Guia Abordaje Colera

Para ms informacin: 0-800-222-1002
Direccin de Epidemiologa
e-mail: notifca@msal.gov.ar
Ministerio de Salud de la Nacin
Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autnoma de Bs. As., Repblica Argentina
Telfono: (54-11) 4379-9000 / Web: www.msal.gov.ar
ISSN 1852-1819 / ISSN 1852-219X (en lnea)
Plan de Abordaje
Integral de la
Enfermedad Diarreica
Aguda y Plan de
Contingencia de Clera
GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD
Plan de Abordaje Integral de la
Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de
Contingencia de Clera
Pg 5. Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad Diarreica Aguda
Pg 43. Plan de Contingencia de Clera
Autoridades
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina E. FERNNDEZ DE KIRCHNER
Ministro de Salud
Dr. Juan Luis MANZUR
Secretario de Programas Sanitarios
Dr. Mximo Andrs DIOSQUE
Subsecretaria de Prevencin y Control de Riesgos
Dra. Marina KOSACOFF
Director de Epidemiologa
Dr. Horacio ECHENIQUE
Colaboradores
Asociacin Argentina de Microbiologa
Ministerio de Salud y sus equipos tcnicos
Sociedad Argentina de Infectologa
Sociedad Argentina de Pediatra
Sociedad Argentina de Infectologa Peditrica
Sociedad Argentina de Medicina del Viajero
OPS/OMS
Gua para el equipo de salud Nro 8
Direccin de Epidemiologa - Ministerio de Salud de la Nacin
Av. 9 de Julio 1925 (C1073ABA), Cdad. Autnoma de Bs. As., Repblica Argentina
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Impresin: Enero/2011
Suscripcin gratuita
Este Documento, que incluye el Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad
Diarreica Aguda y el Plan de Contingencia de Clera en Argentina, muestra
las acciones que son requeridas para la prevencin, control, vigilancia y coor-
dinacin multisectorial para una adecuada y efectiva accin frente al riesgo
sanitario que implican dichas patologas.
Para elaboracin de este documento se cont con el apoyo de mltiples profe-
sionales de la salud, de Sociedades Cientcas, de la Organizacin Panameri-
cana de la Salud, de especialistas nacionales e internacionales, y se integraron
las lecciones aprendidas nacionales e internacionales.
En esta oportunidad ponemos a disposicin de la poblacin del pas, inclu-
yendo las instituciones nacionales, organizaciones no gubernamentales y de
cooperacin internacional, el Plan de Abordaje Integral de las Enfermedades
Diarreicas y Plan de Contingencia de Clera en Argentina.
PLAN DE ABORDAJE
INTEGRAL DE LAS
ENFERMEDADES
DIARREICAS AGUDAS
1. Informacin para el equipo de salud
2. Recomendaciones para la organizacin de los
servicios de salud
5
Plan de Abordaje Integral de las Enfermedades Diarreicas Agudas
INFORMACIN PARA EL EQUIPO DE SALUD
Enfermedad Diarreica Aguda
Introduccin
Las enfermedades diarreicas agudas continan siendo uno de los problemas de salud pblica
ms serios en los pases en desarrollo, en los que constituyen una de las causas principales de
enfermedad y muerte en los nios menores de 5 aos.
Son una de las principales causas de morbilidad y de consulta ambulatoria, en particular
asociadas a condiciones de pobreza.
En la regin de las Amricas, las enfermedades diarreicas se encuentran entre las cinco causas
de muerte en todas las edades en 17 pases, constituyen la primera causa de muerte en cinco
y la segunda en cuatro de ellos.
Si bien los nios son los que sufren mayor morbilidad y mortalidad, las enfermedades diarreicas
tambin afectan a otros grupos de poblacin. En promedio, los nios padecen 3,3 episodios de
diarrea al ao, pero en algunas reas, puede ser superior a nueve episodios anuales.
Aunque es una enfermedad generalmente autolimitada, en algunos casos es una causa de
muerte, fundamentalmente en forma secundaria a la deshidratacin y la desnutricin. En los
pases desarrollados, donde las muertes por diarreas son inusuales, se observan ingresos hos-
pitalarios por complicaciones tales como deshidratacin grave e insuciencia renal, sobre todo
en pacientes ancianos.
En las ltimas dcadas, las enfermedades diarreicas agudas han sido objeto de considerable
atencin mundial y se han dirigido esfuerzos a controlar estas afecciones. Particularmente se ha
enfatizado el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) para prevenir la deshidratacin, que
es la principal causa de mortalidad en nios y ancianos con esta enfermedad.
Sin embargo, a pesar de las recomendaciones, an se utilizan planes de hidratacin endoveno-
sos en casos de pacientes con deshidratacin leve y se indican antimicrobianos y antidiarreicos,
en forma indiscriminada.
El objetivo de este Plan de Abordaje Integral de las Enfermedades Diarreicas Agudas, es reducir
la morbi-mortalidad especca por diarrea, disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de
la atencin de los servicios de salud, dando pautas para mejorar la organizacin de la atencin
de los pacientes, a travs de la evaluacin, clasicacin y la atencin diferenciada y continua,
con seguimiento del equipo de salud hasta la curacin.
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Se estima que la enfermedad diarreica aguda constituye entre el 60 y el 80% del moti-
vo de consultas peditricas en los servicios de salud en Amrica Latina.
| Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de Clera
Este Plan pretende contribuir a una atencin integral de los pacientes que consultan por dia-
rrea, a travs del abordaje de la prevencin y la promocin de la salud, contribuyendo as a evi-
tar oportunidades perdidas. Esta propuesta organiza la atencin ambulatoria de los pacientes
con diarrea y deshidratacin brindando herramientas para la organizacin de los servicios y su
tratamiento adecuado.

