Introducci6n

0. Didrik Saugstad (Oslo) y M. Vento Torres (Valencia)

Perspectiva hist6rica del Crupo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN
M. Mom Semno. Ex-Presidente de la SEN
Cursos de reanirnaci6n neonatal. Estructura y aplicaci6n
Crupo de Reanimacidn Neonatal de la SEN
Fisiologia fetal y fracas0 en su adaptaci6n a la vida extrauterina
A. Martin Ancel, M. Garcrb del Rio
*
Evaluaci6n del bienestar fetal intraparto
Transici6n del intercambio gaseoso fetal al neonatal
iC6m0 responde el feto a la asfixia?
Anticipacidn y preparaci6n. Limites de la reanirnaci6n
M. lriondo Sonz, E. Budn Martha
Anticipacidn (factores de riesgo)
Preparaci6n (material y personal)
Aspectos Cticos y limites de la reanimaci6n
Pasos iniciales en reanirnaci6n neonatal
E. Budn Martinez, L. Pais6n Crisolia
Valoraci6n inicial del reciCn nacido
Cuidados de rutina
Pasos iniciales en la estabilizaci6n
Evaluaci6n tras 10spasos iniciales
LECCION 4
Ventilaci6n con bolsa y rnascarilla
A. Martin Ancel, /. Aguayo MaIdanodo
* lndicaciones
Material necesario
* TCcnica de ventilaci6n
*
Distensidn gbtrica durante la ventilaci6n
iEn qu6 momento se debe suspender la ventilaci6n?
Intubacidn endotraqueal y mascarilla laringea
I. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel
lndicaciones de la intubaci6n
Material necesario para la intubaci6n endotraqueal
M6todo de intubaci6n
*
Errores mhs comunes al intubar un neonato
~QuC complicaciones pueden producirse en la intubaci6n y c6mo se pueden prevenir?
Mascarilla larfngea
Masaje cardiaco
E. Salguero Garcia, I. Izquierdo Macibn
lndicaciones
* Forrna de dar el masaje cardiaco
* Coordinaci6n del masaje cardiaco con la ventilaci6n
~Cuhndo se interrumpe el masaje cardiaco?
Complicaciones
LECCION 7
Medicaci6n y vias
1. R. Fernbndez Lorenzo, E. Salguero Car&
Vias para administrar medicaci6n en reanimaci6n neonatal
Medicaci6n necesaria en reanimaci6n neonatal (indicaciones, dosis y vias)
LECCION 8
Algoritmo de reanimacidn neonatal
Cnrpo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN
LECCION 9
Reanimaci6n neonatal en situaciones especiales
M. lriondo Sanz, I. Vinzo Cil
Liquido amni6tico meconial
Neumot6rax a tensi6n
Hernia diafragmhtica congCnita
Hydrops fetal
Atresia de coanas
Secuencia de Pierre-Robin
Otras anomalias
LECCION 10
El recien nacido de muy bajo peso
M. Th6 Uuch, M. lriondo Sanz
Limites de la viabilidad
Prevenci6n de la hipotermia
Manejo respiratorio. Algoritmo
Medicaci6n
Soluciones a 10s cuestionarios de autoevaluacidn
Abreviaturas
Bibliografia
La asfixia intraparto continlja siendo un problema clinico global de gran tras-
cendencia. Se estima que, aproximadamente, entre un 5 y un 10% de 10s reci6n
nacidos presenta un estado clinico compatible con asfixia y, por lo tanto, nece-
sitan maniobras de reanimaci6n activa. Si hacemos una aproximaci6n a lo que
estas cifras representan en el imbito mundial, se puede decir que alrededor de
unos 4 millones de recien nacidos son reanimados cada ailo. De todos ellos,
un 25% falleceri en la sala de partos o en 10s dias sucesivos tras una estancia mis
o menos prolongada en la Unidad de Cuidados lntensivos Neonatales aquejados
de fallo multiorginico. Una cantidad equivalente, es decir otro mill6n de recien
nacidos, sobreviviri con secuelas permanentes, como parilisis cerebral o retra-
so mental'.
Durante dhcadas 10s procedimientos que se han utilizado en la reanimaci6n
neonatal se han basado en la experiencia clinica acumulada, per0 no contras-
tada, y en el transvase direct0 desde la experimentacibn animal, especialmente
en relaci6n con el uso de firmacos (adrenalina o bicarbonato), sin la realiza-
ci6n de estudios previos prospectivos y aleatorizados con seres humanos. Sin
embargo, en 10s dltimos aiios, algunos organismos internacionales que se ocu-
pan de la actualizaci6n de 10s procedimientos relacionados con la reanimaci6n
neonatal, como el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), el
Neonatal Resuscitation Program Steering Committee (American Academy of Pedia-
trics) y el Pediatric Resuscitation Subcommittee of the Emergency Cardiovascular Care
Committee (American Heart Association)? han realizado un andlisis exhaustivo de
las novedades que se han ido publicando en revistas de impact0 internacional
en el campo de la reanimaci6n neonatal. Las nuevas aportaciones son clasifica-
das en diversas categorias segljn el rigor cientifico, la novedad que suponen y el
diseiio metodol6gico de 10s estudios, con preferencia para 10s trabajos pros-
pectivos, aleatorizados y con un ndmero significativo de pacientes enrolados,
para que 10s resultados tengan un poder estadistico adecuado. Los distintos comi-
t6s emiten periddicamente, y siempre basindose en estos datos, recomenda-
ciones finales que pueden o bien ser incorporadas a 10s protocolos nacionales de
reanimaci6n neonatal, o bien dejadas en suspenso hasta la acumulaci6n de mds
datos a favor o en contra.
Esta cautela, que es perfectamente comprensible dada la trascendencia de las
decisiones, contrasta, sin embargo, con la aceptaci6n sin ningdn tip0 de exigen-
cia cientifica de tradiciones de la prictica m6dica que nunca han sido amparadas
por estudios cientificamente desarrollados.
Tal vez el tema de mayor actualidad, y en el que se esperan modificaciones
m6s importantes en las pr6ximas recomendaciones, sea la utilizaci6n de aire
ambiente frente al oxigeno al 100% que ha sido objeto de un intenso debate
en 10s liltimos aiios. En una reciente publicaci6n en la revista The Lancet3 se pre-
sentaba un meta-anilisis que recogia la informacidn aparecida en este aparta-
do especifico de la reanimacibn, y en el que se hacian explicitas una serie de
ventajas (menor tiempo de reanimacibn, menor hiperoxia, menor estres oxi-
dativo, asi como menor mortalidad y ausencia de secuelas mayores a 10s 2 ahos
de vida) en la utilizaci6n de aire ambiente frente al oxigeno puro en el neona-
to asfictico.
Otros asuntos de gran inter& que pueden modificar nuestros procedi-
mientos y que alin estBn sujetos a debate son: el uso de la hipotermia crane-
al4 o total, la aspiracidn traqueal del meconio5 las modalidades de masaje car-
diaco y las mascarillas preferentemente utilizables, la expansi6n de volumen
en el neonato asfictico6, el uso de ciertos firmacos, como la adrenalina o la
naloxona y su papel en la fase aguda de la reanimaci6n y, finalmente, 10s aspec-
tos eticos en 10s que se ve involucrado el equipo de reanimaci6n y las deci-
siones que debe tomar7-9.
La presente edici6n del Manual de Reanimaci6n Neonatal tiene unas gran-
des cualidades. Por un lado, posee un disefio muy atractivo que, a su vez, es enor-
memente didictico, per0 sobre todo tiene el gran merit0 de contener todos 10s
avances en el campo de la reanimaci6n infantil que se han producido en 10s irlti-
mos aiios como resultado de estudios prospectivos y aleatorizados publicados en
revistas de impact0 y, por lo tanto, sometidos a la critica exhaustiva de referentes
internacionales en la materia. Pero, ademis, plantea muy inteligentemente aque-
llas dudas que todavia pewiven en el Bmbito de la reanimaci611, para que el lector
no crea a pies juntillas todo lo que esti escrito y se vea estimulado a la lectura y a
la reflexi6n.
Por todo ello, felicitamos a 10s autores y esperamos ver futuras nuevas
ediciones de este manual que presenten el mismo rigor cientifico y atractivo
docente.
1. Ramji 5, Saugstad OD. Use of 100% Oxygen or Room Air in Neonatal Resuscitation. Neo-
Reviews 2005; 6: el 72 - el 76.
2. Niermeyer S, KaMNinkel J, Van Reempts P, Nadkarni V, Phillips 6, Zideman D, et al. Inter-
national guidelines for neonatal resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Con-
sensus on Science. Pediatrics 2000; 106: e29.
3. Davis PC, Tan A, O'Donnell C, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100%
oxygen or air: systematic review and meta-analysis. Lancet 2004; 364: 1329-33.
4. Cluckman PD, Wyatt IS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selec-
tive head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: mul-
ticentre randomised trial. Lancet 2005; 365: 663-70.
5. Vain N, Prudent L, Szyld E, Wiswell T, Aguilar AM, Vias NI. Oropharyngeal and nasop
haryngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders:
multi-centre, randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 597-602.
6. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room
resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics 2005; 115: 950-5.
7. Wiswell TE. Neonatal resuscitation. Resp Care 2003; 48: 288-95.
8. Branco de Almeida MF, Cuinsburg R. Controversies in neonatal resuscitation. J Pediatr
(Rio J) 2001; 77 (Suppl): 541-552.
9. Burchfield DJ. Medication use in neonatal resuscitation. Clin Perinatol1999; 26: 683-91.
Ola Didrik Saugstad, Mi xi mo Vento
Perspediva historica del Crupo
de Reanimacibn Neonatal de la SEN
M. Moro Serrano
Ex-Presidente de la SEN
Durante la gestaci6n y el parto diversos procesos bioquimicos y distintas fuer-
zas mecinicas actlian sobre el feto para preparar su adaptaci6n a la vida extrau-
terina. Sin embargo, una serie de circunstancias adversas, geneticas, maternas y
fetales, variables en duracibn, grado e implicacidn pueden tener lugar antes o
durante el parto y dificultar la capacidad del niho para hacer esta adaptaci6n con
6xito.
EnEspaAa nacen aproximadamente 400.000 recien nacidos al aAo, y cabe esti-
marque unos 40.000 de 6stos necesitarin algljn tip0 de reanimacidn en la sala de
partos. De 10s nacidos con menos de 1.500 gramos seglin la Base de Datos SEN
1500, un 17% tiene un Apgar al minuto igual o inferior a 3. Son pues estos gran-
des inmaduros 10s que necesitan inte~enci6n neonatal inmediata mis frecuente-
mente y en donde 6sta es mis problemitica.
La reanimation, o lo que es lo mismo, la prevenci6n y el tratamiento de la
depresi6n cardiorrespiratoria neonatal, continlja siendo un reto importante para
todos nosotros. Es por ello, por lo que el aprendizaje de 10s principios bisicos
que la inspiran, tanto en su forma bisica, como en la avanzada, deben reglarse y
generalizarse. No hay duda de que estos principios y las habilidades que exige su
aplicaci6n no son conocidos, ni poseidos con la amplitud debida por todos noso-
tros, ni sistemiticamente aplicados por 10s profesionales de todos 10s centros de
nuestro pais donde se hacen partos y atienden a recien nacidos.
La formaci6n en reanimaci6n neonatal en nuestro pais se ha venido realizan-
do segljn iniciativas individuales, determinando cada hospital su propio plan docen-
te. En este contexto, era el colectivo de pediatras y neonatdlogos de cada centro
el que transmitia y formaba a 10s especialistas en formaci6n segljn sus experien-
cias y conocimientos. A partir del aAo 1994 se pusieron en marcha en nuestro pais
10s cursos de reanimaci6n cardiopulmonar RCP pediitrica y neonatal organiza-
dos por el Grupo EspaAol de Reanimaci6n Pediitrica y Neonatal, cuya eficacia
docente ha sido analizada con buenos resultados. Estos cursos incluyen tan $610
un m6dulo elemental de reanimaci6n neonatal como parte integrante de la rea-
nimaci6n pediitrica. Sin embargo, la diversidad y complejidad de algunas situa-
ciones en el momento del nacimiento hacen necesaria una formaci6n mis com-
pleta y especializada en reanimaci6n neonatal mediante cursos monogrificos.
La necesidad de mejorar la formaci6n en 10s cuidados que necesitan en sala
de partos 10s recien nacidos con depresi6n cardiorrespiratoria, si bien fue recono-
cida por la SEN desde su constitucicin, solamente motiv6 la decisi6n de hacer un
Programa Educativo Especifico en Reanimaci61-1 Cardiopulmonar (RCP) Neonatal
Bisica y Avanzada en el aAo 2000. La junta Directiva de la SEN encornend6 a un
grupo de neonatdlogos entusiastas, coordinados por la Dra. Elena Bur6n, la tarea
M. Mom Serrano
de elaborar este programa docente con un contenido doctrinal actualizado y un
material educativo homologado con el de la American Heart Association (AHA) y la
American Academy of Pediatrics (AAP). G el excelente trabajo de este grupo 4r upo
de Reanimaci6n Cardiopulmonar de la SEN- el que ve hoy la luz en forma de libro
y el que se ofrece a la comunidad pedidtrica nacional. Se trata de un programa de
reanimaci6n cardiopulmonar especificamente neonatal, deslindado completa y
definitivamente de 10s programas mixtos de reanimaci6n pedidtrica y neonatal,
que tan ljtiles fueron antaiio y que se debieron a nuestros colegas 10s intensivis-
tas pediitricos.
En marzo de 2001, en la IV Reuni6n lbkrica de Neonatologia, se realiz6 un
taller de RCP Neonatal y se hizo la presentaci6n te6rico-prdctica del contenido y
la metodologia de estos cursos. En mayo de 2001 se realiz6 en Barcelona el primer
curso de lnstructores en RCPNeonatal. El primer curso de RCPNeonatal comple-
ta, asi como un nuevo curso de Instructores, tuvo lugar en septiembre de 2001. A
partir de esta experiencia se han sucedido otros cursos en diferentes ciudades (Valen-
cia, Milaga, Valladolid, Santiago de Compostela, Las Palmas de Gran Canaria,
Madrid ....) inicihndose, asi, el camino que Ilevard a cab0 uno de 10s objetivos prin-
cipales de cualquier plan de salud de asistencia perinatal, como es el hecho de que
en nuestro pais todos 10s recien nacidos Sean atendidos de forma homogknea y
con unas garantias minimas de calidad asistencial en el momento del nacimiento,
independientemente del lugar en el que se produzca el parto. La experiencia hasta
el momento es muy positiva, ya que en Espaila se han acreditado 11 0 profesio-
nales en RCPinicial, 847 en RCPcompleta, 28 en estabilizaci6n y transporte neo-
natal y 92 instructores. En este sentido, el grupo de RCPde la SEN favorece la acre-
ditaci6n de otros cursos con programa similar y facilita material diddctico y de pric-
ticas a 10s instructores que deseen organizar cursos de reanimaci6n neonatal.
Este libro o manual va a ser, a partir de ahora, el nGcleo de estos cursos y la
referencia para todos aquellos, instructores, monitores, neonat6logos, pediatras
y enfermeras, que se encarguen de organizar en nuestro pais cursos de RCP neo-
natal en nombre de la SEN. Estos cursos, como queda sefialado, son ya una espe-
ranzadora realidad en hospitales y centros sanitarios, y deberdn acoger en el
futuro a todos 10s profesionales de la salud que, de una manera u otra, est6n impli-
cados en 10s cuidados inmediatos a 10s recikn nacidos. Serfa deseable que 10s hos-
pitales con responsabilidades docentes, especialmente de postgrado, en 10s momen-
tos en que se incorporan las nuevas generaciones de residentes tuvieran progra-
mados estos cursos con caricter regular.
Estuve y estoy persuadido, como lo estuvieron y estin todos 10s miembros
de la Junta Directiva de la Sociedad Espaiiola de Neonatologia, que tuve el honor
de presidir y todos 10s integrantes del Grupo de Reanimaci6n Cardiopulmonar
de la SEN, que este libro de Reanimaci6n Cardiopulmonar Neonatal y 10s cursos
que de kl derivan van a marcar un hito en la mejora de 10s cuidados que 10s recien
nacidos de nuestro pais necesitan en la sala de partos.
Cursos de reanirnacion neonatal.
Estructura y aplicacion
Grupo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN
Los cursos de reanimaci6n neonatal tienen como objetivo favorecer la difusi6n
uniforme de las recomendaciones aceptadas internacionalmente, adquirir habili-
dades tkcnicas sin riesgo para el paciente y actualizar conocimientos por parte de
10s profesionales que no tienen una actividad continuada con 10s recien nacidos.
Estos cursos van dirigidos a profesionales que prestan sus servicios en la mater-
nidad, cuya actividad se relaciona con la atenci6n a1recien nacido en el paritorio:
Pediatras y/o neonat6logos
Anestesistas que trabajan en salas de partos (en muchos centros son 10s
profesionales mis expertos en reanimaci6n)
Mdicos residentes de pediatr'a, medicina de familia, anestesia y cuidados intensivos
MCdicos especialistas en cuidados intensivos y medicina de emergencia
Profesionales que trabajan en servicios de transporte
Comadronas
Diplomados y auxiliares de enfermeria
Engeneral toda persona implicada en la atenci6n del reciCn nacido
Seria deseable que en todos 10s hospitales hubiera, al menos, una persona encar-
gada de 10s temas relacionados con la reanimaci6n neonatal: aspectos kticos, mate-
rial, organizacidn de la atenci6n a1paritorio, actualizaci6n de protocolos y formacidn
del personal. Encualquier centro con asistencia neonatal, es recomendable que peri6-
dicamente se realicen "recordatorios" de la secuencia de actuaci6n y de las manio-
bras de reanirnaci61-1, a fin de minimizar la perdida de 10s conocimientos adquiridos.
TlPOS DE CURSOS
Existen diferentes tipos de cursos adecuados a diferentes necesidades profe-
sionales.
Curso de diplomados en reanimaci6n neonatal inicial
Curso de diplomados en reanimaci6n neonatal completa
Curso de di6lomados en estabilizaci6n y transporte neonatal
Curso de instructores en reanimaci6n neonatal
Curso de diplornados en reanirnaci6n neonatal inicial: 10s alumnos son adies-
trados en la estabilizaci6n inicial del recien nacido. Se imparten conocimientos bisi-
cos sobre 10s pasos iniciales en la reanimaci6n y ventilaci6n con bolsa y mascari-
Ila con una prictica adicional de masaje cardiaco.
Curso de diplornados en reanirnaci6n neonatal cornpleta: 10salumnos reci-
ben instruccidn sobre c6mo realizar una reanimaci6n completa (intubacih, cana-
Crupo de ReanimacMn Neonatal de la SEN
lizacidn umbilical, administraci6n de firmacos), atender al reciCn nacido en situa-
ciones especiales (prematuridad extrema, liquid0 amni6tico meconial, hernia dia-
fragmitica, neumot6rax a tensicin, hydrops, malformaciones de la via a6rea ....) y
conocer la estabilizaci6n previa al transporte del nifio hacia la unidad de neonatos
u otro hospital.
Curso de diplomados en estabilizaci6n y transporte neonatal: 10s profe-
sionales que realizan este curso de forma satisfactoria, adquieren nociones de rea-
nimaci6n neonatal completa. Ademis, se aprenden las normas de estabilizaci6n y
transporte neonatal, el material necesario, 10s tipos de traslado, las vias de infusibn,
medicaciones y situaciones especiales subsidiarias de traslado.
Curso de instructores en reanimaci6n neonatal: va dirigido a aquellas per-
sonas que se van a encargar de la docencia de la reanimacion neonatal y que
han superado un curso de reanimaci6n neonatal completa. Se aconseja que cada
hospital o zona de influencia cuente con un nljmero de instructores suficiente de
acuerdo a sus necesidades. En estos cursos el alumno cubre un programa en el que
se le ensefia a preparar el material necesario para desarrollar el curso, a manejar el
material docente, a conducir la clase prictica en diferentes supuestos clinicos y a
efectuar la evaluaci6n del alumno. Otorga capacitaci6n para la organizaci6n y direc-
ci6n de cualquier curso acreditado por la SEN de la cadena de formaci6n en rea-
nimaci6n neonatal, asi como de 10s programas de docencia territorial (local, pro-
vincial o auton6mico).
El alumno, al finalizar de forma satisfactoria cualquiera de 10s cursos mencio-
nados, recibe un diploma acreditativo por parte de la SEN.
RENOVACION DE LA ACREDITACION
Anualmente 10s instructores deben renovar la acreditaci6n. Esta renovaci6n se
puede realizar participando como profesores, al menos, en un curso anual. Asi-
mismo, es conveniente que 10s diplomados colaboren como monitores de pricti-
cas en cursos de reanimacion neonatal.
CONTENIDO DE LOS CURSOS
La duraci6n total de cada curso depende de su contenido: 4-6 horas para 10s
de reanimaci6n neonatal inicial y 10-1 2 horas para 10scursos de reanimaci6n neo-
natal completa, estabilizacicin y transporte e instructores.
Las clases te6ricas son impartidas por un profesor a todo el grupo. El conte-
nido te6rico de estos cursos esti basado en las recomendaciones del Congreso
sobre Guias lnternacionales 2000 de Reanimation Cardiopulmonary Atenci6n Car-
diovascular Urgente (Pediatrics 2000; 106: E29), si bien algunos aspectos han sido
adecuados a nuestro medio. El material docente esti disponible en CD.
Las clases pricticas ocupan m6s del 60% del tiempo del curso, y son imparti-
das por un profesor (instructor de reanimaci6n neonatal) para cada grupo de alum-
nos (6-7 alumnos/grupo) En ellas, el alumno debe reproducir secuencialmente
todos 10s momentos que constituyen la reanimaci6n: anamnesis sobre el estado
del feto e identification de patrones patologicos en el registro cardiotocogrifico
Cunos de reanimaci6n neonatal. Estructura y aplicaci6n
TABLA I. M6dulos docentes de 10s cursos de reanimaci6n neonatal inicial (temas 1 y 2 con
prictica adicional de masaje cardiaco) y completa (temas 1 a 6)
Tema
- -
Objetivos
El alumno debe:
1. Ceneralidades de la reanimaci6n neonatal Conocer la fisiopatologia de la asfixia.
Aprender a identificar factores de riesgo.
Valorar registro CTC. Aspectos Cticos
2. Reanimaci6n cardiopulmonar inicial Aprender a identificar quCniiio necesita
reanimacibn. Estabilizaci6n inicial.
Valoraci6n. Ventilaci6n con bolsa y
mascarilla
3. Intubaci6n y masaje cardiac0 Conocer el material y aprender la tCcnica
4. Medicaci6n Aprender a canalizar vasos umbilicales.
Firmacos y liquidos
5. Reanimaci6n neonatal en situaciones Conocer la reanimaci6n de RNcon: liquid0
especiales amni6tico meconial, prematuridad,
neumot6rax a tensibn, hernia diafragmitica
conqCnita, hydrops.. .
--
6. Estabilizaci6n postreanimaci6n Aprender a fijar vias, tub0 endotraqueal y
uso de medicacibn para transporte
sugerentes de hipoxia fetal, comunicaci6n con la familia (reanimaci6n de nifios
prematuros extremos, malformaciones), preparaci6n del material necesario, segirn
las peculiaridades del reciCn nacido (p. ej., tubos endotraqueales de 2,5 mm si el
nifio es prematuro, sondas especiales de aspiracidn de meconio ...), comprobaci6n
previa al nacimiento de que todo el material funciona correctamente, desarrollo
secuencial de las maniobras de reanimaci6n/evaluaci6n y adquisici6n de habilida-
des para intubar, dar masaje cardiaco, canalizar vasos umbilicales y administrar fdr-
macos ylo liquidos. El aprendizaje se realiza mediante la repetici6n continuada
hasta conseguir reproducir todas las maniobras en un tiempo adecuado y de un
modo correcto. Los m6dulos docentes de 10s diferentes cursos se muestran en
las tablas I, II y Ill.
Una parte importante de estos cursos es la evaluacibn, tanto de 10s conoci-
mientos adquiridos por el alumno, como del curso por parte del propio alumno.
La adquisicidn de conocimientos te6ricos se valora mediante un examen tipo "test",
que el alumno realiza antes de empezar el curso y al finalizar el mismo. La eva-
luaci6n prdctica tiene la peculiaridad de permitir ensefiar al alumno mientras se
le estd evaluando. La forma en que se realiza la correccidn de 10s errores estimula
su autoconfianza. A medida que avanza el curso, el alumno va pasando desde la
ejecuci6n de maniobras sencillas a otras mds complejas, adquiriendo seguridad en
sus capacidades. Al finalizar el curso el alumno debe responder a un cuestionario
Fisiologia fetal y fracas0 en su
adaptacion a la vida extrauterina
A. Martin Ancel, M. Garcia del Rio
En esta lecci6n se incluyen:
Evaluaci6n del bienestar fetal intraparto
Transici6n del intercambio gaseoso fetal al neonatal
iC6m0 responde el feto a la asfixia?
En la transici6n de la vida intrauterina a la extrauterina tienen lugar cambios
complejos que, habitualmente, se realizan con relativa facilidad. Sin embargo, del
5 al10% de 10s nitios no podrin mantener un adecuado intercambio gaseoso
antes, durante o inmediatamente despuCs del parto. Se produce en estos casos
el cuadro conocido como asfixia perinatal que, generalmente, comprende una
combinaci6n de hipoxemia, hipercarbia e insuficiencia cardiocirculatoria. Alrede-
dor de un mill6n de muertes al afio se atribuyen a la asfixia perinatal en todo el
mundo, y se estirna que la forrna mis grave de afectaci6n cerebral ocurre en
alrededor de 1 %o recien nacidos vivos a termino.
En este capitulo vamos a revisar, en primer lugar, las dos tecnicas de mayor
utilidad para detectar un compromiso del intercambio gaseoso durante el parto:
el registro cardiotocogr6fico fetal y el pH del cuero cabelludo fetal. La detecci6n
precoz de una pCrdida de bienestar fetal, permite al equipo obstetric0 tomar las
medidas necesarias con respecto a la progresi6n del parto, y al equipo de reani-
maci6n neonatal anticipar 10s problemas que pueden presentarse al nacimiento.
En la segunda parte del capitulo analizaremos 10s factores decisivos implica-
dos en una transici6n correcta:
El establecimiento de la respiraci6n.
La expansi6n pulmonar.
