Cirugia II Cirugia Ortopedica y Traumatologica

Indice
Semiologia aparato locomotor ..

Hombro brazo y codo
Antebrazo mueca y mano
Cadera muslo y rodilla...
Pierna tobillo y pie.
Columna vertebral y pelvis
Generalidades
Lesiones traumaticas.. .
Complicaciones de fracturas
Traumatismos de columna vertebral y pelvis..
Traumatismos de hombro y cintura escapular.
Traumatismos de codo
Traumatismos de la cadera y muslo
Traumatismos de partes blandas de rodilla.
Traumatismos de pierna tobillo y pie.
Emergencias Traumaticas
Ciruga radical en aparato locomotor.
Infecciones en huesos y articulaciones..
Tuberculosis osteoarticular
Enfermedades congnitas e idiopticas de columna vertebral
Tumores oseos en general. Tumores benignos de los huesos
Enfermedades degenerativas articulares
Hombro doloroso..
Sindromes dolorosos del codo, antebrazo y mano
Enfermedades idiopaticas del ap. locomotor
Luxacion congenita de cadera..
Pie bott
Secuelas de poliomielitis y paralisis cerebral
Bibliografa
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1 CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
Semiologa del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo
Dr. Luis J ulio Huaroto Rosa-Prez
ANATOMA-BIOMECNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN
CLNICO: INSPECCIN, PALPACIN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,
SIGNOS TPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGA MS
FRECUENTE
1
Para entender mejor los alcances de la Ciruga del Aparato Locomotor, es
menester tener presente en primer lugar, la anatoma, y en relacin a ella nos
tenemos que referir a: huesos, articulaciones, msculos, ligamentos, tendones,
bolsas serosas y paquete vsculo-nervioso; es fundamental el recuerdo
anatmico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos
cualquier tpico de la especialidad.
En segundo lugar, es importante conocer la biomecnica de la regin a
tratar, sobre todo a nivel articular, en relacin al rango de movilidad que es
especfico para cada una de ellas y tomando como base que la posicin neutra
es 0 (en lugar de 180).
A continuacin vamos a referirnos al examen clnico semiolgico de la
zona o regin a examinar, y tomando como base al Plan Semiolgico descrito
por RAMOS VRTIZ:
INSPECCIN
Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado
o acostado; nos referiremos:
a) Actitud, posicin o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal
analizar si es postural, compensadora, antlgica o estructural.
b) Ejes clnicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a
angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si estn bien, poner
conservados.
c) Forma y tamao: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,
2 SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO, BRAZO Y CODO
tumefacciones y depresiones. Por tamao: engro-samientos,
adelgazamientos, acortamientos, alargamientos.
d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas,
equmosis, escaras, etc.
e) Msculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el
volumen muscular; el tonismo es la potencia de contraccin activa y la
contractura muscular es muy importante en el examen del raquis.
PALPACIN
Comparando con el lado contralateral:
a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano.
b) Palpacin de los planos superficiales: edema (fvea), infiltracin
(inflamatorio o tumoral), fluctuacin (derrame seroso, sangre, pus) y puede
ser superficial o profundo.
c) Dolor en puntos claves de diagnstico: cada articulacin a cada edad
tiene puntos ms dolorosos en sus lesiones.
d) Palpacin de cada elemento anatmico, siguiendo un orden, buscando
especialmente deformacin y dolor.
MOVILIDAD
Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa,
con ruidos, con deformidades).
EXMENES REGIONALES
a) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para
trofismo, dinamometra para potencia, etc.
b) Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Fsica y
Rehabilitacin mediante actualizaciones peridicas de exmenes como
movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la
gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar
con los dems exmenes elctricos (E.M.Gr. etc.)
c) Maniobras especiales y signos tpicos:
d) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden
estar alteradas por: dolor, acortamiento, parlisis y afecciones
osteoarticulares.
EXAMEN NEUROVASCULAR PERIFRICO
1. HOMBRO
ANATOMA (LMINA 14:1)
La regin del hombro est conformada por tres huesos: clavcula (por
delante), escpula (por detrs) y extremidad proximal del hmero (por fuera);
estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones:
1. Articulacin escapulohumeral, muy mvil, constituida por la cabeza
humeral y la cavidad glenoidea.
2. Articulacin esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la
clavcula y el esternn;
3. Articulacin acromioclavcular, constituida por el extremo externo de la
clavcula y el acromin reforzado por el ligamento acromioclavicular y los
ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide).
4. Articulacin escapulotorcica: es una articulacin funcional, que suple
los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la
escpula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la
parrilla costal.
5. Articulacin subdeltoidea, funcional, es la segunda articulacin del
hombro, se mueve junto a la escapulohumeral.
Entre los msculos de la regin mencionaremos: trapecio, angular,
romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del
manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor,
subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor,
coracobraquial y porcin corta del bceps; y el msculo subclavio, y el deltoides
en la cara externa.
Los ligamentos ms importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular
(conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral.
El tendn de la porcin larga del bceps que va por la corredera bicipital
hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea.
La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los
rotadores.
BIOMECNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR
El hombro, articulacin proximal del miembro superior, es una enartrosis,
y es la articulacin dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano;
los movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en tres sentidos,
lo que permite la orientacin del miembro superior en relacin con los tres
planos del espacio:
1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abduccin (Lmina 1:1) (el
miembro superior se aleja del plano de simetra del cuerpo y se eleva
hasta 180; a este movimiento de 0 a 90 se le conoce como abduccin
y de 90 a 180 como elevacin; los primeros 20 grados son efectuados
por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad
glenoidea, permitiendo as la accin del deltoides), y adduccin (el miembro
superior se aproxima al plano de simetra y como es mecnicamente
imposible debido a la presencia del trax, slo es posible si va unido a
una retropulsin, en la cual la adduccin es muy leve o a una antepulsin
en la que la adduccin alcanza de los 30 a 45) (Lmina 1:2). Ambos
movimientos son efectuados en un plano frontal.
2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexin o antepulsin (Lmina
1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulacin
escapulohumeral de 0 a 90), y de extensin o retropulsin (Lmina 1:5)
(llevar el miembro superior hacia atrs y la amplitud es de 45 a 50).
Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital.
3. Eje longitudinal o de rotacin: son movimientos que se realizan sobre el
eje longitudinal del hmero; para medir la amplitud de los movimientos de
rotacin es obligatoria la flexin del codo a 90, de este modo el antebrazo
est inserto en un plano sagital y en rotacin 0.
Dirige los movimientos de rotacin externa (Lmina 1:4) (amplitud de 80,
no llega a los 90; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y
redondo menor) y rotacin interna (Lmina 1:3) (amplitud de 95, para
lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsin, para que el an-
tebrazo se coloque detrs del tronco; y es realizado por el subescapular
y el redondo mayor).
La posicin funcional del hombro es antepulsin de 45, abduccin de
60 y rotacin indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los
msculos periarticulares del hombro.
4. La circunduccin, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y
cuando llega a su amplitud mxima, el brazo describe un cono irregular
en el espacio: cono de circunduccin.
EXAMEN CLNICO
Inspeccin
Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos,
sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posicin
de los hombros, cados en los astnicos, erguido en los atlticos, los cifticos
los tienen proyectados hacia delante y los escoliticos los tienen uno ms alto
que el otro; lo primero que llama la atencin es la presencia del llamado mun
del hombro, convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta
el plano muscular deltoideo y la piel.
Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S
itlica de la clavcula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; tambin se
aprecia la depresin causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba
junto a la clavcula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena ceflica recorre el
surco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia tambin la fosa supra e
infraclavicular.
Desde atrs, vemos el relieve de la espina del omplato que en su parte
externa forma el tubrculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el
borde interno de la escpula.
Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavcula, el
ngulo posteroexterno del acromin, el relieve anterior de la cabeza humeral y
la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese msculo.
Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que
delimitan sus bordes anterior y posterior.
Desde arriba, vemos la U sea formada por la clavcula (adelante), al
arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrs); el deltoides hacia fuera y el
trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello.
Como ejes clnicos del hombro tenemos que, la lnea media del brazo
trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troqun y
la articulacin acromioclavicular estando el miembro en posicin anatmica;
igualmente la lnea media externa del brazo va del epicndilo al troquiter y
tercio anterior del acromin; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones,
alteraciones de forma y tamao, alteraciones de la piel; en msculos, ver trofismo,
tonismo y contractura muscular.
PALPACIN
Nos permitir comprobar la existencia de alteraciones de temperatura,
existencia de tumefaccin o edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral)
as como tambin los puntos dolorosos bien sean seos, articulares o de partes
blandas.
En la articulacin del hombro debemos tener en cuenta los puntos de
referencia:
1. Acromin: Prominencia sea del omplato articulada con la extremidad
externa de la clavcula, punto de reparo importante como asiento de
lesiones (artrosis, distasis, luxacin parcial o total) por debajo del vrtice
acromial, a 6 cm. Corre transver-salmente en el plano profundo el nervio
circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubrculo posteroexterno
acromial, reborde acromial externo y articulacin acromioclavicular.
2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del
reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre
ese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya que
corresponde a la insercin del tendn del msculo supraespinoso.
3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una lnea que va del vrtice del
acromin al epicndilo; despus de examinar el punto del supraespinoso,
se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo
humeral; all se insertan los msculos supraespinoso, infraespinoso y
redondo menor.
4. Troqun: De menor valor en patologa, est situado por debajo (vertical-
mente) de la articulacin acromioclavicular; en l se inserta el msculo
subescapular.
5. Tendn de la porcin larga del bceps: Transcurre entre el troquiter y troqun
dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un
fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones
dan lugar al importante sndrome bicipital; flexionando al mximo el codo
y estando el antebrazo en supinacin, la punta del dedo medio flexionado,
apunta a la corredera bicipital.
6. Apfisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando
el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia sea, es la punta
de la coracoides; igualmente localizando la unin del tercio medio con el
externo de la clavcula y a un travs de dedo por debajo de ella; aqu se
insertan: el coracobraquial, la porcin corta del bceps y el pectoral menor.
7. Depresin retroglenoidea y subtubercular: Es una depresin normal, debido
a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bveda acromial,
mientras que por detrs deja un sector desocupado debajo de la misma;
es lugar de puncin articular.
8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromin y la cabeza humeral
prolongndose por debajo del deltoides y es asiento de procesos
inflamatorios como la bursitis.
9. La extremidad superior del hmero abrazada por sus cinco tendones:
Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior,
el subescapular se insertan en el troqun; los tres posteriores,
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter
y el tendn de la porcin larga del bceps que transcurre entre las dos
tuberosidades nombradas.
10. Palpacin de los dems elementos en las seis zonas regionales:
a) Resto de la U sea palpable: clavcula, espina escapular y
articulacin esternoclavicular.
b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa
supraclavicular, fosa supraespinosa.
c) Resto de la regin deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea.
d) Regin pectoral: surco deltopectoral, costillas palpacin del pectoral
mayor hasta su insercin humeral.
e) Regin escapular: fosa infraespinosa; el ngulo inferior escapular
est a nivel de la sptima y octava costilla.
f) Regin axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar.
Los linfticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los
ganglios de la axila.
MOVILIDAD
Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de
la articulacin del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante;
desde este punto de observacin, puede pasar inadvertida e incluso considerarse
como normal, una articulacin completamente anquilosada. El clnico debe
colocarse detrs del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la
escpula, y si es necesario puede fijar este hueso.
Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea
del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El
hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen
las cinco articulaciones.
1. Abduccin-elevacin: El movimiento combinado de la escpula y el hombro
en el plano frontal llega hasta los 180; con una articulacin normal, la
escpula empieza a moverse una vez alcanzados los 20 a 30 de
abduccin. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe
llegar hasta los 90, debe fijarse el ngulo inferior de la escapular con una
mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al
paciente que separe lateralmente el brazo. De 90 hasta 180 se llama
elevacin y corresponde al deslizamiento toracoes-capular.
2. Adduccin: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la lnea media;
debe tomarse la precaucin de observar y fijar la escpula como en todos
los movimientos del hombro.
3. Rotacin interna: Pdase al paciente que coloque su mano entre ambas
escpulas o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90; colocar
el antebrazo apuntando hacia abajo (90).
4. Rotacin externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90 y
girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o tambin teniendo el
brazo horizontal y el codo en 90, colocar el antebrazo apuntando hacia
arriba, como saludo romano (90).
5. La flexin o anteposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia
adelante, corresponde al hombro hasta 90 y se llamar elevacin anterior
de los 90 a los 180. Aqu se da la llamada paradoja de CODMAN: con
el miembro superior en extensin pegado al cuerpo y la palma mirando
hacia adentro, realizar abduccin-elevacin hasta 180 en el plano frontal,
y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos
con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo, pero con la palma
mirando hacia afuera.
6. La extensin o retroposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia
atrs.
7. La circunduccin es un movimiento combinado de los ante-riores.
A continuacin se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma
de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir
los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente,
procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por
s solo. As se puede detectar la existencia de crepitacin articular o de la
bolsa subacromial.
EXMENES REGIONALES
Se proceder a efectuar las mediciones: medir la distancia
epicondiloacromial por si hay alteracin de longitud; circunferencial para trofismo
muscular o deformacin osteoarticular; examen funcional muscular.
PATOLOGA MS FRECUENTE
Nos vamos a referir a la patologa de la regin en relacin a los signos
tpicos y maniobras a realizar.
1. Fractura cuello de hmero: (Lmina 3: 3, 5) Dolor a la presin en la zona,
aumento del dimetro en la zona; equmosis de HENNEQUIN localizada
en la cara interna del brazo y externa del trax; si est desplazada puede
darnos el signo del hachazo, hundimiento por debajo del mun del
hombro.
2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abduccin, dolor
a la presin (Lmina 3:4).
3. Fractura de clavcula: Dolor electivo a la presin; tumefaccin y equmosis
supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lmina 3:1).
4. Fractura de cuello de escpula: Cuando est desplazada puede darnos el
signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo
hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del hmero (Lmina 3:2).
5. Luxacin escapulohumeral: (Lmina 3:6) Tpica la posicin de DESAULT,
hombro cado y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la
Charretera: tpica de la luxacin anterior, la ms frecuente, desaparece la
redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace
prominente la punta del acromin; pseudocharretera tambin nos puede
dar la parlisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo est en abduc-
cin; los movimientos del hombro estn bloqueados excepto la abduccin;
aumento del dimetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede
acompaar a la luxacin, una lesin del nervio circunflejo, puede darnos
una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del
acromin.
6. Luxacin acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los
ligamentos que unen la escpula a la clavcula, aparece un escaln en la
articulacin acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo
externo de la clavcula hacia abajo, sta se reduce y se vuelve a luxar si
dejamos de hacer presin (Lmina 4:1).
7. Sndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones:
a) Tendn del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso)
Tendinitis: dolores difusos en los movimientos.
Ruptura parcial: al realizar la abduccin-elevacin, dolor sol en el
recorrido entre 60 y 120.
Ruptura total: dificultad para iniciar la abduccin, posicin del nio
malcriado que levanta el hombro; examen de la abduccin paradjica:
la abduccin pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20 a 30
el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia
de msculos supra e infraespinosos.
Tendinitis clcica: dolor y limitacin funcional de intensidad variable;
es necesaria una radiografa.
b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presin en contorno del
acromin y parte proximal externa del hombro).
Bursitis: inflamacin aguda de la bursa; considerada como la
mxima emergencia ortopdica, frecuente; gran impotencia funcio-
nal, dolor intenso en cara externa del hombro.
Bursitis clcica: inflamacin crnica, dolor e impotencia funcional
de intensidad variable; se ve a radiografa.
c) Tendn de la porcin larga del bceps:
Tendinitis: puede ser aguda o crnica; dolor a la presin en la
corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90 y
el antebrazo en supinacin se despierta dolor en la corredera (Signo
de YEGARSON).
Ruptura del tendn: al contraer el bceps, ste se retrae hacia el
codo; depresin subdeltoidea, se puede palpar directamente el
hmero.
Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas,
comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares
conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y
gran impotencia funcional; si evoluciona la lesin sin tratamiento,
llegaremos al llamado hombro congelado donde no existe dolor pero s
un bloqueo total de los movimientos del hombro.
8. Artritis aguda: aumento del dimetro del hombro, dolor intenso al intento
de movilizar. Cuadro general.
9. Artrosis acromioclavicular: deformacin y dolor en la articulacin.
10. Supraelevacin congnita de la escpula (SPRENGEL): evidente a la
inspeccin.
2. BRAZO
ANATOMA
El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el hmero, en su parte
diafisaria, es casi rectilneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilndrico
en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular
(tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y
externo).
La regin anterior comprende tres msculos: en un plano superficial, el
msculo bceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo
el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la regin posterior
del brazo comprende slo el msculo trceps braquial. El paquete vasculonervioso
hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al
hmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsin del tercio
medio del hueso.
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
La posicin del brazo depende de la articulacin del hombro y de los
msculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clnicos,
deformaciones o variacin de tamao, alteraciones de piel (cicatrices, fstulas,
heridas, etc.), alteraciones musculares.
PALPACIN
Examinar si hay cambios de temperatura local; palpacin del contorno
en toda la extensin en busca de dolor, edema, infiltracin o fluctuacin; buscar
si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la
posibilidad de una lesin nerviosa, se deben examinar siempre nervios perifricos
(en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexin activa de la mueca; en caso
del nervio cubital, el meique aparece separado del anular y no existe la posibilidad
de juntarlos, adems hay anestesia del meique y mitad interna del anular; y
en caso del mediano, hay prdida de la flexin de las interfalngicas del ndice,
prdida de la abduccin del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia
tenar).
1. Fractura difisis de hmero: (Lmina 4:2) Generalmente hay adems de
dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y
puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusin del nervio; axonotnesis,
ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o seccin
total de axones y perineuro); control de pulsos perifricos ante posible
lesin vascular.
2. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro
general; en la crnica, la presencia de cicatrices y fstulas (examen del
trayecto fistuloso con una cnula o fistulografa).
3. CODO
ANATOMA
Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del hmero (que
se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies
articulares trclea y cndilo por fuera; la paleta humeral est incurvada hacia
adelante y forma un ngulo de 45 con el eje de la difisis. Presenta dos fositas:
supratroclear por delante para el pico de la apfisis coronoides, y olecraneana
por detrs para el pico del olecrann en la extensin) y por la extremidad proximal
de los huesos del antebrazo (el cbito con su extremo olecrann y la gran
cavidad sigmoidea, la que se articula con la trclea, y la cpula radial, cncava
que se articula con el cndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos
son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico
fibroso que van de la epitrclea por dentro y del epicndilo por fuera hasta el
contorno de la gran cavidad sigmoidea del cbito; los msculos flexores del
codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bceps braquial; la extensin
del codo se debe slo al msculo trceps braquial. El codo est conformado por
tres articulaciones: la cbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior;
esta ltima est unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y
corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital
externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva.
El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno
separados slo por la insercin en coronoides del pronador redondo que los
recubre luego en diagonal. Los msculos supinadores son el supinador corto y
el bceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador
redondo.
Anatmicamente el codo representa una sola articulacin, en realidad no
hay ms que una sola cavidad articular; en cambio la fisiologa nos permite
distinguir dos funciones distintas:
La flexoextensin que precisa el concurso de dos articulaciones:
humerocubital y humeroradial y la pronosupinacin que pone en movimiento la
articulacin radiocubital proximal.
El eje del antebrazo est situado en la prolongacin del eje del brazo
siendo sta la posicin de referencia; la extensin es el movimiento que lleva el
antebrazo hacia atrs, la posicin de referencia corresponde a la extensin
completa, no existiendo amplitud de extensin del codo por definicin (salvo
ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5 a 10
de hiperextensin del codo). La flexin es el movimiento que lleva el antebrazo
hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del
brazo; la amplitud de flexin activa es de 145 y la de flexin pasiva es de 160,
la mueca no llega a establecer contacto con el hombro.
La pronosupinacin slo puede ser estudiada cuando el codo est en
flexin de 90 y pegado al cuerpo; se considera posicin intermedia cuando la
direccin del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la
posicin de supinacin se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia
arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y
la amplitud de movimiento es de 90. La posicin de pronacin se realiza cuando
la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a
situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85.
La posicin funcional del codo es en flexin de 90 y prono-supinacin
intermedia.
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
En el codo se distingue una cara anterior (regin del pliegue del codo) y
una regin posterior (olecraneana).
En la regin anterior, estando el codo en extensin, lo que llama la atencin
es una V en forma de depresin central formada por relieve central del bceps
braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (msculos
epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos
bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bceps se observa
el pliegue cutneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, ms arriba de la interlnea
articular con el codo en extensin.
En la regin posterior, con el codo en extensin, el olecrann y el tendn
del trceps forman un rodete central, con una depresin a cada lado del olecrann
y entre ste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe
un valguismo fisiolgico del codo de 10 a 15, ms notable en la mujer; ver si
hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes
laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicndilo externo y epitrclea
interna.
PALPACIN
Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la
cara anterior como en la posterior.
Existen tres puntos de referencia: punta del olecrann, epitrclea y
epicndilo; cuando el codo est flexionado forman un tringulo equiltero y con
el codo en extensin los tres puntos se colocan en una misma lnea horizontal
(Lmina 2: 5,6).
Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexin de 90, ubquese
el epicndilo y a 1 cm ms distal est la cpula radial. Al realizar movimientos
de pronosupinacin, se apreciar que la cabeza del radio rota debajo del dedo.
MOVILIDAD
La flexoextensin (Lmina 2: 1,2) va desde 0 (extensin completa) a
145 de flexin activa; puede haber casos de hiperextensin de 10. La
pronosupinacin (Lmina 2: 3,4) se realiza en codo y mueca; en codo la cabeza
radial gira en su ligamento anular, y en la mueca con fines prcticos podemos
aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar
con el codo en 90 y junto al tronco.
EXMENES REGIONALES
Se realizarn las mediciones y el examen funcional muscular si fuese
necesario. El examen neurovascular perifrico es similar al del brazo.
1. Fractura del cuello del radio: (Lmina 4:6) frecuente en nios, presenta
dolor en la flexoextensin, y menos intenso en la rotacin.
2. Fractura de cabeza del radio: Ms frecuente en adultos; la flexoextensin
es casi indolora, pero hay gran limitacin cuando se intenta la rotacin.
3. Fractura de olecrann: (Lmina 4:4) Tumefaccin y dolor en la regin del
olecrann; si hay distasis existe imposibilidad de extender el antebra-
zo, se puede palpar la separacin y hay movimiento anormal.
4. Fractura supracondlea del hmero: (Lmina 4:3) Frecuente en la infan-
cia, gran tumefaccin y deformacin, pero los tres puntos de referencia
siguen manteniendo su relacin; hay que tener en cuenta la posibilidad
del sndrome de VOLKMANN.
5. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del
volumen del codo por la hemartrosis importante.
6. Luxacin del codo: (Lmina 5:1,2) Ms frecuente la posterior, hay defor-
macin; el olecrann hace una protrusin anormal hacia atrs, hay inmo-
vilidad, y actitud anormal; el codo est en 45.
7. Pronacin dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 aos; se
encuentra el codo en extensin y el antebrazo en pronacin, el nio no
deja de llorar.
8. Bursitis retroolecraneana: Tumoracin redondeada justo por detrs del
olecrann (codo del estudiante), si hay infeccin encontraremos los signos
inflamatorios respectivos.
9. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicndilo (los msculos
epicondleos son: segundo radial externo, extensor comn de los dedos,
supinador corto, extensor propio del meique, cubital posterior y ancneo).
10. Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presin en epitrclea (los
msculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar
menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo).
11. Luxofractura de MONTEGGIA: Luxacin de la cabeza radial y fractura de
tercio proximal de cbito; dolor y deformacin.
12. Parlisis cubital: Una fractura de epitrclea puede consolidar con un callo
exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cndilo externo mal
consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por
trauma repetido o por una luxacin recidivante del nervio se puede producir
un sndrome cubital.
Semiologa de antebrazo, mueca
y mano
2
FRECUENTE
1. ANTEBRAZO
ANATOMA
El antebrazo est conformado por dos huesos: el cbito y el radio,
paralelos entre s, en el sentido de la longitud del miembro, el uno por dentro y
el otro por fuera, siendo el cbito ms largo que el radio. Ambos huesos estn
unidos en sus extremos por articulaciones mviles, y en su parte media delimitan
un espacio elptico llamado espacio interseo, ocupado por la membrana
intersea que une transversalmente ambos huesos.
Se distinguen tres regiones:
1. Anterior, conformada por ocho msculos, dispuestos en cuatro planos:
a) Pronador redondo, palmar mayor, palmar menor y cubital anterior.
b) Flexor comn superficial de los dedos.
c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo comn de los dedos.
d) Pronador cuadrado.
2. Regin externa, comprende cuatro msculos y son: supinador largo, primer
radial externo, segundo radial externo y supinador corto.
3) Regin posterior, comprende ocho msculos dispuestos en dos capas:
a) Capa superficial: extensor comn de los dedos, extensor propio del
dedo meique, cubital posterior y el ancneo.
b) Capa profunda: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar,
extensor largo del pulgar y extensor propio del ndice.
Los msculos posteriores y externos estn inervados por el nervio radial;
18 SEMIOLOGA DE ANTEBRAZO, MUECA Y MANO
de los anteriores, los dos fascculos internos del flexor comn profundo y el
cubital anterior, dependen del nervio cubital; los dems, del mediano.
BIOMECNICA
La pronosupinacin es el movimiento de rotacin del antebrazo en torno a
su eje longitudinal, para lo cual es necesaria la intervencin de la asociacin
mecnica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior.
La pronosupinacin es un movimiento completo, tan especfico, que
engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo, sino del antebrazo
y se lleva a cabo a travs de la integridad de la articulacin hmero cubital, de
la membrana intersea, de la articulacin radio cubital distal, del fibrocartlago
triangular y gracias a la especial forma del cbito (recta) y el radio (curvada). En
la supinacin intervienen el supinador corto y el bceps; en la pronacin actan
el pronador cuadrado y el pronador redondo.
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
La posicin del antebrazo depende de la articulacin del codo, en relacin
al eje longitudinal del miembro superior, existiendo un cierto grado de valgo (6
a 8) y algo ms en las mujeres. Ver si hay alteraciones de los ejes clnicos,
deformaciones o variaciones de tamao, alteraciones de la piel (cicatrices,
fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares.
PALPACIN
Examinar si hay cambios de temperatura local; el reparo orientador en
este segmento tan musculado es el borde posterior del cbito, que es palpable
en toda su extensin, al igual que los dos tercios extremos del radio. Buscar si
hay dolor, edema y movilidad anormal.
1. Fractura de difisis cubital. (Lmina 6:3) Se debe a trauma-tismos direc-
tos, da pocos signos. El dolor a la palpacin del cbito nos har pensar
en esta posibilidad.
2. Fractura de la difisis del cbito con luxacin de la cabeza del radio
(luxofractura de Monteggia). No es infrecuente en los nios (Lmina 6:2).
3. Fractura de la difisis radial, menos frecuente que la cubital; el
desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxacin de la radiocubital
distal (Lmina 6:4).
4. Fractura de difisis de cbito y radio, frecuente en los nios. Adopta la
forma de en tallo verde y sin movilidad anormal. En el adulto hay movilidad
anormal y deformacin del antebrazo (Lmina 6:1).
5. Osteomielitis aguda o crnica.
2. MUECA
ANATOMA
La mueca comprende el extremo distal del radio, la articulacin radio-
escafoidea-semilunar, los ocho huesos del carpo (escafoides, semilunar,
piramidal y pisciforme en la fila proximal; trapecio, trapezoide, hueso grande y
ganchoso en la fila distal, y el ligamento triangular que se encuentra entre la
apfisis estiloides cubital y el borde cubital del radio.
Vamos a distinguir tres caras:
1. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano,
atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la mueca.
1 corredera: abductor largo y extensor corto. 2 corredera: los dos radiales.
3 corredera: extensor largo del pulgar. 4 corredera: extensor comn y
del ndice. 5 corredera: extensor del quinto dedo y 6 corredera: cubital
posterior.
2. Cara externa: constituida por la tabaquera anatmica limitada hacia el
dorso por el tendn del extensor largo del pulgar; y hacia la palma, por los
tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. Hacia arriba y
abajo, el lmite lo da la convergencia de los tres tendones. En el fondo de
la tabaquera est el escafoides carpiano y la arteria radial.
3. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor
que es externo y el menor que es interno), por debajo el ligamento anterior
o anular del carpo, que conjuntamente con la cara anterior de los huesos
del carpo va a formar el llamado tnel del carpo, por donde pasan los
nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo, 4 del flexor
superficial y el flexor propio del pulgar), y el nervio mediano. En la parte
externa, el ligamento anular constituye un pequeo compartimiento para
el tendn del palmar mayor; el canal del pulso, conformado por el tendn
del palmar mayor y del supinador largo, es el lugar donde se palpa la
arteria radial, la cual est acompaada por la rama anterior sensitiva del
nervio radial. En la parte interna, por fuera del msculo cubital anterior,
transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Ambos disponen de un
desdoblamiento aponeurtico superficial llamado canal de GUYON.
La apfisis estiloides del cbito situada en la cara dorsal de la mueca,
puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutnea. La apfisis
estiloides del radio est situada a 1.3 cm ms distal que la del cbito; visto de
adelante hacia atrs, la cara articular del radio es oblicua (mira al meique:
hacia adentro y abajo un ngulo de 23 a 30) y de perfil, tambin es oblicua
(mira al pulgar: adelante y abajo en un ngulo de 10). En el dorso del radio
ubicamos el tubrculo de LISTER, que indica el borde cubital del extensor largo
del pulgar.
La mueca es una condiloartrosis (flexin, extensin, abduccin,
adduccin, circunduccin), tambin existe el otro componente trocoide para la
pronosupinacin; la posicin neutra es aqulla en que la mano est al mismo
nivel que el antebrazo. La dorsiflexin es de 0 a 60, la flexin palmar es de 0
a 80, la abduccin es escasa, de 0 a 30, siendo mayor la adduccin que es
de 0 a 60; la desviacin cubital es mayor que la radial, debido a la longitud
menor de la apfisis estiloides del cbito. A medida que progresa la edad, ms
en personas de poca actividad manual, el arco de movimiento disminuye. La
movilidad y estabilidad son las caractersticas biomecnicas ms esenciales
de la mueca ya que permite que la mano se presente en la posicin ptima
para la prensin. Los movimientos de la mueca se efectan en torno a dos
ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movi-
mientos de flexoextensin); y un eje anteroposterior, comprendido en un plano
sagital (condiciona los movimientos de adduccin abduccin).
La posicin de referencia para la medicin de la amplitud de los
movimientos, se da cuando el eje de la mano, materializado por el tercer
metacarpiano y el tercer dedo, est situado en la prolongacin del eje del
antebrazo. Un tercer eje, el longitudinal o axial, permite movimientos pasivos,
nunca activos, de pronosupinacin a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. El
movimiento de circunduccin, es la combinacin de los movimientos de
flexoexten-sin y lateralizacin, describiendo un cono de revolucin irregular de
base elipsoidal asimtrica. La posicin funcional de la mueca es de ligera
flexin dorsal.
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apfisis estiloides
del cbito; ver si hay deformaciones, alteraciones de la piel.
En la cara anterior de la mueca, presenta en la flexin, dos pliegues
bien marcados (BUNNELL), que sealan los lmites proximal y distal del
semilunar. Pongamos nuestra mano derecha en supinacin (la palma nos mira
la cara), en flexin palmar combinada con adduccin cubital, se pone tenso y
se hace notorio el tendn del cubital anterior; con la mano en flexin palmar y
abduccin radial, se pone tenso y notorio el palmar menor; igualmente al aproxi-
mar el pulpejo del pulgar al del meique, estando en ligera flexin la mueca,
sobresale el palmar menor; generalmente por detrs de l (a veces por dentro),
est el nervio mediano, as llamado porque ocupa exactamente la lnea media.
Ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel.
PALPACIN
Examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen tres
puntos de referencia sea: la apfisis estiloides del cbito, el tubrculo de
LISTER y la apfisis estiloides del radio. Buscar puntos dolorosos en la epfisis
distal del radio y del cbito, al igual que en los huesos del carpo; en lo posible,
comparar con el lado contralateral.
MOVILIDAD
A partir de la posicin de referencia, que es la posicin neutra, se realiza
la flexin dorsal, tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del
antebrazo; la flexin palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano
hacia la cara anterior del antebrazo. Existen algunas divergencias en lo
concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud
ligamentaria, estn completamente aumentados; en los ancianos tienden a
disminuir; a partir de la posicin neutra tambin se miden los movimientos de
adduccin-abduccin.
1. Fractura de COLLES: frecuente, con su tpica deformacin en dorso de
tenedor y en bayoneta, dolor electivo en epfisis distal del radio (a 2.5 cm
distales del radio); se acompaa en la mitad de los casos de fractura de
la apfisis estiloides del cbito.
2. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal est angulado
hacia adelante; se produce hiperflexionando la mueca.
3. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es
intraarticular (Lmina 6:6).
4. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatmica y gran
limitacin funcional.
5. Luxacin del semilunar: es anterior; el semilunar se coloca delante del
carpo y puede comprimir el nervio mediano.
6. Luxacin perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrs, excepto
el semilunar; produce marcada deformacin y no es frecuente (Lmina
7:1).
7. Deformidad de MADELUNG: subluxacin posterior de la extremidad distal
del cbito. A veces es secuela del cierre prematuro del cartlago distal del
radio postraumtico, mientras el cbito sigue creciendo (Lmina 7:2).
8. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor
corto y abductor largo del pulgar. Dolor intenso a la presin del estiloides
radial, Signo de FILKENSTEIN. Haciendo puo y llevando la mano en
adduccin forzada, se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lmina
7:4).
9. Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa; dolor y crepitacin a la palpacin
en la cara posterior externa del radio, a unos 5 cm por encima de la
articulacion de la mueca.
10. Ganglin: tumoracin redondeada, tensa en el dorso del carpo; no suele
ser dolorosa a la presin, a nivel de la articulacin escafo-semilunar; a
veces se presenta en la cara palmar de la mueca, entre los
tendones del palmar mayor y supinador largo.
11. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoracin en forma de reloj
de arena, que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del
carpo con fluctuacin y crepitacin.
12. Tenosinovitis supurada; dolor intenso en el trayecto del tendn, gran
impotencia funcional y cuadro general.
13. Sndrome del tnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente
del tnel que produce compresin del nervio mediano.
14. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar,
generalmente postfractura de este hueso (Lmina 7:3).
15. Tuberculosis de los huesos del carpo.
16. Artritis reumatoidea.
17. Artrosis del carpo.
3. MANO
ANATOMA
La mano, el extremo distal de la extremidad superior, tiene como funcin
esencial la prensin. Est conformada por un conjunto de huesos que son los
siguientes: fila distal del carpo, metacarpianos y falanges; de los cuatro huesos
del carpo, salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos,
y de cada una de estas cinco columnas se aaden los cinco dedos, cada uno
formado por tres falanges a excepcin del dedo externo que tiene solamente
dos.
Estas piezas seas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones
carpometacarpianas, intermetacarpianas basales, metacarpofalngicas e
interfalngicas. Recubriendo a estos elementos seos, vamos a describir tres
zonas (palmar, dorsal y dedos).
1. Regin palmar: 6 planos, yendo de la profundidad hacia la superficie:
a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos, tenemos
los tres interseos palmares, el aductor del pulgar y el oponente del
meique; por la base del primer espacio interseo llega la arteria
radial.
b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el
arco palmar profundo; el nervio cubital da su rama profunda,
distribuyendo ramas musculares desde la convexidad.
c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar, flexor
del meique; el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre
estos msculos tenares. Los lum-bricales nacen de los lados de
los dos tendones flexores profundos vecinos. Aqu tenemos las
vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las
sinoviales dgito-carpianas; los tendones del 2, 3 y 4 dedos
(flexores), no tienen vaina sinovial a este nivel.
d) Plano vsculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial contina
el tronco de la arteria cubital; aqu estn los msculos abductor del
pulgar y aductor del meique.
e) Plano aponeurtico y del msculo palmar cutneo en la base de la
zona hipotenar.
f) Pliegues cutneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar
y el oblicuo que nace entre el ndice y el medio y va hacia el borde
interno de la palma. El transversal horizontal corresponde a la lnea
de canavel y es la zona de flexin de las metacarpofalngicas.
La inervacin es as: los flexores superficiales son del mediano; la
eminencia hipotenar y los interseos son del cubital; el mediano y el
cubital se reparten los msculos tenares, los lumbricales y los flexores
profundos.
2. Regin dorsal: en su parte distal estn los nudillos, conformados por el
dorso de la cabeza de los cuatro ltimos metacar-pianos. Siguiendo los
ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos,
que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. La
articulacin carpometacarpiana del pulgar pertenece al gnero de las ar-
ticulaciones por encaje recproco; las carpometacarpianas de los cuatro
ltimos dedos, se les coloca en el grupo de las artrodas. Las
metacarpofalngicas pertenecen al gnero de las condleas y las
interfalngicas pertenecen al gnero de las trocleartrosis.
3. Dedos: en la cara anterior tenemos la insercin distal del flexor comn
superficial que desdoblndose en dos lengetas, se inserta en las caras
laterales de la falange media y es flexor de sta. El flexor comn profundo,
pasa a travs del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange
distal siendo flexor de la misma. Ambos tienen su polea de reflexin en la
cara anterior de la falange media y proximal; el flexor largo del pulgar se
inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del
pulgar. En la cara posterior hay una formacin aponeurtica triangular de
vrtice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada
por los tendones del extensor y por los interseos lumbricales, y se inserta
distalmente a travs de una bandeleta media en la base de la falange
media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de
la falange distal. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del
quinto, se insertan distalmente sobre el extensor comn que va al segundo
y quinto respectivamente. El extensor largo del pulgar se inserta en la
base de la falange distal, mientras que el corto lo hace en la base de la
falange proximal. Los lumbricales en accin con los interseos, extienden
las articulaciones interfalngicas, a la vez que flexionan las
metacarpofalngicas.
Hay cuatro paquetes vasculonerviosos, dos dorsales y dos ventrales. Los
pulpejos, en especial los de los tres primeros dedos, estn dotados de
extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado los ojos de la
mano. A nivel de piel, debemos tener en cuenta los surcos cutneos
palmares, que suelen estar algunos milmetros ms distales que la lnea
articular.
La prensin adquiere su grado de perfeccin en el hombre, gracias a la
disposicin articular del pulgar, que le permite oponerse a los dedos restantes.
La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior, siendo
tambin un receptor sensorial de precisin y sensibilidad extrema.
Para asir un objeto, la mano se ahueca y forma una bveda, un canal de
concavidad anterior, cuyas orillas estn limitadas por tres puntos: el pulgar que
forma la orilla externa y el ndice y meique que limitan la orilla interna.
Cuando se separan los dedos, el eje de cada uno de ellos convergen a
nivel del tubrculo del escafoides. En la mano, los movimientos de los dedos se
realizan en relacin al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio), y no
al plano de simetra del cuerpo. Cuando cerramos el puo con las interfalngicas
distales extendidas, los ejes de las ltimas falanges de los cuatro dedos ltimos
y el eje del pulgar, excepto su ltima falange, convergen en un punto en la parte
distal del canal del pulso.
El pulgar tiene abduccin (se pone a 90 con la palma dependiendo del
nervio radial), oposicin (signo de la O, depende del nervio mediano), y adduccin
(el pulgar se acerca al eje medio de la mano, depende del nervio cubital). Estos
movimientos se realizan en la articulacin trapecio-metacarpiana, que es del
tipo de encaje recproco. Adems, el pulgar tiene flexoextensin en sus articu-
laciones metacarpofalngicas (flexiona el flexor corto del pulgar, nervios mediano
y cubital, extiende el extensor corto del pulgar, nervio radial), e interfalngicas
(flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano, extiende el extensor largo
del pulgar: nervio radial); en la metacarpofalngica adems, posee movimientos
de lateralidad y de rotacin axial.
En los ltimos cuatro dedos, las metacarpofalngicas tienen
flexoextensin e inclinacin lateral, y las interfalngicas slo flexoextensin.
La extensin en la metacarpofalngica la realiza el extensor, los interseos-
lumbricales extienden las interfalngicas; si la metacarpofalngica est en flexin
por accin de los interseos-lumbricales, es el tendn extensor el que extiende
las interfalngicas.
Normalmente el grado de flexoextensin es de 0 a 90 en la
metacarpofalngica e interfalngica proximal, y de 0 a 70 en la interfalngica
distal; la extensin activa en la metacarpofalngica puede alcanzar los 30 y la
pasiva llega casi a los 90; la extensin en las interfalngicas proximales es
nula o muy escasa (5), en las distales. Los movimientos de lateralidad de las
cuatro ltimas metacarpofalngicas se realiza en la extensin, siendo nula en
la flexin. La separacin de los tres ltimos dedos, indica indemnidad del nervio
cubital (inerva interseos y los lumbricales internos).
Se llaman msculos intrnsecos de la mano a los msculos cortos que
nacen en ella (tenares, hipotenares, interseos y lumbricales), y extrnsecos
de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). Conviene
distinguir dentro de la prensin, el gancho (cargar un balde), el empuado (coger
un tubo).
EXAMEN CLNICO
INSPECCIN
Observar si hay deformaciones, aumento de volumen, alteraciones de la
piel, tanto en la cara anterior o palmar, como en la dorsal, igualmente a nivel de
los dedos; contarlos.
PALPACIN
Examinar si hay cambio de temperatura, volumen y forma; buscar puntos
dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales, tanto en el dorso como en la palma;
siempre que sea posible, comparar con el lado contralateral.
MOVILIDAD
Se debe examinar primero, la movilidad activa de todas las articulaciones;
fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la lnea de canavel;
indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalngicas de los cuatro
ltimos dedos; fijaremos en extensin las metacarpofalngicas para examinar
las interfalngicas proximales, y fijaremos estas ltimas en extensin para
examinar las interfalngicas distales; igual se procede con el pulgar. Luego
examinaremos la movilidad pasiva y se buscar movilidad anormal.
1. Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer
metacarpiano con luxacin de la trapecio-metacar-piana.
2. Fractura del cuello del 5 metacarpiano (del peleador); desa-parece el
nudillo del 5 metacarpiano y gran tumefaccin.
3. Fractura de la difisis del metacarpiano: deformacin con prominencia en
el dorso del metacarpo; el desplazamiento es de vrtice posterior (Lmina
7:6) (Lmina 8:1).
4. Fractura de la difisis de falanges proximales y medias; generalmente
presentan angulacin de vrtice anterior (Lmina 7:5).
5. Luxacin metacarpofalngica: deformacin marcada; el desplazamiento
es posterior.
6. Luxacin interfalngica: desplazamiento posterior, deformacin (Lmina
8:2).
7. Paroniquia: infeccin periungueal, llamada tambin panadizo.
8. Infeccin del pulpejo: dolor intenso y cuadro general.
9. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores, dolor intenso,
cuadro general.
10. Onicomicosis: infeccin mictica de la ua.
11. Tumor glmico: ndulo pequeo en el lecho ungueal, doloroso.
12. Polidactilia: mayor nmero de dedos.
13. Sindactilia: fusin de dos o ms dedos; es congnita, pero puede ser
postquemadura (Lmina 8:4).
14. Retraccin de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar; hay
flexin fija del anular y meique, con nodulaciones en la palma de la
mano.
15. Retraccin isqumica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura
anterior del antebrazo; al flexionar la mueca, los dedos se pueden
extender algo, y al extender (flexin dorsal) los dedos se flexionan.
16. Dedo en martillo: interfalngica distal en flexin por ruptura de la insercin
distal del extensor, ya sea del tendn o avulsin sea (Lmina 8:3).
17. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE), por ruptura de la bandeleta media del
extensor.
18. Dedo en resorte: por aparicin de engrosamiento nodular en el tendn
flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano, el cual queda atascado
fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano; al enderezar el
dedo con ayuda externa, se percibe un chasquido doloroso.
19. Ganglin digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexin, en la palma de
la mano o dedos.
20. Ndulos de HEBERDEIN: ndulos duros en el dorso de la base de la
falange, ms antiestticos que molestos y estn vinculados a la artrosis
de pequeas articulaciones.
21. Condroma: frecuente a nivel de falanges; la tumoracin se hace evidente
o por una fractura patolgica. Cuando es mltiple tenemos la
encondromatosis mltiple o enfermedad de OLLIER.
22. Ndulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalngicas proximales
y metacarpofalngicas, en relacin con artritis reumatoide (Lmina 8:6).
Semiologa de la cadera, muslo
y rodilla
Dr. Sotero Igarashi Ueda
3
FRECUENTE
1. ANATOMA DE LA CADERA
La articulacin de la cadera est constituida fundamentalmente por: el
ctilo, acetbulo o coxo y la cabeza del fmur. El ctilo se encuentra en la
unin del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana, forma una cavidad circular,
que est en anteversin entre 15 y 30 y una inclinacin caudal de 45; reves-
tida por el cartlago articular, presenta una herradura en su fondo donde se
inserta el ligamento redondo, que en su extremo opuesto est insertado en la
cabeza del fmur, seguido por la zona cervical y trocantrica, donde se inserta
la sinovial y la cpsula. Sobre estas estructuras estn los ligamentos.
VISTA ANTERIOR
De distal a proximal 1. Lnea intertrocantrica anterior. 2. Trocnter menor.
3. Trocnter mayor. 4. Huella del glteo menor. 5. Huella de insercin del iliaco.
6. E. I. Antero inferior. 7. Canal supracondlea. 8. Ceja cotiloidea. 9. Escotadura
ilio pubiana. 10. Escotadura isquipubiana. 11. Espina del pubis. 12. Superficie
pectnea.
VISTA PSTERO LATERAL
1. Trocnter mayor. 2. Trocnter menor. 3. Cresta intertro-cantrica
posterior. 4. Cresta del glteo mayor. 5. Canal supra-condlea. 6. Ceja cotiloidea.
7. Gran escotadura citica. 8. Espina citica. 9. Pequea escotadura citica.
10. Escotadura isquitica. 11. Surco de la arteria gltea.
SUPERFICIES ARTICULARES
1. Cabeza femoral revestida de cartlago. 2. Fosa del ligamento redondo.
30 SEMIOLOGA DE LA CADERA, MUSLO Y RODILLA
3. Ligamento redondo seccionado. 4. Fascculos recurrentes de la cpsula. 5.
Cpsula articular. 6. Cavidad cotiloidea. 7. Reborde cotiloideo. 8. Ligamento
transverso del acetbulo. 9. Rodete fondo de cavidad cotiloidea.
LIGAMENTOS
1. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 2. Ligamento iliofemoral de
Bertin interior. 3. Ligamento pubofemoral. 4. Ligamento isquiofemoral.
MSCULOS PERIARTICULARES ANTERIOR
1. Msculo Iliaco. 2. Psoas. 3. Psoas menor. 4. Glteo menor. 5. Sartorio.
6. Tensor de la fascia alta. 7. Recto anterior. 8. Pectneo. 9. Adductor medio.
10. Adductor menor. 11. Adductor mayor. 12. Obturador externo.
MSCULOS PERIARTICULARES POSTERIOR
1. Glteo mayor. 2. Glteo medio. 3. Glteo menor. 4. Piramidal. 5. Gmino
superior. 6. Obturador interno. 7. Gmino inferior 8. Obturador externo. 9. Cua-
drado crural 10. Psoas iliaco. 11. Ligamento Sacro iliaco mayor. 12. Glteo
medio.
VASCULARIZACIN CARA ANTERIOR
Arterias 1. Iliaca externa. 2. Circunfleja iliaca profunda. 3. Femoral profunda.
NERVIOS ANTERIORES
1. Crural. 2. Msculo cutneo interno. 3. Obturador rama posterior. 4.
Obturador rama anterior.
NERVIOS POSTERIORES
1. Citico mayor. 2. Citico menor .3. Glteo inferior. 4. Obturador interno.
5. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. 6. Pudendo interno.
2. ANATOMA DEL MUSLO
En la zona profunda se encuentra el fmur, cubierto por su periostio;
luego los msculos, tendones, aponeurosis, nervios, vasos arteriales y venosos,
tejido celular subcutneo y por ltimo la piel.
3. ANATOMA DE LA RODILLA
HUESOS
1. Extremidad distal del fmur. 2. Extremidad proximal de la tibia. 3. Rtula
o patela. 4. Cabeza del peron.
VISTA ANTERIOR
1. Tuberosidad anterior de la tibia. 2. Tuberosidad externa de la tibia. 3.
Tubrculo de Gerdy. 4. Tuberosidad interna de la tibia. 5. Rtula. 6. Cabeza del
peron. 7. Apfisis estiloides del peron. 8. Cndilo interno del fmur. 9. Cndi-
lo externo del fmur.
VISTA POSTERIOR
1. Cndilo interno del fmur. 2. Cndilo externo del fmur 3. Superficie
popltea. 4. Escotadura intercondlea. 5. Tuberosidad interna de la tibia. 6.
Tuberosidad externa de la tibia. 7. Canal subglenoideo. 8. Espinas intercondleas
de la tibia. 9. Superficie retroespinosa. 10. Lnea oblicua de la tibia. 11. Cabeza
del peron. 12. Apfisis estiloides.
VISTA ANTERIOR DE LA ARTICULACIN ABIERTA
1. Cndilo externo del fmur. 2. Cndilo interno del fmur. 3. Trclea
femoral. 4. Lig. Cruzado anterior. 5. Lig. Cruzado posterior. 6. Menisco externo.
7. Menisco interno. 8. Msc. bceps femoral. 9. Lig. Lateral externo. 10. Lig.
Lateral interno. 11. Lig. Rotuliano. 12. Rtula. 13. Msc. cuadrceps. 14. Cabeza
del peron. 15. Vrtice de la rtula.
VISTA POSTERIOR DE LA ARTICULACIN
1. Cndilo interno del fmur. 2. Cndilo externo del fmur. 3. Platillo tibial
externo. 4. Platillo tibial interno 5. Menisco externo. 6. Menisco interno. 7. Lig.
Cruzado posterior. 8. Lig. Cruzado anterior. 9. Cpsula articular. 10. Lig. Lateral
externo. 11. Lig. Lateral interno. 12. Tendn del abductor mayor. 13. Musc.
Gemelo interno. 14. Gemelo externo. 15. Msc. Plantar delgado. 16. Semimem-
branoso. 17. Bceps femoral. 18. Poplteo.
MSCULOS PERIARTICULARES. VISTA POSTERIOR
1. Semitendinoso. 2. Bceps femoral 3. Semimembranoso 4. Recto interno.
5. Abductor mayor. 6. Sartorio. 7. Vasto interno. 8. Vasto externo. 9. Badeleta
de Maissiat. 10. Gemelo interno 11. Gemelo externo. 12. Plantar delgado. 13.
Poplteo. 14. Soleo. 15. Peroneo lateral largo.
4. SEMIOLOGA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA,
MUSLO Y RODILLA
Se realizar en cinco etapas: 1. Inspeccin. 2. Palpacin. 3. Movilidad 4.
Mediciones 5. Maniobras especiales.
4.1. INSPECCIN
Actitud o posicin articular: anormal, postural, compensadora, antlgica
o estructural.
A. Actitud tpica en cadera: Posicin impdica de las fracturas de cadera.
Acortamiento, flexin de la rodilla y rotacin externa del miembro inferior.
Posicin pdica de las luxaciones posteriores de cadera. Flexin de cadera,
adduccin y rotacin interna. Antlgicas de las artritis. Apertura mxima
de la cadera para crear mayor espacio.
Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales, varo, valgo y
recurvatum.
B. Ejes clnicos: Varo, valgo, flexin y extensin en cadera y rodilla, y
recurvatum en rodilla.
C. Forma y tamao: Deformaciones, tumefacciones y depresiones. Por
fracturas, luxaciones, aumento del lquido sinovial. Rupturas de tendones
o msculo. Angulaciones, acortamientos, deformaciones. Hiato o depre-
siones en las rupturas tendi-nosas o musculares.
D. Piel: caracteres y alteraciones: heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas,
equmosis escaras, etc.
E. Msculos: Trofismo, tonismo y contracturas. Glteos, cuadrceps.
4.2. PALPACIN
A. Calor local, comparando con el lado sano.
B. Palpacin superficial.
C. Puntos dolorosos claves
D. Palpacin con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y
deformaciones con maniobras suaves, sobre todo en las lesiones
recientes, y mucho cuidado en el transporte de pacientes, porque podemos
producir lesiones o complicaciones ms graves.
4.3. MOVILIDAD
Pasiva, se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes.
Dependiendo de la causa que origina su limitacin: nerviosa, muscular,
tendinosa, articular: limitacin parcial, total, inestabilidad, sea. Causa
funcional.
Activa, en caso de lesiones crnicas o lesiones antiguas, donde el dolor
y las deformaciones no lo impidan.
Los movimientos de la cadera son: flexin (120), extensin (0), abduccin
(45), aduccin combinada (30), rotacin interna (30), rotacin externa
(60) y circunduccin.
Los movimientos de la rodilla son: extensin (0), flexin (120), con la
rodilla en flexin hay rotacin externa (40) e interna (30).
4.4. MEDICIONES
Longitudinales: acortamientos. Circunferenciales o diametral, para averiguar
el trofismo muscular; el trofismo se mide generalmente por el porcentaje
comparado con el normal.
4.5. MANIOBRAS ESPECIALES
Cadera
a. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales, durante el apoyo
en el miembro luxado, el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo,
ya que de no hacerlo se caera sobre el lado sano; se inicia el
desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinacin del tronco
hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y
adelante. Si la lesin es bilateral, esta maniobra da lugar a la marcha de
pato. Este signo se presenta en: luxacin de cadera congnita o no,
coxa vara, polio abbeductores dbiles, pseudoartrosis de cuello, de fmur
y girdlestone.
b. Thomas: suprime la lordosis fisiolgica lumbar y hace erguir la pelvis,
produciendo hiperextensin de la cadera a -30. Realizacin: se flexiona
la cadera sana, hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitacin de la
flexoextensin en la cadera lesionada, no se hiperextender y por lo tanto
la rodilla se flexionar, signo precoz de la coxalgia.
c. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio
(audible, palpable, a veces visible). Nio en decbito dorsal, caderas y
rodillas a 90 y juntas; se realiza abduccin de rodillas colocando las
manos del mdico en la rodilla y cadera, sintindose luego el chasquido
o click.
d. Ascenso del trocnter mayor. Maniobras de compresin y separacin de
la hemipelvis, lnea de Nelaton.
Rodilla
a. Choque rotuliano: en aumento de lquido en la cavidad articular.
b. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra
en valgo, se puede realizar a 0 y 30, y la separacin de cada 5 mm es
una cruz; bostezo externo: igual para examinar ligamento externo, la
maniobra se realiza en varo a 0 y 30.
c. Cajones anterior: rodilla a 90, se hace traccin hacia adelante a nivel del
tubrculo anterior de la tibia, si hay ms de 1 cm o 10 mm, se dice que es
positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado
anterior. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT.
d. Prueba de Lachman.
e. Test de Slocum: para lesiones combinadas.
f. Prueba de sacudida de Hughston y Losee.
g. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch
h. Signos meniscales Rocher hiperextensin. Bado hiperflexin Steimmann
I con flexo extensin de rodilla, rotando el pic al lado contrario del menisco
que se quiere investigar. Steimmann II igual que el I pero colocando el
dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar.
ARTROSCOPIO
Es un aparato ptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro;
existen dos modalidades, la artroscopa diagnstica y la quirrgica. Con este
aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares.
Actualmente con el uso del artros-copio, el diagnstico se realiza con mayor
precisin y seguridad.
5. LESIONES MS IMPORTANTES DE LA CADERA Y
RODILLA
1. Fracturas, luxaciones, enfermedades congnitas, lesiones ligamentarias
y meniscales, procesos degenerativos, infecciosos y tumorales. Lesiones
neurolgicas.
Radiologa: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el
perfil, en muchas ocasiones los diagnsticos pueden ser clnico-
radiolgicos.
Adems, con los modernos diagnsticos por imgenes como son
tomografas, ecografas y resonancia magntica, tenemos mejores armas para
el diagnstico de los procesos osteoarticulares.
Semiologa de la pierna, tobillo
y pie
Dr. Agustn Pecho Vega
4
FRECUENTE
I. ANATOMA
1. PIERNA
Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo).
En el plano seo est formado por la difisis de la tibia y el peron, rodeado por
los grupos musculares que estn divididos en 4 compartimentos por las fascias
musculares y las estructuras seas (Lmina 9:1).
1. Compartimento anterior: formado por los msculos tibial anterior,
extensor comn de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y
arteria tibial anterior.
2. Compartimento externo: formado por los msculos peroneo lateral largo,
peroneo lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo.
3. Compartimento posterior superficial: comprendido por los msculos
gemelos, soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo.
4. Compartimento posterior profundo: comprendida por los msculos
flexor comn largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial
posterior.
El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el
diagnstico y tratamiento del sndrome compartamental.
2. TOBILLO
Es una amplia articulacin formada por las superficies articulares de la
tibia distal, el extremo distal del peron y el astrgalo; estn unidos mediante
38 SEMIOLOGA DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE
ligamentos colaterales y la sindsmosis tibio peronea inferior.
Ligamentos colaterales externos:
- Ligamento tibio peroneo anteroinferior.
- Ligamento tibio peroneo posteroinferior.
- Ligamento astrgalo peroneo anterior y posterior.
- Ligamento calcneo peroneo.
- Ligamento astragalocalcneo.
Ligamentos colaterales internos:
- Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.
- Ligamento tibio calcneo.
- Ligamento tibio navicular.
Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO.
A travs del tobillo pasan los tendones y el paquete vsculo-nervioso que
van al pie.
3. PIE
El pie, es parte del sistema msculo-esqueltico que recibe y distribuye
el peso del cuerpo al caminar o correr.
Est compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales estn relacionados
por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cpsulas articulares; se incluyen
msculos y tendones que envuelven al pie.
Anatmicamente el esqueleto del pie se descompone en:
1. TARSO: astrgalo, calcneo, escafoides, cuboides y 3 cuas;
2. METATARSO: 5 metatarsianos y
3. DEDOS: formados por 14 falanges.
El pie presenta las siguientes articulaciones:
1. Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrgalo- calcneo y el
escafoides-cuboides.
2. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuas y los metatarsianos.
3. Metatarso falngicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges
de los dedos.
4. Interfalngicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda;
Distal: entre la segunda y tercera falange.
Para los efectos clnicos patolgicos, el pie tambin se divide en tres
partes:
- Retropie: formado por el astrgalo y calcneo.
- Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuas y base de los
metatarsianos.
- Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los
dedos.
En el pie encontramos adems, dos sistemas de arcos:
1. Arco longitudinal interno: Es el ms marcado, es ms fuerte y l solo
arco real del pie. Se inicia en el calcneo, sigue en el astrgalo, escafoides
y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano.
2. Arco anterior: Slo existe a nivel de la articulacin de Lisfranc, no es
visible a la inspeccin.
Los movimientos del pie estn controlados por los msculos que se originan
en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos ms finos
son controlados por los msculos que se originan en el mismo pie.
II. BIOMECNICA
Desde el punto de vista biomecnico, el tobillo y el pie constituyen una
unidad funcional por lo que se estudiarn juntos:
1. TRINGULO DE APOYO DEL PIE (Lmina 9:2)
Clsicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos:
a) Debajo de la tuberosidad del calcneo;
b) Cabeza del primer metatarsiano y
c) Cabeza del quinto metatarsiano.
Pero tambin se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un
punto de apoyo constante, casi tan importante como la cabeza del primer
metatarsiano; estos puntos de apoyo forman un tringulo dentro del cual acaba
la lnea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el
arco longitudinal interno y est en Valgo, esta lnea de fuerza se proyecta fuera
de su borde interior (pie plano).
2. TRANSMISIN DE PRESIONES (Lmina 9:3,4)
Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior
de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos:
1. Una parte de la presin va hacia atrs, siguiendo las fibras del cuerpo del
astrgalo y pasan al sistema talmico terminando en la tuberosidad inferior
del calcneo.
2. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrgalo y
terminan en el taln anterior repartidos en dos sectores:
a) Por las tres cuas pasan a los tres metatarsianos;
b) Por el cuboides pasan a los dos ltimos metatarsianos.
3. REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lmina 9:5,6,7,8)
En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera
se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse.
Cuando el pie se apoya solamente en el taln (talo) todo el peso va a
ste.
En la posicin plantgrado se reparte el 56% en el taln posterior y el 44%
en el taln anterior.
Con 2 cm de elevacin del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos
sectores.
Con una elevacin de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el taln
posterior y 80% en el taln anterior.
En el equino todo el peso va en el taln anterior.
4. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lmina 10:1)
Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie est en
ngulo recto.
Eje transversal: Pasa por los maleolos, en l se llevan a cabo los
movimientos de flexoextensin
Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal
de la pierna, en l se llevan ha cabo los movimientos de adduccin y
abduccin, que se dan conjuntamente con los movimientos de rotacin
de la rodilla cuando est en flexin.
Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo eje
longitudinal del pie, donde se dan los movimientos de supinacin y
pronacin.
MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIN-TOBILLO
Se realiza en la articulacin tibioastragalina a partir de la posicin de
referencia (0), en el eje transversal.
- Flexin dorsal (flexin): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de
la pierna, llega hasta los 20 - 30.
- Flexin plantar (extensin): aleja el dorso del pie de la cara anterior de
la pierna; su rango de movimiento es de 30 - 50.
MOVIMIENTO DE ADDUCCIN-ABDUCCIN
Se da alrededor del eje vertical.
Adduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lmina
10:2).
Abduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lmina 10:3).
La amplitud de ambos movimientos es de 35 a 45; se realiza a nivel de
la articulacin de chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotacin
de la rodilla cuando est en flexin.
MOVIMIENTO DE SUPINACIN-PRONACIN
Supinacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta
hacia adentro (Lmina 10:4).
Pronacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente
hacia afuera (Lmina 10:5).
Se lleva a cabo en la articulacin subastragalina.
Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera
cuando est en rotacin y de la rodilla cuando est en flexin.
Los movimientos de adducin, abduccin, supinacin y pronacin,
funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimiento
en uno de los planos va acompaado necesariamente por un movimiento
en otros planos; as, la adduccin se acompaa de supinacin y de una
ligera extensin; a estos tres movimientos o componentes juntos se les
llama INVERSIN y si se anula la extensin se les llama VARUS. La
adduccin se acompaa necesariamente con pronacin y de ligera flexin;
a esta posicin se le llama EVERSIN, si se anula la flexin se llama
VALGUS.
Por lo tanto; la articulacin subastragalina (astrgalo calcneo) y la de
Chopart constituyen una sola unidad funcional.
En la articulacin de Lisfranc se realizan pequeos movimientos verticales
dbiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bveda
plantar.
MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE
Se realiza movimientos de flexin, extensin y lateralidad.
Finalmente diremos que la estructura y disposicin osteomus-cular del
pie est hecha para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo
adecuadamente las fuerzas, encaminadas a realizar todos los
movimientos, adaptndose a todo tipo de superficies y con menor energa.
III. SEMIOLOGA
El examen semiolgico es importante para realizar un buen diagnstico y
tratamiento.
La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada, comprende:
1. Antecedentes hereditarios y familiares.
2. Antecedentes personales.
3. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar
atencin:
a) Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgen-
cia, compromiso de otros rganos o sistemas.
b) Ortopdico: Insidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos,
deformidades, crepitacin, choque, transtorno vsculo-nervioso,
transtornos trficos.
Tambin es importante indagar sobre enfermedades sistmicas (diabe-
tes, endocrinopatas, enfermedades vasculares, etc.).
4. Examen clnico: Comprende:
a) Inspeccin y palpacin:
1. Actitud: fisiolgica, postural, comprensadora, antlgica, estructu-
ral.
2. Ejes clnicos.
3. Forma y tamao: tumefacciones, depresiones, deformidades y
acortamientos.
4. Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fstulas, flogosis y calor
local.
5. Tonismo, trofismo, contracturas musculares y reflejos.
6. Edema, infiltracin y fluctuacin.
7. Puntos dolorosos (clave del diagnstico).
8. Palpacin de cada elemento anatmico sobre lneas o zonas bus-
cando dolor o deformaciones.
9. Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez.
10. Mediciones: longitud real o aparente.
11. Examen funcional muscular (test muscular).
12. Maniobras especiales: cajn, bostezo, plantigrafa, etc.
13. Examen vsculo-nervioso.
14. Marcha.
El examen clnico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro
e inclusive de otros rganos y sistemas; igualmente se debe hacer un
examen clnico comparativo con el otro miembro.
b) Examen clnico de la pierna
- La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna, ya
que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable
a los traumatismos.
- El peron es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo);
por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio citico poplteo
externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel, dando el
signo del pie cado.
- En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del
sleo; a este nivel se bifurca la arteria popltea en tibial anterior y
tronco tibio peroneo. En las fracturas del tercio superior de la tibia
puede complicarse con compresin, desgarro o rotura de esta arteria.
Es importante la palpacin longitudinal de los 3 grupos muscula-
res.
c) Examen clnico del Tobillo
Para facilitar el examen, el tobillo se ha dividido en 4 sectores:
1. Sector medio anterior.- reconocemos:
- La arteria pedia
- Los tendones flexores de pie y los dedos.
2. Sector interno.- Aqu reconocemos 4 sectores:
a) Maleolo tibial.
b) Gotera premaleolar interna:
- Tendn del tibial anterior.
- Interlnea articular.
- La vena safena interna.
c) Gotera retromaledar interna:
- Tendn del tibial posterior, flexor comunes; propio de los
dedos.
- Arteria tibial posterior.
d) Prominencias seas:
- Maleolo interno.
- Tuberosidad del escafoides.
- Relieve del astrgalo en su parte anterior.
- Relieve del sustentculo Tali.
3. Sector externo.- Se tienen los siguientes sectores:
a) Maleolo peroneo externa: ms posterior y ms bajo que el
maleolo tibio.
b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. Ms arriba est el punto
de puncin.
c) Gotera retromaleolar externa.
d) Gotera submaleolar:
- Tendones peroneos.
- Inserciones del ligamento lateral externo.
- Seno del tarso.
4. Sector posterior.- Se palpa el relieve del tendn de Aquiles.
d) Examen clnico del pie
1. Cara dorsal: se examina el antepi y mediopi encontrndose la
arteria pedia, tendones dorsiflexores de los dedos, se palpan los 5
ejes seos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos.
En el retropi se examina las goteras y el taln en toda su superfi-
cie.
2. Planta del pie: se palpa el taln, arco longitudinal, faja longitudinal
externa de apoyo, arco anterior y rodetes digitoplantares.
3. Dedos: palpacin de las 4 caras, siendo el ms importante el pri-
mer dedo.
5. Exmenes Auxiliares Complementarios.
a) Radiografas, tomografa axial computarizada, resonancia magnti-
ca, gammagrafas y ecografas.
b) Exmenes por video (artroscopas).
c) Anlisis de laboratorio.
d) Biopsias - punciones (artrocentesis).
e) Fotografas y videos.
6. Diagnstico inicial y/o definitivo.
7. Plan de tratamiento.
8. Resultados, evolucin y secuelas.
IV. PATOLOGAS MS FRECUENTES
1. Traumticas.- Contusiones, esguinces, fracturas, luxaciones.
2. Infecciosas.- Artritis y osteomielitis pigenas o tuberculosas, celulitis,
micosis.
3. Congnitas.- Pseudoartrosis congnitas de tibia, pie bot, hipoplasias o
agenesias.
4. Degenerativas.- Artrosis primaria o secundaria.
5. Idiopticas.- Osteocondrosis.
6. Neurolgicas.- Secuela de poliomielitis, parlisis cerebral infantil,
miopatas.
7. Ortopdicas.- Pie plano, pie cavo, talalgias, metatarsalgias, dedos en
garra.
8. Tumorales.- Quistes, gangliones, tumores seos y de partes blandas.
9. Endocrinas.- Pie diabtico, etc.
10. Inflamatorias.- Artritis rematoidea, gota.
11. Vasculares.- Obstruccin arterial ateroesclerosis lesiones traumticas
vasculares.
Semiologa de la columna vertebral
y pelvis
Dr. ngel Gonzales Moreno
ANATOMA, BIOMECNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR;
EXAMEN CLNICO: INSPECCIN, PALPACIN, MOVILIDAD ACTIVA Y
PASIVA; SIGNOS TPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR; PATOLOGA
5
MS FRECUENTE DE LA REGIN
1. ANATOMA DEL ESQUELETO AXIL
La columna vertebral es el eje seo del cuerpo, situada en la lnea media
posterior del tronco. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vrtebras. En ella
se distinguen cuatro regiones: cervical, dorsal, lumbar y sacrococcgea.
Igualmente, las vrtebras que constituyen cada regin se denominan: cervicales,
dorsales, lumbares y sacrococcgeas. Su nmero es de 7, 12, 5 y 8 a 10,
respectivamente.
Cada vrtebra presenta un cuerpo, un canal llamado vertebral por donde
transcurre la mdula espinal, dos apfisis transversas y una espinosa. Entre
los cuerpos vertebrales de las cervicales, dorsales y lumbares, existe una
almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino, llamada disco
intervertebral.
RAQUIS CERVICAL
La primera vrtebra cervical se denomina atlas, tiene algunas
caractersticas propias que le permiten articularse con el hueso occipital del
crneo, conformando la articulacin occipitoatloidea y cuya funcin principal es
la flexin y extensin de la cabeza. Los msculos cortos que actan sobre
esta articulacin, son factores estabilizantes de importancia y comprende los
grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza.
Entre la primera y segunda vrtebra llamada axis, se forma la articulacin
atloaxoidea. La vrtebra axis tambin tiene una configuracin especial y cuya
caracterstica es la presencia de la apfisis odontoides y sus cuatro carillas
articulares. Dos de stas se encuentran en las articulaciones laterales con el
atlas, una entre la apfisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante, y
48 SEMIOLOGA DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
una entre dicha apfisis y el ligamento del atlas por detrs. El axis est firme-
mente sujeto al atlas y al occipital, por formaciones ligamentarias. El movimiento
de sta, es esencialmente de rotacin en torno al eje vertical de la apfisis
odontoides. A causa de la configuracin de esta articulacin, los traumatismos
ejercidos a lo largo del eje del raquis, pueden hendir el atlas, determinando
fractura de los arcos anteriores y posteriores.
Normalmente, el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior
(lordosis). Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad; en
los segmentos inferiores hay flexin, extensin, inclinacin lateral y torsin
acentuadas. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vrtebras
cervicales. Estn integradas principalmente por las cpsulas de las apfisis
articulares, los ligamentos vertebrales comn anterior y posterior, y los liga-
mentos amarillos (tejido elstico).
Las zonas ms expuestas a los traumatismos son la sexta y la sptima
vrtebra. Los traumatismos que afectan la articulacin de la segunda y tercera,
son raros.
La amplitud de los movimientos de flexoextensin del cuello, es de
aproximadamente 90 a 60 de extensin y de 30 a 40 de flexin. En su mayor
parte, este movimiento se realiza en la articulacin occpito-atloidea y es
completado por el resto de las cervicales.
El cuello es flexionado por los msculos, largo de la cabeza, largo del
cuello, esternocleidomastoideo, escaleno y recto anterior de la cabeza. Tienen
accin flexora sinrgica el cutneo del cuello y el homoioideo.
La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad
superior, del dorsal largo, el multfido de la cabeza y del cuello, el oblicuo de la
cabeza y los rectos posterior, mayor y menor de la cabeza. Los extensores
sinrgicos estn representados por la musculatura extensora del raquis dorsal
y lumbar. En la extensin del cuello, no hay posibilidad de sustitucin muscular.
La rotacin del cuello es posible en una amplitud de 180 aproximada-
mente. La mayor parte de este movimiento se efecta en la articulacin
atloaxoidea. A su vez, este movimiento es limitado por los ligamentos y
articulaciones intervertebrales, as como por los ligamentos intertransversos e
interespinosos y los rotatorios contralaterales.
El msculo productor de la rotacin, es el esternocleido-mastoideo del
lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. Contribuyen a esta accin los
multfidos, los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. Estos
msculos representan una sustitucin adecuada pero dbil.
RAQUIS DORSAL
La porcin dorsal del raquis, forma una curva suave de convexidad posterior
(xifosis), relativamente rgida y una curva ms leve lateral (escoliosis), cuya
convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. sta es flexible y se
modifica al mover las extremidades. Desde el cuarto segmento torcico, hasta
el sacro, aumenta el ancho y profundidad de las vrtebras.
En esta porcin del raquis, la flexin y extensin son muy pequeas a
causa de la rigidez creada por la caja torcica, los ligamentos intervertebrales,
costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. Las mismas
razones limitan la inclinacin lateral. La rotacin es posible hasta cierto punto.
A causa de su rigidez, el raquis dorsal no se lesiona fcilmente. El canal medular
es estrecho y la mdula se ajusta en l ntimamente. La rigidez del trax y del
raquis dorsal lo convierten en una base estable, entre dos segmentos flexibles:
el cervical y el lumbar. Esta estabilidad, sirve a los msculos que actan sobre
el crneo y los miembros superiores. Estos potentes msculos, pueden actuar
como protagonistas o como msculos de fijacin, que crean la rigidez raqudea
necesaria, para realizar acciones enrgicas en las extremidades superiores e
inferiores.
RAQUIS LUMBAR
Las vrtebras son las ms anchas y profundas. Normalmente forman una
curva convexa hacia adelante. El conducto medular es bastante amplio y la
mdula est casi libre en su interior, llegando a ocuparlo slo hasta el nivel de
la segunda vrtebra lumbar. Los movimientos de flexin y extensin son muy
amplios. La inclinacin lateral es marcada. La rotacin est limitada a causa
del obstculo que representan los planos de las apfisis articulares.
Aunque el raquis lumbar es flexible, la gran anchura y profundidad de las
vrtebras, proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas
ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable, contra las
deformidades producidas por fuerzas de flexin y traumatismos directos.
LA PELVIS
Es un anillo amplio, fuerte y constituye la base que sirve de sostn a la
columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores.
Tambin soporta y ofrece proteccin considerable a los elementos nobles de la
cavidad abdominal y pelviana; sirve como punto de insercin para msculos
que movilizan los miembros inferiores y el tronco. Est conformado por los dos
huesos iliacos que se unen por delante, en lo que constituye la snfisis del
pubis y articulados posteriormente con el sacro, a travs de las articulaciones
sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado anillo plvico. La cavidad
conformada por este anillo, est dividida en dos partes por una lnea imaginaria,
que partiendo de la parte ms prominente del sacro, se dirige al borde superior
de la snfisis pubiana. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior,
pelvis verdadera.
El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el lium,
el pubis y el isquion. El lium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco, el pubis
la porcin anterior y el isquion la parte inferior. Estos tres huesos se unen a
nivel del acetbulum. Las alas del iliaco forman la regin de la falsa pelvis y su
gran borde superior curvo es palpable en todo su largo, a travs de la denominada
cresta iliaca, la cual termina hacia adelante y hacia atrs en las espinas iliacas
anterosuperior y pstero superior. La superficie interna del ilion, est dividida
por la lnea iliopectnea en una gran porcin superior de gran convexidad, la fosa
iliaca y una pequea porcin rugosa que presenta una carilla articular para el
sacro. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares.
El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. El cuerpo se une con su
similar en la snfisis, su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la
formacin del acetbulo, y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con
la rama ascendente del isquion.
El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formacin del acetbulo,
una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la
posicin sentada, y una rama que se une con la rama descendente del pubis.
El foramen o agujero obturador, es una apertura de forma oval entre el pubis y el
isquion.
EL SACROCOXIS
El sacro es un hueso grande triangular, que est compuesto de cinco
vrtebras modificadas y fusionadas. Su conjunto forma una superficie cncava
anterior y constituye la pared posterior de la pelvis; es perforada por cuatro
pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios
sacrales. Su cara posterior es rugosa por la insercin de msculos y ligamentos.
La parte lateral, presenta una gran superficie articular para articularse con el
ilion. Est sujeto por los ligamentos sacroiliacos, entre los dos huesos iliacos,
y sirve como una base o soporte para la porcin presacral de la columna. Se
articula por arriba con la ltima vrtebra lumbar y hacia abajo con el coxis.
El coccis es una pequea masa triangular, de cuatro o cinco cuerpos
vertebrales rudimentarios.
La snfisis del pubis es una rudimentaria articulacin, poderosamente
reforzada por densos ligamentos transversos.
Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones, pero los
poderosos ligamentos cortos que las rodean, les permiten muy poco o ningn
movimiento. Los planos de la articulacin son oblicuos, de atrs hacia adelante
y de adentro hacia fuera; las superficies cartilaginosas son moderadamente
irregulares. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos, y resisten
la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y
adelante.
2. DINMICA DEL TRONCO
Para este fin, consideramos como tronco, la porcin del raquis
comprendido entre el ltimo segmento cervical y el primer segmento sacro.
Partiendo de la posicin neutra, el tronco se flexiona aproximadamente 60 y
se extiende 30. Su posicin funcional es la actitud erecta, en la que se observa
una pequea curva torcica de convexidad posterior y una curva lumbar de
convexidad anterior. Los elementos limitantes de la flexin del tronco, son el
ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, los ligamentos
interespinosos, las limitaciones mecnicas de las articulaciones intervertebrales,
el contacto de la caja torcica con la pelvis por la parte anterior, y la accin de
los extensores. Los elementos limitantes de la extensin son el ligamento
vertebral comn anterior, la tensin de la pared abdominal y su musculatura, el
contacto de las apfisis espinosas por detrs y las limitaciones mecnicas de
las articulaciones intervertebrales. La mayor parte de los movimientos de flexin
y extensin del tronco, se producen en el raquis lumbar, de manera muy especial
en la regin comprendida entre la primera y cuarta vrtebra lumbar.
Los principales msculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y
los oblicuos mayor y menor. Los sinrgicos son los flexores del cuello, de las
caderas y de la pelvis. No es posible la sustitucin muscular. Los msculos
extensores estn representados por el grupo comn de los sacroespinosos,
que en la regin dorsal alta, se dividen en iliocostal, dorsal largo y grupo espinoso.
QU ES FUNCIN DEL ESQUELETO AXIL?
El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. En trminos
generales, el raquis cumple las funciones de proteger la mdula espinal, mantener
la posicin erecta, brindar movilidad, sostener la caja torcica y prestar apoyo
fsico a la cabeza, el tronco y las extremidades superiores.
Gracias a la disposicin de sus articulaciones y musculatura, proporciona
un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la
cabeza, cuello, extremidades superiores y tronco. Constituye un mecanismo
amortiguador y de proteccin contra las violencias verticales
En conjunto, la columna vertebral est dispuesta de tal manera, que tres
segmentos rgidos (cabeza, trax y pelvis), estn unidos entre s por dos
palancas interpuestas flexibles, pero a la vez fuertes y estables, como son el
segmento lumbar y cervical del raquis. Potentes msculos que cruzan estos
segmentos flexibles, regulan las relaciones con los que son rgidos entre s. En
combinacin con los msculos vertebrales intrnsecos, contribuyen tambin
activamente, a la estabilizacin de los segmentos flexibles.
3. EXAMEN CLNICO
Por la etiologa, o causas que puedan comprometer los diferentes
segmentos de la columna, se hace necesario explorar en forma separada la
columna cervical de la dorso-lumbar. En el primer caso, el paciente deber
estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie, pero
tambin puede estar sentado sobre un taburete. La exploracin clnica rutinaria,
cuando se sospecha de una afeccin en columna cervical, tiene las siguientes
etapas:
EXAMEN DEL CUELLO, EXPLORACIN NEUROLGICA Y VASCULAR DE
LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Inspeccin
Contorno de los huesos
Contorno de las partes blandas
Color y aspecto de la piel
Cicatrices o fstulas
Examen de pulsos o transmisin de latidos
Palpacin
Temperatura de la piel
Relieves seos
Relieve de las partes blandas
Puntos dolorosos
Signos especiales
Movimientos
Rangos de flexin-extensin
Flexin o inclinacin lateral
Rotaciones
Dolor objetivo al movimiento
Crepitacin al movimiento
Examen neurolgico de la extremidad superior
Sistema muscular
Sistema sensitivo
Reflejos
Examen vascular de la extremidad superior
Color
Temperatura
Pulso
EXAMEN DE LOS POSIBLES ORGENES EXTRNSECOS DE LOS SNTOMAS
CERVICALES
Los sntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello,
pueden tener su origen en los odos y la garganta. Los que aparecen en la
extremidad superior, y hacen pensar en una enfermedad del cuello que
compromete al plexo braquial, pueden tener su origen en el hombro, codo, o en
el trayecto perifrico de los nervios del tronco.
EXAMEN GENERAL
Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. Los
sntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad
generalizada.
MOVILIDAD
Se explorarn los movimientos de flexin-extensin, inclinacin lateral a
la derecha e izquierda y la rotacin hacia ambos lados. Los movimientos de
flexin-extensin tienen lugar principalmente a nivel de la articulacin
occipitoatloidea, pero tambin en cierto grado, a expensas de toda la columna
cervical. La flexin o inclinacin lateral se hace a expensas de la columna
cervical completa. La rotacin se hace en gran parte, gracias a la articulacin
atlan-toaxoidea, pero tambin tienen un pequeo papel las otras articulacio-
nes. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor, y en caso
afirmativo, si est localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades
superiores. Tambin deber investigarse, si la movilizacin produce crepitacin
audible o palpable.
EXPLORACIN NEUROLGICA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Es indispensable en la exploracin del cuello, ya que las lesiones
cervicales afectan a menudo al plexo braquial.
- Sistema muscular: Por comparacin de ambos lados, se investigar si
existe atrofia de los msculos del cinturn escapular, del brazo, antebrazo
y mano. Tambin se probar el tono y la fuerza de cada grupo muscular,
comparndolos con los de la extremidad opuesta.
- Sistema sensitivo: Se explorar la sensibilidad del paciente al tacto y a
los pinchazos. En los casos que lo precisen, se explorar tambin la
sensibilidad a los estmulos profundos, a la posicin articular, a la vibracin,
al calor y al fro.
- Reflejos: Se explorar en ambos lados por percusin del bceps (princi-
palmente C6), el del trceps (principalmente C7) y el del braquial anterior.
Segn los resultados de la exploracin es posible determinar si existe un
transtorno neurolgico, y en caso afirmativo, si es de las neuronas motoras
superiores o inferiores e identificar qu races, troncos o ramos, son afectados.
EXPLORACIN VASCULAR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia, por lo
que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la
extremidad. Se examinar y se comparar en ambos lados, el color y la
temperatura del antebrazo, mano y dedos. Se buscarn y se compararn los
pulsos radiales, primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro
deprimido y la cabeza en rotacin hacia el lado examinado.
CAUSAS EXTRNSECAS DE LOS SNTOMAS DEL CUELLO
En ocasiones, estos sntomas se originan fuera del cuello. As, el dolor
puede referirse teniendo su punto de partida en los odos o la garganta, por lo
que stas regiones debern examinarse ruti-nariamente.
Existen sntomas en la extremidad superior, que hacen pensar en la
posibilidad de un proceso cervical, que afecta al plexo braquial el cual, tiene su
origen en el hombro o en el codo, o en cualquier punto a lo largo del trayecto
perifrico del tronco nervioso.
EXPLORACIN RADIOGRFICA
La exploracin de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y
lateral. Cuando es preciso obtener imgenes ms claras de ciertas estructuras,
se emplea otras proyecciones. As por ejemplo, para estudiar la apfisis
odontoides del axis, es preciso hacer una proyeccin anteroposterior a travs
de la boca abierta; asimismo, para investigar cuidadosamente los agujeros
intervertebrales, la forma y tamao de las costillas cervicales cuando existen,
se precisan proyecciones oblicuas. En casos especialmente difciles, puede
ser muy til la tomografa. Si se sospecha una lesin dentro del canal vertebral,
ser necesario hacer una mielografa. En casos muy especiales de compromiso
mdular, puede solicitarse un estudio de resonancia magntica nuclear.
4. TRONCO Y COLUMNA
El dolor en la espalda es el sntoma ms frecuente de la prctica ortopdica.
Efectivamente, si excluimos los casos de accidentes, aparece por lo menos en
la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia.
EXAMEN DEL DORSO Y EXPLORACIN NEUROLGICA Y VASCULAR DE
LAS EXTREMIDADES INFERIORES (PACIENTE DE PIE)
Inspeccin
Contornos y alineacin de los huesos
Contornos de las partes blandas
Color y aspecto de la piel
Cicatrices o fstulas
Palpacin
Temperatura de la piel
Relieves seos
Relieve de las partes blandas
Puntos dolorosos
Contractura muscular
Movimientos
Articulaciones vertebrales
Flexin (Lmina 11:1,2)
Extensin
Inclinacin lateral
Rotacin
Dolor al movimiento?
Tensin muscular?
Articulaciones costovertebrales
Amplitud indicada por la expansin torcica
Articulaciones sacroiliacas
(Imposibilidad de calcular el movimiento)
Dolor por compresin lateral de la pelvis?
(Paciente echado)
Palpacin de la fosa iliaca
Percusin de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miem-
bros en extensin y flexin)
Examen neurolgico de las extremidades inferiores buscan-
do test de Lassegu (Lmina 11:3) y signo de Wasserman
Prueba de la hiperflexin de la pierna
Sistema muscular
Sistema sensitivo
Reflejos
EXAMEN DE LOS POSIBLES ORGENES EXTRNSECOS DE LAS
LUMBALGIAS Y CITICAS
Puede ocurrir que con la exploracin local no se encuentre una explicacin
satisfactoria de los sntomas, por lo que el examen debe incluir:
El abdomen
La pelvis, incluyendo la exploracin rectal
Las extremidades inferiores
El sistema vascular perifrico
EXAMEN GENERAL
Realcese un examen general de las otras partes del cuerpo. Los sntomas
locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada.
FORMA DE ESTAR DEL PACIENTE
Se explorar al paciente completamente desnudo, pudiendo cubrirse las
partes pudendas.
FASES DE LA EXPLORACIN RUTINARIA
La inspeccin y la palpacin no se diferencian del esquema propuesto
para la regin cervical.
MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y SUS ARTICULACIONES
Las articulaciones de la columna vertebral, deben considerarse como
formando un todo, pues es imposible estudiar independientemente los
movimientos de cada articulacin. Hay que explorar la flexin, extensin,
inclinacin lateral y rotaciones. Hay que fijarse especialmente si los msculos
se contraen cuando se intenta el movimiento. Flexin: se indica al paciente,
que extienda los dedos de las manos en direccin de los dedos de los pies,
pero manteniendo las rodillas rectas. Es importante considerar, qu proporcin
del movimiento tiene lugar en la columna y cul en la flexin de la cadera
(Lmina 11:1,2). Algunos pacientes, pueden casi alcanzar los dedos de los
pies a pesar de una rigidez lumbar, gracias a una flexin exagerada a nivel de
las caderas. Extensin: se indica al paciente que mire al techo, arqueando
hacia atrs la columna vertebral. Flexin lateral: se indica al paciente que deslice
alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en direccin hacia
abajo y se mide la distancia alcanzada. Rotacin: manteniendo los pies fijos, el
paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado.
Es recomendable para el mejor resultado del examen clnico, un
conocimiento de la topografa vertebral que nos oriente a localizar las vrtebras,
de acuerdo con la proyeccin sobre la superficie cutnea.
- Lnea bimastoidea > C2
- ngulo maxilar > C3
- Cartlago cricoides > C5 C6
- Apfisis espinosa
prominente > C7
- Horquilla esternal > D2
- Lnea de ambas espinas escapulares > D3
- ngulo de Lewis del esternn > D4 y D5
- ngulos inferiores de ambas escpulas > D7 -
- Proyeccin de ltimas costillas > L4
- Lnea que une las espinas iliacas
pstero-superiores > S1
Topografa mdulo-radicular.- Como consecuencia de la discrepancia
entre la longitud de la mdula y la columna vertebral, cuanto ms bajo es
el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la insercin de la
correspondiente raz nerviosa medular y su emergencia por el agujero
intervertebral.
ARTICULACIONES VECINAS
Articulaciones costovertebrales.- Se examina su movilidad observan-
do la amplitud de la expansin torcica. La diferencia normal entre el
permetro torcico con inspiracin completa y el de la expiracin completa,
es de alrededor de tres pulgadas. El apreciar una reduccin de la expansin
torcica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis
anqui-losante.
Articulaciones sacroiliacas.- Es impracticable la medida de la movili-
dad sacroiliaca, pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para
observar cundo se despierta dolor, cmo ocurre cuando existe una artritis.
Un mtodo sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la
pelvis por una presin entre ambas manos.
EXPLORACIN NEUROLGICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Debe realizarse rutinariamente, ya que con mucha frecuencia las lesiones
de la columna se acompaan de dolores irradiados, parestesias u otras
manifestaciones.
Prueba de la elevacin de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE:
Manteniendo recta la rodilla, levntese cada pierna para medir la amplitud del
movimiento hasta despertar dolor (normal 90); a menudo es mayor en las
mujeres. Cuando existe una citica (sin que exista lesin en la cadera), y se
aprecia una reduccin notable del movimiento, nos har pensar en un bloqueo
mecnico de una o ms de las races del nervio citico. El dolor se explica
fcilmente. Aun en estado normal, al levantar la pierna con la rodilla recta, el
nervio citico queda tenso, aunque no hasta el punto de despertar dolor; pero si
una de las races est estirada, o acodada por algn disco intervertebral
desplazado, o la presencia de un tumor, este exceso de tensin es suficiente
para despertar dolor, cuando se levanta la pierna (Lmina 11:3).
Puntos esenciales en la exploracin del sndrome vertebral y de la citica
Historia.- Hay que prestar atencin especial a la forma de aparicin de
los sntomas, si son periodicos o constantes, si empeoran o mejoran, y
qu es lo que los alivia o agrava. Debe precisarse la localizacin del dolor
y sus caractersticas. Hay que preguntar al paciente a qu causa atribuye
sus sntomas; si a un esfuerzo violento, si a una cada, o si levanta pesos
a los que no est acostumbrado.
Significado de la citica.- Si el dolor se irradia a la extremidad inferior,
debe indagarse su carcter y su distribucin exacta. Pueden distinguirse
dos tipos distintos de citica. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo
un trayecto bien determinado, especialmente si va acompaado de
transtornos motores, sensitivos o de alteraciones de los reflejos, hay que
pensar en una alteracin mecnica de las fibras nerviosas de los plexos
lumbar y sacro. Por otro lado, si adopta la forma de un dolor difuso, con
una distribucin mal definida, lo ms probable es que se trate de un dolor
referido, producido por una lesin articular o ligamentosa.
Sistema muscular.- Examnese los msculos por si existiera atrofia,
hipertrofia o dehiscencias. Obsrvese el tono muscular y la fuerza de
cada grupo muscular, en relacin con el del lado opuesto. Para comparar
el tamao de los msculos de la pantorrilla, es til medir el permetro, en
su parte ms ancha. La medida de la circunferencia de los muslos es
ms inexacta y sujeta a errores, debido a la forma cnica de los mismos.
Con frecuencia, es ms confiable la apreciacin por medio de la inspec-
cin y la palpacin.
Sistema sensitivo.- Examnese la sensibilidad del paciente al tacto y a
los pinchazos con aguja. En casos especiales, examnese tambin la
sensibilidad profunda a la posicin articular, a la vibracin, al fro y al
calor.
Reflejos.- Comprese en ambos lados los reflejos patelares (principal-
mente L4) y los aquilianos (principalmente S1). Es importante apreciar,
no slo la presencia o ausencia de las respuestas, sino tambin, la dife-
rencia en la intensidad del reflejo. Examnese tambin el reflejo plantar.
EXPLORACIN RADIOGRFICA
Cuando las molestias estn claramente localizadas en la columna
vertebral, son generalmente suficientes unas radiografas en proyeccin
anteroposterior y lateral. Cuando estn localizadas en la columna lumbar, adems
de las mencionadas, hay que efectuar por lo menos una proyeccin que incluya
las articulaciones sacroiliacas, pelvis y caderas. Cuando exista alguna duda,
puede ser necesaria alguna otra proyeccin. Para el estudio exacto de las
articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales
posteriores, son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda.
En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales, a menudo son tiles las
tomografas, y si se sospecha de un tumor, es necesario realizar una mielografa.
En casos de compromiso del contenido en el canal medular, puede ser necesario
un estudio de resonancia magntica nuclear.
EXMENES DE LABORATORIO
Los de rutina necesarios y eventualmente, los correspondientes a
reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fsforo.
Otro examen auxiliar en ciertos casos, es la biopsia por aspiracin y la
biopsia quirrgica.
Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada,
se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. En el primero, la
existencia de sntomas netos con o sin alteraciones radiogrficas precisas u
otras anomalas, permite precisar con exactitud la naturaleza y la localizacin
de la lesin. El diagnstico es seguro y puede aplicarse un tratamiento racional.
En el segundo grupo, casi tan amplio como el primero, no se encuentra nada
anormal, ni en la exploracin clnica ni en la radiografa. En gran parte, el
diagnstico se basa slo en conjeturas y el tratamiento se hace empricamente.
Estos casos poco precisos, acostumbran denominarse comnmente lesiones
ligamentarias crnicas, dolor dorsal de causa postural, lumbalgia de esfuerzo,
etc. A veces, el dolor lumbar va acompaado de dolor irradiado a la nalga,
muslo o pierna, generalmente de un slo lado, pero en ocasiones en ambos.
Este dolor est catalogado habitualmente como citica, aunque esta
denominacin debera reservarse exclusivamente, para el dolor irradiado en el
trayecto del nervio citico. Hay que hacer constar, que la citica acostumbra
ser una molestia mucho ms importante que el propio dolor lumbar, que muchas
veces es ligero y transitorio.
PATOLOGA MS FRECUENTE DE LA REGIN
Entre ellas y en relacin con su origen tenemos:
Congnitas
Hemivrtebra
Espina bfida
Espondilolisis
Idiopticas
Escoliosis
Cifosis
Lordosis
Infecciosas
Tuberculosis vertebral (Mal de Pott)
Osteomielitis vertebral
Inflamatorias
Artritis reumatoidea
Artritis anquilopoytica
Artritis neuroptica
Degenerativas
Artrosis
Del crecimiento
Enfermedad de Scheuermann
Vrtebra plana de Calv
Tumorales
Traumticas
Mecnicas
Hernia discal lumbar
Lumbo-citicas
Espondilolisis
Espondilolistesis
Otras
Coccigodnea
Generalidades
Dr. Alfredo Aybar Montoya
HISTORIA - CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIN -
CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR -
6
TRADA SNTOMATOLGICA
1. MBITO DEL CURSO
El curso de Ciruga del Aparato Locomotor, abarca el estudio de las
lesiones y enfermedades del sistema msculo-esqueltico, que comprende la
columna vertebral, la pelvis y las cuatro extremidades. Tambin se le conoce
con el nombre de Curso de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
El nombre de ORTOPEDIA fue creado en 1741 por Nicols Andry, y
proviene de dos voces griegas: orthos, que quiere decir recto y paidus que
significa nio. Obviamente en la actualidad este viejo concepto ha sido ampliado,
y puede decirse que como especialidad mdica, el estudio incluye la
investigacin, preservacin, restauracin y desarrollo de la forma y funcin del
sistema msculo-esqueltico en cualquier edad, por medio de mtodos mdicos,
quirrgicos y fsicos. Tiene como smbolo un rbol de tronco torcido atado a
una estaca que intenta enderezarlo, creado tambin por Andry.
Desde un punto de vista didctico y prctico, el curso de Ortopedia y
Traumatologa puede ser dividido en dos verdaderos grupos bien definidos. La
ORTOPEDIA, que estudia las enfermedades y lesiones del aparato locomotor
cuando no existe de por medio el antecedente de una energa traumatizante
inmediata; la violencia traumtica se registra de meses o aos atrs. La TRAU-
MATOLOGA, que estudia las lesiones del aparato locomotor cuando existe el
antecedente de una energa traumatizante inmediata, de pocas horas o pocos
das, no ms de cuatro a seis semanas de antigedad.
2. RESEA HISTRICA
64 GENERALIDADES
Como verdadera especialidad, la Ciruga Ortopdica tiene menos de 200
aos. Siempre ha formado parte esencial de la Medicina. Los huesos de los
animales prehistricos y del hombre, evidencian muchas anormalidades y
enfermedades vistas hoy da en nuestra especialidad. La paleomedicina y sus
ramas: Paleopatologa, Paleohigiene, Paleoterapia, se ocupan de su estudio.
Se seala que los primeros casos de infeccin bacteriana sea, son tan
antiguos como 270 millones de aos, que corresponderan al perodo paleozoico
superior (edad de los anfibios). En los saurios del perodo mesozoico, hace 200
millones de aos cuando se formaron los Andes y el Himalaya, se ha demostrado
que existi espondilosis, enfermedad degenerativa localizada mayormente en
las vrtebras cervicales y caudales, las de mayor movilidad.
En los infrahumanos o prehumanos del perodo cainozoico (Pitecanthropus
Erectus de J ava, Hombre de Heilderberg, Hombre de Neardenthal, etc.) 500 mil
aos a. C., se han registrado fracturas, luxaciones, reacciones peristicas por
heridas y enfermedades de tipo degenerativo, artrsico. El mismo tipo de lesiones
se observa cuando aparece el homo sapiens (Cromagnon, Grimaldi, Hombre de
Rhodesia, etc.), hace unos 40000 aos.
Hasta 10000 aos a. C., edad paleoltica, el promedio de vida era de 21-
25 aos, y las hordas vivan separadas y eran de escaso volumen, por lo que
las enfermedades infecciosas no tenan mucha importancia. Posteriormente,
en la edad mesoltica, edad neoltica, edad de bronce y edad de hierro, se han
observado, adems de las lesiones traumticas y artrsicas mencionadas,
osteomielitis, osteocondromas (tumor benigno), enfermedad de Paget, lneas
de Harris (secuelas de interrupciones en el crecimiento seo metafisario) y,
slo de manera probable, tuberculosis vertebral (esqueleto de Heildelberg).
El hombre prehistrico us frulas, y cuando se inventaron instrumentos
cortantes, se hicieron las primeras trepanaciones y amputaciones.
El antiguo Egipto (3000 aos a. C. hasta 640 aos d. C.), gracias a la
costumbre de embalsamar cadveres para conservarlos, nos ha dejado una
historia patolgica muy rica. Las momias muestran Mal de Pott (TBC), espondilitis
anquilosante y poliartritis crnica evolutiva reumtica, que aumentan en
frecuencia con el tiempo. Tambin se conocan las enfermedades congnitas
como la acondroplasia (enanismo), el Klippel-Feil (tortcolis seo), la espon-
dilolistesis y el pie Bott. Tambin se ha observado osteomielitis vertebral,
enfermedad de Perthes, osteomas, osteocondromas y gota. La artrosis era
frecuente, lo mismo que las fracturas, siendo interesante sealar que en un
estudio de 6000 esqueletos se encontraron 150 fracturas, habiendo sido ms
frecuente la del cbito izquierdo, explicable por su manera de guerrear.
El dato ms temprano que se tiene del uso de muletas, corresponde a
una caverna egipcia, 2830 aos a. C. Los papiros tambin nos han legado
muchos conocimientos sobre su patologa, mereciendo destacar el tratamiento
que aconseja un mdico egipcio para la paraplejia traumtica (luxofractura
vertebral): reposo absoluto en posicin recta, lo que an practicamos. Parece
que en el antiguo Egipto no se conoca el raquitismo.
Cuando la antigua Grecia reemplaza a Egipto como centro de cultura, se
desarrolla en Alenjandra una escuela de Anatomistas, dirigida por Herfilo y
aparece un libro bsico para el estudio y la prctica de la Medicina. Se trata del
Corpus Hipocraticum, escrito por varios mdicos, pero atribuido a Hipcrates,
entre 400 aos a. C. a 100 aos d. C. En l se estudia la mayor parte de las
enfermedades conocidas.
Galeno (130-200 aos d. C.), mdico griego que ejerci en Roma, hace
disecciones anatmicas, describe el sistema muscular como un complejo rgano
de locomocin, demuestra las relaciones entre nervio y msculo, y funda la
fisiologa experimental. Fue l quien acu las palabras escoliosis, lordosis y
xifosis, que se usan actualmente para denominar las deformaciones de la
columna vertebral.
Durante la edad media, hubieron pocas contribuciones al desarrollo de la
Medicina en general. El ms importante escritor mdico que se conoce en esta
poca es Paul de Aegina (625-690), quien en sus Siete Libros, describe la
laminectoma como tratamiento de las fracturas del arco posterior vertebral con
compresin medular, la plasticidad del callo blando y la osteotoma para la
correccin de las fracturas mal consolidadas. En esta poca florecen las escuelas
mdicas de Salerno, Bologna, Padua, Npoles, Pars, y Oxford, las cuales
ejercen gran influencia en el desarrollo de la medicina.
El primer tratado de Anatoma en la literatura occidental, pertenece a
Copho de Salerno, y el primero de Ciruga a Rger, tambin de Salerno. Saliciloto
de Bologna, es el primero en describir el crepitus en las fracturas. Un discpulo
de l, que ejerci en Pars, Guy de Chauliac (1300-1368), fue el primero en
describir la traccin continua, usando pesos y poleas, para el tratamiento de
una fractura de fmur.
En el Renacimiento, Leonardo de Vinci aunque no era mdico, como
artista, cientfico e ingeniero, es calificado un anatomista insuperable. Los
fundamentos de la ciruga moderna se dieron en estos tiempos. Vesalio de
Padua (1514-1564), es el real iniciador de la anatoma como ciencia. Havers es
el creador de la Osteologa. El genial Ambrosio Par (1510-1590), est
considerado como el padre de la ciruga ortopdica. Fue el primero en resecar
una articulacin (codo), en infeccin persistente y destructiva. Wiseman el ms
antiguo cirujano ingls, hace una clsica descripcin de la tuberculosis de
rodilla, a la que denomina tumor blanco.
En el siglo XVIII, Hunter describe los estadios por los que pasa la curacin
de las fracturas, desde la formacin del hematoma, hasta la aparicin del callo
seo. El alemn Lorenz, difunde la tenotoma de Aquiles; el ingls Pott, describe
la paraplejia tuberculosa y su compatriota Underwood, estudia la poliomielitis.
Es en esta poca, que la ciruga ortopdica deviene en especialidad, aunque no
en organizacin, se producen dos grandes acontecimientos: la publicacin por
Nicols Andry en 1741 de su famoso libro, y la fundacin en la ciudad Suiza de
Orbe en 1790, del Hospital Venel para el tratamiento exclusivo de casos
ortopdicos.
66 GENERALIDADES
En el siglo XIX, con la ciruga moderna aparecen conceptos cientficos
ms precisos. Es la poca de Virchow en patologa, Pasteur y Koch en
microbiologa, Lister en antisepsia y Roentgen en el diagnstico radiogrfico.
La osteotoma quirrgica devino en proceder rutinario con Rhea Barton, los
injertos seos se desarrollaron con McEwen y Ollier, Rizzoli intent el
acortamiento de los huesos largos y su sucesor Codivilla, el alargamiento de
los huesos cortos. La fusin espinal la alcanzaron Hibbs y Albee. En este
siglo, los centros ortopdicos se multiplican en la civilizacin occidental.
El tratamiento moderno de las fracturas, comenz con el primer libro
publicado sobre este tema por Astley Cooper en 1822, y los trabajos
monogrficos de Dupuytren (1839), Malgaigne (1847), Volkmann (1872), y
Thomas (1875), este ltimo, conocido como inventor de la frula que lleva su
nombre, y que es an de amplio uso. La traccin esqueltica fue introducida
por Ronsohoff y luego mejorada por Steinmann con su clavo, y por Kirschner
con su alambre. La traccin de partes blandas fue difundida por Buck y por
Tillaux.
El principio de la movilizacin temprana para evitar atrofias y prevenir
contracturas, fue sealado por Lucas-Championneri. El tratamiento de las
fracturas se hizo revolucionario con la aplicacin del yeso de Pars, introducido
por el cirujano militar flamengo Mathijsen (1852).
En este siglo, Robert J ones (1913), establece el principio de la reduccin
inmediata de las fracturas bajo anestesia, y 10 aos despus, Bhler introduce
la anestesia local en el tratamiento de las fracturas. Lane (1905) y Lambotte
(1907), emplean por primera vez la fijacin interna en las fracturas usando
metales, procedimiento que se hace seguro con el trabajo de Venable y Stuck
(1938), quienes descubren las enormes ventajas de los metales no electrolticos.
Tambin le corresponde a Lambotte, las primeras ideas de la fijacin externa,
aunque en USA, aos antes (1895), Parkhill, se reportaba en 14 casos tratados
con su fijador externo.
El mtodo de tratamiento de las fracturas de cuello femoral de Whitman
(1902), se hace revolucionario con la introduccin del clavo trilaminar, por Smith
Peterson (1925), el cual permite salvar muchas vidas al conseguir una buena
fijacin de esta lesin, que ocurre mayormente en gente de avanzada edad.
La artroplasta, tan empleada en la actualidad, comenz con Rhea Barton
en 1826, quien accidentalmente logr una pseudoar-trosis til, haciendo una
osteotoma femoral alta, y con Ollier, quien desarroll las resecciones articulares.
Helferich en 1893, introdujo la interposicin de materiales.
Las artroplasta de reemplazo total con elementos de prtesis, son
iniciadas en este siglo por J udet (1940), en Francia.
El gran xito de los procedimientos actuales, se debe a Charnley, que
introdujo el uso de cemento acrlico como medio de fijacin. Han contribuido
mucho en este tpico de los reemplazos totales Mc Kee, Ring y Muller. Tambin
han contribuido en Fijadores Externos, Hoffmann en 1938, Ilizarov (URSS) en
1950, De Bastiani en 1960, entre otros, que conjuntamente con muchos
contemporaneos, lograron grandes adelantos.
La ciruga ortopdica devino en especialidad organizada, en los aos que
transcurrieron entre las dos guerras mundiales. El Comit Americano de Ciruga
Ortopdica (The American Board of Orthopedic Surgery), fue una de las primeras
entidades que reconoci la especialidad, y extendi los primeros certificados
de especialistas en 1934 a cirujanos generales, despus de un entrenamiento
en hospitales especializados, por un lapso de 3 a 5 aos.
En el Per, la especialidad la ejercieron los cirujanos generales en la
primera mitad de este siglo, habiendo destacado en este campo, los profesores
Quesada, Villarn y Gastaeta, entre otros. En el Hospital Arzobispo Loayza
se crea el primer servicio de Ortopedia y Traumatologa del Per a cargo del Dr.
Guzmn del Villar. Luego hubieron cirujanos que ejercieron exclusivamente la
especialidad, algunos con estudios de perfeccionamiento en el extranjero,
contndose entre ellos a Bermdez, Guzmn del Villar, Montagne, Razetto,
Romaa, Saez y Snchez, todos fundadores de la Sociedad Peruana de
Ortopedia y Traumatologa en 1946, que fue reconocida oficialmente en diciembre
de 1950. Adems existe la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y
Traumatologa (SLAOT) y la Sociedad Internacional de Ortopedia y Traumatologa
(SICOT). Recin en 1972, con la presin de muchos mdicos graduados en el
extranjero, se fund la Escuela de Postgrado en la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, y dentro de las especialidades, la
de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Desde entonces, tambin en el Per se
desarrollan Escuelas tanto en Lima, como en Trujillo, Arequipa, Cusco con
importantes aportes en Ortopedia y en Traumatologa.
3. GUA SEMIOLGICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA (Aparato
Locomotor)
Slo con criterio didctico:
LESIONES TRAUMATOLGICAS
Aqullas donde existe el antecedente de una energa trauma-tizante
inmediata, reciente, de pocas horas, pocos das.
AFECCIONES ORTOPDICAS
Aqullas de aparicin espontnea, sin antecedente de energa
traumatizante inmediata, o cuando existe el antecedente traumtico pero
antiguo, de varios aos.
4. EXAMEN SEMIOLGICO PROPIAMENTE DICHO
I) INTERROGATORIO
a) Enfermedad Actual (motivo de la consulta)
1. Consecuente a traumatismo inmediato
2. De aparicin espontnea
b) Antecedentes
1. Personales
2. Familiares
68 GENERALIDADES
II) ESTADO ACTUAL
a) INSPECCIN (comparando con el lado sano, acostado, sentado,
de pie y caminando)
1. Actitud o postura articular
2. Ejes clnicos
3. Deformaciones
4. Alteraciones de la piel
5. Trofismo muscular
b) PALPACIN (comparando con el lado sano)
1. Temperatura local
2. Verificacin de relieves anatmicos y sensibilidad dolorosa
- normales (recordar anatoma)
- anormales:
- por aumento de volumen
-EDEMA (signo de la fovea)
-COLECCIN LQUIDA (sangre, pus, signo de la oleada)
-INFILTRADO CELULAR (inflamatorio o tumoral)
- por disminucin de volumen: atrofia, hipotrofia, prdida
parcial
- por desplazamiento de porciones anatmicas: reductible
o irreductible
- por contractura muscular
c) MOVILIDAD (dolorosa, con sonidos, con aparicin de deformida-
des)
1. Activa: normal, impotencia total o parcial
2. Pasiva: normal, anormal, ausente
d) EXMENES REGIONALES
1. Mediciones
2. Maniobras Especiales (Nombre propio de maniobra)
3. Signos Clsicos (Nombre propio de signo)
4. Puntos de puncin articular
5. Puntos de transfixin sea
6. Marcha
e) EXAMEN DEL ESTADO NEUROVASCULAR PERIFRICO
f) EXAMEN DEL RESTO DEL ORGANISMO
III) EXMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS
a) Radiogrfico y otros por Imgenes (TAC, Res. Mag., Gamm,
Densitometra)
b) Laboratorio
c) Biopsia
IV) DIAGNSTICO DE SNDROME
- Traumatolgico
- Ortopdico
5. TRADA SINTOMATOLGICA EN LESIONES DEL APARATO
LOCOMOTOR
Clsicamente, cuando se afecta una extremidad o cualquier segmento
del aparato locomotor, siempre est presente uno o todos de los siguientes
sntomas o signos: el dolor, la deformidad y/o la disfuncin. El dolor, es la
manifestacin subjetiva del estado mrbido, es el malestar penoso; la deformidad,
es la alteracin de los ejes seos o relieves anatmicos normales, evidenciado
en la forma antiesttica externa; y, la disfuncin es la alteracin o imposibilidad
de realizar la funcin o la movilidad normales de un segmento del sistema
msculo-esqueltico el cual se hace evidente al solicitarle movimientos al
paciente, cuando est sentado, acostado, parado y caminando.
6. CONCEPTO DE DEFORMIDAD Y DISFUNCIN
Deformidad: Es la desviacin del aspecto exterior del cuerpo humano,
que modifica su estructura de manera parcial o total.
Disfuncin: Es la imposibilidad de ejecutar movimientos una parte del
cuerpo humano; tanto la deformidad como la disfuncion pueden ser primaria
o secundaria y congnita o adquirida. Ambas estn ligadas entre s.
Ejemplo:
De P ................. Di S Adquirida: coxalgia
De P ................ De S Adquirida: Poliomielitis
De P Cong ...... Di S Adquirida: Luxacin congnita de cadera
Di P Cong ...... De S Adquirida: Parlisis cerebral
De P Cong ...... Di S Congnita: Pie Bott.
Di P Cong ...... De S Congnita: Sind. Banda congnita constrictiva.
7. CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR
Las afecciones, lesiones o enfermedades del aparato locomotor, se agrupan
segn sus dos principales ramas:
1. PRINCIPALES SNDROMES O ENFERMEDADES ORTOPDICAS
- Enfermedades Congnitas
- Luxacin Congnita de la Cadera
- Pie Bott
70 GENERALIDADES
- Enfermedades Infecciosas
- Osteomielitis hematgenas
- Tuberculosis seas
- Artritis Pigenas
- Enfermedades Reumticas
- Artritis Reumatoidea
- Bursitis, Tendinitis
- Enfermedades Tumorales
- Procesos Pseudotumorales
- T. Benignos
- T. Malignos
- Secuelas Neurolgicas
- Poliomielitis
- Parlisis Cerebral
- Hemiplejias
- Secuelas Traumticas
- Pseudoartrosis
- Consolidacin Viciosa
- Fractura patolgica
- Las Osteocondritis
- Enf. de Perthes
- Osgood-Schlatter
- Scheuermann
- Kiemboeck
- Kohler 1
- Procesos Degenerativos Articulares
- Artrosis Secundaria
- Artrosis Primaria
- Enfermedades Idiopticas
- Escoliosis Idioptica
- Enfermedades a cambios circulatorios
- Gangrena isqumica
- Enfermedades Metablicas
- Enfermedades Funcionales
- Metatarsalgia
2. PRINCIPALES LESIONES TRAUMATOLGICAS
- CONTUSIN
- Hematoma, equmosis, hemartrosis, ruptura muscular, ruptura
aponeurosis (hernia muscular), ruptura tendinosa
- FRACTURA
- articular
- no articular (diafisiaria-metafisiaria)
- LUXACIN
- Subluxacin, Esguince, Ruptura ligamentosa, lesin meniscal
- LUXOFRACTURA
- HERIDA
- Fractura Abierta o Expuesta
- Lesin neurovascular
- Amputacin traumtica
72 GENERALIDADES
Lesiones Traumticas
FRACTURAS - LUXACIONES: ETIOLOGA - CLASIFICACIN - EXAMEN
RADIOGRFICO - TRATAMIENTO MDICO, ORTOPDICO Y
7
QUIRRGICO; CALLO SEO: FACTORES QUE FAVORECEN Y
DESFAVORECEN SU FORMACIN; FRACTURAS POR FATIGA;
FRACTURAS PATOLGICAS.
FRACTURA (de FRANGO: yo rompo)
Es la solucin de continuidad en un hueso, producido por un traumatismo.
Foco de fractura, es el conjunto de lesiones de partes blandas que acompaan
a una fractura: lesiones de periostio, msculo, vasos, nervios, fascias, tejido
celular subcutneo y piel.
1. ETIOLOGA
Las fracturas se producen por accin de traumas externos o por violentas
contracciones musculares; tres causas:
a) Directa: La fractura se produce en el punto de contacto del agente
traumtico, suele ser transversal.
b) Indirecta: Las ms frecuentes; la fractura se produce en un punto distante
de donde se aplica la fuerza vulnerante; pueden ser por: torsin,
compresin, arrancamiento, etc.
c) Muscular: Por accin de una contraccin muscular enrgica, en individuos
musculosos o en tratamientos convulsivantes (electroshock).
2. CLNICA
Debemos investigar:
1. Antecedente traumtico: Existe siempre; su intensidad y caracteres son
datos valiosos. El trauma insignificante nos har pensar en una fractura
patolgica; una cada de altura nos har pensar en una fractura de columna
74 LESIONES TRAUMTICAS
lumbar o calcnea.
2. Dolor: Constante; si la fractura es indolora se pensar en un transtorno
neurolgico concomitante (Tabes, seccin medular); el dolor es electivo a
la presin pues, al presionar a nivel de la fractura, el dolor es ms intenso;
en las fracturas por trauma directo, la zona est contundida y es dolorosa,
aqu es mejor buscar el dolor por presin a distancia.
3. Tumefaccin: Aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura,
debido al proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede
estar incrementado por el hematoma fracturario; aparece en las primeras
horas.
4. Impotencia funcional: Est en relacin con el dolor y la ruptura de la
palanca sea; en las fracturas incompletas y en las impactadas, la
impotencia es mnima.
5. Deformacin: Producida generalmente por la desviacin de los fragmen-
tos seos y es incrementada por la tumefaccin de partes blandas; hay
deformaciones tpicas: dorso de tenedor en las fracturas de Colles, etc.
6. Movilidad anormal: Es determinante de fractura; se provoca angulacin o
desplazamiento en el trayecto de un hueso generalmente largo; hay que
examinar con mucho cuidado para no lesionar elementos nobles de la
regin.
7. Crujido o crepitacin: Al examinar, el roce de los fragmentos seos produce
crepitacin; no es aconsejable buscarlo.
8. Equmosis: Producida por extravasacin sangunea a nivel del tejido celular
subcutneo, de sangre proveniente del foco de fractura; suele manifestarse
tardiamente (4-5 das) y aparece a distancia del foco de fractura; por
ejemplo: la equmosis en la cara interna del brazo y lateral del trax
(HENNEQUIN) en la fractura del cuello quirrgico del hmero. No cofundir
con la equmosis por trauma directo que se presenta en las primeras 24
horas, salvo que la fractura est prxima a piel; por ejemplo la clavcula.
9. Flictenas: Son ampollas de contenido seroso o serohemtico, a nivel de
la piel; se presenta por compresin y sufrimiento de la piel ante la dificultad
de retorno sanguneo; se dan en zonas en donde la fractura est
inmediatamente debajo de piel, como el tobillo y la mueca.
10. Percepcin de un chasquido: A veces, en el momento del trauma, se
percibe un chasquido, el cual puede deberse tambin a una ruptura
tendinosa o muscular.
El 1, 2, 3 y 4 son constantes, pero no son determinantes de una fractura;
el 5, 6 y 7 no son constantes, pero cuando se presentan, s son determinantes
de fractura; el 8, 9 y 10 no son constantes ni determinantes.
3. CLASIFICACIN
En general, pueden ser:
Cerradas: Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior, a
travs de una solucin de continuidad de la piel.
Abiertas: Cuando el foco de fractura comunica con el exterior, a travs
de una solucin de continuidad de la piel.
Segn la etiopatogenia, pueden ser:
1. Incompletas: (Lmina 12:A) Cuando la lnea de fractura no alcanza todo
el espesor del hueso en su eje transversal. Se presenta ms en personas
en crecimiento, sobre todo en nios y pueden ser:
Incurvacin traumtica: Se presenta en zonas donde hay dos huesos
diafisarios (pierna, antebrazo); coexistiendo con la fractura completa de
un hueso (tibia, radio), hay incurvacin permanente de la difisis del otro
(peron, cbito); es lesin casi exclusiva de los nios, no hay interrupcin
sea y es debido a aplastamientos trabeculares (Lmina 12:A1).
En tallo verde (por inflexin): El hueso queda angulado en forma
permanente, con ruptura en la cortical de la convexidad, permaneciendo
intacta pero inflexionada la cortical de la concavidad; al quebrar una rama
verde no se separan los fragmentos (Lmina 12:A2).
En rodete o bamb (impactacin): Se presenta en la unin de metfisis
esponjosa con la difisis compacta; por la compresin se impacta la
difisis en la metfisis produciendo un engrosamiento anular del hueso a
rayos X (Lmina 12:A3).
Fisura: La lnea fracturaria no circunscribe ningn fragmento seo, no hay
desplazamiento y se da ms a menudo en los huesos planos y cortos
(Lmina 12:A4).
Aplastamiento trabecular: Se da en huesos cortos esponjosos: cuerpo
vertebral, calcneo; hay deformacin del contorno seo, sin trazo evidente
de fractura, con aumento de densidad sea con desaparicin de la
trabeculacin normal (Lmina 12:A5).
Depresin, hundimiento: A veces un fragmento seo es empujado a la
profundidad, si afecta una sola lmina hablamos de depresin y si afecta
todo el espesor del hueso se llama hundimiento; se presenta en huesos
planos y en zonas epifisarias (Lmina 12:A6, A7).
2. Completas: (Lmina 12:B) Cuando la lnea de fractura afecta todo el
espesor del hueso, y pueden ser:
Transversal: La lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del
hueso, la superficie de fractura suele ser dentellada e irregular; estos
dientes a veces impiden la separacin y otras veces obstaculizan la
reduccin (Lmina 12:B1).
Oblicua: Se da en grandes difisis y suelen ser producidas por flexin; el
trazo de fractura es oblicuo en relacin al eje longitudinal del hueso (Lmina
12:B2).
Espiroidea: Se producen por torsin y afectan los huesos largos.Est
conformada por dos trazos: uno de ellos, paralelo al eje del hueso y cuyos
extremos se unen por una espira (Lmina 12:B3).
A tercer fragmento: Cuando el tercer fragmento no abarca todo el espesor
del hueso (Lmina 12:B4).
Conminuta: Cuando hay cuatro o ms fragmentos seos (Lmina 12:B5).
Longitudinal:Cuando el trazo de fractura es paralelo al eje del hueso, se
observa en huesos cortos y planos (rtula, omplato), y en extremos de
huesos largos (fmur, hmero) (Lmina 12:B6).
Hay algunos trminos en relacin a la presencia de varios trazos de
fractura:
Segmentaria: Cuando hay dos trazos de fractura en un mismo hueso,
pero a distinto nivel.
Simultnea: Cuando se afectan los dos huesos del mismo segmento de
un miembro (cbito y radio, tibia y peron).
Polifracturado: Cuando el paciente presenta varias fracturas de localizacin
diferente.
En los nios, en los cuales hay presencia de cartlago de crecimiento,
motiv a que SALTER preconizara la siguiente clasificacin (Lmina 13:A):
Grado I: Lesin entre cartlago de crecimiento y metfisis.
Grado II: Cuando una parte de la metfisis queda junto al cartlago.
Grado III: Cuando el trazo cruza el cartlago y la epfisis.
Grado IV: Cuando el trazo cruza metfisis, cartlago y epfisis.
Grado V: Cuando hay destruccin del cartlago de crecimiento, es la forma
ms grave.
Tratando de unificar criterios, la AO (Asociacin para la Osteosntesis),
ha hecho su clasificacin en relacin a segmentos seos (difisis y
metafisoepfisis) dividiendo en tres tipos (A,B y C) siendo de menor a mayor la
gravedad de lesin; cada uno de estos tipos tiene tres grupos y cada grupo tres
subgrupos (Lmina 13:B).
Si el segmento es diafisario:
Tipo A: Fractura simple
Tipo B: Fractura con tercer fragmento
Tipo C: Fractura conminuta
Si el fragmento es metafisoepifisario:
Tipo A: Fractura extraarticular
Tipo B: Fractura intraarticular
Tipo C: Combinacin de las dos anteriores.
4. EXAMEN RADIOGRFICO
Es un examen auxiliar de gran ayuda diagnstica; al solicitar una
radiografa se debe mencionar la regin, no el hueso (muslo, no fmur).
Especificar el lado cuando sea necesario y las incidencias (frente y perfil las
ms frecuentes, adems a veces: oblicuas, axiales, funcionales o en stress), a
veces comparativas, sobre todo en nios. No considerar como fracturas los
cartlagos de crecimiento, los puntos de osificacin secundaria, huesos
supernumerarios, sesamoideos, bi o triparticiones congnitas, impresiones
vasculares (crneo) o agujeros nutricios (metacarpianos).
La placa radiogrfica debe incluir las articulaciones extremas a la fractura
(para descartar rotacin o decalage); algunas veces, clnicamente se sospecha
fractura (escafoides carpiano) ante una radiografa negativa inicial; es necesario
repetir la radiografa a las dos semanas, pues la descalcificacin de los bordes
fracturarios agranda la imagen de la posible lesin.
Para interpretar la radiografa de una fractura, se debe seguir los siguientes
pasos:
1. Localizacin de la fractura: Sealar la localizacin del trazo de fractura
especificando el segmento y el hueso (tercio medio difisis de fmur,
epfisis proximal de tibia).
2. Tipo de trazo de fractura: En relacin a la etiopatogenia, correspondera a
las formas incompleta y completa (fractura en rodete, tallo verde, transversa,
espiroidea, etc.)
3. Desplazamientos: (Lmina 13:C) stos estn siempre referidos por el
fragmento distal o externo, pueden ser:
Sin desplazamiento: Cuando se mantiene el eje normal del hueso.
Lateral parcial: Los ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos
pero no superpuestos y hay contacto entre ellos.
Lateral total: Ejes longitudinales de ambos fragmentos son paralelos pero
sin contacto.
Cabalgamiento: Hay superposicin de los fragmentos, pero en forma
paralela.
Distasis: Hay separacin de los fragmentos en el eje longitudinal.
Impactacin o penetracin: Un fragmento penetra en el otro, generalmente
la cortical dura en la metfisis esponjosa.
Rotacin o decalage: Cuando el fragmento distal rota sobre su eje.
Angular tipo varo: Angulacin de concavidad interna.
Angular tipo valgo: Angulacin de concavidad externa.
Angular tipo recurvatum: Angulacin de concavidad anterior.
Angular tipo antecurvatum: Angulacin de concavidad posterior.
4. Densidad sea: Muchas veces pasa desapercibida ante la espectaculari-
dad de los desplazamientos; puede existir una disminucin de la densidad
sea o RAREFACCIN, y si est aumentada, nos referiremos a
ESCLEROSIS.
Es importante el valor de la radiografa en el control de la evolucin del
tratamiento de la fractura, adems es un documento de valor legal.
Dentro de los estudios por imgenes, adems de la radiografa podemos
mencionar: la radioscopa, actualmente de limitados usos; y el intensificador
de imgenes que cada vez se usa ms, sin embargo, la radiografa no pierde su
vigencia.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento mdico es a base de antlgicos, antiinfla-matorios,
relajantes, sedantes, a veces antibiticos.
El tratamiento definitivo de una fractura, se basa en la trada:
1. REDUCCIN
2. INMOVILIZACIN
3. TRATAMIENTO FUNCIONAL
La reduccin cuando la fractura est desplazada debe ser perfecta y
precoz, corrigiendo todas las desviaciones; para ello requiere hacerse bajo
anestesia que puede ser local, regional o general, lo cual suprime el reflejo de
la hipertonia, produciendo relajacin muscular al colocar las articulaciones en
posicin media; las maniobras de reduccin que suelen ser de traccin y
contratraccin deben ser suaves, potentes y continuas. La reduccin puede
ser abierta o cerrada; una vez reducida la fractura, pasamos a:
La inmovilizacin que debe ser absoluta, adecuada, prolongada e
ininterrumpida; en los casos de reduccin cerrada es a base de vendajes de
tela, elsticos, elasticoadhesivos, yeso, acrlico, frulas y traccin continua;
en los casos de reduccin abierta, la fractura se fija con un material generalmente
metlico, llamndose esto OSTEOSNTESIS; como materiales tenemos:
alambres, clavos, tornillos, placas, etc.
El tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular,
la osteoporosis y las rigideces articulares y tenosinoviales; se har a base de
una movilizacin activa de todas las articulaciones que no estn inmovilizadas
e inmediatamente despus de la inmovilizacin; se proscriben las movilizaciones
pasivas y los masajes. La movilizacin se har de un modo repetido (por ej. 5
minutos cada hora); ningn ejercicio debe causar dolor.
6. CALLO SEO
La curacin de una fractura se caracteriza por la formacin de un callo
periostal y endostal; en la formacin del callo seo se da un proceso biolgico
celular y un proceso qumico de precipitacin de sales clcicas.
Se forma a partir del hematoma fracturario; entre los fragmentos, la sangre
se coagula y con los tejidos necrosados inicia su desintegracin con lo que
aparece acidez local que estimula la vasodilatacin. El perodo de acidosis
local dura unas dos semanas y es seguido de un perodo de alcalosis.
Debido a la vasodilatacin se produce hiperemia local que condiciona
conjuntamente una organizacin del cogulo y descalcificacin de los extremos
seos; el cogulo es invadido por clulas conjuntivas embrionarias que rodean
los brotes de capilares de neoformacin, que en forma de tejido de granulacin
avanzan entre las mallas de fibrina hasta unirse los provenientes del periostio
con los de la mdula sea y los de la cortical; en tanto se organiza el cogulo;
se produce descalcificacin de los extremos seos, con aumento local de
fosfatasas y riqueza elevada de calcio y fsforo.
A medida que se organiza el hematoma, el lquido intersticial se hace
gelatinoso por presencia de la sustancia coloide, constituyendo un puente entre
los fragmentos; el callo fibroso es invadido por los osteoblastos y por las sales
clcicas conformando el callo seo primario o provisional, el cual sufre una
transformacin de remodelacin para constituir el callo seo definitivo con
orientacin de sus trabculas en un sentido funcional segn las lneas de fuerza
y traccin. Para que se produzca la calcificacin es necesario que la primitiva
acidez sea sustituida por alcalinidad, necesaria para la precipitacin de las
sales de Ca. SCHENK y WILLENEGGER (1963) pudieron demostrar que existe
la consolidacin sea primaria angigena (perpriman) como proceso regenerativo
bajo condiciones de estabilidad y buena vascularizacin. Cuando la fractura es
estabilizada a compresin en las primeras 3 a 4 semanas no hay cambio
histolgico; a partir de la cuarta semana, se produce el proceso de
transformacin haversiana con aparicin de nuevos osteones que cruzan la
zona de contacto, atravezando la zona necrtica de los extremos seos:
curacin por contacto.
6.1. FACTORES QUE FAVORECEN Y DESFAVORECEN LA FORMACIN DEL
CALLO SEO
Hay una serie de factores que favorecen la consolidacin aunque no son
responsables de la falta de sta, la cual es causada por una inmovilizacin
inadecuada y no suficientemente prolongada y a una mala irrigacin
sangunea de los fragmentos.
Entre los factores tenemos:
Edad: Es ms rpida en el nio que en el adulto (por ej. Una fractura de
difisis de fmur se consolida en un mes en el recin nacido y de tres a
cuatro meses en el adulto); igualmente el restablecimiento funcional es
ms rpido en el nio que en el adulto.
Estado general: La caquexia, anemia, avitaminosis y osteo-porosis senil
retardan la consolidacin, al igual la hipopro-teinemia.
Variaciones individuales: En igualdad de los dems factores, existen
variaciones del tiempo de consolidacin de causa desconocida.
Tipo de fractura: Es ms rpida la consolidacin en las superficies
fracturarias amplias (bisel, oblicua, espiroidea, conminuta) y en las
metafisoepifisarias que en las corticales.
Desplazamientos: Se consolidan ms rpido las impactadas y las
perfectamente reducidas.
Separacin de los fragmentos: Es una de las causas de pseudo-artrosis;
a veces pueden repararse grandes prdidas de sustancia y el callo salta
de un fragmento al otro, aunque la separacin sea importante.
Hematoma: En las fracturas abiertas o en las tratadas quirrgicamente
se pierde el hematoma y se observa un retardo de consolidacin.
Irrigacin sangunea de los fragmentos: Se pueden distinguir las siguientes
posibilidades:
Fracturas con buena irrigacin en ambos fragmentos: La fractura
consolida con rapidez (colles, supramaleolares, calcneo).
Fracturas con escasa irrigacin de un fragmento: Se da en algunas
fracturas diafisarias (tercio distal de tibia); la formacin del callo es lenta,
pues se da a expensas del fragmento con buena irrigacin.
Fracturas con escasa irrigacin en los dos fragmentos: Es lo que
sucede, por ej.: en la fractura segmentaria de la mitad distal de la difisis
tibial; la fractura proximal puede curar bien, en cambio la distal va a
necesitar injerto.
Fracturas con irrigacin nula de un fragmento: Cuando hay un frag-
mento con necrosis isqumica (escafoides carpiano, subcapital fmur),
la consolidacin requiere largo tiempo y prolongada inmovilizacin.
Sinovia: Al parecer no influye en la consolidacin.
Interposicin de partes blandas: Interrumpe la continuidad del hematoma
fracturario, y si no hay hematoma continuo, no se obtiene la consolidacin.
Infeccin: No impide la consolidacin, slo la retarda.
Factores mecnicos: Los movimientos de cizallamiento y traccin no
slo retardan la formacin del callo, sino que la impiden; la compresin
favorece la consolidacin.
7. FRACTURAS POR FATIGA (sobrecarga o stress)
Se conoce como fracturas espontneas las que se presentan en un hueso
sano ante un mnimo traumatismo en el curso de una actividad normal (hueso
de estructura y resistencia normales).
Se presentan en los siguientes casos: tabes, epilepsia, ttanos y en las
fracturas por fatiga.
Las fracturas por fatiga se producen por microtraumatismo repetido ya
sea en intensidad (sobrecarga) o en repeticin (sobreutilizacin) lo que condiciona
alteraciones en sus propiedades fsico-qumicas del hueso normal. Hay zonas
tpicas donde se presenta: en la difisis del tercer metatarsiano (Deutschlander),
difisis de la tibia (Olloqvist), ramas isquiopubianas, apfisis espinosa de la
sptima cervical (cargador).
8. FRACTURAS PATOLGICAS
Cuando los procesos patolgicos disminuyen la resistencia del hueso, lo
predisponen a sufrir fcilmente una fractura.
Hay varias etiologas:
1. Decalcificacin y atrofias:
a) Osteoporosis postraumtica (Sudeck)
b) Osteoporosis por desuso (inactividad)
c) Osteoporosis senil y menopusica
d) Poliomielitis
e) Enfermedad de Paget
f) Osteopatas calciprivas (raquitismo, osteomalacia, escorbuto)
g) Sndrome de malabsorcin (celiaquia, esteatorrea, Sprue)
h) Osteoporosis idioptica de los nios.
2. Enfermedades, infecciones y parasitarias:
a) Osteomielitis
b) TBC sea
c) Sfilis sea
d) Hidatidosis sea
3. Procesos qusticos:
a) Quiste seo solitario
b) Quiste seo aneurismtico
c) Fibroma no osteognico del hueso
d) Displasia fibrosa (mono y poliosttica)
4. Tumores seos benignos, malignos y metastsicos:
a) Tumores benignos:
Condroma, osteocondroma y fibroma condromixoide
Hemangioma
Fibroma seo
Tumor clulas gigantes
b) Tumores malignos:
Osteosarcoma
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Mieloma mltiple
Tumor clulas redondas maligno (incluido Ewing)
c) Tumor seo metastsico:
Carcinoma (mama, tiroides, prostata)
Hipernefroma
Epitelioma (a partir de lcera de piel)
5. Fragilidad sea congnita:
a) Osteognesis imperfecta
b) Osteopetrosis
c) Aracnodactilia
d) Discondroplasia
6. Enfermedades de los componentes de la mdula sea:
a) Histiocitosis X (Granuloma eosinfilo)
b) Enfermedad de GAUCHER
7. Distrofias neurotrficas del hueso:
a) Tabes dorsal y siringomielia
b) Neuropata diabtica
8. Desequilibrio hormonal:
a) Hiperparatiroidismo primario (Rechlinghausen)
b) Hiperparatiroidismo secundario y terciario
c) Sndrome de CUSHING
d) Fractura por tratamiento con cortisona
e) Hipopituitarismo (Frlich)
f) Hipogonadismo
9. LUXACIONES
Luxacin es la prdida permanente del contacto habitual de dos superficies
articulares; si la prdida del contacto es total se llama luxacin completa y si
es parcial hablamos de subluxacin.
9.1. ETIOLOGA
Se necesita un trauma intenso, se da ms en el adulto y en el hombre;
puede ser debido a un mecanismo directo, indirecto (el ms frecuente) o por
violentas contracciones musculares.
9.2. ANATOMA PATOLGICA
Se observa ruptura capsular y a veces desgarros de ligamentos, msculos
periarticulares, vasos, nervios y piel.
9.3. TIPOS
Pueden ser de causa:
1. Traumtica: La ms frecuente, trauma intenso; y pueden ser:
Recidivante: Por persistir la lesin de partes blandas; se da ante
traumatismos cada vez menos intensos.
Habitual: Son luxaciones que el mismo paciente las produce y reduce
sin dificultad.
Antigua: Cuando pasan ms de tres semanas en general.
2. Ortopdicas: Entre ellas:
Congnita: Cuando hay alteracin congnita de las superficies
articulares que facilitan la luxacin.
Patolgica: Cuando hay destruccin de una o de las dos superfi-
cies articulares por un proceso patolgico (Artritis aguda, TBC, tumor
seo).
9.4. CLNICA
Se caracteriza por:
1. Dolor: Intenso en el momento de producirse la luxacin, el cual se
agudiza al menor intento de movilizacin.
2. Deformidad: Caracterstica para cada tipo de luxacin, es conse-
cuencia de los desplazamientos de los extremos articulares.
3. Posicin del miembro: Tpica para cada tipo de luxacin.
4. Fijacin elstica: Hay resistencia invencible al intentar movilizar
el miembro luxado y se provoca dolor.
El examen radiogrfico no debe obviarse en ningn caso de luxacin pues
a parte de ver lesiones seas concomitantes, es un documento de valor
legal. En todos los casos deber efectuarse un examen del pulso,
sensibilidad y motilidad.
Tratamiento: Basado en la trada:
1. Reduccin: Debe ser precoz, empleando anestesia local, regional
o general; las maniobras deben ser suaves con la articulacin en
posicin neutra o en algunos casos en flexin forzada para evitar
los desgarros de las partes blandas. Los mtodos pueden ser: de
traccin y contratraccin o haciendo recorrer el extremo luxado, el
camino que sigui al luxarse. Se nota que se ha reducido porque al
tacto o al odo se percibe un crujido seco caracterstico de resalte,
desaparece la deformacin y se recuperan los movimientos pasivos.
2. Inmovilizacin: El tiempo necesario para que cicatricen la cpsu-
la y los ligamentos desgarrados.
3. Tratamiento funcional: Deben ejercitarse activamente los seg-
mentos vecinos durante la inmovilizacin y los afectos despus de
suprimida la misma.
Complicaciones de las Fracturas
Dr. Alfredo Aybar Montoya
RETARDO DE CONSOLIDACIN Y PSEUDOARTROSIS, TRATAMIENTO
ORTOPDICO Y QUIRRGICO: USO DE FIJ ACIN EXTERNA. OTRAS
8
COMPLICACIONES: INMEDIATAS, MEDIATAS Y TARDAS; LESIONES
TRAUMTICAS ARTICULARES: CLASIFICACIN,
CLNICA Y TRATAMIENTO
Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas
del propio accidente, y de otra, como verdaderas complicaciones producto del
tratamiento.
Tras el accidente, una fractura puede traer las siguientes principales
complicaciones:
- Embolia grasa
- Sndrome compartamental
- Sndrome de aplastamiento
- Seccin del paquete vsculo-nervioso principal
- Dao tendinoso-muscular
Como consecuencia que devienen del tratamiento, las siguientes son las
principales complicaciones de las fracturas:
- Infeccin
- Retardo de consolidacin
- Pseudoartrosis
- Consolidacin viciosa
- Rigidez articular
- Atrofia sea de Sudek
- Artrosis secundaria
88 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
1. EMBOLIA GRASA
Son las gotas de grasa provenientes de la mdula sea de la zona fracturada
que ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan
la circulacin distal, ocasionando un cuadro bien definido segn la zona que es
afectada. Cuando se trata de los pulmones, existe agitacin sbita, disnea, tos
con espectoracin sanguinolenta y cianosis. Afortunadamente es poco frecuente.
2. SNDROME COMPARTAMENTAL
Es ms frecuente de lo que se piensa, y puede pasar desapercibido por
un mdico inexperto. Es el aumento de la presin en un espacio delimitado por
las fascias o tabiques aponeurticos llamados compartimientos que existen
en las extremidades. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas.
Este aumento de la presin intracompartimental altera la adecuada perfusion
tisular, llevando a la isquemia de los tejidos all contenidos, principalmente
nervios y msculos.
Clnicamente, se observa dolor que va en aumento progresivo, aumento
de volumen y a tensin, parestesias, frialdad, palidez, muchas veces con pulso
presente distalmente. Si no se acta rpidamente, la isquemia se transforma
en necrosis irreversible, que dependiendo de la magnitud, puede llegarse hasta
la amputacin. Es tan importante, que su reconocimiento debe hacerse con
tiempo para su tratamiento, que consiste en hacer amplias fasciotomas del
compartimiento afectado, a fin de lograr la descompresin tisular.
3. SNDROME DE APLASTAMIENTO
Es un cuadro que se presenta por la liberacin de sustancias txicas
provenientes de los tejidos aplastados, como sucede en derrumbes que
mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis
muscular, y al ser decomprimidas, entran al torrente sanguneo, toxinas en
forma de pigmentos musculares (miohemoglobina), potasio, creatinina, etc., y
produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato.
4. SECCIN DEL PAQUETE VSCULO NERVIOSO PRINCIPAL
La seccin de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas
abiertas, aunque tambin se ven en fracturas cerradas. La reparacin debe
hacerse pronto, antes de las seis u ocho horas de producido el accidente, de lo
contrario se presentar una gangrena isqumica distal, que terminar en
amputacin. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular,
para garantizar un buen resultado. Existe el riesgo de complicarse en el postope-
ratorio, con un sndrome compartimental.
Los troncos nerviosos seccionados, pueden esperar para su sutura,
siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano.
5. INFECCIN
Las fracturas abiertas son las que tienen ms riesgo de infectarse, aunque
tambin una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosntesis, puede
complicarse con una infeccin sea. La causa por lo general, se debe a un
inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirrgico. Se
trata de una tpica infeccin exgena, diferente en su fisiopatologa, de la
osteomielitis hematgena de los nios. Su tratamiento no gira nicamente en
base a la antibioticoterapia, sino a repetidos desbridamientos.
6. RETARDO DE CONSOLIDACIN
Se dice as, cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada,
despus de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, an no se
ve la unin sea completa, y radiogr-ficamente, todava se observa la lnea de
fractura. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesin.
7. PSEUDOARTROSIS
Se llama pseudoartrosis, cuando despus de haber transcurrido el tiempo
suficiente para la unin sea, no se ve el callo que puentea los extremos
fracturados; existe movilidad anormal en el foco y radiogrficamente se observa
radiotransparencia en la zona de fractura. Se presenta escaso dolor, o sin dolor.
Se habla de pseudoartrosis hipertrfica, cuando se observa intento de
formacin del callo, como una expresin exhuberante en la periferia del trazo, y
que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el
tratamiento.
Se habla de seudoartrosis atrfica, cuando no hay signos de intento de
formar callo; por el contrario, los extremos estan afilados, separados unos de
otros, y se debe a la prdida sea, o tambin a dao por necrosis avascular.
8. CONSOLIDACIN VICIOSA
Se dice as, cuando los extremos de la fractura consolidan en mal
posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones.
9. RETARDO DE CONSOLIDACIN - PSEUDOARTROSIS
-CONSOLIDACIN VICIOSA. FISIOPATOLOGA
El retardo de consolidacin, las pseudoartrosis y la consolidacin viciosa,
son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidacin fracturaria.
Para entender mejor la fisiopatologa de estas complicaciones, es bueno
recordar, cmo es el proceso de consolidacin normal, y de qu depende para
llegar a un final de tratamiento satisfactorio.
La ruptura de un hueso se restituye cuando rene las siguientes
condiciones: (1. que los extremos seos estn bien acomodados
recprocamente; buena reduccin (BR), (2) que exista una buena inmovilizacin
(BI) de esta acomodacin, mantenindose por el tiempo que sea necesario, y,
(3) que llegue al ambiente fractura, un normal aporte vsculo-sanguneo (NAVS).
Si no se presentan factores de interferencia, bastan estos tres requisitos para
alcanzar la consolidacin normal (CN). Estas condiciones, clnicamente, pueden
formularse de la siguiente manera:
BR +BI
=CN
NAVS
Pero cuando adems, concomitantemente a la ruptura del hueso, existen
otros factores agregados, tales como: (1. el dao con o sin prdida de tejidos
blandos, (2) la prdida sea, (3) la infeccin, y (4) transtornos estructurales en
el propio hueso (osteoporosis, necrosis avascular), entonces, se requieren
adems de otras actitudes curativas especficas (ACE), actitudes dirigidas a
resolver el problema de cada uno de estos factores de interferencia. Se trata de
actitudes mdico-quirrgicas a realizarlas en su momento teraputico, (MT).
Clnicamente podra reformularse as:
BR +BI
+ACE/MT =CN
NAVS
Si alguno de estos factores falla, entonces no se llegar a la consolidacin
normal. Cuando la reduccin no es buena, es decir, cuando se ha hecho un mal
afrontamiento pero con buena inmovilizacin, la evolucin es a la formacin del
callo seo, entonces el caso terminar en CONSOLIDACIN VICIOSA; si la
reduccin es mala por interposicin de partes blandas, no habr consolidacin
por esta razn, complicando a la PSEUDOARTROSIS. En este caso normo-
trfica.
Si la inmovilizacin no es buena (presencia de macromovi-mientos
continuos o excesiva rigidez), entonces se presentarn anormalidades atribuibles
al medio inmovilizador tratante, impidiendo lograr la formacin del callo, es
decir complicando a PSEUDO-ARTROSIS (hipertrfica o hipotrfica). Si algn
fragmento de la fractura estando bien reducida y bien inmovilizada, tiene altera-
ciones del normal aporte vsculo sanguneo, este fragmento complicar con
necrosis avascular, por lo tanto no habr formacin de callo, es decir habr una
complicacin de PSEUDOARTROSIS (atrfica). Si el caso es una fractura abierta
donde algn fragmento se complica con infeccin y este fragmento luego se
cae, no habr unin sea por prdida de hueso, es decir tendremos una compli-
cacin de PSEUDOARTROSIS (atrfica).
Si durante el tratamiento no llega sangre suficiente al foco de fractura, el
tiempo de formacin del callo seo puede demorar en presentarse, entonces
estamos ante una complicacin de RETARDO DE CONSOLIDACIN.
Las complicaciones, entonces, aparecern cuando se alteran o manejan
inadecuadamente los factores anteriormente formulados. Esto puede ocurrir
por responsabilidad del mdico tratante (por ejemplo, no hizo buena reduccin),
o del paciente (por ejemplo se retira el medio inmovilizador antes de tiempo,
malogrando la buena inmovilizacin), o por la gravedad de la prdida sea en
el momento del accidente.
10. RIGIDEZ ARTICULAR
Es la complicacin que compromete a la articulacin vecina a la fractura,
ocasionndole prdida de la amplitud de movimientos, generalmente debido al
medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmvil a la articulacin.
Es reversible con la fisioterapia.
11. ATROFIA SEA DE SUDECK
Complicacin poco frecuente de causa no muy bien conocida (distrofia
neurovascular refleja) que compromete a los huesos periarticulares cercanos a
la fractura originando una rarefaccin sea con manifestaciones clnicas de
dolor a veces intenso, tumefaccin, limitacin de los movimientos, piel lisa
tirante, brillante, con aumento de la temperatura. Toma tiempo para curar en
base a fisioterapia y analgsicos antiinflamatorios.
12. ARTROSIS SECUNDARIA
Es una complicacin exclusivamente articular como consecuencia de
fracturas del cartlago hialino que no fueron bien reducidas, o tambin como
consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades
por mala reduccin, deformidades que alteran los ejes normales de la mecnica
articular. El dolor y la prdida progresiva de los movimientos son sus principales
sntomas.
13. USO DE LA FIJ ACIN EXTERNA
Se conoce con el nombre de fijacin externa a un recurso ms dentro
del arsenal teraputico para el manejo de lesiones traumticas y ortopdicas.
Es una alternativa de tratamiento que tiene indicaciones precisas. En la
actualidad se ha acumulado tal experiencia mundial, que ya no cabe duda de
sus bondades. Probablemente permanecer por mucho tiempo vigente, aun en
contra de los ms escpticos. Su lugar definido, sin competidores, son las
graves fracturas abiertas en las zonas de la pierna. Son muchos los reportes
que demuestran que la fijacin externa en manos de cirujanos experimentados,
puede ser tan til como opcin electiva a otros medios de osteosntesis. Sin
embargo, en manos de inexpertos puede ser todo un fracaso, obviamente conlleva
riesgos, y como cualquier otra disciplina, exige una buena preparacin y
entrenamiento del cirujano para aplicarla.
Hacer fijacin externa, quiere decir introducir clavos a travs de los tejidos
blandos hasta anclarlos en el hueso, e intentar con ellos a distancia, algunos
movimientos necesarios para la reduccin o para aplicar fuerzas desplazantes
a los extremos seos (fuerza de compresin, de distraccin, deflexivas,
cizallantes o de arrastre). No siempre la fijacin externa es para aplicar fuerzas
o para el intento de reduccin, sino simplemente para sostener. Aparte de las
fracturas, son ejemplos de simple sostenimiento, los casos de fijaciones externas
para inmovilizar articulaciones en posicin funcional mientras se curan sus
tejidos blandos lesionados, o, para sostener transitoriamente injertos por
colgajos a pierna cruzada. Tambin la fijacin externa funciona como un
excelente complemento sostenedor, coadyuvante, para mantener temporalmente
casos de osteotoma o de osteosntesis interna donde los implantes no garan-
tizan una buena estabilizacin.
Con la estructura externa del propio fijador, las movilizaciones de los
extremos seos pueden realizarse de manera rpida o lentamente, y, una vez
lograda todas las movilizaciones, se mantiene al hueso in situ firmemente sin
posibilidades de desplazamientos futuros. Los medios conectores externos
son los que permiten ejercer estas movilizaciones e igualmente sostener a los
clavos, los cuales a su vez son los que sostienen al esqueleto.
En el Per el Dr. Alfredo Aybar M., cre en 1977, el mtodo de fijacin
externa descartable o Sistema FED, como una forma ms de osteosntesis
extrafocal con clavos introducidos percutneamente tal como lo hace cualquier
aparato fijador externo. Se hace uso por lo tanto, de clavos transfixiantes o no
transfixiantes y elementos conectores externos para conformar su estructura
exterior basados en varillas alumnicas y cemento acrlico dental. Con el pro-
cedimiento FED se ha solucionado tanto un problema mdico como social. El
mtodo FED es tan bueno como el mejor de los fijadores externos del mundo
desarrollado, e incluso en algunos casos, resulta ser mucho mejor. Es de tcnica
sencilla, seguro y econmico. En su forma, en neutralizacin y provisional,
incluso puede ser aplicada por cirujanos generales.
La metodologa de FED tiene una estrecha relacin con los siguientes
conceptos:
(1) maniobras para lograr una reposicin exacta o simple
alineamiento de los extremos fracturados. Dicho de otro modo,
maniobras para aplicar fuerzas pasivas y/o activas a los extremos
seos, bien sea con nuestras manos o haciendo uso de
aparatos interconectados a los clavos, con la intencin de
acomodar los fragmentos, de comprimir, de traccionar, de
deflexionar o de desrotar, y
(2), medios para mantener o hacer una buena inmovilizacin de
la fractura despus de haber conseguido el objetivo anterior.
El punto (1) se hace con las manos y/o con el tractocompresor y el
punto (2) con el Set FED.
Segn Aybar, hacer fijacin externa descartable no significa edificar
montajes de cualquier forma, no se trata de introducir clavos por doquier ni
hacer junturas encementadas grotescas con singulares medios de unin. En
esencia, el sistema FED intenta lograr una correcta inmovilizacin de la fractura
despus de haber hecho su apropiada reduccin, mediante sencillos montajes
no rgidos, confortables y de buena apariencia. El sistema permite futuras co-
rrecciones y/o la aplicacin de fuerzas deflexivas o tractocompresoras. Con el
sistema FED se puede trabajar en todas las regiones y en todas las patologas
meritorias de la Fijacin Externa. El autor le da mucho valor a la adecuada
perforacin, introduccin y anclaje de los clavos.
La metodologa del FED, por su versatilidad, mantiene abierta una ventana
a la creatividad del cirujano en el arte de reducir e inmovilizar cualquier condicin
patolgica sea con la misma seguridad biomecnica del mejor de los aparatos
fijadores externos pero dentro de un contexto mdico econmico-social. Da la
oportunidad de plasmar la imaginacin del cirujano. Obviamente, como toda
tcnica necesita de su curva de aprendizaje, del conocimiento y aplicacin de
su fundamentacin y de toda su aparatologa: el tractocom-presor, los clavos
FED (autodesbrocantes, sistema antitermonecrosis, paso de hilo delgado,
espaciado, cortante y profundo), varillas externas, cnula-gua, tope de
profundidad, plantilla antiequino, trefinas, acrlico de fraguado rpido, etc.
13.1. COMPLICACIONES EN FED
Como con cualquier tcnica de tratamiento, en FED tambin existen las
probabilidades de presentarse complicaciones, errores o dificultades
durante su aplicacin. En general, las complicaciones atribuidas al FED
son de muy bajo porcentaje y estn en relacin con la disponibilidad del
instrumental y equipos y con el grado de preparacin del cirujano
traumatlogo. Ms son los errores de tcnica que las verdaderas compli-
caciones del mtodo. Describiremos sucintamente las complicaciones
que se presentan, en conjunto por un lado los errores de tcnica y por
otro, de manejo de la propia lesin.
13.2. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Daos en los tejidos blandos
- Atravezar las partes blandas sin tomar hueso y daar elementos
nobles (paquete neurovascular), por no hacer uso del reparo-aguja
y/o de la cnula-gua y el tope de profundidad.
- Deflecar el msculo (enrrollarse) con la broca por no usar la cnula-
gua.
Dao seo
- Perforacin intraarticular, por falta de reparo y control radiogrfico.
- Hipercalentamiento del clavo termonecrosis en hueso y tejidos
blandos.
- Fijar sin reducir o fijar en mala reduccin (camino a consolidacin
en mala posicin); problema de tcnica operatoria.
Daos a los cirujanos
- Pincharse con la punta del clavo transfixiante riesgo de transmi-
sin del SIDA, por falta de proteccin inmediata.
