrgicos parenterales (subcutnea, intramuscular o intravenosa), debe reservarse para pacientes
con asma grave y nula o mala respuesta a los beta-2-inhalados. El riesgo de efectos colaterales
adversos por esta va es siempre mayor. Los beta-2-adrenrgicos de larga duracin no tienen indi-
cacin en el tratamiento de las crisis agudas del asma.
c) Adrenalina intramuscular. Potente efecto broncodilatador y rpido comienzo de accin,
aunque fugaz (menos de una hora). Se emplea en crisis moderadas o graves, sobre todo si existe
antecedente de anafilaxia. Las contraindicaciones formales de su uso son: hipertensin arterial
grave, frecuencia cardiaca mayor a 140 lpm, arritmias cardacas, hipertiroidismo, hipertrofia pros-
ttica y glaucoma de ngulo estrecho.
d) Corticoides parenterales. Se recomiendan en: 1. crisis moderada-grave; 2. los beta-2
inhalados fracasan en la primera hora; 3. la exacerbacin se produjo a pesar del uso regular pre-
vio de corticoides orales; 4. antecedentes de exacerbaciones que precisaron corticoides para su
control. Estn indicados por presentar una rpida mejora de los sntomas y de la funcin pulmo-
nar, disminuyendo la necesidad de hospitalizacin, y reduciendo el riesgo de recada despus de
una visita a Urgencias; aunque son necesarias aproximadamente 4 horas para producir sus efectos
teraputicos. La administracin oral es tan eficaz como la intravascular, aunque se recomienda esta
ltima siempre que sea posible por su mayor rapidez de accin. Se recomienda el uso de corticoi-
des de vida media intermedia como la prednisona o la metilprednisolona. Las dosis se deben admi-
nistrar de forma fraccionada, cada 612 horas, para obtener un efecto mximo y constante. Cuando
se inicia la mejora del paciente, se recomienda el paso a va oral. Una vez el paciente haya mejo-
rado (clnica y funcionalmente), la suspensin de los corticoides puede realizarse de forma brus-
ca si no se han mantenido ms de 4 das; en caso contrario, se deben reducir de forma progresiva.
Asma 375
376 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Caracterstica
Controlada
(Todo)
Parcialmente controlada
(alguno presente en
cualquier semana)
No
controlada
Sntomas diurnos
No
(2 veces menos/semana)
Ms de dos veces
en semana
Tres o ms caracte-
rsticas de parcial-
mente controlada
en cualquier
semana
Limitacin de Actividades No Alguna
Sntomas nocturnos/
despertares
No Alguno
Medicacin de
rescate
No
(2 veces menos/semana)
Ms de dos veces
en semana
Funcin Pulmonar
(PEF / FEV1)
Normal
< 80% del previsto del
mejor valor personal
Exacerbaciones No Una ms al ao
Una en cualquier
semana
Tabla V. Niveles de Asma- GINA 2006.
Tabla VI. Tratamiento del asma basado en el control. Gina-2006):
Para adultos, adolescentes y nios mayores de 5 aos
Nivel de control Accin de tratamiento
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Nivel 4 Nivel 5
Niveles de tratamiento Reducir Aumentar
EDUCACIN Y CONTROL AMBIENTAL
AGONISTAS BETA-DOS
DE ACCIN CORTADA
DEMANDA
AGONISTAS BETA DOS DE ACCIN CORTA A DEMANDA
Opciones
de control
Seleccionar uno Aadir uno o ms Aadir uno o ms
Glucocorticoesteroides
orales
(dosis ms baja)
Tratamiento
con Anti igE
Dosis media o alta de
OCEI ms agonistas
2 de accin prolongada
Modificador
de leucotrienos
Teofilina de liberacin
mantenida
Dosis baja de GCEI
ms agonistas
2 de accin
prolongada
Dosis baja de GCEI
*
Dosis baja de GCEI
ms teofilina de
liberacin mantenida
Modificador de
leucotrienos
**
Dosis media o
alta de GCEI
Dosis baja de GCEI
ms modificador
de leucotrienos
*
GCEI=glucocorticoesteroides inhalados
**
=antagonista del receptor o inhibidores de la sntesis
Seleccionar uno
Controlada
Parcialmente controlada
No controlada
Exacerbacin Tratar como agravamiento
Aumentar nivel hasta que se controle
Considerar el aumento de nivel
para lograr el control
Mantener y encontrar nivel
de control mnimo
R
e
d
u
c
i
r
A
u
m
e
n
t
a
r
e) Metilxantinas parenterales. Prcticamente en desuso debido al mnimo beneficio aadi-
do y el elevado riesgo de toxicidad. No aade efecto broncodilatador, pero estimula el centro res-
piratorio contribuyendo a prolongar el efecto de los beta-2-agonistas. Puede tener indicacin en
los pacientes con asma grave. Hay que monitorizar los niveles en sangre y ajustar la dosis.
f) Otros tratamientos. Los anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) asociados a los beta-2-
agonistas, pueden mejorar el efecto broncodilatador, particularmente en exacerbaciones graves.
Los antibiticos, slo estn indicados si hay signos que sugieran infeccin bacteriana.
3. Alta del Servicio de Urgencias. Los pacientes que han respondido bien al tratamiento
(PEF>70% del predicho o del mejor personal) pueden ser dados de alta, aunque se requiere una
observacin mnima de 60 minutos tras la ltima dosis de broncodilatadores, para asegurar la esta-
bilidad de la respuesta antes de volver a casa. Aquellos pacientes con poca respuesta (PEF <50%,
confusin, PCO2 >42 mmHg) o asma grave son subsidiarios de hospitalizacin. Si hay fracaso
respiratorio o inminente fracaso respiratorio, los pacientes deben ser valorados por una UCI.
Al alta se recomienda: 1. identificar y eliminar en lo posible el factor desencadenante de la
crisis; 2. informar al paciente que debe contactar con su especialista o mdico de atencin prima-
ria en las 24-48 horas siguientes al alta, para revisar el plan de terapia de mantenimiento y modi-
ficarlo si procede. Si se trata de una primera crisis, debe ser remitido al especialista de forma pre-
ferente. 3. prescribir un tratamiento de 3-5 das tras el alta, en la mayora de los casos, un ciclo de
corticoides orales (60-80 mg / da hasta que su VEMS/PEF alcance el 70% del correspondiente
para edad y peso o el mejor del paciente) ms un beta-2-agonista a demanda, adems de su trata-
miento habitual, con el objetivo de reducir el riesgo de recadas, aliviando la inflamacin de la va
area. 4. revisar la tcnica de uso de inhaladores y del peak flow meter del paciente, para monito-
rizar la terapia en domicilio; 5. revisar, y si es necesario, modificar el plan de accin del paciente
y sus familiares para tratar las agudizaciones, reconocer los signos de empeoramiento y buscar cui-
dados mdicos.
Tabla VII. Clasificacin de la severidad de una exacerbacin asmtica.
Parada
Leve Moderado Severa respiratoria
inminente
Disnea. Caminando. Hablando. En reposo.
Tolera decbito. Prefiere sentarse. Se sienta erguido.
Conversacin. Conversa. Frases. Palabras.
Nivel de alerta. Puede estar Generalmente Generalmente Aletargado
agitado. agitado. agitado. o confuso.
Frecuencia respiratoria. Aumentada. Aumentada. >30 rpm.
Tiraje. Poco frecuente. Frecuente. Generalmente. Movimiento
paradjico.
Sibilancias. Moderadas, suelen Intensas durante Intensas, Ausentes.
ser al final de toda la espiracin. inspiratorias
la espiracin. y espiratorias.
Frecuencia cardaca. < 100. 100-120. > 120. Bradicardia.
Pulso Ausente. Puede existir Frecuente Su ausencia
paradjico. 10-25 mmHg. > 25 mmHg. sugiere fatiga
de la
musculatura
respiratoria.
PEF > 80%. 50-80% < 50%. < 50%.
(en % del o responde
previsto). pasadas 2 horas.
PaO
2
. Normal. >60 mmHg. < 60 mmHg. Cianosis
Posible cianosis.
Y/o PCO
2
. <42 mmHg. <42 mmHg. >42 mmHg. Hipercapnia
Saturacin O
2
. >95% 91-95%. < 91%. < 91%.
PEF: Flujo expiratorio mximo, PaCO2: Presin arterial de CO2; Presin arterial de O2.
Asma 377
Tabla VIII. Factores de riesgo de muerte por asma.
Historia previa de exacerbaciones severas
Necesidad de ingresos previos en UCI o intubaciones previas
Dos o ms visitas a Urgencias por asma en el ao previo 1 visita/hospitalizacin en el ltimo mes
Uso actual de esteroides orales o retirada reciente de los mismos
Dificultad en la percepcin de la obstruccin al flujo areo o de su severidad
Adolescentes (mal cumplimiento teraputico)
Comorbilidad (enfermedad cardiovascular o pulmonar crnica)
Sensibilizacin alternaria
Consumo de drogas
Problemas psiquitricos severos
Tabla IX. Frmacos ms utilizados en las crisis agudas de asma.
Beta-2-adrenrgicos inhalados
Inhalador monodosis
Salbutamol (Ventolin
)
Terbutalina al 0.10% (Terbasmin
)
Dosis: 0.5-1 ml de solucin disueltos en 3-5 ml de suero salino cada 20-30 minutos o de forma
continua
Beta-2-adrenrgicos subcutneos
Salbutamol (Ventolin
). La protena C es un anta-
gonista de los factores de la coagulacin que tambin posee actividad antiinflamatoria inhi-
biendo el reclutamiento de los neutrfilos y la degranulacin de los mastocitos. Se ha demos-
trado eficaz en los casos con un ndice de gravedad APACHE II mayor de 24, fallo multiorg-
nico (al menos 2 rganos) o sndrome de distrs respiratorio inducido por la sepsis, siempre en
UCI. Se utiliza a dosis de 24 g/ kg/ hora en infusin durante 96 horas. Est contraindicada en
casos de hemorragia activa o alto riesgo de la misma (Tabla V).
Tabla V. Contraindicaciones para el uso de protena C recombinante humana activada.
Hemorragia interna activa.
Ictus hemorrgico en los tres meses previos.
Ciruga intracraneal o intraespinal o traumatismo craneal grave en los 2 meses previos.
Traumatismo con elevado riesgo de hemorragia grave.
Catter epidural.
Neoplasia intracraneal, malformacin arteriovenosa intracraneal, aneurisma cerebral o evidencia de
hernia cerebral.
Trombopenia < 30.000/l
Ciruga con anestesia general o espinal en las 12 horas previas o posibilidad de la misma durante
la infusin.
Condicin de hipercoagulabilidad conocida: dficit de protenas C, S, antitrombina III,
hiperhomocisteinemia, anticoagulante lpico, tromboembolismo sospechado o documentado en los
3 meses previos
Expectativa de vida <28 das.
Infeccin VIH con < 50 CD4/ mm
3
.
Transplante de mdula sea, pulmn, hgado, pncreas o intestino.
Insuficiencia renal crnica en dilisis o cirrosis heptica.
Uso de otros tratamientos antitrombticos: heparinas (a dosis mayores que las de uso profilctico),
acenocumarol, cido acetil-saliclico, trombolticos, antagonistas IIb/IIIa, antitrombina III.
BIBLIOGRAFA
Dellinger RP, Carlet Jm, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving Sepsis Campaign guideli-
nes for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32: 858- 73.
Hotchkiss R, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003; 348: 138- 50.
Annane D, Bellisant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 2005; 365(1): 63- 78.
Rivers E, Nguyen B, Bastad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E et al. Early- goal directed therapy
in the treatment of sever sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368- 77.
Annimo. Etiologa, exploraciones y tratamiento especfico de sndromes de causa infecciosa. En: Mensa J,
Gatell JM, Azanza JR, Domnguez- Gil A, Garca JE, Jimnez MT, Prats G, editores. Gua de Teraputica
Antimicrobiana. Ed. Masson. Barcelona, 2005; p 281- 420.
Munford R. Septicemia grave y choque sptico. En Harrison; Kasper E, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo
D, Jameson J, editors. Principios de Medicina Interna. Ed McGraw- Hill Interamericana. Mexico DF, 2006; p.
1773- 1780.
Annane D, Bellisant E, Bollaert P, Briegl J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock:
a systematic review and meta- analysis. BMJ 2004; 329; 480- 89.
Bacteriemia y sepsis 399
La endocarditis infecciosa (EI) es una infeccin microbiana endovascular que afecta a
estructuras intracardiacas en contacto con la sangre, y que incluye la infeccin de los grandes
vasos intratorcicos y cuerpos extraos intracardiacos. La proliferacin bacteriana, con la sub-
siguiente formacin de verrugas, se produce tpicamente sobre acumulaciones previas de pla-
quetas y fibrina que asientan sobre zonas daadas del endotelio, pero en ocasiones bacterias
muy agresivas, como Staphylococcus aureus, pueden producir endocarditis sobre un endotelio
previamente sano.
I. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
A) Sobre vlvula nativa. Es ms frecuente la afectacin de la vlvula mitral que de la
artica. En el 80% de los casos se produce la EI sobre una lesin predisponente (reumtica o
congnita). Entre el 45 y el 65% de los casos se deben a diversas especies de estreptococos:
Streptococcus viridans, Streptococcus sanguis, Streptococcuss bovis, Streptococcuss mutans,
Streptococcuss mitis. La infeccin por Stretpococcus bovis se asocia con patologa colnica.
Staphylococcus aureus supone el 35% de los casos (cursa a menudo con complicaciones supu-
rativas locales (absceso del anillo valvular, pericarditis purulenta) o a distancia (ostetis, artri-
tis o abscesos en cerebro, riones o hgado en la EI izquierda y abscesos pulmonares en la EI
derecha). Los enterococos (fundamentalmente E. faecalis) suponen el 8% de los casos.
Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) es responsable del 6% de los casos. La incidencia
de EI por bacilos gramnegativos y hongos es baja.
B) Sobre vlvula protsica. Se distinguen dos subgrupos: precoz y tarda. En la EI pre-
coz la infeccin se adquiere en el momento de la ciruga, es decir, la prtesis se implanta con
el germen, independientemente del tiempo que transcurra hasta la aparicin de la clnica (nor-
malmente <2 meses, pero puede ser hasta 6-12 meses), siendo el agente ms frecuente
Staphylococcus epidermidis (32-47% de los casos), seguido de S. aureus (12-20%), estrepto-
cocos, bacilos gramnegativos y hongos. La EI tarda se produce independientemente de la ciru-
ga y los grmenes aislados son los mismos que en la EI sobre vlvula nativa.
C) EI en usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). La vlvula con ms frecuen-
cia afectada es la tricspide (>50%) y el germen ms frecuente es Staphylococcus aureus (58-
32
Endocarditis infecciosa
Antonio Lalueza Blanco, Miguel Yebra Yebra y
Virginia Melgar. Medicina Interna
Asesor: Rafael Sanjun. Unidad de Enfermedades Infecciosas
70% de los casos). Otros microorganismos que con escasa frecuencia producen EI pero que
son algo ms frecuentes en los UDVP son Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans.
D) EI nosocomial. Se considera aquella que sucede desde 72 horas hasta 6 meses des-
pus de un ingreso. Supone del 5 al 29% de las EI y la mortalidad oscila entre el 40 y el 56%.
Se asocia con catteres o procedimientos mdico-quirrgicos (un factor de riesgo importante
es la hemodilisis). Menos de un 50% de los pacientes tienen lesiones cardiacas predisponen-
tes. La ms frecuente es por Staphylococcus aureus con el 62% de los casos, seguido de ente-
rococos con el 15% y de S. epidermidis con el 13% de los casos.
E) EI con hemocultivos negativos. La causa ms frecuente es el tratamiento antibitico
previo. Si son negativos pero la sospecha clnica es alta debe avisarse al laboratorio de
Microbiologa ya que hay microorganismos que requieren un medio especial de cultivo o un
tiempo de incubacin ms prolongado como ocurre con los grmenes del grupo HACEK,
Propinebacterium sp., Neisseria sp., Brucella, Abiotrophia sp. Campylobacter sp. Se ha
demostrado la utilidad del estudio serolgico en la EI por Bartonella, Legionella, Chlamydia
(inmunofluorescencia) y Coxiella burnetti. El uso de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) de amplio espectro supone una mejora significativa en la capacidad para detectar orga-
nismos de cultivo difcil. (Tabla I).
Tabla I. EI secundaria a grmenes de difcil crecimiento y proceder diagnstico.
Tratamiento antibitico previo Suspender antibitico y tomar nuevos hemocultivos
(si la situacin clnica lo permite)
Especies de Abiotrophia (previamente Medios enriquecidos con piridoxal o L-cistena
conocidos como estreptococos
nutricionalmente deficientes)
Grupo HACEK Biologa molecular sobre vlvula
Haemophylus sp. Serologa
Actinobacillus sp.
Cardiobacterium sp.
Eikenella sp.
Kingella sp.
Brucella mellitensis Test serolgico (aglutinacin)
Legionella pneumophila Crece en agar BCYE
Inmunofluorescencia directa sobre las verrugas
Test serolgico
Coxiella burnetti (Fiebre Q) Incremento en los ttulos de IgG e IgA fase I
PCR en muestra quirrgica
Chlamydia psitacii Test serolgico (inmunofluorescencia)
Anticuerpos monoclonales con fluorescencia sobre
tejido
Tropheryma whipplei Visin al microscopio
PCR o cultivo en la vegetacin
Bartonella henselae y Bartonella Serologa (inmunofluorescencia)
quintana PCR en vegetacin
Hongos (Candida, Aspergillus) Cultivo en medios especiales
Serologa slo til para H. capsulatum y C.
neoformans.
402 Manual de diagnstico y teraputica mdica
II. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Anamnesis y exploracin fsica. Segn la localizacin de la lesin (cavidades
izquierdas o derechas), la naturaleza de la vlvula (nativa o protsica) y la agresividad del
microorganismo (S aureus u otro), la clnica ser variable.
El intervalo entre el procedimiento invasivo con alto riesgo de bacteriemia y el des-
arrollo de los sntomas es bastante corto, siendo menor de las 2 semanas en las producidas
por Streptococcus sp. La fiebre, que rara vez supera los 40C, es la manifestacin clnica
ms frecuente y en ocasiones la nica; aunque puede estar ausente en casos de insuficien-
cia cardiaca, insuficiencia renal, enfermedad terminal, ancianos o tratamiento antibitico y
con algunos microorganismos poco agresivos (Abiotrophia). La fiebre, sobre todo en la
endocarditis subaguda, se acompaa de otros sntomas inespecficos como anorexia, prdi-
da de peso, astenia intensa, y sudoracin nocturna (que pueden hacer confundir el cuadro
con un proceso neoplsico). La presencia de soplo cardaco, presente en el 85% de los
casos, es un dato muy inespecfico. Cuando se sospecha una EI es muy importante buscar
activamente signos perifricos mediados inmunolgicamente y por microembolias: pete-
quias cutneas o conjuntivales, hemorragias en astilla subungueales, manchas de
Janeway en palmas y plantas (suelen durar das y se asocian ms habitualmente a S.
aureus), manchas de Roth en la retina (generalmente cerca del disco ptico), ndulos de
Osler en los pulpejos de los dedos (en ocasiones al puncionarlos se puede cultivar el micro-
organismo responsable, son raras en las EI agudas y pueden verse tambin en el LES, endo-
carditis trombtica no bacteriana, anemia hemoltica y en la infeccin gonoccica), acro-
paquias, esplenomegalia. La EI por S. aureus puede producir la destruccin de las valvas o
de las cuerdas tendinosas, de modo que el paciente presenta de modo abrupto insuficiencia
cardiaca congestiva. Ante cualquier cuadro de fiebre de causa no aclarada en un paciente
con prtesis valvular se debe descartar siempre la EI. En los UDVP la lesin de la vlvula
tricuspdea produce escasas alteraciones hemodinmicas, predominando la clnica produci-
da por el embolismo pulmonar sptico mltiple (tos, expectoracin, dolor pleurtico,
hemoptisis y en la radiografa de trax mltiples ndulos pulmonares, algunos de ellos
cavitados).
B) Pruebas complementarias
1. Hemocultivos. Son imprescindibles para el diagnstico microbiolgico, aunque un
5-10% son estriles. Dado que las verrugas estn en ntimo contacto con la sangre circu-
lante, la bacteriemia es continua y el rendimiento de los hemocultivos no es mayor en los
picos febriles que fuera de stos. Recomendaciones:
a) Pacientes estables clnicamente y sin tratamiento antibitico previo: Antes de ins-
taurar cualquier tipo de tratamiento deben obtenerse 3 sets de hemocultivo en las primeras
24 horas de diferentes sitios de venopuncin (nunca de los catteres endovasculares por el
riesgo de contaminacin de las muestras) con al menos 1 hora de diferencia entre cada uno;
debiendo incubarse las muestras un mnimo de 5 das, con lo que hasta en el 95 % de los
casos sern positivos. Una vez identificado el germen, deber determinarse la CMI (con-
centracin mnima inhibitoria) del tratamiento ms adecuado. Posteriormente habr que
tomar hemocultivos diarios durante los 3-4 primeros das (tras un tratamiento adecuado
debern ser estriles en 5 das), semanalmente hasta el cumplimiento del tratamiento y una
o dos veces en las 8 semanas posteriores, si se considerara indicado, para garantizar la cura-
cin.
b) Pacientes estables clnicamente que han recibido ya tratamiento antibitico: suspender
el tratamiento antibitico al menos 24-48 horas y extraer hemocultivos, repitindolos nueva-
mente 24-48 horas despus. Si han recibido antibitico de forma prolongada, los cultivos pue-
den no ser positivos hasta pasados 6-7 das.
Endocarditis infecciosa 403
404 Manual de diagnstico y teraputica mdica
c) Pacientes clnicamente graves: se deben extraer tres hemocultivos en un espacio de
tiempo de 45 minutos y a continuacin iniciar tratamiento antibitico emprico (Fig. 2).
2. Datos de laboratorio. En las endocarditis subagudas, pueden aparecer alteraciones
inespecficas como anemia de trastornos crnicos, elevacin de protena C reactiva (PCR)
o velocidad de sedimentacin globular, leucocitosis moderada con desviacin izquierda o
trombopenia. Otras alteraciones que pueden aparecer son hipergammaglobulinemia, factor
reumatoide positivo, crioglobulinas o inmunocomplejos circulantes, insuficiencia renal,
hematuria o proteinuria. La PCR tiene ms valor que la VSG para monitorizar la respuesta
al tratamiento y detectar complicaciones.
3. Radiografa de trax. Se deben buscar datos de insuficiencia cardiaca congestiva
y dilatacin de cavidades secundarias a la valvulopata y, en el caso de los UDVP con sos-
pecha de EI de cavidades derechas, la presencia de embolismo sptico pulmonar (ndulos
mltiples con tendencia a la cavitacin).
4. Electrocardiograma. La EI como tal no suele producir alteraciones electrocardio-
grficas, aunque a veces aparecen alteraciones del complejo QRS y de la repolarizacin que
remedan la isquemia o necrosis miocrdica o la miopericarditis. Un dato que es muy espe-
cfico de absceso miocrdico es la aparicin de trastornos de la conduccin cardiaca, espe-
cialmente el bloqueo auriculoventricular. Se recomienda la realizacin de electrocardiogra-
ma diario, sobre todo si la afectacin es de la vlvula artica.
5. Ecocardiografa. Es una prueba fundamental para el diagnstico y manejo de los
pacientes con EI. Debe realizarse en todos los casos en que se sospeche EI y la realizacin
de ecocardiograma transtorcico (ETT) o transesofgico (ETE) depende del tipo de pacien-
te y la situacin clnica (Fig. 1). La sensibilidad del ETT es del 65%, mientras que la del
ETE es del 85-90%; siendo este ltimo especialmente apropiado para evaluar las vlvulas
protsicas, la vlvula tricspide y pulmonar y las prtesis en posicin mitral as como para
la deteccin precoz de complicaciones (absceso miocrdico, perforacin valvular, rotura de
cuerdas tendinosas). El valor predictivo negativo del ETE es del 70-97%. La especificidad
es del 95% en el ETT y del 98% en el ETE. El tamao de las verrugas tiene importancia
pronstica, ya que las vegetaciones grandes y pedunculadas (ms de 0,5 cm en ETT o ms
de 1 cm en ETE) presentan alta tasa de fenmenos emblicos y de muerte. La presencia de
vegetaciones no siempre es sinnimo de EI, hay otras situaciones en las que se forman
vegetaciones trombticas no infecciosas: 1) endocarditis de Libman-Sacks en pacientes con
lupus eritematoso sistmico, 2) fiebre reumtica aguda, 3) estados de hipercoagulabilidad,
como el sndrome antifosfolpido y anticoagulante lpico, 4) catter venoso central de
manera prolongada, 5) pacientes quemados y con neoplasias (endocarditis trombtica no
bacteriana). Tambin hay que tener en cuenta que la resolucin clnica de la EI es ms rpi-
da que la ecocardiogrfica, de modo que la persistencia de vegetaciones no es sinnimo de
fracaso teraputico.
Algunos hallazgos ecocardiogrficos identifican pacientes con alto riesgo de presentar
complicaciones o necesidad de ciruga. Todos los pacientes que han presentado un episodio
de EI tienen riesgo elevado de recurrencia; es por ello importante para el manejo futuro
conocer la situacin basal (morfologa y funcin valvular, vegetaciones, funcin ventricu-
lar) una vez resuelto el cuadro agudo, estando indicada la realizacin de un ecocardiogra-
ma (ETT o ETE) al finalizar el tratamiento.
Combinando los criterios clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos, se propusie-
ron los Criterios de la Universidad de Duke, que se consideran de referencia para el diag-
nstico de EI (Tablas IIA y IIB).
C) Valoracin de las complicaciones
1. Cardiacas
a) Insuficiencia cardiaca. Se produce en la mayora de los casos como consecuencia de
la insuficiencia valvular. Puede desarrollarse de forma aguda tras la perforacin de una vlvu-
la, por la rotura de una cuerda tendinosa, la obstruccin valvular por una gran vegetacin o por
dehiscencia de vlvula protsica. Tambin puede aparecer de forma ms solapada por progre-
siva aparicin de insuficiencia valvular y disfuncin ventricular. Es la complicacin ms fre-
cuente y la principal causante de la mortalidad (hasta del 50%) asociada a la EI y de la indi-
cacin de ciruga. En el caso de EI sobre vlvulas nativas es ms frecuente si est afectada la
vlvula artica. Una situacin especial es la insuficiencia cardiaca derecha en el contexto de
insuficiencia tricuspdea, ya que se suele controlar con tratamiento mdico y no supone un peor
pronstico.
b) Abscesos perivalvulares y miocrdicos. La extensin de la infeccin ms all del
anillo valvular es un signo de mal pronstico. Se da sobre todo en la vlvula artica y es ms
frecuente en la EI sobre vlvula protsica (56-100%) que en la EI sobre vlvula nativa (10-
40%). Se manifiestan como bacteriemia o fiebre persistente, embolismo o aparicin de blo-
queo A-V que tiene un buen valor predictivo positivo (88%) en relacin a la deteccin de abs-
cesos, aunque peor sensibilidad (45%). En su presencia siempre debe considerarse la indica-
cin de ciruga.
Endocarditis infecciosa 405
Figura 1. Algoritmo de uso del Ecocardiograma transtorcico (ETT) y transesofgica (ETE) ante la sos-
pecha de EI. *La positividad del ETT indica hallazgos propios de la EI. ** En caso de ETE negati-
va y sospecha clnica alta se deber repetir ETE entre 48 horas y 7 das.
Sospecha de EI
Realizar ETT
Imagen de buena
calidad
Imagen de mala
calidad
ETT
negativo
ETT
pasitivo*
Sospecha clnica
Baja Alta o vlvula protsica
ETE **
Sospecha o
confirmacin de
complicaciones o
ciruga durante la
EI activa
406 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla IIB. Definicin de Endocarditis infecciosa de acuerdo con los criterios modificados de
Duke.
Definitiva:
a) Criterios patolgicos:
-Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en mbolos peri-
fricos o en un absceso intracardiaco.
-Vegetacin o absceso intracardiaco confirmado por histologa.
Criterios clnicos:
-2 criterios mayores 1 mayor y 3 menores 5 menores.
Posible:
a) Hallazgos sugestivos de EI que no la clasifican en ninguna de las otras dos categoras.
Descartada:
a) Diagnstico diferente que justifique los hallazgos.
b) Resolucin de las manifestaciones clnicas con cuatro o menos das de tratamiento antibi-
tico.
c) Sin evidencia histolgica de EI en ciruga o autopsia tras 4 o menos das de tratamiento anti-
bitico.
Tabla IIA. Criterios modificados de Duke para el diagnstico clnico de endocarditis infecciosa.
Criterios mayores
1. Hemocultivos positivos para EI:
a) 2 hemocultivos positivos con aislamiento de: Streptococcus viridans, S. bovis, grupo
HACEK*, S. aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus en ausencia de foco prima-
rio.
b) Bacteriemia persistente: > 2 cultivos positivos separados por al menos 12 h o > 3 cultivos con
al menos 1 h de diferencia o positividad del 70% de los hemocultivos (cuando se realizan al
menos 4).
c) 1 hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o anticuerpo antifase-1 IgG a ttulo mayor de
1:800.
2. Evidencia de afectacin endocrdica:
a) Ecocardiograma positivo
Vegetacin oscilante.
Absceso.
Perforacin valvular.
Nueva dehiscencia de la vlvula protsica.
b) Nueva regurgitacin valvular.
Criterios menores
1. Condicin cardiaca predisponente: Prolapso mitral, vlvula artica bicspide, enfermedad carda-
ca congnita y reumtica, abuso de drogas intravenosas.
2. Fiebre mayor o igual de 38C.
3. Fenmenos vasculares: mbolos arteriales mayores, mbolos spticos pulmonares, aneurismas
micticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway.
4. Fenmenos inmunolgicos: Glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reuma-
toide.
5. Evidencia microbiolgica: Hemocultivos positivos no presentes en los criterios mayores (cuando
la bacteriemia ni es por organismos tpicos ni es persistente) o evidencia serolgica de infeccin
activa por determinados organismos (p. ej.: Brucella sp., Chlamydia sp., Coxiella burnetii,
Legionella sp.).
Tomados de Clin Infect Dis. 2000;30:633-8. Los criterios menores ecocardiogrficos han sido retirados.
c) Otras: Infarto de miocardio (por embolizacin sptica o trombosis coronaria en el
seno de inflamacin miocrdica), pericarditis (de forma excepcional la rotura de abscesos mio-
crdicos origina una pericarditis purulenta), miocarditis (puede contribuir a la disfuncin ven-
tricular).
2. Extracardiacas
a) Embolizacin: ocurre en el 22-50% de los casos. Depende del organismo causal (ms
frecuente en EI por enterococos, estafilococos, Abiotrophia sp, HACEK y hongos), del tama-
o y la morfologa de las vegetaciones (> de 1cm y altamente mviles suponen ms riesgo), de
la vlvula implicada (ms frecuente en la mitral) y de la precocidad del tratamiento antibiti-
co (tras 2 semanas el riesgo cae de manera importante). Ms del 65% afectan al SNC, siendo
en este caso la arteria cerebral media la afectada >90% de las veces.
b) Abscesos viscerales: (fundamentalmente esplnicos secundarios a infartos). Se pro-
ducen por mbolos spticos o por infeccin de infarto estril previo. Producen bacteriemia o
fiebre persistente o recurrente, junto con sntomas locales. Las bacterias ms frecuentemente
implicadas son S. aureus y Streptococcus viridans. A veces son difciles de diferenciar de los
infartos estriles (ms frecuentes), siendo til en este aspecto la clnica infecciosa activa aso-
ciada a los primeros y las pruebas de imagen (ecografa, TC, RM). Responden mal al trata-
miento antibitico aislado siendo necesaria la ciruga o en algunos casos el drenaje percutneo
para su curacin (a poder ser previamente a la ciruga valvular).
c) Aneurismas micticos: Son ms frecuentes en las arterias intracraneales, con una
mortalidad global del 60%. Producen cefalea severa, dficits neurolgicos focales o meningis-
mo, que slo a veces preceden a un sangrado catastrfico final. Se diagnostican mediante
angioTAC, angioRM o angiografa. Pueden curar slo con tratamiento antibitico aunque a
veces es necesario la ciruga o el tratamiento endovascular.
Los aneurismas micticos viscerales en cambio suelen ser asintomticos hasta su rotura,
aunque a veces se detectan como masas pulstiles. Su tratamiento es siempre quirrgico.
d) Insuficiencia renal aguda: se produce por glomerulonefritis por inmunocomplejos,
infartos renales, inestabilidad hemodinmica, uso de frmacos nefrotxicos o contrastes yodados.
e) Fiebre prolongada: La persistencia de la fiebre y los hemocultivos positivos ms all
de una semana de tratamiento son considerados como fracaso terapetico y por lo tanto son
indicacin de ciruga. Se asocian con la presencia de abscesos perivalvulares. Se debe descar-
tar la presencia de abscesos viscerales, y otras causas de fiebre prolongada (infeccin nosoco-
mial, fiebre medicamentosa, tromboembolismo pulmonar).
III. TRATAMIENTO
Las vlvulas cardacas son tejidos sin irrigacin capilar, la nica sangre que contacta con
el endotelio que las recubre es la que circula por las cavidades cardacas, de modo que para-
djicamente son tejidos mal irrigados, donde los antibiticos alcanzan mal las concentraciones
teraputicas y por ello la endocarditis es una infeccin de muy difcil tratamiento.
A) Tratamiento antibitico. El tratamiento se realizar con antibiticos bactericidas,
utilizados combinadamente, para que tengan accin sinrgica, administrados por va parente-
ral, durante tiempo prolongado y a altas dosis.
Endocarditis infecciosa 407
408 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Sacar hemocultivos
Presentacin clnica
Inestable
UDVP
S. aureus*
St. viridans
SCN**
Enterococo
BGN
SCN*
S. aureus
S. Viridans**
BGN
Vlvula nativa o
infeccin
protsica tarda
(>12m)
St. Viridans*
S. aureus
Enterococo**
St. bovis
SCN
Infeccin
protsica precoz,
cable de
marcapasos o DAI
Tratamiento segn microorganismo y CMI
Vancomicina
(15mg/kg/12h iv)+
Gentamicina
(1mg/kg/8h iv)+/-
Rifampicina
(300-400 mg/8h vo)
(Tabla IV)
Tratamiento
dirigido
Sospecha de Endocarditis
Infecciosa:
Clnica y epidemiolgicamente
Ecografa (ver algoritmo)
Tratamiento emprico
Cloxacilina
(2g/4g iv) +
Gentamicina
(1mg/kg/8h iv)
+ Ampicilina
(2g/4h iv)
a
Cloxacilina
(2g/4g iv) +
Gentamicina
(1mg/kg/8h iv)
a
Vancomicina
(15 mg/kg/12h iv)+
Gentamicina
(1mg/kg/8h iv)+
Ceftazidima
(2g/8h iv)
b
Negativo Positivo
Esperar resultados
mocrobiolgicos
Estable
Si ha recibido tratamiento
antibitico los 8 das previos y
estabilidad hemodinmica
repetir en 48 horas
Figura 2. Algoritmo de diagnstico clnico y manejo emprico inicial de la EI.
*: el cuadro indica la etiologa ms frecuente ** el cuadro indica otras etiologasmenos habituales.
a
: ceftriaxona (2g/12h iv) con vancomicina (1g/12h iv) o teicoplanina (10mg/kg/24h iv).
b
: modificando ceftazidima por cefepime (2g/12h iv).
St bovis: Streptococcus bovis; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo; St. viridans: Streptococcus viridans; BGN:
bacilos gram negativos. CMI: concentracin mnima inhibitoria. UDVP: usuarios de drogas por va parenteral. DAI:
desfibrilador automtico implantable
Si el paciente se mantiene estable deber esperarse a la positividad de los hemocultivos y
realizar un tratamiento antibitico dirigido. En aquellos casos en los que exista afectacin val-
vular protsica o estn complicados con sepsis, disfuncin valvular severa, alteracin de la
conduccin o fenmenos emblicos debern tomarse muestras segn lo indicado y comenzar-
se tratamiento emprico de inmediato tras la extraccin de hemocultivos. En la Figura 2 se
resume el manejo diagnstico y teraputico emprico.
Una vez identificado el microorganismo y su susceptibilidad in vitro, se debe instau-
rar el tratamiento especfico, segn las recomendaciones que se recogen en las Tablas
IIIA- IIID.
Endocarditis infecciosa 409
Microorganismo
y CMI a betalactmicos
Aspectos de inters Tratamiento
Streptococcus viridans y S.
bovis con CMI de penicilina
0,1 mg/L
EI sobre vlvula nativa, edad
<65 aos, <3 meses de
evolucin, sin complicaciones,
funcin renal normal
Penicilina G sdica
2x10
6
UI/4h iv ceftriaxona
2g/da iv, con gentamicina 5
mg/kg/da iv, 2 semanas
>65 aos o insuficiencia renal Penicilina G sdica
2x10
6
UI/4h iv ceftriaxona
2g/da iv, 4 semanas
>3 meses de evolucin,
complicada o sobre vlvula
protsica
Penicilina G sdica
2-3 x10
6
UI/4h iv ceftriaxona
2g/da iv, 4 semanas, con
gentamicina 5 mg/kg/da iv, 2
semanas
Streptococcus viridans y S.
bovis con CMI de penicilina
> 0,1 mg/L y <0,5 mg/L.
En todos los casos Penicilina G sdica
3-4 x10
6
UI/4h iv
ceftriaxona 2g/da iv, 4
semanas, con gentamicina 5
mg/kg/da iv, 2 semanas
Streptococcus viridans y S.
bovis con CMI de penicilina
0,5 mg/L y E. faecalis
EI sobre vlvula nativa
(excepto mitral), clnica de <3
meses y sin complicaciones
Ampicilina 2-3 g/4h iv, con
gentamicina 1,5 mg/kg/8h iv, 4
semanas
>3 meses, EI complicada o
sobre vlvula mitral protsica
Ampicilina 2-3 g/4h iv, con
gentamicina 1,5 mg/kg/8h iv, 6
semanas
CMI: concentracin mnima inhibitoria
Tabla IIIA. Tratamiento de la Endocarditis sobre vlvula nativa y protsica por Streptococcus
(incluido Abiotrophia sp.).
410 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Microorganismo
y CMI a betalactmicos
Aspectos de inters Tratamiento
Staphylococcus con CMI
de meticilina < 8 mg/L
EI derecha sobre vlvula
nativa no complicada en
UDVP
Cloxacilina 2g/4h iv, 2 semanas con o
sin gentamicina 3-5mg/kg/da iv, 3-5
das o ciprofloxacino 750 mg/12 h vo o
levofloxacino 500 mg/da vo con
rifampicina 300 mg/12 h vo, 4 semanas
EI izquierda sobre
vlvula nativa
Cloxacilina 2g/4h iv, 4-6 semanas con o
sin gentamicina 3-5mg/kg/da iv, 3-5 das
Vlvula protsica Cloxacilina 2g/4h iv con rifampicina
300 mg/8h vo, 6-8 semanas y
gentamicina 5mg/kg/da iv, 2 semanas
Staphylococcus con CMI
de meticilina 8 mg/L
Vlvula nativa Vancomicina 1g/12 h iv, 4-6 semanas y
gentamicina 5 mg/kg/da, 1 semana
Vlvula protsica Vancomicina 1g/12 h iv con
rifampicina 300mg/8h vo, 6-8 semanas
y gentamicina 5 mg/kg/da iv, 2
semanas
Tabla IIIB. Tratamiento de la Endocarditis producida por Staphylococcus.
CMI: concentracin mnima inhibitoria
Tabla IIIC. Tratamiento de la Endocarditis producida por Enterococos.
Microorganismo
y CMI a betalactmicos
Aspectos de inters Tratamiento
Enterococos con alto nivel
de resistencia a la
Gentamicina y
Estreptomicina
(CMI>2000 mg/L)
En todos los casos Ampicilina 3g/4h iv con ceftriaxona
2g/da iv, 6 semanas. Considerar
tratamiento quirrgico en caso de
recidiva.
Enterococos resistentes a
la penicilina
(generalmente E. faecium)
o alergia a penicilina
En todos los casos Vancomicina 1g/12h iv, teicoplanina
600 mg/da iv o
quinupristina/dalfopristina 500 mg/8h
iv, 6 semanas, con gentamicina iv o
estreptomicina im si no existe alto
nivel de resistencia.
CMI: concentracin mnima inhibitoria
Endocarditis con hemocultivo negativo: se recomienda suspender el tratamiento anti-
bitico (si se haba iniciado), sacar hemocultivos durante 48 horas (si la situacin del pacien-
te lo permite), instaurando entonces un tratamiento dirigido. En caso necesario se instaurar
tratamiento emprico (Tabla IV).
Tabla IV. Tratamiento antibitico para la EHN o para terapia urgente cuando el
microorganismo causante no est identificado.
TIPO ANTIBITICOS POSOLOGA DURACIN
EVN Vancomicina + 15 mg/kg /12h iv 4-6 semanas
Gentamicina 1 mg/kg/8h iv 2 semanas
EVP Vancomicina + 15 mg/kg /12h iv 4-6 semanas
Rifampicina + 300-400 mg/8h vo 4-6 semanas
Gentamicina 1 mg/kg/8h iv 2 semanas
EHN: Endocarditis con hemocultivo negativo. EVN: Endocarditis de vlvula nativa. EVP: Endocarditis de vl-
vula protsica.
Tratamiento ambulatorio: en algunas circunstancias se puede valorar el tratamiento ambu-
latorio, pudindose llevar a cabo en pacientes hemodinmicamente estables, sin complica-
ciones derivadas de la EI. Se utiliza principalmente en pacientes UDVP con afectacin de la
vlvula tricuspdea, mediante la combinacin de rifampicina con ciprofloxacino oral durante
cuatro semanas, pudindose incluir en este grupo pacientes con endocarditis por
Streptococcus viridans o Streptococcus bovis sensibles a penicilina o por microorganismos
del grupo HACEK que reciben una dosis de antibitico nica diaria.
Endocarditis infecciosa 411
Microorganismo
y CMI a betalactmicos
Aspectos de inters Tratamiento
HACEK En todos los casos Ceftriaxona 2g/da iv, 4 semanas
ampicilina 2g/4h (si no es pro-
ductor de betalactamasas) iv con
gentamicina 5 mg/kg/da iv, 4
semanas.
Enterobacterias En todos los casos Cefotaxima 2g/4h iv con gentamicina
5 mg/kg/da iv, 6 semanas.
P. aeruginosa En todos los casos Ceftazidima 2g/8h iv meropenem
1g/6h iv con tobramicina 5
mg/kg/da, 6 semanas.
Hongos (especialmente
Candida sp.)
En todos los casos Anfotericina B 1mg/kg/da iv ms
flucitosina y ciruga
Tabla IIID. Tratamiento de la Endocarditis debida a microorganismos del grupo HACEK,
Enterobacterias, P. aeruginosa y debida a Hongos.
HACEK incluye Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella sp.
B) Tratamiento quirrgico. Se precisa en un 30% de los pacientes de manera precoz, y
tardamente en el 20-40% de los casos. El pronstico mejora si la ciruga se realiza precoz-
mente una vez est indicada. Algunos hallazgos ecocardiogrficos pueden sugerir la necesidad
de la misma (Tabla V). Las indicaciones quirrgicas se recogen en la Tabla VI.
Tabla V. Hallazgos ecocardiogrficos que sugieren la necesidad potencial de ciruga.
Vegetacin:
Vegetacin persistente tras fenmeno emblico
Vegetacin de la valva mitral anterior, sobre todo si mide >10 mm.
Ms de un fenmeno emblico durante las primeras 2 semanas de antibioterapia
Incremento del tamao de la vegetacin a pesar de tratamiento correcto
Disfuncin valvular:
Insuficiencia mitral o artica con signos de insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca que no responde a tratamiento mdico
Perforacin o rotura valvular
Extensin perivalvular:
Dehiscencia, rotura o fstula valvular
Bloqueos de conduccin
Absceso
Tabla VI. Indicaciones quirrgicas.
Ciruga en endocarditis activa sobre vlvula nativa
Insuficiencia cardiaca por regurgitacin artica o mitral aguda.
Evidencia de extensin perivalvular.
Fiebre persistente ms all de 7-10 das despus de antibioterapia adecuada.
Infeccin debida a microorganismos con pobre respuesta al tratamiento*
Vegetaciones mviles de >10 mm durante la primera semana de tratamiento.
Embolismo recurrente a pesar de tratamiento adecuado.
Vegetaciones obstructivas.
Ciruga en endocarditis activa sobre vlvula protsica
Infeccin valvular protsica temprana (<12 meses tras implante).
Infeccin protsica tarda complicada (con disfuncin protsica, incluidas fugas perivalvula-
res significativas u obstruccin valvular, hemocultivos persistentes, formacin de abscesos,
trastornos de la conduccin y vegetaciones grandes, especialmente si es debida a
Staphylococcus).
* Hongos, Brucella sp, Coxiella sp, Staphylococcus lugdunensis, Enterococcus sp con alto nivel de resistencia a
gentamicina, bacilos gram negativos.
Una cuestin debatida es la indicacin de ciruga ante la presencia de fenmenos
emblicos, si bien existe cierto consenso en indicar la ciruga en el caso de EI izquierda por
Staphylococcus aureus con signos de sepsis incontrolada. Sin embargo la endocarditis dere-
cha casi nunca se considera subsidiaria de recambio valvular: por su buena respuesta al tra-
tamiento mdico, por la poca repercusin hemodinmica de la insuficiencia tricuspdea y
por tratarse de pacientes que con frecuencia van a reincidir en el consumo de drogas, sien-
412 Manual de diagnstico y teraputica mdica
do de peor pronstico la EI sobre prtesis. La EI que se produce sobre una prtesis carda-
ca, debe tratarse inicialmente con antibiticos, aunque en la mayora de los casos va a ser
necesario el recambio valvular. El tratamiento antibitico debe continuarse durante al
menos seis semanas tras la sustitucin valvular.
C) Tratamiento anticoagulante. La anticoagulacin no disminuye el riesgo de embo-
lizacin y posiblemente incrementa el riesgo de sangrado intracerebral. Por ello slo est
indicada si previamente exista indicacin clara y definida de sta. En caso de endocarditis
por S. aureus sobre prtesis valvular artica se recomienda retirar anticoagulacin las pri-
meras 24 horas; en caso de valvulopata mitral hay que individualizar segn el paciente. Si
se produjese un fenmeno emblico cerebral, la anticoagulacin debe suspenderse ante el
riesgo de hemorragia; se sugiere un tiempo de 2 semanas en el caso de vlvulas protsicas.
El tratamiento anticoagulante debe realizarse con heparina sdica para un control ms
estrecho. El uso de aspirina de momento no se recomienda.
IV. PROFILAXIS
Se aceptan las recomendaciones de la American Heart Asociation, revisadas por ulti-
ma vez en 1997 y asumidas en por la European Society of Cardiology en sus guas de 2004.
Para que un paciente tenga criterios de recibir profilaxis se deben cumplir dos premisas: 1)
Que tenga una patologa cardiaca subyacente de riesgo para endocarditis (Tabla VII) 2) Que
vaya a ser sometido a un procedimiento diagnstico o teraputico que sea capaz de produ-
cir una bacteriemia significativa (Tabla VIII) El rgimen antibitico a aplicar se expone en
la Tabla IX.
Es importante recordar que probablemente sea ms importante una higiene oral ade-
cuada que la aplicacin de la profilaxis en momentos puntuales, y que son ms susceptibles
de producir bacteriemias los procedimientos teraputicos que los diagnsticos. El paciente
debe tener informacin por escrito al respecto.
Tabla VII. Patologa cardiaca asociada con EI y susceptible de recibir profilaxis.
Alto riesgo:
Vlvulas protsicas biolgicas o mecnicas
Endocarditis previa
Cardiopatas congnitas complejas ciangenas (tetralogia de Fallot)
Shunts sistmicos pulmonares construidos quirrgicamente
Riesgo moderado:
Otras cardiopatas congnitas
Valvulopatas adquiridas.
Prolapso mitral con regurgitacin o engrosamiento
Cardiopatas congnitas no ciangenas
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
No se considera indicada la profilaxis en la comunicacin auricular tipo ostium secundum, en
el prolapso mitral sin regurgitacin ni engrosamiento de las vlvulas, cuando existen soplos funcio-
nales, fisiolgicos o inocentes, tras un bypass aortocoronario o en los portadores de marcapasos, des-
fibriladores o stents intracoronarios.
Endocarditis infecciosa 413
Tabla VIII. Procedimientos instrumentales e indicacin de profilaxis de EI.
Dentales: En general en todo procedimiento que implique hemorragia (extracciones dentales..) y en la
limpieza dental profesional se recomienda la profilaxis
Tracto respiratorio superior:
Amigdalectoma y adenoidectoma
Broncoscopia rgida
No se recomienda profilaxis en la intubacin orotraqueal o en la fibrobroncoscopia flexible +/- biopsia*
Tracto gastrointestinal:
Escleroterapia de varices esofgicas
Dilatacin esofgica
Manipulacin endoscpica del tracto biliar obstruido
Ciruga que implique manipulacin de la mucosa digestiva o de la va biliar
No se recomienda profilaxis en la ecocardiografa transesofgica* o en la endoscopia digestiva +/-
biopsia*
Tracto genitourinario:
Prostatectoma transuretral
Cistoscopia
Dilatacin uretral
Instrumentalizacin ureteral
Litotricia
En general cualquier procedimiento invasor en el contexto de infeccin urinaria
No se recomienda profilaxis en la colocacin de sonda urinaria sin infeccin, en el parto vaginal
normal*, cesrea o aborto, colocacin de DIU, reseccin transvaginal de tero*, etc.. excepto que este
implicado algn tejido infectado.
Otros procedimientos: no se recomienda profilaxis de forma generalizada en el cateterismo cardia-
co, la implantacin de marcapasos, DAIs o stents coronarios; tampoco en la incisin o biopsia de piel este-
rilizada (aunque hay muchas unidades que realizan profilaxis sobre todo en caso de marcapasos y DAIs).
* Profilaxis opcional para pacientes de alto riesgo
DIU: dispositivo intrauterino, DAI: desfibrilador automtico implantable
Tabla IX Pautas de profilaxis en adultos.
Procedimientos dentales, orales, del tracto respiratorio y esofgico:
Profilaxis estndar: Amoxicilina v.o., en dosis nica de 2 gramos, una 1 h antes del procedimiento
Alrgicos a penicilina: Clindamicina v.o. en dosis nica de 600 mg, una hora antes del procedi-
miento o macrlido (azitromicina o claritromicina) 500 mg v.o. 1 h antes del procedimiento
Imposibilidad de tornar medicacin por va oral: Amoxicilina o ampicilina 2 gramos i.v./i.m. en
dosis nica 30 min antes del procedimiento
Imposibilidad de tomar medicacin por va oral y alergia a penicilina: Clindamicina 600 mg i.v. en
dosis nica 30 min antes del procedimiento
Procedimientos del tracto genitourinario y digestivo excluyendo el esfago:
Pacientes de Alto Riesgo: Ampicilina 2 g i.m./i.v. ms gentamicina 1,5 mg/kg i.v./i.m. en los 30
min antes del procedimiento, ms ampicilina 1 g i.m./i.v o amoxicilina 1 g v.o. 6 h despus
Pacientes de Alto Riesgo alrgicos a penicilina: Vancomicina 1 g i.v. ms gentamicina 1,5 mg/kg
i.v./i.m. desde 1-2 h antes del procedimiento, completando la infusin 30 min antes
Pacientes de Riesgo Moderado: Ampicilina 2 g i.v./i.m. 30 min antes o amoxicilina 2 g v.o. 1 h
antes del procedimiento.
Pacientes con Riesgo Moderado alrgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g i.v. desde 1-2 horas
antes del procedimiento, completando la infusin 30 min antes del procedimiento
Procedimientos en relacin con tejidos infectados (en general el paciente ya recibe cobertura
antibitica apropiada antes de la manipulacin):
Tejidos blandos (celulitis, abscesos) o huesos y articulaciones (artritis sptica u osteomielitis): peni-
cilinas antiestafiloccicas (cloxacilina) o cefalosporinas de 1 generacin (cefazolina). Para alrgi-
cos a penicilina la clindamicina es una buena opcin. Si est implicado un S. aureus oxacilin resis-
tente se debe emplear la vancomicina.
Infecciones del tracto urinario: cefalosporina de 3 generacin o un aminoglucsido
414 Manual de diagnstico y teraputica mdica
BIBLIOGRAFA
Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A. et al. Guidelines on prevention, diagnosis and
treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 2004;00:1-37.
Baddour L, Wilson W, Bayer A, Fowler V, Bolger A, Levison M, et al. Diagnosis, antimicrobial theraphy and
management of complication of infective endocarditis. Circulation 2005;111:e394-e433.
Elliot J, Foweraker J, Gould FK, Perry JD, Sandoe T. Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in
adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. JAC 2004;54:971-81.
Moreillon P, Que Y. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363: 139-49.
Li JS, Sexton DJ, Mick N et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endo-
carditis. Clin Infect Dis 2000;30:633-8.
Sentochnik D, Karchmer A. Cardiac infections. En: Betts R, Chapman S, Penn R, editors. Reese and Betts: a
practical approach to infectious diseases. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003; p.372-402.
Endocarditis infecciosa. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT,
Prats G, editores. Gua de Teraputica Antimicrobiana. Barcelona: Masson, 2005; p. 312-7.
Endocarditis infecciosa 415
Bronquitis Aguda
Es la inflamacin de la mucosa de las vas respiratorias. Su manifestacin principal es la
tos, con o sin expectoracin. Cuando se presenta en adultos sanos, se denomina bronquitis
aguda no complicada. La evaluacin y manejo de la bronquitis aguda en pacientes con comor-
bilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardiaca, inmunodepresin)
debe realizarse individualmente y trasciende de los objetivos de este texto.
I. ETIOLOGA
Ms del 90% de los casos de bronquitis aguda no complicada tiene una causa no bac-
teriana. Se identifica el patgeno causante tan solo en el 16-40% de los casos, principal-
mente por limitaciones de aislamiento de los microorganismos (virus y bacterias). Los virus
ms frecuentemente implicados son los virus influenza A y B, virus sincitial respiratorio y
parainfluenza 3 incluyndose tambin otros con afectacin predominante de vas respirato-
rias altas (rinovirus, coronavirus, adenovirus). Entre las bacterias, slo Bordetella pertussis,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae causan bronquitis aguda no complica-
da, suponiendo <10% aunque en estudios de serocoversin de pacientes con tos crnica o
con comorbilidad puede ser el doble. No hay evidencia de que bacterias como Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis produzcan bronquitis aguda
en pacientes sin enfermedad broncopulmonar previa.
II. APROXIMACIN DIAGNSTICA
El sntoma principal es la tos, con o sin expectoracin, con una duracin normalmente
menor de 3 semanas (aunque puede durar hasta 2 meses), que predomina sobre los otros snto-
33
Infecciones
de vas respiratorias
Ral Moreno Zabaleta. Neumologa
Miguel Yebra Yebra y Alberto Moreno. Medicina interna
Asesor: Carlos lvarez Martnez. Neumologa.
mas de rinorrea u odinofagia, ms propios de infecciones de vas respiratorias altas. En
algunos pacientes se acompaa de hiperreactividad bronquial transitoria que suele resol-
verse en 2-3 semanas o como mximo en 2 meses.
Estara indicada una radiografa de trax en pacientes previamente sanos que presen-
ten: frecuencia cardiaca 100 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, temperatura 38C o
datos de consolidacin pulmonar en exploracin fsica. Los pacientes con comorbilidad o
edad avanzada requieren valoracin individualizada dado que son ms frecuentes formas de
presentacin atpicas de otros procesos ms graves (neumona) y no hay anlisis de estos
subgrupos en los estudios clnicos.
A veces, si la auscultacin pulmonar es normal, cuando existen sntomas propios de
enfermedad viral o de otro proceso concreto como faringitis estreptoccica o sinusitis
aguda, la radiografa de trax puede no ser necesaria, incluso con signos vitales alterados.
III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Principalmente debe hacerse con neumona y asma. En la neumona suelen existir
datos de gravedad y un patrn clnico diferente (fiebre, dolor pleurtico...). El asma se debe
sospechar en pacientes con tos que empeora de noche, con el ejercicio o con el fro y que
mejora con broncodilatadores. Un test positivo para metacolina ayuda para el diagnstico
de asma, pero es recomendable esperar 3 semanas para realizarlo debido al periodo transi-
torio de hiperreactividad bronquial que puede presentarse en la bronquitis aguda. Cuando
la tos dura ms de 3 semanas debe manejarse como una tos crnica (ver captulo 26: Tos y
hemoptisis). Otras entidades a considerar en el diagnstico diferencial son las infecciones
de vas respiratorias superiores, la insuficiencia cardiaca o la sinusitis.
IV. TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico no ha demostrado influir en la severidad, duracin o apari-
cin de complicaciones como la neumona, ni en la limitacin de la actividad o prdida de
trabajo por lo que no est justificado. En los estudios no se diferencia entre origen viral o
bacteriano de la infeccin.
En casos de sospecha de Bordetella pertussis (fundamentalmente en brotes comunita-
rios, aunque se ha implicado hasta en un 10% de casos con tos >2-3 semanas en algunos
estudios) estara indicado el tratamiento antibitico con macrlidos para limitar la disemi-
nacin de la enfermedad, aunque el tratamiento iniciado ms tarde de la primera semana de
sntomas no acelera la resolucin. Por motivos de salud pblica, ante esta sospecha, ade-
ms del tratamiento antibitico se debera obtener muestras para el diagnstico. En adultos
previamente inmunizados el patrn de manifestacin es muy parecido al producido por
otros agentes.
El virus de la gripe es el ms frecuentemente aislado en pacientes con bronquitis
aguda. Existen diversos tratamientos para esta infeccin: zanamivir (inhalado) y oseltami-
vir (oral) con efecto contra los tipos Ay B y menores efectos adversos, y los clsicos aman-
tadina y rimantadina slo con efecto contra el virus de la gripe A. El tratamiento iniciado
en las primeras 48 horas desde el inicio de los sntomas reduce en un da la duracin de la
enfermedad y adelanta en medio da la incorporacin al trabajo, por lo que el diagnstico
debera hacerse en menos de 48 horas. En pocas de epidemia el diagnstico clnico es
correcto en el 70% de los casos, y los tests de diagnstico rpido tienen una sensibilidad
63-81%. Fuera de dicho periodo el diagnstico adecuado es ms difcil.
En relacin al tratamiento sintomtico, en algunos pacientes la tos puede mejorar con
agonistas adrenrgicos beta2 de accin corta y aunque la evidencia al respecto es escasa,
podra ser til en el subgrupo de pacientes con hiperreactividad bronquial. El efecto de la
codena o dextrometorfano parece depender del origen de la tos, y en procesos catarrales y
418 Manual de diagnstico y teraputica mdica
virales suele ser modesto. La comunicacin mdico-paciente sobre la naturaleza de los sn-
tomas, su duracin (2-3 semanas) y la no necesidad de tratamiento antibitico es importante
para la satisfaccin del paciente.
Neumona Adquirida en la comunidad
La Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin del parnquima pul-
monar por un agente infeccioso adquirido fuera del hospital. Se considera intrahospitalaria
o nosocomial cuando aparece 48-72 horas despus del ingreso o hasta 10 das despus de
haber finalizado el mismo, resultando en un espectro microbiolgico diferente y un peor
pronstico. En la actualidad tiende a considerarse nosocomial la neumona en pacientes que
residen en residencias o centros de cuidados crnicos, aquellos ingresados en los 90 das
previos o los que reciben tratamientos domiciliarios intravenosos, quimioterapia o realizan
dilisis, pues la etiologa en ellos es similar a la de las neumonas nosocomiales clsicas.
Tambin se excluyen las neumonas de pacientes inmunodeprimidos, y las infecciones por
ciertos grmenes, como tuberculosis y ciertos hongos.
En Espaa se producen 1.6-1.8 episodios/1000 habitantes/ao, con predominio en la
poca invernal, y en especial en ancianos. La mortalidad global es aproximadamente del
14% variando segn distintos factores de riesgo que se comentarn ms adelante, inclu-
yendo la gravedad clnica y si el tratamiento fue domiciliario (2%) o precis ingreso en UCI
(37%).
I. ETIOLOGA
El diagnstico etiolgico no se conoce en el 40-60% de los casos, incluso en estudios
diseados para ello. El espectro microbiolgico causal es distinto segn el lugar de aten-
cin del paciente, estrechamente en relacin con la gravedad. En el subgrupo de pacientes
tratados ambulatoriamente los agentes ms frecuentes son microorganismos atpicos
(22%); fundamentalmente M. Pneumoniae, C. pneumoniae y virus y S. pneumoniae (19%).
Otros patgenos menos frecuentes son H. Influenzae (3%), y Legionella spp. (2%). En los
pacientes hospitalizados S. pneumoniae es el patgeno predominante (26%). Los patgenos
atpicos tambin tienen importancia en este grupo, apareciendo como causantes en un 18%
de los casos. En el 5-10% de las ocasiones estn implicados H. influenzae y enterobacterias
y es menos frecuente la neumona por S. aureus (1%) y Legionella (4%), aunque este lti-
mo debe considerarse siempre como un brote comunitario de neumonas. En los pacientes
subsidiarios de tratamiento en UCI los patgenos ms importantes son S. pneumoniae
(22%) y Legionella (8%). Los bacilos Gram negativos suponen la tercera causa en fre-
cuencia junto con S. aureus (7-8%). Un 5% de las NAC se deben a anaerobios. Actualmente
no es infrecuente demostrar varios patgenos causantes de la NAC.
Adems del lugar donde se realiza el tratamiento existen una serie de factores depen-
dientes del paciente que deben tenerse en cuenta pues aumentan la probabilidad de ciertos
grmenes (Tabla I).
II. MANIFESTACIONES CLNICAS
El diagnstico de neumona adquirida en la comunidad se basa en dos pilares bsicos:
la existencia de una clnica de infeccin aguda acompaada de un infiltrado pulmonar de
reciente aparicin. Tambin puede ser til, sobre todo en adultos jvenes y sanos, distinguir
Infecciones de vas respiratorias 419
entre un cuadro clnico tpico y un cuadro clnico atpico. El cuadro clnico tpico destaca
por un comienzo brusco de menos de 48 horas de evolucin junto con escalofros, fiebre de
ms de 37,8C, tos productiva, expectoracin purulenta y dolor torcico de caractersticas
pleurticas. En cambio, el cuadro atpico se caracteriza por tos no productiva, molestias
inespecficas y manifestaciones extrapulmonares como artromialgias, cefalea, alteraciones
del estado de conciencia o alteraciones gastrointestinales. No obstante muchos caso de
NAC no pueden ser clasificados correctamente de esta forma. En algunos casos pueden
aparecer asociaciones caractersticas como la neumona por Legionella sp, frecuentemente
asociada a hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria.
III. DIAGNSTICO
Lo primero que debe quedar claro en el diagnstico de la neumona adquirida en la
comunidad es que a pesar de aplicar todas las tcnicas diagnsticas disponibles, tan solo en
un 50% de los casos se va a poder llegar a un diagnstico etiolgico. Aunque el diagnsti-
co etiolgico precoz es til para dirigir el tratamiento antibitico, en ningn caso la obten-
cin de muestras microbiolgicas debe retrasar su inicio.
A) Pruebas de laboratorio. Un hemograma, una bioqumica elemental y una pulsio-
ximetra o gasometra arterial deben realizarse a todos los pacientes que llegan a un hospi-
tal para poder valorar la gravedad y la necesidad de ingreso. En el hemograma de un enfer-
mo con neumona adquirida en la comunidad son caractersticas la presencia de una leuco-
citosis (>12.000/l) o una leucopenia (<4.000/l).
B) Radiologa torcica. Su realizacin es necesaria en todos los enfermos ante la sos-
pecha de neumona adquirida en la comunidad independientemente del medio donde se
estudien y de que ingresen o no en un hospital. Resulta til para establecer un diagnstico,
precisar la localizacin y extensin y las posibles complicaciones. Es recomendable la rea-
420 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Etiologa de las NAC segn comorbilidad.
Factor Agentes
Ancianos S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila
EPOC S. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, H.
influenzae
Bronquiectasias P. aeruginosa, S. aureus
Diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus
Alcoholismo Polimicrobiana, destacan anaerobios y bacilos
Gram negativos
Tabaco S. pneumoniae, Legionella sp., C. pneumoniae
Corticoides S. aureus, Aspergillus sp.
Residencia S. pneumoniae, enterobacterias, H. influenzae, S. aureus,
anaerobios, C. pneumoniae, M. tuberculosis, P. aeruginosa
Gripe S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenzae
Exposicin a drogas por va parenteral S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, Pneumocystis
jiroveci
Exposicin a animales Mataderos, granjas Brucelosis, fiebre Q, tubercu-
losis, psitacosis, tularemia,
pasteurelosis
Caza Peste, turalemia
lizacin de una radiografa de trax en dos proyecciones. Se debe tener en cuenta que es
posible que pequeos infiltrados no sean visibles, que esta tcnica es incapaz de diferenciar
entre una neumona y otros infiltrados de carcter inflamatorio y que no existe ningn
patrn radiolgico que permita reconocer la etiologa de la neumona.
Adems, la curacin radiolgica es casi siempre posterior a la desaparicin de la cl-
nica por lo que no es necesaria la realizacin sistemtica de una radiografa de trax previa
el alta hospitalaria. Para constatar la curacin radiolgica de la neumona debe realizarse a
las seis semanas de iniciarse el tratamiento antibitico; esto es especialmente importante en
pacientes con factores de riesgo de carcinoma, persistencia de clnica o cuando se sospe-
chan otras enfermedades.
C) Otras tcnicas diagnsticas no invasivas. En toda neumona que ingresa en el
hospital se recomienda la realizacin, previa al inicio del antibitico, de dos hemocultivos
seriados y antgenos urinarios de Streptococcus pneumoniae y Legionella. En caso de neu-
mona grave se recomienda la obtencin de Gram y cultivo de esputo previo a iniciar el
antibitico, siempre que este examen no retrase el inicio del mismo, sobre todo si se sos-
pecha microorganismos resistentes o inhabituales. Ante la mnima sospecha de infeccin
tuberculosa se debe realizar un examen con tincin para bacilos cido alcohol resistentes
(BAAR).
Otras tcnicas diagnsticas, como la serologa para distintos grmenes o reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) para identificar porciones de ADN de patgenos producto-
res de neumona adquirida en la comunidad, son de utilidad clnica limitada por lo que no
estn recomendadas de rutina, salvo en situaciones excepcionales.
D) Tcnicas invasivas. Solamente estn indicadas en neumona adquirida en la
comunidad grave, de curso fulminante o que no responde al tratamiento antibitico emp-
rico inicial. Adems se debe realizar siempre una toracocentesis ante la existencia de derra-
me pleural significativo asociado, debido a que la presencia inadvertida de un empiema es
una importante causa de fallo teraputico en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario.
Las posibles tcnicas invasivas son las siguientes:
1. PAAF transtorcica. De esta forma se obtienen muestras microbiolgicas del
parnquima pulmonar con una alta especificidad, aunque con baja sensibilidad. Est indi-
cada en neumona abcesificada o en aquella que no responde al tratamiento. Sus complica-
ciones ms graves son el neumotrax y la hemoptisis.
2. Tcnicas broncoscpicas. Tanto los cultivos cuantitativos del lavado broncoalve-
olar como los cultivos cuantitativos del cepillado bronquial pueden dar informacin micro-
biolgica importante en neumonas adquiridas en la comunidad graves o con mala evolu-
cin clnica.
El cepillado bronquial es una tcnica con mayor especificidad (en torno al 85%), aun-
que su sensibilidad se sita en torno al 60%. El punto de corte de 10
3
UFC/ml permite diferen-
ciar colonizacin de infeccin. La rentabilidad de esta prueba se ve influenciada por la pre-
sencia de antibioterapia previa, de tal forma que el rendimiento es menor si se realiza transcu-
rridas 12 horas desde el inicio del antibitico. El lavado broncoalveloar presenta una mayor
sensibilidad que el cepillado bronquial. El punto de corte para diferenciar colonizacin de
infeccin es de 10
4
UFC/ml. En la neumona adquirida en la comunidad de evolucin trpida
y, sobre todo, en la neumona en inmunodeprimidos, es la tcnica de eleccin.
3. Aspirado traqueal (en pacientes intubados). Mediante cultivos semicuantitativos
con un punto de corte 10
5
UFC/ml se obtiene una sensibilidad alta, con una especificidad
algo menor que las tcnicas endoscpicas.
En neumonas graves que no responden al tratamiento antibitico emprico se reco-
mienda el uso de una de estas tcnicas antes de realizar un cambio teraputico para no
enmascarar la presencia de patgenos inusuales o resistentes (Tabla II).
Infecciones de vas respiratorias 421
Tabla II. Tcnicas diagnsticas a realizar en la NAC.
NAC que no ingresa:
Ninguna tcnica diagnstica salvo radiografa de trax
NAC que ingresa en el hospital:
Dos hemocultivos antes del inicio del antibitico para aerobios y anaerobios
Antgenos urinarios de S. pneumoniae y Legionella
Si derrame pleural, Gram, cultivo para aerobios y anaerobios del lquido pleural.
Si sospecha clnica de tuberculosis, tincin de Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo
NAC que ingresa en UCI:
Gram y cultivo de esputo antes de iniciar el antibitico. Cultivo de esputo en medio para
Legionella
Dos hemocultivos para aerobios y anaerobios antes de iniciar el antibitico
Antgenos urinarios de S. pneumoniae y Legionella
Si derrame pleural, Gram, cultivo aerobio y anaerobio del lquido pleural.
Si sospecha clnica de tuberculosis, tincin de Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo
Valorar broncoscopia flexible con cepillado bronquial y/o lavado broncoalveolar o bien cultivo
cuantitativo del aspirado traqueal en recin intubados (Gram y cultivo, Ziehl y cultivo para mico-
bacterias, cultivo para hongos, tincin de Giemsa e inmunofluorescencia para Legionella). Como
alternativa PAAF transtorcica (en no intubados)
NAC que no responde:
Nueva evaluacin microbiolgica completa con tcnicas no invasivas. Valorar la realizacin de tc-
nicas invasivas. Se deben utilizar en las muestras obtenidas tinciones especficas para hongos,
micobacterias y parsitos. Valorar tambin tcnicas apropiadas para virus y serologas de microor-
ganismos atpicos.
PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina.
IV. PRONSTICO Y ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
Es muy importante una primera valoracin de la gravedad de la neumona para decidir el
lugar ms apropiado donde tratarla (ambulatoriamente, ingreso en sala convencional o ingre-
so en UCI) e iniciar el tratamiento con el antibitico emprico ms adecuado. Hay muchos fac-
tores asociados a una mayor morbimortalidad, algunos en relacin a las caractersticas del
paciente (como la edad y las enfermedades asociadas) y otras dependientes del propio episo-
dio de neumona (clnicos, analticos o radiogrficos). La decisin del lugar en donde debe ser
tratada la neumona debe guiarse por el juicio clnico y la individualizacin ante cada pacien-
te; no obstante, proponemos una estrategia en tres pasos para tomar esta decisin.
A) Primer paso: evaluar si existe alguna condicin que dificulta la atencin domici-
liaria, como la insuficiencia respiratoria, los posibles problemas sociales o psiquitricos, el
abuso de drogas o alcohol, descompensacin grave de comorbilidad o la incapacidad para
el tratamiento oral.
B) Segundo paso: si no estn presentes ninguno de los anteriores supuestos, se cal-
cula la clase de riesgo de Fine. Es una escala pronstica que estratifica a los enfermos en 5
grupos segn su riesgo de muerte. Las clases de I a III tienen un riesgo de muerte bajo de
entre 0,1-2,8%, la clase IV tiene un riesgo de muerte entre 8,2-9,3% y la clase V un riesgo
elevado, entre 27-30%. Segn esta escala, las clases I y II podran ser tratadas de forma
ambulatoria, la clase III precisara de un periodo de hospitalizacin en observacin y las
clases IV y V precisaran un ingreso hospitalario.
422 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Esta escala establece el riesgo de forma muy precisa en personas mayores de 65 aos,
pero infravalora la gravedad en mujeres, sujetos jvenes y la influencia de enfermedades
asociadas. Adems no tiene en cuenta las circunstancias sociales y personales del paciente.
(Tabla III).
Tabla III. Estratificacin del riesgo (puntuacin de Fine).
Puntuacin de las variables para prediccin de mortalidad temprana
Caractersticas Puntuacin
Edad: Hombres Nmero de aos
Mujeres Nmero de aos menos 10
Asilo o residencia +10
Enfermedad neoplsica +30
Enfermedad heptica +20
Insuficiencia cardiaca congestiva +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Estado mental alterado +20
Frecuencia respiratoria >30/minuto +20
PA sistlica <90 mmHg +20
Temperatura <35C o >40C +15
Pulso >125/min +10
PH arterial <7,35 +30
BUN > 30 mg/dl +20
Na < 130 mmol/l +20
Glucosa >250 mg/dl +10
Hematocrito < 30% +10
PaO
2
<60 mmHg +10
Derrame pleural +10
Clase de riesgo Fine Puntuacin Muerte en 30 das (%)
Clase I Si <50 aos y sin neoplasia 0,1
ni insuficiencia cardiaca,
enfermedad cerebrovascular,
enfermedad heptica o renal
Clase II <70 0,6
Clase III 71-90 0,9-2,8
Clase IV 91-130 8,2-9,3
Clase V >130 27-29,2
PA: presin arterial; PaO2: presin arterial de oxgeno; BUN: nitrgeno ureico en sangre.
C) Tercer paso: Juicio clnico del mdico para individualizar la decisin en base al
estado de salud global del paciente y adecuacin del tratamiento ambulante.
Infecciones de vas respiratorias 423
En caso de neumona adquirida en la comunidad grave, se debe valorar la necesi-
dad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Para hacer esta valoracin se pueden
utilizar cinco factores clasificados como dos criterios mayores y tres menores.
Criterios mayores: Necesidad de ventilacin mecnica y shock sptico.
Criterios menores: Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg, afectacin multilo-
bar y PaO
2
/FiO
2
menor de 250.
Cuando el enfermo presenta dos criterios menores o uno mayor es subsidiario de tras-
lado a UCI.
El desarrollo futuro de unidades de cuidados intermedios y el uso de la ventilacin
mecnica no invasiva en el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad grave
puede influir en la ubicacin del enfermo permitiendo otras opciones teraputicas con
menores tasas de infeccin nosocomial y costes menores.
V. TRATAMIENTO
A) Tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico de un paciente con NAC se
establece de forma emprica tras valorar la gravedad del cuadro, los microorganismos ms
probablemente implicados y el patrn de resistencias de estos en la comunidad. La anti-
bioterapia ha de iniciarse de forma precoz (antes de 4 horas despus del diagnstico), pues
varios trabajos han demostrado que el inicio precoz reduce la mortalidad, morbilidad y
estancia hospitalaria.
En Espaa hay que tener en cuenta que entre el 35%-50% de las cepas de S. pneumo-
niae presentan sensibilidad disminuida a la penicilina, aunque las resistencias de alto grado
han disminuido. La resistencia a macrlidos se sita en torno al 25-40%, mientras que las
resistencias frente a fluorquinolonas son an muy poco frecuentes.
En base a esto la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) esta-
blece en sus guas clnicas (2005) varios grupos de tratamiento segn la gravedad del cua-
dro y la existencia de factores de riesgo para neumona causada por P. aeruginosa o anae-
robios. El tratamiento emprico recomendado segn los grupos resultantes se recoge en la
Tabla IV. Se debe tener en cuenta que no se aconseja la monoterapia con macrlidos por la
alta tasa de resistencia del neumococo en nuestro pas. Por otra parte en el tratamiento de
los pacientes de forma ambulatoria se recomienda reservar las fluorquinolonas para aque-
llos con enfermedades asociadas o con antibioterapia reciente.
B) Terapia secuencial. Duracin del tratamiento. El tratamiento antibitico paren-
teral suele mantenerse de 2-4 das hasta conseguir la estabilizacin clnica, definida como
ausencia de fiebre (<37,8C), mejora o resolucin de los sntomas y signos de neumona,
estabilidad hemodinmica, capacidad para ingesta oral, y ausencia de confusin mental o
de comorbilidades inestables, metstasis spticas u otras infecciones activas. El cambio a
un tratamiento oral con cobertura similar es eficaz y seguro. En pacientes ingresados con
NAC no grave tambin es eficaz el antibitico oral desde el inicio, con tal que la absorcin
del frmaco no est comprometida. El alta hospitalaria se podra valorar despus de 24 h
tras la estabilidad clnica.
La duracin total del tratamiento est mal establecida. Se aceptan 7-10 das en las
NAC que no requieren ingreso y de 10-14 das en las que si lo precisan. No ser inferior a
14 das en las causadas por L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa, y puede llegar a las
4 semanas o ms en el caso de cavitacin pulmonar por anaerobios.
424 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Otras medidas. Aparte del tratamiento antibitico se deben aplicar una serie de
medidas generales (reposo, beber abundante agua, antitrmicos y analgsicos) junto con
medidas de soporte si se precisan. Se debe emplear oxigenoterapia para conseguir una pO2
>60 mmHg o una saturacin arterial de O2 >90%. En los paciente con neumona grave en
los que se plantee la ventilacin mecnica se recomienda valorar una prueba teraputica
inicial con ventilacin mecnica no invasiva, ya que ha mostrado importantes beneficios
tanto en el caso de insuficiencia respiratoria hipoxmica como hipercpnica.
Tabla IV. Tratamiento de la NAC.
GRUPO 1: Tratamiento domiciliario (v.o.)
Fluorquinolona (levofloxacino 500 mg/24h, o moxifloxacino 400mg/24h)
a
Ketlido (telitromicina 800 mg/24h)
Amoxicilina (1g/8h) + macrlido (azitromicina 500mg/24h, o claritromicina
500 mg/12h)
b
GRUPO 2: Tratamiento hospitalario (i.v.)
Fluorquinolona (levofloxacino 500 mg/24h)
Cefalosporina 3 (ceftriaxona 1-2g/24h, o cefotaxima 1g/6-8h) o amoxicilina-cido
clavulnico 1000/200 mg/8h) asociado a macrlido (azitromicina 500 mg/24h o
claritromicina 500mg/12h)
GRUPO 3: Ingreso en UCI (i.v.)
Cefalosporina 3 (ceftriaxona 2g/24h, o cefotaxima 2g/6-8h) asociado a fluorquinolona
(levofloxacino 500 mg/24h) o asociado a macrlido (azitromicina 500 mg/24h o claritromicina
500mg/12h)
Riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa(i.v.)
c
Piperacilina-tazobactam 4000/500mg/6-8h o imipenem 500-1000 mg/8-6h o meropenem
1g/8h o cefepime 2g/8-12h asociado a una fluorquinolona (ciprofloxacino 400mg/8h o
levofloxacino 500mg/12h) o bien a un aminoglucsido
d
(amikacina 15mg/kg/24h o
tobramicina 6mg/kg/24h)
Sospecha de infeccin por anaerobios (i.v.)
e
Amoxicilina-cido clavulnico 2000/200mg/8-6h
Clindamicina 600 mg/8h asociada a cefalosporina 3
Ertapenem 1g/24h
f
Moxifloxacino 400 mg/24 v.o.
g
a
Se recomienda reservar para pacientes con enfermedades coexistentes o tratamiento. antibitico previo
b
Podran ser suficientes 3-5 das de azitromicina. Existe una formulacin de claritromicina que se puede admi-
nistrar 1 vez al da (1000 mg/24h)
c
Antibioterapia de amplio espectro durante ms de 7 das en el ltimo mes, presencia de enfermedad estructural
pulmonar grave (bronquiectasias, fibrosis qustica), malnutricin, enfermedades o tratamientos asociados a dis-
funcin de los neutrfilos (corticoides a dosis >10-20mg de prednisona o equivalente)
d
Esta asociacin no cubre microorganismos atpicos incluido Legionella.
e
Sospecha de aspiracin, necrosis o cavitacin en radiografa de trax.
f
Otros carbapenems y piperacilinatazobactam tambin suponen alternativas vlidas.
g
Poca experiencia con esta indicacin.
Infecciones de vas respiratorias 425
D) NAC de mala evolucin. Entre un 10 y un 25% de los pacientes tienen una evolu-
cin no satisfactoria (no respondedores), incluyendo aquellos con retraso o ausencia de mejo-
ra de la sintomatologa general y aquellos con empeoramiento a pesar del tratamiento anti-
bitico. Se debe esperar 48-72 h tras el inicio del tratamiento antibitico antes de reevaluar
al paciente y clasificarlo como no respondedor, excepto que acontezca un empeoramiento
claro. Las causas son variadas (Tabla V).
En este caso se debe hacer una reevaluacin completa, incluyendo una nueva evalua-
cin microbiolgica con tcnicas no invasivas o invasivas mediante broncoscopia. La
tomografa computerizada (TC) torcica puede ser til para identificar derrame loculado,
cavitacin u otras complicaciones o patologas estructurales asociadas.
E) Neumona recurrente. Se define como aquella que vuelve a aparecer tras un
periodo asintomtico y despus de la resolucin radiolgica. Ocurre en pacientes con pato-
loga de base (EPOC, bronquiectasias, fibrosis qustica, cardiopatas) o inmunodeficiencias
(VIH, inmunodeficiencia comn variable). Si aparece siempre en el mismo lbulo hay
que sospechar la coexistencia de obstruccin bronquial. Es relativamente frecuente en estos
caso que los infiltrados se deban a patologa inflamatoria no infecciosa, como la neumona
organizada criptogentica, eosinofilias pulmonares o neumonitis por hipersensibilidad,
entre otras.
F) Neumona necrotizante y absceso pulmonar. Se habla de neumona necrotizante
cuando una infeccin del parnquima pulmonar cursa con necrosis tisular y formacin de
mltiples cavidades pequeas. Una cavidad de ms de 1 cm de dimetro se denomina abs-
ceso pulmonar.
En la mayora de los casos se debe a la infeccin por microorganismos anaerobios
debido a la aspiracin de contenido orofarngeo, y cursa de modo indolente con la combi-
nacin de sntomas pulmonares (es tpico el esputo ftido) y sndrome constitucional.
Menos frecuentemente est causado por microorganismos aerobios (S. aureus, H. influen-
zae) con un curso ms agudo y agresivo iniciado como neumona necrotizante que pro-
gresa a absceso pulmonar. En pacientes usuarios de drogas intravenosas es frecuente la apa-
ricin de abscesos mltiples en relacin con embolias spticas en el contexto de una endo-
carditis derecha. Tambin entran en el diagnstico diferencial otros grmenes como
Nocardia, micobacterias u hongos y procesos no infecciosos como el cncer broncognico
cavitado; ante la duda se debe descartar este ltimo con broncoscopia.
El tratamiento debe ser muy prolongado, debiendo continuarse hasta la desaparicin o
casi desaparicin de la cavidad. Debe realizarse con amoxicilinacido clavulnico o clin-
damicina, siendo alternativas otros frmacos anaerobicidas (piperacilina-tazobactam, o car-
bapenems). Si se usa clindamicina debe asociarse en los primeros 10-15 das otro agente
con cobertura de enterobacterias, pues con frecuencia son polimicrobianos.
VI. PREVENCIN
La prevencin de la NAC se realiza mediante la lucha contra el tabaquismo, la vacu-
nacin contra el neumococo ( >65 aos, aquellos entre 2 y 65 aos con una enfermedad cr-
nica o inmunosuprimidos) y la vacunacin antigripal ( >65 aos, aquellos entre 6 meses y
65 aos con una enfermedad crnica o inmunosuprimidos, y personas con riesgo de trans-
misin de la gripe a personas de alto riesgo).
426 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla V. Causas de no respuesta al tratamiento en la NAC.
Tratamiento inapropiado o ineficaz
Patgenos resistentes al tratamiento o no cubiertos
a
Patgenos infrecuentes (hongos, micobacterias)
Duracin, posologa o va de administracin inadecuada
Alteracin de los mecanismos de defensa
Locales
Inmunodeficiencias sistmicas
Presencia de complicaciones
Empiema
Focos spticos a distancia
Infecciones nosocomiales (infeccin asociada a catter, neumona nosocomial)
Complicaciones no infecciosas (TEP, IC, SDRA, fiebre por frmacos)
Desarrollo de resistencias durante el tratamiento o superinfeccin por grmenes resistentes
Diagnstico incorrecto
Carcinoma broncognico o metasttico
Embolia pulmonar. Infarto pulmonar
Edema agudo de pulmn
Hemorragia pulmonar
Neumona eosinfila
Neumona intersticial aguda
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumona organizada criptogentica
Vasculitis pulmonares
Secuestro pulmonar
Cuerpo extrao.
a
Considerar microorganismos atpicos si no estn cubiertos. La mayora de las pautas previas no cubren adecua-
damente S. aureus. Otros patgenos se hacen resistentes durante el tratamiento.
TEP: tromboembolismo pulmonar; IC: insuficiencia cardiaca; SDRA: sndrome del distress respiratorio del adulto
BIBLIOGRAFA
Snow V, Mottur-Pilson Ch, Gonzales R, MSPH for the American College of PhysiciansAmerican Society of
Internal Medicine. Principles of appropiate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern
Med 2001; 134: 518-520.
Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffman JR, et al. Principles of appropiate anti-
biotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2001; 134: 521-529.
Alfajeme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderias R, et al. Normativas para el diagnstico y trata-
miento de la neumona adquirida en la comunidad (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005; 41: 272-289.
Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM, Musher DM, Whitney C, et al. Update of practice guidelines for
the management of Community - adquired pneumonia in inmunocompetent adults. Guidelines from the infec-
tious diseases society of America. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-1433.
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Eng J Med 2001; 344: 665-671.
Fine MV, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-
risk patients with community-adquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
Infecciones de vas respiratorias 427
I. INTRODUCCIN
La infeccin intraabdominal representa un espectro de enfermedades con una patogne-
sis comn. Puede manifestarse de forma localizada (absceso intraabdominal) o no contenida
(peritonitis difusa) (Fig. 1).
II. PERITONITIS
A) Concepto y Clasificacin. La peritonitis es la inflamacin del peritoneo resultado de
la contaminacin de la cavidad peritoneal por microorganismos, sustancias qumicas irritantes
o ambas.
Contaminacin peritoneal
Peritonitis localizada
Resolucin Formacin de Peritonitis
absceso generalizada
SRIS
FMO
34
Infecciones intraabdominales
Juan F. Cantero Bengochea. Medicina Interna
F. Javier Cortina Oliva. Ciruga General y Aparato Digestivo
Diego Maseda Fernndez. Medicina Interna
Asesor: Jos Mara Aguado. Unidad de Enfermedades Infecciosas
Figura 1. Patognesis y espectro de la infeccin intraabdominal. (Tomado de: Cheadle WG,
Spain DA. The American Journal of Surgery 2003; 186/5A: 15S22S)
SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. FMO: fracaso multiorgnico.
La peritonitis infecciosa se clasifica como primaria, secundaria o terciaria. 1. La perito-
nitis primaria ocurre generalmente en pacientes con enfermedad heptica en presencia de
ascitis (peritonitis bacteriana espontnea) o en aquellos sometidos a dilisis peritoneal. No se
relaciona con perforacin del tubo digestivo. 2. La peritonitis secundaria es consecuencia de
la contaminacin de la cavidad peritoneal por microorganismos procedentes del tubo digesti-
vo (perforacin, necrosis, ciruga o heridas traumticas). 3. La peritonitis terciaria se refiere
a aquellos pacientes que requieren ms de una intervencin para el control de la fuente de la
infeccin, en situacin de fallo multiorgnico despus de ciruga abdominal (probablemente
debida a translocacin bacteriana).
B) Etiologa (Tabla I).
C) Clnica. Segn cual sea el acontecimiento desencadenante. A lo largo del captulo se
presentarn los principales cuadros que originan una peritonitis secundaria.
D) Diagnstico. Ser necesaria una analtica completa con amilasa, gasometra venosa y
estudio de coagulacin. Se deben realizar radiografa de trax en bipedestacin y radiografa
de abdomen, que muestra neumoperitoneo en el 70% de las perforaciones gastroduodenales y
en el 50% de las intestinales. En caso de peritonitis secundaria estn indicadas la ecografa y
la tomografa computerizada (TC) abdominal.
E) Tratamiento (Tabla II). Se basa en la combinacin de tres pilares: a) Medidas gene-
rales de soporte (dieta absoluta, fluidoterapia intravenosa, sondaje nasogstrico y vesical).
b) Tratamiento antibitico emprico. c) Tratamiento quirrgico.
430 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Etiologa de la peritonitis.
Entidad clnica Frecuentes Menos frecuentes o raros
Streptococcus pneumoniae
Estreptococos del grupo A
Enterobacterias
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Estafilococo coagulasa-negativo
Staphylococcus aureus
Estreptococos del grupo viridans
Flora polimicrobiana y mixta
aerobia y anaerobia
Estafilococo coagulasa-negativo
Enterococcus
Candida
Peritonitis primaria
No asociada a cirrosis
heptica
Asociada a cirrosis
heptica con ascitis
Asociada a dilisis
peritoneal o a una
derivacin
ventrculoperitoneal
Peritonitis secundaria
Peritonitis terciaria
Mycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae*
Chlamydia trachomatis*
Hongos
Streptococcus pneumoniae**
Bacilos gram negativos
Enterococcus faecalis
Mycobacterium tuberculosis
Candida y otros hongos oportunistas
Bacilos gram negativos***
Enterococcus***
Candida y otros hongos
oportunistas***
CMV en pacientes VIH
Enterobacter
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
* perihepatitis o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis secundaria a infeccin genital.
** ms frecuente en pacientes que reciben profilaxis con quinolonas.
*** ms frecuente en pacientes que han recibido antibioterapia previa.
III. APENDICITIS AGUDA
A) Introduccin. Es la inflamacin aguda del apndice cecal. Mxima incidencia en la
pubertad y hasta los 30 aos. Se produce por una obstruccin de la luz apendicular secundaria
a hiperplasia de los folculos linfoides (60%), fecalito o apendicolito (30%) y tumores.
B) Diagnstico
1. Anamnesis: los sntomas aparecen tpicamente segn la cronologa de Murphy: ini-
cialmente la obstruccin de la luz apendicular ocasiona un dolor visceral en la lnea media mal
definido a nivel de mesogastrio (dolor clico periumbilical); el dolor visceral se acompaa a
continuacin de anorexia, nauseas y vmitos; posteriormente, una vez la inflamacin progre-
sa y afecta al peritoneo parietal, se produce un dolor parietal de localizacin precisa y carcter
continuo en fosa iliaca derecha (FID). Suele haber febrcula en la fase inicial y fiebre alta en
apendicitis evolucionadas.
2. Exploracin: generalmente el paciente presenta una postura antilgica. As mismo
existe dolor a la palpacin profunda en fosa iliaca derecha con defensa abdominal secundaria
a contractura de los msculos a nivel de FID. Se pueden evidenciar algunos de los siguientes
signos: Blumberg (dolor producido por la descompresin brusca tras ejercer presin en FID),
Rovsing (dolor en FID por la descompresin brusca en fosa ilaca izquierda), del psoas (dolor
en FID con la hiperextensin pasiva o la flexin activa de la cadera ipsilateral, orienta hacia el
diagnstico de apendicitis retrocecal), del obturador (dolor en FID con la rotacin interna de
la cadera con la rodilla flexionada, sugiere la presencia de una apendicitis plvica).
3. Pruebas complementarias:
a) Pruebas de laboratorio: tpicamente aparece leucocitosis con desviacin izquier-
da y elevacin de la protena C reactiva (PCR). De los parmetros biolgicos, la combi-
nacin de leucocitos>10.000 clulas/l y PCR>8 mg/dl presenta el mayor valor predicti-
vo positivo de apendicitis aguda. En mujeres en edad frtil es til la realizacin de un test
de embarazo.
Infecciones intraabdominales 431
Tabla II. Tratamiento antibitico en la peritonitis.
Entidad clnica Tratamiento
Peritonitis primaria
no asociada a dilisis peritoneal
asociada a dilisis peritoneal
Peritonitis secundaria
paciente que no ha recibido tratamiento
antibitico previo
paciente con tratamiento antibitico
previo
Peritonitis terciaria
Cefotaxima 1-2 g/8 h iv o ceftriaxona 1-2 g/da
Vancomicina asociada a cefepima o ceftazidima o
aminoglucsido (ajustar dosis segn funcin renal)
Amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g/6h iv, piperacilina-
tazobactam 4-0,5 /6h iv, ertapenem 1g/24 h iv o
asociacin cefotaxima 1-2 g/8h iv con metronidazol
500 mg/8 h iv o clindamicina 600 mg/8 h iv.
Imipenem o meropenem 1g/6h iv o piperacilina-
tazobactam 4-0,5/6h iv asociados a amikacina 15
mg/Kg/d iv.
Imipenem o meropenem 1g/6h iv asociados a
glucopptido (vancomicina 1g/12h iv o teicoplanina
400-800 mg/d iv) o linezolid 600 mg/12 h iv y/o a
fluconazol 200 mg/12h iv.
b) Pruebas de imagen: la radiografa de abdomen es normal en la mayora de los pacien-
tes. En algunos casos se evidencia un apendicolito. Puede revelar signos indirectos como ciego
distendido, borramiento de la lnea del psoas, escoliosis lumbar derecha o la presencia de un
asa centinela. En los casos dudosos se solicitar una ecografa abdominal (la cual permite rea-
lizar el diagnstico diferencial con otras entidades como ileitis o procesos ginecolgicos) y/o
una TC abdominal.
C) Diagnstico diferencial
En nios: linfadenitis mesentrica, gastroenteritis, invaginacin.
En mujeres: enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, rotura de folculo de
De Graaf.
En adolescentes y adultos jvenes. ileitis terminal.
En adultos y ancianos: neoplasias, obstruccin intestinal.
D) Tratamiento. El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico mediante apendi-
cectoma. Se debe realizar cuanto antes. nicamente en casos seleccionados de plastrn apen-
dicular de larga evolucin con paciente en buen estado se puede optar por un tratamiento con-
servador y una ciruga diferida (apendicectoma de intervalo a los 2 meses del episodio
agudo). La profilaxis antibitica se realizar con cefalosporinas del grupo de las cefamicinas y
amoxicilina-clavulnico. En caso de alergia a los beta-lactmicos, se usar metronidazol y gen-
tamicina. En los casos no complicados basta con una nica dosis. En los casos complicados
ser necesario un tratamiento antibitico ms prolongado. En aquellos de gravedad leve-mode-
rada se puede emplear amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 3 generacin y metronida-
zol o metronidazol y gentamicina. En los casos ms graves, con factores de riesgo o uso de
antibiticos previo, se recomienda el uso de amoxicilina-clavulnico a dosis altas, piperacili-
na-tazobactam, ertapenem, imipenem, meropenem o la combinacin de aztreonam y metroni-
dazol en caso de alergia a beta-lactmicos. La duracin del tratamiento en estos casos ser de
un mnimo de 3 das y hasta la desaparicin de los signos de respuesta inflamatoria sistmica.
IV. DIVERTICULITIS AGUDA
A) Introduccin. La enfermedad diverticular o diverticulosis es una enfermedad adqui-
rida relacionada con la edad avanzada y con una ingesta baja de fibra alimentaria. Puede
encontrarse en cualquier localizacin del colon, siendo ms frecuente en sigma (en el 95% de
los casos el sigma est afectado y en un 60% es el nico segmento del colon afecto). Su pre-
valencia aumenta con la edad (2-5% de los menores de 40 aos; 5-10% de los mayores de 40
aos; 50% de los mayores de 70 y 50-65% de los mayores de 85 aos). La diverticulitis es la
inflamacin y/o infeccin que complica la enfermedad diverticular. Afecta a un 10-25% de los
pacientes con enfermedad diverticular. El riesgo de padecerla se incrementa con los aos de
evolucin.
B) Clnica. Depende de la localizacin de la enfermedad diverticular. Clsicamente pro-
duce un cuadro de fiebre y dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda. En ocasiones
se acompaa de nauseas, vmitos, estreimiento o diarrea y sndrome miccional. En casos
complicados se podr evidenciar masa palpable, peritonitis focal o difusa. Con menor fre-
cuencia se puede presentar como un cuadro de obstruccin intestinal secundario a estenosis, o
neumaturia/fecaluria secundaria a fstula.
C) Diagnstico. Basado en la clnica, se acompaar de pruebas complementarias:
1. Pruebas de laboratorio: analtica completa que muestra leucocitosis con neutrofilia y
elevacin de reactantes de fase aguda (la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnstico).
Analtica de orina que puede mostrar hematuria y/o piuria (raramente bacteriuria)
432 Manual de diagnstico y teraputica mdica
2. Pruebas de imagen: la ecografa abdominal tiene una sensibilidad del 84-98% y una
especificidad 80-97%; es diagnstica si evidencia la presencia de diverticulos, engrosamiento
de la pared del colon, absceso o una pared del colon hiperecognica y rgida. La TC tiene una
sensibilidad del 90-95% y una especificidad del 72%; es diagnstica si evidencia la presencia
de divertculos, engrosamiento de la pared del colon > de 4 mm, afectacin de la grasa peri-
clica, abscesos periclicos y/o a distancia y existencia de gas extraluminal. Permite diferen-
ciar los casos no complicados (presentacin clnica ms frecuente, 70% de los casos, flemn
delimitado con afectacin de la grasa sin presencia de abscesos) de los casos complicados
(progresin del proceso inflamatorio en forma de abscesos o peritonitis). Durante la fase aguda
se debe evitar la realizacin de enema opaco y de colonoscopia (por el riesgo de perforacin y
peritonitis).
Se debe realizar un diagnstico diferencial con otros procesos como: neoplasia de colon,
sndrome del intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica, patolo-
ga urolgica y patologa ginecolgica.
D) Tratamiento. Se basa en el establecimiento de reposo digestivo y la administracin
de antibioticoterapia emprica asociada o no a procedimientos invasivos (drenaje percutneo
versus tratamiento quirrgico).
El tratamiento antibitico emprico deber cubrir la flora colnica (bacterias gram nega-
tivas y anaerobias). En infecciones leve-moderadas: amoxicilina-clavulnico, cefalosporina de
3 generacin + metronidazol, quinolona + metronidazol, o ertapenem. En infecciones ms
graves: piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. La duracin del tratamiento es de
entre 5 y 10 das.
1. En los casos de diverticulitis no complicada leve se puede realizar un tratamiento
ambulatorio mediante la instauracin de una dieta lquida o sin residuos y antibiticoterapia
emprica. En los casos ms graves, se recomienda ingreso con dieta absoluta, fluidoterapia
intravenosa y antibiticos.
2. En los casos de diverticulitis complicada, el tratamiento vara en funcin de la gra-
vedad del cuadro, segn la clasificacin de Hinchey:
a) Hinchey I (absceso periclico <5 cm). Tratamiento similar al de los casos no compli-
cados.
b) Hinchey II (absceso periclico >5 cm o absceso a distancia). Igual que en el caso ante-
rior asociado a drenaje percutneo guiado por TC.
c) Hinchey III ( peritonitis purulenta) y Hinchey IV (peritonitis fecaloidea). Reposo diges-
tivo, fluidoterapia intravenosa, antibioterapia de amplio espectro y tratamiento quirrgico. En
la peritonitis purulenta el tratamiento quirrgico puede realizarse en un tiempo mediante resec-
cin, lavado intraoperatorio y anastomosis con o sin estoma de proteccin. En los casos de
peritonitis fecaloidea, el tratamiento de eleccin es la reseccin y la colostoma terminal (inter-
vencin de Hartmann).
V. ABSCESOS INTRAPERITONEALES
Cuando una peritonitis no tratada no produce una sepsis o cuando, ocurrida sta no sobre-
viene la muerte, es frecuente que se formen abscesos. El 74% de los abscesos intraabdomina-
les son intraperitoneales o retroperitoneales y no viscerales. Suelen tardar semanas en formar-
se desde que aparece la peritonitis y pueden presentarse en diferentes localizaciones: subfrni-
co, en epipln menor, subheptico, entre asas o plvico.
A) Clnica. El sntoma ms frecuente es la presencia de fiebre, pudiendo acompaarse de
dolor abdominal o masa abdominal dolorosa, nauseas o vmitos secundarios a leo as como
distensin abdominal.
Infecciones intraabdominales 433
B) Diagnstico
1. Pruebas de laboratorio: suele haber leucocitosis con desviacin izquierda
2. Pruebas de imagen: la radiografa de abdomen: aporta signos indirectos como leo loca-
lizado o desplazamiento de vsceras. La ecografa abdominal tiene una elevada sensibilidad (71-
93%) y especificidad (87-99%), y aunque su utilidad es limitada en algunas localizaciones,
resulta especialmente valiosa en la exploracin del hipocondrio derecho y la pelvis. La TC
abdominal tiene una sensibilidad del 95-97% y una especificidad del 94-95%; el aporte de con-
traste oral permite localizar colecciones entre asas y la presencia de fstulas mientras que el con-
traste intravascular se concentra en las paredes de los abscesos y delimita su localizacin, exis-
tiendo un pequeo porcentaje (10%) de falsos positivos y negativos. La resonancia magntica:
puede ser til cuando existen cambios estructurales complejos con formacin de fstulas. Los
estudios isotpicos con Galio
67
y leucocitos marcados con Indio
111
, que se concentran en los
sitios de infeccin, tienen una baja sensibilidad y un elevado porcentaje de fasos positivos.
C) Tratamiento. Se basa en la combinacin de un tratamiento antibitico emprico y de
un drenaje (bien mediante puncin percutnea guiada con ecografa o TC o bien mediante dre-
naje quirrgico). Los abscesos susceptibles de drenaje percutneo son los abscesos nicos y
bien delimitados a los que se puede acceder sin atravesar parnquima ni vsceras huecas y que
constituyen un foco residual de infeccin intraabdominal.
Abscesos viscerales
Trataremos en conjunto los abscesos hepticos, esplnicos y pancreticos ya que tienen
un enfoque similar diferenciando aspectos determinados.
I. ETIOPATOGENIA
Hay 3 vas principales de infeccin:
Por contigidad: desde va biliar y portal, pancreatitis previas...
Por traumatismo directo: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE),
Hematgena: principal va en abscesos esplnicos.
Los grmenes implicados dependen de la va de acceso. En los casos por contigidad y
trauma directo predominan los grmenes locales, principalmente enterobacterias, y sobre todo
Escherichia coli, aunque tambin tienen un papel importante e infravalorado los anaerobios.
Con gran frecuencia se trata de abscesos polimicrobianos. En los casos por va hematgena el
germen ms frecuente es Staphylococcus aureus.
II. CLNICA
Los sntomas principales son el dolor abdominal, de diferente localizacin segn el rga-
no afecto (en muchas ocasiones con irradiacin a trax u hombros por irritacin o contigidad)
y la presencia de fiebre, pudiendo acompaarse de sntomas generales (astenia, anorexia...). Es
frecuente que se trate de un cuadro insidioso.
III. DIAGNSTICO
Las pruebas complementarias de imagen ms indicadas son la ecografa o TC, con un
papel limitado para la radiografa. En caso de interposicin de asas, como suele ocurrir en pato-
loga pancretica, la TC es ms rentable.
434 Manual de diagnstico y teraputica mdica
En los exmenes de laboratorio suele encontrarse leucocitosis con neutrofilia y, de modo
ocasional, incremento de enzimas hepticas o amilasa, pero son hallazgos poco sensibles y
especficos.
Es fundamental la extraccin de hemocultivos y el cultivo de muestras obtenidas tras dre-
naje (si est indicado como parte del tratamiento).
IV. TRATAMIENTO
Suele ser necesario un abordaje mixto, combinando el drenaje (quirrgico o por tcnicas
radiolgicas) con extraccin de fluidos para cultivo, con el tratamiento antibitico (Tabla III)
prolongado (1-4meses) para la resolucin del cuadro.
En el caso de abscesos mltiples (frecuente en bazo) puede ser necesaria la extirpacin
total o parcial del rgano.
Cuando se trata de un absceso nico en lbulo heptico derecho, adems del manejo habi-
tual, hay que cubrir siempre Entamoeba histolytica por las posibilidad de que se trate de un
absceso amebiano sobreinfectado
Tabla III. Antibioterapia en el absceso heptico, esplnico, pancretico e intraperitoneal,
retroperitoneal o perirrectal.
Ertapenem 1 g/24 h iv.
Cefotaxima 2 g/8 h o ceftriaxona 2 g/24 h iv + metronidazol 500 mg/8 h iv.
Imipenem o meropenen 1 g/8 h iv.
Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g /6-8 h iv.
Si alergia a betalactmicos: Ciprofloxacino 400 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/24 h +
metronidazol 500 mg/6 h iv.
* En caso de diseminacin por S. aureus: cloxacilina (o vancomicina si S. aureus oxaciln-resistente o alergia a
betalactmicos)
*Puede asociarse un aminoglucsido durante los primeros 3-5 das en espera del resultado de los cultivos,
especialmente en caso de absceso perirrectal en el paciente neutropnico
V. ENTIDADES ESPECIALES
A) Absceso renal
1. Absceso intrarrenal: en general como complicacin de infeccin del tracto urinario
(ITU) previa (menos frecuente por bacteriemia, en este caso valorar la posible existencia de
cocos positivos). Produce una clnica similar a pielonefritis con sntomas de vas urinarias
bajas. El sistemtico de orina suele ser patolgico.
2. Absceso perirrenal: secundario a bacteriemia (menos frecuente por pielonefritis pre-
via). Clnica similar a pielonefritis pero sin sntomas bajos. El sistemtico de orina suele ser
normal
En ambos casos el diagnstico se realiza mediante clnica y pruebas de imagen (ecogra-
fa o TC). El tratamiento es mediante drenaje percutneo ms ceftriaxona (o levofloxacino ms
cloxacilina), pudiendo precisar ciruga si no hay respuesta.
B) Absceso anorrectal. Se caracteriza por fiebre y dolor en regin perianal con datos de
inflamacin local. El tratamiento se basa en el drenaje quirrgico y antibioterapia (ceftriaxona
2 g/24 h iv + metronidazol 500mg/6h o metronidazol 500 mg/6 h + amikacina 15 mg/kg/24 h).
En pacientes neutropnicos, no debe manipularse el absceso.
Infecciones intraabdominales 435
C) Absceso heptico amebiano (ver tambin captulo 43 Fiebre en el viajero y el inmi-
grante). Entamoeba histolytica es causa frecuente de absceso heptico, generalmente nico y
en el lbulo derecho. Es til para el diagnstico la serologa y el cultivo de muestras de dre-
naje. El tratamiento se realiza con metronidazol 1 gramo (dosis inicial) seguida de 750 mg/8h
vo iv 7-10 das (junto con paramomicina 500mg/8h vo 10d) asociado a drenaje si es de gran
tamao o no responde a tratamiento.
D) Candidiasis hepatoesplnica. Cuadro caracterstico de pacientes con leucemia que
tras un ciclo de quimioterapia y neutropenia febril, se recuperan de la neutropenia pero persis-
te la fiebre pese a tratamiento antibitico correcto. El diagnstico se realiza mediante TC o eco-
grafa (imagen de ojo de buey) aunque no son tiles en fases iniciales. Precisa de tratamiento
prolongado con anfotericina B y en ocasiones es til aadir fluconazol.
E) Abceso heptico tras trasplante heptico. Suele ser secundario a problemas quirr-
gicos como estenosis biliar o trombosis de la arteria heptica. Est producido por bacilos gram
negativos entricos, enterococos y anaerobios. Son tiles para el diagnstico la TC y la eco-
grafa abdominal. El tratamiento se realiza con drenaje ms antibiticos, requiriendo adems
reconstruccin de la va biliar, si la estenosis de la misma fue la causa, o precisando nuevo tras-
plante en casi todas las ocasiones si fue por trombosis de la arteria heptica.
Infecciones de la va biliar
I. COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda es resultado de la interaccin de la obstruccin del conducto cstico por
un clculo con otros 3 factores: la inflamacin mecnica derivada de la isquemia inducida en la
mucosa por el contacto con los clculos, la inflamacin qumica inducida por la lysolecitina
biliar, y la inflamacin infecciosa por Escherichia coli (41%), Enterococcus (12%), Klebsiella
(11%), y Enterobacter (9%), como agentes microbianos ms comnmente asociados. Casi en el
90% de los casos se asocia a la presencia de clculos en la va biliar, si bien encontramos un 10%
de casos de colecistitis alitisica. sta se presenta tpicamente en enfermos crticos (infarto
agudo de miocardio, grandes quemados, politraumatizados), diabticos y en relacin con infec-
ciones atpicas (Vibrio cholerae, citomegalovirus, Leptospira, Isospora, Clostridium perfringens,
etc); representa el 10% de los casos y asocia una elevada morbimortalidad. La colecistitis enfi-
sematosa es un subtipo particular, propia de hombres en la quinta dcada de la vida, diabticos
(33-50%), asociada en la mitad de los casos a colelitiasis; es producida por grmenes producto-
res de gas (Clostridium perfringes y Clostridium welchii), si bien tambin se involucra
Escherichia coli (15%), Staphyloccocus, Streptococcus, Pseudomonas y Klebsiella.
Colecistitis crnica es un trmino usado por los patlogos para describir la infiltracin crni-
ca de la vescula biliar, asociada habitualmente a la presencia de clculos; puede ser asintomtica.
A) Manifestaciones clnicas. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal constricti-
vo, intenso, bien localizado y continuo, habitualmente en hipocondrio derecho y/o epigastrio,
clsicamente irradiado en hemicinturn derecho a la espalda o al hombro; habitualmente se
acompaa de fiebre moderada, anorexia, nauseas y vmitos. Suele ir precedido de la ingesta
de alimentos ricos en grasas. Un dolor prolongado de ms de 6 horas de evolucin, con
estas caractersticas o mala respuesta a AINEs, debe hacer sospechar la existencia de una
colecistitis, en contraposicin del clico biliar no complicado. En la exploracin observaremos
436 Manual de diagnstico y teraputica mdica
un paciente febril, con datos de irritacin peritoneal, ausencia de ruidos abdominales por leo
paraltico y presencia del signo de Murphy (presionando suavemente con la mano sobre el
hipocondrio derecho, se pide al paciente que realice una inspiracin profunda; estar presente
si el dolor limita la inspiracin o hay una espiracin reactiva al dolor); este ltimo signo puede
faltar en los ancianos. Al inicio del cuadro no es frecuente observar ictericia y la exploracin
puede ser menos llamativa que lo expuesto anteriormente.
B) Pruebas de laboratorio. Debemos realizar analtica completa, con hemoglobina, leu-
cocitos y frmula, plaquetas, perfil heptico, amilasa, glucosa, iones, creatinina y estudio de
coagulacin. Suele observarse una leucocitosis moderada (<15.000 cel/l) con neutrofilia,
hiperbilirrubinemia < 5 mg/dl e hipertransaminasemia < 200 UI/L.
C) Pruebas de imagen. La ecografa abdominal tiene una sensibilidad y especificidad en
el diagnstico del 88 y 80 % respectivamente. La presencia de clculos y fiebre reafirma la sos-
pecha, pero la ecografa no es diagnstica per s. La presencia de clculos, el engrosamiento
de pared (> 4-5 mm) o edema (signo de la doble pared) y el signo de Murhpy ecogrfico son
muy sugestivos de colecistitis. La gammagrafa biliar con HIDAest indicada cuando el diag-
nstico tras la ecografa es dudoso; su sensibilidad y especificidad son del 97 y 90% respecti-
vamente. La TC abdominal es til cuando se sospechan complicaciones, diagnsticos alterna-
tivos o patologa asociada. El papel de la colangiorresonancia magntica est an por deter-
minar. El diagnstico se deriva de la combinacin de la clnica y de los hallazgos analticos y
radiolgicos. No existe ningn sntoma o hallazgo de laboratorio o radiolgico que provea
suficiente certeza diagnstica de manera aislada.
D) Diagnstico diferencial. Abarca entidades tan diversas como el clico biliar (habi-
tualmente el dolor alcanza un acm para luego disminuir, no asocia fiebre ni febrcula), pan-
creatitis aguda, apendicitis, lcera pptica, clico renoureteral, neumona, tromboembolismo
pulmonar, sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, absceso subfrnico, perforacin de vscera hueca e
isquemia miocrdica.
E) Tratamiento mdico. El paciente debe permanecer en dieta absoluta, con aporte de
lquidos intravenosos y antiemticos y analgesia pautados (siempre que se pueda se utilizar
AINEs iv; si no se controlase el dolor, se recurrir a meperidina iv). Se colocar una sonda
nasogstrica cuando persistan los vmitos o el dolor a pesar del tratamiento farmacolgico. No
existen datos que demuestren la necesidad de tratamiento antibitico en la colecistitis no com-
plicada; no obstante, el consenso general es que toda colecistitis debe recibir antibioterapia.
Las cefalosporinas no cubren los enterococos, por lo que no deberan emplearse como terapia
aislada; sin embargo, existen discrepancias sobre este punto. La combinacin de ampicilina
2g/4 horas y gentamicina ajustada segn funcin renal podra ser de eleccin en las colecisti-
tis no complicadas (Tabla IV). Si bien el 75% de los pacientes evolucionarn favorablemente
con tratamiento mdico solamente, el 20 % durante el primer ao y hasta un 60-70 % a los 5
aos presentarn un nuevo episodio de colecistitis aguda.
F) Tratamiento quirrgico. Gran cantidad de estudios demuestran que la colecistecto-
ma precoz (< 7 das), en particular si es laparoscpica, reduce la morbilidad y la hospitaliza-
cin en los pacientes con riesgo quirrgico bajo (ASA I-II), incluidos pacientes diabticos sin
complicaciones micro o macrovasculares; en pacientes de elevado riesgo quirrgico (ASAIII-
V) esta actitud est menos avalada por la literatura, pero por norma general se acepta que no
debe retrasarse la ciruga a menos de que la situacin del paciente o el riesgo quirrgico sean
inaceptables, o que existan dudas en el diagnstico. En pacientes crticos en los que la ciruga
no es realizable es de eleccin la colecistostoma percutnea con colocacin de drenaje biliar.
Son indicacin de ciruga urgente (<48 horas): 1) deterioro clnico; 2) sospecha de empiema
(fiebre, aumento del dolor, progresin de la leucocitosis) 3) complicaciones.
Infecciones intraabdominales 437
En la colecistitis enfisematosa y/o gangrenosa es fundamental la colecistectoma y el
tratamiento antibitico con actividad frente a Clostridium sp.: piperacilina 4 g- tazobactam 500
mg/ 6 horas iv, asociando en ocasiones un aminoglucsido. Representan una alternativa eficaz
ertapenem o la asociacin de fluorquinolona con clindamicina o metronidazol. En la colecisti-
tis alitisica debe realizarse colecistectoma y tratamiento emprico con imipenen 1g/6-8 horas
o piperacilina- tazobactam; se aadir vancomicina en los pacientes previamente hospitaliza-
dos en centros con alta incidencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, y flucona-
zol en aquellos pacientes que hubiesen recibido antibioterapia de amplio espectro con anterio-
ridad; la mortalidad oscila entre el 10% en las comunitarias y el 90% en pacientes con enfer-
medades severas asociadas.
G) Pronstico. La mortalidad global oscila entre el 1% en las colecistitis no complica-
das de los pacientes jvenes y el 10 % en los pacientes de alto riesgo. Las complicaciones ms
frecuentes son la colecistitis gangrenosa (20% de los casos; se asocia a edad avanzada, diabe-
tes, leucocitosis > 15.000/l y demora en el tratamiento) perforacin (2%), fistula colecisto-
entrica e leo por clculo biliar.
II. COLANGITIS AGUDA
A) Etiologa. Es causada por grmenes que ascienden desde el duodeno. El factor predis-
ponente ms importante es la obstruccin al flujo biliar de cualquier etiologa. Los grmenes
implicados son los mismos que en la colecistitis aguda, aadiendo Pseudomonas y anaerobios
en aquellos casos en los que haya habido procedimientos instrumentales sobre la va biliar.
B) Manifestaciones clnicas y diagnstico. Se caracteriza por fiebre con escalofros,
ictericia y dolor abdominal (trada de Charcot), pudiendo asociar hipotensin y obnubilacin
(pentada de Reynold, tpica de la colangitis supurativa). Tpicamente presenta leucocitosis con
neutrofilia importante y alteracin del perfil heptico de predominio colestsico. La presencia
de un patrn de hepatonecrosis, con transaminasas > 1000 UI/L sugiere la formacin de micro-
abscesos hepticos. Los hemocultivos son positivos en el 40%. El diagnstico es fundamen-
talmente clnico. Debe realizarse ecografa abdominal, en la que se apreciar la dilatacin de
la va biliar y la presencia de clculos. No obstante, hasta en el 20 % de los casos puede ser
438 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla IV. Tratamiento antibitico de las infecciones de la va biliar.
Colecistitis aguda litisica no complicada
Ampicilina 2g/4 horas + gentamicina
Amoxicilina- clavulnico 2-0,2 g/8 horas
Cefotaxima 1-2g/8 horas
Ertapenem 1g/24 horas
Colecistitis aguda litisica complicada (gangrenosa, enfisematosa, sepsis grave) o colangitis
Cefotaxima 1-2 g/8 horas + Metronidazol 500mg/6h
Ertapenem 1g/24 horas
Piperacilina- tazobactam 4-0,5 g/6-8 horas
Fluorquinolona (levofloxacino 500mg/24h)+ metronidazol 500mg/6h o clindamicina 600mg/8h
Colecistitis aguda alitisica
Imipenem o Meropenem 1g/6-8h + Glucopptido (vancomicina 1g/12h o teicoplanina 400-800mg/d)
Fluconazol 200mg/12h
Colangitis aguda tras procedimientos sobre la va biliar
Piperacilina- tazobactam 4-0,5 g/6-8 horas
Ciprofloxacino 400 mg/8-12 horas
normal cuando el cuadro lleva pocas horas de evolucin o cuando la obstruccin es causada
por microlitiasis. A continuacin debe realizarse colangiografa retrograda endoscpica
(CPRE) para confirmar el diagnstico y realizar una esfinterotoma teraputica. La colangio-
rresonancia magntica es til para confirmar el diagnstico si los hallazgos ecogrficos son
dudosos y no es posible realizar una CPRE. El papel de la ecoendoscopia est an por deter-
minar. El diagnstico diferencial abarca al absceso heptico, los quistes de coldoco infecta-
dos, la colecistitis, el sndrome de Mirizzi, la neumona basal derecha o empiema y la colan-
giopata asociada a VIH.
C) Tratamiento. El manejo general y antibioterapia no difiere del sealado para la cole-
cistitis aguda. Es aconsejable aadir metronidazol iv en los pacientes crticos. La duracin del
tratamiento debe ser de 7-14 das. En el caso de la colangitis asociada a parsitos, se tratar
con praziquantel 25 mg/kg/8 horas oral 1-2 das (Clonorquis sienensis) o mebendazol 100g/12
horas oral 3 das (Ascaris lumbricoides).
El 80% de los pacientes evolucionarn favorablemente con tratamiento conservador. Ante
la persistencia del dolor abdominal, datos de sepsis, fiebre elevada (>40C), u obnubilacin se
proceder a la descompresin de la va biliar. La CPRE con esfinterotoma es tan efectiva
como la ciruga y se asocia a menor morbimortalidad, por lo que representa el tratamiento de
eleccin. En pacientes con coagulopata asociada, presencia de grandes clculos en la va biliar
o en situacin crtica se puede optar por un catter de drenaje nasobiliar. El drenaje biliar per-
cutneo es una alternativa, al igual que la colecistostoma percutnea con drenaje, en los casos
que la CPRE est contraindicada, sea inefectiva o no est disponible. El abordaje quirrgico
de urgencias queda reservado a aquellos pacientes en los que los mtodos antes descritos hayan
fracasado.
BIBLIOGRAFA
Guirao Garriga X, Arias Daz J. Infecciones quirrgicas. Gua clnica de la Asociacin Espaola de Cirujanos.
Editorial Aran. Madrid 2006.
Kasper DL, Zaleznik DF. Intraabdominal infection and abscesses. En: Kasper DL, Faucy AS, Longo DL,
Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editores. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition.
Philadelphia: McGraw-Hill Medical, 2005; p. 749-54.
Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, Prats G. Gua de Teraputica
Antimicrobiana 16 edicin. Barcelona: Masson, 2006; pag 314-317, 328-329, 421-423.
Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. Gua Sanford: Gua de Teraputica Antimicrobiana.
Buenos Aires: Editorial mdica AWWE SA, 2005.
Papi, C, DAmbrosio, L, Capurso, L. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analy-
sis. Am J Gastroenterol 2004; 99:147.
Bellows CF, Berger DH, Crass RA. Management of Gallstones. Am Fam Physician 2005; 72: 637-42.
Infecciones intraabdominales 439
I. DEFICIONES
A) Bacteriuria. Literalmente significa bacterias en la orina. La bacteriuria significativa
define el nmero de bacterias (100.000 bacterias/ml) que excede aquel debido a la contamina-
cin de la uretra anterior, por lo que se debe considerar la presencia de infeccin. Bacteriuria
asintomtica es la existencia de bacteriuria significativa en dos urocultivos consecutivos en un
paciente sin sntomas.
B) Infecciones del tracto urinario (ITU) inferior. Comprenden la cistitis, la uretritis, la
prostatitis y la orquiepididimitis. Todos estos sndromes comparten caractersticas en la pre-
sentacin clnica que pueden complicar el diagnstico. Adems, la presencia de sntomas de
afectacin del tracto urinario inferior no excluye una infeccin del tracto urinario superior que,
a menudo, est presente.
C) Infecciones del tracto urinario superior. Incluye la pielonefritis aguda (PNA), el
absceso intrarrenal, el absceso perinfrico y la necrosis papilar infecciosa.
D) Infecciones urinarias no complicadas. Son las que tienen lugar en pacientes con una
va urinaria estructural y funcionalmente normal. Comprende las cistitis y las pielonefritis no
complicadas en mujeres jvenes y sin otras patologas.
E) Infecciones urinarias complicadas. Se refiere a infecciones sobre tractos urinarios
con alteraciones anatmicas o funcionales, individuos con anomalas metablicas, inmunode-
presin o participacin de patgenos inusuales o resistentes (Tabla II). Las infecciones urina-
rias en los nios, en los varones y en las embarazadas se deben considerar como complicadas.
Algunos autores consideran todas las infecciones urinarias superiores (incluyendo las pielone-
fritis en mujeres jvenes y sanas) como complicadas.
F) Infecciones urinarias recurrentes. Puede tratarse de recidivas o de reinfecciones. La
recidiva es la recurrencia de la bacteriuria con el mismo microorganismo presente antes de ini-
ciar el tratamiento, por persistencia del mismo en la va urinaria. La reinfeccin es una nueva
35
Infecciones del tracto urinario
Mnica Martnez Prieto, Antonio Lalueza Blanco y
Isabel Serrano Navarro. Medicina Interna
Asesora: Carmen Daz Pedroche. Unidad de Enfermedades Infecciosas
infeccin por otro patgeno (lo ms frecuente) o por el mismo germen, que permanece en la
vagina o en las heces. La recidiva suele ocurrir una o dos semanas despus de finalizar el tra-
tamiento mientras que la reinfeccin aparece tiempo despus.
G) Infeccin urinaria crnica. Es una situacin poco frecuente que significa la persis-
tencia autntica del mismo microorganismo durante meses o aos, con recidivas tras los trata-
mientos. No se debe confundir con la aparicin de reinfecciones frecuentes.
II. ETIOLOGA (Tabla I)
Ms del 95% de las ITU son monomicrobianas. Escherichia coli es el germen ms fre-
cuente (80% de las ambulatorias y 50% de las nosocomiales). S. saprophyticus es el segundo
agente en orden de frecuencia (5-15%) en mujeres de 15-25 aos, especialmente durante el
verano. En orden de frecuencia le siguen otras enterobacterias (Proteus, Klebsiella...).
En pacientes con patologa urolgica con instrumentacin uretral reciente o portadores de
una sonda vesical permanente aumenta la frecuencia de infecciones por bacilos gram negati-
vos diferentes de E. coli (Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter...), por cepas de E.
coli resistente a antibiticos habituales y por Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis.
En un 5% de los casos la infeccin es polimicrobiana. Se trata generalmente de pacientes
con una anomala funcional o morfolgica, que han sido sondados, que llevan sonda vesical
permanente o que tienen una fstula que comunica la vejiga con la vagina o el intestino.
Aunque es raro que los virus causen ITU, es frecuente detectar viruria asintomtica en el
curso de infecciones vricas. Ciertos serotipos de adenovirus se han involucrado en cistitis
hemorrgica en nios. Citomegalovirus puede producir cistitis en pacientes con SIDA.
El aislamiento de Candida sp. nos debe hacer pensar en: infeccin ascendente (diabetes,
antibioterapia de amplio espectro, sonda vesical) o eliminacin a travs de la orina en el curso
de una diseminacin hematgena.
Tabla I. Etiologa de las infecciones urinarias.
Bacterias
E. coli., Klebsiella y otras Enterobacterias (Providencia, Morganella, Citrobacter, Enterobacter,
Serratia, Salmonella, Shigella).
Proteus: ancianos, sonda permanente, litiasis coraliforme.
Staphylococcus saprophyticus.
Enterococcus: ancianos, sonda permanente, tratamiento o profilaxis reciente con cefalosporina o
aztreonam.
Pseudomonas aeruginosa.
Corynebacterium urealyiticum: patologa urolgica, sonda permanente, produce cistitis crnica
incrustada.
Staphylococcus aureus: sonda, bacteriemia de otro origen.
Otras: Haemophilus parainfluenzae, Gardnerella vaginalis, estreptococo del grupo B, Ureaplasma
urealyticum, Lactobacillus, Mycoplasma hominis, Brucella, Nocardia, Actinomyces.
Hongos
Candida: sonda vesical, instrumentacin urinaria, diabetes, tratamiento antibitico, trasplante
renal, obstruccin.
Otros (Aspergillus,Cryptococo): en inmunodeprimidos (infecciones sistmicas).
Virus
Adenovirus: los tipos 11 y 21 producen cistitis hemorrgica en nios.
Poliomavirus hominis 1 (virus BK): estenosis ureteral en trasplante renal, cistitis hemorrgica en
trasplante de mdula sea.
Cytomegalovirus: cistitis en pacientes con SIDA.
442 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. EPIDEMIOLOGA
La frecuencia de la bacteriuria asintomtica y de la ITU dependen del sexo y de la
edad.
En las mujeres en edad adulta la incidencia de ITU va a depender de la edad, de la acti-
vidad sexual y del mtodo anticonceptivo empleado. Entre el 1 y el 3% de las mujeres entre
15 y 24 aos presentan una bacteriuria; incrementndose la incidencia cada dcada un 2%.
Al menos un 40% de las mujeres presentarn una ITU a lo largo de su vida. Las mujeres
embarazadas tienen una prevalencia de bacteriuria del 4-10%, y un 60% de ellas desarro-
llan una ITU si no son tratadas y un tercio una pielonefritis. En el posparto tambin es fre-
cuente la ITU y un 30% presentan alteraciones urogrficas sugestivas de pielonefritis cr-
nica.
Tras la infancia la ITU es muy infrecuente en varones, incrementndose tras el inicio
de la patologa prottica. La prevalencia de la ITU en varones sanos de 70 aos alcanza un
3,5%.
En los pacientes con trasplante renal la frecuencia de la ITU es del 35-70%, siendo
ms frecuentes en los tres primeros meses del trasplante. En los diabticos la prevalencia
de bacteriuria es del 9-20% y al menos en un 40% se acompaan de una afeccin paren-
quimatosa renal.
IV. CLNICA
1. Cistitis aguda. Se presenta como un sndrome cisttico (disuria, polaquiuria y miccin
urgente), menos frecuentes son la incontinencia, el tenesmo y el dolor suprapbico. La fiebre
y otras manifestaciones sistmicas son raras y su presencia sugiere prostatitis o pielonefritis.
Puede aparecer hematuria macroscpica. Un 30% de los pacientes con esta clnica tienen colo-
nizacin o infeccin silente del parnquima renal, esto junto con infecciones producidas por
microorganismos diferentes de E. coli definen la cistitis como complicada (Tabla II).
Tabla II. Factores de riesgo de cistitis aguda complicada (pielonefritis subclnica).
1. Varones de cualquier edad
2. Mujeres:
-Menores de 5 aos
-Gestacin
-Cistitis simple de ms de 1 semana de evolucin
-Infecciones por Proteus
-Factores de riesgo de ITU por microorganismos distintos de E.coli o multirresistentes:
1. Sondaje vesical
2. Uropata (litiasis o cualquier anomala anatmica o funcional de las vas urinarias)
3. Antibioterapia reciente
4. Infeccin adquirida en el hospital
5. Hospitalizacin reciente
6. Manipulacin urolgica reciente
7. Otros procedimientos invasivos
8. ITU previa en el ltimo mes o recurrente ( > 3/ ao)
9. Pacientes institucionalizados
10. Diabetes
11. Insuficiencia renal crnica
12. Inmunodepresin severa
13. Edad superior a 65 aos
14. Empleo de diafragmas o cremas espermicidas
15. Infeccin por Proteus.
Infecciones del tracto urinario 443
2. Uretritis. Se debe pensar en ella cuando se trata de un paciente joven con disuria de
aparicin solapada o de ms de 1 semana de duracin, si existe el antecedente de cambio
reciente de pareja sexual, sta tuvo una uretritis o promiscuidad. En las mujeres cursa con flujo
vaginal y en los hombres con exudado uretral. La clnica depende del germen implicado, as
Chlamydia se presenta de manera ms larvada, con exudado menos purulento y que puede apa-
recer incluso a los 45 das de una relacin sexual, y N. gonorrhoeae, sin embargo, se presenta
a los 3-5 das.
3. Vaginitis. Se caracteriza por flujo vaginal de caractersticas anormales, dispareunia y
prurito genital. No suele tener piuria.
4. Prostatitis.
a) Prostatitis aguda bacteriana: fiebre elevada, escalofros y afectacin del estado gene-
ral. Puede acompaarse de sndrome cisttico, sntomas de obstruccin uretral (dificultad para
iniciar la miccin, chorro intermitente, goteo postmiccional) y dolor o molestias en regin peri-
neal. A veces cursa con bacteriemia y shock sptico. En el tacto rectal la prstata est aumen-
tada de tamao y es dolorosa.
b) Prostatitis crnica bacteriana: ITUs recurrentes (cistitis o pielonefritis) por el mismo
microorganismo. El episodio inicial puede estar relacionado con el antecedente de manipula-
cin urolgica. Entre los episodios de infeccin pueden existir molestias en pelvis o en regin
perineal, disuria o bacteriuria asintomtica. No suelen tener episodios previos de prostatitis
aguda y el tacto rectal es normal.
c) Prostatodinia (dolor plvico crnico): dolor o molestias en la regin perineal de ms
de 3 meses de evolucin que a veces se irradia a sacro, recto, zona suprapbica y a genitales
externos. Tambin puede presentar disuria, polaquiuria, urgencia miccional, disminucin del
flujo de la orina o hematospermia. El tacto rectal tambin es normal.
5. Pielonefritis. La clnica tpica de fiebre, dolor lumbar y sntomas de cistitis aguda se
presenta en un 60% de los casos. Tambin puede acompaarse de nuseas, vmitos e incluso
diarrea. El dolor puede irradiarse al abdomen inferior, epigastrio o incluso regin inguinal
(obstruccin ureteral). En ocasiones los sntomas de infeccin de vas bajas preceden a la fie-
bre y al resto del cuadro de pielonefritis en 1 2 das. Hay que hacer diagnstico diferencial
con el clico renoureteral y otras causas de abdomen agudo (apendicitis, colecistitis...).
V. EXPLORACIN FSICA
Es esencial para la valoracin inicial de la gravedad del cuadro el conocimiento de las
constantes bsicas (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y signos de mala perfu-
sin perifrica). Se debe realizar puo-percusin renal siempre que haya sospecha de pielone-
fritis aunque se trata de una prueba poco sensible (50%) y poco especfica ya que tambin
puede ser positiva en las litiasis y en los tumores. Pueden existir adenopatas inguinales y dolor
en el ngulo costovertebral. Se debera realizar un examen vaginal en mujeres en busca de sig-
nos de vaginitis, uretritis o lceras herpticas as como de genitales externos en varones.
Tambin resulta necesario el tacto rectal.
VI. DIAGNSTICO
Una historia clnica y exploracin fsica adecuadas aportan los datos suficientes para lle-
gar al diagnstico en la mayor parte de los casos. Es necesaria la positividad del urocultivo
para confirmar el diagnstico. Dentro de las pruebas complementarias destacan:
1. Sistemtico de orina y sedimento
Piuria: se trata de uno de los mejores tests diagnsticos. Se define como la presencia de
>5 leucocitos en el sedimento de orina centrifugada o >10 leucocitos/mm3 en orina no centri-
444 Manual de diagnstico y teraputica mdica
fugada, esto se correlaciona con una excrecin de 400.000 leucocitos/hora y una concentra-
cin de bacterias de >10
5
UFC/ml. La sensibilidad es de un 91%, la especificidad de un 97%
y el valor predictivo positivo del 67%. La ausencia de piuria es un dato negativo, ya que en
ausencia de obstruccin excluye prcticamente la posibilidad de ITU. Sin embargo no nos des-
carta infecciones sin comunicacin con la va urinaria, absceso intrarrenal o perinfrico. La
mayor parte de los pacientes con ITU sintomtica tienen piuria.
Existen falsos negativos en: fases iniciales, pacientes que han recibido antibitico, pro-
teinuria, obstruccin o neutropenia o en orinas con pH alcalino. Entre los falsos positivos: ure-
tritis, vulvovaginitis, nefrolitiasis, nefropata, reflujo vesicoureteral o tumores, contaminacin
de la muestra, infeccin por Mycobacterium tuberculosis, Trichomonas, hongos, anaerobios,
Corynebacterium urealyticum, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum, eosinfilos
en orina y reactantes como la formalina.
Bacteriuria: se define como la presencia de 1 bacteria/campo en orina no centrifugada o
de 20 bacterias/campo en orina centrifugada, lo que se correlaciona con 100.000 UFC/ml. Se
puede detectar por tincin de Gram de muestras de orina o por examen directo. La tincin de
Gram tiene la ventaja de informar del tipo de germen (gram positivo, gram negativo o levadu-
ras) y poder comenzar con tratamiento antibitico adecuado a dicho germen. Tiene una sensi-
bilidad y especificidad mayores del 90%.
Otros: La presencia de hematuria microscpica es normal en las ITUs, y nos es til en su
diagnstico diferencial porque no aparece en las uretritis o en las vaginitis. La persistencia de
la hematuria una vez resuelta la infeccin nos debe orientar a tuberculosis, vasculitis, glome-
rulonefritis, tumor o urolitiasis. Si fuera macroscpica puede indicar necrosis papilar.
Los cilindros leucocitarios son patognomnicos de inflamacin del parnquima renal pero
no de infeccin.
Un pH> 8 puede indicar la presencia de grmenes productores de ureasa (p.ej. Proteus).
2. Tiras reactivas. Detectan de forma indirecta la piuria y la bacteriuria mediante la pre-
sencia de la esterasa leucocitaria y de nitritos respectivamente. Es un mtodo sencillo y rpi-
do. Para la piuria tiene una sensibilidad del 75-96% y una especificidad del 94-98% en detec-
tar >10 leucocitos por campo de gran aumento o 10
5
uropatgenos/ml de orina. En el caso
de la bacteriuria detecta la reduccin de nitratos en nitritos. Tiene una especificidad del 95%
con un VPP del 90% pero es poco sensible (50%) ya que no todas las bacterias van a producir
nitratos, tal es el caso de Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, algunas especies de
Pseudomona, Acinetobacter, Candida..., as como cuando la densidad de los grmenes es baja
(10
3
UFC/mm3) o la orina permanece en la vejiga menos de 4 horas. Existen tambin falsos
positivos con la tincin roja de la orina (frmacos, remolacha...). Sin embargo a pesar de la sen-
cillez y rapidez no son el mejor test diagnstico ante la sospecha de pielonefritis porque care-
cen de adecuada sensibilidad para detectar escaso nmero de grmenes y algunas especies. Si
el test de la esterasa leucocitaria es negativo y la clnica es compatible estn indicados un sis-
temtico de orina y sedimento o cultivo.
3. Urocultivo. La probabilidad de detectar la ITU es mayor cuanto ms prximo al lugar
de produccin de la orina se recoja la muestra. En la vejiga es donde la orina est ms con-
centrada y donde las bacterias tienen mayor tiempo de multiplicarse. La muestra puede obte-
nerse por lo tanto de la miccin, mediante sondaje vesical o con puncin suprapbica. La tc-
nica de recogida de la orina para cultivo debe ser bien explicada al paciente. Debe limpiarse
la zona genital, si es mujer, abriendo los labios mayores y pasando una esponja humedecida en
agua. Se debe recoger el chorro medio de la miccin. Si el paciente es portador de sonda se
realiza con aguja y jeringa tras desinfectar el sitio de puncin. Se debe tomar la muestra del
final de la miccin y tras masaje prosttico cuando hay sospecha de prostatitis. Debe enviarse
inmediatamente al laboratorio porque las bacterias continan proliferando, por lo que si no es
posible se debe mantener a 4C (lo que altera los leucocitos). No es necesario en pacientes con
ITU no complicada. S es necesario si presentan fracaso del tratamiento antibitico, infeccin
urinaria complicada o en pacientes ingresados con ITU, sintomatologa atpica para ITU, per-
sistencia de los sntomas tras ITU tratada y se va a iniciar un nuevo tratamiento, recurrencia de
Infecciones del tracto urinario 445
los sntomas en menos de un mes despus del tratamiento y se va iniciar otro nuevo. Se con-
sidera positivo: en la bacteriuria asintomtica cuando hay 10
5
UFC/ml en 2 determinaciones
positivas; infeccin urinaria baja no complicada si 10
2
UFC/ml; pielonefritis si 10
4
UFC/ml;
infeccin urinaria en el hombre si 10
3
UFC/ml; infecciones urinarias complicadas si 10
5
UFC/ml. El hallazgo de dos microorganismos aunque >10
5
UFC/ml suele indicar contamina-
cin, sobre todo si el paciente est asintomtico y no es portador de sonda. Posibles falsos
negativos son: tratamiento antibitico, fase temprana de la infeccin, eficacia de la elimina-
cin de bacterias por el efecto de arrastre de la orina, miccin reciente, obstruccin uretral, pH
bajo, infeccin por microorganismos distintos de E. Coli o Proteus (Pseudomona, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Morganella, Gram +, hongos...). El crecimiento de flora cutnea (dif-
terioides, neisseria, estafilococo) con recuentos de <10
4
/ml suele indicar contaminacin. El
urocultivo postratamiento est indicado en: ITU que no responde al tratamiento, ITU recu-
rrente, anomala anatmica o funcional del tracto urinario, hallazgos en el sistemtico de orina
no explicados. La orina recogida mediante sondaje vesical correcto tiene menos probabilida-
des de contaminarse, por lo que daremos valor a recuentos ms bajos. En un principio se debe
tener en cuenta cualquier aislamiento obtenido por puncin suprapbica.
4. Hemograma y bioqumica. Puede ayudar en la diferenciacin de ITU de vas altas y
bajas, fundamentalmente en ancianos con pocos sntomas y ausencia de fiebre. Est recomen-
dado en la sospecha de las primeras, donde se puede encontrar leucocitosis con desviacin a la
izquierda. El aumento de la VSG y PCR (>2 mg/dl) sugiere invasin tisular pielonefrtica. Es
til para detectar una respuesta insuficiente al tratamiento o una posible evolucin a la croni-
cidad. Se debe valorar tambin la creatinina y los iones.
5. Hemocultivos. Est indicado ante la sospecha de pielonefritis aguda o prostatitis aguda
en pacientes que requieran hospitalizacin. Es positivo en un 10-25% de las pielonefritis agu-
das, siendo ms frecuente en ancianos, diabetes, obstruccin urinaria e infeccin por Serratia
o Klebsiella. No hay evidencia de que conlleve peor pronstico o que requiera un tratamiento
antibitico ms prolongado.
6. Pruebas de imagen. Estn indicadas en los menores de 5 aos que han padecido ms
de un episodio y en la mujer con ITU recurrente o patologa urolgica concomitante (bacte-
riemia, infecciones recurrentes, hematuria, dolor clico, dificultad para la miccin, litiasis o
infeccin recidivante por Proteus), en el varn, cuando no hay respuesta al tratamiento anti-
bitico, en pacientes graves o inmunodeprimidos o cuando se sospecha una complicacin
(hidronefrosis, abscesos).
a) Radiografa simple de abdomen. Es la primera exploracin a realizar. Es convenien-
te realizarla si existe sospecha de litiasis (90% de los clculos son radiopacos) o si el paciente
es diabtico y presenta pielonefritis grave (la radiografa permite descartar la existencia de gas
secundaria a pielonefritis enfisematosa). Tambin va a detectar aumento o deformidad de la
silueta renal en posible relacin con hidronefrosis, absceso renal, hematoma o tumor o la pr-
dida de la interfase grasa entre el rin y el psoas que indica absceso en dicho msculo.
b) Ecografa abdominal. Se trata de la prueba de imagen ms utilizada. Es fundamental
para descartar hidronefrosis, en la que existir dilatacin de la va excretora secundaria a cl-
culos o tumores, o complicaciones focales como abscesos, ya sean parenquimatosos, perirre-
nales o pararrenales. Se debe realizar urgentemente si: shock sptico, insuficiencia renal aguda,
dolor clico, hematuria, masa renal, fiebre persistente a las 72 horas de haber comenzado la
antibioterapia activa para el germen asociado. En la pielonefritis no complicada la ecografa
suele ser normal con leve dilatacin y aumento del tamao renal. En el caso de prostatitis
aguda est indicada la ecografa prosttica para descartar la existencia de absceso prosttico.
c) Tomografa Computerizada (TC). Es la tcnica ms sensible para la deteccin de
anomalas renales causadas por la infeccin y delimitar la extensin de la enfermedad. La TC
sin contraste es el estndar para demostrar clculos, infecciones producidas por grmenes pro-
ductores de gas, hemorragia, obstruccin, masas, deformidades secundarias a ITU de repeti-
cin o nefropata por reflujo. Permiten detectar abscesos de pequeo tamao (<2 cm) que apa-
446 Manual de diagnstico y teraputica mdica
recen como masas hipodensas y sin captacin de contraste as como reas de nefritis focal
aguda o nefrona lobar que se manifiesta como una masa hipodensa con mrgenes difusos y
aumento de intensidad parcelar. Ni la ecografa ni la TC pueden diferenciar con seguridad la
pionefrosis de la hidronefrosis.
d) Urografa intravenosa. Es la tcnica ms til para descartar lesiones del sistema
colector y los urteres. Ha de realizarse entre dos y cuatro semanas despus del episodio agudo
de pielonefritis (ocho semanas tras el parto). Est indicada en el estudio del primer episodio de
pielonefritis en el varn, y en la mujer con episodios recurrentes o sospecha de patologa uro-
lgica concomitante, aunque la realizacin de ecografa puede ser suficiente.
e) Cistouretrografa. Permite evaluar la existencia de reflujo vesicoureteral. En general,
si no existe dilatacin de los urteres ni retencin postmiccional no est indicada su realiza-
cin. Puede estar indicada en algunos adultos con anomalas funcionales.
f) Gammagrafa con DMSA: detecta lesiones cicatriciales postpielonefrticas especial-
mente en nios pequeos.
g) Gammagrafa con galio o leucocitos marcados con Indio: puede detectar inflama-
cin, absceso o infeccin renal en pacientes con fiebre de origen desconocido. No distinguen
pielonefritis de absceso.
VII. TRATAMIENTO (Fig. 1)
A) Principios generales
1. Debe asegurarse una buena hidratacin. A veces puede requerirse de analgsicos, aun-
que el tratamiento antibitico eficaz controla rpidamente la disuria producida por la infeccin.
Prcticamente todos los antibiticos utilizados por va oral adquieren concentraciones adecua-
das en orina. Se pueden utilizar tanto antibiticos bacteriostticos como bactericidas. Uno de los
problemas fundamentales radica en la alta tasa de resistencias; as, el ndice de resistencias para
E. coli es mayor del 25% para amoxicilina y ampicilina (2% para amoxicilina/clavulnico), 25%
para cotrimoxazol y del 10% para ciprofloxacino o norfloxacino, siendo del 0,3% para fosfo-
micina. Proteus y Klebsiella muestran una resistencia superior al 18% para fosfomicina. En
nuestro pas cerca del 20% de cepas de E. coli procedentes de los urocultivos son resistentes a
las fluoroquinolonas; sin embargo no alcanza el 5% en los aislados de pacientes con pielonefri-
tis o prostatitis.
2. En la mujer embarazada la prevalencia de bacteriuria alcanza el 4-7%. En principio no
debera realizarse nunca sondaje vesical. El screening de bacteriuria debe realizarse a todas las
embarazadas en la primera visita prenatal y repetirse a las 28 semanas si existe historia de ITUs
de repeticin, ya que un 5% presentan bacteriuria asintomtica (ms frecuente entre las 9 y las
17 semanas), que, si no es tratada, puede desencadenar una pielonefritis aguda en el 40% de los
casos, con el riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro. Por tanto, toda bacteriuria (inclui-
das las asintomticas) deben ser tratada entre 7 y 10 das; siendo seguro el uso de amoxicilina,
cefalosporinas y de nitrofurantona. Debe realizarse urocultivo de control 1 y 4 semanas des-
pus de completado el tratamiento. Si la infeccin recurre puede probarse un nuevo ciclo anti-
bitico ms prolongado basado en el antibiograma. En caso de pielonefritis debe ingresarse a la
paciente iniciando tratamiento con cefalosporina de 3 generacin hasta conocer el antibiogra-
ma, tras 2 semanas de tratamiento se puede plantear supresin con nitrofurantona hasta el parto.
B) Entidades clnicas
1. Cistitis
a) Cistitis simple:
Se utilizar una cefalosporina de 2 (cefuroxima 250 mg/12 h) 3 generacin (cefixima
o ceftibuteno 400 mg/da), una fluorquinolona (levofloxacino 500 mg/da; ciprofloxacino 250-
500 mg/12 h) oral durante 3 das. La amoxicilina-clavulnico 500/125 mg/8-12 h se utiliza
Infecciones del tracto urinario 447
448 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 1. Manejo del paciente con sospecha de infeccin urinaria.
Sntomas de
ITU superior
Urocultivo
Hemocultivo
Urocultivo
Hemocultivo
Shock
Clico renoureteral
Insuficiencia renal aguda
Hematuria con cogulos
Litiasis ureteral (Rx simple)
Tto. emprico
(ajustar segn
antibiograma)
Tto. 3 das
Tto. 7-10 das
No
respuesta
Urocultivo
Positivo
Ecografa
Normal Absceso
<3 cm >3 cm
Nefritis
focal
Antibitico
4 semanas
Antibitico
3 semanas
Drenaje
Drenaje y
ATB 4-6
semanas
TAC
urografa
Urocultivo
de control
Obstruccin
S No
Adecuar
Tto
Patgeno
resistente
Adecuar
antibitico
Descartar
complicacin
Patgeno
sensible
Riesgo uretritis
Doxiciclina o
Azitromicina
Revisar antibiograma
Repetir cultivos
Negativo TBC?
Respuesta
Urocultivo
(ITU complicada)
Estudio radiolgico
si indicado
Sntomas de
ITU superior
con piuria
durante 3-5 das. La duracin del tratamiento deber de ser de 7 das en aquellas mujeres que
usan diafragma o cremas espermicidas. La fosfomicina trometamol de 3 g se da en dosis nica
va oral, aunque presenta tasas de erradicacin ligeramente inferiores. Si es la primera infec-
cin en una mujer joven no embarazada y cesan los sntomas con el tratamiento emprico, no
se requiere realizar seguimiento especial.
b) Cistitis complicada. Se considera complicada cuando existe riesgo de infeccin por
grmenes diferentes a E. coli y/o riesgo de colonizacin asintomtica del rin: embarazo,
edad menor de 5 aos, infeccin en el mes previo, clnica de 1 semana de evolucin, inmuno-
supresin, diabetes, insuficiencia renal, anomala de la va urinaria o infeccin por Proteus. En
el varn, por definicin se considera siempre complicada.
Se realizar urocultivo previo al tratamiento y a las 2-4 semanas de finalizar el mismo
para confirmar la erradicacin de la infeccin. Se inicia tratamiento emprico con una cefalos-
porina oral de 2 (cefuroxima 250 mg/12h) 3 generacin (cefixima o ceftibuteno 400 mg/da)
oral 7 das, ajustndolo posteriormente al urocultivo; si el microorganismo es sensible a las
fluorquinolonas o al cotrimoxazol, debe darse prioridad a estos agentes ya que tienen un espec-
tro ms selectivo para grmenes uropatgenos.
2. Pielonefritis aguda: El germen ms frecuente es E. coli (80% de los casos), aunque
slo representa el 60% en pacientes ancianos. Los pacientes diabticos tienen ms riesgo de
infeccin por Klebsiella, Enterobacter Candida. Debe realizarse un urocultivo inicial y otro
a las 72 horas, especialmente en caso de que persista la fiebre, exista insuficiencia renal avan-
zada o se trate de una infeccin complicada. Habitualmente el urocultivo se negativiza en 2-3
das y la piuria desaparece en 3-5 das. Un 20% desarrollan bacteriemia. Debe valorarse si el
paciente necesita ingreso hospitalario (Tabla III). La mujer joven no embarazada, sin enfer-
medad de base y sin afectacin importante del estado general puede tratarse en rgimen ambu-
latorio. El resto de pacientes deber ingresar, al menos durante las primeras 24-48 horas. La
duracin del tratamiento es de 10 a 14 das, aunque la administracin de quinolonas durante 7
das podra ser suficiente en casos de PNA no complicada.
Tabla III. Criterios de ingreso en la pielonefritis aguda.
Sepsis grave.
Edad avanzada.
Patologa de base (diabetes, insuficiencia renal, inmunodeprimido).
Anomala del tracto urinario.
Sospecha de complicacin local (hematuria franca, clico renal, masa renal).
Vmitos (intolerancia al tratamiento oral).
Infeccin urinaria en el ltimo mes.
Sospecha de incumplimiento teraputico.
No estabilizacin tras 6-12 horas de observacin.
a) Pielonefritis sin criterios de ingreso hospitalario. Puede emplearse una cefalospori-
na oral (cefixima o ceftibuteno 400 mg/da) o im (cefonicid o ceftriaxona 1 g/da), un amino-
glucsido im en dosis nica diaria o una fluorquinolona oral.
b) Pielonefritis con criterios de ingreso. 1) sin riesgo de microorganismos multirre-
sistentes y con estabilidad hemodinmica: cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona
cefotaxima), aztreonam o un aminoglucsido im iv en dosis nica diaria; 2) con riesgo de
infeccin por bacterias multirresistentes (infeccin adquirida en el hospital, manipulacin
urolgica reciente, sonda vesical permanente o tratamiento antibitico previo) y/o inestabili-
dad hemodinmica: cefalosporina antipseudomona (ceftazidima, cefepime) o aztreonam aso-
ciados a ampicilina (puede prescindirse de sta si no hay cocos grampositivos en el gram de la
orina), o monoterapia con un carbapenem (imipenem o meropenem) o piperacilina-tazobac-
tam. En caso de shock, aadir un aminoglucsido a cualquiera de las pautas.
Infecciones del tracto urinario 449
En todos los casos, tras la desaparicin de la fiebre se puede continuar el tratamiento
va oral, ajustndolo segn el antibiograma, dando preferencia a quinolonas y cotrimoxazol
para erradicar los microorganismos uropatgenos presentes en intestino y vagina, realizan-
do un urocultivo de control a las 2 semanas de haber concluido el tratamiento.
La persistencia de la fiebre a las 72 horas del tratamiento o el empeoramiento durante
el mismo puede deberse a: 1) microorganismo resistente; 2) nefritis bacteriana aguda focal
(infiltrado leucocitario focal previo al desarrollo de un absceso, que suele cursar con bac-
teriemia); 3) coleccin supurada focal (absceso, quiste infectado, hidronefrosis o pionefro-
sis); 4) necrosis papilar; 5) pielonefritis enfisematosa (el 95% son diabticos y un 20% tie-
nen obstruccin de la va urinaria). Se debe revisar el tratamiento y realizar una prueba de
imagen urgente (ecografa, TC). En caso de obstruccin ureteral con hidronefrosis infecta-
da (pionefrosis), se debe colocar un drenaje mediante cateterizacin ureteral retrgrada o
nefrostoma percutnea. En caso de pielonefritis enfisematosa sin afectacin extrarrenal
puede realizarse un drenaje percutneo. La infeccin de todo el rin o que no responde al
drenaje es indicacin de nefrostoma.
3. Prostatitis bacteriana. Solo el 10% de los pacientes con sntomas de prostatitis tie-
nen una prostatitis bacteriana. Tanto en la forma aguda como en la crnica debe realizarse
urocultivo antes de iniciar tratamiento, as como a los 15 das, al mes y a los 6 meses de
concluir el tratamiento.
a) Prostatitis aguda. Si existe obstruccin uretral debe colocarse un catter vesical
por va suprapbica. Se utilizar una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima o ceftria-
xona), aztreonam, ertapenem, levofloxacino, ciprofloxacino o un aminoglucsido. Si el
paciente se encontraba sondado conviene cubrir P. aeruginosa. A partir de la defervescen-
cia el tratamiento se contina va oral en funcin del antibiograma (dando preferencia a
cotrimoxazol, levofloxacino o ciprofloxacino) y se mantiene durante 1 mes. La persisten-
cia de fiebre a las 72 horas del tratamiento antibitico puede deberse a la existencia de un
absceso intraprosttico que debe evacuarse con puncin guiada por ecografa.
b) Prostatitis crnica. El tratamiento se adecuar siempre a la sensibilidad del ger-
men aislado y se mantendr entre 4 y 6 semanas si se utiliza una fluorquinolona o 3 meses
si se emplea cotrimoxazol. Si fracasa el tratamiento puede emplearse una pauta ms pro-
longada u optarse por el tratamiento supresor (que pretende evitar el paso de bacterias de
la prstata a la orina ya que la prostatitis es la causa ms frecuente en varones de ITUs de
repeticin) de larga duracin con 200 mg al da de ciprofloxacino, 1 comprimido al da de
cotrimoxazol o 100 mg al da de nitrofurantona. Como medida de apoyo puede usarse 4-8
mg/da de doxazosina en dosis nica antes de acostarse ya que relaja la uretra proximal y
evita el reflujo intraprosttico de orina.
4. Epididimitis y orquitis. La resolucin clnica suele ser lenta ya que el dolor puede
tardar ms de 2 semanas en resolverse y el aumento del tamao del epiddimo puede per-
sistir hasta 4 semanas; sin embargo, la persistencia de fiebre 72 horas despus de iniciar la
antibioterapia obliga a descartar la existencia de un absceso mediante ecografa. Chlamydia
y N. gonorrhoeae son las causas ms frecuentes en pacientes de 18 a 35 aos y suelen coe-
xistir con uretritis. En el resto de los pacientes destaca E. coli, P. aeruginosa, S. aureus y
Enterococcus.
a) Infeccin de transmisin sexual. Debe considerarse si existe: 1) contacto sexual
sospechoso; b) infeccin diagnosticada en la pareja sexual; c) existencia de uretritis; d)
diplococos gramnegativos intracelulares o prueba antignica positiva para C. trachomatis
en la secrecin uretral (ver captulo 36 Eenfermedades de transmisin sexual).
b) Infeccin bacteriana inespecfica. Cefotaxima 1g/8 horas o ceftriaxona 1g/da iv
(asociada a ampicilina 1g/4 horas iv en ancianos o con sonda vesical). Posteriormente se
modifica en funcin del antibiograma, dando preferencia a cotrimoxazol o fluorquinolonas
va oral, ya que difunden en la secrecin prosttica, manteniendo el tratamiento 4 semanas.
450 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Infeccin en el paciente sondado. El riesgo diario de bacteriuria en los pacientes
sondados es del 3-6%, con lo que a la semana un 50% habrn desarrollado bacteriuria y el
100% al mes de sondaje. La mayora de las bacteriurias son asintomticas y no hay con-
senso para diferenciar la colonizacin de la infeccin, aunque la presencia de piuria apoya el
diagnstico de infeccin. El 25% de las bacteriurias por sonda desarrollan pielonefritis y los
sntomas tpicos de sta suelen estar ausentes. Las bacteriurias asintomticas no se deben tra-
tar, excepto en los siguientes casos: 1) antes de una ciruga urolgica; 2) en pacientes con car-
diopatas susceptibles de endocarditis; 3) en sondajes de larga duracin o con historia de
incrustaciones u obstrucciones de repeticin, y con bacteriuria por grmenes productores de
ureasa como Proteus mirabilis. No es precisa la profilaxis antibitica antes de la colocacin de
la sonda salvo en pacientes de riesgo (prtesis cardacas, valvulopatas, transplantados renales
y previamente a una ciruga urolgica). Si existe bacteriuria sintomtica o riesgo para ello (dia-
betes, ms de 65 aos, embarazo o sondaje ms de 7-10 das) se debe extraer urocultivo y
hemocultivo. Bacteriurias mayores de 100.000 UFC/ml se consideran diagnsticas de infec-
cin, aunque cifras de 100 UFC/ml pueden ser suficientes en pacientes sondados. Se debe ins-
taurar tratamiento antibitico en cualquier ITU sintomtica, procediendo a la retirada de la
sonda o, si esto no es posible, a su sustitucin. El tratamiento debe durar 7 das.
D) Infeccin urinaria recurrente. Se considera reinfeccin a una nueva infeccin por un
germen diferente y suele verse pasadas 2 semanas de acabar el tratamiento antibitico de una
cistitis no complicada. La recurrencia se define como la reactivacin de una infeccin parcial-
mente tratada y suele verse antes de 2 semanas de acabar el tratamiento (Fig. 2). Siempre que
se demuestren menos de tres episodios al ao, se deben tratar como cistitis simples. Si existen
tres ms episodios anuales se debe diferenciar si son infecciones postcoitales o no. Si se sos-
pecha relacin con el coito se recomienda realizar urocultivo de la orina postcoital, tratar de
forma erradicadora si se confirma la infeccin y pautar de forma profilctica tras el coito dosis
nica de cotrimoxazol de 160-800mg, de norfloxacino 400mg o de nitrofurantona 100mg. Si
no hay relacin coital o si existen anomalas urolgicas no susceptibles de correccin, se acon-
seja realizar urocultivo e iniciar tratamiento supresor nocturno durante 6-12 meses con norflo-
xacino 200mg, cotrimoxazol 400-800mg, o nitrofurantona 50-100mg. En mujeres menopa-
sicas se puede asociar estradiol tpico nocturno.
E) Bacteriuria asintomtica. El diagnstico se realiza mediante urocultivo: 1) en muje-
res asintomticas la bacteriuria se define como la presencia de 100.000 UFC/ml de la misma
especie en 2 urocultivos seguidos; 2) 100.000 UFC/ml de una especie en el urocultivo de un
varn; 3) 100 UFC/ml en una muestra de orina obtenida por cateterizacin tanto en hombres
como en mujeres. A continuacin se sealan las recomendaciones de la Infectious Diseases
Society of America (IDSA), publicadas en 2005 (Tabla IV).
Tabla IV. Recomendaciones de la IDSA para la bacteriuria asintomtica.
1.- La piuria que acompaa a la bacteriuria asintomtica no es criterio de tratamiento.
2.- La bacteriuria en el embarazo ha de ser tratada entre 3 y 7 das; realizndose screening de la
recurrencia durante el mismo.
3.- Se recomienda el screening y tratamiento de la bacteriuria asintomtica antes de la reseccin
transuretral prosttica, no siendo necesario continuar el mismo tras la ciruga a menos que el
paciente quede sondado.
4.- Se recomienda el screening y tratamiento de la bacteriuria asintomtica antes de otros
procedimientos urolgicos en los que se prevea un sangrado de la mucosa.
5.- No se recomienda el screening y tratamiento de la bacteriuria asintomtica en los siguientes
casos: a) mujer premenopusica no embarazada; b) mujer diabtica; c) pacientes mayores
(institucionalizados o no); d) pacientes con afectacin medular; e) portadores de sonda vesical a
los que no se les pueda retirar.
6.- Valorar tratamiento antibitico en aquellas mujeres asintomticas en las que persista bacteriuria
secundaria a sondaje vesical 48 horas despus de haber retirado el catter.
Infecciones del tracto urinario 451
452 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 2. Manejo de las ITUs recurrentes.
ITU RECURRENTES
Estudio urolgico
(ECO, TAC, urografa)
Considerar
profilaxis
(ver texto)
Considerar
profilaxis
(ver texto)
Ciruga
Litotricia
Varn Mujer
Reinfeccin
Recidiva
Normal
Normal Patolgico
Tto
adecuado
Tto
inadecuado
Adecuar
tratamiento
Patologa
corregible
No S
Patologa uretral
Cistoscopia
Estudio
urodinmico
Sexualmente
activa
Nia
Menopausia
Riesgo
anomala
urolgica
BIBLIOGRAFA
Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice J, Schaeffer A, Hooton T. Infectious diseases society of America guideli-
nes for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643-54.
Ramakrishnan K, Scheid D. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. Am Fam Physician
2005; 71:933-42.
Mehnert-Kay S. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physicians
2005; 72:451-8.
Warren J, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson J, Schaeffer A, Stamm W. Guidelines for antimicrobial treatment of
acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis 1999; 29: 745-58.
David R, Deblieux P, Press R. Rational antibiotic treatment of outpatient genitourinary infections in a changing
environment. Am J Med 2005; 118:7S-13S.
Liu H, Mulholland G. Appropiate antibiotic treatment of genitourinary infections in hospitalized patients. Am J
Med 2005; 118:14S-20S.
Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, Prats G, editores. Gua de
Teraputica Antimicrobiana. Barcelona: Masson, 2005; p. 296-8; 325-6; 393-6; 397-99.
Hu Kent K, Boyko Edward J. Risk factors for Urinary Tract Infections Postmenopausal Women. Arch Intern
Med 2004; 164: 989-93.
Humers-Pradier E, Marit A, Koch M. Managment of urinary tract infections in female general practice patients.
Family Practice 2005; 22,1: 71-6.
Wilson M, Gaido L. Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections in Adult Patients. Clinical Infectious
Diseases 2004;38:1150-8.
Infecciones del tracto urinario 453
I. INTRODUCCIN
Bajo este trmino se agrupan un conjunto de procesos infecciosos cuya caracterstica
comn es la forma principal de transmisin, ya que los microorganismos causales se transmi-
ten y propagan por contacto sexual (en cualquiera de sus formas).
La prevencin y control de las Enfermedades o Infecciones de Transmisin Sexual
(ETS/ITS) se basa en 5 puntos: a) Educacin a pacientes de riesgo para adoptar conductas
sexuales seguras; b) Identificar portadores asintomticos; c) Diagnstico y tratamiento de
personas infectadas; d) Evaluacin, tratamiento y educacin de las parejas de pacientes
infectados y e) Vacunacin preexposicin, siempre que sea posible, de aquellos sujetos en
riesgo. Ante un paciente con sospecha de ETS la anamnesis se debe completar con una
descripcin de los hbitos y contactos sexuales incluyendo antecedentes de ETS, factores
de riesgo para VIH, fecha de ltima relacin sexual de riesgo, empleo de mtodos barrera
y otros contraceptivos, lesiones o afectacin de la pareja, y ETS previas en sta, viajes y
uso de antibiticos.
La exploracin fsica debe incluir toda la superficie cutnea, sobre todo regin pubiana y
anogenital, abdomen, ingles, muslos, palmas y plantas, mucosa oral y farngea y presencia de
adenopatas.
En todo paciente con sospecha de ETS o en riesgo (incluso asintomtico) y/o su(s) pare-
ja(s) se debe realizar screening de ETS: serologa de sfilis, VIH y VHB y VHC, as como estu-
dios para descartar gonorrea y Chlamydia.
Hay que tener en cuenta la relacin entre el VIH y el resto de ETS: por una parte, la pre-
sencia de lceras genitales facilita la transmisin del VIH, y por otro, la infeccin por VIH
puede aumentar la prevalencia de otras ETS (infeccin por Herpes simple, VPH o virus de
papiloma humano) y facilitar la aparicin de formas atpicas, ms agresivas clnicamente y
resistentes a los tratamientos convencionales.
Las principales ETS son: sfilis, gonorrea e infeccin por Chlamydia, infeccin por VIH,
infeccin por VHS (herpes genital), por VPH, por VHB, trichomoniasis y, no siempre catalo-
36
Enfermedades de
transmisin sexual
Leticia Calzado Villarreal y Itziar Arrue Michelena. Dermatologa.
Francisco Javier Castelbn. Medicina Interna
Asesor: Dr. Francisco Javier Ortiz de Frutos. Dermatologa
gadas como ETS: infeccin por Molluscum contagiosum, candidiasis genital e infeccin por
VHC. La infeccin por VHS es la ETS ms frecuente a nivel mundial.
II. SFILIS
Infeccin crnica generalizada conocida como la gran simuladora causada por
Treponema pallidum (microorganismo no cultivable in vitro). Se trata de una enfermedad en la
que alternan perodos de actividad con otros de latencia. La sfilis facilita adems la transmi-
sin del VIH. En todos los pacientes con les se debe solicitar una serologa VIH.
A) Patogenia de la sfilis no tratada. La inoculacin tiene lugar sobre superficies muco-
sas por contacto sexual y tambin por va uterina (sfilis prenatal). La sfilis no tratada puede
pasar por cuatro estadios (primaria, secundaria, latente y terciaria) siendo los 2 primeros con-
tagiosos (v. Fig. 1).
B) Clnica. En el perodo primario aparece el chancro duro, que comienza como una
ppula que posteriormente se erosiona originando una lcera indolora nica y poco profun-
da localizada habitualmente en pene en varones y cuello uterino o labios en mujeres.
456 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Contacto
(1/3 contrae la infeccin)
10-90 das
Primaria (chancro)
Secundaria
(lesiones mucocutneas,
signos sistmicos)
Latente temprana *
(< 1 ao despus del contacto)
Latente tarda
(> 1 ao despus del contacto)
Remisin
(1/3 de los casos)
Terciaria
(2/3 de los casos)
Benigna tarda (16%)
Cardiovascular (9,6%)
Neurosfilis (6,5%)
Figura 1. Estadios de la sfilis.
3-12 semanas
4-12 semanas
Recidivante en el 25%
*Latente temprana se define como un ao segn los CDC, 2 aos segn la OMS.
Tambin puede hallarse en otras zonas de genitales externos, conducto anal, recto o cavidad
bucal. Asociado al chancro aparecen adenopatas locorregionales no dolorosas y no supura-
tivas. El chancro cura espontneamente entre 2 y 6 semanas.
Las lesiones de la sfilis secundaria aparecen entre 3 y 12 semanas tras la formacin
del chancro, pero pueden desarrollarse meses ms tarde y son consecuencia de la disemi-
nacin hematgena y linftica de los treponemas. Esta etapa es altamente contagiosa. En
algunos pacientes se manifiesta como un cuadro gripal con malestar general, fiebre, cefa-
lea y artromialgias. La clnica ms frecuente es la cutnea (80-95% de los casos) y consis-
te en lesiones maculosas, papulosas, papuloescamosas y pustulosas. Las lesiones maculo-
sas (rosola sifiltica) son asintomticas, no descamativas, rosadas y localizadas en tron-
co y raz de miembros con frecuente afectacin palmoplantar. Las siflides papulosas son
las ms frecuentes de este estadio con muchas variantes morfolgicas: miliar folicular, len-
ticular (facial), lesiones papuloescamosas en zonas seborreicas, clavos sifilticos palmo-
plantares (hiperqueratsicos y con collarete descamativo) y condilomas planos (ppulas
exudativas hmedas que se tornan planas y se localizan habitualmente en regin genital y
anal, muy contagiosas). Otras lesiones cutneas que pueden apreciarse en esta fase de la
enfermedad son papulopustulosas, ulcerativas o necrticas (sfilis maligna con mayor
afectacin facial, cuero cabelludo y compromiso sistmico) o granulomatosas, la alopecia
en claros y la lengua depapilada en pradera segada. Otras manifestaciones menos fre-
cuentes son hepatitis, sndrome nefrtico por glomerulonefritis membranosa aguda, lesio-
nes gstricas polipoideas o ulcerosas, hematolgicas (anemia, leucocitosis, linfopenia rela-
tiva y elevacin de la velocidad de sedimentacin), artritis, auditivas (hipoacusia neuro-
sensorial, laberintitis), linfadenopatas o afectacin oftalmolgica (iritis, uvetis,
coriorretinitis).
El estadio secundario es seguido de un perodo de latencia sin manifestaciones clnicas
donde la nica evidencia de la enfermedad es la positividad de las pruebas serolgicas. En
la sfilis latente precoz existe posibilidad de recurrencia de la enfermedad. Sin embargo, en
la latente tarda (1 ao despus de la infeccin) hay una relativa inmunidad para las recadas
y de resistencia para la reinfeccin. Cuando no se conoce el tiempo de evolucin de la enfer-
medad nos hallamos ante una sfilis indeterminada y se trata como una sfilis latente tar-
da.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con sfilis latente no tratada desarrollan
sfilis terciaria. Las manifestaciones principales de este estadio comprenden la sfilis tarda
benigna, la enfermedad cardiovascular y la neurosfilis. En la sfilis benigna tarda se dis-
tinguen las siflides tuberosas (lesiones papulotuberosas descamativas que se localizan en
tronco, cara y superficies extensoras de extremidades) y los gomas (ndulos que drenan un
material caseoso en piel, huesos, cavidad oral, vas respiratorias altas e hgado). La sfilis
cardiovascular se inicia de forma tarda (con un perodo de latencia de 15-30 aos). Parece
que en los estadios tempranos los treponemas invaden los vasa vasorum de la aorta ascen-
dente provocando posteriormente una arteritis obliterante. Las complicaciones ms habitua-
les consisten en aortitis, aneurisma artico, incompetencia de la vlvula artica, estenosis del
nacimiento de las coronarias y enfermedad gomatosa miocrdica. La neurosfilis es el resul-
tado de una forma crnica de meningitis con secuelas vasculares y parenquimatosas en el
cerebro y la mdula espinal. Se divide en asintomtica (infeccin en el LCR sin clnica neu-
rolgica), menngea (la mayora durante el primer ao de la infeccin), meningovascular
(cerebral, con infartos trombticos o espinal) y parenquimatosa , esta ltima dividida en tres
sndromes: tabes dorsal (con desmielinizacin progresiva de los cordones posteriores medu-
lares y de las races dorsales con parestesias, ataxia y parlisis), parlisis general progresiva
(con sntomas neurolgicos y psiquitricos que conduce a una atrofia de los lbulos frontal
y temporal, terminando en demencia) y atrofia ptica.
En la sfilis prenatal la transmisin placentaria puede suceder en cualquier momen-
to, siendo ms frecuente a partir del quinto mes de gestacin y en la sfilis materna pre-
coz. Es importante un rastreo serolgico en embarazadas ya que un tratamiento adecuado
Enfermedades de transmisin sexual 457
antes de las primeras 16 semanas de gestacin debe prevenir las lesiones fetales. Se puede
manifestar como muerte intratero o neonatal, parto prematuro o en forma de sfilis pre-
natal precoz (la ms frecuente con rinitis, exantema, osteocondritis, adenopatas, rash y
meningoencefalitis) o prenatal tarda (definida como sfilis prenatal no tratada, despus de
los 2 aos de edad con queratitis intersticial, neurosfilis, periostitis gomosas, lesiones
cutaneomucosas gomosas con destruccin del tabique nasal y del paladar, sordera y artro-
pata recidivante).
C) Diagnstico. Basado en: 1. Identificacin del T.pallidum: visualizacin del T. palli-
dum con el microscopio de campo oscuro en el exudado de la lesin infectante (chancro o
condilomas planos); (difcil en las lesiones maculopapulosas del estadio secundario). En la
boca, meato uretral y lceras anales pueden producirse falsos positivos por otras espiroque-
tas comensales, por lo que es preferible la inmunofluorescencia directa, tcnica ms especfi-
ca, para diferenciar treponemas patgenos y saprofitos. 2. Pruebas serolgicas: existen 2
tipos de pruebas (v. Tabla I): a) No especficas o reagnicas (VDRL y RPR): son muy sen-
sibles (positivas en el 70-100% de los casos de estadio primario y en hasta el 100% de los
secundarios no tratados) pero muy inespecficos (20% de falsos positivos)(v. Tabla II), por lo
que su positividad debe confirmarse mediante test treponmicos. Se positivizan a partir de la
4-6 semana. Son cuantitativos (ttulos significativos >1/8) y se emplean para la monitoriza-
cin y control de la respuesta al tratamiento. Deben negativizarse o disminuir su ttulo 4 veces
en 3-6 meses en la sfilis primaria y secundaria y en 1 ao en la sfilis latente precoz. En la
latente tarda el seguimiento mnimo es de 2 aos y con frecuencia al tener ttulos bajos antes
del tratamiento no se permite demostrar un descenso de 4 veces. La determinacin de VDRL
en LCR es la tcnica de eleccin en la neurosfilis. El fenmeno prozona consiste en la pre-
sencia de serologa reagnica negativa en la les secundaria por interferencia de la enorme
cantidad de reaginas presente en plasma, siendo ms frecuente en la infeccin por VIH; b)
Especficas o treponmicas (FTA.abs y TPHA): muy especficas, se emplean para confir-
mar la positividad de las reagnicas. Se positivizan a partir de la 3 -4 semanas. Permanecen
positivas indefinidamente y nicamente tras tratamiento de una sfilis muy temprana pueden
negativizarse.
458 Manual de diagnstico y teraputica mdica
FTA VDRL Interpretacin
Ausencia de les
Les primaria muy precoz (<3-4 semanas)
+ +
Les en cualquier estadio:
-sin tratamiento
-con tratamiento reciente o incorrecto
-reinfeccin
+
Les prerreagnica (les primaria precoz)
Les secundaria (prozona)
Falso positivo: otros treponemas
Les tratada
Les (no tratada) latente o tarda
(evolucin indeterminada)
+
Falso positivo
Tabla I. Interpretacin de las pruebas serolgicas en la sfilis.
Raramente exceden un ttulo de 1/8.
Enfermedades de transmisin sexual 459
Pruebas reagnicas Falso positivo agudo.
Causas infecciosas: neumona neumoccica, endocarditis, escar-
latina, tuberculosis, chancroide, rickettsiosis, neumona por
Mycoplasma, psitacosis, linfogranuloma, leptospirosis, borrelio-
sis, varicela, sarampin, mononucleosis, hepatitis.
Causas no infecciosas: embarazo.
Falso positivo crnico.
Causas infecciosas: lepra, paludismo.
Causas no infecciosas: drogadiccin va parenteral, > 65 aos,
mieloma y otras enfermedades malignas reticuloendoteliales,
conectivopatas, neoplasia diseminada, transfusiones mltiples,
tiroiditis de Hashimoto.
Pruebas treponmicas Causas infecciosas: lepra, enfermedad de Lyme, paludismo,
leptospirosis, mononucleosis.
Causas no infecciosas: lupus eritematoso sistmico, cirrosis
biliar, enfermedad mixta del tejido conectivo, error tcnico.
Tabla II. Causas de falsos positivos en la serologa lutica.
Sfilis < 1 ao de
evolucin
(primaria,
secundaria,
latente precoz)
Penicilina G benzatina 2,4 mill im unidosis. Control serolgico a
los 6 y 12 meses.
Alternativas:
Doxiciclina 100 mg/12h vo 14 das.
(Eritromicina 500 mg/6h vo 14 das).
Sfilis > 1 ao de
evolucin
(o evolucin
indeterminada)
Penicilina G benzatina 2,4mill/ sem im 3 dosis.
Control serolgico a
los 6, 12 y 24 meses.
Alternativas:
Doxiciclina 100 mg/12h vo 21-28 das.
(Eritromicina 500 mg/6h vo 28 das).
Tabla III. Tratamiento y seguimiento de la sfilis.
Neurosfilis o
afectacin
oftalmolgica
Penicilina G acuosa 3-4 mill /4h
10-14 das.
Puncin lumbar de
control cada 6 meses.
Si alergia: desensibilizacin Ceftriaxona (2g/da im o
iv 10-14 das).
Pacientes VIH Sfilis <1ao: mismo tratamiento que en no VIH
(algunos autores recomiendan puncin lumbar).
Control a los 3, 6, 9,
12 y 24 meses.
Sfilis > 1 ao o indeterminada: mismo tratamiento
que en no VIH y hacer puncin lumbar. Si alergia a
penicilina: desensibilizacin.
Control a los 6, 12,
18 y 24 meses.
Embarazadas Rgimen de penicilina adecuado al estadio lutico.
Si alergia a penicilina se debe realizar la
desensibilizacin (las tetraciclinas son teratgenas y la
eritromicina no es fiable para el feto infectado).
Control en el 3er
trimestre y en el
parto.
D) Proceder diagnstico. En la sfilis primaria el diagnstico se hace mediante la
visualizacin de T pallidum con el microscopio de campo oscuro del exudado de la lesin.
Las serologas suelen ser negativas y se emplean posteriormente para confirmacin diag-
nstica (treponmicas) y control teraputico (reagnicas). En la sfilis secundaria el diag-
nstico se basa en estudios serolgicos positivos y la presencia de una clnica compatible
con les secundaria. La sfilis latente se caracteriza por ausencia de manifestaciones clnicas
con serologa positiva que confirma la infeccin. Todos los pacientes en este estadio deben
someterse a una exploracin de superficies mucosas accesibles. En el caso de la fase de
latencia tarda (>1 ao) se debe realizar una radiografa de trax para descartar calcificacin
de la aorta ascendente que indique enfermedad cardiovascular y aquellos pacientes con sfi-
lis latente de duracin incierta deben manejarse como si tuvieran una les latente tarda. En
la sfilis terciaria, el diagnstico viene determinado por la correlacin clnica con sntomas
cardiovasculares, oftalmolgicos, neurolgicos o sistmicos. La neuroles se caracteriza por
serologa positiva y un LCR con pleocitosis linfocitaria (> 5 clulas/_l), elevacin de prote-
nas (>40mg/100ml) y serologa reagnica positiva (VDRL en LCR es una prueba muy espe-
cfica pero poco sensible). Las indicaciones de puncin lumbar son: sntomas neurolgicos
u oftalmolgicos; evidencia de sfilis terciaria activa (aortitis, gomas, iritis); fracaso del tra-
tamiento; o infeccin VIH con sfilis latente tarda o sfilis de evolucin indeterminada.
Algunos especialistas tambin la recomiendan en todos los pacientes con sfilis latente y test
no treponmicos 1/32.
E) Tratamiento y seguimiento. (v. Tabla III).
III. LCERA GENITAL
La lcera genital es una entidad clnica frecuente, manifestacin clsica de algunas de las
principales ETS, pero que plantea problemas de diagnstico diferencial con procesos no infeccio-
sos (como traumatismos, procesos inflamatorios del tipo eritema exudativo multiforme, exantema
fijo medicamentoso, liquen plano erosivo o neoplasias como carcinoma epidermoide).
La principal causa infecciosa es el virus herpes simple y en segundo lugar la sfilis. En
pases en vas de desarrollo la primera causa de lcera genital es el chancroide. Otros orgenes
menos frecuentes se detallan en la Tabla IV. Estas lesiones se asocian a un mayor riesgo de
adquirir la infeccin por HIV. Ante toda lcera genital, de posible origen infeccioso, con clni-
ca poco clara se debe solicitar cultivo viral, bacteriano (H. ducrey), examen en campo oscuro
y serologa para sfilis.
A) Herpes genital. Infeccin por el Virus Herpes Simplex (VHS), generalmente del tipo
2 (70-90% de los casos). Se transmite por contacto directo mucocutneo y tras un periodo de
incubacin de entre 3 y 7das puede producir una primoinfeccin (acontece en recin nacidos
-sobre todo si la primoinfeccin en la madre es cercana al parto- o al inicio de la actividad
sexual) o el estado de portador asintomtico (debido al acantonamiento en la porcin sensiti-
va de los ganglios dorsales), a partir de esta localizacin el VHS origina recurrencias (ms fre-
cuentes en las infecciones por VHS 2) que pueden ser asintomticas o cursar con clnica menos
severa que la primoinfeccin.
1. Clnica. Cursa con clnica de vulvo(vaginitis) o balanitis dolorosa erosiva con la pre-
sencia de vesculas mltiples, de contenido acuoso o amarillento, agrupadas sobre una base eri-
tematoedematosa que rpidamente se rompen para dejar paso a erosiones y costras. Tambin
se pueden localizar en la regin ano-rectal. Puede asociar disuria, fiebre, mialgias y adenopa-
tas dolorosas. En los casos de primoinfeccin, en las mujeres la enfermedad puede resultar
ms extensa afectando glteos, perin e incluso crvix y presentar complicaciones sistmicas
ms frecuentemente: lesiones extragenitales, retencin urinaria o incluso meningitis asptica.
460 Manual de diagnstico y teraputica mdica
La frecuencia de las recurrencias se basa en la severidad de la primoinfeccin. La resolucin
del cuadro ocurre entre las 2 y las 6 semanas. En pacientes inmunodeprimidos la presentacin
suele ser en forma de grandes lceras crnicas, mltiples, con formas atpicas y tendencia a la
diseminacin de la infeccin.
2. Diagnstico. Mediante la demostracin del virus en el material obtenido de las ves-
culas mediante: a) Cultivo viral (el ms sensible y especfico); b) Inmunofluorescencia
directa (deteccin del antgeno viral, mediante anticuerpos monoclonales antiVHS 1 y 2); c)
PCR (alta sensibilidad). La serologa permite identificar el tipo de VHS. El diagnstico dife-
rencial con patologa no infecciosa se establece sobre todo con las aftas genitales idiopticas.
3. Tratamiento. (v. Tabla V). El tratamiento oral (comenzado durante los prdromos o en
las primeras 24 horas de la aparicin de las lesiones) disminuye la posibilidad de contagio, el
dolor y acorta la duracin del episodio. La va intravenosa se reserva para la infeccin en
recin nacidos, los casos severos en inmunosuprimidos y aquellos inmunocompetentes con
Enfermedades de transmisin sexual 461
VHS Chancro Chancroide LGV GI
Etiologa VHS 2 y 1 T. pallidum Haemophilus
ducreyi
C. trachomatis C. granulomatis
Incubacin 3-7 das 10-90 das 3-10 das. 3-12 das 17 das
Lesin
elemental
Vescula lcera lcera lcera Ppula o ndulo
Nmero Mltiples nica /
Mltiples
nica /
Mltiples
nica nica / Mltiples
Morfologa Agrupadas
Base
eritematosa.
Redondeada
Indurada
Irregular
Purulenta
Herpetiforme Friables-
Sangrado.
Dolor Frecuente Raro Frecuente Variable Raro
Adenopatas Bilaterales
Dolorosas
Bilaterales
No dolorosas
Unilaterales
Dolorosas
Unilaterales
Dolorosas
Raras
Clnica
sistmica
Disuria
Fiebre
Raro No Raro Raro
Laboratorio Cultivo Campo oscuro
Serologa
Cultivo Serologa Giemsa
Tratamiento
eleccin
Aciclovir
Famciclovir
Valaciclovir
Penicilina
Benzatina
2.400.000 UI
Azitromicina
1gr vo
Ceftriaxona
250 mg im
Doxiciclina vo
100 mg/12 h
3 semanas.
Doxiciclina vo
100 mg/12 h
3 semanas.
Cotrimoxazol vo
800mg/160mg /12
h x 3 semanas
Tratamiento
contactos
No Estudio S S Valorar
Tabla IV. Diagnstico diferencial de las ulceras genitales de transmisin sexual.
LGV: Linfogranuloma venreo; GI: granuloma inguinal o donovanosis. UI: unidades internacionales; vo: va oral;
im: intramuscular.
complicaciones severas. La va tpica no es eficaz. En los casos de resistencia a aciclovir en
pacientes inmunocomprometidos el nico frmaco aprobado para su uso por la FDAes el fos-
carnet 40 mg/kg/8-12 h iv 2-3 semanas. Como alternativa se encuentra el cidofovir en crema
al 1% a travs de uso compasivo 1 vez al da 2-3 semanas. En mujeres embarazadas, el trata-
miento con aciclovir a dosis habituales est recomendado en la primoinfeccin o en recurren-
cias severas e incluso al final del embarazo, ya que disminuye la incidencia de recurrencias y
de cesreas (la presencia de lesiones herpticas activas en este momento es indicacin de ces-
rea). Si existe clnica grave, se recomienda la va parenteral.
Tabla V. Tratamiento del herpes genital.
vo: va oral; iv: intravenosa
B) Otras causas de lcera genital. Sus caractersticas ms importantes estn reflejadas
en la Tabla IV.
IV. URETRITIS Y CERVICITIS
Es uno de los sndromes ms comunes dentro de las ETS. En funcin de su etiologa se clasi-
fican en uretritis gonoccicas (UG) causadas por Neisseria gonorrhoeae(<25%) y uretritis no gono-
ccicas (UNG), siendo estas ltimas las ms frecuentes en nuestro medio, causadas por Chlamydia
trachomatis (15-40%), Ureaplasma urealyticum (10-40%), Trichomona vaginalis (4%) y otros
patgenos. Un tercio de los casos quedan sin filiacin. La asociacin entre diferentes patgenos no
es infrecuente siendo la ms habitual la que se da entre N. gonorrhoeae y C. trachomatis .
La cervicitis mucopurulenta en la mujer es el equivalente a la uretritis en el varn, su
frecuencia es similar y suele ser causada por los mismos patgenos. Las complicaciones ms
frecuentes son la endometritis, la salpingitis y la enfermedad inflamatoria plvica. En la
mujer embarazada puede producir parto prematuro e infeccin puerperal.
A) Diagnstico: El diagnstico de uretritis se establece por la concurrencia de al menos
dos de los siguientes supuestos: 1. Historia de secrecin uretral y/o disuria. 2. Clnica de secre-
cin uretral mucopurulenta o blanquecina. 3. Examen directo de la secrecin uretral demos-
trndose >5 leucocitos polimorfonucleares por campo. La presencia de diplococos gramnega-
tivos intracelulares establece el diagnstico de UG, mientras que la presencia de clulas infla-
matorias, en ausencia de diplococos gramnegativos, en el exudado uretral, con cultivo negativo
para N. gonorrhoeae, establece el diagnstico de UNG. En la UNG se ha considerado el culti-
vo como tcnica de referencia dada su alta especificidad (100%), sin embargo, su sensibilidad
puede ser menor que la de otras tcnicas. Entre stas destacan la inmunofluorescencia directa,
tcnicas inmunoenzimticas, las de hibridacin y las de amplificacin de DNA.
462 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Aciclovir Famciclovir Valaciclovir
Primoinfeccin
(7-10 das de tratamiento)
200 mg x5/da vo
400 mg x3/da vo
250 mg / 8 h vo 1 g / 12 h vo
Recurrencias
(5 das de tratamiento)
Mismas dosis;
800mg/12 h vo
125 mg / 12 h vo 500 mg / 12 h vo
Inmunocomprometidos
(recurrencia y supresin)
(5-10 das de tratamiento)
400 mg x5/da vo
5 mg / kg / 8 h iv
500 mg / 12 h vo 1 g / 12 h vo
Tratamiento Supresor
(si ms de 6 recurrencias/ao)
400 mg x2/da vo
6-12 meses
250 mg / 12 h vo
6-12 meses
500 mg -1 g /da vo
6-12 meses
B) Tratamiento: (v. Tablas VI y VII). Debe iniciarse lo antes posible despus del diag-
nstico. Las pautas con dosis nica son tiles para comprobar la realizacin correcta del trata-
miento.
Debe elegirse entre uno de los regmenes, en el orden en que aparecen. vo: va oral
Como alternativas pueden utilizarse Cefotaxima (500 mg im en dosis nica) norfloxacino (800 mg vo en dosis nica)
Tras el tratamiento es importante tener en cuenta una serie de consideraciones: Se debe
indicar la abstinencia de relaciones sexuales hasta despus de una semana de iniciado el trata-
miento. Es obligado descartar otras ETS asociadas (VIH). Si se trata de una UG el paciente
debe volver a revisin a los 3 y 7 das despus de completar el tratamiento. En el caso de UNG
la revisin se har a los 7 y 14 das tras el tratamiento para realizar cultivo y comprobar la cura-
cin desde un punto de vista clnico y microbiolgico. En el caso de uretritis persistente o recu-
rrente no gonoccica el enfermo volver entre los 5 y 7 das para reexaminar y llevar a cabo
un nuevo ciclo de tratamiento. Si se confirmara la infeccin gonoccica debe declararse a los
servicios de salud pblica.
V. INFECCIN GONOCCICA
La gonorrea es una infeccin bacteriana frecuente, que se transmite en forma casi exclu-
siva por el contacto sexual o en forma perinatal.
La uretritis aguda es la manifestacin predominante de la gonorrea en el hombre, el per-
odo de incubacin caracterstico es de 2-5 das, la secrecin uretral purulenta y la disuria son
Enfermedades de transmisin sexual 463
Azitromicina 1 gr dosis nica va oral (vo)
Doxiciclina 100mg 2 veces/da durante 1 semana vo
Eritromicina base 500mg 4 veces/da durante 1 semana vo
Etilsuccinato de eritromicina 800mg 4 veces /da durante 1 semana vo
Ofloxacino 300mg 2veces/da durante 1 semana vo
Tabla VI. Tratamiento de la uretritis no gonoccica.