Enfermedad Diarreica Aguda
La diarrea es un sndrome clnico de comienzo brusco y duracin limitada, que en forma secun-
daria a una alteracin en el transporte y absorcin de electrolitos y agua, se caracteriza por el
incremento en el nmero de evacuaciones al da y alteracin en la consistencia de las heces,
acompaado de otros sntomas como vmitos, nuseas, dolor abdominal o ebre.
En nuestro pas la Sociedad Argentina de Pediatra en su ltimo consenso, dene la diarrea
aguda como: aumento de la frecuencia, uidez y/o volumen de las deposiciones, con prdi-
da variable de agua y electrolitos y cuya duracin es menor de 14 das, mientras que la OMS
dene a la diarrea aguda en menores de 2 aos como la eliminacin de heces semilquidas
en nmero de 3 ms en 12 horas, o una sola deposicin anormal asociada a la presencia de
moco, pus o sangre.
Su duracin es variable, aunque generalmente est limitada a una semana; si persiste ms de
14 das se dene como prolongada.
La mayor parte de las diarreas se adquieren por transmisin a travs de ingestin de agua o
alimentos contaminados. Entre las causas ms frecuentes se sealan la mala manipulacin y
contaminacin de los alimentos y condiciones higinico-sanitarias decientes.
Otros factores que incrementan el riesgo de diarrea son el bajo peso al nacer, algunas enferme-
dades de base o intercurrentes como las enfermedades inmunosupresoras, entre otras.
Formas de transmisin
La OMS estima que, en Amrica Latina, el 70% de los casos de diarrea son secundarias al consu-
mo de alimentos contaminados.
La mayor parte de las diarreas, pueden atribuirse al mal manejo de los alimentos durante la
preparacin y pueden deberse a:
1. Hbitos de higiene decientes de los manipuladores de alimentos,
2. Contaminacin de alimentos cocidos con alimentos crudos o supercies contaminadas,
3. Deciente coccin de los alimentos.
Luego de ingresar al tubo digestivo, los microorganismos lo colonizan y se multiplican gene-
rando el cuadro clnico por distintos mecanismos: invasivos, toxignicos o mixtos.
Los agentes etiolgicos de enfermedades diarreicas agudas ms comunes y ampliamente di-
fundidos en el mundo son los virus (especialmente Rotavirus) que causan del 70 al 80 % de las
diarreas infecciosas; las bacterias ocasionan entre el 10 y 20 % de los casos, y los parsitos como
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la Giardia, son la causa de alrededor del 10%.
Sin embargo, en ms de la mitad de los casos de diarreas no se identican patgenos usando
las tcnicas microbiolgicas convencionales.
Caractersticas epidemiolgicas
Las enfermedades diarreicas agudas se encuentran entre las principales causas de muerte in-
fantil en los pases en desarrollo. Se estima que en el ao 2000 se produjeron 1.500 millones de
episodios de diarrea aguda que cobraron entre 1,4 y 2,5 millones de vidas.
Tanto la incidencia como el riesgo de mortalidad por patologa diarreica son ms frecuentes
en los nios menores de cinco aos, sobre todo entre los seis meses y los dos aos de edad:
aproximadamente el 85% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de un ao.
Los nios desnutridos tienen mayores posibilidades de morir en un episodio diarreico que los
que estn bien nutridos. Adems, los lactantes y nios menores desarrollan deshidratacin ms
rpidamente que los nios mayores o los adultos.
En los pases industrializados son relativamente pocos los pacientes que mueren por diarrea,
pero sigue siendo una causa importante de morbilidad y costos en salud.
Entre otras consecuencias de la diarrea infantil en los pases con recursos limitados se incluyen
desnutricin, disminucin del crecimiento y alteracin del desarrollo cognitivo.
Durante las ltimas tres dcadas se ha logrado una disminucin de la tasa de mortalidad en
los pases en desarrollo gracias a factores tales como distribucin y uso generalizado de sales
de rehidratacin oral (SRO), mayor frecuencia y/o duracin de la alimentacin a pecho, mejor
nutricin, mejor estado sanitario e higiene. Sin embargo, la morbilidad se ha mantenido relati-
vamente constante durante las ltimas dos dcadas, presentando cada nio menor de 5 aos
de edad un promedio de tres episodios de diarrea anuales.
En los mayores de 2 aos, la mayora de las infecciones son asintomticas por el desarrollo de
inmunidad activa que evita que algunas infecciones intestinales se maniesten clnicamente.
Esta portacin asintomtica puede durar varios das o semanas, lo que tiene importancia epi-
demiolgica, ya que esos pacientes eliminan en sus heces virus, bacterias o quistes de protozoos,
con la consiguiente diseminacin de los mismos, de no tomar las precauciones higinicas
adecuadas.
Enfermedad diarreica aguda en Argentina
En nuestro pas durante el ao 2000, la noticacin de diarreas lleg casi a afectar al 18% de la
poblacin menor de 6 aos. En algunas regiones como la Regin Norte, se noticaron diarreas
en el 25% de los pacientes de menos de 6 aos, con ejemplos extremos como Salta y Jujuy, en
que el nmero de episodios super el 50% de dicha poblacin.
Hasta 1980 las diarreas eran, en nuestro pas, una de las primeras causas de mortalidad en los nios
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menores de 5 aos. Sin embargo, a partir de ese ao, en que se introdujo el uso de las Sales de
Rehidratacin Oral (SRO), se sostiene un descenso en la tasa de mortalidad especca, no habiendo
diferencia en cuanto a ese comportamiento entre los menores de 1 ao y los nios de 1 a 4 aos.
Este descenso en la tasa de mortalidad especca por diarrea puede mostrar diferencias en algunas
provincias. El empobrecimiento de la poblacin y las malas condiciones de salud ambiental a las
que esta poblacin est expuesta, a las que los nios resultan especialmente susceptibles, son fac-
tores que han contribuido a marcar estas diferencias. Las provincias del norte son las que presen-
tan las tasas ms altas y las que, en trminos relativos, han mostrado un mayor descenso, ya que el
riesgo de morir por diarrea en 1980 era 26 veces mayor en esas provincias con respecto a la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires mientras que esa razn se ha reducido a 9 veces en el ao 2000.
En 2004, el nmero de defunciones por esta causa fue de 123 nios menores de 5 aos, siendo
un 94% ms bajo que el que se haba registrado un cuarto de siglo atrs.
La Direccin Nacional de Salud Materno Infantil promueve, desde el ao 1994, la estrategia de
las Postas de Hidratacin Oral, con la aplicacin de la terapia de hidratacin oral (TRO) desa-
rrollada por la OPS/OMS.
Factores de riesgo y protectores
Hay ciertos factores que pueden considerarse de riesgo, as como otros factores protectores para ad-
quirir una diarrea, tanto inherentes a condiciones del sujeto como a condiciones socio- sanitarias:
Factores de riesgo
Factores protectores
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
Alimentacin complementaria adecuada a partir de los 6 meses.
Medidas higinicas adecuadas.
Factores socio-econmicos
Hacinamiento, falta de acceso al agua potable, falta de posibilidades
de refrigeracin de los alimentos, sistema de eliminacin de excretas
ineciente.
Falta de acceso a informacin.
Dicultad de acceso a los servicios de salud.
Dicultad para aplicar los cuidados necesarios al paciente.
Analfabetismo, desocupacin.
Factores del husped
Nios menores de un ao
Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
Uso de biberones
Desnutricin.
Inmunosupresin.
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Agentes etiolgicos
Los agentes enteropatgenos responsables de las diarreas agudas son mltiples y pueden ser
virus, bacterias y parsitos. A continuacin se enumeran los principales agentes etiolgicos:
Como regla general puede decirse que las bacterias son ms frecuentes en los meses clidos y
los virus en los meses fros.
Clnicamente es imposible distinguir entre diarreas causadas por diferentes grmenes. Todos
producen diarrea acuosa, por lo general con vmitos y ebre. En general no se asocian con
sangre o leucocitos en las deposiciones o con clicos importantes. Todos pueden causar infec-
ciones asintomticas.
Sin embargo en la mayora de las diarreas no es importante determinar la etiologa es-
pecfca, porque la enfermedad es breve y autolimitada y responde al tratamiento ade-
cuado con lquidos y alimentos sin necesidad de antibiticos.
Con relacin a las bacterias
Las bacterias E. coli enterotoxignica y Vibrio cholerae producen diarrea acuosa y generalmente
de volumen importante. Las toxinas pueden ser producidas en el intestino por las bacterias
infectantes o ser ingeridas como tales. Sus complicaciones estn relacionadas con la rpida
perdida de lquidos.
Escherichia coli
Cepas con distintos atributos de virulencia pueden provocar enfermedad diarreica:
E. coli enterotoxignico (ECET): es la causante de la diarrea del viajero, pero tambin produce
diarrea en lactantes y nios.
E. coli enteropatgeno (ECEP): causa diarrea tanto aguda como crnica en nios pero rara vez
provoca diarrea en adultos.
E. coli enteroinvasor (ECEI): causa diarrea mucoide sanguinolenta; generalmente acompaada
Virus
Rotavirus
Adenovirus
Bacterias
E. coli enterotoxignico
E. coli enteropatgeno
E. coli enteroinvasivo
E. coli enterohemorrgico
Campylobacter jejuni
Shigella
V. cholerae
Salmonella no Typhi
Parsitos
Crytosporidium
G.lamblia
E.histolytica
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de ebre.
E. coli enterohemorrgico (ECEH): produce diarrea sanguinolenta; colitis hemorrgica severa y
sndrome urmico hemoltico.
E. coli enteroagresivo (ECEAg): puede afectar a nios pequeos provocando diarrea acuosa,
aunque tambin puede provocar diarrea persistente en nios y adultos con virus de inmuno-
deciencia humana (VIH).
Campylobacter
Las tasas ms elevadas de aislamiento se encuentran en los nios menores de 2 aos de edad.
La infeccin asintomtica es muy comn en los pases en desarrollo y se asocia con la presencia
de ganado cerca de las viviendas.
Clnicamente produce diarrea acuosa y en ocasiones disentera (diarrea aguda sanguinolenta).
Shigella
Afecta fundamentalmente a nios y dentro de este grupo, predomina entre preescolares y ni-
os mayores, ms que en lactantes.
Hay diferentes cepas que pueden producir desde diarrea leve hasta cuadros de diarrea sangui-
nolenta y cuadros de diarrea persistente.
Vibrio cholerae
Los serogrupos O1 y O139 de V. cholerae provocan una rpida y grave deplecin de volumen.
Si no se hace una rehidratacin rpida y adecuada puede sobrevenir shock hipovolmico y
muerte dentro de las 1218 hs siguientes a la aparicin del primer sntoma.
Las deposiciones son acuosas e incoloras, a veces acompaadas de vmitos, pero rara vez se
presenta con ebre.
Salmonella
Todos los serotipos (> 2000) son patognicos para los humanos.
Los lactantes y las personas aosas son las poblaciones con mayor riesgo.
Desde el punto de vista clnico, pueden ocasionar un cuadro de diarrea acuosa o disentrica
con nuseas, vmitos y diarrea y causar ebre hasta en el 70% de los nios afectados. En lactan-
tes puede producir bacteriemia.
Salmonella Typhi o Paratyphi A, B, o C puede producir ebre tifoidea caracterizada por diarrea
con o sin sangre y ebre, que puede durar 3 semanas o ms.
Con relacin a los virus
En los pases industrializados los virus son la causa predominante de diarrea aguda; existe una
estacionalidad clara, predominando en invierno.
El Rotavirus
El Rotavirus se asocia con un cuadro de gastroenteritis ms severa que el resto de los agentes
etiolgicos. Es la principal causa de gastroenteritis severa que produce deshidratacin en ni-
os.
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Su mayor frecuencia se produce entre los 4 y 23 meses, aunque contina siendo una causa
importante durante la adultez. Tiene transmisin fecal-oral y dado que los virus estn presentes
en las heces de los pacientes enfermos hasta varios das despus del inicio de los sntomas, es
muy frecuente la diseminacin intrafamiliar, as como dentro de los hospitales, guarderas y
otras instituciones. Su periodo de incubacin es de 1 a 3 das y dura de 5 a 7 das.
Clnicamente produce un cuadro de diarrea severa que puede llevar a la rpida deshidrata-
cin.
Se estima que produce un tercio de las hospitalizaciones por diarrea y 500.000 muertes a nivel
mundial cada ao.
Calicivirus humano
Pertenecen a esta familia los Norovirus y Sapovirus.
Son la segunda causa viral en frecuencia siguiendo a los Rotavirus, responsables de entre el 4 al
19% de los episodios de gastroenteritis severa en los nios pequeos.
Los Norovirus pueden causar brotes de gastroenteritis aguda no bacteriana en ambientes
predispuestos (escuelas, guarderas, campamentos, restaurantes, etc). Son ms frecuentes en
pacientes mayores de 6 aos y duran entre 1 a 2 das.
Los Sapovirus afectan fundamentalmente a nios menores.
Adenovirus
El Adenovirus tiene un perodo de incubacin de entre 8 a 10 das y el cuadro clnico dura de
5 a 12 das o ms.
Las infecciones por adenovirus generalmente provocan enfermedad del aparato respiratorio,
sin embargo, dependiendo del serotipo infectante y especialmente en nios, tambin pueden
producir cuadros de gastroenteritis.
Con relacin a los parsitos:
Los parsitos como Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, y Cyclospora
cayetanensis son responsables de una proporcin relativamente pequea de casos de enferme-
dades diarreicas infecciosas entre los nios.
Sndrome Urmico Hemoltico
El Sndrome Urmico Hemoltico es la causa ms comn de insuciencia renal aguda y de hi-
pertensin arterial en los lactantes y nios pequeos y la segunda causa de insuciencia renal
crnica en ese grupo etrio, siendo causante del 20% de los trasplantes renales en nios y
adolescentes.
Argentina es el pas donde se diagnostica la mayor cantidad de casos en todo el mundo
(alrededor de 400 nuevos casos cada ao).
Generalmente afecta a nios eutrfcos, con una edad promedio cercana a los 20 meses y
sin predominio por sexo.
Clnicamente se inicia como una diarrea leve acuosa que luego se vuelve sanguinolenta.
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Dado que se caracteriza por presentar anemia hemoltica, plaquetopenia y dao renal, los nios
pueden presentar palidez, irritabilidad, vmitos, convulsiones y oliguria.
Hasta en un 90% de los casos, se produce en forma secundaria a una infeccin gastrointestinal
por cepas de Escherichia coli O157:H7 productoras de toxinas Shiga, que generalmente se pro-
duce tras la ingestin de alimentos contaminados con dicha bacteria. Si bien los casos pueden
ocurrir durante todo el ao, predominan en los meses clidos.
Las vas de transmisin son la carne mal cocida y el jugo de carne cruda, la leche y jugos
envasados no pasteurizados, las aguas contaminadas y las manos, supercies y utensilios mal
higienizados.
En pases industrializados presenta una modalidad epidmica, con una tasa de incidencia de
aproximadamente 1 a 3 casos cada 100.000 nios menores de 5 aos, y en pases menos de-
sarrollados es endmico-epidmica con una tasa de incidencia mayor. En la etapa aguda, la
mortalidad es de entre el 2 al 5% de los afectados.
Cmo se clasifcan los cuadros clnicos de diarrea?
Segn sus caractersticas clnicas, la diarrea puede clasicarse como:
Diarrea aguda
Presencia de 3 o ms deposiciones disminuidas de consistencia, acuosas
en un perodo de 24 horas.
Corresponde al cuadro clnico de diarrea usual, generalmente autolimita-
da, con pocos das de evolucin, sin presencia de sangre visible y moco. Se
logra controlar con las medidas bsicas que incluyen sales de rehidratacin
oral.
Los virus son los responsables ms frecuentes.
Disentera/ Diarrea con
sangre
En estos cuadros, la diarrea es sanguinolenta y puede incluir la presencia
de moco.
Puede tratarse de una diarrea invasora de origen bacteriano o amebiano,
aunque las bacterias son las responsables ms frecuentes de este cuadro.
Este tipo de diarrea requiere un seguimiento ms cuidadoso del es-
tado clnico: se debe controlar cada 24 horas para la pesquisa precoz de
complicaciones.
La presencia de sangre en las heces en pacientes ambulatorios NO es
indicacin de tratamiento antibitico.
Si se acompaa de un cuadro de compromiso del estado general o disen-
tera grave el paciente debe ser derivado a un hospital para su diagnstico
etiolgico y tratamiento.
Si se acompaa de palidez y oligoanuria: se debe sospechar Sndro-
me Urmico Hemoltico y tambin debe derivarse al hospital.
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Cmo se evalan los pacientes con enfermedad diarreica aguda?
La valoracin inicial del paciente con enfermedad diarreica comprende la evaluacin del esta-
do de hidratacin, el estado de nutricin, la probable etiologa del cuadro diarreico y la presen-
cia de patologas asociadas.
La evaluacin integral inicial del paciente con enfermedad diarreica aguda defnir si el
paciente deber ser referido a un nivel de mayor complejidad o podr ser atendido en
forma ambulatoria. Dicha evaluacin incluye el interrogatorio y el examen fsico.
Con relacin al interrogatorio, se debe investigar:
Nmero y volumen de las deposiciones: no ayudan a determinar el estado de hidratacin del
paciente, pero indican la intensidad de la enfermedad y deben tenerse en cuenta para prevenir
la deshidratacin.
Presencia de sangre en las heces: puede estar asociada a patgenos invasivos productores
de citotoxina, como por ejemplo la E.Coli Entero hemorrgica.
Presencia de febre: est comnmente asociada a patgenos invasivos.
Presencia de vmitos: frecuentemente se asocian a diarreas de origen viral y a enfermedades
provocadas por toxinas bacterianas, por ej. S. Aureus.
Diarrea persistente
La diarrea persistente se inicia en forma aguda y se prolonga ms de 14
das.
Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes.
Esta condicin deteriora el estado nutricional y est asociada con mayor
mortalidad que la diarrea aguda.
Una diarrea tiene mayor riesgo de prolongarse cuando los nios son
menores de 6 meses, desnutridos o son alimentados con frmula o leche
uida.
Entre el 35 al 50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea persis-
tente. La muerte se produce como consecuencia de:
Deterioro nutricional progresivo.
Estados prolongados de deshidratacin y desequilibrio electroltico.
Sepsis.
Su etiologa es multifactorial e incluye desde grmenes hasta el uso de
tratamientos inadecuados durante el episodio diarreico como mal mane-
jo de la hidratacin, reiteracin de la deshidratacin, dietas hipocalricas,
ayuno, uso indebido de antibiticos y otras medicaciones o la utilizacin
de soluciones hiperosmolares como jugos y gaseosas.
En estos casos se debe descartar parasitosis como Giardias, Entamoeba
hystoltica, Cryptosporidium.
En pacientes con diarrea prolongada se debe aumentar el aporte calri-
co con hidratos de carbono complejos y aceites vegetales, aumentar el
aporte proteico con carnes y/o clara de huevo, utilizar alimentos sin bra,
disminuir o suspender el aporte de lactosa si se sospecha un dao de la
mucosa intestinal.
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Caractersticas de la diuresis.
Tipo y cantidad de lquidos y alimentos recibidos.
Tratamientos realizados: medicacin sintomtica, antibiticos, cido acetilsaliclico, txicos
como infusiones caseras, etc.
Presencia de otros afectados en el entorno: hogar, escuela, jardn, comedor, etc.
Presencia de factores de riesgo: patologa de base, desnutricin, etc.
Con relacin al examen clnico evaluar:
Estado de hidratacin.
Semiologa abdominal.
Estado nutricional (es fundamental en nios).
Evaluacin del estado de hidratacin
El interrogatorio y la exploracin fsica, estn orientados inicialmente a la identicacin de sig-
nos y sntomas de deshidratacin.
Conocer el estado de hidratacin del paciente es fundamental para defnir la conducta
teraputica.
A B C
1. PREGUNTE
POR:
- Sed
- Orina
Normal
Normal
Ms de lo normal
Poca cantidad, oscura
Excesiva.
No orin durante 6 horas.
2. OBSERVE:
- Aspecto
- Ojos
- Boca y lengua
- Respiracin
Alerta
Normales
Hmedas
Normal
Irritado o decado
Hundidos
Secas
Ms rpida de lo
normal
Deprimido o comatoso.
Muy hundidos, llora sin
lgrimas.
Muy secas, sin saliva.
Muy rpida y profunda.
3. EXPLORE
- Elasticidad de
la piel
- Fontanela
- Pulso
- Relleno capilar
El pliegue se deshace
con rapidez
Normal
Normal
Menor de 2 segundos.
El pliegue se deshace
con lentitud.
Hundida: solo se palpa
Ms rpido de lo
normal.
De 3 a 5 segundos
El pliegue se deshace muy len-
tamente: ms de 2 segundos.
Muy hundida, se palpa y se
observa.
Muy rpido, no o no se palpa
Mayor de 5 segundos.
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A B C
4. DECIDA No tiene
deshidratacin
Si tiene dos o ms sn-
tomas o signos, tiene
deshidratacin
Si tiene dos o ms de estos
sntomas o signos:
tiene deshidratacin grave.
Si tiene uno o ms de los signos
marcados con !
tiene deshidratacin grave con
shock hipovolmico.
5. INDIQUE Plan A
Previene la deshidra-
tacin
Plan B
Trata la deshidratacin
en la posta o rea de
rehidratacin
Plan C
Trata rpidamente la deshidra-
tacin mientras se deriva al
Hospital.
Mientras tanto:
- Colocar va EV. Si est en shock,
expandir
- Si bebe, hidratar por boca
- Si vomita; colocar SNG
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Adems de conocer el grado de hidratacin del paciente, se debe buscar la presencia de los cri-
terios de gravedad, que denen que pacientes deben ser atendidos en un 2 nivel de atencin.
Criterios de gravedad:
Deshidratacin grave, signos de shock, estado toxo-infeccioso, signos clnicos de hiper o
hiponatremia y acidosis metablica, abdomen distendido y doloroso a la palpacin, vmitos
incohercibles, shock, leo, convulsiones, nios menores de dos meses, desnutridos de 2 y 3 gra-
do, imposibilidad de acceso para control, alto riesgo social, oliguria o anuria, enfermedades
coexistentes graves: insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardiaca.
Cmo se tratan los pacientes con enfermedad diarreica aguda?
El tratamiento de las enfermedades diarreicas agudas se basa en el manejo oportuno y
adecuado de la reposicin de lquidos y electrolitos para prevenir y/o tratar la deshidra-
tacin.
Luego de la evaluacin los pacientes se clasican en tres categoras que denen el plan de
tratamiento:
Pacientes con diarrea sin signos de deshidratacin: se debe utilizar el Plan A.
Pacientes con diarrea con deshidratacin leve o moderada: se debe utilizar el Plan B.
Pacientes con diarrea con deshidratacin grave o shock: se debe utilizar el Plan C.
Es importante asegurar el seguimiento ambulatorio hasta la resolucin del cuadro
diarreico y asegurar la derivacin oportuna a un nivel de mayor complejidad en el caso
de requerirlo.
PLAN A
Aquellos pacientes que no tengan cuadro de deshidratacin y no tengan criterios de grave-
dad, se enviarn a su domicilio con tratamiento.
El siguiente cuadro resume las indicaciones del tratamiento de los pacientes con diarrea
sin deshidratacin (PLAN A):
Adems de las indicaciones con relacin a la hidratacin, es de fundamental importancia indi-
car a los pacientes o cuidadores la preparacin de las sales de rehidratacin oral, las medidas de
higiene, y cules son los signos o sntomas de alarma que obligan a regresar al establecimiento
de salud en forma inmediata. Se debe citar a control en 24 horas.
Se deben dar recomendaciones de las medidas a tomar para evitar nuevos episodios de
diarrea.
PLAN B
Aquellos pacientes que presenten algn signo de deshidratacin (deshidratacin leve
o moderada) debern ser hidratados en un servicio de salud para poder controlar su
evolucin.
El Plan B se basa en la necesidad de suministrar, durante un perodo corto, un volumen de lqui-
dos que sirva para reemplazar el dcit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vmitos.
El Plan A se aplica para prevenir la deshidratacin en pacientes sin signos clnicos de
deshidratacin.
Grado de
deshidratacin
TRATAMIENTO
PLAN A
Sin signos de
deshidratacin
Sales de rehidratacin oral, domiciliarias
Menores de dos aos: 50 100 ml de solucin de
sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada de-
posicin lquida.
Continuar con alimentacin
Control en 24 horas
Explicar signos de alarma
Mayores de dos aos: 100 - 200 ml de solucin de
sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada de-
posicin lquida.
Ms de 14 aos y adultos: tomar la cantidad de so-
lucin de SRO que se requiera, al menos dos litros
diarios.
Los lquidos se deben adminis-
trar en pequeas cantidades
en forma frecuente.
Para mayores de 14 aos y
adultos: asegurar 2 litros diarios
y agregar un vaso (200 ml) por
cada deposicin.
El Plan B se utiliza para tratar pacientes con diarrea con deshidratacin leve a moderada.
18
La rehidratacin oral es la forma menos invasiva y ms siolgica para la rehidratacin en
todo tipo de deshidratacin en pacientes de cualquier edad, con diarrea de cualquier causa
y, que presentan cualquier tipo de desequilibrio electroltico, siempre que el paciente tolere
esta va.
Es muy importante que durante la rehidratacin del paciente con diarrea, la madre, familiar o
cuidador aprenda a preparar y administrar las sales de rehidratacin oral.
En algunas condiciones como por ejemplo la presencia de vmitos, intolerancia a la hidratacin
va oral o dicultad para deglutir, los lquidos deben ser aportados por sonda nasogstrica.
Mientras el paciente se encuentra recibiendo la terapia de rehidratacin, debe ser exa-
minado peridicamente.
En un plazo no mayor a 4 horas se debe replantear el plan de tratamiento a seguir segn su
condicin clnica:
Si la deshidratacin aumenta pasar al PLAN C.
Si el paciente se encuentra hidratado se enva a su domicilio con las indicaciones del Plan A.
El Plan B se basa en la necesidad de suministrar, durante las primeras 4 horas, un volu-
men de lquidos que sirva para reemplazar el dfcit de agua y electrolitos causadas por
la diarrea y/o vmitos.
En los nios se sugiere utilizar solamente la edad si no se conoce el peso. La cantidad aproxima-
da de SRO necesaria (en ml) tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio (en kg.)
por 50 a 100 ml, ofreciendo 20 ml/kg/cada 20 minutos.
El siguiente cuadro resume las indicaciones del tratamiento de los pacientes con deshi-
dratacin leve a moderada (PLAN B):
19
Grado de
deshidratacin
TRATAMIENTO
PLAN B
Algunos signos
de deshidrata-
cin: deshidra-
tacin leve a
moderada
Sales de rehidratacin oral en rea de rehidratacin o Posta de Rehidratacin
Administrar en las primeras 4 horas:
Menores de 4 meses (menos de 6 kg): 200 -600
ml
De 4 a 11 meses (6-10 kg ): 300- 1000 ml
De 12 meses a 2 aos (menos de 12 kg): 500
-1200ml
De 2 a 5 aos (12 a 19 kg): 600-1900 ml
De 5 a 14 aos: multiplicar el peso del nio (en
kg) por 50 a 100.
Ms de 15 aos y adultos (30 kg o ms): 2200
-4000ml
Si el paciente es adulto se recomien-
da realizar el tratamiento con el
paciente sentado.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos
y despus continuar ms lenta-
mente.
Indicaciones de sonda nasogstrica
en nios:
Vmitos persistentes (ms de 4 en
1 hora.)
Si no toma por boca.
Solo se debe utilizar la edad del nio para calcular el volumen de SRO si se desconoce el peso. En caso de
conocer el peso la cantidad de SRO es de: peso en kg por 50-100 ml y ofrecer 20 ml cada 20 minutos.
PLAN C
El Plan C tiene por objetivo reponer rpidamente el dcit de lquidos y electrolitos que pre-
senta el paciente, con el n de revertir el estado de hipovolemia reversible.
Los volmenes de lquidos y la velocidad de infusin dependen del estado hemodin-
mico del paciente.
Los volmenes de soluciones parenterales se pueden aumentar, si no se lograr reponer el
dcit, o disminuir si la hidratacin se consigue antes de lo previsto o se detectara evidencia
de sobrehidratacin como por ejemplo edema palpebral o estertores crepitantes.
Una vez que el paciente logra tolerar y completar la hidratacin se pasar al Plan A y se enva
a su domicilio.
El siguiente cuadro resume las indicaciones del tratamiento de los pacientes con deshidrata-
cin grave (PLAN C
1
):
1
WGO Practice Guidelines Acute diarrhea, Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda, Marzo
de 2008.
Ministerio de salud Repblica de Colombia, Gua de atencin de la enfermedad Diarreica Aguda.
La deshidratacin grave constituye una emergencia mdica, por lo que es necesaria
la vigilancia cercana del paciente hasta lograr la estabilidad hemodinmica.
Grado de
deshidratacin
TRATAMIENTO
PLAN C - Derivar con urgencia al hospital
Deshidratacin
Grave
Rehidratacin endovenosa.
Aunque el paciente reciba rehidratacin intravenosa debe comenzar a beber
la solucin de SRO tan pronto le sea posible.
Rehidratacin endovenosa (2-4 h):
Nios:
Se debe utilizar solucin Polielectroltica (si no se dispo-
ne de la misma utilizar solucin siolgica)
Solucin polielectroltica: 25ml/k/hora
Si el paciente est en shock, administrar 20 ml/kg de
solucin siolgica en un tiempo menor a 20 minutos.
Este procedimiento puede repetirse, si fuera necesario.
Si el nio puede beber, mostrarle a la mam cmo
administrar en el trayecto las SRO, por sorbos frecuen-
tes o jeringa (20ml/kg/hora).
Si no puede beber, colocar SNG y administrar SRO a
20ml/kg cada 20 minutos.
En algunos pacientes graves,
es necesario instalar dos
vas perifricas para alcanzar
la velocidad de perfusin
necesaria.
Para la rehidratacin oral.
Los pacientes adultos deben
estar sentados, apoyando los
brazos en una mesa.
20
Para aquellos pacientes con deshidratacin grave se utiliza el Plan C.
Recomendaciones al alta del paciente
Es fundamental que al enviar al paciente a su domicilio se le den indicaciones con respecto a:
1. Agua segura:
El agua para consumo humano (beber, cocinar, baarse) debe ser segura, esto es limpia y no
contaminada.
Cmo podemos obtener agua segura si no tenemos agua de red?
Potabilizacin con Cloro:
Agregar 2 gotas de lavandina concentrada por litro de agua, tapar el recipiente y dejar reposar
30 minutos antes de usarla.
Potabilizacin por hervido:
Poner el agua al fuego hasta que suelte burbujas.
Dejar que hierva entre 2 y 3 minutos.
Dejarla enfriar sin destaparla, si se va a pasar a otro recipiente lavarlo previamente con
agua hervida.
2. Cmo preparar correctamente las Sales de Rehidratacin Oral?
Para preparar el suero de rehidratacin oral (SRO) se debe proceder de acuerdo con los pasos
siguientes:
Lavar las manos con jabn y agua limpia.
Medir en un recipiente limpio un litro de agua segura.
Verter todo el polvo de SRO en el recipiente con el agua.
Mezclar bien hasta que el polvo se disuelva completamente.
Deshidratacin
Grave
Adultos:
En el adulto el clculo de las soluciones se individua-
lizar de acuerdo a las condiciones del paciente y a
sus patologas asociadas.
Se debe realizar la evaluacin clnica mediante el lle-
nado capilar o pulso radial para valorar la volemia. Si el
pulso es dbil o el tiempo de llenado capilar es mayor
de 2 segundos, aumentar la velocidad de perfusin.
De ser necesario, se pueden usar 200 ml/kg, o ms, du-
rante las primeras 24 horas de tratamiento.
Rehidratacin oral:
En cuanto el paciente pueda beber se debe iniciar
la rehidratacin oral. Para la misma, se sigue la pauta
para deshidratacin moderada, ajustando siempre al
volumen de las prdidas.
Esto lo mantiene alerta y
mejora la tolerancia oral.
Mantener vigilancia estrecha
durante esta fase, para garanti-
zar la reposicin suciente de
volumen. Si esto no se produ-
ce, el paciente est en riesgo
de desarrollar falla renal.
Es extremadamente importante el registro de las prdidas y los insumos para realizar el ajuste
de la administracin de lquidos en los pacientes.
21
Guardar en la heladera.
Es muy importante cumplir con esas indicaciones ya que si el SRO est preparado de forma
incorrecta, tanto sea muy concentrado o diluido, puede no ser efectivo e incluso riesgoso.
El SRO debe mantenerse cubierto y administrase a temperatura ambiente ya que, si est muy
fra, retarda la evacuacin gstrica y puede producir vmitos.
Se debe descartar el sobrante del SRO cada 24 horas.
3. Signos de alarma para la consulta a un servicio de salud:
Empeoramiento del estado general.
Aumento de la diarrea.
El enfermo no es capaz de beber o en caso de ser lactantes de tomar el pecho.
Presencia de:
Vmitos frecuentes
Diarrea con sangre
Poca orina
Palidez en los nios
Convulsiones
Trastornos del estado de conciencia
4. Cmo preparar suero casero en caso de no contar con Sales de Rehidratacin Oral
Se mide 1 litro de agua, previamente hervida entre 2 y 3 minutos.
Se coloca 4 cucharas soperas al ras de azcar.
Se coloca 1 cucharita de sal.
Luego mezclar bien todo en una jarra y revolver.
Administrar igual que las SRO.
5. Como evitar nuevos episodios de diarreas por medio de la prevencin
Explicar a la madre, acompaante o cuidador del paciente que se pueden prevenir nuevos
episodios de diarrea si se siguen los siguientes consejos:
Utilizar agua segura. Si no es agua de red: agregar dos gotas de lavandina por litro de agua o
hervirla de 2 a 3 minutos, o utilizar pastillas potabilizadoras.
Practicar costumbres de higiene como lavado de manos con agua y jabn despus de ir al
bao, despus de cambiar los paales, antes de manipular los alimentos y, las madres, antes de
dar de mamar.
Mantener la lactancia materna.
Disponer la basura en recipientes bien protegidos.
No baar a los nios en aguas contaminadas.
Mantener la higiene en la preparacin de alimentos.
Utilizar alimentos frescos, limpios, bien cocinados y recientemente preparados.
Lavar frutas y verduras.
Cocinar bien los alimentos: los huevos hasta que tengan consistencia dura; las carnes hasta
22
que pierdan el color rosado, teniendo especial cuidado con la carne picada y hamburguesas.
No usar el mismo cuchillo, tabla o mesada donde se apoy carne cruda para cortar otros ali-
mentos, sin antes lavarlos con agua y detergente.
Consumir leche, derivados lcteos y jugos que estn pasteurizados.
Conservar alimentos frescos y cocidos en la heladera.
Evitar la ingesta de medicamentos e infusiones caseras sin indicacin mdica.
Evitar el uso de ATB y frmacos inhibidores de la motilidad intestinal.
Conocer los signos para identifcar precozmente la diarrea, la deshidratacin y otros signos
de alarma.
Diagnstico etiolgico de las diarreas agudas
Las pruebas de diagnstico etiolgico tienen poca utilidad para el manejo clnico de los
pacientes, por lo que no es necesario confrmar el diagnstico en los pacientes que son
detectados habitualmente en los centros de salud del primer nivel de atencin.
Debe obtenerse una muestra de materia fecal para diagnostico etiolgico en casos de diarrea
severa, sanguinolenta, inamatoria, o persistente, o si se sospecha un brote.
Hay situaciones en las que el Ministerio de Salud de la Nacin puede recomendar la realiza-
cin de estudios para la confrmacin etiolgica, de acuerdo una situacin epidemiolgica
particular que requiera alguna medidas de salud pblica especial.
Tratamiento antibitico en la enfermedad diarreica aguda
No se deben usar antibiticos de rutina en una enfermedad diarreica aguda, porque:
Es una enfermedad autolimitada.
La causa ms frecuente es la viral.
El tratamiento emprico facilita la aparicin de grmenes resistentes.
Hay importantes evidencias de que la utilizacin de antibiticos en diarrea por E. Coli (pro-
ductor de toxina Shiga) y Shigella disenteriae tipo 1, se asocian con mayor frecuencia de
SUH.
Plan alimentario en el paciente con diarrea
23
Como regla general, los pacientes que son atendidos en el primer nivel de atencin no
deben recibir antibiticos, y el uso de los mismos queda restringido a aquellos pacien-
tes que requieran internacin por presentar cuadros disentricos o clera.
Mantener la alimentacin durante la diarrea acelera la normalizacin de las funciones
intestinales, incluyendo la digestin y absorcin de nutrientes, y favorece la hidrata-
cin al proveer de transportadores de sodio y agua.
No conviene interrumpir los alimentos durante ms de 4 horas. Se recomienda comenzar
con alimentos a las 4 horas del inicio de la terapia de rehidratacin sea oral o endovenosa.
Tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Se debe administrar una dieta apropiada para la edad independientemente del lquido utili-
zado para la rehidratacin.
Debe aumentarse la frecuencia con que se pone al lactante al pecho o que se le ofrece el
bibern, no siendo preciso recurrir a frmulas o diluciones especiales.
Deben recomendarse ingestas frecuentes y livianas distribuidas a lo largo del da (seis colacio-
nes/da) con alimentos ricos en energa y micronutrientes (granos, carnes, frutas y hortalizas).
No dar alimentos con abundantes grasas saturadas e hidrogenadas o productos ricos en az-
cares simples (galletitas dulces, alfajores, postres comerciales, golosinas en general).
Tratamiento antidiarreico inespecfco
La mayora de los frmacos antidiarreicos existentes poseen efectos secundarios importantes
o tienen actividad antisecretoria escasa o nula. La utilizacin de los mismos aumenta el gasto
y distrae la atencin del objetivo fundamental del tratamiento que debe ser la hidratacin y
la alimentacin. Estos son los nicos tratamientos de probada efcacia para la enfermedad
diarreica aguda.
No deben utilizarse bismuto, carbn, silicatos, anticolinrgicos loperamida ni probiticos en
cuadros de diarrea aguda.
Tratamiento de la diarrea en nios
A continuacin se presenta un resumen del tratamiento de las enfermedades diarreicas en
nios:
Nio con diarrea sin deshidratacin: Plan A: tratar la diarrea en la casa.
Las tres reglas son:
Dar ms lquidos.
Continuar la alimentacin.
Informar los signos de alarma y cundo regresar a la consulta.
Dar a la madre las siguientes instrucciones:
Que debe darle todo el lquido que acepte.
La leche materna previene la enfermedad diarreica y, por su particular composicin, es un
importante aporte para su evolucin.
Si los nios reciben lactancia materna deben continuar su amamantamiento durante
el episodio diarreico.
24
Que si el nio se alimenta exclusivamente de leche materna, debe colocarlo al pecho con
ms frecuencia.
Que si el nio tiene dieta complementaria, debe darle uno o varios de los siguientes lqui-
dos: solucin de SRO, caldos caseros, o agua segura (no ts, jugos ni gaseosas).
Que debe continuar la alimentacin, para evitar la desnutricin.
Que debe regresar con el nio a las 24 horas, para control.
Es importante dar SRO en casa:
Si la diarrea aumenta.
Si estuvo recibiendo el tratamiento Plan B o Plan C y es enviado a la casa con Plan A.
Ensee a la madre a preparar la mezcla y a dar SRO; dgale adems que, una vez preparado, debe
guardarlo en la heladera. Indicar las siguientes cantidades.
Paciente con deshidratacin leve o moderada: Plan B: tratar la deshidratacin con SRO.
Administrar durante cuatro horas, en el servicio de salud, Sales de Rehidratacin Oral
hasta la normohidratacin.
Determinar la cantidad de SRO que deber administrarse durante las primeras cuatro horas.