El paso de una circulaci6n fetal a la circulaci6n adulta.
EVALUACI~N DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO
Durante el parto, el registro cardiotocogrifico y el pH de cuero cabelludo fetal
pueden ser de ayuda para conocer el estado del feto.
Registro cardiotocogrifico
Consiste en el registro simult6neo de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad ute-
rina. Suuso est6 muy extendido, aunque nose ha demostrado que disminuya la mor-
talidad perinatal o las secuelas de la asfixia cuando se compara con la auscultaci6n.
Perrnite la valoraci6n de 4 parimetros:
Frecuencia cardiaca (FC) basal, que en condiciones normales oscila entre 120
y 160 latidos por minuto.
A. Martin Ancel, M. Cam3 del Rlo
Rgura 1.1. a) Regim cardiotocogr6fico normal. En la parte superior se muestra la FC fetal yen
la park inferior las conbacciones uterinas; b) Desdceleraciones tardias; c) Ritmo silente (sin ape-
nas mriabiliiad); d) Bradiiard'i fetpl mantenida.
Variabilidad latido a latido, normal entre 5 y 10 latidos por minuto.
Aceleraciones transitorias de la FC fetal, cuya presencia apoya el bienestar
del feto.
Desaceleraciones de la FC fetal:
- Precoces (tipo I). Son simbtricas y tienen la imagen en espejo de las contrac-
ciones uterinas. Son benignas y se deben a la compresi6n de la cabeza del feto
durante el parto.
- Turdias (tipo 11). Tienen lugar 10-30 segundos despuas del inicio de la con-
tracci6n uterina y se mantienen hasta que 6t a ha finaliado. Son indicativas
de distrbs fetal.
-
Vatfables (tip Ill). Cambian en su forma y relacidn con las contracciones ute-
rinas, Seasocian a compresi6n del cord6n umbilical.
Determinacidn del pH de cuem cabelludo fetal
Enla mayoria de 10spartos el registro cardiotocogr6fico es suficiente para valo-
rar el estado fetal. Sin embargo, cuando el patr6n del registro es de diicil inter-
pretaci61-1, la determinaci6n del pH de cuero cabelludo fetal puede confirmar o
desechar una sospecha de pbrdida de bienestar fetal. Un pH de cuero cabelludo
fetal menor de 725 est6 alterado, y por debajo de 7,10 es indicaci6n de extrac-
ci6n fetal inmediata.
La tknica requiefe que el cdrvix tenga una dilataci6n de, al menos, 3-4 cm.
Se trata de una determinaci6n estfitica, que evalira s61o un momento concrete,
por lo que puede ser necesario repetirla si el parto no es inminente y se mantie-
nen las alteraciones que motivaron su realizaci6n inicial.
Fisiolcgi'a fetal y fracaso en su adaptacibn a la vida extrauterina
TRANSICION DEL INTERCAMBIO GASEOSO FETAL AL NEONATAL
Durante la gestacibn, el intercambio gaseoso tiene lugar a traves de la pla-
centa. Al nacimiento, el recien nacido se separa de la placenta y en unos segun-
dos pasa a depender de 10s pulmones para esta funci6n.
Son varios 10s factores que contribuyen a desencadenar el inicio de la
respiracibn:
La disminuci6n de la PO2 tras el clampaje del cord6n umbilical
El carnbio de temperatura
Laestimulaci6n luminica y fisica
La presidn negativa en la caja toricica resultante de la expansi6n del
t6rax despues de la compresi6n durante el paso por el canal vaginal
Con el inicio de las respiraciones tiene lugar:
La reabsorci6n del liquid0 intraalveolar
El llenado de 10s alv6olos de aire, de forma que el oxigeno puede
difundir hacia 10svasos pulmonares
Una caida brusca de las resistencias vasculares pulmonares que
favorece el cierre de 10s cortocircuitos derecha-izquierda
Transici6n de la circulaci6n fetal a la neonatal
Antes del nacimiento, la sangre que se oxigena en la placenta pasa por la vena
umbilical y el conduct0 venoso hasta la vena cava inferior, donde se mezcla con la
sangre venosa procedente del organismo y llega al coraz6n. Alli, a travks del
foramen oval, se dirige predominantemente hacia la auricula izquierda. La san-
gre no oxigenada que llega al coraz6n por la vena cava superior se dirige prefe-
rentemente, a traves del ductus arteriosus, hacia la aorta.
En el momento del nacimiento la circulacidn sanguinea se modifica en unos
segundos para redirigir toda la sangre que llega al coraz6n hacia 10s pulmones,
donde se oxigenar6, regresarh al lado izquierdo del coraz6n y ser6 bombeada a
todo el organismo.
Los factores determinantes de este carnbio son:
La caida de la resistencia vascular pulmonar, debida a la expansi6n de la caja
toricica y a1aumento de la concentraci6n de oxigeno intraalveolar.
La disminuci6n del cortocircuito derecha-izquierda a traves del ductus arte-
riosus, cuya pared se contrae al aurnentar la oxigenaci6n.
El incremento de la presi6n en la auricula izquierda, debido al aumento del
retorno venoso pulmonar, junto con el incremento de la presi6n arterial sist6
mica secundaria al clarnpaje de 10s vasos umbilicales, lo que provoca el cierre
funcional del foramen oval.
El cierre de 10s cortocircuitos derecha-izquierda propios de la vida intrauteri-
na implica que toda la sangre que llega al coraz6n pasa hacia 10s pulmones, donde
A. Martin Ancel, M. Garcia del Rlo
se realiza el intercambio gaseoso antes de ser enviada al resto del organismo. La
presi6n parcial de 02 pasa de unos 25 mmHg en el feto a 50-70 mmHg en el recien
nacido.
L QU~ puede producir un fracaso de la transicibn?
Cuando 10s problemas se inician intralitero, frecuentemente dependen
del compromiso del flujo placentario o del cord6n umbilical, y su primer signo
clinic0 suele ser la desaleceraci6n de la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la difi-
cultad se origina en el nacimiento, suele depender de la via aerea del recien
nacido.
Hay una gran variedad de causas que pueden estar implicadas en el fracaso
de la transici6n:
Maternas: shock materno, hipoxemia grave, enfermedad cardiaca materna.
Uterinas: hipertonia uterina.
Placentarias: enfermedad vascular (incluida preeclampsia), abruptio placentae.
Funiculares: nudos verdaderos, roturas.
Fetales: shock, anemia grave, enfermedad cardiaca.
Neonatales: aspiraci6n meconial, prematuridad, neumot6rax, hernia diafragmhti-
ca congenital enfermedades neuromusculares, intoxicaci6n farmacol6gica, etc.
L ~ ~ ~ O RESPONDE EL FETO A LAASFIXIA?
Estudios de experimentacibn con monos sometidos a 10 minutos de asfixia
total, nos han permitido conocer que, unos 30 segundos despuks de iniciarse la
anoxia completa, el animal realiza inspiraciones profundas durante 1 minuto, que
se siguen de apnea primaria de 1 minuto de duracibn, acompaiiada por bradi-
cardia (alrededor de 100 latidos por minuto) y un aumento transitorio de la ten-
si6n arterial; durante este periodo la estimulaci6n thctil es capaz de desencade-
nar respiraciones espontheas. Pasado este tiempo, el animal realiza esfuerzos res-
piratorios irregulares durante 4-5 minutos (gasping), que disminuyen gradualmente
hasta desaparecer a 10s8 minutos de asfixia total, entrando en el periodo de apnea
secundaria; la frecuencia cardiaca y tensi6n arterial disminuyen progresivamente,
y la muerte ocurre varios minutos despues, a menos que se realicen maniobras de
reanimaci6n. A diferencia de 10s modelos animales, en 10s fetos humanos la asfixia
Apnea secundaria
Respiraciones
profundas
Gasping
Fisiolog;~ fetal y fracas0 en su odaptacidn a la vida extrauterino
es, con frecuencia, intermitente, subaguda o cr6nica: por ello, es probable queen
fetos humanos la duraci6n de la apnea secundaria sea mayor y que puedan tole-
rar episodios de apnea intermitente m6s prolongada.
Cuanto rnis tiempo transcurra entre el inicio de la apnea secundaria y el comien-
zo de las maniobras de reanimacidn, m6s tardarin en reiniciarse las respiraciones
espontineas. Por eso, cuando un niiio nace en apnea, el reanimador debe asu-
mir que se encuentra en apnea secundaria y no demorar las medidas de reani-
maci6n.
A. Martin Ancel, M. Ca ~ l a del Rlo
I. Un registro cardiotocogrifico normal present0 una frecuenda cardiaca fetal entre:
a) 140-1 80 latidos por minuto
b) 120-1 60 latidos por minuto
C) 90-1 20 latidos por minuto
2. En un registm cardiotocogr6fico normal la variabilidad latido a latido de la frecuencia
cardiaca fetal es de:
a) 5-1 0 latidos por minuto
b) 20-30 latidos por minuto
c) 1-2 latidos por minuto
3. En una "desaceleraci6n precoza (DIP t i p I ) :
a) La disminuci6n de la frecuencia cardiaca fetal se produce al mismo tiempo
que la contracci6n uterina
b) La disminuci6n de la frecuencia cardiaca fetal se produce 20 segundos des-
pubs que la contraccidn uterina
c) La disminuci6n de la frecuencia cardiaca fetal se produce 40 segundos des-
pubs que la contracci6n uterina
4. j C~ci l de /as siguientes desaceleraciones de la frecuencia canliaca fetal se deben o corn-
presidn de la cabeza del feto durante el parto?
a) DIP tip0 Ill (desaceleraci6n variable)
b) DIP tip0 Il (desaceleraci6n tardia)
c) DIP tip0 I (desaceleraci6n precoz)
5, i C ~ i l de 10ssiguientes situaciones es indicativa de distris fetal?
a) Aceleraci6n transitoria de la frecuencia cardiaca fetal
b) Frecuencia cardiaca fetal basal de 150 latidos por minuto
c) Desaceleraci6n de la frecuencia cardiaca fetal 20 segundos despuhs de la con-
tracci6n uterina
6. En condiciones normales, con el inicio de la respirac6n del reciin nacido seproduce:
a) Un shunt derecha-izquierda a trav6s del ductus
b) Disminuci6n de la resistencia vascular pulmonar
c) Disminucidn de la presi6n en la auricula izquierda
7. La presibn parcial de 4 del feto es de:
a) 25-30 mmHg
b) 45-60 mmHg
c) 70-85 mmHg
8. La apnea secundaria del feto:
a) Se produce unos 30 segundos despubs de la asfixia
b) Se produce despu6s de la apnea primaria y de unos minutos de gasping
c) Se acompafia de taquicardia fetal y es ficilmente reversible
Anticipaci6n y preparaci6n. Limites de la reanimaci6n
M. lriondo Sanz, E. Bur6n Martinez
En esta lecci6n se incluyen:
Anticipaci6n (factores de riesgo)
Preparaci6n (material y personal)
Aspectos 6ticos y Ifmites de la reanimaci6n
ANTICIPACI~N
Es importante que cada centro tenga bien establecida su propia capacidad
asistencial, y que exista un consenso de todos 10s profesionales respecto a qu6
patologia se puede tratar sin que el recikn nacido sufra un riesgo adicional. En
caso de embarazos de riesgo las madres deben ser trasladadas antes del parto a
un centro con capacitaci6n para afrontar una reanimaci6n neonatal completa, y
la posibilidad de proseguir la atencidn del nii70, si fuera necesario, en una Unidad
de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se considera que el Gtero materno es
el medio de transporte mejor (ver el sistema de puntuaci6n de Malinas en el algo-
ritmo 2.1). Hay situaciones en las que no es posible trasladar a la madre, por lo
que en todo hospital donde haya asistencia obstetrics debe haber personal capa-
citado para llevar a cab0 la reanimaci6n neonatal. Una parte importante del 6xito
de la reanimacidn depende de la adecuada preparaci6n antes de que se pro-
duzca el parto, por tanto:
El obstetra debe informar al profesional que va a atender al recikn nacido de
todos 10s factores de riesgo que han incidido en esa gestacihn, c6mo esti evo-
lucionando el parto y cud1 es la situaci6n actual del feto analizando el regis-
tro de la frecuencia cardiaca fetal.
El material que puede necesitarse durante la reanimaci6n debe ser revisado,
comprobando que funciona correctamente.
Enaquellos casos en 10s que van a intervenir varias personas en la reanimaci6n
(depresi6n cardio-respiratoria severa) es importante establecer previamente el
papel de cada una de ellas (la persona m6s experta debe ocuparse de la via
respiratoria y de dirigir a 10s demds).
Aunque la necesidad de reanimaci6n en el paritorio puede ser un hecho impre-
visto, hay factores de riesgo (Tablas I y II) que nos alertan de aquellas situaciones
en las cuales el niAo puede necesitar reanimaci6n.
Los factores de riesgo para el feto pueden ser prenatales o intraparto. Por
lo tanto, es importante tener conocimiento de ellos y estar preparados. A veces
puede ocurrir que se produzca un factor de riesgo de forma imprevista den-
M. lriondo Sanz, E. Buhn Martinez
Sistema de puntuaci6n de Malinas
1
Ambulancia convencional t
critic0 neonatal
Puntuaci6n
Paridad
Duraci6n del parto
Duraci6n de las contracciones
lntervalo entre contracciones
Rotura de la bola
Si se realii una exploraci6n cervical en el Centro Emisor, el tiempo de
parto puede ser estimado con mayor precisi6n
Dilataci6n cervical Primipara Secundipara Multipara
4 horas 3 horas 1 h 30 rnin
30 min 1 ;: 2 horas , 1 hora
+ 1
9 cm 1 hora 30 min Algunos rnin
Tiempo de parto < 1 hora:
Parto en la rnaternidad
Transporte en posici6n lateral
de origen
1
izquierda s. glucosado t oxigeno 10% t
t I
0
1
< 3 horas
c 1 rninuto
> 5 rninutos
No
Considerar el tiempo de transporte
Los vuios = varto inrninente
Algoritmo 2.1.
1
2
3-5 horas
1 rninuto
3.5 rninutos
Recienternente
5 3
> 6 horas
>1 rninuto
< 3 rninutos
> 1 hora
2 Total
Anticipaci6n y preparaci6n. Ljmites de l a reanimaci6n
TABLA I. Factores de riesgo prenatales
Diabetes materna
Hipertensi6n arterial gestacional o cr6nica
Enfermedades maternas cr6nicas: cardiovascular, renal, pulmonar, otras
Anemia o isoinmunizaci6n
Muertes neonatales o fetales previas
Hemorragia en el 2Q 6 3- trimestre
Infecci6n materna
Oligoamnios o polihidramnios
Rotura prematura de membranas
Gestacion postermino
Gestaci6n mljltiple
Discrepancia entre tamat70 del feto y edad de gestaci6n
Tratamiento con fhrmacos: litio, magnesia, otros
Malformaci6n fetal
Actividad fetal disminuida
Embarazo no controlado
Edad materna < 16 aiios 6 > 35 aiios
TABLA 11. Factores de riesgo intraparto
Ceshrea urgente
Parto instrumental: ventosa o f6rceps
Presentacidn an6mala
Parto prematuro o precipitado
Corioamnionitis materna
Rotura prolongada de membranas (> 18 horas previas a1parto)
Parto prolongado (> 24 horas o expulsive > 2 horas)
Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anomalos
Administraci6n de narc6ticos a la madre en las horas previas a1parto
Liquido amnidtico teiiido de meconio
Prolapso de cord6n
Desprendimiento de placenta o placenta previa
tro del parto y que la persona responsable de la atenci6n al recibn nacido no
est6 capacitada para realizar una reanimaci6n completa. En este caso debe avi-
sar con urgencia al profesional adecuado antes de que se produzca el naci-
miento.
Material
En la tabla Ill se detalla el material que se recomienda para realizar una reani-
maci6n neonatal. La accesibilidad a este utillaje debe ser f6cil y el material debe
estar en plenas condiciones de uso.
26
TABLA Ill. Material para reanimaci6n neonatal
M. lriondo Sanz, E. Bur6n Martinez
Cuna de calor radiante u otra fuente de calor con:
Fuente de luz
Fuente de oxigeno con medidor de flujo
Fuente de aire medicinal (Fi02 0,21) con medidor de flujo
Aspirador con man6metro de presi6n
Reloj
Equipo de succi6n y ventilaci6n
Sondas de aspiraci6n (5 6 6,8, 10, 12 y 14 Fr)
Bolsas autoinflables (250-500 mL)
Mascarillas faciales (tamafio neonatal tkrmino y pretkrmino)
0 Laringoscopio con pala recta (0,l)
Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,s y 4 mm)
Tubos con conexi6n para aspiraci6n de meconio (opcional)
Canulas orofaringeas (tamafio 0,OO)
Cuias para intubaci6n y RestonQ (opcional)
Ventilador manual o automatico (opcional)
0 Mascarilla laringea (opcional)
Equipo para canalizaci6n de vasos umbilicales
Cateteres umbilicales 3,5 y 5 Fr
Bisturi, pinzas iris, pinzas Kocher, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 mL) y llave de 3 pasos
Medicaci6n
Adrenalina (diluir al 1 :10.000 con suero salino fisiol6gico)
Bicarbonato 1 M (diluir al 50% con agua bidestilada)
Naloxona
Expansores de volumen (suero fisiol6gic0, Ringer lactato)
Clucosa 5 y 10%
Varios
Guantes y material de protecci6n necesario para el personal
Tijeras, esparadrapo, gasas esteriles
Sondas gistricas de 5 y 8 Fr
Estetoscopio
Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio
Pulsioximetro, monitor ECC y capn6grafo (opcionales)
Agujas (25,21 y 19 g)
Personal
En 10s partos en 10s que no hay ningljn factor de riesgo, debe haber una per-
sona formada en reanimaci6n inicial encargada solamente del recien nacido y siern-
pre debe estar ficilmente localizable la persona capaz de realizar una reanimaci6n
cornpleta. En 10s casos en que existe algdn factor de riesgo, la persona capacitada
para llevar a cab0 una reanimacidn cornpleta debe estar a la "espera" del recien
nacido (Tabla IV). Ante una situaci6n de compromiso fetal grave, deberian estar en
el paritorio, al rnenos, 2 personas con capacitaci6n para realizar una reanimaci6n
completa. Una de ellas se encargar6 de ventilar, y si fuera necesario intubar al recien
Anticipacibn y preparacidn. Limites de la reonimaci6n
TABLA IV. Personal recornendado en sala de partos
Todo parto Una persona entrenada en RCP inicial
Parto de riesgo .--) Una persona entrenada en RCP completa
Situaci6n de compromiso fetal grave Al menos 2 personas entrenadas en RCP
completa (3 personas si se utilia medicaci6n)
Parto mdltiple j Un equipo por cada niiio (el ndmero de
personas por equipo depende del riesgo)
nacido y la otra, monitorizar la frecuencia cardiaca y si fuera necesario realizar masa-
je cardiaco. Si se precisa medicaci61-1, seria recomendable una tercera persona encar-
gada de su preparaci6n y administracibn. El equipo debe tener un responsable que
coordine a todos 10s miembros del grupo, el cual debe ser la persona mhs experta
en reanimaci6n y encargarse de la via a6rea. En un parto mtiltiple se recomienda
un equipo de una o varias personas (dependiendo del riesgo) por cada niiio.
En cada hospital deben existir normas de atenci6n en el paritorio seg6n las
peculiaridades de cada centro, si bien se deben respetar las recomendaciones dadas
por 10s comitks de expertos.
El personal que atiende al neonato debe observar estrictamente las normas de
protecci6n (uso de guantes, mascarilla) que eviten el contact0 con sangre o flui-
dos, ya que potencialmente deben ser considerados contagiosos.
ASPECrOS ETICOS Y L~MITES DE LARMNIMACION
Actualmente hay un amplio consenso de no iniciar la reanimaci6n en:
Prematuros con edad gestacional9 23 semanas ylo peso 1; 400 g (except0 si
vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado)
Anencefalia
Trisomia 13 6 18 confirmadas
Fetos con signos de muerte (ausencia de respiraci6n y latido, maceraci6n)
Si se ha iniciado la reanimacibn, ista se interrurnpirh si:
Seconfirma la existencia de una enfermedad incurable (p. ej., anencefalia)
No hay respuesta tras 15 minutos de RCP
Se sabe que la incidencia de secuelas neurol6gicas graves o muerte es eleva-
da si a 10s 10 rninutos no se ha conseguido latido esponthneo. En el caso de niiios
prematuros con peso < 750 g es controvertida la decisi6n de interrumpir la rea-
nimaci6n en aquellos casos en 10s que el Apgar a 10s 5 minutos es < 5 y/o hay nece-
sidad de masaje cardiaco o administraci6n de adrenalina. En casos de duda (el nitio
parece m6s maduro, tiene latido, etc.) iniciaremos la reanirnaci6n. Posteriormen-
te, nos podemos replantear la situaci6n y limitar el esfuerzo terapeutico de forma
individualizada al disponer de mayor informaci6n clinica o al conocer la opini6n
de la familia. Desde un punto de vista 6tico la interrupci6n de la reanimaci6n o el
no iniciarla son dos decisiones similares.
M. lriondo Sanz, E. Bur6n Martinez
I. La presencia de una actividad fetal disminuida se considera un:
a) Factor de riesgo intraparto
b) Dato subjetivo de la madre que tiene poco valor pron6stico
c) Factor de riesgo prenatal
2. ~ C ~ c i l de estos factores se considem de riesgo intraparto?
a) Oligoamnios
b) Liquido amni6tico teAido de meconio
c) Actividad fetal disminuida
3. Del material de reanimaci6n expuesto en /as siguientes respuestas, consideras
mds ademado para tener preparado?
a) Tubo endotraqueal del nQ 2 por si nace un reci6n nacido muy inmaduro
b) Sondas de aspiraci6n nQ 5, 6, 8, 10, 12 y 14 Fr
c) Laringoscopio de pala curva nQ 1 y 2
4. En el paritorio es recomendable disponer de:
a) CatCter umbilical nQ 3,s y 5 Fr
b) CatCter umbilical nP 8 y 10 Fr
c) Cat6ter umbilical nQ 5 y 8 Fr
5. i C~ d l esla medicacibn que consideras m6s adecuada para tenerpreparada segdn las
recomendaciones estandarizadas de reanimacidn?
a) Bicarbonato 112 M
b) Cluconato Ca al 10%
c) Seroalbdmina al 10%
6. En relacibn alpersonal human0 que debe estar en paritorio, j c ~d l de estas respuestas
considems mds adecuada?
a) En todo parto debe haber una persona localizable entrenada en RCPinicial
b) En todo parto de riesgo debe de haber una persona de presencia fisica entre
nada en RCPinicial
c) En una situaci6n de compromiso fetal grave debe haber, al menos, 2 perso-
nas de presencia fisica entrenadas en RCPcompleta
7. En un parto mdltiple, j c ~ 6 l de estas respuestas considems mcis adecuada?
a) Debe haber una persona de presencia fisica entrenada en RCPinicial por cada
niiio que vaya a nacer
b) Debe haber un equipo de personas por cada niiio que vaya a nacer y el nQ
. .
de personas por e&ipo dependeri del riesgo fetal establecido
c) Debe haber una persona en presencia fisica entrenada en RCPcompleta por
cada niAo que vaya a nacer
8. j C~41 de estas respuestas consideras mcis adecuada?
a) Desde el punto de vista Ctico la "interrupci6n de la reanimaci6n" es una deci-
si6n que requiere mayor responsabilidad que el "no iniciar la reanimaci6n"
b) Si se ha iniciado la reanimaci6n se interrumpiri a 10s20 minutos si no hay res-
puesta de la RCP
c) EstA indicado no iniciar reanimaci6n en un reci6n nacido con trisomia 13 con-
firmada
Pasos iniciales en reanirnacion neonatal
E. Burdn Martinez, L. Paisdn Grisolia
En esta leccidn se incluyen:
Valoraci6n inicial del reciCn nacido
Cuidados de rutina
Pasos iniciales en la estabilizaci6n
Evaluacidn tras 10spasos iniciales
VALORACION INICIAL DEL RECIEN NACIDO
En 10s segundos inmediatos al nacimiento se debe hacer una evaluacidn del
recikn nacido, decidir qu6 maniobras son las mds adecuadas para que se pro-
duzca una transicidn normal desde la vida intrauterina a la extrauterina y eje-
cutarlas. El circulo se cierra con la evaluacidn de la respuesta a estas maniobras
(Figura 3.1).
Figura 3.1. Esquema de evaluaciondecisi6n-actuaci6n.
L~~~~ DECIDIMOS SI EL RECIEN NACIDO NECESITA REANIMACION Y Q U ~
MANIOBRAS DEBEMOS REALIZAR?
Valoraci6n inicial
La primera evaluacidn que hacemos en 10s primeros segundos se centra en
la respuesta a 5 preguntas que son claves para determinar nuestra actitud (Algo-
ritmo 3.1).
1. LEI liquid0 amni6tico es claro?
2. LEI reciCn nacido respira o llora?
3. ~Tiene buen tono muscular?
4. i El color es sonrosado?
5. jEs un niiio a t6rrnino?
E. Burdn Martinez, L. Pais6n Crisolia
Prirneros 30 segundos de vida
I
i U Kquido amni6tico es claro?
LEI reciCn nacido respim o Ilora?
iliene buen tono muscular?
iEI color es sonrosado?
jEs un niiio a tkrmino?
No
$. v i
Respiraci6n inadecuada, LAmeconial*
cianosis, hipotonia
Aspimr boca, nariz y faringe
posterior tms salir la cabeza
antes expulsar 10s hombros
C
iRedCn nacido vigoroso?
Estabilizad6n: pasos iniciales No
Colocar al reciCn nacido bajo una fuente de calor
Si
radiante
a Optimizar via akrea: posici6n adecuada y
aspiraci6n de secreciones
Secar y estimular
Oxigeno enf o m de flujo l i i d respira y hay cjanods
' Ver lecciones correspondientes
Algoritmo 3.1.
LEI liquido amni6tico es claro? Si el liquido amni6tico no es claro y aparece
teiiido de meconio, lo primero que se debe hacer cuando la cabeza ya esti
fuera y 10s hombros adn no han salido es aspirar con una sonda del nP 12 6
14 primero boca y faringe y despuCs la nariz. Si tras la expulsi6n completa
el niRo esti hipot6nic0, cianbtico o en apnea o la respiraci6n es dCbil, debe
colocarse bajo una fuente de calor radiante y aspirarse la triquea (ver mod0
de aspiraci6n en la lecci6n 9) antes de seguir con las maniobras de reani-
maci6n.