Tratamientos de eleccin (uno de los siguientes)
Cefixima 400mg dosis nica vo
Ceftriaxona 125mg dosis nica intramuscular (im)
Ciprofloxacino 500mg dosis nica vo
Ofloxacino 400mg dosis nica vo
Azitromicina 1 gr dosis nica vo
Doxiciclina 100mg/12h durante 1 semana
Tabla VII. Tratamiento de la uretritis gonoccica.
los sntomas principales. La epididimitis aguda es la complicacin ms comn aunque es infre-
cuente (<10%). En la mujer el sitio primario de la infeccin es el endocrvix, el 90% de las
mujeres con infeccin gonoccica permanecen asintomticas, los sntomas predominantes son
cervicitis, uretritis, incluyendo el aumento de la secrecin vaginal, disuria y sangrado inter-
menstrual. El diagnstico se establece mediante la visin de diplococos gramnegativos de mor-
fologa tpica en asociacin con neutrfilos o con un cultivo positivo en un sitio infectado. El
tratamiento de la gonorrea no complicada en los adultos se expone en la Tabla VII. El trata-
miento inicial se debe continuar con un rgimen activo frente a C. trachomatis. Las parejas
deben tratarse aunque no se encuentren evidencias clnicas de gonorrea.
La infeccin gonoccica diseminada (IGD): Es una entidad infrecuente que puede apare-
cer en el 1-3% de las gonococias no tratadas, siendo ms frecuente en el embarazo y la mens-
truacin. La infeccin previa suele ser localizada y asintomtica. Muchos de los sntomas estn
mediados por inmunocomplejos. Clnicamente se distinguen dos fases: fase bacterimica (fie-
bre y sndrome dermatitis-artritis, con lesiones cutneas en dedos en forma de petequias, ppu-
lo-pstulas o hemorragias y tenosinovitis asimtricas y poliartralgias migratorias en muecas,
dedos, rodillas), que sin tratamiento evoluciona a la segunda fase, caracterizada por la apari-
cin de artritis aguda sptica monoarticular gonoccica (rodilla, tobillo, mueca), endocardi-
tis, miopericarditis, hepatitis o meningitis. El diagnstico se basa en el aislamiento del gono-
coco mediante cultivo en las lesiones cutneas, sangre (IGD precoz), lquido sinovial (IGD tar-
da) o en una mucosa en el seno de un contexto clnico adecuado. El tratamiento requiere
hospitalizacin y antibioterapia iv con Ceftriaxona 1g/24h iv o Cefotaxima 1g/8h iv. A partir
del 2 3
er
da se puede sustituir por cefixima o fluorquinolonas por va oral hasta completar
10 das. Como complicaciones puede presentar endocarditis, meningitis, osteomielitis, sndro-
me de distrs respiratorio del adulto y sepsis fulminante (v. Tabla VIII).
464 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VIII. Complicaciones de la infeccin por N. gonorroheae.
Clnica Diagnstico Tratamiento
Conjuntivitis
gonoccica
Autoinoculacin.
Inyeccin conjuntival
Exudado purulento.
lcera corneal
Frotis y Cultivo Ceftriaxona 1g im
dosis nica + lavados
con suero salino
Enfermedad
inflamatoria plvica
Dolor abdominal
inferior.
Sensibilidad a la
palpacin de los
anejos pelvianos
Cervicitis/Vaginosis
Criterios Clnicos:
Sensibilidad a la
palpacin de la parte
inferior del abdomen,
de los anejos
pelvianos y a la
movilizacin del
cuello uterino.
Diagnstico definitivo:
biopsia endometrial,
ecografa trasvaginal,
laparoscopia
Ambulatorio:
Cefixima 400mg vo (
Ceftriaxona250 mg im)
en una sola dosis +
Doxiciclina 100 mg/12h
vo +/- Metronidazol
500mg/12h vo, 14 das
Hospitalizado:
Cefoxitina 2g/6h iv +
Doxiciclina 100mg/12h
vo/iv al menos 4 das.
Posteriormente,
Doxiciclina 100mg/12h
vo durante 14 das
Meningitis gonoccica Cefalea, fiebre,
obnubilacin, signos
menngeos
Tincin gram y cultivo
de LCR
Ceftriaxona 2g/24h iv
durante 10 das
Endocarditis
gonoccica
Fiebre, soplo cardiaco
Embolismos spticos
Hemocultivos positivos,
presencia de verrugas
en el ecocardiograma
Ceftriaxona 2g/24h
durante 4 semanas
VI. OTRAS ETS VRICAS
A) Verrugas genitales (condilomas acuminados): Estn causadas generalmente por
papilomavirus (VPH) tipos 6 y 11. Son ppulas blandas, sesiles, cupuliformes, del color de la
piel, marronceas o grisceas, asintomticas, agrupadas o confluentes, localizadas en los
genitales externos, perin, regin perianal o reas adyacentes como ingles o monte de Venus.
Las lesiones planas localizadas a nivel cervical se ponen de manifiesto con aplicacin de cido
actico al 5% durante la colposcopia. Las infecciones subclnicas son ms frecuentes que las
lesiones visibles y las recidivas son la norma. Su importancia radica en que algunos tipos de
VPH (16 y 18) son agentes etiolgicos de diferentes neoplasias. El diagnstico diferencial se
debe establecer con los condilomas planos sifilticos, los molluscum contagiosos, las ppulas
perladas peneanas (variante de la normalidad) y lesiones de papulosis bowenoide (placas
eritemato-marronceas de localizacin ano-genital y perineal, secundarias a infeccin por VPH
y que representan un carcinoma epidermoide in situ). Ante un paciente con condilomas en
regin ano-genital se debe valorar realizacin de estudio gincologico colposcopia y/o
rectoscopia si sobrepasan el margen anal.
No hay tratamiento antiviral disponible. Slo deben ser tratadas las lesiones clnicamen-
te evidentes y de modo conservador ya que el tratamiento no disminuye la tasa de transmisin,
las recurrencias postratamiento son frecuentes y las lesiones pueden ser autoinvolutivas. Las
posibilidades terapeticas son: 1. Agentes citotxicos: resina de podofilino al 25% (1 aplica-
cin semanal, lavar la zona tras 1-4 horas) o su derivado menos txico podofilotoxina
(Wartec) en solucin al 0.5% o en crema al 0.15%, dos veces al da, tres das (alternos o con-
secutivos) a la semana (4 semanas). Ambos son teratognicos. 2. Agentes fsicos: crioterapia,
afeitado y/o electrocoagulacin (de eleccin en embarazadas, ya que tericamente disminuye
la posibilidad de papilomatosis respiratoria recurrente en el recin nacido; la presencia de con-
dilomas en la mujer no es indicacin de cesrea); 3. Agentes inmunomoduladores: imiqui-
mod crema al 5% (Aldara 1 aplicacin al dia, 3 das en semana, hasta 16 semanas) que indu-
ce localmente la produccin de citoquinas e interfern. El antiviral cidofovir intralesional o
tpico en pomada al 1% se ha utilizado en un nmero limitado de pacientes inmunocompe-
tentes y enfermos VIH para el tratamiento de los condilomas acuminados.
B) Molluscum contagiosum: Infeccin por poxvirus que frecuentemente afecta a nios
(transmisin persona-persona y posiblemente a travs de fmites), adultos (sexualmente acti-
vos) y enfermos inmunocomprometidos (con una prevalencia de hasta un 5-18% en enfermos
VIH). Clnicamente son ppulas agrupadas (es frecuente la autoinoculacin), del color de la
piel, menores de 5 mm, cupuliformes y umbilicadas en su centro, que en nios se localizan en
tronco y extremidades y en adultos a nivel ano-genital. No producen sntomas salvo prurito si
se eczematizan o impetiginizan. En pacientes con SIDApueden aparecer formas diseminadas,
en localizaciones infrecuentes, con lesiones que pueden adquirir gran tamao, resistentes a los
tratamientos habituales y dependientes del nmero de clulas CD4+. El diagnstico diferencial
debe hacerse con verrugas virales, la varicela, el liquen plano o el carcinoma basocelular.
Aunque el tratamiento no es obligatorio ya que las lesiones tienden a la autorresolucin en 6-
9 meses, ste consiste bsicamente en la realizacin de curetaje o crioterapia.
VII. VULVOVAGINITIS
Son procesos frecuentes en mujeres jvenes. Cursan con aumento de flujo vaginal, pru-
rito vulvar, irritacin, ardor o dispareunia vaginal y mal olor. Las tres entidades ms frecuen-
tes son: candidiasis (2/3 de todas las mujeres sufrirn algn episodio a lo largo de su vida),
vaginosis bacteriana (causa ms frecuente de mal olor vaginal y de infeccin vaginal en muje-
res sexualmente activas) y tricomoniasis vaginal. Otras causas no infecciosas son los eccemas
de contacto, irritativos o alrgicos, el liquen escleroso o la vulvodinia. Sus caractersticas y
Enfermedades de transmisin sexual 465
manejo se resumen en las Tablas IX y X. Su diagnstico requiere estudio del flujo vaginal y
exploracin ginecolgica.
SSF: suero salino fisiolgico; AO: anovulatorios orales; DM: diabetes mellitus; Clue cells: clulas epiteliales rode-
adas de bacterias; KOH: hidrxido potsico.
466 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla IX. Diagnstico diferencial de las vulvovaginitis.
Candidiasis Vaginosis bacteriana Trichomoniasis vaginal
Agente C. albicans (80%)
C. glabrata C. tropicallis
Gardnerella vaginalis
Mycoplasma hominis
Trichomonas vaginalis
Sntomas Prurito intenso. Disuria Olor a pescado. Mal olor. Prurito.
Asintomticas.
Flujo vaginal Mnimo
Blanco
Requesn
Moderado
Grisceo
Homogneo
Abundante
Amarillo
Espumoso
Vulva y vagina Eritema-edema labios-
perin. Placas
blanquecinas vagina.
No Eritema-edema vulva.
Cervix en fresa
pH vaginal <4,5 >4,5 5-6
Diagnstico Visin directa (KOH 10%,
SSF, Gram): pseudohifas,
levaduras.
Cultivo.
SSF o Gram: Clue cells
Test aminas (KOH 10%):
positivo, olor a pescado.
SSF o campo oscuro:
formas mviles.
Test aminas (KOH 10%):
positivo, olor a pescado.
Cultivo si disponible
Transmisin
sexual
No S S
Factores riesgo Embarazo, AO,
Corticoides, Antibiticos
amplio espectro, DM,
Inmunosupresin, Ropa
ajustada
Escasa higiene,
promiscuidad, otras
vaginitis concomitantes.
DIU, ligadura de trompas
Etiologa Paciente Pareja
Cndida No indicado si asintomtica. Si balanitis:
Clotrimazol
crema 1% o
Miconazol 2%
tpico/12h
x 7 das
Eleccin: Clotrimazol vaginal 500 mg monodosis o 200 mg/da x
3 das.
Alternativa: Fluconazol 150 mg oral monodosis.
Clotrimazol crema vaginal 2% 5 gr/12h x 3 dias si vulvitis
(tambin en crema 1% /24 h 1 semana).
Recurrencias: ( 4 episodios/ao)
Episodio agudo: 7-14 dias de terapia tpica o Fluconazol oral
150 mg monodosis y repetir 3 das despus.
Mantenimiento: Clotrimazol vaginal 500 mg monodosis semanal o
Fluconazol oral 100-150 mg monodosis semanal x 6 meses.
Tabla X. Tratamiento de las vulvovaginitis.
(Contina)
VIII. PARSITOS
A) Pediculosis pubis. Infestacin por Pthyrus pubis, cursa con prurito a nivel genital,
muslos, abdomen o porque observan el parsito a estos niveles. Los tratamientos recomenda-
dos son: Permetrina crema al 1% aplicado en las reas afectadas y retirado en 10 minutos o
Lindano champ al 1%, aplicado durante 4 minutos y retirado (no recomendado en embaraza-
das o nios < 2 aos). Este tratamiento se repetir en 1 semana si persisten los parsitos y se
tratarn las parejas sexuales en el ltimo mes. Adems se debe descontaminar la ropa personal
y de cama. En estos pacientes tambin se debe realizar screening del resto de ETS.
B) Escabiosis: Aunque no se trata de una ETS en sentido estricto, la escabiosis en adul-
tos habitualmente se adquiere durante las relaciones sexuales. El sntoma gua es el prurito
generalizado (excepto en cabeza y cuero cabelludo), de predominio nocturno y la clnica en la
pareja e incluso otros convivientes. El tratamiento de eleccin es la permetrina en crema al 5%
aplicada desde el cuello hasta los pies y retirada en 8-14 horas (se puede repetir en 1 semana
si persiste la clnica). Como alternativa se encuentra el lindano al 1% en locin (tambin apli-
cado durante 8 horas) o la ivermectina oral 200 microgramos/kg monodosis y repetir en 2
semanas. Se debe tratar a los convivientes y desparasitar la ropa.
BIBLIOGRAFA
Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Diseases Control and Prevention. MMWR
Recomm. Rep 2002; 51(RR06): 1-80.
Stary A. Sexually transmitted diseases. En: Bolognia JL Dermatology. Elsevier Mosby, 2004. pp 1271-1294.
Kirnbauer R. Human Papillomavirus. En: Bolognia JL Dermatology. Elsevier Mosby, 2004. pp 1217-1234.
Stalkup J. Human Herpesviruses. En: Bolognia JL Dermatology. Elsevier Mosby, 2004. pp 1235-1254.
Lucas D. Approach to the patient with sexually transmitted disease. En: Fitzpatricks Dermatology in general
medicine. 5
th
Edition. McGraw-Hill, New York, 1999. pp 2547-2551.
Chan DJ. Syphilis and HIV co-infection: when is lumbar puncture indicated? Curr. HIV. Res. 2005;3(1):95-8.
Snchez MR. Syphilis. En Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 6 ed. Mc Graw Hill, 2003; pp. 2163-88.
Tratado de Dermatologa. Iglesias Dez L, Guerra Tapia A, Ortiz Romero PL. 2 ed. Mc Graw Hill. 2004; pp. 95-
105.
Protocolos clnicos SEIMC; VII: Enfermedades de transmisin sexual. Uretritis. pp 5-9.
P. Frederick Sparling, H. Hunter Handsfield: Neisseria gonorrhoeae. En: Mandell, Douglas y Bennett, editores.
Enfermedades infecciosas, principios y prctica.5 ed. Editorial Panamericana. pp 2719-2740.
Enfermedades de transmisin sexual 467
Etiologa Paciente Pareja
Gardnerella
No indicado si asintomtica, salvo si instrumentalizacin
urogenital o embarazo.
Si sntomas igual
que paciente.
Eleccin: Metronidazol gel 0.75% 5g vaginal/12 h x 5 das o
clindamicina crema 2% 5g vaginal / noche x 7 das.
Metronidazol oral 500mg/12h x 5-7 das.
Alternativa: Metronidazol oral 2 gr monodosis o Clindamicina
300 mg/12 h x 7 das.
Embarazo: Metronidazol oral 250 mg/8 h x 7 das o
Clindamicina 300 mg/12 h x 7 dias.
Trichomonas Tratar siempre.
Eleccin: Metronidazol oral 2 gr monodosis o 500mg/12 h x 5-
7 das.
Igual que
paciente
Tabla X. Tratamiento de las vulvovaginitis. (Continuacin)
Infecciones de partes blandas
El paso de grmenes a estructuras profundas de la piel se debe tanto a una inoculacin
directa por rotura de la barrera cutnea (traumatismos, lceras, heridas, etc.) como al paso de
microorganismos desde el torrente sanguneo (bacteriemias). Las infecciones de partes blan-
das de la piel se clasifican en funcin de la estructura que afecte de forma predominante y el
agente causal responsable de dicha infeccin. No obstante es frecuente el paso de la infeccin
de un nivel a otro (piel, tejido subcutneo, fascia, msculo).
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Es de gran importancia un diagnstico temprano de las infecciones cutneas profundas,
diferenciando entre celulitis, procesos necrotizantes subcutneos y aquellos con afectacin
muscular, dada la rpida progresin y el mal pronstico con aumento de la mortalidad si el tra-
tamiento correcto no se instaura precozmente. Por lo tanto, es importante conocer las mani-
festaciones clnicas y datos epidemiolgicos (Tablas I y II).
A) Anamnesis y exploracin fsica. Existen factores predisponentes que aumentan el
riesgo de sufrir infecciones de tejidos blandos: diabetes (DM), usuarios de drogas por va
parenteral (UDVP), enfermedad vascular perifrica, linfadenectomizados, neoplasia subya-
cente, inmunodeprimidos, ciertas ocupaciones laborales, sndrome nefrtico, ancianos y mor-
deduras. La puerta de entrada habitualmente es un traumatismo local, sin embargo en muchas
ocasiones no existe un claro antecedente. El origen hematgeno es poco frecuente. Se suele
manifestar como una lesin eritematosa, caliente, dolorosa; a veces con edema y crepitacin
acompaante e incluso con bullas que al romperse pueden eliminar un lquido serohemtico
37
Infecciones osteoarticulares
y de partes blandas
Juan Torres Macho, Juan Francisco Rodrguez Lpez y
Cristina Garca-Blzquez Prez. Medicina Interna
Asesor: Rafael San Juan. Unidad de enfermedades infecciosas.
maloliente (sobre todo cuando estn implicados grmenes anaerobios). Existen varios signos
clnicos que deben hacer sospechar una infeccin necrotizante: 1) edema o induracin que
sobrepasa los lmites de la zona del eritema; 2) existencia de ampollas o flictenas; 3) crepita-
cin; 4) ausencia de linfangitis/linfadenitis. La afectacin de zona genital (gangrena de
Fournier) y cervical revisten mayor gravedad ya que infiltran estructuras ms profundas como
pared abdominal, mediastino, pleura y pericardio. Los sntomas generales como fiebre, males-
tar y postracin pueden estar ausentes o bien ser la primera manifestacin del cuadro clnico.
Ante la existencia de dolor intenso y edema importante se deben valorar los pulsos perifricos
y la presin del compartimento, ya que si es elevada est indicada la fasciotoma inmediata
para evitar el sndrome compartimental. Si la celulitis se localiza en la zona del muslo, sobre
todo izquierdo, se deben descartar procesos infecciosos/inflamatorios intra-abdominales sub-
yacentes (diverticulitis).
B) Pruebas complementarias
1. Datos de laboratorio. Puede existir leucocitosis con neutrofilia. Tambin es frecuen-
te encontrar aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y en casos de necrosis
muscular extensa aumento de creatin kinasa (CPK), aldolasa, lactato deshidrogenasa (LDH), e
hipocalcemia.
2. Datos microbiolgicos. Si existen secreciones o herida abierta se deben recoger mues-
tras para tincin de Gram y cultivo en medios aerobios y anaerobios, aunque ste procedi-
miento es de bajo rendimiento ya que las heridas infectadas pueden presentar colonizacin
bacteriana. Si no existen secreciones ni herida abierta se debe valorar la realizacin de una
puncin-aspiracin con aguja fina del borde principal de la lesin o toma de biopsia en saca-
bocados del tejido afectado, incluyendo piel, tejido celular subcutneo, fascia y msculo si se
sospecha infeccin necrotizante. Los cultivos son positivos en un porcentaje muy distinto
segn la entidad de la que se trate (20%-30%). Tambin se deben obtener hemocultivos aun-
que tienen un rendimiento variable (4%), aumentando su rentabilidad en celulitis bucal, perior-
bitaria o asociada a linfedema y en pacientes con fiebre.
3. Estudios de imagen. En la radiografa simple se puede objetivar un aumento de las
partes blandas o la presencia de gas lineal (mionecrosis por clostridios) y no lineal (celulitis
por clostridios). La ecografa es til en la valoracin de las partes blandas y la existencia de
colecciones. En la tomografa computerizada (TC) y la resonancia magntica nuclear (RMN)
(de eleccin) se objetiva un aumento de partes blandas, edema y gas, determinando con exac-
titud la profundidad de la infeccin y la posible afectacin sea. Sin embargo, ninguna explo-
racin radiolgica debe posponer una actitud quirrgica ante la sospecha clnica de infeccin
de tejidos profundos.
4. Exploracin quirrgica. Est indicada cuando existen datos de alarma como: 1) dolor
local intenso y posterior aparicin de hipoestesia; 2) estado txico desproporcionado a la lesin
cutnea; 3) crepitacin o presencia de gas tisular; 4) ampollas y flictenas con necrosis cutnea;
5) despegamiento de la piel al introducir un objeto romo por la herida. Se deben coger mues-
tras para Gram, cultivo, y estudio anatomopatolgico del tejido escindido.
II. TRATAMIENTO
Es fundamental el diagnstico precoz y el desbridamiento quirrgico amplio en el caso de
infecciones necrotizantes, siendo una urgencia mdica.
A) Medidas generales. Es bsica la limpieza de la lesin con antispticos locales (povi-
dona yodada). Se deben instaurar medidas de soporte vital si se precisara, as como la eleva-
cin e inmovilizacin de la extremidad afectada. En caso de gangrena gaseosa es posible uti-
470 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas 471
Tabla I. Agente causal y datos epidemiolgicos de las infecciones no necrotizantes de partes
blandas.
Microorganismo Epidemiologa Particularidades
Streptococcus grupo A Ninguna Causa ms frecuente.
Diseminacin linftica
rpida. Puerta de entrada no
evidente.
Streptococcus grupo C,G Neonatos, linfedema crnico.
Safenectoma tras derivacin
coronaria.
Diseccin de ganglios linfticos.
Streptococcus agalactiae Diabetes, enfermedad vascular
perifrica.
S. aureus Infeccin local (absceso foliculitis, Puerta de entrada evidente.
catter iv, UDVP).
Forma recidivante (portadores
nasales de estafilococos,
Sndrome de Job).
H. influenzae Nios < 3 aos con antecedente Celulitis con halo violceo.
de celulitis periorbitaria.
Sinusitis u otitis media.
Erisipelotrix rhusiopathiae Manipuladores de carne, pescado Celulitis violcea en manos.
o aves de corral.
Escherichia coli y otras Cirrosis, diabetes, inmunodepresin,
enterobacterias. Sndrome nefrtico,
celulitis Perineal.
Aeromonas hydrophila Heridas en contacto con agua dulce
tras mordedura de sanguijuela.
Puede evolucionar a fascitis
necrotizante.
S. pneumoniae, Neumona concomitante.
Legionella pneumophila
Vibrio vulnificus Herida en contacto con agua salada. Infeccin con bullas,
Cirrosis o inmunodepresin. vasculitis necrotizante.
Otros vibrios Tras mordedura de sanguijuela.
Pasteurella multocida Mordedura de gato.
Staphylococcus intermedius, Mordedura de perro.
Capnocytophaga canimorsus
(DF-2)
Flora mixta orofaringea Mordedura humana.
(Eikenella corrodens,
S. aureus, anerobios)
Pseudomonas auriginosa Inmunodeprimidos y hospitalizados.
Mycobacterium marinum Piel expuesta a agua de acuario.
Piel erosionada en piscina.
472 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla II. Clasificacin y clnica de las distintas infecciones de tejidos blandos.
Tipos Agentes etiolgicos Causas predisponentes Caractersticas
A) Infecciones no necrotizantes
Estreptococo del grupo A
S. aureus
Otros
Estreptococos anaerobios
S. aureus
Proteus y BGN
C. perfringens
C. septicum
Bacteroides
Peptoestreptococcus
Peptococcus
Anaerobios
Enterobacterias
Streptococcus
-hemoltico grupo A
Herida y traumatismo
local, UDVP, enfermedad
vascular perifrica.
Ciruga.
Traumatismo local o
ciruga.
Neutropnicos con
bacteriemias desde
mucosa intestinal
(lceras, neoplasias).
Diabetes mellitus.
Ciruga, diabetes,
enfermedad vascular
perifrica, alcoholismo.
En regin craneofacial ,
herida penetrante, ciruga,
diabetes alcoholismo;
UDVP, varicela,
quemados.
rea mal delimitada.
Dolor importante. Fiebre
con afectacin general.
Progresa a ganglios
linfticos y sangre.
Adenopatas dolorosas.
rea eritematosa que se
ulcera y fistuliza con
mrgenes necrticos.
Lesiones preexistentes
contaminada con flora
fecal (nalgas, perin)
Localmente dolorosa con
exudacin oscura y
amplia crepitacin.
Afectacin moderada del
estado general.
Presencia de gas en los
tejidos.
Destruccin de grasa y
fascia; la piel puede estar
separada; rotura de barrera
mucosa o sin puerta de
entrada clara. La afectacin
genital (gangrena de
Fournier) y la afectacin
cervical son las ms graves.
rea eritematosa, brillante,
dolorosa, con bordes mal
definidos y zonas de
hipoestesias quemados con
crepitacin. Importante
afectacin del estado
general con fiebre alta y
leucocitosis. Los
hemocultivos suelen ser
positivos. Las pruebas de
imagen muestran gas o
edema subcutneo o
fascial.
Celulitis
Gangrena
sinrgica de
Meleney
Celulitis por
clostridios
Celulitis por no
clostridios
Fascitis
necrotizantes
Tipo I
Tipo II
B) Infecciones necrotizantes
(Contina)
lizar oxgeno hiperbrico, si la estabilidad clnica lo permitiera y si su administracin en menos
de una hora es factible, ya que este tratamiento no debe demorar la intervencin quirrgica.
Los factores que ensombrecen el pronstico de estas infecciones son la edad avanzada, el des-
bridamiento quirrgico tardo, la leucocitosis mayor de 30.000 leucocitos/l y la disfuncin de
ms de un rgano.
B) Antibioterapia. Se debe instaurar tratamiento antibitico emprico segn el cuadro
clnico y los antecedentes epidemiolgicos hasta conocer los resultados microbiolgicos que
nos orienten hacia un tratamiento especfico del agente causal. La administracin intravenosa
se debe realizar si la progresin de la lesin es rpida, si existe respuesta infamatoria sistmi-
ca prominente o si existen condiciones clnicas asociadas (inmunocomprometidos, neutrope-
nia, asplenia, cirrosis, insuficiencia cardiaca o renal, edema preexistente).
1. Celulitis de pequea extensin, no complicada, del adulto. Se utilizan cloxacilina o
amoxicilinaclavulnico va oral. Las celulitis sin enfermedad de base acompaante pero de
amplia extensin o afectacin del estado general se tratan con altas dosis de amoxicilina-cla-
vulnico por va intravenosa o clindamicina iv en caso de alergia a betalactmicos.
2. Celulitis con enfermedad de base asociada o en contacto con agua. Ceftriaxona y
cloxacilina intravenosa.
3. Celulitis por mordedura de animal. Se debe tratar con altas dosis de amoxicilina-
clavulnico o con imipenem intravenoso. Se debe considerar la vacuna de la rabia y/o la anti-
tetnica.
4. Infeccin necrotizante. Se inicia tratamiento parenteral con piperacilina-tazobactam,
imipenem, meropenem o penicilina asociada a gentamicina y metronidazol.
C) Tratamiento quirrgico. Todos los procesos infecciosos que afectan al tejido subcu-
tneo precisan tratamiento quirrgico precoz. Todo tejido desvitalizado y necrosado debe ser
extirpado. La fascia profunda debe abrirse para asegurar que no existe afectacin muscular
(ausencia de sangrado al corte del msculo desvitalizado). Se debe repetir la escisin de los teji-
dos desvitalizados y la limpieza del rea en los das sucesivos tantas veces como se considere.
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas 473
Tabla II. Clasificacin y clnica de las distintas infecciones de tejidos blandos. (Continuacin)
Tipos Agentes etiolgicos Causas predisponentes Caracterstica
C. perfringens
Estreptococos anaerobios
S. aureus
Traumatismo,
inyecciones, ciruga
digestiva, espontnea en
algunos casos (cncer,
neutropenia,
quimioterapia).
Tras 3-4 das tras
traumatismo.
Dolor intenso a las 24-48 h.
Poca afectacin cutnea.
Edema y crepitacin, shock
sptico. Ante la
identificacin de
C. septicum pensar en
neoplasia maligna
suyacente hematolgica o
intestinal (ulceracin de
mucosa del colon). En el
Gram: Bacilos G+ en
ausencia de leucocitos.
Dolor intenso tardo. Olor
ptrido. En el Gram:
estreptococo con
leucocitos.
Gangrena
gaseosa
(mionecrosis)
Miositis por
anaerobios
no clostridios
BGN: bacilos gram negativos.
Pie diabtico
Se estima que un 15% de los pacientes con diabetes mellitus desarrollar una lcera en el
pie en el curso de la enfermedad. La tasa de amputaciones en pacientes diabticos es ms de
15 veces superior a la de la poblacin general. Es una importante causa de morbimortalidad en
los pacientes diabticos y la complicacin crnica de la diabetes mellitus ms sencilla y fcil
de prevenir.
El pie diabtico es el resultado de la coexistencia de neuropata, vasculopata e infec-
cin.
Los pacientes de riesgo son diabticos evolucionados con otras complicaciones dia-
bticas o mal control glucmico, los varones, los que presentan deformidades o alteracin
de la esttica o mecnica podales, los que presentan abuso de alcohol o tabaco o higiene
defectuosa. El riesgo de ulceracin es proporcional al nmero de factores presentes (1,7
veces ms que la gente sin factores de riesgo si hay neuropata, 12 veces si se aade defor-
midad).
I. EVALUACIN
La evaluacin del paciente pretende detectar el pie de riesgo, es decir, aquel que pre-
senta alguna de las siguientes condiciones:
A) Neuropata perifrica: se explora la sensibilidad tctil mediante el monofilamento
5.07 de Semmes-Weinstein, la sensibilidad trmica y vibratoria mediante el diapasn de 128
Hz, la presencia del reflejo aquleo con el martillo de reflejos y la sensibilidad dolorosa
mediante pinchazo en la raz de la ua del primer o segundo dedos.
B) Enfermedad vascular perifrica: cambios de color en relacin con los cambios de
posicin de la extremidad (palidez al elevar el pie, enrojecimiento al descenderlo), frialdad,
cambios trficos, palpacin de pulsos, clculo de ndice tobillo-brazo, oscilometra.
C) Historia previa de lcera o amputacin
D) Deformidades de los pies
Por otra parte se valorar la presencia de infeccin teniendo en cuenta que debemos sos-
pechar la misma si existen heridas que desprendan mal olor, zonas hipermicas, dolor, calor,
edema, linfangitis, crepitacin, supuracin, sntomas/signos generales (fiebre, aumento del
recuento leucocitario, aumento de la VSG, mal control glucmico, taquicardia) La radiografa
del pie est indicada en lceras de evolucin trpida para determinar la presencia de osteo-
mielitis.
Tabla III. Clasificacin de las lesiones del pie diabtico.
Grado 0 Pie de riesgo (hiperqueratosis, grietas, fisuras) pero sin lesiones
Grado 1 Ulcera superficial (generalmente se afecta la superficie plantar, sobre la cabeza de
los metatarsianos, ms frecuente el primero o espacios interdigitales)
Grado 2 Ulcera profunda
Grado 3 Ulcera profunda con celulitis, absceso y osteomielitis
Grado 4 Gangrena localizada (generalmente en el taln, los dedos o zonas distales del pie)
Grado 5 Gangrena extensa (todo el pie afectado; efectos sistmicos)
474 Manual de diagnstico y teraputica mdica
II. PREVENCIN
Se basa en el control metablico, la educacin del paciente, el autocuidado, el uso de cal-
zado adecuado, la higiene, la proteccin de los pies y la exploracin peridica, cooperando con
podlogos y ortopedas cuando fuera necesario.
III. TRATAMIENTO
Debe establecerse segn el estadio del proceso (Tabla III):
A) Grado 0: medidas higinicas y fisioteraputicas adems de tratamiento especfico.
B) Grado I: descartar la presencia de gas y ostetis en radiografas. La capacidad de tocar
el hueso con una sonda a travs de una lcera es altamente sensible para la deteccin de oste-
omielitis, aunque sta puede ser difcil de diferenciar de la celulitis. Se realizar desbrida-
miento y curas tpicas, as como reposo.
C) Grado II, III y IV: en el caso de infeccin acompaante, si ste es de extensin limi-
tada, no acompaada de ostetis, y nunca ha sido tratada, los grmenes involucrados suelen ser
cocos gram positivos. El tratamiento antibitico recomendado es amoxicilina-clavulnico,
clindamicina o cefalosporinas de 1 generacin, durante 14 das. Los casos crnicos, recurren-
tes, o de extensin amenazante, suelen estar causados por flora polimicrobiana de grampositi-
vos, gramnegativos y anaerobios estrictos. En los casos leves son vlidos amoxicilina-clavul-
nico, piperacilina-tazobactam o la asociacin de clindamicina con cefotaxima, ceftriaxona o
una fluorquinolona. Los casos severos o con sepsis que amenacen el miembro o la vida, se tra-
tarn con carbapenemes asociados a vancomicina. Los resultados de los cultivos de superficie
no son fiables, por lo que, si se necesitan, se obtendr la muestra de tejido de profundidad
(biopsia cutnea con aguja y/o curetaje de la base de la lcera). En estos casos, el pronstico
depender del aporte sanguneo y su correcin, que se har lo ms tempranamente posible para
favorecer la curacin y el xito del resto de acciones. Para comprobar la competencia vascular
se emplean la ecografa doppler y la arteriografa. El tratamiento inicial es conservador, con
tratamiento mdico prolongado e incisiones locales limitadas. Los casos severos que no res-
ponden al tratamiento, pueden exigir amputacin y posterior reconstruccin.
lceras por decbito
Se denominan lceras por presin las lesiones producidas en la piel cuando sta es com-
primida durante un cierto tiempo entre una superficie externa y una prominencia sea.
Acarrean importantes complicaciones y prolongan la hospitalizacin de los afectados. El
grupo de pacientes de mayor riesgo son los ancianos, sobre todo los hospitalizados e inmovi-
lizados ms de siete das, y tambin los lesionados medulares o los que han sufrido un acci-
dente cerebrovascular agudo (ACVA). Contribuyen al riesgo la deshidratacin, demencia, des-
nutricin, sobrepeso, delgadez, anemia, incontinencia, sedacin, ciruga, trastornos metabli-
cos y enfermedades de base severas junto a la disminucin del grosor y la elasticidad de la piel
que se dan en el anciano. El material urinario o fecal pueden contaminar la lesin. Las zonas
ms afectadas son el sacro y las tuberosidades isquiticas de la pelvis, as como los trocnte-
res mayores del extremo proximal del fmur y sobre los maleolos externos de ambos tobillos
y en los talones. La mayora de estas lceras son evitables con un cuidado meticuloso, por esto,
la prevencin adecuada es la prioridad absoluta.
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas 475
Existen cuatro etapas o estadios evolutivos en las lceras por decbito:
Grado I: eritema (que no blanquea la piel intacta).
Grado II: prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis y/o la dermis
(flictena exudativa).
Grado III: prdida del grosor de la piel implicando dao o necrosis del tejido subcut-
neo que puede extenderse hasta la aponeurosis subyacente, aunque sin rebasarla.
Grado IV: prdida del grosor completo de la piel con destruccin extensa, tejido necr-
tico que afecta al msculo, el hueso o las estructuras de sostn.
Para la deteccin de los casos ms vulnerables pueden utilizarse escalas que valoran obje-
tivamente dicho riesgo. Un ejemplo es la escala de Norton (Tabla IV)
Las principales complicaciones son infecciosas y se observan generalmente en las lce-
ras grados III y IV (celulitis, osteomielitis, artritis, ttanos, bacteriemia y sepsis). La flora es
habitualmente polimicrobiana (S. pyogenes, S. aureus, enterococo, cocos anaerobios, entero-
bacterias, Pseudomonas sp., Bacteroides sp.).
I. PREVENCIN
Es el principal objetivo del cuidado de los pacientes de riesgo. Se deben realizar cambios
posturales frecuentes evitando roces y cizallamientos. La piel deber mantenerse limpia, seca
e hidratada. Son tiles el empleo de colchones u otros artefactos antiescaras, as como los pro-
tectores en zonas de apoyo, sobre todo los talones. Deben corregirse en lo posible los trastor-
Tabla IV. Escala de Norton.
Estado fsico Estado mental Movilidad Sensibilidad Incontinencia
476 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Bueno 3
Nutricin adecuada.
Repleccin capilar
inmediata.
Piel suave e
hidratada.
Justo 2
No toma toda su
dieta.
Repleccin capilar
lenta.
Piel seca y spera.
Malo 1
Malnutricin.
Edema.
Piel fina y
sensible.
Alerta 3
Orientacin en
tiempo y espacio.
Responde a
estmulos.
Comprende la
informacin.
Confusin 2
Desorientado, en
tiempo o espacio.
Aletargado.
Inquieto, agresivo.
Estupor/coma 1
Responde a
estmulos
dolorosos.
Inconsciente.
Autnomo 3
No necesita ayuda
para realizar sus
actividades.
Ayuda 2
Necesita ayuda
para realizar sus
actividades.
Ayuda total 1
Dependencia total
para realizar todas
las actividades.
Presente 3
Conservada en
todas las zonas del
cuerpo.
Disminuida 2
Disminuida en
alguna zona del
cuerpo.
Ausente 1
No tiene en alguna
zona del cuerpo.
Ninguna 3
Controla ambos
esfnteres.
Urinaria/fecal 2
Tiene sonda uretral
o colector.
No controla el
esfnter anal a
veces.
Doble 1
No controla ningn
esfnter.
Nivel 0 o bajo riesgo: ms de 13 puntos
Nivel 1 o medio riesgo: de 10 a 13 puntos
Nivel 2 o alto riesgo: de 5 a 9 puntos
nos subyacentes como dficits nutricionales o hdricos, la inmovilizacin o la incontinencia
(que es indicacin de sondaje vesical si coexiste una lcera sacra). Es recomendable la inmu-
noprofilaxis antitetnica en presencia de lceras.
II. TRATAMIENTO
Se pueden distinguir diferentes elementos de actuacin:
A) Limpieza y desbridamiento. Favorecen la granulacin. No deben utilizarse antisp-
ticos por su citotoxicidad, sino irrigacin con suero fisiolgico y limpieza con gasas hmedas.
El tejido necrtico impide la cicatrizacin y favorece la contaminacin, por lo que se debe eli-
minar por diseccin.
B) Apsitos. Facilitan la cicatrizacin manteniendo la lcera hmeda y la piel adyacen-
te seca. No deben usarse en presencia de clnica de infeccin.
C) Tratamiento de las complicaciones. Las lceras que no cicatricen requieren reeva-
luacin del estado global del paciente. Puede considerarse tratamiento quirrgico reconstructi-
vo. Las lesiones crnicas con inflamacin mnima de los tejidos circundantes no se benefician
de tratamiento antibitico sistmico y es fundamental el cuidado local y el desbridamiento del
tejido necrtico. La aparicin de infeccin local o sistmica requiere antibioterapia por va sis-
tmica, con antibiticos de amplio espectro como amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazo-
bactam o carbapenems. Como alternativa es vlida la asociacin de ciprofloxacino o levofloxa-
cino con clindamicina o metronidazol. Se necesitarn glicopptidos (vancomicina, teicoplani-
na) para la infeccin estafiloccica en los ambientes con cepas resistentes a oxacilina.
Osteomielitis
La osteomielitis (OM) es un proceso infeccioso que afecta a la cortical y la mdula del
hueso. La mayora de las veces es causada por bacterias pigenas, pero pueden estar implica-
dos otros microorganismos, como micobacterias y hongos.
I. CLASIFICACIN
En funcin del tiempo, la osteomielitis se puede clasificar en osteomielitis aguda
(OMA), en general con un tiempo de evolucin de das a semanas. En general se considera que
OMAes toda aquella osteomielitis que no ha dado tiempo al desarrollo de secuestros, es decir,
porciones amplias de tejido seo necrtico que puede dar lugar a la permanencia de grmenes
a pesar del tratamiento antibitico. La osteomielitis crnica es aquella que evoluciona en
meses o aos, siendo su caracterstica principal la presencia de secuestros, que con mucha fre-
cuencia se acompaan adems de involucrum y fstulas de drenaje. El tiempo libre de la for-
macin de secuestros es variable. As se considera que es muy largo en el caso de la OM ver-
tebral, y prcticamente inexistente en el caso de la osteomielitis asociada a material protsico.
En general se prefiere hablar de control ms que de curacin de la OM, dado que la OM puede
recurrir aos despus de un tratamiento correcto.
En funcin de la patogenia, la osteomielitis se puede producir por tres mecanismos:
A) Por siembra hematgena. La OMA hematgena constituye la causa principal de
OMA del nio, siendo slo el 20% de las OMA del adulto. El 85% de los casos se dan en
menores de 17 aos, mientras que en adultos suelen producirse por encima de los 50 aos, aso-
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas 477
ciadas a la aparicin de factores de riesgo para el desarrollo de bacteriemia. En adultos afecta
fundamentalmente a vrtebras (lumbares con mayor frecuencia que torcicas, y stas a su vez
con mayor frecuencia que cervicales), articulaciones sacro-ilacas, esternoclaviculares, y
menos frecuentemente huesos largos, afectando en este caso a su difisis. En nios por el con-
trario el 98% afectan a huesos largos en su regin metafisaria, y slo un 2% a vrtebras. En el
caso de los adultos se puede dar la denominada osteomielitis hematgena secundaria, sto es,
la activacin de un foco de osteomielitis adquirido en la infancia por va hematgena y que
haban permanecido quiescente durante aos. En nios los grmenes ms frecuentemente
encontrados son S. aureus meticilin sensibles; Streptococcus grupo Aes frecuente en menores
de 2 aos y Kingella kingae en menores de 5 aos. Streptococcus del grupo B y Escherichia
coli constituyen los grmenes ms frecuentes en neonatos. En adultos los grmenes ms fre-
cuentes son el S. aureus en ms del 50% de los casos, seguido de BGN (30%), especialmente
despus de sondajes. En enfermos con anemia falciforme, son frecuentes las OM por
Salmonella, E. coli y otros BGN. En UDVP, pueden aparecer como agentes causales
Pseudomonas, Serratia, Candida y micobacterias. Pseudomonas puede ser agente causal de
OMA hematgena asociada a dispositivos intravasculares. En nuestro medio, hay que consi-
derar adems M. tuberculosis y Brucella como posibilidades etiolgicas en el adulto.
B) Por contigidad a partir de infecciones de tejidos blandos, subdividiendo sta en
aquellas con y sin insuficiencia vascular. En caso de OM que complican heridas punzantes del pie
es comn encontrar Pseudomonas. En el caso de las osteomielitis que ocurren en pacientes con
insuficiencia vascular asociada, en su mayor parte pacientes diabticos con afectacin de peque-
os huesos del pie, se suelen aislar organismos mltiples, siendo los ms comunes estafilococos
coagulasa positivos y coagulasa negativos, Streptococcus, Enterococcus, BGN y anaerobios.
C) Por inoculacin directa traumtica o quirrgica. La OM postraumtica del adulto
constituye en algunas series el 47 % de las OM del adulto. Se puede producir por contaminacin
directa del hueso por una fractura abierta, o bien ser consecuencia de una infeccin nosocomial en
el contexto del tratamiento de la fractura, generalmente en el contexto de contaminacin periqui-
rrgica tanto con implantacin de material protsico como sin ella. No obstante puede producirse
por contigidad a partir de infecciones de partes blandas adyacentes que complican fracturas. El
riesgo de desarrollar una OMAdespus de una fractura depende de la severidad de la fractura, del
grado de contaminacin de la misma, de la extensin del dao de los tejidos blandos, y de otros
factores como la existencia de malnutricin, alcoholismo, tabaquismo, DM, enfermedad vascular
perifrica, hipotensin y desbridamiento inadecuado. Habitualmente es polimicrobiana, siendo
frecuentes Staphylococcus aureus (con manifestaciones ms precoces que los Staphylococcus coa-
gulasa negativos que son ms indolentes), BGN y anaerobios. En las OM postraumticas nosoco-
miales se puede encontrar S. aureus oxacilin resistente.
II. CARACTERISTICAS CLNICAS
La OMA tiene en general un comienzo gradual, de varios das a semanas, cursando con
dolor seo y signos inflamatorios en la piel suprayacente. El dolor de la OMA aparece tanto
con los movimientos como con el reposo. Puede aparecer fiebre. En las vrtebras, cadera y
huesos plvicos los sntomas son menos intensos.
La OM subaguda se caracteriza por una mayor duracin de los sntomas. El dolor es
menos severo, y la fiebre es menos intensa, pudiendo aparecer sntomas constitucionales.
LA OM crnica se caracteriza por la aparicin de sntomas recurrentes consistentes en
dolor, eritema y edema asociado a fstulas de drenaje.
En caso de afectar a las vrtebras, pueden producirse complicaciones locales, fundamen-
talmente compresin medular o radicular por abscesos epi/subdurales, abscesos paravertebra-
les, retrofarngeos, mediastnicos, subdiafragmticos, retroperitoneales o de psoas, meningitis,
empiemas, etc
478 Manual de diagnstico y teraputica mdica
En el caso de las OM asociadas a fracturas abiertas, se pueden manifestar como la no cica-
trizacin de la herida quirrgica, la no unin de los extremos de la fractura, o la aparicin de
signos inflamatorios o elevacin persistente de la protena C reactiva (PCR) ms all de la pri-
mera semana del tratamiento quirrgico.
III. DIAGNSTICO
A) Pruebas complementarias
1. Laboratorio. Puede aparecer leucocitosis, con mucha ms frecuencia en la OMA
que en la OMC. La VSG puede encontrarse elevada, aunque en muchos casos es normal. En
aquellos casos en que la VSG es alta, sta se puede utilizar para monitorizar la respuesta al
tratamiento. S que es muy especfica para diferenciar las lceras de decbito no complica-
das de aquellas asociadas a OM.
Los hemocultivos pueden ser positivos hasta en el 50% de los casos de OMAhematgena.
2. Radiologa. Radiografa simple: puede resultar diagnstica en muchas ocasiones,
o bien permitir la orientacin de estudios posteriores. En la osteomielitis aguda se observa-
ra un aumento de partes blandas, as como destruccin sea y reaccin peristica. En caso
de afectacin vertebral, y debido a la circulacin sangunea de los cuerpos vertebrales, es
comn ver la afectacin de dos vrtebras contiguas junto con la destruccin del disco inter-
vertebral comn. En las OM asociadas a fracturas puede encontrarse una falta de unin de
los extremos de la misma y radiolucencia alrededor del material de osteosntesis.
Gammagrafa: la gammmagrafa sea con Tc-99m en tres fases tiene una sensibilidad y
especificidad cercanas al 95%, detectando incrementos en la actividad osteoblstica. La
gammagrafa con leucocitos marcados es otra tcnica til, pero no servira en aquellas zonas
en las que existe una gran cantidad de medula sea roja (vrtebras), porque de manera nor-
mal se acumula all. La gammagrafa de mdula sea con coloide sulfuroso marcado con Tc-
99m permitira obtener una imagen de la mdula sea, y por tanto, podra ser utilizada para
restar la imagen de la misma en otros estudios gammagrficos, aumentando as la precisin
y la sensibilidad de los mismos. Resonancia magntica nuclear (RMN): permite detectar
la existencia de edema o destruccin del hueso medular, reaccin del periostio, destruccin
de la cortical y afectacin articular y/o de los tejidos blandos. Constituye la exploracin ms
sensible para identificar la discitis y la ostetis vertebral.
En resumen, si se trata de una OMA no complicada se debe solicitar en primer lugar
una radiografa y si sta es normal, una TC o gammagrafa sea. En los casos de OMAcom-
plicada (neuropata, vasculopata, postoperatoria, asociada a fractura) es de eleccin la gam-
magrafa con leucocitos y la RMN.
B) Identificacion microbiolgica. Requiere de la prctica de una puncin-aspiracin
con aguja fina (PAAF) guiada por TC o biopsia quirrgica para la obtencin de muestras
para procesamiento microbiolgico. El cultivo de frotis de fstulas o de material de drenaje
tiene poca sensibilidad, salvo en caso de encontrar repetidamente el mismo germen, o en
caso de aislar S. aureus.
IV. TRATAMIENTO
A) Tratamiento de la OMA hematgena. Requiere la evaluacin del paciente y del
estado de evolucin de la osteomielitis, la obtencin de muestras para la identificacin del
microorganismo causal, ciruga de desbridamiento, manejo de los espacios muertos y, si es
necesaria, la estabilizacin sea. Una vez obtenidas las muestras microbiolgicas, se inicia un
tratamiento emprico de amplio espectro hasta que se obtengan los resultados del cultivo y el
antibiograma. Ejemplos de regmenes antibiticos empricos iniciales seran:
Neonatos: cefalosporina de 3 generacin + cloxacilina/vancomicina.
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas 479
Nios: cloxacilina/clindamicina/vancomicina + cefalosporina de 3 generacin (especial-
mente si se ven BGN en el gram inicial de la muestra).
Adultos: inicialmente cloxacilina, + cefalosporinas de 3 generacin. En UDVP se deben
cubrir BGN incluyendo Pseudomonas (ciprofloxacino/ceftazidima + vancomicina/cloxacili-
na). En caso de anemia de clulas falciformes se utilizan cefalosporinas de 3 generacin en
nios, y ciprofloxacino en adultos.
El tratamiento posterior ser guiado por los resultados del antibiograma. En general se
recomienda un tratamiento de al menos 4 semanas de medicacin parenteral, prolongando la
duracin total del tratamiento antibitico unas 6-12 semanas. La respuesta se monitoriza mejor
por la evolucin clnica del paciente y por la VSG, ya que las pruebas de imagen se resuelven
con ms lentitud e incluso pueden inicialmente empeorar.
La ciruga est indicada en caso de ausencia de respuesta el tratamiento, en caso de absce-
sos persistentes o si hay artritis asociada. En general, las posibilidades de curacin y de recupe-
racin funcional son mayores en nios que en adultos, requiriendo stos en mayores ocasiones
de ciruga. No es, sin embargo, el caso de la osteomielitis vertebral, en la que la ciruga no es
necesaria, a no ser que se produzca una extensin de la infeccin en forma de abscesos epidura-
les o paravertebrales, en caso de fracaso del tratamiento mdico o en caso de inestabilidad, sien-
do por tanto muy importante el seguimiento neurolgico estrecho de estos pacientes.
B) Tratamiento de la OM asociada a fracturas. Requiere el drenaje adecuado de las
lesiones, con desbridamiento y obliteracin de los espacios muertos, proteccin de la herida y
tratamiento antibitico.
Para la profilaxis de las fracturas abiertas se debe emplear en las primeras 6-8 horas anti-
bioterapia. En caso de fracturas con escasa exposicin de hueso se deben cubrir Gram positi-
vos, durante un periodo de 24 horas. Para fracturas ms extensas, gram positivos y gram nega-
tivos a lo largo de 24-72 horas. En caso de contaminacin fecal o clostridial, se deben cubrir
anaerobios.
Ejemplos de regmenes antibiticos guiados por el germen causal:
Staphylococcus aureus oxaciln-sensible: cloxacilina.
BGN: fluoroquinolonas o cefalosporinas de 3 generacin.
Pseudomonas: fluoroquinolonas/cefalosporinas 3 generacin + aminoglicsido
Gram positivos sensibles a penicilina: vancomicina, clindamicina, cefazolina, peni-
cilina.
Staphylococcus aureus oxaciln-resistente: vancomicina o teicoplanina.
Anaerobios: amoxicilina-clavulnico, metronidazol, clindamicina.
Polimicrobiana: amoxicilina-clavulnico o imipenem.
El tratamiento durar 4-6 semanas desde el ltimo desbridamiento mayor.
BIBLIOGRAFA
Stevens D, Bisno A, Chambers H, Everett E, Dellinger P, Goldstein E, et al. Practice guidelines for the diagno-
sis and management of skin and soft tissue infections. Clin infec Dis 2005;41: 1373-1412.
Swartz M. Cellulitis. N Engl J Med. 2004;350:904-12.
Urbancic-Rovan V. Causes of diabetic foot lesions. Lancet 2005; 366(9498):1675-6.
Wieman TJ. Principles of management: the diabetic foot. Am J Surg. 2005; 190(2):295-9.
Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA.Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA2005; 293(2):217-28.
Ulbrecht JS, Cavanagh PR, Caputo GM. Foot problems in diabetes: an overview. Clin Infect Dis 2004; 39 (Suppl
2):S73-82.
Lipsky BA, et al. IDSAguidelines for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clinical Infectious
Diseases 2004; 39:885-910
Maden JT, Calhoun J. Osteomielitis. En: Mandell G, Bennett JE, Dolin R. Enfermedades infecciosas. Principios
y prctica. 5 ed. Editorial Medica Panamericana 2002,
480 Manual de diagnstico y teraputica mdica
El sistema nervioso est protegido de perturbaciones del medio por la barrera hemato-
enceflica (BHE), que resiste la entrada de patgenos, clulas inflamatorias y macromol-
culas dentro del espacio subaracnoideo y del encfalo. Sin embargo, muchos patgenos han
desarrollado mecanismos altamente especializados para atravesarla.
Muchos microorganismos presentan un tropismo muy especfico para un lugar parti-
cular o incluso un tipo celular en el sistema nervioso central (SNC) (Ej., poliovirus presen-
ta tropismo para las clulas del asta anterior medular y sus homlogos en el tronco del enc-
falo).
I. MENINGITIS BACTERIANA
A) Etiopatogenia (Tabla I). Las infecciones bacterianas alcanzan las estructuras intra-
craneales por tres mecanismos:
1. Diseminacin hematgena (bacteriemia, mbolos spticos,)
2. Por extensin desde estructuras yuxtacraneales (odos, senos paranasales, osteomie-
litis en cuello, heridas craneales penetrantes,)
3. Mediante fuente iatrognica (ciruga craneal o espinal, derivacin ventriculoperi-
toneal)
Sin embargo, en la mayora de los casos de infecciones del SNC, la va de infeccin
no puede ser determinada. Por otra parte, la infeccin en hospitales por microorganismos
nosocomiales est aumentando.
La meningitis bacteriana se define como una respuesta inflamatoria a la infeccin bac-
teriana de la aracnoides y el lquido cefalorraqudeo (LCR) del espacio subaracnoideo. Los
tres patgenos fundamentales tras el periodo neonatal son: Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis (responsables del 75-80% de los
casos). Los patgenos fundamentales en el periodo neonatal son: Escherichia coli y otros
bacilos entricos, Listeria monocytogenes, y estreptococos del grupo B.
38
Infecciones del
sistema nervioso central
Mayra Gmez Moreno,
Cristina Domnguez Gonzlez. Neurologa
Mnica Odriozola. Medicina Interna
Asesor: Francisco Lpez Medrano. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
482 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Edad del paciente Organismo
frecuente
Tratamiento
Antimicrobiano
0-12 semanas Streptococcus grupo B
E. coli
L. monocytogenes
H. influenzae (1-3meses)
N. meningitidis (1-3meses)
S. pneumoniae (1-3meses)
Cefotaxima 50 mg/kg/6h iv Ceftriaxona
50-100 mg/kg/12h* iv + ampicilina 100
mg/kg/8h iv (+dexametasona 0.15mg/kg/6
h 2 das)
* Neonatos <1mes: mejor cefotaxima
3 meses-5 aos
(1)
N. meningitidis
H. influenzae
S. pneumoniae
Cefotaxima 50 mg/kg/6h iv Ceftriaxona
50-100 mg/kg/12h iv + Vancomicina
15mg/kg/6h iv
(+/- ampicilina)
5-16 aos
(1)
N. meningitidis
H. influenzae
S. pneumoniae
Cefotaxima 2g/4-6h iv Ceftriaxona
2g/12h iv+ Vancomicina 1g/12h iv (+/-
ampicilina)
16-50 aos
(1,2)
N. meningitidis
S. pneumoniae
Cefotaxima 2g/4-6h iv Ceftriaxona
2g/12h iv+ Vancomicina 1g/12h iv
> 50 aos, etilismo
o enfermedades
debilitantes
(2)
S. pneumoniae
N. meningitidis
L. monocytogenes
Bacilos Gram negativos
Cefotaxima 2g/4-6h iv Ceftriaxona
2g/12h iv+ Vancomicina 1g/12h iv +
Ampicilina 2g/4h iv
Fractura base de
crneo, fstula de
LCR
(2)
Staphylococcus (aureus y
epidermidis)
Streptococcus grupo A
Bacilos Gram negativos
S. pneumoniae
Cefotaxima 2g/4-6h iv Ceftriaxona
2g/12h iv +/- Vancomicina 1g/12h iv
TCE, Neurociruga,
DPV
Staphylococcus (aureus y
epidermidis)
Bacilo Gram negativos y
enterobacterias
Pseudomonas
S. pnemoniae
Cefepime 2g/8h iv + Vancomicina 1g/12h
iv Meropenem 2g/8h iv + Vancomicina
1g/12h iv
Inmuno-
comprometido
L. monocytogenes
Bacilos Gram negativos
S. pneumoniae
H. influenzae
Cefepime 2g/8h iv + ampicilina 2g/4h iv
+/- Vancomicina 1g/12h iv Meropenem
2g/8h iv + Ampicilina 2g/4h iv +/-
Vancomicina 1g/12h iv
SIDA/VIH = adultos > 50 aos +
Criptococcus + M.
tuberculosis+ sfilis+ Listeria+
VIH asptico
= adultos > 50 aos + estudiar antgeno
para ajustar tratamiento
Tabla I. Etiologa y tratamiento emprico de meningitis bacteriana
TCE: traumatismo crneo-enceflico; DPV: derivacin ventriculoperitoneal; <CR: lquido cefalomaqudeo
(1)
Si existe alergia inmediata a betalactmicos se puede emplear Cloranfenicol 12,5mg/kg/6h + Trimetoprim
(TMP)-sulfametoxazol 5 mg TMP/kg/6h + Vancomicina 1g/12h iv
(2)
Todos los pacientes adultos con meningitis bacteriana aguda deben ser tratados con dexametasona (8-10
mg/6h iv durante 4 das), excepto si se relaciona con neurociruga y en pacientes inmunocomprometidos.
Infecciones del sistema nervioso central 483
B) Epidemiologa. La meningitis bacteriana se observa en todo el mundo. Aunque no se
disponen de cifras precisas, la incidencia en Espaa oscila entre 3-5 casos por cada 100.000
personas y ao. La incidencia y la mortalidad son ms elevadas en los pases subdesarrollados
o en vas de desarrollo.
C) Clnica. Los signos clnicos y los sntomas al inicio de la presentacin pueden prede-
cir el pronstico. As, el reconocimiento clnico precoz de meningitis es imperativo para per-
mitir el inicio de tratamiento adecuado lo ms pronto posible y minimizar las secuelas. La pre-
sentacin clnica clsica comprende: cefalea, fiebre y rigidez de nuca, a menudo con signos de
disfuncin cerebral (confusin, delirio y disminucin del nivel de conciencia desde letargo a
coma). Nauseas, vmitos, mialgia y fotofobia tambin son comunes. La rigidez de nuca puede
ir acompaada de los signos de Kerning (resistencia dolorosa a la extensin pasiva de las rodi-
llas cuando las caderas estn flexionadas 90) y/o Brudzinski (al flexionar el cuello se flexio-
nan las rodillas y las caderas involuntariamente). La ausencia de signos menngeos no exclu-
ye el diagnstico de meningitis bacteriana.
Las crisis comiciales (aparecen en el 40%) y dficits focales (hemiparesia y disfasia) son
ms frecuentes en meningitis neumoccicas.
La parlisis de los pares craneales III, IV y VI afecta al 10-20% de los pacientes. La pare-
sia de VI par craneal bilateral indica aumento de presin intracraneal. El papiledema no suele
estar presente en pacientes con meningitis bacteriana aguda.
El rash cutneo, principalmente en extremidades, aparece en la meningococemia. La neu-
mona, otitis media, y sinusitis aparecen en el 30% de los pacientes con meningitis neumoc-
cica o por H. influenzae.
En personas mayores, la meningitis es muchas veces de inicio insidioso, por lo que ante
un cuadro febril con sndrome confusional, si no hay foco infeccioso habr que plantear la rea-
lizacin de una puncin lumbar (PL) urgente.
D) Diagnstico. Ante la sospecha de meningitis se precisan hemocultivos y puncin lum-
bar urgente. La puncin lumbar debe realizarse sin retraso siempre que no existan contraindica-
ciones; debe dilatarse a la espera de la realizacin de tomografa axial computerizada (TAC) cra-
neal en:
1. Pacientes con datos de hipertensin intracraneal (edema de papila, paresia de VI
par).
2. Signos de focalidad neurolgica o disminucin del nivel de conciencia (puntuacin
menor de 10 en la escala de Glasgow) para descartar la existencia de lesiones cerebrales.
3. Pacientes con infeccin por VIH y otros inmunodeprimidos.
4. Fiebre prolongada varios das despus del inicio del tratamiento antibitico.
5. Actividad convulsiva nueva o recurrente.
6. Meningitis crnica para valorar la presencia de hidrocefalia.
Sin embargo, esto no debe demorar el inicio del tratamiento antibitico de forma
emprica una vez obtenidos los hemocultivos, ya que no altera el recuento celular ni la pro-
teinorraquia aunque, si la puncin se demora ms de 12 horas desde el inicio de la antibiote-
rapia, puede que los cultivos sean negativos (meningitis decapitada).
Deben recogerse 3 tubos de 2-4 ml: una muestra para citobioqumica (con glucemia
simultnea), otra para Gram y cultivo de bacterias y otra muestra para cultivo de virus, hongos
o micobacterias, determinacin de antgenos y otros estudios si procedieran.
Es fundamental la medicin de la presin de salida del LCR, y si se encuentra elevada
debe obtenerse la mnima cantidad necesaria para estudio; si aparecen datos de herniacin (ani-
socoria, oftalmoplejia o mayor deterioro del nivel de conciencia) en el paciente hay que
administrar perfusin de manitol al 20% iv (1-1,5g/kg en 20 min).
Las caractersticas del LCR en cada una de las distintas entidades se describen en la Tabla
II. En las meningitis bacterianas, el examen del LCR muestra presin elevada (200-500
mmH2O), aumento de protenas (100-500 mg/dl), disminucin de la glucosa (<40% de gluco-
484 Manual de diagnstico y teraputica mdica
sa srica) y pleocitosis importante (100-100.000 leucocitos/microlitro) con un 60% o ms de
leucocitos polimorfonucleares. En caso de puncin lumbar traumtica si el hemograma es nor-
mal se resta un leucocito por cada 700 hemates; si en el hemograma existe anemia o leucoci-
tosis aplicar la siguiente frmula:
N de leucocitos reales (LCR) = N de leucocitos (LCR) -[Leucocitos (sangre) x hemat-
es (LCR) / hemates (sangre)]
Si tras 24-48 horas del inicio del tratamiento no hay mejora, debe realizarse una nueva
puncin lumbar, para valorar la citobioqumica y repeticin de Gram y cultivos, fundamental-
mente cuando se trata de una meningitis por S. pneumoniae resistente a penicilina.
Tabla II. Caractersticas habituales del LCR
Presin Aspecto Clulas (/mm
3
) Protenas Glucosa
LCR normal 8-20 cmH
2
O Claro < 5/mm
3
15-45 mg% 65-80% de glucemia
M. bacteriana Alta Turbio 1000-20000 PMN 100-1000 Muy baja
M. Vrica Normal/alta Claro <300 MN 40-100 Normal/Baja
M. tuberculosa Alta Opalescente 50-300 MN 60-700 Baja
M. fngica Alta Opalescente 50-500 MN 100-700 Baja
M.carcinomatosa Alta Claro/turbio 20-300 MN y 60-200 Baja
tumorales
PMN: polimorfonucleares; MN: mononucleares
E) Tratamiento. Se debe mantener una estrecha vigilancia hemodinmica, con medi-
das de soporte hemodinmico si es preciso y de la funcin respiratoria; adecuado soporte
hidroelectroltico (preferiblemente con suero glucosalino). La aparicin de deterioro neu-
rolgico y/o hemodinmico es criterio de ingreso en UCI. Se aadir tratamiento sintom-
tico con antipirticos, analgsicos y antiemticos si es necesario.
Debe realizarse tratamiento emprico (Tabla I) inmediatamente despus de la realiza-
cin de la PL o tras la obtencin de hemocultivos en el caso de retrasarse sta ante la espe-
ra de TAC craneal. Se modificar posteriormente segn los cultivos obtenidos y el patrn
de sensibilidad.
Adems, en todos los nios > 2 meses, especialmente si hay sospecha de meningitis
por H.influenzae o S. pneumoniae se debe tratar con dexametasona 0.15mg/kg cada 6 horas
durante 2-4 das (disminuye la incidencia de prdida de audicin y las secuelas neurolgi-
cas), administrando la primera dosis 15-20 min antes del tratamiento antibitico o junto con
la primera dosis de antibitico.
En el caso de los adultos, todos los pacientes con meningitis bacteriana aguda deben
ser tratados con dexametasona (8-10 mg/6h iv durante 4 das). Este tratamiento se debe ini-
ciar antes o junto con la primera dosis del tratamiento antibitico emprico. Los pacientes
que ms se benefician de este tratamiento son los que tienen una meningitis neumoccica.
Algunos autores recomiendan la suspensin de los esteroides si se confirma que la etiolo-
ga es diferente del neumococo. En caso de meningitis por neumococo resistente a penici-
lina se recomienda monitorizar estrechamente la concentracin de vancomicina y la situa-
cin clnica del paciente, ante la posibilidad de que los esteroides disminuyan el paso de
este antibitico a travs de la BHE.
No se recomienda el uso de esteroides en la meningitis del paciente inmunodeprimido
ni en la relacionada con neurociruga.
Los pacientes con meningitis bacteriana tienen alto riesgo de presentar crisis convul-
sivas, en este caso se deben tratar con fenitona 18mg/kg iv, seguida de 2mg/kg/8h iv hasta
la resolucin del cuadro menngeo (ver captulo 78). En principio la profilaxis anticonvul-
sivante no ha presentado claros beneficios, por lo que no existe consenso para la utilizacin
de la misma si el paciente no ha presentado crisis.
Para evitar la hipertensin intracraneal se debe colocar la cabecera de la cama elevada
(30 por encima de la horizontal). Ante la sospecha clnica (papiledema, letargia, coma y/o
vmitos) debe realizarse un control del balance hdrico, dexametasona 10mg iv como dosis de
carga y posteriormente 4-6mg/6-8h, manitol al 20% 1-1,5 mg/kg/iv en 30 min, seguido de
0.25-0,5 mg/kg/4h y si persiste la clnica, se debe considerar la implantacin de un transduc-
tor de presin intracraneal mediante neurociruga.
F) Profilaxis. En la meningitis meningoccica la profilaxis se recomienda a los familia-
res del paciente que hayan estado prximos a l o convivan con l, al personal sanitario que
haya estado en ntimo contacto con el paciente, es decir, lo suficientemente prximos para que
se produzca contagio por va area, a la guardera o compaeros de habitacin. Se recomien-
da tratamiento durante 2 das con rifampicina v.o. 600mg/12h en adultos, 10mg/kg/12h vo en
nios >1mes, y 5mg/kg/12h vo en nios <1mes. Otros frmacos: ceftriaxona intramuscular (en
embarazadas y durante la lactancia) 250mg im en dosis nica (125mg en nios), minociclina
(100 mg/12h vo 3 das) o ciprofloxacino dosis nica de 500 mg vo. Se deben excluir los con-
tactos transitorios, no ntimos (no expuestos a secreciones orales), como el acto mdico salvo
que se haya participado en maniobras de reanimacin (boca a boca) o practicado intubacin
orotraqueal o aspiracin de secreciones de las vas respiratorias.
En meningitis por H. influenzae se recomienda profilaxis con rifampicina v.o. en los
miembros de la familia menores de 6 aos que convivan con el paciente no vacunados. La
dosis es de 20mg/kg/24h vo (mximo 600 mg/24 horas vo) durante 4 das en > de 1 mes y
10mg/kg/12h vo en nios <1mes.
II. MENINGITIS TUBERCULOSA
A) Etiopatogenia. El agente etiolgico es Mycobacterium tuberculosis y es la ms fre-
cuente de las meningitis subagudas en nuestro medio. La tuberculosis del SNC suele ser secun-
daria a la infeccin de otro rgano, por lo que su incidencia va ligada a la prevalencia de la
tuberculosis pulmonar o visceral en general. Se calcula que representa el 6% de las tuberculo-
sis extrapulmonares. Algunas enfermedades crnicas como el alcoholismo, la diabetes, la insu-
ficiencia renal crnica y la inmunodepresin, predisponen a padecerla.
B) Clnica. El comienzo suele ser insidioso e inespecfico con un sndrome de malestar
general, anorexia, prdida de peso y febrcula, en ocasiones asociado a dolores abdominales,
mialgias o sudoracin nocturna. Al cabo de 1 a 4 semanas aparecen los sntomas neurolgicos:
cefalea, raquialgia, confusin mental, nauseas y vmitos. Las crisis epilpticas pueden ser la
manifestacin inicial y, en aproximadamente la mitad de los pacientes, aparecen durante el
curso de la enfermedad. Los pares craneales aparecen comprometidos en el 25% de los enfer-
mos, los oculomotores y el nervio ptico con mayor frecuencia, seguidos del VII y VIII par
craneal. En el fondo de ojo es posible ver tubrculos coroideos, pero es un hallazgo poco fre-
cuente salvo en las formas miliares; es muy frecuente el sndrome de secrecin inadecuada de
ADH por afectacin hipotalmica secundaria a aracnoiditis basal; la vasculitis infecciosa
puede causar infartos cerebrales.
C) Diagnstico. El LCR es patolgico en casi el 100% de los pacientes y contiene, habi-
tualmente, entre 50 y 500 linfocitos/mm
3
(lmites de 30 a 1000). En estadios iniciales puede
haber una frmula mixta con mono y polimorfonucleares; en unos das la frmula vira hacia
el predominio linfocitario. La proteinorraquia se incrementa a lo largo de la enfermedad y
puede alcanzar valores superiores a 500mg/dl. La glucorraquia est disminuida en el rango de
20-40 mg/dl o menos si la evolucin es prolongada. Los datos bsicos de pleocitosis e hipo-
glucorraquia estn presentes en el 85% de los pacientes.
La tincin de Zhiel-Nielsen permite un diagnstico de presuncin precoz, pero slo resul-
ta positiva en menos del 30% de los casos. El cultivo en medio Lowenstein resulta diagnsti-
Infecciones del sistema nervioso central 485
co en aproximadamente el 75% de las ocasiones pero tarda entre 4 a 6 semanas en positivizar-
se. La prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar ADN del bacilo
es rpida y bastante especfica. Su sensibilidad vara entre 50-80% pero puede ser positiva
incluso en los pacientes ya tratados durante las primeras dos o tres semanas.
Es obligado practicar una TAC o resonancia magntica (RM) craneal para detectar la
existencia de tuberculomas o el desarrollo de hidrocefalia.
D) Tratamiento. Es muy importante que el tratamiento sea precoz; de ah que est jus-
tificado proceder de una manera emprica a tratar como tuberculosa una meningitis subagu-
da con glucosa baja en el LCR o con paresia de nervios craneales y sin un diagnstico alter-
nativo evidente. Los tuberculostticos no interfieren en el diagnstico correcto de la bruce-
losis, criptococosis o carcinomatosis menngea, que son las principales alternativas.
La pauta ms aceptada para un adulto es la que asocia cuatro frmacos: rifampicina
10mg/kg/da iv o vo, isoniazida 5mg/kg/da vo o iv y pirazinamida 15-30mg/kg/da vo, a
los que se asocian estreptomicina 15mg/kg/da im o etambutol 15-20 mg/kg/da vo duran-
te los 2 primeros meses, todos ellos en dosis nica, preferiblemente en ayunas. Los tres pri-
meros frmacos se mantienen al menos 9-12 meses. La toxicidad de estos frmacos es ele-
vada y exige vigilar con frecuencia el hemograma, pruebas hepticas y renales. Adems, si
se administra etambutol hay que controlar la agudeza visual y, si se administra estreptomi-
cina, la funcin del VIII par craneal. La pirazinamida incrementa el riesgo de ataques de
gota y la piridoxina (10mg/da vo) previene la neuropata asociada al uso de la isoniazida.
Los corticoides estn indicados en la fase aguda si existe un sndrome de hipertensin
endocraneal, un nivel de conciencia bajo o datos de vasculitis en el SNC (se ha recomen-
dado dexametasona 16 mg/da en adultos).
E) Pronstico. Depende de la edad del paciente y del nivel de conciencia en el
momento de iniciar el tratamiento. En caso de existir focalidad neurolgica, la mortalidad
alcanza el 50%. Adems, se observan secuelas graves en el 15-20% (atrofia ptica, panhi-
popituitarismo, hidrocefalia, sordera, epilepsia,)
III. MENINGITIS VRICA
A) Etiopatogenia. La epidemiologa de los virus responsables de las meningitis agu-
das es muy variable de uno a otro pas. En Espaa se ha constatado una disminucin de la
incidencia de meningitis por el virus de la parotiditis y el mantenimiento de los enterovirus
como los ms prevalentes (90% de los casos) sobre todo Echovirus 30 y 13. El segundo
grupo etiolgico a mucha distancia (8%) lo constituyen los virus herpes, sobre todo el
Herpes Simple tipo 1.
B) Clnica. Similar al de las meningitis purulentas (bacterianas): fiebre, cefalea, vmi-
tos, somnolencia o irritabilidad y rigidez de nuca, pero es, en general, menos intensa.
C) Diagnstico. El LCR contiene un aumento de clulas (<1000/ml), con predominio
de linfocitos, aumento de las protenas (<130 mg/dl) y glucorraquia normal. En fases muy
iniciales de la infeccin puede haber un predominio de polimorfonucleares y algunos virus
pueden producir un discreto descenso de la glucorraquia (parotiditis, herpes, coriomeningi-
tis linfocitaria). Si se repite la PL a la 24h, la tasa de glucosa ser normal o ligeramente baja
y la frmula de los leucocitos ser de predominio linfocitario claro.
El diagnstico diferencial se establece con otras causas de meningitis linfocitarias agu-
das (Tabla III).
486 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla III. Diagnstico diferencial de las meningitis linfocitarias
1. Infecciosas:
a) VIRUS: Herpes simple, Herpes zoster, enterovirus, parotiditis, sarampin, coriomeningitis
linfocitaria, enfermedad de Mollaret.
b) BACTERIAS: Meningitis purulenta parcialmente tratada, enfermedad de Lyme, neurosfilis,
listeriosis, tuberculosis, brucelosis
c) HONGOS: Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma
d) PARSITOS: Toxoplasma, cisticerco
e) FOCOS SPTICOS PARAMENNGEOS: Absceso cerebral, empiema subdural, absceso
epidural, osteomielitis vertebral o craneal
f) MATERIAL QUIRRGICO INFECTADO: Catteres intraventriculares o subaracnoideos
(derivaciones de hidrocefalia, administracin de frmacos)
2. No infecciosas:
a) Sarcoidosis
b) Lupus eritematoso sistmico
c) Enfermedad de Behet
d) Meningitis carcinomatosa
f) Meningitis qumica (frmacos, contrastes)
g) Encefalomielitis aguda diseminada
h) Intoxicacin por metales pesados
i) Otras vasculitis
D) Tratamiento. La evolucin natural de las meningitis virales por enterovirus es hacia
la curacin sin secuelas en pocos das. Muchas veces la mejora es abrupta al segundo o tercer
da, con cada de la hipertermia y remisin del sndrome menngeo.
IV. MENINGOENCEFALITIS HERPTICA
A) Clnica. Se manifiesta como una enfermedad febril aguda con signos de afectacin
menngea, alteracin del nivel de conciencia, cuadro confusional (alucinaciones, agitacin,
cambios de personalidad, trastornos de conducta e incluso estado psictico) y signos y sn-
tomas neurolgicos focales (los ms frecuente son afasia, ataxia, hemiparesia con reflejos
vivos y reflejo cutneo plantar extensor, movimientos involuntarios como mioclonas y
afectacin de pares craneales) o difusos. Aparecen crisis epilpticas en el 50% de los
pacientes.
B) Diagnstico. Hay que hacer una TAC craneal para descartar hipertensin intracra-
neal, aunque la prueba ms sensible es la resonancia magntica (RM) y es de eleccin si
est disponible de urgencias. El hallazgo radiolgico ms frecuente es afectacin bilateral
ms o menos simtrica de estructuras temporales.
Se debe realizar PL en todos los pacientes con sospecha de meningoencefalitis herp-
tica. El LCR presenta caractersticas similares al de otras meningitis virales. Ante la sospe-
cha hay que solicitar una PCR del virus en el LCR.
En el electroencefalograma (EEG) pueden aparecer puntas focales peridicas (ondas
trifsicas) de predominio temporal.
C) Tratamiento. Medidas de soporte y frmacos antiepilpticos si el paciente presen-
ta crisis comiciales. Ante la sospecha clnica, hay que administrar de manera precoz aciclo-
vir 10mg/kg iv cada 8h durante mnimo 14 das (30mg/kg/da).
Infecciones del sistema nervioso central 487
V. CISTICERCOSIS
A) Etiopatogenia. Es una zoonosis difundida universalmente producida por la forma lar-
varia de Taenia solium. El hombre es el nico husped definitivo. El cerdo es el husped inter-
mediario habitual. Es una parasitosis frecuente sobre todo en Centro y Sur de Amrica, aunque
tambin se produce en Asia y frica. La forma muscular es la ms comn, aunque la invasin
del SNC aparece en el 35-85% de los casos.
Se presenta como quistes pequeos y generalmente mltiples que se distribuyen de forma
salpicada por todos los lbulos cerebrales y ganglios de la base.
B) Clnica. Pueden ser un hallazgo casual en un estudio de TAC craneal por otra causa o
presentarse en forma de crisis epilptica, signos neurolgicos focales, hipertensin intracrane-
al, deterioro cognitivo o trastornos psquicos.
C) Diagnstico. Para su diagnostico se requiere la interpretacin adecuada de los datos
clnicos, neuroimagen y serolgicos en un contexto epidemiolgico correcto. Mediante la TAC
craneal se visualizan los quistes y el estudio serolgico y del LCR consiste en la deteccin de
anticuerpos especficos.
D) Tratamiento. Albendazol 15mg/kg/da vo repartidos en 2-3 dosis al da durante 14-28
das (de eleccin) o praziquantel 50mg/kg/da vo repartidos en 3 dosis al da durante 15 das
asociados a dexametasona (6mg/da vo) para reducir la reaccin inflamatoria producida por la
muerte del parsito. El tratamiento debe realizarse en rgimen hospitalario. Adems estos
pacientes tienen alto riesgo de presentar crisis epilpticas que, de aparecer, deben tratarse (ver
captulo 78).
El tratamiento quirrgico es importante en caso de hidrocefalia y quistes ventriculares.
VI. TOXOPLASMOSIS
A) Etiopatogenia. El Toxoplasma gondii es un protozoo parsito intracelular obligado. El
ser humano se contagia al ingerir quistes eliminados con las heces del gato o carne con quis-
tes o formas inactivas del parsito. La toxoplasmosis congnita se produce por va transplacen-
taria cuando la madre padece la primoinfeccin en las primeras semanas de la gestacin.
B) Clnica. La toxoplasmosis adquirida es asintomtica en ms del 90% de las personas,
el parsito se enquista en msculo y/o cerebro y la reactivacin de los trofozoitos (que sucede
ms a menudo en pacientes inmunodeprimidos) puede dar lugar a meningitis, meningoencefa-
litis difusa, granulomas La manifestacin clnica ms frecuente es un sndrome cerebral
multifocal con crisis epilpticas. Es la infeccin oportunista del SNC ms frecuente en pacien-
tes con infeccin por VIH y <100 CD4/mm
3
.
C) Diagnstico. El LCR puede ser normal o presentar un incremento de los linfocitos y
de la proteinorraquia con glucosa normal. En pacientes inmunodeprimidos los niveles de IgG
frente a Toxoplasma pueden ser normales, no as los de IgM. La TAC permite ver lesiones
focales, generalmente de pequeo tamao y que captan contraste en forma de anillo. Cualquier
lesin focal en la TAC craneal en paciente con infeccin VIH y < de 100 CD4/l debe hacer
sospechar toxoplasmosis cerebral (en fases iniciales, puede no captar contraste en anillo). El
diagnstico de certeza es la biopsia cerebral pero se considera que la clnica es suficiente para
iniciar el tratamiento empricamente, reservndose la biopsia para los casos con mala respues-
ta al tratamiento.
D) Tratamiento. Consiste en la asociacin de sulfadiazina 1-1,5g/6h vo o iv, pirimetami-
na 100mg/da vo inicialmente seguido de 50mg/da vo y cido folnico al menos seis semanas.
488 Manual de diagnstico y teraputica mdica
En pacientes VIH se debe continuar con profilaxis secundaria con sulfadiazina 2-4g/da vo + piri-
metamina 25-50mg/da vo de por vida aunque si la cifra de linfocitos CD4 se recupera por enci-
ma de 100/l se puede considerar retirarlo tras al menos 3 meses, sobre todo, si la carga viral es
<5000 copias/ml. En el resto de los casos la profilaxis se debe mantener mientras persista la situa-
cin de inmunosupresin.
En los pacientes VIH se realiza profilaxis primaria de la toxoplasmosis cerebral si la cifra de
CD4 es <100/l y la serologa es positiva en sangre con trimetoprim-sulfametoxazol (Septrim
Forte 1 comprimido 3 veces/semana), retirndola si la cifra de CD4 se mantiene por encima de
100/l al menos 3 meses.
VII. CRIPTOCOCOSIS
A) Etiopatogenia. Es la micosis del SNC ms frecuente en nuestro medio. En la mayora de
los casos aparece en individuos debilitados o con alteraciones inmunitarias, sobre todo en pacien-
tes con infeccin por VIH. La puerta de entrada del criptococo suele ser la respiratoria a partir del
medio ambiente, no habindose demostrado transmisin de persona a persona. Las primoinfeccio-
nes suelen ser asintomticas y la invasin del SNC se produce por reactivacin de un foco pulmo-
nar latente.
B) Clnica. La meningitis subaguda o crnica es el cuadro ms habitual. El sndrome de fie-
bre, cefalea, vmitos, rigidez de nuca o alteracin del nivel de conciencia, son ms frecuentes en
pacientes con menor inmunodepresin. Tambin puede producir abscesos o granulomas.
C) Diagnstico. El diagnstico de certeza es la demostracin del hongo en el LCR (tincin
de tinta china, antgeno o cultivo positivo); de ellas, la ms adecuada es la deteccin del antgeno
por aglutinacin de ltex.
D) Tratamiento. Anfotericina B liposomal 4mg/kg/da iv en combinacin con 5-flucitosina
100mg/kg/da iv durante 6-10 semanas. En el caso especfico de los pacientes con infeccin por
VIH, la prevencin primaria con fluconazol no est indicada. Sin embargo, s se debe realizar pro-
filaxis secundaria con fluconazol 200mg/da vo., que se puede retirar si la cifra de CD4 se recupe-
ra por encima de 100 CD4/l durante ms de 3 meses, sobre todo si la carga viral es indetectable.
VIII. ABSCESOS CEREBRALES
A) Etiopatogenia. Se trata de una lesin supurativa local en el parnquima cerebral. Se des-
arrolla por diseminacin por contigidad de infecciones locales (odo, senos paranasales o dien-
tes), diseminacin hematgena (principalmente desde foco pulmonar o cardiaco) y por lesiones
penetrantes desde el exterior (TCE abierto o procedimientos neuroquirrgicos). Los abscesos fron-
tales se relacionan con sinusitis frontal, los temporales o cerebelares por fuentes otgenas y cuan-
do son mltiples suele deberse a diseminacin hematgena. Los grmenes implicados en funcin
del origen de la infeccin se muestran en la Tabla IV.
B) Clnica. Se presenta con datos de lesin ocupante de espacio: cefalea progresiva, cuadro
confusional, dficit focal o crisis. El 50% de los pacientes presentan nauseas y vmitos y otro 50%
fiebre. Un empeoramiento agudo de la cefalea y dolor en la nuca pueden indicar la ruptura del abs-
ceso con la consecuente meningitis pigena.
C) Diagnstico. La TAC craneal muestra una o ms masas con realce en anillo. La lesin
temprana, en estadio de cerebritis, muestra un foco sin realce en anillo de baja densidad. Puede no
existir leucocitosis en sangre perifrica o ser muy leve. Ante el riesgo de herniacin, la puncin
lumbar est contraindicada.
Infecciones del sistema nervioso central 489
Tabla IV. Etiologa y tratamiento del absceso cerebral.
Origen de la infeccin Tratamiento antimicrobiano
Sinusitis paranasal (estreptococos, Ceftriaxona 2g/12h iv o cefotaxima 2-3g/4h iv +
Haemophilus, Bacteroides-no fragilis metronidazol 500-1000mg/8hiv
y Fusobacterium)
(1)
Otitis media (estreptococos, Metronidazol 500-1000mg/8h iv + cefepime 2g/8h iv
Bacteroides -incluido fragilis,
P. aeruginosa y enterobacterias)
(1)
Infeccin dental (estreptococos, Ceftriaxona 2g/12h iv o cefotaxima 2-3g/4h iv +
Prevotella y Porphyromonas)
(1)
metronidazol 500-1000mg/8h iv
Endocarditis (S.viridans o S.aureus)
(1)
Cloxacilina 2g/4h iv (S.aureus Oxaciln sensible) o
Vancomicina 1g/12h iv (S.aureus Oxaciln resistente)
+ metronidazol 500-1000mg/8h iv + ceftriaxona
2g/12h iv o cefotaxima 2-3g/4h iv
Absceso pulmonar (estreptococo, Cefotaxima 2-3g/4h iv o Meropenem 0,5-1g/6-8h iv o
Actinomyces, Fusobacterium), sepsis Cefepime 2g/8h iv + metronidazol 500-1000mg/8 h iv +
urinaria (enterobacterias o P. aeruginosa),
foco intrabdominal (estreptococos,
enterobacterias o anaerobios)
(1)
TCE (S. aureus, Clostridium o Cloxacilina 2g/4h iv (S.aureus Oxaciln sensible) o
enterobacterias)
(1)
Vancomicina 1g/12h iv (S.aureus Oxaciln resistente)
+ ceftriaxona 2g/12h iv o cefotaxima 2-3g/4h iv
Intervencin neuroquirrgica Meropenem 0,5-1g/6-8h iv o Cefepime 2g/8h iv +
(estafilococos, enterobacterias Vancomicina 1g/12h iv
o P. aeruginosa)
(1)
Cardiopata congnita ciantica Ceftriaxona 2g/12h iv o cefotaxima 2-3g/4h iv +
(estreptococos)
(1)
Metronidazol 500-1000mg/8h iv
Desconocida Meropenem 0,5-1g/6-8h iv o Cefepime 2g/8h iv +
Metronidazol 500-1000mg/8h iv
(1)
Puede utilizarse Meropenem 2g/8h iv o Cefepime 2g/8h iv + Vancomicina 1g/12h iv
D) Tratamiento.
1. Tratamiento neuroquirrgico. Ante el diagnstico de un absceso cerebral se debe
consultar con un servicio de Neurociruga, para valorar la necesidad de drenaje de contenido
del absceso, adems del tratamiento antibitico.
En general, las indicaciones del drenaje quirrgico mediante puncin guiada con TAC o
por escisin directa, son:
a) Empeoramiento del nivel de consciencia y presencia de signos de herniacin (suele
asociar importante edema)
b) Lesin nica > 3 cm
c) Absceso postraumtico o postquirrgico
d) En abscesos de alto riesgo como cerebelo o prximos a pared ventricular que pueden
producir una ventriculitis catastrfica en caso de rotura
e) Lesiones por hongos
2. Tratamiento farmacolgico (Tabla IV): se emplea combinacin de varios antibiticos
durante un tiempo prolongado (6-8 semanas).
490 Manual de diagnstico y teraputica mdica
La hipertensin intracraneal, se puede controlar con corticoides (dexametasona 32 mg ini-
cialmente y 8mg cada 8 horas despus vo). Pero, dada la posibilidad de que los corticoides
interfieran con la penetracin de los antibiticos en el absceso, se recomienda reservar su uso
a los casos en los que el edema sea considerable con signos de desplazamiento.
Si el enfermo presenta deterioro progresivo del nivel de consciencia se debe utilizar mani-
tol al 20% 1-1,5 mg/kg/iv en 30 min, seguido de 0.25-0,5 mg/kg/4h y avisar de manera urgen-
te al neurocirujano.
Las crisis epilpticas son frecuentes y se deben tratar con fenitona i.v., aunque no es ade-
cuado tratar preventivamente.
Hay que realizar seguimiento por imagen cada 7-10 das durante el tratamiento mdico,
y mensualmente hasta la resolucin de la lesin.
E) Pronstico. Mortalidad del 20%. Las secuelas son mnimas si se resuelven con anti-
bioterapia. La secuela ms frecuente es la epilepsia
IX. ABSCESO EPIDURALY EMPIEMA SUBDURAL
A) Etiopatogenia. Son procesos muy infrecuentes, pero de gran gravedad.
Factores de riesgo:
a) Otitis media y sinusitis: empiemas subdurales
b) Traumatismos penetrantes o procesos neuroquirrgicos: abscesos epidurales (ambos
suponen el 14% de las complicaciones neuroquirrgicas)
c) Meningitis en nios: empiema subdural (neumococo y H. influenzae)
d) Diseminacin hematgena
Los patgenos implicados ms frecuentemente son: bacilos gram negativos y cocos gram
positivos de origen cutneo.
B) Clnica. En abscesos: cefalea, fiebre (50%) y sntomas de infeccin local. Son infre-
cuentes los datos de hipertensin intracraneal o de focalidad neurolgica. En el empiema sub-
dural aparece cefalea, fiebre, signos de irritacin menngea, datos de hipertensin intracrane-
al, signos focales y disminucin del nivel de conciencia, siendo ste el dato de presentacin
ms frecuente.
C) Diagnstico. La TAC o la RM craneal son las pruebas claves para el diagnstico. Se
puede aislar el germen en hemocultivos o en el cultivo de la lesin. La puncin lumbar est
contraindicada por riesgo de herniacin.
D) Tratamiento. Quirrgico con drenaje de la coleccin y limpieza de la zona por medio
de craneotoma. La pauta antibitica depender del microorganismo, pero es similar al del abs-
ceso cerebral (Tabla IV) durante un tiempo no inferior a 6 semanas.
E) Pronstico. La mortalidad global es del 20%, siendo mayor en los empiemas.
X. ABSCESOS EN MDULA ESPINAL
A) Etiopatogenia. Suelen ser secundarios a diseminacin por va hematgena (abscesos
localizados en regin posterior), aunque hay que valorar los focos por contigidad (localiza-
dos en regin anterior) y los posquirrgicos o secundarios a traumatismos penetrantes. Los fac-
tores de riesgo son el consumo de drogas por va parenteral, la diabetes, el alcoholismo y la
insuficiencia renal crnica. El patgeno ms frecuente es el S. aureus.
Infecciones del sistema nervioso central 491
B) Clnica. Dolor espinal o radicular que progresa a debilidad de las extremidades en
horas o das. Pueden observarse dolor de espalda, fiebre, molestias vertebrales a la palpacin,
mielopata progresiva con alteraciones intestinales o vesicales, as como debilidad que progre-
sa con rapidez a paraplejia o tetraplejia. En la disfuncin de la mdula espinal se combinan
compresin mecnica, alteraciones vasculares que provocan trombosis venosa y mielitis infec-
ciosa por extensin directa. En los casos de lenta progresin (tuberculosis) puede simular un
proceso tumoral.
C) Diagnstico. Ante la sospecha est indicado realizar RM urgente. La PL est contrain-
dicada por el riesgo de diseminacin del proceso infeccioso.
D) Tratamiento. Hay que consultar siempre con el neurocirujano puesto que el tratamien-
to de eleccin es el drenaje quirrgico (salvo si existe una enfermedad intercurrente grave, lesio-
nes de gran magnitud, parlisis completa durante ms de tres das o no hay datos de afectacin
neurolgica), que debe realizarse de manera urgente si hay datos de compresin medular.
Administracin de antibiticos de amplio espectro iv similar al del absceso cerebral
(Tabla IV) durante 6-8 semanas (cubriendo sobre todo S.aureus).
E) Pronstico. El pronstico funcional depende fundamentalmente del deterioro neuro-
lgico previo a la ciruga. La mortalidad es de un 15-20%.
XI. BOTULISMO
A) Etiopatogenia. Producido por la ingestin de una toxina termolbil producida por
Clostridium botulinum. Habitualmente es una intoxicacin alimentaria que ocurre en un colec-
tivo familiar o laboral que ha comido los mismos alimentos en conserva. La toxina provoca un
bloqueo irreversible de los canales de calcio del terminal sinptico impidiendo la liberacin de
la acetilcolina en la placa motora de la unin neuromuscular. Su consecuencia es una parlisis
profunda de toda la musculatura afecta.
B) Clnica. Se pueden distinguir dos cuadros clnicos:
1. Absorcin de toxina preformada en los alimentos: a las 12-36 horas de un periodo asin-
tomtico, comienza un cuadro de nauseas, diarrea, sequedad de boca y malestar general. Alas
24-72 horas aparecen alteraciones autonmicas junto con paresia de la musculatura craneal
(oftamoplejia, parlisis bulbar y visin borrosa por alteracin de la acomodacin con midria-
sis arreactiva) con diversa afectacin de la musculatura general incluyendo la respiratoria con
arreflexia. No existe afectacin del nivel de conciencia ni de la sensibilidad.
2. Colonizacin del intestino por Clostridium botulinum y secrecin posterior de la toxi-
na: el cuadro clnico puede ser similar, pero habitualmente el desarrollo es ms larvado. Esta
es la forma ms comn de botulismo infantil.
C) Diagnstico. El diagnstico diferencial se estable con la miastenia gravis, el sndrome
de Eaton-Lambert, la poliomielitis, ictus localizado en troncoencfalo, el sndrome de
Guillain-Barr, las intoxicaciones por organofosforados y otras parlisis agudas. Las manifes-
taciones vegetativas, los antecedentes epidemiolgicos, la respuesta negativa al test de edrofo-
nio y el electromiograma/electroneurograma permiten su diferenciacin.
El diagnstico se confirma con el hallazgo de la toxina en el suero. Hay que comunicar
todos los casos a Salud Pblica.
D) Tratamiento. Medidas de mantenimiento (generalmente requieren ingreso en UCI
para control de la funcin respiratoria), lavado gstrico y colocacin de sonda nasogstrica y
utilizacin de enemas frecuentes por la elevada asociacin con leo paraltico, antitoxina botu-
492 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Infecciones del sistema nervioso central 493
lnica trivalente A, B y E (10.000 UI en dosis nica) y frmacos que aumentan la liberacin
presinptica de acetilcolina (guanidina 6mg/kg/4h vo o 3-4diaminopiridina).
La antitoxina botulnica equina puede producir reacciones alrgica en 15-20% de los
pacientes que pueden requerir tratamiento con antihistamnicos o esteroides (recomendable
realizar pruebas de hipersensibilidad cutnea previamente).
BIBLIOGRAFA
Van de Beek D, de Gans J. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002;347:1549-
56.
Van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR,Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl
J Med 2006;354:44-53.
Zarranz JJ, Velasco F. Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central. En: Zarrarnz JJ. 3 ed. Neurologa.
Elseiver Espaa; Madrid 2002.
Verma A. Infections of de nervous system. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. 4 ed.
Neurology in clinical practice. Elseiver:Butterworth-Heinemannn. Londres 2004.
Del Brutto OH. Neurocisticercosis: actualizacin en diagnstico y tratamiento. Neurologa 2005; 20: 412-418
Bernardini GL. Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema. Curr Neurol Neurosci Rep
2004; 4 :448-56.
Thwaites GE, Tran TH. Tuberculous meningitis: many questions, too few answers. Lancet Neurol 2005; 4:
16070
Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute
meningitis? JAMA 282:175-181.
Garcia HH, Evans CA, Nash TE, Takayanagui OM, White AC Jr, Botero D, et al. Current consensus guidelines
for treatment of neurocysticercosis. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 747-56.
Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M.. Clinical Features and prognos-
tic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;352:1849-59.
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Tuberculosis latente (infeccin tuberculosa). Se calcula que el 33% de la poblacin
mundial est infectada por Mycobacterium tuberculosis, por lo que es la infeccin ms prevalen-
te del mundo. En Espaa se estima que entre 10 y 15 millones de personas estn infectadas. Estos
individuos no estn clnicamente enfermos ni pueden trasmitir la enfermedad, pero tienen riesgo
durante toda su vida de presentar tuberculosis clnica si su sistema inmunitario falla debido a
enfermedad, tratamiento mdico o envejecimiento.
Para el diagnstico de tuberculosis latente se utiliza la prueba de la tuberculina (o intra-
dermorreaccin de Mantoux) que consiste en administrar 0.1ml (5 unidades) de derivado puri-
ficado del antgeno tuberculnico (PPD) por va intradrmica en la cara anterior del antebrazo
y medir la induracin (no el eritema) que aparece a las 48-72 horas, en su eje mayor. Esta prue-
ba est indicada en aquellos individuos con alto riesgo de desarrollar tuberculosis activa, que
se beneficiarn del tratamiento de la tuberculosis latente (Tabla I) y no se recomienda aplicar-
la de forma sistemtica a toda la poblacin. El significado de la lectura tuberculnica ser dife-
rente en cada pas dependiendo del nivel de prevalencia de micobacterias en su medio, la exis-
tencia de programas de vacunacin con el Bacilo Calmette Guerin (BCG) y de la situacin epi-
demiolgica. En Espaa la tasa de infeccin entre sujetos jvenes es alta y existen ms de 13
millones de vacunados menores de 40 aos. Por esta causa se consideran positivas reacciones
5 mm entre los no vacunados y 15 mm entre los que recibieron BCG. No obstante, en
pacientes vacunados la interpretacin puede variar dependiendo de la prevalencia de infeccin
en el grupo al que pertenezcan (Tabla II). Ala hora de interpretar el Mantoux hay que tener en
cuenta as mismo la existencia de falsos positivos y falsos negativos (Tabla III). En pacientes
inmunodeprimidos con prueba de tuberculina negativa se puede realizar un estudio de anergia
cutnea. Si no existe anergia, la prueba de tuberculina se considera negativa y en el caso de
que exista anergia cutanea el resultado de la intradermorreaccin no es valorable.
Esta prueba puede realizarse en embarazadas dada su seguridad y fiabilidad. No obstante, no
se recomienda su inclusin en los test de screening realizados a las gestantes ya que el embarazo
en s mismo no supone un aumento del riesgo de desarrollo de tuberculosis clnica.
En algunos individuos con infeccin tuberculosa latente la capacidad de respuesta al PPD
disminuye con el tiempo, as en pacientes mayores de 65 aos y en vacunados con BCG con un
resultado de tuberculina negativo se recomienda repetir la prueba 7-10 das despus para con-
firmar la negatividad. Se habla de efecto booster cuando esta segunda prueba resulta positiva.
39
Tuberculosis
Mara Cuadrado Fernndez, Ana Beln Carlavilla Martnez y
Lus Caurcel Daz. Medicina Interna
Asesores: Manuel Lizasoain. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Carlos Alvarez. Servicio de neumologa
Se denomina conversin tuberculnica a la positivizacin de la prueba en un paciente que
era previamente negativo (viraje 5 mm en menos de 2 aos, excluyendo el efecto booster) y
traduce infeccin tuberculosa reciente.
Alos pacientes con prueba de tuberculina positiva hay que realizarles una cuidadosa his-
toria clnica, exploracin fsica minuciosa y placas de trax para descartar una tuberculosis cl-
nica cuyo tratamiento sera distinto.
Tabla I. Personas de riesgo a las que se les debe realizar el diagnstico de tuberculosis latente.
Conviventes y contactos ntimos de enfermos tuberculosos
Personas con radiografa de trax con imgenes compatibles con tuberculosis (TBC)
Personas con sospecha clnica o radiolgica de padecer enfermedad tuberculosa
Personas que, si estn infectadas, presentan riesgo elevado de desarrollar enfermedad:
Infeccin VIH
ADVP
Silicosis
Diabetes Mellitus
Enfermedades inmunodepresoras (leucemias, linfomas y otras neoplasias)
Terapia inmunosupresora prolongada
Desnutricin (sndrome de malabsorcin, gastrectoma, derivacin intestinal)
Alcoholismo
Insuficiencia renal crnica y hemodilisis
Personas que si estn infectadas son de riesgo social y epidemiolgico si desarrollan TBC activa:
Trabajadores de guarderas, prisiones, residencias de ancianos, centros de desintoxicacin
Personal sanitario
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; ADVP: Adicto a drogas por va parenteral;
Tabla II. Interpretacin de la prueba de tuberculina
Induracin Grupos considerados positivos
5 mm 1. Todos los pacientes no vacunados
2. Pacientes vacunados con alguno de los siguientes factores de riesgo
asociados: conviventes y contactos frecuentes con enfermos bacilferos,
personas con placa de trax con imgenes compatibles con TBC, infec-
cin VIH o riesgo de padecerla, silicosis
5-15 mm 1. Valoracin individual en pacientes vacunados, considerando la preva-
lencia del grupo al que pertenezcan y los factores de riesgo asociados; a
mayor dimetro de la induracin obtenida, ms probabilidad de que la
causa de la respuesta a la tuberculina sea la infeccin tuberculosa natural
15 mm 1. Todos los pacientes vacunados
Tabla III. Falsos positivos y falsos negativos de la prueba de la tuberculina
Falsos negativos Falsos positivos
Infecciones Vacuna BCG
Virales (VIH, sarampin, parotiditis, varicela) Mala realizacin de la tcnica
Bacterianas (fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra, Infeccin por otras micobacterias
y en ocasiones tuberculosis diseminada y tuberculosis pleural)
Fngicas (blastomicosis)
Vacunaciones con virus vivos (sarampin, parotiditis, varicela)
Alteraciones metablicas
Insuficiencia renal crnica
Desnutricin proteica grave
Leucemia, linfomas
Corticoterapia y otros tratamientos inmunosupresores
Recin nacidos y ancianos
Situaciones de estrs: ciruga, quemados, enfermedad mental
Mala relizacin de la tcnica
496 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Enfermedad tuberculosa. Para el diagnstico de certeza de enfermedad tuberculo-
sa es necesario demostrar el crecimiento de colonias de M.tuberculosis, de ah la importancia
de la obtencin de muestras para la realizacin de baciloscopia y cultivo. No obstante, en
algunas ocasiones no es posible obtener esta confirmacin microbiolgica. En estos casos el
diagnstico debe basarse en datos clnicos y pruebas complementarias que hagan muy proba-
ble el mismo.
1. Clnica: las manifestaciones clnicas de la tuberculosis son muy diversas y su pre-
sentacin va desde un inicio insidioso hasta formas febriles agudas, por lo que debe sospe-
charse en todo paciente con clnica respiratoria (tos, expectoracin hemoptoica o mucopuru-
lenta, alteraciones de la radiologa torcica, disnea progresiva), sndrome constitucional, fie-
bre de origen desconocido (tuberculosis miliar), adenopatas y fstulas (tuberculosis
ganglionar), hematuria asintomtica y piuria estril (tuberculosis genitourinaria), eritema
nodoso o sndrome menngeo, entre otros.
2. Tcnicas de imagen: aunque existen patrones muy sugestivos (cavitacin en lbulos
superiores, patrn miliar, adenopata hiliar), la tuberculosis no presenta ningn signo radio-
lgico patognomnico (pudiendo incluso ser normal la radiografa de trax). Deben realizar-
se estudios radiolgicos slo al inicio y finalizacin del tratamiento ya que la evolucin de
las lesiones presentes en las pruebas de imagen tampoco es til para valorar la respuesta al
tratamiento debido a que la regresin de las lesiones puede tardar de 3 a 9 meses e incluso
stas pueden empeorar paradjicamente en el primer mes de tratamiento. Otras tcnicas que
pueden ser tiles son la tomografa computadorizada (TC) torcica (patrn miliar), craneal
(tuberculomas), urografa intravenosa (tuberculosis urinaria).
3. Diagnstico microbiolgico: es fundamental una adecuada toma y procesamiento de
las muestras. Estas deben recogerse, siempre que sea posible, antes de iniciar el tratamiento.
La muestra ms frecuentemente examinada es el esputo. No debe recogerse saliva ni secre-
ciones rinofarngeas. Su obtencin puede facilitarse mediante clapping o nebulizados de
suero salino, aunque esta tcnica aumenta el riesgo de transmisin. Deben recogerse tres
muestras seriadas. Si el paciente no expectora puede obtenerse aspirado gstrico en ayunas o
secreciones bronquiales mediante broncoscopia (mayor sensibilidad). Otros especmenes uti-
lizados son el lquido cefalorraqudeo (LCR), orina, heces, ganglios linfticos y biopsias tisu-
lares.
a) Observacin directa de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR): es la tcnica
ms sencilla y rpida. Se realiza mediante la tincin de Ziehl-Neelsen o con fluorocromos
(auramina-rodamina). Esta ltima es ms sensible y permite una mayor rapidez a la hora de
examinar la muestra pero requiere un microscopio de fluorescencia.
b) Cultivo: todas las muestras clnicas deben cultivarse, ya que el cultivo es ms sensi-
ble que la tincin (detecta cantidades menores de bacilos), permite identificar la cepa aislada
y asegurar la negativizacin y curacin del paciente as como realizar estudios de resistencia.
Se emplean medios como el Lwestein-Jensen que se positiviza entre 2 y 4 semanas. Existen
otros mtodos ms rpidos y sensibles: radiomtricos (sistema BACTEC que detecta
M.tuberculosis en 4-5 das y permite realizar el antibiograma en 3-6 das), bifsicos (MB-
Septicheck, algo ms lento pero que no usa istopos radiactivos) y los hemocultivos para
micobacterias (que resultan de utilidad para diagnosticar infecciones micobacterianas en
pacientes VIH con inmunodepresin avanzada aunque no parecen aportar ventajas sobre el
sistema BACTEC para el cultivo de micobacterias en sangre).
c) Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): tcnica de amplificacin de cidos
nucleicos que permite la deteccin de micobacterias e identifica los microorganismos como
miembros del complejo M. Tuberculosis. Se trata de una tcnica rpida, con sensibilidad
intermedia entre la tincin acidorresistente y el cultivo (su sensibilidad aumenta mucho en
caso de tincin positiva), y con alta especificidad siempre que se trabaje en condiciones ade-
cuadas. No permite distinguir microorganismos viables de muertos por lo que no se debe usar
para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Tuberculosis 497
498 Manual de diagnstico y teraputica mdica
d) Identificacin de micobacterias: una vez que se ha identificado la presencia de
micobacterias en una muestra clnica es necesario identificar la especie para lo que se
emplean tcnicas bioqumicas, cromatogrficas, sondas genticas o la PCR.
e) Estudio de sensibilidad farmacolgica: cada vez de mayor inters dado el aumen-
to de cepas de micobacterias resistentes. Debera realizarse inicialmente en todos los
pacientes, remitindose en caso de persistencia de baciloscopia positiva tras tres meses de
tratamiento o si aparecen cultivos positivos tras un periodo de cultivos negativos.
4. Diagnstico anatomopatolgico: se basa en la observacin de granulomas caseifi-
cantes en muestras de biopsias (pulmonar, ganglionar, medula sea, heptica, peritoneal).
Es especialmente importante en la tuberculosis extrapulmonar que cursa con estudios
microbiolgicos repetidamente negativos. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que en los
pacientes inmunodeprimidos no se produce respuesta granulomatosa tpica y que existen
otras enfermedades en las que aparecen granulomas similares a los tuberculosos. Por ello,
una vez identificados deben realizarse tinciones para identificar BAAR y enviar una mues-
tra para cultivo.
5. Otras tcnicas: existen diversas determinaciones que se realizan en lquido pleural
y de otras serosas que pueden orientar al diagnstico de tuberculosis (aunque nunca susti-
tuyen al cultivo). La determinacin de interfern ha mostrado una alta sensibilidad y espe-
cifidad para el diagnstico de la tuberculosis pleural. Otros estudios tiles son la lisozima
y la adenosin deaminasa (ADA).
II. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
A) Bases del tratamiento. El tratamiento de la tuberculosis tiene como objetivos
negativizar los cultivos en el menor tiempo posible, prevenir la aparicin de resistencias y
asegurar la curacin completa sin recadas.
El tratamiento se basa en una serie de pilares bsicos: el uso de varios frmacos a dosis
adecuadas, la duracin suficiente del tratamiento y la necesidad de una rigurosa cumpli-
mentacin del mismo.
En un mismo paciente existen diferentes poblaciones bacilares: bacilos extracelulares
de multiplicacin activa y rpida presentes en las cavidades (esta poblacin determina la
gravedad de la enfermedad y el contagio) sobre los que actan los frmacos bactericidas
como la isoniacida (H), rifampicina (R) y estreptomicina (S), otra poblacin de bacilos pre-
sentes en el caseum con actividad metablica muy reducida y sobre los que es muy efecti-
va la rifampicina, una poblacin intracelular presente en el interior de los macrfagos con
pH cido sobre la que acta la pirazinamida (Z) y, por ltimo, unos bacilos persistentes,
refractarios a los frmacos y que slo pueden ser eliminados por las defensas del husped.
Por todo esto, es necesario administrar varios frmacos en dos fases: una inicial o intensi-
va en la que se emplean al menos 3 frmacos (dependiendo de la situacin epidemiolgica
y las resistencias existentes en el medio) para eliminar bacilos de forma rpida y evitar el
desarrollo de resistencias, y otra fase de consolidacin con 2 frmacos para acabar con las
poblaciones de crecimiento lento e intermitente. Los frmacos han de administrarse ajusta-
dos al peso y edad del paciente. Se recomienda la administracin simultnea y en una sola
toma para facilitar el cumplimiento.
La mayora de pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria, recomendando a los
pacientes el aislamiento durante dos semanas (periodo de tiempo necesario para reducir al
mnimo el riesgo de contagio). Se consideran criterios de ingreso: la presencia de formas
graves de la enfermedad, existencia de comorbilidad importante y de circunstancias socia-
les que hagan imposible el tratamiento. No es necesaria la hospitalizacin para llevar a cabo
el aislamiento del paciente ya que la infeccin de los contactos suele haberse producido
antes del diagnstico y el tratamiento reduce rpida y eficazmente el riesgo.
B) Control del tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento es necesario realizar una
anamnesis adecuada en busca de enfermedades asociadas (hepatopata, gota, embarazo,
nefropata, alcoholismo) y medicacin concomitante que presente interacciones con los fr-
macos antituberculosos. Debe realizarse una analtica bsica con hemograma completo,
cido rico, perfil heptico y renal, un examen de visin de colores y agudeza visual si el
paciente va a recibir etambutol durante largo tiempo y una audiometra si se va a tratar con
aminoglucsido. Es muy importante motivar al paciente en el cumplimiento riguroso del
tratamiento e informarle de los posibles efectos adversos del mismo para diagnosticarlos
precozmente. En este sentido puede resultar til establecer una serie de recomendaciones al
inicio del tratamiento tanto para el mdico como para el paciente, que se resumen en la
Tabla IV.
Durante el tratamiento, la monitorizacin del paciente debe hacerse con controles ana-
lticos a los 15 das de inicio del mismo y luego cada dos meses, radiologa al diagnstico
y al finalizar el tratamiento y estudios del esputo (en los pacientes bacilferos) a los 2 y 4
meses y al final. Si se realiza un tratamiento correcto se producen menos de un 2% de reca-
das.
C) Frmacos antituberculosos. Se clasifican en dos grupos: Los de primera lnea
(Tabla V), que son bactericidas y de eleccin en el tratamiento de casos nuevos, son iso-
niacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina; tambin se incluye al etambutol(E)
que, aunque es bacteriosttico, se emplea en primera lnea por su propiedad de prevenir
resistencias a los otros frmacos, especialmente si se sospecha resistencia primaria. Los de
segunda lnea (Tabla VI) tienen menor actividad y ms efectos secundarios, por lo que se
recomiendan en caso de resistencias a los frmacos anteriores. Son: protionamida, etiona-
mida, capreomicina, kanamicina, clicloserina, Acido.paraaminosalicilico (PAS) y quinolo-
nas.
1. Isoniacida: es un frmaco bactericida potente contra bacilos intra y extracelulares.
Tiene buena absorcin oral y su pico srico mximo se obtiene 1-2 horas tras la ingesta.
Tiene buena distribucin y su paso a LCR es mayor en presencia de inflamacin menngea
(20% si no la hay). Posee metabolismo heptico mediante acetilacin. Su efecto adverso
ms importante es la hepatotoxicidad que en general es leve, ocurre en un 10-20% de
pacientes y suele cursar con un aumento asintomtico de transaminasas menor a 3 veces el
lmite alto de la normalidad que se autolimita an sin suspender el tratamiento. En un 1%
de los pacientes tratados se produce una hepatitis ms grave, que tiene lugar en las prime-
ras semanas de tratamiento y cuya frecuencia y gravedad aumentan con la edad, el consu-
mo de alcohol, la presencia de hepatopata previa, la asociacin con otros frmacos hepa-
totxicos, la desnutricin y la dosis empleada. Suele remitir al retirar el frmaco. Otro efec-
to adverso es la polineuropata, que se produce por dficit de piridoxina y que debe
prevenirse administrando 10 mg de piridoxina al da, especialmente en pacientes con mayor
riesgo (VIH, diabticos, alcohlicos, malnutricin, insuficiencia renal crnica, gestantes y
pacientes en tratamiento anticomicial). Otros efectos menos frecuentes son: neuritis ptica,
encefalopata, aumento del riesgo de convulsiones, reacciones de hipersensibilidad, moles-
tias gastrointestinales, agranulocitosis, anemia hemoltica (en pacientes con dficit de glu-
cosa-6-fosfato-deshidrogenasa), ginecomastia, artralgias, vasculitis y sndrome lupus-
like. Aumenta los niveles plasmticos de fenitona, carbamacepina, warfarina, diacepam y
disulfiram.
2. Rifampicina: es bactericida y acta inhibiendo la sntesis de ARN en bacilos intra
y extracelulares. Es ms efectiva que isoniacida en bacilos de crecimiento lento e intermi-
tente. Tiene una absorcin oral buena y rpida, con un pico mximo srico 1,5-2 h tras la
ingesta y una buena distribucin. Atraviesa la barrera placentaria y las meninges inflama-
das. Se elimina por va renal y biliar, excretndose en lquidos orgnicos (orina, sudor,
lgrimas) que adquieren un color anaranjado, lo cual sirve para controlar el cumplimiento
teraputico (se debe advertir al paciente de la posibilidad de tincin irreversible de las len-
Tuberculosis 499
500 Manual de diagnstico y teraputica mdica
tes de contacto). Sus efectos adversos ms frecuentes son fenmenos autoinmunes (sndrome
pseudogripal, anemia hemoltica, trombopenia e insuficiencia renal por nefritis intersticial;
estos efectos son ms frecuentes y graves en la administracin intermitente o la reintroduccin
del frmaco por lo que sta se debe hacer en dosis progresivas en 4 das), erupciones cutne-
as, trastornos gastrointestinales e hiperbilirrubinemia (debida a un descenso en la captacin y
eliminacin de bilirrubina y que no implica necesariamente dao heptico grave). Es un poten-
te inductor enzimtico que disminuye la actividad de mltiples frmacos (Tabla VII).
Otra rifamicina, la rifabutina, puede utilizarse en pacientes con enfermedad avanzada por
VIH ya que presenta menores interacciones farmacolgicas (azoles, metadona, anticomiciales
y antirretrovirales).
3. Pirazinamida: es un frmaco bactericida frente a bacilos intracelulares en ambiente
cido, cuyo mecanismo de accin se desconoce. Posee buena absorcin oral. Atraviesa la
barrera hematoenceflica incluso con meninges intactas. Posee eliminacin renal. Su efecto
adverso ms importante es la hepatotoxicidad, dosis-dependiente y rara si no se sobrepasa la
dosis de 30 mg/kg/da. Otros efectos adversos son: hiperuricemia (que sirve de control del
cumplimiento teraputico y no suele desencadenar artritis gotosa si el paciente no la present
previamente), reacciones de hipersensibilidad cutnea, fotosensibilidad y artralgias.
4. Etambutol: acta como bacteriosttico a las dosis habituales inhibiendo la sntesis del
ARN en bacilos intra y extracelulares. Presenta buena absorcin oral. Atraviesa con dificultad
la barrera menngea, incluso cuando est inflamada, por lo que se considera sin efecto tera-
putico a nivel del sistema nervioso central. Se elimina por va renal y en pequea cantidad por
heces. Su efecto adverso ms frecuente y grave es la neuritis ptica, unilateral o bilateral y
dosis-dependiente. Sus manifestaciones clnicas consisten en visin borrosa, disminucin de la
agudeza visual con aparicin de escotoma central y dificultad para la visin de los colores rojo-
verde, pudiendo incluso producir ceguera. Al inicio la toxicidad ocular puede ser asintomtica
por lo que deben realizarse revisiones oftalmolgicas (fondo de ojo y visin de colores) a todos
los pacientes que lo reciban durante ms de 2 meses y no administrarlo a nios pequeos o
pacientes en los que no se pueda evaluar la visin. La toxicidad ocular es mayor en pacientes
con insuficiencia renal. Otros efectos adversos ms raros son: neuritis perifrica, hiperurice-
mia, hipersensibilidad cutnea e intolerancia gastrointestinal.
5. Estreptomicina: es un aminoglucsido bactericida para micobacterias extracelulares.
Se administra por va intramuscular y difunde bien a todos los tejidos aunque atraviesa con
dificultad la barrera hematoenceflica. Se elimina por va renal. Su efecto adverso ms impor-
tante es la toxicidad del VIII par craneal en su rama vestibular que produce lesin neuronal
irreversible con laberintitis y vrtigo. Esta toxicidad aumenta con la edad y la presencia de
insuficiencia renal. Es menos nefrotxico que otros aminoglucsidos.
Tabla IV. Recomendaciones al inicio del tratamiento.
1. Administracin de frmacos. Usar preferiblemente:
Dosis nica diaria
En ayunas
Formulaciones fijas
2. Apuntar fechas de inicio, modificaciones y finalizacin del tratamiento
3. Informar de dosis perdidas
4. Controles clnicos y analticos peridicos
Perfil heptico al inicio
Control clnico y analtico mensual
5. Informar sobre sntomas de hepatotoxicidad y actitud a seguir
Vigilar aparicin de nauseas, vmitos, etc.
Suspender tratamiento y acudir inmediatamente al mdico
Informar de dosis perdidas
6. Informar del riesgo de interacciones medicamentosas
Tuberculosis 501
Frmaco Dosis diaria Dosis dos veces por semana
Isoniacida
(Cemidn B6
comp 50/15,
150/25 y 300/50, amp 300mg)
1dosis vo*, im o iv
5-10 mg/kg
Mx 300 mg/da
15 mg/kg
Mx. 900 mg/da
Rifampicina
(Rifaldn
vial 1g)
1-2 dosis im, iv
15 mg/kg
Mx. 1000 mg****
20-25 mg/kg
Mx. 1500 mg****
Combinaciones
Rifinah
(H150mg/R300 mg)
N de comprimidos diarios
Si peso>50 kg: 2 comp/d
Rimactazid
(H75mg/R150mg)
Si peso<30 kg: no usar
Si peso 30-37 kg: 2 comp/d
Si peso 38-54 kg: 3 comp/d
Si peso 55-70 kg: 4 comp/d
Si peso >=71 kg: 5 comp/d
Rifater
(H50mg/R120mg/Z300mg)
Si peso <40 kg (adultos): 3
comp/d
Si peso 40-49 kg: 4 comp/d
Si peso 50- 64 kg: 5 comp/d
Si peso >=65 kg: 6 comp/d
Rimcure
(H75mg/R150mg/Z400mg)
Si peso<30 kg: no usar
Si peso 30-37 kg: 2 comp/d
Si peso 38-54 kg: 3 comp/d
Si peso 55-70 kg: 4 comp/d
Si peso >=71 kg: 5 comp/d
Rimstar
(H75mg/R150mg/Z400mg/
E275mg)
Si peso<30 kg: no usar
Si peso 30-37 kg: 2 comp/d
Si peso 38-54 kg: 3 comp/d
Si peso 55-70 kg: 4 comp/d
Si peso >=71 kg: 5 comp/d
* en ayunas
** 450 mg en pacientes< 50 kg
*** 15 mg/kg despus del 2 mes
**** 750 mg en <50kg >50 aos
Tabla V. Frmacos antituberculosos de primera lnea.
D) Pautas de tratamiento. El tratamiento debe ser prolongado y asociar varios frma-
cos para evitar la seleccin de cepas resistentes. La pauta de 6 meses con isoniacida, rifampi-
cina y pirazinamida es la considerada actualmente de eleccin tanto en adultos como en nios
para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Consiste en la administracin en una fase ini-
cial de isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante dos meses y posteriormente, una fase de
consolidacin con isoniacida y rifampicina durante 4 meses ms. Sin embargo, dado el nivel
de resistencia primaria alcanzado en nuestro pas y el fenmeno de la inmigracin procedente
de pases con alta tasa de enfermedad y resistencia por tratamientos inadecuados, en algunos
mbitos debe considerarse realizar un tratamiento con 4 frmacos (R, Z, H y E) los dos pri-
meros meses.
En los casos en los que no se pueda utilizar Z se recomienda la pauta de 9 meses: H, R y
E o S durante dos meses seguido de H y R durante 7 meses ms.
Si no puede emplearse H o R, el tratamiento debe incluir etambutol o estreptomicina y
prolongarse 12-18 meses. Si no puede usarse H ni R el rgimen empleado debe incluir 3 fr-
macos activos segn antibiograma y prolongarse durante 18-24 meses.
502 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Frmaco Dosis diaria Efectos adversos Monitorizacin
Capreomicina
(Capastat
amp 1g)
1 dosis im/d
15 mg/kg
(mx 1g/da)
Eosinofilia, toxicidad
renal, tica y vestibular
Creatinina, audiometra,
funcin vestibular
Amikacina
1 dosis im o iv/d
75-10 mg/kg Toxicidad renal, tica y
vestibular
Creatinina, audiometra,
funcin vestibular
Kanamicina
1dosis im/d
15-30 mg/kg
(ms 1g/da)
Toxicidad renal, tica y
vestibular
Creatinina, audiometra,
funcin vestibular
Etionamida*
(Trecator
comp 250mg)
1-3 dosis vo/d
10-15 mg/kg
(mx 1g/da)
Intolerancia digestiva,
hepatitis txica,
neurotoxicidad
Perfil heptico
Ac.Paraaminosalicilico
(PAS)
1-3 dosis vo/d
200 mg/kg
(mx 4-6 g/da)
Alteraciones
gastrointestinales,
hepatotoxicidad,
hipersensibilidad,
hemlisis (si dficit de
G6PDH)
Perfil heptico
Cicloserina*
(Cycloserine
comp 250mg)
2-4 dosis vo/d
15-20mg/kg
(mx 1g/da)
Psicosis, convulsiones,
rash
Evaluar estado mental
Levofloxacino 500mg-
1000mg/da
Molestias
gastrointesinales,
hipersensibilidad
Moxifloxacino 400mg/da
Tabla VI. Frmacos antituberculosos de segunda lnea.
G6PDH: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
* Especialidad no comercializada en Espaa
Existen pautas intermitentes que facilitan la cumplimentacin teraputica en determina-
dos grupos de pacientes (presos, adictos a drogas) siempre bajo estricta supervisin. Estos
esquemas se basan en el hecho de que la dosis nica de los frmacos consigue picos sricos
elevados y activos que consiguen frenar el crecimiento de los bacilos durante periodos largos
de tiempo, lo cual permite alargar la frecuencia de administracin. Una de las pautas intermi-
tentes ms usadas consiste en la administracin inicial durante un mes de R, H y E o S a dia-
rio, seguido de RH dos veces por semana durante 8 meses.
Hay preparados comerciales que asocian dos o ms frmacos a dosis fijas y que pueden
ser de utilidad para facilitar el cumplimiento (Tabla V).
Apesar de todo las interrupciones en el tratamiento son frecuentes y el mdico responsa-
ble debe decidir si el tratamiento debe reiniciarse de nuevo o si es suficiente completar el tra-
tamiento desde el punto en el que se interrumpi. Aunque la actitud debe individualizarse, en
la actualidad el objetivo del tratamiento es alcanzar un nmero de dosis total y no tanto un
tiempo concreto de tratamiento. La actitud ante la interrupcin del tratamiento se resume en la
Fig. 1.
Tuberculosis 503
Grupo farmacolgico Frmacos con concentracin disminuida
Antiinfecciosos Antirretrovirales (inhibidores de la proteasa e
inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa
inversa)
Macrlidos (claritromicina, azitromicina)
Doxiciclina
Azoles (ketoconazol, itraconazol, fluconazol,
voriconazol)
Atovaquona
Cloranfenicol
Mefloquina
Terapia hormonal Anticonceptivos orales
Tamoxifeno
Levotiroxina
Narcticos
Anticoagulantes
Frmacos cardiovasculares
Metadona
Acenocumarol
Calcioantagonistas (verapamil, nifedipino, diltia-
cem)
Betabloqueantes (propranolol, metoprolol)
Enalapril, losartan
Digoxina
Quinidina
Broncodilatadores Teofilina
Antidiabticos orales Sulfonilureas
Hipolipemiantes Simvastatina, fluvastatina
Frmacos psicotropos Haloperidol, quetiapina
benzodiacepinas
Tabla VII. Interacciones de la rifampicina.
E) Tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar. La tuberculosis puede afectar teri-
camente a cualquier rgano o tejido; las formas extrapulmonares son ms frecuentes en nios
e inmunodeprimidos. En lneas generales el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar es
similar al de la forma pulmonar, de manera que en la mayora de los casos se recomienda un
rgimen de tratamiento de 6-9 meses de duracin; este esquema tiene como excepcin el tra-
tamiento de la meningitis tuberculosa en la que se recomienda tratar durante 9-12 meses; ade-
ms, en algunos casos se recomienda tratamiento adyuvante con esteroides (Tabla VIII).
1. Tuberculosis ganglionar: se recomienda tratar durante 6 meses; durante el tratamien-
to o incluso tras su finalizacin puede producirse un aumento del tamao ganglionar sin evi-
dencia de recidiva. En general no est indicada la extirpacin de los ganglios afectados. En
todo paciente diagnosticado de tuberculosis ganglionar, especialmente en nios, debe tenerse
en cuenta la posibilidad de que se trate de una micobacteria atpica no tuberculosa.
2. Tuberculosis osteoarticular: se recomienda tratar durante 6-9 meses con un rgimen
teraputico que incluya R. No existe indicacin sistemtica de desbridamiento quirrgico salvo
en situaciones especiales (fracaso de tratamiento mdico, compresin medular o inestabilidad
de la columna).
3. Pericarditis tuberculosa: se recomienda tratar durante 6 meses con los regmenes
habituales aadiendo al tratamiento corticoides durante 11 semanas (pauta recomendada en
adultos: prednisona 60mg/d por 4 semanas; 30mg/d por 4 semanas; 15mg/d por 2 semanas y
finalmente 5mg/d por 1 semana).
504 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Fase del tratamiento interrumpida
Fase inicial (2 primeros meses)
>80% dosis
iniciales planeadas
recibidas
Tratamiento
finalizado
3
<80% dosis
iniciales planeadas
recibidas
4
Fase de continuacin
Interrupcin<14 d Interrupcin>14 d
Iniciar tratamiento
nuevamente
Continuar tto hasta
completar n dosis
planeadas
incialmente
1
Continuar tto hasta
completar n dosis
planeadas
incialmente
2
Reiniciar tratamiento
desde el principio con
rgimen de 4 frmacos
Figura 1. Interrupciones en el tratamiento
*
.
1. Si no se completa la fase inicial del tratamiento en 3 meses desde la fecha de inicio, se debe reiniciar trata-
miento
2. Si no se completa la fase de continuacin del tratamiento en 6 meses desde la fecha de inicio, se debe rei-
niciar tratamiento
3. Completar tratamiento si el paciente fue bacilfero
4. Repetir en todos los casos baciloscopias y cultivo; en caso positivo, reiniciar tratamiento
*
Modificado de American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectius Disease
Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603-62.
Interrupcin <3 meses Interrupcin >3 meses
Tuberculosis 505
4. Pleuritis tuberculosa: debe tratarse durante 6 meses con la pauta habitual junto con
evacuacin del derrame; la adicin de esteroides no ha demostrado mejora de los sntomas ni
disminucin del engrosamiento pleural por lo que no se recomienda.
5. Meningitis tuberculosa: se trata de una enfermedad con alta morbimortalidad si no se
inicia tratamiento adecuado de forma rpida. Se recomienda comenzar con H, R, Z y E duran-
te 2 meses, manteniendo H y R durante 7-10 meses; as mismo se recomienda tratamiento
coadyuvante con dexametasona en todos los casos, especialmente si existe alteracin del nivel
de conciencia, inicialmente a dosis de 12mg/d durante 3 semanas con dosis decreciente en las
3 semanas posteriores.
6. Tuberculosis diseminada: se recomienda tratar durante 6-9 meses sin que el papel de
los corticoides en este subgrupo est an aclarado, aunque podran estar indicados en el trata-
miento de la insuficiencia respiratoria asociada a la tuberculosis miliar.
7. Tuberculosis genitourinaria: debe tratarse inicialmente durante 6 meses. La ciruga
est indicada en caso de obstruccin uretral y la nefrectoma debe considerarse en caso de rio-
nes no funcionantes especialmente si se asocian a HTA o dolor. El uso de esteroides podra
estar indicado en caso de estenosis uretral, aunque su eficacia no est demostrada.
Tabla VIII. Indicaciones de corticoides en TBC extrapulmonar.
Forma clnica Comentario
Pericarditis tuberculosa Indicados siempre
Meningitis tuberculosa Especialmente en caso de alteracin del nivel de con-
ciencia
TBC miliar Indicados en caso de insuficiencia respiratoria
TBC genitourinaria Considerarlos en caso de estenosis uretral
F) Situaciones especiales.
1. Infeccin VIH: la infeccin por VIH es el mayor factor de riesgo conocido para el
desarrollo de enfermedad tuberculosa. Su presentacin vara en funcin del grado de inmuno-
supresin, siendo ms frecuentes que en la poblacin general las formas extrapulmonares. En
general, el tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infeccin VIH sigue el mismo
esquema que en la poblacin general. Debe administrase durante al menos 6 meses, prolon-
gndose hasta 9 meses si la respuesta es lenta o subptima. En pacientes que reciben trata-
miento antirretroviral es necesario vigilar la posibilidad de interacciones farmacolgicas, en
especial de la rifampicina con frmacos inhibidores de la proteasa o inhibidores de la trans-
criptasa inversa no anlogos de los nuclesidos; aunque en la actualidad la R puede utilizarse
en combinacin con algn frmaco de estas familias (puede utilizarse con regmenes que inclu-
yan efavirenz y 2 anlogos, ritonavir y uno o ms anlogos, ritonavir y saquinavir, y con reg-
menes de 3 anlogos), en ocasiones puede ser sustituida por rifabutina, cuyas interacciones son
menores. Por otro lado los pacientes VIH tienen mayor riesgo de presentar reacciones parad-
jicas al inicio del tratamiento tuberculosttico, que consisten en exacerbaciones de los snto-
mas, signos o manifestaciones radiolgicas de la enfermedad; en estos casos no debe modifi-
carse el tratamiento y debe tratarse de forma sintomtica con AINES o esteroides.
2. Embarazo y lactancia: debe iniciarse tratamiento siempre que la sospecha de tuber-
culosis sea moderada o alta; est indicado tratar inicialmente con H, R y E durante 2 meses
manteniendo H y R hasta completar 9 meses. No existen datos sobre la seguridad de la pira-
zinamida en el embarazo, y aunque la OMS admite su uso, de acuerdo con las guas de la
ATS, debera evitarse en la medida de lo posible; la estreptomicina puede producir sordera
en el feto y debe evitarse. El tratamiento tuberculosttico no contraindica la lactancia y en
esta situacin tanto la madre como el nio deben recibir suplementos de piridoxina.
3. Insuficiencia renal: se debe modificar la dosis o el intervalo de administracin de
algunos frmacos (Tabla IX). En pacientes en hemodilisis los frmacos deben adminis-
trarse tras la misma.
4. Hepatopata: tanto la H como la Z y la R pueden producir hepatitis lo que debe
tenerse en cuenta en pacientes hepatpatas, aunque su uso en este grupo no est contrain-
dicado de manera sistemtica. Si la GOT triplica el valor normal al inicio del tratamiento,
se dispone de 2 opciones: a) evitar la H, tratando durante 6 meses con Z, E y R, b) evitar
la Z, tratando durante 2 meses con H, R y E, completando hasta 9 meses con H y R. En
pacientes con hepatopata grave es preferible utilizar esquemas que contengan un solo fr-
maco hepatotxico, de manera que se podra mantener R, asociada a E, cicloserina, una
fluorquinolona o a algn frmaco intravenoso de 2 lnea, con una duracin del tratamien-
to entre 12-18 meses. En caso de hepatopata descompensada debera evitarse cualquier fr-
maco hepatotxico, pudiendo utilizarse E, S, una fluorquinolona y algn otro frmaco de
2 lnea con una duracin del tratamiento entre 18-24 meses.
5. Manejo de la hepatotoxicidad: hasta un 20% de los pacientes tratados con 4 fr-
macos presentan un aumento asintomtico de las transaminasas. El manejo de estos pacien-
tes depende del grado de elevacin y del desarrollo de sntomas. En pacientes que presen-
tan una GOT mayor o igual a 5 veces el valor normal o mayor o igual a 3 veces su valor
normal asociado a sntomas deberan seguirse las siguientes recomendaciones: 1.
Interrumpir frmacos hepatotxicos, 2. Investigar otras causas de dao heptico (serolog-
as, va biliar, otros hepatotxicos), 3. Iniciar rgimen con 3 frmacos no hepatotxicos o
suspender tratamiento durante una semana, segn la gravedad de la enfermedad. Si las
transaminasas no descienden en un plazo aproximado de 7-10 das se debera iniciar o man-
tener rgimen sin hepatotxicos. Si las transaminasas alcanzan un valor por debajo de 2
veces el valor normal, se pueden reintroducir paulatinamente los frmacos retirados. Se
recomienda reintroducir inicialmente la rifampicina (con dosis de 300 mg y posteriormen-
te subiendo a 600 mg), una semana despus (siempre y cuando las transaminasas no se ele-
ven nuevamente), la isoniacida (empezando por 150 mg durante una semana y posterior-
mente 300 mg) y finalmente la pirazinamida. Si en este proceso alguno de estos frmacos
produce nuevamente incremento de las transaminasas, se debe retirar definitivamente e ins-
taurar un rgimen que no lo contenga. Si predomina la colestasis, es ms probable que la
rifampicina sea la responsable, por lo debe reintroducirse en ltimo lugar y de forma pro-
gresiva.
6. Manejo de la recada y el fracaso teraputico: se habla de recada cuando se pro-
duce una positivizacin de los cultivos o una reaparicin de los sntomas o de las altera-
ciones radiolgicas una vez finalizado en tratamiento. La mayora de las recadas se pro-
ducen en los 6-12 primeros meses, y la eleccin del tratamiento se basa en el esquema tera-
putico inicial y en la gravedad de la recada. En pacientes con microorganismos
inicialmente sensibles y sin manifestaciones clnicas graves puede iniciarse el mismo rgi-
men teraputico en espera de los resultados de sensibilidad, pero en pacientes con sospecha
de resistencias (ej.: incumplimiento teraputico) o con manifestaciones graves, debe ini-
ciarse un rgimen ampliado que incluya, adems de H, Z y R, al menos dos o tres frma-
cos a los que la micobacteria sea probablemente sensible (ej: una fluorquinolona asociada
a un agente intravenoso como la estreptomicina o la amikacina). Se habla de fracaso tera-
putico cuando los cultivos persisten positivos a los 4 meses de tratamiento; las principa-
les causas de fracaso son incumplimiento teraputico, aparicin de resistencias, y malab-
sorcin del tratamiento. En pacientes inicialmente estables en los que se sospecha aparicin
de resistencias puede retrasarse el cambio de tratamiento hasta disponer de los estudios de
sensibilidad; en pacientes graves o en los que persisten baciloscopias en esputo positivas
debe iniciarse tratamiento emprico. Nunca se debe aadir un nico frmaco, recomendn-
dose la adicin de al menos dos o preferiblemente tres frmacos como en el caso de las
recadas.
506 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla IX. Dosis y frecuencia recomendadas en pacientes con aclaramiento <30 ml/h o en
hemodilisis.
Frmaco Cambio frecuencia Dosis y frecuencia recomendadas
Isoniacida No 300 mg al da o 900 mg tres veces por semana
Rifampicina No 600 mg al da o 600 mg tres veces por semana
Pirazinamida Si 25-35 mg/kg por dosis tres veces por semana
Etambutol Si 15-25 mg/kg por dosis tres veces por semana
Levofloxacino Si 750-1000 mg por dosis tres veces por semana
Cicloserina Si 250 mg una vez al da o 500 mg tres veces por semana
Etionamida No 250-500 mg una vez al da
PAS No 4 g por dosis, dos veces al da
Estreptomicina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana
Capreomicina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana
Kanamicina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana
Amikacina Si 12-15 mg por dosis dos o tres veces en semana
PAS: Ac.Paraaminosalicilico
III. TRATAMIENTO DE LATUBERCULOSIS LATENTE
Aunque en muchos casos la infeccin por M. tuberculosis es controlada inicialmente por
el sistema inmune del husped, sin tratamiento aproximadamente el 5% de las personas con
tuberculosis latente desarrollarn la enfermedad en menos de 2 aos y otro 5% la desarrolla-
rn a lo largo de su vida, por lo que la deteccin y el tratamiento de la tuberculosis latente es
fundamental para el control de la enfermedad.
A) Diagnstico de tuberculosis latente. La tuberculosis latente se define por la presen-
cia de una prueba de tuberculina positiva (Tabla II) en ausencia de enfermedad tuberculosa. La
enfermedad debe descartarse mediante la historia clnica y la placa de trax, y en algunos casos
puede ser necesaria la realizacin de baciloscopias, especialmente en pacientes que presenten
alteraciones radiolgicas.
B) Indicaciones y contraindicaciones de tratamiento. En general, deben tratarse todos
los pacientes diagnosticados de tuberculosis latente, especialmente aquellos con alto riesgo de
desarrollar enfermedad tuberculosa. Una vez realizado el Mantoux, el manejo del paciente
segn el resultado se resume en la Fig. 2. Las contraindicaciones de tratamiento de TBC laten-
te son: enfermedad tuberculosa activa de cualquier localizacin, antecedentes de TBC latente
tratada correctamente, imposibilidad de cumplimiento y control del tratamiento, antecedentes
de iatrogenia con los frmacos empleados y enfermedad heptica grave.
C) Regmenes recomendados. Los diferentes regmenes de tratamiento se resumen en
la Tabla X. El rgimen de eleccin en el momento actual es H durante 9 meses, cuya duracin
en algunos casos puede reducirse a 6 meses. Actualmente se desaconseja el tratamiento de la
tuberculosis latente con R y Z durante 2 meses dada la alta tasa de hepatotoxicidad de esta
combinacin.
D) Tratamiento de la tuberculosis latente en situaciones especiales.
1 Infeccin VIH: en general las recomendaciones de tratamiento son similares a las apli-
cadas en pacientes VIH negativos con algunas excepciones. En caso de tratamiento con H, ste
debe prolongarse durante 9 meses. La R interacciona con algunos frmacos antirretrovirales y
debe usarse con precaucin; puede sustituirse por rifabutina si es necesario, aunque no por rifa-
pentina, cuya efectividad y seguridad en el tratamiento de la tuberculosis latente no estn
demostradas.
Tuberculosis 507
2. Pacientes con lesiones fibrticas extensas en placa de trax: se recomienda H duran-
te 9 meses. Como alternativa podra utilizarse R durante 4 meses.
3. Embarazo y lactancia: aunque no existen dudas sobre la necesidad de tratar en caso
de tuberculosis activa, el tratamiento de la tuberculosis latente durante el embarazo es ms con-
trovertido, debido principalmente al mayor riego de hepatotoxicidad. En general se recomien-
da tratar siempre que exista alto riesgo de desarrollar enfermedad (principalmente en caso de
infeccin reciente o infeccin VIH). El tratamiento de eleccin es la H asociada a piridoxina.
4. Contacto con bacilos resistentes a H: se recomienda tratar durante 4 meses con R.
5. Contacto con bacilos multirresistentes: se recomienda ajustar el tratamiento segn la
sensibilidad in vitro, aunque podran utilizarse regmenes basados en Z y fluorquinolona (levo-
floxacino u ofloxacino) o Z y E durante al menos 6 meses en inmunocompetentes y 12 meses
en inmunodeprimidos.
6. Vacuna BCG: si un paciente vacunado cumple criterios de Mantoux positivo (segn
los criterios referidos en Tabla II) debe ser diagnosticado de TBC latente y por lo tanto pre-
senta las mismas indicaciones de tratamiento que las personas no vacunadas; los regmenes
recomendados tampoco varan. La vacuna BCG presenta una eficacia muy variable (0-80%),
y la proteccin que confiere consiste nicamente en evitar las complicaciones graves pero no
en evitar la infeccin; adems su proteccin es transitoria no durando ms de 15 aos. Por todo
ello, en la actualidad nicamente est indicada en pases en vas de desarrollo que no dispon-
gan de otros medios para controlar la infeccin, especialmente en nios; slo debe utilizarse
en personas con prueba de tuberculina negativa.
E) Monitorizacin del tratamiento de la TBC latente: se debe realizar una historia cl-
nica inicial que incluya factores de riesgo de tuberculosis, tratamientos previos recibidos y
existencia de contraindicaciones o efectos adversos frente a frmacos tuberculostticos. No
est indicado realizar analtica basal de forma rutinaria a todos los pacientes; sta se realizar
en caso de infeccin VIH, embarazo o posparto inmediato (<3 meses), alcoholismo, hepato-
pata conocida o sospecha de ella. Se recomienda realizar un seguimiento mensual de todos los
pacientes para valorar cumplimiento teraputico y aparicin de efectos secundarios; sin embar-
go, tampoco est indicada la realizacin de analticas peridicas de forma rutinaria; stas se
realizarn en caso de que exista alteracin basal del perfil heptico y en pacientes con riesgo
aumentado de hepatotoxicidad (ej.: embarazo, posparto, aparicin de signos o sntomas de
efectos secundarios).
508 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Rgimen teraputico Dosis Comentarios
Isoniacida
Diaria 9 m
Dos veces/semana 9 m
5 mg/kg (mx. 300 mg)
a,b
15 mg/kg (mx. 900 mg)
a,b
Tratamiento de eleccin. Indicado especial-
mente en VIH, pacientes con lesiones
fibrticas en placa de trax y en nios
Recomendado en caso de supervisin
directa
Isoniacida
Diaria 6 m
Dos veces/semana 6 m
5 mg/kg (mx. 300 mg)
b
15 mg/kg (mx 900 mg)
b
Admitido en adultos sin las indicaciones
previas
En supervisin directa
Rifampicina
Diaria 4 m
10 mg/kg (mx. 600 mg)
Recomendado en caso de intolerancia a H o
en exposicin a tuberculosis resistente a H.
Vigilar interacciones
Tabla X. Regmenes de tratamiento en la tuberculosis latente.
a
Esquema recomendado en <18 aos
b
Esquema recomendado en embarazo
BIBLIOGRAFIA
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectius Disease Society of America.
Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603-62.
American Thoracic Society, Centers of Disease Control and Prevention, Infectius Disease Society of America.
Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000;
161:S221-47.
Grupo de trabajo TIR (TB e infecciones respiratorias) de SEPAR. Normativa sobre la prevencin de la tubercu-
losis. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 2002; 38(9):441-41.
Protocolos clnicos SEIMC. VII: Tuberculosis (disponible en www.seimc.org).
Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Procedimientos en Microbiologa
Clnica.Nmero 9 2005 (disponible en www.seimc.org).
Blumberg HM, Leonard MK, Jasmer RM. Update on the treatment of tuberculosis and latent tuberculosis infec-
tion. JAMA 2005; 293: 2776-2784.
Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2002; 347(23):1860-6.
Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet 2003; 362(9387):887-99.
Tuberculosis 509
Clnica o FR de TBC
Tratamiento de
tuberculosis latente no
indicado
Valorar tratamiento de
tuberculosis latente
Valorar tratamiento
de tuberculosis
activa
Realizar Mantoux
Negativo Positivo
Placa de trax
Historia clnica
Alto riesgo de exposicin
en 3 meses
* El Mantoux puede tardar hasta tres meses en positivizarse por lo que debera considerarse iniciar el trata-
miento de tuberculosis latente en esta situacin, especialmente en nios e inmunodeprimidos; el Mantoux debe
repetirse a los 3 meses, de manera que el tratamiento puede interrumpirse si es negativo, excepto en pacientes
inmunodeprimidos en los que se aconseja completar tratamiento.
FR: factores de riesgo.
Modificado de Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2002;
347(23):1860-6.
NO S
No Si*
Placa normal
Sntomas o placa
alterada
Figura 2. Manejo de la tuberculosis latente.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus RNA del grupo de los retro-
virus, con especial tropismo por los linfocitos (CD4+), adems de monocitos y otros tipos celu-
lares, que origina en el husped un deterioro progresivo del sistema inmunolgico, cuya expre-
sin clnica final es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El contagio del VIH
requiere la transferencia desde un individuo infectado de tejidos o secreciones corporales con
la suficiente cantidad de partculas virales. ste es ms probable cuanto mayor sea el inculo
infectivo, entre otros factores.
Tabla I. Vas de transmisin y probabilidad de contagio de la infeccin por VIH
1
.
Tipo de exposicin Riesgo de contagio por exposicin (%)
Sangre y derivados
Transfusin 90-100
Compartir jeringuilla0.70
Puncin transcutnea accidental 0.2-0.4
Salpicadura sobre mucosas 0.1
Relaciones sexuales
Coito vaginal (insertivo)
2
<0.1
Coito vaginal (receptivo)
2
0.01-0.15
Coito anal (insertivo)
2
<0.1
Coito anal (receptivo)
2
<3
Coito oral (receptivo)
2
0-0.04
Transmisin vertical madre-hijo
Gestacin con parto vaginal 25-30
Lactancia 12 meses 7
3
1
En ausencia de cofactores: ETS, tratamiento, incubacin,...
2
Sin preservativo.
3
Riesgo acumulado de transmisin
La infeccin VIH es una pandemia con una poblacin estimada en 2005 de 40,3 millones de
personas infectadas. El 95% de ellos pertenecen a pases en vas de desarrollo. Se estima que, en
2005, 4,1 millones de personas se infectaron y 2,8 millones fallecieron a causa del SIDA. Slo un
24% de la poblacin mundial con infeccin por VIH avanzada recibe tratamiento.
40
Infeccin por VIH
Carlos Ibero Esparza y
Roberto Gonzlez Fuentes. Medicina Interna
Asesores: Dr. Jose Ramn Costa Prez-Herrero. Medicina Interna
En nuestro pas, segn estudios hechos en distintos grupos, la prevalencia de infeccin
por VIH en la poblacin general, podra estar en una cifra alrededor de 1,5/1000. Se ha
observado una reduccin progresiva de los casos de SIDAdesde el uso generalizado del tra-
tamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), con un crecimiento del porcentaje de
casos debida a la poblacin inmigrante. La introduccin del TARGA se acompa de una
disminucin de la mortalidad. Durante muchos aos el mecanismo de transmisin habi-
tualmente implicado en los nuevos diagnsticos de VIH era el uso de drogas va parenteral
(ADVP), en la actualidad son las relaciones sexuales.
I. DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH
El diagnstico de la infeccin por VIH se puede realizar por deteccin de anticuerpos
frente al VIH (ELISA, ms un test confirmatorio como el Western-Blot) o deteccin direc-
ta del virus (carga viral por PCR,etc) o de sus componentes (antgeno p24,etc).
La primera prueba a realizar es una deteccin de anticuerpos mediante la tcnica de
ELISA, con una sensibilidad del 99,5%, aunque su especifidad no es ptima. Por ello, si el
test de screening es positivo, debe realizarse como prueba de confirmacin un Western-
Blot. En esta prueba se detectan los anticuerpos frente a varios antgenos del virus en forma
de bandas. Se dice que es positivo cuando se detecta al menos dos de las tres bandas (p24,
gp41, gp120/160), indeterminado cuando se detecta una banda y negativo cuando no se
detecta ninguna. En los casos indeterminados (falso positivo, seroconversin o enfermedad
avanzada) se aconseja nuevo estudio a los 3-4 meses.
Los anticuerpos aparecen entre 3-12 semanas tras la exposicin al virus. Por esta
razn, para el diagnstico de infeccin aguda, el ELISA puede representar un falso negati-
vo (perodo ventana). La prueba de eleccin en este caso es la carga viral. Se considera
positivo si hay ms de 10.000 copias/ml (puede ser falso positivo si es menor). La PCR es
la tcnica de eleccin para descartar infeccin perinatal.
II. MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por VIH se dividen en las siguientes fases:
sndrome agudo por VIH, estado asintomtico o de latencia clnica y fase final.
En un 50-90% de los individuos aparece entre la 1-3 semanas tras la primoinfeccin,
un sndrome agudo, de perfil mononuclesico. Puede manifestarse como fiebre, artromial-
gias, linfadenopatas, faringitis, exantema eritematoso maculopapuloso en cara y tronco
(+/-palmas y plantas) y/o lceras mucosas e incluso, hasta en un 12% como sntomas neu-
rolgicos (meningitis asptica, neuropata perifrica, Guillain-Barr, etc). Debe recordar-
se por tanto la posibilidad de infeccin aguda por VIH ante todo sndrome mononuclesi-
co, especialmente si existen factores de riesgo (relaciones sexuales no protegidas, ADVP).
Le sigue una fase asintomtica o de latencia clnica, que no virolgica, caracterizada
por una replicacin activa del virus en sus reservorios celulares con un declinar lento y
progresivo (hasta de 10 aos de evolucin) de los linfocitos CD4 hasta una fase final de
inmunodepresin severa (< 200 CD4/ml) caracterizada por fenmenos oportunistas, tanto
infecciosos como tumorales, que definen la fase SIDA. Adems de esta accin principal la
infeccin por VIH causa trastornos a otros niveles: neurolgicos, hematolgicos, oncolgi-
cos, etc.
La infeccin por VIH se clasifica segn unas categoras clnicas (A, B, C) y la situa-
cin inmunolgica (1, 2 y 3) que se reflejan en las Tablas II y III. En Espaa los grupos
definitorios de SIDA son C1, C2 y C3.
512 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla II. Clasificacin de los CDC (1993) para la infeccin por el VIH.
Clulas T CD4 Categora clnica A Categora clnica B Categora clnica C
1
500/uL ( >29%) A1 B1 C1
200-499/uL ( 14-28%) A2 B2 C2
<200/uL ( <14%) A3 B3 C3
1
En Europa se considera SIDA si se es grupo C. En EE.UU se consideran adems los grupos A3 y B3.
Tabla III. Categoras clnicas de la infeccin por VIH.
Categora A
Uno o varios de los siguientes en un adolescente o adulto (>13 aos) con infeccin por VIH
Infeccin asintomtica por VIH
Linfadenopata generalizada persistente
Infeccin aguda por el VIH
Ausencia de eventos B C.
Categora B
Aparicin en un adolescente o adulto con infeccin VIH de cuadros clnicos no incluidos en la cate-
gora C y que cumplen alguno de los siguientes criterios: 1) cuadros atribuidos a la infeccin por VIH
o que indican un defecto en la inmunidad celular (Muguet, leucoplasia oral vellosa, herpes zster)
2) cuadros clnicos cuya evolucin estn complicados por la infeccin por VIH a criterio del mdico.
Categora C
Cuadros recogidos en la definicin de <caso de SIDA> (CDC 1993: MMWR 1992;4:1-18)
A/ INFECCIONES:
Digestivas: Candidiasis esofgia, enfermedad no heptica por CMV (esofagitis, colitis), esofa-
gitis herptica, diarrea crnica por Criptosporidium o Isosporidium, septicemia recidivante por
Salmonella.
Respiratorias: Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar, bronquitis o neumona herptica,
tuberculosis pulmonar, neumona por Pneumocystis jirovecii neumonas bacterianas de repe-
ticin (2 ms en 1 ao).
SNC: Criptococosis (menngea), toxoplasmosis cerebral, Leucoencefalopata Multifocal
Progresiva, Encefalopata VIH.
Ocular: Retinitis por CMV.
Cutnea: Herpes Simple crnico.
Infecciones diseminadas: Tuberculosis extrapulmonar, infeccin diseminada por
Mycobacterium Avium Complex (MAI), Mycobacterium Kansasii u otras micobacterias, cocci-
dioidomicosis e histoplasmosis extrapulmonar, enfermedad por CMV no hepatoesplnica ni
ganglionar.
B/ NEOPLASIAS:
Cncer de crvix invasor
Sarcoma de Kaposi cutneo mucoso.
Linfoma no Hodgkin fenotipo B o indeterminado, de clulas pequeas no hendidas o inmuno-
blstico.
Linfoma cerebral primario.
C/ OTROS:
Sndrome de emaciacin secundario a VIH
III. VALORACIN INICIAL
La valoracin inicial del paciente con infeccin crnica por VIH se sustenta en tres pun-
tos: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias.
Infeccin por VIH 513
514 Manual de diagnstico y teraputica mdica
A) Anamnesis: en la primera visita se debe obtener informacin precisa sobre la posible
va de infeccin y momento de adquisicin de la misma. Hay que interrogar acerca de las
caractersticas y frecuencia de los contactos sexuales, el consumo de drogas por va parenteral,
y la historia de transfusiones de sangre y hemoderivados. La anamnesis por aparatos debe ser
completa y realizarse en cada visita.
B) Exploracin fsica: se debe realizar de forma completa y sistemtica en cada revisin,
prestando especial atencin a: 1) estado general y peso; 2) lesiones muco-cutneas; 3) inspec-
cin de la cavidad oral (en ella se localizan con frecuencia procesos que son caractersticos de
las fases avanzadas de la enfermedad: muguet, leucoplasia oral vellosa, herpes simple o sar-
coma de Kaposi); 4) cadenas ganglionares; 5) fondo de ojo; 6) inspeccin de genitales y regin
perianal; 7) exploracin neurolgica.
C) Pruebas complementarias: en la Tabla IV se reflejan las pruebas complementarias a
realizar en la primera visita. En visitas sucesivas se recomienda control de la carga viral y el
contaje de CD4 cada 4 a 6 meses. El resto de pruebas complementarias se solicitarn de acuer-
do a los hallazgos clnicos o problemas intercurrentes durante el seguimiento.
Tabla IV. Pruebas complementarias a realizar en la primera visita.
Analticas
Hemograma* con VSG
Bioqumica completa*
Estudio de coagulacin
Anlisis de orina y sedimento urinario
Serologas
Virus de hepatitis A, B y C.
Virus del grupo herpes: Herpes simple, Herpes zoster, CMV, Epstein-Barr.
Toxoplasma
Les
Estudio inmunolgico
Subpoblaciones linfocitarias*
Otros
Carga viral*
Radiografa de trax
Mantoux** y multitest de sensibilidad retardada (si Mantoux negativo)
Examen oftalmolgico especializado (1 visita y si CD4 <150 cada 4-6 meses)
Examen ginecolgico especializado***
* Pruebas que deben repetirse en cada visita. ** Debe repetirse cada 6 meses en pacientes no anrgicos con
Mantoux negativo. *** en mujeres est indicado la realizacin anual de citologa cervical.
IV. PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS A LA INFECCIN POR VIH.
ACTITUD CLNICAANTE LOS PROBLEMAS MS FRECUENTES
Segn se produce un descenso de los linfocitos CD4 en la infeccin por VIH, van a apa-
recer una serie de procesos oportunistas, tanto infecciosos como tumorales, aunque desde la
instauracin del TRAGAla mayora de ellos son menos frecuentes y el espectro de afectacin
clnica del paciente actual suele ser distinto. Entre los procesos infecciosos destacan especial-
mente: candidiasis oroesofgica, Pneumocystis jiroveci, enfermedades por micobacterias y
CMV. Entre los procesos tumorales destacan: linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y dis-
plasia de crvix y ano. Por debajo de los 200 linfocitos CD4 se produce un aumento de la inci-
dencia de infecciones por P. jiroveci; por debajo de los 100 aparecen infecciones por
Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, y enfermedad por CMV; por debajo de 50 la
probabilidad de infeccin por diseminada por Mycobacterium avium complex es muy alta. La
TBC se puede producir en cualquier momento de la evolucin de la infeccin por VIH.
A) Sndrome febril: Las causas ms frecuentes de fiebre prolongada en la infeccin por
VIH son: enfermedad por micobacterias (M. Tuberculosis e infeccin diseminada por M. aviun
complex), linfoma, leishmaniasis y enfermedad por CMV. El estudio inicial de un sndrome
febril sin foco evidente debe incluir: hemograma, bioqumica completa, sistemtico de orina,
radiografa de trax, hemocultivos para bacterias y micobacterias, serologa para leishmania,
Mantoux, baciloscopia y cultivo de Lwenstein de esputo (x3), as como examen oftalmolgi-
co especializado. Si este estudio no es concluyente debe valorarse realizar: antigenemia pp65
y cultivo en sangre y orina para CMV, TC traco-abdominal y examen de mdula sea (tanto
para estudio antomo-patolgico como microbiolgico; tincin y cultivo para Leishmania y
micobacterias). Si existe focalidad clnica o bioqumica debe realizarse: puncin lumbar, biop-
sia ganglionar, fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar e incluso biopsia heptica. En
algunos casos (poco frecuente) el origen de la fiebre es el propio VIH, siendo ste un diag-
nstico de exclusin. Igualmente se valorar la posibilidad de fiebre de origen farmacolgico.
Mientras se lleva a cabo el estudio, o si este ha finalizado y no ha sido concluyente, si se obje-
tiva un deterioro clnico rpidamente progresivo en el seno de un sndrome febril, debe valo-
rarse la posibilidad de iniciar tratamiento antituberculoso de forma emprica.
B) Adenopatas: Las posibilidades diagnsticas a considerar son: linfadenopata persis-
tente generalizada, adenitis tuberculosa o por otras micobacterias, linfoma y sarcoma de
Kaposi. Otras posibilidades menos frecuentes son: metstasis, les e infeccin por hongos. Lo
ms til es realizar inicialmente una biopsia ganglionar para estudio histolgico y microbiol-
gico.
C) Procesos pulmonares: En pacientes con menos de 200 linfocitos CD4 que desarrollen
una neumona, debe valorarse la posibilidad de que el patgeno causal del cuadro sea un
microorganismo oportunista, tipo P. jiroveci, CMV o Cryptococcus. En esta situacin debe
tambin valorarse la afectacin por sarcoma de Kaposi, linfoma o neumona intersticial linfoi-
de en nios. Con cualquier nivel de CD4 lo ms frecuente es una neumona bacteriana (S.
pneumoniae, H. influenza y S. aureus -ADVP-), tuberculosis y otros agentes adquiridos en la
comunidad en poblacin sin VIH.
Si existe un patrn intersticial radiolgico, el diagnstico diferencial se centra en: P.
jiroveci, M. tuberculosis, Legionella, Criptococcus, CMV y sarcoma de Kaposi pulmonar. La
actitud a seguir posteriormente a la toma de hemocultivos, baciloscopia de esputo, antigenuria
de legionella y neumococo y serologa para Mycoplasma, Coxiella y Chlamydia, es iniciar tra-
tamiento emprico con cotrimoxazol +/- cefalosporina de tercera generacin +/- levofloxacino
(dependiendo de la sospecha clnica y la gravedad del paciente) y realizar una broncoscopia
con lavado bronquioalveolar y/o biopsia transbronquial. Con los resultados de la misma se
ajusta el tratamiento.
Ante lesiones cavitadas en el pulmn, debe considerarse: M. tuberculosis, Nocardia,
Rhodococcus equi y menos frecuentemente Pseudomona aeruginosa y P. jiroveci. Tambin
debe considerarse al S.aureus, en especial si el paciente es ADVP en activo.
D) Afectacin neurolgica: si existe focalidad neurolgica en el paciente con infeccin
por VIH evolucionada, el diagnstico diferencial se centra en: toxoplasmosis, linfoma cerebral
primario (LCP), leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), tuberculoma y accidentes
cerebrovasculares (secundario a mbolos de origen cardiaco por endocarditis, vasculitis de ori-
gen infeccioso, isqumicos no infecciosos, etc). Tanto la LCP como la LMP aparecen con ms
frecuencia si los CD4 son inferiores a 100/mm?. Se debe realizar un TC craneal con contras-
Infeccin por VIH 515
516 Manual de diagnstico y teraputica mdica
te. Ante una o varias lesiones con efecto masa que captan contraste en anillo, se debe iniciar
tratamiento emprico para Toxoplasma con sulfadiacina y pirimetamina y valorar respuesta cl-
nico-radiolgica a las 2-3 semanas. Si la evolucin no es ptima se realizar biopsia cerebral
Hay que valorar biopsia cerebral precoz en pacientes con ms de 100 linfocitos CD4, con sero-
loga para toxoplasma negativa y lesin nica en la RM, sin necesidad de realizar ensayo tera-
putico antitoxoplasma. Si en los estudios de imagen (TC y RM) se objetivan una o varias
lesiones en la sustancia blanca sin efecto masa ni captacin de contraste, la primera posibili-
dad diagnstica es una LMP (la biopsia cerebral es el diagnstico de certeza, aunque no es
siempre imprescindible si la clnica y la RM son caractersticas y la PCR para el virus JC es
positiva en LCR, ya que tiene una especificidad del 95%).
En el caso de un deterioro de funciones cognitivas y de la conducta, las posibilidades
diagnsticas a considerar son: complejo demencia-SIDA, meningitis tuberculosa, meningitis
criptoccica, linfomatosis menngea, neuroles y encefalitis herptica o por CMV. Tambin
debe valorarse la posibilidad de encefalopatas txico-metablicas. Se realizar RM craneal y
puncin lumbar. En el examen del lquido cefaloraqudeo se realizar estudio citobioqumico,
citolgico y microbiolgico (cultivo para bacterias, micobacterias y hongos, PCR para tuber-
culosis, ADA, antgeno de Criptococo/tinta china y serologa lutica). Ante un cuadro de radi-
culopata con predominio de los neutrfilos en LCR, se sospechar como primer agente cau-
sal el CMV. El diagnstico diferencial de la neuropata comprende el tratamiento antirretro-
viral (TAR), el VIH, y las txico-metablicas.
E) Afectacin gastrointestinal
Ante un paciente con disfagia y menos de 200 linfocitos CD4 hay que sospechar una eso-
fagitis. Las posibilidades microbiolgicas de la misma son: Candida, herpes simples y CMV,
debindose considerar tambin la lcera idioptica, el linfoma y el sarcoma de Kaposi. Ante la
sospecha clnica de esofagitis (est presente o no una candidiasis oral) se instaurar tratamien-
to con fluconazol, asumiendo el diagnstico de una candidiasis esofgica. Si en el plazo de 7
das no se objetiva mejora clnica se realizar endoscopia con biopsia para estudio microbio-
lgico y anatomo-patolgico.
La diarrea crnica es una entidad frecuente en los pacientes con SIDA (50-90%). Esta
entidad debe ser convenientemente valorada, ya que puede dificultar la absorcin del TAR. Las
posibilidades diagnsticas se centran en los patgenos habituales del inmunocompetente, ade-
ms de: Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, CMV, herpes simples, M. avium,
Giardia lamblia, etc. Hay que realizar toma de coprocultivos, con investigacin para
Cryptosporidium (tincin de Ziehl-Nielsen modificado), examen para parsitos, deteccin de
toxina para Clostridium difficile, y en casos seleccionados (si sospecha de colitis por CMV o
herptica, diarrea escasa pero asociada a rectorragia y dolor abdominal) se realizar una colo-
noscopia. Si no es posible llegar al diagnstico etiolgico se valorar ensayo teraputico con
metronidazol. Si hay ausencia de respuesta al mismo se instaurar tratamiento con antidiarrei-
cos convencionales. En caso de ausencia de respuesta a las medidas anteriores, si se objetiva
una prdida ponderal sin diagnstico etiolgico se valorar realizar enteroscopia.
Existe una mayor incidencia de pancreatitis secundaria a hipertrigliceridemia o a frma-
cos (ddI, d4T,...). Tambin se puede observar un aumento moderado de los niveles de amilasa
o lipasa, que en ausencia de sntomas u otros datos de pancreatitis, carecen de relevancia cl-
nica.
F) Afectacin heptica. Ante una alteracin del perfil heptico de predominio citoltico
se debe sospechar una infeccin aguda o crnica por el virus de la hepatitis B y/o C, hepato-
toxicidad farmacolgica (AZT, ddI, ddC, indinavir, ritonavir, saquinavir, ketoconazol, fluco-
nazol, isoniacida, rifampicina, rifabutina, pirazinamida, cotrimoxazol,...). En el caso de no lle-
gar a un diagnstico despus de la retirada de todos los frmacos potencialmente hepatotxi-
cos, y si las transaminasas se elevan en 5 veces su valor normal en presencia de TARGA se
valorar biopsia heptica.
Infeccin por VIH 517
En caso de afectacin heptica de predominio colestsico, despus de descartar una coleli-
tiasis o proceso infiltrativo (TBC, linfoma,...), se valorar la posibilidad de colangiopata por VIH
(asociada con infeccin de la va biliar por CMV, Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora
belli, M. avium y otros). Se recomienda realizar CPRE para confirmacin diagnstica y esfinte-
rotoma si hay estenosis papilar.
G) Hiperlactatemia y acidosis metablica: secundaria a la toxicidad mitocondrial de los
anlogos de nuclesidos (ddI>d4T>AZT). La hiperlactatemia se define como una concentracin
en sangre venosa de lactato superior a 2mmol/L. Es fundamental descartar sepsis e hipoperfusin
tisular. La hiperlactatemia asintomtica es relativamente frecuente y carece de relevancia clnica.
La sintomtica (en ausencia de acidosis) implica la suspensin de tratamiento, se correlaciona con
cido lctico elevado (2-5 mmol/L) y debido a lo inespecfico de sus sntomas (dolor abdominal,
nuseas, astenia, diarrea) exige un alto ndice de sospecha, ya que puede progresar a acidosis meta-
blica. sta comprende los mismos sntomas y esteatosis heptica, con una mortalidad del 33-
57%. Se correlaciona con un lctico >5, siendo su incremento proporcional al aumento de morta-
lidad. Hay que suspender TAR e iniciar tratamiento de soporte. En resumen, debe suspenderse
TARGAsiempre que exista acidosis metablica, lactato superior a 5 mmol/L hiperlactacidemia
sintomtica.
H) Afectacin hematolgica.
La anemia: normalmente es de origen multifactorial: toxicidad farmacolgica, anemia por
trastornos crnicos, prdidas digestivas, dficit de B12 y/o cido flico, procesos infecciosos o
tumorales medulares (parvovirus B19, MAI, Leishmania donovanii, linfoma, etc). En caso de neu-
tropenia se deber sospechar toxicidad farmacolgica. La trombopenia: puede ser causada por
la propia infeccin por VIH (en cualquier momento de la evolucin, pudiendo ser una manifesta-
cin precoz), como prpura trombocitopnica idioptica, o por toxicidad medular farmacolgica,
linfoma, Leishmania, hiperesplenismo secundario a una cirrosis heptica asociada, etc.
I) Afectacin oftalmolgica: Dada la alta prevalencia de retinitis en pacientes con SIDA
(hasta un 25% previo a la introduccin de inhibidores de la proteasa), todo paciente requiere una
valoracin oftalmolgica anual, aunque no presente sintomatologa oftalmolgica. La causa ms
frecuente de retinitis es el CMV, y con menor frecuencia Toxoplasma, Candida, M. tuberculosis,
sfilis y VVZ. El diagnstico etiolgico es bsicamente oftalmolgico. Tambin la retina se puede
ver afectada en ausencia de retinitis, por microangiopata por VIH.
J) Lipodistrofia y riesgo cardiovascular: Un efecto secundario relativamente frecuente
entre los pacientes que reciben TAR son las alteraciones de la distribucin de la grasa corporal,
con aumento de la grasa en tronco (intraabdominal, dorsocervical y mamaria) y una disminucin
de la grasa subcutnea, ms evidente en cara y extremidades. La lipodistrofia se ha asociado con
el uso de IP, pudiendo tambin ocurrir con determinados AN. Puede asociarse a hiperlipemia
(hipertrigliceridemia con o sin hipercolesterolemia) y resistencia insulnica (con o sin diabetes)
Se ha descrito un nmero creciente de casos de cardiopata isqumica y eventos cardio-
vasculares. Est en estudio su posible relacin con el empeoramiento del perfil metablico secun-
dario al TAR. Aunque la repercusin global de los episodios cardiovasculares en relacin al bene-
ficio en la morbimortalidad del paciente con TAR es mnima, es recomendable que sea un factor
ms a tener en consideracin en la eleccin del tratamiento debido a lo prolongado de ste y al
aumento progresivo de la edad de los pacientes. Asimismo es fundamental tratar y prevenir el resto
de los factores de riesgo cardiovascular. Se han descrito casos de miocardiopata dilatada e
Hipertensin pulmonar en relacin al VIH.
K) Afectacin renal: comprende deplecin de volumen (diarrea, etc), nefritis intersticial
alrgica (frmacos), tubulopatas (frmacos), glomeruonefritis por VIH (Sndrome nefrtico
por glomerulonefritis focal y segmentaria), infecciones sistmicas, vasculitis, etc.
L) Intervenciones quirrgicas, procedimientos y transplante: El pronstico actual
de la enfermedad no es contraindicacin alguna para recibir los mismos tratamientos que
un paciente no infectado. La supervivencia a los 3 aos del transplante de rgano slido es
igual en infectados que en no infectados. Existen unos criterios consensuados para selec-
cionar a los pacientes, siendo las indicaciones de trasplante las mismas que en no infecta-
dos. Los principales problemas en el postransplante son las interacciones del TAR con los
inmunosupresores, el rechazo y la recidiva del VHC.
V. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
A) Consideraciones generales: los objetivos primarios del tratamiento son la dismi-
nucin mxima y prolongada de la carga viral, el restablecimiento o conservacin de la fun-
cin inmunolgica, la mejora de la calidad de vida y la disminucin de la mortalidad y
morbilidad relacionadas con el VIH. La consecucin de una carga viral indetectable por
debajo de los lmites de deteccin de los mtodos comerciales disponibles (<20 a <50
copias/ml) durante un periodo prolongado es el mejor mtodo de prevenir o retrasar el des-
arrollo de la resistencia a los antirretrovirales. Para conseguir estos objetivos, las combina-
ciones de al menos tres frmacos constituye el tratamiento de eleccin (TARGA). Los sn-
tomas clnicos, el recuento de CD4 y la carga viral plasmtica (CVP) son los pilares sobre
los que se establecen las decisiones teraputicas y se monitoriza la efectividad del trata-
miento.
La adherencia al tratamiento es esencial, ya que un fracaso de la misma favorece el
desarrollo de resistencias y limita la eficacia teraputica. En ocasiones es difcil conseguir
una buena adherencia al tratamiento. La prevencin de la infeccin por VIH es un aspecto
fundamental que no debe olvidarse nunca en la prctica clnica diaria.
B) Cundo iniciar tratamiento antirretroviral?
1. En la infeccin crnica por VIH, la decisin sobre cul es el momento ptimo para
iniciar tratamiento se sustenta en tres pilares: carga viral, recuento de linfocitos CD4 y la
presencia o ausencia de sntomas (enfermedades definitorias de SIDA o bien sntomas gra-
ves relacionados con la infeccin por VIH). Actualmente se recomienda cuando el pacien-
te presente sntomas (grupos B y C de la clasificacin de los CDC) o bien cuando el recuen-
to de linfocitos CD4 es inferior a 200 cel/uL. En los pacientes asintomticos con un recuen-
to de CD4 entre 200 y 350 se debe recomendar tratamiento en la mayora de los casos
(sobre todo si el porcentaje es menor de 14%), si bien se puede diferir si los CD4 estn de
forma estable prximos a 350 y la carga viral plasmtica es baja (<20.000 copias/ml). En
pacientes asintomticos con ms de 350 linfocitos CD4 se puede diferir el inicio de trata-
miento.
2. En la infeccin aguda por VIH (carga viral elevada con ELISA negativo) se con-
sidera que no existen suficientes evidencias cientficas como para recomendar tratamiento
en la prctica clnica a los pacientes con infeccin aguda por VIH, a no ser que existan
manifestaciones clnicamente graves o una duracin prolongada de los sntomas.
C) Frmacos antirretrovirales y regmenes teraputicos recomendados(en
Espaa): hay cuatro grupos de frmacos antirretrovirales: inhibidores anlogos de nucle-
sidos o nucletido(AN), inhibidores no anlogos de los nuclesidos (NN), inhibidores de la
proteasa (IP) e inhibidores de la fusin (enfuvirtida;T-20). Al grupo de los AN pertenecen:
zidovudina, didanosina, zalcitabina, estavudina, lamivudina, emtricitabina, abacavir y teno-
fovir. Al grupo de los NN pertenecen la nevirapina y el efavirenz. Los IP son saquinavir,
indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir, fosamprenavir, lopinavir, atazanavir, tripanavir
y darunavir. En la Tabla V se exponen los antirretrovirales, con su nombre comercial, for-
mulacin, dosificacin, efectos secundarios y otras consideraciones.
518 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Infeccin por VIH 519
Tabla V. Caractersticas de los frmacos antirretrovirales.
Nombre Formulacin Dosificacin Efectos adversos Consideraciones
Zidovudina
(AZT)
Retrovir
cpsulas 100 mg y
300mg
Solucin oral e iv
10mg/ml
200 mg 3xd;250-
300 mg 2xd
AZT+3TC
(Combivir: 1
comp.2xd).AZT+3
TC+ABC (Trizivir:
1comp 2xd)
Supresin de m.o.
Molestias subjetivas:
cefalea, miopata,
astenia, intolerancia
GI, acidosis lctica.
Independiente de
comidas. AZT
mas lipoatrofia
que TDF: Nunca
con d4T
Didanosina
(ddI)
Videx
comp. 25, 50, 100,
150 y 200 mg
comp gastroR 150,
200 y 400mg.
sobre 167 y
250mg.
>60 kg:200mg 2xd
o 400mg1xd
<60:125 mg 2xd o
250mg 1xd o
0,750mg 3xd
Pancreatitis, nuseas,
diarrea, neuropata
perifrica,
hiperuricemia, a.
lctica
1/2 hora antes de
las comidas o dos
horas despus.
Zalcitabina
(ddC)
Hivid
comp. 375 y
0,75mg
0,750mg 3xd Neuropata perifrica,
estomatitis, a. lctica.
Indep. comidas.
Se va a retirar del
mercado
Estavudina
(d4T)
Zerit
cpsulas de 15, 20,
30 y 40 mg.
soluc. oral 1mg/ml
>60 kg: 40mg 2xd
<60 kg: 30 mg 2xd
Neuropata perifrica,
a. lctica
Indep. comidas
Lamivudina
(3TC)
Epivir
comp. de 150 y
300 mg; soluc. oral
10 mg/ml
150mg 2xd 300
mg/d
Si <50kg 2mg/kg
2xd
AZT+3TC
(Combivir)
AZT+3TC+ABC
(Trizivir)
Toxicidad mnima Indep. comidas
Emtricitabina
(FTC)
Emtriva
cpsulas 200mg
soluc oral 10mg/ml
200 mg/d (o 240
mg si soluc oral)
TDF+FTC
(Truvada 1c/d)
Cefalea, diarrea,
nuseas, erupcin
Indep comidas
Abacavir
(ABC)
Ziagen
comp. de 300 mg
soluc oral 20mg/ml
300 mg 2xd
AZT+3TC+ABC
(Trizivir)
Reaccin de
hipersensibilidad
1
(5-10%): nuseas,
vmitos fiebre,
malestar, astenia
Indep. comidas.
El alcohol
niveles de ABC
en un 40%
Tenofovir
(TDF)
Viread
Comp. 245 mg 245 mg/d (300 mg
con ATV)
TDF+FTC
(Truvada 1c/d)
Diarrea,
hipofosfatemia,
nefrotoxicidad
(vigilar).
No dar con ddI
Indep comidas
niveles ddI
niveles ATV
Nevirapina
2
(NVP)
Viramune
comp.. 200 mg
susp. 50 mg/ml
200 mg/d x 14d y
despus 200mg
1/12h
Exantema cutaneo,
pseudogripe,
transam. Hepatotox.
grave/fatal (fund.
primeras sem)
Indep. comidas
(Contina)
520 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla V. Caractersticas de los frmacos antirretrovirales. (Continuacin)
Nombre Formulacin Dosificacin Efectos adversos Consideraciones
Efavirenz
(EFV)
Sustiva
cpsulas 50, 100 y
200 mg
600 mg/d Exntema cutneo,
transam., snt. SNC
(somnolencia, mareo
alt. concentrac...). Si
se procucen evitar
tareas de riesgo.
Indep. comidas.
FP para canabis.
Evitar si
embarazo o
posibilidad, y/o
antec. psiquiat
graves
Ritonavir
(RTV o r)
Norvir
cpsulas 100 mg
soluc. oral 600mg/
7,5 ml
600mg/12h
(escalonar cada 2d
desde 300 mg/12h)
Actualmente usado
principalmente
como potenciador a
100-200 mg 1-2xd
Lipodistrofia,
dislipemia
hiperglucemia,
hepatitis parestesias,
intol. GI, astenia,
disgeusia, triglic., a.
rico y CPK
Con alimentos .
Guardar nevera.
Tomar una hora
diferida con ddI
Lopinavir/r
(LPV/r)
Kaletra
cpsulas 133,3 mg
LPV y 33,3 mg R
soluc. oral 80 mg
LPV y 20 mg R
comprimidos 200
mg LPV y 50mg R
400 mg LPV+100
mg RTV 2xd
Lipodistrofia,
dislipemia
hiperglucemia,
transa astenia, intol.
GI,
Los comp. no
hace falta
guardarlos en
nevera y tomar
con comidas.
La solucin tiene
42% alcohol
Indinavir
(IDV)
Crixivan
Cpsulas de 200,
333 y 400 mg
800 mg cada 8h Lipodistrofia,
dislipemia
hiperglucemia, intol
GI nefrolitiasis,
bil. ind. (sin
consecuencias).
Cefalea, astenia,
trombopenia,
disgeusia
1h antes o 2h
despus comidas,
o con leche-
comida grasas.
1 h. diferida de
omeprazol y ddI
Nelfinavir
(NFV)
Viracept
Comp. de 250 mg.
polvo vo 50 mg/gr
750 mg 3xd
1250 2xd
Lipodistrofia,
dislipemia
hiperglucemia,
diarrea
Con comida o
tentempi
Saquinavir
(SQV)
Invirase
cpsulas duras 200
mg
400 mg 3xd. Lipodistrofia,
dislipemia
hiperglucemia, intol.
GI, cefalea ,
transam.
Asociar a R.
Independ. de
comidas, an as.
Saquinavir
(SQV)
Fortovase
Cpsulas blandas
200 mg
1200 mg 3xd Lipodistrofia,
dislipemia
hiperglucemia, intol.
GI, cefalea ,
transam.
Guardar nevera.
Con comida grasa
y abundant
Amprenavir
(APV)
Agenerase
cpsulas: de 50 y
150 mg
soluc oral 15mg/ml
1200mg 2xd 600
mg APV+ 100 mg
r, 2xd
Lipodistrofia,
dislipemia
hiperglucemia, intol
GI exantema,
transam.
Indep. comidas.
Se deben evitar
comidas grasas
(Contina)
En el momento de iniciar tratamiento, lo ideal es realizar una determinacin de linfocitos
CD4 y carga viral en dos ocasiones (variabilidad de la tcnica 20%), con el fin de garantizar
la exactitud y fiabilidad de la determinacin. En pacientes con enfermedad avanzada el inicio
se realizar despus de la primera determinacin para evitar retrasos teraputicos. Si el pacien-
te tiene una infeccin oportunista aguda podra esperarse unas semanas si la clnica lo permite.
Cuando se inicia TAR en un paciente virgen de tratamiento, se debera comenzar por un
rgimen que consiga una supresin mxima de la carga viral, un incremento sustancial de los
linfocitos CD4 y una mejora del pronstico clnico, retrasando la progresin a SIDA.
Probablemente haya diversas pautas similares en cuanto potencia antirretroviral, por lo que
tambin se deben tener en consideracin otros factores: posologa, nmero de pastillas, toxici-
dad, interacciones medicamentosas y requerimiento de tomar cierta medicacin con alimentos.
Estos factores repercuten de forma directa en la adherencia al tratamiento. Es fundamental
individualizarlo.
Los regmenes fuertemente recomendados incluyen dos AN ms un NN o un IP poten-
ciado con ritonavir (ej TDF+FTC + EFV LPV/r: Truvada
+ Sustiva
o Kaletra
) Las com-
binaciones de dos AN con LPV/r EFV son las de eleccin si existe inmunodepresin avan-
zada. En general en el paciente que va a iniciar TAR las pautas de 2AN+1NN son preferibles
por su menor toxicidad, coste y futura mayor simplicidad (prximamente 1 comprimido). Si
bien 2AN+1IP/r es preferible en casos de resistencias primarias o pacientes expuestos a TAR
con mala adherencia debido a su mayor barrera gentica para el desarrollo de resistencias. Las
pautas de 3 AN son probablemente menos eficaces que 2 AN+1IP 1NN, siendo una alterna-
tiva cuando no se pueden emplear estas (ej. AZT+3TC+ABC: Trizivir
).El empleo de ms de
tres frmacos, la combinacin de las tres familias o el uso de enfuvirtide debe reservarse para
pautas de rescate, con fracaso a regmenes previos.
Cuando se inicia TAR, todos los frmacos se deben iniciar simultneamente y a dosis ple-
nas para evitar el desarrollo de resistencias. Las excepcin son los regmenes con dosificacin
escalonada: RTV (a dosis plenas de 600 mg/12 h), NVP y algunos casos de RTV ms SQV.
La toxicidad es un factor limitante de los antirretrovirales. Cada frmaco, adems de tener
sus propios efectos secundarios, tiene los efectos adversos de grupo: 1)los AN producen toxi-
cidad mitocondrial; con posible miopata, acidosis lctica, polineuritis, mielotoxicidad, hepa-
titis, lipodistrofia,... 2) el rash o hipersensibilidad es una toxicidad relativamente frecuente
entre los pacientes con NN (ms frecuente con nevirapina que con efavirenz y sobre todo en
las primeras semanas). En torno al 5% de los pacientes que lo reciben deben interrumpirlo por
Infeccin por VIH 521
Tabla V. Caractersticas de los frmacos antirretrovirales. (Continuacin)
Nombre Formulacin Dosificacin Efectos adversos Consideraciones
Fosamprenavir
(FPV)
Telzir
Comp. 700 mg
susp oral 50
mg/ml
700 mg 2xd Erup. maculopapular
(28%).
Steven-Johnson (1%).
De grupo
Profrmaco de
APV
( n caps)
Atazanavir
(ATV)
Reyataz
cpsulas de
100, 150 y 200
mg
300 mg
400 mg (con EFV)
300 mg (con TDF)
Nauseas. Hepatotox..
Ictericia/hiperbilirrubi
nemia no conjugada.
PR.
Menos hipertrig
que el grupo (no
asociado a r)
d= da r= potenciado con ritonavir.
1
En los pacientes tratados con ABC con signos o sntomas de hipersensibilidad
debe interrumpirese la administracin de este frmaco, tan pronto como se sospeche la misma. No se debe volver
a administrar ABC; los sntomas ms graves reaparecen en el intervalo de horas, pudiendo producirse hipotensin
muy grave e incluso la muerte.
2
Por el riesgo de hepatitis grave no se recomienda NVP en mujeres con ms de 250
CD4 cel/uL o varones con ms de 400 CD4 cel/uL y debe utilizarse con mucha precaucin si existe hepatopata.
Comp: comprimidos; iv: intravenoso; gastroR: gastrorresistente; soluc: solucin; GI: gastrointestinal; intol: intole-
rancia; m. o.: mdula sea; a lctica: acidosis lctica; indep: independiente; alt: alteraciones; transam: transami-
nasas; bil ind: bilirrubina indirecta; hipertrig: hipertrigliceridemia.
severidad del cuadro, habindose descrito excepcionalmente casos de sndrome de Stevens-
Johnson; 3) los IP caractersticamente producen alteraciones metablicas con anomalas en el
perfil lpidico, lipodistrofia, resistencia a la insulina y sntomas gastrointestinales.
D) Interacciones medicamentosas: hay que prestar especial atencin a la hora de asociar
frmacos con el TAR o al realizar cambios de este. Conviene consultar siempre las posibles inter-
acciones y recordar que los NN son inductores y los IP inhibidores de la citocromo P450.
E) Respuesta teraputica y monitorizacin del tratamiento: Iniciado el TAR se debe-
r efectuar una revisin al mes y posteriormente cada 4-6 meses, siendo estas ms frecuentes
en los pacientes con inmunodepresin avanzada o ms problemticos. Los controles biolgi-
cos (CD4 y CVP) se realizarn con la misma periocidad.
Es importante evaluar la evolucin clnica, considerando la adherencia, la toxicidad y las
posibles interacciones en todas las revisiones. Son vitales la educacin y la motivacin para
conseguir una buena adherencia. Los CD4 son ms importantes que la CVP para decidir el ini-
cio de tratamiento, pero a su vez son un criterio menos importante que sta para decidir los
cambios de tratamiento (el fracaso inmunolgico suele ir precedido del virolgico). En oca-
siones se puede observar una discordancia entre las respuestas virolgica e inmunolgica.
La carga viral debe determinarse al mes desde el inicio del tratamiento para valorar su efi-
cacia. Se considera respuesta virolgica si la CVP es indetectable a las 16-24 semanas. Estos
pacientes tienen respuesta virolgica al mes (disminucin >1 log10) de tratamiento. El hecho
de no alcanzar niveles indetectables de carga viral no implica necesariamente que las cepas
virales sean resistentes, debindose valorar la posibilidad de incumplimiento teraputico,
malabsorcin intestinal, etc.
Es importante conocer la posible aparicin o aumento de la severidad (respuesta para-
djica) de enfermedades oportunistas durante los primeros meses de TAR en los pacientes con
inmunodepresin avanzada y con una respuesta virolgica adecuada, fenmeno conocido
como sndrome de reconstitucin inmune. Hay que prevenirlo mediante un estudio adecua-
do de las infecciones oportunistas activas, y valorar posponer TAR hasta haber iniciado el tra-
tamiento especfico de la enfermedad. Es importante conocerlo para no catalogar las respues-
522 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VI. Regmenes teraputicos recomendados de inicio.
Combinaciones posibles Pautas
Pautas preferentes Un frmaco de columna A + uno columna B
2
+ uno columna C
A B C
TDF
ABC
AZT
FTC
3TC
EFV
1
LPV/r
FPV/r
Pautas alternativas DdI
d4T
NVP
ATV/r
SQV/r
ATV
Nelfinavir
Pauta si no se puede NN IP ABC+3TC+AZT
Pautas contraindicadas Pauta con SQV no potenciado
Pauta de 2AN con AZT+d4T, FTC+3TC, TDF+ddI, ddI+d4T y cual-
quiera con ddC
ABC+3TC+TDF o ddI+3TC+TDF o d4T+ddI+ABC
1
EFV ha demostrado en un estudio tener un riesgo menor de fracaso virolgico que LPV/r.
2
TDF+FTC ha demos-
trado en combinacin con EFV ser superior a AZT+3TC
tas paradjicas como fracaso de tratamiento. En ocasiones, habr que valorar asociar trata-
miento antiinflamatorio (AINES o esteroides).
F) Modificaciones del tratamiento: Los motivos habituales de cambio TAR son fracaso
teraputico, toxicidad o intolerancia, falta adherencia o simplificacin. El fracaso teraputico
puede ser definido como clnico, inmunolgico y virolgico. Se considera fracaso virolgico si
se objetiva una CVP detectable en al menos dos ocasiones consecutivas (separadas por un mes),
teniendo previamente niveles indetectables o se objetiva CVP detectable a las 24 semanas de ini-
ciado TAR.
Los pacientes con TAR con carga viral indetectable pueden presentar un repunte de la carga
viral en las siguientes situaciones: incumplimiento teraputico, aparicin de resistencias (secun-
daria a mala adherencia la tratamiento), malabsorcin intestinal, vacunacin antigripal o del VHB
reciente, infeccin oportunista reciente, fenmenos de autorregulacin o replicacin viral en
lugares santuario... Ante esta situacin, la historia clnica es esencial para discernir si existe fra-
caso teraputico y hay que cambiar de TAR. Los regmenes de segunda lnea se resumen en la
Tabla VII. Las elevaciones transitorias de la CVP entre 50 y 500 copias (blips) no obligan a cam-
biar de TAR.
El tratamiento tras el fracaso de al menos dos lneas de TAR se ha denominado terapia
de rescate. Su objetivo es conseguir de nuevo CVP indetectable. Se aconseja consultar a un
experto, valorar el test de resistencias y asegurar la adherencia al tratamiento antes de utilizar-
lo. Se recomienda emplear al menos dos nuevos frmacos totalmente activos y de grupos dife-
rentes, acompaados de otros que, aunque hayan sido utilizados previamente, conserven cier-
to grado de actividad. En esta situacin tripanavir/r o darunavir con T-20 pueden ser utilizados.
Se entiende como simplificacin el cambio de una terapia con la que se est en supresin
virolgica por otra pauta ms sencilla que tambin la mantenga. De esta forma se mejora la
calidad de vida del paciente y su adherencia. Es recomendable ceirse a las ya aprobadas en la
prctica clnica.
