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Mayo, 2011












GUA NUTRICIONAL PARA LA PREVENCIN RENAL.
Intervencin Nutricional en afecciones clnicas
de la Enfermedad Renal Crnica en etapa de
Prevencin.
Dr. Lus Escobar, Mdico Nefrlogo.
Clara Molina, Nutricionista Renal.
Carolina Seplveda, Nutricionista Renal.
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Sociedad Chilena de Nefrologa
Comit de Nutricin
Sub-comit de Prevencin Renal

GUAS DE PRCTICAS DE NUTRICIN CLNICA PARA PREVENCIN RENAL

Elaborado por:
Lus Escobar: Nefrlogo, Jefe y Director de la Unidad de Nefrologa y
Dilisis Complejo Hospitalario San Jos.
Clara Molina: Nutricionista, diplomada en Nutricin Renal INTA
Universidad de Chile.
Carolina Seplveda: Nutricionista, diplomada en Nutricin Renal INTA
Universidad de Chile.

Fecha: Enero de 2011

I Resumen:
Esta gua clnica nutricional es un instrumento que pretende convertirse
en un material de trabajo y apoyo para profesionales de salud, especialmente
de Atencin Primaria (A.P.), para estandarizacin de criterios tcnicos (por
ejemplo, sobre evaluacin y diagnstico nutricional), recomendaciones y
requerimientos nutricionales y material educativo e informacin bibliogrfica
sobre el manejo alimentario-nutricional del paciente en etapa de Prevencin
Renal.

II Glosario y Abreviaturas:
A.P: Atencin Primaria.
E.R.C: Enfermedad Renal Crnica.
E.C.V: Enfermedad Cardiovascular.
I.R.C: Insuficiencia Renal Crnica.
C.V: Cardiovascular.
E.N.S: Encuesta Nacional de Salud.
H.T.A: Hipertensin Arterial.
D.M: Diabetes Mellitus.
G.E.S: Garantas Explicitas en Salud.
P.M.P: Personas por Milln de Poblacin.
H.D: Hemodilisis.
S.R.A.A: Sistema reninaangiotensinaaldosterona.
MAU: Microalbuminuria.
F.G: Filtrado Glomerular.
T.F.G: Tasa de Filtrado Glomerular.
M.D.R.D: Modificacin de la Dieta en la Enfermedad Renal.
V.F.G.e: Velocidad de Filtracin Glomerular estimada.
S.S.M.O: Servicio de Salud Metropolitano Oriente.
MINSAL: Ministerio de Salud.
P.D: Peritoneodilisis.
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P.A: Presin Arterial.
Cl. Cr: Clearence de Creatinina.
E.L.P: Electrolitos Plasmticos.
Cl. Cr: Clearence de Creatinina.
V.F.G: Velocidad de Filtracin Glomerular.
Vs: Versus.
Hcto: Hematocrito.
Hb: Hemoglobina.
E.G.S: Evaluacin Global Subjetiva.
Cals: Caloras
Gr: Gramos
Cc: centmetros cbicos.
Kg: kilos.
VCT: Valor Calrico Total.
E.C.N.T: Enfermedades Crnicas No Transmisibles.
G.R: Glbulos rojos.
TAG: Triglicridos.
PTH: Paratohormona.
Prot: Protenas.
G.E: Gasto Energtico


























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III ndice:
Contenido N de pgina
I Resumen 2
II Glosario y Abreviaturas 2
III ndice 4
IV Introduccin
Epidemiologa
5
6
V Objetivos generales
Objetivos especficos
13
VI Fundamentos fisiopatolgicos del trastorno 14
VII Trastornos de la nutricin caractersticos del
paciente en Prevencin Renal
19
VIII Evaluacin del Estado Nutricional
Evaluacin Nutricional Objetiva
Evaluacin Nutricional mediante Exmenes
Evaluacin Nutricional Subjetiva
Encuesta Alimentaria


24
24
24
24
24
IX Recomendaciones y Requerimientos Nutricionales

25
X Suplementos Nutricionales y Alimentos Funcionales 27
XI Material Educativo 27
XII Conclusiones, problemas y planes 27
XIII Limitaciones y perspectivas 28
XIV Apndices, referencias y estndares 28
XV Anexos
Tablas
Algoritmos
Material educativo
28
29
35
45
XVI Bibliografa
Referencias
LINKS
51
52
52












5

IV Introduccin.

La enfermedad renal crnica (E.R.C.), es un problema de salud grave que
impacta en forma muy significativa a las personas afectadas, su familia, la
sociedad y los servicios de salud.

Frecuentemente, se asocia a otras enfermedades crnicas como la
diabetes mellitus, la hipertensin arterial y la enfermedad cardiovascular
(E.C.V.) La E.R.C., adems de poner a la persona en riesgo de insuficiencia
renal crnica (I.R.C.) terminal, aumenta el riesgo de morbimortalidad
cardiovascular (C.V.), a niveles 10 veces la del riesgo promedio de la poblacin.

Se ha demostrado una asociacin directa e independiente, entre el
deterioro de la funcin renal y un mayor riesgo de eventos y muertes por
enfermedades cardiovasculares y tasa de hospitalizacin. Por lo tanto, aunque
no todas las personas con E.R.C. van a requerir dilisis, todas tienen un mayor
riesgo de peores resultados, reacciones adversas a medicamentos y en
intervenciones, y de enfermedad renal aguda.

Considerando que la enfermedad renal, habitualmente comienza en una
etapa tarda de la vida y que adems progresa en forma lenta, la mayora de las
personas con una velocidad de filtracin glomerular (V.F.G.) reducida, muere de
una E.C.V. antes de desarrollar una I.R.C. terminal. El tratamiento instalado
previene complicaciones y tambin puede reducir la progresin hacia una E.R.C.
terminal.

La E.C.V., como complicacin de la E.R.C., merece una consideracin
especial por los siguientes motivos:

1) Los eventos C.V. son ms frecuentes que la falla renal en personas con E.R.C.
2) La E.R.C. es, con alta probabilidad, un factor de riesgo C.V.
3) La E.C.V., en personas con E.R.C., tiene tratamiento y es potencialmente
prevenible.

Por lo expuesto, el Informe del National Kidney Foundation Task Force,
recomienda que los pacientes con E.R.C. sean considerados en el grupo de ms
alto riesgo para desarrollar un evento C.V.








6

Epidemiologa.
Antecedentes epidemiolgicos en Chile.

La enfermedad renal crnica (E.R.C), definida como deterioro de la
velocidad de filtracin glomerular (VFG) <60 ml/min, presenta una prevalencia
estimada de 10,9% en Chile. De estos pacientes con algn grado de E.R.C.
(aproximadamente 1.750.000 habitantes), 55.000 progresarn a insuficiencia
renal predilisis o terminal, requiriendo de terapia de sustitucin de la funcin
renal.

Para el ao 2.005, la prevalencia de pacientes en hemodilisis en nuestro
pas fue de 10.400 personas, con una tasa de 648 por milln de personas (PMP),
segn fuente Gua Clnica de Insuficiencia Renal Crnica 2.005.

La I.R.C. terminal, es la ltima etapa irreversible en la historia natural de
la E.R.C. La terapia de sustitucin renal (dilisis o trasplante), para las personas
con I.R.C. terminal, est incorporada en el listado de condiciones con Garantas
Explcitas de Salud (G.E.S.) desde 2005. Aunque se trata de una condicin poco
frecuente, es de muy alto costo.

Por otra parte, se observa un crecimiento sostenido, tanto en el nmero
como en la tasa de personas que requieren H.D. en los ltimos aos, 7.094 que
equivale a una tasa de 473 personas por milln de poblacin (P.M.P.), ao 2000,
y 13.636 y 812 PMP, ao 2008 respectivamente, lo que representa un incremento
de 78,1% en el nmero de pacientes en hemodilisis en este perodo.

Slo estas cifras hacen que cualquier mejora en el tratamiento de la E.R.C
sea altamente deseable.

La principal causa de ingreso a dilisis, sigue siendo la nefropata diabtica
con 34% de todos los ingresos. Se destaca el alto porcentaje (26,7%), de
pacientes sin diagnstico etiolgico de I.R.C. terminal.

El control de la hipertensin arterial, la proteinuria y la hiperglicemia, en
personas con diabetes, puede prevenir o postergar la progresin de la declinacin
de la funcin renal. La prioridad en el manejo de los pacientes con E.R.C. hasta
hoy, ha estado centrada en el manejo de la etapa final avanzada e irreversible
de la enfermedad, con un manejo preventivo muy precario e insuficiente en
etapas iniciales o ms leves, reversibles o posibles de controlar.

La Encuesta Nacional de Salud (E.N.S.) 2003 , nos entrega informacin
sobre la funcin renal en una muestra representativa de chilenos de 17 y ms
aos, basada en la estimacin de la V.F.G. utilizando la frmula de
CockcroftGault, ajustada segn superficie corporal, observndose una
disminucin significativa de la V.F.G. a medida que se avanza en edad en ambos
7
sexos. De acuerdo a la dicha encuesta la prevalencia de H.T.A. y D.M. en
poblacin adulta corresponde a 4,2% y de 33,7% respectivamente.

La V.F.G. fue menor en el nivel educacional ms bajo comparado con el
nivel medio y alto (85,63 vs 102,35 y 100,3 ml/min x 1.73 m2, respectivamente),
sin diferencias estadsticamente significativas entre hombres y mujeres a ninguna
edad, ni tampoco segn nivel socioeconmico.

En la cuenta de hemodilisis correspondiente al ao 2.010, 15.449
personas se encuentran en terapia de hemodilisis, lo que corresponde a 903 por
milln de poblacin y de ellos, como nefropata basal tenemos (de un total de
11.974 pacientes)

De 12.028 pacientes evaluados, el 10,1% presenta obesidad (IMC > a 30
kg/m2 y el 1,5% obesidad mrbida, IMC > a 40 kg/m2)

De acuerdo a la etiologa de E.R.C. segn la Cuenta de Hemodilisis
Crnica del ao 2.010 las causas de insuficiencia renal crnica terminal se
distribuyen de la siguiente manera:

Lo anteriormente expuesto, en forma grfica corresponde a:

Tabla N 1.