(*) Utilizar solamente la edad del nio si no se conoce el peso. La cantidad aproximada de SRO necesaria (en ml) tambin puede
calcularse multiplicando el peso del nio (en Kg) por 50 a 100 ml, ofreciendo 20 ml/kg cada 20 minutos.
(**) El rango de ml a ofrecer est en relacin directa con el grado de deshidratacin.
Si el nio quiere ms SRO que la cantidad indicada, darle ms.
Se debe mostrar a la madre cmo se administra la solucin de SRO.
Dar con frecuencia pequeos sorbos de lquido con una taza o en cucharita.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos y despus continuar ms lentamente.
Realice control del nio cada hora hasta que el paciente est hidratado.
Reevaluar la hidratacin del nio.
Seleccionar el plan apropiado para continuar el tratamiento.
Una vez hidratado, comenzar a alimentar al nio en el servicio de salud.
Si el nio est hidratado indicar Plan A.
Si contina deshidratado, repetir Plan B por 2 horas y reevaluar.
25
Menor de 2 aos: 50 a 100 ml despus de cada evacuacin liquida.
Mayor de 2 aos: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin liquida.
EDAD (*)
< de 4
meses
4 meses a
12 meses
12 meses a
2 aos
2 aos a
5 aos
Mayores de 5
aos
PESO <6 kg 6 - <10 kg 10 - <12 kg 12 19 kg
50-100 ml por
kilo de peso
En ml (**) 200-600 300-1000 500-1200 600-1900
Si la deshidratacin aument, cambiar a Plan C.
Fracaso de la rehidratacin oral
Se considera que la Terapia de Rehidratacin Oral ha fracasado, si los signos clnicos empeoran
o persisten signos de deshidratacin luego de 4 a 6 horas de inicio de la Terapia de Rehidrata-
cin Oral.
Causas de fracaso de la rehidratacin oral
Control o administracin inadecuada de SRO.
Alta tasa de prdida fecal que no puede ser contrarrestada con la ingesta oral.
Vmitos persistentes (ms de 4 en 1 hora).
Distensin abdominal prolongada.
Indicaciones de sonda nasogstrica (SNG)
Si el nio vomita ms de 4 veces en 1 hora.
Si el nio no toma por boca.
Si no se puede colocar va parenteral.
Tcnica para la administracin de lquidos por SNG
1. Pasar por SNG el SRO con jeringa por gravedad, a 20 ml/kg, cada 20 minutos.
2. Si presenta vmitos con el aporte anterior, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/kg/minuto
(15ml/kg/hora), durante 30 minutos.
3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/minuto (60 ml/kg/hora) hasta la normohidratacin.
Plan C: Tratar rpidamente la deshidratacin grave
Si puede obtener un acceso venoso, comenzar a dar por va EV. Si tiene solucin polielectrol-
tica, adminstrela a 25 ml/kg/hora. Si no la tiene, utilice solucin siolgica mientras se realiza
el traslado.
Si el paciente est en shock, expandir con solucin fsiolgica a 20ml/kg, a pasar en no
menos de 20 minutos. Se puede repetir otra vez. Derivar urgentemente al hospital, acompaa-
do por personal del equipo de salud.
Si el nio puede beber, mostrarle a la mam cmo administrar en el trayecto el SRO, por sorbos
frecuentes o con jeringa (20ml/kg cada 20 minutos).
Si no puede beber, iniciar la rehidratacin oral, colocar sonda nasogstrica y administrar SRO a
20ml/kg cada 20 minutos.
Si es posible, observar al nio por lo menos durante 1 2 horas despus de la rehidra-
tacin, a fn de cerciorarse que la madre pueda mantener al nio hidratado.
Se administrar la solucin de SRO para mantenimiento de la hidratacin, segn las
prdidas y se comenzar con la alimentacin.
26
Si vomita o tiene distensin abdominal, disminuir el aporte a 5-20 ml/kg/hora.
Contraindicaciones de la Terapia de Rehidratacin Oral
Shock o depresin del sensorio.
leo.
FR > 60 por minuto.
Signos clnicos de hipernatremia o acidosis metablica severa.
Tratamiento nutricional en nios
En la enfermedad diarreica aguda la alimentacin debe ser: temprana, oportuna y adecuada.
En pacientes normohidratados:
Alimentados a pecho: se debe continuar con lactancia materna, aumentando la frecuen-
cia de la alimentacin para reponer el aporte de lquidos.
Alimentados con frmulas o leche de vaca fuida: se debe continuar la alimentacin
habitual aumentando la frecuencia segn demanda.
Mayores de 6 meses: se debe continuar la alimentacin semislida o slida habitual. Los
aportes no-lcteos pueden ser: cereales, arroz, pastas, agregando aceites vegetales para
aumentar la densidad calrica.
Adems se debe:
Aumentar la frecuencia de la alimentacin, agregando una o dos comidas por da para
favorecer la recuperacin.
Dar lquidos de composicin adecuada (no dar gaseosas ni jugos artifciales).
En pacientes con deshidratacin:
Rehidratar en 4-6 hs. Luego continuar con la alimentacin para normohidratados.
Estas recomendaciones pueden utilizarse en pacientes eutrcos o desnutridos leves o mo-
derados.
En desnutridos graves: Alimentar en forma inmediata a la correccin de la deshidratacin con
frmula sin lactosa. La reintroduccin de la alimentacin debe ser ms lenta y deben tenerse en
cuenta la evaluacin clnica (ej. presencia o no de edemas) y la evaluacin de laboratorio para
evitar descompensaciones o sndromes de realimentacin.
Fracaso del tratamiento
Se considera como fracaso del tratamiento alimentario si:
La frecuencia y el volumen de las deposiciones aumentan.
Hay recurrencia de deshidratacin.
La diarrea dura ms 10 das, con disminucin de peso.
Ante el fracaso, est indicado el reemplazo temporario con frmulas sin lactosa.
27
Hidratacin Parenteral en nios
Hidratacin endovenosa rpida con Solucin Polielectroltica
Indicaciones
Shock.
Fracaso de la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO).
Contraindicaciones de la Terapia de Rehidratacin Oral.
Contraindicaciones
Natremia > 160 mEq/l o sospecha de hipernatremia severa, por interrogatorio o clnica.
Alteracin de los sistemas homeostticos (sndrome asctico-edematoso, cardiopata, etc.).
Plan a seguir
a) Pacientes con shock:
1. Expansin con solucin siolgica 20 ml/kg administrada en no menos de 20 minutos, y
repetir igual volumen frente a la persistencia de signos de shock.
2. Continuar con solucin polielectroltica EV 25 ml/kg/hora hasta la normohidratacin.
b) Pacientes sin shock:
Solucin polielectroltica EV a 25 ml/kg/hora hasta la normohidratacin.
Controles
Deben realizarse controles clnicos EN FORMA HORARIA hasta normohidratacin.
1. Signos vitales: FC, FR, temperatura, TA.
2. Signos clnicos de hidratacin.
3. Peso.
4. Presencia de: diuresis; nmero y tipo de deposiciones, vmitos.
Laboratorio
INICIAL, en caso de:
shock luego de la expansin; sospecha de hipernatremia; cuando el hallazgo clnico no con-
cuerda con la Historia Clnica; deshidratacin con acidosis clnica, sin prdidas fecales que la
justiquen (txicos, infeccin, etc.).
Solicitar: ionograma, estado cido-base, hematocrito, urea.
Los exmenes de laboratorio slo se repetirn en caso de resultar anormales los iniciales, y se
realizarn al alcanzar la normohidratacin.
En caso de poliuria descartar glucosuria.
OBSERVACIONES:
El cumplimiento del plan de hidratacin obliga a utilizar goteos de infusin altos. Esto puede
requerir, sobre todo inicialmente ms de una venoclisis.
28
En casos excepcionales pueden requerirse accesos percutneos o uso de va intrasea.
El goteo rpido no signica goteo libre: se requiere un control minucioso que impida excesos
que pudieran condicionar aumentos peligrosos del ujo de Potasio o Glucosa.
El aporte de un volumen fjo alto y el control horario del peso y signos de deshidratacin cl-
nicos hacen innecesario, en forma sistemtica, el control cuantitativo de las prdidas durante
el perodo de hidratacin. Cumplido esto, ser una decisin clnica si el paciente requiere o no
balance de prdidas.
Dado que la solucin aporta no slo K sino tambin Glucosa y Bicarbonato, no es necesario es-
perar diuresis para su uso. En caso de anuria prolongada previa o ausencia de diuresis luego de
transcurrida 1 ms horas de aporte de solucin polielectroltica EV, o sospecha de dao renal,
se hace necesario el control con ECG y medio interno, y replanteo inmediato del tratamiento.
Una vez normohidratado el paciente, se debe decidir cmo reponer las prdidas concurrentes.
En caso de tener que mantener el aporte parenteral por presentar prdidas mayores a 10 ml/
kg/hora, utilizar soluciones de Dextrosa al 5% con ClNa a 60 mEq/l y Cl K 20 mEq/l, modifcado
de acuerdo al medio interno. En caso de prdidas menores, las mismas sern cubiertas con
sales de rehidratacin oral a 10 ml/kg despus de cada deposicin lquida.
La realimentacin debe ser temprana, al completar la normohidratacin. Slo la contraindica
la presencia de leo.
Si la evolucin de la hidratacin es adecuada (clnica y peso), la acidosis puede no corregirse
tan rpidamente, por lo cual no sera necesario realizar correcciones con Bicarbonato de Sodio.
Problemas ms frecuentes
1. Dicultad para hidratarse
Por pasaje inadecuado del plan calculado (causa ms frecuente).
Exceso de prdidas:
1. Si la prdida es por materia fecal: aumentar el plan a 35 ml/kg/hora y revalorar.
2. Si la prdida es por orina: evaluar glucosuria.
Glucosuria +: disminuir ujo de glucosa
Glucosuria -: evaluar funcin renal
2. Hiperglucemia inicial
Es frecuente en los deshidratados graves y no contraindica el uso de esta solucin. Se requiere
control de glucosuria en cada miccin, y de glucemia al alcanzar la normohidratacin.
Ventajas de la terapia rpida con solucin polielectroltica versus la terapia convencional.
Rehidratacin ms rpida.
Realimentacin ms temprana.
Mtodo ms simple: Solucin estndar.
29
Hidratacin endovenosa convencional en nios
Indicaciones
Se indicar a pacientes deshidratados con indicacin de hidratacin parenteral y en los que la
presencia de otra enfermedad de base o de tratamiento medicamentoso genere dudas sobre la
tolerancia de la hidratacin parenteral rpida con solucin polietrectroltica. Ejemplo: pacientes
con cardiopata, enfermedad renal, tratamiento con drogas que producen hiperkalemia, etc.
Tratamiento
Pacientes con shock
Expansin con Solucin Fisiolgica a 20 ml/kg en 30 minutos que se repetir de persistir los
signos de shock.
Pacientes sin shock
1. Agua:
Se estimar el requerimiento de VOLUMEN de la siguiente manera:
Necesidades basales (NB):
Mayor de 1 ao: 1500 cm
3
/m
2
de supercie corporal.
Menor de 1 ao: 100 ml/kg/da.
Prdidas concurrentes (PC): segn se trate de diarrea leve, moderada o grave se calcula a
20-40-60 ml/kg/da respectivamente.
Dfcit previo (DP): se calcula sobre la base del examen fsico, segn el grado de deshidra-
tacin (leve, moderada o grave).
Clculo del dfcit previo

Para las primeras 8 horas el volumen de lquido, se calcula:
Necesidades basales: 1/3 de las NB diarias.
Prdidas concurrentes: 1/3 de las PC diarias.
Dfcit previo: 1/2 del DP total.
Luego, evaluar la situacin del paciente:
Si recuper por lo menos el 50% del dfcit previo, continuar con igual plan, esperando
alcanzar el estado de normohidratacin entre las 12 y 16 horas de iniciado el tratamiento.
De lo contrario, controlar el adecuado pasaje del plan de hidratacin y recalcular las pr-
didas concurrentes.
30
Grado de deshidratacin
EDAD Leve Moderada Grave
< 2 aos <5% 5 - 10 % 10 - 15 %
> 2 aos <3% 3 - 6 % 6 - 9 %
Si despus de 16 horas est normohidratado, el clculo ser de Necesidades Basales + Prdidas.
Concurrentes solamente.
Ej.: nio de 10 Kg. con 10 % de deshidratacin y diarrea moderada.
Primeras 8 horas:
Necesidades Basales = 100 x l0 = 1000 / 3 = 333 ml
Prdidas Concurrentes = 40 x 10 = 400 / 3 = 133 ml
Dfcit Previo = 10 % de 10 Kg.
Extrapolar peso en kg a mI
10 Kg. = 10.000 g = 10.000 mI
10% de 10.000 mI = 1.000 mI
50% d DP = 1000 / 2 = 500 ml
966 ml Volumen total
2. Electrolitos
Sodio: en caso de que su concentracin srica se encuentre entre 130 y 150 mEq/l, se adminis-
trar el volumen antes calculado a una concentracin de 60-75 mEq/l.
Con este aporte alcanzara para las Necesidades Basales, Prdidas Concurrentes y Dcit Previo
de Sodio.
Potasio: en caso de que su concentracin srica se encuentre entre 3,5-5 mEq/l, se adminis-
trar el volumen antes calculado a una concentracin de 20-40 mEq/l, con ujo que no supere
0,3 mEq/kglhora.
Con este aporte alcanzara para las Necesidades Basales, Prdidas Concurrentes y Dcit Previo
de Potasio.
Si existe sospecha de fallo renal agudo, esperar la presencia de diuresis para indicar el Potasio,
salvo que existan exmenes complementarios (Ionograma, ECG) que indiquen hipokalemia.
Cloro: se administra con el Na y K en forma de cloruros.
Bicarbonato: si existe acidosis metablica con pH <o = 7,20 o bicarbonato <15 mEq/l, efectuar
correccin rpida con Bicarbonato de Sodio, teniendo en cuenta su efecto sobre la kalemia.
Clculo = EB x 0,3 x kg = mEq de bicarbonato de sodio a administrar que se diluirn en glucosa-
do al 5% (1/6 molar: una parte de bicarbonato y cinco de glucosado) a pasar en 1-2 horas.
En caso de persistir la acidosis metablica grave, controlar el ritmo de hidratacin y evaluar la
presencia de cidos jos (intoxicacin folklrica o saliclica, sepsis, etc).
3. Glucosa:
Se utilizar Dextrosa 5% debiendo calcularse el ujo de Glucosa. En caso de que ste supere los
8,3 mg/kg/min deber disminuirse la concentracin, pudiendo resultar prctico el uso de una
solucin con mitad de Dextrosa al 5% y mitad de Solucin Fisiolgica (Dextrosa al 2,5%).
Controles clnicos
Signos vitales: cada 2 horas
Signos de deshidratacion: cada 2 horas.
Peso: cada 4 horas.
31
Balance (ingresos y egresos): cada 4 horas.
Es importante constatar que el aumento o descenso de peso coincida con los ingresos y
egresos.
Si el paciente no se hidrata en la forma esperada, controlar el pasaje del plan de hidrata-
cin, y luego volver a calcular las prdidas concurrentes.
Laboratorio
Ingreso (sin signos de shock o una vez tratado el mismo):Ionograma, hematocrito, Urea, estado
cido-base.
Luego:
Ionograma y estado cido - base en caso de correccin con bicarbonato.
Ionograma, Urea, hematocrito, estado cido-base al fnalizar hidratacin.
Deshidratacin hipernatrmica
Si el paciente presenta signos clnicos compatibles (irritabilidad, sed intensa, pliegue pastoso,
mucosas semihmedas, etc) o natremia superior a 160 mEq/l, se debern cumplir las siguientes
condiciones:
Cubrir el dfcit previo de volumen de agua en ms de 24 horas.
El descenso de la natremia no deber ser superior a 10-12 mEq/l en 24 horas (0,5 mEq/l/hora).
Para ello el plan sugerido es el siguiente:
Corregir el 50% del dfcit previo de agua en las primeras 24 horas; el resto, en las siguientes
24 horas.
Indicar Na 70 mEq/l hasta constatar la presencia de diuresis. Luego, se indicar Na 40 mEq/l,
K 30 mEq/l.
(Ver Flujograma en pgina siguiente)
32
Flujograma de atencin del nio con diarrea
33
SALA DE REHIDRATACION O POSTA PARA DIARREA
Flujograma de decisin teraputica
PLAN A
- En el domicilio -
Recomendar:
Dar ms lquidos.
No suspender la lactancia.
Continuar alimentndolo.
Si la diarrea empeora,
dar SRO:
< 2 aos: 50-100ml
> 2 aos: 100-200ml
Control en 24hs.
Explicar signos de alarma.
DIARREA
Plan A, en el domicilio
Comenzar alimentacin
en el Centro de Salud
Control a las 24 horas
Continuar Plan B 2 horas
ms.
Reevaluar:
Si se hidrat...
Si no se hidrat...
Sin deshidratacin Con deshidratacin leve
o moderada
Con deshidratacin grave
PLAN B
SRO:
50 a 100 ml/kg en 4 horas.
PLAN C
DERIVAR AL HOSPITAL.
Mientras tanto,
- Colocar va E.V. con
solucin polielctroltica
(25ml/kg/hora) o solucin
siolgica.
Si puede beber, comenzar
hidratacin por va oral a 20
ml/kg/hora.
Si no puede beber, colocar
SNG con SRO a 20 ml/kg/
hora.
Evaluar cada hora hasta un
mximo de 4 horas.
Reevaluar
Sin hidratacin
Sigue deshidratado Aument la deshidratacin
Derivar para Plan C.
CRITERIOS DE EXCLUSIN para tratamiento en las postas:
Menores de 2 meses con algn grado de deshidratacin.
Deshidratado grave: vmitos incoercibles, shock, leo, convulsiones.
RECOMENDACIONES PARA LA ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
La organizacin de los servicios de salud para la atencin de los pacientes con enferme-
dades diarreicas agudas incluye:
P La planicacin de la atencin y la utilizacin adecuada de los espacios para observar y tratar
a los pacientes.
P La provisin de los insumos como sales de rehidratacin oral (SRO) y soluciones endoveno-
sas y de los recursos humanos necesarios.
P La capacitacin de los recursos humanos profesionales y tcnicos.
P La organizacin de redes de derivacin.
Es fundamental que el personal de todos los servicios de salud est capacitado en todo lo
relativo a la prevencin y atencin de las diarreas agudas, y en que estas enfermedades, que
generalmente evolucionan favorablemente, pueden ocasionar la muerte.
Organizacin de los servicios de Salud
Los servicios de salud, deben prepararse para el eventual aumento de la demanda por cuadros
de diarrea. Por ello se deben generar actividades de preparacin, tanto de los equipos de salud,
como del mbito fsico.
Con relacin a la preparacin de los equipos de salud, se debe reforzar:
P La informacin acerca de las diarreas, la deteccin de casos, como evaluar severidad del
cuadro, cuales son las medidas de prolaxis y tratamiento.
P La informacin peridica sobre el estado de situacin, las medidas de bioseguridad y los
circuitos de circulacin de pacientes con diarrea.
P La importancia de la noticacin de los casos.
P El manejo de situaciones de riesgo social.
Con relacin a la preparacin de la oferta de consultas, se debe:
Destinar recursos humanos a la atencin exclusiva de pacientes con diarrea
Garantizar y reforzar la distribucin de insumos
Garantizar el acceso a la atencin de la salud, coordinando adems los sistemas de referencia
y contrarreferencia.
Si el aumento de la demanda lo amerita:
P Reducir el nmero de consultorios programados e incorporar escalonadamente el recurso
humano a la atencin de los pacientes con diarrea en la medida que sea necesario.
34
Con relacin a la preparacin del mbito fsico:
P Denir ujos de atencin diferenciada para la atencin de pacientes con diarreas colocando
alertas visuales en la zona de ingreso de los establecimientos de salud, con dicha informacin
P Establecer un consultorio de triage
P Organizar un rea de Rehidratacin o Posta de hidratacin
El objetivo principal del triage es priorizar la atencin de los pacientes graves y evitar lo antes
posible el contacto de enfermos de diarrea con el resto de enfermos.
En el caso en no sea posible disponer de un acceso diferente para los pacientes con diarrea,
el punto de triage debe estar lo ms prximo al acceso y se debe derivar a los pacientes con
diarrea a salas diferenciadas.
En las salas que se realiza el triage o evaluacin clnica es imprescindible que haya facilidades
higinicas y agua segura, para garantizar la eliminacin de excretas, la higiene de manos, y la
limpieza del medio ambiente.
En ese consultorio se denir de acuerdo al estado de hidratacin del paciente, si este puede
ser tratado en su domicilio, debe realizar el tratamiento en las reas de rehidratacin o debe
ser internado.
Las reas de rehidratacin, o postas de hidratacin permiten la atencin simultnea de varios
pacientes, por eso es imprescindible que cuenten con acceso a agua segura, instalaciones de
higiene como jabn lquido y toallas descartables, insumos para hidratar como sales de rehidra-
tacin oral y elementos para preparar las sales (jarras, SNG), sales para entregar a los pacientes,
recetarios para dar las indicaciones escritas y registros para anotar la atencin brindada. En lo
posible debe contar con balanza para pesar a los pacientes, sobre todo los nios.
La implementacin de postas o reas de rehidratacin como lugares especfcos para
la hidratacin oral en los centros de atencin primaria de la salud (CAPS) y en el rea de
emergencia de los hospitales, busca orientar y contener la demanda, mejorar la calidad de
la atencin, aumentar la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin y disminuir la
morbilidad, las hospitalizaciones, y la mortalidad por enfermedades diarreicas agudas.
Normas de bioseguridad en enfermedades diarreicas agudas.
La promocin de un clima de seguridad institucional ayuda a mejorar la adhesin a medidas
recomendadas, y por lo tanto a la reduccin de los riesgos posteriores. La educacin del perso-
nal sanitario, los pacientes y las visitas, es fundamental para un mejor clima de seguridad en los
entornos de la atencin de salud.
El personal de salud debe utilizar los equipos de proteccin personal segn la complejidad de
la atencin, e implementar de manera rigurosa las precauciones de bioseguridad (estndar y de
35
contacto) durante la atencin de los pacientes.
Los pacientes con diarrea admitidos en los servicios de salud frecuentemente presentan
vmitos y diarreas en gran cantidad, por lo tanto es necesario la aplicacin de medidas
de control de infecciones para evitar el contacto directo con fuidos corpreos.
Para ello se deben cumplir estrictamente las siguientes medidas:
Higiene de las manos: es el componente ms importante de las precauciones estndares y
uno de los mtodos ms efectivos para la prevencin de la transmisin de patgenos asociada
a la atencin en salud.
Utilizacin de guantes: en toda situacin de contacto directo con excretas y/o secreciones
de los pacientes
Colocar en bolsas plsticas rotuladas y resistentes todos los residuos y material descartable
utilizados, evitando llenarlas por completo para facilitar su total cierre.
Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades diarreicas agudas
La vigilancia epidemiolgica de las diarreas, incluye en su investigacin a las siguientes
patologas: Diarrea aguda, Sndrome Urmico Hemoltico (SUH), Clera y Toxoinfecciones ali-
mentarias.
La vigilancia epidemiolgica de las diarreas es esencial para la planicacin de las actividades
de prevencin y control, para la deteccin de situaciones epidmicas o de brotes, la determi-
nacin de la frecuencia y distribucin de los distintos agentes etiolgicos virales, bacterianos,
parasitarios (con el apoyo del laboratorio) de distintas fuentes.
Permite detectar brotes de enfermedades diarreicas inusuales o inesperadas, calcular la carga
de la enfermedad en pacientes ambulatorios y hospitalizados, los costos relacionados con la
enfermedad, describir la magnitud de las enfermedades diarreicas, la distribucin de casos por
grupos de edad, tiempo y lugar geogrco, con el objetivo de orientar las polticas para la
prevencin y control.
La vigilancia epidemiolgica frente a los brotes estacionales de diarreas nos permite
tomar decisiones con respecto a la organizacin de los servicios (tanto ambulatorios,
como de internacin).

Dado que las diarreas pueden afectar a la poblacin durante todo el ao, es necesario
recopilar informacin epidemiolgica de calidad y en forma oportuna, durante todo el
ao, para poder detectar, comprobar e investigar oportunamente los casos y adoptar
las medidas de control necesarias y, eventualmente, identifcar situaciones epidmi-
cas o de brotes.
36
La vigilancia de las diarreas se realiza a travs de su notifcacin al Sistema Nacional de
Vigilancia de la Salud, tanto en los servicios de atencin mdica en el mdulo C2, en los la-
boratorios a travs de su noticacin en el mdulo SIVILA (Sistema de Vigilancia Laboratorial),
como a travs del mdulo de unidades centinela (UC).
Las diarreas son eventos de declaracin obligatoria, y deben ser notifcados por todos
los establecimientos de salud de los diferentes niveles, con los procedimientos de no-
tifcacin establecidos: para los servicios de atencin mdica a travs del mdulo C2 y
para los laboratorios a travs del mdulo SIVILA del Sistema Nacional de Vigilancia de
la Salud
1
.
La vigilancia clnica es la estrategia de noticacin de CASOS SOPECHOSO que tiene como
fuente de datos la planilla de consulta del mdico en cada uno de los efectores de salud, ya
sean del primer nivel, especializados, pblicos, privados y/o de la seguridad social.
Para establecer la vigilancia tanto en los servicios de atencin mdica de salud, en los laborato-
rios, como en las unidades centinela, se utilizan defniciones operacionales, que corresponden
la denicin de caso.
Para las patologas incluidas en la vigilancia de las diarreas dichas deniciones se detallan a
continuacin.
Defniciones operacionales
Diarrea aguda: Deposiciones aumentadas en nmero y cantidad con menor consistencia que
puede o no contar con identicacin del agente etiolgico por laboratorio.
Sndrome Urmico Hemoltico:
Caso sospechoso: enfermedad aguda en un nio entre 6 meses y 3 aos de edad caracterizada
por insuciencia renal aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica pudiendo afectar otros pa-
rnquimas (corazn, pncreas, SNC, etc). El SUH puede presentarse con diarrea previa o sin ella
y la diarrea hemorrgica puede ser o no evidente.
Toxoinfecciones alimentarias:
Caso sospechoso: toda persona que presenta cuadro gastroentrico y/o neurolgico, en un
lapso, en general breve, pero que puede llegar a manifestarse de horas hasta das.
Caso confrmado: caso sospechoso que, a travs de estudios microbiolgicos o de identica-
cin de txicos y/o qumicos, de las muestras de material biolgico humano, o de los alimentos
involucrados, se identica agente patgeno y/o sustancia txica.
1
Para poder acceder al mismo se requiere tener usuario y contrasea.
37
Vigilancia Epidemiolgica de las enfermedades diarreicas en los servi-
cios de atencin mdica de salud
La vigilancia de las enfermedades diarreicas se realiza a partir de la sospecha clnica mediante
la identicacin y noticacin de los casos sospechosos y ante la primera consulta a los servi-
cios de salud.
La diarrea aguda es un evento de noticacin obligatoria y todos los casos deben noticarse
por semana epidemiolgica en la modalidad agrupada por edad, de manera semanal en el
Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):
Tanto los pacientes con sospecha de Sndrome Urmico Hemoltico como Toxoinfecciones
alimentarias deben noticarse de manera obligatoria y de forma inmediata ante la sospecha
clnica por la va ms rpida a la autoridad superior.
Dicha noticacin se har por semana epidemiolgica en la modalidad individual, en el M-
dulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS). Para ello deben constar datos
mnimos: nombre y apellido, edad, sexo, fecha de inicio de sntomas, fecha de consulta y lugar
de contagio.
Por otro lado, cada vez que se realice la carga en el SNVS de algunos de estos eventos (clera,
SUH, toxoinfecciones alimentarias) se disparar automticamente un mail de alerta a los re-
ferentes para permitir disponer de la informacin de manera inmediata para la realizacin de
acciones de control y seguimiento.
(Ver cuadro en pgina siguiente)
38
Vigilancia de enfermedades diarreicas agudas por laboratorio.
La vigilancia de diarreas por laboratorio se realiza para determinar la frecuencia temporal, loca-
lizacin y distribucin geogrca de los casos estudiados, de los agentes etiolgicos identi-
cados y de la poblacin afectada, brinda la posibilidad de detectar y caracterizar brotes de una
fuente comn a travs de la caracterizacin y tipicacin de grmenes capaces de producirlos
y de orientar las acciones de prevencin y control.
Se realiza a partir del estudio de muestras clnicas mediante la identicacin y noticacin de
casos estudiados y conrmados para los distintos agentes etiolgicos.