G) Pruebas de resistencias a antirretrovirales: son de utilidad para un mejor uso de los
frmacos con beneficio del paciente y de la comunidad. En la clnica se recomiendan las prue-
bas genotpicas en todos los fracasos, en los no tratados, en el tratamiento de la mujer emba-
razada, en la infeccin aguda, en la profilaxis postexposicin (en el caso fuente) y en los
pacientes que van a iniciar TAR. Tienen limitaciones cuando la CVP se sita por debajo 1000
copias/ml, las resistencias pueden no ser detectadas si constituyen <20% de la poblacin viral
o si no se esta expuesto al TAR. La prueba debe realizarse mientras el paciente est recibien-
do el tratamiento fallido o durante las cuatro semanas despus.
Infeccin por VIH 523
Tabla VII. Regmenes teraputicos posibles en fracaso virolgico tras la primera pauta de TAR.
Regimen previo Regimen nuevo
3 AN 2 AN
1
+NN o IP/r
1
1o 2 AN
1
+NN+IP/r
1
2 AN+1NN 2AN
1
+IP/r
1
2AN+IP o IP/r 2 AN
1
+NN
2 AN
1
+IP/r
1,2
1o 2 AN
1
+NN+IP/r
1,2
La administracin de IP/r mejora la farmacocintica de IP y disminuye la incidencia de mutaciones de resistencias a IP.
1
La eleccin debe hacerse segn la prueba de resistencias.
2
Cuando se utiliza un IP/r en pauta de inicio y el diagnsti-
co de fracaso es precoz, puede que no se detecten mutaciones en el gen de la proteasa. En este caso deben cambiarse
los 2 AN y puede mantenerse el IP/r
H) Tratamiento antirretroviral durante el embarazo: tiene un doble objetivo: dismi-
nuir la transmisibilidad materno-fetal y evitar los efectos teratognicos del TAR.
Para una correcta prevencin de la transmisin vertical es fundamental conocer si la
mujer embarazada esta infectada por el VIH. Asimismo cuanto menor sea la CVP durante el
embarazo menor es la transmisin vertical del VIH, por lo que el objetivo del TAR ser la CV
indetectable. La administracin combinada de AZT a la madre durante las ltimas semanas de
gestacin, en perfusin iv durante el parto y posteriormente al neonato durante 6 semanas,
demostr una reduccin del 25,5% al 8,3%.
La actitud a tomar ante una mujer embarazada que est tomando TARGAy mantiene una
carga viral indetectable, es continuar con el tratamiento realizando pequeas modificaciones:
1) EFV y ddC deben sustituirse por su teratogenicidad; 2) IDV, APV, ABC, LPV y TDF no se
aconsejan por riesgo de toxicidad sobre el feto o riesgo an no definido; 3) la asociacin ddI
y d4T esta contraindicada; 4) el rgimen teraputico debera incluir AZT. En el momento del
parto se deber administrar AZT en perfusin intravenosa (2mg/kg en bolo al inicio del parto
y luego 1mg/kg/h hasta pinzar el cordn), y posteriormente por va oral en el neonato (en las
primeras 8 horas 2mg/kg/6h hasta 6 semanas). Si en el momento del parto la mujer no est bajo
TAR, o bien presenta carga viral elevada (>1000) a pesar de tratamiento se deber valorar la
posibilidad de realizar parto por cesrea en la semana 37-38, adems de la pauta de zidovudi-
na. En el perodo posparto no se debe dar lactancia materna (riesgo de transmisin vertical)
I) Exposicin ocupacional o accidental al VIH. Profilaxis: Consultar tema 44 de este
manual Exposicin accidental a material biolgico
VI. TRATAMIENTO DE PROCESOS INFECCIOSOS INTERCURRENTES
Con la introduccin del TARGA hemos asistido a una drstica disminucin de la inci-
dencia de enfermedades oportunistas. Sin embargo, continan apareciendo en pacientes inmu-
nodeprimidos que no se saban portadores del VIH o bien en los fracasos teraputicos.
524 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH.
Patgeno/Enfermedad Primera eleccin Alternativa
Candidiasis orofarngea
(COF)
a) Sin afectacin
esofgica, >50
CD4/mm
3
y probable
respuesta al TARGA.
b) Con afectacin
esofgica, COF extensa,
<50 CD4/mm
3
o improba-
ble respuesta a TAR
-Nistatina suspensin: 5cc/6h x
7-14 d (1cc=100.000 unidades)
-Fluconazol 100mg/d x 7-14 d.
-Solucin de itraconazol
100mg(10ml)/12h x 7-14 d
Ketoconazol 200mg/d x 7-14 d
Itraconazol cp 100mg/12h
7-14 d
Si resistencia a azoles:
-Fluconazol hasta 800mg/24h
-Anfotericina en solucin
-Itraconazol en solucin
Candidiasis esofgica -Fluconazol 100mg/24h x 14-21 d
-Solucin de itraconazol 100mg
(10 ml)/12h x 14-21 d
Ketoconazol 200mg/dx14-21 d
Itraconazol cps200mg/d 14-21 d
Resistencia a azoles
-Anfotericina B liposmica
1-3 mg/kg/d x 14-21 d
-Caspofungina o Voriconazol
(Contina)
Infeccin por VIH 525
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH. (Cont.)
Patgeno/Enfermedad Primera eleccin Alternativa
Candidiasis
vulvovaginal
-Azoles tpicos:clotrimazol (vulos
500mg monodosis, crema 1%
5g/12h 3 d, crema 1% 5g/d 7 d,...)
-Fluconazol 150 mg/d monodosis
-Itraconazol sol.: 200mg/12h 1 d
200 mg/12h x 3 das
Cryptococcus neoformans
(meningitis)
a) Induccin
b) Consolidacin
-Anfotericina B deoxicolato
0,7-1mg/kg/d + 5-fluocitosina
25mg/kg/6h x 14-21 d
-Fluconazol 400-800mg/d x 8 sem.
-Anfotericina B lipos. 4mg/kg/d
x 14das ( deoxiolato. 0,7
mg/kg/d x 14-21 d.)
-Fluconazol 400-800mg/d x
10-12 sem.(o 6 sem
5-fluocitosina 25mg/kg/6h x 6 sem)
-Itraconazol 400mg/d 10-12 sem
-Itraconazol cps. 400mg/d 8 sem.
Aspergillus spp Voriconazol 400 mg/12h el primer
da, luego 200mg/12h
(no estudios VIH).
-Anfotericina B deoxicolato
1-1,5 mg/kg/d ( liposomal
3-5mg/kg/d en pacientes
intolerantes).
-Caspofungina 70mg iv el 1er d.
50mg/d luego (no estudios VIH)
Herpes simple
a) Moderado
b) Grave o refractario
c) Recurrente
d) Visceral(SNC)
-Aciclovir 200-400mg/4-8h vo 7-10 d
-Famciclovir 250mg/8h vo 7-10 d
-Valaciclovir 1g/12h vo. 7-10 das
-Aciclovir 5-10mg/kg/8h iv o 800
mg/8h al menos 7d, seguido de
valaciclovir 1g/12h vo hasta resolucin.
-Aciclovir 400mg/8-12h vo 5 d
-Famciclovir 125mg/12h vo 5 d
-Valaciclovir 500mg/12h vo 5 d
-Aciclovir 10mg/kg/8h iv x 14-21 d
-Trifluridina al 1% 1gota/2h x 21 d.
(si lcera corneal)
-Foscarnet 40mg/kg/8h iv 60
mg/kg/12h durante 2-3 semanas
-Cidofovir 5mg/kg cada 2 sem
-Tpico: crema de cidofovir 3%
o de foscarnet al 1%
-Foscarnet 40mg/kg/8h iv x 2-3
semanas
Herpes zster
a) Metamrico
b) Diseminado, con afec-
tacin oftlmica o visceral
c) Cepas resistentes a
aciclovir
-Famciclovir 500mg/8h vo
-Valaciclovir 1g/8h vo x 7-10 d
-Aciclovir 800mg 5 veces al da vo
-Aciclovir 10mg/kg/8h iv 7-14 d
-Foscarnet 40mg/kg/8h
(60mg/kg/12)
-Aciclovir 10mg/kg/8h iv
-Foscarnet 40mg/kg/8h iv
60mg/kg/12h
-Foscarnet 40mg/kg/8h
60mg/kg/12h iv
-Cidofovir iv
(Contina)
526 Manual de diagnstico y teraputica mdica
(Contina)
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH. (Cont.)
Patgeno/Enfermedad Primera eleccin Alternativa
Citomegalovirus
a) Retinitis
Episodio agudo
Recidiva progresin
b) Enfermedad extraocu-
lar (Gastrointestinal,
neurolgica, neumonitis)
c) Viremia positiva sin
afectacin de rgano
-Ganciclovir 5mg/kg/12h iv o
Valganciclovir 900 mg/12h x 14-21 d
Loc. central (amenaza visual):
Implante intraocular de ganciclovir +
valganciclovir 900mg/12h x 21d vo
Localizacin perifrica:
Valganciclovir 900 mg/12h x 21d vo
Induccin con el mismo frmaco
frmaco alternativo a dosis de
episodio agudo.
-Ganciclovir 5mg/kg/12h ivx3-6 sem.
-Foscarnet 60mg/kg/8h
90mg/kg/12h iv x 3-6 semanas
Tratamiento no recomendado
Si <50 CD4 valorar tto anticipado
-Foscarnet 60mg/kg/8h
90mg/kg/12h iv x 14-21 das
-Cidofovir 5mg/kg iv sem.x 2sem
-Ganciclovir 1,5 g/8h vo, con
alimentos
-Inyecciones intraoculares de
foscarnet 1,2-2,4 mg en 0,1ml
de ganciclovir 2000mcg en
0,05-0,1ml
-Ganciclovir + foscarnet a
dosis de mantenimiento
-Implantes de ganciclovir
(si no se usaron previamente)
+ valganciclovir vo
-Ganciclovir + Foscarnet
-Valganciclovir vo (salvo
limitacin de la absorcin y
enfermedad del SNC)
Papiloma virus (HPV) Lesiones genitales simples:
-Podofilox 5% (sol. o gel) 1
apli./12h 3 d. consecutivos a la sem.
x 4 sem.
-Imiquimod al 5%: 1 apli. nocturna
3 d. consecutivos a la sem.x 16 sem.
Lesiones complejas, multicntricas
inaccesibles:
-Crioterapia N2 lquido:1 apli. sem.
x 3-4 sem. o acido tricloroactico 1
apli. sem. x3-6 sem. o
podofilotoxina 1 apli. sem. x 3-6 sem.
-Escisin quirrgica (lser, bistur)
CIN: Igual que en pacientes no VIH.
LMP (virus JC) TARGA TARGA + cidofovir
Mycobacterium
tuberculosis
(pulmonar
y extrapulmonar)
-Isoniacina 5mg/kg/d (mximo
300mg/d)+ Rifampicina 10mg/kg/d
(mximo 600mg/d) rifabutina +
pirazinamida 30 mg/kg/d (mximo
2g/d) 2 meses + etambutol (15-25
mg/kg/d)
-Valorar TARGA
Duracin:
- INH, RIF: 9 meses.
-EMB: hasta confirmar
sensibilidad a INH,RIF y PZA.
Si no se consigue, 2 meses.
- PZA 2 meses
Mycobacterium avium
complex
(formas diseminadas)
-Claritromicina 500mg/12h (o
azitromicina 500mg/d) + etambutol
15mg/kg/d +/- rifabutina 300 mg/d
-Valorar TARGA
Aadir rifabutina si
inmunodepresin grave,
elevada carga de micobacterias
o ausencia de TAR eficaz
Infeccin por VIH 527
Tabla VIII. Tratamiento de los procesos infecciosos ms frecuentes en infectados por VIH. (Cont.)
Patgeno/Enfermedad Primera eleccin Alternativa
Rhodococcus equi
(neumona, abscesos
cerebrales
y subcutneos)
Vancomicina 1g/12h + eritromicina
500mg/6h +/- rifampicina 600mg/d
x 2-3 sem. Seguir con eritromicina y
rifampicina varios meses.
Ciprofloxacino o eritromicina.
En casos seleccionados drenaje
quirrgico.
TARGA.
Pneumocystis jiroveci
(Neumona. Raramente
otras localizaciones o
diseminada)
Formas graves:
-Cotrimoxazol: 15-20mg/kg/d de
trimetroprim y 75-100 mg/kg/d de
sulfametoxazol iv vo x 21 das
(en 3 tomas).
-Aadir prednisona 40 mg/12h vo o
iv si pO2<70 mmHg.
Formas leves-moderadas:
Cotrimoxazol a las mismas dosis vo.
Formas moderadas/severas:
-Pentamidina (isotianato) 3-4
mg/kg/d iv x 21 das.
-Clindamicina 600mg/6-8h
vo/iv + primaquina 50 mg/d vo
- Trimetrexate + c. flico
(+/-dapsona)
Formas leves:
-Atovaquona +c.flico
Toxoplasma gondii
(SNC, coriorretinitis.
Ms raro pulmonar,
peritoneal)
Pirimetamina 50 mg/da +
Sulfadiacina 4-6 g/da (4 tomas)
+c.folnico 10 mg/da x 6-8sem.
*Dexametasona si existe hipertensin
intracraneal por efecto de masa.
*Antiepilpticos si crisis (valproico)
Se puede sustituir sulfadiacina
por Clindamicina 600 mg/6h
iv/vo o claritromicina
500mg/12h o Azitromicina
1200-1500 mg/d. o atovaquona
750 mg/8h
Leishmania donovani Antimonio pentavalente 20mg/kg/d
iv/im x 3-4 semanas
-Anfotericina B 0,5 mg/kg
(dosis total 1,5-2 g) o
anfotericina complejo lipdico
3 mg/kg/d x 5-10 d o
anfotericina B liposomal
-Pentamidina 3.4 mg/kg/d iv x
3-4 sem o alopurinol 20
mg/m2 (en 3 dosis) vo
Cryptosporidium spp.
(Enteritis. Menos frec.
pulmonar o va biliar)
TARGA
Tratamiento sintomtico de diarrea
-Paramomicina 2g +/-
azitromicina 600mg/d
-Octetrido 100-500mcg/8h sc
10d
Isospora belli
(Enteritis. Raro
extraintestinal)
-Clotrimoxazol: (160 mg /800)/6-8h
vo x 10 d.
-Valorar TARGA
-Metronidazol 750mg/d 10 d
Microsporidia
(Enteritis. Raro querato-
conjuntivitis, hepatitis y
formas diseminadas)
TARGA
Albendazol 400mg/12h vo x 4-8
sem.(+/-itraconazol)
Afectacin ocular: Fumagilina
tpico + albendazol vo
-Fumagilina 60mg/24h vo
-Nitazoxanida
Cyclospora spp.
(Enteritis)
Cotrimoxazol (160mg/800mg)/6h vo
x 10 d.
Cotrimoxazol
(160mg/800mg)/12h x 1 sem.
Giardia lamblia,
Entamoeba coli,
Endolimax nana y
Blastocystis hominis
(enteritis, enterocolitis)
Metronidazol 250 mg/8h vo/iv x
5-7 das.
-Albendazol 400mg/d x 5 das
-Furazolidona
-Tinidazol
-Quinacrina
INH: isoniazida. RIF: rifampicina. PZA: pirazinamida. EMB: etambutol.* La dosis de rifampicina y rifabutina se
debe ajustar si se asocia con un IP o un INIT. cc: centmetros cbicos; cp: cpsulas; ml: mililitros; d: das; loc:
localizacin; tto: tratamiento; apli: aplicacin; N2: nitrgeno; CIN: carcinoma in situ.
La tuberculosis es la enfermedad que con mayor frecuencia se asocia al SIDAen nuestro pas.
Debe iniciarse tratamiento emprico cuando en cualquier muestra se identifiquen bacilos cido-
alcohol resistentes en ciertos contextos clnicos sugerentes como FOD de etiologa no filiada. La
recomendacin actual, en la espera de nuevos estudios es de prolongar el tratamiento durante 9
meses. Respecto al nmero de frmacos a utilizar, la decisin se basar en las tasas locales de resis-
tencia primaria a isoniacida, estando indicado utilizar 4 frmacos de entrada (aadiendo etambutol
estreptomicina) si las tasas son superiores al 4% se desconocen. Es importante resear el nme-
ro creciente de casos entre poblacin inmigrante procedente de reas con alta tasa de resistencia
primaria a isoniazida. Se recomienda iniciar tratamiento emprico con 4 frmacos (isoniazida y
rifampicina 9 meses, pirazinamida 2 meses y etambutol hasta confirmar sensibilidad a la isoniaci-
da , en su defecto, durante 2 meses).
El tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH presenta una singular dificultad, la deri-
vada de las interacciones farmacolgicas entre las rifamicinas (rifampicina y rifabutina) y ciertos
antirretrovirales (IPy NN), por compartir su va metablica a travs del citocromo P-450. La rifam-
picina puede ser usada en pacientes con pautas triples que incluyan: 1) 2 AN + EFV, aumentando
la dosis de EFVa 800 mg/da; 2) 2 AN+ SQV/r o RTVa dosis plenas. Dado que la rifampicina dis-
minuye los niveles de APV, ATV, NFV, IDV, y LPV no se recomienda asociarlos. Si se opta por
utilizar rifabutina, en general, es necesario ajustar su dosis. As, cuando se combina con APV, NFV,
IDV, LPV, ATV, RTVo SQV/r se debe disminuir la dosis de 300 a 150 mg/da. Si se combina con
NVP debe utilizarse la dosis habitual (300 mg/da). En caso de asociacin a EFV se aumentar su
dosis a 450 mg/da.
En los pacientes con infeccin por VIH que desarrollan TB (es frecuente el diagnstico simul-
tneo de ambas entidades si hay una mala situacin inmunolgica) lo prioritario es tratar la TB.
Teniendo en cuenta que el tratamiento simultneo de las mismas dificulta la adherencia por el ele-
vado nmero de pastillas, incrementa la intolerancia digestiva, si aparece toxicidad complica la
identificacin del frmaco responsable y aumenta el riesgo de reconstitucin inmune se recomien-
da posponer, si es posible, el inicio del TAR de 4 a 8 semanas y, al simplificar a INH + RIF, si el
recuento de CD4 es superior a 350 cl/ml, seguir posponiendo el TAR hasta completar el trata-
miento. En caso contrario se recomienda iniciarlo con 2 AN+EFV (800mg/da) RTV
400mg/12h+ SQV400mg/12h. Si el recuento es menor a 200 se puede adelantar el inicio del TAR,
vigilando la aparicin de un sndrome de reconstitucin inmune.
El tratamiento de la sfilis en estos pacientes no difiere a grandes rasgos del que se realiza en
el paciente no VIH, si bien se recomienda un seguimiento ms estrecho para detectar un potencial
fracaso teraputico progresin de la enfermedad. El paciente con infeccin por VIH y sfilis en
estadio inicial (esto es, sfilis primaria, secundaria latente precoz) debe recibir una dosis nica de
2.4 millones de UI de Penicilina G Benzatina intramuscular. Pueden utilizarse tambin doxicicli-
na, azitromicina o ceftriaxona i.m (aunque estos frmacos no han sido suficientemente evaluados).
En aquellos con sfilis latente tarda (de ms de un ao de evolucin) siempre debe realizarse estu-
dio del LCR. Si se excluye neurosfilis, el tratamiento recomendado es 2.4 millones de UI de
Penicilina G Benzatina i.m a la semana, durante 3 semanas consecutivas (alternativa: doxiciclina
100mg/12h vo 28 das, con estrecho seguimiento clnico). Si existe evidencia de neurosfilis (afec-
tacin del SNC, ocular u tica) el tratamiento de eleccin es la Penicilina G acuosa a una dosis de
18 a 24 millones de UI al da (en 6 dosis en infusin continua) por va intravenosa durante 10 a
14 das (alternativa: penicilina procana 2.4 millones de UI/da im con probenecid 500mg/6h vo 10
a 14 das). En caso de alergia a las penicilinas, la estrategia ms recomendada es realizar una des-
ensibilizacin. Si no fuera posible, puede utilizarse ceftriaxona 2g/24h de 10 a 14 das.
VII. PROFILAXIS PRIMARIAY SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON
INFECCIN POR VIH
La mejor estrategia para prevenir las infecciones oportunistas es la introduccin del TAR.
Sin embargo en la prctica clnica continua siendo necesaria la profilaxis de infecciones opor-
528 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Infeccin por VIH 529
Tabla IX. Profilaxis 1 y 2 de enfermedades oportunistas en pacientes con infeccin por VIH.
Patgeno Profilaxis primaria Profilaxis secundaria
Candida sp P 1 no indicada P 2 si recidivas frecuentes y fracaso TAR
Fluconazol 100-200mg/d
(itraconazol o anfotericina)
Cryptococcus
neoformans
P 1 no indicada P 2 si criptococosis documentada
Fluconazol 200mg/d
(anfotericina)
Histoplasma
capsulatum
P 1 CD4<100 zonas endmicas
Itraconazol 200mg/d
P 2 histoplasmosis documentada.
Itraconazol 200mg/12h
Coccidioides sp P 1 no indicada P 2 coccidioidomicosis documentada.
Fluconazol 400 mg/d
(anfotericina. o itraconazol)
Penicilium P 1 no indicada P 2 peniciliosis documentada Itraconazol
200 mg/d
Gripe P 1 a todos
Vacuna antigripal anual
VHA Si IgG anti-VHA negativo y hepatitis
VHC/VHB o CD4>200
Vacuna VHA
VHB HBs Ag y Anti HBc negativos y no
vacunados
Vacuna VHB
Herpes simple P 1 no indicada P 2 si recidivas frecuentes (>6 ao) o
graves
Aciclovir 400mg/8h u 800mg/12h
(famciclovir o valaciclovir)
Herpes zoster Susceptibles en contacto con varicela
o zster diseminado
Ig anti VVZ en 96h tras contacto
(alternativa aciclovir)
CMV P 1 CD4<50 y serologa CMV+
TARGA con revisiones oftlmicas
frecuentes (ganciclovir)
P 2 enfermedad rgano documentada
Valganciclovir 900mg/d
(ganciclovir o foscarnet)
Neumococo P 1 adultos
Vacuna (revacunar 5 aos)
Pneumocystis
Jiroveci (PJ)
P 1 si CD4<200, muguet, FOD >20d
o eventos C (salvo TBC con >350
CD4)
TMP/SMZ 160/800 (Septrin Forte 1
c 3 das a la sem.) (Septrin Forte
1c/d, Septrin 1c/d pentamidina
aerosol, dapsona,
dapsona+pirimetadina+folinico,
atovacuona)
P 2 si neumona PJ
Septrin Forte 1c/3d x sem (Septrin Forte
1c/d, Septrin 1c/d pentamidina, dapsona,
dapsona+pirimetadina+folinico,
atovacuona, sulfadoxina+pirimetamina
(Contina)
tunistas(IO) en pacientes muy inmunocomprometidos hasta que el TAR logre su efecto o en
aquellos que no desean o no pueden tomarlo. En la Tabla IX se especifica la profilaxis prima-
ria y secundaria de IO. Con el TAR se produce una recuperacin de CD4, que en ocasiones
permite suspender ambas profilaxis (v. Tabla X)
VIII. COINFECCIN POR EL VIH Y VIRUS HEPATITIS B Y C
En los ltimos aos ha aumentado la esperanza de vida en los pacientes con infeccin por
VIH gracias al TAR, por lo que en el momento actual la aparicin de las complicaciones de la
cirrosis heptica son frecuentes y una de las primeras causas de morbimortalidad en estos
pacientes. En el seguimiento del paciente coinfectado se recomendar abstinencia de alcohol y
hepatotxicos, se vacunar de VHA, si IgG anti VHAes negativo y de VHB (en la coinfeccin
por VHC) si los marcadores son negativos. En la coinfeccin por VHB se efectuar test de
VHD. Se emplearn las medidas de tratamiento habitual de las complicaciones de la cirrosis y
cribado de hepatocarcinoma (alfa-fetoprotena y ecografa cada 6 meses).
La prevalencia de la coinfeccin por VHC en los pacientes con VIH es muy variable y
depende mucho del modo de transmisin de ambos virus. En Espaa donde la va de transmi-
sin predominante fue ADVP, la prevalencia global de coinfeccin VIH-VHC se sita en torno
60-65% (80-90% en pacientes ADVP). El genotipo predominante en los coinfectados en nues-
530 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla IX. Profilaxis 1 y 2 de enfermedades oportunistas en pacientes con infeccin por VIH.
(Continuacin)
Patgeno Profilaxis primaria Profilaxis secundaria
Toxoplasma
(TXP)
P 1 Ac anti TXP+ y CD4 <100
Septrin Forte 1 c/3d x sem (Septrin
Forte 1c/d, Septrin 1c/d
pirimetadina+folnicodapsona,
atovacuona+folnico+/-pirimetamina
P 2 TXP cerebral
Sulfadiacina 1g/12h+pirimetamina
25mg/d+folnico 15mg/d (o sulfadiacina
2g +pirimetamina 50mg+folnico 15mg 3
das a la sem o clindamicina +
pirimetamina + folnico o
sulfadoxina+pirimetamina)
Leishmania
infantum
P 1 no indicada P 2 leishmaniasis visceral Anfotericina B
complejo liposomal 3mg/kg/d cada 21 d
(Antimonio pentavalente o pentamidina)
Isospora belli P 1 no indicada P 2 diarrea crnica
Septrin o Septrin Forte 1 c/d
Mycobacterium
tuberculosis
P 1 Mantoux 5mm, contacto con
TBC activa o anergia
1
INH 300mg/d Piridoxina 50 mg/d 9
a 12 m. (INH 300mg/d+ RIF
600mg/d 3 m.)
(INH 900mg 2d a la sem o RIF
600mg/d 4m o RIF+PZA 2m)
P 2 no indicada
Mycobacterium
avium complex
P 1 no indicada P 2 infeccin diseminada
Claritromicina 500mg/12h
(Azitromicina 1200mg/sem o
claritro+rifabutina, azitro+etambutol,
rifabutina)
Alternativas en parntesis
1
Antecedente de Mantoux positivo, historia de contacto estrecho y prolongado con
personas con TB no tratada e historia de estancia prolongada en centro penitenciario sin haber recibido profilaxis
adecuada. P 1: profilaxis primaria; P2: profilaxis secundaria. Ac: anticuerpos.
tro pas es el 1(65,5%) seguido del 3 (22,2%) y 4 (8,5%), por lo que casi un tercio tienen un
infeccin por los genotipos ms sensibles al tratamiento especfico (2 y 3). En aquellos pacien-
tes en los que se demuestre replicacin viral (RNA-VHC positivo) la decisin de tratar debe
individualizarse teniendo en cuenta la hipertransaminasemia, el genotipo, el grado de fibrosis
(biopsia o de forma indirecta con fibro-scan), la motivacin del paciente, la edad, la situacin
de infeccin VIH y la patologa concomitante (depresin, cardiopata, hepatopata descom-
pensada, citopenias severas,....). Aunque an es tema de controversia, la mayora de los auto-
res recomiendan tratar los genotipos 2 y 3, y objetivar el grado de fibrosis en los 1 y 4, para
tratar si existe fibrosis avanzada y diferir el tratamiento si esta es mnima o nula. El transplan-
te heptico es el nico tratamiento en la hepatopata descompensada. En el momento actual el
tratamiento estndar es la combinacin de interferon-pegilado (PEG-IFN) y ribavirina (RBV).
El IFN pegilado se administra semanalmente subcutneo (PEG-IFN alfa2a 180 g y el PEG-
IFN alfa2b a 1,5 g/kg) y la RBVesta disponible en cpsulas de 200 mg, administrndose cada
12 horas ajustada al peso (1000mg/d entre 65-85 kg). Dada la alta incidencia de efectos secun-
darios es imprescindible un estrecho seguimiento clnico-analtico. Se evitar el empleo de ddI
y se prestar especial atencin con el uso de d4T y AZT. La tasa de respuesta viral sostenida
en los coinfectados es de 44-73% en los genotipos 2 y 3 y de 14-38% en los 1y 4.
Se estima que el 5-10% tienen coinfeccin crnica por VHB. Si existe replicacin activa
(HbeAg+ o niveles elevados DNA-VHB) y datos de inflamacin (elevacin transaminasas o
evidencia de actividad moderada/fibrosis en la biopsia) se recomienda tratamiento. El arsenal
teraputico actual incluye IFN alfa, IFN alfa pegilado, adefovir, 3TC, TDF y FTC. En los
pacientes sin indicaciones de TAR se recomienda evitar el uso de 3TC, TDF y FTC para pre-
servar opciones futuras o evitar recadas al retirarlos. En los pacientes con TAR, se recomien-
da incluir TDF (o aadir adefovir) y 3TC o FTC. La enfermedad heptica avanzada contrain-
dica el IFN pero no estos frmacos. El transplante heptico estara como ltimo recurso.
Infeccin por VIH 531
Patgeno
Criterios para suspender profilaxis
Criterios para
reanudar
Profilaxis primaria Profilaxis secundaria
CMV No aplicable
Retinitis por CMV inactiva
6m + CD4>200 6m +
CV<5000
Antigenemia (o PCR) CMV-
CD4 <100
M. avium No aplicable CD4>100 6m + CV<5000 CD4< 100
Cryptococcus
neoformans
No aplicable
Ausencia de sntomas y
CD4>100 3m + CV<5000
CD4<100
Ag criptococo revierte
de negativo a positivo
Pneumocystis
TARGA >6m+CD4>200
por >3m+CV<5.000
TARGA >6m+CD4>200 por
>3m+CV<5.000
CD4<200
Toxoplasma
TARGA >6m+CD4>200
por >3m+CV<5.000
TARGA >6m+CD4>200 por
>3m+CV<5.000
CD4<200
Leishmania No aplicable
Ausencia de recadas >6m +
CD4>200-350 por
>3m+CV<5.000
CD4<200
Tabla X. Criterios de retirada y reanudacin de las profilaxis de infecciones oportunistas.
532 Manual de diagnstico y teraputica mdica
BIBLIOGRAFA
Steinbrook R. Message from Toronto. Deliver AIDS treatment and prevention. N Engl J Med 2006; 335:
1081-4.
Moreno V.J., Morales M., Rubio R. Infeccin por VIH. Efectos secundarios potencialmente graves del trata-
miento ANTIRRETROVIRAL. Med Clin 2006; 126(19):744-749.
Bartlett MD. The Johns Hopkins Hospital 2005-6 guide to Medical Care of Patients with HIV Infection.12edi-
cin
Recomendaciones de GESIDA: Tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(1):32-53
Treating Opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations from CDC, the
National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America.
MMWR Recomm Rep 2004. Dec 17;53 (RR-15):1-118.
Recomendaciones de GESIDA: Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretrovrico de gran activi-
dad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:376-392
Recomendaciones de GESIDA: Prevencin de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22(3):160-176.
Recomendaciones de GESIDA: Tratamiento de las alteraciones metablicas y morfolgicas en el paciente con
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24(2):96-117.
Recomendaciones de GESIDA: Prevencin de la transmisin vertical y tratamiento de la infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia en la mujer embarazada. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19:314-335.
Recomendaciones de GESIDA: Documento de consenso sobre transplante de rgano slido en Espaa. Enferm
Infecc Microbiol Clin 2005; 23(6):353-362.
Se considera inmunocomprometido al paciente que presenta alteracin de alguno de los
mecanismos naturales de defensa, lo que le predispone al padecimiento de infecciones. Los
microorganismos responsables de las diferentes infecciones varan en funcin del mecanismo
de defensa alterado (Tabla I): 1) sistema fagoctico (neutropenia sobre todo), 2) inmunidad
41
Infecciones en el paciente
inmunocomprometido
Mnica Martinez Prieto, Miguel Yebra Yebra y
Diego Alejandro Maseda Fernandez. Medicina Interna
Asesora: Carmen Diaz Pedroche. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Tabla I. Tipo de infeccin especfica segn el tipo de inmunodeficiencia.
Trastorno
Sistema fagoctico: neutropenia, disfuncin de
neutrfilos (leucemia, TMO), defectos
quimiotcticos (cirrosis, enfermedades
autoinmunes, malnutricin)
Inmunidad celular: Enfermedad de Hodgkin,
insuficiencia renal, sarcoidosis, inhibidores
de la calcineurina (ciclosporina, tacrlimus),
corticoides.
Inmunidad humoral: dficit de anticuerpos
(MM, LLC), dficit de complemento,
esplenectoma, sndrome nefrtico, anemia
falciforme.
Microorganismo
Bacterias: CG+ (Staphylococcus aureus;
estalfilococos coagulasa negativos,
estreptococos, enterococos),
BG- (Enterobacteriaceae, Pseudomonas
aeruginosa)
Hongos (Candida sp,Aspergillus sp,
Zygomicetos)
Bacterias intracelulares (micobacterias,
Listeria, Legionella, Nocardia, Salmonella)
Virus (CMV,VEB,VVZ, VHS)
Protozoos (P. jiroveci, Cryptosporidium,
Strongyloides, Toxoplasma, Leishmania)
Bacterias: encapsuladas ( neumococo, H.
influenzae, meningococo), enterobacterias,
estafilococos
TMO: trasplante de mdula sea; CG+: cocos Gram +; BG-: bacilos Gram -; CMV: citomegalovirus; VEB: virus
Ebstein-Barr; VVZ: virus Varicela-Zoster; VHS: virus Herpes Simple; MM: mieloma mltiple; LLC: leucemia lin-
ftica crnica.
celular (infeccin por el VIH, receptores de trasplantes de rganos, linfomas, etc.), 3) inmu-
nidad humoral (esplenectoma, mieloma mltiple). En este captulo abordaremos el estudio
de la neutropenia febril, las infecciones en los receptores de trasplantes y las infecciones en
otros tipos de inmunosupresin (leucemias, linfomas y mieloma mltiple)
Neutropenia febril
I. CONCEPTO
Se considera fiebre la presencia de temperatura oral >38,3C en una sola toma o de 38C
en dos tomas separadas al menos 1 hora. La neutropenia se define como recuento de neutrfi-
los <500/mm
3
en sangre perifrica o <1000/mm
3
pero con previsin de descenso a corto plazo.
Ms de la mitad de los pacientes neutropnicos que presentan fiebre padecen una infec-
cin, siendo los ms frecuentes los microorganismos gram positivos aerobios y bacilos gram
negativos aerobios (Tabla I). Las bacterias gram positivas producen un 60-70% de las infeccio-
nes documentadas microbiolgicamente en estos pacientes. El curso de la neutropenia febril sin
tratamiento antibitico de amplio espectro puede ser rpidamente fatal, sobre todo en las infec-
ciones por algunas bacterias gram positivas (S. aureus, S. viridans, S. pneumoniae). Algunos
organismos gram positivos meticilin resistentes producen infecciones ms indolentes (estafilo-
cocos coagulasa negativos, enterococos resistentes a vancomicina o Corynebacterium jei-
keium). Es importante recordar que el paciente neutropnico puede tener infecciones graves que
no cursen con fiebre, por lo que ante un paciente neutropnico con signos sugerentes de infec-
cin (disnea, dolor abdominal, shock...) an sin fiebre, debe ser considerada esta posibilidad.
Se debe administrar tratamiento antibitico emprico precoz a todo paciente neutropni-
co con fiebre e incluso sin fiebre pero con sntomas o signos de infeccin.
II. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Anamnesis. Los sntomas y signos de inflamacin pueden ser mnimos o estar ausen-
tes en los pacientes neutropnicos. Es preciso preguntar por sntomas en los lugares ms
comnmente infectados, como son las encas, faringe, esfago, pulmn, perin, ano, ojos, piel
y accesos vasculares. Es fundamental si el paciente ha recibido quimioterapia, establecer el
tiempo que ha pasado desde el ltimo da de la misma, con vistas a predecir la duracin de la
neutropenia, y para sospechar otras causas de fiebre (hemoderivados en las seis horas previas,
presencia de lisis tumoral...).
B) Exploracin fsica. Exploracin reglada que debe incluir la inspeccin de la boca,
zonas de acceso vascular, perin (evitando la realizacin de tacto rectal) y fondo de ojo. Se
repetir la exploracin fsica a diario mientras dure la neutropenia y la fiebre.
C) Estudios microbiolgicos. Se extraern hemocultivos para bacterias y hongos. Si
existen zonas de supuracin se tomarn muestras para tincin de Gram y cultivo. Se realizarn
cultivos de orina slo si hay sntomas de infeccin urinaria, si existe sonda vesical o si hay alte-
raciones en el sistemtico de orina. Se tomarn muestras de heces si existe diarrea, para reali-
zacin de coprocultivos, toxina de Clostridium difficile y determinacin de protozoos.
D) Radiografa de trax. Se recomienda de forma rutinaria, independientemente de los
sntomas, siendo til como estudio basal en pacientes que desarrollan posteriormente sntomas
respiratorios.
534 Manual de diagnstico y teraputica mdica
E) Hemograma y bioqumica con perfil heptico. Deben repetirse al menos cada tres
das mientras dure la antibioterapia. En el caso de usar anfotericina B ser preciso repetir con
ms frecuencia los niveles de creatinina y electrolitos.
III. TRATAMIENTO
A) Accesos vasculares infectados. Los organismos ms frecuentes causantes de la infec-
cin son estafilococos coagulasa negativo o S. aureus. Se proceder a la retirada del catter
venoso central (el perifrico debe retirarse siempre) en los siguientes casos: si no existe res-
puesta tras 72 horas de tratamiento antibitico correcto o la infeccin es recurrente, si hay evi-
dencia de infeccin del tnel subcutneo o pericatter, si hay embolos spticos, hipotensin
asociada al uso del catter o bacteriemias por Bacillus sp., Pseudomonas aeruginosa,
Stenotrophomonas maltophilia, enterococo, C. jeikeium, Acinetobacter sp. o fungemia por
Candida sp. En el caso de bacteriemia por S. aureus asociada a catter, la mayora de los auto-
res optan por retirarlo ante el riesgo de complicaciones a largo plazo. En los dems supuestos
se puede optar por conservar el cateter, procedindose al sellado antibitico de sus luces (ver
captulo 42 sobre infecciones nosocomiales).
B) Tratamiento antibitico inicial. Lo primero que hay que decidir es si el paciente
va a recibir tratamiento oral o intravenoso. En este ltimo caso existen tres posibilidades
(Fig. 1):
1. Monoterapia. Para episodios no complicados de fiebre en pacientes neutropnicos no
hay diferencia entre la monoterapia y los tratamientos de combinacin de varios antibiticos.
Se puede optar por una cefalosporina de tercera o cuarta generacin (ceftazidima o cefepime,
siendo probablemente la segunda una mejor opcin por su superior cobertura frente a cocos
gram positivos), un carbapenem (imipenem o meropenem) o piperacilina-tazobactam (aunque
su uso no ha sido estudiado tan extensamente como los otros). Quedan fuera de su cobertura
los estafilococos meticilin-resistentes, enterococos, y S. pneumoniae y S. viridans resistentes a
penicilina.
2. Combinacin de dos antibiticos sin vancomicina. Las combinaciones ms usadas
son las que incluyen un aminoglucsido (gentamicina, tobramicina o amikacina) y una penici-
lina con actividad antipseudomona (ticarcilina-clavulnico o piperacilina-tazobactam), o ami-
noglucsido y cefalosporina antipseudomona (cefepime o ceftazidima), o aminoglucsido y
carbapenem (meropenem o imipenem). Se consigue un efecto sinrgico contra algunos bacilos
gram negativos y la disminucin en la aparicin de resistencias, aunque pueden producirse
efectos txicos asociados a los aminoglucsidos y carboxipenicilinas (nefrotoxicidad, ototoxi-
cidad e hipopotasemia) y quedaran fuera de cobertura algunas bacterias gram positivas.
3. Combinacin de antibiticos que incluyen vancomicina. Se iniciar tratamiento con
vancomicina en los siguientes casos: sospecha de infecciones graves relacionadas con catter
(bacteriemia, celulitis); colonizacin conocida por neumococos resistentes a penicilinas o cefa-
losporinas o estafilococos meticilin-resistente; hemocultivos positivos para bacterias gram
positivas hasta su identificacin; presencia de hipotensin o inestabilidad hemodinmica; qui-
mioterapia que produzca dao de mucosas; profilaxis con quinolonas antes de la aparicin de
la fiebre. La aparicin de resistencias a la ceftazidima ha hecho que las asociaciones ms reco-
mendadas en la actualidad sean la asociacin de vancomicina y cefepime o vancomicina y un
carbapenem (imipenem o meropenem), aunque hasta ahora la ms utilizada haba sido la de
vancomicina y ceftazidima. La vancomicina debe ser interrumpida si los hemocultivos inicia-
les son negativos para bacterias gram positivas en las primeras 48 horas. En pacientes alrgi-
cos a penicilinas podra usarse la combinacin de vancomicina y aztreonam o vancomicina y
quinolonas, valorando la adicin de un aminoglucsido. La teicoplanina es una buena alterna-
tiva a la vancomicina aunque los estudios disponibles son limitados. El linezolid sera una
Infecciones en el paciente inmunocomprometido 535
536 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 1. Esquema de manejo en neutropenia febril.
Neutropenia febril
3-5 da: Reevaluacin
1,2
Etiologa
identificada:
ajustar tto
Etiologa no
identificada
Bajo riesgo
3
Alto riesgo
3
Continuar
tto.
Valorar:
- Tto oral:
(amoxi-clav +
ciproflox)
- Alta
Progresin o
aparicin de
complicaciones
- Valorar cambio atb
- Aadir vancomicina
Continuar tto
atb
Febril tras 5-7
das y
neutropenia
Sospecha infeccin fngica
- Evaluacin dirigida (Rx torax y
senos; TC body, biopsia de
lesiones sospechosas,
galactomanano)
- Adicin de anfotericina B o
caspofungina
- Suspensin de tto si > 48h afebril y
neutrfilos > 500 (mnimo 7 das de tto
atb)
- Si neutrfilos < 500 valorar
suspensin tras 5-7 das afebril
- Continuar si neutrfilos <100,
mucositis importante o inestabilidad
Paciente
estable
Afebril Febril
Tto antibitico amplio
espectro:
- Cefepime
- Piperacilina-
tazobactam
- Imipenem o
meropenem
Valorar
combinaciones con
sinergismo si sepsis
grave:
+ aminoglucsido (o
quinolona)
Aadir vancomicina
2
si:
- inestabilidad
hemodinmica
- mucositis
- profilaxis con
quinolonas
- vas centrales
1
Revisin de cultivos y repeticin de estos si persiste fiebre, Rx trax y otras pruebas de imagen si existe localidad.
2
Si tras 72 h no hay documentacin de infeccin por gram + valorar suspender vancomicina.
3
Ver criterios en epgrafe neutropenia febril de bajo riesgo (Tabla II)
Tto: tratamiento; atb: antibitico; amoxi-clav: amoxicilina-acido clavulnico; ciproflox: ciprofloxacino;
Rx: radiografa; TC: tomografa computerizada.
opcin en infecciones por cocos gram positivos vancomicina resistentes, aunque la experien-
cia clnica es escasa y no se debe olvidar su mielotoxicidad en tratamientos prolongados.
C) Reevaluacin del paciente.
1. Afebril tras 3-5 das de tratamiento. Si se identifica el organismo causante se cam-
biar el antibitico si es necesario. Se debe mantener el tratamiento antibitico al menos 7 das,
siempre y cuando el paciente est libre de sntomas y signos, la infeccin se haya resuelto y
los cultivos sean negativos. Si el recuento de neutrfilos en ese momento es <500/ mm
3
slo
se suspender el antibitico si el paciente puede ser vigilado estrechamente, la piel y mucosas
estn intactas (no evidencia de mucositis, lceras, infeccin en la insercin del catter), y no
se van a realizar procedimientos invasivos o quimioterapia ablativa inminentes. En ausencia de
infeccin localizada y cultivos positivos, tras 48 horas de tratamiento intravenoso se puede
cambiar el tratamiento antibitico a va oral (combinacin de ciprofloxacino y amoxicilina-cla-
vulnico en adultos o cefixima en nios).
2. Febril tras 3-5 das de tratamiento. Hay que sospechar la presencia de una infeccin no
bacteriana, infeccin resistente al tratamiento antibitico usado o con lenta respuesta, sobreinfec-
ciones, niveles plasmticos infrateraputicos de antibiticos, fiebre medicamentosa, infeccin en
sitios avasculares. Se debe reevaluar al paciente para intentar identificar el factor causante de la
falta de respuesta, repitindose la batera de pruebas inicial y haciendo otras pruebas de imagen si
se sospecha la infeccin de algn rgano. Existen tres opciones si el paciente sigue con fiebre tras
5 das de tratamiento: 1) Si no hay cambios en el estado del paciente y la reevaluacin sigue sin
ofrecer nuevos datos se puede continuar con el tratamiento antibitico inicial. 2) Si hay evidencia
de progresin de la enfermedad o complicaciones asociadas se debe proceder al cambio o adicin
de antibitico. Si el rgimen inicial no llevaba vancomicina se incluir sta si se aslan estafiloco-
cos coagulasa negativos meticiln-resistentes, Corynebacterium sp., enterococos o S. viridans, o si
existen signos de sepsis. Si el rgimen inicial inclua vancomicina se debe retirar sta si los culti-
vos iniciales son negativos para bacterias gram positivas. 3) Se aadir anfotericina B o caspo-
fungina si tras 5 das de tratamiento el paciente sigue febril y con neutropenia. Una tercera parte
de los pacientes con neutropenia febril que no responden tras una semana de tratamiento antibi-
tico tienen infecciones fngicas sistmicas, sobre todo causadas por Candida sp. o Aspergillus sp.
En algunos casos es preferible el uso de caspofungina por se la de menor incidencia de nefrotoxi-
cidad. De las anfotericinas la que menor incidencia de nefrotoxicidad es la anfotericina liposolu-
ble. Se debe realizar un estudio diagnstico completo en busca de evidencias de infeccin fngi-
ca (biopsia de lesiones sospechosas, radiografa de trax y senos paranasales, endoscopia nasal si
se considera, cultivos, TC toracoabdominal y determinacin de galactomanano srico). La dura-
cin del tratamiento depende del hongo aislado y de la extensin de la enfermedad. Si no se asla
ningn hongo y no se han identificado lesiones sugerentes de infeccin fngica tras la evaluacin
clnica y mediante tcnicas de imagen se puede interrumpir el tratamiento antifngico a las dos
semanas de haberse instaurado. Si el paciente persiste febril 4-5 das despus de la recuperacin
de la neutropenia se puede suspender el antibitico si no se ha identificado una causa infecciosa.
D) Otras situaciones clnicas.
1. Esofagitis. Ante su sospecha se comenzar tratamiento con fluconazol, si no es efec-
tivo se aadir aciclovir.
2. Aparicin de infiltrados pulmonares. Si aparece un infiltrado pulmonar difuso tras
la recuperacin de la cifra de neutrfilos se debe contemplar la posibilidad de que se deba a la
propia recuperacin de la respuesta inflamatoria. La aparicin de infiltrados pulmonares en
pacientes con neutropenia prolongada sugiere una infeccin fngica, micobacterias, Legionella
o Nocardia. Se debe solicitar la determinacin de galactomanano srico y, si la situacin del
paciente lo permite, se realizar broncoscopia para descartar aspergilosis (sobre todo si estaba
recibiendo tratamiento esteroideo prolongado), si no es posible se comenzar tratamiento anti-
fngico con anfotericina B o voriconazol segn sea la situacin clnica del paciente. Si apare-
Infecciones en el paciente inmunocomprometido 537
ce un infiltrado intersticial y no es posible la realizacin de broncoscopia y lavado broncoal-
veolar, se valorar el inicio de tratamiento frente a Pneumocystis jiroveci.
3. Uso de antivirales. Se recomienda tratamiento con aciclovir si existen lesiones cutneas
o mucosas debidas a virus herpes simplex o virus varicella-zoster, aunque sta no sea la causa de
la fiebre. Si se administra por va oral se prefiere el valaciclovir o famciclovir, por su mayor absor-
cin y mayor intervalo de administracin. El citomegalovirus no suele producir infecciones sist-
micas en pacientes neutropnicos, excepto aquellos que han recibido un trasplante de mdula sea.
En este caso se usan el ganciclovir o foscarnet. En pacientes oncohematolgicos con neutropenia
y sntomas catarrales se debe valorar tras la toma de muestras para cultivo viral el inicio precoz de
tratamiento frente al virus de la gripe (zanamivir, oseltamivir, rimantadina o amantadina), sobre
todo durante el periodo epidmico de la comunidad. El tratamiento de la infeccin por virus res-
piratorio sincitial es ms discutido y si se instaura deber ser de forma precoz.
E) Uso de factores estimulantes de colonias (G-CSF, GM-CSF). El uso de G-CSF (fil-
gastrim, 5 mg/kg/da) o GM-CSF (sargramostim) disminuye la duracin de la neutropenia, pero
no disminuye la duracin de la fiebre, el uso de antibiticos ni la mortalidad. Se proceder a su
uso en las siguientes circunstancias: neutropenia prolongada de ms de 10 das, neumona, hipo-
tensin, celulitis o sinusitis graves, infecciones fngicas sistmicas, fracaso multiorgnico en el
seno de sepsis o tumor maligno no controlado. Se usarn tambin como profilaxis primaria en
aquellos regmenes de quimioterapia en los que la incidencia esperada de neutropenia sea >40%.
Se debe suspender una vez que la cifra de neutrfilos est estabilizada en ms de 500-1000/mm
3
.
F) Profilaxis antibitica para pacientes afebriles con neutropenia. El uso de quinolonas
ha demotrado disminuir el nmero de infecciones documentadas en pacientes neutropnicos y en
la actualidad es discutido su efecto sobre la mortalidad. Esto, junto con el riesgo en la aparicin
de resistencias, aconseja que se use en pacientes con riesgo de neutropenia profunda y prolonga-
da.
G) Otras medidas. El uso de fluconazol o itraconazol no se recomienda de forma rutinaria
por la aparicin de resistencias y porque no reduce la mortalidad, aunque parece que puede dis-
minuir las infecciones fngicas superficiales e invasivas. nicamente se recomienda en el tras-
plante de mdula sea. El lavado de manos es imprescindible. El uso de mascarilla se restringir
para el caso de neutropenia profunda y prolongada.
IV. NEUTROPENIAFEBRILDE BAJO RIESGO
Los pacientes oncolgicos con neutropenia febril se pueden estratificar en diferentes grupos
segn el riesgo de presentar complicaciones infecciosas durante la neutropenia. Los criterios cl-
nicos ms aceptados de neutropenia febril de bajo riesgo aparecen en la Tabla II. En estos pacien-
tes podra realizarse tratamiento antibitico oral y/o extrahospitalario, siempre que haya una
infraestructura mdica adecuada y prxima para monitorizar la respuesta al tratamiento.
La mayora de los regmenes de tratamiento antibitico oral extrahospitalario incluye la
administracin de una quinolona en monoterapia o asociada a amoxicilina-clavulnico. Este lti-
mo rgimen es el ms recomendado, aunque es peor tolerado que una quinolona en monoterapia.
Los inconvenientes del uso de las quinolonas como nico tratamiento son: 1) la limitada actividad
frente a microorganismos gram positivos, y 2) la aparicin de resistencias a estos antibiticos por
el uso indiscriminado de quinolonas orales en la profilaxis del paciente con neutropenia afebril.
Una alternativa es la monoterapia con fluorquinolonas, como el levofloxacino o moxifloxacino.
Las pautas de tratamiento antibitico del paciente con neutropenia febril de bajo riesgo
son: 1) ciprofloxacino 750 mg/12 h u ofloxacino 400 mg/12 h asociado a amoxicilina-clavul-
nico 875/125 mg/8 h. 2) levofloxacino 500 mg/da.
538 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla II. Criterios de neutropenia febril de bajo riesgo en el paciente oncolgico.
Duracin esperada de la neutropenia menor de 10 das.
Radiografa de trax normal.
Funcin heptica y renal normales.
Asintomtico o sntomas leves de enfermedad.
Comienzo extrahospitalario de la fiebre.
Temperatura <39C.
Ausencia de:
Neoplasia no controlada (leucemia aguda que no est en remisin completa o tumor slido en
progresin).
Datos de sepsis.
Focalidad infecciosa.
Comorbilidad grave asociada.
Alteracin del estado mental.
Prdidas hemticas.
Datos de deshidratacin.
No historia previa de infeccin fngica y no haber recibido antifngicos en los 6 meses previos.
Frecuencia respiratoria 24 rpm.
Edad entre 16 y 60 aos.
Infecciones en el paciente trasplantado
El empleo de terapia inmunosupresora como medio de control y tratamiento del rechazo
en los pacientes trasplantados conlleva la aparicin de numerosas infecciones y neoplasias.
Infeccin y rechazo son entidades ntimamente ligadas y se potencian mutuamente. As mismo,
pueden ser difciles de diferenciar, de tal forma que el paciente trasplantado con fiebre repre-
senta un reto para el clnico. En este epgrafe se contemplarn las infecciones en trasplantados
de rganos slidos y de mdula sea (TMO). El enfoque que se debe realizar difiere en ambos
casos, dado que el receptor de rgano slido en general no sufre neutropenia pero presenta una
anastomosis y una herida quirrgica susceptibles de contaminarse. De cualquier forma ambos
son sometidos a una inmunosupresin intensa y requieren un diagnstico y tratamiento precoz
de las infecciones, lo cual se ve dificultado por la poca expresin clnica y radiolgica que pro-
cesos potencialmente graves y extendidos pueden llegar a tener en estos pacientes. Es funda-
mental conocer el tiempo desde el trasplante, dado que dicho parmetro lleva asociado una par-
ticular epidemiologa.
I. TRASPLANTE DE RGANO SLIDO
A) Primer mes postrasplante. Los efectos de los frmacos inmunosupresores no son
evidentes todava (excepto en aquellos casos que requieran inmunosupresin previa al trans-
plante). Las infecciones acaecidas en este periodo son causadas por bacterias y hongos de ori-
gen nosocomial, y por lo tanto se trata de complicaciones quirrgicas y de la hospitalizacin.
De esta forma, nos encontramos con infecciones: 1) de la herida quirrgica, 2) complicaciones
de la ciruga, tales como de las anastomosis, y de diferentes localizaciones segn el implante
(Tabla III), formacin de colecciones sobreinfectadas,, 3) neumona, 4) infecciones asocia-
das a catteres, etc.
Infecciones en el paciente inmunocomprometido 539
Tabla III. Infecciones ms frecuentes y localizacin de las mismas segn el trasplante en el 1
mes
Rin Pielonefritis. Colecciones perirrenales
Hgado Abscesos abdominales y peritonitis. Abscesos intrahepticos (problemas vasculares).
Colangitis. Neumona.
Corazn Infeccin de estereotoma y mediastinitos
Pulmn Neumona bacteriana y fngica. Neumonitis por CMV (ms tarda). Mediastinitis.
B) Del 2 al 6 mes postrasplante. Es el perodo de mayor riesgo para el desarrollo de
las infecciones oportunistas (nemunona por Pneumocystis jiroveci, Aspergillus, Mucor,
Candida o Nocardia, bacteriemia por Listeria, enfermedad difusa o localizada por CMV)
motivadas por la inmunosupresin y por la infeccin o reactivacin de diversos virus (CMV,
VEB, VIH, VHB, VHC, etc.).
1. Enfermedad por citomegalovirus (CMV): debe sospecharse en todo individuo tras-
plantado que presente fiebre (es el causante del 66% de los cuadros febriles sin foco en tras-
plantados renales, y afecta al 75100% de los receptores de pulmn). Caractersticamente aso-
cia leucopenia con linfocitosis atpica, trombopenia y aumento de transaminasas; puede pre-
sentar tambin afectacin de rgano diana (colitis, enteritis, neumonitis, etc.). El diagnstico
se realiza por deteccin del genoma viral en sangre, determinacin de antigenemia, citologa
urinaria o estudio anatomopatolgico de rganos afectados (cuerpos de inclusin tpicos). El
tratamiento debe realizarse con ganciclovir 5 mg/kg/12 horas intravenoso, de 2 a 4 semanas,
debindose confirmar la desaparicin de la viremia antes de suspender el tratamiento; la infec-
cin resistente a ganciclovir se trata con foscarnet 60 mg/kg/8 horas. Segn el estatus serol-
gico del receptor y el donante, el empleo de ciertos frmacos (OKT3, timoglobulina) y el
rgano trasplantado, se realizar profilaxis postrasplante con ganciclovir i.v. valganciclovir
v.o., y en algunos casos con inmunoglobulina hiperinmune frente a CMV. Otro enfoque alter-
nativo propone en algunos casos la vigilancia estrecha del paciente con antigenemias o reac-
ciones en cadena de la polimerasa (PCR) seriadas y el tratamiento preventivo ante la positivi-
zacin de stas. La importancia de la infeccin por CMV en esta poblacin adems viene
subrayada por la evidencia de que este virus es un cofactor para la aparicin de infecciones
oportunistas (debe sospecharse y descartarse la enfermedad por CMV en todo paciente que las
presente) y enfermedades linfoproliferativas, y se relaciona estrechamente con el rechazo (aun-
que la profilaxis parece que no disminuye la incidencia de rechazo).
2. Infecciones pulmonares. Es la forma ms grave, por lo que un diagnstico etiolgico
precoz y un adecuado tratamiento son de vital importancia. No es infrecuente que presenten
infiltrados de escasa entidad (incluso pueden estar ausentes) en la radiografa de trax, por lo
que la TC torcica y la broncoscopia precoz son una pieza clave en el manejo. Deben reali-
zarse tambin anlisis de esputo (gram, cultivo para bacterias, micobacterias y deteccin de P.
jiroveci), hemocultivos, deteccin de antgeno de Legionella en orina y antigenemia o detec-
cin de CMV mediante PCR. Debe iniciarse empricamente un tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro. Todo paciente transplantado debe realizar profilaxis de la neumona por P.
jiroveci con 800 mg de sulfametoxazol (SMT) y 160 mg de trimetroprim (TMP), 1 vez al da,
el cual tambin aporta proteccin frente a Toxoplasma gondii, infecciones urinarias en trans-
plantados renales, as como muchos patgenos comunitarios que actan sobre el tracto respi-
ratorio y gastrointestinal; adems, es activo contra Isospora belli, Listeria y Nocardia, por lo
que reduce las infecciones oportunistas en diferentes localizaciones. La profilaxis debe man-
tenerse al menos 4 meses en los trasplantados renales y durante 1 ao en el resto.
3. Infecciones del sistema nervioso central. La principal causa de meningitis aguda es
Listeria monocytogenes, mientras que Cryptococcus neoformans es la principal causa de
meningitis subaguda-crnica; tambin han de tenerse en cuenta Micobacterium tuberculosis,
540 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Strongyloides stercolaris e infecciones fngicas. En el caso de lesiones cerebrales focales
debemos pensar en Listeria, Toxoplasma gondii, Nocardia asteroides, procesos linfoprolifera-
tivos o aspergiloma como agentes etiolgicos. Mucor est involucrado en las infecciones rino-
cerebrales.
4. Infecciones gastrointestinales. Ante todo proceso diarreico debemos descartar la
infeccin por CMV (la enterocolitis por CMV cursa con antigenemia negativa, lo que hace
necesaria la colonoscopia para su diagnstico) y Clostridium difficile (tanto CMV como la
colitis pseudomembranosa deben sospecharse en el caso de diarrea con sangre), as como
Salmonella, Campylobacter. Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de una diverti-
culitis aguda con exploracin abdominal anodina, por lo que una prueba de imagen no debe
demorarse ante la sospecha, la presencia de fiebre elevada, rectorragia escasa o diarrea con
sangre (ecografa abdominal en urgencias). Debemos recordar que frmacos como el micofe-
nolato, la ciclosporina A y el tacrolimus pueden dar cuadros similares. Son causas menos fre-
cuentes la enfermedad injerto contra husped, la enfermedad inflamatoria intestinal de novo y
las enfermedades linfoproliferativas. As mismo, debe prestarse particular atencin a la reacti-
vacin del VHB y VHC, en especial en los trasplantes hepticos.
5. Infecciones urinarias. Particularmente frecuente en el caso del trasplante renal; pue-
den prevenirse utilizando TMP/SMT en los 4 primeros meses postrasplante. Si bien no hay
consenso en cuanto al tratamiento y screening de la bacteriuria asintomtica, no hay eviden-
cia suficiente que soporte ninguna de las dos actitudes.
6. Infecciones latentes. Durante este perodo es comn la reactivacin de procesos como
leishmaniasis visceral, enfermedad de Chagas, histoplasmosis, tuberculosis, por lo que se
debe tener en cuenta la epidemiologa y antecedentes del paciente de cara a un diagnstico
temprano.
C) Despus del 6 mes postrasplante. Aquellos pacientes en los que el transplante resul-
te un xito se vern sometidos a niveles bajos de inmunosupresin, con lo que el espectro de
infeccin ser similar al de la poblacin general. La infeccin crnica por VHC, VHB, CMV
y VEB conllevar dao de rgano diana y desarrollo de neoplasias. Aquellos pacientes que pre-
senten rechazo crnico requerirn dosis ms elevadas de frmacos inmunosupresores, por lo
que son esperables las mismas infecciones que en el perodo anterior.
D) Trasplante en el paciente VIH. El desarrollo de la triple terapia de gran actividad, la
disminucin de las infecciones oportunistas y el aumento de la supervivencia de los pacientes
con infeccin por VIH ha llevado a que este hecho no represente ya una contraindicacin abso-
luta para el trasplante. En ellos los principales problemas son la interaccin entre frmacos
inmunosupresores y antirretrovirales, y la reactivacin de la infeccin por VHC. El manejo de
las infecciones en este grupo no se diferencia en la prctica del paciente no infectado.
II. TRASPLANTE DE MDULA SEA
El trasplante de mdula sea resulta en una inmunodeficiencia completa aunque transito-
ria del paciente. En relacin con la progresiva recuperacin del sistema inmune se distinguen
tres periodos.
A) Primeras 3-4 semanas postrasplante. En este periodo los factores de riesgo para la
aparicin de infecciones son la neutropenia prolongada, la presencia de alteraciones de la
barrera mucocutnea (mucositis) y de accesos vasculares. Predominan por tanto las infeccio-
nes bacterianas y fngicas en relacin con la neutropenia, con participacin de cocos gram
positivos (S. aureus, estafilococos coagulasa negativo, S. viridans), bacilos gram negativos
(Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa), levaduras (Candida sp.) y, si la neutrope-
nia se prolonga, otros hongos filamentosos (Aspergilus sp.). Tambin se observan en este
periodo reactivaciones del VHS (generalmente en forma de mucositis grave o esofagitis).
Infecciones en el paciente inmunocomprometido 541
B) Desde el da 30 al 100 postrasplante. Corresponde al periodo inmediato tras el
xito del trasplante. En ese momento la neutropenia desaparece y comienza la reconstruc-
cin del sistema inmune, predominando el dficit de la inmunidad celular. Pueden persis-
tir alteraciones de las barreras mucocutneas, y en el caso de los transplantes alognicos
comienza a aparecer la enfermedad de injerto contra husped (EICH). Si fracasa el tras-
plante prolongndose la neutropenia predominarn las infecciones del periodo anterior,
con especial protagonismo de hongos filamentosos. Las infecciones propias de este perio-
do son:
1. Infecciones bacterianas. Comienzan a aparecer infecciones por bacterias intracelula-
res (Listeria monocytogenes, Nocardia sp)
2. Hongos. La aspergilosis invasora (en forma de afectacin pulmonar o de senos para-
nasales) aparece en este periodo siendo factores de riesgo el transplante alognico y la presen-
cia de EICH, la prolongacin de la neutropenia y el tratamiento con esteroides. La candidiasis
hepatoesplnica tambin aparece en este momento, manifestndose como fiebre, dolor abdo-
minal y elevacin de las enzimas de colestasis (ver tambin captulo 34 Infecciones intraab-
dominales). La profilaxis con azoles ha disminuido su incidencia.
3. Virus. El virus con mayor protagonismo en este periodo es el CMV. Es ms frecuen-
te en los transplantes alognicos y en la mayor parte de los casos se trata de reactivaciones, que
se manifiestan como sndrome febril, enteritis o neumonitis. Otros virus que pueden causar
enfermedad en este periodo son Herpesvirus 6, virus Ebstein-Barr, otros virus respiratorios y
entricos.
4. Parsitos. Debido al dficit de inmunidad celular estos pacientes tienen alto riesgo de
desarrollar neumona por Pneumocystis. La introduccin de la profilaxis con cotrimoxazol es
eficaz a este respecto, as como para prevenir la reactivacin de la toxoplasmosis.
C) Apartir del da 100 postrasplante. Esta fase es propia tan solo de los receptores de
trasplantes alognicos, debido a que padecen EICH crnica y reciben frmacos inmunosupre-
sores por ello. Estos pacientes estn en riesgo de sufrir bacteriemias por bacterias encapsula-
das, y reactivaciones del virus varicela-zoster, virus de Ebstein-Barr (procesos linfoprolifera-
tivos) y otros virus.
D) Profilaxis. Es controvertida la profilaxis antibacteriana durante el periodo inicial neu-
tropnico; si bien las guas de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) del 2001 no
hacen ninguna recomendacin firme al respecto, estudios posteriores parecen mostrar la utili-
dad del levofloxacino en este contexto. S se recomienda, en cambio, la profilaxis antibacte-
riana en receptores de transplante alognico en el periodo tardo (> 100 das) mientras reciban
terapia inmunosupresora para tratar la EICH.
En el periodo inicial neutropnico tambin se recomienda la profilaxis frente al virus
Herpes Simplex con aciclovir 200 mg/8horas en trasplantes alognicos o autologos con alto
riesgo de mucositis y con serologa previa positiva (hasta adecuacin del injerto o resolucin
de la mucositis). Se admite la profilaxis con fluconazol 400 mg/da en dicho periodo (hasta que
prenda el injerto o recuento de neutrfilos >1000/mm
3
) en trasplantes alognicos y autlogos
de alto riesgo (neoplasias hematolgicas que van a recibir regmenes intensivos de quimiote-
rapia con riesgo de mucositis graves y neutropenia prolongada o que reciben anlogos de puri-
nas).
Tras el xito del trasplante (a partir del 30 da) se debe realizar profilaxis con cotrimoxa-
zol frente a Pneumocystis jiroveci en todos los transplante alognicos y en los trasplantes aut-
logos de alto riesgo (ver prrafo anterior) hasta el sexto mes, prolongndola si existe EICH y
el paciente debe recibir terapia inmunosupresora. Tambin esta indicada la profilaxis o bien la
terapia preventiva frente a CMV con ganciclovir en receptores de transplante alognico sero-
positivos desde el xito del injerto hasta el da 100 tras el trasplante. Los receptores alogni-
cos seronegativos de donante positivo y ciertos trasplantes autlogos son subsidiarios de vigi-
lancia estrecha y terapia preventiva en su caso.
542 Manual de diagnstico y teraputica mdica
BIBLIOGRAFA
Huges WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, et al. 2002 Guidelines for the Use of
Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis 2002; 730-751.
Sipsas NV, Bodey GP, Kontoyiannis DP. Perspectives for the Management of Febrile Neutropenic Patients with
Cancer in the 21st Century. Cancer 2005; 103: 1103-13.
Finberg R., Fingeroth J. Infections in Transplant Recipents. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS (eds).
Harrisons Principles of Internal Medicine. 16 ed. Madrid: Mc Graw-Hill, 2005: 781-789.
Miro JM, Torre-Cisnero J, Moreno A, Tuset M, Quereda C, Laguno M, et al. GESIDA/GESITRA-SEIMC, PNS
and ONT Consensus Document on Solid Organ Transplant in HIV-Infected Patients in Spain. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2005; 23: 353-62.
Koplan JP, Hughes JM, Jaffe HW, Holloway BR et al. IDSA/CDC Guidelines for Preventing Opportunistic
Infections among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. MMWR 2000; 49 (RR-10): 1-128
Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR et al. Caspofungin versus Liposomal Amphotericin B for Empirical
Antifungal Therapy in Patients with Persistent Fever and Neutropenia. N Engl J Med 2004; 351:1391-402.
Infecciones en el paciente inmunocomprometido 543
Se considera como nosocomial todas aquellas infecciones que se desarrollan transcu-
rridas 72 horas de hospitalizacin o antes de los 15 das del alta hospitalaria, excluyendo
aquellas que al ingreso estuvieran presentes o en periodo de incubacin.
Aproximadamente 7 de cada 100 hospitalizados desarrollaran una infeccin nosocomial,
con un importante incremento de la morbimortalidad, el coste y la estancia hospitalaria.
Generalmente son transmitidas de forma indirecta, actuando como vehculo de transmi-
sin las manos del personal que atiende a los pacientes hospitalizados. La cateterizacin
de vas urinarias, catteres vasculares, la ventilacin asistida mediante intubacin endo-
traqueal y los procedimientos quirrgicos constituyen un 90% de los factores implicados
en estas infecciones. Los pacientes quirrgicos suponen el 70% de todas las infecciones
nosocomiales. El aumento de la edad, el uso de procedimientos ms agresivos para el diag-
nstico o tratamiento, los trasplantes, la colocacin de prtesis, las terapias inmunosupre-
soras, la antibioterapia de amplio espectro suponen un incremento de la frecuencia de
infeccin nosocomial. Aunque la mayora de los microorganismos pueden ser responsa-
bles, suelen ser ms virulentos y de diferente espectro a los de la comunidad. Los ms
habituales son los bacilos gramnegativos aerobios (sobre todo Escherichia coli-20%-, y
Pseudomonas-10%-), los estafilococos (S.aureus 10%-, coagulasa negativos 5%-), los
enterococos-10%- y las levaduras. La aparicin de patgenos multirresistentes a antibi-
ticos como Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina,
Enterococcus resistente a vancomicina o enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro ampliado suponen un cambio sustancial en la etiologa de la infeccin nosoco-
mial (sobre todo en unidades de cuidados intensivos). Existen numerosas estrategias para
la prevencin y el control de las infecciones nosocomiales, siendo las de mayor utilidad
las encaminadas a cumplir las normas de asepsia y antisepsia en los procedimientos de
riesgo para los pacientes. La higiene meticulosa de las manos del personal en los cuidados
de los pacientes hospitalizados es probablemente la medida de control de mayor beneficio
en relacin a su dificultad y coste.
42
Infecciones nosocomiales
Jos Mara Barbero Allende,
Carlos Ibero Esparza y
Ana Beln Carlavilla Martnez. Medicina Interna
Asesor: Rafael San Juan. Unidad de Enfermedades Infecciosas
Infeccin urinaria nosocomial
La infeccin urinaria supone el 40% de las infecciones hospitalarias lo que la convierte
en la infeccin nosocomial ms frecuente. Su mortalidad es baja y est relacionada con el des-
arrollo de bacteriemia. La gran mayora de estas infecciones se asocian a sondaje vesical y en
un porcentaje menor a otras manipulaciones urolgicas. Aproximadamente un 30% de los
pacientes son sometidos a sondaje urinario durante su ingreso y un 10%-15% de ellos presen-
tar una bacteriuria asintomtica con un riesgo de infeccin que oscila del 3% al 5% por da
de sondaje. El factor de riesgo ms importante para su desarrollo es la duracin del sondaje,
de tal modo que casi todos los pacientes desarrollan bacteriuria al mes. Otros factores de ries-
go menos relevantes son el sexo femenino, diabetes mellitus, edad avanzada, tratamiento anti-
bitico previo, sistema colector abierto, malformaciones urolgicas y las disfunciones esfinte-
rianas de causa neurolgica.
I. EPIDEMIOLOGA
Los microorganismos causales proceden de la flora fecal del paciente, modificada por la
presin selectiva antibitica, o de la flora ambiental hospitalaria transportada por las manos del
personal sanitario. Las infecciones relacionadas con sondajes de corta duracin son frecuente-
mente monomicrobianas y originadas por bacilos gramnegativos (E.coli, Klebsiella, Proteus y
Pseudomonas) aunque est aumentando la incidencia de enterococos y levaduras. Los catte-
res de larga duracin sin embargo, se asocian con mayor frecuencia a infecciones polimicro-
bianas. Si el paciente ha recibido antibioterapia previa aumenta el riesgo de infeccin por bac-
terias multirresistentes.
II. ACTITUD DIAGNSTICAY TERAPUTICA
Es muy importante diferenciar entre bacteriuria (o candiduria) asintomtica e infeccin
urinaria. El primer trmino hace referencia a la presencia de ms de 100.000 unidades forma-
doras de colonias(UFC)/ml sin datos clnicos, histolgicos o microbiolgicos de infeccin
(para los microorganismos saprofitos de la piel como estafilococos coagulasa negativos se
requieren dos o ms urocultivos positivos consecutivos) e implica colonizacin urinaria.
Aproximadamente un tercio de estos pacientes desarrollan infecciones urinarias sintomticas
que suelen cursar con pocas manifestaciones clnicas por lo que el diagnstico se basa en el
urocultivo (as como en el hemocultivo).
La mayora de las bacteriurias en pacientes con sondajes transitorios o de corta duracin
son monomicrobianas, asintomticas, no se asocian a piuria y rara vez producen bacteriemia,
por lo que se recomienda nicamente retirar el catter sin necesidad de tratamiento antibitico
(por el riesgo de seleccionar cepas resistentes) excepto en determinadas circunstancias: inmu-
nodepresin, valvulopata, gestantes, ancianos (especialmente en mujeres), manipulacin uro-
lgica y bacterias resistentes o productoras de ureasa (Proteus). En los pacientes con catete-
rismo urinario prolongado (ms de dos semanas) con bacteriuria asintomtica se recomienda
cambiar la sonda y administrar un tratamiento antibitico de corta duracin en los pacientes de
riesgo elevado, como ancianos, enfermedad de base grave o existencia de factores de riesgo
para endocarditis. Las bacteriurias sintomticas (disuria, dolor, tenesmo) no complicadas
deben tratarse siempre con retirada/cambio de la sonda y antibitico por va oral (quinolonas,
amoxicilina-clavulnico). En aquellos pacientes con signos o sntomas sugestivos de bacterie-
mia o sepsis debe iniciarse antibioterapia emprica parenteral que cubra Pseudomonas y ente-
rococo. Una opcin antibitica adecuada podra ser una cefalosporina con actividad antipseu-
domnica, en combinacin con aminoglucsido o ampicilina, o monoterapia con piperacilina-
546 Manual de diagnstico y teraputica mdica
tazobactam o un carbapenem, sobre todo en aquellos centros con alta incidencia de
Enterobacter o Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro ampliado. Este trata-
miento emprico debe ser modificado al conocerse el antibiograma de la bacteria causal y debe
mantenerse 7 das si no hay evidencia de pielonefritis (en ese caso se mantiene 14 das).
En el caso de candiduria el recambio de la sonda es poco eficaz. Debe realizarse trata-
miento con fluconazol, dada su buena eliminacin urinaria, en aquellos pacientes con infec-
cin sintomtica y en los asintomticos con factores de riesgo de enfermedad diseminada,
como inmunodepresin (especialmente en neutropnicos y pacientes con trasplante renal) y
enfermos sometidos a manipulaciones urolgicas.
III. PREVENCIN
La medida ms importante en la prevencin de la infeccin urinaria nosocomial es el uso
racional de los sondajes urinarios, esto es, limitar su empleo slo a aquellos casos en los que
sea necesario y retirarlo lo antes posible. Otras medidas eficaces son la educacin del personal
de enfermera en los cuidados de la sonda, insistir en el lavado de manos, colocacin del cat-
ter con tcnicas aspticas y equipo estril, mantener cerrado el drenaje y obtener las muestras
de orina de forma asptica sin desconectar la bolsa. La profilaxis antibitica durante el recam-
bio de la sonda slo debe realizarse en el caso de pacientes con factores de riesgo para endo-
carditis, inmunodeprimidos, transplante renal, diabetes o cirrosis heptica.
Infeccin asociada a catter intravascular
La gran mayora de pacientes hospitalizados son sometidos a algn tipo de cateterizacin
intravenosa. La infeccin, y especialmente la bacteriemia, es la principal complicacin de estos
procedimientos y constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad intrahospitala-
ria. El 90% de las bacteriemias asociadas a estas infecciones ocurren en catteres venosos cen-
trales, mientras que los perifricos rara vez se asocian a la misma. La mortalidad de estas infec-
ciones vara de un 3% a un 25% segn las series. Se exponen a continuacin algunos concep-
tos implicados en la infeccin asociada a catter:
A) Catter colonizado: crecimiento significativo de un microorganismo en un cultivo
cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catter, el segmento subcutneo o la luz, en
ausencia de sntomas clnicos acompaantes de sepsis o infeccin en el punto de insercin.
B) Flebitis (vena perifrica): Induracin o eritema con calor y dolor en el punto de entra-
da y/o en el trayecto del catter.
C) Infeccin de la puerta de entrada (punto de insercin): clnicamente documentada:
signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter (eritema, induracin, calor y sali-
da de material purulento); microbiolgicamente documentada: signos locales de infeccin en
el punto de entrada del catter ms un cultivo del punto de entrada del catter, pero sin bacte-
riemia concomitante.
D) Bacteriemia (o funguemia) relacionada con el catter (diagnstico tras la retira-
da del mismo): aislamiento del mismo microorganismo (igual especie y antibiograma) en un
hemocultivo extrado de una vena perifrica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de
la punta del catter en un paciente, con cuadro clnico de sepsis y sin otro foco aparente de
infeccin. En el caso de Staphilococcus coagulasa negativo se exigir el aislamiento en al
Infecciones nosocomiales 547
548 Manual de diagnstico y teraputica mdica
menos dos hemocultivos perifricos. Si el catter no puede ser retirado, para el diagnstico se
requiere la presencia de un cuadro clnico de sepsis, sin foco aparente de infeccin, en el que
se asla el mismo microorganismo en hemocultivos cuantitativos simultneos en una propor-
cin superior o igual a 5:1 en las muestras extradas a travs del catter respecto de las obte-
nidas por venopuncin.
E) Bacteriemia (o funguemia) relacionada con los lquidos de infusin: cuadro clni-
co de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, con aislamiento del mismo microorganismo
en el lquido de infusin y en el hemocultivo extrado percutneamente.
I. PATOGENIA
Se distinguen tres mecanismos: Colonizacin extraluminal del catter a partir de la flora
que coloniza la piel; este mecanismo es el ms importante en los catteres de menos de 10 das.
Colonizacin intraluminal a partir de las conexiones (la contaminacin del lquido de infusin
es muy infrecuente); esta circunstancia se asocia con frecuencia a los catteres tunelizados y a
los dispositivos implantables de ms de 10 das de duracin y por siembra hematgena de la
punta desde un foco sptico previo.
II. DIAGNSTICO
Los hallazgos clnicos son poco relevantes para establecer el diagnstico de infeccin aso-
ciada a catter, dada su pobre sensibilidad y especificidad. As, el sntoma ms sensible, la fiebre,
tiene muy poca especificidad y los ms especficos (inflamacin y salida de pus alrededor de la
insercin del catter) son muy poco sensibles. El crecimiento en hemocultivos de grmenes como
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo o Candida sp, en ausencia de otras
fuentes identificables de infeccin, aumenta la sospecha de bacteriemia relacionada con el catter.
Ante la sospecha de infeccin relacionada con el catter (local o sistmica) y antes de comen-
zar con la antibioterapia, se deben extraer al menos 2-3 hemocultivos seriados (preferentemente
cuantitativos y con al menos uno de ellos obtenido mediante puncin directa de otra vena) y cul-
tivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catter. Si se pretende conservar el catter, se
deben realizar hemocultivos cuantitativos de la sangre obtenida del catter y de la va perifrica,
as como cultivos de la conexin y la piel (stos presentan un alto valor predictivo negativo). Si el
nmero de UFC por mililitro (UFC/ml) en los hemocultivos obtenidos del catter supera en 4-10
veces el nmero de UFC/ml a los obtenidos por venopuncin directa puede hablarse de infeccin
relacionada con el catter con una sensibilidad superior al 90% y una especificidad prxima al
100%. Si no se dispone de hemocultivos cuantitativos la interpretacin de los hemocultivos es ms
difcil dado que los microorganismos causales de la infeccin son frecuentes contaminantes de los
hemocultivos. En estos casos apoyan que el catter sea la fuente real de la bacteriemia las siguien-
tes circunstancias: aislamiento repetido del mismo microorganismo, el crecimiento en menos de
24-48 h desde la extraccin, la presencia de datos inflamatorios en la insercin del catter, la
ausencia de otro foco productor de bacteriemia y el crecimiento al menos 2 horas antes de los
hemocultivos obtenidos a travs del catter con respecto a los extrados de vena perifrica.
Por otro lado deben realizarse estudios encaminados a valorar la gravedad de la infeccin y
la existencia de posibles complicaciones.
III. MANEJO DE LA INFECCIN ASOCIADAA CATTER
Ante la sospecha de una infeccin asociada a catter es necesario considerar la indicacin
de retirar y cambiar el catter, sin menospreciar la elevada frecuencia en que la retirada de un
catter supuestamente infectado conlleva un error diagnstico y los inconvenientes de obtener
nuevas vas. Tambin se ha de considerar la indicacin de antibioterapia emprica o demorar
su inicio hasta obtener resultados microbiolgicos.
A) Retirada versus conservacin del catter: la mayora de los casos van a requerir la
retirada del catter, pero el manejo depende del tipo de catter implicado:
1. Catteres venosos perifricos: siempre se debe retirar el catter ante la presencia de
signos sugerentes de infeccin (se recomienda realizar tincin de Gram y cultivo del exudado
del punto de insercin, si hay signos de infeccin local).
2. Catteres venosos centrales (CVC) de corta duracin, por acceso central o perif-
rico (Drum) (Fig. 1): el CVC se debe retirar y cultivar si hay datos de sepsis grave y/o shock
sptico, infeccin supurada del punto de entrada o del tnel subcutneo del catter, trombofle-
bitis sptica y/o complicaciones infecciosas a distancia (ej., mbolos spticos pulmonares). La
presencia de cardiopata valvular y/o prtesis endovascular tambin son indicacin de retirada
del CVC. En caso contrario, el catter puede mantenerse, no teniendo que retirarse de forma
rutinaria por la presencia de fiebre o enfermedad leve-moderada (sin hipotensin ni fallo org-
nico) hasta la obtencin de resultados microbiologicos en 24-48 horas. Con el diagnstico de
infeccin por catter confirmada, la retirada del CVC es la principal maniobra teraputica.
Solamente en las infecciones por S.epidermidis, Corynebacterium no JK y Streptococcus spp,
por su escasa virulencia, se puede considerar el tratamiento antibitico manteniendo el catter
infectado in situ. El recambio de CVC sobre gua (tcnica de Seldinger) puede ser un procedi-
miento aceptable cuando existe sospecha de infeccin y se quiere mantener el mismo acceso
vascular para evitar las complicaciones derivadas de canalizar una nueva va, pero su indica-
cin debe ser inversamente proporcional al grado de sospecha de infeccin y debe efectuarse
con una cobertura antibitica adecuada. El recambio sobre gua est siempre contraindicado si
existen signos locales de infeccin. Si se demuestra a posteriori que el CVC extrado estaba
infectado, se aconseja retirar el nuevo catter e insertar otro en un lugar diferente, siempre que
el recambio no hubiera sido realizado con una cobertura antibitica adecuada. No existen evi-
dencias sobre el tiempo que debe transcurrir entre la retirada de un catter y la insercin de uno
nuevo en un lugar diferente, as como de los beneficios de realizar una cobertura antibitica
profilctica al colocar un nuevo CVC por sospecha de infeccin.
3. Catteres de larga duracin (Hickman, Port-a-cath, Broviac, etc.): dada la dificul-
tad de colocacin o retirada de este tipo de catteres tunelizados o implantados con reservorio
subcutneo y su utilizacin en pacientes con unas condiciones basales muy deterioradas, es
fundamental asegurar que se trata de una verdadera infeccin asociada a catter y no de una
contaminacin cutnea, una colonizacin del catter (hemocultivos del catter positivos, con
hemocultivos de vena perifrica negativos) o una infeccin de otra fuente. En las infecciones
de catter no complicadas debidas a Staphylococcus coagulasa negativo, el catter se puede
mantener si no hay evidencia de fiebre o bacteriemia persistente o recurrente, utilizando anti-
bioterapia iv prolongada (10-14 das). En el resto de microorganismos, el catter se mantendr
en casos seleccionados dependiendo del estado clnico del paciente y realizando siempre anti-
bioterapia sistmica y local (sellado antibitico del catter) durante 2 semanas, descartando
complicaciones asociadas. Si se objetiva infeccin de catter complicada (local o metastsica)
es preciso retirar el catter y prolongar el tratamiento hasta completar 4-8 semanas (salvo en
caso de infeccin local no diseminada del tnel o absceso del reservorio en los que 7-10 das
son suficientes). La reinsercin del catter se deber intentar posponer hasta verificar la nega-
tividad de los hemocultivos tras el inicio de antibioterapia apropiada. Igualmente, se reco-
mienda tratamiento erradicador con mupirocina intranasal en portadores crnicos de S.aureus
en fosas nasales.
B) Tratamiento antibitico: por lo general, se inicia de forma emprica y por va paren-
teral tras extraer muestras para cultivo. La eleccin inicial del tratamiento depende de: 1. la
severidad clnica, 2. los factores de riesgo para infeccin, y 3. los probables patgenos impli-
Infecciones nosocomiales 549
cados. Ante la sospecha de una infeccin por catter deber iniciarse un tratamiento emprico,
siempre que el paciente este crtico (sepsis grave y/o shock), inestable con signos de fracaso
orgnico, existan signos de infeccin supurada y neutropenia u otra inmunodepresin grave.
Ante un paciente con cardiopata valvular o prtesis vascular deber valorarse el riesgo de no
iniciar cobertura. En ausencia de estas circunstancias, puede demorarse el inicio del trata-
miento antibitico hasta la obtencin de resultados microbiolgicos. La pauta emprica (Tabla
I) recomienda tener en cuenta la epidemiologa de cada hospital y las caractersticas de cada
paciente. Se recomienda la administracin de un glucopptido para la cobertura de los cocos
grampositivos, asociado o no a aztreonam o a un aminoglucsido, con actividad frente a los
bacilos gramnegativos. La cobertura emprica de P.aeruginosa no suele ser necesaria, excepto
en pacientes en hemodilisis, neutropnicos y otros inmunodeprimidos graves. El uso empri-
co de anfotericina o fluconazol se reserva para pacientes seleccionados en los que el riesgo de
funguemia se considere elevado. El tratamiento antibitico debe adaptarse posteriormente a los
resultados microbiolgicos. La antibioterapia se inicia por va parenteral, pero puede comple-
tarse por va oral una vez estabilizado el paciente (linezolid, quinolonas o cotrimoxazol dispo-
nen de excelente biodisponibilidad).
Se debe individualizar la duracin del tratamiento, habitualmente se recomienda una
duracin entre 7 y 10 das, con un mximo de 15 das, si no existen complicaciones de la infec-
cin, la respuesta inicial ha sido rpidamente favorable y no existe cardiopata valvular de base
o material protsico susceptible de colonizarse a distancia. El tratamiento debe prolongarse
entre 4-6 semanas si despus de la retirada del catter existe bacteriemia o funguemia persis-
tente, y/o se demuestra endocarditis infecciosa o tromboflebitis sptica. En caso de producirse
una metstasis sptica osteoarticular, tambin se prolongar el tratamiento.
Ante un paciente con cultivo de catter positivo y hemocultivos negativos que persiste
febril hay que buscar focos alternativos, repetir los hemocultivos e instaurar tratamiento. Por
el contrario, si se queda afebril tras la retirada del catter, se aconseja no tratar y realizar un
seguimiento estricto, independientemente del microorganismo causal.
C) Patgenos especficos: los principales microorganismos responsables de la bacterie-
mia asociada a catter y su manejo y tratamiento se especifican en la Tabla II. En general, la
bacteriemia asociada a catter por Staphylococcus coagulasa negativo no precisa de trata-
miento si se ha retirado el catter y no es un paciente de riesgo. Si el paciente se encuentra en
situacin crtica o presenta factores de riesgo siempre debe ser tratado con antibiticos. Si es
una bacteriemia complicada (endocarditis, tromboflebitis sptica, metstasis spticas) se trata-
r durante cuatro semanas tras retirada del catter; si es una bacteriemia no complicada se tra-
tara durante 5-7 das; si se desea mantener el catter, se tratara dos semanas y es aconsejable
tratar localmente el catter. En el caso de bacteriemia por S. Aureus, el catter siempre se reti-
rar y el paciente recibir antibiticos. La duracin del tratamiento depender si la bacterie-
mia es complicada (4-6 semanas) o no (2 semanas). Si persiste la bacteriemia ms all de 72
horas o existe sospecha de evolucin desfavorable, se practicar un ecocardiograma transeso-
fgico (ETE) para descartar endocarditis infecciosa. Si no hay disponibilidad para ETE, se
debera realizar transtorcico (ETT) y si ste es negativo individualizar la duracin del trata-
miento. El tratamiento de la bacteriemia asociada a catter por bacilos gramnegativos conlle-
va la retirada del catter y antibioterapia especfica durante 10-14 das. En los casos de candi-
demia (o funguemia) asociada a catter, es necesaria su retirada y mantener el tratamiento anti-
fngico durante, al menos, 14 das tras el ltimo hemocultivo positivo. El fluconazol es un
tratamiento eficaz, debiendo emplear en su lugar anfotericina B en los pacientes que presenten
infeccin por cepas resistentes a los azoles (C. krusei, C. glabrata), hayan recibido azoles en
las semanas previas, y sufran neutropenia o inestabilidad hemodinmica. Asimismo ante la
presencia de bacteriemia o fungemia persistente (S.Aureus, Candida), o ausencia de mejora
clnica tras 3 o ms das de la retirada del catter e inicio de antibioterapia apropiada, se deben
realizar estudios oportunos para descartar complicaciones.
550 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Infecciones nosocomiales 551
D) Tratamiento local del catter: en el caso de la infeccin en que se quiera mantener
el catter una buena opcin para descontaminarlo es utilizar la tcnica del antibiotic-block,
que consiste en el sellado intermitente o continuo del catter con una concentracin antibiti-
ca apropiada en su interior (Tabla III)
Tabla I. Tratamiento emprico de la bacteriemia relacionada con el catter.
Vancomicina 1 g/12 h i.v ( teicoplanina 600mg/12h iv linezolid 600 mg/12h i.v.) +/- aztreonam
1g/8h iv ( amikacina 1-1,5 g/24h)+/-fluconazol 400mg/24h i.v ( anfotericina B 0,6 mg/kg/24 h.)
Tabla III. Preparacin de diluciones antibiticas para el sellado de catteres.
250 ml SSF 0,9% SG5%
+
500mg antibitico (vancomicina, amikacina, quinolona
, anfotericina B*)
+
5cc heparina Na al 1% (1cc=1000 UI)
Equivalencia: concentracin antibitico 2mg/ml y de heparina:20 UI/ml
Sellar catter tras utilizacin: Hickman(2ml), port-a-cath (5ml).
Mantener la solucin en nevera, protegida con papel aluminio durante un mximo de una semana
Garantizar el sellado un mnimo de doce horas diarias durante 14 das, administrando antibioterapia
sistmica al menos hasta la resolucin del cuadro del paciente.
Quinolona: 400 mg de ciprofloxacino
* Anfotericina B:diluir 50 mg en 10 cc SSF y aadir 2,5 ml de una solucin que contenga 5cc heparina sdica al
1% en 250 ml SG5%
Microorganismo Tratamiento Alternativas
Stafilococcus coagulasa
negativo
Sensible a meticilina
Resistente a meticilina
Cloxacilina 2g/4h iv.
Vancomicina 1g/12 h iv.
Cefazolina o
vancomicina
Teicoplanina o Linezolid
Staphilococcus aureus
Sensible a meticilina
Resistente a meticilina
Cloxacilina 2g/4h iv.
Vancomicina 1 g/12h iv
Cefazolina o
vancomicina
Teicoplanina o Linezolid
Enterococcus Ampicilina 2g/4h iv +/- aminoglucsido Si resistente ampicilina:
Linezolid 600mg/12h iv
vancomicina 1g/12h
iv+gentamicina
Bacilos Gram negativos
E.coli/Klebsiella
Enterobacter/Acinetobacter
S.maltophila
P.aeruginosa
Ceftriaxona 2g/24 h iv o quinolonas
Imipenem 500mg/6h o meropenem 1g/8h
Cotrimoxazol 3-5 mg/kg/8h
Ceftazidima/cefepime o
meropenem/imipenem o piperacilina-
tazobactam + amikacina 15mg/kg/24h iv
Carbapenem si BLEA
(beta-lactamasa de
espectro ampliado)
Candida Fluconazol 400-600 mg/24 h o anfotericina
B =.6-1 mg/kg/24 h (ver texto)
Tabla II. Tratamiento antibitico de la bacteriemia relacionada con catter segn etiologa.
552 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 1. Algoritmo de actuacin ante la sospecha de infeccin asociada a catter venosos central.
No
Sospecha de infeccin:
Fiebre sin focalidad, o
Bacteriemia por agentes implicados (Staphylococcus spp, Candida spp, ...)
Signos inflamatorios locales (puerta de entrada o tunelitis),
o inestabilidad hemodinmica, o embolismos pulmonares
Positivos Negativos
Obtener hemocultivos*
Cambiar mediante gua y
cultivar segmento distal
Culivos superficiales
Sellado antibitico (junto con tratamiento iv)
Solucin antibitico (1-5 mg/ml) + heparina
(20ml)
Sellar todas las luces despus de cada uso
Hickman: 1,8 ml Port-a-cath: 5ml.
Valoracin
en 48-72 h.
Si fiebre o infeccin
persistente
Tratamiento
especfico
14 das #
Retirar
catter
C. albincans.
C. parapsilosis: Fluc
C. krusei, C. glabrata:
Anf. B
14 das #
Bacilos gram-negativos
y otros
Levaduras
SAMS: Clox
SAMR: Vanc. o Teic.
10-14 das #
S. aureus CNS
Vanc. o
Teic. 7
das #
Cultivar segmento distal
Catter corta duracin
(no tunelizado)
Cultivar segmento distal
Retirar catter
Obtener hemocultivos*
Cultivo
positivo
No
infeccin
Cultivo
negativo
Catter larga duracin
(Hickman o Port-a-cath)
S
* Hemocultivos:
Cualitativos: obtener por venopuncin directa. Diagnstico de bacteriemia asociada a catter
(BAC) si igual microorganismo entre hemocultivo y cultivo significativo
de segmento distal.
Cuantitativos (no necesarios si se retira el catter): Diagnstico de BAC si ratio >4-10 (ver texto)
# Si a las 48-72 h. persiste fiebre: descartar infeccin complicada (endocarditis o tromboflebitis
supurada). Valorar ecocardiografa,
ecografa ultrasnica o flebografa, si el paciente tiene prtesis o persiste la sintomatologa tras
la retirada del catter en catteres centrales de larga duracin no retirados.
Vanc.: vancomicina, Teic.: teicoplanina, Clox.: cloxacilina, Fluc.: fluconazol, Anf. B: anfoteri-
cina B, SAMS: S. aureus sensible a meticilina, SAMR: S. aureus resistente a meticilina.
Tomado de protocolos clnicos de la SEIMC
CNS: S.Coagulosa negativa.
E) Complicaciones: son la trombosis sptica, la endocarditis y las metstasis spticas a
distancia. Como norma general se deben sospechar en caso de que la fiebre persista ms de 3
das o los hemocultivos permanezcan positivos a pesar de un tratamiento adecuado y/ o el cat-
ter se haya retirado. En estos casos se debe realizar una bsqueda exhaustiva de estas compli-
caciones, retirar el catter, si no se haba retirado, y prolongar el tratamiento antibitico 4- 6
semanas.
1. Trombosis sptica (tromboflebitis supurada): suele asociarse a infecciones por
Staphylococcus aureus, aunque tambin Candida spp., Aspergillus y bacilos Gram negativos.
Si ocurre en las venas perifricas suele provocar signos inflamatorios locales (dolor, eritema)
o regionales (cordn palpable), mientras que en las venas centrales puede producir tumefac-
cin en cuello, trax o extremidad ipsilateral y, en ocasiones, embolismos spticos (funda-
mentalmente pulmonares). En los catteres arteriales puede provocar pseudoaneurismas o
embolias a la parte distal de la extremidad. El diagnstico se realiza con ecografa en modo
Doppler, flebografa o tomografa computadorizada (TC). El tratamiento consiste en retirar el
catter, prolongar la antibioterapia parenteral 4- 6 semanas y anticoagulacin con heparina (si
es de vena central o arterial, no en las venas perifricas). El tratamiento quirrgico debe con-
siderarse si hay bacteriemia persistente, supuracin o infeccin metastsica. No se recomien-
dan agentes trombolticos.
2. Endocarditis infecciosa: se debe sospechar en aquellos casos de bacteriemias persis-
tentes y en toda bacteriemia asociada a catter donde est implicado Staphylococcus aureus.
El diagnstico se establece mediante ecocardiografa transesofgica y el tratamiento emprico
siempre debe cubrir Staphylococcus aureus meticiln- resistente. El tratamiento es el mismo
que para la trombosis sptica y adems se debe valorar la posibilidad de realizar ciruga val-
vular.
3. Metstasis spticas: incluyen embolismos spticos, retinitis, osteomielitis, abscesos de
partes blandas, epidurales. El tratamiento es el descrito previamente, salvo en la osteomielitis
en que la antibioterapia debe prolongarse ms tiempo (6- 8 semanas).
IV. PREVENCIN
Las dos medidas fundamentales para evitar las infecciones por catter son la asepsia,
tanto durante su insercin como en su manipulacin, y la correcta indicacin de su uso, no
prolongando su permanencia ms tiempo del imprescindible.
El personal responsable de la colocacin y el cuidado de catteres intravenosos deber
recibir formacin sobre las indicaciones, insercin y mantenimiento de los mismos y ade-
cuacin del mismo al nmero y complejidad de los pacientes. En cuanto a la insercin del
catter se dar preferencia a la va subclavia sobre femoral y yugular, se evitar la insercin
en zonas prximas a fuentes de infeccin, se llevar a cabo una tcnica estril con medidas
de barrera (bata, mascarilla, guantes, gorro, paos estriles), desinfeccin de la piel (prefe-
riblemente con clorhexidina 2%), y se evitar la movilizacin del punto de insercin asegu-
rando una buena fijacin del catter. Se examinar diariamente el punto de insercin, se
cambiarn los apsitos regularmente, y se usar el mnimo nmero de conexiones, emple-
ando una luz exclusiva para la nutricin parenteral. Los catteres perifricos se deben cam-
biar cada 72- 96 horas, no as los centrales, salvo cuando la insercin se hizo en situacin de
emergencia sin tcnica estril en cuyo caso se debe cambiar a las 48 horas en otro lugar dife-
rente. No est indicado el cultivo de rutina de puntas de catter ni utilizar antibiticos tpicos
en el punto de insercin (favorece las infecciones fngicas).
Los catteres impregnados en clorhexidina-sulfadiazina o rifampicina- minociclina han
demostrado reducir la colonizacin y bacteriemias relacionadas con catter con favorable rela-
cin coste-efectividad. Se recomiendan en centros que mantienen alta incidencia de infeccio-
nes a pesar del resto de medidas.
Infecciones nosocomiales 553
Infeccin de la herida quirrgica
Es la infeccin (secrecin purulenta, absceso o celulitis difusa) que se produce en la zona de
intervencin quirrgica y que se diagnstica en los primeros 30 das o en el primer ao si hay colo-
cacin de material protsico. No es imprescindible para su diagnstico la obtencin de un cultivo
positivo del exudado. Es la segunda infeccin nosocomial ms frecuente (25%) y la primera entre
los pacientes quirrgicos. Se ha descrito una mortalidad global de 25%, con una mortalidad atri-
buible del 10% y una prolongacin de la estancia de 5 a 7 das. El riesgo de infeccin de la heri-
da depende de tres factores: el tipo de ciruga ( Tabla IV); factores del paciente, como edad avan-
zada, gravedad de la enfermedad de base, diabetes mellitus, obesidad, colonizacin por microor-
ganismos, alteracin de la respuesta inmunolgica, coexistencia de otras infecciones, tiempo de
hospitalizacin preoperatoria, malnutricin, neoplasia, etc; y la tcnica quirrgica, incluyendo
antisepsia adecuada, duracin y urgencia de la ciruga, profilaxis antibitica, ventilacin del qui-
rfano y esterilizacin de los instrumentos.
I. ETIOLOGA
El tipo de microorganismo depende de las caractersticas de la herida quirrgica; las heridas
limpias se infectan por Staphylococcus, mientras que las heridas sucias suelen presentar infeccio-
nes polimicrobianas (Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanii,
Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Morganella morgagni, Proteus mirabilis). Las infeccio-
nes muy precoces (primeras 24 horas) suelen ser causadas por Clostridium perfringens y
Streptococcus del grupo A.
II. ACTITUD DIAGNSTICAY TERAPUTICA
Se debe sospechar infeccin de una herida quirrgica ante la aparicin de signos inflamato-
rios locales o manifestaciones generales de infeccin, como fiebre o leucocitosis. La infeccin
puede ser superficial, profunda o del espacio quirrgico (Tabla V). El diagnstico etiolgico se
basa en el estudio microbiolgico (tincin de Gram y cultivo) del exudado de la lesin. La mues-
tra para microbiologa debe recogerse de forma asptica mediante aspiracin con aguja o biopsia
por puncin. Los cultivos del borde de la herida tienen bajo rendimiento porque muchas veces los
cambios que se producen en estos bordes estn inducidos por toxinas y no se asla ninguna bacte-
ria, a pesar de ser frecuentemente utilizado, presenta numerosos falsos positivos, no permitiendo
su diferenciacin entre colonizacin e infeccin, por lo que no se admite como criterio diagnsti-
co. El tratamiento se basa en el abordaje quirrgico adecuado (incisin, desbridamiento, elimina-
cin de cuerpos extraos, incluyendo puntos de sutura, drenaje) y antibioterapia especfica segn
el tipo de herida quirrgica.
III. PREVENCIN
La prevencin de la infeccin de la herida quirrgica se basa en disminuir el inculo bacte-
riano e impedir su crecimiento. Para ello se puede actuar a diversos niveles: 1. disminuir al mni-
mo la estancia hospitalaria prequirrgica; 2. mejorar el estado nutricional del paciente antes de la
ciruga; 3. identificar y tratar las infecciones alejadas del sitio quirrgico antes de la ciruga y pos-
tponer la misma hasta que la infeccin est resuelta; 4. mantener la mxima asepsia perioperato-
ria (antisepsia de la piel, de las manos, uso de mascarillas y guantes estriles, ventilacin adecua-
da del quirfano, desinfeccin posterior del mismo, etc); 5. utilizar una tcnica quirrgica cuida-
dosa; 6. realizar una correcta profilaxis antibitica eligiendo el antibitico en funcin de los
patgenos ms comunes. El objetivo de la profilaxis antibitica es mantener, durante toda la inte-
vencin y unas horas despus de cerrar la incisin, una alta concentracin srica de antibiticos
activos contra los microorganismos potencialmente contaminantes. Para ello se debe administrar
una dosis intravenosa durante la induccin anestsica; si la intervencin se prolonga se deben repe-
554 Manual de diagnstico y teraputica mdica
tir dosis intraoperatorias. En general, los antibiticos de eleccin son las cefalosporinas de 1 y 2
generacin (Tabla VI). No obstante dada la tecnificacin en cada campo se recomienda consultar
las guas actuales especficas para cada ciruga. (ver Bibliografa)
Tabla V. Criterios de infeccin de la herida quirrgica.
Infeccin de heridas superficiales.
Aparece en los 30 das despus de la operacin.
Envuelve slo la piel y el tejido subcutneo de la incisin, por encima de las fascias.
Cumple al menos uno de los siguientes criterios:
Exudado purulento por la incisin superficial
Aislamiento de microorganismos en el exudado o tejido de la incisin superficial (obtenido de
forma asptica)
Diagnstico clnico (dolor o tensin, enrojecimiento, inflamacin localizada o calor )
Infeccin de heridas profundas.
Ocurre en los 30 das despus de la intervencin (o bien dentro del primer ao si se deja algn
cuerpo extrao implantado).
Envuelve tejidos profundos (fascia y planos musculares).
Cumple al menos uno de los siguientes criterios:
Drenaje purulento de la incisin profunda pero no del rgano o espacio quirrgico (ej.fas-
cia,msculo,...)
Fiebre (> 38
o
C), dehiscencia espontnea profunda, dolor localizado o signos inflamatorios
locales a pesar de cultivos negativos
Observacin de absceso o signos de infeccin que afecte la incisin profunda durante una rein-
tervencin, o por examen histolgico o radiolgico
Diagnstico clnico
Infeccin del rgano o espacio quirrgico.
La infeccin afecta rganos o cavidades que fueron abiertos o manipulados durante la intervencin
Cumple al menos uno de los siguientes
Exudado purulento a travs de un drenaje colocado en la proximidad del rgano o cavidad
intervenida
Aislamiento de microorganismos de un cultivo (obtenido de forma asptica) del lquido o teji-
do del rgano o cavidad
Absceso o signos de infeccin que afecta al rgano o cavidad intervenido durante el examen
directo durante una reintervencin, o por estudio histolgico o radiolgico
Diagnstico clnico
Infecciones nosocomiales 555
Tabla IV. Tipos de heridas quirrgicas.
Heridas limpias (infeccin 2-3%)
No traumtica, sin inflamacin en la que no se ha penetrado en los
tractos respiratotio, gastrointestinal y genitourinario. Se incluyen
incisiones quirrgicas sobre una zona de traumatismo no penetran-
te si cumple los anteriores criterios
Tiroides, paratiroides, hernia no
complicada, esplenectoma electi-
va, laparotoma exploradora, cole-
cistectoma sin apertura de vescu-
la, mastectoma.
Heridas limpias contaminadas (infeccin 5-10%)
Penetracin de los tractos respiratorio, gastrointestinal y genitouri-
nario bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual. Se
incluye tracto biliar, apndice, vagina y orofaringe si no hay evi-
dencia de infeccin ni grandes transgresiones de la tcnica.
Esfago, gstrica, intestino delga-
do sin obstruccin, colecistecto-
ma con apertura de vescula,
coledocolitiasis sin ictericia, ciru-
ga colorectal con profilaxis,
apendicitis flemonosa.
Herida sucia (infeccin 15-30%)
Traumticas con tejido desvitalizado y aquellas que engloban una
zona infectada previamente o una viscera perforada. Aquellas con
grandes transgresiones de la tcnica o con apertura y derrame del
contenido gastrointestinal, urinario o biliar. El organismo causante
de la infeccin postquirrgica estaba presente antes de la operacin
Apendicitis gangrenosa, obstruc-
cin intestinal o gstrica, ciruga
colorrectal sin profilaxis, obstruc-
cin de la va biliar, hernias com-
plicadas, pancreatitis agudas
Neumona nosocomial
La neumona nosocomial es una causa frecuente infeccin nosocomial, la primera en uni-
dades de cuidados intensivos, y la de mayor mortalidad. Segn las ltimas guas se distinguen
3 entidades con diferencias etiolgicas y, por tanto, actitud diferente. La neumona adquirida
en el hospital (NAH) en el paciente no ventilado es aquella que aparece tras 48 horas o ms de
la admisin en un hospital. La neumona asociada a ventilador (NAV) es aquella neumona que
se adquiere tras 48 horas de intubacin endotraqueal. La neumona adquirida en entorno sani-
tario (NAES) incluye a pacientes que han estado ingresados en un hospital de agudos 2 o ms
das en los 90 das previos, residentes en residencias u hospitales de crnicos, receptores de
antibiticos o citostticos intravenosos o incluidos en sesiones de hemodilisis.
I. ETIOLOGAY PATOGENIA
Ambas difieren sustancialmente de la neumona adquirida en la comunidad. En un sujeto
normal la flora orofarngea est constituida por cocos grampositivos pero a medida que avanza
la hospitalizacin va siendo sustituida por gramnegativos, lo cual es de mayor importancia en
pacientes crticos en cuidados intensivos. Este fenmeno es propiciado por la alcalinizacin
556 Manual de diagnstico y teraputica mdica
MTZ: metronidazol; Clind: clindamicina; Gent: gentamicina
* Si la ciruga es electiva es necesario preparar el colon mediante el uso de enemas y agentes catrticos, as como
administrar antibiticos no absorbibles por va digestiva.
** Cesrea de alto riesgo: administrar el antibitico profilctico justo despus de clampar el cordn.
*** En el caso de ciruga sucia es necesario continuar con el antibitico durante al menos 5 das.
Tabla VI. Profilaxis de la infeccin de la herida quirrgica.
Tipo de ciruga Primera eleccin Alternativas
Limpia
Cardiaca
Torcica
Vascular
Neurociruga
Ortopdica
Oftlmica
Cefazolina 1gr iv unidosis o cada 8h por 1-2d
Considerar mupirocina intranasal
Cefazolina 2 gr iv
Cefazolina 2 gr iv
Cefazolina 2 gr iv
Cefazolina 2 gr iv
Gentamicina/tobramicina en colirio de
las 2-24 h previas.
Vancomicina 1g iv
Vancomicina 1g iv
Vancomicina 1g iv
Vancomicina 1g iv
Vancomicina 1g iv +
gentamicina 80mg iv
Cefazolina 100mg en inyeccin
conjuntival al final de la ciruga
Limpia-contaminada
Orofarngea
Gastroduodenal
Biliar
Colorrectal* /
apendicectoma
Histerectoma/
cesrea** / aborto
Urolgica
Amoxic-clavulnico 2 g. iv. o cefazolina 2g iv
Cefazolina 2 g. iv.
Cefazolina 2 g. iv.
Cefoxitina 1-2 g. iv.
Cefazolina 1-2 g. iv.
Cefazolina 2 g iv
Clind 600mg+gent 1,5mg/kg. iv
(Clind 600mg+gent 2 mg/kg iv)
o cefoxitina 1-2g iv.
(Clind 600 mg+gent 80 mg iv)
o cefoxitina 1-2 g. iv.
(MTZ 500 mg o clind. 600 mg
iv)+ gent 2 mg/kg.
Clind 600 mg+ gent 80 mg iv.
Sucia***
Vscera rota
Herida traumtica
Cefoxitina 1-2 g/ 6 h iv + gent 80mg/ 8 h iv.
Cefazolina 1-2 g. / 8 h iv.
Clind 600 mg/6 h iv. + gent. 80
mg / 8 h iv.
Vancomicina 1 g/ 12 h. iv.
yatrognica con antihistamnicos (antiH2) o inhibidores de la bomba de protones (IBP), la nutri-
cin enteral, el uso de sondas nasogstricas o la presin antibitica. De esa manera, repetidas
microaspiraciones del contenido orofarngeo o gstrico favorecidas por situaciones de bajo nivel
de conciencia, manipulacin de la va area o permanencia en decbito son el principal meca-
nismo patognico. En pacientes crticos esto es aun mayor por lo que las enterobacterias y, fun-
damentalmente, Pseudomona aeuriginosa, son los principales responsables. El segundo agente
en frecuencia es Staphylococcus aureus, que es excepcional fuera del paciente ventilado y se
suele presentar en pacientes con traumatismo craneoenceflico, coma, gripe, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crnica o con colonizacin nasal.
La mayora de estudios sobre neumona nosocomial se han realizado en pacientes con ven-
tilacin mecnica. Sin embargo, en un estudio multicntrico realizado en Espaa se demostr
que, fuera de la ventilacin mecnica, neumococo y Legionella, transmitidos por aerosoles are-
os y acuosos (a los que no suele estar expuesto el paciente ventilado) siguen siendo ms fre-
cuentes que los bacilos gramnegativos. Es probable que en estos pacientes la flora orofarngea se
modifique en menor medida. Sin embargo, en casi el 50% de los casos de neumona nosocomial
el agente causal queda sin identificar. Se debe sospechar la participacin de Legionella en pacien-
tes en tratamiento corticoideo crnico, en institucionalizados y en determinados ambientes epi-
demiolgicos (zona de Levante, entorno hospitalario en obras, brotes epidmicos).
Se debe pensar en anaerobios despus de ciruga abdominal y en casos de boca sptica, bajo
nivel de conciencia o aspiracin masiva. Las infecciones oportunistas como la neumonitis por
Citomegalovirus (CMV) o la enfermedad pulmonar invasiva por hongos deben sospecharse en
pacientes inmunodeprimidos, incluyendo los pacientes transplantados, neutropnicos o bajo tra-
tamiento prolongado con corticoides en el caso de la neumona por Aspergillus.
Otro aspecto a considerar en la neumona nosocomial es la emergencia de las resistencias a
antibiticos. Staphlyococcus resistentes a meticilina, enterobacterias productoras de beta-lacta-
masas de espectro ampiado (BLEA) y Acinetobacter o Pseudomonas multirresistentes constitu-
yen un problema aadido que es necesario considerar a la hora de iniciar el tratamiento de forma
emprica. Los factores de riesgo para infeccin por bacterias multirresistentes (BMR) aparecen
en la Tabla VII.
II. DIAGNSTICO
Comnmente la neumona nosocomial se defina por la presencia de fiebre, leucocitosis
y secreciones traqueobronquiales purulentas (al menos 2 de los 3) acompaados de nuevo o
progresivo infiltrado radiolgico. Estos criterios pueden ser difciles de reconocer en el pacien-
te hospitalizado y, particularmente, en el paciente ventilado. Otras entidades como insuficien-
cia cardiaca, hemorragia intraalveolar, embolismo pulmonar o distrs respiratorio pueden dar
sntomas y signos radiolgicos similares.
La obtencin de un diagnstico etiolgico permite confirmar el diagnstico y orientar el
tratamiento antibitico. Se debe realizar tincin de Gram y cultivo cuantitativo de muestras
respiratorias, toracocentesis diagnstica si hay derrame pleural, hemocultivos seriados y deter-
minacin de antgeno de neumococo y Legionella en orina. En la NAH se prefieren obtener
dichas muestras de forma no invasiva y slo recurrir a tcnicas invasivas en casos de mala res-
puesta al tratamiento emprico o en sujetos inmunodeprimidos. Estas tcnicas se realizan por
broncoscopia e incluyen cepillado bronquial con catter telescopado y lavado brocoalveolar
(LBA), si obtenemos un cultivo cuantitativo con >10
3
UFC/ml en el cepillado y >10
4
UFC/ml
en el lavado se considera positivo. En los casos de NAV se prefieren los mtodos invasivos,
aunque una alternativa vlida a la broncoscopia es el aspirado traqueal (positivo si > 10
5
).
Si el paciente est recibiendo esteroides sera aconsejable adems solicitar cultivo de hon-
gos en esputo, determinacin de antgeno de galactomanano en suero (teniendo en cuenta que
el tratamiento con piperacilina- tazobactam produce falsos positivos) y TC torcico. En pacien-
tes transplantados tambin se debera realizar antigenemia de CMV.
Infecciones nosocomiales 557
III. TRATAMIENTO
A) Tratamiento emprico: actualmente el factor clave que debe guiar la antibioterapia
emprica es el riesgo de infeccin por BMR (Tabla VII). En la NAH no grave tambin es posi-
ble tratar con los mismos antibiticos que el grupo sin riesgo para BMR. La gravedad de la
neumona nosocomial viene determinada por los factores expuestos en la Tabla VIII. En aque-
llos casos con factores de riesgo especfico para otro agente se deber aadir la antibioterapia
apropiada.
Como norma general se debe iniciar tratamiento emprico con la sospecha diagnstica,
por va intravenosa y a dosis plenas, ajustando posteriormente la dosis segn funcin renal y
heptica. Las pruebas complementarias nunca deben demorar el inicio del tratamiento y ste
debe establecerse con precocidad, pues se ha demostrado que su retraso es un factor de mal
pronstico. La tincin de Gram puede guiar la antibioterapia inicial. El tratamiento emprico
debe establecerse segn las peculiaridades propias de cada hospital, tanto en etiologa como en
resistencias.
B) Tratamiento de continuacin: viene dado por la respuesta al tratamiento emprico y
los resultados microbiolgicos. As, una tincin de Gram negativa de aspirado traqueal (ausen-
cia de bacterias o clulas inflamatorias) tiene un valor predictivo negativo mayor del 90% en
ausencia de cambio reciente de antibiticos, y nos debera inducir a valorar otros diagnsticos
alternativos. Si la respuesta es buena y no se demuestra la presencia de Pseudomonas, entero-
bacterias multirresistentes, S. aureus o Acinetobacter se puede simplificar el tratamiento con
monoterapia, en funcin del resultado de los cultivos. En ese sentido las quinolonas han
demostrado la misma eficacia que imipenem o ceftazidima. No es aconsejable prolongar el tra-
tamiento aminoglucsido ms de 5- 7 das, si la respuesta es favorable.
Si el paciente ha estado con el antibitico correcto desde el principio y la evolucin est
siendo buena, en la actualidad se recomiendan pautas ms cortas de duracin, siendo suficien-
te ciclos de 7 das frente a los tradicionales de 14- 21 das, que deberan seguir usndose en
aquellos casos producidos por S. aureus, Pseudomonas o Acinetobacter y en neumonas necro-
tizantes. Esta medida junto con la anterior (desescalar antibiticos) disminuye la presin anti-
bitica y, en consecuencia, las resistencias a los mismos.
C) Tratamiento especfico: en la neumona por Legionella las quinolonas se han demos-
trado superiores a los macrlidos, y se debe mantener el tratamiento 14-21 das. Para las for-
mas ms graves se puede aadir rifampicina. En la neumona por Pseudomonas se reco-
mienda tratamiento combinado con 2 antibiticos. Para la neumona por Acinetobacter los
agentes ms activos son los carbapenems, sulbactam y colistina. Adems pueden ser tiles los
antibiticos nebulizados (aminoglucsidos o colistina), aun si el agente es resistente a los mis-
mos, se deben administrar bajo vigilancia pues pueden provocar broncoespasmo. En las neu-
monas por enterobacterias se deben evitar las cefalosporinas, siendo de eleccin los carbape-
nems. Linezolid ha demostrado ser superior a vancomicina en el tratamiento de la neumona
estafilocccica. Para la neumona por Aspergillus est indicado anfotericina B liposomal, si
existe intolerancia o mala respuesta se pueden utilizar caspofungina o voriconazol.
D) Respuesta al tratamiento: los criterios de respuesta clnica son disminucin de la fie-
bre, la leucocitosis y la purulencia del esputo y mejora de la funcin respiratoria, pero no suele
evidenciarse antes de 48-72 horas. Por ese motivo no debe modificarse el antibitico en ese
perodo. La mejora radiolgica suele ser ms tarda. Se considera falta de respuesta cuando
pasado ese tiempo no hay mejora clnica o el paciente empeora. Si existe respuesta clnica se
debe desescalar la antibioterapia.
En los casos de no respuesta hay que valorar otras posibilidades no infecciosas (sndrome
de distrs respiratorio del adulto, neumonitis qumica por aspiracin, insuficiencia cardiaca
558 Manual de diagnstico y teraputica mdica
congestiva, embolismo pulmonar, atelectasia, hemorragia alveolar), resistencia de la bacteria
al tratamiento (monoterapia para Pseudomonas), ausencia de cobertura frente a la misma, etio-
loga no bacteriana (virus, hongos), presencia de complicaciones (fundamentalmente empie-
ma), existencia de otro foco infeccioso (flebitis asociada a catter, sinusitis en pacientes con
sonda nasogstrica, infeccin urinaria) o incluso fiebre medicamentosa.
Para descartar un proceso no infeccioso seran tiles la gammagrafa pulmonar, la TC
torcica helicoidal y la fibrobroncospia con LBA para descartar hemorragia intraalveolar. La
TC tambin es til para detectar un posible derrame pleural del que habra que excluir empie-
ma y, en su caso, drenarlo. Una TC extratorcica focalizada en senos paranasales y abdomen
tambin podran considerarse. Antes de efectuar un cambio antibitico se deben tomar nuevas
muestras, preferiblemente por mtodos invasivos si no se realizaron previamente. Si los culti-
vos demuestran patgeno inhabitual o resistente al tratamiento ste deber modificarse en con-
secuencia. Si los resultados microbiolgicos y radiolgicos son negativos puede plantearse la
biopsia abierta aunque en sujetos inmunocompetentes su valor es dudoso. Si el paciente pre-
senta deterioro de su situacin se deber ampliar la cobertura antibitica dirigida a patgenos
no habituales o resistentes.
Tabla VII. Factores de riesgo para Bacterias Multirresistentes (BMR).
Neumona adquirida en el entorno sanitario.
Duracin de la hospitalizacin mayor de 5 das.
Enfermedad o tratamiento inmunodepresor.
Consumo de antibiticos en los 90 das previos.
Alta frecuencia local de resistencias.
Tabla VIII. Criterios de gravedad de la neumona nosocomial.
Necesidad de ingreso en UVI.
Insuficiencia respiratoria (ventilacin mecnica o FiO2> 35% para mantener saturacin> 90%).
Progresin radiolgica o neumona multilobar.
Sepsis grave o disfuncin orgnica (shock, necesidad de aminas vasoactivas, diuresis < 20 ml/ h,
necesidad de dilisis)
Infecciones nosocomiales 559
Sin riesgo para BMR
NAH no grave
Con riesgo para BMR
Ceftriaxona 2 gr/ da
Ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino
Amoxicilina- cido clavulnico 2 gr/ 8h
Betalactmico antipseudomona
1
+ quinolona antipseudomona
2
/
aminoglucsido
BMR: bacterias multirresistentes. NAH: neumona adquirida en el hospital.
1: Cefepime 1- 2 gr/6- 8h; ceftazidima 2 gr/ 8h; Imipenem 500 mgr/ 6 h; Meropenem 1 gr/ 8h; Piperacilina- tazo-
bactam 4,5 gr/ 6h.
2: Ciprofloxacino 400 mgr/ 8h; Levofloxacino 500 mgr/ 12h (durante las primeras 48- 72 horas y continuar con
500 mgr/ 24h).
Si riesgo de anaerobios aadir clindamicina 600 mgr/ 8h.
Si riesgo de S. Aureus Oxacilin-Resistente (SAOR) aadir vancomicina 15 mgr/ Kg cada 12h o linezolid 600 mgr/ 12h.
Si riesgo de Legionella aadir levofloxacino 500 mgr/12h.
Algoritmo 1. Antibioterapia en la neumona nosocomial.
BIBLIOGRAFA
Almirante B., Ferrer C. Infecciones nosocomiales. Medicine 2006; 9(49):3204-3210.
Cabrejas L, lamo C, Jan F, Garca C, Morales E, de Alba C, Lizasoan M et al. Recomendaciones para la
prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin relacionada con catteres centrales no permanentes.
Grupo de trabajo de catteres intravasculares/ comisin de infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibi-
tica. Hospital 12 de Octubre. Junio 2004. Disponible en [http://www.h12o.es/publica_docu/protoco-
los/20040601_RecomendacionesCateteresCentralesNoPermanentes.pdf].
Mermel L, Farr B, Sherertz R, Raad I, O Grady N, Harris J and Craven D. Guidelines for the management of
intravascular catheter- related infecions. CID 2001; 32: 1249- 1272.
O Grady N, Alexander M, Patchen E, Gerberding J, Heard S, Maki D, Masur H. Guidelines for the prevention
of intravascular catheter- related infections. CID 2002; 35: 1281- 1307.
Grupo de estudio de infeccin hospitalaria de la Sociedad espaola de enfermedades infecciosas y microbiolo-
ga clnica. Conclusiones de la conferencia de consenso en infecciones por catter. Med Intensiva 2003; 27 (9):
615- 20.
Grupo de Estudio de Infeccin Hospitalaria de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y
Microbiologa. Profilaxis con antimicrobianos en ciruga. Documento de consenso. Enfermedades Infecciosas
y Microbiologa Clnica 2002; 20(7): 335-340.
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the management of adults with hospital- adquired, ven-
tilator- associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. Feb 15, 2005; 171:
388- 416.
Pigrau C, Horcajada JC, Cartn JA, Pujol M: Infeccin urinaria. En: Aguado JM, Almirante B, Fortn J (Eds).
Protocolos clnicos de la SEIMC. www.seimc.org.
M. Fernndez Guerrero, A. Alarcn, J. Fortn, P. Llenares: Infecciones de los catteres vasculares. En: Aguado
JM, Almirante B, Fortn J (Eds). Protocolos clnicos de la SEIMC. www.seimc.org.
560 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Desde que se han popularizado los viajes internacionales, el mdico se enfrenta cada vez
con ms frecuencia a pacientes con sndromes febriles despus de un viaje internacional. Se
calcula que entre el 24 y el 64% de los viajeros presentan un problema mdico durante el viaje
o a su regreso, de los cuales un 8-11% requieren asistencia mdica. La fiebre es el segundo
motivo de consulta (tras la diarrea) en los viajeros procedentes de regiones tropicales y sub-
tropicales, afectando a un 11-19% de stos. La causa ms frecuente de fiebre es la malaria (27-
42%), seguida por infeccin respiratoria (11-24%), gastroenteritis (14%), dengue (8%), neu-
mona bacteriana (6%), hepatitis (3-6%) y fiebre tifoidea (2-3%).
I. APROXIMACIN DIAGNSTICAAL VIAJERO CON FIEBRE
El diagnstico de la fiebre en el viajero debe basarse sobre todo en una detallada historia
clnica y una cuidadosa exploracin fsica. Se han elaborado unas guas clnicas con informa-
cin elemental a tener en cuenta (Tabla I). Ante un viajero o inmigrante con fiebre debemos de
plantearnos siempre cuatro preguntas: qu es posible?, qu es probable?, qu es tratable?,
y qu es transmisible?.
A) Anamnesis. Debe incluir toda la informacin posible sobre el viaje realizado.
1. Vacunaciones y quimioprofilaxis antipaldica. Se debe preguntar al paciente si reci-
bi las vacunas recomendadas para la zona a la que iba a viajar. La vacunacin contra el VHA,
VHB y fiebre amarilla son muy efectivas y prcticamente descartan dichas patologas. Sin
embargo, la vacuna contra la fiebre tifoidea o la inmunizacin pasiva con inmunoglobulina
contra el VHAtienen una efectividad de cerca del 70%, por lo que dichas patologas no deben
descartarse aunque el paciente haya realizado la profilaxis (Tabla II).
43
Fiebre en el viajero
y en el inmigrante
Jara Llenas Garca, Mnica Odriozola Grijalba y
Santiago Izco Esteban. Medicina Interna
Asesor: Manuel Lisazoain. Unidad de Enfermedades Infecciosas
Tabla I. Guas para la evaluacin de la fiebre sin foco en el viajero (tomada de Lo Re III V,
Gluckman SJ. Fever in the Returned Traveller. Am Fam Physician 2003;68:1343-50.
1. Siempre se deben considerar infecciones comunes (NAC, ITU,..) y causas no infecciosas de fie-
bre (tromboflebitis, TEP).
2. Siempre se deben considerar causas no relacionadas con el viaje
3. Si el periodo de incubacin es corto (<21 das), se deben considerar como causas ms probables
la malaria, la fiebre tifoidea, el dengue o la rickettsiosis.
4. Si el periodo de incubacin es largo (>21 das), se deben considerar como causas ms probables
la malaria, la tuberculosis o la hepatitis A (en no inmunizados).
5. Si el paciente impresiona de gravedad o tiene alteracin del estado mental, se debe consultar rpi-
damente con un experto en enfermedades infecciosas. Aunque las fiebres hemorrgicas virales y
la meningococemia son muy infrecuentes deben ser consideradas, ya que se trata de emergencias
mdicas.
6. Los signos que deben alertar sobre la necesidad de una intervencin mdica urgente son: mani-
festaciones hemorrgicas, distress respiratorio, hipotensin o inestabilidad hemodinmica, confu-
sin, letargia, rigidez de nuca o focalidad neurolgica.
7. Si despus del estudio inicial no se llega a un diagnstico, se deben considerar causas atpicas. En
esta situacin, se debe consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.
NAC: neumona adquirida en la comunidad, ITU: infeccin del tracto urinario, TEP: tromboembolismo pulmonar
Si el paciente ha viajado a una zona endmica para malaria hay que preguntarle acerca de
las medidas barrera de proteccin frente a la picadura de artrpodos y la quimioprofilaxis rea-
lizada (frmaco, dosis, duracin, cumplimiento, fecha de la ltima toma). Hay que tener en
cuenta que dicha profilaxis no protege totalmente y que, adems, el grado de cumplimiento
suele ser bajo.
Tabla II. Eficacia y duracin de algunas vacunas del viajero.
Vacuna Eficacia (%) Duracin
Clera 50-60 6 meses
Fiebre tifoidea 75 2-5 aos
Encefalitis japonesa 85 3 aos
Meningococemia 85-95 3 aos
Hepatitis B >90 >7 aos
Hepatitis A >90 >10 aos
Polio 90-100 De por vida
Fiebre amarilla 100 10 aos
2. Tipo de viaje realizado. Se debe registrar no slo el destino sino todo el itinerario rea-
lizado as como los medios de transporte empleados ya que, ocasionalmente, los brotes de
enfermedades infecciosas se relacionan con cruceros, trenes o viajes en avin. Es muy impor-
tante conocer el propsito del viaje ya que el grado de contacto con las personas autctonas del
pas puede variar enormemente y suele ser mayor en viajeros que acuden a visitar a familiares
o a realizar trabajos de cooperacin. As mismo, se debe interrogar acerca del tipo de aloja-
miento utilizado, las bebidas y alimentos consumidos y el contacto con animales. Tambin se
debe preguntar acerca de los contactos sexuales ya que stos se dan hasta en un 50% de los
jvenes que viajan al trpico y pueden ser una exposicin a enfermedades de transmisin
sexual (Tabla III). Se debe preguntar por todos los viajes realizados en los 12 meses previos al
episodio febril.
562 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Hay varias pginas web con informacin actualizada acerca de las enfermedades infec-
ciosas que inciden en las distintas regiones geogrficas: http://www.cdc.gov, http://www.trop-
net.net,http://www.istm.org/geosentinel/main.html, www.fevertravel.ch.
3. Sntomas presentados. Se debe realizar una anamnesis detallada de los sntomas que
presenta el paciente y estimar el perodo de incubacin. Esto es importante para acotar el diag-
nstico (Tabla IV) ya que si la fiebre comienza ms de 21 das despus del regreso pueden
excluirse la mayora de causas virales (excepto la infeccin aguda por VIH o citomegalovirus)
y las rickettsiosis. Hay que tener en cuenta que el periodo de incubacin de la malaria se alar-
ga si se ha tomado quimioprofilaxis.
Tabla III. Exposiciones especficas y enfermedades infecciosas asociadas.
Exposicin Enfermedades
Comida poco cocinada Clera, salmonelosis no tifoidea, triquinosis, fiebre tifoidea, hepati-
tis A, toxoplasmosis, amebiasis, cestodiasis
Agua no tratada Clera, hepatitis A y E, amebiasis, salmonelosis no tifoidea, fiebre
tifoidea, giardiasis, shigelosis.
Lcteos no pasteurizados Brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, shigelosis
Contacto con agua dulce Leptospirosis, esquistosomiasis, amebiasis de vida libre
Contacto directo con tierra Anquilostomiasis, estrongiloidiasis, larva migrans cutnea, tungiasis
(caminar descalzo)
Contacto sexual Chancroide, gonorrea, hepatitis B y C, VIH, sfilis
Contacto con animales Brucelosis, fiebre Q, tularemia, rabia, peste, ntrax, fiebres hemo
rrgicas vricas.
Picaduras
Mosquitos Malaria, dengue, fiebre amarilla, filariasis
Garrapatas Ricketsiosis, borreliosis, fiebre Q, encefalitis, tularemia
Moscas Tripanosomiasis africana, leishmaniasis, oncocercosis, bartonelosis
Triatmidos Tripanosomiasis americana
Pulgas Peste, tifus murino
Piojos Tifus exantemtico, fiebre recurrente
Cuevas Histoplasmosis, rabia
Contacto con enfermos Enfermedad meningoccica, tuberculosis, fiebres hemorrgicas virales
Tabla IV. Periodos de incubacin para las enfermedades infecciosas del viajero.
Menor de 21 das Mayor de 21 das
Tripanosomiasis del este de frica. Tripanosomiasis del oeste de frica
Malaria Malaria (sobre todo si profilaxis ineficaz)
Dengue Rabia
Salmonelosis no tifoidea Hepatitis virales (A,B,C,D,E)
Fiebre tifoidea Absceso heptico amebiano
Fiebre amarilla Leishmania
Peste Brucelosis
Fiebres hemorrgicas virales VIH
Tifus Tuberculosis
Meningococemia Borreliosis (fiebre recurrente)
Encefalitis japonesa Esquistosomiasis aguda sistmica
(fiebre de Katayama)
Leptospirosis
Fiebre en el viajero y en el inmigrante 563
564 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Exploracin fsica. En la Tabla V se resumen los principales hallazgos y su significa-
do. Es importante explorar los odos, dientes y senos paranasales ya que las otitis, abscesos
dentales y sinusitis son causas de fiebre sin foco y deben ser descartadas antes de iniciar un
estudio exhaustivo de fiebre en el viajero. La presencia de adenopatas es muy til para el diag-
nstico (Tabla VI). La existencia de fiebre y estado mental alterado (Tabla VII) es una emer-
gencia que requiere manejo especializado. Se debe realizar siempre una exploracin genital.
Tabla V. Exploracin fsica en el viajero con fiebre.
Exploracin fsica Valor diagnstico
Disociacin pulso-temperaturas Sugiere fiebre tifoidea o ricketsiosis.
Conjuntivitis Sugiere leptospirosis
Soplo cardiaco Descartar endocarditis
Hepato/Esplenomegalia Mononucleosis infecciosa, tripanosomiasis, tifus, malaria,
dengue, leishmaniasis visceral, fiebre tifoidea, brucelosis,
absceso heptico, esquistosomiasis, hepatitis virales,
leptospirosis
Ictericia Hepatitis virales, leptospirosis, malaria, colangitis, fiebre
amarilla y otras fiebres virales hemorrgicas, tifus epidmico
Broncoespasmo Sndrome de Loeffler, fiebre de Katayama, eosinifilia
pulmonar tropical
Rash maculopapular Dengue y otras arboviriasis, tifus, leptospirosis, VIH, VHB,
reaccin medicamentosa, rickettsiosis
Roseola Fiebre tifoidea
Escara Rickettsiosis, tripanosomiasis africana, tularemia
Petequias, equimosis. Dengue, meningococemia, leptospirosis, fiebres hemorrgicas
Tabla VI. Causas de linfadenopata en el viajero.
Linfadenopata localizada
Infecciones bacterianas: bartonelosis, peste, infeccin estafiloccica o estreptoccica,
tuberculosis (escrfula), tularemia, tifus
Infecciones parasitarias: tripanosomiasis africana y americana, filariasis, toxoplasmosis
Linfadenopata generalizada
Infecciones bacterianas: brucelosis, leptospirosis, sfilis secundaria, melioidosis, tuberculosis,
fiebre tifoidea
Infecciones virales: VIH, dengue, VHB, sarampin, rubeola, mononucleosis, fiebre de Lassa
Infecciones fngicas: blastomicosis, coccidiomicosis, histoplasmosis
Infecciones parasitarias: leishmaniasis visceral
No infecciosas: neoplasias, sarcoidosis, LES, artritis reumatoide, frmacos
Tabla VII. Causas de fiebre y alteracin del estado mental.
Infecciones bacterianas: meningococemia, fiebre tifoidea, meningitis aguda bacteriana
Infecciones virales: encefalitis japonesa, rabia, fiebre amarilla, fiebres hemorrgicas virales (bola,
Marburg, Lassa)
Infecciones parasitarias: tripanosomiasis africana, malaria por Plasmodium falciparum,
neurocisticercosis
C) Pruebas complementarias.
1. Iniciales. Deben incluir un sistemtico de sangre, bioqumica de sangre con perfil
heptico, sistemtico de orina, hemocultivos y urocultivo. Los exmenes iniciales de labo-
ratorio deben centrarse en aquellas enfermedades que pueden poner en peligro la vida, sobre
todo malaria y fiebre tifoidea. Por eso se deben recoger hemocultivos para fiebre tifoidea y
realizar un frotis y una gota gruesa en todo paciente que haya estado en una zona endmica
de malaria y refiera fiebre, aunque sta no se objetive en el momento de la exploracin. Si la
gota gruesa es negativa pero la sospecha clnica de malaria es alta se debe repetir al menos dos
veces en las siguientes 24-48 horas. Debido a que la mayora de las infecciones virales y las
rickettsiosis se diagnostican mediante serologa es importante recoger plasma del primer da
para poder comparar los ttulos de anticuerpos posteriormente.
2. Segn los signos y sntomas. En la Tabla VIII se recogen las principales pruebas a soli-
citar segn la sospecha clnica.
Tabla VIII. Pruebas complementarias a considerar segn los signos/sntomas.
Respiratorio Rx trax, Gram, baciloscopia y cultivo esputo, examen
fresco de esputo para investigacin de huevos
(Paragonimus) o larvas (Strongyloides), broncoscopio, TC
torcico
Diarrea o dolor abdominal Leucocitos y sangre oculta en heces, coprocultivo y
examen de parsitos en heces, deteccin fecal de antgenos
de Giardia/Cryptosporidium, endoscopia, ecografa, TC
Lesin cutnea Raspado, aspirado o biopsia cutnea, tinciones y cultivo
para micobacterias, hongos y bacterias, estudio de
Leishmania
Adenopata Aspirado y biopsia, tinciones y cultivo, Rx, TC
Lesin genital Frotis y cultivo de exudado, citologa, exploracin
ginecolgica, ecografa
Hematuria/hematospermia Investigacin de huevos de Schistosoma en orina y
esperma
Neurolgico PL y examen LCR (citobioqumica, cultivos, serologa,
biologa molecular), TC, RMN
Artritis Artrocentesis, anlisis y cultivo lquido sinovial
Eosinofilia Investigacin de parsitos en heces y microfilarias en
sangre, serologa de helmintos
LCR: lquido cefalorraqudeo. PL: puncin lumbar. RMN: resonancia magntica nuclear. Rx: radiografa. TC:
tomografa computerizada.
D) Aproximacin sindrmica.
1. Fiebre con manifestaciones hematolgicas: si existe anemia hay que pensar sobre todo
en malaria, si existe eosinofilia en esquistosomiasis, filariasis, fasciolasis, larva migrans visceral
y si aparecen manifestaciones hemorrgicas en fiebres virales hemorrgicas y meningococemia.
2. Fiebre con lesiones cutneas: el diagnstico es muy amplio y depender del tipo de
lesin (Tabla V).
3. Fiebre con diarrea: si es aguda, pensar en bacterias enteropatgenas, si es crnica, en
parsitos como Giardia lamblia o E. histolytica o causas no infecciosas como colitis inflamatoria.
4. Fiebre con dolor abdominal: descartar fiebre tifoidea y absceso heptico amebiano.
Fiebre en el viajero y en el inmigrante 565
5. Fiebre con visceromegalia: descartar malaria, absceso heptico amebiano o leishma-
niasis visceral. Si aparece citolisis o ictericia pensar en hepatitis virales, malaria, fiebres vira-
les o leptospirosis.
6. Fiebre con sntomas respiratorios: lo ms frecuente son las infecciones comunes pero
habr que valorar la posibilidad de tuberculosis, histoplasmosis y legionelosis. Si hay eosino-
filia descartar helmintiasis titulares (toxocariosis, esquistosomiasis, estrongiloidiasis). Si hay
afectacin orofarngea, hay que tener en cuenta la difteria y las fiebres virales hemorrgicas.
7. Fiebre con manifestaciones neurolgicas: descartar malaria, meningitis meningoc-
cica, encefalitis virales, fiebre tifoidea, leptospirosis o rickettsiosis.
8. Fiebre con patologa muscular: ver Tabla IX.
Tabla IX. Patologa muscular infecciosa en el viajero.
Pigena
Piomiositis: S.aureus, estreptococos del grupo A, bacilos gram negativos
No pigena
Mialgias intensas: virales (dengue, influenza), leptospirosis, rickettsiosis, brucelosis, infeccin
aguda por VIH
Asociadas a rabdomiolisis: virus influenza, Coxsackie, Epstein-Barr, leptospirosis, Legionella
Asociadas a eosinofilia: triquinosis, cisticercosis
9. Fiebre con patologa articular: ver Tabla X.
Tabla X. Artritis en el viajero o inmigrante.
Artritis infecciosa
Agudas
Bacterias: gonococia, tras mordedura de animales, enfermedad de Lyme, brucelosis
Virus:rubeola parvovirus B19, hepatitis B, VIH, Chinkungunya, Onyong-nyong, Sindbis,
Ross River
Hongos: histoplasmosis aguda
Parsitos: filariasis
Crnicas
Micobacterias no tuberculosas
Esporotricosis, coccidiomicosis
Artritis reactiva
Secundarias a infecciones intestinales o de transmisin sexual
E) Valoracin inicial.
1. Valorar signos de gravedad clnica. En presencia de manifestaciones neurolgicas,
distress respiratorio, hipotensin arterial o hemorragias mucocutneas o viscerales, el pacien-
te debe ser hospitalizado inmediatamente. Si el paciente procede de un rea de transmisin
malrica debe considerarse iniciar un tratamiento presuntivo frente a Plasmodium sp.
2. Valorar la necesidad de instaurar medidas de aislamiento. Se deben instaurar en
pacientes con manifestaciones hemorrgicas que han llegado en los ltimos 21 das de un rea
donde se hayan notificado casos de fiebre hemorrgica viral en los ltimos 5 aos. Tambin en
aquellos pacientes que hayan tenido contacto con fluidos corporales de personas o animales
potencialmente infectados por los virus de la fiebre de Crimen-Congo, Ebola, Marburg o
Lassa, aunque no tengan signos hemorrgicos.
566 Manual de diagnstico y teraputica mdica
3. Valorar la necesidad de tratamiento emprico. Se debe considerar sobre todo en los
casos de malaria y leptospirosis.
A todo viajero procedente de un rea endmica se le debe practicar pruebas para descar-
tar malaria (frotis, gota gruesa, test rpidos de deteccin de antgenos). Si la probabilidad de
malaria es alta (definida por la presencia de esplenomegalia o plaquetas<150.000/ml o hemo-
globina <12g/dl) en ausencia de otro diagnstico y no se puede realizar el diagnstico o la
demora va a ser mayor de 3 horas, se recomienda iniciar tratamiento antimalrico emprico.
Ante un viajero con fiebre y antecedentes de contacto con agua dulce (actividades depor-
tivas y de aventura) y sintomatologa compatible (cefalea, mialgias, vmitos, dolor abdominal,
ictericia) hay que valorar la necesidad de tratamiento emprico frente a leptospirosis teniendo
en cuenta el periodo de incubacin (Fig. 1).
F) Examen de salud del inmigrante: muchas veces la visita a un servicio de urgencias
es el nico contacto del inmigrante con el sistema sanitario por lo que se debe realizar, si es
posible, un examen de salud. Una exploracin fsica general es recomendable en todo inmi-
grante y debe incluir peso y talla, tensin arterial y frecuencia cardiaca, estado nutricional, exa-
men de piel y mucosas, examen dental, fosas nasales, odos (otoscopia, examen de audicin),
ojos (cmara anterior, fondo de ojo, agudeza visual), cuello (adenopatas, tiroides), trax (aus-
cultacin cardiopulmonar), palpacin abdominal, extremidades, exploracin genitourinaria,
neurolgica y osteoarticular.
En la Tabla XI se resumen las pruebas de cribado recomendadas segn la procedencia del
inmigrante.
II. PRINCIPALES ENFERMEDADES
A) Diarrea del viajero. Aparece hasta en un 55% de los viajeros. La definicin clsica
es 3 o ms deposiciones poco formadas en 24 horas con al menos uno de los siguientes snto-
mas: fiebre, nauseas, vmitos, retortijones, tenesmo o heces sanguinolentas. La mayora de los
casos aparece en los primeros 14 das y dura unos cuatro das sin tratamiento. Son ms sus-
ceptibles los viajeros inmunocomprometidos y aquellos con disminucin del pH gstrico (toma
de anticidos,). La fuente es, en la mayora de los casos, la comida y el agua contaminadas
con material fecal. La etiologa es la referida en la Tabla VII.
Fiebre en el viajero y en el inmigrante 567
Figura 1. Aproximacin a un viajero con fiebre y antecedentes de contacto con agua dulce.
Tratamiento emprico de leptospirosis con doxiciclina
Serologa leptospirosis
Tratamiento
Considerar otro diagnstico
Sintomatologa
compatible
+
Inyeccin
conjuntival
< 7 das
> 7 das
+
, Zaxine
200
mg/8 horas durante 3 das) es un antibitico indicado en regiones donde predominan los sero-
tipos de E. coli no enteroinvasivos. En regiones donde Campylobacter resistente a fluorquino-
lonas es prevalente (por ej. Tailandia), se recomienda azitromicina (Zitromax
500 mg/da
durante 1-3 das o 1000 mg en dosis nica). Trimetoprim-sulfametoxazol y doxiciclina no se
deben usar debido al desarrollo de resistencias universales. En nios y embarazadas, azitromi-
cina es el frmaco de eleccin (en nios 10 mg/kg/da durante 3 das). La loperamida
(Fortasec
2mg: 2 comp tras la primera deposicin, luego 1 comp tras cada deposicin hasta
un mximo de 8 comp/da) se considera segura si se da junto con un antibitico aunque hay
expertos que abogan por administrarla slo si es estrictamente necesario y si la diarrea no es
enteroinvasiva; se puede usar en embarazadas y nios mayores de un ao. Si la diarrea persis-
te a pesar del tratamiento antibitico, se debe buscar atencin mdica por la posible implica-
cin de parsitos. Slo en pacientes que van a viajar por periodos muy prolongados y no van
568 Manual de diagnstico y teraputica mdica
a tener acceso a atencin mdica se podra recomendar tratamiento emprico antiparasitario
con metronidazol (Flagyl
2g en dosis nica)
B) Malaria: La malaria es la causa ms importante de fiebre entre las personas que han
viajado recientemente. Esta enfermedad la produce el Plasmodium, del que existen 4 especies
capaces de causar malaria en humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. Es trans-
mitida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles al atardecer y por la noche.
La malaria causada por P. Falciparum puede ser fatal y por ello esta enfermedad ha de ser
descartada en primer lugar en cualquier viajero con fiebre procedente de reas donde la mala-
ria es endmica.
El ser infectado por una u otra especie determina la cronologa y el pronstico de la enfer-
medad ya que el 90% de las infecciones por P. falciparum presentan sintomatologa el primer
mes tras el regreso, y causan la casi totalidad de las muertes por malaria mientras que las pro-
ducidas por las otras tres especies originan habitualmente una malaria no complicada y la sinto-
matologa puede aparecer desde 1 a 6 meses tras el contacto o incluso pasado un ao del mismo
( P. vivax y P. ovale presentan esporozotos que entran en letargo en su fase heptica, los hipno-
zoitos, y son responsables de las recidivas)
1. Clnica. La clnica del paludismo es un conjunto de sntomas entre los que la fiebre es el
cardinal, siendo de curso errtico la primera semana y paroxstica cada 3 4 das posteriormen-
Fiebre en el viajero y en el inmigrante 569
No tratamiento o
lopermida o
subsalicilato de
bismuto
Azitromicina
3 das
No respuesta
Azitromicina
3 das
Quinolona 1-3 das o
rifaximina
No
No tratamiento o
loperamida o
subsalicilato de
bismuto
Diarrea aguda en el viajero
moderada-severa o limitante?
No
Quinolona
3 das
Ha viajado a
Tailandia?
S
No
S
Disentera?
(heces con sangre)
Figura 2. Algoritmo para el tratamiento de la diarrea del viajero (tomado de Yates J. Travelers
Diarrhea. Am Fam Physician 2005;71:2095-100).
S
te. Los sntomas ms frecuentes son escalofros, cefalea, sndrome gripal, nauseas, vmitos,
dolor abdominal, tos y diarrea. No orientan a malaria las adenopatas ni el rash.
La exploracin fsica es muchas veces normal; cuando se altera los hallazgos ms comunes
son la esplenomegalia, la hepatomegalia y la palidez cutneomucosa junto a un posible tinte ict-
rico
2. Diagnstico. Analticamente lo ms habitual es encontrar anemia leve-moderada, trom-
bocitopenia, leucopenia, hipocolesterolemia y elevacin de las transaminasas con hiperbilirrubi-
nemia.
La realizacin de frotis y gota gruesa en un paciente con fiebre procedente de reas end-
micas para malaria es obligatoria y debe repetirse si son negativos y persiste la sospecha varias
veces ms a intervalos de 8-12 horas.
Los tests rpidos de deteccin de antgeno de Plasmodium vivax y falciparum mediante
inmunocromatografa permiten el diagnstico en 15-20 minutos con una especifidad de alrede-
dor del 90% y una sensibilidad que depende de la parasitemia. Son fciles de realizar, reprodu-
cibles, y no requieren microscopio ni entrenamiento especfico.
En ausencia de otro diagnstico si la probabilidad de malaria es alta, esto es, ante una esple-
nomegalia, plaquetas menores de 150.000 o una hemoglobina menor de 12gr/dl y no se pueda
realizar el diagnstico o la demora sea mayor de 3 horas, se recomienda administrar tratamiento
antimalrico emprico.
La resistencia a los frmacos antimalricos est aumentando en muchas reas geogrficas.
Esto, aadido al habitual mal cumplimiento de la profilaxis por parte de muchos de los viajeros
hace que no debamos descartar este diagnstico en aquellos que la hayan tomado. Es habitual una
sintomatologa ms leve y tarda si se ha tomado profilaxis.
3. Tratamiento. La malaria complicada, fundamentalmente por Plasmodium falciparum, se
debe la mayor parte de las veces a un retraso en el diagnstico o a un tratamiento incorrecto.
Se debe valorar cuidadosamente al paciente y decidir si es necasaria la hospitalizacin. Los
criterios de ingreso son: pacientes con criterios de gravedad, necesidad de tratamiento intrave-
noso, poblaciones de alto riesgo (nios, ancianos, embarazadas), necesidades diagnsticas y, en
general, personas con P. falciparum no inmunes (aunque en algunas unidades especializadas
estos pacientes se siguen de forma ambulatoria si no tienen criterios de gravedad). Los casos de
malaria (sobre todo por Plasmodium distintos del P. falciparum) no complicada y sin signos de
mal pronstico pueden tratarse de forma ambulatoria.
a) Criterios de gravedad. Los siguientes criterios implican gravedad y necesidad de ingre-
sar al paciente: disminucin del nivel de conciencia, anemia con hemoglobina menor de 5 g/dl,
hipoglucemia, deterioro de la funcin renal, convulsiones, insuficiencia cardiaca, sndrome de
distress respiratorio del adulto (SDRA), hipotensin, acidosis metablica, hepatoesplenomegalia,
meningismo, trompocitopenia, ictericia, vmitos y diarrea.
b) Medidas generales: Control de la temperatura con paracetamol, hidratacin controlada
por los frecuentes vmitos y diarrea pero teniendo en cuenta el riesgo de edema agudo de pul-
mn. Monitorizacin analtica de la funcin renal y del equilibrio hidroelectroltico ya que exis-
te tendencia a la acidosis. La anemia mejora con el tratamiento antiparasitario por lo que la trans-
fusin si no hay inestabilidad hemodinmica no es necesaria hasta valores por debajo de 7 gr de
hemoglobina. Control glucmico ya que existe tendencia a la hipoglucemia debido al propio
parsito y al tratamiento con quinina.
c) Tratamiento farmacolgico: debe ser intravenoso en aquellos casos con complicaciones
o criterios de gravedad, con ndice de parasitacin elevado (>5% en inmunes o >20% en semi-
inmunes) y en pacientes con intolerancia oral.
1) P.falciparum sensible a cloroquina (slo en reas como Haiti, Amrica central al norte
del canal de Panam, R.Dominicana, Egipto y algunas zonas reducidas de Asia Central): cloro-
quina oral: 0h: 10 mg/Kg de cloroquina base, 8h-24h-48h: 5 mg/Kg de cloroquina base (para un
paciente de 60 Kg: 1 dosis de 600 mg de cloroquina base y 300 mg a las 8, 24 y 48 horas). No
existe intravenosa, si est muy grave ser necesario el uso de quinina.
570 Manual de diagnstico y teraputica mdica
2) P.Falciparum resistente a cloroquina (frica, Sudamrica, India):
a) Sulfato de quinina 10mg sal/kg (adultos 600-650 mg/8 h) vo 7 das + doxiciclina (100
mg/12h) 7 das.
b) En embarazadas: quinina a igual dosis + clindamicina (900mg/8h). Hay que tener espe-
cial precaucin con las hipoglucemias con quinina en embarazadas.
c) Otras opcines terapeticas son mefloquina 25 mg/kg repartida en 3 dosis (en adulto >60
Kg supone una primera dosis de 750 mg a las 0 h, 500 mg a las 8 h y 250 mg a las 16 h), aso-
ciando en reas de multirresistencia pirimetamina-sulfadoxina (Fansidar
250/100 mg) a
dosis de 1gr/ 400 mg (es decir, 4 comprimidos en dosis nica diaria) cada 24 horas durante 3 das
es otra posibilidad.
d) Los derivados de la artemisina (artemisina, artemter, artesunato, artemonil) son los
esquizonticidas hemticos ms potentes conocidos y no existe en la actualidad ninguna eviden-
cia de resistencia de alto nivel a estos frmacos. Activos frente a P. falciparum multirresistente y
P. vivax. No evaluados en P. ovale y P. malariae. Indicados en el tratamiento de la malaria por P.
falciparum (incluidas formas graves). Debido a su corta vida media han de administrarse junto
a otros antipaldicos para evitar recrudescencias (ej.artesunato-mefloquina, artemter lumefan-
trina)
3) P.vivax, P. ovale y P.malariae sensibles a cloroquina: cloroquina oral (igual dosificacin
que P. falciparum) En el caso de P. vivax y P. ovale seguida de primaquina 15 mg/ da durante 14
das para evitar las recidivas a partir de formas extraeritrocticas presentes en el hgado (hipno-
zotos). Antes de ser administrada debe comprobarse que el paciente no sufra dficit de glucosa
6 fosfato deshidrogenasa pues si as fuera no podrn recibirla. Para casos de malaria por P.vivax
tolerantes a la primaquina (sudeste asitico y Pacfico) se ha sugerido aumento de dosis y de la
duracin del tratamiento (22,5-30 mg/da 14 das o un total de 6 mg/kg en dosis diarias de 15 a
22,5 mg).
4) P.vivax, P.ovale y P.malariae resistente a cloroquina: es poco frecuente (Papua Nueva
Guinea, Indonesia). Se usa quinina 650 mg /8 horas + doxiciclina 100mg/12horas durante 7 das,
seguido de primaquina de la misma forma que en el caso de sensibilidad a la cloroquina.
5) Si la gravedad del paciente requiere tratamiento intravenoso, ste ha de ser con sales
de quinina para uso parenteral (formiato de quinina, Quiniforme
1 comp/12h).
b) rgimen ampliado: al rgimen bsico se le aaden inhibidores de la proteasa, prefe-
rentemente lopinavir/ritonavir (Kaletra
3 comp/12
horas (Ritonavir 100 mg y Lopinavir 400 mg)
A)Exposicin por va parenteral (Fig. 1). Se debe valorar la vacunacin antitetnica.
B) Exposicin por va sexual (Figs. 2 y 3). Se debe pedir cultivo para gonococo y ana-
ltica para clamydia y sfilis y, si no es posible un seguimiento, prescribir profilaxis antibiti-
ca con dosis nica de ceftriaxona 125 mg im, metronidazol 2 g vo azitromicina 1 g vo.
580 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 1. Profilaxis post-exposicin por va parenteral al VIH.
Cundo dar el tratamiento?
Riesgo apreciable: recomendado
Bajo riesgo: considerarlo
Riesgo mnimo: se desaconseja
Frmacos a emplear:
La profilaxis se llevar a cabo con tres
frmacos:
Siempre dos anlogos de los nuclesidos
El tercero podr ser un Inhibidor de Proteasa
o un no nuclesido
Recordar: en toda ocasin informar sobre prcticas de
riesgo y medidas de prevencin futuras
Consideracines previas
Es exposicin espordica y excepcional
Acude antes de 48-72 horas tras exposicin
Existe personal y medicacin adecuados en el centro
Se recoge informacin sobre la persona fuente
Existe capacidad de seguimiento clnico de la persona
expuesta
Con riesgo
(0,8% a 3%)
Bajo riesgo
(0,05% a 0,8%)
Riesgo mnimo
(0,01% a 0,05%)
-Compartir el resto del
material: recipiente, el
agua de la preparacin,
el filtro, los algodones
-Pinchazo con un
pequeo sangrado con
una jeringuilla de
procedencia
desconocida
-Utilizar una jeringuilla usada
de origen desconocido
-Pinchazo superficial o con un
pequeo sangrado con una
jeringuilla de forma
inmediata tras haber sido
usada
-Contacto de sangre
abundante con mucosas
-Compartir jeringuilla,
aguja u otro material
de inyeccin usado
-Pinchazo profundo o
con abundante
sangrado con una
jeringuilla de forma
inmediata tras haber
sido usada
Exposicin accidental a material biolgico 581
Figura 2. Profilaxis post-exposicin por va sexual al VIH con fuente conocida VIH.
Factores de riesgo aadido: En el caso de que en la situacin que se est atendiendo se den alguno
de los siguientes factores de riesgo, se habra de valorar si se considera un riesgo global equiparable a
un escaln superior.
La infectividad de la persona fuente: carga viral mayor de 5.000/10.000 copias o en su defecto
cualquier indicador de infeccin aguda o de estado avanzado de la infeccin: (CD4 < 350) o existencia de
enfermedades indicativas de sida
La presencia de una ETS o de una lesin genital en la persona expuesta o en la persona fuente
La aparicin de algn sangrado o menstruacin en el transcurso de la relacin sexual
Cundo dar el tratamiento?
Riesgo apreciable: recomendado
Bajo riesgo: considerarlo
Riesgo mnimo: se desaconseja
Frmacos a emplear:
La profilaxis se llevar a cabo con tres frmacos:
Siempre dos anlogos de los nuclesidos
El tercero podr ser un Inhibidor de Proteasa o
un no nuclesido
Recordar: en toda ocasin informar sobre prcticas
de riesgo y medidas de prevencin futuras
Consideracines previas
Es exposicin espordica y excepcional
Acude antes de 48-72 horas tras exposicin
Existe personal y medicacin adecuados en el
centro
Se recoge informacin sobre la persona fuente
Existe capacidad de seguimiento clnico de la
persona expuesta
Estado serolgico de la persona fuente
conocido como infectada por el VIH
Riesgo apreciable
(0,8% a 3%)
Bajo riesgo
(0,05% a 0,8%)
Riesgo mmino
(0,01% a 0,05%)
-Sexo oral sin
eyaculacin
-Recepcin vaginal con eyaculacin
sin preservativo, con rotura o mal
uso del mismo.
-Recepcin anal sin eyaculacin.
-Recepcin vaginal sin eyaculacin
-Penetracin anal sin preservativo,
con rotura o mal uso del mismo.
-Penetracin vaginal
-Sexo orogenital receptivo o pasivo
con eyaculacin sin preservativo, con
rotura o mal uso del mismo
-Recepcin anal
con eyaculacin
sin preservativo,
con rotura o mal
uso del mismo
582 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 3. Profilaxis post-exposicin por va sexual al VIH con fuente desconocida
Factores de riesgo aadido: Slo en los casos en los que la persona fuente sea
UDVP o pertenezca a algn grupo con una prevalencia de infeccin por el VIH mayor
o igual al 10% se emplearn los factores de riesgo aadido indicados para los casos
en los que la persona fuente se sabe que est infectada por el VIH
Cundo dar el tratamiento?
Riesgo apreciable: recomendado
Bajo riesgo: considerarlo
Riesgo mnimo: se desaconseja
Frmacos a emplear:
La profilaxis se llevar a cabo con tres frmacos:
Siempre dos anlogos de los nuclesidos
El tercero podr ser un Inhibidor de Proteasa o un
no nuclesido
Recordar: en toda ocasin informar
sobre prcticas de riesgo y medidas de
prevencin futuras
Consideracines previas
Es exposicin espordica y excepcional
Acude antes de 48-72 horas tras exposicin
Existe personal y medicacin adecuados en el
centro
Se recoge informacin sobre la persona fuente
Existe capacidad de seguimiento clnico de la
persona expuesta
Estado serolgico de la
persona fuente desconocido
Riesgo bajo
(0,05% a 0,8%)
-Recepcin anal
con
eyaculacin sin
preservativo, con
rotura o mal uso
del mismo
-Recepcin vaginal con eyaculacin sin preservativo, con
rotura o mal uso del mismo
-Recepcin anal sin eyaculacin
-Recepcin vaginal sin eyaculacin
-Penetracin anal sin preservativo, con rotura o mal uso del
mismo
-Penetracin vaginal sin preservativo, con rotura o mal uso
del mismo
-Sexo oral con o sin eyaculacin sin preservativo, con rotura
o mal uso del mismo
Riesgo mmino
(0,01% a 0,05%)
C) Seguimiento. Analtica general a los 15 y 45 das. Serologa VIH, VHB y VHC a los
45 das, 3 y 6 meses. Test de embarazo a los 45 das. Este seguimiento debe hacerse tambin
a los pacientes a los que no se les ha administrado profilaxis, exceptuando la analtica general
a los 15 das.
BIBLIOGRAFA
Almeda J., et al. Gua de actuacin para la profilaxis postexposicin no ocupacional de VIH.
Recomendacines GESIDA/CEESCAT/PNS, 2000-2002. Disponible en URL: http://www.gesidaseimc.com
CDC. Public Health Service Guidelines for the Managment of Health-Care Workers Exposures to HIV and
Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 1998; 47 (RR-7); 1-28.
Comisin de Infeccin Hospitalaria, Profilaxis y Poltica Antibitica/Grupo de Trabajo de Profilaxis
Postexposicin no Ocupacional a VIH del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Profilaxis post-exposicin no
ocupacional al VIH. Diciembre de 2003. Disponible en URL: http://www.h12o.es/publica_docu/protoco-
los/20031201_ProfilaxisPostexposicionVIH.pdf.
Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. The Sandford. Guide to Antimicrobial Therapy.
Antimicrobial, 2005 (35 edicin).
Protocolo de actuacin ante exposicin accidental a material biolgico por va percutnea, mucosa o piel no
ntegra. Servicio de prevencin de riesgos laborales. Hospital 12 de Octubre.
Hiplito G, Puro V, De Carli G, Cicalini E, Soldani F. Recomendaciones europeas de manejo y seguimiento de
las exposiciones ocupacionales a los virus de las hepatitis B y C en el personal sanitario. Documento de con-
senso. Noviembre ,2002
Exposicin accidental a material biolgico 583
I. DEFINICIN
La ictericia es la pigmentacin que se produce cuando la bilirrubina plasmtica
supera los 2-2,5 mg/dl. Se debe diferenciar de otras causas de coloracin cutnea amari-
llenta, como la uremia, la ingesta abundante de carotenos, etc; en ninguna de las cua-
les se pigmenta la esclertica.
La bilirrubina es el principal producto resultante del catabolismo del grupo Hem de
la hemoglobina. Este pigmento y sus derivados conjugados cobran gran importancia cl-
nica cuando sus valores plasmticos se elevan como consecuencia de una mayor pro-
duccin o de una alteracin en su metabolizacin heptica o excrecin biliar. La bili-
rrubina procede en un 85% de la destruccin de los hemates maduros, y el 15% restan-
te de la eritropoyesis ineficaz y del catabolismo de hemoprotenas tisulares. La
bilirrubina es conjugada a nivel heptico por la UDP-glucuroniltransferasa (UDP-GT),
posteriormente excretada por la va biliar y finalmente llega al intestino donde entra a
formar parte de la circulacin enteroheptica. En condiciones normales, los niveles sri-
cos de bilirrubina son inferiores a 1 mg/dl, casi el 100% de bilirrubina no conjugada.
Cuando existe aumento de la bilirrubina directa (BD) o conjugada, hidrosoluble y que
por lo tanto se elimina por va renal, se produce una coloracin oscura de la orina (colu-
ria) e hiperpigmentacin fecal (pleiocroma), con la salvedad de la bilirrubina delta (glu-
curnido unido covalentemente a albmina); por el contrario, la bilirrubina indirecta (BI)
o no conjugada es liposoluble y no aparece en la orina, por lo que su aumento no oca-
siona coluria. En la obstruccin biliar, la ausencia de pigmentos biliares en la luz intes-
tinal provoca la ausencia de pigmentacin de las heces, ya sea completa (acolia) o par-
cial (hipocolia).
45
Ictericia
Esperanza Ulloa Mrquez. Medicina del Aparato Digestivo
Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna
Asesor: Raquel Muoz Gmez. Medicina del Aparato Digestivo.
Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta
1. Aumento en la produccin de bilirrubina
Hemlisis, eritropoyesis ineficaz, transfusiones sanguneas, reabsorcin de hematomas e infartos
tisulares.
2. Dficit en el transporte plasmtico y la captacin heptica
Rifampicina, contrastes radiolgicos, probenecid, cido flavispdico
3. Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina
Ictericia fisiolgica del recin nacido, enfermedad de Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar
Hiperbilirrubinemia mixta: dao hepatocelular
1. Lesin hepatocelular aguda o subaguda
Hepatitis viral, hepatotoxinas (etanol, paracetamol, setas: Amanita), frmacos (isoniazida, metil-
dopa), isquemia (hipotensin, oclusin vascular), trastornos metablicos (enf. de Wilson, snd. de
Reye), relacionada con el embarazo (esteatosis aguda del embarazo, preeclampsia)
2. Lesin hepatocelular crnica
Hepatitis viral crnica, hepatotoxinas (etanol, cloruro de vinilo, vitamina A), hepatitis autoinmu-
ne, hepatopata metablica (enf. de Wilson, hemocromatosis, dficit de alfa-1-antitripsina)
Hiperbilirrubinemia conjugada o directa
1. Sin colestasis: por un dficit en la excrecin canalicular
Enfermedad de Dubin-Johnson, enfermedad de Rotor
2. Con colestasis intraheptica
Trastornos infiltrativos difusos: enfermedades granulomatosas (micobacteriosis, sarcoidosis, linfo-
mas, toxicidad farmacolgica, granulomatosis de Wegener), amiloidosis, enfermedades malignas
(carcinoma heptico primitivo o metastsico, colangiocarcinoma intraheptico), quistes hepticos
Inflamacin de los conductillos biliares intrahepticos o de los tractos portales: cirrosis biliar
primaria o secundaria, colangitis esclerosante, sndromes congnitos (Caroli, Alagille), enferme-
dad injerto contra husped, frmacos (clorpromazina, eritromicina, clorpropamida, metamizol),
sndrome del aceite txico
Trastornos de fisiopatologa desconocida, probablemente multifactorial: colestasis recurrente
benigna, colestasis recurrente del embarazo, colestasis postoperatoria, frmacos (anticonceptivos,
fenotiazinas, anabolizantes), nutricin parenteral total, infecciones bacterianas, sepsis, hemlisis,
hepatitis agudas, insuficiencia cardiaca y otras causas de congestin heptica, hipertiroidismo
3. Con colestasis extraheptica: por obstruccin de la va biliar
Coledocolitiasis
Trastornos intrnsecos de los conductos biliares: inflamacin/infeccin (colangitis esclerosante
primaria, colangiopata del SIDA, estenosis postoperatorias, quimioterapia arterial heptica), neo-
plasias
Compresin extrnseca del rbol biliar: neoplasias (ca. pncreas, linfadenopatas metastsicas,
hepatoma), pancreatitis, aumento del tamao de la vasculatura circundante (aneurisma arterial,
cavernoma portal)
II. ETIOPATOGENIA
La ictericia puede cursar con o sin colestasis dependiendo de que existan o no alteracio-
nes en la excrecin biliar o se trate solo de una alteracin del metabolismo de la bilirrubina.
Dependiendo de donde se site la alteracin en el metabolismo de la bilirrubina aumenta la
fraccin directa, la indirecta o ambas (Tabla I).
586 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Causas de la hiperbilirrubinemia.
A) Hiperbilirrubinemia no conjugada.
Se define como aquella en que la BI es ms del 85% de la bilirrubina total. Puede deber-
se tanto a un incremento en la produccin de bilirrubina como a una reduccin de su captacin
o conjugacin hepticas. Salvo en la primera infancia, las hiperbilirrubinemias no conjugadas
no suelen estar ligadas a enfermedades graves, pero su aumento mantenido puede dar lugar a
la formacin de clculos pigmentarios de bilirrubina. En el periodo neonatal y en la primera
infancia, si la concentracin de BI supera los 20 mg/dl puede provocar Kernicterus, un tras-
torno neurolgico debido al depsito de bilirrubina no conjugada en las clulas de los ganglios
basales.
1. Aumento de produccin de la bilirrubina
La eritropoyesis ineficaz excesiva sea sta de causa congnita o adquirida, acompaa a la
anemia perniciosa, talasemia, intoxicacin por plomo, porfiria eritropoytica, etc La hiper-
bilirrubinemia se suele situar en torno a los 3 mg/dl. Se reconocen porque tras la administra-
cin de precursores marcados radiactivamente, se produce un rpido aumento de la bilirrubina
marcada en sangre, mucho antes de que tenga lugar la destruccin fisiolgica de los hemates.
2. Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina.
a) Ictericia fisiolgica del recin nacido. No suele superar a los 5 mg/dl. Ocurre prin-
cipalmente por falta de maduracin de la enzima UPD-GT, por lo que es ms frecuente en pre-
maturos. Adems, la leche materna contiene inhibidores de la b-UGT que empeoran el proce-
so, por lo que puede remitir con la suspensin de la lactancia materna.
b) Sndrome de Gilbert. Es un trastorno hereditario benigno que se caracteriza por
hiperbilirrubinemia predominantemente no conjugada, leve, crnica y fluctuante. Este sndro-
me es la segunda causa ms frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada (3-10% de la pobla-
cin) despus de la anemia hemoltica. Es transmitida por herencia autosmica recesiva y se
produce por un dficit parcial de la b-UGT, cuya actividad heptica est reducida en un 30%
de su valor normal. Es caracterstico que la bilirrubina aumente tras el ayuno prolongado, dieta
sin lpidos, intervenciones quirrgicas, cuadros febriles, ejercicio fsico, infecciones o consu-
mo de alcohol. Los corticoides y los inductores enzimticos (fenobarbital, clofibrato) dismi-
nuyen la hiperbilirrubinemia. El examen fsico, no muestra alteraciones, con la excepcin de
una leve ictericia. La bilirrubinemia oscila entre 1,2-3 mg/dl y raras veces supera las 5 mg/dl.
El diagnstico se establece en pacientes con hiperbilirrubinemia indirecta leve, sin signos de
hemlisis y con el resto de pruebas de funcin heptica normales. El tratamiento no es nece-
sario y se debe explicar al paciente la naturaleza gentica e intranscendente de este trastorno.
c) Enfermedad de Crigler- Najjar. Es una ictericia familiar por dficit congnito de
la enzima UPD-GT. Existen dos variedades que se heredan ambas de forma autosmica rece-
siva: 1) Tipo I: conlleva una ausencia total de actividad de la enzima, con cifras sricas muy
elevadas de bilirrubina no conjugada (20-45 mg/dl); los nios afectados suelen morir de
Kernicterus en el primer ao de vida. El transplante heptico es el tratamiento de eleccin. 2)
Tipo II: se presenta en el periodo neonatal como una hiperbilirrubinemia inferior a 20 mg/dl;
el riesgo de kernicterus es menor y los pacientes pueden sobrevivir hasta la edad adulta. El tra-
tamiento con fenobarbital, inductor de la bUGT, reduce sustancialmente la concentracin sri-
ca de bilirrubina, lo que permite el diagnstico diferencial con el tipo I.
B) Hiperbilirrubinemia mixta: ictericia hepatocelular (hepatonecrosis).
Se define porque existen niveles de bilirrubina directa menores del 50% y mayores del
15%. Se produce por el fracaso global de la funcin heptica, que afecta de forma simultnea
al metabolismo de la bilirrubina en varios pasos (captacin, conjugacin y/o excrecin).La
anamnesis y la exploracin fsica orientan hacia las diversas etiologas de dao hepatocelular
e insuficiencia heptica. Analticamente, la hipertransaminasemia predominante respecto a los
enzimas de colestasis traduce necrosis hepatocitaria, y la coagulopata resultante no se corrige
con la administracin de vitamina K. Se puede producir por enfermedades con curso agudo
(hepatitis vrica o txica), subagudo o crnico (hepatitis crnica activa o cirrosis).
Ictericia 587
C) Hiperbilirrubinemia conjugada
La bilirrubina directa es superior al 50% del total de la bilirrubina. Se distinguen dos
tipos:
1. Sin colestasis. Se han identificado dos dficits hereditarios en la excrecin canalicu-
lar de la bilirrubina; ambos son de herencia autonmica recesiva, de curso benigno, no preci-
san tratamiento y su diagnstico diferencial puede requerir la determinacin de la eliminacin
urinaria de coproporfirinas, la realizacin de la prueba de la bromosulftalena e incluso una
biopsia heptica.
2. Con colestasis. La colestasis heptica es un sndrome provocado por la existencia de
un bloqueo o supresin del flujo biliar que impide, total o parcialmente, la llegada de bilis al
duodeno, por lo que pasan a la sangre productos que debieran ser eliminados con la bilis. Se
manifiesta clnicamente por ictericia, coluria, hipocolia y, frecuentemente, prurito (por el ac-
mulo de cidos biliares).
a) Colestasis intraheptica. El obstculo al flujo biliar se encuentra en el parnquima
heptico bien por trastornos infiltrativos difusos (linfoma, amiloidosis o infiltracin heptica
tumoral), o por defecto excretor heptico o por inflamacin o compresin de los conductillos
biliares (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, ductopenia idioptica del
adulto, rechazo del injerto en el trasplante heptico, enfermedad injerto contra husped o
colangitis infecciosas) o de los tractos portales.
b) Colestasis extraheptica. La obstruccin est situada en el trayecto de las vas bilia-
res extrahepticas, y por lo tanto provoca dilatacin de la va biliar (aunque algunas patolog-
as en fases iniciales pueden cursar sin ella). Las etiologas ms frecuentes son: coledocolitia-
sis, enfermedades inflamatorias o tumorales de los conductos biliares y compresin extrnseca
del rbol biliar. Las causas de colestasis extraheptica deben ser excluidas precozmente dado
que algunas de ellas son potencialmente reversibles, y el demorar una actitud teraputica puede
conllevar complicaciones agudas (colangitis) o crnicas (colangitis recurrente, cirrosis biliar
secundaria).
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Anamnesis. La existencia de coluria orienta hacia una hiperbilirrubinemia mixta o
conjugada, mientras que su ausencia es signo de hiperbilirrubinemia no conjugada. Hay que
conocer si existe o no decoloracin total o parcial de las heces ya que su presencia es indica-
tiva de obstruccin en el drenaje biliar. La acolia suele ser intermitente en la coldocolitiasis y
continua en las neoplasias; mientras que no suele aparecer en la ictericia de causa hepatocelu-
lar, excepto en la primera fase de una hepatitis aguda.
En el diagnstico etiolgico se debe tener en cuenta:
1. Inicio y curso de la ictericia. Brusco y progresivo en las hepatitis agudas, brusco y
oscilante en la coldocolitiasis, de progresin rpida en las neoplasias de cabeza de pncreas,
o de progresin lenta en las colestasis crnicas. Un curso intermitente puede aparecer en las
obstrucciones de la va biliar por litiasis mvil y en las ictericias de causa hereditaria cuando
coincida en ellas ayuno o fiebre.
2. Sintomatologa asociada. Un cuadro compatible con prdromos de infeccin viral
(malestar general, mialgias, anorexia, nuseas, vmitos y molestias abdominales) sugiere
hepatitis viral; los episodios de dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho o epigastrio
apuntan a litiasis biliar; si se acompaara de sndrome constitucional debe pensarse en neo-
plasia y hepatopatas terminales (con signos de hipertensin portal); la fiebre obliga a descar-
tar cuadros infecciosos (hepatitis viral, sepsis bacteriana); mientras que el prurito intenso
orienta a colestasis de cualquier etiologa. Existen cuadros clnicos con sintomatologa carac-
terstica: dolor en hipocondrio derecho, fiebre, escalofros e ictericia (colangitis); prurito que
precede a la ictericia en una mujer de mediana edad con xantomas (cirrosis biliar primaria);
588 Manual de diagnstico y teraputica mdica
ictericia que disminuye o desaparece coincidiendo con hemorragia digestiva (ampuloma); sn-
drome menngeo, fiebre, colestasis intensa e inyeccin conjuntival (leptospirosis icterohemo-
rrgica).
3. Antecedentes personales. Debe preguntarse exhaustivamente por la ingesta etlica ,
exposicin a txicos ambientales, ingesta de frmacos hepatotxicos o colestsicos, toma de
hierbas medicinales, transfusiones previas, uso de drogas intravenosas, contactos epidemiol-
gicos y viajes, embarazo, infeccin VIH, trasplante, insuficiencia cardiaca, diabetes de recien-
te comienzo (carcinoma de cabeza de pncreas), ciruga de la va biliar, clicos biliares (col-
docolitiasis), urticaria (hidatidosis heptica complicada), historia de enfermedades de base
autoinmune o historia familiar de ictericia o enfermedad heptica o trastornos hemolticos.
B) Exploracin fsica. Se valorarn la existencia de signos de hepatopata crnica
(telangiectasias, araas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, asterixis), etilismo (hiper-
plasia parotdea, Dupuytren) o hipertensin portal (ascitis, circulacin colateral). La hiper-
pigmentacin cutnea puede sugerir hemocromatosis y algunos signos son especficos de una
entidad como p.ej. el anillo de Kayser-Fleischer en la enfermedad de Wilson. La existencia
de una cicatriz abdominal es indicativa de ciruga biliar previa. La fiebre con hipersensibili-
dad a la palpacin abdominal, las lesiones de rascado y los xantelasmas orientan hacia una
etiologa obstructiva.
C) Pruebas complementarias.
1. Datos de laboratorio. La determinacin de las cifras de bilirrubina y sus diferentes frac-
ciones permite el enfoque diagnstico de la ictericia. Adems se deben realizar: hemograma, prue-
bas de funcin heptica, pruebas de funcin renal, estudio de coagulacin y sistemtico de orina.
La hiperbilirrubinemia sin alteracin en las pruebas de funcin heptica orienta hacia una hiper-
bilirrubinemia indirecta que, si se acompaa de aumento de LDH, disminucin de haptoglobina,
aumento de sideremia y reticulocitosis obliga a descartar hemlisis; mientras que en la eritropo-
yesis ineficaz los reticulocitos estaran disminuidos. La elevacin de las transaminasas por encima
de 1.000 U/L es indicativo de hepatitis aguda (una ratio GOT/GPT >2 sugiere origen etlico),
mientras que en la obstruccin biliar aguda por litiasis las cifras son de menor cuanta y desciende
en pocos das. En las hepatopatas crnicas el aumento de transaminasas suele ser discreto y gene-
ralmente se acompaa de hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia, pudiendo tener asocia-
dos datos de hiperesplenismo (citopenias). En los casos de colestasis existe aumento de fosfatasa
alcalina (FA) y de las enzimas canaliculares: gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), 5nucleotida-
sa y leucino-amino-transferasa (LAP), as como del colesterol total. Elevaciones importantes (ms
de 10 veces) de la FA aparecen en la lesin de conductos intrahepticos, enfermedades granulo-
matosas y colangiocarcinoma. En las hepatopatas colestsicas es frecuente el alargamiento del
tiempo de protrombina, que se corrige con la administracin de vitamina K por va parenteral, lo
cual no ocurre en casos de disfuncin hepatocelular grave, aguda o crnica. El hiperesplenismo
(con trombocitopenia o pancitopenia leve) puede aparecer en la cirrosis. La leucocitosis con des-
viacin izquierda debe hacer pensar en hepatitis alcohlica o txica, colangitis, leptospirosis o neo-
plasia. La eosinofilia orienta hacia enfermedades parasitarias, linfomas o txicos.
Una vez realizada una primera aproximacin diagnstica se deben solicitar las pruebas de
laboratorio pertinentes para establecer la etiologa del proceso: serologa de virus hepatotropos
(VHA, VHB, VHC, VHD, CMV, VEB, etc.); anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar pri-
maria); anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y anti-LKM (hepatitis autoinmune); alfafeto-
protena (hepatocarcinoma); hierro, transferrina, ferritina, cobre en plasma y en orina, ceruloplas-
mina, porfirinas en orina y alfa-1-antitripsina (para descartar enfermedad metablica).
2. Estudios de imagen. La prueba inicial es la ecografa abdominal. Debe realizarse
siempre, especialmente si existe colestasis, para descartar obstruccin de la va biliar y cuan-
do se sospeche enfermedad del parnquima heptico. En un segundo tiempo se dispone de la
TAC abdominal, fundamentalmente de tipo helicoidal, que presenta como principales incon-
Ictericia 589
venientes su mayor coste, la exposicin a radiacin y la potencial nefrotoxicidad del contraste
intravenoso. Ambas tienen una sensibilidad similar en el diagnstico de la dilatacin de la va
biliar, que en general indica una obstruccin del rbol biliar. Sin embargo, la ecografa es ms sen-
sible en el diagnstico de colelitiasis y coldocolitiasis y la TAC visualiza mejor el rea pancre-
tica y es tcnicamente superior en pacientes obesos o con abundante gas intestinal. Tambin per-
miten valorar el parnquima heptico y la presencia de esplenomegalia, ascitis, hipertensin o
trombosis portal. Una prueba de reciente introduccin es la colangiopancreatografa por resonan-
cia magntica (CPRM), mtodo no invasivo y sin complicaciones graves asociadas utilizado para
evaluar las estructuras ductales, que a medida que se logran ms avances en la obtencin de
secuencias est sustituyendo a la colangiopancreatografa retgrada endoscpica (CPRE) realiza-
da con fines diagnsticos y teraputicos. La ecoendoscopia, situando el transductor directamente
en el duodeno permite visualizar litiasis con la misma sensibilidad que la CPRE sin riesgos de pan-
creatitis, pero ste carece de capacidad teraputica.
Si con las pruebas complementarias anteriores se comprueba una dilatacin de la va
biliar, pero no se obtiene el diagnstico etiolgico definitivo, se sospecha colangitis esclero-
sante, o cuando a pesar de no objetivarse dilatacin exista una fuerte sospecha de mecanismo
obstructivo, debe realizarse una visualizacin directa del rbol biliar mediante exploraciones
ms invasivas. La prueba a realizar es la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE), que permite inspeccionar el duodeno y la papila (muchas veces asiento de tumores) y
proporciona imgenes directas de los conductos biliares y pancreticos. Sus principales venta-
jas son que permite realizar medidas teraputicas (esfinterotoma con extraccin o no de cl-
culos, colocacin de prtesis, etc.) y obtener muestras para citologa, cuando las lesiones son
distales a la bifurcacin de los conductos hepticos derecho e izquierdo. Como procedimiento
complementario a la CPRE, la colangiografa transheptica percutnea (CTP) es til cuando la
obstruccin biliar es proximal al conducto heptico comn, o cuando una alteracin anatmi-
ca impide el acceso endoscpico a la ampolla (p. ej. asa de Roux), aunque pueden existir limi-
taciones tcnicas cuando no estn dilatados los conductos biliares intrahepticos.
3. Biopsia heptica. Debe realizarse cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular
difusa con evolucin crnica o atpica, una colestasis intraheptica no filiada o una ictericia
persistente sin diagnstico. Est contraindicada cuando existe alteracin marcada de las prue-
bas de coagulacin, dilatacin de la va biliar extraheptica (por el riesgo de producir perito-
nitis) y en presencia de ascitis. Si se detecta una masa heptica o pancretica, puede estar indi-
cado su estudio citolgico por medio de puncin y aspiracin con aguja fina realizada con con-
trol ecogrfico o de TAC.
IV. TRATAMIENTO
A) Tratamiento etiolgico. Se debe emplear el tratamiento adecuado segn la etiologa y
el momento evolutivo de la ictericia (por ejemplo abstinencia de alcohol, suspender frmacos
hepatotxicos, evitar la nutricin parenteral, antivirales, etc). Las colestasis extrahepticas requie-
ren tratamiento quirrgico, aunque, en la actualidad, muchas obstrucciones del rbol biliar pue-
den ser tratadas endoscpicamente. Este es el caso de los clculos del coldoco, que pueden ser
extrados o algunas estenosis que pueden ser permeabilizadas mediante la colocacin de prtesis.
B) Medidas generales. La dieta debe ser rica en productos lcteos, se debe favorecer la
exposicin a la luz solar y se deben administrar vitaminas liposolubles: vitamina A (100.000
U/mes i.m.; 25.000-50.000 U/semanal, v.o.) vitamina E (200 mg/da v.o.), vitamina K
(Konakion
amp. 10 mg/semanal i.m.) 30-40 mg/mes i.m. cuando haya una disminucin de la
tasa de protrombina, vitamina D (100.000 U/mes i.m.). En caso de malabsorcin intestinal
grave, se debe aportar vitamina D3 (100.000 U/mes i.m.). Pueden ser necesarios suplementos
de calcio (Calcium sandoz forte
, Resincolestiramina
comp. 25 mg c/ 6-
8 h.) o la difenhidramina (Benadryl
, Elohes
, Hemoce
). Si se sospecha rotu-
ra de varices esofagogstricas se deben limitar los expansores plasmticos cuando la TAsist-
lica (TAS) se encuentre en torno a 90 mm Hg, ya que un aumento excesivo de la volemia da
lugar a un aumento de la presin portal. Se puede adoptar la posicin de Trendelenburg para
mejorar la perfusin cerebral. Los pacientes con inestabilidad hemodinmica deben ser ingre-
sados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o de Hemorragia Digestiva. En una hemo-
rragia grave se debe valorar administrar oxigenoterapia, canalizar una va central, el sondaje
vesical e incluso la intubacin orotraqueal para aislar la va area. Los frmacos vasoactivos
no estn indicados mientras no se haya corregido la volemia.
En caso de extrema urgencia se iniciar inmediatamente la transfusin de sangre isogru-
po. En los dems casos es preferible hacerlo segn las pruebas cruzadas. La decisin de trans-
fundir se basa en la cuanta del sangrado, el estado hemodinmico, los niveles de hemoglobi-
na (Hb) y hematocrito (Hcto), el riesgo de recurrencia y la comorbilidad. En pacientes con
patologa cardiovascular o respiratoria se debe valorar la transfusin si la Hb es menor de 10
g/dL ; en pacientes sanos si la Hb es menor de 7-8 g/dL o el Hcto es menor de 25%. En caso
de sospecha de rotura de varices esofagogstricas no se recomienda la transfusin si la Hb est
en torno a 8 g/dL y el Hcto alrededor de 24% para evitar un aumento excesivo de presin por-
tal. Debemos tener en cuenta que la primera determinacin de Hb y Hcto puede ser falsamen-
te elevada debido a la hemoconcentracin producida por el sangrado. Los niveles van dismi-
602 Manual de diagnstico y teraputica mdica
nuyendo a medida que se restaura el volumen intravascular, obteniendo los ms bajos a las 24-
72 horas. Por otro lado, se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado (PFC)
y/o plaquetas en pacientes con alteraciones de la coagulacin, trombopenia (<50000 plaque-
tas/L) y/o mala funcin plaquetaria (antiagregacin, uremia), as como en pacientes poli-
transfundidos (1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 concentrados de hemates).
En caso de pacientes anticoagulados con dicumarnicos la actuacin depende de la cuan-
ta de la hemorragia: si es leve, se suspende o disminuye la dosis siguiente; si es moderada se
administran 2-5mg de vitamina K VO, SC o IV (Konakion
) o
lactitiol (Emportal
-, 1-2 mg/3-6
h) con disminucin progresiva. Para evitar el desarrollo del sndrome de Wernicke-
Korsakoff se administra tiamina (Benerva
- y nadolol Solgol
). Con respecto a la
dieta, se recomienda inicialmente el reposo intestinal, e ir aportando de forma progresiva
las caloras suficientes para favorecer la renovacin de los enterocitos en forma de fculas
hervidas (patatas, arroz, avena, trigo), galletas, pltanos, yogures, sopas y vegetales hervi-
dos. Una vez que las deposiciones sean ms formadas debe reintroducirse la dieta normal
de forma paulatina. Se recomienda excluir la leche y derivados de manera temporal, por-
que durante las diarreas agudas infecciosas suele producirse un dficit transitorio de lacta-
sa. En caso de deshidratacin grave (prdida de >10% del peso corporal) imposibilidad
de utilizar la va oral, se emplear la hidratacin endovenosa.
B) Antibioterapia. No se recomienda su uso rutinario porque puede aumentar la
duracin del cuadro y la incidencia de portadores crnicos. Sin embargo, debe iniciarse en
todos los casos de infeccin probada por Shigella, Campylobacter y E. coli., as como en
aquellos de Salmonella si hay sntomas graves y/o factores de riesgo asociados (Tabla III).
En estos pacientes puede emplearse una quinolona cotrimoxazol de forma emprica
durante 3-5 das. En los casos en los que se sospecha E. coli enterohemorrgico, como la
diarrea del viajero, la azitromicina podra ser el tratamiento de eleccin. En caso del C. dif-
ficile debe retirarse el tratamiento antibitico, siempre que se pueda, y si la diarrea es
importante, debe aadirse metronidazol vancomicina por va oral. En aquellos casos en
que se conozca la etiologa, debe emplearse tratamiento antibitico especfico (Tabla IV).
Se recomienda hacer profilaxis de la diarrea del viajero con subsalicilato de bismuto en
aquellos sujetos con enfermedad subyacente importante (SIDA, enfermedad inflamatoria
intestinal, hipoclorhidria por ciruga gstrica tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones, diabetes procesos malignos) y en los individuos sanos que lo soliciten antes de
viajar a pases de alto riesgo. Los pacientes inmunodeprimidos (infeccin por VIH y CD4
< 200/mm3, trasplante de rgano quimioterapia del cncer) tienen un riesgo especial para
infecciones por grmenes entricos oportunistas entre los que se encuentran algunos par-
sitos (Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, y Microsporidium), bacterias (Shigella,
Salmonella, Campylobacter y Micobacterium-avium-intracellulare) y virus (Citomega-
lovirus, Herpes simplex, Adenovirus y el propio HIV). Es por ello, que en este subgrupo,
se recomienda tratamiento antibitico para el agente especfico, generalmente durante ms
tiempo y en ocasiones de por vida.
