Cto Ginecologia y Obstetricia PDF

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
Ginecologa y obstetricia
Grupo CTO
I CTO Editorial
0 1 . Ci cl o genital f emeni no 0 1 0 6 . Esterilidad e i nf er t i l i dad 1 9
1 . 1 . Hi pot l amo 0 1 6 . 1 . Causas d e es t er i l i d ad 1 9
1 . 2. Hipf isis 0 2 6. 2. Es t udi o d e la par ej a infrtil 2 0
1 . 3. Ovar i o 0 2 6. 3. Tr at ami ent o 2 0
1 . 4. Andr genos 0 3
1 . 5. Est r genos 0 3
1 . 6. Pr oges t genos 0 3
0 7 . Endometriosis 22
1 .7. En d omet r i o ut er i no 0 3
1 . 8. Mo d el o f isiol gico: i nt egr aci n d el ci cl o 0 3
7 . 1 . Epi demi ol og a 2 2
7. 2. Et i opat ogeni a 22
7. 3. Local i zaci n 23
0 2. Amenorreas 0 5
7. 4. Cl nica 23
7. 5. Di agnst i co 23
2 . 1 . Amenor r eas pr i mar i as 0 5 7. 6. Tr at ami ent o 23
2. 2. Amenor r eas s ecundar i as 0 7 7. 7. End omet r i os i s y cncer 2 4
2. 3. Di agns t i co d e la amenor r ea 0 7
Sndrome
0 8. Inf ecciones ginecolgicas
0 3.
Sndrome
en vagina y vul va 25
de Ovar ios Poliqusticos (SOP) 0 9
en vagina y vul va
de Ovar ios Poliqusticos (SOP)
8. 1 . Def i ni ci n y con cept os 25
3. 1 . Co n cept o 0 9 8. 2. Etiol oga 2 6
3. 2. Et i opat ogeni a 0 9 8. 3.
Gardnerella vaginalis
3. 3. Anat om a pat ol gi ca 1 0 (o vagi nos i s b act er i ana) 2 6
3. 4. Cl nica 1 0 8. 4. Candi di as i s 2 6
3. 5. Di agnst i co 1 0 8. 5. Tr i comoni as i s 27
3. 6. Tr at ami ent o 1 1 8. 6. I nf ecci ones vi r al es 2 7
0 4. Metrorragias 1 2 0 9. Inf ecciones plvicas 30
4 . 1 . Cl asif icacin d e las h emor r agi as ut er i nas 1 2 9 . 1 . Enf er med ad i nf l amat or i a pl vi ca 30
4. 2. Causa d e la h emor r agi a 1 2 9. 2. Tub er cul os i s geni t al 31
4. 3. Di agns t i co 1 2
4. 4. Tr at ami ent o 1 3
1 0 . Enfermedades de la vul va 33
0 5. Contr ol de la f er t i l i dad 1 4 1 0 . 1 . Tr as t or nos epi t el i al es n o neopl si cos 33
1 0 . 2. Li quen es cl er os o 33
5. 1 . Ef i caci a cont r acept i va 1 4 1 0 . 3. Hi per pl as i a d e cl ul as es camos as 33
5. 2. Mt odos nat ur al es 1 5 1 0 . 4. Neopl as i a vul var i nt r aepi t el i al 34
5. 3. Mt odos d e b ar r er a 1 5 1 0 . 5. Enf er med ad d e Paget d e la vul va 3 4
5. 4. Di s pos i t i vo i nt r aut er i no (DI U) 1 5
5. 5. Ant i concepci n h or mon al 1 6
5. 6. I nt er cepci n pos t coi t al 1 8
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1 1 . Cncer de vul va 35
1 1 . 1 . Epi demi ol og a 35
1 1 . 2. Fact or es d e r i es go 35
1 1 . 3. Cl nica 35
1 1 . 4. Di agnst i co 36
1 1 . 5. Extensi n 36
1 1 . 6. Estadi f i caci n 36
1 1 . 7 . Pr onst i co 36
1 1 . 8. Tr at ami ent o 36
1 2. Patologa del cuel l o 37
1 2. 1 . Biol oga d el epi t el i o cer vi cal 37
1 2. 2. Patol oga b en i gn a 37
1 2. 3. Les i ones cer vi cal es i nt r aepi t el i al es 37
1 3. Car ci noma invasor de cuel l o 40
1 3. 1 . Epi demi ol og a 4 0
1 3. 2. Ti pos hi stol gi cos 41
1 3. 3. Clnica 41
1 3. 4. Pr of i l axi s y di agns t i co pr ecoz
d el cncer d e cr vix 41
1 3. 5. Pr opagaci n 42
1 3. 6. Estadi f i caci n 4 2
1 3. 7. Pr onst i co 4 2
1 3. 8. Tr at ami ent o 4 2
1 4. Suelo plvico 44
1 4. 1 . Pr ol aps o geni t al 4 4
1 4. 2. I ncont i nenci a ur i nar i a 45
1 5. Patologa del cuer po uter ino
y endometr i al 46
1 5. 1 . Mi o ma 4 6
1 5. 2. Pl i pos end omet r i al es 4 8
1 5. 3. Hi per pl as i a en d omet r i al 4 8
1 6. Cncer de endomet r i o 50
1 6 . 2. T i po hi st ol gi co 50
1 6. 3. Fact or es d e r i es go 50
1 6. 4. Cl nica 51
1 6. 5. Estadi f i caci n 51
1 6. 6. Di agns t i co 51
1 6. 7. Pr onst i co 51
1 6. 8. Tr at ami ent o 51
1 7. Cncer de ovar i o 53
1 7 . 2. Tumor es epi t el i al es 54
1 7. 3. Tumor es ger mi nal es 54
1 7. 4. Tumor es d e los cor d ones
s exual es - es t r oma 55
1 7. 5. Tumor es met ast si cos 55
1 7. 6. Tumor es d el mes nqui ma
s ex ual ment e i nd i f er enci ad o 55
1 7 . 7 . Clnica 55
1 7. 8. Estadi f i caci n 56
1 7. 9. Di agnst i co 5 6
1 7 . 1 0 . Vas d e di s emi naci n 57
1 7 . 1 1 . Tr at ami ent o 5 7
1 7 . 1 2. Segu i mi en t o 5 7
1 7 . 1 3.