Modalidad y periodicidad de la notifcacin por laboratorio de la enfermedad diarreica:

Deben noticarse los casos estudiados y positivos por grupos de edad en la modalidad numri-
ca semanal a los grupos Diarreas Bacterianas y Diarreas Virales
2
del Mdulo SIVILA del SNVS.
Diarreas virales:
Proporcin de positivos en fcha agrupada/numrica semanal con las siguientes variables:
Adenovirus 40-41 en pacientes AMBULATORIOS.
Adenovirus 40-41 en pacientes INTERNADOS.
Rotavirus en pacientes AMBULATORIOS.
Rotavirus en pacientes INTERNADOS.
Ficha individual de todo caso positivo para Rotavirus y el 10% de los negativos y derivacin
al Laboratorio de Referencia Nacional en el marco de la red de Gastroenteritis Virales para su
caracterizacin y tipicacin.
2
Instructivo de noticacin disponible en http://www.snvs.msal.gov.ar/descargas/Instructivos_Modulos/Tutorial_para_la_vigi-
lancia_de_Diarreas_Virales_a%20traves_del_SIVILA.pdf
39
Diarreas bacterianas:
Proporcin de positivos en fcha agrupada/numrica semanal con las siguientes variables:
Pacientes estudiados por coprocultivo.
Bacillus grupo cereus
Campylobacter coli
Campylobacter jejuni
Campylobacter sp.
E. coli O157
E. coli No-O157 productor de toxina Shiga (STEC)
E.coli enteroinvasivo (EIEC)
E.coli enteropatgeno (EPEC)
Salmonella spp.
Salmonella newport
Salmonella Typhimurium
Salmonellla Enteritidis
Shigella fexneri
Shigella fexneri 1
Shigella fexneri 2
Shigella fexneri 3
Shigella fexneri 6
Shigella sonnei
Shigella spp
Vibrio cholerae No O1
Vibrio cholerae O1
Ficha individual de los aislamientos a derivar para la caracterizacin y tipicacin segn las
normativas y en el marco de Red Diarreas y Patgenos Bacterianos de Transmisin Alimentaria
(10% de los casos positivos para Shigella; 20% de los casos positivos para Salmonella; todos los
casos positivos para Campylobacter y E. coli, todos los aislamientos de Vibrio cholerae O1y no-O1,
todos los aislamientos que no puedan ser tipicados en el nivel local o provincial).

Se recuerda que debern estudiarse para Vibrio cholerae el 20% de los coprocultivos
realizados en los laboratorios, adems de los casos que cumplan con la defnicin de
caso sospechoso de clera.
40
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41
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42
PLAN DE
CONTINGENCIA DE
RIESGO DE CLERA
EN ARGENTINA
1. Introduccin
2. Estrategias
3. Gua para el manejo del paciente con clera
4. Organizacin de los servicios de salud
5. Vigilancia
6. Prevencin del clera
7. El rol de las vacunas anticolricas
8. Estrategia de comunicacin
9. Recomendaciones de Viajes y comercio
internacional de pases con brote de clera
43
44
Plan de Contingencia de Riesgo de Clera en Argentina
El clera se caracteriza por ser una enfermedad diarreica aguda, que se contrae mediante la
ingestin de agua o alimentos contaminados con el Vibrio cholerae.
Aunque en nuestro pas no se han detectado casos de clera desde el ao 1999, existe el riesgo
de introduccin por la presencia de ujo de viajeros procedentes de pases endmicos, por lo
que el Ministerio de Salud de la Nacin como ente rector de la salud en la Repblica Argentina
considera necesario denir las estrategias que permitan un abordaje multisectorial e interdis-
ciplinario para hacer frente al riesgo de una eventual epidemia de clera en el pas. Por ello
decide elaborar e implementar un Plan de Contingencia que contemple los mecanismos de
accin para prevenir, controlar y mitigar una posible epidemia de clera.
Es necesario recordar que solo una vigilancia oportuna, sistemtica y de buena cobertura que
muestre tempranamente un aumento inusitado en el nmero de casos de diarrea que excedan
lo esperado segn lo registrado en los aos anteriores, o un cambio en la distribucin de los
casos, podr detectar precozmente un brote de clera.
A continuacin se presenta el Plan de Contingencia de riesgo de clera en Argentina, que inte-
gra las estrategias y acciones necesarias para dar respuesta y controlar la posible aparicin de
un brote de clera en el territorio argentino.
Introduccin
La planicacin adecuada para hacer frente a cualquier tipo de evento que puede constituirse
en una emergencia sanitaria requiere de la participacin de mltiples actores, tanto del sistema
de salud como de otros sectores de la sociedad con el objetivo de programar las acciones re-
queridas para la vigilancia, prevencin y control, para dar una oportuna y efectiva respuesta.
La naturaleza inusitada de esos eventos obliga a los diferentes niveles centrales y locales, a
prepararse para poder intervenir de forma adecuada y oportuna con el objetivo de prevenir,
controlar y mitigar los daos y recuperarse de los mismos.
Este Plan de Contingencia para clera se formula con el n de que la Argentina se encuentre en
la situacin ms favorable posible para hacer frente a un eventual brote de esta enfermedad.
Contiene las acciones de preparacin y respuesta inherentes al sector salud y qu sectores del
gobierno y la sociedad civil deben participar con el n de responder globalmente a la preven-
cin y el tratamiento de esta enfermedad. Esto es especialmente importante, ya que si bien el
Ministerio de Salud de la Nacin debe estar preparado para asegurar la mejor respuesta posible
a la salud de la poblacin, las acciones que corresponden a la prevencin de la misma estn en
gran medida fuera de su alcance.
Generalidades
El clera
Es una enfermedad diarreica aguda producida por V. cholerae. Puede afectar a individuos de
45 45
todas las edades y se caracteriza por la aparicin de diarrea acuosa profusa con deshidratacin
secundaria.
Se pueden producir brotes espordicamente en cualquier parte del mundo donde el abasteci-
miento de agua, el saneamiento, la inocuidad de los alimentos o la higiene sean inadecuados.
El mayor riesgo se registra en las comunidades sobrepobladas, donde el saneamiento es de-
ciente, con manejo inadecuado del agua potable y agua de alcantarillado. En esas condiciones
la enfermedad puede diseminarse rpidamente.
Forma de transmisin
El agua contaminada con el vibrin generalmente sirve de vehculo para la transmisin del
clera, ya sea directa o por contaminacin de los alimentos. Los alimentos tambin pueden ser
contaminados por las manos sucias de personas infectadas.
La dosis infectante es variable y depende del vehculo: generalmente se requiere una menor
dosis cuando el vehculo es un alimento contaminado.
El clera no se trasmite de persona a persona, aunque se lo ha descrito anecdticamente, por
lo que el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para contraer la
enfermedad.
El reservorio habitual es el hombre y la transmisin ocurre fundamentalmente por ingestin de
agua o por alimentos contaminados con heces y/o vmitos de personas enfermas o portadoras
del vibrin. El perodo de transmisibilidad persiste mientras exista el estado de portador, que
suele durar unos cuantos das despus del restablecimiento, aunque puede durar meses.
Manifestaciones clnicas
La mayora de los infectados por V. cholerae son asintomticos, pero la bacteria est presente en
sus heces durante 7-14 das. Cuando la enfermedad se maniesta, alrededor del 80%-90% de
los episodios tienen carcter leve o moderado. Menos del 20% de los enfermos desarrollan el
cuadro tpico de clera con signos de deshidratacin moderada o grave.
Dado que la mayora de las infecciones por V. cholerae O 1 son asintomticas, o causan diarrea
moderada, pueden ser indistinguibles de otras causas de gastroenteritis. Tambin existe una
llamada forma seca que, aunque es infrecuente, resulta difcil de diagnosticar, ya que se pre-
senta con una escasa evacuacin de heces, debido a que se han acumulado los uidos en la
luz intestinal.
Los casos sintomticos se caracterizan por el comienzo brusco de diarrea acuosa, descripta
como agua de arroz que no es precedida por dolor abdominal importante o tenesmo rectal,
habitualmente sin ebre, que puede rpidamente ser voluminosa y a veces es seguida por
vmitos. La diarrea y vmitos pueden estar acompaados de calambres musculares en el abdo-
men, los brazos o las piernas por el desequilibrio hidroelectroltico asociado a la deshidratacin.
La ebre solo se presenta en menos del 5% de los casos.
46 46
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Si la diarrea contina, la prdida de grandes cantidades de lquido y sales pueden provocar
una deshidratacin grave con oliguria y manifestaciones de hipovolemia. Esta es la expresin
clnica ms grave y la que puede llevar a muerte en pocas horas si no se instaura el tra-
tamiento adecuado. Aproximadamente el 5% de los pacientes infectados desarrollarn esta
forma de clera grave.
Las complicaciones ocurren como consecuencia del desbalance de lquidos y electrolitos. Las
ms frecuentes son: acidosis metablica, deplecin de potasio, fallo renal, hipoglucemia, pro-
blemas cardiacos, leo paraltico, edema pulmonar y colapso circulatorio.
La tasa de letalidad de los casos no tratados puede llegar al 30%-50%, pero puede bajar a
menos del 1%, si se aplica el tratamiento en forma apropiada y oportuna.
El periodo de incubacin de la enfermedad es de entre 5 horas a 5 das, aunque, en prome-
dio, los sntomas comienzan entre 24 a 48 horas posteriores a la ingesta del agua o alimento
contaminado.
Este corto periodo de incubacin hace que el nmero de casos pueda aumentar de forma
rpida.
Tanto los casos asintomticos como los sintomticos, excretan el vibrin en sus deposiciones
entre 7 a 14 das despus de haber adquirido la infeccin lo que contina el ciclo de la infec-
cin.
Las personas que presentan algn grado de inmunodepresin como por ejemplo la infeccin
por el VIH o cncer, o que padecen alguna enfermedad crnica como la diabetes o insucien-
cia renal, as como las embarazadas y los nios tienen un riesgo signicativamente mayor de
muerte por clera.
En muchos pases el clera es endmico, o es un problema recurrente en zonas con condicio-
nes que favorecen la aparicin de epidemias. En reas epidmicas, afecta fundamentalmente a
hombres mayores de 15 aos que tienen aumentado el riesgo debido al posible contacto con
el microorganismo por su desplazamiento laboral; por otro lado, en las reas endmicas los ms
afectados son los ms jvenes.
Dado que el clera puede constituir un problema agudo de salud pblica con posibilidades de
causar gran letalidad y de propagarse rpidamente, incluso a escala internacional, el Reglamen-
to Sanitario Internacional lo considera una enfermedad de noticacin universal.
EL Vibrio cholerae
Vibrio cholerae, es un bacilo Gram negativo, mvil, agelado que no forma esporas, que sobre-
Si bien no es posible impedir que el clera se introduzca en una poblacin, s es posible
prevenir su propagacin mediante la deteccin temprana y la confrmacin de los ca-
sos, seguidos de una respuesta apropiada.
47
vive en medios alcalinos a temperaturas entre 22 y 40C.
La infeccin por el vibrio no es invasiva; los vibrios quedan en el tubo intestinal donde se adhie-
ren a receptores celulares especcos presentes en las vellosidades de las clulas epiteliales del
mismo; all se multiplican y secretan la enterotoxina que es la causante de la diarrea.
Esta enterotoxina induce un bloqueo para la absorcin de sodio y cloro por las vellosidades y
promueve la secrecin de cloro y agua por las clulas de las criptas intestinales.
Existen ms de 60 serotipos de V. cholerae, pero slo los serogrupos O 1 y O 139 causan brotes
epidmicos. La cepa O 1 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el O 139, que se
identic por vez primera en Bangladesh en 1992, est connado al Asia Sudoriental. Las cepas
de V. cholerae no O 1 y no O 139 pueden causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias.
Recientemente se identicaron nuevas variantes en diferentes regiones de Asia y frica, que
podran ocasionar un cuadro de clera ms grave con tasas de letalidad ms elevadas.
Antecedentes
El clera es una de las enfermedades ms antiguas de la humanidad. Aunque no se cuenta con
antecedentes exactos, se le conoce como una enfermedad asociada a grandes epidemias y
pandemias, como las ocurridas durante el siglo XVIII, que afectaron prcticamente a todas las
regiones del mundo.
A lo largo del siglo XIX, el clera se propag por el mundo desde su reservorio original en el
delta del Ganges, en la India. Seis pandemias sucesivas causaron la muerte de millones de per-
sonas en todos los continentes.
La actual pandemia, que corresponde a la sptima, comenz en el sur de Asia en 1961, lleg
a frica en 1971 y se introdujo en Amrica Latina en 1991 en un pueblo de la costa de Per,
diseminndose por la mayora de los pases de la Regin de las Amricas: para el ao 2000, la
epidemia haba afectado a 21 de sus 35 pases, incluida Argentina, donde fue detectado por
primera vez en el mes de febrero de 1992.
Desde el inicio de la sptima pandemia de clera, se suceden perodos de silencio con brotes
epidmicos espordicos en diferentes pases.
En frica y Asia es una enfermedad endemo- epidmica. Se calcula que la carga de morbilidad
a nivel mundial es de 3 a 5 millones de casos y entre 100.000 y 120.000 defunciones anuales.
Entre 2004 y 2008, los casos de clera aumentaron un 24% por comparacin con el periodo de
2000 a 2004. Tan solo en 2008, se noticaron 190.130 casos en 56 pases, que incluyeron 5.143
defunciones, aunque se asume que muchos casos quedaron sin noticar debido a las limitacio-
nes de los sistemas de vigilancia y al temor a las sanciones sobre el comercio y los viajes.
La deuda social acumulada en infraestructura sanitaria, el manejo inadecuado en la produccin,
almacenamiento y expendio de alimentos y los malos hbitos higinicos, son factores que con-
dicionan la expansin de la epidemia de clera.
Antecedentes en Argentina
Despus de 100 aos de ausencia en las Amricas, el 7 de febrero de 1991 se denuncia el primer
caso de clera en el Puerto de Chimbote de la Repblica del Per.
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A partir de esa fecha se produce la propagacin de la enfermedad en Amrica Latina, llegando
a nuestro pas en el mes de febrero de 1992, en la regin del Ro Pilcomayo, provincia de Salta,
frontera lindante con la Repblica de Bolivia. Su ingreso fue multifocal y desde esa fecha, se
noticaron casos anualmente con conrmacin bacteriolgica.
En ese contexto, por Resolucin Ministerial N 302/91 se crea la Comisin Nacional de Pre-
vencin y Control del Clera en el mbito de la ex Subsecretara de Poltica de Salud y Accin
Social.
El 16 de enero de 1992, el Presidente de la Nacin decreta la creacin del Comit de Emergen-
cia para la lucha contra el Clera bajo decreto N 132/92.
Dicha Comisin Nacional, consensu criterios bsicos sobre la patologa, con los gobiernos
provinciales y expertos de Instituciones cientcas profesionales y universitarias de todo el pas
y del extranjero, en oportunidad de registrarse los primeros casos en el mes de febrero del ao
1992 en nuestro territorio.
Durante el ao 1992, se noticaron en todo el pas un total de 553 casos, lo que representa una
tasa de incidencia de 1,7 por 100.000 habitantes. Las provincias ms afectadas fueron Salta con
una tasa de 51,1 por 100.000 habitantes y Jujuy con 15,3 por 100.000 habitantes.
En el ao 1993 se noticaron un total de 2.080 casos, con una tasa de incidencia de 6,5 por
100.000 habitantes y luego produjo una evidente disminucin de los mismos hasta el ao 1999
cuando se notic un solo caso. El nmero de casos acumulados desde el ao 1992 hasta el
ao 1999 cuando se notic el ltimo caso, es de 4.834 pacientes, con 83 pacientes fallecidos.
Actualmente existe en el Ministerio de Salud de la Nacin el Programa Nacional de Prevencin
y Control del Clera, entre cuyas actividades se encuentran:

Realizar supervisiones de todas las jurisdicciones del pas con relacin a la prevencin y
control del clera especialmente en zonas de frontera y provincias con mayor riesgo de
contraer la enfermedad.
Transferir fondos para que las provincias prosigan con la contratacin de los Agentes Sani-
tarios dentro del marco de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud.
Realizar la compra y distribucin de pastillas potabilizadoras de agua para la prevencin
de diarreas y clera en todas las jurisdicciones bajo N.B.I.
Realizar talleres de capacitacin en diagnstico, tratamiento y prevencin del clera.
Situacin actual
Durante el ao 2009 el nmero de casos de clera registrados a nivel global se ha incrementado
en un 16% comparado con lo registrado durante el 2008. Un total de 221.226 casos, incluidas
4.946 defunciones, fueron noticados por 45 pases, con una tasa de letalidad del 2,2%.
En la Regin de las Amricas, se registraron casos en Canad y Estados Unidos con un total de
12 casos y tambin en Paraguay donde se noticaron cinco casos de Vibrio cholera O 1 con
transmisin autctona, relacionados con la contaminacin de una fuente de agua, sin que se
produjera ninguna defuncin.

Durante el 2010, se han presentado brotes de clera en Angola, Etiopia, Somalia, Sudan, norte
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de Vietnam y Zimbawe. La mayora de los pases afectados registraron una tasa de letalidad
inferior al 5%.
A partir de la Semana Epidemiolgica (SE) 41, en Hait se registr un incremento de enfermedad
diarreica aguda en los departamentos de Artibonite y Central. En la Semana Epidemiolgica
42, se conrm el aislamiento de V. cholerae O 1 serotipo Ogawa en muestras de pacientes
hospitalizados.
Al 16 de diciembre de 2010, el nmero de casos noticados de clera en ese pas asciende a
128.251, entre los que se incluyen 68.764 hospitalizaciones (53,6% de los casos) y 2.707 defun-
ciones. Los casos conrmados y las muertes se registran en los 10 departamentos de Hait. La
mayor tasa de incidencia se registra en Artibonite, Central y Ouest.
Tambin para esa fecha, se han noticado setenta y tres casos de clera conrmados por labo-
ratorio en la Repblica Dominicana, cuatro de los cuales son considerados importados.
Objetivos
La responsabilidad del manejo del riesgo de una epidemia de clera es de las autoridades
nacionales. Su misin consiste en hacer el mejor uso de los recursos disponibles, para reducir la
extensin de la enfermedad, prevenir la ocurrencia de situaciones de emergencia secundarias y
aplicar medidas que contribuyan a controlar el pnico en las poblaciones afectadas.
Este Plan se prepara con el n de minimizar los efectos de una epidemia de clera, a travs de
la preparacin con anticipacin para hacer frente a un posible nmero excesivo de enfermos
y eventuales defunciones con el consecuente desborde de los servicios de salud y sus conse-
cuentes efectos sobre el orden social.
El Plan de Contingencia para Clera, se organiza en base a los siguientes ejes:
1. Coordinacin general e intersectorial
2. Vigilancia
3. Tratamiento
4. Respuesta a la emergencia: Planicacin de los servicios de salud
5. Comunicacin
Objetivo general:
Minimizar los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad de una potencial epidemia de clera
en el territorio nacional, manteniendo el funcionamiento de los servicios de salud.
Disminuir el riesgo de propagacin de brotes y prevenir la endemicidad.
Reducir el impacto socioeconmico del clera.
Objetivos especfcos:
Prevenir y contener la ocurrencia de casos de clera.
Detectar precozmente la enfermedad.
Reforzar la capacidad de la red de servicios para la notifcacin y la atencin de casos de enfer-
medad diarreica aguda en todos los niveles.
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Desarrollar estrategias de comunicacin e informacin.
Desarrollar mecanismos legales, polticos y gerenciales necesarios para basar los procesos de
decisin en emergencias epidmicas.
Desarrollar mecanismos de cooperacin internacional.
Implementar mecanismos de articulacin intra e intersectorial.
Organizacin poltica
Las acciones se organizan en lneas que buscarn resolver las demandas en la coyuntura y mo-
nitorear el resultado de las intervenciones sanitarias a corto y mediano plazo.
Dado que los factores causales y predisponentes que conllevan a la ocurrencia as como la
prevencin y control de una epidemia de clera son acciones que involucran a ms actores que
solamente el sector salud, es necesaria la coordinacin interinstitucional y multisectorial a n de
poder hacer viables y sostenibles las estrategias y acciones contempladas en el presente plan.
El Ministerio de Salud a travs de las instancias nacionales correspondientes buscar la articula-
cin con otras reas y Ministerios como Ministerio de Desarrollo Social, Ministerio de Educacin,
Ministerio de Planicacin Federal, Inversin Pblica y Servicios, Ministerio del Interior, Minis-
terio de Economa y Finanzas, Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social, Secretaria de
Ambiente y Desarrollo Sustentable, Secretaria de Medios de Comunicacin as como de otros
sectores de la sociedad, a n de lograr la coordinacin e integracin de las acciones sanitarias
dispuestas.
Es necesario la organizacin y constitucin de un Centro de Operaciones de Emergencia (COE)
nacional que acte como mecanismo de coordinacin, conduccin y decisin, integrando la
informacin ms relevante generada en la emergencia o desastre convirtindola en acciones
de respuesta efectiva. En l conuyen los niveles polticos y tcnicos y es el sitio donde se to-
man decisiones en base a la informacin.
Tambin es imprescindible la constitucin nacional de un Centro de Operaciones en Salud
(COS) y una Sala de Situacin, previo acuerdo de funciones y responsabilidades de cada rea
del sistema de salud interviniente.
Se implementar una Sala de Situacin de Coyuntura en cercanas al despacho del Sr Ministro
de Salud con el objetivo de desarrollar una cultura de anlisis y uso de la informacin produ-
cida, con la nalidad de realizar una adecuada toma de decisiones. Su funcin es la de servir a
la gestin en la formulacin de polticas de salud, planicacin y monitorizacin de las activi-
dades estratgicas, as como identicar problemas prioritarios, recomendar intervenciones en
puntos crticos y coordinar la respuesta ante situaciones de emergencia sanitaria, adems de
monitorizar permanentemente la situacin de salud de la regin y los factores que inuyen en
la situacin de emergencia y servir como instrumento para la coordinacin intra y extrasectorial,
obteniendo informacin necesaria para enfrentar satisfactoriamente la emergencia en salud
pblica.
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Centro de Operaciones de Emergencia
Durante la fase de Preparacin (Pre-Brote) y la fase de Respuesta (Brote) resulta fundamental la
coordinacin intersectorial entre las instituciones de los diferentes sectores que intervienen en
los diferentes campos relacionados con la mitigacin del dao y atencin de la emergencia.
El comit coordinador ser el responsable de coordinar la ejecucin de las actividades antes,
durante y despus de la posible epidemia de clera.
La coordinacin de dicho comit ser ejercida por el Ministerio de Salud de la Nacin y se en-
contrar a cargo de la Subsecretaria de Prevencin y Control de Riesgos.
Se constituir el Centro de Operaciones de Emergencias (COE) que ser la instancia de coordi-
nacin, conduccin y decisin conformado por instituciones pblicas, privadas y organizacio-
nes no gubernamentales (ONG). El propsito del COE ser conducir las acciones de las distintas
instituciones involucradas con el n de integrar y coordinar el potencial institucional para el
desarrollo de acciones de prevencin y atencin de la emergencia.
La reunin del COE se suceder en un espacio fsico denominado Sala de Situacin o de Crisis
con una periodicidad establecida.
Tambin es deseable que se implementen COE provinciales y/o locales en municipios y/o co-
munas afectadas, los mismos interactuaran con el COE formado a nivel nacional.
Comit Operativo de Salud
Se crear un Comit Operativo de Salud (COS) integrado por representantes de los diferentes
sectores del sistema de salud involucrados en la planicacin de las actividades a realizar ante
un brote de clera. Cada uno de stos representantes cumplir funciones de referente en el
rea de trabajo correspondiente e informar diariamente a los dems integrantes del Comit,
como as tambin al Comit Operativo de Emergencias COE, las acciones realizadas en referen-
cia a la contingencia ante la emergencia en el territorio argentino.
El C.O.S. trabajar bajo el C.O.E., tomar decisiones operativas y coordinar acciones con di-
versas entidades para llevar adelante las intervenciones del sector salud en la situacin de la
emergencia en el nivel provincial y local.
Este C.O.S. se encuentra integrado por representantes de la Direccin de Emergencias Sanitarias,
la Direccin de Epidemiologa, la Direccin de Maternidad e Infancia, el Programa Remediar, la
Direccin de Comunicacin, el Programa de Mdicos Comunitarios, la Direccin de Salud de
Fronteras, la Direccin de Capital Humano, el Programa Nacional de Control de Enfermedades
Inmunoprevenibles, la Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS),
el Instituto Nacional de Alimentos, la Superintendencia de Servicios de Salud, las Sociedades
Cientcas, y otras autoridades.
En el mbito nacional, su propsito es planicar, programar y dirigir las acciones, promoviendo
la integracin con las instituciones y organizaciones pblicas y privadas de las distintas reas
involucradas para la atencin de la situacin de emergencia.
El alerta que dar inicio a las actividades de respuesta se originar en la Direccin de Epide-
miologa. Dicha alerta determinar la activacin del Comit Operativo de Salud (COS.) que dis-
pondr la estrategia operativa y poltica de las acciones de coordinacin y monitoreo de la
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epidemia que liderar el Ministerio de Salud de la Nacin.
Este Comit asegurar la continuidad de las operaciones y manejo de la contingencia mediante
la supervisin, monitoreo y evaluacin de las intervenciones sanitarias en el pas. As mismo
deber convocar a las instituciones privadas de salud, organizaciones no gubernamentales y
otras a integrarse y/o coordinar sus acciones con el mismo y sus equivalentes en los niveles de
gestin existentes en el pas, con el propsito de hacer cumplir las directrices, normas, guas y
protocolos en los niveles de atencin correspondientes.
Los Ministerios de Salud provinciales deben garantizar la supervisin y monitoreo de las ac-
ciones de promocin, control y vigilancia de los casos y brotes de clera que ocurran en su
jurisdiccin, manteniendo la oferta de servicios a la poblacin y comunicarn sus necesidades
y capacidades a n de garantizar la complementariedad de recursos en otras zonas de contin-
gencia.
Los propsitos del Comit Operativo de Salud en el marco de la situacin de epidemia de
clera sern:
Elaborar y actualizar peridicamente los planes nacionales en colaboracin con los actores
intra y extra-sectoriales involucrados en el abordaje de una situacin de epidemia de clera.
Promover el desarrollo de planes de contingencia para una epidemia de clera en los distintos
niveles jurisdiccionales y su operatividad a nivel local.
Coordinar la puesta en prctica de los planes y de los preparativos a todos los niveles.
Poner a prueba los planes de contingencia y su adecuacin y revisin segn resultados.
Coordinar la planifcacin y la respuesta con otros instrumentos internacionales jurdicos y
polticos, y el Reglamento Sanitario Internacional.
Las actividades bsicas del Comit Operativo de Salud se centran en:
Supervisar, monitorear y evaluar la epidemia y las acciones de control.
Brindar a poyo a las jurisdicciones para la preparacin y organizacin de la respuesta.
Desarrollar estrategias, contenidos y mtodos de capacitacin.
Organizar capacitaciones para los equipos de salud.
Monitorear la capacidad de la red de servicios.
Mantener los insumos del sistema de salud.
Establecer polticas para el uso de antibiticos.
Activar mecanismos de gestin de recursos humanos y de otros requerimientos de apoyo a
la contingencia.
Realizar evaluaciones rpidas de necesidades en provincias y establecimientos de salud.
Sala de Situacin
La Sala de situacin del C.O.S se constituir como el eje de la toma de decisiones y la plani-
cacin de intervenciones del sector salud. Asimismo, la informacin relevada en la sala ser un
insumo fundamental para el C.O.E.
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Marco legal
Resolucin 302/1991
Crase la Comisin Nacional de Prevencin y Control del Clera.
Resolucin 363/00
Modicacin de la integracin de la Comisin Nacional de Prevencin y Control del Clera.
Escenario de riesgo
Escenario de riesgo sanitario: proyeccin de una posible epidemia
La posibilidad que se desencadene un brote de clera en una regin dada depende de varios
factores: el nmero de individuos susceptibles, la exposicin a aguas cloacales o agua no trata-
da y alimentos contaminados, y la presencia de un reservorio acutico de V.cholerae. La inte-
raccin de estas variables podra explicar la aparicin del clera endmico en forma estacional
o el surgimiento del clera epidmico.
Si bien actualmente no se han noticado casos en los pases limtrofes, el escenario actual,
con migraciones frecuentes de pases endmicos y viajeros provenientes de los mismos, hace
necesario estimar que ocurrira en nuestro pas de ingresar el vibrin.
Es de hacer notar, que el comportamiento del vibrin al estar asociado a las condiciones so-
cioeconmicas de la poblacin, sobre todo el acceso al agua potable y la eliminacin de excre-
tas, podr ser diferente en las diferentes regiones de nuestro pas, dada la heterogeneidad de
dichas condiciones en nuestro pas donde la co-existen reas de alta vulnerabilidad con otras
con mejores condiciones.
Entre las condiciones que presenta nuestro pas podemos nombrar:
Argentina se caracteriza por una baja densidad de poblacin en la mayor parte de su territorio,
sin embargo hay grandes concentraciones de poblacin como en el centro y norte del pas:
Gran Bs. As., Crdoba (Capital), Rosario, Tucumn (Capital), Jujuy (Capital), Corrientes y Resis-
tencia.
Existen comunidades rurales y comunidades de pueblos originarios con difcil acceso a los
servicios de salud.
A nivel de departamentos, de los 511 que contaba el pas en el 2001, 125 tenan el 100% de sus
hogares sin red de cloacas; dichos departamentos se encuentran concentrados principalmente
en las provincias de Misiones, Santiago del Estero, Formosa y Chaco.
En 10 departamentos del pas pertenecientes a las provincias de Salta, Santiago del Estero,
Chaco y Buenos Aires, ningn hogar tena acceso a la red de agua potable, mientras que las
provincias de Misiones, Santiago del Estero, Buenos Aires, Formosa y Chaco son las que, al ao
2001, tenan los porcentajes ms altos de hogares sin agua de red.
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Por ltimo es de hacer notar que en el norte argentino y algunos partidos del Gran Buenos
Aires casi la totalidad de los departamentos superan el 20% de hogares con NBI.
Lo antedicho nos obliga a plantearnos dos escenarios de riesgo; el primer escenario donde el
clera aparezca en comunidades con servicios de agua y saneamiento precarios, y segundo
escenario en el que los casos aparezcan en una zona con servicios de agua y red cloacal.
La aparicin en el primer escenario es ms desfavorable y requerir que las medidas sanitarias
deban ser rpidamente implementadas en los lugares de deteccin de casos para evitar la
rpida propagacin de la enfermedad, incluyendo la difusin masiva de las medidas de pre-
vencin.
La preparacin para estos escenarios, incluye el clculo de las necesidades de insumos, de ca-
pacitacin de recursos humanos y la generacin de stocks estratgicos y logsticas de distribu-
cin de los mismos, sobre todo para reas desfavorables, con aislamiento geogrco y de difcil
acceso y traslado.
En las poblaciones sin experiencia inmunolgica al V. cholerae O 1, la ocurrencia de la enferme-
dad una vez introducida, es similar entre los diferentes grupos de edad. La tasa de ataque en
poblacin donde el clera no es endmico vara entre el 0,2 al 2% de la poblacin.
A continuacin se presentan el nmero de casos esperados a nivel total pas considerando las
tasas extremas. Es de tener en cuenta que para la preparacin ante un brote, las estimaciones
deben hacerse para enfrentar el peor escenario.
De acuerdo a esas tasas, las estimaciones de afectacin en la poblacin de todo el pas, seran
las siguientes:
Estimacin de Casos de Clera segn cuadro clnico