Diarrea aguda y crnica 625
Tabla III. Tratamiento de la diarrea aguda.
1. Hidratacin y dieta
2. Antibioterapia
2.1 Emprica: Indicaciones:
- T >38,5 C y uno de los siguientes: disentera, leucocitosis, sangre oculta en las heces.
- Salmonelosis y uno de los siguientes: diarrea severa con fiebre, disentera o estado txico, >65
aos, enfermedad subyacente grave inmunosupresin (trasplante renal, tratamiento corti-
coideo, SIDA, tumores malignos).
- Diarrea persistente por sospecha de infestacin por giardia.
- Diarrea del viajero grave.
- Parasitosis: giardiasis y amebiasis.
- Estados de inmunodepresin: infeccin por VIH y CD4 < 200/mm
3
, trasplante de rgano
quimioterapia del cncer.
2.2 Especfica: Tabla IV.
3. Antidiarreicos
Tabla IV. Tratamiento antibitico especfico de la diarrea aguda infecciosa.
Shigella spp: TMP/SMZ 160/800 mg /12 h 3-5 das. Quinolona.
Salmonella no typhi: No se recomienda de rutina, excepto si gravedad, edad <6 meses >50 aos,
portador de prtesis, enfermedad cardiaca valvular, arterioesclerosis severa,
malignidad uremia. TMP/SMZ; fluorquinolona; ceftriaxona; si ID,
14 das.
Campylobacter spp: Eritromicina 500 mg /12 h 5 das.
Escherichia coli:
-enterotoxignico, enteropatognico: fluorquinolonas TMP/SMZ.
-enterohemorrgico: evitar frmacos inhibidores de la motilidad y antibiticos.
-enteroinvasivo: igual a Shigella spp.
Yersinia spp y Vibrio cholerae: Fluorquinolona 3-5 das.
Clostridium difficile: Metronidazol 250 mg - 500 mg /6-8 h 7 das. Vancomicina 125 mg /6 h v.
o 7 das.
Giardia lamblia: Metronidazol 250-750 mg /6-8 h 7 das.
Cryptosporidium spp: en casos graves Paromomicina 500 mg/ 8 h 7 das.
Isospora belli: TMP/SMZ 160/800 mg/2 h 7-10 das. (ID: proseguir con TMP/SMZ 3 veces por
semana o sulfadoxina (500 mg) + pirimetamina (25 mg) 1 vez a la semana.
Indefinidamente en pacientes con SIDA)
Entamoeba histolytica: Metronidazol 750 mg /8 h 5-10 das + paromomicina 500 mg /8 h 7
das.
Microsporidium spp: Albendazol 400 mg /12 h 3 meses.
TMP/SMZ: Trimetoprim-sulfametoxazol; ID: inmunodeprimido. Tto: tratamiento.
Quinolonas (dosis): ciprofloxacino y levofoxacino 500 mg.; ofloxacino y norfloxacino 400 mg.
C) Antidiarreicos. La loperamida (Fortasec
, Protector
, Salvacolina
) es efectiva y se
recomienda para el control sintomtico en la DAya que disminuye la funcin motora del intes-
tino, aumenta la capacitancia del intestino delgado y enlentece el paso de fluidos a travs del
intestino, sin alterar la tasa de absorcin de las clulas intestinales. Otros antidiarreicos como
el difenoxilato y los narcticos son menos deseables por sus efectos opiceos centrales. El uso
de estos frmacos se desaconseja cuando se sospeche que la DA est producida por agentes
enteroinvasivos (fiebre alta, diarrea sanguinolenta), por una enfermedad inflamatoria intestinal
(riesgo de megacolon txico), en nios, cuando exista dilatacin radiogrfica del colon y en la
diarrea pseudomembranosa asociada a antibiticos.
626 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Diarrea crnica (DC)
La DC se define como una disminucin de la consistencia de las heces acompaada no
de aumento de la frecuencia, de ms de cuatro semanas de duracin. Existen mltiples causas
(Tabla V).
Tabla V. Etiologa de la diarrea crnica.
CAUSAS FRECUENTES:
-Infecciones crnicas/recurrentes: giardiasis, amebiasis, C.difficile.
-Enfermedad inflamatoria intestinal: Crohn, colitis ulcerosa, colitis microscpica
-Esteatorrea: sndromes de malabsorcin y maldigestin
-Malabsorcin de carbohidratos: deficiencia lactasa
-Frmacos: antibiticos, anticidos (Mg2+), laxantes, antihipertensivos, antiarrtmicos, antineo-
plsicos, antiinflamatorios no esteroideos
-Aditivos alimentarios: edulcorantes (sorbitol, fructosa), etanol, cafena.
-Ciruga previa: gastrectoma, vagotoma, colecistectoma, reseccin intestinal
-Enfermedades endocrinas: insuficiencia adrenal, diabetes, hiper e hipotiroidismo
-Abuso de laxantes
-Isquemia intestinal
-Colitis o enteritis por radiacin
-Cncer colorrectal
-Diarrea idioptica (funcional)
CAUSAS MENOS FRECUENTES:
-Tumores productores de hormonas: gastrinoma, VIPoma, adenoma velloso, carcinoma medular de
tiroides, feocromocitoma, carcinoide
-Procesos infiltrativos: amiloidosis, linfoma intestinal, esclerodermia
-Diarrea crnica idioptica autolimitada
-Incontinencia fecal
-Alergia alimentaria
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Historia clnica.
1. Anamnesis (Tabla VI). Una historia cuidadosa puede proporcionar datos claves sobre la
etiologa de la DC. Debe interrogarse al paciente acerca de los siguientes puntos:
a) forma de aparicin (congnita, brusca o gradual).
b) patrn de presentacin (continuo o intermitente).
c) duracin de los sntomas.
d) factores epidemiolgicos (viajes, exposicin a agua alimentos sospechosos de estar con-
taminados, familiares con sntomas similares, paciente institucionalizado, promiscuidad sexual).
e) caractersticas de las heces (acuosas, oleosas sanguinolentas) y volumen; las volumi-
nosas sugieren enfermedad de intestino delgado del colon proximal; las frecuentes y de peque-
o volumen sugieren afectacin de del colon izquierdo, que a menudo se acompaan de tenesmo.
f) presencia de incontinencia fecal.
g) existencia de dolor abdominal y sus caractersticas. El dolor abdominal puede apare-
cer en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome del intestino irritable e
isquemia mesentrica.
Diarrea aguda y crnica 627
h) prdida de peso y cuantificacin. La prdida de peso suele estar presente en la mayo-
ra de enfermedades que cursan con diarrea, porque los pacientes suelen disminuir la ingesta
para mejorar los sntomas. Sin embargo, cuando la disminucin de peso es importante debe sos-
pecharse malabsorcin de nutrientes, neoplasia maligna isquemia intestinal.
i) factores que agraven (dieta, estrs) que mejoren los sntomas.
j) causas yatrognicas de diarrea (medicaciones, radioterapia previa, ciruga digestiva,
toma oculta de laxantes).
k) la hospitalizacin reciente el uso previo de antibiticos (sobre todo cefalosporinas)
porque C. difficile es la causa ms frecuente de diarrea en el paciente hospitalizado.
l) nocturnidad.
m) sntomas de enfermedades sistmicas (hipertiroidismo, diabetes mellitus, colagenopa-
tas, SIDAy otros estados de inmunodepresin, enfermedades cutneas y sndromes tumorales).
La utilidad principal de estos datos es la de poder diferenciar si se trata de un proceso org-
nico funcional, localizar el origen, poder orientar las pruebas diagnsticas y establecer un pro-
nstico. Son indicadores de diarrea funcional la duracin larga de los sntomas (1 ao), una
prdida de peso escasa (< 5 Kg.) y la ausencia de diarrea nocturna. Por el contrario, sugieren
una diarrea orgnica la corta duracin (generalmente <3 meses), su presentacin nocturna, ser
continua ms que intermitente, de aparicin brusca, acompaarse de sangre, prdida > 5Kg de
peso, un volumen de heces diario elevado, y la presencia de anemia, hipoalbuminemia una
velocidad de sedimentacin globular elevada.
Tabla VI. Implicaciones diagnsticas de la historia clnica.
ANAMNESIS IMPLICACIN CLNICA
Presentacin
-Congnita Cloridorrea. Malabsorcin de sodio.
-Aguda Infecciosa. Diarrea secretora idioptica.
-Gradual El resto.
Historia familiar Defectos de absorcin congnitos. EII. Enfermedad celaca. MEN.
Dieta
-Alimentos sin azcar Ingesta de manitol y/o sorbitol.
-Leche sin pasteurizar Infecciosa.
Agua no potable Infecciosa: Aeromonas. Giardia. Criptosporidiasis.
Viajes Infecciosa. Diarrea secretora idioptica
Prdida de peso Malabsorcin. Insuficiencia pancretica exocrina. Neoplasias.
Antecedentes mdicos Anorexia.
Frmacos. Enteritis por radiacin. Postquirrgica. Colitis pseu-
domembranosa.
Beneficio secundario Abuso de laxantes.
Sintomatologa sistmica Hipertiroidismo. Diabetes. Vasculitis. Tumores. Enfermedad de
Whipple. EII. Tuberculosis. Mastocitosis.
ADVP/Promiscuidad SIDA
Alteraciones inmunitarias Dficit de inmunoglobulinas. SIDA.
Dolor abdominal Isquemia mesentrica. Obstruccin. SII.
Flatulencia Malabsorcin mesentrica. Obstruccin. SII.
Urgencia Incontinencia fecal
Caractersticas de las heces
-Sangre Neoplasia. EII.
-Grasa Malabsorcin. Maldigestin.
-Acolia Celaca. Obstruccin biliar.
Nocturnidad Organicidad
MEN: Neoplasia endocrina mltiple; SII: Sndrome de intestino irritable; EII: Enfermedad inflamatoria intestinal.
628 Manual de diagnstico y teraputica mdica
2. Exploracin fsica. Ofrece importante informacin sobre la severidad de la diarrea
(estado nutricional, hidratacin) y puede orientar hacia la etiologa en determinados casos.
Algunos hallazgos de inters pueden ser la presencia de alteraciones cutneas (dermatitis her-
petiforme en enfermedad celiaca, pioderma gangrenoso y eritema nodoso en enfermedad infla-
matoria intestinal EII, flushing en sndrome carcinoide, mastocitosis), aftas orales (EII,
enfermedad celiaca), artritis (EII, enfermedad de Whipple, Yersinia), masas abdominales, asci-
tis, edemas, lesiones anorrectales, adenopatas (linfoma, enfermedad de Whipple, SIDA), ate-
rosclerois sistmica (isquemia mesentrica), neuropata perifrica/autonmica (diabetes, ami-
loidosis, disautonomas). Adems de la exploracin abdominal, es imprescindible realizar una
correcta exploracin anorrectal.
B) Pruebas complementarias
1. Anlisis de sangre generales. Se deben solicitar las siguientes determinaciones: hemo-
grama (puede mostrar anemia; leucocitosis en diarrea inflamatoria; eosinofilia en enfermeda-
des parasitarias, gastroenteritis eosinoflica, enfermedades del colgeno, alergia neoplasias),
velocidad de sedimentacin globular, coagulacin, creatinina, electrolitos y perfil heptico
(permiten valorar el estado nutricional e hidroelectroltico del paciente y pueden alterarse en
EII, neoplasia intestinal con metstasis hepticas, enfermedad celiaca).
2. Anlisis de sangre especficos. Si existe una sospecha etiolgica, es posible solicitar
la determinacin de algunos autoanticuerpos: ANA (vasculitis, esclerodermia, enteropata
autoinmune), antigliadina IgA e IgG, antirreticulina, antiendomisio IgA, antitransglutaminasa
(espre celiaco), ANCA (colitis ulcerosa) y serologas especficas (VIH, Entamoeba histolyti-
ca). En aquellos casos de DC secretora de volumen alto y con deplecin de volumen, una vez
descartadas enfermedades orgnicas gastrointestinales as como la toma oculta de laxantes
de diurticos, deben realizarse las siguientes determinaciones: hormonas tiroideas, calcitonina
(carcinoma medular de tiroides), gastrina (Zollinger Ellison), glucagn (glucagonoma) y VIP
(vipoma).
3. Anlisis de heces. Aporta informacin clave para clasificar la DC en inflamatoria, secre-
tora, osmtica y esteatorrica (Figs. 2, 3, 4 y 5). Incluyen las siguientes determinaciones:
a) hiato osmolar fecal: 290 - 2 (Na + K). En la diarrea osmtica su valor es >125
mOsm/kg y en la diarrea secretora <50 mOsm /kg.
b) pH fecal: un valor <5,6 sugiere malabsorcin de carbohidratos mientras que, en el sn-
drome de malabsorcin generalizado, que incluye prdida de aminocidos y cidos grasos,
adems de hidratos de carbono, el pH generalmente es mayor (alrededor de 6.0-7.5).
c) peso fecal; puede ayudar a aclarar la naturaleza del proceso del paciente y a localizar
la regin del intestino responsable de la diarrea. La respuesta del peso fecal tras un ayuno de
48 horas ayuda a clasificar la diarrea en osmtica, cuando disminuye, secretora, cuando se
mantiene, y as limitar el espectro de posibles causas (ejemplos: >500 es raro en el sndrome
de intestino irritable y <1000 descarta un VIPoma).
d) osmolaridad fecal: til en la diarrea no explicada. Un valor <290 indica contamina-
cin de las heces por agua bien orina diluida, fstula gastroclica ingesta de lquidos hipo-
tnicos; un valor >290 suele justificarse por el metabolismo bacteriano durante el almacena-
miento de la muestra; valores muy altos pueden relacionarse con la ingesta de grandes canti-
dades de carbohidratos poco absorbibles (alimentos sin azcar), fibra diettica, fstula
gastroclica, orina concentrada, ingesta de fluidos hipertnicos.
e) coprocultivo, parsitos, toxina de C. difficile y antgeno de Giardia.
f) sangre oculta en heces: til en la sospecha de EII, neoplasias, isquemia intestinal
enfermedad celiaca.
g) leucocitos: positivos en la diarrea inflamatoria.
h) anlisis cualitativo de grasas (tincin con Sudan): su positividad se correlaciona
bien con la cuantificacin de grasas en heces por otros mtodos (Van de Kamer).
Diarrea aguda y crnica 629
i) anlisis cuantitativo de grasas: la eliminacin normal de grasa en las heces no debe
superar los 7 gr/da. Valores superiores a esta cifra definen la esteatorrea. Sin embargo, se ha
comprobado que la diarrea es capaz de producir por s misma esteatorrea de hasta 13.6 gr./da,
por lo que solo aquellos valores superiores a 14 gr./da de grasa en las heces se consideran
especficos para diagnosticar procesos que alteran la absorcin de los cidos grasos (enferme-
dades mucosas del intestino delgado) su digestin (enfermedades del pncreas exocrino, alte-
racin de la circulacin enteroheptica de las sales biliares).
j) anlisis de laxantes; debe considerarse la ingesta oculta de laxantes en todos los casos
de diarrea de causa no conocida y cuando la concentracin de Na
+
de Mg
2+
en las heces est
elevada. Puede producir tanto diarrea osmtica (laxantes con magnesio) como secretora
(laxantes con sodio). Puesto que con frecuencia la ingesta oculta de laxantes es intermitente,
se recomienda repetir las determinaciones aunque sean negativas.
k) alfa-1 antitripsina fecal: aumentada en la enteropata pierdeprotenas.
l) quimotripsina fecal: disminuida en la insuficiencia pancretica exocrina.
4. Anlisis de orina. Se pueden solicitar cido hidroxiindolactico (sndrome carcinoi-
de), cido vanilmandlico y metanefrina (feocromocitoma) e histamina (mastocitosis). La
cuantificacin urinaria de electrolitos es til en caso de deplecin de volumen si se sospecha
toma oculta de diurticos, situacin en que las concentraciones urinarias de Na
+
y K
+
estn ele-
vadas.
5. Radiologa.
a) radiografa simple de abdomen: puede detectar calcificaciones pancreticas (pancre-
atitis crnica) niveles hidroareos (malabsorcin, suboclusin).
b) trnsito gastrointestinal baritado: puede indicar diversos diagnsticos como la
enfermedad de Crohn, la diverticulosis yeyunal, el tumor carcinoide, la esclerodermia o mos-
trar un patrn de malabsorcin que orienta a procesos como la enfermedad celiaca, la enfer-
medad de Whipple el linfoma intestinal.
c) TC abdominal: es til en el diagnstico de enfermedades pancreticas (pancreatitis
crnica, cncer de pncreas), EII, infecciones crnicas como tuberculosis, el linfoma intesti-
nal, el sndrome carcinoide y otros tumores neuroendocrinos.
d) angiografa mesentrica: til si se sospecha isquemia intestinal.
6. Endoscopia digestiva: Inicialmente suele ser suficiente explorar el recto y sigma (sig-
moidoscopia), reservando la colonoscopia completa para los casos en que se sospecha malig-
nidad afectacin del coln proximal del ileon (ileoscopia). Adems, la toma de biopsias
permite diagnosticar procesos como la colitis microcpica, la amiloidosis, la enfermedad de
Wipple infecciones granulomatosas, en los que la inspeccin de la mucosa puede ser normal.
Cuando se sospeche un sndrome malabsortivo, la esofagogastroscopia y la enteroscopia, que
permite avanzar hasta el yeyuno distal y tomar biopsias intestinales, ayudan al diagnstico de
enfermedades como la enfermedad de Crohn, giardiasis y otras infecciones, la enfermedad
celiaca, el linfoma intestinal, la gastroenteritis eosinoflica, la enfermedad de Whipple, la lin-
fangiectasia, la abetalipoproteinemia, la amiloidosis y la mastocitosis. Adems, en los casos en
los que se sospeche sobrecrecimiento bacteriano parasitosis, esta tcnica permite obtener
aspirado del contenido del intestino delgado.
7. Pruebas funcionales:
a) test de D-xilosa: se utiliza en el estudio de la diarrea que cursa con esteatorrea, ya que
permite diferenciar si la causa es una malabsorcin (por enfermedad de la mucosa intestinal)
una maldigestin (por insuficiencia pancretica exocrina secundaria a un dficit de sales
biliares intraluminares). Consiste en administrar 25 mg de D-xilosa va oral y cuantificarla pos-
teriormente en sangre y orina. Puesto que la absorcin de este compuesto slo depende de la
integridad de la mucosa intestinal, los valores bajos traducen una malabsorcin, aunque no
aclaren la etiologa. La prueba puede dar falsos positivos en ancianos, insuficiencia renal si
existe sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI). Adems, pueden observarse valores en
630 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Diarrea aguda y crnica 631
Presentacin
(Congnita, Agu-
da, Progresiva)
Patrn
(Continuo, Inter-
mitente)
Duracin
Epidemiologa
(Viajes, Dieta,
Agua
Caractersticas heces
(Lquidas, Sangui-
nolentas, Grasas)
Incontinencia fecal
General
Balance hdrico
Nutricin
Peso
Electrolitos
S.G.F.
pH S.O.H.
Grasas
Tincin de Sudan
Cuantitativos
Deteccin
laxantes
Leucocitos
Inflamacin
Piel Tiroides
Cardiopulmonar
Abdomen
Hepatomegalia
Masas
Ascitis
Distensin
Anorrectal
Esfinter
S.O.H.
Fstulas
Abscesos
Sistemtico de sangre
(Anemia, Leucocitosis,
Eosinofilia)
Bioqumica
(pH y electrolitos, Estado
nutricional, Protenas/alb-
mina)
Analtica rutinaria
Anlisis de heces
Diarrea acuosa Diarrea inflamatoria Esteatorrea
Osmtica Secretora
Extremidades
Edemas
Artritis
Enfermedades sistmicas
(Hipertiroidismo, DM, Colge-
no-vasculares, Sndromes pa-
raneoplsicos, SIDA, Dficits
de inmunoglobulinas)
Dolor abdominal
(E.I.I., S.I.I., Isque-
mia)
Prdida de peso
(Malabsorcin, Neo-
plasia)
Iatrogenia
Frmacos
Irradiacin
Ciruga
Diarrea facticia
Laxantes
Empeoramiento
(Dieta, Estrs)
Mejora
(Dieta, Frmacos)
Historia clnica
Exploracin fsica
Caracterizacin
Figura 2. Diagnstico de la diarrea crnica.
632 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 3. Evaluacin de la diarrea secretora.
Figura 4. Evaluacin de la diarrea inflamatoria.
TGI: Trnsito gastrointestinal; VIP: Pptido intestinal vasoactivo; 5-HIAA: cido 5 hidroxiindolactico; TSH:
Hormona estimulante del tiroides; ACTH: Adrenocorticotropina; IEF: Inmunoelectroforesis.
Bacterias
Clsicas
Aeromonas
Plesiomonas
Otros patgenos
Huevos y parsitos
Coccidios
Microsporidios
Antgeno de Giardia
Bacterias
Clsicas
Aeromonas
Plesiomonas
Tuberculosis
Otros patgenos
Parsitos
Virus
Diarrea secretora
Excluir infeccin
Excluir patologa
estructural
T.G.I.
Colonoscopia
con toma
de biopsias
CT
abdominal
Biopsia y
aspirado
de intestino
delgado
para cultivo
Pptidos
plasmticos
Gastrina
Calcitonina
VIP
Somatostatina
Orina
5-HIAA
Metanefrinas
Histamina
Otras
TSH
Estimulacin con ACTH
IEF
Inmunoglobulinas
Pruebas
especficas
Ensayo de colestiramina
(malabsorcin de cidos biliares)
Diarrea inflamatoria
Excluir infeccin
Excluir patologa
estructural
T.G.I.
Colonoscopia con
toma de biopsias
CT
abdominal
Biopsia y
aspirado
de intestino
delgado
para cultivo
orina bajos con valores plasmticos normales cuando la recogida de orina sea menor de 5
horas, en casos de deshidratacin severa, insuficiencia renal, hipotiroidismo, retencin de
lquido (ascitis), retraso del vaciamiento gstrico toma de frmacos que disminuyan la
absorcin retrasen la eliminacin de D-xilosa como el cido acetilsaliclico, la indometa-
cina la neomicina.
b) Pruebas de malabsorcin ileal: incluyen el test de malabsorcin de vitamina B12
(test de Katz test de Schilling) y los tests de malabsorcin de cidos biliares.
c) test de intolerancia a lactosa y pruebas de SBI; se realizan mediante la administra-
cin de lactosa y posterior cuantificacin de glucemia (intolerancia a la lactosa) y de hidroge-
no espirado (SBI). Debe investigarse la existencia de SBI en hipoclorhdria (gastrectoma, ane-
mia perniciosa, inhibidores de la bomba de protones), situaciones de estasis intestinal (hipo-
motilidad, divertculos, sndrome del asa ciega) y comunicaciones entre colon e intestino
delgado (incompetencia de la vlvula ileocecal, fstulas, bypass quirrgicos).
d) Pruebas de insuficiencia pancretica exocrina: deben efectuarse en aquellos
pacientes con DC y esteatorrea en los que el test de la D-xilosa la biopsia intestinal sean
Diarrea aguda y crnica 633
Figura 5. Evaluacin de la diarrea osmtica y esteatorrea
Diarrea osmtica
Anlisis de heces
Esteatorrea
Excluir patologa
estructural
Excluir insuficiencia
pancretica exocrina
T.G.I.
QT fecal
Prueba de
la secretina
CT
abdominal
Biopsia y aspirado
de intestino delgado
para cultivo
Prueba de la bentiromida
pH cido
Malabsorcin
de carbohidratos
Revisar dieta
Test de lactosa marcada con H
2
Ensayo con lactosa
Excrecin elevada de magnesio
Ingesta inadvertida
Abusos de laxantes
QT: Quimotripsina
normales, especialmente cuando exista una enfermedad pancretica crnica avanzada. Existen
3 tcnicas diferentes.
d.1) medicin de enzimas pancreticas (quimotripsina fecal).
d.2) test de bentiromida.
d.3) pruebas de estimulacin pancretica (poco usadas por su complicacin tcnica).
II. TRATAMIENTO DE LA DC
1. Tratamiento etiolgico especfico. Es la mejor medida teraputica para el control de
los sntomas e incluye: dieta sin gluten en la enfermedad celiaca, antibiticos en el espre tro-
pical y la enfermedad de Whipple, suplementos de enzimas pancreticos en la insuficiencia
pancretica exocrina, octetrido en las diarreas secretoras secundarias a neoplasias endocrinas,
SIDAy diabetes, calcitonina parenteral en la diarrea por tumor productor de VIP y carcinoide,
clonidina (agonista alfa-adrenrgico) capaz de controlar la diarrea que acompaa a la absti-
nencia de opiceos y a la diabetes, aminosalicilatos, corticoides y, en casos refractarios, inmu-
nosupresores (ciclosporina, azatioprina) frmacos con accin anti-TNF en la diarrea de la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, etc.
2. Antidiarricos. Son las drogas ms efectivas en el tratamiento sintomtico de la DAy
DC, pero siempre como terapia coadyuvante al tratamiento especfico. Los frmacos antidia-
rreicos ms usados son los opiceos, cuyo mecanismo de accin es el de enlentecer el trnsito
intestinal y, secundariamente, favorecer la absorcin de agua e iones, al aumentar el tiempo de
contacto con la mucosa. Entre ellos, la loperamida es la ms recomendada porque, no atravie-
sa la barrera hematoenceflica y, por lo tanto, no produce farmacodependencia. En casos de
diarrea de causa no conocida, que no mejoren con loperamida, pueden considerarse otros anti-
diarreicos como la tintura de opio y el octetrido. El subsalicilato de bismuto tiene una efica-
cia antidiarreica menor que los opiceos, pero es til en la prevencin y tratamiento de la dia-
rrea del viajero as como en el alivio sintomtico de los vmitos y del dolor abdominal, cuan-
do stos sean una manifestacin clnica importante.
3. Tratamiento emprico. Puede utilizarse como medida temporal inicial antes de lle-
gar al diagnstico final, cuando no se logra identificar la etiologa de la DC a pesar de com-
pletar el estudio y cuando, conocida la etiologa, no exista un tratamiento especfico ste no
sea efectivo. La antibioterapia emprica puede ser til cuando se sospeche una etiologa infec-
ciosa. La colestiramina (Resincolestiramina
, Lismol
400 mg,
Pentasa
1 g), sin que se haya demostrado claramente una mayor eficacia del tratamiento com-
binado. Si tras 15 das de tratamiento combinado no hay mejora se deben iniciar corticoides
orales o parenterales (prednisona 1 mg/kg/da o 6-metilprednisolona 0,75 mg/kg/da), en fun-
cin del estado clnico del paciente.
2. Colitis extensa. Se debe emplear siempre tratamiento sistmico, asociando tratamien-
to tpico si predominan sntomas de afectacin distal (tenesmo). Se comienza con 5 ASA (3
g/da; por ejemplo, Claversal
) (2-2,5 mg/kg/da) o
su metabolito 6-mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/da), que permite la retirada de los esteroides en
alrededor de un 65% de los casos corticodependientes. Se recomienda mantenerla hasta 6
meses antes de considerar su fracaso. Sus efectos secundarios son intolerancia digestiva, pan-
creatitis aguda, mielosupresin y hepatitis txica. Si se dispone de la determinacin de la acti-
vidad enzimtica de la Tiopuril-metil-transferasa (TPMT), puede iniciarse el tratamiento a
dosis plenas si sta es superior a 20 U/ml RBC, y el tratamiento queda contraindicado cuando
sea inferior a 5 U/ml RBC por el elevado riesgo de mielosupresin. Cuando la actividad sea
intermedia, la dosis se ajustar con controles ms estrechos. En caso de no disponer de esta
determinacin, se aconseja comenzar el tratamiento con 50 mg/da, aumentando 50 mg cada
semana previo control de hemograma y funcin heptica hasta alcanzar la dosis plena. Apesar
de existir niveles normales de TPMT deben mantenerse los controles hematolgicos cada 4-6
meses, por riesgo de mielosupresin tarda.
F) Tratamiento de mantenimiento. Si la remisin se indujo mediante 5-ASA o cortico-
esteroides, est indicado el tratamiento de mantenimiento con salicilatos por va oral (mesala-
zina 1-3 g/da, mejor a la dosis con la que se obtuvo la remisin, olsalazina, Rasal
, 500 mg,
1,5-3 g/da) o sulfasalazina (Salazopyrina
), que se utiliza, por uso compasivo, en los casos de hiperesensibilidad o falta de res-
puesta a infliximab.
D) Indicaciones de ciruga en la enfermedad de Crohn. Con carcter urgente en la perfo-
racin intestinal libre y la hemorragia masiva incontrolable, realizndose una colectoma subtotal
con ileostoma. De forma electiva en las estenosis, fstulas, enfermedad perianal grave refractaria
al tratamiento mdico, inflamacin crnica grave refractaria, desarrollo de neoplasias y retraso en
el crecimiento en nios.
E) Tratamiento de la enfermedad perianal (EPA). Se caracteriza por la presencia de
fisuras, lceras, pliegues cutneos y fstulas. Se debe conocer la extensin y la actividad de la
enfermedad inlamatoria intestinal, valorar la participacin del recto, identificar la presencia de
648 Manual de diagnstico y teraputica mdica
abscesos y clasificar anatmicamente las fstulas. La colaboracin entre el gastroenterlogo y
el cirujano es fundamental. Es ms frecuente en las formas colnicas e ileocolnicas. Los ami-
nosalicilatos y los corticoides sistmicos o tpicos son tiles para controlar la actividad infla-
matoria intestinal pero no la EPAen s misma. El tratamiento inicial consiste en la administra-
cin de antibiticos (metronidazol 10-20 mg/kg y ciprofloxacino 500mg/12 h, solos o en com-
binacin). El tratamiento antibitico puede mantenerse hasta 6 meses si es efectivo. Si no hay
respuesta al tratamiento antibitico, existen recidivas precoces o frecuentes o fstulas comple-
jas, se debe pautar tratamiento inmunosupresor (AZA/6-MP) y si es refractaria asociar inflixi-
mab. La ciclosporina es ms txica y conlleva una tasa de recurrencia muy elevada.
Recientemente se est utilizando el tacrolimus como tratamiento de la EPA que no ha respon-
dido a otras terapias (Fig.3).
Enfermedad inflamatoria intestinal 649
EBA: exploracin bajo anestesia; RM: resonancia magntica; ECOA: ecografa anal.
Exploracin anal, perianal y perineal. Anuscopia
No dolor, fluctuacin o estenosis Dolor, fluctuacin o estenosis
EBA+RM o ECOA
Drenaje absceso/seton +
antibiticos
No proctitis
Proctitis
Seton
Clasificacin anatmica
(EBA+RM+ECOA)
Fstula compleja
Tratamiento quirrgico local
+ frmacos
Fistulectoma + antibiticos
Fstula simple
Rectoscopia
Figura 3. Algoritmo teraputico de la enfermedad perianal.
V. SITUACIONES ESPECIALES
A) Masa o absceso abdominal. Los abscesos intraabdominales suelen originarse en
microperforaciones cubiertas por peritoneo. Pueden tener su origen en cualquier segmento
intestinal pero el ms frecuente es el ileon terminal. El 50% de los enfermos desarrollan fstu-
las. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal. El diagnstico puede resultar difcil por
la presentacin clnica atpica que en ocasiones se da en estos pacientes tratados con inmuno-
supresores y antibiticos y porque los sntomas y signos tpicos pueden atribuirse a una exa-
cerbacin de la enfermedad de base. El diagnstico se realiza mediante ecografa o TC abdo-
minal. Si la condicin del paciente lo permite, y no existen signos de peritonitis puede inten-
tarse tratamiento mdico con antibiticos de amplio espectro y drenaje percutneo. Los
abscesos complejos: mltiples, multiloculados, los que forman fstulas y los que contienen
material necrtico, son los que tienen una tasa de fallos mayor con el drenaje percutneo. La
falta de respuesta o el deterioro clnico obligarn a considerar la ciruga.
B) Fstulas. El tratamiento de las fstulas depende de su localizacin y su repercusin clnica.
1. Entero-enterales. Las fstulas que unen trayectos cortos de intestino (ileoileales o ile-
ocecales) no precisan tratamiento especfico. Los trayectos que excluyen segmentos largos
(gastroclicas, ileosigmoideas) suelen asociarse a diarrea y malabsorcin; a veces es una dia-
rrea secretora por la accin de las sales biliares en el colon izquierdo y en ese caso puede res-
ponder a quelantes de las sales biliares. En su manejo es importante descartar la presencia de
un absceso asociado, tratar la EII de base y la obstruccin (mesalazina, AZA); la ciruga se
reserva para los casos refractarios, la existencia de absceso o perforacin.
2. Entero-urinarias. Son ms frecuentes en los hombres y el sntoma principal es la neu-
maturia. Para el diagnstico la tcnica de eleccin es la cistoscopia. Suelen precisar trata-
miento quirrgico, aunque el control mdico de los sntomas (antibiticos, analgsicos) y de la
enfermedad intestinal de base puede tener xito en algunos pacientes.
3. Entero-genitales. Suelen asociarse a enfermedad perianal y son ms frecuentes en las
mujeres. El tratamiento con metronidazol y AZAreduce los sntomas y puede conseguir el cie-
rre parcial o total de las fstulas. En los casos refractarios habr que recurrir a infliximab y con
individualizacin de los casos a la ciruga.
4. Entero-cutneas. Las espontneas son excepcionales, suelen asociarse a abscesos y
responden mal al tratamiento mdico. Son ms frecuentes las postquirrgicas, que presentan
mejor respuesta al tratamiento mdico. Pueden tratarse mdicamente con antibiticos (metro-
nidazol y ciprofloxacino), AZA/6-MP (largo perodo para conseguir respuesta) y en los casos
refractarios con infliximab o ciruga. La NPT est indicada en las fstulas altas, de alto dbito
(>2000 ml/da) y en pacientes desnutridos. La somatostatina y el octretido son tiles para
reducir el dbito de la fstula, acelerando su cierre y reduciendo las complicaciones infeccio-
sas. El infliximab es eficaz en el tratamiento de las fstulas enterocutneas pero su eficacia dis-
minuye en el caso de las fstulas internas.
C) Suboclusin intestinal. Los episodios de obstruccin/suboclusin intestinal son
secundarios a la presencia de zonas estenticas, habitualmente en el intestino delgado. Las
estenosis pueden tener un componente inflamatorio, fibrtico (fijo) o una combinacin varia-
ble de ambos. Slo las estenosis de tipo inflamatorio suelen responder al tratamiento mdico
intensivo. El tratamiento conservador habitual incluye la dieta absoluta y sueroterapia de man-
tenimiento. En caso de dilatacin de intestino delgado debe implantarse una sonda nasogstri-
ca. El hallazgo de una estenosis fija (fibrosa), con dilatacin preestentica es una indicacin
clara de tratamiento quirrgico. La realizacin de gammagrafa con leucocitos marcados puede
indicar actividad inflamatoria en la estenosis y, por tanto, necesidad de aumentar el trata-
miento mdico si no hay dilatacin preestentica.
650 Manual de diagnstico y teraputica mdica
D) EII y embarazo. Se admite que podra existir un mayor riesgo de abortos y prematuridad
en estas pacientes en comparacin con la poblacin general. Existe una tendencia a mantener
durante la gestacin el nivel de actividad que tena en el momento de la concepcin. La mayora
de los frmacos que son tiles en el tratamiento de la EII pueden administrarse de forma segura
durante la gestacin a excepcin de ciprofloxacino, metotrexate, ciclosporina e infliximab (no hay
suficientes datos disponibles y actualmente se acepta que es aconsejable mantener su uso si la EC
es grave y fistulizante). El metronidazol debe evitarse durante la lactancia, pero segn revisiones
recientes la azatioprina puede administrarse durante la misma.
E) El paciente con EII en la urgencia. Las siguientes preguntas deben ser contestadas al
evaluar a un paciente con EII en la urgencia: 1) Tiene el paciente un brote de su EII?, y en caso
afirmativo:Qu gravedad reviste el brote actual?; 2) Los sntomas pueden ser explicados por otra
patologa?; 3) Existe alguna complicacin mdica o quirrgica?; 4) Cul es la situacin general
del paciente?, es posible su tratamiento de manera ambulatoria? La historia clnica debe incluir un
interrogatorio completo y una exploracin fsica detallada. Deben descartarse signos de irritacin
peritoneal, obstruccin intestinal o la presencia de masas abdominales que sugieran una complica-
cin intraabdominal grave (abscesos, perforacin intestinal). Debe solicitarse un hemograma y
bioqumica completas. La presencia de leucocitosis importante o elevaciones significativas de las
cifras de plaquetas, fibringeno o VSG son indicadores de actividad inflamatoria y deber intensi-
ficarse el tratamiento. En la radiografa de abdomen se valorar la presencia de dilatacin de asas
de intestino delgado o dilatacin colnica que obligan a un tratamiento intensivo intrahospitalario.
La ecografa abdominal se realizar ante la sospecha de colecciones lquidas o plastrones inflama-
torios y la TC abdominal si se sospecha perforacin intestinal o abscesos que podran requerir tra-
tamiento quirrgico urgente. Los pacientes con brotes de intensidad leve o moderada, que toleran
la dieta oral y sin evidencia de complicaciones graves pueden ser tratados de forma ambulatoria.
Aquellos pacientes con brotes graves o que presenten complicaciones tales como plastrones infla-
matorios o abscesos, dilatacin de asas intestinales o de colon deben ser ingresados.
F) EII y displasia. Tanto en la CU como en la EC colnica est aumentado el riesgo de cn-
cer colorrectal. Son factores de riesgo establecidos la duracin de la enfermedad (mayor de 8
aos), la extensin, la historia familiar de cncer colorrectal y la coexistencia de colangitis escle-
rosante primaria. La displasia es la lesin precursora bien sobre mucosa plana o bien elevada (dis-
plasia asociada a lesin o masa). Se recomienda realizar vigilancia endoscpica peridica comen-
zando a los 8-10 aos tras inicio de los sntomas en los pacientes con pancolitis y tras 15 aos en
la colitis izquierda.
BIBLIOGRAFA
Gassull MA, Gomolln F, Obrador A, Hinojosa J. Enfermedad inflamatoria intestinal. 2 edicin. Madrid: Ediciones
Ergon, 2002.
Domnech E, Esteve M., Gomolln F., Hinojosa J., Pans J., Obrador A., Gassull M.A. Recomendaciones GETEC-
CU-2005 para el uso de infliximab (Remicade
ENGERIX B
), de la que se administran tres dosis con intervalos de uno y seis meses tras la
administracin de la primera (0, 1 y 6 meses) y no se dispone de datos que evidencien la nece-
sidad de administrar dosis de recuerdo. Las tasas de proteccin frente al VHB son de 95% y
frente al VHA del 100% al mes de administrar la tercera dosis de la serie primaria.
3. Hepatitis delta. La prevencin de la hepatitis D consiste en la profilaxis de la infec-
cin por el VHB. No existe una vacuna especfica y la vacuna antihepatitits B previene de la
infeccin por VHD.
4. Hepatitis C. No se ha demostrado eficacia de la inmunoglobulina estndar en la pre-
vencin de la hepatitis C postransfusional. Tampoco se dispone de una vacuna especfica efi-
caz. La medida ms eficaz para disminuir la hepatitis postransfusional es el cribado de los
donantes mediante la determinacin de los anticuerpos anti-VHC. No existe ninguna medida
eficaz para evitar la transmisin por va sexual o materno-filial. Ambas vas son muy poco efi-
caces para la transmisin del VHC y, excepto en sujetos coinfectados con el VIH, en la actua-
lidad no se recomienda adoptar medidas profilcticas especiales.
5. Hepatitis E. La prevencin de la hepatitis E se basa en mejorar las condiciones de
higiene y de potabilizacin del agua. No se dispone todava de una vacuna eficaz.
V. HEPATITIS ALCOHOLICAAGUDA
La lesin histolgica se caracteriza por reas de necrosis con infiltrado inflamatorio de
neutrfilos, degeneracin hidrpica de los hepatocitos, depsito de colgeno intrasinusoidal y
perivenular, hialina de Mallory y megamitocondrias. La hepatitis alcohlica se acompaa de
un grado variable de esteatosis y de fibrosis y puede asociarse a una cirrosis. El espectro cl-
nico vara desde formas asintomticas hasta cuadros graves de insuficiencia heptica aguda,
con una mortalidad en las formas graves que excede el 40%.
A) Diagnstico.
1. Manifestaciones clnicas: La forma clnica comn aparece generalmente tras un perio-
do de consumo de alcohol superior al habitual y se caracteriza por astenia, anorexia, prdida
de peso, ictericia, fiebre y hepatomegalia dolorosa. En las formas graves existen datos de mal-
nutricin, ascitis y encefalopata.
2. Pruebas complementarias: en los exmenes de laboratorio destacan hiperbilirrubine-
mia conjugada, elevacin moderada de las transaminasas (<10 LSN), con un cociente
GOT/GPT > 2 en 80% de los casos y elevacin de GGT y de fosfatasa alcalina. Es frecuente
la presencia de anemia macroctica por carencias nutricionales y alcoholismo, trombopenia y
leucocitosis con neutroflia. En las formas graves la hiperbilirrubinemia es mayor y existe tam-
bin hipoalbuminemia y descenso de la tasa de protrombina. El diagnstico de sospecha se
completa con los datos clnicos, la exploracin y las pruebas de laboratorio. No existe ningn
marcador ideal de enfermedad alcohlica, pero la asociacin de aumento del VCM, GGT y
GOT es lo ms sensible. Se debe completar el estudio con una ecografa abdominal. El diag-
nstico de certeza se realiza mediante biopsia heptica, bien por va percutnea o transyugular
pero, en la prctica, la biopsia solo se realiza si el diagnstico no est claro o hay datos atpi-
cos.
B) Pronstico.
La tasa de mortalidad a corto plazo en los casos de hepatitis aguda grave supera el 40%.
La presencia de encefalopata heptica es un importante predictor de mal pronstico inmedia-
to. Otros factores que determinan un mal pronstico a corto plazo son la prolongacin del tiem-
po de protrombina (>50%), la elevacin de bilirrubina (>12 mg/dL), la edad y la insuficiencia
660 Manual de diagnstico y teraputica mdica
renal. Para calcular la severidad de la hepatitis alcohlica de forma homognea se utiliza la
funcin discriminante (FD) propuesta por Maddrey o ndice de Maddrey (Fig. 2). La severidad
viene definida por una funcin discriminante mayor de 32 y/o la presencia de encefalopata
heptica. La supervivencia a los 30 das en pacientes con hepatitis aguda alcohlica leve-
moderada (DF< 32) es de 80-100%, disminuyendo a 50% en aquellos pacientes con hepatitis
aguda alcohlica grave (DF> 32). La abstinencia alcohlica es el factor que ms influye en la
supervivencia a largo plazo.
Figura 2. ndice de Maddrey.
C) Tratamiento.
En la hepatitis alcohlica los pacientes con enfermedad leve o moderada mejoran rpidamen-
te con la abstinencia alcohlica y con una dieta adecuada para sus requerimientos nutricionales. Los
pacientes con hepatitis aguda alcohlica grave requieren ingreso y tratamiento especfico.
1. Medidas generales. Inicialmente se tomarn una serie de medidas generales:
a) controlar y prevenir el sndrome de abstinencia (ver captulo de problemas relaciona-
dos con el alcohol);
b) hidratar al paciente y corregir los trastornos hidroelectrolticos;
c) administrar suplementos vitamnicos: cido flico, vitaminas del complejo B (tiamina:
Benerva 200 mg/da im/iv durante 3 das) y vitamina K si existen trastornos de la coagulacin;
d) detectar y tratar precozmente las complicaciones de la enfermedad heptica como asci-
tis, encefalopata, procesos infecciosos o hemorragia digestiva.
2. Tratamiento especfico. Se han ensayado diversos tratamientos en la hepatitis alcoh-
lica pero los nicos que han demostrado beneficios son los corticoides, los suplementos nutri-
cionales y la pentoxifilina.
a) Corticoides. Existen estudios que demuestran un aumento significativo de la supervi-
vencia durante la hospitalizacin y al ao en los pacientes con hepatitis aguda alcohlica grave
(DF> 32) tratados con corticoides, por lo que son actualmente el tratamiento recomendado en
la hepatitis alcohlica severa. Si no existen contraindicaciones para el tratamiento con corti-
coides (hemorragia digestiva o proceso infeccioso) y no existe insuficiencia renal severa (el
psimo pronstico hace poco probable que los pacientes se beneficien del tratamiento), se
administra prednisolona a dosis de 40 mg al da por va oral durante cuatro semanas seguido
de una pauta descendente durante otras 2 semanas (20 y 10 mg/d, respectivamente). Si el esta-
do del paciente no permite la administracin de medicacin por va oral, debe iniciarse por va
endovenosa. Dada la relativa frecuencia de complicaciones que contraindiquen el tratamiento
que se pueden presentar durante el ingreso, se recomienda que los pacientes permanezcan hos-
pitalizados durante las cuatro semanas del mismo.
b) Nutricin. Existe una fuerte correlacin entre el grado de malnutricin y la severidad
de la hepatitis alcohlica. Estos pacientes deben consumir al menos 30 kcal/kg y 1-1,5 g/kg de
protenas al da. Es preciso monitorizar la ingesta diettica y valorar la indicacin de suple-
mentos orales. Si en las primeras 48 horas de ingreso no se consigue una ingesta oral adecua-
da, se debe instaurar una nutricin enteral con sonda nasogstrica o nasoyeyunal; incluso
puede ser necesario un suplemento por va parenteral. Si empeora la encefalopata con la inges-
ta de protenas se pueden indicar aminocidos ramificados.
c) Pentoxifilina: La administracin de pentoxifilina a dosis de 400 mg tres veces al da
durante cuatro semanas disminuye la mortalidad a corto plazo en la hepatitis alcohlica grave.
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante 661
ndice de Maddrey = bilirrubina (mg/dl) + 4,6 x [tiempo de protrombina (segundos)-control]
Este efecto beneficioso de la pentoxifilina est estrechamente ligado a su capacidad de preve-
nir el sndrome hepatorrenal en estos pacientes.
d) MARS (molecular adsorbents recirculating system): un estudio piloto concluy
que el MARS es una tcnica segura para la hepatitis aguda alcohlica y puede disminuir sus-
tancialmente los niveles de bilirrubina, mejorar la encefalopata heptica y la insuficiencia
renal.
e) Trasplante heptico. En la mayora de los centros de trasplante heptico se requiere
un periodo de abstinencia de 6 meses previo a la inclusin del paciente en lista.
VI. HEPATITIS MEDICAMENTOSA
La toxicidad heptica por medicamentos puede clasificarse en 2 tipos principales: las
reacciones intrnsecas, dependientes de la dosis, y las idiosincrsicas, independientes de la
dosis. Estas ltimas constituyen la inmensa mayora de las que se ven en la clnica y dependen
de factores del paciente. Se han identificado diversos factores, tanto genticos como adquiri-
dos, de susceptibilidad individual a la hepatotoxicidad por frmacos especficos (Tabla VII).
En algunos casos predomina un mecanismo de hipersensibilidad (fiebre, exantema cutneo o
eosinoflia perifrica), pero un mismo frmaco puede provocar dao heptico por diversos
mecanismos.
662 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VII. Factores que favorecen la hepatotoxicidad para determinados frmacos.
FACTORES FRMACOS HEPATOTXICOS COMENTARIO
Edad Amoxicilina-cido clavulnico,
Isoniacida
cido acetil saliclico, cido valproico
Metildopa, nitrofurantoina,
Diclofenaco
< 50 aos ms susceptibles, patrn
colstsico ms frecuente > 70 aos.
Nios ms susceptibles
Sexo Paracetamol, cido acetilsaliclico Mujeres ms incidencia de FHF y
hepatitis crnica tipo autoinmune
Dosis Tetraciclina, tacrina, isoniacida
Metotrexato, vitamina A
Riesgo hepatotoxicidad proporcional a
valores plasmticos
Idiosincrasia-metablica donde existe
cierta dependencia de la dosis
Duracin/dosis
total intervalo
Tetraciclina intravenosa Dosis total, frecuencia y duracin
Dosis diaria > toxicidad que semanal
Mayor riesgo en embarazo
Va de
administracin
Eritromicina-amoxicilina/cido
clavulnico
Va oral es raramente txica
(Contina)
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante 663
Historia previa de
reacciones a
frmacos
Halotano-enflurano
Diclofenaco-ibuprofeno-aceclofenaco
Amoxicilina/ amoxicilina/cido
clavulnico
cido valproico y otros antiepilpticos
Anticonceptivos orales y
trioleandromicina
Paracetamol e isoniacida,
difenilhidantoina
Casos aislados de reaccin cruzada
Interaccin
farmacolgica
Isoniacida y rifampicina
Paracetamol
Metotrexato, isoniacida
Perhexilina
Tetrabamato, Atrium
Sulfonamidas, hidralazina, isoniazida
D-penicilamina, clorpromazina
riesgo hepatotoxicidad
riesgo de colestasis
riesgo hepatotoxicidad
Ms hepatotoxicos que solos
No superar dosis 2g/d
Consumo alcohol Difenilhidantoina, carbamacepina
Fenotipo HLA clase II
riesgo hepatotoxicidad
Dficit actividad CYP-2D6
Factores genticos Alelos DR B1*15, DQB1*06
Trimetropim-sulfametoxazol, Dapsona
Terapia antiretroviral, antituberculosis
Ibuprofeno
Metotrexato
Dficit actividad CYP-2C19
Dficit actividad N-
acetiltransferasa-2
Dficit sulfoxidacin
Dficit actividad epxido-hidrolasa
Favorece patrn colestsico/mixto
Enfermedad
asociada
Tetraciclinas, alopurinol Mayor riesgo de dao heptico
SIDA Mayor riesgo de dao heptico
SIDA + hepatitis C Paracetamol Mayor riesgo de dao heptico
Hepatitis crnica C Azatioprina, Busulfan Mayor riesgo de fibrosis heptica
Diabetes y obesidad cido acetil saliclico Mayor riesgo de dao heptico
Deterioro funcin
renal
Ayuno prolongado Mayor riesgo de dao heptico
Trasplante de
rganos
Mayor riesgo de toxicidad vascular
Enfermedad de Still Mayor riesgo de dao heptico
FACTORES FRMACOS HEPATOTXICOS COMENTARIO
Tabla VII. Factores que favorecen la hepatotoxicidad para determinados frmacos. (Continuacin)
La expresin clnica de hepatotoxicidad es muy variable, pudiendo dar lugar a cualquier
tipo de lesin heptica aguda o crnica, aunque la forma de presentacin ms comn (90% de
los casos) son las hepatitis agudas, tanto anictrica como ictrica. La enfermedad heptica txi-
ca supone alrededor de un 10% de las hepatitis agudas ictricas.
A) Diagnstico. Puede existir gran dificultad para el diagnstico de hepatotoxicidad debi-
do a la ausencia de parmetros especficos, el frecuente consumo de frmacos simultneos, los
tratamientos subrepticios (automedicacin, hierbas medicinales o consumo de drogas) o las
alteraciones hepticas que puede producir la enfermedad por la que se prescribi el medica-
mento sospechoso. El diagnstico se basa en la sospecha de esta posibilidad, la correlacin
cronolgica (un intervalo entre la toma y los sntomas entre 1 y 12 semanas; con la regresin
de las lesiones hepticas al suspender el tratamiento y la reaparicin de las mismas al reini-
ciarlo) y clnica y la exclusin de otras causas de hepatopata. Se recomienda la realizacin de
una prueba de imagen que descarte patologa biliar, as como marcadores de hepatitis viral y
hepatitis autoinmune (gammaglobulinas, ANA, AML, AMA y anti-LKM1). La anamnesis
ayuda a descartar abuso de ingesta enlica. Para descartar metabolopatas es conveniente soli-
citar ferritina, ndice de saturacin de transferrna, ceruloplasmina y niveles de alfa-1-antitrip-
sina. Finalmente habr que descartar causas hemodinmicas (insuficiencia cardiaca, hipoten-
sin, shock, oclusin vascular). Ciertos grupos de frmacos que se encuentran ms frecuente-
mente involucrados son AINES, anticonvulsivantes, antituberculosos, antibiticos y
antineoplsicos. La biopsia heptica rara vez es necesaria para el diagnstico y por dicho moti-
vo se ha intentado clasificar la lesin heptica en funcin de los parmetros de laboratorio. La
lesin hepatocelular (citoltica, citotxica) aguda se define como una ALT >2 LSN o
664 Manual de diagnstico y teraputica mdica
HEPATOCELULAR MIXTA COLESTSICA
Acarbosa
Acetaminofeno
AINES
Alopurinol
Amiodarona
Baclofeno
Bupropion
Estatinas
Fluoxetina
Isoniacida
Ketoconazol
Lisinopril
Losartn
Metotrexate
Omeprazol
Paroxetina
Pirazinamida
Rifampicina
Risperidona
Sertralina
TARGA
Tetraciclinas
Trazodona
Trovafloxacino
Valproato
Amitriptilina
Azatioprina
Captopril
Carbamacepina
Clindamicina
Ciproheptadina
Cotimoxazol
Enalapril
Fenitona
Fenobarbital
Flutamida
Nitrofurantona
Sulfonamidas
Trazodona
Verapamilo
Amoxicilina-
clavulnico
Anticonceptivos orales
Clorpromacina
Clopidogrel
Eritromicina
Esteroides
anabolizantes
Estrgenos
Fenotiacinas
Irbesartn
Mirtazapina
Tricclicos
Tabla VIII. Patrones de hepatotoxicidad asociada a frmacos.
ALT (GPT): Alanin-amino transferasa. FA: Fosfatasa Alcalina. Bil tot: Bilirrubina total. AINES: antiinflamatorios
no esteroideos. TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran actividad.
ALT/FA5, la lesin colestsica aguda se define como un incremento en los valores sricos de
FA>2 LSN o ALT/FA 2 y el dao heptico mixto como ALT/FA> 2 y < 5 (Tabla VIII). Esta
clasificacin es til desde el punto de vista pronstico para identificar pacientes que requeri-
rn mayor control (hepatocelular peor pronstico).
B) Tratamiento. La principal medida teraputica es la inmediata suspensin del frmaco
sospechoso. El factor ms determinante de la evolucin de una reaccin hepatotxica hacia
fallo heptico fulminante es la continuacin del tratamiento una vez iniciada la ictericia. La
hospitalizacin est indicada en los pacientes con datos cnicos o de laboratorio de insuficien-
cia heptica aguda progresiva (encefalopata, descenso de la actividad de protrombina) y en
pacientes con reaccin idiosincrsica del tipo hepatocelular clnicamente aparente (ictericia),
ya que la mortalidad se acerca a un 10%. La utilizacin de antdoto se limita a la intoxicacin
por paracetamol y Amanita Phalloides (captulo 82). En algunos casos puede ser til el trata-
miento sintomtico para aliviar el prurito en la colestasis (4 gramos/da de colestiramina
(Lismol
, Ursobilane
, a dosis
de 10 mg/Kg/da repartido en 2 tomas) en la colangitis crnica. La dilisis con albmina
(MARS) ha sido ensayada en casos aislados.
VI. HEPATITIS ISQUMICA
La hepatitis isqumica est tpicamente precedida de una situacin de profunda hipoten-
sin y/o hipoxemia (enfermedad cardiovascular, sepsis, agudizacin de broncopata crni-
ca). Se caracteriza por una marcada y brusca elevacin de transaminasas (sobretodo GOT y
LDH), que se normalizan en unos pocos das. Puede asociar otras anomalas de laboratorio
(prolongacin de la actividad de protrombina, deterioro de la funcin renal en el contexto de
la hipotensin...). El diagnstico no suele requerir biopsia heptica (necrosis centrolobulillar y
la mayora son transitorias y subclnicas, salvo en pacientes en los que es otra manifestaciones
de fallo multiorgnico, con psimo pronstico.
Fracaso heptico fulminante
I. CONCEPTO
El fracaso heptico fulminante (FHF) se define como el fallo heptico agudo y severo
que ocurre en ausencia de enfermedad heptica preexistente, y que conduce a la aparicin de
encefalopata y coagulopata (INR 1,5) en un corto periodo de tiempo (menos de 26 sema-
nas). Aunque en la definicin clsica implica la ausencia de enfermedad heptica previa, exis-
ten algunas excepciones, como la reactivacin de una hepatitis crnica B, la sobreinfeccin por
virus delta o la enfermedad de Wilson. Diversos autores han realizado clasificaciones en fun-
cin del intervalo de tiempo entre el inicio de la clnica (generalmente la ictericia, que es la
manifestacin clnica ms fcil de objetivar) y el desarrollo de la encefalopata, para distinguir
tres tipos de FHF: hiperagudo (0-7 das), agudo (8-28 das), y subagudo (29 das-26 sema-
nas). La etiologa del fracaso heptico es el factor que ms importancia tiene sobre el prons-
tico y a su vez est relacionada con la cronologa de las manifestaciones.
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante 665
II. ETIOLOGA
Aunque son muy diversas las causas del FHF, es desconocida en un 40% de los casos
(Tabla IX).
Tabla IX. Etiologa del fallo heptico fulminante.
Causas infecciosas -Virales: 1. Hepatitis aguda A
2. Hepatitis aguda B con/sin coinfeccin D
3. Reactivacin de hepatitis crnica B
4. Superinfeccin por virus D de hepatitis crnica B
5. Hepatitis aguda C
6. Hepatitis aguda E
7. Otros: hepatitis G, herpes virus 6, herpes simplex 1
y 2, influenza B, varicela zoster, virus Epsten-Barr,
citomegalovirus, adenovirus, paramixovirus, fiebre
amarilla, fiebres hemorrgicas (Lassa, Ebola...)
-Coxiella burnetii (fiebre Q)
-Toxinas 1. B. Cereus
bacterianas: 2. Cyanobacter
Frmacos y txicos: -Frmacos: 1. Sobredosificacin de paracetamol (acetaminofeno)
2. Anestsicos halogenados: halotano, enflurano,
isoflurano
3. Reacciones idiosincrsicas:
*Antimicrobianos: isoniazida, rifampicina,
tetraciclinas, cotrimoxazol, sulfonamidas,
ketoconazol, ofloxacino, amoxicilinaclavulnico,
pirimetamina, dapsona, eritromicina...
*Anticonvulsivantes: hidantonas, fenotiacinas,
valproato sdico...
*Psicotropos: inhibidores de la monoaminoxidasa,
antidepresivos tricclicos
*Antirreumticos: sales de oro, AINE, alopurinol...
*Otros: labetalol, amiodarona, metildopa, interfern
alfa, disulfiram, propiltiouracilo, lovastatina,
ciclofosfamida...
-Txicos 1. Amanita phalloides
2. Hierbas medicinales (ginseng, mahuang...)
3. Disolventes industriales: tetracloruro de carbono.
tricloroetileno, 2-nitropropano monoclorobenceno.
4. Solventes orgnicos
5. Fsforo amarillo (raticida)
6. Alcohol
7. Metilendioximetanfetamina (xtasis)
Isqumicas y 1. Oclusin vascular heptica: trombosis de la arteria heptica
vasculares (complicacin del trasplante heptico), trombosis portal, enfermedad
venooclusiva heptica, sndrome de Budd-Chiari
2. Shock cardiognico, insuficiencia cardiaca.
3. Shock sptico
666 Manual de diagnstico y teraputica mdica
(Contina)
Metablicas 1. Enfermedad de Wilson
2. Hgado graso agudo del embarazo
3. Sndrome HELLP
4. Sndrome de Reye (nios)
5. Derivacin yeyuno-ileal
6. Galactosemia, tirosinemia, intolerancia hereditaria a la fructosa.
Miscelnea 1. Hepatitis crnica autoinmune
2. Irradiacin heptica
3. Hepatectoma parcial
4. Hipertermia
5. Fallo primario del injerto heptico
6. Infiltracin maligna masiva del hgado: metstasis (mama, melano-
ma), infiltracin por clulas leucmicas o linfomas
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Es necesario realizar una valoracin con el objetivo de confirmar el diagnstico, deter-
minar su etiologa, detectar la existencia y gravedad de las posibles complicaciones asociadas,
estimar el pronstico, e iniciar precozmente las medidas terapeticas adecuadas.
A) Anamnesis: exposicin a txicos, ingesta de frmacos, consumo de setas, viajes, fac-
tores de inmunosupresin (reactivacin de hepatitis, herpes), etc.
B) Exploracin fsica. Hay que detectar la existencia de ictericia, signos de encefalopa-
ta o estigmas de hepatopata crnica. Tambin interesa cualquier detalle que oriente la etiolo-
ga del cuadro, como el anillo de Kayser-Fleisher y esplenomegalia en la enfermedad de
Wilson. La ictericia puede no estar presente al inicio aunque es el signo ms precoz tras una
fase de sntomas inespecficos. Se puede objetivar un hgado aumentado de tamao en la fase
inicial de las hepatitis virales, insuficiencia cardiaca congestiva o sndrome de Budd-Chiari
agudo. La incapacidad de palpar el hgado o detectar un rea de matidez en hipocondrio dere-
cho sugerente de disminucin de tamao heptico suele traducir necrosis masiva e implica mal
pronstico. Conforme evoluciona el cuadro pueden aparece sntomas y signos que traducen la
afectacin de mltiples rganos y sistemas.
C) Pruebas complementarias.
1. Determinaciones de laboratorio; la valoracin inicial debe incluir determinaciones
que nos orienten acerca de la etiologa y severidad del cuadro, que incluya hemograma, tipo
sanguneo, coagulacin con factores (sobre todo factor V), bioqumica con iones, perfil hep-
tico, urea, amonio, gasometra arterial, lactato, anlisis toxicolgico, niveles de paracetamol,
alfa-amanitas en orina si existe sospecha de intoxicacin por setas, serologa de virus hepato-
tropos y estudio de autoinmunidad. En mujeres se debe realizar test de embarazo. Si se sospe-
cha Enfermedad de Wilson se debe hacer determinacin de ceruloplasmina plasmtica y nive-
les de cobre en orina. El hemograma, coagulacin, bioqumica con perfil heptico y gasome-
tra arterial se debe repetir cada 8-24 horas como seguimiento.
2. Pruebas de imagen.
a) Ecografia abdominal. Es la de eleccin porque detecta signos sugerentes de hepato-
pata crnica previa, la existencia de lesiones ocupantes de espacio y evala la permeabilidad
de los vasos sanguneos.
b) TAC abdominal: puede servir como complemento de la ecografa.
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante 667
Tabla IX. Etiologa del fallo heptico fulminante. (Continuacin)
668 Manual de diagnstico y teraputica mdica
c) TAC craneal. Debe realizarse si existe deterioro neurolgico para descartar sangrado
intracraneal. Pueden aparecer signos de edema cerebral, pero un estudio aparentemente normal
no descarta la existencia o desarrollo posterior de hipertensin intracraneal.
3. Biopsia heptica. Suele ser poco rentable para determinar la causa, y la coagulopata
supone una contraindicacin relativa para su realizacin (se suele utilizar la va transyugular).
Puede estar indicada cuando se sospecha etiologa autoinmune, enfermedad metastsica, lin-
foma o hepatitis por herpes.
IV. COMPLICACIONES
A) Complicaciones neurolgicas.
1. Encefalopata heptica (EH): Suele aparecer despus de la ictericia, y constituye un
criterio diagnstico de FHF. Cuanto ms precoz es su aparicin, mejor suele ser el pronstico.
Diversos factores extrahepticos, como la administracin de frmacos sedantes, la hipoxia, la
insuficiencia renal aguda, la hipoglucemia o la hiponatermia pueden contribuir a su desarro-
llo, interfiriendo en su fiabilidad como factor pronstico. Clnicamente es similar a encefalo-
patas de otras causas, con un curso a veces fluctuante. El grado de encefalopata tiene valor
pronstico (grados III y IV presentan mayor incidencia de edema e hipertensin intracraneal,
que alcanza el 80% en pacientes con encefalopata grado IV).
2. Edema cerebral: es ms frecuente en pacientes con curso hiperagudo o agudo (inter-
valo entre ictericia y encefalopata 28 das) y encefalopata grado IV. Sin tratamiento deter-
mina hipertensin intracraneal (HIC) y alteracin del flujo sanguneo cerebral, condicionan-
do la muerte en hasta el 50% de los pacientes con curso fulminante no trasplantados. Las mani-
festaciones clnicas de la HIC son inespecficas, y los datos ms caractersticos (cefalea,
vmitos, papiledema, hipertensin, bradicardia) suelen estar ausentes en estos pacientes o ser
difciles de detectar al estar muchos de ellos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos,
sedados y con ventilacin mecnica.
B) Alteraciones de la hemostasia.
1. Alteraciones de la coagulacin: son un hallazgo constante de patogenia multifactorial
(disminucin de sntesis heptica de factores de coagulacin y de protenas inhibidoras de la
coagulacin, dficit de vitamina k, coagulacin intravacular diseminada y aumento de la fibri-
nolisis). La actividad de los factores de coagulacin implicados es menor del 50% y el de vida
ms corta es el factor VII, por lo que el tiempo de protrombina se altera ms precozmente. El
factor V el de mayor valor pronstico (niveles <20% se asocian a mayor mortalidad y nive-
les mayores del 50% en el seno de una insuficiencia heptica aguda suponen un riesgo muy
bajo de evolucin a EH y FHF), por lo que la presencia de encefalopata en un paciente con
insuficiencia heptica aguda pero con actividad del factor V mayor del 50% debe hacer sos-
pechar la influencia de factores extrahepticos. Asimismo, el factor V es el primero que
aumenta en caso de evolucin favorable.
2. Trombopenia y trombopata.
C) Complicaciones respiratorias.
1. Hiperventilacin. Es debida a hiperventilacin central neurgena y acidosis metabli-
ca. El desarrollo de normo o hipercapnia en un paciente previamente hipocpnico sugiere ago-
tamiento de msculos respiratorios o depresin del centro respiratorio.
2. Hipoxemia. Es de origen multifactorial (atelectasias, infeccin, shunt secundario a la
hepatopata, edema pulmonar cardiognico y no cardiognico (SDRA) en el 40% de los casos,
hemorragia alveolar), agrava el edema cerebral y suele ser el precipitante del fracaso multior-
gnico.
D) Alteraciones hemodinmicas.
1. Shock distributivo, con hipotensin, PVC baja y aumento del gasto cardiaco.
2. Arritmias cardiacas y alteraciones electrocardiogrficas. Lo ms frecuente es la
taquicardia sinusal, aunque pueden aparecer arritmias secundarias a alteraciones hidroelectro-
lticas o neurolgicas.
3. Alteraciones hemodinmicas secundarias al edema cerebral, como crisis hipo e
hipertensivas bruscas, rachas de taquicardia y bradicardia sinusal o alteraciones de la repolari-
zacin.
E) Insuficiencia renal aguda.
Est presente en el 30% (70% de los casos de FHF debido a paracetamol) y es de origen
multifactorial (prerrenal, txicos, necrosis tubular aguda,...), aunque la causa ms frecuente es
el sndrome hepatorrenal. Es un factor de mal pronstico. Es ms adecuada la medicin de cre-
atinina que de urea (con sntesis heptica disminuida en esta situacin), pero teniendo en cuen-
ta que la hiperbilirrubinemia interfiere en la determinacin de laboratorio de la creatinina
dando un valor falsamente disminuido, por lo que la monitorizacin de la diuresis es, en lti-
mo trmino, el mejor indicador de disfuncin renal en estos casos.
F) Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas.
1. Hipoglucemia: secundaria a la insuficiencia heptica severa, aunque tambin puede
ser un signo indirecto de sepsis.
2. Alteraciones del equilibrio cido-base. Lo ms frecuente es la alcalosis respiratoria
por hiperventilacin, pero el trastorno ms importante es la acidosis metablica (la acidosis
lctica implica muy mal pronstico).
3. Trastornos hidroelectrolticos. Puede existir hipopotasemia multifactorial (prdidas,
alcalosis, hipoaldosteronismo,..), hipocalcemia secundaria a hipopotasemia, hipercalcemia
secundaria a la insuficiencia renal, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hiponatremia secunda-
ria a exceso de agua libre. La hipofosfatemia es ms frecuente en la sobredosis de paracetamol
y puede determinar alteraciones musculoesquelticas que empeoran la insuficiencia respirato-
ria y como consecuencia la encefalopata.
4. Otros.
a) Aumento de cidos grasos y disminucin del colesterol plasmtico.
b) Hiperamoniemia y aumento de aminocidos no ramificados en plasma.
c) Alteracin de la concentracin de frmacos.
G) Complicaciones infecciosas.
1. Bacterianas (prevalencia del 80%). Los grmenes grampositivos estn implicados en
el 70% de los casos (el ms frecuente S. aureus, seguido de S. epidermidis y estreptococos). El
diagnstico se ve dificultado por la escasa rentabilidad de los cultivos, la frecuente ausencia de
fiebre y leucocitosis, y porque el FHF tiene un patrn hemodinmico similar al de un shock
sptico.
2. Fngicas (30% de los casos). Los patgenos ms frecuentes son Cndida sp. y
Aspergillus sp. y generalmente aparecen a partir de la segunda semana de hospitalizacin.
H) Otras. Puede existir hipertensin portal y ascitis, as como alteracin de enzimas pan-
creticas, aunque sin importancia clnica ni pronstica en general.
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante 669
670 Manual de diagnstico y teraputica mdica
V. PRONSTICO
La evolucin del FHF depende de la capacidad de regeneracin del parnquima heptico no
afectado, vindose influenciada as mismo por la posibilidad de desarrollar las complicaciones
referidas previamente. A pesar de un tratamiento mdico de soporte adecuado, la mortalidad del
FHF no sometido a trasplante heptico suele ser mayor del 75-80%, (20-40% tras la introduccin
del trasplante heptico como opcin teraputica, lo que ha convertido en las principales causas de
muerte la sepsis y el fracaso multiorgnico).
Tabla X. Factores indicadores de mal pronstico en el FHF.
1. Etiologa
1.1. Indeterminada
1.2. Toxicidad por setas
1.3. Toxicidad farmacolgica idiosincrsica
1.4. Hepatitis aguda por VHB
1.5. Hepatitis autoinmune
1.6. Sndrome de Budd-Chiari
2. Encefalopata severa
3. Criterios del Kings College Hospital
Existen diversos criterios cuyo objetivo es detectar a los candidatos a trasplante heptico
urgente, aunque no se recomienda confiar exclusivamente en dichas guas, pues suelen tener bas-
tante especificidad pero baja sensibilidad para determinar la evolucin final de estos pacientes. Los
ms utilizados son los criterios del Kings College Hospital (Tabla XI), que segn estudios rea-
lizados para su evaluacin, presentan un valor predictivo positivo (VPP) de 70-100% y un valor
predictivo negativo (VPN) de 25-94 %. El descenso del Factor V tiene un VPP del 82 % y un
VPN del 98% en los casos de FHF con EH secundario a hepatitis vrica, siendo menos vlido que
los criterios del Kings College Hospital para otras etiologas diferentes. En el estudio multicn-
trico ms importante realizado, se ha encontrado que el predictor ms importante de mortalidad es
la etiologa (las secundarias a paracetamol, hepatitis A, hgado de shock o embarazo tenan una
supervivencia mayor del 50 % sin trasplante, mientras que era menor del 25 % para otras etiolo-
gas). Pacientes con encefalopata grado III-IVtambin se ha visto que tienen menor probabilidad
de supervivencia sin trasplante heptico. En un metaanlisis se encontr que un pH < de 7,3 y los
criterios del Kings College eran bastante adecuados para predecir una mala evolucin, pero inclu-
so usando ambos no se detectaban pacientes que acababan finalmente en trasplante heptico y,
adems, que un APACHE II >15 tena una especificidad similar a los criterios del Kings College.
Otros factores pronsticos han sido evaluados con resultados variables (Tablas X y XI).
Tabla XI. Criterios de trasplante heptico en FHF (Kings College Hospital).
Sobredosis de paracetamol Otras causas
pH arterial<7,3 en el momento de admisin y/o Tiempo de protrombina >100 seg (INR >7) y/o
Coincidencia de al menos tres de los siguientes
Edad <10 >40 aos
Tiempo de protrombina >100 seg (INR >7) Etiologa indeterminada, halotano o reaccin
+ idiosincrsica a frmacos
Creatinina >3,4 mg/dL (30 micromoles/L) Bilirrubina srica >17 mg/dL (300 ?mol/L)
+ Tiempo de protrombina >50seg (INR>3.5)
Encefalopata grado III IV Intervalo entre la aparicin de la ictericia y la
encefalopata > 7 das
VI. TRATAMIENTO
Los pacientes con FHF, sobre todo si presentan encefalopata grave o coagulopata signi-
ficativa, deben ser ingresados en UCI. Se recomienda contactar precozmente con un centro
trasplantador, as como tener siempre presente la etiologa del cuadro a la hora de guiar la pla-
nificacin del tratamiento.
A) Tratamiento mdico de soporte.
1. Medidas generales: monitorizar TA, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respira-
toria, temperatura, diuresis, saturacin de oxgeno y estado mental. Si existe fracaso cardiaco
o renal es conveniente canalizar arteria y catter de arteria pulmonar.
2. Complicaciones neurolgicas.
a) Encefalopata heptica. Hay que evitar y corregir aquellos factores que puedan agra-
var o desencadenar la encefalopata, el edema y/o la HTIC. Para ello, las medidas utilizadas
son las mismas que en la hepatopata crnica. En los estadios iniciales se debe evitar la seda-
cin si es posible. En encefalopatas grado III-IVse recomienda proceder a la intubacin endo-
traqueal.
b) Edema cerebral. Aunque no existe consenso, se recomienda la monitorizacin de la
presin intracraneal (PIC) en los pacientes candidatos a trasplante. Si no est monitorizada, se
recomienda vigilancia estrecha de los signos de HTIC. Si aparece hipertensin intracraneal, se
debe administrar manitol y considerar la hiperventilacin, no recomendada de manera profi-
lctica. Se puede considerar el uso de barbitricos en la HTIC refractaria. No se recomienda el
uso de corticoides.
c) Crisis comiciales. El tratamiento de eleccin es la fenitona y dosis bajas de benzo-
diacepinas.
3. Alteraciones de la hemostasia. Se suele administrar vitamina K (1 ampolla i.v. cada
12 horas). En general la administracin de plaquetas o plasma se recomienda tan solo si exis-
te sangrado o previo a procedimientos invasivos. Se recomienda la profilaxis de sangrado
digestivo.
4. Alteraciones respiratorias. La intubacin endotraqueal est indicada en encefalopata
grado III-IV o en caso de hipoxemia, agotamiento de los msculos respiratorios o depresin
del centro respiratorio.
5. Alteraciones hemodinmicas. Se debe prestar especial cuidado a la resucitacin con
volumen para mantener una adecuada volemia. Se debe considerar la colocacin de un catter
de arteria pulmonar en los pacientes hemodinmicamente inestables para asegurar una correc-
ta reposicin del volumen intravascular y, si la reposicin de fluidos no es capaz de conseguir
una TAmedia de 50-60 mmHg, se pueden usar vasopresores (dopamina, noradrenalina o adre-
nalina, pero no la vasopresina). En caso de hipertensin no se deben usar frmacos con accin
vasodilatadora sistmica, que pueden originar hipotensin severa.
6. Insuficiencia renal aguda. Como primera medida se debe garantizar una adecuada
perfusin renal y evitar el uso de nefrotxicos. Si se precisa soporte con dilisis, son de elec-
cin las tcnicas continuas.
7. Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas. Se recomienda vigilar cuidadosa-
mente el mantenimiento de la homeostasis metablica. El estado nutricional, as como los
niveles de glucosa (mantener glucemias mayores de 100 mg/dl), fosfato, potasio y magnesio
deben ser monitorizados y sus alteraciones corregidas. La hiponatremia suele ser dilucional,
aunque no se recomienda la restriccin hdrica por el riesgo de hipovolemia, por lo que se debe
de tratar con salino hipertnico. Hay que considerar en primer lugar la administracin de nutri-
cin enteral, valorndose el uso de nutricin parenteral si la primera est contraindicada (ence-
falopata III-IV), es mal tolerada o se muestra insuficiente para el aporte de los requerimientos
nutricionales. El aporte energtico debe de ser mixto, con predominio de hidratos de carbono.
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante 671
672 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Suelen ser pacientes en estado hipercatablico, por lo que puede ser adecuado evitar la res-
triccin proteica. No se recomienda el aporte rutinario de soluciones de aminocidos enrique-
cidas en ramificados y pobres en aromticos. Debe aumentarse el aporte de vitaminas y de oli-
goelementos.
8. Complicaciones infecciosas. Se debe mantener una estrecha vigilancia de posibles
focos y signos de infeccin y obtener de forma frecuente muestras para cultivos de secreccio-
nes, orina, sangre o cualquier foco sospechoso, para detectar infecciones precozmente. Se
puede considerar el empleo profilctico de antibiticos y antifngicos, teniendo en cuenta los
grmenes implicados con ms frecuencia y las resistencias habituales en cada UCI, aunque no
se ha demostrado que modifiquen la evolucin general del paciente.
B) Tratamiento etiolgico.
1. Intoxicacin por paracetamol. En pacientes con sobredosis conocida o sospechada
dentro de las primeras cuatro horas de presentacin se recomienda administrar carbn activa-
do y N-acetilcistena (NAC). La NAC se debe administrar tan pronto como sea posible, aun-
que puede ser til hasta las 48 horas o ms tras la ingestin. Se puede administrar por va ente-
ral (va oral o sonda nasogstrica disuelta en glucosa al 5%), 140 mg/Kg seguido de 70 mg/Kg
cada 4 horas hasta 17 dosis. Si no es posible la va oral, se puede administrar i.v. (5 mg/Kg en
glucosado al 5% a pasar en 15 minutos, luego 50 mg/Kg a pasar en 4 horas y finalmente 100
mg/Kg en 16 horas).
2. Intoxicacin por setas. Si se conoce o sospecha intoxicacin por setas, se recomienda
valorar la administracin de penicilina G y silibinina (30-40 mg/Kg/dia vo o iv, durante 3-4
das). Generalmente se emplea tambin NAC, aunque sin suficiente evidencia cientfica. En
estos casos el paciente debe de ser valorado para trasplante heptico pues generalmente es el
nico procedimiento eficaz.
3. Hepatitis vrica. Si la etiologa herptica es conocida o sospechada, el paciente debe
recibir tratamiento con aciclovir (5-10 mg/Kg/8h durante 7-14 das). Como profilaxis de FHF
en pacientes con antgeno de superficie positivo para hepatitis B que van a recibir tratamiento
quimioterpico, se recomienda administrar anlogos de nuclesidos antes y durante seis meses
tras la finalizacin de dicho tratamiento para evitar reactivacin de la hepatitis.
4. Hepatitis autoinmune. Se recomienda usar corticoides (prednisona a dosis de 60
mg/d) e incluir en lista de trasplante.
C) Sistemas de soporte heptico artificial. El uso de los sistemas de soporte heptico
disponibles en el momento actual no se recomienda fuera de los ensayos clnicos, permane-
ciendo su futuro incierto en el manejo del FHF.
D) Trasplante heptico urgente. Es el nico tratamiento curativo en el momento actual,
aunque su indicacin y momento de realizacin han de ser cuidadosamente evaluados ya que no
carece de morbimortalidad y existen casos en los que es posible la recuperacin espontnea.
BIBLIOGRAFA
Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, et al. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II.
Recommendations for use of laboratory test in screening, diagnosis, and monitoring. Clinical Chemistry 2000;
46: 2050-2068.
Rodriguez C, Martn L. Estudio diagnstico del paciente con elevacin de transaminasas. Gastroenterologa y
hepatologa continuada 2002; 7: 345-348.
Berenguer J, Bruguera M, Garca M, et al. Tratamiento de las enfermedades hepticas y biliares. Asociacin
Espaola para el Estudio del hgado. Elba 2001.
Ryder SD, Beckingham IJ. Acute hepatitis. BMJ 2001; 322: 151-153.
American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Hepatitis C.
Gastroenterology 2006; 130:225-230.
EASL International Consensus Conference on hepatitis B. Journal of hepatology 39 (2003) s3s25
Mc cullough AJ, OConnor JFB. Alcoholic liver disease: proposed recommendations for the American College
of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2022-36.
Akriviadis E.A. Treatment of acute alcoholic hepatitis. Update in treatment of liver disease. Ars XXI. 2005: 427-
437.
Andrade RJ, Lucena M.I. Toxicidad por medicamentos: deteccin y tratamiento. Gastroenterol Hepatol 2005;
28(Supl 1):1-11.
Navarro VJ, Senior JR. Drug-Releated Hepatotoxicity. NEJM 2006; 354: 731-9.
OGrady JG. Acute liver failure. Postgrad Med J, 2005; 81: 148-54.
Polson J, Lee W.M.. AASLD Position Paper: The management of acute liver failure. Hepatology. 2005; May:
1179-1197.
Catalina-Rodrguez MV, Baares-Caizares R. Sistemas de soporte heptico artificial: estado actual del trata-
miento con dilisis de albmina (MARS). Gastroenterol Hepatol 2005; 28(8):453-61.
Jimnez FJ, Montejo JC y Nez R. Nutricin artificial en la insuficiencia heptica. Nutr Hosp 2005; XX( Supl
2): 22-24.
Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante 673
Hepatopata crnica
I. INTRODUCCIN
La hepatopata crnica se define como una lesin heptica difusa que persiste ms de seis
meses. Clnicamente suele ser un proceso asintomtico, que se diagnostica tanto en pacientes
que mantienen enzimas elevadas despus de una hepatitis aguda como en sujetos asintomti-
cos que presentan como hallazgo alteraciones en las pruebas de funcin heptica. El diagns-
tico definitivo de hepatitis crnica se establece mediante biopsia heptica, que verifica infiltra-
dos inflamatorios y grados variables de necrosis y fibrosis.
II. ETIOLOGA. EVALUACIN DE LA HIPERTRANSAMINEMIA CRNICA
Las transaminasas son enzimas presentes en todos los tejidos (hgado, miocardio, mscu-
lo esqueltico, rin, cerebro, pncreas y pulmones). Su elevacin srica refleja lesin tisular,
no necesariamente necrosis. Las lesiones hepticas son la causa ms frecuente de incremento
de las transaminasas y, como la ALT (GPT) tiene una mayor concentracin heptica que la
AST (GOT), su elevacin es ms especfica de lesin heptica. Las causas ms frecuentes de
elevacin asintomtica de las transaminasas son las relacionadas con el alcohol, hepatitis vri-
cas, la hepatopata grasa no alcohlica y los frmacos.
En las hepatitis crnicas la elevacin de transaminasas es mucho menor (entre dos y cinco
veces) que en las hepatitis agudas, e incluso pueden ser normales en algunos casos. El diag-
nstico diferencial de la elevacin crnica de transaminasas es amplio (Tabla I y Fig. 1), pero
en la mayora de los pacientes es posible llegar a un diagnstico con la anamnesis y escasas
51
Hepatopata crnica. Cirrosis
heptica y sus complicaciones
Daniel Rodrguez Alcalde. Medicina de Aparato Digestivo
Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna
Sonia Senz-Lpez Prez. Medicina de Aparato Digestivo
Asesora: Ana Martn. Medicina de Aparato Digestivo.
pruebas de laboratorio (serologa VHC y VHB, GGT/VCM, saturacin transferrina/ferritina).
En general, es recomendable complementar la evaluacin inicial con una ecografa para detec-
tar los signos de progresin de la enfermedad y la aparicin de complicaciones como la hiper-
tensin portal o el hepatocarcinoma. Adems, puede aportar informacin sobre la etiologa de
la hepatopata (esteatosis, lesiones biliares o trombosis vasculares). El diagnstico de algunas
enfermedades menos frecuentes precisa pruebas de laboratorio adicionales y, en algunos casos,
ser necesaria una biopsia heptica. Las indicaciones se incluyen en la Tabla II. En un peque-
o porcentaje de pacientes no llega a identificarse la causa de la hipertransaminasemia a pesar
de un estudio exhaustivo.
Tabla I. Evaluacin etiolgica y pronstica del paciente con hipertransaminasemia crnica.
1. Evaluacin global y de la funcin heptica.
-Historia clnica (bsqueda de las causas ms frecuentes de hipertransaminasemia): consumo de
alcohol; factores de riesgo para hepatitis crnica viral B y C; frmacos (antibiticos, AINEs,
antiepilpticos, estatinas, antituberculosos, antiretrovricos...), tratamientos de herbolario y
homepatas, drogas (anabolizantes, cocana, xtasis,...); prurito en mujer adulta (CBP); patologa
pulmonar (dficit 1-AT); sndrome constitucional, historia familiar de hepatopata
-Hemograma completo: datos de hiperesplenismo (leucotrombopenia), anemia multifactorial.
-Estudio de coagulacin: alteracin de la actividad de protrombina.
-Bioqumica elemental y heptica: datos de disfuncin heptica (hipoalbuminemia,
colestasis...)
-Proteinograma: hipergammaglobulinemia policlonal.
-Elemental de orina con iones: hiperaldosteronismo secundario.
-Amoniemia en sangre arterial y EEG
-Alfafetoprotena
2. Evaluacin etiolgica
-Serologas vricas: VHB, VHC, VHD; confirmacin con ADN/ARN.
-Alfa-1-antitripsina (deficiencia de alfa-1-antitripsina)
-Autoanticuerpos: AMA (CBP); SMA, ANA, a-LKM (hepatitis crnica autoinmune),
antigliadina o antiendomisio (celaca)
-Perfil frrico (hemocromatosis hereditaria; confirmacin con mutaciones del gen HFE o
biopsia)
-Ceruloplasmina, cobre en sangre y orina (enfermedad de Wilson)
-Hormonas tiroideas (hiper o hipotiroidismo)
-Porfirinas en orina de 24 horas (porfirias)
-CPK/aldolasa: miopatas (confirmacin mediante electromiografa)
-Pruebas de imagen y/o invasivas
-Ecografa abdominal (prueba esencial): datos sugerentes de hepatopata crnica (morfologa,
tamao y ecogenicidad heptica), datos de esteatosis heptica*, signos de HTP (aumento del calibre
esplenoportal, esplenomegalia, circulacin colateral) y presencia de complicaciones asociadas
(ascitis, lesiones ocupantes de espacio hepticas, trombosis portal...), tumores o patologa biliar.
-Biopsia heptica (Tabla II): decisiva en el diagnstico etiolgico preciso de patologas inhabituales
y definitiva para conocer el estadio y la gravedad histolgica de la hepatopata (valor pronstico).
En ocasiones es determinante para establecer una indicacin teraputica y evaluar la respuesta a un
tratamiento. No obstante, en muchos casos puede no ser definitiva en el diagnstico etiolgico.
-Otras: CPRE (si colestasis extraheptica-dilatacin de la va biliar, obligada si colestasis crnica y
sospecha de CEP o colangiocarcinoma); puncin-aspiracin con aguja fina (estudio lesin focal no
vascular), scanner, estudios microbiolgicos, pruebas de imagen vascular...
CBP: cirrosis biliar primaria; A1AT: alfa 1 antitripsina; AP: actividad de protrombina; EEG:
electroencefalograma; AMA: anticuerpos antimitocondriales; SMA: anticuerpos antimsculo liso; ANA:
anticuerpos antinucleares; a-LKM: anticuerpos antiLKM-1 (liver-kidney-microsomal); HTP: hipertensin
portal; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CEP: colangitis esclerosante primaria.
*La hepatopata grasa no alcohlica es un trastorno cada vez mas frecuente, asociado a obesidad y diabetes
mellitus entre otros, que puede progresar en algunos casos a cirrosis. El diagnstico definitivo es la biopsia.
676 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones 677
* Se hace referencia a la elevacin de GOT y GPT. La elevacin de fosfatasa alcalina requiere excluir otros
orgenes (seo o intestinal) para, una vez confirmado el origen heptico (aumento paralelo de 5`nucleotidasa y
GGT), evaluar la existencia de colestasis crnica (CBP, CEP, colestasis txica,...) o enfermedades infiltrativas
hepticas (sarcoidosis, enfermedad granulomatosa, metstasis,...) mediante las pruebas correspondientes (eco-
grafa, anticuerpos antimitocondriales, CPRE, colangioRM, biopsia heptica,...).
** La postividad de los marcadores AntiHBs y antiHBc indica presencia de inmunidad, por lo que se deben
buscar otras causas responsables de la hipertransaminasemia.
*** La coinfeccin VHC-VIH indica mayor riesgo de progresin de la enfermedad heptica y requiere abor-
daje especfico (ver captulo Infeccin VIH).
(1) La positividad en alguno de estos test es indicacin de biopsia heptica para confirmar el diagnstico etio-
lgico (esencial en hemocromatosis, Wilson y cirrosis biliar primaria). Igualmente en aquellos casos en los que
tras un estudio apropiado no se ha llegado a establecer la causa de la hipertransaminasemia puede estar indi-
cada la realizacin de biopsia heptica si la elevacin de GPT y GOT es superior al doble del valor normal,
recomendndose observacin en los casos en los que la hipertransaminasemia es menor y no se han identifica-
do condiciones hepticas crnicas (ya que no es esperable que el resultado de la biopsia heptica cambie el
diagnstico o el manejo teraputico en estos casos).
(2) En pacientes con infeccin viral por VHB/VHC con transaminasas normales no est indicado realizar biop-
sia heptica, ya que no son subsidiarios de tratamiento. En estos casos, se recomienda seguimiento.
GPT y GOT*
Historia clnica con:
Factores epidemiolgicos
Antecedentes familiares
Examen fsico
Marcadores vricos
Ecografa abdominal
AntiVHC+ Marcadores vricos negativos HBsAg+
ARN-VHC
Anti-VIH***
Alcohol, frmacos, obesidad,
diabetes, hiperlipidemia,
hipertiroidismo, EII, malabsorcin
Autoanticuerpos
Cu, ceruloplasmina
Perfil frrico
Alfa-1-AT
Porfirinas, CPK
Investigar causas
autoinmunes,
metablicas o
vricas crpticas
TRATAMIENTO
y Controles
peridicos
GPT GPT normal
AntiHBs/AntiHBc**
ADN-VHB
HBeAg/AntiHBe
AntiVHD/ARN-VHD
Anti-VIH
BIOPSIA HEPTICA
PRESENCIA DE REPLICACIN VIRAL
SI NO
(1) (2)
Figura 1. Algoritmo diagnstico ante un paciente asintomtico con hipertransaminasemia crnica.
678 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla II. Indicaciones de biopsia heptica.
Alteraciones de las pruebas de funcin heptica
- Elevacin aguda de transaminasas (diagnstico de hepatitis aguda de causa no aclarada)
- Elevacin crnica de transaminasas (diagnstico; estadificacin e indicacin de tratamiento, as
como evaluacin de la respuesta al mismo)
- Ictericia-colestasis intraheptica aguda/crnica (toxicidad medicamentosa/CBP)
- Combinaciones de las anteriores (diagnstico y estadificacin de la hepatopata alcohlica)
Lesiones hepticas focales: nicas o mltiples, primarias o metastsicas.
Patologa sistmica con afectacin heptica.
- Fiebre de origen desconocido
- Metabolopatas: Hemocromatosis, enfermedad de Wilson
- Inflamatoria o sistmica
Hipertensin portal de causa no aclarada.
Evaluacin histolgica del injerto post-transplante heptico.
Tabla III. Tratamiento especfico de la hepatopata crnica segn su etiologa (entre parntesis
figuran los datos que permiten establecer el diagnstico etiolgico).
1. Hepatopata alcohlica (abuso alcohol, GOT/GPT>2, GGT,...)
- Cese del hbito etlico
2. Hepatitis crnica viral (tratamiento guiado por biopsia heptica y genotipo VHC)
- VHC (anti-VHC positivo; PCR para RNA-VHC positivo): TERAPIA COMBINADA. En
paciente naive:
Genotipo 1:[(Peg-interfern alfa 2b(1,5mcg/kg/sem) alfa 2a(180mcg/sem) sc) + ribavirina
1000
1
-1200 mg/d vo] x 48 sem.
Genotipo 2-3:[(Peg-interfern alfa 2b(1,5mcg/kg/sem) alfa 2a(180mcg/sem) sc) + ribavirina
800mg/d vo] x 24 sem.
Genotipo 4,5,6 o no tipificables: se recomienda tratarlos como genotipo 1.
- VHB (HBsAg positivo, DNA-VHB positivo): MONOTERAPIA
HbeAg positivo: Interfern alfa (5 millones U/d 10 millones U 3 veces/sem sc durante 16-
24 sem) Lamivudina (100 mg/d vo
2
) Adefovir (10 mg/d vo
2
)
HbeAg negativo: Interfern alfa (6-9 millones U 3 veces/sem sc durante un mnimo de 1 ao)
Lamivudina (100 mg/d vo
3
) Adefovir (10 mg/d vo
3
)
3. Hepatitis autoinmune (Hipergammaglobulinemia; ANA, SMA, [tipo 1]; a-LKM-1 [tipo 2],
histologa compatible,... sistema de puntuacin)
Inmunosupresores: prednisona (20-60 mg/d) y/o azatioprina (Imurel
sol. 3,3g/5 ml, fras 200 y 800 ml; sobr. 10g; Belmalax
) y el lactitol (Emportal
sol 125 mg/5 ml; fras 60 ml), aminoglucsido de efecto tpico, con
una dosis inicial de 2 a 4 g/da, repartidos en 2 a 4 tomas (medio frasco cada 6 horas). No se
aconsejan tratamientos prolongados dado que se absorbe aproximadamente un 5% del frma-
co y su uso a largo plazo comporta riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad, aunque puede jugar
Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones 689
un papel en el mantenimiento en caso de mala respuesta a los disacridos no absorbibles. Otros
posibles efectos secundarios son diarrea por malabsorcin o superinfeccin por Staphylococco.
Puede ser conveniente realizar audiometra anual si se mantiene de forma crnica. Otras alter-
nativas incluyen la neominicina, metronidazol, vancomicina o rifaximina, por va oral.
Posiblemente no deban emplearse de forma simultnea antibiticos y laxantes, debido a cier-
to antagonismo entre sus mecanismos de accin.
d) Flumazenil (Anexate
vial 1 mg) en la
reversin del SHR tipo 1, por lo que es el tratamiento de eleccin. Se emplea a dosis de 0,5-2
mg/4h en bolo i.v. hasta la reversin del cuadro (creatinina < 1,5 mg/dl) o durante un mximo
de 15 das. Se recomienda asociar albmina i.v. (1 g/kg el primer da y 20-50 g/da posterior-
mente) para mejorar la accin sobre el volumen arterial efectivo. Esta pauta se puede repetir
en caso de recurrencia, la cual no es muy frecuente. La respuesta a la terlipresina podra mejo-
rar la supervivencia de estos pacientes. Se han empleado, con xito, agonistas -adrenrgicos
como la noradrenalina o la midodrina, aunque no existe suficiente evidencia para recomendar-
los. En esta misma situacin se encuentran los vasoconstrictores en el SHR tipo 2, incluida la
terlipresina.
3. Otros mtodos. El TIPS, a pesar de mejorar la funcin renal, no se recomienda en el
tratamiento del SHR (sobre todo del tipo 1) por falta de evidencia. La hemodilisis se podra
694 Manual de diagnstico y teraputica mdica
emplear en candidatos a trasplante heptico que no responden a otras medidas, aunque su efi-
cacia en estas situaciones no ha sido investigada. Recientemente ha aparecido el MARS (sis-
tema de reabsorcin de molculas circulantes), que es una dilisis mediante hemofiltracin con
albmina y que parece ser eficaz, pero todava no hay suficiente informacin. El nico trata-
miento definitivo es el trasplante heptico, a pesar de que los trasplantados con SHR tienen
peor supervivencia que los trasplantados sin esta complicacin. Por ello, hay que intentar
revertir el cuadro para que el paciente llegue en las mejores condiciones posibles al trasplante
ya que, en ese caso, la supervivencia es similar.
C) Profilaxis. La aparicin del SHR puede ser prevenida en 2 situaciones. Una de ellas
es la peritonitis bacteriana espontnea, que con frecuencia se complica con SHR a pesar de la
resolucin de la infeccin. La administracin de albmina i.v. (1,5 g/kg en el momento del
diagnstico de la PBE y 1 g/kg 48h despus) junto con el tratamiento antibitico previene su
desarrollo y reduce la mortalidad de estos pacientes. La otra situacin es la hepatitis alcohli-
ca aguda grave, donde la pentoxifilina (por su accin anti-TNF) a dosis de 400 mg/8h v.o. (28
das) disminuye la incidencia de SHR y reduce la mortalidad.
BIBLIOGRAFA
Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Eng J Med
2000;342:1266-1271.
Fernandez Bermejo, Moreno Otero. Protocolo diagnstico del paciente asintomtico con elevacin crnica de
transaminasas. Medicine 2000;8:708-709
Buti Ferret, M. Tratamiento de la infeccin por VHB y VHC. Medicine 2004;9:674-680
Czaja AJ, Freese DK. AASLD guideline: Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology
2002;36:479-497.
Caballera, J. Esteatohepatitis no alcohlica. Medicine 2004;9:459-465
Castells Fuste, L. Indicaciones de la biopsia heptica. Medicine 2004;9:688-691.
Gins P, Cabrera J, Guevara M, Morillas R, Ruiz del rbol L, Sol R, et al. Documento de consenso sobre el
tratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y el sndrome hepatorrenal en la cirrosis heptica.
Gastroenterol Hepatol 2004;27:535-544.
Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal
hipertension. Hepatology 2005;41:1-15.
Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:1208-1236.
Blei AT, Cordoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001;96:1968-1976.
Shawcross D, Jalan R. Dispelling myths in the treatmente of hepatic encephalopathy. Lancet 2005;365:431-433.
Garcia N, Mihas AA. Hepatic Hydrothorax. Pathophysiology, diagnosis and management. J Clin Gastroenterol
2004;38:52-58.
Navasa M, Casafont F, Clemente G, Guarner C, de la Mata M, Planas R, et al. Consenso sobre peritonitis bac-
teriana espontnea en la cirrosis heptica: diagnstico, tratamiento y profilaxis. Gastroenterol Hepatol
2001;24:37-46.
Ratti L, Pozzi M. The pulmonary involvement in portal hypertension: portopulmonary hypertension and hepa-
topulmonary syndrome. Gastroenterol Hepatol 2006;29:40-50.
Crdenas A. Hepatorenal Syndrome: a dreaded complication of end-stage liver disease. Am J Gastroenterol
2005;100:460-467.
Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones 695
Pancreatitis aguda
I. DEFINICIN
Segn la Clasificacin de Atlanta, se define como un proceso inflamatorio agudo del pn-
creas, que puede afectar de forma variable a los tejidos peripancreticos y/o a los sistemas
orgnicos. La pancreatitis aguda (PA) leve se asocia con mnima disfuncin multiorgnica y
con una buena evolucin local sin complicaciones. La PAgrave conlleva la presencia de algu-
no de los siguientes criterios:
Fallo orgnico, con presencia de uno o ms de: shock (presin arterial sistlica <90 mm
Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 <= 60 mm Hg), fallo renal (creatinina srica >2
mg/dL tras rehidratacin) o hemorragia gastrointestinal (> 500 mL/24 h).
Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquiste o abceso.
Al menos tres criterios de la escala de Ranson (Tabla IV).
Al menos ocho puntos en el ndice APACHE II.
II. ETIOLOGA (Tabla I)
Las dos causas que acaparan aproximadamente el 80% de las PAson la litiasis biliar y el
alcohol; ambas se alternan como causa principal en diferentes estudios. El barro biliar y la
microlitiasis probablemente son responsables de muchas de las PA idiopticas. La PA alcoh-
lica es infrecuente en los bebedores ocasionales y aparece en un 5-10% de los bebedores cr-
nicos, acompandose de hepatopata crnica en un 45-50% de los casos. Se estima que es
necesaria una ingesta de ms de 80 g. de alcohol al da para desarrollar cambios histolgicos
pancreticos. Otras causas menos frecuentes son post-CPRE, en la que se observa aumento de
la amilasa en un 50% (sintomtica en un 1-10%), postquirrgica, que presenta alta mortali-
dad y se relaciona fundamentalmente con periodos de hipotensin e insuficiencia renal y
secundaria a hipertrigliceridemia, para lo que son necesarias cifras mayores de 1000 mg/dL.
Se consideran idiopticas aproximadamente un 10% de los casos.
52
Pancreatitis
Gonzalo Gmez Gmez. Medicina Aparato Digestivo
Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
Asesor: Sarbelio Rodriguez. Medicina de Aparato Digestivo
Tabla I. Etiologa de la PA
Obstructiva
Colelitiasis, coldocolitiasis, microlitiasis y barro biliar.
Cncer de pncreas.
Obstruccin de la Papila de Water: tumores periampulares, divertculo yuxtapapilar, sndrome
del asa aferente tras gastrectoma.
Coledococele.
Pncreas divisum, pncreas anular.
Hipertona del esfnter de Oddi.
Ingesta de alcohol
Por drogas: azatioprina, 6-mercaptopurina, L-asparaginasa, citarabina, acido valproico, alfa-metil-
dopa, estrgenos, tiazidas, furosemida, cido etacrnico, pentamidina, sulfonamidas, eritromicina,
trimetropn, tetraciclinas, metronidazol, nitrofurantoina, zidovudina, zalcitabina, didanosina, aceta-
minofeno, acido acetilsaliclico, sulfasalacina, mesalacina, cimetidina, ranitidina, esteroides, IECAs,
procainamida, cocana.
Metablica
Hipertrigliceridemia.
Hipercalcemia.
Traumtica
Accidental.
Yatrognico: postoperatoria, post-CPRE.
Isquemica
Vasculitis.
Embolizacin ateromatosa.
Hipotensin o hipertensin maligna.
Empleo de dosis excesivas de ergotamina.
Circulacin extracorprea.
Infecciosa
Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira.
Virus: CMV, VIH, Cosackie, VEB, parotiditis, rubeola, varicela, adenovirus.
Parsitos: Ascaris, Fasciola.
Hereditaria
Embarazo
Pancreatitis aguda familiar
Autoinmune
Miscelnea
Hipotermia.
lcera pptica penetrada.
Enfermedad de Crohn.
Aortografa translumbar.
Toxinas: escorpin, araa, lagarto Monstruo de Gila, alcohol metlico.
III. CLNICA
Casi todos los pacientes presentan dolor abdominal de rpida instauracin, localizado
habitualmente en hemiabdomen superior, en epigastrio, cuadrante superior derecho, confinado
al lado izquierdo o difuso. En ocasiones irradiado a la espalda, puede mejorar al inclinarse
hacia delante y empeorar con el decbito. La pancreatitis indolora es poco comn (5-10%). Si
el origen es alcohlico ocurre habitualmente 1-3 das tras abstinencia o tras un exceso; si es
por progresin de clico biliar puede ocurrir tras la ingesta. Suele acompaarse de nauseas y
vmitos (90%), que persisten durante horas y no alivian el dolor. Puede existir, adems, clni-
ca sistmica acompaando al cuadro en funcin de la gravedad y complicaciones.
698 Manual de diagnstico y teraputica mdica
IV. EXPLORACIN FSICA
Vara en funcin de la gravedad del cuadro y de su evolucin. El abdomen muestra un
aumento de sensibilidad a la palpacin superficial y resistencia a la profunda, no es habitual encon-
trar signos de irritacin peritoneal y puede existir disminucin de ruidos hidroareos y distensin
abdominal. A nivel sistmico podemos encontrar fiebre, taquicardia, respiracin superficial (por
irritacin diafragmtica) o hipoventilacin basal (si existe derrame pleural asociado). Los signos
de Grey-Turner y Cullen (decoloracin equimtica de flancos y periumbilical respectivamente)
son excepcionales, tardos y poco especficos, ya que surgen en caso de hemorragias intraabdo-
minales. En funcin de la etiologa del cuadro, se pueden observar estigmas de hepatopata, icte-
ricia, etc.
V. DIAGNSTICO
Los objetivos del diagnstico son realizar un diagnstico diferencial con otros procesos e
identificar la causa. Se debe, adems, valorar la gravedad del cuadro para planificar el abor-
daje teraputico. Un cuadro clnico compatible combinado con hallazgos de laboratorio puede
ser suficiente; no obstante frecuentemente es preciso recurrir a tcnicas de imagen.
A) Laboratorio.
1. Amilasa srica. Sus unidades son unidades Somogy (SU) y las unidades internacio-
nales (IU); 1 SU/100 ml = 1.85 IU/L. Se eleva en las primeras 2-12 horas del comienzo del
cuadro, con pico a las 48 horas, recuperando valores normales en los siguientes 3-5 das desde
el inicio de los sntomas. Posee una vida media de 10 horas. La sensibilidad es alta (90%) y la
especificidad aumenta a medida que aumentan las cifras plasmticas, de manera que valores
cinco veces por encima de lo normal son altamente indicativos de PA. Existen mltiples situa-
ciones, distintas de la PA, que cursan con aumento de la amilasa srica, habitualmente mode-
rada (Tabla II). En caso de duda acerca del origen de la amilasa existe la posibilidad de frac-
cionarla en isoforma salivar y pancretica. Hay casos en los que puede ser normal (19-32%),
como en la pancreatitis alcohlica (por imposibilidad para continuar sintetizando amilasa), en
la hipertrigliceridemia (ya que interfiere con las determinaciones) o por demora en el diagns-
tico. No tiene valor pronstico ni sirve para monitorizar la evolucin.
Tabla II. Situaciones que cursan con aumento de amilasa.
Desrdenes abdominales
Pancreticos: pancreatitis aguda, pancreatitis crnica, pseudoquiste, trauma pancretico, cncer
pancretico.
No pancreticos: perforacin intestinal, infarto mesentrico, obstruccin intestinal, apendicitis,
peritonitis, aneurisma artico abdominal, ruptura embarazo ectpico, quiste ovrico o de trompas
de Falopio, salpingitis, hepatitis.
Origen extraabdominal
Enfermedades salivares, fallo renal, cetoacidosis, neumona, trauma cerebral, quemados, anorexia
nerviosa, bulimia, ciruga no abdominal.
Macroamilasemia
Hiperamilasemia idioptica
Familiar y no familiar
Inducida por frmacos
Asociacin definitiva: azatioprina, L-asparginasa, tetraciclina, didanosina, metildopa, estrgenos, furo-
semida, pentamidna, 5-aminosalicilatos, cido valproico, salicilatos, tiazidas, calcio, alcaloides vinca.
Asociacin probable: glucocorticoides, nitrofurantoina, fenformina, rifampicina, tacrolimus,
metronidazol, 6-mercaptopurina, procainamida, difenoxilato, clortalidona, cimetidina, arabinsido
de citosina, cisplatino, ciclosporina A.
Pancreatitis 699
700 Manual de diagnstico y teraputica mdica
2. Lipasa srica. Se eleva en las primeras 4-8 horas desde el comienzo del cuadro,
con pico a las 24 horas, recuperando valores normales tras 8-14 das desde el inicio de los
sntomas. Su sensibilidad (85-100%) y especificidad son similares a la amilasa. Tambin
aumenta en mltiples situaciones, como eventos intraabdominales, insuficiencia renal, for-
macin de complejos inmunes con la lipasa, lipasa extrapancretica (glndulas salivares
sublingales), hiperlipoproteinemias I y IV, fractura sea, sndrome de aplastamiento o
embolismo graso. Su principal ventaja con respecto a la amilasa son sus niveles sricos
mantenidos tras el inicio de los sntomas y mayor frecuencia de positividad en pancreatitis
aguda alcohlica. Tampoco tiene valor pronstico ni sirve parta monitorizar la evolucin.
3. Existen otros tests de laboratorio como el tripsingeno-1 y 2 o la elastasa en
suero, si bien no se ha estandarizado su uso y hacen falta ms estudios para recomendar su
empleo rutinario. Adems pueden existir los reactantes de fase aguda habituales (leucoci-
tosis con desviacin a la izquierda, hiperfibrinogenemia, trombocitosis), hiperglucemia,
hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipertrigliceridemia o alteracin del perfil heptico. Otras
determinaciones que se utilizan para evaluar la gravedad se tratan ms adelante.
4. Diagnstico etiolgico de laboratorio. Determinaciones analticas pueden apoyar
el diagnstico del origen del cuadro; as, un patrn de colestasis orientar hacia un origen
obstructivo, la elevacin de GPT ms de tres veces por encima del valor normal tienen un
alto valor predictivo positivo para el diagnstico de la pancreatitis de origen biliar; se puede
verificar en alcohlicos niveles elevados de triglicridos, calcio, VCM, relacin GOT/GPT,
relacin lipasa/amilasa >3-5 o transferrina con deficiencia de carbohidratos (CDT).
B) Imagen.
1. Radiografa de abdomen. Presenta poco valor diagnstico en caso de pancreatitis
aguda, aunque puede mostrar hallazgos inespecficos como el asa centinela, datos de leo
o el signo del colon cortado (expresin radiolgica del espasmo del colon descendente
secundario a la inflamacin). En caso de existir calcificaciones indica una exacerbacin
sobre pancreatitis crnica. Aporta informacin para ayudar a descartar otras causas del cua-
dro, como perforacin intestinal.
2. Radiografa de trax. Puede observarse elevacin del hemidiafragma, derrame
pleural, atelectasias basales, infiltrados pulmonares (sndrome de distress respiratorio).
Derrame pleural izquierdo o bilateral sugiere aumento de riesgo de complicaciones.
3. Ecografa abdominal. La visin del pncreas se dificulta, en ocasiones, por pre-
sencia de meteorismo. Lo habitual es observar aumento de tamao de la glndula, prdida
de nitidez de sus contornos y disminucin de su ecogenicidad. En fases posteriores se pue-
den diagnosticar complicaciones. Su principal aportacin consiste en evidenciar etiologa
biliar (colelitiasis, barro biliar, clculos alojados en el coldoco, dilatacin de la va biliar,
imgenes compresivas).
4. TAC abdominal. Es la prueba de eleccin para valorar el pncreas. Debe ser din-
mica con contraste oral e intravenoso. No existe indicacin para realizarla de rutina, si bien,
en caso dudas acerca del diagnstico diferencial o etiolgico, mala evolucin o sospecha de
complicaciones debe ser solicitada.
5. Resonancia magntica abdominal. Evita la nefrotoxicidad del contraste y presen-
ta mejor caracterizacin de las colecciones lquidas, necrosis, abcesos, hemorragia y pseu-
doquistes, as como de la los ductos biliares y pancreticos. No est tan estandarizada ni
protocolarizada como el TC, por lo que existe mayor variabilidad interobservador.
6. Ecografa endoscpica. Puede ser til previo a plantear CPRE, en caso de sospe-
cha de coldocolitiasis, dada su alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico de las
mismas.
VI. VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Se intenta encontrar una forma de evaluar precozmente la gravedad y el curso que va a seguir
una pancreatitis. El mayor problema reside en encontrar un marcador precoz que sea al mismo
tiempo fiable, dado que la precisin que ha mostrado la evaluacin clnica es baja.
A) Anamnesis y exploracin.
1. La edad y la obesidad (IMC>30) ha demostrado ser factores independientes asociados a
la gravedad de la pancreatitis.
2. Los signos de Grey-Turner y Cullen evidencian pancreatitis necrohemorrgica, si bien
son excepcionales y se pueden observar ante cualquier situacin que cursa con hemorragia intraab-
dominal.
3. La presencia de derrame pleural en las primeras 24 horas se asocia con aumento del ries-
go de mortalidad, necrosis pancretica e incluso infeccin de la necrosis.
B) Laboratorio. Existen mltiples determinaciones propuestas y muchas han fracasado por
falta de precisin, por costosas o difciles de realizar y otras precisan de estudios que las avalen.
1. Protena C reactiva. Es la ms utilizada y no aumenta hasta las 48-72 horas del inicio de
los sntomas. Se establecen niveles de 150 mg/L a las 48 horas como marcador de pancreatitis
necrotizante.
2. El pptido activador del tripsingeno urinario. Tiene un altsimo valor predictivo nega-
tivo en las primeras 12 horas para valorar enfermedad pancretica grave.
3. Hemoconcentracin. Un hematocrito >47% y/o imposibilidad para disminuirlo a las 24
horas de iniciar tratamiento con sueroterapia ha demostrado ser un buen predictor de pancreatitis
necrotizante, reflejo del tercer espacio abdominal. Sirve adems para monitorizar el aporte de sueros.
4. Creatinina srica inicial >2 mg/dL. Se asocia a un aumento del riesgo de pancreatitis
severa.
C) Imagen. Si bien la radiografa de abdomen o la ecografa pueden demostrar la gravedad
de una pancreatitis, es el TC dinmico la prueba de eleccin. Los hallazgos se clasifican segn el
ndice de severidad que tiene en cuenta el grado de Balthazar y el porcentaje de necrosis (Tabla
III), adquiriendo valor pronstico. En una fase inicial puede no identificar necrosis, debido a que
sta tarda 1-2 das en establecerse, por lo que su utilidad reside en identificar la gravedad del cua-
dro ms que en predecirla.
Tabla III. ndice de severidad radiolgico.
Grado Balthazar Puntuacin
A Pncreas normal 0 puntos
B Aumento difuso o focal de la glndula pancretica 1 punto
C Grado B + cambios inflamatorios peripancreticos leves 2 puntos
D Grado C + una coleccin lquida 3 puntos
E Grado C + dos colecciones o ms y/o aire retroperitoneal 4 puntos
Porcentaje de necrosis
No necrosis 0 puntos
Necrosis <30% 2 puntos
Necrosis 30-50% 4 puntos
Necrosis >50% 6 puntos
Pancreatitis 701
(Contina)
ndice de severidad Mortalidad Morbilidad
0-3 bajo 0% 0%
4-6 medio 0% 4%
7-10 alto 17% 92%
D) Escalas pronsticas. De entre todas las propuestas las ms utilizadas y validadas son
las Escala de Ranson (Tabla IV) y APACHE II. La escala de Ranson resulta fcil y rpida de
calcular, pero no es evaluable hasta pasadas 48 horas y adems no permite monitorizar la evo-
lucin. El ndice APACHE II resulta ms complicado, si bien permite evaluar al paciente a su
llegada y monitorizarle diariamente; la precisin a las 24 horas es similar al resto de la escalas
a las 48 horas (69-89%). Se considera una pancreatitis grave sin cumple >=3 criterios de la
escala de Ranson o >=8 de APACHE II.
Tabla IV. Criterios de Ranson.
PA NO BILIAR Al ingreso PA BILIAR
> 55 aos -Edad > 70 aos
> 16.000/mm3 -Leucocitosis > 18.000/mm3
> 200 mg/dL -Glucemia > 220 mg/dL
> 350 UI/l -LDH srica > 400 UI/L
> 250 UI/l -GOT srica > 250 UI/L
En las primeras 48 horas
-Cada del Hcto. > 10%
-Creatinina srica > 2mg/dl
-PaO2 < 60 mm Hg
-Calcio srico < 8 mg/dL
> -4 mEq/L -Dficit de bases > -5 mEq/L
> 6 l -Secuestro de lquido calculado > 5 l
VII. COMPLICACIONES
Aproximadamente 10-20% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan necrosis
pancretica, con una mortalidad del 15-20%. De estos fallecimientos el 50% ocurre en las dos
primeras semanas y son causadas fundamentalmente por una respuesta inflamatoria sistmica,
con el desarrollo de fallo multiorgnico (esta mortalidad se ha visto reducida con la prolifera-
cin de Unidades de Cuidados Intensivos) y el resto de ese 15-20% fallecen en un etapa pos-
terior como resultado de complicaciones de la necrosis pancretica, fundamentalmente infec-
ciones. En el resto de pacientes con pancreatitis agudas que no desarrollan necrosis es excep-
cional el desarrollo de una pancreatitis grave, por lo que la mortalidad es 1-3%.
A) Sistmicas. Pueden existir en ambas etapas pero son ms tpicas de la etapa inicial de
fallo multiorgnico. Su reconocimiento resulta esencial para poder plantear un manejo ms
intensivo y valorar ingreso en UCI. Ocurren en un 50-60% de las pancreatitis necrotizantes y
en <10% de las intersticiales.
1. Insuficiencia respiratoria. Puede ser secundaria a distensin abdominal, distress res-
piratorio, derrame pleural, atelectasias, edema agudo pulmn o shunt derecha-izquierda por
CID subclnica.
702 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla III. ndice de severidad radiolgico. (Continuacin)
2. Insuficiencia renal aguda (creatinina > 2 mg/dL tras rehidratacin, diuresis < 30 ml
en 3 h o 700 ml en 24 h). Secundaria a hipovolemia con fallo prerrenal y posterior necrosis
tubular aguda, microtrombos renales o toxicidad farmacolgica. Se asocia a mal pronstico.
3. Cardiovasculares. Arritmias por alteraciones inicas, shock, insuficiencia cardiaca,
derrame pericrdico, cambios en el segmento ST inespecficos.
4. Disfuncin multiorgnica, sepsis y coagulacin intravascular diseminada.
5. Digestivas. Hemorragia digestiva, leo paraltico, perforacin de vscera hueca.
6. Metablicas. Hiperglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
7. Encefalopata pancretica.
8. Retinopata de Purtscher. Edema de retina y hemorragias por micrombolos de gra-
nulocitos agregados por el complemento.
9. Necrosis grasa. En tejido subcutneo, hueso, tejido retroperitoneal, peritoneo, medias-
tino, pleura o pericardio.
B) Locales.
1. Colecciones lquidas. Se consideran parte del proceso inflamatorio, carecen de pared
granular que las delimite y contienen lquido ultrafiltrado del plasma. Pueden aparecer en el
pncreas o alrededor del mismo. En un 50-60% de los casos desaparecen espontneamente y
no precisan tratamiento (salvo caso de sntomas compresivos o fistulizacin) pero s segui-
miento, ya que pueden evolucionar hacia abscesos o pseudoquistes (especialmente a partir de
las 4 semanas).
2. Absceso. Se trata de una complicacin tarda (a partir de la tercera-cuarta semana) que
consiste en una coleccin de material purulento intraabdominal bien delimitada, rodeada de
una pared delgada de tejido de granulacin y colgeno. A diferencia de la necrosis infectada,
contiene poca necrosis. Ocurre en un 1-9 % de las pancreatitis agudas y habitualmente proce-
de de una coleccin liquida aguda infectada por grmenes procedentes de la luz intestinal por
translocacin bacteriana. Se debe sospechar en caso de deterioro clnico. Se debe diagnosticar
mediante PAAF guiado por TC o ecografa, con cultivo positivo en un 50% de los casos. El
tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje, habitualmente mediante ciruga, aunque tam-
bin se puede abordar va percutnea o endoscpica. La mortalidad es del 30-50% y mayor del
95% sin tratamiento.
3. Pseudoquiste. Suele concretarse a partir de la cuarta semana. Es una coleccin de
lquido estril de origen pancretico (rico en enzimas digestivos) bien delimitada por una pared
no epitelizada. Pueden darse a distancia (cuello, mediastino, pelvis), intrapancreticos o cer-
canos al pncreas. El diagnostico se realiza mediante TC o ecografa. El manejo habitual es
realizar seguimiento (con ecografa) por si surgen sntomas compresivos o complicaciones
inherentes como hemorragia, rotura, infeccin o fistulizacin; espontneamente se resuelven
aproximadamente un 60%. En caso de precisar intervencin se puede realizar va quirrgica
(anastomosis cistoyeyunal, cistogstrica o cistoduodenal en funcin de la localizacin, o resec-
cin si no es posible la anastomosis), percutnea o endoscpica (va transpapilar o transmural).
La opcin a realizar se debe individualizar, en funcin de las caractersticas del paciente.
4. Necrosis pancretica. Se sospecha por mala evolucin clnica y se diagnostica
mediante la TC dinmica, que no puede diferenciar entre necrosis estril o infectada. Se debe
plantear tratamiento mdico intensivo con antibioterapia profilctica en una unidad adecuada.
Si la evolucin no es favorable, hay que realizar PAAF de la necrosis para descartar infeccin
de la misma. En caso de infeccin de la necrosis, la ciruga es obligada, ya que la mortalidad
es cercana al 100%. Si no se demuestra infeccin, pero existe mala evolucin clnica, tambin
se debe plantear ciruga, dado que la sensibilidad del cultivo es baja. El momento quirrgico
debe ser demorado si es posible hasta la tercera o cuarta semana, dado que una intervencin
precoz aumenta la mortalidad. La tcnica quirrgica que ha mostrado mayor beneficio es la
Pancreatitis 703
necrosectoma con lavados (con laparostoma o con cierre temporal, debido a que no es infre-
cuente la reintervencin). Existen casos publicados de drenaje de la necrosis pancretica va
percutnea e incluso endoscpica, aunque con necrosis muy localizada.
5. Fstulas. Excepcionales en las pancreatitis agudas, son ms frecuentes en caso de ori-
gen yatrognico. Surgen por disrupcin del conducto principal o por comunicacin desde pseu-
doquiste. Se ha demostrado beneficio del tratamiento con somatostatina y octetrido, as como
con la colocacin de stent va CPRE para disminuir el dbito. En caso de fallo del tratamien-
to se debe plantear ciruga. Cuando se produce fistulizacin anterior de un pseudoquiste surge
la ascitis pancretica y cuando es posterior aparece derrame pleural pancretico (amilasa
>1000 UI/L y protenas >3 g/dL en lquido peritoneal o pleural respectivamente).
6. Trombosis del eje esplenoportal. Da lugar a hipertensin portal.
7. Pseudoaneurisma pancretico. Secundario a un rea de necrosis o pseudoquiste cer-
canos, se debe tratar siempre mediante embolizacin o ciruga, por el alto riesgo de rotura.
8. Complicaciones derivadas de la obstruccin de la va biliar (ictericia, colangitis,
colecistitis) o sntomas compresivos.
VIII. TRATAMIENTO
A) Pancreatitis aguda leve-moderada. El paciente puede ser ingresado para vigilancia
de aparicin de complicaciones sistmicas y monitorizacin de la funcin renal y cardiopul-
monar. Se debe instaurar dieta absoluta hasta que desaparezca el dolor, tras lo cual se comen-
zar una dieta de forma progresiva rica en carbohidratos y pobre en grasas. Si reaparece el
dolor o el paciente no tolera la alimentacin oral, debe indicarse nutricin enteral o parenteral.
La sueroterapia puede solaparse con la Nutricin oral para reemplazar el volumen intravascu-
lar perdido por vmitos, diaforesis y tercer espacio. Para tratar el dolor se puede emplear anal-
gesia intravenosa con metamizol (Nolotil
75-125
mg/4-8 horas) o fentanilo (no estn contraindicados los derivados mrficos, dado que no se ha
confirmado que produzcan empeoramiento por aumento de la presin del esfnter de Oddi). En
caso de vmitos se puede instaurar tratamiento con metoclopramida (Primperan
10 mg/8
horas), e incluso sonda nasogstrica. Si no se evidencia necrosis no se ha demostrado indica-
cin de tratamiento antibitico.
B) Pancreatitis grave. Tal y como se ha descrito previamente, una PA puede conside-
rarse grave por complicaciones locales o por complicaciones sistmicas. Debe ser abordada
por un equipo multidisciplinar que incluya internistas, gastroenterlogos, endoscopistas avan-
zados, radilogos, intensivistas y cirujanos, habitualmente en una Unidad de Cuidados
Intensivos, aunque el paciente no precise soporte ventilatorio. De todos los tratamientos pro-
puestos como tratamiento especfico ninguno ha demostrado ser efectivo hasta la fecha, por lo
que el tratamiento debe ser de soporte y profilctico.
1. Medidas generales. La reposicin hidroelectroltica debe ser agresiva (con monitori-
zacin de la presin venosa central), dado que las prdidas intravasculares son importantes y
pueden favorecer la necrosis pancretica. Como ejemplo, en una persona de 70 kg se calcula
que las prdidas durante los primeros das son de 6 litros/da. El descenso del hematocrito, si
existe hemoconcentracin inicial, puede ser un buen marcador de la reposicin (valores pti-
mos 30-35%). Hay que prestar especial atencin a la funcin cardiopulmonar y renal, monito-
rizando la diuresis con sonda vesical. Los frmacos para el control del dolor deben elegirse de
forma escalonada desde los analgsicos no opiceos hasta la morfina y la sedacin puede
emplearse como tratamiento coadyuvante. Se indicar oxigenoterapia y ventilacin mecnica
(invasiva o no) en funcin de las necesidades, as como las medidas de soporte que puedan sur-
gir, como administracin de plasma si existe coagulopata, drogas vasoactivas si deterioro
hemodinmico, reemplazo de la funcin renal, etc.
704 Manual de diagnstico y teraputica mdica
2. Antibiticos. Aunque no existe un consenso definido, se recomienda antibioterapia de
amplio espectro en caso de necrosis extensa (ms del 30% de la glndula), infectada o estril
(disminucin de la mortalidad y posiblemente de la infeccin pancretica y la sepsis en dos
metaanlisis). Los grmenes que infectan la necrosis pancretica surgen por la translocacin
bacteriana y son fundamentalmente bacterias gramnegativas, aunque tras el empleo de profi-
laxis antibitica puede favorecerse la infeccin por grampositivos (si no se cubren) y hongos.
Algunos antibiticos utilizados que alcanzan buenas concentraciones en glndula pancretica
son imipenem, meropenem, quinolonas con metronidazol, cefalosporinas y trimpetroprim-sul-
fametoxazol. No hay datos concluyentes, en la actualidad, para recomendar la descontamina-
cin digestiva selectiva. Si se confirma infeccin de la necrosis, se debe indicar ciruga.
3 Nutricin. Debe iniciarse nutricin enteral, mediante sonda nasoyeyunal, en las pri-
meras 48-72 horas salvo leo paraltico u otra contraindicacin (la disminucin de los ruidos
hidroareos no la contraindica). El empleo de sondas nasogstricas para nutricin ha sido pro-
puesto por algunos autores, si bien no puede ser indicada en este manual dada la escasa evi-
dencia cientfica existente. La nutricin parenteral debe instaurarse en caso de imposibilidad
para la nutricin enteral, efectos secundarios de sta o imposibilidad para cubrir las necesida-
des bsicas con la nutricin enteral, en cuyo caso se pueden combinar ambas. La nutricin
enteral se asocia a menor tasa de infecciones, menor puntuacin en las escalas pronsticas y
menor nmero de complicaciones que el empleo de nutricin parenteral.
4. Ciruga. Las indicaciones de ciruga son: necrosis infectada, necrosis estril extensa
con fallo multiorgnico persistente a pesar de tratamiento intensivo o complicaciones locales.
C) Pancreatitis aguda litisica.
1. Es indicacin de realizacin de CPRE, en las primeras 72 horas, si existe ictericia
obstructiva (u otra evidencia de obstruccin biliar y/o del conducto pancretico) o sepsis biliar.
En caso de no disponer de CPRE se puede plantear Ciruga descompresiva de la va biliopan-
cretica. No se ha demostrado beneficio de la CPRE precoz en caso de no existir obstruccin
o sepsis, por lo que en caso de existir mala evolucin se debe individualizar la decisin, dado
que la tcnica es agresiva y no est exenta de riesgos.
2. Es indicacin de colecistectoma y aclaramiento de la va biliar para evitar recurrencias.
En caso de pancreatitis leve habitualmente se puede realizar en los 7 primeros das tras la recupe-
racin, pero si la pancreatitis es grave es aconsejable demorar la colecistectoma al menos tres
semanas. Si existe alto riesgo quirrgico la esfinterotoma endoscpica es un mtodo alternativo y
establecido. Ante la sospecha de coldocolitiasis es preferible realizar CPRE previa a la ciruga
para extraccin del clculo y realizacin de esfinterotoma. Si la sospecha de coldocolitiasis es
baja se puede obviar la CPRE y realizar exploracin de la va biliar durante la ciruga.
Pancreatitis crnica
Existen mltiples definiciones en base a parmetros histolgicos, radiolgicos y clnicos.
Como resultados de dos conferencias de consenso se estableci que la pacreatitis crnica (PC)
es una enfermedad del pncreas con alteracin permanente de la estructura anatmica y/o con
dao funcional debido a inflamacin progresiva.
I. ETIOLOGA
En Europa se estima que el 70-80% son secundarias al abuso de alcohol, para lo que es
necesario un consumo de ms de 80 g/da (menos en mujeres) durante ms de 35 aos, aunque
Pancreatitis 705
706 Manual de diagnstico y teraputica mdica
estos datos varan segn la susceptibilidad individual. Causas menos comunes son: 1) autoin-
mune; 2) hipertrigliceridemia mayor de 1000 mg/dL; 3) hiperparatiroidismo de larga evolu-
cin; 4) pncreas divisum (presente en un 5-10% de la poblacin); 5) obstruccin crnica del
ducto pancretico, secundario a mltiples situaciones; 6) pancreatitis tropical, que es la forma
ms frecuente de PC en ciertas zonas de la India y se asocia a malnutricin, entre otros facto-
res; 7) anomalas genticas, como mutaciones en el gen del tripsingeno catinico, del gen de
la fibrosis qustica o del gen de la tripsina secretora pancretica entre otras; 8) pancreatitis
hereditaria, (trastornos autosmico dominante que representa el 1% de las PC); 9) postradio-
terapia; 10) idiopticas que en distintas series ocupan el 10-30% de los casos.
II. CLNICA
A) Dolor abdominal. Es secundario a la inflamacin pancretica, el aumento de la pre-
sin intrapancretica y las alteraciones de los nervios pancreticos. Presente en un 75% de los
casos. No es proporcional a las alteraciones funcionales o anatmicas que puedan acompaar
la enfermedad, puede ser recurrente o permanente (poco habitual) y se localiza en epigastrio,
a menudo con irradiacin a la espalda. Se describe como profundo y penetrante y puede aso-
ciar nauseas y vmitos.
B) Malabsorcin. Ocurre en etapas avanzadas de la enfermedad. La diarrea no suele ser
intensa dado que la absorcin de hidratos de carbono se conserva mejor que en otras enferme-
dades. El dficit de vitaminas no es habitual (incluida la B12) salvo que se trate de pacientes
alcohlicos.
C) Diabetes mellitus. La prdida de la funcin endocrina ocurre cuando la enfermedad
est avanzada. El riesgo de hipoglucemias es alto dado que tambin se destruyen las clulas
alfa productoras de glucagn. Pueden surgir complicaciones microangiopticas pero la cetoa-
cidosis es rara.
D) Complicaciones. Las ms frecuentes incluyen pseudoquistes (hasta 60%), fstulas
pancreticas, estenosis del ducto comn o del duodeno, o hipertensin portal por trombosis de
la vena esplnica.
E) Cncer de pncreas. Aunque existe un riesgo aumentado de presentarlo (ocho veces
mayor), se desconoce si esta situacin es secundaria a los factores de riesgo de la PC o a que
sta constituye un factor de riesgo en s misma.
III. EXPLORACIN FSICA
Los hallazgos son poco especficos. En general el abdomen presenta una sensibilidad a la
palpacin de leve a moderada y es rara la localizacin de una masa, correspondiente a un pseu-
doquiste, o de esplenomegalia por hipertensin portal. En caso de alcoholismo se pueden
observar los signos habituales de una hepatopata crnica.
IV. DIAGNSTICO
Dada la dificultad para obtener un anlisis histolgico, as como su baja sensibilidad en
caso existir cambios focales, el diagnstico se establece habitualmente en base a una sospecha
clnica combinada con tcnicas de imagen con o sin pruebas de funcin pancretica. El orden
en el que se deben solicitar las pruebas hasta confirmar el diagnstico es incierto, y es acon-
sejable individualizar cada caso en funcin de las caractersticas del paciente y la disponibili-
dad del centro. Si existe afectacin del ducto pancretico principal (ms tpico del origen alco-
hlico), el diagnstico se puede establecer fcilmente mediante ecografa abdominal, TC o
CPRE. Si, por el contrario, la afectacin es de pequeos ductos, el diagnstico ser mas com-
plicado.
A) Laboratorio. Su mayor beneficio reside en pacientes que puedan presentar una
pancreatitis crnica de conductos pequeos que no se evidencia en las pruebas de imagen.
1. Determinaciones habituales. La amilasa y la lipasa pueden estar elevadas o ser nor-
males y pueden detectarse datos de malabsorcin de vitaminas, aunque no es lo habitual.
2. Tests no invasivos. El test de la bentiromida, la determinacin de grasas o enzimas
pancreticos en heces como la quimiotripsina o la elastasa resultan poco sensibles en fases
iniciales y presentan falsos positivos.
3. Aspiracin y anlisis del jugo duodenal tras estimulacin con secretina-cole-
cistoquinina. Para algunos autores, es la prueba ms sensible y especfica para el diagns-
tico de insuficiencia exocrina pero requiere intubacin duodenal y est disponible en pocos
centros.
4. Test del aliento con
13
C. Permite evaluar la actividad lipoltica con gran especifi-
cidad pero su sensibilidad en PC moderadas es baja. No suele ser una prueba disponible en
la mayora de los centros.
5. Test de la tolerancia a la glucosa. No ha demostrado beneficio diagnstico dado
que la intolerancia ocurre en fases tardas de la enfermedad.
B) Imagen. Los hallazgos perseguidos habitualmente incluyen cambios en el conduc-
to pancretico principal (dilatacin, irregularidades, estenosis, clculos), en las ramas late-
rales del conducto pancretico (dilatacin, irregularidades) o en el parnquima pancretico
(lobularidad, atrofia, agrandamiento, bandas hiperecognicas).
1. Radiografa de abdomen. Su sensibilidad es muy baja pero es muy especfica en
caso de existir calcificaciones pancreticas, aunque stas son tpicas de enfermedad avan-
zada y de larga evolucin.
2. Ecografa abdominal. Tiene baja sensibilidad (50-80%) y alta especificidad (80-
90%). Dada su inocuidad y bajo coste muchos autores la consideran la prueba inicial en
caso de sospecha de PC. Es til para plantear seguimiento e incluso abordaje de coleccio-
nes como pseudoquistes.
3. Tomografa axial computerizada (TAC). Su sensibilidad es del 75-90% y su
especificidad del 85% o ms. Especialmente til para seguimiento de PC y sus complica-
ciones.
4. Colangio pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Es la prueba de
eleccin, con una sensibilidad del 75-95% y especificidad del 90% o ms, pero se trata de
una prueba invasiva con riesgo de complicaciones (5-20%) y mortalidad (0,1-1%). No per-
mite evaluar el parnquima, basando el diagnstico en el rbol ductal pancretico principal
y sus ramas laterales. Permite adems realizar maniobras teraputicas.
5. Resonancia magntica y Colangio Resonancia Magntica (CRMN) con o sin
estmulo con secretina. Su sensibilidad y especificidad varan mucho en funcin del apa-
rato y del radilogo, coincidiendo con la CPRE en un 70-80% de los casos. Es una alter-
nativa eficaz a la CPRE, pero no permite una buena valoracin de las ramas laterales del
rbol ductal.
6. Ecografa endoscpica. En estudios realizados coincide con la CPRE en un 80% de
los casos. Su sensibilidad y especificidad varan en funcin de los criterios requeridos para
el diagnstico. Permite evaluar el parnquima pancretico junto con el ducto. Su especifici-
dad puede aumentar si se realiza puncin para anlisis citolgico.
Pancreatitis 707
V. TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico de la PC salvo retirar la causa que lo produce (alcohol,
hiperparatiroidismo, hipertrigliceridemia, etc.). Se realiza tratamiento sintomtico y de las
complicaciones que puedan surgir.
A) Manejo del dolor. Trata de actuar en alguno de los tres mecanismos causantes: infla-
macin pancretica, aumento de la presin intrapancretica o afectacin de los nervios pan-
creticos.
1. Dieta pobre en grasas. Evita el dolor al disminuir el estmulo secretor pancretico.
2. Abandono del alcohol. El beneficio es indudable en materia de progresin de la enfer-
medad pero en cuanto al dolor los estudios son confusos, si bien se postula que puede contri-
buir a aliviarlo.
3. Analgesia. Es el primer tratamiento. Es preferible administrarla previa a la ingesta
para prevenir el dolor. Se debe comenzar con analgsicos no opiceos tipo paracetamol y
AINES y realizar progresin, en funcin de la clnica, administrando, si precisa, opiceos
menores como tramadol o incluso opiceos mayores con precaucin por el riesgo de adiccin
(se estima en un 10-30%), especialmente en pacientes alcohlicos. La va de administracin
puede ser oral, rectal, subcutnea o incluso epidural mediante catter. Los antidepresivos tric-
clicos e inhibidores de la recaptacin de serotonina potencian el efecto analgsico de los opi-
ceos.
4. Enzimas pancreticas. El beneficio es superior en paciente con afectacin de los con-
ductos pequeos (70%). Tratan de disminuir la secrecin de enzimas endgenas a travs de un
mecanismo de retroalimentacin que acta en el duodeno proximal por lo que los comprimi-
dos no deben tener cubierta entrica y, en consecuencia, se debe asociar inhibidores de la
bomba de protones o antagonistas de los receptores H2 para proteger el paso gstrico.
5. Octetrido. Trata de reducir la presin mediante disminucin de la secrecin pancre-
tica. Los resultados obtenidos no han demostrado claro beneficio.
6. Antioxidantes. Dado que se ha propuesto como causa de dolor los radicales de ox-
geno, se ha postulado que los antioxidantes pueden reducirlo, si bien este hecho no ha sido con-
firmado.
7. Manejo endoscpico. El objetivo es reducir la presin intrapancretica. Son tcnicas
aplicables en caso de estenosis nicas o litiasis del conducto pancretico principal localizadas
en la cabeza pancretica con dilatacin previa de dicho conducto. Incluyen colocacin de
stents, extraccin de clculos del conducto pancretico y esfinterotoma. Los resultados en
cuanto a control del dolor son contradictorios en las distintas publicaciones. Tambin permiten
reducir el dolor en base al manejo de complicaciones como un pseudoquiste.
8. Ciruga. Si existe dolor asociado a dilatacin ductal pancretica la descompresin
mediante pancreatoyeyunostoma lateral mejora el dolor inicialmente en un 80% y al cabo de
una ao en un 40% de los casos. En caso de que la inflamacin envuelva la cabeza del pn-
creas el procedimiento de Whipple con o sin preservacin pilrica o la reseccin de cabeza
pancretica con preservacin duodenal tambin resultan efectivas. Una tcnica novedosa con-
siste en realizar pancreatectoma con autotransplante de clulas de los islotes en un intento de
minimizar o evitar la dependencia insulnica, con resultados que parecen esperanzadores.
9. Bloqueo del plexo celiaco. Es un mtodo seguro y bien tolerado que obtiene buenos
resultados temporales en algunos pacientes. Se reserva para pacientes con opciones limitadas
para otros tratamientos.
10. Esplacnicectoma toracoscpica. Realizada por expertos en la materia puede ser
efectiva en pacientes con dolor intratable.
708 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Esteatorrea. Se maneja con enzimas pancreticos. Se estima que 30.000 unidades de
lipasa en el intestino con cada comida deben ser suficientes para reducir la esteatorrea. En caso
de utilizar comprimidos sin cubierta entrica se deben asociar anticidos. La monitorizacin
del tratamiento se establece mediante la clnica (peso, consistencia de las heces, presencia de
grasa, etc.). Si fracasa el tratamiento se puede aumentar a dosis o cambiar el tipo de prepara-
dos y en caso de no obtener respuesta, es aconsejable descartar otras causas de malabsorcin
como enfermedad celaca o sobrecrecimiento bacteriano. Si todas estas medidas fracasan se
puede reemplazar la grasa alimenticia por triglicridos de cadena media, que no requieren lip-
lisis para su absorcin.
C) Diabetes mellitus (DM). Aunque en ocasiones se puede manejar con antidiabticos
orales, lo habitual es que requieran insulina. Los objetivos para control de la glucemia no
deben ser muy estrictos ya que el riesgo de hipoglucemias es mayor que otros tipos de DM por
existir tambin dficit de la respuesta compensatoria con glucagn.
D) Prevencin del cncer de pancreas. No existe un protocolo establecido ni consenso.
Hay autores que proponen realizacin de ecoendoscopia anual con puncin aspiracin con
aguja fina de masa sospechosas de la pared del conducto pancretico. En caso de displasia con
carcinoma in situ se debe ofrecer reseccin quirrgica.
BIBLIOGRAFA
Banks p. Epidemylogy, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis.
Gastrointest Endosc 2002;56(6)(SUPPL):226-30.
Beger HC, Raud B, Isenmann R, Schwarz M, Gausange F, Poch B. Antibiotic prophylaxis in severe acute pan-
creatitis. Pancreatology 2005;5:10-19.
Dimagno E, Chari S. Pancreatitis aguda. En Sleisenger M, Friedman M, Feldman L Enfermedades gastrointes-
tinales y hepticas. 7 edicin. Editorial panamericana, 2004: 966-991.
Draganov P, Toskes P. Chronic pancreatitis: controversies in etiology, diagnosis and treatment. Rev esp enf dig
2004;96(9):649-59.
Forsmark C. Pancreatitis crnica. En Sleisenger M, Friedman M, Feldman L Enfermedades gastrointestinales y
hepticas. 7 edicin. Editorial panamericana, 2004: 997-1017.
Glasbrenner B, Kahl S, Malfertheiner P. Modern diagnostics of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol
2002; 14:935-41.
Marik P, Zaloga G. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancrea-
titis. BMJ 2004;328:1407-12.
Meier R, Beglinger C, Layer P, Gullo L, Keim V, Laugier R, et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pan-
creatitis. Clin Nut 2002;21(2):173-183.
Mitchell R, Byrne M, Baillie J. Pancreatitis. Lancet 2003;361:1447-55.
Nathens A, Randall J, Beale R, Cook D, Moreno R, Romand JA, et al. Management of the critically ill patient
with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004;32(12):2524-36.
Otsuki M. Chronic pancreatitis. Pancreatology 2004;4:28-41.
Renzulli P, Jakob S, Martin T, Candinas D. Severe acute pancreatitis: case-oiented discussion of interdiscipli-
nary management. Pancreatology 2005;5:145-56.
Santhi Swaroop V, Chari T, Clain, J. Severe acute pancreatitis. JAMA 2004;291(23):2865-68.
Strate T, Yekebas E, Knoefel W, Bloechle C, Izbicki J. Pathogenesis and the natural course of chronic pancrea-
titis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:929-34.
Tenner S, MPH, FACG. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am J
Gastroenterol 2004;99:2489-94.
Triester S, V Kowdley K. Prognostic factos in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34(2):167-176.
Vilatoro E, Larvin M, Bassi C. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in
acute pancreatitis. The cochrane database of systematic rewiews 2003;4. Art. No.: CD002941.
Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Bchler MW. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional
intensive care. Gut 2005;54:426-36.
Yadav D, Agarwal N, FRCS, Pitchumoni CS, MACG. Acritical evaluation of laboratory tests in acute pancrea-
titis. Am J Gastroenterol 2002;97:1309-18.
Pancreatitis 709
I. ANALISIS DE ORINA
El anlisis de orina es un instrumento fundamental no solo para diagnosticar enfermeda-
des renales sino tambin de otros rganos y sistemas. Es un mtodo diagnstico simple pero
muy valioso y debe formar parte del examen completo del paciente.
A) Caractersticas macroscpicas
1. Volumen. Dada la gran capacidad de adaptacin del rin a las necesidades del orga-
nismo, el volumen de orina puede variar ampliamente para mantener el volumen circulante y
una homeostasis corporal en los lmites normales. La diuresis est regulada, entre otros, por la
ingesta de agua, la sudoracin o la prdida anormal de lquido en situaciones de diarrea o
vmitos. La diuresis diaria suele oscilar entre 500 y 2000 ml. Se denomina oliguria a un volu-
men diario inferior a 400 ml/da, y anuria cuando es inferior a 50 ml/da.
2. Color. El color normal es amarillo claro debido a la presencia de pigmentos (uro-
cromo, urobilingeno y coproporfirina) pudiendo ser ms o menos intenso segn la concen-
tracin. La coloracin puede variar a un tinte rojo por la presencia de hematuria, porfirinas,
ingesta de remolacha y tratamiento con benzopirinas. La hematuria se distingue por la pre-
sencia de hemates en el examen microscpico. La presencia de bilirrubina conjugada (colu-
ria) da lugar al tpico color coca cola, que tambin puede observarse en las hematurias
macroscpicas de origen glomerular. Otras alteraciones menos frecuentes son la coloracin
negra (acronosis), verde (azul de metileno, amitriptilina o propofol), blanca (cristales de fos-
fato, piuria), naranja (eritromicina, rifampicina, nitrofurantona) o marrn oscuro (levodopa,
melanosarcoma).
3. Transparencia. En condiciones normales la orina fresca es lmpida, enturbindose a
lo largo del tiempo por la precipitacin de las sales que contiene (en particular fosfatos y ura-
tos). Si la orina fresca es turbia representa una condicin patolgica y puede ser debida a la
53
Anomalas urinarias asintomticas.
Orientacin diagnstica del sndrome
nefrtico y del sndrome nefrtico
Mara Gabriela Rossello y Thais Garca Hernando. Nefrologa
Asesor: Manolo Praga. Nefrologa.
presencia de microorganismos, clulas sanguneas o epiteliales del tracto urinario, protenas o
lpidos. Si al agitarse forma espuma traduce la existencia de sales biliares y/o protenas.
B) Caractersticas bioqumicas y microscpicas.
1. Densidad. Normalmente oscila entre 1.010 y 1.030.
2. Osmolaridad. Vara entre 50 y 1.400 mOsm/kg. La medicin de la densidad y la osmo-
laridad es importante para estudiar la capacidad del rin de concentrar o diluir la orina. En con-
diciones normales se correlacionan pero la densidad aumenta en relacin a la osmolaridad por la
presencia de sustancias de alto peso molecular (protenas o azcares) y disminuye por la urea.
3. pH. Vara entre 4,5 y 8. Habitualmente es ligeramente cido (entre 5 y 6). Valores supe-
riores pueden deberse a una dieta vegetariana o a la administracin de frmacos que alcalini-
zan la orina. Un pH francamente alcalino se presenta en infecciones por grmenes que desdo-
blan la urea (especialmente Proteus), con algunos tratamientos (protectores gstricos, acetazo-
lamida), en el hiperaldosteronismo o acidosis tubulares. Una reaccin claramente cida se
observa en los estados de desnutricin, diarrea grave, fiebre, uricemia, acidosis metablica y
en algunas enfermedades metablicas (fenilcetonuria, alcaptonuria).
Algunas situaciones requieren mantener el pH en rango alcalino (disminuir la recurrencia
de litiasis por cido rico o aumentar la efectividad de aminoglucsidos o eritromicina) o cido
(durante el tratamiento con tetraciclinas).
4. Glucosa. Se filtra en los glomrulos pero es totalmente reabsorbida en los tbulos. El
dintel renal es de 160 mg/dl, por encima de ese valor los tbulos son incapaces de reabsorber
la glucosa apareciendo en la orina, como ocurre en los diabticos mal controlados. En ocasio-
nes la glucosuria es causada por una tubulopata; que pueden ser selectivas como la glucosu-
ria renal (que cursa con glucemia normal) o complejas como en el Sndrome de Fanconi en el
que se afectan diversas funciones del tbulo proximal, produciendo hipofosfatemia, hipouri-
cemia, aminoaciduria, acidosis tubular y glucosuria y cuya etiologa es muy diversa.
5. Nitritos. Producidos por enterobacterias. Se detectan con tiras reactivas cuando la con-
centracin en la orina es superior a 15
5
UFC/ml. La prueba es negativa cuando:
a) Existe una infeccin producida por Gram positivos y Pseudomonas.
b) Si la orina no ha sido retenida en la vejiga el tiempo suficiente para que se produzca
la conversin de nitratos a nitritos.
c) El cido ascrbico evita la anterior transformacin.
6. Acetona. Siempre es patolgica. Se observa en la acidosis metablica, los estados de
inanicin e hipoglucemia por sobredosis de insulina.
7. Pigmentos y sales biliares. Manifiestan enfermedades hepticas y de las vas biliares.
El valor normal de la bilirrubina en la orina es menor a 0,02 mg/dl.
8. Protenas. Se acepta como normal una excrecin inferior a 150 mg/da. La microalbu-
minuria es un parmetro de gran valor clnico y pronstico. Se acepta como normal una canti-
dad inferior a 30 mg/24 h, denominndose como microalbuminuria valores entre 30 y 300
mg/24 h.
9. Sedimento urinario. En los sujetos normales es escaso y est formado por sales (uratos,
fosfatos y carbonatos) con algunas clulas epiteliales de la uretra. En la mujer pueden presentar-
se adems algunas clulas vaginales. Los constituyentes ms importantes del sedimento son:
a) Cilindros. Existen diversos tipos de cilindros:
Hialinos: agregados mucoprotecos que se forman en los tbulos. Semitransparentes e
incoloros. En condiciones normales puede haber entre 0 a 5 por campo. En gran cantidad se
asocian a fracaso renal agudo y a proteinuria.
Granulosos: compuestos por clulas epiteliales degeneradas, leucocitos, eritrocitos,
albmina y grasas. Son caractersticos en necrosis tubular, pielonefritis, glomerulonefritis y
nefritis intersticial aguda.
712 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Creos: color amarillo cristalino. Traduce un tbulo dilatado y atrfico, propio de fases
finales de la insuficiencia renal.
Leucocitarios: proceden siempre del parnquima renal; presentes en pielonefritis
aguda, glomerulonefritis y nefritis intersticial.
Hemticos: localizan a nivel glomerular la fuente de la hematuria. Se ven en glomeru-
lonefritis y vasculitis.
Grasos: asociados al sndrome nefrtico, glomerulonefritis y poliquistosis renal.
Pigmentarios: hiperbilirrubinemia.
b) Hemates. Se considera normal la presencia de 1 a 3 hemates por campo, valores
superiores son patolgicos y deben ser estudiados.
c) Leucocitos. Es patolgico un nmero superior a 4-6 por campo (LXC). La causa ms
comn es la contaminacin. Otras causas son inflamacin, infeccin y hemorragia. Ms de 10
LXC se considera leucocituria o piuria y sugiere infeccin urinaria cuando se acompaa de sn-
tomas. La piuria sin bacteriuria (piuria estril) obliga a descartar litiasis, neoplasia genitouri-
naria, nefropata intersticial inmunoalrgica, glomerulonefritis rpidamente progresiva
(GNRP), poliquistosis renal e infecciones por Mycoplasma, Ureaplasma, micosis, Chlamydia
spp o virus herpes zoster.
d) Cristales. La orina normal contiene cristales y componentes amorfos que precipitan al
enfriarse. Con pH cido: precipitan cristales de cido rico, oxalato clcico, urato sdico y ura-
tos amorfos. Con pH alcalino: cristales de urato amnico, trifosfatos, fosfato clcico, fosfatos
amorfos y carbonato clcico. Aveces pueden detectarse cristales de cistina (cistinuria), leucina,
tirosina (necrosis heptica masiva) y de aciclovir (fracaso renal agudo por este frmaco).
II. ALTERACIONES DEL SEDIMENTO URINARIO
A) Hematuria.
1. Concepto. Se considera normal la presencia de 1-3 hemates/campo, aunque la persis-
tencia de esta discreta hematuria a lo largo del tiempo debera ser evaluada. Por encima de esta
cantidad se considera ya como micro hematuria patolgica que debe ser estudiada. La hema-
turia macroscpica, que altera el color normal de la orina, se traduce en el sedimento en un
incontable nmero de hemates por campo.
La hematuria microscpica transitoria es comn en los adultos jvenes en relacin con
ejercicio intenso, fiebre, infeccin o traumatismo y no tiene significacin patolgica. En adul-
tos de ms de 50 aos puede ser secundaria a un proceso tumoral (vejiga, rin, prstata).
Las causas de hematuria son mltiples: las infecciones de orina, litiasis, tumores del trac-
to urinario y los procesos glomerulares figuran entre las causas ms frecuentes (v. Tabla I).
2. Aproximacin diagnstica
a) Inspeccin. Solamente cuando existe ms de 1 ml de sangre por litro de orina esta es de
apariencia oscura o color rojo (hematuria macroscpica), que puede confundirse con pigmenturia.
b) Tiras reactivas. Mtodo semicuantitativo utilizado como test de despistaje que detec-
ta la hemoglobina intraeritrocitaria, la hemoglobina libre y la mioglobina. Es positivo cuando
existen ms de 5 hemates por campo de gran aumento en el anlisis microscpico. Los resul-
tados falsos positivos son debidos a la presencia de hemoglobina libre, mioglobina, contami-
nantes o bacterias. Los falsos negativos son excepcionales (grandes cantidades de cido ascr-
bico en la orina).
c) Estudio del sedimento de orina con microscopio ptico. Es el mejor mtodo para
determinar la hematuria, adems de cuantificar el nmero de hemates, permite analizar el
resto de los elementos de la orina. Existen datos que orientan a patologa glomerular: cilindros
hemticos, hemates dismrficos (>20%) y/o proteinuria >500 mg/da.
d) Recuento de Addis. Tcnica para cuantificar hematuria/tiempo. til para seguimien-
to del paciente con hematuria. En circunstancias normales se eliminan menos de un milln de
hemates al da.
Anomalas urinarias asintomticas.
Orientacin diagnstica del sndrome nefrtico y del sndrome nefrtico 713
3. Evaluacin del paciente con hematuria.
a) Investigacin clnica inicial: Realizar una historia clnica cuidadosa y un examen
fsico. El paciente puede presentar: franca hemorragia urinaria, orinas oscuras (color coac o
coca cola) que sugiere un proceso glomerular, color rojizo que sugiere patologa de va urina-
ria, si existen cogulos es caracterstico de hematuria de vas urinarias. Hay distintas situacio-
nes clnicas que pueden asociarse a hematuria (v. Tabla II).
b) Confirmar la hematuria. Debe ser confirmado en al menos 3 determinaciones ms,
debindose diferenciar de la pigmenturia.
c) Pruebas complementarias. En el estudio inicial debe realizarse un hemograma, un
sistemtico de orina (o tira reactiva) con sedimento y un estudio de coagulacin y determi-
narse la creatinina plasmtica. Los estudios posteriores estarn orientados, segn la sospe-
cha inicial, a descartar: 1) litiasis renal, con la determinacin de calciuria (valores normales
<4 mg/kg/da), uricosuria (valores normales <800 mg/da en varones y <750 mg/da en
mujeres), fosfaturia, citraturia y/u oxaluria; 2) infeccin urinaria, con urocultivos, y si ste
es negativo en presencia de piuria, estudios especficos para descartar infeccin por M.
tuberculosis y C. Trachomatis; 3) tumores, con un estudio citolgico de la orina, siendo til
en el diagnstico de tumores en el sistema colector, con una sensibilidad del 80%; 4) enfer-
medad glomerular, con un estudio inmunolgico que incluya: niveles de complemento (C3,
C4, CH50), anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (pANCA, cANCA y ANCA atpicos),
anticuerpos antimembrana basal glomerular, anticuerpos antinucleares (ANA), crioglobuli-
nas, factor reumatoide y ASLO; tambin es necesario realizar serologas de hepatitis B y C
y VIH.
Como estudios de imagen, se debe realizar una radiografa simple de abdomen en el caso
de sospecha de un clico nefrtico (el 90% de los clculos son clcicos, visibles radiolgica-
mente). La Ecografa renal y vsico-prosttica se recomienda como estudio inicial en pacien-
714 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Causas de hematuria.
Metablica
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Vascular
Hipertensin maligna
Enfermedad de las clulas falciformes
Sndrome de dolor lumbar y hematuria
Malformacin arteriovenosa
Enfermedad ateroemblica
Familiar
Enfermedad del rion poliqustico
Rin esponjoso medular
Infeccin
Pielonefritis
Tuberculosis
Extrarrenal
Tumores (pelvis, urter, vejiga, prstata)
Hiperplasia prosttica benigna
Litiasis
Infecciones (cistitis, prostatitis)
Frmacos: heparina, dicumarnicos,
ciclofosfamida
Ditesis hemorrgica
Traumatismos
Embolia de la arteria renal, trombosis
de la vena renal
Glomerular
Glomerulonefritis (GN) primaria
Nefropata IgA
GN postinfecciosa
GN membranoproliferativa
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
GN rpidamente progresiva
GN membranosa (menos de un 20%) .
Cambios mnimos del adulto (menos
de 10-20%)
GN secundaria
Nefritis lpica
Vasculitis
Crioglobulinemia mixta esencial
Sndrome hemoltico urmico
Prpura trombtica trombocitopnica
Sndrome de Goodpasture
Familiar
Enfermedad de la membrana basal
adelgazada
Sndrome de Alport
Enfermedad de Fabry
Sndrome de ua-rtula
Extraglomerular
Parnquima renal
Tumores renales (hipernefroma)
tes asintomticos con hematuria aislada extraglomerular, es ms sensible que la UIV (urogra-
fa intravenosa) en la valoracin de pequeas masas renales y de lesiones qusticas.
La UIV (urografa intravenosa), es una tcnica ms sensible que la ecografa en el diag-
nstico de enfermedades raras como el rin en esponja medular, la necrosis papilar y las mal-
formaciones arteriovenosas. Estara indicada en pacientes jvenes con hematuria en estudio,
donde es ms frecuente la litiasis renal y el rin en esponja medular.
Se recomienda la realizacin de cistoscopia en aquellos pacientes con riesgo de desarro-
llar un tumor vesical o prosttico, principalmente varones mayores de 50 aos con sntomas
localizados a dicho nivel.
La biopsia renal se realiza en el caso de sospecha de enfermedad glomerular, sin embar-
go no se hace de forma rutinaria en pacientes asintomticos con hematuria aislada, debido a
que el pronstico es habitualmente bueno y a la no existencia de un tratamiento especfico. Se
reserva la biopsia para los casos en los que se objetive deterioro de la funcin renal, aparicin
de proteinuria o hipertensin arterial.
Si a pesar de un estudio completo no se llega a un diagnstico etiolgico, es importante
un seguimiento peridico con la realizacin de anlisis de orina y citologas cada 6 meses; y
ecografa, cistoscopia y/o UIV anuales (segn los factores de riesgo del paciente), durante 3
aos.
B) Proteinuria. En condiciones normales la excrecin normal de protenas en orina de
24 horas es inferior a 150 mg /da en el adulto y a 140 mg/m? superficie corporal en el nio.
Esta pequea cantidad de protenas cuando aparece esta compuesta por diversas protenas plas-
mticas (albmina, inmunoglobulinas, cadenas ligeras) en muy escasa cantidad y tambin por
protena de Tamm- Horsfall, protena especifica renal secretada por las clulas tubulares.
a) Clasificacin cualitativa.
1. Glomerular. Secundaria a aumento de filtracin a nivel del capilar glomerular de
macromolculas como la albmina, por cambios estructurales o hemodinmicas en el glo-
mrulo. Puede ser: 1) Transitoria o funcional: en situaciones fisiolgicas como el ejerci-
cio, la fiebre, el estrs emocional; suele ser inferior a 2g/da; 2) Ortosttica o postural: en
adolescentes tras la deambulacin y desaparece con el decbito 3) Persistente: es la pato-
lgica y refleja un trastorno renal o sistmico; siendo un marcador pronstico, a mayor
proteinuria peor pronstico.
Anomalas urinarias asintomticas.
Orientacin diagnstica del sndrome nefrtico y del sndrome nefrtico 715
Tabla II. Situaciones clnicas ms frecuentemente asociadas a hematuria.
Situacin clnica Posible origen de la hematuria
Piuria y/o sndrome cstico Infeccin del tracto urinario
Sndrome prosttico Hipertrofia o cncer de prstata
Infeccin del tracto respiratorio superior Glomerulonefritis postinfecciosa o Nefropata Ig A
Historia familiar de hematuria Nefritis hereditaria
Dolor en flanco Litiasis, infarto renal
Antecedentes de tuberculosis Tuberculosis renal
Ingesta de anticoagulantes o Hematuria por anticoagulantes o AINES,
anticonceptivos necrosis papilar
Raza negra Enfermedad falciforme
Hematuria cclica Endometriosis
Sndrome constitucional Tumor, tuberculosis
Clnica de enfermedad sistmica Vasculitis, LES
(artralgias, fiebre).
2. Tubular. Por disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular de protenas de bajo
peso molecular (2microglobulina, cadenas ligeras) debido a una afectacin renal tubuloin-
tersticial. Suele ser menor de 2 g/da.
3. Por sobrecarga. Cuando existe una sobreproduccin de protenas de bajo peso
molecular, sobrepasndose la capacidad reabsortiva tubular, pudiendo aadirse un compo-
nente de dao tubular. Un ejemplo sera la excrecin aumentada de cadenas ligeras en el
mieloma.
b) Clasificacin cuantitativa
1. Microalbuminuria. Es la eliminacin de 30-300 mg/da. En los pacientes diabticos
insulinodependientes se un marcador de desarrollo de proteinuria, progresin a insuficiencia
renal y riesgo cardiovascular. En los diabticos no insulinodependientes, en los no diabticos
y en los hipertensos es un factor de riesgo cardiovascular.
2. Proteinuria en rango no nefrtico. 300mg-3,5g/da. Es poco especifica.
3. Proteinuria en rango nefrtico. >3,5 g/da; aparece en las situaciones donde pre-
domina un mecanismo de hiperfiltracin glomerular como en la glomeruloesclerosis focal
asociada a reflujo vesicoureteral, en los casos de reduccin de masa renal, en la obesidad,
en la fase de esclerosis de un proceso glomerular agudo, y en ocasiones, en la nefropata
diabtica. De forma caracterstica responden al tratamiento con IECAy a la prdida de peso
(fundamentalmente si existe un componente de obesidad), con descenso franco de la pro-
teinuria.
c) Aproximacin diagnstica.
1. Tiras reactivas. Utilizado como screening. Detecta la albmina pero no otras pro-
tenas. Pueden existir falsos positivos en caso de hematuria, orina concentrada o muy alca-
lina, y en la utilizacin de contraste yodado; y falsos negativos si la orina es muy diluida,
predominan las cadenas ligeras, globulinas o mucoprotenas o en el caso de la microalbu-
minuria.
2. Mtodo cuantitativo de precipitacin. En contraste con las tiras reactivas, detecta
todas las protenas, siendo til en los casos en los que sta ltima es negativa como el mielo-
ma mltiple.
3. Cuantificacin de la proteinuria de 24 horas. Debe realizarse en caso de proteinu-
ria persistente, demostrado por los mtodos anteriores. Es el mtodo ms fidedigno.
En el diagnstico etiolgico es importante la valoracin de una serie de datos clnicos que
nos pueden orientar a la presencia de una enfermedad crnica (HTA, diabetes,
insuficiencia cardaca, etc) o una enfermedad sistmica (vasculitis, colagenosis, infeccio-
nes, amiloidosis, neoplasias), as como los antecedentes familiares (en la poliquistosis renal,
Sd Alport, etc) y el consumo de frmacos txicos (AINES, IECA, herona, metales pesados,
sales de oro, etc).
El anlisis cualitativo con tnicas de electroforesis, inmunoelectroforesis e inmunofi-
jacin nos permite distinguir el tipo de protena eliminada. Las tcnicas de imagen (eco-
grafa renal o UIV) permiten identificar lesiones estructurales presentes en la pielonefritis
crnica o poliquistosis renal. La biopsia renal se reserva a los casos de proteinuria superior
a 1,5-2 g/da, con hematuria aadida, deterioro de la funcin renal o hipoalbuminemia inex-
plicable.
III. SNDROME NEFRTICO
La aparicin de un sndrome nefrtico agudo es caracterstico de un proceso glomeru-
lar. Es un cuadro caracterizado por la presencia de hematuria macroscpica, proteinuria,
hipertensin arterial, edemas, oligoanuria e insuficiencia renal aguda. Las etiologas ms
frecuentes son glomerulonefritis (la ms tpica la aguda postestreptoccica), enfermedades sis-
tmicas con afectacin renal (LES, vasculitis), otras situaciones fisiolgicas como el ejerci-
cio, la fiebre, el estrs
716 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Anomalas urinarias asintomticas.
Orientacin diagnstica del sndrome nefrtico y del sndrome nefrtico 717
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IV. SINDROME NEFROTICO
A) Definicin. Se define como la prdida de protenas por la orina que lleva a la hipoal-
buminemia, grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria. Se produce por el aumento de
la permeabilidad del capilar glomerular que se traduce en una proteinuria mayor de 3,5 g/24
hs/1,73 m
2
en adultos o 40 mg/h/m
2
en nios (rango nefrtico). Sin embargo, las manifestacio-
nes clnicas pueden estar ausentes con cifras superiores o, por el contrario, ser evidentes con
cifras menores, por lo que es preferible denominar proteinuria nefrtica a aquella capaz de pro-
ducir hipoalbuminemia.
B) Consecuencias del sndrome nefrtico
1. Hipoproteinemia. Albmina menor a 3 g/dl. En general el grado de hipoalbuminemia
se correlaciona con la magnitud de la proteinuria aunque tambin influyen la edad, el estado
nutricional y el tipo de lesin renal. Pueden perderse otras protenas con las siguientes conse-
718 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla III. Etiologa del sndrome nefrtico.
Sndrome nefrtico primario
Nefropata de cambios mnimos
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferativa mesangiocapilar
Nefropata IgA
Otras lesiones glomerulares primarias
Sndrome nefrtico secundario
I. ENFERMEDADES SISTMICAS
Lupus eritematoso sistmico Dermatomiositis
Artritis reumatoide Good-Pasture.
Prpura de Schlein-Henoch Vasculitis sistmicas.
II. ENFERMEDADES METABLICAS Y HEREDOFAMILIARES
Diabetes mellitus (1) Amiloidosis
Sndrome de Alport Enfermedad de Fabry
Enfermedad de clulas falciformes
III. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Bacterianas (glomerulonefritis postestreptoccica, endocarditis infecciosa, sfilis,
tuberculosis, pielonefritis crnica)
Vricas: VHB, VHC, HIV, CMV, VEB, herpes zoster
Otras: paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis
IV. NEOPLASIAS (2)
Tumores slidos (carcinomas y sarcomas)
Linfomas y leucemias
V. FRMACOS
Mercurio Captopril Rifampicina
Sales de oro AINE IFN
Penicilamina Litio Vacunas e inmunizaciones.
VI. MISCELNEA
Preeclampsia Nefroangioesclerosis Obesidad mrbida
Nefropata crnica Nefropata por reflujo
de rechazo
(1) Es la causa ms importante de proteinuria en rango nefrtico.
(2) Sobre todo se debe considerar esta posibilidad en pacientes ancianos.
cuencias: a) IgG: tendencia a infecciones; b) factores del complemento: dficit de opsoniza-
cin bacteriana; c) protenas del sistema hemosttico: predisposicin a trombosis de arterias y
venas; d) protenas de transporte (transferrina): anemia microctica hipocrmica; e) eritropo-
yetina: anemia normoctica normocrmica
2. Edemas. En zonas declive y periorbitario, es blando y deja fvea. Si la hipoalbumine-
mia es grave pueden aparecer ascitis y derrame pleural.
3. Hiperlipemia. Debida al incremento de la sntesis de lpidos y apolipoprotenas y el
descenso de aclaracin de quilomicrones, lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), de baja
densidad (LDL) y de densidad intermedia (IDL). La anomala lipdica ms constante es la
hipercolesterolemia. La hipertrigliceridemia es menos frecuente y slo aparece con albumine-
mia menor a 1-2 g/dl. Existe lipiduria con cilindros grasos en orina.
4. Trombosis. Ms frecuentes en pacientes con GN membranosa. Puede afectar el terri-
torio arterial y venoso, siendo ste ltimo el que ms trombosis presenta, sobre todo en miem-
bros inferiores, aunque en un 20% de los casos de GN membranosa se produce trombosis renal.
La hipoalbuminemia menor a 2,5 g/dl, proteinuria mayor a 10 g/24 hs, antitrombina III menor
al 75% del valor normal y la hipovolemia se asocian con un riesgo elevado de enfermedad
tromboemblica.
5. Fracaso Renal Agudo (FRA). Muchos pacientes con SN por cambios mnimos tienen
una discreta reduccin del filtrado glomerular, relacionado probablemente con la fusin de los
podocitos y el descenso de la ultrafiltracin. Pero en otros casos puede aparecer un autntico
FRA sobre todo en pacientes de edad avanzada con reduccin del volumen plasmtico efecti-
vo. Otras causas, adems del uso excesivo de diurticos, seran la administracin de IECA,
AINE que inhiben la vasodilatacin dependiente de las prostaglandinas, la trombosis bilateral
de la vena renal y la sepsis.
6. Infecciones. Fundamentalmente por grmenes encapsulados. Se producen por dficit
de IgG y disminucin de la opsonizacin bacteriana.
C) Diagnstico
1. Estudios serolgicos: ANA, anti-DNA (descartar nefropata lpica), complemento
(CH50, C3, C4), serologa de sfilis, VIH, VHB y VHC, crioglobulinas (crioglobulinemia
mixta, frecuentemente secundaria al VHC), inmunoelectroforesis en sangre y orina (amiloido-
sis, mieloma) y ASLO (glomerulonefritis post-estreptoccica)
2. Biopsia renal. Es la prueba diagnstica por excelencia. Est indicada, en principio, en
todos los SN del adulto excepto aquellos atribuibles a nefropata diabtica. En los nios, dado
que las lesiones mnimas constituyen la causa ms frecuente, se suele reservar para aquellos
casos que continan con proteinuria tras un ciclo de esteroides.
D) Tratamiento
1. Tratamiento general del SN
a) Proteinuria. La reduccin de la proteinuria es el principal objetivo del tratamiento.
Hay evidencias que sugieren que la proteinuria tiene toxicidad tubular directa produciendo
infiltrado intersticial y fibrosis. Los IECA (enalapril, ramipril, o lisinopril) son frmacos muy
eficaces para disminuir la proteinuria, an en pacientes normotensos. Esta accin se potencia
por la dieta baja en sal y por la accin de los diurticos. Los ARAII (antagonistas de recepto-
res de angiotensina II) tienen una accin antiproteinrica similar. Cuando ambos se utilizan en
combinacin tienen un efecto sinrgico, siendo el resultado mayor que el obtenido en monote-
rapia con dosis crecientes.
Se recomienda una ingesta normoproteica (1 g/da), ya que dietas hiperproteicas no mejo-
ran la hipoalbuminemia e inducen hiperfiltracin glomerular y las hipoproteicas tienen un ries-
go elevado de favorecer la malnutricin. Tambin se recomiendan restriccin de sal (2-4g/d) y
agua, medidas posturales (decbito supino o sedestacin con piernas levantadas), medias els-
Anomalas urinarias asintomticas.
Orientacin diagnstica del sndrome nefrtico y del sndrome nefrtico 719
ticas de compresin en miembros inferiores y diurticos de asa como furosemida (40-200
mg/24 hs) o dosis equivalentes de torasemida (10-50 mg/24 hs), asociando diurticos distales
(tiazidas, clortalidona) si la respuesta es insuficiente. Se debe vigilar el nivel del potasio sri-
co y la aparicin de alcalosis metablica y tener en cuenta que altas dosis de diurticos pueden
inducir deplecin severa de volumen e hipotensin arterial. En casos de anasarca resistente, la
administracin de 100 ml de albmina humana al 20% combinada con altas dosis de furose-
mida iv (40 a 100 mg) puede desencadenar una eficaz respuesta diurtica.
b) Hiperlipemia. Ejercicio, reduccin de peso y dieta pobre en colesterol. Apesar de esto,
la mayora de los pacientes necesitan tratamiento farmacolgico con estatinas y/o fibratos;
debeindo reducir la dosis a la mitad para evitar efectos secundarios graves (miopata y rabdo-
miolisis)
c) Trombosis. La profilaxis con heparina de bajo peso molecular est indicada en pacien-
tes que deben guardar reposo o estn muy edematosos. Ante un episodio de trombosis se debe
iniciar tratamiento con heparina seguida de anticoagulacin oral al menos 6 meses (INR 2-4)
y luego mantenerla hasta que la albmina srica sea superior a 2,5 g/dl.
d) Infecciones. Deben tratarse de forma precoz y agresiva. En pacientes de alto riesgo
(nios y ancianos) puede indicarse la vacunacin frente al neumococo. No obstante, durante el
tratamiento con altas dosis de prednisona (20 mg/kg/da) o terapia citotxica la vacuna puede
no dar proteccin, recomendndose postponerla 14 das tras la finalizacin de dichos trata-
mientos.
2. Tratamiento especfico del SN
Depender de la etiologa del mismo, establecida por los datos clnicos, analticos y por
la biopsia renal en muchos casos. Su efectividad depende en buena medida de la rapidez de su
instauracin, por lo que, en paralelo a las medidas generales antes enumeradas, se deben poner
en marcha todas las medidas diagnsticas necesarias.
BIBLIOGRAFIA
Rose BD, Post TW, Clinical Physiology of Acid-Base Electrolyte Disorders, 5 ed, Mc Graw-Hill, New Cork,
2001, pp. 720-723.
Brenner BM, editor. Brenner y Rector: El Rin, tratado de Nefrologa. 7 ed. Elsevier, 2004.
Davison A. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. 3 ed, Oxford University Press, 2005.
Hernando L, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa Clnica. 2 ed, Editorial
Panamericana, 2003.
720 Manual de diagnstico y teraputica mdica
I. CONCEPTO
Se define como un rpido deterioro de la funcin renal que produce elevacin de urea y
creatinina en el transcurso de das o semanas. El volumen de diuresis est disminuido en el
60% de los casos (insuficiencia renal oligrica u oligoanrica), mantenindose conservada en
el resto (insuficiencia renal aguda no oligrica). Es potencialmente reversible. Produce tras-
tornos hidroelectrolticos graves: hiperpotasemia, acidosis, hipercalcemia, hiponatremia,
hiperfosfatemia, hipermagnesemia. El aclaramiento de creatinina (Ccr) se calcula en base a los
valores de creatinina (Cr) con las siguientes frmulas:
Ccr (ml/min)=
Cr (orina) (mg/dl) volumen urinario 24 h (ml)
Cr (orina) (mg/dl) 1.440 (min)
ndice de Cockcroft y Gault: Ccr (ml/min)=
(140- edad) Peso (Kg)
0,85 en mujeres.
Cr (plasma) (mg/dl) 72
II. ETIOLOGA
La insuficiencia renal aguda o fracaso renal agudo (FRA) puede obedecer a situaciones
que condicionan una reduccin en la perfusin renal (insuficiencia renal prerrenal o funcional),
a patologas que afectan a los vasos renales, al glomrulo, al tbulo o al intersticio que sustenta
el parnquima renal (fracaso intrarrenal o parenquimatoso), o a dificultades en la normal eli-
minacin de la orina producida (fracaso postrenal).
A) Insuficiencia renal aguda prerrenal. Es la causa ms frecuente de FRA(70-80%). Si
se trata de forma adecuada, es reversible. Si la causa del fracaso prerrenal no se resuelve, puede
producirse una necrosis tubular, transformndose el fracaso renal en parenquimatoso. Se debe
54
Fracaso renal agudo
Elena Gutirrez Sols y Ana Hernndez Vicente. Nefrologa
Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
Asesora: Teresa Ortuo de Soto. Nefrologa
al descenso de la perfusin renal, por lo que en la exploracin fsica hay que tener en cuenta
la tensin arterial, frecuencia cardaca, presin venosa yugular, funcin cardaca y estado de
hidratacin Hay dos tipos de frmacos que pueden producir insuficiencia renal aguda de base
hemodinmica: los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que producen vasoconstriccin
renal, y los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECAs).
Tabla I. Insuficiencia renal aguda prerrenal.
Disminucin absoluta del volumen de sangre efectivo.
Hemorragia.
Prdidas cutneas: quemaduras, sudor.
Prdidas gastrointestinales: diarrea, vmitos.
Prdidas renales: diurticos.
Tercer espacio: peritonitis, quemaduras.
Disminucin relativa del volumen de sangre efectivo.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Cirrosis heptica. Sndrome hepatorrenal.
Sndrome nefrtico.
Hipotensin de cualquier etiologa.
Fracaso hemodinmico intraglomerular: AINEs, IECAs, hipercalcemia, aminas
vasoconstrictoras.
Oclusin arterial:
Tromboembolismo bilateral. Tromboembolismo de un rin nico. Aneurisma de la arteria
renal o aorta.
B) Insuficiencia renal aguda parenquimatosa. La ms frecuente es la necrosis tubular
aguda (NTA); siendo la ms frecuente la secundaria a isquemia renal mantenida. Los agentes
nefrotxicos, sobre todo los aminoglucsidos y los contrastes iodados, son tambin causa de
NTA. Factores que favorecen el dao renal son la edad avanzada, la deshidratacin y la enfer-
medad renal subyacente. La insuficiencia renal por contrastes iodados suele ser oligrica y con
recuperacin total de la funcin en 1 2 semanas.
Tabla II. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa
Alteraciones vasculares:
Vasculitis, hipertensin arterial maligna. Sustancias vasconstrictoras. Eclampsia.
Hipercalcemia. Microangiopata trombtica. Sustancias vasoconstrictoras. Estados de
hiperviscosidad. Antiinflamatorios no esteroideos.
Alteraciones glomerulares:
Glomerulonefritis agudas.
Alteraciones tubulares:
Necrosis tubular isqumica: hipotensin profunda, rin transplantado, frmacos
vasoconstrictores.
Necrosis tubular txica:
Nefrotxicos: antibiticos (aminoglucsidos, anfotericina B), metales (mercurio, bismuto,
arsnico, plata, cadmio, hierro, antimonio), disolventes (tetracloruro de carbono, glicol,
tetracloruro de etileno), contrastes radiolgicos yodados.
Pigmentos intratubulares: hemoglobinuria, mioglobinuria, bilirrubinuria.
Protenas intratubulares: mieloma mltiple.
Cristales intratubulares: cido rico, oxalatos.
Alteraciones tubulointersticiales:
Por frmacos, infecciones o por radiacin.
722 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Insuficiencia renal aguda postrenal. Es causa del 10% de los casos y se debe tener
en cuenta en cualquier paciente con deterioro de la funcin renal. Hay que descartar siempre
la presencia de globo vesical. La causa ms frecuente de estenosis unilateral es la litiasis. La
causa ms frecuente de obstruccin bilateral es la hiperplasia prosttica.
Tabla III. Insuficiencia renal postrenal.
Intraluminal:
Litiasis rica, clcica, infecciosa. Cogulos. Necrosis papilar. Tumores: Hipernefroma,
urotelioma.
Intraparietal:
Malacoplaquia, estenosis congnita, postinfecciosa, postraumtica. Tumores. Anomalas
congnitas.
Compresin extrnseca.
Malformaciones congnitas (urter retrocavo, rin en herradura, bridas). Hiperplasia
prosttica. Adenocarcinoma prosttico. Fibrosis retroperitoneal. Tumores: prstata, pelvis
congelada. Ligadura yatrgena de urter.
Disfuncin neurgena:
Vejiga neurgena. Disfuncin de la unin pieloureteral. Reflujo vesicoureteral.
Obstruccin venosa:
Trombosis venosa renal. Neoplasia.
Tabla IV. FRA por nefritis intersticial inmunoalrgica o infecciosa.
Inducido por frmacos:
Antibiticos: Betalactmicos, Sulfamida, Rifampicina, etc.
AINEs.
Diurticos: Furosemida, Tiazidas, Clortalidona, Triamterene, etc.
Otros: Alopurinol, Azatioprina, Cimetidina, Captopril, etc.
Asociado a infecciones:
Salmonella, Leptospira, Legionella, S. pneumoniae, Yersinia, Toxoplasma, etc
Procesos infiltrativos:
Sarcoidosis, linfoma, etc.
Procesos inmunolgicos:
Rechazo agudo trasplante renal.
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Tras establecer el diagnstico de insuficiencia renal, es de gran importancia valorar si se
trata de un FRA o es la forma de presentacin de una insuficiencia renal crnica (IRC). La
buena tolerancia clnica al sndrome urmico, una historia familiar de nefropata, la presencia
de poliuria, polidipsia, nicturia, anemia, calambres, sensacin de piernas inquietas y prurito
sugieren IRC. No obstante, nicamente el conocimiento de una funcin renal previamente nor-
mal permite establecer con total seguridad el diagnstico de insuficiencia renal aguda. La IRA
a nivel hospitalario suele obedecer a un origen multifactorial, a diferencia de la extrahospita-
laria que suele corresponderse con una nica causa.
Fracaso renal agudo 723
Tabla V. Fisiopatologa, frmacos implicados y datos clnicos de los distintos tipos de fracaso renal.
724 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Fisiopatologa Frmacos y txicos Datos clnicos
FRACASO RENALAGUDO
Fracaso prerrenal por
hipoperfusin renal
Diurticos, AINE, IECA, CsA,
Contrastes, FK-506
EFNa< 1%, OsmU>500,
Sedimento urinario anodino
Dao renal
Toxicidad tubular
Rabdomiolisis
Hemlisis grave
Nefritis Intersticial
inmunoalrgica
Sndrome hemoltico urmico
Proceso glomerular
Aminoglucsidos, contrastes,
metoxiflurano, tetraciclinas,
anfotericina B, tacrolimus,
carbamacepina, mitramicina,
quinolonas, foscarnet,
pentamidina, ciclofosfamida,
gammaglobulina.
Lovastatina, etanol, codena,
barbitricos, diacepam.
Quinina, quinidina,
sulfamidas, hidralacina,
triamterene, nitrofurantona.
Penicilinas, rifampicina,
sulfamidas, tiazidas, cimetidina,
fenitona, alopurinol, AINEs,
cefalosporinas, ara-C,
interfern, furosemida,
ciprofloxacino.
CsA, mitomicina C, cocana,
FK-506, estrgenos conjugados
quinina, 5-FU.
Sales de oro, penicilamina,
captopril, AINE, mercurio.
EFNa> 2%, OsmU< 350.
Cilindros granulares y clulas
tubulares en el sedimento
urinario.
CPK elevada, sedimento
sugestivo de NTA.
Fiebre, rash cutneo, piuria,
eosinofilia, cilindros
leucocitarios, eosinofiluria,
sndrome nefrtico por
AINES.
Fiebre, anemia hemoltica
microangioptica,
trombopenia.
Edema, proteinuria relevante,
hematuria, cilindros hemticos
en algunos casos.
Post-renal
Obstrucccin intratubular por
precipitacin del frmaco.
Obstruccin ureteral por
fibrosis retroperitoneal
Aciclovir, indinavir,
metrotexate, sulfamidas.
Metilsergida, hidralazina,
metildopa, atenolol, pindolol,
ergotamina,
dihidroergotamina.
Sedimento urinario anodino
similar a NTA. Cristales.
Sedimento urinario anodino,
hidronefrosis ecogrfica.
FRACASO RENAL CRNICO
Fibrosis crnica intersticial
con o sin necrosis papilar
AINE, acetaminofeno,
aspirina,
CsA, litio, FK-506.
Historia de uso de
medicacin.
Fracaso renal agudo 725
Figura 1. Aproximacin diagnstica.
FUNCIONAL
A) Clnica de
deplecin de
volumen,
estados
de edema (ICC,
Snd. Nefrtico,
Hepatopata).
B) Parmetros
hemodinmicos:
(TA N ,
PVC ,
PCP ).
C) Indices
orina/plasma
(orientativos):
NaO , OsmO ,
UreaO , CrO .
D) Respuesta
diurtica y/o de
la funcin renal
a la correccin
hemodinmica.
OBSTRUCTIVO
A) Clnica urolgica.
Anuria mantenida o
intermitente.
B) En ocasiones
Crs .
Atencin a hiperK.
C) ECO Abd con
dilatacin
pielocalicial a
excepcin de
Fibrosis
retroperitoneal
(TAC).
D) Mejora de la
funcin renal (frec
poliuria) tras la
derivacin de la va.
(Puede precisar
aporte de volumen.
Monitorizar
parmetros
hidroelectrolticos).
TBULOS
A) Causas:
Hemodinmica
prolongada,
Txicos,
Pigmentos,
Infecciosa
B) Parmetros
hemodinmico
s: PVC, PCP, TA
variables
C) Indices
orina /plasma
(orientativos):
NaO , OsmO
, UreaO ,
Cro .
D) Nula
respuesta de la
funcin renal a
la correccin
hemodinmica.
INTERSTICIO
A) Frmacos
sospechosos,
rash cutneo,
fiebre,
infeccin.
Diuresis
habitualmente
conservada.
B) Eosinofilia /
eosinofiluria.
Microhe-
maturia,
Leucocituria.
Escasa
proteinuria.
C) Biopsia
renal.
GLOMRULOS
Y VASOS
A) Afectacin
1 2. Clnica
de
enfermedad
sistmica.
B) Sedimento
activo.
Proteinuria.
LDH en
trombosis
vasculares
agudas.
HTA frecuente.
C) Biopsia
renal.
H personal y familiar del IRC.
Riones pequeos, hiperecognicos.
Crs previas.
Clnica urmica de larga evolucin.
(nuseas, vmitos, calambres,
astenia...).
Animia.
Alteracin del metabolismo P/Ca.
PTH.
1) Anamnesis.
2) Valorar situacin hemodinmica/grado de hidratacin
(TA, PVC, PCP).
3) Exploracin fsica (prpura, globo vesical, edemas...).
4) Analtica: hemograma, Glu, Crs, Na, K, gases venosos,
perfil heptico, Calcio, sist. Orina con sedimento+iones.
5) ECO Renal urgente.
Uropata obstructiva.
Tamao, ecogenicidad, siluetas renales...
Probable FRA Crnico?
PARENQUIMATOSO
AUMENTO DE LA CREATININA SRICA
A) Anamnesis. Se debe intentar conocer la ingesta de lquidos y el ritmo de diuresis en
los das previos. Hay que investigar antecedentes de diarrea, vmitos profusos, hemorragias,
situaciones de 3
er
espacio (pancreatitis, ileo intestinal...), perodos de hipotensin (ciruga,
shock) y datos que sugieran disminucin del volumen circulante eficaz (edemas, anasarca, sn-
tomas de insuficiencia cardiaca) que orientarn hacia un FRA funcional. En estos pacientes
suele predominar la clnica del proceso inicial desencadenante (pancreatitis, traumatismo,
hemorragia, insuficiencia cardiaca, sepsis). Los pacientes en coma, los sometidos a sedacin y
los enfermos de edad avanzada tienen mayor riesgo de desarrollar FRA.
La existencia de patologa urolgica previa (litiasis, enfermedad retroperitoneal, neopla-
sias), el uso de medicamentos que producen cristaluria o un sndrome prosttico nos debe hacer
pensar en un FRAobstructivo. Las molestias en regin suprapbica nos pueden orientar hacia
una causa obstructiva as como el dolor en flanco, aunque este ltimo tambin se puede apre-
ciar en procesos parenquimatosos. Se debe interrogar sobre los frmacos (diurticos, hipoten-
sores, AINE y antibiticos). Hay que investigar los antecedentes de exposicin a contrastes
intravenosos y la realizacin de pruebas con invasin endovascular en los meses previos (arte-
riografa, coronariografa) que podran justificar el desarrollo de una necrosis tubular aguda
(NTA) posterior (hasta 2-3 semanas) u orientar hacia un embolismo de colesterol (sobre todos
en varones, antecedente de inicio de anticoagulacin, aterosclerosis sistmica) el intervalo
entre el proceso desencadenante y el desarrollo de la enfermedad puede ser muy variable, osci-
lando entre las 48 horas hasta los 6 meses. Esta entidad puede aparecer tras traumatismos,
ciruga vascular o de forma espontnea. En ocasiones es preciso realizar un diagnstico dife-
rencial con la nefritis intersticial inmunoalrgica.
Los pacientes politraumatizados o sometidos a anestesia o ciruga pueden desarrollar un
FRApor varias vas, sobre todo si hay rabdomiolisis asociada. Los sndromes febriles agudos,
las infecciones recientes a travs de una depleccin de volumen y las sepsis con inestabilidad
hemodinmica, una nefropata tubulointersticial o una glomerulonefritis pueden desembocar
en un fracaso renal agudo.
Siempre se deben investigar signos y sntomas que nos pongan en la pista de una enfer-
medad sistmica (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, vasculitis, panarteritis nodo-
sa...). En especial hay que valorar la aparicin de lesiones cutneas purpricas, artralgias,
manifestaciones de vas areas superiores como sinusitis o hemoptisis o complicaciones pul-
monares que nos pueden sugerir un sndrome reno-pulmonar (granulomatosis de Wegener,
Sndrome de Goodpasture, enfermedad de Churg-Strauss...). En los ancianos es muy frecuen-
te la vasculitis paucisintomtica como causa de FRA.
Se debe realizar tambin una anamnesis dirigida hacia el consumo de drogas as como
investigar la seropositividad para VHC, VHB, VIH. En estos enfermos se debe considerar el
desarrollo de procesos glomerulares explosivos, fracaso renal por antirretrovirales y el des-
arrollo de nefropata VIH, HTA maligna e incluso amiloidosis secundaria. La presencia de
dolores seos en un paciente anciano debe hacer sospechar la posibilidad de un mieloma ml-
tiple.
La secuencia de instauracin de la oligoanuria puede ser de gran importancia; una anuria
brusca obliga a pensar en causa vascular (embolia o trombosis de la arteria renal bilateral/ uni-
lateral en monorrenos), uropata obstructiva y en ms raras ocasiones necrosis cortical o GN
necrotizante. Segn el volumen de diuresis se habla de FRAoligrico cuando el volumen uri-
nario es inferior a 400 ml al da, y no oligrico cuando supera dicho volumen. La diuresis fluc-
tuante es tpica de la uropata obstructiva aunque sta no puede excluirse en presencia de una
diuresis mantenida o de poliuria frecuente en las, uropatas crnicas o incompletas. La NTA
por txicos, especialmente los aminoglucsidos y muchos casos de nefritis intersticial inmu-
noalrgica (NIIA) suelen cursar con diuresis conservada.