LEI reciCn nacido respira o Ilora? El mejor indicador de que el reciCn nacido
respira es el inicio de un llanto vigoroso. Ademis, obsewando el movimiento
Pasos iniciales en reanimaci6n neonatal
del t6rax podemos saber tambien si la respiracidn es adecuada. En este caso
comprobaremos un desplazamiento regular y suficientemente profundo del
mismo. Si el nifio esta en apnea, el t6rax permaneceri inm6vil. En ocasiones
la hipoxia es responsable de una respiraci6n irregular tip0 gasping (respiraci6n
en boqueadas), lo cual indica una profunda depresi6n respiratoria ante la que
debemos actuar enkrgicamente.
~Tiene buen tono muscular? Si al nacer el tono muscular es normal, el nifio
tiene una actitud con flexidn de las extremidades y permanece activo. Ensitua-
ciones de adixia grave, generalmente, el nifio esta hipot6nico.
LEI color es sonrosado? Al nacimiento todos 10s nifios tienen un color azula-
do que en pocos segundos se vuehre sonrosado. Este hecho nos indica de forma
ripida que hay una adecuada ventilaci6n y circulaci6n. Debemos valorar el
color obse~ando 10s labios, la lengua y el tronco del nifio. La acrocianosis,
color azulado de pies y manos, es frecuente en el recikn nacido y no es un
signo de falta de oxigeno. Si el niiio mantiene un color de piel azulado en tron-
co, debemos iniciar las maniobras de reanimaci6n.
iEs un nifio a tkrmino? Si nace prematuro debemos tener en cuenta que
aumenta la posibilidad de que precise reanimacibn, y que kt a tiene unas carac-
teristicas especiales en relaci6n a la edad de gestacibn, como se indica en la
lecci6n 10.
CUIDADOS DE RUTINA
El niiio a termino que responde vigorosamente al ambiente extrauterino
puede permanecer con su madre. Si la respuesta a todas y cada una de las 5 pre-
guntas es afirmativa, se seca con un pafio precalentado y se le limpian las secre-
ciones de boca y nariz con una gasa. La pkrdida de calor se puede evitar colo-
cando al recikn nacido seco piel-a-piel sobre el t6rax o el abdomen de su madre,
o bien situindolo bajo una fuente de calor radiante. Algunos nifios sanos pue-
den requerir aspiraci6n de secreciones. Tras la estabilizaci6n inicial, se corta el
cord6n a 4-5 cm de la base, pinzindolo previamente con una pinza especial
de cord6n.
PASOS INICIALES EN LA ESTABILIZACION
Si la respuesta a alguna de las 5 preguntas es negativa se debe iniciar la esta-
bilizaci6n del reci6n nacido teniendo en cuenta el resultado de la evaluaci6n. En el
algoritmo 3.1 se contemplan las diferentes posibilidades.
Evitar la pirdida de calor
Se debe poner al reciin nacido bajo una fuente de calor radiante y secar
rhpidamente, evitando, asi, la pirdida de temperatura. Se retira la toalla hirmeda
con la que se recoge al niiio y se coloca una seca. El dispositivo de calor debe estar
puesto de tal forma que no interfiera o dificulte el trabajo del equipo de reani-
maci6n. No se debe cubrir al reciin nacido con toallas pues, a parte de impedir su
visualizacibn, dificulta la acci6n del calor de la cuna.
Es importante evitar la hipertermia, ya que se ha asociado a depresi6n respi-
ratoria neonatal y a un aumento de lesiones cerebrales en modelos experimenta-
les de asfixia (Cunn A) y Bennet I. Semin Neonatol2001; 6: 24 1-9).
La indicaci6n de hipotermia en 10s casos de asfixia perinatal no se puede reco-
mendar en la prhctica clinica, hasta que 10s estudios controlados que se estAn rea-
lizando en humanos demuestren su efectividad. Lo que parece razonable es man-
tener una situaci6n de termoneutralidad.
OPTIMIZAR LA V ~ A A~ RE A
La optimizacidn de la via airea favorece la ventilaci6n y, por tanto, la oxige-
naci6n del recien nacido. Para conseguirlo es necesario colocar al reciin nacido en
la posici6n adecuada y aspirar las secreciones.
Posici6n adecuada del recikn nacido
El nit70 debe estar en decljbito supino con la cabeza en posici6n neutra o muy
ligera extensibn, lo que favorece el alineamiento de la faringe posterior, laringe y
trhquea, facilitando la entrada del aire (Figura 3.2). Esta posici6n debe ser tambiin
mantenida cuando se ventila con bolsa y mascarilla o a travis de un tub0 endo-
traqueal. Se debe evitar la hiperextensicin o la flexi6n del cuello, ya que esto difi-
culta la entrada del aire. Para ayudar a mantener la correcta posici6n de la cabe-
za, puede colocarse una toalla doblada debajo de 10s hombros, de un grosor no
superior a 2 centimetros. Esto puede ayudar a alinear la via respiratoria si el reciin
nacido tiene un occipucio muy prominente por edema, moldeamiento o prema-
turidad.
Pasos iniciales en reanimaci6n neonatal
Aspiraci6n de secreciones
Si el liquido amni6tico estl teiiido de meconio, la persona que asiste al parto
debe aspirar la boca y la nariz al salir la cabeza (sonda de 12-14 Fr) antes de que
sean expulsados 10s hombros. Tras el nacimiento, si el niiio esti vigoroso, se con-
tinlian 10s pasos de la estabilizaci6n. Si por el contrario, el niiio est4 deprimido,
se aspiran la boca y la triquea con la ayuda del laringoscopio. Durante estas manio-
bras se puede calentar al niiio mediante una fuente de calor radiante, per0 es con-
veniente retrasar el secado y la estimulaci6n. Seguir el algoritmo 3.2.
hay meconio en el liquido amni6tico
iTi
Aspirar boa, nariz y faringe posterior
despuis de salir la cabeza y antes de la
salida de 10s hombros
(buen esfuerzo respiratorio, buen tono
Aspirar boca y triquea*
s i l -
Estabilizaci6n inicial
*
Algoritmo 3.2.
"Para evitar que el niiio haga una aspiraci6n de meconio 10s pasos a seguir son:
-
Con la ayuda del laringoscopio y una sonda de aspiraci6n de 12 6 14 Fr
aspirar boca y faringe posterior, lo que permite visualizar mejor las cuerdas
vocales.
- lnsertar el tub0 endotraqueal.
-
Conectar directamente el tub0 endotraqueal a una fuente de aspiraci6n (ver
dispositivos en la lecci6n 9).
-
Succionar mientras se extrae lentamente el tubo.
Esta maniobra se puede repetir hasta que no salga meconio o sea muy esca-
so, salvo que la frecuencia cardiaca del niiio (baja y/o no recuperaci6n) indique
que no se debe retrasar el inicio de la reanimacibn.
Figura 3.3. Aspiracih de boca y faringe. Figura 3.4. Aspiraci6n de nariz.
51 el niiio nace vigoroso (con o sin liquid0 teiiido de meconio)
Se pueden retirar las secreciones limpiando la boca con gasas o aspirando boca,
faringe posterior y nariz con una sonda (8-1 0 Fr).
Precauciones a/ aspirar:
Sedeben evitar presiones superiores a 100 mmHg (una vez conectada la sonda
al sistema de aspiracibn, cuando se bloquea el tub0 de succibn, la presibn que
se lee debe ser aproximadamente de 100 mmHg).
Se succiona primero la bocalfaringe y despuks la nariz. Esto evita que al suc-
cionar primero la nariz, si el niiio tiene secreciones en la boca pueda aspirar-
las al realizar movimientos respiratorios (Figuras 3.3 y 3.4).
La aspiracibn se debe hacer con suavidad, evitando introducir la sonda pro-
fundamente, ya que la succidn faringea agresiva puede producir un espasmo
laringeo y bradicardia vagal. Limitar el tiempo de cada succibn a 5 segundos.
Si el niRo tiene movimientos respiratorios, per0 6stos no
son efectivos debemos pensar que hay obstrucci6n de la
via akrea:
Por f l d n o hiperexkmkjn de la cabem (corregir posici6n)
Por secreciones en bocalfaringe y nariz (aspirar)
SECAR Y ESTIMULAR
En general, el secado y la aspiraci6n son suficientes estimulos para que el niRo
inicie la respiraci6n. Podemos emplear otros metodos de estimulo, como dar pal-
madas suaves en la planta de 10s pies o frotar la espalda. Si a pesar de dar dos o
tres palmadas el niiio permanece apneico debemos iniciar ventilacidn con bolsa
y mascarilla (Figuras 3.5, 3.6 y 3.7).
Evitar: golpear fuerte las plantas de 10s pies, sacudir al
niho, comprimir el t6rax ...
No prolongar la estimulaci6n t6ctil. Si persiste la
apnea iniciar ventilaci6n con presidn positiva
Pasos iniciales en reanimaci6n neonatal
Figura 3.5. Secado.
Figura 3.6 y 3.7. Estimulad6n tdctil: plantas pie y espalda.
ADMINISTRACION DE OX~GENO LIBRE
La mayor parte de 10s recikn nacidos empiezan a respirar tras las maniobras de
aspiraci6n de secreciones, secado y estimulaci6n. Si existe cianosis central a pesar
de que el niiio esti respirando, estaria indicado administrar oxigeno en forma de
flujo libre. La cianosis perifkrica (color violiceo de pies y manos) conocida como
acrocianosis no se considera patol6gica y no precisa tratamiento.
Esta forma de administrar oxigeno puede hacerse mediante:
Bolsa de anestesia (la bolsa autoinflable no tiene flujo si no se exprime).
Tubo del oxigeno conectado a una mascarilla.
Tubo del oxigeno sujeto entre 10s dedos de la mano, haciendo Bsta de mas-
carilla (Figura 3.8). Este es el mktodo m5s usado en las fases iniciales de la rea-
nimaci6n. El caudalimetro del oxigeno se coloca a 5 L/min, y el tub0 que
sale del mismo se coloca entre dos dedos de la mano formando con 10s otros
una mascarilla que se apoya sobre la cara del niiio.
El uso de oxigeno al 100% en reanimaci6n neonatal esti siendo cuestionado
(Hansmann C. Lancet 2004; 364: 1293-4), al comprobarse un increment0 de las
lesiones cerebrales en animales asficticos y potenciar el estrks oxidativo en recikn
nacidos humanos (Vento M y cols. I Pediatr. 2003; 142(3): 240-6). La introduc-
ci6n del pulsioximetro en reanimaci6n neonatal debe facilitar el uso racional del
oxigeno, pues permite ajustar la FiOz a las necesidades del recikn nacido. Con 10s
datos actuales, es recomendable monitorizar mediante pulsioximetria a 10sreciBn
E. Burdn Martinez, L. Paisan Crisolia
nacidos en la sala de partos y utilizar la minima Fi02 para intentar mantener una
SpOz preductal (extremidad superior derecha) del 93-97% en el neonato a t6r-
mino y del85-92% en el prethrmino (Sola A y cols. An Pediatr (Ban) 2005; 62: 266-
81). Si no se dispone de pulsioximetro, parece razonable administrar la minima
FiO2 para que el reci6n nacido adquiera un color sonrosado. Asimismo, el oxige-
no debe administrarse caliente y humidificado.
Figura 3.8. Oxigeno libre en fosas nasales.
Tras la administracibn de oxigeno puede ocurrir que el niiio:
Adquiera un color sonrosado. En este caso se debe retirar el oxigeno pro-
gresivamente vigilando si el nit70 mantiene buen color mientras respira
aire.
Persista cianbtico. Se debe iniciar ventilaci6n con presidn positiva. Si el nit70
tiene un patr6n respiratorio adecuado y persiste la cianosis a pesar de la admi-
nistraci6n de oxigeno y/o ventilaci6n con presi6n positiva, debe descartarse
una cardiopatia congenita. En este caso esti indicado trasladarlo a la unidad
de neonatologia, para monitorizarlo adecuadamente y poner en marcha las
pruebas diagndsticas.
Administrar oxigeno en forma de flujo libre si
durante la estabilizaci6n el niilo tiene cianosis central
a pesar de estar respirando
EVALUACION TRAS LOS PASOS INICIALES
A 10s 30 segundos de vida, tras realizar la estabilizaci6n inicial, se debe evaluar
al reci6n nacido, para decidir si debemos poner en marcha otras maniobras de rea-
nimaci6n o podemos dar 6sta por concluida y pasar a 10s cuidados de rutina.
Los signos vitales que consideraremos son: respiracibn, frecuencia cardiaca y color.
Respiracibn
La observaci6n del t6rax del recien nacido permite una ficil y ripida evalua-
ci6n. Debe haber un buen desplazamiento toricico en cada respiracibn, con una
frecuencia adecuada. La respiraci6n tip0 gasping es inefectiva y debemos actuar
como si el niiio estuviera en apnea.
E. Burdn Martinez, L. Pais6n Crisolfa
Ante un recidn nacido a tdrmino con liquid0 amnMtico claro, que a1 nacer presenta
llanto endrgico, buen tono y rdpidamente adquiere un color sonrosado, lo indicado
ser (a:
a) lniciar la reanimaci6n
b) Esperar al minuto de vida y segdn el test de Apgar actuar
c) Aplicar cuidados de rutina y d6nelo a la madre
Si un recikn nacido con Iiquido amnnMtico meconial, tras habede aspirado la boca y la
nariz a1salir la cabeza, no tiene buen esfuerzo respiratorio, se debe:
a) Secar y estimular
b) Aspirar trBquea mediante laringoscopio
c) Administrar 02 en mascarilla
Un niiio con Ifquido amnMtico teiiido de meconio tiene a1nacer llanto enkrgico,
buen tono muscular, est6 sonrosado y su frecuencia cardiaca es de I20 Ipm. Sefialar
lo acci6n corrects:
a) Aplicar cuidados de rutina y ddrselo a la madre
b) Mediante laringoscopio intubar y aspirar de tr6quea
c) Aspirar boca y nariz con una sonda
En 10s pasos iniciales de la estabilizacidn es correcto:
a) Secar con toallas y estimular
b) Posicionar en declibito supino con la cabeza flexionada
c) Aspirar la boca y la nariz durante 30 segundos seguidos
Seiialar el modo de optimizar la via airea durante la estabilizaci6n inicial
a) Colocar una almohadilla de 5 cm debajo de la espalda
b) Posicionar en decdbito supino con la cabeza ligeramente extendida
c) Aspirar primer0 la nariz y luego la boca
Seiialar un modo carrecto de estimular a1recidn nacido
a) Sujetar por 10s pies al niAo y boca abajo darle golpes en gldteos
b) Exprimir con ambas manos el t6rax
c) Frotar la planta del pie
Si durante la estabilizaci6n inicial el neonato presenta cianosis central a pesar de estar
respirando, se debe:
a) Dar oxigeno en forrna de flujo libre
b) Iniciar ventilaci6n con bolsa y mascarilla
c) Comprobar la frecuencia cardiaca y, si es inferior a 100 Ipm, dar oxigeno
Si tras aspirar a1neonoto y administrade oxgeno en foma de fiujo libre su frecuencia
cardiaca es 80 Ipm, seiialar el paso siguiente:
a) Continuar estimulando y no retirar el oxigeno
b) Ventilar con presi6n positiva y oxigeno mediante bolsa y mascarilla
c) Proceder a intubaci6n endotraqueal
Ventilaci6n con bolsa y mascarilla
A. Martin Ancel, 1. Aguayo Maldonado
En esta lecci6n se incluyen 10s siguientes aspectos de la ventilaci6n con bolsa
y mascarilla:
lndicaciones
8 Material necesario
TCcnica de ventilaci6n
Distensi6n ghstrica durante la ventilaci6n
iEn quC momento se debe suspender la
ventilaci6n?
La gran mayoda de 10s recien nacidos no requiere m6s que maniobras sencillas
de estabilizaci6n inicial, y s61o un porcentaje muy pequefio va a necesitar una rea-
nimaci6n m& compleja. El aspedo m6s importante y efectivo de las maniobras de
reanimaci6n neonatal consiste en conseguir una correcta ventilaci6n. El uso de bolsa
y mascarilla permite ventilar adecuadamente a la mayoria de 10s nifios que preci-
san reanimaci6n con presi6n positiva intermitente. Muy pocos neonatos precisan
tecnicas m6s invasivas, como la intubaci6n endotraqueal o el uso de la mascarilla
laringea. En esta leccidn se va a exponer la ventilaci6n con bolsa y mascarilla.
INDICACIONES
Si la evaluacidn inicial de un recien nacido no es satisfadoria, se deben iniciar las
maniobras de estabilizaci6n. Estas medidas incluyen la administraci6n de calor, opti-
mizaci6n de la via akrea, secado, estimulaci6n tdctil, y en ocasiones administraci6n
de oxigeno en forma de flujo libre. A 10s 30 segundos de vida, se evallia la respues-
ta del recikn nacido mediante 3 parimetros: respiracibn, frecuencia cardiaca y color.
Encaso de que la estabilizaci6n inicial no haya sido adecuada, y el recien naci-
do presente respiraci6n ineficaz o estk en apnea, la frecuencia cardiaca sea inferior
a 100 latidos por minuto o haya cianosis central, estl indicado iniciar la ventila-
ci6n con bolsa y mascarilla (Tabla I).
MATERIAL NECESARIO PARAVENTILAR CON BOLSA Y MASCARILLA
El equipamiento necesario debe ser bien conocido por el personal que va a
realizar la reanimacibn, y debe estar siempre disponible en el paritorio.
TABLA I. lndicaciones de la ventilaci6n con presi6n positiva interrnitente
Respiraci6n: apnea o respiracibn ineficaz
Frecuencia cardiaca: menor de 100 latidos por minuto
Color: cianosis central a pesar de administracibn de oxigeno libre
A. MarNi, Ancel, 1. Aguayo Maidonado
Figura 4.1.80lsa autoinflable. Flgura 4.2. Bdra de anateria.
Figura 4.3. Bolsa autoinflable con y sin reservorio.
Bolsas de ventilaci6n
El objetivo de una bolsa de ventilaci6n es administrar al recikn nacido el volu-
men tidal que necesita, entre 5 y 8 mL1kg. Para ello es qecesario usar bolsas meno-
res de 750 mL, porque las bolsas mds grandes hacen muy dificil administrar vollj-
menes pequeiios. Hay dos tipos disponibles, las bolsas autoinflables y las bolsas
infladas por flujo o de anestesia. Cada reanimador debe conocer perfectamente el
tip0 de bolsa que se utiliza en su centro (Figuras 4.1 y 4.2).
Bolsa autoinflable
Lacaracteristica propia de este tipo de bolsa es su elasticidad, que le permite vol-
ver a llenarse rdpidamente sin necesidad de un flujo de gas externo (Figuras 4.1 y 4.3).
Estructura: la mayoria tiene dos entradas, una para el flujo de oxigeno y
otra para el aire ambiente, sobre la que se puede colocar un reservorio de oxi-
geno. El flujo de oxigeno que entra en la bolsa escapa por la entrada de aire
ambiente cuando la bolsa no se presiona. Ademb, hay una salida de la bolsa
hacia el paciente (donde se conecta la mascarilla o el tub0 endotraqueal), por
donde fluye el gas cuando se comprime la bolsa. Una vdlvula entre la bolsa y
la salida hacia el paciente impide la reinspiracidn del aire espirado. Conviene
que las bolsas dispongan de una vAlvula limitadora de presi6n (Figura 4.3) o
conexi6n con un man6metro. Algunos modelos permiten adaptar vdlvulas
PEEP, para administrar presi6n positiva al final de la espiracidn (Figura 4.4).
Ventilacidn con bolsa y mascorilla
Funciones:
-
Presibn pic0 administrada: depende de la presi6n que el reanimador ejerza
sobre la bolsa con 10s dedos: cuanto mis deprima la bolsa, mayor sera la
presidn sobre la via adrea del nifio. Para impedir la administracibn de presio-
nes demasiado elevadas de forma inadvertida, las vSlvulas limitadoras de
presi6n se suelen abrir entre 30 y 40 cm H20. En caso de que Sean necesa-
rias presiones mayores, estas vilvulas se pueden cerrar.
- Concentraci6n de oxigeno: cuando se conecta a la bolsa un flujo de oxige-
no (entre 5 y 10 Llmin), dste se mezcla en su interior con el gas que ha pasa-
do por la entrada de aire ambiente, lo que determina una concentraci6n final
de oxigeno aproximada de 40-6096. En el caso de que se requieran concen-
traciones de oxigeno elevadas (90-1 00%), es necesario acoplar un reservorio
a la bolsa, que permita acumular el oxigeno que escapa por la entrada del aire
ambiente. Existen dos tipos de reservorio disponibles: en forma de tubo corm-
gad0 y en forma de bolsa. La forma m5s exacta de administrar una concen-
traci6n de oxigeno predeterminada es utilizar un sistema de mezcla de gases
(ver figura 10.1) conectado a una bola con reservorio.
-
Administraci6n de un flujo libre de oxigeno: las bolsas autoinflables tienen
una vdlvula que no permite el paso libre de gas a travb de la mascarilla hacia
el paciente si no se presiona la bolsa. Sin embargo, a travds del extremo dis-
tal de 10s reservorios de tip0 tub0 corrugado si se puede administrar un flujo
libre de oxigeno de forma continua.
Bolsa inflada por flujo o bolsa de anestesia
Este tip0 de bolsa precisa para su funcionamiento una fuente de oxlgeno o de
aire comprimido. Su uso requiere mayor entrenamiento y experiencia que las bol-
sas autoinflables. Esta bolsa, generalmente, es m6s sensible que las autoinflables,
por lo que un reanimador experto puede percibir la rigidez relativa de 10s pulmo-
nes del recidn nacido al comprimirla (Figura 4.2).
Estructura: a travk de un dispositivo disefiado para conectar con la fuente de
oxigeno, el flujo de gas entra en la bolsa, y tiene una salida hacia el paciente
que conecta con la mascarilla o el tubo endotraqueal. Estas bolsas disponen, ade-
m6s, de una de salida del gas hacia el ambiente, cuyo flujo esti regulado por una
A. Martin Ancel, 1. Aguayo Maldonado
vilvula. Cuando la mascarilla consigue un buen sellado sobre la cara del recien
nacido, todo el oxigeno que entra desde la fuente s61o puede salir a traves de la
vdlvula decontrol de flujo, por lo que el ajuste de la vilvula condiciona la presidn
que infla la bolsa, para un determinado ajuste del flujo de gas de la fuente.
Funciones:
-
Presi6n pic0 administrada: viene determinada por tres factores:
- El ajuste del caudalimetro, que regula el flujo de oxigeno desde la fuente
(entre 5 y 10 Vmin).
- El ajuste de la vdlvula de control de flujo, que regula la cantidad de oxigeno
que escapa de la bolsa.
- El grado de compresi6n de la bolsa.
-
Caudalimetro y vhlvula de control de flujo: se deben ajustar de forma que
la bolsa este inflada en un punto confortable para su manejo: si esti poco hin-
chada puede ser dificil administrar suficiente presibn, per0 si esti demasiado
hinchada hay mds riesgo de administrar una presi6n excesivamente elevada
al paciente. Con este tip0 de bolsa se pueden generar presiones muy eleva-
das, por lo que es necesario que estk conectada a un man6metro que permi-
ta monitorizar el pic0 y la presi6n a1final de la espiraci6n.
- Concentraci6n de oxigeno: el gas que se administra al paciente tiene la misma
concentraci6n que el gas que se utiliza para llenar la bolsa, generalmente, oxC
geno al loo%, a no ser que se disponga de un sistema de mezcla de aire y ox(-
geno (ver figura 10.1).
-
Administraci6n de un flujo libre de oxigeno: se coloca la mascarilla sobre la
cara del recien nacido sin hacer sellado, permitiendo que el gas escape por 10s
bordes. La bolsa permaneceri desinflada durante la administracibn de un flujo
libre de oxigeno sin presi6n positiva; una bolsa de anestesia inflada indica que
se esti administrando presi6n positiva.
Mascarillas faciales
Permiten acoplar las bolsas de ventilaci6n sobre la cara del recien nacido. Cuan-
do se consigue un buen sellado bolsa-mascarilla-cara, la presi6n positiva que se
genera en la bolsa alcanza la via aerea del recien nacido. La mascarilla tiene que ser:
- De tamaiio adecuado a la cara del niiio: debe cubrir nariz y boca, alcanzan-
do hasta el borde de la barbilla, per0 no debe incluir 10s ojos ni sobrepasar el
ment6n (Figuras 4.5,4.6 y 4.7). Es necesario que esten disponibles, al menos,
dos tamaiios, para 10s recikn nacidos a termino y para prematuros. Hay mas-
carillas de forma redondeada y mascarillas anatdmicas, que se ajustan mejor
al contorno de la cara del nifio (Figura 4.8).
-
Con borde almohadillado, de forma que no sea necesario ejercer mucha pre-
si6n para obtener un ajuste hermetico. Es menos probable que una mascari-
Ila con borde almohadillado lesione 10s ojos del paciente en caso de coloca-
ci6n incorrecta.
-
De material transparente, que permita visualizar el color de 10s labios y
vigilar una posible regurgitaci6n del contenido gistrico.
Ventilacidn con bolsa y mascarilla
Figura 4.5. Sellado correcto. Flguras 4.6 y 4.7. Sellados incorrectos.
T ~ NI CA DE VENTILACION CON BOLSA Y MASCARILLA
En primer lugar, es necesario conectar la bolsa a un flujo de gas entre 5 y 10
Llmin, humidificado, y si fuera posible caliente.
Seguidamente se debe comprobar que el equipo funciona bien. Para revisar
una bolsa autoinflable, se cierra hermkticamente la salida hacia el paciente con una
mano y se comprime la bolsa con la otra. Entonces se debe sentir la presi6n con-
tra la mano y debe ser posible vencer la vilvula de seguridad para que se abra y
deje escapar aire. La bolsa se tiene que hinchar ripidamente al soltarla. lnicialmente
la vilvula de seguridad se deja abierta, y s61o en caso de que se precisen presiones
mis elevadas se cerrari.