Tasa de ataque: 0,2%
No. de Casos Esperados: 80.000 personas
Cuadro Clnico de Clera % Estimado Casos Esperados
Diarrea con deshidratacin 20% 16.000
Diarrea con algn grado de deshidratacin 25% 20.000
Diarrea sin deshidratacin 55% 44.000
Tasa de ataque: 2%
No. de Casos Esperados: 800.000 personas
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Estimacin de Casos de Clera segn cuadro clnico
ESTRATEGIAS
Vigilancia
La rpida deteccin de la introduccin del vibrin en nuestro pas es fundamental para tomar las medi-
das de control para evitar la diseminacin de la enfermedad y su impacto en la salud de la poblacin.
Se debe detectar y noticar en forma oportuna los casos de diarrea, con el objetivo de identi-
car rpidamente el aumento inusitado de casos que podran deberse a la reaparicin del clera
y de esa manera orientar las acciones de control.
La vigilancia del clera permitir conocer:
La introduccin de la enfermedad en nuestro pas.
La prevalencia de la enfermedad en las diferentes poblaciones.
Los factores involucrados con su transmisin.
La efcacia de las eventuales medidas de control.
Tratamiento:
Se debe garantizar la deteccin precoz y la implementacin del tratamiento adecuado de to-
dos los casos de clera, tanto a nivel pblico como privado y de la seguridad social, en todos
los servicios de salud para reducir la ocurrencia de casos graves, las hospitalizaciones y evitar
muertes, teniendo en cuenta que para el 80% de los casos, la administracin de sales de rehi-
dratacin oral son sucientes para su manejo.
Planifcacin de servicios:
La mayora de los pacientes con clera tendrn una enfermedad diarreica leve que podr ser
atendida en el primer nivel de atencin.
Sin embargo todos los servicios de salud deben organizarse para responder a la mayor deman-
da de atencin ante el eventual aumento de la demanda debida a los cuadros diarreicos.
Comunicacin Social:
El clera es una problemtica sanitaria vinculada con una diversidad de factores entre los que
se destacan el saneamiento ambiental deciente respecto de la provisin de agua de red y
excretas, as como tambin un inadecuado tratamiento de los residuos.
El particular modo en que se conjugan dichos factores requiere una estrategia comunicacional
especca e integral que asuma su complejidad y genere lneas de accin que posibiliten redu-
cir al mximo el impacto sanitario y social derivado de esta problemtica.
Cuadro Clnico de Clera % Estimado Casos Esperados
Diarrea con deshidratacin 20% 160.000
Diarrea con algn grado de deshidratacin 25% 200.000
Diarrea sin deshidratacin 55% 440.000
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GUA PARA EL MANEJO EL PACIENTE CON CLERA
La vigilancia epidemiolgica sistemtica de casos de diarreas en mayores de 5 aos es la
base para la deteccin temprana de la introduccin del clera en un rea no epidmica.
En el actual contexto epidemiolgico se debe utilizar la siguiente denicin de caso:
Las defniciones de caso podrn ajustarse conforme con la situacin epidemiolgica.
Aproximadamente el 7% de las personas infectadas con la bacteria Vibrio cholerae O1,
padecen del tipo de enfermedad que requiere tratamiento en un centro de salud.
Las actividades que deben seguirse frente a un paciente con clera pueden resumirse
como:
1. Determinar el estado de hidratacin y denir su modalidad de tratamiento
2. Rehidratar por va oral o endovenosa en 3 4 horas en caso de deshidratacin.
3. Determinar de nuevo el estado de hidratacin.
4. Dar terapia de mantenimiento:
Reemplazar las prdidas continuas causadas por diarrea, usando suero oral.
Iniciar alimentacin.
Dar agua.
Dar el antibitico indicado en los casos graves.
Continuar con este tratamiento hasta que la diarrea termine.
1. Evaluacin clnica de ingreso: Determinar el estado de hidratacin
La evaluacin del estado de hidratacin de los pacientes se realiza por la presencia de los si-
guientes signos y sntomas. La presencia de uno cualquiera de los signos o sntomas, inmedia-
Caso sospechoso: Todo paciente sin febre con diarrea acuosa profusa, de comienzo
brusco, sin moco ni sangre.
Los pacientes con clera deben de ser evaluados y recibir tratamiento rpidamente,
ya que de no serlo, pueden llegar a la muerte por deshidratacin. Con el tratamiento
adecuado, an los pacientes muy graves pueden salvarse. La reposicin rpida de los
fuidos y de sales perdidas es el objetivo principal del tratamiento.
57
La evaluacin del estado de hidratacin del paciente permitir orientar la teraputica
adecuada.
tamente clasica al paciente en el grupo de mayor gravedad.
En el caso de que el paciente deba ser derivado a un servicio de mayor complejidad, es
de importancia que antes y durante el traslado se mantenga el aporte de lquidos va
oral o intravenosos segn corresponda.
2. Rehidratar por va oral o endovenosa segn el grado de deshidratacin
Pacientes sin deshidratacin
Aquellos pacientes que no tengan cuadro de deshidratacin, se enviarn a su domicilio con
tratamiento. (PLAN A)
En este caso, es de fundamental importancia indicar a los pacientes o cuidadores la preparacin
de la solucin oral, las medidas de higiene, y cules son los signos o sntomas de alarma que
Evaluar Deshidratacin grave
Algn grado de
Deshidratacin
(deshidratacin leve
a moderada)
Sin signos de
deshidratacin
Estado de
conciencia
Letargo o prdida del
conocimiento
Nerviosismo
e irritabilidad
Alerta
Mucosas
Sequedad extrema de
la boca y lengua
Sequedad de la boca
y lengua
Hmedas
Ingesta
de lquidos
Incapaz de beber o incapaz
de tomar el pecho (lactantes)
Sed intensa, bebe con
avidez
Bebe normalmente
Ojos
Ojos hundidos en
las rbitas.
Ausencia de lgrimas
(solo para nios)
Ojos hundidos Normales
Pulsos
perifricos
Ausencia del pulso o
pulso dbil
Pulso radial dbil Normales
Pliegue
cutneo
Desaparicin muy lenta
(> 2 segundos)
Desaparicin lenta
(< 2 segundos)
Desaparece rpidamente
Volumen
de diuresis
Disminucin del volumen
urinario (oliguria-anuria)
Disminucin de la orina Normal
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obligan a regresar al establecimiento de salud en forma inmediata y que debe volver a control
en 24 horas.
Pacientes con deshidratacin leve a moderada
Aquellos pacientes que presenten algn signo de deshidratacin (deshidratacin leve o
moderada) debern ser hidratados por va oral en el servicio de salud en las reas de rehi-
dratacin o postas de rehidratacin preparadas a tal efecto. (PLAN B)
Mientras el paciente se encuentra recibiendo la terapia de rehidratacin, debe ser exa-
minado peridicamente. Siempre despus de 1 hora de iniciada la terapia de rehidratacin y
luego aproximadamente cada 1 a 2 horas hasta completar la rehidratacin:
Si la deshidratacin aumenta pasar al PLAN C.
Si el paciente se encuentra hidratado se enva a su domicilio con las indicaciones del Plan A.

Los vmitos pueden ser secundarios a la deshidratacin y la acidosis, por lo tanto pue-
den desaparecer como consecuencia de la rehidratacin.
Apenas desaparezcan los vmitos se debe reanudar la alimentacin con una dieta normal.
Una vez que el paciente se encuentre rehidratado, debe seguir siendo observado en el servicio
de salud durante 1 2 horas, a n de cerciorarse que pueda mantenerse hidratado y que tolere
la alimentacin.
Pacientes con deshidratacin grave
Se debe comenzar de forma inmediata la administracin de uidos endovenosos. Adems si el
paciente puede beber, debe administrarse sales de rehidratacin oral. PLAN C.
Los volmenes de lquidos y la velocidad de infusin debern indicarse teniendo en cuenta el
estado hemodinmico del paciente y sus patologas preexistentes.
El paciente debe ser evaluado frecuentemente para, de ser necesario, aumentar o disminuir la
velocidad de la infusin de uidos.
Despus de 6 horas (infantes de menos de 12 meses) o 3 horas (pacientes mayores), se debe
volver a realizar una evaluacin completa.
Recordar que la administracin de antiespasmdicos, antidiarreicos y antiemticos
est contraindicada en forma absoluta.
El paciente con clera con deshidratacin grave constituye una emergencia mdica.
Por lo tanto debe iniciarse rpidamente la rehidratacin endovenosa y debe vigilarse
estrechamente al paciente.
59
El siguiente cuadro resume las indicaciones del tratamiento segn el grado de deshidratacin
3
:
Grado de
deshidratacin
TRATAMIENTO
Sin signos de
deshidratacin
PLAN A: Sales de rehidratacin oral, domiciliarias.
Menores de dos aos: 50100 ml de solucin de
sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada
deposicin lquida.
Mayores de dos aos 100-200 ml de solucin de
sales de rehidratacin oral (SRO), despus de cada
deposicin lquida.
Ms de 14 aos y adultos: tomar la cantidad de
solucin de SRO que se requiera, al menos dos li-
tros diarios y un vaso extra de 200 ml luego de cada
deposicin lquida.
Los lquidos se deben
administrar en pequeas
cantidades, frecuentemente
(cada 15-30 minutos).
Algunos signos
de
deshidratacin:
Deshidratacin
leve a
moderada
PLAN B: Sales de rehidratacin oral en rea de rehidratacin o posta de rehidratacin.
Administrar en las primeras 4 horas:
Menores de 4 meses (menos de 6 kg ): 200-600 ml
De 4 a 11 meses (6-10 kg ): 300-1000 ml
De 12 meses a 2 aos (10 -12 kg): 500-1200 ml
De 2 a 5 aos (12- 19 kg):600-1900 ml
De 5 a 14 aos: multiplicar el peso del nio (en kg.)
por 50 a 100.
Ms de 15 aos y adultos (30 kg o ms): 2200-
4000 ml
El monitoreo debe ser estricto
sobre todo en los nios
menores de 18 meses.
Se recomienda realizar el tra-
tamiento al paciente sentado
y vigilarlo estrechamente.
Si hay nuseas por el sabor de
la solucin: rehidratacin oral
por sonda nasogstrica.
Deshidratacin
Grave
PLAN C: Rehidratacin endovenosa.
Aunque el paciente reciba rehidratacin intravenosa debe comenzar
a beber la solucin de SRO tan pronto le sea posible.
DERIVAR CON URGENCIA AL HOSPITAL
Rehidratacin endovenosa (2-4 h):
Nios:
Se debe utilizar solucin Polielectroltica (si no se
dispone de la misma utilizar solucin siolgica)
Solucin poli electroltica: 25ml/k/hora
Si el paciente est en shock administrar Solucin Fi-
siolgica 20 ml/kg a pasar en menos de 20 minutos.
Se puede repetir otra vez.
Derivar con urgencia al hospital, acompaado por
personal del equipo de salud.
Si el nio puede beber mostrarle a la mam como
administrar en el trayecto las SRO, por sorbos fre-
cuentes o jeringa (20ml/kg/hora).
Si no puede beber, colocar SNG y administrar SRO
a 20ml/kg cada 20 minutos.
- En algunos pacientes graves,
es necesario instalar dos
vas perifricas para alcanzar
la velocidad de perfusin
necesaria.
Para la rehidratacin oral.
Sentar al paciente, apoyando
los brazos en una mesa, al
inicio de la rehidratacin oral.
Esto lo mantiene alerta y
mejora la tolerancia oral.
60