Etiologa de E.R.C. Porcentaje (%)
Diabetes Mellitus Tipo 1 3,6
Diabetes Mellitus Tipo 2 31,8
Diabetes Mellitus Total 35,4
Hipertension Arterial 13,1
Glomerulonefritis 7,4
Desconocida 21
Otras Causas 6,9













8
Grafico N 1 Etiologa de E.R.C. en Chile, al ao 2.010, de acuerdo a Cuenta de
hemodilisis Crnica del doctor Poblete.

Diabetes (total)
HTA
Desconocidas
Glomerulonefritis





Tabla N 2: Prevalencia de E.R.C. en hemodilisis en nuestro pas:

Ao Prevalencia
2.005 10.400
2.008 13.636
2.009 14.565
2.010 15.449











9
Grfico N 2: Prevalencia de pacientes en hemodilisis en Chile durante los
ltimos aos.

2005
2008
2009
2010





Historia Natural de la Enfermedad Renal.

Cualquier lesin inicial al rin puede resultar en una variedad de
manifestaciones clnicas, que van desde la hematuria asintomtica a una
insuficiencia renal que requiere dilisis.

Muchas personas se recuperan completamente de la injuria renal y,
posteriormente, sufren poco o nada de secuelas. Sin embargo, an en la
enfermedad inicial, ya sea, este inactiva o curada, todava se puede desarrollar
enfermedad renal progresiva debido a la persistencia de mecanismos
hemodinmicas, inflamatorios u otros.

Adems de las variaciones en la actividad de cada enfermedad basal, las
diferencias en las manifestaciones clnicas se deben en parte, a la forma en que
el rin responde a los diferentes tipos de injurias.

El rin es capaz de adaptarse a los daos causados por el aumento de la
tasa de filtracin en las nefronas remanentes normales, un proceso llamado
hiperfiltracin adaptativa. Como resultado, el paciente con insuficiencia renal
leve a menudo tiene la concentracin de creatinina en suero, normal o casi
normal.

10
Otros mecanismos homeostticos (ms frecuentemente dentro de los
tbulos renales), permiten que las concentraciones sricas de sodio, potasio,
calcio y fsforo y el agua corporal total, sigan dentro del rango normal,
especialmente entre aquellos con insuficiencia renal leve a moderada.

La hiperfiltracin adaptativa, aunque en un principio beneficiosa, parece
resultar en dao a largo plazo de los glomrulos de las nefronas remanentes, lo
cual se manifiesta por proteinuria e insuficiencia renal progresiva. Este proceso
parece ser responsable del desarrollo de insuficiencia renal entre aquellos en los
que la enfermedad original esta inactiva o curada.

La institucin de medidas para ayudar a prevenir este proceso, como la
terapia antihipertensiva con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina o un bloqueador de receptores de angiotensina II, puede retrasar la
enfermedad progresiva e incluso preservar la funcin renal. Si estas modalidades
son efectivas, el beneficio es probablemente mayor si se inicia antes de que se
produzca una gran cantidad de fibrosis irreversible.

La disminucin gradual de la funcin en pacientes con E.R.C. es
inicialmente asintomtica. Sin embargo, como se mencion anteriormente, con
disfuncin renal avanzada se pueden observar diferentes signos y sntomas,
incluidas la sobrecarga de volumen, hiperkalemia, acidosis metablica,
hipertensin, anemia y enfermedad seometablica.

La fase final de la enfermedad renal resulta en una constelacin de signos
y sntomas denominada uremia. Manifestaciones del estado urmico incluyen
anorexia, nuseas, vmitos, pericarditis, neuropata perifrica y alteraciones del
sistema nervioso central (que van desde la prdida de concentracin y letargo a
convulsiones, coma y muerte) Para sobrevivir, y mantener un nivel aceptable de
calidad de vida en la etapa terminal de la E.R.C., los pacientes urmicos deben
recibir terapia de reemplazo renal con hemodilisis, dilisis peritoneal o
trasplante renal, idealmente luego de informarse y de elegir, en conjunto con su
mdico, el tipo de reemplazo renal a seguir.

No todos los individuos tienen una prdida progresiva de la funcin renal.
Algunos estudios muestran una alta tasa de progresin, mientras que otros
informan de una enfermedad relativamente estable.

La tasa de progresin de la enfermedad renal crnica de una etapa a otra,
vara en funcin de la enfermedad subyacente, presencia o ausencia de
condiciones de comorbilidad, los tratamientos, la situacin socioeconmica, la
gentica individual, la etnia y otros factores.

A partir de datos epidemiolgicos, las estimaciones generales de la tasa de
prdida de velocidad de filtracin glomerular (V.F.G.) entre 1560 ml/ min por
1,73 m2 para alcanzar la etapa terminal, puede ser de aproximadamente 1.5 por
11
ciento anual, mientras que la tasa de prdida con una V.F.G. superior a 60 mL /
min por 1,73 m2, puede ser aproximadamente de cerca de 0,5 por ciento por
ao.

La combinacin de ambas, una V.F.G. baja ms una tira reactiva con
proteinuria positiva, en contraste a alguno de los parmetros slo, se asocia con
un riesgo significativamente mayor de enfermedad renal progresiva.

Definicin y Clasificacin.

La definicin y clasificacin de la enfermedad renal crnica puede ayudar
a identificar a los pacientes afectados, que podran beneficiarse de la
implementacin temprana de terapia eficaz, en particular bloqueo del sistema
reninaangiotensinaaldosterona (S.R.A.A.).

Para lograr este objetivo, se propusieron guas de practica clnica por
parte de la Fundacin Nacional del Rin de los Estados Unidos a travs de su
programa evolutivo Iniciativa de Calidad de la Enfermedad Renal (K/DOQI)
Estas directrices se han revisado y aceptado a nivel internacional.

Recientemente, en Chile la Gua Clnica de Prevencin de la Enfermedad
Crnica 2.010 del Ministerio de Salud, incorporada al rgimen de Garantas
Especficas en Salud (G.E.S. 2.010), utiliza los conceptos desarrollados en estas
directrices internacionales, dando una aplicabilidad nacional a dichas guas.

El grupo de trabajo K/DOQI define la E.R.C. en adultos como:

A) Evidencia de anomalas estructurales o funcionales del rin (anlisis de
orina, estudios de imagen, o histologa anormales), que persisten durante al
menos tres meses, con o sin una disminucin del F.G. (como se define por una
tasa de filtracin glomerular inferior a 60 mL / min por 1,73 m2) La
manifestacin ms comn de dao renal es la proteinuria persistente, incluyendo
microalbuminuria (M.A.U.).

B) Disminucin de la tasa de filtracin glomerular, con o sin evidencia de dao
renal. En base a estas definiciones, la siguiente es la clasificacin recomendada
de la E.R.C. por incidencia y prevalencia estimada en los Estados Unidos para
cada etapa, segn lo determinado por la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(NHANES) realizada en 1.999 y 2.004.

Etapas de la Enfermedad Renal Crnica (E.R.C.)

En comparacin con 1.988 a 1.994, la prevalencia general de E.R.C.
estadios 1 a 4, ha aumentado significativamente en el perodo 1.999 a 2.004
(13,1 frente a 10,0 por ciento).

12
La V.G.F. se estim en esta encuesta con la ecuacin abreviada del
estudio de Modificacin de la Dieta en la Enfermedad Renal (M.D.R.D.) Las
guas K / DOQI consideran VFG estimada (VFGe) de menos de 60 mL / min por
1,73 m2 como una definicin de E.R.C. Sin embargo, esta consideracin es
demasiado restrictiva, ya que se pueden mal clasificar algunos pacientes con
una evidente prdida de funcin renal, pero que no tienen una E.R.C.

Por otra parte, las guas K / DOQI tambin han sugerido que la M.A.U. que
solo persiste por ms de tres meses, responde a la definicin de la E.R.C. en
pacientes sin diabetes.

Para algunos autores, la M.A.U. mejor se correlaciona con la disfuncin
endotelial generalizada y se asocia claramente con un aumento del riesgo
cardiovascular. Algunos expertos tambin consideran que la presencia de un
F.G. bajo por s solo no debera considerarse necesariamente como un signo de
progresin de la enfermedad, sobre todo en pacientes de edad avanzada.

En conclusin, la incidencia de insuficiencia renal crnica en etapa terminal
ha aumentado progresivamente en los ltimos aos, tendencia que se mantiene,
implicando un alto costo econmico y que ocupa un porcentaje significativo del
presupuesto GES. Y teniendo como etiologas principales las dos patologas
crnicas ms prevalentes en nuestra poblacin.

Para el pas, dicha terapia representa un costo de $ 530.000 persona/mes
y el 22% del presupuesto G.E.S. para el ao 2.009. Llevados estos clculos a la
poblacin total validada por FONASA para el S.S.M.O., corresponden a 64.507
habitantes con alguna etapa de E.R.C. y 487 con V.F.G. menor a 30 ml/min para
el ao 2010. El Minsal ha entregado recientemente una Gua Ministerial sobre
Prevencin de E.R.C., El Minsal ha entregado recientemente una Gua
Ministerial sobre Prevencin de E.R.C., con recomendaciones al equipo de salud
de la atencin primaria, con el propsito de prevenir y evitar la progresin de la
E.R.C. en poblacin general, teniendo como etiologas principales las dos
patologas crnicas ms prevalentes en nuestra poblacin.

Por tanto, es de suma importancia establecer lineamientos y estrategias de
prevencin. Existen estrategias farmacolgicas y dietarias que pueden retrasar la
progresin de E.R.C.









13
V Objetivos Generales:

1. Fomentar el conocimiento cientfico en Prevencin Renal para Equipos de
Salud de A.P.
2. Sensibilizar a los Equipos de Salud de A.P. sobre la importancia de la
Prevencin Nutricional en E.R.C. en etapas iniciales de la nefropata.
3. Retrasar en forma precoz y oportuna, la progresin del dao renal a
travs de la intervencin mdico-nutricional, especialmente en
pacientes diabticos e hipertensos que se atienden en diversos Centros de
A.P.