Di agns t i co pr ecoz . Screening
57
1 7 . 1 4. Patol og a b eni gna d e ovar i o 57
1 8. Patologa benigna
de la mama 59
1 8. 1 . Tr as t or nos f unci onal es 59
1 8. 2. Tr as t or nos i nf l amat or i os 6 0
1 8. 3. Mast opat a f ibr oqustica (MFQ)
o di s pl as i a mamar i a 6 0
1 8. 4. Tumor es b en i gn os d e la mama 61
1 9. Cncer de mama 62
1 9 . 1 . Epi demi ol og a 6 3
1 9. 2. Fact or es d e r i es go 6 4
1 9. 3. Di agns t i co 6 4
1 9. 4. Cl nica 6 5
1 9. 5. Vas d e di s emi naci n 6 5
1 9. 6. Estadi f i caci n 6 6
1 9. 7 . Fact or es d e mal pr ons t i co 6 6
1 9. 8. Tr at ami ent o d el car ci noma
d e mama i nf i l t r ant e 6 7
1 9. 9. For mas cl nicas es peci al es 6 8
20 . Menopausia y cl i mat er i o 70
2 0 . 1 . Cl nica 7 0
20 . 2. Mod i f i caci ones end ocr i nas
en la menopaus i a 71
20 . 3. Di agns t i co 71
20 . 4. Tr at ami ent o 71
2 1 . Fisiologa del embar azo 73
2 1 . 1 . Fecundaci n e i mpl ant aci n 7 3
21 . 2. Pl acent a 7 4
21 . 3. Mod i f i caci ones gr av di cas
mat er nas 7 5
22. Evaluacin gestacional 78
2 2 . 1 . Di agns t i co d e ges t aci n 7 8
22. 2. Ecogr af a obsttr i ca 7 9
22. 3. Mt odos d e di agns t i co pr enat al
d e cr omos omopat as 81
22. 4. Eval uaci n d el b i enes t ar f et al
en el t er cer t r i mes t r e 82
23. Hemorragias
del pr i mer trimestre 85
2 3 . 1 . Ab o r t o 85
23. 2. Ges t aci n ect pi ca 88
23. 3. Enf er med ad tr of obl stica 89
24. Hemorragias
del tercer trimestre 93
2 4 . 1 . Pl acent a pr evi a 93
24. 2. Abruptio placentae 9 4
24. 3. Rot ur a d e vasa pr evi a 95
24. 4. Rot ur a ut er i na 9 6
25. Al teraciones
de los anej os ovulares 97
2 5 . 1 . Pat ol og a del cor dn umb i l i cal 9 7
25. 2. Al t er aci ones d e la pl acent a 98
25. 3. Patol og a d el l qui do amni t i co 9 8
26 . Gestacin mltiple 1 0 0
2 6 . 1 . Cl asif icacin 1 0 0
26 . 2. I nci d enci a 1 0 1
26 . 3. Fact or es et i ol gi cos 1 0 1
26 . 4. Patol og a as oci ada a la ges t aci n gemel ar 1 0 1
26 . 5. Di agns t i co 1 0 2
26 . 5. Con d u ct a obsttr i ca 1 0 2
27 . Parto pretrmino 1 0 3
2 7 . 1 . Etiol oga 1 0 4
27 . 2. Di agns t i co 1 0 4
27 . 3. Con d u ct a obsttr i ca 1 0 4
27 . 4. Tocl isis 1 0 4
28. Gestacin cronolgicamente
pr ol ongada 1 0 6
2 8 . 1 . Etiol oga 1 0 6
28. 2. Cl nica 1 0 6
28. 3. Di agnst i co 1 0 6
28. 4. Val or aci n y t r at ami en t o 1 0 7
28. 5. I nducci n 1 0 7
VI I I
29. Elementos de tocologa 1 0 9 33. Compl i caci ones
1 0 9
infecciosas 1 24
2 9 . 1 . Canal d el par t o 1 0 9
infecciosas
29. 2. El ement os f et al es 1 1 0
3 3 . 1 . Vacunaci ones 1 24
29. 3. Esttica f et al 1 1 0
33. 2. Toxopl as mos i s 1 25
29. 4. Cond i ci ones gener al es del par t o 1 1 0
33. 3. Rubol a 1 25
29. 5. Par t o i ns t r ument al 1 1 1
33. 4. Ci t omegal ovi r us 1 25
29. 6 . Par t o en pr es ent aci n pel vi ana 1 1 2
33. 5. Sfilis 1 26
33. 6 . Tub er cul os i s y emb ar az o 1 26
33. 7 . Var i cel a 1 26
30 . Postparto y puer per io 1 1 4
33. 8. Hepat i t i s B y h epat i t i s C 1 26
33. 9. Es t r ept ococo B 1 27
3 0 . 1 . Hemor r agi a pos t par t o 1 1 4 33. 1 0 . Vi r us del papi l oma h u ma n o 1 27
30 . 2. I nver sin ut er i na 1 1 5 3 3 . 1 1 . VI H y emb ar az o 1 27
30 . 3. I nf ecci n pos t par t o y puer per al 1 1 5 33. 1 2 Her pes s i mpl e 1 28