Para comprobar una bolsa de anestesia, tambikn se bloquea hermkticamente la
salida hacia el paciente con la mano. Seajusta entonces la vilvula de control de flujo
hasta que la bolsa no estk sobredistendida, el man6metro indique una presi6n de 5
cm H20, cuando la bolsa no estk siendo comprimida, y un pic0 de 30 a 35 cm HzO
cuando la bolsa se comprima firmemente. Administrando una frecuencia de 40 a 60
veces por minuto la bolsa debe inflane ripidamente: si no fuera asi es necesario rea-
justar la vilwla de control de flujo o incrementar el flujo de oxigeno del caudalimetro.
Para optimizar la via aerea es necesario colocar la cabeza en posici6n neutra
o ligeramente extendida (posici6n de "olfateo") Para ello es litil poner una toa-
Ila o compresa doblada, de grosor miximo de 2 cm debajo de 10s hombros.
La via akrea del recien nacido debe estar libre, para permitir una adecuada
entrada de aire, por lo que conviene aspirar secreciones de la orofaringe antes de
iniciar la ventilaci6n.
A. Martin Ancel, 1. Aguayo Moldonado
El reanimador debe situarse a la cabecera del recien nacido o a un lado de
la cuna. Es importante que la bolsa permita la visualizaci6n del t6rax del paciente
y no interfiera con las maniobras de masaje cardiac0 o canalizaci6n de la vena
umbilical, en caso de ser necesarias. Una persona diestra, probablemente, se sien-
ta mis c6moda sujetando la mascarilla con la mano izquierda y controlando la
bolsa con la mano derecha.
Para comenzar la ventilaci6n se abre ligeramente la boca del recien nacido y se
coloca una mascarilla de tamaiio apropiado sobre boca y nariz; el pulgar e fndice
del reanimador se sitlian sobre las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla respec-
tivamente, presionando con suavidad hacia la cara hasta conseguir un sellado her-
metic~. Es necesario tener cuidado para que la mascarilla o la mano del reanimador
no daRen 10s ojos del niiio. Los dedos 4Q y SP sujetan la rama mandibular mientras
que el 3Q se coloca debajo del ment6n, desplazando hacia adelante la mandibula.
La presidn positiva que se debe administrar es variable segljn la edad gesta-
cional del niiio y la patologia de base. En las primeras 2-4 insuflaciones pueden
requerirse presiones de hasta 30-35 cm Hz 0 y tiempos inspiratorios mis prolon-
gados. Posteriormente, si el nit70 no tiene patologia pulmonar, serin suficientes
presiones por debajo de 20 cm HzO.
La frecuencia que requiere un recidn nacido oscila entre 40-60 respiraciones
por minuto (algo menos de una ventilaci6n por segundo).
Para mantener una frecuencia apropiada puede ser de utilidad contar:
i Esti siendo la ventilaci6n con bolsa efectiva?
El reanimador debe valorar continuamente el resultado de las acciones que
desarrolla. Se puede considerar que la ventilaci6n esti siendo efectiva cuando:
1. Seobserva una excursidn torhcica adecuada. La elevaci6n y descenso del t6rax
es el mejor indicador de que existe un sellado hermetic0 de la mascarilla y que
el aire esti entrando en 10s pulmones. El reciCn nacido debe dar la sensaci6n
de estar respirando con normalidad, de forma ficil. Un movimiento toricico
excesivo no es deseable, pues puede indicar que estamos administrando una
presi6n demasiado elevada, que supone un riesgo aiiadido para 10s pulmones
del recidn nacido.
2. La auscultation objetiva una adecuada entrada de aire, simetrica en ambos
campos pulmonares.
3. El color y la frecuencia cardiaca del recidn nacido mejoran.
Ventila ................
(comprimiendo)
Cuando el tdrax no se eleva o no hay entrada de aire a la auscultacidn (Tabla II)
Puede ser debido a varias causas:
Un sellado no hermetic0 impide que la presi6n ejercida en la bolsa llegue a
la via aerea del niiio. Si se escucha o se siente escapar aire entre la mascarilla
Dos ........ Tres .........
(descomprimiendo)
Ventila ................
(comprimiendo)
Dos ........ Tres ......
(dexomprimiendo)
Ventilaci6n con bolsa y mascarilla
y el niiio, se debe ajustar de nuevo la mascarilla y aplicar un poco rnis de pre-
si6n en su borde. El lugar mhs frecuente por donde se producen las fugas es
entre la mejilla y el puente nasal.
La obstrucci6n de la via akrea tambi6n puede impedir que la presi6n de la
bolsa llegue a 10s pulmones. Para corregirlo se debe volver a evaluar la posi-
ci6n del reci6n nacido, y asegurar una correcta alineaci6n de la via a6rea. Ade-
mis, se deben aspirar posibles secreciones de boca, orofaringe y nariz. La ven-
tilacidn se facilita si el niiio tiene la boca ligeramente abierta, especialmente si
sus narinas son muy pequeiias.
Una presi6n pic0 insuficiente para la patologia respiratoria del reciin nacido
tambikn resultari en un fracas0 de la ventilaci6n. Si al aumentar la presi6n no
se consigue una ventilaci6n adecuada, puede estar indicada la intubaci6n endo-
traqueal y ventilar con bolsa y tubo.
TABLA II. Distensi6n ghstrica durante la ventilacidn con bolsa
Recolocar la mascarilla sobre la cara del recidn nacido
Revisar la posicidn de la cabeza (via adrea abierta)
Aspirar secreciones
Mantener la boca del paciente ligeramente abierta
Aumentar el pico de presidn de las ventilaciones
Revisar o carnbiar la bolsa de ventilaci6n
Despuds de razonables intentos fallidos, intubar al recidn nacido
DISTENSION CASTRICA DURANTE LAVENTILACION CON BOLSA
En caso de que la ventilaci6n con bolsa y mascarilla se prolongue rnis de 2
minutos, se debe colocar una sonda orogdstrica para impedir que se acumule aire
en el est6mago. No se debe colocar la sonda por la nariz para no interferir con la
ventilaci6n nasal.
Durante la ventilaci6n1 si el reciin nacido esti colocado correctamente, la
mayor parte del gas pasa por la triquea hacia 10s pulmones. Sin embargo, el aumen-
to de presi6n en orofaringe favorece tambien el paso de gas hacia el es6fago y el
est6mago. La distensi6n gistrica por aire puede interferir con la ventilacidn pul-
monar de dos formas:
El aumento del tarnaiio gistrico puede impedir la completa expansi6n del dia-
fragma y, por tanto, de 10s pulmones.
Hay mayor riesgo de regurgitaci6n del contenido glistrico, que puede ser aspi-
rado durante la ventilacidn con bolsa y mascarilla.
Equipo necesario
Sonda de alimentaci6n de 8F. Este tarnaiio de sonda no interfiere con el sella-
do de la mascarilla. Sondas rnis gruesas pueden hacer dificil el sellado her-
metic~, mientras que sondas rnis finas se obstruyen ficilmente con las secre-
ciones.
jeringa de 20 mL y esparadrapo.
A. Mortfn Ancel, /. Aguayo Motdonodo
Figura 4.9. Medida de la longitud de la sonda. Figura 4.10. Sonda orogistica colocada.
Tkcnica de colocaci6n de la sonda oroglstrica
Siempre se debe medir la longitud de la sonda que se quiere insertar. Debe ser lo
suficientemente larga como para llegar al esthmago, per0 no debe sobrepasado.
La longitud insertada seri igual a la distancia desde el puente de la nariz al16bu-
lo de la oreja, y desde alli al apkndice xifoides (extrerno inferior del estembn). Para
realizar esta medida no es necesario suspender la ventilaci6n (Figura 4.9).
Se inserta la sonda a travCs de la boca a la distancia deseada. Entonces, con la
jeringa, se extrae el contenido gistrico de forrna r6pida per0 suave.
Finalmente, se retira la jeringa, se deja el extremo de la sonda abierto para per-
mitir la salida de aire durante la ventilaci6n y se fija con esparadrapo a la rneji-
Ila del reciin nacido (Figura 4.1 0).
LEN Q U ~ MOMENT0 SE DEBESUSPENDER LAVENTILACION CON BOLSA?
Frecuencia cardiaca
Respiraci6n
Color
Si tras 30 segundos de ventilaci6n con bolsa y mascarilla:
La evoluci6n es favorable, (mejor color, respiraci6n y frecuencia cardiaca > 60
Ipm en aumento), se debe mantener la ventilaci6n a un ritmo de 40-60 res-
piraciones por rninuto durante 30 segundos.
Si la frecuencia cardiaca se estabiliza por encima de 100 latidos por minuto,
el color es sonrosado y la respiracidn es adecuada, se puede ir retirando gra-
dualmente la ventilaci6n.
Por el contrario, si despuCs de 30 segundos de ventilaci6n adecuada la fre-
cuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto, se debe iniciar masaje
cardiac0 y valorar la intubaci6n endotraqueal.
En caso de que la ventilaci6n con bolsa y rnascarilla se prolongue o no sea efi-
caz, est6 tarnbikn indicado suspenderla e intubar al recien nacido.
Ventilaci6n con bolsa y mascarillo
Un reciin nacido con 30 segundos de vida se debe ventilar con bolsa y mascarilla
cuando:
a) El liquid0 amni6tico es meconial y esti deprimido
b) La frecuencia cardiaca es inferior a 100 Ipm
c) La respiraci6n es regular, per0 el llanto es disf6nico
Si ventilomos a un reciin nocido con bolsa y moscarilla debemos:
a) Aplicar 40-60 insuflaciones por minuto
b) Conectar la bolsa a un flujo de oxigeno de 10-1 5 Uminuto
c) Usar una mascarilla que selle al menos la boca del reci6n nacido
La introducuc5n de una sonda gastrica o un reciin nacido que estamos ventilando con
bolsa y mascorilla:
a) EsG siempre indicada si las aguas no son claras
b) Es mejor utilizar una sonda nasogdstrica que orogistrica
c) Est i indicada cuando la ventilaci6n dura m6s de 2 minutos
La concentmci6n de 02 que proporciona una bolsa autoinflable con reseworio conec-
todo a una fuente de 5 L/minuto de oxr'geno es de:
a) 30-40%
b) 50-60%
C) 90-100%
Uno bolsa autoinflable tiene:
a) Una entrada ljnica de oxigeno
b) Una entrada de aire y otra de oxigeno
c) Una entrada ljnica de aire y oxigeno mezclados
Una bolsa de anestesio:
a) Tiene una entrada de aire y otra de oxigeno
b) Para administrar 02 libre requiere un sellado a la cara del niAo
C) Para que se infle de gas siempre requiere un sellado a la cara del niRo
Una mascarilla es de tamoiio adecuodo cuando cubre:
a) Boca y nariz
b) Al menos la boca
c) Boca, nariz y parte interna de 10s ojos
El tamairo de sonda gdstrica recornendable en un reciin nocido a tirmino que seest&
ventilando con bolsa y mascarilla es de
a) 5 Fr
b) 8 Fr
c) 12Fr
Intubaci6n endotraqueal y mascarilla laringea
J. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel
En esta leccidn se incluyen:
lndicaciones de la intubacidn
Material necesario para la intubacion endotraqueal
Mktodo de intubaci6n
Errores m6s comunes al intubar un neonato
~QuC complicaciones pueden producirse en la intubacidn y c6mo se pueden
prevenir?
* Mascarilla laringea
Enalgunos casos, para aplicar una oxigenaci6n y ventilaci6n adecuadas se requie-
re la intubaci6n endotraqueal. h a puede realizarse en diferentes momentos de la
reanimaci6n (ver asteriscos en el algoritmo de reanimaci6n neonatal, Lecci6n 8).
INDICACIONES DE LA INTUBACION
Debe intubarse a un recibn nacido en cualquiera de las siguientes circunstan-
cias:
Cuando la ventilaci6n con bolsa y mascarilla es inefectiva o si la necesidad
de ventilaci6n con presidn positiva va a ser prolongada (para mejorar la efi-
cacia y facilitar la ventilaci6n asistida).
Si se requiere aspiraci6n traqueal (presencia de meconio en liquid0 amnibtico
cuando el neonato nace deprimido).
Diagn6stico prenatal de hernia diafragm6tica congbnita (donde estaria con-
traindicada la ventilaci6n con bolsa y mascarilla).
En algunos casos de prematuridad extrema (ver algoritmo de la Lecci6n 10).
En caso de masaje cardiac0 (recomendable).
Si se precisa administrar medicacidn por via endotraqueal.
MATERIAL NECESARIO PARA LA INTUBACION
El equipamiento necesario para realizar la intubaci6n endotraqueal debe estar
preparado, completo y siempre disponible en todo paritorio, sala de reanima-
ci6n y en todas las unidades neonatales. La intubaci6n es mejor realizarla como un
procedimiento estbril, por lo que debemos usar guantes. El material se muestra en
la tabla I y figura 5.1.
Sondas de aspiraci6n
De diferentes tamafios desde 6 a 14 Fr. En general las m8s pequefias (6-8
Fr) se usan para aspirar secreciones en nifios prematuros o a traves del tub0
56
TABLA I. Material de intubaci6n endotraqueal
1. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel
1. Sondas de aspiracidn de diierentes tarnaiios (6-8-10-1 2-14 Fr)
2. Bolsa autoinflable con reseworio de oxigeno o bolsa inflable por flujo (bolsa de aneste-
sia): 250 mL (prematuros) y 500 rnL (tbrmino)
3. Mascarillas adecuadas de diierentes tamaiios: 0 v 00
4. Mango del laringoscopio (con pilas de repuesto> bornbillas)
5. Palas de laringoscopio rectas: nQ "0" (prethrmino); nQ "1" ( thrmino)
6. Tubos endotraqueiles VET) de diferentes tarnaiios: 2,s; 3; 3.5; 4
7. Cuia, estilete o fiador (opcional)
8. Pinzas de Magill (opcional)
9. Material de fijaci6n (esparadmpo), rest6n (opcional)
10. C02 exhalado (opcional)
11. Estetoscopio neonatal
12. Lubricante
endotraqueal, las de 8-1 0 Fr para limpiar la faringe en neonatos a tkrmino y las
de 12-1 4 Fr para aspirar liquid0 meconial.
Bolsas de reanimaci6n
Autoinflable o de anestesia. Se recomienda tener disponibles dos tamaiios: de
250 mL (prematuros) y de 500 mL (tkrminos). La bolsa autoinflable es de mane-
jo m6s f6cil.
Mascarillas faciales
De diferentes tamaiios (0 para tkrmino y 00 para pretkrmino). Pueden ser
redondas o triangulares.
Mango de laringoscopio
Con pilas y bombillas de repuesto. Se debe conocer el sistema de recambio
de las pilas y bornbillas del modelo de laringoscopio utilizado.
Palas de laringoscopio
En recikn nacidos se usan preferentemente rectas. Existen dos tamafios: el
nQ 1 para nifios a tkrmino y el nQ 0 para niiios prematuros.
Intubaci6n endotraqueal y mascarilla ladngea
TABLA II. Diferentes tamaiios de TET
Edad gestational Peso estimado Dilmetro de TET
(sernanas) (gramos) (milimetros)
< 28 sern < 1.000 g 2,s rnrn
28 - 34 sem 1.000 - 2.000 g 3,O rnm
35 - 38 sem 2.000 - 3.000 g 3,s mm
> 38 sem > 3.000 g 3,5 - 4,O mrn
Tubos endotraqueales
Se deben usar tubos endotraqueales (TET) estiriles de didmetro uniforme a
travks de la longitud del tubo. Evitar aquellos que llevan un ensanchamiento cerca
de la punta, ya que la parte ancha dificulta la visualizaci6n de la apertura de la tri-
quea, puede lesionar las cuerdas vocales y se obstruyen m6s fdcilmente con secre-
ciones.
En el extremo distal de 10s TET hay una marca negra transversal que indica el
punto del tub0 que debe quedar a la altura de las cuerdas vocales, lo que asegu-
ra que la punta del mismo se sitGe por encima de la carina. La distancia de la marca
respedo a la punta del tub0 depende de su didmetro. Cuanto m6s pequeiio es el
tubo, menor es la distancia entre la marca negra y la punta, ya que la longitud
de la trhquea del nifio prematuro es de unos 3 cm, mientras que la del tkrmino
es de 5-6 cm. No deben utilizarse TET con bal6n, ya que pueden dificultar la intu-
baci6n y el riesgo de lesi6n de la via aCrea es mayor.
Ademis, a lo largo del tubo, hay una numeraci6n que indica en "cm" la lon-
gitud del tub0 desde la punta. Esto, junto con otras referencias que veremos
posteriormente, va a ser de gran utilidad para establecer la longitud del tub0
que se debe introducir. Los tubos ETtienen una incu~aci6n natural que facilita su
inserci6n.
Debemos disponer de TET de diferentes tamafios (desde 2,s a 4 mm de di6-
metro). Esta medida indica su dihmetro interno y esth en relaci6n con la edad de
gestaci6n ylo el peso estimado del neonato (Tabla 11).
Cuia, estilete o fiador
La guia es opcional. Se introduce en el interior del TET aumentando su rigi-
dez, lo que puede facilitar su introducci6n en casos de dificultad anat6mica.
Si se utiliza la guia, se debe tener la precauci6n de que la punta quede al menos
0,s cm dentro del TET, pues si sobresale puede producir lesiones de la via airea.
Otra alternativa para aumentar la rigidez del TET es guardarlo en un congela-
dor.
Pinzas de Magill
Son pinzas curvas que facilitan la introducci6n del TET dentro de las cuer-
das vocales en 10s casos de intubaci6n endotraqueal (preferentemente nasotra-
queal).
1. Aguayo Moldonado, A. Martjn Ancel
Material para fijar el tub0
Se puede utilizar esparadrapo (en bandolera, bigotes ...) u otros sistemas. Las
tijeras facilitan el corte del esparadrapo.
Otros
Siempre debemos disponer de fonendoscopio para auscultar al paciente. Pue-
den ser ljtiles 10s conectores de TET al sistema de aspiraci6n para aspirar secre-
ciones espesas, y un monitor de C02 espirado, para asegurarnos de que el tub0
esti bien ubicado (opcional).
Preparaci6n previa
Tubo endotraqueal
Si la intubaci6n esti prevista se debe tener preparado el TET. Seelige el tama-
iio adecuado y uno menor seglin la edad gestational y/o pesos estimados del recien
nacido.
Guia, estilete o flador
Si se decide insertar un estilete debemos de tener en cuenta 10s siguientes
pasos:
El borde del estilete no debe sobrepasar el final del TET (para evitar trauma a
10s tejidos).
El estilete debe estar asegurado o fijado, de manera que no pueda deslizarse
por el TET durante la maniobra de la intubaci6n. Para ello se puede doblar
sobre el extremo proximal del TET.
En general, la utilizaci6n del fiador es opcional, y aunque algunos reani-
madores lo encuentran de ayuda, a otros les basta s61o con la curvatura natu-
ral del TET.
ComprobacMn del resto de material
Se elige la pala adecuada del laringoscopio (nP 0 para prematuros, nQ 1 para
nifios a tkrmino) y se inserta en su mango, comprobando que la luz es adecua-
da. Si la intensidad de la luz es baja se deben cambiar las pilas y si existe intermi-
tencia se comprobari la fijaci6n de la bombilla.
El equipo de succi6n se prepara conectando una sonda de 8-1 0 Fr al tub0 de
aspiraci6n. Seajusta la fuente de succi6n a 100 mmHg ocluyendo la sonda de aspi-
raci6n. Deben estar disponibles sondas de 6 Fry 8Fr (segljn el tamaiio del TET),
por si fuera necesario aspirar a traves del tubo.
Se comprueba el correct0 funcionamiento de la bolsa de ventilaci6n, que
debe estar provista de mascarilla facial para ventilar al niiio previamente a la intu-
baci6n o si fuera necesario entre dos intentos de intubaci6n. La fuente de ox(-
geno a 5 litros/min debe estar abierta y conectada a la bolsa. Por liltimo, se dis-
Intubaci6n endotraqueal y mascarilla laringea
Figura 5.2 y 5.3. Posici6n adecuada.
pondr6 de un fonendoscopio para comprobar la correcta ventilaci6n y se prepa-
rar6 el material de sujecidn del tubo.
TCcnica de la intubaci6n
La via orotraqueal es de "elecci6nn para intubar neonatos en sala de partos y
en situaciones de urgencia. Una vez preparado el material, se realizan 10s siguien-
tes pasos:
El paciente se coloca en decljbito supino con el cuello ligeramente extendido,
en posici6n de "olfateo" (Figuras 5.2 y 5.3). Para conseguir dicha posici6n
puede ser ljtil colocar una toalla doblada de un grosor inferior a 2 cm debajo
de 10s hombros. Con esta posici6n se consigue una buena alineaci6n de la tr6-
quea, optimizando la visidn de la glotis una vez que el laringoscopio ha sido
adecuadamente colocado. La glotis del neonato, en relaci6n a la del lactan-
te, presenta una situaci6n m6s alta y anterior.
Se aspiran secreciones (si es necesario).
El paciente debe preoxigenarse con bolsa y mascarilla, para asegurar una menor
hipoxia en la manlobra.
Se abre la boca del paciente mediante 10s dedos indice y pulgar (Figura 5.4)
y la mano derecha del reanimador estabiliza la cabeza del niiio.
El laringoscopio se sostiene con la mano izquierda, entre el pulgar y 10s pri-
meros dos-tres dedos, con la pala apuntando hacia el niiio.
Se introduce y se desliza la pala del laringoscopio por el lado derecho de la
boca, rechazando la lengua hacia un lado, haciendo avanzar la pala hasta la
vallecula (Figura 5.5). Una vez colocada la punta de la pala en la vallCcula, se
realiza una tracci6n vertical suave del mango para visualizar mejor las cuerdas
vocales, consistiendo en un movimiento de presi6n hacia delante dirigido de
forma paralela a la longitud del mango (Figuras 5.6 y 5.7). Este movimiento
levanta la epiglotis y permite visualizar la glotis. Esta maniobra puede hacer-
se tambien levantando la epiglotis con la punta de la pala.
En algunos niiios, para visualizar mejor la glotis nos podemos ayudar median-
te una pequeiia presi6n externa con el meAique en la zona del cartilago cri-
1. Aguaya Maldonado, A. Martin Ancel
Figura 5.4. Abrir boa. Figura 5.5. lntroducir laringoscopio.
Figura 5.6. Maniobra corrects. FIgura 5.7. Maniobra incorrecta.
Figura 5.8 y 5.9. Maniobras para visualizar la lalinge.
coides, o bien mediante la ayuda de la mano de otro reanimador (Figuras
5.8 y 5.9).
Si la punta de la pala esti correctamente colocada, se obse~a en la parte supe-
rior la vall6cula, al fondo la epiglotis con la apertura g16tica debajo, en 10s lados
las cuerdas vocales en forma de letra V invertida y en la parte inferior el es6-
fago (Figuras 5.10 y 5.1 1).
Intubaci6n endotraqueal y mascarilla laringea
Figura 5.10 y 5.11. Anatomia de la laringe.
Flgura 5.12. introducci6n del tub0
endotraqueal.
Una vez visualizada la glotis, con la mano derecha se coge el TET, y desli-
zhndolo por la pala hasta la glotis, se inserta en la trhquea a trav6s de las
cuerdas vocales (Figura 5.12). Se debe introducir el TET en el momento en
que las cuerdas vocales esthn abiertas. Si estin cerradas se espera a que se
abran con una inspiraci6n. No se deben tocar las cuerdas con el borde del
tubo, ya que puede provocar espasmo de las rnismas. Si no se abren en 30
segundos, se interrumpe la maniobra y se ventila con bolsa y mascarilla hasta
que la frecuencia cardiaca y el color hayan mejorado, intentando de nuevo
la intubaci6n. Nunca se debe forzar el paso del TET a trav6s de las cuerdas
vocales.
Longitud del tub0 a introducir: adernhs de la marca de las cuerdas vocales
antes descrita, otra regla orientativa consiste en sumar 6 al peso del nit70 en
kg si la intubaci6n es orotraqueal, o 7 si la intubaci6n es nasotraqueal. P, ej.,
si el niRo pesa 1 kg y se intuba por via orotraqueal, la marca que indica 7 cm
(6 + 1) debe quedar a la altura de la cornisura bucal. Si la intubaci6n fuera
nasotraqueal introducirlamos 8 cm el TET.
Longitud tub0 (cm) = peso (kg) + 6 (orotraqueal)
Longitud tub0 (cm) = peso (kg) + 7 (nasotraqueal)
I. Aguayo Maldonado, A. Martin Ancel
Figura 5.13. Retirada del laringoxopio. Flgura 5.14. Ventilacibn y auxultaci6n.
Flgura 5.15. Fijaci6n del tubo endotraqueal. Flgura 5.16. Duraci6n de intubaci6n.
Una vez introducido el TET se retira el laringoscopio, teniendo en cuenta que
al realizar esta rnaniobra se puede extubar accidentalmente. Para evitarlo
debe sujetane el TET firmemente con 10s dedos pulgar e indice (Figura 5.1 3).
Posteriormente, se retira el fiador y se conecta la bolsa para iniciar la venti-
laci6n.
Antes de proceder a la fijaci6n del TET se debe comprobar si esti correcta-
mente colocado (Figura 5.14). Se debe observar:
- Elevaci6n del t6rax con cada insuflaci6n.
- Ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares (auscultaci6n).
- Ausencia de distensidn gistrica con la ventilaci6n.
- Condensaci6n de vapor en el interior del tub0 durante la esplraci6n.
- Mejon'a clinica tras ventilar al niAo unos segundos.
Si el tub0 no est6 en la posici6n adecuada, sevisualizarii la laringe con el larin-
goscopio y se comprobar6 la ubicaci6n del mismo entre las cuerdas. Si estA
dentro de las cuerdas y no ventila bien se retirard lentamente auscultando.
Por 6ltimo se debe fijar el tubo a la cara, bien con una tira de esparadrapo o
con otro sistema de fijaci6n propio (Figura 5.15).
En l a actualidad se recomienda 30 segundos como el tiempo llmite de un
intento de intubaci6n sin problemas para el niAo (Figura 5.1 6). Esto produce un
increment0 en el porcentaje de Citos de intubaci6n respecto al llmite de tiempo
clbico de 20 segundos (78 vs 38%), no habibndose observado ninguna descom-
Intubaci6n endotraqueal y mascarilla lodngeo
pensaci6n inherente al mayor tiempo de intento (Lane B y cols, j Pediatr, 2004; 745:
67-70). Si se sobrepasa dicho tiempo o si la frecuencia cardiaca desciende por deba-
jo de 100 Ipm se debe interrumpir la maniobra de intubaci6n y ventilar con bolsa
y mascarilla, para recuperar al paciente antes de un nuevo intento.