Objetivos Especficos:

1. Controlar la P.A. a todos los pacientes atendidos en A. P. Incluyendo
poblacin adolescente e infantil con el fin de pesquisar hipertensin en
etapas precoces.
2. Incentivar, motivar y Capacitar a los Equipos de Salud de A. P. y
Secundaria, en Prevencin Renal.
3. Incentivar el conocimiento y manejo de las Guas Clinicas establecidas
para las patologas que inciden en la enfermedad renal crnica.
4. Implementar en los informes de exmenes de laboratorio la obligatoriedad
de incluir el resultado de la velocidad de filtracin glomerular mediante
las frmulas de Cockroft-Gault y MDRD establecidas en las guas GES.
5. Difundir recomendaciones sobre Prevencin Renal, basadas en la evidencia
actual, a travs de la pgina web de la Sociedad Chilena de Nefrologa,
criterios similares de diagnstico, tratamiento y seguimiento mdico-
nutricional, destinadas a Profesionales y Tcnicos de Atencin Primaria
del pas.
6. Difundir informacin educativa sobre Prevencin Renal, destinada a los
pacientes de A. P., a travs de afiches, folletos u otros.
7. Determinar recomendaciones nutricionales de energa, macro y
micronutrientes, fibra dietaria y recomendacin hdrica para el paciente
en etapa de Prevencin Renal, de acuerdo a necesidades.













14
VI Fundamentos Fisiopatolgicos del trastorno:

Debido a mecanismos iniciadores especficos de la causa, as como una serie
de mecanismos de progresin independientes de sta, se produce en forma
irreversible una prdida progresiva de la masa renal. Esta reduccin de la masa
renal causa hipertrofia estructural y funcional de las nefronas supervivientes o
remanentes. Esta hipertrofia compensadora est mediada por molculas
vasoactivas, citokinas y factores de crecimiento, y se debe inicialmente a una
hiperfiltracin adaptadora, a su vez mediada por un aumento de la presin y el
flujo sanguneo en los capilares glomerulares. Inicialmente, estas alteraciones
estructurales y funcionales no se expresan ni clnica ni bioqumicamente, pero en
la medida que el dao progresa, comienzan a producirse una serie de
alteraciones que pueden ser evidenciadas mediante los indicadores de falla
renal:

Excrecin de productos de desecho:
La excrecin de productos de desecho nitrogenados tiene lugar
especialmente, en la filtracin glomerular. Normalmente se miden urea y
creatinina como ndices de retencin de productos de desecho. La urea es
filtrada libremente y reabsorbida por difusin pasiva, dependiendo de la
velocidad del flujo urinario, es decir cuanto ms lento sea el flujo urinario,
mayor ser la reabsorcin de urea. Por lo tanto, en hipoperfusin renal
(obstruccin del flujo urinario) la concentracin de nitrgeno no proteico se
elevar ms rpido de lo que desciende la filtracin glomerular. Las
concentraciones de nitrgeno no proteico tambin son afectadas por factores
extra renales como: protena de la dieta, sangre en el tracto gastrointestinal y
degradacin de tejidos. De igual manera las drogas catablicas
(glucocorticoides) y antianablicas (tetraciclina) elevan el nitrgeno. Estos
factores extra renales pueden producir un ascenso del nitrgeno pero no
representar un descenso de la filtracin glomerular.

El cl. cr. es un mtodo seguro de evaluacin del filtrado glomerular. En la
medida que la concentracin de creatinina srica aumenta, la V.F.G. disminuye.

La retencin de productos de desechos nitrogenados se expresa
clnicamente por diversos signos y sntomas, entre otros, cefalea, nuseas,
vmitos, urohidrosis cristalina (precipitacin de cristales de urea en la piel al
evacuarse el sudor), alteracin de la funcin plaquetaria, menor produccin y
sobrevida de los eritrocitos, serositis, neuropatas y funcin endocrina anormal,
etc.

Los productos metablicos nitrogenados pueden ligarse a protenas,
desplazando drogas. Por lo tanto, habr una concentracin aumentada de droga
libre y mayor posibilidad de toxicidad, pero sta se relaciona principalmente con
la menor excrecin renal de dicho frmaco, si es que ste se elimina por la va
urinaria.
15

Volumen.
El descenso de la V.F.G. reduce la carga filtrada de sodio (siendo la ingesta
de sodio constante), por lo tanto, para que se mantenga el balance del sodio,
debe excretarse una mayor proporcin de este electrolito. Para que esto
ocurra, el porcentaje de sodio filtrado reabsorbido debe disminuir.
Probablemente, incluya una diuresis osmtica a travs de las nefronas
funcionantes remanentes, en parte como consecuencia de un aumento de urea
filtrada. Los cambios de factores fsicos asociados con hiperperfusin de los
nefrones remanentes favorecer la excrecin de sodio. En pacientes con E.R.C.
la excrecin de una determinada cantidad de sodio requiere que los tbulos
renales funcionen al mximo de su capacidad excretora. El rin en la
insuficiencia renal, no puede responder rpidamente a incrementos o
disminuciones de la ingesta de sodio y se comporta como si la capacidad
excretora mxima estuviera limitada y como si existiera una velocidad de
excrecin de sodio obligada que no puede reducirse en forma aguda. Si se
disminuye la ingesta de sodio de manera gradual en la E.R.C., la reducida
reabsorcin de sodio asociada a una menor ingesta se reajustar y el individuo
podr tolerar la restriccin de este mineral.



Tonicidad.
En la ERC, la capacidad de concentrar la orina se altera significativamente en
etapas precoces, lo que limita la regulacin del medio interno, por lo que una
ingesta o una restriccin hdrica excesiva pueden ocasionar estados hiposmticos
o hiperosmticos. Si el mecanismo de la sed est intacto, la osmolaridad puede
ser regulada adecuadamente hasta etapas avanzadas la E.R.C.

Potasio.
El potasio inicialmente se mantiene inalterado en las etapas precoces de la
E.R.C. , pero a medida que esta progresa y ya en estadios con funcin renal por
debajo de 30 ml/min se produce hiperkalemia debido a dos mecanismos
fundamentales: primero, la disminucin de la excrecin renal de potasio y,
segundo, a la translocacin del potasio intracelular al extracelular como
mecanismo compensador de la acidosis metablica. Debe agregarse que algunos
frmacos usados en el manejo de la patologa de base e incluso para frenar la
progresin de la falla renal, producen hiperkalemia. Por tanto, debe controlarse
la ingesta de potasio y revisar las indicaciones farmacolgicas correspondientes.


cido- Base.
En la E.R.C. la reducida capacidad de produccin y excrecin de amoniaco,
la incapacidad de aumentar la excrecin de cido titulable y cierto grado de
alteracin de la reabsorcin de bicarbonato contribuyen a la incapacidad de
excretar el cido neto producido por da. El hidrogenin retenido titula los
16
buffers del lquido extra e intracelular estimulando una mayor excrecin de CO2,
llevando a un descenso de las concentraciones de bicarbonato. Adems, en la
E.R.C. entra en juego la capacidad buffer del hueso, estos buffers producen una
aparente estabilizacin de la concentracin del bicarbonato en el plasma y
desmineralizacin parcial del hueso, por lo que permiten un balance positivo de
los hidrogeniones por un buen tiempo.

Calcio, Fsforo y Vitamina D.
La retencin de fosfato en la E.R.C. reduce la concentracin de calcio
ionizado, estimulando as la liberacin de la hormona paratiroidea, la cual
aumenta la excrecin renal de fosfato y estimula la liberacin de calcio del
hueso y la reabsorcin renal de calcio, descendiendo las concentraciones de
fosfato y aumentando la concentracin de calcio ionizado. Permitiendo as que
se mantenga dentro de los lmites las concentraciones de calcio y fsforo. La
hormona paratiroidea contribuye al desarrollo de osteodistrofia renal y al prurito
en la E.R.C. El exceso de hormona paratiroidea puede reducir la reabsorcin de
bicarbonato en el tbulo proximal y contribuir a la acidosis de la uremia.
A medida que avanza la enfermedad, se reduce la produccin de calcitriol
por disminucin de la hidroxilaxin del 25 hidroxicolecalciferol en posicin 1, que
tiene lugar en las clulas tubulares renales; al descender la concentracin de la
forma activa de la vitamina D3 disminuye la absorcin de calcio en el intestino,
resultando un balance de calcio negativo, mayor estimulacin de la hormona
paratifoidea y mayor posibilidad de osteodistrofia renal.
En sntesis, la hiperfosfatemia, la reduccin de calcitriol y la hipocalcemia
son estmulos que elevan la concentracin de paratohormona provocando el
hiperparatiroidismo secundario consecuente.
Adems, existen otras formas de expresin de osteodistrofia renal pero no
de alto remodelado seo como en el hiperparatiroidismo, sino que de bajo
remodelado, como son la adinamia sea con bajos niveles de PTH y la
osteomalacia, que adems de relacionarse con niveles bajos de calcitriol, lo
hacen con la presencia de depsitos de aluminio en el hueso.

Hormonas.
El rin produce normalmente hormonas como eritropoyetina, renina y
prostaglandinas. La produccin de eritropoyetina disminuye en la medida en que
se deteriora la funcin renal
La renina en la E.R.C. aumenta generando hipertensin arterial, debida a
mecanismos de volumen dependencia como a mecanismos de vasoconstriccin.


Hematopoytico.
Al perderse masa renal disminuye la produccin de eritropoyetina, por la
cual se reduce la produccin de eritrocitos. Adems las toxinas urmicas
reducen la produccin de eritrocitos en forma directa y acortan la vida de las
mismas.
17
Las toxinas urmicas tambin afectan la funcin plaquetaria, la cual puede
contribuir a hemorragias, los que complican la anemia en la E.R.C.
Por lo general, la anemia en la E.R.C. es una anemia normoctica
normocrmica, pero puede convertirse en hipocrmica y microctica si la prdida
de sangre es importante.