13.3. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
- Pronto aflojamiento en la interfase clavo-hueso.
- Infeccin-necrosis de hueso y tejidos blandos.
- Inflamacin dolorosa en las heridas de los clavos.
- Sangrado por las heridas de los clavos.
13.4. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO ALEJ ADO
- Infeccin a nivel de las heridas de los clavos.
- Granulomas periclavo.
- Necrosis avascular de terceros fragmentos.
- Desplazamiento del montaje de FED y/o desplazamiento de la frac-
tura con riesgos de consolidacin viciosa o de pseudoartrosis.
- Aflojamientos con desmontajes en la interfase clavo-varilla-cemen-
to que tambin puede originar desplazamientos seos terminando
en consolidacin viciosa, o, si se acompaa de macromovimientos
continuos, complicar a pseudo-artrosis.
- Rajadura o rotura del cemento.
- Ostetis periclavo por termonecrosis o por microfracturas.
- Rotura de clavos (ms comn en montajes FED unilateral).
- Periostitis en la zona de los clavos.
- Rigideces articulares (falta de uso de la plantilla y la indicacin de
ejercicios).
- Pseudoartrosis por retiro prematuro del fijador.
- Pseudoartrosis consecuente al gran dao traumtico.
- Refracturas por retiro prematuro del montaje FED
- Escaras de apoyo del marco FED.
- Edemas pertinaces.
- Drenajes por los orificios tras el retiro de los clavos (secuestros por
termonecrosis).
14. LESIONES TRAUMTICAS ARTICULARES
Dentro de las lesiones traumticas de las articulaciones se encuentran
las luxaciones, las fracturas y las lesiones de partes blandas. Las lesiones
ms importantes corresponden a las fracturas. Las luxaciones o subluxaciones
son verdaderas emergencias en lo que se refiere a su inmediata reparacin si
se quiere obtener una buena funcin articular futura. Afortunadamente las
fracturas y las luxaciones no son frecuentes. Las lesiones nicamente de partes
blandas son mucho ms frecuentes, pero asimismo son simples de tratar salvo
excepciones como las serias rupturas de ligamentos. En la rodilla son los
meniscos los que ms se lesionan.
Las fracturas intraarticulares por lo general bloquean el movimiento articular.
Son de pronstico severo cuanto ms complejo es el trazo y cuanto ms tiempo
se demora en lograr su reduccin, que siempre tiene que ser exacta y anatmica.
Se complican con artrosis secundaria.
14.1. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES
(SEGN AYBAR)
Se toman en cuenta slo dos grupos y en todos los casos con o sin
desplazamiento:
1. Fractura articular simple, aqulla con uno o dos trazos bien
definidos, de franca factibilidad, de acomodacin exacta slo por la
va quirrgica, directa, e inmediata; de buen pronstico (100% de
opciones en casos agudos) para la funcin articular. Si son fracturas
sin desplazamiento, slo ameritan a una simple inmovilizacin por
variadas tcnicas, desde el reposo, pasando por las frulas o apa-
ratos de yeso.
2. Fractura articular conminutiva, aqulla de mltiples trazos,
incluyendo las impactadas con hundimiento. Se consideran dos
subgrupos:
a) moderadas conminutas, tienen pocos trazos, dos o tres,
grandes, de relativa probabilidad de ser armadas slo por la
va quirrgica, requieren de osteosntesis mnima y ayuda
artroscpica; tienen un 50% de opciones de reconstruccin
exacta aun siendo casos agudos; son de pronstico reservado,
y
b) gran conminutas cuando tienen muchsimos trazos, con gran-
des hundimientos y hasta con prdida sea, imposibles de ser
reducidos anatmicamente, sin opciones de reconstruccin
exacta; son casos para realizar nicamente un simple
alineamiento a foco cerrado, de psimo futuro para la funcin
articular (100% de opcin a complicar con artrosis a corto pla-
zo).
Los medios de fijacin varan segn los fragmentos. Pueden usarse
tornillos, clavos transfixiantes o combinaciones con placas y/o por fijadores
externos con tcnica de ligamentotaxis. Cualquier trazo articular que se
pretenda reducir y fijar ms all de la segunda-tercera semana (casos
antiguos), su pronstico empeora. Del mismo modo, cuando la articulacin
es profunda (cadera, hombro), las vas de abordajes no siempre permiten
comodidad para ver, reducir y fijar, por lo tanto, desmejoran su pronstico.
Igual que las fracturas simples, cuando no tienen desplazamientos, slo
ameritan una simple inmovilizacin, sea nicamente con reposo o con
frulas o aparatos de yeso.
Traumatismos de columna vertebral y pelvis
Dr. Teodoro Romero Fernndez
FRACTURAS Y LUXACIONES: CLNICA, CLASIFICACIN Y
TRATAMIENTO, USO DE LA RESONANCIA MAGNTICA. TRATAMIENTO
CONSERVADOR Y QUIRRGICO
9
Las lesiones traumticas de la columna vertebral guardan su relacin con
la intensidad del mecanismo de produccin, es necesario recordar que la
existencia de las lesiones elementales como: Esguince, desgarro miofascial ,
contusin, avulsin, subluxacin, luxacin, fractura, fractura expuesta, pueden
asociarse o no a lesiones neurolgicas merced a su relacin ntima entre la
mdula espinal y sus races con el continente seo.
Es frecuente escuchar, que ante un traumatismo de la columna vertebral
se asocie inmediatamente con una posibilidad de dao nervioso.
ANATOMA FUNCIONAL
En la columna vertebral encontramos la unidad motora que est constituida
de la siguiente forma: dos vertebras con su disco correspondiente y que estn
inmovilizadas por los ligamentos vertebral comn anterior y posterior, el ligamento
interespinoso y el supraespinoso. La articulacin interapofisiaria izquierda y
derecha tienen todas las caractersticas propias de una articulacin y de-
sempean un papel importante en la biomecnica de la columna vertebral. Todas
estas estructuras conforman un doble marco para la mdula espinal (agujero
vertebral) y sus races perifricas (agujeros de conjuncin). En su conjunto, la
columna vertebral se podr dividir en tres columnas: anterior, media y posterior,
limitndose la primera a la mitad del cuerpo vertebral y la segunda desde la
mitad hasta la columna de las apfisis articulares y desde sta hasta las apfisis
espinosas la columna posterior. Por lo cual todo esto nos da una idea de la
estabilidad e inestabilidad de la columna vertebral cuando se ven afectadas por
los diferentes tipos de lesiones traumticas con o sin compromiso neurolgico.
MECANISMO DE PRODUCCIN
100 TRAUMATISMOS DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
A. Flexin: Cuando el agente de produccin viene perpendicularmente de
arriba hacia abajo asociado con hiperflexin. Por ejemplo en las cadas
de cabeza, en las zambullidas en piscinas de poca profundidad.
B. Flexin y rotacin: Cuando el agente traumatizante viene de arriba a
abajo y de atrs hacia adelante , es decir en sentido oblicuo, ms
hiperflexin. Por ejemplo como ocurre en los derrumbes, en las volcaduras,
etc.
C. Compresin directa, cizallamiento: Cuando el agente traumatizante
viene en sentido horizontal. Por ejemplo: en los atropellos, en las
explosiones, etc.
D. Extensin: Por hiperextensin brusca como: en las contrac-turas
musculares violentas. Por ejemplo: en el opisttonos del ttano, en el
electro shock para los orates.
TIPOS DE FRACTURA
Los tipos de fractura estn relacionados con el mecanismo de produccin
y la presencia o no de las lesiones neurolgicas:
A. Estables: son aquellas que presentan fracturas con depresin del borde
anterosuperior, es decir, compromete solamente la columna anterior,
quedando indemne la columna media y posterior. Estas fracturas son
denominadas fracturas en cua.
B. Inestables: este tipo de fracturas comprometen la columna media y
posterior y generalmente se asocia con lesiones neurolgicas. Este tipo
de fracturas ocurre cuando hay conminucin de la parte posterior del
cuerpo vertebral asociado a subluxaciones o luxaciones de las
articulaciones intera-pofisarias. Se denominan a stas como fracturas
conminutas. Tambin pueden dividirse las fracturas en la columna verte-
bral con o sin lesin neurolgica independientemente de su estabilidad o
inestabilidad.
CLASIFICACIN
* FRACTURA SIN COMPLICACIN NEUROLGICA
a) Fractura del cuerpo vertebral (puede asociarse a lesin del arco posterior):
Con alteracin del eje vertebral
- En flexin: - Fractura y luxacin.
- Fractura conminuta.
- Fractura en cua.
- En extensin.
Sin alteracin del eje vertebral.
- Fractura por aplastamiento.
- Fracturas marginales: anterior, posterior, lateral.
- Fracturas horizontales: verticales, oblicuas.
b) Fractura aislada del arco posterior:
- Fractura de la apfisis transversa.
- Fractura de la apfisis espinosa.
- Fractura de la apfisis articular.
- Fractura de la lmina y pedculos.
* FRACTURA CON COMPLICACIN NEUROLGICA
CLNICA
Los traumatismos de la columna vertebral especialmente las fracturas,
se presentan con dolor, impotencia funcional, deformacin, aumento de volumen,
equmosis y crepitacin en algunos casos. La zona mas frecuentemente afectada
es la dorso lumbar conocida tambin como charnela, debido a que all termina
la cifosis dorsal y comienza la lordosis lumbar. Aqu tambin se localiza el
plexo lumbo sacro. Ocupa el 60% de las fracturas de la columna vertebral.
1. COLUMNA CERVICAL
Le sigue las fracturas de la columna cervical en la cual tenemos que
dividir las fracturas de la columna cervical alta (atlas, atlas-axis) y la baja
a partir de C-3 hasta C-5. La columna cervical est francamente expuesta debido
a su situacin entre el macizo ceflico y la jaula torcica, lo cual condiciona
una serie de patologas traumticas (esguinces sobre todo), asociada a las
fracturas.
La estabilidad del raquis cervical est sacrificada a favor a su flexibilidad,
lo que la hace vulnerable a los traumatismos; se da en accidentes deportivos
(clavadistas), accidentes automovilsticos; y el mecanismo de produccin es
hiperflexin o hiperextensin (latigazo).
En la entorsis o esguince cervical se producen lesiones liga-mentosas,
extrusiones discales, hemorragias menngeas, perturbaciones en el sistema
arterial vertebral, etc.; todo en ausencia de lesin sea. Se presenta dolor y
contractura muscular y sntomas de insuficiencia arterial vertebral (cefalea, visin
borrosa, lagrimeo, prdida de equilibrio).
La fractura del atlas puede ser del arco anterior, pero la ms comn es la
del arco posterior, por hiperflexin, hiperextensin o compresin. Se presenta
dolor en la regin suboccipital, contractura muscular, sustentacin manual de
la cabeza para poder cambiar de posicin, limitacin funcional, disfagia,
parestesias, anestesia del suboccipital.
La fractura del cuerpo del Axis sin luxacin, no difiere de la del atlas. La
fractura de la apfisis odontoides es rara, y se produce por hiperflexin ceflica,
la integridad ligamentaria es fundamental ya que la penetracin de la odontoides
al canal raqudeo es mortal.
La luxacin anterior o luxofractura del atlas con ruptura de los ligamentos
atloidoaxoideos, occipitoatloidoodontoideo y transverso es grave, ya que el
odontoides penetra en el canal raqudeo; si la luxacin se asocia a la fractura
del odontoides, el ligamento transverso se mantiene intacto, reducindose la
posibilidad de lesin bulbar. La luxacin y la luxofractura tambin pueden darse
por hiperextensin lesionando la mdula por contusin o hemorragia dural.
El sndrome de GRISSEL, subluxacin rotatoria del axis, posee una
etiologa discutida, vinculada a procesos inflamatorios orofarngeos.
Las fracturas o luxaciones cervicales bajas son lesiones favorecidas por
la conformacin de los cuerpos, articulaciones vertebrales y movilidad
segmentaria, las cuales se localizan mayormente entre C4 y C5. El mecanismo
ms frecuente es la hiperflexin, la fuerza traumatizante es a nivel de la cabeza
por lo que se asocia frecuentemente a traumatismos enceflicos. Las vertebras
se aplastan por compresin y flexin o sufren fracturas conminutas. A veces la
hiperflexin vence los ligamentos posteriores luxndose hacia adelante,
quedando de esta manera, engatilladas las apfisis articulares. Las lesiones
medulares pueden ser: contusiones, compresiones, seccin, hemorragias o
isquemia vascular; siendo a su vez reversibles o irreversibles, con riesgo de
muerte por parlisis de msculos respiratorios o lesiones viscerales.
2. COLUMNA DORSAL ALTA
En esta regin es poco frecuente la presencia de fracturas debido a la
proteccin que tiene por la jaula torcica, pero es necesario sealar que ante
fracturas del manubrio esternal, observemos cuidadosamente la tercera dorsal
ya que frecuentemente se asocia a fracturas.
Se produce en aviadores que por el correaje tienen fijo los hombros y el
tronco. La vertebra se afecta por compresin y flexin teniendo una deformidad
en cua; se puede observar tambin en casos de electroshock o convulsiones
tetnicas. Como la lesin se asienta en una zona de poca movilidad y por lo
general son estables, aquejan poca sintomatologa sobre todo dolor.
3. COLUMNA DORSAL BAJ A Y LUMBAR
Las fracturas en esta regin son las ms frecuentes de las lesiones del
raquis, en particular de D11, D12, L1 y L2, debido a mecanismos indirectos
comprimiendo el raquis, el cual es determinado por una flexin brusca con o sin
compromiso rotatorio. Muy rara vez se produce por hiperextensin; la causa
determinante ms comn son las cadas de altura sobre los pies o nalgas.
En el 50% a 60% el componente de compresin predomina o iguala al de
angulacin anterior y la vertebra sufre un aplastamiento cuneiforme o trapezoidal,
pudiendo afectarse uno o dos cuerpos vertebrales adyacentes. Con menos
frecuencia se presentan fracturas conminutivas, a veces con fracturas del arco
posterior (fractura de los pedculos, luxacin de las articulaciones apofisarias,
desgarros ligamentarios) pudiendo desplazarse un fragmento dentro del canal
neural.
Las fracturas por luxaciones son del 15% al 20%, con desplazamiento
anterior y flexin del segmento proximal el cual va acompaado por deformidad
o fragmentacin del cuerpo vertebral; para producirse esta lesin es necesario
que se fracturen las apfisis articulares.
4. COLUMNA SACRO COXGEA
Frecuentemente asiento de fracturas luxacin sacro coxgea, cuando no
de las fracturas de los dos primeros segmentos, por cada en posicin sentada.
DIAGNSTICO POR IMGENES
Los exmenes por imgenes que se deben solicitar sern: radiografas
simple frente, perfil, oblicuo izquierda, oblicuo derecha; una tomografa
axial computarizada cuando se asocie a lesiones neurolgicas; exmenes
contrastados como la mielografa, resonancia magntica, que nos darn
una mejor apreciacin de las partes blandas afectadas.
Especificando: radiografas anteroposterior, transbucal o transoral (para
C1, C2), lateral, oblicuas, y laterales en hiperflexin y en hiperextensin
y occipital en el caso de las cervicales; en columna dorsolumbar:
radiografa frente, perfil y oblicuas.
DIAGNSTICO
Despus del traumatismo, el paciente queda postrado y presenta intenso
dolor en el segmento vertebral comprometido, identificable a la palpacin
de las apfisis espinosas; se aprecia envaramiento del raquis por
contractura muscular. La flexin del eje vertebral se traduce por aumento
de la cifosis dorsal o desaparicin de la lordosis lumbar o aparicin de la
cifosis lumbar.
La busqueda de otros datos clnicos de fractura de por si son de escaso
valor prctico y pueden poner en peligro la integridad del neuroeje.
El examen neurolgico debe ser de rigor para establecer la existencia o
ausencia de lesiones nerviosas (medulares o radicu-lares), en los das
inmediatos al traumatismo pueden presentarse leo paraltico o retencin
urinaria.
El pronstico depende del tipo de lesin, las fracturas cunei-formes curan
sin secuela funcional; las fracturas conminutivas pueden dejar secuelas
dolorosas o limitaciones funcionales.
TRATAMIENTO
Producido un traumatismo en el que se sospecha una lesin del raquis,
se toman medidas preventivas para evitar una inadecuada manipulacin
del paciente; no debe levantarse al traumatizado tomndolo por los hombros
y los miembros inferiores o sentarlo; se le debe trasladar en decbito
prono (boca abajo), en una superficie dura (tabla o escalera).
El tratamiento puede ser de dos tipos:
A. Ortopdico: mediante el reposo absoluto en las fracturas estables sin
lesin neurolgica, durante cuatro semanas. Tambin se pueden utilizar
corss ortopdicos tipo collarete, cors dorsolumbar rgido semirrigido.
Para la regin cervical y dorso lumbar se pueden utilizar aparatos de
yeso tipo minerva y cors de yeso para la dorso lumbar.
La mayor parte de las fracturas en flexin son tributarias a ser inmovilizadas
en hiperextensin, que permite corregir las desviaciones del eje. El
fragmento superior de la vertebra lesionada es traccionado hacia arriba y
lo inverso sucede con el segmento inferior, adems el ligamento comn
anterior se pone tenso y tracciona y presiona sobre los fragmentos
anteriores desplazados, contribuyendo a reintegrarlos dentro del foco de
fractura.
Mtodos de hiperextensin:
a) Mtodo de suspensin de DAVIS: el paciente en decbito ventral y
se elevan los miembros inferiores por un sistema de poleas.
b) Mtodo de WATSON-J ONES. El paciente en decbito ventral
apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30
cm; los hombros apoyados en la parte ms alta y los miembros
inferiores en la parte ms baja, quedando el trax y la pelvis en el
aire, producindose por el peso del cuerpo una hiperlordosis, ven-
ciendo la contractura.
c) Mtodo de BOHLER. Paciente en decbito supino, traccin hacia
arriba con una sincha dorsal sobre una mesa ortopdica o sobre
dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferio-
res.
De existir leo paraltico o retencin urinaria se posterga unos das la
reduccin, permaneciendo el paciente en decbito supino en cama dura
y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar.
La hiperextensin est contraindicada:
- En fracturas conminutivas con proyeccin de los fragmentos al canal
neural, porque la hiperextensin puede estrecharlo ms (se inmoviliza en
extensin previa traccin ceflica).
- En luxofractura con enganche de las apfisis articulares, porque la
hiperextensin proyectar en el conducto raqudeo la apfisis inferior de
la vertebra desplazada (se intenta traccin en ligera flexin hasta
desenganchar las apfisis y luego llevarla a la hiperextensin, pero ms
seguro ser la reduccin cruenta, con escisin de la apfisis articular,
facetectoma y la artrodesis).
B. Quirrgico: este tipo de prodecimiento se realizar en todas las fracturas
inestables y en las que presenten lesin neurolgica; por ejemplo:
reduccin transpedicular abarcando un segmento por arriba y uno por
abajo de la vrtebra afectada, utilizando las barras de Harringhton.
COLUMNA CERVICAL ALTA
Aqu se producen fracturas en el atlas, tanto en su arco anterior como
posterior y en sus masas laterales (fracturas de J ones), en este segmento
guarda particular importancia la fractura de la apfisis odontoides la cual
se puede fracturar en su vrtice, en su parte media, en su base, siendo la
de mayor complejidad la producida en parte media ya que es asiento
frecuentemente de pseudoartosis, la cual se tratar mediante el entornillado
por va anterior y si las fracturas son de tipo estable se tratarn con
collarete cervical semirgido que se utilizar durante 6 semanas en las
fracturas inestables o en las luxofracturas las cuales se tratarn mediante
la artrodesis occipito axis o atloideo axoideo. Cuando no hay presencia
lesin medular se tratar con traccin ceflica en plano inclinado por 15 a
20 das y luego una minerva de 3 a 4 meses.
COLUMNA CERVICAL BAJ A
En la columna cervical baja, las fracturas estables se tratarn tambin
con collarete cervical rgido o semirrgido durante 6 semanas; las fracturas
inestables recibirn el tratamiento quirrgico y descompresivo mediante
la artrodesis de los segmentos comprometidos ms injerto seo.
Tanto en la regin cervical alta y baja se producen lesiones ligamentosas
tipo esguince leve a severos (grado I, grado II, grado III) como consecuencia
de movimientos bruscos de la columna cervical tal como sucede cuando
el individuo va conduciendo y choca o cuando el individuo va de pasajero
en auto u mnibus. Encontrndose clnicamente al paciente: presenta
rigidez y contractura muscular de la regin cervical y camina como si
estuviera modelando. En el examen radiolgico se debe solicitar frente y
perfil en hiperflexin y hiperextensin; algunos la denominan radiografas
funcionales. Es frecuente encontrar en esta posicin, sobre todo en la de
perfil, una subluxacin y sino existe lesin neurolgica se tratar con
inmovilizacin con collarete cervical mediante 8 semanas.
COLUMNA DORSO LUMBAR
Las fracturas estables se tratarn con reposo en cama y la colocacin de
un corse ortopdico semirgido por 12 semanas o la colocacin de un
aparato de yeso por 3 a 4 meses.
Las fracturas inestables, sin lesin neurolgica se podrn tratar con un
cors de yeso durante l2 semanas, a las que presenten lesin neurolgica
se les deber aplicar la descompresin y la artrodesis segmentaria
mediante los procedimientos de artrodesis interpediculares, tcnica de
Luque o la colocacin de barras de Harringhton ms injerto seo, que
debe ser obtenido de la cresta iliaca.
FRACTURA DE APFISIS ESPINOSA
Llamada la fractura de los picapedreros, se produce en la sptima cervical
o primeras dorsales, por una contractura muscular violenta; puede
percibirse un chasquido o dolor. El diagnstico es radiolgico y el
tratamiento es por inmovilizacin en hiperextensin.
5. FRACTURAS DE PELVIS
Las fracturas pelvianas guardan su importancia debido a la prdida del
volumen sanguneo, que en algunos casos es severo, provocando shock
hipovolmico, y las lesiones asociadas de los diferentes segmentos terminales
de los sistemas genitourinario y digestivo.
5.1. ANATOMA FUNCIONAL
El cinturn o anillo pelviano est constituido por los siguientes elementos
seos: leon,isquion y pubis,delimitando dos columnas, la anterior y la
posterior.
La columna anterior se encuentra formada por la snfisis pubiana, el pubis,
las ramas leo e isquiopubianas y los ctilos. Esta columna se relaciona
con la uretra membranosa, la vejiga y la vagina; a nivel del agujero obturador
tiene una relacin importante con el paquete vasculonervioso obturatriz,
en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del
crural que se convertir en femoral.
La columna posterior la forman los huesos sacro y coxis. El sacro se
encuentra articulado con el iliaco mediante la inmovilizacin de tres
ligamentos denominados sacro iliacos superior medio e inferior siendo
los ms importantes estos dos ltimos conjuntamente con el gran
ligamento sacrocitico mayor. Esta articulacin es importante para verificar
la normalidad en todo traumatismo pelviano ya que es frecuente la
existencia de esguinces severos (grado II, grado III) que producirn dolor
constante llevando a una artrosis acelerada de dicha articulacin. Se
relacionan por delante con el recto y el ano y a nivel de las palas iliacas
con el intestino grueso ascendente y descendente; y con las ramas de la
iliaca primitiva en sus orgenes.
5.2. CLNICA
Los traumatismos pelvianos se producen frecuentemente en atropellos,
volcaduras, cadas de altura, etc., por lo que es menester considerar en
todo accidente de envergadura la existencia de una fractura pelviana.
Lo resaltante de estos pacientes es la tendencia a la hipotensin, palidez,
taquicardia, y anemia aguda, conduciendo progresivamente al shock.
En el examen clnico debemos de fijar la atencin a las maniobras de
compresin medial y descompresin externa a nivel de las crestas iliacas;
la positividad de este signo se manifiesta por la aparicin de movimientos
anormales en algunos casos asociados a crepitacin . Es importante
observar la longitud de los miembros y la rotacin de los mismos ya que
stos acompaan a cualquier solucin de continuidad y desplazamiento
del anillo pelviano.
Todo examen clnico debe ir acompaado de un tacto rectal y un examen
vaginal para descartar la presencia de hemorragias por esos segmentos.
El cateterismo vesical debe ser manejado con mucha asepsia cuando se
sospeche la complicacin urinaria baja en las fracturas de la columna
anterior.
Clasificacin:
a) Fractura del anillo plvico
- Aisladas:
- Disyuncin pbica leve.
- Fractura de una o ambas ramas pubianas o isquiticas.
- Fractura del cuerpo del iliaco.
- Subluxacin sacroiliaca.
- Combinadas:
- Anterior: Fractura bilateral de ambas ramas o unilateral
con disyuncin pbica.
- Anteroposterior: La anterior ms luxacin sacroiliaca o
fractura del iliaco.
b) Fractura del acetbulo:
- Ceja anterior o posterior.
- Columna ilioisquitica o iliopbica.
- Complejas, conminutivas.
c) Fracturas sacrocoxis
d) Fracturas por desprendimiento tuberositario.
5.3. DIAGNSTICO POR IMGENES
Los exmenes por imgenes deben empezar por radiografas de la pelvis
sea con las siguientes caractersticas: tomar una placa en frontal con el
foco en 60 en sentido caudal y luego otra placa en frontal con el foco en
60 en sentido ceflico, esto nos va a permitir ver en toda su amplitud la
columna anterior (regin pbica y ramas iliopubianas, e isquio pubianas)
y la posterior (sacrocoxis y articulaciones sacroiliacas). Para los proble-
mas acetabulares o de ctilo se pedirn radiografas en cuatro posiciones.
Si se quiere visualizar con mayor nitidez las lesiones osteoarticulares se
podrn solicitar tomografa axial computarizada y si necesitamos descartar
lesiones de partes blandas, solicitaremos una resonancia magntica.
5.4. TRATAMIENTO
1. Colocar una va endovenosa y administrar inmediatamente solucin
salina a chorro dependiendo de sus funciones vitales.
2. Tomar muestras para exmenes de Hemoglobina y Hematocrito.
3. Colocar traccin cutnea en los miembros que se encuentren al
lado afectado. Si hubiera un desplazamiento marcado, realizar
traccin esqueltica supracondlea del fmur del lado correspon-
diente colocndole de 6 a 8 kilos de traccin.
4. Si el estado general lo permite, realizaremos fijacin externa para
inmovilizar rgidamente el anillo pelviano.
5. En las luxofracturas de la columna posterior y ante la sospecha de
un shok hipovolmico debido a un hematoma retroperitoneal,
administraremos sangre en cantidad suficiente hasta recuperar los
niveles normales.
6. Se describen tcnicas de embolizacin arterial con la finalidad de
ocluir las arterias lesionadas en el foco de fractura.
7. En las lesiones de la columna anterior: luxaciones o luxofracturas
de la snfisis del pubis asociada o no a lesiones de la columna
anterior; se debe realizar la osteosntesis rgida para permitir la
cicatrizacin adecuada, la misma conducta se realizar para las
fracturas desplazadas de la ramas de ilio e isquiopubianas.
8. En las lesiones de la columna posterior: luxaciones o luxofracturas
sacroiliacas; se debe proceder a la reduccin cruenta y a la
inmovilizacin rgida, cuando no a la artrodesis, mediante la
colocacin de 1 a 2 tornillos de esponjosa.
A) ANILLO PLVICO
1. Fractura doble vertical anteroposterior: a travs de la snfisis
del pubis o las ramas leo o isquiopbicas, y posterior a travs de la
articulacin sacroiliaca, iliaco o aleron sacro.
Hay dos tipos de desplazamiento:
- En giro, en rotacin externa de la hemipelvis (distasis pbica, mayor
a 2 cm, existe desgarro de ligamentos sacroiliacos y subluxacin
articular).
- Ascenso de la hemipelvis.
Clnica: Deformacin plvica, equmosis pubiana, inguino-crural, escrotal,
perin, regin gltea. Dolor, impotencia funcional, maniobra de LARREY
(compresin excntrica de iliacos), VERNEUIL (compresin concntrica
de iliacos), GOSSELIN (abduccin prudente del otro miembro inferior).
Complicaciones: Lesiones, uretrales, vesicales, rectales, hematomas
retroperitoneales (peritonismo e leo), lesin de la arteria hipogstrica.
Radiologa: Anteroposterior, radiografa de entrada y de salida de la pelvis.
Tratamiento: Emergencia: adecuada compensacin hemodi-nmica,
sondaje vesical o talla, laparotoma explorativa, colostoma, etc.
Especfico: Cama dura, traccin esqueltica, calzn de yeso, RIC y fijacin
externa, RC y fijacin interna, artrodesis sacroiliaca.
2. Fractura doble anterior: por compresin lateral, tratamiento cama
dura.
3. Fractura aislada del anillo: distasis pubianas mnimas o fractu-
ra de las ramas, fractura iliaca (asociada a la lesin del motociclis-
ta), subluxacin sacroiliaca.
Tratamiento: Cama dura.
B) FRACTURA DEL ACETBULO
Mecanismo: Cada sobre el trocnter mayor o fuerzas transmitidas en
sentido longitudinal con el MI en abduccin y flexin, asociado a luxacin
coxofemoral.
El ctilo est dividido en cuatro sectores: techo, fondo, ceja o columna
anterior y ceja posterior. La protusin central se denomina luxacin central
de cadera.
Clnica: Marcada impotencia funcional, dolor, acortamiento de la
extremidad, posicin pdica o impdica.
Radiografa: Posicin de J UDET (AP y oblicuas de 45).
Tratamiento: Reduccin cruenta y fijacin interna, traccin en
paralelogramo, artroplasta total o artrodesis.
C) FRACTURAS SACROCOXGEAS
Ms molestosas que graves, no requieren tratamiento especial, a veces
se complica con anestesia en silla de montar o incontinencia urinaria.
Tratamiento: antlgicos, AINES, infiltraciones de anestsico local con
corticoides; en casos rebeldes y previa evaluacin adecuada reseccin
quirrgica.
D) FRACTURAS TUBEROSITARIAS
Por contracciones musculares violentas en deportistas.
Clnica: dolor en tuberosidad.
Tratamiento: Reposo en cama dura.
Traumatismos del hombro y
cintura escapular
Dr. Pedro Pardo Noriega
FRACTURA DE LA CLAVCULA Y ESCPULA. LUXACIN
ACROMIOCLAVICULAR Y ESCAPULOHUMERAL, FRACTURA DEL
CUELLO Y DIFISIS HUMERAL. CLNICA, CLASIFICACIONES,
10
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIO
1. FRACTURA DE CLAVCULA
Es una lesin comn, frecuente en la infancia y la adolescencia y raras
veces requiere tratamiento quirrgico. La fractura se produce por un golpe directo
en el 94% de los casos. En ms de 2000 casos estudiados por Neer, encontr
solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. De 14 pseudoartrosis, 10
haban sido quirrgicas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes
operados (Lmina 14:2).
1.1. CLNICA
Por una cada generalmente sobre el hombro afectado se produce la
fractura de clavcula. El paciente experimenta intenso dolor, impotencia
funcional, se toma el codo con la otra mano (posicin de DESAULT); se
aprecia deformacin en la zona de clavcula, un aumento de volumen y en
algunas oportunidades equmosis, y desaparicin de fosa supra e
infraclavicular.
1.2. CLASIFICACIN
La fractura puede ser:
a. Fractura simple o a varios fragmentos.
b. Fractura del extremo interno.
c. Fractura del extremo externo.
114 TRAUMATISMOS DEL HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR
d. Fractura de la parte media.
a. La fractura simple es aquella que es incompleta, en tallo verde o en dos
partes. A varios fragmentos, es aqulla donde se fractura en ms de dos
partes.
b. Las fracturas del extremo interno, es decir la parte que est en articulacin
con el esternn, es de presentacin muy rara, no pasa de 3% (Lmina
14:5). Es difcil de apreciar radiogrfi-camente por estar situada en el
extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. Muchas veces puede
ser una luxacin que se sita fuera de la articulacin hacia adelante,
otras veces hacia atrs haciendo muy difcil el tratamiento a darle. Gene-
ralmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau.
c. Las fracturas del extremo externo, donde la clavcula se articula con el
acromiun, tampoco son muy frecuentes, representan slo el 9% (Lmina
14:3). No es fcil descubrirlas a no ser que se acompae de luxacin
acromioclavicular. La clnica rebela dolor espontneo y a la palpacin,
tumefaccin y algunas veces equmosis.
d. Las fracturas del tercio medio son las ms frecuentes; representan en
algunas estadsticas el 93% de su presentacin (Lmina 14:4). Las partes
fracturadas se desplazan: por el lado proximal por accin del
esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del
miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. De esta manera se
produce una fractura con mucha separacin y fcil de diagnosticar.
1.3. COMPLICACIONES Y SECUELAS
a. Lesiones pleuropulmonares
b. Lesiones vasculares y nerviosas
c. Pseudoartrosis
d. Cabalgamiento
e. Englobamiento vascular y nervioso.
a. La clavcula se encuentra muy prxima a la primera costilla, de manera
que una fractura puede tocar la pleura o el parnquima pulmonar
produciendo lesiones inesperadas. Unas veces irritacin pleural,
produciendo tos persistente. Otras veces puede colapsar el parnquima
pulmonar (lesiones raras).
b. La clavcula tambin est muy prxima a los vasos claviculares y al plexo
braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una
intervencin quirrgica urgente.
c. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con ms frecuencia
que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. No
existe una consolidacin normal en el tiempo adecuado de inmovilizacin,
produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminucin de la
fuerza al cargar objetos y deformacin de la clavcula a los movimientos.
Este tipo de fractura requiere de operacin. La causa de su presentacin
es: corto tiempo de inmovilizacin, muchos fragmentos o tejido interpuesto
en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas.
d. Tambin es posible que, durante el tiempo de tratamiento, se incluya en
el callo seo de consolidacin una parte de un vaso o nervio, como ya se
describi, por estar cerca de estas estructuras. Tambin es necesario
operar.
Todas estas lesiones de secuela, felizmente, no son de presentacin
frecuente.
1.4. TRATAMIENTO
El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es slo en casos
de complicaciones y secuelas.
El mtodo incruento es el preferido ya que la clavcula generalmente se
fractura en dos partes. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y
recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. El
problema est cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas
puntas que sobresalen sobre la piel que daan la esttica del escote de
alguna dama.
El mtodo que se usa es el vendaje en 8 (Lmina 14:6), que consiste
en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia
atrs tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura, o en otros casos
es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y
tirar los hombros hacia atrs y colocarle el vendaje. Al final se ve que por
delante la venda pasa por los hombros y por detrs se cruza de hombro a
hombro. As permanece por 30 das y luego se le indica ejercicios. En los
nios, hasta los dos aos, se usa un cabestrillo. stos no tienen fracturas
mltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual
mantiene la clavcula con su longitud normal.
El tratamiento cruento es importante cuando hay lesin vascular, lo cual
es una emergencia o cuando hay lesin nerviosa que puede acompaar a
un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura, presiona,
elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento
que es agudo y perfora la piel.
Cuando se aplica el tratamiento quirrgico se usa: Clavos de Steimann
(Lmina 14:7), placas (Lmina 14:8), reseccin parcial del extremo distal
de la clavcula (Lmina 14:10) y ltimamente fijacin externa (Lmina
14:9). En todo estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo
delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser
necesaria se hace la intervencin y no por razones estticas, porque
muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeo
defecto que pueda dejar la consolidacin con el tratamiento incruento.
2. FRACTURA DE ESCPULA
No son de presentacin frecuente. Generalmente son por violencia directa.
Se acompaa tambin de fracturas de costilla y columna. La mayora de las
fracturas de escpula no requieren reduccin ni tampoco alineacin y los
resultados son de excelente funcionalidad.
2.1. CLNICA
Hay dolor en la regin de la escpula, hematoma sobre la misma,
impotencia funcional. Cuando se fractura, adems, el cuello quirrgico
del hmero se produce una pseudocharretera.
2.2. CLASIFICACIN
La fractura de escpula puede ser:
a. De cuerpo
b. Cavidad glenoidea
c. De cuello quirrgico
d. De acromiun
e. De apfisis coracoides
a. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reduccin, no es necesario
una correcta alineacin y los resultados son de excelente funcionalidad.
b. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno
cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. Esto
produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo
(fuerza directa), o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de
ceja (indirecta). En este caso es por avulsin, como cuando se arranca el
trceps produciendo una rotura de la ceja inferior.
c. Las fracturas del cuello quirrgico se producen por un golpe violento por
delante o por detrs. Generalmente no es quirrgico y la lesin no es
articular, por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho
desplazamiento; un cabestrillo es suficiente.
Cuando el desplazamiento es mayor, y la fractura se desplaza hacia abajo
y adentro se produce una deformacin en falsa charretera, hay que
traccionar el hmero para procurar su reduccin.
d. El acromiun es otra parte de la escpula que tambin se fractura. Un
golpe intenso sobre el hombro puede originarla. Puede ser en el borde del
mismo o en la parte que contina con la espina de la escpula. Se presenta
impotencia funcional con gran dolor, pero el tratamiento es simple
e. El apfisis coracoides es tambin una zona de fractura en la escpula.
Es muy rara (he visto una sola en 40 aos de traumatlogo) se produce
por una contraccin violenta de los msculos que inserta: porcin corta
del bceps, coracobraquial y pectoral menor. stos arrancan el coracoides
produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la
fosa de MOHRENHEIMM, lugar preciso donde se encuentra el coracoides
fracturado. El tratamiento es simple, slo se necesita un cabestrillo.
2.3. TRATAMIENTO
La mayora de las fracturas de escpula no son quirrgicas. Con slo un
cabestrillo o Velpeau y movilizacin temprana se logran buenos resultados;
el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios
por dos semanas ms, son para evitar la periartritis escapulohumeral en
personas mayores de 40 aos; pero hay casos en que s se requiere,
como en los siguientes:
a. Cuando hay fractura del acromio en varios fragmentos y que stos se
introducen al espacio subclavicular. Es necesario retirar los fragmentos
para hacer posible el movimiento de abduccin del hombro.
b. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. La apfisis
coracoides sostiene varios msculos adems del ligamento
coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad
acromioclavicular.
c. Cuando se fractura el reborde glenoideo. Cuando sucede en la cuarta
parte del glenoide puede instalarse una luxacin glenohumeral, debe por
eso ser reparado.
El resto de fracturas en el cuerpo de la escpula, en el cuello o en el
acromio, pueden ser resueltos con tratamiento simple de un cabestrillo o
un Velpeau de yeso. En las fracturas desplazadas del cuello quirrgico,
se recomienda osteosntesis con placa en T.
3. LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR
Un golpe en el hombro y sobre el acromin origina una luxacin, cuya
importancia depende del compromiso de una serie de estructuras que
compromete: el ligamento acromioclavicular, el ligamento coracoclavicular,
cpsula articular, msculos deltoides y trapecio.
3.1. CLNICA
Dolor en la articulacin acromioclavicular, deformacin del hombro segn
el grado de afeccin.
3.2. CLASIFICACIN
En 1963 SEGE Y SALVATORE proponen una clasificacin de la luxacin
acromioclavicular en tres tipos que son semejantes a la de Rockwood
como veremos:
ROCKWOOD clasific en 4 tipos las lesiones acromiocla-viculares
agregndole dos ms posteriormente.
TIPO 1. Cuando hay un accidente no trascendental en el hombro, no hay
deformacin del mismo, slo dolor. Los ligamentos acromioclaviculares
estn normales y solamente despus de dos semanas al tomarle una RX
se aprecia que hay una pequea calcificacin en la zona acromioclavicular
(Lmina 15:1).
TIPO 2. Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclavi-culares y de la
cpsula, hay ligera deformacin del hombro, mucho dolor. La clavcula
est inestable (Lmina 15:2).
TIPO 3. Cuando el accidente es ms violento y hay ruptura del ligamento
esternoclavicular, cpsula, ligamento coraco-clavicular y desinsercin del
deltoides en la zona clavicular, se produce una gran separacin de la
articulacin por la traccin del trapecio (Lmina 15:3,4). Estas tres son
semejantes a la clasificacin de PEGE Y SALVATORE.
Rockwood agreg una y posteriormente dos ms.
TIPO 4. La lesin es igual a la del tipo 3, pero se agrega que la clavcula
se ha introducido dentro del trapecio.
TIPO 5. Aqu se desgarran los ligamentos acromioclaviculares,
coracoclaviculares, cpsulas adems los msculos deltoides y trapecio
separndose del extremo de la clavcula y haciendo que la articulacin se
separe tres veces ms de las anteriores. Esta separacin tan grande es
apreciada como un gran defecto y la palpacin tratando de aproximarla al
acromiun es conocida como SIGNO DE LA TECLA.
TIPO 6. Es muy rara y se presenta cuando se hace una abeduccin
forzada y la clavcula se establece detrs de los msculos del hueso
coracoides y delante del mismo en su base.
3.3. TRATAMIENTO
En los tipos 1 y 2 el tratamiento recomendable es el comn, es decir, el
incruento, dos semanas con un cabestrillo y luego ejercicios suaves.
En los tipos III, IV, V, VI, se puede tratar la forma de lesin con el mtodo
incruento, pero segn la gravedad, se opera escogiendo la variedad de
mtodos que existen y que comprende: reparaciones tendinosas,
enclavijamientos (Lmina 15:5); se colocan tornillos, alambres, hilos no
reabsorbibles, transplantes de msculos, reseccin de extremo externo
de clavcula. Se pueden realizar tcnicas combinadas, cada una tiene
sus vas de abordajes y quirrgicas adecuadas. Se trata de evitar que
quede una clavcula levantada si no es operado, haciendo deforme el hom-
bro. Adems se recuperan los movimientos y la fuerza.
4. LUXACIN ESCAPULOHUMERAL
Es la separacin de la superficie articular del glenoides con la cabeza
humeral. Hay una depresin subacromial (signo de charretera). Hay abduccin
de ms o menos 30 y resulta doloroso e imposible aducir el hombro. Se examina
el pulso radial. Los movimientos espontneos por descubrir parlisis del deltoides,
por lesin del circunflejo.
4.1. CLASIFICACIN
Pueden ser:
- Luxacin anterior (Lmina 15:7)
- Luxacin posterior (Lmina 15:9)
- Luxacin inferior: Subglenoidea (Lmina 15:8), luxacin erecta o
vertical
- Luxacin superior
El 95% son anteriores y es frecuentemente traumtica. La actitud de la
luxacin es en Charretera y en abduccin de ms o menos 30%. La
luxacin posterior es ms frecuente de las que se diagnostica; la superior
es rara y se acompaa de fractura de acromin.
4.2. COMPLICACIONES
a. Irreductibilidad primitiva.
b. Lesiones vasculares.
c. Lesiones nerviosas.
d. Ruptura del reborde glenoideo.
e. Fractura del troquiter o cuello.
f. Ruptura del tendn del supraespinoso.
g. Parlisis del circunflejo.
h. Luxacin recidivante de hombro, en jvenes.
i. Rigidez de hombro en mayores de 40 aos.
Fractura del troquiter, fractura del cuello quirrgico, introduccin a la cavidad
torcica de la cabeza fracturada, parlisis del circunflejo y desgarros del
manguito rotador. Hay dos secuelas: La luxacin recidivante de hombro
en los jvenes y rigideces en los mayores de 40 aos.
4.3. CLNICA
El signo de la Charretera: al salirse el hmero de su lugar en el glenoides
se deforma la superficie redondeada del hombro dejando un espacio
hendido donde es prominente el acromin dando forma semejante a esas
especies de escobillas en los hombros de los antiguos militares, es decir
la charretera; hay lgicamente intenso dolor y una incapacidad de aducir
el hmero que permanece ms o menos 30 en abduccin (Lmina 15:10).
Los movimientos tambin son sumamente dolorosos. Frecuentemente
se presiona el nervio circunflejo produciendo una zona de insensibilidad
en el brazo proximal en forma de brazalete. No hay equmosis, ni
tumefaccin, es menester examinar el pulso radial; la actitud del miembro
es adems en abduccin y al tratar de aducir es imposible y muy dolorosa.
Muchas veces existe arrancamiento del troquiter con la luxacin, pero
sta a diferencia del arrancamiento puro, al hacerse la reduccin, vuelve
a su lugar normal.
4.4. RADIOGRAFA
Se aprecia la situacin de la cabeza humeral con relacin al glenoides.
Se encuentran separadas fuera de su lugar normal. Puede ser
subcoracoidea, subglenoidea, retroglenoidea etc. Se puede apreciar la
fractura del troquiter o fractura del glenoides. Cuando se sospecha una
luxacin posterior insistir en una incidencia axial.
4.5. TRATAMIENTO
Consiste en volver la cabeza humeral a su lugar y para ello existen varios
mtodos: el mtodo de la silla o de HUAROTO el cual consiste en que el
brazo luxado se coloca con la axila en el espaldar de una silla previamente
acolchada en su borde superior y se tracciona suavemente el miembro
superior afecto en el eje del brazo llevndolo luego en adduccin; el hmero
regresa a su lugar y no se requiere de anestesia general (Lmina 15:12).
El mtodo de HIPCRATES (Lmina 15:13) que consiste en colocar al
paciente echado y el traumatlogo pone el taln del pie en la axila, y
cogiendo con las manos la mueca del paciente hace una traccin. Esto
es mejor y ms fcil hacerlo cuando se utiliza anestesia general. Otro
mtodo es colocando una sbana enrollada en la axila del paciente suje-
tada por arriba del mismo por el ayudante, traccionando. El mdico tra-
tante agarra la mueca con las dos manos jalando fuertemente y
longitudinalmente hasta sentir que el hmero ha vuelto a su lugar. Tambin
es mejor hacerlo con anestesia general. Se emplea frecuentemente el
mtodo de KOCHER: el paciente est echado, el mdico toma el codo
con una mano, flexionando el mismo y jalndolo distalmente y forzando
la adduccin, luego hace rotacin externa sin dejar de jalar y lo lleva
hacia adelante y finalmente hace rotacin interna; se siente que el hmero
ha entrado y se coloca la mano en direccin al otro hombro. El luxado
siente gran alivio (Lmina 15:11). Luego en todos los casos se coloca un
vendaje de Velpeau (Lmina 15:6) por 20 das y se inicia un tratamiento
de rehabilitacin. Si hay una fractura de troquiter agregado, la reduccin
corrige el defecto y la inmovilizacin ser de mayor tiempo para que
consolide el troquiter. Si la fractura del troquiter es muy grande, entonces
debe colocarse el yeso con abduccin de no ms de unos 50, por peligro
de reluxacin, o sino es posible operar colocando un tornillo o algn
elemento que lo fije a su lugar.
5. FRACTURA DE CUELLO HUMERAL
Un mejor estudio de los tipos de fractura actualmente ha llevado a
conclusiones ms reales que pueden salvar la estructura del hombro y mejorar
la funcin. Frecuente en nios y ancianos (ms en la mujer) (Lmina 16:1).
5.1. CLNICA
Dolor en el hombro; en las impactadas hay ms movilidad y menos dolor
que en las no impactadas, que son ms dolorosas. Hay impotencia
funcional, algunas veces signo del hachazo y Equmosis de HENNEQUIN,
en la cara interna del brazo y cara externa de la pared torcica.
5.2. CLASIFICACIN
Segn Codman el hmero proximal tiene cuatro partes: cabeza humeral,
troqun, troquiter y difisis humeral. Neer clasific las fracturas en
desplazadas y no desplazadas. Las fracturas no deben tener ms de 10
mm de desplazamiento ni ms de 45 de inclinacin para que queden
aceptablemente bien.
Tambin es importante considerar la estabilidad de una fractura. Una
fractura de cuello quirrgico puede tener dos formas: cuando un fragmento
est junto al otro y no se nota el desplazamiento, es porque est impactada
y el tratamiento es ms sencillo, la rehabilitacin es ms corta y los
resultados son buenos a menor plazo. Mientras que una fractura en el
mismo lugar pero desplazada es ms dolorosa, no se puede rehabilitar
temprano y el tiempo de curacin es ms lejano. Es importante pues,
estudiar la fractura estable de las inestables, para esto debe hacerse una
evaluacin clnica correcta y un buen apoyo radiogrfico.
Toda clasificacin tiene la importancia de servirle al cirujano para optar
por una condicin quirrgica segn el tipo de fractura.
Se presenta:
- Fractura del cuello anatmico
- Fractura del cuello quirrgico
- Fractura en dos partes
- Fractura en tres partes
- Fractura en cuatro partes
Fractura del cuello anatmico
Las fracturas del cuello anatmico se producen en la cabeza humeral,
son de mal pronstico y se necrosan porque estn formados por cartlagos
que no tienen irrigacin propia. stas pueden estar acompaadas de troqun
o troquiter, que son independientes de la cabeza y no se necrosan.
Fractura del cuello quirrgico
La mayora son estables y el tratamiento es sencillo y no quirrgico.
Cuando se fractura el cuello quirrgico se encuentra adherido a l tejido
blando, ste garantiza la vida del fragmento aun siendo inestable, por lo
que hay que tratar de conservarlo.
Lesin en dos partes
Consiste en que se desprende el troqun o el troquiter de su zona de
insercin. Si es el troqun el que se desprende, se producir una rotacin
externa del brazo por haberse liberado el subescapular; si se desprende
el troquiter se desequilibra el manguito rotador producindose una rotacin
discreta hacia adentro y una dificultad para abducir el brazo (Lmina 16:2,
5, 10,11)
Lesin en tres partes
Consta de un fragmento grande acompaado del troqun y el troquiter. El
fragmento grande es la cabeza humeral y cuando se rompe quedan
algunos fragmentos con tejido blando que impiden que llegue a la necrosis.
Pero hay cierta posicin de la fractura cuando se rompe el troqun, la
cabeza se dirige hacia atrs por el subescapular suelto y hay que tener
presente que puede haber una luxacin posterior (Lmina 16:6,7).
Cuando se arranca el troquiter de su zona de insercin, hay un desplaza-
miento hacia adelante por accin del supraspinoso que se encuentra libre.
Esta lesin es preferible operarla (Lmina 16:8,9).
Lesin en cuatro partes
Aqu hay fractura de la cabeza humeral en dos partes (cabeza y difisis
humeral) acompaados de las tuberosidades, troqun y troquiter; muchas
veces es irreductible, sobre todo en las perso-nas mayores a quienes hay
que colocarle una prtesis que supla la cabeza humeral y que le permita
recuperar su funcin.
5.3. TRATAMIENTO
Depende del tipo de lesin. Las lesiones del cuello anatmico general-
mente van acompaadas de arrancamiento del troqun o troquiter, por lo
tanto se apreciar el grado de separacin de los mismos y se emplear
el tratamiento incruento, es decir Velpeau o cabestrillo, o se har un
reemplazo de la cabeza con prtesis.
Las fracturas del cuello quirrgico tienen la ventaja de estar unidas a
tejidos con irrigacin, por lo tanto sobreviven a una fractura. Se puede
tratar con mtodos simples, colocando preferentemente VELPEAU de
yeso. Cuando se acompaan de fractura de troquiter puede usarse con
estabilizador una placa en T. (Lmina 16:12,13). En los casos de fracturas
a 4 fragmentos es necesario operar colocando una prtesis de reemplazo
(Lmina 16:14,15,16).
En las fracturas no desplazadas y en las impactadas el tratamiento es
conservador: Inmovilizacin con vendaje de VELPEAU por dos o tres
semanas seguido de rehabilitacin; en las desplazadas el tratamiento es
quirrgico, si es troquiter (Lmina 16:2,3,4) con tornillos de esponjosa o
cerclaje y las del cuello con placa en T o cerclaje.
6. FRACTURA DE DIFISIS DE HMERO
Las fracturas de hmero ms importantes son las relacionadas con el
lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las
del tercio medio por la presencia del canal de torsin por donde pasa el nervio
radial. Una fractura en esa zona puede presionar, elongar o seccionar el nervio
produciendo una parlisis del mismo.
6.1. CLNICA
Se produce por accidente y en recin nacidos se da un tipo de fractura
llamada obsttrica.
Presencia de dolor, deformacin, impotencia funcional, movilidad anormal.
Examinar el pulso radial, la motilidad y la sensibilidad de la mano.
6.2. CLASIFICACIN
Segn AO:
a. Tipo A, trazo transversal, oblicuo o espiroidal.
b. Tipo B, trazo con tercer fragmento.
c. Tipo C, conminutado.
Todos estos tipos de fracturas estn comprendidos debajo de la cabeza
humeral y sobre la regin supracondlea, es decir en la parte del cuerpo o
difisis del hmero. En la parte posterior del tercio medio se encuentra el
canal de torsin por donde pasa el nervio radial y que muchas veces se
lesiona por la fractura. No es frecuente la lesin vascular pero no se
descarta la importancia de examinar el pulso, ver el color de la piel y la
temperatura.
6.3. COMPLICACIONES
a. Lesiones vasculares (arteria humeral)
b. Lesiones nerviosas (parlisis radial)
c. Interposicin muscular
d. Pseudoartrosis
Las lesiones vasculares son lesiones graves, felizmente son muy poco
frecuentes.
Las lesiones nerviosas son ms frecuentes en presentacin, pero un
buen examen previo a la ciruga puede evitar desagradables momentos
despus de la operacin ya que el paciente puede creer que se ha
paralizado por el acto quirrgico. Las graves lesiones del nervio radial, es
decir las parlisis por seccin, pueden ser reparadas mediante transplantes
musculares, evitando as que la recuperacin sea muy larga.
Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no
consolida la fractura y demora en hacerlo, esto es debido a que hay
interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura.
Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior,
no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y
no consolida; caso de fracturas transversas formndose una zona fracturaria
mvil y deformante.
6.4. TRATAMIENTO
En los tres tipos de fracturas se usa, hasta en la actualidad, el yeso
colgante de CALDWELL.
En los casos donde se aprecia retardo de consolidacin o por el tipo de
fractura que presiona el nervio o hay lesin vascular, se requiere de
operacin. Se utilizan clavos intramedulares o placas con tornillos, muy
usados en pacientes que deben permanecer echados por mucho tiempo.
Segn los tipos de fractura, por su forma pueden ser: trans-versas, oblicuas,
espiroideas a varios fragmentos y hasta con prdida de sustancia como
sucede con las heridas por armas de fuego, que agravan la lesin pudiendo
quedar el paciente con una parlisis del nervio radial definitiva.
Las fracturas transversales son las que traen problemas de falta de
afrontamiento a la hora del tratamiento incruento. Pues se usa el yeso
colgante que es un yeso braquiopalmar y se aprovecha el peso del
brazo y del yeso, esperando que consolide la fractura a las 8 semanas.
Pero no todas consolidan a tiempo algunas sufren retardo de
consolidacin y hasta pseudoartrosis, debiendo ser operadas
colocndole una placa por lo que no se requiere el empleo de yeso,
pudiendo comenzar su rehabilitacin en forma temprana. Las fracturas
oblicuas y espiroideas tienen ms superficie de contacto y consolidan
bien con un yeso colgante. Si este tratamiento falla tiene que aplicarse el
mtodo quirrgico, de la misma manera como se explic en el caso
anterior.
Cuando la fractura es a varios fragmentos, es importante alinear la fractura
colocndole un tutor intramedular o una placa respetando el nervio radial,
o si se considera mejor, fijadores externos.
En los casos de fracturas expuestas, por accidente, o por armas de fuego,
se usan los fijadores externos. Se usan sobre todo los FED, es decir los
fijadores externos descartables ideados por el profesor Alfredo Aybar.
sta es una buena alternativa ya que no son costosos por lo que est al
alcance de todos los pacientes. Este mtodo es igual a todos los fijadores
externos con la excepcin de que no lleva rtulas (pequeos fijadores de
la barra horizontal que sostiene los clavos verticales) siendo reemplazados
por una sustancia acrlica, pudiendo ser descartados al final del trata-
miento.
En los casos de fracturas expuestas con prdida de sustancia sea, se
mantiene la distancia con los FED y se coloca un injerto de hueso y tal
vez de nervio para mejorar la reparacin.
En general, muchos autores prefieren los tratamientos incruentos en la
reparacin de las fracturas de hmero y hay cientos de trabajos que as
lo dicen, pero el cruento da la ventaja de iniciar pronto la movilizacin de
las articulaciones vecinas y se puede decir que una vez consolidada la
fractura ya se encuentra rehabilitado el segmento.
Para esperar un buen tratamiento es importante saber emplear el mejor
mtodo y para eso se requiere de un especialista experto.
La parlisis del nervio radial es recuperable pero lenta. En los casos de
neurotnesis y para no esperar mucho tiempo se hacen transplantes
musculares que reemplazan la funcin en tiempo ms corto. En otros
casos, cuando por efecto del accidente hay prdida de longitud del nervio
y se aprecia separados a distancia, es necesario hacerles un injerto de
nervio o hacer una osteotoma para acortar el hmero.
Para la reparacin de una fractura de hmero se usan clavos
intramedulares. Dentro de los mtodos de reparacin se usan tambin
los clavos trabados que evitan el colapso, es decir la prdida de longitud
del hmero manteniendo la distancia mientras se repara la fractura, por lo
que es preferida tambin en otros pases. Nosotros usamos placas y
clavos de Steimann y en algunos casos fijadores externos descartables
(FED).
7. FRACTURA DE CLAVCULA EN NIOS
Es muy frecuente en nios y pueden fracturarse en el tercio distal, medio
o proximal de la clavcula. Generalmente son por cadas sobre el brazo.
Las que se localizan en el tercio distal se producen con poca separacin
de los fragmentos por la fortaleza integrada del periostio y del ligamento
coracoclavicular. La reparacin es con poca deformacin del hombro, hay dolor
que con el tiempo desaparece. Se requiere solamente un cabestrillo para tratarlo.
En las de tercio medio que son las ms frecuentes, se aprecia una
zona de deformacin muy pequea, porque el tubo peristico es fuerte y la
mantiene en su lugar. El nio se queja de dolor y no moviliza el miembro superior.
Al examen se nota un pequeo bulto muy doloroso en la mitad de la clavcula;
una RX nos muestra una deformacin y una lnea de fractura. Pocas veces hay
desplazamiento y a los pocos das se aprecia la formacin sea alrededor de la
fisura. En estos casos el tratamiento puede ser un cabestrillo o como muchos
acostumbran el vendaje en 8. La curacin es rpida si el nio es muy pequeo
hasta los dos aos en dos semanas est curado de ste, si tiene ms edad se
mantiene inmovilizado por tres semanas. Se debe recordar la fortaleza que
tiene el periostio sobre todo en los nios que a pesar de tener una fractura
desplazada, fuera del periostio, ste se mantiene unido a toda la clavcula pu-
diendo formar una nueva clavcula en el lugar donde se ha salido el fragmento
de la misma a causa de la fractura, aprecindose as una clavcula doble.
Las fracturas del tercio proximal muchas veces no son tales, sino
separaciones del cartlago del extremo proximal en el esternn que se osifica
entre los 20 y 24 aos, hacindose una fractura tipo SALTER I o II.
8. LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR EN NIOS
Tambin se producen luxaciones acromioclaviculares en los nios pero
por la existencia del periostio que es diferente a la de los adultos.
8.1. CLASIFICACIN
ROCKWOOD clasific las luxaciones acromioclaviculares en 5 tipos:
TIPO I.- Cuando hay dolor en el hombro luego de un golpe, pero no se
presenta deformacin. Un cabestrillo por 7 das es suficiente. La RX no
indica fractura.
TIPO II.- Hay ruptura del ligamento acromioclavicular y de la cpsula
articular pero no del ligamento coracoclavicular que queda unido al
periostio. Tambin hay ruptura del manguito peristico.
TIPO III.- Hay ruptura total del ligamento acromioclavicular pero no del
coracoclavicular que contina pegado al periostio. Presencia de desgarro
del tubo peristico y la clavcula emerge fuera del mismo. Se aprecia el
hombro con un defecto en la parte proximal.
TIPO IV.- Tiene semejanza con el tipo III pero hay ms separacin de la
clavcula y sta se va para atrs.
TIPO V.- Es la ms grave e indica un traumatismo mayor. Es semejante
a lo sucedido en el grado III y IV pero el extremo clavicular ha perforado
los msculos deltoides y trapecio.
8.2. TRATAMIENTO
Las fracturas tipo I y II se tratan simplemente con cabestrillo. Las fracturas
tipo III, IV, y V son quirrgicas. En ocasiones se puede presentar el
fenmeno de duplicacin clavicular cuando la fractura perfora el periostio
como ya se dijo anteriormente. Debe ser operado para corregir este defecto
por razones est-ticas.
9. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL
HMERO EN NIOS
En los nios las fracturas del extremo proximal del hmero son en las
epfisis y sobre todo SALTER II. Las fracturas SALTER I se producen en los
ms pequeos. Las de tipo III y IV son menos frecuentes y cuando se presentan
hay que sospechar que se han producido por maltrato (nios maltratados).
9.1. TRATAMIENTO
Las fracturas tipo I y II se tratan de manera incruenta, colocndole un
VELPEAU. Las del tipo III y IV son quirrgicas. Previamente es preferible
el intento de una reduccin incruenta y si no es posible se completa con
una cruenta.
En una fractura de cuello quirrgico aun con gran desplazamiento se
remodela con el tiempo por accin del manguito peristico. Las fracturas
muy desplazadas deben repararse con alambres de KIRSCHNER
colocndose como tutores hasta lograr su consolidacin; luego se retiran.
En las fracturas de la difisis del hmero las cuales se presentan con
menos frecuencia, el tratamiento cruento no es comn y el uso de un
yeso colgante es una buena alternativa; solamente sern quirrgicos
aquellos casos de consolidacin defectuosa o que no formen callo normal
en un tiempo pertinente por interposicin de tejido blando en el foco
fracturario.
Es necesario hacer un buen examen antes de comenzar un tratamiento
sobre todo del nervio radial, que puede estar elongado o involucrado dentro
de la fractura. Otras veces despus de iniciado el tratamiento puede
producirse una parlisis del nervio radial motivado por la inclusin dentro
del callo reparador de la fractura.
Traumatismo de codo
Dr. Sotero Igarashi Ueda
FRACTURAS Y LUXACIONES: FRACTURA DIFISIS CBITO Y RADIO;
CLNICA, CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO EN EL ADULTO Y EL NIO;
11
PRONACIN DOLOROSA
La articulacin del codo est formada por: la extremidad distal del hmero,
llamada tambin paleta humeral, la extremidad proximal del cbito llamado
olecrann y la extremidad proximal del radio denominada cabeza cpula radial.
En este punto debemos dar importancia capital a dos conceptos clsicos:
a) Fracturas expuestas.
b) Sndrome de Volkmann, sobre todo en nios de 4 a 8 aos con fracturas
supracondleas, de los nios por extensin con mediano o gran
desplazamiento.
FRACTURA DE CODO
Para unificar criterios docentes, debemos tomar como ejemplo las
clasificaciones de AO, que M. E. Mller, utiliza para las fracturas distales del
hmero.
1. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL
HMERO
1. A. Extraarticulares 2. B. Unicondleas. 3. C. Bicondleas.
1. A. Fracturas extraarticulares
A1. Arrancamientos de las inserciones ligamentarias (epicon-dilo), en
ocasiones hay interposicin del epicondilo en la interlnea a
134 TRAUMATISMO DE CODO
consecuencia de una luxacin de codo.
A2. Fractura supracondlea simple.
A3. Fractura supracondlea fragmentada o conminuta.
2. B. Fracturas unicondleas intraarticulares
B1. Fractura de trclea.
B2. Fractura condlea.
B3. Fractura tangencial de trclea.
3. C. Fracturas bicondleas
C1. Fracturas en Y.
C2. Fractura en Y con conminucin supracondlea.
C3. Fractura conminuta.
1.1. DIAGNSTICO
Por la clnica: tumefaccin, dolor e impotencia funcional; en estas
fracturas, est latente la enfermedad de Volkmann, que ya se defini
actualmente, como un sndrome compartamental y no isqumico como
se crea hasta hace poco tiempo. Sobre todo en nios, esta enfermedad
no se trata en lo posible, hay que evitarlas. Antes de tomar la RX debemos
tener un diagnstico presuntivo, por medio de un buen examen clnico.
1.2. TRATAMIENTO
En las fracturas sin desplazamiento, el tratamiento ser incruento. En lo
posible bajo control y vigilancia para evitar el Volkmann; sobre todo cuando
se inmoviliza cilndricamente. Las desplazadas, en la mayora de los casos
son quirrgico, ya que en los casos con reduccin cerrada generalmente
se desplazan. Para la fractura en A1, bastar con uno o dos tornillos en
los adultos y en los nios fijacin percutnea para el retiro, sin anestesia.
En los dems casos se utilizarn los elementos de fijacin adecuada
para la pronta movilizacin, que pueden ser: desde tornillos, placas,
tornillos de esponjosa, placas anguladas, placas en Y o en T, doble placas,
alambre de Kirschner cruzados, etc. Lo importante es procurar una bue-
na fijacin para la pronta rehabilitacin. En los casos con lesin vascular,
antes de dicha ciruga, la fractura debe estar reducida y fijada adecuada-
mente.
2. FRACTURAS DE OLCRANON
a. Fractura transversa de olcranon por arrancamiento de la punta.
b. Fractura transversa de olcranon.
c. Fractura multifragmentaria.
2.1. DIAGNSTICO
Clnico radiolgico.
2.2. TRATAMIENTO
En general las desplazadas son quirrgicas, las transversas con obenque.
Las oblicuas, con placa y tornillos o intramedu-lares. Las multifragmentarias
con tornillo de traccin 2,7; tras reduccin, fijacin con dos agujas de
Kirschner y cerclaje de alambre (obenque).
3. FRACTURA DE CABEZA RADIAL
a. Fractura por cizallamiento de la cabeza radial: fijacin con un torni-
llo de esponjosa de 4 mm.
b. Fractura simple de cabeza radial en el centro: fijacin con dos torni-
llos de traccin de 2,7 mm con sus cabezas hundidas en la cortical, por
debajo del ligamento anular.
c. Fractura de cuello, se permitir una angulacin de 15. Si no es as, se
reducir y se fijar con un alambre de Kirschner, incluyendo la paleta
humeral sobre todo en nios, o clavo de Steimmann en adultos.
4. LUXACIN DE CODO
a. Posterior: El olcranon juntamente con el radio unidos por los ligamen-
tos sobre todo el anular, se desplazan hacia la parte posterior de la paleta
humeral. Es la ms frecuente de las luxaciones de codo, en proporcin
de 7 luxaciones de hombro por una de codo.
Clnica: tumefaccin, dolor, impotencia funcional, resistencia elstica
aunque hay movilidad tensional. Durante el estupor de los 20 a 30 minutos
se puede realizar la reduccin hacindole recorrer el camino inverso a su
produccin. Pasados los 30 minutos, generalmente es necesaria una
anestesia para su reduccin. Para la primoluxacin se precisa una
inmovilizacin de 3 semanas aproximadamente. Evitar en lo posible el
yeso circular y la enfermedad de Volkmann.
b. Luxacin lateral del codo: El olcranon y el radio juntamente se
desplazan hacia el lado interno o externo de la paleta humeral.
Clnica: dolor, tumefaccin, impotencia funcional.
Diagnstico: clnico radiolgico. Muchas veces pasa desapercibida esta
luxacin por no presentar un desplazamiento posterior.
Tratamiento: se hace recorrer el camino inverso de su produccin. La
reduccin es sencilla en manos experimentadas.
c. Luxacin de cabeza de radio
a) Hacia adelante.
b) Hacia atrs.
c) Hacia el lado externo.
d) Hacia el lado interno.
Estas luxaciones se producen generalmente por trauma directo. La
reduccin es sencilla siempre y cuando no haya lesin del ligamento
anular.
d. Pronacin dolorosa o codo de niera: Cuando las criaturas tienen
menos de 4 aos de edad, la cabeza radial es oval y cuando se produce
una traccin en pronacin, el resultado es una subluxacin distal de radio
y llanto continuo.
Diagnstico: criatura de menos de 4 aos con movilidad del codo
conservado pero con bloqueo en pronacin, impotencia funcional y llanto
continuo.
Tratamiento: reduccin sencilla, presin sobre la cabeza radial,
supinacin y flexin del codo. Bastara con este tratamiento, pero se
colocar un vendaje para mayor seguridad.
5. LUXOFRACTURA DE CODO
Luxofractura de Monteggia: Es la luxacin de la cabeza del radio con
fractura del tercio proximal del cbito. Se describen cuatro tipos, pero la
ms comn es la descrita anteriormente. En este caso, lo ms importante
es la reduccin de la cabeza del radio. En muchas ocasiones hemos
encontrado reducciones del cbito con osteosntesis, dejando la cabeza
de radio luxada. Lo ms importante en estos casos, nuevamente lo
volvemos a repetir, es la reduccin de la cabeza de radio.
Luxofractura con fractura de la apfisis coronoides: Al no tener un
tope el olcranon, ste se desplazar hacia la parte posterior
producindose la luxofractura por la coronoides. En este caso, si es que
se pudiera reducir sin mayor problema, tendremos que hacerlo suavemente
y colocar una inmovilizacin con mayor angulacin que 90 bajo permanente
vigilancia.
6. FRACTURA DE DIFISIS DE CBITO Y RADIO
a. Fractura de radio: Si no hay desplazamiento se podr colocar una
inmovilizacin como una reduccin incruenta.
b. Fractura de cbito: igual que la anterior si no hay desplazamiento. En
ambas fracturas (a y b) si hay desplazamiento, siendo la reduccin muy
dificultosa, por lo tanto se tendr que realizar una reduccin cruenta y
una fijacin con una placa y tornillos o una osteosntesis intramedular.
c. Fracturas de cbito y radio: cuando estn desplazadas est de ms
realizar la reduccin incruenta por lo difcil y engorroso, por lo tanto, se
proceder a la reduccin cruenta con fijacin de la siguiente manera:
pueden ser 2 placas y tornillos, puede ser una placa en radio y una
intramedular en el cbito o viceversa, y por ltimo dos intramedulares, una
en cada hueso.
Traumatismos de la cadera y muslo
Dr. Vctor Bustamante Camacho,
Dr. J ulio Huaroto Rosa-Prez
LUXACIN COXOFEMORAL, FRACTURA DE LA EXTREMIDAD
PROXIMAL Y DIFISIS DEL FMUR, EN ADULTOS Y NIOS, CLNICA,
13
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO
1. LUXACIN COXOFEMORAL
La articulacin de la cadera es la ms grande que tenemos y es muy
estable, pues la cabeza queda englobada en un profundo acetbulo, prolongado
adems por el rodete cotiloidea. Es relativamente poco frecuente; su mayor
incidencia es en el hombre adulto y para que se produzca una luxacin tiene
que ser un gran traumatismo y segn dos mecanismos: con la cadera en flexin
y adduccin, un trauma en el eje diafisario del fmur, impulsa la cabeza contra
la cpsula, desgarrndola, establecindose la luxacin; o en casos de
hiperabduccin forzada, la cabeza sale en luxacin subcotiloidea.
1.1. CLASIFICACIN (Lmina 21:A)
Si trazamos una lnea vertical y otra horizontal centrada a nivel del ctilo
dividiremos el coxal en cuatro reas:
1. Luxacin iliaca: es posterosuperior; es la ms frecuente.
2. Luxacin isquitica: es posteroinferior; la cabeza se apoya en el isquion.
3. Luxacin pbica: es anterosuperior; la cabeza descansa sobre el pubis.
4. Luxacin obturatriz: es anteroinferior; la cabeza est junto al agujero
obturador.
1.2. CLNICA
Se caracteriza por dolor intenso, contribuye al shock neurog-nico del
paciente; gran impotencia funcional. Los movimientos de la articulacin
estn bloqueados y se aprecia una fijacin elstica.
154 TRAUMATISMOS DE LA CADERA Y MUSLO
El paciente presenta la extremidad inferior en una posicin caracterstica
de cada tipo de luxacin:
En la luxacin iliaca: El miembro inferior est en extensin, rotacin interna
y adduccin (ligera flexin de rodilla) (Lmina 22:2,3).
En la luxacin pbica: El miembro inferior est en rotacin externa,
abduccin y en extensin.
En la luxacin obturatriz: El miembro inferior est en rotacin externa,
abduccin y flexin (Lmina 22:1).
En la luxacin isquitica: El miembro inferior est en rotacin interna,
adduccin y flexin.
En las luxaciones inferiores hay alargamiento, en las superiores hay
acortamiento y ascenso del trocnter mayor; la cabeza femoral no se
palpa en su asiento habitual en el tringulo de Scarpa, en donde existe
una depresin, en cambio la cabeza se palpa en la fosa iliaca externa,
pubis, etc., segn el tipo de luxacin.
El examen radiogrfico es til, pues aparte de su valor legal, nos indica si
hay fracturas concomitantes.
1.3. TRATAMIENTO
La luxacin es una urgencia que se debe reducir inmediatamente; cuanto
ms tiempo permanece la cadera luxada, es ms probable la necrosis
avascular de la cabeza y la artritis postraumtica.
La reduccin debe ser siempre bajo anestesia general, sobre una camilla
desmontable, bajando la parte superior de la camilla al suelo, un ayudante
fija la pelvis con las dos manos a nivel de las espinas iliacas
anterosuperiores, el traumatlogo coloca la rodilla y cadera luxada en 90
para relajar los msculos posteriores del muslo, y luego se tracciona en
la direccin del fmur, o sea, hacia arriba, con lo que se nota un chasquido
que acredita el reingreso de la cabeza en la cavidad cotiloidea; todas las
maniobras deben hacerse con suavidad y en sentido contrario a la posicin
en que se encuentra el miembro inferior. El procedimiento mencionado es
una variante del mtodo de ALLIS. La luxacin reducida es estable y si al
soltar la traccin se reluxa, es debido a la existencia de una fractura de la
ceja posterior.
El control de la reduccin se har clnica y radiogrficamente. Clnica por
la recuperacin de todos los movimientos y radiolgica por la reaparicin
de la lnea de SHENTON y el paralelismo entre el contorno de la cabeza
y el acetbulo. Solicitar RX frontal y axial.
No se debe permitir precozmente el movimiento y la carga; se coloca un
yeso pelvipedio por dos meses y luego un mes de movilizacin activa sin
carga, la cual se permitir despus de los tres meses con dos muletas y
apoyo progresivo.
Fractura del acetbulo: Generalmente del reborde o ceja posterior. En
estos casos siempre se debe intentar la reduccin incruenta, colocar
traccin continua y posteriormente realizar la osteosntesis cuando el
fragmento acetabular es voluminoso, o cuando se encuentra desplazado
dentro del ctilo o en casos de luxofractura central con conminucin del
acetbulo.
Fractura de la cabeza femoral: Segn el tamao del fragmento se intentar
su reduccin o se proceder a su extirpacin.
Fractura del cuello femoral.
Fractura trocantrea.
Fractura de la difisis femoral: Intentar reducir siempre la luxacin en
forma incruenta y posteriormente realizar la ciruga diafisaria.
Osificaciones periarticulares.
Parlisis del citico.
Lesiones vasculares.
Necrosis avascular de la cabeza femoral: Por lesin de los vasos que
irrigan la cabeza (ligamento redondo y ramas retina-culares de la circunfleja
posterior); se presenta con mayor frecuencia en los casos que se reducen
despus de las 6 horas o en los que se efectan manipulaciones forzadas.
Clnicamente se traduce por dolor y limitacin de movimientos que se
instauran con el tiempo, es por eso que debe controlarse con radiografas
a los 3 meses, 6 meses, al ao y a los dos aos. No se puede dar como
curada una luxacin de cadera antes de los dos aos por la posibilidad
de esta lesin.
Artrosis: Debido a las lesiones de partes blandas circundantes, a la
destruccin del cartlago articular o a fracturas del acetbulo; se presentan
con dolor, limitacin de movimientos y atrofia del cuadrceps; evoluciona
a la rigidez articular por calcificacin de la cpsula articular.
Luxacin antigua o inveterada: Considerada como tal cuando pasan ms
de tres semanas del traumatismo.
2. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL
FMUR
2.1. GENERALIDADES
En el extremo proximal del fmur sealaremos los siguientes ngulos
que son importantes por sus variaciones patolgicas:
ngulo de inclinacin: Formado por el entrecruzamiento del eje de la
difisis del fmur con el eje del cuello femoral; normalmente es de 130,
si es menor hay coxa vara y si es mayor coxa valga (Lmina 21:1).
ngulo de declinacin: Si vemos el fmur siguiendo su eje diafisario y
superponemos el eje del cuello femoral con el bicondleo (a simple vista),
se nos forma un ngulo de 20; si aumenta se tratar de anteversin del
cuello femoral, y si disminuye, de retroversin (Lmina 21:4).
ngulo de direccin o de ALSBERG: Est formado por la prolongacin
del eje diafisario con la lnea que pasa por la base de la cabeza femoral;
normalmente es de 40, si disminuye coxa vara, y si aumenta coxa valga
(Lmina 21:2).
ngulo de PAUWELS: Es el que est formado por el entrecruzamiento de
la horizontal que pasa por el extremo proximal de la cabeza femoral con
la prolongacin del trazo de fractura. Si es menor de 30, tiene un buen
pronstico; entre 30 y 50 pronstico reservado y por encima de 50 mal
pronstico en lo concerniente a consolidacin; esto tena validez cuando
los tratamientos eran incruentos, la ciruga ha cambiado dicho pronstico
(Lmina 21:3).