30 . 4. I nhi bi ci n d e la l act anci a 1 1 6
30 . 5. Ot r os pr ob l emas d el puer per i o 1 1 6
34. Frmacos y embar azo 1 29
3 1 . Estados hipertensivos
Frmacos y embar azo
del embar azo 1 1 7
3 4 . 1 . Ef ect os d e l os f r macos
del embar azo
s ob r e el f et o 1 29
3 1 . 1 . Epi demi ol og a y eti ol og a 1 1 7
31 . 2. Fi si opatol og a y mani f es t aci ones cl nicas 1 1 7
Otras patologas 31 . 3. Cl asi f i caci n 1 1 8
35.
Otras patologas
31 . 4. Def i ni ci ones 1 1 8
de la gestante 1 31
31 . 5. Tr at ami ent o 1 1 8
de la gestante
31 . 6 . Par t o 1 1 9
3 5 . 1 . Hi per emes i s gr avdica 1 31
35. 2. I ct er i ci a r ecur r ent e del emb ar az o
o col es t as i s i nt r ahept i ca ges t aci onal 1 31
32. Diabetes gestacional 1 21
35. 3. H gado gr as o agu d o d el emb ar az o
Diabetes gestacional
o es t eat os i s hept i ca agud a gr av di ca 1 32
3 2 . 1 . Di ab et es y ges t aci n 1 21 35. 4. Der mat os i s d el emb ar az o 1 32
32. 2. Ef ect o di ab et ogni co d el emb ar az o 1 21 35. 5. Nef r opat a gr av di ca 1 33
32. 3. Mor b i l i d ad mat er na 1 22 35. 6 . Car di opat as y emb ar az o 1 33
32. 4. Mor t al i d ad per i nat al 1 22 35. 7 . Epi l eps i a y emb ar az o 1 33
32. 5. Mor b i l i d ad f et al 1 22 35. 8. Ges t ant e Rh negat i vo 1 33
32. 6 . Di agns t i co 1 22 35. 9. Cr on ogr ama d e s egu i mi en t o d e emb ar az o 1 34
32. 7 . Cont r ol d u r an t e la ges t aci n 1 23
Bibliografa 1 35
IX
Ginecologa y obstetr icia ^
r
Aspectos esenciales
L.
01.
CICLO GENITAL FEMENI NO
Orientacin
MIR
Este tema, si bien no es muy
preguntado en el examen, es
f undamental para entender la
patologa ginecolgica y su
tr atamiento.
f~f~| El con t r ol del ci cl o ovr i co por par t e del hi pot l amo se r eal i z a a tr avs d e l a s ecr eci n pul stil d e Gn RH.
Los pul s os r pi dos es t i mul an l a LH y l os l ent os la FSH. Si n emb ar go, l a l i ber aci n con t i n u a, c o mo ocur r e
con l a admi ni s t r aci n d e l os anl ogos d e l a Gn RH, d es ens i b i l i z a l as cl ul as , pr ovocan d o una si t uaci n d e
h i poes t r ogeni s mo til en el t r at ami ent o d e l a end omet r i os i s , mi omas ut er i nos , pub er t ad pr ecoz , es t i mul aci n
ovr i ca, . . .
f j " ) La FSH es t i mul a el cr eci mi en t o d e l a capa d e l a gr anul os a, i nd uce a act i vi d ad ar omat as a en d i ch a capa y
convi er t e l os andr genos en es t r ad i ol .
fJJ La LH es t i mul a el cr eci mi en t o d e l a capa d e l a t eca y, por t ant o, pr od u ce andr genos . Tamb i n se encar ga
d e l a l ut ei ni zaci n d el f ol cul o t r as i nd uci r l a ovul aci n.
r j ~j Los andr genos s on us ados por l a ar omat as a d e l a gr anul os a y del cuer po l teo par a l a pr oducci n d e
estr genos. Si n emb ar go, l os ni vel es exces i vament e al t os pr od u cen una i nhi b i ci n de esta en z i ma y, por
cons i gui ent e, at r es i a f ol i cul ar .
QfJ La pr oges t er ona se pr od u ce ni cament e en el cuer po l teo. Sus f unci ones s on: madur aci n en d omet r i al ,
di s mi nuci n d e l a ex ci t ab i l i d ad del ms cul o l i s o mi omet r i al , el evaci n del met ab ol i s mo b as al y di s mi nuci n
d e l a cant i d ad d e mo co cer vi cal y con t en i d o en ci do s i l i co.