ERRORES MAS COMUNES AL INTUBAR UN NEONATO
Intubaci6n sin visualizaci6n anatbrnica: favorece el paso del tub0 al es6fa-
go. Es importante revisar la posici6n de la cabeza.
Introduccibn inadecuada de la pala del laringoscopio: si la punta de la pala
no llega a la epiglotis se ve la lengua alrededor de la pala, en cambio si se intro-
duce demasiado, se ven las paredes del edfago a su alrededor. Otra posibili-
dad es no colocar la pala en posici6n central exponiendo parcialmente las cuer-
das vocales. Enel primer caso, se debe deslizar m6s abajo la pala, en el segun-
do, retirar lentamente la pala hasta visualizar la epiglotis y la glotis y en el irlti-
mo caso, tras desplazar la pala a la linea media, avanzar o retroceder la misma
hasta visualizar las cuerdas vocales.
Tracci6n incorreda del mango del laringoscopio (rnovirniento de "muiie-
queo"): impide la visualizaci6n correcta de la glotis, porque se ocluye la via akrea.
Secorrige al traccionar siguiendo la direcci6n del mango del laringoscopio.
lntentos de intubacidn prolongados: si se tarda m6s de 30 segundos, se
somete al paciente a hipoxia, bradicardia con o sin apnea y a un mayor agra-
vamiento de su proceso hip6xico.
Colocacidn del tubo en es6fago: debe sospecharse cuando al insuflar la bolsa
no se moviliza bien el tbrax, no se ausculta la entrada de gas en 10s pulmo-
nes o se visualiza distensi6n gistrica. La ausencia de mejoria de la frecuencia
cardiaca y del color tambien puede indicar la incorrecta posicidn del tub0 asi
como el no apreciar vaho en su interior. Si se usa un detector de CO2 este no
muestra signos de exhalaci6n de C02.
Introducci6n del tubo en el bronquio derecho: al auscultar al paciente,
el murmullo vesicular est6 aumentado en el campo pulmonar derecho y dis-
minuido o ausente en el izquierdo. Otro dato es que la frecuencia cardia-
ca y el color no mejoran. En este caso hay que retirar suavemente el tub0
sin dejar de auscultar hasta oir que ambos pulmones se ventilan de forma
simktrica.
Excesiva presibn al sujetar el tubo: para evitar que se salga antes de fijarlo,
puede dificultar el flujo a su traves, impidiendo la correcta ventilaci6n.
i ~ ~ i COMPLICACIONES PUEDEN PRODUCIRSE EN LA INTUBACION Y C ~ M O SE PUE-
DEN PREVENIR?
Episodios de hipoxia: en general, debido a un intento de intubacibn dema-
siado prolongado o a la colocaci6n del tub0 en el es6fago. Hay que evitar 10s
intentos de intubaci6n durante mas de 30 s. Es importante preoxigenar con
bolsa y mascarilla antes de iniciar la intubaci6n y, ademis, proporcionar oxC
geno libre durante el transcurso de la maniobra de intubaci6n.
1. Aguayo Maldonado, A. Martiin Ancel
Episodio de bradicardia y/o apnea: secundario a la hipoxia o a una respuesta
vagal por aspiraci6n de secreciones. Si no se ha conseguido intubar, interrumpir
las maniobras y oxigenar con bolsa y mascarilla.
Infeccibn: para prevenirla es importante realizar la intubaci6n en las mejores
condiciones de asepsia.
Neumotbrax: suele ser secundario a la sobredistensi6n pulmonar producida al
aplicar una presi6n positiva excesiva sobre la via a6rea o bien al intubar de forrna
selectiva un bronquio principal, habitualmente el derecho. Deben evitarse 10s
desplazamientos excesivos del tdrax (una elevaci6n suave es suficiente), y ase-
gurarse de que la posici6n del tub0 es la correcta antes de comenzar a ventilar.
Contusi6n o laceraci6n de via akrea: la lesi6n puede afectar a encfas, larin-
gel triquea o bronquios, y puede ser producida por un manejo brusco e ina-
propiado del laringoscopio o del tubo, o al uso de palas de tamaiio inade-
cuado. El entrenamiento en maniobras de reanimaci6n y el uso correct0 del
material previenen esta complicacibn.
Perforaci6n de trtiquea o es6fago: debido a una inserci6n del tub0 excesi-
vamente enirgica o cuando la guia sobrepasa la punta del TET. Sepreviene con
una intubaci6n cuidadosa y la colocaci6n correcta del fiador cuando lo usemos.
MASCARILLA LAR~NGEA
La mascarilla laringea, dentro de la optimizaci6n de la via aCrea, se presenta
como una alternativa efectiva y vtilida para ventilar a algunos neonatos en 10s que
ha fallado la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, y donde existe imposibilidad de
intubaci6n endotraqueal (Crein A, Weiner C. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr
18;(2):D0033 74).
Su uso tiene limitaciones y la experiencia en niiios prematuros y en niiios
con liquid0 amni6tico teiiido de meconio es alin muy limitada, por lo que en estas
situaciones no se recomienda su uso.
La indicaci6n principal de la mascarilla laringea es un reciCn nacido a t6rrnino que no
se consigue ventilar con bolsa y mascarilla, y no es posible la intubaci6n endotraqueal
Existen diferentes tamaiios de mascarilla laringea. En el reciin nacido a tkr-
mino se usa el nQ 1 (Figura 5.1 7).
Colocaci6n de la rnascarilla laringea
Las maniobras a seguir son las siguientes:
El paciente debe de colocarse en la misma posici6n que para la intubacibn, en
declibito supino y con la cabeza en ligera extensi6n.
Previamente a su insercidn se comprueba el buen funcionamiento inflando
la mascarilla con aire (3-4 mL) y presionando la misma sin que se desinfle.
La introducci6n debe hacene con la mascarilla desinflada. Se lubrifica el dorso
de la mascarilla para facilitar el deslizamiento sobre el paladar.
Se coge la mascarilla laringea como un "boligrafo" (Figura 5.1 8).
Intubaci6n endotraqueal y mascorilla ladngea
Flgura 5.17. Mascarilla laringea. Fgura 5.18. Colocaci6n de la maxarilla lan'ngea.
Figura 5.19. Insuflaci6n dt awe. Figura 5.20. Conexi6n de la mascarilla a la bdsa.
Figura 5.21. Auscultaci6n del t6rax. Figura 5.22. Fijaci6n de la mascarilla
Se introduce y se desliza hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en con-
tacto con el paladar. Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, se pro-
cede a hinchar la mascarilla laringea con una jeringa de aire (mbximo: 4 mL)
(Figura 5.1 9).
Se obsewa que la mascarilla presenta un ligero ascenso al hincharla. La linea
negra longitudinal debe quedar colocada en la linea media.
Se conecta la mascarilla a la bolsa autoinflable (Figura 5.20).
Se comprueba una ventilacidn adecuada (Figura 5.21).
Sefija la mascarilla en la posicidn correcta. Se puede utilizar un rodillo de gasa
y un trozo de esparadrapo, para evitar que se mueva dentro de la cavidad oral
(Figura 5.22).
1. Aguayo Moldonado, A. Martin Ancel
1. La intubaci6n endotraqueal en un recikn nacido en sala de partos:
a) Siempre est6 indicada cuando las aguas son meconiales
b) Es mejor utilizar tubos endotraqueales con bal6n
c) Es preferible la via orotraqueal
2. Para intubar a un reciin nacido de un peso aproximado de 1 .SO0 g
a) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 3 y lo fijaremos a 7-8 cm de la comi-
sura bucal
b) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2,5 y lo fijaremos a 8-9 cm de la
comisura bucal
c) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 3 y lo fijaremos a 9-10 cm de la
comisura bucal
3. Si intubamos a un reciin nocido de unos 750 g por via nosotmqueal
a) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2 y lo fijaremos a 8-9 cm de la fosa
nasal
b) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2,s y lo fijaremos a 7-8 cm de la
fosa nasal
c) Utilizaremos un tub0 endotraqueal del nQ 2,s y lo fijaremos a 9-1 0 cm de la
fosa nasal
4. La intubaci6n endotraqueal en un reciin nacido en sola departos:
a) Si no se consigue en 40 segundos debe suspenderse y ventilar con bolsa y
mascarilla
b) Es exceptional en reci6n nacidos con diagnbstico de hemia diafragmdtica que
nacen llorando
c) Si la FC disminuye a 100 Ipm al intentar introducir el tub0 endotraqueal debe
suspenderse y ventilar con bolsa y mascarilla
5. La mascarilla laringea en un reciin nacido en sala de partos:
a) Es muy ljtil si es un prematuro muy inmaduro con dificultad para intubar y
que estd en apnea
b) Es una opd6n vilida si es a t6rmino y nose puede ventilar ni intubar
c) b una alternativa adecuada si las aguas son meconiales
6. i Q ~ i palas de laringoscopio serecomiendan en reonimocibn neonatal?
a) Curvas
b) Rectas
c) Curvas o rectas de forrna indistinta
7. N tiempo m6ximo recomendable de un intento de intubaci6n endotraqueal es de:
a) 15 segundos
b) 20 segundos
c) 30 segundos
8. En un RNde 1.000 g intubado por vla orotraqueal, el tubo est6 fijado a 9 cm (comi-
sum bucal). A la auscultaci6n present0 disminuci6n del murmullo vesicular izquierdo.
La situaci6n mcis probable es:
a) Intubaci6n selectiva de pulm6n derecho
b) Neumot6rax izquierdo
c) Intubaci6n selectiva de es6fago con gran distensi6n gdstrica
Masaje cardiaco
E. Salguero Garcia, I. lzquierdo Macihn
En esta lecci6n se incluyen:
lndicaciones
Forma de dar el masaje cardiaco
Coordinaci6n del rnasaje cardiaco con la ventilaci6n
iCudnd0 se interrumpe el masaje cardiaco?
Complicaciones del masaje cardiaco
El masaje cardiaco es la compresi6n ritmica del coraz6n ejercida sobre el ester-
n6n. Esta maniobra hace que el corazdn se comprima contra la columna vertebral,
aumente la presi6n intratordcica y se favorezca el envio de sangre a 6rganos vita-
les. Al dejar de ejercer la compresi6n sobre el t6rax la sangre retorna al corazdn
desde el territorio venoso.
INDICACIONES
Realizaremos masaje cardiaco en caso de asistolia o cuando la frecuencia car-
diaca sea < 60 latidos por minuto (Ipm) tras 30 segundos de ventilaci6n adecua-
da con oxigeno al100%.
lndicaciones del masaje cardiaco
Asistolia
K < 60 Ipm tras 30 s de ventilaci6n adecuada con 9 all0096
La frecuencia cardiaca < 60 Ipm despuh de 30 segundos de ventilaci6n con pre-
si6n positiva est6 en relacidn con una depresi6n del miocardio por falta de oxigeno.
La hipoxia altera la contractilidad del mlisculo cardiaco disminuyendo su capacidad
para bombear la sangre y enviarla hacia 10s pulmones para su adecuada oxigenaci6n.
En este momento lo mhs importante en la reanimaci6n es ayudar mecinicarnente al
coraz6n mediante el masaje cardiaco a la vez que ventilamos el pulm6n.
Valorar la intubaci6n si no se ha realizado antes
El masaje cardiaco esde poco valor si no se estd oxigenando bien
FORMA DE DAR EL MASAJE CARDIAC0
iD6nde dar el masaje cardiaco?
Ya que el coraz6n est6 colocado entre el 113 inferior del estem6n y la columna ver-
tebral, el punto correct0 es en el 113 inferior del esternbn, entre el apCndice xifoides
E. Salguera Gar&, I. Izquierdo Macicin
Figura 6.1. fona del masaje cardiaco.
flgura 6.2 Pulgar sobre pulgar. Figura 6.3. Pulgares juntos.
y la linea virtual que une ambas mamilas. Genetalmente, el ap6ndice xifoides es %dl-
mente visible, pero en el caso de que no lo sea, lo podemos localizar deslizando un
dedo pot d kr de de la irltirna costilla hasta la llnea media dd t6rax, don& un peque-
iio relieve nos i ndi suposici6n. Dehemos evitar presionarsobre el ap6ndice. Una w
locdiido, el punto de presi6n queda inmediimente pw encima (Figura 6.1).
iC6m0 dar el masaje cardiaco?
Existen dos tecnicas:
T6cnica de 10s dos pulgares (Figuras 6.2 y 6.3): situados a 10s pies del recien
nacido, abrazamos con ambas rnanos el t6rax y colocamos 10s dos pulgares sobre
el estern6n. Los otros dedos pueden servir de plano duro. Los pulgares deben colo-
carse uno sobre el otro (en 10s niiios muy pequeiios) o bien uno junto al otro, para
ejercer la presi6n sobre el estern6n y no sobre las costillas. Para conseguir que la
presidn se ejerza perpendicularmente sobre el estern6n y evitar la dispersibn, debe-
mos flexionar la primera articulaci6n del pulgar (Figuras 6.4 y 6.5).
Tecnica de 10s dos dedos (Figura 6.6): estando al lado del recien nacido, la
cornpresi6n toricica se realiza con la punta de 10s dedos indice y medio o medio
y anular sobre el esternbn, en el 6rea de compresi6n antes descrita. Los dedos
deben colocarse perpendicularmente al estern6n evitando la presi6n sobre las cos-
tillas. La otra mano puede sewir de plano duro si la superficie sobre la que se
esti reanimando es blanda.
Masaje cardiac0
I I I I
Flgura 6.4 y 6.5. Pddones cotrecta e incarrecta de 10s pulgam.
Figura 6.6. Tknica de 10s dm dedos. Flgura 6.7. Profundidad de la compresibn.
La fuerza de compresidn serS la necesaria para deprimir el estem6n a una pro-
fundidad de aproximadamente 113 del di6metro anteroposterior del t6rax (Figu-
ra 6.7). Tras comprimir el estern6n, se debe liberar la presidn para que la sangre
retorne al roraz6n, aunque 10s dedos no deben lwantane durante esta fase. De
esta forma, se evita perder tiempo para volver a localizar el area de compresidn y
se controla mejor la profundidad de las compresiones. Asimismo, disminuye el ries-
go de producir una lesi6n en 10s drganos subyacentes.
De las dos tkcnicas, la m6s efectiva es la de 10s pulgares, que ademis, permi-
te un mejor control de la profundidad de la compresi6n. La tecnica de 10s dos dedos
es mejor si el t6rax del recikn nacido es grande ylo las rnanos del reanimador peque-
Ras, o bien si se precisa la administraci6n simultinea de medicaci6n por la vena
umbilical.
Con cualquiera de las dos Mcnicas el recien nacido tiene que estar colocado
en declibito supino, con el cue110 ligeramente extendido. El punto de compresidn,
la profundidad y la frecuencia son iguales en ambas.
COORDINAC~~N DEL MASAJE CARDIAC0 CON LA VENT ~ ~ AC~ ~ N
Durante la reanimacidn la compresi6n torhcica y la ventilaci6n con presi6n
positiva deben estar coordinadas, evitando realizarlas ambas simultineamente.
La relaci6n compresi6n/ventilaci6n ser6 de 3 compresiones por una ventilacidn
(3/1), lo que resulta 90 compresiones y 30 insuflaciones pulmonares por minuto.
Para conseguir el ritmo adecuado, la secuencia de "3 compresiones 1 insuflacitm"
Flgura 6.8. Tkcnica de 10s dos dedos. Figura 6.9. Ventilaci6n.
(1 ciclo) debe durar 2 segundos, esto es, 120 acciones por minuto. Para favore-
cer la coordinaci6n entre 10s reanimadores la persona que realiza las compresio-
nes debe indicar en voz alta que estA haciendo la compresi6n (Figuras 6.8 y 6.9).
Para que quede m6s clam esta secuencia, proponemos practicar con la siguien-
te frase:
Uno - - - - - - - - - - - - ~ o s - - - - - - - - - - - - . - Tr e s - - - . - - - - - - - - - Ventila - - -
I I I
(Compresi6n- (Compresi6n-
I
(Compresi6n- Ventiladdn
relajaci6n) relajaci6n) relajaci6n)
I I CICLO de 2 segundos 2
L ~ ~ A ~ ~ ~ SE INTERRUMPE EL MASAJE CARDIACO?
Pasados 30 segundos de masaje cardiaco, se interrumpe y se valora la fre-
cuencia cardiaca, por palpaci6n de la base del cord6n umbilical o mediante aus-
cultaci6n (en el primer caso no es necesario interrumpir la ventilaci6n).
Si la frecuencia cardiaca es > 60 Ipm: se puede suspender el masaje cardiaco, con-
tinuando con las insuflaciones a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto.
Si la frecuencia cardiaca es < 60 Ipm: administrar adrenalina, como se indica
en la lecci6n 7, y continuar durante 30 segundos con las compresiones/insu-
flaciones en la forrna antes descrita. Valorar nuevamente la frecuencia cardia-
ca pasados 10s 30 segundos.
Si despub de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilaci6n la FCes inferior a 60
Ipm, se administra adrenalina
Mientras se continda con las compresiones/insuflaciones se valora si:
Los movimientos del t6rax son adecuados (si el niflo no esth intubado
considerar la intubaci6n en este momento)
La t6cnica del masaje y la coordinacidn compresi6nlventilaci6n son correctas
El oxigeno estd conectado
Masaje cardiaco
COMPLICACIONES
Los 6rganos que pueden lesionarse durante el masaje cardiaco son el higado
y 10s pulmones. Compresiones sobre el apendice xifoides pueden producir lace-
raci6n y hemorragia hepitica. Lafractura de las costillas es otra complicaci6n, que
puede provocar un neumot6rax secundario.
En general, las complicaciones son raras cuando el masaje cardiaco se realiza
con una tecnica correcta.
E. Salguero Garcfa, I, lzquierdo Macidn
I . iEn cu61 de 10s situaciones siguientes estd indicado el iniciar el masaje cardiaco en un
reciin nacido en sala de partos?
a) Siempre que presente una bradicardia con < 60 lpm
b) Ante una bradicardia con < 60 Ipm que persiste tras 30 s de ventilaci6n con
presi6n positiva
c) Ante una bradicardia con < 60 Ipm que peniste tras administrar una dosis de
adrenalina
2. ,j El lugar de elecci6n para realizar el masaje cardiaco en un reciin nacido es?
a) Tercio medio del estern6n
b) Apindice xifoides
c) Tercio inferior del estern6n
3. i En un reciin nacido de 28 semanas de gestation qui ticnica es preferible para hacer
el masaje cardiaco?
a) Dos pulgares uno al lado del otro
b) Dos pulgares uno sobre el otro
c) Dos dedos (indice y medio)
4. En relacibn a la profundidad recomendada para realizar un masaje cardiaco en un
reciin nacido es cierto que:
a) Con la ticnica de 2 dedos (indice y medio) la profundidad debe ser supe-
rior a la de 10s dos pulgares
b) La profundidad variard en funci6n del tamaiio de las manos del reanimador
c) Con las dos tecnicas (dos dedos y dos pulgares) la profundidad debe ser de
113 del didmetro anteroposterior del t6rax
5. En el masaje cardiaco del reciin nacido la relaci6n compresi6n - ventilacibn es:
a) Tres compresiones / una ventilaci6n
b) Tres ventilaciones / una compresi6n
c) Cinco compresiones / una ventilacibn
6. i C~dnt 0 tiempo debe transcurrir para volver a valorar la fecuencia cardiaca del recien
nacido despuk de iniciar el masaje cardiaco?
a) Treinta segundos
b) Sesenta segundos
c) Noventa segundos
7. Estamos reanimando a un reciin nacido can ventilacidn a presidn positiva y masa-
je cardiaco. A1 valorarlo, criterio utilizaremos para interrumpir el masaje car-
di ac~?
a) Color de la piel rosado
b) Frecuencia cardiaca superior a 60 Ipm
c) Ritmo respiratorio regular
8. las complicaciones del masaje cardiaco
a) Son frecuentes si se realiza a la profundidad adecuada
b) Cuando se producen debemos interrumpir el masaje
c) La laceraci6n hepitica se suele producir al comprimir el apindice xifoides
Medicaci6n y vias
J.R. Fernindez Lorenzo, E. Salguero Garcia
En esta lecci6n se incluyen:
Vlas para administrar medicaci6n en reanimaci6n neonatal
Medicacion necesaria en reanimaci6n neonatal:
- lndicaciones
- Dosificad6n
- Vias de administraci6n
El uso de firmacos es infrecuente en la reanimaci6n del recien nacido en el
paritorio. La bradicardia neonatal se debe, habitualmente, a hipoxia o hipoventi-
laci6n y, por tanto, debemos asegurarnos de que tanto la ventilaci6n como la oxi-
genaci6n se estin realizando adecuadamente, antes de proceder a la obtenci6n
de una via de acceso venoso y a la administraci6n de firmacos.
V~AS PARA ADMINISTRAR MEDICACION EN REANIMACION NEONATAL
Para administrar la medicaci6n se pueden utilizar diferentes vias, que varian
segGn el firmaco empleado.
iQu6 vias podemos utilizar?
Via endotraqueal (ET)
Es la via mis ripida siempre que el recien nacido est6 ya intubado. Si la com-
paramos con la via intravenosa, la respuesta a la medicaci6n es variable. Este hecho
se debe a que en la via endotraqueal la absorci6n se realiza a travb de la mucosa
respiratoria de la via aerea, y depende del grado de edema e insuflaci6n pulmonar.
Por via endotraqueal s61o administraremos aquellos firmacos que se puedan
vehiculizar en poco volumen de liquido (adrenalina y naloxona), evitando aquellos
que por su dosiiicaci6n requieran gran cantidad de liquido (expansores de volumen)
o bien que tengan acci6n irritativa sobre la mucosa respiratoria (bicarbonato).
La administraci6n del firmaco a travks del tub0 endotraqueal (TET), se puede
realizar mediante:
Instilaci6n directa en el TET
Una sonda orogistrica de 5 Fr introducida en el TET
Un TET de doble luz
Instilaci6n directa (Figura 7.1): se realiza acoplando la jeringa en posici6n ver-
tical dentro del conector del tub0 endotraqueal. Tras administrar la medica-
1. R. Femdndez Lorenzo, E. Solguero Corcrb
ci6n, para facilitar su distribuci6n en la via aerea, conviene realizar varias insu-
flaciones con presi6n positiva. Es un mdtodo rhpido, per0 tiene el inconve-
niente de que el pequeiio volumen que instilamos puede quedar retenido en
el TET. Esto se puede evitar dando un bolo de 0,s-1 mL de SF inmediata-
mente despues de administrar la medicacibn.
Instilaci6n por sonda (Figura 7.2): la introducci6n de una sonda de 5 Fr
a traves del TET consigue que la medicaci6n llegue mejor al pulm6n. La
sonda se introduce en el TET hasta llegar a un tope que es la carina. En
este punto se retira la sonda 1-2 centimetros y se administra la medica-
ci6n. Tras la instilaci6n del fhrmaco (que puede ir disuelto en 1 mL de SF)
se deben dar varias insuflaciones de presi6n positiva, para favorecer la pro-
gresi6n del fhrmaco por la via adrea y asegurar su absorci6n por la muco-
sa respiratoria y su distribuci6n por el torrente sanguine0 a travds de la cir-
culaci6n pulmonar.
Instilaci6n por tub0 endotraqueal de doble luz (Figura 7.3). Estos tubos
incorporan en su porci6n media una sonda fina que recorre la porci6n inferior
del TET a traves de la pared y desemboca en su punta. Esta sonda tiene un
adaptador que permite administrar la medicaci6n directamente en la via aerea
(triquea-carina). Esta modalidad tiene la ventaja de no precisar la descone-
xi6n de la ventilaci6n mientras se realiza la administraci6n.
Figura 7.4. Material para cateterizacion umbilical.
TABLA I. Material para la canalizacion
umbilical
1. Soluci6n antisdptica
2. Gasas estdriles
3. Guantes estdriles
4. Paiio estdril fenestrado
5. Catdter umbilical purgado
6. Jeringas (1, 2 y 10 mL)
7. Tijeras u hojas de bisturi
8. Pinzas de iris ( c u~ a s y rectas)
9. Pinzas de Kocher
10. Cinta umbilical o seda
Vena umbilical
La vena umbilical es la via de elecci6n para administrar bicarbonato o Iiquidos.
Puede ser necesaria si, tras administrar la primera dosis de adrenalina, no se pro-
duce la respuesta adecuada.
Material de canalizacidn venosa umbilical
La canalizacidn de la vena umbilical se inicia con la preparaci6n del equipo de
cateterizaci6n (Figura 7.4 y Tabla I).
La tkcnica se debe realizar con las miximas condiciones de asepsia. El catk-
ter umbilical de una sola luz es suficiente para la reanimaci6n neonatal, tiene un
orificio terminal Gnico y puede ser de 3,s 6 5 Fr, dependiendo de la edad gesta-
cional (mis o menos de 1.500 g). Los catkteres umbilicales tienen una linea radio-
opaca a lo largo de su eje longitudinal que permite controlar su ubicaci6n por rayos
X una vez insertado, y unas marcas transversales que indican 10s cm de catkter
introducidos en la vena umbilical (variaciones seglin modelo).
Tdcnica de canalizaci6n venosa umbilical
Antes de cortar el cordon umbilical se debe hacer una lazada simple, sin apre-
tar, en la base gelatinosa del cord6n umbilical con seda o cordonete. Si tras cortar
el cord6n se produce hemorragia se aprieta la lazada de la cinta para realizar hemos-
tasia (Figura 7.5).
El cord6n umbilical se corta transversalmente a 1-2 cm de su inserci6n cut&
nea. A continuaci6n se identifican 10s vasos umbilicales: la vena es un vaso Gnico,
grande y con pared delgada que esti en posici6n de las 11 o las 12 h (Figura 7.6).
Las arterias se reconocen como dos vasos redondeados de pared m6s gruesa, en
posici6n de las 4 y las 8 h.
Se abre la luz de la vena umbilical con unas pinzas iris (Figura 7.7), se intro-
duce el cat6ter umbilical purgado a traves del vaso (Figura 7.8) y a 10s 3 - 5 cm, se
J.R. Ferncindez Lorenzo, E. Salguero Garcia
Figura 7.5 y 7.6. Lazada con seda y corte del cord6n con identificaci6n de vasos (vena).
Figura 7.7 y 7.8. Apertura de la luz de la vena (pinzas iris) e introducci6n del cathter.