Cardiovascular.
La Hipertensin Arterial es una complicacin comn de la E.R.C., que
puede resultar de la excesiva produccin de renina, aunque en la mayora de los
casos se asocia a hipervolemia. La presencia de hipertensin, as como una
mayor incidencia de hipertrigliceridemia, contribuye a la aceleracin de
aterosclerosis. La hipertrigliceridemia o hiperlipoproteinemia de tipo 4 es
consecuencia de la deficiente eliminacin de triglicridos de la circulacin. La
combinacin de hipertensin, hipervolemia, anemia e isquemia al miocardio
produce, por lo comn, insuficiencia cardiaca congestiva.

Neurolgico.
Debido a acumulacin de toxinas urmicas se puede observar disfuncin del
sistema nervioso central as como neuropata perifrica.


Msculo-esqueltico
En la E.R.C. se producen alteraciones en el remodelado seo que pueden
adoptar mltiples formas, tanto de alto remodelado como se ve en el
hiperparatiroidismo secundario el que se produce aumento de la secrecin y
liberacin de la paratohormona debido a la asociacin de hipocalcemia,
hiperfosfatemia y disminucin del calcitriol y que se expresa en el hueso como
ostetis fibrosa qustica; as tambin se puede evidenciar como de bajo
remodelado seo expresndose como adinamia sea o bien como osteomalacia.
Es posible tambin que en un mismo paciente se encuentren, en el tejido seo,
ambas expresiones de remodelado. Adems, debe considerarse como forma de
osteodistrofia, la acumulacin de B2 microglobulina (protena fibrilar de tipo
amiloidea), principalmente en las zonas periarticulares y el tnel del carpo.

Metablico.
Una de las alteraciones ms importante es el desarrollo de la intolerancia a
los hidratos de carbono, como consecuencia del aumento de la resistencia de los
tejidos perifricos a la accin de la insulina o del aumento del glucagn
plasmtico. Se cree que esta resistencia se debe, en parte, a la retencin de la
toxina urmica.

Gastrointestinal
Son comunes las nuseas y vmitos en la E.R.C., el aumento de las toxinas
urmicas ha registrado inflamacin de todo el tracto digestivo, pancreatitis,
lcera pptica y la ulceracin colnica que contribuyen a la anemia de la E.R.C.

18
Inmunolgico
La respuesta de hipersensibilidad retardada est disminuida por la uremia,
lo que aumenta el riesgo de adquirir infecciones de diverso ndole,
especialmente las de tipo oportunista.

Pulmonar
La uremia genera serositis en la pleura, la pleuritis urmica puede ser
hemorrgica y se produce con pericarditis o sin ella. Tambin se puede producir
neumonitis urmica.

Cutneo
La piel se encuentra hiperpigmentada por pigmentos de melanina, aunque
no se conoce el fundamento de este mecanismo. Otra complicacin es el
prurito, debido en parte, al depsito de cristales de urea en los folculos
drmicos y en parte, al hiperparatiroidismo secundario.


Cuadro Clnico de la Uremia
Las expresiones clnicas tanto sntomas como signos son el reflejo de las
alteraciones fisiopatolgicas ya descritas, siendo la palidez y/o
hiperpigmentacin, como el prurito las mas destacadas por los pacientes, pero
hay que considerar, en general, dos tipos de hallazgos clnicos: los propios de la
enfermedad causal y los propios de la ERC, los que muchas veces se confunden o
comparten. Inicialmente son asintomticos y se produce nicturia y poliuria que
muchas veces pasan inadvertidas, posteriormente aparece fatiga, nausea,
anorexia, prurito, insomnio, confusin, sabor metlico. Anemia, cambios en el
sistema neuromuscular, alteraciones electrolticas, desbalances hormonales.
Edema, alteraciones de presin arterial, ascitis, falla cardiaca, derrame
pericrdico. Asterixis, letargia, disminucin de reflejos de estiramiento
muscular, parestesias y alteraciones de conciencia como sopor y coma en
estadios muy avanzados del sndrome urmico.















19
VII. Trastornos de la nutricin caractersticos del paciente en Prevencin
Renal.

Los pacientes nefrpatas son candidatos a presentar alteraciones del
Estado Nutricional. Sus inicios pueden ser varios: ingesta insuficiente de
alimentos, trastornos patolgicos, factores psicosociales, la anorexia urmica,
entre otros.

Dentro de los trastornos ms severos encontramos la alteracin del
metabolismo de macronutrientes, los cuales se analizarn por separado.


Metabolismo de las protenas:
En la E.R.C. se acumulan los productos nitrogenados resultantes del exceso
de protenas ingeridas a travs de la alimentacin, a travs de la degradacin
de las reservas endgenas y por la presencia de estados hiper catablicos. La
excrecin de nitrgeno vara con la ingesta proteica, pues la liberacin del
nitrgeno por la degradacin de protenas se convierte, casi exclusivamente, en
urea.
La sntesis heptica de urea vara directamente con la concentracin
plasmtica de aminocidos, parte de esa urea es degradada a amoniaco y dixido
de carbono, por las ureasas bacterianas gastrointestinales.
La degradacin bacteriana tiene lugar en el colon, en el intestino delgado y
una pequea parte en boca y estmago
En la uremia la depuracin extra renal de urea esta reducida, esto puede
deberse a alguna alteracin de la mucosa intestinal inducida por la uremia, que
de alguna manera, limita el acceso de la urea a las ureasas bacterianas.
Las perdidas urinarias de nitrgeno no ureico estn compuestas, en gran
parte, por el nitrgeno presente en la creatinina, el cido rico y el amoniaco.
A medida que se reduce la funcin renal, la produccin de amoniaco
disminuye. A diferencia de la urea, la depuracin extra renal de creatinina
permanece inalterable en la E.R.C. Por lo tanto, se degrada ms creatinina
cuando la concentracin srica aumenta.
Como el balance nitrogenado (B.N.) debe ser neutro (B.N.= 0), se puede
estimar la ingesta de nitrgeno mediante la frmula:



IN = UNA + NUN
Donde:
In = ingesta de nitrgeno
UNA = ndice de aparicin de nitrgeno ureico
NUN = nitrgeno no ureico (estimado en 0,031 g/da)

Recambio proteico en la E.R.C.
20
El metabolismo de varios aminocidos es anormal en la uremia, en el
plasma las concentraciones de aminocidos esenciales, estn reducidas, mientras
que otros aminocidos no esenciales presentan concentraciones mayores al nivel
de normalidad.
Aminocidos extracelulares.
El triptofano presenta valores reducidos en la E.R.C., es el nico
aminocido que se liga a la albmina en el plasma, la reduccin se puede deber a
la disminucin de la protena fijadora. Tambin se encuentran reducidos los
niveles de aminocidos de cadena ramificada (valina, leucina e isoleucina) Las
concentraciones de histidina, treonina, glicina y tirosina tambin se encuentran
bajo el nivel normal, as como los aminocidos sulfurados.
La concentracin de fenilalanina suele ser normal, es probable que exista
inhibicin parcial de la enzima fenilalanina hidroxilasa, con la consiguiente
reduccin de su oxidacin y de la formacin de tirosina, lo cual es importante en
personas urmicas sometidos a una dieta escasa en protenas con suplementos de
aminocidos esenciales y aquellos que reciben apoyo nutricional. La tirosina es
un aminocido esencial en esta poblacin. El rin normal convierte la glicina
en serina, es la mayor fuente endgena de este aminocido, por ende su
produccin se haya reducida en la E.R.C., como tambin reduccin de la
concentracin de citrulina srica.
Aminocidos intracelulares:
Las alteraciones de los aminocidos del comportamiento extracelular
dependen de los aminocidos derivados de la reserva intracelular libre. A su
vez, la concentracin de stos es determinada por la degradacin de protenas
por las vas metablicas intermediarias y por la salida del comportamiento
plasmtico.
El msculo contiene la principal reserva de protenas y aminocidos libres
del organismo, por lo tanto, el aumento o la reduccin de la concentracin
muscular refleja el exceso o deficiencia de estos aminocidos.
Las concentraciones de treonina y lisina estn reducidas, la histidina
presenta una reduccin pequea.
La serina y la tirosina mantienen concentraciones normales, al igual como
la leucina y la isoleucina.
Las concentraciones de cistina y metionina se encuentran elevadas.
La taurina se encuentra reducida en la E.R.C., por lo que se cree, que
existe un bloqueo en la produccin de taurina, lo que se asocia con cardiopata
urmica.
La normalizacin de la reserva intracelular de aminocidos libres puede
asociarse con una mejora de la utilizacin de nitrgeno, por lo tanto los
pacientes urmicos, necesitan una proporcin de aminocidos esenciales
diferentes de las personas normales.
Acidosis metablica.
Una respuesta inicial a la acidosis metablica es el aumento de la
degradacin proteica muscular, que proporciona el nitrgeno necesario para el
incremento de la produccin de glutamina, el principal productor de hidrgeno,
para que tenga la excrecin renal del cido. ste es un proceso de adaptacin a
21
la uremia, el mecanismo requiere la presencia de glucocorticoides y conduce a la
prdida de la protena muscular. Por ende, la prdida de masa corporal magra
en este caso, parece ser consecuencia de una respuesta metablica normal,
hasta la correccin de la acidosis.
El catabolismo proteico en la E.R.C. obedece al aumento de la proteolisis
muscular y a la oxidacin de aminocidos dependiente de la acidosis metablica,
as como a la inhibicin de la sntesis proteica muscular estimulada por la
insulina. La respuesta catablica a la acidosis se debe en parte, al incremento
de la actividad de la deshidrogenasa cetocida de cadena ramificada, enzima
responsable del catabolismo de los aminocidos de cadena ramificada y de la va
proteoltica ubicuitina proteasoma dependiente de ATP en el msculo
esqueltico.