El ci cl o geni t al f emeni no t i ene una dur aci n med i a de 2 8 das, aunque se cons i der a nor mal que est ent r e 21 y
35 das. Se d i vi d e en tres f ases: hemorrgica o mens t r ual , pr ol i f er at i va o f ol i cul ar y secr et or a o ltea.
El da que comi enz a el s angr ado mens t r ual se cons i der a el da 1 del ci cl o. Entr e l os das 1 - 3, t i ene l ugar la
menstr uacin o f ase hemor r gi ca. A par t i r del da 4, comi enz a la f ase pr ol i f er at i va, que durar hasta la o vu -
l aci n, el da 1 4 del ci cl o. Por t ant o, la f ase pr ol i f er at i va ab ar ca des de el da 4 al 1 4. Como se ha d i ch o, la
ovul aci n ocur r e el da 1 4, y a par t i r de ah comi enz a la f ase s ecr et or a, que ter minar cuand o se i ni ci e la f ase
hemor r gica del s i gui ent e ci cl o, apr oxi mad ament e del da 1 4 al 2 8 .
1 .1 . Hipotlamo
El hi potl amo pr od uce GnRH (h or mona r egul ador a de la secr eci n de las gonad ot r opi nas FSH y LH). Esta
GnRH hi potal mi ca es t i mul a en la hipfisis la pr oducci n de las gonad ot r opi nas (LH y FSH). La l iber acin se
pr od uce de maner a pul stil , de t al f or ma que los pul s os l ent os s ob r ees t i mul an FSH y los rpidos s ob r ees t i mul an
LH (como ocur r e en el s ndr ome del ovar i o pol iqustico). Los ci cl os mens t r ual es nor mal es r equi er en el mant eni -
mi ent o de la l iber acin pulstil de GnRH d ent r o de un i nt er val o cr tico de f r ecuenci a y de ampl i t u d .
Esta act i vi d ad rtmica pulstil es una pr opi ed ad intrnseca de las neur onas de GnRH y el ef ect o de di ver sas
hor monas y neur ot r ans mi s or es de menor i mpor t anci a. La l iber acin cont i nua de GnRH des ens i b i l i z a las cl ul as
por inter nal izacin de sus r ecept or es , i nh i b i end o la FSH y la LH, pr ovocand o un es t ado de hi poes t r ogeni s mo.
Esa situacin de hi poes t r oni s mo i nd uci d a por l os anl ogos de la GnRH l os hace tiles en el t r at ami ent o de la
endomet r i os i s , los mi omas ut er i nos , la pub er t ad pr ecoz y en la esti mul aci n ovr i ca (MI R 0 3 - 0 4 , 1 0 5).
?J Pr egunt as
Los anl ogos de la GnRH se vi enen us ando de f or ma r ut i nar i a en los t r at ami ent os de r epr oducci n as i s t i da, con
el f i n de evi t ar el pi co endgeno de LH i nd uci d o por el i ncr ement o de l os ni vel es de es t r adi ol , que pr ovocar a
una ovul aci n espontnea con la cancel aci n del ci cl o. La d opami na, que es el f act or i nh i b i d or de la pr ol act i na,
i nh i b e la pr oducci n de Gn RH.
MIR 0 3- 0 4, 1 0 5
- MIR 0 1 - 0 2, 1 70
- MIR 98- 99, 1 69
- MIR 98- 99F, 224
1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edicin
RECUERDA
Anl ogos d e gonad ot r opi nas se ut i l i z an en el t r at ami ent o de l a en d o me-
t r i os i s , l os mi omas , l a pub er t ad pr ecoz y la es t i mul aci n ovr i ca (t cni -
cas d e r epr oducci n as i s t i da).
1.2. Hipfisis
Cuand o la GnRH l l ega a la hipfisis ant er i or (adenohipf isis), es t i mul a
la sntesis, al macenami ent o y secr eci n de FSH y LH (r ecor dad que la
FSH y LH compar t en la s ub uni d ad al f a con TSH y HCG).
FSH
La l i ber aci n de FSH t i ene dos f ases: una pr i mer a meset a, pequea, se
l i b er a en la pr i mer a mi t ad de la f ase pr ol i f er at i va, y t i ene co mo misin
el cr eci mi ent o de la cohor t e f ol i cul ar y la sel ecci n del f ol cul o d o mi -
nant e.
La s egunda f ase o s egundo pi co s ucede j us t o antes de la ovul aci n. Sus
acci ones son las s i gui ent es :
Es t i mul a el cr eci mi ent o de la capa gr anul os a en el f ol cul o que ha
s el ecci onado.
I nd uce a act i vi d ad ar omat as a en la gr anul os a, que convi er t e los an-
drgenos en es t r adi ol (por t ant o, la FSH es t i mul a la pr oducci n de
estrgenos en el f ol cul o ovr i co).
Aument a l os r ecept or es de FSH en la gr anul os a. La FSH es i nh i b i d a
por la i nh i b i na f ol i cul ar y l os estrgenos. Es deci r , l os estrgenos
pr od uci d os gr aci as a la FSH i nh i b en la pr opi a FSH med i ant e un
feedback negat i vo.