Figura 7.9 y 7.10. Aspiraci6n de sangre, infusi6n de wero y fijaci6n.
aspira. Si aparece sangre indica que est6 ubicado en la luz de la vena (Figura
7.9), tras lo cual se fija (Figura 7.10) para evitar movilizaciones accidentales y se
inicia la perfusi6n del lfquido o firmaco indicado. El catCter se puede retirar en el
paritorio o se puede seguir utilizando para perfusi6n en el traslado yen la UCI neo-
natal.
Venus perifir~cus
Como alternativa a la via endotraqueal y a la vena umbilical, se pueden utili-
zar venas perifericas, bien del cuero cabelludo (epicraneales) o de las extremi-
dades superiores e inferiores.
1
1. Mango
2. Tr6car o gula
Figura 7.1 1. Aguja intrabsea.
Su uso en reanimaci6n neonatal es inusual, ya que las venas perifkricas son
dificiles de canalizar, sobre todo en caso de shock (por hipoperfusi6n perifkrica),
y su canalizaci6n requiere gran pericia y experiencia.
Via intrabsea
Su ventaja es que es una via de muy ficil acceso, a travks de la cual pode-
mos administrar todos 10s firmacos, cualquier cantidad de liquid0 y hemoderiva-
dos. La distribuci6n de la medicaci6n en el torrente sanguine0 a travks de 10s vasos
nutricios del hueso es adecuada y uniforme. Constituye, por tanto, una alternati-
va eficaz en la RCP neonatal, siempre que no se consiga un acceso vascular. Sin
embargo, su uso es excepcional en el recikn nacido en paritorio.
Material
Aguja de punci6n intra6sea (1 6 - 18 C). Encaso de no contar con aguja intra-
6sea, podemos utilizar una aguja de punci6n lumbar de 18 - 20 C o una palo-
mita del mismo calibre (Lake W, Emmerson A). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2003; 88: F409). Las partes de la aguja intra6sea se detallan en la tabla II y
figura 7.1 1. AdemBs, se preparari el material de asepsia y de fijacidn (pinza de
Kocher).
Tkcnica
Se coloca la pierna sobre la que se va a efectuar la punci6n en rotacidn exter-
na, semiflexionada, apoyando la rodilla sobre un rodete duro. Se limpia la zona
con una soluci6n antiskptica. El lugar de punci6n esti localizado en la cara inter-
na de la tibia a 1 - 2 cm por debajo de la espina de la meseta tibia1 (Figura 7.1 2).
La aguja de punci6n se coge como si fuera un boligrafo con 10s dedos pulgar e
indice sobre el punto tope de inserci6n (Figura 7.1 3).
La empuiiadura de la aguja queda apoyada sobre la palma de la mano. Para
introducir la aguja se presiona con la palma de la mano hacia abajo realizando
movimientos de rotaci6n hasta que la punta atraviesa con un sonido caracteristi-
co el periostio del hueso y se ubica en el canal medular.
Una vez introducida la aguja se retira la guia (Figuras 7.14 y 7.15) y a veces
espontAneamente sale contenido medular (Figura 7.1 6). Si esto no ocurre, pode-
mos aspirar directamente con una jeringa y comprobar su ubicaci6n. Se obtiene
J. R. Ferncinder Lorenzo, E. Salguero Garcia
Figura 7.12 Lugar de punci6n. Figura 7.13. Forma de coger la aguja.
Figura 7.14. Aguja introducida. Figura 7.15. Retirada de la guia.
Flgura 7.16. Salida de contenido medular. Figura 7.17. Conexi611 a una linea de perfusi6n.
contenido medular en el 10-1 5% de lor casos. En el caso de que no refluya, al aspi-
rar se nota una sensaci6n de vaclo y se puede iniciar la perfusi6n (Figura 7.1 7). Por
ljltimo la fijaci6n se realiza mediante un Kocher que se adhiere con esparadrapo
a la pierna, o bien con un rodete de silicona.
MEDICACI~N NECESARIA EN REANIMACI~N NEONATAL
Adrenalina
Llquklos (expansores de volemia)
Naloxona
Bicarbonato s6dico
Medicaci6n y via5
TABLA Ill. Adrenalina
Indicaciones:
Preparacibn:
Dosis:
Asistolia o bradicardia con FC < 60 Ipm a pesar de ventilaci6n,
oxigenaci6n y masaje cardiaco adecuados durante 30 segundos
Arnpollas de 1 rnL (1:1.000): 1 mL = 1 mg
soluci6n a ernplear (1 :10.000): 1 mL= 0,l mg
0,l - 0,3 mL/kg de la soluci6n al 1:10.000
Via : Endotraqueal, intravenosa o intrabsea
Adrenalina (Tabla Ill)
Indicaciones: la administracibn de adrenalina est6 indicada particularmen-
te en caso de asistolia o cuando la frecuencia cardiaca es inferior a 60 Ipm a
pesar de ventilacibn, oxigenaci6n y masaje cardiaco adecuados durante 30
segundos.
Dosis: la dosis de adrenalina es de 0,01 - 0,03 mg/kg, es decir, 0,l - 0,3 mUkg
de una solucibn a11 :10.000.
En nuestro pais el preparado comercial de adrenalina es al 1 :1.000 (1 ampo-
Ila = 1 mL = 1 mg). Para conseguir la dilucibn a1 1 :10.000 se afiade 1 mL (1
ampolla) de adrenalina 1 :1.000 a 9 mL de SF. Si se prevC la necesidad de
usar adrenalina es conveniente tener preparada la diluci6n e incluso la dosis a
usar segdn el peso estimado. P, ej., en un nifio a termino de peso estimado 3
kg la dosis a usar seria de 0,3 mL de la dilucibn 1 :10.000 (usaremos la dosis
m6s alta si la via de administracibn es la via endotraqueal).
Enadultos y nifios mayores se han recomendado dosis de adrenalina mb altas
(megadosis) si no hay repuesta a dosis m6s bajas de adrenalina. Sin embargo,
en el recien nacido no se recomienda su uso, ya que no se han demostrado
mejores resultados, y existe el riesgo te6rico de que dosis altas de adrenalina
pudieran producir daAo cerebral o cardiaco, por lo que la dosis recomendada
siempre serd de 0,Ol-0,03 mg/kg de peso.
Vias de administracibn: la adrenalina se puede administrar por via endotra-
queal, intravenosa e intrabsea. La dosis se puede repetir cada 3-5 minutos si
no se logra el efecto deseado.
Expansores de volumen (Tabla IV)
Indicaciones: el uso de liquidos como expansores de volumen esti indicado en:
-
Hemorragia periparto (desprendimiento placentario, desgarro de cord6n).
-
Sospecha de hipovolemia. Debemos pensar en ella cuando se observa palidez
cut6neo mucosa o presencia de pulsos debiles con frecuencia cardiaca normal
a pesar de realizar maniobras de reanimacibn con ventilaci6n y oxigenaci6n
adecuadas.
l l po de liquidos:
- Suero salino fisiolbgico.
- Lactato de Ringer.
84
TABLA IV. Expansores de volumen
J.R. Fernhndez Lorenzo, E. Salguero Ga~i'a
Indicaciones:
Preparaci6n:
Dosis:
Via:
Hemorragia grave en el entorno del parto y sospecha de hipovolemia
Suero fisiolrigico; lactato de Ringer; sangre 0 Rh(-)
10 mUkg en 5-1 0 minutos
Intravenosa o intra6sea
-
Sangre 0 Rh (-). Si hubiera tiempo suficiente se cruzari con la sangre de la
madre. Nose recomienda el uso de seroalbljmina u otros hemoderivados como
expansores de volemia.
Dosis: 10 mUkg en 5-1 0 minutos.
Vias de administraci6n: intravenosa (de eleccibn) o intra6sea.
Complicaciones: la correcci6n ripida de una hipovolemia conlleva un riesgo
de hemorragia intracraneal (siendo mayor en prematuros, debido a la inma-
durez de 10s vasos de la matriz germinal, que se rompen fficilmente ante cam-
bios de presi6n o de volumen). Adicionalmente, la sobrecarga de volumen
puede tener una repercusidn hemodinbmica negativa.
Bicarbonato (Tabla V)
Indicaciones: el bicarbonato se reserva para el tratamiento de la acidosis meta-
b6lica probable o documentada en aquellos casos en 10s que la RCP es pro-
longada y siempre despuCs de que se haya establecido una ventilaci6n ade-
cuada.
Dosis: 1-2 mEq/kg. Para evitar 10s riesgos de la hiperosmolaridad el bicarbo-
nato s6dico 1 Molar (8,496) (1 mL = 1 mEq) se diluye 1 :I con agua bidestila-
da (4,2%) (1 mL = 0,s mEq). La dosis de la diluci6n seri de 2-4 mL/kg. Su
administraci6n se hace lentamente, en 2-3 minutos, o bien a 0,s-1 mEq/kg/min
(mfis lento cuanto menor sea la edad gestacional, dado el mayor riesgo de
hemorragia intracraneal). Se puede repetir la dosis cada 10 minutos en caso
de no conseguir el efecto perseguido.
Vias de administraci6n: intravenosa o intrabsea. El bicarbonato s6dico es una
sustancia muy cbustica, por lo que nunca se debe administrar por via endo-
traqueal. Es deseable administrarlo por una vena de gran calibre, por lo tanto
la via 6ptima es la vena umbilical.
Limitaciones: su uso es controvertido. El bicarbonato corrige la acidosis meta-
b6lica produciendo COz y agua; por eso, mientras no se consiga una buena
ventilaci6n, no se podri eliminar COz y el bicarbonato seri ineficaz.
Efectos secundarios: hipercapnia e hiperosmolaridad, a considerar, sobre todo,
en niiios prematuros.
Naloxona (Tabla VI)
Indicaciones: depresi6n respiratoria del recikn nacido en madres que han reci-
bid0 narc6ticos en las 4 horas previas al parto. Sesospechari si tras estabilizar
Medicaci6n y vias
TABLA V. Bicarbonato
Indicaciones:
Preparaci6n:
Dosis:
Via:
Acidosis probable (parada cardiorrespiratoria prolongada) o docu-
mentada tras asegurar una ventilaci6n adecuada
Arnpollas de bicarbonato 1 M de 10 rnL
(1 mL= 1 rnEq). Diluir 1:l (1 mL de bicarbonato 1 M por cada mLde
agua bidestilada; 1 mL = 0,s mEq)
1-2 mEq/kg (24 rnL/kg en 3-5 minutos)
lntravenosa o intra6sea (infusi6n lenta en inmaduros)
TABLA VI. Naloxona
Indicaciones: Depresidn respiratoria por narcbticos administrados a la madre en las
4 horas previas a1parto
Preparadbn: Ampollas de 1 mL = 0,4 mg
Diluir 1 amp en 3 mL de SF (1 mL = 0,l rng)
Dosis: 0,l mg/kg = 0,25 mL/kg sin diluir o 1 mL/kg de la diluci6n
Via: Endotraqueal, intravenosa, intrabea, subcuthea o intramuscular
y ventilar mediante presi6n positiva con bolsa y mascarilla al reci6n nacido, 6ste
presenta una buena coloraci6n y una frecuencia cardiaca normal, per0 es inca-
paz de mantener un esfuerzo respiratorio eficaz cuando se deja de ventilar. Aun-
que exista el antecedente de administraci6n de narc6ticos a la madre se debe
iniciar siempre la reanimaci6n mediante ventilaci6n con presi6n positiva.
Dosis: 0,l mg/kg. En nuestro pais, la finica presentacidn comercial es la ampo-
Ila de 1 mL que contiene 0,4 mg de Naloxona. Se puede administrar pura,
0,25 mL/kg, o bien diluir una ampolla en 3 mL de suero fisiol6gico (1 mL solu-
ci6n = 0,l mg naloxona) y de esta soluci6n administrar 1 mL/kg.
Vias de administracibn: endotraqueal, intravenosa, intrabsea, intramuscular
o subcutinea. Dado que 10s opiiceos tienen una vida media mis larga que
la naloxona, es importante mantener vigilada la funci6n respiratoria. Se puede
repetir la dosis cada 2 6 3 minutos si es necesario. Algunos grupos recomien-
dan la administraci6n de la naloxona por via i.m. o s.c. por tener una libera-
ci6n mis lenta y mantener 10s niveles plasmiticos elevados durante un tiem-
po mis prolongado.
Contraindicaciones: nunca se debe administrar naloxona si se sospecha dro-
gadicci6n materna, o esti en un programa de desintoxicaci6n con metadona,
ya que se puede precipitar un sindrome de abstinencia.
1.R. Ferndndez Lorenzo, E. Salguero Garcia
El uso de fbrmocos para reanimar a1 reciin nocido:
a) Es muy frecuente en recien nacidos muy inmaduros
b) Nos obliga a canalizar una via venosa, independientemente de utilizar la vla
endotraqueal
c) Es infrecuente si la oxigenaci6n y ventilaci6n son adecuadas
La v; a endotroqueal:
a) Permite la administraci6n de adrenalina, naloxona y bicarbonato sin riesgo
alguno
b) Presenta una absorci6n y distribuci6n sanguineas del firmaco regular
c) Es una opci6n ljtil en pacientes intubados
En un reciin nacido que precisa reanimaci6n, si indicamos una cateterizaci6n
umbilical:
a) Utilizaremos la via arterial si queremos hacer una analitica sanguinea
b) Fijarernos el catkter venoso a 3 - 5 cm de la base del ombligo en el momen-
to que refluya sangre
c) Si tiene 40 semanas gestacionales fijarernos el cateter venoso a 8-1 0 cm de
la base del ornbligo
Con respecto o la via intra6sea:
a) El lugar de punci6n esti localizado en la cara interna de la pierna (1 - 2 cm
debajo de la meseta tibial)
b) Su uso es una alternativa frecuente al fracas0 de la cateterizaci6n umbilical
C) No perrnite la administraci6n de bicarbonato
Enrelaci6n a un reciin nacido de pocos rninutos de vida que precisa adrenalina:
a) La primera dosis se utiliza diluida al 1 :1.000
b) Siernpre debe corregirse el pH sanguine0 antes de su administraci6n
c) Es t i indicada ante un recikn nacido con FC = 40 Ipm que no mejora tras
30 s de ventilaci6n y masaje cardiac0
En relaci6n a un reciin nocido de pocos rninutos de vida que precisa expansores de
volumen:
a) La dosis habitual es de 10 rnL/kg en 5 - 10 minutos
b) Si se utiliza sangre por sospecha de anemia aguda debe ser del grupo 0 Rh(t)
c) La seroalblimina es el expansor de eleccibn en la rnayoria de casos
7. En relaci6n a un recikn nacido de pocos rninutos de vida que precisa bicarbonato:
a) La dilucidn recomendada es 1 mL de bicarbonato 1 M por 1 mL de 5. glu-
cosado al 10%
b) Siempre se debe documentar la acidosis para su indicaci6n
c) Se debe utilizar a 1 - 2 mEq/kg por via endovenosa
8. En relaci6n o un reciin nacido de pocos rninutos de vida, la odministraci6n de nalo-
xona:
a) EstA indicada en caso de drogadlcci6n materna
b) Puede efectuarse sin diluir a 0,25 mL/kg por via subcutinea
c) Es la prirnera actuaci6n que debemos realizar en paritorio si sospecharnos
depresi6n respiratoria por narc6ticos administrados 4 horas antes del parto
Algoritmo de reanimacidn neonatal
Grupo de Reanimaci6n Neonatal de la SEN
Nacimiento
Cuidados de rutina
Buen tono muscular
- Limpiir via a h a
Color sonrosado
Tkrmino 4
- Posici6n, limpiar via
- Secar, estimular
Cuidados de rutina y
L 1 1 R p i r a c c o o 1 - 1 v i g i l a d
sonrosado
A ma o
Ventilar con presi6n
rn
sonrosado
I VPP + masaje cardiac0 I
F C < M ~ CONSIDERAR:
I
FC> 60
1. Ventilacibn inadecuada
Adrenalina > (cornprobar TET), neumot6rax
FC< 60 (puncionar)
2. ~i ~ovol emi a (liquidos)
3. Acidosis metaMlika (bkarbonato)
4. Otros diagn6dicos
Algoritmo 8.1. Modificado de Niemeyer S y cols. Pediotnicr 2002; 106: e29.
Crupo de Reanimacibn Neonatal de lo SEN
ALGORITMO DE REANIMACION NEONATAL
El algoritmo de reanimaci6n neonatal comprende 5 aspectos:
Valoracidn y estabilizacidn iniciales
Evaluacidn
Oxigenaci6n - ventilacidn
Masaje cardiac0
Medicacidn y fluidos
Valoraci6n y estabilizacidn iniciales
Si en el momento del nacimiento el nifio muestra un llanto vigoroso, un color
sonrosado, tiene buen tono, procede de una gestaci6n a tkmino y el liquido amnib-
tic0 es claro, podemos favorecer el contact0 inmediato de la madre aplicando hi -
camente 10s cuidados de rutina: evitar pCrdida de calor, limpiarle la via airea si
fuera necesario y secarle.
Si en alguna de estas 5 preguntas la respuesta es negativa, deben realizar-
se las sigientes medidas de estabilizaci6n (si liquido amnibtico meconial ver
lecciones 3 y 9):
Evitar perdida de calor (colocar bajo fuente de calor radiante)
Optimizar via a6rea: posicidn de olfateo y aspiracidn si
fuera necesario
Secar, estimular y cubrir
Administrar oxigeno libre (si cianosis)
Estas maniobras deben realizarse en unos 30 segundos.
EvaluaciBn
Tras 10s 30 segundos de estabilizaci6n inicial, se evaliran 3 parhmetros:
Respiracidn
Frecuencia cardiaca
Color
La evaluaci6n de estos 3 parhmetros se debe realizar cada 30 segundos duran-
te el tiempo que dure la reanimaci6n. Si la respiraci6n es regular, la frecuencia car-
diaca es superior a 100 Ipm y el color es sonrosado, pueden aplicarse 10s cuidados
de rutina y entregar el niiio a la madre. Nose debe esperar al minuto de vida para
actuar seglin el test de Apgar, sino que el proceso de evaluation y estabilizaci6n
empieza cuando el nifio nace.
Oxigenaci6n - ventilaci6n
Si la respiraci6n es irregular o apneica, la frecuencia cardiaca es inferior a
100 Ipm o el color no es sonrosado, se inicia ventilaci6n con presi6n positiva
Algoritmo de reanimaci6n neonatal
durante 30 segundos a un ritmo de 40-60 insuflaciones por minuto. Para rea-
lizar esta maniobra se utiliza, habitualmente, una bolsa de ventilaci6n autoin-
flable conectada a una fuente de oxigeno y a una rnascarilla facial, que debe
sellarse de forma adecuada a la cara del recikn nacido. La intubacidn puede
estar indicada en diferentes momentos de la reanimaci6n (ver leccibn 5) y siem-
pre que la utilizaci6n de la mascarilla facial no proporcione una ventilaci6n ade-
cuada.
Al cab0 de 30 segundos de ventilaci6n (1 minuto de vida), si el niiio tiene una
respiraci6n regular, la frecuencia cardiaca es > 100 Iprn y est5 sonrosado, se sus-
pende la ventilaci6n y se vigila antes de entregar a la madre. Si alguno de estos 3
parlmetros no es normal y siempre que la frecuencia cardiaca sea > 60 Ipm, se
debe seguir ventilando hasta conseguirse la normalizaci6n de 10s mismos.
Masaje cardiaco
Est6 indicado cuando a pesar de 30 segundos de ventilacidn adecuada el recikn
nacido presenta bradicardia grave (< 60 Ipm). El masaje se puede realizar con 10s
dos pulgares o con el dedo indice y el medio, y siempre en el tercio inferior del
estern6n, evitando comprimir el xifoides. La relaci6n compresi6nlventilaci6n es
311 (90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto) y la profundidad 113 del di6-
metro anteroposterior del t6rax. Esta maniobra se mantiene 30 segundos, al cab0
de 10s cuales se evalca al niiio: si la frecuencia cardiaca es mayor de 60 Iprn se sus-
pende el masaje cardiaco y se sigue ventilando hasta normalizar 10s 3 parimetros.
Medicaci6n y fluidos
La administraci6n de adrenalina est5 indicada cuando a pesar de 30 segundos
de ventilaci6n con presi6n positiva y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca per-
siste inferior a 60 Iprn (habitualmente estamos al minuto y medio de vida). Se puede
administrar por via endotraqueal (0,3 mL1kg de la diluci6n al 1 :10.000 = 0,03
mg/kg) o poi via i.v. (0,l ml/kg = 0,01 mg/kg). Se puede repetir la dosis al cab0
de 3-5 minutos si persiste la bradicardia extrema (FC < 60 Iprn). Durante este tiem-
po se mantiene el masaje cardiaco hasta que aumenta la frecuencia cardiaca por
encima de 60 Ipm.
Si el recikn nacido no presenta mejoria a pesar de todas las medidas mencio-
nadas, se debe replantear la situaci6n y comprobar que la ventilacidn es adecua-
day simetrica (ihay un neumotbrax?), y valorar la administraci6n de expansores
plasm4icos en un context0 de hipovolemia. Se administrar5 bicarbonato en el
caso de que no exista mejoria en unos minutos o tengarnos constancia de acido-
sis metab6lica.
Crupo de Reanimoci6n Neonatal de la SEN
I . La valoraci6n y estabilizaci6n iniciales del reciin nacido, deben realizane en:
a) 30 segundos
b) 60 segundos
c) 90 segundos
2. A1 finalizar lo valoraci6n y estabilizaci6n iniciales del reci6n nacido se evaldan 3 parh-
metros:
a) Color, tono y frecuencia cardiaca
b) Color, respiraci6n y frecuencia cardiaca
c) Respiracih, frecuencia cardiaca y tono
3. La evaluaci6n de 10s 3 parcimetros de la pregunta anterior debe realizone:
a) Cada 60 segundos mientras dure la reanimaci6n
b) Cada 90 segundos mientras precise masaje cardiaco o medicaci6n
c) Cada 30 segundos mientras dure la reanimaci6n
4. Si un reci6n nocido a 10s 30 segundos de vida presenta una frecuencia cardiaca de
50 Iprn se debe:
a) Ventilar con presi6n positiva
b) Ventilar con presi6n positiva e iniciar masaje
c) Intubar, ventilar e iniciar masaje
5. Si un reciin nacido tras 30 segundos de ventilaci6n con presi6n positiva y masaje car-
diaco presenta uno frecuencia cardiaca de 80 Iprn se debe:
a) Seguir masaje cardiaco hasta que la frecuencia cardiaca sea > 100 Iprn
b) lntubar y administrar una dosis de adrenalina
c) Suspender el masaje cardiaco y seguir ventilando
6. Si un recibn nacido tras 30 segundos de ventilacidn con presi6n positiva y mosaje car-
diaco presenta una frecuencia cardiaca de 40 Iprn se debe:
a) Seguir masaje cardiaco hasta que la frecuencia cardiaca sea > 60 Iprn sin admi-
nistrar medicaci6n
b) Administrar una dosis de adrenalina y seguir ventilaci6n con presi6n positi-
va + masaje cardiaco
c) Administrar una dosis de adrenalina, chequear inmediatamente la FC y si es
menor de 60 Iprn seguir ventilaci6n + masaje cardiaco
7. La actuaci6n en un reci6n noddo gue a 10s 5 minutos de vida no responde a la ventikrcidn,
rnasaje cardiac0 y o una dosis de adrenalina administrada a los 2 minutos de vida es:
a) Administrar una segunda dosis de adrenalina independientemente de que la
ventilaci6n y oxigenaci6n sean correctas
b) Valorar que la ventilaci6n y oxigenacidn sean adecuadas y si son correctas
administrar una segunda dosis de adrenalina
c) Administrar bicarbonato 1 M por vfa umbilical
8. La actuacidn en un r d n naddo aue a ias 7 m i n u t o
masaje cardim y a 2 dosis de drenal~na administmdas a los 2 5 minutos de vida es:'
a) Replantear la situacibn, comprobar que la ventilaci6n es simetrica y admi-
nistrar liquidos
b) Administrar bicarbonato a 0.5 mEq/kg
c) lnstaurar 2 drenajes toricicos por si hay un neumot6rax a tensi6n bilateral
Reanimacion neonatal en situaciones especiales
M. lriondo Sanz, J. Vinzo Gil
En esta lecci6n se incluyen:
Liquido amni6tico meconial
Neumotbrax a tensi6n
Hernia diafragmitica conghita
Hydrops fetal
Atresia de coanas
Secuencia de Pierre-Robin
Otras anomalias
L~QUIDO AMNIOTICO MECONIAL
La presencia de liquido amni6tico meconial no es sin6nimo de sindrome de
aspiraci6n de meconio, per0 es una situaci6n que nos debe poner en alerta, y se
debe actuar de forma adecuada para minimizar el paso de meconio a la via res-
piratoria del reciiin nacido.
Enla lecci6n 3 se describen 10s pasos iniciales a realiar cuando el liquido amnib
tic0 es meconial. Ante la presencia de liquido amni6tico meconial el obstetra debe
aspirar con una sonda gruesa (1 2-14 Fr) la boca, faringe y fosas nasales del reci6n naci-
do cuando asoma la cabeza. Se ha publicado un ensayo clinic0 controlado (Vain NE
y cols, Lancet 2004;364:597-602) que concluye que, esta medida podria no prevenir
el sindrome de aspiraci6n de meconio. Sin embargo, parece razonable mantener esta
medida exenta de efectos indeseables graves hasta que se disponga de mhs datos.
El reanimador debe continuar esta maniobra en la cuna tkrmica.
iCu6nd0 esti indicada la intubaci6n endotraqueal?
Esti indicada si el neonato presenta:
- Apnea,
- o respiracidn ineficaz,
- o frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto,
- o hipotonia.
En cualquiera de estos casos todas las medidas que pueden favorecer el paso
de liquido meconial a la via respiratoria, como son el secado del recikn nacido, la
estimulaci6n tiail y la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, esthn contraindicadas ini-
cialmente. lnmediatamente se procederi a intubaci6n endotraqueal.
iCuind0 no se debe realizar la intubaci6n endotraqueal?
Enel linico supuesto de que el reciBn nacido estk vigoroso se realizarhn 10s cui-
dados de rutina expuestos en las lecciones anteriores y no se procederh a la intu-
Figura 9.3. Sistema altemativo. Figura 9.4. Sistema no recomendado.
baci6n aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HL.Cochrane Database 5yst
Rev. 2007;l: CDOOOSOOO).
iC6mo se realizarl la aspiraci6n endotraqueal?