Metabolismo de hidratos de carbono.
La intolerancia a la glucosa en la E.R.C. se debe principalmente, a la
resistencia insulinica del msculo esqueltico. Tanto el tejido muscular
esqueltico como el adiposo poseen un transportador de glucosa GLUT 4 , que
es regulado por la insulina, un defecto en l, contribuye a la reduccin de la
captacin de glucosa por el msculo esqueltico.
El grado de insensibilidad tisular a la insulina se correlaciona con la
capacidad mxima de trabajo aerbico, de modo que puede mejorar con el
ejercicio fsico. Por lo tanto, el sedentarismo aumenta esta condicin de
resistencia insulnica.
La insulina, de acuerdo a su peso molecular, se filtra libremente por el
glomrulo, de manera que el 60% de su depuracin renal corresponde a filtracin
glomerular y el 40 % restante a captacin desde los vasos peritubulares. La
depuracin renal de insulina es de 200 ml/min, lo cual excede el ndice de
filtracin glomerular normal promedio de 120 ml/min. Considerando que en la
E.R.C. la filtracin glomerular se encuentra muy por debajo de ese nivel, esta
condicin contribuye a la secrecin tubular de insulina.
La reduccin de la depuracin de insulina en pacientes con E.R.C, es
responsable de la hiperinsulinemia en ayunas, de los niveles elevados de insulina
srica, despus de la administracin de glucosa y de la menor necesidad de
insulina en pacientes con nefropata diabtica y uremia.
Por otro lado, el contenido de ATP de los islotes pancreticos se encuentra
reducido. El ATP es importante en el proceso de secrecin de insulina, pues
facilita el cierre de los canales de potasio dependientes de ATP, que es seguido
por la despolarizacin celular y la activacin de los canales de calcio. La entrada
de calcio en los islotes desencadena eventos que conducen a la secrecin de
insulina. Por ende, la reduccin de ATP en los islotes puede asociarse con una
disminucin de la seal de calcio inducida por la glucosa.
El exceso crnico de hormona paratiroidea (PTH) en la E.R.C. se asocia con
aumento de los niveles basales de calcio en muchas clulas, el cual puede ser
responsable tambin de la liberacin de insulina. La deficiencia de calcitriol,
asociada a la E.R.C., tambin contribuye a la reduccin de la secrecin de
insulina, la cual se corrige con el uso de vitamina D.
22
Tambin se puede producir hipoglicemia en pacientes con E.R.C.
diabticos, porque la disminucin de la degradacin de la insulina administrada
a los pacientes diabticos urmicos, determina niveles sricos ms elevados, con
resultados de hipoglucemia.
Los niveles elevados de PTH conducen a la reduccin de la excrecin extra
renal de potasio. Como la insulina es un factor importante para esta excrecin,
las interacciones entre la PTH, la cada de la secrecin de insulina y la excrecin
extra renal de potasio contribuyen al desarrollo de hiperkalemia en estos
pacientes.
La actividad de la lipasa lipoproteica es regulada por la insulina y una
deficiencia de esta hormona o la resistencia a su accin, se asocia con reduccin
de la disponibilidad de la enzima, lo cual interfiere con la extraccin de los
triglicridos sanguneos.
Metabolismo de los lpidos.
Dislipidemia en E.R.C.
Se presenta hipercolesterolemia, a expensas del aumento del colesterol LDL y
VLDL, reduccin del colesterol HDL e hipertrigliceridemia en la mitad de los
pacientes urmicos. La dislipidemia puede detectarse en etapas tempranas de la
E.R.C y se puede caracterizar mejor por las alteraciones de la apolipoproteinas
que por el perfil lipdico. La principal alteracin lipdica parece ser el retardo
del catabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos, lo que lleva a un
aumento de la VLDL y de las lipoprotenas IDL y de una cada de los niveles de
HDL. Por lo tanto, las alteraciones lipdicas pueden contribuir al aumento de la
prevalencia en enfermedad cardiovascular y adems, a la prdida progresiva de
la funcin renal.

Marcadores de Dao Renal subclnico:
* Micro albuminuria Proteinuria
* Deterioro de la Velocidad de Filtracin Glomerular
* Creatinina plasmtica
* Examen de orina Sedimento de orina



Tabla N 3 : Correlacin entre estructura y funcin

Condicin Eliminacin de albmina Principales caractersticas
anatomopatolgicas
Diabetes 1 con
ms de 5 aos de
evolucin o
diabetes 2 desde
el inicio
Microalbuminura < 30
ug/mg de creatinina
Variable desde normal hasta:
engrosamiento de membrana
basal.
Aumento de volumen mesangial.
Microalbuminuria 30 a 300 ug/mg de
creatinina
Se observa:
Aumento de matriz y
celularidad mesangial.
23
Hipertrofia glomerular.
Desprendimiento podocitario.
Macroalbuminuria > a 300 ug/mg de
creatinina
A los cambios anteriores se
agrega hialinosis arterioral.
Esclerosis focal y segmentaria.
Insuficiencia
Renal
Disminucin de la Tasa de
Filtracin Glomerular
Se agrega atrofia tubular y
fibrosis insterticial. Esclerosis
global
Los cambios estructurales tienen relacin con los principales sntomas
clnicos. Esta correlacin es menos precisa en la D.M.2. El control adecuado de
la glicemia, el tratamiento farmacolgico y especialmente y el transplante de
pncreas pueden revertir estas lesiones.



DIAGNSTICO
La creatinina no es el mejor marcador de la funcin renal. Se debe
determinar el clearence de creatinina. Para esto, se dispone de mediciones de
laboratorio que relacionan la concentracin plasmtica y urinaria de creatinina,
con sus respectivos volmenes de distribucin para el clculo de clearence o
depuracin, pero que es poco utilizada por los errores en el proceso de
recoleccin de la muestra de orina de 24 horas. Por ello hoy se recurre a las
frmulas de Cockroft Gault, como lo establece la gua GES vigente de 2005 de
ERCT; y de la MDRD con cuatro variables, como lo establece la gua GES de 2010
de prevencin de ERC.






Tabla N 4: Frmula MDRD (de cuatro variables):

T.F.G.
(1)
= 186 x [Cr
pl
]
-1.154
x edad
-0.203
x 0,742
(2)
x 1,212
(3)



(1): Tasa de filtracion glomerular expresada en ml/min/1,73m
2.

(2): factor aplicable si el sexo es femenino.
(3): factor aplicable si la raza es afroamericana.
[Cr
pl
]: Creatinina plasmtica expresada en mg/dl.

La edad se expresa en aos y la TFG puede no aumentar hasta perder 50%
nefrones.



24
Tabla N 5: Frmula de Cockroft Gault:

V.F.G.
(1)
= (140-edad) x peso x 0,85
(2)

72 x [Cr
pl
]


(1): Velocidad de filtracin glomerular expresada en ml/min.
(2): factor aplicable si sexo ES femenino.
[Cr
pl
]: Creatinina plasmtica expresada en mg/dl.
Edad expresada en aos y peso en Kg.


VIII Evaluacin del Estado Nutricional:

Evaluacin Nutricional Objetiva
Peso, talla, circunferencia de carpo (para determinacin de contextura), I.MC.,
circunferencia braquial, pliegue tricipital. Determinacin de rea grasa braquial
y rea muscular braquial.

Tabla N 6: Estimacin del tamao del esqueleto.
Contextura = estatura (cm) / circunferencia del carpo (cm) = r

Clasificacin:

Hombre r > 10.4 pequea
r = 9.6 - 10.4 mediana
r < 9.6 grande

Mujer: r > 11.0 pequea
r = 10.1 - 11.0 mediana
r < 10.1 grande




Evaluacin Nutricional mediante Exmenes
Hcto. y Hb, calcio, fsforo, producto calcio por fsforo, E.L.P., uremia,
uricemia, creatinina, albmina, perfil heptico, perfil lipdico, orina completa,
microalbuminuria cuantitativa, proteinuria.

Evaluacin Nutricional Subjetiva:
E.G.S. Se adjunta en Material Anexo (N1)

Encuesta Alimentaria:
Recordatorio de 24 horas. Se adjunta en Material Anexo (N2)
Encuesta de tendencia de consumo. Se adjunta en Material Anexo (N 3).
25

IX Recomendaciones y Requerimientos Nutricionales:

Objetivos nutricionales.
Prevenir la malnutricin energtica- proteica a travs del aporte suficiente de
caloras y protenas de acuerdo a estado nutricional y etapa de la E.R.C,
respectivamente.
Minimizar la acumulacin de toxinas urmicas a travs del aporte adecuado
de protenas, reduciendo la entrega de protenas nefrotxicas.
Retardar la progresin del dao renal a travs de los adecuados aportes de
protenas y de minerales, principalmente, sodio, fsforo y potasio, de acuerdo a
requerimientos individuales.
Prevenir el hiperparatiroidismo secundario a travs del aporte adecuado de
calcio, fsforo y vitamina D, segn requerimientos.
Contrarrestar las alteraciones metablicas propias del dao
Renal como la intolerancia a los hidratos de carbono, a travs de la seleccin de
carbohidratos (reduccin y/o restriccin de sacarosa respecto al consumo
habitual)
Disminuir la aceleracin en la progresin cardiovascular a travs del aporte y
seleccin adecuada de lpidos.
Alcanzar cifras tensionales de normalidad a travs del aporte adecuado de
sodio, segn presin arterial.

Metas del tratamiento.
* Presin Arterial (mmHg)
Sin Proteinura: < 130 /80
Proteinuria > 1 g/da: < 125/75
* Microalbuminuria < 30 mg/
* Proteinuria: < 200 mg/
* Hb A1c : < 7%
* Colesterol LDL: < 100 mg/dl

HIPERTENSIN ARTERIAL
OBJETIVO NUTRICIONAL

Tabla N 7: Manejo adecuado de la ingesta de sal, segn cifras tensionales,
patologa de base y edema.
Categora Sistlica Diastlica Grs. sal al da
ptima < 120 < 80 4-6
Normal < 130 < 85 4
Normal- Alta 130-139 85-89 3-4
Hipertensin
Etapa 1 140-159 90-99 2-3
Etapa 2 160-179 100-109 1-2
Etapa 3 > 180 > 110 < 1

26

Tabla N 8: Metas teraputicas de los lpidos sanguneos de acuerdo al RCV
Categoras de
riesgo
cardiovascular.
Hombres- Mujeres
Colesterol
total
Colesterol
LDL
Colesterol HDL Triglicridos
Bajo < 160 >50 >45 <150
Alto < 130
Mximo < 100


Tabla N 9: Caractersticas clnicas de la E.R.C. segn etapas y recomendaciones
nutricionales.