LH
Su l i ber aci n t i ene un s ol o pi co, el pi co ovul at or i o, cons ecuenci a del
"ef ect o gat i l l o" de l os estrgenos. As pues , la ovul aci n es el r es ul t ado
d i r ect o de este pi co de LH (sin l , no hay ovul aci n). Sus acci ones son
las que se enumer an a cont i nuaci n:
Es t i mul a el cr eci mi ent o de la t eca, que pr od uce andr genos (por
t ant o, la LH es t i mul a la pr oducci n ovr i ca de andrgenos).
Favor ece la l uteinizacin del f ol cul o tras la ovul aci n.
1.3. Ovario
El ovar i o cont i ene unos 5 0 0 . 0 0 0 f ol cul os pr i mor d i al es en la pub er t ad ,
de los que slo 4 0 0 llegarn a ovul ar . A cont i nuaci n se es t udi an l os
camb i os que se pr od ucen en el ovar i o en las di f er ent es fases del ci cl o.
Fase f olicular
La FSH es t i mul a en el ovar i o el cr eci mi ent o de la coh or t e de f ol cul os
pr i mor d i al es s el ecci onados . La baj ada de FSH s el ecci ona el f ol cul o
d omi nant e - que es aquel con mayor capaci d ad de r espuesta a FSH- y
la at r esi a simul tnea del r esto por exces o l ocal de andr genos. En el
f ol cul o el egi do, d i s t i ngui mos dos capas i mpor t ant es (Fi gur a 1 ):
Teca: su des ar r ol l o d epend e de LH. Pr oduce andr genos, que son
apor t ados a la gr anul os a.
Granulosa: su des ar r ol l o est en f unci n de la FSH y del amb i ent e
estrognico (t i ene r ecept or es de FSH). Cont i ene ar omat as a, que em-
pl ea l os andr genos de la t eca par a pr od uci r es t r adi ol . N o ob s t ant e,
si l os andrgenos son exces i vos (amb i ent e andr ogni co), se at r esi a.
Gener a i nh i b i na que, co mo se recordar, i nh i b e la FSH.
Fi gur a 1 . Capa gr anul os a y t eca en el f ol cul o d e Gr aaf
Ovulacin
Ti ene l ugar co mo cons ecuenci a di r ect a del pi co de LH. Apar ece el da
1 4 del ci cl o (aunque puede var i ar ent r e el 1 1 y el 23). El pi co de est r a-
d i ol " d i s par a" el pi co de LH, y este pi co de LH pr ovoca, 1 0 - 1 2 hor as
despus, la ovul aci n.
Ovocito: es ovoci t o pr i mar i o en pr of as e de la 1
a
mei os i s hasta la pub er -
t ad . Con la ovul aci n, se compl et a la 1
a
mei os i s y pasa a ser ovoci t o
s ecundar i o hasta la f ecundaci n, que es t i mul a la 2
a
di vi si n mei ti ca.
Fase ltea
Tras la ovul aci n, el f ol cul o se col aps a y se convi er t e en cuer po lteo.
Es una f ase de dur aci n f i j a: 1 3- 1 5 das. Hay que r ecor dar que al f i nal
comi enz a ya a el evar s e al go la FSH.
Cuerpo lteo: es el l ugar de pr oducci n de pr oges t er ona. Tambi n s i n-
t et i za ot r as sust anci as, co mo pequeas cant i dades de estrgenos. Es
es t i mul ad o por LH y HCG.
Luteolisis y menstruacin
Los estrgenos i nd ucen a la l ut eol i s i s . Para el l o, aument an la concen-
tr acin de pr os t r agl andi na F, que i nh i b e la sntesis de pr oges t er ona y la
capaci d ad de unin de la LH a su r ecept or .
Ginecologa y obstetr i ci a
1.4. Andrgenos
La LH es t i mul a la t eca par a que pr od uz ca andr genos. Estos andr-
genos s on usados por l a ar omat as a de la gr anul os a y del cuer po lteo
par a la pr oducci n de estr genos. En camb i o, l os andr genos en d o-
sis exces i vament e al t as ej er cen el ef ect o cont r ar i o: i nh i b en la ar oma-
tasa y pr od ucen at r es i a del f ol cul o, d i s mi n u yen d o as la pr oducci n
de estrgenos. Dent r o de l os andr genos nat ur al es , el ms i mpor t ant e
es la t es t os t er ona, aunque su d er i vad o, la d i h i d r ot es t os t er ona, es ms
pot ent e des de el pu n t o de vi s t a bi ol gi co. Co mo andr geno nat ur al
de or i gen s upr ar r enal , est la d eh i d r oepi and r os t er ona y, con or i gen
mi x t o gonad al y s upr ar r enal , l a and r os t end i ona (MI R 0 1 - 0 2, 1 7 0 ) (Ta-
b l a 1 ).
ANDRGENOS VALORES
Tes t os t er ona 1 80 - 580 pg/ ml
Tes t os t er ona l i b r e 1 , 2- 2, 2%
DHEAs 2,3 pg/ ml
DHEA 4, 2 pg/ ml
And r os t end i ona < 1,5 ng/ ml
Tabl a 1 . Pr i nci pal es andr genos d e la muj er
Q RECUERDA
Andr geno pr i n ci pal en l a muj er : t es t os t er ona (or i gen ovr i co).