B) Exploracin fsica. De forma sistemtica se debe valorar la situacin hemodinmica,
signos de depleccin de volumen, insuficiencia cardiaca, cardiopata embolgena, soplos abdo-
minales, estigmas de hepatopata crnica y diuresis. La existencia de edemas sin signos de
726 Manual de diagnstico y teraputica mdica
insuficiencia cardiaca o enfermedad heptica sugieren un sndrome nefrtico. La hipertensin
arterial sugiere origen glomerular o vascular, debindose descartar la presencia de HTAmalig-
na. En el examen cutneo se buscarn lesiones de vasculitis, prpura, rash cutneo, livedo reti-
cularis, infartos distales. El fondo de ojo puede revelar lesiones de retinopata hipertensiva o
diabtica, cristales de colesterol, signos de endocarditis o alteraciones propias de la HTA
maligna (hemorragias, exudados o edema de papila). La presencia de globo vesical y/o hiper-
trofia prosttica hace sospechar uropata obstructiva; el sondaje urinario puede ser de gran ren-
tabilidad diagnstica. Siempre se debe comprobar la permeabilidad de la sonda urinaria. Se
deben explorar tambin todas las heridas y focos potencialmente spticos. El peso diario es de
gran importancia para el seguimiento y manejo de todo paciente con FRA independientemen-
te de la etiologa.
C) Pruebas complementarias.
1. Anlisis de orina. Se debe realizar a todo paciente con FRA. Es muy importante para
distinguir la patologa funcional de la estructural (v. Tabla VI).
a) Osmolaridad y sodio urinarios. En el FRA prerrenal la indemnidad del parnquima
renal pone en marcha mecanismos de autorregulacin que implican un ahorro tubular de sodio
y agua, apareciendo una orina concentrada (osmolaridad urinaria >400 mOsm/kg) y concen-
tracin de creatinina elevada con eliminacin de sodio baja (Na(o) < 20mEqL). En el FRA
parenquimatoso, la afectacin tubular impide el ahorro de sodio y agua, existiendo OsmU
<350 mOsm/ kg, con Na
+
(o) > 40 mEq/L. La excreccin fraccional de sodio (EFNa) mide con
ms exactitud la reabsorcin tubular de sodio. Su frmula es la siguiente: EFNa = [Na(o) x Cr
(p) / Na (p) x Cr (o)] x100. Una EFNa <1% indica fracaso prerrenal y una EFNa >3% sugiere
FRAparenquimatoso. Algunos casos de FRAparenquimatoso, como los debidos a GN aguda,
NIIA, rabdomiolisis, uropata obstructiva y toxicidad por contraste radiolgicos, pueden cur-
sar en sus fases iniciales con valores de EFNa <1% o del 3%, aunque con cifras de osmolari-
dad urinaria que no superan los 400 mOsm/ kg. Al contrario, el tratamiento con diurticos en
el FRA funcional puede llevar a un EFNa >3%.
b) Sistemtico de orina y sedimento. Una densidad urinaria elevada (>1.015) indica
habitualmente un proceso prerrenal mientras que si la densidad es baja (<1.010) nos suele
orientar hacia un fracaso renal establecido. En el FRA funcional, el sedimento es habitual-
mente anodino (ocasionales cilindros hialinos y clulas epiteliales) y los valores de proteinu-
ria suelen ser normales o bajos (menores a un gramo si se cuantifican o 1+ 2+ en las tiras
reactivas). En la NTA la proteinuria es escasa (1+ menor de un gramo) y suele correspon-
der a protenas tubulares, el sedimento es habitualmente poco representativo con clulas epi-
teliales descamadas, cilindros granulosos pigmentados y cilindros hialinos (protenas de
Tamm-Horsfall precipitadas). En el FRA glomerular se detecta proteinuria ms alta (3+ 4+,
o mayor de un gramo al da), con hematuria microscpica o macroscpica, hemates dismr-
ficos y cilindros hemticos que son altamente representativos de proceso glomerular agudo.
La hematuria de origen urolgico se suele acompaar de manifestaciones clnicas y es fre-
cuente observar la presencia de cogulos. La presencia de sondaje urinario puede artefactar
los hallazgos del sedimento. La microhematuria puede aparecer en procesos urolgicos, nefri-
tis intersticial, GN y obstruccin bilateral de venas y arterias renales. En la NIIA se puede
observar leucocituria con cilindros leucocitarios, eosinofiluria y proteinuria en rango varia-
ble. La eosinofiluria tambin se puede encontrar en el ateroembolismo de colesterol y en algu-
nos casos de LES. La presencia de cristales de fosfato, cido rico u oxalato clcico junto con
hematuria puede indicar obstruccin por litiasis o nefropata aguda por uratos o sndrome de
lisis tumoral. La ausencia de proteinuria en las tiras reactivas con una cuantificacin elevada
de la misma en la determinacin de 24 horas, es muy sugestivo de mieloma mltiple o nefro-
pata por cadenas ligeras (discordancia entre la determinacin cualitativa y cuantitativa; las
tiras reactivas slo detectan albmina). Al mismo tiempo la positividad en tira reactiva para
hemoglobina con ausencia de hematuria en el sedimento hace pensar en mioglobinuria y
hemoglobinuria.
Fracaso renal agudo 727
Tabla VI. Diagnstico diferencial del tipo de FRA segn parmetros bioqumicos.
Parmetro Prerrenal NTA GN aguda Nefritis Uropata
Intersticial obstructiva
Densidad >1.020 <1.010 <1.020 <1.020 <1.020
Osmolaridad >400 <350 <400 <400 <400
(mOsm/Kg)
Na en orina <20 >40 <20 <20 >40
(mEq/l)
EFNa <1% >3% <1% <3% <3%
Cr(o)/Cr(p) >40 <20
Urea(o)/U(p) >10 <10 Variable <10 10
Proteinuria Variable Variable 2-3 1-2 Variable
Sedimento Anodino Cilindros Cilindros eosinofiluria Cristales,
Cilindros granulosos hemticos cilindros Hemates y
hialinos pigmentados, Hemates leucocitarios Leucocitos
hialinos y clulas dismrficos Clulas aislados
epiteliales epiteliales
NTA: necrosis tubular aguda; GN: glomerulonefritis; EFNa: excreccin fraccional de sodio; Cr(o): creatinina en orina; Cr(p):
creatinina en plasma.
2. Otros datos de laboratorio. Adems de objetivarse elevacin de creatinina y urea
plasmticas o descenso del aclaramiento de creatinina, es necesario realizar un estudio bio-
qumico completo con hemograma, perfil heptico, calcio y fsforo, gasometra venosa, estu-
dio de coagulacin y estudio inico convencional. El resto del estudio se puede completar
con pruebas ms especficas como proteinograma y estudio inmunoelectrofortico en sangre
y orina, serologas virales, PTH y estudio inmunolgico completo. La hipocomplementemia
sugiere la posibilidad de dao renal por inmunocomplejos (GN postinfecciosas y membrano-
proliferativas, endocarditis subaguda, crioglobulinemia y LES). Los anticuerpos antinuclea-
res pueden estar presentes en determinadas vasculitis (granulomatosis de Wegener, panarteri-
tis nodosa). Los anticuerpos antimembrana basal glomerular tienen una alta especificidad
para la enfermedad de Goodpasture. La existencia de hemlisis (esquistocitos en sangre peri-
frica, LDH elevada, hiperbilirrubinemia y plaquetopenia) plantean la posibilidad de sndro-
me hemoltico-urmico o prpura trombtica-trombocitopnica.
3. Estudios de imagen. La ecografa renal permite valorar el tamao renal (riones
pequeos, <10cm sugieren una IRC, salvo en casos de diabetes, mieloma, poliquistosis;
riones grandes y FRA sugieren trombosis de venas renales) y el grado de diferenciacin
crtico-medular. La hidronefrosis sugiere obstruccin. Hay que tener en cuenta la fibrosis
retroperitoneal en la que puede haber obstruccin sin dilatacin de la va, es necesario rea-
lizar un TAC abdominal para su diagnstico. La ecografa-doppler permite valorar la pato-
loga vascular renal, siendo til para la valoracin de trombosis de arteria y vena renales,
embolia de arterias renales e hipertensin vasculorrenal. Puede ser de gran utilidad en la
valoracin inicial de un fracaso renal en un paciente con trasplante renal. La radiografa
simple de abdomen permite valorar las siluetas renales as como anomalas del contorno que
sugieran masas renales. Permite detectar imgenes clcicas (sugerentes de litiasis, nefrocal-
cinosis, tuberculosis renal y adenopatas calcificadas) y la existencia de calcificaciones vas-
culares. En ocasiones puede ser til para valorar el tamao vesical (globo vesical). La gam-
magrafa y la arteriografa renal se deben realizar ante la sospecha de trombosis o embolia
de arterias renales.
728 Manual de diagnstico y teraputica mdica
4. Biopsia renal. Est indicada en los casos de: 1) sospecha de GN rpidamente progre-
siva con proliferacin extracapilar, 2) ausencia de diagnstico etiolgico que justifique el FRA,
3) NTAen la que no se recupera la funcin renal despus de 3 semanas de evolucin, 4) exis-
tencia de manifestaciones extrarrenales sugerentes de afectacin renal en el seno de una enfer-
medad sistmica, 5) dudas sobre si estamos ante un FRAo una IRC, 6) sospecha de NIIAque
no mejora tras la retirada del frmaco o bien ante la necesidad de continuar con el frmaco
potencialmente responsable. Resulta especialmente importante la realizacin precoz de la
biopsia en los pacientes portadores de un trasplante renal y cuando hay sospecha de un proce-
so glomerular agresivo o de una vasculitis, ya que la rpida instauracin del tratamiento es fun-
damental para la evolucin y supervivencia renal y del paciente. La biopsia no es slo til para
establecer la etiologa de la enfermedad renal, sino tambin para determinar el pronstico y la
posibilidad de tratamiento. La negativa del paciente, los trastornos severos de la coagulacin
y el rin nico (excepto el trasplante) son en principio contraindicaciones absolutas para la
realizacin de una biopsia renal. La incidencia de complicaciones serias (fstula arteriovenosa
intrarrenal, hematoma, infeccin y prdida del rin) es menor de un 1%. El da de su realiza-
cin se debe guardar reposo absoluto en cama durante 24 horas, vigilando la diuresis y la apa-
ricin de hematuria macroscpica.
IV. TRATAMIENTO
La valoracin inicial de paciente se debe centrar en: 1) situacin hemodinmica y volu-
men de diuresis, sobre todo la oliguria con datos de sobrecarga de volumen e ICC, 2) hiper-
potasemia txica y potencialmente letal (K>6,5mEq/l) y 3) el equilibrio cido-base.
A) Tratamiento especifico de causas potencialmente reversibles.
1. FRA prerrenal. Es rpidamente reversible cuando se restaura la perfusin renal.
a) Depleccin de volumen. Rehidratacin adecuada con fluidos iv. Es fundamental ree-
valuar peridicamente con la respuesta diurtica. La monitorizacin con PVC puede ser
imprescindible en pacientes de difcil valoracin o con riesgo de sobrecarga de volumen
(ancianos, cardipatas...). Inicialmente, lo mejor es el suero salino fisiolgico o sangre en el
caso de sangrado.
b) Insuficiencia Cardiaca (ver captulo 19).
c) Estados edematosos. Los ms frecuentes son la cirrosis heptica y el sndrome nefr-
tico. El tratamiento se basa en diurticos y restriccin de lquidos (500 cc/da) y sal, siendo en
ocasiones necesaria la ultrafiltracin para realizar balance negativo. La administracin de alb-
mina es habitualmente ineficaz.
2. FRA obstructivo. El tratamiento de eleccin es la desobstruccin precoz con medios
invasivos, a la espera de la posible ciruga. La hemodilisis se reserva para los casos con com-
promiso vital inmediato. En casos de patologa prosttica, hay que colocar una sonda de Foley
para disminuir la presin intravesical, realizando drenajes intermitentes para evitar la hematu-
ria ex vacuo. Las obstrucciones ureterales con hidronefrosis se pueden resolver transitoria-
mente mediante cateterizacin endoluminal con catter doble J a travs de uretrocistoscopia
o en ocasiones mediante nefrostoma percutnea, insertando un catter en la pelvis del rin
funcionante, de mejor aspecto ecogrfico, o de ambos en los casos de obstruccin bilateral. Es
vital seguir estrechamente la resolucin del FRA una vez desaparecida la obstruccin, que
suele cursar con poliuria, vigilando la situacin hemodinmica y la aparicin de trastornos
hidroelectrolticos graves (hipopotasemia sobre todo).
3. FRAparenquimatoso. No existe un tratamiento que modifique el curso de la NTA; se
puede intentar convertir de oligrica en polirica con bolos de diurticos al inicio del cuadro
para facilitar su manejo, pero esto no cambia el pronstico. La dopamina aislada a dosis vaso-
dilatadoras no ha demostrado efectos beneficiosos en la evolucin de la NTA; s resulta eficaz
Fracaso renal agudo 729
para mantener la TA en los casos de FRA asociado a sepsis. En los casos de vasculitis y glo-
merulonefritis extracapilares con rpida progresin hacia la insuficiencia renal, es electivo el
uso de bolos de esteroides iv y ciclofosfamida.
B) Tratamiento del FRA establecido. En la prctica, el caso ms frecuente es la necro-
sis tubular establecida (NTA). Hay que tratar las posibles complicaciones hasta que reaparez-
ca una funcin renal adecuada y/o se determine un grado estable de cronicidad.
1. Frmacos. Es imprescindible ajustar todos los frmacos al grado de funcin renal y eli-
minar todos los frmacos nefrotxicos.
2. Lquidos. La mejor y a veces la nica forma de conocer los balances estriba en el peso
diario del paciente. En la anuria hay que reducir inmediatamente al mximo los aportes diarios
globales (<750 cc), para evitar la sobrecarga de volumen, que suelen precisar ultrafiltracin. Si
se dispone de PVC, hay que ajustar los aportes para mantener sta entre +4 y +8 cm de H
2
O.
En el FRApolirico suele ser preciso aportar fluidos iv y electrlitos para mantener una hidra-
tacin adecuada.
3. Potasio. Hay que monitorizar regularmente sus niveles ya que existir tendencia a
hiperpotasemia en funcin de la magnitud del FRA y los aportes diarios. La instauracin de
una dieta pobre en potasio, las resinas de intercambio inico y en ltimo trmino la dilisis
resultan eficaces en esta situacin. En el caso de hipopotasemia, habitual en el contexto de
FRA polirico, son precisos aportes orales o iv. (ver captulo 59).
4. Sodio. Hay que restringir el aporte de sal a 2-2,5 g/da. La hiponatremia se trata ini-
cialmente con restriccin hdrica (500 ml de lquidos orales al da). En el caso de poliuria
deben reponerse las prdidas urinarias de sodio.
5. Calcio. Es vital conocer el calcio srico (ajustado con la albmina) para el correcto
manejo del FRA. En ocasiones, una hipercalcemia severa est en el origen del FRA. Mucho
ms frecuentemente, suele existir hipocalcemia importante en pacientes con insuficiencia renal
marcada de la que se desconoce su cronicidad. En las hipocalcemias severas se utiliza gluco-
nato clcico iv, en especial si se va a aportar bicarbonato (deben administrarse por distinta va).
En casos ms leves es suficiente el carbonato clcico oral (p. ej., 3 g/8 h) aadindose a veces
vitamina D oral (Rocaltrol
)
o albmina intravenosa (viales al 20%- 50 cc- 10 g). En ocasiones el uso de dopamina a dosis
vasodilatadora del lecho esplcnico y renal tambin puede ser beneficioso. Si el paciente con-
tina oligrico a pesar de tener un VCE adecuado y una PVC en torno a 8 cm H
2
O, se pueden
utilizar dosis altas de furosemida (hasta 400 mg iv.en bolo cada 6 horas). Si todas estas medi-
das son ineficaces y el sodio urinario es bajo (menor de 10 mEq/l), puede tratarse de un sn-
drome hepatorrenal. En esta situacin no existe ninguna medida terapetica eficaz, excepto la
realizacin de trasplante heptico. Existe una mayor incidencia de procesos glomerulares (crio-
globulinemia, nefropata IgA) en los enfermos hepatpatas por lo que conviene realizar sedi-
mentos y determinacin de proteinuria de forma peridica.
D) Embarazo y fracaso renal agudo. En la gestacin se produce un aumento del filtra-
do glomerular y del flujo plasmtico renal, as como un incremento fisiolgico de la proteinu-
ria. Se considera que una eliminacin de 300 mg/da es normal en ausencia de sedimento pato-
lgico. Tambin son ms frecuentes el sndrome nefrtico y el FRA. En toda embarazada se
deber investigar la aparicin de HTA, proteinuria, alteracin del perfil heptico y trastornos de
la coagulacin, as como el desarrollo de infecciones urinarias. Las principales causas de FRA
durante la gestacin son: 1) microangiopata trombtica (preeclampsia, eclampsia, HELLP,
SHU y PTT), 2) necrosis cortical en abruptio placentae sobre todo, 3) necrosis tubular aguda,
4) pielonefrits aguda, 5) uropata obstructiva, y 6) degeneracin grasa heptica. La pree-
clampsia aparece fundamentalmente en primigestas y se caracteriza clnicamente por hiper-
tensin arterial, edemas, proteinuria y en ocasiones por alteraciones hepticas y de la coagula-
cin que aparece habitualmente en el tercer trimestre de la gestacin. Cuando se sospecha, la
paciente debe ser hospitalizada y provocarse el parto, siempre que el feto sea viable. Para el
control de la HTA los IECA, diurticos y beta-bloqueantes estn absolutamente contraindica-
dos siendo la alfa-metildopa, la hidralazina y el labetalol los frmacos de eleccin.
E) FRAasociado a IECA-ARAII. La inhibicin de la enzima convertidora de la angio-
tensina (IECA) o el bloqueo de los receptores de la angiotensina II (ARA II) producen vaso-
dilatacin a nivel de la arteriola eferente, disminuyendo la presin intraglomerular y con ello
el filtrado glomerular. En caso de FRA en relacin con IECA/ARAII se debe investigar siem-
pre la existencia de estenosis bilateral de las arterias renales o unilateral en rin nico, aun-
que la mayora de los FRA estn en relacin con patologa de pequeo vaso (dao vascular
intrarenal secundario a la edad e HTA) e hipotensin. En este segundo caso, mucho ms fre-
cuente, no es imprescindible suspender indefinidamente la terapia con IECA-ARA II, siendo
suficiente en muchos casos reducir la dosis y ajustarla posteriormente con estrecho control de
funcin renal e iones. Sin embargo, en la HTAasociada a nefropata isqumica, el uso de IECA
732 Manual de diagnstico y teraputica mdica
o ARAII suele yugular eficazmente HTAal actuar como tratamiento etiolgico. Con estos fr-
macos es muy frecuente la hiperpotasemia desproporcionada al grado de insuficiencia renal,
sobre todo si se aaden diurticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona).
BIBLIOGRAFA
Albright RC. Acute Renal Failure: A practical Update. Mayo Clin Proc 2001; 76: 67-74.
Manual of Nephrology 5th Edition. Schrier RW. Marban 2001.
Dursun B, Edelstein LC. Acute failure renal. Am J Kidney Diseases 2005;3: 614-618.
Oxford Textbook of Clinical Nefrology. Third Edition. Oxford 2005.
Comprehensive Clinical Nephrology. Richard J Johnson, John Feehally. Mosby Harcourt Publishers Limited
2000.
Brenner & Rectors El Rin. Sptima Edicin. W.B. Saunders Company 2005.
Fracaso renal agudo 733
I. CONCEPTO
La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la prdida progresiva e irreversible de la
funcin renal. En condiciones normales el rin se encarga de regular la composicin del medio
interno, excretar sustancias derivadas del metabolismo nitrogenado y sintetizar hormonas, adems
de otras funciones metablicas. Por tanto, a medida que se vaya desarrollando la enfermedad se
producir un deterioro progresivo de estas funciones. Los criterios del grupo de trabajo de la
K/DOQI clasifican la IRC en los grupos mostrados en la Tabla I.
La incidencia de enfermedad renal ha aumentado en los ltimos aos debido a la mayor
supervivencia de la poblacin. La etiologa ha ido variando con el tiempo (v. Tabla II) siendo ahora
la nefropata diabtica y las nefropatas de causa vascular (nefroangioesclerosis) las ms fre-
cuentes.
55
Insuficiencia renal
crnica
Ana Hernndez Vicente y
Jos Antonio Garca Donaire. Nefrologa
Asesor: Enrique Morales Ruiz. Nefrologa.
Tabla I. Clasificacin, plan de actuacin y sintomatologa en la enfermedad renal crnica.
Estado Descripcin Filtrado
glomerular (FG)
(ml/min/1.73 m
2
)
Actuacin Clnica
No ERC Pacientes con
riesgo
>90 con factores
de riesgo
Screening. Reduccin de
factores de riesgo CV
Asintomtico
1 Dao renal
con FG
normal
90 Diagnstico y
tratamiento. Tratar
comorbilidad. Enlentecer
progresin. Reduccin
riesgo CV
Asintomtico
(Contina)
Edad en aos 0-14 15-44 45-64 65-74 >75 Total
No filiadas 0,2% 9,0% 24,0% 31,2% 35,5% 21,5%
Diabetes mellitus 0,3% 11,3% 36,4% 31,1% 20,9% 18,1%
Vasculares 0,3% 2,9% 19,6% 35,7% 41,5% 15,9%
Glomerulonefritis 1,1% 27,2% 40,3% 20,1% 11,2% 13,7%
PNC/NIC 1,0% 17,8% 31,3% 28,4% 21,6% 10,6%
Enf. Poliqustica 0,0% 11,0% 53,0% 22,0% 14,0% 8,4%
Sistmicas 0,0% 13,1% 29,2% 39,4% 18,2% 7,0%
Hereditarias 9,6% 40,4% 23,1% 15,4% 11,5% 2,7%
Otras 0,0% 32,5% 17,5% 30,0% 20,0% 2,0%
Total 0,7% 13,7% 31,2% 29,4% 25,0%
* Insuficiencia Renal Crnica Terminal XXXV Congreso de la S.E.N., 2005 Mlaga
II APROXIMACIN DIAGNSTICA (v. Figs. 1 y 2).
A) Diagnstico etiolgico. El primer paso es diferenciar la IRC de un fracaso renal
agudo. Para ello nos serviremos de parmetros clnicos, analticos (valor elevado de creatini-
na o FG bajo) y radiolgicos (los riones son de tamao disminuido).
1. Parmetros clnicos. Deber realizarse una historia clnica en la que consten los ante-
cedentes familiares (enfermedades hereditarias como la poliquistosis renal, malformaciones
urinarias, etc.) y antecedentes personales (HTA, diabetes mellitus, dislipemia, antecedentes de
736 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Clasificacin, plan de actuacin y sintomatologa en la enfermedad renal crnica.
(continuacin)
Estado Descripcin Filtrado
glomerular (FG)
(ml/min/1.73 m
2
)
Actuacin Clnica
2 Dao renal
con leve FG
60-89 Estimar y enlentecer
progresin
Asintomtico
3 Moderada FG 30-59 Evaluacin y tratamiento
complicaciones
Poliuria, Nicturia,
Anemia leve,
Hiperparatiroidismo
leve
4 Severa-grave
FG
15-29 Preparacin para terapia
sustitutiva renal
Sintomatologa
urmica. Acidosis.
Osteodistrofia.
Anemia severa
5 Fallo renal <15 (o dilisis) Terapia sustitutiva renal
(si uremia)
Sintomatologa
urmica grave.
Tabla II. Etiologa de la IRCT*. Pacientes que iniciaron tratamiento renal sustitutivo en 2004.
infecciones, uso de frmacos potencialmente nefrotxicos como los AINES, vasculitis, expo-
sicin laboral a metales pesados o hidrocarburos, etc.).
Respecto a los sntomas, orientan hacia cronicidad la duracin de la clnica, la buena tole-
rancia a cifras altas de creatinina y urea, nicturia (cuando se ha descartado un sndrome pros-
ttico causante de la misma o la existencia de insuficiencia cardiaca), orinas espumosas, pru-
rito, manifestaciones gastrointestinales (anorexia, nuseas y vmitos), sndrome anmico, alte-
raciones neurolgicas (sndrome de piernas inquietas, parestesias distales por polineuropata
urmica, calambres musculares y encefalopata urmica, aunque sta es rara debido al largo
tiempo de adaptacin del paciente a las toxinas urmicas), dolores seos y fracturas patolgi-
cas debidas a osteodistrofia renal (en nios se producen alteraciones en el crecimiento).
En la exploracin fsica destaca la hiperpigmentacin cutnea, lesiones de rascado, sig-
nos de malnutricin, hematomas secundarios a la trombopata urmica y ftor urmico.
Insuficiencia renal crnica 737
Figura 1. Actitud diagnstica ante la insuficiencia renal.
Sospecha deterioro de funcin renal
Tratamiento
Tratamiento
Historia clnica:
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Sntomas clnicos
Analticas
Pruebas de imagen
Insuficiencia Renal Aguda o Crnica?
Investigacin
Deterioro agudo de funcin renal Insuficiencia renal crnica
Estudio etiolgico
Riones grandes
Ausencia de quistes Presencia de quistes
Inmunoelectroforesis
en suero y orina
Pico monoclonal
Biopsia renal
Otras pruebas
de imagen
No pico monoclonal
Mieloma
Amiloidosis
Cadenas ligeras
LES
Vasculitis
Wegener
Otros
HTA
Diabetes
Pielonefritis
crnica
Nefropatas
hereditarias
Diabetes mellitus
Poliquistosis renal
Ecografa Obstruccin va urinaria
Riones pequeos
Anamnesis
Estudio
inmunolgico
Estudio
etiolgico
2. Datos de laboratorio. En un anlisis bioqumico encontraremos cifras elevadas de
creatinina y urea. El filtrado glomerular, que estar disminuido, lo podemos calcular por medio
del aclaramiento de creatinina a partir de las siguientes frmulas:
Cro(mgr/dl)volumen urinario 24 h (ml)
ClCr (ml/min)=
Crp(mgr/dl)1440 min
Frmula de Cockroft-Gault:
(140edad (aos))peso (kg)0,85 (si es mujer)
ClCr (ml/min)=
72Creatinina srica (mg/dl)
Frmula MDRD:
ClCr (mg/dl) = 170 x creatinina
0.999
x edad
0.176
x BUN
-0.170
x albmina
0.318
Si la paciente es mujer, se multiplica el valor por 0.762. Si es raza negra por 1.18.
En ocasiones nos encontramos un FG bajo con un valor de creatinina plasmtica normal,
como en la malnutricin, dietas vegetarianas, cirrosis y en pacientes ancianos (por disminucin
de masa muscular). Adems el rin pierde la capacidad de manejar el agua corporal por lo
que puede aparecer hiponatremia o hipernatremia en situaciones de sobrecarga y deplecin de
volumen respectivamente. La hiperpotasemia aparece en fases avanzadas de la enfermedad
(FG<10ml/min) salvo en la nefropata diabtica que puede aparecer antes, por el componente
de hipoaldosteronismo hiporreninmico, y en la nefropata intersticial crnica, por la escasa
respuesta del tbulo a la accin de la aldosterona. El trastorno caracterstico del equilibrio
cido base es la acidosis metablica con anin gap elevado (secundaria a la incapacidad del
rin de excretar sulfatos, fosfatos y otros aniones orgnicos, y al mal manejo intrarrenal del
bicarbonato). Podemos encontrar adems hiperfosfatemia (en IRC moderada-severa), calcio
bajo o normal (en relacin con el hiperparatiroidismo secundario) e hiperuricemia (que aumen-
738 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla III. Frmulas para el clculo del filtrado glomerular (FG) a partir de la creatinina srica.
Valorar funcin renal
Tratamiento sustitutivo
Tratamiento
conservador
Funcin renal
estable
Factores no reversibles
Corregir
Factores reversibles
Deplecin
Obstruccin
Infeccin
Hipercalcemia
IECA
AINE
Vascular
Deterioro agudo
de funcin renal
Figura 2. Actitud diagnstica ante la insuficiencia renal.
ta a la vez que progresa la insuficiencia renal, siendo rara la aparicin de gota). Pueden encon-
trarse alteraciones en el perfil lipdico como aumento de colesterol total, aumento de LDL, des-
censo de HDL, hipertrigliceridemia, y aumento de lipoprotena A.
Tabla IV. Trastornos en la insuficiencia renal crnica.
En el hemograma suele haber una anemia normoctica y normocrmica debida principal-
mente a un dficit de eritropoyetina. En ocasiones predomina un patrn microctico (en rela-
cin con sangrado o intoxicacin por aluminio) o macroctico (por disminucin de aportes de
cido flico o vitamina B12). Una excepcin es la poliquistosis renal que puede cursar sin ane-
mia o con una anemia poco severa respecto al grado de insuficiencia renal. La coagulacin est
alterada por la trombopata urmica, objetivndose una alteracin del tiempo de hemorragia o
tiempo de Ivy.
Insuficiencia renal crnica 739
Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio
cido-base:
Intoxicacin hdrica e hiponatremia.
Deplecin de volumen e hipernatremia.
Hiperpotasemia.
Acidosis metablica por disminucin de
excrecin de hidrogeniones.
Patologa cardiovascular:
Hipertensin arterial.
Hipertrofia de ventrculo izquierdo.
Enfermedad coronaria.
Arritmias.
Enfermedad valvular.
Pericarditis.
Miocardiopata urmica.
Alteraciones gastrointestinales:
Anorexia, nauseas, vmitos, ftor urmico.
Estomatitis, gingivitis, parotiditis.
Angiodisplasia del tracto digestivo alto.
Gastritis, duodenitis.
Hemorragia gastrointestinal.
Pancreatitis.
Alteraciones hematolgicas:
Anemia hiporregenerativa normoctica y nor-
mocrmica.
Tendencia al sangrado.
Disminucin de adhesividad y agregacin pla-
quetaria.
Alteraciones neurolgicas:
Encefalopata urmica.
Neuropata urmica.
Sndrome de piernas inquietas.
Piel quemante.
Calambres musculares.
Alteraciones oftalmolgicas:
Calcificaciones conjuntivales o corneales
Trastornos endocrinos:
Insulina:
Disminucin y aclaramiento con aumento
de niveles plasmticos y vida media (menor
necesidad insulina en diabticos).
Resistencia a nivel post-receptor de efecto
insulnico (intolerancia a la glucosa).
Alteraciones eje hipfiso-gonadal:
Retraso de madurez sexual.
Inhibicin de la libido.
Oligospermia-azoospermia.
Atrofia testicular.
Galactorrea.
Amenorrea.
Metrorragia.
Abortos.
Alteraciones cutneas:
Hiperpigmentacin cutnea.
Xerodermia.
Prurito.
Hiperqueratosis folicular urmica.
Dermatosis ampollosa.
Prpura.
Alopecia difusa.
Alteraciones ungueales.
Alteraciones seas: osteodistrofia renal
Alto remodelado: ostetis fibrosa.
Bajo remodelado: osteomalacia, enfermedad
sea adinmica.
Trastornos pulmonares:
Edema pulmonar.
Pleuritis.
3. Otras exploraciones. Con la radiografa simple de abdomen puede valorarse el
tamao renal, aunque la ecografa sigue siendo la prueba de eleccin, dado que nos permi-
te valorar el tamao renal y la existencia de mala diferenciacin crticomedular o atrofia
cortical. Adems descarta la existencia de uropata obstructiva, masas o la existencia de
rin nico. La radiologa sea puede mostrar lesiones caractersticas de enfermedad cr-
nica renal (osteodistrofia renal).En el eco-doppler se puede valorar la vascularizacin renal:
vasos renales y su posible patologa e ndices de resistencia.
B) Diagnstico diferencial. El antecedente de diabetes con datos de afectacin meta-
diabtica o HTA de larga evolucin orienta hacia la posibilidad de una nefropata diabti-
ca o nefroangioesclerosis, respectivamente. La presencia de dolores seos generalizados
obliga a descartar un mieloma mltiple. Existen datos analticos que nos pueden ayudar en
el diagnstico etiolgico: la presencia de hipercalcemia y anemia severa en el caso del
mieloma mltiple o la ausencia de anemia en la poliquistosis renal. Entre las exploracio-
nes complementarias el eco-doppler, la gammagrafa renal y la arteriografa son utilizadas
en el diagnstico de la enfermedad reno-vascular. Otras pruebas de imagen (TAC y RM)
pueden ser tiles en la necrosis cortical o el infarto renal. Adems, se debe plantear la rea-
lizacin de una biopsia renal cuando el resultado pueda modificar el tratamiento y pro-
nstico de la insuficiencia renal. Existen una serie de contraindicaciones relativas como
son las alteraciones de la coagulacin, el rin nico e hipertensin arterial no controla-
da. En caso de disminucin del tamao renal o adelgazamiento importante de la cortical
que se ve en estadios avanzados, la biopsia no es rentable por la fibrosis generalizada que
se objetiva.
C) Descartar factores reversibles. Sobre una insuficiencia renal crnica establecida
diferentes situaciones, como deterioro hemodinmico, patologas intercurrentes, medica-
ciones, o txicos pueden agotar la mermada reserva funcional renal y acelerar la evolucin
hacia la fase de uremia. La correccin de dichos factores puede conducir de nuevo al esta-
do basal de la funcin renal. (v. Tabla V).
Tabla V. Factores reversibles que empeoran la insuficiencia renal crnica.
1. Alteraciones hidroelectrolticas: Deshidratacin. Hiponatremia. Hipocalcemia.
2. Alteraciones hemodinmicas: Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipotensin. Shock.
3. Hipertensin maligna.
4. Infeccin del tracto urinario.
5. Nefrotxicos: Tetraciclinas. Aminoglucsidos. Anfotericina B. AINES. Contrastes radiolgicos.
6. Alteraciones metablicas: Hipercalcemia. Hiperfosfatemia. Hiperuricemia. Hiperoxaluria.
III. TRATAMIENTO CONSERVADOR
El objetivo consiste en detener o enlentecer el deterioro de la funcin renal, detectar y
corregir todos aquellos factores que deterioran de forma aguda o reversible la funcin renal, y
prevenir o tratar las complicaciones urmicas.
A) Modificacin de la progresin de la insuficiencia renal crnica. La mayora de las
enfermedades renales tienden a progresar hacia el fallo renal terminal, an en ausencia de la
causa inicial del proceso (nefropata por reflujo vesicoureteral tras la correccin quirrgica).
Este proceso se conoce como nefropata de la hiperfiltracin (v. Fig. 3).
740 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Es fundamental la monitorizacin de la funcin renal, mediante el clculo del aclara-
miento de creatinina y su variacin en el tiempo, como ndice de progresin de la cada del fil-
trado glomerular. La cuantificacin de la proteinuria de 24 horas tiene un gran valor como mar-
cador pronstico de progresin del deterioro de la funcin renal. Otros parmetros analticos
(creatinina, urea, sodio, potasio, hemograma, hierro, ferritina calcio, fsforo, PTH) y clnicos
(sntomas urmicos, balance hdrico) son necesarios en la valoracin general del enfermo. El
tratamiento se basa en las siguientes medidas:
1. Dieta hipoproteica. Ejercen su efecto renoprotector a travs de los cambios en la
hemodinmica glomerular y al contrarrestar los cambios hipertrficos glomerulares. Sin
embargo, los beneficios en cuanto al enlentecimiento de la progresin de la insuficiencia renal
son leves, y por otro lado, puede favorecer una situacin de malnutricin. Actualmente se reco-
mienda una dieta hipoproteica moderada (0,7-0,8 g/kg/da) cuando el filtrado es inferior a 50
ml/min, reservando restricciones ms estrictas (0,5-0,6 g/Kg/da) a estadios ms avanzados
(<25 ml/min), vigilando los parmetros nutricionales. La restriccin proteica tiene un efecto
sinrgico con otras medidas que frenan la progresin (IECA, ARAII), y ayuda al control de la
hiperfosforemia (las mayores fuentes de fsforo de la dieta son las protenas y los productos
lcteos).
2. Control de la hipertensin arterial (HTA). Los objetivos principales del tratamien-
to antihipertensivo en pacientes con insuficiencia renal crnica consisten en disminuir la velo-
cidad de evolucin de sta y reducir la proteinuria. El control de la tensin arterial (TA) cola-
bora en el enlentecimiento de la progresin de la IRC independientemente del frmaco hipo-
tensor utilizado. Se observa una mejor evolucin con controles de la presin arterial ms
estrictos; para la poblacin general la TA debe ser < 140/90; si existe deterioro de la funcin
renal y proteinuria < 1gr/da la TAdebe ser < 130/85; si la proteinuria es mayor de 1 gr/da, la
TAdebe ser < 125/75. De los distintos hipotensores, los inhibidores del enzima de conversin
de la angiotensina II (IECAs) han demostrado un claro efecto antiproteinrico y renoprotector,
con independencia del control tensional. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina
II (ARA II) ejercen un efecto antiproteinrico similar. La asociacin de ambos frmacos
aumenta el efecto antiproteinrico. Los ARAII, al igual que los IECAs, pueden producir dete-
rioro agudo de la funcin renal en situaciones de disminucin del flujo glomerular (en pacien-
tes ancianos con nefroangioesclerosis, insuficiencia cardaca, diurticos, AINEs o estenosis de
arterias renales), por lo que se debe comenzar con dosis bajas y realizar controles analticos
frecuentes. Podemos encontrar un leve empeoramiento de la funcin renal (aumento de la cre-
atinina entre un 10-30%) al iniciar el tratamiento con los IECA o con los ARA II por descen-
so del filtrado glomerular. Esta situacin no debe ser motivo de suspensin del tratamiento, ya
que el efecto nefroprotector a largo plazo es ms beneficioso. Un efecto secundario de gran
importancia es la hiperpotasemia txica (mayor riesgo en diabticos, si reciben IECAs y ARA
II o un diurtico ahorrador de potasio).
Insuficiencia renal crnica 741
Reduccin masa nefronal
Vasodilatacin Renal
Hipertensin Intraglomerular
Proteinuria
Proliferacin de matriz y cel. mesangiales
Cambios en la selectividad glomerular
Deterioro de la funcin renal
Figura 3. Nefropata de la hiperfiltracin.
3. Control estricto de la glucemia. Junto con las medidas teraputicas previas, frena la
progresin de la nefropata diabtica.
4. Reduccin de la obesidad. Se ha observado un efecto antiproteinrico, y secundaria-
mente renoprotector.
5. La administracin de bicarbonato oral y el control de la ingesta hdrica. Han
mostrado su eficacia a nivel experimental en el enlentecimiento de la progresin del dao
renal.
6. Tratamiento hipolipemiante. El valor de la hiperlipidemia como factor de progresin
de la IRC contina estando en entredicho. Adems es un factor de riesgo cardiovascular. Se
recomiendan inicialmente medidas dietticas, con la introduccin posterior de estatinas (con
dosis ajustada a la funcin renal).
B) Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base.
1. Agua y sal. En la insuficiencia renal leve-moderada no es necesario modificar los
aportes de sal, salvo en situaciones determinadas que favorezcan la retencin hidrosalina (sn-
drome nefrtico, insuficiencia cardiaca congestiva) o que se asocie HTA. En las fases ms
avanzadas, con FG <20-25 ml/min se recomienda restriccin de sal (dieta de 6-8 g de
ClNa/da), excepto en las nefropatas tubulointersticiales donde predomina un mecanismo
pierde-sal. Con filtrados glomerulares inferiores a 10-15 ml/min es importante mantener una
ingesta hdrica limitada (una estimacin aproximada la obtenemos sumando las prdidas insen-
sibles, unos 500 ml, al volumen de diuresis). Si a pesar de estas medidas, persiste un compo-
nente de expansin del volumen extracelular, es necesaria la utilizacin de tratamiento diur-
tico, teniendo en cuenta: 1) los diurticos de eleccin son los de asa (1 2 comprimidos de
Seguril
comp 1,5
g) y el acetato clcico en dosis de 1.5-9 gr/da (Royen
o Alugel
en USA,
pendiente de comercializarse en Espaa).
2. Bicarbonato oral. Para mantener niveles plasmticos entre 24 y 26 mEq/l.
3. Derivados de la vitamina D 1,25(OH) 2 D3. Entre las recomendaciones para la pre-
vencin y tratamiento de la insuficiencia de la vitamina D se encuentran las determinaciones
de 25-hidroxivitamina D. Si estos niveles son menores de 30 ng/ml se deben iniciar los apor-
tes complementarios de vitamina D2 (ergociferol).
Tabla VIII. Prevencin y tratamiento del dficit de vitamina D en IRC
Tabla IX. Terapia con vitamina D en pacientes con estados 3 y 4 de IRC.
Plasma Ca P Dosis oral de Dosis oral de Dosis oral de
PTH (pg/mL) (mg/dL) (mg/dL) Calcitriol Alfacalcidol Doxercalciferol
> 65 (IRC estado 3) < 9,5 < 4,6 0,25 0,25-0,5 3 veces /
> 100 (IRC estado 4) 2,5 mcg mcg/da mcg/da semana
Niveles de PTH, calcio y fosfato necesarios para la iniciacin oral de la terapia con vitamina D y dosis iniciales
recomendadas
Si los niveles de 25 hidroxivitamina D son > 30 ng/ml, el tratamiento se realizar con un
esterol de la vitamina D oral activo como el calcitriol o alfacalcidiol (calcitriol, Rocaltrol
,
cpsulas de 0,25 y 0,50 mcg, alfacalcidol Etalpha
) y
FK 506 (Prograf
),
azatioprina (Inmurel
), everolimus (Certican
)
y anticuerpos antilinfocitarios.
746 Manual de diagnstico y teraputica mdica
BIBLIOGRAFA
Cameron S, Davison AM, Grnfeld JP, Kerr D, Ritz E . Oxford textbook of clinical Nephrology; 1991; pp. 1149-
1365.
Brenner BM, Rector FC. The kidney. 7 ed; 2005; pp. 2139-2304.
L. Hernando. Nefrologa Clnica, 1 ed. Mdica Panamericana; 1998, pp. 527-590.
Praga M. Progresin de insuficiencia renal. Nefrologa; 1992; 12: 1-30.
Aljama P, Arias M, Valderrbano F, Praga M. Insuficiencia renal progresiva; publicado por Grupo E. Entheos
2001. pp 29-53.
Gummert, JK; Ikonen,T; Morris RE .Newer inmunosuppresive drugs: A review. J Am Soc Nephrol; 1999; 10:
1366.
Registro nacional de la Sociedad espaola de Nefrologa, 2005.
Jonson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. 2 ed, 2003. pp 843-919.
Tejedor A, Ahijado F, Gallego E. Insuficiencia renal crnica. En: Normas de Actuacin Clnica en Nefrologa.
Diagnstico sindrmico y exploraciones diagnsticas. Madrid: Harcourt Brace;1998:75-98.
Insuficiencia renal crnica 747
I. DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgo car-
diovascular parecen ser continuos, por lo que en la prctica asistencial se utiliza una definicin
operativa establecida por acuerdo de expertos de hipertensin arterial (HTA) (cifras 140/90
mmHg). No obstante, se requiere considerar las categoras de PA en funcin de la asociacin
de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y as lograr una estratificacin del riesgo
cardiovascular e individualizar el tratamiento de cada paciente.
Las Tablas I y II muestran una aproximacin al riesgo cardiovascular total del paciente en
funcin del nivel de PA y los datos clnicos y analticos asociados promulgadas por European
Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC). Esta clasificacin debe
apoyar la decisin de tratar a un determinado paciente para mejorar el pronstico pues las dis-
tintas categoras son indicadores de riesgo relativo, aumentando 1.5 veces el riesgo de sufrir
un evento cardiovascular al pasar de una categora a la siguiente.
II. EPIDEMIOLOGA
La HTAes una condicin muy frecuente. En Espaa su prevalencia en adultos es de apro-
ximadamente un 35%, llegando al 68% en mayores de 60 aos y afecta a unos 10 millones de
individuos. El grado de conocimiento y tratamiento farmacolgico de la HTA en la poblacin
general de Espaa es moderadamente alto, pero el control es escaso, sobre todo el de la PAS.
En general, 8 de cada 10 hipertensos no tienen un control ptimo.
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA
El diagnstico de HTA se establece a travs de unas medidas de PA, realizadas en dife-
rentes ocasiones, separadas en el tiempo y ajustndose a unas condiciones adecuadas (ambien-
56
Hipertensin arterial
Jos A. Garca-Donaire. Nefrologa
Unidad de HTA y Riesgo Vascular
Juan Fco. Cantero Bengochea y
J. Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna.
Asesor: L.M. Ruilope. Nefrologa.
750 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Estratificacin del riesgo CV para cuantificar el pronstico.
Presin arterial (mm Hg)
Normal Normal-Alto Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
Otros FRCV e Historia Clnica o PAD 80-84 o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD 110
Sin otros FRCV Riesgo de Riesgo de Riesgo Riesgo Riesgo
referencia referencia aadido aadido aadido
bajo moderado alto
1-2 FRCV Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
aadido aadido aadido aadido aadido
bajo bajo moderado moderado muy alto
3 o ms FRCV o LOD Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
o diabetes aadido aadido aadido aadido aadido
moderado alto alto alto muy alto
ECA Riego Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
aadido aadido aadido aadido aadido
alto muy alto muy alto muy alto muy alto
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular; PAS: Presin arterial sistlica; PAD: Presin arterial diastlica;
LOD: Lesin de rgano diana; ECA: Enfermedad clnica asociada
Tabla II. Factores que influyen en el pronstico y se utilizan para la estratificacin del riesgo.
FRCV utilizados para Lesin de Diabetes Enfermedades clnicas
la estratificacin rgano Diana Mellitus asociadas
-Valores de PAS y PAD -Hipertrofia -Glucemia en ayunas -Enfermedad
Hombres > 55 aos ventricular izda 126 mg/dl cerebrovascular
Mujeres > 65 aos (ECG: Sokolow- ACV isqumico
Lyon;>38mm -Glucemia postpandrial ACV hemorrgico
Cornell >2440 mm/ms o tras SOG 200 mg/dl AIT
-Tabaquismo
-Dislipemia -Ecocardiograma: IMVI -Cardiopata
Col total 250 mg/dl 125 g/m
2
varones Infarto de miocardio
cLDL > 155 110 g/m
2
mujeres Angina de pecho
Revascularizacin
-Antecedentes de -Engrosamiento coronaria
enfermedad pared arterial IC Congestiva
CV prematura: (grosor intima/media
<55a. hombres, carotidea 0.9 mm -Nefropata
<65a. Mujeres o placa aterosclertica) Diabtica
Deterioro de
-Obesidad abdominal -Aumento de Cr funcin renal
(dimetro abdominal plasmtica (hombres > 1.5 mg/dl;
>94 cm varones y 1.3-1.5 mg/dl hombres mujeres > 1.4 mg/dl)
> 80 cm mujeres) 1.2-1.4 mg/dl mujeres
-Proteina C reactiva -Arteriopata perifrica
1 mg/dl -Microalbuminuria
(30-300 mg/24 h o -Retinopata avanzada
cociente albmina/Cr Hemorragias o exudados
22 mg/g hombres Edema de papila
31 mg/g mujeres)
ACV: Accidente cerebrovascular agudo, AIT: Accidente isqumico transitorio; IC: Insuficiencia cardiaca; SOG:
Sobrecarga oral de glucosa; ECG: Electrocardiograma; CV: Cardiovascular; Cr: Creatinina
te tranquilo, en reposo los cinco minutos previos, sin fumar ni beber alcohol la media hora pre-
via a la medicin, brazalete adecuado...). La automedicin domiciliaria (AMPA) puede ser til
para diagnosticar el fenmeno de bata blanca o reaccin de alerta: diferencia mayor o igual
a 10 mmHg entre la medida de PAen consulta y la PAambulatoria, valorar la respuesta al tra-
tamiento y aumentar la responsabilidad y participacin activa del paciente en su enfermedad.
La medicin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) es un registro de 24 horas til en las
siguientes situaciones: diagnstico de HTA de bata blanca, confirmacin de HTA en pacien-
tes de reciente diagnstico sin afectacin de rgano diana, valoracin del grado de control
durante 24 horas, casos de amplia variabilidad de la TA, sntomas de hipotensin arterial o
resistencia al tratamiento. Las cifras normales son menores de 135/85 diurnas y 125/75 noc-
turnas.
La evaluacin clnica inicial de todo paciente hipertenso debe perseguir cinco objetivos:
1. Establecer si la HTAes o no persistente y si el paciente va a beneficiarse del tratamiento. 2.
Detectar la coexistencia de otras enfermedades. 3. Identificar la existencia o no de afeccin
orgnica. 4. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular. 5. Descartar la exis-
tencia de causas curables de HTA.
A) Historia clnica. Se deben resear: 1. Historia familiar: poliquistosis hepatorrenal del
adulto, neurofibromatosis, neoplasia endocrina mltiple, defectos adrenales o gonadales, fac-
tores de riesgo de agregacin familiar (HTA, diabetes, dislipidemia, cardiopata isqumica),
historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombres antes de los 55 y mujeres
antes de los 65 aos). 2. Antecedentes personales: Cardiopata isqumica, insuficiencia car-
diaca, enfermedad vascular perifrica o cerebral, patologa renal; otros FRCV, incluyendo
tabaquismo; existencia de otras patologas (EPOC, gota, disfuncin sexual), que condicionen
el tipo de tratamiento; hbitos con respecto a la ingesta de sal, alcohol, actividad fsica; inges-
ta de frmacos que aumenten la TA: ciclosporina, anticonceptivos, vasoconstrictores nasales,
AINES, esteroides, eritropoyetina; consumo de regaliz; abuso de drogas (anfetaminas, coca-
na). 3. Historia de la HTA: antigedad, causas que motivaron su descubrimiento, cifras mxi-
mas de PAalcanzadas, tratamientos previos (eficacia y reacciones adversas). 4. Sintomatologa
neurolgica: cefalea, vrtigos, inestabilidad, disminucin de la libido, cardiovascular: palpita-
ciones, disnea o dolor precordial de esfuerzo, edemas, claudicacin intermitente o renal: cli-
cos, traumatismos, hematuria, nicturia, poliuria. Hay situaciones que obligan a descartar HTA
secundaria (ver Tabla III).
B) Exploracin fsica. Peso, talla, permetro abdominal, pulsos perifricos, soplos abdo-
minales, fondo de ojo.
C) Pruebas complementarias:
1. Pruebas bsicas. Hemograma, bioqumica (glucosa, perfil lipdico, cido rico, crea-
tinina, iones, calcio, protena C reactiva (PCR)), aclaramiento de creatinina o filtrado glome-
rular estimado, sistemtico de orina con microalbuminuria o cociente albmina/creatinina y
electrocardiograma (ECG).
2. Electrocardiograma y Ecocardiograma. El ECG constituye el mtodo ms sen-
cillo de evaluacin de la posible afeccin cardiaca por la HTA. Aunque su sensibilidad es
baja pueden obtenerse datos de una posible hipertrofia miocrdica. Existen diversos ndi-
ces electrocardiogrficos que determinan el crecimiento ventricular izquierdo. Los ms
utilizados son los ndices de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 o V6 > 38 mm) y de Cornell (SV3
+ RaVL > 28 mm en hombres y 20 mm en mujeres), con el producto de Cornell (> 2440
mm/ms) se aumenta la sensibilidad en la deteccin de la hipertrofia ventricular izquierda
(HVI). No obstante, la mejor tcnica para el diagnstico de HVI es la ecocardiografa, que
permite adems determinar el ndice de masa ventricular y por tanto, la presencia o no de
HVI (125 g/m2 en hombres y 110 g/m2 en mujeres). Adems, es til en la deteccin de
disfuncin sistlica (medida de la fraccin de eyeccin), crecimiento auricular, disfuncin
Hipertensin arterial 751
diastlica (estudio doppler del flujo transmitral) y trastornos segmentarios de la contracti-
lidad (isquemia), con lo que se convierte en una herramienta muy til en la evaluacin del
dao cardaco hipertensivo.
3. Ultrasonografa carotdea. La ecografa carotdea con estudio doppler permite eva-
luar la presencia de placas de ateroma, as como el grosor del complejo ntima-media (GIM).
Aunque la relacin de dichos hallazgos con la presencia de episodios cardiovasculares es con-
tinua, la presencia de placas o un GIM superior o igual a 0,9 mm pueden considerarse como
indicadores de lesin de rgano diana.
4. Pruebas complementarias ante la sospecha de HTA secundaria (ver Tabla III y
IV).
5. Valoracin del Sndrome metablico. Los pacientes hipertensos tienen con fre-
cuencia alteraciones en la distribucin de la grasa corporal y en el metabolismo lipdico e
hidrocarbonado. Todo ello constituye el llamado sndrome metablico, cuyo nexo patog-
nico plausible es la resistencia a la insulina. La identificacin de la presencia de sndrome
metablico en los individuos hipertensos constituye una herramienta til, puesto que dicho
sndrome est relacionado con la presencia de complicaciones cardiovasculares y requie-
re un abordaje integral para la reduccin del riesgo. Aunque no existe unanimidad en los
criterios para la definicin del sndrome metablico, la Tabla V expone las dos definicio-
nes ms aceptadas.
752 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla III. Sntomas y signos que pueden hacer sospechar una causa secundaria de HTA.
Sntoma/signo Causa
Anamnesis
Historia de consumo de alcohol, drogas HTA secundaria a dicho consumo
frmacos con capacidad hipertensiva
Crisis paroxstica de HTA, acompaadas Feocromocitoma
de palpitaciones, sudoracin o cefalea
Historia de infecciones urinarias HTA de origen renal
de repeticin, edemas o hematuria
Inicio antes de los 30 aos HTA vasculorrenal
Traumatismo renal HTA vasculorrenal
Exploracin fsica
Masas renales y/o hepticas Poliquistosis hepatorrenal del adulto
Neurofibromas y/o manchas caf con leche Feocromocitoma
Facies en luna llena, obesidad troncular, Sndrome de Cushing
estras rojizas
Soplo lumbar HTA vasculorrenal
Soplo interescapular Coartacin de aorta
Retraso de los pulsos femorales Coartacin de aorta
Exploraciones complementarias
Hipopotasemia Hiperaldosteronismo primario/HTAvasculorrenal
Aumento de la creatinina HTA de origen renal
Disminucin de la TSH Hipertiroidismo
Aumento de la calcemia Hiperparatiroidismo
Hematuria, proteinuria y cilindros HTA de origen renal
TSH: hormona estimulante del tiroides.
IV. TRATAMIENTO
A) Objetivos teraputicos:
1) Reducir la morbilidad cardiovascular; 2) Evitar o revertir las lesiones vasculares que la
HTA produce ( hipertrofia cardiaca, nefroangioesclerosis...); 3) Mejorar la calidad de vida del
hipertenso, evitando los efectos adversos de los frmacos hipotensores. Para ello es impres-
cindible, adems de controlar la PA, corregir otros factores de riesgo cardiovascular asociados.
Los objetivos especficos de PAa alcanzar y mantener dependen del riesgo cardiovascular del
paciente; en lneas generales son: <140/90 para todos los pacientes; <120/80 (TAptima) para
menores de 55 aos; <130/80 para pacientes de alto riesgo, con DM o lesin orgnica estable-
cida (prevencin primaria de DM y prevencin secundaria de enfermedades vasculares ya esta-
blecidas); <125/75 para pacientes con insuficiencia renal y proteinuria >1 g/24h (prevencin
terciaria de insuficiencia renal establecida).
B) Tratamiento no farmacolgico. Debe ser la medida inicial bsica. Deben introducir-
se modificaciones dietticas, evitando el sobrepeso y limitando la ingesta de sal, alcohol y caf,
as como modificaciones en el estilo de vida, evitando el tabaco y promoviendo la realizacin
de ejercicio fsico aerbico regular. Hay que tener en cuenta tambin factores psicolgicos que
puedan influir en la cifras de PA(ansiedad...). Si tras 3-6 meses no se consiguen los objetivos,
debe considerarse terapia farmacolgica.
C) Tratamiento farmacolgico. La terapia antihipertensiva debe iniciarse de forma gra-
dual para lograr la PA objetivo progresivamente. Para alcanzar dicho objetivo, una gran pro-
porcin de pacientes requieren terapia combinada. El mayor beneficio es debido al descenso
Hipertensin arterial 753
Tabla IV. Pruebas complementarias para el diagnstico de HTA secundaria.
Diagnstico de sospecha Exploraciones complementarias
HTA vasculorrenal Valoracin de la liberacin de renina:
Determinacin de ARP en sangre perifrica
Comparacin de renina en ambas venas renales
Test del captopril
Pruebas de perfusin renal
Gammagrafa renal basal y postcaptopril
Exploraciones morfolgicas
Angiografa venosa
Arteriografa renal
Doppler renal
Angiorresonancia magntica
Angiografa con TAC helicoidal
Hiperaldosteronismo primario Ionograma en sangre y orina
Determinacin de aldosterona y ARP
Pruebas de supresin
Gammagrafa con I-colesterol
TAC o RM abdominal
Feocromocitoma Catecolaminas y metabolitos en orina de 24 h
Gammagrafa con metayodobencilguanidina
TAC o RM abdominal
ARP: actividad de renina plasmtica.
de la PA per s. Sin embargo, determinadas clases de frmacos pueden diferir en cuanto a sus
efectos en determinados grupos de pacientes y sus eventos adversos (ver Tablas VI y VII). La
eleccin del frmaco viene influenciada por diversos factores, como la experiencia previa con
alguna medicacin, el precio, el perfil de riesgo del paciente o su accin durante 24h. En la
HTA no complicada y sin patologa asociada se puede comenzar el tratamiento con cualquier
frmaco de los distintos grupos teraputicos. En pacientes con HTA grado 2 con hipertrofia
ventricular izquierda (HVI), microalbuminuria o factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
puede comenzarse con terapia combinada para controlar la HTAen menor tiempo. La periodi-
cidad en el seguimiento depende del nivel de HTA, la afectacin visceral, existencia de otros
FRCV y la presencia de alteraciones analticas. Se debe comprobar la respuesta en 2-8 sema-
nas; si no se logra el control de la PA se puede: a) aumentar la dosis del frmaco inicial (si la
respuesta es favorable y la tolerancia buena); b) cambiar de frmaco (ante respuesta desfavo-
rable o efectos adversos); c) aadir otro frmaco a dosis bajas (preferentemente un diurtico si
no era el usado previamente). Si es necesario aadir un segundo frmaco (la mayora de
pacientes necesitan asociacin de frmacos ya que la respuesta a la monoterapia suele ser
<50%), es fundamental que acte por una va distinta del primero, y con efecto potenciador;
las asociaciones ms recomendadas seran: IECA + tiazida, ARA II + tiazida, -bloqueante +
754 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Criterios del NCEP (ATP III)*
Factor de riesgo Valor
1. Obesidad abdominal (permetro de cintura)
Varones > 102 cm
Mujeres > 88 cm
2. Triglicridos 150 mg/dl
3. Colesterol HDL
Varones < 40 mg/dl
Mujeres < 50 mg/dl
4. Presin arterial 130/85 mmHg
5. Glucosa en ayunas 110 mg/dl
Tres o ms criterios definen el sndrome metablico
Criterio de la IDF**
Factor de riesgo Valor
Obesidad abdominal (permetro de cintura)
Varones > 94 cm
Mujeres > 80 cm
1. Triglicridos
(a)
150 mg/dl
2. Colesterol HDL
(a)
Varones < 40 mg/dl
Mujeres < 50 mg/dl
3. Presin arterial
(a)
130/85 mmHg
4. Glucosa en ayunas
(a)
100 mg/dl
(a)
o tratamiento especfico para esta patologa
Obesidad central ms otros 2 factores cualesquiera definen el Sndrome metablico
* National Colesterol Education Program- Adult Treatment panel III
** International Diabetes Federation
Tabla V. Identificacin del sndrome metablico
Hipertensin arterial 755
Tabla VI. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral.
Dosis mn.-mx. (mg/da)
Frmaco (Intervalo de dosis (horas) Efectos secundarios
DIURTICOS (ICC, HTA sistlica aislada, ancianos; DM, osteoporosis)
Tiazidas Hipopotasemia
Hidroclorotiazida (HCT) 12,5-100
Hidrosaluretil
(24h)
Sulfonamidas
Clortalidona 12,5-100
Higrotona
(24h)
Indapamida 2,5-5
Extur
, Tertensif
(24h)
Del Asa
Furosemida 20-320
Seguril
(8-12h)
Torasemida 2,5-20
Sutril
, Dilutol
, Isodiur
(12-24h)
Ahorradores de K
Amiloride-HCT 2,5/25-10/100 Hiperpotasemia, ginecomastia.
Ameride
(24h)
Espironolactona 25-200
Aldactone
(24h)
Eplerenona 25-50 mg
Elecor
, Inspra
(24h)
BETABLOQUEANTES
(C. isqumica, taquiarritmias, ICC*; migraa, hipertiroidismo, FA, temblor esencial)
No selectivos Bradicardia, bloqueo A-V, Insuf.
Propranolol 40-480 cardiaca, broncoespasmo, astenia,
Sumial
(12-24h)
Metoprolol* 150-300
Lopresor
(24h)
Bisoprolol* 12,5-20
Emconcor
(24h)
CALCIO-ANTAGONISTAS (C. isqumica; arteriopata perifrica)
Dihidropiridinas (HTA sistlica aislada) Palpitaciones, cefaleas, rubor facial,
Amlodipino 2,5-10 edemas.
Norvs
, Astudal
(24h)
Barnidipino 10-20
Libradin
(24h)
Felodipino 2,5-20
Fensel
(24h)
Lacidipino 2-6
Lacimen
, Lacipil
, Motens
(24h)
Lercanidipino 5-20
Lercadip
, Lerzam
, Zanidip
(24h)
Manidipino 10-20
Artedil
(24h)
Nicardipino 60-120
Nerdipina
, Vasonase
(8-12h)
Nifepinino 30-90
Adalat
, Dilcor
(12-24h)
Nisoldipino 10-40
Syscor
(12-24h)
(Contina)
756 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VI. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral. (continuacin)
Dosis mn.-mx. (mg/da)
Frmaco (Intervalo de dosis (horas) Efectos secundarios
Nitrendipino 10-40
Baypresol
(12-24h)
No dihidropiridinas (FA) Bradicardia, bloqueos de conduccin,
Verapamil 120-480 insuficiencia cardaca, estreimiento
Manidn
(12-24h)
Diltiazam 120-360
Masdil
, Dinisor
, Dilacln
(8-24h)
Lacerol
, Diltiwas
,
Angiodrox
IECA (ICC, post IAM, nefropata proteinrica, prevencin secundaria de ictus/otras enf. CV;
insuficiencia renal de causa DM y no DM con estrecho control de funcin renal e iones)
Captotril 12,5-150 Tos seca (5-20%), Deterioro agudo de
Capotn
, Cespln
, Baripril
, Dabonal
Contraindicado en embarazo y
Lisinopril 5-40 estenosis arterial renal bilateral
Doneka
, Zestril
(24h)
Ramipril 1,25-20
Acovil
(24h)
Trandolapril 0,5-4
Tarka
(asociacin) (24h)
Quinapril 5-80
Acuprel
, Ectren
, (24h)
Lidaltrin
Fosinopril 5-40
Fositens
(12-24h)
Benazepril 10-40
Cibacen
, Labopal
(12-24h)
Perindopril 2-8
Coversyl
, Preterax
12-24
ARA II (Nefropata DM, HVI, intolerancia IECA; ICC, insuficiencia renal, proteinuria)
Losartan 25-100 Mareo, sntomas ortostticos,
Cozaar
, Miten
, Diovan
(24h)
Irbesartn 150-300
Aprovel
, Karvea
(24h)
Telmisartn 40-80
Micardis
, Pritor
(24h)
Cardesartan 8-32
Atacand
, Parapres
(24h)
Eprosartn 600-1200
Navixen
, Regulaten
12-24
Olmesartn 20-40
Openvas
, Ixia
, Olmetec
(12h)
Doxazosin 1-16
Cardurn
, Progandol
(12-24h)
(Contina)
Hipertensin arterial 757
Tabla VI. Frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para uso por va oral. (continuacin)
Dosis mn.-mx. (mg/da)
Frmaco (Intervalo de dosis (horas) Efectos secundarios
ALFA-BETA-BLOQUEANTES Los de alfa y beta Bloqueantes.
Labetalol 200-1.200
Trandate
(8-12h)
Carvedilol 6,25-50
Coroprs
(12h)
SIMPATICOLTICOS CENTRALES
Alfametildopa 250-3.000 Reacciones autoinmunes.
Aldomet
(8-12h)
Clonidina 0,1-1,2 Sequedad de boca, efecto rebote
Catapresn
(12h) somnolencia,
Moxonidina 0.2-0.6
Moxon (24h)
VASODILATADORES DIRECTOS
Hidralazina 50-300 Taquicardia, retencin hidrosalina,
Hydraprs
, Lacovin
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I. INTRODUCCIN
El pH es una forma de medir la concentracin de hidrogeniones y pequeas fluctuaciones
de su concentracin producen importantes consecuencias en la actividad enzimtica de las
clulas.
Por tanto es necesario mantener un pH estable para conservar el funcionamiento nor-
mal celular. Para ello existen: 1) los sistemas tampn, que pueden ser a su vez intracelula-
res (protenas, hemoglobina, fosfatos y carbonatos) y extracelulares, de stos, el principal es
el tampn bicarbonato/CO
2
(CO
2
+ H
2
0 CO
3
H
2
H
+
+ HCO
3
) que se rige por la ecuacin
de Henderson-Hasselbalch: pH = 6.1 x log (HCO
3
)/0.03x pCO
2
. 2) La regulacin renal de
la excrecin de hidrogeniones que mantiene la concentracin plasmtica de bicarbonato en
lmites estrechos. 3) La variacin de la ventilacin alveolar que mantiene la concentracin
de pCO
2
.
Se definen la acidemia como el descenso de pH sanguneo y la alcalemia como el aumen-
to de pH sanguneo, y la acidosis y la alcalosis como los procesos fisiopatolgicos que dan
lugar a dicha alteracin. Son trastornos metablicos cuando se modifica primariamente el
bicarbonato y son respiratorios si se inician con una alteracin de pCO
2
. Los valores normales
de pH, pCO
2
y HCO
3
pueden verse en la Tabla I. El pH compatible con la vida se sita entre
7.8- 6.8
A) Aproximacin al estudio de los trastornos cido-base: En este apartado propone-
mos un esquema de aproximacin diagnstica a los trastornos cido-base, de manera sistem-
tica y sencilla, que nos permita identificar aquellas situaciones clnicamente relevantes.
57
Trastornos
del equilibrio cido-base
Thais Garca Hernando y Evangelina Mrida Herrero. Nefrologa
F. Javier Castelbn Fernndez. Medicina Interna
Asesor: Eduardo Hernndez. Nefrologa.
Tabla I. Valores normales de hidrogeniones (H
+
), pH, pCO
2
y HCO
3
.
H
+
pH pCO
2
HCO
3
Arterial 37-43 mEq/L 7.37-7.43 36-44 mmHg 22-26 mEq/L
Venoso 42-48 mEq/L 7.32-7.38 42-48 mmHg 23-27 mEq/L
1. Analizar la situacin clnica: Lo ms importante es realizar una adecuada anamnesis
y exploracin ya que cada caso encierra en s mismo los datos ms importantes para poder
identificar la alteracin cido-base. De esta manera, en un paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica esperaremos una acidosis respiratoria, en un paciente con sospecha de
tromboembolismo pulmonar una alcalosis respiratoria, si existe insuficiencia renal presentar
acidosis metablica, etc.
2. Verificar la congruencia de los datos de laboratorio: Los autoanalizadores habitual-
mente miden el pH, y la pCO
2
, calculando el HCO
3
a travs de la ecuacin de Henderson-
Hasselbalch. Estos valores pueden artefactarse con relativa facilidad por problemas en la
extraccin de la muestra, el transporte o el propio procedimiento. Es importante comprobar
que los datos son concordantes. Sabiendo que a cada pH le corresponde una concentracin de
hidrogeniones [H
+
] (ver Tabla II), podemos calcular el que corresponde a nuestra muestra a tra-
vs de la ecuacin de Henderson ([H
+
]=24x pCO
2
/HCO
3
) y compararlo, si la diferencia es
mayor de un 3% debera repetirse la extraccin.
3. Valorar el pH, pCO2, HCO
3
, la severidad de la alteracin del equilibrio y esta-
blecer una hiptesis sobre la alteracin de cido-base: En este momento debemos evaluar
los datos de la gasometra y determinar cual es el trastorno primario y cuales son los mecanis-
mos de compensacin. Es importante saber que dichos mecanismos de compensacin, por
norma general no compensan en exceso, es decir, una acidosis metablica con compensacin
respiratoria puede tener un pH normal, pero en los lmites bajos de la normalidad y no en los
lmites altos. Dicho de otra manera, una cifra de pH normal en los lmites bajos orienta hacia
una acidosis compensada, mientras que un pH normal en el lmite alto, orienta hacia una alca-
losis compensada.
4. Analizar la adecuacin de los fenmenos de compensacin: En cada trastorno cido-
base puro existe un mecanismo de compensacin con una respuesta predecible (ver Tabla III).
De esta manera, sabemos que a un determinado nivel de HCO
3
en el contexto de una acidosis
metablica aguda le corresponde una cifra de pCO
2
. Si analizamos la respuesta compensado-
ra y esta es congruente nos encontraremos frente a un trastorno cido-base puro, en caso de
que no sea as tenemos que sospechar la existencia de un trastorno mixto que potencia o ate-
na la respuesta compensadora.
5. Analizar el hiato aninico: ver apartado IIA.
6. Alcanzar el diagnstico del trastorno subyacente, detectando los trastornos mix-
tos y la severidad de los mismos. En definitiva, realizando una historia clnica y una explo-
racin fsica minuciosa, as como una interpretacin sistemtica de las pruebas complementa-
rias podremos llegar al diagnstico de cualquier trastorno del equilibrio cido-base con sus
diferentes peculiaridades.
766 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla II. Correspondencia entre pH y concentracin de hidrogeniones.
pH (H
+
) PH (H
+
)
7.85 14 7.80 16
7.75 18 7.70 20
7.65 22 7.60 26
7.55 28 7.50 32
7.45 35 7.40 40
7.35 44 7.30 50
7.25 56 7.20 63
7.05 89 7.10 100
6.95 112 6.90 125
6.85 141 6.80 160
II. ACIDOSIS METABLICA
La acidosis metablica es una alteracin en la que existe un pH sanguneo bajo, una
reduccin de la concentracin plasmtica de HCO
3
-
y una hiperventilacin compensadora que
provoca una disminucin de pCO
2
.
A) Etiopatogenia (ver Tabla IV). Los dos mecanismos fundamentales son el acmu-
lo de cidos no voltiles (aumento de la produccin, aporte exgeno o falta de elimina-
cin) y la prdida de bicarbonato (digestiva o renal). Las acidosis metablicas se clasifi-
can en funcin del valor del anin gap (intervalo aninico) (AG), basado en el principio
de electroneutralidad (AG = Na
+
- [Cl
-
+ HCO
3
-
]). Su valor es de 122, y representa los
aniones no medidos habitualmente y que, en circunstancias normales, dependen de las pro-
tenas plasmticas (principalmente albmina), fosfatos y sulfatos. Las acidosis metabli-
cas con anin gap (AG) aumentado o normoclormicas se producen por aumento en la pro-
duccin de cidos. Las acidosis metablicas producidas por prdida de HCO
3
-
, suelen
tener hipercloremia con AG normal.
Trastornos del equilibrio cido-base 767
Tabla I. Caracterizacin de los trastornos del equilibrio cido-base.
Alteracin Respuesta Relaciones Rango de
Trastorno inicial compensatoria finales compensacin esperado
Acidosis Disminuye Disminuye HCO
3
muy baja PCO
2
desciende 1,2 mmHg por
metablica HCO
3
pCO
2
PCO
2
baja cada 1 mEq/l de descenso en
pH alto [HCO
3
] (raro PCO
2
< 20).
Alcalosis Aumenta Aumenta HCO
3
muy alto pCO
2
aumenta 0,7 por cada
metablica HCO
3
pCO
2
pCO
2
alto 1 mEq/l de ascenso de HCO
3
pH alto (raro pCO
2
> 65).
Acidosis Aumenta Aumenta HCO
3
alto Aguda: HCO
3
aumenta
respiratoria pCO
2
HCO
3
pCO
2
muy alto 1 mEq/l por cada 10 mmHg de
pH bajo aumento de pCO
2
.
Crnica: HCO
3
aumenta
3,5 mEq/l por cada 10 mmHg de
aumento de
P
CO
2
.
Si HCO
3
> 40 mEq/l, siempre
hay un componente de alcalosis
metablica asociado.
Alcalosis Disminuye Disminuye HCO
3
baja Aguda: HCO
3
desciende
respiratoria pCO
2
HCO
3
pCO
2
muy baja 2 mEq/l por cada 10 mmHg de
pH alto descenso de pCO
2
.
Crnica: HCO
3
desciende
5 mEq/l por cada 10 mmHg de
descenso de
P
CO
2
.
Si HCO
3
< 10 mEq/l, siempre
hay un componente de acidosis
metablica.
B) Clasificacin.
1. Acidosis metablicas normoclormicas (AG elevado)
a) Cetoacidosis: En las cetoacidosis existe una disminucin en la actividad de la insuli-
na y un aumento en la secrecin de glucagn, desencadenndose una lipolisis acelerada y la
generacin de cuerpos cetnicos (cido acetoactico y hidroxibutrico) por oxidacin incom-
pleta de las grasas. Las causas ms frecuentes son 1. la asociada a la diabetes mellitus tipo 1
mal controlada (en general con glucemias elevadas), donde se producen tanto cido acetoac-
tico como cido b-hidroxibutrico, 2. la asociada al ayuno prolongado, que suele ser leve y 3.
la cetoacidosis alcohlica, que pueden dar cuerpos cetnicos falsamente negativos en la tira de
orina por acumularse fundamentalmente b-hidroxibutrico.
b) Acidosis lctica. La concentracin normal de lactato en plasma es de 0.5-1.5 mEq/L.
Se caracteriza por la presencia de niveles de lactato plasmtico superiores a 4 5 mEq/L. Entre
las causas principales se encuentran la hipoxia tisular, el shock sptico, determinadas intoxi-
caciones y la insuficiencia hepatocelular (ver Tabla V).
c) Intoxicaciones. Puede producirse acidosis metablica en las intoxicaciones por salici-
latos, metanol y etilenglicol. La presencia de una diferencia entre la osmolaridad plasmtica
medida y la calculada (gap osmolar) mayor de 10 mOsm/Kg puede ayudar al diagnstico. La
intoxicacin por etanol, metanol y etilenglicol tienen un gap osmolar elevado; mientras que la
intoxicacin por salicilatos y paraldehdo cursa con un gap osmolar no aumentado.
d) Rabdomiolisis. Se debe a la liberacin de cidos orgnicos desde las clulas muscu-
lares daadas. El hallazgo de una tira de orina positiva para sangre en ausencia de hemates en
el sedimento nos orienta hacia la presencia de mioglobinuria o hemoglobinuria.
e) Insuficiencia renal. Es una complicacin comn en la insuficiencia renal avanzada
(creatinina superior a 4 mg/dl y/o filtrado glomerular<20 ml/min) como resultado de la inca-
pacidad de excretar la sobrecarga cida diaria. No suele ser severa, presentando cifras de
768 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla IV. Causas de acidosis metablica.
Normoclormica Hiperclormica
(aumento del anin gap) (gap normal)
Aumento de la produccin de cidos
Cetoacidosis :
- Diabtica
- Alcohlica
- Ayuno prolongado
Acidosis lctica
Intoxicaciones (gap osmolar = Osm medida -
Osm calculada)
- Salicilatos
- Etanol
- Etilenglicol (anticongelantes)
- Metanol (barnices, bebidas adulteradas con
metanol)
- Formaldehdo
- Rabdomiolisis masiva
Disminucin de la eliminacin de aniones
orgnicos
Insuficiencia renal aguda o crnica
Prdidas digestivas de bicarbonato
Fstulas pancreticas, biliares e intestinales
Ureterosigmoidostoma
Colestiramina
Diarrea
Adenoma velloso
leo paraltico
Prdidas renales de bicarbonato
Tbulo proximal (prdida de HCO3-)
Acidosis tubular proximal (ATR tipo II)
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
(acetazolamida)
Hiperparatiroidismo primario
Acidosis tubular distal (ATR tipo I)
Hipoaldosteronismo (ATR tipo IV)
Frmacos:
- Anfotericina B
- Ciclosporina
- Diurticos distales
Administracin de cidos:
Clorhidrato de lisina y arginina
- Cloruro amnico
HCO
3
-
de 14-18 meq/l. Cuando hay valores menores hay que considerar otras posibles causas
de acidosis sobreaadidas, como el hipoaldosteronismo hiporreninmico.
2. Acidosis metablicas hiperclormicas (AG normal).
a) Prdidas digestivas. La prdida de HCO
3
-
se acompaa de hipopotasemia y de un
componente de contraccin de volumen. En el caso de la ureterosigmoidostoma y otras deri-
vaciones de la va urinaria a intestino es debida a la secrecin de HCO
3
-
por el epitelio intesti-
nal y reabsorcin de grandes cantidades de Cl
-
.
b) Prdidas renales. Las acidosis tubulares renales (ATR) cursan con acidosis metabli-
ca hiperclormica con pH urinario ms bsico. Se distinguen tres tipos: ATR tipo I o distal,
ATR tipo II o proximal y ATR tipo IV (ver Tabla VI).
c) Ganancia de cidos. Con la administracin de nutricin parenteral, al generarse ci-
dos orgnicos como metabolismo de determinados aminocidos (arginina, lisina o histidina) se
puede favorecer la acidosis metablica hiperclormica en los pacientes con insuficiencia renal
grave. En pacientes sin insuficiencia renal es excepcional.
C) Clnica. La presentacin clnica depende principalmente del trastorno subyacente.
Adems la acidosis metablica per s puede ocasionar una serie de sntomas, y producir com-
plicaciones a distintos niveles:
1. Respiratorias: hiperventilacin rtmica y profunda (respiracin de Kussmaul) como
signo ms tpico de la acidosis metablica severa, sensacin de disnea, disminucin de la fuer-
za de la musculatura respiratoria.
2. Cardiovasculares: disminucin de la contractilidad miocrdica, disminucin de la pre-
sin arterial, y arritmias ventriculares en las acidosis metablicas graves (pH <7.15), y menor
respuesta inotrpica a las catecolaminas (si pH <7.25-7.20), lo que puede dificultar la recupe-
racin de un individuo en situacin de shock.
3. Neurolgicas: cefalea, confusin, deterioro del nivel de conciencia y crisis comiciales
(alteraciones menos llamativas que en la acidosis respiratoria).
4. seas: retraso en la mineralizacin sea y en el crecimiento en los nios en las formas
crnicas.
Trastornos del equilibrio cido-base 769
Tabla V. Etiologa de la acidosis lctica.
L- lactoacidosis
Tipo A ( hipoxia absoluta o relativa) Tipo B (reduccin del metabolismo del lactato
Disminucin del contenido sanguneo de O
2
sin hipoxemia)
(pO
2
bajo, anemia, hemoglobinopata) Insuficiencia hepatocelular.
Disminucin de la perfusin tisular Ingestin de frmacos o sustancias txicas:
(obstruccin arterial local, hipovolemia, etanol, cianuro, nitroprusiato, isoniacida,
insuficiencia cardaca) metformina, salicilatos, xilitol, sorbitol.
Aumento de las demandas tisulares de O
2
Aumento de la produccin de piruvato
(ejercicio intenso fiebre, tirotoxicosis, (metabolismo tumoral: leucemia, linfomas)
catabolismo tumoral)
Intoxicacin por monxido de carbono.
D- lactoacidosis
Sobreproduccin bacteriana en intestino de cido D- lctico.
Sndrome del intestino corto.
Isquemia intestinal.
Obstruccin del intestino delgado.
Derivacin yeyunal
D) Tratamiento.
1. Correccin del dficit. Inicialmente se debe reconocer y tratar la enfermedad
causal, ya que en ocasiones es suficiente para corregir la acidosis. En los casos en los
que la acidemia es severa, es preciso la administracin de bicarbonato sdico con el
objeto de alcanzar un pH por encima de 7,20 y un valor de bicarbonato prximo a 15
mEq/L, para evitar los efectos cardiovasculares adversos. El dficit de HCO
3
-
se calcu-
la sabiendo que el volumen de distribucin es del 60% del peso corporal total, por la fr-
mula:
Dficit de bicarbonato = 0,6 Peso corporal (Kg) ([HCO
3
-
]deseado[HCO
3
-
] medido).
Como pauta general, se recomienda la correccin de la mitad del dficit durante las pri-
meras 12 horas (variar segn la gravedad del cuadro), valorando el estado hemodinmico del
770 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VI. Caracterizacin de los tipos de acidosis tubular renal.
Tipo I (distal) Tipo II (proximal)* Tipo IV (hipercalimica)**
Defecto
tubular
Etiologa
ms frecuente
en adultos
[K
+
] srico
HCO
3
-
srico
pH urinario
Mtodo
diagnstico
Otras compli-
caciones
Tratamiento
Baja secrecin
distal de H
+
Trastornos
autoinmunes.
Frmacos y
txicos
Bajo
<10 mEq/l
> 5,3
Respuesta a
sobrecarga
cida con
cloruro
amnico
(0,1 g/kg),
persistiendo
pH(o) > 5,3
Nefrocalcinosis
y nefrolitiasis.
Osteomalacia
Bicarbonato
1-3 mEq/kg/d,
o citrato sdico
o potsico
(evitar si
insuficiencia
renal)
Baja reabsorcin
proximal de
HCO
3
Mieloma mltiple
(toxicidad de
cadenas libres).
Enf. de Wilson.
Rechazo al
trasplante
Normal o Bajo
14-20 mEq/l
Variable
Respuesta a
sobrecarga de
bicarbonato:
pH > 7 con
[HCO
3
] srico
> 20-22
mEq/L
Raquitismo/
osteomalacia
Bicarbonato
10-15 mEq/kg/da
tiazidas y
reposicin de K
+
Baja secrecin distal de H
+
por
hipoaldosteronismo
Nefropata diabtica o intersticial por
hipoaldosteronismo hiporreninmico.
Enfermedad de Addison.
Pseudohipoaldosteronismo
Alto
> 15 mEq/l
> 5,3
Determinacin de renina y aldosterona
plasmticas (niveles bajos de aldosterona
en todos, excepto en caso de
pseudohipoaldosteronismo)
Ninguna
Dieta hipopotasmica y diurticos de asa.
Tratamiento con mineralocorticoides
(9- fluorhidrocortisona: 0,1-0,2 mg/da)
si no hay hipertensin o edemas
* Suele acompaar de otras alteraciones tubulares (Sndrome de Fanconi).
** Es el tipo ms frecuente.
Trastornos del equilibrio cido-base 771
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paciente, el grado de compensacin de la acidosis y el volumen extracelular. Las frmulas
galnicas de las que disponemos son las siguientes:
HCO
3
-
1 M frascos de 250 cc 1 ml contiene 1 mEq de HCO
3
-
HCO
3
-
1/6 M frascos de 250 cc. 6 ml contienen 1 mEq de HCO
3
-
HCO
3
-
1 M al 8,4 %, amp de 10 ml. 1 ml tiene 1 mEq de HCO
3
-
La utilizacin de una u otra concentracin depender de la necesidad de una correccin
rpida de la acidemia (viene dada por la severidad de la acidemia, o por una pCO2 muy baja
que indica hiperventilacin extrema) y del estado de volumen del paciente (la infusin de
bicarbonato siempre supone una sobrecarga hdrica, lo que debe ser tenido en cuanta en los
casos de insuficiencia cardiaca.
E) Complicaciones del tratamiento con bicarbonato
1. Sobrecarga de volumen. Se observa fundamentalmente cuando es necesaria una gran
cantidad de bicarbonato y en los casos en los que la acidosis se asocia a insuficiencia cardiaca
o renal. Es preciso la utilizacin de diurticos de asa (que adems ayudan a la alcalinizacin)
y en ocasiones puede requerir hemodilisis.
2. Hipernatremia. Por el carcter hipertnico de las soluciones de CO
3
HNa.
3. Hipopotasemia. Como resultado del desplazamiento intracelular de K
+
a medida que
se corrige la acidosis. Se ve con frecuencia si existe una prdida de K
+
sobreaadida en el con-
texto de la enfermedad de base (en las diarreas), y en la correccin de la cetoacidosis diabti-
ca con grandes cantidades de insulina.
4. Arritmias cardiacas. Pueden aparecer si se perfunde rpidamente por un catter cen-
tral y la perfusin no es diluida.
5. Tetania. Se produce por disminucin del calcio inico. Puede ocurrir si existe previa-
mente hipocalcemia y no se corrige. Es ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal.
6. Alcalosis postratamiento. Se produce debido a una excesiva administracin de bicar-
bonato, al mantenimiento de la hiperventilacin compensadora y al acmulo de bicarbonato
procedente del metabolismo de los aniones orgnicos acumulados (lactato y acetoacetato).
III. ALCALOSIS METABLICA
Es un aumento del pH plasmtico por un aumento primario de HCO
3
-
. Se produce hipo-
ventilacin compensatoria que aumenta la pCO
2
. No se debe confundir con un aumento de
HCO
3
-
con pH bajo que seria una compensacin renal de una acidosis respiratoria.
A) Etiologa: Se deben sumar dos tipos de factores: a) proceso generador que supone per-
dida de H
+
por va digestiva o renal o aporte exgeno de HCO
3
-
. b) proceso de mantenimien-
to que impide la eliminacin de HCO
3
-
a nivel renal (en el tbulo contorneado proximal se
reabsorbe HCO
3
-
y Na
+
y se secretan H
+
, en el tbulo colector se secreta H
+
y K
+
favorecien-
do la reentrada de HCO
3
-
).
Las distintas causas aparecen en la Tabla VII. Las causas ms frecuentes son los vmitos
y el tratamiento diurtico.
772 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Clnica. Los pacientes pueden estar asintomticos o tener sntomas por deshidra-
tacin (astenia, calambres musculares, mareos ortostticos) o por hipopotasemia (poliuria,
polidipsia, debilidad muscular). En las formas graves y agudas puede aparecer clnica
secundaria a hipocalcemia (hiperreflexia, irritabilidad muscular, tetania cuando el pH es
mayor de 7.6).
En las formas crnicas los sntomas estn ms asociados a la hipopotasemia.
Trastornos del equilibrio cido-base 773
Tabla VII. Causas de alcalosis metablica.
Proceso generador Proceso de mantenimiento
1. PRDIDA DE H
+
:
1.1. ORIGEN DIGESTIVO
Vmitos
Drenaje mantenido de secrecin gstrica
(SNG)
Anticidos orales
Inhibicin de la secrecin pancretico-
duodenal (somatostanina y anlogos)
Diarrea por abuso de laxantes (alcalosis
metablica por hipopotasemia)
Clorurrea congnita (pierde cloro en heces)
Adenoma velloso.
1.2. ORIGEN RENAL
Angiotensina-aldosterona: dieta baja en sal,
tiacidas, hipovolemia, procesos que
estimulen el sistema nervioso simptico
(catecolaminas).
Hiperaldosteronismo primario o secundario
en estados edematosos (ICC, cirrosis,
sndrome nefrtico frecuentemente asociados
al uso de diurticos).
Hipopotasemia.
Hipercalcemia (sndrome de leche y
alcalinos, hiperparatiroidismo primario,
administracin de CO3Ca).
2. APORTE EXOGENO DE
BICARBONATO
Para tratamiento de acidosis o en RCP
prolongada.
Administracin de aniones orgnicos que se
trasforman en HCO
3
: transfusin de sangre
(lleva cido ctrico-dextran como
anticoagulante). Expansores del plasma que
llevan citrato, acetato o lactato (por ejemplo
cuando se usan en la plasmafresis).
3. OTROS
Frmacos: Administracin de diurticos de
asa o tiacidas. Carbenicilina y penicilina.
Ventilacin mecnica en EPOC. Fibrosis
qustica.
DISMINUCION DE FILTRADO
GLOMERULAR
Disminucin del volumen circulante efectivo
Insuficiencia renal
AUMENTO DE REABSORCION
TUBULAR DE BICARBONATO
Disminucin del volumen circulante efectivo
(aumenta la absorcin de HCO
3
acompaando al Na)
Hipocloremia (por vmitos o diurticos)
Hipopotasemia
Hiperaldosteronismo (perpeta la alcalosis
en situaciones de deplecin de volumen).
SNG: sonda nasogstrica, ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; RCP: reanimacin cardiopulmonar; EPOC:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Las alteraciones neurolgicas potencialmente graves se deben ms a cambios en la pCO
2
que atraviesa mejor la barrera hematoenceflica que a cambios en HCO
3
-
. Se puede producir
clnica derivada de la hipoventilacin compensatoria sobre todo en pacientes con neumopata
o con bajo nivel de conciencia.
Se debe sospechar alcalosis metablica ante todo paciente con bajo nivel de conciencia
sin focalidad neurolgica y con hipoventilacin.
C) Diagnstico: 1.Historia clnica (la etiologa ms frecuente son los vmitos y la toma
de diurticos) y exploracin fsica (signos de deshidratacin). 2. Gasometra: aumento de
pH, aumento de HCO
3
, aumento de pCO
2
compensador. En la EPOC, la pCO
2
esta crnica-
mente elevada y se puede comprobar porque sigue elevada aunque se corrija la alcalosis. 3.
Concentracin de cloro en orina. En los estados de alcalosis el cloro urinario refleja la volemia
mejor que el Na
+
urinario porque este se excreta con el exceso de HCO
3
-
. Hay dos tipos de
alcalosis: a) Sensibles al cloro, con concentracin de Cl
-
en orina25 mEq/l. Cursan con hipo-
volemia y respondern al tratamiento de reposicin con volumen y cloro. b) Resistentes al
cloro, con concentracin de Cl
-
en orina>40 mEq/l. Suelen tener volemia normal y con fre-
cuencia existe un exceso de mineral corticoides.
D) Tratamiento: Se deben tratar las causas especficas, los mecanismos de manteni-
miento (hipovolemia, Cl
-
bajo, K
+
bajo), teniendo como objetivo una cifra de pH <7.55 y
HCO
3
-
<40. 1. Alcalosis cloro-sensible: Suero salino 0.9%, la cantidad en funcin de la tensin
arterial, diuresis y riesgo de sobrecarga hdrica. Si hipopotasemia, reponerla con KCl no con
K
+
en forma de citrato o acetato (boiK
orina
< 25 mEq/da
(salino-sensible)
Alcalosis por contraccin
Alcalosis
metablica
[HCO3
], pH
Aldosterona alta
Cl
orina
>40 mEq/da
(salino-resistente)
Hipertensin
Alcalosis renal
Aldosterona normal o baja
Normotensin
Alcalosis gastrointestinal
Alcali exgeno
Diurticos (tras suspensin)
Penicilina, carbenicilina
Posthipercapnia
va renal, y la reabsorcin de bicarbonato, generando un aumento de la [HCO
3
-
] que se acom-
paa de hipocloremia.
A) Aproximacin clnica y diagnstica. Las causas ms importantes de acidosis respi-
ratoria se citan en la Tabla VIII. La presencia de hipercapnia y de acidosis respiratoria en el
edema agudo de pulmn y en la crisis asmtica implica situaciones de extrema gravedad. Las
hipercapnias moderadas de desarrollo crnico pueden no dar ninguna sintomatologa e inclu-
so es frecuente que cursen sin acidemia. En los casos crnicos ms severos puede haber aci-
demia, y aparecer sntomas como obnubilacin, hipersomnia, confusin, agitacin, cefalea,
asterixis e incluso convulsiones. La vasodilatacin cerebral y la ingurgitacin de los vasos reti-
nianos pueden inducir edema de papila. La taquicardia, la fibrilacin o el flutter auricular, y la
extrasistolia tambin son frecuentes. En los casos agudos siempre hay acidemia, y en los muy
severos, el paciente puede evolucionar rpidamente hacia el coma.
B) Tratamiento. En los casos severos de acidosis respiratoria aguda, es la hipoxemia
acompaante y no la hipercapnia el factor que condiciona la mortalidad. Por tanto la oxigeno-
terapia es indispensable como parte del tratamiento, aunque debe utilizarse con prudencia, a
concentraciones que nos aseguren revertir la hipoxemia sin empeorar la hipercapnia. La causa
subyacente ha de ser diagnosticada y tratada lo antes posible. Asegurar una buena va area es
esencial, y se debe valorar la ventilacin mecnica, invasiva o no invasiva en los casos de
apnea, hipoxemia severa sin respuesta a medidas no invasivas, y en los casos de acidosis res-
piratoria progresiva. La administracin de bicarbonato slo est indicada en la parada cardio-
rrespiratoria, en los casos en los que exista un componente de acidosis metablica y cuando el
pH est por debajo de 7.1 con objeto de intentar mantener valores de pH entre 7.1-7.2
La hipercapnia crnica obedece en general a enfermedades respiratorias crnicas, y el tra-
tamiento est encaminado a la correccin del proceso de base. Sobre hipercapnias crnicas
compensadas, sin acidemia, el empeoramiento y la aparicin de acidosis suele indicar la pre-
776 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VIII. Causas de acidosis respiratoria.
Depresin del centro respiratorio:
Sobredosis de sedantes, anestesia, morfina
Infarto, traumatismo o tumor cerebral
Hipoventilacin alveolar primaria
Poliomielitis bulbar
Apnea del sueo, obesidad, sndrome de Pickwick
Mixedema
Enfermedades del aparato respiratorio:
Obstruccin aguda de la va area, asma
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Neumonitis o edema pulmonar grave
Neumotrax, hemotrax, hidrotrax
Distrs respiratorio
Cifoscoliosis, espondilitis anquilosante
Traumatismo torcico
Paro cardiaco
Enfermedades neuromusculares:
Sndrome de Guillain-Barr
Hipopotasemia grave
Lesin del nervio frnico
Crisis de miastenia
Frmacos: curare, succinilcolina, aminoglucsidos
Otras: poliomielitis, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica
sencia de alguna complicacin (por ejemplo, infecciones respiratorias o uso de sedantes), y han
de ser detectadas y corregidas. Aqu la oxigenoterapia ha de usarse con prudencia, pero siem-
pre para mantener una pO
2
mayor de 60 mm de Hg.
V. ALCALOSIS RESPIRATORIA
Es el trastorno que se objetiva con ms frecuencia. La anomala primaria es un descenso de
la pCO
2
secundaria a hiperventilacin. La liberacin secundaria de hidrogeniones desde los teji-
dos reduce el bicarbonato plasmtico. En las situaciones ms sostenidas, tras dos o tres das, la
disminucin en la reabsorcin tubular y en la eliminacin de cidos por el rin, disminuye la
[HCO
3
-
] para compensar la alcalosis. En la hipocapnia aguda el bicarbonato srico desciende en
torno a 2 mEq/L por cada 10 mm Hg de reduccin en la pCO
2
, mientras que en las situaciones
crnicas puede disminuir hasta 4-5 mEq/L por cada 10 mm Hg de disminucin de la pCO
2
.
A) Aproximacin diagnstica. La hiperventilacin aguda o crnica es el origen de la
alcalosis respiratoria aguda o crnica. Las causas ms frecuentes se describen en la Tabla IX.
Ocurre con frecuencia en el embarazo y en la exposicin a grandes alturas, as como en los
pacientes con anemia o hipotensin. Las crisis de ansiedad se acompaan con mucha frecuen-
cia de alcalosis respiratoria. En las enfermedades agudas que cursan con hipoxemia suele aso-
ciarse hipocapnia. Tambin puede verse tras la correccin de una acidosis metablica, por per-
sistencia de acidosis en el lquido cefalorraqudeo que prolonga la hiperventilacin una vez
corregida la acidosis.
En las alcalosis respiratorias agudas se suele objetivar un cuadro clnico muy caracters-
tico, con aparicin de parestesias, hormigueos, sensacin de entumecimiento, mareo, y en los
casos ms acusados, tetania. La excitabilidad neuromuscular directa parece la causa ms
importante, ms que la disminucin del calcio plasmtico ionizado. Situaciones muy extremas
pueden inducir confusin o sncope, quizs por vasoespasmo cerebral.
El diagnstico de alcalosis respiratoria en su forma crnica puede ser difcil, ya que el
patrn de descenso del bicarbonato con hipercloremia se puede malinterpretar como indicati-
vo de una acidosis metablica con anin gap normal, siendo til para diferenciar estas dos enti-
dades la tendencia del pH hacia la acidemia o la alcalemia.
B) Tratamiento. En general va encaminado a la correccin de la causa subyacente. En
los sndromes de ansiedad e hiperventilacin, los sntomas pueden aliviarse mediante la seda-
cin suave con benzodiacepinas, y haciendo respirar al paciente en un sistema cerrado. La
sedacin ms profunda puede estar indicada ante casos extremos. En la exposicin a grandes
alturas, el tratamiento con acetazolamida (500 mg/d) los das previos, puede inducir una dis-
creta acidosis metablica que contrarreste la alcalosis respiratoria.
Trastornos del equilibrio cido-base 777
Tabla IX. Causas de Alcalosis respiratoria.
Situaciones que cursan con hipoxia:
Enfermedad pulmonar: neumona, crisis asmtica, embolia pulmonar, fibrosis intersticial,
grandes alturas, sndrome de distrs respiratorio del adulto, ventilacin mecnica excesiva.
Enfermedades cardiacas: cardiopatas ciangenas, edema pulmonar
Situaciones en que se estimula el centro respiratorio:
Alteracin del sistema nervioso central: accidente vascular cerebral, encefalitis, meningitis,
tumor cerebral, traumatismo, trastornos psiquitricos.
Frmacos: salicilatos, teofilina, catecolaminas, progestgenos.
Alteraciones metablicas: Sepsis, en sus fases iniciales, fundamentalmente por gramnegativos
(endotoxina), fiebre, anemia grave, hipertiroidismo, cirrosis heptica, embarazo.
Otras. Ansiedad, dolor.
VI. TRASTORNOS MIXTOS
En algunos pacientes pueden existir dos o incluso tres de estos patrones asociados, cuya
interpretacin es fundamental para el correcto tratamiento.
A) Acidosis respiratoria y acidosis metablica. En esta situacin la pCO
2
resulta inade-
cuadamente elevada ante un descenso de la [HCO
3
-
], o la [HCO
3
-
] se encuentra en rango nor-
mal, o baja, ante un aumento de la pCO
2
. En pacientes con acidosis respiratoria crnicamente
compensada, puede aparecer un componente de acidosis metablica asociado incluso con
[HCO
3
-
] superiores al lmite normal.
Las causas ms frecuentes son: 1. Edema agudo de pulmn grave, shock cardiognico y para-
da cardiorrespiratoria. En esta situacin la correccin del bicarbonato tambin es esencial para el
funcionamiento de las drogas vasoactivas. 2. Sobredosis de salicilatos en pacientes tratados con
sedantes, en general ancianos. 3. Sepsis o insuficiencia renal en pacientes con patologa pulmonar
crnica. 4. Diarrea o acidosis tubular renal complicada con paresia muscular por hipopotasemia.
B) Acidosis metablica con alcalosis respiratoria. En estos pacientes la pCO
2
es inapro-
piadamente elevada para el grado de disminucin de la [HCO
3
-
], y puede cursar con pH normal,
disminuido o aumentado. Las causas ms frecuentes son las siguientes: 1. Toxicidad por salici-
latos. Suele producir un trastorno mixto (aumento de la produccin de cidos endgenos junto a
estimulacin del centro respiratorio). La alcalosis respiratoria es la manifestacin ms precoz, y
posteriormente se aade acidosis metablica. 2. Intoxicacin etlica (cetoacidosis con hiperven-
tilacin). Puede incluso aparecer un trastorno triple (con alcalosis metablica hipoclormica aso-
ciada a vmitos). 3. Cirrosis heptica que desarrolla insuficiencia renal. 4. Sepsis.
C) Acidosis respiratoria con alcalosis metablica. Se puede producir en pacientes con
patologa respiratoria y acidosis respiratoria crnica debido a tratamiento con diurticos, este-
roides, con ventilacin mecnica, o ante vmitos incoercibles. El componente de alcalosis
metablica puede disminuir el estmulo respiratorio por lo que ha de ser eliminado.
D) Alcalosis metablica y alcalosis respiratoria. En estos casos una [HCO
3
-
] normal
puede enmascarar una alcalemia grave, y la pCO
2
puede estar inadecuadamente disminuida.
Puede ocurrir en: 1. Embarazadas que desarrollan hiperemesis gravdica. 2. Pacientes con cirro-
sis heptica con vmitos, sondas de drenaje nasogstrico, tratamiento diurtico excesivo, hipo-
potasemia profunda. 3. Pacientes en dilisis que desarrollen alcalosis respiratoria por cualquier
causa (el rin no compensar la situacin de alcalosis respiratoria), especialmente los tratados
con dilisis peritoneal. 4. Parada cardiorrespiratoria recuperada. En estos casos puede desarro-
llarse un trastorno triple (alcalosis respiratoria por la ventilacin, alcalosis metablica por la infu-
sin de bicarbonato, y acidosis lctica si la circulacin no se ha restablecido adecuadamente).
E) Acidosis y alcalosis metablicas. En este trastorno el pH sanguneo puede ser normal, ele-
vado o disminuido. La presencia de una alcalosis debida a vmitos, en un paciente con cetoacidosis
diabtica, alcohlica, o en un paciente con insuficiencia renal, puede dar lugar a este trastorno.
BIBLIOGRAFIA
Hernando L. Nefrologa clnica. Editorial medica panamericana, 2003: 66-84.
Rose & Post. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio cido-base. Harvard Medical School, Boston,
Massachussets 2003: 578-646.
Cohen RD. Disturbances of acid-base homeostasis. En: Weatherall DJ (ed).Oxford Textbook of Medicine.
Oxford Medical Publications, 1996. 15331544.
Adrogu HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. N Engl J Med 1998: 338; 26-34.
Burton D Rose. Clinical Physiology of acid-base and electrolyte disorders (fifth edition).
Espejo B, Valentn MO, Cea L. Trastornos del equilibrio cido-base. En: Blanco A, Cea L, Garca G, Menassa
A, Moreno V, Muoz G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 5 ed.
Madrid, MSD, 2003. pp 661-75.
778 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Introduccin
En toda alteracin hidroelectroltica y de equilibrio cido-base se debe establecer un plan
que incluya cul es la correccin que permite llegar a un valor seguro y el tiempo en el que se
debe alcanzar dicho valor, teniendo en cuenta que los trastornos crnicos se deben corregir de
manera paulatina.
I. FISIOLOGA DEL EQUILIBRIO HDRICO
En condiciones normales el agua constituye el 60% de la masa corporal en los hombres y
el 50% en las mujeres. Dos tercios corresponden al compartimento intracelular y un tercio al
extracelular. De este ltimo un cuarto se encuentra en el plasma y los tres cuartos restantes en
el lquido intersticial. El metabolismo del agua se regula a travs de la integracin de diversos
sistemas (SNC, aparato cardiovascular, riones y mediadores endo, para y autocrinos). El obje-
tivo es mantener constante la osmolaridad plasmtica ante las diferentes circunstancias. Existe
un equilibrio osmtico entre los compartimentos intra y extracelulares. La osmolaridad extra-
celular depende de la concentracin plasmtica de sodio y es equivalente a la intracelular, que
depende de la concentracin celular de potasio. Para mantener esta equivalencia, las adapta-
ciones a los cambios osmticos dependen de la ganancia o prdida de agua y osmoles. Los
valores de la osmolaridad plasmtica dependen tambin de otros solutos como la urea o la glu-
cosa. El valor normal es: 29010 mOsm/kg H
2
O y se calcula mediante la siguiente frmula:
Osmolaridad plasmtica: 2 x [Na (mmol/l)]+[gluc (mg/dl)] / 18 +[urea (mg/dl)] / 2,8
Hay una variacin mnima gracias al control de la sed, de la hormona antidiurtica (ADH)
y de la funcin renal. La sed aparece cuando la osmolaridad excede 290 mOsmol/kg, simulta-
neamente se libera ADH para concentrar la orina al mximo y as conservar el balance hdri-
co durante la deprivacin de agua. El rin es el regulador ms importante del balance de
sodio. Cuando se produce un aumento en el volumen del lquido extracelular (LEC) como ocu-
rre despus de una sobrecarga de sodio, la excrecin de sal aumenta para conseguir una situa-
cin de euvolemia. Por el contrario, en situaciones de deplecin de volumen (por ejemplo la
58
Trastornos hidroelectrolticos
Mara Jos Manzanera y Mara Gabriela Rossello. Nefrologa
FJavier Castelbn Fernndez. Medicina Interna
Asesor: Jos Mara Alcazar. Servicio de Nefrologa.
restriccin de sodio, el ortostatismo, la cirrosis heptica con descompensacin hidrpica, el
sndrome nefrtico o la insuficiencia cardiaca) el rin retiene sodio para restablecer el volu-
men circulante efectivo.
Hiponatremia
Se define como una concentracin de sodio en plasma menor a 135 mEq/L. Es el trastor-
no hidroelectroltico ms frecuente.
I. CAUSAS Y MECANISMOS DE LA HIPONATREMIA
En la Tabla I se clasifica la hiponatremia teniendo en cuenta la osmolaridad plasmtica
(OsmP).
Tabla I. Clasificacin de la hiponatremia en relacin a la OsmP.
OsmP alta: Acumulacin de solutos osmticamente activos en el LEC: glucosa
1
, manitol.
Osmp normal: Acumulacin de Cationes distintos del Na (intoxicacin por litio, hiperpotasemia,
hipermagnesemia, hipercalcemia), Pseudohiponatremia ( hiperlipemia, hiperproteinemia)
Osmp baja: Exceso de agua, dficit de Na.
1.
El sodio disminuye 1,6 mEq/l por cada 100 mg/dl que aumenta la glucemia (sodio corregido segn hiperglucemia)
Las causas, as como el diagnstico de la hiponatremia con Osmp baja, se recogen en la
Fig. 1.
II. SIGNOS Y SNTOMAS
La mayora de los pacientes con hiponatremia estn asintomticos. La clnica depende de
la magnitud y velocidad de instauracin, siendo la mortalidad menor en la hiponatremia cr-
nica porque los mecanismos reguladores evitan el edema cerebral. Los signos y sntomas com-
prenden: letargo, apata, desorientacin, espasmos musculares, anorexia, nuseas, agitacin,
reflejos tendinosos profundos disminudos, hipotermia, respiracin de Cheyne-Stokes, parli-
sis pseudobulbar y coma. Tanto la mortalidad por edema cerebral como la frecuencia de secue-
las neurolgicas son elevadas.
III. DIAGNSTICO
Una historia clnica minuciosa, junto con los datos de laboratorio, permiten establecer el
diagnstico.
Deben tenerse en cuenta los antecedentes de prdida de lquidos (vmitos, diarrea, diur-
ticos), signos de deplecin de volumen (mucosas secas, prdida de la turgencia de la piel, dis-
minucin de PVC, hipotensin ortosttica, taquicardia), la presencia de edemas y/o ascitis pro-
bablemente secundaria a cirrosis, fallo renal o insuficiencia cardaca. Tambin puede haber una
causa objetivable de SIADH (por ejemplo oat cell), signos y sntomas de insuficiencia supra-
rrenal o hipotiroidismo entre otros. En cuanto a las pruebas de laboratorio son tiles:
780 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Trastornos hidroelectrolticos 781
HIPONATREMIA
Hipovolemia
1
ACT
Na corporal
Na
+
U>20 Na
+
U>10 Na
+
U>20 Na
+
U<10 Na
+
U>20
Restriccin de agua y sodio
NORMONATREMIA
Dficit de agua y sodio Exceso de agua Exceso de agua y sodio
Restriccin hdrica Suero salino isotnico
Prdidas
Renales
- Diurticos
4
- ATR
10
- Nefropata
pierde sal
9
- Dficit
mineralocortic
oide
- Bicarbonaturia
- Prdida
cerebral de sal
- Urea
5
Prdidas
Extrarrenales
- Sudor
- Vmitos
- Diarrea
- Tercer
espacio
- Pancreatitis
- Quemaduras
- Fstulas
- Sndrome
nefrtico
- ICC
- Cirrosis
- IRA no
prerrenal,
- IRC
Euvolemia
3
ACT
Na corporal
Euvolemia
2
ACT
Na corporal
Figura 1. Aproximacin diagnstica de la hiponatremia.
1.
Prdida de peso, hipotensin ortosttica, taquicardia, presin venosa central baja, pliegue cutneo positivo.
2.
No hay datos de deshidratacin ni edemas
3.
Se caracteriza por la aparicin de edemas
4.
Tiazidas. Causa ms frecuente. Actan a nivel del tbulo distal, limitan la dilucin de la orina y permiten la
accin de la ADH
5.
La urea es un osmol inefectivo, por eso aunque aumente, la osmolaridad del plasma puede ser baja
6.
El dficit de aldosterona tambin predispone a la hiperpotasemia
7.
Anlogos de ADH: oxitocina. Aumentan la liberacin de ADH: Clorpropamida, clofibrato, carbamacepina,
vincristina. Potencian la accin de la ADH: ciclofosfamida, clorpropamida, AINE, acetaminofen. Mecanismo
desconocido: haloperidol, amitriptilina, flufenazina, inhibidores de la recaptacin de serotonina, xtasis.
8.
No hay hiperpotasemia y frecuentemente el volumen extracelular es normal (euvolemia). Cursa con dismi-
nucin de la osmolaridad srica, osmolaridad urinaria elevada, funcin tiroidea, renal, suprarrenal y metabo-
lismo del potasio y cido-base normales. Causas:
- Neoplasias: Carcinoma broncognico (especialmente oat cell), duodeno, pncreas, gstrico, vescula, prost-
tico, orofarngeo, timoma, linfoma, leucemia, enfermedad de Hodgkin, sarcoma de Ewing.
- Enfermedades pulmonares: neumona bacteriana o viral, abscesos, tuberculosis, aspergilosis, asma, neumo-
trax, mesotelioma, fibrosis qustica, ventilacin con presin positiva.
- Enfermedades del sistema nervioso central: encefalitis (viral o bacteriana), meningitis (viral, bacteriana,
tuberculosa o fngica), traumatismo craneoenceflico, absceso cerebral, sndrome de Guillain-Barr, porfiria
aguda intermitente, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, atrofia cerebral o cerebelosa, trombosis
del seno cavernoso, hipoxia neonatal, delirium tremens, accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple, Lupus
con afectacin del sistema nervioso.
- Otras: SIDA, ejercicio prolongado, dolor, idioptica
9.
Osmolaridad baja pero mayor de 200 mOsm/kg
ACT: Agua corporal total; ATR: Acidosis tubular renal; ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; SIADH:
Secreccin inadecuada de hormona antidurtica (ADH); IRA: Insuficiencia renal aguda; IRC: Insuficiencia
renal crnica, NaU: sodio urinario
- Insuf. suprarrenal
6
- Hipotiroidismo
- SIADH
8
- Polidipsia psicgena
- Postoperatorio
- Drogas
7
- Lquido hipotnico IV
782 Manual de diagnstico y teraputica mdica
A) Osmolaridad plasmtica: distingue una verdadera hiponatremia (en la cual est dis-
minuda) de otros desrdenes asociados (que tienen una osmolaridad normal o elevada).
B) Osmolaridad urinaria: Es til para diferenciar las situaciones de SIADH. En toda
hiponatremia con OsmP baja se produce un aumento del agua corporal con respecto al sodio,
por lo que los sistemas de regulacin inhiben la secrecin de ADH y aumentan la eliminacin
de agua libre en la orina, dando lugar a una orina hipotnica (<100 mOsm/Kg). Sin embargo
en las situaciones de SIADH, dicha secrecin no se inhibe a pesar del descenso en la osmola-
ridad plasmtica, facilitando, por accin de la ADH, la reabsorcin de agua libre, dando lugar
a una orina hipertnica (>100 mOsm/Kg) y perpetuando el trastorno hidroelectroltico.
C) Concentracin urinaria de sodio: Ayuda a distinguir estados de normo, hipo o hiper-
volemia.
Se deben tener en cuenta los estados de pseudohiponatremia como en la hipertrigliceri-
demia (>4,6 g/l) o en la hiperproteinemia (>10 g/dl) que cursan con una concentracin de sodio
baja con osmolaridad plasmtica normal. Por interferencias en su medicin.
IV. TRATAMIENTO.
Depende de la causa y de la severidad de la clnica.
A) Hiponatremia asintomtica: El tratamiento inicial consiste en una correccin gra-
dual con restriccin hdrica (1000 ml/da) o administrando suero salino isotnico a razn de
0,5 mEq/L/hora (ver clculo ms adelante). Si hay edemas los diurticos de asa favorecen la
eliminacin de agua con baja concentracin de Sodio. Deber tratarse tambin el trastorno sub-
yacente. En el SIADH pueden usarse frmacos que induzcan una diabetes inspida (litio, deme-
clociclina), aunque la toxicidad renal hace que su uso est muy restringido. Los antagonistas
selectivos de la ADH podran ser tiles en estos pacientes al inducir una diuresis libre de sodio.
La terapia de reemplazo hormonal debe iniciarse en pacientes con hipotiroidismo e insuficien-
cia suprarrenal una vez confirmado el diagnstico.
B) Hiponatremia sintomtica: Deben ser tratados precozmente pero se debe tener en
cuenta el riesgo de mielinolisis central pontina por una correccin rpida. La correccin debe
ser a razn de 1 a 2 mEq/L/hora durante las primeras 3-4 horas. El sodio no debe aumentar ms
de 8 a 10 mEq/L en las primeras 24 horas.
1. Pacientes euvolmicos e hipervolmicos: se utilizarn sueros hipertnicos para evitar
la sobrecarga de volumen. Usualmente se asocia furosemida (20 mg) para inducir una diuresis
hipotnica.
a) Primero se debe calcular cul es el incremento de sodio plasmtico que se va a conse-
guir con un litro de una solucin elegida (ver al final) mediante la siguiente frmula:
[Na] de la solucin Na plasmtico
Incremento de Na =
(ACT + 1)
Donde ACT (agua corporal total) = Peso (Kg) x 0,6 (0,5 en mujeres y ancianos y 0,45 en
mujeres ancianas)
Ejemplo: mujer de 35 aos y 46 kg con Na plasmtico 112 mEq/L y convulsiones, en el
2 da del postoperatorio luego de la administracin de suero glucosado. Elegimos para el tra-
tamiento suero salino hipertnico al 3% (Tabla II) y entonces aplicamos la frmula anterior:
(484112)
Incremento con salino hipertnico al 3% = = 16 mEq/L
23+1
Por lo tanto: 1 litro de suero salino hipertnico al 3% incrementa 16 mEq/L la concentra-
cin de sodio plasmtico.
b) Despus se debe calcular el volumen y la velocidad de infusin del suero elegido para
conseguir el cambio deseado. Siguiendo el ejemplo y teniendo en cuenta que dada la gravedad
de este caso la correccin debe ser rpida (a razn de 1-2 mEq/h) durante las tres primeras
horas, se realiza el siguiente clculo: 3/16=0,190 litros (190 ml) y el ritmo de infusin ser de
190/3=63 ml/hora. Se recomienda detener la correccin rpida al cesar los sntomas que ame-
nazan la vida del paciente o al alcanzar una concentracin de sodio srica de 125-120 mEq/L
(o an menor si el valor era inferior a 100 mEq/L).
2. Pacientes hipovolmicos: Se recomienda la utilizacin de suero fisiolgico al 0.9%.
La cantidad y velocidad de reposicin se calculan de la misma manera. Es importante tener en
cuenta que se debe reponer la volemia.
C) Riesgos de la correccin del sodio: Una correccin rpida puede ser ms peli-
grosa que la propia hiponatremia. La mielinolisis pontina es un cuadro neurolgico que
cursa inicialmente con disartria y letargia, pero que evoluciona progresivamente hacia el
coma y la cuadripleja. Suele haber una recuperacin inicial de los sntomas con aparicin
a las 48 hs del cuadro descrito. Se produce en pacientes con hiponatremia en los que la
correccin de sodio se ha realizado de forma excesivamente rpida, en general de ms de
12 mEq/L, sin embargo hay casos descritos con correcciones de 9 a 10 mEq/L. Es ms fre-
cuente en pacientes que tienen una hiponatremia crnica. El sustrato morfolgico es una
destruccin de la mielina de las clulas de la lnea media de la base de la protuberancia.
La evolucin puede ser variable; desde la muerte hasta la recuperacin completa, aunque
habitualmente quedan secuelas neurolgicas permanentes. No hay tratamiento para esta
alteracin, por lo que lo nico que puede hacerse es prevenir su aparicin mediante una
correccin adecuada y juiciosa.
Tabla II. Contenido de sodio en las distintas soluciones (mEq en 1000 ml).
Trastornos hidroelectrolticos 783
Infusin Preparacin aproximada (1 litro) mEq/L
SS hipertnico al 5%
1000 ml 0,9% (154 mEq/L)+20 amp de ClNa al 20%
(34mEqx20)
834
SS hipertnico al 3%
1000 ml 0,9% (154 mEq/L)+10 amp de ClNa al 20%
(34mEqx10)
484
SS normotnico al 9% 1000 ml de suero salino al 0,9% 154
Ringer Lactato 1000 ml 130
SS hipotnico al 0,45% 1000 ml de suero salino al 0,45% 77
Suero glucosalino 1000 ml (glucosa 5% ClNa 0,2%) 34
Suero glucosado 1000 ml de suero glucosado al 5% o al 10% 0
SS: Suero salino, ClNa: Cloruro sdico, 1 amp de ClNa=10 ml
Hipernatremia
I. ETIOPATOGENIA
La hipernatremia se define como una elevacin del sodio plasmtico por encima de 145
mEq/L, e implica siempre una situacin de hiperosmolaridad. Es un problema relativamente
comn y en la mayora de los casos se debe a la prdida de agua libre. La hipernatremia per-
sistente no existe en sujetos normales ya que el aumento del sodio y la osmolaridad plasmti-
ca estimulan los osmorreceptores produciendo sed y liberacin de ADH. Lo que conlleva la
retencin de agua con normalizacin de los niveles plasmticos de sodio. Sin embargo puede
producirse en nios que no demandan agua, en ancianos en los que est disminuido el estmu-
lo de la sed o en adultos con disminucin del nivel de conciencia. De acuerdo al volumen extra-
celular (VE) la hipernatremia puede clasificarse en: 1) VE bajo: por prdida de agua o fluidos
hipotnicos renales o extrarrenales, es la ms frecuente 2) VE alto: por aporte excesivo de
lquidos hipertnicos 3) VE normal por diabetes inspida (DI) central o nefrognica.
II. CAUSAS DE HIPERNATREMIA (Fig. 2)
A) Prdidas no repuestas de agua libre:
1. Prdidas insensibles: a travs de la piel y el tracto respiratorio por fiebre, ejercicio y
exposicin a altas temperaturas. 2. Prdidas gastrointestinales: diarrea osmtica (viral, bac-
teriana, lactulosa). 3. Diabetes inspida central o nefrognica (Tabla III): disminuye la libe-
racin de ADH o bien hay una resistencia de los riones a su accin. 4. Diuresis osmtica: por
hiperglucemia, manitol o urea. 5. Lesiones hipotalmicas: Afectan al centro de la sed o de la
funcin osmorreceptora. Se deben sospechar en pacientes con Na >150 mEq/L e hipodipsia.
Se observa en tumores, enfermedades granulomatosas (ej: sarcoidosis) o enfermedades vascu-
lares. 6. Reprogramacin de osmorreceptores: Exceso de mineralocorticoides.
Tabla III. Causas de Diabetes Inspida (DI).
Nefrognica Central
-Hereditaria -Idioptica
-Alteraciones electrolticas -Encefalopata hipxica
Hipopotasemia -Traumatismo craneoenceflico
Hipercalcemia -Posthipofisectoma
-Frmacos -Neoplasias
Litio -Histiocitosis
Demeclociclina -Sarcoidosis
Anfotericina -Encefalitis y meningitis
Meticilina -Aneurisma
Colchicina
Vinblastina
Hipoglucemiantes orales
-Enfermedades renales
Nefropata intersticial
Postobstruccin
Recuperacin de FRA
FRA: Fracaso renal agudo
784 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Paso de agua libre al espacio intracelular (Hipernatremia transitoria):
1. Acidosis lctica. 2. Ejercicio fsico excesivo. 3. Convulsiones.
C) Sobrecarga de sodio:
1. Ingesta o administracin de soluciones hipertnicas de sodio.
III. CUADRO CLNICO
La gravedad de los sntomas depende ms de la rapidez de la instauracin de la hiperna-
tremia que del valor en s mismo.
Trastornos hidroelectrolticos 785
Figura 2. Diagnstico etiolgico de la hipernatremia.
DI nefrognica DI central
Diabetes inspida (DI) Hipodipsia primaria
Euvolemia - Prdida H
2
O
Ingesta de agua salada
Exceso de
mineralcorticoides
Administracin de
soluciones hipertnicas
Dilisis contra un bao
hipertnico
Ingesta excesiva
de cloruro sdico
Nutricin parenteral
Hipervolemia
Ganancia de Na
+
y H
2
O
Hipernatremia
Na
+
(p) >145 mEq/l
Na
+
(o) > 20 mEq/l
Osm(o) Osm(p)
Na
+
(o) < 20 mEq/l
Osm(o)
Hipovolemia
Prdida de H
2
O y Na
+
Prdidas
extrarrenales
Diarrea
osmtica
Vmitos
Sudoracin
excesiva
Quemaduras
Prdidas renales
Recuperacin FRA
Post-Tx. renal
Diuresis osmtica
(manitol, urea,
glucosa)
(p): plasma; (o): orina; FRA: fracaso renal agudo;
Tx: trasplante; AVP: arginina vasopresina.
Situacin del volumen extracelular (VEC)
Medida de: Osm(p), Osm(o), Na
+
(p) y Na
+
(o)
Restriccin H
2
O y AVP
El aumento del sodio y la osmolaridad plasmtica causan la salida de agua de las neuro-
nas y esto puede llevar a la ruptura de vasos producindose hemorragias focales intraparen-
quimatosas y subaracnoidea con dao neurolgico probablemente irreversible.
El cuadro comienza con letargia, sueo e irritabilidad y puede progresar hacia temblor,
convulsiones y coma. Generalmente se necesita una elevacin aguda del sodio plasmtico
>158 mEq/L. Valores superiores a 180 mEq/L estn asociados a una alta mortalidad.
IV. DIAGNSTICO ETIOLGICO (Figs. 2 y 3)
La causa de la hipernatremia habitualmente se encuentra al hacer la historia clnica. Pero
si la etiologa no queda clara puede hacerse un diagnstico correcto valorando la integridad del
786 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 3. Diagnstico diferencial de la poliuria.
Osm(o) > 50%
Cosm: aclaramiento osmolar
Osm(o): osmolaridad en orina
V: volumen de orina
Osm(p): osmolaridad en plasma
ADH: hormona antidiurtica; DI: diabetes inspida
Osm(o) < 50%
Osm(o) > 300
Osm(p)
Peso
Test de
concentracin
Polidipsia
psicgena
DI nefrognica DI central
Poliuria
primaria
Glucosa
Urea
Manitol
> 280 mOsm/kg < 280 mOsm/kg
Diuresis acuosa
Cosm < 3 ml/min
<1.400 mOsm/d
Cosm > 3 ml/min
> 1.400 mOsm/d
Diuresis osmtica
Poliuria
Osm(o) V
Cosm = y mOsm/da de Na
+
(o)
Osm (p)
ADH exgena
Osm (p)
Osm(o) < 300
Osm(p)
Peso
eje ADH-renal a travs de la osmolaridad y el sodio urinarios. Si la funcin renal e hipotal-
mica estn intactas, en presencia de hipernatremia la osmolaridad urinaria ser alrededor de
700 a 800 mOsm/Kg y al dar ADH exgena no se produce un aumento de dicha osmolaridad.
El sodio urinario puede ayudar a distinguir la causa: si es menor de 25 mEq/L la causa sera
una prdida de agua y depleccin de volumen, pero si es mayor de 100 mEq/L puede estar pro-
ducida por la ingestin o infusin de solucin de sodio hipertnica. Por otro lado, si la osmo-
laridad urinaria es menor que la del plasma, la causa es una diabetes inspida central (defi-
ciencia de ADH) o nefrognica (resistencia a la ADH). Puede distinguirse entre ambas por la
administracin exgena de ADH (10 mcg de dDAVP va nasal o 5 U de vasopresina subcut-
nea). Si es central la osmolaridad urinaria aumentar un 50% o ms pero si aumenta poco o no
lo hace, el mecanismo es nefrognico, siendo poco comn en ausencia de tratamiento con litio
o hipercalcemia. Algunos pacientes tiene osmolaridad urinaria entre 300 y 800 mOsm/Kg y
suelen corresponder a 1. DI central relativamente severa en la que se producira a) el aumen-
to en la liberacin de ADH (y por lo tanto en la concentracin de orina) al aumentar los valo-
res de sodio y/o b) aumento de la reabsorcin tubular de agua a consecuencia de la deplecin
de volumen circulante que reducira la cantidad de agua disponible a nivel renal y enlentece-
ra la velocidad del flujo de la misma, dando tiempo a que se concentrase la orina an en ausen-
cia o con mnima cantidad de ADH. 2) DI parcial central o nefrognica, distinguible por un
aumento de al menos 50 mOsm/Kg en orina con la administracin de ADH en la primera y
nulo en la segunda. 3) Diuresis osmtica con poliuria secundaria que se puede demostrar
midiendo la concentracin urinaria de glucosa y urea.
V. TRATAMIENTO
El descenso rpido en la concentracin de sodio plasmtico puede ser ms peligroso que
la hipernatremia persistente.
A) Clculo del dficit de agua: es la cantidad que se requiere para alcanzar la concen-
tracin de sodio deseada. Mediante la siguiente frmula:
Na (p) actual
Dficit de agua (litros) =0.6 x peso corporal (Kg) 1
Na (p) deseado
Se debe tener en cuenta que es razonable reducir un 10% el valor del ACT si el paciente
est deplecionado de volumen. Por otro lado, se deben agregar las prdidas insensibles (800 a
1000 ml/da), urinarias y gastrointestinales. Debemos guiarnos de los parmetros clnicos (ten-
sin arterial, diuresis, peso, turgencia de las mucosas y presin venosa central). El dficit de
agua calculado no debe aportarse en menos de 48 hs. El sodio no debe descender ms de 0,5
mEq/L a la hora, sobre todo en los pacientes con hipernatremia de ms de 24 hs. Se aconseja
la monitorizacin con PVC en ancianos, cardipatas o trastornos hemodinmicos para evitar la
sobrecarga de volumen.
B) Adecuar el tratamiento al estado hemodinmico del paciente:
1. Deplecin de volumen: Se debe corregir inicialmente con suero salino fisiolgico al
0,9%. Lograda la estabilidad hemodinmica, el dficit hdrico restante se repone con glucosa-
do al 5%, salino hipotnico (0,45%) o glucosalino (2/3 partes de agua libre).
2. Exceso de volumen: Hay que usar diurticos y reponer agua libre en forma de suero
glucosado al 5%. Si existe insuficiencia renal avanzada se debe recurrir al tratamiento con
hemodilisis, programando la conductividad para conseguir una [Na] plasmtico adecuado al
final de la sesin o varias sesiones si fuera preciso.
C) Tratamiento etiolgico (ver Tabla IV).
Trastornos hidroelectrolticos 787
Tabla IV. Tratamiento de la hipernatremia crnica segn la etiologa.
Hipodipsia primaria Forzar la ingesta de agua
Diabetes inspida nefrognica Corregir los trastornos metablicos subyacentes
(hipercalcemia, hipopotasemia
Dieta pobre en sal
Diurticos: tiazidas, amiloride
Diabetes inspida central Aguda: AVP sc. (Pitresin
)
Crnica: DAVP nasal: 10-20 mcg/da, 1-2 veces/da
Dieta pobre en sodio, diurticos
Clorpropamida, clofibrato, carbamacepina
Hipopotasemia
Se define como el descenso de la concentracin plasmtica de potasio por debajo de 3.5
mEq/L. La causa ms frecuente de hipopotasemia es la prdida de potasio con aportes insufi-
cientes para compensar dicha prdida, como ocurre en los vmitos, el uso de diurticos y dia-
rrea. El dato clave es la depleccin del volumen extracelular. El otro gran grupo de hipopota-
semias, aunque menos frecuentes que las anteriores, son aquellas en las que no existe una situa-
cin de hipovolemia encontrndose elevada debido a un exceso de actividad
mineralocorticoide.
I. ETIOLOGA (Fig. 4)
II. CLNICA
Los sntomas slo suelen aparecer en las hipopotasemias severas (< 3 mEq/L)y son
consecuencia de los cambios inducidos en el potencial de membrana de los tejidos excita-
bles, es decir, el descenso en la conductancia de los canales de potasio que hace que las
conductancias de sodio y calcio tengan un efecto mayor sobre el potencial de membrana
en reposo. Este hecho tiene especial importancia en el msculo cardaco en el que la repo-
larizacin ventricular est muy retardada, lo que contribuye una duracin aumentada del
potencial de accin. La posibilidad de que aparezcan sntomas se correlaciona con la rapi-
dez de instauracin de la hipopotasemia. La principal causa de muerte son las arritmias
ventriculares potencialmente mortales, especialmente en la presencia de digoxina o car-
diopata de base, a dems se puede producir hipoventilacin por debilidad muscular y
agravamiento de una encefalopata heptica porque favorece la retencin de amonio (ver
Tabla V).
La historia clnica y la evaluacin de la volemia del paciente son las herramientas bsi-
cas para el diagnstico etiolgico de la hipopotasemia. Una vez confirmada, la evaluacin
de la eliminacin urinaria de potasio constituye la clave del diagnstico. El potasio en orina
de 24 horas debe ser inferior a 15 mEq/da en una hipopotasemia con respuesta renal ade-
cuada. Sin embargo, el potasio en orina en una muestra simple proporciona de una forma
788 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Trastornos hidroelectrolticos 789
Leucocitosis extremaa
- Alcalosis metablica
- EstmuloBeta2 adrenrgico: estrs, isquemia
miocrdica, delirium tremens.
- Frmacos: insulina, beta2agonistas, bario,
teofilina
- Parlisis peridica hipopotasmica.
- Tratamiento con Vit B12 o GM-CSF.
- Hipotermia.
- Intoxicacin por cloroquina
- Aumento del flujo hacia la nefrona distal:
Diurticos del asa y tiacidas, nefropatas
pierde sal
- Aporte distal de aniones no reabsorbidos:
Vmitos, aspiracin SNG, acidosis
metablica, tolueno, derivados de la
penicilina.
- Enfermedad tubular renal: Bartter,
Gittleman, ATR tipo 2, frmacos
(aminoglucsidos, anfotericina, Cisplatino,
L-dopa.
- Hipomagnesemia
- Poliuria
TA , hiperactividad
mineralocorticoide
Renina
Hiperaldosteronismo
primario
Corticoides
Regaliz
Estenosis arteria
renal
HTA acelerada
Tumor productor
de renina
TA , sin actividad
mineralocorticoide
S. Liddle
Otros: Cetoacidosis diabtica
Digestivas: diarrea, laxantes, fstulas,
adenoma velloso,..
Cutneas: sudoracin profusa,
quemaduras extensas
Pseudohipopotasemia
Redistribucin
intracelular de potasio
TA normal
Renina
o normal
Prdidas
extrarenales
Prdidas renales
Figura 4. Causas de hipopotasemia.
GM-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos; ATR: Acidosis tubular renal
inmediata una primera orientacin. Si en presencia de hipopotasemia el potasio urinario no
est disminuido, el diagnstico se orientar hacia una prdida renal. Sin embargo, para evi-
tar los errores causados por la influencia del estado de concentracin o dilucin de la orina,
es recomendable corregir el potasio urinario en funcin de la reabsorcin de agua en el tubo
colector. Esto se consigue calculando el gradiente transtubular de potasio (TTKG) que nos
permite valorar la existencia y la magnitud de la accin mineralocorticoide en el tbulo
contorneado distal (TCD).
K(orina) x Osm (plasma)
TTKG =
K(plasma) x Osm (orina)
TTGK < 4: Ausencia de actividad mineralocorticoide en TCD (NO aldosterona)
TTGK > 7: Presencia de actividad mineralocorticoide en TCD (SI aldosterona)
Tabla V: Manifestaciones clnicas de la hipopotasemia.
1. Neuromusculares
Mialgias
Debilidad muscular (sobre todo en extremidades inferiores) incluso parlisis arreflxica y atrofia
muscular.
Estreimiento, leo paraltico.
Rabdomiolsis (hipopotasemia grave)
2. Sistema nervioso central
Letargia, irritabilidad, sntomas psicticos.
Favorece la encefalopata heptica por aumento de la amoniognesis renal.
3. Renal
Diabetes inspida nefrognica por resistencia a la ADH (incapacidad de concentrar la orina, poliu-
ria, polidipsia)
Nefropata intersticial por hipopotasemia crnica ( vacuolizacin del tbulo proximal y fibrosis
intersticial)
Quistes renales por hipopotasemia crnica.
4. Cardaca
Alteraciones electrocardiogrficas
1 Onda Umayor de 1 mm
2 Aplanamiento de la onda T y depresin del segmento ST
(falsa imagen de QT alargado)
3 Ensanchamiento del QRS, prolongacin del QT y PR.
Arritmias
Favorece la intoxicacin digitlica
5. Metablica
Intolerancia a hidratos de carbono (por disminucin de la secrecin de insulina)
Alcalosis metablica (por aumento de la eliminacin de H+, reabsorcin de bicarbonato y snte-
sis de amoniaco)
790 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. DIAGNSTICO (Fig. 5)
Trastornos hidroelectrolticos 791
Figura 5. Algoritmo diagnstico de la hipopotasemia
> 15 mEq/da
> 20 mEq/L
Si
Renina Alta
- HTA maligna
- Enfermedad
Renovascular
- Tumor
secretor
renina
Potasio urinario
< 15 mEq/da
< 20 mEq/L
- Vmitos
- Diurticos
- Aporte de K insuficiente
- Prdidas GI
-Paso de K a la clula:
Insulina
Betaagonistas
Parlisis peridica
hipopotasmica
<4
Flujo en T.distal
Diurticos
Ingesta ClNa
Diuresis osmtica:
Glucosuria
Manitol
Urea
TTKG?
>7
VCE
Bajo
Iones en orina
Cl orina bajo
Vmitos
Na orina bajo
Diarrea
Ambos normal
o alto
Diurticos
HipoMg
S. Bartter
Hiperaldosteronismo
primario
Elevada Suprimida
- Regaliz
- S. Liddle
Mineralocorticoides
exgenos
- Anfotericina B
Normal
Si
Renina baja
aldosterona?
Hipomagnesemia
NO
HTA
IV. TRATAMIENTO
El potasio es un catin intracelular, por lo tanto los niveles sricos slo son orientativos
del dficit real. Se considera que cada mEq/L de disminucin en el potasio srico indica un
dficit de 200-400 mEq de potasio hasta kaliemias de 2 mEq/L. En el tratamiento hay varios
conceptos a tener a cuenta:
La reposicin de potasio debe hacerse con precaucin. La reposicin inadecuada de
potasio es la causa ms frecuente de hiperpotasemia severa en el medio hospitalario. Para evi-
tarla es bsico no pautar el tratamiento para ms de un da y utilizar frecuentemente como
control la eliminacin urinaria de potasio.
La reposicin debe iniciarse preferentemente por va oral. Sin embargo, debe conside-
rarse como prioritaria la va endovenosa en los siguientes casos: a) Intolerancia a la va oral.
b) Sospecha de leo paraltico. c) Hipopotasemia severa (< 2.5 mEq/L). d) Existencia de arrit-
mia, infarto agudo de miocardio o digitalizacin.
En hipopotasemias graves (< 2.5 mEq/L) la reposicin se efecta con cloruro potsico
intravenoso con las siguientes reglas:1. Las soluciones de cloruro potsico se deben adminis-
trar en suero salino ya que la glucosa podra producir un descenso inicial en el potasio plas-
mtico de 0,2 mEq/L a 1,4 mEq/L. Esto puede producir arritmias, sobre todo en pacientes que
toman digitlicos. 2. No ms de 40 mEq por litro de suero, no ms de 20 mEq/hora y no ms
de 200 mEq/da. No obstante, ante hipopotasemias graves puede excederse este lmite dando
60 mEq/L hasta tanto desaparezca el riesgo mximo. 3. Si se emplean cantidades elevadas se
recomienda usar una va central (es aconsejable que el catter venoso no progrese hasta la
aurcula derecha) y efectuar controles frecuentes del potasio srico. Ante el riesgo de parada
cardiaca inminente por hipopotasemia como puede ser una arritmia ventricular maligna se
necesita una rpida reposicin de potasio administrando una infusin de 2 mEq/min seguida
de 10 mEq intravenoso en 5-10 minutos. Una vez estable el paciente se prosigue con la pauta
lenta de reposicin ya comentada.
En hipopotasemias moderadas (K > 2.5 mEq/L) asintomticos se usan las sales orales
que son de 3 tipos: Cloruro potsico, fosfato potsico y bicarbonato potsico. El cloruro pot-
sico es til en todas las circunstancias de hipopotasemia por lo que resulta el tratamiento de
eleccin.
Algunos aspectos adicionales a tener en cuenta respecto al tratamiento de la hipopotase-
mia: a) en presencia de hipopotasemia severa debe vigilarse con atencin el tipo de sueros y
medicamentos que se emplean en el paciente estando contraindicados o limitados, salvo
excepciones, el uso de soluciones glucosadas, las comidas con alto contenidos en carbohi-
dratos y la administracin de beta-agonistas. b) precaucin con el uso de beta-agonistas (ya
que pueden exacerbar una hipopotasemia y favorecer las arritmias cardacas) si se plantea tra-
tamiento diurtico en el tratamiento de la hipertensin en un paciente con asma o enfermedad
pulmonar crnica o en mujeres embarazadas en las que se usa beta2-estimulantes para la pre-
vencin de un parto prematuro.
Hiperpotasemia
Es el incremento en la concentracin plasmtica de potasio por encima de 5.5 mEq/L. Es
la alteracin electroltica ms grave. La prevalencia de esta alteracin est aumentando sobre
todo en los ancianos por el uso creciente de frmacos que favorecen la hiperpotasemia como
los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAII), los inhibidores de la enzima con-
vertidota de angiotensina (IECA), espironolactona, antinflamatorios no esteroideos (AINEs),
betabloqueantes).
792 Manual de diagnstico y teraputica mdica
I. ETIOLOGA (ver Tabla VI)
Tabla VI. Causas de hiperpotasemia
1. Pseudohiperpotasemia
- Muestra hemolizada
- Leucocitosis o trombocitosis extrema
2. Aumento del aporte de potasio
- Frmacos (penicilina V, ClK...)
- Endgeno por destruccin tisular: Hemlisis, rabdomiolisis, lisis tumoral
3. Retencin renal de potasio
- Descenso del flujo tubular renal distal, disminucin del filtrado glomerular: insuficiencia renal
aguda y crnica.
- Dficit de mineralocorticoides.
- Frmacos: IECAs, ARAII, AINES, diurticos ahorradores de potasio, ciclosporina, tacrolimus,
trimetropin, pentamidina, L-arginina.
4. Redistribucin transcelular de potasio
- Hiperglucemia
- Acidosis metablica/respiratoria
- Parlisis peridica hiperkalimica familiar
- Frmacos: betabloqueantes, digoxina, succinilcolina, relajantes musculares no despolarizantes
En la prctica la mayora de los pacientes tienen ms de un factor contribuyente, funda-
mentalmente insuficiencia renal y frmacos. La hiperpotasemia crnica siempre se asocia a
una inadecuada excrecin urinaria de potasio, por hipoaldosteronismo o por descenso en el
flujo tubular distal. La excrecin de potasio en la orina precisa de la integridad de dos proce-
sos: a) la reabsorcin de sodio en el tbulo colector cortical y b) la permeabilidad al potasio de
la membrana luminal tubular.
Por tanto, en los casos de hiperpotasemia podemos identificar algn trastorno en la elimina-
cin renal del potasio: a) descenso en el flujo tubular distal: debido a un descenso en el flujo plas-
mtico renal y/o filtrado glomerular o a un incremento en la reabsorcin de sodio y agua en el tbu-
lo proximal, con lo que llega menos sodio intercambiable con potasio a los segmentos tubulares dis-
tales. Esta situacin se produce clnicamente en aquellos casos que cursan con un volumen
circulante efectivo disminuido como es el caso de la insuficiencia cardaca severa y la descompen-
sacin hidrpica de la cirrosis heptica, b) insuficiencia renal: un filtrado glomerular menor de 10
mL/min se considera como el lmite por debajo del cual no puede mantenerse una suficiente excre-
cin renal de potasio como para mantener su homeostasis. Este filtrado glomerular lmite puede
variar en funcin de la rapidez de instauracin de la insuficiencia renal, siendo ms eficiente la
excrecin de potasio en los casos crnicos que en los agudos o c) fallo en el eje renina-aldosterona:
por un dficit en la produccin de aldosterona o por una disminucin de su accin en el tbulo renal,
con lo que el potasio no puede atravesar la membrana luminal tubular renal. Las causas ms fre-
cuentes en los adultos son: hipoaldosteronismo hiporreninmico, insuficiencia renal primaria y fr-
macos, mientras que en los nios son los dficits enzimticos adrenales.
II. CLINICA
No existe una clara correlacin entre la clnica y los niveles de potasio. Cursa con debili-
dad muscular, parlisis flcida y alteraciones en la conduccin cardaca potencialmente mor-
tales. Dichas alteraciones se suceden de forma progresiva a medida que se agrava la hiperpo-
tasemia: 1.Ondas T altas y picudas; 2. Depresin del ST. 3. Ensanchamiento del QRS. 4.
Aumento del PR. 5. Alargamiento del QT. (Tabla VII)
Trastornos hidroelectrolticos 793
Tabla VII. Manifestaciones clnicas de la hiperpotasemia.
Cardiolgicas
Cambios electrocardiogrficos secuenciales.
Parada auricular.
Onda bifsica: fusin del QRS ensanchado + Onda T.
Asistolia.
Neuromusculares
Astenia.
Parestesias (se inician en extremidades inferiores).
Paresias.
Ileo paraltico.
Disartria.
Disfagia.
III. TRATAMIENTO (Tabla VIII)
La clnica y sobre todo, las alteraciones electrocardiogrficas, son las que indican la gra-
vedad de la hiperpotasemia y, por tanto, la urgencia con que deben tratarse. La cifra de pota-
sio srico es menos importante, ya que la susceptibilidad individual es muy variable. En todo
paciente con sospecha de hiperpotasemia se debe realizar monitorizacin cardiaca as como
una exploracin minuciosa de su fuerza muscular. Ante alteraciones del ECG y/o importante
debilidad muscular debe instaurarse un tratamiento inmediato por riesgo de que se desencade-
ne una arritmia potencialmente mortal. Los objetivos del tratamiento son, por orden:
1.Antagonizar los efectos cardacos de la hiperpotasemia, para ello se utilizar Gluconato cl-
cico al 10%; 2. Promover el paso del potasio extracelular al interior de la clula con Insulina,
glucosa, salbutamol y bicarbonato sdico, ste ltimo slo si acidosis metablica; 3. Forzar la
eliminacin de potasio del cuerpo: Resinas de intercambio inico (resin-calcio/sodio), diurti-
cos del asa, agonistas de la aldosterona, y/o hemodilisis.
Tabla VIII. Frmacos utilizados en el tratamiento de la hiperpotasemia
794 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Frmaco Inicio de accin Dosis
Gluconato clcico 10% < 5 minutos 10mL en 2-3 min.
Repetir cada 5-10 min.
Insulina y glucosa 15-30 minutos 500cc glucosa 20% + 16 UI insulina. Puede
repetirse cada 15-30 min.
Salbutamol 15-30 min 0,5-1 mg iv o nebulizacin 10-20 mg (2-4cc)
Bicarbonato sdico 2-4 horas 50-100 mEq iv en 15-30 min.
Resinas de intercambio
(resincalcio)
2 horas 40 g orales o 50-100 g en enema en 200 mL
de agua. Se puede repetir en 2-4h.
Diurticos del asa (furo-
semida)
30 min 40 mg iv. Ajustar segn funcin renal.
Agonistas de la aldoste-
rona (fludrocortisona)
2-4 horas. 0,5 mg
Estos agentes se administran por orden en funcin de la gravedad de la hiperpotasemia,
segn el siguiente esquema:
1 Hiperpotasemia leve (5,5 6 mEq/L)
Diurticos
Resinas de intercambio orales o en enema.
2 Hiperpotasemia moderada sin alteracin en el ECG (6 7 mEq/L)
Glucosa + insulina
Salbutamol en nebulizacin
Bicarbonato sdico (slo si acidosis metablica)
3 Hiperpotasemia severa (> 7 mEq/L) y/o alteraciones en el ECG
Gluconato clcico.
Glucosa + insulina.
Bicarbonato sdico.
Salbutamol en nebulizacin o iv.
Diurticos.
Enemas de resinas de intercambio.
Dilisis en caso de oliguria o insuficiencia renal severa.
En aquellos pacientes propensos a hiperpotasemia que tengan que recibir betabloquean-
tes es conveniente utilizar bloqueantes beta1-selectivos (atenolol, metoprolol) ya que efecto
sobre el potasio depende de acciones beta2.
En todo paciente grave que presente hipotensin refractaria a volumen, hiperpotasemia,
acidosis metablica e hiponatremia debe plantearse la hiptesis diagnstica de crisis addiso-
niana. Por tanto, y mientras no exista otro diagnstico de certeza, no resultar perjudicial un
tratamiento especfico con hidrocortisona. La pauta ms utilizada es de 100 mg de hidrocorti-
sona en bolo iv seguida de 100 mg de infusin continua cada 8h.
El abordaje teraputico de la hiperpotasemia aguda debe efectuarse con varios frmacos
de forma simultnea siendo el gluconato clcico, la insulina con glucosa y los beta-adrenrgi-
cos los que deben utilizarse en primer lugar por su rapidez de accin y eficacia.
BIBLIOGRAFA
Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrlitos y del equilibrio cido-base, Mc Graw-Hill, 2002: p 535-681.
C. Caramelo. Trastornos del potasio. Actualizacin en fisiopatologa cido-base e hidroelectroltica. SEN.
Diciembre 2003
Sequera P, Rodrguez D. Trastornos del metabolismo del potasio. En: Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J,
Lamas S. Nefrologa clnica. Panamericana 2003: p 66-90.
Trastornos hidroelectrolticos 795
I. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Para realizar una adecuada valoracin del estado nutricional se deben recoger e integrar
todos los datos relacionados con la nutricin. Esta valoracin debe realizarse a todos los
pacientes hospitalizados al ingreso y reevaluar cada 7 das o cuando se produzca un cambio en
su estado clnico o nutricional.
A) Historia clnica: se debe prestar atencin a la existencia de patologa crnica de
base, antecedentes quirrgicos (especialmente sobre el aparato digestivo), medicamentos
que interfieran con el apetito, la absorcin y el metabolismo de los nutrientes, nivel
socioeconmico, organizacin domstica y de las comidas y el estado mental. Se puede
intentar estimar la ingesta alimentaria (anamnesis de la ingesta de las ltimas 24 horas).
Se han diseado una serie de cuestionarios que permiten valorar el estado nutricional de
una forma sencilla y fiable sin invertir mucho tiempo (Determine Checklist y
Mininutritional Assesment (MNA) (Figura 1) dirigido a la poblacin anciana, y Valoracin
global subjetiva (VGS) (Figura 1) diseado para pacientes ingresados, sobre todo quirr-
gicos. No permiten hacer un diagnstico precoz de desnutricin (DN), sino que se usan
fundamentalmente para el seguimiento clnico. En general, se considera significativa una
prdida de peso mayor del 10% en 6 meses, la gravedad es mayor si se ha producido en
los 15 das previos a la evaluacin.
B) Exploracin fsica: pueden obtenerse los siguientes parmetros antropomtricos.
1. Peso y talla. El peso es un indicador indirecto de la masa proteica y de las reservas
energticas. Adems es un indicador a largo plazo del estado nutricional. A la hora de inter-
pretarlo se debe tener en cuenta el estado de hidratacin y que los edemas y la ascitis enmas-
caran las posibles prdidas de masa corporal. Para evaluar el estado nutricional debemos
emplear el porcentaje de prdida de peso (Porcentaje de prdida de peso= (Peso habitual-Peso
actual) x 100/peso habitual) (Tabla I).
59
Principios de nutricin
Elena Garca Fernndez y
Mara Calatayud Gutirrez. Endocrinologa y Nutricin
Asesor: Miguel Len Sanz. Endocrinologa y nutricin
798 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Estratificacin
24 puntos: Estado nutricional satisfactorio
De 17 a 23,5 puntos: Riesgo de malnutricin
< 17 puntos: Mal estado nutricional
EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
(Mini Nutritional Assessment
*
MNA
)
Nombre: Apellidos: .. Sexo:
Fecha: .. Edad: .. Peso en kg.: . Talla en cm:
Altura taln-rodilla: .
I NDICES ANTROPOMTRICOS III PARMETROS DIETTICOS
1. ndice de masa corporal
(IMC= Peso/talla
2
en kg/m
2
)
0= IMC < 19
1= 19 IMC < 21
2= 21 IMC < 23
3= IMC 23
2. Circunferencia braquial (CB en cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 CB 22
1,0 = CB > 22
3. Circunferencia de la pierna (CP en cm)
0 = CP < 31 1 = CP 31
4. Perdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = Prdida de peso > a 3 kg
1 = No lo sabe
2 = Prdida de peso entre 1 y 3 kg.
3 = No ha habido prdida de peso
11. Cuntas comidas completas realiza al da?
(Equivalente a dos platos y postre)
0 = 1 comida 1 = 2 comidas 3 = 3 comidas
12. El paciente consume?
- Productos lcteos al menos una vez al da?
- Huevos o legumbres 1 2 veces por semana?
- Carne, pescados o aves diariamente?
0,0 = s 0 1 s
0,5 = si 2 ses
1,0 = si 3 ses
13. Consume frutas o verduras al menos 2 veces por da?
0 = no 1 = s
14. Ha perdido el apetito?
Ha comido menos por falta de apetito, problemas
digestivos, dificultades de masticacin o alimentacin,
en los ltimos 3 meses?
0 = Anorexia severa
1 = Anorexia moderada
2 = Sin anorexia
15. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da?
(agua, zumos, caf, t, leche, vino, cerveza )
0,0 = Menos de 3 vasos
0,5 = De 3 a 5 vasos
1,0 = Ms de 5 vasos
16. Forma de alimentarse
0 = Necesita ayuda
1 = Se alimenta solo con dificultad
2 = Se alimenta solo sin dificultad
II EVALUACIN GLOBAL
5. El paciente vive en su domicilio?
0 = no 1 = s
6. Toma ms de tres medicamentos por da?
0 = no 1 = s
7. Ha habido una enfermedad aguda o situacin de
estrs psicolgico en los ltimos tres meses?
0 = no 1 = s
8. Movilidad
0 = De la cama al silln
1 = Autonoma en el interior
2 = Sale del domicilio
9. Problemas neuropsicolgicos
0 = Demencia o depresin severa
1 = Demencia o depresin moderada
2 = Sin problemas psicolgicos
10. lceras o lesiones cutneas?
0 = no 1 = s
IV VALORACIN SUBJETIVA
17. El paciente se considera a s mismo bien nutrido?
(problemas nutricionales)
0 = Necesita ayuda
1 = Se alimenta solo con dificultad
2 = Se alimenta solo sin dificultad
18. En comparacin con las personas de su edad:
cmo encuentra su estado de salud?
0,0 = Peor 1,0 = Igual
0,5 = No lo sabe 2,0 = Mejor
Total (mximo 30 puntos
Figura 1. Encuestas nutricionales. (Continua)
Principios de nutricin 799
Figura 1. Encuestas nutricionales. (Continuacin)
Valoracin Global Subjetiva
(Seale la categora adecuada o ponga el valor numrico donde indique #)
A. Historia Clnica
1. Cambio de peso
Prdida de peso en los ltimos 6 meses. Total # _____ kg.; % perdido # ____
Cambios en las ltimas 2 semanas: __ aumento, __ no cambio, __ descenso
2. Cambios en la ingesta alimentaria (en relacin a lo habitual)
_______ no cambio
_______ cambio _______ duracin = # _______ semanas
______ tipo: _____ subptima dieta slida ____dieta lquida
_____ lquidos hipocalricos ______ ayuno
3. Sntomas gastrointestinales (duracin > 2 semana)
____ nnguno, _____ nausea, _____ vmitos, _____diarrea, _____ anorexia
4. Capacidad funcional
____ no disfuncin
____ disfuncin _____ duracin = # _____ semanas
_____ tipo: _____ trabajando subptimo
_____ ambulatorio
_____ acostado
5. Enfermedad y su relacin con las necesidades energticas
Diagnstico primario (especificar): ______________________________
Demanda metablica (stress): ____ no stress, ____ stress bajo,
____ stress moderado, ____ stress elevado
B. Examen fsico (para cada uno especificar: 0= normal, 1= leve, 2= moderado, 3=
severo)
# ______ prdida de tejido graso subcutneo (triceps, torax)
# ______ prdida de masa muscular (cuadriceps, deltoides)
# ______ edema maleolar
# ______ edema sacro
# ______ ascitis
C. Valoracin global subjetiva (graduacin)
# ______ A= bien nutrido
# ______ B= moderadamente o sospecha de estar desnutrido
# ______ C= severamente desnutrido
Tabla I. Porcentaje de prdida de peso.
Tiempo Leve Moderada Severa
1 semana 1-2% 2% > 2%
1 mes < 5% 5% > 5%
2 meses 5% 5-10% > 10%
3 meses < 10% 10-15% > 15%
2. ndice de masa corporal (IMC). Es una forma de expresar el peso en relacin con la
talla (IMC=Peso (kg)/Talla (m
2
) (Tabla II).
Tabla II. Interpretacin del IMC.
IMC Interpretacin
< 16.0 Desnutricin grave
16.0-16.9 Desnutricin moderada
17.0-18.4 Desnutricin leve
18.5-25.0 Normopeso
25.0-29.9 Sobrepeso
30.0-34.9 Obesidad grado I
35.0-40.0 Obesidad grado II
40-49.9 Obesidad grado III/mrbida
>50 Obesidad grado IV/extrema
3. Cociente cintura/cadera (CCC). Permite conocer cmo se distribuye la grasa corpo-
ral. De este modo se clasifica la obesidad en dos tipos (central/troncular: varones CCC > 0.95;
mujeres CCC > 0.80; perifrica/generalizada: varones CCC 0.95, mujeres CCC 0.80).
4. Circunferencia o permetro de la cintura. El aumento de la grasa abdominal se corre-
laciona con las alteraciones metablicas y cardiovasculares asociadas a la obesidad. Se consi-
dera que la obesidad es de predominio central si el permetro de la cintura es mayor de una
determinada cifra segn los siguientes criterios:
a) ATP III (Adult Treatment Panel III, detection, evaluation and treatment of high blood
colesterol in adults): > 102 en varones y > 88 cm en mujeres.
b) IDF (Internacional Diabetes Federation): > 95 cm en varones y > 80 cm en mujeres.
5. Pliegues cutneos y circunferencia muscular del brazo (CMB). Los pliegues cut-
neos estiman la grasa corporal total y las reservas energticas. La CMB da una estimacin indi-
recta de la masa muscular magra (msculo esqueltico).
C) Exploraciones complementarias.
1. Protenas plasmticas (Tablas III y IV).
a) Albmina y transferrina: las concentraciones circulantes de estas dos protenas pueden
estar modificadas por numerosos factores no nutricionales por lo que son poco tiles para valorar
el estado nutricional. Tampoco lo son para monitorizar la respuesta a la administracin de sopor-
te nutricional debido a sus vidas medias largas (20 y 8 das respectivamente). Sin embargo, la alb-
mina es un buen indicador pronstico (la hipoalbuminema se asocia con un aumento de la inci-
dencia de complicaciones mdicas y de mortalidad).
b) Prealbmina (o transtirretina) y protena transportadora del retinol: estas dos prote-
nas sricas se correlacionan pobremente con la albmina y la transferrina y son ms tiles en la
valoracin de los cambios agudos en el estado nutricional debido a sus vidas medias ms cortas.
800 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla III. Protenas plasmticas.
Vida media Valores aumentados Valores disminuidos
Prealbmina 2-3 das Insuficiencia renal crnica Sepsis, dilisis, estados catablicos
agudos, funcin heptica,
postciruga, traumatismos
Protena ligada 10-12 horas Embarazo, Insuficiencia renal Estados catablicos agudos,
al retinol dficit de vitamina A,
enfermedad heptica
Tabla IV. Clasificacin de la desnutricin segn parmetros bioqumicos.
Valor normal Deplecin leve Deplecin moderada Deplecin severa
Prealbmina 18-28 15-18 10-15 < 10
(mg/dl)
Proteina ligada 2.6-7.0 2-2.6 1.5-2.0 < 1.5
al retinol (mg/dl)
2. Otros parmetros analticos: Puede valorarse el colesterol plasmtico total (indican
desnutricin valores inferiores a 120 mg/dl), la existencia de anemia, que puede hacer sospe-
char determinados dficits nutricionales (cido flico en alcohlicos; vitamina B12 y hierro en
malabsorcin), etc.
3. Evaluacin del estado inmunitario. Se han utilizado las pruebas de hipersensibilidad
retardada y el recuento linfocitario. De acuerdo con el nmero de linfocitos se puede clasificar
la desnutricin (Tabla V). Sin embargo, ambos parmetros mencionados presentan una baja
especificidad para el diagnstico de desnutricin.
Tabla V. Clasificacin de la desnutricin segn el recuento linfocitario.
Recuento linfocitario Grado de desnutricin Valores aumentados Valores disminuidos
(linfocitos/mm
3
)
1800-1500 Leve Infecciones, Cncer, estrs
1500-900 Moderado neoplasias metablico,
hematolgicos corticoterapia,
< 900 Severo enfermedad crnica
4. Mtodos de composicin corporal. En la prctica clnica se emplean fundamental-
mente la impedanciometra corporal, la absorciometra de rayos X (DXA).
II. TRASTORNOS NUTRICIONALES
Son trastornos del equilibrio entre la ingesta de alimentos y las necesidades individuales.
Puede tener distintas causas: disminucin de la ingesta de alimentos, absorcin alterada de
nutrientes, prdidas aumentadas de nitrgeno u otros nutrientes y cambios metablicos caracte-
rizados por aumento del gasto energtico y del catabolismo proteico. Existen tres tipos de des-
nutricin: DN tipo marasmo, DN tipo Kwashiorkor y DN mixta proteico calrica. (Tabla VI)
Principios de nutricin 801
Tabla VI. Tipos de desnutricin.
Tipo de desnutricin Causa Aspecto fsico Diagnstico
DN tipo marasmo Dficit calrico Emaciado IMC, pliegues cutneos,
CMB, protenas
plasmticas normales,
linfocitos normales
DN tipo Kwashiorkor Dficit Normopeso (o Protenas plasmticas ,
proteico sobrepeso), edemas linfocitos
DN mixta proteicocalrica Dficit calrico Emaciado IMC, pliegues cutneos ,
y proteico CMB, protenas
plasmticas , linfocitos.
Existen mltiples factores que favorecen la desnutricin en los enfermos hospitalizados (Tabla
VII). Se deben corregir estos factores antes de llegar a una situacin de DN que puede tener serias
consecuencias sobre la situacin clnica del paciente: disminucin de la fuerza de la musculatura
esqueltica y respiratoria con dificultad para la rehabilitacin motriz y respiratoria, aparicin de
lceras por decbito y cicatrizacin defectuosa de las heridas, atrofia de las vellosidades intestina-
les con malabsorcin y bacteriemias de origen intestinal, alteracin en la capacidad y conduccin
cardacas, alteracin en la capacidad de metabolizar medicamentos y en la respuesta inmunolgica.
La obesidad tambin se considera un tipo de trastorno nutricional.
Tabla VII. Factores que favorecen la desnutricin en el medio hospitalario.
Falta de registro del peso y la evolucin ponderal
Falta de control y de registro de la ingesta del paciente
Comidas mal programadas, presentadas y distribudas
Supresin de tomas de alimento por frecuentes exploraciones complementarias
Uso de sueros como nico soporte nutricional
Administracin de medicamentos que interfieren en el proceso de nutricin (citostticos, esteroides...)
Falta de reconocimiento de aumento de las demandas nutricionales durante la enfermedad
Retraso en la deteccin del trastorno nutricional
Retraso en la instauracin del soporte nutricional
III. SOPORTE NUTRICIONAL
Se define el soporte nutricional (SN) como la administracin de los nutrientes necesarios
para mantener o mejorar el estado nutricional de los pacientes que no son capaces de adquirir
sus requerimientos mediante la ingesta ordinaria de alimentos. Existen una serie de situacio-
nes clnicas que requieren SN (Tabla VIII) y una serie de patologas de riesgo desde el punto
de vista nutricional (Tabla IX).
A) Indicaciones del soporte nutricional: son candidatos para recibir precozmente SN
los pacientes con malnutricin grave previa a su patologa (prdida de peso reciente > 10% de
su peso habitual, albmina srica < 2.5 g/dl) y los que no han recibido o no van a recibir ali-
mentacin durante 5-7 das.
B) Valoracin de los requerimientos nutricionales: se debe hacer al inicio del tratamiento
y cuando se produzcan cambios significativos en la situacin clnica.
802 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VIII. Situaciones clnicas que requieren soporte nutricional.
1.-Disminucin de la ingesta
Anorexia por enfermedad de base
Alteracin en la masticacin: falta de piezas dentarias, miopatas o neuropatas.
Hipogeusia: uremia, diabetes, dficit de zinc, quimioterapia.
Disminucin de la salivacin: radioterapia, medicamentos
Alteracin de la coordinacin deglutoria: enfermedades neurolgicas, problemas neuroquirrgicos
Disfagia de causa oral, farngea, esofgica: tumores, mucositis
Intolerancia gstrica: gastritis medicamentosa
Ayunos prolongados y frecuentes
Enfermedades psiquitricas: depresin, anorexia
Aislamiento del medio social habitual
2.-Prdidas incrementadas
Enteropatas que cursan con prdida de protenas, agua y minerales: radioterapia, sobrecreci-
miento bacteriano
Ascitis con paracentesis repetidas: prdida de protenas
Fstulas digestivas de alto dbito: prdida de lquido, minerales y protenas
Quemaduras extensas: prdida de protenas y lquido
Sndrome nefrtico: prdida de protenas
Sistemas de dilisis: prdida de protenas y hierro
Esteatorrea: prdida de grasas y vitaminas liposolubles
Quilotrax: prdida de grasas y vitaminas liposolubles
3.-Requerimientos aumentados
Enfermedades crnicas con procesos intercurrentes
Enfermedades agudas con estrs mdico o quirrgico: sepsis, politraumatismo, quemaduras,
pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ciruga, neoplasias.
4.-Mal aprovechamiento de los nutrientes
Maldigestin
Disminucin del volumen y la acidez gstrica: antiH
2
Vaciamiento gstrico acelerado: postciruga, hemorragia digestiva
Disminucin de las secrecciones exocrinas del pancreas y biliares
Atrofia de las vellosidades intestinales: dficit de disacaridasas
Malabsorcin
Atrofia de las vellosidades intestinales
Reseccin intestinal
Dficits selectivos (vitamina B12 en atrofia gstrica o reseccin intestinal, calcio en pacien-
tes urmicos, cido flico en EII y zinc en cirrosis alcohlica o intestino corto)
5.-Alteraciones metablicas: inducciones microsomales enzimticas
Anticomiciales
Tabla IX. Patologas de riesgo desde el punto de vista nutricional.
Neoplasias del tubo digestivo Ciruga mayor
Sepsis Cncer
Enfermedad inflamatoria intestinal Traumas
Fstulas enterocutneas Quemados
Hepatopatas EPOC
Sndrome de intestino corto Enteritis postradiacin
Pancreatitis Insuficiencia renal
Ancianos Diabetes mllitus
Principios de nutricin 803
1. Requerimientos energticos. En general, el aporte de entre 25-35 Kcal/Kg peso es
adecuado para todos los pacientes hospitalizados. Puede calcularse el gasto energtico median-
te la ecuacin de Harris-Benedict. En la obesidad debe utilizarse el peso corporal ajustado
segn la frmula: peso corporal ajustado = [(peso actual-peso ideal) x 0.25] + peso ideal, con-
siderando el peso ideal = talla
2
x 23 en varones y 22.5 en mujeres. En hemodializados utilizar
el peso seco.
Frmula de Harris-Benedict:
RE = GEB x FA x FE
GEB = 66 + (13.7 x peso (kg) + (5 x talla (cm)) - (6.7 x edad (aos))
GEB = 655 + (9.6 x peso (kg)) + (1.8 x talla (cm)) (4.7 x edad (aos))
RE: Requerimientos energticos, GEB: Gasto energtico basal, FA: Factor de actividad (1.2), FE: Factor de
estrs (0.8 pacientes neurolgicos con movilidad limitada, 1.0 ciruga menor, 1.3 ciruga mayor, 1.3-1.5 sep-
sis, politraumatismos y quemados, 1.5-2.0 grandes quemados).
2. Requerimientos de protenas. Los requerimientos proteicos basales de un adulto sano
son de 0.8 g de protenas/Kg/da. Aumentan en situaciones de estrs y en el anciano.
3. Requerimientos de hidratos de carbono. Deben constituir el 50-55% del aporte cal-
rico total sin superar los 4-5 g/Kg. peso/da. Un gramo de hidratos de carbono proporciona 4
Kcal.
4. Requerimientos de lpidos. Deben constituir el 30-35% del aporte calrico total (15-
20% como grasas monoinsaturadas, < 10% como saturadas y < 7 % como poliinsaturadas). Los
requerimientos de cidos grasos esenciales (cido linoleico y linolnico) son de 3-5 g/da. El
consumo mximo recomendado de colesterol es de 300 mg/da. Un gramo de grasas aporta 9
Kcal.
5. Requerimientos de agua. Sus necesidades son 30-35 ml/kg de peso/da en un adulto.
Habr que aadir 360 ml/da por cada grado de elevacin de la temperatura por encima de 37.
6. Requerimientos de micronutrientes. Tanto la dieta oral como la nutricin artificial
aportan tambin oligoelementos, vitaminas y minerales.
C) Monitorizacin de la eficacia nutricional: es recomendable realizar balance hdrico
diario, peso (dos veces por semana dependiendo de la situacin clnica del enfermo), determi-
naciones bioqumicas (glucosa, creatinina y electrolitos) inicialmente cada dos das y despus
cada semana junto con hemograma, perfil heptico, prealbmina y protena transportadora del
retinol.
IV. TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL
A) Dieta oral: el objetivo es proporcionar a travs de los alimentos la cantidad de ener-
ga y nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos nutricionales del paciente (Tabla X).
La prescripcin de la dieta forma parte del tratamiento mdico.
1. Dieta basal: En pacientes en los que su situacin clnica o enfermedad no requiere una
intervencin diettica concreta. Deben cumplir tres requisitos: equilibrio nutricional, suficien-
cia calrica y variedad.
2. Dieta modificada: Cuando la situacin o patologa del paciente lo requieren hay que
realizar modificaciones sobre la dieta basal procurando mantener siempre el equilibrio nutri-
cional. Existen cinco tipos de modificaciones: cuanti/cualitativas de macronutrientes (hidratos
de carbono, protenas, grasas), fibra, textura y consistencia de los alimentos (Tabla X), as
como cambios cuantitativos del aporte calrico y de los minerales.
804 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla X. Cdigo de dietas del Hospital Universitario 12 de Octubre.
Dieta normal Basal (00)
Basal con observacin (22)
Dieta general de progresin Lquida clara (01)
Lquida completa (02)
Semiblanda (03)
Blanda gstrica (04)
Dietas de control de fibra y residuos Pobre en fibra (05)
Sin residuos (06)
Restriccin de fibra y grasa (07)
Dietas de control de grasa Pobre en grasa (08)
Sin grasa (09)
Pobre en colesterol (10)
Hidratos de carbono (21)
Dietas con modificacin del aporte calrico 800 caloras (25)
1000 caloras (11)
1500 caloras (12)
2000-2400 caloras diabetes (13)
Gestantes diabticas (38)
Dietas con modificacin del aporte proteico Insuficiencia renal 60-70 g de protenas (14)
40 gramos de protenas (15)
Restriccin de potasio (41)
Dietas para nios Basal nios (16)
Blanda nios (17)
Mdulo A: Nio 6-12 meses (34)
Mdulo B: Nio 12-24 meses (35)
Mdulo C: Nio >24 meses (36)
Diabtica nios (39)
Dietas con modificacin de texturas Fcil masticacin (18)
Turmix (19)
Turmix nios (40)
Turmix diabticos (20)
Turmix pobre en residuos (30)
Dietas miscelneas Reflujo gastroesofgico (33)
Sndrome de Dumping (28)
Sin gluten (43)
Pobre en oxalatos (29)
Transplante de mdula sea (32)
Vegetariana (37)
Absoluta (23)
Especial (24)
3. Suplementos dietticos orales: Estn indicados en todas aquellas situaciones en las que
no se pueden cubrir los requerimientos energticos con alimentos convencionales. Son frmulas
que, al no ser completas ni equilibradas desde el punto de vista nutricional, no pueden utilizarse
como nica fuente de alimentacin. Son ingeridas va oral (generalmente 2-3 envases/da asocia-
dos a dieta oral). No es correcta la prescripcin aleatoria de suplementos nutricionales (Tabla XII).
B) Nutricin artificial: Cuando el enfermo no es capaz de satisfacer sus requerimientos con
dieta oral y suplementos, es necesario recurrir a la nutricin artificial (Figura 2):
1. Nutricin enteral (NE): Modalidad de SN mediante la cual se administra una frmula
enteral por va digestiva. Frente a la nutricin parenteral, la NE es ms fisiolgica, fcil de prepa-
rar y administrar, tiene un coste menor, menor frecuencia y gravedad de las complicaciones y pre-
serva mejor la funcin e integridad intestinal.
Principios de nutricin 805
a) Indicaciones: Pacientes candidatos a SN que se encuentran con un aparato digestivo ana-
tmica y funcionalmente til o con alguna alteracin pero que permite la suficiente digestin
y absorcin de nutrientes (Tabla XI)
b) Frmulas de nutricin enteral: Soluciones definidas constituidas por mezclas de
macro y micronutrientes. Son nutricionalmente completas (suficiente para cubrir los requeri-
mientos nutricionales con un volumen no superior a 3500 ml/24h). Segn el tipo de protenas
sern: polimricas (protenas complejas o pptidos grandes), oligomricas (pptidos de 2 a 6
aminocidos o como aminocidos libres) o monomricas (aminocidos libres). Segn la can-
tidad de protenas que contengan sern: normoproteicas (< 18% de Kcal totales) o hiperpro-
teicas (> 18% de Kcal totales). Segn el aporte calrico sern: isocalricas (1 Kcal/ml) o hiper-
calricas/concentradas (1.2-2 Kcal/ml). La composicin en vitaminas y minerales suele cum-
plir lo establecido por la RDA (Recommended Dietary Allowance) en volmenes de 1.000 a
2.000 ml de frmula de NE. Existen frmulas especiales para determinadas patologas: insufi-
ciencia renal, insuficiencia respiratoria crnica, insuficiencia heptica, diabetes mellitus e intole-
806 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Indicaciones Contraindicaciones
Alteraciones neuromotoras de la deglucin
Enfermedades neurolgicas (ACVA, demencia
senil, enfermedad de Alzheimer, coma, enfermeda-
des desmielinizantes o degenerativas, secuelas de
traumatismos y ciruga craneoenceflica, trastor-
nos del sistema nervioso autnomo...)
Absolutas
Peritonitis
Obstruccin intestinal
Vmitos incoercibles
Ileo paraltico
Diarrea severa con dificultades para el
manejo metablico
Hemorragia gastrointestinal
Perforacin gastrointestinal
Alteraciones mecnicas del trnsito
Lesiones traumticas/tumores en cabeza y cuello
Ciruga maxilofacial, otorrinolaringolgica o del
aparato digestivo
Estenosis parciales del tubo digestivo
Secuelas de QT/RT
Hiperemesis gravdica
Alteracin en la digestin/absorcin de nutrientes
EII
Pancreatitis aguda (sonda nasoyeyunal)
Sndrome de intestino corto
Enteritis por RT/QT
Fstulas intestinales(con acceso distal a la fstula)
Potenciales (dependiendo de las circuns-
tancias clnicas concurrentes)
Pancreatitis aguda severa
Fstulas proximal o de alto dbito
1
Isquemia gastrointestinal
Fases precoces del sndrome de intesti-
no corto
Malabsorcin severa, Requerimientos nutricionales especiales
Politraumatismos
Grandes quemados
Neoplasias
Negacin del consumo de alimentos
Anorexia nerviosa
Mixtas
SIDA
Enfermedades crnicas
1
No existe contraindicacin si se administra mediante una sonda distal al ngulo de Treitz; ACVA: Accidente cere-
bro vascular agudo; RT: Radioterapia; QT: Quimioterapia; EII: Enfermedad inflamatoria intestinal; SIDA:
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Tabla XI. Indicaciones y contraindicaciones de la nutricin enteral.
rancia hidrocarbonada, estrs hipermetablico, inmunodepresin, cncer y en SIDA. Se debe
administrar agua adems de la NE para que el paciente est suficientemente hidratado.
Generalmente, carecen de lactosa y gluten
Principios de nutricin 807
Vas Ventajas Inconvenientes
Sondas nasoenterales
Sonda nasogstrica
Sondas nasoentricas
- Nasoduodenal
- Nasoyeyunal
Colocacin manual
No precisa mecanismo de
deglucin ni apetito
conservados
Perfusin en estmago
(ms fisiolgica, permite
administracin de dietas de
alta osmolalidad y en
bolos)
Menos complicaciones de
tipo diarrea o flatulencia.
Evita alteraciones del
vaciado gstrico, menos
reflujo y menor aspiracin
traqueobronquial
Mayor riesgo de
broncoaspiracin y reflujo
Irritacin farngea
Mala tolerancia para el
paciente (no es cmoda,
aspecto desagradable...)
Facilidad para que el
paciente se la pueda retirar
Colocacin endoscpica o
radiolgica
Administracin de la
alimentacin por infusin
continua (gravedad, bomba
de infusin)
Peor tolerancia (no tiene
etapa digestiva gstrica)
Nasogstrica/yeyunal Permite administrar
nutricin a duodeno o
yeyuno y simultneamente
aspirar secreciones gstricas
Grueso calibre (18 Fr)
Colocacin endoscpica
Gastrostoma Sondas ms gruesas
(mejores resultados
nutricionales)
No interfiere con las
relaciones sociales del
paciente (mejor tolerancia)
Permite nutricin a pesar
de obstrucciones altas del
aparato digestivo
Evita complicaciones
nasales y fargeas
Permite alimentacin en
bolos
Colocacin percutneas
(endoscpica o radiolgica)
o quirrgica
Yeyunostoma Evita obstrucciones
proximales a yeyuno y
salva la ausencia de
peristaltismo a nivel
pilrico
Precisa alimentacin
continua (generalmente con
bomba)
Gastro-yeyunostoma
Tabla XII. Vas de administracin de la nutricin enteral.
* GEP: gastrostoma endoscpica percutnea, GYEP: gastro-yeyunostoma endoscpica percutnea, YEP:
yeyunostoma endoscpica percutnea
c) Vas de administracin: Dependiendo de la patologa de base, la duracin prevista de la
nutricin artificial y del riesgo de aspiracin se elegir una va u otra (Tabla XII). El acceso ms
fisiolgico ser el oral, pero no siempre ser posible. El uso exclusivo de frmulas comerciales va
oral provoca fatiga del gusto, lo que hace necesaria la vigilancia sobre la ingestin real de estos
productos. Cuando la alimentacin oral no es posible se emplearan otras vas.
d) Formas de administracin:
1. Alimentacin por sonda nasogstrica o gastrostoma. Se inicia con bolos de 50-100ml/3h,
salvo por la noche. Se aumenta 50 ml cada uno o dos aportes hasta un mximo de 350 ml/3-4h.
Tras cada bolo se deben administrar 50-100 ml de agua para evitar la obstruccin de la sonda. Se
debe elevar la cabecera de la cama 30 y mantenerla as durante 2 horas despus del bolo para dis-
minuir el riesgo de reflujo y aspiracin.
2. Alimentacin por sonda nasoduodenal o yeyunostoma. Hay que infundir el preparado de
forma continua (bomba de infusin o cada por gravedad), comenzando a 25-50 ml/h con frmu-
la isotnica o hipotnica. Si se tolera a las 12-24h se aumenta 25-50 ml/h y se contina con esta
pauta de ascenso cada 12-24h, hasta cubrir los requerimientos nutricionales. La velocidad de infu-
sin mxima oscila entre 100-150 ml/h.
e) Control de los pacientes con sondas de alimentacin: Se debe lavar una vez al da
las ventanas nasales, aplicar vaselina en los labios, cepillar frecuentemente los dientes y si la
situacin clnica lo permite, los pacientes deben masticar chicles, chupar caramelos y hacer
enjuagues. Es posible administrar algunos frmacos junto con la alimentacin. No todos los
medicamentos pueden triturarse y existen interacciones de medicamentos con alimentacin.
f) Complicaciones. Pueden clasificarse en cuatro grupos: gastrointestinales, metablicas,
infecciosas y mecnicas (Tabla XIII).
2. Nutricin parenteral: Modalidad de SN que permite administrar nutrientes directamente
al torrente sanguneo.
a) Indicaciones: Pacientes candidatos a SN cuyo tracto digestivo no funciona adecuadamen-
te o no puede ser utilizado. Para comenzar con NP se requiere que el paciente est hemodinmica-
mente estable.
808 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Complicaciones Causas Prevencin/tratamiento
Gastrointestinales
Diarrea
Antibiticos, procinticos, anticidos,
laxantes, sustancias osmticamente
activas (sorbitol, magnesio)
Toxina Clostridium difficile
Alteracin de la flora bacteriana
Composicin de la frmula
Modo de administracin, velocidad de
infusin, temperatura de la dieta
Desnutricin, hipoalbuminemia
Contaminacin bacteriana de la dieta
Descartar causa infecciosa
Revisar la medicacin usada
Cambiar las frmulas con fibra
soluble o frmulas
oligomricas o elementales
Usar perfusin continua y/o
reducir el volumen de infusin
Aadir antidiarreicos
Estreimiento Agua insuficiente
Motilidad disminuida
Debilidad msculos abdominales que
dificulta la defecacin
Frmacos
Frmulas sin o con poca fibra
Inactividad fsica
Aumentar el aporte de agua
Frmulas con fibra insoluble o
mezclas de fibra
Laxantes y enemas de limpieza
Aumentar la actividad fsica
(Contina)
Tabla XIII. Complicaciones de la Nutricin enteral.
Principios de nutricin 809
Complicaciones Causas Prevencin/tratamiento
Distensin
abdominal
Patologa digestiva local
Empeoramiento de la situacin
clnica
Si existe patologa abdominal:
suspender NE
Si no existe patologa abdominal:
ritmo de infusin 50% y usar
medicamentos procinticos
Aumento del
residuo gstrico
(> 200ml)
Hipofuncin motora del tubo
digestivo(pacientes crticos,
lesiones en SNC)
Diabetes Mllitus
Suspender NE durante 6 horas
Si persiste: ritmo de infusin 50% y
usar medicamentos procinticos
Vmitos y
regurgitacin
Enlentecimiento del vaciado
gstrico
Administracin de volmenes no
tolerados por el paciente
Colocacin inadecuada de la
sonda
Patologa orgnica del aparato
digestivo
Si existe patologa abdominal:
suspender NE
Si no existe patologa abdominal:
Disminuir el volumen
Pasar a administracin continua
Aadir frmacos procinticos
Cambiar a una administracin
postpilrica
Esofagitis Irritacin mecnica
Interferencia con el esfnter
esofgico inferior
Uso de sondas finas y de material
flexible
Elevar cabecero de la cama
Volumen administrado
Anticidos
Mecnicas
Lesiones por
decbito
Sondas de polivinilo
Sondas de mayor grosor
Ausencia de movilizacin de la
sonda
Fijacin a la piel demasiado
tirante
Usar sondas finas(<12 Fr) de silicona
o polimetano
Movilizar frecuentemente la sonda
Obstruccin de la
sonda
Sondas de pequeo calibre
Coagulacin de la dieta
Administracin de frmacos no
solubles (anticidos, sucralfato)
Aspiracin del contenido gstrico
Enrrollamiento de la sonda sobre
s misma
Prevencin: Irrigacin peridica
Tratamiento: bolos de 30 ml de agua
templada o Cocacola a travs de la
sonda
Si no da resultado:
SNG: reemplazar
Gastrostoma/yeyunostoma: solucin
de enzimas pancreticos
Colocacin
errnea de la
sonda
Disminucin del reflejo tusgeno
y deglutorio
Comprobacin de la colocacin de la
sonda (auscultacin, aspiracin del
contenido gstrico, Rx
toracoabdominal)
Desplazamiento
de la sonda
Agitacin, vmitos, tos,
intubados, aspiracin frecuente
de secreciones bronquiales
Comprobacin de la longitud de la
sonda
Tabla XIII. Complicaciones de la Nutricin enteral. (Continuacin)
(Contina)
810 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Complicaciones Causas Prevencin/tratamiento
Reflujo a travs de
la ostoma
Disfuncin del tubo
Infeccin del estoma
Dimetro del estoma
Reempalzamiento de la sonda
Tto antibitico, desbridamiento y cambio
de sonda
Retirar GEP, dbito (procinticos,
antiH
2
), alimentarlo por sonda fina nasal
o por ostoma hasta yeyuno.
Infecciosas
Aspiracin
traqueobronquial
Alteracin de la motilidad gstrica
Postura en decbito
Sonda mal colocada
Evitar el empleo prolongado de SNG de
grueso calibre
Correcta colocacin de la sonda
Colocar al enfermo en 30 durante y 2
horas despus de la administracin de NE
Control del residuo gstrico y
disminucin del volumen dado
Peritonitis Malposicionamiento o disfuncin
de sondas de
gastrostoma/yeyunostoma
Infecciones
locales (sinusitis,
otitis media...)
Persistencia prolongada de sondas
nasoenterales de grueso calibre
Retirada de la sonda
Gastroenteritis Contaminacin de la frmula
(manipulacin, reutilizacin de los
contenedores y/o sistemas de infusin)
Metablicas
Trastornos
electrolticos
Aportes inadecuados Control analtico y ajuste de la dieta,
Hiperglucemia Diabetes Mllitus
Hiperglucemia de estrs
Frmacos
Monitorizar glucemias en pacientes de
riesgo
Evitar la deshidratacin
Modificacin de la dieta y forma de
administracin
Frmacos
Carencias
nutricionales
Aportes inadecuados Revisin y ajuste de la dieta
Deshidratacin Aporte insuficiente de agua Revisin y aporte de agua
Sndrome de
realimentacin
(HipoK
+
,
hipoMg
++
,
HipoCa
++
,
HipoP
+
)
Aporte de macronutrientes sin
suficiente cantidad de
micronutrientes en desnutriciones
severas o ayunos prolongados
Tratar antes de empezar con NE las
alteraciones hidroelectrolticas
Iniciar la NE aportando el 25-50% de
las necesidades de Energa + 100% de
micronutrientes
NE cada 24-48 h, segn la tolerancia,
hasta cubrir necesidades en 4-7 das
Usar frmulas no hiperosmolares de 1
Kcal/ml
Monitorizar electrolitos y balance hdrico
Fr: Escala francesa de medida 1Fr = 0.33mm; GEP: gastrostoma endoscpica percutnea; Anti H2:
Antihistamnicos; Rx: radiografa; K
+
: potasio; Mg
++
: Magnesio; P
+
: fsforo; Ca
++
: Calcio
Tabla XIII. Complicaciones de la Nutricin enteral. (Continuacin)
b) Composicin de las frmulas de nutricin parenteral: Estn compuestas por
macro y micronutrientes, electrolitos y agua. 1. Hidratos de carbono: Deben aportar el 60-
70% de las caloras no proteicas. El ms empleado es la glucosa. Su velocidad mxima de
infusin es 5 mg/kg/da. 2. Lpidos: Deben suponer el 30-40% de las caloras no proteicas.
Su velocidad mxima de infusin es de 2.5 g/kg/da. Estn contraindicadas si existe hiper-
lipidemia severa y pancreatitis aguda secundaria a hiperlipidemia. Si los triglicridos en
plasma > 400 mg/dl, debera revisarse la composicin de macronutrientes de la nutricin
parenteral. Pueden aportarse como emulsiones a base de triglicridos de cadena larga
(LCT), mezclas fsicas o qumicas al 50% de LCT y triglicridos de cadena media (MCT),
mezclas de aceite de oliva y de soja al 10% y al 20% y emulsiones con cidos grasos omega
3. No existen criterios estrictos que justifiquen la eleccin entre los distintos tipos de gra-
sas. Las soluciones ricas en LCT contienen cido linoleico (omega 6) que puede alterar el
sistema inmune ms que otros cidos grasos; las mezclas de LCT y MCT son ricas en cido
caprlico y caproico y estn especialmente indicadas en pacientes crticos, hepatpatas e
insuficiencia renal. 3 Protenas: En NP no se pueden aportar protenas completas, sino que
se administran como soluciones de aminocidos cristalinos, en una proporcin aproximada
de un 55% no esenciales y un 45% esenciales, de los que un 20% son ramificados y un 12%
son aromticos. Adems existen frmulas especiales para distintas patologas. Las hay enri-
quecidas con aminocidos ramificados (45%) (elevado estrs metablico) y con leucina,
isoleucina y valina y con disminucin de triptfano y fenilalanina (encefalopata heptica).
En la insuficiencia renal las frmulas estn enriquecidas con aminocidos esenciales para
as aportar menor cantidad total de aa. Micronutrientes: (vitaminas y oligoelementos) y
electrolitos. Sus requerimientos varan segn la patologa de base, las prdidas y el estado
previo de nutricin. Las recomendaciones de vitaminas por va parenteral son distintas que
por va oral. Agua. Se debe evitar la sobrehidratacin, ya que la metabolizacin de los
nutrientes infundidos origina 300-400 ml/da de agua endgena. Las bolsas estndar de
NP tienen una capacidad mxima de 3000 ml. Si se necesita aportar ms se har en forma
de sueroterapia.
c) Tipos de NP. Segn el tipo de acceso al torrente circulatorio que se emplee existen
dos tipos: 1. NP total. Cuando los nutrientes se infunden a travs de una va venosa central
de gran calibre. Permite administrar soluciones de alta osmolaridad (cubren todos los
requerimientos energticos y proteicos). Cuando se prev una duracin del SN menor de 30
das de administra a travs de catteres venosos centrales (CVC) no tunelizados (el acceso
vascular ms frecuente es la vena subclavia) o de CVC insertados por va perifrica (drum).
Cuando la duracin es mayor de este tiempo se usan CVC tunelizados o reservorios subcu-
tneos. 2. NP perifrica. Cuando se administra a travs de una va venosa perifrica. La
osmolaridad mxima tolerada es de 600-900 mOsm/l, no siendo por tanto nutricionalmen-
te completa. Estar indicada en: desnutricin moderada y/o estrs metablico leve que
requiere SN inferior a 10 das, como complemento de dieta oral/enteral insuficiente o limi-
tada, como alternativa transitoria en pacientes que requieren NPT y no disponen de acce-
sos centrales y en la transicin de NPT a NE/oral. Est contraindicada en situaciones de res-
triccin de volumen como en la insuficiencia renal o cardiaca. La complicacin ms fre-
cuente es la tromboflebitis, que puede disminuir con la adicin de heparina o hidrocortisona
a la NP.
d) Frmacos y NP. Algunos frmacos se pueden mezclar con seguridad en las solu-
ciones de NP (albmina, cimetidina, famotidina, ranitidina, heparina, insulina, somatosta-
tina, tiamina, aminofilina). No existen estudios sobre la adicin de ms de un frmaco en
la misma bolsa. Existen frmacos que no deben administrarse en la bolsa de NP (hierro dex-
trano, metildopa, fenitona); y otros que ni si quiera pueden administrarse en Y con ella
(Aciclovir, anfotericina B, cefazolina, ciprofloxacino, ciclosporina, citarabina, doxorrubi-
cina, fluoruracilo, furosemida, ganciclovir, metotrexate, midazolam, minociclina, mitoxan-
tina, fosfato potsico, prometazina, bicarbonato sdico). En caso de duda, se recomienda
no aadir frmacos a la NP para evitar las posibles interacciones frmaco-nutriente.
Principios de nutricin 811
812 Manual de diagnstico y teraputica mdica
(Contina)
Complicacin Causas Tratamiento
Mecnicas
Neumotrax
> riesgo: delgados, desnutridos y
ventilacin mecnica
Siempre hacer Rx trax de control tras
canalizar la va
Manejo conservador (25-50%
pequeos)
Lesin de arteria
subclavia
Colocacin del catter Reconocerlo rpido y comprimir el vaso
durante 10 minutos
Malposicin del
catter
Oclusin del
catter
Trombosis, precipitacin de
sustancias contenidas en la NP
(lpidos, Ca/P, frmacos)
Si es por trombosis: fibrinolticos
Si es por precipitacin: HCL (Ca/P) o
etanol (grasa)
Embolia gaseosa Puede ocurrir en la insercin y en
los cambios de conexiones
Trombosis venosa Hipercoagulabilidad inducida por
el catter
Catteres transitorios: retirar la va
Catteres permanentes: fibrinolticos
(urokinasa, estreptokinasa) o
anticoagulacin (heparina sc o en NP).