Etapa V.F.G. (ml/min) en
superficie de 1,73 mts.2
Descripcin Caloras Prot.
(g/Kg./
da)
1 > 90 V.F.G. normal
o aumentada.
Segn G.E.
Segn G.E.
1
2 60-89 Leve descenso
V.F.G.
0,8 -1
3 59-30 Descenso
moderado
V.F.G.
30 - 35
Cals./Kg./da
Replecin: > 35
Reduccin: 25 a
30
0,6-0,75
(50% a 70%
de AVB)
4 15-29 Descenso
severo V.F.G.
5 < 15 E.R.C.
Terminal
Etapa Carbohidratos (grs.) Lpidos (grs.)
1 50 -60% 25-35
2
3
4
5


Etapa Sodio (g/d) Potasio (g/d) Fsforo
(g/d)
Calcio (g/d)
1 < 6 segn
PA.
Segn monitoreo Segn monitoreo Sin restriccin
2 2-4 1 a 2
3 1-3 3-4 0,8-1 1 a 1,5
4 1-2
5
*European Renal Association European Dialysis and Transplant Association 2007
27

Debemos destacar que la base de la dieto terapia en la prevencin de la
progresin del dao renal esta basada en la restriccin proteica moderada.
Esta aseveracin se basa en el estudio MDRD del ao 2009:

La restriccin diettica de protenas puede proteger contra la progresin
de la E.R.C. por 3 mecanismos:

Disminucin de la presin intraglomerular.
Disminucin de la resistencia Glomerular arteriolar.
Disminucin de la expresin de citokinas pro inflamatorias.
X Suplementos Nutricionales y Alimentos Funcionales:

En caso de requerirse, slo se pueden utilizar aquellos que aporten
caloras a travs de hidratos de carbono y/o cidos grasos de poiinsaturados, no
debiendo utilizarse frmulas polimricas por las limitaciones en cuanto al aporte
proteico y minerales. Respecto a los alimentos funcionales no existen estudios
validados que permitan sugerir con seguridad su uso.


XI Material Educativo: sobre Prevencin de E.R.C., Diabetes Mellitus e
Hipertensin Arterial se adjuntan en Anexos (Anexo N 5)



XII Conclusiones, problemas y planes:
Los riones son rganos vitales, que cumplen mltiples funciones. Poder
estudiar y analizar la importancia que tienen desde su anatoma, fisiologa y el
rol que juega la alimentacin y nutricin constituyen piezas claves para
comprender que el ser humano posee dos rganos maravillosos que le permiten
moverse en un perfecto equilibrio entre el mundo externo e interno, a travs de
la homeostasis.
Al conocer y entender las bases fisiopatolgicas de la ERC, permite darse
cuenta de que es un complejo proceso biolgico que involucra a todos los rganos
y sistemas.
Adems, la Enfermedad Renal Crnica es una enfermedad de alto costo,
de alto impacto, con un elevado compromiso psicosocial. Educar a la poblacin
siempre ser oportuno. El trabajo desde la prevencin, implicar la reduccin
en el uso de terapias de sustitucin renal, especialmente de hemodilisis, que es
la tcnica ms utilizada en nuestro pas. Siempre ser ms econmico prevenir
que tratar.




28

XIII Limitaciones y Perspectivas:
Una limitante de importancia en Prevencin Renal es aquella debida a la
escasez del recurso humano disponible y capacitado en los diferentes niveles de
atencin de salud. Para el xito de un programa preventivo, debe dotarse de
estos recursos necesarios.
Otra limitante es la motivacin de los diferentes actores de la salud, en la
entrega a esta tarea, para lo cual, deben establecerse los incentivos necesarios
para lograr mejores resultados.

XIV Apndices, referencia y estndares:
Recordatorio de 24 horas.
Encuesta de tendencia de consumo.
Norma de Procedimiento de Evaluacin Antropomtrica.
Gua para el Clculo de Requerimientos Nutricionales.
Informacin Nutricional de los Alimentos.



XV Anexos:
Tablas.
Algoritmos y diagramas.
























29
Anexo N 1.
VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA


NOMBRE:____________________________________ FECHA: __________


A. HISTORIA CLINICA A B C
1.- Alteracin peso:
a) Cambio global ltimos 6 meses: _______ k.o.
b) Cambio porcentual: ____ < 5%
____ 5-10%
____ > 10%
c) ltimas 2 semanas: aumento, no cambio,
prdida

______
______
______
______

______
______
______
______

______
______
______
______
2.- Ingesta diaria:
a) Cambio global: ________ sin cambio
________ cambio
b) Duracin: ________ semanas
c) Tipo cambio: dieta slida subptima, dieta
completa lquida, lquidos hipocalricos, hambre

______
______
______
______

______
______
______
______

______
______
______
______
3.- Sntomas gastrointestinales:
__ninguno;__nauseas;__vmitos;__diarrea;__anorex
ia

______
_

______
_

______
_
4.- Deterioro funcional (por malnutricin):
a) Deterioro global:
__ ninguno;__ moderado;__ severo
b) Cambio ltimas 2 semanas:
__ mejora;__ sin cambio;__ empeoramiento


______
_

______
_


______
_

______
_


______
_

______
_

B.- EXPLORACIN FSICA Normal
0
Leve
1
Moderada
2
Grave
3
5.- Evidencia de: - Prdida grasa subcutnea
- Prdida masa muscular
- Edemas (no en pacientes
en dilisis)

- Ascitis (solo pacientes
HD)





30
C.- CLASIFICACIN GLOBAL VGS (seleccione una):

A.- Bien nutrido B.- Malnutricin leve/moderada C.- Malnutricin grave
Referencia: Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S,
Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. Wat is subjective global assessment?. JPEN
1987; 11(1): 8-13
Anexo N 2: Encuesta alimentaria de recordatorio de 24 horas


Encuesta alimentaria de recordatorio de 24 horas
Nombre encuestado: N identificacin
Nombre encuestador:
Hora Minuta Ingredientes Cantidad Cantidad Observaciones

(alimento o
preparaciones)
(medidas
caseras) (gr.total)





PREGUNTAS ADICIONALES
Usted utiliza regularmente suplementos de vitaminas o
minerales? Si ( ) No ( )
En el caso afirmativo, cuantas veces
Por da?
_________ Por semana? _____________
Cul es la cantidad consumida/vez? _______________________________
En el caso afirmativo, qu tipo de suplemento utiliza (nombre, marca, etc.)?
















31
Anexo N 3: Encuesta de Tendencia de Consumo
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO DE NUTRICION

ENCUESTA ALIMENTARIA

NOMBRE ENCUESTADO FECHA

ESQUEMA DE ALIMENTACION HABITUAL

DESAYUNO...............................................................................................................
....
............................................................................................................................
.............
ALMUERZO..............................................................................................................
.......
............................................................................................................................
.........................
ONCE.....................................................................................................................
..................
ONCE/COMIDA..........................................................................................................
.............
............................................................................................................................
.........................
COMIDA..................................................................................................................
.......................
............................................................................................................................
........................
COLACIONES............................................................................................................
.................

............................................................................................................................
.......................












32
ALIMENTOS FRECUENCIA
CANTIDAD POR VEZ CANTIDAD
OBSERVACIONES
medida g/cc T/M da
Leche
polvo: e-s-d
lquida: e-s-d
Yogurt
Postres leche
Queso
Quesillo
Queso chacra
Carne de vacuno
Molida
Bistec
Guiso
Cazuela
Hamburguesa
Otros
Carne Cerdo
Chuleta
Longanizas
Vienesas
Fiambre
Pate
Tocino
Carne Pollo
S/ piel
C/piel
Cordero
Conejo

ALIMENTOS FRECUENCIA
CANTIDAD POR VEZ CANTIDAD
OBSERVACIONES
medida g/cc T/M da
Vsceras:
Hgado
Guatitas
Corazn
Otras
Pescado
Merluza
Jurel
Otros
Enlatados
Mariscos
Huevos
33
Leguminosas:
Porotos
Lentejas
Garbanzos
Arvejas
Papas
Cocidas/cazuela
Pur
Ensalada
Fritas
Otras
Verduras:
Acelga
Alcachofa
Apio
Betarraga
Brcoli
Cebolla
Choclo
Coliflor
Espinaca
Lechuga
Penca
Porotos Verdes
Repollo
Tomate
Zanahoria
Zapallo
Otras


ALIMENTOS FRECUENCIA
CANTIDAD POR VEZ CANTIDAD
OBSERVACIONES
medida g/cc T/M da
Frutas:
Kivi
Manzana
Naranja
Palta
Pera
Pltano
Otras
Frutas desecadas
En conserva

34
Arroz
Graneado
Sopa
Postres
Avena
Pastas:
Guiso
Sopa
Postres
Smola
Maicena
Pan:
Marraqueta
Especial
Otros
Aceite
Grasa/manteca
Mantequilla
Margarina
Mayonesa
Crema
Azcar
Miel
Mermelada
Vino
Cerveza
Licores
Bebidas gaseosas
Jugos en polvo
Otros:















35
Anexo N4

ALGORITMOS.

Algoritmo N 1: E.R.C. y consecuencias.




Algoritmo N 2: Productos de desecho nitrogenado y su transformacin.

















Enfermedad Renal Crnica (E.R.C.)
Reduccin masa renal.
(hipertrofia)
Estructural Funcional
Productos de desecho
nitrogenado.
Nitrgeno ureico Urea
36
Algoritmo N 2.1: Productos de desechos nitrogenados y acumulacin en
diversos sistemas.






