Tener en cuenta que:
Si el paciente solicita ms solucin de SRO de la indicada, se le debe administrar ms.
Los nios mayores y adultos deben beber agua segura adems de la solucin de SRO.
Los nios menores de de 1 ao de edad deben continuar la lactancia, y en el caso de no ser
amamantados, deben recibir una cantidad adicional de 100 a 200 ml de agua segura.
De ser necesario, se pueden incrementar la cantidad y la frecuencia de lquidos, para lograr la
rehidratacin adecuada, por el contrario la cantidad de uido se puede disminuir si se logra la
hidratacin antes de lo esperado.
Durante las primeras etapas de la terapia, mientras continan deshidratados, las personas
adultas pueden consumir hasta 1000 ml de solucin de SRO por hora, de ser necesario, y los
nios hasta 20 ml/kg de peso corporal por hora.
Debe reiniciarse la alimentacin cuando el paciente no presente vmitos, sin imponer restric-
ciones dietticas.
3
CDC: Manejo clnico del clera, http://www.cdc.gov/cholera.
OPS. Recomendaciones para el manejo clnico de clera. Washington DC, 29 de octubre de 2010.
Ministerio de Salud de Republica Dominicana: Gua clnica de manejo de Clera.
Ministerio de Salud de Per: Protocolo de vigilancia de Clera.
Deshidratacin
Grave
Adultos:
En el adulto el clculo de las soluciones se indi-
vidualizar de acuerdo a las condiciones del pa-
ciente y a sus patologas asociadas.
Utilizar Lactato de Ringer. Si no est disponible,
utilizar solucin siolgica
1 hora: 50 ml/kg (algunos pacientes muy graves
pueden requerir mayor velocidad de perfusin)
2 hora: 25 ml/kg
3 hora: 25 ml/kg
Se debe realizar la evaluacin clnica mediante el
llenado capilar o pulso radial para valorar la volemia.
Si el pulso es dbil o el llenado capilar es mayor de 2
segundos, aumentar la velocidad de perfusin.
De ser necesario, se pueden usar 200 ml/kg o ms
durante las primeras 24 horas de tratamiento.
Rehidratacin oral:
En cuanto el paciente pueda beber se debe ini-
ciar la rehidratacin oral. Para la misma, se sigue
la pauta para deshidratacin moderada, ajustando
siempre al volumen de las prdidas.
Es extremadamente importante el registro de las prdidas y los aportes para realizar el
ajuste de la administracin de lquidos en los pacientes.
61
3. Determinar de nuevo el estado de hidratacin
Despus de 6 horas (nios de menos de 12 meses) o 3 horas (pacientes mayores), se debe ree-
valuar el estado de hidratacin, buscando los signos de rehidratacin adecuada. Se considera
que la hidratacin es adecuada si:
La piel vuelve normalmente a su lugar al plegarla
La sed disminuye
Orina normal
Tiene un buen pulso
De encontrarse en esas condiciones, el paciente que estaba recibiendo hidratacin intravenosa
puede seguir recibiendo solo SRO.
Criterios de alta
Aquellos pacientes que, tras recibir la terapia de hidratacin adecuada, cumplan estos tres cri-
terios pueden ser dados de alta del hospital:
1. Ingesta oral adecuada
2. Flujo urinario normal (40-50 cc por hora)
3. Flujo de diarrea mximo de 400 cc por hora
4. Dar terapia de mantenimiento:
Cuando el paciente esta hidratado, puede volver a su domicilio indicndose sales de rehidrata-
cin oral mientras dure la diarrea para evitar que se deshidrate nuevamente, dieta hipofermen-
tativa y pautas de alarma para la consulta.
5. Continuar con este tratamiento hasta que la diarrea termine
Recordar que:
No conviene interrumpir los alimentos durante ms de 4 horas. Se recomienda comenzar con
alimentos a las 4 horas del inicio de la Solucin de Rehidratacin Oral o de los lquidos intrave-
nosos.
Tratamiento antibitico en pacientes con clera
SOLO se recomienda el tratamiento antibitico para personas con clera con deshidra-
tacin moderada a grave.
Es fundamental la observacin frecuente del paciente durante la rehidratacin para
determinar la necesidad de cambios en los requerimientos.
La reposicin hidroelectroltica es el tratamiento fundamental de los pacientes con
clera.
62
El tratamiento antibitico solo se realizar en pacientes con cuadros de deshidratacin mode-
rada a grave, una vez que se haya conrmado la circulacin del vibrin colrico en nuestro pas,
segn se indica a continuacin
4
:
Tratamiento antidiarreico inespecfco
El nico tratamiento de probada efcacia para el clera es la hidratacin.
No deben utilizarse bismuto, carbn, silicatos, anticolinrgicos loperamida ni probiticos en
cuadros de diarrea aguda.
Manejo de los contactos
5
del paciente con clera
Se debe controlar a los contactos del paciente con clera hasta 5 das despus de su ltima
deposicin.
La OMS NO recomienda la quimioproflaxis porque no produce efecto sobre la propagacion
del clera y aumenta la resistencia
6
.
4
CDC: Manejo clnico del clera, http://www.cdc.gov/cholera.
OPS. Recomendaciones para el manejo clnico de clera. Washington DC, 29 de octubre de 2010.
5
Se entiende por contacto a aquel paciente que comparte el agua, los alimentos y la vivienda del paciente.
6
www.who.int/topics/cholera/control/es/index2.html
No se recomienda la administracin fuera de los casos moderados a graves de anti-
biticos porque no produce efecto sobre la propagacin del clera y contribuye a pro-
ducir resistencia bacteriana.
Clasifcacin de paciente Primera eleccin Segunda eleccin
Adultos (no embarazadas)
Doxiciclina: 300 mg por va oral,
en dosis nica
Azitromicina: 1 g en dosis nica.
Ciprofoxacina: 1 g en dosis nica.
Eritromicina: 500 mg 4 veces al
da, durante 3 das.
Mujeres embarazadas
Azitromicina: 1 g en dosis
nica.
Eritromicina: 500 mg 4 veces al
da durante 3 das
Nios hasta 15 aos
Azitromicina: 20 mg/kg en
dosis nica, sin superar 1 gr.
Eritromicina: 12,5 mg/kg 4
veces al da, durante 3 das.
Ciprofoxacina: 20 mg/kg en dosis
nica.
Doxiciclina 2-4 mg/kg vo en dosis
nica
63
Flujograma de atencin del paciente con colera
64
CLERA - MANEJO DE CASOS
Clera: todo paciente sin ebre y con diarrea acuosa con caractersticas
de agua de arroz sin moco ni sangre
Solicitar
Confrmacin
de laboratorio
cuando
corresponda
Notifcar a
la autoridad
sanitaria
Evaluar signos de deshidratacin
- Intranquilo, irritable, - Sediento, bebe agua rpido y vidamente,
- Ojos hundidos, - Signos de pliegue presente.
- Boca y lengua secas,
Ensee al paciente o su familia
las reglas del tratamiento en
casa:
Aumentar la administracin de
agua segura.
Continuar alimentacin. En los
lactantes continuar la lactancia
materna.
- Cmo preparar y administrar las
sales de rehidratacin oral (SRO),
usando agua segura.
Informar al paciente y su familia
las pautas de cuidado, la preven-
cin de las diarreas y las pautas
de alarma.
Cite a control en 24hs.
Administre sales de rehidratacin oral
(SRO).
Contine la lactancia materna.
Si el paciente presenta vmitos sus-
pender por 10min. y luego continuar
con sorbos pequeos hasta lograr
tolerancia.
Cada hora: Evaluar cambios en el
estado del paciente (hidratacin y
diuresis). Si los vmitos son frecuentes
considerar hidratacin endovenosa.
Despus de 4 horas: reevaluar al
paciente.
Iniciar con alimentos y otros lquidos.
Al alta informar al paciente y su familia
las pautas de cuidado, uso de SRO, la
prevencin de las diarreas y las pautas
de alarma.
Si usted puede administrar lquidos
por va EV inmediatamente inicie
hidratacin endovenosa y si es posible
SRO va oral.
Evaluar continuamente al paciente, si
no mejora aumentar la velocidad de
infusin.
Si usted no puede administrar lquidos
por va EV derivar a un centro de
mayor complejidad administrndole
SRO con jeringa, goteo o por sonda
nasogstrica durante el traslado.
Despus de 4 horas: reevaluar al
paciente.
Iniciar los antibiticos.
Al alta informar al paciente y su familia
las pautas de cuidado, uso de SRO, la
prevencin de las diarreaas y las pautas
de alarma.
Descartar signos de gravedad
Hipotona hasta coma, Ojos muy hundidos y secos, Lgrimas
ausentes, Boca y lengua muy secas, Bebe mal o no bebe, Pulso radial
ausente o muy leve, Signo del pliegue desaparece en mas de 2
segundos.
NO
NO
SI
SI
Diarrea con deshidratacin grave
Diarrea con deshidratacin leve
a moderada. Plan B Manejo en
rea de rehidratacin o Posta de
Rehidratacin.
Diarrea sin deshidratacin
PLAN A
ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
La organizacin de los servicios de salud en un contexto de clera incluye la organizacin de
los espacios fsicos, la adecuacin del personal, el clculo de los insumos necesarios para la
atencin, la organizacin de redes de derivacin.
Cada jurisdiccin deber protocolizar el esquema asistencial de los pacientes, de acuerdo a la
infraestructura local, teniendo en cuenta su categorizacin segn:
Pacientes de manejo ambulatorio.
Pacientes que permanecern solo horas en postas o reas de hidratacin hasta que su con-
dicin hidroelectroltica permita la continuidad del tratamiento por va oral en forma ambula-
toria.
Pacientes con deshidratacin grave que permanecern internados ms de 24 horas.
Esta distribucin de los espacios fsicos disminuira el peligro de contagios.
Esta categorizacin incluye asignacin especca de personal y espacio dentro del servicio de sa-
lud, as como tambin la evaluacin de las medidas higinico-prolcticas intra-institucionales,
de acuerdo con el grado de complejidad de cada nivel asistencial.
Se debe difundir al personal de salud, las normas de bioseguridad, insistiendo en la importancia
de la higiene de manos y utensilios, uso de guantes y aseo personal en general.
Con relacin a la preparacin del mbito fsico:
Defnir fujos de atencin diferenciada para la atencin de pacientes con diarreas colocando
alertas visuales en la zona de ingreso de los establecimientos de salud, con dicha informacin.
Establecer un consultorio de triage.
Organizar un rea de Rehidratacin o Posta de hidratacin.
Destinar reas para la internacin en cohortes de pacientes con clera.
El objetivo principal del triage es priorizar la atencin de los pacientes graves y evitar lo antes
posible el contacto de enfermos con clera con el resto de enfermos.
Las reas de rehidratacin, o postas de hidratacin permiten la atencin simultnea
de varios pacientes.
rea de internacin (en el caso de un brote de clera)
Los pacientes con clera deben ser ubicados en la misma rea (cohorte), separados por lo me-
nos un metro unos de los otros.
En el caso de la aparicin de casos de clera, se deben acondicionar camas especiales para los
pacientes con clera grave, cubiertas con lonas y con un hueco que facilite la eliminacin de
excretas, para poder cuanticar su volumen.
65
Se debe contar con recurso humano exclusivo para trabajar en esta rea.
Adems se deben planicar:
Visitas domiciliarias, especialmente a los grupos de poblacin ms vulnerables realizando bs-
queda activa de pacientes, acercando material de difusin informativo, aconsejando conductas
preventivas, y explicando las pautas de alarma en caso de diarreas.
El contacto con los pacientes que no regresan a la consulta de seguimiento, especialmente
aquellos casos que pertenezcan a grupos vulnerables.
La organizacin del sistema de referencia y contrarreferencia, y actualizar y difundir la infor-
macin de contacto.
Normas de bioseguridad en clera
Adems del cumplimiento estricto de las siguientes medidas:
La higiene de las manos es el componente ms importante de las precauciones estnda-
res y uno de los mtodos ms efectivos para la prevencin de la transmisin de patgenos
asociada a la atencin en salud.
Utilizacin de guantes, en toda situacin de contacto directo con excretas y/o secrecio-
nes.
Colocar en bolsas plsticas rotuladas y resistentes todos los residuos y material descartable
utilizados, evitando llenarlas por completo para facilitar su total cierre.
En el caso de la atencin de pacientes con clera:
Todos aquellos elementos posibles de ser reutilizados (instrumental, chatas, papagayos,
etc.), debern ser decontaminados con Hipoclorito de Sodio diluido al 1%, sumergidos du-
rante 30 minutos.
Todas las secreciones, excretas y papel higinico contaminado, debern ser decontamina-
dos con solucin de Hipoclorito de Sodio al 10% durante 30 minutos antes de ser volcados
al sistema cloacal.
Uso del Equipo de Proteccin Personal en la atencin del paciente con
clera
El equipo de Proteccin personal destinado a los trabajadores de salud que atienden pacientes
con clera debe incluir:
Bata limpia, no estril de manga larga
Guantes descartables no estriles que deben cubrir los puos de la bata para todas las
interacciones que puedan envolver el contacto con paciente o rea potencialmente conta-
minada en ambiente prximo al paciente.
Antiparras o barbijos solo durante la atencin de los pacientes con vmitos.
66
El equipo de proteccin personal debe ser colocado antes de entrar en el rea de cuidado de
los pacientes y ser retirado antes de salir de la misma.
Antes y despus de colocar el equipo de proteccin personal debe realizarse la higiene de las
manos con agua y jabn o de no contar con los mismos, con alcohol en gel.
Clculos de insumos para la atencin de pacientes con clera
Los insumos que debe disponer un servicio de salud para prepararse para la atencin de
pacientes con clera se enumeran a continuacin. Sin embargo, es de hacer notar que algu-
nos de los mismos slo son para reas preparadas para la internacin de pacientes.
Sales de Rehidratacin Oral.
Solucin fsiolgica.
Solucin Ringer lactato.
Guas de sueros con marco gotero para adultos y nios. Micro gotero para lactantes.
Material para acceso venoso tipo abbocath y butterfy.
Jeringas y agujas.
Antispticos, algodn, tela adhesiva.
Elementos para la toma de muestras: medios de Cary Blair e hisopos.
Antibiticos para casos de clera graves.
Jarras para las SRO, vasos descartables de 200c.c. y cucharitas descartables de 7,5c.c.
Guantes de goma.
Guantes de ltex.
Barbijos.
Hipoclorito de sodio puro, diludo al 1% y al 10%.
Bolsas de residuos grandes y chicas.
Tensimetros, termmetros, estetoscopios.
Bolsas para cadveres de 100 micrones.
Catres anatmicos o catres colricos.
Baldes de color diferentes para material, vmitos y limpieza.
En el caso de encontrarse en un brote de clera si el servicio no cuenta con un catre colrico,
debe tener recipientes para las excretas y vmitos (dos por cada cama).
Clculo de insumos para la atencin de un brote de clera para una poblacin de 100
mil habitantes con una tasa de ataque del 0,2%.
A continuacin se presenta una estimacin de los suministros necesarios para tratar a 200 pa-
cientes que consultan a un servicio de salud durante un brote de clera.
La cantidad de suministros indicada permite disponer de suciente suero endovenoso, com-
plementado con SRO para 40 pacientes y de suciente SRO para tratar otros 160 pacientes
exclusivamente por va oral.
Se calcula que por cada paciente adulto por da se necesitan en promedio 8 litros de SRO, y para
los pacientes adultos con deshidratacin grave 14 litros de soluciones endovenosas.
67
Limpieza de los establecimientos de salud
La limpieza de las reas contaminadas se debe realizar con guantes, como mnimo 1 vez por
turno y/o cuando se encuentren visiblemente sucios. Se debe comenzar por paredes y ven-
tanas, siguiendo con las camas y todo otro elemento en contacto con el paciente. Luego los
pisos, y por ltimo los baos.
La limpieza de los mismos, se realiza, con la tcnica de DOBLE TRAPO, DOBLE BALDE. Dicha
tcnica consiste en:
1. Con un balde y detergente, fregar con un trapo, hasta que se forme espuma sobre las
supercies a lavar, para eliminar las materias orgnicas y luego, enjuagar.
2. El otro balde con el otro trapo, se utilizarn para enjuagar desinfectando: en 10 litros de
agua, agregar 100c.c. de Hipoclorito de sodio y se dejar secar.
Insumo Cantidad
Solucin siolgica 1000 frascos
Solucin de lactato de Ringer 1140 frascos
Solucin Polielectroltica 100 frascos
Jeringas desechables de 5 o 10 ml 50
Material para acceso venoso para adultos 40
Material para acceso venoso para nios 20
Agujas 10 mariposas 20
Sondas nasogstricas tamao de adulto: 16 Fr. 10
Sondas nasogstricas tamao infantil: 8 Fr 20
Sales de Rehidratacin Oral
2000 sobres (con capacidad para preparar
un litro de suero oral cada uno)
Guantes de ltex 400
Perfus 60
Antibiticos
Doxiciclina 120 comprimidos
Jarabe de azitromicina 20 frascos
Azitromicina 20 comprimidos
Eritromicina 480 comprimidos
Jarabe de Eritromicina 20 frascos de de 60 ml
Otros suministros para tratamiento
Agua segura
Recipientes de 1litro y 0,5 litros 100
Vasos graduados en 200 cc 200
Cucharas y cucharitas 200
68
La dilucin de lavandina debe ser fresca y preparada en el momento de usarse.
La lavandina debe ser preparada en el da, en recipientes opacos, con agua fra, y guardarse
alejada de la luz y el calor, y en lo posible tapada.
NO se debe utilizar lavandina pura, porque no se activa si no se la diluye.
Se debe recordar para la preparacin de las soluciones de lavandina debe tenerse en cuenta la
concentracin con la que se recibe en servicio de salud.
Una vez que el paciente se retira, se procede a realizar la Limpieza terminal, dirigida a todos
aquellos elementos que hayan estado en contacto con el enfermo.
El personal que lleva a cabo dicha Limpieza terminal, debe utilizar las mismas precauciones
para su proteccin que las que us cuando el paciente estaba en la unidad.
MANEJO DE CADVERES EN UN BROTE DE CLERA
El cadver es el resultado de una epidemia y no el generador de la misma.
Es poco frecuente que un cadver pueda transmitir clera; para ello la materia fecal infectada
debera entrar en contacto con fuentes de agua o alimentos.
Quienes manipulen cadveres deben utilizar barreras de proteccin para no entrar en contac-
to con los lquidos corporales (guantes, barbijos, botas y ropa impermeable).
Ocluir los orifcios naturales de los fallecidos: fosas nasales, boca y ano, con algodn humede-
cido en solucin a base de cloro (Lavandina al 10%). Realizar pulverizacin o lavado corporal
con solucin a base de cloro antes de la inhumacin.
La inhumacin debera realizarse dentro de los dos das de fallecimiento, respetando ritos
funerarios, creencias y costumbres.
No es necesario cremar los cuerpos, pudiendo ser velados a cajn abierto, sin que se genere
contacto directo de los deudos con el cuerpo.
Reforzar las medidas de higiene personal, tanto del equipo de trabajo como de la comunidad
en general.
Tomar los recaudos necesarios para individualizar e identifcar cadveres que van a ser inhu-
mados; debiendo noticar a las autoridades sobre caso sospechoso o conrmado de clera.
Las personas que van a lavar y preparar el cuerpo deben:
Utilizar guantes, delantal y barbijo mientras se manipule el cuerpo.
Lavarse las manos con agua y jabn despus de manipular el cuerpo
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL CLERA
El clera es un evento de declaracin obligatoria, y deben ser notifcados por todos los es-
tablecimientos de salud de los diferentes niveles, con los procedimientos de notifcacin
establecidos: para los servicios de atencin mdica a travs del mdulo C2 y para los labo-
ratorios a travs del mdulo SIVILA del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud
7
.
7
Para poder acceder al mismo se requiere tener usuario y contrasea.
69
La vigilancia clnica es la estrategia de noticacin de CASOS SOSPECHOSOS que tiene como
fuente de datos la planilla de consulta del mdico en cada uno de los efectores de salud, ya
sean del primer nivel, especializados, pblicos, privados y/o de la seguridad social.
Defniciones operacionales
Clera:
Caso sospechoso: Todo paciente sin ebre con diarrea acuosa profusa, de comienzo brusco, sin
moco ni sangre.
Caso conrmado: caso sospechoso ms aislamiento en heces o vmitos de V. Cholerae per-
teneciente a los grupos O1 u 0139. En un brote conrmado se conrmarn casos por nexo
epidemiolgico.
Los pacientes con sospecha de clera deben noticarse de manera obligatoria y de forma
inmediata ante la sospecha clnica por la va ms rpida a la autoridad superior.
Dicha noticacin se har por semana epidemiolgica en la modalidad individual, en el M-
dulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS). Para ello deben constar datos
mnimos: nombre y apellido, edad, sexo, fecha de inicio de sntomas, fecha de consulta y lugar
de contagio.
Dicha carga en el SNVS disparar automticamente un mail de alerta a los referentes para
permitir disponer de la informacin de manera inmediata para la realizacin de acciones de
control y seguimiento.
Vigilancia de clera por laboratorio
El tratamiento ecaz del clera no depende en modo alguno de los exmenes de laboratorio.
Sin embargo, el anlisis de laboratorio de los especmenes tomados de los primeros casos sos-
pechosos es esencial para conrmar la presencia del clera, a n de poder movilizar los recursos
y determinar las caractersticas epidemiolgicas del brote.
En quines estudiar Vibrio cholerae?
Debern estudiarse para aislamiento, identicacin y caracterizacin de Vibrio cholera los si-
guientes casos:
Todo caso clnicamente sospechoso de clera (de acuerdo a la denicin de caso precedente).
Uno de cada 5 coprocultivos recepcionados por el laboratorio.
Instrucciones para la notifcacin:
Modalidad: FICHA INDIVIDUAL EXCLUSIVAMENTE.
Periodicidad: INMEDIATA
Se abrir una cha de Noticacin Individual a travs del Grupo de Eventos COLERA/Evento:
COLERA toda vez que el laboratorio obtenga o reciba una muestra proveniente de un caso
70
sospechoso de CLERA o cuando obtenga un resultado positivo para Vibrio spp. a partir de la
vigilancia regular de diarreas.
A continuacin se detallan los procedimientos segn el nivel de complejidad del laboratorio
noticador:
Los laboratorios de menor complejidad, que no puedan realizar el aislamiento y/o pruebas
bioqumicas mnimas debern noticar una cha individual toda vez que tomen y deriven una
muestra proveniente de un caso sospechoso de COLERA a travs del Grupo de Eventos COLE-
RA/Evento: COLERA. Debern derivar el caso al laboratorio referente a travs del SIVILA y enviar
la muestra o el aislamiento al laboratorio de Referencia Jurisdiccional. Esto disparar un alerta
de forma inmediata a los referentes jurisdiccionales y nacionales.
Los laboratorios con capacidad para realizar el aislamiento y la identifcacin presunti-
va de Vibrio cholerae (pruebas bioqumicas mnimas) noticarn en una cha individual toda
vez que obtengan resultados positivos compatibles con Vibrio cholerae (Vibrio spp.) a travs del
Grupo de Eventos COLERA/Evento: COLERA. Debern derivar el aislamiento para su tipicacin
al laboratorio de Referencia Jurisdiccional y derivar el caso a travs del SIVILA. Esto disparar un
alerta de forma inmediata a los referentes jurisdiccionales y nacionales.
Los laboratorios de Referencia Jurisdiccional, con capacidad para conrmar casos de clera,
debern responder derivaciones recibidas de manera inmediata ante la obtencin de resulta-
dos (esto disparar el mail de alerta); noticar todo caso clnicamente sospechoso; noticar
todo caso identicado a travs de la vigilancia con resultados compatibles con Vibrio cholerae.
Todos los aislamientos conrmados como Vibrio cholerae independientemente del serogrupo
sern enviados al LRN para estudios complementarios y se deber derivar el caso a travs de
SIVILA. El LRN ingresar los resultados al SIVILA.
I. DATOS PERSONALES
En la seccin Datos Personales debern consignarse los siguientes datos:
Identifcacin del paciente:
Fecha.
Protocolo (nmero de identicacin propio del laboratorio).
Identicador: APELLIDO y Nombre del paciente.
Fecha de nacimiento: (en caso de desconocerse colocar Edad).
Edad: especicando la unidad de tiempo utilizada.
Sexo.
Tipo y nmero de documento (si se conoce).
Historia clnica: para incluir el nmero de la misma en los pacientes cuya muestra se tom du-
rante la internacin (si corresponde).
Ambulatorio/internado.
Lugar de residencia (Pas, provincia, departamento y localidad) *Ver recuadro
Domicilio.
71
II. DATOS EPIDEMIOLGICOS
Una vez completada la informacin anterior, se debe pasar a Datos epidemiolgicos, en la
que se completarn las siguientes variables:
Fecha de inicio de sntomas.
Lugar probable de contagio.
Antecedente de viaje a zona afectada en los ltimos 5 das.
Contacto. Si correspondiera.
Tratamiento especco previo, si recibi antibiticos antes de la toma de la muestra.
Colocar en Comentarios todo otro antecedente clnico o epidemiolgico consignado en la
cha epidemiolgica especca (esto es muy importante para la correcta interpretacin de los
resultados de laboratorio).
Resultados e interpretacin de los resultados:
Al llegar a la seccin de laboratorio se debern consignar los tipos de muestras, pruebas reali-
zadas y resultados obtenidos para cada prueba.
El siguiente paso ser consignar el Resultado de laboratorio, consistente en la interpretacin
del resultado de las pruebas y los antecedentes.
A continuacin se detallan los posibles Resultados de Laboratorio:
En todo caso sospechoso que no sea estudiado por el laboratorio que est notifcndolo, sino
que la muestra ser derivada directamente, no deber seleccionar ninguna prueba y colocar en
Resultado de Laboratorio:
EN ESTUDIO
Derivar a travs del sistema al referente jurisdiccional o nacional que estudiar el caso.
En todo caso con cultivo positivo por pruebas bioqumicas mnimas compatibles con Vibrio
spp., pero sin capacidad para realizar pruebas bioqumicas complementarias deber consignar
como resultado de laboratorio:
Vibrio spp.
Y derivar a un referente con capacidad de efectuar pruebas bioqumicas complementarias.
*PARA INDICAR DEPARTAMENTO Y LOCALIDAD DE RESIDENCIA deber colocar en pri-
mer lugar la provincia y, luego, hacer clic en Lugar de Residencia/Direccin. Esto abrir un
elemento emergente en el que podr buscar por partido o localidad el que corresponda
al domicilio del paciente. Haga luego click en Guardar. La direccin, en cambio, deber
tipearla en el casillero correspondiente.
72
En todo caso con cultivo positivo por pruebas bioqumicas mnimas y complementarias para
V. cholerae deber consignar como resultado de laboratorio:
Vibrio cholerae
Y derivar a un referente con capacidad de realizar determinacin de serogrupos O1, O139 y
serotipos Ogawa e Inaba (si el laboratorio no dispusiera de esa capacidad).
En todo caso positivo para Vibrio cholerae O1, O139 deber consignarse como resultado de
laboratorio:
CONFIRMADO V. cholerae O1 u O139, segn corresponda.
Debern enviarse los aislamientos para su caracterizacin y tipicacin al LRN del INEI-ANLIS y
derivar el caso a travs del SIVILA.
En todo caso caracterizado como Vibrio cholerae no-O1 y/o No-O139, deber consignarse
como resultado de laboratorio:
V. cholerae no-O1, no-O139 o V. cholerae no-O1 o V. cholerae no-O139 segn corresponda
por la disponibilidad de antisueros en el laboratorio.
El resultado V. cholerae no-O1, no-O139 es equivalente a un caso DESCARTADO de clera.
Tipos de muestra, conservacin y traslado:
La muestra debe obtenerse en el perodo agudo de la enfermedad, antes de iniciar el trata-
miento con antimicrobianos. Con un hisopo estril, se recoge una pequea cantidad de una
evacuacin espontnea reciente. En caso de no poder obtener esta muestra, se hace un hiso-
pado rectal. Si la muestra puede ser procesada dentro de las dos horas de la extraccin se debe
depositar en un recipiente estril. Las muestras que no se pueden procesar dentro de las dos
horas, se deben colocar en medio de transporte. Como medio de transporte se usa CaryBlair,
que tiene la ventaja de ser estable hasta 18 meses despus de su preparacin, cuando las con-
diciones de almacenamiento son correctas. En este medio de transporte se puede conservar la
muestra hasta 5 das. Deben transportarse a temperatura ambiente y si hace mucho calor se
pueden utilizar refrigerantes, pero sin llegar a congelar las muestras
8
.
8
Las especicaciones tcnicas para el transporte y procesamiento de las muestras se encuentran en el Manual de Procedimientos
para el Aislamiento, Identicacin y Caracterizacin de Vibrio cholera.
Se disparar un mail de alerta a los referentes provinciales y nacionales cada vez que
se notifque una fcha de Clera o un nuevo estudio para Clera, independientemente
de los resultados de laboratorio alcanzados.
73
ALGORITMOS DE NOTIFICACIN Y DIAGNSTICO
74
Flujograma para el aislamiento e identifcacin del V. cholerae,
interpretacin y notifcacin de resultados
MUESTRA DE MATERIA FECAL EN CARY BLAIR
ANTE UN CASO
SOSPECHOSO
NOTIFICACION INMEDIATA
DETALLADA DE COLERA AL
SNVS-C2
ANTE UN POSITIVO
PARA Vibrio spp.
Notifcar inmediatamente
en fcha indivual de Clera
al SNVS-SIVILA
Caracterizacin adicional por
PCR, a partir de TSA
Noticar Vibrio spp.
Noticar Vibrio cholerae
Noticar conrmado Vibrio
cholerae y seroagrupamiento
O1, O139
PCR V. cholerae / ctx/ tcpA
El Tor
Pruebas bioqumicas mnimas
Oxidasa/ estra TSA /Kliger / LIA /
Indol del Triptofano
Pruebas Bioqumicas complementarias*
Seroagrupamiento O1, O139
a partir de estra TSA
V. cholerae O1, O139 o no-O1, no-O139
6 a 8 h a 37 C
18 a 24 h a 37 C
18 a 24 h a 37 C
APA
Agar TCBS / TSA
PCR O1 / O139
APA: Agua Peptonada Alcalina
TCBS: Agar Tiosulfato Citrato sales Biliares Sacarosa
TSA: Agar Tripticasa de Soja
LIA: Agar Lisina Hierro
(*)
Pruebas bioqumicas complementarias:
Lisina decarboxilasa,
Adenina dehidrolasas
Ornitina decarboxilasa
Rojo de metilo/Voges Proskauer
Crecimiento en caldo con NaCl al 0, 1, 6, 8 y 10%
PREVENCIN DEL CLERA
Para la prevencin del clera es fundamental la informacin de la poblacin, con el objetivo
de crear conciencia pblica sobre los riesgos de la enfermedad, su naturaleza multicausal y la
posibilidad y necesidad de prevenir y controlar la enfermedad adecuadamente.
Para ello se deben:
Divulgar las caractersticas principales que hacen a su prevencin y control.
Promover actitudes y comportamientos positivos, especialmente en los hbitos de higiene
personal y alimentaria y de saneamiento bsico.
Informacin general
Con relacin al agua de consumo
El agua de consumo (para bebida, preparacin de alimentos, lavado de manos y utensilios de
cocina, etc.) provista por servicios centralizados (agua corriente o de red) puede utilizarse sin
necesidad de tomar medidas adicionales de desinfeccin.
Cuando el agua provenga de pozos o de cualquier otra fuente no conable, debe ser tratada
de la siguiente manera:
Hervirla en recipiente limpio y tapado de 2 a 3 minutos y no ms. Dejar enfriar y conservar en
el mismo recipiente tapado hasta el momento de su utilizacin.
Agregarle 2 gotas de lavandina concentrada por litro de agua. Esperar 30 minutos antes de
utilizarla. (Agitar o remover el agua con utensilio bien limpio, inmediatamente despus del
agregado de las dos gotas de lavandina concentrada, puede optimizar el proceso de homoge-
neizacin de la mezcla.)
El agua no utilizada dentro de las 24 horas de preparada (ya sea hervida o clorada) debe ser
desechada.
No deben introducirse utensilios en el agua hervida o clorada a menos que se tenga la abso-
luta seguridad de que estn bien limpios y desinfectados.
El agua que se utilice para preparar leche en polvo, jugos de frutas, refrescos etc., deben ser
corriente o de red, o, en su defecto, hervida o clorada segn lo indicado precedentemente.
No introducir hielo en las bebidas, salvo que se tenga la absoluta seguridad de que ha sido
preparado con agua segura (corriente, hervida o clorada.)
Los fltros domiciliarios o comerciales no aseguran, en general, la eliminacin total de bacte-
rias.
Con relacin a la higiene personal y del ambiente
Resaltar la importancia del lavado de maos con agua segura o confable (corriente o de red, o
en su defecto hervida o clorada), especialmente antes de comer o de preparar o servir alimen-
tos, y despus de ir al bao.
75
Mantener limpios los ambientes de cocina. Para ello se deben lavar con agua y jabn y enjua-
gar con agua clorada (agua con el agregado de 100 cm de lavandina concentrada por balde
de 10 litros.)
Asegurar el correcto funcionamiento y la higiene de los artefactos sanitarios (inodoro, bidet,
lavatorio, etc.) utilizando agua clorada (con el agregado de la misma cantidad de lavandina
concentrada indicada en el punto anterior.)
No se deben utilizar los mismos elementos de limpieza para baos y cocinas. Para la limpieza
de dichos elementos, (esponjas, rejillas, trapos de piso, etc.) se utilizar agua clorada con el
agregado de 100 cm3 de lavandina concentrada por balde de 10 litros.)
Se deber evitar entrar en contacto con residuos y lquidos cloacales.
Los residuos slidos se almacenarn y eliminarn en bolsas de polietileno o similar, resistentes
al peso del contenido y perfectamente cerradas para evitar el contacto con moscas, cucarachas
y otros insectos.
Si existe cmara sptica y pozo absorbente o pozo negro, en caso de que se llenen, debe pro-
cederse a su desagote inmediato a n de evitar desbordes contaminantes.
Si existen letrinas, deber procederse a su limpieza y desinfeccin diaria o segn lo requieran
las circunstancias. Se utilizar agua clorada con el agregado de 100 cm3 de lavandina concen-
trada por balde de agua de 10 litros, preparada en el momento de su utilizacin. El agua clo-
rada servir para limpiar todo el piso y otras partes de la casilla que fuera necesario. El agujero
se mantendr tapado, para evitar contacto con los insectos. Los papeles de higiene personal,
deben ser arrojados dentro del agujero de la letrina. Nunca deben almacenarse en canastos o
baldes.
La lavandina concentrada que se use, se procurar que sea de marca reconocida y que en
el momento de su uso no haya pasado ms de 4 meses de la fecha de elaboracin marcada
en el envase. Mientras tanto conservarla en lugar fresco, no exponindola a la luz ni al calor
excesivo.
Depositar la basura y paales desechables en recipientes adecuados.
Con relacin a la higiene de los alimentos
Estimular la lactancia materna.
Lavar bien las frutas y verduras, principalmente las que se consumen crudas.
No consumir alimentos preparados en la calle o de dudosa procedencia.
Lavar muy cuidadosamente todos los vegetales y frutas que se consuman crudos. Dejar en
remojo de 10 a 15 minutos y luego enjuagar bien. Usar agua corriente o de red o agua clorada
(con el agregado de dos gotas de lavandina concentrada por cada litro de agua.)
No comer pescados crudos. Los pescados bien hervidos o cocinados no contienen riesgos.
Debe tratarse de consumir de inmediato los alimentos cocinados. Si esto no fuera posible, se
guardarn en las mejores condiciones de higiene y a una temperatura adecuada (menos de 10
grados C
).
Evitar el contacto entre los alimentos crudos y los que estn cocinados.
No utilizar heces, aguas servidas o lquidos cloacales, como abono o riego de ninguna clase de
vegetales, especialmente en huertas, quintas comunitarias, ncas, etc.
76
Medidas de saneamiento del medio
Dado que el reservorio del Clera es el hombre y que la transmisin ocurre por la ingestin de
aguas contaminadas por heces o vmitos de pacientes, por la ingestin de alimentos contami-
nados con aguas servidas, por portadores asintomticos, excretas o manos sucias, se hace ne-
cesario adoptar medidas de control ambiental, tendientes a interrumpir las vas de transmisin
en las cuales el medio ambiente juega un papel preponderante.
Sistema de abastecimiento de agua potable
Se deber reforzar la vigilancia sanitaria sobre los sistemas de abastecimiento de agua po-
table de manera de asegurar la calidad del agua que recibe el consumidor.
La inspeccin sanitaria permite identicar y sealar con precisin, posibles problemas y fuentes
de contaminacin de manera de prevenir y controlar, la ocurrencia de situaciones potencial-
mente peligrosas.
En caso de detectarse fallas o anomalas o de comprobarse situaciones de riesgo, deber to-
marse inmediato contacto con el administrador local del servicio de agua potable respectivo,
para solucionar las fallas o coordinar medidas que permitan controlar, tanto como sea posible,
los riesgos detectados a travs del refuerzo de etapas claves del tratamiento, tales como la
desinfeccin en planta y/o la recloracin en puntos seleccionados de la red de distribucin.
A este respecto, situaciones de particular riesgo son:
Fuentes de agua superfciales, ubicadas aguas debajo de descargas de aguas residuales.
Redes deterioradas, roturas frecuentes de tuberas y existencia de interconexiones.
Suministro intermitente u ocurrencia de cortes de agua frecuentes, en todo o parte del siste-
ma.
Los usuarios deben controlar las instalaciones sanitarias domiciliarias, vericando que no exis-
tan prdidas de agua, posibilidad de conexiones cruzadas con cloacas y pluviales, el estado de
los tanques domiciliarios, cisternas de reserva y distribucin del agua potable, etc.
Las empresas y servicios locales de suministro de agua potable y control de las prestacio-
nes (Entes Reguladores) deben reforzar el muestreo destinado a comprobar la calidad bacte-
riolgica del agua.
Limpieza y desinfeccin de tanques de reserva y letrinas
Se deben limpiar los tanques de reserva empleando agua y cepillo, con una frecuencia de dos
veces por ao como mnimo. Eliminada el agua del lavado por caera de limpieza se proceder
a enjuagar el tanque y luego a su desinfeccin.
A este n, se utilizarn 100cm3. de lavandina de uso domstico concentrada cada 100 litros de
capacidad de tanque. Este procedimiento de limpieza debe hacerse aunque el agua a utilizar,
est en buenas condiciones.