Infecciosas
Bacteremia/sepsis Gram positivos (59%)
(Staphylococcus coagulasa
negativo, Staphylococcus aureus,
Streptococcus),
Gram negativos (25%)
(Enterococcus, Escherichia coli,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia)
Hongos (16%) (Candida albicans)
Polimicrobiana (15%)
Protocolo estricto para cuidar y utilizar
el catter
Antibiticos
Retirada del catter
Metablicas
Hiperglucemia Diabetes mllitus, aumento de
hormonas contrainsulares
secundario a estrs agudo,
excesiva cantidad o velocidad de
infusin de H.C.
Monitorizacin de glucemias capilares
(objetivo >200 mg/dl), aporte de
glucosa (< 5mg/Kg/min), velocidad
de infusin, iniciar insulina regular en
bolsa de NP (0.5 UI/g de glucosa
admon.) o subcutnes/6 h
Hipoglucemia Interrupcin brusca de la NP,
aporte excesivo de insulina
Reduccin del ritmo de infusin antes
de interrumpir NP, ajuste dosis de
insulina
Dficit
electrolitos
Escaso aporte en NP, prdidas Monitorizacin y suplementacin
Hepatopata
(esteatosis,
colestasis)
Ausencia de alimentos orales,
enterales, enfermedad de base
(MN, reseccin intestinal amplia,
EII, sepsis, medicamentos
hepatotxicos), aporte excesivo de
glucosa, lpidos o aa, NP continua
y de larga duracin.
Reducir aporte de macronutrientes,
administracin NP ciclica (12-16 h),
valorar posibilidad de sobrecrecimiento
bacteriano (tratamiento emprico con
metronidazol), cido ursodesoxiclico y
taurina.
Tabla XIV. Complicaciones de la Nutricin parenteral.
Principios de nutricin 813
e) Complicaciones. Existen tres tipos: mecnicas (derivadas de la insercin del cat-
ter en la vena), infecciosas y metablicas (Tabla XIV).
3. Nuevas frmulas enterales y parenterales: Son frmulas suplementadas con amino-
cidos normalmente considerados como no esenciales, pero que en situaciones de enfermedad
crtica se convierten en condicionalmente esenciales. Los dos aa ms estudiados son la glu-
tamina y la arginina:
a) Suplementos de glutamina. Es un sustrato fundamental de muchos procesos metab-
licos y una fuente de energa para clulas con alta tasa de replicacin, como las del tracto gas-
trointestinal o las del sistema inmune. Parece que acelera la regeneracin de la mucosa intes-
tinal tras la quimio/radioterapia y que disminuye el balance nitrogenado negativo, las infec-
ciones y la duracin de la estancia hospitalaria cuando se administra i.v. en pacientes con
transplante de mdula sea. Existe una frmula enteral suplementada con glutamina en el mer-
cado (Alitraq).
b) Suplementos de arginina. Desempea un importante papel en el metabolismo del
amonio y el nitrgeno y en la generacin de xido ntrico. En varios trabajos se ha detectado
una disminucin en las infecciones nosocomiales, la duracin de la ventilacin mecnica y de
la estancia hospitalaria; sin reduccin en la mortalidad. Existen dos frmulas de nutricin ente-
ral suplementadas con arginina: Impact e Immun-Aid. Esta ltima contiene arginina, gluta-
mina, aa ramificados, cidos grasos 3 y nucletidos.
BIBLIOGRAFA
Bistrian, BR. Update on total parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 2001; 74:153.
Heyland DK, Novak F, Drover JW. Should inmunonutrition become routine in critically ill patients_ A syste-
mic review of the evidence. JAMA 2001; 286:944.
Celaya S. Tratado de Nutricin artificial. Tomo 1. Grupo Aula Mdica S. A. Madrid 1998.
Len Miguel. Principios de nutricin clnica. En Juan Rods, Xavier Carn, Antoni Trilla, editors. Manual de
terapetica mdica. Barcelona: Masson, 2002; p:765-80.
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2002; 26:1SA.
Luque-Ramrez M, Snchez A. Nutricin clnica: evaluacin del estado nutricional. En Sancho JM, Varela C,
De la Calle H, Balsa JA, editors. Manual de diagnstico y terapetica en Endocrinologa y Nutricin. Madrid:
Novo Nordisk, 2004; p238-49.
Rombeau JL, Rolando H. Clinical Nutrition. Enteral and tube feeding. 3 ed
Vellas B, Gugoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, Albarede JL. The mini Nutritional
Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15:116-22.
Complicacin Causas Tratamiento
Enfermedad
metablica sea
Malabsorcin previa a la NP
(dficit de vit D, calcio...),
alteraciones hormonales,
corticoides, hipercalciuria 2
aria
a
infusin excesiva de aa, sodio o
acidosis metablica, dosis excesiva
de vit D, hidrolizados de la casena
(contienen aluminio)
Retirada de vit D, bifosfonatos
Sndrome de
realimentacin
Aporte excesivo en MN Limitar el aporte a < 75% GEB, vigilar
niveles de P, K, Mg
Tabla XIV. Complicaciones de la Nutricin parenteral. (Continuacin)
NP: Nutricin parenteral; Ca: Calcio; P: Fsforo;HCL: cido clorhdrico; sc: subcutneo; HC: Hdratos de
carbono; EII: Enfermedad inflamatoria intestinal; MN: Malnutricin
Evaluacin de la morfologa
y funcin tiroidea
El diagnstico de la enfermedad tiroidea se basa en la anamnesis, los hallazgos del exa-
men fsico (palpacin) y la valoracin morfolgica (ecografa y gammagrafa) y funcional del
tiroides (determinacin plasmtica de hormona estimulante tiroidea [TSH], hormonas perifri-
cas y anticuerpos antitiroideos).
I. ANAMNESIS
Es fundamental preguntar por los sntomas bsicos de hiper e hipofuncin tiroideas.
Adems, hay que conocer el curso de la enfermedad, que puede ser agudo (tiroiditis agudas),
subagudo (enf. De Graves-Basedow) o crnico (bocio multinodular, tiroiditis de Riedel). En
busca de la etiologa se debe preguntar por residencia habitual (bocio endmico por deficien-
cia de yodo), ingesta de sal yodada o bocigenos, radiacin cervical (incrementa el riesgo de
cncer de tiroides), patologa tiroidea familiar, etc.
II. EXAMEN FSICO
La exploracin de la glndula tiroides debe atender a la forma (difuso, multinodular,
ndulo aislado), tamao y consistencia de la glndula, valorando igualmente la presencia de
dolor, soplo tiroideo (enfermedad de Graves), adherencia a planos profundos o adenopatas
cervicales.
60
Enfermedades del tiroides
Jos Ignacio Garca Snchez. Medicina Interna
Sonsoles Guadalix Iglesias. Endocrinologa y Nutricin
Asesor: Demetra Rigopoulou. Endocrinologa y Nutricin.
III. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1. HORMONAS TIROIDEAS
La determinacin de hormonas tiroideas se utiliza para la deteccin de enfermedades
tiroideas y en el seguimiento de las terapias sustitutivas o supresoras con levotiroxina y con-
trol del tratamiento del hipertiroidismo.
A) TSH (0.5-5 mU/L). Su determinacin es esencial en toda sospecha de enfermedad
tiroidea, ya que las determinaciones quimioluminomtricas de tercera generacin detectan
hasta 0.01 mU/L y tienen alta sensibilidad para la deteccin de disfuncin tiroidea (se eleva
incluso en el hipotiroidismo leve y se suprime en el hipertiroidismo subclnico; una TSH nor-
mal excluye enfermedad tiroidea, salvo en raros casos de hipotiroidismo secundario). Es poco
especfica: unos niveles de TSH anormales no traducen necesariamente enfermedad tiroidea
clnicamente importante y obligan a la medicin de hormonas perifricas.
B) T4 total (5.0-12.0 g/dL). Permite confirmar (y valorar la severidad) del hipotiroidismo
o hipertiroidismo. Se correlaciona bien con la hormona libre salvo en los casos en que la TBG est
aumentada o disminuida (por frmacos o enfermedad extratiroidea, ver ms adelante).
C) T4 libre (0.7-1.8 ng/dL). La hormona no unida a protenas de transporte es la que
puede acceder al interior celular y actuar sobre los receptores nucleares, por lo que su medi-
cin es la ms til y fiable para evaluar el estado clnico tiroideo.
D) T3 total (75-195 ng/dL) . Slo tiene utilidad en caso de clnica compatible con hiper-
tiroidismo, TSH suprimida y T4 libre normal (hipertiroidismo por T3 o T3-toxicosis, que
puede aparecer en el adenoma/bocio multinodular txico y en las recidivas de la enfermedad
de Graves). La medicin de T3 libre es posible pero de utilidad muy limitada.
2. ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
Diversos anticuerpos se miden con frecuencia para dilucidar la etiologa de las disfuncio-
nes tiroideas. Los antgenos afectados son la tiroglobulina (TG), la peroxidasa tiroidea (TPO)
y el receptor de la TSH.
A) Anticuerpos contra TPO y TG. Son IgG (pasan la barrera hematoplacentaria) poli-
clonales y aparecen hasta en el 25% de la poblacin general, en casi todos los casos de tiroi-
ditis autoinmune (y en el 40% de sus familiares) y entorno al 70% de los pacientes con enfer-
medad de Graves. El valor de las IgG anti-TG no est claro, pero las anti-TPO se relacionan
con la evolucin hacia la hipofuncin en el hipotiroidismo subclnico.
B) Anticuerpos anti-receptor de TSH. Son IgG habitualmente policlonales y aparecen
selectivamente en la enfermedad de Graves (80-95%, aqu tienen actividad estimulante del
receptor) y en la tiroiditis autoinmune (15%, aqu tienen actividad bloqueante del receptor).
3. ECOGRAFATIROIDEA
til en la deteccin de ndulos, en la valoracin de la tiroiditis y en el control y segui-
miento del tamao tiroideo.
816 Manual de diagnstico y teraputica mdica
4. PAAF
La PAAF de los ndulos tiroideos ha eclipsado a todas las otras tcnicas en el diagnsti-
co del cncer de tiroides, con unas tasas globales de sensibilidad y especificidad que superan
el 90%.
5. GAMMAGRAFATIROIDEA CON TECNECIO 99
Indicada para la identificacin de ndulos hiper, normo o hipocaptantes. Se debe realizar
ante todo bocio nodular (para valorar si existe un ndulo dominante caliente o fro, subsidia-
rio de PAAF) y en el bocio difuso hiperfuncionante (hipercaptante en la enfermedad de
Graves) o normofuncionante, donde la pobre o nula captacin indica tiroiditis. Su interpreta-
cin est interferida por contrastes yodados, ingesta de yodo (frmacos, sal yodada), trata-
miento con tiroxina (bloquea la captacin, salvo en casos de autonoma) y antitiroideos de sn-
tesis.
VII. EFECTO DE LAENFERMEDAD NO TIROIDEAEN LAEVALUACIN DE LA
FUNCIN DEL TIROIDES
Muchas enfermedades extratiroideas alteran las determinaciones analticas de hormonas
tiroideas sin causar verdadera disfuncin tiroidea. La mayora presentan niveles bajos de T4
y/o T3 as como de TSH, en lo que parece ser una forma de hipotiroidismo central transitorio
(sndrome de T4 baja). Es el sndrome del eutiroideo enfermo, probablemente responsable
de ms alteraciones de los test tiroideos que la propia enfermedad tiroidea primaria. Por ello,
no es infrecuente que planteen problemas diagnsticos y que, ocasionalmente (en caso de sos-
pecha de hipotiroidismo), requieran tratamiento temporal con tiroxina. Se distinguen:
A) Sndrome T4 baja. Es obligado conocerlo para distinguirlo del hipotiroidismo verda-
dero. Ocurre en enfermedades severas por disminucin de la protena transportadora de hor-
monas tiroideas y dificultad para unin a la misma. Se acompaa de descenso precoz de TSH
Enfermedades del tiroides 817
TSH normal
T4 l normal
Eutiroidismo
Hipotiroidismo
Subclnico
Hipertiroidismo
Subclnico
Tirotoxicosis T3
Adenoma
hipofisario
hipotiroidismo
perifrico
Hipertiroidismo
primario
Hipotiroidismo
secundario
Hipotiroidismo
Primario
Medicin de hormonas tiroideas por
sospecha de hiper hipotiroidismo
TSH
T4 l
TSH
T4 l
TSH
T4 l
TSH
T4 l
TSH
T4 l normal
TSH
T4 l normal
Figura 1. Esquemas diagnsticos e interpretacin de los test de funcin tiroidea ante la
sospecha de hiper o hipotiroidismo.
(niveles bajos pero detectables) que se normalizan al recuperarse la enfermedad grave).
Require descartar hipotiroidismo secundario o terciario (muy infrecuentes) si existen otros
datos de sospecha (otros dficits hipofisarios, enfermedad neurolgica).
B) Sndrome T4 alta. La TSH no est suprimida y eso permite descartar hipertiroidismo
verdadero.
C) Sndrome T3 baja. Aparece por disminucin de la conversin perifrica de T4 a T3
por inhibicin de la 5-monodesyodinasa por niveles elevados de cortisol, tratamiento con
amiodarona o altas dosis de propranolol o actividad de diversas citoquinas. La rT3 est eleva-
da (salvo en insuficiencia renal). No requiere tratamiento.
La Fig. 1 puede ser de gran utilidad en el diagnstico sindrmico y etiolgico de la enfer-
medad tiroidea.
VIII. EFECTO DE LOS FRMACOS EN LOS TEST DE FUNCIN TIROIDEA (Tabla I)
Muchas drogas alteran los test de funcin tiroidea (especialmente los niveles de T4 total)
sin causar verdadera disfuncin tiroidea, siendo los niveles de TSH y T4 libre una gua fiable
para determinar si realmente sta est presente. No obstante, las drogas que contienen yodo
(contrastes, amiodarona,...) pueden causar verdadero hipo o hipertiroidismo en pacientes sus-
ceptibles.
A) Disfuncion tiroidea en pacientes en tratamiento con amiodarona. El tratamiento
con amiodarona causa disfuncin tiroidea en un 14-18% de los pacientes. Antes de iniciar trata-
miento con amiodarona se debe medir TSH y monitorizar cada 6 meses durante el tratamiento. Los
pacientes que toman amiodarona pueden desarrollar tanto hipotiroidismo (que se tratar con levo-
tiroxina) como hipertiroidismo. El hipertiroidismo inducido por amiodarona es de dos tipos. El
tipo 1 es similar al hipertiroidismo iodo-inducido (fenmeno jod-basedow) y se manifiesta con un
nivel de TSH disminuido, niveles elevados de T4 libre o T3 estimada, y una captacin de radioio-
do disminuida. La ecografa doppler muestra incremento en la vascularidad del tiroides, similar a
la enfermedad de Graves. Acausa de la baja captacin de radioiodo, el tratamiento con I-131 no
puede ser empleado y el empleo de antitiroideos muestra escaso xito, por lo que se recomienda
suspender la terapia con amiodarona, con lo que el paciente recuperar el estatus eutiroideo. El
hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo 2 es similar a una tiroiditis destructiva. Los valores
de laboratorio y la captacin de radioiodo son similares a los encontrados en el tipo 1, sin embar-
go la ecografia doppler muestra vascularizacin disminuida del tejido tiroideo. Se recomienda tra-
tamiento con corticoides.
Tabla I. Efecto de los frmacos en los test tiroideos.
T4 disminuida
Hipotiroidismo verdadero Iodo (amiodarona, contrastes), Litio
TSH y T4 libre normales Andrgenos, Furosemida (altas dosis), Salicilatos, Fenitoina
Disminucin de TSH Corticoides, Dopamina
T4 elevada
Hipertiroidismo verdadero Iodo (amiodarona, contrastes)
TSH y T4 libre normales Estrgenos, Tamoxifen, Herona, Metadona, Amiodarona,
Anfetaminas, Propranolol (altas dosis).
818 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Bocio
Se trata de un aumento del tamao del tiroides. Sus causas son diversas y la clasificacin ms ope-
rativa es la que se basa en la morfologa y la funcin tiroideas (Tabla II).
Tabla II. Clasificacin del bocio y la patologa tiroidea.
Bocio difuso Hiperfuncionante Enf. de Graves-Basedow
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis silente
Secrecin inadecuada de TSH
Normofuncionante Bocio simple
Hipofuncionante Enf. de Hashimoto
Bocio disenzimtico
Hipotiroidismo congnito
Linfoma tiroideo
Hipotiroidismo perifrico
Bocio multinodular Hiperfuncionante Bocio multinodular txico (no excluye ca. tiroideo)
Normofuncionante Bocio multinodular simple
Hipofuncionante Carcinoma tiroideo
Ndulo solitario Hiperfuncionante Adenoma txico
Normofuncionante Ndulo fro solitario
No bocio Hiperfuncionante Tirotoxicosis facticia
Hipertiroidismo ectpico (struma ovarii)
Hipofuncionante Tiroiditis crnica atrfica
Tiroidectoma
Disgenesia tiroidea
Hipotiroidismo por frmacos
Hipotiroidismo central
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Hay que evaluar la funcin tiroidea mediante la determinacin de TSH y T4 libre. En
caso de sospecha de enfermedad tiroidea autoinmune deben determinarse anticuerpos anti-
tiroideos. La ecografa tiroidea permitir conocer la homo o heterogeneidad de la glndu-
la y la PAAF es una prueba fundamental en la orientacin tumoral (benignidad/maligni-
dad). La gammagrafa tiroidea proporciona informacin acerca de la funcionalidad de
cada una de sus partes.
II. ENTIDADES CLNICAS Y MANEJO
A) Bocio simple o eutiroideo. Es el aumento difuso del tamao tiroideo con normofun-
cin (secundario a un aumento de la sensibilidad del tiroides a la TSH). Es la causa ms fre-
cuente de bocio, predominando en mujeres. Puede ser difuso (generalmente secundario a bocio
endmico, bocigenos o tiroiditis de Hashimoto); multinodular (ancianos); o presentar ndu-
los aislados (v. ndulo tiroideo). Sus principales agentes etiolgicos son: escasa disponibilidad
Enfermedades del tiroides 819
de yodo por la glndula, ingesta de bocigenos, dficit congnito de sntesis y fenmenos
autoinmunes, si bien la mayora de las veces la causa es desconocida. La mayora son asin-
tomticos, salvo que exista crecimiento excesivo y compresin (ronquera, disfagia, com-
promiso respiratorio por obstruccin). Los test funcionales son normales (la TSH suele ser
normal, pero la sensibilidad a la misma est aumentada, porque suele existir depleccin de
yodo orgnico) y los estudios de imagen permiten la visualizacin de un posible ndulo
predominante (fro o caliente) en el bocio multinodular. La actitud teraputica se debe indi-
vidualizar en cada caso, pudindose: 1) mantener actitud expectante con observacin clni-
ca y funcional peridica (hay riesgo de desarrollar hipotiroidismo), retirando cualquier sus-
tancia bocigena; 2) administrar levotiroxina para suprimir la secrecin de TSH y as el cre-
ciminento del bocio; o 3) intervenir quirrgicamente (tiroidectoma subtotal) ante
sintomatologa compresiva (I
131
si la ciruga est contraindicada). La evaluacin mediante
PAAF para descartar malignidad slo est indicada en el caso del bocio multinodular cuan-
do uno de los ndulos est desproporcionadamente aumentado (dominante).
B) Bocio difuso hipercaptante. Constituye uno de los elementos de la triada diag-
nstica de la enfermedad de Graves-Basedow (hipertiroidismo bioqumico, bocio difuso y
oftalmopata infiltrativa).
C) Bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer). Suele derivar de la evo-
lucin hacia la nodularidad y la hiperfuncin (por autonoma) de un bocio simple. Es ms
frecuente en mujeres mayores de 50 aos en zonas endmicas. Cursa con hipertiroidismo
generalmente poco florido y sin oftalmopata. Gammagrficamente aparecen ndulos
hipercaptantes. No es rara la tirocoxicosis T3, por lo que ante la sospecha de esta entidad
se debe determinar T3. El tratamiento de eleccin es el I
131
(previo control de la funcin
tiroidea con antitiroideos de sntesis) aunque, en ciertos casos, puede ser ms aconsejable
la tiroidectoma subtotal. El tratamiento mdico con antitiroideos no es definitivo, ya que
la recidiva es la norma.
Tiroiditis
Se trata de un grupo muy heterogneo de procesos inflamatorios de etiologas muy dife-
rentes (autoinmunes, inflamatorias, infecciosas, farmacolgicas).
I. TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Es la ms frecuente de todas y se trata de un proceso inflamatorio crnico de causa
autoinmune, que es el origen de la mayor parte de hipotiroidismos en Espaa.
Generalmente aparece en mujeres (80%) de mediana edad en forma de bocio asimtrico
indoloro (con infiltracin linfocitaria, centros germinales y fibrosis en la biopsia), ttulos
altos de anticuerpos antitiroideos y asociacin a otros procesos autoinmunes endocrinos
(anemia perniciosa, s. Sjgren, enf Addison, diabetes mellitus). Aunque es infrecuente que
aparezca, multiplica por 67 el riesgo de linfoma tiroideo. La gammagrafa muestra una cap-
tacin irregular y la ecografa muestra un patrn caracterstico con desestructuracin y for-
macin de pseudondulos. La disfuncin tiroidea es variable, con casos de hipertiroidismo
en fases iniciales (hashitoxicosis), aunque lo ms habitual es la evolucin hacia el hipoti-
roidismo franco o subclnico, lo que indica el tratamiento con levotiroxina en la mayor
parte de los casos, a veces para disminuir el tamao de la glndula. Los sntomas compre-
sivos a veces indican la ciruga del bocio.
820 Manual de diagnstico y teraputica mdica
II. TIROIDITIS SILENTE
Existen dos variedades de comportamiento similar, la espordica y la postparto, ambas
de causa autoinmune (se asocia a ttulos elevados de anticuerpos antitiroideos y a otras enfer-
medades autoinmunes). Pueden cursar con una fase de hipertiroidismo por liberacin de la hor-
mona preformada (1-2 meses), luego una fase de hipotiroidismo y finalmente una resolucin
completa del proceso, aunque slo un tercio siguen esta evolucin trifsica, algunas pacientes
quedan con hipotiroidismo franco y las que no, tienen un 70% de riesgo de recidiva en el
siguiente embarazo. El tratamiento no es necesario en la mayora de las ocasiones y slo es sin-
tomtico (betabloqueo para los sntomas de hipertiroidismo, nunca antitiroideos, y levotiroxi-
na si hipotiroidismo franco).
III. TIROIDITIS SUBAGUDA DE DE QUERVAIN
Se trata de un proceso autoinmune autolimitado que constituye la primera causa de dolor
tiroideo. Se asocia a procesos infecciosos de vas respiratorias, por lo que se supone un origen
vrico que cursa con mialgias, fiebre, disfagia y dolor cervical intenso a nivel de la tiroides.
Presenta una muy elevada VSG y as como los niveles de PCR. Un 50% presentan hipertiroi-
dismo durante semanas con posterior fase de hipotiroidismo que puede durar meses, aunque la
tendencia habitual es a la resolucin. El tratamiento de eleccin es la aspirina a dosis antiin-
flamatorias (3-4 g/da) u otros AINEs y en casos graves los esteroides (prednisona: 40 mg/da).
En las distintas fases de la tiroiditis, y dependiendo de la funcin tiroidea, se deben emplear
betabloqueantes o levotiroxina (raramente indicada).
IV. TIROIDITIS AGUDA SUPURATIVA
Es una infeccin rara (el tiroides est encapsulado y tiene gran drenaje linftico, lo que le
protege muy bien de las infecciones) que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con
enfermedad tiroidea previa, anormalidades congnitas (fstula del seno piriforme) o inmuno-
deficiencias. La etiologa ms habitual es la bacteriana (cocos grampositivos), aunque se han
descrito por micobacterias, hongos y parsitos (P. carinii en SIDA). Se presenta con fiebre, dis-
fagia, disfona y signos de inflamacin local (dolor, eritema y bocio), generalmente con fun-
cin tiroidea normal. Se asla el germen causante en cultivos de sangre perifrica o de mues-
tra tomada por PAAF y el tratamiento consiste en antibitico (amoxicilina-clavulnico si emp-
rico) y drenaje quirrgico si aparecen abscesos. Otros procesos como traumatismos o la
tiroiditis postradiacin (externa o con radioiodo) pueden generar cuadros clnicos similares.
V. TIROIDITIS ESCLEROSANTE DE RIEDEL
Es una manifestacin local de un proceso inflamatorio fibrosante sistmico (se asocia a
fibrosis mediastnica y retroperitoneal) de probable base autoinmune (ms frecuente tambin
en la enf. de Hashimoto). Se caracteriza por un bocio de consistencia ptrea, no doloroso, que
origina sntomas compresivos que frecuentemente obligan a la ciruga. En la evolucin, el
hipotiroidismo es frecuente.
VI. TIROIDITIS POR FRMACOS
Algunos frmacos pueden alterar la funcin tiroidea por mecanismos inflamatorios o
autoinmunes. El caso ms frecuente es la amiodarona (v. ms arriba), pero el litio, el interfe-
rn alfa o la interleucina 2 tambin pueden ser causantes de tiroiditis.
Enfermedades del tiroides 821
Ndulo tiroideo
Con una prevalencia del 4-7% en adultos y una relacin mujer/hombre de 5:1, constituye
la forma ms comn de presentacin de cncer tiroideo, si bien slo un 5-15% de los ndulos
tiroideos solitarios son malignos. La mayora de los ndulos tiroideos son casos de bocio coloi-
de(25-60%) o de adenoma folicular (25-40%).
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA (Fig. 2)
A) Anamnesis y examen fsico. Algunos datos clnicos sugieren malignidad: historia
familiar de carcinoma tiroideo o neoplasia endocrina mltiple, sntomas compresivos, parli-
sis de cuerda vocal, ndulo muy duro, fijacin a tejidos profundos, adenopatas ipsilaterales,
crecimiento rpido, disfona, disfagia, disnea, radiacin cervical previa, edad menor de 20
mayor de 60 aos, sexo masculino o tamao mayor de 4 cm. Sin embargo, la mayora de los
pacientes con carcinoma tiroideo no presenta ninguno de estos hallazgos.
B) Pruebas complementarias.
1. TSH. La funcin tiroidea debera ser medida en todo paciente que presenta un ndulo
tiroideo. Si la concentracin de TSH es baja, indicando un hipertiroidismo clnico o subclni-
822 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Ndulo tiroideo
TSH
Ndulo tiroideo
Material insuficiente
TSH N o
Benigno (coloide o
tiroiditis Hashimoto)
TSH
anticuerpos +
-Observacin
-tratamiento
supresor?
s
Ciruga+I131+L+T4
Maligno
Indeterminado
(proliferacin
folicular)
gammagrafa
Ndulo fro Ndulo caliente
Observacin
tratamiento mdico
(si hipertiroidismo)
Ciruga
Normo o
hipocaptacin
Hipercaptacin
Adenoma
txico
TSH
PAAF
Figura 2. Actitud clnica ante un paciente con ndulo tiroideo solitario dominante
co, lo ms probable es que se trate de un ndulo autnomo (adenoma txico). El siguiente paso es
hacer una gammagrafa para evitar obtener citologa sospechosa de un ndulo autnomo. En el
resto de los casos (TSH normal o alta) el siguiente paso tras la medicin de TSH es hacer una pun-
cin-aspiracin con aguja fina (PAAF).
2. PAAF. Con la PAAF se consigue establecer el diagnstico del ndulo tiroideo en el 85%
de los casos, mientras que en el 15% restante no se llega al diagnstico (al ser insuficiente el mate-
rial obtenido). Existen tres posibles interpretaciones citolgicas del material extrado:
a) Benigno (60-75%). Bocio/ndulo coloide (con o sin cambios degenerativos) o tiroiditis de
Hashimoto. Requiere evaluacin peridica o bien tratamiento con LT4 a dosis supresoras (sobre
todo si TSH alta, aumento de tamao considerable y/o anticuerpos antitiroideos positivos).
b) Indeterminado o sospechoso (10-20%). Incluye hiperplasia, adenoma y carcinoma foli-
culares, (que se engloban dentro del amplio trmino de proliferacin folicular) y clulas de
Hrthle. Entre el 20% y el 45% de estas lesiones son malignas. Si se encuentra una citologa sos-
pechosa el siguiente paso es hacer una gammagrafa. Los pacientes con ndulos no autnomos
fros se remiten a ciruga dada la posibilidad de invasin capsular o vascular (los adenomas y car-
cinomas foliculares son indistinguibles citolgicamente por lo que se precisa estudio histolgico
para clasificarlos como carcinomas si presentan invasin capsular o vascular), mientras que los
ndulos autnomos calientes se siguen en el tiempo o bien se inicia tratamiento si el paciente es
hipertiroideo.
c) Maligno (5%). Ms del 60% de las lesiones malignas son carcinomas papilares. Los car-
cinomas folicular y anaplsico siguen en frecuencia, y el medular representa el 5% (la inmuno-
histoqumica en la muestra de la PAAF es diagnstica). Tambin puede aparecer linfoma (sobre
todo en la tiroiditis de Hashimoto de larga evolucin) o metstasis (melanoma, pulmn, rin o
mama).
3. Ecografa. Su principal utilidad radica en su sensibilidad (detecta lesiones por debajo de
4mm) y su capacidad para distinguir lesin qustica de slida o mixta (con mayor probabilidad de
malignidad) y detectar adenopatas cervicales.
4. Gammagrafa tiroidea. Al igual que la ecografa es poco especfica. Diferencia ndulos
fros o hipocaptantes (85-90% de los ndulos solitarios), calientes o hipercaptantes (5%) y tem-
plados o isocaptantes. La mayora de los carcinomas tiroideos son ndulos fros, pero slo el 6-
10% de los ndulos fros son malignos.
5. Datos de laboratorio. La calcitonina elevada es marcador de carcinoma medular. La tiro-
globulina es til en el seguimiento del cncer tiroideo, si bien est elevada inespecficamente en
diversas patologas tiroideas.
II. TRATAMIENTO (Fig. 2)
A) Tratamiento quirrgico. Indicado ante un ndulo tiroideo con: 1) PAAF positiva para
clulas malignas; 2) datos clnicos de alta sospecha de malignidad (crecimiento progresivo con o
sin sntomas compresivos, presencia de adenopatas); 3) citologa sospechosa o indeterminada
(proliferacin folicular) que tras gammagrafa se muestra como ndulo fro; y 4) lesiones qusti-
cas que reacumulan lquido tras dos o tres punciones evacuadoras, sobre todo si el lquido es
hemorrgico o la lesin qustica es mayor de 4 cm. El tipo de ciruga vara entre: nodulectoma,
hemitiroidectoma, hemitiroidectoma con istmectoma y tiroidectoma casi total. En los estados
III y IV del cncer tiroideo se recomienda tiroidectoma casi total (preservando las paratiroides),
administracin de I-131 en dosis altas (100-200 mCi) en situacin hipotiroidea, tratamiento susti-
tutivo y supresor con L-T4 y seguimiento de por vida con determinacin de tiroglobulina en situa-
cin hipotiroidea. En el carcinoma medular de tiroides no es efectivo el I-131.
B) Tratamiento farmacolgico. Se cuestiona la eficacia real del tratamiento supresor,
aunque es una prctica frecuente en el manejo del ndulo tiroideo, estando indicado en caso de
Enfermedades del tiroides 823
ndulos con citologa benigna. Consiste en administrar la mnima dosis de levotiroxina
(Levothroid
, Dexnn
, Eutirox
) que
inhiben la secrecin hormonal tiroidea, pueden emplearse conjuntamente con ATS en la crisis
tirotxica y, de manera aislada en caso de alergia a tionamidas, preparacin para la ciruga y
ocasionalmente para controlar el hipertiroidismo post-radioyodo. El litio (Plenur
300-
400mg/8h, con control de litemia), asociado a ATS, se puede emplear en el hipertiroidismo
inducido por amiodarona.
B)
131
Yodo. Indicado de eleccin en: bocio pequeo o ausente con inadecuada respuesta
o intolerancia a ATS; contraindicacin o alto riesgo quirrgico; tirotoxicosis con manifesta-
ciones de cardiotoxicidad en pacientes ancianos; y bocio multinodular txico. Contraindicado
en: embarazo, lactancia e infancia. Su mecanismo de accin se basa en la captacin y organi-
ficacin rpida del
131
I por el tiroides; las radiaciones beta actan produciendo una intensa
tiroiditis seguida de fibrosis intersticial progresiva y atrofia glandular al cabo de varios aos
del tratamiento. La dosis de
131
I oscila entre 5-10 mCi en hipertiroidismos moderados y 15-20
mCi en los hipertiroidismos severos y en los pacientes con cardiopata en los que es preferible
el riesgo de hipotiroidismo. La tiroiditis post-radiacin que se produce a los 10-14 das puede
inducir una crisis tirotxica por liberacin brusca de hormonas preformadas, por lo que es
imprescindible tratar con ATS el tiempo necesario para lograr el eutiroidismo antes de dar el
radioyodo. La medicacin antitiroidea se suspende 5-7 das antes del tratamiento y se reins-
taura 3-4 das despus, siendo necesario muchas veces asociar beta-bloqueantes. El tratamien-
to antitiroideo debe mantenerse (con controles peridicos cada 4-6 semanas) hasta que el
paciente est eutiroideo (los efectos teraputicos del radioyodo se reflejan a las 2-3 semanas,
pero la recuperacin del eutiroidismo puede tardar 4-6 meses). Si persiste el hipertiroidismo 6
meses depus del radioyodo, se administra una segunda dosis que ser ms elevada. La alta
incidencia de hipotiroidismo post-radiacin (5% por ao), exige un control anual de la funcin
tiroidea de estos pacientes. Tras el radioyodo se produce la aparicin o empeoramiento de la
oftalmopata de Graves en hasta el 15% de los pacientes tratados en los 6 primeros meses. Este
empeoramiento es transitorio y se puede prevenir con la administracin de prednisona (0,4-0,5
mg/kg desde el 2 da post-yodo durante un mes y reduccin progresiva posterior).
C) Ciruga. Las indicaciones actuales quedan restringidas a: 1) bocio de gran tamao con
clnica compresiva; 2) alergia y/o intolerancia al radioyodo y ATS; 3) hipertiroidismo de difcil
control en embarazo que requiere curacin; 4) fracaso de ATS en nios; 5) bocio con un ndulo
fro; 6) preferencia del paciente. Se recomienda tiroidectoma subtotal bilateral, dejando un rema-
nente de tejido tiroideo de 3-5 g en cada lbulo. Requiere la normalizacin previa de la funcin
tiroidea con tionamidas y betabloqueo, as como la administracin de yodo inorgnico 7-20 das
antes para disminuir la vascularizacin de la glndula tiroidea (yoduro potsico: 2 gotas/8 h o
Lugol
) 25-50 mg
o meperidina (Dolantina
(10 gotas/8 h), o intravenosa: yoduro sdico (0,5 g/12 h) o ipodato sdico (1
g/da). En caso de intolerancia al yodo: litio (600 mg y luego 300 mg/6 h vo manteniendo lite-
mia <1,5 mEq/l).
5. Control de los efectos adrenrgicos. De eleccin propanolol (Sumial
), en ausencia
de insuficiencia cardiaca, que adems bloquea la conversin perifrica de T4 a T3. Se usa en
dosis de 40-80 mg/4-6 h vo 0,5-2 mg/5 minutos iv con monitorizacin cardiaca hasta control
de frecuencia cardiaca.
6. Corticoides. Inhiben la liberacin de hormona tiroidea, bloquean la conversin perif-
rica de T4 a T3 y proporcionan soporte suprarrenal. Se usa dexametasona (Fortecortn
) 2
mg/6 h iv o Hidrocortisona (Actocortina
100 mcg y
Eutirox
comp. 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 y 200 mcg). La dosis inicial y sus incrementos
dependen de la gravedad del cuadro, la edad del paciente y la patologa asociada. En jvenes
y adultos sin patologa cardiovascular se puede iniciar tratamiento a dosis plenas (1.6
mcg/kg/da) en dosis nica en ayunas por la maana, realizando una revisin (TSH y T4 libre)
a las 4-6 semanas. En cardipatas la dosis inicial es menor (50 mcg/d) y en hipotiroidismos de
larga evolucin en pacientes ancianos o con coronariopata se debe iniciar a dosis an ms
bajas (25 mcg/d.). La dosis de mantenimiento se ajusta segn la funcin tiroidea (intentando
mantener T4 en el lmite alto de la normalidad en el hipotiroidismo central y cifras normales
de TSH en el hipotiroidismo primario) con incrementos/descensos de 25-50 mcg cada 4-8
semanas. Las complicaciones ms frecuentes son angina y arritmias, que obligan a reducir la
dosis y continuar ms lentamente. Se puede necesitar una dosis mayor si el cuadro es secun-
dario a terapia ablativo completa (ya que no existe remanente de tejido tiroideo), as como si
existe malabsorcin, embarazo o interaccin farmacolgica (rifampicina, carbamacepina, feni-
tona). El tratamiento oral se puede interrumpir durante unos das si el paciente no tolera por
boca debido a la vida media de la tiroxina (7 das). Si el paciente hipotiroideo va a recibir medi-
cacin parenteral, la dosis supondr el 50%-75% de la dosis oral habitual. En el hipotiroidis-
mo secundario y en sndromes poliglandulares autoinmunes es necesario descartar previamen-
te la insuficiencia suprarrenal secundaria para evitar la induccin de una crisis adrenal al ini-
ciar el tratamiento.
IV. HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
Es frecuente (casi el 5% de los pacientes sin enfermedad tiroidea conocida), especial-
mente en mujeres mayores de 60 aos. Las causas son las mismas que las del hipotiroidismo
y el riesgo de progresar a hipotiroidismo franco es mayor en el caso de la enfermedad de
Hashimoto, con niveles elevados de TSH y ttulos altos de IgG anti-TPO (>1:1600). En algu-
nos casos existe bocio, dislipemia, cierto grado de miopata (con elevacin de CPK) o altera-
ciones neuropsiquitricas. La decisin de iniciar terapia sustitutiva con levotiroxina es contro-
vertida, siendo recomendable iniciarlo en presencia de: bocio, positividad de anticuerpos anti-
tiroideos, niveles de TSH >10 mU/l, sntomas achacables a hipotiroidismo,
hipercolesterolemia, depresin o durante la gestacin (se ha descrito un menor CI en hijos de
madres con hipotiroidismo subclnico durante la gestacin). En caso de no tratar, se debe eva-
luar peridicamente la funcin tiroidea cada 6 meses.
V. COMA MIXEDEMATOSO
Es una emergencia mdica con mortalidad cercana la 80%. Consiste en una deficiencia
severa de hormonas tiroideas que origina disminucin del nivel de conciencia. Puede aparecer
en un hipotiroidismo de larga evolucin no tratado, o ser la forma de presentacin del mismo
al existir algn factor precipitante, como infeccin, exposicin al fro extremo, frmacos
depresores del SNC, ciruga, anestesia, IAM, ACVA, insuficiencia cardiaca, hemorragia diges-
tiva o abandono del tratamiento sustitutivo.
A) Aproximacin diagnstica. Se debe sospechar ante todo sndrome confusional agudo,
especialmente si asocia hipotermia. Se manifiesta con disminucin del nivel de conciencia,
hipoventilacin con insuficiencia respiratoria global, hipotermia, bradicardia e hipotensin.
832 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Por ello antes de iniciar tratamiento se recogen muestras de sangre en tubo seco, se centrifu-
gan y se congelan hasta que se pueda hacer la determinacin de hormonas tiroideas y cortisol.
B) Tratamiento. Ante la sospecha clnica de coma mixedematoso se debe iniciar trata-
miento sin esperar a la confirmacin diagnstica. Por la gravedad del proceso y la necesidad
de monitorizacin, debera realizarse en una unidad de cuidados intensivos.
1. Medidas generales:
a) Soporte ventilatorio (el fallo respiratorio es una de las principales causas de muerte).
b) Tratamiento de la hipotermia: medidas de calentamiento pasivo (evitando manta
elctrica por riesgo de vasodilatacin perifrica y empeoramiento hemodinmico).
c) Tratamiento de la hipotensin: con fluidoterapia, expansores, drogas vasoactivas e
hidrocortisona, evitando crear un exceso de agua libre.
d) Tratamiento de la hipoglucemia y de las alteraciones hidroelectrolticas (sobre
todo la hiponatremia).
2. Sustitucin hormonal. La levotiroxina intravenosa (Levothroid
) intravenosa (100
mg seguidos de 100 mg/ 8 horas en las primeras 24 horas, luego la dosis se reduce en los 7 a
10 das siguientes). La hidrocortisona se puede suspender si la cortisolemia pretratamiento es
superior a 20 mcg/dl.
3. Tratamiento de la causa desencadenante. Especial atencin a infecciones, an sin
fiebre ni leucocitosis.
BIBLIOGRAFA
Pearce EN, Farwell AP and Braver man LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003; 348: 2646-55
Ross DS. Laboratory assessment of thyroid function. UpToDate 13.3
Cooper DS. Drug therapy: antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352:905-917, Mar 3, 2005
Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med 2004;140(2):125-7.
American Association of Clinical Endocrinologist medical guidelines for clinical practice for the evaluation and
treatment of hyperthyroidism. Endrocr Pract 2002;8(6):457-69.
Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific
review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004;291(2):228-38.
Enfermedades del tiroides 833
Sndrome de Cushing
I. DEFINICIN
El sndrome de Cushing se produce como consecuencia de una exposicin excesiva y
prolongada a la accin del cortisol.
II. ETIOLOGA
La causa ms frecuente de sndrome de Cushing es la administracin yatrgena de este-
roides por diversas razones. Excluyendo la administracin exgena de glucocorticoides, se pue-
den dividir las causas de sndrome de Cushing en dependientes de ACTH e independientes de
ACTH (Tabla I):
A) Dependientes de ACTH: 1. La enfermedad de Cushing, producida por un tumor hipo-
fisario secretor de ACTH (70-80%), 2. La secrecin ectpica de ACTH (10%) (ver Tabla II),
3. Secrecin ectpica de CRH.
B) Independientes de ACTH: Son de origen suprarrenal e incluyen el adenoma (15%) y
el carcinoma suprarrenal y la displasia suprarrenal micronodular.
Tabla I. Causas del Sndrome de Cushing.
Sndrome de Cushing dependiente de ACTH: Sndrome de Cushing no dependiente de la ACTH
Enfermedad de Cushing hipofisaria Tumores suprarrenales: adenomas y carcinomas
Sndrome de Cushing por ACTH ectpica Displasia suprarrenal micronodular familiar
Sndrome de Cushing por CRH ectpica Hiperplasia suprarrenal dependiente de GIP y
receptores aberrantes
Hiperplasia nodular autnoma en el sndrome
de McCune-Albright
61
Patologa suprarrenal
Helena Requejo Salinas. Endocrinologa y nutricin
FJavier Castelbn Fernndez. Medicina Interna
Asesora: Carmen Bernal Gonzlez. Endocrinologa y Nutricin.
Tabla II. Causas de secrecin ectpica de ACTH.
Carcinoma pulmonar de clulas pequeas
Tumores endocrinos de origen en el intestino anterior:
Carcinoide tmico
Tumor de clulas del islote
Carcinoide medular tiroideo
Carcinoide bronquial
Feocromocitoma
Tumores ovricos
II. CLNICA
Ningn sntoma es patognomnico, dependen de la intensidad y del tiempo de exposicin
a los glucocorticoides. Es tpica la redistribucin de la grasa corporal con obesidad troncular,
acmulo en la mitad superior de la cara (cara de luna llena) y en la regin interescapular (giba
de bfalo). Aparecen igualmente alteraciones cutneas con atrofia drmica, estras cutneas
violceas y equmosis de fcil aparicin, as como miopata de predominio proximal, osteope-
nia, hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa, alteraciones psiquitricas como depresin,
letargo, psicosis y labilidad emocional. En las mujeres puede ocasionar acn, hirsutismo, oli-
gomenorrea o amenorrea.
III. DIAGNSTICO
A) Demostrar la presencia de hipercortisolismo (diagnstico sindrmico). Ante la
sospecha clnica de un sndrome de Cushing se deben realizar las siguientes pruebas bioqu-
micas siempre teniendo en cuenta que ninguna de ellas tiene una especificidad del 100 %.
1. Cortisol libre en orina de 24 h (CLU). En la prctica es el ndice ms directo y
rentable de la secrecin de cortisol. Cuando (en tres muestras) el CLU es tres veces mayor
al lmite alto de la normalidad (26-135 g/da) la determinacin es diagnstica de S. de
Cushing. Con valores intermedios entre el lmite alto y el valor diagnstico es necesario
repetir CLU en las siguientes semanas y realizar otras pruebas diagnsticas. Existen falsos
positivos (12-15%) en caso de depresin endgena, S. de ovario poliqustico, obesidad
mrbida, diabetes mellitus mal controlada y alcoholismo, y falsos negativos (5-10%) en la
insuficiencia renal severa y Cushing episdico.
2. Supresin con 1 mg de Dexametasona (test de Nugent). Se administra 1 mg de
dexametasona (DXM) vo. a las 23 horas y se determina el cortisol plasmtico a las 8 a.m.
del da siguiente. Si es <5 g/dl (sensibilidad 95-98%) o <1.8 g/dl (sensibilidad cercana
100%) se descarta un S. de Cushing, ya que en sujetos normales la DXM suprime la secre-
cin de ACTH y consecuentemente, la secrecin de cortisol. Tiene una alta sensibilidad (S),
con un 2% de falsos negativos y del 12% a 15% de falsos positivos, en pacientes con alco-
holismo, depresin mayor, insuficiencia renal grave, obesidad, anorexia nerviosa, hiperti-
roidismo, enfermedad crnica, estrs intenso agudo y frmacos (difenilhidantona, feno-
barbital, carbamacepina, rifampicina, tratamiento con estrgenos y anticonceptivos orales).
3. Supresin con dosis bajas de DXM (test de Liddle dbil). Se administran 0,5 mg
de DXM vo cada 6 h durante 2 das. Si la determinacin al segundo da es de: CLU <10
g/da y cortisol plasmtico <5 g/dl excluye el diagnstico de S. de Cushing.
Se puede emplear en pacientes con sospecha elevada de S. Cushing en los que las prue-
bas anteriores no son diagnsticas.
836 Manual de diagnstico y teraputica mdica
4. Determinacin de cortisol srico nocturno (a las 23 horas). Se determina tres noches
consecutivas. Un valor >7.5 g/dl en pacientes despiertos en al menos dos noches es sugesti-
vo de S. de Cushing (S: 96%, E: 100%). Un valor <1.8 g/dl en pacientes dormidos excluye
el S. de Cushing. Constituye una de las pruebas diagnsticas ms fiables y rentables de S. de
Cushing.
5. Determinacin del cortisol salivar a media noche (23 horas). La concentracin de
cortisol salivar se correlaciona con el cortisol libre en plasma y tambin presenta una prdida
del nadir nocturno en el S. de Cushing. Valores >0.22 mgr/dl a las 23 horas son prcticamen-
te diagnsticos de S. de Cushing. Este test es especialmente til en el S. de Cushing cclico.
B) Diagnstico etiolgico del S. Cushing.
1. Determinacin ACTH plasmtica basal. Permite diferenciar entre Cushing ACTH-
dependiente y ACTH-independiente. Un valor de ACTH <10 pg/ml (por IRMA) hace pensar
en un S. de Cushing ACTH-independiente (de origen suprarrenal o facticio). Valores >15
pg/ml indican que se trata de un sndrome de Cushing ACTH-dependiente (hipofisario o por
produccin ectpica). Los valores entre 10 y 15 pg/ml son menos especficos pero general-
mente indican que es ACTH-dependiente. Todos estos valores varan en funcin de los rangos
de normalidad de cada laboratorio. Los niveles de ACTH se correlacionan positivamente con
el tamao tumoral en la enfermedad de Cushing.
2. Supresin fuerte con dosis altas de DXM (test de Liddle fuerte). Se administran 2
mg cada 6 horas de DXM vo durante 2 das con medicin de CLU y cortisol plasmtico. Se
basa en el hecho de que los adenomas hipofisarios secretores de ACTH son slo parcialmente
resistentes a la inhibicin negativa de los glucocorticoides mientras que la mayora de los
tumores productores de ACTH ectpica son completamente resistentes a la regulacin negati-
va, con la excepcin de tumores carcinoides, sobre todo los bronquiales. Existe enfermedad
hipofisaria si CLU y cortisol plasmtico disminuyen >90% de su valor basal tras la supresin
fuerte con una (S) del 69% y (E) del 100%. La no supresin indica secrecin ectpica de
ACTH o patologa adrenal. En la prctica clnica se realiza supresin con dosis nica noctur-
na de 8 mg de dexametasona.
C) Otras pruebas:
1. Prueba de la Metirapona. Bloquea el paso de 11-desoxicortisol a cortisol por inhibi-
cin de la 11-b-hidroxilasa. Se administran 750 mg cada 4 h de metirapona vo durante 48
horas. El incremento exagerado de la ACTH tras el tratamiento sugiere enfermedad hipofisa-
ria con una S del 71%. La ausencia de respuesta es sugestiva de tumor ectpico o adrenal. Los
efectos secundarios de esta prueba son nauseas, dolor abdominal, mareo, cefalea, hipotensin
y erupcin cutnea.
2. Prueba de estimulacin con hormona estimuladora de Corticotropina (CRH). La
administracin de 1g/kg iv de CRH provocar 30 60 minutos despus un incremento de
ACTH > 35% o del cortisol >20 % en los Cushing de origen hipofisario. Esta prueba es espe-
cialmente til junto con la prueba de supresin fuerte.
3. Prueba de Vasopresina o Desmopresina. Incrementa la secrecin de ACTH en
pacientes con enfermedad hipofisaria; en los casos de ACTH-ectpica no se objetiva este
aumento.
4. Prueba de CRH ms Desmopresina. La administracin iv de 100 g en bolo de CRH
y, 15 segundos despus de 10 g de desmopresina en bolo, provocar en 30 minutos un incre-
mento del cortisol plasmtico >33% o de la ACTH >33% en la enfermedad de Cushing. Esta
prueba tambin se emplea para diferenciar Sd. de Cushing del pseudocushing.
5. DHEA-S y testosterona. Su determinacin es til cuando se sospecha patologa adre-
nal primaria. Valores muy elevados orientarn hacia carcinoma y valores normales o bajos
hacia adenoma.
Patologa suprarrenal 837
838 Manual de diagnstico y teraputica mdica
6. Cateterismo de senos petrosos inferiores. Es la prueba ms directa para documentar
hipersecrecin de ACTH hipofisaria. Se administra CRH para incrementar la pulsatilidad de la
secrecin de ACTH en los pacientes con Cushing. Un gradiente seno petroso central-periferia
>2,0 > 3 tras estmulo de CRH es consistente con tumor hipofisario secretor de ACTH; un
gradiente <1,8 apoya el diagnstico ACTH ectpica. El gradiente interpetroso >1,4 ayuda a la
localizacin del microadenoma hipofisario si el drenaje del seno cavernoso al petroso es sim-
trico. Requiere un radilogo intervencionista experimentado para evitar complicaciones.
D) Diagnstico de localizacin. Se realiza tras el diagnstico sindrmico y una vez
orientada la etiologa.
1. Pruebas de imagen adrenal. La TAC helicoidal o RM adrenal demuestran imgenes
de masa suprarrenal unilateral con atrofia del tejido adyacente y contralateral en caso de ade-
noma (3-6 cm) y carcinoma suprarrenal (>6 cm). La gammagrafa suprarrenal con yodo-coles-
terol o selenio-colesterol puede ayudar a diferenciar los carcinomas adrenales (que no captan
el istopo) de los adenomas y de la hiperplasia.
2. Resonancia Magntica de la silla turca. La RM con gadolinio de la silla turca es el
mtodo de eleccin (S: 70% para microadenomas). Existen falsos positivos (incidentalomas:
quistes y adenomas hipofisarios no funcionantes, sndrome de la silla turca vaca) y falsos
negativos (tumores <5 mm). Cuando la RM no es diagnstica o no concuerda con los hallaz-
gos clnicos o bioqumicos est indicado hacer cateterizacin de senos petrosos inferiores.
3. Localizacin de la fuente de ACTH ectpica. Requiere exploracin detallada abdo-
minal, torcica o cervical (TAC o RM). La gammagrafa con octeotride-In
111
puede ser de uti-
lidad para visualizar tumores de muy pequeo tamao dado que estos pueden tener receptores
para somatostatina que fijan el istopo.
IV. TRATAMIENTO
Todos los pacientes con S. de Cushing que van a ser sometidos a ciruga necesitan tra-
tamiento corticoideo durante y despus de la ciruga con hidrocortisona (Actocortina
) 100
mg/8h im o iv durante las primeras 24 horas, reduciendo a 50 mg/8h el segundo da. El tra-
tamiento sustitutivo con corticoides se debe mantener hasta que se recupere el eje hipot-
lamo-hipofiso-suprarrenal (hasta un ao incluso), administrando durante este periodo
hidrocortisona (Hidroaltesona
amp 100,
Hidrocortisona 20 mg 500 mg y 1g.
Hidroaltesona comp.
20 mg.
Accin Deflazacort 18-36 h 7.5 mg. Dezacor
y Zamene
comp 2.5, 5 y
Prednisolona 30 mg. y Prednisona
alonga
comp. 5, 10 y
50 mg
Metilprednisolona y 4 mg: Urbasn
comp 4, 16 y
Triamcinolona 40 mg y amp. 8, 20, 40 y
250 mg
Accin Dexametasona 36-54 h 0.75 mg Fortecortin comp.
prolongada 1 mg y amp. 4 mg.
846 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Hiperaldosteronismo
I. ETIOLOGAY CLASIFICACIN
La hiperfuncin mineralocorticoide aparece por un trastorno intrnseco suprarrenal
(hiperaldosteronismo primario) o por estmulo del eje renina-angiotensina aldosterona en
el contexto de procesos patolgicos extrasuprarrenales (hiperaldosteronismo secundario).
Por otro parte, el aumento de otros esteroides con actividad mineralocorticoide o un defec-
to primario del tbulo renal (Sd. de Liddle) pueden generar sndromes clnicamente simi-
lares (Tabla VII).
II. CLNICA
La presentacin clnica es variable aunque el dato ms caracterstico es la prdida renal
de potasio, habitualmente acompaada de hipopotasemia, aunque en ms del 50 % de los casos
el potasio srico puede ser normal. La asociacin clsica de hipopotasemia y alcalosis meta-
blica es altamente sugestiva de hiperaldosteronismo (sobre todo primario), sin embargo, en
Insuficiencia
suprarrenal
Continuar tratamiento
con glucocorticoides y
reevaluar en 3 semanas
Necesidad de test
adicionales
(hipoglucemia inducida
por insulina, estmulo
con CRH,
test de Synacthen, test de
metopirona)
Recuperacin del eje
HPA
Suspensin del
tratamiento con
esteroides
* Las dosis fisiolgicas de glucocorticoides son las equivalentes a 15-20 mg/da de hidrocortisona o 5-7.5
mg/da de prednisona (ver Tabla VI con equivalencias por va oral y preparados).
Figura 3. Ejemplo de pauta para retirada de tratamiento prolongado con glucocorticoides.
Disminuir las dosis de esteroides hasta dosis fisiolgicas
Pasar a una sola dosis matutina de hidroaltesona o a
administracin a das alternos
Medir cortisol basal
3-20 g/dl >20g/dl <3 g/dl
muchas ocasiones slo aparecen datos ms inespecficos como HTA de inicio agudo o HTA
refractaria. Aunque inicialmente puede aparecer una retencin de sodio y agua, es rara la apa-
ricin de edemas debido a un efecto de escape a la accin de la aldosterona, que aparece tras
el aumento de 1-2 litros de volumen extracelular. Puede asociarse a poliuria y polidipsia por
alteracin de la concentracin renal y en el 50% de los casos a intolerancia a la glucosa.
III. DIAGNSTICO
En el hiperaldosteronismo primario el aumento de la secrecin de aldosterona da lugar a la
supresin de la actividad de renina con un cociente aldosterona en plasma/actividad de renina plas-
mtica (AP/ARP) elevado (generalmente >20-30). En el hiperaldosteronismo secundario, el even-
to inicial es el aumento de renina, obtenindose niveles de renina normales o elevados en el con-
texto de un aumento de la secrecin de aldosterona.
Para optimizar la determinacin de AP y ARP debe suspenderse de 2 a 4 semanas antes el
tratamiento con diurticos, espironolactona e IECAS. Para llevar a cabo el diagnstico de hipe-
raldosteronismo primario:
A) Se recomienda el screening de hiperaldosteronismo primario en aquellos pacientes
hipertensos con hipopotasemia espontnea o inducida por diurticos, en presencia de un inciden-
taloma suprarrenal o en casos de HTA de inicio agudo, resistente al tratamiento o sugestiva de
HTAsecundaria y en nios, adolescentes o adultos jvenes con HTA.
B) Si el cociente AP/ARP est elevado pero no es diagnstico de hiperaldosteronismo pri-
mario, es necesario la confirmacin, demostrando que la hipersecrecin de aldosterona es inde-
pendiente de estmulos fisiolgicos mediante alguna de las siguientes pruebas
1. Ausencia de estmulo tras dos horas de ortostatismo o administracin de furosemida (en
ocasiones el cociente puede disminuir).
2. No disminucin tras la administracin de suero hipotnico: 500 ml/h durante 4 horas.
3. No disminucin a las dos horas de la administracin de 25 mg de captopril.
Patologa suprarrenal 847
Tabla VII. Causas de hiperaldosteronismo.
Hiperaldosteronismo primario:
Adenoma productor de aldosterona o Sd. de Conn: 30- 60%.
Carcinoma: 1-4%.
Hiperaldosteronismo primario idioptico: H. familiar sensible a glucocorticoides (tipo I), H.
familiar (tipo II): 20-25%.
Produccin ectpica de aldosterona: tumor de clulas de Sertoli-Leydig.
Hiperaldosteronismo secundario:
HTA maligna
HTA renovascular
Tumor secretor de renina
Deplecin de volmen: Sd de Bartter, Sd. de Gitelman, uso de diurticos.
Disminucin del volumen circulante efectivo: ICC, cirrosis heptica, sndrome nefrtico.
Hiperaldosteronismo por exceso de otros mineralocorticoides:
Hiperplasia suprarrenal congnita.
Sd. Exceso aparente de mineralocorticoides.
Tumores productores de DOCA.
Sd. de Cushing.
Sd. De Liddle.
DOCA: Desoxicorticosterona
C) Una vez que el diagnstico bioqumico de hiperaldosteronismo primario ha sido estable-
cido, se realizarn pruebas complementarias, fundamentalmente de imagen, para identificar aque-
llas causas ms frecuentes fundamentalmente adenoma, hiperplasia y, ms raramente, carcinoma.
IV. TRATAMIENTO
A) Adenoma productor de aldosterona: En primer lugar debe tratar de normalizarse la
hipopotasemia y la hipertensin mediante la administracin de suplementos de potasio y espi-
ronolactona. Posteriormente, se realizar la extirpacin del adenoma a ser posible por va lapa-
roscpica. Aunque la hipopotasemia desaparece en la mayora de los casos, la hipertensin
puede persistir como consecuencia del desarrollo de una hipertensin arterial esencial por
aumento de las resistencias vasculares perifricas.
B) Hiperaldosteronismo idioptico: No est indicado el tratamiento quirrgico sino el
tratamiento mdico con amilorida (20-40 mg/da) o espirolonactona (200-400 mg/da) ocasio-
nalmente asociado a IECAS por mal control de la tensin arterial. Recientemente se ha comer-
cializado un nuevo inhibidor de la aldosterona, la eplerenona (Inspra), con mayor selectivi-
848 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 4. Algoritmo diagnstico inicial del hiperaldosteronismo.
Hiperaldosteronismo
secundario
Exceso de otros
mineralocorticoides
Confirmacin
Hiperaldosteronismo
primario
AP, ARP, con
AP/ARP > 20-30
AP, ARP, con
AP/ARP < 10
AP y ARP
Suspender tratamiento diurtico +
reposicin de potasio
HTA + hipopotasemia
Normopotasemia:
hipopotasemia
2 a diurticos
Persiste
hipopotasemia
renina, AP
dad por los receptores mineralocorticoides que la espirolonactona pero con menor experiencia
de uso y un costo elevado.
C) Hiperaldosteronismo sensible a glucocortioides: Se emplea dexametasona a dosis
fisiolgicas (0.75 mg/da).
Hipoaldosteronismo
I. ETIOLOGAY CLASIFICACIN
El hipoaldosteronismo puede ser consecuencia de un fallo en los mecanismos que esti-
mulan la secrecin de aldosterona (hipoaldosteronismo hiporreninmico), un dficit primario
Patologa suprarrenal 849
SPR: Suprarrenales; HSG: Hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides
Baja probabilidad de
adenoma
Alta probabilidad de
adenoma
>40 aos,
considerar
<40 aos
Considerar
screening HSG
Hiperaldosteronimo
1idioptico:
tratamiento
farmacolgico
No lateralizacin Lateralizacin
Confirmacin bioqumica de hiperal-
dosteronismo primario
TAC SPR
Normal o masas
micronodulares
bilaterales
Ndulo hipodenso
< 1cm
Cateterizacin
venas SPR
Laparoscopia,
Adrenalectoma
unilateral
Figura 5. Diagnstico de localizacin del hiperaldosteronismo.
en la secrecin de aldosterona, con un aumento compensador de la renina (hipoaldosteronismo
hiperrenimmico) o una resistencia a la accin de la aldosterona (Tabla VIII).
Tabla VIII. Causas de hipoaldosteronismo.
Hipoaldosteronismos hiporreninmicos:
Nefropata diabtica
Otros trastornos renales: nefropata intersticial; LES, mieloma mltiple, SIDA,...
Farmacolgico: AINES, IECAS, ciclosporina.
Hipoaldosteronismo hiperreninmico
Insuficiencia suprarrenal primaria
Hiperplasia suprarrenal congnita
Dficit de aldosterona sintasa congnito o adquirido
Pseudohipoaldosteronismo
Congnito: tipo I y tipo II
Adquirido: diurticos ahorradores de potasio, trimetroprim, pentamidina
A) Hipoaldosteronismo hiporreninmico: Es la causa ms frecuente de hipoaldostero-
nismo. Aparece en diversas patologas renales como consecuencia de la afectacin del apara-
to yuxtaglomerular y el consiguiente defecto en la secrecin de renina (aunque se han descri-
to otros mecanismos patognicos). La etiologa ms frecuentemente es la diabetes mellitus tipo
2 con nefropata diabtica e insuficiencia renal leve o moderada. Debe sospecharse este diag-
nstico ante un paciente de edad avanzada con DM y acidosis metablica e hiperpotasemia
desproporcionadas para el grado de insuficiencia renal. El dficit de secrecin de aldosterona
no responde a estmulos como la furosemida y la deambulacin pero s a la administracin de
ACTH o potasio. El 50 % de los casos se asocian a hipertensin arterial, a diferencia de otros
tipos de hipoaldosteronismo. Puede estar indicado el tratamiento con fludrocortisona, que
deber asociarse a un diurtico de asa si existe hipertensin arterial concomitante. Las dosis
necesarias de fludrocortisona suelen ser mayores que las de la insuficiencia renal primaria (0.2-
1 mg/da) debido a la existencia concomitante de una resistencia a la accin de la aldosterona.
B) Hipoaldosteronismo hiperreninmico:
1. Enfermedad de Addison: Es la causa ms frecuente de este grupo.
2. Hiperplasia suprarrenal congnita: Es un grupo de enfermedades de herencia auto-
smico recesiva consistentes en la presencia de defectos de alguna de las enzimas implicados
en la sntesis de esteroides y acmulo de los metabolitos previos al defecto enzimtico. En
todos ellos existe un dficit de cortisol, con el aumento compensador de ACTH, que es el res-
ponsable del aumento del tamao de la glndula suprarrenal y un exceso de produccin de los
esteroides previos al bloqueo enzimtico. El dficit ms frecuente es el de 21-hidroxilasa. Su
clnica es muy variable y va desde formas asintomticas hasta cuadros graves con que debutan
en el periodo neonatal con deshidratacin hiponatrmica, hiperpotasemia, acidosis metablica
y virilizacin en nias por acmulo de precursores andrognicos.
Otros dficits menos frecuentes que cursan con hipoaldosteronismo son el dficit de 3--
hidroxiesteroide deshidrogenasa y la hiperplasia suprarrenal lipoidea.
3. Dficit de aldosterona sintasa: Puede ser secundario, como el dficit de aldosterona
sintasa que aparece en los enfermos crticos con hipotensin mantenida y el derivado de la
accin txica directa de la heparina sobre la capa glomerulosa, o congnito, patologa poco fre-
cuente que se trasmite de forma autosmica recesiva. Este ltimo cuadro no se asocia a un dfi-
cit de cortisol, por lo que no cursa con aumento del tamao de las glndulas suprarrenales, a
diferencia de la hiperplasia suprarrenal congnita.
850 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Patologa suprarrenal 851
Hipoaldosteronismo
hiporreninmico
Pseudohipoaldosteronismo
ISP 1 HSC
Dficit de
aldosterona
sintasa
ISP: Insuficiencia Suprarrenal; HSC: Hiperplasia Suprarrenal Congnita
N
Cortisol
Hipoaldosteronismo
hiperreninmico
ALD/ARP
Determinacin de ARP y
aldosterona
Anamnesis dirigida a las causas ms
frecuentes de hipoaldosteromismo:
DM y Addison
Excluir causas farmacolgicas:
AINES, heparina, IECAS,
diurticos ahorradores de K+
Descartar otras causas de
hiperpotasemia con excrecin
urinaria de K+:
- IRC avanzada
- volumen circulante efectivo
(IC severa)
Sospecha de hipoaldosteronismo
(acidosis metablica
hiperclormica e
hiperpotasemia mantenida)
ALD/ARP ALD/ARP
Figura 6. Algoritmo diagnstico del hipoaldosteronismo.
C) Pseudohipoaldosteronismo:
1. Congnito: Existen dos tipos. Dentro del tipo I se han descrito dos patrones de heren-
cia distinta, autosmica dominante y autosmica recesiva dependiendo de si la resistencia a la
aldosterona se limita a los tbulos renales o es universal afectando tambin a glndulas sud-
orparas, salivares y colon. El tipo II se denomina tambin sndrome de Gordon y cursa con
hipertensin arterial.
2. Adquirido: Diurticos ahorradores de potasio, sobre todo espironolactona, y algunos
antibiticos como el trimetoprim.
II. DIAGNSTICO (Fig. 6)
Feocromocitoma
I. GENERALIDADES
El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino productor de catecolaminas originado en
las clulas cromafines de la mdula suprarrenal (80%-85% de los casos) o en los ganglios sim-
pticos extraadrenales (paragangliomas o feocromocitoma extraadrenal), la mayora de ellos
localizados en el abdomen. Es la causa del 0.1%-0.6% de los pacientes con HTA. Existen for-
mas espordicas o hereditarias, estas ltimas pueden presentarse de forma aislada o asociadas
a otros tumores endocrinos: MEN 2a y 2b, sndrome de Von Hippel-Lindau, neurofibromato-
sis tipo 1, paragangliomas familiares. Los avances diagnsticos han modificado la tradicional
regla del 10% (10% extraadreanales, 10% bilaterales, 10% familiares y 10% malignos), los
tumores extraadrenales pueden alcanzar el 20%, en el sndrome de Von Hippel Lindau y en el
MEN tipo 2 la prevalencia de tumores bilaterales es mayor del 10%; los tumores extraadrena-
les son malignos en aproximadamente un 30 %.
II. CLNICA
La presentacin es muy variable y los sntomas muy inespecficos, lo que justifica el fre-
cuente retraso en el diagnstico. La clnica ms caracterstica consiste en crisis de cefalea, su-
doracin, palpitaciones e hipertensin, los tres primeros constituyen la triada tpica y cuando
se presentan de forma simultnea proporcionan una especificidad mayor del 90%. Sin embar-
go, puede existir hipotensin ortosttica e incluso hipotensin. Algunos pacientes permanecen
completamente asintomticos durante las crisis y otros presentan manifestaciones clnicas
mnimas y se diagnostican de forma incidental por TAC o RM. Los sntomas son debidos a la
secrecin de adrenalina, noradrenalina y dopamina (Tabla IX).
Tabla IX. Manifestaciones clnicas del feocromocitoma.
Frecuentes:
Cefalea
Sudoracin
Palpitaciones con o sin taquicardia
Dolor torcico o abdominal
Nauseas con o sin vmitos
Debilidad o cansancio
Menos frecuentes: alteraciones visuales, estreimiento, sensacin de calor, disnea, parestesias, sofo-
cos, sensacin de mareo, poliuria, polidipsia...
852 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. DIAGNSTICO
A) Indicaciones:
1. De screening: Auque es un tumor infrecuente, su potencial morbimortalidad obliga a
descartarlo en determinadas situaciones clnicas, incluyendo pacientes con clnica sugestiva de
feocromocitoma, pacientes con hipertensin arterial resistente a tratamiento antihipertensivo
(especialmente en jvenes), crisis hipertensiva o shock durante anestesia, ciruga o parto, pre-
disposicin hereditaria, incidentaloma suprarrenal (hasta un 5% son feocromocitomas), crisis
de pnico sbitas. No est indicado en pacientes asintomticos con hipertensin.
2. De estudio gentico: Debera realizarse estudio gentico en aquellos pacientes diag-
nosticados antes de los 50 aos, sobre todo en nios, en el caso de tumor bilateral o extraa-
drenal o paragangliomas mltiples.
B) Test bioqumicos: Consisten en la demostracin de niveles elevados de catecolaminas
o sus metabolitos. La gravedad de la enfermedad justifica la utilizacin de test con la mayor
sensibilidad posible. La determinacin de las catecolaminas libres en plasma y las metanefri-
nas fraccionadas en orina constituyen los mejores test para descartar el diagnstico de feocro-
mocitoma (Tabla X). Existen diversos frmacos (antidepresivos tricclicos, diurticos, blo-
queantes,...), alimentos (caf, t,...), situaciones clnicas y estmulos fisiolgicos que interfie-
ren con la determinacin y pueden dar lugar a falsos positivos.
Tabla X. Sensibilidad y especificidad de los test bioqumicos para el diagnstico de feocromocitoma.
Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Metanefrinas libres en plasma 99 89
Metanefrinas fraccionadas en orina 97 69
Catecolaminas en plasma 84 81
Catecolaminas en orina 86 88
Metanefrinas totales en orina 77 93
VMA 64 95
C) Pruebas funcionales: Pueden ser de utilidad cuando los niveles de catecolaminas se
encuentren elevados pero no sean diagnsticos y exista una elevada sospecha clnica o para
diferenciar aumentos de catecolaminas debidas a estimulacin del sistema simptico o feocro-
mocitoma. La determinacin de cromogranina A tiene poca utilidad al ser mucho menos sen-
sible y especfica.
1. Test de supresin con clonidina: Administracin de 0.3 mg de clonidina v.o., al
menos 12 horas despus de la administracin de frmacos antihipertensivos, determinacin de
catecolaminas totales en plasma antes y 3 horas despus de la administracin. Si se produce
supresin (catecolaminas<500pg/dl) se descarta feocromocitoma. No debe realizarse en
pacientes hipovolmicos o normotensos.
2. Otros test como el de provocacin con glucagn, no suelen ser necesarios.
D) Tcnicas de imagen para localizacin del tumor:
1. TAC y RMN abdominal (incluyendo pelvis): Ambas tienen una alta sensibilidad (90-
100%) y una menor especificidad (70-80%) debido a la alta prevalencia de incidentalomas
suprarrenales. La RMN tiene como ventaja con respecto al TAC que no requiere contraste y,
por tanto, no es necesario el bloqueo y adrenrgico previo a su realizacin. Es ms til en
la deteccin de tumores extraadrenales y en la diferenciacin entre feocromocitoma y otras
masas suprarrenales (proporciona una seal hiperintensa en T2 con respecto al hgado).
Patologa suprarrenal 853
2. 123-I-Metayodobencilguanidina (MIBG): Es aconsejable su realizacin para descar-
tar tumores mltiples o enfermedad metastsica de inicio.
IV. TRATAMIENTO
A).-Manejo preoperatorio:
1. -bloqueo: Inicio 10-14 das antes de la ciruga
a) Fenoxibenzamina (Dybenilene). Es el frmaco ms empleado. Inicio a 5-10 mg/12 h
y aumento de 10-20 mg /da cada 2-3 das con una dosis mxima diaria de 1mg/kg de peso.
Pueden asociarse antagonistas del calcio al tratamiento en caso de mal control tensional.
b) Doxazosina (Cardurn): dosis crecientes desde 1mg hasta 16 mg /da. Para algunos
autores este frmaco produce con menor frecuencia hipotensin y taquicardia postoperatorias,
aunque son necesarios estudios adicionales que confirmen este dato.
2.-bloqueo: Puede aadirse al tercer da del inicio del -bloqueo especialmente en aque-
llos pacientes con taquiarritmias. Se suelen utilizar propanolol 40 mg tres veces al da o ate-
nolol 25-50 mg una vez al da.
Los criterios que garantizan una preparacin preoperatoria adecuada son: tensin arterial
menor de 160/90, puede existir hipotensin ortosttica siempre que la presin en bipedestacin
no sea menor de 80/45, no ms de una extrasstole ventricular cada cinco minutos, no cambios
electrocardiogrficos en el segmento ST y en la onda T.
B) Tratamiento de las crisis hipertensivas: Se puede emplear nitroprusiato sdico (amp.
50 mg) diluyendo 5 amp. en 250 ml de suero glucosado al 5% infundidas a 5 ml/h, o fentola-
mina (Regitina
Accin rpida
Regular Actrapid
Humulina regular
Accin intermedia
NPH Insulatard NPH
Humulina NPH
Accin prolongada
Glargina Lantus
,
Humalog mix 25
).
d) Modificacin de la pauta de insulina. a) realizar los ajustes si las alteraciones no se
deben a modificaciones puntuales de la dieta, el ejercicio y los horarios y siempre que la alte-
racin se repita dos o ms das, no teniendo en cuenta la hiperglucemia despus de una hipo-
glucemia y s la hipoglucemia. b) modificar un parmetro y esperar 48-72 h para ver los efec-
tos; c) seguir un orden de modificacin: evitar las hipoglucemias, modificar la dosis de insuli-
na (10%), si la insulina no es modificable, modificar el tiempo entre inyeccin e ingesta (10-15
min), los hidratos de carbono (10 gramos), la zona de inyeccin (usar una zona ms rpida o
lenta segn el caso) o los horarios.
D) Tratamiento de la DM tipo 2. La dieta y el ejercicio constituyen la medida principal
y el primer escaln teraputico en la DM tipo 2. Cuando, a pesar de estas medidas, no se con-
sigue un control metablico adecuado, se inicia tratamiento con agentes orales (ADO), ini-
cialmente en monoterapia y posteriormente en combinacin. La evolucin natural de la enfer-
medad conlleva el deterioro de la funcin de las clulas del pncreas, perdiendo eficacia el
tratamiento oral y siendo necesaria la introduccin de insulina.
1. Antidiabticos orales: se clasifican en tres grupos atendiendo a su mecanismo de
accin.
a) Reguladores de la secrecin de insulina. Estimulan la secrecin de insulina por lo que
requieren la presencia de una buena reserva pancretica. Incluyen las sulfonilureas y los secre-
tagogos no sulfonilureas (repaglinida y nateglinida), stos ltimos tienen como ventajas su
accin predominante sobre el pico de glucemia postprandial as como su menor riesgo de hipo-
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 865
glucemias. En su eleccin debera tenerse en cuenta: inicio de accin, vida media, metabolizacin,
va de eliminacin y contraindicaciones (Tabla VII). Debera evitarse el uso de sulfonilureas en
aquellos pacientes con predisposicin a padecer hipoglucemia (ancianos, disfuncin renal, omisin
de la ingesta), especialmente las de vida media larga, metabolitos activos y eliminacin renal.
Tabla VII. Caractersticas farmacocinticas de las sulfonilureas.
Frmaco Duracin (horas) Metabolitos Excrecin renal
Glibenclamida 10-24 Inactivos 50%
Glicazida 6-15 Inactivos 70%
Glimepirida 8-24 Inactivos 60%
Glipizida 12-24 Inactivos 70%
Gliquidona 6-12 Inactivos <5%
b) Sensibilizadores a la accin de la insulina. Agrupan la metformina y las tiazolidine-
dionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona). La primera acta principalmente a nivel
heptico y las segundas a nivel perifrico (tejido adiposo y msculo esqueltico). Para su
accin es necesaria la presencia de cierta cantidad de insulina circulante. No causan hipoglu-
cemia. La metformina constituye el tratamiento de eleccin en pacientes con sobrepeso. Las
tiazolidinedionas no deben sustituir a las sulfonilureas o la metformina en monoterapia ya que
no han demostrado mayor eficacia que stas.
c) Inhibidores de la alfa-glucosidasa. Retrasan la digestin y absorcin de carbohidra-
tos complejos, lo que conlleva un menor aumento de la glucemia posprandial y un aumento de
la llegada de carbohidratos complejos al colon. Se dispone de dos frmacos: la acarbosa y el
miglitol. Tienen una eficacia teraputica menor que otros frmacos pero su perfil de seguridad
hace que sean tiles como frmacos de primera eleccin en DM tipo 2 leve y en asociacin con
otros frmacos en pacientes con hiperglucemia predominantemente posprandial. Cuando se
produce hipoglucemia por otros antidiabticos orales en pacientes que estn en tratamiento con
inhibidores de la alfa-glicosilasa, no podr remontarse con carbohidratos de absorcin com-
pleja o sucrosa y ser necesaria la administracin de glucosa pura.
2. Eleccin del tratamiento hipoglucemiante
La propia hiperglucemia es responsable de una inhibicin de la secrecin de insulina y de
una disminucin de la sensibilidad a la accin de la insulina, este fenmeno se conoce como
glucotoxicidad y puede ser responsable de una menor eficacia de los antidiabticos orales. En
las fases iniciales de la DM tipo 2 y en los pacientes con sobrepeso u obesidad existe un pre-
dominio de la resistencia a la insulina siendo la hiperglucemia predominantemente pospran-
dial, en este tipo de pacientes puede conseguirse un buen control con medidas generales (dieta
y ejercicio fsico) asociado o no a frmacos en monoterapia que actan sobre la hiperglucemia
postprandial (metformina, tiazolidinedionas o acarbosa). En el resto de los pacientes el trata-
miento debera iniciarse con dieta, ejercicio fsico y un ADO en monoterapia.
3. Tratamiento combinado: En general, es difcil alcanzar los objetivos de control glu-
cmico con dieta, ejercicio y un slo frmaco. Por otra parte, los antidiabticos orales consi-
guen su mayor efecto con 2/3 de la dosis mxima, administrar un slo frmaco a dosis mxi-
ma en lugar de asociar un frmaco distinto no consigue un mejor control y aumenta los efec-
tos secundarios. En los pacientes que no alcanzan los objetivos, es necesario utilizar el
tratamiento en combinacin. Las combinaciones que asocian frmacos de distinto mecanismo
de accin (secretagogos + insulina sensibilizantes) han sido ampliamente estudiadas y han
validado sus efectos. El uso de metformina asociado a tiazolidinedionas, tiene mayor eficacia
en la reduccin de la resistencia a la insulina que el uso de ambos por separado, ya que su
mecanismo de accin es diferente. Recientemente se ha comercializado un frmaco que asocia
metformina a rosiglitazona (Avandamet). En los pacientes en los que se busca especfica-
866 Manual de diagnstico y teraputica mdica
mente la reduccin de la hiperglucemia postprandial, podra asociarse un inhibidor de la alfa-
glucosilasa o frmacos sensibilizadores a la accin de la insulina al tratamiento con secretago-
gos En la Tabla VIII se muestran las combinaciones de antidiabticos ms utilizadas y en la
Fig. 3 un algoritmo de tratamiento para la DM tipo 2. Cuando la asociacin de dos frmacos
fracasa se puede aadir un tercero (triple terapia), aunque en esta fase se alcanza un mejor con-
trol glucmico iniciando insulinoterapia.
4. Tratamiento con insulina. Cuando no se consigue un adecuado control con ADO
habr que introducir insulina. (ver Tratamiento insulnico en la DM tipo 2).
5. Nuevos frmacos: a) Las incretinas son hormonas liberadas en el tubo digestivo como
respuesta a la ingesta alimenticia. Favorecen la secrecin de insulina y la supresin del gluca-
gn. Las dos principales incretinas son el GLP-1 (pptido similar al glucagn de tipo 1) y GIP
(Pptido insulinotrpico dependiente de glucosa), antiguamente denominado pptido inhibidor
gstrico. La vida media de las incretinas es muy corta (del orden de minutos), ya que son
degradadas por una enzima denominada dipeptidilpeptidasa 4 (DPP 4). se estn desarrollando
varios frmacos para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, cuyo objetivo es incidir
sobre esta va de regulacin de la glucosa, bien a travs de la administracin parenteral de an-
logos del GLP-1, o bien mediante inhibidores orales de la DPP4, que aumentaran la vida
media (y por tanto el efecto) de las incretinas circulantes. b) Otros frmacos en fase experi-
mental son: Pramlintide (anlogo de la amilina), LAF 237 (inhibidor de la DPP-IV),
Aryloxazolindionas (agonistas PPAR alfa y gamma), insulina inhalada (Exubera
) (reciente-
mente aprobada por la FDA), insulina oral (Nobex
, Oralin
),
Insulina de administracin transdrmica, Insulina de administracin nasal, Insulina de admi-
nistracin rectal, Pptido INGAP (pptido inductor de la neognesis de las clulas de los islo-
tes pancreticos).
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 867
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2.
Dieta+ejercicio
no si
sobrepeso
Metformina o
Glitazona
Sulfonilurea o
Glidina
Aadir metformina o
inhibidores de
glicosidasas
Frmacos
orales+insulina
nocturna
Metformina
+insulina
nocturna
Aadir Sulfonilurea,
Glitazonas, Glidinas
o I glucosidasas
Aadir tercer
frmaco (Met+
SU+glitazona)
Metformina
+insulina
Insulina en
monoterapia
Criterios de
insulinizacin*
868 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Frmaco
Nombre
comercial
Dsis (mg)
Efectos
secundarios
Contraindicaciones
SULFONILUREAS
Glibenclamida
Glicazida
Glimepirida
Glipizida
Gliquidona
Daonil 5mg,
Euglucn 5mg
Norglicem 5mg
Diamicrn 80 mg
Uni-diamicrn
30 mg
Amaryl 2,4 mg
Ronane 2,4 mg
Glibenese 5mg
Minodiab 5mg
Glurenor 30 mg
2,5-15 mg/dia
en 1-3 tomas
40-240 mg/da
en 1-3 tomas
30-120 mg /da
1mg-8mg /da
2,5-20 mg/da
en 1-3 tomas
15-120 mg/da
en 1-3 tomas
Hipoglucemia
(ms frecuentes y
prolongadas con
glibenclamida)
Ganancia de peso
Enf renal o heptica severa
Gestacin
DM tipo 1 o diabetes
pancretica
SECRETAGOGOS
Repaglinida
Nateglinida
Novonorm 0.5,
1 y 2 mg
Prandin 0.5, 1
y 2 mg
Starlix 60, 120
y 180 mg
0,5-4mg 3
veces al da
60-120 mg 3
veces al da
Hipoglucemia
con menor
frecuencia que
sulfonilureas
Ganancia de peso
menos
significativa
Enf heptica o renal
severas
INHIBIDORES
-GLUCOSIDASA
Acarbosa
Miglitol
Glucobay
Diastabol
50-100mg 3
veces al da
50-100mg 3
veces al da
Gastrointestinales Colon irritable
BIGUANIDAS
Metformina Dianben 850 mg 1/2comp/12
horas hasta 1
comp/8h
Gastrointestinales
, acidosis lctica
Insuficiencia renal
Estados de hipoxia o
riesgo de acidosis lctica
(insuficiencia respiratoria,
spsis)
Enf agudas graves, ciruga
mayor.
GLITAZONAS
Rosiglitazona
Pioglitazona
Avandia 4 y
8 mg
Actos 15 y
30 mg
2-8 mg una vez
al da
15-45 mg una
vez al da
Hepatotoxicidad:
Ganancia de peso
Insuficiencia
cardica
Enfermedad heptica
activa
Clase funcional III-IV
NYHA
Tabla VIII. Frmacos antidiabticos utilizados con ms frecuencia.
VI. COMPLICACIONES METABLICAS AGUDAS
La cetoacidosis diabtica (CAD) y el sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico
(SHH) son dos extremos de un espectro que a veces pueden presentarse como un cuadro mixto.
La CAD es ms frecuente en la DM tipo1, pero tambin se puede dar en la DM tipo 2 en tres situa-
ciones: raza negra, tratamiento con neurolpticos atpicos y factor desencadenante grave. El SHH
es ms frecuente en pacientes ancianos con DM tipo 2. Constituyen una urgencia mdica con una
mortalidad importante (5% para la CAD y 15% para el SHH) que aumenta con la edad y con la
presencia de coma o hipotensin.
A) Patognesis. Tanto la CAD como el SHH son el resultado de una deficiencia absoluta o
relativa de insulina, un exceso de hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas, GH, glu-
cagn) y una activacin del sistema inmune (TNF, IL
1
, IL
6,
etc). El dficit absoluto de insulina
(como en la DM tipo 1) estimula la glucgenolisis y neoglucognesis heptica y la liplisis en adi-
pocitos con liberacin de cidos grasos que van al hgado para generar cuerpos cetnicos (B-hidro-
xibutirato y acetoacetato) y acidosis. Cuando el dficit insulnico es relativo (como en la DM tipo
2) existe suficiente insulina como para evitar la liplisis y la cetognesis. En todos los casos se
debe buscar el factor precipitante (Tabla IX), si bien hasta en el 10% de CAD no se encuentra.
Tabla IX. Factores desencadenantes de CAD.
Infecciones: Neumona, infeccin urinaria, sepsis (fundamentalmente por Gram -)
Enfermedades metablicas: Pancreatitis aguda, golpe de calor, hipotermia, insuficiencia renal
Enfermedades endocrinolgicas: Acromegalia, sndrome de Cushing, debut de diabetes mllitus,
tirotoxicosis
Enfermedades tromboemblicas: ACVA, trombosis mesentrica, isquemia miocrdica, TEP
Ciruga
Medicamentos:
B-Bloqueantes, antagonistas del calcio, clorpromacina, carbamacepina, cimetidina,
corticoesteroides, didanosina, inmunosupresores, litio, manitol, neurolpticos, olanzapina,
pentamidina, fenitona, diurticos tiazdicos o del asa
Nutricin parenteral total o Nutricin enteral
Ausencia de cumplimiento de la terapia insulnica
Otros: Alcohol, cocana, quemaduras, hemorragia digestiva, sndrome neurolptico maligno,
hemodilisis o dilisis peritoneal, rabdomiolisis, trauma, obstruccin intestinal
Factores sociodemogrficos: Pacientes dependientes para las actividades basales de la vida diaria,
ancianos, mujeres
B) Diagnstico
1. Manifestaciones clnicas
La hiperglucemia, la hiperosmolaridad, la diuresis osmtica y la cetoacidosis (en la CAD)
son las responsables de la clnica (Tabla X).
Tabla X. Fisiopatologa de la CAD.
Causas Sntomas Signos
Diuresis osmtica Poliuria,polidipsia, nicturia
Deshidratacin, hipotensin con
diuresis conservada
Hiperglucemia Debilidad,malestar general
Cetoacidosis Dolor abdominal Respiracin de Kussmaul
Hiperosmolaridad Somnolencia Cierto grado de disfuncin cerebral
Estado catablico Prdida de peso Prdida de tejido adiposo y muscular
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 869
a) CAD. El cuadro clnico clsico consiste en poliuria, nicturia, polidipsia, polifagia, prdi-
da de peso, deshidratacin, dolor abdominal difuso, astenia y vmitos (25%) que suelen estar pre-
sentes durante < 24 horas. Puede existir hematemesis tpicamente en posos de caf por gastri-
tis hemorrgica. El dolor abdominal est relaccionado con la severidad de la acidosis, pero otras
posibles etiologas deben ser investigadas si el dolor persiste tras su correccin.
b) SHH: Tiene una duracin media de unos 2 a 3 das. Comienza con una historia de hiper-
glucemia descontrolada (poliuria, polidipsia, astenia y visin borrosa...) que se sigue de sntomas
relacionados con la deshidratacin y con la hiperosmolaridad (alteracin del nivel de conscien-
cia). Pueden presentar cualquier tipo de focalidad neurolgica. No suelen existir nauseas, vmi-
tos ni dolor abdominal. Todo dolor abdominal en un SHH debe ser investigado para descartar
procesos patolgicos subyacentes (trombosis mesentrica, pancreatitis...).
2. Exploracin fsica.
a) CAD. a.1. Signos de deshidratacin: disminucin de la turgencia de la piel, sequedad de
mucosas, presin venosa yugular baja, hipotensin, taquicardia, etc.. a.2. Signos de acidosis:
fetor cetsico (aliento con olor a manzana), dolor torcico por agotamiento de los msculos acce-
sorios y respiracin de Kussmaul (taquibatipnea con respiraciones profundas). Esta se correla-
ciona con el grado de acidosis apareciendo cuando el pH es menor de 7.2 y pudiendo desapare-
cer con pH<6.9 por depresin del centro respiratorio bulbar, lo cual implica un pronstico omi-
noso. La temperatura corporal ser normal o baja como consecuencia de la vasoconstriccin
perifrica originada por la deplecin de volumen. Por tanto, una temperatura normal no descarta
infeccin. La hipotermia es un dato de mal pronstico.
b) SHH. La exploracin fsica es similar a la de la CAD pero sin fetor cetsico ni respira-
cin de Kussmaul, con ms deshidratacin y mas afectacin del nivel de consciencia. En ambos
casos se deben buscar signos fsicos que nos orienten hacia el factor desencadenante.
3. Datos de laboratorio
De forma inmediata se realizar una glucemia capilar que estar elevada (en el glucmetro
aparecer HI cuando sea mayor de 500 mg/dl) y unos cuerpos cetnicos (cc) en orina
(Ketostix
o Acetest
).La medicin de cc en orina puede dar falsos negativos o ser slo dbil-
mente positiva dado que las tiras urinarias de nitroprusiato slo detectan acetoacetato y el cc pre-
dominante en la CAD es el B-hidroxibutirato. Con la correccin de la acidosis el B-hidroxibuti-
rato se convierte en acetoacetato, aumentando su deteccin en orina. Por ello la persistencia de
una fuerte reaccin cetsica con mejora clnica y analtica es muy frecuente y ser un dato posi-
tivo. Un modo indirecto de desenmascar la cetonuria consiste en aadir a la orina unas gotas de
perxido de hidrgeno (agua oxigenada) el cual convertir el B-hidroxibutirato en acetoacetato.
Los medicamentos que contienen grupos sulfidrilo (captopril, penicilamina, mesna....) interac-
cionan con el nitroprusiato, produciendo una cetonuria falsamente positiva. Una alternativa no
disponible en todos los hospitales consiste en medir directamente el B-hidroxibutirato en sangre
(Optium Medisense
, Humulina regular
) endovenosa. Se comenzar
con un bolo inicial de 10 U i.v. que garantiza un valor teraputico inmediato. A continuacin se
iniciar una infusin contnua de insulina (50 U de insulina en 500 ml de SSF) a 0.1 U/Kg/h (gene-
ralmente entre 5 y 7 U/h). Dado que la insulina se pega a las paredes de la va hay que purgarla
con los primeros 50 ml de infusin. El objetivo es lograr un descenso glucmico no mayor de 100
mg/dl/hora. Si el descenso cada hora es menor del 10% de la glucemia se puede aumentar 1 U/h
cada 1-2 horas Si es menor de 50 mg/dl/h se deber duplicar cada hora el ritmo de infusin una
vez se hayan excludo otras causas de fracaso del tratamiento como son la deshidratacin y el
empeoramiento de la acidosis. Cuando la glucemia llegue a 250 mg/dl en la CAD o a 300 mg/dl
872 Manual de diagnstico y teraputica mdica
en el SHH se reducir la tasa de infusin insulnica a la mitad (0.05 U/Kg/h). Cuando el paciente
tenga un pH arterial normal y tolere la ingesta oral, se pasar a insulina regular subcutnea cada 6
horas ajustada segn las glucemias (por razones prcticas es mejor hacerlo la maana siguiente al
ingreso). La primera dosis subcutnea (4-10 U) se administrar dos horas antes de suspender la
infusin intravenosa. Ala vez se iniciar una dieta blanda repartida cada 6 horas a base de hidra-
tos de carbono sin grasas y con abundantes lquidos (fruta, purs, pan y zumos). Si la tolerancia es
completa se reiniciar adems su insulina de accin prolongada (NPH, Glargina, Detemir) a su
dosis habitual o si es un debut se calcular la dosis a administrar.
b) Insulina subcutnea (SC)/intramuscular (IM). En casos extremos en que no se pueda
coger una va venosa, se puede utilizar insulina SC o IM pero en dosis mas altas que la endove-
nosa, recordando que la absorcin por via IM es mejor que la SC en estas condiciones. Est con-
traindicado en hipotensos, deshidratacin importante y coma.
3. Potasio. La hipopotasemia que puede aparecer tras el tratamiento insulnico y la rehidra-
tacin puede causar arritmias ventriculares. El primer litro de SSF hay que administrarlo limpio
hasta que se compruebe la diuresis y se reciban los resultados de laboratorio. En cuanto los nive-
les de potasio bajen a valores 5.5 mEq/l se debe agregar KCl en concentraciones de 20 a 40 mEq/l
(ver Fig. 4) al suero salino hipotnico (0.45%) (no al SSF). No se recomiendan soluciones de fos-
fato potsico por el riesgo de hipocalcemia, y la hipercloremia posible con la administracin de
KCl no tiene relevancia clnica. Durante las primeras doce horas generalmente se administran 150-
250 mEq de potasio.
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 873
1er litro de SSF
0.9% limpio
K < 3.3 K 3.3 5.5 K > 5.5
Parar perfusin
de insulina
Aportar 40
mEq/h de ClK
en SS 0.45%
hasta que K
3.3 mEq/l
20-30
mEq/l de
ClK en
SS 0.45%
No dar
ClK
Repetir
en 2 h
en Y (150-250 ml/h)
La mitad como SS
0.45% y la otra mitad
como SG5%
Infusin IV de insulina (0.05 UKg/h)
Objetivo: mantener glucemia entre
150-200 mg/dl (CAD) y entre 200-250
mg/dl (SHH)
Cuando glucemia descienda a 250
mg/dl (CAD)/300 mg/dl (SHH)
1.000 ml/h: 2 horas
500 ml/h: 3 horas
250 ml/h: 6 horas
Normal o
hipotensin
leve
SSF al 0.9% y/o
expansores del
plasma
(UCI)
Evaluar el sodio plasmtico corregido
SS 0.45%
SS al 0.9%
Determinar estado de hidratacin
Evaluacin inicial completa
Potasio
(Objetivo: entre 50-100 mg/dl/h)
Bolo IV de insulina
regular (10 U)
Insulina
Fludos IV
Shock hipo-
volmico
Shock cardiognico
Elevado/normal
Bajo
SSF al 0.9% (1000 ml/ hora durante 2 horas)
Si en 1 hora
desciende < 50
mg/dl
Duplicar la velocidad de
infusin cada h. hasta
lograr objetivo
SS al 0.45%
SS al 0.45%
}
Bomba de infusin I.V.
(50 U /500 ml de SSF) (0.1 U/kg/h)
Figura 4. Algoritmo teraputico de la American Diabetes Association modificado para el
manejo de CAD y SHH.
4. Bicarbonato. Su administracin no aumenta la velocidad de recuperacin y tiene
efectos adversos (riesgo de hipopotasemia, reduccin de oxigenacin de los tejidos y del
pH en el SNC). Cuando el pH arterial inicial sea menor de 7.0 (nivel en el cual la respues-
ta a las catecolaminas disminuye) se debe administrar 1 o 2 ampollas de bicarbonato 1M
(44-88 mEq) disueltos en 250-1000 ml de suero salino al 0.45% a pasar en 30-60 minutos
(nunca en bolo) (ver Fig. 4). El objetivo ser alcanzar un pH arterial de 7.0. Para prevenir
la hipopotasemia 10 mEq adicionales de ClK debern acompaar a cada dosis de bicarbo-
nato. No debe administrarse si el potasio es 3.5 mEq/l
5. Fsforo. La adicin de sales de fsforo al tratamiento no ha demostrado mejorar sus
resultados y puede causar hipocalcemia sintomtica. La hipofosfatemia se suele corregir
rpidamente con la ingesta oral de alimentos.
6. Otras. Se debe considerar tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular
en el SHH. Si la causa de la descompensacin es infecciosa se debe administrar antibiote-
rapia. Toda causa desencadenante debe ser tratada de forma enrgica para evitar una rea-
gudizacin de la descompensacin metablica.
D) Complicaciones
Las ms frecuentes estn asociadas con el tratamiento (hipoglucemia e hipopotase-
mia). Complicaciones menos comunes son: 1) Fenmenos trombticos (isquemia miocr-
dica, cerebral, mesentrica, CID) y emblicos (TEP) en los SHH. 2) Edema cerebral.
Ocurre ms frecuentemente en pacientes menores de 20 aos (sobre todo en nios). Se pre-
senta a las 4-12 horas de iniciar el tratamiento con sntomas de hipertensin intracraneal
(cefalea, alteracin del nivel de conciencia) o con un empeoramiento del nivel de cons-
ciencia tras una mejora inicial. La sobrehidratacin y la correccin demasiado rpida de la
hiperglucemia son factores de riesgo para desarrollarlo. Se confirma mediante CT craneal.
El tratamiento consiste en manitol IV e hiperventilacin, que para lograr el mximo efecto
deben ser iniciados en los primeros 10 minutos del deterioro neurolgico. La eficacia de la
dexametasona y la furosemida no ha sido establecida. El mejor tratamiento es la preven-
cin: a) reposicin gradual del dficit de agua, b) evitar la administracin de bicarbonato a
no ser que sea estrictamente necesario.3) Sobrecarga de volumen con ICC. 4). Sndrome de
distress respiratorio del adulto. 5) Dilatacin gstrica aguda (CAD). Se presenta como dis-
tensin gstrica, es potencialmente letal y su tratamiento consiste en la colocacin de una
sonda nasogstrica y metoclopramida 10 mg IV cada 6 horas. 6) Acidosis lctica. Se origi-
na como consecuencia de la deshidratacin, la mala perfusin hstica y la infeccin. Se
debe sospechar ante la falta de correccin de la acidosis metablica y del anion GAP con
tratamiento correcto.
E) Prevencin.
Todo paciente debe saber evitar la cada en cetoacidosis. En caso de infeccin o estrs
se debe determinar la glucemia capilar y la cetonuria varias veces al da para ajustar la insu-
lina. Nunca debe suspender la insulina, an en casos de vmitos. Si existe disminucin de
la ingesta se deben tomar lquidos azucarados para garantizar el aporte de hidratos de car-
bono y agua. Si existe deterioro del estado general con vmitos persistentes y cetonuria
positiva, el paciente debe ser remitido al hospital.
VII. TRATAMIENTO DE LA DM EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Estudios recientes han demostrado que la hiperglucemia en pacientes hospitalizados
(incluso no diabticos: hiperglucemia de estrs) aumenta la morbimortalidad y empeora el
pronstico. Esto se ha comprobado en pacientes crticos, ACVA e IAM. Por tanto, se deben
tratar de mantener unos niveles de glucemia lo ms prximos posibles a la normalidad
(Tabla XIV).
874 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla XIV. Lmite superior de los objetivos glucmicos en pacientes DM hospitalizados.
Pacientes en UCI Pacientes no ingresados en UCI
Preprandial Glucemia mxima
110 mg/dl 110 mg/dl 180 mg/dl
1. DM tipo 1 y 2 en TII. Los pacientes hospitalizados suelen requerir mayores dosis
de insulina de lo habitual puesto que estn sometidos a una situacin de estrs. Para cubrir
estas necesidades se deben aadir a las insulinas basales y prandiales suplementos correc-
tores de insulina regular o preferentemente ultrarrpida (Tabla XV). Estas dosis correctoras
nunca deben sustituir a su insulina habitual. No se deben usar sliding scales para este pro-
psito porque ocasionan hipo/hiperglucemias. Ser preciso monitorizar la glucemia capilar
antes de las comidas principales y a las 23:00h. En el caso de diabticos tipo 2 con mal
culmplimiento diettico a nivel domiciliario y sin estrs importante, habra que reducir un
20-35% su dosis habitual de insulina para evitar hipoglucemias desencadenadas por el
correcto seguimiento de la dieta hospitalaria.
Tabla XV. Bolos correctores de insulina en pacientes diabticos hospitalizados.
Dosis total diaria Glucemia preprandial Dosis adicional de insulina
(habitual) (mg/dl) subcutnea (UI)
Dosis baja
a
150-199 1
200-249 2
250-299 3
300-349 4
>349 5
Dosis media
b
150-199 1
200-249 3
250-299 5
300-349 7
>349 8
Dosis alta
c
150-199 2
200-249 4
250-299 7
300-349 10
>349 12
a. Para pacientes que requieren 40 insulina/da.
b. Para pacientes que requieren 40-80 insulina/da.
c. Para pacientes que requieren > 80 insulina/da.
2. DM tipo 2 en tratamiento con ADO
En general, los pacientes con dosis medias de antidiabticos orales (ADO) pueden conti-
nuar con su tratamiento antidiabtico habitual, aquellos con dosis submximas de ADO pro-
bablemente requerirn la asociacin de insulina. Se debe tener precaucin con algunos anti-
diabticos orales: a) El tratamiento con sulfonilureas puede mantenerse prestando especial
atencin al riesgo de hipoglucemias, este riesgo en teora sera menor con las metilgidinas. b)
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 875
La metformina debe ser suspendida a menudo en el paciente hospitalizado por el riesgo poten-
cial de acidosis lctica (ciruga mayor, anestesia general, procesos radiolgicos con contraste
i.v., insuficiencia respiratoria,...) c) Las tiazolidinedionas se utilizarn con precaucin en
pacientes con riesgo de ICC.
VIII. PAUTA DE TRATAMIENTO PARA LOS PACIENTES DIABTICOS
SOMETIDOS A CIRUGA
1. Ciruga menor y procedimientos diagnsticos invasivos.
a) DM tipo 2 en tratamiento con dieta y/o antidiabticos orales: Se debe suspender anti-
diabtico oral de la maana (excepto metformina que debe suspenderse 48 horas antes). Se mide
la glucemia capilar previamente a la ciruga y durante 3-4 horas durante la ciruga. La administra-
cin de insulina subcutnea se debe realizar cada 2-4 horas segn la pauta de la Tabla XVI.
Tabla XVI. Control con bolos correctores de pacientes sometidos a ciruga.
Glucemia capilar ( mg/dl) Insulina regular (unidades)
<150 0
>150 2
>200 4
>250 6
>300 Iniciar insulinoterapia i.v.
b) DM tipo 1 y DM tipo 2 en tratamiento con insulina: (Fig. 5): cuando el paciente regre-
se de la ciruga, determinar glucemia capilar y administrar insulina subcutnea segn una escala
deslizante, una vez que el enfermo tolere reiniciar pauta previa.
2. Ciruga mayor.
Se trata de omitir la dosis habitual de insulina matutina subcutnea, o ADO e iniciar pauta de
insulina i.v. Existen dos mtodos principales: a) administracin de infusin combinada de glu-
cosa, insulina y potasio. La principal limitacin de este mtodo la poca flexibilidad para cambiar
la velocidad de infusin de glucosa o insulina. Por ejemplo aadir a 500cc de suero glucosado al
10% 14 u de insulina regular con 10 mEq de potasio, iniciar infusin a 1cc/h y ajustar segn glu-
cemia capilar. b) infusin de glucosa e insulina en bolsas separadas. permite ajustar ambas infu-
siones por separado segn los niveles de glucemia capilar: solucin de 500cc de SSF con 50 uni-
dades de insulina y solucin de suero glucosado al 5% con bomba de infusin. En los pacientes con
riesgo de sobrecarga de volumen puede utilizarse glucosa al 10% en vez de glucosa al 5% (Tabla
XVII). Las soluciones de electrolitos se administran en la solucin de glucosa o por separado.
Tabla XVII. Pauta de administracin de glucosa e insulina previo a ciruga mayor.
Glucemia (mg/dl) SSF+insulina SG al 5% SG al 10%
<70 5 150 75
71-100 10 125 75
101-150 15 100 75
151-200 20 100 75
201-250 30 100 75
251-300 40 75 75
>300 60 50 50
La glucemia capilar debe determinarse cada hora y en las primeras horas del postopera-
torio, cuando se consiga un buen control glucmico, cada 2-4h. Una vez reanudada la ingesta
se retomar la pauta de insulina subcutnea, no se suspender la insulina i.v hasta dos horas
despus de iniciar la insulina va s.c.
876 Manual de diagnstico y teraputica mdica
IX. HIPOGLUCEMIA
A) Concepto. Es un sndrome clnico que se define por la presencia de valores de glu-
cemia inferiores a 50mg/dl, acompaado de manifestaciones clnicas que revierten al nor-
malizar las cifras de glucosa en plasma. Muchos pacientes, especialmente los diabticos
de larga evolucin, pueden no presentar clnica con cifras ms bajas de glucemia y por el
contrario otros pacientes pueden encontrarse sintomticos con cifras superiores. Se trata
de una urgencia mdica por el riesgo de afectacin neurolgica irreversible e incluso la
muerte.
B) Etiologa. Las causas ms frecuentes de hipoglucemia son: a) farmacolgica. b)
enfermedades sistmicas en situacin crtica. c) dficits endocrinolgicos. d) sobrepro-
duccin endgena de insulina o sustancias insulin-like: insulinomas; e) otros: embarazo,
dilisis, nutricin parenteral total...etc. Segn la situacin en la que se produce se puede
dividir en postprandial, del ayuno o inducida. (Tabla XVIII).
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 877
Iniciar suero glucosado al
10%+ determinar glucemia
en una hora
Dosis habitual de insulina el da previo
a la ciruga
50 % de la dosis de insulina intermedia
matutina el da de la ciruga
En el caso de bomba de insulina
mantener la lnea basal
Determinacin de la glucemia capilar
cada dos horas
>250 90-250 <90
Comenzar
insulina i.v
Continuar
determinacin
glucemias
*Basado en los algoritmos de la Joslin Clinic
Figura 5. Algoritmo de manejo de un paciente con DM sometido a ciruga.
Tabla XVIII. Etiologa de la hipoglucemia.
Hipoglucemia de ayuno
Alteraciones endocrinas
Exceso de insulina o factores insulina-like
Insulinoma
Tumores extrapancreaticos
Anticuerpos antireceptor de insulina
Defecto de hormonas contrareguladoras
Hipopituitarismo
Enfermedad de addison
Alteraciones sistmicas
Insuficiencia heptica aguda
Shock sptico
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal crnica
Defecto de sustratos para la gluconeognesis
Malnutricin grave
Postciruga gstrica
Hipoglucemia inducida: Secundaria a insulina o antidiabticos orales, alcohol, otros frmacos
(pentamidina, salicilatos)
C) Diagnstico.
1. Sindrmico. El cuadro clnico depende de la severidad, tiempo de evolucin y la
velocidad de instauracin de la hipoglucemia adems de los niveles previos de glucemia.
Las manifestaciones clnicas dependen de dos mecanismos principalmente: 1) estimulacin
del sistema nervioso autnomo, que produce sudoracin, temblor, nerviosismo, debilidad,
palpitaciones y hambre. 2) neuroglucopenia que produce disfuncin del SNC y suele estar
asociada a hipoglucemias persistentes, severas o de instauracin lenta, cursa con cefalea,
confusin, irritabilidad, somnolencia, e incluso dficits neurolgicos focales, convulsiones
y coma. En pacientes diabticos con disfuncin autonmica o en tratamiento con -blo-
queantes los sntomas autonmicos pueden ser mnimos o estar ausentes predominando los
sntomas neurolgicos.
2. Etiolgico.
a) Anamnesis. Se debe valorar la ingesta de frmacos, alcohol, la presencia de enfer-
medades concomitantes y el ejercicio intenso. En pacientes diabticos se debe interrogar
sobre una posible disminucin de la ingesta, aumento del ejercicio y cambios en la dosifi-
cacin o medicaciones recientes.
b) Pruebas complementarias.
b1. Datos de laboratorio. Ante todo paciente con sospecha de hipoglucemia se debe
determinar la glucemia capilar. El diagnstico bioqumico definitivo se realiza en plasma
venoso. Ambas determinaciones ofrecen valores un 15% inferiores al valor real. Se deben
realizar pruebas de funcin heptica, renal, tiroidea y suprarrenal y recoger muestras para
la determinacin de insulina, pptido C y niveles de sulfonilureas para descartar hipoglu-
cemia facticia. Si no aparecen episodios espontneos de hipoglucemia se realizar:
b2. Test del ayuno prolongado durante 72 horas. para confirmar el diagnstico,
estudiar el mecanismo de la hipoglucemia y detectar la presencia de hiperinsulinismo end-
geno. Consiste en un ayuno de 48 a 72 hora, detenindose la prueba con la aparicin de sn-
tomas asociados a glucemias inferiores de 45mg/dl; cuando se alcanza una glucemia
<40mg/dl sin sntomas o a las 72 horas si no ha ocurrido nada de lo previamente mencio-
nado. Se deben extraer muestras de sangre cada 6 horas y al detener la prueba para deter-
minar los niveles plasmticos de glucosa, insulina y pptido C. Insulinemias >6microUI/ml
y pptido C>200pmol/l son sugestivos de hiperinsulinismo endgeno.
878 Manual de diagnstico y teraputica mdica
b3. Prueba de comida mixta. Se utiliza en pacientes en los que los sntomas aparecen sola-
mente despus de las comidas (4 o 5 horas) y en pacientes con prueba del ayuno negativa. Se admi-
nistra una comida similar a la que ingiere habitualmente el paciente; si durante las cinco horas
siguientes aparecensntomas con glucemia <50mg/dl se considera positiva.
D) Tratamiento.
Ante la sospecha clnica incluso no confirmada o la deteccin de hipoglucemia est indi-
cado iniciar tratamiento ante el riesgo vital para el paciente.
1. Tratamiento inmediato. Si el nivel de conciencia permite la ingesta oral y el nivel de
hipoglucemia no es muy severo, est indicado iniciar tratamiento por va oral con alimentos
ricos en hidratos de carbono como fruta, leche, zumos, agua azucarada o galletas, asegurando
un buen aporte de hidratos de carbono las siguientes 24 horas. Si existe deterioro del nivel de
conciencia o la hipoglucemia es severa se debe utilizar la va intravenosa utilizando 20-40 ml
de glucosa al 50% (Glucosmon). Una alternativa especialmente en el medio extrahospitalario
es la administacin de 1mg de glucagn i.m o s.c, que acta en pocos minutos y su efecto cesa
en una hora. Puede ser inefectivo en las hipoglucemias con deplecin de glucgeno. La mejo-
ra debe ser clara en menos de 10-15 minutos, si no es as, se debe repetir la dosis de glucosa
intravenosa o glucagn. En caso de hipoglucemia de difcil recuperacin se pueden adminis-
trar 100 mg de hidrocortisona (Actocortina) i.v cada 6-8 horas. Si persiste la clnica neurol-
gica tras 30 minutos de la normalizacin de la glucemia se deben descartar otras alteraciones
metablicas, dficits neurolgicos o un coma posthipoglucmico por edema cerebral. Si exis-
te hipoglucemia persistente a pesar del tratamiento, el enfermo no tolera por va oral o se pre-
vee que la causa de la hipoglucemia va a persistir en el tiempo (antidiabticos orales) se debe
infundir duero glucosado al 10-20% durante 24-72 horas para evitar recaidas. En pacientes con
hipoglucemia secundaria a alcohol o con datos de desnutricin se debe administrar tiamina i.v
previo al inicio de tratamiento con glucosa para prevenir una posible encefalopata de
Wernicke.
2. Tratamiento etiolgico. Si se llega al diagnstico de la causa subyacente, sta debe ser
corregida: eliminacin de frmacos o alcohol, ciruga en el insulinoma, tratamiento sustitutivo
en los dficits endocrinolgicos. En los pacientes diabticos, lo ms frecuente es el exceso de
dosificacin por lo que se debe disminuir discretamente la dosis de insulina y realizar un con-
trol mdico estricto, asegurando una ingesta adecuada.
BIBLIOGRAFA
American Diabetes Association position statement: Standards of medical care in diabetes. 2005 American
Diabetes Association. Diabetes Care Vol 28, Supplement 1, 2005.
Wyckoff J, Abrahamson MJ. Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State. En Kahn R, Weir
GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslins Diabetes Mellitus. Boston: Lippincot Williams &
Wilkins, 2005; p: 887-99.
Cheng AY, Zinman B. Principles of Insulin Therapy. En Khan CR, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses
AC, Smith RJ, editors. En Joslins Diabetes Mellitus. Boston: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; p:659-70.
Glister BC, Vigersky RA Perioperative management of type 1 diabetes mellitus Endocrinol Metab Clin North
Am. 2003 Jun;32(2):411-36.
American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocr Pract.
2002; 8(Suppl 1):5-11.
Documento 2005 de consenso entre varias sociedades cientficas sobre pautas de manejo del paciente diabtico
tipo 2 en Espaa. Avances en Diabetologa. 2005; 21 (Supl 1): 1-56.
Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones. 4 edicin. Edit H. E. Lebovitz. American Diabetes
Association (versin traducida). Medical Trend. 2004.
Wolpert HA. Treatement of diabetes in the hospitalized patient. En Ronald Kahn et al, editors. Joslins diabetes
mellitus. Boston, 2005; p.1103-09.
Diabetes Mellitus. Hipoglucemia 879
Alteraciones del metabolismo del calcio
I. HIPERCALCEMIA
Se define la hipercalcemia como la concentracin de calcio plasmtico total superior a
10,5 mg/dl. Ante este hallazgo lo primero que hay que hacer es confirmar la hipercalcemia y,
posteriormente, hay que descartar que se trate de una pseudohipercalcemia: aumento de calcio
plasmtico total con calcio inico normal, (inferior a 5,1 mg/dl), cuyas principales causas son
la hiperalbuminemia (como ocurre en las deshidrataciones graves) y el mieloma con produc-
cin de paraproteina capaz de transportar calcio.
La calcemia debe corregirse en funcin de la albmina plasmtica: as, por cada gramo
por decilitro que vara la albmina, la cifra de calcemia total vara 0,8 mg/dl. Para corregir el
calcio en funcin de la albmina se puede emplear la siguiente frmula: Ca corregido= calcio
plasmtico albmina + 4.
A) Etiologa: La hipercalcemia es un problema clnico muy comn. Se origina cuando
la entrada de calcio en el torrente sanguneo es mayor que su excrecin por la orina. Las fuen-
tes ms importantes de calcio son el hueso y el tracto gastrointestinal, y as se pueden clasifi-
car las causas segn muestra la Tabla I. Las causas ms frecuentes de hipercalcemia son el
hiperparatiroidismo (90% de las hipercalcemias en medio ambulatorio) y las neoplasias (65%
de las hipercalcemias diagnosticadas en el medio hospitalario).
63
Alteraciones del metabolismo
del calcio, fsforo y magnesio.
Osteoporosis.
Mara Cuadrado Fernndez. Medicina Interna
Elena Garca Fernndez. Endocrinologa
Ana Igarzabal Jorqui y Virginia Gracia Lorenzo. Medicina Interna
Asesor: Santiago Prieto. Medicina Interna
Tabla I. Causas de hipercalcemia.
1. Aumento de la resorcin sea:
Hiperparatiroidismo
Neoplasias malignas
Hipertiroidismo
Inmovilizacin
Hipervitaminosis A, intoxicacin por cido retinoico
Enfermedad de Paget
Estrgenos o antiestrgenos en cncer de mama
2. Aumento de la absorcin intestinal de calcio:
Insuficiencia renal (habitualmente con suplementos de vitamina D) con hiperparatiroidismo
secundario
Sndrome leche-alcalinos
Uso de derivados de la vitamina D
Sarcoidosis y otras granulomatosis
Linfoma
Acromegalia
3. Otras:
Frmacos: litio, tiazidas, teofilina.
Nutricin parenteral total
Insuficiencia adrenal
Feocromocitoma
Rabdomiolisis con insuficiencia renal
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
1. Aumento en la resorcin de calcio:
a) Hiperparatiroidismo: Se produce un aumento de parathormona (PTH) con el consi-
guiente aumento de la resorcin sea de calcio. Puede ser:
-Primario: En un 80-85% de los casos se debe a un adenoma paratiroideo nico, en el
15% a hiperplasia difusa, y slo en el 2% de los pacientes a carcinoma de paratiroides.
Tambin puede formar parte de neoplasias endocrinas mltiples: MEN I (junto a tumores hipo-
fisarios y tumores pancreticos endocrinos) y MEN IIa (junto a feocromocitoma y carcinoma
medular de tiroides). La mayora de los pacientes con adenoma paratiroideo tienen elevacio-
nes discretas del calcio plasmtico (generalmente inferiores a 11 mg/dl).
-Secundario: La insuficiencia renal crnica suele cursar con normo o hipocalcemia. En
algunos casos existe hipercalcemia, bien porque los pacientes estn tratados con carbonato cl-
cico o vitamina D, o bien porque la insuficiencia renal sea muy avanzada y se desarrolle una
hiperplasia nodular de las glndulas paratiroides, que produce PTH de manera autnoma
(hiperparatiroidismo terciario). En este caso, las concentraciones de PTH suelen estar muy ele-
vados, generalmente, por encima de 1.000 pg/ml, a pesar de la hipercalcemia. Tras el tras-
plante renal tambin es frecuente la aparicin de hipercalcemia, sobre todo en el primer ao.
Se debe a la persistencia del hiperparatioidismo en pacientes que durante la dilisis crnica
posean una gran masa paratiroidea y valores muy elevados de PTH.
b) Neoplasias malignas: La hipercalcemia asociada a un tumor suele aparecer en fases
avanzadas de la enfermedad, implicando, por lo tanto, mal pronstico. Los tumores que ms
frecuentemente producen hipercalcemia son el cncer de mama, el broncognico y el mieloma
mltiple. Los tumores pueden producir hipercalcemia por varios mecanismos: metstasis oste-
olticas (produccin local de citokinas como IL-1 y TNF), produccin por el tumor de un an-
logo de la PTH (PTHrP, que es el mecanismo ms frecuente de produccin de hipercalcemia
tumoral no metastsica y aparece en los tumores de pulmn, cabeza y cuello, esfago, rin,
vejiga y ovarios) o por produccin de calcitriol (en los linfomas).
882 Manual de diagnstico y teraputica mdica
c) Hipertiroidismo: Hasta el 15-20% de los pacientes con hipertiroidismo presentan
hipercalcemia, habitualmente leve, secundaria al aumento de remodelado seo. La hipercalce-
mia suele normalizarse con la administracin de propranolol. Si sta no se corrige al restable-
cer el eutiroidismo hay que medir las cifras de PTH para descartar adenoma paratiroideo, al
que se asocia con cierta frecuencia la tirotoxicosis.
d) Inmovilizacin: La hipercalciuria es ms frecuente que la hipercalcemia en estos
casos. Puede desarrollarse hipercalcemia en la inmovilizacin durante el periodo de creci-
miento o cuando existe una enfermedad subyacente que aumenta el remodelado seo como
hipertiroidismo o enfermedad de Paget.
2. Aumento en la absorcin intestinal de calcio:
a) Aumento en la ingesta de calcio: De forma aislada, el aumento en la ingesta de cal-
cio no ocasiona hipercalcemia ya que el aumento de la calcemia conlleva la inhibicin de la
PTH y el calcitriol y, finalmente, un aumento de la calciuria. En la insuficiencia renal esto
puede ocurrir en aquellos pacientes que reciben quelantes de fsforo como el carbonato clci-
co y vitamina D para frenar la hipocalcemia y en los que padecen un hiperparatiroidismo
secundario. Tambin acontece en el sndrome leche-alcalinos, en el que el aporte de calcio por
la leche se asocia a la ingesta de alcalinos (generalmente carbonato clcico) produciendo alca-
losis metablica que estimula la reabsorcin tubular de calcio.
b) Intoxicacin por vitamina D: Produce hipercalcemia e hipercalciuria difciles de con-
trolar porque el calcio se deposita en el tejido muscular, heptico y adiposo, liberndose duran-
te mucho tiempo. La administracin cutnea de calcipotriol tambin puede producir hipercal-
cemia.
c) Sarcoidosis y otras granulomatosis (tuberculosis, granulomas silicticos): El 10-20%
de las sarcoidosis desarrollan hipercalcemia mediada por la sntesis de calcitriol en los macr-
fagos del granuloma. Cursa, pues, con PTH disminuida y fsforo normal o algo aumentado.
d) Otros: Tratamientos crnicos con litio, tiazidas, rabdomiolisis con insuficiencia renal,
insuficiencia adrenal, feocromocitoma, hipercalcemia hipocalcirica familiar, deficiencia con-
gnita de lactasa.
B) Clnica: Es muy variable, dependiendo sobre todo de la rapidez de instauracin, de la
intensidad de la hipercalcemia y de la etiologa. Las hipercalcemias leves y asintomticas
orientan hacia un hiperparatiroidismo, mientras que las graves (superiores a 15 mg/dl) y de
rpida instauracin, muy sintomticas orientan hacia malignidad.
Los sntomas iniciales suelen ser astenia, debilidad muscular, anorexia, depresin, dolor
abdominal inespecfico y estreimiento. A nivel digestivo, particularmente la hipercalcemia
debida al hiperparatiroidismo primario, puede producir ulcus pptico y pancreatitis. Las mani-
festaciones renales son muy frecuentes e incluyen nefrolitiasis, nefrocalcinosis, diabetes ins-
pida nefrognica con poliuria, polidipsia y nicturia, acidosis tubular renal tipo I e insuficiencia
renal. Tambin puede producir hipertensin arterial, acortamiento del QT en el electrocardio-
grama, mayor sensibilidad a la digoxina (favorece la intoxicacin digitlica), manifestaciones
neuropsiquitricas diversas y depsito de calcio a nivel corneal, articular (condrocalcinosis) y
en la piel.
La crisis hipercalcmica constituye una emergencia mdica que debe tratarse inmediata-
mente ya que puede ocasionar coma y parada cardiaca. Aparece con hipercalcemias graves y
se caracteriza por obnubilacin, deshidratacin, insuficiencia renal y arritmias cardiacas.
C) Diagnstico: En primer lugar debe confirmarse la hipercalcemia, repitiendo su deter-
minacin y, en su caso, ajustarla segn la cifra de albmina (si persisten las dudas debe deter-
minarse el calcio inico).
Una vez confirmada la hipercalcemia, debe realizarse una cuidadosa historia clnica, que
en la mayora de los casos es determinante. Las calcemias superiores a 13 mgr/dl, sintomti-
cas y de instauracin brusca suelen ser de origen neoplsico, mientras que las debidas a hiper-
Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio. Osteoporosis 883
884 Manual de diagnstico y teraputica mdica
paratiroidismo primario no suelen sobrepasar los 11,5 mg/dl y los enfermos se mantienen asin-
tomticos. Asimismo, es necesario recoger en la anamnesis si el paciente sigue tratamiento con
algn frmaco hipercalcemiante (tiazidas, litio, vitamina A o D, teofilina...).
Debe determinarse la concentracin plasmtica de fsforo. Este in es muy importante
para el diagnstico diferencial, ya que en las hipercalcemias mediadas por PTH o PTHrP suele
estar disminudo por eliminacin renal y suele encontrarse normal o elevado en las mediadas
por vitamina D o por enfermedad renal. Es necesaria tambin la determinacin de la calciuria,
generalmente elevada por aumento de la carga filtrada, pero disminuda (valores inferiores a
100 mg/d) en la hipercalcemia hipocalcirica familliar, el tratamiento con tiazidas y en el sn-
drome leche-alcalinos.
Se determinar igualmente la PTH: una PTH intacta mayor de 20-25 pg/ml o inadecua-
damente normal para el grado de hipercalcemia es indicativa de hiperparatiroidismo primario
(en ausencia de toma crnica de litio). Una PTH adecuadamente suprimida (<20 pg/ml) debe
hacer pensar en otra causa y, por frecuencia, en una neoplasia. La determinacin de PTH lleva
al diagnstico en el 99% de los pacientes, pero si pese a ello no se ha establecido el diagns-
tico, se deben determinar los valores de PTHrP (si se encuentran elevados confirman el diag-
nstico de hipercalcemia humoral maligna) y de vitamina D (elevados en las enfermedades
granulomatosas, el linfoma y la intoxicacin por vitamina D).
D) Tratamiento: Se basa en dos pilares fundamentales: disminuir la calcemia plas-
mtica (aumentando su excrecin renal, impidiendo su salida del hueso y frenando la absor-
cin intestinal) y tratar la enfermedad de base.
1. Incremento de la excrecin urinaria de calcio: Casi todos los pacientes que pre-
cisan tratamiento por la hipercalcemia estn deshidratados (principalmente por la incapaci-
dad de concentracin de la orina que provoca la hipercalcemia), con lo que el filtrado glo-
merular disminuye y, con ello, la excrecin urinaria de calcio. Por ello, la primera medida
debe ser la rehidratacin del paciente con suero salino isotnico, inicialmente 200-300 ml/h
ajustado posteriormente para mantener una diuresis de 100-150ml/h (debe intentar conse-
guirse un balance positivo de aproximadamente 2 litros en las primeras 24h). En el caso de
cardiopata subyacente es necesario controlar la infusin de lquidos con medidas peridi-
cas de presin venosa central y aadir diurticos de asa (furosemida), evitando las tiazidas
ya que disminuyen la calciuria. La furosemida se administra a dosis aproximada de 20
mgr/6h iv, con hidratacin adecuada previa del paciente, control de la diuresis y de los
iones, (sodio, potasio y magnesio).
En los pacientes con hipercalcemia severa y deterioro grave de la funcin renal o fallo
cardiaco, en los que la hidratacin no es segura, est indicada la hemodilisis.
2. Inhibicin de la resorcin sea: Se debe iniciar concomitantemente a la expansin
de volumen. Se dispone de tres tipos de frmacos que disminuyen la calcemia mediante la
inhibicin de la funcin osteoclstica: los bifosfonatos, la calcitonina y el nitrato de galio.
a) Bifosfonatos: Son los frmacos de eleccin para el tratamiento de las hipercalce-
mias severas por ser los ms potentes. Alcanzan su efecto mximo en 48 horas por lo que
deben administrarse junto a hidratacin y, en algunos casos, junto a calcitonina en un pri-
mer momento. El ms potente es el cido zoledrnico (Zometa
, Gadoversetamida
amp 10 ml, 148 mg, 12 mEq) a pasar en 10-20 minutos diludos en 100 ml de suero glucosado al
5%, seguido de 1 g/hora hasta alcanzar una concentracin srica de magnesio de 0,8 mEq/l. La
administracin de magnesio puede iniciarse de forma emprica, antes de conocer si existe real-
mente hipomagnesemia, siempre que la funcin renal sea normal. En alcohlicos y pacientes con
malabsorcin crnica con hipocalcemia resistente puede ser necesaria la administracin de mag-
nesio, aun presentando una concentracin srica normal (deplecin de magnesio normomagnes-
mica). En el caso de hipocalcemias por hiperfosfatemia por destruccin tisular, el tratamiento es
distinto ya que ir encaminado a corregir la hiperfosfatemia (ver Alteraciones del metabolismo
del fsforo).
2. Tratamiento de mantenimiento: De forma concomitante al tratamiento inmediato de la
hipocalcemia sintomtica se debe iniciar tratamiento oral con calcio (1-2 g/da) y vitamina D. En
el hipoparatiroidismo el objetivo ser mantener el calcio total en el lmite bajo de la normalidad
(8.0-8.5 mg/dl). Si existe una calcemia inferior a 8,5 mg/dl junto con hipercalciuria se debe res-
tringir el sodio e iniciar tratamiento con tiazidas.
a) Preparados de calcio: Carbonato clcico (Caosina
).
888 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 1: Diagnstico etiolgico de la hipocalcemia.
Enfermedad renal
Destruccin tisular
Pseudohipoparatiroidismo
Baja
Hipocalcemia-
normomagnesmica
Dficit de ingesta,
malabsorcin o dficit
de produccin cutnea
de vitamina D
Enfermedad
hepatobiliar
Anticomiciales
Sndrome nefrtico
IRC
Raquitismo
tipo 1
dependiente
de vit D
Mtx osteoblsticas
Raquitismo tipo 2
dependiente de vit D
Normal
Baja
Normal
25 (OH) vit D
Alto Fsforo
Normal
o bajo
Alta
PTH
Hipoparatiroidismo
Normal o baja
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
Bajo o
alto
Normal
Causa obvia
S
Pancreatitis
Sepsis
S. shock txico
Transfusiones
Frmacos
Anamnesis
Exploracin fsica
P, Mg, PTH
No
Bajo
S
Tto. HC
aguda
Comprobar calcio inico:
Determinacin directa
Corregir calcio total segn
albmina
Normal
Pseudohipocalcemia
Hipoalbuminemia
Contrastes
radiolgicos con
gadolinium
Hipocalcemia
Tetania
1,25 (OH)2 vit D
No
Mg
P: fsforo; Mg: magnesio; PTH: parathormona; Mtx: metstasis; HC: hipocalcemia
b) Vitamina D o derivados: El tratamiento de eleccin es el calcitriol o 1,25-dihidroxi-
vitamina D
3
(dosis de inicio: 0.25-0.5 g/da) (Rocaltrol
+
la extraccin y la de ferritina srica, unas 3 semanas antes. Los preparados comerciales de
uso ms frecuente son: Fero-Gradumet (comprimidos de 525 mg de sulfato ferroso, equi-
valentes a 125 mg de Fe elemental), Tardyferon (270 mg sulfato ferroso/ 80 mg de Fe ele-
mental) y Cromatonbic Ferro (viales de 157 mg de lactato ferroso/37,5 mg de Fe elemen-
tal), de utilidad en casos de intolerancia al sulfato ferroso. Si no existe respuesta al trata-
miento debe considerarse que: el paciente no tome correctamente el hierro, sus prdidas
sean superiores al aporte, el diagnstico inicial sea errneo o que se trate de una anemia
multifactorial. Hay mltiples causas que disminuyen la absorcin de hierro, adems de las
enfermedades gastrointestinales: alimentos (huevos, t, fitatos, caf, salvado, fibras vege-
tales) o frmacos (anticidos, calcio, bicarbonato, cloranfenicol, tetraciclinas, doxicicli-
na). El hierro por via parenteral se reserva para: malabsorcin, intolerancia al hierro oral
o necesidad de reposicin rpida de los dpositos de hierro (previo a ciruga, programas
de autodonacin ). El nico preparado de hierro intravenoso comercializado en Espaa
actualmente es Venofer (hierro sacarosa). Contiene 100mg/ 5 ml. Existen varias formulas
para calcular el dficit de hierro. Con este preparado se suele utilizar sta: Dficit de
Fe(mg)= {Peso corporal (kg) x[Hb deseada (g/dl) Hb observada (g/dl)] x 2,4} + 500.
Esta cantidad se administra a razn de 100 mg, 3 veces/ semana. Se suele pautar en perfu-
Anemia 919
Figura 4. Algoritmo de anemia hemoltica.
LLC: leucemia linftica crnica. LES: lupus eritemaso sistmico. S.P.: sangre perifrica. HPN:
hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Anemia + LDH + bilirrubina +
Haptoglobina
Positivo
Test de Coombs
Esquistocitos Clulas spur
Anemia, hemoltica
autoinmune
(Tabla V)
Bsqueda de
enfermedades
asociadas:
LLC, LES, frmacos
Parsitos
Macrovalocitos,
Neutrfilos
hiper-
segmentados
Negativo
Anemia micro-
angioptica
Hepatopata Malaria Anemia
megaloblstica
Otros: HPN,
hiperesplenismo
Negativo
Extensin de S.P.
sin intravenosa: diluir en 100 ml de SSF (25 ml de prueba en 15 min, por el riesgo de reac-
ciones alrgicas y el resto en al menos 30 min.).
B) Tratamiento de la anemia megaloblstica. Se basa en el aporte de la vitamina defi-
citaria y posteriormente en el intento de resolucin de la causa responsable del dficit. Cuando,
por la gravedad del cuadro, se precise un tratamiento urgente y se desconozca la etiologa debe-
rn extraerse previamente muestras para estudio y comenzar el tratamiento con Vit. B12 y Ac.
Flico y/o transfusin en caso necesario. Siempre comenzar con ambos a la vez antes de cono-
cer el dficit real para evitar el empeoramiento neurolgico al tratar un eventual dficit de B12
slo con folatos.
1. Tratamiento del dficit de Vit. B12. Consiste en cianocobalamina o hidroxicobalami-
na por via parenteral (i.m.) hasta la repleccin de los depsitos corporales. Se han descrito
varios regmenes teraputicos, uno de ellos consiste en : 1 mg (1 ampolla)/ da i.m, durante 1
semana; seguido de 1 mg/semana i.m, durante 4 semanas o hasta la normalizacin de la Hb y,
posteriormente, mantenimiento con 1mg/mes i.m, durante toda la vida. En caso de clnica neu-
rolgica asociada (polineuropata, degeneracin subaguda combinada medular, demencia),
antes del mantenimiento, se recomienda 1 mg/2 semanas durante 6 meses. Indicaciones profi-
lcticas de administracin de B12 son: mujeres embarazadas vegetarianas estrictas (1mg/ 3
meses); gastrectoma total (no as la parcial, aunque requiere un seguimiento estrecho) y resec-
cin ileal, que exigen la administracin de cobalamina de por vida. En el sndrome de asa ciega
la cobalamina parenteral resuelve la anemia mientras se instaura el tratamiento antibitico o
quirrgico definitivo. La cobalamina por va oral puede administrarse en el tratamiento por
dficit diettico en vegetarianos, malnutricin severa o en pacientes con contraindicacin para
la inyeccin intramuscular (hemoflicos). En pacientes con anemia perniciosa, puede absor-
berse el 1% de la dosis ingerida, de modo que podran tratarse con 1 mg/ da ( equivalente al
mg/mes en la pauta i.m.).
En el caso de la anemia perniciosa (trastorno caracterizado por gastritis crnica atrfica
de origen autoinmune que ocasiona destruccin de clulas parietales gstricas y dficit secun-
dario de factor intrnseco y, por tanto, de B12) se deben descartar otros procesos autoinmunes
asociados (tiroideos) y es conveniente el seguimiento endoscpico (al diagnstico y cada 3
aos), para diagnstico precoz de una eventual transformacin de la gastritis crnica en carci-
noma gstrico.
2. Tratamiento del dficit de folato. La pauta terapetica es de 5 mg/da oral durante 4
meses; dosis eficaz incluso en casos de malabsorcin. Posteriormente slo se continuar el tra-
tamiento si la causa subyacente no ha sido corregida. Profilaxis en situaciones especiales: ane-
mias hemolticas crnicas y en procesos hematolgicos hiperproliferativos, se administrarn 5
mg/semana. Otras situaciones que requieren profilaxis: mujeres embarazadas ( 1 mes antes y
los 3 primeros meses), pacientes en la UCI o hemodilisis y tambin aquellos en tratamiento
con antagonistas del Ac. Flico (inhiben la dehidrofolato reductasa) como metotrexato, trime-
troprn, pentamidina, proguanil y triamtireno.
3. Respuesta al tratamiento en estos dficits. Con un correcto tratamiento sustitutivo los
parmetros que reflejan la recuperacin de la eritropoyesis son: aumento de reticulocitos en
sangre perifrica entre el 3 y 5 da, con un mximo entre el 4 y 10 y normalizacin de la
Hb en 1-2 meses (en caso contrario deben investigarse otras causas de anemia megaloblsti-
ca). En los primeros das de tratamiento puede resultar necesario controlar los niveles sricos
de potasio y cido rico, pues con la recuperacin de la hematopoyesis descienden los niveles
sricos de potasio ( de 1-2 meq/dl en 48 h); y los de cido rico se elevan, ante el recambio
acelerado de ADN normal, con un pico a los 4 das, que puede precipitar un ataque de gota en
pacientes predispuestos. Tambin puede haber ms lentamente consumo de hierro y precisar
suplementarlo, sobre todo si las reservas son escasas. En la primera semana de tratamiento res-
ponden la leucopenia y la trombopenia (cundo estn presentes), los nveles elevados de homo-
cistena y AMM recuperan la normalidad y descienden la LDH y la bilirrubina. La hiperseg-
920 Manual de diagnstico y teraputica mdica
mentacin persiste en sangre perifrica de 10 a 14 das y puede observarse una desviacin
izquierda transitoria.
C) Consideraciones terapeticas sobre otras anemias. El tratamiento de la anemia
hemoltica autoinmune comprende: a) el de la enfermedad subyacente (etiolgico), que es el
de eleccin, si es posible; y b) el del proceso hemoltico (patognico), que se basa en el
empleo de esteroides (primera lnea de tratamiento en procesos hematolgicos autoinmunes,
con dosis de ataque altas: 1-2 mg/kg/da de 10-14 das y posterior descenso gradual en sema-
nas o meses), inmunosupresores y esplenectoma. Ciertas anemias hemolticas medicamento-
sas cesan con la supresin del frmaco y otras hemolticas congnitas no medicamentosas,
como la esferocitosis hereditaria, por ejemplo, responden de modo favorable a la esplenecto-
ma. Ante una anemia hemoltica se debe evitar la transfusin; si fuera preciso transfundir es
necesario hacerlo muy lentamente y premedicar con corticoides (1mg/kg) para disminuir la
hemlisis. La eritropoyetina (EPO) se est empleando de forma creciente, no slo en pacien-
tes con insuficiencia renal sino tambin en pacientes oncolgicos y hematolgicos o en cier-
tas situaciones de ciruga programada y en predonacin autloga. Los agonistas del receptor
eritroide que se utilizan en la actualidad son: 2 eritropoyetinas recombinantes humanas (rHu-
EPO), la Epoetina- (Eprex) y la Epoetina- (Neorecormon); y una recombinante no huma-
na, la Darbepoetina- (Aranesp). La diferencia fundamental entre ellas es su semivida plas-
mtica: Darbepoetina- mayor que las rHu-EPO. La via de administracin suele ser subcu-
tnea excepto en pacientes dializados que se administra intravenosa. La dosis vara mucho en
funcin de la indicacin y el tipo de EPO utilizada. En anemia de origen renal en pacientes
no sometidos a dilisis: EPO- (50 U/kg 3 x semana); EPO- (20 U/kg 3 x semana);
Darbepoetina- (0,45 mcg/kg/semana). En anemia en adultos oncolgicos o hematolgicos
que reciben quimioterapia: EPO- (150 U/kg 3 x semana 40.000 U/semana); EPO- (150
U/kg 3 x semana 30.000 U/semana); Darbepoetina- ( 2,25 mcg/kg/semana 6,75
mcg/kg/3 semanas). La monitorizacin del patrn frrico es obligada en el tratamiento con
EPO. El suplemento con hierro contribuye a una adecuada respuesta al tratamiento, incluso
cuando los depsitos frricos parecen suficientes. Se estn investigando en otras indicaciones
terapeticas entre las que destacan el tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia
cardaca, artritis reumatoide, EPOC, pacientes de UCI o con enfermedades neurolgicas.
Aunque estos agentes eritropoyticos disponibles en la actualidad muestran un alto grado de
eficacia y seguridad, en los prximos aos vamos a asistir a la implantacin de nuevos agen-
tes con especiales mecanismos de accin y con mayor semivida plasmtica, lo que facilitar
una dosificacin ms espaciada. El empleo de nuevas molculas como el activador continuo
del receptor de la eritropoyesis (CERA) permitir mejorar la eficacia del tratamiento de la
anemia y de sus efectos clnicos.
BIBLIOGRAFA
Hoffman R. Hematology: Basic principles and practice. Pennsylvania. Elsevier. Churchill Livingstone. 4 ed.
2005.
Sanz MA., Carreras E. Manual Prctico de Hematologa Clnica. Barcelona. Antares. 2 ed. 2005.
Hernndez- Nieto L, Hernndez M, Junc J, Vives- Corrons J, et al. Enfermedades del sistema eritrocitario:
anemias. En: Farreras, Rozman. Principios de Medicina Interna. Barcelona, 2000; p 1865- 93.
Alegre A., Garca-Sanz R. Eritropoyetina en Hematologa. Madrid. Mdica Panamericana. 2005.
Anemia 921
Leucopenia
Se define como la presencia de una cifra de leucocitos en sangre perifrica menor de
4.000/mm
3
. Puede producirse de manera aislada o junto a otras lneas celulares. La leucopenia
con mayor relevancia clnica es la neutropenia.
Neutropenia
Se define como el descenso en el nmero absoluto de neutrfilos en sangre perifrica por
debajo de 1.500/mm
3
.
I. ETIOLOGA
A) Neutropenia por frmacos. Es la causa ms frecuente de neutropenia adquirida. Se
puede producir por dos mecanismos principalmente: 1) citotxicos (inmunosupresores, anti-
neoplsicos), que afectan a la hematopoyesis y cuyo efecto es dosis-dependiente; 2) idiosicr-
tico: su aparicin es impredecible, se produce por dos mecanismos (txico o inmunolgico).
Aparece en las cuatro semanas posteriores a la toma del frmaco y se suele recuperar en las
cuatro semanas posteriores a la suspensin del mismo. Si el frmaco se toma de forma conti-
nuada puede aparecer en los primeros 3 a 6 meses. El inicio puede ser muy rpido si se pro-
duce por mecanismo inmunolgico con sensibilizacin previa. En otros casos por mecanismo
txico pero idiosincrsico, tanto los sntomas como la readministracin del frmaco requieren
dosis altas y un tiempo de latencia de varios meses.
66
Leucopenia, trombopenia
y pancitopenia
Eugenio Jimnez Mesa. Hematologa
Jose Mara Barbero Allende. Medicina Interna
Juan Torres Macho. Medicina Interna
B) Neutropenia de origen infeccioso. Se produce por mltiples factores (afectacin de
precursores hematopoyticos, aumento de la utilizacin de neutrfilos en el lugar de la infec-
cin, hiperesplenismo). Se puede presentar en cualquier sepsis, siendo un dato de mal prons-
tico, pero dependiendo del agente causante se puede distinguir entre: 1) virus: VIH en fases
avanzadas, mononucleosis infecciosa, hepatitis A, enfermedades infecciosas exantemticas; 2)
bacterias: fiebre tifoidea, brucelosis, rickettsiosis. Es menos frecuente en la tularemia y en la
tuberculosis, donde es ms tpica la linfopenia. 3) parsitos: paludismo, leishmaniasis visce-
ral...etc.
C) Hiperesplenismo. Es una causa frecuente y suele acompaarse de trombopenia o anemia.
D) Enfermedades autoinmunes. Puede aparecer de forma aislada o asociada a otras cito-
penias en el LES y en la artritis reumatoide (sndrome de Felty).
E) Neutropenia cclica. Se producen ciclos de unas tres semanas (el criterio diagnstico
es por debajo de 500/mm
3
durante 3-5 das en al menos 3 ciclos diferentes).
F) Neutropenia crnica idioptica. Neutropenia crnica en la que no se encuentra nin-
guna causa subyacente. Suele aparecer en la adolescencia o en adultos. La presencia de cierta
reserva medular explica la ausencia de infecciones frecuentes.
G) Trastornos de la mdula sea. Su diagnstico se basa en estudio de la mdula sea.
Destacan los sndromes mielodisplsicos, las leucemias, la anemia aplsica y la aplasia pura
de la serie blanca.
II. MANIFESTACIONES CLNICAS
La consecuencia ms importante de la neutropenia es la recurrencia de infecciones, gene-
ralmente bacterianas y de la flora endgena, como el S aureus de la piel o los bacilos gram
negativos del tracto urinario y digestivo. No est aumentado el riesgo de infecciones vricas ni
parasitarias. Los focos ms frecuentes son la piel, la cavidad oral y las mucosas.
924 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Antiinflamatorios
Indometacina*
Dipirona*
Fenilbutazona*
Sulfasalazina*
Sales de oro
Penicilamina
Antibiticos
Cefalosporinas
Tetraciclinas
Macrlidos
Sulfamidas*
Cotrimoxazol
Cloranfenicol*
Vancomicina
Antifngicos
Anfotericina B
Flucitosina
Antiparasitarios
Cloroquina
Quinina
Anticomiciales
Carbamacepina
Difenilhidantona
Etosuximida
cido valproico
Anti-H2
Cimetidina
Ranitidina
Diurticos
Acetazolamida
Furosemida
Tiazidas
Espironolactona
Antitiroideos
Metimazol*
Carbimazol*
Propiltiouracilo
Psicotropos
Clozapina*
Fenotiazinas
Tricclicos
Frmacos
cardiovasculares
Procainamida
Flecainida
Captopril
Enalapril
Ticlopidina*
Dipiridamol
Propanolol
Digoxina
Tabla I. Frmacos asociados a neutropenia.
* Frmacos que con mayor frecuencia producen neutropenia.
III. DIAGNSTICO
El primer paso es confirmar el diagnstico, revisando o repitiendo el hemograma, con una
extensin de sangre perifrica. Puede haber falsas neutropenias por agregacin de los leucoci-
tos en casos de paraproteinemias, con ciertos anticoagulantes y por la demora en el anlisis de
la muestra. Los siguientes pasos dependen de la severidad de la neutropenia y de la presencia
de complicaciones infecciosas.
A) Neutropenia leve no prolongada sin infeccin intercurrente. Suelen ser benignas y
estn relacionadas con ingesta de frmacos o infecciones vricas recientes. Se debe explorar la
cavidad oral para descartar gingivitis o abscesos dentarios que puedan sugerir neutropenia sin-
tomtica. Si se resuelve la neutropenia se debe realizar un seguimiento durante un ao, repi-
tiendo el recuento de neutrfilos inicialmente tres veces por semana durante 2 meses para des-
cartar neutropenia cclica y posteriormente si aparece fiebre. Si la neutropenia persiste ms de
8 semanas se debe realizar un estudio de mdula sea y actuar como en el segundo grupo.
B) Neutropenia moderada-severa o con infecciones intercurrentes. Debe realizarse un
aspirado de mdula sea para valorar si existe hipoplasia de la serie mieloide (toxicidad por
frmacos, sndromes mielodisplsicos, aplasia pura de la serie blanca) o interrupcin tarda de
la maduracin mieloide (neutropenia idioptica, colagenosis, infecciones crnicas y algunas
neutropenias por frmacos). Segn la orientacin diagnstica se realizarn otras pruebas:
infecciones (hemocultivos, serologas), trastornos autoinmunes (anticuerpos antinucleares,
anticuerpos antineutrfilo, factor reumatoide, complemento), hiperesplenismo (eco abdomi-
nal) y dficits nutricionales (vitamina B12 y cido flico).
IV. TRATAMIENTO
A) Tratamiento etiolgico. Es el aspecto ms importante y para ello se debe hacer un
diagnstico lo ms preciso y precoz posible.
B) Tratamiento antibitico. El riesgo de infeccin es proporcional a la severidad de la
neutropenia. Por encima de 1.000 a 1.500 neutrfilos el riesgo no es demasiado alto. En la neu-
tropenia moderada (500-1.500/mm
3
) el riesgo es mayor aunque en algunos casos se puede
manejar de manera ambulatoria. Por debajo de 500 neutrfilos el riesgo es muy elevado y
puede no haber signos de infeccin. El manejo debe ser hospitalario.
C) Factores estimulantes de colonias. Son tiles en neutropenias de causas muy diver-
sas, especialmente en las que se producen interrupciones tempranas en la maduracin mieloi-
de. Se debe reservar para casos con morbilidad infecciosa demostrada.
Trombocitopenia
Es la disminucin del nmero de plaquetas en sangre perifrica por debajo de 150.000/mm
3
.
I. ETIOLOGA
Segn su origen se clasifican en: 1) constitucional, que dependiendo de a que nivel afec-
te se dividen en a) patologa de la membrana (Bernard Soulier, tromboastenia de Glanzmann);
Leucopenia, trombopenia y pancitopenia 925
b) patologa intraplaquetaria (dficit de grnulos densos, grnulos a y mixto); c) patologa de la
megacariocitopoyesis (sndrome TAR, trombocitopenia amegacarioctica); d) macrotrombocito-
penia; g) mecanismo desconocido como el sndrome de Wiskott-Aldrich y 2) adquirida, que a su
vez pueden clasificarse en centrales y perifricas. Las trombopenias se producen por cuatro meca-
nismos fundamentales: disminucin de la produccin en las trombopenias centrales (ver Tabla II)
y aumento de la destruccin, secuestro o hemodilucin en las perifricas (ver Tabla III).
II. MANIFESTACIONES CLNICAS
Suele ser un hallazgo casual cuando el recuento es mayor de 50.000/mm
3
. Entre 30-
50.000/mm
3
, pueden aparecer sangrados excesivos causados por traumatismos mnimos. Entre
10-30.000/mm
3
hay petequias y equmosis cutneas espontneas y por debajo de 10.000/mm
3
existe riesgo de sangrado interno espontneo.
III. DIAGNSTICO
La causa ms frecuente de trombopenia es la pseudotrombocitopenia por error de labora-
torio. Se produce por la formacin de agregados plaquetarios en presencia del anticoagulante
EDTA, por lo que para confirmar el diagnstico se debe extraer una muestra con citrato.
A) Anamnesis. Se debe interrogar sobre antecedentes de hemorragia, historia familiar de
trombopenia, antecedentes de quimioterapia o radiacin, localizacin y severidad del sangra-
do, medicacin reciente, abuso de alcohol, factores de riesgo para VIH y sntomas que sugie-
ran enfermedad secundaria (infeccin, neoplasia, hepatopata, lupus).
B) Exploracin fsica. Valorar la presencia de lesiones hemorrgicas, esplenomegalia,
adenopatas, estigmas de hepatopata, signos de infeccin, anomalas esquelticas o auditivas.
C) Pruebas complementarias
1. Datos de laboratorio.
a) Hemograma. Habitualmente la trombopenia aislada se debe a destruccin plaquetaria,
mientras que si se asocia a otras citopenias sugiere dficit de produccin o secuestro. El volu-
men plaquetar medio (VPM), se encuentra elevado en las trombopenias congnitas y perifri-
cas. Se debe realizar una extensin de sangre perifrica que confirmar el diagnstico y puede
dar informacin a cerca de la etiologa: granulacin txica en la sepsis, linfocitos atpicos en
las infecciones virales, esquistocitos en la PTT y el SHU, presencia de parsitos, datos de dis-
plasia o megaloblastosis, reaccin leucoeritroblstica por infiltracin de mdula sea.
b) Estudio de coagulacin. Se deben solicitar productos de degradacin del fibringeno
(dmero D y PDF), cuando se sospeche CID, anticuerpos antifosfolpido si se sospecha sn-
drome antifosfolpido y tiempo de hemorragia y estudio de agregacin plaquetaria si se sospe-
cha trombopata
c) Otros. Segn la sospecha diagnstica se pueden solicitar hemocultivos, ANA, ANCA,
hormonas tiroideas, test de Coombs directo, ecografa o TAC abdominal, serologas (VIH,
hepatitis, VEB, CMV, parvovirus B19).
d) Pruebas especficas. Anticuerpos antiglicoprotenas especficas de plaquetas en caso
de PTI; IgG asociada a frmacos o ELISA para el complejo heparina-factor 4 plaquetario en
caso de trombopenia inducida por heparina.
2. Aspirado-biopsia de mdula sea. Si existen dudas diagnsticas puede aclarar el ori-
gen central o perifrico. Est recomendado en adultos mayores de 40 aos con otras citopenias
asociadas o si no responden al tratamiento.
926 Manual de diagnstico y teraputica mdica
IV. ENTIDADES CLNICAS
A) Prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Es un trastorno caracterizado por la
destruccin de plaquetas a nivel del sistema reticulo-endotelial por auto-anticuerpos anti-
plaquetarios. Comprende dos entidades clnicas: 1) PTI aguda, ms frecuente en la infan-
cia, que suele estar desencadenada por una infeccin viral y que se resuelve en 1-2 meses
de forma espontnea; y 2) PTI crnica, propia de pacientes adultos, de causa no conocida
y que no se resuelve espontneamente. La forma de presentacin ms frecuente es como
trombopenia aislada (ms de la mitad de los casos con plaquetas >10.000/mm
3
). En la
extensin de sangre perifrica se objetivan plaquetas grandes sin otros hallazgos. El aspi-
rado de mdula sea solamente est indicado en presentaciones atpicas: mayores de 40
aos, presencia de esplenomegalia, otras citopenias o ausencia de respuesta al tratamiento.
La deteccin de anticuerpos antiplaquetarios tiene una sensibilidad del 49-66%, una espe-
cificidad del 78-92% y un valor predictivo positivo del 80%. El tratamiento se debe iniciar
si existe clnica hemorrgica o ante cifras plaquetarias inferiores a 20-30.000/mm
3
. Para el
tratamiento inicial se emplean glucocorticoides (prednisona oral a dosis de 1-2 mg/Kg/da).
La tasa de respuestas es de dos tercios de los pacientes, pero slo se mantiene un tercio a
largo plazo. Hay que considerar la esplenectoma si no hay respuesta al tratamiento inicial
o si hay recaida tras la suspensin de los esteroides; con ella 2/3 de los pacientes obtienen
remisin completa. Para la PTI refractaria se utilizan distintos frmacos (dapsona, danazol,
alcaloides de la vinca), aunque con ninguno se obtienen respuestas mayores del 50%. Los
inmunosupresores (azatioprina y ciclofosfamida) se reservan para pacientes con plaquetas
<20.000/mm
3
, que no toleren los frmacos anteriores. Cuando la PTI es grave con clnica
hemorrgica importante se deben emplear inmunoglobulinas iv (Poliglobin, Flebogamma,
Endobulin) a dosis de 1-2 g/Kg/da durante dos o tres das. La trasfusin de plaquetas slo
est indicada ante una hemorragia de riesgo vital.
B) Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y sndrome hemoltico urmico
(SHU). La PTT se caracteriza por fiebre, alteraciones neurolgicas fluctuantes, anemia
hemoltica microangioptica, trombopenia e insuficiencia renal. El SHU suele ser ms fre-
cuente en nios, predomina la insuficiencia renal grave y no suelen existir manifestaciones
neurolgicas. El tratamiento de la PTT consiste en esteroides (prednisona 1mg/Kg/12horas)
y/o plasmafresis. En casos refractarios se puede aadir alcaloides de la vinca y finalmen-
te realizar una esplenectoma. En el SHU el tratamiento consiste en soporte con hemodi-
lisis; el empleo de plasmafresis es controvertido.
Tabla II. Trombocitopenias centrales.
Infiltracin medular: neoplasias, leucemia, mieloma linfoma, mielofibrosis, histiocitosis, infecciones
Quimioterapia, radioterapia
Trasplante de mdula sea
Alcohol
Virus: parotiditis, rubola, sarampin, varicela, CMV, VEB, hepatitis, parvovirus, VIH, dengue
Drogas
Hematopoyesis ineficaz: dficit de vitamina B12 o cido flico, ferropenia, HPN, SMD
Anemia aplsica
Trombocitopenia cclica
HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna, SMD: sndrome mielodisplsico, CMV: citomegalovirus, VEB: virus
de Epstein-Barr, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
Leucopenia, trombopenia y pancitopenia 927
Tabla III. Trombocitopenias perifricas.
Inmune
Por auto-anticuerpos: PTI primaria o secundaria a SLP (LLC, LNH, LH), enfermedades del
colgeno, mononucleosis infecciosa, VIH, hipertiroidismo, sarcoidosis, miastenia gravis,
neoplasias, EICH
Por alo-anticuerpos: Trombopenia neonatal autoinmune, purpura postransfusional
Anticuerpos mediados por drogas: Quinina, sales de oro, digoxina, amiodarona, heparina,
fenitona, tiazidas, AINES, salicilatos, paracetamol, antibiticos (penicilina, cefalosporinas,
ciprofloxacino, rifampicina, claritromicina, gentamicina, sulfonamidas, pentamidina, fluconazol).
No inmune
Por consumo: CID, microangiopata trombtica (PTT, SHU)
Por destruccin: circuitos extracorpreos, infecciones
Por prdidas al exterior: hemorragias, hemodilisis
Por distribucin anormal: hiperesplenismo, hipertermia
PTI: prpura trombocitopnica idiomtica. SLP: sndrome linfoproliferativo. LLC: leucemia linftica crnica.
LNH: linfoma no Hodgkin. LH:linfoma Hodgkin EICJ: enfermedad injerto contra husped. CID: coagulacin
intravascular diseminada. PTT: prpura trombtica trombocitopnica. SHU: sndrome hemoltico urmico.
Pancitopenia
La pancitopenia supone la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia, que puede
manifestarse con distinto grado de intensidad y progresiva afectacin de las tres series. La causa mas
frecuente es el fracaso de la funcin de la mdula sea (MO).
I. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Manifestaciones clnicas. Son la expresin de las citopenias presentes, suelen instau-
rarse de forma lenta e insidiosa y dependiendo de la serie ms afectada dominaran los snto-
mas anmicos, hemorrgicos o infecciosos. Es fundamental la valoracin de los antecedentes
personales y enfermedades concomitantes de los pacientes (infecciosas, hepatopatas, neopla-
sias, etc) y hacer especial hincapi en los frmacos y potenciales txicos.
B) Pruebas diagnsticas. Se debe realizar hemograma y extensin de sangre perifrica
con especial atencin a la presencia de clulas anormales y caractersticas morfolgicas que
puedan orientar un diagnostico (presencia de blastos, datos morfolgicos de displasia), recuen-
to de reticulocitos, valoracin de la funcin heptica y determinacin de vitamina B12 y cido
flico. El estudio ms importante a realizar ante una pancitopenia es la realizacin de un aspi-
rado y biopsia de mdula sea, que valorar la morfologa celular en el aspirado, as como la
arquitectura y celularidad en la biopsia. Otras pruebas complementarias (por ejemplo ecogra-
fa para valorar tamao esplnico, serologa para virus hepatotrpos, autoanticuerpos, etc) se
solicitaran en funcin de la sospecha clnica
II. ETIOLOGA
A) Anemia aplsica. Es una enfermedad de la clula madre hematopoytica que se
caracteriza por fracaso permanente de la produccin de clulas sanguneas con la consiguien-
928 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Leucopenia, trombopenia y pancitopenia 929
te pancitopenia y una medula osea hipocelular. Su etiopatogenia puede ser adquirida o heredi-
taria. Hasta en el 65 % de los casos no se encuentra causa y se acepta que en muchos pacien-
tes el fallo medular es consecuencia de una dao inmunolgicamente mediado. Se caracteriza
por pancitopenia, sin alteraciones morfolgicas evidentes, exceptuando una frecuente macro-
citosis eritrocitaria. Las formas graves se caracterizan por una celularidad en MO inferior al
30% y se cumplen dos de los criterios siguientes en sangre perifrica: 1) granulocitos
<500/mm
3
; 2) plaquetas <20.000/mm
3
; 3) reticulocitos <1%. El diagnostico diferencial se debe
realizar fundamentalmente con los sndromes mielodisplsicos (SMD) con hipocelularidad
medular y con la hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN). El tratamiento depende de la
severidad, siendo conservador en las formas leves. En las formas graves el tratamiento consis-
te en agentes inmunosupresores potentes (Gammaglobulina antilinfocito, ciclosporina y altas
dosis de corticoides). El trasplante alognico de progenitores hematopoytico se utiliza en
pacientes jvenes en primera linea y en el resto de adultos que no responden a tratamiento
inmunosupresor y son candidatos
B) Sindromes mielodisplsicos. Representan enfermedades clonales adquiridas de la
clula madre hematopoytica, con cambios displsicos en cualquiera de las series.
Actualmente se clasifican segun los criterios de la OMS en 1) Anemia refractaria; 2) Anemia
refractaria con sideroblastos en anillo; 3) Anemia refractaria con displasia multilineal; 4)
Anemia refractaria con exceso de blastos (RAEB-1 y RAEB-2); 5) Sndromes mielodisplsi-
cos no clasificables; 6) Sndrome mielodisplsico con deleccin 5q. La anemia refractaria con
exceso de blastos en transformacin hoy se considera como leucemia aguda secundaria a
SMD, al igual que la leucemia mielomonoctica crnica, incluida en los sndromes mielopro-
liferativos. Suelen afectar a pacientes adultos por encima de 50 aos, el diagnostico se realiza
con el aspirado y biopsia de MO (que no suele presentar una mdula vaca, al contrario que la
aplasia medular) y adems permite el estudio citogentico que tiene importante valor pronos-
tico en su evolucin. El tratamiento depende fundamentalmente de la edad y factores como
nmero de citopenias, nmero de blastos y citogentica agrupados en un ndice pronostico
internacional. Varia desde tratamientos de soporte a quimioterapia intensiva y trasplante alo-
gnico.
C) Hemoglobinuria paroxstica nocturna Resultado de una alteracin clonal adquiri-
dad de la clula madre hematopoytica, que aunque afecta a todas las series, produce una
mayor sensibilidad a la hemlisis de los hemates por el complemento. La clnica esta domi-
nada por una anemia hemoltica Coombs negativa crnica y un riesgo importante de acciden-
tes tromboticos venosos y arteriales, abortos espontneos, deficiencia de hierro y alteraciones
renales y neurolgicas. La disminucin de las tres series no es infrecuente aunque la celulari-
dad medular suele estar conservada El diagnostico se debe considerar ante pancitopenia con
reticulocitosis y se confirma mediante test de hemlisis (sacarosa y Ham) y estudio del dficit
mediante citometra de flujo de molculas de superficie CD56 y CD55 en los granulocitos. El
curso es muy variable, dominado por complicaciones tromboticas o infecciosas. El 25% des-
arrollan anemia aplsica y pueden evolucionar a leucemia aguda o SMD. El tratamiento inclu-
ye soporte transfusional, tratamiento con hierro, esteroides y anticoagulacion. El nico trata-
miento curativo es el trasplante alognico de progenitores hematopoyticos en pacientes selec-
cionados.
D) Otras causas. Muchas otras patologas (v. Tabla IV), pueden ocasionar en su evolu-
cin fracaso medular, aunque por mecanismos distintos a los relacionados con la anemia apl-
sica. En general no suelen plantear problemas de diagnstico diferencial. Entre ellos las fases
finales de los sndromes mieloproliferativos, reemplazamiento medular por patologa tumoral
hematolgica o tumores slidos as como dficit vitamnicos.
Tabla IV. Causas de fallo medular.
Anemia aplsica Hemopoysis ineficaz
A) Adquiridas Mielodisplasia
Secundarias Dficit vitamina B12 y Flico
Radiacin
Frmacos y agentes qumicos Reemplazamiento medular
Virus. VEB, VIH, hepatitis, parvovirus Leucemias y Linfomas
Enfermedades autoinmunes Mielofibrosis
Hemoglobinuria paroxstica nocturna Carcinoma metastsico
Embarazo Enfermedades granulomatosas
Idioptica (hasta el 65% de los casos) Infecciones (TBC, micosis)
B) Hereditaria Enfermedades de depsito
Anemia de Fanconi
Sndrome de Scwachman-Diamond Enfermedades sitmicas
Disqueratosis congnita LES, S. Sjgren
Otras Hiperesplenismo
VEB: virus Ebstein Barr. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. TBC: tuberculosis. LES: Lupus
eritematoso sistmico.
BIBLIOGRAFA
Neal S. Young and Jaroslaw P. Maciejewski. Aplastic Anemia. En: Hoffman R. et al: Hematology. Basic princi-
ples and practice. 4
rd
edition. New York: Churchill Livingstone. 2005.
Douglas B. Inmune Thrombocitopenic Purpura. N Engl J Med. 2002; 346 (13): 995-1008.
Brodsky RA, Jones RJ. Aplastic anaemia. Lancet 2005; 365: 1647-56.
Neal S, Young, Jaroslaw Maciejewski. The pathophysiology of acquired aplasctic anemia. N Engl J Med
1997;336:1365-72
930 Manual de diagnstico y teraputica mdica
La hemostasia sangunea contribuye tanto a evitar la prdida sangunea tras una lesin como
a reparar la pared vascular y tisular daada. Se produce por interaccin del tejido vascular, las pla-
quetas y los factores plasmticos de la coagulacin. Una alteracin en la pared vascular da lugar
a una serie de mecanismos que corresponden a: 1) vasoconstriccin del vaso lesionado; 2) forma-
cin de tapn plaquetario sobre la superficie vascular alterada (reaccin mediada por el factor von
Willebrand); 3) activacin de la cascada de la coagulacin, con formacin de fibrina para estabi-
lizar el tapn plaquetario; y 4) fibrinlisis con resolucin del tapn de fibrina a travs de la plas-
mina. Los 2 primeros procesos corresponden a la hemostasia primaria, el 3 corresponde a la
hemostasia secundaria y el 4 a la fibrinlisis. Estos procesos estn controlados por inhibidores de
la coagulacin (antitrombina III, protena C, protena S, cofactor II de la heparina, alfa-2-macro-
globulina) e inhibidores de la fibrinolisis (alfa-2-antiplasmina, inhibidores de los activadores de
plasmingeno).
Tabla I. Factores de la coagulacin.
Factor Nombre del Factor Vida media
I Fibringeno 4-5 das
II Protrombina 3 das
III Tromboplastina tisular
IV Calcio
V Proacelerina, factor lbil 1 da
VII Proconvertina, factor estable 4-6 horas
VIII Factor antihemoflico A 12-18 horas
VW Factor von Willebrand 12-18 horas
IX Factor antihemoflico B, F Christmas 18-24 horas
X Factor Stuart 1-2 horas
XI Precusor de la tromboplastina plasmtica 1-2 horas
I. DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS HEMORRGICOS
La valoracin de la ditesis hemorrgica comprende: anamnesis, exploracin fsica, prue-
bas bsicas y pruebas especficas de coagulacin.
67
Trastornos de la hemostasia.
Anticoagulacin
Sonia M Garca Fernndez. Hematologa
932 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 1. Fisiologa de la coagulacin.
Va extrnseca
VII
VIIa
Ca
+2
Xa
Ca
+2
Fosfolpidos
VIII
XIIa
XIa
IXa
Ca
+2
Fosfolpidos
V
Disfuncin de plaquetas
Va comn
Superficie. Kalicreina
Factor tisular
X
Plasmingeno
IIa
Productos de degradacin
Fibringeno
Va intrnseca
XII
XI
IX
X
II
Fibrina
Plasmina
A) Anamnesis: Debe incluir antecedentes personales (sangrados tras cirugas, extrac-
ciones dentales, parto, traumatismos), antecedentes familiares y caractersticas de la ditesis
hemorrgica (tras traumatismo o espontneamente, localizacin, tiempo de latencia).
B) Exploracin fsica: 1) nivel cutneo: petequias, equimosis, hematomas, prpuras; 2)
nivel de mucosas: epistaxis, gingivorragias, menorragias, hemorragia gastrointestinal; 3)
hemorragia musculoesqueltica (hemartrosis), retoroperitoneal, intraabdominal.
C) Test de despistaje de hemostasia primaria:
1. Recuento de cifra de plaquetas: Su valor normal oscila entre 150000 y 450000/mm
3
.
Se debe realizar examen de frotis sanguneo para ver tamao, morfologa y agregados pla-
quetarios (pseudotrombopenia por EDTA).
2. Tiempo de hemorragia o de Ivy: Mide el tiempo que tarda en dejar de sangrar una
incisin realizada en el antebrazo. Lo normal es alrededor de 8 minutos. Estudia la hemosta-
sia primaria, en la que intervienen las plaquetas, el fibringeno, el factor von Willebrand y el
endotelio vascular. Las causas de tiempo de Ivy alargado se exponen en la Tabla II. En ausen-
cia de trombopenia, las causas de tiempo de Ivy alargado se deben a trombopata inducida por
frmacos (la aspirina es la ms importante, produce un tiempo alargado hasta una semana des-
pus de la ingesta); dentro de los trastornos hereditarios la enfermedad von Willebrand es la
ms frecuente.
3. Agregacin plaquetaria: Se encuentra alterada en trombopatas, enfermedad de von
Willebrand y trombopenias severas.
4. Tiempo de obturacin (PFA 100): Es una prueba que mide el funcionamiento pla-
queta-factor vonWillebrand; se mide con colgeno/epinefrina o colgeno/ADP. Se encuentra
alargado en trombopenias y en trombopatas, los valores normales son: PFA col/ADP: 66-
120segundos (se encuentra alargado con el empleo de cido acetilsaliclico), y PFA col/epi-
nefrina: 85-165 segundos.
5. Determinacin del factor von Willebrand: mide el antgeno y sus aspectos funcio-
nales (actividad cofactor de la ristocetina).
Tabla II. Causas de alargamiento del tiempo de hemorragia.
Trombopenia
Trombopatas
Adquiridas: ingesta de AINE, sndromes mieloproliferativos crnicos, insuficiencia renal, hepatopa-
tas, disproteinemias,coagulopata de consumo, circulacin extracorprea.
Congnitas: tromboastenia de Glanzmann, enf. de Bernard-Soulier
Enf. de von Willebrand
Trastornos vasculares
Afibrinogenemia
D) Test de despistaje de hemostasia secundaria:
1. Tiempo de cefalina o tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): Mide la va
intrnseca de la coagulacin. Identifica las deficiencias (congnitas o adquiridas) de los factores
VIII, IX, XI, XII o la presencia de inhibidores de los mismos, anticoagulante lpico (TTPa
aumentado asociado a fenmenos trombticos, plaquetopenia y abortos de repeticin), alteracin
del fibringeno, protrombina, factor V o X. El TTPa se emplea para monitorizar la anticoagula-
cin con heparina.
2. Tiempo de protrombina (TP) o de Quick: Mide la va extrnseca de la coagulacin. Se
prolonga por el dficit o por la presencia de inhibidor de los factores X, VII, V, protrombina y
fibringeno. El hallazgo de un TP alargado sin alteracin del TTPa se observa en el dficit aisla-
do de factor VII. Se expresa en forma de porcentaje (AP), en forma de cociente: TP paciente/TP
control, y en forma de INR (international normalized ratio). Valor normal: control +/- 2 segundos.
3. Tiempo de trombina (TT): Valora la formacin de fibrina a partir de fibringeno por la
accin de la trombina. Se modifica en alteraciones cualitativas y cuantitativas del fibringeno, con la
presencia de inhibidores de la trombina (heparina, Ac) o de la polimerizacin (PDF, paraprotenas)
4. Tiempo de reptilase (TR): Mide la conversin de fibringeno a fibrina sin intervencin
de la trombina. Las causas que alteran el TR son las mismas que alteran el TT con excepcin de
los inhibidores de la trombina. La presencia de heparina en plasma produce TTalargado y TR nor-
mal. Valor normal: control +/- 2 segundos.
5. Fibringeno: Puede haber defectos cualitativos y cuantitativos, tanto congnitos y adqui-
ridos, siendo estos ltimos los ms frecuentes (hepatopata, CID). Valor normal: 200-400 mg/dl.
6. Correccin de TP y/o TTPa con plasma normal al 50%: Es diferente si el alargamien-
to es por el dficit de factores (se corrige el TP y/o el TTPa) o existe un inhibidor (no se corrige).
7. Determinacin de factor XIII: Es el factor estabilizante de fibrina.
Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin 933
934 Manual de diagnstico y teraputica mdica
8. Deteccin de anticoagulante circulante: test de Russel, anticuerpo anticardiolipina etc.
E) Test especfico de fibrinolisis:
1. TT, TR, Fibringeno.
2. Productos de degradacin de fibringeno (PDF): Los PDF son fragmentos de fibrin-
geno y/o fibrina que se producen por accin de la plasmina. Se encuentran elevados en CID aguda,
tratamiento fibrinoltico, hiperfibrinolisis primaria, traumatismo reciente, ciruga, hepatopata, etc.
Existen falsos positivos en pacientes con factor reumatoide o en tratamiento con ACO.
3. Dmeros D (DD): Constituyen una subpoblacin de los PDF que proceden de la lisis de
la fibrina, previamente estabilizada por el factor XIII. Aumentan en CID y no se detectan en hiper-
fibrinolisis primaria.
4. Alfa-2-antiplasmina: Es un inhibidor de la fibrinolisis mediada por la plasmina. Su defec-
to congnito produce clnica hemorrgica.
5. Plasmingeno: El dficit produce trombosis.
6. t-PA, PAI: El aumento de t-PA se produce en caso de tratamiento fibrinoltico, ciruga y
neoplasia y disminuye el PAI.
Tabla III. Diagnstico de las alteraciones de la coagulacin.
Plaquetas AP TTPa TT TR Orientacin diagnstica
N N N N N Hemostasia secundaria normal. Descartar dficit F
XIII, EvW, alteraciones de hemostasia primaria
N N N N Trombocitosis. Descartar trombocitemia esencial
N N N N Alteracin de la va extrnseca. Dficit de F VII, inhi-
bidor F VII. Anticoagulacin oral. Dficit de vitamina
K. Hepatopata
N N N N Muestra con heparina. Dficit F VIII, IX, XI, EvW,
anticoagulante circulante o inhibidor. S ditesis: dfi-
cit F XII.
N N N Dficit de factores: hepatopata, dficit de vitamina K.
Anticoagulantes orales. Dficit o inhibidor F II, V, X.
Anticoagulante ldico. Amiloidosis sistmica (dficit F X)
N N Disfibrinogenemia, hipo o afibrinogenemia.
N N N Heparina exgena
N N Hepatopata. Transfusin masiva
CID. Fallo heptico
TP: tiempo de protrombina. TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada. TT: tiempo de trombina. TR:
tiempo de reptilase. EvW: enf. von Willebrand. CID: coagulacin intravascular diseminada.
2. TRASTORNOS HEMORRGICOS
A) Hereditarios (Son menos frecuentes).
1. Trombopenia (ver captulo correspondiente)
2. Hemofilia
Los dficit congnitos de los factores VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B) son trastor-
nos recesivos ligados al cromosoma X. Presentan manifestaciones clnicas similares y varan
segn la magnitud del dficit del factor. Existen formas graves con nivel de factor VIII o IX <
1%, formas moderadas con nivel entre 1-5%, y formas leves con niveles superiores a 5% que
slo sangran ante traumatismos y ciruga. Su tratamiento consiste:
a) Hemofilia A: en casos de hemorragia leves pueden responder a DDVAP (Minurin),
pero en los dems casos se debe emplear el concentrado de factor VIII. En caso de hemorra-
gias graves o ciruga se debe conseguir niveles de factor VIII del 100% y repetir dosis cada 8-
12 horas, en los dems casos se deben conseguir niveles del 50% de factor VIII.
b) Hemofilia B: se emplea concentrados de factor IX. El tratamiento es similar al del fac-
tor VIII. El factor IX tiene una vida media ms larga.
En ambos casos pueden existir anticuerpos inhibitorios de los factores VIII y IX, a los
cuales se debe medir el titulo de inhibidor. Los que presentan ttulos bajos se pueden manejar
con dosis de factor VIII o IX, pero los que presentan ttulos elevados son difciles de tratar.
3. Enfermedad de von Willebrand
Se trata de la coagulopata hereditaria ms frecuente. El factor VIII consta de 2 fraccio-
nes, el factor VIII coagulante (VIIIc) y el factor VIII-vonWillebrand (VIII-vW). La fraccin
VIII-vWacta en la adhesin plaquetaria, por tanto su dficit cursa con trastorno en la hemos-
tasia primaria asociado a alteracin en la va intrnseca de la coagulacin. Estar alargado el
tiempo de hemorragia y el TTPa, con AP y recuento de plaquetas normal. Existen diferentes
tipos, con manejo teraputico diferente; desde el DDAVP en el tipo I hasta concentrados de f
VIII con todos los multmeros de vW(HaemateP).
B) Adquiridos (Son los ms frecuentes)
1. Trombopenia (ver captulo correspondiente)
2. Dficit de vitamina K.
La vitamina K es una sustancia liposoluble presente en los vegetales de hoja verde (K
1
) y
sintetizada por la flora bacteriana intestinal (K
2
). Acta como cofactor de la carboxilacin
heptica de los residuos de cido glutmico de la cadena proteica de los factores II, VII, IX, X
y las protenas C y S. Las formas no carboxiladas son formas inactivas. Entre las alteraciones
que producen dficit de vitamina K estn la obstruccin biliar, los sndromes de malabsorcin,
la antibioterapia y los dficits nutricionales. En los datos de laboratorio se observa disminu-
cin de la actividad de protrombina (AP) y alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina
activado (TTPa). La dosificacin de factores muestra disminucin de los factores vitamina K
dependientes (II, VII, IX, X). Se distingue de otros procesos que cursan con AP reducida como
la coagulacin intravascular diseminada (CID) y la hepatopata, debido a que el resto de fac-
tores de coagulacin, las plaquetas y el fibringeno estn normales.
El tratamiento consiste en aadir vitamina K
1
. S el dficit es leve se puede administrar
va oral (Konakion 10 mg, 3 veces por semana como profilaxis o 10-15 mg/da durante 2-3 das
como tratamiento). S existe colestasis o malabsorcin, se administra por va intramuscular o
intravenosa (2 a 10 mg de Konakion en 50-100 ml de SSF 0.9 % a pasar en 20-30 minutos). S
el dficit es severo y/o hay clnica hemorrgica, se debe administrar plasma fresco congelado
(PFC 10-15 ml/kg).
Todo recin nacido recibe actualmente vitamina K
1
de forma profilctica, para prevenir la
enfermedad hemorrgica del recin nacido que aparece en la primera semana de vida, debido
a que la leche materna contiene poca cantidad de vitamina K
1
y el intestino del recin nacido
es estril en los primeros das y no puede sintetizarla.
3. Coagulopata de consumo.
Tambin se conoce como coagulacin intravascular diseminada (CID): Se debe a la acti-
vacin de la coagulacin a nivel intravascular dando lugar a un exceso de trombina en la san-
gre circulante que no puede ser neutralizada por los inhibidores naturales. Este fenmeno da
lugar a sangrado por consumo de plaquetas y de factores de coagulacin con fibrinlisis secun-
daria.
Las causas de CID son: a) infecciones: sobre todo sepsis por grmenes gramnegativos (E.
coli, Proteus, Pseudomonas), meningococcemia diseminada e infecciones por neumococos.
Tambin se puede dar con otras infecciones como virus herpes, VIH, tuberculosis miliar, mala-
ria, e infecciones fngicas; b) neoplasias: adenocarcinomas, leucemia promieloctica aguda, y
otras neoplasias hematolgicas; c) complicaciones obsttricas: abruptio placentae, embolismo
de lquido amnitico y aborto sptico; d) traumatismos: politraumatismo grave, traumatismo
Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin 935
abierto de SNC, embolismo graso, etc; e) otros: hemlisis intravascular, quemaduras, golpe de
calor, hepatitis aguda vrica o txica, higado graso del embarazo, cidosis graves, etc.
La CID se puede presentar de forma aguda, crnica o subclnica. Se manifiesta sobre todo
como hemorragia cutaneomucosa, aunque se puede dar sangrado masivo a nivel del tubo
digestivo, pulmn o SNC. Los fenmenos microtrombticos, frecuentes en la sepsis, pueden
dar lugar a fallo multiorgnico como fracaso renal agudo, sndrome de distrs respiratorio del
adulto, hepatitis fulminante, estupor o coma, gangrena y necrosis cutnea generalizada pr-
pura fulminans-, insuficiencia suprarrenal aguda, hipotensin y shock. La CID crnica se aso-
cia sobre todo a carcinomas metastsicos. Se presenta con trombosis venosas de repeticin,
endocarditis trombtica no bacteriana (marntica), fenmenos de embolismo arterial e infartos
perifricos y anemia microangioptica.
El diagnstico de CID se debe plantear cuando existe trombopenia y/o hipofibrinogene-
mia con o sin clnica hemorrgica asociada, y se observa un aumento de dmeros D y de PDF.
Al inicio la cifra de plaquetas y el fibringeno puede ser normal, la AP suele estar disminuida,
y el TTPa normal . En la extensin de sangre perifrica es frecuente ver esquistocitos.
El tratamiento de la causa subyacente es la medida fundamental para la CID. El manejo
especfico se debe individualizar segn predominen los fenmenos trombticos o hemorrgi-
cos. El tratamiento sustitutivo con hemoderivados (plaquetas, PFC y fibringeno) est indica-
do cuando existen complicaciones hemorrgicas, datos evidentes de CID o se necesita ciruga
urgente. Se debe mantener la cifra de plaquetas por encima de 50 000/mm
3
, el fibringeno por
encima de 100 mg/dl, el INR por debajo de 2 y el TTPa menor de 1,5 veces el valor normal.
El tratamiento con heparina puede ser til en casos de sndrome de feto muerto previo a la
extraccin del mismo, previo a reseccin de aneurisma de aorta, prpura fulminans, complica-
ciones tromboemblicas de grandes vasos y antes de ciruga en pacientes con carcinoma
metastsico. En la leucemia promieloctica es controvertido su empleo, se debe iniciar el tra-
tamiento de induccin con cido transretinoico y vigilar la cifra de plaquetas y el fibringeno.
Los pacientes con dficit de protena S autoinmune secundario a varicela pueden sufrir prpu-
ra fulminans y responden con perfusin de plasma para mantener el nivel de protena S por
encima de 10-20 %.En caso de hiperfibrinlisis marcada (LPA, hemangioma gigante) se puede
emplear agentes antifibrinolticos s no responden al tratamiento sustitutivo.
4. Fibrinolisis sistmica primaria.
Es muy infrecuente y se debe a la produccin de plasmina en ausencia de CID. Se ha des-
crito en circunstancias como traumatismos importantes, estados de hipoxia o hipotensin seve-
ra, ciruga torcica, algunas complicaciones obsttricas, neoplasias (adenocarcinoma de prs-
tata, leucemia promieloctica aguda) y cirrosis heptica. La plasmina generada es capaz de
degradar el fibringeno y los factores V y VIII, provocando un estado de hipercoagulabilidad
con manifestaciones hemorrgicas. En el laboratorio se observa disminucin de la AP y del
fibringeno, alargamiento de TTPa, PDF elevados y tiempo de lisis de euglobinas acortado. Se
diferencia de CID en que el recuento de plaquetas es normal y los dmeros D estn normales
o escasamente elevados. El tratamiento se basa en reposicin con hemoderivados y tratar la
causa desencadenante. Se puede emplear agentes antifibrinolticos (cido epsilon-aminoca-
proico, cido tranexmico) en casos graves donde han fracasado otras medidas teraputicas.
5. Enfermedad heptica.
Las hepatopatas avanzadas se acompaan de reduccin de la sntesis de diversos facto-
res de coagulacin, como el fibringeno, la protrombina y los factores V, VII, IX, X y XI.
Adems en la hepatopata se produce trombopenia (hiperesplenismo) y trombopata que se tra-
duce en alargamiento del tiempo de hemorragia y del tiempo de obturacin. En fases avanza-
das de la enfermedad se asocia cierto grado de coagulopata de consumo por falta de aclara-
miento de factores activados y disminucin de inhibidores (AT III, protena C, protena S) y/o
fibrinolisis (por descenso de alfa2antiplasmina, falta de aclaramiento del activador tisular de
plasmingeno y la no activacin de plasmina).
El tratamiento depender de las manifestaciones clnicas: a) en ausencia de clnica hemo-
rrgica se dar profilaxis con vitamina K; b) si existe sangrado de mucosas leve o se debe rea-
936 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin 937
lizar extraccin dentaria, se utilizarn antifibrinolticos por va oral, cido tranexmico
(Amchafibrin) que se tolera mejor que el cido epsilon-aminocaproico (Caproamin), a dosis de
500 mg- 1g cada 8 o12 h; c) s existe hemorragia activa o se precisa ciruga, se debe emplear
tratamiento sustitutivo (plasma fresco congelado, plaquetas, fibringeno), s existe trombopa-
ta se puede aadir desmopresina (DDAVP) a 0.3 mcg/kg iv. S no existe respuesta y se com-
promete la vida del paciente se puede emplear el factor VIIa recombinante (Novoseven) a dosis
de 20-80 mcg/kg iv de peso o incluso a 100 mcg/kg iv s existe hipertensin portal y hemo-
rragia digestiva. Sus potenciales efectos secundarios son CID y trombosis.
6. Sndrome de politransfusin.
La transfusin masiva produce dilucin del volumen intravascular con sangre carente de
plaquetas y/o de factores de coagulacin que puede dar lugar a coagulopata, pero no suelen
dar lugar a fenmenos hemorrgicos.
III. HIPERCOAGULABILIDAD
Las situaciones que predisponen a enfermedad tromboemblica venosa pueden ser con-
gnitas o adquiridas. Se produce aumento de la actividad procoagulante y aumento de la for-
macin de trombina.
A) Hereditarios.
Constituyen la trombofilia hereditaria o familiar. Su definicin clsica incluye el carcter
familiar, la aparicin de trombosis en sujetos jvenes, en localizaciones poco frecuentes y con
tendencia a la recidiva. Tambin se incluyen defectos genticos con menor riesgo trombtico
que se manifiestan con riesgo adquirido. Se asocia con la aparicin de tromboembolismo veno-
so, siendo poco frecuente la trombosis arterial. Son ms comunes en extremidades inferiores,
pero pueden darse en localizaciones inusuales (venas cerebrales, mesentricas, sndrome de
Budd-Chiari). Puede acompaarse tambin las prdidas fetales, complicaciones obsttricas,
necrosis cutnea por dicumarnicos (en el dficit de protena C y S).
Tabla IV. Prevalencia de ETEV.
Factor de riesgo Prevalencia en la Frecuencia en pacientes con
poblacin (%) ETEV (%)
Dficit de antitrombina 0.02 1
Dficit de protena C 0.2 0.5 3
Dficit de protena S 0.1 2
Factor V Leiden Heterocigoto 3 - 5 10 20
Factor V Leiden homocigoto 0.1 4
Protrombina G20210A 2 - 6 6 17
Hiperhomocisteinemia (> 18.5)l 5 - 10 15
Factor VIII > 170 UI/dl 10 25
ETEV: enfermedad tromboemblica venosa
El tratamiento del episodio agudo se realiza con anticoagulantes convencionales, al inicio
con heparina, sdica o de bajo peso molecular, seguido de dicumarnicos. La duracin de la
anticoagulacin se debe individualizar dependiendo de: 1) nmero, localizacin y gravedad de
la trombosis; 2) presencia o no de factores de riesgo; 3) historia familiar trombtica; 4) tipo de
defecto, presente en heterocigosis, homocigosis o coexistencia de ms de un dficit.
En los pacientes heterocigotos y asintomticos se recomienda profilaxis con HBPM. El
tratamiento sustitutivo con concentrado de antitrombina III (Kybermin P) en pacientes con
dficit est indicado en situaciones de riesgo como ciruga o parto, asociado o no a HBPM;
tambin en episodios agudos de trombosis, cuando no se alcanzan niveles de anticoagulacin
teraputica a pesar de dosis altas de heparina o en episodios de trombosis recurrente a pesar de
anticoagulacin adecuada (50 U/kg de peso seguido a las 24 horas con el 60% de la dosis cada
24 horas s no se pueden realizar controles).
El dficit de protena C se presenta en forma heterocigota en la mayora de los casos. Los
casos homocigotos son muy excepcionales, dan lugar a un cuadro neonatal muy grave, de muy
mal pronstico, con trombosis mltiples en vasos de pequeo y mediano tamao con extensa
necrosis (purpura fulminans). Necesita concentrado de protena C asociado a tratamiento anti-
coagulante.
Tabla V. Indicaciones para el estudio de riesgo trombtico.
Histora familiar de trombosis
Trombosis en adolescentes o en adultos jvenes
Trombosis recurrente con o sin factor predisponente
Trombosis en territorio inusual (v. mesentricas, cerebrales, renales, retinianas)
Necrosis cutnea inducida por dicumarnicos
ACVA o IAM en paciente joven, sin factor de riesgo
Prdidas fetales, crecimiento intrauterino retardado, abruptio placentae
B) Adquiridos.
Se debe distinguir factores de riesgo propios del paciente y por otro lado situaciones cl-
nicas de riesgo que presentan mayor incidencia de tromboembolismo.
Tabla VI. Factores de riesgo.
Factor de riesgo asociado al propio paciente Factor de riesgo asociado con la situacin clnica
Edad Ciruga (especialmente cadera y rodilla)
Inmovilizacin Traumatismos graves
ETEV precia Neoplasia
Anticonceptivos orales Insuficiencia cardiaca congestiva
Teraputica hormonal sustitutiva Enfermedad hematolgica (policitemia vera,
Embarazo y puerperio trombocitemia esencial)
Anticuerpos antifosfolpidos
El sndrome antifosfolpido (SAF) es la asociacin de clnica trombtica y la presencia de
anticuerpos antifosfolpidos tipo anticuerpos anticardiolipina (ACA) o tipo anticoagulante lpico
(AL). En los ACAla protena asociada a los fosfolpidos es la 2-glucoprotena I, y en AL puede
ser la protrombina, protena C, protena S o la trombomodulina. Puede ser primaria (no existe
causa subyacente) o secundario a enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, sn-
drome de Sjgren o la artritis reumatoidea). Es muy frecuente la asociacin de lupus y SAF.