Acumulacin de desechos
nitrogenados
Sistema nervioso. Sistema cardiovascular.
Sistema hematolgico. Sistema respiratorio.
Piel. Sistema endocrino.
Sistema msculo-esqueletico. Sistema digestivo.
Sistema hidroelectroltico. Sistema inmune
37

Algoritmo N 2.1.1: Productos de desecho nitrogenado y consecuencias en el
sistema nervioso.



































Sistema nervioso
Cefalea, vmitos, neuropata y encefalopata urmica.
38
Algoritmo N 2.1.2: Productos de desecho nitrogenado y consecuencias en el
sistema cardiovascular.

Algoritmo N 2.1.3: Productos de desecho nitrogenado y consecuencias en el
sistema hematolgico.




Incidencia
hiper
TAG.
Isquemia del
miocardio
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Acelera
atero
esclerosis.
HTA:
aumento
excesivo de
renina e
hipervolemia.
Sistema
cardiovascular
Sistema hematolgico.
Alteracin plaquetaria Disminucin sobrevida G.R.
Trombocitopenia. Anemia.
39

Algoritmo N 2.1.4: Productos de desecho nitrogenado y consecuencias en el
sistema respiratorio.

.





Algoritmo N 2.1.5: Productos de desecho nitrogenado y consecuencias en el
sistema dermatolgico.




Sistema respiratorio
Serositis pleural Pleuritis Neumonitis urmica.
Nivel cutneo
Urohidrosis
cristalina:
precipitacin
de cristales de
urea en la piel
al evacuarse el
sudor.
Aumento de
melanina.
Anemia.
Depsitos
cristales en
folculos
drmicos y
elevacin
P.T.H.
Hiper
pigmentacin.
Palidez. Prurito.
40
Algoritmo N 2.1.6: Productos de desecho nitrogenado y consecuencias en el
sistema endocrino.




Algoritmo N 2.1.6.1. Consecuencias de la osteodistrofia renal. (O.D.R.)
Sistema
endocrino
Aumento
hormona
renina.
Disminucin
hormona
eritopoyetina
Cambios en la
produccin de
prostaglandina.
Aumento de los
tejidos
perifricos a la
accin de la
insulina o al
aumento del
glucagn.
HTA volumen-
dependiente.

Disminucin
en la
produccin de
G.R.
Anemia:
normoctica y
normocrmica.
Intolerancia a
los hidratos de
carbono.
41




























Osteodistrofia Renal
Alto remodelado
Bajo remodelado
Disminucin de calcio
Aumento de Fsforo
Disminucin de vitamina
D
Osteo malasia
Hiperparatiroidismo
secundario
Enfermedad sea
Adinmica
Ostetis Fibrosa
Qustica
Abuso de vitamina
D
Aumento
depsitos de
Aluminio
Osteodistrofia Mixta
42
Algoritmo N 2.1.7: Productos de desecho nitrogenado y consecuencias en el
sistema msculo- esqueltico.





Algoritmo N 2.1.8: Productos de desecho nitrogenado y consecuencias en el
sistema digestivo.









Aumento toxinas
urmicas.
Nuseas y vmitos Pancreatitis
Anorexia
lcera pptica y
ulceracin colnica
Sistema
msculo-
esqueltico
Disminucin
vitamina D.
Aumento PTH. Osteosclerosis
Retardo
crecimiento.
Osteomalacia. Osteitis fibrosa
43
Algoritmo N 2.1.9: Productos de desecho nitrogenado y consecuencias en el
sistema hidroelectroltico








.
Reduccin VFG.
Reduccin de la filtracin
de sodio y potasio.
El rin no puede responder
rpidamente a ello.
Hipernatremia.
Hiperkalemia.
Ingestas hdricas
excesivas.
Ingestas hdricas reducidas.
Estados hiperosmticos. Estados hiposmticos.
Edema
Signos y sntomas
caractersticos.
Riesgo infarto cardaco.
Hipertensin arterial
44
Algoritmo N 2.1.10: Productos de desecho nitrogenado y consecuencias en
el sistema inmune.


































Toxinas urmicas
Retardo en la sensibilidad
Inmunosupresin
45
Optar por carnes blancas como pavo o
pollo (pechuga o trutro sin piel, retirar el
cuero antes de cocinar),
pescados y
mariscos naturales o huevos en
reemplazo del cordero, cerdo, pato,
vacuno, interiores (guatitas, panitas,
etc.), o derivados de carnes como
hamburguesa, longaniza, mortadela,
salame, salchicha, salchichn, jamn,
etc.

Consumir legumbres 2 veces por
semana (garbanzos, lentejas, arvejas o
porotos) En el caso de malestar
abdominal (al caer mal) puede quitar
el hollejo o comprar sin piel.


Agregar aceite al plato preparado (evitar
cocer o frer)

Disminuir el consumo habitual de sal
como tambin de alimentos salados,
respecto a lo que habitualmente
consume. No puede consumir sal
diettica (ricas en potasio)


Evitar el azcar y todos los alimentos
azucarados.

































Luis Escobar
Mdico Nefrlogo

Clara Molina y Carolina Seplveda
Nutricionistas Renales




Sociedad Chilena de Nefrologa
Comit de Nutricin Renal
Sub- Comit de Prevencin Renal


Trptico 1: Qu es la diabetes?

Una enfermedad crnica
(permanece siempre desde el momento del
diagnstico) Consiste principalmente, en el
aumento del azcar de la sangre (llamada
glicemia) En ayunas, el valor normal de glicemia
es de 70 a 110 mg/dl. Despus de comer, la
normalidad es de 140 mg/dl (idealmente) y
ptimo menor a 180 mg/dl. Adems existe un
examen llamado hemoglobina glicosilada, que
corresponde al promedio de glicemias de 3
meses. El valor ptimo es de 5 a 6 %.

Existen diversos tipos de diabetes. La
tipo 2 es una de las ms conocidas. Se produce,
principalmente, como consecuencia de la
obesidad en adultos.

LA DIABETES ES LA PRIMERA CAUSA A
NIVEL MUNDIAL Y NACIONAL DE ENFERMEDAD
RENAL CRNICA.




La baja de azcar se llama hipoglicemia.
Sntomas:
Temblor
Pulso acelerado
Sudoracin fra

Ansiedad
1 6
5
46
Mareos
Irritabilidad
Dolor de cabeza
Sueo y Cansancio
Hambre constante y visin borrosa.

El aumento de azcar se llama hiperglicemia.
Sntomas:

o Hambre constante
o Sed excesiva
o Orina abundante.

Adems, en ambos casos se puede
presentar:

Calambres, hormigueo,
adormecimiento.
Heridas difciles de cicatrizar.
Disfuncin sexual
Lesiones genitales
Infecciones vaginales y urinarias

Puede presentarse sin sntoma
aparente.
....nuestra forma de educar....
Los riesgos principales son producto del
mal control de la glicemia.
Se producen alteraciones a nivel de diferentes rganos:
Retinopata diabtica
Pie diabtico
Insuficiencia
renal
neuropata
diabtica
Enfermedad
cardiovascular



Fuente: Fresenius Medical Care

CMO CUIDARME?
Peso normal segn estatura.
Tomando medicamentos o
inyectndose insulina indicados, segn
horarios.
Ejercicio fsico, por ejemplo, caminar,
bailar, trotar, andar en bicicleta, etc.
como mnimo por 30 minutos al da.


No fumar.



Consumo moderado y ocasional de
alcohol.



Alimentacin adecuada.





Qu significa alimentacin adecuada?

Realizar 4 comidas diarias, cada 4 horas
y 2 colaciones: colacin diurna y
nocturna, que es la ms importante
para el diabtico, especialmente adulto
mayor, para evitar riesgos de
hipoglicemia.

Consumir mnimo 2 litros de agua al da
(restringir en condiciones especiales
como insuficiencia renal en dilisis)

Consumir diariamente cereales
integrales como avena, frutas y
verduras naturales segn su funcin
renal e indicacin de su nutricionista.



Preferir lcteos como leche
descremada o semidescremada, yogurt
descremado o quesillo en reemplazo de
lcteos ricos en grasa como leche
entera, queso, queso crema, queso
rallado o crema de leche.





2 3
4
47



NO OLVIDAR.

La alimentacin
saludable es muy importante para vivir
ms y vivir mejor. Comer sano no es
sinnimo de comer caro.

La obesidad es una enfermedad que
deriva en muchas otras como por
ejemplo, diabetes mellitas e
hipertensin arterial. Estas ltimas
daan los riones. Cuando stos se
daan, no slo sufre el individuo, sino
que tambin la familia y afecta a la
sociedad.

Recuerde adems, que
el exceso de alcohol tambin daa sus
riones, al igual que el cigarrillo.





El ejercicio fsico, no
slo protege sus riones, sino tambin
su corazn.



























Luis Escobar
Mdico Nefrlogo

Clara Molina y Carolina Seplveda
Nutricionistas Renales






Comit de Nutricin Renal
Sociedad Chilena de Nefrologa
Subcomit de Prevencin Renal
Trptico 2:

ENFERMEDAD RENAL CRNICA





LOS RIONES SON 2 RGANOS UBICADOS
A AMBOS LADOS DE LA COLUMNA
VERTEBRAL. CUMPLEN FUNCIONES MUY
IMPORTANTES QUE PERMITEN VIVIR.

Existen diversas enfermedades que daan
los riones. La principal corresponde a la
diabetes mellitus. En segundo lugar,
tenemos la hipertensin arterial.



Los riones tambin pueden daarse a
causa de la automedicacin (consumir
medicamentos sin indicacin mdica,
especialmente de analgsicos)




5
6 1
48
Y tambin pueden daarse por infecciones
urinarias recurrentes y clculos renales,
entre otros.




CMO S QUE MIS RIONES ESTN
ENFERMOS?






Puedo presentar los siguientes signos y
sntomas.