Es importante recordar la arquitectura de la extremidad proximal
del fmur:
Cortical diafisaria externa que termina por debajo del trocnter mayor.
Cortical diafisaria interna que llega en forma densa hasta el lmite inferior
de la cabeza, llamndose calcar femoral a la parte inferior del cuello.
Existen tres haces trabeculares:
Haz arciforme: En forma de arco, que va de la cortical externa a la parte
interna de la cabeza femoral.
Haz ceflico: Que va del calcar hacia la parte ms superior de la cabeza.
Haz trocantreo: Que va del calcar al trocnter mayor.
En el punto en que se cruzan el haz arciforme con el ceflico es el
ncleo duro de la cabeza femoral; entre los tres haces queda una zona
llamada tringulo de WARD, que es el punto ms dbil y en casos de
osteoporosis senil se convierte a veces en una gran cavidad sin estructura
sea.
La vascularizacin de la cabeza femoral, posee circulacin de tipo terminal,
y est a cargo de las arterias circunflejas (posterior); las arterias del
ligamento redondo y las diafisarias no influyen mucho.
2.2. ETIOLOGA
Basado en tres datos:
Edad: Son ms frecuentes a partir de los 50 aos, en personas de edad
avanzada.
Sexo: Son ms frecuentes en la mujer debido a las alteraciones endocrinas
menopusicas (osteoporosis senil) ya que tienen la pelvis ms ancha.
Traumatismo: Mnimo, resbaln o traspis. Es intenso cuando se da en
jvenes; y si es mnimo, en jvenes, es patolgico.
2.3. CLNICA
Antecedentes: Mujer de avanzada edad, que ha sufrido cada simple.
Cuando se presenta dolor de cadera, sospechar siempre fractura de fmur.
Impotencia funcional: No puede elevar el miembro inferior, excepto en las
impactadas.
Dolor: En el tringulo de Scarpa; espontneo o a la presin local, o a la
movilizacin pasiva o percusin en taln.
Rotacin externa del miembro inferior: El borde externo del pie forma con
el plano de la cama un ngulo de 45 a 90 (45 en las intracapsulares y
90 en las extracapsulares, de valor en los casos recientes; con los das
la rotacin externa se va acentuando) (Lmina 22:5).
Adduccin: Los pliegues inguinales aparecen ms marcados en el lado
de la fractura.
Acortamiento del miembro: Notorio por simple inspeccin, o por medicin
de espina iliaca anterosuperior a rtula o maleolo interno.
Ascenso del trocnter mayor: Es la causa del acortamiento. Se puede
determinar por cualquiera de las siguientes lneas:
a) Lnea de ROSER-NELATON: En decbito lateral y muslo en flexin
se traza una lnea que une la espina iliaca anterosuperior con el
isquion; el trocnter es tangente a la misma.
b) Lnea de SCHOEMAKER: Lnea que va de punta de trocnter, a
espina iliaca anterosuperior y se prolonga hacia el abdomen,
normalmente pasa por el ombligo o sobre l, y se encuentra con la
del otro lado en la lnea media; si el trocnter est elevado pasa por
debajo.
c) Lnea suprasinfisaria: Normalmente la lnea que une la punta de los
trocnteres pasa por el borde superior de la snfisis pbica.
d) Medicin comparativa de LANGE: Compara distancia que separa
trocnter mayor de la cresta iliaca o espina iliaca anterosuperior.
e) Tringulo de BRYANT: En el decbito dorsal, se traza una lnea que
une la espina iliaca anterosuperior a la punta del trocnter mayor y
otra perpendicular al plano de la cama; prolongando el eje del fmur
se forma un tringulo rectngulo y se compara con el otro lado.
Signo de ALLIS: Debido al ascenso trocantreo, hay relajacin de la fascia
lata, lo cual permite presionar mas profundamente por sobre la punta del
trocnter.
Deformacin de la ingle: Debido al edema y hematoma, en las externas
alrededor del trocnter y en las internas en el tringulo de Scarpa.
Equmosis: No se presenta en las intracapsulares; en cambio en las
extracapsulares debido a los grandes hematomas, hay equmosis en la
regin trocantrea evidente en uno a tres das.
2.4. EXAMEN RADIOGRFICO
Ante los datos etiolgicos de esta lesin, siempre se debe solicitar
radiografas en frontal comparativa de caderas y si es factible (por el dolor)
axial o lateral. En la frontal nos servir para ver si hay varo o valgo, y
tambin se verifica el grado de rotacin del miembro.
Trocnter menor: Normalmente, con rtula al zenit, se aprecia la punta
del trocnter menor; a medida que se acenta la rotacin externa se
hace ms evidente el trocnter menor hasta aparecer completa en la
rotacin externa de 90.
Lnea intertrocantrea: Con el miembro en rotacin externa, esta lnea
cruza el cuello femoral; en cambio en rotacin interna se proyecta por
fuera de la sombra del cuello.
2.5. CLASIFICACIN
La mayora de clasificaciones estn de acuerdo en dividirla en dos grandes
grupos:
I. Intracapsulares, intraarticulares, internas o mediales.
II. Extracapsulares, extraarticulares, externas o laterales.
La clasificacin anatmica divide estas fracturas en:
Intracapsulares:- subcapital
- transcervical
- basicervical
Extracapsulares: - intertrocantreas
- subtrocantreas
La clasificacin de GARDEN (intracapsular) divide en cuatro tipos:
1. Incompleta: Es la enclavada en abduccin; no est rota la cortical inferior.
2. Completa sin desplazamiento: No hay angulacin.
3. Completa con desplazamiento parcial: No hay rotacin externa completa
del fragmento distal, el cual est engranado al proximal, estando la cabeza
en rotacin interna.
4. Completa con desplazamiento total: No hay contacto entre los fragmen-
tos y el distal est en rotacin externa.
La clasificacin de TRONZO (intertrocantreas) divide en cinco grados:
1. Intertrocantrea sin o con desplazamiento.
2. La anterior con pequeo fragmento del trocnter menor.
3. La anterior pero con fragmento del trocnter menor de mayor tamao, y la
pared posterior conminuta y el telescopado del espoln del cuello en el
fragmento de la difisis.
4. El anterior, pero sin telescopado de los fragmentos principales, mayor
conminucin posterior.
5. Trocantrica oblicua inversa, la difisis est desplazada hacia dentro; el
trazo es inverso al tipo 1.
La clasificacin de FIELDING (subtrocantrica) divide en tres tipos:
1. Inmediatamente por debajo del trocnter menor.
2. A 2 cm del trocnter menor.
3. Inmediatamente por encima del istmo.
La clasificacin de EVANS (intertrocantrica) divide en dos grupos:
1. Estables, corresponde a los tipos 1, 2 y 5 de Tronzo.
2. Inestables, corresponde a los tipos 3 y 4 de Tronzo.
La clasificacin AO divide a las fracturas del extremo proximal del fmur
en tres grupos:
A. Zona trocantrica:
A1: Intertrocantrica simple, cortical lateral y medial simple.
A2: Conminucin cortical medial, cortical lateral simple.
A3: Trazo invertido (no subtrocnterico).
B. Cuello de fmur:
B1: Cuello de fmur en abduccin.
B2: Cuello de fmur, cizallamiento vertical.
B3: Cuello de fmur en adduccin.
C. Cabeza femoral:
C1: Avulsin medial.
C2: Cizallamiento vertical, con depresin.
C3: Hundimiento de cabeza con fractura de cuello de fmur.
Y a las fracturas subtrocantricas las divide en tres grupos:
A. Trazo simple, transverso u oblicuo.
B. Con tercer fragmento, interno o externo.
C. Segmentaria, cuatro o ms fragmentos.
2.6. TRATAMIENTO (Lmina 22:6)
En principio, el tratamiento de la fracturas del extremo proximal del fmur
debe ser quirrgico; lo nico que contra-indicara la operacin sera el
mal estado general del paciente.
El tratamiento quirrgico depende de la localizacin o tipo de fractura, y
de la edad del paciente, y debe practicarse lo ms antes posible (lo ideal
el mismo da o al da siguiente). En el intervalo de espera colocar una
traccin cutnea continua con 3 a 4 kg de peso, el cual depender de la
contextura del paciente. Es el mejor antlgico para el paciente.
Fracturas intracapsulares: Llamadas tambin fracturas del cuello de
fmur propiamente dichas; en las fracturas impac-tadas se practicar
enclavijado del cuello de fmur con clavos de KNOWLES, tornillos de
esponjosa o tornillos canulados (conducta similar se puede seguir en las
epifisiolisis con poco desplazamiento) (Lmina 23:1,2).
En las no impactadas, en nios, jovenes y adultos menores de 60 aos,
previa reduccin incruenta de la fractura en la sala de operaciones, se
practicar el enclavijado con clavos de KNOWLES, tornillos de esponjosa
(Lmina 23:3,4) o canulados en nmero de tres; en nios y jovenes no se
debe atravezar el cartlago de crecimiento, en adultos se puede colocar
tambin placa de 130 o DHS (tornillo de traccin). En mayores de 60
aos, el tratamiento consiste en practicar una artroplasta parcial usando
prtesis tipo Austin Moore (Lmina 23:5,6) o Thompson (Lmina 24: 1,2)
o practicar una artroplasta total si hubiese una artrosis coxofemoral.
Si el paciente no puede costearse su prtesis, se podra practicar la
extirpacin de la cabeza de fmur (operacin de GIRDLESTONE) (Lmina
24: 3,4).
En los casos en que se ha practicado osteosntesis, despus del retiro
de puntos, se autoriza al paciente a caminar con dos muletas o bastones
canadienses sin apoyar el miembro operado hasta que la fractura consolide
(de tres a seis meses). Cuando se coloca una prtesis, el paciente despus
del retiro de puntos, puede caminar con dos soportes y apoyo total de su
peso.
Fractura intertrocantrica: En una mesa ortopdica y bajo control
radiogrfico o de intensificador de imgenes, se procede a realizar la
reduccin incruenta de la fractura (a veces es cruenta) y luego se practica
la osteosntesis con clavo de J EWETT o placa angulada de 130 (Lmina
24:5,6) o de 95 (Lmina 25:1,2,3,4), esto generalmente en las fracturas
estables. En algunos casos de fracturas inestables se puede practicar
valguizacin con una placa angulada de 130; despus del retiro de puntos,
se autoriza al paciente a caminar con dos muletas y sin apoyo del miem-
bro operado hasta que haya evidencia de callo seo, a veces a los dos
meses se autoriza carga parcial (la fractura consolida entre cuatro y seis
meses); hay escuelas que usan los clavos intramedulares de ENDERS,
y tambin la fijacin externa.
Fractura subtrocantrica: Despus de la reduccin cruenta, se proce-
de a la osteosntesis que puede ser mediante una placa angulada de 95
o enclavijamiento intramedular ms cerclaje a nivel de la fractura (Lmina
25:5,6).
La importancia del tratamiento quirrgico es evitar el decbito obligado,
previniendo la aparicin de escaras, procesos respiratorios (neumona
hiposttica) y tambin suele desequilibrarse bruscamente el estado
mental, y hay tendencia al de-sequilibrio humoral (Lmina 26).
En los casos inoperables se puede colocar una traccin continua por tres
o cuatro semanas o simplemente una bota antirrotatoria, y cuidados de
enfermera.
2.7. COMPLICACIONES
Dependen de la localizacin del trazo de fractura, as tenemos:
a) Fracturas intracapsulares: Generalmente del cuello:
Necrosis avascular de la cabeza femoral: Cuanto ms prxima a la cabeza
femoral sea el trazo de fractura es mayor la posibilidad de esta
complicacin.
Pseudoartrosis: Si una fractura del cuello femoral no es reducida o
inmovilizada adecuadamente, nos va a dar una pseudoartrosis. Incluso
en las impactadas si no se les hace osteosntesis pueden desplazarse y
dar esta complicacin.
b) Fracturas intertrocantricas:
Coxa vara: Cuando no es tratada, esta fractura evoluciona a una coxa
vara por accin de los aductores del muslo con una rotacin externa de la
extremidad inferior afecta.
c) Fracturas subtrocantricas:
Pseudoartrosis: Debido a la localizacin cortical de esta fractura puede
dar esta complicacin si no se inmoviliza adecuadamente y tambin si
no se agrega injertos seos en fracturas conminutas.
Las complicaciones tambin dependen de la osteosntesis, que pueden
presentarse en tres perodos distintos:
a) En el momento de la operacin:
Reduccin incorrecta
Penetracin en la pelvis del alambre gua
Colocacin inadecuada del clavo o lmina
Clavo corto o excesivamente largo (o lmina)
b) En el postoperatorio inmediato:
Infeccin: es la complicacin ms grave de la osteosntesis, puede ser
superficial o afectar la articulacin, en cuyo caso es grave.
Ruptura del material de osteosntesis: sobre todo cuando se autoriza la
carga con demasiada precocidad.
Aflojamiento y desplazamiento del material de osteosntesis.
c) En fase tarda:
Necrosis avascular de la cabeza femoral
Pseudoartrosis del cuello o zona subtrocantrea
Artrosis coxofemoral.
3. FRACTURA DIFISIS DE FMUR
El fmur es el hueso ms fuerte que poseemos y para fracturarlo requiere
de un trauma muy violento (accidentes de trnsito, cadas de altura, etc.); son
muy frecuentes, mayor en los varones y de preferencia en la gente joven. Tambin
puede ocurrir por el efecto de un arma de fuego que hace estallar al hueso.
Entendemos por difisis femoral, la zona comprendida entre la lnea
subtrocantrica ms o menos 3 cm por debajo del trocnter menor hasta la
zona voluminosa y esponjosa de la regin supracondlea. La nutricin sangunea
en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unin.
Poderosos msculos de nuestra economa se insertan en el fmur los que
determinan los desplazamientos y cabalgamientos tpicos; el fmur est rodeado
por verdaderas celdas aponeurticas musculares que pueden permitir el depsito
de abundantes lquidos (sangre o pus).
En las fracturas del tercio proximal, el desplazamiento est en el sentido
de la flexin por el psoas iliaco y en abduccin y rotacin externa por los
msculos pelvitrocantricos.
En las fracturas del tercio medio, los msculos aductores son los que
desplazan y angulan lateralmente los fragmentos.
En las fracturas del tercio distal, el fragmento distal se va hacia atrs
jalado por los msculos gemelos, siendo peligroso porque pueden lesionar los
elementos neurovasculares del rombo poplteo.
3.1. CLNICA
Antecedente traumtico violento, tras lo cual se presenta dolor intenso,
absoluta impotencia funcional y con suma frecuencia deformacin.
Generalmente son fracturas cerradas, pero otras veces pueden ser abiertas
o expuestas; descartar que haya compromiso vascular (arterial) lo cual
se confirma por la ausencia de pulsos perifricos o una arteriografa. El
examen radiogrfico es bsico pues nos va a indicar el tipo de fractura
permitindonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar.
Descartar tambin lesin neurolgica (citico).
El pie est de ordinario en rotacin externa, movilidad anormal y
acortamiento de la extremidad; a veces hay interposicin muscular.
3.2. TRATAMIENTO
Comprende: - Tratamiento de emergencia
- Tratamiento definitivo
Tratamiento de emergencia: De inmediato se debe inmovilizar el
miembro afecto por medio de una frula de Thomas asociada a una traccin
de partes blandas; tambin se puede inmovilizar acostando al paciente
sobre una tabla y amarrndolo a ella y de esta manera trasladarlo al
hospital ms cercano. Debemos procurar evitar el shock secundario,
previniendo o compensando la hemorragia fracturaria, lo cual haremos
inicialmente en el centro hospitalario mediante la inmovilizacin de la
fractura que generalmente se hace a travs de una traccin cutnea
continua lo cual permite movilizar al paciente para todos sus exmenes.
Tratamiento definitivo: En principio, debe ser siempre quirrgico desde
los 2 cm por debajo del trocnter menor hasta la unin del tercio medio
con el distal. Se puede practicar un enclavijado intramedular con el clavo
de KUNTSCHER (Lmina 27:3,4); para ello se realiza una incisin en la
cara posteroexterna del muslo, penetrando entre los planos de clivaje
musculares hasta llegar al plano seo; se llega al foco de fractura, se
limpian los extremos seos, se mide el dimetro del canal medular del
fragmento proximal el cual se puede ampliar y uniformar con el reamer
adecuado, se introduce la gua del clavo en el fragmento proximal y se le
saca por encima del trocnter mayor a travs de una incisin que se hace
a nivel de la regin gltea (va directa), luego se introduce el clavo de
Kuntscher (elegido tanto en dimetro como en longitud, se mide del
trocnter mayor al cndilo femoral externo en el lado sano y se le resta
de 4 a 6 cm) a travs del alambre-gua hasta que la punta del clavo aparece
en el extremo del fragmento proximal (antes de reducir la fractura se
retira el alambre-gua), se reduce la fractura y a continuacin con el martillo
se sigue introduciendo el clavo en el fragmento distal; el clavo se introduce,
de tal manera que sobresalga 1 cm por encima del trocnter mayor (el
clavo de Kuntscher debe tener un ojal en cada uno de sus extremos; el
que est cerca del trocnter mayor, facilitar su extraccin una vez que la
fractura haya consolidado).
Si la fractura es oblicua larga o hay un fragmento en mariposa, entonces
se coloca una placa gruesa asociada a tornillos (Lmina 27:1,2,5,6). En
el postoperatorio inmediato el paciente debe hacer ejercicios isomtricos
y posteriormente flexin de cadera y rodilla; el paciente sale de alta entre
7 y 10 das y puede caminar con dos muletas sin apoyar el miembro
afecto; la fractura consolidar entre los 4 y los 8 meses segn el trazo
fracturario y la edad del paciente.
En el caso de fracturas expuestas, en las cuales los fragmentos seos
protruyen a travs de la piel, hay que conducir al paciente lo antes posible
a la sala de operaciones para practicar limpieza quirrgica y colocacin
de fijacin externa; se debe iniciar la antibioterapia por va parenteral por
no menos de tres semanas.
La complicacin ms frecuente es la aparicin de la osteo-mielitis.
En los casos en que hay compromiso vascular (arterial), lo que se confirma
por la ausencia de pulsos perifricos o de arteriografa, es necesario operar
de inmediato con la colaboracin del cirujano vascular.
En la ciruga de cadera o del fmur, siempre debe usarse equipo de succin
(hemovac) que evita el hematoma en el foco fracturario; es a partir del
hematoma no evacuado que se inician los procesos infecciosos.
a. Rigidez de la rodilla producida generalmente por falta de ejercicio, se
evita instaurando un buen tratamiento funcional.
b. Fracturas abiertas recientes.
c. Fracturas infectadas.
d. Consolidacin viciosa.
e. Pseudoartrosis.
f. Lesin vasculonerviosa.
4. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIFISIS
DE FMUR EN NIOS
La fractura del cuello femoral tambin puede presentarse en individuos
jvenes, adolescentes y aun en nios; de ordinario se observa cerca de la base
del cuello. Suele haber pocas desviaciones y en algunos casos se presenta
como una fina fisura que exige un buen examen radiogrfico; requiere traumatismo
intenso.
El tratamiento de las fracturas del fmur en el nio generalmente es
conservador, slo requiere de indicacin quirrgica en un 10% de los casos.
Si no hay desplazamiento en la fractura de cuello femoral es suficiente un
yeso pelvipedio por 4 a 8 semanas; si hay desplazamiento constituyen una
indicacin formal para reduccin y osteosntesis. El elemento metlico no debe
penetrar en el cartlago epifisario, salvo que su dimetro sea menor de 2 mm
(est demostrado que en estos casos no se presenta fusin del cartlago de
crecimiento).
La fractura de la difisis femoral en los nios es muy frecuente, pueden
producirse en el momento del parto y ante traumatismos intensos; pueden ser
incompletas o completas. En nios mayores casi siempre son espiroideas. En
las formas completas los desplazamientos son iguales que en el adulto.
Es caracterstico de la evolucin de estas fracturas en el nio:
Formacin rpida del callo seo.
Ausencia de rigideces articulares en la rodilla.
Correccin en el curso del crecimiento del acortamiento o angulaciones
que puedan quedar despus de consolidada la fractura.
Las fracturas diafisarias se tratan en principio por mtodos conservado-
res; se usa el mtodo de la traccin al zenit (en nios menores de 6 aos). Se
tratar la fractura suspendiendo verticalmente la extremidad con la rodilla
extendida (mtodo de BRYANT). La traccin se verifica mediante dos poleas
para mantener los pesos a distancia; se colocar el peso necesario para que la
nalga del lado fracturado quede por encima del nivel de la cama (unos 5 cm)
con ello se favorece la contratraccin por el peso del cuerpo y adems la traccin
se efecta en abduccin, lo cual es favorable para la reduccin de la fractura.
En los nios mayores de 10 aos, si es que ha fallado el mtodo conservador,
se puede practicar el enclavijado de KUNTSCHER; la traccin al zenit se debe
mantener de 4 a 6 semanas previo control radiogrfico. Hay quienes comple-
mentan este tratamiento con un yeso pelvipedio con la cadera y rodilla en 90
de flexin, en caso de nios mayores de 6 aos.
Traumatismos de partes blandas
de rodilla
Dr. Manuel Barrenechea Olivera
LESIONES DE MENISCOS, LIGAMENTOS COLATERALES Y/O
CRUZADOS, CLNICA, DIAGNSTICO DIFERENCIAL. USO DE LA
RESONANCIA MAGNTICA, TRATAMIENTO: ARTROSCOPA. RUPTURA
15
APARATO EXTENSOR DE RODILLA. CLNICA Y TRATAMIENTO
1. INTRODUCCIN
La rodilla es el segmento ms beneficiado de esta ltima dcada gracias
a la tecnologa avanzada, en especial en lo que atae a diagnosticar
minuciosamente sus lesiones, explorarla y reparar sus partes blandas, gracias
a la IR, la artroscopa o el uso de rayos lser.
2. ANATOMA (Lmina 31)
Est conformada por la confluencia de los cndilos femorales, platillos
tibiales y la paleta o rtula. Su funcin es de una articulacin BISAGRA
MODIFICADA, ms complicada que la simple flexoextensin, con rotacin y
adduccin de pierna a la flexin de rodilla a la que se le adiciona un movimiento
de deslizamiento patelofemoral. La estabilidad de la rodilla est dada por un
complejo sistema en el que intervienen ligamentos, cpsula articular, meniscos
y estructuras msculo-tendinosas. Estos complejos liga-mentarios son tres:
a) Medio o interno, conformado por: el ligamento superficial y profundo, el
ligamento oblicuo posterior y la cpsula posterior.
b) Lateral o externo constituido por el LCE (Ligamento Colateral Externo)
que va de la cabeza del peron a la cara externa del cndilo femoral, el
tendn del popliteo y para muchos el principal sera la banda iliotibial.
Adems la porcin externa del bceps crural.
c) El central integrado por el aparato extensor (tendn rotuliano) y los
ligamentos cruzados.
182 TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS DE RODILLA
La biomecnica de la rodilla es muy compleja y an no est bien entendida,
pues existen ms de seis movimientos independientes, tres de traslacin y
tres de rotacin. En todos ellos intervienen en forma sinrgica todos los
elementos estabilizadores.
3. LESIONES MENISCALES (Lmina 32:1)
En cada rodilla hay dos lminas fibrocartilaginosas curvilneas, situadas
sobre los platillos tibiales: el interno o medio en forma de C ms amplio, y el
externo o lateral en forma de O ms pequeo, triangulares al corte, constituyendo
el lado perifrico o capsular la parte gruesa y el ngulo que conforman los lados
superior e inferior de la curvatura media de los meniscos.
Los meniscos tienen por funcin:
a) AMORTIGUAR el roce entre los cndilos femorales y los platillos tibiales.
b) ESTABILIZAR ampliando la congruencia y acomodacin de las superficies
articulares.
c) DISTRIBUCIN de fuerzas y lquido sinovial.
Su funcin protectora y estabilizadora se percibe en la inestabilidad que
producen muchas veces las meniscectomas y los procesos degenerativos de
las superficies articulares subsecuentes.
Existen factores que predisponen la frecuencia de lesiones mensuales y
son:
a) Anormalidades del eje articular: gunus varo, valgo, flexus, etc.
b) Inestabilidad articular por atrofia muscular y lesiones capsulo-ligamentosas.
c) Anomalas congnitas: menisco discoide, atrfico, en aro, etc.
3.1. MECANISMOS DE LESIN MENISCAL
El menisco se lesiona esencialmente por un mecanismo ROTACIONAL,
estando la rodilla del miembro apoyado en semiflexin. Esto explicara
por qu el menisco medial se compromete con ms frecuencia 5 a 7
veces ms segn estadsticas. Estando la rodilla en semiflexin y con
apoyo al producirse la rotacin, el reborde del cndilo femoral apoya di-
rectamente sobre el permetro medial del menisco y lo hiende, sometin-
dose as dicho menisco a dos fuerzas de direccin contraria, la periferia
capsular traccionada por su adherencia en la cpsula ms completa en
el menisco medial y libre en el menisco externo que acompaa algo la
fuerza direccional de su cndilo ms pequeo. Tanto las rupturas
longitudinales y transversales del cuerpo meniscal se pueden suceder
as: Un aporte de la IRM y la ARTROSCOPA, son las rupturas horizontales
en que se involucraran las alteraciones degenerativas de los meniscos.
Sin embargo, tanto la hiperextensin como la flexin extrema pueden
lesionar sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos,
asimismo las bruscas posiciones en varo o valgo de la rodilla son causantes
de desgarros meniscales, al que se pueden agregar si el trauma es intenso
en valgo, la ruptura de los colaterales tibiales y el compromiso del platillo
tibial externo TRADA FATAL DE ODONOGHUE.
3.2. TIPOS DE LESIN MENISCAL (Lmina 32:2)
Los artroscopistas proponen una nueva clasificacin, de acuerdo a la
frecuencia:
1. Rupturas longitudinales verticales
2. Rupturas horizontales primarias
3. Ruptura vertical radial (transversal u oblicua)
A cada una de estas rupturas, pueden agregarse rupturas secundarias
causando un desprendimiento tipo flap o mamelon. Finalmente algunos
compromisos deben ser clasificados como:
4. Miscelneas, al que pertenecen rupturas compuestas, degeneraciones
parcelares o completas, deshilachamientos y desfle-camientos de bordes
libres, desgarros asociados, discoides, etc.
3.3. DIAGNSTICO DE LESIN MENISCAL
Se basa en la concurrencia de sntomas y signos que conforman el
sndrome meniscal, al que se complementan los exmenes auxiliares,
especialmente la IRM, la artroscopa diagnstica y secundariamente la
artrografa.
3.4. SNTOMAS
Por frecuencia se ve ms en personas jvenes de intensa actividad y
violencia inusitada (deportes, accidentes) por lo que hay obligacin de
buscar lesiones asociadas de otras estructuras. Si no hay traumatismo
especfico (mediana edad), es conveniente agruparlos en dos grupos:
a) Los que presentan bloqueo, stos casi no dejan duda de ruptura (asa de
balde, flap, mamelon o luxacin). Slo diferenciar el verdadero del falso,
este ltimo con reposo de 24 a 36 horas y traccin drmica se resuelve.
b) Los que no causan bloqueo son difciles de diagnosticar y suelen referir:
1. Dolor en interlnea articular correspondiente, como rasgo fsico ms
importante a veces bien manifiesta.
2. Hidroartrosis intermitente con los esfuerzos o definitiva.
3. Sensacin de falseo, aflojamiento, chasquido, crujido o resalto
en rodilla afecta.
4. Hipotrofia muscular (cuadrceps o bceps)
5. Reslavo, sensacin de que la rodilla cede o se subluxa y hay que
acomodarla para seguir en marcha.
3.5. SIGNOS
Aparte de la hipotrofia muscular se deben investigar:
1. Los clics chasquidos o crujidos, que pueden reproducirse al examen;
localizarlos si pertenecen al cuadrceps, rtula o surco patelofemoral.
2. Signo de Rocher, dolor e.a. a la hiperextensin pasiva rpida de la rodilla.
3. Signo de Bado, hiperflexin (cuclillas) con pies en rotacin externa o
interna, varias veces.
4. Signo de STEINMANN (I), (II) y (III).
(I) Hiperextensin, ms rotacin, externa o interna
(II) Hiperextensin, ms rotacin, ms palpacin digital i.l.a. corres-
pondiente
(III) Hiperextensin, rotacin, palpacin digital y compresin a travs
del pie sobre la rodilla.
5. MC MURRAY, hiperflexin, ms rotacin int. o ext., palpacin i.l.a.
posterior int. o ext. respectivamente, investiga los desgarros posteriores
de menisco.
6. Signo del Salto de APLEY: Paciente en decbito ventral, rodilla en flexin
de 90, traccin a travs del pie hacia arriba rotando, luego presin hacia
abajo y flexionar y extender; esto ocasiona salto de dolor.
No deben estar presentes todos los signos, ni constituyen diagnstico
de certeza. En manos experimentadas se dan de 70 a 90% de aciertos
clnicos.
3.6. EXMENES AUXILIARES
Radiografa y artrografa: Las radiografas simples slo ayudan para afirmar
o desvirtuar otros diagnsticos diferenciales de meniscopatas. En cambio
las artrografas con aire, sustancia opaca o contrastadas pueden
proporcionar luces en la fosa popltea, astas posteriores y los posibles
puntos ciegos de algunos artroscopistas (astas anteriores); en
experimentados especialistas dan porcentajes de aciertos hasta de 70%,
pero tienen problemas tcnicos y de hipersensibilidad que lo va desvir-
tuando para algunos. No compite pero puede sumarse a la artros-copa.
El TAC es til en compromisos seos, condromalacia y plica rotuliana.
3.7. IMAGEN DE RESONANCIA MAGNTICA
Es una tcnica que permite visualizar los diferentes tejidos que constitu-
yen la rodilla con exquisita claridad sin que el paciente se someta a
radiaciones. Los componentes esenciales de IRM consisten en:
a. Campo magntico homogneo y uniforme en el que se expone el cuerpo
o segmento.
b. Radiofrecuencia (RF) espiral apropiada que transmite y recoge energa
liberada por los hidrogeniones a dicha frecuencia de diferentes tejidos.
c. Gradiente espiral que se produce dependiendo de la posicin del cuerpo
y el campo electromagntico.
d. Proceso de computacin que reproduce la reconstruccin de imgenes.
Las imgenes de IRM, son consecuencia de un parmetro extrnseco
(operador) e intrnseco (tejidos).
El operador es quien maniobra el tiempo de repeticin pulsando la
radiofrecuencia (RF). Las imgenes pueden ser obtenidas en planos
sagitales, parasagitales, coronales y axiales; adicionan a esto imgenes
espiroidales que con ayuda de las computadoras pueden dar una visin
estereoscpica (tridimen-sional) del sector explorado.
El menisco, para ser explorado, arbitrariamente puede ser dividido en
cuerno anterior, posterior y cuerpo. Al corte, el menisco adquiere
configuracin triangular, con su base que representa su porcin perifrica
en contacto con la cpsula; los otros dos lados son sus caras articulares.
La imagen multiplanal de la IRM es invalorable para el estudio de los
meniscos. Sin embargo, complementariamente, la imagen sagital tiende
a ser la ms usada en la exploracin del cuerno anterior y posterior del
menisco; mientras el plano coronal es mejor para visualizar el cuerpo
meniscal. La imagen trasaxial que ayuda en la evaluacin de otras
porciones de la rodilla, infrecuentemente se adquiere para la informacin
de cambios patolgicos pertinentes al menisco.
Los trastornos degenerativos y patolgicos del menisco, son demostra-
dos con IRM, mediante signos de intensidad anormal en el substrato del
fibrocartlago, o en la distorsin de su configuracin triangular o separacin
perifrica de su cpsula. Se ha especificado un sistema de graduacin
de I al III para estos signos anormales, correlacionado con cambios
histolgicos.
I Degeneracin zonal pequea.
II Degeneracin difusa, mayor junto a la cpsula.
III Ruptura, alteracin de los lados del tringulo.
Las zonas de ruptura se ven ms claras cuando estn separadas y les
entra lquido. Las rupturas verticales usualmente son por trauma y afectan
ms al menisco medial, las rupturas horizontales son de naturaleza
degenerativa, que junto a los quistes meniscales afectan ms al menisco
lateral. El quiste meniscal es mejor visto en el plano coronal, usualmente
en el compartimento anteroexterno. La imagen sagital lo muestra como
una rueda delante del cuerno anterior.
3.8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Osteocondromatosis y cuerpos sueltos pueden ser detectados con
radiografas. Pueden producir dolor y bloqueo.
b. Osteocondritis Disecante, el desprendimiento de un fragmento condral
del cndilo externo, preferentemente, puede ocasionar dolor y bloqueo.
Se detectan con las radiografas y artrografas.
c. Condromalacia, degeneracin del cartlago articular, sobre todo patelar,
con dolor difuso a la marcha y se detecta mejor con TAC.
d. Otros como sinovitis por cristales, artrosis, quistes parame-niscales, que
aparte de traer implcitos el dolor articular, algunos pueden en ocasiones
producir bloqueo articular.
3.9. TRATAMIENTO: ARTROSCOPA-LSER
La incorporacin de la artroscopa para el diagnstico y tratamiento de
las lesiones de rodilla, que en estos dos ltimos lustros se ha encumbrado
con el uso de sistemas de cmara y vdeo incorporado, sistemas de luz,
instrumental mecnico cada vez ms sofisticado y motorizado; as como
guas, tcnicas de fijacin y uso de lser, permiten as, no slo diagnosticar
sino la extraccin de cuerpos condrales, correccin de plicas rotulianas,
suturas intraarticulares, resecciones, afeites y hasta reconstrucciones
artroscpicas de ligamentos o implantes de injertos autlogos, homlogos
o artificiales. An est caminando hacia el futuro la artroscopa, con nuevas
tcnicas como el artroscopio rotador (corta, repara, escinde, diseca y
puede usarse en hombro, mueca, discos lumbares y an las artroplastas
son los beneficios venideros de la ciruga que tiende a ser cada vez menos
cruenta).
El uso del lser en ciruga ortopdica, no ha avanzado como en otros
campos, por no estar adecuado para cortar y remover hueso, mas s para
las partes blandas. Se puede usar el lser de dixido de carbono a
distancia y el neodimium: Nd, YAG (itrium, aluminio y garnet) de cerca.
El uso del artroscopio debe ser sereno y controlado, requiere de mucha
pericia y experiencia; no debemos descuidarnos de la clnica haciendo
de la artroscopa una rutina, usarla s para rodillas con problemas
desentraando diagnsticos certeros (100%) y en la ciruga de partes
blandas y superficies articulares.
3.10. TRATAMIENTO CONSERVADOR
En la rodilla bloqueada debe hacerse la reduccin inmediata, mejor con
anestesia general si es un menisco luxado. Colocar al paciente
anestesiado en decbito dorsal y llevar a flexin mxima la cadera y la
rodilla comprometida. Si es el menisco externo se fuerza la rodilla en
varo, se rota la rodilla externamente y luego se extienden las articulaciones.
Si el bloqueo se provoca por el menisco interno, se fuerza en valgo la
tibia, rota internamente y se extiende lentamente la articulacin.
Cuando el menisco est enfermo, se sospecha de una ruptura o
inflamacin; en pocos casos puede bloquearse y debe dilucidarse si es
un bloqueo real o bloqueo falso, pues el real es casi siempre quirrgico,
inmediato o mediato, el falso por ejemplo que es por hemartrosis se
resuelve con puncin, reposo y traccin cutnea de 24 a 36 horas.
Si no hay bloqueo, slo la IRM, la artrografa o la artroscopa nos puede
precisar la lesin, algunas muy pequeas y cercanas al borde capsular,
susceptibles de repararse espontneamente y tributarias de tratamiento
no quirrgico de prueba, es decir: calza de yeso, ms AINES por un
mes y luego rehabilitacin intensa de potenciacin muscular.
3.11. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se ha llegado a un consenso sobre la opcin quirrgica de una alteracin
meniscal:
a. Si la lesin meniscal es mnima, con poca sintomatologa y sin ocasionar
inestabilidad, no se requiere sino esperar operar.
b. Hacer menisectomas parciales en todo menisco estable, con rupturas
verticales u horizontales, desprendidos parcialmente en su borde cncavo
o en sus astas, o suturar los pequeos desgarros capsulares.
c. Resecciones totales si los meniscos son inestables, ampliamente
comprometido por rupturas que ocasionan bloqueos e hidroar-trosis a
repeticin, pues su permanencia provocara ms artrosis que un menisco
atrfico que reemplaza a las meni-sectomas.
La escisin o reparo de meniscos puede efectuarse electivamente por
artrotoma o artroscopa quirrgica.
3.12. ARTROTOMA
Se efecta en hospitales donde la infraestructura no permite disponer de
artroscopio quirrgico. Previa a la ciruga se asesora al paciente para
hacer un programa de rehabilitacin o fortalecimiento muscular.
La ciruga bajo anestesia raqudea o general, se practica con torniquete
neumtico luego de la expresin sangunea, para facilitar el campo visual
y ahorrar tiempo. Rodilla en 90 de flexin, las incisiones para rotulianas
u horizontales deben evitar lesionar la rama infrarotuliana del safeno interno;
explorar el compartimento anterior y el posterior, este ltimo si es posible
con otra incisin agregada. Esto se evita con la artroscopa.
La asistencia ulterior empieza al da siguiente con ejercicios isomtricos
de los msculos hasta donde es permisible en una rodilla con vendaje
compresivo y mullido; una vez que pueda elevar el miembro se le ordena
marcha progresiva. Son frecuentes las hemartrosis iniciales y las
hidroartrosis ms tardas que deben punzarse si son significativas.
3.13. ARTROTOMA QUIRRGICA
Las menisectomas parciales o integrales, as como las reparaciones o
suturas de desprendimientos de bordes capsulares, se efectan con
escasa morbilidad y a corto plazo. La recuperacin es rpida y a veces
ambulatoria y al parecer depara ventajas articulares a largo plazo.
3.14. COMPLICACIONES
Las ms frecuentes como dijimos son las hemartrosis y la sinovitis crnica
de resolucin en el inmediato postoperatorio. Es poco frecuente la fstula
sinovial que mejora con reposo de 3 a 4 semanas; el compromiso de
vasos poplteos y nervios se complican, ya sea por torniquete o falla
quirrgica. Secuela tarda es la artrosis.
4. LESIONES LIGAMENTARIAS (Lmina 32:3)
Las estructuras estabilizadoras, dinmicas y estticas de la rodilla
funcionan sinrgica y coordinadamente a las solicitaciones. Los ligamentos
intraarticulares o cruzados y extraarticulares o colaterales se ven comprometidos
en su integridad por factores predisponentes como edad avanzada, sobrepeso,
hipotrofia muscular, etc., a los que se aaden traumatismos que rebasan su
capacidad de elasticidad, de 6% a 8% de su longitud, ocasionando lesiones
que en el caso de los ligamentos se denominan esguinces.
4.1. MECANISMOS DE LESIN
Segn diferentes investigadores, de acuerdo a la frecuencia se podra
resumir as:
a) Movimiento de valgo, flexin y rotacin interna del fmur sobre la tibia.
b) Movimiento de varo, flexin y rotacin externa del fmur sobre la tibia.
Ambos mecanismos se iniciaran rompiendo los ligamentos colaterales
interno o externo respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza
ejercida, si fuera mayor, continuara con la lesin del LCA, cpsula posterior
y aun el LCP.
c) Hiperextensin, compromete al LCA.
d) Desplazamiento anteroposterior, disrupcin preferente de LCP.
Tomemos el concepto de que las disrupciones aisladas de los ligamen-
tos son excepcionales; stos se comprometen incluyendo elementos
vecinos a los que estn relacionados como es la cpsula y si se rompen
completamente uno de los ligamentos, la disipacin de la fuerza del trauma
comprometer otro ligamento. En atencin del grado de compromiso de
los ligamentos, se clasifican en:
I. Leve compromiso de mnima cantidad de fibras, dolor suave sin
inestabilidad articular.
II. Moderado, disrupcin de ms fibras ligamentosas y una reaccin
articular ms importante, sin prdida de la estabilidad.
III Severa, disrupcin completa del ligamento con inestabilidad articular.
Estos esguinces se subdividen de acuerdo a la inestabilidad articular
ante las pruebas de stress en:
Inestabilidad de
1+, desplazamiento articular de 5 mm o menos (tratamiento ortopdico).
2++, separacin de 5 a 10 mm (tratamiento ortopdico o quirrgico).
3+++, separacin de 10 o ms mm (tratamiento quirrgico).
Es una escala que requiere de las pruebas de stress para tener una
nocin clnico-quirrgica ms aproximada.
4.2. DIAGNSTICO DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS
Todo esguince est precedido de un trauma significativo a precisar en el
interrogatorio, al que se agrega dolor, inflamacin y grados de impotencia
funcional que guiaran al compromiso del ligamento o complejo
ligamentario. Para evidenciarlo se usan las siguientes pruebas de stress,
que requieren muchas veces la sedacin o anestesia del paciente si es
muy musculoso, y la comparacin con el miembro sano (nios).
Test de Abduccin o Valgo Bostezo interno: Con el paciente en
decbito supino y el miembro comprometido algo abeducido del otro con
una mano en la cara externa de la rodilla y a otra cogiendo el tobillo, se
aplica con suavidad un esfuerzo en valgo de la rodilla. Se efecta estando
la articulacin a 30 de flexin o estando en extensin de 0, su
interpretacin vara si es +a 0, quiere decir que existe compromiso del
LCM, LCA y cpsula posterior. Si es negativo a 0 y +a 30 significa que
slo el LCM est afecto.
Test de Aduccin o Varo Bostezo externo: La maniobra es inversa a la
sealada en el caso anterior, es decir se ejerce con una mano en el lado
interno de la rodilla y con la otra se lleva al varo. Si es +estando la rodilla
a 0, se evidencia compromiso del LCL, ms la bandeleta iliotibial, hasta
el LCA y LCP. Si slo es positivo a 30 es factible la ruptura del LCL, ms
la bandeleta IT y hasta el bceps sural.
Test del Cajn anterior: Paciente en decbito dorsal, rodilla en flexin
de 90 y pie en posicin neutra. Sentado el examinador casi en el pie del
paciente, coloca ambas manos en la porcin posterosuperior de la pierna
y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira sta hacia adelante. Si
existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial, es positiva e
indica lesin de LCA con 70% de acierto, ya que el menisco realiza labor
de cua, evitando algo la progresin hacia adelante del segmento superior
de la pierna, motivo por la que se prefiere la modificacin de LASHMANN;
la misma prueba a 30 de flexin de rodilla da aciertos de hasta 90%.
Test de Cajn posterior: En las mismas circunstancias que el descrito
anteriormente, pero empujando hacia atrs la pierna se revela la ruptura
del LCP.
Test de Slocum: En las mismas posiciones de las anteriores con rodilla
en flexin de 90 o 30, se efectan las pruebas con la pierna en 30 de
rotacin externa (LCM +LCA +cpsula posterior) o 15 de rotacin interna
(LCL +LCA), diagnosticndose as las inestabilidades rotacionales de la
rodilla.
La evidencia de estas pruebas, cuanto ms precoz se efecten al momento
del trauma, nos revelan compromisos agudos susceptibles de corregir de
inmediato. En cambio, las lesiones o esguinces antiguos, de rodillas que
falsean o subluxan en varo, valgo, anterior posterior o rotatorio, junto con
dolor y aumento de volumen, se clasifican como sigue:
4.3. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS
I. Inestabilidad no rotatoria
a) Interna
b) Externa
c) Anterior
d) Posterior
II. Inestabilidad rotatoria simple
a) Anterointerna
b) Anteroexterna
c) Posterior
III. Inestabilidad rotatoria combinada. Las ms comunes son:
a) Anteroexterna y Posteroexterna
b) Anteroexterna y Anterointerna
Los diagnsticos de las lesiones no rotatorias son sencillos, con las
pruebas descritas; en cambio las rotatorias, particularmente combinadas,
requieren mucha experiencia del examinador.
4.4. EXMENES AUXILIARES
Radiografas
La radiografa simple en los compromisos ligamentarios slo es til si
revela desprendimientos seos de las inserciones de stos: condlea,
espina intercondlea o cabeza peron. Documentos ms valiosos son las
radiografas bilaterales en stress, que revelan los grados de compromiso
ligamentario segn el desplazamiento que se evidencia en estas placas
radiogrficas; por ej.:
a) Para explorar el compromiso del LCM, forzar en valgo las rodillas
amarrando una almohada entre los tobillos y juntando dichas rodillas.
El bostezo medial de la rodilla comprometida va a revelarse.
b) Para el ligamento LCL, colocar almohadilla entre rodillas y amarrar
juntos los tobillos, el bostezo externo se manifiesta del lado
comprometido.
c) Para el ligamento cruzado anterior, se pide elevar con el antepie un
peso mayor a 12 kg, y la meseta tibial se protuye hacia adelante,
momento en que se toma la placa lateral de rodilla. Lo contrario
para el LCP es cuando se procura jalar con el taln dicho peso y la
meseta tibial se desplaza hacia la parte posterior.
Actualmente existe un aparato denominado ARTROMETER que a la
vez compara el grado de soporte de tensin de los ligamentos normales y
sus defectos, y sirve para efectuar diferentes pruebas de stress con
evidencias radiogrficas.
IRM
El uso de IRM ha simplificado estos procedimientos, muchas veces
engaosos en pacientes musculosos y adoloridos. Las diferentes
imgenes resultantes en la exposicin al campo electromagntico,
permiten especificar que los mejores cortes para evidenciar los
compromisos de ligamentos cruzado A y P son los sagitales y coronales,
teniendo en cuenta la oblicuidad de su trayectoria y su grosor. Para su
mejor evidencia se usa un dispositivo denominado MPR, que permite la
adquisicin volumtrica de los datos, logrando as, selectivamente, tomas
parasagitales que evidencian las seales anormales.
Para los ligamentos colaterales M y L, son precisos los cortes coronales
y axiales. Estas diferentes imgenes nos dan criterios casi de diseccin
anatmica para permitirnos abordajes precisos y ciruga artroscpica mejor
dirigida.
4.5. TRATAMIENTO
Es diferente el tratamiento de esguinces agudos y antiguos.
a) Los recientes o agudos que se encuentran entre el I - II casi siempre
comprometen un solo complejo ligamentario. Su tratamiento es
conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas, ejercicios
isomtricos del cuadrceps y al trmino de ello intensa rehabilitacin
integral durante 2 meses que incluye al inicio el uso de muletas. En el
caso de compromiso de 2 o ms ligamentos, la actitud es quirrgica
restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles,
reimplan-tando desprendimientos seos, usando autoinjertos, aloinjertos
o implantes sintticos. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden
hacer mediante artrotoma o artroscopa, esta ltima est en boga, usa
rayos lser y permite recuperaciones ms precoces con mejores
pronsticos al parecer hasta el momento. Por ejemplo, la reconstruccin
del ligamento LCA a base del ligamento patelar produce ptimos resultados
con la artroscopa dirigida. Es evidente que los esguinces de III son ex-
clusivamente quirrgicos en cualquier tipo de pacientes, deportistas o
no, para conservar la estabilidad de la rodilla.
b) Los casos antiguos son objeto de cirugas radicales y requieren de plastas
con tendones, fascias, homoinjertos, prtesis inertes de reemplazo y
reconstruccin, siendo de pronstico ms reservado que los tratamientos
precoces. Muchos pacientes en estos casos no quieren intervenirse y se
conforman con el uso de rodilleras feruladas.
5. RUPTURA DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA
Son accidentes presentes sobre todo en pacientes de edad avanzada
como consecuencia de procesos degenerativos y contracturas violentas ante
una brusca flexin de la rodilla, comprometiendo el aparato extensor de la rodilla
por discontinuidad de sus elementos ya sea a nivel del tendn cuadricipital en
su insercin en el polo superior de la patela o a nivel del tendn rotuliano en su
insercin rotuliana, o insercin TAT o cuerpo del tendn.
5.1. SIGNOS Y SNTOMAS
Generalmente es de inicio brusco y presenta dolor, deformacin con
evidente hundimiento en la zona de ruptura, aumento de volumen de la
rodilla y sobre todo impotencia para la extensin de esta articulacin.
Casi siempre el paciente que est parado y por contraccin violenta sufre
ruptura, da un paso hacia atrs y cae. Puede en el momento del accidente
palparse el surco de ruptura, pasado el momento agudo, si el paciente se
abandona, dicho surco se amplia y la rodilla va quedando flexa. La IR nos
brinda las mejores imgenes en su compromiso al extremo de evidencias
no solamente los procesos degenerativos, los compromisos de ruptura
microscpica y las grandes discontinuidades.
5.2. TRATAMIENTO
En emergencia ante las evidencias mencionadas, practicar primero puncin
para evacuar la hemartrosis, aliviando as el dolor agudo ocasionado por
la tensin e irritacin de la sangre en la articulacin. Luego colocar frula
posterior inmovilizadora y prepararlo para la ciruga, proteccin antibitica.
CIRUGA
En la etapa aguda es factible la sutura y reinsercin con elementos no
reabsorbibles. En la etapa crnica es necesario efectuar plastas con
fascias o prtesis. El postquirrgico consiste en inmovilizar la rodilla con
aparato de yeso cruropedio por 6 a 8 semanas.
El tendn rotuliano puede verse comprometido en adultos y jovenes al
romperse a nivel del polo rotuliano o insercin del TAT. Los signos clnicos
son similares a excepcin del ascenso de la rtula. Su tratamiento es
quirrgico mediante sutura o reinsercin cuando es reciente. En los casos
antiguos se recurre a plastas tendinosas o fasciales para restablecer la
continuidad y funcin del aparato extensor.
Actualmente, la artroscopa quirrgica soluciona ms incruen-tamente
estos casos y evidencia recuperaciones ptimas precoces, sobre todo
en los estados agudos.
Traumeatismos de pierna, tobillo
y pie
Dr. Manuel Barrenechea Olivera
FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERON;
LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO; RUPTURAS DEL TENDN DE AQUILES
16
Y EL PLANTAR DELGADO; FRACTURAS DEL: CALCNEO, ASTRGALO,
METATARSIANOS Y FALANGES; LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS
DEL TOBILLO; CLNICA,
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO
1. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERON
Son las fracturas ms frecuentes del esqueleto (15%). Este segmento,
en su cara anterointerna carece de msculos y slo se cubre de piel y TCS; por
ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). A su vez, suele
ser asiento de hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis,
seudoartrosis y vicios de consolidacin.
2. FRACTURAS DE LA DIFISIS DEL PERON
El peron, hueso ferulario, tiene importancia a nivel de sus extremos por
servir de insercin a elementos tendinosos y ligamentarios, a la vez por dar
estabilidad a las articulaciones. Las fracturas aisladas de difisis del peron no
tienen mayor importancia, generalmente obedecen a traumatismos directos.
Su sintoma-tologa puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a
la marcha, localizado en el foco de fractura. El tratamiento no precisa siempre
de yeso, pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el
dolor y acelerar la consolidacin.
3. FRACTURAS DE DIFISIS DE TIBIA
Estamos refirindonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar
comprometida la difisis de peron. La tibia est cubierta hacia atrs y afuera
198 TRAUMATISMOS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE
por tres compartimentos, delimitados por tabiques y aponeurosis de la
sindesmosis tibia-peron. En dichos compartimentos los traumatismos pueden
originar aumentos de presin (Sndrome Compartamental).
3.1. MECANISMO
El mecanismo generalmente tiene relacin con la configuracin de la lnea
de fractura, pudiendo ser: directos, indirectos y mixtos.
a) Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso; ejem, un puntapi o
coz en la difisis, produce fracturas transversales. Los aplastamientos o
compresiones producen fracturas conminutas.
b) Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento, es
decir dos fuerzas paralelas, pero de sentido contrario. Ejem, planchazo
sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexin estando el
pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. En cambio, la hiperflexin con tres
puntos de apoyo, frecuente en los accidentes de trnsito, ocasiona las
fracturas en mariposa. La rotacin o torsin, que ocasiona trazo espiroideo,
se ve en los esquiadores. Es frecuente la fractura por fatiga, frecuente en
atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflama-
torio, dolor localizado a la marcha) y las fracturas patolgicas, a veces
sin trauma significativo, como sucede en los ancianos, por osteoporosis.
3.2. SINTOMATOLOGA
La violencia del trauma, el compromiso de partes blandas o nobles (V-N)
y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los sntomas: dolor
intenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales, crujido,
aumento de volumen y deformacin. Pasado el momento agudo puede
presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC).
3.3. CLASIFICACIN
Existen muchas clasificaciones, con fines didcticos interesa clasificar-
las de acuerdo a su exposicin y estabilidad en:
A) Cerradas y expuestas, y
B) Estables e inestables.
3.4. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA
Son las fracturas que no tienen comunicacin con el medio externo y,
segn TSCHENE y GOTZE, vale reconocer los grados de compromiso de
tejidos blandos en:
GRADO 0. (Contusin LEVE). Escasa o nula lesin de tejidos blandos.
GRADO 1. (Contusin MODERADA). Abrasiones superficiales y moderada
tumefaccin del TCSC.
GRADO 2. (Contusin INTENSA). Abrasin profunda, con edema a tensin
y vesculas.
GRADO 3. (Contusin GRAVE). Tumefaccin a tensin, flictenas y
sndrome compartamental.
La opcin del tratamiento vara de acuerdo al grado: Enyesado (0 a 1 )
y enclavado o fijacin externa o fijacin interna en (2 a 3).
Las fracturas cerradas de tibia sin o con mnimo desplazamiento, estables,
se tratan con yeso muslopedio, la rodilla en semiflexin de 10 a 20 y
tobillo a 90, durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie
y pudiendo caminar con muletas), y ejercicios del cuadrceps. Luego
colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendn rotuliano y condleo,
permitindole marcha controlada, hasta completar las 12 semanas. Hacer
control radiogrfico antes de cada cambio de yeso. La fractura debe
consolidar en 16 semanas. En pacientes politrau-matizados con fracturas
de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijacin externa
o interna.
Las fracturas de tibia con peron intacto son de consolidacin tarda (30%),
tienden a deformidad en varo (24%) segn TIETZ y Col. En caso de las
fracturas con peron intacto no desplazadas o con mnimo desplazamiento,
constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo
o falta de presencia de callo seo a las 12 a 16 semanas, preferible
enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peron y poner
fijacin externa compresiva definitiva. Tambin se puede realizar
osteosntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas
DCP extrechas).
3.5. FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA
Deben reducirse bajo anestesia local, regional o general, siempre y
cuando:
1 Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies
fracturadas en el eje frontal y lateral.
2 Deformidades angulares en varo de 5 o ms y valgo y anteroposteriores
mayor de 10.
3 Acortamientos mayores a 1 cm.
4. Ningun grado de rotacin (comparar con el otro miembro).
Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo
y la contractura de partes blandas. Si se alnean o permanecen as son
estables, lo contrario es inestable e irreductible. Para alinear o reducir la
fractura existen tres mtodos:
A) Extemporneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesin, bajo
traccin (muslo) y contratraccin (pie) mecnica sostenida, el traumatlogo
efecta las maniobras suaves, de acuerdo a los desplazamientos y coloca
muslopedio de yeso. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del
yeso, es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y
proximal e incluirlo al yeso (mtodo de Bohler) para evitar desplazamien-
tos. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuas en el yeso (Lmina
34:1,2).
B) Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los
que no se ha logrado reduccin extempornea y presentan excesivo edema
y flictenas que impiden maniobrar, algunas fracturas expuestas con signos
de infeccin: Hacer traccin esqueltica transcalcnea o de epfisis distal
de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de traccin y/o
mantener el alineamiento hasta la resolucin del edema, flictenas y
curacin de heridas, seguir despus con yeso muslopedio a las 3 4
semanas.
C) Quirrgico: En las fracturas cerradas inestables, se tiende con facilidad
a la tentacin de un mejor alineamiento y una fijacin interna slida. En
orden de prioridad y ventajas estaran:
1. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de
imgenes y, mejor an, bloqueado con tornillos si los trazos de
fractura lo permiten.
2. La fijacin externa con aceptable alineamiento y/o mnima
osteosntesis con 1 2 tornillos de compresin interfragmentaria.
3. Placas compresivas AO (Lmina 34: 3-6).
La idea de tratar por mtodos incruentos prevalece en vista de estadsti-
cas que aducen por una consolidacin ms rpida, la menor incidencia de
infecciones y seudoartrosis. Los mtodos cruentos estn en boga, por la era
antibitica que controla las infecciones, la resolucin en un solo acto quirrgico
del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias.
3.6. FRACTURAS EXPUESTAS
Desde la aparicin del hombre sigue siendo problema esta lesin, que
compromete ms la pierna. Hasta el siglo pasado el nico recurso era la
amputacin para salvar la vida por la complicacin ms grave: La infeccin.
Con los nuevos recursos, como Asepsia, antibioticoterapia, rayos x
(intensificador de imgenes) y tcnicas ms depuradas los resultados
son cada vez mejores.
El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibi-
lidad de recursos y un diagnstico acertado bajo la ptica de clasificaciones
que aporten conceptos del tratamiento, evolucin y pronstico.
Adoptamos as la clasificacin del compromiso seo en grupos del Dr.
Alfredo Aybar Montoya, y la interrelacin con el grado de alteraciones de
tejidos blandos (CAUCHOIX MULLER).
* Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso seo (Aybar
Montoya)
Grado de compromiso seo:
1. Trazo simple transverso u oblicuo corto,
2. Trazo doble con fragmento intermedio en mariposa,
3. Trazo doble a distancia en la difisis segmentario, y
4. Conminuta.
4A. A grandes fragmentos, susceptibles de ser reducidos
quirrgicamente, y
4B. A pequeos fragmentos difciles de alinear
Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix - Muller-
Gustilo)
I. Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cm
de longitud, en comunicacin al hueso.
II. Cuando hay prdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la difisis del
segmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido,
colgajos, plastas Rotacional o Voltereta o por acortamiento)
III. Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con prdida
de sustancia (P.B.), difcil de lograr cobertura.
Ambos conceptos, relacionados en coordenadas, pueden proporcionar-
nos actitudes teraputicas, evolucin y pronstico, como muestra el cuadro
que sigue:
G GRUPO (SEO)
R 1 2 3 4
A A B
D I
O II
(TB) III
Por encima de la diagonal, al extremo izquierdo, estn los casos ms
sencillos a tratar, posibles de resolucin en un solo acto quirrgico. Por
debajo estn los casos ms complicados y duraderos, tributarios de varios
actos quirrgicos seos o de tejidos blandos (injertos, limpiezas,
necrectomas). Llegando al extremo inferior derecho, casos que puedan
terminar en amputacin.
* Otras variables para el manejo de Fx. expuestas
A) Momento quirrgico del fracturado al llegar a emergencia, puede ser:
a . Dentro del momento agudo (MA), entre las 0 y 8 horas,
b. Pasado el momento agudo (PMA), entre las 8 horas a 3 semanas,
y
c. Antiguas. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o
ms de producidas.
B) Edad: Menores de 30 aos. Entre 30, 50 y mayores de 50 aos (1.2.3)
C) Isquemia de la pierna comprometida
Pulso disminuido y Perfusin Normal (1)
Disminucin del Pulso Capilar: Parentrico (2)
Parlisis / Prdida de sensibildad (3)
Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje
D) Shock.
Presin sistlica siempre >90 mm Hg. (1)
Hipotensin transitoria (2)
Hipotensin permanente (3)
Buen xito de 3 a 6 puntos
Regular resultado 6 - 7 (media 4,9)
Amputaciones 7 - 11 (media 9,1)
* MTODO
1. Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock,
respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. Reconocer
herida.
2. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente, tomar rayos
X y preparar pre-operatorio. (anestesia, sangre y SOP).
3. Despojar toda la ropa y anestesiar en sala sptica.
4. Lavado y rasurado estando el paciente en traccin. No sacar apsito de
herida.
5. Pasa a SOP. Asptica, se pinta campo operatorio y se asla con campos
estriles
6. Colocacin de mandiles, guantes, sacar apsito de herida y proceder a la
irrigacin, incisin, desbridamiento, hemostasia, curetaje y limpieza de
la zona.
7. Reducir fragmentos seos o alinear, desechando frangmentos seos libres
pequeos.
8. Fijar la reduccin (FED o aparato de yeso muslopedio).
9. Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras
horas, segn criterio del cirujano o slo afrontar y dejar abierta la exposicin
con gasa vaselinada o J elonet.
10. Si es de 3 grado de compromiso de partes blandas, decidir si por la
conminucin sea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y
secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona
expuesta para una precoz cobertura (Injertos, plastas o colgajos
microvascularizados), para evitar infeccin y mayor prdida sea.
La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores
o tractocompresores, que an existen como un aparato pesado, costoso,
complicado y de difcil acceso a las clases menesterosas. Hoy, dichos
tutores, que en su mayora pueden ejercer compresin, distraccin y a
veces hasta acomodacin de desplazamientos fragmentarios, estn
destinados a la transportacin, callostasis, correccin de eje,
dinamizadores y compresores. Se han concebido aparatos o montajes
ms tiles, menos complicados y costosos, dentro de los que se destaca
el FED, para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las
fracturas expuestas. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el
hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos,
distantes de la piel, con varillas de aluminio que sirven como frulas ex-
ternas, cementadas con acrlico (Methyl metacrilato) en diferentes
montajes (bilateral, unilateral, trapezoidal, etc.). Este dispositivo dista de
ser caro, es cmodo y elstico permite el movimiento de ambas
articulaciones proximales al foco de fractura, facilita las curaciones tpicas
o necrectomas de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de
consolidacin.
Captulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consi-
deraciones de compromisos neurovasculares, sndrome compartamental,
infecciones, evaluaciones y soluciones del compromiso seo y de P.B.
frecuentes en este segmento y las actitudes drsticas, como amputacin.
4. FRACTURAS MALEOLARES
En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de
esta articulacin, soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea
inferior, la mortaja bimaleolar, el plafn tibial relacionado con el astrgalo y los
ligamentos (mediales tricuspdeo o deltoideo y lateral longitudinal).
4.1. MECANISMOS
Segn LAUGE-HANSEN, los mecanismos ms frecuentes responsables
de las fracturas de tobillo son los de supinacin-adduccin y supinacin-
rotacin externa. Las de menor incidencia son las de pronacin-adduccin
y pronacin-rotacin externa.
Dependiendo del grado de intensidad traumtica y edad, etc. los
compromisos de tobillo pueden ser leves si slo comprometen uno o dos
ligamentos; moderados si el compromiso incluye uno, dos y hasta tres
maleolos, si se considera como tal el proceso posterior, y son graves
cuando comprometen el plafn o piln tibial y adems ocasionan
desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulacin
tibioas-tragalina.
4.2. CLASIFICACIN
La mayora de las clasificaciones son insuficientes, de all que nos parece
mejor la interrelacin clnico-radiolgica para medir la accin teraputica
y pronstica de una fractura de tobillo; sirviendo de ayuda la relacin de la
clasificacin de Danis-Weber y Lauge-Hansen
4.3. RELACIN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y
LAUGE-HANSEN
________________________________________________________________
DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN
Tipo A (Lmina 35:1,2) Supinacin-adduccin
Tipo B (Lmina 35:3,4) Supinacin-rotacin externa
Pronacin-adduccin
Tipo C (Lmina 35:5,6) Pronacin-rotacin externa
_________________________________________________________________
As relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente
o dolor simultneo bilateral con el edema localizado o generalizado, ms
si existen o no desviaciones del eje con la radiografa lateral y frontal, nos
darn nocin de compromiso de un, dos o tres malolos; la altura de este
compromiso, es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperona inferior
y si hay adems subluxacin o luxacin del astrgalo, vislumbrando as
el grado de compromiso del tobillo, y la actitud conservadora o quirrgica.
As las fractura Tipo A, por debajo de la sindesmosis, sern enteramente
ortopdicas, bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no estn desplazadas).
Los compromisos de tobillo Tipo B, lnea de fractura a la altura de la
sindesmosis tibioperonea distal, de acuerdo a su inestabilidad y
desplazamiento podran resolverse ortopdica o quirrgicamente y las de
Tipo C, por encima de la sindesmosis, implican compromiso del ligamento
interseo y de parte importante del peron, elemento que da mayor esta-
bilidad y tiene ms amplio contacto con el astrgalo, son de resolucin
quirrgica.
4.4. DIAGNSTICO CLNICO
Especificar con respecto al dolor, localizado o amplio. Tumefaccin mnima
de inicio y mayor con el tiempo. Deformacin, notoria en varo o valgo y
tamao del taln o antepie, junto a la posicin en supino o prono, talo o
equino. Por ltimo para quien tenga experiencia, captar el choque o peloteo
astragalino, que supone amplitud de la mortaja bimaleolar.
4.5. RADIOLGICO
Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Para
visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotacin interna de 20.
Las radiografas AP evalan la extensin y desviacin del compromiso
bimaleolar; la inclinacin del astrgalo y compromiso del piln tibial,
pudiendo demostrar las fracturas por abduccin o rotacin de los maleolos.
La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotacin externa
del pie a nivel distal del malolo peroneo y nos revela el grado de despla-
zamiento anteroposterior de este malolo.
Las radiografas en stress se obtienen luego de inyectar xilocana al 1%
en la articulacin, frecuente indicarla ante el desplazamiento de ms de 2
cm del astrgalo en una fractura del malolo externo, con signos de ruptura
del ligamento deltoideo. La inyeccin anestsica no es aconsejable ante
la posibilidad quirrgica, por el peligro de infeccin.
4.6. TRATAMIENTO
Urgencia: Se efecta en emergencia, luego del diagnstico clnico-
radiolgico, evaluacin que nos orienta respecto de las maniobras a efec-
tuar, bajo anestesia del paciente, evitando en lo posible el edema extremo
y flictenas si se procede lo ms precozmente posible.
Las maniobras consisten en traccin y contratraccin sostenida, luego
se efecta el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura,
por ejemplo: si el pie est en supino se coloca en posicin prona o
eversin. Si existe equinismo del pie y talon prominente, luego de la
traccin se coloca el pie en flexin dorsal y lo contrario si el pie est con
incremento de la longitud del antepie y en flexin dorsal, se pone en
equino extremo, con el taln en tamao normal e inmoviliza con bota de
yeso.
Un control radiogrfico inmediato nos permite constatar el buen
alineamiento de las estructuras seas y superficies articulares o
restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr
reduccin satisfactoria; en caso contrario la fractura o luxofractura es
inestable y ser de recurso cruento.
No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peron y su posicin
anatmica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que el
desplazamiento de 1 mm, reduce en un 40% la carga de contacto sobre
el astrgalo y origina una artrosis precoz.
La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y
condleo), se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10
semanas.
Quirrgico: Recurso en las fracturas inestables, seudoartrosis (maleolo
tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los nios (SALTER-
HARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafn tibial
El malolo peron se fija si est desplazado en ms de 1/3 de su longitud
con clavo de rush, tornillo de esponjosa u obenque. Si la fractura est por
encima de la interlnea articular se usa una placa de 1/3 de caa con un
tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posicin), por
encima de esta articulacin. Se deja por 6 a 8 semanas, en que se retira
el tornillo de aproximacin y se permite la carga hasta las 12 semanas en
que consolida y debe sacar la placa, evitando as el dolor y la osteoporosis.
En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del ao.
El malolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares,
obenque, hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lmina 35: 1,2)
Cuando se compromete el piln tibial (Lmina 35:5,6), su alineamiento
es muy complicado, requiere de manos expertas, lo menos cruento posi-
ble. Como van juntas fracturas de la metfisis inferior, es preferible alinear
con aguja de Kishner o usar una placa cuchara en neutralizacin ms
injertos seos, o bien, si es excesivamente conminuta artrodesis tibio-
astraga-lina, con FED en compresin.
Despus del acto quirrgico, colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y
luego rehabilitacin temprana. En caso de ser un solo malolo la marcha
se puede programar desde las 3 a 4 semanas. Generalmente 4 semanas
sin apoyo, luego 4 semanas con bota y deambulacin y finalmente vendaje
elstico adhesivo por 2 a 3 semanas.
Pronstico: Depende de:
a) Tipo de fractura (conminucin y estabilidad).
b) Desviacin del eje articular.
c) Presencia y tamao del fragmento marginal (III malolo).
d) Precocidad de reduccin.
e) Edad mayor de 40 aos empeora el pronstico.
En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrlico tipo bota,
para proteger al paciente de s mismo; muchos pacientes, sintindose
bien, caminan antes de tiempo sin autorizacin, produciendo graves
complicaciones en la osteosntesis.
4.7. COMPLICACIONES
a) Rigidez articular.
b) Artrosis dolorosa
c) Osteoporosis.
d) Pie Zambo post traumtico.
e) Pseudoartrosis y consolidacin viciosa.
5. RUPTURA DEL TENDN DE AQUILES
Frecuente en la IV dcada, el 80% por mecanismo indirecto debido a
deporte (salto, pique, resbaln, etc.). Tpica es su ruptura a 3 cm por encima de
su insercin calcnea y se debera a procesos degenerativos progresivos,
esencialmente por irrigacin insuficiente que se revela microscpicamente por
degeneracin edematosa, fibras tendinosas disociadas por placas de esclero-
sis colgena densa y seudoquistes intratendinosos.
5.1. CLNICA
Inicio brusco, sensacin de crujido(Signo de latigazo o pedrada) a nivel
gemelar, con dolor intenso. Incapacidad para ponerse en punta en el pie
lesionado, depresin digital en zona del tendn lesionado o aumento de
volumen por hematoma, flexin plantar negativa al comprimir con la mano
la zona gemelar y traccionar hacia arriba.
Su comprobacin ms efectiva es con la IR.
5.2. TRATAMIENTO
Yeso muslopedio, con rodilla flexionada en 45 y pie en extremo equino.
No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente).
Tenorrafia simple, con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta
reabsorcin (vicryl). Bota de yeso alta con pie en equino forzado. Cambio
de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas, en que se despoja
el yeso e instala programa de rehabilitacin progresiva para dar elastici-
dad al grueso nuevo tendn. A los 7 meses debe volver a sus actividades
competitivas. Tambin se puede hacer tenorrafia ms refuerzo con dos
colgajos de fascia (Tcnica de LINHOLM), muslopedio con rodilla en flexin
de 45 y tobillo en equino por 4 semanas, luego bota de yeso o acrlico
por 4 semanas y finalmente vendaje elstico adhesivo tipo tensoplast por
2 a 3 semanas.
6. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO
Incide en pacientes de la III dcada, a consecuencia de un esfuerzo
deportivo (pique, salto, impulso, etc.). Presenta tirn en la regin gemelar, como
pequea pedrada, sin ocasionar impotencia funcional extrema. Las bailarinas
de ballet la presentan con frecuencia. Este msculo recesivo en el humano al
romperse, se retrae hacia la regin gemelar, donde gotea y ocasiona irritacin
con edema. Si se indica reposo en cama o yeso empeora, porque aumenta el
volumen en dicha zona, es por eso que lo indicado es caminar, aunque duela y
sea rgido al principio, el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del
tobillo y a los tres das estar sin sntomas, a menos que se trate de una
ruptura de los gemelos, ms seria, con signos depresivos a la palpacin inmediata
de la zona y equmosis temprana de la parte posterior de la pierna, se presenta
sobre todo en deportistas que han extremado los lmites de esfuerzo muscular.
En ambos casos se usan como sintomticos AINES y relajantes musculares,
y vendaje elstico.
7. FRACTURAS DE ASTRGALO
Se les llam Fracturas del Aviador, por ser frecuentes en los aviadores
de la I Guerra Mundial. Se producen por compresin del astrgalo entre el
plafn tibial, que actua de yunque y el calcneo de martillo. El astrgalo rene
caractersticas esenciales a tener en cuenta:
a) Anatmicamente presenta: Cabeza, cuello, cuerpo y cola o proceso
posterior.
b) Gran parte de su superficie est cubierta de cartlago hialino, se nutre de
lquido sinovial en parte.
c) Su circulacin se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte
intrasea por la regin posteroinferior.
d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrgalo tiende a ocasionar
necrosis asptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello).
7.1. SINTOMATOLOGA
Antecedente de cada sobre pie en flexin dorsal (balancn de avionetas),
unida a dolor intenso, edema, borramiento de los senos tarsianos, las
radiografas y tomografas muestran con mejor evidencia las fracturas y
desplazamientos del astrgalo.
7.2 CLASIFICACIN (HUNKINS)
GRUPO I.- Fracturas no desplazadas del cuello de astrgalo. Sin necrosis
avascular del cuerpo, sueldan todas.
GRUPO II.- Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxacin
subastragalina. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. S consolidan.
GRUPO III.- Fracturas de astrgalo con cuerpo luxado del plafn y la
subastragalina (calcneo). Necrosis avascular en el 91% y consolidacin
slo en el 10%.
Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso
por 8 a 10 semanas.
Las fracturas desplazadas y subluxadas, si no se reducen al primer intento,
necesariamente hay que abordarlas mediante osteotoma del malolo tibial,
reducirlas y fijarlas con agujas, tornillos y placas si es necesario.
Las fracturas del proceso posterior o las llamadas tambin de Schephard
o Cloquet, producen presin sobre el tendn de Aquiles, pudiendo
interrumpir la circulacin posterior. Conviene diferenciarlas del sesamoideo
trigono de Berdeleve u os trigonum de perfiles netos a la radiografa y
proceder a su reseccin en caso de fractura.
7.3. COMPLICACIONES
a) Necrosis avascular.
b) Artrosis postraumtica.
El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y
subastragalina. En algunos casos de fracturas conminutas de astrgalo
o necrosis asptica completa de ste, vale hacer artrodesis o fusin
calcaneotibial
8. FRACTURAS DE CALCNEO
Hueso frgil por su consistencia y resistente por su arquitectura, al que
podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior
o subastragalina, importante por la presencia de una zona anterointerna o
apofisaria y una posteroexterna, el tlamo, que articula con el astrgalo y la
tuberosidad posterior; b) Cara interna, en cuyo centro se encuentra el
sustentculum tali, que se articula con el astrgalo.
8.1. CLASIFICACIN
Con fines didcticos los clasificamos en:
a) Fracturas SIMPLES, que no comprometen el tlamo.
b) Fracturas TALMICAS, que s lo comprometen.
8.2. MECANISMO
El ms frecuente es por cada de altura o compresin (Fractura del
Paracaidista), pudiendo presentarse adems los mecanismos de
cizallamiento, avulsin o traccin por la fuerza contrctil del tendn de
Aquiles y raramente por descompresin brusca (explosin de submarino).
8.3. DIAGNSTICO
Al antecedente traumtico se suma el dolor intenso, impotencia para la
bipedestacin, edema, equmosis, talalgia y hematoma a este nivel.
8.4. RADIOLOGA
Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. Las
radiografas simples anteroposteriores y axiales nos muestran los
ensanchamientos, trazos sagitales del calcneo. Las de perfil, donde
apreciamos el ngulo de BOHLER (140 a 160), formado por las lneas
que pasan por las caras astrgalo-calcneas anterior y posterior. Sus
ngulos complementarios (40 a 20) disminuyen en las fracturas por
aplastamiento; y el ngulo de MICHEL DE LANGRE, formado por la lnea
que pasa por la articulacin calcneo-cuboidea y la astrgalo-calcneo
anterior, normalmente de 98, ante el hundimiento del tlamo se hace
recto o agudo.
8.5 SNTOMAS
Despus del antecedente de cada de altura, buscar dolor espontneo
del pie con crepitacin a la palpacin. Impotencia funcional para la estacin
de pie, ensanchamiento, edema y equmosis de ste, pudiendo presentar
aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie.
Fracturas simples de calcneo: Casi siempre no desplazadas y de
tratamiento incruento. Pueden ser:
1. Tuberosidad interna.
2. Tuberosidad superior (pico de pato), arrancamiento por traccin del tendn
de Aquiles.
3. Retrotalmicas o del tubrculo externo.
4. Del sustentaculum tali.
5. Fracturas del ngulo superior de la apfisis mayor (Mouchet).
6. Fracturas de BIDET o apfisis trclear posterior.
Fracturas talmicas: Las ms numerosas e importantes, por conminucin
o aplastamiento. Pueden ocasionar desplazamiento del tlamo, con
hundimiento de ste en forma vertical u horizontal, o desviaciones angulares
(arriba, adentro o externa), acortamiento, rotacin o ensanchamiento; o
pueden lesionar la articulacin (tlamo), con inmediata fragmentacin y
hundimiento o mediata: necrosis avascular.
