NOMBRE LABORATORIO ____________________________________________________ LOCALIDAD: ________________________________________________________________

PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA INFORMACION REMITIDA___________________________________________________________________________________________

INFORME CORRESPONDIENTE AL MES: ___________________ AO: ____________
ITEM
1. EVENTO 2. FECHA DE DX 3. NOMBRE DEL PACIENTE
5. PROCEDENCIA
y/o
DESPLAZAMIENTO
6. LOCALIDAD DE
RESIDENCIA
7. TECNICA
UTILIZADA
8. RESULTADO
9. VALOR DE
REFERENCIA
1 A.TIPO NUMERO
2
3
4
5
6
7
8
9
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20
1. Registre: 1:MALARIA, 2:LEISHMANIASIS: Cutanea/ Mucosa/ Visceral, 3: CHAGAS, 4: DENGUE
2.Indique la fecha en que se emiti el resultado de la prueba.
3. Registre el nombre completo del paciente.
4. A: Indique el tipo de documento (CC, RC, CE, otros)
6. Localidad de residencia: Indique la localidad donde reside en Bogot, en caso de ser remisin colocar no aplica.
7. Registre la Tcnica con la cual se realiz el diagnstico: Ej: gota gruesa, frotis directo, IFI, ELISA, HAI,etc.
8.Indique el resultado de la prueba realizada: positivo, negativo, reactivo (registre la absorbancia o el ttulo de reactividad) , no reactivo, etc.
En el evento de malaria indicar gnero y especie (P. vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malariae, Infeccin mixta). Igualmente si utiliza prueba serologica.
En el evento de Leishmania Cutanea visceral del frotis o aspirado indique Positivo o Negativo. En caso de leishmania mucosa informe IFI Reactivo o No reactivo con titulo.
En el evento de Chagas crnico indique Reactivo o No Reactivo, Positivo o Negativo, con el titulo o absorbancia.
En el evento de Dengue informar Negativo, Positivo o Dudoso.
9. Indique cual es el valor de referencia para la tcnica o punto de corte de la corrida.
4. IDENTIFICACIN
5. Indique la procedencia para el Caso de Chagas crnico, en caso de los eventos de Leishmaniasis, malaria y dengue indique procedencia desplazamiento: Municipio y
Departamento, si la procedencia no es Colombiana indique el pas.

LABORATORIO DE SALUD PUBLICA
GESTIN DE CALIDAD

Cdigo Documento: 040VE0604F01
Fecha de Elaboracin: 20-02-2014
Fecha de Impresin: 26-03- 2013
Versin: 1
FORMATO DE NOTIFICACION DE ETV POR EL LABORATORIO.