1. Hipertensin arterial (presin alta)

2. Fatiga recurrente y dificultad para
respirar.

3. Palidez en la piel. Anemia.

4. Piel seca, con picazn frecuente.

5. Hinchazn de prpados, manos y
pies.

6. Aliento desagradable, similar a orina.


7. Nuseas y vmitos en las maanas.



8. Prdida de apetito.

9. Baja de peso.


10. Eliminacin de pequeas cantidades
de orina.

11. En casos ms graves, compromiso de
conciencia.



CMO PUEDO CUIDAR MIS RIONES?


Mantenga un peso normal de
acuerdo a su estatura.


Mantenga un adecuado control de
la glicemia, presin arterial.
Controle en forma oportuna clculos
e infecciones urinarias.

No tome medicamentos por
voluntad propia.

Prefiera el pan sin sal.

Prefiera productos naturales.


Prefiera carnes como pavo o pollo en
reemplazo del vacuno, cordero,
pato, interiores o cerdo.


Utilice el aceite en crudo (agregar al
final del plato preparado)

Puede reemplazar el azcar por
endulzante.

Disminuya el consumo de sal y
alimentos ricos en sodio: sopas y
cremas en sobres, caldos en cubitos,
salsas de tomates, todo tipo de quesos,
cecinas y embutidos, alimentos
procesados, conservas saladas o
conservas dulces (por ejemplo, fruta en
conserva), galletera, pastelera y
especialmente bebidas (estas ltimas
producen mucho dao en los riones),
snack y golosinas, comida chatarra,
entre otros.




2 3 4
49
Qu pasa con el agua?


Consumo mnimo de 2 litros
al da, lo cual favorece una adecuada
Presin Arterial. (se limita el consumo
segn indicacin mdica o nutricional,
cuando existe retencin de lquidos por
alguna alteracin en los riones, en el
corazn o en el hgado.)

Por qu la sal aumenta la Presin
Arterial?
El sodio forma parte de la sal,
aumenta la retencin de lquidos en el
cuerpo por lo cual aumenta la Presin
Arterial

Qu alimentos y otros debe evitar el
hipertenso?

Alimentos que en los ingredientes
de la etiqueta nutricional sealen la
presencia de: glutamato de sodio o
glutamato monosdico, nitrato de
sodio, benzoato de sodio.
Sopas y cremas en sobres, caldos en
cubitos.
Papas fritas, ramitas, man salado.
Cecinas y embutidos: longanizas,
vienesas, hamburguesas, salame,
salchichas, incluso las cecinas de
pavo o pollo.
Aceitunas.
Pan con sal.
Galletas de soda.
Salsas de tomate o de soya.
Mantequillas, mayonesas, mostaza,
queso, queso crema, queso rallado.
Bebidas (incluidas dietticas), caf
cafenado, vinagre, aj, mate.
Alimentos azucarados: flanes,
galletas, pastelera, jaleas,
mermeladas, porque contienen
sodio.
Carnes ricas en grasas: cerdo,
cordero, pato, vacuno, interiores de
animales como guatitas o panitas.
Azcar, especialmente si presenta
adems, sobrepeso, obesidad o
diabetes.
LO PRINCIPAL: EVITE LA SAL.




Luis Escobar
Mdico Nefrlogo

Clara Molina y Carolina Seplveda
Nutricionistas Renales


Comit de Nutricin Renal
Sociedad Chilena de Nefrologa
Subcomit de Prevencin Renal
Trptico 3:
HIPERTENSIN ARTERIAL.
Qu es la presin arterial?

La sangre recorre los vasos sanguneos,
llamados arterias, a travs de todo el cuerpo.
La presin que eso produce se llama Presin
arterial

Hay dos niveles de presin arterial:
- Presin sistlica o mxima (el
corazn se contrae)
- Presin diastlica o mnima (el
corazn se relaja)


5 6 1
50
Cul es el valor normal de la presin
arterial?
La presin arterial normal debe ser
menor de 140/90mmHg (milmetros de
mercurio) o 14/9 como se conoce
popularmente.
Qu es la Hipertensin Arterial?
Es una enfermedad crnica (permanece
toda la vida desde el momento de
diagnstico) Se caracteriza porque la
Presin Arterial es mayor a los niveles
normales.

Por qu se produce?
Causas: pueden influir, progresivamente, los
siguientes factores, a travs de la vida.
Obesidad y sobrepeso.
Alcohol.
Consumo excesivo de sal y de
alimentos ricos en sodio (
sobre los niveles normales
permitidos para cada persona)
Sedentarismo.
Estrs.
Cigarrillo.
Algunos medicamentos.

Qu consecuencias puede producir?
Dao a la vista, al cerebro, al corazn y
los riones.



Qu sntomas produce?

Dolor de cabeza, mareos, zumbidos en
los odos, visin borrosa y de puntos
destellantes, dificultades para respirar, dolor
de pecho, hinchazn de manos o pies.
Hay pacientes que no desarrollan sntomas.


Cmo cuidarme?
No fumar.
Consumo ocasional y moderado de
alcohol.
Peso normal segn estatura.
Camine 30 minutos diarios.
Consumir alimentacin sana.



Qu incluye la alimentacin sana?

Pan sin sal.
Cereales integrales, como avena.

Frutas y verduras naturales

Lcteos: leche descremada o
semidescremada, yogurt
descremado, quesillo sin sal (el
quesillo comn puede dejarlo 12
horas en agua para que pierda sal)
Carnes blancas: pavo o pollo
(pechuga o trutro sin piel, retirar el
cuero antes de cocinar)
Pescados y mariscos naturales.
Consumo de legumbres 2 veces por
semana (garbanzos, lentejas, arvejas
o porotos) En el caso de malestar
abdominal (al caer mal) puede
quitar el hollejo o comprar sin piel.
Al agregar fideos o arroz, por
ejemplo, corresponde a un
reemplazo de la carne.
Aceite: agregar al plato preparado.
Consumir el huevo cocido (evitar
frerlo)






2 3 4
51

XVI Bibliografa:

1. Escott-Stump S., Mahan K: Nutricin y Dietoterapia de Krause 10 Edicin,
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, Mxico, 1.994.
2. Fierro Alberto: Nefropata Diabtica: Fisiopatologa, Diagnstico, Evolucin Clnica
y Epidemiologa. Revista Mdica Clnica Las Condes. Chile. Ao 2.009. Pgs. 639-
650.
3. Flores J.C. y cols: Enfermedad Renal Crnica: Clasificacin, identificacin, manejo
y complicaciones. Revista Mdica de Chile 2.009, Volumen 137, N 1, Enero 2.009.
4. Garca de los Ros A: Diabetes Mellitus Segunda Edicin, Chile, 2.003.
5. Gua de Insuficiencia Renal Crnica Terminal. Serie Guas Clnicas Minsal Ao 2.005.
6. Gua Clnica de Prevencin de Enfermedad Renal Crnica. Serie Guas Clnicas Minsal
Ao 2.008.
7. Reorientaciones de los Programas de Hipertensin y Diabetes: Gobierno de Chile.
Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria Departamento de Programas de las
Personas Programa de Salud del Adulto 2.002
8. Riella M., Martins C: Nutricin y Rin. Editorial Panamericana, 2.004.
9. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA,
Jeejeebhoy KN. Wat is subjective global assessment?. JPEN 1987; 11(1): 8-13.
10. Tabla Metropolitan Life Insurance Co.1983
10. Encuesta Nacional de Salud Chile 2.003.
12. Lorca E: Estudio del Impacto de la Restriccin Proteica Moderada sobre la
Progresin de la Enfermedad Renal Crnica etapa 3, en pacientes Nefrpatas
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de Chile. VII Concurso Nacional de Proyectos de Investigacin en Salud. Versin
oficial nica ao 2010.
13. Poblete Badal H: XVIII Cuenta de Hemodilisis Crnica (HDC) en Chile al 31 de
agosto de 2.008)
14. Poblete Badal H: XVIX Cuenta de Hemodilisis Crnica (HDC) en Chile al 31 de
agosto de 2.009)
15. Poblete Badal H: XVIX Cuenta de Hemodilisis Crnica (HDC) en Chile al 31 de
agosto de 2.010)
16. Ajay K Singh: Protein restriction and progression of chronic kidney disease
UpToDate Junio 18, 2009.
17. *European Renal Association European Dialysis and Transplant Association 2007.
18. Apuntes de Insuficiencia Renal Crnica (I.R.C): Mdulo de IRC perteneciente al
Programa de Especializacin en Posttulo en Enfermedades Crnicas No
Transmisibles. INTA. Universidad de Chile, 2.008.
19. Apuntes de Encuesta Alimentaria: Diplomado de Evaluacin del Estado Nutricional,
de la Antropometra a la Composicin Corporal. MEDICHI. Universidad de Chile,
2.010






52
Referencias:

SEN: Guas Clnicas de la Sociedad Espaola de Nefrologa.
Canadian Society of Nephrology
Guas Clnicas de la Sociedad Canadiense de Nefrologa.
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
European Renal Association - European Best Practice Guidelines.
NATIONAL KIDNEY FOUNDATION / KDOQI.
Las KDOQI son las guas de enfermedad renal ms conocidas. Comenzaron a
publicarse en 1997 y hasta la fecha son 12 disponibles. Se actualizan
peridicamente.


LINKS:
http://www.nefro.cl (Sociedad Chilena de Nefrologa)
http://www.senefro.org (Sociedad Espaola de Nefrologa)
http:// www.kidney.org/professionals/kdoqi/
http://www.kdigo.org/
http://www.san.org.ar (Sociedad Argentina de Nefrologa)
http://www.slanh.org (Sociedad Latinoamericana de Nefrologa e Hipertensin)
http://www.svnefrologia.org (Sociedad Venezolana de Nefrologa)
http://www.sld.cu/sitios/nefrologia (Sociedad Cubana de Nefrologa)
http://www.nefro.amgen.es (Sociedad Americana de Nefrologa)
http://www.nefrouruguay.com (Sociedad Uruguaya de Nefrologa)
http://www.nefronet.com (Sociedad Italiana de Nefrologa)
http://www.nefronlp.com (Sociedad Pacea de Nefrologa)