77
Si tienen sistemas de cmara sptica y pozo absorbente o pozo negro colado, se debe proceder
al desagote de los pozos absorbentes o pozos negros para evitar desbordes contaminantes.
Si tienen letrinas, se debe proceder a su limpieza con agua clorada a razn de 100cm3. de lavan-
dina concentrada por balde de agua de 10 litros, preparada en el momento de su uso. Se debe
evitar en lo posible, arrojar el agua clorada dentro del agujero.
Los papeles de higiene personal, deben ser arrojados dentro del inodoro o el pozo de la letrina.
Nunca deben almacenarse en canastos o baldes.
Manejo de alimentos
Los alimentos, pueden transmitir clera as como otras enfermedades como salmonelosis, he-
patitis, etc., cuando las condiciones sanitarias y de higiene durante la produccin, elaboracin
y manipulacin no son adecuadas.
Las caractersticas de calidad de la materia prima y los procedimientos empleados durante la
recoleccin, procesamiento de los productos, transporte, almacenamiento y boca de expendio,
as como la calidad sanitaria del agua empleada a lo largo de la cadena alimentaria, condicio-
nan la seguridad de los alimentos.
De no cumplir con las pautas de las buenas prcticas en la produccin, manufactura, expendio,
etc., los alimentos pueden contaminarse y vehiculizar enfermedades alimentarias.
Los riesgos de contaminacin microbiana de los alimentos dependen tambin de factores
como acidez, temperatura, humedad, composicin qumica, etc.
Quienes tienen a su cargo tareas de direccin, supervisin o manipulacin de alimentos, como
tambin de asesoramiento a la industria alimentaria o de servicios de alimentos, comparten
con el Estado la responsabilidad por la calidad y sanidad de los alimentos que elaboran o ex-
penden.
Algunas medidas a tomar en cuenta para evitar la contaminacin microbiana de los alimentos
son:
Evitar el empleo de aguas no tratadas, no seguras, en cualquier etapa de la cadena alimentaria.
Evitar que personas que estn en contacto con enfermos, o posibles portadores asintomticos
de la enfermedad, manipulen alimentos de preparacin masiva.
Evitar la presencia de insectos, roedores y animales domsticos en lugares de produccin,
preparacin y/o expendio de alimentos.
Tapar los alimentos para impedir el contacto con insectos, roedores y animales domsticos.
No guardar ni permitir el contacto entre alimentos crudos y alimentos cocidos.
Higienizar la vajilla y dejar la cocina limpia despus de las comidas.
Las carnes, los mariscos, los pescados, etc., deben someterse a la coccin completa y los ali-
mentos que habitualmente se consumen crudos como las verduras y las frutas, someterlos a
un estricto tratamiento de lavado y desinfeccin.
En razn del elevado riesgo de contaminacin de las verduras y frutas es necesario recordar
78
que para eliminar bacterias y parsitos debido al posible regado de los cultivos con aguas con-
taminadas, es necesario:
Que el lavado de las verduras y frutas se efecte siempre con agua segura
Que las hojas deben ser lavadas una por una, ponindolas bajo el chorro de agua.
De ser posible y con mucho cuidado, los tubrculos y frutas de consistencia dura, deben ce-
pillarse bajo el chorro de agua.
El agua para preparar helados o hielo debe ser agua segura, de lo contrario puede convertirse
en una fuente de contaminacin.
Se deben conservar esos productos en recipientes limpios y tapados y al utilizarse, debe to-
marse con una cuchara o con una pinza limpias.
Que quienes manipulan alimentos deben higienizarse las manos y antebrazos antes de cortar,
amasar, mezclar, servir o manipular los alimentos, despus de ir al bao y despus de haber
tenido contacto con enfermos de diarrea.
EL ROL DE LAS VACUNAS ANTICOLRICAS
Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles.
Adems de las medidas de control de infecciones, saneamiento ambiental, provisin de agua
potable y adecuada eliminacin de las excretas, que son las de mayor impacto para evitar bro-
tes de clera o para propender a su rpida contencin, se cuenta, con una herramienta ms a
considerar, que son las vacunas anticolricas.
En los ltimos aos se han licenciado vacunas anticolricas ms modernas que, adems de un
superior perl de inmunogenicidad, tienen un costo accesible y son administradas por va oral,
lo que ha motivado su reevaluacin en situaciones epidmicas como la que est sucediendo
en Hait y Repblica Dominicana.
Nuestro pas implementar estrategias de inmunizacin racionales y basadas en la evidencia,
en funcin de todas las herramientas disponibles, la situacin epidemiolgica tanto mundial
como de nuestro pais y los objetivos planteados en consenso con expertos.
Tipos de vacuna anticolrica
Vacunas parenterales
No son utilizadas actualmente por una serie de razones que se enumeran a continuacin:
Estudios efectuados en la dcada de 1960 en Bangladesh, India, Filipinas e Indonesia, mostra-
ron que tienen una ecacia de aproximadamente 50% y que la inmunidad solo duraba 6 meses,
en promedio.
Algunas vacunas de este tipo se asociaban con mayor inmunogenicidad, pero a cambio de
esto, eran ms reactognicas.
Por la corta duracin de su inmunogenicidad requeran inoculaciones frecuentes, lo que las
haca poco atractivas a largo plazo, en caso de que el riesgo de exposicin fuera persistente.
Sin embargo, una revisin Cochrane (Graves P, et al. Cochrane Database Syst Rev 2000; 4: (1)
79
000974), document ecacia no muy inferior a las vacunas orales (57% aproximadamente), ci-
fras superiores a las histricamente disponibles.
Vacunas orales
Estos productos fueron desarrollados en la dcada de 1980 y demuestran avances sobre las
vacunas parenterales: mayor inmunogenicidad (por lo tanto, mayor duracin de la ecacia) y
cmoda aplicacin.
Dos estn elaboradas con bacterias muertas y la tercera, con cepas atenuadas (no disponible en
la actualidad). Dichas vacunas se describen a continuacin.
Vacuna WC-rBS - Dukoral
Es un producto elaborado en base a bacterias enteras muertas, combinadas con la subunidad
B de la toxina colrica (CTB).
Contiene una mezcla de CTB ms cepas muertas de V. cholerae O1, de serotipos Inaba y Ogawa
y biotipos (El Tor y Clsico). Dos de las cepas estn inactivadas por calor (la cepa clsica Inaba
El Cairo 48 y la clsica Ogawa El Cairo 50) que expresan el antgeno lipopolisacrido (LPS) y dos
cepas estn inactivadas mediante formalina (El Tor cepa Inaba Filipinas 6973 y la cepa clsica
Ogawa El Cairo 50) para preservar mejor los antgenos proteicos.
La CTB est producida mediante ingeniera gentica a partir de una cepa de V. cholerae que
hiperproduce este antgeno. La vacuna est libre de la subunidad A (CTA) y de su toxicidad.
La CTB retiene su habilidad de unirse al ganglisido GM
1
de la membrana celular. Como la
toxina termolbil de E. coli reacciona en forma cruzada con la CT, este antgeno puede ofrecer
proteccin cruzada contra E. coli Enterotoxignica.
Esta vacuna inactivada un buen perl de seguridad y no esta descripta la reversin a cepa viru-
lenta. La CTB es sensible al pH cido, de forma tal que la vacuna se administra con un buer. Los
antgenos de clulas enteras, especialmente el LPS, son resistentes al pH cido gstrico.
Para adultos, la vacuna se administra en dos dosis por la va oral, con un intervalo entre dosis
de 1 a 6 semanas. Los nios entre 2 y 6 aos de edad deben recibir tres dosis (en situaciones
especiales pueden recibir 2 dosis) con un intervalo de 1 a 6 semanas.
A las personas que estuvieran en riesgo continuo de adquisicin de clera, se les debe indicar
dosis de refuerzo cada 2 aos.
La vacunacin estimula el desarrollo, tanto de anticuerpos vibriocidas, como antitoxina y ade-
ms estimula anticuerpos tipo Ig A intestinales.
La ecacia de WC-rBS fue establecida en un ensayo clnico de gran envergadura conducido en
Bangladesh en 1985. Se aleatoriz a 89.596 voluntarios para recibir al menos una dosis de una
de tres preparaciones: el producto vero, una vacuna de clulas enteras sin CTB y una vacuna de
E. coli inactivada, como placebo.
La vacuna demostr una ecacia de 78% al primer ao y 63% durante el segundo. En este ensa-
yo la vacuna demostr proteccin durante 3 aos. En nios menores de 5 aos se document
80
ecacia inferior: 6 a 12 meses.
En un anlisis retrospectivo de este estudio, posterior, se demostr inclusive la existencia de
inmunidad de rebao.
Durante una campaa de vacunacin en masa en Mozambique, 14.000 adultos recibieron al
menos una dosis de vacuna antes de la epidemia anual de clera. En esta poblacin, la ecacia
ascendi al 78%, atribuida a la menor eliminacin de vibrios en los vacunados, a travs de la va
fecal. Se destaca que en esta poblacin haba una alta prevalencia de infecciones por el VIH.
Esta vacuna se almacena a temperaturas entre 2 y 8 Grados Celsius. No debe congelarse. Resiste
hasta dos semanas temperaturas ambientes de menos de 27 Grados Celsius.
Vacuna de clulas muertas bivalentes sin toxina (Shanchol, Shantha Biotechnics, India)
Este producto, elaborado en India por transferencia de tecnologa a partir de uno desarrollado
en Vietnam, fue licenciado en 2009 y se encuentra en proceso de precalicacin de la OMS.
Cada dosis de 1,5 ml contiene: 600 Unidades Elisa (UE) de lipopolisacrido (LPS) de V. cholerae
O1 Inaba El Tor (cepa Phil 6973) inactivado mediante formaldehdo, 300 UE de LPS de V. chole-
rae O1 Ogawa clsico (El Cairo 50) inactivado mediante calor, 300 UE de LPS de V. cholerae O1
Ogawa clsico (El Cairo 50) inactivado mediante formaldehdo, 300 UE de V. cholerae O1 Inaba
clsico (El Cairo 48) inactivado por calor, 600 UE de LPS de V. cholerae O139 (Cepa 4260B) inac-
tivado mediante calor, tiomersal, en cantidad no mayor a 0,02% y buer, en cantidad suciente
para 1,5 ml.
La vacuna no contiene toxina colrica (medido mediante anticuerpos antiganglisidos, medi-
dos por tcnica de Elisa anti GM1 con lmite de deteccin de 1 ng/ml.)
La vacuna se almacena a 2-8 Grados Celsius.
El anlisis de medio tiempo del estudio de Fase III de ecacia y seguridad (Sur D, et al. Lancet
2009; 374: 1694-702) demostr ecacia del 67% y un muy favorable perl de seguridad.
Vacuna viva atenuada (CVD103-HgR)- Orochol/Mutachol )
Elaborada a partir de la cepa atenuada clsica Inaba 569B, mediante ingeniera gentica para
expresar CTB, pero no la CTA enzimticamente activa.
El perl de seguridad de esta vacuna se debe, en parte, a la relativamente pobre colonizacin
intestinal. La viabilidad debe ser preservada mediante refrigeracin entre 2 y 8 grados Celsius.
La bacteria debe ser protegida del pH cido gstrico mediante la ingesta con un buer.
Consecutivo a vacunacin con vacuna viva atenuada, la actividad vibriocida es el mejor correla-
to de proteccin contra V. cholerae y el mejor surrogante de estimulacin satisfactoria antibac-
teriana. Se observan ttulos elevados contra LPS y antivibrios en la mayora de los vacunados
con CVD103-HgR. Adems, se observan anticuerpos IgA intestinales contra el antgeno LPS.
En un estudio doble ciego, controlado con placebo, de ecacia llevado a cabo en EEUU, 85 vo-
luntarios recibieron una dosis oral de la vacuna CVD103-HgR de entre 2 y 8 108 organismos,
o placebo. La vacuna fue bien tolerada. Tres meses ms tarde, 51 voluntarios fueron desaados
con cepa congelada virulenta de V. cholerae N16961, una cepa O1 El Tor desarrollada como
cepa estndar de desafo que ha sido completamente secuenciada. La ecacia contra diarrea
fue de 80%, en tanto que, contra diarrea grave, fue de 91%. Estos resultados indican que esta
vacuna buena proteccin en personas sin exposicin previa a la bacteria (inmunolgicamente
nave) por ms de 3 meses y puede ser til como vacuna para viajeros a reas endmicas.
81
Un estudio de fase III en Indonesia, entre 67.000 individuos que recibieron una dosis nica de
CVD 103-HgR o placebo, mostr una pobre ecacia: 14%, en fuerte contraste con el estudio
antes mencionado. Un anlisis de este estudio revel que la falta de ecacia pudo deberse al
poder estadstico bajo y a una inesperadamente baja incidencia de clera durante el perodo
de estudio. En contraste con esto, la ecacia de una dosis nica de CVD 103-HgR fue de 79%
en un estudio retrospectivo de cohorte llevado a cabo durante una epidemia de clera en la
Isla de Pohnpei, Micronesia. Este brote demostr que CVD 103-HgR puede proporcionar pro-
teccin contra una cepa heterloga (serotipo y biotipo) durante una campaa de vacunacin
de emergencia.
Esta vacuna debe ser utilizada con precaucin en huspedes inmunocumprometidos, por
ser viva y atenuada.
Consideraciones de salud pblica:
Uso de la vacuna en situacin de brote y prebrote
La OMS reconoci la dicultad de vacunaciones en masa con vacunas orales en situaciones
de epidemias. La vacuna de dos dosis es especialmente problemtica en estos escenarios. Sin
embargo, ha apoyado campaas de vacunacin masivas en epidemias, como la de Indonesia,
ya mencionada. La vacuna inactivada WC-rBS ha sido empleada en otros escenarios de emer-
gencia, como en Darfur (2004), Sudn, y en Aceh, Indonesia (2005), para proteger contra po-
tenciales brotes. Asimismo, la OMS y UNICEF recomendaron el uso de vacuna oral en personas
afectadas por el Tsunami asitico en 2005 para limitar el riesgo de brotes, junto con la provisin
adecuada de agua potable y medidas de sanidad ambiental (disposicin de excretas).
Un editorial publicado el 9 de noviembre de 2010 en New England Journal of Medicine rmado,
entre otros autores, por John Clemens, una de las autoridades mundiales en el rea, sostiene
que con las actuales vacunas orales, seguras, de fcil administracin, seguras, con ecacia de
casi 70%, efecto rebao, debe revisarse la poltica mundial en cuanto a las vacunas anticolricas
como herramienta complementaria necesaria en la fase de pre-brote, tanto como en la conten-
cin de brotes en curso. (Waldor M, Hotez P, Clemens J. NEJM 2010; 363 : 2279-2282)
El Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, habida cuenta de la
disponibilidad, datos de ecacia y seguridad de las vacunas anticolricas, realiz una propuesta
que fue consensuada con profesionales de diferentes sociedades cientcas y organismos in-
ternacionales: Organizacin Panamericana de la Salud, Sociedad Latinoamericana de Medicina
del Viajero (Grupo Argentino), Sociedad Argentina de Pediatra, Sociedad Argentina de Infec-
tologa.
Dicha propuesta consiste en replantear y adaptar el papel de las vacunas para nuestro pas,
a travs de un uso racional de las mismas, en el contexto de la situacin epidemiolgica
mundial.
En cuanto la isla La Espaola., tiene comunicacin uida con Argentina a travs de varios vue-
los diarios de dos compaas: COPA Airlines (dos vuelos diarios desde Ciudad de Panam; tres
82
vuelos diarios desde Ciudad de Panam a Puerto Prncipe) y American Airlines (dos o tres vuelos
diarios a Miami, segn el da y uno diario a Nueva York y al menos dos vuelos desde esas ciuda-
des a Puerto Prncipe).
Dado que nuestro pas se encuentra en la fase de pre-brote se plantea una estrategia racional
con el objeto de disminuir las posibilidades que la enfermedad ingrese y se disemine en la
poblacin ms vulnerable.
El anlisis pas por tres ejes fundamentales:
1-Justifcacin de la intervencin propuesta
Se acuerda que es clave un abordaje integral de la situacin ya que las medidas de sanea-
miento ambiental, agua potable e higiene personal, la vigilancia epidemiolgica y el acceso al
tratamiento precoz son claves.
Sin embargo, la mortalidad del presente brote en Hait es del 2,2% (asciende al 3% en los casos
que se internan), por lo tanto el hecho de disponer de una vacuna segura con una ecacia de
aproximadamente el 70%, hace que tenga un papel en la prevencin del clera, fundamental-
mente en la etapa de pre-brote.
Riesgo de importacin del clera
El clera es una infeccin que puede tener tasas de personas asintomticas de hasta el 70%.
El vibrin puede ser eliminado por tiempos prolongados (semanas) al medio ambiente por
personas portadoras.
Existe un ujo no determinado al presente, pero que puede conocerse con relativa facilidad,
de personas que viajan desde nuestro pas a Hait y viceversa, que pudieran comportarse como
portadores o infectados oligo o asintomticos. Se expuso, por caso, que los Cuerpos de Paz de
las Fuerzas Armadas Argentinas que prestan servicio en aquel pas no fueron vacunados antes
de viajar.
Este grupo de personas presenta un riesgo aumentado de contraer la enfermedad, o bien de
ser portadores y, al regresar a nuestro pas, podran contaminar tanques de desechos cloacales
de las aeronaves.
El personal del Aeropuerto Internacional Ministro Pistarini que est encargado de la manipula-
cin de las bombas de los camiones atmosfricos tiene riesgo de contacto con estos desechos
y, por lo tanto, de contaminacin, con el consiguiente riesgo de enfermedad o de transmisin
secundaria (la transmisin secundaria ha sido documentada en una epidemia en Matlab, Ban-
gladesh).
Esta podra ser una va de ingreso a la poblacin ms vulnerable en nuestro pas (mayor dicul-
tad en el acceso al saneamiento ambiental adecuado).
2-Evidencia cientfca acerca de la utilidad de las vacunas disponibles en situacin de pre-brote
Se cuenta en el presente con dos vacunas de bacterias enteras muertas: una de origen indio
(Shantha BioTechnics, India), en proceso de precalicacin por la OMS, que no contiene toxina
y la otra, de bacterias muertas y CTB (Crucell), precalicada por la OMS y disponible a travs del
Fondo Rotatorio de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Ambas vacunas han demostrado ecacia cercana al 70% para disminuir la enfermedad y se ha
83
demostrado que disminuyen la posibilidad de eliminacin de la bacteria por la materia fecal
(disminuyendo la transmisin secundaria y la posibilidad de diseminacin de la enfermedad).
3- Poblacin objetivo consensuada para la
Personas que viajen a Hait (Cuerpos de Paz de las Fuerzas Armadas Argentinas, periodistas,
personas que comienzan trmites de adopcin, misioneros, etctera),
El personal de limpieza de aeronaves.
El personal de limpieza de buques que regresaran desde Hait.
ESTRATEGIA DE COMUNICACIN
El Ministerio de Salud de la Nacin es el responsable ante la opinin pblica, del cuidado de
la salud de la poblacin, por lo cual sus autoridades deben desarrollar mensajes y contenidos
ecaces para enfrentar comunicacionalmente no slo la fase de preparacin sino tambin la de
un eventual brote. En ese sentido, es necesario garantizar un discurso transparente y conable
sobre el estado de situacin en nuestro pas, las medidas de cuidado y control, diferencian-
do contenidos, soportes y mensajes segn las distintas poblaciones- objetivo potencialmente
afectadas.
El logro de una respuesta comunicacional adecuada requiere el desarrollo de relaciones eca-
ces con medios masivos grcos, radiales y televisivos, mediante la provisin veraz, oportuna y
sistemtica de informacin, teniendo en cuenta la centralidad que tienen dichas instituciones
en la modelacin de creencias y opiniones de la poblacin.
Es igualmente relevante entablar una uida relacin con el personal que desarrolla tareas de
prensa en los ministerios de salud provinciales para que la informacin emitida por los organis-
mos ociales asuma un carcter unicado, minimizando de este modo la circulacin social de
datos errneos, confusos y carentes de fundamentos cientcos.
Pero adems, la comunicacin con la poblacin no slo debe estar orientada a la difusin de
informacin clara y sencilla sobre pautas de prevencin o sobre las medidas implementadas
por las autoridades del sistema de salud. Se necesita ir ms all de la emisin centralizada de
mensajes por parte de organismos sanitarios para asumir un alcance ms amplio, que posibilite
en denitiva promover el fortalecimiento de la capacidad individual y colectiva de cuidado de
la salud a travs de la puesta en prctica de estrategias de organizacin y movilizacin comu-
nitaria.
84
Las recomendaciones precedentes son dinmicas y sern evaluadas en forma perma-
nente y multidisciplinaria para decidir los pasos a seguir que se consideren ms ade-
cuados en cada momento.
Objetivo general
Desarrollar una estrategia comunicacional integral que comprenda acciones efcaces para im-
plementar durante las fases de prebrote y brote de clera, orientadas a las distintas poblaciones
objetivo, a n de reducir el impacto sanitario y social derivado de esta problemtica de salud
pblica
Objetivos especfcos
Sensibilizar a la poblacin acerca de la importancia de la prevencin y el cuidado frente a esta
problemtica.
Proveer a grupos vulnerables informacin especfca sobre medidas de prevencin y cuidado.
Promover una relacin fuida con medios masivos a fn de evitar vacos de informacin, rumo-
res, datos confusos, errneos y sin fundamentos cientcos.
Proveer a los equipos de salud informacin relevante sobre preparacin y respuesta del siste-
ma sanitario ante un eventual brote.
Promover alianzas con organismos pblicos, instituciones organizaciones de la sociedad civil.
Poblaciones objetivo
Poblacin general;
Grupos vulnerables (en situacin de pobreza, sin acceso a agua de red, comunidades y grupos
originarios).
Viajeros;
Equipos de salud;
Equipos de prensa y comunicacin de ministerios provinciales y otros organismos ofciales;
Medios de comunicacin grfcos, radiales y televisivos;
Instituciones (escuelas, sindicatos, empresas, organizaciones sociales, gremiales, deportivas y
recreativas);
Lneas de accin
Desarrollo de mensajes fases prebrote y brote.
Produccin de materiales y campaas.
Relaciones con los medios de comunicacin.
Comunicacin de crisis.
Movilizacin social.
Actividades de cada lnea de accin
Desarrollo de mensajes fase prebrote
En esta fase los mensajes dirigidos a la poblacin general son los siguientes:
La enfermedad, sntomas y transmisin.
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El clera es una enfermedad diarreica que se transmite por contacto directo con materia fecal,
agua y alimentos contaminados o a travs de las manos sin higienizar. Produce evacuaciones
frecuentes y acuosas, a veces acompaadas de vmitos y ebre, que pueden causar deshidra-
tacin.
Medidas de prevencin
Los mensajes tendientes a la prevencin se dividen en 5 ejes:
Agua segura
El agua segura es la que no tiene olor ni color y la que ha recibido algn tratamiento de puri-
cacin. Si no se dispone de agua potable, es necesario hervirla durante 2 a 3 minutos y dejarla
enfriar o agregarle 2 gotas de lavandina por litro de agua.
Usar agua segura para beber, lavarse los dientes, lavar las verduras y frutas y hacer hielo.
Almacenar el agua solamente en recipientes con tapa y bien cerrados.
Higiene personal
Lavarse bien las manos con agua y jabn antes y despus de comer, de cocinar, de amamantar
y antes y despus de cambiar los paales y de ir al bao.
Alimentos seguros
Limpiar bien los lugares en donde se preparan los alimentos.
Lavar frutas y verduras bajo un chorro fuerte de agua segura.
Para las verduras y frutas seguir la regla lavar y hervir o pelar.
Cocinar las carnes hasta que dejen de estar rosadas.
Eliminacin de excretas
Defecar solamente en baos o letrinas. No defecar en espacios abiertos, ni en el agua o cerca
de fuentes de agua.
Poner en bolsas los paales descartables antes de tirarlos o lavarlos bien si no son descartables
y mantenerlos alejados de las fuentes de agua y los lugares donde se cocina.
Limpiar bien los baos y letrinas.
Sntomas que requieren atencin mdica
Consultar rpidamente a un mdico ante diarrea o vmitos.
En los bebs y nios pequeos el llanto sin lgrimas y la disminucin de la cantidad de orina
pueden ser sntomas de deshidratacin.
Tanto adultos como nios, deben seguir las recomendaciones mdicas y no automedicarse ni
administrar a los nios ningn remedio, antibitico ni antidiarreico.
Desarrollo de mensajes fase prebrote
En esta fase los mensajes dirigidos a la poblacin son los siguientes:
Medidas generales de prevencin
Lavarse bien las manos, antes y despus de comer, antes de cocinar, despus de ir al bao y
86
antes de amamantar.
Lavar bien las verduras y frutas con abundante agua antes de consumirlas y cocinar bien las
carnes.
Usar agua potable para tomar y lavarse los dientes y si no es potable hervirla previamente
durante 2 a 3 minutos y dejarla enfriar o colocar 2 gotitas de lavandina por cada litro de agua.
Lavar bien utensilios, los elementos para cocinar y todas las partes de los biberones.
Recomendaciones para padres y adultos responsables del cuidado de nios
La diarrea es un grave problema de salud que aumenta durante el verano y afecta especialmen-
te a los nios menores de un ao. La diarrea, repetida varias veces en el da o muy abundante y
acuosa, puede causar prdida de gran cantidad de agua y sales y producir deshidratacin en los
nios, a veces irreversible.
Para evitar la diarrea, la leche materna es la mejor proteccin.
El agua para tomar tiene que ser potable. Si no se dispone de agua potable hervirla durante 2
a 3 minutos y enfriarla o colocar 2 gotitas de lavandina por cada litro de agua.
Lavarse siempre las manos antes de amamantar y dar de comer a los nios, antes y despus
de cambiar los paales, antes de cocinar y despus de ir al bao.
Tirar los paales en bolsas plsticas lejos de donde se preparan alimentos o juegan los nios.
Si no se usan descartables, higienizarlos bien y reponerlos peridicamente.
Lavar con abundante agua frutas y verduras.
Lavar los utensilios de cocina con agua y detergente, todas las partes de las mamaderas, tam-
bin las supercies donde se cocina y mantener la higiene general de toda la vivienda.
Recomendaciones relacionadas con actividades recreativas de verano
Con la llegada de las vacaciones acudimos a piletas pblicas o nadamos en ros, lagos y lagu-
nas. El contacto con agua contaminada puede producir diarrea. El cloro de las piletas no mata
los grmenes de manera inmediata; algunos pueden permanecer durante das en el agua. Me-
didas de prevencin.
No baar a los nios en aguas que pueden estar contaminadas.
Ducharse antes de ingresar a las piletas pblicas.
Evitar nadar cerca de desages pluviales, tuberas, basura, manchas de aceite u otros contami-
nantes que pueden estar en el agua y las costas.
Evitar nadar en aguas naturales (playas, ros y lagos) despus de una lluvia fuerte o si aparece
basura en las cercanas.
No defecar ni tirar desperdicios en el agua ni en las costas o sus cercanas.
No cambiar los paales de los nios cerca del agua.
No acudir a piletas o aguas naturales si tiene diarrea.
Sntomas, signos de alarma y cuidados de enfermos.
En caso de diarrea, en especial si es en nios pequeos y ancianos, consultar rpidamente a
un mdico y no automedicarse.
Cuidados especiales para grupos en situacin de vulnerabilidad social
Potabilizacin del agua.
87
Limpieza de tanques.
Almacenamiento y traslado seguro del agua para consumo.
Eliminacin segura de excretas y otros desechos slidos, domiciliaria y en la comunidad.
Construccin de letrinas.
Cuidados especiales de las personas con clera y personas a cargo de su cuidado.
Alertas de deshidratacin, particularmente en nios pequeos.
Importancia de la Rehidratacin.
Preparacin de sales de rehidratacin oral.
Recomendaciones para viajeros
Precauciones para evitar la infeccin.
Sntomas.
Recursos asistenciales ante la aparicin de sntomas.
Produccin de materiales y campaas.
La produccin de los siguientes materiales tendr en cuenta los contenidos especcos desa-
rrollados en el anterior apartado:
Spots televisivos y spots y micros radiales.
Contenidos para lnea 0800 del Ministerio de Salud de la Nacin sobre la enfermedad,
sntomas, signos de alarma, medidas de prevencin y orientacin sobre recursos pblicos
de asistencia a la poblacin.
Sitio en la pgina web del Ministerio de Salud de la Nacin segmentando en equipos de
salud y poblacin general, con informacin sobre la enfermedad, prevencin y tratamiento
y materiales en formato grco, radial y audiovisual para bajar y utilizar. En la seccin des-
tinada a equipos de salud, se incluirn el Plan de contingencia, normas de diagnstico y
tratamiento para clera y diarreas y algoritmos de diagnstico y tratamiento.
Afches y material de mano para puestos sanitarios, centros de salud y hospitales sobre
medidas de prevencin, sntomas y signos de alarma.
Mensajes a usuarios de celulares y en facturas de luz, gas, agua y otros servicios.
Material de apoyo para organizaciones sociales, gremiales, centros educativos, sitios turs-
ticos, empresas, centros comerciales, farmacias, bares, restaurantes y centros recreativos.
Spots radiales para grupos originarios en lenguas guaran, QOM (toba), wich y quechua.
Materiales de mano con recomendaciones especiales para grupos que habitan zonas sin
acceso a agua de red.
Spots radiales con recomendaciones especiales para grupos que habitan zonas sin acceso
a agua de red.
Materiales grfcos, radiales y audiovisuales para alumnos de diferentes niveles educativos
con propuestas didcticas para los docentes.
Dossiers para miembros de equipos de prensa y comunicacin de ministerios de salud
provinciales con contenidos bsicos sobre la problemtica y orientacin sobre respuestas
comunicacionales en la emergencia.
88
Relaciones con los medios de comunicacin
Produccin de gacetillas, partes epidemiolgicos, dossiers de prensa para medios de co-
municacin con informacin sobre la enfermedad, vas de transmisin, medidas de preven-
cin y control, vigilancia epidemiolgica, organizacin del sistema de salud, laboratorios de
referencia, comparacin de la situacin de Argentina con otros pases, recomendaciones
de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS); Plan del Ministerio de Salud; responsa-
bilidad social en comunicacin de riesgos para la salud.
Organizacin de encuentros de capacitacin y actualizacin para periodistas especiali-
zados y de informacin general de medios grcos, radiales y televisivos sobre modos de
transmisin, sntomas, laboratorio, tratamiento, sala de situacin, comunicacin de brotes
epidmicos.
Comunicacin de crisis
Identifcacin, preparacin y apoyo a voceros del Ministerio de Salud de la Nacin y minis-
terios de salud provinciales para su participacin en medios grcos, radiales y televisivos,
nacionales y provinciales como emisores autorizados de informacin en distintos aspectos
del clera.
Produccin de pautas para desarrollar la comunicacin en fases de preparacin y brote
de clera para su utilizacin por parte de autoridades sanitarias nacionales, provinciales y
equipos de comunicacin y prensa de los ministerios de salud provinciales.
Realizacin de encuentros con miembros de prensa y comunicacin de ministerios de
salud provinciales sobre modos de transmisin, sntomas, laboratorio, tratamiento, sala de
situacin, comunicacin de brotes epidmicos.
Asistencia tcnica a las reas de Prensa y Comunicacin de los ministerios de salud provin-
ciales para propiciar un tratamiento uniforme de la problemtica, ajustar el plan nacional a
las realidades locales, entrenarlos en vocera y monitorear las intervenciones.
Movilizacin social
Instalacin de mviles, carpas sanitarias y stands en zonas de alto riesgo con actividades
educativas destinadas a las comunidades.
Delimitacin de acciones en eventos provinciales y locales (estadios de ftbol, festas po-
pulares).
89
RECOMENDACIONES DE VIAJES Y COMERCIO INTERNACIONAL DE
PASES CON BROTE DE CLERA
La OMS recomienda que las medidas como la cuarentena y los cordones sanitarios, para li-
mitar el movimiento de personas y mercaderas son innecesarias e infectivas para controlar la
dispersin el clera y que por lo tanto, no se justica la restriccin del movimiento de personas
y la imposicin de restricciones a la importacin de alimentos, basndose exclusivamente en el
hecho de que el clera es epidmico o endmico en un pas determinado.
La OMS no aconseja someter a los viajeros procedentes de zonas donde haya brotes de clera a
exmenes de deteccin sistemticos, ponerlos en cuarentena ni imponerles otras restricciones
similares.
Por otro lado recomienda que las autoridades deben proporcionar atencin mdica adecuada
a los pacientes de clera, si los hubiere, y se suministre informacin a los viajeros sobre los
riesgos del clera, la forma de evitarlos, los sntomas, y adnde dirigirse y cundo si presentan
esos sntomas.
Los alimentos producidos con buenas prcticas de fabricacin presentan un riesgo insigni-
cante de transmisin del clera y actualmente no hay ninguna prueba de que los alimentos
importados comercialmente de pases afectados estn implicados en brotes de clera en los
pases importadores. Los casos aislados de clera relacionados con alimentos importados han
estado asociados a alimentos que algunos viajeros llevaban consigo. Por consiguiente, se acon-
seja a los pases donde haya brotes de clera que informen a los viajeros que salgan del pas de
la recomendacin de la OMS de no llevar consigo alimentos que no estn procesados, a n de
ayudar a prevenir la propagacin del clera a otros pases. En consecuencia, los pases podran
considerar la posibilidad de desechar los productos alimenticios no procesados que lleven los
viajeros procedentes de lugares donde haya brotes de clera.
Es preciso comprender y destacar la importancia de los sistemas de inocuidad de los alimentos,
tanto producidos localmente como importados. Los embargos de alimentos importados debi-
damente procesados han resultado inecaces para el control del clera y, por consiguiente, se
consideran innecesarios.
Todas las medidas sanitarias que se apliquen a los viajes internacionales o al comercio para evi-
tar la introduccin del clera (y otras enfermedades) deben ceirse a los requisitos detallados
en el Reglamento Sanitario Internacional (2005), que son jurdicamente vinculantes para los
Estados Miembros de la OMS. En el contexto de la prohibicin de la importacin de productos
por motivos de salud pblica, toda restriccin importante de ese tipo debe basarse en datos
probatorios de un riesgo para la salud pblica, as como en principios cientcos, en pruebas
cientcas disponibles de un riesgo para la salud humana y en toda orientacin o recomen-
dacin especcas disponibles de la OMS (Reglamento Sanitario International [2005], artculo
43.2). Si se demora o impide la entrada de esos productos durante ms de 24 horas, se debe
informar a la OMS sobre las medidas y su justicacin sanitaria (artculo 43.5).
90
Requisitos relativos a la vacunacin de los viajeros
La OMS no considera que exigir un comprobante de vacunacin para ingresar a un pas sea
til para prevenir la propagacin internacional del clera y, por consiguiente, tal requisito
se considera como una interferencia innecesaria en los viajes internacionales.
La OMS nunca ha recomendado que se exija la vacuna parenteral contra el clera como con-
dicin para el ingreso debido a la poca proteccin que conere y a la incidencia elevada de
reacciones adversas graves.
La referencia a la exigencia de un comprobante de vacunacin contra el clera para el ingreso
a un pas fue suprimida del Reglamento Sanitario International en 1973; el modelo de certica-
do internacional de vacunacin ya no tiene un espacio especco para dejar constancia de la
vacunacin contra el clera.
Quimioproflaxis para viajeros
Se ha comprobado que la quimioprolaxis para los viajeros cuyo destino o procedencia sean
reas afectadas por el clera no tiene ningn efecto en la propagacin del clera, pero puede
tener efectos adversos al aumentar la resistencia a los antimicrobianos y al dar una falsa sensa-
cin de seguridad.
Recomendaciones de la OMS para los pases que reciben viajeros o
fujos comerciales de un rea afectada por el clera
Se aconseja a los pases vecinos de un rea afectada por el clera que tomen las siguientes
medidas:
Mejorar los preparativos nacionales para responder rpidamente a un brote y limitar sus con-
secuencias si el clera se propaga a travs de las fronteras.
Mejorar la vigilancia de enfermedades a fn de obtener mejores datos para evaluar los riesgos y
detectar los brotes de forma temprana, incluido el establecimiento de un sistema de vigilancia
activa.
Inspeccionar y destruir los productos alimenticios que los viajeros lleven consigo y que pue-
dan estar contaminados.
Informar a los viajeros sobre los riesgos del clera, las precauciones para evitar la infeccin, los
sntomas del clera, y adnde dirigirse y cundo si presentan esos sntomas.
Sin embargo, no se aconsejan las siguientes medidas, que han resultado inecaces, costosas y
contraproducentes:
El tratamiento sistemtico con antibiticos o la quimioproflaxis preventiva, que no tienen nin-
gn efecto en la propagacin del clera. Ese uso de antibiticos puede tener efectos adversos
al aumentar la resistencia a los antimicrobianos y dar una falsa sensacin de seguridad.
Las restricciones de los viajes y el comercio entre pases o entre diferentes regiones de un
91
pas, como exigir que los viajeros presenten un comprobante de vacunacin contra el clera
o someter a los viajeros a exmenes de deteccin por medio de anlisis de materia fecal o de
muestras rectales obtenidas con un hisopo.
El establecimiento de medidas de cuarentena o cordones sanitarios en las fronteras, medida
que desva recursos y puede obstaculizar la cooperacin entre instituciones y pases.
Eliminacin sanitaria de excretas en medios de transporte provenien-
tes de pases con brote de clera
Ante la presencia de clera, deber prestarse especial atencin en la eliminacin sanitaria de
excretas.
1. Eliminacin sanitaria de excretas provenientes de transporte terrestre