8.6. TRATAMIENTO
Inmovilizacin con bota de yeso por 8 semanas, en las fracturas simples
sin desplazamiento y en la de ancianos y tabticos.
En las fracturas con compromiso del tlamo y simples desplazadas,
hundidas, ensanchadas, si son recientes, son susceptibles de tracciones
bi o trirradiadas para su reduccin o bien mediante compresiones u
osteotomas, luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa,
agregando si es necesario injertos seos, seguidos de bota de yeso por
6 a 8 semanas.
Slo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al
tlamo son conminutas, subluxadas o luxadas, pudiendo efectuar de inicio
(GALLY) para ahorrar tiempo de consolidacin y molestias, sobre todo
dolor.
El pronstico depende de la edad, conminucin y compromiso talmico.
8.7. SECUELAS
Formacin de espolones calcneos, talalgias, alargamientos relativos del
tendn de Aquiles, ensanchamientos del taln, pie plano traumtico, artritis
subastragalina, pie cavo traumtico, artritis mediotarsiana,
descalcificacin, atrofia muscular, adherencias, pie congelado, pie doloroso
y rgido. Pedir siempre planigrafas que nos pueden servir para el pronstico
y tratamiento.
9. FRACTURAS DE METATARSIANOS
Son fracturas en su mayora por aplastamiento, pudiendo comprometer-
se uno o ms metatarsianos, estar o no desplazados. Interesan entre las ms
importantes y frecuentes:
A) Fractura de la cabeza del 1 metatarsiano: Debe restituirse a su integridad
lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor, en cuyo caso se
har intervencin quirrgica desde reseccin de base de falange proximal
del dedo gordo hasta artroplasta.
B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presin
en la marcha y retardan su consolidacin.
a. Fractura de J ONES: comprometen la base de la apfisis estiloides
del V metatarsiano; su mecanismo de fractura es flexin y
supinacin forzada del pie.
b. Fractura de Tenis: El trazo de fractura est en la base del extremo
proximal del V metatarsiano. Ambos, si se encuentran desplaza-
dos, es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque
(Lmina 33:1,2), ms bota de yeso por 4 a 6 semanas; si no hay
desplazamiento slo bota de yeso por 4 semanas.
c. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales,
oblicuas, espiroideas o conminutas. Si es un metatarsiano sin
desplazamiento, slo inmovilizarlo en forma semirrgida con
tensoplast o bota de yeso; si son 2 3 metatarsianos sin o mnimo
desplazamiento; bota de yeso por 4 semanas. Si estn desplaza-
dos, se puede practicar osteosntesis y colocar bota de yeso (Lmina
33:3).
d. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del cami-
nante, no hace sino revelar un pie insuficiente en jvenes someti-
dos a marcha, bailes prolongados, que presentan espontneamen-
te fracturas diafisarias en el 2, 3 y 4 metatarsiano, a veces
bilateral. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y
apoyar y luego equmosis despus de ejercicio en bipedestacin
prolongada. Se da en reclutas o en personas sedentarias que brus-
camente inician caminatas prolongadas.
Etiopatogenia: pie caracterizado por:
- Acortamiento del primer metatarsiano (atvicus).
- Sesamoideos retrasados.
- Hipermovilidad del 2, 3 y 4 metatarsiano.
Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2
metatarsiano) y de fracturas antiguas.
El tratamiento es inmovilizacin con bota de yeso por 4 a 6 semanas.
10. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE
10.1 CLNICA
Dolor en la zona lesionada, tumefaccin marcada y equmosis en el dedo
afectado. Se debe generalmente a trauma directo: pisotn, cada de un
peso sobre el pie; en la falange distal puede afectar la ua.
10.2 TRATAMIENTO
Fractura de un solo dedo, inmovilizacin adhesiva con el dedo vecino que
le sirve de frula (imbricado de esparadrapo). En caso de fractura de varios
dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha, semicerrado por 3 a
4 semanas. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir,
inmovilizar por transfixin y bota de yeso condicional.
11. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO
Comnmente llamadas entorsis, esguinces, etc. Su grado de compro-
miso puede ser:
1. Distensin o elongacin.
2. Ruptura parcial, y
3. Ruptura total.
Obedecen as a traumatismos de intensidad mnima, mediana o intensa,
produciendo dolor generalmente localizado, acompaado de edema y equmosis
variable segn el grado; sin embargo no estn los movimientos anormales,
salvo en los casos de ruptura total, en el que se evidencian basculacin del
astrgalo ms real en las radiografas y el peloteo astragalino o traslacin lateral
del astrgalo.
Es ms frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo
en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo, por la mayor
fortaleza de este ltimo.
Distensin Rupt. Parcial Rupt. Total
Dolor + ++ ++
Impotencia Funcional + ++ +++
Movil. Anormal - - +
Hemartrosis - +o - +
11.1 TRATAMIENTO
En la distensin o elongacin, se requiere slo vendaje elstico o elstico
adhesivo por 2 semanas; en las rupturas parciales puede colocarse una
bota de yeso por 3 semanas; en caso de ruptura total, la bota permanecer
por 6 semanas. Slo en caso de deportistas competitivos y rupturas
expuestas, es factible la ciruga o reparacin de las anatomas de dichos
ligamentos comprometidos.
Emergencias Traumticas
Dr. ngel Gonzles Moreno
LUXACIONES Y FRACTURAS ABIERTAS; GRANDES ATRICCIONES DE
17
SEGMENTOS; MANEJ O DEL POLITRAUMATIZADO; PRIORIDADES EN SU
TRATAMIENTO; FIJ ACIN EXTERNA; SNDROME COMPARTAMENTAL
EMERGENCIAS EN TRAUMATOLOGA
Las fracturas son generalmente acompaadas por ms o menos lesiones
a las partes blandas circundantes, y stas son consideradas como
complicaciones de la fractura; pero en el sentido estricto de la palabra,
usualmente reservamos el trmino de complicacin para ciertas condiciones
que son de suficiente gravedad como para demandar tratamiento inmediato,
urgente, y afectar seriamente el pronstico de la lesin. En algunas circunstancias
la complicacin puede ser de mayor importancia que la fractura misma, y el
tratamiento y pronstico de la lesin depender del diagnstico y tratamiento
de la complicacin. En adicin, pueden haber otras fracturas, que es el caso
del polifracturado, y/o lesiones en otros rganos y regiones del cuerpo, caso
del politraumatizado. La complicacin, adems, puede revestir signos de tal
gravedad, que ponen en situacin de peligro la conservacin del miembro y aun
la vida del paciente, pasando a ocupar un primer plano en el tratamiento de la
fractura. El pronstico de sta, depender del xito en el tratamiento de la
complicacin.
1. AMPOLLAS DE FRACTURA
No es infrecuente que una ampolla complique en forma severa o moderada
las fracturas, especialmente a nivel de antebrazo, mueca, pierna y tobillo.
Esta lesin se produce como resultado del edema, y es siempre asociada con
una circulacin defectuosa. Puede ser notada clnicamente en forma muy tem-
prana, como 12 horas despus de la fractura, o tan tarde como tres semanas
despus del trauma inicial.
218 EMERGENCIAS TRAUMTICAS
En algunas fracturas graves, especialmente en aquellas que se encuen-
tran alrededor del codo y tobillo, el aumento de volumen puede ser tan grande
como para dificultar la circulacin, y constituir un factor dominante en la lesin.
Esto puede ocasionar la formacin de grandes flictenas en la piel, que hace la
manipulacin difcil e imprudente, complicando seriamente el tratamiento. A la
vez, el aumento de volumen puede ser de tal magnitud, que pone en peligro la
supervivencia de los tejidos distales a l. La inmovilizacin, elevacin del miembro
y un vendaje elstico, deben ser inmediatamente aplicados. Si estas medidas
no restablecen en forma rpida y satisfactoria la circulacin, la descompresin
quirrgica debe ser realizada.
2. LESIONES EN LOS VASOS SANGUNEOS
Porque las paredes de los vasos son usualmente fuertes y resistentes,
estas estructuras pueden ser susceptibles de considerable trauma sin serio
dao. Ocasionalmente en fracturas, sin embargo, las grandes arterias o venas
pueden ser rotas, hincadas, perforadas o aplastadas por presin. Si tal lesin
ocurre, y si es de tal magnitud que permite un rpido escape de la sangre hacia
los tejidos vecinos, se producir una extravasacin y la formacin de un gran
hematoma, como sucede en casos de fractura del fmur, en que dicho hemato-
ma puede albergar hasta dos litros de sangre y colocar al paciente en situacin
de hipovolemia, tal como si se tratara de un verdadero cuadro de hemorragia
interna. Cuando se trata de una arteria, un falso aneurisma puede ser producido
y latir. Lesiones de vasos mayores son raros en fracturas cerradas, pero no son
incomunes en fracturas abiertas, especialmente las producidas por proyectil
de armas de fuego. Clnicamente, los pulsos distales a la lesin arterial pueden
no estar disminuidos y all haber cambios inmediatos en la apariencia o funciones
de la extremidad, tanto que el cuidadoso examen por un crecimiento pulstil y
ruido audible debe ser realizado para descubrir la lesin. Al mismo tiempo, el
pulso de tal vaso podr estar ausente, la extremidad fra y convirtindose en
gangrenosa. Las lesiones a los vasos, producidas en algunas fracturas en par-
ticular, como las del codo y regin supra-condlea del miembro inferior, se discuten
en los captulos correspondientes.
Una importante regin de lesin arterial en fracturas cerradas es la que
se produce en la arteria tibial anterior y/o vena, ya que stas pasan por el canal
fibroso entre la tibia y el peron. Se conoce de casos en estas condiciones, los
cuales no fueron reconocidos tempranamente y resultaron con la prdida de la
extremidad.
La posibilidad de dao o compromiso vascular debe tenerse en mente
constantemente, con ambas fracturas, cerradas o abiertas. Una gran lesin
vascular asociada con fractura debe ser reparada tan pronto como sea posible,
y la fractura estabilizada con elementos de fijacin, como vern despus que
se hace en el caso de las fracturas abiertas.
Ocasionalmente la arteria puede encontrarse presionada y empezar a
trombosarse sin el desarrollo de un falso aneurisma. En tal caso, habr dismi-
nucin o desaparicin del pulso y disminucin de la circulacin en la porcin
distal de la extremidad. Muy raramente un aneurisma traumtico, fstula
arteriovenosa o un falso aneurisma pueden desarrollarse como una tarda com-
plicacin de la fractura y requerir intervencin quirrgica.
Cuando una gran vena es lesionada, hay extravasacin sangunea en los
tejidos y se forma un extenso hematoma, como sucede en fractura de pelvis y
de fmur, las cuales se expondrn en los captulos correspondientes. La rapidez
con que tal hematoma se desarrolle, depender principalmente de la magnitud
del vaso. Una complicacion tarda, ocasionalmente vista en las regiones ya
mencionadas, es la trombosis de la vena iliaca y femoral, con el consiguiente
edema y aumento de volumen del miembro.
3. FRACTURAS ABIERTAS
Una complicacin muy frecuente de las fracturas es la herida, o solucin
de continuidad que convierte a la fractura en fractura abierta. Una luxacin o
fractura es llamada abierta, cuando se ha establecido una comunicacin entre
el foco de la luxacin o la fractura con el medio ambiente. La herida puede ser
tortuosa, cubierta u ocultada por cogulos y no parecer abierta. Una fractura
puede estar seriamente conminutada y su tratamiento ser muy complejo y
dificultoso, pero si no es acompaada por una herida, est protegida del medio
ambiente. La herida que se comunica hacia la profundidad con la fractura, puede
haber sido originada por causa externa, o sea de afuera hacia adentro, y se le
denomina directa, o por la penetracin de un fragmento de la fractura, o sea de
adentro hacia afuera, la cual se denomina indirecta. Ambas tienen caractersti-
cas, tratamiento y pronsticos diferentes.
Fracturas abiertas por mecanismo directo:
a) causadas por agente externo
b) amplias
c) bordes irregulares
d) trayecto anfractuoso
e) sucias
f) sangrantes
g) impregnadas de material extrao
Fracturas abiertas por mecanismo indirecto:
a) causadas por accin interna
b) pequeas
c) bordes lisos y regulares (semejan un corte)
d) trayecto directo
e) limpias
f) poco sangrado
g) no se encuentran cuerpos extraos
Por su amplitud y compromiso de partes blandas:
I grado:
pequeas
bordes regulares
limpias
de apariencia superficial
debidas a un fragmento de hueso que perfora la piel desde adentro
II grado:
mayores a dos cm de extensin
irregulares
tejidos contundidos
compromete el plano muscular
debidas a la accin externa del agente traumtico
III grado:
muy amplias o extensas
irregulares
impregnadas de sustancias o materiales extraos
tejidos desvitalizados
profundas hasta el plano seo
prdida de sustancia. Se subdividen en:
A.- La exposicin sea se encuentra cubierta de periostio
B.- La exposicin sea ha perdido su cubierta de periostio
C.- A todo lo mencionado, se le agrega lesin arterial
3.1. TRATAMIENTO
Desde el punto de vista del tratamiento, la diferencia entre una fractura
cerrada y una abierta, es que en el caso de la abierta, sta se encuentra
contaminada por bacterias que en algn momento se hacen patgenas.
Esta contaminacin ocurre al mismo tiempo de la lesin y persiste hasta
el momento en que este organismo comienza a crecer, y localmente
invade los tejidos. Desde este momento, ya la herida es infectada.
Se considera que una fractura abierta se convierte en infectada entre las
seis y doce horas despus de producida la lesin. Consecuentemente,
las lesiones vistas dentro de las primeras seis horas pueden ser
consideradas como contaminadas y aquellas vistas despus de las
primeras doce horas, debern ser consideradas como infectadas.
La piel normal alberga una serie de grmenes, pero tambin constituye
una barrera impenetrable que evita su invasin a los tejidos ms profundos.
Todas las fracturas que comunican con una herida en la piel, se encuentran
contaminadas de grmenes y albergan una infeccin sea incipiente.
Las dimensiones de la herida no guardan relacin directa con la contami-
nacin de tejidos lesionados. Desde el momento en que se produce la
lesin, la contaminacin est representada por grmenes localizados en
los bordes y superficies de los tejidos blandos desgarrados, y fragmentos
seos desplazados, incluidos en el hematoma de fractura. Los tejidos
muertos, desvitalizados y el mismo hematoma, constituyen un medio
ideal para proliferacin y desarrollo de grmenes. Si la herida es una
perforacin pequea y de aspecto inocuo, el crecimiento anaerobio en
los tejidos profundos puede progresar rpidamente. En el transcurso de
las horas, el estado de contaminacin cambia por el de la infeccin, con
una rapidez que depende de la cantidad de tejido necrosado, y de la
cantidad y virulencia de los grmenes existentes en la herida. El tiempo
en que se produce la infeccin depende de muchas variables y, en la
fractura abierta, rigurosamente, podemos decir que la infeccin se instala
entre las ocho y doce horas despus de producida la lesin. Un lapso
que podemos llamar perodo de oro, son las primeras seis horas, durante
las cuales el estado de shock, de producirse, debe estabilizarse, la infeccin
debe evitarse y la fractura reducirse e inmovilizarse.
El tratamiento de las fracturas abiertas incluye el tratamiento del paciente
en el lugar del accidente, su transporte a un hospital o algn otro centro
asistencial en donde pueda recibir el tratamiento de urgencia y finalmente,
el tratamiento en el hospital. El ltimo incluye, principalmente, el
tratamiento de las heridas y la reduccin e inmovilizacin de la fractura.
El objetivo final del tratamiento de las fracturas expuestas es:
1.- Evitar la infeccin de la herida,
2.- Obtener la consolidacin de la fractura, y
3.- Restablecer la ptima funcionalidad de la extremidad lesionada.
Tratamiento de la herida
El objetivo principal del tratamiento de la herida es evitar que se produzca
la infeccin y que sta comprometa al plano seo. La primera medida
preventiva o de profilaxis que debe emplearse es la administracin de
toxoide y antitoxina tetnica, los cuales no deben faltar en un servicio
para atencin de emergencias.
La piel de la regin de la herida se limpia en forma amplia y escrupulosa,
en forma mecnica con agua y jabn, en sentido excntrico y de todo el
miembro comprometido. La herida se cubre con apsitos estriles, evitando
que el material extrao y de limpieza, penetre en la solucin de continuidad
(herida). La piel de los alrededores se rasura. Ya en la sala de operacio-
nes, se procede de igual forma como se hace frente a cualquier interven-
cin quirrgica asptica. En sentido concntrico, los bordes lesionados
de la herida se eliminan con cuidado, recordando que la piel es muy
valiosa y esencial para el cierre de las heridas. Esto debe incluir princi-
palmente a los bordes aplastados, desgarrados y desvitalizados. La herida
cutnea debe ampliarse lo necesario, para la exploracin de todos los
desgarros tisulares profundos. En forma similar, hay que abrir amplia-
mente todas las cubiertas aponeurticas, para exponer y explorar la
profundidad de uno a otro extremo. Hay que suprimir todos los tejidos
con aspecto necrtico y desvitalizado y todos los cuerpos extraos, te-
niendo especial cuidado en fragmentos metlicos de proyectil incluidos o
poco accesibles, que tambin deben suprimirse. Las aponeurosis y el
msculo desgarrado pueden suprimirse ampliamente. Se recomienda tratar
todos los puntos que sangran.
Un msculo que no sangra cuando se corta en forma transversal, o no se
contrae cuando se presiona con una pinza, probablemente est
desvitalizado y debe suprimirse; el msculo que sangra pero no se contrae,
est vivo, pero deben eliminarse todos los cabos desgarrados y las fibras
separadas.
Estructuras esenciales, como nervios, grandes vasos, tendones y liga-
mentos, deben limpiarse mecnicamente y repararse, las zonas
deshilachadas deben suprimirse econmicamente, y las diferentes
estructuras han de quedar ubicadas en su lugar.
La cavidad de la herida desbridada y las lesiones reparadas, han de
limpiarse enrgicamente con lavado mecnico, expulsando as de dentro
hacia afuera con grandes volmenes de solucin salina tibia, o agua
oxigenada a veinte volmenes. Este lavado permite suprimir grmenes de
contaminacin y muchas pequeas partculas de tejido que no pueden
reconocerse macroscpicamente, y mucho menos extraerse.
Tratamiento de la fractura
De ser posible, consiste en la reduccin e inmovilizacin de los fragmen-
tos, en una posicin que d como resultado una funcin satisfactoria,
siempre y cuando la unin de los fragmentos ocurra, y que permita la
posibilidad de que otros tratamientos posteriores o simultneos indicados
puedan realizarse.
El hueso es una estructura esencial. En general, es mejor equivocarse
por suprimir muy poco que suprimir excesivamente. Los cabos seos
sucios deben limpiarse perfectamente, si es necesario mediante un cepillo
o una cucharilla, suprimiendo la superficie de la cual no puede eliminarse
la suciedad incluida.
Los fragmentos seos totalmente separados de partes blandas pueden
suprimirse si son pocos y pequeos. Los fragmentos seos mayores,
tanto si conservan como si no tienen fijacin a partes blandas, deben
dejarse bien colocados.
Los fragmentos seos que han quedado completamente expuestos
mientras se trataba la herida, deben reducirse cuidadosamente bajo visin
directa. El tipo de fijacin se determinar segn los problemas mecnicos
de la lesin. Debe evitarse el uso de material de osteosntesis interna a
nivel del foco de fractura. Cuando se tiene cierta experiencia, puede
permitirse su uso, pero al mnimo indispensable y para ciertos casos. El
procedimiento del cerclaje con el uso de alambre metlico, como proce-
dimiento de fijacin en la difisis de huesos largos, se considera proscri-
to. Tales implantes estn contraindicados, sobre todo si requieren una
diseccin adicional extensa de la herida o desperiostizacin sea, lo cual
abrira, expondra y desvitalizara planos de tejido limpio, en una herida
potencialmente contaminada. Esta afirmacin implica que el uso de un
tornillo o dos en una fractura de tibia, puede ser ms beneficioso que
peligroso, mientras que una placa o clavo intra-medular en una fractura
abierta de fmur, puede difundir grmenes a todo lo largo del hueso, ge-
nerando una infeccin con resultados desastrosos. Entre los mtodos de
fijacin ms seguros y que nosotros recomendamos, estn la frula de
yeso, el yeso circular, la traccin continua y, mucho mejor, la colocacin
de un sistema de fijacin externa.
Fijacin Externa (Lmina 36)
La inmovilizacin de fragmentos de fractura, por la insercin de clavos
conectados externamente por yeso, barras metlicas u otros dispositivos,
no es un concepto nuevo. En el siglo pasado, la fijacin externa ha tenido
largos perodos de uso entusiasta, alternando con intervalos de total
discrepancia.
Durante estos perodos, diferentes autores han diseado muchos aparatos
para ser usados con estos fines. Algunos de ellos, o quizs los ms
importantes, tienen caractersticas especiales que han servido de base
para agruparlos y aplicarlos segn las circunstancias. Entre los diferentes
modelos usados en la actualidad, tenemos:
a) clavos con fijacin unilateral
b) clavos con fijacin bilateral
c) clavos con fijacin cuadrilateral
d) clavos con fijacin triangular
e) clavos con fijacin semicircular
f) clavos con fijacin circular
Las barras del fijador han sido dotadas de articulaciones, cremalleras y
otros dispositivos que permiten hacer correcciones de los fragmentos en
tres planos, es decir, corregir desviaciones laterales, angulacin
anteroposterior, distraccin y compresin en el eje del hueso.
El mtodo proporciona rgida fijacin en los fragmentos, en casos en los
cuales otras formas de inmovilizacin, por una razn u otra, son
inapropiados. Esto es ms comn en severas fracturas abiertas de tipo II
o III, en las cuales el yeso o los mtodos de traccin no permitiran intervenir
para el manejo de la herida y las partes blandas, o en las que la exposicin
y diseccin para implantar un elemento de fijacin interna podra desvitalizar,
contaminar grandes reas y, significativa-mente, por el riesgo de la infeccin
y la prdida del miembro.
En la actualidad se dispone de equipos reusables para uso hospitalario y
descartables para uso individual. Todos ellos de configuracin dinmica,
o sea que permiten modificar la situacin de los cabos seos y ser usados
en otros casos de la ciruga ortopdica, como artrodesis, acortamientos
y elongaciones de los miembros. Entre los sistemas ms conocidos,
usados en la mayora de hospitales, desde hace muchos aos, tenemos:
el sistema unilateral diseado por R. Hoffmann, bilateral de Roger
Anderson, cuadrilateral de Vidal-Audrey, medio circular de Fischer, circular
de Ilisarov, Volkov y Onganesian, y el triangular de la ASIF y Vidal. No
debe dejar de mencionarse, al Dr. Alfredo Aybar, cirujano peruano que
honra a la Ciruga Ortopdica de nuestro pas, por haber diseado un
Sistema de Fijacin Externa Descartable y Dinmico, que por su bajo
costo en relacin con otros equipos, se comercializa desde hace algunos
aos en nuestro pas.
El incremento en la frecuencia de fracturas de huesos largos severamen-
te complicadas, con grave dao a los tejidos, debido al incremento del
transporte automotor y a los excesos de velocidad, ha estimulado el inters
en el uso de la fijacion externa. El tratamiento de seudoartrosis infectada,
estabilizacin de artrodesis, osteotomas y alargamiento de miembros,
son slo unas cuantas indicaciones. Por su gran versatilidad, la fijacin
externa puede ser usada en cualquier lugar del cuerpo.
Nuevos conceptos de tratamiento son desarrollados, como la
ligamentotaxis, que permite la reduccin de fracturas epifisiarias
conminuta, por la creacin de una fuerte distraccin en ambos compo-
nentes de la articulacin, colocando tensin en las estructuras cpsulo-
ligamentarias y alineando los fragmentos de fractura, o en las artroplastas
usando un agregado distractor.
4. GRANDES ATRICCIONES DE SEGMENTOS
Diferentes tipos de traumatismos pueden causar grandes daos en los
miembros, comprometiendo todos los planos e inclusive ocasionando prdidas
de sustancia (piel, partes blandas, hueso). En otros casos pueden causar casi
amputaciones, en las cuales hay una fractura extensa conminuta abierta, una
arteria mayor seccionada, intensa lesin muscular y total impregnacin de ele-
mentos extraos, pero persiste continuidad en el msculo, aponeu-rosis y piel.
Igualmente, las amputaciones completas de extremidades se producen de
cuando en cuando, ya sea por accidente de ferrocarril, vehculos automotores,
maquinaria agrcola e industrial, o aplastamiento causado por derrumbe de
edificios, o cada de objetos pesados.
El cirujano, ante estos casos, debe estar preparado, capacitado y bien
entrenado para afrontarlos. As, la amputacin incompleta es definida como
una en la cual cualquier puente de tejido est todava intacto; de igual manera,
si es slo una pequea lengua de fascia o de piel. Como estas lesiones pueden
ocurrir a cualquier nivel, el tratamiento de la amputacin traumtica es una
materia de carcter individual, pero hay algunos principios aplicables a la ma-
yora de los casos. El xito significa tratar siempre al paciente en forma tal,
como para asegurarle un rpido retorno a la mejor funcin de la cual l es
capaz.
Las amputaciones completas comprometen los cinco tipos de tejidos
presentes en una extremidad, esto es, piel, msculos y tendones, nervios,
vasos sanguneos y hueso o articulacin. Cuando el mdico se encuentra con
este problema, lo debe juzgar sobre la base del examen al paciente y a la parte
amputada, en qu forma el paciente puede ser mejor atendido por una de las
formas de tratamientos ahora disponibles: tratar el mun para una eventual
fijacin protsica, o intentar la reimplantacin de la parte seccionada. En principio,
las reimplantaciones slo estn indicadas en pacientes mentalmente estables.
Se exigen adems, otros requisitos:
1. El paciente debe haber estado completamente sano, antes de sufrir el
accidente.
2. No debe tener ms de cuarenta aos de edad.
3. El segmento seccionado y el mun deben haberse protegido con
envolturas estriles.
4. El segmento debe conservarse en una bolsa de hielo.
5. No deben haber transcurrido ms de seis horas de producido el accidente.
Se ha establecido que la mano es lo ms importante, y la menos
protsicamente reemplazable parte de la extremidad superior, mientras que el
pie es relativamente bien sustituido por medios protsicos. Por lo tanto, se
considera que, en general, las amputa-ciones en la extremidad inferior son
mejor tratadas por culminacin de la amputacin y ciruga del mun, y que las
condiciones del mun merecen serias consideraciones para un procedimiento
de reimplante.
Muchas veces el entusiasmo y/o autosuficiencia pueden llevarnos a intentar
salvar un miembro en las ms graves condiciones de todos sus planos. Gran
esfuerzo quirrgico, mucho tiempo empleado, alto costo del tratamiento, y al
final, un cuadro sptico con prdida del miembro y, por qu no decirlo, aun la
vida del paciente. Muchas veces es mejor amputar para salvar la vida.
En casos de aplastamiento o de interrupcin de la circulacin sangunea
por muchas horas, es mejor amputar aunque el miembro aparente viabilidad. El
proceso de autobionecrosis que se produce por la isquemia en el miembro,
libera protenas de alto peso molecular que ingresan a la circulacin cuando
sta se restablece, terminan obstruyendo el glomrulo renal, produciendo en
pocas horas un cuadro de anuria irreversible y muerte del paciente.
Estos elementos siempre deben ser tenidos en cuenta, antes de adoptar
la decisin final.
5. SNDROME COMPARTAMENTAL
Las fracturas siempre se acompaan de una efusin sangunea, ms o
menos notoria, dependiendo de la zona, del tipo de fractura y de posible dao a
los vasos. Este es un signo comn y se le denomina hematoma de fractura.
Pero en algunas zonas, como el antebrazo y la pierna, donde las estructuras
anatmicas forman compartimentos osteofasciales, estos hematomas, al ocu-
par espacio en dichos compartimentos, aumentan su presin interna y termi-
nan comprimiendo a los elementos anatmicos presentes en dichas zonas.
Esta elevada presin de los tejidos, puede causar prdida de la funcin o necrosis
de los msculos y nervios incluidos. La condicin, conocida como sndrome
compartamental, es una causa de significativa morbilidad en casos de
traumatismos, procedimientos de revascularizacin, quemaduras o exceso de
ejercicios.
Independientemente de la etiologa o localizacin del sndrome
compartamental, el incremento de la presin intracompar-tamental es el funda-
mental factor patognico y la urgente descom-presin por medio de la
fasciotoma, es el lgico tratamiento.
La fasciotoma practicada precozmente, esto es, menos de doce horas
despus del inicio del sndrome compartamental, permite una recuperacin
total de la funcin en la mayora de los pacientes y muy poca probabilidad de
recuperacin de la funcin, en casos de fasciotoma tarda (ms de doce horas).
Igualmente en este ltimo caso, son ms frecuentes las complicaciones. No
existe diferencia, si se trata del procedimiento cerrado o abierto.
No obstante el amplio uso de la fasciotoma, los factores que afectan los
resultados despus de este procedimiento no estn muy claros. Por ejemplo,
la duracin del perodo favorable, durante el cual las funciones perdidas son
recuperables, es desconocido. Adems, la eficacia de las fasciotomas abier-
tas opuestas a las cerradas, no ha sido bien analizada.
Pacientes en riesgo de un sndrome compartamental, representan retos
para el diagnstico y las habilidades teraputicas del cirujano. Pobres resultados
pueden ser debidos a retardos en el diagnstico y tratamiento, a incompleta
descompresin quirrgica y a dificultades en el manejo del miembro, despus
de la descompresin. Si bien la cuidadosa observacin clnica permite el diag-
nstico del sndrome compartamental, en muchos pacientes se ha encontrado
que la medida de la presin en los tejidos y una directa estimulacin nerviosa,
son de mucha utilidad para resolver casos ambiguos o equivocados.
En nuestra experiencia, el abordaje a los cuatro compartimentos
paraperoneales en la pierna y el abordaje cubital del compartimento ventral del
antebrazo, proporcionan eficiente y completa descompresin de potenciales
compartimentos comprometidos.
El xito depende del mdico que se enfrenta al paciente con sndrome
compartamental, del diagnstico precoz, rpida descompresin y recuperacin
sin complicaciones. El xito no se obtendr si hay problemas en el reconoci-
miento y manejo del compartimento afectado. Los signos y sntomas de un
sndrome compartamental pueden ser suficientemente ambiguos para que un
diagnstico definido no pueda ser hecho slo con bases clnicas.
El diagnstico diferencial puede tambin ser problemtico. Si bien la
descompresin quirrgica es el tratamiento definitivo de un sndrome
compartamental, la confusin concerniente a las indicaciones para tal
descompresin pueden retardar este procedimiento, hasta limitar sus benefi-
cios y posibilitar mayor deterioro de las estructuras comprometidas.
El advenimiento de tcnicas para medicin de presin en los tejidos ha
proporcionado un mtodo objetivo para evaluar el estado de un compartimento.
Si la necesidad de descompresin quirrgica es determinada prontamente, una
adecuada relajacin de potenciales tensiones cutneas y fasciales obviar un
buen resultado.
5.1. DIAGNSTICO
Muchos sndromes compartamentales pueden ser diagnosticados por slo
sntomas y signos clnicos. Esto incluye:
a. Dolor que no guarda relacin con la situacin clnica,
b. Impotencia y dolor al estiramiento pasivo en los msculos del comparti-
mento,
c. Hipoestesia en la distribucin de los nervios que corren a travs del
compartimento; y
d. Tirantez de los lmites fasciales del compartimento.
5.2. TRATAMIENTO
Indicaciones para la descompresin quirrgica.
La frecuencia y severidad de las complicaciones estn inver-samente
ligadas a la rapidez de la descompresin. Por lo tanto, el retardo en el
diagnstico, o indecisin acerca de la descom-presin cuando el
diagnstico de un sndrome compartamental es hecho, puede resultar
muy caro.
La principal indicacin para la descompresin quirrgica, es la presencia
de los sntomas clnicos caractersticos y signos de un sndrome
compartamental, incluyendo dficit en la funcin neuromuscular.
5.3. TCNICA DE LA DESCOMPRESIN QUIRRGICA
El xito de la descompresin quirrgica en el sndrome compartamental,
es la oportuna y completa apertura de toda la envoltura fascial tensa. Uno
puede tratar de minimizar este procedimiento, haciendo una fasciotoma
a travs de limitadas incisiones en la piel, o por no descomprimir todos
los potenciales compartimentos comprometidos. Estas limitaciones sin
embargo, pueden favorecer malos resultados por inadecuada
descompresin. En un miembro significativamente comprometido, la
limitada incisin de la piel o fasciotoma subcutnea, no deben ser usadas
por dos razones: primero, porque la descompresin de todas las fascias
no se puede garantizar y segundo, porque la hiperhemia postisqumica y
el edema que se observan dentro de la primera hora despus de la descom-
presin de un compartimento isqumico, pueden muy bien causar un
sndrome compartamental secundario, dentro de las intactas envolturas
cutneas.
Existen varios procedimientos que pueden ser aplicados con esta finalidad.
Todo depende de la experiencia y familiaridad con que cada cirujano las
utilice. Sin embargo, mencionaremos una tcnica que permite abordar
los cuatro compartimentos.
Incisin anterolateral (externa). Los compartimentos anterior y lateral
son abordados a travs de una incisin simple longitudinal de 15 cm
sobre la parte media de la pierna, a 2 cm por delante del peron. Esto
ubica a la incisin casi sobre el septum muscular anterior que separa el
compartimento lateral del anterior, permitiendo un fcil acceso a ellos.
Despus de identificar el septum, se hace un ojal en la fascia del compar-
timento anterior, entre el septum y la cresta tibial. Luego la fascia es
abierta proximal y longitudinalmente con tijeras de Mayo rectas. La
fasciotoma del compartimento lateral es hecha sobre la difisis del peron.
Dirigiendo la tijera distalmente hacia el malolo externo, hay que deslizarse
posteriormente al nervio peroneo superficial, ya que l sale de la fascia en
el tercio distal de la pierna, cerca al septum, y sigue su curso anterior-
mente.
Incisin posterior. Los dos compartimentos posteriores son abordados
a travs de una simple incisin longitudinal, en la parte distal de la pierna,
a 2 cm posteriores al borde postero- interno de la tibia. Despus de penetrar
la fascia, el cirujano socava anteriormente al margen del borde tibial
posterior, tratando de evitar la vena safena y el nervio. El compartimento
posterior profundo, aqu, es superficial y fcilmente accesible. La fascia
es abierta distal y longitudinalmente bajo el vientre del msculo sleo. A
travs de la misma incisin, la fascia del compartimento posterior superficial
es abierta, 2 cm posteriores y paralelo a la incisin del compartimento
profundo. Esto completa la descompresin de los cuatro compartimentos.
Las heridas operatorias son dejadas abiertas, si el edema es tan grande
que no permite el cierre primario. Injertos de piel son raramente necesarios,
ya que, como mximo, en una semana, el cierre es permitido por la
resolucin del edema.
A veces, la descompresin quirrgica de ms de un compartimento de la
pierna en un sndrome compartamental, es el camino seguro para prevenir
las secuelas tardas, como la contractura isqumica, si es hecha a tiempo.
Si slo un compartimento es comprometido, ste puede ser tratado por
una simple fasciotoma. No obstante, siguiendo a intervenciones sobre
las arterias, casos de traumatismo severo o prolongada compresin de
un miembro, el compromiso puede extenderse a los cuatro compartimentos
mayores de la pierna. Esto requiere la descompresin de cada uno de los
compartimentos.
6. MANEJ O DEL POLITRAUMATIZADO
Se denomina paciente politraumatizado a aqul que por efectos de un
agente traumtico ha sufrido lesiones en diferentes rganos y regiones del
cuerpo.
Cuando un paciente llega a un departamento de urgencias, es muy grande
la responsabilidad que corresponde al primer mdico que lo examina. Esta
responsabilidad incluye: a) tomar las medidas salvadoras necesarias; b) diag-
nosticar las lesiones existentes; y c) establecer un orden o prioridades en el
tratamiento de las diferentes lesiones.
Los pacientes con lesiones mltiples plantean problemas teraputicos
particularmente complejos. Sin embargo, se puede resumir en la forma siguiente:
En primer lugar, es esencial reconocer desde un principio todas las
lesiones ms importantes. Nunca se insistir bastante sobre la importancia de
un examen cuidadoso y completo del afectado.
En segunda instancia, est la prioridad para el tratamiento de las diversas
lesiones. Generalmente, hay una lesin que domina el cuadro, pero varias le-
siones pueden tratarse simultneamente con beneficios para el paciente.
La tercera consideracin es el grado de tratamiento de sostn necesario.
El paciente con varias lesiones est expuesto a sufrir un shock ms profundo
que el que presenta una sola lesin. Por lo tanto, debe tenerse mucho cuidado
en el tratamiento de sostn, antes del tratamiento definitivo como durante l.
La cuarta consideracin se refiere a la definicin sobre quin es el que
debe hacer tales o cules cosas, y quin se encargar de vigilar el tratamiento
global. Esta determinacin resulta muchas veces difcil de aplicar, sobre todo
cuando hay diversas lesiones que corresponden a diferentes especialistas, que
pueden plantear problemas de jurisdiccin y que perjudican al paciente. Cuan-
do no se dispone de especialistas, el manejo de esta situacin es ms senci-
lla. Un mdico adopta las decisiones y efecta los tratamientos. Hoy en da no
son frecuentes estos conflictos, sin embargo, es obligado que la supervisin
del paciente politraumatizado se encuentre en manos del cirujano que tiene
mayor experiencia y competencia en el tratamiento de hemorragias, heridas y
shock. Este cirujano se transforma en el capitn del equipo, asume la
responsabilidad y asegura que el paciente reciba los tratamientos adecuados,
sea cual fuera la especialidad que se requiera emplear.
En resumen, el paciente politraumatizado que llega a la Emergencia,
debe recibir el siguiente tratamiento:
1.- Hacer una valoracin rpida del estado del paciente, incluyendo el estado
de conciencia.
2.- Establecer y mantener las vas areas permeables.
3.- Establecer un recambio respiratorio eficaz (taponar heridas penetrantes
torcicas).
4.- Mantener o restablecer el volumen circulatorio.
5.- Efectuar un examen fsico, metdico y completo.
6.- Inmovilizar las fracturas manifiestas o sospechosas y evitar la flexin de
pacientes con sospecha de lesin raqudea.
7.- No movilizar al paciente de manera innecesaria. Reducir al mnimo
absoluto las movilizaciones y el transporte.
8.- Obtener las consultas adecuadas en pacientes con lesiones mltiples.
9.- Respetar la opinin del cirujano encargado jefe, para la coordinacin de
las prioridades y el establecimiento del orden en que se tratarn las
lesiones.
Existe en los tratados americanos una nemotecnia que orienta el examen
y el orden en que deben evaluarse las lesiones, es llamado abecedario:
A: Air Aire Vas Areas
B. Blood Sangre Hemorragias
C: Conscience Conciencia. T.E.C.
D: Digestive Vscera Digestiva Trauma. Digestivos
E: Excretion Aparato Urinario Trauma. Urinarios
F: Fracture Fracturas Fracturas
Ciruga Radical en el Aparato Locomotor
Dr. Oscar Fernndez Mendoza
Dr. ngel Gonzles Moreno
AMPUTACIN, DESARTICULACIN: DEFINICIN, INDICACIONES;
NIVELES DE AMPUTACIN EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR: TIPOS
18
DE ORTESIS O PRTESIS; AMPUTACIN EN NIOS Y EN
ENFERMEDADES VASCULARES PERIFRICAS; TCNICAS
OPERATORIAS
1. AMPUTACIN
Es la remocin o reseccin total o parcial de una extremidad seccionada
a travs de uno o ms huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del
miembro. En relacin al mecanismo de produccin puede ser de dos tipos:
a) Amputacin Primaria o Traumtica.- Es aqulla producida por un agente
traumtico.
b) Amputacin Secundaria o Quirrgica.- Es aqulla electiva o programada
para ser realizada por medio de un acto quirr-gico.
2. DESARTICULACIN
Es cuando el nivel de amputacin pasa a travs de una interlnea articular.
La conservacin de los cndilos femorales y del codo, por el largo brazo
de palanca del mun, ofrecen dificultades para la correcta adaptacin de un
aparato protsico. Sin embargo, son de gran utilidad en los nios porque
conservan la lmina de crecimiento.
2.1. GENERALIDADES
La amputacin es irreversible; ningn miembro artificial posee percepcin
sensitiva, de manera que es importante no eliminar una extremidad que
tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable), aun cuando
236 CIRUGA RADICAL EN EL APARATO LOCOMOTOR
haya desaparecido la funcin motora.
La mayor parte de las tcnicas de amputacin en los adultos son tiles
tambin para nios, pero, en estos casos, los factores de crecimiento
corporal general y de crecimiento del mun son bastante significativos.
Por ejemplo, una amputacin en la mitad del muslo en un nio de cinco
aos, puede dar por resultado un mun extremadamente corto a la edad
de catorce aos, porque se elimin la epfisis femoral inferior; en contraste,
una amputacin por debajo de la rodilla en la que se preserva un mun
muy corto a los cinco aos, puede determinar un mun satisfactorio a
los catorce aos, porque habr continuado el crecimiento de la epfisis
tibial superior.
3. MUN O MIEMBRO RESIDUAL
Es lo que queda de la extremidad despus de la amputacin, y para que
sea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el
manejo de una prtesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportar
roces y presiones. Por lo tanto, hay que fabricar un mun que sea capaz de
recibir y adaptarse a una prtesis, y para que ello suceda, es necesario que el
nivel sea el conveniente, que las articulaciones del mun sean suficientemen-
te mviles. Si el mun tiene una musculatura potente, si no hay trastornos
circulatorios y si la piel est bien endurecida, se puede considerar como un
buen mun.
4. MUN PATOLGICO
Es aqul que no rene los requisitos anteriores.
5. REAMPUTACIN
Es el acto quirrgico realizado sobre un mun, para la correccin de
dificultades que no le permiten ser utilizado como tal.
6. NIVEL DE AMPUTACIN
Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo, antebrazo, muslo,
pierna o las articulaciones cercanas, como es el caso de la interescpulo
torcica, hombro, codo, mueca, hemipel-viectoma, cadera, rodilla, tobillo,
mediotarsiana y transmeta-tarsiana.
Cuanto ms elevado es el nivel de amputacin, ms articulaciones se
pierden y hay menos potencia, debido a la prdida muscular y al menor brazo
de palanca para controlar una prtesis. Siempre es preferible una buena
amputacin a cualquier nivel, que una amputacin de mala calidad a nivel ms
bajo.
Por lo tanto, se debe preservar lo ms posible de la extremidad compro-
metida, tomando en consideracin no slo su longitud, sino los niveles
funcionales de la misma, es decir, las articulaciones.
Actualmente las prtesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de
amputacin. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Lo
importante es que el nivel de amputacin debe permitir el uso de una prtesis.
Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputacin, es decir,
son infinitos desde la raz del miembro hasta la porcin ms distal. Muchas
veces el nivel lo determina la extensin de la lesin o enfermedad que compromete
el miembro. Sin embargo, frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar
niveles ideales. Se les denomina as, porque conservan buena movilidad, fuer-
za y buen brazo de palanca que les permiten la adaptacin y manejo de la
prtesis.
7. INDICACIONES DE LA AMPUTACIN
I. Enfermedad Vascular. La falta de circulacin en un miembro constituye
una indicacin absoluta para amputacin. La insuficiencia circulatoria
secundaria a enfermedad vascular arterioesclertica, constituye la causa
ms frecuente de amputacin. Generalmente va asociada a diabetes
mellitus, y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con
o sin infeccin agregada. Tambin se debe considerar a la tromboan-
geitis obliterante o enfermedad de BUERGER.
La eleccin de la altura a que ha de realizarse la amputacin, depende en
primer lugar de la localizacin de la obliteracin y del estado de la
circulacin colateral. El examen del pulso, la auscultacin vascular y la
arteriografa nos pueden ofrecer importantes informaciones, aun cuando
al final, lo decisivo para la eleccin de la altura correcta de amputacin,
ser el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirrgico.
Existen en la actualidad exmenes especiales como el Doopler, el cual,
por un sistema similar al ultrasonido o la ecosonda, permite percibir por
medio de un sistema electrnico de emisin y recepcin de seales, el
pasaje de flujo sanguneo a travs de los vasos arteriales del ms simple
nivel. Otros mtodos predictivos de la cicatrizacin del mun, son la
determinacin de la presin sangunea del Hallux o la determinacin del
PO2 y PCO2, as como el aclaramiento cutneo del Xenn 133.
II. Traumticas. Accidentes de trabajo, trnsito, blicos, etc., como recurso
para salvar la vida, en la que hay prdida completa del sistema
neuromuscular, con aplastamiento grave, compromiso vascular y deterioro
marcado de la piel.
III. Infeccin. En ciertos casos, una infeccin agresiva localizada en una
extremidad, adems de producir compromiso focal, compromete
seriamente el estado general. Por ejemplo, osteo-mielitis, gangrena
gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibiticos y la ayuda
adicional del oxgeno hiperbrico, hacen que la amputacin raramente
sea necesaria.
En la lepra, en cierto nmero de casos, se presentan secuelas
neurolgicas de lceras perforantes del pie, y en osteomielitis crnica la
ciruga local puede llevar a la curacin, pero no son raras las recidivas
que pueden hacer necesaria la amputacin.
IV. Neoplasias. Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren
un tratamiento radical, antes que den metstasis o si el dolor es intenso,
si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patolgica.
Los tumores metastsicos secundarios son los que con mayor frecuen-
cia afectan a las extremidades, pero slo muy rara vez son tratados
mediante amputacin.
V. Deformidades. Sean stas congnitas o adquiridas. Nios con defectos
parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervencin quirrgi-
ca para hacer ms funcional la extremidad afectada. En estos casos
debemos tener en cuenta dos factores: el econmico, pues la correccin
quirrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios, y el
psquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para
soportar dos, tres o ms aos de tratamiento. En caso de que no se
renan estos dos factores es ms aconsejable la amputacin.
La protetizacin de miembros inferiores en el nio amputado, coincide
con la necesidad de gatear y de ponerse de pie, esto es a los 8 a 12
meses aproximadamente.
VI. Lesiones nerviosas. Cuando hay lceras trficas en un miembro
anestsico e infectado. En los hemipljicos y cuadripljicos raramente
est indicada, porque los miembros ayudan al paciente a mantener el
equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras.
8. PRINCIPIOS Y TCNICAS QUIRRGICAS DE LAS
AMPUTACIONES
Las amputaciones pueden ser:
A) Abiertas (en guillotina, a la turca o a colgajos). Se practican en casos
de emergencia, cuando es improbable la cicatrizacin primaria, a la notoria
contaminacin o infeccin de la herida; estn indicadas en infecciones y
heridas de origen traumtico severas.
En la amputacin abierta circular, la cicatrizacin es bastante prolongada
y depende del uso de traccin cutnea constante de las partes blandas
sobre el extremo del mun, y dejan cicatrices irregulares. Otras veces
hay que reamputar ms alto.
Las amputaciones abiertas con colgajos cutneos invertidos, son de mejor
pronstico. Estn preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce
das sin acortamiento del mun. Este procedimiento se realiza cuando
se cuenta con colgajos cutneos viables, los cuales se fijan sobre un
gran apsito de gasa con unos cuantos puntos, y se cierra el mun
cuando se ha controlado la infeccin.
B) Cerrada o de eleccin, se realiza en pacientes previamente evaluados
y sin peligro de infeccin. El ideal es cerrar el mun de amputacin, bien
cicatrizado y altamente funcional.
- Colgajos cutneos: la piel del mun debe ser buena, mvil y tener
conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso
subyacente, porque dificulta la adaptacin protsica.
- Msculos: en las amputaciones convencionales, los msculos se
seccionan inmediatamente por debajo del nivel de seccin sea planeado,
de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Pero en las
amputaciones mioplsticas o aquellas que utilizan miodesis a tensin,
se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de seccin
sea anticipado, entonces se les sutura a los grupos musculares
antagnicos, con tensin apropiada.
- Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de
la herida, y seccionarlo limpiamente con bistur bien afilado, de modo que
el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la seccin
sea. En nervios de mayor espesor, como el citico, que contiene arterias
satlites, stas deben ser ligadas antes de la seccin.
- Vasos Sanguneos: se deben aislar los principales vasos sanguneos y
ligarlos individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampear,
ligar o coagular los puntos sangrantes.
- Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros
anulares; las prominencias seas limarlas para que estn bien
almohadilladas por partes blandas y el borde seo alisarlo. Algunos
cirujanos aconsejan cerrar el canal mdular del extremo seo, mediante
colgajos osteoperisticos, para mantener las gradientes de presin normal
dentro del canal. En nios est contraindicado desperiostizar en exceso.
Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual
distal.
- Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse
drenajes que se pueden retirar a las 48 72 horas de la ciruga.
8.1. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIN
Inmediatas:
Hematoma: puede demorar la cicatrizacin de la herida y servir de medio
de cultivo para la infeccin bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis
osificante.
Necrosis: de los bordes cutneos por sutura a tensin, que puede necesitar
una reamputacin en cua, por dehiscencia de la herida operatoria.
Infeccin: es ms comn por vasculopata perifrica. Todo absceso debe
drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse
una amputacin ms alta.
Sensacin del miembro fantasma: es la percepcin del paciente de
que la parte amputada est presente. Esta sensacin puede ser
perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prtesis
con regularidad. Otras veces requiere excresis local de un neuroma o
revisin mioplstica del mun; puede tambin requerir evaluacin
psicolgica.
Mediatas:
Contractura de las articulaciones del mun. Se previenen colocando el
mun en posicin correcta o en traccin, realizando ejercicios para
fortalecer los msculos y movilizando las articulaciones.
Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio
seccionado. El disconfort se debe a la traccin del nervio cuando el neuroma
se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el
nervio y, al retraerse, ste se esconde en partes blandas normales.
Mun no funcional
lceras por compresin
9. NIVELES DE AMPUTACIN
Tericamente, cualquier nivel es posible, pero no todos se ajustan a los
principios generales. As tenemos funcionales para el miembro superior e inferior,
que pasamos a enumerar suscintamente. La mayora son debidas a graves
traumatismos o a neoplasias.
9.1. MIEMBRO SUPERIOR (Lmina 37)
I. Amputacin interescpulo-torcica. T. de Littewood O cuarterectoma.
II. Desarticulacin del hombro.
III. Amputacin a nivel del cuello del hmero. Cuando sea posible, dejar
un mun mnimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar,
salvo que se trate de neoplasia maligna.
IV. Amputacin de hmero: A nivel de su tercio inferior.
V. Amputacin del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una
amputacin demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena
palanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fra y ciantica, con
poco tejido subcutneo y muscular recubriendo los extremos seos. Pinza
antebraquial de Krukemberg-Putti.
VI. Amputacin de la mueca: Ante todo, es preciso conservar cualquier
tejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramente
de los metacarpianos, siempre que estn recubiertos por piel viable pueden
ser tiles, puesto que tambin pueden conservar los tendones extensores
y flexores de la mueca.
VII. Amputacin de mano: En general es necesario preservar todo el tejido
viable posible.
VIII.Amputacin de dedos: La retencin de un dedo anestsico o parte del
mismo en las mismas condiciones, fro y tieso, no sirve de nada al paciente.
En general, el nivel de amputacin viene determinado por el nivel de la
lesin. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza. A nivel
de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange
media; es mejor la amputacin en el cuello antes que la desarticulacin;
mejor que la amputacin en falange proximal es ms indicada la incisin
en raqueta de tenis con reseccin de la metacarpo falngica.
9.2. MIEMBRO INFERIOR (Lmina 38)
I.- Amputacin interileoabdominal o hemipelviectoma. Se trata de una
amputacin de la extremidad inferior, incluyendo la articulacin de la cadera
y la hemipelvis correspondiente.
II.- Desarticulacin de la cadera.
III. Amputacin del muslo. A 25 cm por debajo del trocnter mayor.
IV. Amputacin del fmur distal. Se ha considerado la amputacin a nivel
de la rodilla, pero las amputaciones por debajo del nivel de amputacin
por encima de la rodilla, son la amputacin a nivel del fmur distal y las
amputaciones transcondleas, supracondlea y de Gritti-Stokes.
V. Desarticulizacin de rodilla. De mayor uso cuando hay presencia de
cartlago de crecimiento ms utilizado en nios y jvenes.
VI. Amputacin a nivel de la unin del tercio medio con superior de la
pierna. Constituye un mun ideal porque permite la adaptacin y manejo
de una prtesis de tipo PTB (patellar-tendn-bearing). Esta amputacin
por debajo de la rodilla permite una flexo-extensin natural de dicha arti-
culacin.
VII. Amputacin del pie, transmetatarsiana.
VIII. Amputacin de los dedos del pie. Se practican incisiones paralelas
sobre las superficies dorsal y plantar, que se inician a nivel de la primera
articulacin metatarso-falngica y siguiendo en sentido lateral suben
ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras.
IX. Pelvectoma total. Actualmente de uso poco frecuente, es una operacin
muy traumatizante.
10. PRTESIS
Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad.
Deben ser confortables, funcionalmente tiles y cosmticamente aceptables.
En el mercado existen modelos de los ms simples a los ms sofisticados.
Adems vara la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. Cundo
debe proveerse la prtesis? Cuanto antes se pueda a continuacin de la
operacin, una vez cicatrizada la herida.
A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilizacin y
despegamiento gradual de los planos, vendaje elstico y de constriccin
progresiva y junto con ello, se coloca una prtesis provisional o de transicin.
De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo
de la prtesis definitiva, que solamente podr aplicarse cuando el mun sea
definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiolgica y su circunferencia se
haya reducido por reabsorcin del edema y la mayor parte del tejido
celuloadiposo. Todo esto se consigue ms o menos a los 5 6 meses.
10.1 ELEMENTOS DE UNA PRTESIS
I. Elementos de suspensin. Mantienen la prtesis en su lugar.
II. Elementos de control. Correas o cables que actan y dominan los
movimientos del miembro artificial.
III. Conos de enchufe o sockette. Es la parte que se adapta al mun.
IV. Articulaciones. Que reemplazan a las anatmicas.
V. Dispositivos terminales. Son elementos que se colocan en la parte
distal de la prtesis.
Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protetistas en lo que se
refiere a las adaptaciones del mun al sockette o del sockette al mun.
Se ha llegado a la conclusin de que el trabajo debe ser coordinado;
ambos deben opinar previamente al acto quirrgico y el protetista oferta
su disponibilidad ideal. Es que la prtesis debe ser confeccionada para
cada mun, pero lamentablemente, en nuestro medio son producciones
stndar o en serie, y slo permite adecuarlas a cada paciente.
En los pases desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o
contacto total, que permite adaptar el sockette exactamente a la anatoma
del mun, desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas
de la no adecuacin o incompatibilidad de la unin Sockette-mun.
Otro avance tecnolgico est representado por las prtesis mioelctricas,
las cuales permiten movimientos rtmicos y acompasados muy similares
a los movimientos normales y con un mnimo esfuerzo. Constan de
microsensores colocados en las paredes internas del sockette, que
amplifican en miles de veces la fuerza de contraccin muscular, lo que
activa en forma suave los mecanismos de la prtesis. El gran inconve-
niente de este miembro artificial es su altsimo costo.
Las prtesis pueden ser: Para miembro superior, en las que predomina la
funcin fina distal; inicialmente se us la mano artificial o cosmtica;
posteriormente se usaron los garfios, ms funcionales, pero antiestticos
y ltimamente se est trabajando en las prtesis mioelctricas. Para
miembro inferior predomina el soportar peso; inicialmente se us la prtesis
de apoyo distal (pata de palo), luego las de apoyo proximal; ambas crea-
ban ulceraciones en la zona de apoyo; ltimamente se estn empleando
la prtesis de contacto total.
11. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES
PERIFRICAS
Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputacin
son la arterioesclerosis, la tromboangeitis obliterante y la diabetes
descompensada. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena
seca o hmeda, que es la que condiciona la indicacin quirrgica. Estas lesiones
se dan generalmente en miembros inferiores. En estos casos se debe hacer
una buena evaluacin vascular perifrica (pulsos, Doppler) y contar siempre,
como con en toda intervencin quirrgica, con la autorizacin para la misma.
Hay un dato prctico para determinar el nivel de amputacin en el miembro
inferior: Con el paciente en sala de operaciones, hacer cortes en piel a nivel de
la pierna, si hay buen sangrado, aun cuando la arteriografa est bloqueada a
nivel poplteo, puede realizarse la amputacin por debajo de la rodilla, debido a
que hay una buena circulacin colateral; si no sangra es mejor hacer la
amputacin por encima de la rodilla. La amputacin por debajo de la rodilla es
ms funcional. La amputacin por encima de la rodilla est ms indicada en las
personas muy ancianas.
Infecciones en huesos y articulaciones
OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS:
CLNICA, DIAGNSTICO DIFERENCIAL, PRONSTICO
Y TRATAMIENTO.
USO DE GAMMAGRAFA
19
1. OSTEOMIELITIS
Es la infeccin del hueso debido a un microorganismo pigeno,
generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser adems fungosa,
virsica y parasitaria.
Tipos de osteomielitis:
Segn las formas clnicas puede ser:
a) Agudas
b) Subagudas
c) Crnicas
d) Formas especiales
Segn su patogenia, puede ser:
a) Hematgena
b) Exgena
c) Yatrognica
2. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATGENA
Es la infeccin bacteriana pigena localizada en huesos a partir de un
rea previamente infectada del organismo que se denomina foco primario.
248 INFECCIONES EN HUESOS Y ARTICULACIONES
Despus del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los
casos; el foco primario puede estar en intestino, odo medio o a partir de piel:
fornculo, antrax, celulitis, etc.
2.1. PATOGENIA
El hueso es un tejido muy vulnerable a la infeccin; los grmenes llegan
por va sangunea o linftica; la lesin infecciosa depende de la virulencia
del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metfisis
sobre todo de huesos largos (prximas a rodilla y alejadas del codo, que
son las ms frtiles), ms en nios y adolescentes; el germen, al invadir
el hueso, produce inflamacin, la cual condiciona reabsorcin sea, y las
enzimas proteolticas y txicas rompen el tejido seo y se forma el pus;
el pus retenido a tensin se evaca al canal medular o a la zona peristica
formando el absceso subpe-ristico, el cual llega a la piel formando una
fstula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso
infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en
forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formn-
dose el secuestro que es de aspecto denso en las imgenes radiogrficas
porque no participa en el metabolismo clcico.
En los nios rara vez llega la infeccin a la articulacin, por el freno que
es el cartlago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es
ms frecuente, pues el cartlago metafisiario es intraarticular. Pueden
existir focos osteomie-lticos mltiples; la osteomielitis ocasionada por
una fractura abierta suele ser localizada ms frecuentemente en nios
que nias (proporcin 4:2).
2.2. CLNICA
Los sntomas varan con la edad, virulencia del germen, localizacin de la
infeccin, intensidad, extensin, resistencia del husped, duracin de la
enfermedad y tratamiento previo.
Los sntomas generales son como los de toda infeccin aguda: malestar
general, escalofros, fiebre, sudoracin, decaimiento, nuseas, cefalea,
etc.
Los sntomas locales estn dominados por el dolor exquisito, bien
localizado, que causa espasmos musculares y limitacin de la movilidad
de las articulaciones vecinas al foco. En la prctica es difcil que llegue
de inicio, ms comn es que llegue en etapa de absceso subperistico;
hay leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta, anemia de tipo secundario.
La aspiracin de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los
hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 15 das de
enfermedad, la RX es negativa, la aparicin de absceso es anterior a la
imagen de RX positivo.
2.3. DIAGNSTICO
En la fase aguda el error es frecuente porque los sntomas de localiza-
cin suelen pasar desapercibidos. Si los sntomas locales son evidentes,
debe establecerse D.D. con fiebre reumtica y la polio (la primera
compromete varias articulaciones y la segunda determina que la
impotencia funcional es por alteracin nerviosa); tambin D.D. con otros
procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con
tuberculosis y sfilis.
2.4. TRATAMIENTO
Reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitami-
nas, medicamentos) y tratamiento antibitico, en este ltimo se prefiere
a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo;
y puede empezarse con penicilinas y un antibitico de ms amplio
espectro; cuando un antibitico no controla el cuadro, debe cambiarse a
las 72 horas.
Si el absceso es evidente, drenarlo sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA);
en nios, adems realizar perforaciones para determinar si hay pus en el
canal medular, en los adultos cauterizacin.
Generalmente se trata de Estafilococo aureus, sensible a la penicilina
(30 a 40 millones diarios). Cuando es el estreptococo, la infeccin es
ms violenta y grave, pero rara vez se hace crnica.
La inmovilizacin con frula de yeso en posicin funcional nunca debe
ser menos de dos meses y la deambulacin debe empezar despus de
un mes de ejercicios en cama, no olvidar el peligro de la fractura patolgica
y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnstico y el tratamiento
antes de 48 horas, se calcula que el 40% puede curar ntegramente, sin
necesitar ninguna ciruga.
3. OSTEOMIELITIS CRNICA HEMATGENA
SECUNDARIA (Lmina 39:1)
Son los enfermos que una vez pasado el perodo agudo, con tratamiento
o sin l, presentan supuracin pigena crnica del hueso, siendo caracterstica
la presencia de secuestro, cavidades y fstulas.
3.1. CLNICA
Los sntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y
supuracin crnica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura
patolgica o reactivacin de la infeccin; se hacen evidentes las atrofias
y retardos en el crecimiento por destruccin o alargamiento por
estimulacin, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay
limitaciones de la movilidad, fstulas, ulceraciones y raramente los
epiteliomas.
A RX encontramos deformacin del contorno seo, con esclerosis del
mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son reas de
huesos ms denso y de contornos ntidos separados del resto del hueso
o en su interior (Lmina 40:1).
3.2. TRATAMIENTO (Lmina 39:3,4)
Tres tipos de operaciones:
1. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al
antibitico, reposo y elevacin.
2. La operacin radical requiere esperar una cierta delimitacin del secuestro
y comprende tres etapas:
a) Las fstulas a veces mantienen la supuracin por la rigidez de sus
paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar
(fistulectomas), la instalacin de azul de metileno es una buena
gua para ellos; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el
tejido granulante, que debe ser considerado como crnicamente
infectado; se extraen todos los secuestros.
b) El cierre cutneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado,
colgajo cutneo muscular; cuando es muy extensa la lesin, es
preferible la amplia puesta a plano (saucerizacin) taponaje tipo
cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha
granulado entre los 10 y 15 das, por medio de injertos en estampi-
lla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peron, se
puede practicar reseccin parcial del mismo (Lmina 39:5,6).
c) Eventual instalacin antibitica, o detergentes con succin conti-
nua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigacin
continua se mantiene en promedio 10 a 15 das, hasta que el lquido
drenado sea claro y con cultivo negativo.
3. Las amputaciones que antes de los antibiticos eran frecuentes, cada
vez se hacen menos y slo se indican en casos muy especficos.
Es aconsejable dar el antibitico adecuado previo cultivo y la inmoviliza-
cin del miembro ayuda al tratamiento.
4. OSTEOMIELITIS CRNICA PRIMITIVA
(Formas Especiales)
Son casos sin sintomatologa aguda aparente, con estado general bueno
en adolescentes o personas jvenes, en metfisis de fmur y tibia.
Tres formas principales:
1. ABSCESO DE BRODIE (Lmina 39:2): Forma crnica primaria localiza-
da, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; sus dolores suelen
ser nocturnos; localizacin metafisiaria; la cavidad sea est llena de
pus, tejido de granulacin o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan
bien con el curetaje seo.
2. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: Forma crnica de baja
virulencia y difusa; se caracteriza por condensacin sea difusa de un
hueso largo y dolor neurlgico rebelde ms nocturno debido a tensin
intrasea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y
descomprimir la mdula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el
tumor de Ewing.
3. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperistico
de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatologa;
tratamiento quirrgico, drenar.
Infecciones tficas del aparato locomotor
A nivel de huesos largos o columna; hay periostitis, es rara y ocurre en
menos de 1% de los casos tficos. Clnica y RX similar a la osteomielitis pigena;
se puede aislar el bacilo tfico en sangre, orina y heces; las aglutinaciones son
especficas y positivas. El tratamiento es el de cualquier osteomielitis y el
antibitico indicado es la cloromicetina.
Infecciones brucellsicas del aparato locomotor
En la evolucin de la Fiebre Malta se presenta dolor en la zona sacroiliaca,
columna o coxofemoral; impotencia funcional y posicin antlgica; hay
fenmenos seos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada.
El diagnstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento es a
base de antibiticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis,
slo en casos rebeldes a la terapia mdica.
Lues sea
Tiene dos formas clnicas:
1. Sfilis congnita: Infeccin hematolgica del feto a travs de madre lutica;
el treponema invade todos los tejidos, las lesiones seas son:
Osteocondritis, periostitis y ostetis; trada de Hutchinson.
2. Sfilis adquirida: Manifestacin osteoarticular de una lues secundaria y
terciaria; en la secundaria en forma de periostitis y en la terciaria como
gomas seas, raros en la clnica diaria; el diagnstico lo da el laboratorio
y el tratamiento antisifiltico es efectivo.
Otra manifestacin es la artropata neutrfica (articulacin de CHARCOT)
por distubio trfico por falta de sensibilidad.
5. OSTEOARTRITIS
Son las infecciones pigenas de las articulaciones, generalmente son a
estafilo o estreptococo; el estafilococo destruye el cartlago articular y es ms
resistente a los antibiticos; el estreptococo da pus ms fluido y tiende a
complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a
los antibiticos.
5.1. PATOGENIA
Tres mecanismos clsicos:
1. Hematgena: Grmenes de infecciones cutneas, etc. (Lmina
40:3,4)
2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad.
3. Directo: Herida articular (Lmina 40:2), luxofractura expuesta, com-
plicacin de operacin intraarticular, la ms frecuente en la actuali-
dad es por infiltracin teraputica intraarticular.
El cartlago articular segrega el lquido sinovial, que es un dializado
plasmtico ms cido hialurnico (lubricante) segregado por las clulas
del revestimiento sinovial; si hay artritis el exudado purulento con sus
enzimas lesiona el cartlago, la falta de cido hialurnico facilita el
desgaste; el tejido de granulacin tambin tiende a erosionarlo; si el pro-
ceso es ms grave se afecta y destruye el hueso subcondral.
5.3. CLNICA
Ttrada de CELSIUS (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el
contorno articular; trada antolgica (actitud en 30% de flexin, contractura
muscular y rigidez); sintomatologa infecciosa general.
Formas clnicas son cuatro:
1. Empiema articular: Dentro de sinovial, cpsula no filtrada, pus.
2. Flemn capsular: Aspecto articular flemoso con partes
periarticulares, escaso lquido, lesiona los cartlagos.
3. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: Toma hueso y
articulacin.
4. Artritis con abscesos periarticulares: Abscesos en los diver-tculos
de la sinovial.
5.4. EXMENES ESENCIALES
1. Puncin articular y establecer el germen
2. Hemocultivo
3. Rayos X: Es de poca ayuda en casos recientes, puede verse au-
mento del espacio articular cuando hay mucho derrame; en casos
avanzados hay pinzamiento articular.
4. Anlisis de complemento.
5.5. TRATAMIENTO
1. Antibiticos: Por va parenteral y oral, drogas de amplio espectro una
vez hecho el diagnstico, y luego se utilizar el de eleccin segn el
antibiograma, durante tres o cuatro semanas; por va intraarticular, tras
puncin evacuadora, administrar antibiticos, cada dos das.
2. Inmovilizacin: Es el mejor calmante del dolor, traccin continua o yeso,
el primero en casos menos graves y el segundo en los graves.
3. Puncin o artrotoma: Al principio, puncin cada dos das ms
antibiticos, si no se controla, artrotoma e irrigacin con suero fisiolgico
ms antibitico.
4. Reseccin articular: En casos graves de mal drenaje hay que resecar
algn extremo articular (Lmina 40:5,6).
5. Amputacin: Cuando la infeccin amenaza gravemente el estado general.
6. Movilizacin: No apurarse a reemprenderla, reiniciarla progresivamente
cuando ha cesado la fiebre y remiten los signos locales; al principio
movilizacin activa sin apoyo; el apoyo es ms tardo.
7. Medicacin complementaria.
6. ARTRITIS BLENORRGICA
Mucho menos frecuente actualmente por los antibiticos; de inicio
poliarticular y suele atacar luego una articulacin; el lquido es francamente
purulento y es difcil aislar el gonococo; el diagnstico se hace por el
antecedente, tres semanas despus de uretritis; en la mitad de los casos afecta
rodilla, luego mueca, codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la
penicilina, cede el proceso a los antibiticos y sin secuelas; se le sigue viendo
en los recin nacidos entre los 5 das y las 5 semanas del nacimiento.
7. ARTRITIS POSTOPERATORIA
Complicacin que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del
miembro, cuadro general.
8. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES
De inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje
amplio e inmovilizacin rigurosa; destruye el cartlago, que obliga a la artrodesis.
9. USO DE GAMMAGRAFA
Es muy importante, y colabora en el diagnstico sobre todo en los casos
agudos, en los cuales el examen radiogrfico es negativo; la hipercaptacin en
el foco de lesin es indicativo de incremento de actividad, la cual se encuentra
en procesos inflamatorios.
Tuberculosis Osteoarticular
Dr. Vctor Laguna Castillo
LOCALIZACIONES MS FRECUENTES EN ADULTOS Y NIOS; CLNICA
GENERAL Y FOCAL; TRATAMIENTO MDICO-QUIRRGICO
20
Es la localizacin del bacilo de KOCH a nivel del hueso y/o de las
articulaciones. Generalmente afecta las articulaciones (osteoartritis) y es menos
frecuente en los huesos (osteomielitis).
1. HISTORIA
Mientras que los primeros datos que sobre tuberculosis se tienen se
remontan a las momias egipcias (tuberculosis de columna), los primeros
conocimientos mdico-cientficos corresponden al Corpus Hipocraticum, en el
que se describe la enfermedad y se sugiere su relacin con las lesiones
pulmonares. Galeno confirma estos datos y es el primero en denominar xifosis
a la deformacin caracterstica de la tuberculosis de columna. La tuberculosis
se confunda con las infecciones pigenas hasta que Wiseman describe la
tuberculosis de rodilla, a la que denomina tumor blanco. Pott, en 1779, descri-
be con detalle la parlisis asociada a la tuberculosis de columna. Kster
completa los estudios de patologa describiendo el tubrculo caracterstico.
Koch, en 1882, con el descubrimiento del bacilo, culmina nuestros conocimientos
etiolgicos. En este siglo, Hibbs logra la artrodesis de columna dando un arma
teraputica de extraordinario valor para esta lesin tuberculosa.
2. ETIOLOGA
La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero es ms
comn en nios de 2 a 5 aos, disminuyendo luego y aumentando nuevamente
entre los 18 y 25 aos en ambientes de bajo nivel econmico y la virulencia del
germen. No hay predileccin por ningn sexo. Ocurre en cualquier parte del
mundo.
258 TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
Existen los bacilos humano y bovino. El bovino es comn en Europa y se
transmite a los nios por la leche no pasteurizada. El humano es comn en
Amrica y se transmite de persona a persona.
El contagio es por descarga de lesiones pulmonares abiertas, por medio
del esputo, saliva, tos, estornudo, besos, respiracin, etc., pero puede ser
tambin transmitido a travs de alimentos y objetos, especialmente en nios,
por la costumbre que tienen de llevar los objetos a la boca.
Es una enfermedad general del organismo con un foco osteo-articular.
3. PATOGENIA
Proviene de siembras hematgenas a partir de adenopatas hiliares, que
pueden dar simultneamente lesiones del rbol urinario y del pulmn. Se explica
la localizacin bacteriana en hueso, porque los vasos son ms finos y en mayor
nmero en las epfisis y metfisis de los huesos largos, sustancia esponjosa
de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. En falanges,
metacarpianos y metatarsianos la afeccin se localiza en difisis, antes de los
4 aos de edad, por contener gran cantidad de tejido esponjoso.
4. PATOLOGA (Lmina 41:1)
Una vez colonizado el mbolo bacteriano, la reaccin est a cargo del
tejido conjuntivo intraseo. Esa reaccin da lugar al tpico folculo de Kster:
Clula gigante central, capa de clulas epitelioides, capa de linfocitos. La reunin
de estos folculos da lugar al tubrculo miliar, de 1 mm de dimetro; es comn
que su centro tenga alguna caseificacin. Alrededor de los tubrculos se forma
una barrera de tejido conjuntivo-vascular (granulaciones).
Partiendo de esta lesin inicial, segn que predominen las granulaciones
reactivas o la caseificacin, tenemos las formas granulosa y caseosa.
En la forma granulosa (productiva, folicular) se indica un equilibrio en la
lucha entre organismo y germen, con poca caseificacin. A veces toma la
forma de fungosidades que van reabsorbiendo el hueso lentamente.
En la forma caseosa (exudativa) se rompe este equilibrio y predomina la
accin txica del germen y el tejido seo se necrosa (secuestros), su tejido
conectivo ha sufrido una necrosis de coagulacin conformando una masa
blanquecina homognea, parecida al queso, llamada casium. A veces van
quedando en una cavidad, constituyendo los microabscesos fros, cavernas
seas y abscesos fros rodeados por una pared de fungosidades.
La infeccin sea TBC es un proceso ltico con muy poca tendencia a la
neoformacin sea. La reparacin se hace por tejido fibroso gris (anqulosis
fibrosa) que engloba las lesiones, pudiendo stas reavivarse a raz de un estado
anrgico.
Cualquiera de estas lesiones, al perforarse hacia el exterior, puede dar
fstulas. El absceso fro, por licuacin, puede discurrir a favor de la gravedad
por los intersticios perivasculares o intermusculares, afectando otras
articulaciones: absceso fro osifluente.
5. SINTOMATOLOGA
Fuera de los sntomas de impregnacin toxicobacilar de ndole general:
fiebre, malestar, prdida de peso, el enfermo se queja ante todo de dolor y de
dificultad funcional.
5.1. TRADA INICIAL
Dolor.- Al principio espontneo, luego provocado localmente o por
compresin en el eje del miembro afectado. En los nios se describe el
grito nocturno por relajamiento de la contractura muscular durante el
sueo.
Impotencia funcional.- Traducido por claudicacin en la marcha (cojera)
o actitudes especiales, por ejemplo: giva en el mal de Pott.
Contractura muscular.- Que provoca posiciones viciosas en las
articulaciones y con el tiempo rigidez de las mismas.
5.2. TRADA INTERMEDIA
Posiciones viciosas.- Propias de cualquier artritis.
Atrofia muscular.- Por desuso.
Tumefaccin de las partes blandas.- No es roja ni caliente (tumor
blanco), abultamiento globuloso de las partes blandas.
5.3. SNTOMAS TARDOS
Absceso fro.- Por contraposicin al absceso pigeno caliente y rojo.
Fstulas.- Puertas de escape del casium y puerta de entrada para la
sobreinfeccin pigena.
Deformaciones.- Posiciones viciosas que sobrevienen por destruccin
articular.
Rigideces.- Limitacin funcional que puede terminar en anqulosis o
artrodesis.
Acortamientos.- Por destruccin parcial articular, luxacin o actitud
viciosa.
Parlisis.- En el mal de Pott por compresin medular o radicular.
6. RADIOLOGA
Marcha retrasada respecto a la sintomatologa clnica. El tejido de
granulacin TBC, el casium y la fibrosis tienen la misma densidad radiogrfica
que las partes blandas. Hay ostelisis con poca neoformacin sea reactiva
(esclerosis), dado que la reparacin es a base de fibrosis.
La osteopenia regional es la manifestacin radiolgica ms precoz, sobre
todo si tiene poca actividad el paciente. Est disminuido el espesor de la cortical
y poroso el hueso esponjoso.
Las lesiones articulares se aprecian por el pinzamiento articular, con
irregularidad de los contornos, imgenes en mordisco de ratn.
La invasin sea de las fungosidades de la sinovial produce muescas,
caries seca de Volkmann, se ven en el hmero.
En la columna vertebral se produce la destruccin de los cuerpos
vertebrales y los espacios intervertebrales, provocando colapso de los mismos,
y una masa de tejido blando paraespinal, absceso fro, cuya densidad contrasta
con la imagen area torcica.
En huesos tubulares cortos puede verse una lesin expansiva
caracterstica con destruccin trabecular y falta de reaccin peristica, espina
ventosa tuberculosa en dedos.