Otras causas tambin pueden asociarse a anticuerpos antifosfolpido aunque no suelen
producir clnica trombtica como frmacos (fenitona, quinidina, hidralazina, procainamida,
fenotiacinas, interfern alfa, cocana), infecciones (micoplasma, clamidia, adenovirus, rubo-
la, varicela, VIH, malaria, enfermedad de Lyme) y neoplasias. Las manifestaciones clnicas
consisten en: 1) episodios de trombosis venosas o arteriales en diferentes territorios (trombo-
sis venosas en miembros inferiores, abdominales, senos venosos cerebrales, enfermedad cere-
brovascular, infarto agudo de miocardio, hipertensin pulmonar por embolismo pulmonar de
repeticin, acrocianosis, livedo reticularis, lceras y gangrena de partes distales de miembros
inferiores por trombosis microvascular); 2) prdidas fetales, retraso del crecimiento intrauteri-
no y abortos de repeticin; 3) trombopenia leve-moderada y anemia hemoltica.
Existe una forma de presentacin muy grave que es el SAF catastrfico, con un 50% de
mortalidad, desencadenado por infecciones, ciruga, traumatismo o suspensin del tratamien-
to anticoagulante, que se presenta como fallo multiorgnico (renal, pulmonar, neurolgico, car-
diaco y cutneo) debido a trombosis microangioptica.
938 Manual de diagnstico y teraputica mdica
El tratamiento consiste en anticoagulacin oral con dicumarnicos a largo plazo en aque-
llos enfermos que han tenido un episodio trombtico venoso o arterial. Durante el embarazo se
debe prevenir las prdidas fetales y los fenmenos trombticos y se emplea heparina asociada
o no a aspirina. El SAF catastrfico se trata con anticoagulacin y esteroides asociados a plas-
mafresis o gammaglobulina.
IV. ANTICOAGULACIN
El tratamiento anticoagulante se emplea como profilaxis o teraputica de enfermedad
tromboemblica, manteniendo una adecuada hemostasia. Antes de iniciar el tratamiento se
debe valorar la indicacin y el beneficio/riesgo para el paciente.
A) Heparina no fraccionada.
Es un glicosaminglicano que actua por medio de su unin a la antitrombina III, aumen-
tando su capacidad inhibidora sobre la trombina (factor IIa) y otros factores activados (Xa,
XIIa, XIa y IXa). La accin principal la ejerce sobre la trombina y el factor Xa. Tambin inter-
fiere en la funcin plaquetaria, aumenta la permeabilidad vascular e induce la secrecin del
inhibidor de la va del factor tisular.
Se debe administrar por va parenteral, debido a que no se absorbe por el tracto digesti-
vo. Por va intravenosa el comienzo de su accin es inmediato, por lo que puede ser de elec-
cin en casos de urgencia, por va subcutnea la absorcin es gradual incompleta y variable.
La vida media oscila entre 30 y 150 minutos dependiendo de la dosis. Se acorta en el trombo-
embolismo pulmonar y se alarga en caso de cirrosis heptica y en insuficiencia renal. No atra-
viesa la placenta ni se distribuye en la leche materna. Se controla su efecto con el TTPa.
1. Heparina clcica subcutnea: Adosis plenas de anticoagulacin, 7500- 15000 UI/ 12
h, alarga el TTPa 1.5 a 2 veces el control a las 6 horas de iniciada su administracin. A dosis
profilcticas (5000 UI/ 812 h) no modifica el TTPa. Es til en el embarazo al sustituir los
dicumarnicos, como profilaxis de tromboembolismo, en caso de SAF o hipercoagulabilidad
congnita. No se debe emplear de forma profilctica de tromboembolismo venoso en ciruga
de cadera o rodilla, ni en lesin medular, dnde es ms eficaz la HBPM.
2. Heparina sdica intravenosa: Se puede administrar en perfusin continua o en pauta
discontinua cada 2-4 horas. El mtodo de eleccin es la perfusin continua al conseguir una
anticoagulacin ms eficaz con menor complicacin hemorrgica. Se inicia la perfusin con
400-500 UI/kg al da (1000-2000 UI/h) y se monitoriza cada 4-6 hasta conseguir un TTPa entre
1.5-2 veces el control (4570), que equivale a un nivel de antifactor Xa entre 0.3 y 0.7 UI/ml.
Lo controles posteriores se realizan cada 24 horas. Se debe suspender 4 horas antes de la ciru-
ga para revertir el efecto. Las complicaciones ms frecuentes son:
a) hemorragias, se suspende la perfusin y se debe realizar control de coagulacin y
hemograma. S la hemorragia es vital, se debe revertir la heparina con sulfato de protamina
endovenosa en infusin lenta para evitar la aparicin de hipotensin y bradicardia. Se admi-
nistran 20 mg y se repite la dosis hasta la desaparicin de la clnica hemorrgica. Si la hepari-
na se acaba de administrar se neutraliza con 1 mg por cada 100 unidades de heparina.
b) trombopenia de mecanismo inmune, aparece en los 5-15 das posteriores al inicio de
tratamiento o en horas s existe exposicin previa. Se debe realizar recuento de cifra de pla-
quetas cada 5 das. Se asocia a fenmenos trombticos arteriales, aparicin o progresin de
trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Se debe sospechar cuando la cifra de pla-
quetas desciende un 30% del valor inicial o por debajo de 100 000/mm
3
sin otra causa que lo
justifique. Cuando se produce se debe suspender la heparina y plantear tratamiento alternativo
(lepirudina, danaparoide, argatroban). La utilizacin de anticoagulantes orales en monoterapia
est contraindicada por el riesgo de gangrena.
c) Otros: alteracin de enzimas de enzimas hepticos, hipoaldosteronismo con hiperpo-
tasemia, priapismo, etc.
Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin 939
B) Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular (HBPM).
Se obtienen por procedimientos de despolimerizacin qumica y enzimtica de la hepari-
na estndar. Tienen un peso molecular medio entre 4000 y 5000 dalton, aunque difieren segn
los preparados comerciales. Adiferencia de la heparina no fraccionada, tienen mayor actividad
antiXa que antiIIa, lo que justifica que no alarguen el TTPa. Se absorbe por va subcutnea y
tiene una alta biodisponibilidad. Tiene menor incidencia de trombopenia inducida por hepari-
na (TIH) y menor riesgo hemorrgico. Todas la HBPM tienen reaccin cruzada con heparina
no fraccionada en caso de TIH, excepto fondaparinux sdico (Arixtra), aunque no hay datos
clnicos concretos.
La vida media es 3 a 4 veces mayor que la heparina no fraccionada y se elimina por va
renal. No precisan control de laboratorio excepto en insuficiencia renal, obesidad mrbida o
embarazo donde no es predecible su efecto. El control se realiza a las 4 horas de la inyeccin
y el nivel de antiXa debe estar entre 0.2 y 0.3 U/ml en caso de profilaxis y entre 0.5 y 1 U/ml
en uso teraputico. Las HBPM ha demostrado igual o en algunos casos mayor eficacia que la
heparina no fraccionada en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y el embolismo
pulmonar; infarto agudo de miocardio y angor inestable; y en profilaxis de tromboembolismo
venoso en enfermos mdicos y quirrgicos. Se puede emplear durante el embarazo.
Tabla VII. Diferencias entre HNF y HBPM.
Heparina no fraccionada HBPM
Peso moleclar 1200-15000 daltons <6000 dalton
Actividad anti Xa/IIa 1:0.1 8-1.5:1
Interaccin con otros factores Si No
Interaccin con plaquetas Si Baja
Secuestro por el endotelio y Si No
macrfagos
Catabolismo Mixto (Secuestro y renal) Renal
Vida media Impredecible Predecible
Biodisponibilidad cutnea 15-30% 87-95%
Necesidad de monitorizacin Siempre Casi nunca (recuento plaquetas)
Sencillez de monitorizacin Sencillo (TTPa) y rpido Difcil (antiXa)
Neutralizacin del efecto Probado Poco probado
Tabla VIII. Tipos de HBPM y unidades.
Bemiparina (Hibor): 2500 - 3500 UI
Dalteparina (Fragmin): 2500 - 5000 UI
Enoxaparina (Clexane, Decipar): 20 40 - 60 mg
Nadroparina (Fraxiparina): 2850 (0.3) 3800 (0.4) 5700 (0.6) 7600 (0.8) UI (ml)
Tinzaparina (Innohep): 2500 - 3500 UI
Fondaparinux sdico (Arixtra): 2.5 mg
Tabla IX. Pautas de inicio de HBPM como profilaxis en ciruga (Cx).
Riesgo moderado Comienzo Alto riesgo Comienzo
Bemiparina 2500 U/24h 2 h pre. Cx 3500 U/24 h 10-12 h pre. Cx
Dalteparina 2500 U/24 h 2 h pre. Cx 5000 U/24 h 8-12 h pre. Cx
Enoxaparina 20 mg/24 h 2 h pre. Cx 40 mg/24 h 10-12 h pre. Cx
Nadroparina 2850 U/24h 2-4 h pre. Cx 3800 U/24h 10-12 h pre. Cx
Tinzaparina 3500 U/24h 2h pre. Cx 50 U/kg/24h 10-12h pre. Cx
Fondaparinux sodico 2,5 mg/24h 6 h post Cx 2,5 mg/24h 6h post a Cx
940 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Hirudina y derivados.
La hirudina es un potente inhibidor natural de la trombina. La hirudina recombinante
empleada es la lepirudina que est indicada para el tratamiento de la TIH. Se administra de
forma intravenosa y se elimina por va renal. Tiene una vida media de 1 a 2 horas en infusin
intravenosa. Como profilaxis la dosis de empleo es de 0.1 mg/kg/h en perfusin continua con
control por TTPa (1.5-2); y como tratamiento 0.15 mg/kg/h en perfusin continua con control
por TTPa (1.5-2.5). Slo se debe emplear bolo inicial (0.4 mg/kg) en casos de trombosis exten-
sas y graves. S se precisa ciruga se debe suspender 6 horas antes del procedimiento y com-
probar la correccin del TTPa. El 50% de los pacientes presentan anticuerpos anti-hirudina
despus de 5 das de tratamiento, que da lugar a un aumento del efecto anticoagulante. Puede
dar lugar a reacciones adversas alrgicas, includas la reaccin anafilctica.
D) Anticoagulantes orales (dicumarnicos).
Son frmacos antagonistas de vitamina K, que interfieren el ciclo de interconversin de
la vitamina K y su epxido, por inhibir la carboxilacin heptica de los factores vitamina K
dependientes (II, VII, IX, X, protena C y protena S), dando lugar a formas inactivas de estos
factores. Se administra por va oral en una dosis nica. Se absorbe por el tracto gastrointesti-
nal. La dosis es independiente para cada persona. Los ms utilizados son el acenocumarol
(Sintrom), el ms utilizado en nuestro medio con una vida media de 8 a 11 horas y se presen-
ta en comprimidos de 4 y 1 mg; y la warfarina (Aldocumar) con una vida media de 36 a 42
horas y se presenta en comprimidos de 1, 3, 5 y 10 mg.
El control de laboratorio se realiza mediante el tiempo de protrombina o de Quick (TP).
Para expresar los resultados se emplea el INR (razn internacional normalizada):INR=(TP
paciente/ TP control)
ISI
. Se recomienda mantener el INR entre 2 y 3 para todas las patologas
excepto en la mayora de las prtesis cardiacas metlicas que requieren un rango entre 2.5 a
3.5. Los pacientes con prtesis metlicas de segunda generacin (St. Jude, Carbomedics o
Medtronic-Hall) en posicin artica, sin aurcula dilatada y el ritmo sinusal se debe mantener
con un INR entre 2 y 3.
Se debe mantener una dieta equilibrada y regular. La administracin de frmacos puede
desestabilizar los niveles de anticoagulacin (ver Tabla X). Tambin se alteran los niveles de
INR en caso de desnutricin, malabsorcin, colestasis heptica, diarrea, alteraciones de la flora
intestinal, insuficiencia renal, disfuncin heptica, insuficiencia cardiaca congestiva.
Existen contraindicaciones: pueden ser absolutas (hemorragia severa, ciruga reciente,
hipertensin arterial severa no controlada, traumatismo craneoenceflico, primer y tercer tri-
mestre del embarazo, ditesis hemorrgica) o relativas (hepatopata crnica, insuficiencia
renal, alcoholismo, falta de cooperacin del paciente, ulcus gastroduodenal activo). Si el
paciente precisa ciruga programada se debe suspender el anticoagulante oral en las 72 horas
previas e iniciar tratamiento con HBPM.
Las complicaciones son: 1) Hemorragia, est en relacin con la edad del paciente y su
situacin clnica, la intensidad de la anticoagulacin y el empleo de otros frmacos, como
AINEs, que interfieran la funcin plaquetaria e incrementan el riesgo de sangrado. La actitud
teraputica, dependiendo la gravedad del proceso, incluye suspender el tratamiento, adminis-
trar vitamina K
1
(2 a 5 mg) va oral o intravenosa y la transfusin de plasma fresco congelado.
2) Necrosis cutnea, se asocia a dficit de protena C o S, y se produce entre el 3 y 8 da de
administracin. 3) Efecto teratgeno, est contraindicada en el primer y tercer trimestre de
embarazo, y se debe emplear heparina clcica o heparina de bajo peso molecular. 4) Otros: rash
cutneo, alopecia, desmineralizacin sea con el empleo prolongado.
E) Ximelagatran.
Es un inhibidor directo de la trombina, de absorcin a nivel intestinal que no est influi-
do por alimentos ni por frmacos. Se elimina por va renal. Tiene una vida media de 3-4 horas
y se debe administrar dos veces al da. Tiene una actividad anticoagulante predecible por lo
que no necesita monitorizacin de coagulacin. Es un frmaco prometedor pero necesita
mayores estudios para su aprobacin, debido a que produce elevacin de enzimas hepticos.
Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin 941
Tabla X. Frmacos que producen aumento de respuesta anticoagulante.
Acarbosa, acetaminofeno, acido aminosalicilico, acido etacrinico, acido nalidixico, alopurinol,
aminoglucosidos, acido aminosalicilico, amiodarona, amoxicilina, andrgenos, antidepresivos
triciclitos, azatioprima, azitromicina, betabloqueantes, bezafibrato, carboplatino, cefamandol,
cloranfenicol, clofibrato, cimetidina, ciprofloxacino, citalopram, claritromicina, corticoesteroi-
des, danazol, dextropropoxifeno, diazoxido, diflunisal, disulfiram, eritromicina, etopsido, fenil-
butazona, fenitoina, fluconazol, 5-fluoracilo, fluoxetina, fluvastatina, genfibrozilo, hormonas
tiroideas, indometacina, interferon, isoniacida, itraconazol, ketoconazol, lovastatina, MESNA,
metronidazol, miconazol, norfloxacino, omeprazol, paroxetina, pravastatina, propranolol, quini-
dina, ranitidina, saquinavir, sertralina, sulfinpirazona, sulfonamidas, trimetroprimsulfometoxa-
zol, tamoxifeno, tetraciclinas, tramadol, vacuna gripe, vitamina E.
Tabla XI. Frmacos que disminuyen el efecto anticoagulante.
Aminoglutemida, anticonceptivos orales, antitiroideos, acido ascrbico, azatioprima, barbitri-
cos, carbamacepina, colestiramina, ciclofosfamida, diclosacilina, furosemida, espironolactona,
glucocorticoides, griseofulvina, mercaptopurina, mianserina, propofol, rifampicina, sucralfato
BIBLIOGRAFA
Hirsh J. Heparin and low-molecular-weight heparin. Chest 2004, 126: 188-203.
Krakow E. Continuing anticoagulation following venous thromboembolism. JAMA 2005 Dec 28, 294(24):
3088.
Bauer K. Hypercoagulable status. Hematology 2005 Sep-Oct 10, Suppl 1-39..
Ansell J., Hirsh J., Poller L., et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: The
seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126: 204-233.
Weitz JI., Hirsh J., Samama M. New anticoagulants drugs: The seventh ACCP conference on antithrombotic
and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126: 265-286.
Levine MN., Askob G., Beyth RJ., et al.. Hemorragic complications of anticoagulant treatment: The seventh
ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126: 287-310.
Warkentin TE. A Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment and prevention: The seventh
ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126: 311-337.
Levine JS. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002, 346(10): 752-63.
942 Manual de diagnstico y teraputica mdica
El objetivo fundamental de la hemoterapia es la obtencin y transfusin de componentes
sanguneos de manera segura y eficaz. La donacin sangunea es la principal fuente de obten-
cin de los componentes sanguneos. Es una accin annima, voluntaria y no renumerada. Los
criterios de seleccin de donantes y preparacin de componentes sanguneos se publican en el
BOE y se revisan peridicamente. Debe establecerse claramente las indicaciones para evitar
transfusiones innecesarias debido a los efectos secundarios que se pueden acompaar.
I. EXTRACCIN
Durante la donacin se extrae 450 ml de sangre total (ST) o alguno de los componentes
sanguneos mediante procedimiento de afresis con separadores celulares.
La sangre total se mezcla con soluciones anticoagulantes y conservantes que producen
quelacin del calcio inico, evitan la coagulacin y mantienen la viabilidad de los hemates
durante su almacenamiento. Las diferentes soluciones pueden ser CPD, CPDA, Sag-Manitol.
Todo componente sanguneo obtenido se debe someter a las siguientes determinaciones
analticas: grupo ABO, Rh y anticuerpos irregulares; determinacin AgHBs, anticuerpos del
VIH (1 y 2) y VHC; determinacin del VHC por tcnicas genmicas (NAT) y prueba de sfilis.
Acontinuacin se procede a la centrifugacin para la obtencin de los diferentes compo-
nentes sanguneos: concentrados de hemates (CH), concentrados de plaquetas (CP) y plasma
fresco que se congela a continuacin, a partir de este ltimo se obtienen otros derivados plas-
mticos.
II. ASPECTOS PRETRANSFUSIONALES
A) Identificacin del receptor.
Este es el paso ms importante, identificar correctamente el paciente y la muestra san-
gunea. Deben constar los antecedentes transfusionales, gestaciones previas, trasplante, pro-
ducto sanguneo solicitado, diagnstico y grado de urgencia de la transfusin.
B) Pruebas de compatibilidad.
En todo paciente que necesita transfusin sangunea se debe realizar la determinacin del
grupo ABO (grupo hemtico/srico), Rh (D) y/o hemantgenos (anticuerpos irregulares), esto
es vlido sobre todo para los pacientes que necesitan concentrados de hemates, y se deben rea-
68
Hemoterapia
Sonia M Garca Fernndez. Hematologa
Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna
lizar pruebas cruzadas si los hemantgenos resultan positivos. El resto de hemoderivados slo
precisan grupo sanguneo.
Para el grupo ABO y el Rh se tarda 10 minutos en su realizacin y para los hemantgenos
entre 30-45 minutos. Si el paciente ha recibido transfusiones repetidas, debe estudiarse la
muestra post-transfusional cada 48 horas.
Se comprueba la compatibilidad entre donante y receptor para evitar reaccin hemoltica
aguda. Son determinaciones de laboratorio que detectan posibles anticuerpos en el receptor
contra antgenos en las clulas del donante a transfundir. Cuando el resultado de los hemant-
genos es negativo se asegura la compatibilidad entre donante y receptor, pero no evita la reac-
cin hemoltica retardada ni la aloinmunizacin. Cuando el resultado es positivo, se debe iden-
tificar el anticuerpo implicado.
Tabla 1. Principales productos sanguneos.
Producto Composicin Volumen Indicaciones
Sangre total Hemates, plaquetas, plasma y 500 ml Reponer hemates y volemia
leucocitos
Concentrado de Hto 55 65 %, escaso plasma 400 ml Aumento de masa eritrocitaria
hemates (CH)
CH desleucocitados Escaso n de leucocitos 250 ml Prevenir reacciones febriles y
aloinmunizacin.
CH lavados Se retiran protenas de plasma 180 ml Disminucin del riesgo de
reaccin anafilctica por
protenas del plasma
CH congelados Hemates 180 ml til en pacientes con grupos
sanguneos raros
CH irradiados Igual a CH. Menor rendimiento 250 ml Evitar EICH asociada a
transfusin
Plaquetas donante Plaquetas 0.5-0.6 x 10
11
mm
3
50 ml Sangrado por trombopenia o
mltiple (PDM) Caducidad 5 das trombocitopata (1PDM/10kg)
Plaquetas donante Plaquetas 3 x 10
11
mm
3
300 ml Tratamiento en pacientes que
nico (PDU) Caducidad 5 das. reciben mltiples
transfusiones.
PFC Plasma con todos los factores 200 ml Alteraciones de la coagulacin
de coagulacin.
Crioprecipitado Fibringeno, factor VIII y XIII, 20 ml Dficit de estos factores
factor vonWillebrand
III COMPONENTES SANGUNEOS. INDICACIONES DE TRANSFUSIN
A) Concentrados de hemates.
Este producto se obtiene despus de la extraccin de la mayor parte del plasma de una
unidad de sangre total por centrifugacin. El hematocrito es de 55-65% con mezcla de plas-
ma del donante, solucin conservadora y anticoagulante. El producto est desleucocitado
(obligatorio desde abril 2002) por filtracin durante el proceso de extraccin.
944 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Una unidad de concentrado de hemates, incrementa la Hb aproximadamente en 1 gr/dl y
el Hto en un 3%, en un adulto de 70 kg. de peso. La indicacin de transfundir debe basarse en
criterios clnicos (sntomas y signos de hipoxia tisular debido a anemia), y no slo en criterios
analticos. La cifra adecuada de hemoglobina depende de s el paciente es crnico o no, por-
que su tolerancia a la anemia ser diferente. Como norma, un volumen intravascular adecuado
junto con una cifra de Hb > 7 grs/dl garantizan la capacidad transportadora de oxgeno para
asegurar la funcin cardiopulmonar. El factor ms importante para determinar la necesidad de
transfusin es la situacin clnica del paciente y no los resultados de laboratorio. Una anemia
asintomtica, slo excepcionalmente, debe de ser transfundida.
Los signos de hipoxia tisular (fatiga, disnea, somnolencia, palpitaciones, cefalea, agita-
cin, nerviosismo, angor, claudicacin intermitente) y/o hipovolemia (PVC <3 cm., TA sist-
lica < 90 mm Hg., pulso > 100/min., hipotensin ortosttica con cambio de TA sistlica > 30
mm Hg y pulso > 20/min., sed, piel fra) son los que deben ser prioritariamente valorados.
La transfusin no debe de ser utilizada como expansor del volumen plasmtico, como sus-
tituto de la teraputica especfica de la anemia, para mejorar la cicatrizacin o el tono vital del
paciente.
En ausencia de hemorragia activa, hemlisis inmune (por alo o autoanticuerpos) o hipe-
resplenismo el 70-90% de los hemates transfundidos circulan 24 horas despus de la transfu-
sin. stos son destruidos de forma lineal, con una vida media de 50-60 das. La transfusin
inhibe parcialmente la eritropoyesis. Sus indicaciones son:
1. Anemia aguda.
Es preciso estimar la prdida sangunea y vigilar la estabilidad hemodinmica. Si la pr-
dida es inferior al 20% de volemia iniciar tratamiento con expansores de volumen (cristaloi-
des), si la prdida es superior al 20% de volemia y existe estabilidad hemodinmica emplear
expansores de volumen; si existe inestabilidad hemodinmica o riesgo de hipoxia tisular (car-
diopata isqumica, insuficiencia respiratoria) se debe transfundir. En caso de anemia hemol-
tica inmune se debe evitar transfundir si no existe riesgo para el paciente.
2. Anemia crnica.
Considerar transfusin solamente si no existe tratamiento especfico o ste fracasa. Se
caracterizan por una buena tolerancia a la hipoxia tisular. Se debe transfundir si el paciente est
sintomtico.
3. Ciruga programada.
La cifra preoperatoria de hemoglobina debe de ser > 10g/dl, salvo excepciones. Cifras
inferiores no contraindican la intervencin. Prdidas inferiores a 1.000 ml. durante la inter-
vencin no justifican, en s mismas, transfusin. Un paciente transfundido durante la interven-
cin con Hb final > 11 grs/dl, se considera sobretransfundido. No est justificada la transfu-
sin postoperatoria para alcanzar valores normales de Hb.
En cirugas programadas se puede establecer programas de autodonacin; entre las posi-
bilidades tenemos: 1) la transfusin autloga que consiste en la extraccin de 2 a 4 unidades
al paciente entre 4 a 5 semanas previas a la ciruga; 2) hemodiluacin normovolmica, extrac-
cin de 1 a 2 bolsas al paciente en el periodo inmediato a la ciruga y reposicin con cristaloi-
des; 3) recuperacin intraoperatoria; y 4) recuperacin postoperatoria.
B) Concentrados de plaquetas.
Es una suspensin de plaquetas en plasma obtenida mediante centrifugacin de sangre
recin extrada. Se mantiene 5 das entre 22-24 grados en agitacin continua.
La decisin de transfundir plaquetas a un paciente, depende de sus condiciones clnicas,
el origen de la trombopenia, el contaje plaquetario y la funcionalidad de las mismas. La exis-
tencia de un recuento de plaquetas entre 10- 15.000 mm
3
, sin otros factores de consumo ni sig-
nos de sangrado evidente, no son suficientes para realizar tratamiento plaquetario. Diferentes
estudios han demostrado que con un umbral inferior no existe aumento de cuadros hemorrgi-
Hemoterapia 945
946 Manual de diagnstico y teraputica mdica
cos de manera significativa y sin embargo se reduce la incidencia de sensibilizacin en los
pacientes politransfundidos.
1. Indicaciones.
a) Transfusin teraputica:
Realizado a pacientes con signos de sangrado evidente.
b) Transfusin profilctica:
Realizado cuando el paciente no sangra, pero se intenta evitar el sangrado. Se realiza si:
- El paciente tiene un recuento prximo a 20.000 mm
3
de plaquetas y signos de consumo
(como fiebre superior a 37, esplenomegalia, alosensibilizacin plaquetaria, est sometido a
tratamiento intensivo quimioterpico, o tratamiento antibitico de amplio espectro como anfo-
tericina y otros), con riesgo de sangrado del paciente.
- Pacientes que van a ser sometidos a ciruga mayor o exploraciones cruentas, se aconseja
aumentar la cifra de plaquetas por encima de 50.000 mm
3
independientemente del recuento.
- En los pacientes con trombopenia de origen inmune deber de evitarse la transfusin de
plaquetas, a no ser que exista riesgo de sangrado.
2. Tipos.
a) Pool de unidades de donantes voluntarios o pool de donantes mltiples: Contiene
una cantidad de plaquetas superior a 0,5x10
11
mm
3
. Se realiza con 5 donaciones de diferentes
individuos, la dosis a administrar es 1 Unidad/10 kg.
b) Concentrado plaquetario de afresis o pool de donante nico. Es una suspensin de
plaquetas en plasma obtenida a partir de un solo donante mediante un procedimiento autom-
tico. Contiene una cantidad de plaquetas superior a 3x10
11
mm
3
. Se conserva durante cinco das
a temperatura entre 22 a 24 grados y en agitacin continua. Para limitar la exposicin de los
pacientes politransfundidos a mltiples antgenos leucoplaquetares y virales, se emplean los
concentrados plaquetarios de donante nico. Su disponibilidad est limitada al ser un procedi-
miento automtico que precisa de personal adiestrado para su manejo. Tiene la ventaja de que
equivale a 8 unidades de donantes simples.
Despus de una hora de la transfusin de plaquetas es importante realizar un recuento y
calcular lo que se conoce como ndice de incremento postransfusional. En un paciente con 70
Kg. de peso y superficie corporal de 1.8 m
2
, sin factores de consumo, la transfusin de una uni-
dad de plaquetas deber de aumentar el recuento plaquetario en 5-10.000 mm
3
. En el caso con-
trario se hablar de refractariedad.
C) Plasma fresco congelado.
Es el separado de la sangre de un donante por centrifugacin o afresis y congelado a
menos de 30 grados. Contiene protenas y factores de coagulacin. Tiene pocas indicaciones
de transfusin. La dosis habitual es de 10-15 ml/kg.
1. Indicaciones establecidas:
- Prpura Trombtica Trombocitopnica.
- Prpura fulminante de recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de las protenas
C o S, siempre que no se disponga de los concentrados especficos de dichos factores.
- Exanguinotransfusiones en neonatos, para reconstruir el CH cuando no se dispone de ST.
2. Indicaciones relativas a la existencia de hemorragia grave y alteraciones significati-
vas de las pruebas de coagulacin:
Trasplante heptico.
Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, siempre que
no se dispongan de los concentrados especficos de dichos factores.
Corregir el dficit de vitamina K en situaciones clnicas que no permiten esperar la res-
puesta a la administracin endovenosa de la misma (6-8 horas), o no responden adecuadamente
o sta (malabsorcin, enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.).
Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos.
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) aguda.
Ciruga Cardaca con Circulacin Extracorprea (CEC), descartados otros motivos
como trombopenia y/o insuficiente neutralizacin de la heparina.
Paciente con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o
hemorragia localizada con riesgo vital.
Reposicin de factores plasmticos de la coagulacin, deplecionados durante el recam-
bio plasmtico, cuando se haya utilizado albmina como solucin de recambio.
3. Indicacin profilctica, en ausencia de clnica hemorrgica y con pruebas de la coa-
gulacin alteradas, en:
- Paciente con dficits congnitos de la coagulacin, ante ciruga, extracciones dentarias,
biopsias u otros procedimientos invasivos, siempre que no se dispongan de los concentrados
especficos de dichos factores.
- Pacientes con anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente, no pudiendo esperar
las 6-8 horas de la correccin de la hemostasia con vitamina K.
D) Otros derivados plasmticos:
1. Crioprecipitado: Es la porcin insoluble en fro del plasma, que se elabora a partir del
plasma fresco congelado. Contiene 80 UI de factor VIII coagulante; adems de fibringeno y fac-
tor XIII. Se conserva un ao a -30 C y tiene un volumen de 10-20 cc. Sus indicaciones son:
Enfermedad de VonWillebrand, hipofibrinogenemia <1 g/Ly hemorragia, CID aguda clnicamen-
te significativa, dficit de factor XIII. La dosis es de 1 Unidad de crio/7-10 Kg de peso/24 horas.
2. Sobrenadante de crioprecipitado: Se trata de la fraccin lquida sobrenadante, obte-
nida despus de retirar el crioprecipitado del plasma fresco congelado. No contiene factor VIII.
Se conserva un ao a -30 C. Tiene un volumen entre 200-300c.c. Se emplea como sustituto
del plasma en procedimientos de plasmafresis realizada a enfermos con prpura trombtica
trombocitopnica (PTT).
3. Concentrados de factores. Existen concentrados de FVII activado, F VIII (purificado
y pureza intermedia), FIX (purificado o como complejo II-VII-IX-X), FXIII humano, fibrin-
geno,... de utilidad en diversas afecciones como dficit congnitos o adquiridos (hemofilias,
enfermedad Von Willebrand, dficit adquirido fibringeno,...).
IV. MODIFICACIONES DE COMPONENTES SANGUNEOS
A) Irradiacin gamma.
La enfermedad de injerto contra huesped (EICH) es una complicacin de la transfusin
sangunea debido a la presencia de linfocitos T del donante. Es frecuente en pacientes inmu-
nodeprimidos. La irradiacin gamma (2500-3000 cGy) produce inactivacin evitando la
EICH. Se deben irradiar los concentrados de hemates y de plaquetas. Entre los efectos dele-
treos se encuentran la disminucin del rendimiento transfusional e incremento del nivel de
potasio. Las indicaciones son: en fetos y neonatos sometidos a transfusin intratero y exan-
guinotransfusin, transfusin a recin nacidos prematuros (< 1500 g), inmunodeficiencias con-
gnitas, trasplante de progenitores hematopoyticos alognico, tratamiento con antagonistas de
purinas (fludarabina).
B) Irradiacin ultravioleta.
Este tipo de irradiacin produce dao tanto a linfocitos y a monocitos. Se utiliza en la
inactivacin de virus y bacterias en los componentes sanguneos con psoralenos.
1. Leucorreduccin.
Los leucocitos residuales en los componentes sanguneos estn implicados en numerosos
efectos adversos, como reacciones febriles transfusionales no hemolticas, aloinmunizacin
Hemoterapia 947
frente a antgenos HLAque podran ser responsables de la refractariedad a las plaquetas, trans-
misin de enfermedades infecciosa de localizacin intraleeucocitarios (CMV, VEB, HTLV I,
HTLV II, HHV 6, HHV 8), EICH, transmisin de la nueva variante de Creutzfeld-Jacob?
Actualmente se aplica la filtracin leucorreductora durante la extraccin sangunea.
2. Tcnicas para reducir infecciones vricas y bacterianas.
Las principales son: actuacin sobre la donacin, obtencin de varias unidades de una
donacin por afresis, anlisis sistemtico de cada donacin, actuacin sobre el producto: 1)
cuarentena (PFC extrado hace 2-3 meses y a cuyo donante se han repetido pruebas virales);
2) reduccin viral en PFC; 3) reduccin viral en plaquetas; 4) filtracin.
V. EFECTOS ADVERSOS DE LATRANSFUSIN
La hemoterapia es un procedimiento terapeutico que entraa considerables riesgos, por lo
que slo debe recurrirse a la misma cuando el efecto teraputico o profilctico perseguido no sea
susceptible de obtenerse mediante otros recursos. Las reacciones adversas a la transfusin son de
diversa etiologa, pueden ser inmediatas, retardadas o a largo plazo, inmunes, infecciosas, ...
Tabla II. Reacciones adversas de la transfusin.
Reacciones inmediatas (siguientes 24 h a la transfusin):
Inmunes:
Reaccin hemoltica aguda.
Febril no hemoltica.
Reacciones relacionadas con plaquetas (refractariedad, trombopenia aloinmune pasiva).
Reacciones alrgicas: urticaria, reaccin anafilctica.
Edema pulmonar no cardiognico (TRALY).
No inmunes:
Sobrecarga circulatoria.
Hemlisis de causa no inmune.
Alteracin metablica o trmica (hipocalcemia o hipotermia)
Reacciones retardadas (24 h y 30 das desde la transfusin)
Inmunes:
Reaccin hemoltica retardada
Prpura postransfusional.
EICH relacionada con transfusin.
Aloinmunizacin.
No inmunes:
Transmisin de enfermedades infecciosas.
Reacciones transfusionales a largo plazo: transmisin de enfermedades infecciosas
Enfermedades virales: Hepatitis B, Hepatitis C, VIH, CMV, parvovirus
Enfermedades bacterianas.
Enfermedades parasitarias.
Hemosiderosis
A) Manifestaciones clnicas.
Los signos y sntomas que pueden observarse en las reacciones agudas pueden ayudar al
reconocimiento del mecanismo implicado y su tratamiento especfico: fiebre (valorar si pre-
senta fiebre previamente), escalofros, dolor en el lugar de infusin o en el trax, abdomen o
flancos, cambios de la presin arterial, distrss respiratorio, urticaria, eritema cutneo, nuse-
as o vmitos, shock circulatorio, alteraciones de la orina (es la manifestacin ms precoz de la
reaccin hemoltica, muy til para los pacientes anestesiados), ...
948 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Hemoterapia 949
B) Sospecha de reaccin transfusional aguda.
Ante toda reaccin transfusional aguda se debe detener la transfusin sangunea, mante-
ner una va con suero salino, verificar la identificacin (datos y grupos ABO) de la bolsa y del
paciente, evaluacin clnica (medicin de constantes, diuresis y color de orina, signos de dis-
tress respiratorio, insuficiencia cardiaca, alteraciones cutneas,...) y notificacin a banco de
sangre, remitiendo muestra de sangre de la bolsa y del receptor (extraer en el otro brazo 10 mL
sangre sin anticoagulante y 5 ml con EDTA evitando la hemlisis mecnica).
Generalmente se tratan de reacciones menores por antgenos leucocitarios presentes en la
bolsa transfundida, que se resuelven colocando un filtro y administrando antihistaminico o cor-
ticoides. No obstente, se debe descartar reaccin anafilctica o hemolisis intravascular
(Coombs, Hb, LDH, bilirrubina, haptoglobina) que requiera estrecha monitorizacin clnica y
analtica (hemoglobina, coagulacin, funcin renal) o reaccion anafilctica.
Algunos pacientes precisan tratamiento previo a la transfusin con antitrmicos, antihis-
tamnicos, y/o corticoides entre 20-30 minutos previos a la transfusin (sobre todo si han teni-
do antecedentes de reacciones transfusionales previas).
C) Complicaciones agudas.
De mecanismo inmune estn la reaccin hemoltica aguda producida por incompatibi-
lidad: 1. ABO mayor, provocada por; error en la identificacin paciente-muestra de sangre
usada en las pruebas pretransfusionales o uso de muestras equivocadas en el Banco o discre-
pancias hemtico/sricas ABO no resueltas o error en la identificacin bolsa-paciente antes
de transfundir. 2. ABO menor. 3. Jka, JKb. La clnica consiste en malestar general, agitacin,
calor, nuseas, cefalea, opresin torcica, dolor lumbar bilateral y en la zona de infusin, pali-
dez, frialdad, taquipnea, taquicardia, hipotensin, hemoglobinuria, insuficiencia renal aguda,
coagulopata instravascular diseminada,... Es una emergencia medica y precisa de soporte
intensivo, manteniendo un flujo urinario de 100ml/h (fluidos, furosemida, dopamina), alcali-
nizacin de orina, tratamiento de soporte de la CID. La reaccin febril no hemoltica es un
aumento de la temperatura relacionado con la transfusin y en ausencia de otras posibles cau-
sas de fiebre, que aparece entre los 30 a 60 minutos del inicio. Es la ms frecuente, ocurre en
el 1-2% de las transfusiones. Sus posibles causas son: 1. Inmunizacin antileucoplaquetaria.
2. Inmunizacin antieritrocitaria: anti Fya, Fyb, Jka, Jkb. 3. Anticuerpos antiprotenas plas-
mticas. 4. Citokinas producidas por los linfocitos del donante. La leucorreduccin previene
la acumulacin de citokinas. Se puede producir malestar, escalofros, tiritonas, cefaleas, nu-
seas, vmitos, temperatura 38-40 C durante 8-24 horas. Su tratamiento consiste en antitr-
micos previos a la siguiente transfusin. Las reacciones alrgicas tienen una clnica varia-
ble, desde una reaccin urticariforme (localizada o generalizada) hasta reacciones severas
(broncoespasmo, shock anafilctico). En las alrgicas el tratamiento son los antihistaminicos
y se puede reiniciar la transfusin lentamente una vez resueltos los sntomas. En la anafilc-
tica el tratamiento son corticoides (1mg/kg), antihistamnicos, beta-2-agonistas y adrenalina
(si es preciso, 0,3-0,5 ml 1:1000 sc/im repitiendo cada 3-5 min). Se recomienda utilizar en
futuras transfusiones hemoderivados sin IgA. El distress respiratorio no cardiognico o
TRALYse inicia durante la primera hora, con escalofros, fiebre, tos seca, disnea, dolor tor-
cico, taquicardia, con signos de edema pulmonar en la Rx de trax y PVC normal. Es una
reaccin transfusional entre: 1. Leucocitos del receptor con anticuerpos anti-HLA del donan-
te. 2. Leucocitos del donante con anticuerpos anti-HLA del receptor. Hay que parar la trans-
fusin, adminsistrar oxgeno e hidrocortisona 100-200 mg i.v. En el futuro se debern emple-
ar hemates o plaquetas desleucotizados.
De mecanismo no inmune estn la sobrecarga circulatoria que es una sobrecarga de
volumen, ms frecuente en ancianos, nios o si existe enfermedad cardiaca previa. Se mani-
fiesta con disnea, ortopnea, cianosis, taquipnea, taquicardia... El tratamiento es el de la insufi-
ciencia cardiaca. En futuras transfusiones reducir el ritmo de infusin y valorad asociad diur-
ticos. La hipocalcemia se produce en transfusiones masivas o procedimientos de afresis.
Habr que suplementar i.v. o v.o. segn la severidad. La hipotermia es consecuencia de la
infusin rpida de hemoderivados frios. Se incrementa el riesgo de arritmias y habr que usar
calentadores de los hemoderivados y calentamiento corporal.
D) Reacciones retardadas (24 a 30 das desde la transfusin) y a largo plazo.
De mecanismo inmune es la reaccin hemoltica retardada que es una respuesta inmu-
ne a antgenos eritrocitarios. Se objetivan signos de hemlisis y se deben identificar los anti-
cuerpos responsables y transfundir hemoderivados compatibles. La prpura postransfusio-
nal se produce por anticuerpos antiplaquetarios, ocasionando una prpura, disminucin
recuento plaquetario e incluso sangrados. El tratamiento consiste en inmunoglobulina iv e
identificar los Ac responsables para buscar plaquetas compatibles. La enfermedad injerto
contra husped relacionada con transfusin la producen los linfocitos que se enfrentan a los
pacientes inmunosuprimidos. Puede producir eritrodermia, rash maculopapular, anorexia, nu-
seas, diarrea, pancitopenia, fiebre... El tratamiento consiste en inmunosupresores (corticoides,
metotrexate...) e irradiar los hemoderivados en los pacientes de riesgo. La aloinmunizacin es
una respuesta inmune a antgenos extraos, generalmente no producen ningn sntoma,
pudiendo ocasionar reacciones hemolticas diferidas. Se aconseja evitar las transfusiones inne-
cesarias como prevencin y la leucoreduccin de los hemoderivados.
De mecanismo no inmune destaca la transmisin de enfermedades infecciosas. Las
agudas (incluso <24 horas de la transfusin) son infrecuentes pero muy severas. Son por con-
taminacin bacteriana y se producen habitualmente por bacilos gramnegativos. Pueden con-
ducir al shock sptico. Se deben realizar hemocultivos del paciente y cultivos de la bolsa del
derivado y empezar de forma inmediata antibioterapia emprica. En cambio, en las diferidas
(>24 h) la transmisin de infecciones estn en relacin con el nmero de unidades de hemo-
derivados transfundidas (aunque se han reducido las probabilidades de contagio, el riesgo exis-
te y pueden seguir apareciendo agentes contaminantes que puedan transmitirse a travs de la
sangre). La hemosiderosis es una sobrecarga de hierro en pacientes con altos requerimientos
transfusionales. Se puede producir miocardiopata, hepatopata, alteraciones pancreticas... y
su tratamiento consiste en quelantes del hierro (desferroxiamina).
BIBLIOGRAFA
Barbolla L, Contreras E, Pujol MM. Manual prctico de medicina transfusional. Accin Mdica. Madrid.
American Assocciation of Blood Banks (AABB): Technical Manual 13
th
edition. Arlington (Virginia).
Manual para empleo de hemoderivados. Comisin Clnica Oviedo 2004.
BOE 16 de febrero 1996; n 41,pag. 5723.
British Commitee for standars in Hematology. Blood Transfusion task force. Guidelines for the clinical use of
red cell transfusions.British Journal of Haematology 2001; 113: 24-31.
Estandares de acreditacin en Transfusion Sanguinea. Comit de Acreditacin en Transfusin Sangunea.
AEHH-CAT-SETS. Mayo 2002.
950 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Los ganglios linfticos y el bazo forman parte del sistema inmune, que se encarga de la
defensa e inmunidad del organismo. Su aumento de tamao puede deberse a mltiples enfer-
medades tanto infecciosas como neoplsicas, autoinmunes o metablicas.
Adenopatas
I. CONCEPTO
Linfadenopata se define como el aumento anormal de tamao de los ganglios linfticos. Se
consideran patolgicos cuando miden ms de 1 cm, aunque pueden ser normales los menores de
2 cm situados en la regin inguinal. En caso de que la localizacin sea profunda (intratorcica o
intraabdominal) se acepta como anormal si es superior a 1,5 cm y dudoso entre 1 y 1,5 cm.
Puede ocurrir por diversas causas: 1) como respuesta inmune a agentes infecciosos, 2)
secundariamente a la presencia de clulas inflamatorias en infecciones que afectan al ganglio
linftico (linfadenitis), 3) por infiltracin de clulas neoplsicas que llegan al ganglio por la
circulacin linftica o sangunea (metstasis), 4) por la proliferacin neoplsica de macrfagos
o linfocitos (linfomas) o 5) por acmulo de macrfagos con depsitos de metabolitos (enfer-
medad por depsito de lpidos).
II. ETIOLOGA (Tabla I)
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA
La adenopata puede ser una manifestacin primaria o secundaria de muchas enfermeda-
des. Aunque en ocasiones puede ser debida a una etiologa inespecfica requiriendo muy pocas
pruebas diagnsticas, tambin puede ser una manifestacin de enfermedades, en las que, por
69
Adenopatas y esplenomegalia
Antonio Laluea Blanco. Medicina Interna
Roberto Gozlez Fuentes. Medicina Interna
Asesor: Carlos Gonzlez. Medicina Interna.
su pronstico o la necesidad de un tratamiento especfico, haya que alcanzar un diagnstico
preciso. Por tanto es fundamental realizar una rigurosa evaluacin clnica ayudndose de prue-
bas diagnsticas seleccionadas para, en funcin del resultado, valorar la necesidad de realizar
biopsia ganglionar, procedimiento que en ocasiones nos va a proporcionar el diagnstico final.
A) Anamnesis. La edad es un dato importante ya que en los menores de 30 aos, el 80%
de los casos la etiologa es benigna, frente al 59% entre los 31 y 50 aos y el 39% en los mayo-
res de 50 aos (en este grupo la etiologa neoplsica es la causa ms comn). Tambin se con-
siderarn otros antecedentes personales (ocupacin laboral, hbitos txicos, relaciones sexua-
les de riesgo, inmunosupresin, toma de frmacos) y epidemiolgicos (viajes, exposicin a
952 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Enfermedades que se acompaan de adenopatas.
Enfermedades infecciosas.
Virus: mononucleosis infecciosa [virus de Epstein-Barr (VEB)], citomegalovirus (CMV), adeno-
virus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis (VHA, VHB), virus herpes simple,
virus herpes tipo 6, virus varicela-zoster, rubeola, parotiditis, sarampin, parvovirus B19, quera-
toconjuntivitis epidmica, dengue, virus linfotrpico de clulas T humano.
Bacterias: infecciones cutneas (estreptococos, estafilococos), enfermedad por araazo de gato,
actinomicosis, brucelosis, tularemia, fiebre tifoidea, enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple,
tosferina, carbunco, sfilis, meloidosis, listeria, leptospira, salmonella, chancroide, difteria.
Micobacterias: tuberculosis, lepra.
Chlamydia: linfogranuloma venreo, tracoma.
Rickettsias: ricketsiosis pustulosa, fiebre botonosa, tifus de los matorrales (tsutsugamutsi).
Parsitos: toxoplasmosis, leishmaniasis, tripanosomiasis, filariasis.
Hongos: histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis, esporotricosis.
Enfermedad del tejido conectivo.
Artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eri-
tematoso sistmico, dermatomiositis, sndrome de Sjgren.
Sndrome de hipersensibilidad.
Enfermedad del suero, hipersensibilidad a frmacos (atenolol, captopril, carbamacepina, dife-
nilhidantona, hidralazina, alopurinol, penicilinas trimetoprim/sulfametoxazol, sales de oro,
pirimetamina, quinidina, primidona, indometacina, sulindaco), enfermedad injerto contra hus-
ped, postvacunal, reaccin a silicona.
Enfermedades neoplsicas.
Hematolgicas: enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leucemia linftica aguda o crni-
ca, tricoleucemia, histiocitosis maligna, macroglobulinemia de Waldestrm, mieloma mltiple
(infrecuente), mastocitosis sistmica, amiloidosis.
Metastsicas: carcinomas, melanomas, sarcoma de Kaposi, neuroblastoma, seminoma.
Enfermedades por depsito de lpidos.
Enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier.
Otras enfermedades.
Enfermedad de Castleman (hiperplasia ganglionar gigante), linfadenitis dermoptica, granuloma-
tosis linfomatoide, linfadenopata angioinmunoblstica, enfermedad de Kikuchi (linfadenitis
necrotizante histiocitaria), enfermedad de Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con linfadenopata
masiva), enfermedad de Kawasaki (sndrome ganglionar mucocutneo), histiocitosis X, fiebre
mediterrnea familiar, sarcoidosis, silicosis, beriliosis, hipertiroidismo, hipertrigliceridemia grave,
pseudotumor inflamatorio del ganglio linftico, transformacin vascular de los senos.
animales, ingesta de carne poco cocinada o leche no pasteurizada, contactos infecciosos, etc.).
Recogeremos, a su vez, el tiempo de evolucin de las adenopatas as como la presencia de sn-
tomas acompaantes (fiebre, prdida de peso, sudacin nocturna, dolores articulares, altera-
ciones visuales o dermatolgicas, prurito etc).
B) Exploracin fsica. En primer lugar debemos hacer un diagnstico diferencial entre
adenopata y otras masas subcutneas. En el cuello puede haber ndulos tiroideos, quistes
branquiales o hipertrofia parotdea o submandibular. En la regin inguinal puede confundirse
con pequeas hernias. Otras masas de partes blandas como lipomas, fibromas y quistes seb-
ceos pueden plantear dudas diagnsticas. Una vez confirmada la presencia de una adenopata
es importante precisar:
1. Tamao. Es uno de los criterios ms importantes. Cuando su tamao es superior a los
4 centmetros no debera demorarse la biopsia, por su probable naturaleza neoplsica.
2. Caractersticas fsicas. Aunque no siempre se corresponden dichas caractersticas con
el origen de la lesin, en algunos casos nos ayudan a orientar la etiologa. a) Los secundarios
a un proceso inflamatorio previo son firmes, elsticos, mviles e insensibles. b) En las infec-
ciones agudas suelen ser blandos. Pueden ser dolorosos y sensibles al tacto, con la piel erite-
matosa y en ocasiones presentan una zona de linfangitis que los conecta con la zona origina-
ria de inflamacin. c) En los linfomas son de consistencia dura y elstica, generalmente insen-
sibles y con movilidad disminuida pero no completamente fijos a planos profundos. d) Los
causados por metstasis de tumores slidos son duros, de superficie irregular, fijos, insensibles
y en ocasiones la piel puede estar adelgazada e incluso ulcerada.
3. Localizacin. Debemos hacer la distincin entre:
a) Generalizada. Se define como la afectacin de 2 o ms reas no contiguas de ganglios
linfticos y suele producirse por causas sistmicas. Dentro de las malignas predominan las de
origen hematolgico, fundamentalmente los linfomas as como las leucemias linfocticas, tanto
agudas como crnicas. Dentro de las causas no neoplsicas se incluye la mononucleosis infec-
ciosa (VEB o CMV), la toxoplasmosis, tuberculosis, brucelosis, histoplasmosis, infeccin por
el VIH (asociada o no a primoinfeccin o infecciones oportunistas), artritis reumatoide, sar-
coidosis, lupus eritematoso sinttico, etc.
b) Localizada. Requiere en primer lugar un examen exhaustivo de toda la regin anat-
mica cuyo drenaje linftico depende de los ganglios afectados, pues generalmente se debe a
causas locales. Sin embargo no pueden descartarse enfermedades sistmicas, fundamental-
mente cuando sus caractersticas sugieran patologa maligna. Consideraremos las siguientes
regiones: Cervical; recibe el drenaje linftico de cabeza, cuello y espacios orofarngeos. Suele
deberse fundamentalmente a infecciones, predominando las de origen local (partes blandas
faciales, vas respiratorias superiores, odontolgicas, otolgicas, etc), destacando entre las sis-
tmicas a la mononucleosis infecciosa, otras infecciones virales y la toxoplasmosis. Entre las
neoplasias destacan las metstasis de carcinoma de cabeza y cuello, mama, pulmn y tiroides
as como los linfomas tanto Hodgkin como no Hodgkin. Supraclavicular; suele asociarse con
un alto riesgo de malignidad. Cuando se localizan en la fosa supraclavicular derecha se aso-
cian a tumores malignos intratorcicos (mediastino, pulmn, esfago), y si es en el lado
izquierdo (ndulo de Virchow) a los de origen gastrointestinal. Tambin pueden deberse a
metstasis de carcinoma de mama o del aparato genital. A su vez, infecciones intratorcicas,
especialmente las de origen crnico por micobacterias y hongos, as como la sarcoidosis pue-
den originarlas. El ndulo de Delphian es una adenopata en la lnea media prelarngea aso-
ciada a enfermedad tiroidea o neoplasia larngea. Axilar; recibe el drenaje del brazo, la mama
y la pared torcica. Como en la regin cervical se deben usualmente a infecciones o maligni-
dad. Entre las primeras predominan las localizadas en el miembro superior ipsilateral, tenien-
do en cuenta entre las segundas el melanoma, linfoma y en las mujeres el cncer de mama. En
stas tambin puede deberse a reaccin inmune causada por una prtesis mamaria de silicona.
Epitroclear; son a menudo secundarias a infecciones o microtraumatismos en el rea de la
mano o antebrazo, siendo otras causas ms raras el linfoma no Hodgkin, la sarcoidosis, tula-
remia y la sfilis secundaria (especialmente cuando son bilaterales). Inguinal; pueden ser pro-
Adenopatas y esplenomegalia 953
vocadas por infecciones o traumatismos en las extremidades inferiores, as como por enfer-
medades de transmisin sexual como el linfogranuloma venreo, la sfilis primaria, el herpes
genital y el chancroide. Entre las neoplasias destacan las del perin y pelvis menor (recto y
aparato genital), el linfoma y el melanoma. Hiliar y mediastnica; pueden detectarse median-
te pruebas de imagen o bien sospecharse su presencia por los sntomas derivados de la com-
presin de estructuras adyacentes (sndrome de la vena cava superior, tos o sibilancias por
compresin bronquial, disfona por afectacin del nervio larngeo superior, disfagia por com-
promiso esofgico). Son secundarias a metstasis de carcinoma (bronquial, pleural, mamario,
etctera), linfoma de Hodgkin, tuberculosis, infecciones micticas sistmicas, mononucleosis
infecciosa y sarcoidosis. Intraabdominal y retroperitoneal; ; a menudo la causa es maligna,
destacando los linfomas (la enfermedad de Hodgkin afecta tpicamente los ganglios retroperi-
toneales y rara vez a los mesentricos), metstasis de adenocarcinoma o de tumores germina-
les en pacientes jvenes. Dentro de las etiologas benignas la tuberculosis es la ms frecuente.
Por ltimo, deberemos atender a otros signos que puedan aportarnos informacin como
la presencia de signos de infeccin local, lesiones cutneas o articulares, hepato o esplenome-
galia (sta se asocia en menos del 5% y se debe generalmente a mononucleosis infecciosa o a
neoplasias hematolgicas, siendo raro en el cncer metastsico), etc.
C) Pruebas complementarias. La etiologa es amplia por lo que debern solicitarse de
forma seleccionada en funcin de la sospecha clnica (Tabla II).
La biopsia ganglionar es el mejor test diagnstico. Se debe llevar a cabo cuando median-
te una correcta anamnesis y exploracin, junto con otros procedimientos, no se ha alcanzado
el diagnstico o cuando la terapia utilizada bajo una hiptesis diagnstica no haya sido efecti-
va. Si existe sospecha de enfermedad maligna deber hacerse de forma inmediata. En el caso
contrario se puede mantener un periodo de observacin de 2 a 4 semanas realizndose la biop-
sia si persiste o aumenta de tamao. Debe elegirse uno o varios ganglios cuyo tamao sea sig-
nificativo (se escoger la de mayor tamao o ms haya modificado su volumen) y evitar en lo
posible los inguinales, submandibulares y axilares. Si son iguales se elegir en orden decre-
ciente las de localizacin supraclavicular, cervical, axilar, epitroclear e inguinal. En caso de
que slo se encuentren en regiones profundas, las ms accesibles son las mediastnicas. La
muestra debe enviarse en fresco.
La puncin-aspiracin con aguja fina no debe ser el primer procedimiento diagnstico ya
que pocas veces permite establecer el diagnstico de certeza (excepto en las metstasis de los
carcinomas y en algunas infecciones). Adems, no es infrecuente que no permita distinguir
hiperplasia reactiva y linfoma. Es preferible realizar una biopsia, quedando la puncin-aspira-
cin para los casos en que por el estado clnico del paciente o por su difcil acceso est con-
traindicada la primera. Tambin podr ser til cuando se sospecha recurrencia de una neopla-
954 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla II. Pruebas complementarias en el estudio de adenopata y esplenomegalia.
Hematologa: hemograma, extensin de sangre perifrica, VSG, test de Coombs
Bioqumica: bilirrubina, transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina, proteinograma, fosfatasa cida
Microbiologa: cultivos, serologas (VEB, CMV, VIH, virus hepatitis, Toxoplasma, les, rubola,
herpes, Leishmania, etc), Mantoux, baciloscopias
Inmunologa: anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, cuantificacin de inmunoglobu-
linas, inmunoelectroforesis, estudio de poblaciones linfocitarias en sangre perifrica y en ade-
nopata
Pruebas de imagen: radiografa de trax, ecografa abdominal, TAC toracoabdominal
Histopatologa: puncin-aspiracin con aguja fina; biopsia ganglionar, heptica, de mdula sea
y de otros tejidos afectos
VEB: virus de Epstein-Barr ; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;
LDH: lactatodeshidrogenasa.
sia. El material obtenido tanto por un mtodo u otro se deber procesar para estudio histopa-
tolgico y microbiolgico.
D) Actitud ante un paciente con adenopata (Fig. 1). En general no se aconseja admi-
nistrar antibiticos salvo que exista una prueba convincente de infeccin bacteriana. Tampoco
es aconsejable emplear glucocorticoides pues entorpecen el diagnstico de algunos procesos,
pudiendo contribuir a un retraso en la curacin o a la reactivacin de alguna infeccin subya-
cente.
Esplenomegalia
El bazo es un rgano hematopoytico mayor que concentra el 25% de la masa linfoide
corporal, adems de megacariocitos, clulas mieloides y del sistema monoctico-macrofgico.
As, en situaciones de fracaso medular, puede ser foco de hematopoyesis extramedular. Por
otra parte, el bazo se encarga de depurar el torrente sanguneo de elementos formes (hemates
envejecidos, bacterias) componentes de los mismos. Finalmente, el retorno venoso esplni-
co aboca al sistema portal, por lo que situaciones en que su drenaje est comprometido pue-
den repercutir en el bazo.
El tamao promedio del bazo en adultos es de 150 gramos. Normalmente no es palpable
bajo el reborde costal. Si lo es puede ser una variante de la normalidad en nios y personas de
hbito astnico. El mayor empleo en la prctica clnica de pruebas de imagen abdominal (eco,
TAC) ha creado una nueva situacin: la deteccin de bazos agrandados (> 13 cm de longitud),
no detectables en la exploracin fsica (scanomegalia), de significado clnico incierto, ya que
la consideracin de esplenomegalia como signo tpicamente asociado a determinadas entida-
des se realiz cuando sta era detectada en la exploracin.
1. APROXIMACIN DIAGNSTICA
El conocimiento de las funciones esplnicas facilitar el enfoque clnico de la espleno-
megalia. As, el bazo aparece aumentado en situaciones de infeccin inflamacin crnica, en
trastornos hematolgicos con alto recambio celular, proliferacin neoplsica u ocupacin
medular y en situaciones que conduzcan a hipertensin portal, entre otras. La cirrosis hepti-
ca, las neoplasias hematolgicas y las infecciones son las ms frecuentes.
El abordaje clnico de estos pacientes se ver facilitado por el diagnstico previo de una
enfermedad potencialmente causante de esplenomegalia (Tabla III). El problema reside en
pacientes con esplenomegalia sin enfermedad mdica previa conocida.
Se debe comenzar por una historia clnica detallada, recogiendo adems de los antece-
dentes familiares y personales, informacin de viajes recientes, trauma local, consumo de txi-
cos (alcohol, drogadiccin), prcticas sexuales de riesgo (VIH) y los sntomas acompaantes,
adems de una exhaustiva anamnesis por rganos y aparatos.
Los sntomas atribuibles a la esplenomegalia per se dependen fundamentalmente de su
rapidez de instauracin, siendo ms frecuente la aparicin de dolor cuanto ms rpidamente se
desarrolla. Puede manifestarse como dolor en hipocondrio izquierdo o referido al hombro
izquierdo y como sensacin de saciedad precoz (por compresin gstrica). La aparicin de
dolor pleurtico en hipocondrio izquierdo debe hacer pensar en infarto esplnico (en pacientes
con cardiopata embolgena situacin protrombtica). De coexistir fiebre, debe descartarse
periesplenitis o absceso esplnico, considerando firmemente la endocarditis infecciosa.
La exploracin fsica debe ser pormenorizada, prestando atencin a las caractersticas de
la esplenomegalia (consistencia, tamao,...) y a la existencia de lesiones cutneas, estigmas de
hepatopata crnica, soplos cardiacos o esplnicos, visceromegalias y adenopatas perifricas.
Adenopatas y esplenomegalia 955
956 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 1. Actitud ante un paciente con adenopata.
+
+
S
S
No
No
No
HISTORIA CLNICA
Y EXPLORACIN
Benigno o
enfermedad
autolimitada
Sugiere
autoinmunidad
o infeccin grave
Sugiere
malignidad
Alto riesgo
de malignidad?
Ir a algoritmo
de inexplicado
Observar
un mes
Tratable
Tratar
Biopsia
Persiste
Seguimiento
por si
persiste
o se
modifica
Seguimiento
por si persiste
o se modifica
Inexplicado
Pruebas
diagnsticas
especficas
Pruebas
diagnsticas
especficas
SS, RPR,
VIH,
Mantoux,
ANA,
HBsAg
Considerar
causas
menos
frecuentes
Pruebas
especficas
o
trata-
miento
emprico
Ir a algoritmo
de inexplicado
Biopsia
Generalizada Regional
Tratar
+
S
Adenopatas y esplenomegalia 957
Tabla III. Causas ms frecuentes de esplenomegalia.
Congestivas
Cirrosis heptica
Insuficiencia cardiaca derecha o global
Trombosis portal, de venas suprahepticas (Budd-Chiari) o de vena esplnica
Neoplasias malignas
Linfoma, frecuentemente formas indolentes
Leucemias agudas y crnicas
Policitemia vera
Mieloma mltiple y sus variantes
Trombocitemia esencial
Neoplasias esplnicas primarias
Metstasis de tumores slidos
Infecciones
Infecciones vricas: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, virus de hepatitis, VIH
Bacterias: salmonelosis, brucelosis, tuberculosis
Parsitos: malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis, leishmaniasis
Endocarditis infecciosa
Hongos (candidiasis hepatoesplnica en neutropnicos)
Enfermedades inflamatorias
Sarcoidosis
Enfermedad del suero
LES
Artritis Reumatoide (sndrome de Felty)
Enfermedades infiltrativas no malignas
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann-Pick
Amiloidosis
Glucogenosis
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Linfohistiocitosis hemofagoctica
Enfermedad de Rosai-Dorfman
Hiperesplenismo (de origen hematolgico)
Anemias hemolticas agudas y crnicas, de todas las etiologas
Enfermedad de las clulas de sickle (nios).
Empleo de Factor Estimulador de Colonias Granulocticas recombinante humano (G-CSF)
Tabla IV. Causas de esplenomegalia masiva (alcanza la pelvis o cruza lnea a media).
Leucemia Mieloide Crnica
Mielofibrosis (idioptica post-policitmica)
Linfomas indolentes (incluyendo leucemia de clulas peludas)
Beta-Talasemia
Enfermedad de Gaucher
Leishmaniasis visceral (kala azar)
Infeccin por Mycobacterium Avium Intracelulare en pacientes VIH
Sndrome de esplenomegalia malrica hiperreactiva
958 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Las pruebas complementarias bsicas a realizar inicialmente incluyen un hemograma, bioqu-
mica con pruebas de funcin heptica (incluido estudio de coagulacin), extensin de sangre
perifrica, anlisis de orina y una rx de trax, adems de las sugeridas por la clnica asociada
(serologas, Mantoux, baciloscopias, etc.)
El hallazo de citopenias (neutropenia, anemia, trombopenia) en el hemograma ayuda poco
en el diagnstico diferencial por ser un hallazgo compartido por enfermedades de diversa natu-
raleza, adems de poder ser reflejo de un estado de hiperesplenismo. Por contra, la extensin
de sangre perifrica puede aportar datos relevantes: la granulacin txica, vacuolizacin o
existencia de cuerpos de Dohle en los neutrfilos, el hallazgo de bacterias libres en el suero o
en el interior de los neutrfilos (Erlichiae) y hemates (Bartonella, Babesia, Plasmodium), as
como cambios microangiopticos (esquistocitos) en la serie roja pueden verse en situaciones
de sepsis. La deteccin de hemates aglutinados es caracterstica de la infeccin por Mycoplas-
ma o el Virus de Epstein-Barr, siendo tpico en esta ltima la existencia de linfocitos atpicos
activados. La presencia de un nmero aumentado de clulas hemticas dismrficas en sangre
perifrica sugiere una neoplasia hematolgica. En cambio, la deteccin en sangre perifrica de
formas inmaduras de la series roja y mieloide junto a dacriocitos sugiere invasin difusa de la
mdula sea (reaccin leucoeritroblstica) visible en la invasin medular tumoral, por enfer-
medades granulomatosas o por depsito, as como en sndromes mieloproliferativos crnicos.
En un reducido nmero de pacientes con LES o artritis reumatoide pueden detectarse clulas
LE linfocitos grandes granulares, respectivamente.
Si la valoracin previa inicial no orienta hacia el diagnstico etiolgico, debe solicitarse
una prueba de imagen (ej. TAC traco-abdominal) para terminar de descartar neoplasia dise-
minada y/o intraabdominal (hepatocarcinoma, linfoma esplnico), as como enfermedad hep-
tica avanzada o hipertensin portal. Debe considerarse la realizacin de una biopsia tisular
guiados por la sospecha clnica; ya sea heptica (de hepatopata), ganglionar (si adenopatas y
sospecha de neoplasia linfoide o enfermedad inflamatoria-infecciosa crnica) o de mdula
sea (infeccin-inflamacin crnica, neoplasias hematolgicas). En ausencia de un rgano
especfico que biopsiar, una aproximacin razonable sera realizar un aspirado de mdula sea
con biopsia y cultivo. De esta forma podran diagnosticarse enfermedades por depsito
(Gaucher, amiloidosis), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, infecciones por mycobac-
terias, leishmaniasis) as como trastornos hematolgicos primarios. La biopsia esplnica per-
cutnea no se recomienda por su alto riesgo de sangrado. Puede llegar a plantearse la esple-
nectoma diagnstica, especialmente ante la sospecha de enfermedad esplnica limitada clni-
camente relevante.
II. HIPERESPLENISMO
Situacin en la que se produce un secuestro o retencin pasiva de los elementos formes
de la sangre en el interior de un bazo hipertrofiado. Se caracteriza por: a) esplenomegalia (si
bien no toda esplenomegalia cursa con hiperesplenismo); b) distintos grados de citopenias, ; c)
mdula sea normal o con hiperplasia compensadora; d) evidencia de un recambio celular
aumentado de la lnea celular disminuida (reticulocitos, neutrfilos en banda, plaquetas inma-
duras circulantes); e) normalizacin de los valores en sangre perifrica si se procede a la esple-
nectoma. Su tratamiento es el de la enfermedad de base, pudindose plantear la esplenectoma
teraputica en caso de citopenias graves (trombopenia <20.000, neutropenia <500, anemia
grave).
III. ESPLENECTOMA
A) Indicaciones: Es fundamental sopesar previamente sus potenciales beneficios y ries-
gos. Si es tcnicamente posible, se prefiere su realizacin por va laparoscpica (menor estan-
cia hospitalaria y morbilidad postoperatoria). (v. Tabla V)
B) Consecuencias fisiopatolgicas tras la esplenectoma:
La consecuencia ms grave de la esplenectoma (y de las situaciones de hipoesplenismo)
es el aumento de la susceptibilidad a padecer infecciones graves por bacterias encapsuladas
sobre todo en los tres primeros aos postesplenectoma (neumococo, meningococo, haemophi-
lus influenzae y algunos BGN entricos), por Capnocytofaga canimorsus, asociada a morde-
duras de perro, as como por parsitos intraeritrocitarios (Babesia). Esto deriva de la imposi-
bilidad de eliminar del torrente sanguneo las bacterias recubiertas de anticuerpos y de una
menor produccin de anticuerpos Ig M e Ig G. Frecuentemente tras la esplenectoma se pro-
duce una leucocitosis y trombocitosis reactiva, que suele normalizarse en unas tres semanas.
En caso de trombocitosis masivas (>1 milln/ml) se recomienda antiagregacin con aspirina
para prevenir trombosis.
Se produce una modificacin en la forma y tamao de los elementos formes de la sangre;
as puede observarse anisocitosis, poiquilocitosis, cuerpos de Howell-Jolly (restos nucleares)
y cuerpos de Heinz (Hb desnaturalizada) intraeritrocitarios, degeneracin granular basfila,
etc. El hallazgo de estas alteraciones en la sangre perifrica de un paciente no esplenectomi-
zado debe hacer pensar en una situacin de hipoesplenismo por infiltracin esplnica. Otras
causas de hipoesplenismo son: infartos esplnicos repetidos (drepanocitosis, mielofibrosis
idioptica), enfermedades autoinmunes (LES, Artritis reumatoide, Granulomatosis de
Wegener, enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria imtestinal), infeccin por MAI en
pacientes VIH y la enfermedad injerto contra husped (EICH) crnica. La ausencia congnita
del bazo (asplenia) es excepcional.
C) Prevencin y tratamiento de las infecciones en pacientes esplenectomizados.
1. Inmunizacin: Deben seguir el calendario vacunal, incluidas las vacunas de agentes
vivos. Se recomienda la vacunacin antineumoccica, frente al Haemophilus influenzae tipo B
y el meningococo C, adems de la vacunacin antigripal anual. La inmunizacin frente al neu-
mococo debe realizarse con la vacuna polivalente al menos 15 das antes de la esplenectoma
o, en su defecto, 15 das despus. Cualquier esplenectomizado no inmunizado previamente
debe ser vacunado cuanto antes. La administracin conjunta de la vacuna heptavalente conju-
gada puede tener un papel en la inmunizacin primaria en un futuro, si bien no se recomienda
en la actualidad. En nios menores de dos aos, con peor respuesta serolgica a vacunas poli-
sacardicas (polivalente), la vacuna conjugada puede proveer una mejor respuesta. La vacuna-
cin debe retrasarse al menos 3 meses en pacientes inmunodeprimidos bajo tratamiento qui-
mio-radioterpico. En todos los casos se recomienda la revacunacin a los 5 aos, si bien sta
puede adelantarse en pacientes con drepanocitosis o procesos linfoproliferativos guindose por
los ttulos de anticuerpos. Se recomienda la vacunacin frente a H. influenzae tipo B en pacien-
Adenopatas y esplenomegalia 959
Tabla V. Indicaciones de esplenectoma.
1. Rotura esplnica traumtica o espontnea (mononucleosis infecciosa, paludismo), sobre todo si
asocia inestabilidad hemodinmica.
2. Tratamiento coadyuvante en algunas formas de leucemia crnica clulas B (tricoleucemia; pro-
linfoctica).
3. Sndromes hemolticos hereditarios (microesferocitosis, beta talasemia major) y citopenias autoin-
munes (anemia hemoltica autoinmune, PTI) tras el fracaso del tratamiento mdico.
4. Situaciones de hiperesplenismo con citopenias graves.
5. Alivio de sntomas compresivos en casos de esplenomegalia masiva.
6. Enfermedad esplnica primaria: quistes, abscesos, tumores.
7. Con finalidad diagnstica cuando se agotan todos los dems procedimientos o como parte del
estadiaje pretratamiento de la enfermedad de Hodgkin en estadios I II susceptibles de radiote-
rapia esplnica.
tes no inmunizados, no estando indicada la revacunacin. Recientemente, se recomienda la
vacunacin frente al meningococo C (forma parte de los calendarios vacunales actualizados),
no basada en estudios especficos en esplenectomizados, sino por su eficacia y seguridad en
poblacin infantil y adulta sana y al aumento de la importancia relativa del meningococo C en
el global de las meningitis meningoccicas. Los pacientes que viajen a reas endmicas en
meningococo A, debern recibir vacunacin especfica.
2. Antibioterapia profilctica: Se recomienda su utilizacin por va oral en los 2 pri-
meros aos tras la esplenectoma, en nios hasta los 16 aos y en situaciones de inmunode-
presin. El antibitico a utilizar depender de las tasas locales de resistencia del neumococo a
la penicilina. En nuestro pas se recomienda amoxicilina o amoxicilina-clavulnico. Si hay
alergia a penicilina usar fluoroquinolonas de 3 o macrlidos.
3. Tratamiento de la infeccin aguda: Es fundamental que el paciente esplenectomi-
zado conozca su mayor riesgo de desarrollar infecciones graves (en ocasiones fulminantes).
As, ante la sospecha de cuadro infeccioso (fiebre, tiritona) se le debe adiestrar en la autoad-
ministracin de amoxicilina (o alternativas en caso de alergia) y solicitar precozmente atencin
mdica. En caso de sospecha de infeccin grave deber pautarse, a la espera de los resultados
de las pruebas complementarias (incluso puncin lumbar si fuera precisa), antibioterapia emp-
rica de amplio espectro, recomendndose el uso de cefalosporinas de 3 (o fluoroquinolonas si
alergia) con vancomicina.
4. Otras recomendaciones: Se recomienda evitar viajes a zonas endmicas en malaria
o Babesia (utilizar quimioprofilaxis si se realiza). Si se produce una mordedura por perro, ini-
ciar tratamiento emprico con amoxicilina-clavulnico (clindamicina si alergia).
BIBLIOGRAFA
Daz-Mediavilla J. Sndrome adenoptico. En: Ausina V, Callejas JM, Carmena R, et al, editores. Farreras-
Rozman: Medicina Interna. Madrid: Elseiver, 2004; p 1728-30.
Henry PH, Longo DL. Tumefaccin de los ganglios linfticos y bazo. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS,
et al , editores. Harrison. Principios Medicina Interna. 16 edicin. Madrid: Mc Graw Hill, 2005; p 384-91.
Haberman TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. May Clin Proc 2000; 75: 723-732.
Ghirardelli ML, Vassili J, Gobbi PG. Diagnostic approach to lymph node enlargement. Haematologica1 1999;
84: 242-247.
Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002; 66: 2103-10.
Benito N, Mir JM, Moreno A. Protocolo diagnstico diferencial del paciente con fiebre y adenopatas.
Medicine 2002; 8 (71): 3842-6.
Davies JM, Barnes R, Milligan D. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients
with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med JRCPL 2002; 2: 440-3.
960 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Compresin medular
I. CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA
La compresin de la mdula espinal (CM) es una complicacin neurolgica frecuente en
los pacientes con cncer. Requiere diagnstico y tratamiento en el menor tiempo posible pues
puede progresar hacia la parlisis irreversible y prdida del control de esfnteres, con gran dete-
rioro de la calidad de vida del enfermo. Es causada por masas tumorales primarias o metast-
sicas que asientan en la columna vertebral o tejidos adyacentes y afectan la mdula espinal,
invadindola o desplazndola. Esta complicacin neurolgica aparece en el 5% de los pacien-
tes con cncer y ocupa el segundo lugar en frecuencia, despus de las metstasis cerebrales.
Las localizaciones por orden de frecuencia son: columna dorsal (70%), lumbosacra (20%)
y cervical (10%). Puede existir compresin en ms de un nivel medular. Los tumores prima-
rios de mama, pulmn y prstata suman la mitad de los casos de compresin medular. Otras
histologas (linfomas, tumores renales, mielomas, melanomas, gastrointestinales, tumores
ginecolgicos y sarcomas) originan la otra mitad de las compresiones.
Anatmicamente se clasifican en: a) Lesiones epidurales: las ms frecuentes. Suelen origi-
narse va hematgena y producen CM del segmento anterior, posterior o posterolateral de la
mdula (caractersticas estas ltimas localizaciones de linfomas y tumores peditricos); b)
Lesiones intradurales-extramedulares: producidas por diseminacin leptomenngea. Son ms fre-
cuentes a nivel de la cola de caballo; c) Lesiones intradurales-intramedulares: las menos fre-
cuentes (1-4%). Se producen va hematgena y tienen muy mal pronstico. Se caracterizan por
sntomas mielopticos asimtricos. La CM est causada principalmente por progresin de una
metstasis desde el cuerpo vertebral. Con menor frecuencia, metstasis paraespinales crecen a
travs de la vrtebra hasta el espacio medular. El 85% de las lesiones tienen localizacin anterior
y en muchos casos existen mltiples metstasis epidurales simultneamente.
II. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Anamnesis y exploracin fsica. La evaluacin ha de realizarse de forma rpida dado
que el tiempo desde el inicio de los sntomas al diagnstico y tratamiento es el principal fac-
70
Urgencias oncolgicas
Ignacio Garrido Laguna. Oncologa Mdica
Luis A. Glara Enrquez. Oncologa Radioterpica
Carmen Gonzlez Paz. Oncologa Mdica
Virginia Rodrguez Gonzlez. Oncologa Radioterpica
tor pronstico respecto a la posibilidad de deambulacin y control de esfnteres. La primera
aproximacin es siempre la sospecha clnica. En todos los pacientes diagnosticados de algn
tipo de tumor que comienzan con dolor de espalda debe descartarse como primera posibilidad
la existencia de una compresin medular. Generalmente el diagnstico tumoral es previo, pero
hasta en un 8-47% la enfermedad oncolgica debuta como CM. El dolor suele preceder al resto
de los sntomas desde unas semanas hasta incluso meses, est presente en el 90-95% de los
pacientes, y tiene su origen tanto por destruccin sea local como por compromiso radicular.
La prdida de fuerza es rara como primer sntoma pero est presente en el 75% de los pacien-
tes en el diagnstico. Igual ocurre con la prdida de sensibilidad, presente en el 75% de los
pacientes al diagnstico. La disfuncin autonmica que suele presentarse en los casos ms
avanzados, indica un pronstico desfavorable y est presente en el 50% de los pacientes. La
probabilidad de presentar una compresin medular es del 30% cuando estn presentes alguno
de estos factores: dolor, alteraciones neurolgicas en la exploracin o sospecha de metstasis
vertebrales en la rx simple. Cuando aparecen dos o ms factores, la probabilidad de una com-
presin medular asciende al 60-70% y cuando se presentan los tres factores llega al 90%.
B) Pruebas complementarias:
1. Resonancia magntica nuclear (RM): Es la prueba de eleccin y debe ser realizada
con la menor demora posible ante la sospecha clnica de CM. Puede detectar la presencia, loca-
lizacin y nmero de lesiones tumorales as como la afectacin o no de la mdula espinal,
lesiones seas y en partes blandas. La RM debe valorar toda la columna por la frecuente pre-
sencia de varios niveles de CM. Es muy til para planificar el tratamiento radioterpico o qui-
rrgico. Se ha demostrado un mejor coste efectividad al realizarla como primera prueba de
imagen ante la sospecha de compresin medular, antes que el enfoque clsico de realizar una
rx simple para confirmar la sospecha y posteriormente pasar a realizar la RM.
2. Rx simple de columna en dos proyecciones: Detecta alteracin sea sospechosa
(prdida de definicin de algn pedculo, colapso de los cuerpos vertebrales y lesiones lticas
o blsticas). La prdida de definicin de pedculos es el hallazgo ms precoz y orienta sobre la
estabilidad de la columna. Tiene un 20 % de falsos negativos.
3. TAC: Aunque para el diagnstico de CM no es superior a la RM puede ser orientati-
va en casos donde es imposible realizar una RM. Supera a la RM para valorar el grado de des-
truccin y la estabilidad de la columna. Puede ser til antes del la ciruga.
4. Mielografa-TAC: Ha sido desplazada por la RM. Consiste en realizar un CT de la
columna con administracin de contraste en el canal raqudeo. Da informacin indirecta y par-
cial, y puede no diagnosticar compresiones mltiples. Tiene riesgos importantes y limitaciones
en su realizacin por lo que es poco usada actualmente, adems no excluye la necesidad de
hacer la RM.
5. Gammagrafa sea: Es ms sensible pero menos especfica que la radiografa simple
y no est disponible como procedimiento de urgencias. Es conveniente realizarla posterior-
mente para ubicar otras lesiones tumorales seas.
C) Diagnstico diferencial. Abscesos, hematomas, hemangiomas, hernias discales,
secuelas del tratamiento antineoplsico (ej. radioterapia, quimioterapia intratecal) y sndromes
paraneoplsicos. Existen lesiones desmielinizantes intramedulares paraneoplsicas que produ-
cen un cuadro de deterioro neurolgico similar a la CM. Se han descrito con ms frecuencia,
pero no exclusivamente, en el tumor microctico de pulmn(CMP).
III. TRATAMIENTO
Debe ser iniciado de forma urgente desde el diagnstico. Los objetivos son recuperar o
mantener el grado de funcin neurolgica (capacidad de deambular y control de esfnteres),
controlar el dolor, prevenir la recurrencia local y estabilizar la columna. Hay dos situaciones
bsicas diferentes en cuanto a tratamiento. La CM en paciente oncolgico conocido y la CM
en paciente no oncolgico. En esta ltima situacin, siempre individualizando, debe plantear-
962 Manual de diagnstico y teraputica mdica
se un intento de ubicar un posible primario origen de la metstasis (anamnesis orientada, tacto
rectal, placa de trax, palpacin mamaria y testicular, etc). Es recomendable si se trata de una
nica lesin, intentar PAAF guiada por CT previo a iniciar el tratamiento radioterpico dado
que una vez iniciado las posibilidades de obtener una muestra til son escasas. En los pacien-
tes donde no se ubica un posible primario y dependiendo de la edad, situacin basal y expec-
tativa de vida, debe valorarse como primera opcin la ciruga descompresiva y diagnstica.
Dentro de las diferentes medidas destacan las siguientes:
A) Reposo absoluto. En las lesiones cervicales inestables debe colocarse collarn rgido
apropiado al paciente.
B) Corticoides. Antes incluso de la confirmacin diagnstica debe iniciarse la adminis-
tracin de dexametasona i.v. a dosis inicial de 10 mg en bolo iv (dosis mayores no han demos-
trado ventajas), seguida de dosis de mantenimiento de 4-6 mg/6h iv. Una vez estabilizada la
progresin de los sntomas neurolgicos puede iniciarse la reduccin de dosis con pauta des-
cendente y pasar a la va oral. Si se produce empeoramiento clnico su mantenimiento a dosis
altas est claramente indicado.
C) Radioterapia: Es la base del tratamiento en la mayora de los pacientes, administra-
da de forma exclusiva o incluso complementaria a ciruga previa. Su inicio debe ser lo ms pre-
coz posible y no debe retrasarse si est indicada. Los objetivos son: descompresin por cito-
rreduccin, mejorar o evitar la progresin neurolgica, aliviar el dolor y prevenir la recurren-
cia local. Un paciente que mantiene deambulacin o presenta exclusivamente paraparesia,
tiene entre un 48-80% de posibilidades de conservar la deambulacin con este tratamiento. Por
el contrario, los pacientes con la parlisis establecida tienen baja probabilidad de volver a
caminar, incluso con un tratamiento RT precoz. Salvo excepciones no debe realizarse trata-
miento radioterpico sin diagnstico histolgico.
D) Ciruga de descompresin seguida de radioterapia. En pacientes seleccionados
con una elevada expectativa de vida por su tumor y buen estado general puede estar indicada
de entrada la ciruga, individualizando la decisin. Existen indicaciones especficas de ciruga
(Tabla I). No est indicada si la expectativa de vida es muy corta. La intervencin adecuada en
caso de compresiones posteriores o posterolaterales es la laminectoma pero ofrece una pobre
aproximacin para aquellos tumores que asientan en la parte anterior de la vrtebra (los ms
frecuentes). En la actualidad, la ciruga consistente en reseccin del cuerpo vertebral afecto y
posterior estabilizacin se prefiere para los tumores anteriores, consiguiendo que entre 80-90%
de los pacientes mantengan deambulacin. Tras la ciruga se aconseja la irradiacin.
E) Quimioterapia: La CM por tumores muy quimiosensibles como los linfomas, los
CMP, el sarcoma de Ewing, los tumores germinales o el neuroblastoma, pueden ser tratados de
manera urgente con quimioterapia. Tiene tambin utilidad en jvenes y nios, donde irradiar
el cuerpo vertebral puede tener consecuencias para el crecimiento o bien en aquellos centros
en los que no hay disponible RT o ciruga. La quimioterapia puede administrarse en la recu-
rrencia de tumores quimiosensibles, en localizaciones ya tratadas con radioterapia y/o ciruga.
F) Otras medidas: En todo paciente con CM debe instaurarse profilaxis de trombosis
venosa profunda con heparinas de bajo peso molecular. Valorar sonda vesical si retencin uri-
naria y uso de laxantes. La analgesia adecuada debe intentar conseguirse en todos los casos.
IV. FACTORES PRONSTICOS
El principal factor pronstico es el grado de dficit neurolgico establecido en el momen-
to del diagnstico (que depende del tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta
el tratamiento). En caso de que hayan transcurrido ms de 24 horas desde la parapleja la posi-
bilidad de recuperacin es mnima. La rapidez de la progresin de los sntomas neurolgicos
se relaciona con la severidad del dao medular y la probabilidad del dao neurolgico perma-
nente. La histologa del tumor influye tanto en la respuesta al tratamiento radioterpico como
en la supervivencia del paciente. Se consideran histologas favorables los tumores de mama,
Urgencias oncolgicas 963
prstata, linfomas, mielomas, seminomas y CMP y desfavorables los sarcomas, los carcinomas
no microcticos de pulmn, tumores renales y melanomas. La existencia de disfuncin auto-
nmica hace improbable la recuperacin neurolgica.
Sndrome de Compresin
de la Vena Cava Superior
I. CONCEPTO
El sndrome de compresin de la vena cava superior (SVCS) es la expresin clnica de la
interrupcin del flujo sanguneo a travs de la vena cava superior, bien por una causa intra-
vascular o bien por una compresin extrnseca.
II. ETIOPATOGENIA
La vena cava superior (VCS) se encarga del drenaje de la sangre venosa proveniente de
la zona cervicoceflica, el hemitrax superior y extremidades superiores. Las obstrucciones
agudas de la VCS pueden constituir autnticas emergencias vitales por falta de desarrollo de
circulacin colateral, siendo esto ms frecuente en los SVCS de etiologa benigna (trombosis
de la VCS), mientras que los SVCS de etiologa maligna generalmente son procesos evoluti-
vamente ms insidiosos que permiten el desarrollo de vasos colaterales y no suelen compro-
meter de forma aguda la vida del paciente. Las neoplasias son la causa ms frecuente de SVCS,
llegando a suponer en algunas series hasta el 86% de los casos. El cncer de pulmn (CP) es
el responsable en el 65% de los casos, siendo el CMP el tipo histolgico ms frecuente (40%),
seguido por el carcinoma epidermoide (26%).
III. DIAGNSTICO
A) Anamnesis. La disnea es el sntoma de presentacin ms frecuente (63%). Otros sn-
tomas frecuentes son: sensacin de congestin facial (50%), tos (24%), dolor torcico (15%)
y disfagia (9%). Los sntomas suelen empeorar con la flexin ventral del tronco o el decbito
supino. En cuadros de evolucin ms insidiosa podrn aparecer sntomas derivados de com-
presin de estructuras vecinas (disfona, disfagia).
B) Exploracin fsica. El aspecto fsico es bastante caracterstico en aquellos casos de
evolucin insidiosa, con ingurgitacin de las venas yugulares, edema cervicofacial y en hemi-
trax superior (en esclavina) y en ocasiones evidencia de marcada circulacin colateral en el
trax.
964 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla I. Indicaciones de ciruga en compresin medular
Origen desconocido o dudosa malignidad.
Inestabilidad de la vrtebra o compresin sea de la mdula.
RT previa sobre la misma localizacin.
Deterioro neurolgico durante o inmediatamente despus de la RT.
C) Estudios de imagen. 1) Radiologa simple de trax: en la mayor parte de los casos
es suficiente para el diagnstico, se puede observar la presencia de un ensanchamiento medias-
tnico, asociado a una masa hiliar, un derrame pleural o una masa pulmonar. 2) TAC torcico:
puede proporcionarnos informacin sobre la afectacin de estructuras que puedan requerir
actuacin inmediata, como por ejemplo el rbol bronquial y definir con precisin la localiza-
cin y extensin del proceso obstructivo. 3) Otras: la venografa con contraste de particular
utilidad cuando se plantea la realizacin de un by-pass quirrgico.
D) Diagnstico histolgico. La aparicin de SVCS, supone el debut de la enfermedad
oncolgica hasta en el 50% de los casos, dado que el tratamiento del SVCS ha de ser un
tratamiento dirigido, el diagnstico del proceso subyacente responsable del cuadro consti-
tuye un pilar bsico en su manejo. Por otro lado, rara vez el SVCS constituye una urgencia
que comprometa de forma inmediata la vida del paciente. Por tanto, solo en ocasiones
excepcionales, estara justificado el inicio de un tratamiento urgente como la radioterapia
(RT), en ausencia de un diagnstico histolgico. Se ha demostrado adems que la aplica-
cin de RT previa a la toma de biopsias puede impedir alcanzar el diagnstico hasta en el
50% de los casos. La citologa de esputo permite diagnosticar al 50% de los pacientes; en
pacientes con derrame pleural, la toracocentesis y posterior estudio citolgico del lquido
pleural tiene una sensibilidad del 71%. La biopsia de adenopatas supraclaviculares ha sido
descrita como un mtodo diagnostico valido hasta en el 65% de los casos. Si no se cuenta
con un diagnstico histolgico, la mediastinoscopia en pacientes con SVCS tiene una sen-
sibilidad cercana al 100% para el diagnstico de cncer de pulmn. La PAAF guiada por
TAC constituye una alternativa a la mediastinoscopia o la toracotoma, con una sensibili-
dad del 85%.
IV. TRATAMIENTO
A) Medidas generales. Considerando que el SVCS rara vez constituye una urgencia vital
que requiera tratamiento inmediato, hay una serie de medidas generales que pueden aliviar tem-
poralmente la sintomatologa del paciente en espera del inicio del tratamiento dirigido: a)
Elevar el cabecero de la cama a 60; b) Oxgenoterapia; c) Restriccin de la ingesta de sal
d) Diurticos, para reducir los edemas secundarios a la disminucin del retorno venoso, sin
olvidar que una diuresis excesiva puede condicionar por deshidratacin un mayor riesgo trom-
btico; e) Esteroides. Su uso forma parte del tratamiento estndar del SVCS cuando se emplea
radioterapia como tratamiento inicial si bien su eficacia no ha sido refrendada en estudios ran-
domizados. Debe evitarse el empleo de altas dosis durante tiempo prolongado.
B) Quimioterapia. Es el tratamiento de inicio en tumores muy quimiosensibles como el
CMP, tumores germinales o linfomas. Si la respuesta no es buena o hay progresin intrata-
miento, se intentar tratamiento con RT.
C) Radioterapia. Constituye una opcin de tratamiento para la mayora de los pacien-
tes con SVCS de causa tumoral. La eleccin entre esta u otra modalidad depende del tipo
histolgico y del grado de afectacin clnica del paciente. Mejora la calidad de vida del
paciente y, en casos con buena respuesta, prolonga el tiempo de supervivencia. No se debe
administrar tratamiento radioterpico antes de tener una confirmacin histolgica, salvo en
aquellos casos en los que no pueda establecerse por deterioro clnico severo del paciente o
por la coexistencia de invasin de estructuras crticas como los bronquios. No obstante, con-
viene recordar que ste es un escenario que pocas veces se plantea, ya que generalmente el
SVCS por s solo rara vez constituye una emergencia vital inmediata, adems en estos casos
se puede recurrir a los dispositivos intravasculares implantables, resolviendo la obstruccin
sin disminuir el rendimiento diagnstico de una ulterior biopsia. La irradiacin no mejora
inmediatamente la sintomatologa. En pacientes con mal estado general (PS bajo) y escasa
expectativa vital por enfermedad de base avanzada se pueden emplear esquemas acelerados,
con escasos efectos secundarios.
Urgencias oncolgicas 965
D) Dispositivos intravasculares. La angioplastia transluminal percutnea utilizando
dilatacin con baln y en algunos casos la insercin de stents implantables mejora los snto-
mas en alrededor del 90%. Sus indicaciones son: refractariedad al tratamiento quimio o radio-
terpico, recadas o necesidad urgente de restaurar el flujo sanguneo sin disponer de diagnos-
tico histolgico previo.
E) Ciruga. La tcnica preferida es el by-pass entre vena innominada o bien la vena
yugular izquierda y la aurcula derecha. Esta opcin de tratamiento debe considerarse slo tras
fracaso de otras modalidades menos complejas como radioterapia, quimioterapia o stent intra-
vasculares.
F) Tratamiento tromboltico. Puede ser eficaz en ms de la mitad de los pacientes.
Sndrome de lisis tumoral
I. CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA
Se llama sndrome de lisis tumoral (SLT) al conjunto de alteraciones metablicas desen-
cadenadas habitualmente por la administracin de quimioterapia en pacientes con neoplasias
con gran carga tumoral, de rpido crecimiento y muy quimiosensibles. Los trastornos metab-
licos presentes son consecuencia de la destruccin de las clulas neoplsicas y la liberacin de
metabolitos intracelulares al torrente circulatorio. Las principales alteraciones metablicas
producidas son hiperuricemia, hiperpotasemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Si estas alte-
raciones no se corrigen pueden desencadenar una insuficiencia renal aguda debido a la preci-
pitacin en los tbulos renales de cristales de cido rico y de fosfato clcico. El sndrome de
lisis tumoral puede ocurrir espontneamente, aunque lo ms frecuente es que se produzca
como consecuencia de la respuesta tumoral a los distintos tratamientos, especialmente qui-
mioterapia, pero tambin radioterapia, hormonoterapia, esteroides e inmunoterapia.
Las patologas ms frecuentemente asociadas al SLT son las hemopatas malignas tipo
leucemias y linfomas (particularmente el linfoma de Burkitt). Con menor frecuencia se ha
observado en pacientes con tumores slidos con alta tasa proliferativa y gran sensibilidad a la
quimioterapia, como el carcinoma testicular, carcinomas epidermoides de cabeza y cuello,
CMP, algunos tumores de mama, etc. La identificacin de pacientes con alto riesgo para des-
arrollar este sndrome es muy importante para el manejo del mismo, de manera que se puedan
iniciar las medidas profilcticas necesarias antes del inicio del tratamiento. La existencia pre-
via al tratamiento de LDH alta, hiperuricemia, pH urinario cido, disfuncin renal o la deple-
cin de volumen son factores que predisponen a la instauracin del cuadro.
II. DIAGNSTICO
El cuadro clnico estar determinado por las alteraciones metablicas y se desarrolla entre
el 1 y 5 da tras el comienzo del tratamiento antitumoral. La hiperpotasemia dar lugar a arrit-
mias y cambios electrocardiogrficos; la hiperfosfatemia y la hiperuricemia a insuficiencia
renal; la hipocalcemia (secundaria a la formacin de fosfato clcico) irritabilidad muscular,
tetania, arritmias, letargia y convulsiones. El diagnstico se confirma mediante los anlisis de
laboratorio que demuestran elevacin de los niveles sricos de cido rico, fsforo, potasio y
descenso del calcio. Si existe hiperpotasemia o hipocalcemia deber realizarse un electrocar-
diograma y monitorizacin cardiaca hasta su correccin.
966 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. TRATAMIENTO
A) Profilaxis y tratamiento. Identificar a los pacientes de alto riesgo para prevenir la
aparicin del sndrome es fundamental, ya que una vez instaurado puede causar la muerte. Se
debe realizar monitorizacin analtica de electrolitos, creatinina, cido rico y pH urinario pre-
via al tratamiento citosttico y cada 6-12 h en los primeros 3-4 das tras el inicio del mismo.
1. Hidratacin. Es la medida teraputica ms importante para prevenir la nefropata por
cido rico y xantina. Se deben administrar 3000-4000 ml/d de fluidoterapia iv. desde las 24-48
horas previas al tto hasta 3-5 das tras la finalizacin del mismo. Debe realizarse un control estric-
to de la diuresis, intentando mantener un flujo urinario > 100 ml/m
2
/h. Para ello, en ocasiones
ser necesario aadir diurticos, como furosemida (20-100 mg/4-8h) o manitol (0,5 mg/kg),
siempre que no haya uropata obstructiva ni hipovolemia.
2. Alopurinol. (Zyloric, comp. 100 mg y 300 mg): derivado pirimidnico que inhibe la
produccin de cido rico, a partir de xantina e hipoxantina. Se administra a una dosis de 100
mg/m
2
/8h o 300mg/m
2
/d en dosis nica (mximo 900 mg/d). Debe iniciarse el tratamiento 3
4 das antes y mantenerse durante los siguientes 2-4 das tras la finalizacin del mismo. La
dosis debe ajustarse en caso de fallo renal.
3. Alcalinizacin de la orina. Se ha recomendado mantener el pH por encima de 7.0
mediante la administracin de bicarbonato sdico (1g/6-8 h vo o 50-100 mEq/litro, con con-
trol de pH en cada miccin), para favorecer la excrecin de urato. Hoy en da esta medida es
controvertida La solubilidad de la xantina e hipoxantina disminuyen en la orina alcalina
(pH>6.5) favoreciendo la formacin de cristales de xantina que precipitan y pueden producir
uropata en un medio rico generalmente en xantina por el tratamiento con alopurinol.
4. Rasburicasa. (Fasturtec, vial 1,5 mg), enzima urato-oxidasa recientemente desarrollada,
cataliza el paso de cido rico a alantona, un producto diez veces ms soluble en la orina. Presenta
la ventaja de que reduce el cido rico en 4 horas despus de la primera dosis, ahorrndose los
retrasos en la aplicacin de la quimioterapia. Se ha aprobado su uso para la profilaxis y tratamien-
to de la hiperuricemia aguda en pacientes con neoplasias hematolgicas malignas. La dosis reco-
mendada es de 0,20 mg/kg/d en dosis nica, disueltos en 50 ml de SSF a pasar en 30 minutos, antes
y durante el inicio de la quimioterapia. Se mantendr el tratamiento durante 5-7 das.
5. Control de las alteraciones electrolticas. La hiperpotasemia mediante las medidas
habituales. La hipocalcemia puede corregirse con infusin intravenosa de gluconato clcico
(50100 mg/kg iv.), aunque solamente se aconseja su administracin en caso de hipocalcemia
sintomtica, por el riesgo de que se formen cristales de fosfato clcico que pueden precipitar
en los tbulos renales. En situaciones muy severas o si persisten criterios de gravedad pese a
las medidas anteriores (potasio>6 mEq/l, cido rico>10 mg/dL, fosfatemia>10 mg/dL, hipo-
calcemia severa sintomtica, sobrecarga hdrica o insuficiencia renal aguda rpidamente pro-
gresiva), debe valorarse la hemodilisis.
BIBLIOGRAFA
Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord compression. Lancet Oncol. 2005;6(1):15-24.
Loblaw DA, Perry J, Chambers A, Laperriere NJ. Systematic review of the diagnosis and management of malig-
nant extradural spinal cord compression: the Cancer Care Ontario Practice Guidelines InitiativesNeuro-
Oncology Disease Site Group. J Clin Oncol. 2005;23(9):2028-37.
Schindler, N. and R.L. Vogelzang, Superior vena cava syndrome. Experience with endovascular stents and sur-
gical therapy. Surg Clin North Am, 1999. 79(3): p. 683-94, xi.
Nicholson AA, E.D., Arnold A, Greenstone M, Dyet JF, Treatment of malignant superior vena cava obstruction:
metal stents or radiation therapy. J Vasc Interv Radiol. , 1997. 8(5): p. 781-8.
Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis sndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 2004
Oct; 127 (1): 3-11.
Davidson MB, Thakkar S, Hix JK, Bhandarkar ND, Wong A, Scheiber MJ. Pathophysiology, clinical conse-
quences, and treatment of tumor lysis syndrome. Am J Med. 2004; 116 (8): 546-54.
Ribeiro RC, Pui CH. Recombinant urate oxidase for prevention of hyperuricemia and tumor lysis syndrome in
lymphoid malignancies. Clin Lymphoma 2003; 3 (4): 225-32.
Urgencias oncolgicas 967
I. CONCEPTO Y EVALUACIN GENERAL DE LA CEFALEA
La cefalea (c.) es un sndrome doloroso de alta incidencia y prevalencia en la poblacin
general y un motivo frecuente de consulta al mdico. En la mayora de los casos obedece a un
proceso sin base estructural identificable; son las cefaleas primarias (migraa, c. tensional, c.
en racimos). En otras ocasiones se debe a lesiones estructurales o infecciones que afectan al
sistema nervioso u rganos vecinos; hablamos entonces de cefaleas secundarias sintomticas
(tumores, hematomas, abscesos, meningitis, patologa oftalmolgica (oft.) u otorrinolaringol-
gica (orl.), infecciones sistmicas, trastornos metablicos).
En el servicio de urgencias es imprescindible identificar con rapidez y exactitud las c.
secundarias potencialmente graves. Sin embargo, no resulta menos til el diagnstico de las c.
primarias que para su adecuado manejo van a requerir un tratamiento sintomtico especfico.
A) Anamnesis. Es fundamental realizar una cuidadosa anamnesis. Una adecuada histo-
ria clnica debe incluir siempre los antecedentes personales y familiares, la edad de inicio y
perfil temporal (existencia brotes-remisiones), la forma de instauracin (sbita/gradual) y
remisin, la duracin de cada ataque, horario de aparicin, la localizacin (focal, hemicraneal,
holocraneal, en banda), cualidad (pulstil, tenebrante, urente, lancinante, sorda, peso, tirantez,
picahielo,...), intensidad (interferencia con actividades y sueo), sntomas acompaantes
(vegetativos, focalidad neurolgica,...), los factores que agravan o alivian del dolor y la res-
puesta a frmacos. En pacientes con antecedentes previos de c., es importante insistir en la
existencia o no de cambios en el patrn habitual de su cefalea.
B) Exploracin. Es fundamental determinar en todos los pacientes las constantes vitales
(presin arterial, pulso y temperatura), realizar una exploracin general bsica y neurolgica
para valorar la existencia de focalidad. De rutina es necesario un fondo de ojo y la palpacin
de puntos dolorosos (senos frontales y maxilares, articulaciones temporomandibulares, arterias
temporales y msculos pericraneales). Es conveniente valorar el estado psicolgico del pacien-
te dada la posible relacin con la etiologa de la c. En ocasiones tambin pueden ser necesa-
rias una exploracin orl. u oft. (descartar lesiones corneales, aumento de presin intraocular,
etc).
71
Cefaleas y algias craneofaciales
Noem Nez Enamorado. Neurologa
Carlos Ibero Esparza. Medicina Interna
Asesor: Jess Porta Etessam. Neurologa
C) Pruebas complementarias. Su necesidad vendr determinada por los datos recogidos en
la anamnesis y por la existencia o ausencia de sntomas de alarma (Tabla I y II).
Tabla I. Sntomas de alarma.
Cefalea intensa de inicio agudo en >40aos.
Cefalea explosiva (coincidiendo con esfuerzo)
Cefalea progresiva, que no mejora con tratamiento y no permite el descanso nocturno.
Cambio del patrn habitual de cefalea previa.
Cefalea con fiebre o meningismo.
Cefalea con focalidad neurolgica.
Cefalea con datos de hipertensin intracraneal
Tabla II. Pruebas complementarias en el estudio de cefaleas.
970 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Analtica sangunea Descartar patologa sistmica asociada
VSG En >50 aos, descartar arteritis de la temporal
Rx simple Sospecha sinusitis, mastoiditis, malformaciones
seas fosa posterior
TC crneo Sospecha de lesiones estructurales (c. intensa de
inicio agudo o evolucin subaguda y
empeoramiento progresivo; papiledema; rigidez
nuca; fiebre, nuseas y vmitos no explicables por
enfermedad sistmica, sntomas focales,
resistentes al tratamiento e inclasificables por
anamnesis)
Recomendable previo pocin lumbar (PL)
Con contraste: sospecha de trombosis senos
cavernosos
AngioTC: sospecha de aneurisma cerebral
Puncin lumbar (PL) Sospecha de meningitis o meningoencefalitis
Sospecha de HSA con TC normal. (PL diferida
6-8 horas tras el inicio del dolor).
Sospecha de hipertensin intracraneal con TC
normal (pseudotumor cerebri)
Contraindicada ante la existencia de focalidad
neurolgica, datos de hipertensin intracraneal;
papiledema,... sin la realizacin previa de un TC
crneo.
Contraindicaciones segn TC: Hidrocefalia
obstructiva, desviacin lnea media, lesiones
ocupantes de espacio.
RM craneal Sospecha de trombosis de senos venosos con TC
normal.
Sospecha de lesin de seno cavernoso, fosa
posterior, silla turca.
Delimitacin obstruccin si hidrocefalia.
Otros: sospecha de hidrocefalia por hipopresin
licuoral.
II. CLASIFICACIN SEGN PERFIL TEMPORAL
El principal parmetro que indica la gravedad potencial de una c. es el perfil temporal,
clasificndolas as en cinco grupos: sbitas no recurrentes, agudas de reciente comienzo, agu-
das recurrentes, subagudas progresivas y crnicas no progresivas.
A) Cefaleas sbitas no recurrentes.
Son aquellas que aparecen sbitamente, alcanzando su intensidad mxima en menos
de 1 minuto. Engloban con mayor frecuencia patologa neurolgica grave.
1. Hemorragia subaracnoidea. En general se presenta como una c. sbita que puede
aparecer en relacin a un esfuerzo fsico o maniobra de Valsalva. Puede ser uni o bilateral,
con frecuente irradiacin cervical, acompaarse de nuseas y/o vmitos, sncope, alteracin
del nivel de consciencia... De forma tarda (horas) puede aparecer febrcula/fiebre, dolor o
rigidez cervical/lumbar por irritacin menngea. Pueden existir dficit neurolgicos focales
precozmente por sangrado intraparenquimatoso o ms tardamente por vasoespasmo. En un
20-50% de los casos existe una c. centinela premonitoria semanas antes del sangrado masi-
vo o puede precederse de una monoparesia del III n.c. con midriasis cuando est en rela-
cin con un aneurisma de la arteria comunicante posterior. Es preciso realizar TC craneal
urgente y si es normal una PL diferida (6-8 horas) para descartar la existencia de xantocro-
ma.
2. Ictus. La c. es ms frecuente, intensa y persistente en los hemorrgicos hemorrgicos que en los
isqumicos. En los ictus isqumicos isqumicos suele ser moderada, hemicraneal (territorio carotdeo)
u occipito-nucal (territorio vertebrobasilar).
3. Disecciones arteriales. La existencia de dolor es prcticamente una constante. En
la diseccin carotdea el dolor es laterocervical, hemicraneal o periorbitario. Puede acom-
paarse de un sndrome de Horner ipsilateral y soplo carotdeo. En las disecciones verte-
brales el dolor suele ser occipito-nucal.
B) Cefaleas agudas de reciente comienzo.
De igual modo corresponden en su mayora a c. secundarias. Aparece una c. o cambian
sus caractersticas previas a lo largo de das o pocas semanas.
1. C. secundaria a infeccin intracraneal (meningitis, encefalitis, absceso, empiema
subdural). Tanto un sndrome menngeo con o sin focalidad neurolgica como un cuadro
febril inexplicado con deterioro neurolgico, obligan a descartar infeccin del sistema ner-
vioso. Se realizar PL, precedida siempre que sea posible y est indicado de un TC crane-
al. Ante la sospecha de meningitis bacteriana, hay que obtener hemocultivos e iniciar tra-
tamiento antibitico emprico, incluso antes de realizar PL.
2. Arteritis de la temporal. Habitualmente de inicio subagudo, debe sospecharse en
todo paciente mayor de 55 aos con c. de reciente comienzo asociada o no a polimialgia
reumtica. La cefalea suele ser hemicraneal, frontotemporal, intensa, con tendencia al
empeoramiento nocturno. En la exploracin puede palparse una arteria temporal engrosada
o sin pulso, con alodinia. En general se asocia a otros sntomas sistmicos (polimialgia reu-
mtica, fatiga crnica, claudicacin mandibular, febrcula, tos, anemia normoctica, prdi-
da de peso) y/o neurolgicos (amaurosis fgax (10%), AIT, diplopa (mononeuritis craneal
III,IV,VI), vrtigo, hipoacusia, polineuropata perifrica, mononeuritis mltiple, sndrome
confusional agudo,...). En el 97% de los pacientes existe una VSG>50. La PCR es an ms
sensible. Ha de iniciarse tratamiento urgente ante la sospecha clnica, sin esperar la confir-
macin histolgica. Se inicia con prednisona 1 mg/Kg durante 1 mes y disminuir progresi-
vamente hasta una dosis mnima de mantenimiento durante 1-2 aos. La aparicin de amau-
rosis fugax y la neuropata ptica isqumica anterior es una indicacin urgente de iniciar
tratamiento para prevenir la ceguera (10%), tanto del ojo afecto como del contralateral (se
afecta a la semana en el 25% de los pacientes sin tratamiento).
Cefaleas y algias craneofaciales 971
972 Manual de diagnstico y teraputica mdica
3. C. secundaria a trastornos de la homeostasia. Es frecuente la aparicin de cefa-
lea ante hipoxia aguda o crnica e hipercapnia. Ante una cefalea que aparece al desper-
tar y remite en < 30 minutos, durante >15 das/mes habra que valorar el diagnstico de sn-
drome de apnea del sueo. Una causa frecuente de cefalea es la elevacin de la TA (suele
ser bilateral, pulstil, empeora con el esfuerzo y generalmente aparece ante un aumento
paroxstico de TAS>160 y/o TAD>120, sin datos de encefalopata). En general se resuelve
en 1 hora tras la normalizacin de la TA. Cuando adems existe focalidad neurolgica (con-
fusin, disminucin del nivel de consciencia, alteraciones visuales, o crisis epilpticas) en
relacin a la existencia de edema de la sustancia blanca parieto-occipital, se denomina
encefalopata hipertensiva. Aunque la encefalopata hipertensiva en pacientes con HTAcr-
nica habitualmente aparece con TAD>120 y en el fondo de ojo existe una retinopata hiper-
tensiva grado III-IV, en pacientes normotensos previamente, puede aparecer con TA meno-
res y el fondo de ojo puede ser normal. En las embarazadas la aparicin de una cefalea
durante el embarazo o en la 1 semana post-parto puede estar en el contexto de pre-eclamp-
sia/eclampsia cuando est acompaada de HTA(TA>140/90), proteinuria y crisis en el caso
de la eclampsia. Ante la aparicin recurrente de cefalea paroxstica de corta duracin (<15
minutos en el 50% y <1 hora en 70%) que aparece junto a un aumento agudo de la TA, aso-
ciada a: sudoracin, palpitaciones, ansiedad y/o palidez, se debe sospechar un feocromoci-
toma. Tambin puede aparecer ante una isquemia miocrdica aguda (cefalea cardiaca), alte-
racin niveles de glucemia, tiroiditis,....
4. C. secundaria a hipotensin (hipovolemia de LCR) intracraneal. Es una cefalea
tpicamente ortosttica, habitualmente holocraneal, y resistente a analgsicos. Aparece en
menos de 15 minutos tras la bipedestacin y mejora tras menos de 15 minutos de adoptar
el decbito. Puede existir irritacin menngea, tinnitus, hipoacusia, dolor radicular, nuse-
as, e incluso diplopa con el ortostatismo (por traccin del VI n.c.). La causa ms frecuen-
te es el sndrome post-PL, que aparece en un 25% en los 5 das siguientes y habitualmente
se resuelve espontneamente en 1 semana. El tratamiento consiste en reposo en decbito,
hidratacin y analgsicos (AINES, paracetamol, cafena...). Si no mejora se recurre al par-
che epidural de sangre autloga. Otra causa es la fstula de LCR post-quirrgica o post-trau-
mtica (puede existir rino u otolicuorrea) o espontnea en relacin con desgarros durales
durante un esfuerzo. En estos casos debe confirmarse la hipopresin licuoral mediante PL
(presin de apertura <60 mmH
2
0), neuroimagen (RM craneal, puede existir realce menn-
geo), cisternografa o TC-mielografa.
5. C. secundaria a ingesta o abstinencia de sustancias. El consumo de una gran
diversidad de sustancias: frmacos (nitratos, inhibidores de la fosfodiesterasa, anticoncep-
tivos, calcio-antagonistas,...), drogas (alcohol, cocana,...) o alimentos, tienen la capacidad
de producir cefaleas agudas, siendo ms susceptibles, los pacientes que padecen algn tipo
de cefalea primaria (cefalea tensional, migraa y cluster). La sustancia que con mayor fre-
cuencia la produce en nuestro medio es la ingesta excesiva de alcohol. Otras veces aparece
tras la retirada de sustancias, como es el caso de la cafena, opioides, corticoides...
6. C. secundaria a traumatismo craneal (TCE). Forma parte del sndrome postrau-
mtico y se presenta en aproximadamente la mitad de los TCE. Aparece cefalea, mareo,
dificultad de concentracin, insomnio... en los 7 primeros das despus del TCE. Es ines-
pecfica o puede asemejarse a cefaleas primarias en pacientes que las sufran con anteriori-
dad. Puede ser agudo (80%) o crnico (duracin >3meses). Su severidad no se relaciona
directamente con la intensidad del TCE. El tratamiento se basa en los analgsicos habitua-
les. Debe descartarse un hematoma subdural postraumtico en todo paciente anciano o
alcohlico con una cefalea progresiva moderada, principalmente si existe deterioro cogni-
tivo subagudo y/o signos focales.
7. C. secundaria a trastornos oculares. Hay causas de ojo rojo doloroso que
suponen una urgencia neurolgica. Suelen acompaarse de disminucin de la agudeza
visual: glaucoma de ngulo cerrado (pupila media arreactiva, vmitos), uvetis anterior
(miosis), alteraciones corneales, neuritis ptica, queratitis, etc... Habitualmente ni un ojo
no rojo ni los errores de refraccin son causa frecuente de cefalea.
8. C. secundaria a causas ORL. Las rinosinusitis agudas purulentas son una causa fre-
cuente de cefalea. En la maxilar el dolor suele localizarse en la mejilla y en la frontal suele ser
frontal unilateral. Las sinusitis esfenoidal y etmoidal pueden ser causa de c. holocraneal inten-
sa, sin la clnica tpica de fiebre con secrecin nasal purulenta, por su localizacin ms poste-
rior. Puede requerir para su diagnstico TC de senos. Pueden complicarse con tromboflebitis
del seno cavernoso o lesin del nervio ptico.
9. C. secundaria a disfuncin de la articulacin temporo-mandibular (ATM).
(Sndrome de Costen). Causa frecuente de c. hemicraneal, generalmente irradiada al cuello.
Para su diagnstico requiere la existencia de dolor con la movilizacin o palpacin de la ATM,
restricciones y clic durante los movimientos mandibulares. Producida por degeneracin de
la ATM, prdida de dientes, etc... El tratamiento sintomtico es con AINES, calor local y dieta
blanda durante 1 o 2 semanas.
10. C. secundaria a alteraciones cervicales. En general la relacionada con las cervi-
cales, se trata de una c. tensional con contractura e hipersensibilidad de la musculatura cervi-
cal asociada. Sin embargo la compresin de las primeras races cervicales(C1-C2-C3) en enfer-
medades como la artritis reumatoide, puede acompaarse de cefalea por la conexin existente
entre el sistema trigeminal y el cervical. En algunas c. primarias (migraa y cluster) puede
existir una irradiacin del dolor hacia el cuello.
11. Otras. Asociada a infecciones sistmicas, trombosis de los senos venosos y venas
cerebrales,....
C) Cefaleas agudas recurrentes.
Lo constituyen en su mayora cefaleas primarias, cuyo diagnstico es clnico, y se basa
en los criterios diagnsticos de la IHS (International Headache Society).La ltima clasificacin
vigente es la correspondiente a la ICHD-II del 2004.
1. Migraa (m). Es la forma ms comn de c. vascular, con una prevalencia del 20-30%
y una importante predisposicin familiar. Afecta principalmente a mujeres (3:1), y en general
se inicia antes de los 30 aos de edad, por lo que hay que dudar del diagnstico de m. ante toda
c. que aparezca en adultos mayores de 45 aos sin antecedentes previos. Se caracterizan tpi-
camente por ser c. hemicraneales, intensas, pulstiles, con sonofobia y fotofobia y que se aso-
cian a nuseas y vmitos, si bien segn los criterios actuales puede diagnosticarse de m. una
c. aunque no cumpla todas estas caractersticas.
Tabla III. Clasificacin Migraa (ICHD-II 2004 ).
M. sin aura
M. con aura Aura tpica con m., aura tpica con cefalea no m., m. hemi-
pljica familiar, m. hemipljica espordica, m basilar
Sndromes peridicos de la infancia Son precusores comunes de la m. (vmitos cclicos, m.
abdominal, vrtigo paroxstico de la infancia)
M. retiniana
Complicaciones de la migraa M. crnica, status migraoso, aura persistente sin infarto,
infarto migraoso, crisis epilpticas inducidas por la m..
a) Migraa sin aura (comn). Es el subtipo ms frecuente y tiene un mayor nmero de ata-
ques que la migraa con aura, por lo que resulta ms incapacitante, existe mayor abuso de analg-
sicos y tiende con mayor frecuencia a cronificarse (Tabla IV).
Cefaleas y algias craneofaciales 973
Tabla IV. Criterios Diagnsticos de Migraa Sin Aura.
A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B,C y D.
B. Los ataques duran entre 4 y 72 horas (cuando no han sido tratados o el tratamiento no ha tenido
xito).
C .La cefalea cumple, al menos, 2 de las siguientes caractersticas:
1.Unilateral. 2.Pulstil. 3.Intensidad moderada/grave. 4. Se agrava por la actividad fsica habitual
D. Se acompaa de al menos, uno de los siguientes sntomas:
1.Nuseas y/o vmitos. 2.Fotofobia y fonofobia.
E. El dolor no se atribuye a otra enfermedad
b) Migraa con aura (clsica). Viene definida por la aparicin del aura (Tabla V). El
aura puede preceder a la cefalea o aparecer simultneamente, lo que anteriormente se denomi-
naba migraa acompaada (carece de importancia clnico-teraputica). Los pacientes con aura
tambin pueden tener episodios sin aura. Cuando existe ms de un tipo de aura, habitualmen-
te aparecen segn un orden topogrfico de la propagacin del fenmeno de depresin cortical,
desde regiones occipitales, inicindose con sntomas visuales, hacia regiones parieto-tempora-
les con sntomas sensitivos y disfasia. Se diferencia de los AIT porque no se instaura brusca-
mente y la topografa de los sntomas del aura no corresponde a un territorio vascular concre-
to. Es importante diferenciar el aura de la alodinia cutnea que aparece en 2/3 de cualquier
migraoso, por un fenmeno de sensibilizacin central. Se inicia habitualmente en el hemi-
crneo donde se percibe el dolor y puede extenderse hacia el antebrazo ipsilateral e incluso
bilateralmente. Algunos pacientes lo describen como alteraciones sensitivas que nos podran
hacer pensar en un aura prolongada. Su reconocimiento es importante porque los pacientes que
desarrollan alodinia responden mejor a los triptanes si lo toman antes de que sta aparezca,
siendo la respuesta peor una vez que ha aparecido. Los pacientes que no desarrollan alodinia
responden a los triptanes mejor, independientemente de cuando los tomen.
Tabla V. Criterios Diagnsticos de la Migraa Con Aura (ICHD-II 2004).
A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D.
B. El aura consiste en , al menos, uno de los siguientes sntomas:
-Visuales completamente reversibles con caractersticas positivas (luces, manchas o lneas par-
padeantes) y/o caractersticas negativas (prdida de visin).
1
-Sensitivos reversibles positivos (hormigueo, pinchazos) y/o negativos (adormecimiento, acor-
chamiento)
-Trastorno del lenguaje (disfasia) completamente reversible.
C. El aura debe cumplir ,al menos, dos de los siguientes:
-Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensitivos unilaterales.
-Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante >5minutos y/o dife-
rentes sntomas de aura se suceden durante >5minutos.
-Cada sntoma dura >5minutos y 60minutos.
D. Cefalea que cumpla B, C y D de migraa sin aura y que comience durante el aura o durante la
hora que siguen a su terminacin.
E. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad.
1
Los fosfenos no organizados o la dificultad para enfocar no es un aura.
c) Otros subtipos de migraa El aura tpica sin cefalea es ms frecuente en mujeres
previamente migraosas. Es importante diferenciarlo de crisis focales simples y AIT. En la
migraa tipo basilar (infrecuente) el aura consiste en sntomas que sugieren a una localiza-
974 Manual de diagnstico y teraputica mdica
cin del tronco del encfalo. El diagnstico de migraa hemipljica familiar consiste en ms
de un tipo de aura (uno de ellos motor) y la existencia de un familiar de 1 o 2 grado afecto.
En la migraa retiniana el aura consiste en sntomas visuales monoculares, y es importante
diferenciarlo de episodios de amaurosis fgax u otros problemas vasculares oculares. La clsi-
ca m. oftalmopljica actualmente no se incluye en la clasificacin de las m. y es un diagnstico
de exclusin de otras entidades que puedan producir cefalea y paresia de nervios oculomotores.
d) Complicaciones de la migraa Con frecuencia los pacientes migraosos tienen compli-
caciones, siendo lo ms frecuente la cronificacin de su m. La migraa crnica es aquella que
aparece con una frecuencia 15das/mes durante >3meses, en ausencia de abuso de medicacin.
El status migraoso es un ataque migraoso que dura 72 horas y su causa ms frecuente
es el abuso de medicacin en migraosos conocidos, siendo excepcional el debut de una m. de esta
forma. Lo indicado en el servicio de urgencias sera excluir abuso de medicacin y si la anamne-
sis o exploracin del paciente nos hace sospechar otra etiologa (los migraosos tambin pueden
tener cefaleas secundarias) valorar pruebas de neuroimagen o puncin lumbar. Una pauta de tra-
tamiento adecuada en el servicio de urgencias sera: ketorolaco 60-90 mg i.m./i.v. junto a
Clorpromacina 25mg o Tiaprizal 100mg iv en infusin lenta, o neurolpticos atpicos v.o. Si ha de
hacerse el tratamiento va oral es preferible dosis altas de un AINE o triptanes de vida media larga
(naratriptn 2,5mg/12h; eletriptn 20-40mg/12-24h), junto a metoclopramida 10-20mg/8h, aso-
ciado o no a diazepam 5-10 mg para permitir conciliar el sueo. Si no existe mejora en 3-4 das,
puede recurrirse a una pauta conjunta de AINES y corticoides : dexametasona 8-16mg i.v. inicial-
mente y despus 4mg/6-8hs v.o. durante 3-4 das o prednisona 60-120mg/da v.o. durante 3-4 das.
Se acepta que la migraa es un factor de riesgo para el ictus isqumico en mujeres jvenes
(<45 aos), siendo el riesgo mayor en la m. con aura. Este riesgo est incrementado en mujeres
que consumen ACO, si adems tienen asociados otros factores de riesgo adicionales: HTA, taba-
quismo, dislipemia u obesidad. Ante esta situacin se aconseja utilizar ACO con bajas dosis de eti-
nilestradiol, suspender la ACO si aparecen auras o empeora la m. y evitar su uso cuando existen
otros factores de riesgo asociados.
e) Tratamiento de la migraa.
e1) Tratamiento sintomtico agudo. Es importante que el tratamiento sintomtico sea
precoz y adecuado al grado de intensidad de la cefalea. Se debe acomodar al paciente en un
lugar oscuro y silencioso donde conciliar el sueo. Los AINES son los analgsicos de prime-
ra eleccin. Ante el primer sntoma de que va a comenzar un ataque migraoso debe adminis-
trarse un dosis inicial alta de cualquier AINE: naproxeno 750-1000mg; naproxeno sdico 825-
1100mg; ibuprofeno 800-1200mg; ketorolaco 30-60mg i.m. o 20mg v.o.; AAS 1000mg; para-
cetamol 1000mg, y posteriormente dosis de mantenimiento cada 6-8horas. Hay que evitar la
asociacin de diferentes analgsicos. Si existen nuseas o vmitos, tomar desde el primer
momento antiemticos: clorpromacina o domperidona (facilitan la absorcin de analgsicos).
Los triptanes (agonistas 5HT1B y D) son el tratamiento precoz si existe alodinia cutnea,
previo a su desarrollo. Pueden tomarse durante la fase de aura (no producen vasoconstriccin cere-
bral), y estn contraindicados en auras prolongadas, migraa basilar y migraa hemipljica, emba-
razo y lactancia, cardiopata isqumica, enfermedad vascular e HTA moderadamente grave o
grave o HTAleve no tratada. En un 3% puede aparecer opresin torcica, que mayoritariamente
no se debe a isquemia coronaria. No deben asociarse diferentes triptanes entre s, ni con ergota-
mnicos. Si a las 2 horas de su administracin persiste la migraa, en algunos triptanes puede admi-
nistrarse una segunda toma, duplicando la dosis si la primera no fue nada efectiva. En otros casos,
la segunda dosis solo se puede administrar en caso de recurrecias, segn su ficha tcnica. Muchos
pacientes responden a un triptn y no a otros. Existen diferentes comercializados:.Sumatriptan
(Imigran
, Arcoiran
; comprimidos y dispersables
10mg) con un inicio de accin muy rpido. Hay que disminuir la dosis a 5mg si se est toman-
Cefaleas y algias craneofaciales 975
do propanolol. Zolmitriptan (Zomig
, Flezol
;comprimidos 20/40mg) con alta eficacia, baja recurrencia, pero interfiere con fr-
macos con metabolismo p450. Naratriptan (Naramig
; com-
primidos 2,5 mg). Naratriptn y Frovatriptn son otros fmacos del grupo.
Los ergticos son frmacos de segunda eleccin por su perfil de efectos secundarios y
potencial desarrollo de cefaleas por abuso de analgsicos y cefaleas de rebote. Solo disponi-
bles en combinacin con otros principios activos (cafena,..). Tienen efectos secundarios vaso-
constrictores (isquemia de miembros, IAM, angor) por lo que no deben administrarse duran-
te el aura. Se reserva su uso ante crisis muy prolongadas (metabolitos activos durante 3 das)
o cuando no funciona ninguna otra medicacin sintomtica ni preventiva. Es preferible la dihi-
droergotamina (Dihydergot 1-2 mg/8h. v.o. formulacin Retard Tonopan 2,5mg/12-24h.), a
las asociaciones con tartrato de ergotamina (Cafergot o Hemicraneal). Mxima dosis de ergo-
tamina 6mg/da v.o. o 4mg/da va rectal. No superar 10mg/semana.
Pueden ser necesarios otros analgsicos como meperidina (75-100mg) o morfina (10mg)
en el caso de migraas refractarias.
e2) Tratamiento preventivo de la migraa. Indicado ante migraas frecuentes
(>1/semana o >2/mes) e incapacitantes, ineficacia de la terapia sintomtica, migraas infre-
cuentes (basilar, hemipljica), complicaciones (status, migraa crnica) o por intolerancia
personal a las crisis migraosas. Los frmacos de primera eleccin son: amitriptilina, betablo-
queantes y cido valproico. Hay que esperar 2 meses hasta alcanzar una dosis ptima del fr-
maco y mantener durante 3-6 meses si es eficaz, o sustituirlo por otro si no responde. Si no
mejora en monoterapia, puede aadirse otro frmaco (Ej.: amitriptilina + betabloqueante o
topiramato o flunarizina).
Los betabloqueantes son los ms usados (Propanolol (Sumial
) 40-160mg/da en 2-3
dosis o Retard 160mg o Atenolol (Tenormin
/Flurplax
) 10-75mg/noche o
Mianserina 30-90mg/noche; con menor cardiotoxicidad, preferible a la amitriptilina en
ancianos). En cuanto a los ISRS, mejor utilizarlos como coadyuvantes. Tambin resultan ti-
les los antiepilpticos. El cido valproico (Depakine
; dosis
150-600mg/da en 2 tomas), fenitona, topiramatoCuando no responde a politerapia es
indicacin de tratamiento quirrgico.
a2) N. del glosofarngeo. Poco frecuente, el dolor es similar al de la neuralgia trigemi-
nal pero se distribuye por el territorio sensitivo de los nervios glosofarngeo y vago (tercio pos-
terior de la lengua, faringe, ngulo mandibular, odo). Puede desencadenarse al deglutir, hablar
o toser y puede producir cuadros de hipotensin, bradicardia o sncope. Deben descartarse pro-
cesos inflamatorios o tumores. El tratamiento es similar a la neuralgia trigeminal.
a3) N. del nervio intermediario de Hunt. Dolor en la distribucin de la raz sensitiva
del ganglio geniculado (principalmente oreja y canal auditivo). La zona gatillo se asienta sobre
el CAE.
a4) N. relacionada con infeccin por herpes-zoster. Durante la infeccin aguda puede
aparecer dolor en la distribucin del nervio trigmino (80% rama oftlmica). El denominado
Sndrome de Ramsay-Hunt se refiere a la aparicin de una erupcin en el CAE y afectacin
del ganglio geniculado, VII u VIII n.c. El tratamiento con corticoides y antivirales pueden dis-
minuir la incidencia de neuralgia postherptica. Los antivirales hay que administrarlos en las
primeras 48 horas despus de la aparicin de la primera vescula. La neuralgia postherptica
Cefaleas y algias craneofaciales 979
se caracteriza por persistencia del dolor ms de 3 meses tras la infeccin aguda. Ocurre en el
10% de pacientes con herpes zoster oftlmico y es ms frecuente en ancianos. Suele existir
hipoestesia o hiperalgesia en el territorio afecto. Tratamiento convencional como un dolor neu-
roptico.
b) Neuralgias epicraneales . De origen extracraneal, por afectacin directa del nervio,
se benefician de un tratamiento local, generalmente infiltracin de anestsicos tpicos y/o cor-
ticoides. Ejemplos de ellas son la neuralgia supraorbitaria y trocletis, que ocasiona dolor
en regin supraorbitaria, frontal y canto interno superior del ojo y la neuralgia occipital de
Arnold, en la que aparece dolor paroxstico distribuido en el territorio de los nervios occipita-
les mayores o menores, que habitualmente se origina en la regin occipital y se irradia al vr-
tex. Puede existir dolor sordo sobre esa zona.
D) Cefaleas subagudas progresivas.
Siempre debe sugerirnos un trastorno orgnico, ya que la mayora corresponden a un sn-
drome de hipertensin intracraneal (HIC), cuya etiologa es variada: tumores, hidrocefalia obs-
tructiva, trombosis de senos venosos, carcinomatosis menngea, etc
1. Sndrome de hipertensin intracraneal. C. habitualmente holocraneal, inicio sub-
agudo y progresin lenta (semanas). Inicialmente de intensidad moderada pero continua y tpi-
camente aumenta con las maniobras de Valsalva. Puede empeorar con el decbito e impide el
descanso nocturno. Progresivamente aparecen naseas y vmitos de predominio matutino,
papiledema y diplopa por paresia del VI nervio craneal e incluso alteracin del nivel de cons-
ciencia. Sin embargo, si el paciente padece una migraa o c. tensional, inicialmente puede
manifestarse nicamente como un cambio en el patrn habitual de su cefalea: aumento de fre-
cuencia, duracin, intensidad, o refractariedad al tratamiento analgsico. Las neoplasias supo-
nen menos del 10% de todas las causas de c., y habitualmente adems suele aparecer otra foca-
lidad neurolgica. Es mandatario realizar una prueba de neuroimagen urgente y si es normal y
no existe contraindicacin, una PL para medir la presin de apertura y estudiar el LCR.
2. Hipertensin intracraneal idioptica (pseudotumor cerebri). Sndrome de HIC
en ausencia de lesiones ocupantes de espacio, hidrocefalia o trombosis de senos venosos, por
lo que es un diagnstico de exclusin de causas secundarias. Su etiopatogenia es poco clara,
en un 90% de los casos aparece en mujeres, jvenes y obesas. Puede asociarse al uso de cier-
tos frmacos (indometacina, tetraciclinas, corticoides, vitamina A), o enfermedades sistmi-
cas (anemia ferropnica, endocrinopatas, reumatolgicas, sndrome de ovario poliqustico).
Las manifestaciones clnicas son las habituales en un sndrome de HIC, pero adems tpica-
mente aparecen sntomas visuales (oscurecimientos visuales transitorios, aumento de la man-
cha ciega y disminucin progresiva de los campos visuales y de la agudeza visual). El pro-
nstico viene determinado por la afectacin visual (puede ser permanente en un 5-10%), por
este motivo no debe recibir el nombre de hipertensin intracraneal benigna. Para verificar el
diagnstico en un paciente con cefalea y papiledema con TC normal, se realiza una PL para
confirmar la hiperpresin de LCR (> 200 mm H2O o >250 mm H2O en obesos; citobioqu-
mica normal) y se realiza RM y angio-RM craneal para descartar una trombosis de senos veno-
sos. El tratamiento comprende: prdida de peso (es crucial), punciones lumbares repetidas,
control campimtrico, diurticos tipo acetazolamida (250mg/6-8hs) y tratamiento quirrgico
(vlvula de derivacin, descompresin de la vaina del nervio ptico), en caso de prdida visual
progresiva.
E) Cefalea crnica diaria no progresiva. Son en su mayora c. tensionales, migraas o
c. mixtas. Muchas veces se asocian al abuso de analgsicos.
1. Cefalea tensional. Es la ms prevalente. Afecta con mayor frecuencia a mujeres, y dis-
minuye con la edad. Opresiva, de intensidad moderada, casi siempre bilateral, su diagnstico es
clnico (Tabla IX). Las pruebas complementarias deben reservarse cuando exista algn rasgo
atpico. Siempre deberamos palpar las ATM y las arterias temporales y realizar un fondo de ojo.
980 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla IX. Criterios de Cefalea Tensional episdica y crnica (ICHD-II 2004).
El tratamiento consiste en tranquilizar al paciente (no padece un tumor cerebral,...),
recomendar vida sana e identificar y si es posible suprimir o modificar los factores desen-
cadenantes (ansiedad, estrs, angustia, frustracin,...). El tratamiento sintomtico agudo ha
de ser el menor posible, evitando la combinacin de frmacos. Se utilizan los analgsicos
habituales: paracetamol, AAS, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco El tratamiento pre-
ventivo se recomienda ante casos crnicos o refractarios; es necesario mantenerlo durante
3 a 6 meses, y comienza a ser efectivo a las pocas semanas de inicio. El frmaco ms uti-
lizado es la amitriptilina (dosis iniciales 10mg/noche hasta dosis mxima de 75-
100mg/noche).Otras alternativas: imipramina (25-75mg/das; mianserina 30-90 mg/da;
ISRS (fluoxetina 20mg/da; paroxetina 20 mg/da), pautas cortas de BZD sobre todo si coe-
xisten contracturas musculares (diazepam 5-30mg/da o alprazolam 0,25-0,50/8h), cido
valproico (500-1500mg/da) Pueden ser tiles infiltraciones locales de anestsicos y cor-
ticoides o toxina botulnica.
2. Migraa crnica. (ver migraa).
3. Hemicrania contina. Se trata de una c. crnica con las caractersticas de las c. tri-
gmino-autonmicas. Predomina en mujeres con una edad media de 30 aos. Es hemicra-
neal, contina, diaria, moderada, estrictamente unilateral, y con exarcebaciones dolorosas
junto con sntomas autonmicos locales de 15-20 minutos, semejantes a los ataques de la
hemicrania paroxstica, que pueden ser nocturnos. Responde por completo a la indometa-
cina y requiere tratamientos largos, de hasta 2 aos.
4. Cefalea por abuso de medicacin. Aparece en pacientes que padecen una migra-
a o cefalea tensional por el abuso continuo de medicacin (AINES, triptanos, ergotamni-
cos) y desaparece un tiempo despus tras su suspensin. Son pacientes que mientras exis-
ta abuso de analgsicos no respondern a un tratamiento preventivo. El tratamiento consis-
te en la suspensin del frmaco y tratamiento con un AINE para evitar la cefalea rebote
(naproxeno, ibuprofeno). El tratamiento posterior de eleccin es la amitriptilina. Cuando
ha existido un abuso de ergticos puede administrarse prednisona a dosis 1mg/Kg. peso
durante 3-5das y retirar progresivamente en 2-3 semanas, mientras se aumenta la dosis de
amitriptilina.
Cefaleas y algias craneofaciales 981
Cefalea tensional episdica Cefalea tensional crnica
A) Forma Infrecuente: <12 episodios/ao.
Forma Frecuente: <15 das/mes durante
>3meses.
A)Cefalea con una frecuencia de >15 das/mes
durante >3meses.
B) Al menos 10 episodios, entre 30m y 7d B)Duracin de horas o dolor contino.
C) Deben cumplir al menos 2 de las siguientes
caractersticas: bilateral.; opresiva, no pulstil;
intensidad leve o moderada; no agravada con
actividad fsica.
C)Debe cumplir al menos 2 de las siguientes
caractersticas: bilateral.; opresiva, no pulstil;
intensidad leve o moderada; no agravada con
actividad fsica.
D) No se acompaa de nuseas ni vmitos. D)Ausencia de vmitos o nuseas importantes.
E) Puede existir sonofobia o fotofobia, pero no
ambos.
E) Slo una de las siguientes: nuseas leves o
fotofobia o fonofobia.
F) Asociada o no a una sensibilidad
incrementada a la palpacin en los msculos
pericraneales. (Se distinguen as 2 formas)
F) Asociada o no a una sensibilidad
incrementada a la palpacin en los msculos
pericraneales. (Se distinguen as 2 formas)
G) No atribuible a otra enfermedad. G) No atribuible a otra enfermedad.
BIBLIOGRAFA
Hernndez Gallego J. Grupo de estudio de cefalea de la Sociedad Espaola de Neurologa. Actitud diagnstico
y teraputico en la cefalea. Recomendaciones 2004.
The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Headache Classification Subcommittee of
the International Headache Society. Cephalalgia 2004;24 (Supl 1):1-160.
Gonzlez de la Aleja J, Rodrguez Pea-Marn, Seplveda J.M. Urgencias en Neurologa. Hospital Universitario
12 Octubre. 1 Edicin: 102-132. (Pendiente de publicar).
Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J. Neurology in Clinical Practice. 4 Edition. Butterworth
Heinemann. 2003: 2055-2123.
Porta-Etessam J.M. Sensibilizacin y uso de los triptanes. En qu momento damos un triptn? Continua neu-
rolgica. Cefaleas. 2004: 63-69.
982 Manual de diagnstico y teraputica mdica
I. CONCEPTO
Las alteraciones agudas del nivel de conciencia constituyen la manifestacin clnica de
una insuficiencia cerebral grave, potencialmente letal a corto plazo. Son, pues, una emergen-
cia mdica, en la que una correcta actitud diagnstica y teraputica inicial es determinante para
evitar lesiones cerebrales graves e irreversibles o incluso la muerte del paciente.
La conciencia se define como el estado en el cual el sujeto tiene conocimiento cabal (se
da cuenta) de s mismo y de su entorno. Para que este estado se mantenga, se requiere un
correcto funcionamiento de sus dos componentes fisiolgicos: 1) activacin o nivel de con-
ciencia, dependiente del sistema activador reticular ascendente, que se localiza entre el tercio
medio de la protuberancia y la porcin superior del mesencfalo y mantiene en condiciones
normales al sujeto despierto y alerta; y 2) contenidos de la conciencia, suma de funciones
cognitivas y afectivas (memoria, lenguaje, emociones), que tienen su sustrato anatmico en la
corteza cerebral.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, se distinguen dos grandes grupos de trastornos de
la conciencia:
A) Alteraciones en los contenidos de la conciencia. Pueden ser: 1) parciales, por lesiones
focales de la corteza (afasia, agnosia, apraxia); y 2) globales, hablndose de demencia cuando el
curso es crnico y de sndrome confusional si el desarrollo es agudo (de horas a semanas); este
ltimo suele acompaarse de un grado variable de disminucin del nivel de conciencia.
B) Alteraciones en el nivel de conciencia o alerta. Constituyen clnicamente un espec-
tro continuo de estados en el que se distinguen con fines descriptivos cuatro situaciones pun-
tuales:
1. Alerta. Es el estado del sujeto sano, en vigilia o sueo fisiolgico (fcilmente despertable).
2. Obnubilacin. Se trata de una reduccin leve o moderada del estado de alerta en la que
lo ms destacado es un defecto en la atencin (el paciente se distrae fcilmente durante la
72
Alteraciones del nivel
de conciencia. Coma
Juan Francisco Gonzalo Martnez y
Sonia Mayra Gmez Moreno. Neurologa
Francisco Javier Castelbn. Medicina Interna
Asesor: Alberto Villarejo Galende. Neurologa.
exploracin, con tendencia a malinterpretar las percepciones sensoriales), acompaado gene-
ralmente por respuestas lentas a la estimulacin, con cierto grado de bradipsiquia y somnolen-
cia diurna excesiva, que puede alternar con agitacin nocturna (inversin del ciclo vigilia-
sueo).
Un grado ms avanzado y permanente es el estado de confusin, caracterizado adems de
lo anteriormente descrito, por desorientacin temporo-espacial prcticamente constante y per-
cepcin errnea de estmulos sensoriales ms acusada, con frecuentes alucinaciones, funda-
mentalmente visuales. Pueden alternarse periodos de lucidez y episodios delirantes en los que
aparecen alucinaciones complejas, similares a las ensoaciones, que suelen experimentarse
con terror. El sndrome confusional es especialmente llamativo en trastornos txico-metabli-
cos del SNC y en infecciones sistmicas o del SNC. Ciertas formas de status epilptico no con-
vulsivo que afectan al sistema lmbico pueden provocar un cuadro clnicamente superponible.
3. Estupor. El sujeto est permanentemente dormido y slo se consigue obtener de l
algn tipo de respuesta (no ms de un gruido, alguna palabra incoherente o la ejecucin de
una orden sencilla) mediante estmulos vigorosos, generalmente dolorosos y repetidos. Al
cesar la estimulacin, el enfermo recae inmediatamente en un estado de sueo profundo con
ausencia de respuestas. La mayora de los pacientes estuporosos tienen una disfuncin cerebral
orgnica difusa, aunque casos de esquizofrenia catatnica, depresin grave e incluso, en oca-
siones excepcionales, el sueo fisiolgico profundo, pueden parecerse al estupor de causa
estructural.
4. Coma. Es un estado de falta de respuesta a cualquier tipo de estmulo externo o nece-
sidad interna; no hay estmulo, sea cual sea su modalidad o intensidad, capaz de despertar al
sujeto.
Tabla I. Diagnstico diferencial del coma.
Sensorio Conciencia Ciclo
del yo y del vigilia Motilidad Respiracin EEG
entorno sueo autnoma
Muerte
Ausente Ausente Ausente Ausente No Plano
cerebral
Coma Ausente Ausente Ausente No intencional Si Lento variable
Estado
Presente Ausente Presente No intencional Si
Lento
Vegetativo variable
Estado
Intermitentemente
Lento
mnimamente Presente Parcial Presente Si variable
consciente
intencional
(ocasional alfa)
Mutismo
akintico
Presente Parcial Presente
Pobreza de
Si
Lento o
movimientos EEG de vigilia
Sndrome
Presente
Lento
Presente Parcial (a menudo Normal Si
confusional
invertido)
variable
Tetraparesia
Cautiverio Presente Completa Presente
y diplejia facial
Si
EEG de
( solo motilidad vigilia
ocular horizontal)
984 Manual de diagnstico y teraputica mdica
II. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL COMA
En la evaluacin del paciente en coma es necesario tener en cuenta, desde el punto de
vista conceptual, las alteraciones parecidas al coma, que no lo son. En la Tabla I quedan esque-
matizados. Fundamentalmente se trata de:
A) Muerte cerebral. Se diferencia del coma, primero, en la segura irreversibilidad, y
segundo, en la imposibilidad para mantener una respiracin autnoma.
B) Estado vegetativo. Se diferencia del coma en la presencia de un cierto nivel de acti-
vacin o de sensorio (datos observables como ojos abiertos, parpadeo, bostezos) y de la exis-
tencia de un ciclo vigilia-sueo.
C) Mutismo acintico. Los pacientes estn relativamente despiertos y reciben la infor-
macin, siendo conscientes de la misma, pero no ejecutan acciones motoras o cognitivas o lo
hacen con retraso, debido a lesiones frontales bilaterales.
D) Cautiverio. El sujeto no ha perdido la voluntad pero s toda capacidad motora volun-
taria excepto movimientos oculares en el plano horizontal. Por lo dems, las aferencias y su
integracin estn intactas, de modo que es consciente de s mismo y del entorno.
E) Coma psicgeno. Aunque no existe disfuncin cerebral orgnica aguda, la identifica-
cin de estos casos es importante debido a que su enfoque teraputico y su pronstico son radi-
calmente diferentes.
III. ETIOLOGA
Se pueden distinguir tres grandes grupos etiopatognicos:
A) Disfunciones difusas y bilaterales de los hemisferios cerebrales y/o del sistema
activador reticular ascendente. Representan ms de la mitad de las causas de coma y suelen
deberse a trastornos de tipo txico o metablico (Tabla II).
B) Lesiones estructurales (Tabla II).
1. Supratentoriales. Crean un cono de presin que lleva a la herniacin del tejido cere-
bral a travs de los orificios que delimitan su compartimento propio, comprimiendo as el
parnquima cerebral, vasos y nervios craneales de las fosas vecinas y afectando al sistema reti-
cular ascendente en la parte rostral del tronco del encfalo. Si la lesin se localiza lejos de la
hendidura del tentorio (frontal o parietal alta) provoca herniacin transtentorial, en la que
inicialmente tiene lugar una desestructuracin supratentorial, con herniacin de la porcin
medial del hemisferio afecto por debajo de la hoz del cerebro y posteriormente un efecto com-
presivo difuso sobre la tienda del cerebelo, con desplazamiento caudal del diencfalo y mesen-
cfalo. Si la masa est situada cerca de la hendidura del tentorio (p. ej. En el lbulo temporal),
se produce herniacin uncal, con desplazamiento asimtrico del uncus a travs de la incisura
tentorial y afectacin en dos etapas del III nervio craneal ipsilateral y el tronco del encfalo.
2. Infratentoriales. Las lesiones destructivas ocasionan prdida inmediata de la concien-
cia, con signos respiratorios, pupilares, oculomotores y motores que indican un nico nivel
topogrfico. Por el contrario, las lesiones compresivas suelen provocar prdida de la concien-
cia de curso progresivo, con signos de disfuncin del tronco variables, que en ocasiones indi-
can afectacin incompleta de varios niveles.
En la Tabla II se recogen las causas de coma ms frecuentes. Cabe destacar entre ellas las
txico metablicas, las infecciosas, la hemorragia subaracnoidea y las crisis comiciales, debido
a que en todos los casos el tratamiento precoz mejora muy significativamente el pronstico.
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma 985
IV. PRESENTACIN DEL COMA
Cuando un mdico afronta la situacin de un paciente en coma, se encuentra con una de
estas tres situaciones.
A) Lo mas frecuente es que se trate de un desenlace esperable o predecible de un pro-
ceso subyacente conocido, como en el caso de un enfermo de EPOC que recibe altas concen-
traciones de oxgeno, o en la extensin de un infarto de tronco cerebral.
B) En segundo lugar, el coma puede aparecer de forma inesperada o impredecible en
un paciente cuyos antecedentes mdicos son bien conocidos por el facultativo y, a priori, no lo
justifican.
C) Por ltimo, el coma se puede presentar de forma abrupta en un paciente cuyos ante-
cedentes y hbitos son totalmente desconocidos.
En cualquiera de los tres casos, la actitud que hay que seguir ha de ser esencialmente la
misma, como veremos abajo, y se debe tener especial cuidado en el primer supuesto, el ms
comn, en no dar nada por hecho y, por tanto, no saltarse los pasos adecuados.
Tabla II. Etiologa del coma.
*Presentacin simtrica relativamente frecuente.
Modificado de Plum & Posner 1995, The Diagnosis of Stupor & Coma
986 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Proceso no estructural difuso Proceso estructural difuso
Txico
Plomo, talio, setas, cianuro, metanol,
etilenglicol, monxido de carbono
Drogas
Barbitricos*, alcohol, opiaceos,
salicilatos, paraldehido, psicotropos,
anticolinrgicos, litio
Metablico
Hiponatremia*/Hipernatremia,hipoglu
cemia,hipoxia, hipercapnia,
hipercalcemia, hipocalcemia,
cetoacidosis diabtica, hiperglucemia
no cetsica, encefalopata hipxico-
isqumica, hipermagnesemia,
hipertermia, hipotermia,
aminoacidemia, sd. de Wernicke,
porfiria,, encefalopata heptica*,
sndrome de la leucoencefalopata
posterior reversible, hipotiroidismo,
hipertiroidismo, sd. de Addison,
Pan-hipopituitarismo
Infeccioso
Meningitis bacteriana, encefalitis vrica,
encefalomielitis postinfecciosa, sepsis,
sfilis, fiebre tifoidea, malaria, sd. de
Waterhouse Friederischen
Hidrocefalias agudas
Vascular
Hemorragia subaracnoidea, ACV en sistema
basilar, apopleja pituitaria, oclusin bilateral de
las cartidas
Miscelanea
PTT/SHU*, CID*, Eendocarditis trombtica no
bacteriana*, endocarditis bacteriana, embolia
grasa*, ADEM*, leucoencefalopata por
quimioterapia, radioterapia, Sd. de Creutfeldt
Jacob, Adreno-leucodistrofia
Proceso no estructural asimtrico
Tumores
Infecciones
Ocupantes de espacio (abscesos, encefalitis)
No ocupantes de espacio (LMP, ECJ)
Vascular
Vasculitis cerebral, trombosis venosa cerebral,
malformaciones vasculares, Hemorragias
intraparenquimatosas e intraventriculares,
Hematoma subdural/epidural, ACV basilar
Status epilptico
(de la causa que sea) y postcrisis*
V. ACTITUD INMEDIATAANTE UN PACIENTE EN COMA
La aproximacin clnica inicial se basa en el principio de que todas las alteraciones del
nivel de conciencia son emergencias potencialmente letales hasta que las funciones vitales
estn estabilizadas, las causas de coma potencialmente reversibles sean tratadas y el trastorno
subyacente sea correctamente identificado. Dada la urgencia de la situacin, es preciso esta-
blecer una rutina diagnstica y teraputica inicial que permita evitar o minimizar el dao cere-
bral por causas tratables, y que podra resumirse en los siguientes apartados
A) Garantizar una funcin respiratoria y circulatoria adecuadas. Se debe comprobar
la permeabilidad de la va area, retirar prtesis dentales y evitar la cada de la lengua median-
te la colocacin de una cnula orofarngea (Guedel
amp. 0,4 mg), en dosis de 0,4 hasta 2 mg, cuando se sospeche intoxicacin por
opiceos (pupilas puntiformes, signos de venopuncin, etc.) o ante algunos casos de coma de etio-
loga incierta; y/o 2) flumazenil iv (Anexate
No respuesta
No respuesta
Valorar 2 amp. de Naloxona
No respuesta
Ausentes TC Craneal
Ampliar estudio
metablico.
EEG
Investigar txicos
Tto. de soporte y control evolutivo.
Realizar o repetir TC, RM y/o PL
Valoracin reglada
Focalidad o
hipertensin
intracraneal
TAC si
inmediatamente
disponible
Descartar
origen
psicgeno
Descartar
emergencia
Tratamiento
Fiebre y/o
meningismo
Dgco.
Tratamiento
Tratamiento
No dgco.
No dgco.
No dgco.
Dgco.
PCR; shock
Hipo/hiperglucemia
Emergencia HTA
Convulsiones
Opiceos
Herniacin cerebral
Puncin
lumbar
PCR. Parada cardiorrespiratoria; PL: puncin lumbar; TC: tomografa computerizada. RM: resonancia magntica
VIII. PRONSTICO
Es difcil de precisar, depende de la situacin basal del paciente, la etiologa del coma, la
topografa de la lesin y el grado de progresin de las alteraciones. Actualmente tienden a ser
considerados datos de mal pronstico:
1. Al ingreso: edad >70 aos, creatinina >1,5 mg/dl, ausencia de respuesta verbal, ausen-
cia de reflejos de tronco (ROC, ROV, corneales) y ausencia de respuesta adecuada al dolor,
siendo los dos ltimos los que mejor predicen la muerte o la persistencia de lesiones cerebra-
les graves en los dos meses siguientes.
2. Alas 72 horas: falta de respuestas motoras adecuadas y ausencia de movimientos ocu-
lares espontneos o capacidad fijacin ocular.
3. A la semana: ausencia de apertura espontnea de los ojos y movimientos oculares
espontneos, e incapacidad para la ejecucin de rdenes.
BIBLIOGRAFA
Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Critic Care Med; 34 (1):31-41. January 2006.
Becker K. Management of increased intracranial pressure. American Academy of Neurology meeting, 2001.
Annual courses. CD-ROM.
Berger JR. Clinical Approach to Stupor and Coma. En Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD
(ed.). 3rd Ed. Boston. Butterworth-Heinemann. 2000.
Hamel MB, GoldmanL, Teno J et al. Identification of comatose patients at high risk for death or severe disabi-
lity. JAMA 1995; 273: 1842-1848.
Leigh RJ. The Neuro-ophtalmology of coma. American Academy of Neurology meeting, 2001. Annual courses.
CD-ROM.
Liu GT. Coma. The Neurosurgery Clinics of North America. 1999; 10: 579-86.
Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis Company; 1980
Alteraciones del nivel de conciencia. Coma 995
Sndrome confusional agudo
I. CONCEPTO
La definicin ms globalmente aceptada del sndrome confusional agudo (SCA) es
la propuesta en el DSM-IV, basada en cuatro puntos clave reflejados en la Tabla I. Se
trata de un sndrome clnico de instauracin aguda (horas o das) y curso fluctuante
(suele existir empeoramiento nocturno) cuyo sntoma cardinal es la alteracin de la con-
ciencia con disminucin de la capacidad de atencin al entorno. Los pacientes suelen
estar somnolientos, aunque pueden estar hiperalertas; ambos extremos pueden alternarse
en el mismo paciente. Esto resulta en una alteracin de las funciones cognitivas tradu-
cindose en desorientacin, dficit de memoria (sobre todo de la memoria reciente, debi-
do a los problemas de atencin) y alteraciones del lenguaje (discurso tangencial o cir-
cunstancial, lentificado y mal organizado); tambin son frecuente las alteraciones per-
ceptivas (ilusiones o alucinaciones visuales, normalmente vividas como desagradables).
A veces aparecen delirios pobremente sistematizados, a menudo persecutorios, y otras
ideaciones paranoides.
Otras manifestaciones no incluidas en la definicin del DSM-IV pero frecuentes son
alteraciones de la actividad psicomotora, reflejndose en hipoactividad o hiperactividad
con aumento de la actividad simptica, alteracin del ciclo sueo vigilia (somnolencia
diurna y agitacin nocturna; a veces el SCA solo se manifiesta por la noche) y alteracio-
nes emocionales variables (ansiedad, miedo, depresin, euforia). En base a las altera-
ciones psicomotoras se ha intentado clasificar a los SCA en un subtipo hipoactivo-hipoa-
lerta y otro hiperactivo-hiperalerta, aunque muchos pacientes fluctan de un subtipo al
otro.
73
Sndrome confusional agudo.
Demencia
Josefina Martnez Simn y
Loreto Ballesteros. Neurologa
Miguel Yebra Yebra. Medicina Interna
Asesor: Alberto Villarejo Galende. Neurologa
Tabla I. Resumen de los criterios diagnsticos de sndrome confusional agudo del DSM-IV.
Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con dis-
minucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin
Cambio en las funciones cognitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del
lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una
demencia previa o en desarrollo
La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (en horas o das) y tiende a fluctuar a lo
largo del da
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio
de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica
Tabla II. Exmen del estado mental en el sndrome confusional agudo.
Observacin inicial del comportamiento general
Los pacientes se quedan dormidos durante el examen o bien estn agitados
Evaluacin de la atencin
Recuento de dgitos en sentido directo e inverso: el examinador lee una lista de dgitos esta-
blecida al azar, con una pausa de un segundo entre ellos y empieza con un intervalo de cuatro
dgitos que se va aumentando luego. El paciente debe reproducir exactamente el intervalo hacia
delante y hacia atrs inmediatamente despus de la presentacin, segn se le pida. Si el pacien-
te falla en dos intentos sucesivos con el mismo intervalo de dgitos o es capaz de repetir nueve
dgitos hacia delante, puede detenerse la prueba. La reproduccin exacta de siete dgitos (+ dos
dgitos) en sentido directo se considera normal; el intervalo de dgitos en sentido inverso para
una persona normal no debe ser ms de dos dgitos inferior al intervalo de dgitos en el sentido
directo
Tareas de funcin continua: El examinador lee una serie de letras al azar, con una pausa de un
segundo entre ellas, durante 10 minutos; se instruye al paciente para que levante la mano o gol-
pee con la palma en la cama cada vez que escuche la letra A
Examen de la perseverancia: Los pacientes con dificultades para mantener la atencin pueden
ser capaces de iniciar una tarea pero no de continuarla
Recitar los meses del ao hacia delante y hacia atrs: La mayor parte de las personas nor-
males son capaces de recitar los meses del ao hacia delante con exactitud y de manera rpida,
y hacia atrs en unos 20 segundos
Prueba de asociacin de palabras verbal controlada: el examinador pide al paciente que
durante un periodo de 60 segundos en cada caso, diga nombres comunes que empiecen con las
letras F, A y S; se considera normal decir 10 nombres comunes de cada letra en 60 segun-
dos, sin repeticiones ni intrusiones de una letra en otra; se debe indicar al paciente que no utili-
ce nombres propios y que no repita la misma palabra con distintos sufijos
Prueba de fluencia de categoras: se pide al paciente que durante un perodo de 60 segundos
en cada caso, diga nombres de animales, de verduras y de frutas; se considera normal decir 10
nombres de cada categora en 60 segundos, sin repeticiones ni intrusiones de una categora en
otra
II. ETIOLOGA
Habitualmente en el SCAparticipan una serie de factores predisponentes y unos factores
precipitantes. Los factores de riesgo o predisponentes ms importantes son la edad avanzada y
el deterioro cognitivo previo. La presencia de demencia aumenta por 5 la probabilidad de SCA.
Otros factores implicados son la gravedad del proceso mdico en general y los dficit visuales
o auditivos.
Los principales factores etiolgicos o desencadenantes se exponen en la Tabla III. Las
ms comunes en el anciano son los trastornos metablicos, las infecciones, el infarto cerebral
998 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Sndrome confusional agudo. Demencia 999
Tabla III. Causas principales del sndrome confusional agudo.
Frmacos.
Agentes cardiovasculares: antiarrtmicos, digoxina, betabloqueantes, antagonistas del calcio cap-
topril, clonidina, metildopa, prazosina, reserpina, acetazolamida
Agonistas dopaminrgicos amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolida
Analgsicos: antiinflamatorios no esteroideos, opioides (especialmente la meperidina)
Antibiticos: aciclovir, aminoglucsidos, cefalexina, penicilina, ticarcilina, cicloserina, quinolonas,
cloranfenicol, tetraciclina, vancomicina, metronidazol, colistina, anfotericina B, griseofulvina, clo-
roquina, mefloquina, etambutol, isoniacida, rifampicina
Anticolinrgicos: atropnicos, biperideno, escopolamina, trihexifenidilo.
Anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoina, cido valproico, carbamacepina, primidona
Antihistamnicos: clorfenamina, difenhidramina, fenilpropanolamina, hidroxicina, prometacina
Antidepresivos: Inhibidores selectivos de la recapatcin de serotonina, tricclicos, tetracclicos
Antineoplsicos: 5-fluorouracilo, asparraginasa, bleomicina, citarabina, clorambucilo, inter-leuci-
na-2, metotrexato, procarbacina, tamoxifeno, vinblastina, vincristina.
Antisecretores y antiemticos: cimetidita, ranitidina, metoclopramida
Neurolpticos: fenotiacidas, butirofenonas, neurolpticos atpicos
Miscelanea: disulfiram, vitamina D, interferones, interleukina-2, cumarnicos, sulfonilureas, teofi-
linas, ergotamina, metilsergida
Sedantes e hipnticos: benzodiacepinas, barbitricos
Intoxicacin y sndromes de deprivacin
Alcohol, benzodiacepinas, barbitricos, anfetaminas, cocana, xtasis, LSD
Exposicin a sustancias txicas
Trastornos metablicos
Hipoxia, hipercapnia
Endocrinopatas: hipoglucemia, crisis hipertiroidea, mixedema, crisis adisoniana
Insuficiencia orgnica: insuficiencia heptica, insuficiencia renal, insuficiencia pancretica
Alteraciones hidroelectrolticas : deshidratacin, hipo/ hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia,
hipo/hipernatremia, acidosis, alcalosis.
Deficiencia de vitaminas: tiamina, vitamina B12
Fiebre e infecciones: sobre todo en nios y ancianos
No neurolgicas: infeccin urinaria, neumona, bacteriemia, septicemia, endocarditis
Neurolgicas: meningitis, encefalitis, cerebritis, absceso cerebral
Trastornos vasculares
No neurolgicos: infarto de miocardio, embolia pulmonar
Neurolgicos: infarto cerebral (sobre todo el de la corteza parietal posterior derecha), hemorragia
subaracnoidea, encefalopata hipertensiva, migraa (sobre todo en nios), vasculitis del sistema ner-
vioso central
Epilepsia
SCAictal: status de ausencia, status parcial complejo, status tnico sin convulsiones
SCApostictal: despus de una crisis parcial compleja o tnico-clnica generalizada
SCAinterictal: incluye el delirium epilptico que consiste en la aparicin de irritabilidad, agitacin
y sntomas afectivos asociados a crisis inminentes
Alteraciones perioperatorias
Factores perioperatorios: la causa suele ser multifactorial: frmacos, hipoxia postoperatoria, hipo-
tensin perioperatoria, anemia, alteraciones de fluidos y electrolitos, infecciones, dolor
Cirugas especficas: cardacas (sobre todo la ciruga a corazn abierto y la de bypass); ortopdi-
cas (sobre todo las fracturas del cuello femoral y de cadera y los recambios de rodilla bilaterales);
oftalmolgicas (especialmente la ciruga de cataratas); ciruga torcica no cardiaca y de aneurisma
artico; urolgicas (especialmente la reseccin transuretral de prstata)
Miscelnea
Causas no neurolgicas: sndromes de hiperviscosidad, discrasias sanguneas, factores fsicos
(golpe de calor, electrocucin).
Causas neurolgicas: traumatismo craneoenceflico (el hematoma subdural en el anciano
puede ocurrir sin historia de trauma o tras un golpe leve), amnesia global transitoria
y los frmacos (sobre todo los anticolinrgicos y analgsicos opiceos); casi la mitad de los
ancianos tienen ms de una causa identificable. Las causas ms comunes en el joven son el
abuso de drogas y la deprivacin alcohlica.
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA
A) Diagnstico sindrmico. El primer paso es reconocer la existencia del SCA. Es
importante conocer los factores predisponentes del paciente, fundamentalmente la exis-
tencia de deterioro cognitivo previo. Se debe realizar una anamnesis detallada y una eva-
luacin mental del paciente (Tabla II).
B) Diagnstico etiolgico. El segundo paso es identificar la causa del SCA. Se
debe realizar mediante la anamnesis general, el examen fsico y las pruebas de labora-
torio.
1. En la anamnesis resulta fundamental la revisin detallada de la medicacin del
paciente. Los frmacos estn frecuentemente implicados en la etiologa del SCA.
2. El examen fsico debe dirigirse al reconocimiento de signos de enfermedad a cual-
quier nivel, con especial atencin a focos infecciosos y a datos de focalidad neurolgica.
La exploracin neurolgica frecuentemente est dificultada por la inatencin del pacien-
te. Hallazgos comunes pero poco especficos son: temblor de accin o postural de alta fre-
cuencia (8-10Hz), asterixis, mioclonas multifocales, movimientos coreiformes, disartria e
inestabilidad de la marcha. Suelen formar parte del SCA de causa metablica-txica. Los
pacientes pueden presentar agitacin o retraso psicomotor, apata, flexibilidad crea, cata-
tona o carfologa (movimientos involuntarios de las manos, como si recogiesen hilos de
las sbanas). La existencia de hiperactividad del sistema nervioso autnomo puede ame-
nazar la vida del paciente debido al riesgo de deshidratacin, alteraciones electrolticas o
taquiarritmias.
3. Las pruebas de laboratorio a solicitar son mltiples dada la gran variedad de
causas del SCA. Sin embargo deben solicitarse de forma racional y escalonada segn la
sospecha clnica.
a) Las pruebas iniciales deben ser un hemograma, glucosa, creatinina, sodio, potasio,
calcio, perfil heptico y anlisis de orina. Pueden ser tiles inicialmente un ECG y una
radiografa de trax
b) Se debe valorar la realizacin de amonio, gasometra arterial, niveles de frmacos
si procede, y txicos en orina. En algunos casos puede tener valor solicitar hormonas tiroi-
deas o vitamina B12.
c) Una prueba de neuroimagen (generalmente TAC craneal por disponibilidad) puede
ser necesaria si existen datos de focalidad neurolgica, traumatismo craneal previo o sos-
pecha de hipertensin intracraneal. Si existe una causa mdica clara y el paciente respon-
de al tratamiento de sta no es necesario la realizacin de la prueba de imagen.
d) Si la causa del SCA sigue siendo incierta o existen adems datos de un proceso
infeccioso sin foco claro, se debe valorar la realizacin de una puncin lumbar, asumien-
do que no existen contraindicaciones.
e) El EEG puede ser til para descartar crisis epilpticas, especialmente en el caso de
estatus no convulsivo. Adems muestra un patrn inespecfico de enlentecimiento global
en la mayora de los SCA. Puede otros mostrar hallazgos algo ms especficos en algunos
casos (ondas trifsicas en la encefalopata heptica.)
1000 Manual de diagnstico y teraputica mdica
C) Problemas especiales en el diagnstico diferencial. El SCA debe diferenciarse de
ciertos procesos neurolgicos y psiquitricos con los que puede confundirse.
1. Demencias. En stas el inicio es insidioso (meses, aos) y el curso progresivo, sin
fluctuaciones marcadas. Sin embargo existen dos excepciones: los pacientes con demencia
vascular pueden tener un inicio ms agudo o un deterioro cognitivo brusco; los pacientes con
demencia con cuerpos de Lewy suelen presentar fluctuaciones del estado mental y alucinacio-
nes visuales. Todos los pacientes con demencia que de manera brusca empeoran deben ser eva-
luados para identificar un SCA aadido.
2. Trastornos psiquitricos. La depresin, especialmente si cursa con agitacin, la
mana y la esquizofrenia pueden ser confundidos con un SCA. Una regla general es que los
comportamientos psiquitricos que aparecen en pacientes de 40 aos o mayores, sin historia
psiquitrica previa, deben hacer pensar en un SCA.
3. Sndromes neurolgicos focales. Los pacientes con afasia de Wernicke pueden pare-
cer confusos aunque su problema suele estar restringido al lenguaje. Los pacientes con amne-
sia global transitoria padecen un trastorno concreto de la memoria.
IV. TRATAMIENTO
El tratamiento del SCAse basa en la identificacin y correccin de la causa o causas que
precipitaron y perpetan el mismo junto con una serie de medidas de soporte tanto generales
como farmacolgicas.
A) Tratamiento de la causa del SCA. Ciertas etiologas como la hipoxia y la hipoglu-
cemia pueden poner en peligro la vida del paciente y deben ser consideradas de inmediato. Los
pacientes alcohlicos y los que tienen una deficiencia nutricional grave estan en riesgo de tener
niveles bajos de tiamina ; es muy importante administrar tiamina antes de la administracin de
suero glucosado, para evitar la precipitacin de una encefalopata de Wernicke.
B) Tratamiento sintomtico del SCA.
1. Medidas no farmacolgicas. Es importante mantener una estimulacin sensorial ade-
cuada: evitar tanto la sobrestimulacin como la deprivacin sensorial, minimizar los cambios
del personal que atiende al paciente, limitar el ruido ambiental y el nmero de visitas de extra-
os, dejar una luz encendida de noche y facilitar al paciente sus gafas y/o prtesis auditivas.
Se debe estructurar un ambiente familiar facilitndole una radio o una televisin, un calenda-
rio, un reloj, fotos familiares y objetos personales; se debe promover el soporte social, inclu-
yendo visitas de familiares prximos; el paciente debe recibir soporte emocional y ser reo-
rientado en espacio y tiempo; las ideas delirantes y las alucinaciones no deben apoyarse pero
tampoco ponerse en duda; otras medidas sintomticas son la msica ambiental suave, los baos
calientes y los paseos.
2. Medidas farmacolgicas. Es preferible evitar el uso de frmacos ya que pueden
empeorar el SCA. Se deben revisar todos los medicamentos, retirar los que no son necesarios
y dar la mnima dosis posible de los que s lo sean.
Si el comportamiento del paciente es potencialmente peligroso, interfiere con los cuida-
dos mdicos o le causa mucha ansiedad, puede ser necesario utilizar medicacin psicotrpica.
Existe evidencia escasa al respecto pero parece que los neurolpticos son los frmacos ms
eficaces a este respecto. El haloperidol es el frmaco ms utilizado del grupo por la experien-
cia acumulada y su perfil de seguridad; otros neurolpticos ms modernos (risperidona, olan-
zapina) podran ofrecer eficacia similar con menos efectos adversos, aunque hay menos expe-
riencia con ellos. Las benzodiacepinas en general pueden empeorar la confusin y la somno-
lencia del paciente, aunque pueden ser tiles en conjuncin con los neurolpticos para
controlar la ansiedad y favorecer la sedacin y el descanso nocturno del paciente.
Sndrome confusional agudo. Demencia 1001
V. PRONSTICO
Depende en general de la causa del SCA; en la mayora de los casos, si la causa subya-
cente del SCAse corrige precozmente, el pronstico es bueno. La duracin promedio del SCA
es entre pocos das y dos semanas. En los ancianos, puede prolongarse hasta 12 semanas y pue-
den no recuperar su estado basal; un sndrome confusional parcial, que cumple algunos pero
no todos los criterios de SCA, est presente en una tercera parte de los ancianos despus del
episodio agudo. El padecimiento de un SCA es un factor predictivo independiente de resulta-
dos adversos en los ancianos hospitalizados. En este grupo se ha asociado con una estancia
hospitalaria ms larga, con mayor grado de dependencia y necesidad de ingreso en residencia,
e incluso con mayor probabilidad de muerte. En general, el diagnstico precoz del SCA, la
identificacin de la o las causas responsables y el tratamiento global adecuado, se relacionan
con un mejor pronstico.
Tabla IV. Tratamiento farmacolgico del sndrome confusional agudo.
1002 Manual de diagnstico y teraputica mdica
1. Neurolptico
Frmaco Posologa Nombre comercial
HALOPERIDOL Oral: Adultos: 0,5-2 mg/8-12
horas. Dosis mxima: 100 mg/da.
Parenteral (IM, IV): 2,5-5 mg/4-6
horas. Se puede repetir cada 1/2-1
hora hasta control de sntomas.
Ancianos: utilizar dosis mnima
Haloperidol Esteve
(comprimidos de
0,5 y 10 mg; gotas de 2 mg/ml; ampo-
llas de 5, 50 y 100 mg/ml)
Haloperidol Prodes
(comprimidos de
10 mg; gotas de 2 mg/ml).
RISPERIDONA Adultos: Inicial: 1 mg/12 horas
con aumento progresivo. Dosis
mxima: 8 mg/12 horas
Ancianos: Inicial 0,5 mg/12
horas
Risperdal
(comprimidos de 1 y 3 mg;
solucin de 1 mg/ml)
2. Benzodiacepinas ansiolticas
Frmaco Posologa Nombre comercial
BROMACEPAM Adultos: 1,5-6 mg/8horas.
Dosis mxima: 12-18 mg/da
Ancianos: 1,5-3 mg/12-24 horas
Lexatin
(comprimidos de 1 y 5 mg).
Orfidal Wyeth
(compr. de 1 mg)
3. Benzodiacepinas hipnticas
Frmaco Posologa Nombre comercial
FLUNITRACEPAM Adultos: 1-2 mg
Ancianos: 0,5-1 mg
Rohipnol
(comprimidos de 1 mg)
LORMETAZEPAM Adultos: 1-2 mg.
Ancianos: 0,5-1 mg
Loramet
(compr. De 1 y 2 mg)
Noctamid
(compr. de 1 y 2 mg)
Demencia
I. CONCEPTO
La demencia es un estado clnico caracterizado por una prdida de funciones cognitivas
que es capaz de afectar las actividades funcionales del paciente de forma suficientemente
intensa y mantenida como para interferir con su vida social o laboral normal. El diagnstico de
demencia supone una disminucin de las capacidades cognitivas del sujeto en relacin con un
nivel previo. La prevalencia global de las demencias oscila entre el 5-10% y aumenta de forma
exponencial a partir de los 65 aos. Existen diversos criterios para el diagnstico de demencia,
siendo los ms utilizados los propuestos en el DSM-IV (Tabla V). La principal critica que se
le hace a estos criterios es que hacen obligatoria la presencia de prdida de memoria para el
diagnstico, algo que no sucede en todos los tipos de demencia.
Tabla V. Criterios diagnsticos de demencia del DSM-IV.
Desarrollo de mltiples dficit cognitivos que incluyen deterioro de la memoria y al menos uno
de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia y/o disfuncin ejecutiva.
Los dficit cognitivos deben cumplir los siguientes criterios:
Son lo suficientemente graves como para producir deterioro laboral o social.
Representan un descenso respecto al rendimiento intelectual previo
El diagnstico no debera hacerse si los dficit cognitivos se producen exclusivamente durante la
evolucin de un delirio.
II. ETIOLOGA (Tabla VI)
A grandes rasgos, las demencias pueden dividirse en dos grandes grupos etiolgicos, las
demencias primarias y las secundarias. Es fundamental intentar realizar esta distincin en el
estudio inicial, debido a las consecuencias teraputicas y pronsticas que de ello pueden deri-
varse.
III. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Los individuos que deben ser evaluados para identificar una demencia son 1) aquellos
con quejas de memoria o de otras funciones cognitivas con o sin deterioro funcional, 2)
ancianos con problemas de competencia, 3) pacientes deprimidos o ansiosos con quejas
cognitivas y 4) cuando el mdico sospecha un deterioro cognitivo durante la entrevista a
pesar de la ausencia de quejas.
Algunos pacientes pueden no cumplir los criterios de demencia a pesar de que ellos o
sus familiares estn preocupados por cambios en el funcionamiento intelectual. Este grupo
de pacientes incluye 1) individuos con un elevado nivel educacional y funcional, 2) pacien-
tes con problemas psiquitricos (p.ej. depresin o ansiedad) y 3) pacientes con demencia
ligera o muy ligera (Estos pacientes deberan ser reevaluados transcurridos 6-12 meses ya
que la observacin longitudinal puede ayudar a verificar un empeoramiento cognitivo.
Asimismo, una evaluacin neuropsicolgica puede ser valiosa para detectar dificultades
cognitivas sutiles.
Sndrome confusional agudo. Demencia 1003
Tabla VI. Clasificacin etiolgica de las demencias.
Demencias primarias
Enfermedades neurodegenerativas en las que la demencia es una de las manifestaciones
principales: Enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy, degeneracin
frontotemporal (complejo de Pick)
Enfermedades neurodegenerativas en las que la demencia puede formar parte del
cuadro clnico: corea de Huntington, parlisis supranuclear progresiva, enfermedad de
Parkinson.
Demencias secundarias
Demencia de origen vascular : isqumico ( demencia multiinfarto, demencia por infarto
estratgico, demencia por enfermedad de pequeo vaso, leucoencefalopata subcortical
arteriosclertica (enfermedad de Binswanger), estado lacunar, angiopatas hereditarias ),
isqumico-hipxico ( encefalopata difusa anoxico-isqumica o restringida debido a
vulnerabilidad selectiva, infartos de zona frontera ) o hemorrgico (hematoma
intracraneal,angiopata amiloide ).
Demencia de origen endocrino-metablico:
Hipoglucemia crnica, hipotiroidismo, degeneracin hepatolenticular, demencia dialtica,
porfirias
Demencia de origen carencial:
Dficit de vitamina B12, dficit de niacina, dficit de tiamina
Demencia de origen txico:
Demencia alcohlica, intoxicacin por monxido de carbono, plomo, bismuto
Demencia por mecanismos expansivos intracraneales:
Hidrocefalia a presin normal, tumores cerebrales primarios, metstasis cerebrales,
hematoma subdural crnico
Demencia asociada a carcinoma:
Carcinomatosis menngea, sndromes paraneoplsicos
Demencia de origen infeccioso:
Infecciones por bacterias (neuroles), infecciones por hongos (criptococosis), infestaciones
parasitarias (neurocisticercosis), infecciones virales (complejo demencia-SIDA,
leucoencefalopata multifocal progresiva)
Demencia por priones:
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, Enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker,
Insomnio familiar fatal, Kuru
Demencia por enfermedad desmielinizante.
Demencia por alteraciones del colgeno y vasculares:
Lupus eritematoso sistmico, Sarcoidosis, Arteritis de la temporal
Demencia por traumatismos craneales:
Demencia postraumtica, Demencia pugilstica
Demencias en enfermedades psiquitricas:
Sntomas cognitivos de la depresin, Sntomas cognitivos de enfermedades psiquitricas
crnicas
Demencia asociada a epilepsia.
Demencia postradioterapia.
El diagnstico de demencia se basa en una evaluacin sistemtica, constituida por un
estudio inicial y estudios complementarios. Siempre se realizan dos pasos diagnsticos: en pri-
mer lugar el diagnstico sindrmico de demencia y, en segundo lugar, el diagnstico etiolgi-
co. El diagnstico de novo de demencia no puede establecerse cuando el nivel de conciencia
est alterado o cuando las condiciones no permiten realizar una evaluacin adecuada del esta-
do mental. En la Fig. 1 se expone un algoritmo orientativo para el diagnstico de demencia.
1004 Manual de diagnstico y teraputica mdica
B) Diagnstico sindrmico.
1. Historia clnica. Es esencial realizar una anamnesis detallada. En la mayora de los
pacientes la informacin ser obtenida de, o al menos corroborada por, un informador fia-
ble. Los datos importantes de la historia clnica son: a) antecedentes personales y familia-
res; b) historia familiar de enfermedad de Alzheimer (EA) u otras demencias; c) evidencia
de enfermedad vascular; d) antecedente de traumatismo craneoenceflico; e) toda la medi-
cacin habitual del paciente, incluyendo automedicacin; f) datos patocrnicos: forma de
inicio (aguda, subaguda, insidiosa) y forma de evolucin (progresiva, fluctuante, escalona-
da, estacionaria), g) sntomas cognitivos, trastornos de la conducta y de personalidad, h)
estado afectivo y existencia de depresin; i) otros sntomas indicativos de enfermedad cere-
bral, j) funcionamiento social y laboral, reflejando la existencia de dificultades en ciertos
aspectos funcionales como recuerdo de acontecimientos recientes, preparacin de comidas,
participacin en juegos de habilidad como las cartas o el ajedrez, dificultades para rellenar
un formulario como una pliza de seguro, para encargarse de asuntos financieros como las
facturas, cheques y documentos bancarios y dificultad para hacer la compra sin ayuda; estos
tems son tiles para confirmar la existencia de un deterioro cognitivo de intensidad sufi-
ciente como para interferir con las actividades habituales del sujeto. La anamnesis es cru-
cial para reconocer trastornos reversibles que pueden imitar una demencia, como la sobre-
medicacin inadvertida y la depresin.
2. Evaluacin del estado mental. Debe incluir el estado cognitivo, emocional y con-
ductual. Como prueba neuropsicolgica breve destaca el Mini-Mental State Examination
(MMSE) (Fig. 2); ste es poco sensible en las fases iniciales de demencia, en demencias no
corticales y en sujetos de bajo nivel sociocultural.
3. Exploracin general. Encaminada a detectar alteraciones concomitantes, causan-
tes o agravantes de la demencia (signos de afectacin cardiorrespiratoria, heptica, meta-
blica,...).
4. Exploracin neurolgica general. Debe incluir la evaluacin de dficit focales,
signos piramidales, signos extrapiramidales y alteraciones de la marcha.
B) Diagnstico etiolgico.
1. Pruebas complementarias. Su objetivo es establecer el diagnstico etiolgico. La
batera de cribaje general debe incluir: hemograma completo y velocidad de sedimentacin
globular (VSG), bioqumica sangunea (glucosa, creatinina, colesterol, GOT, GPT, gamma-
GT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, sodio, potasio, calcio, protenas totales), hormonas tiroide-
as (T
4
libre y TSH), vitamina B
12
, y serologa lutica. Otras pruebas son necesarias en deter-
minadas circunstancias pero no se recomiendan como estudios de rutina.
La neuroimagen permite identificar condiciones potencialmente tratables que de otro
modo podran pasar desapercibidas (tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia, infartos
cerebrales).
Asumiendo que no existen contraindicaciones, la puncin lumbar debera realizarse en las
siguientes circunstancias: cncer metastsico, sospecha de infeccin del sistema nervioso cen-
tral (SNC), serologa lutica positiva, hidrocefalia, demencia en una persona de menos de 55
aos, demencia rpidamente progresiva o atpica, inmunodepresin y sospecha de vasculitis
del sistema nervioso central SNC (en particular, en pacientes con enfermedades del tejido
conectivo).
El EEG puede ayudar a diferenciar la depresin o el SCA de la demencia; as mismo, es
til cuando se sospecha encefalitis, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, encefalopata metabli-
ca y epilepsia.
Si el diagnstico de demencia es dudoso despus de una evaluacin completa, sobre todo en
personas con riesgo de demencia o cuando los dficit cognitivos son slo cuestionables, est indi-
cado repetir la evaluacin a los 6-12 meses. Las pruebas neuropsicolgicas pueden ser tiles para
detectar dficits sutiles y para establecer el estado basal para futuras examinaciones.
Sndrome confusional agudo. Demencia 1005
C) Diagnstico diferencial de la demencia.
En un porcentaje pequeo de casos (menos del 15%), se identifica una demencia tratable
o reversible. Los ejemplos ms importantes son: 1) encefalopata inducida por medicamentos,
2) depresin, 3) hipo-hipertiroidismo, 4) infecciones del SNC (p.ej. neurosfilis), 5) dficit de
vitaminas (vitamina B12 y folato) y 6) lesiones estructurales cerebrales (p.ej. tumores, hema-
tomas subdurales e hidrocefalia).
Figura 1. Algoritmo para el diagnstico de demencia
Cuando se descartan stas etiologas, la mayora de las causas del sndrome demencia
corresponden a enfermedades neurodegenerativas ( enfermedad de Alzheimer, enfermedad con
cuerpos de Lewy difusos, demencia frontotemporal) y demencia vascular. A continuacin se
describen los rasgos clnicos de las causas ms frecuentes de demencia.
1006 Manual de diagnstico y teraputica mdica
ANAMNESIS
Historia clnica
Examen de estado mental
Evaluacin de capacidad funcional
Sin alteraciones Deterioro cognitivo
Preservacin del nivel de
alerta
Desadaptacin social
DEMENCIA
NO DELIRIUM
NO
Deterioro
cognitivo leve
Exploracin fsica general
y neurolgica
Pruebas complementarias
DEMENCIA
PRIMARIA
DEMENCIA
SECUNDARIA
1. Enfermedad de Alzheimer (EA). Es el tipo de demencia ms frecuente. La queja ms
precoz (del paciente o de la familia) es la prdida de memoria. Las siguientes caractersticas apo-
yan el diagnstico de EA: 1) inicio insidioso y empeoramiento progresivo, 2) importante afecta-
cin de la memoria en las fases iniciales de la enfermedad (en particular, para la fijacin y evoca-
cin de material nuevo), 3) inicio despus de los 60 aos de edad, 4) ausencia de signos focales o
de alteraciones de la marcha, sobre todo al inicio de la enfermedad y 5) se han excluido causas tra-
tables del sndrome demencia.
En cambio, los siguientes datos sugieren una demencia distinta de la EA: 1) inicio y evolu-
cin aguda o subaguda, 2) presencia de signos focales, 3) presencia en fases iniciales de crisis epi-
lpticas, alteracin de la marcha y signos extrapiramidales o 4) trastornos de conducta prominen-
tes que preceden a la alteracin de la memoria.
La EApresenta un comienzo insidioso con anomia y amnesia, seguida de una fase interme-
dia con un sndrome afaso-apraxo-agnstico y ya evolucionada aparecen los trastornos de con-
ducta y sueo.
2. Demencia vascular (DV). Representa alrededor del 5 al 10% de los casos de demencia.
Las siguientes caractersticas apoyan el diagnstico de DV: 1) alteracin de uno o ms dominios
cognitivos de inicio sbito, 2) el deterioro sigue un curso escalonado 3) signos neurolgicos foca-
les, incluyendo paresia de una extremidad, exageracin de los reflejos tendinosos profundos, res-
puestas plantares extensoras y alteraciones de la marcha, 4) historia previa de accidentes isqumi-
cos transitorios y/o evidencia en la neuroimagen de infartos cerebrales y 5) evidencia de factores
de riesgo para infarto cerebral y enfermedad vascular sistmica (p.ej. hipertensin, enfermedad
coronaria o fibrilacin auricular). Los cambios afectivos y los sntomas psicticos son frecuentes.
A medida que la enfermedad avanza, puede aparecer incontinencia emocional y parlisis bulbar
supranuclear. Bajo el trmino de demencia mixta se incluyen aquellos pacientes que asocian
enfermedad cerebrovascular con hallazgos anatomopatolgicos de enfermedad de Alzheimer.
3. Demencia con cuerpos de Lewy. Las deficiencias cognitivas son muy similares a las de
la EApero adems se asocia a rasgos motores espontneos de parkinsonismo (bradicinesia, rigi-
dez y temblor de intencin), fluctuaciones cognitivas con variaciones notables en atencin y aler-
ta y alucinaciones visuales recurrentes, tpicamente bien estructuradas y detalladas. Con frecuen-
cia asocian cadas repetidas, sncopes y sensibilidad exagerada a neurolpticos.
4. Demencia frontotemporal. Sus caractersticas clnicas iniciales son cambios de la per-
sonalidad y trastornos de conducta (prdida de la higiene y cuidado personal, prdida del tacto
social y del respeto a las normas, desinhibicin, falta de flexibilidad mental, hiperoralidad, con-
ductas estereotipadas y repetitivas, conducta de utilizacin de los objetos, distractibilidad, impul-
sividad e impersistencia y ausencia de insight.
Existen alteraciones afectivas (apata, indiferencia afectiva, ansiedad exagerada) y en la
capacidad de expresin del lenguaje (disartria, disprosodia, tendencia al mutismo, ecolalia). La
memoria y las capacidades visuoespaciales estn relativamente conservadas. Puede asociarse tam-
bin con signos parkinsonianos, de enfermedad de motoneurona, reflejos de prensin forzada y de
liberacin frontal.
5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Se caracteriza por demencia rpidamente progresi-
va con signos piramidales, mioclonas generalizadas con sobresalto y ataxia. En la nueva varian-
te, las manifestaciones psiquitricas (depresin, alucinaciones y delirios) se combinan con snto-
mas sensitivos (parestesias). El diagnstico de probable ECJ se apoya en el cuadro clnico con
EEG tpico de complejos de ondas agudas peridicas y/o LCR positivo para protena 14-3-3. El
diagnstico definitivo es la biopsia cerebral (la biopsia amigdalar es positiva slo en la nueva
variante).
6. Hidrocefalia a presin normal. Se caracteriza por demencia de inicio subagudo asocia-
da a apraxia de la marcha prominente e incontinencia urinaria. Puede ser secuela retardada de
hemorragias subaracnoideas, traumatismos craneales, meningitis, enfermedad vascular cerebral o
bien de causa idioptica (aproximadamente 50%). El tratamiento consiste en la derivacin ven-
triculoperitoneal del LCR.
Sndrome confusional agudo. Demencia 1007
IV. TRATAMIENTO
A) Tratamiento de los sntomas secundarios de la demencia.
Resulta frecuente la aparicin de sntomas de ndole psiquitrica superpuestos al cuadro de
demencia y que suponen un deterioro del paciente. Se debe: a) investigar causas precipitantes, b)
considerar modificaciones ambientales y estrategias no farmacolgicas, en particular en la agita-
cin, c) iniciar el tratamiento farmacolgico a la dosis ms baja posible y aumentarlo lentamen-
te, y d) una vez controlados los sntomas secundarios durante varios meses, considerar ir dismi-
nuyendo la dosis y retirar el medicamento.
1. Depresin. Ocurre en un 15-20% de los pacientes con EAen algn momento de la enfer-
medad. Si requiere tratamiento farmacolgico, estn indicados los inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina (ISRS). Todos tienen una eficacia similar y deben mantenerse como
mnimo de cuatro a seis semanas antes de decidir que no son eficaces; cuando no producen mejo-
ra podran estar indicados la moclobemida (inhibidor selectivo y reversible de la monoaminoo-
xidasa [RIMAS]) u otro de los antidepresivos de ltima generacin como la venlafaxina (inhibi-
dor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina). Los antidepresivos tricclicos deben evitar-
se por su efecto anticolinrgico.
2. Ansiedad. Puede acompaar a la EA, sobre todo en los estadios precoces. Pueden resul-
tar tiles las benzodiacepinas ansiolticas (bromacepam (Lexatin
) o loracepam (Orfidal
);
(Tabla IV), la buspirona (Buspar
) o la trazodona (Deprax
)
3. Agitacin. Primero se debe investigar la existencia de factores precipitantes como
malestar fsico, excesiva estimulacin ambiental o ambiente inadecuado; la agitacin ligera
puede manejarse distrayendo al paciente o permitindole pasear en un espacio vigilado. En la agi-
tacin moderada o grave estn indicados los neurolpticos (Tabla IV). Entre los neurolpticos
tpicos son preferibles los que tienen menor efecto anticolinrgico (p.ej. haloperidol). El princi-
pal problema de este grupo son los efectos secundarios extrapiramidales, menos frecuentes en el
caso de los neurolpticos atpicos. No obstante, las dudas respecto a la seguridad cardiovascular
de los neurolpticos atpicos han restringido su uso en los pacientes ancianos con demencia, aun-
que alguno como la risperidona mantiene la indicacin en enfermedad de Alzheimer.