Depr i men la exci t ab i l i d ad de las f i br as mi omet r i al es , pues t o que las
cont r acci ones ut er i nas i mpedi r an la gestacin. Tambi n r el aj an el
mscul o l i so di ges t i vo y ur et er al .
El evan el met ab ol i s mo y la t emper at ur a cor por al : hasta el da 1 4, la
t emper at ur a es menor de 3 6 , 9 C. A par t i r de l a ovul aci n, la t em-
per at ur a s ube por enci ma de 3 7 C, d eb i d o a la pr oges t er ona (MI R
9 8- 9 9 , 1 6 9).
Di s mi nuyen la cant i d ad de moco cer vi cal y su cont eni d o en ci do
sil ico, aument and o su vi s cos i dad. Al f avor ecer que el moco sea
escaso y vi s cos o, d i f i cul t a el paso de nuevos es per mat oz oi des .
Por t ant o, en la f ase pr ol i f er at i va o pr eovul at or i a, se segr egan f und a-
ment al ment e estrgenos, mi ent r as que en el per i od o pos t ovul at or i o o
secr et or , se pr od ucen gr andes cant i dades de pr oges t er ona y tambi n
de estrgenos.
1.7. Endometrio uterino
A ni vel end omet r i al se ob s er van dos f ases:
1 . Fase proliferativa (antes de la ovul aci n): se pr od uce un cr eci mi en-
t o gl andul ar en el end omet r i o ut er i no, pr ovocad o por el estmul o
estrognico.
2. Fase secretora (despus de la ovul aci n): t i ene l ugar la madur aci n
de las gl ndul as y el es t r oma end omet r i al , d eb i d o a la pr oducci n
de pr oges t er ona y tambi n de estrgenos.
1.8. Modelo fisiolgico:
integracin del ciclo
1.5. Estrgenos
La l iber acin de l os estrgenos es b i mod al : cr ecen hasta el pi co pre-
ovul at or i o, 24- 36 h antes de la ovul aci n, y t i enen ot r o pi co menor en
la f ase ltea. Son trficos par a t od o el apar at o geni t al . A ni vel l ocal ,
i nd ucen la sntesis y la expresin a los r ecept or es de FSH. Ni vel es baj os
y mod er ad os i nh i b en la FSH, y al t os t i enen "ef ect o gat i l l o" , di s par ando
la pr oducci n de LH. Pr oceden de la ar omat i zaci n de los andr genos
en la gr anul os a y tambi n se pr od ucen en el cuer po lteo. El estrgeno
s i nt et i z ado por el ovar i o de f or ma ms act i va e i mpor t ant e es el est r a-
d i ol . Los estrgenos es t i mul an el cr eci mi ent o y la pr ol if er acin de l os
rganos sexual es f emeni nos y b l oquean la PRL.
Q RECUERDA
El estr geno pr i n ci pal en l a mu j er frtil es el es t r ad i ol ; en el cl i mat er i o,
l a es t r ona (t ambi n en el SOP).
1.6. Progestgenos
La l iber acin de progestgenos es u n i mod al : t i ene un ni co pi co en
la f ase s ecr et or a que al canz a el ni vel mxi mo och o das tr as el pi co
de LH. Se f ab r i can en el cuer po lteo. Su misin es la madur aci n del
end omet r i o (f enmeno que d ef i ne l a f ase secr et or a) y pr od ucen mo -
di f i caci ones en t od o el apar at o geni t al , de f or ma que l o adecan a la
gestacin (de ah su denomi naci n: "progestgenos"):
Pr epar an las mamas par a la l act anci a.
El pr i mer da del s angr ado mens t r ual es el da de comi enz o del ci cl o.
En esos moment os , la secr eci n pulstil de GnRH en el hi potl amo es-
t i mul a en la hipfisis la pr oducci n de FSH, que acta en el ovar i o es t i -
mul and o el cr eci mi ent o de un gr upo de f ol cul os. La capa gr anul os a de
estos f ol cul os va a t r ans f or mar los andrgenos en es t r adi ol por med i o
de la ar omat as a. Este es t r adi ol l l ega al tero y ocas i ona el cr eci mi ent o
del end omet r i o. Adems , el es t r adi ol , j u n t o a la i nh i b i na, pr ovocar un
des cens o de FSH (Fi gur a 2). Esta di smi nuci n de FSH va a ocas i onar
la sel ecci n de un pr ot agoni s t a ent r e el gr upo de f ol cul os que est aban
cr eci end o: es el f ol cul o d omi nant e, y el r esto se at r esi a. Este f ol cul o
f ue s el ecci onado por que pr es ent aba mayor cant i d ad de ar omati zaci n
y de r ecept or es par a FSH.
Una vez el egi do, comi enz a a pr od uci r estrgenos y es capaz de el evar ,
l s ol o, l os ni vel es sistmicos de estrgenos. Esta el evaci n estrognica
va a pr od uci r un pi co de FSH y, poco despus, un pi co de LH; y este
pi co de LH da l ugar a la ovul aci n el da 1 4 del ci cl o (MI R 98- 99F,
2 2 4 ). A par t i r de la ovul aci n, el f ol cul o suf r e una tr ansf or macin gr a-
ci as a la LH y se convi er t e en cuer po lteo, cuya misin es es t abl ecer
las cond i ci ones que f avor ez can la gestacin, par a el l o, pr od uce " pr o-
ges t er ona". Parte de esta pr oges t er ona gener ada por el cuer po lteo se
t r ans f or ma en andr genos y en estrgenos, l o que mot i va el pi co de
estrgenos y de pr oges t er ona en la mi t ad de la f ase s ecr et or a del ci cl o.