Secuelas: Fusin de cuerpos vertebrales, subluxaciones, deformaciones.
Tambin son tiles la fistulografa, la tomografa y la resonancia magntica
para el mejor estudio de los tejidos seo y blando.
7. LABORATORIO
Para la investigacin etiolgica contamos con: La intra-dermorreaccin
de tuberculina (Mantoux o similares), la eritrosedimentacin, la investigacin
del bacilo de Koch en el esputo o en el lquido de lavado gstrico, cultivo y la
inoculacin al cobayo. La biopsia quirrgica sinovial da certeza diagnstica
a la microscopa. Tambin se usa la biopsia ganglionar.
La eritrosedimentacin es ms elevada en las caseosas (hasta 140
milmetros) que en las granulosas. Sirve para vigilar la evolucin de las lesiones
tuberculosas.
Se dispone tambin del llamado ndice de campos, que consiste en
dividir los linfocitos entre los monocitos en el hemograma. Cuando esta relacin
es mayor de 5 se dice que es anormal.
Una leucocitosis con neutrofilia hace pensar en sobreinfeccin pigena.
La enfermedad se acompaa de anemia.
8. DIAGNSTICO
Se basa en la anamnesis (focos de contagio familiar o laboral), signos de
impregnacin txico-bacilar (febrculas, adelgazamiento, astenia fsica y psquica,
sudores nocturnos). La sintomatologa local: inflamacin articular fra, aparicin
insidiosa, marcadas atrofias musculares. La radiografa regional, la radiografa
de trax. Pruebas de laboratorio. La biopsia.
Se diferencia de las infecciones pigenas porque stas se originan en
forma brusca y aparatosa, leucocitosis con neutrofilia. Con las artritis reumticas,
por el laboratorio y la biopsia. Con la osteocondritis por la radiografa y el
laboratorio. Ocasionalmente puede confundirse con una neoplasia.
9. TRATAMIENTO
Debe combinarse:
1. El tratamiento mdico general: Higiene, reposo, aire fresco, dieta
balanceada, vitaminas, soporte psquico.
2. El ortopdico incruento local: Inmovilizacin de la articulacin afectada
con aparatos de yeso para el reposo de la misma y evitar las deformaciones
durante el tratamiento, eventualmente buscando la anqulosis en aquellas
articulaciones destruidas.
3. La antibioterapia: Dura 1 ao. Las drogas que se usan son:
a) Isoniacida (INH): 5 mg/kg de peso por da
tab. de 100 mg 3 por da
b) Rifampicina (RFP): 10 mg/kg de peso por da
(en ayunas)
c) Pirazinamida (PZA): 25 mg / kg de peso por da
d) Etambutol (ETB): 20 mg / kg de peso por da
4. La ciruga
a) Tratamiento quirrgico de las fstulas y abscesos que con el
tratamiento medicamentoso no remiten, ms an si son causantes
de sntomas compresivos, absceso pttico, por ejemplo.
b) La artrodesis: Para estabilizar una articulacin destruida, dolorosa.
Para corregir posiciones viciosas. Operacin que se realiza pasado
el perodo de invasin, cuando el estado inmunolgico es favorable,
eritrosedimentacin en franco descenso y con un buen soporte
medicamentoso.
10. MAL DE POTT (Lmina 41:3)
La enfermedad fue descrita por Pott en 1779. Producida ms
frecuentemente por el bacilo de Koch humano, por contagio interpersonal por la
va area y la colonizacin vertebral por bacteriemia a partir de un complejo
primario pulmonar. Es ms frecuente en nios de 2 a 5 aos de edad y en la
columna dorsal, menos en la lumbar y rara en la columna cervical.
10.1. PATOGENIA
El bacilo llega por la arteria vertebral posterior, compromete primero el
disco intervertebral, infecta el cuerpo vertebral y tiende a respetar su
estructura posterior. Forma absceso, que tiende a progresar:
a) Hacia adelante, bajo el ligamento longitudinal comn anterior, vrtebras
inferiores; a lo largo de las costillas en la columna dorsal; los abscesos
lumbares a lo largo de la vaina del psoas, y retrofarngeos en la columna
cervical.
b) Hacia atrs, produciendo compresin medular o radicular, con la posibilidad
de paraplejias, casi siempre de buen pronstico.
10.2. SINTOMATOLOGA
Al comienzo, signos generales de impregnacin txico-bacilar, alteracin
del carcter del nio. Ms adelante aparece dolor, impotencia funcional
adoptando actitudes tpicas buscando descargar su lesin, por ejemplo,
apoyando las manos en la posicin de sentado o parado. Al caminar lo
hace en lordosis o se toma la cabeza si la lesin es cervical. Actitud en
flexin de la cadera por irritacin del psoas iliaco por un absceso osifluente.
Ms adelante puede apreciarse la giba con disminucin de la estatura y
acercamiento de las costillas a la pelvis. Pueden aparecer trastornos
neurolgicos: Motores, sensitivos y neurove-getativos. Hiperreflexia patelar
y aquiliana y el clonus de rtula y pie, expresin de irritacin del haz
piramidal.
10.3. LABORATORIO
Tratado ya en generalidades.
10.4. RADIOLOGA
La imagen temprana muestra el pinzamiento intervertebral propio de la
destruccin del disco, la masa fusiforme paraver-tebral del absceso fro;
ms adelante el colapso del o los cuerpos vertebrales, dando la giba y
tardamente la anqulosis sea.
10.5. TRATAMIENTO
Tratamiento general ms lecho de yeso o corset.
a) Tratamiento local.- Los abscesos pueden tratarse conservadoramente
o punzarse u operarse si las complicaciones obligan a ello.
b) Quirrgico.- La artrodesis se indica para estabilizar la columna y evitar
posiciones viciosas, puede ser por va posterior: Tcnica de Hibbs (1911)
avivando, cureteando las apfisis interarticulares y abatiendo las apfisis
espinosas ms inmovilizacin en cama de yeso, lecho de Lorenz. La
tcnica de Albee agrega injerto seo de tibia autgeno. Luego viene la
artrodesis por va anterior si lo requiere la lesin, las vas que se usan
son: Costotransversectoma o transabdominal, segn sea la columna
dorsal o lumbar la intervenida. Como la enfermedad afecta las vrtebras
adyacentes, se fijan tambin 2 vrtebras por encima y 2 por debajo de la
vrtebra lesionada.
11. TBC DE LA CADERA (COXALGIA) (Lmina 41:2)
Sigue en frecuencia al mal de Pott. Ms frecuente en nios de 3 a 12
aos de edad. Compromete toda la articulacin de la cadera: sinovial, cabeza,
cuello y ctilo. La destruccin puede llegar a extremos tales que reduce la
epfisis del fmur a un mun, provocando luxacin patolgica. El pus forma
absceso que fistuliza anterior o lateralmente a la articulacin.
11.1. CLNICA
Aparte de los sntomas generales, el dolor suele ser el primer sntoma,
luego la cojera (claudicacin). La cadera tiende a adoptar una posicin
antlgica en flexin, adems adduccin y rotacin interna. Esta
deformidad, al comienzo funcional, posteriormente se fija por los cambios
estructurales. La maniobra de Thomas con el paciente en D.D., evidencia
la actitud en flexin de la cadera afectada y el hueco poplteo del mismo
miembro inferior no apoya en el lecho. Esta tcnica consiste en eliminar
la hiperlordosis flexionando totalmente la cadera opuesta.
11.2. RADIOLOGA
Los signos radiolgicos son ms tardos que la clnica. Al principio slo
hay osteopenia, luego viene el pinzamiento articular y la destruccin sea
con escasa reparacin.
El diagnstico diferencial habra que hacerlo con la Enfermedad de Perthes
y las artritis inespecficas y las pigenas.
11.3. TRATAMIENTO
a) Tratamiento general (ya mencionado).
b) Inmovilizacin con espica (pelvipedio) de yeso en posicin funcional hasta
revertir el proceso o llevar a la anqulosis.
c) Quirrgico: Artrodesis para el tratamiento de las posiciones viciosas,
incluye osteotomas. Estabilizacin de una anqulosis fibrosa dolorosa.
La artrodesis puede ser extraarticular (iliofemoral o isquiofemoral tipo
Britain) e intraarticular retirando todo el tejido necrtico y granulomatoso
de la articulacin fijndola con elementos metlicos (clavos, clavo-placa)
en posicin funcional ms injerto seo ms espica de yeso por 3 meses.
La rehabilitacin debe estar presente en todas las etapas del tratamiento.
12. TBC DE LA RODILLA (Tumor Blanco) (Lmina 41:1)
A diferencia del Pott o la coxalgia, que son generalmente caseosas, la
TBC de la rodilla es ms frecuentemente granulomatosa, por eso puede haber
restitucin completa. La caseosa es ms destructiva.
El gran aumento de volumen y la poca intensidad de los signos
inflamatorios caracterizan la denominacin de tumor blanco.
12.1. CLNICA
Dolor, claudicacin, deformidad y rigidez son los signos y sntomas ms
importantes. La rodilla toma una actitud antlgica en flexin que lleva
despus al equino del pie por aparente acortamiento del miembro.
Posteriormente este acortamiento es real a medida que la destruccin
sea avanza. Hay atrofia muscular, crujidos articulares y eventualmente
una fstula. Ocasionalmente llega a la anqulosis.
12.2. RADIOLOGA
Osteopenia, irregularidad, destruccin de los extremos articulares,
pinzamiento. Ms adelante imgenes en mordisco de ratn de las
superficies articulares.
Diagnstico diferencial con osteoartritis pigena, con la articulacin de
Charcot, con la sinovitis vellonodular, neos.
Es decisivo el estudio del lquido sinovial o las biopsias (articulacin,
ganglios satlites).
12.3. TRATAMIENTO
a) Tratamiento general.
b) Inmovilizacin con yeso muslopedio.
c) Quirrgico: Sinovectoma o artrodesis segn sea la intensidad de la lesin
de la rodilla.
Enfermedades congnitas e idiopticas de columna vertebral
ESPINA BFIDA, VERTEBRA TRANSICIONAL - ESPONDILOLISTESIS -
ESPONDILOLISIS - ESCOLIOSIS - CIFOSIS - LORDOSIS: CLNICA,
TRATAMIENTOS ORTOPDICOS CORRECTIVOS - TRATAMIENTO
QUIRRGICO. LUMBALGIAS
21
1. ESPINA BFIDA (Lmina 42:1)
Falta de unin del arco vertebral posterior, en la lnea media, a nivel de la
apfisis espinosa, que aparece bfida; es L5, S1 y S2.
Dos formas:
- Espina bfida oculta, la falta de unin es cerrada por una membrana de
tejido conjuntivo grueso, hallazgo casual.
- Espina bfida manifiesta, aparece como tumor lumbosacro, ocupado por
las meninges, (meningocele, mielocele, mielome-ningocele).
1.1. CLNICA
En la espina bfida manifiesta lo caracterstico es el tumor lumbosacro
con piel atrfica, con nevus, pelos o angioma; la espina bfida oculta es
hallazgo casual, radiolgico.
Los signos perifricos son los ms frecuentes. Trastornos motores,
deformidades, alteraciones de la sensibilidad, trastornos trficos,
incontinencia de esfnteres. Los signos externos: nevus, angiomas o
mechn de pelos o depresin de la piel.
El motivo de la consulta suele ser: lumbalgias y a veces parestesias.
1.2. TRATAMIENTO
Quirrgico en la espina bfida manifiesta, evitar y prevenir deformidades,
lceras por decbito. En la espina bfida oculta es antlgico, reposo, cama;
268 ENFERMEDADES CONGNITAS E IDIOPTICAS DE COLUMNA VERTEBRAL
slo en casos extremos quirrgico.
2. VRTEBRA TRANSICIONAL
Lumbarizacin significa que la primera sacra se convierte en lumbar;
sacralizacin significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de
primera sacra; hay apofisomegalia transversa; es la ms frecuente.
2.1. CLNICA
Dolor lumbar, a veces con citica, en relacin a un esfuerzo en adulto
joven.
Al contar las vrtebras lumbares nos encontamos con 4 (sacralizacin),
o 6 (lumbarizacin).
2.2. TRATAMIENTO
Reposo postural, antlgicos, antiinflamatorios, relajantes, fisioterapia y a
veces cors ortopdico.
3. ESPONDILOLISIS-ESPONDILOLISTESIS (Lmina 42:2,3)
Espondilolisis es la falta de fusin del arco posterior del itsmo, quedando
una fisura a nivel de los pedculos. Esta lesin favorece su desplazamiento y se
llama espondilolistesis, casi siempre anterior y frecuente en L5 y S1; el disco
entre L5 y S1 est degenerado, al igual que las articulaciones interapofisiarias
lumbosacras.
3.1. CLNICA
Lumbalgias irradiadas en cinturn o como citica; en la espondilolistesis
el dolor es ms acentuado, hiperlordosis, acortamiento de talla y abdomen
prominente; alteracin en pliegues transversales.
3.2. RX
Lateralmente se confirma el desplazamiento anterior de L5 (segn
Meyerding hay 4 grados); RX oblicua a 45, vemos la imagen del perrito
de Lachapelle; en la espondilosis nos da imagen en collar, en la
espondilolistesis la imagen es de perrito degollado.
3.3. TRATAMIENTO
Conservador, fisioterapia, cors ortopdico, antlgicos.
En las espondilolistesis, cuando el deslizamiento vertebral es marcado o
en recidivas es mejor el tratamiento quirrgico. Fusin vertebral de L3 a
S1, sin intentar reduccin.
4. ESCOLIOSIS (Lmina 42:4)
Es la desviacin lateral de la columna en el plano frontal.
Dos tipos:
- No estructurales funcionales: fisiolgica, postural, compensadora y
antlgica.
- Estructural u orgnica: trada frecuente (esencial, paraltica y congnita),
trada rara (raquitismo, neurofibromatosis y Margan), otras (Toracognicas,
tortcolis, acondroplasias, etc.).
a) Escoliosis esencial o idioptica: se desconoce su etiologa; es una
desviacin lateral permanente de la columna acompaada de rotacin y
alteraciones morfolgicas vertebrales.
Anatoma patolgica: Hay 5 formas, de acuerdo a la curva principal:
- Lumbar: la ms benigna; aparece tardamente; da lumbalgia en adulto.
- Dorsolumbar: pice en D12, intermedia entre 1 y 3.
- Dorsal: pice en D8, llamada torcica, es la ms frecuente, evoluciona
progresivamente, es frecuente la ciruga.
- Cervicodorsal: pice en D12, la ms grave, es infrecuente.
- Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas.
CLNICA
10 a 12 aos (adolescentes), no determina dolor, se quejan de cansancio
y deformaciones de la columna y trax; giba dorsal, cresta iliaca saliente,
prominencia de reborde costal o seno.
Al examen: descarte de escoliosis no estructurales, estudio de curvas,
jibas, simetra del tronco, rigidez de cada curva, si est compensada la
escoliosis y efectuar las mediciones de columna (pie, sentado, acostado).
Maniobra de Adams: a la genuflexin mayor prominencia de hemitrax;
diferente altura de hombros.
RX
De frente, en posicin de pie y otra en posicin neutra y con inclinacin
activa a la derecha e izquierda en decbito; hay que estudiar en cada
placa: nmero de curvas, cul es la curva principal y medir detalles (longitud
y angulacin de la curva, rotacin, acuamiento y desplazamiento lateral
de la vrtebra apex). Tambin estudiar el punto de osificacin de la cresta
iliaca (signo de Risser) para averiguar el crecimiento probable en cada
caso.
PRONSTICO
Son importantes cuatro elementos:
- Edad de aparicin del proceso (ms grave, si aparece a menor edad).
- Tipo de curva (cuanto ms alta la curva primaria, ms progresa).
- Etiologa (la esencial es ms benigna que las otras estructurales).
- Cercana al final del crecimiento (signo de Risser).
- Cuando termina el crecimiento, la escoliosis esencial se estaciona, con
la adultez vienen las artrosis dolorosas.
TRATAMIENTO
La fisioterapia no corrige las curvas, pero mejora la funcin respiratoria y
la musculatura y es aconsejable por motivos psicolgicos; la base del
tratamiento es:
1.- Casos leves: control peridico clnico-radiogrfico. Son leves las escoliosis
dorsales; de menos de 20 grados y las lumbares de menos de 30 grados;
el control se hace con la ficha de Cobb trimestral.
2.- Casos moderados, graves, progresivos o antiestticos: artrodesis
con correccin previa.
3.- En algunos de los casos moderados, previa reduccin: se puede
colocar un buen cors de Milwaukee, la edad ideal del tratamiento quirrgico
es a partir de los 12 aos y se divide en dos fases:
- Correccin de la curva (traccin continua esqueltica o Hale y el sistema
de la fronda de Cutrel), corss de yeso correctores, corss ortopdicos
activos tipo Milwaukee, instrumental de Harrington o similares y
osteotoma de columna.
- Fijacin estable de la correccin mediante artrodesis vertebral posterior;
colocar barras de Harrington y cors de Risser en mxima correccin
llevado durante un ao.
b) Otras escoliosis
A. Paraltica
Por parlisis de los msculos del tronco, sobre todo en polio-mielitis, por
el desequilibrio muscular, las posibilidades de compensacin son escasas
y se hacen graves por su magnitud y rpida progresividad: la forma ms
tpica de curva es la de una curva en C; casi siempre requieren artrodesis
previa solucin de problemas en los miembros inferiores y pelvis.
B. Congnita
No son frecuentes, se manifiestan en los primeros meses de vida; son
causadas por malformaciones congnitas de las vrtebras (hemivrtebras,
sinostosis o barra vertebral); se localizan en el tracto cervicodorsal y
dorsal, se asocian a cifosis. Requieren artrodesis a temprana edad; si
hay cifosis el pronstico es peor por la posibilidad de paraplejia.
C. Osteopticas
Causadas por alteracin sea de la columna (raquitismo, osteomalacia,
espondilitis, TBC, fracturas, neoplasias) en primera infancia, curvas de
radio corto, a menudo cifosis, rpidamente evolutivas. Su tratamiento:
Cors y etiolgico.
D. De la neurofibromatosis (Enf. de Von Recklinghausen)
Suele iniciarse en edad infantil, sede dorsal, radio de la curva corto, tiende
a agravarse rpida y notablemente, es angular. Hay que artrodesar
precozmente al no estabilizarse espontneamente a los 18 aos hay
tendencia a escoliosis grave acentuada y se desarrolla cifosis con
posibilidad de paraplejia.
E. Sndrome de Marfan
Caracterizado por aracnodactilia, luxacin del cristalino y anomalas
cardiovasculares; hay escoliosis en la mitad de los casos.
F. Toracognicas
Causadas por retracciones cicatrizales de un hemitrax, consecutiva a
enfisemas, pleuresas graves. Es siempre dorsal leve y radio de curvatura
largo.
5. CIFOSIS
Es una convexidad anormal de la columna en el plano perfil (sagital), la
curva debe ser ms o menos suave; si es brusca, se habla de giba o cifosis
angular. Hay un tipo de cifosis propio de cada edad (Lmina 42:6).
1. Cifosis congnita
Poco frecuente, muy grave, por vrtebra triangular de base posterior o
barra de la mitad anterior, ambas crecen hacia atrs, comprimen la mdula
y determinan paraplejia, es imperiosa la artrodesis en los primeros aos.
2. Nio de dos primeros aos
Por raquitismo, curva nica y grave, aparte de tratamiento especfico,
lecho de yeso.
3. Nio de edad escolar
Dorso redondo infantil, chicos plidos, astnicos, delgados; en la posicin
de firmes desaparece la postura ciftica; tratamiento a base de gimnasia,
medidas higinico-diettico-medica-mentosas, considerar cors
ortopdico y yeso corrector.
4. En adolescentes (Enf. de Schehuermann)
O dorso curvo, etiopatogenia mal conocida (osteocondrsis); evoluciona
a una cifosis estructural y no progresa despus de los 18 aos; se
caracteriza por exageracin de cifosis dorsal, no siempre dolorosa. Afecta
a 4 6 vrtebras.
A. RX presenta tres signos:
Irregularidad de los contornos superior e inferior de los cuerpos,
hernias intraesponjosas de Schmorl y acua-miento somtico.
B. Tratamiento: fisioterapia, control clnico-radiogrfico, reposo en
cama dura y yesos u ortesis estticas.
5. Adultos
Traumtica, bien localizada, tipo giba, dorsolumbar.
6. Ancianos
Cifosis senil por adelgazamiento de discos y acuamiento fusin de
vrtebras dorsales superiores. Es evolutiva y de carcter irreversible; ms
en mujeres, dolores dorsales y fatiga.
Tratamiento: con reposo, antlgicos, cors ortopdico y medicacin para
osteoporosis.
6. LORDOSIS
Existe una exagerada convexidad de la columna lumbar dirigida hacia
adelante por debilidad de msculos lumbares o como compensacin de una
curva ciftica. Se asocia con aumento de volumen del abdomen. La causa ms
frecuente es la simple postura defectuosa, a veces se observa una hiperlordosis
lumbar en los enanos y cretinos acondroplsicos, espondilolistesis.
6.1. TRATAMIENTO
Antlgicos, reposo y luego fisioterapia.
7. LUMBALGIAS
Es uno de los problemas lgidos de la prctica diaria de la especialidad,
es comn en todas las edades despus de los 25 aos, en ambos sexos; dolor
en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro, a veces asociado a irradiacin
a glteos o cara posterior de muslos.
7.1. CAUSAS
5 grupos:
- Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo, lesin
de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular,
es comn.
- Cuadros subagudos o crnicos: hernia grasa, fibrosis interespinosa.
- Cuadros subagudos o crnicos mal localizados: Causa refleja, sobre
todo abdominal.
- En personas de edad con lumbalgia, pensar en: Osteo-porosis,
metstasis y mieloma mltiple.
- Las causas que sean evidentes a RX: Pott, Paget, osteo-mielitis, etc.
7.2. CLNICA
Aguda: inicio a veces brusco en relacin a esfuerzo, generalmente despus
de levantar un peso, dolor intenso, se exacerba con los movimientos,
calma con el reposo; la tos y el estornudo despiertan dolor; contractura
de msculos paravertebrales; maniobra de Lassegu dolorosa; usualmente
cede con el simple reposo y en el tiempo, de dos a tres semanas.
Crnicas: de inicio gradual, dolor no intenso, pero tarda en desaparecer;
es causada por irritacin mecnica del plexo nervioso endoraquideo o
discartrosis y espondiloartrosis y otras causas seas.
7.3. AL EXAMEN FSICO HAY QUE EVALUAR DIEZ ELEMENTOS
Incurvaciones de columna, movilidad activa, contractura muscular, dolor
provocado, Lassegu, Gaenlsen y Naffziger, resto de examen neurolgico
de miembros inferiores, movilidad pasiva, examen del abdomen, pie plano
y marcha.
7.4. RX:
De columna lumbar, lumbosacra, sacroiliaca, exmenes de LCR, anlisis
generales y EMG.
7.5. TIPOS DE LUMBALGIAS MS FRECENTES
Sin manifestacin radiogrfica: lumbalgia reumtica, desgarro
miofascial, fibromiositis interespinosa, hernias grasosas dolorosas.
Con manifestaciones radiogrficas: inestabilidad lumbo-sacra, artritis
apofisiaria interarticular, espondiloartrosis (primaria o secundaria),
osteoporosis pre-senil, lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la
ms importante (Pott, neoplasias, etc.).
7.6. TRATAMIENTO
Hay cuatro recursos fundamentales:
1.- Tratamiento general de las lumbalgias. Cama dura y reposo absoluto,
faja elstica, calor local, medicacin antlgica, antiflogstica y relajante,
infiltraciones anestsicas discutible).
2.- Cors ortopdico o de yeso, si no cede al tratamiento anterior.
3.- Ciruga: cuando el curso es crnico o recidivante, fracaso de tratamiento
incruento y existencia de lesin radiogrfica causal.
4.- Manipulacin (movilizacin forzada), muy discutida.
Tumores seos en general.
Tumores Benignos de los Huesos
GENERALIDADES CLASIFICACIN - CLNICA, ANATOMA
PATOLGICA, TRATAMIENTO MDICO Y/O QUIRRGICO DE CADA UNO
DE ELLOS
22
1. GENERALIDADES
Los tumores seos constituyen el captulo ms importante de la Ortopedia
segn AEGERTER y KIRKPATRICK.
El diagnstico de los tumores seos (Lmina 43:1) se basa en la
interrelacin ntima de la clnica, imgenes (radiologa) y anatoma patolgica,
suplementando con investigaciones bioqumicas y hematolgicas.
La clnica es muy importante: Los sntomas locales suelen ser
inespecficos; el dolor no suele ser intenso, es localizado y en los casos de
lento crecimiento incluso falta; hay excepciones, entre ellas el dolor es intenso
en el osteoma osteoide o cuando hay fracturas patolgicas concomitantes o en
tumores seos malignos.
Hay aumento de volumen por el crecimiento del tumor, otras veces
deformacin por la presencia de fractura patolgica, que en algunos casos
suele ser el primer sntoma.
Es importante tener en cuenta la edad, localizacin y signos de benignidad
o malignidad. En relacin a la edad, hay tumores que se dan a edad temprana:
Quiste seo, de 10 a 15 aos; Ewing, de 8 a 16 aos; osteosarcoma, de 10 a
25 aos y en otras edades; tumor de clulas gigantes, de 20 a 40 aos;
condrosarcoma, de 35 a 50 aos; y despus de esa edad, metstasis y mieloma
mltiple.
Los tumores seos pueden localizarse en todos los huesos, pero existen
localizaciones de eleccin: Para el angioma, las vrtebras; para el condroma
solitario, las falanges y metacarpianos; en los huesos largos; en la epfisis, el
tumor de clulas gigantes; en la metfisis, el quiste seo, osteocondroma,
278 TUMORES SEOS EN GENERAL. TUMORES BENIGNOS DE LOS HUESOS
osteosarcoma y en la difisis, el tumor de Ewing, etc.
Hay signos clnicos de malignidad: Astenia, anorexia, prdida de peso,
adelgazamiento, mal estado general, dolor intenso; en cambio, si un proceso
est estacionario o indoloro durante aos, nos hace pensar en principio en su
benignidad.
Entendemos por benignidad, cuando el tumor est constituido por clulas
del tamao, tipo y caractersticas de las del tejido normal del que se originan
(clulas tpicas), son circunscritas, encap-suladas y no invaden las estructuras
vecinas, su crecimiento es lento, tienen poca tendencia a sufrir hemorragias,
no causan cambios en la piel que los recubre, no ofrecen cambios de temperatura
local y no comprometen la salud ni la vida del individuo que los porta.
Entendemos por malignidad, cuando tienen caractersticas opuestas a lo
anterior: El tumor est constituido por clulas diferentes a las del tejido original
del cual provienen (clulas atpicas) pudiendo apartarse de los patrones normales
en menor o mayor grado (diferenciadas o indiferenciadas), no son circunscritas,
ni tienen cpsula que los asla y son invasivos, infiltrando los tejidos circunveci-
nos, crecen rpidamente, son muy vasculares y sufren de hemorragias
intramurales, causando alteraciones en la piel que los recubre; son dolorosos,
aumentan la temperatura local del rea en que se asientan y comprometen la
salud y la vida del portador y adems, una diferencia saltante: Son capaces de
reproducirse a distancia dando metstasis.
La clnica incluye el laboratorio. Los exmenes de laboratorio brindan
poca ayuda, excepto en casos electivos: Desequilibrio proteico en el caso de
mieloma, aumento de fosfatasa cida en el carcinoma prosttico, aumento de
fosfatasas alcalinas cuando el crecimiento tumoral es muy rpido, dosajes de
Ca y fsforo; el Ca est elevado en todas las lesiones que condicionan
destruccin sea, como cncer metastsico, mieloma mltiple.
Las imgenes: Entre ellas tenemos que mencionar: la radiografa,
gammagrafa, tomografa axial computada y la resonancia magntica nuclear.
La radiologa es de gran importancia en el diagnstico de los tumores
seos, es una ayuda valiosa, nos da una imagen macroscpica de la lesin,
indicndonos localizacin, lmites, forma y densidad; estas imgenes varan
segn se trate de lesiones benignas o malignas; un tumor benigno se muestra
con delimitacin ntida y estructura normal de hueso neoformado, la imagen
puede ser radiotransparente o de densificacin (si no es o es osteoformador),
de forma redondeada u oval; si el tumor es voluminoso, el hueso aparece
insuflado, con corticales adelgazadas pero no destruidas.
Un tumor maligno invade y destruye el hueso en que se asienta, faltan los
contornos normales de una zona, los lmites son imprecisos, difusos o dentados,
rompen la cortical e invaden partes blandas.
Puede ser osteoformador, siendo el proceso desordenado e irregular,
producindose sin obedecer a las leyes mecnicas en varias formas: Trabculas
perpendiculares (sol naciente), catfilas periostticas (escamas de cebolla);
otras veces puede ser osteoltico, y slo se produce destruccin con imgenes
de rarefaccin sea de aspecto desordenado. No hay imagen patognomnica;
solicitar RX de pulmones.
La gammagrafa sea es un poderoso instrumento adicional en el estudio
y evaluacin de los procesos patolgicos del esqueleto, siendo el principal
indicador utilizado en la diferenciacin de la enfermedad monosttica con la
poliosttica, se emplea tecnecio 99 marcado con polifosfato y el tecnecio 89
marcado con difosfonato; la captacin aumentada de los radionucleidos es
altamente inespecfica. Cualquier proceso patolgico seo que determina una
formacin sea (hueso tumoral o reactivo), un incremento del flujo sanguneo o
un recambio seo o asimismo el crecimiento normal, mostrarn aumento de la
captacin de los radionucleidos; este examen no es fidedigno para interpretar
el tipo especfico de tumor o para diferenciar procesos benignos de malignos.
Sirve para detectar Skip-metstasis regionales o a distancia.
La tomografa axial computada es til al cirujano en la evaluacin
preoperatoria de los tumores, pues nos brinda informacin respecto al tamao
preciso de la masa tumoral, su localizacin, relacin con los planos musculares
y fasciales, definicin de los mrgenes del tumor y sus relaciones
neurovasculares y seas; es la tcnica ms sensible para la deteccin de
metstasis pulmonares en las lesiones malignas.
La resonancia magntica nuclear es la tcnica ms exacta para determinar
la extensin del tumor en el hueso y partes blandas. Esta tcnica nos da una
informacin tanto morfolgica como estructural, ya que es capaz de detectar
algunos cambios qumicos; tendremos que familiarizarnos con los nuevos
trminos T-1, T-2, DP (densidad protnica), SE (Eco de Spin), FS (scan rpido);
esta tcnica permite definir lmites y extensin con un ndice de fiabilidad superior
a cualquier otra tcnica.
La Anatoma Patolgica: Siempre debe conocerse la histologa como parte
del diagnstico, siendo su arma fundamental; el examen debe ser de varias
reas, la histologa y la biologa no siempre van paralelas; adems, es importante
la edad y la localizacin. El test de mayor valor es la biopsia y para la obtencin
de la misma, previamente se debe hacer una evaluacin clnica, radiogrfica, el
estadio evolutivo del tumor, informacin al anatomopatlogo sobre posibles
diagnsticos y sobre posible respuesta inmediata o sea por congelacin.
Tipos de biopsia:
Puncin: - Aspiracin
- Trocar
Quirrgica
La biopsia por puncin-aspiracin se realiza con una aguja larga de 2 mm
de dimetro con bisel corto, suele ser el mtodo de eleccin; es til en lesiones
de columna y de pelvis, til en tumores homogneos, como metstasis,
mielomas y sarcomas de clulas redondas. Menos til en otros tumores seos
primarios y no conveniente en los tumores de cartlago; es poco peligrosa,
puede repetirse, no es una operacin, pero requiere mucha experiencia del
patlogo con este tipo de exmenes, pues la muestra es pequea y puede ser
una zona indemostrativa, no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a
veces es necesario el empleo de intensificador de imgenes, para localizar con
exactitud la lesin.
La biopsia por puncin-trocar, se realiza con un trocar de 5 mm de dimetro,
con lo cual se puede obtener un tarugo seo obteniendo material adecuado.
La biopsia quirrgica puede ser de dos tipos: Incisional, que incluye la
extirpacin de una pequea muestra de la lesin, o excisional, en caso de
tumores pequeos con la remocin de toda la masa. Es ms segura para el
diagnstico que la aspiracin; hay que considerar el emplazamiento de la
incisin, pensando en la extirpacin en bloque posteriormente en el tratamiento
definitivo, la direccin de la incisin debe ser la longitudinal, el abordaje debe
ser unicompartimental en lo posible (a travs de un msculo). Como desventajas
tenemos:
Posible hematoma, infecciones, diseminacin de clulas tumorales y
fracturas patolgicas; el examen de la muestra obtenida puede ser por
congelacin o en parafina: El primero tiene la ventaja de la rapidez y el segundo
de la precisin; el tiempo que transcurre entre la biopsia y la ciruga radical
debe ser tan corto como sea posible.
Para realizar la biopsia quirrgica se debe utilizar, si es factible, torniquete,
el cual debe ser colocado sin exanguinacin previa; retirarlo antes del cierre de
la herida para hacer una buena hemostasia; el abordaje del hueso en lo posible
con bistur y no con cincel; la ventana en el hueso debe ser circular u oblonga,
la forma rectangular favorece la fractura; la cavidad en el hueso debe ser rellenada
con injertos seos, o curada con fenol, nitrgeno lquido o metilmetacrilato; el
cierre de la herida, con buena hemostasia, suturas cercanas, contemplar el
uso de drenaje por succin continua. La toma de injertos, si se ha contemplado
el uso de injertos seos, debe ser tomada antes del abordaje de la lesin a
biopsiar o tratar.
Estadio evolutivo de los tumores seos:
El pronstico general del paciente y el resultado a obtener del tratamiento
del tumor, dependen del grado histolgico de la lesin (G), del tipo de localizacin
(T), y de la presencia o ausencia de metstasis (M).
Grado histolgico: Cuando la histologa del tumor es benigna, el grado
es (0); si por el contrario, es de carcter maligno, los tumores pueden ser
agrupados, de acuerdo a ENNEKING, en tumores de bajo grado y de alto grado
de malignidad (G1 y G2) o tambin, segn la American Commision for Sarcomas
of Bone, como tumores bien diferenciados, moderadamente diferenciados, po-
bremente diferenciados e indiferenciados, o sea como tumores G1, G2, G3 y
G4.
En la prctica ortopdica, la diferenciacin en tumores de bajo grado (G1)
y de alto grado de malignidad (G2) es suficiente para hacer la evaluacin
histolgica.
Tipo de extensin del tumor: Si el tumor benigno o maligno est
confinado al compartimiento seo, se le considera como T1 y si se extiende a
otro compartimiento (articulacin o partes blandas) se le considera como T2.
Metstasis: No es necesario hacer distingo entre metstasis regionales
o a distancia; si no hay metstasis el tumor es M0, y si la hay es M1.
De lo anterior se deduce, como ejemplos, que un tumor G0-T1-M0, es un
tumor benigno, intraseo y sin metstasis y que un tumor G2-T2-M1 es un
tumor de alta malignidad, invasivo a otros compartimientos y con metstasis.
Estadio de los tumores benignos: En el caso de los tumores benignos
se puede emplear tambin la siguiente clasificacin: Latentes, si estn
confinados al hueso y no producen sintomatologa; Activos, cuando hay discreto
adelgazamiento de la cortical, con expansin ligera de la misma y hay dolor; y
por ltimo, Agresivos, cuando la radiografa o la tomografa axial computada
demuestran violacin de la cortical e invasin del tumor a las partes blandas o
la articulacin.
Estadio de los tumores malignos: (Lmina 43:2)
Baja malignidad:
IA G1 T1 M0
IB G1 T2 M0
Alta malignidad:
IIA G2 T1 M0
IIB G2 T2 M0
Con metstasis:
IIIA G1-G2 T1 M1
IIIB G1-G2 T2 M1
No se puede concluir sin insistir en que la clasificacin de cada tumor en
un momento dado es una condicin indispensable para planear su tratamiento,
pues como ya ha sido expresado, el pronstico del paciente y la respuesta de
cada tumor al tratamiento sern variables segn su grado (G), su extensin
intra o extracompar-timental (T) y sus metstasis (M).
2. CLASIFICACIN
La clasificacin de los tumores seos es un arduo problema. Hasta tanto
no se aclare la etiologa y no se despejen las dudas sobre su histognesis, las
clasificaciones sern tentativas y provisionales; en la prctica, sin embargo,
conviene considerar tal como ha sido sugerido por J AFFE desde hace muchos
aos que cada tumor es una entidad clnico-patolgica independiente, cuya
evolucin, pronstico y respuesta teraputica es particular.
En principio los tumores se clasifican en:
1. Tumores primarios benignos (ms lesiones seudotumorales),
2. Tumores primarios malignos, y
3. Cncer seo metastsico.
Segn J AFFE, consideramos que una neoplasia del aparato locomotor
puede pertenecer a una de las seis categoras siguientes:
a) T. seos primarios (osteosarcoma).
b) T. que desarrollan sobre lesiones seas preexistentes (osteosarcoma de
Paget).
c) T. que desarrollan sobre huesos daados por radiaciones (sarcoma plvico
en pacientes radiados por lesiones uterinas).
d) T. que invaden huesos de partes blandas vecinas (rabdomio-sarcoma
invasivo).
e) T. primarios de articulaciones (sinovioma).
f) T. metastsicos del esqueleto (carcinoma prosttico).
La clasificacin general ms aceptada es la propuesta por la OMS
(ACKERMAN, SCHAJ OWICZ y otros), que atiende a la clula de origen y a la
histopatologa de los tumores:
1. Tumores formadores de tejido seo:
A.- BENIGNOS:
Osteoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
B.- MALIGNOS:
Osteosarcoma
Osteosarcoma yuxtacortical
2. Tumores formadores de cartlago:
A.- BENIGNOS:
Condroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
B.- MALIGNOS:
Condrosarcoma
Condrosarcoma yuxtacortical
Condrosarcoma mesenquimal
3.- Tumores a clulas gigantes
4.- Tumores formadores de mdula sea:
A.- Sarcoma de EWING
B.- Reticulosarcoma seo
C.- Linfosarcoma seo
D.- Mieloma mltiple
5.- Tumores vasculares:
A.- BENIGNOS:
Hemangioma
Linfangioma
Tumor glmico
B.- INTERMEDIOS O INDETERMINADOS:
Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma
C.- MALIGNOS:
Angiosarcoma
6.- Otros tumores de tejido conjuntivo:
A.- BENIGNOS:
Fibroma desmoide
Lipoma
B.- MALIGNOS:
Fibrosarcoma
Liposarcoma
Mesenquimoma maligno
Sarcoma indiferenciado
7.- Otros tumores:
A.- Cordoma
B.- Adamantinoma de huesos largos
C.- Neurilenoma (Schanoma)
D.- Neurofibroma
8.- Tumores no clasificados
9.- Lesiones seudotumorales:
A.- Quiste seo solitario
B.- Quiste seo aneurismtico
C.- Quiste seo yuxtaarticular
D.- Defecto fibroso cortical
E.- Fibroma no osificante
F.- Granuloma eosinfilo
G.- Displasia fibrosa
H.- Miositis osificante
I.- Tumores pardos del hiperparatiroidismo
J .- Quiste epidermoide intraseo
3. TRATAMIENTO EN GENERAL
En trminos generales, la teraputica de los tumores seos en la
actualidad es multidisciplinaria (cirujano ortopdico, radilogo, onclogo, patlogo
y radioterapeuta) y descansa en la ciruga.
Para que d buenos resultados debe ser tan agresiva como sea necesario
y sin dilaciones. Contemporizar y retardar suele llevar a desastres teraputicos.
La ciruga ofrece una magnfica solucin para las lesiones benignas: La
exresis de ella es suficiente. Para las malignas, segn el tipo, la localizacin
y tamao puede estar indicada una reseccin que es la extirpacin del tumor
ms los tejidos circunvecinos, seguidos o no de injertos seos o prtesis, o la
ciruga radical, que significa la amputacin o desarticulacin.
El nivel de amputacin suele crear problemas: Debe hacerse por encima
del hueso comprometido para evitar recidivas a nivel del mun de amputacin
por clulas dejadas en el canal medular; la ciruga debe hacerse en lo posible
con torniquete.
El error ms comn y peligroso en el tratamiento es la falla en considerar
que puede ser maligna una lesin sea, y entonces el tratamiento radical,
desagradable para mdico y enfermo, se pospone y se pierde tiempo en
intervenciones incompletas.
La quimioterapia, segn ltimos reportes clnicos, ha mejorado
sustancialmente el pronstico de los tumores seos malignos, particularmente
el osteosarcoma; se prefiere la terapia con varias drogas y las ms usadas
son: Vincristina, ciclofosfamina, mostaza nitrogenada, fenilanida, adriamicina,
metotrexate, cisplatin, actinomicina-D, interferol, melfalan. En realidad los
resultados son alentadores, y el paciente, requiere un buen rin, buen hgado
y una buena mdula sea. La quimioterapia puede ser coadyuvante profilctica,
o complementaria cuando es usada despus de la ciruga para controlar las
micrometstasis que se supone existen en todo caso.
La radioterapia tiene uso limitado en los tumores seos, salvo los
radiosensibles, como el tumor de Ewing.
La inmunoterapia abri una esperanza usando linfocitos sensibilizados
contra el tumor del paciente; los resultados son menos claros que con la
quimioterapia.
4. TUMORES SEOS BENIGNOS
4.1. OSTEOMA (Lmina 43:3)
Definicin OMS:
Lesin benigna constituida por tejido seo maduro y bien diferenciado
con una estructura predominantemente laminar, y de crecimiento lento.
Es poco frecuente; su localizacin, de eleccin, es el macizo craneofacial,
a veces se observa en pelvis y omplatos.
Deben distinguirse tres tipos diferentes:
a) Osteoma convencional clsico (exostosis eburneo)
b) Osteoma yuxtacortical (parostal), no confundir con exostosis.
c) Osteoma medular (enostosis).
Clnica
Presencia de tumoracin; molestias slo cuando comprimen formacio-
nes vecinas; evolucin lenta, excepcional su degeneracin.
A RX
Masa sea densa, radioopaca, sin estructura, bordes mal definidos a
menudo lobulados, de menos de 3 cm de dimetro.
Anatoma patolgica
Pueden ser:
* Esponjosos: Tejido esponjoso con trabculas seas limitando
cavidades llenas de mdula ms o menos fibrosa.
* Eburneos: Tejido compacto, duro, marfileo, con sistemas
haversianos.
El osteoma est rodeado de una capa peristica a cuyas expensas efecta
su crecimiento.
Tratamiento
Est indicado slo cuando hay sntomas clnicos o por razones estti-
cas; consiste en la extirpacin; en la regin craneofacial puede ser difcil;
en los casos de osteoma yuxtacortical de los huesos largos debe ser
extirpado en todos los casos incluyendo la cortical subyacente ante la
posibilidad de un osteosarcoma yuxtacortical que un cuidadoso estudio
patolgico puede de-finir.
4.2. OSTEOMA OSTEOIDE (Lmina 43:4)
Definicin OMS:
Lesin osteoblstica benigna, caracterizada por su tamao pequeo (por
lo general menos de 1 cm), sus bordes claramente delimitados y la
presencia habitual de una zona perifrica de neoformacin sea reactiva.
Histolgicamente consta de un tejido celular muy vascularizado, compuesto
por hueso inmaduro y tejido osteoide. Descrito en 1935 por J AFFE,
MACKENZIE lo denomina esclerosis dolorosa no supurada de los huesos
largos.
La incidencia es bastante alta (11%), de preferencia en el sexo masculi-
no, entre 10 a 20 aos, a nivel de huesos largos (fmur, tibia) en el extremo
de la difisis, aunque puede darse en otras partes del esqueleto. No
antecedente traumtico.
Clnica
Es dolorosa, de severidad creciente y ms intenso por la noche; mal
localizado; el dolor cede espectacularmente a la aspirina; atrofia muscular,
tumefaccin y aumento de sensibilidad.
A RX
La imagen radiolgica es tpica; extensa zona de esclerosis sea que
rodea un rea central o nidus transparente de pequeo tamao, contiene
calcificaciones puntiformes, irregulares. El rea central es de tamao
reducido (no mayor de 1 cm); cuando la lesin radica en la cortical del
hueso, la esclerosis es muy pronunciada y extensa; y por su densidad
puede enmascarar la zona central, lo que nos obliga a acudir a otros
exmenes: Gammagrafa y tomografa computada; si la lesin est situa-
da en la esponjosa del hueso, la esclerosis es poco intensa o nula pudiendo
confundirse con un osteblastoma benigno.
Anatoma patolgica
Macroscpicamente aparece como una masa friable, muy vascularizada,
de 3 a 10 mm de dimetro, de color rojo anaranjado; esta masa est
situada en el interior de una cavidad sea claramente delimitada, a la
cual se adhiere; el hueso esclerosado circundante es vascularizado; a
veces, para observar la lesin central es necesario efectuar cortes seriados
de la zona esclerosa y hacer radiografas del material recibido.
Microscpicamente, tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy
vascularizado que contiene osteoblastos; alrededor de esta zona se
encuentran trabculas seas engrosadas con abundantes vasos. En el
seno del tejido osteoide se hallan algunas trabculas de hueso neoformado
irregularmente calcificadas pudiendo convertirse en hueso atpico; en toda
la lesin existen signos de actividad osteoblstica intensa y homognea.
Tratamiento
Extirpacin completa del nido central; si no se localiza bien, extirpar
completamente el bloque seo que contiene la lesin central; en
localizaciones muy profundas se puede usar radioterapia y, si sta fracasa,
evaluar la extirpacin quirrgica.
4.3. OSTEOBLASTOMA BENIGNO (Lmina 43:5)
Llamado tambin osteoide gigante; conformado por clulas de naturaleza
osteoblstica, formador de tejido seo y osteoide, bastante vascular,
generalmente de ms de 2 cm de dimetro; carece de dolor tpico y de
hueso reactivo y tiene un cierto potencial de crecimiento. No es frecuente;
ms en el sexo masculino, entre 10 y 25 aos; evidente preferencia por la
columna vertebral, incluyendo el sacro, fmur, tibia, huesos tubulares
cortos de manos y pies.
Clnica
El dolor, generalmente local, es el sntoma cardinal, sin tener la intensidad
tpica de las algias del osteoma osteoide; es producido por la compresin
por el tumor, ya sea de mdula o nervios radiculares y ocasiona a veces
paraparesia o paraplejia, otras veces escoliosis, espasmo muscular y
sntomas neurolgicos.
A RX
Zona ltica de 2 a 10 cm de dimetro rodeada por capa de osteoesclerosis
densa, hueso expandido y engrosado; cuando estn localizados en tejido
esponjoso hay ausencia habitual de osteoesclerosis perifocal.
Anatoma patolgica
Macroscpica: bien limitado, hemorrgico, granuloso y friable; el
componente osteoide es de grado de calcificacin variable; el hueso
adyacente no muestra osteoesclerosis, salvo en los huesos diafisarios,
en que hay zona de hiperostosis.
Microscpica: Los osteoblastos con ncleos regulares poco cromatnicos
y con abundante protoplasma producen trabculas entrelazadas o
discretos islotes de sustancia osteoide o tejido seo; hay amplia variacin
en la tipologa microscpica, produciendo confusin con los tumores a
clulas gigantes, osteomas osteoides, osteoma y quiste seo
aneurismtico; hay reabsorcin osteoclstica y tambin hueso ms
maduro en reconstruccin; nunca se observa formacin de cartlago; no
hay polimorfismo celular, aunque en lesiones jvenes a veces se observan
figuras mitticas que pueden confundir con sarcomas. Al tener una
histologa similar al osteoma osteoide, nadie ha observado que un osteoma
osteoide crezca o que un osteoblastoma haya tenido de inicio un osteoma
osteoide. A veces maligniza.
Tratamiento
El de eleccin es curetaje de toda la lesin, seguido de colocacin de
injertos si fuese necesario; si la localizacin lo permite, la escisin en
bloque es aconsejable. No es aconsejable la radioterapia.
4.4. CONDROMA (Lmina 43:6)
Definicin OMS:
Tumor benigno caracterizado por la formacin de cartlago maduro pero
que no presenta las caractersticas histolgicas del condrosarcoma (gran
celularidad, pleomorfismo y presencia de grandes clulas con ncleos
dobles o mitosis). La mayora de los condromas estn localizados
centralmente dentro de la cavidad medular (encondroma) y raramente por
fuera (condroma yuxtacortical). No hay predominio por un sexo, entre 10
y 40 aos; ms en difisis de huesos tubulares de manos y pies, en
menor incidencia fmur, hmero, peron, costillas y pubis.
Clnica:
Tumor de crecimiento lento, poco dolor; son descubiertos incidentalmente
luego de una fractura patolgica o en una radiografa tomada por otras
razones; otros casos con historia larga de edema y poco dolor obligan a
un examen radiogrfico, y se halla la lesin.
A RX
Zona gedica bien delimitada, oval o redondeada en el centro del hueso,
radiotransparente; a veces aparecen dentro del tumor manchas opacas
de calcificacin u osificacin, sobre todo en los condromas de los huesos
diafisarios largos. Puede insuflar la cortical especialmente en huesos
tubulares cortos.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Color blanco azulado, elstica superficie abollonada en
evidente disposicin lobulada de tamao variable (de mm a varios cm).
Suele ser de pequeo tamao; cuando su tamao es de muchos cm de
dimetro deben buscarse signos de malignidad (DAHLIN).
Microscpica: Est constituido por tejido cartilaginoso hialino que contiene
pequeos islotes calcificados u osificados; el crecimiento se hace a
expensas del pericondrio, lo que explica que la parte central del tumor
sea la ms madura. Los condrocitos son de tamao pequeo y uniforme
con uno o dos ncleos redondeados que asientan en tpicas lagunas; el
grado de densidad celular vara entre amplios lmites en los condro-mas y
no es indicativo de malignidad.
La exclusin del diagnstico de malignidad requiere el examen de
numerosos campos tumorales a fin de descartar los signos de
degeneracin, sobre todo en condromas de gran tamao o los localiza-
dos en huesos largos proximales de extremidades.
Tratamiento
El tratamiemto adecuado es el curetaje seguido o no de cauterizacin
qumica; si la cavidad es grande debe rellenarse con injertos seos; a
veces puede plantearse la reseccin en bloque (costillas); si el curetaje
no es completo, hay tendencia a la recidiva y el tratamiento de la misma
tiene que ser ms agresivo.
Condromas mltiples
O encondromatosis mltiple o enfermedad de OLLIER, la lesin mltiple
compromete varios huesos ms comunmente en manos y pies, descrita
por OLLIER en 1899 como discondro-plasia; es una anomala del desarrollo
esqueltico sin influencia familiar o hereditaria relacionada con una proli-
feracin heterotpica de condroblastos epifisarios con falla consecutiva
de la osificacin endocondral y acortamiento de los huesos largos com-
prometidos; la mayora de los condromas son centrales dentro de la
metfisis, algunas lesiones se originan a partir del cartlago formado por
el periostio y luego penetran en el hueso; en unos casos se estabilizan
las lesiones despus de la pubertad y en otros son progresivas; su trans-
formacin maligna no es rara y a veces presentan como lesiones asocia-
das hemangiomas mltiples (sndrome de MAFUCCI) y flebectasias en
partes blandas. A menudo muestra un compromiso preferentemente uni-
lateral del esqueleto.
Se comienza a manifestar en la primera infancia con deformidades y
distorsin del crecimiento en longitud de los huesos comprometidos;
edema de manos y abultamientos en los dedos, en miembro superior
puede haber radio curvus y luxacin de la cabeza radial; en miembro
inferior es notable el acortamiento y las desviaciones en valgo de la rodilla;
a veces hemangiomas mltiples (MAFUCCI).
A RX
Se observan espacios radiolcidos de forma y tamao variado pero con
una marcada tendencia hacia una disposicin columnar, en la metfisis
de la mayora de las extremidades de ms rpido crecimiento de los
huesos largos, excepto en manos y pies.
Macro y microscpicamente las lesiones son similares al del encondroma
solitario, pero a menudo son predominantemente mixoides y ms celulares
con ncleos ms grandes y ms comnmente dobles.
No hay tratamiento mdico; la radioterapia es dudosa; la ciruga puede
ser til para corregir deformidades o para controlar el dolor y la actividad
de las transformaciones malignas (amputacin).
4.5. OSTEOCONDROMA: o exostosis solitaria (Lmina 44:1,2)
Definicin OMS:
Es una excrecencia sea recubierta de cartlago que se desarolla en la
superficie externa de un hueso. Es el ms frecuente de los tumores seos
benignos; aunque el osteocondroma suele ser seo predominantemente,
la porcin dura es debida a la progresiva osificacin encondral de su calota
cartilaginosa activa; por lo general, estos tumores crecen siguiendo el
crecimiento del paciente y detiene su progresin al producirse la soldadura
de las epfisis; comprenden el 40% de las neoplasias benignas; mayor
frecuencia en el sexo masculino, y menores de 20 aos de edad; la loca-
lizacin ms frecuente es en la metfisis de huesos largos (cercanas a
rodilla y hueso proximal); SALOMON opina que todos los huesos
cartilaginosos son igualmente expuestos.
Clnica
Puede ser asintomtico, y es descubierto en una radiografa incidental, o
por la presencia de una masa sea indolora; a veces molestias por
compresin de estructuras vecinas, sobre todo vasculonerviosas; el dolor
tambin puede deberse a una fractura del tallo tumoral; al examen aparece
como una tumoracin de consistencia dura, bien delimitada, generalmen-
te indolora, no adhiere partes blandas y forma cuerpo con el hueso sub-
yacente; acarrea transtornos funcionales en relacin al obstculo
mecnico; se enganchan tendones, articulaciones en resorte o ruidos
por el roce.
Puede haber deformidades: As en la mano, hay la braquimelia
metapodal de LERI, que es un acortamiento de los tres ltimos
metacarpianos; en el antebrazo, la mano en bayoneta cubitopalmar de
STERN, con acortamiento del cbito por exostosis que empuja e incurva
el radio y la mano se halla en varo; deformidad de BESSEL-HAGEN, que
es acortamiento e incurvacin del cbito con exostosis y luxacin anterior
de la cabeza del radio; deformidad de MADELUNG, con acortamiento de
radio y exostosis en su extremo distal.
Hay dos leyes que es conveniente mencionar: Ley de BESSEL-
HAGEN, por la cual el hueso tendra un potencial fijo de crecimiento, de
manera que pierde en longitud lo que utiliza para edificar la exostosis; y
la ley de RECLUS, que dice que la exostosis se orienta en su crecimien-
to en el sentido de la menor resistencia; a veces se puede encontrar una
bursa debido al roce del tumor con los planos superficiales y tambin
puede malignizarse, dando lugar a un osteosarcoma.
El osteocondroma presenta brotes de crecimiento coincidentes con los
estirones del crecimiento general; en los tumores de poco tiempo de
evolucin el tamao clnico es mayor que la imagen a RX, debido a que
predomina el cartlago, cuando ya tiene tiempo los tamaos se equiparan;
la exostosis nace a nivel del cartlago de conjuncin, pero cada vez que el
hueso crece, se va alejando, acercndose a la difisis.
A RX
La exostosis puede tener una base de implantacin estrecha (pediculada)
o amplia (sesil); la forma pediculada muestra una proyeccin sea de
diferente espesor o longitud que se contina con la cortical y esponjosa
subyacente, mostrando calcificacin irregular de la superficie cubierta
por cartlago. La parte distal est a menudo agrandada y puede mostrar
un aspecto de gancho, porra o coliflor; la exostosis aparece siempre con
menor tamao del que ofrece a la palpacin, debido a que est cubierta
con una cscara cartilaginosa invisible a rayos X. Est formada por tejido
seo con las trabculas perpendiculares al hueso, al contrario de las
exostosis inflamatorias que las presentan paralelas; a veces contiene un
canal medular; los contornos estn bien limitados y no presentan ningu-
na imagen destructiva; el pedculo es siempre opaco.
La exostosis es tanto ms opaca cuanto ms antigua. La forma sesil
puede ser errneamente diagnosticada como osteoma parostal, pero la
presencia de una zona superficial de calcificacin irregular cubriendo la
parte sea inclina el diagnstico hacia osteocondroma.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Las formas ssiles pueden ser sumamente aplanadas,
en cambio los pediculados tienen un aspecto alargado y grcil; la corteza
exostal y su manguito peristico se contina con los del hueso
subyacente; la mdula del osteocon-droma adiposa o hematopoytica es
igual a la mdula del hueso basal.
El cartlago hialino del casquete tumoral posee un grosor de 2 a 3 mm
que recubre toda la superficie externa de las formas ssiles, mientras
que slo acolcha el extremo globoso de las formas pediculadas; en los
adolecentes el cartlago puede tener un grosor de 1 cm o ms; la forma
de protuberancia vara de 1-2 cm a 10 o ms en su mayor dimetro.
Cuando la exostosis envejece la capa cartilaginosa adelgaza y llega a
desaparecer, lo que indica que han detenido definitivamente su crecimien-
to.
Las bolsas serosas que revisten los osteocondromas contienen a veces
cuerpos libres condrales, osificados o calcificados. Si un osteocondroma
inicia su crecimiento en la edad postpuberal exige un cuidadoso examen
histolgico en relacin con un posible condrosarcoma secundario. La
tumoracin muestra una superficie lobulada, de color azul grisceo y est
cubierta por una delgada membrana fibrosa (pericondrio) que se contina
con el periostio adyacente.
Microscpica: El cartlago es de tipo hialino y es similar al que se ve en
el cartlago de crecimiento normal, aunque algo ms irregular. El
condrocito benigno posee un ncleo pequeo nico, en los brotes de
crecimiento epifisario se aprecian condrocitos binucleados.
A menudo los condrocitos del casquete condral se muestran agrupados
en espacios lacunares paralelos ms largos que anchos, remedando la
disposicin del cartlago epifisario normal. El componente seo del tumor
consiste en esponjosa anormal que contiene mdula hemopoytica o
grasa.
Tratamiento
La presencia de un osteocondroma no es motivo suficiente de indicacin
quirrgica; la reseccin quirrgica est indicada slo en los casos que
presenten sntomas: dolor por compresin vasculonerviosa, bursitis,
crecimientos del tumor cuando se ha terminado el perodo de crecimiento
epifisario o cuando hay sospecha de transformacin maligna (menos del
1% de las exostosis).
La exresis consiste en la extirpacin desde la base, sobre todo cuando
el tumor est maduro (igual tamao clnico y radio-lgico).
Osteocondromatosis
Es un transtorno hereditario autosmico dominante transmitido por ambos
padres; se presentan osteocondromas en nmero elevado y localizado
en diversos huesos; es poco frecuente; un mayor predominio en hombres;
hay mayor ensanchamiento y deformacin de la regin metafisaria en
relacin con la diafisaria debido a una falla de la remodelacin de esta
regin. La patognesis y los caracteres radiolgicos y patolgicos son
similares a los del osteocondroma solitario. Frecuentemente hay
transtornos de crecimiento tales como acortamiento y deformidades de
los huesos largos comprometidos, entre ellos las regiones metafisarias
alrededor de la rodilla, cadera y hombro, y los huesos planos como la
escpula y el coxal.
Tratamiento: Debe ser selectivo: Slo se resecaran las grandes exostosis
que causen deformidades antiestticas o transtornos funcionales o dolor;
el riesgo de malignizarse es mucho mayor que en el osteocondroma
solitario.
4.6. CONDROBLASTOMA BENIGNO (Lmina 44:3)
Definicin OMS:
Tumor benigno relativamente raro, que se carateriza por un tejido muy
celular y relativamente indiferenciado constituido por clulas redondeadas
o poligonales semejantes a los condroblastos y de bordes netos y por
clulas gigantes multinucleares de tipo osteoclstico aisladas o en gru-
pos; en general, se encuentra poco material intercelular, pero es tpica la
presencia de pequeas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular
con zonas de calcificacin focal.
Se le ha individualizado del fondo comn de los tumores de clulas gigantes
por producir focos de matriz condroide (J AFFE y LICHTENSTEIN).
Se presenta en nios y adolescentes, ms frecuente en el sexo mascu-
lino; localizacin preferente, la epfisis de huesos largos, proximal de
tibia, proximal de hmero y distal de fmur.
Clnica
Dolor local discreto o moderado en la articulacin vecina del tumor,
hidrartrosis debido a la proximidad del tumor al cartlago articular y a
veces a su real destruccin.
A RX
Imagen gedica, bien limitada, en ocasiones rodeada de un fino anillo de
esclerosis en zona epifisaria, puede invadir algo la metfisis o puede llegar
hasta el cartlago articular; es de pequeo tamao (3 a 6 cm de dimetro);
existencia dentro de la zona radiotransparente de un punteado de manchas
opacas debido a las calcificaciones. A veces trabculas opacas.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Tumor blanduzco, color gris rosado, con zonas qusticas,
hemorrgicas y calcificadas (amarillo); en todos los casos alternaron reas
slidas gris azuladas, gris rosadas o amarillentas de diferente firmeza o
friabilidad, con reas hemorrgicas ms o menos frecuentes.
Microscpica: Condroblastos de forma polidrica o redondeada, con
ncleo voluminoso y con sustancia intercelular basfila.
En medio del tumor hay grandes senos vasculares, zonas hemorrgicas
e islotes de calcificacin. Hay clulas gigantes multinucleadas benignas
en nmero variable conteniendo de 5 a 40 o ms ncleos. La presencia
de zonas de sustancia fundamental condroide constituye un carcter
distintivo de los condroblastomas.
Tratamiento
Extirpacin completa por raspado, a veces ms injerto seo; la exresis
completa en casos como costilla y de mayor justificacin en los tumores
de histologa atpica.
4.7. FIBROMA CONDROMIXOIDE (Lmina 44:4)
Definicin OMS:
Tumor benigno caracterstico por la presencia de zonas lobuladas de
clulas fusiformes o estrelladas con abundante material intercelular mixoide
o condroide separadas por zonas de tejido ms celular rico en clulas
fusiformes o redondeadas con un nmero variable de clulas gigantes
multinucleadas de distintos tamaos. A veces se observan grandes clulas
pleomorfas que pueden dar lugar a confusin con el condro-sarcoma. Es
una lesin relativamente rara; antes era confundida con mixomas o como
variante mixomatosa del tumor a clulas gigantes o con un condrosarcoma.
No hay diferencia en cuanto al sexo, ms frecuente en adolescentes y
adultos jvenes; ms en regin metafisaria de hueso largo, de miembro
inferior, a distancia variable del cartlago de crecimiento (metfisis proximal
de tibia segn DAHLIN Y J AFFE); tambin en huesos cortos de manos y
pies y cinturn pelviano.
Clnica
El dolor es el sntoma ms frecuente, intermitente y en algunos de
evolucin; a veces hallazgo radiogrfico y otras, presencia de tumoracin.
A RX
Imagen traslcida de tamao variable, localizada excntri-camente en
zona metafisaria; cuando afecta huesos tubulares pequeos ocupa el
ancho completo del hueso afectado; bien delimitado por estrecha zona
de esclerosis sea hacia cavidad medular.
Anatoma patolgica
Macroscpica: El tumor es de tejido blando, firme y bien delimitado de
la cavidad sea, que presenta ondulaciones que corresponden con las
lobulaciones; de 4 a 8 cm de dimetro, a veces ms; de color blancuzco,
blanco amarillento o gris. No es sangrante, aspecto poco vascularizado.
Microscpica: Zonas lobuladas de clulas fusiformes o estrelladas con
abundante material intercelular mixoide o condroide; el tumor, en sus
diferentes reas, muestra tejido mixoide, condromatoso y fibroso; nmero
variable de clulas gigantes multinucleadas de diferente tamao; las reas
centrales de los lbulos tienen aspecto mixoide con clulas fusiformes
dispersas entre una sustancia intercelular mixoide, las reas
condroblsticas emergen claramente de las mixoides y carecen de la
calcificacin puntiforme.
Tratamiento
De eleccin, reseccin en block si es posible; si no es posible, curetaje
minucioso e injertos seos; hay tendencia a la recidiva local en casos de
curetaje en 25% de casos.
4.8. HEMANGIOMA SEO
Definicin OMS:
Lesin benigna constituida por vasos sanguneos neoformados de tipo
capilar o cavernoso. Son infrecuentes; ms en mujeres y en edad adulta
(40 a 50 aos); de mayor localizacin en columna vertebral (cuerpo vertebral)
y crneo; es poliosttico.
Clnica
Muchos son asintomticos; dolor moderado o tumefaccin si estn
localizados en un hueso del crneo o en un hueso largo.
Las lesiones vertebrales pueden producir raquialgias y raramente lesiones
compresivas de mdula espinal, en relacin a fractura.
A RX
Tpica imagen vertebral de osteolisis con estriaciones verticales de
trabculas opacas groseras que dejan entre s bandas de mayor
transparencia, otras veces, imagen gedica; vrtebra ligeramente aplastada
y mayor dimetro anteroposterior; en el crneo tienen un aspecto de panal
de abeja y abomban la bveda hacia fuera. En posicin tangencial se
aprecia el aspecto en sol naciente o crneo en rayo de sol producido
por finas espculas de hueso reactivo neoformado, radiando desde el cen-
tro o perpendicularmente hacia la superficie.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Tejido rojo oscuro, friable y hemorrgico, a menudo
atravesado por espculas seas radiadas o irregularmente distribuidas;
cortical adelgazada, no interrumpida.
Microscpica: Constituido por un conglomerado de canales vasculares
neoformados de paredes delgadas; dos tipos: cavernoso, con muchos
vasos y poco tejido intersticial (crneo) y capilar o fibroso, con pocos
vasos y tejido conjuntivo abundante (huesos largos); la mayora de las
lesiones vertebrales fueron de tipo mixto.
Tratamiento
Si son asintomticos slo observacin; en casos de dolor en columna,
descompresin o curetaje seguido o no de radioterapia; en huesos del
crneo o huesos largos o cortos es mejor la reseccin en block de las
lesiones. La radioterapia est indicada en los casos inaccesibles.
4.9. DEFECTO FIBROSO CORTICAL (Lmina 45:1)
Lesin considerada como seudotumoral, frecuente en nios y adolescen-
tes, de localizacin metafisaria de huesos largos, suele ser un hallazgo
radiogrfico, es asintomtico. Usualmente duran dos aos y luego
desaparecen espontnea y gradualmente; cuando por excepcin la lesin
persiste y crece, y compromete rea grande metafisaria, siguiendo
excntrico, entonces se llama fibroma no osteognico.
A RX
Imagen de 5 a 10 mm de dimetro, radiotransparente, oval o redondeada
y excntrica, con apariencia de rea vacuolizada que tiene una delgada
zona de esclerosis limitante vecina. Comienza en la metfisis, cerca de
la lnea metafisaria y emigra en su crecimiento hacia la difisis.
Tratamiento
Es slo observacin; pueden desaparecer solos.
4.10 FIBROMA NO OSTEOGNICO (Lmina 46:2)
Definicin OMS:
Lesin sea no neoplasia de etiologa oscura, caracterizada por la
presencia de tejido fibroso dispuesto en remolinos, conteniendo clulas
gigantes multinucleadas, pigmento hemoside-rnico e histiocitos cargados
de lpidos. Deviene de un defecto fibroso cortical que desarrolla; en nios
y adolescentes, en metfisis de huesos largos (miembros inferiores); el
nombre de fibroma obedece a que es el fibroblasto la clula dominante y
el calificativo de no osificante por ausencia completa de metaplasia de la
lesin. Algunos autores (J AFFE, GILMER) consideran que el fibroma no
esteognico deviene de un defecto seo cortical que evoluciona, en cambio
otros (LICHTENSTEIN, DAHLIN) consideran que ambos son la misma
cosa. Puede ser poliosttico, ms comn en varones.
Clnica
Dolor y edema en forma insidiosa e intermitente generalmente referido a
la articulacin vecina; a veces fractura patolgica; suele ser hallazgo
radiogrfico.
A RX
Imagen radiolcida, localizacin excntrica en la metfisis de un hueso
largo y en su crecimiento se separa hacia la difisis. El borde interno bien
delimitado y ligeramente escleroso; a veces algunas trabculas atraviesan
la lesin dndole aspecto multilocular; puede abombar la cortical; en hue-
sos delgados (peron, cbito) puede ocupar todo el dimetro del hueso.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Consistencia fibrosa, color gris blanquecina, amarillo o
marrn rojizo, bien delimitada; puede tener aspecto lobulado.
Microscpica: Tejido fibroso con aspecto arremolinado (verticilar) con
una cantidad variable de fibras colgenas y fibroblastos alternando con
histiocitos espumosos (clulas xantomatosas) e histiocitos cargados de
hemosiderina; un nmero variable de clulas gigantes multinucleadas de
tipo osteoclstico entremezcladas con elementos inflamatorios (linfo y
plasmocitos) es otro hallazgo caracterstico. reas con hemorragia y reas
amarillas con clulas grasas.
Tratamiento
La lesin que produce molestias y que puede fracturarse, debe tratarse
quirrgicamente: Curetaje ms injertos seos.
4.11 QUISTE SEO SOLITARIO (Lmina 44:5)
Definicin OMS:
Cavidad unicameral llena de lquido claro o sanguinolento, revestida por
una membrana de espesor variable, constituida por un tejido conectivo
vascular laxo, en el que pueden observarse clulas gigantes osteoclsticas
diseminadas y a veces reas de hemorragias recientes o antiguas o cris-
tales de colesterol. Es una enfermedad distrfica de patognesis incier-
ta. Frecuente en nios y adolescentes, en metfisis de huesos largos
(proximal de hmero y fmur), difisis de fmur y parte proximal de tibia;
ms en hombres.
Clnica
La lesin es asintomtica, a veces cierta molestia en el rea afectada;
suele descubrirse ante un examen radiogrfico por otro motivo, o ante
una fractura patolgica, que es la forma ms frecuente.
A RX
Cavidad metafisaria, uniqustica redonda u ovalada, bien delimitada,
radiolcida, no reaccin peristica, localizada centralmente, expandiendo
y adelgazando la cortical; a medida que crece el hueso largo, el quiste se
aleja de la placa epifisaria y se encuentra en la difisis a distancias variables;
a veces hay tabiques que le dan un aspecto multilocular, no siendo verda-
deros septos seos.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Cavidad unicameral llena de lquido claro, cetrino o
sanguinolento, tapizada por una membrana habitualmente lisa de espesor
variable, blanco griscea, marrn rojiza o de color amarillo.
Microscpica: Revestimiento qustico interno formado por capa fina de
tejido fibroso, si es de mayor grosor, se encuentran zonas de tejido
conjuntivo fibroso con numerosas clulas gigantes osteoclsticas
diseminadas y trabculas seas u osteoides neoformadas inmaduras
paralelas a la superficie de la pared del quiste; reas de hemorragias
recientes (fracturas) cristales de colesterol y grupos de clulas
xantomatosas. Presencia de bandas irregulares de material tipo fibrinoide
rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. Una fractura
altera todos estos caracteres.
Tratamiento
Si hay fractura y el tumor es pequeo, la consolidacin cura el tumor; si
el tumor es de mayor tamao se hace curetaje ms injertos seos;
SCAGLIETTI preconiza la inyeccin intratumoral de metil-prednisolona,
aparentemente con xito.
4.12 QUISTE SEO ANEURISMTICO (Lmina 44:6)
Definicin OMS:
Lesin osteoltica expansiva constituida por espacios de tamao variable
llenos de sangre separados por tabiques de tejido conectivo, que contienen
trabculas de tejido seo u osteoide y clulas gigantes de tipo
osteoclstico. Etiologa desconocida; ms comn en mujeres, en las tres
primeras dcadas (entre 10 a 20 aos); frecuente en huesos tubulares
largos (fmur, tibia) y vrtebras, incluyendo el sacro. Es poco frecuente.
Clnica
Vara segn el hueso comprometido; en los huesos largos, edema
creciente y dolor local de leve a severo de varias semanas o meses de
duracin irradiado a articulaciones prximas; en columna, dolor y
contractura muscular y sntomas neurolgicos y si la vrtebra se colapsa
puede sobrevenir paraplejia.
A RX
Lesin radiolcida, expandida, soplada, excntrica, en met-fisis o difisis
de hueso largo, con aspecto de panal de abeja.
Hay distensin balonada del periostio, delineada por una delgada cscara
sea, aspecto de una burbuja que asienta en una cortical desintegrada
por su presencia. En las vrtebras asienta en los arcos neurales (lmina,
apfisis espinosa), penetrando frecuentemente en los cuerpos vertebrados.
Anatoma patolgica
Macroscpica: Periostio grueso, corteza delgada, cavidad que contiene
senos cavernosos anastomosados entre s, como componente
predominante, con sangre fluida, no coagulada, que al descapsular se
proyecta por rebosamiento, no en chorro pulstil; hay septos fibrosos de
diferente espesor; reas extensas pueden ser slidas, blanco grisceas
o rojizas de apariencia fibrosa o carnosa.
Microscpica: Grandes capilares y espacios vasculares distendidos
formando grandes lagunas, sin capa muscular y frecuentemente sin
endotelio, con tejido conectivo circundante con metaplasia sea.
Focos de hemorragia con fagocitos y clulas gigantes pequeas y
agrupadas en las reas hemorrgicas; no hay cogulos.
Tratamiento
Curetaje e injertos seos; a veces crioterapia; la seccin en block en
casos electivos (costilla, peron); no es recomendable la radioterapia,
salvo los casos inaccesibles a la ciruga.
4.13. TUMOR A CLULAS GIGANTES: OSTEOCLASTOMA (Lmina 45:3-6)
Definicin OMS:
Tumor agresivo, caracterizado por un tejido muy vascularizado constitui-
do por clulas ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas
clulas gigantes de tipo osteoclstico uniformemente distribuidas por todo
el tejido tumoral.
Es un tumor de imprevisible conducta; no puede seguir siendo considera-
do tumor inocente; por el contrario, representa un proceso progresivo
potencialmente maligno, son frecuentes su recurrencia, su agresividad
local y su malignizacin espontnea y aun producir metstasis sin
aparente transformacin maligna previa; no debe ser confundido con las
llamadas variantes (otras lesiones que tambin presentan clulas gi-
gantes). Mayor frecuencia entre 20 y 30 aos y en mujeres; mayor
frecuencia en epfisis de huesos largos (prximas a rodillas y alejadas del
codo).
Clnica
Dolor sordo, de intensidad variable, edema local, y sensibilidad a la presin
en el rea afectada; evolucin lenta, puede formar tumoracin grande con
crepitacin en huesos superficiales; a veces fractura patolgica, atrofia
muscular y derrame en articulacin vecina.
A RX
Imagen ltica, excntrica en epfisis de hueso largo, abomba la cortical,
no invade articulacin; en lesiones avanzadas ocupa el ancho total del
hueso; cortical adelgazada, distendida, sin reaccin peristica; no hay
reaccin esclerosa entre el tumor y la esponjosa.
Anatoma patolgica
Macroscpica: reas blandas carnosas, friables, de color gris a rojo
claro u oscuro; cambios secundarios hacen que se presenten reas
grisceo-amarillentas de fibrosis, reas rojo oscuro por hemorragia, reas
amarillas por necrosis o zonas qusticas (corresponden a lesiones de
larga evolucin, a las tratadas a las que sufren fracturas o a las recurrentes).
Microscpica: Gran nmero de clulas gigantes multinu-cleadas en
distribucin uniforme en el tumor, irregularmente delimitadas, a veces
numerosas vacuolas de diferente tamao en el citoplasma.
Lo importante son las caractersticas del estroma: formado por elemen-
tos fibroblsticos, clulas fusiformes y redondas y ovales, con grandes
ncleos y escasa cromatina y unas pocas mitosis tpicas, su examen
indica potencialidad evolutiva del tumor; a veces hay clulas xantomatosas;
carece de actividad osteognica y condrognica.
Formas clnicas
Las caractersticas del estroma, su grado de atipicidad celular segn
J AFFE, LICHTENSTEIN y PORTIS las agrupa en tres grados:
* Tipo I: No debe tener atipismo apreciable, clulas estromales
uniformes en tamao y moderada cantidad de cromatina.
* Tipo II: Atipismo evidente, clulas estromales abundantes,
compactas, fusiformes, con ncleos gordos, hipercro-mticos va-
riables en tamao y algunos mltiples. Hay mitosis frecuentes.
* Tipo III: Pequeo grupo con estroma sarcomatoso, francamente
maligno, dan metstasis; esta clasificacin no es infalible y es
controversial: No hay evidente correlacin entre la apariencia
histolgica del tumor y su comportamiento clnico-radiogrfico; un
tumor tipo I puede transformarse en tipo III, las recurrencias son
ms frecuentes en el tipo II que en el tipo I, pocos son tipo III desde
el primer examen, y la metstasis tiene cuadro histolgico variable
desde el tipo benigno, agresivo hasta un maligno.