Es importante sealar la necesidad de controlar el vertimiento de los tanques spticos de acu-
mulacin de los lquidos cloacales y aguas servidas, de los transportes terrestres de pasajeros
provenientes de las zonas afectadas por el brote.
En aquellos lugares en que no se cuente con red cloacal y planta de tratamiento, deber habi-
litarse una zona de descarga del contenido de estos tanques spticos, en puntos estratgicos a
la entrada de las ciudades y poblaciones fronterizas, establecindose explcitamente la prohibi-
cin de cualquier vertimiento en sitios no autorizados. Los servicios de salud, debern noticar
por escrito lo anterior, a las empresas de transporte que corresponda.
Los puntos de vertimiento, sern zonas de acceso restringido, lejos de masas o cursos de agua,
en donde se excavar un foso de dimensiones adecuadas. Se cuidar, al igual que en los pozos
absorbentes, que la excavacin no llegue hasta las napas. (Distancia entre fondo del pozo y
mximo nivel de la napa fretica no menos de 2 metros.).
Se recomienda la ejecucin de pozos circulares de 1 metro a 1,50 metros de dimetro, con
brocal, losa de cubierta y acceso con tapa, donde los lquidos vertidos se irn inltrando en
terreno. En funcin de la capacidad de absorcin del suelo, se determinar el nmero de pozos,
dos como mnimo.
La eleccin de los puntos de vertimiento, as como su operacin y vigilancia, se har en coor-
dinacin con las municipalidades y el servicio de agua potable local. Cuando la caracterstica
del suelo como as tambin la ubicacin de la napa, aconseje otro tipo de disposicin nal de
los lquidos de tanques spticos, la variante que se proponga deber contar con la aprobacin
previa del servicio de salud provincial y/o local.
2. Eliminacin sanitaria de excretas provenientes de transporte areo
En el caso de transportes areos provenientes de las zonas afectadas, la autoridad sanitaria de-
92
ber cerciorarse que los tanques de acumulacin de heces de las aeronaves, utilicen desinfec-
tantes qumicos que cumplan con las especicaciones recomendadas en el Manual de Higiene
y Saneamiento de los Transportes Areos de la Organizacin Mundial de la Salud.
3. Eliminacin sanitaria de excretas provenientes de transporte martimos y uviales
Segn la Resolucin Ministerial N 1.333/92 las descargas de aguas servidas y excretas y los
barcos provenientes de las zonas afectadas por el brote de Clera, deben cumplir las siguientes
indicaciones:
Todos los buques cualquiera sean los puertos de procedencia.
Tendrn prohibido arrojar aguas servidas a menos de 12 millas de la costa martima y/o en
aguas uviales.
Debern poseer planta depuradora o tanque de almacenamiento de heces. Las vlvulas de
descarga debern ser precintadas al ingresar a aguas jurisdiccionales argentinas.
Los buques que no posean sistemas de tratamiento de heces, debern incorporar productos
qumicos esterilizantes a los tanques almacenadores. En caso de vericarse el cumplimiento
de estas medidas y necesitar el achique de sus aguas servidas, la misma podr realizarse con la
autorizacin de la autoridad sanitaria.
De no cumplirse los requisitos antedichos del tratamiento de aguas servidas o ante la necesi-
dad del vaciamiento de tanques, la empresa responsable del buque arbitrar los medios para
trasvasar las aguas servidas a vehculos, embarcaciones o depsitos terrestres o otantes, habili-
tados al efecto y cuyo tratamiento, traslado y/o descarga ulterior pueda ser controlado.
La eliminacin de los residuos normales ser realizada mediante un sistema que permita su
trituracin, desintegracin y esterilizacin, sin que produzca ninguna contaminacin por su
funcionamiento.
Los sistemas de tratamiento de lquidos debern realizarse bajo la responsabilidad de la em-
presa naviera, asegurndose que el precintado tratamiento deber proveer un remanente no
menor de 1.5 p.p.m. de cloro residual, a efectos de asegurar el control del vibrin colrico.
93
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