Existen, al menos, dos sistemas disefiados para tal fin. Uno, es un tub0
endotraqueal (TET) cuya conexi6n encaja directamente con el tub0 de aspira-
ci6n (Figura 9.1). El otro sistema, consiste en una pieza de goma que se inter-
cala entre la conexi6n del TET y el tub0 de aspiraci6n del sistema de vacio (Figu-
ra 9.2).
La tknica de aspiraci6n traqueal de elecci6n es la aspiraci6n directa del tubo
endotraqueal mediante un adaptador
Una tknica de aspiraci6n alternativa (si no disponemos de 10s dispositivos
mencionados en la figura anterior), es la intubaci6n directa de la trhquea
con una sonda de aspiraci6n gruesa (1 2-1 4 Fr) (Figura 9.3). Actualmente no
se usa la aspiraci6n con sonda dentro del tub0 endotraqueal, pues la aspira-
ci6n de liquido meconial es menos efectiva al utilizar sondas de menor di8-
metro (6-8 Fr) (Figura 9.4).
Una vez intubado el recikn nacido con TET o con sonda directa, se debe
retirar despacio el tub0 endotraqueal (o sonda) aspirando al mismo tiempo. Se
Reanirnacion neonatal en situaciones especiales
M. lriondo Sanz, j. Vinzo Gil
En esta lecci6n se incluyen:
Liquido amni6tico meconial
Neumot6rax a tensi6n
Hernia diafragmitica conghnita
Hydrops fetal
Atresia de coanas
Secuencia de Pierre-Robin
Otras anomalias
L~QUIDO AMNI~TICO MECONIAL
La presencia de liquido amni6tico meconial no es sin6nimo de sindrome de
aspiraci6n de meconio, per0 es una situaci6n que nos debe poner en alerta, y se
debe actuar de forma adecuada para minimizar el paso de meconio a la vla res-
piratoria del reci6n nacido.
Enla lecci6n 3 se describen 10spasos iniciales a realizar cuando el liquido amni6-
tic0 es meconial. Ante la presencia de liquido amni6tico meconial el obstetra debe
aspirar con una sonda gruesa (1 2-14 Fr) la boa, faringe y fosas nasales del reci6n naci-
do cuando asoma la cabeza. Se ha publicado un ensayo clinic0 controlado (Vain NE
y cols. Lancet 2004;364:597-602) que concluye que, esta medida podria no prevenir
el sindrome de aspiraci6n de meconio. Sin embargo, parece razonable mantener esta
medida exenta de efectos indeseables graves hash que se disponga de mis datos.
El reanimador debe continuar esta maniobra en la cuna t6rmica.
iCu6nd0 esti indicada la intubaci6n endotraqueal?
Esti indicada si el neonato presenta:
- Apnea,
- o respiraci6n ineficaz,
- o frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto,
- o hipotonia.
En cualquiera de estos casos todas las medidas que pueden favorecer el paso
de liquido meconial a la via respiratoria, como son el secado del recien nacido, la
estimulaci6n ticti1 y la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, estin contraindicadas ini-
cialmente. lnmediatamente se proceder6 a intubacidn endotraqueal.
iCu6ndo no se debe realizar la intubaci6n endotraqueal?
Enel linico supuesto de que el reci6n nacido estk vigoroso se realizar6n 10s cui-
dados de rutina expuestos en las lecciones anteriores y no se procederi a la intu-
M. Iriondo Sanz, 1. Vinzo Cil
Figura 9.1. TET con conex6n para aspirar. Figura 9.2 Pieza de goma que con- el tubo
endotraqueal con d tubo de aspiraci6n.
Figura 9.3. Sistema altemativo. Figura 9.4. Sistema no recomendado.
baci6n aunque el liquido meconial sea espeso (Halliday HLCochmne Database Syst
Rev. 2001;l: CD0005000).
iC6mo se realizarh la aspiraci6n endotraqueal?
Existen, al menos, dos sistemas diseiiados para tal fin. Uno, es un tub0
endotraqueal (TET) cuya conexidn encaja directamente con el tub0 de aspira-
ci6n (Figura 9.1). El otro sistema, consiste en una pieza de goma que se inter-
cala entre la conexi6n del TET y el tub0 de aspiraci6n del sistema de vacio (Figu-
ra 9.2).
La tknica de aspiraci6n traqueal de elecci6n es la aspiraci6n directa del tub0
endotraqueal rnediante un adaptador
Una tecnica de aspiraci6n altemativa (si no disponemos de 10s dispositivos
mencionados en la figura anterior), es la intubaci6n directa de la trdquea
con una sonda de aspiraci6n gruesa (12-14 Fr) (Figura 9.3). Actualmente no
se usa la aspiraci6n con sonda dentro del tubo endotraqueal, pues la aspira-
ci6n de liquido meconial es menos efectiva a1utilizar sondas de menor did-
metro (6-8 Fr) (Figura 9.4).
Una vez intubado el recien nacido con TET o con sonda directa, se debe
retirar despacio el tub0 endotraqueal (o sonda) aspirando al mismo tiempo. Se
Reanimacidn neonatal en situaciones especiales
pueden realizar varias tandas de aspiraci6n cortas, de 3 a 5 segundos, hasta que
constatemos que no sale liquid0 meconial. La presi6n de aspiraci6n no debe
superar 10s 100 mmHg. Si despues de 2 6 3 tandas de aspiraci6n la frecuencia
cardiaca disminuye, se aplicari presi6n positiva, 0 2 con bolsa conectada al tub0
endotraqueal y se seguirin 10s pasos del algoritmo 8.1. Se debe aspirar tambien
el contenido ghstrico hasta que salga limpio.
NEUMOTORAX A TENSION
La aparici6n de pequeiios neurnot6rax inmediatamente despues del parto no
es un hecho excepcional. Sin embargo, la probabilidad de su aparici6n aumenta
corno consecuencia de la aplicaci6n de ventilaci6n con presi6n positiva, o bien
debido a la presencia de enfermedad pulrnonar subyacente (membrana hialina,
neumonia, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmitica congenita y sindrome de
aspiraci6n meconial, entre otros).
El neumot6rax sintomitico puede dar manifestaciones clinicas respiratorias,
e incluso puede ir acornpahado de signos hemodinimicos si produce tensi6n sobre
el mediastino. Debe sospecharse cuando aparecen signos de dificultad respirato-
ria, cianosis y/o deterioro hemodinimico (pulsos debiles, mala perfusidn, bradi-
cardia). En la exploraci6n clinica puede obse~arse asimetria de la excursi6n entre
ambos hemitbrax, hipofonesis en la auscultaci6n del lado afecto y desplazamien-
to de 10s tonos cardiacos hacia el lado contralateral. El examen radiol6gico con-
firmari su presencia.
iCuind0 esti indicada la aspiracidn de un neumotbrax?
Cuando el neumot6rax produce manifestaciones clinicas significativas. Laaspi-
raci6n se puede realizar mediante la inserci6n en el espacio pleural de una aguja
de punci6n (angiocatkter) o de un tub0 de drenaje.
Tkcnica de puncibn: para la puncidn se escogeri el segundo espacio inter-
costal en la linea medioclavicular, con el neonato colocado en decGbito supi-
no. Se utilizari una aguja de 18 6 20 G de diimetro (o menor) unida a una jerin-
ga de 10-20 mL mediante una llave de tres pasos. Se aplicarin las rnedidas anti-
septicas habituales y se introduciri la aguja por encima del reborde costal. Se
retirari el estilete (en el caso de angiocateter) una vez puncionado el espacio
pleural, y se introduciri el cateter. La aspiraci6n de aire mediante jeringa con-
firmari el exit0 del procedimiento. Una vez finalizada la tecnica se puede con-
tinuar la aspiraci6n con jeringa de 10-20 mL, o bien con un sistema de sellado
bajo agua o conectado a una toma de vacfo. La aplicaci6n de oxigeno a altas
concentraciones favorece el desplazamiento del nitr6geno del espacio pleural y
favorece la desaparici6n del neumot6rax; sin embargo, su uso esti restringido
por sus efectos secundarios.
iCuindo esti indicada la colocaci6n de un tub0 de drenaje?
En recien nacidos sintomiticos que presenten alguna de estas condiciones:
Fuga de aire continua.
98 M. lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil
Enfermedad pulmonar subyacente que origina dificultad respiratoria.
Necesidad de ventilacidn con presidn positiva.
El lugar habitual de colocaci6n es la linea medioclavicular del segundo espa-
cio intercostal, aunque en algunos casos (p. ej., neumot6rax basal) es posible inser-
tarlo en la linea axilar anterior del cuarto espacio intercostal.
Tipos de tubo de drenaje
Cateter sobre aguja-guia (8 y 10 Fr).
Cateter a travb de aguja (6 y 8 Fr).
Cateter con tecnica de Seldinger (5,6 y 8.5 Fr).
Estas tecnicas deben realizarse con el paciente monitorizado (ECC y pulsioxi-
metro), analgesiado y siguiendo rigurosas normas de asepsia (lavado aseptic0 de
manos, guantes, material y campo esteriles).
Cotiter sobre aguja-guia (8 y 10 Fr) (Figura 9.5)
- Se realiza una pequeita incisi6n lineal en el punto elegido de punci6n por enci-
ma del borde superior de la costilla inferior.
- Se diseca la piel y tejido subcutdneo con una pinza curva.
- Se perfora la pleura parietal presionando directamente con el cateter sobre
aguja-guia.
-
Al mismo tiempo que se retira la aguja-guia, se va introduciendo el cateter diri-
giendolo seglin localizaci6n del aire.
-
Antes de retimr del todo la aguja-guia se debe mantener el cat6ter cerrado con
una pinza.
-
Se conecta el catkter al sistema de drenaje y se retira la pinza.
-
Sefija a la pie1 con sutura y ap6sito estkril.
-
Se comprueba ubicaci6n (Rx de t6rax).
Reanimocibn neonatal en situaciones especiales
Cotiter o travis de agujo (6 y 8 Fr) (Figura 9.6)
- No precisa realizar incisi6n y disecci6n.
- Se punciona directamente en el punto elegido con la aguja montada sobre
el catkter.
-
Cuando la aguja estl dentro del espacio pleural, se va introduciendo el cat&
ter mientras se retira la aguja.
-
Se conecta el cateter a una llave de 3 pasos y ksta al sistema de drenaje.
-
Se fija a la piel con sutura y ap6sito est6ril.
-
Se comprueba ubicaci6n (Rx de t6rax).
Catiter con ticnica de Seldinger (5, 6 y 8.5 Fr) (Figura 9.7)
- Ctil en recikn nacidos prematuros o de bajo peso.
- No precisa realizar incisi6n y disecci6n.
- Se siguen 10s mismos pasos que en la tkcnica de cateterizaci6n de Seldinger
mediante alambre-guia: l Q puncidn con la aguja; 2Q introduccidn de la guia
dentro de la aguja; 3Q retirada de la aguja; 4P introducci6n del cateter por la
guia; 5Q retirada de la guia.
-
Se conecta el cateter mediante una llave Luer al sistema de drenaje.
-
Se fija a la piel con sutura y apdsito estkril.
- Se comprueba ubicaci6n (Rx de t6rax).
HERNIA DIAFRACMATICA CONC~NITA
La hernia diafragmltica congenita conlleva la presencia de hipoplasia pul-
monar ipsilateral, con mayor o menor grado de hipoplasia del pulm6n contrala-
teral. Los casos ml s graves se asocian a diferente grado de hipoplasia de cavida-
des izquierdas.
En la actualidad, la mayorfa de 10s casos se diagnostican por ecografia prena-
tal. Seconsidera que si existe alguno de 10ssiguientesfactores, el pron6stico es malo:
LHR (Lung to Head Ratio) < 1
Presencia del est6mago o higado dentro del torax
Desplazamiento mediastinico
Polihidramnios
Hydrops fetal
Diagn6stico precoz en la gestaci6n (< 25 semanas)
En algunas ocasiones pueden existir formas sin diagn6stico prenatal o for-
mas menores oligosintomhticas que suponen un desafio durante la reanimacibn
en sala de partos.
~Cui ndo debe sospecharse?
Debido a la hipoplasia pulmonar aparecerl insuficiencia respiratoria, en mayor
o menor grado, con clinica de dificultad respiratoria (polipnea, tiraje subcostal e
intercostal o gasping) y cianosis. La auscultaci6n muestra hipofonesis en el lado
M. lriondo Sanz, 1. Vinzo Cil
afecto (el 90% son izquierdas), y probablemente desplazamiento de 10s tonos car-
diacos al lado contralateral.
Esta situaci6n de hipoxemia genera una mala transici6n de la circulaci6n fetal,
y la hiperplasia de la capa muscular del 6rbol vascular pulmonar que presentan
estos bebCs favorece la persistencia de circulaci6n fetal.
iC6m0 actuar? .
Cuando existe un diagn6stico prenatal o sospecha clinica, se debe pro-
ceder a la intubaci6n endotraqueal inmediata. Se tiene que evitar la ventila-
ci6n con bolsa y mascarilla desde el momento en que haya una sospecha diag-
n6stica.
No se debe olvidar, durante el procedimiento de intubacibn, la correcta posi-
ci6n de la cabeza, la aspiraci6n de secreciones y el control de la frecuencia car-
diaca. Si existiera esfuerzo respiratorio, se debe administrar oxigeno en flujo libre,
para minimizar la hipoxia durante la intubaci6n.
Posteriormente, son fundamentales la colocaci6n de sonda orogistrica de 8
Fr, para evitar que la distensi6n gistrica y la neumatizacidn intestinal comprome-
tan en mayor medida la capacidad pulmonar, asi como las medidas de manteni-
miento de la temperatura.
A ser posible se debe monitorizar la Sp02 preductal
iC6m0 aplicar la ventilaci6n manual?
Lasupe~ivencia de la hernia diafragmitica ha aumentado en la dCcada de 10s
90 al eliminar el concept0 de cirugia urgente y aplicar medidas de ventilaci6n
menos agresivas (hipercarbia permisiva).
Es importante limitar 10s picos de presi6n a 20-25 cm de HzO, con frecuen-
cia respiratoria de hasta 40 rpm, y FiOz de 100% o ajustada a la Sp02 preductal
(valores de 85-95%). Antes de incrementar la presi6n de las insuflaciones, se debe
aumentar la frecuencia respiratoria hasta 100 rpm si es preciso.
Debe valorarse la colocaci6n de una via venosa umbilical y la administraci6n
de sedaci6n en bolos, para mejorar la adaptaci6n del recien nacido a las manio-
bras de ventilacibn, antes de decidir medidas de ventilaci6n m6s agresivas. La ten-
dencia actual es evitar la curarizaci6n.
Es preciso recordar la mayor incidencia de neumot6rax en el pulm6n hipo-
plisico ipsilateral.
En la estabilizaci6n y traslado del recihn nacido a la unidad neonatal de un cen-
tro de nivel Ill, se debe evitar la hiperventilaci6n y limitar el uso de sobrecargas de
volumen, siendo preferible el uso de inotr6picos.
HYDROPS
El hydropsfetal cursa con un increment0 del volumen de agua corporal total,
en forma mis o menos grave, que va desde la presencia de edema subcutineo a
anasarca con ascitis, derrame pleural y derrame pericirdico.
Reanimaci6n neonatal en situaciones especiales
Etiol6gicamente se divide en formas inmunes, no inmunes e idiopiticas. Las
formas no inmunes incluyen patologias muy diversas que afectan a cualquiera de
10s sistemas orginicos, y que no son el objeto de la discusi6n.
iC6m0 actuar?
lndependientemente de la causa que lo provoca, el hydrops puede interferir en el
establecimiento de una adecuada ventilacidn tras el parto. Hay que tener en cuenta
que situaciones de anasarca implicarin edema de la via respiratoria superior, edema
subcutineo con derrame pleural, edema pulmonary ascitis que, asociados a dife-
rentes grados de deficiencia de surfactante, limitarin la distensibilidad pulmonar.
Seri precisa la aplicaci6n de ventilaci6n con presi6n positiva para establecer un inter-
cambio gaseoso adecuado. Si a pesar de aplicar ventilacidn con presi6n positiva median-
te intubaci6n endotraqueal no se consigue optlmlzar la oxigenaci6n (persiste ciano-
sis) y se constata una ventilaci6n insuficiente, se proceded al drenaje de la ascitis. Esta
maniobra acostumbra a ser suficiente para remontar la situaci6n. Si no se recupera
la cianosis, persistiendo la mala ventilaci6n y se sospecha o tenemos constancia en
la ecografia prenatal de derrame pleural masivo, realizaremos la toracocentesis.
Cuando existe anemia importante la cianosis es dificil de apreciar, por eso es
importante el control de la Sp02 por pulsioximetria. La incorporaci6n de un moni-
tor de ECG nos puede ayudar al seguimiento del resultado de las maniobras de
RCP, ya que en 10s casos mi s graves el edema puede hacer que 10s tonos cardia-
cos Sean de dificil auscultaci6n.
Para que aparezca cianosis es necesaria la presencia de 4-5 g/dL de sangre desaturada
Si se sospecha anemia (por la historia obstktrica y la clinica de palidez impor-
tante) se debe colocar un catkter venoso umbilical (puede ser litil introducir uno
de doble luz), y valorar la administraci6n de sangre 0 Rh(-) urgente. Es conveniente
guardar sangre de cord6n para la realizaci6n de pruebas analiticas que nos per-
mitan aclarar la etiologia del proceso.
iC6m0 realizar la paracentesis?
La paracentesis se realizari seglin la tkcnica habitual:
Selecci6n del punto de punci6n: en la uni6n de 10s tercios externo y medio de
la linea que une el ombligo y la espina iliaca antero-superior izquierda
Se aplicaran las medidas antiskpticas
Se utilizari un angiocateter de 18-20 Gauge
Una vez en la cavidad abdominal (aparici6n de liquido) se retirari el fiador y
se avanzari la cinula conectada a una llave de tres pasos. La cantidad a extraer
seri de 10-20 mL/kg de peso.
iC6m0 realizar la toracocentesis?
La toracocentesis se realizari seglin la tkcnica habitual:
M. lriondo Sanz, I. Vinzo Gil
Selecci6n del punto de punci6n: en la linea axilar media del 4Q espacio
intercostal e inmediatamente por encima del reborde costal
Se aplicarin las medidas antisepticas
Se utilizari una palomita o angiocateter de 21-23 G
Una vez que aparece liquid0 pleural se conectari una llave de tres pasos y se
utilizari una jeringa de 10-20 mL para aspirar el derrame pleural.
ATRESIA DE COANAS
Los reciCn nacidos son respiradores nasales obligados (la respiraci6n bucal se
adquiere con el tiempo). La atresia de coanas se produce por fallo en la reabsor-
ci6n de la membrana faringobucal de la zona posterior de la cavidad nasal. Sediag-
nostica ante la presencia de dificultad al paso de la sonda de aspiraci6n por las coa-
nas, o bien por la presencia de insuficiencia respiratoria y cianosis que se resuelven
con la aparici6n del Ilanto.
Durante la reanimaci6n en el paritorio, la atresia de coanas puede ser causa
de dificultad para la ventilaci6n con bolsa y mascarilla, es decir, a pesar de realizar
una tdcnica adecuada no observamos desplazamiento de la caja toricica y hay
hipofonesis o ausencia de ventilaci6n a la auscultaci6n.
Ante la sospecha, la introducci6n de una sonda por las narinas nos confirma-
r i la obstrucci6n. Es preciso recordar que, la introducci6n de la sonda por nariz
siempre se debe realizar en direcci6n perpendicular a la cara del neonato, ya que
existe la tendencia incorrecta a introducirla en sentido ascendente impacdndola
contra 10s cornetes nasales. Otra alternativa al paso de sondas es cerrar con sua-
vidad la boca y una de las narinas del neonato y observar la entrada de aire por
la narina contralateral. Es menos agresivo y permite identificar el paso de aire a tra-
vCs de espacios mis pequefios que la sonda.
Se consigue resolver el problema ventilatorio colocando una cinula orofarin-
gea, que mantendri la permeabilidad de la via ahrea superior. En caso de no tener
disponible la cinula de tamaiio adecuado, se podria utilizar una tetina de ali-
mentaci6n abriendo ampliamente su extremo. Si es preciso, se procede a la intu-
bacidn orotraqueal.
SECUENCIA DE PIERRE-ROBIN
La secuencia de Pierre-Robin es una malformaci6n de la mandbula (an6ma-
lamente pequeiia) que produce glosoptosis y fisura palatina, con obstrucci6n de
la via aerea superior, pues la micrognatia conlleva una disposicidn posterior de la
lengua, que contacta en su zona dorsal con la orofaringe e impide la ventilaci6n.
Ental circunstancia, la primera maniobra a realizar seri colocar al reciCn naci-
do en dec~jbito prono para permeabilizar la via aerea al favorecer la caida de la len-
gua hacia delante. Si esto no fuera eficaz el siguiente paso consiste en introducir
un tub0 endotraqueal de diimetro 2,5-3 mm por nariz, de forma que su extre-
mo se sitlie en la faringe posterior, o bien realizar el mismo procedimiento con una
sonda de 12 Fr.
Reanirnaci6n neonatal en situaciones especiales
En el caso de que tengamos que aplicar ventilaci6n con presi6n positiva en
el curso de la reanimacibn, se debe recordar que, la intubaci6n endotraqueal es
dificil y la mascarilla laringea puede ser de utilidad.
OTRAS ANOMAL~AS
Existen otros procesos que pueden comprorneter la via aCrea superior. El bocio
congenito y el linfangioma quistico, se evidencian en la exploraci6n fisica y pro-
vocan obstrucci6n de la via aCrea. Hay otros defectos, como la mernbrana larin-
gea (parcial o completa) o el quiste tireogloso, que tarnbien provocan dificultad a
la ventilaci6n. En estos casos se debe intentar la intubaci6n endotraqueal y, si Csta
no es posible, se indicari una traqueotornia.
M. lriondo Sanz, 1. Vinzo Ci l
I. Asistimos a un reciin nacido de 4 I semanas gestacionales que estb hipotdnico y el
lquido amnidtico es meconial. ~CU& de las siguientes actuaciones esmas adecuada?
a) Intubaci6n endotraqueal con un tubo del nQ 3,5 y aspiraci6n con una sonda
de 8 Fr
b) Aspiraci6n endotraqueal con una sonda de aspiraci6n de 10 Fr
c) Intubaci6n endotraqueal con un tub0 del nQ 3,s y aspiraci6n directa con un
adaptador
2. Sedecide aspirar a1 paciente de la pregunta anterior, i C~61 es la medida mcis ade-
cuada?
a) Aspirar el es6fago antes de realiir la aspiraci6n endotraqueal
b) Realizar tandas de aspiraci6n endotraqueales cortas de 3 a 5 s hasta que no
salga meconio
c) Administrar suem fisiol6gico a presi6n positiva dentro del tub0 endotraque-
al y aspirar directamente mediante adaptador
3. lCu6ndo esta indicado puncionar y aspirar un neurnot6rax?
a) S6lo si hay confirmaci6n radiol6gica
b) Cuando hay manifestaciones clinicas significativas
c) Siempre que tengamos una sospecha diagn6stica
4. i C~ci l es el lugar de eleccian para aspirar un neumot6rax?
a) Linea clavicular media del 2Oespacio intercostal
b) Linea axilar posterior del 4Q espacio intercostal
C) Llnea clavicular media del 5Q espacio intercostal
5. La reaIizaci6n de una paracentesis durante la reanimaci6n en el paritorio del hydrops
fetal seha de realizar:
a) Siempre despues de que la toracocentesis sea inefectiva
b) Cuando el abdomen nos parece excesivamente prominente
c) Siempre que exista mala respuesta a la ventilaci6n con presi6n positiva
6. Respecto a la reanimaci6n de la hemia diafragmcitica conginita:
a) Es muy importante monitorizar la Sp02 postductal
b) Hay que ventilar con presi6n positiva alta y frecuencias bajas
c) Sedebe insertar una sonda orogdstrica
7. Respecto a la hemia diafragmdtica conginita:
a) Debe pensane en ella cuando existe mala respuesta a la reanimaci6n a pesar
de una Gcnica de ventilacidn adecuada
b) El abdomen siempre esti excavado
c) Lavaloraci6n de la auscultaci6n respiratoria y 10s tonos cardiacos desplaza-
dos son de poca ayuda diagn6stica
8. Enel hydrops fetal, el orden que serecomienda para aplicar medidas de reanimaci6n
es el siguiente:
a) l Q Paracentesis; 2e toracocentesis; 3Q ventilacidn a presi6n positiva
b) l Q Ventilaci6n a presi6n positiva; 2Q toracocentesis;' 3Q para'centesis
c) l Q Ventilaci6n a presi6n positiva; 2Q paracentesis; 3Q toracocentesis
El recien nacido de muy bajo peso
M. Thi6 Lluch. M. lriondo Sanz
En esta lecci6n se incluyen:
Limites de la viabilidad
Prevenci6n de la hipotermia
Manejo respiratorio
Medicaci6n
El recikn nacido de muy bajo peso (RNMBP) o menor de 32 s 6 1 .SO0 g es
un paciente que en la UClN recibe unos cuidados terapkuticos muy estrictos como
son un control precis0 de la temperatura, humidificaci6n adecuada, aplicaci6n de
protocolos de manipulaci6n minima y control respiratorio con conocimiento de
presiones, volljmenes y concentracidn de 0 2 .
Prdcticamente el 80% de estos pacientes requiere algtin tip0 de reanimaci6n
al nacimiento, en un ambiente (sala de partos) que, en general, se parece muy
poco a lo que seria su entorno en una unidad neonatal. Del manejo en 10s pri-
meros minutos de vida, asi como de la estabilizaci6n posterior, dependen, en gran
medida, su evoluci6n y pron6stic0, por lo que es rnuy importante que el nacimiento
se produzca en un centro hospitalario donde se le puedan proporcionar las medi-
das mis adecuadas para su reanimaci6n y estabilizaci6n. En este sentido, se puede
afirmar que, el mejor medio de transporte para el prematuro es el ljtero materno
(ver Lecci6n 2).
El RNMBP tiene mayor riesgo de presentar hipotermia, depresi6n respiratoria,
inestabilidad hemodinimica y hemorragia intraventricular, siendo 10spilares bdsicos
de la reanimaci6n 10s dos primeros, que trataremos en este capitulo.