En la demencia con cuerpos de Lewy deben evitarse los neurolpticos convencionales;
los atpicos deben ser utilizados a la mitad de la dosis que en la EA, y con mucha precaucin, por
la hipersensibilidad que muestran muchos de estos pacientes.
4. Ideas delirantes. Slo deben tratarse cuando perturban de manera significativa al
paciente, al cuidador o cuando tienen un impacto claro en la calidad de vida del paciente.
5. Insomnio. Se maneja mejor con medidas ambientales, manteniendo al paciente despier-
to durante el da y reduciendo la ingesta de lquidos a la hora de acostarse; la exposicin ade-
cuada a la luz del da puede ayudar a restablecer el ritmo circadiano natural y mejorar el ciclo
sueo-vigilia; una taza de leche caliente o templada a la hora de acostarse puede ser eficaz.
Cuando estas medidas fallan, deben emplearse medidas farmacolgicas.
B) Tratamiento de los sntomas primarios de la demencia.
1. Enfermedad de Alzheimer.
a) Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) (Tabla VII).
Los IACE de uso actual son el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina, indicados
para las formas leve-moderadas de la enfermedad; los tres se dosifican escalonadamente, en
general subiendo la dosis cada mes; si aparece algn sntoma indeseable, se recomienda con-
tinuar el ascenso a intervalos de seis u ocho semanas. El objetivo es alcanzar la dosis mxi-
ma que tolere el paciente, dentro de los rangos teraputicos establecidos. Los IACE producen
una mejora cognitiva equivalente al empeoramiento que se produce durante 3 a 12 meses de
evolucin natural. Este grupo de frmacos tambin ha demostrado eficacia en la enfermedad
con cuerpos de Lewy y en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (Tabla VII).
1008 Manual de diagnstico y teraputica mdica
b) Memantina (Axura
, Ebixa
(comprimidos
recubiertos de 5 y 10 mg)
RIVASTIGMINA Dosis inicial: 1,5mg/12h; incrementos a
intervalos quincenales en 1,5mg/dosis,
segn respuesta y toxicidad; dosis de
mantenimiento de 3-6mg/12h, mx
12mg/dia; Cada dosis tiene que ingerirse
con el desayuno y con la cena
Exelon
(cpsulas de 1,5; 3;
4,5 y 6 mg; solucin 2 mg/ml)
GALANTAMINA Dosis inicial: 4 mg/12 durante 4 sem (con
alimentos) e incremento escalonado hasta
8mg/12h. Mx: 12mg/12h
Reminyl
(comprimidos
recubiertos de 4 , 8 y 12 mg;
solucin 4 mg/ml)
MEMANTINA Dosis inicial: 5 mg/da durante 1 semana e
incrementos progresivos semanales de 5
mg hasta la dosis recomendada de 10
mg/12h.
Axura
(comprimidos 10 mg)
Ebixa
(comprimidos 10 mg)
Figura 2. Mini-Mental State Examination (Folstein y cols., 1975).
ORIENTACIN
A) Temporal
En qu ao estamos?......................................................................................... 1
En qu estacin del ao estamos?................................................................... 1
Qu da del mes es hoy? ................................................................................... 1
Qu da de la semana es hoy?.......................................................................... 1
En qu mes del ao estamos?.......................................................................... 1
B) Espacial
En qu pas estamos?........................................................................................ 1
En qu provincia estamos? ............................................................................... 1
En qu ciudad estamos?.................................................................................... 1
Dnde estamos en este momento?.................................................................. 1
En qu piso /planta estamos? ........................................................................... 1
FIJACIN
Nombrar tres objetos a intervalos de 1 segundo y pedir al paciente que los
repita: bicicleta, cuchara, manzana.
Dar 1 punto por cada respuesta correcta .............................................. 3
Repetir los nombres hasta que el paciente los aprenda
ATENCIN Y CLCULO
A) Series de 7. Restar de 100 de 7 en 7. Parar despus de cinco respuestas.
B) Deletrear al revs la palabra mundo.
Puntuar la mejor de las dos opciones ................................................... 5
MEMORIA
Preguntar al paciente los nombres de los tres objetos repetidos previamen-
te (bicicleta, cuchara, manzana).
Dar 1 punto por cada respuesta correcta .............................................. 3
LENGUAJE Y PRAXIS CONSTRUCTIVA
A) Sealar un lpiz y un reloj. Hacer que el paciente los denomine.
Dar 1 punto por cada respuesta correcta .............................................. 2
B) Hacer que el paciente repita: " ni s, ni no, ni peros" ................................. 1
C) Hacer que el paciente siga tres rdenes: "Coja este papel con la mano
derecha, dblelo por la mitad y djelo en el suelo".
Dar 1 punto por cada seccin de la orden hecha correctamente ....... 3
D) El paciente tiene que leer y hacer lo siguiente: "cierre los ojos" .............. 1
E) Hacer que el paciente escriba una frase (sujeto, verbo y objeto).
No puntuar las faltas de ortografa ........................................................ 1
F) Hacer copiar el dibujo (dos pentgonos en interseccin).......................... 1
En general, se acepta un punto de corte de 24 en las personas escolarizadas; en sujetos no
escolarizados el punto de corte es de 18.
1010 Manual de diagnstico y teraputica mdica
BIBLIOGRAFIA
Meaher DJ. Delirium: optimising management. BMJ 2001;322;144-149
Inouye SK. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine 2006; 354:1157-1165
Corey-Bloom J, Thal LJ, Galasko D, Folstein M, Drachman D, Raskind M et al. Diagnosis and evaluation of
dementia. Neurology 1995; 45: 211-218.
DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental State.Apractical method for grading the cognitive state of
patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198.
Galds Alcelay L, Manubens Bertrn JM. Historia clnica, exploracin fsica y neurolgica y pruebas comple-
mentarias. En: Grupo de Estudio de Neurologa de la Conducta y Demencias de la Sociedad Espaola de
Neurologa. Guas en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con
demencia. Barcelona: Masson, 2000; 177-182. Bermejo Pareja F, Pea-Casanova J, Robles Bayn A. Sndrome
confusional agudo (delirium). idem 15-19.
Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N et al. Practice parameter: diag-
nosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-1153.
Mendez M, Gershfield DN.. Delirium. En: W.G. Bradley, R.B. Daroff, G.M. Fenichel, J Jankovic, editores.
Neurology in Clinical Practice. Principles of Diagnosis and Management. Fourth Edition. Boston: Butterworth-
Heinemann, 2003; 29-41.
Sndrome confusional agudo. Demencia 1011
I. CONCEPTO
La prdida de fuerza es un sntoma provocado por la disminucin de la capacidad de la
contraccin muscular voluntaria, que puede aparecer por lesin de las vas nerviosas motoras
y/o de las fibras musculares. Las vas corticoespinales, que son las que conducen la orden para
la contraccin se originan en la corteza prerrolndica de ambos hemisferios cerebrales. All se
encuentra la primera neurona, que desciende por el brazo posterior de la cpsula interna,
mesencfalo, protuberancia, bulbo (donde se decusan hacia el haz corticoespinal contralate-
ral) y mdula espinal. La segunda neurona se origina en el asta anterior y hace sinapsis en la
fibra muscular a travs de la unin neuromuscular.
II. APROXIMACIN DIAGNSTICA
Los datos de la anamnesis y la exploracin son imprescindibles para el diagnstico sin-
drmico y, cuando sea posible, topogrfico, de la prdida de fuerza. Las pruebas complemen-
tarias ayudarn a realizar el diagnstico etiolgico.
A) Anamnesis. Es necesario valorar, sobre todo, los siguientes datos: 1) edad; 2) ante-
cedentes personales y familiares, incluidos factores de riesgo vascular; 3) exposicin a fr-
macos o txicos; 4) historia nutricional; 5) traumatismos previos; 6) distribucin de la debi-
lidad; 7) existencia de otros sntomas acompaantes generales (fiebre, sndrome constitu-
cional etc.) o neurolgicos, como cefalea, crisis comicial, alteracin sensorial, autonmica
(ortostatismo, disfuncin sexual o esfinteriana) o del lenguaje, sntomas de hipertensin cra-
neal etc.; 8) modo de instauracin (brusco, progresivo o fluctuante); y 9) evolucin de los
sntomas.
El dolor es un sntoma importante en neuropatas, radiculopatas y plexopatas. La debi-
lidad y la fatigabilidad excesivas con el ejercicio son caractersticas de la afectacin de la placa
neuromuscular. La presencia de mialgias, miotona (dificultad para la relajacin muscular tras
el ejercicio intenso o repetido) y calambres apoyan el diagnstico de miopata. En pacientes
jvenes con fuerza normal que sufren episodios de debilidad intermitente de forma aguda se
debe descartar la parlisis peridica.
74
Prdida de fuerza
Hugo Martn Garca y
Ricardo Gordo. Neurologa
Asesor: Antonio Martnez Salio. Neurologa
B) Exploracin fsica. Siempre hay que descartar en primer lugar la existencia de limitacin
pasiva de la movilidad por patologa osteoarticular o cutnea que simule una prdida de fuerza.
Adems de una exploracin general se debe realizar una exploracin neurolgica completa, en la
que hay que valorar: 1) distribucin de la debilidad; 2) tono muscular; 3) reflejos osteotendinosos;
4) reflejos patolgicos (Babinski, clonus, cutaneoabdominales, cremastrico y anal); 5) trastornos
sensitivos asociados (fig. 1); 6) existencia de atrofia muscular; y 7) presencia de fasciculaciones.
Con todos estos datos se puede realizar un diagnstico topogrfico (Tabla I). Interesa tambin, a
efectos evolutivos, cuantificar el grado de compromiso motor en una escala de 0 a 5 (Tabla II).
1. Lesiones del sistema nervioso central (Tabla III). El diagnstico topogrfico inclu-
ye las lesiones producidas en hemisferios cerebrales, tronco enceflico y mdula espinal, inclu-
yendo en sta las lesiones de motoneurona.
a) Hemisferios cerebrales. Las alteraciones hemisfricas producen hemiparesia o, ms
raramente, monoparesia. Generalmente se suelen asociar a otros dficits neurolgicos focales
como alteraciones sensitivas, disfasia (si se afecta el hemisferio dominante), hemianopsia
homnima contralateral y desviacin oculoceflica hacia el lado lesionado. Si la lesin es en
cpsula interna la afectacin motora suele ser muy extensa y pura. La atrofia no es habitual y,
si se produce, es leve y por desuso. En ocasiones en la fase inicial pueden existir hipotona e
hiporreflexia, que con el tiempo se convierten generalmente en hipertona e hiperreflexia.
b) Tronco enceflico. Las lesiones a este nivel se manifiestan como hemiparesia, tetra-
paresia y, con menos frecuencia, monoparesia. La afectacin cruzada de pares craneales (con-
tralateral a la paresia) ayuda a establecer con mayor precisin la regin topogrfica alterada.
1014 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Figura 1. Distribucin de los dermatomas espinales.
Tabla I. Diagnstico topogrfico de la prdida de fuerza.
Hemis-
Haz
Asta Raz y/o
Unin
ferio
Tronco cortico-
anterior nervio
neuro- Msculo
espinal muscular
Distribucin CL CL HL HL Global o Global o Global o
segmentaria segmentaria segmentaria
Tono N N
ROT N N(o)
Reflejos
+ + + - - - -
patolgicos
Alteraciones
CL Variables - - Segmentarias - -
sensitivas
Atrofia - - - + + - +
Fasciculaciones - - - + +/- - -
Motoneurona
lesionada 1 1 1 2 2
CL: contralateral; HL: homolateral; ROT: reflejos osteotendinosos; : aumentados; : disminuidos; N: normal
Tabla II. Escala de valoracin de la fuerza muscular.
0 Sin evidencia de contraccin muscular
1 Contraccin muscular,sin movimiento
2 Movilidad activa sin vencer gravedad
3 Movilidad activa contra gravedad
4 Movilidad activa contra gravedad y resistencia
5 Fuerza muscular normal
Tabla III. Lesiones del SNC que causan perdida de fuerza.
Prdida de fuerza 1015
Hemisferios y tronco Mdula
Alteraciones vasculares:
Ictus, vasculitis, malformaciones.
Traumatismos:
Contusiones cerebrales, hematomas subdura-
les, Hematomas epidurales.
Neoplasias:
Primarias, metastsicas.
Infecciones:
Meningoencefalitis, Abscesos.
Enfermedades desmielinizantes.
Migraa hemipljica.
Crisis comiciales (parlisis de Todd).
Traumatismos y enfermedades degenerati-
vas seas:
Fracturas vertebrales, hernias discales,
espondiloartrosis, hematomas epidurales.
Neoplasias:
Intramedulares, intradurales, extramedulares.
Sndromes paraneoplsicos.
Alteraciones vasculares:
Ictus, vasculitis, malformaciones.
Infecciones:
Bacterianas (les, tuberculosis etc.), vricas
(polio, VIH), fngicas, abscesos epidurales.
Enfermedades desmielinizantes.
Enfermedades degenerativas:
Atrofias espinales, esclerosis lateral amiotr-
fica, degeneracin espinocerebelosa, parapa-
resia espstica familiar.
Enfermedades nutricionales:
Dficit de vitamina B12, latirismo, parapare-
sia espstica tropical.
Post-radiacin.
Siringomielia.
Con frecuencia se asocia disminucin del nivel de conciencia por compromiso de la sustancia reti-
cular, as como signos de afectacin cerebelosa, como dismetra (incoordinacin), disinergia (des-
composicin de movimientos), disdiadococinesia (dificultad en la realizacin de movimientos
rpidos alternantes) o ataxia truncal (inestabilidad).
c) Mdula espinal. Las lesiones medulares producen paraparesia, tetraparesia (en lesiones
cervicales), o hemiparesia del mismo lado lesional. La fase aguda suele comenzar con el estable-
cimiento del llamado shock medular: paresia con hipotona, hipo-arreflexia y vejiga hipotnica.
Posteriormente aparecen signos piramidales como espasticidad, hiperreflexia, presencia de refle-
jos patolgicos, abolicin de reflejos cutneo-abdominales, vejiga espstica, etc; esta fase puede
durar varias semanas. La presencia de un nivel sensorial permite establecer con mayor o menor
precisin la localizacin de la lesin. Amodo orientativo la mamila corresponde al nivel metam-
rico D5 y el ombligo a D10. Es posible distinguir una serie de sndromes segn la porcin medu-
lar afectada (Tabla IV); 1) seccin medular; 2) hemiseccin medular (sndrome de Brown-
Squard); 3) sndrome medular anterior; 4) sndrome cordonal posterior; y 5) sndrome centrome-
dular. Hay dos sndromes con entidad clnica especial (Tabla V): cono medular y cola de caballo.
Las lesiones selectivas de asta anterior o enfermedades de motoneurona se pueden manifestar
como tetraparesia (asocindose ocasionalmente afectacin de la musculatura dependiente del tron-
co enceflico), paraparesia, monoparesia y raramente como hemiparesia. Clnicamente existe
paresia flccida con atrofia y fasciculaciones, sin alteracin sensitiva asociada.
2. Lesiones del sistema nervioso perifrico. La distribucin del defecto motor tiene parti-
cular importancia en estas lesiones. La alteracin sensitiva asociada suele ser muy til para el diag-
nstico topogrfico.
1016 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Lesin Alteraciones
Seccin medular
Hemiseccin medular
(Sndrom de Brown- Squard)
Sndrome medular anterior
Sndrome cordonal posterior
Sndrome centromedular
Parlisis flccida y prdida de todas las sensibilidades por
debajo de la lesin.
Reflejos normalmente abolidos.
Atona vesical
Prdida de la sensibilidad propioceptiva y parlisis (piramida-
lismo) ipsilaterales.
Prdida de la sensibilidad termoalgsica contralateral.
Parlisis y prdida de la sensibilidad dolorosa por debajo de
la lesin.
Se preserva la sensibilidad tctil, posicional y vibratoria.
Prdida de la sensibilidad propioceptiva y termoalgsica
(ascendente).
Las alteraciones del tacto y los signos de piramidalismo son
menores.
Prdida de la sensibilidad termoalgsica con preservacin del
resto de sensibilidades.
Paresia flccida con amiotrofia.
Abolicin de los reflejos en forma de mancha suspendida
(hay dos niveles por encima y por debajo de los cuales se man-
tiene la normalidad).
Tabla IV. Sndromes medulares.
a) Radiculopata. Se caracteriza por la existencia de debilidad que adopta una distribu-
cin segmentaria, con afectacin de msculos concretos que dependen de una raz, a diferen-
cia de las lesiones centrales, en las cuales se afectan grupos musculares y no msculos aisla-
dos. Las alteraciones sensoriales acompaantes siguen la distribucin del dermatoma afecto.
Se produce disminucin o abolicin del reflejo osteotendinoso correspondiente a esa raz.
b) Plexopata. Debe considerarse en los casos en que la distribucin del trastorno no se
corresponde con el territorio concreto de un nervio o de una raz. La plexopata es clnicamente
indistinguible de la lesin de mltiples races.
c) Neuropata o afectacin de nervio perifrico (Tabla VI). Los tres tipos de fibras
(motoras, sensitivas o autonmicas) pueden alterase a la vez, si bien en cada neuropata
suele predominar una de ellas. Existen dos formas clnicas: 1) polineuropata, en la que
hay afectacin distal y simtrica de los nervios perifricos; y 2) mononeuropata, consis-
tente en la alteracin de un solo nervio o la afectacin salpicada y asimtrica de varios ner-
vios (mononeuropata mltiple). Puede orientar al diagnstico etiolgico una serie de
datos: predominio de la afectacin, que puede ser motora o sensitiva, en extremidades
superiores sobre inferiores, predominio de la sensibilidad superficial sobre la profunda,
etc; su comienzo, proximal en vez de distal; la afectacin del nervio facial, etc. En cier-
to tipo de patologas se puede palpar el nervio perifrico. El principal cuadro, que puede
constituir una urgencia mdica, es la polirradiculoneuritis aguda inflamatoria idioptica o
sndrome de Guillain-Barr.
3. Afectacin de la unin neuromuscular. Las enfermedades de la placa motora (Tabla
VII) producen prdida de fuerza pura sin afectacin sensitiva. La ms caracterstica es la mias-
tenia gravis.
Prdida de fuerza 1017
Cono medular Cola de caballo
Dolor
espontneo
Afectacin
motora
Afectacin
sensitiva
Reflejos
Afectacin de
esfnteres
Funcin sexual
Inicio
Inhabitual, no severo, bilateral
y simtrico, en muslo o perin
No grave, asimtrica
Distribucin el silla de montar,
bilateral , simtrica, disociada
(afectacin de termoalgsica
respetando tctil)
Presentes (ausencia de aquleo
slo en epicono)
Temprana y marcada
(incontinencia urinaria y fecal)
Afectacin temprana
Sbito y bilateral
Frecuente y severo, asimtrico, de tipo
radicular
Puede ser grave, asimtrica.
Fibrilaciones comunes en los msculos
particos
Distribucin el silla de montar, puede
ser asimtrica, no disociada
Patelar y aquleo pueden estar ausentes
Tarda y ms leve
Ms leve
Ms leve. Gradual y unilateral
Tabla V. Diagnstico diferencial entre sd. de cola de caballo y de cono medular.
4. Miopatas. Se caracterizan por la existencia de debilidad muscular progresiva,
simtrica y de predominio proximal en cintura escapular o pelviana; puede afectarse la mus-
culatura bulbar. No se produce alteracin de los reflejos ni de la sensibilidad, aunque en fases
avanzadas se puede producir atrofia muscular y desaparicin de reflejos. La parlisis peridi-
ca es un tipo especial de miopata que se relaciona con alteraciones en la concentracin del
potasio (normal, por exceso o por defecto), y puede ser un trastorno hereditario o sintomtico
(distiroidismo, diurticos etc.)
Las lesiones que cursan con prdida de fuerza tambin se pueden clasificar segn la rapi-
dez de instauracin. Las agudas son siempre una urgencia neurolgica (Tabla VIII)
C) Pruebas complementarias.
Estudios de imagen. La realizacin de TAC craneal se debe plantear ante toda sospecha
de lesin cerebral. La RM craneal y espinal est sobre todo indicada ante la sospecha de lesio-
nes de tronco o mdula, enfermedad desmielinizante (placas) o si los datos clnicos no son
coincidentes con la imagen del TAC. La RM espinal se debe realizar de urgencia si existen
datos de lesin medular compresiva aguda.
Tabla VI. Clasificacin y etiologia de las neuropatas.
Mononeuropata:
Focal: compresin, atrapamiento, traumatismo.
Cambios ms extensos (neuropata subclnica): diabetes u otras enfermedades sistmicas.
Mononeuropata mltiple:
Axonal: vasculitis sistmicas y no sistmicas*, diabetes, sarcoidosis*, lepra*. Desmielinizante:
variante multifocal de la polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria (CIDP).
Neuropata hereditaria con susceptibilidad a la parlisis por presin * .
Polineuropata:
Axonal:
Aguda: porfiria, parlisis por picadura de garrapata,. txicos y medicamentos (arsenio, plomo,
litio, amiodarona, vincristina, cisplatino, etc.).
Subaguda: enfermedades sistmicas*, estados deficitarios, txicos, paraproteinemia,
amiloidosis*, neoplasias.
Crnica: mismas causas que la subaguda, junto la las hereditarias, como la neuropata
hipertrfica sensitivo-motora tipo 11 (NHSM-II).
Desmielinizante:
Aguda: sndrome de Guillin-Barr, difteria.
Crnica: NHSM-I* y III*, Refsum*, leucodistrofias*, CIDP, paraproteinemia, mieloma.
* Rentabilidad de la biopsia
Tabla VII. Enfermedades de la unin neuromuscular.
Autoinmunes:
Anticuerpos frente al receptor de la acetilcolina: miastenia gravis y variantes (neonatal,
frmacos, D-penicilamina).
Anticuerpos frente a los canales de calcio voltaje dependientes: sndrome miasteniforme de
Eaton-Lambert.
No autoinmunes:
Sndromes miastnicos congnitos.
Sndromes miastnicos adquiridos: botulismo, frmacos, venenos
3. Puncin lumbar. Debe realizarse ante la sospecha de meningitis, encefalitis (en ambos
casos de forma urgente) o enfermedad desmielinizante (determinacin del ndice de IgG y bandas
1018 Manual de diagnstico y teraputica mdica
oligoclonales en el lquido cefalorraqudeo). En el sndrome de Guillain-Barr es caracterstica la
disociacin albmino-citolgica (hiperproteinorraquia sin pleocitosis) que aparece a partir de la pri-
mera semana del inicio de la sintomatologa.
4. Electromiograma. Permite realizar el diagnstico diferencial entre enfermedades del
sistema nervioso perifrico y miopatas. Tambin distinguen entre lesin axonal o mielnica.
En la fase aguda puede ser inespecfico y no se realiza de urgencia.
5. Biopsia de nervio. La biopsia se realiza en el nervio sural. Es importante para
valorar el tipo de afectacin de la neuropata (axonal o mielnica), aunque pocas neuropa-
tas tienen un diagnstico anatomopatolgico especfico (vasculitis, amiloidosis, sarcoi-
dosis, etc)
Prdida de fuerza 1019
Causa Caractersticas distintivas
Sndrome de Guillain-Barr
Sndrome de Miller-Fischer
Miastenia gravis
Botulismo
Hipermagnesemia
Hipofosfatemia
Parlisis peridica
hipopotasmica
Toxicidad por organofosforados
Toxinas biolgicas
Lesin medular cervical
Polineuropata del enfermo
crtico
Poliomielitis
Parlisis ascendente
Afectacin sensitiva leve o ausente
Arreflexia
Antecedentes de proceso viral
Debilidad con ataxia, oftalmoplejia y arreflexia
Debilidad de predominio bulbar
Curso fluctuante
Reflejos conservados
Debilidad bulbar seguida de parlisis descendente
Afectacin autonmica: midriasis, boca seca, estreimiento
Antecedentes de tratamiento con magnesio (eclampsia)
Pacientes con nutricin parenteral
Historia de debilidad episdica
Debilidad y sntomas colinrgicos (diarrea, vmitos,
sudoracin), con antecedentes de exposicin a insecticidas
Historia de consumo de pescado
Debilidad con nivel sensitivo asociado
Disfuncin de esfnteres
Dolor cervical
Debilidad de miembros respetando nervios craneales
Dificultad para retirar la ventilacin mecnica
Historia de sepsis o fallo multiorgnico
Parlisis ascendente, normalmente asimtrica
Signos y sntomas de meningitis viral
Tratamiento reciente con vacuna oral de polio
Tabla VIII. Perdida de fuerza aguda (Pascuzzi Fleck, 1997).
6. Enzimas musculares. Ante la sospecha de miopata, la determinacin ms til es la de
CPK en suero, as como de otras enzimas de origen muscular (transaminasas, LDH, aldolasa),
que suelen estar elevadas. No obstante, hay que tener en cuenta que estas enzimas pueden ele-
varse en otras enfermedades (cardiacas o hepticas) o ser normales en enfermedades muscula-
res tales como miopatas congnitas, enfermedades mitocondriales, metablicas (hipertiroidis-
mo) e inflamatorias en fases avanzadas, e incluso en algunas distrofias musculares.
7. Biopsia muscular. Permite distinguir la miopata de la atrofia neurgena. Est indica-
da en el diagnstico de distrofia muscular, enfermedades inflamatorias musculares localizadas
o difusas, enfermedades del tejido conectivo, miopatas congnitas y algunas enfermedades
metablicas con afectacin muscular.
8. Otras pruebas. Segn la sospecha clnica se puede realizar: test del Tensiln (edrofo-
nio), si se piensa en miastenia gravis; arteriografa, dplex de troncos supraarticos y angioRM
en patologa cerebrovascular; EEG ante posible parlisis postcrtica (parlisis de Todd); estu-
dio gentico en miopatas y neuropatas hereditarias; marcadores tumorales, serologas, deter-
minacin de vitaminas etc
III. ENTIDADES CLNICAS
A) Miastenia gravis (MG).
Es el trastorno primario ms frecuente de la unin neuromuscular. Clnicamente se tradu-
ce en la aparicin de debilidad y fatigabilidad en los msculos esquelticos. Adems es una
potencial causa de insuficiencia respiratoria aguda. La MG tiene un mecanismo inmune, con
formacin de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina postsinpticos que existen en la
placa motora. Estos anticuerpos probablemente son producidos por linfocitos B del timo, de
ah la alta incidencia de patologa tmica (50% hiperplasia, 15-20% timomas) y de otras enfer-
medades autoinmunes (3% hipertiroidismo) asociadas a la MG. El grado de afectacin clnica
vara de unos pacientes a otros. La clasificacin de Osserman establece cierta relacin entre
clnica, respuesta al tratamiento y pronstico (Tabla IX). La MG tiene un curso variable pero
por lo general progresivo, afectando sobre todo a los msculos inervados por los ncleos moto-
res del tronco: musculatura ocular extrnseca (sin afectacin pupilar), facial, deglutoria y lin-
gual. Los sntomas ms comunes son los oculares, con diplopia, ptosis y dificultad para la oclu-
sin palpebral, seguidos de cambio en el tono de voz, hipomimia, y disfagia. Casi todos los
pacientes se quejan adems de debilidad y fatiga generalizada, de forma ms difusa. Es muy
caracterstico que los sntomas empeoren diariamente con el uso de los msculos afectos, de
forma que los pacientes estn mejor por la maana y peor por la tarde y noche. Adems, el
curso crnico de la enfermedad tambin tiende a fluctuar, con periodos de mejora clnica y
otros de empeoramiento.
Tabla VII. Clasificacin clnica de la MG (Osserman).
Tipo Clnica % Pacientes
I Miastenia ocular 15%
II A. Miastenia generalizada leve; progresin lenta; sin crisis;
30%
tratamiento responde bien al30%
B. Miastenia generalizada moderada-severa; existen sntomas 25%
bulbares pero sin crisis; respuesta parcial al tratamiento
III Miastenia aguda fulminante; sntomas generalizados severos,
con crisis respiratorias y elevada mortalidad; pobre respuesta 15%
al tratamiento.
IV Miastenia severa tarda. Los mismos sntomas que en III pero
de aparicin progresiva en <2 aos, en paciente previamente 10%
clasificados en los grupos I o II.
1020 Manual de diagnstico y teraputica mdica
La crisis miastnica es una exacerbacin aguda de la MG en la cual la debilidad de la
musculatura respiratoria (diafragma, msculos intercostales), alcanza un grado suficiente
para producir hipoventilacin que precisa tratamiento medico urgente y soporte ventilato-
rio mcanico. Esta clnica puede ocurrir en pacientes ya diagnosticados previamente de MG
(con sntomas previos), pero tambin puede ser una forma de presentacin fulminante de
la enfermedad. En la mitad de los casos hay un factor desencadenante: fiebre, enfermeda-
des sistmicas (fundamentalmente procesos respiratorios de etiologa viral), uso de frma-
cos que bloqueen la transmisin neuromuscular, hipo e hipertiroidismo, estrs emocional,
embarazo, ciclo menstrual, etc La crisis colinrgica no es una complicacin propia de la
MG, sino del tratamiento con anticolinestersicos (ACE) que llevan muchos pacientes
miastnicos. Estos frmacos, a altas dosis, pueden ocupar los mismos receptores que la ace-
tilcolina (Ach) en la terminal postsinptica, y por tanto reducir la neurotransmisin. La cl-
nica es similar a la de la crisis miastnica (insuficiencia respiratoria), pero este es un cua-
dro muchsimo menos frecuente (especialmente con las dosis actualmente empleadas en el
tratamiento), suele acompaarse de efectos colinrgicos sistmicos importantes, y caracte-
rsticamente no mejora (o incluso empeora) con el Tensiln. Si tras considerar estos datos,
existen dudas acerca del tipo de crisis (miastnica o colinrgica), lo ms importante es ase-
gurar la funcin respiratoria (UCI, ventilacin mecnica), y luego se puede retirar los ACE
y valorar la respuesta (ver tratamiento).
1. Aproximacin diagnstica.
a) Historia clnica. Una historia con sntomas de parlisis culo-facio-bulbar fluctuante
y con datos de fatigabilidad muscular en la exploracin es muy sugerente de MG.
b) Test de edrofonio (Tensiln). Se prepara una jeringa con 10 mg (1 ml) de edrofonio
(Anticude
, ACE de accin rpida y corta). Tras coger una va, se inyectan 2 mgr (0,2 ml) y se
observa la posible aparicin de efectos secundarios muscarnicos (sudoracin, salivacin, bra-
dicardia, hipotensin). Si no aparecen efectos secundarios importantes, se inyectan los 8 mg
(0,8 ml) restantes en 45-60 segundos. Es til tener cargada una ampolla de atropina por si
hiciese falta antagonizar sus efectos secundarios (sudoracin profusa, sialorrea, lagrimeo, dia-
rrea, dolor abdominal, nuseas, incontinencia, miosis, bradicardia o hipotensin).
Una vez inyectado el edrofonio, se observa la posible mejora valorando los msculos
ms dbiles en cada paciente concreto. El efecto se inicia a los pocos segundos y dura unos 5-
10 minutos. Si la mejora es clara (por ejemplo desaparicin de la ptosis o la diplopia) el test
se considera positivo. Los resultados dudosos no tienen valor. El Tensiln es positivo en ms
del 90% de los pacientes con MG, aunque no es absolutamente especfico de esta enfermedad.
Algunos pacientes cuya MG no responde a la administracin de edrofonio intravenoso pueden
hacerlo a la neostigmina intramuscular.
c) Electromiograma (EMG). En aproximadamente un 80% de los pacientes con MG, la
estimulacin repetitiva de un msculo afecto a 3-10 impulsos por segundo produce un decre-
mento de >15% en la amplitud del potencial motor obtenido a los 4-6 ciclos. EI EMG de fibra
aislada muestra un aumento del jitter (intervalo entre las respuestas de dos fibras aisladas
pertenecientes a una misma unidad motora), siendo en la actualidad el test electromiogrfico
ms sensible para la deteccin de esta enfermedad.
d) Anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Son positivos en 80-85% de los
pacientes con MG generalizada, y en un 50-55% con MG ocular. En algunos pacientes con-
cretos, los niveles de anticuerpos se relacionan con la severidad de la enfermedad (estn ele-
vados cuando el paciente esta clnicamente peor, y disminuyen con la mejora clnica). Sin
embargo, de forma global no existe relacin entre niveles de anticuerpos y afectacin clnica
(puede haber pacientes seronegativos con importante afectacin y pacientes en remisin clni-
ca con anticuerpos elevados).
e) TAC torcico. la existencia de timoma o hiperplasia tmica apoya el diagnstico de MG.
f) Funcin tiroidea.
g) Estudio de autoinmunidad. ANA, factor reumatoide, anticuerpos antitiroideos.
Prdida de fuerza 1021
2. Tratamiento.
a) Medidas generales. El tratamiento bsico de la MG suele basarse en la combinacin
de dos frmacos (anticolinestersicos y corticoides), cuyas dosis se van variando segn la evo-
lucin, y en la timectoma.
b) Anticolinestersicos (ACE). Se suelen utilizar como tratamiento inicial para mejorar
los sntomas, pero para el tratamiento definitivo de la MG suelen precisar de combinacin con
corticoides. Los dos ACE ms utilizados son la piridostigmina (Mestinn
), y la neostigmina
(Prostigmina
(comp 10
y 25 mg)
- Dosis inicial 5-10 mg/da
- Dosis mantenimiento:
30-100 mg/da en tres dosis
- Espasticidad
- Distona
- Hipo
- Biperideno -Akineton
(amp. 5
mg, comp. 2 mg)
- iv/im: 2-5 mg cada 30
minutos segn eficacia,
hasta dosis mxima de
8-10mg en 24 horas.
- po: 2 mg/8 h.
- Distona
- Corea
- Acatisia
- Clonazepam - Rivotril
(comp 0,5 y
2 mg)
- Dosis inicial: 0,5 mg/12
horas
- Dosis mantenimiento:
6 mg/da en tres dosis.
- Mioclonas
- Temblor ortosttico
- Sndrome de piernas
inquietas
- Hiperekplexia
- Distona
- Corea
- Gabapentina - Gabapentina EFG -300 mg/8h - Temblor
- Sndrome de piernas
inquietas
- Haloperidol - Haloperidol
solucin
(2mg/ml)
- iv/im: 2-5 mg cada 4-6
horas
-po: 0,5-2 mg/8-12h
- Coreas-Balismos
- Tics
- Distona
- L-5-Hidroxi
triptfano
- Cincofarm
(caps
100mg)
- Dosis inicial 100mg/12h
- Dosis mantenimiento:
300-600mg/da
- Mioclonas
-Pimocide - Orap
(comp
200 mg)
-Dosis inicial: adultos 1/4 de
comp/da ancianos: 1/8 de
comp/da.
-Dosis mantenimiento:
25-500 mg/da en 3-4 dosis
- Temblor
(Contina)
Tabla I. Frmacos utilizados en el tratamiento de las discinesias. (Continuacin)
b) Temblor fisiolgico. Un fino temblor al extender las manos est presente en todas las
personas. Aumenta su intensidad con diversos estmulos como cansancio, nerviosismo, miedo,
hipertiroidismo, ingesta de bebidas con cafena o de ciertos frmacos (Tabla II). En caso de que
fuese necesario (relojeros, cirujanos) puede administrarse una dosis aislada de 40 mg de pro-
pranolol al inicio de la actividad.
c) Temblor cerebeloso. Es un temblor intencional de muy difcil tratamiento farmacolgico.
d) Temblor rbrico o mesenceflico. Es muy infrecuente y est causado por lesiones del
haz dentato-rubro-talmico. Su etiologa ms comn son los infartos mesenceflicos aunque
puede aparecer por lesiones desmielinizantes, infecciosas, tumorales o traumticas. Es una
combinacin de temblor de reposo, postural y cintico. Su componente de reposo es de baja
amplitud y lento, similar al parkinsoniano. Las posturas sostenidas lo exacerban y se amplifi-
ca an ms con el movimiento activo, llegando a ser muy incapacitante. La musculatura pro-
ximal se afecta ms que la distal. Suele acompaarse de otros signos de afectacin mesence-
flica. La respuesta al tratamiento farmacolgico es muy pobre.
e) Temblor ortosttico. Afecta a los miembros inferiores y el tronco cuando se mantie-
ne la bipesdestacin, desapareciendo en sedestacin. Puede causar sensacin de inestabilidad,
especialmente en ancianos. El tratamiento es clonacepam a dosis bajas, 0,5-1 mg/d.
f) Temblor causado por traumatismos crneo-enceflicos. El trauma craneal puede
causar cualquier tipo de temblor. El temblor de reposo parkinsoniano aparece en la encefalo-
pata de los boxeadores. Se describe un temblor postural o de intencin en el 19% de los TCE
severos que responde al tratamiento con propranolol.
g) Temblor asociado a neuropata: se ha descrito todo tipo de temblores asociados a
mltiples neuropas perifericas. Su instauracin aguda es excepcional, en el sndrome de
Guillain-Barr, el temblor aparece en la fase de recuperacin.
h) Temblor de causa metablica: hipertiroidismo, hipoglucemia, hiponatremia, hipocal-
cemia e insuficiencia heptica causan aumento del temblor fisiolgico y pueden, todas ellas,
asociar mioclonas.
i) Temblor inducido por frmacos (Tabla II).
B) Distona. Se define por la instauracin de contracciones involuntarias en cualquier
msculo estriado del organismo, de forma sostenida (de carcter tnico), espasmdica (de
carcter rpido o clnico) o repetitiva, originando movimientos torsionantes y posturas an-
malas (postura distnica). Estos trastornos mejoran con el sueo y la relajacin. Los movi-
Trastornos del movimiento 1049
Frmaco Nombre comercial Posologa Indicaciones
-Propranolol - Sumial
(comp 10 y
40 mg)
- Dosis inicial:
20mg/12 h
- Dosis mantenimiento:
40-240 mg/da en 3-4
dosis.
-Temblor
-Tetrabenazina - Tetrabenazine
(comp 25 mg)
- Dosis inicial:
12,5 mg/da
- Dosis mantenimiento:
37,5 mg-200 mg/da
en tres dosis
- Discinesias tardias
- Balismo
- Tics
- Corea
- Trihexifenidilo -Artane
- 1 mg/8h - Distona
- Corea
- Acatisia
- Valproato sdico - Depakine
, Akineton
Retard
) 5 mg i.m., que puede repetirse cada hora, hasta una dosis mxima de 20 mg . En
ancianos la dosis inicial recomendada es 2,5 mg y la dosis mxima 10 mg. La distona puede
reaparecer a las pocas horas por lo que se recomienda continuar el tratamiento con biperideno
oral en domicilio (2 mg/8 horas) durante dos das ms. En caso de que el frmaco responsable
sea un preparado depot debe mantenerse el tratamiento con biperideno oral durante 5 das.
Tambin puede administrarse 10 mg de diacepam i.m.o 2 mg de clonazapam i.m. o difenhi-
dramina (Benadril
) 1-2 mg/kg i.v. Existen diversos txicos que pueden producir distona
aguda, entre ellos manganeso, monxido de carbono, cianuro, metanol y disulfiram.
5. Distona tarda secundaria a medicamentos. Es tambin secundaria a la exposicin
a bloqueantes dopaminrgicos. El tiempo de exposicin es mayor de tres meses. La localiza-
cin ms frecuente de la distona es la cara o el cuello. El tratamiento consiste en retirar el fr-
maco responsable si esto es posible. Son tiles la tetrabenazina y los anticolinrgicos.
C) Corea, atetosis y balismo. El corea se define como movimientos involuntarios irre-
gulares, reptantes, no predecibles, de duracin breve, generalmente rpidos y de localizacin
distal. La atetosis se caracteriza por movimientos ms lentos y sinusoidales, tambin de pre-
dominio distal. A veces no es posible diferenciar clnicamente el corea de la atetosis, usando
el trmino coreoatetosis. El balismo consiste en un movimiento ms breve y rpido de todo un
miembro.
1. Enfermedad de Huntington (EH). Es la causa ms frecuente de corea hereditaria,
siendo su herencia autosmica dominante con penetrancia completa. El diagnstico se esta-
blece por gentica molecular y no existe an tratamiento curativo siendo muy importante el
consejo gentico. La forma clsica comienza entre los 20 y los 40 aos con un cuadro lenta-
mente progresivo caracterizado por inquietud psicomotora, movimientos anormales muy suti-
les que no causan alteraciones funcionales, y trastornos mentales caracterizados por falta de
concentracin, desinhibicin, sndrome depresivo y trastornos del comportamiento. En las
fases finales, 10-30 aos despus del inicio, el trastorno causa importantes repercusiones fun-
cionales y demencia, siendo las causas de fallecimiento de origen respiratorio. En los pacien-
tes en los que la EH se manifiesta antes de los 20 aos, el cuadro clnico es ms grave y exis-
te demencia grave, crisis comiciales, ataxia cerebelosa y alteraciones de la motilidad ocular,
siendo el corea infrecuente. Cuando la EH comienza despus de los 50 aos (25% de los
pacientes) predomina el corea, que progresa lentamente y es poco incapacitante.
2. Otras coreas hereditarias. El corea hereditaria benigno es una enfermedad autos-
mica dominanante que se inicia en la infancia y que no es progresiva ni produce alteraciones
intelectuales. Otras enfermedades de los ganglios basales producen corea asociada a distin-
tas alteraciones neurolgicas y sistmicas: enfermedad de Wilson, neuroacantocitosis, atrofia
dentato-rubro-palido-luysiana, enfermedad de Fahr, ataxia- telangiectasia, la enfermedad por
dficit de pantotenato cinasa o neurodegeneracin con acmulo cerebral de hierro (previa-
mente enfermedad de Hallevorden-Spatz).
3. Enfermedad de Wilson. Enfermedad autosmica recesiva en la que existe un fallo en
la excrecin biliar de cobre, acumulndose en hgado y posteriormente en cerebro, rin,
esqueleto y crnea. Los sntomas neurolgicos aparecen ms frecuentemente en la adolescen-
1052 Manual de diagnstico y teraputica mdica
cia o en la edad adulta y son diversos, incluyendo temblor, disartria, distona, coreoatetosis,
parkinsonismo, ataxia y deterioro intelectual. Las crisis comiciales son infrecuentes. La com-
binacin de hepatopata, anemia hemoltica y manifestaciones neurolgicas, fundamentalmen-
te extrapiramidales, deben hacer sospechar esta enfermedad. La instauracin precoz de trata-
miento previene el desarrollo de las complicaciones ms graves, por lo que no ha de demorar-
se el diagnstico. Los agentes farmacolgicos usados son quelantes del cobre (penicilamina,
trientine), sales de zinc y tetratiomolibdato. Al iniciar el tratamiento puede existir un empeo-
ramiento de los sntomas neurolgicos.
4. Coreas inflamatorias e infecciosas. El corea de Sydenham se produce como conse-
cuencia de un ataque autoinmune contra el SNC tras una infeccin streptoccica. Actualmente
es una enfermedad muy poco frecuente. El sndrome coreico suele acompaarse de ansiedad,
irritabilidad, sntomas psicticos, tics y sntomas obsesivo-compulsivos. Suele ser un cuadro
autolimitado. Tanto el sndrome antifosfolpido primario como el asociado a LES pueden pro-
ducir corea que generalmente es autolimitada. El corea asociado al embarazo o chorea gra-
vidarumest relacionado con LES y el sndrome antifosfolpido. Suele comenzar en el primer
trimestre del embarazo y cede sin dejar secuelas. En algunas ocasiones aparece durante el puer-
perio. Diversas encefalitis pueden presentar corea en el contexto de cuadros ms complejos.
La neurosfilis, los abscesos cerebrales, la tuberculosis, la toxoplasmosis y la cisticercosis tam-
bin producen corea de manera excepcional. La enfermedad de Creutzfeldt-Jacob tambin
puede asociar corea.
5. Discinesia tarda. Consiste en movimientos involuntarios de carcter coreico, que
afectan ms frecuentemente a la regin bucolingual, tras la exposicn prolongada a frmacos
antidopaminrgicos. La tercera parte de los pacientes presentan tambin cierto grado de par-
kinsonismo que es progresivo si se contina el tratamiento neurolptico. Es necesario dismi-
nuir gradualmente la dosis del frmaco responsable hasta la mnima eficaz o sustituirse por
otro antipsictico de perfil atpico, siendo la clozapina el que presenta menos efectos secun-
darios extrapiramidales. Tambin deben suspenderse otros frmacos con efectos extrapirami-
dales como antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina. En caso de que estas medidas no sean suficientes puede aadirse
tetrabenazina.
6. Corea aguda de etiologa farmacolgica y txica (Tabla II). Los neurolpticos cau-
san ms frecuentemente discinesia tarda, sin embargo, en algunas ocasiones, pueden inducir
movimientos coreicos o atetsicos de manera aguda que pueden tratarse sintomticamente con
clonacepam. La L-Dopa y los agonistas dopaminrgicos producen discinesias por distintos
mecanismos fisiolgicos en el contexto de la EP. La fenitona puede producir movimientos
coreicos, especialmente en caso de sobredosis o en caso de asociarse a otros anticomiciales.
Menos frecuentemente puede suceder lo mismo con carbamacepina, etoxusimida, primidona,
gabapentina y cido valproico. Los antidepresivos tricclicos y el litio pueden producir corea
asociada a mioclonas en caso de intoxicacin. Los anovulatorios producen movimientos
coreicos excepcionalmente, que a diferencia del resto de los frmacos, pueden ser unilaterales.
El principal txico causante de movimientos coreicos es el alcohol en el seno del etilismo cr-
nico. El alcoholismo puede desencadenar corea por varios mecanismos: hipomagnesemia,
degeneracin hepatocerebral adquirida o durante la propia abstinencia. La intoxicacin por
monxido de carbono tambin causa movimientos coreoatetsicos.
7. Corea de etiologa metablica adquirida. La hipomagnesemia causa movimientos
coreicos en el contexto de un cuadro de encefalopata con delirio, asterixis, confusin y tem-
blor. Otros cuadros que se han asociado con menor frecuencia a coreoatetosis son la hipoglu-
cemia prolongada, la hiperglucemia y la hipocalcemia. La hipofosfatemia y el hipoparatiroi-
dismo, con o sin calcificaciones en los ganglios basales, tambin son causa de este sntoma. La
mielinolisis extrapontina puede asociar diversos trastornos del movimiento, entre ellos corea y
atetosis. Tanto el dficit de vitamina B1 como de niacina pueden, en raras ocasiones, causar
este sntoma.
Trastornos del movimiento 1053
8. Corea de etiologa vascular y estructural. Hemibalismo. Las lesiones isqumicas
o hemorrgicas de los ncleos basales pueden causar movimientos coreicos agudos duran-
te la fase inicial del cuadro. El hemibalismo, que consiste en movimientos rpidos y brus-
cos de un miembro o todo el hemicuerpo, se desencadena tpicamente tras lesiones isqu-
micas o hemorrgicas a nivel del ncleo subtalmico de Luys contralateral. Los tumores y
abscesos localizados en los ganglios basales producen un corea de instauracin ms lenta.
El frmaco ms utilizado en el tratamiento sintomtico del corea en este contexto es el halo-
peridol (Tabla I).
D) Mioclonas. Se definen como movimientos musculares involuntarios, rpidos y
breves. Pueden producirse por contraccin muscular (mioclonas positivas) o por prdida
brusca del tono (mioclonas negativas o asterixis). En ocasiones son difciles de diferenciar
de otros trastornos del movimiento como tics, corea y distona. Los tics pueden controlar-
se voluntariamente durante un tiempo y el paciente refiere inquietud interior que se alivia
al realizarlos. En la corea los movimientos tienen un flujo ms constante que en las mio-
clonas. En la distona pueden aparecer espasmos breves, pero se mantienen posturas anor-
males sostenidas.
1. Etiologa.
a) Fisiolgicas. Son las que aparecen en sujetos sanos como por ejemplo el hipo o las
mioclonas del inicio del sueo. Pueden tambin presentarse tambin tras ejercicio fsico
intenso, privacin de sueo y ansiedad.
b) Esenciales. Son de distribucin multifocal, crnicas, no progresivas y no se asocian
a otras alteraciones neurolgicas excepto a distona. Pueden ser hereditarias o espordicas.
Los casos espordicos son muy heterogneos en cuanto a su distribucin, gravedad y fac-
tores desencadenantes. Las mioclonas esenciales hereditarias se manifiestan tpicamente
despus de la segunda dcada de la vida y son de herencia autosmica dominante.
c) Epilpticas. Se originan en la corteza cerebral y conexiones tlamo-corticales en
el contexto de diversos sndromes epilpticos crnicos. Las mioclonas pueden ser una
parte de las crisis o la nica manifestacin de stas (crisis mioclnica). El cuadro clnico de
los sndromes est dominado por las crisis. Las mioclonas se acompaan de descargas
generalizadas epileptiformes en el registro electroencefalogrfico, pero las mioclonas pue-
den ser generalizadas, segmentarias o focales. El origen de las crisis puede ser idioptico o
secundario a encefalopatas fijas de distintas etiologas.
d) Sintomticas. Son las ms frecuentes y ms importantes en la prctica neurolgica
diaria. Suelen ser multifocales o generalizadas, y se acompaan de otros sntomas neurol-
gicos o sistmicos. Tanto las mioclonas como la asterxis forman parte del cuadro global
de las encefalopatas metablicas y txicas. Por su frecuencia destacan la encefalopata
heptica (donde aparece caractersticamente asterxis distal), la encefalopata urmica
(donde las mioclonas son multifocales), la encefalopata hipercpnica y la hiponatremia.
Mltiples intoxicaciones causadas por frmacos (Tabla II), metales pesados y drogas pue-
den asociar mioclonas, as como las encefalopatas carenciales graves (pelagra, encefalo-
pata de Wernicke-Korskoff). El sndrome de Lance-Adams consiste en mioclonas distales,
de accin y reflejas que se instauran das o semanas despus de la recuperacin de un coma
post-anxico. Diversas lesiones neurolgicas focales (tumores, infecciones, infartos, hema-
tomas, desmielinizacin) pueden causar mioclonas: en el crtex producen crisis parciales;
en el tlamo y ganglios basales, asterxis y mioclonas; en el tronco del encfalo, mioclo-
nas generalizadas (mioclonas reticulares) y si la alteracin se sita en el tringulo de
Mollaret (ncleo dentado, oliva bulbar, ncleo rojo) se producen mioclonas velopalatinas;
en lesiones medulares se producen mioclonas en los segmentos afectados.
2. Tratamiento (Tabla I). Cuando sea posible, debe instaurarse un tratamiento etiol-
gico. Para el tratamiento sintomtico se utiliza clonacepam, valproato sdico, piracetam, y
en las mioclonas de origen post-anxico, L-5 hidroxitriptfano.
1054 Manual de diagnstico y teraputica mdica
E) Tics. Se definen como movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) repetitivos,
irregulares, estereotipados, carentes de objtetivo, que pueden afectar a diversos grupos mus-
culares.
1. Tics primarios: tics agudos transitorios de la infancia, tics motores crnicos y sndro-
me de Gilles de la Tourette, donde pueden asociarse a dficit de atencin e hiperactividad y al
trastorno obsesivo-compulsivo.
2. Tics seundarios: frmacos (Tabla II), alteraciones txico-metabllicas (intoxicacin
por monxido de carbono, cocana), encefalitis, traumatismo craneoenceflico, enfermedades
degenerativas del SNC (EH, neuroacantocitosis) y alteraciones psiquitricas (ansiedad). El tra-
tamiento sintomtico con neurolpticos o clonidina est indicado cuando causan problemas
funcionales.
F) Sndrome de piernas inquietas. Consiste en la aparicin de parestesias o disestesias
en extremidades inferiores, asociadas a una necesidad irresistible de mover las piernas que
finalmente alivian las molestias. Los sntomas aparecen en reposo y suelen empeorar por la
tarde-noche, dificultando el sueo nocturno. Este cuadro puede ser secundario a ferropenia,
insuficiencia renal, dficit de vitaminas, diabetes, embarazo, enfermedad de parkinson y poli-
neuropatas. El tratamiento recomendado son los agonistas dopaminrgicos y la levodopa.
Tambin pueden utilizarse clonacepam, gabapentina o codena.
G) Acatisia. Consiste en una sensacin subjetiva definida como intranquilidad e inquie-
tud por la intensa necesidad de moverse. El paciente, por tanto, realiza continuamente movi-
mientos como mover las piernas, levantarse, caminar o balancearse para aliviar la inquietud.
Puede confundirse con trastornos como: ansiedad, agitacin, sndrome de piernas inquietas,
tics motores complejos, manierismos e incluso corea. Se diferencia de la ansiedad y la agita-
cin por el alivio importante al realizar movimientos. El sndrome de piernas inquietas tiene
un ritmo circadiano muy marcado y el paciente no expresa ansiedad o malestar general, sino
parestesias, disestesias y dolor en las piernas. La causa ms frecuente de acatisia es el trata-
miento con neurolpticos clsicos, apareciendo el sndrome das o semanas despus de iniciar
su administracin. Tambin puede presentarse despus de ingerir ISRS, metoclopramida y
antagonistas del calcio. Pacientes con cuadros parkinsonianos no tratados tambin pueden des-
arrollar acatisia. El tratamiento consiste en reducir o si es posible suspender el frmaco causal.
Si el causante es un neurolptico clsico estara indicado cambiarlo por uno de perfil atpico.
Tanto los -bloqueantes, como el 2-agonista clonidina se han mostrado eficaces y son los fr-
macos de eleccin, siendo tambin tiles las benzondiacepinas. Los pacientes que asocian par-
kinsonismo se benefician del tratamiento con anticolinrgicos, siempre teniendo en cuenta sus
efectos adversos en ancianos. Otros frmacos utilizados son: mianserina, amantadina, cipro-
heptadina y codena.
H) Hiperekplexia o enfermedad del sobresalto. Se caracteriza por la aparicin de una
respuesta de sobresalto anormal en respuesta a estmulos auditivos, somticos o visuales. En
muchos casos tiene herencia autosmica dominante. En el nio es muy importante el diagns-
tico precoz. El tratamiento de eleccin es el clonacepam.
I) Estereotipias. Se definen como movimientos involuntarios, coordinados, repetitivos,
rtmicos, sin objetivo, que se realizan en una o varias reas corporales de manera rtmica y uni-
forme. Aparecen en cualquier enfermedad que curse con retraso mental o autismo, pero tam-
bin pueden presentarse en nios y adultos sin dficit cognitivo pero que han sufrido depriva-
cin sensorial o emocional (sordera congnita, ceguera congnita, nios ingresados en institu-
ciones, encarcelados...). Tambin se han descrito en adultos intoxicados por psicoestimulantes,
como reacciones tardas a neurolpticos, en diversas encefalitis de los ganglios basales y en la
enfermedad de Wilson. En el sndrome de Lesch-Nyham y en la neuroacantocitosis las estere-
otipias pueden ser automutilantes.
Trastornos del movimiento 1055
III. SNDROMES RGIDO-ACINTICOS. ENFERMEDAD DE PARKINSON
Los sndromes rgido-acinticos o parkinsonismos se caracterizan por presentar al menos
dos de los siguientes signos: pobreza (acinesia) y/o lentitud (bradicinesia) en los movimientos,
rigidez, temblor e inestabilidad postural. Segn su etiologa (Tabla III) se clasifican en: idio-
ptico o enfermedad de Parkinson, secundarios o sintomticos y parkinsonismos-plus o pro-
ducidos por enfermedades neurodegenerativas.
Tabla III. Clasificacin etiolgica de los sndromes rgido-acinticos.
A) Caractersticas clnicas de la enfermedad de Parkinson. Aparece ms frecuente-
mente en la sexta dcada de la vida y progresa lentamente durante los 10 o 20 aos siguientes.
La clasificacin en estadios evolutivos de la EP se realiza utilizando la de Hoehn y Yahr (Tabla
IV). Caractersticamente los sntomas motores son unilaterales o asimtricos al inicio.
1056 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Parkinsonismo idioptico
Enfermedad de Parkinson
Parkinsonismo juvenil
Sndromes Parkinson-plus
Degenerativos de causa desconocida
Parlisis supranuclear progresiva
Atrofia multisistmica:
- Degeneracin estriatongrica
- Atrofia olivopontocerebelosa
- Sndrome de Shy-Drager
Degeneracin corticobasal
Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos
Complejo parkinsonismo-demencia
Degenerativos de causa hereditaria
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson
Dficit hereditario de ceruloplasmina
Enfermedad de Machado-Joseph (SCA 3) y
otras ataxias espinocerebelosas
Neurodegeneracin asociada a Pantotenato
cinasa (enfermedad de Hallervorden-Spatz)
Demencia-parkinsonismo-ELA familiar
Enfermedades mitocondriales con necrosis
del estriado
Gangliosidodisis GM 1 del adulto (tipo 3)
Enfermedad de Gaucher del adulto (tipo 3)
Neuroacantocitosis
Parkinsonismo-distona ligado a X de
Lubag
Calcificacin de los ganglios basales fami-
liar
Parkinsonismos secundarios
(sintomticos)
Farmacolgico: bloqueantes dopaminrgi-
cos, cinarizina, flunarizina, etc.
Txico: MPTP, manganeso, monxido de
Carbono, mercurio, cianuro, etc.
Metablico: alteraciones del metabolismo
del calcio, hipotiroidismo, degeneracin
hepatocerebral
Vascular: multiinfarto, enfermedad de
Binswanger
Infeccioso: postencefaltico, VIH, enferme-
dades prinicas, panencefalitis esclerosante
subaguda.
Postraumtico: post-TCE, encefalopata
pugilstica
Tumoral o paraneoplsico
Hidrocefalia normotensa u otras hidrocefa-
lias
Psicgeno
Tabla IV. Clasificacin de la enfermedad de Parkinson en sus estadios evolutivos (Hoehn y Yahr).
1. Temblor. Es la caracterstica clnica ms frecuente al principio y aparece durante la
evolucin de la enfermedad en el 70% de los casos. Es de reposo, de predominio distal, ini-
cialmente asimtrico y afecta fundamentalmente a miembros superiores.
2. Rigidez. En la EP consiste en una resistencia uniforme a la movilizacin pasiva en
tubo de plomo tanto en msculos flexores como extensores. La mejor forma de explorarla es
realizando movimientos lentos de flexo-extensin. Frecuentemente aparece el fenmeno de
rueda dentada, que no es patognomnico de EP. Cuando la rigidez es leve, puede ponerse de
manifiesto mediante la maniobra de Froment que consiste en el aumento de la rigidez en la arti-
culacin explorada al realizar movimientos voluntarios de otras partes del cuerpo.
3. Bradi-hipo-acinesia. La acinesia (dificultad para iniciar un movimiento), hipocinesia
(reduccin de la amplitud del movimiento) y bradicinesia (lentitud del movimiento) son las
manifestaciones que causan mayor incapacidad funcional. Estas alteraciones son las responsa-
bles de la facies hipommica, la disminucin del la frecuencia del parpadeo, disartria, sialorrea,
diasfagia, torpeza manual, micrografa, disminucin del braceo durante la marcha, dificultad
para levantarse o girarse en la cama y la marcha a pequeos pasos.
4. Inestabilidad postural. Es el ltimo sntoma cardinal que aparece, es muy invalidan-
te y responde mal al tratamiento farmacolgico. Se explora pidiendo al enfermo que se man-
tenga en bipedestacin, en la posicin de firmes, el explorador, cogiendo al paciente por los
hombros, le empuja hacia atrs. Los enfermos con inestabilidad postural darn ms de dos
pasos hacia atrs antes de recuperar su estabilidad.
5. Trastornos de la marcha. Aparecen ms frecuentemente en estadios avanzados.
Adems de la disminucin del braceo, que es una consecuencia de la bradicinesia y puede ser
la primera manifestacin de la enfermedad, estos enfermos presentan caractersticamente una
marcha festinante, que consiste en caminar con pasos rpidos y cortos e inclinacin hacia ade-
lante. Otra complicacin tarda es el fenmeno de congelacin (freezing) que consiste en un
cese brusco o ralentizacin del curso de la marcha al pasar por espacios estrechos o con obs-
tculos o al cambiar la direccin de la marcha.
6. Alteraciones cognitivas. En fases avanzadas aparece una demencia de tipo cortico-
subcortical en aproximadamente un tercio de los pacientes. Se ha demostrado que la rivastig-
mina es til en esta complicacin a dosis similares a las utilizadas en la enfermedad de
Alzheimer. Cuando la demencia aparece en los primeros estadios de la enfermedad es ms pro-
bable se trate de otras causas de parkinsonismo.
7. Alteraciones psiquitricas. La depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente,
afectando al 20-40%.
8. Alteraciones autonmicas. Son muy frecuentes, aunque su aparicin precoz hace
improbable el diagnstico de EP. Incluyen hipotensin ortosttica (que puede ser potenciada
por el tratamiento dopaminrgico), alteraciones urinarias (urgencia, nicturia, poliaquiuria y, en
Trastornos del movimiento 1057
Estadio 0. Sin signos de la enfermedad
Estadio I. Afectacin unilateral
Estadio II. Afectacin bilateral sin alteracin del equilibrio
Estadio III. Afectacin bilateral con alteracin leve de reflejos posturales. Incapaciad leve-mode-
rada
Estadio IV. Incapacidad importante, aunque el paciente todava es capaz de permanecer de pie o
caminar sin ayuda
Estadio V. Confinado en cama o silla de ruedas si no recibe ayuda
1058 Manual de diagnstico y teraputica mdica
fases muy avanzadas, incontinencia vesical), alteraciones sexuales (impotencia) y estrei-
miento.
9. Trastornos del sueo. Son muy comunes, la incapacidad para girarse en la cama puede
provocar fragmentacin del sueo. Muchos pacientes presentan adems un trastorno de con-
ducta del sueo REM que consiste en sueos vvidos con actividad motora anormal (golpes,
gritos e incluso cadas) cuyo tratamiento de eleccin es el clonacepam (0,25-2 mg/noche). Los
pacientes con EP tambin tienen mayor riesgo de sufrir un sndrome de piernas inquietas.
B) Diagnstico de la EP. El diagnstico es clnico y la confirmacin anatomopatolgica.
Los tres datos de la historia ms fiables para el diagnstico de EP son: temblor de reposo (pre-
sente en el 75-80% de los casos de EP), asimetra de los hallazgos motores y respuesta mar-
cada y mantenida al tratamiento con levodopa. En la Tabla V se exponen los criterios clnicos.
En la EP las pruebas de laboratorio y neuroimagen son normales o muestran mnimas altera-
ciones inespecficas. En casos dudosos pueden ser tiles la tomografa por emisin de positro-
nes (PET) y el SPECT. El DAT-SCAN es una tcnica de SPECT que estudia la va dopami-
nrgica nigroestriatal presinptica cuya mayor utilidad es facilitar el diagnstico diferencial
con los parkinsonismos farmacgenos. La va postsinptica se estudia con la Iodobenzamida
(IBZM123) y es til en el diagnostico diferencial entre EP y los parkinsonismos plus. Sin
embargo el precio de estas tcnicas de medicina nuclear es elevado y su sensibilidad diagns-
tica no es ptima.
Tabla V. Criterios diagnsticos de la Enfermedad de Parkinson idioptica del Banco de
Cerebros de Londres.
Se habla de enfermedad de Parkinson definida cuando se cumplen los dos primeros pasos y al menos tres crite-
rios de apoyo.
A) Diagnstico del sndrome parkinsoniano
1. Bradicinesia.
2. Al menos uno de los siguientes:
Rigidez muscular
Temblor de reposo
Inestabilidad postural no causada por lesin
vestibular, cerebelosa, visual o
propioceptiva.
B) Criterios de exclusin
Ictus de repeticin o progresin escalonada.
Traumas craneales repetidos
Historia de encefalitis
Crisis oculgiras
Tratamiento con bloqueantes
dopaminrgicos en el ao previo.
Ms de un familiar de primer grado
afectado.
Remisiones espontneas mantenidas
Signos estrictamente unilaterales tras tres
aos de evolucin.
Parlisis supranuclear de la mirada
Signos cerebelosos
Disautonoma grave y precoz
Demencia precoz
Signo de Babinski
Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia
en TC craneal
Exposicin a MPTP
Ausencia de respuesta a dosis suficientes de
levodopa (1000 mg/d).
C) Criterios que apoyan el diagnstico
Inicio unilateral
Presencia de temblor de reposo
Enfermedad progresiva
Asimetra persistente
C) Tratamiento de la EP(Tablas VI y VII). La base del tratamiento de la EP es la L-Dopa
y en los ltimos aos han surgido nuevos tratamientos adyuvantes (Tabla VI) y tambin nuevas
formulaciones farmacolgicas con L-Dopa que optimizan su eficacia. La eleccin del trata-
miento inicial depende de la edad del paciente y tambin del grado de incapacidad.
1. Terapia farmacolgica inicial (Tabla VI). Debe instaurarse tratamiento farmacolgico
cuando existe discapacidad. El mejor medicamento para iniciar la terapia es un tema controver-
tido en la EP, existiendo tres opciones principales: selegilina, levodopa o agonistas dopaminr-
gicos. Algunos autores abogan por comenzar con selegilina en base a su actividad neuroprotec-
tora en estudios animales pero este dato no se ha demostrado en ensayos clnicos y, por otra
parte, la selegilina consigue un alivio sintomtico modesto. Actualmente se recomienda comen-
zar el tratamiento con L-Dopa, el frmaco ms eficaz, si el paciente es mayor de 60-70 aos. En
pacientes ms jvenes se recomienda iniciarlo con frmacos agonistas dopaminrgicos para as
retrasar los efectos secundarios asociados al tratamiento con L-Dopa. Aproximadamente un
90% de pacientes diagnosticados de EP responden al tratamiento con L-Dopa durante los pri-
meros aos. Las complicaciones del tratamiento crnico ms importantes consisten en la apari-
cin de fluctuaciones motoras y discinesia. Adems, alrededor del 20% padecen algn tipo de
complicacin psiquitrica a lo largo de la evolucin de la enfermedad.
Tabla VI. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson.
Trastornos del movimiento 1059
Frmaco Indicaciones Posologa y precauciones
Inhibidores de la MAO-B
SELEGILINA
Plurimen
(comp 5 mg)
1.-Monoterapia en
estadios precoces
(neuroproteccin)
2.-Adyuvante de
levodopa
Dosis inicial: 5 mg en el desayuno durante 7 das.
Dosis mantenimiento: 5 mg en desayuno y
almuerzo.
Su uso asociado a levodopa perminte reducir la
dosis de esta ltima en un 30%.
Precauciones: Mayor tasa de efectos adversos en
ancianos. Puede producir insomnio (no administrar
despus del almuerzo). No utilizar junto con ISRS.
RASAGILINA
Azilect
(comp 1 y 2 mg)
Igual a Selegilina Dosis inicial: 0,5 mg/24h. Dosis mantenimiento
(2mg/24h)
Precauciones: Poca experiencia. No utilizar junto
ISRS.
Amantadina
AMANTADINA
Amantadita Level
(compr.
0,05, 0,25 y 1 mg)
nicamente como
segunda lnea de
tratamiento.
Dosis inicial: 0,05 mg/d durante dos das. Incremento
de 0,1 mg cada tres das durante 12 das.
Posteriormente, y segn la eficacia, puede
incrementarse la dosis cada tres das en 0,25 mg. La
dosis diaria se divide en 3 dosis, siendo la dosis
habitual 3mg/d. Dmax: 5 mg/d.
Precauciones: Estudios recientes indican que la
frecuencia de fibrosis cardiaca aumenta con este
frmaco y no se utiliza como primera lnea de tto.
(Contina)
1060 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla VI. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson. (Continucacin)
Frmaco Indicaciones Posologa y precauciones
CARBEGOLINA
Sogilen
(compr 1
y 2 mg.)
1.- Como
monoterapia en
estadios
iniciales.
2.-Como
coadyuvante L-
Dopa.
Dosis inicial: 0,5-1 mg/d con incrementos graduales
a intervalos de 7-15 das segn respuesta y
tolerancia. La dosis de mantenimiento habitual es 2-
6 mg/d. La administracin se realiza una sola vez al
da.
Precauciones: Los efectos secundarios son ms
frecuentes en ancianos. Puede causar nuseas,
hipotensin y somnolencia.
Agonistas dopaminrgicos no ergolnicos
PRAMIPEXOL
Mirapexin
(compr.
0,18 y 0,7 mg)
Igual que
carbegolina
Dosis inicial: 0,18 mg cada 8h durante la 1 semana.
Incremento posterior de acuerdo con la eficacia y
tolerancia, hasta dosis de mantenimineto: 0,64-3,3
mg/d en tres dosis.
Precauciones: Se ha descrito ataques sbitos de
sueo.
ROPIRINOL
Requip
(compr.
0,25, 0,5, 1, 2 y
5 mg)
Igual que
carbegolina
Dosis inicial: 0,25mg/8h la 1 semana; incremento
semanal. gradual de 0,25mg por cada dosis hasta
respuesta ptima. La dosis de mantenimiento
habitual es 1.5-15mg/d.
Levodopa
L-DOPA(Tabla VII) Cuando el paciente
presenta
incapacidad
funcional.
Dosis inicial: 50 mg/8h. Incremento paulatino de
100 mg cada semana hasta alcanzar la eficacia
clnica deseada. La dosis de mantenimiento habitual
es de 900 mg/d en 3-5 administraciones. La dosis
mxima diaria es 2000 mg/d.
Precauciones: En ancianos es posible que la
incidencia de reacciones adversas sea mayor. Debe
administrrse una hora o dos horas despus de las
comidas para evitar la competencia de los
aminocidos de la dieta con la L-Dopa. Las formas
retard no deben partirse ni masticarse.
Inhibidores de la COMT
ENTACAPONA
Comtam
(comp
200 mg)
Como coadyuvante
de la L-Dopa
cuando aparecen
fluctuaciones
motoras de final de
dosis que no pueden
ser estabilizadas.
Un comprimido de 200 mg con cada dosis e
levodopa. Dosis mxima 2000 m. La dosis diaria de
levodopa debe reducirse en un 10-30%.
Precauciones: Es muy habitual que aumenten las
discinesias. La orina puede adquirir un color
marrn-rojizo.
TOLCAPONE
Tasmar
(comp 100
mg)
Como coadyuvante
de la L-Dopa
cuando aparecen
fluctuaciones que no
responden a
entacapona.
Un comprimido de 100 mg con cada dosis de L-
Dopa. Dosis recomendada: 3 dosis de 100 mg.
Precauciones: Es esencial realizar controles
hepticos.
Tabla VII. Preparados comerciales de L-Dopa.
Preparado Nombre comercial Dosis
Levodopa/carbidopa Sinemet, 250/25 mg
Seinemet plus, 100/25 mg
Sinemet retard, 200/50 mg
Sinemet plus retard 100/25 mg
Levodopa/benserazida Madopar 200/50 mg
Madopar retard 100/25 mg
Levodopa/carbidopa/entacapone Stalevo 50 50/12,5/200 mg
Stalevo 100 100/25/200 mg
Stalevo 150 150/37,5/200 mg
2. Complicaciones motoras en fases avanzadas de la EP. A los cinco aos de evolucin
de la enfermedad, el 50-60% de los pacientes experimentan complicaciones motoras, y a los diez
aos son muy pocos los que no las padecen, especialmente si su enfermedad comenz antes de
los 50 aos.
a) Respuesta insuficiente. Se trata de pacientes que han tenido una respuesta adecuada a
agonistas dopaminrgicos o a L-Dopa que experimentan un deterioro mantenido de su movili-
dad. Es necesario descartar la existencia de factores farmacocinticos que interfieran con la
absorcin de la levodopa.
b) Deterioro fin de dosis (wearing-off). Aparece cuando disminuye el tiempo de beneficio
aportado por cada dosis de L-Dopa a menos de 3-5 horas.
c) Fenmeno on-off. Consiste en periodos impredecibles de acinesia grave, de inicio y final
rpidos que duran ms de 30 minutos. Son difciles de tratar.
d) Discinesias: Se clasifican,segn su relacin con la toma de L-Dopa, en:
d.1) Discinesias de los perodos on o de pico de dosis: son las ms frecuentes y aparecen
cuando las concentraciones de L-Dopa son ms elevadas y la situacin clnica es mejor (perodo
on). La mayora son de origen coreico y slo en una minora son de naturaleza distnica.
d.2) Discinesias bifsicas: se caracteriza por la instauracin de movimientos involuntarios
que preceden o siguen al efecto teraputico de la L-Dopa. Son menos frecuentes, aparecen fun-
damentalmente en miembros inferiores y se acompaan de signos de parkinsonismo en el resto
del cuerpo. Suelen manifestarse como corea pero tambin se pueden presentar como movimien-
tos alternantes rtmicos, como balismos o distonas.
d.3) Distona en fase off: aparece en los momentos en que los pacientes tratados con L-
Dopa presentan signos marcados de parkinsonismo. Son especialmente frecuentes por la maa-
na y aparecen fundamentalmente en miembros inferiores siendo dolorosas. La distona de apari-
cin matutina puede mejorar administrando L-Dopa de liberacin retardada nocturna o adminis-
trando una dosis de L-Dopa antes de levantarse. La distona diurna en fase off se evita reduciendo
el tiempo off del paciente reajustando la administracin de L-Dopa.
3. Complicaciones neuropsiquitricas dependientes del tratamiento. El ms importante
es la psicosis. Suele comenzar con trastornos del sueo como pesadillas, terrores nocturnos o sue-
os vvidos, a los que se aaden posteriormente alucinaciones visuales. En los casos menos gra-
ves el paciente es capaz de criticarlas pero el trastorno puede evolucionar hacia un estado confu-
sional con rasgos paranoides. La aparicin de estas alteraciones puede ser aguda o insidiosa; a
veces coincide con un aumento en las dosis de frmacos, pero en ocasiones aparecen sin modi-
ficaciones teraputicas. Deberemos buscar factores desencadenantes como procesos infecciosos
sistmicos, alteraciones metablicas o procesos cerebrales estructurales. Si los sntomas son leves
se intentar suspender los frmacos aadidos a la L-Dopa, en primer lugar los frmacos antico-
linrgicos, despus la amantadina, la selegilina, los agonistas dopaminrgicos y tambin los inhi-
bidores de la COMT. Si a pesar de estas actuaciones los sntomas persisten se deber reducir en
lo posible la dosis de L-Dopa. Cuando la psicosis contina y no es posible reducir ms los fr-
Trastornos del movimiento 1061
macos se puede aadir un neurolptico atpico como clozapina (dosis inicial 12,5 mg/d con
ascensos lentos segn situacin clnica hasta 300 mg/d) o quetiapina (de 25 a 300 mg/da)
4. Ciruga (palidotoma y estimulacin profunda subtalmica de alta frecuencia). Est indi-
cada en aquellos pacientes con EP insuficientemente controlados con la terapia mdica conven-
cional.
5. Otros tratamientos. La fisioterapia mejora la actividad y preserva la movilidad; la logo-
terapia mejora el lenguaje. El tratamiento psiquitrico es necesario en un importante nmero de
pacientes para tratar la ansiedad, la depresin y las complicaciones.
D) Otros parkinsonismos.
1. Parlisis supranuclear progresiva. Caracterizada clnicamente por la presencia de intes-
tabilidad postural y alteraciones de la marcha precoces en ausencia de temblor y respuesta pobre
o nula a L-Dopa. Tambin pueden presentar, de manera inicial o tarda, deterioro cognitivo de
tipo frontal, distona cervical y dificultad en la mirada vertical hacia abajo que, es muy especfi-
ca de esta enfermedad.
2. Demencia con cuerpos de Lewy difusos. Se caracteriza por un cuadro rgido-acintico
no tremrico que asocia una demencia de aparicin precoz. El deterioro cognitivo es tpicamen-
te fluctuante y con alucinaciones visuales frecuentes.
3. Atrofia multisistema (AMS). Es un trmino que incluye a tres entidades clnicamente
diferentes con un sustrato anatomopatolgico comn (inclusiones gliales de a-sinucleina). Son la
atrofia olivopontocerebelosa espordica (OPCA) o AMS variante cerebelosa, la degeneracin
estriatongrica (DEN) o AMS variante parkinsoniana y el sndrome de Shy-Drager (SSD) o
AMS variante autonmica.
4. Parkinsonismo vascular. Se caracteriza clnicamente por un sndrome rgido acintico
que afecta fundamentalmente a miembros inferiores con marcha muy torpe, a pequeos pasos,
con titubeos y fenmeno de congelacin. La respuesta a L-Dopa es pobre o nula en la mayora
de los enfermos y las pruebas de neuroimagen muestran alteraciones en la sustancia blanca sub-
cortical.
5. Degeneracin corticobasal. Caracterizada por un sndrome rgido acintico muy asim-
trico con afectacin cortical, especialmente del lbulo parietal.
BIBLIOGRAFA
Jimnez-Jimnez FJ, Luqun Piudo MR, Molina Arjona JA. Concepto y clasificacin de los trastornos del
movimiento. En: Jimnez-Jimnez FJ, Luqun Piudo MR, Molina Arjona JA, editores. Tratado de los trastornos
del movmiento. Madrid: IM&C, 1998, pp. 3-17.
Seplveda JM, Garca-Ramos R, Molina JA. Trastornos del movimiento. En: Gonzlez de la Aleja, Rodrguez
M, Seplveda JM, editores. Urgencias en Neurologa. Madrid: Jayrpo Editores, 2006, pp. 337-357.
Seplveda JM. Tics. En: Camacho A, Gonzlez de la Aleja J, Seplveda JM, Villarejo A. editores. El neurlogo
ante los trastornos del movimiento. Madrid: Luzn 5, 2005, pp 47-52.
Seplveda JM. Tratamiento del temblor y de las mioclonas. En: Camacho A, Gonzlez de la Aleja J, Seplveda
JM, Villarejo A. editores. El neurlogo ante los trastornos del movimiento. Madrid: Luzn 5, 2005, pp 103-110.
Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol. 2005; 4: 100-10.
Gonzlez de la Aleja J. Sndromes coreicos. En: Camacho A, Gonzlez de la Aleja J, Seplveda JM, Villarejo
A. editores. El neurlogo ante los trastornos del movimiento. Madrid: Luzn 5, 2005, pp 31-36.
Gonzlez de la Aleja J. Distona. En: Camacho A, Gonzlez de la Aleja J, Seplveda JM, Villarejo A. editores.
El neurlogo ante los trastornos del movimiento. Madrid: Luzn 5, 2005, pp 31-36.
Caviness JN and Brown P. Myoclonus: current concepts and recent advances. Lancet Neurol. 2004; 3: 598607.
Villarejo Galende A. Sndromes rgido-acinticos o parkinsonismos. En: Camacho A, Gonzlez de la Aleja J,
Seplveda JM, Villarejo A. editores. El neurlogo ante los trastornos del movimiento. Madrid: Luzn 5, 2005,
pp 15-30.
Molina Arjona JA, Berbel Graca A, Porta Etessam J. Enfermedad de Parkinson: clnica y diagnstico. En:
Jimnez-Jimnez FJ, Luqun Piudo MR, Molina Arjona JA, editores. Tratado de los trastornos del movimiento.
Madrid: IM&C, 1998, pp. 279-301.
1062 Manual de diagnstico y teraputica mdica
I. DEFINICIONES
Una crisis comicial es la manifestacin clnica de una descarga anormal, sincronizada y
excesiva de neuronas corticales. Por lo general son episodios paroxsticos, breves y autolimi-
tados Se habla de epilepsia cuando el paciente sufre crisis recurrentes. La epilepsia afecta al
0.5-1% de la poblacin, con dos picos de incidencia en la infancia y la vejez.
II. CLASIFICACIN DE LAS CRISIS COMICIALES
Segn sus caractersticas clnicas y electroencefalogrficas, se clasifican en dos grandes
grupos (Tabla I):
A) Crisis parciales o focales (CP). Son aquellas en las que existe evidencia de un inicio
focal.
1. CP simples (CPS). Cursan sin alteracin del nivel de conciencia. Los sntomas a
menudo indican la localizacin del rea cortical donde se origina la descarga. Segn sus mani-
festaciones pueden ser motoras (las ms frecuentes), sensitivas, autonmicas o psquicas.
Clsicamente, se denomina aura a la CPS que precede a una crisis parcial compleja o a una
generalizada. Tras una crisis parcial podemos encontrar una focalidad neurolgica transitoria
y reversible (por ejemplo la parlisis de Todd).
2. CP complejas (CPC). Cursan con alteracin del nivel de conciencia. Son las ms fre-
cuentes y las ms rebeldes al tratamiento. La mayora tienen su origen en el lbulo temporal
(60%). Pueden presentarse como alteracin aislada del nivel de conciencia o comenzar como
una CPS (ms frecuentemente vegetativa o psquica), que en su curso presenta una disminu-
cin del estado de alerta. Suelen tener una recuperacin gradual con confusin poscrtica. Son
frecuentes los automatismos, que consisten en actos estereotipados simples o complejos (chu-
peteo o frotamiento de manos).
77
Crisis comiciales
Jess Ruiz Jimnez y
Cristina Domnguez. Neurologa
Mnica Odriozola. Medicina Interna
Asesora: Rosana Saiz Diez. Neurologa
Tabla I. Clasificacin de las crisis comiciales.
Crisis parciales o focales
CP simples (14%):
Motoras
Sensitivas
Autonmicas
Psquicas
CP complejas (34%)
CP con generalizacin secundaria
Crisis generalizadas
Ausencias tpicas / Atpicas (6%)
Mioclnicas (3%)
Clnicas
Tnicas
Tonico-clnicas (23%)
Atnicas.
Modificado de: Comision on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.
Epilepsia1981; 22: 489-501. Entre parntesis, la frecuencia aproximada de los tipos ms frecuentes de crisis,
tomado de: Hauser WA, Hesdorffer DH. Epilepsy: Frequency, Causes and Consequences. New York: Demos Press,
1990.
3. CP secundariamente generalizadas. Son crisis generalizadas que se originan a partir
de una CPS o CPC.
B) Crisis generalizadas. No presentan evidencia de un comienzo focal, y la conciencia
est afectada desde su inicio. Se dividen en:
1. Ausencias tpicas (petit mal). Se caracterizan por una prdida de conciencia de segun-
dos de duracin, con inicio y recuperacin bruscos, sin estado postcrtico. Pueden acompaar-
se de pequeos movimientos clnicos, leves alteraciones del tono o automatismos simples y
breves (hay que hacer el diagnstico diferencial con CPC). Este tipo de crisis es tpico de la
infancia y la adolescencia.
2. Ausencias atpicas. Se diferencian de las tpicas porque el trastorno de conciencia
suele ser menor, con inicio y resolucin menos abruptos y los cambios del tono muscular ms
marcados.
3. Crisis mioclnicas. Son sacudidas musculares bruscas, breves y recurrentes, ms
comunes en la infancia y la adolescencia.
4. Crisis clnicas. Se caracterizan por movimientos clnicos de las cuatro extremidades,
a menudo asimtricos e irregulares.
5. Crisis tnicas. Presentan una contraccin tnica de corta duracin, principalmente de
las extremidades superiores.
6. Crisis tnico-clnicas (CGTC). Inicialmente existe una prdida sbita de conciencia,
seguida de una fase tnica de 10 a 30 segundos de duracin, que precede a los movimientos
convulsivos, de predominio proximal, que con el tiempo tienden a disminuir en frecuencia y
aumentar en amplitud. A esta fase sigue un periodo de confusin poscrtica.
7. Crisis atnicas. Son prdidas bruscas del tono muscular, con cada y riesgo de trau-
matismo. Son ms frecuentes en nios.
1064 Manual de diagnstico y teraputica mdica
III. ETIOLOGA
Tanto en pacientes epilpticos como en personas sanas, existen factores precipitantes
que pueden desencadenar crisis: privacin de sueo, estrs, fiebre, determinados frma-
cos, alteraciones metablicas, menstruacin, exceso o abstinencia de alcohol y otros hbi-
tos txicos. Segn el mecanismo que desencadena las crisis, se distinguen tres tipos de
epilepsias:
1. Idiopticas. En ellas no se encuentra una causa subyacente, salvo una presumible
predisposicin gentica. Su aparicin y curso clnico es dependiente de la edad y en gene-
ral tienen buen pronstico.
2. Sintomticas. Se deben a un trastorno subyacente conocido del sistema nervioso
central, ya sea congnito o adquirido (enfermedades cerebrovasculares, degenerativas,
tumores, traumatismos craneoenceflicos, infecciones, malformaciones, u otros). La edad
de aparicin de las crisis orienta en cuanto a las etiologas ms probables.
Tabla II. Etiologa de las crisis comiciales segn la edad de inicio.
Primeros 6 meses de vida
Anoxia y traumatismo perinatal
Malformaciones congnitas
Trastornos metablicos
Meningoencefalitis
Espasmos infantiles (sndrome de West)
Entre los 6 meses y 3 aos
Crisis febriles
Lesiones perinatales
Infecciones
Traumatismos
Intoxicaciones y dficits metablicos
Enfermedades degenerativas
Infancia tarda y adolescencia (de los 3 a los 18 aos)
Idiopticas
Traumatismos
Lesiones perinatales
Infecciones del sistema nervioso central
Adultos entre 18 y 50 aos
Traumatismos
Tumores
Txicos (alcoholismo)
Idiopticas
Lesiones perinatales, infecciones y enfermedades degenerativas
Mayores de 50 aos
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedades neurodegenerativas (Enfermedad de Alzheimer y similares)
Txicos (alcoholismo)
Modificado de Marsden CD, Reynolds GH. Seizure in adults. En: Laidlaw L, Richens A, Oxley J (eds.). Textbook
of epilepsy. Edinburgh: churchill Livingstone, 1988: 144-182.
Crisis comiciales 1065
3. Probablemente sintomticas o criptognicas. Son aquellas en las cuales se sospe-
cha la existencia de un trastorno del sistema nervioso central, que no puede determinarse
con los medios actuales.
IV. APROXIMACIN DIAGNSTICA
La actitud ante un paciente con una crisis comicial vara segn existan o no antece-
dentes de epilepsia.
A) Anamnesis. Debe recoger los antecedentes personales (enfermedades previas,
traumatismos, frmacos, txicos, cuadros paroxsticos previos no explicados) y familiares
(una historia familiar sugiere causas genticas en nios y jvenes). En un paciente sin ante-
cedentes de epilepsia (posible primera crisis), es fundamental obtener un relato detallado
del episodio, ya que el diagnstico de crisis epilptica es esencialmente clnico. Se debe
preguntar tanto al paciente como a los testigos todo lo que sucediera antes, durante y des-
pus de la crisis, teniendo presente que buscamos una respuesta a las siguientes preguntas:
1) Ha tenido el paciente una crisis epilptica? El diagnstico diferencial incluye otros cua-
dros paroxsticos como el sncope, migraa, ataque psicgeno, narcolepsia, hipoglucemia,
accidente isqumico transitorio y otros. 2) Tuvo un inicio focal? 3) De qu tipo de crisis
se trata? 4) Existe un estado postcrtico? 5) Estamos ante una crisis sintomtica aguda
(trastornos metablicos, privacin alcohlica, fiebre en nios) o ante una primera crisis de
un trastorno epilptico?
En un paciente epilptico conocido se debe indagar la existencia de posibles factores
desencadenantes: cambios en el ritmo sueo-vigilia, infecciones, enfermedades sistmicas,
falta de cumplimiento o cambios de la medicacin anticomicial, interacciones farmacol-
gicas, consumo de txicos. Si no existe una causa conocida para la presencia de crisis o ha
cambiado su semiologa y no se trata de un enfermo con epilepsia refractaria, se debe rea-
lizar el mismo estudio que en un paciente sin antecedentes de crisis.
B) Exploracin fsica. Debe realizarse una exploracin fsica general y neurolgica
completa. Si se demuestra una focalidad neurolgica, sea o no poscrtica, o si la crisis fue
focal, hay que descartar una lesin estructural. La existencia de fiebre obliga a descartar
infeccin del sistema nervioso central, aunque puede ser una consecuencia de la crisis.
C) Pruebas complementarias.
1. Datos de laboratorio. Se debe solicitar un hemograma y una bioqumica sangu-
nea completa, que incluya glucemia, electrolitos, calcio, magnesio y pruebas de funcin
heptica y renal. Si est inconsciente o ha sido sedado, incluir tambin pH y gases arteria-
les. Cuando exista sospecha de consumo de txicos, se debe solicitar su determinacin en
sangre y orina. En pacientes que tomen medicacin anticomicial, los niveles plasmticos
bajos permiten detectar desencadenantes como incumplimiento teraputico, dosis insufi-
ciente, interacciones farmacolgicas o cambios farmacocinticos (embarazo). Aunque no es
frecuente, niveles txicos de determinados frmacos como la carbamazepina o la fenitona
pueden provocar crisis.
2. Puncin Lumbar. En ausencia de lesin estructural en las pruebas de neuroimagen
se debe realizar una puncin lumbar en aquellos casos en los que se sospeche hemorragia
subaracnoidea, vasculitis o infeccin del SNC. Tambin se aconseja tras la primera crisis
en pacientes con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en los
pacientes epilpticos que presentan un status epilepticus sin causa evidente. Tras una crisis
el lquido cefalorraqudeo (LCR) puede mostrar una leve pleocitosis.
1066 Manual de diagnstico y teraputica mdica
3. Electroencefalograma (EEG). Proporciona valiosa informacin en todo paciente
con crisis: 1) apoya el diagnstico cuando detecta actividad epileptiforme; 2) facilita la cla-
sificacin del tipo de crisis; 3) ayuda en el diagnstico de algunos sndromes epilpticos
como el de West y el de Lennox-Gastaut; y 4) puede mostrar alteraciones sugerentes de
lesin estructural subyacente. Se debe tener presente que hasta el 50% de los pacientes con
epilepsia tienen un primer EEG normal. Tres registros aumentan su rendimiento hasta el 90%.
Las indicaciones de realizacin de un EEG urgente se resumen en la Tabla III
Tabla III. Indicaciones de EEG urgente.
- Estados confusionales
- Sospecha de estado de mal no convulsivo
- Coma de origen desconocido
- Episodios de prdida de conciencia breve de origen desconocido (el EEG precoz realizado en
<48 horas puede alcanzar una sensibilidad del 77%)
- Retraso en la recuperacin del nivel de conciencia tras un estatus epilptico
- Crisis postraumticas agudas
Crisis comiciales 1067
Primera crisis comicial
Exploracin, hemograma, bioqumica y electrocardiograma
Inicio focal, exploracin anormal, fiebre,
traumatismo craneoenceflico o infeccin por VIH?
NO
(Crisis generalizada)
SI
Normal
Normal
Anormal
Anormal Tratamiento
<40 a >40 a TC Craneal
Puncin lumbar si procede
Remitir al neurlogo*
* En VIH considerar ingreso.
Figura 1. Valoracin en urgencias de una primera crisis comicial.
Tabla IV. Indicaciones de realizacin de prueba de imagen urgente en una crisis.
Sin antecedentes de epilepsia
- Crisis de inicio focal
- Exploracin neurolgica anormal
- Inmunodeficiencias (infeccin VIH)
- Tratamiento anticoagulante
- Traumatismo craneoenceflico
- Estatus epilptico de debut
- Sospecha de infeccin del SNC, hemorragia subaracnoidea o lesin estructural
Con antecedentes de epilepsia
- Si la clnica sugiere nueva lesin neurolgica
- Estatus sin causa obvia
4. Pruebas de imagen. Est indicada una prueba de neuroimagen urgente (Tabla IV) en
todo paciente adulto con una primera crisis. La resonancia magntica (RM) es preferible a la
tomografa computerizada craneal (TC) por su mayor capacidad para detectar patologa cere-
bral. Teniendo en cuenta que la RM es una prueba disponible en pocos servicios de urgencias,
la TC es una alternativa til. En pacientes sin antecedentes de epilepsia, se debe solicitar ante
crisis de inicio focal, exploracin neurolgica anormal, inmunodeficiencias (infeccin por
VIH), tratamiento anticoagulante, traumatismo craneoenceflico, status epilepticus de debut,
sospecha de infeccin del SNC, hemorragia subaracnoidea o lesin estructural. En un pacien-
te epilptico, la TC est indicada si la clnica sugiere una nueva lesin neurolgica o ante un
status sin causa obvia.
V. TRATAMIENTO
A) Medidas generales. Ante una crisis comicial se debe: 1) mantener permeable la va
area mediante dispositivos tipo Guedel
amp 250 mg
Carbamacepina Tegretol
comp 15 mg Status
Primidona Mysoline
comp de 10 y 20 mg CP y generalizadas.
Clopax
caps de 10 mg
Gabapentina Neurontn
).
- Bolo intravenoso de 50 ml de glucosa al 50% (2 ampollas de Glucosmon
) si no se dispone de
glucemia.
Tabla IX. Tratamiento especfico del status.
1072 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Primera fase (convulsin aguda prolongada: ms de 10 min)
Diazepam i.v. (Valium
) inmediatamente y de manera
diaria.
3. Valoracin de la gravedad de la abstinencia. Existen varias escalas al respecto pero
la ms utilizada es la escala CIWA-Ar (Tabla V). Clasifica los sndromes de abstinencia en leve
cuando la puntuacin es menor o igual a 8, moderada entre 9-14 y severa con puntuaciones de
15 o superiores, teniendo en este ultimo caso un riesgo mayor de desarrollar convulsiones y
DT. Sin embargo esta escala ha sido validada fundamentalmente en pacientes con abstinencia
leve moderada, y no tanto en pacientes con formas severas, convulsivas o con DT.
Tabla V. Escala CIWA-Ar
Trastornos relacionados con el consumo de alcohol 1081
Nauseas y vmitos
No nuseas ni vmitos 0
Nuseas ligeras sin vmitos 1
Nuseas intermitentes con arcadas 4
Nuseas constantes con arcadas y vmitos 7
Temblor
Sin temblor 0
Temblor no visible, que se puede sentir al tacto 1
Temblor moderado con las manos extendidas 4
Temblor severo incluso con las manos en reposo 7
Sudacin
No sudoracin 0
Sudoracin leve en palmas 1
Sudoracin visible en frente 4
Sudoracin profusa generalizada 7
Agitacin
Actividad normal 0
Actividad poco mayor de lo normal 1
Moderadamente inquieto 4
Se mueve sin cesar 7
Cefalea, sensacin de plenitud en la cabeza;
no considerar mareo
No hay 0
Muy leve 1
Leve 2
Moderada 3
Moderadamente grave 4
Grave 5
Muy grave 6
Extremadamente grave 7
Ansiedad
Tranquilo 0
Ligeramente ansioso 1
2
3
Moderadamente ansioso 4
5
6
Estado de pnico agudo, con delirio grave 7
Trastornos visuales ve algo que le inquieta?
No hay 0
1
Sensibilidad leve 2
Sensibilidad moderada 3
4
Alucinaciones graves 5
6
Alucinaciones continuas 7
Trastornos tctiles
No 0
Purito, pinchazos, ardor leves 1
Leves 2
Moderados 3
4
Alucinaciones tctiles graves 5
6
Alucinaciones tctiles continuas 7
Trastornos auditivosescucha algo que lo alarma?
No 0
Intensidad o capacidad para asustarse
muy leve 1
Intensidad o capacidad para asustarse
muy moderada 3
Alucinaciones auditivas graves 5
Alucinaciones continuas 7
Orientacin
Orientado 0
No puede seguir serie numrica 1
Desorientado para fecha en menos de
2 das de calendario 2
Desorientado para fecha en ms de
2 das de calendario 3
Desorientado en persona, lugar o ambas 4
C) Tratamiento
El tratamiento incluye una combinacin de tratamiento de soporte y farmacolgico. El
tratamiento farmacolgico tiene como objetivos corregir los sntomas y evitar el desarrollo de
delirium tremens y convulsiones. Est indicado en todos los pacientes con abstinencias mode-
radas o severas (puntuaciones en la CIWA-Ar mayores de 8).
1. Benzodiacepinas. Son las que han demostrado una mayor eficacia y en la actualidad
constituyen el tratamiento de eleccin. Se prefieren las de vida media larga (diacepam), frente
a las de vida media corta (loracepam, alprazolam) ya que produciran menos fluctuaciones en
la evolucin clnica. No se ha demostrado que una perfusin iv continua de benzodiacepinas
de vida media corta sea superior a la administracin oral de benzodiacepinas de vida media
larga. Existen tres programas de administracin (Tabla V).
a) Dosificacin fija. Se establece un intervalo posolgico fijo durante 4-7 das, con
extras en caso de desarrollo de sntomas. Posteriormente se procede a una reduccin cada 24-
48 horas de un 25% de la dosis
b) Administracin de dosis de carga. Descrito con el diacepam; consiste en administrar
dosis altas a intervalos cortos de tiempo hasta control de sntomas o sedacin, cesando su
administracin despus. Lgicamente, solo es til con benzodiacepinas de vida media larga.
c) Basado en sntomas. Consiste en la administracin de benzodiacepinas cuando se
obtenga una puntuacin con la escala CIWA-Ar mayor de 8-10. Se procede a la repeticin de
la escala CIWAa la hora de la ltima dosis administrada, y al menos cada 4-8 horas o cuando
desarrolle sntomas. Si la puntuacin superase los 8 puntos, se administran de nuevo benzo-
diacepinas. No ha sido evaluado en pacientes de mas de 60 aos, en caso de comorbilidad o
delirium tremens.
Los esquemas ms utilizados son el primero y el ltimo. La primera pauta tiene el incon-
veniente de administrar mas cantidad de frmaco, prolongar la estancia y causar una mayor
sedacin que la ultima, aunque no requiere un seguimiento tan cercano del paciente. Las dos
pautas son igual de eficaces en lo que a morbimortalidad, control de sntomas y complicacio-
nes se refiere.
2. Clometiazol (Tabla VI). Tiene metabolismo heptico. Ha demostrado superioridad
frente a placebo, pero no frente a benzodiacepinas. Sus efectos secundarios ms importantes
son la depresin respiratoria y el aumento de secreciones que podra favorecer el desarrollo de
neumonas, especialmente en pacientes intubados. Presenta un importante riesgo de adiccin
que ha llevado a no recomendar su uso en pautas superiores a 10 das.
3. Neurolpticos. Menos efectivos que las benzodiacepinas, disminuyen el umbral epi-
leptgeno, por lo que no se recomiendan en monoterapia. Se admite su uso combinado con
benzodiacepinas en pacientes con agitacin marcada o clnica alucinatoria.
El tiaprizal es un neurolptico atpico con propiedades ansiolticas que no disminuye el
umbral epileptgeno, si bien no tiene propiedades anticomiciales. Es el ms recomendado de
los neurolpticos
4. Carbamacepina. Utilizada fundamentalmente en Europa. Presenta respecto a las ben-
zodiacepinas una menor capacidad sedante y una menor capacidad adictiva, por lo que seria
mejor frmaco en el manejo ambulatorio de estos pacientes. Es especialmente bueno en el
manejo de pacientes con antecedentes de sndromes de abstinencia mltiples.
5. Betabloqueantes. Se pueden utilizar como adyuvantes en el control de las manifesta-
ciones autonmicas, aunque siempre en combinacin con benzodiacepinas
6. Tiamina (Benerva
o Revia
, Bohm
, o Golitely
,
5 ampollas de 0,2 mg en 250 cc de glucosado al 5% a 10-150 ml/h) o una sonda de marcapa-
sos transitorio. Para el tratamiento de la hipotensin se administra suero salino y, si no mejo-
ra, dopamina a dosis alfa.
2. Respiratorias: broncoespasmo en pacientes asmticos o con enfermedad pulmonar
obstructiva cronica (se trata con salbutamol).
3. Metablicas: hipoglucemia (especialmente en pacientes con diabetes).
4. Neurolgicas: sndrome confusional, delirio, convulsiones (que se tratan con diazepam
o fenitona) y coma.
Intoxicaciones 1115
Txicos Antdotos Dosis y comentario
Isoniazida Piridoxina (Benadn
300mg)
Dosis equivalente, gramo de priridoxina por
gramo de isoniazida ingerida (si se
desconoce, 5 g) en 500 cc SG 5% en 30 min.
(en 5 min. si crisis)
Nitritos Azul de metileno
(solucin al 1%)
1-2 mg/kg de solucin iv en 5 min. (se puede
repetir cada 4 horas si hay hipoxia o niveles
>30% hasta una dosis mxima de 7 mg/kg)
Paracetamol N-acetilcisteina
(Fluimucilamp
300mg, sobres 200 mg,
Fluimucil antdoto
20% amp 2 g)
De eleccin: 140 mg/kg vo de inicio, seguido
de 70 mg/kg vo cada 4 h, 17 dosis. Si va iv:
150 mg/kg en 200 cc SG5% en 15 min, 50
mg/kg en 500 SG5% en 4 horas, seguido de
100 mg/kg en 1000 cc SG 5% en 16 h. Para
indicaciones ver nomograma (Fig. 1)
Tabla VI. Antdotos especficos. (Continuacin)
SG: suero glucosado, K: potasio
B) Antdoto: glucagn (Tabla VI); tambin es til la hemoperfusin con carbn activa-
do y hemodilisis en el caso de atenolol o nadolol.
VII. CARBAMACEPINA
A) Manifestaciones clnicas. Puede inducir la presencia de apnea, crisis comiciales y se
describen tambin hiperglucemia, hiponatremia, hipocaliemia, ataxia, oftalmoplejia, nistagmo
y disminucin del nivel de conciencia con midriasis.
B) Tratamiento. Las crisis se controlan con benzodiacepinas. La hemoperfusin con car-
bn activado es til y se indica en el estatus, cardiotoxicidad o frente a la presencia de niveles
>150 gr/ml. Niveles >40 gr/ml indican el ingreso en UCI por el riesgo de depresin respi-
ratoria y apneas. El paciente asintomtico debe permanecer en observacin con monitorizacin
electrocardiogrfica durante 8 horas. Si los niveles iniciales son >20 gr/ml o ascienden en dos
determinaciones separadas 4 horas o existen sntomas, se ingresar al paciente.
VIII. DIGOXINA
Se distinguen dos formas clnicas: crnica (ms frecuente, suele manifestarse por arrit-
mias) y aguda (predominan la toxicidad gastrointestinal y el bloqueo cardiaco agudo).
A)Manifestaciones clnicas: se pueden encontrar alteraciones digestivas (son las ms
precoces: vmitos, diarrea), arritmias (las ms frecuentes son taquiarritmias supraventricula-
res y bradiarritmias, incluyendo bloqueos A-V; extrasstoles, bigeminismo...), alteraciones del
SNC (sndrome confusional, trastornos psiquitricos, cefalea), alteraciones visuales (rebordes
de color amarillo, dificultad en la lectura, escotomas, fotofobia...), alteraciones hidroelectro-
lticas (hiperpotasemia: la ms frecuente, el cloruro clcico est contraindicado por aumentar
la toxicidad, o hipopotasemia). Los niveles plasmticos (rango normal: 0,8-2,2 ng/ml) deber-
an medirse al menos 6 horas despus de la ltima dosis y deben interpretarse de forma indivi-
dual, ya que existen muchos factores que pueden predisponer a toxicidad con niveles plasm-
ticos normales (hipopotasemia, hipoxia, hipercalcemia, insuficiencia cardiaca); as mismo,
podemos encontrar niveles >3ng/ml en pacientes asintomticos (embarazadas, insuficiencia
renal crnica, enfermedad heptica, utilizacin de dosis altas de espironolactona y metilpred-
nisolona).
B) Tratamiento: siempre es obligatoria la monitorizacin electrocardiogrfica.
1. Intoxicacin moderada (habitualmente crnica).
a) Aporte de potasio para alcanzar cifras >3,5 mEq/l (nunca >5 mEq/l, que aumenta el
grado de bloqueo).
b) Si bloqueo o bradicardia: administrar atropina 0,5mg/5 minutos (mximo 2 mg) y en
caso de no respuesta o bajo gasto cardiaco sintomtico, colocar un marcapasos transitorio.
c) Si arrritmias ventriculares: lidocaina 1 mg/kg en 5 minutos (se puede repetir hasta
una mximo de 3 mg/kg) y posteriormente mantener perfusin de 15-50 mg/kg/min; en caso
de no responder, se puede adminitrar fenitona 50 mg/minuto hasta un mximo de 1 gramo; la
cardioversin elctrica debe evitarse, excepto cuando no hay respuesta.
2. Intoxicacin aguda grave:
a) Lavado gstrico y administracin de carbn activado 1g/kg (dosis repetidas) o coles-
tiramina 4 g/6 h en caso de digitoxina.
b) Anticuerpos antidigoxina (fragmentos FAB, Digitalis-antidot BM
, viales de 80 mg).
Indicados si arritmias ventriculares, bradicardia significativa o K
+
>5,5 mEq/l (Tabla VI).
1116 Manual de diagnstico y teraputica mdica
IX. HIPOGLUCEMIANTES
Inicialmente, si existe hipoglucemia sintomtica, se administrar glucosa al 50%
(Glucosmn
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1130 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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1132 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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1134 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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1136 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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Apndices 1149
PARMETRO TIPO DE INTERFERENCIA
CIDO RICO Puede disminuir falsamente debido a la toma de los siguientes frmacos: a-
metilDOPA, desferoxamina y dobesilato de calcio en concentraciones
teraputicas.
* Puede disminuir falsamente por hidralazina.
ALBMINA Puede aumentar falsamente en muestras hemolizadas
1
.
Puede disminuir falsamente debido a una elevada concentracin de
triglicridos.
* Puede aumentar falsamente con altos niveles de hemoglobina.
ALT, GPT Puede aumentar falsamente debido a la hemlisis
1
y cuando las protenas
totales estn elevadas.
AMILASA Puede disminuir falsamente con la toma de frmacos del tipo icodextrina.
Puede aumentar por la existencia de formas macroamilasa.
Existen interferencias con anticoagulantes como el fluoruro y el citrato.
AMONIO * Puede disminuir falsamente cuando existen concentraciones altas de glucosa.
AST, GOT Aumenta significativamente en muestras hemolizadas
1
.
* Puede disminuir falsamente debido a N-acetilcistena y a tolazomida.
BILIRRUBINA
TOTAL
* Puede aumentar falsamente debido a Cefotian y a compuestos que sean
diazorreactivos.
CALCIO Puede disminuir falsamente si se administra Gadodiamida y si se inyecta
material de contraste con quelantes para tcnicas de resonancia magntica.
* Puede disminuir debido al frmaco Suramina.
CK Puede verse alterada en muestras hemolizadas
1
.
CK-MB Existen pacientes que presentan un valor de CK-MB mayor que el de CK
debido a que tienen predisposicin a la formacin de macro CK compuesta
en su mayora por subunidades B (que son las que se miden en esta tcnica).
CREATININA Puede aumentar falsamente con la toma de antibiticos que contienen
cefalosporinas.
Puede disminuir falsamente cuando el plasma est turbio debido a una elevada
concentracin de triglicridos.
Los valores de bilirrubina altos interfieren con la prueba.
* Puede aumentar falsamente en pacientes que reciban lquidos de
hiperalimentacin con prolina, o en aquellos en tratamiento con Lidocana.
* Puede disminuir falsamente en pacientes tratados con dobutamina,
metamizol y N-acetilcistena. Ocurre lo mismo con niveles elevados de
hemoglobina.
POSIBLES INTERFERENCIAS EN
PARMETROS BIOQUMICOS DE URGENCIAS
(Contina)
1150 Manual de diagnstico y teraputica mdica
PARMETRO TIPO DE INTERFERENCIA
GLUCOSA Puede disminuir falsamente en muestras hemolizadas
1
.
Su valor aumenta falsamente si la extraccin de la muestra se hace de una va
situada cerca de otra en la que se administren sueros glucosados.
LDH Aumenta significativamente en muestras hemolizadas
1
.
PCR * Sus valores pueden modificarse con los niveles de protenas totales de forma
inversa.
* Puede aumentar falsamente debido a altas concentraciones de hemoglobina.
* Puede disminuir falsamente en pacientes tratados con ampicilina o cido
gentsico.
POTASIO Aumenta significativamente en muestras hemolizadas
1
.
Pueden originarse resultados errneos si la extraccin de la muestra se hace en
una va situada cerca de otra en la que se administren sueros glucosados
(hemodilucin).
PROTENAS
TOTALES
Pueden aumentar falsamente con altas concentraciones de bilirrubina o de
hemoglobina.
SODIO Pueden originarse resultados errneos si la extraccin de la muestra se hace en
una va situada cerca otra en la que se administren sueros glucosados
(hemodilucin).
* Puede aumentar falsamente debido al cloruro de benzalconio.
TROPONINA Puede disminuir falsamente en muestras hemolizadas
1
.
UREA Pueden elevar falsamente sus niveles los iones amonio.
* En autoanalizadores de qumica seca (Vitros)
1
La hemlisis del suero se puede producir por varias causas: dificultad en la extraccin de la muestra (mucho
tiempo de compresin, dificultades para encontrar la va sangunea, mezcla incorrecta del anticoagulante con la
sangre), transporte inadecuado al laboratorio, causas intrnsecas del paciente
POSIBLES INTERFERENCIAS EN
PARMETROS BIOQUMICOS DE URGENCIAS. (Continuacin)
Cuando existe insuficiencia renal se produce un retraso en la eliminacin de aquellos fr-
macos cuya excrecin se realiza fundamentalmente a travs de la orina, lo que conlleva una
mayor acumulacin del frmaco y, consiguientemente, ms posibilidades de que aparezcan
efectos txicos. Para evitar esto, debe ajustarse la dosis de mantenimiento del frmaco al grado
de funcin renal (la dosis de carga generalmente no requiere ajustarse), lo cual puede hacerse,
o bien aumentando el intervalo entre las dosis, o bien disminuyendo la dosis administrada en
cada intervalo. Lo primero es preferible si es aconsejable obtener niveles del frmaco con dife-
rencias entre las concentraciones mximas y mnimas (por ejemplo: vancomicina, aminoglu-
csidos), y lo segundo si es necesario mantener un nivel plasmtico constante. En cualquiera
de estos casos es necesario conocer el aclaramiento de creatinina. Si no es posible determinar-
lo directamente, puede aproximarse su valor conociendo la cifra de creatinina plasmtica,
mediante la siguiente frmula:
(140- edad en aos) peso (en kg)
Aclaracin de creatinina (Ccr) =
Creatinina plasmtica (en mg/dL) 72
(En mujeres el resultado hay que multiplicarlo por 0,85 para ajustarlo a la masa muscular)
Esta frmula no es til en pacientes con insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal
cambiante e insuficiencia renal avanzada (creatinina mayor de 5 mg/dl.).
Como norma general cuando el aclaramiento de creatinina es mayor de 30 ml/min. no
suele ser necesario modificar la pauta de administracin, salvo para frmacos cuyo umbral
teraputico est muy prximo al umbral txico (por ejemplo: aminoglucsidos, vancomicina,
digitlicos).
Existen tablas y nomogramas que indican cmo debe hacerse el ajuste de la dosificacin
del frmaco segn el grado de insuficiencia renal:
Ccr del paciente
Intervalo en la insuf. renal = intervalo normal
Ccr normal
Ccr del paciente
Dosis en la insuf. renal = dosis normal
Ccr normal
II
Ajuste de la dosificacin de
frmacos en la insuficiencia
renal crnica
1152 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Frmaco
Mtodo de
ajuste
Filtrado glomerular (ml/min)
Observaciones
50-80 10-50 <10
c. acetilsaliclico intervalo 4 4-6 Evitar
cido etacrnico No modificar Evitar
Aciclovir intervalo No modificar 12-24 24
cido valproico dosis 100% 100% 75%
Adriamicina No modificar
AINEs No modificar
Alopurinol dosis 75% 50% 25%
Amikacina
dosis 60-90% 30-70% 20-30%
Nefrotxico (todos
los aminoglucsidos)
intervalo 12 12-18 24-48
Amiodarona No modificar
Amitriptilina No modificar
Amoxicilina intervalo 8 8-12 24 Puede producir NIIA
Ampicilina intervalo 6 6-12 12-24
Anfotericina B intervalo 24 24 24-48 Nefrotxico
Atenolol dosis 100% 50% 25%
Azatioprina intervalo 24 24 24-36
Bleomicina dosis 100% 100% 50-75%
Captopril dosis 100% 100% 50%
Carbamacepina dosis 100% 100% 75%
Carbenicilina
intervalo 4 6 12
dosis 100% 75% 50%
Cefalexina intervalo 6 6 6-12
Cefalotina intervalo 6 6 8-12
Cefazolina intervalo 8 12 24
Cefepime intervalo 8 12-24 24
Cefotaxima intervalo 8-12 24
Cefoxitina intervalo No modificar 8-12 24-36
Puede elevar
falsamente la
creatinina srica
Ceftazidima intervalo 8-12 24-48 48
Ceftriaxona No modificar
Cefuroxima intervalo 8 8-12 24
Ciclofosfamida intervalo 12 12 18-24
Apndices 1153
Frmaco
Mtodo de
ajuste
Filtrado glomerular (ml/min)
Observaciones
50-80 10-50 <10
Cimetidina dosis 100% 75% 50%
Ciprofloxacino dosis 100% 50-75% 50%
Claritromicina dosis 100% 75% 50-75%
Clindamicina No modificar
Clonidina No modificar
Clorpromacina No modificar
Cloxacilina No modificar
Codena dosis 100% 75% 50%
Diacepam No modificar
Diazxido No modificar
Diclofenaco No modificar
Difenilhidantona No modificar
Digoxina intervalo 24 36 48
Diltiazem No modificar
Doxiciclina No modificar
Eritromicina dosis 100% 100% 50-75%
Enalapril dosis 100% 75% 50%
Espironolactona intervalo 6-12 12-24 Evitar
No efectiva si
Ccr< 25 ml/min.
Esteroides No modificar
Estreptomicina intervalo 24 24-72 72-96
Etambutol intervalo 24 24-36 48
Fenobarbital intervalo 8 8 8-16
Fluconazol dosis 100% 50% 50%
Furosemida No modificar
Genfibrocilo No modificar
Gentamicina
dosis 60-90% 30-70% 20-30%
intervalo 8-12 12 24-48
Haloperidol No modificar
Heparina No modificar
Hidralazina No modificar
Ibuprofeno No modificar
1154 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Frmaco
Mtodo de
ajuste
Filtrado glomerular (ml/min)
Observaciones
50-80 10-50 <10
Imipenem intervalo 6-8 8-12 12
Isoniacida No modificar
Levodopa No modificar
Levofloxacino intervalo No modificar 24-48 48 La 1 dosis se admi-
nistra completa; las
siguientes, ajustar
segn aclaramiento
dosis 50% 50%
Lidocana No modificar
Litio dosis 100% 50-75% 25-50%
Loracepam No modificar
Lovastatina No modificar
Meprobamato intervalo 6 12 18
Meropenem intervalo 8 12 24
Metadona intervalo 6 8 12
Metformina Evitar
Metildopa intervalo No modificar 8-12 12-24
Metotrexate dosis No modificar 75% Evitar
Metronidazol dosis 100% 100% 50%
Minoxidil No modificar
Morfina dosis 100% 75% 50%
Naloxona No modificar
Neostigmina intervalo 6 8 12
Nitrofurantona No modificar Evitar* Evitar*
* Riesgo de
neuropata perifrica
Nitroprusiato No modificar
Norfloxacino intervalo No modificar 12-24 24
Nortriptilina No modificar
Ofloxacino intervalo No modificar 12 24
dosis 50-100% 50%
Omeprazol No modificar
Paracetamol intervalo 4 6 8
Penicilina G dosis 100% 75% 20-50% Contiene 1,7 mEq de
sodio por milln de
unidades
Apndices 1155
Frmaco
Mtodo de
ajuste
Filtrado glomerular (ml/min)
Observaciones
50-80 10-50 <10
Piperacilina-
tazobactam
intervalo 6 8 12
Pirazinamida No modificar
Prazosn No modificar
Primidona intervalo 8 8-12 12-24
Procainamida intervalo 4 6-12 8-24
Propanolol dosis 100% 100% 50%
Quinidina No modificar
Ranitidina dosis 100% 75% 50%
Rifampicina No modificar
Sulfametoxazol intervalo 12 18 24
Teicoplanina intervalo 24 48 72
Teofilina No modificar
Tetraciclina intervalo 8-12 12-24 24
Tiazidas No modificar Evitar
No efectivas si
Ccr<25 ml/min.
Tobramicina
intervalo 8-12 12-24 24-48
dosis 75% 50% 25%
Trimetadiona intervalo 8 8-12 12-24
Puede producir
snd. nefrtico
Trimetoprim-
sulfametoxazol
intervalo 24 48 72
Vancomicina intervalo 12 24-96 96-168
Medir niveles
sricos antes de la
siguiente dosis
Verapamilo dosis 100% 100% 50-75%
Vincristina No modificar
intervalo: aumentar el intervalo (en horas).
dosis: disminuir dosis (porcentaje de la dosis correspondiente a una funcin renal normal).
NIIA: nefritis intersticial inmunoalrgica.
Ccr: aclaracin de creatinina.
La monitorizacin de frmacos tiene como objetivo fundamental la individualizacin
posolgica de los tratamientos farmacolgicos cuando no se pueda o resulte difcil aplicar el
criterio clnico. Se pretende conseguir la mxima eficacia teraputica con la mnima inciden-
cia de efectos adversos. La monitorizacin estar justificada en las siguientes circunstancias:
1. Frmacos cuyo margen teraputico es estrecho, es decir, cuando el nivel que produ-
ce la respuesta eficaz se encuentra cercano al que produce la respuesta txica.
2. Frmacos para los que existe una gran variabilidad intra e interindividual. La
administracin de la misma dosis resultar ineficaz para algunos pacientes, mientras que pro-
ducir efectos txicos en otros. Esta variabilidad en la respuesta depende principalmente de
factores farmacocinticos, que alteran los procesos de absorcin, distribucin y eliminacin y
por tanto, la relacin entre la dosis que se administra y el nivel que se alcanza. El frmaco no
unido a protenas o eritrocitos (libre) es el disponible para distribucin y eliminacin, por lo
que los cambios en estas uniones tendrn una gran influencia en estos procesos y se debern
tener en cuenta para una valoracin correcta de los niveles. Depende tambin de factores far-
macodinmicos, que alteran la sensibilidad del organismo al frmaco y por tanto, la relacin
entre los niveles plasmticos y los efectos.
Se consideran como factores importantes:
1. Fisiolgicos. El patrn gentico, la edad, los hbitos dietticos, la ingesta de alcohol
el hbito de fumar. Las diferencias son particularmente importantes entre el nio, el adulto, el
anciano y en el embarazo.
2. Patolgicos. Alteraciones en la funcin renal, heptica cardiaca.
3. Yatrognicos. Interacciones entre frmacos administrados simultneamente.
La monitorizacin tambin resulta til en aquellos casos en los que la eficacia o toxicidad
son dificiles de valorar clnicamente. Esto ocurre en los frmacos que se utilizan con fines pro-
filcticos (prevencin de crisis asmticas con teofilina, o de convulsiones con fenobarbital), o
en los que el objetivo del frmaco consiste en evitar un problema (rechazo de un trasplante,
prevencin de crisis epilpticas). Tambin se monitorizan frmacos cuando la valoracin cl-
nica es muy compleja (insuficiencia cardiaca o depresin), o los efectos txicos son muy ines-
pecficos o difciles de medir (nuseas y vmitos, arritmias con digoxina).
En general, monitorizaremos los niveles de un frmaco cuando exista falta de respuesta
con dosis adecuadas o sospecha de toxicidad, para vigilar el cumplimiento teraputico o para
III
Niveles plasmticos de frmacos
M Jess Jimnez Cerezo. Farmacia Hospitalaria
M del Pilar Carmona Escobar. Bioqumica Clnica
Raquel Silgado Arellano. Farmacia Hospitalaria
Aitor Delmiro Magdalena. Bioqumica Clnica
controlar cambios fisiolgicos, patolgicos o interacciones entre frmacos administrados
simultneamente.
Para llevar a cabo la monitorizacin de niveles de frmacos es preciso que est definido
su intervalo teraputico ptimo: aqul en el que la mayor parte de los pacientes van a pre-
sentar buena respuesta sin toxicidad y est comprendido entre la concentracin efectiva mni-
ma y la concentracin txica mnima. Este intervalo ptimo es el que se utiliza como punto de
referencia para ajustar la dosis cuando no se dispone de criterios clnicos o antes de disponer
de ellos. Se debe interpretar con flexibilidad, ya que cada paciente va a requerir un nivel
diana, en funcin de sus caractersticas individuales. Adiferencia del intervalo ptimo, que es
poblacional, el nivel diana es especfico para cada paciente e incluso para cada situacin.
El trmino nivel se utiliza en monitorizacin de frmacos para referirse, no a cualquier
concentracin, sino a la concentracin de muestras extradas en las condiciones concretas en
las que se estableci el intervalo ptimo, que suele ser en estado de equilibrio (cuando han
trascurrido cinco semividas de eliminacin del frmaco; en este estado, la concentracin cor-
poral del frmaco est en equilibrio con la dosis del frmaco administrada y la eliminacin del
mismo) y en unas condiciones adecuadas de extraccin de la muestra, segn sea el objeto de
la monitorizacin. En un ciclo de dosificacin ptimo, la concentracin sangunea valle es la
ms baja conseguida justo antes de la siguiente dosis y sta no debera ser ms baja de la con-
centracin efectiva mnima. La concentracin pico es la ms alta conseguida dentro del ciclo
de dosificacin y no debera ser mayor de la concentracin txica mnima.
Para realizar la medicin de niveles es preciso conocer los siguientes datos:
Tiempo que lleva el paciente tomando la misma dosis.
Frmacos coadministrados y situacin clnica.
Fecha y hora de administracin de la ltima dosis.
Fecha y hora de extraccin de la muestra.
Cumplen criterios de monitorizacin los siguientes frmacos: inmunosupresores,
antiepilpticos, digoxina, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, litio y antipsicticos,
salicilatos y paracetamol (acetaminofeno), aminoglucsidos y vancomicina, teofilina y meto-
trexato.
Recientemente est creciendo el inters por la monitorizacin de frmacos antirretrovira-
les, particularmente el grupo de inhibidores de la proteasa y de inhibidores de la transcriptasa
inversa no anlogos de nuclesidos. Es previsible que prximamente se llegue a un consenso
en las concentraciones diana y en las estrategias de muestreo de estos frmacos.
En la tabla adjunta se detallan las caractersticas farmacocinticas y los rangos teraputi-
cos y txicos de los frmacos anteriormente mencionados que se determinan en la Unidad de
Monitorizacin de Frmacos del Servicio de Bioqumica de nuestro Hospital.
1158 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Apndices 1159
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O
BIBLIOGRAFA
Burton ME., Shaw LM., Schentag JJ., Evans WE.. Applied Pharmacokinetics & Pharmacodynamics Principles
of Therapeutic Drug Monitoring. 4
th
ed.: Lippincott Williams and Wilking, 2006.
Moyer TP., Shaw LM. Therapeutic Drugs and their Manegement. En: Burtis CA., Ashwood EM., Bruns D., edi-
tors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics: Saunders, 2006; p. 1237-1285.
Standars of Laboratory Practice. Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring Services. The National Academy
of Clinical Biochemistry, 1999
Calvo MV.,Garca MJ., Martnez J., Fernndez MM. Farmacocintica clnica. En: Bonal et al., editores.
Farmacia Hospitalaria: Fundacin Espaola de Farmacia Hospitalaria, 2002; p. 625-665.
Esteban Gmez M.J., Vicario Zubizarreta M.J. Niveles plasmticos de frmacos. Nomogramas de la intoxica-
cin por paracetamol y salicilatos. En: Blanco-Echevarra et al, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica: Hospital 12 de Octubre. 5 Ed., Madrid 2003; p.1029-32.
Apndices 1163
Clasificacin de los frmacos para su uso durante el embarazo segn la FDA:
Clase A: Estudios controlados no demuestran riesgo para el feto.
Clase B. Estudios con animales no indican riesgo para el feto pero no existen estudios con
mujeres embarazadas o bien, estudios con animales han mostrado efectos adversos que no han
sido confirmados con estudios controlados con gestantes.
Clase C: Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto y no existen estu-
dios en mujeres o bien, no se disponen estudios en mujeres ni en animales.
Clase D: Existe evidencia positiva de riesgo para el feto, pero se acepta su empleo si el
frmaco es necesario para la embarazada dado que existe una situacin de riesgo o una enfer-
medad grave.
Clase X. El riesgo supera claramente cualquier posible beneficio.
Para cualquier duda el servicio de informacin telefnica sobre teratogenia espaol
(SITTE) est disponible llamando al nmero al 91 822 24 35.
IV
Frmacos y embarazo
Grupo
farmacolgico
Relativamente
seguro
Datos escasos o
riesgo
aparentemente
mnimo
Evidencia
de riesgo
Riesgo
significativo
Analgsico
(1)
Paracetamol (B) Celecoxib
Diclofenaco (B/D)
Fentanilo (B/D)
Ibuprofeno (B/D)
Ketoprofeno(B/D)
Meperidina (B/D)
Morfina (B/D)
Naproxeno (B/D)
Piroxicam (B/D)
Rofecoxib (B/D)
Sulindac (B/D)
Aspirina (C/D)
Codena (C/D)
Indometacina
(B/D)
Ketorolaco
Tramadol
(1)
Con todos los AINES hay que considerar que su administracin en el tercer trimestre puede dar lugar al cie-
rre del ductus arterioso. Adems inhiben el trabajo del parto y prolongan la gestacin.
1166 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Grupo
farmacolgico
Relativamente
seguro
Datos escasos o
riesgo
aparentemente
mnimo
Evidencia
de riesgo
Riesgo
significativo
Antibitico Amoxicilina (B)
Amoxi-
clavulnico (B)
Ampicilina (B)
Anfotericina (B)
Cefalosporinas (B)
Eritromicina (B)
Nistatina (B)
Nitrofurantona(B)
Oxacilina (B)
Penicilina (B)
Piperacilina-
tazobactam (B)
Prazicuantel (B)
Aciclovir (C)
Azitromicina (B)
Aztreonam (B)
Claritromicina (C)
Clindamicina (B)
Cloranfenicol (C)
Didanosina (B)
Etambutol (B)
Famciclovir
Imipenem (C)
Metronidazol (B)
Nelfinavir (B)
Ritonavir (B)
Saquinavir (B)
Valaciclovir
Vancominicina
(C)
Amikacina (C/D)
Cloroquina (C)
Fluconazol (C)
Gentamicina (C)
Isoniacida (C)
Itraconazol (C)
Ketoconazol (C)
Miconazol (C)
Pentamidina (C)
Pirazinamida (C)
Rifampicina (C)
Tobramicina (D)
Trimetoprim-
sulfametoxazol
(C)
Estreptomicina
(D)
Fluorquinolonas
(C/D)
Tetraciclinas (D)
Ribavirina (D)
Delavirina (D)
Antidepresivos Bupropion
Citalopram
Fluoxetina (B)
Paroxetina (B)
Sertralina (B)
Amitriptilina (D)
Desipramina (C)
Doxepina (D)
Imipramina (D)
Mirtazapina
Nefazodona (C)
Nortriptilina (D)
Trazodona (C)
Venlafaxina (C)
IMAO (C)
Litio (D)
Antidiabticos Insulina (B) Acarbosa
Metformina
Glimepirida
Glipizida (C)
Gliburida (C)
Pioglitazona
Rosiglitazona
Antiemticos Doxilamina (B)
Meclizina (B)
Metoclopramida (B)
Piridoxina (B)
Clorpromacina (C)
Escopolamina
Granisetrn
Ondasetrn
Anticomi-
ciales
(2)
Sulfato de magnesio
(B)
Carbamacepina (C)
Clonazepam (D)
Etosuximida (C)
Gabapentina
Lamotrigina
Acido valproico
(D)
Fenitona (D)
Fenobarbital (D)
Primidona (D)
(2)
Las gestantes epilpticas deben saber que el riesgo puede ser mayor si se suspende el tratamiento antico-
micial por lo que debe administrarse ste a la dosis mnima posible e informar del mayor riesgo de malforma-
ciones.
(3)
Su administracin en el tercer trimestre aumenta el riesgo de hemorragia materna.
(4)
Slo emplearlos en casos graves.
(5)
Si es posible, los -bloqueantes deben ser suspendidos 2-3 das antes del parto, para evitar el riesgo de bra-
dicardia, hipotensin y depresin respiratoria fetal.
Apndices 1167
Grupo
farmacolgico
Relativamente
seguro
Datos escasos o
riesgo
aparentemente
mnimo
Evidencia
de riesgo
Riesgo
significativo
Antihistam-
nicos
Azatidina (B)
Ciproheptadina (B)
Clorfeniramina (B)
Triprolidina (C)
Tripelenamina (B)
Astemizol (C)
Bromfeniramina
(C)
Cetirizina
Clemastina (C)
Difenhidramina
(C)
Fexofenamida
Hidroxizina
Loratadina
Antipsicticos Haloperidol (C)
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Antitromb-
ticos
(3)
Clopidogrel
Dalteparina
Dipiridamol
Enoxaparina (B)
Heparina (B)
Ticlopidina
Aspirina (C/D) Warfarina (D)
Antitusgenos Ambroxol (B)
Dextrometorfano (C)
Carbocistena (B)
Fenilpropanolami
na (C)
Guaifenesina (C)
Pseudoefedrina
(C)
Diurticos
(4)
Diurticos de asa
(B/C)
Ahorradores de
potasio (D)
Tiacidas (D)
Frmacos
cardiovas
culares
(5)
-Bloqueantes
(C/D)
Clonidina (C)
Digoxina (C)
Hidralazina (C)
Lidocana (C)
Metildopa (C)
Prazosina (C)
Procainamida (C)
Quinina (C)
Terazosina (C)
Antagonistas del
calcio (C)
Nitratos (B/C)
IECAS (D)
1168 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Grupo
farmacolgico
Relativamente
seguro
Datos escasos o
riesgo
aparentemente
mnimo
Evidencia
de riesgo
Riesgo
significativo
Frmacos gas-
trointes-tina-
les
Anticidos (B)
Loperamida (B)
Metoclopramida (B)
AntiH2 (B)
Cisaprida
Lansoprazol
Omeprazol (C)
Subsalicilato de
bismuto
Sucralfato (B)
Misoprostol (X)
Frmacos
respiratorios
Beclometasona
inhalada
Bromuro de
ipratropio
Cromoglicato
Montelukast
Nedocromilo
Salbutamol
Salmeterol
Teofilina (C)
Zafirlukast
Hipolipe-
miantes
Colestipol (B)
Colestiramina (B)
Fenofibrato (C)
Gemfibrozilo (C)
Estatinas (X)
Hormonas
(6)
Levotiroxina (A) Glucocorticoides
sistmicos
(B/C/D)
Progestgenos
(D/X)
Metimazol (D)
Propiltiouracilo
(D)
Yoduro de potasio
Estrgenos (X)
Minerales Calcio (B)
Magnesio (A/B)
Zinc (A)
Fsforo (C)
Hierro (C)
Sedantes
(7)
Buspirona (B)
Propofol
Zolpidem
Benzodiacepinas
(D/X)
Fenobarbital (D)
Pentobarbital(D)
Otros Cloruro de potasio Alopurinol (C)
Etanercept
Hidroxicloroquin
a (C)
Sulfasalacina (B)
Azatioprina (D)
Ciclosporina (C)
Triptanos
Inmunoglobulinas
(C)
Colchicina (D)
(6)
Los glucocorticoides a bajas dosis son relativamente seguros para el feto. El ms seguro es la prednisona.
(7)
El empleo de benzodiacepinas de forma prolongada en la gestacin puede producir dependencia en el neo-
nato.
V
Antimicrobianos
Miguel Yebra. Medicina Interna
1170 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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Clculo de la superficie corporal
Unir con una lnea la talla (en cm) y el peso (en kg), reflejando el punto de corte de dicha lnea con la escala
central la superficie corporal (en m2). Vlido slo para adultos (segn la frmula de Dubois).
Frmaco Nombre Presentacin Disolucin Dosificacin Ritmo
comercial (mg) (mg/ml) habitual goteo#
(ml/h)
Inotropos adrenrgicos
Dobutamina Dobutrex
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Meperidina Dolantina
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1184 Manual de diagnstico y teraputica mdica
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En Reumatologa la mayora de los diagnsticos son clnicos al no existir pruebas diag-
nsticas definitivas. Con el fin de homogeneizar nomenclaturas y permitir la realizacin de
estudios para todas estas enfermedades, se han definido una serie de criterios de clasificacin
(no de diagstico) con diferentes sensibilidades y especificidades. Por tanto, estos criterios
estn pensados y diseados para su aplicacin a grandes grupos de pacientes con el fin de des-
arrollar estudios y no para aplicarlos en el diagnstico de un paciente de manera individual. En
definitiva, estos criterios pueden ser tiles y orientativos para el diagnstico pero no se deben
aplicar de manera estricta ni indiscriminada.
IX
Criterios de clasificacin
en Reumatologa
A. Javier Garca Gonzlez y Atusa Movasat Hajkhan. Reumatologa
Tabla I. Criterios de clasificacin de Artritis Reumatoide.
1. Rigidez matutina de al menos una hora de duracin.
2. Artritis de tres o mas reas* simultneamente, objetivada por un mdico.
3. Artritis de las articulaciones de la mano que afecta al menos una de las siguientes reas:
carpo, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales.
4. Artritis simtrica.
5. Presencia de ndulos reumatoides objetivados por un mdico.
6. Presencia de factor reumatoide.
7. Hallazgos radiolgicos tpicos de artritis reumatoide en la radiologa posteroanterior de
manos, que incluyan erosiones u osteopenia yuxtaarticular en las reas afectadas.
*Se consideran 14 posibles reas articulares: interfalngicas proximales, metacarpofalngicas, carpos, codos,
rodillas, tobillos y metacarpofalngicas derechas o izquierdas.
Los cuatro primeros criterios deben mantenerse al menos durante seis semanas. Se acepta el diagnstico de artri-
tis reumatoide si se cumplen cuatro de los siete criterios. (American College of Rheumatology 1987).
Tabla II. Criterios de clasificacin de Lupus Eritematoso Sistmico.
1. Exantema malar: eritema fijo, liso o elevado sobre las eminencias malares con tendencia a res-
petar los surcos nasogenianos.
2. Lupus discoide: placas eritematosas elevadas con escamas queratsicas adherentes y espculas
foliculares. En lesiones antiguas puede existir cicatrizacin atrfica.
3. Fotosensibilidad: exantema cutneo como resultado de una anormal reaccin a la luz solar segn
anamnesis o por observacin de un mdico.
4. Ulceras orales: lceras orales o nasofarngeas, en general indoloras observadas por un mdico.
(Contina)
Tabla III. Criterios de clasificacin del sndrome antifosfolpido.
Criterios clnicos:
1. Trombosis vascular: Uno o ms episodios clnicos de trombosis arterial, venosa o de pequeos
vasos, que ocurran en cualquier tejido u rgano, confirmada por pruebas de imagen o estudio con
doppler, o por biopsias. Para la confirmacin histolgica debe haber trombosis sin inflamacin
significativa en el vaso.
2. Complicaciones del embarazo: Uno o ms muertes no explicadas de fetos morfolgicamente nor-
males en la semana dcima o posteriores de gestacin con morfologa fetal documentada mediante
ecografa o por examen directo del feto; o uno o ms nacimientos prematuros de neonatos morfo-
lgicamente normales, en la semana 34 o anteriores de gestacin debida a preeclampsia grave,
eclampsia o insuficiencia placentaria severa; o tres o ms abortos espontneos consecutivos exclu-
yendo causas anatmicas, genticas u hormonales, antes de la semana 10 de gestacin.
Criterios de laboratorio:
1. Anticuerpos anticardiolipina: Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles
moderados o elevados en sangre en dos o ms ocasiones, separados por al menos 6 semanas.
2. Anticoagulante lpico: anticoagulante lpico detectados en sangre en dos o ms ocasiones
separados por al menos 6 semanas, de acuerdo a las guas de la International Society on
Thrombosis and Hemostasis*.
El diagnstico definitivo de sndrome antifosfolpido requiere la presencia de al menos uno de los criterios clni-
cos y al menos uno de los criterios de laboratorio. No existen lmites de intervalos entre los eventos clnicos y los
hallazgos positivos en el laboratorio.
*(Wilson WA, Gharavi AE, koike T, et al: International consensus statement on preliminary clasification criteria
for antiphospholipid syndrome: Report of an international workshop. Arthritis rheum 42: 1309, 1999).
1186 Manual de diagnstico y teraputica mdica
5. Artritis: artritis no erosiva que afecta dos o ms articulaciones perifricas, caracterizadas por
dolor, tumefaccin o derrame.
6. Serositis:
Pleuritis: historia compatible con dolor pleurtico, roce auscultado por un mdico o evidencia
de derrame pleural.
Pericarditis: confirmada por ECG, roce pericrdico o evidencia de derrame pericrdico.
7. Afectacin renal:
Proteinuria persistente superior a 500 mg/24 horas o superior a tres cruces si no se cuantifica.
Cilindros celulares: integrados por hemates o hemoglobina o de tipo granular tubular o mixto.
8. Afectacin neurolgica:
Convulsiones: en ausencia de frmacos inductores de stas o alteraciones conocidas del meta-
bolismo.
Psicosis: en ausencia de frmacos inductores de sta o alteraciones conocidas del metabolismo.
9. Alteraciones hematolgicas:
Anemia hemoltica, con reticulocitos.
Leucopenia inferior a 4 10
9
/ L (1500 ml) en 2 o ms determinaciones.
Linfopenia: inferior a 1,5 10
9
/ L, o
Trombocitopenia inferior a 100 x 10
9
/ L (100.000 ml) en ausencia de frmacos.
10. Alteraciones inmunolgicas:
Anti-DNA: anticuerpos anti-DNA nativos a ttulos positivos, o
Anti-SM positivos, o
Anticuerpos antifosfolpidos positivos: anticardiolipina IgG o IgM, anticoagulante lpico y/o
serologa lutica falsamente positiva durante 6 meses, y confirmada por la prueba del trepo-
nema pallidum o de la absorcin del anticuerpo treponmico por fluorescencia; o
Clula LE positiva.
11. Anticuerpos antinucleares: ttulo positivo de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescen-
cia, o por prueba equivalente, en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad y en
ausencia de frmacos relacionados con el desarrollo de pseudolupus.
Se requieren 4 o ms criterios para el diagnstico. (American College of Rheumatology 1997).
Tabla II. Criterios de clasificacin de Lupus Eritematoso Sistmico (Continuacin)
Tabla IV. Criterios de clasificacin del Sndrome de Sjgren primario.
1. Queratoconjuntivitis seca objetivada por Test de Schirmer tipo I/Rosa de Bengala.
2. Xerostoma por sialometra u otros mtodos.
3. Autoanticuerpos antiRo y antiLa.
4. Al menos un foco inflamatorio en la biopsia de glndula salivar.
Son necesarios tres de los cuatro. El diagnstico concomitante de L.E.S, A.R., esclerosis sistmica, dermatomiosi-
tis o enfermedad mixta del tejido conectivo, clasifica el Sndrome de Sjgren como secundario. Conviene excluir:
virus hepatitis C, VIH, sarcoidosis y enfermedad de injerto contra husped.
(Classification criteria form Sjgrens syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the
American-European Consensus Group. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. European Study Group on
Classification Criteria for Sjgrens Syndrome. Ann Rheum Dis. 2002 Jun; 61 (6): 554-8).
Tabla V. Clasificacin de las vasculitis sistmicas.
Apndices 1187
Vaso predominante-
mente afectado
Grandes vasos
Vasos medianos
Vasos medianos y
pequeos
Asociacin
serolgica
Asociado a ANCA
Asociado a
Crioglobulina
Asociado a depsito
de inmunocomplejos
Vasculitis
primarias
Arteritis de clulas
gigantes
Arteritis de Takayasu
Arteritis aislada del
SNC
Panarteritis nodosa
clsica
Enfermedad de
Kawasaki
Granulomatosis de
Wegener
Enfermedad de
Churg-Strauss
Panarteritis
microscpica
Criogobulinemia
asociada al VHC
Prpura de
Schlnein-Henoch
Vasculitis
leucocitoclstica
Vasculitis
secundarias
Infecciones (Sfilis)
Aortitis asociada a AR
Infecciones (VHB,
VHC)
Infecciones (VHB,
VHC, VIH)
Secundarias a AR,
LES, Sjgren
Secundarias a drogas
y frmacos
(Modificado de Gonzlez-Gay Mantecn, M.A. Vasculitis Sistmica: concepto y clasificacin, en Manual SER de
las enfermedades Reumticas , 4 Edicin, ED, Panamericana
Tabla VI. Criterios de clasificacin para la enfermedad de Behet.
lceras orales recurrentes: aftas menores (menores de 1 cm), aftas mayores o lceras herpetifor-
mes observadas por el mdico o el paciente, con un mnimo de tres episodios durante un perio-
do de 12 meses.
Ms dos de los siguientes:
1. Lesiones genitales recurrentes: lceras o cicatrizaciones aftosas observadas por el mdico
o el paciente.
2. Lesiones oculares: uvetis anterior o posterior, o presencia de clulas en el vtreo al examen
con lmpara de hendidura, o bien vasculitis retiniana diagnosticada por un oftalmlogo.
3. Lesiones cutneas: eritema nodoso observado por un mdico o por el paciente, pseudofoli-
culitis o lesiones papulopustulosas, o bien ndulos acneiformes observados por el mdico en
pacientes post-adolescentes no tratados con glucocorticoides.
4. Anlisis de patergia positivo: evaluado por un mdico a las 48 horas (consiste en un pin-
chazo a nivel subcutneo con una aguja intramuscular, sin inyeccin de suero salino ni nin-
guna otra sustancia)
Conviene descartar otras causas de aftas orales (aftosis oral recurrente benigna, aftas herpticas,
aftas de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica).
International Study Group for Behets disease. Criteria for diagnosis of Behets disease. Lancet 1990; 335: 1078-
1080.
Tabla VIII. Clasificacin de las miopatas inflamatorias.
1. Polimiositis (PM)
2. Dermatomiositis (DM):
del adulto.
juvenil.
3. Miositis asociada a colagenopatas/ sndrome de superposicin.
Asociada a PM.
Asociada a DM.
Asociada a MCI.
4. Miositis asociada a neoplasia.
5. Miositis con cuerpos de inclusin (MCI).
6. Otras formas de miopatas inflamatorias idiopticas: miositis orbital, nodular, localizada, eosi-
noflica.
Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. Parts 1 and 2. New Engl J Med 1975; 292:344-7, 403-7.
Tabla IX. Criterios de clasificacin de polimiositis y dermatomiositis.
1. Debilidad simtrica de musculatura de cinturas y/o flexora cervical de semanas o meses de evo-
lucin.
2. Histologa: necrosis de ambos tipos de fibras musculares, fagocitosis, regeneracin y atrofia
perifascicular.
3. Elevacin srica de enzimas musculares.
4. Evidencia electromiogrfica de unidades motoras miopticas, fibrilacin, ondas positivas e irri-
tabilidad de insercin.
5. Rash heliotropo (prpados), rash eritematoso en cara, trax, zonas extensoras de extremidades
y ppulas de Gottron.
1188 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Polimiositis
Definida: 4 criterios.
Probable: 3 criterios.
Posible: 2 criterios.
Dermatomiositis (el criterio 5 siempre est presente)
Definida: 3 de los 4 criterios.
Probable: 2 de los criterios.
Posible: 1 de los 4 criterios.
Tabla X. Criterios de clasificacin de miositis por cuerpos de inclusin.
1. Manifestaciones caractersticas:
A. Clnica:
duracin de ms de 6 meses.
inicio despus de los 30 aos.
debilidad muscular distal y proximal pero con afectacin de flexores de los dedos, mue-
cas y cuadriceps.
B. Laboratorio:
CPK: valores elevados de forma variable, pueden ser normales.
biopsia muscular: invasin mononuclear de fibras no necrticas, fibras musculares vacuo-
ladas, depsitos amiloides, tubulofilamentos de 15-18 nm en microscopia electrnica.
EMG: patrn mioptico o mixto.
2. Categoras diagnsticas:
Definida: histologa caracterstica con todos los hallazgos y manifestaciones clnicas.
Probable: histologa sugestiva pero incompleta, ms los hallazgos clnicos y de laboratorio
sugestivos.
Posible: patrn atpico de debilidad ms hallazgos histolgicos incompletos.
Tabla XI. Espondiloartropatas.
Espondilitis anquilosante
Artritis reactiva
Artritis psorisica
Artritis de las enteropatas inflamatorias crnicas
Algunas formas de la artritis idioptica juvenil
Tabla XI. Caractersticas comunes de las espondiloartropatas.
1. Sacroileitis radiolgica, con o sin espondilitis acompaante.
2. Artritis inflamatoria perifrica variable, entesitis y dactilitis.
3. Asociacin con enfermedad inflamatoria intestinal crnica.
4. Asociacin con psoriasis y otras lesiones mucocutneas.
5. Tendencia a inflamacin ocular anterior.
6. Incremento de incidencia familiar.
7. Aortitis ocasional y bloqueo cardiaco.
8. No asociacin al factor reumatoide.
9. Fuerte asociacin al antgeno de histocompatibilidad HLA-B27.
Tabla XII. Criterios diagnsticos de espondiloartropatas.
Criterios de B.Amor:
Signos clnicos o Historia Clnica Puntos
1. Dolor nocturno dorsal o lumbar y/o rigidez matutina dorsal o lumbar 1
2. Oligoartritis asimtrica 2
3. Dolor en nalgas impreciso o alternante (derecha e izquierda) 1 o 2
4. Dedos del pie o de la mano en salchicha 2
5. Talalgia o cualquier otra entesopata 2
6. Iritis 2
7. Uretritis no gonoccica o cervicitis en el mes anterior a la artritis 1
8. Diarrea sobrevenida un mes antes de la artritis 1
9. Presencia o recuerdo de psoriasis y/o balanitis y/o de la enterocolopata crnica 2
Apndices 1189
(Contina)
Tabla XII. Criterios diagnsticos de espondiloartropatas (Continuacin).
Signos radiolgicos Puntos
10. Sacroileitis 3
Terreno gentico
11. Presencia del antgeno HLA-B27 y/o antecedentes familiares de
pelviespondilitis anquilosante, de sndrome de Reiter, de psoriasis,
de uvetis, de enterocolopatas inflamatorias
2
Sensibilidad al tratamiento
12. Mejora del dolor en 48 horas con AINE y/o empeoramiento rpido
(48 horas) al suspenderlo
2
Se considera que el paciente tiene una espondiloartropata si la suma de los puntos de los 12 criterios son igual o
superior a 6.
Criterios del grupo europeo para el estudio de las espondiloartropatas.
Raquialgia o sinovitis y uno o ms de las siguientes:
historia familiar positiva.
psoriasis.
enfermedad inflamatoria intestinal crnica.
uretritis, cervicitis o diarrea aguda, un mes antes de la artritis.
dolores en nalgas alternantes (derecha e izquierda)
entesopata.
sacroileitis.
Tabla XIII. Diagnstico diferencial entre las espondiloartropatas.
Caractersticas Espondilitis Artritis A. Psorisica A. EIIC Espndilartropata
Anquilosante Reactiva Juvenil
Edad de inicio > 16 aos > 20 aos Cualquiera Cualquiera < 16 aos
Gnero H > M H > M M > H M = H M > H
Tipo de debut Insidioso Agudo variable insidioso variable
Sacroileitis >95% 20% 50% 50% 80%
Simetra si no no si si
Artritis perifrica + ++ ++ + +
Entesitis + + + + +
Espoln calcneo + ++ + ? +
HLA-B27 >90% 40-80% 35-75% 35-75% 70%
Riesgo para
individuos B27+
2-10% 20% ? ? ?
Agregacin familiar + + + + +
Uvetis 25-30% comn ocasional comn comn
Afectacin cardiaca + + + ? ?
Prostatitis/ uretritis/
cervicitis
- + - - -
A.EIIC: Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica
H: hombre; M: mujer
1190 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Parmetros hemodinmicos
Presin arterial sistmica...................................................................... 100-140/60-90 mmHg
Presin arterial media (PAM)=(PA sistlica+2x PA diastlica)/3........ 70-100 mmHg
Presin arterial pulmonar (PAP)........................................................... 15-30/5-13mmHg
Presin arterial pulmonar media .......................................................... 10-18 mmHg
Presin ventricular derecha .................................................................. 17-30/0-6 mmHg
Presin capilar pulmonar (Presin de enclavamiento pulmonar)(PCP) .. 6-12 mmHg
Presin venosa central (PVC) .............................................................. 2-8 cmH
2
O
Fraccin de eyeccin (FE)=VS / VTD ................................................ >55-60%
VS: volumen sistlico=[GC (l/min)/FC]1.000=VTD-VTS ........... 50-100 ml
VTD: volumen telediastlico; FC: frecuencia cardiaca;
VTS: volumen telesistlico; GC: gasto cardiaco ............................. 4-6 l/min
ndice cardiaco (IC)=GC/SC ............................................................... 2,5-4,0 l/minm
2
SC: superficie corporal
Parmetros respiratorios
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno (GAaO
2
)=P
A
O
2
P
a
O
2
para FiO
2
=21%: 5-25 mmHg
(a nivel del mar=1501,25 P
a
CO
2
P
a
O
2
) para FiO
2
=100%: <150mmHg
Valor terico segn edad=2,5+[0,21edad(aos)]
P
A
O
2
: Presin alveolar de oxgeno=(P
b
P
H2O
)FiO
2
P
a
CO
2
/0,8 (a nivel del mar=1501,25 P
a
CO
2
)
P
a
O
2
: Presin arterial de oxigeno; P
b
: presin baromtrica=713 a 800 m de altitud; P
H2O
: presin de vapor
de agua=47; FiO
2
=0,21 respirando aire ambiente; P
a
CO
2
: Presin arterial de dixido de carbono
Valores gasomtricos:
pH................................................................................................. 7,35-7,45
P
a
O
2
= 109-(0,43 x edad) ............................................................. 75-100 mmHg
P
a
CO
2
............................................................................................ 35-45 mmHg
P
v
O
2
(presin de oxgeno venosa mixta)....................................... 38-42 mmHg
Saturacin arterial de O
2
............................................................... 95-100%
Saturacin de oxgeno venosa mixta............................................ 65-75%
X
Parmetros y frmulas
de uso habitual en clnica
Frmulas en nefrologa
Estimacin del aclaramiento de creatinina (ClCr)
ClCr (ml/min)=[(vol. diuresis 24 horas en ml.Cr orina)/Cr en plasma]/1440 (min)
Estimacin del aclaramiento de creatinina (ClCr) segn edad y creatinina
ClCr (ml/min)=[(140-edad)peso (kg.)]/(72Cr en plasma)
(Para mujeres, multiplicar por 0,85)
Clculo de osmolaridad plasmtica
Osm=2Na+(glucosa/18)+(BUN/2,8)
BUN=urea/2,14
Excrecin fraccional de sodio (EFNa)
EFNa=[(Na en orinaCr en plama)/(Na en plasmaCr en orina)]100
(en presencia de insuficiencia renal, EFNa<1%, indica FRAprerrenal y EFNa>3%, indica FRAparen-
quimatoso)
(Cr en mg/dl; BUN en mg/dl; Na en mEq/l; gluc en mg/dl)
Equilibrio hidroelectroltico
Hiponatremia-Estimacin del dficit de sodio
Dficit de Na total=0,6peso (kg.)(Na deseadoNa actual)
(0,5 en caso de mujeres)
(el sodio plasmtico no debe aumentar ms de 1,0-1,5 mEq/l/hora en pacientes sintomticos)
Hipernatremia-Estimacin del dficit de agua
Dficit de agua (l)=peso (kg.)0,5[(Na plasmtico/140)-1]
Equilibrio cido-base
Clculo de anin Gap plasmtico
Anin Gap=Na-(Cl+HCO
3
) Valor normal: 12 +/- 2 mEq/l
Anin Gap normal indica prdida (renal o digestiva) de bases; anin Gap elevado indica acmulo de
cidos (cetoacidosis, acidosis lctica, insuf. renal, txicos, rabdomiolisis).
Acidosis metablica-Estimacin del dficit de bicarbonato
Bicarbonato a reponer (mEq)=[(HCO
3
deseadoHCO
3
actual)0,5*peso (kg.)]
* en acidosis metablica severa: 0,7
HCO
3
deseado: (24pCO
2
)/64
(aquel que mantenga pH prximo a 7,20 y HCO
3
>8-10 mEq/l; en caso de acidosis metablica seve-
ra [HCO
3
<10 mEq/l]=10)
Indicaciones absolutas de tto. con bicarbonato: [HCO
3
] <8; pH<7,10; gap normal; insuf. renal o
intox. exgena; hiperventilacin inadecuada
No debe administrarse bicarbonato una vez que el pH alcanza 7,20
Reponer la mitad del dficit calculado (aprox. 50-100 mEq) en 3-4 horas y el resto en 24 horas
Alcalosis metablica-Estimacin del exceso de bicarbonato
Exceso HCO
3
(mEq)=0,4peso (kg.)(HCO
3
en plasma-24)
Frmulas antropomtricas
ndice de masa corporal (IMC)
IMC (kg./m
2
)=peso (kg.)/(altura en m)
2
Otras
Concentracin plasmtica de Na en hiperglucemia (glu>150 mg/dl)
Na corregido=Na medido+1,5 x [(glucosa150)/100]
Correccin del calcio plasmtico segn albmina o proteinas totales
Ca corregido=Ca medido+0,8 (4albmina).
Segn proteinas totales: Ca corregido=Ca medido(proteinas totales0,676)+4,87
Clculo cociente del aclaramiento de amilasa/aclaramiento creatinina
Aclaramiento amilasa/aclaramiento creatinina=
(amilasa orina/amilasa plasma)(creatinina plasma/creatinina orina)100 Valor normal: <5
ndice reticulocitario=(%reticulocitos/2)(Hcto medido/Hcto normal)
(ndice normal: 1,0; buena respuesta medular: 2,0-6,0)
1192 Manual de diagnstico y teraputica mdica
En 1996 se public el Real Decreto 2210/1995, de 28 de Diciembre por el que se crea la
Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Cada Comunidad Autnoma ha ido adaptando los
fundamentos de esta Vigilancia Epidemiolgica a las caractersticas de su territorio. Mejorar la
vigilancia y recogida de informacin, que tiene su origen en la labor asistencial, permite la
toma de medidas adecuadas para proteger la salud de la poblacin y minimizar los riesgos que
supone la aparicin de determinadas enfermedades en colectivos.
I. QUIN TIENE QUE DECLARAR
Todos los profesionales sanitarios (mdicos, farmacuticos, veterinarios, diplomados en
enfermera, etc), en el supuesto de detectar alguna de las enfermedades incluidas en la lista de
declaracin obligatoria, deben ponerlo en conocimiento de la Red de Vigilancia
Epidemiolgica. Los brotes o situaciones epidmicas tambin son de declaracin obligatoria y
urgente en la Comunidad de Madrid independientemente de la etiologa (tablas I y II).
II. CMO SE REALIZA LA DECLARACIN
XI
Enfermedades
de Declaracin Obligatoria
Alejandro Arteaga Rodrguez. Medicina Preventiva
Notificadores de Atencin
Primaria.
Notificadores de Atencin
Especializada
Otros
Servicios de Salud
Pblica de rea
Servicio de
Epidemiologa
(*)
* Excepcionalmente, cuando no sea posible notificar directamente al Servicio de Salud Pblica de rea.
En todo este proceso de informacin-accin los profesionales sanitarios juegan un papel
fundamental y sin su colaboracin constante y responsable no seran posibles las intervencio-
nes correctas desde el mbito de la Salud Pblica.
BIBLIOGRAFA
Centro Nacional de Epidemiologa. Protocolos de las Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.
Instituto de Salud Pblica. Manual de Notificacin. Sistema de Enfermedades de Declaracin Obligatoria. Red
de Vigilancia Epidemiolgica. Comunidad de Madrid. Noviembre 2003.
1194 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Tabla II. Definicin de brote epidmico a efectos de vigilancia.
1. La aparicin de dos o ms casos de la misma enfermedad asociados en tiempo, lugar y persona.
2. El incremento significativo de casos en relacin a los valores habitualmente observados.
3. La agregacin de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido entre el
mnimo y el mximo perodo de incubacin o de latencia podr ser considerado, tambin,
indicativo de brote.
4. La aparicin de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona hasta entonces
libre de ella.
5. La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicacin aguda colectiva, imputable a causa
accidental, manipulacin o consumo.
6. La aparicin de cualquier incidencia de tipo catastrfico que afecte, o pueda afectar, a la Salud
de la Comunidad.
Tabla I. Enfermedades de declaracin obligatoria en la Comunidad de Madrid.
Botulismo*
Brucelosis
Clera*
Difteria*
Disentera (Shigella)
Encefalopatas espongiformes transmisibles
humanas*
Enfermedad invasiva por Haemophilus
influenzae*
Enfermedad meningoccica*
Fiebre amarilla*
Fiebre tifoidea y paratifoidea
Gripe
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis vricas, otras
Infeccin gonoccica
Legionelosis
Leishmaniasis
Lepra
Meningitis bacterianas, otras*
Meningitis vricas
Paludismo
Parlisis flccida aguda (< 15 aos)*
Parotiditis
Peste*
Poliomelitis*
Rabia*
Rubola
Rubola congnita
Sarampin*
Sfilis
Sfilis congnita
Ttanos
Ttanos congnito
Tifus exantemtico*
Tos Ferina
Triquinosis*
Tuberculosis respiratoria
Tuberculosis, otras
Varicela
* Enfermedades de declaracin urgente ante la sospecha de aparicin de un slo caso.
Absceso anorrectal 435
Absceso cerebral 487t, 489
Absceso epidural 487t, 491
Absceso esplnico 434
Absceso heptico 434
Absceso heptico amebiano 436
Absceso intrarrenal 435
Absceso perirrenal 435
Absceso pulmonar 426
Abscesos perivalvulares 405
Abstinencia 1087
Acamprosato 1085
Acatisia 1047, 1048t
Accidente isqumico transitorio 1027
Acenocumarol 941
cido acetil salicilico 252
cido flico 914, 914t
cido nicotnico 903
cido zoledrnico 884
Acidosis lctica 768t, 768, 771f
Acidosis metablica 49, 766, 767t, 771f
Acidosis respiratoria 766, 776t
Acidosis tubular renal 770t, 771f, 778
Aclaramiento de creatinina 738
Acn 177
Acolia 585
ACTH 835, 835t, 839f
Adenopatas 951t, 953
Adenosn deaminasa 595
Adrenalina 33, 36f
Aerobilia 99
Agentes custicos 1105
Agitacin psicomotriz 201, 202t
Alcalosis metablica 767t, 772
Alcalosis respiratoria 766t, 777
Alcohol 1075, 1084t
Alcohol metlico 1104
Alcoholismo 1075, 1076t
Aldosterona 840, 844t, 851f
Alfa-1 antitripsina 310
Alfafetoprotena 676t, 685
Alteraciones de la coagulacin 934
Alveolitis alrgicas extrnsecas 379, 384t
Amaurosis fugax 1031
Amebiasis 563t, 573
Amigdalitis 169
Amilasa Srica 699
Amiodarona 220, 228f, 233t
Amiodarona 818, 181t
Amnesia lacunar 1078
Anafilaxia 50t, 57
Analgesia 59, 66t
Anemia 909, 914t, 916f
Anemia aplasica 924, 927t
Anemia ferropnica 618, 913, 916f
Anemia hemoltica 910, 914f, 915t
ndice alfabtico
Anemia macroctica 911, 916f
Anemia megaloblstica 911, 917f
Anemia microctica 910
Anemia normoctica 913, 917f
Anestesia 66, 66t
Aneurisma artico 289
Anfetaminas 1091
Angina de Prinzmetal 245
Angiodisplasia 603, 603t
Angioedema 188
Angiopata amiloide 1020t, 1040, 1042t
Angioplastia carotidea 1038
Angustia 195, 202t
Anin gap 767, 768t, 771f
Anisocoria 990
Ansiedad 193
Antiarritmicos 218, 226t
Antibioterapia emprica 394f, 396
Antibiticos 392, 394f
Anticoagulacin 933, 934t
Anticoagulacin en la endocarditis
infecciosa 413
Anticuerpos antitiroideos 815
Antidepresivos 194t, 196
Antidiabticos orales 858
Antidiarreicos 624f, 626, 626t
Antdoto 64, 70t
Antihistamnico 178
Antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
61, 62t
Antitusgenos 329, 329f
Apendicitis aguda 96, 100t, 431
Aplastamiento vertebral 106t
Apnea-hipopnea del sueos sndrome
314
Arteritis de la temporal 970t , 971
Artritis gonoccica 110
Artritis microcristalina 108, 108t
Artritis reumatoide 107, 109t
Artritis sptica 107
Artrocentesis 110
Artrocentesis 24, 25f
Artrosis 108, 112t
Ascitis 593, 593t
Ascitis neutroctica 691
Ascitis pancretica 593, 594t
Ascitis quilosa 593, 594t
Asma extrnseco 365
Asma intrinseco 365
Asma, crisis aguda de 374
Asma, tratamiento de 369
Aspergillus 533t, 537
Asterixis 1000
Atetosis 1047, 1050t
Atropina 33, 36f
Aura 973t, 974
Ausencias (petit mal) 1064
Bacteriascitis 691
Bacteriemia 389
Bacteriemia asociada a cateter
intravascular 547
Bacteriuria 441, 451t
Bacteriuria asintomtica 441, 451t
Balismo 1047, 1048t
Barcelona-Clinic-Liver-Cancer,
estadificacin 686
Benzodiacepinas 195, 1082
Beta-2-agonistas 375
Bifosfonatos 884, 889t
Biopsia ganglionar 952, 954t
Biopsia heptica 660
Bloqueo auriculo ventricular 238
Blumberg, signo de 431
Bobbing 991
Bocio 815, 819t
Borrachera patolgica 1078
Bosentan 321
Botulismo 1018t
Botulismo 492
Bradiarritmia 217
Bromacepam 1002t, 1008
Broncoalveolar lavado 381
Broncodilatadores 310
Bronquitis aguda 417
Calcificaciones pancreticas 707
Calcimimticos 885
Calcitonina 884, 898t
Candida 533t, 535
1196 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Candidiasis hepatoesplnica 436
Carbamacepina 1069t, 1070
Carbn activado 1101, 1102t,
Carcinoma hepatocelular 685
Carcinomatosis peritoneal 593, 594t
Cardiognico 50t, 51
Cardioversin 17
Catecolaminas 852, 853t
Cateter intravascular 547
Cateter venoso permanente 549
Cautiverio 984t, 985
Cefalea 970t, 971
Cefalea en racimos 977, 977t
Cefalea punzante primaria 977
Cefalea tensional 972, 981t
Cefalea tusgena 978
Celulitis 184
Cetoacidosis diabtica 857
Cilindros urinarios 712
Cirrosis biliar primaria 676t, 677f
Cirrosis heptica 679
Cistitis 441, 442t
Cistitis complicada 449
Clase de riesgo de 422
Clasificacin de Child-Pugh 681
Clasificacin de Forrest 605
Clasificacin de Montreal 643t
Clasificacin de Viena 642
Clasificacin de West Haven 688
Clometiazol 1082, 1083t
Clonacepam 1069t, 1070
Clonidina 1089
Clopidogrel 252, 258f
Clostridium Difficile 622t, 623, 624f
CMV 533t, 540
Coadyuvantes 61t, 64
Coagulacin 931, 931t, 932f
Coagulopata de consumo 933t, 935
Cocana 1087, 1095t
Coinfeccin por VHB y VHC 530
Colangiografa transheptica percutanea
590
Colangiopancreatografa por resonancia
590
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica 434, 590
Colangitis aguda 100t, 438, 438t
Colecistitis aguda 96t, 97, 436, 437t
Colecistitis alitisica 436
Colecistitis enfisematosa 436
Colestasis extraheptica 586t, 588
Colestasis intraheptica 586t, 588
Colestasis intraheptica benigna del
embarazo 591
Colesterol 901
Clico renoureteral 139, 144t
Colitis extensa 636
Colitis isqumica 612
Colitis izquierda 636
Colitis ulcerosa 636t, 637
Coluria 585
Coma 987, 992t, 994f
Coma mixedematoso 830
Coma psicgeno 985
Compresin medular 961, 964t
Concentrados de hematies 943
Concentrados de plaquetas 943
Condrocalcinosis 108
Confusin 983
Conjuntivitis 149, 150f, 151t
Contencin mecnica 202
Contencin qumica 202
Coprocultivo 623, 624f
Corea 1047, 1048t
Corticoides 370, 373t
Cortisol 835, 839f
CPK 247, 247t
Crack 1090
Craving 1093
Cricotiroidotoma 16, 17f
Criptococosis cerebral 489
Crisis colinrgica 1021
Crisis comicial 1063, 1064t, 1067f
Crisis de pnico 195
Crisis generalizada 1064, 1064t, 1067f
Crisis hipertensiva 759
Crisis miastnica 1021
Crisis parcial compleja 1063
ndice alfabtico 1197
Crisis parcial o focal 1063, 1064t, 1067f
Crisis parcial simple 1063
Crisis tirotxica 823
Criterios de ingreso en UCI 422
Criterios de Lennard-Jones 643, 644t
Criterios de Ranson 702
Cromonas 372, 374t
Cuestionario AUDIT 1077
Cuestionario CAGE 1077, 1077t
Dacriocistitis aguda 152
Decorticacin 989
Delirium 201, 202t, 1006f
Delirium tremens 1080, 1084t
Demencia 998t, 1001
Demencia con cuerpos de Lewy 1001,
1004t
Demencia vascular 1001
Dengue clsico 571
Dengue hemorrgico 572
Densitometra sea 897
Dependencia 1087
Depresin 195, 198t
Dermatitis atpica 178
Dermatomas 1014f
Derrame pericrdico 281
Derrame subpulmonar 336
Descerebracin 929, 991, 992t
Desfibrilacin 17
Desfibrilador externo 31
Deshidratacin 50, 50t, 623, 624f
Desintoxicacin 1084, 1084t
Desnutricin 797, 800t
Desprendimiento de retina 156
Diabetes 857, 858t
Diabetes inspida central 784, 788t
Diabetes inspida nefrognica 778t
Dilisis 736f, 745
Diarrea 621, 621t, 624f
Diarrea del viajero 567, 568t, 569f
Digoxina 220
Dmeros-D 349, 360t
Diplopia 154
Discinesias 1047, 1048t
Diseccin artica 89, 90t, 282, 289t
Diseccin carotidea 1034
Disfuncin diastlica 213
Disfuncin sistlica 208
Disnea 73, 76t
Distmico 196
Distonas 1051
Distres respiratorio agudo 303, 304t
Distributivo 49, 50t
Disulfiran 198t
Diverticulitis 432
Diverticulitis Aguda 99, 100t
Dobutamina 55, 57t, 393, 394f
Dolor 59, 66t
Dolor torcico 89, 90t
Donepezilo 1008, 1009t
Dopamina 53, 393, 394f
Doppler transcraneal 1033
Dosis recomendadas 398t
Drenaje endotorcico 18, 19f
Drogas vasoactivas 51
Duke, criterios modificados 404, 406t
Ecocardiograma 404, 405f, 406t
Economa 1
Eczema 176t, 177
Edema agudo de pulmn 206
Efecto booster 495
Efectos adversos 947
Electrocardiograma 89
Electroencefalograma 1067
Electromiograma 1019
Emergencia hipertensiva 760, 764t
Empiema 336, 341t
Empiema bacteriano espontneo 690
Empiema subdural 487t, 491
Encefalopata de Wernicke 1078
Encefalopata heptica 681, 682t
Endarterectoma carotidea 1037, 1042t
Endocarditis infecciosa 401, 405f, 406t
Enfermedad coronaria 205, 206t
Enfermedad de Addison 850
Enfermedad de Alzheimer 1004t, 1005
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 1004t,
1005
Enfermedad de Crigler- Najjar 586t, 587
1198 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Enfermedad de Crohn 636, 643t
Enfermedad de Cushing 835, 835t, 839f
Enfermedad de Huntington 1051, 1056t
Enfermedad de Marchifiava-Bignami
1078
Enfermedad de Parkinson 1047, 1056t
Enfermedad de Wilson 653, 656t, 1051,
1056t
Enfermedad heptica 936
Enfermedad perianal 642
Enfermedad pulmonar intersticial difusa
379, 386t
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
307, 318t
Enfermedad tromboemblica venosa 347,
348t
Enteropata pierde protenas 630
Enzimas 91
Epididimitis 135t, 137, 441
Epiescleritis 150, 151t
Epistaxis 167
Epoprostenol 321
Epworth, escala de 314, 316t
Ergotamnicos 975
Eritema exudativo multiforme 181, 182t
Eritropoyetina 739
Escala CIWA-Ar 1081, 1081t
Escala de Glasgow 989t
Escherichia coli 442
Escroto agudo 135
Esferocitosis 911, 912t
Esofgico 90t, 93
Esofagitis 537
Especificidad 5
Espirometria 77, 307, 309t, 311f
Esplenectomizado 959
Esplenomegalia 954t, 955
Espondilitis anquilosante 117
Esquistosomiasis 563t, 565
Estado nutricional 797, 798f
Estado vegetativo 985
Estatinas 903, 906t
Estatus migraoso 973t, 975
Esteatorrea 627t, 630, 631f
Esteatosis aguda del embarazo 586t, 591
Estenosis artica 272
Estenosis mitral 267, 269t
Estudio electrofisiolgico 222
Estupor 984
Etambutol 499, 501t
tica 6
Etilenglicol 1102t, 1104
Etosuximida 1069t, 1070
Eutanasia 7
Excreccin fraccional del sodio 727,
728t
Exposicin mucosa 575
Exposicin percutanea 578
xtasis 1087
Ezetimibe 907
Factor Von Willebrand 931, 931t
Faringitis 169
Frmacos antirretrovirales 518, 521t
Femoral 10, 12f
Fenitoina 1066, 1069t
Fenobarbital 1069, 1069t
Feocromocitoma 836t, 852, 855f
Fibratos 903
Fibrilacin auricular 218, 221f, 226t
Fibrinolisis 245, 262f, 931
Fibrobroncoscopia 381
Fibrosis pulmonar idioptica 379, 383t
Fiebre de origen desconocido 119
Fiebre en el usuario de drogas por va
parenteral 123
Fiebre reumtica 115
Fiebre tifoidea 561, 562t
Filgastrim 538
Fine 422, 423t
Flebitis 547
Flecainida 220, 228f, 232t
Flujo espiratorio mximo 367, 369t
Flumacenilo 1099
Flutter auricular 219
Fracaso heptico fulminante 665
Fraccin inspiratoria de oxgeno 293
Gabapentina 1069t, 1070
Galantamina 1008, 1009t
ndice alfabtico 1199
Gammagrafa pulmonar 352
Gammagrafia tiroidea 817
Gamma-Interfern 597
Gasto cardiaco 50t, 51
G-CSF 538
GHB 1094
Ginebra escala de 351t
Glaucoma agudo 147, 150f, 151t
Golpe de calor 124, 125t
Gota 108, 108t
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno 293
Gradiente de albmina 595, 595t
Grado de Balthazar 701
Granulocitoafresis 641
Graves 815, 819t
Haloperidol 1001, 1002t
Haptoglobina 915, 917f
Helicobacter Pylori 605, 606t
Hematemesis 601
Hematoquecia 601
Hematuria 711, 714t, 717f
Hemianopsia 1014
Hemicrania crnica 977
Hemicrania paroxstica 977, 978t
Hemiparesia 1014
Hemocromatosis 676t, 677f
Hemodinmica 50
Hemofilias 934
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
927, 930t
Hemlisis 910, 912t
Hemoptisis 326, 329f
Hemorragia 50, 50t
Hemorragia digestiva alta 601, 603t
Hemorragia digestiva baja 601, 612t
Hemorragia digestiva de origen incierto
617, 618f
Hemorragia intracraneal 1036, 1036t
Hemorragia subaracnoidea 1040, 1044t
Hemostasia 931, 934t
Heparina sdica no fraccionada 358
Heparinas 931, 934t
Heparinas de bajo peso molecular 357
Hepatitis alcohlica 654f, 655t, 660
Hepatitis autoinmune 586t, 589, 653,
656t
Hepatitis crnica 587
Hepatitis isqumica 654f, 655, 655t
Hepatitis txica 591, 653, 654f, 655t
Hepatitis vrica 587
Hepatits aguda vrica 657
Hepatopata crnica 675, 676t
Hepatopata grasa no alcohlica 675,
676t
Herbicidas 1100
Herida quirrgica, infeccion asociada a
554
Herniacin transtentorial 985
Herniacin uncal 985
Herona 1087, 1090t
Hidrocefalia a presion normal 1004t,
1007
Hidrocele 138
Hidrotrax heptico 690
Hinchey, clasificacin de 433
Hiperaldosteronismo 846, 846t, 848f
Hipercalcemia 881, 882t
Hipercapnia 293, 295t
Hipercoagulabilidad 936
Hipercolesterolemia 901, 902t
Hiperekplexia 1048t, 1055
Hiperemsis gravdica 591
Hiperesplenismo 957t, 958
Hiperfosfatemia 886t, 887
Hiperglucemia 857, 869t
Hipermagnesemia 886t, 888f, 893
Hipernatremia 784, 785f, 788t
Hiperparatiroidismo 881, 882t
Hiperpotasemia 780t, 781f, 792
Hipertensin arterial 205, 206t
Hipertensin intracraneal 970t, 980, 1031
Hipertensin pulmonar 317, 318t
Hipertermia 119, 125t
Hipertermia maligna 124, 125t
Hipertiroidismo 816, 817f, 818t
Hipertrigliceridemia 902t, 903, 905f
Hiperventilacin neurgena central 990
Hipoacusia 161, 162t
1200 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Hipoaldosteronismo 849, 850t, 851f
Hipocalcemia 882, 886t, 888f
Hipocolia 585
Hipoeslenismo 959
Hipofosfatemia 891, 891t
Hipoglucemia 857, 878t
Hipomagnesemia 886, 888f, 895t
Hiponatremia 780, 780t, 781f
Hipoparatiroidismo 886t, 887, 888f
Hipopotasemia 784t, 788, 789f
Hiposfagma 150f, 151, 151t
Hipotensin 49, 57t
Hipotermia 127, 128t
Hipotiroidismo 816, 817f, 818t
Hipovolmico 50t, 52
Historia clnica 1, 2t
Hormonas tiroideas 816, 817f, 824t
HTA 749, 752t, 758f
HTA secundaria 751, 752t
Ictericia 585, 586t
Ictus aterotrombtico 1037
Ictus cardioemblico 1035, 1039t
Ictus hemorrgico 1040
Ictus isqumico 1027
Ictus lacunar 1037
Incidentaloma suprarrenal 847
ndice de Cokcroft y Gault 721
ndice de Maddrey 661, 661f
Indice de masa corporal 798f, 800
ndice de Truelove-Witts 637, 637t
ndice pronstico Meld 681
Infarto agudo de miocardio 89, 266
Infarto en territorio frontera 1031
Infeccion asociada a 547, 552f
Infeccin gonoccica 463
Infeccin nosocomial 545
Infeccin urinaria nosocomial 546
Infecciones oportunistas 522
Infliximab 641, 646t
Informacin 2
Inhaladores 377
Inhibidores de la bomba de protones 606
Inhibidores de la recaptacin de
serotonina 198
Inhibidores de los leucotrienos 372
Inmigrantes, examen de salud 567
Inmunocomprometido 533
Insecticidas 1098t, 1100
Insuficiencia artica 273, 276t
Insuficiencia cardiaca 205, 206t
Insuficiencia mitral 269, 272t
Insuficiencia renal crnica 735, 736t,
737f
Insuficiencia respiratoria aguda 296,
296t, 301f
Insuficiencia respiratoria crnica 297t,
299
Insuficiencia suprarrenal 838, 840t, 845f
Insulina 857, 875t
Interfern gamma 338, 339t
Intoxicacin alcohlica aguda 1076
Intoxicacin por digoxina 1103
Intoxicacin por humo 1109
Intoxicacin por setas 1110
Intubacin endotraqueal 13
Isoniacida 498, 501t
Isquemia mesentrica 96t
Isquemia silente 245
Isqumico 90, 90t
Jarabe de Ipecacuana 1100
Kernicterus 587
Kwashiorkor 801, 802t
Lamotrigina 1069t, 1070
Laparoscopia 596
Laringitis 170
Lavado gstrico 1100
Lavado intestinal 1101
Legionella pneumophila 420t, 424
Leptospirosis 563t, 566, 567f
Lesin aguda pulmonar 303
Leucocituria 713
Leucopenia 923
Levetiracetam 1069t, 1070
Light criterios de 337
Linfadenopatia 952t
Lipasa srica 700
Lquido cefalorraqudeo, caractersticas
en meningitis, 481, 482t
ndice alfabtico 1201
Lquido sinovial 108
Loracepam 1002t, 1008
Lumbalgia 103, 104f, 106t
Macrohematuria 131, 144f
Malaria 561, 562t
Maniobra de Heimlich 30
Maniobra de Nylen-Barany 166
Manitol 990, 1038
Mantoux 495, 509f
Marasmo 801, 802t
Marcapasos 223, 239f
MARS (Molecular Adsorbents
Recirculating System) 662
Masaje del seno carotdeo 83
Mastoiditis 163
Material biolgico exposicin 575
Mecnico 90
Megacolon txico 637, 638t
Melenas 601
Memantina 1009, 1009t
Meningitis bacteriana 481, 482t
Meningitis linfocitaria 486, 487t
Meningitis tuberculosa 485
Meningitis vrica 486
Meningoencefalitis herptica 487
Mesa basculante 86
Mesalacina 638
Metadona 1089, 1090t
Miastenia gravis 1017, 1018t
Microalbuminuria 712
Microhematuria 131
Migraa 973, 973t
Mini-Mental State Examination 1005,
1010f
Mioclonas 1047, 1048t
Monoartritis 107, 108, 108t, 109-112,
116
Mononeuritis mltiple 971
Mononeuropatia 1017, 1018t
Monoparesia 1014
Monxido de carbono 1099
Morfina 62
Muerte cerebral 985
Mutismo acintico 985
Mycobacterium tuberculosis 495
N-Acetilcistena 1115t, 1119
Naloxona 1088
Naltrexona 1085
Necrosis tubular aguda (NTA) 722, 728t
Nefritis intersticial inmunoalrgica
(NIIA) 726
Nefrolitiasis 132t, 139
Nefropata 860, 862t
Nefropata por contrastes iodados 723
Neostigmina 1021, 1022t
Neumatosis intestinal 99
Neumona adquirida en la comunidad
419
Neumona adquirida en la comunidad
grave 421
Neumona asociada a ventilacin
mecnica 556
Neumona necrotizante 426
Neumona nosocomial 556, 559t
Neumona recurrente 426
Neumonas intersticiales 381, 383t
Neumoperitoneo 99, 100t
Neumotrax 338
Neumotrax a tensin 89
Neuralgia 979
Neuralgia del glosofaringeo 979
Neuralgia del trigmino 978
Neurocistisercosis 493
Neurolpticos 195, 198t
Neurolpticos atpicos 869, 975, 999
Neurolpticos tpicos 1008, 1050
Neuropata 861, 862t
Neuropata ptica 157
Neurosfilis 456f, 457, 459t
Neutropenia 533, 923, 924t
Neutropenia febril 534, 536f, 539t
Nimodipino 1046
Niveles de etanol 1078, 1080t
Ndulo tiroideo 819, 822f
Noradrenalina 53, 393, 394f
Normograma de Done 1120, 112f
Normograma de Rumack y Matthews
1118
1202 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Nutricin enteral 806, 806t
Nutricin parenteral 808, 812t
NYHA, clasificacin 206, 207t
Obnubilacin 983
Obstruccin Intestinal 96t, 97
Obstructivo 50t, 53
Ocular 984t, 985
Ojo rojo 147, 150f
Oleada asctica 594
Oliguria 49
Opiceos 62
Opioides 1088, 1090t
Orquitis 137
Orzuelo 152
Osmolaridad fecal 629
Osmolaridad plasmtica 779
Osteomielitis 474t, 477
Osteomuscular 91
Osteoporosis 896, 897t
Otalgia 161, 164f
Otitis 162
Oxcarbacepina 1069t, 1070
Oxigenoterapia 297, 298t
Oxigenoterapia continua domiciliaria 310
Paciente politraumatizado 47
Paliativos 70
Pancitopenia 924, 924t
Pancolitis 636
Paniculitits 182
Paracentesis 21
Paracentesis 595
Parada cardiorrespiratoria 27
Parlisis supranuclear progresiva 1056t,
1062
Paraparesia 1015t, 1016
Parotiditis 137, 486, 487t, 496, 496t,
698t, 739t, 937t, 951t
Peg-Interfern Alfa 2b 678t
Prdida de conciencia 81, 82t
Perforacin de vscera hueca 97, 100t
Pericrdico 92
Pericardiocentesis 19, 282
Pericarditis aguda 281
Pericarditis constrictiva 285
Pericarditis crnica 282
Peritonitis bacteriana espontnea 681
Peritonitis primaria 430, 430t
Peritonitis secundaria 430, 430t
Peritonitis terciaria 430, 430t
Peritonitis tuberculosa 593, 594t
Pie diabtico 474, 474t, 861
Pielonefritis aguda 441, 449t
Pioderma Gangrenoso 643, 644t
Pirazinamida 500, 501t
Piridostigmina 1015t, 1016
Plasma fresco congelado 946
Plasmodium falciparum resistente a
cloroquina 570
Pleiocromia 585
Pleural, biopsia 339
Pleural, derrame 335, 337t
Pleurtico 90, 90t
Pleurodesis 341
Plexopata 1013
Poliartritis 108
Polineuropatia 1017, 1018t
Polineuropata del enfermo crtico 1019t
Poliomielitis 1019
Polisomnografa 309
Poliuria 786, 789f, 790t
Preeclampsia 586t, 591
Presncope 81
Presin venosa central 50t, 51
Primidona 1069t, 1071
Procainamida 220, 232t
Procalcitonina 392
Profilaxis de endocarditis infecciosa 413,
413t
Profilaxis de enfermedad tromboemblica
360
Profilaxis de infecciones oportunistas
528, 531t
Profilaxis en neutropenia febril 538
Profilaxis en TMO 542
Profilaxis en trasplante de rgano slido
539
Profilaxis postexposicin no ocupacional
VIH 580
ndice alfabtico 1203
Profilaxis postexposicin ocupacional
VIH 577
Profilaxis postexposicin VHC 577
Propafenona 224, 228f, 232t
Prostatitis aguda 444
Prostatitis crnica 444
Prostatodinia 444
Protena C humana recombinante activada
398
Proteinuria 712, 717f
Protesis valvulares 278, 278t
Proteus mirabilis 451
Pseudogota 110
Pseudomonas aeruginosa 442
Pseudoquiste pancretico 699
Pseudotumor cerebri 970t, 980
Psicosis de Korsakoff 1079
Psoriasis 176t, 179
PTH 882, 886t, 888f
Pulsioximetra 74
Puncin aspiracin con aguja fina 954,
954t
Puncin lumbar 18, 21f, 970t, 975
Puopercusin precordial 33
Prpura 182, 182t
Prpura trombocitopnica dioptica 927,
928t
Prpura trombtica trombocitopnica
927, 928t
Queratitis 148
Quilotrax 336, 337t
Radiculopata 1013
Radiografa lumbar 103
Recalentamiento 128
Rectorragia 601, 616f
Reflejos oculoceflicos 991
Reflejos oculovestibulares 991
Relacin PaO
2
/FiO
2
293
Resinas de intercambio catinico 906
Respiracin apnustica 990
Respiracin atxica o de Biot 990
Respiracin de Cheyne-Stokes 989
Resucitacin cardiopulmonar 27
Reticulocitos 909, 916f
Retinopata 860, 862t
Retinopata de Purtscher 703
Retroneumoperitoneo 99
Ribavirina 678t, 679
Riesgo cardiovascular 903
Rifampicina 498, 501t
Rinitis 168
Risperidona 1002t, 1008
Rivastigmina 1008, 1009t
Rodenticidas 1106
Rotura de aneurisma de aorta abdominal
100t
Roving ocular 991
Rovsing, signo de 431
RtPA 1036, 1036t
Sd. metablico 752, 754t
Seccion medular 1016, 1016t
Sedacin 59, 66t
Sedimento urinario 712, 717f
Sengstaken-Blakemore 22
Sensibilidad 3
Sepsis 50t, 53, 389, 391t, 394f
Shock 49, 50t
Shock cardiognico 214
Shock medular 1016
Shock sptico 390
Shunt Portosistmico Intraheptico
Transyugular (TIPS) 684
Sfilis 455, 456f, 458t
Signo de Blumberg 98
Signo de Cullen 699
Signo de Grey-Turner 699
Signo de Murphy 98
Sncope 81, 82t
Sndrome antifosfolipido 938
Sndrome artico agudo 286
Sndrome centromedular 1016, 1016t
Sndrome confusional agudo 998t
Sndrome cordonal posterior 1016, 1016t
Sndrome coronario agudo 245, 246f
Sindrome de abstinencia 1078, 1084t
Sndrome de Barter 789f
Sndrome de Brown-Squard 1016
Sndrome de Cola de Caballo 105, 106t
1204 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Sndrome de Costen 973
Sndrome de Cushing 835, 835t, 839f
Sndrome de distrs respiratorio del
adulto 393
Sndrome de Gilbert 587
Sndrome de Guillain-Barr 1017, 1019t
Sndrome de Hrner 990
Sndrome de liddle 789f
Sndrome de lisis tumoral 966
Sndrome de Mallory-Weiss 603t, 607
Sndrome de Meigs 594t
Sndrome de Miller-Fischer 1019
Sndrome de piernas inquietas 1048t,
1055
Sndrome de reconstitucin inmune 522
Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica 389
Sndrome de Stevens-Jonhson 181, 182t
Sndrome de vena cava superior 964
Sndrome del cono medular 1016, 1017t
Sndrome hemoltico urmico 927, 928t
Sndrome hepatopulmonar 692
Sndrome hepatorrenal 682
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar
869
Sndrome lacunar 1030
Sndrome medular anterior 1016, 1016t
Sndrome mielodisplsico 927t, 929t
Sndrome nefrtico 711
Sndrome nefrtico 711, 718f
Sndrome neurolptico maligno 124, 125t
Sinusitis 168
Skew 991
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
630
Sobredosis 1088
Somatostatina 608
Sonda vesical, infeccin en portador 442,
451t
Soporte nutricional 800, 802t
Soporte vital avanzado 36f, 37
Soporte vital bsico 28
Status epilptico 1067t, 1070
Subclavia 10, 11f
Suicidio 196
SUNCT 977
Supraventricular taquicardia 223
Swan-ganz 51
Taponamiento cardiaco 281
Taquiarritmia 217, 234t
Taquicardia ventricular 218, 221f
TARGA 512, 527t
Tcnica de Seldinger 10
Temblor 1047, 1048t
Teofilinas 372, 374t
Terlipresina 694
Terminal 66
Test de desaturacin 78
Test de D-Xilosa 630
Test de edrofnio 1021
Test de Liddle 836, 839f
Test de Nugent 836, 839f
Test de Schilling 914
Test estimulacin con secretina-
colecistoquinina 707
Tetania 887, 888f, 890t
Tetraparesia 1014, 1025t
Tiagabina 1069t, 1070
Tiamina 1078
Tiaprizal 1082
Tics 1047, 1048t
Tilt Test 83, 85f, 602, 602t
Tiopuril-metil-transferasa (TPMT) 640
Tiroiditis 815, 819t, 822f
TMO por trasplante de mdula sea 533t,
539
Tolerancia 1087
Topiramato 1068, 1069t
Toracocentesis 17, 336, 339t
Torsin de apndices testiculares 135
Torsin testicular 135t, 135
Tos aguda 323
Tos crnica 323, 325f
Toxoplasmosis cerebral 489
Transbronquial biopsia 381, 386t
Transfusin 944
Trasplante de rgano slido 539
Trasplante heptico 670
ndice alfabtico 1205
Trasplante pulmonar 386t
Trastornos hemorrgicos 931
Traumatismo ocular 152
Treponema Pallidum 456
Triage 39, 41f
Triglicridos 901
Triptanos 981
Tromboembolismo pulmonar 91, 347
Trombofilia 348, 348t
Tromboflebitis sptica 549
Trombolisis 1035
Trombolticos 357, 358f
Trombopata urmica 737
Trombopenia 925, 927t
Trombosis venosa cerebral 1029t, 1031
Troponina 247, 257t
Tuberculina 495, 496t
Tuberculosis 495
Tuberculosis extrapulmonar 498
Tuberculosis latente 495, 496t
Tuberculosis resistente 508t
Ulcera artica penetrante 286
lcera corneal 148, 150f
lcera genital 460
Ulceras por decbito 475
Ultrasosnografa de troncos supraorticos
1033
Urato monosdico 108
Uretritis 441, 448f, 462, 463t
Urinotorax 337t, 338
Urocultivo 441, 448f
Uropata obstructiva 725f, 726
Urticaria 176, 180t
Uveitis anterior 148, 150f, 151t
Vaciado gstrico 1100
Vacunacin antigripal 426
Vacunacin antineumoccica 426
Valor predictivo 5
Valproato 1068, 1069t
Valvulopata tricuspdea 277
Van De Kamer 629
Varicocele 138
Vasopresina 33
Ventilacin mecnica 298, 302t
Vertebrobasilar 1028
Vrtigo 161, 165t
Va venosa central 10
Virus Hepatotropos 655
Vitamina B
12
910, 914t
Vitamina D 882, 882t, 888f
Vitamina D 1,25 (OH)2 D3 744
Vulvovaginitis 465, 466t
Wells, escala de 351t
Wolff-Parkinson-White (WPW) 226
Yugular 10, 11f
Ziehl-Neelsen 497
1206 Manual de diagnstico y teraputica mdica
Notas
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Notas
Notas
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Notas
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