Si no t i ene l ugar la f ecundaci n, se pr od uce la l ut eol i s i s y l a mens -
t r uaci n, per o antes de que f i nal i ce la f ase s ecr et or a, ya comi enz a a
aument ar la FSH, que estimul ar el cr eci mi ent o de un nuevo gr upo de
f ol cul os en el s i gui ent e ci cl o.
3
a
edicin
Fi gur a 2. Ci cl o mens t r ual
Ginecologa y obstetr icia
r
Aspectos esenciales
02.
AMENORREAS
Orientacin
MIR
Es un tema poco preguntado
en general, salvo el apartado
del diagnstico de las
amenorreas secundarias.
Q~J La caus a ms f r ecuent e d e amenor r eas pr i mar i as s on las di s genes i as gonad al es . De stas, l a ms h ab i t ual es el
s ndr ome d e Tur ner , que se car act er i z a por pr es ent ar t al l a b aj a y f r ecuent es mal f or maci on es (pterigin colli,
cubitus valgus, r enal es , car d acas , . . . ). Su car i ot i po pued e ser 4 5 , X0 o 4 5 , X0 / 4 6 , XX.
j~2~J El s ndr ome d e Swyer es ot r a di s genes i a gonad al per o, a d i f er enci a d el d e Tur ner , no pr es ent a enani s mo ni
mal f or maci ones as oci adas . Su car i ot i po es 4 6 XY. Es f r ecuent e l a as oci aci n con el gonad ob l as t oma.
j~3~) El s ndr ome de Rok i t ans k y es una al t er aci n en el d es ar r ol l o d e l os cond uct os d e Ml l er , por l o qu e l as
paci ent es pr es ent an agenes i a ut er i na y d e l os dos t er ci os s uper i or es d e vagi na. Su car i ot i po es 4 6 XX. Son
f r ecuent es las mal f or maci ones r enal es .
fJTj La caus a ms f r ecuent e d e amenor r ea s ecund ar i a es l a ges t aci n. Por el l o, es el pr i mer pas o en el di agnst i co
d e las muj er es en ed ad frtil qu e cons ul t an por l l evar t r es meses s i n l a r egl a.
J"j f ] En el di agnst i co d i f er enci al d e las amenor r eas , se r eal i zar en pr i mer l ugar el t est d e supr esi n con gestge-
nos . Si l a paci ent e mens t r ua, pr es ent a anovul aci n. Si no r egl a, se l l evar a cab o una es t i mul aci n c o mb i -
nada con estr genos y gestgenos. Si s angr a, hay que des car t ar l as caus as or gni cas t al es c o mo el s ndr ome
de As h er man (s i nequi as ut er i nas ).
("5") La val or aci n d e l os ni vel es d e gonad ot r opi nas per mitir conocer el or i gen d e l as al t er aci ones d el ej e ovr i -
co. Si estn al t as , el pr ob l ema r ad i ca a ni vel ovr i co (por ej empl o: f al l o ovr i co pr ecoz , r es i s t enci a a gon a-
d ot r opi nas , . . . ). Si n emb ar go, si estn baj as , el pr ob l ema es hi pot al mi co o h i pof i s ar i o.
En la embr iognesis, la aus enci a del cr omos oma Y per mi t e el des ar r ol l o ml l er i ano y, por t ant o, la f or maci n
de geni t al es i nt er nos f emeni nos (por eso, un car i ot i po 4 5 , X0 se desarrol l ar haci a f emeni no). La aus enci a de an-
drgenos a su vez pos i b i l i t a el des ar r ol l o de los geni t al es ext er nos f emeni nos . Por eso, un car i ot i po XX, per o con
exces o de andr genos, se des ar r ol l a haci a mas cul i no. La pr es enci a de andr genos en la pub er t ad des ar r ol l a el
vel l o axi l ar y el pub i ano. La caus a gl ob al ms f r ecuent e de amenor r ea es la amenor r ea f isiolgica del emb ar az o.
2. 1 . Amenorreas primarias
Clasificacin etiolgica
Anomalas genitales
Preguntas
- MIR 0 7- 0 8, 1 68
- MIR 0 3- 0 4, 99
- MI R 0 2- 0 3, 240
- MI R99- 0 0 F, 1 77, 1 78
- MIR 98- 99F, 1 78- ED
Disgenesia gonadal: cons i s t e en la f or maci n def ect uos a de los ovar i os , s us t i t ui dos por dos ci nt i l l as f i br os as
con aus enci a de f ol cul os ovr i cos. Los geni t al es ext er nos son f emeni nos , per o i nf ant i l es . Mues t r a ni vel es
el evados de gonad ot r opi nas , ya que no se pr od ucen las hor monas que l l evan a cab o el feedback negat i vo.