L~MITES DE LA VIABILIDAD
La mortalidad global de 10s menores de 1.500 g se sitlja alrededor del 15% en
10s ljltimos aRos, per0 este porcentaje aumenta progresivamente cuanto menor es
la edad gestacional, y de forma significativa por debajo de las 26 semanas o 10s
700 gramos de peso. Pero la edad gestacional exacta es dificil de determinar en
ocasiones, y a menudo nose pesa el prematuro inmediatamente al nacimiento. En
cuanto al pron6stico a largo plazo, el porcentaje de prematuros con secuelas neu-
rol6gicas graves varia segljn las series, per0 puede ser superior also% de 10s super-
vivientes en 10s mds inmaduros (< 26 semanas); en cualquier caso, su incidencia
no es nada despreciable.
Por estos motivos, 10s limites para la reanimaci6n son orientativos. Para tomar
la decisidn de reanimar es importante el conocimiento de 10s resultados del pro-
pio centro, 10s referidos por la literatura y la opini6n de 10s padres. Por lo tanto,
la entrevista con la familia debe ser una prioridad en la anticipaci6n y preparaci6n
M. Thi6 Lluch, M, lriondo Sanz
del parto, para explicarles 10s riegos y expectativas y conocer su opini61-1, sobre
todo si se espera un prematuro muy pequefio. Desde el punto de vista etico es
aceptable en nuestro medio:
5 23 semanas 6 MOO g: no reanimar
(except0 si vitalidad extrema o crecimiento intrauterino retardado)
24-25 semanas 6 401-700 g: individualizar segh el caso, teniendo en cuenta
la actitud de la familia
26 semanas 6 >700 g: tratamiento activo, como en un recien nacido a thrmino
PREVENCION DE LA HIPOTERMIA
El rango de temperatura 6ptima para cualquier neonato es aquel que mini-
miza el estres fisiol6gico y el consumo metab6lico; esti entre 36,5 y 37 "C para
recien nacidos a termino y nos siwe de referencia tambikn para el pretermino. Pese
a 10s avances en la reanimaci6n neonatal, un 40-50% de 10s neonatos presentan
hipotermia y esta representa un factor de riesgo independiente de muerte para
esta poblaci6n. La perdida de calor es mi s importante en 10s primeros minutos de
vida, puesto que nacen mojados y en un ambiente relativamente frio.
El RNMBP es especialmente vulnerable a la pkrdida de calor porque:
Carece de grasa subcuthnea.
Tiene una mayor superficie corporal en relaci6n al peso.
Presenta un control vasomotor pobre las primeras 48-72 horas de vida.
Tiene un estrato c6rneo inmaduro, que es relativamente deficiente en conte-
nido de queratina.
Los factores de riesgo asociados a la hipotermia son:
* Mayor morbilidad por infecci6n.
Alteraci6n de la coagulaci6n.
Acidosis metab6lica post-parto.
Retraso en la adaptaci6n de la circulaci6n fetal a la de la vida extrauterina.
Sindrome de distres respiratorio.
Increment0 en la mortalidad neonatal.
iC6m0 prevenir la hipoterrnia?
Lo ideal es conseguir un ambiente termico neutro y un nivel de humedad ade-
cuado, pues la humedad reduce el potencial efecto de una temperatura ambien-
tal baja y puede facilitar el mantenimiento de la temperatura corporal. Para evi-
tar la hipotermia del prernaturo se debe:
Mantener la sala de reanimaci6n templada y evitar las corrientes de aire.
Calentar la cuna termica antes del parto (programar la temperatura al mixi-
mo). Realizar la reanimaci6n bajo una fuente de calor radiante. Utilizar lechos
de agua o gel precalentados, o mantas electricas bajo el nitio.
Precalentar pafios. Secar al prematuro suavemente con 10s patios bajo la fuen-
te de calor radiante, inmediatamente al nacer, antes de controlar su via aerea,
respiraci6n y circulaci6n.
El recikn nacido de muy bajo peso
Cambiar 10s paiios y cubrir la cabeza, que representa la mayor proporcidn
de su superficie corporal.
Utilizar oxigeno humidificado y caliente.
La incubadora de transporte deber estar caliente, entre 36,5 y 38 "C segdn
la edad gestacional. Puede conseguirse calor adicional mediante colchones de
agua o gel precalentados.
Estudios recientes han demostrado el beneficio del envoltorio oclusivo o bolsa
de polietileno para el mantenimiento de la temperatura corporal en reciCn naci-
dos de menos de 28 semanas de gestacidn, respecto al procedimiento de secado
convencional (Vohra S y cols. ) Pediatr 2004; 145: 750-3), ya que permite mante-
ner la humedad y la temperatura:
En lugar de secar el cuerpo del reciCn nacido, cubrirlo justo al nacer (excep-
to la cabeza), con una bolsa o envoltorio oclusivo de polietileno o plbtico
sobre la piel hGmeda (nose recomienda la tela plateada, pues Csta es aislan-
te y en un prematuro ya hipotermico dificultaria el recalentamiento). Poste-
riormente, se seca y se cubre la cabeza.
No se debe retirar el envoltorio hasta su ingreso, tras comprobar la correcta
temperatura corporal.
En caso de ser necesaria la canalizaci6n umbilical, no se retirard el envoltorio
y se efectuari un orificio que permita visualizar la zona.
Aplicando estas medidas se puede conseguir una temperatura adecuada, sien-
do excepcional la hipertermia.
MANEJO RESPIRATOR10
La mayoria de 10s RNMBP requiere algdn tipo de soporte respiratorio duran-
te la reanimaci6n. Su problema fundamental es la enfermedad de la membrana
hialina (EMH), que se caracteriza por inmadurez pulmonary deficit de surfactan-
te, lo que provoca un colapso de 10s alveolos, la presencia de shunt intrapulmonar
y una pobre distensibilidad (compliance) pulmonar. A todo esto se aiiade el esca-
so desarrollo de la musculatura que interviene en la respiraci6n y el dCbil esfuer-
zo respiratorio que presentan, lo que dificulta el inicio y mantenimiento de la res-
piraci6n. Por lo tanto, el manejo respiratorio debe ser precoz.
Adrninistraci6n de oxigeno y humidificaci6n
Tanto la hipoxia como la hiperoxia tienen efectos deletereos en la morbi-mor-
talidad asociada a pCrdida de bienestar fetal y prematuridad (displasia brocopul-
monar, retinopatia). Si se administra oxigeno, la Sp02 superior al90-92% se corre-
laciona con un rango muy amplio de Pa02 arterial, que no podemos conocer sin
una gasometria, dadas las caracterfsticas de la curva de disociaci6n de hemoglo-
bina. En cambio, un rango de SpOz menor (cercana al 90%) se correlaciona con
un rango de Pa02 m6s estrecho, suficiente para la oxigenaci6n de 10s tejidos con
menos riesgo de iatrogenia. El nivel minimo, per0 suficiente de SpOz que estos
pacientes precisan para su estabilidad clinica inicial no estd bien definido (Sola A
y cols. An Ped (Barc) 2005; 62: 266-81).
M. ThM Lluch, M. lriondo Sanz
Flgura 113.1. Material de adrninirtraci6n de 02 (A: madador autorndtico degas% B: toma de OZ
y aim; C: rnezdador manual de gases).
Cuando un prematuro est6 sonrosado en la sala de pattos, su nivel de SpOz es
mayor del 9096, por lo cual, si administramos oxfgeno en la reanimacibn, debe-
mos conocer la Spa* para no administrarlo en exceso.
La administracl6n correcta de oxfgeno en la sala de partos implica:
Conocer la concentracidn administrada mediante mezclador autorn6tico de
gases 0, en su defecto, mezclando flujo de aire y 02 a diiferentes
concentmciones y calcular la dosis (Figura 10.1)
Mantener la SpOz entre 85-92%. Si no se&Ispone.de monspoItor, mordar que ti d
paciente est4 sonrosado puede que necesite menos concentraci6n de 02 (el nifio
debe estar sonrosado, pbrque si no estar6 cianbtico y, por tanto, hipoxbmico)
Humidiicar y calentar el gas siempre que sea posible
iQu6 soporte respiratorio debemos administrar?
Actualmente se debaten, fundamentalmente, dos opciones para la estabili-
zacidn respiratoria en la reanimaci6n del prematuro (Dunn MS, Reilly MC. Pae-
diatr Respir Rev 2003; 4(1): 2-8):
AdrninistracMn precoz de presi6n positiva continua (CPAP), con o sin insufla-
ciones iniciales de presi6n positiva (20-25 cmH20), durante unos segundos.
Intubaci6n electiva de 10sprematuros m6s pequeAos y administraci6n de sur-
factante profilictico.
El debate se fundamenta en 10s dos mecanismos que pueden daiiar el pulm6n
inmaduro:
El atelectotrauma: colapso alveolar, disminuci6n de la PEEPy de la CRF (capa-
cidad residual funcional).
El baro-volutrauma o lesi6n por sobredistensi6n: aumento de la CRF (PEEP
excesiva, atrapamiento akreo), volumen corriente o tidal excesivo (PIP y PEEP
excesivos, TI prolongado).
El reciin nacido de muy bajo peso
Figura 10.2. Sistemas para adrninistrar presi6n positiva prefijada (A: ventilador autombtico;
B: ventilador manual Neopuff @ con PIP (a) y PEEP(b) prefijadasa 20 y 5 cmHA respectkmente).
iC6m0 evitar el atelectotrauma?
La disminuci6n de la distensibilidad pulmonar juega un papel predominante.
Por lo tanto, si es necesario el soporte respiratorio con mascarilla, se recomienda
insuflar gas con mantenimiento de PEEP residual, manejo indiscutible en las UCls
neonatales y no siempre presente en las salas de partos. El nivel de PEEPes orien-
tativo, per0 no deberia ser menor de 4-5 cmHzO (presi6n de apertura alveolar).
Cuando no se disponga de respirador automitico o manual, las bolsas de rea-
nimaci6n neonatal que llevan vdlvula de PEEP son una alternativa vilida. En cam-
bio, las que no disponen de ella, requieren de otro dispositivo intercalado, para pro-
porcionarla y medirla, como, por ejemplo, un tubo en T con vhlvula espiratoria.
~Corno evitar el baro-volutrauma?
La presi6n inspiratoria ideal es aquklla que proporciona un volumen corriente
adecuado al peso del prematuro, que le permite un correct0 intercambio gaseoso
seglin su patologia. Enla actualidad no se dispone de dispositivos en la sala de par-
tos que monitorizen vollimenes respiratorios, por lo cual no se puede conocer el
volumen administrado en cada respiracidn con diferentes niveles de presi6n (Finer
NN y cols. Resuscitation 2001; 49: 299-305). Ademds, en la EMH la distensibilidad
puede ir mejorando, con lo cual, las presiones necesarias pueden ser progresiva-
mente menores. La presi6n administrada que permite visualizar una excursi6n tori-
cica puede ser excesiva.
En definitiva, no sabemos el efecto de una determinada insuflaci6n, y menos
si no la podemos medir, pero, por lo menos, deberia administrarse una presi6n
conocida, fdcilmente regulable y reproducible, mediante un ventilador automiti-
co bisico en la sala de partos o un ventilador manual (tipo NeopuW), que per-
miten limitar la PIP y la PEEP(Figuras 10.2 y 10.3).
La intubaci6n electiva tiene ventajas y desventajas: ayuda a establecer la
CRF y prevenir el colapso alveolar, favorece la reabsorci61-1 de liquid0 pulmonar
y la liberaci6n de surfactante, y se percibe una situaci6n mis controlada de la
via akrea, per0 al mismo tiempo puede daiiar la via akrea superior en el pro-
cedimiento, producir baro-volutrauma e hipewentilaci6n inadvertida, y muchos
M. Thid Lluch, M. lriondo Son2
0 2 4 6 8 10 12 14
Tiempo (s)
Figum 10.3. Registro de 15 segundos de ventilad6n manual, en maniquiintubado. En negm: ventila
ci6n manual con bolsa, sin vdhnrla de PEEP(PIP lnvoluntariarnente variable, PEEPde 0). En gris: venC
laci6n con PIP y PEEPWjadas a 20 cmHtO y 5 crnHIO respectivamente (PIP y PEEPuniformes).
prematuros realmente no necesitan ventilaci6n mecdnica. Por este motivo qui-
26s es menos iatrogenic0 un manejo mis conservador de la via respiratoria,
resewando la intubaci6n para aquellos prematuros que realmente lo necesiten,
en cuyo caso el manejo debe ser precoz, incluida la administraci6n de surfac-
tante.
Dados 10s potenciales efectos negativos de una intubacidn y ventilaci6n por
personal poco entrenado, es fundamental que, especialmente en este grupo de
pacientes, el manejo respiratorio en la sala de partos sea realizado por el reani-
mador m6s experimentado de 10s presentes.
En caso de intubaci6n, es de elecd6n el tubo endotraqueal de doble luz para
la administraci6n de surfactante. Estos tubos tienen el mismo didmetro interno que
10s de una luz, per0 el didmetro externo es mayor, por lo que tendremos a mano
uno de cada, por si el de doble luz no pasa a travks de la glotis.
ALCORITMO 10.1. MANE10 RESPIRATOR10 DEL RNMBP EN LA SALA DE PARTOS
Comprende 3 apartados:
Estabilizaci6n inicial y evaluaci6n
Reanimaci6n del prematuro S 28 semanas
Reanimaci6n del prematuro r 29 semanas
Estabilizaci6n inicial y evaluacl6n
La estabilizaci6n coincide, en su mayor parte, con la que se realiza en cual-
quier reciCn nacido (establecer medidas para evitar la hipoterrnia, posicionar, aspi-
rar boca y fosas nasales, estimular suavemente) y no debe prolongarse mds alld de
10s primeros 30 segundos de vida.
A continuaci6n se evalhan 3 pardmetros: frecuencia cardiaca, saturaci6n de
hemoglobina o color y respiraci6n.
Particularidades del prematuro:
Es una prioridad absoluta evitar la p6rdida de calor.
El recitn nacido de muy twjo peso
La administraci6n de oxigeno se realiza despuks de la evaluaci6n, una vez posi-
cionado el prematuro y optimizada la via akrea. Dado que el motivo principal
de la cianosis o la dificultad respiratoria es la inmadurez pulmonar, el oxigeno
debe administrarse juntamente con presi6n positiva controlada de forma pre-
coz, es decir, a traves de un ventilador automhtico o manual, o de un siste-
ma de CPAP. Asimismo, se administrarh la FiOz minima necesaria, por lo que
es recomendable la colocaci6n de un pulsioxlmetro, preferiblemente en brazo
derecho (saturaci6n preductal).
El tiempo requerido para administrar presi6n positiva en un RNMBP en la sala
de partos no esth establecido, per0 es deseable no sobrepasar 10s 5 minutos
en indicar una intubaci6n tras una evaluaci6n continuada negativa.
Se considera una evaluaci6n positiva cuando se cumplen 10s 3 criterios
siguientes:
FC> 100 Ipm, y
Sp02 saturaci6n > 85% o color sonrosado, y
Respiracibn regular
Una evaluacidn negativa significa que no se cumple alguno de 10s criterios
especificados anteriormente.
Reanirnaci6n del prernaturo S 28 sernanas
En este grupo de pacientes se debate la administraci6n profilhctica de surfac-
tante, por lo que 10s grupos que siguen este protocolo intuban electivamente a
estos pacientes.
Si no se intuba electivamente y la evaluaci6n es positiva se puede recomen-
dar de la administraci6n precoz de presi6n positiva a traves de mascarilla PEEPICPAP,
para evitar o tratar el atelectotrauma, y trasladarlo de esta forma a la unidad neo-
natal. Si desde un inicio la evaluaci6n es negativa, o bien no responde a la apli-
caci6n de PEEPICPAP, ademhs, se administrarhn insuflaciones con presi6n positi-
va conocida a traves de mascarilla. Si no responde a la ventilaci6n manual con mas-
carilla, se procederh a la intubacibn, se seguirh con la ventilaci6n con presiones
positivas conocidas (PIP/PEEP) y se valorari la administraci6n de surfactante pre-
coz en la sala de partos.
Reanirnaci6n del prernaturo >- 29 semanas
El prematuro menos inmaduro que nace bien, es decir, que tras la estabiliza-
ci6n inicial presenta una evaluaci6n positiva, es menos probable que tenga un
cuadro clinico de inmadurez pulmonar que justifique la instauraci6n tan precoz de
PEEPICPAP. Si la evaluaci6n es negativa, per0 presenta una ventilaci6n esponti-
nea, se puede recomendar la administraci6n precoz de presi6n positiva a traves de
mascarilla PEEPICPAP. En cambio si no ventila espontineamente o no mejora con
la aplicaci6n de PEEPICPAP, se aliadirhn insuflaciones con presi6n positiva cono-
cida a traves de mascarilla. Si no responde a la ventilaci6n manual con mascari-
Poricionar
Aspirar boca y fosas nasales
Estimubr suavemente
EVALUACI~N
(FC+ S p 0 ~ o cdor t respirac5n)
----___
Positiva: K > 100 Ipm t SpOz> 85% o color sonrosado t rrrpiaci6n regular
----L
Evaluacih (t)
7
Evaluaci6n (t) con FiQ21%
- -
3 (ventilador automitico o manual) I
Evaluacih (-)
Q
Ventilacidn espont6nea
1 Evaluaci6n (-) Mascarilla
CPAP(5 cmHzO)
PIP<25+ PEEP=5
I
I
Evaluaci6n (t)
-
(wntilador automitic0 o manual)
Surfactante (cualquier FiOz)
FiOz 21%
Algoritmo 10.1. RCPinicial y respiratoria en la sala de partos del RNMBP.
INTUBACI~N
PlP<E+ PEEP=5
(ventilador automlco o manual)
Surfactante (9 RO2> 3096)
a UClN
ventilador autom6tlco o manual
El reciin nacido de muy bajo peso
Ila, se procederi a la intubacibn, se seguiri con la ventilaci6n con presiones posi-
tivas conocidas (PIPIPEEP) y se valorari la administracibn de surfactante precoz en
la sala de partos si la FiOz es > 30%.
Surfactante profilactico
No hay unanimidad en su indicaci6n. En la sala de partos debe valorarse en
10s prematuros de menos de 27-28 semanas si se decide intubaci6n profilictica, y
en todos 10sprematuros extremos que requieran intubaci6n para su reanimaci6n.
Si se administra, debe tenerse especial precauci6n en el nivel de introducci6n del
tub0 endotraqueal (debe evitarse la distribuci6n asimetrica de surfactante) y en el
manejo inmediato de la ventilaci6n rnecinica, por la ripida mejoria de la disten-
sibilidad pulmonar que puede conllevar una sobredistensi6n pulmonar, asi como
una excesiva oxigenacidn y ventilaci6n.
Dosis: 100-200 mglkg de surfactante porcino (CurosurfB), 100 mglkg de sur-
factante bovino (Survanta@), por via endotraqueal.
Modo de administracibn: no es necesario fraccionar el surfactante en alicuo-
tas. Colocar la cabeza centrada y en leve antitrendelenburg. Administrar el surfac-
tante por la luz lateral (en caso de TET de doble luz) sin desconectar al paciente
de la ventilacibn, o por la linica luz en caso de TET simple, desconectando el pacien-
te unos segundos. Controlar el posible reflujo de la rnedicacidn por el tub0 endo-
traqueal; si aparece, no discontinuar la ventilaci6n hasta su introduccidn cornpleta.
Adrenalina
Es excepcional que un prematuro requiera la administracidn de adrenalina para
su reanimaci6n, pues la causa fundamental de su situaci6n clinica es la inmadurez
respiratoria.
Es mis, ante la falta de mejoria clinica de un prematuro con las maniobras
de reanimaci61-1, debe revalorarse la via akrea antes de planteane la administraci6n
de este firmaco.
No hay estudios aleatorizados controlados sobre el pron6stico a largo plazo
de 10s prematuros extremos que han recibido adrenalina para su reanimaci6n ver-
sus no medicaci6n. En una amplia muestra de pacientes, la supervivencia sin hemo-
rragia grave intra-periventricular fue del54% en prernaturos de 401-1.000 g que
recibieron maniobras de RCP(con o sin adrenalina) (Finer NN, HorbarlD, Carpen-
terlH and for the Vermont Oxford Network. Pediatrics 1999; 104: 428-34).
Encaso de administrarse, se hari con las mismas dosis y via de administraci6n
queen el recien nacido a t6nnino.
Bicarbonato s6dico
Tambien es excepcional su uso en la sala de partos.
Su administraci6n puede provocar hipernatremia y hemorragia intralperiven-
tricular en el prematuro, por su hiperosmolaridad (2.000 mOsrnIL) y por el incre-
M. Jhid Lluch, M. lriondo Sanz
mento agudo de COz sanguineo, que produce vasodilataci6n de las arteriolas cere-
brales, de alto riesgo, sobre todo, en situaci6n de inestabilidad hemodinimica. Por
lo tanto, no se administrare sin antes asegurar 10s soportes ventilatorio y circula-
torio correctos, una vez ya se ha administrado adrenalina y tras asegurar la pre-
sencia de acidosis (si es posible mediante analitica).
En caso de administrarse, se har6 con las mismas dosis que en el recien naci-
do a termino, per0 la administraci6n debe ser especialmente lenta, para minimi-
zar el efecto de la hiperosmolaridad.
El reciin nacido de muy bajo peso
7 . Los Ifmites de viabilidad de 10s RNMBP:
a) Estin establecidos de forma clara en las recomendaciones internacionales
b) Son orientativos y pueden depender de 10s resultados del centro y de la
opini6n de 10s padres
C) Estin en 25 semanas 6 500 g de peso
2. Pam prevenir la hipoterrnia del RNMBP es c5til:
a) Mantener la humedad ambiental rnuy baja
b) Cubrir a1 recikn nacido con un envoltorio de polietileno
c) Utilizar paiios humedecidos y cubrir la cabeza
3. Actualmente la Sp02 que se puede recomendar para un mi i n nacido de 27 s a1nacer
es de:
a) 90-95%
b) 93-99%
C) 85-90%
4. La presi6n positiva intermitente (PPI) m6xima inicial que se recomienda en la
reanimacibn de un RNMBP en la sala de partos es de:
a) 20-25 cmH20
b) 5-10 cmH20
c) 30-35 cmH20
5. El atelectotmuma del RNMBP se puede evitar aplicando:
a) Oxigeno libre
b) Una PEEP residual de 5 cmHzO
c) Una PIP de 28 cmHzO
6. Ante on RN de 26 semanas de gestaci6n, que a 10s 30 segundos de vidapresenta una
K de 120 Ipm, una SpOz del90% y una respiracibn regular se recomienda:
a) Ventilaci6n con bolsa y mascarilla a presi6n positiva controlada
b) Uso de oxlgeno libre
c) CPAP precoz
7. Ante un RN de 3 1 semanas de gestacibn, que a 10s 30 segundos presenta una K de
80 Ipm, una Sp02 del70% y ausencia de ventilaci6n espont6nea se recomienda:
a) Ventilaci6n con bolsa y mascarilla a presi6n positiva conocida
b) Intubaci6n y administracidn de surfadante
c) CPAP precoz
8. En relaci6n a la medicacibn de un RNMBP en la sala de partos:
a) La adrenalina es una medicacidn muy htil y de uso frecuente en < de 26
semanas
b) El bicarbonato est6 indicado si existe una bradicardia con FC< 60 Ipm a pesar
de una ventilaci6n y rnasaje cardiac0 adecuados
c) La adrenalina se usa con las mismas dosis y via de administraci6n que en el
RN a tkrrnino
SOLUCIONES
Soluciones a 10s cuestionarios de autoevaluaci6n
Pregunta 1 b
Pregunta 2 a
Pregunta 3 a
Pregunta 4 c
Pregunta 5 c
Pregunta 6 b
Pregunta 7 a
Pregunta 8 b
Pregunta 1
Pregunta 2
Pregunta 3
Pregunta 4
Pregunta 5
Pregunta 6
Pregunta 7
Pregunta 8
Pregunta 1 c
Pregunta 2 b
Pregunta 3 b
Prequnta 4 a
Prequnta 5 a
Pregunta 6 c
Pregunta 7 b
Pregunta 8 c
c
b
c
a
b
c
a
b
Pregunta 1
Pregunta 2
Pregunta 3
Pregunta 4
Pregunta 5
Pregunta 6
Pregunta 7
Pregunta 8
Pregunta 1 b
Pregunta 2 a
Pregunta 3 c
Pregunta 4 c
Pregunta 5 b
Pregunta 6 c
Pregunta 7 a
Pregunta 8 b
c
a
b
c
b
b
c
a
Pregunta 1 b
Pregunta 2 c
Pregunta 3 b
Pregunta 4 c
Pregunta 5 a
Pregunta 6 a
Pregunta 7 b
Pregunta 8 c
Pregunta 1 c
Pregunta 2 c
Pregunta 3 b
Pregunta 4 a
Pregunta 5 c
Prequnta 6 a
Pregunta 7 c
Pregunta 8 b
Pregunta 1 c
Pregunta 2 b
Pregunta 3 b
Pregunta 4 a
Pregunta 5 c
Pregunta 6 c
Pregunta 7 a
Pregunta 8 c
Pre unta 1
Pre unta 2
Pre unta 3
Pre unta 4
Pre unta 5
Pre unta 6
Pre unta 7
Pregunta 8
Pregunta 1
Pregunta 2
Pregunta 3
Pregunta 4
Pregunta 5
Pregunta 6
Pregunta 7
Pregunta 8
Abreviaturas
AP:
CPAP:
CRF:
CTC:
ECG:
EMH:
ET:
i.m.:
1.0.:
i.v.:
LA:
Ipm:
MIR:
PEEP:
PIP:
RCP:
RN:
RNMBP:
rpm:
s.c.:
SEN:
SF:
spot:
TET:
TI:
UCIN:
bntero-posterior
presi6n positiva continua de la via aerea
capacidad residual funcional
cardiotocogrbfico
electrocardiograma
enfermedad de la membrana hialina
endotraqueal
intramuscular
intra6sea
intravenoso
liquid0 amni6tico
latidos por minuto
medico interno residente
presi6n positiva al final de la espiraci6n
presi6n positiva inspiratoria
reanimaci6n cardiopulmonar
recien nacido
recikn nacido de muy bajo peso
respiraciones por minuto
subcutineo
Sociedad EspaAola de Neonatologia
suero fisiol6gico
saturaci6n de oxigeno
tub0 endotraqueal
tiempo inspiratorio
unidad de cuidados intensivos neonatales
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