Tratamiento
Tiene una gran tendencia a recidivar; en tumores pequeos benignos
muchos cirujanos prefieren un tratamiento inicial de curetaje e injerto
seo con o sin cauterizacin a pesar del reconocimiento de una tasa de
recidiva de alrededor del 50% (DAHLIN).
Sin embargo, si el tumor es grande o ha recidivado y en general en todos
los casos, se sugiere la reseccin en bloque ms el injerto masivo o una
prtesis; en lesiones avanzadas con destruccin masiva, est indicada
la ciruga ablativa, amputacin; la radioterapia no es recomendada; se
han descrito recurrencias despus de 30 y 34 aos. La recurrencia despus
de una reseccin o amputacin es del 10% y despus de radioterapia es
del 90%.
Tumores malignos de los huesos
GENERALIDADES-CLASIFICACIN-CLNICA- RADIOLOGA - ANATOMA
PATOLGICA-TRATAMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS-USO DE
23
RESONANCIA MAGNTICA-CNCER SEO SECUNDARIO O
METASTSICO
Entre los tumores seos malignos primarios, nos vamos a referir a los
ms frecuentes e importantes:
1. Osteosarcoma
2. Condrosarcoma
3. Fibrosarcoma
4. Tumor de EWING
5. Mieloma.
1. OSTEOSARCOMA (Lmina 46:1)
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado por la formacin directa de tejido seo y
osteoide por las clulas tumorales. Muy frecuente, ms en hombres y entre 10
y 25 aos, en ms de 40 aos se asocia a degeneracin de enfermedad de
PAGET. Se localiza ms en metfisis ms frtiles de huesos largos (rodilla),
cualquier hueso puede ser afectado; es monosttico y monotpico.
Segn el aspecto histopatolgico, existen tres variedades: Osteoblstico,
condroblstico y fibroblstico, pero en todos hay formacin sea tumoral.
1.1. CLNICA
Dolor intenso, llamado osteocopo (al parecer por hipertensin sea), luego
tumoracin de crecimiento rpido y progresivo, al comienzo dura, luego
306 TUMORES MALIGNOS DE LOS HUESOS
zonas de reblandecimiento, piel tensa con circulacin colateral, calor local;
en fases finales el estado general gravemente afectado, fracturas
espontneas, no adeno-pata regional, la articulacin vecina est
respetada. Metstasis por va sangunea, sobre todo a pulmn; cuando la
lesin es en columna hay presencia de sntomas neurolgicos, hasta
paraplejia; la nica prueba positiva de laboratorio es la elevacin de
fosfatasa alcalina en la sangre, la cual traduce la actividad osteoblstica.
El trauma lo registra J AFFE en el 30% de los casos y generalmente es
poco severo; la acentuacin del dolor o tumefaccin en un paciente con
PAGET indica degeneracin sarcomatosa.
1.2. A RX
Geoda metafisaria central mal delimitada, y luego de destruir la cortical
dando una muesca perifrica, invade las partes blandas vecinas; el aspecto
radiogrfico puede ser osteoltico (tumores ms celulares o
telangiectsicos), ser escleroso (cuando predomina la formacin sea),
sin embargo, predominan el tipo mixto escleroso-osteoltico. Hay clsicas
reacciones exhibidas por el periostio: Formacin de espculas largas
delgadas, filiformes de hueso peristico reactivo dando el tpico aspecto
en rayo de sol o imagen en sol naciente, otras veces imagen en peine
o coliflor.
El llamado tringulo o espoln de CODMAN se debe a la formacin de
hueso reactivo entre el periostio intacto elevado y la cortical subyacente
en la zona de transicin con la zona extrasea del tumor; tanto el espoln
como las espculas no son patognmicos del osteosarcoma, pudiendo
encontrarse en otras patologas.
Otro hallazgo es la presencia de calcificaciones amorfas u osificacin
irregular de la masa extrasea; la que puede ser muy extensa y densa,
excediendo al tumor central.
Macroscpica: Cuando el paciente llega al tratamiento definitivo, la masa
tumoral medular ha roto las corticales y ha invadido las partes blandas; la
masa tumoral tiene aspecto lardceo, con zonas de fibrosis, cartilaginosas
y seas, focos de necrosis y hemorragias; invasin de partes blandas,
despus de romper la cortical; el cartlago de conjuncin es respetado;
consistencia variable: Si abunda el tejido seo, es duro; si ste es escaso
y hay zonas de hemorragia, necrosis y reblandecimiento es de
consistencia blanda y difluente; a veces presenta cavidades
seudoqusticas; los caracteres son variables de uno a otro tumor y de
una a otra zona del mismo. El tumor no se extiende muy lejos dentro de
la cavidad medular y no supera los lmites extraseos radiolgicos o
macroscpicos del tumor.
Microscpica: El osteosarcoma presenta un amplio espectro en su
aspecto histolgico por los variados estadios de diferenciacin de la clula
mesenquimatosa multipotencial durante su evolucin esqueltica, siendo
esencial para la caracterizacin de una neoplasia como osteosarcoma la
produccin de osteoide y/o hueso por las clulas tumorales proliferantes,
aunque slo sea en pequeos focos.
Toda la gama de clulas conjuntivas con atipias y mitosis, monstruosida-
des nucleares con ncleos voluminosos, irregulares y atpicos, formacin
de cartlago hialino inmaduro, hueso osteoide, hueso tumoral y reaccional,
lagos sanguneos y zonas con clulas polinucleares semejando clulas
gigantes que se presentan alrededor de los focos de hemorragia o necrosis,
y no con la distribucin uniforme del osteoclastoma. La formacin de
hueso reactivo a partir de los osteoblastos normales o mediante osificacin
endocondral de las reas cartilaginosas, puede encontrarse en la porcin
medular del tumor y tambin, luego de la perforacin de la cortical, en las
zonas subperisticas y parostales (tringulo de CODMAN y espculas
seas radiadas), este hueso reactivo no tiene carcter neoplsico y carece
de valor para la biopsia.
1.4. TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es la ciruga ablativa, con o sin radioterapia o
desarticulacin; la radioterapia sola como paliativa en casos inaccesibles
quirrgicamente.
Tenemos que considerar el osteosarcoma como una enfermedad sistmica,
notables avances en la quimioterapia coadyuvante han mejorado la
probabilidad de sobrevida: La amputacin, habitualmente incluyendo parte
del hueso por encima de la articulacin proximal, junto con la quimioterapia
coadyuvante, fue considerada como el tratamiento curativo clsico; sin
embargo en los ltimos aos, la preservacin del miembro con un cierto
grado de funcin til mediante la reseccin en block en asociacin con
quimioterapia intensiva y sin sacrificar los principios de la ciruga oncolgica,
seguida por un reemplazo protsico, ha sido introducida como un trata-
miento quirrgico alternativo en pacientes jvenes con osteosarcomas
seleccionados. Igualmente debemos tener en cuenta las metstasis: se
acepta que las metstasis pulmonares ya existen cuando el tumor primario
es descubierto, metstasis en otros huesos no hay mucha incidencia;
adems de las metstasis saltatorias o skip metstasis descritas por
ENNEKING como focos separados solitarios del osteosarcoma que ocurren
sincrnicamente en el mismo hueso o como una segunda lesin en el
lado opuesto de una articulacin, en ausencia de una extensin anatmi-
ca u otra alteracin preexistente y pueden ser diagnosticadas por
gammagrafas, e influyen en el planteamiento teraputico a realizar. La
sobrevida es de 5% en aos, otros autores hasta 20%. Mientras ms
distal est el tumor, mejor es el pronstico, igual cuando es menos la
fosfatasa alcalina.
2. CONDROSARCOMA (Lmina 46:3)
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado porque sus clulas forman cartlago, pero
no en tejido seo. Se distingue del condroma, por la presencia de un tejido
tumoral ms celular y pleomorfo y por el nmero considerable de clulas volu-
minosas con ncleos grandes o dobles; las mitosis son poco frecuentes. Pueden
ser centrales o perifricos, estando estos ltimos en relacin con la cortical
externa del hueso; primario o secundario (sobre todo los perifricos en relacin
a una exostosis); ms frecuente que el tumor de EWING y 50% menos que el
osteosarcoma; ms frecuente en varones y la mayora entre 20 y 50 aos de
edad; localizacin ms frecuente: En huesos extremo proximal de fmur y
hmero, cintura escapular, iliacos y costillas.
2.1. CLNICA
El dolor es frecuente, intermitente al comienzo, se hace luego intenso y
continuo, ms evidente en la forma central; la forma perifrica, el dolor es
menor y en ellos predomina el volumen de la masa tumoral; la duracin
de las molestias puede variar de unas pocas semanas a varios aos;
ocasionalmente una fractura patolgica fue el primer sntoma, sobre todo
en la forma central.
2.2. A RX
reas radiolucentes, ms o menos lobuladas con manchas o puntos
radioopacos debido a la calcificacin u osificacin del tejido cartilaginoso
tumoral; el contorno del hueso es abombado, corticales adelgazadas,
fracturas a veces o disrupcin de cortical con invasin a partes blandas,
la forma central est situada ms en la metfisis extendindose hacia la
difisis, a menudo a una considerable distancia en la cavidad medular;
las formas perifricas secundarias a osteocondromas tienen una imagen
de una masa tumoral grande radioopaca difusa o punteada asociada a la
imagen del osteocondroma que ha perdido sus lmites netos.
2.3. VARIEDADES CLNICAS
Condrosarcoma central: frecuente en extremo proximal de hmero y fmur,
afecta metfisis y difisis adyacente, se origina en ocasiones por
degeneracin maligna de encondromas o en casos de enfermedad de
OLLIER, distienden al hueso, que toma forma de botella; puede invadir la
articulacin y el hueso vecino.
Tambin son frecuentes en pelvis, la masa tumoral puede alcanzar gran
tamao llegando a invadir el fmur, sacro y vrtebras, son de difcil acceso
operatorio y resistentes a la radioterapia.
Condrosarcoma perifrico: A partir del cartlago del osteo-condroma.
Macroscpica: Consistencia elstica a blanduzca, aspecto similar al
del condroma, color blanco azulado, con focos amarillentos de calcificacin
con reas de degeneracin qustica y mixomatosa, infiltra poco los tejidos
vecinos, ms bien los rechaza en su crecimiento.
Microscpica: El carcter histolgico vara desde claramente benigno al
francamente maligno; el diagnstico histolgico del maligno extremo no
ofrece problema (muchas mitosis, anaplasia evidente); se debe considerar
maligno cuando hay muchas clulas con ncleos voluminosos, ciertas
clulas con dos de estos ncleos, clulas cartilaginosas gigantes con
ncleos grandes o mltiples hipercromticos, divisin celular amittica;
nunca presenta zonas neoplsicas de tejido osteoide u seo.
En cambio, el condrosarcoma de malignidad baja y un condroma crean
problemas sutiles de diferenciacin histolgica, que slo un histopatlogo
de gran experiencia puede interpretar. El examen debe ser en base a
muestras de distintas partes del tumor, sobre todo en zonas del tumor
donde exista abundancia de cartlago sin calcificaciones ni osificaciones;
no es aconsejable la puncin-biopsia, pues se requiere una buena cantidad
de material tumoral.
2.5. TRATAMIENTO
La intervencin quirrgica es el tratamiento electivo de estos tumores; la
radioterapia slo como paliativo; la histologa ayuda a la decisin quirrgica:
Si es poco maligno, reseccin segmentaria, si es ms activo, amputacin.
Las recurrencias deben tratarse por ciruga radical en cualquier localizacin.
El tumor crece lentamente invadiendo tejidos vecinos, pero las metsta-
sis son raras y tardas y suelen ser a pulmn.
3. FIBROSARCOMA (Lmina 46:4,5)
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado por la presencia de haces entrelazados de
fibras colgenas formados por clulas tumorales y por la ausencia de otros
tipos de diferenciacin histolgica, tales como la formacin de cartlago o hueso.
Ambos sexos se afectan por igual entre los 10 y 60 aos en adolescentes y
adultos (desarrollado sobre una enfermedad de PAGET o sobre un tumor a
clulas gigantes con o sin radiacin); es monosttico y monotpico. Mayor
frecuencia en metfisis de huesos largos (distal de fmur y proximal de tibia),
tambin en crneo, maxilar y vrtebras.
3.1. CLNICA
El dolor es sntoma frecuente, moderado al comienzo, se intensifica con
el tiempo; aumento del volumen uno a dos meses despus del dolor;
debido al carcter destructivo del fibrosarcoma, la fractura patolgica es
frecuente y constituye el sntoma inicial, en algunos casos hay relacin
entre el curso clnico y la histologa del tumor: En los ms malignos el
curso es rpido, en cambio, los menos malignos bien diferenciados, son
de curso lento y hacen metstasis tardamente, siendo los ms frecuentes.
3.2. A RX
Imagen radiolucente, que abomba y destruye corticales, sin lmites
precisos, con rarefaccin moteada central; la imagen depende del grado
de malignidad: Los bien diferenciados estn confinados dentro del hueso
y los francamente anaplsicos rompen corticales e invaden partes blandas;
imagen parecida al osteosarcoma osteoltico.
3.3. FORMAS CLNICAS
Fibrosarcoma perifrico o peristico: A partir de la capa externa fibrosa
del periostio, se extiende a partes blandas, no llega a invadir cavidad
medular; con frecuencia est limitado por una cpsula y no acostumbra
presentar atipias ni monstruosidades nucleares; es de crecimiento lento.
Fibrosarcoma central o medular: De inicio en el interior del hueso y en su
crecimiento perfora cortical e invade partes blandas vecinas; puede
presentar aspectos histolgicos variables, desde una forma de gran
malignidad, pasando por una forma intermedia, hasta una forma de poca
malignidad.
Macroscpica: Masa fibrosa blanco griscea, brillante, firme, jebosa,
elstica, no muy vascularizada; pueden existir necrosis y hemorragias;
forma ovoide, paralela al eje del hueso, bordes irregulares, con destruccin
de esponjosa y cortical y extensin a tejidos blandos adyacentes.
Microscpica: La lesin tiene una morfologa altamente variable; J AFFE
dividi en dos tipos: Bien diferenciado, con clulas fibroblsticas,
fusiformes, elongadas, ncleos ovoides, hipercromticos, no hay atipia
celular ni actividad mittica evidente, con considerable sustancia
intercelular colgena y dispuestos en fascculos entrecruzados, crece
lentamente y est bien delimitado. El pobremente diferenciado es muy
celular, marcada atipia celular, evidente actividad mittica, ncleos
hipercromticos, clulas con ncleos bizarros o mltiples; estroma
conectivo es escaso, compuesto a veces slo de fibras reticulnicas, sin
embargo en algunas reas se pueden encontrar abundantes fibras
colgenas, a menudo hialinizadas; crecen rpido, destruyen esponjosa y
cortical y producen frecuentes metstasis.
3.5. TRATAMIENTO
Es radiorresistente; el tratamiento electivo es la ciruga: Reseccin
segmentaria ms injerto seo o prtesis en los tumores bien o
moderadamente diferenciados; amputacin o desarticulacin para los
pobremente diferenciados y anaplsicos. En caso de recidiva luego de
reseccin, est indicada la amputacin.
4. TUMOR DE EWING: (ENDOTELIOMA) (Lmina 46:2)
Definicin OMS:
Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histolgico, bastante
uniforme, constituido por pequeas clulas dispuestas en conglomerados
compactos, con ncleos redondos y sin lmites citoplasmticos netos ni
nucleolos que se destaquen. No se observa la red intercelular de fibras de
reticulina caracterstica del reticulosarcoma. Segn DAHLIN, deriva de la clula
mesenquimal primitiva indiferenciada del tejido conectivo medular seo.
Es muy frecuente; en la serie de DAHLIN representa el 6% de los tumores
seos malignos, evidente predileccin por el sexo masculino, y en jvenes de 5
a 25 aos; en difisis o metadifisis de los huesos largos (fmur, tibia y hmero),
algunos huesos cortos y planos (pelvis, escpula y costillas); suele ser
poliosttico.
4.1. CLNICA
Dolor de intensidad variable; tumor de crecimiento rpido; adenopatas en
la raz del miembro; afectacin del estado general: Fiebre, anemia,
leucocitosis y aumento de la V.S.G., evolucin a brotes que llevaron
ocasionalmente a confusin con una osteomielitis; a veces presencia de
fractura patolgica.
4.2. A RX
En el primer estadio hay esclerosis sea, acompaada por reas centrales
irregulares circunscritas de destruccin sea, con la cortical ensanchada
y formacin de hueso reactivo peristico laminado o en espiculas radiadas;
ms adelante, la lesin osteoltica central aumenta de tamao con
destruccin parcial o completa de la cortical con hueso reactivo peristico
en escamas de cebolla, imagen caracterstica, pero no diagnstica; en
estadios ms avanzados el tumor destruye la cortical comprometiendo
tejidos blandos vecinos, provocando formacin sea reactiva perpendicular
espiculada en rayos de sol; en estadios finales la imagen es de una
lesin destructiva, extensa, sin ninguna reaccin sea y enorme masa
de partes blandas (tabla rasa), con desaparicin de casi todo el hueso.
Debido a la marcada tendencia de comprometer otros huesos es til una
gammagrafa sea.
Macroscpica: Masa blancogriscea, blanduzca, con zonas de hemo-
rragias y focos de necrosis; a menudo con reblandecimiento qustico;
casi siempre el tumor invade el hueso en mayor extensin que la imagen
radiogrfica; da metstasis a pulmones y otros huesos (algunos piensan
en origen multicntrico).
Microscpica: Abundantes clulas con protoplasma vacuolar, claro y
escaso, abundantes ncleos, los cuales son redondos u ovales, de doble
tamao que el ncleo del linfocito y de disposicin regular y homognea;
no hay tendencia osteognica, ni clulas gigantes, hay escasez de
estroma intercelular, es muy vascularizado, observndose a veces focos
hemorrgicos. SCHAJ OWYCZ ha demostrado que en las clulas del tumor
de EWING hay glucgeno almacenado en el citoplasma en forma granular
abundante, el cual no existe en el reticulosarcoma.
4.4. TRATAMIENTO
Es muy radiosensible, se confunde con el reticulosarcoma y
neuroblastoma; poliquimioterapia coadyacente intensiva combinada con
radioterapia sobre el hueso total usando altas dosis (4000 a 6000 rads)
mejor los resultados; sin embargo, actualmente se preconiza que el
tratamiento quirrgico (amputacin) debe ser seriamente considerado
como el tratamiento primario en combinacin con poliquimioterapia con o
sin irradiacin consecutiva.
5. MIELOMA (ENFERMEDAD DE KAHLER) (Lmina 47:1)
Definicin OMS:
Tumor maligno, que habitualmente muestra compromiso seo difuso o
mltiple, y que se caracteriza por la presencia de clulas redondas del tipo de
las clulas plasmticas pero con diversos grados de inmadurez, incluyendo
formas atpicas.
Las lesiones estn a menudo asociadas con la presencia de protenas
anormales en sangre y orina, y ocasionalmente con la presencia de amiloide o
para-amiloide en el tejido tumoral o en otros rganos. Es una neoplasia
desarrollada a expensas de los elementos hematopoyticos de la mdula sea,
casi siempre de las clulas plasmticas de origen reticular; se caracteriza por
una dispro-teinemia con intensa hiperproteinemia. BENCE-J ONES descubre
en 1846 en la orina de un enfermo un prtido que luego se ha denominado
albumosa de BENCE- J ONES, la cual coagula a 60 y se redisuelve por ebullicin.
Es el tumor seo maligno ms frecuente en la casustica de DAHLIN (53%);
GRIFFITHS seala cuatro formas: 1) Un solo foco esqueltico, 2) Varios focos,
3) Enfermedad general con compromiso medular generalizado y, 4) Sntomas
de focos extraesquelticos. Ms en los hombres 2:1; 75% de los casos entre
50 y 70 aos de edad; se localiza de preferencia en donde existe mdula sea
roja: vertebras, costillas, esternn, pelvis, crneo y huesos largos (tercio proximal
fmur y hmero).
5.1. CLNICA
El sntoma ms frecuente y precoz es el dolor de tendencia progresiva,
intermitente, localizado a nivel de la columna vertebral, sacro y trax,
puede durar meses y acaba hacindose continuo. Ms adelante aparecen
dolores de tipo radicular; el tumor es menos frecuente, ya que a veces los
ndulos mielomatosos son pequeos o asientan en huesos profundos, a
la palpacin suele ser de dos a tres cm de dimetro; las fracturas
patolgicas son frecuentes, aparece sin trauma o con trauma mnimo,
ms frecuente en costillas, clavcula, hueso largo o vrtebras; debilidad,
prdida de peso, caquexia e insuficiencia renal, anemia y fiebre.
5.2. TRATAMIENTO
La puncin medular (esternal y/o iliaca) es fundamental para determinar
la cifra de plasmocitos; un aumento del 5 al 10% en el nmero de clulas
plasmticas tpicas no es concluyente, pues igual puede ser encontrado
en otras enfermedades, y por otro lado la presencia de numerosas clulas
grandes con uno o ms ncleos atpicos, a menudo bizarros, es conclu-
yente.
Hay anemia normoctica e hipocrnica con epistaxis; las clulas
plasmticas pueden pasar a la sangre circulante y generar un cuadro de
leucemia plasmtica. Eritrosedimentacin elevada y uremia revelando
compromiso renal; la hipercalcemia es un hallazgo comn.
El estudio de las protenas sricas y urinarias es de gran importancia
diagnstica: aumento de protenas plasmticas a expensas de elevacin
de las globulinas y relacin inversa de albminas-globulinas, las cifras
pueden llegar a 15 gr por 100 ml. La proteinuria de BENCE-J ONES ha
sido observada por J AFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma, sin
embargo no es especfica y puede encontrarse en otras afecciones (car-
cinoma metastsico); su ausencia no excluye el diagnstico de
plasmocitoma, su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del
diagnstico de esta afeccin.
La electroforesis de las protenas del suero y la orina han proporcionado
informacin diagnstica basada en la elevacin de las diversas fracciones
globulnicas, las protenas sricas mostraron un ascenso en el 76%, curva
de albmina muy descendida; en los tipos beta y gamma existe un pico
muy elevado.
La inmunoelectroforesis del suero puso de manifiesto slo una cadena
monoclonal pesada en el 83% y una cadena monoclonal ligera en el 8%
(proteinuria de BENCE-J ONES), se encontr amiloidosis en el 7% de los
enfermos.
5.3. A RX
Son tpicas las imgenes en sacabocado, son lesiones lticas de dimetro
variable (hasta 5 cm), redondas, mltiples y plurales (varias en cada hueso)
sin reaccin osteoblstica; son tpicas las lesiones en el crneo; hay
fracturas patolgicas sobre todo en huesos largos; aparte de las zonas
de reabsorcin sea localizada, se observa un aumento difuso de la trans-
parencia sea generalizada a todos los huesos, pero ms acusada en la
columna vertebral.
Macroscpica: Masas grises de consistencia blanda, friable, a veces
estn acompaados por tejidos de consistencia ms firme, que
corresponden a amieloide. Con reas hemorrgicas y muy vascular, lo
que hace difcil contener la hemorragia en las biopsias.
Microscpica: Masa de clulas redondas, con escaso o sin estroma
conectivo vascular intercelular; aumento de clulas plasmticas; ms del
10% en el frotis ya es diagnstico.
5.5. TRATAMIENTO
En las lesiones localizadas, el tratamiento quirrgico consiste en la escisin
amplia o en la reseccin en block con o sin irradiacin previa (costillas,
peron, escpula); la radioterapia es otra alternativa en las lesiones
localizadas y es el tratamiento preferido en los tumores que no son
accesibles a la ciruga (cuerpos vertebrales), aun en esta localizacin, si
hay sntomas neurolgicos est indicada la descompresin previa a la
irradiacin; en fractura patolgica de hueso largo est indicada la
osteosntesis seguida de radioterapia; en casos diseminados est indicada
la quimioterapia (mostaza de fenilalanina, ciclofasfamida, etc.) asociada
con radioterapia.
6. RETICULOSARCOMA
Definicin OMS:
Tumor linfoide maligno de estructura histolgica bastante variada. Las
clulas tumorales suelen ser redondeadas y bastante pleomrficas y pueden
presentar contornos citoplsmicos bien definidos; muchos de sus ncleos
presentan escotaduras o formas de herradura y tienen nucleolos prominentes.
En la mayora de los casos se observan numerosas fibras de reticulina que
estn distribuidas uniformemente entre las clulas tumorales.
Pertenece al grupo de los linfomas y no debe ser confundida con el sarcoma
de EWING; DAHLIN establece tres posibilidades: 1) Lesin primaria aislada
sea, 2) Lesiones seas mltiples y en tejidos blandos y, 3) Metstasis seas
en pacientes conocidos de portar linfomas malignos. No es frecuente; ms
frecuente en hombres 2:1; 50% en menores de 40 aos de edad; predileccin
en huesos largos (fmur, tibia), adems en iliaco y vrtebras.
6.1. CLNICA
Dolor de intensidad variable es el sntoma ms constante de la lesin;
hay contraste entre el buen estado general del paciente y la extensa
lesin destructiva, no ocurre lo mismo en la forma secundaria, mltiple,
de reticulosarcoma, que casi siempre se asocia con un mal estado general.
Los linfomas de columna vertebral suelen producir sntomas neurolgicos;
son frecuentes las fracturas patolgicas; la duracin de los sntomas es
de varios meses e incluso aos; frecuentes ganglios linfticos hipertrficos
en extremidades; la bioqumica no est alterada.
6.2. A RX
Una o ms reas pequeas de destruccin sea en la cavidad medular de
la metfisis o de la difisis de un hueso largo o plano.
Las lesiones radiolcidas luego se hacen confluentes, formando reas
ms extensas que alcanzan la cortical, la cual es destruida parcial o
completamente y acompaada por una gran masa en partes blandas;
pueden observarse focos de formacin sea reactiva; son tpicas, las
imgenes de radiolucencia en forma de manchas irregulares en el interior
del hueso (J AFFE).
Macroscpica: Tiene un aspecto similar al del sarcoma de EWING; el
tumor destruye el hueso esponjoso, la cortical est adelgazada o ms
comnmente destruida en varios puntos; la tumoracin de color gris
blanquecino, la consistencia vara entre firme y friable, hay zonas de
necrosis.
Microscpica: Es similar en los primarios seos que en los que hacen
metstasis seas secundarias; las lesiones en huesos son iguales a las
de partes blandas. Lo ms caracterstico es el pleomorfismo celular:
Destaca la forma de ncleos lobulada, renitente o dentada, lmites
irregulares; predominan los ncleos redondos u ovales, que son ms
grandes que los de tumor de EWING; la cromatina es escasa y finamente
dividida; citoplasma plido, es eosinfilo, abundante, carece de grnulos
de glicgeno; hay cantidad de estroma intercelular con bandas de colgeno
de distinto grosor y fibrillas reticulares argentoflicas. J unto a estas clulas
reticulares se encuentran linfoblastos y linfocitos en cantidades variables.
6.4. TRATAMIENTO
Es altamente radiosensible; pero an no est bien establecido si es mejor
la radiacin sola o la ciruga seguida de radiacin. Algunos aconsejan
amputacin de casos distales al tercio medio de muslo seguida de radiacin
de ganglios linfticos regionales; otros, escisin amplia en localizaciones
especiales (peron, costillas) y slo excepcionalmente amputacin, se-
guida de radiacin y en los ltimos aos por poliquimioterapia. En la
enfermedad diseminada y en zonas inaccesibles se aplica quimioterapia
junto con irradiacin.
7. RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
Es el avance tecnolgico ms moderno de las tcnicas de diagnstico
por imgenes. Esta tcnica emplea la interaccin de ncleos de un determinado
tomo con un campo electromagntico oscilante, que cambia en funcin del
tiempo a una frecuencia particular; tras la irradiacin con energa electromagntica
de radiofrecuencia, la energa es absorbida y posteriormente liberada por ncleos
seleccionados a una frecuencia particular, esta reaccin se registra y formatea
en una computadora siguiendo un patrn similar al TAC; las tcnicas actuales
se basan en la distribucin de protones. La resonancia magntica es la tcnica
ms exacta para determinar la extensin del tumor en el hueso y partes blandas.
Lamentablemente el equipo necesario para este procedimiento es muy
costoso y requiere una infraestructura especial.
8. CNCER SEO SECUNDARIO O METASTSICO
(Lmina 47:2,3,4,5,6)
Tumor secundario del esqueleto, de origen epitelial, de un carcinoma.
Muy frecuentes, ms que los malignos primarios del hueso. Se da en adultos y
viejos en su mayora; con mucha frecuencia la metstasis es la manifestacin
inicial de un cncer clnicamente silente y entonces existe la necesidad de
diferenciarlo de un tumor seo primario; la biopsia suele resolver el diagnstico
entre sarcoma primario y carcinoma metastsico e incluso muchas veces por
la histologa de la metstasis se puede inferir el origen del carcinoma; a pesar
de ello hay casos raros en que ni en la autopsia se puede determinar el origen
de la metstasis, debido a que puede ser tan indiferenciado que incluso sea
difcil establecer su naturaleza ectodrmica o endodrmica. El foco primario
puede estar en cualquier rgano de la economa, excepto tumores primarios
centrales del sistema nervioso. La localizacin ms frecuente es en columna
dorsolumbar, seguida de pelvis a nivel del ala iliaca, costillas, crneo y en la
raz de los miembros (fmur, hmero); son raros por debajo de los codos y
rodillas.
8.1. CLNICA
De ordinario la primera manifestacin es el dolor intenso y persistente
(resistentes a la morfina) debido al crecimiento del tumor dentro del hueso
o a compresin nerviosa; presencia de fracturas patolgicas sobre todo
en su forma osteoltica; es menos frecuente la aparicin de un tumor; a
veces debuta con sntomas generales marcados: Fiebre, anorexia,
decaimiento y a partir de este accidente agudo, que es una verdadera
enfermedad de la metstasis, el estado general del enfermo, que se
mantena bien, se derrumba; esto se debera al sndrome de hipercalcemia,
hipercalciuria y depsitos clcicos en vsceras (rin), que daran sntomas
neurolgicos, gastrointestinales, renales, cardacos y otros.
La eritrosedimentacin de ordinario est acelerada; las formas
osteoblsticas van acompaadas de hiperfosfatasemia alcalina modera-
da; la fosfatasa cida suele estar aumentada en el carcinoma de prstata
debido a que las clulas tumorales tienen capacidad fisiolgica de
producirla. Como ya mencionamos lneas arriba, a veces hipercalcemia
que, si es superior a 13 mgr% puede dar manifestaciones clnicas.
8.2. A RX
Pueden presentarse dos tipos de imgenes:
1) Osteoltica o destructiva, en forma de geoda, de lmites imprecisos con
ruptura de cortical y sin reaccin peristica; las reas radiotrasparentes
son homogneas, sin estructura sea, bien limitadas; las geodas son
redondeadas, ovales, en sacabocado, a veces pequeas y mltiples con
aspecto de carcomido, de uno o dos cm o ms; otras veces hacen
desaparecer un segmento de hueso (rama pbica, ngulo vertebral);
algunas veces la destruccin sea es microscpica, nos da un aspecto
descalcificado; en los huesos largos el asiento diafisario de la geoda es
de valor diagnstico; en las vrtebras las lesiones pueden ser mltiples,
pero a veces slo una vrtebra est afectada, y aparece con aspecto
moteado, lleno de geodas, y que se aplasta con rapidez, los discos
limitantes no se afectan y nos dan imagen de vrtebra en sandwich; si
destruye un pedculo, en la radiografa de frente se ve la imagen de vrtebra
tuerta; en la pelvis geodas mltiples o la desaparicin de un gran segmento
seo.
2) Osteoplstica o neoformativa, hay densificacin, en mancha de tinta, no
hay estructura trabecular; se localizan en pelvis y raquis lumbar (frecuente
asiento prosttico); puede observarse osteoesclerosis completa de una
vrtebra: Vrtebra en marfil o bano.
Hay carcinomas que pueden dar los dos tipos de imgenes (mama).
Origen frecuente: Hay diversos criterios en relacin a la neoplasia
primitiva; el cncer de prstata produce metstasis en un 70%; el de
mama 30% y en autopsia de fallecidas se ha llegado a 52%; tiroides
40%; rin 20%; en neoplasias genitales es menos frecuente.
Las vas de invasin pueden ser por va linftica y por va sangunea, que
es la ms frecuente.
Macroscpica: El tejido seo puede reaccionar de dos maneras:
1) La forma osteoltica, la ms frecuente, es una reabsorcin sea en contacto
con el tejido tumoral, se forman cavidades que carcomen el hueso, crece
rpidamente, rompe cortical e invade partes blandas, no provoca reaccin
peristica
2) La forma osteoplstica u osteoesclertica, menos frecuente, el tejido seo
en contacto con la metstasis se esclerosa y densifica.
Microscpica: Las metstasis reproducen el aspecto de la neoplasia
originaria: Unas con estructura histolgica ms pura y otras con aspecto
difcil de identificar; en las formas osteolticas el tejido neoplsico es
abundante, intensa vascularizacin, lagos sanguneos, hay fibrosis de la
mdula sea. En las formas osteoplsticas, el elemento epitelial queda
reducido a pequeos grupos celulares ahogados por la osteoesclerosis;
y son de crecimiento ms lento que las osteolticas.
8.4. TRATAMIENTO (Lmina 48)
Es slo paliativo; la quimioterapia a veces logra xito; la radioterapia es el
arma ms comnmente usada en el resto de carcinomas.
Ocasionalmente ciruga ablativa de metstasis aisladas siempre que se
trate tambin el tumor primario quirrgicamente; a veces la ciruga es til
para llevar una sobrevida mejor, una mejor calidad de vida haciendo prtesis
por fracturas patolgicas y osteosntesis profilcticas, en huesos muy
debilitados o fracturados.
Enfermedades degenerativas articulares
Dr. Vctor Bustamante Camacho
ARTROSIS: COLUMNA, CADERA Y RODILLA; CLNICA Y
FISIOPATOLOGA; DIAGNSTICO DIFERENCIAL; TRATAMIENTO
MDICO Y/O QUIRRGICO; ARTROPLASTAS
24
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES
Se presentan en general a partir de la quinta dcada de la vida y afectan
principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del peso. Estos
procesos degenerativos tambin son influenciados por la presencia de
deformidades congnitas, el antecedente de trabajos penosos o de
traumatismos.
1. ARTROSIS DE COLUMNA
Espondiloartrosis: es la artrosis de la columna vertebral, y se da
principalmente en aquellos pacientes que en su vida realizaron trabajos penosos:
trabajadores de construccin civil, mineros, etc.
Las articulaciones de la columna vertebral son el asiento ms comn de
los fenmenos degenerativos, stos pueden afectar cualquiera de los segmentos,
cervical, dorsal o lumbar, pero la localizacin es en los sitios de mayor movilidad:
C5, D8, y L3 L4 es preponderante. La osteoartrosis puede afectar las articula-
ciones entre los cuerpos vertebrales produciendo degeneracin de los discos
intervertebrales y formacin de osteofitos o de las articulaciones interapofisarias.
La osteoartrosis de la columna puede acompaarse de dolor localizado y
rigidez con espasmo muscular paravertebral o de dolor radicular con cambios
sensitivos y motores. El compromiso de la columna cervical ocasiona a veces
compresin de las arterias vertebrales produciendo mareo, vrtigo y cefalea.
1.1. CAMBIOS RADIOLGICOS
Aunque el aspecto radiolgico inicial puede ser normal, a medida que
324 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES
avanza la enfermedad se produce:
1. Disminucin irregular del espacio articular por dao del cartlago.
2. Esclerosis del hueso subcondral.
3. Presencia de quistes subcondrales.
4. Osteofitos como consecuencia de la revascularizacin del cartlago.
5. Colapso seo por compresin de las trabculas dbiles y deformadas.
En la osteoartrosis de la columna es muy importante practicar radiogra-
fas oblicuas que permiten visualizar las articulaciones interapofisarias y
los agujeros de conjuncin que se estrechan por la presencia de osteofitos.
1.2. TRATAMIENTO
La terapia fsica es efectiva para el alivio del dolor y de la rigidez,
principalmente por medio del calor hmedo, para el fortalecimiento
muscular se usan ejercicios isomtricos. Conjuntamente con el programa
bsico, es necesario el uso de analgsicos o antiinflamatorios no
esteroideos.
2. ARTROSIS DE LA CADERA
Llamada tambin coxartrosis es el proceso degenerativo que afecta la
articulacin coxofemoral.
La sintomatologa puede ser condensada en breves palabras: inicialmen-
te fatiga a la marcha y dolores progresivamente intensos que limitan cada vez
ms la movilidad. Particularmente la abduccin y la rotacin interna disminu-
yen su amplitud. Molestias al levantarse despus de estar sentado largo rato.
Sobre todo, si el asiento es bajo. Se va estableciendo gradualmente una
contractura en flexoadduccin y rotacin interna. Esto es causa de acortamiento
y lgicamente de claudicacin en el paciente. Los dolores van siendo cada vez
ms intensos, y el enfermo solicita una solucin para sus padecimientos.
El paciente tiene como antecedente el haber realizado trabajos penosos,
los jugadores de ftbol, etc. Las enfermedades congnitas: coxa vara, coxa
valga, secuelas de displasia de cadera, etc., condicionan al final una artrosis
dolorosa.
El cuadro radiogrfico mostrar pinzamiento articular, si se compara con
la cadera contra lateral, tambin se pueden encontrar osteofitos marginales.
2.1. TRATAMIENTO
En los casos iniciales se indican antiinflamatorios no esteroideos y la
ayuda de un bastn.
Si la sintomatologa no cediera hay que plantear la ciruga. La ciruga de
la coxartrosis depende de varios factores: edad del paciente, ocupacin
del paciente y hasta el grado cultural.
Adultos jvenes: hay dos alternativas. Si existe congruencia articular y el
grado de flexin llegara a los 60 grados, se puede practicar una osteotoma
intertrocantrea. Si la articulacin est muy comprometida y hay
incongruencia articular se practicar una artrodesis (fijacin de la
articulacin).
Paciente por encima de los 50 aos de edad, se puede practicar la llamada
artroplasta total de cadera.
En la dcada de los 60, J ohn Charnley, en Inglaterra, empez sus
experimentos para desarrollar una prtesis total de cadera para el
tratamiento definitivo de las coxartrosis. Dise un componente acetabular
de plstico y un componente femoral metlico, ambos componentes se
unan al hueso con cemento acrlico. Puso nfasis en usar una cabeza
pequea de 22 mm de dimetro, desarrollando el concepto de baja friccin,
para una larga vida de esta prtesis de cadera. Posteriormente apareci
la prtesis de Muller, con una cabeza de 32 mm, siempre usando el
cemento acrlico como mtodo de fijacin. En el Per, en 1969 se coloc
la primera prtesis total en el Hospital G. Almenara -IPSS, usando el
modelo Ring, que era una prtesis metlica, colocada a presin dentro
del hueso.
Con el correr del tiempo aparecieron las complicaciones, tales como la
infeccin y el aflojamiento. Por este motivo aparecieron las llamadas pr-
tesis no cementadas, que usan el microporo de Titanio o la hidroxiapatita
como medio de fijacin. Como requisito para ello se requiere la presencia
de un hueso duro. Antes de practicar una artroplasta total al paciente
hay que realizarle un despistaje de focos spticos (dentales, farngeos,
orina). Es importante que el paciente tenga un grado de cultura que le
haga entender las limitaciones que tendr en su vida despus de una
artroplasta; no debe subir de peso, no debe cargar pesos, no debe caminar
sobre terreno desigual, etc. adems de controles peridicos cada ao.
En cuanto se refiere a los implantes, se deben usar de la mejor calidad,
que garanticen una larga vida til.
3. ARTROSIS DE RODILLA (GONARTROSIS)
Se denomina as a la artrosis de la articulacin de la rodilla. La artrosis
es una afeccin degenerativa originada en alteraciones del cartlago articular,
estas alteraciones pueden ser primarias y secundarias. En el caso particular
de la rodilla, la mayor parte de las artrosis son secundarias a trastornos de
orden esttico o son secuelas de procesos infecciosos, postraumticos o
postoperatorios.
En gran parte de las artrosis de rodilla existe un factor mecnico en
causa; trtese de una desviacin regional axial, casi siempre en varo, de una
inestabilidad de orden ligamentario, de una malposicin rotuliana o de un trastorno
a distancia a veces no bien apreciado que repercute sobre la rodilla.
Cuadro radiolgico: muestra diferentes grados de pinzamiento articular y
presencia de osteofitos marginales. Las radiografas deben solicitarse en
proyecciones frontal, lateral, o para apreciar la rtula sobre los cndilos
femorales, se solicita una especial a vuolo de uccello con la rodilla en mxima
326 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULARES
flexin. Tambin solicitar radiografas con apoyo monopodlico.
Algunas artrosis de rodilla poco avanzadas, se controlan con analgsicos,
reduccin de peso, uso ocasional del bastn, ejercicios para fortalecimiento de
msculos extensores y medicina fsica; si ello no da resultado hay que replan-
tear el tratamiento y considerar las posibilidades de infiltraciones articulares
con corticoides, y por ltimo la ciruga.
El tipo de ciruga depender de la edad del paciente, ocupacin laboral,
grado cultural, etc. En pacientes adultos jvenes afectados de gonartrosis
dolorosas, se practica la llamada artrolisis (joint debridement), que consiste
en abrir la articulacin, practicar sinovectoma total, extirpar los osteofitos
marginales, practicar perforaciones en los cndilos femorales.
Postoperatoriamente, al paciente se le coloca en una cama ortopdica con
marco balcnico, asociado a una frula de Thomas Pearson, para realizar mo-
vimientos de flexoextensin ayudado con poleas. Posteriormente se enva al
paciente a rehabilitacin. En aquellos pacientes en los cuales no se consigue
xito con la artrolisis, hay que considerar una artrodesis.
Ante la presencia de una rodilla dolorosa con desviacin en varo o valgo,
con el consiguiente pinzamiento de compartimiento interno o externo, se realizan
las llamadas osteotomas altas de tibia.
Si el paciente pasa de los 50 aos de edad y presenta una gonartrosis
dolorosa, rebelde al tratamiento mdico y fisioterpico, se puede realizar una
artroplasta total de rodilla.
La prtesis total de rodilla tiene un componente femoral metlico, un
componente tibial metlico, encima del cual va un inserto de polietileno, la cara
posterior de la rtula tambin es remodelada, colocndole un implante de
polietileno. Todo ello va unido al hueso por medio de cemento acrlico. El paciente
es dado de alta a los 10 das de operado, caminando con dos bastones. Se
recomienda que la prtesis sea de calidad.
Hombro doloroso
Dr. Teodoro Romero Fernndez
PERIARTRITIS, LESIONES DE LA BURSA, PORCIN LARGA DEL
BCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGA,
25
CLNICA, TIPOS, DIAGNSTICO DIFERENCIAL, TRATAMIENTO.
USO DE LA ARTROSCOPA
El hombro doloroso se define como el conjunto de sntomas que se
presentan en esta regin, acompaados de dolor e impotencia funcional
independientemente de la articulacin escpulo-humeral.
1. ANATOMA FUNCIONAL
En esta regin debemos de considerar cinco articulaciones, de las cuales,
tres tienen las caractersticas propias de una articulacin (cpsula y ligamentos,
superficies cartilaginosas) y dos denominadas funcionales:
A) Articulacin Acromio-clavicular
B) Articulacin Esterno-clavicular
C) Articulacin Gleno-humeral
1. Bursa Subacromiodeltoidea
2. Espacio Escpulo-Torcico
En la regin del hombro o, cinturn Escpulo-torcico, se producen los
siguientes movimientos: abduccin, adduccin, flexin o anteversin, extensin
o retroversin, rotacin externa e interna elevacin y circunduccin, gracias a la
existencia de las articulaciones arriba mencionadas. De todos ellos los movi-
mientos ms importantes son: abduccin y la rotacin externa. Es importante
remarcar que la limitacin de uno de los movimientos va a repercutir sobre la
funcin de la mano del segmento afectado.
El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Sndrome del Hombro
doloroso, enfermedad de Duplay, periartritis Escapulo-humeral, Sndrome de
330 HOMBRO DOLOROSO
Manguito de los Rotadores.
La existencia del Manguito de los Rotadores en esta regin le da una
caracterstica importante a este tipo de patologa.
El manguito de los rotadores est conformado por: el tendn del msculo
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquter,
y el tendn del msculo subescapular que se inserta en el troqun; entre sta y
el troquter se halla la corredera bicipital, cuyo contenido es el tendn de la
porcin larga del bceps. De todos estos elementos el ms importante por su
localizacin, por su funcin y por la peculiar estructura anatmica es el tendn
del msculo supraespinoso.
Este msculo es el que interviene en la primera fase de la abduccin,
fijando la cabeza humeral en la glenoides, por eso tambin se le denomina el
Starter el arrancador de la abduccin, para que despus el msculo deltoides
mediante sus fibras anteriores contine con la abduccin.
La Bursa subacromiodeltoidea tiene tambin una especial estructura ana-
tmica: paredes muy fras ricamente vascularizadas y que tienen una forma de
guante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espacio
virtual. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la friccin entre la
prominencia sea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamiento
entre ellas.
El espacio escpulo-torcico, aquel espacio situado entre la cara anterior
de la escpula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento de
elevacin.
1.1. CLNICA
Esta afeccin, que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias,
es ms frecuente en el sexo masculino, y en las personas que tienen una
actividad forzada, como obreros, mecnicos, pianistas, lavanderas, etc.,
tambin en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente.
Desde el punto de vista semiolgico encontramos los siguientes puntos
dolorosos: punto troquiteriano, que se localiza llevando el codo hacia atrs
para que la cabeza humeral se haga ms evidente y as poder tocar el
troquter y la insercin del tendn del supraespinoso. Punto Bursal,
localizado el acromin, por delante y un dedo por debajo de esta
prominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. Punto bicipital,
con el brazo pegado al trax el cirujano le flexiona el codo al paciente,
llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro,
cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dicho
punto. El punto doloroso del Espacio Escapulotorcico se obtiene por
presin en dicho espacio a nivel del ngulo superointerno de la escpula
y la pared torcica posterior.
1.2. DIAGNSTICO POR IMGENES
Se considera que el examen por imgenes de la regin del hombro debe
empezar por una radiografa simple en dos posiciones: frente (rotacin
interna y externa) y perfil siempre en posicin de pie o cuando menos
sentado pero nunca en decbito supino o echado; mediante la radiografa
simple podremos observar signos indirectos de patologa en regin del
hombro. La ecografa tambin es un examen que nos va a ayudar mucho
para detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas.
La tomografa axial computarizada, as como la resonancia magntica
son exmenes que nos darn una mayor precisin en el diagnstico.
En la actualidad la tcnica artroscpica ha permitido adquirir mayores
conocimientos, por lo que es la que ms informacin nos proporcionar
en la patologa de esta regin.
1.3. CLASIFICACIN SEGN SUS FORMAS CLNICAS
A. Patologa de manguitos rotadores (especialmente el tendn de
supraespinoso).
a.1 Tendinitis
a.2 Tendinitis Clcica
a.3 Ruptura parcial
a.4 Ruptura total
B. Patologa del tendn de la porcin larga de bceps.
b.1 Tendinitis
b.2 Subluxacin
b.3 Luxacin
b.4 Ruptura
C. Patologa de la Bursa subacromiodeltoidea
c.1 Bursitis aguda
c.2 Bursitis crnica clcica.
D. Sndrome Escpulo-Torcico
E. Periartritis Escpulo-Humeral
F. Hombro Congelado (Frozen-Schoulder)
A:
a.1. Esta afeccin ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo comn en
la intensidad y en la frecuencia. Clnicamente se encuentra dolor a nivel
del punto troquiteriano, el resto de movimientos son normales.
Radiolgicamente negativo; el tratamiento se har en base a analgsicos,
antiinflamatorios (por ejemplo: cido acetilsaliclico 200 mg, 3 veces al
da) y si el dolor es muy intenso se proceder a la infiltracin del punto
doloroso (Xilocana al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm
3
+ 1
corticoide).
a.2. Esta afeccin se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la
332 HOMBRO DOLOROSO
presencia de crujidos audibles. Ya existe una historia de molestias
anteriores a nivel del hombro; se presenta esta afeccin frecuentemente
en pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados,
clnicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. El paciente
refiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entre
los 20 y 30 grados trabndose, pero que si lo fuerza, sigue abeducindose.
Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatologa. Radiolgicamente
se encuentra una imagen densa a nivel del troquter. Esta imagen nos va
a permitir dos cosas: establecer el diagnstico diferencial con una avulsin
y la otra con el pronstico de la lesin. La avulsin o fractura presenta
trabculas seas mientras que la masa clcica no. Si la masa clcica es
de bordes ntidos y densa es de data antigua, por el contrario, si es de
bordes difusos y poco densos, es de poca reciente y de buen pronstico.
El tratamiento consistir en la aspiracin de la masa clcica previa
anestesia local, si no fuera posible se proceder a la intervencin quirr-
gica, para la extirpacin de dicha masa asocindose la acromioplasta,
siempre y cuando el tratamiento conservador no d resultado.
a.3. Este tipo de lesin ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados;
el paciente refiere dolor y limitacin funcional especialmente a la
abduccin, en el examen clnico se encuentra dolor en el punto
troquiteriano, incapacidad parcial para la abduccin; radiolgicamente no
se encuentra patologa sea, salvo discreta calcificacin a nivel del borde
acromial. Se recomienda en estos casos la utilizacin de la resonancia
magntica o del examen artroscpico segn la intensidad del dolor y la
limitacin funcional se indicar la intervencin quirrgica que consistir
en la sutura trmino terminal, quedando a criterio del cirujano el practicar
acromioplasta parcial.
a.4. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de
limitacin funcional a nivel de hombro. El punto troquiteriano es positivo;
lo ms llamativo en esta forma clnica es la prdida de la abduccin activa
que se comprueba al realizar la abduccin pasiva. Aqu se presenta la
llamada Abduccin Paradjica: El paciente al intentar abducir levanta el
hombro y si llevamos el brazo a 30 de abduccin recin puede continuar
el movimiento activamente. Radiolgicamente se encuentran signos indi-
rectos, como: la disminucin de la distancia de la cabeza humeral al
acromion (normalmente de 7 a 10 mm), lo que se interpreta como la falta
de presin que el tendn de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijndola
a la glenoides. El tratamiento es el quirrgico: tenorrafia del manguito de
los rotadores asociado a la acromioplasta.
B:
b.1. Tendinitis de la porcin larga de bceps, estos casos se presentan cuando
el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas de
contrapresin como por ejemplo: cadas y soportes de peso sobre el
miembro, golpes en falso y golpes con resistencia exagerada.
Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso;
radiolgicamente es negativo. El tratamiento consistir en la administra-
cin de analgsicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se proceder
a la infiltracin.
b.2. b.3.- Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua de
dolor interno referido sobre todo a la cara anterior, con el signo del punto
bicipital positivo y dificultad para la abduccin. Es necesario tomar
exmenes radiogrficos en posicin axial del hmero para visualizar con
mayor precisin el canal bicipital, el cual puede presentar hipoplasia de
uno de los lados, que se relacionan con las subluxaciones, a veces apla-
namiento de los bordes, que se correlaciona con la luxacin. El tratamiento
consistir en analgsicos antiinflamatorios e infiltracin. Si el caso se
torna irreversible se proceder a la intervencin quirrgica: disersencin
proximal del tendn y su tenopexia en el tercio proximal del hmero.
b.4. Esta lesin ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimiento
violento contra una resistencia exagerada, como en el caso de los
trabajadores de construccin civil y los levantadores de pesas, etc.
Clnicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional, a la palpacin
la masa muscular del bceps se vuelve exageradamente movilizable,
lateralmente, visualizndose dicha masa ms cerca del codo. Radiolgi-
camente es negativo. El tratamiento ser el quirrgico, realizndose la
tenopexia en el nivel del tercio proximal del hmero.
C:
c.1. Esta afeccin, conocida tambin como el clico del hombro, de
presentacin nocturna, se caracteriza por dolor intenso con severa
impotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. Se
debe descartar la presencia de focos spticos a nivel orofarngeo, gnito-
urinario, drmico. Radiolgicamente es negativo. Esta es la nica entidad
en la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicacin de
hielo. Se asociar la administracin de analgsicos antiinflamatorios y la
antibio-terapia correspondiente; tambin da buenos resultados la infiltra-
cin local (xilocana ms corticoide) y movilizacin activa precoz.
c.2. Aqu se evidencia, mediante el examen radiogrfico, la presencia de masas
clcicas en la cara anterior. La sintomatologa es de un dolor difuso y
localizado a la palpacin en el punto bursal. El tratamiento ser el
quirrgico: Bursectoma con las masas clcicas, cuando la medicacin e
infiltracin local no d resultado favorable.
D:
El sndrome capsulotorcico es una de las formas clnicas del hombro
doloroso que presenta mltiples radiaciones del dolor, dirigindose hacia
arriba simulando una cervicobraquialgia o dirigindose por el borde interno
del brazo, antebrazo, mueca y mano simulando una neuritis del cubital,
tambin se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold.
334 HOMBRO DOLOROSO
En el examen clnico con el paciente en posicin sentado o de pie se le
indica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. El
cirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrs y se presiona a
nivel del ngulo superointerno en el espacio escpulo-torcico. Es
importante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presin
en el ngulo superointerno de la escpula, el cual es compatible con la
patologa de la tendinitis del angular del omplato. Esta afeccin es
frecuente por encima de los 40 aos de estar acondicionada a una cierta
desadaptacin de la escpula sobre la parrilla costal, algunos autores
han recortado biopsias del espacio escpulo-torcico encontrndose
solamente la presencia de fibroblastos. El tratamiento consistir en la
infiltracin en el espacio escpulo-torcico a nivel del ngulo superior.
E:
Ese nombre se acua a la sinonimia de hombro doloroso, pero general-
mente es cuando la afeccin tiene dos semanas y se comprometen todas
las partes blandas del hombro. El tratamiento es mdico, AINES, infiltracin
local y movilizacin activa precoz.
F:
El Hombro congelado es la consecuencia en su evolucin de las diferen-
tes formas clnicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento.
En esta afeccin intervienen procedimientos como la movilizacin forzada
bajo anestesia general, neurectomas. Hay prdida total del movimiento,
no hay dolor; se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidad
paulatina y espontneamente.
Sndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano
EPICONDILITIS; ENFERMEDAD DE DQUERVAIN; TNEL DEL CARPO;
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN; DEDO EN RESORTE; DEDO EN
MARTILLO; CLNICA Y TRATAMIENTO SEGN LA EDAD DEL PACIENTE.
USO DE ECOGRAFA
26
Y RESONANCIA MAGNTICA
1. EPICONDILITIS HUMERAL: (CODO DE TENISTA)
(Lmina 49:1)
Es una enfermedad que se presenta preferentemente en la tercera o cuarta
dcada de vida. Se report en deportistas tenistas pero tambin es de
presentacin frecuente en no deportistas.
Es un proceso que se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el origen
de los msculos extensores del antebrazo que se encuentran insertados en el
epicndilo.
Es una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta
un ao.
1.1. ETIOPATOGENIA
Existen criterios diversos para explicar el dolor, se ha considerado como
bursitis, periostitis, necrosis asptica, neurosis de las ramas articulares
del nervio radial, sinovitis radio humeral; pero la teora ms aceptada es la
presencia de roturas microscpicas o macroscpicas en el origen comn
de los msculos extensores del antebrazo, especialmente del msculo
primer radial que se producira al realizar repetidamente la garra con la
mano, estabilizando la mueca en dorsiflexin con los msculos
extensores.
Se presenta con mayor frecuencia en deportistas o trabajadores que
efectan movimientos repetidos de agarrar o levantar objetos, que causan
las roturas microscpicas o macroscpicas en el origen de los msculos
extensores, donde ocurren cambios degenerativos.
338 SNDROMES DOLOROSOS DEL CODO, ANTEBRAZO Y MANO
1.2. MANIFESTACIONES CLNICAS
Se manifiesta dolor en la parte externa del codo, a veces irradiado a la
parte posterior del antebrazo, es de aparicin brusca o insidiosa.
1.3. EXAMEN CLNICO
Por lo general se despierta un dolor exquisito al presionar el vrtice del
epicndilo en la cara anterior del capitelium; es raro el edema y casi no
hay limitacin de los movimientos. Signo de COZEN: Se indica al paciente
que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposicin, esto
despierta dolor en caso de epicondilitis.
Tambin se despierta dolor epicondleo cuando se realiza la supinacin
activa contra resistencia.
Al examen radiolgico no se observa ninguna alteracin, salvo casos de
larga duracin, se puede observar una reaccin peristica en la zona
epicondlea.
1.4. TRATAMIENTO
En casos no muy dolorosos, el dolor cede a la administracin de
antiinflamatorios no esteroideos orales o parenterales, ms fisioterapia.
En casos agudos y dolorosos la infiltracin con corticoides de depsito
alivia el dolor, a veces se inmoviliza con yeso por una semana.
Puede ser necesaria la intervencin quirrgica en casos rebeldes, se
practica desinsercin de los msculos extensores del antebrazo a nivel
epicondleo.
El tratamiento se complementa con fisioterapia.
2. SNDROME DEL TNEL CARPIANO (Lmina 49:2)
El tnel del Carpo est formado por los huesos del carpo (escafoides,
trapecio, pisciforme y ganchoso), complementada por el ligamento anular del
carpo; su contenido son los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio
mediano.
2.1. ETIOPATOGENIA
Dado el carcter inextensible del tnel carpiano, cualquier condicin que
lo rellene o reduzca su capacidad puede comprimir el nervio mediano y
dar origen a los sntomas.
Es ms comn en mayores entre los 30 y 60 aos, las causas ms
frecuentes son: fractura de Colles mal alineada, luxacin del semilunar,
tenosinovitis, alteraciones de la cara anterior del radio, artritis reumatoidea,
tumores, gangliones; en muchos pacientes la causa es desconocida.
2.2. SNTOMAS
Existen sntomas sensitivos y motores en relacin a la lesin del nervio
mediano, lo ms frecuente es la aparicin de parestesias en el territorio
sensorial del nervio mediano sobre todo por las noches, el paciente se
despierta con sensacin urente, adormecimiento de la mano que se alivia
con ejercicio, igualmente puede haber dolor, dificultad para realizar movi-
mientos finos, ms tardamente hay atrofia de la regin tenar. Las
parestesias se acentan a la hiperflexin aguda de la mueca, el signo
de Tinnel es positivo al percutir el nervio mediano a nivel de la cara ventral
de la mueca.
Para el diagnstico hay que excluir los sntomas o signos de lesin del
nervio mediano a niveles ms altos, causados por otras enfermedades o
lesiones del plexo braquial.
La ELECTROMIOGRAFA puede confirmar el diagnstico.
2.3. TRATAMIENTO
Inicialmente se puede realizar infiltracin con corticoides de depsito a
nivel del tnel carpiano, pero si los signos y sntomas son persistentes y
progresivos, en particular si hay atrofia tenar, est indicando el tratamiento
quirrgico, que consiste en la seccin del ligamento anular del carpo.
3. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE (Lmina 49:3)
Es un proceso inflamatorio de la envoltura sinovial de la vaina tendinosa
de los tendones que discurren a travs de tneles, cuyos movimientos son
intensos y cambian la direccin frecuentemente.
Las causas son: a) irritativa, ms comn en la mano y mueca, b)
Traumtica, c) infecciosa.
Se produce un engrosamiento y estenosis en el sitio donde el tendn
cambia de direccin; cuando se afectan los tendones extensor corto y abductor
largo del pulgar en el primer compartimento dorsal, se denomina enfermedad
de DQUERVAIN, si estn tomados los flexores largos de los dedos se denomina
dedo en gatillo, dedo en resorte o dedo trabado (Lmina 49:4).
A. ENFERMEDAD DE DQUERVAIN
Llamada tambin tendovaginitis estenosante, descrita por DQUERVAIN
en 1845, es una entidad inflamatoria de la fina envoltura de la vaina
tendinosa del tendn del abductor largo y extensor corto del pulgar al
pasar por el tnel a nivel del estiloides radial.
A.1. ETIOPATOGENIA
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 30-50 aos.
La causa casi siempre es ocupacional, se asocia tambin a artritis
reumatoidea.
La flexin entre la vaina tendinosa, el tendn y las prominencias seas a
la que estn sometidos los tendones durante los movimientos de gran
amplitud y angulacin, es lo que origina la tenosinovitis, que a veces se
hace estenosante, porque la vaina sufre un engrosamiento notable
comprimiendo por dentro el tendn y determinando por fuera un mdulo
palpable y a veces visible a nivel del estiloides radial.
A.2. SINTOMATOLOGA
Puede ser de inicio brusco o gradual, el sntoma ms importante es el
dolor a nivel del estiloides radial y por encima de l, que aumenta con los
movimientos de abduccin y flexoextensin del pulgar y los movimientos
de adduccin de la mueca, los pacientes refieren que se les caen las
cosas, no pueden exprimir la ropa.
La prueba de FINKELSTEIN consiste en llevar el pulgar, en flexin mxima
conjuntamente con la mueca en adduccin, esto desencadena dolor,
igualmente la presin directa en el estiloides radial a nivel de la corredera
desencadena dolor.
A.3. TRATAMIENTO
De primera intencin se administran antiinflamatorios no esteroideos,
inclusive infiltracin con corticoide de depsito no ms de 3 veces,
concomitantemente inmovilizacin del pulgar y la mueca en posicin
funcional con aparato de yeso por 2 semanas.
Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o se hace crnico
con crepitacin dolorosa e incapacitante, el tratamiento quirrgico es el
definitivo, se realiza la escisin de la vaina para descomprimir el
compartimento tendinoso.
B. DEDO EN RESORTE O DEDO EN GATILLO
Es una variante de la tenosinovitis estenosante, puede ser congnito o
adquirido.
B.1. ETIOPATOGENIA
Se produce un engrosamiento de la vaina de los tendones flexores de los
dedos, especialmente del pulgar, a nivel de las articulaciones
metacarpofalngica, generalmente ocurre en adultos de 30-60 aos, puede
asociarse a enfermedad del colgeno y tomar varios dedos.
La constriccin de la vaina y el hinchamiento de la parte proximal del
tendn cercano a la constriccin, hace que el tendn entre con dificultad
a la vaina al tratar de extender el dedo, producindose en ese momento
una sensacin de resalto o resorte, a veces audible y palpable, se puede
palpar un pequeo ndulo doloroso en la base del dedo.
En los lactantes se puede encontrar el pulgar en resorte congnito, en
este caso se aprecia el dedo en flexin interfalngica desde el nacimiento
y a menudo es bilateral.
B.2. SINTOMATOLOGA
En las primeras fases el ndulo produce chasquido algo doloroso al pasar
por la vaina estrechada cuando se flexiona o se extiende el dedo, al ir
progresando la estenosis, se detiene la flexin del dedo a media distancia,
requirindose ms fuerza para lograr la extensin del dedo, lo que le da la
sensacin de salto o resorte y va acompaado de dolor y, finalmente, la
estenosis puede ser tal que no permite pasar el ndulo tendinoso y el
dedo queda en flexin (ms frecuente) o en extensin fija, la manipula-
cin pasiva puede forzar el ndulo a travs de la vaina producindose un
chasquido doloroso (gatillo).
B.3. TRATAMIENTO
La infiltracin con corticoide de depsito en la vaina tendinosa suele
aliviarlo. Pero si contina la flexin dolorosa est indicado el tratamiento
quirrgico, que es definitivo y consiste en la apertura de la vaina tendinosa
de los flexores comprometidos.
4. DEDO EN MARTILLO (Lmina 49:5)
Flexin de la ltima falange con imposibilidad para extenderla.
4.1. ETIOPATOGENIA
Se debe a dos causas:
A. Ruptura de la bandeleta de insercin del tendn extensor de los dedos
sobre la tercera falange.
B. Avulsin (fractura con arrancamiento de la insercin) del tendn extensor
sobre la tercera falange.
El mecanismo de produccin es un traumatismo axial imprevisto cuando
el dedo est en extensin, lo que produce la ruptura o la avulsin del
tendn extensor de la interfalngica distal quedando la ltima falange en
flexin.
4.2. TRATAMIENTO
Cuando la lesin tiene menos de dos semanas se realiza el tratamiento
incruento, que consiste en la inmovilizacin de la articulacin interfalngica
distal en hiperextensin con la interfalngica proximal en flexin durante
4 semanas usando frulas de yeso, aluminio o enclavijamiento percutneo.
Si se usa yeso es mejor incluir hasta mueca para que no se salga la
parte digital del yeso.
En casos de lesiones posteriores a dos semanas, es necesario evaluar
la necesidad del tratamiento quirrgico que puede no ser exitoso, se
pueden realizar plastas capsulotendinosas.
5. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (Lmina 49:6)
Descrita por primera vez por Plater en 1610 y por el Barn Guillurne
Dupuytren en 1831.
5.1. ETIOPATOGENIA
La enfermedad de Dupuytren es un progresivo engrosamiento y contractura
de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar, dando como resultado
una deformacin en flexin de las articulaciones metacarpofalngicas e
interfalngicas proximal de los dedos. Se desconoce su causa, el
traumatismo no es un factor causante y el aumento de la incidencia familiar
sugiere un componente hereditario.
Afecta principalmente a los varones blancos entre los 40-60 aos, tomando
predominantemente los dedos anular y meique (lado cubital de la mano),
rara vez interesa los dedos ndice y pulgar, puede asociarse a la gota,
artritis reumatoidea, diabetes, a la enfermedad de Peyrone y la contractura
de la fascia plantar. Su incidencia aumenta en pacientes epilpticos que
han recibido barbitricos por largo tiempo.
5.2. MANIFESTACIONES CLNICAS
Inicialmente slo hay formacin de ndulos subcutneos que sientan por
delante de la 4ta. y 5ta articulaciones metacarpo-falngicas, posteriormente
se va produciendo un engrosamiento gradual formando cordones rgidos
longitudinales que llevan a la flexin rgida de las articulaciones
metacarpofalngica e interfalngica proximal del dedo afectado, la
articulacin interfalngica distal no est tomada.
En estadios ms tardos la piel est firmemente adherida a la fascia palmar,
el tejido celular subcutneo est atrofiado, los dedos afectados estn
completamente flexionados y en ocasiones las uas se incrustan en la
palma de la mano, en el 5% de los casos es bilateral.
5.3. TRATAMIENTO
El nico tratamiento es el quirrgico, consiste en la extirpacin de la
fascia palmar, algunas veces se incluye la piel, por estar muy adherido,
necesitndose injerto de piel total posteriormente.
Como tratamiento previo o como coadyuvante se pueden realizar
infiltraciones con corticoide de depsito, aplicacin de ultrasonido,
radioterapia y fisioterapia.
Enfermedades idiopticas del aparato locomotor
OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS; ENFERMEDAD DE PERTHES Y
DE OSGOOD SCHLATTER; CLNICA Y TRATAMIENTO; EPIFISILISIS DE
CUELLO DE FMUR
27
Estn conformadas por algunos trastornos de epfisis, apfisis y huesos
epifisoides, cuya etiologa es discutida, por este hecho el problema de la
nomenclatura es confuso, sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo
grupo.
1. OSTEOCONDROSIS
Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros seos en pleno
crecimiento; por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento.
1.1. SINONIMIA
Osteocondritis, osteocondropata, apofisitis, epifisitis. Es incorrecta
cualquier designacin que incluya la raz condro o el sufijo itis, ya que
el dao al cartlago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco
la inflamacin es tal factor. Es aconsejable todava usar epnimos.
1.2. LOCALIZACIN
Se les denomina por el autor que las describi:
Cndilo lateral hmero PANNER
Semilunar KIENBOCK
Epfisis vertebral (dorso curvo) SCHEUERMANN
Epfisis femoral LEGG-CALVE-PERTHES
Vrtebra plana (Lmina 50:4) CALVE
Tubrculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER
346 ENFERMEDADES IDIOPTICAS DEL APARATO LOCOMOTOR
Escafoides tarsal KOHLER I
Cabeza II metatarsiano KOHLER II o FREIBERG
Calcneo MAGLUND I o SEVER
Cndilo femoral KOENIG
etc.
1.3. ETIOLOGA
Son enfermedades idiopticas; hay muchas teoras que tratan de explicar
la causa de la afeccin y se mencionan los siguientes factores: circulatorio,
trombosis y embolia, endocrinos, traumticos; se diferencian de las
necrosis avasculares postraumticas por su diferente localizacin y su
evolucin ms acelerada.
Se trata de procesos cclicos, que pasan por diversas etapas en su
evolucin y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en
el estadio de fragilidad de la osteonecrosis.
Se describen cuatro etapas de la necrosis:
1. La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificacin por
hiperemia reactiva. La zona necrtica, en cambio, no se descalcifica por
falta de vasos que drenen sus componentes minerales. Resulta as una
mayor densidad del fragmento necrtico respecto al sano (RX).
2. Ms tarde, la zona necrtica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo
y vasos sanguneos, que van a retirar el tejido necrtico por reabsorcin.
3. Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es
el hueso atigrado a RX; fenmenos de sustitucin progresiva.
4. Cuando el proceso de reabsorcin y reconstitucin est avanzado, todo
el fragmento est descalcificado para ir luego a la recalcificacin y
restauracin sea.
En los infartos medulares, la necrosis es geogrfica en el hueso esponjo-
so, la corteza aparece indemne. En los infartos subcondrales, el fragmento
necrosado tiene forma triangular o de cua, con base subcondral y su
vrtice en el centro de la epfisis. El cartlago permanece viable ya que se
nutre del lquido sinovial. El proceso de sustitucin progresiva en el teji-
do esponjoso es muy lento, por lo que acaba producindose un colapso
del mismo, con deformacin del cartlago articular y dando lugar a artrosis
secundaria. Todo este proceso dura de uno y medio a tres aos.
1.4. FRECUENCIA
Se da en nios clnicamente sanos y en perodo de crecimiento rpido (3
a 15 aos de edad) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones ms
frecuentes son las articulaciones que soportan carga.
1.5. CLNICA
Son pacientes con buen estado general, que presentan dolor al apoyo,
hipersensibilidad a la presin a nivel del hueso afectado. El inicio de la
sintomatologa puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis
de traumatismo, generalmente discreto.
Todos estos sntomas son discretos y en muchos casos son asintomticos
y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. La
afeccin puede ser uni o bilateral.
1.6. RADIOLOGA
El cuadro radiolgico no siempre guarda relacin con la intensidad del
cuadro clnico. Hay descalcificacin precoz con necrosis subsiguiente y
finalmente los signos de reparacin. En las fases precoces se observan
generalmente zonas de densidad disminuida, que aumentan en intensidad
y extensin; las epfisis se fisuran, se ensanchan presentando un contor-
no borroso con aspecto deshilachado. Pueden observarse zonas de hueso
necrtico denso.
El proceso puede afectar a la epfisis y metfisis, con aplastamiento y
compresin de las primeras. En la fase de regeneracin, se observa una
disminucin gradual de la osteoporosis, con reabsorcin del hueso
necrtico denso de la epfisis fragmentada (aspecto atigrado); finalmente,
se observa una sustitucin lenta y progresiva del hueso necrtico por
recalcificacin, hasta que se produce la completa restauracin sea.
1.7. PRONSTICO
La enfermedad cura espontneamente, pero puede causar molestias
durante cierto tiempo. La deformidad resultante del contorno seo
restaurado puede depender de muchos factores, entre ellos la fase en
que se estableci el diagnstico correcto y el tratamiento oportuno y
eficaz.
2. ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
(Lmina 50:2)
Descrita en 1910 por LEGG (EEUU), CALVE (Francia) y PERTHES
(Alemania), como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el nio.
2.1. SINONIMIA
Coxa plana, osteocondrosis de la cabeza femoral, seudo coxalgia,
osteocondritis deformante, osteocondritis de crecimiento.
La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de
la cabeza femoral, de origen desconocido.
2.2. ETIOLOGA
Se le han atribuido varias posibles causas: Traumtica, infecciosa,
endocrina, hereditaria, etc.; pero la teora ms aceptada es la circulatoria,
por insuficiente aporte sanguneo al ncleo epifisario de la cabeza femoral,
debido a oclusin vascular, sea de una rama importante de la circunfleja
o de una rama terminal.
2.3. FRECUENCIA
Puede presentarse entre los 3 y 10 aos, pero es ms frecuente a los 7
aos de edad; en el sexo masculino y en blancos; rara vez aparece en
negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor
de la regin epifisaria capital femoral, asegurando un aporte sanguneo
suficiente durante la fase de mximo crecimiento y actividad). Con mayor
frecuencia es unilateral, un 25% es bilateral o simultnea (3 hombres-1
mujer).
Se pasa por las etapas de necrosis, fragmentacin, regeneracin y
deformacin.
2.5. CLNICA
Se presenta como un cuadro clnico bastante ligero, su inicio es difcil de
determinar, los sntomas habituales son dolor y cojera. La cojera que no
se sabe cundo ni cmo ha empezado, tiende a desaparecer aunque
reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. La
cojera predomina sobre el dolor.
El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la
cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo, desde la
ingle hasta la rodilla; no va acompaada de contractura ni limitacin
acentuada de movimientos; no hay cuadro febril.
Durante la fase activa, la limitacin de la abduccin y la rotacin interna
se deber a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia
deformacin y aplastamiento del ctilo, pero es posible comprobar que
se conservan casi por entero la flexoextensin y la rotacin externa. El
signo de TRENDE-LEMBURG es positivo ms adelante.
La situacin puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 aos al cabo
de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco, como
se presentaron. La claudicacin cede el paso a un ligero balanceo lateral
del cuerpo, que asimismo desaparece insensiblemente.
El trocnter del lado afectado es mucho ms prominente que en
condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera.
Los msculos estn atrofiados por falta de uso (glteos, msculos del
muslo e incluso de la pierna); especialmente se han pasado algunas
semanas de molestias. A pesar de la considerable deformacin de la
cadera, existe muy poco o nulo acortamiento; como signos negativos
hay escasa amiotrofia del cuadrceps, falta de adenopatas y de
empastamiento.
2.6. DIAGNSTICO
No es difcil en los casos plenamente desarrollados, especialmente si se
dispone de sus radiografas; en los casos iniciales, si el primer examen
es negativo, hay que mantener la vigilancia durante varios meses, pues
esta enfermedad tiene una evolucin radiolgica caracterstica, pasando
por diferentes estadios:
a) Estadio incipiente o de sinovitis, que dura de 1 a 3 semanas.
b) Estadio necrtico, asptico o avascular que dura varios meses a un ao.
c) Estadio regenerativo o de fragmentacin, con una duracin de 1 a 3 aos.
d) Estadio residual, que corresponde a la etapa de crecimiento y de
reparacin definitiva.
En las fases precoces, diferenciarla de la TBC. Los exmenes de
laboratorio son normales. Esta enfermedad tiene una particularidad, la
cual es que se presenta una buena correlacin clnico-radiolgica.
2.7. RADIOLOGA
En 1071 el Dr. CATTERALL distingui que la enfermedad presentaba cuatro
formas de evolucin radiolgica diferentes, permitiendo con un adecuado
seguimiento radiolgico, tomar una adecuada actitud teraputica y de
pronstico. Se requieren radiografas de pelvis en las posiciones ya
clsicas, anteroposterior y de LOWENSTEIN; esta ltima nos dar la
visin lateral de la cabeza femoral.
Grupo I: sta afecta tan slo la regin anterior de la epfisis. En la radiografa
antero-posterior, la epfisis tiene un aspecto qustico, manteniendo su
altura. La radiografa lateral muestra normalidad, slo en la parte anterior
de la epfisis; en la fase tarda puede aparecer en la metfisis una ancha
banda de reaccin circunscrita por debajo del segmento epifisario afecta-
do, segmento que se reabsorbe y sigue una reaccin que se inicia
generalmente en la periferia.
Grupo II: Se afecta una parte ms extensa de la regin anterior de la
epfisis. El segmento afectado despus de una fase de reabsorcin sufre
un desmoronamiento, con la formacin de un segmento denso o secuestro.
En la radiografa de frente, el secuestro se manifiesta como una masa
densa ovalada, con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo.
En la radiografa de perfil, el secuestro est separado detrs de los frag-
mentos viables por un espacio en forma de V, si existe, es caracterstico
de este grupo. Cuando existen las alteraciones metafisarias, son en forma
de quiste bien definidos, transitorios de situacin anterior y que aparecen
con la curacin.
Grupo III: El secuestro incluye toda la epfisis, excepto una pequea parte
posterior. La radiografa anteroposterior en las fases precoces da una
imagen, de una cabeza dentro de una cabeza; en las fases ms
avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos ms pequeos
con estructura normal en los lados internos y externos; con frecuencia el
fragmento externo es pequeo y osteoportico. En la radiografa de perfil
se ve que toda la cabeza se halla afectada, excepto una parte muy pequea
de la regin posterior. En su curso el secuestro se va absorbiendo
gradualmente, antes de que empiece su regeneracin a partir de la
periferia. Las alteraciones metafisarias son ms extensas y a menudo se
acompaan de un ensanchamiento del cuello.
Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epfisis. En la radiografa
anteroposterior, se observa un desmoronamiento total de la epfisis, que
produce una lnea densa. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir
la distancia entre el cartlago de crecimiento y el techo del acetbulo. La
epfisis se puede desplazar en direccin anterior o posterior, dando el
aspecto de zeta o tapa de vagn a la cabeza. En la radiografa de perfil no
se observa ninguna porcin viable; la epfisis se proyecta como una lnea
irregular y densa. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas.
Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado
en que se encuentra la enfermedad.
Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk), es
poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un
desmoronamiento importante de la cabeza, y como consecuencia, un
mal resultado. CATTERALL seala cuatro signos radiolgicos y otros
autores aaden uno ms.
Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeo segmento
osteoportico que forma una zona translcida en la parte externa de la
epfisis y metfisis adyacente. Se observa en la radiografa anteroposterior
una imagen de un pequeo secuestro, rodeado por una V de epfisis viable.
Calcificacin externa de la epfisis: Si se est produciendo un
desmoronamiento, se puede ver una pequea rea de calcificacin un
poco por fuera de la epfisis. Se trata de la parte anterior del fragmento
externo que se har presente cuando la cabeza inicie su reconstruccin;
el fragmento se desarrolla por fuera del acetbulo.
Subluxacin externa: El pronstico es peor cuando hay este signo. La
subluxacin se puede comprobar por el aumento del espacio articular
inferointerno.
Reaccin metafisaria: Son imgenes seudoqusticas meta-fisarias que
se hallan situadas en frente de las reas con lesin epifisaria ms intensa,
que varan desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificacin
a formaciones seudoqus-ticas, reas translcidas pequeas o grandes,
solitarias o mltiples.
Inclinacin de la lnea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4, hay algunos
casos en los cuales el cartlago de crecimiento es horizontal o est
inclinado. Cuando la lnea es horizontal, la epfisis est expuesta a una
fuerza mecnica mayor, que tiende a desplazarse hacia afuera.
2.8. PRONSTICO
La mayora de los casos completan su evolucin clnica entre uno y medio
y tres aos. Hay formas benignas curadas al ao sin secuelas; y formas
graves que duran ms de cuatro aos y dejan deformaciones importantes.
En el 15% se afecta tambin la otra cadera, generalmente antes de los 8
meses de iniciacin en la primera. Todas estas deformaciones suelen
llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 aos de edad. Si un
Perthes se establece en un caso de coxa valga, tiende a evolucionar en
forma benigna.
2.9. TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento es la contencin de la cabeza femoral
dentro del acetbulo, para que ella se rehaga en forma concntrica.
SALTER llama a esto plasticidad biolgica. Se usan aparatos de
abduccin y rotacin interna. Debe ser precoz; se recomienda reposo
con traccin por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el
espasmo, seguida de inmovilizacin con yeso. El tratamiento dura ms o
menos dos aos. Tambin suele adaptarse una plataforma en el zapato
del lado sano, para que camine con muletas, sin apoyar el lado enfermo.
El tratamiento quirrgico consistir en hacer perforaciones en el ncleo
implantando injerto seo a travs del cuello y cartlago de crecimiento; u
osteotoma intertrocantrea generalmente varizante y desrotadora, con
desplazamiento. Otros son partidarios de la artrodesis.
2.10 COMPLICACIONES
Artrosis por lesin del cartlago.
Ostecondritis disecante.
Falta de crecimiento del cuello femoral, posiblemente por fusin prematura
parcial o total de la epfisis.
2.11 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TBC de cadera, cuadro febril, adenopata inguinal, contractura muscular
y mayor limitacin de los movimientos, especialmente la flexin; a RX
descalcificacin difusa y pinzamiento articular. Laboratorio: VSG acele-
rada, tuberculina positiva.
3. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
3.1. SINONIMIA
Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia, apofisitis tibial anterior.
3.2. ETIOLOGA
Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor
desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas
durante el desarrollo, antes de la fusin del tubrculo tibial a la metfisis,
que ocurre entre los 17 a 20 aos. Es frecuente la tendencia de los
familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes
agudos, aprovechando la atencin de un seguro escolar.
3.3. FRECUENCIA
Entre los 10 y 15 aos en el sexo masculino y en deportistas sometidos
a microtraumatismos repetidos; 25% es bilateral.
Al principio, tumefaccin con descalcificacin, despus condensacin,
deformacin y luego fragmentacin con fisuracin del tubrculo anterior
de la tibia.
3.5. CLNICA
Dolor a la presin, hinchazn en tuberosidad anterior de la tibia, estando
la rodilla en extensin. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o
desaparece; estos hallazgos pueden existir sin fragmentacin inicial de
los centros de osificacin de la tuberosidad de la tibia. La fragmentacin
puede desarrollarse aos ms tarde. Es frecuente la afectacin bilateral.
El comienzo suele ser solapado, la prominencia tibial apenas es visible y
hay tensin dolorosa, sobre todo despus de esfuerzos en la marcha o
ejercicios deportivos. La extensin contra resistencia aumenta el dolor,
as como la presin local o la flexin pasiva completa por estiramiento del
cuadrceps. La duracin del perodo doloroso es muy variable y suele ser
insidioso. La remisin suele coincidir con la soldadura de la parte
interapofiso-metafisaria del cartlago de crecimiento. No obstante, incluso
en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubrculo tibial y el
dolor a la presin y a la genuflexin apoyada.
3.6. RADIOLOGA
Hipertrofia de la apfisis del T.A.T.; desprendimiento de la apfisis en
forma de lengeta, estando alterada la estructura sea de la misma, su
contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamao
y densidad diferente. Puede observarse una borrosidad localizada en la
metfisis tibial adyacente. En casos muy avanzados y sin tratamiento,
pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad.
3.7. DIAGNSTICO
Es eminentemente clnico: edad y localizacin del dolor y tiempo de
evolucin; generalmente los familiares llevan al paciente despus de varias
semanas de molestias, o cuando aparece la tumoracin. La radiografa
confirma la clnica.
3.8. TRATAMIENTO
Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas, permitiendo la
deambulacin; lo que se intenta es evitar la flexin de la rodilla; se
proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. El tratamiento
quirrgico se reserva para las complicaciones o secuela.
Rtula alta, genu recurvatum, recidivas por tratamiento inade-cuado,
prominencia exagerada del tubrculo tibial que muchas veces corresponde
a un fragmento seo libre (extirpacin).
4. ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASPTICA
POSTERIOR DEL CALCNEO
Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 aos y en el sexo
masculino. El centro secundario de osificacin tiene por lo general una densidad
mayor que el cuerpo del calcneo. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en
ejercicios y deportes, especialmente el salto y es casi siempre unilateral. Se le
llama tambin Maglund I.
4.1. CLNICA
Dolor en el taln, por debajo de la insercin del tendn de Aquiles y que
se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. La regin aparece
un poco edematosa, la presin local produce dolor y soportan mal toda
clase de calzado; al caminar lo hace en actitud antlgica de equino
pronunciado.
4.2. RADIOLOGA
Debe ser comparativa. La apfisis del calcneo es densa y fragmentada,
el ncleo epifisario de la tuberosidad calcnea presenta la forma de media
luna irregular, sus contornos son irregulares, ms o menos festoneados.
Tambin se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto
del calcneo.
4.3. TRATAMIENTO
Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas, segn la intensidad del dolor,
asociar antiinflamatorios y/o antlgicos.
Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan ms de un ao.
5. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
5.1. SINONIMIA
Xifosis del adolescente, epfisis vertebral, dorso curvo.
5.2. FRECUENCIA
Descrita por SCHEUERMANN en 1921. Se da en el sexo masculino entre
los 15 y 19 aos; se trata de jvenes de tipo longilneo que han tenido un
crecimiento corporal demasiado rpido, en las edades en que suelen
producirse las deformaciones.
5.3. CLNICA
Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el
sector dorsal medioinferior. La zona ciftica o espalda redonda es
enteramente rgida pero no duele, y es lo que llama la atencin del enfermo
y de los padres.
5.4. RADIOLOGA
Las imgenes radiogrficas no estn en proporcin con la gravedad del
cuadro clnico. En la radiografa de perfil, acua-miento de los cuerpos
vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos), estando ms afectadas las vrtebras
que ocupan el centro de la curva ciftica. Las caras superior e inferior de
los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden
verse pequeos fragmentos del ncleo epifisario, separados y
fragmentados. Los espacios correspondientes a los discos estn
marcadamente disminuidos. Existencia de muescas debidas a hernias
intraesponjosas (ndulos de SCHMORL); no hay que confundir aspectos
normales como patologas de este proceso; las escotaduras de los ngulos
anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral, los ncleos de
osificacin de las epfisis a nivel de esos ngulos, los canales por persis-
tencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del
cuerpo y por imgenes en escalera o peldao.
Hay otro signo inconstante: presencia de un ncleo angular anterior
separado.
5.5. TRATAMIENTO
En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamen-
te, mediante ejercicios que favorezcan la posicin erecta. Tambin se
prescribe vitaminoterapia, reposo en cama dura con o sin lecho de yeso
(lecho de LORENZ), el uso de tutores ortopdicos o el enyesado tipo
cors (cors de ERLACHER). La fisioterapia est indicada.
5.6. PRONSTICO
Cura, dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa
en la adultez.
6. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lmina 50:3)
6.1. SINONIMIA
Osteocondritis del semilunar, lunatomalacia.
6.2. ETIOLOGA
Es rara por debajo de los 15 aos. Hay antecedente de un traumatismo
ms o menos leve pero continuado, que sera el que produce la interrupcin
del aporte sanguneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial.
Se da ms en el lado derecho y en los trabajadores manuales.
6.3. CLNICA
Personas jvenes que acusan dolor progresivo en mueca con rigidez de
la misma, hipersensibilidad local a nivel del semilunar. Hay atrofia muscular
regional. Se considera un perodo doloroso con radiologa normal, un
perodo sin sntomas y un perodo tardo con necrosis y dolores. La presin
sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa.
6.4. RADIOLOGA
Es caracterstica, al comienzo se ve al semilunar con la densidad
aumentada y ms tarde deformado y fragmentado.
6.5. TRATAMIENTO
En la fase precoz, inmovilizacin con aparato de yeso 4 a 6 semanas en
discreta dorsiflexin. En los casos leves, diatermia y a veces muequera.
En casos ms graves, la extirpacin y su reemplazo por prtesis de
acrlico; en otras ocasiones se recomienda la artrodesis.
6.6. PRONSTICO
Est supeditado al tratamiento. Son malos en los casos de fractura
inadvertida; en otros, el alivio es completo o relativo, mientras que otros
quedan definitivamente incapacitados.
7. ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lmina 50:1)
7.1. SINONIMIA
Osteocondritis del escafoides tarsal, necrosis avascular del escafoides
tarsal. Frecuencia: Se da ms en el sexo masculino, entre los 2 a 5
aos; en el 2% es bilateral. En la mitad de los casos existe el antecedente
traumtico. El escafoides es el ltimo hueso del pie en osificarse y
constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. Esta enfermedad
afecta al ncleo de osificacin proximal del escafoides.
7.2. ETIOPATOGENIA
El ncleo de osificacin del escafoides tarsiano aparece generalmente a
los 3 aos, sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados
y adems por su situacin dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio
que le corresponde a este hueso, puede dar lugar, bajo ciertas condicio-
nes, a la interferencia con el flujo sanguneo del escafoides en desarrollo.
7.3. CLNICA
Dolor en el pie, a veces en reposo, cojera a la deambulacin, mayor
sensibilidad a lo largo del lado interno del pie, discreto edema regional y
coloracin rojiza. Los movimientos de rotacin del pie provocan dolor y
reaccin defensiva. Atrofia muscular moderada en toda la pierna, ligera
contractura en el metatarso. Generalmente mantienen el pie rgido en
equino, ligero varo.
7.4. RADIOLOGA
El escafoides aparece aplanado y denso como un disco, pastilla o
moneda; en otros casos fragmentacin irregular; el contraste con los
huesos vecinos es marcado, al igual que los espacios articulares.
7.5. EVOLUCIN
Ms o menos un ao. La cura clnica y radiolgica puede ser completa.
7.6. TRATAMIENTO
Inmovilizacin con bota de yeso por 2 a 3 meses, despus soporte plantar
con realce interno, analgsicos, antiinflamatorios. En ocasiones, incluso
sin tratamiento, el hueso recobra su normalidad.
8. ENFERMEDAD DE KOHLER II
8.1. SINONIMIA
Enfermedad de FREIBERG, osteocondrosis de la cabeza del II
metatarsiano. Frecuencia: Es la necrosis asptica de la cabeza del II
metatarsiano (otras veces, las menos, es el tercero o cuarto MTT); ms
frecuente en la mujer (4 a 1), entre los 12 a 18 aos (a veces hasta los 50
aos).
8.2. CLNICA
No es rara la afeccin bilateral; molestias difusas, dolor al caminar a nivel
de la lesin, cojera, dolor a la presin a nivel de la cabeza del metatarsiano
afecto, tumefaccin y a veces limitacin de movimientos. Otras veces
suele ser asintomtica.
8.3. RADIOLOGA
En los casos establecidos, la cabeza del II metatarsiano est aplanada
en la zona articular y ensanchada, hay alternancia de zonas radioopacas
con radiolcidas, as como engrosamiento de la difisis. Es mucho ms
demostrativa la radiologa que la clnica.
8.4. TRATAMIENTO
Si las molestias son mnimas, una plantilla de descarga para la cabeza
del II metatarsiano puede ser suficiente; en casos rebeldes se recurre a
la ciruga, practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano
(sobre todo cuando hay artrosis), y puede acompaarse con la reseccin
de la falange proximal. No es aconsejable resecar la cabeza del
metatarsiano.
9. EPIFISILISIS PROXIMAL DEL FMUR
9.1. SINONIMIA
Coxa vara epifisaria, de los adolescentes, coxa flecta.
9.2. FRECUENCIA
Es una afeccin que se caracteriza por un desplazamiento de la epfisis
proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrs; se da en adolescentes
entre 10 y 16 aos, ms en varones; en un 25% la afeccin es bilateral; la
separacin se establece entre la metfisis y el cartlago de crecimiento,
no arrastrando fragmento triangular metafisario. Muy frecuentemente hay
hbito adiposogenital.
9.3. ETIOPATOGENIA
Intervienen varios factores; endocrino (distrofia adiposogenital), traumtico
(falta en un 70%) y es insignificante, accin tnica muscular.
9.4. PRONSTICO
Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epfisis. Es
bsico recordar que cuando la irrigacin de la epfisis se compromete,
puede ocurrir necrosis total o parcial de la epfisis, que depende del grado
de disminucin del aporte sanguneo trayendo serias complicaciones que
pueden afectar el porvenir de la articulacin en movimiento. KOENIG en
1888, describi la patologa de la necrosis avascular en tres estadios:
Aparicin de la necrosis.
Estadio de regeneracin.
Estadio de curacin.
La regeneracin puede durar muchos meses e incluso aos (2-3); el hueso
neoformado es blando y fcilmente deformable hasta que recobre la solidez
del hueso definitivo. El cartlago articular, sin embargo, sufre lesiones
ms permanentes, siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartlago.
El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del
hueso subcondral, siendo la causa de irregularidades del contorno articular.
9.5. CLNICA
Los sntomas varan de acuerdo al grado de desplazamiento. El paciente
acude a la consulta por impotencia funcional en relacin con limitacin
de movimientos, o bien refiere un traumatismo de poca importancia,
despus de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. La extremidad
se encuentra en rotacin externa, adduccin y en hiperextensin; hay
acortamiento y ascenso del trocnter mayor, gran limitacin de la rotacin
interna y abduccin, signo de TRENDELEMBURG presente, limitacin
de la flexin mxima; a mayor desplazamiento, es ms intensa la clnica.
9.6. RADIOLOGA
En la radiografa anteroposterior se observa la epfisis desplazada hacia
abajo y es cortada por la lnea cervicoobturatriz; la metfisis prxima al
cartlago de conjuncin aparece con aspecto moteado, con manchas en
piel de leopardo en la proyeccin axial se aprecia la epfisis desplazada
hacia atrs, apareciendo por delante la metfisis descubierta, sin contacto
con la epfisis.
Hay una clasificacin radiogrfica:
Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal, no desplazada; la
placa est ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la
metfisis adyacente a ella.
Deslizamiento leve: Es el grupo ms comn y en el que ms a menudo el
diagnstico pasa inadvertido; la epfisis migra hacia atrs sin
desplazamiento inferior; incluye los desplazamientos hasta menos de un
tercio del dimetro del cuello femoral. Lnea de KLINE: pasa por el borde
superior del cuello femoral y corta la epfisis, en la cadera afecta; la porcin
de epfisis es menor que en el lado sano.
Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios
del dimetro del cuello femoral.
Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del dimetro
del cuello femoral y la dislocacin total de la epfisis. La mayora de casos
con deslizamiento agudo entran en este grupo.
Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento; el proceso ha concluido
y la placa epifisaria est cerrada. Puede ir de leve a grave.
9.7. TRATAMIENTO
Depende de dos factores:
1. Grado o magnitud de deslizamiento (leve, moderado o grave).
2. Duracin del proceso de deslizamiento (agudo o crnico).
En el deslizamiento leve, como el desplazamiento es mnimo, se fijar
quirrgicamente en dicha posicin, colocando tres tornillos de esponjosa;
as se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detencin del
crecimiento epifisario.
En los desplazamientos moderado y severo, se requiere intervencin
quirrgica para reducir o mejorar la posicin de la cabeza femoral; en
estos casos, no basta la fijacin interna en el sitio en que est, porque el
resultado eventual ser una artrosis.
Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo, es
fundamental la duracin real del proceso de desplazamiento. Si es menos
de 2 3 semanas y en relacin a un episodio traumtico, se justifica una
reduccin a cielo cerrado; evitar maniobras bruscas, por el peligro de
causar necrosis avascular; despus de unos das de traccin continua y
corregido el desplazamiento, se procede a la fijacin interna. Si no se
consigue la reduccin, se har la misma a cielo abierto.
Deslizamientos crnicos: Tanto en el grado moderado como en el severo,
el tratamiento es quirrgico, pero la eleccin del procedimiento es motivo
de controversias. Unos preconizan corregir la deformacin en su sitio, y
otros practicando una osteotoma subtrocantrica, que tiene la ventaja de
no comprometer la vascularidad del cuello femoral; es valguizante y
desrotatoria.
9.8. COMPLICACIONES
Necrosis avascular de la cabeza femoral, artrosis.
10. ENFERMEDAD DE KOENIG
Llamada tambin osteocondritis disecante, es cuando un pequeo cuerpo
osteocondral (compuesto de cartlago articular junto con un fragmento de hueso
subcondral con necrosis asptica), se delimita y se separa del extremo articular
de un hueso; en este caso, de la cara externa del cndilo interno.
10.1 FRECUENCIA
Ms en varones, entre los 15 y 25 aos de edad.
10.2 CLNICA
Molestias leves durante meses, ligera hinchazn y dolor; en casos ms
evolucionados, dolor ms definido; bloqueo articular, abundante lquido
intraarticular.
10.3 RADIOLOGA
En la proyeccin anteroposterior; anormalidad en la cara externa del cndilo
interno, caracterizada por delimitacin, aflojamiento o separacin de un
cuerpo osteocondral.
10.4 TRATAMIENTO
Si est en fase de delimitacin, puede curar espontneamente. En los
casos de aflojamiento o separacin, lo indicado es la ciruga: La extirpacin
del fragmento y perforacin a nivel del lecho.
Luxacin congnita de la cadera
Dr. Vctor Laguna Castillo
DISPLASIA DE CADERA; COXA VALGA Y VARA; LUXACIN CONGNITA
DE CADERA: CLNICA Y TRATAMIENTO SEGN LA EDAD DEL
28
PACIENTE. USO DE ECOGRAFA
Y RESONANCIA MAGNTICA
La luxacin congnita de la cadera, malformacin luxante de los franceses,
tiene su origen en una alteracin o detencin (displasia o aplasia) del desarrollo
de los elementos constitutivos de la articulacin coxofemoral. Se da ms
frecuentemente en el sexo femenino, 6 a 1 con respecto al hombre, transmitido
por un gen de la madre. Ms frecuente en la raza blanca (Italia, Francia, Repblica
Checa y Eslovaquia), menos frecuente en el continente asitico. Las lesiones
se dan en partes blandas y esquelticas en diverso grado.
Dentro de las lesiones de las partes blandas mencionaremos:
1) Desarrollo defectuoso del limbo, que es un fibrocartlago alrededor de
ctilo que aumenta su cavidad articular.
2) La cpsula articular, que puede estar alargada o laxa o tomar la forma en
reloj de arena, cuya parte estrecha toma el nombre de istmo.
3) Acortamiento o falta de distensin del msculo psoasiliaco.
4) Elongacin o hipertrofia del ligamento redondo como causa menos
probable.
5) Acortamiento o contractura de los aductores, que pueden llevar la cabeza
femoral hacia afuera.
Compromiso seo: Para algunos autores la displasia aceta-bular
primaria es la causa determinante de la LCC. Se describe un mtodo para el
estudio del ngulo acetabular por el esquema de Hilgenreiner, llamado ndice
acetabular que normalmente es hasta 35 en el recin nacido y 25 a partir de
los 6 meses de nacido. Por encima de 40 es patolgico.
366 LUXACIN CONGNITA DE LA CADERA
Anteversin, que se define como la relacin del eje longitudinal del cuello
femoral con una lnea trazada a travs de los cndilos femorales en el plano
frontal. La anteversin normal en el recin nacido es 25 para quedar en 15 con
el crecimiento. Por encima de 25 la cabeza femoral se acerca demasiado al
labio anterior del acetbulo produciendo subluxacin o luxacin.
Las distintas fases de la falta de desarrollo de la articulacin de la cadera
pueden ser las siguientes:
Displasia de cadera.
Subluxacin.
Luxacin.
1. DISPLASIA DE CADERA (PRELUXACIN, CADERA
LUXABLE) (Lmina 51)
Conjunto de malformaciones menores congnitas que predisponen
mecnicamente a la subluxacin o luxacin de la cadera.
1.1. DIAGNSTICO
Debe ser precoz.
1.2. CLNICA
1) Asimetra de pliegues subglteos, interglteos, de muslos.
2) Contractura de aductores. Con limitacin para la abduccin.
3) Signo de Ortolani (audible, palpable). Mtodo: Nio en D.D. con caderas
y rodillas en 90, rodillas juntas. El mdico toma las rodillas y el muslo
con sus manos. Hace una horquilla con su pulgar e ndice y toma la
rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona el trocnter
mayor; luego va abdu-ciendo las caderas al mismo tiempo que con las
puntas de los dedos presiona la regin trocantrica hacia adelante.
Si el signo es positivo se siente un chasquido, un click que denota la
entrada de la cabeza femoral en el ctilo. Vuelta a su posicin inicial
puede sentirse otro chasquido de salida.
4) Signo de Barlow: Caderas abducidas en 45, colocar los pulgares sobre
la cara interna de los muslos cerca del trocnter menor y presionar hacia
atrs y afuera; si sale la cabeza fuera del ctilo y entra al dejar de presionar,
estamos ante una cadera luxable.
Todos estos signos clnicos no son patognomnicos, pueden presentase
en caderas normales, por eso es indispensable el complemento del
examen radiolgico.
1.3. ESTUDIO RADIOLGICO (RECIN NACIDOS)
1) Tcnica de Von Rosen: Nia en D.D. abduccin de caderas de 45,
miembro extendido en mxima rotacin interna (posicin luxable de la
cadera). Trazando una lnea media a lo largo de la difisis femoral y
prolongndola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la
cadera normal. Si est preluxada o displsica pasa ms afuera.
2) Medidas de Hilgenreiner:
a) Trazado de una lnea oblicua que una los puntos interno (cartlago
en Y) y externo del techo cotiloideo. La oblicuidad normal es de
35.
b) Trazado de una lnea horizontal que una los cartlagos en Y. Bajar
una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la
extremidad superior del fmur, dicha vertical no debe ser menor de
1 cm.
c) La horizontal medida desde el cartlago en Y hasta el punto de la
vertical debe medir tambin 1 cm.
3) Trada Radiolgica de Putti:
a) Mayor oblicuidad del techo.
b) Retardo de la aparicin del ncleo ceflico (normalmente aparece
entre el 6to. y 8vo. mes de la vida extrauterina).
c) Separacin del extremo femoral hacia afuera. Putti traza 2 rectas:
La vertical debe tocar la parte ms interna del mun del fmur y
cortar el techo cotiloideo por dentro de la mitad del mismo; la
horizontal debe tocar el borde supe-rior del pubis y el extremo ms
alto del mun del fmur.
4) Lneas de Ombredanne:
a) La lnea horizontal pasa por los cartlagos en Y.
b) La vertical, por el punto ms externo del techo cotiloideo.
El ncleo ceflico debe estar por debajo de la horizontal y por dentro de la
vertical.
5) Arco Cervicoobturador o lnea curva de Shenton, o lnea de Menard.
El arco inferior del cuello femoral debe continuarse con la parte superior
del agujero obturador.
1.4. TRATAMIENTO
El tratamiento temprano llega a curar, alcanzando un desarrollo normal
de la cadera. Basta para ello centrar las caderas con abduccin permanente
mediante dispositivos o frulas de abduccin. Por ejemplo paales
doblados o la almohadilla de Frejka, que consiste en un rectngulo de
goma-espuma envuelta por un material impermeable que se coloca en el
perineo abduciendo las caderas, por 4 a 6 meses, bajo controles
radiolgicos peridicos.
2. SUBLUXACIN
Presenta signos clnicos y radiolgicos ms marcados que la displasia.
La cabeza femoral cabalga en el tercio externo del acet-bulo. Las radiografas
en abduccin revelan la alineacin defectuosa del fmur con relacin al cartlago
trirradiado en el acetbulo.
Clnicamente se observan pliegues asimtricos (Signo de Peter Bade),
oblicuidad de la lnea vulvar, acortamiento del miembro afectado que se aprecia
flexionando las caderas y rodillas, colocando stas juntas y viendo como una
de ellas est ms alta (la sana).
Una cadera ms ancha por prominencia del trocnter mayor y la contractura
en adduccin. Menos mvil. Cabeza palpable en la regin gltea.
Signo del bombeo es apreciable cuando con una mano sobre la cadera
y la otra sobre el miembro se efectan maniobras alternas de traccin y empuje,
traducindose en inestabilidad de la cadera en el eje vertical. Va a estar retrasado
el acto de caminar y puede presentar cojera si es unilateral. Radiogrficamente
se va a encontrar gran evidencia de la lesin con las medidas de los ngulos,
cuadrantes y arcos de las tcnicas antes mencionadas. Tambin, el estudio de
la anteversin, sobre todo despus de los 6 meses, en que aparece el medio de
crecimiento ceflico del fmur.
2.1. TRATAMIENTO
Como la subluxacin es la primera fase de la luxacin, si no se procede
al tratamiento cabe esperar adems que el desarrollo de la articulacin
sea anormal.
Se busca la reduccin, o sea, el centrado de la cabeza en el ctilo
mediante la abduccin de la cadera. Si no sucede as, se aplica traccin
durante algunos das, para distender el psoasiliaco. Si a pesar de esto no
se consigue la reduccin, se indica la tenotoma del mismo msculo,
adems de la capsulotoma y tenotoma de aductores en nias que pasan
el ao de vida; se coloca frula de abduccin o yeso en forma continua en
las 3 posiciones clsicas de Lorenz:
- Primera de Lorenz (Posicin de rana).- Pelvipedio con caderas en
abduccin de 80- 90. Rodillas a 90, 2 a 3 meses.
- Segunda de Lorenz.- Pelvipedio en abduccin 45. Rotacin interna del
miembro inferior en extensin, 2 a 3 meses.
- Tercera de Lorenz.- Muslopedio bilateral. Caderas en abduccin, rodillas
semiflexionadas y rotacin interna de los miembros inferiores unidos por
los talones con una varilla. Por 2 a 3 meses.
Control radiolgico peridico.
3. LUXACIN
En este perodo la sintomatologa es ms llamativa.
3.1. CUADRO CLNICO
Hay retardo en la iniciacin de la marcha, que puede ser claudicante,
describindose el signo de TRENDELEMBURG, marcha de pato en la
luxacin bilateral.
La nia es incapaz de realizar la abduccin total de la cadera o caderas.
Puede observarse asimetra de pliegues. Acortamiento aparente del
miembro inferior afectado. Contractura de aductores que limita la abduccin
de la cadera a 20 o menos (Normal 45 o ms). Contractura del
psoasiliaco. El trocnter mayor es anormalmente prominente
encontrndose por encima de la lnea de Nelaton Roser (lnea que se
extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del
isquion). La rotacin interna est aumentada a 60 o ms debido al au-
mento de la anteversin por encima de 25.
El signo de TRENDELEMBURG se da por debilidad del glteo medio al
acercarse sus inserciones pelvitrocantricas; cuando la paciente se
sostiene sobre una pierna, la imposibilidad de los abductores para elevar
la pelvis del lado opuesto cayendo sta, produce el signo positivo.
Signo del pistn (Dupuytren).
3.2. RADIOLOGA
Para el estudio de los cuadrantes de Ombredanne, el arco de Shenton.
La anteversin del cuello. Hipoplasia del ctilo y de la cabeza femoral.
La resonancia magntica para el estudio de la cpsula y sus alteracio-
nes: Deformidad en reloj de arena, adherencias. El limbo, etc.
3.3. TRATAMIENTO
Comienza con la reduccin de la luxacin.
Existe la posibilidad de obtener curacin:
1) Con restitucin funcional total, si el nio recibe tratamiento antes de los 3
aos de edad.
2) Con buena capacidad funcional sin ser perfecta, de los 3 a los 6 aos
(bilaterales) o de 3 a 8 aos (unilaterales). Ms all de estas edades el
tratamiento slo es paliativo.
El reponer la cabeza busca 2 objetivos:
1) Que el contacto ceflico excite la formacin del techo, slo funciona hasta
los 8 aos, en que terminan su crecimiento los ncleos del techo.
2) Que se retraiga la cpsula y ayude a mantener la reduccin.
La reduccin puede ser:
1) Extempornea, o sea en el momento, bajo anestesia general y con un
estudio previo de resonancia magntica que indique no haber obstculos
de partes blandas (adherencias de la cpsula, istmo, limbo interpuesto,
ligamento redondo hipertrfico). Conseguida la reduccin sin tensin del
psoasiliaco y aductores, se inmoviliza con yeso siguiendo las 3 posiciones
clsicas de Lorenz. Tener en cuenta que la tensin muscular dada por el
psoasiliaco, aductores, glteo medio y menor pueden producir necrosis
avascular (osteo-condrosis) de la cabeza femoral.
2) Reduccin lenta: Se usa para evitar lo dicho anteriormente en relacin a
las contracturas musculares, es preferible propiciar la reduccin por
traccin continua del miembro afectado por 3 a 4 semanas, luego reducir
y aplicar los aparatos de yeso en las posiciones de Lorenz.
3) Reduccin quirrgica: Indicada en todos los casos anteriores en los que
no ha sido posible la reduccin incruenta. Se realizan: Capsulotoma,
abriendo el istmo o estrechamiento en el reloj de arena. Acomodando el
limbo. Haciendo tenotoma del psoasiliaco.
Mejorando la continencia del ctilo:
a) Mediante plasta del techo, colocando injerto seo por encima de
su borde externo para que ste baje, disminuyendo su oblicuidad.
b) Osteotoma del iliaco: De la cresta innominada, supracti-loidea e
interponindose una cua sea (Operacin de Salter).
La anteversin del cuello femoral, si es exagerada, se hace una osteotoma
subtrocantrica desrotadora. Luego se inmoviliza con pelvipedio bilateral
en la segunda posicin de Lorenz, por 2 a 3 meses.
El paciente debe estar siempre asistido por el servicio de medicina fsica
y rehabilitacin.
Pie Bott
Dr. Pedro Pardo Noriega
Dr. Ral Aylas O.
PIE EQUINO VARO, PIE PLANO VALGO. HALLUX VALGUS Y RIGIDUS,
DEDO EN GARRA, METATARSALGIAS. ENFERMEDAD DE MORTON,
29
TALALGIAS: CLNICA, FISIOPATOLOGA Y TRATAMIENTO
1. PIE BOTT (EQUINO VARO) (Lmina 52)
Deformidad en equino varo, pie zambo congnito, pie Bott. Son los nombres
con que se le conoce a una enfermedad congnita, que compromete a casi
todos los huesos del pie, de origen desconocido, pero de presentacin de 1
entre mil nacimientos vivos con padres supuestamente normales. Cuando un
padre tiene el defecto la incidencia aumenta entre 20% o 30% ms. No se
conocen casos de su presencia en la raza negra. Hay una frecuencia de dos
hombres por una mujer, es ms comn unilateral que bilateral.
Es un defecto permanente del pie, de manera que ste no descansa en el
suelo en sus puntos normales de apoyo.
1.1. ETIOLOGA
La etiologa del pie zambo es enigmtica, aunque hay una serie de teoras.
Scarpa dice que hay deformidad en torsin de los huesos escafoides,
cuboides y calcneo con relacin al astrgalo.
Adems, estudiando diseccin en pies, Bott refera que los defectos no
estaban en las partes blandas, que stos eran secundarios, y que el
defecto era en el astrgalo. Ohm pensaba que haba defecto en el desarrollo
seo, que haba detencin en el mismo. Seattle, como algunos otros,
comprob que el astrgalo tena serias deformaciones, sobre todo en el
cuello y cabeza, pues estaban alterados y se dirigan hacia adentro y
hacia la planta. Irina y Sherman atribuyeron el defecto a una desviacin
de un esbozo cartilaginoso defectuoso consecuencia de un defecto
374 PIE BOTT
germinativo primario.
Gray y Katz en 1981, estudiando los msculos del pie, encontraron que
la estructura era normal pero el nmero de fibras era reducido en los
msculos de la pantorrilla. Otros autores han encontrados que haba un
trastorno neorognico en la patologa del pie zambo.
1.2. PATOGENIA
Existen tres teoras: mecnica, neuromuscular y embrionaria
La actitud del pie es con un antepi en adduccin, invertido y supinado, el
retropi en varo con el calcneo invertido, el astrgalo est en equino.
Cuando el paciente crece estas anomalas se incrementan. La cabeza
del astrgalo se encuentra prominente en la parte dorsal y lateral del pie.
El cuboides est desplazado hacia la parte interna del pie.
Los cuneiformes y los metatarsianos tambin estn desplazados,
acompaando la posicin de adduccin. Hay una deformacin en cavo
por contractura de la fascia plantar, flexor del dedo gordo, flexores cortos
de los dedos y abduccin del quinto dedo.
En general, la razn de todas estas deformidades parece radicar en la
deformacin del astrgalo que se va hacia la planta y externamente.
Hay desplazamientos seos, luego retraccin de partes blandas y ms
adelante deformaciones seas.
1.4. CLNICA
El pie zambo congnito puede ser de dos tipos: uno congnito o conven-
cional. El otro es ms rgido y difcil de tratar. El primero es el ms comn,
es ms blando y puede tratarse por medios incruentos, pertenecen el
70% de los pies zambos que se presentan; en cambio, el del segundo
grupo es ms duro, est marcadamente ms deformado, hay mucha rigidez
y tiene un surco en la mitad de la planta que corresponde a la aponeurosis
plantar y da la mayor parte de los msculos del primer plano plantar. El
calcneo es ms pequeo y lleno de grasa que es difcil palpar.
1.5. SNTOMAS
Es necesario hacer mediciones de aduccin, referente a los ejes del pie
con relacin a la pierna. Del antepi sobre el pie posterior y del pie posterior
con relacin a la pierna. Supinacin, equinismo.
1.6. PERODOS EVOLUTIVOS
l. Perodo de reductibilidad, el pie es reductible por simples maniobras, no
dura ms de 15 das.
2. Perodo de irreductibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET
cuando un ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en
equinovaro es fijada por la retraccin de partes blandas.
3. Perodo de irreductubilidad absoluta: despus de 2, 4 o ms aos por
accin de la ley de DELPECH, aparecen deformaciones seas (Barra de
ADAMS, cala preperonea, etc.)
El diagnstico es evidente, a la inspeccin vemos la posicin viciosa.
1.7. RADIOGRAFA
Cuando se nace, estn presentes centros de osificacin primarios, as el
astrgalo, el calcneo y es posible que el cuboides puedan verse a los
Rx. El centro de osificacin del escafoides aparece a los 3 aos en las
nias y un ao ms tarde en los varones. En el antepi se encuentran
visibles las falanges y metatarsianos y se ven porque estn osificados.
Es necesario evaluar al paciente antes, durante y despus del tratamien-
to. En el nio las evaluaciones deben ser dinmicas en dorsiflexin del
pie y en las incidencias anteroposteriores y laterales.
Son importantes los ngulos astrgalo-calcneo en la proyeccin
anteroposterior y lateral, el tibio-calcneo en la lateral y el ngulo astrgalo-
primer metatarsiano. En el pie Bott hay superposicin por prdida de la
divergencia astrgalo-calcneo traducindose en un varo del taln.
1.8. TRATAMIENTO
El tratamiento del pie equinovaro debe comenzar despus del nacimien-
to, cuanto antes y debe ser a base de manipulaciones. Estas deben ser
aprendidas por la enfermera y los padres del nio. Debe conversarse con
stos sobre las dificultades que traen y lo delicadas que son las maniobras
y por las secuelas que pueden dejar.
Las maniobras consisten en tomar el pie firme pero delicadamente
movilizndolo desde un principio: con una mano se toma el taln y se jala
longitudinalmente tratando de elongar las estructuras del tendn calcneo.
Con la otra mano se hace dorsiflexin del pie. Es necesario hacer esta
maniobra a la vez, en conjunto, como se describe, porque si se dorsiflexiona
el pie solamente puede producirse un pie en hamaca y con el tiempo
las estructuras del taln pueden llegar a hacerse hiper-trficas y muy
duras para el tratamiento futuro. Esto significa que es menester jalar el
taln y el antepi en conjunto hacia la dorsiflexin para estirar el Aquiles.
Una segunda maniobra es tomar el pie y con el dedo gordo empujar el
calcneo hacia afuera mientras que con el dedo ndice se trata de empujar
376 PIE BOTT
el astrgalo hacia la parte interna, mientras que con la otra mano fija la
pierna. En otra maniobra se toma el antepi con una mano empujando la
parte de la cabeza del metatarsiano del dedo gordo, en abduccin y tor-
cindola en eversin.
Todo esto debe hacerse durante 10 minutos, varias veces al da por varias
semanas, hasta ver correccin en el pie y luego se coloca esparadrapo o,
mejor, yeso corrigiendo toda la deformidad en un solo tiempo. Conseguido
esto se retira el ltimo yeso y se coloca un calzado modelador de
precaminar (prewalker). Este zapato es muy pequeo, sin taco y es
fabricado dando la forma al pie que se encuentra en va de curacin, no es
para caminar y es preferible hacerlo a la medida. Por las noches, cuando
el nio no camina, se usa un aparato que mantiene el pie en inclinacin y
rotacin externa, que se coloca en los pies y eso permite mantener los
pies en una posicin que beneficia la buena postura de los pies. Este
aparato es el DENNIS BROWN.
Cuando todas estas manipulaciones sean imposibles por tratarse de un
pie rgido, la dureza de las estructuras obliga a usar el recurso quirrgico.
En este caso debe hacerlo un cirujano de experiencia, por la dificultad
que ofrece el pequeo tamao del pie y lo defectuoso de las estructuras
blandas.
Se consideran tres fases para el tratamiento del pie equinovaro:
1 Fase.- Manipulaciones para corregir adduccin, supinacin y cavo, se
acompaa de vendajes con cinta adhesiva, tratando de exagerar la posicin
en valgo, tambin se usa el yeso. Esta fase es para los ms pequeos y
se trabaja sobre las partes blandas. Cuando se ha terminado el tratamiento
del varo y el pie se deja llevar con facilidad en valgo iniciamos la correccin
del equino con una potente flexin dorsal del pie, se inmoviliza con vendaje
de yeso muslopedio con rodilla en 90 grados.
2 Fase.- Es el momento donde se emplea la ciruga sobre partes blandas:
Se corrige el equino del pie haciendo elongacin del tendn de Aquiles.
Para corregir la adduccin del antepi que origina cavismo y varismo, se
seccionan la aponeurosis plantar y los ligamentos internos de la
articulacin de CHOPART. Luego se coloca yeso en hipercorreccin.
3 Fase.- Operaciones seas, es la fase de irreductibilidad absoluta, se
recomienda la triple artrodesis del pie con reseccin cuneiforme a nivel
de la subastragalina y mediotarsiana.
.
1.9. SECUELAS
Se pueden presentar secuelas debido a que no se trat al nio inmediata-
mente despus del nacimiento o porque ste no fue regular durante las
citas. Cuando ms temprano se comienza a tratar y mientras ms das
se hagan, ms cerca de la curacin estar el paciente. Por eso debe
aconsejarse a los padres a ser constantes en la asistencia al tratamiento.
Pero aun as quedan algunos pies con defectos como talovaros, antepi
aducidos, que requieren ser operados para corregirlos.
2. PIE PLANO VALGO (Lmina 53)
Bajo la accin del peso exagerado (obesos) y de factores predisponentes
y coadyuvantes se produce un aplanamiento del arco longitudinal interno.
Se sabe que los pies planos son defectos de los huesos del pie que se
presentan en un nio en crecimiento. Lo aprecian los padres cuando se paran
o caminan y continan defectuosos posteriormente si no son corregidos y se
aprovecha la etapa de crecimiento para modelarlos mediante ejercicios o zapatos
ortopdicos, algunas veces operando.
Es una forma de pie donde la planta del pie est aplanada sobre todo
cuando se pisa. Segn EDMONSON, el pie plano puede ser pie flexible o rgido,
dependiendo de si el msculo peroneo sea normal o espstico.
En el pie flexible el arco longitudinal desaparece. No hay arco plantar
longitudinal cuando lo asienta en una superficie dura, pero cuando no lo hace
se aprecia buena forma del arco plantar. Cuando se examina un pie plano, es
menester examinar tambin las rodillas y las tibias, porque cuando hay torsin
tibial y genu valgo se acompaa de pie plano.
Existe un triple desplazamiento:
- Valgo: el calcneo se coloca en pronacin.
- Plano: Por hundimiento del arco longitudinal interno.
- Ensanchamiento del pie por ensanchamiento de los meta-tarsianos.
2.2. CLNICA
Cansancio, fatiga en los pies, dolor, impotencia funcional, puntos dolorosos
en los sitios de apoyo. El aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia
interna que corresponde al astrgalo, escafoides descendido, callosidades
que corresponden a lugares de apoyo. Pedir podograma y radiografas
pisando. Trazar la lnea de FEISS (ms adelante se describe). En la
evolucin hay tres tipos de pie plano: flexible o flcido, reductible; espstico
o contracturado, impide la reduccin; y rgido, que no cede por componente
seo.
El examen del paciente debe hacerse pisando, parado. El mdico debe
examinarlo mirando sus pies por atrs, por delante, por el lado interno y
por la planta.
378 PIE BOTT
Por atrs, lo ms saltante es la desviacin del calcneo hacia afuera, es
decir, observando que el tendn de Aquiles no sigue en lnea recta cuando
se observa su direccin hacia al calcneo. La bola del calcneo que sigue
al AQUILES se desva exteriormente, y cuando ms se desva ms
valguismo existe.
Mirando por delante, se aprecia que hay una desviacin del antepi hacia
afuera, haciendo prominente el tubrculo del escafoides, aprecindose
un pie inclinado externamente, y hay casos en que el antepi con relacin
al calcneo forman una C, que es contraria a la forma normal.
Mirando por el lado interno no hay arco plantar, es que el arco longitudinal
se ha aplanado. La lnea de FEISS puede servirnos como un agregado al
diagnstico de un pie plano. Se trata de una lnea que toma como puntos
de referencia el extremo del malolo interno por un lado y la cabeza del
primer metartasiano por el lado distal internamente. Estos puntos, al ser
unidos mediante una lnea, deben tocar normalmente el escafoides, pero
en los pies planos flcidos el escafoides se dirige hacia abajo
sobrepasando la lnea de FEISS, indicando cun aplanado est el pie.
Por el lado plantar en los pies flcidos se aprecia el aplanamiento sobre
todo cuando se tinta la planta con Tampn de sellos y se hace pisar un
papel en blanco, aqu se deja una huella que es la forma de la planta del
pie. Esto puede servir como un elemento de evolucin en el tratamiento
de los pies planos.
2.3. CLASIFICACIN
1. Flcido.
2. Espstico.
3. Rgido.
2.4. TRATAMIENTO
El tratamiento es diferente en el nio y el adulto. En el nio se aprovecha
y se usa una serie de elementos que formarn sus pies adecuadamente.
En el adulto los huesos ya estn formados y en los pies planos estn
defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortopdicas
para aquellos que trabajan parados o caminan largas distancias. La otra
forma es la quirrgica.
Los pies planos flcidos o flexibles de los nios se tratan en un comienzo
con plantillas y zapatos especiales o ambos. Algunos agregan ejercicios.
La actitud del pie es en valguismo de calcneo; existe aplanamiento del
arco plantar y desviacin del antepi dirigindose externamente. Todos
estos defectos se modifican con artificios que se colocan en un zapato
tipo botn.
El zapato ortopdico: Debe ser un botn, la forma del zapato botn tiene
por misin sostener el pie y el tobillo. Cuando se usa un zapato normal,
el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie, sobre
todo sostener el calcneo que est en valguismo. El antepi se encuentra
rotado hacia afuera produciendo una deformacin en letra C, el zapato
debe tener una forma especial, es decir con el antepi rotado en sentido
contrario. Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevacin
llamada plantilla escafoidea, tiene como finalidad levantar el arco
longitudinal interno del pie que est aplanado. En la planta exterior del
zapato se une al taco una prolongacin en su vertiente interna llamada
taco de THOMAS; este tipo de taco impide que la parte interna del pie se
hunda con el uso, el peso y el defecto en valgo. Adems en el taco y en
su parte interna se eleva unos milmetros para levantar el calcneo incli-
nado hacia fuera.
De esta manera se estn corrigiendo todos los defectos de un pie plano,
y debe usarse el zapato por tiempo indefinido hasta cuando se considere
que se ha conseguido el objetivo. Si el pie, a pesar del tratamiento, se
hace doloroso, es menester operar en una de las variadas tcnicas que
existen.
El pie espstico o contraturado se presenta en algunos pacientes donde
no es posible corregir fcilmente, son los pies rebeldes de difcil tratamiento
La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente
forma:
- Menos de 2 aos: hasta los 2 aos los pies planos son normales, no
requieren tratamiento.
- De 2 a 6 aos: Bota con taco de THOMAS, con alza a nivel del arco
interno y realce interno del taco si hay pronacin del calcneo; se
recomiendan ejercicios: caminar en puntilla de pies, caminar apoyando
en el borde externo de los pies, tratar de recoger un pao colocado bajo
el pie con la flexin de dedos, caminar sobre arena; pero una mnima
parte de los padres y nios tienen constancia para cumplir o seguir estas
indicaciones.
- De 7 a 12 aos: Dependiendo del tipo de pie plano se puede intentar
tratamiento incruento con plantillas y/o zapatos con taco de THOMAS;
hay dos posibilidades quirrgicas: la operacin de KIDNER (extirpar hueso
supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de GRICE
(artrodesis extraarticular subastragalina, en el seno del tarso).
380 PIE BOTT
- Ms de 12 aos: zapato cerrado con plantilla ortopdica. En casos muy
marcados ciruga. Si est afectada la astragalo-escafoidea, triple
artrodesis; si est la escafocuneana se hace la operacin de MILLER (se
artrodesan escafoides, primera cua y primer metatarsiano).
- En adultos, plantillas y zapato adecuado; si hay dolor que no cede al
reposo, artrodesis del pie.
El rgido es un pie que no obedece a la forma tradicional de tratarlo por los
mtodos incruentos, generalmente no se reparan por los mtodos
comunes y tiene que llegar a la ciruga, donde en manos de un cirujano
especialista mejorar en su aspecto. En los casos de los flcidos tenemos
una forma de tratarlos casi unnime enseada por nuestros profesores.
No hay sintomatologa dolorosa y en la consulta que hacen los padres
refieren que el nio se cansa cuando camina corto trecho y fcilmente se
cae. Ellos tienen la idea de que es debido a que tienen pies planos y
piden un examen de los mismos para descartar, y muchas veces se les
recetan zapatos especiales o plantillas que muchas veces no necesitan,
por la edad. Hay nios que usan los zapatos desde un ao y medio de
vida, no siendo necesario por su corta edad, ya que en la planta de los
pies tienen tejido adiposo que los hacen aparentemente planos.
El uso de botines correctores y fijadores del pie, las almohadillas para
levantar el arco plantar, el taco de Thomas que impide que la pisada sea
muy intensa en el lado interno del pie y las elevaciones del antepi y del
calcneo tiene la intencin de corregir los defectos del pie plano, es decir,
que al final del tratamiento el arco plantar est elevado, el calcneo no
est pronado y que el antipi no est abducido, para esto es menester
usar los zapatos por largo tiempo, y es preferible hasta el final del
crecimiento o muy cerca de l. Cuando son muy rebeldes y se convierten
en dolorosos se puede recurrir a la ciruga para darle forma y quitar los
dolores.
3. HALLUX VALGUS (Lmina 54:1)
Conocido tambin como juanete. Se dice que es ms frecuente en el
sexo femenino por el uso del zapato estrecho, puntiagudo y con taco alto.
Tambin hay que considerar el carcter hereditario.
Es una deformidad caracterizada por la desviacin hacia fuera del dedo
gordo y por subluxacin de la primera articulacin metatarsofalngica.
Describiendo este tipo de defecto, tenemos: El dedo gordo est en valgus.
Cuando la desviacin en valgus es marcada se dirige hacia el segundo
dedo colocndose encima y otras veces debajo del mismo y haciendo
que ste se transforme en dedo en martillo. El primer metatarso se
encuentra en varo. Exstosis interna de la cabeza del primer metatarsiano.
Artrosis metatar-sofalngica con subluxacin. Los sesamoideos se luxan
hacia fuera. Hay presencia de un higroma heterotpico a nivel de la cabeza
del primer metatarsiano, que con frecuencia se inflama y da bursitis. Hay
rotacin interna del dedo gordo. El segundo dedo se desplaza y puede
luxarse en su base o desarrollar un dedo en martillo. Se acompaa casi
siempre de aplanamiento del arco anterior y a menudo de aplanamiento
de la bveda interna.
En el lado interno del primer dedo, en la cabeza del metarsiano, se produce
una exostosis muchas veces muy prominente y dolorosa debido a la
inclinacin del dedo en valgus y por el roce del zapato, este defecto se
conoce como bunion.
Los msculos intrnsecos, los adductores del dedo gordo, se insertan en
la base de la primera falange externamente y son los que jalan el dedo al
valguismo. Tambin hay otro defecto y es que el metatarsiano se dirige
hacia la parte interna, separndose del segundo dedo, estos dos ltimos
defectos aumentan el valguismo del dedo.
3.2. CLNICA
La deformacin es evidente, hay dolor en el dedo por la artrosis, la bursitis,
el segundo dedo en martillo o el antepi plano. A la bursitis se conoce
como juanete, bunion para los ingleses. Solicitar RX con apoyo.
3.3. TRATAMIENTO
En un principio se intenta el tratamiento mdico, esencialmente preventivo,
calor, AINES, se recomiendan zapatos funcionales.
Cuando la deformacin no es tan pronunciada, se emplea una serie de
artificios con la intencin de llevar el dedo a su lugar normal, lo que muchas
veces no es posible, alivian el dolor pero no la deformacin: Un aparato
blando separa el primer dedo interponindose entre ste y el segundo
para mantenerlos separados. Con esto se mejora el dolor pero no el
defecto. Hay otros que jalan el dedo hacia adentro tratando de corregir el
defecto. Tampoco logran corregirlo.
Existen muchos mtodos quirrgicos para corregir este defecto, los ms
conocidos son el de Mc Bride, Keller, Mayo. Todas estas operaciones
retiran la exostosis, trasladan la posicin de los msculos aductores,
hacen osteotomas correctoras, seccionan partes del hueso, para corregir
los defectos, mejorar la esttica y quitar el dolor.
Lo bsico es conservar o restablecer el punto de apoyo normal
382 PIE BOTT
anterointerno del pie, conservar la longitud del primer metatarsiano, corregir
la subluxacin si la hay, y restablecer el equilibrio muscular. En personas
jvenes se recomienda la tcnica de MC BRIDE (reseccin de exostosis
y plicar las estructuras blandas internas); si hay metatarso primo varo, se
hace osteotoma valguizante en la base del primer metatarsiano a ms
de lo anterior. En adultos y ancianos, cuando hay artrosis
metatarsofalngica se recomienda la tcnica de KELLER - BRANDES
(reseccin de exostosis y de la tercera parte proximal de la falange proximal
del dedo gordo, interponiendo plicatura de partes blandas, procurando
reducir los sesamoideos; se coloca un alambre de KIRSCHNER siguiendo
el eje del dedo a travs de las falanges y metatarsiano), y la tcnica de
CHEVRON (osteotoma a nivel del cuello del primer metatar-siano,
corrigiendo el valgo).
4. HALLUS RIGIDUS (Lmina 54:2)
Es una lesin que se produce en la articulacin metatarso-falngica del
primer dedo, producido por microtraumatismos continuos en deportistas,
secuelas postraumticas y secuelas de gota.
4.1. CLNICA
Dolor en la primera metatarsofalngica, con limitacin funcional, haciendo
difcil la planti o dorsiflexin del dedo. Hay rigidez, mas no deformacin
y la causa es generalmente osteo-artritis, pero localizada en esta
articulacin. A RX hay pinzamiento articular marcado.
4.2. TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en dar movilidad ms amplia y quitar el dolor.
Se emplean los mtodos de reseccin articular o en algunos casos
artrodesis. Kessel y Bonney resecan una pequea cua en el dorso del
cuello del primer metarsiano, de esta manera hay mejor movilizacin del
dedo hacia el dorso.
Tambin se hace la operacin de Keller, es decir, se osteotomiza parte
de la base de la primera falange o falange proximal, hacindose una nueva
articulacin que permite mejor movilidad del dedo y retira el dolor.
5. DEDO EN GARRA (Lmina 55:1)
Es una deformacin que se produce en la interfalngica proximal de los
dedos del pie. sta se contractura en flexin mientras que la distal se extiende,
es molesta porque se forma una callosidad en el extremo del dedo que roza
con la suela del zapato, lo mismo que el defecto en flexin de la interfalange
choca con el zapato y es adems dolorosa.
Se puede dar a nivel del dedo gordo como secuela de parlisis del tibial
anterior, estando indemne el extensor propio, y a nivel de varios dedos, como
secuela de pie varo inveterado o en artritis reumatoide
5.1. CLNICA
Hay deformidad como se ha descrito, se produce un callo plantar doloroso
por debajo de la cabeza del metatarsiano, puede haber callos en el dorso
de la articulacin interfalngica proximal y el extremo del dedo.
5.2. TRATAMIENTO
El tratamiento ms simple es una operacin ideada por Sir Robert J ones
que consiste en resecar la superficie articular de la interfalange proximal,
cortar el tendn extensor, alinear el dedo y colocarle un alambre de
Kitchner que una las dos falanges (artrodesis interfalngica proximal) para
mantener el dedo recto por 4 semanas. Los resultados son satisfactorios.
En el dedo gordo en garra del pie poliomieltico, se hace la tcnica de
J ONES modificada: adems de lo anterior, se lleva el tendn extensor
propio del dedo gordo seccionado y se le fija en el cuello del primer
metatarsiano (tenodesis).
6. METATARSALGIAS
No se trata de una enfermedad sino de un amplio sndrome: las cabezas
metatarsianas soportan presiones considerables que el calzado reparte mal. A
su nivel son numerosas las anormalidades congnitas o adquiridas. Pueden
ser: esttica (muy frecuentes), traumtica, infecciosa, neurodistrfica, tumoral,
etc.
La enfermedad de Freiberg o KOHLER II, que es una metatarsalgia
degenerativa de la cabeza del segundo metatarsiano, es dolorosa y hace
claudicar. Consiste en irregularidades de la cabeza, y engrosamiento del cuerpo
del metatarsiano en su mitad distal. Puede haber cuerpos libres en la articulacin
que la hacen dolorosa. El dolor persiste a pesar del tratamiento clnico, debiendo
llegar a la ciruga, la reseccin de la cabeza no mejora el cuadro muchas veces.
La reseccin de la base de la primera falange es mejor.
La fractura de marcha. En los soldados que deben caminar grandes trechos
se produce una fractura del cuello del segundo metatarsiano, sobre todo ste
que es siempre el ms prominente y largo. Hay dolor constante que no mejora
384 PIE BOTT
fcilmente y despus de varios das de dolores e incomodidades, al tomarle
una RX se aprecia una lnea de fractura rodeada de un pequeo halo de
osificacin, que es una fractura en vas de consolidacin. Luego se le trata
como una fractura colocndole un yeso por tres semanas para lograr una
osificacin total. El pie plano transverso anterior es tambin causa frecuente de
metatarsalgia.
6.1. TRATAMIENTO
Analgsicos, AINES, plantilla ortopdica (de apoyo o barra retrocapital).
Si se recurre a la ciruga se puede practicar la reseccin de la cabeza de
los metatarsianos.
7. ENFERMEDAD DE MORTON (Lmina 55:2)
Es la hipertrofia y fibrosis de la rama ms externa del nervio plantar medio,
es un neuroma plantar por hipertrofia de una anastomosis entre los nervios
plantar interno y externo, localizado entre la cabeza del tercer y cuarto
metatarsiano.
7.1. CLNICA
Ms en mujeres que llevan taco alto; hay dolor constante en el antepi
tipo neurlgico, otras veces como quemazn o causlgico. Al examen, la
presin entre el espacio del tercer y cuarto metatarsiano provoca dolor, lo
mismo cuando se presiona lateralmente el antepi.
7.2. TRATAMIENTO
Este dolor no calma con tratamiento convencional y debe ser operado. La
extirpacin del neuroma produce un gran alivio y es la solucin.
8. TALALGIAS (Lmina 55:3,4)
Es un sndrome doloroso que se presenta espontneamente en la parte
posterior y plantar del taln, sobre todo en las personas mayores.
1. Talalgia inferior: Se localiza bajo el calcneo, con o sin espoln calcneo,
con o sin bursitis local, donde se despierta dolor localizado a la palpacin;
produce gran dolor que impide un buen apoyo con el taln, como si tuviese
clavada una espina, ocasionando marcada claudicacin, muchas veces
por largo tiempo. Se ha observado que los dolores del taln pueden
originarse por una disminucin de los tejidos protectores de la parte plan-
tar del taln, es decir del colchn que normalmente protege al calcneo.
El espoln calcneo est situado en la parte inferior del taln, a RX de
perfil se manifiesta como una prominencia puntiaguda, semejante a un
espoln de ave, lo cual no es cierto, pues es una franja sea vista en
sentido plantar. Muchas veces como un hallazgo radiogrfico podemos
encontrar el espoln en forma asintomtica.
2. Talalgia media: Consiste en la osteocondritis del calcneo (HAGLUND I o
SEVER), el ncleo secundario de crecimiento puede sufrir una necrosis
asptica. El ncleo se condensa y fragmenta. Se presenta entre los 7 y
15 aos con dolor a este nivel.
3. Talalgia superior: Aquilobursitis por exostosis, por irritacin del calzado,
es la enfermedad de HAGLUND II. Por delante de la insercin aquiliana
en el calcneo, existe la bolsa serosa preaquiliana, cuando el borde
posteroexterno del calcneo es saliente (en 90 por ejemplo), en lugar de
ser obtuso como es natural, hay un continuo roce con el calzado y la
bolsa se inflama. Se originan dos saliencias al lado del tendn, especial-
mente del lado externo. El problema es frecuente en mujeres delgadas.
8.1. TRATAMIENTO
La gradacin teraputica fuera del reposo relativo, analgsicos, AINES,
es la siguiente:
En la talalgia inferior: almohadilla perforada de goma bajo el taln,
infiltracin con anestsico local y corticoides, plantilla con la misma
descarga, y quirrgico: reseccin del espoln calcneo y de un trozo
aponeurtico.
En la talalgia media: Elevar el taco 2 cm relaja la insercin del Aquiles
sobre el ncleo. Si persiste el dolor suele ser necesario colocar una bota
de yeso,
En la talalgia superior: Si usando zapatos sin taloneras o plantilla de
alza, no mejora, hay que resecar el borde agudo seo y convertirlo en
obtuso.
Mencionaremos otras lesiones: pie cavo, II dedo en martillo, retraccin
de la aponeurosis plantar o enfermedad de LEDDERHOSE, hiperostosis
del tarso, callos plantares, ua incarnada, juanetillo de Sastre, Hallux
varus.
Secuelas de poliomielitis y
parlisis cerebral
ARTRITIS REUMATOIDE
CORRECTIVOS; CIRUGA DE ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTOS
ORTOPDICOS Y/O QUIRRGICOS CORRECTIVOS EN MIEMBROS
30
SUPERIORES E INFERIORES
1. SECUELAS DE POLIOMIELITIS
La poliomielitis anterior o parlisis infantil de Heine-nadin es una
enfermedad infecciosa que destruye selectivamente las clulas de los cuernos
anteriores de la mdula espinal, sin seguir ningn orden topogrfico, de donde
resulta que los fenmenos perifricos nunca son sistematizados, es decir
referibles a un segmento medular nico.
Suele dejar gravsimas secuelas bajo la forma de parlisis y deformida-
des consecutivas. Ataca generalmente a los nios en la primera infancia, siendo
excepcional en adultos. La fuente de infeccin est representada por el enfermo,
el convalesciente y el portador sano, que elimina virus con las heces, la saliva
y excretas; la infeccin penetra por va nasofarngea o alimenticia (agua, verdu-
ras o alimentos infectados). El perodo de incubacin es de 5 a 10 das.
En el cuadro clnico de la poliomielitis se distinguen 3 perodos:
1. Perodo inicial o agudo, que dura pocos das.
2. Perodo de regresin de la parlisis, dura de seis meses a un ao.
3. Perodo de las parlisis permanentes, que dura toda la vida.
Hoy la poliomielitis ha sido totalmente debelada por la vacunacin de
Sabin. Todava hoy vemos secuelas de la poliomielitis frecuentemente en nios,
jvenes y adultos que la contrajeron en poca previa a la vacunacin.
1. Perodo agudo: El virus se localiza electivamente en la sustancia de los
cuernos anteriores de la mdula espinal, muy raramente en los ncleos
CLNICA Y TRATAMIENTOS ORTOPDICOS Y QUIRRGICOS
390 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y PARLISIS CEREBRAL
motores del tronco enceflico; en la zona afectada hay degeneracin de
las clulas radiculares motrices, la cual vara de la hinchazn (en parte
reversible) a la total destruccin de la clula; estas lesiones son
diseminadas e irregulares, de all que la funcin de algunas clulas motrices
pueden regresionar mientras que otras clulas son destruidas para
siempre.
CLNICA
Aparece como una enfermedad infecciosa, con fiebre, dolores espinales
y musculares, leve rigidez de nuca, la parlisis aparece bruscamente
despus de algunos das, a veces de algunas horas.
La extensin de la parlisis es variada: De un solo msculo afectado
hasta la parlisis total de los msculos del tronco y 4 miembros. En los
casos muy graves, con parlisis de msculos respiratorios slo el pulmn
de acero puede mantener con vida al paciente.
2. Perodo de regresin: Desde el final del perodo agudo hasta 12 meses;
las clulas nerviosas no alteradas gravemente pueden readquirir sus
funciones; las fibras musculares correspondientes retoman gradualmente
su tono y fuerza contrctil, y la hipotrofia inicial regresiona con el retorno
de la funcin.
3. Perodo de las secuelas permanentes: Despus del ao del episodio
agudo, ya no es posible ninguna regresin de la parlisis. Las fibras
musculares denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido
fibrocolgeno y adiposo. Las fibras musculares indemnes, al contrario,
pueden aumentar de volumen por hipertrofia compensatoria.
1.1. CLNICA
Tres rdenes de fenmenos clnicos:
a) Parlisis y deformaciones: Parlisis flcida, con disminucin o desaparicin
de reflejos tendinosos y atrofia muscular; la estimulacin elctrica presenta
todos los grados intermedios entre la hipo y la inestabilidad total; las
deformaciones se establecen por causas estticas y dinmicas.
Las causas estticas, cuando el paciente es mantenido largo tiempo en
una determinada posicin.
Las causas dinmicas, se originan por desequilibrio de fuerzas musculares
que actan sobre determinado segmento. Una parlisis del cuadrceps
favorece la rodilla en flexin.
Estas actitudes articulares son corregibles al inicio, pero luego no se
pueden corregir debido a la retraccin de los msculos, cpsula y
ligamentos. Estos desequilibrios dinmicos pueden causar deformaciones
del esqueleto y de los extremos articulares; se llama articulacin balante
cuando no tiene ningn msculo activo.
b) Disturbios del crecimiento seo: En la edad infantil, produce acortamiento
del miembro paralizado, debido a hipoplasia del esqueleto regional cuya
causa reside en la inactividad del miembro paraltico.
c) Disturbios trficos, circulatorios y cutneos: Piel fra y adelgazamiento,
hiperhidrosis, acrocianosis, eritema. Se acentan en invierno.
1.2. LOCALIZACIONES MS FRECUENTES DE LA POLIOMIELITIS
La poliomielitis ataca generalmente el miembro inferior, es ms raro superior
y columna; en miembros inferiores afecta ms lo distal, en cambio en los
superiores es lo proximal.
Los msculos ms comprometidos en orden de frecuencia decreciente
son: Tibial anterior, peroneos, tibial posterior, extensor comn de los dedos
del pie, cuadrceps, trceps sural, glteos, msculos del tronco, deltoides
y msculos del brazo, antebrazo y mano.
Las deformidades ms comunes: Pie equinovaro supinado, pie equino,
pie valgo pronado, pie calcneo talo, pie balante, rodilla flexa, rodilla
recurvada, cadera flexa y abducida, escoliosis, parlisis deltoides.
1.3. TRATAMIENTO
1. En el perodo de regresin los fines son dos:
a) Favorecer el retorno funcional de los msculos no definitivamente
paralizados, con estimulaciones elctricas, masajes, baos
calientes y sobre todo gimnasia activa.
b) Prevenir la instauracin de deformidades, mediante valvas de yeso
o aluminio, que mantengan al miembro en posicin correcta, tanto
en el reposo como en la marcha.
2. En el perodo de las secuelas permanentes, es sobre todo quirrgico y se
realiza a tres niveles:
a) Intervenciones sobre msculos y tendones: miotoma, tenotoma,
alargamiento o acortamiento tendinoso, trasplante tendinoso; esta
ltima no es aconsejable antes de los 6 aos, porque el nio no
colabora en la reeducacin de la funcin motora.
b) Intervenciones sobre articulaciones: Capsulotoma, artrorrisis,
artrodesis (Lmina 56:1,2).
c) Intervenciones sobre los huesos: Osteotomas (Lmina 56:5,6), alar-
gamiento y acortamiento seo grapaje o epofisiodesis.
En el tratamiento, no debemos olvidar el empleo de ortesis u aparato
ortopdico, que es de mxima utilidad, sirve para reiniciar la marcha
despus del perodo agudo, para prevenir las posiciones viciosas, para
esperar mientras llega la edad de la artrodesis, cuando el enfermo no
acepta la artrodesis, para igualizacin de miembros con recursos de
zapatera, etc.
Hay que mencionar el complejo de Putti: Cadera en hiperex-tensin, rodilla
en recurvatum y equino del tobillo; favorece la sustentacin del miembro
inferior durante la marcha.
1.4. ALGUNAS ORIENTACIONES QUIRRGICAS EN SECUELAS DE
POLIOMIELITIS
1. Miembro superior: En parlisis del deltoides, se puede hacer artrodesis
escapulohumeral. Transposicin musculotendinosa en mano (Lmina
56:3,4).
2. Tronco: En las escoliosis, los yesos correctores o traccin, seguido de
artrodesis vertebral posterior.
3. Miembro inferior: Las deformidades se corrigen actuando primero sobre
las partes blandas, incluso capsulotoma; luego articulaciones y huesos;
corregida la deformidad hay dos posibilidades:
a) Si el miembro est totalmente paralizado, proveer de un aparato
ortopdico rgido para rodilla y tobillo para un apoyo estable.
b) Si la parlisis est limitada a algunos msculos realizar transposi-
cin tendinosa.
Todo tratamiento quirrgico debe ser completado por una terapia de
reeducacin funcional para obtener un resultado satisfactorio.
2. PARLISIS CEREBRAL
Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas
neuromusculares, acompaadas o no de trastornos intelectuales, sensoriales,
etc. Estas lesiones se deben a causas durante el embarazo, durante el parto o
postnatales; los sndromes neuromo-tores resultantes permiten distinguir 5 tipos
de PC: Con espasticidad (66%), atetosis (20%), ataxia (8%), rigidez (4%) y
temblores (2%).
Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora
nos da espasticidad o flacidez; si la lesin es de los ganglios basales aparece
atetosis o temblores; si es cerebelosa predomina la ataxia y la incoordinacin
y si la lesin es difusa hay rigidez.
El ortopedista slo podr tratar las formas espsticas moderadas o leves
con un nivel mental aceptable. El campo de accin se reduce al 25% de la PC.
En el espstico no todos los msculos estn espsticos; el msculo
espstico es emancipado, fuerte y dominante, irritable ante el ms leve estmulo,
se caracteriza por hiperreflexia, Babinsky y Clonus; su exagerada capacidad
de reaccin a los estmulos se traduce por el reflejo de estiramiento, la hipertona
emotiva, la hipertona en la marcha, etc.
Hay existencia de actitudes viciosas que pueden deberse a predominio
de agonistas hipertnicos, rigidez por retraccin de partes blandas y
compensacin a distancia; pueden dar deformaciones; la contractura espstica
desaparece con la anestesia general o el bloqueo anestsico del nervio motor,
la deformidad no.
Se deben formar equipos de trabajo compuesto por mdicos y tcnicos:
Fisiatra, pediatra, ortopedista, neurlogo, psiquiatra, psiclogo, foniatra,
kinesilogo, terapista, visitadora social, gua vocacional, etc. El ortopedista
slo entra en el plan de rehabilitacin en los aspectos de la locomocin y de la
prehensin; para ello entran en juego la reeducacin y la fisioterapia, la
prescripcin de ortesis (para prevenir las posiciones viciosas desde muy pequeo
mediante frulas nocturnas y ortesis diurnas) y la ciruga:
Al examen fsico, ese 25% de PC, espsticos moderados de cierta
inteligencia que trata el ortopedista, suele presentar una actitud caracterstica
en flexin: En miembro inferior (pie equino, rodilla flexa, cadera en adduccin-
flexin-rotacin interna, marcha en tijera); en miembro superior (hombro junto al
cuerpo), antebrazo en pronacin, mueca en flexin palmar y adduccin; las
formas para o hemipljicas por su aceptable nivel intelectual, responden mejor
a esta terapia; no as las formas cuadripljicas que afectan ms al intelecto.
Al examen muscular se clasifican en: Espsticos, normales, dbiles y
paralizados. Se deben completar los exmenes con bloqueo anestsico, para
eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los antagonistas, retraccin de
partes blandas; y tambin con radiografas.
2.1. TRATAMIENTO
Tiene por objeto:
1. Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante frulas y aparatos.
2. Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deam-bulacin.
3. Facilitar la prehensin en miembro superior y la deambulacin en el inferior.
2.2. LAS INDICACIONES DE LA CIRUGA SON
1. Cuando la reeducacin fracasa para corregir la actitud viciosa.
2. Cuando abrevia, simplifica o facilita la reeducacin.
3. Cuando factores de orden psicolgico, esttico o simplemente de cuidados
higinicos lo justifican aunque el resultado funcional sea mediocre o nulo.
Los procedimientos quirrgicos ms habituales son: tenotoma,
capsulotoma, osteotoma, alargamiento o acortamiento tendinoso,
trasplante tendinoso, artrodesis, etc. Lo ms tpico es la neurectoma
(denervacin de un msculo espstico), actualmente tcnica de indicacin
limitada.
3. CIRUGA DE ARTRITIS REUMATOIDE
Es un proceso inflamatorio crnico de articulaciones y vainas tendinosas,
una enfermedad sistmica de tejidos conectivos; de evolucin a brotes; hay
reacciones que evidencian mecanismos autoinmunes, se detectan
inmunoglobulinas que actan como intermediarios en el mecanismo antgeno-
anticuerpo.
Cuadro inflamatorio que se inicia en la sinovial con edema y exudacin de
fibrina, proliferacin de sinoviositos, infiltracin de polimorfos nucleares,
luego linfocitos; se forman vellosidades que invaden la articulacin desde
la periferia y toman el nombre de Pannus; este pannus, por accin
histotxica, destruye el cartlago subyacente y produce osteoporosis y
resorcin sea subcondral con zonas de necrosis que dan imgenes
qusticas; lquido sinovial ligeramente turbio con hasta 20000 leucocitos
y aumento de albminas y globulinas. Finalmente viene el proceso de
reparacin con proliferacin de fibroblastos; raramente lleva a la anquilosis
y produce ms bien rigidez fibrosa.
Todos los tejidos periarticulares estn interesados en mayor o menor
grado por el mismo proceso.
3.2. CLNICA
Afecta ms al sexo femenino (75%) y la tasa progresa de los 20 a 60
aos; comienza atacando pequeas articulaciones de manos y pies y
con el tiempo compromete articulaciones mayores. (Lmina 57:1,2).
Se pueden distinguir cuatro etapas:
1. Envaramiento matinal de dedos de las manos, con dificultad para cerrar
el puo, que mejora conforme pasa el da; ocasionalmente algias en I.F.P.;
RX normal, protena C reactiva (+).
2. Tumefaccin fusiforme incipiente en I.F.P. de manos, artralgias de mueca.
Se caen las cosas de la mano; RX.: Deformacin en huso de las I.F.P. a
expensas de las partes blandas, con leve aumento de interlnea articular;
protena C reactiva (+), ltex (+), V.S.G. acelerada.
3. Tumefaccin acentuada de I.F.P. con desviacin cubital de falanges,
dificultad a la flexin, calor local, extensin a otras articulaciones (pies,
rodillas); RX.: Osteoporosis epifisiaria, pinzamiento articular I.F.P.,
subluxaciones, imagen flu, test de aglutinacin de eritrocitos de Waaler
Rose (+), prueba de ltex (+).
4. Luxaciones patolgicas, anquilosis, atrofias musculares, deformaciones,
es la etapa invalidante.
3.3. TRATAMIENTO
Como tratamiento mdico: Corticoides, crisoterapia, antiinfla-matorios,
infiltraciones intraarticulares.
Siendo una enfermedad grave o invalidante, la ciruga puede acudir a aliviar
el dolor, corregir o prevenir deformidades o restablecer funciones. Entre
los procedimientos quirrgicos mencionaremos:
a) Artroplastas, totales en cadera y rodillas; igualmente prtesis de silicona
en las articulaciones I.F.P. (Lmina 57:3,4,5,6).
b) Osteotoma intertrocantrea en ciertos casos de artrosis postartrticas
reumatoideas.
c) Artrodesis, cuando est indicado determina estabilidad, quita el dolor
(rodilla, mueca, cadera, interfalngicas).
d) Sinovectomas, indicadas al inicio de la enfermedad y antes de que se
establezcan deformidades y adherencias (metacarpo-falngicas, rodilla).
A nivel de la vaina tendinosa y tendones se producen las mismas
alteraciones que en la articulacin, y se desarrollan adherencias fibrosas
entre vainas; no es rara la ruptura tendinosa por necrosis.
Mencionaremos las localizaciones ms frecuentes: Tenosinovitis dorsal
de la mueca (sinovectomas), sndrome del tnel del carpo (sinovectoma
ms apertura del tnel), sndrome del dedo en resorte (abrir vaina), ruptura
de tendones (sutura al tendn vecino, transferencia tendinosa, injerto
tendinoso).
P g i n a |

396
Bibliografa
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