Se pr es ent a b aj o estas f or mas :
- Sndrome de Turner: los car i ot i pos son 4 5 , X0 , 46 , XX y mos ai cos que i ncl uyan amb as s i t uaci ones . Estos
i nd i vi d uos pr es ent an t al l a baj a y f r ecuent es mal f or maci ones ext r ageni t al es : pl i egue cer vi cal (pterigin
colli), cubitus valgus, al t er aci ones r enal es, car d acas (l os car i ot i pos 4 5 , X0 , coar taci n artica), et c. Son
causa de ab or t os , y a veces se det ect an en vi da emb r i onar i a por pr esent ar hi gr omas qusticos, que son
t umor aci ones linf ticas vi s i bl es en la ecograf a des de el pr i mer t r i mes t r e.
- Sndrome de Swyer: es una di s genes i a gonadal pur a, si n mal f or maci ones as oci adas ni enani s mo. El ca-
r i ot i po es 46 , XY per o el cr omos oma Y no se expr es a cor r ect ament e, por l o que f unci ona co mo un 4 5 , X0 .
Son f r ecuent es l os cncer es de ovar i o: el ms hab i t ual es el gonadoblastoma (MI R 0 7 - 0 8 , 1 6 8).
5
a
edicin
- Disgenesia gonadal mixta: el mos ai ci s mo que af ecta al cr omos o-
ma Y puede asociar se a anomal as de la dif erenciacin s exual . En-
t r e los di s t i nt os car i ot i pos pos i bl es , el car i ot i po 45, XO / 46 , XY es el
ms f r ecuent e (MI R 98- 99F, 1 7 8). Estos i ndi vi duos pr esent an muy
di ver sos f enot i pos , desde recin naci dos con geni t al es amb i guos
hasta var ones frtiles nor mal es o f enot i pos f emeni nos nor mal es
con gnadas aci nt adas bi l at er al es. La mayora t i ene t al l a baj a, y la
t er cer a par t e pr esenta ot r os estigmas del sndrome de Tur ner .
Sndrome de Rokitansky: en este sndr ome, l o f und ament al es una
al ter acin en la per meabi l i zaci n de los cond uct os de Ml l er . El
f enot i po es f emeni no nor mal . La cr omat i na s exual es pos i t i va. El
car i ot i po t ambi n es f emeni no nor mal : 46 , XX. Los ovar i os s on nor -
mal es . El tero es r ud i ment ar i o y no est canal i z ad o. Hay agenesi a
de l os 2/ 3 s uper i or es de la vagi na, por l o que, en la i nspecci n, se
apr eci a una vagi na cor t a que t er mi na en f ond o de saco ci ego. Pr e-
senta f r ecuent es mal f or maci ones r enal es o ur i nar i as as oci adas .
Himen imperforado: el diagnstico se basa en la expl oracin geni t al
que deb e r eal i zar se a t oda nia prepber en la pr i mer a vi si t a al pedi a-
t r a. El acumul o mens t r ual r et eni do puede pr od uci r dol or ab d omi nal .
Cur a con la incisin y la evacuaci n del cont eni d o vagi nal (Figura 3).
Fi gur a 3. Amenor r ea pr i mar i a por al t er aci ones ml l er ianas:
s i nequi a congni t a d e l ab i os menor es con h i men i mper f or ad o.
Fi gur a 4. S ndr ome d e Tur ner
RECUERDA
S ndr ome d e Swyer , gon ad o-
b l as t oma; s ndr ome d e M o -
r r i s , d i s ger mi n oma.
Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemarfrodi-
tismo masculino: el car i ot i po es mas cul i no: 46 , XY. Los testculos
estn b i en conf or mad os , aunque s uel en ser i nt r aab d omi nal es , con
r i esgo de degener aci n en un disgerminoma. Los ni vel es de t est os-
t er ona son l os nor mal es en el h omb r e, per o hay un df icit de l os
r ecept or es i nt r anucl ear es andr ogni cos, l o que i mpi d e la act uaci n
de l os andr genos y pr ovoca que d i chos i nd i vi d uos t engan f enot i po
f emeni no nor mal , per o con aus enci a de vel l o axi l ar y pub i ano.
Hiperplasia suprarrenal con-
gnita, sndrome adrenogeni-
tal o pseudohermafroditismo
femenino: se car act er i z a por la
pr es enci a de geni t al es ext er nos
mas cul i ni z ad os y se di agnos t i ca med i ant e la demostr acin de una
pr oducci n de andr genos exces i va por la cor t ez a s upr ar r enal . Pue-
de apar ecer dur ant e la vi da i nt r aut er i na o des ar r ol l ar s e pos t nat al -
ment e, d and o l ugar a la vi r i l i zaci n de los geni t al es ext er nos (este
sndr ome es, en ci er t o mod o, l o cont r ar i o del sndr ome de Mor r i s ).
Este t r as t or no es el r es ul t ado de la d ef i ci enci a de una de las ml tipl es
enz i mas que son necesar i as par a la sntesis del cor t i s ol s upr ar r enal .
El car i ot i po es nor mal (46 , XX). La cl ni ca vara segn el df icit enz i -
mt i co (HTA e h i pocal i emi a en el df icit de 1 7 a- hi dr oxi l as a; v i r i -
l i zaci n y sndr ome pi er de sal en el df icit de 21 - hi dr oxi l as a) (MI R
99- OOF, 1 7 8- ED). El df icit ms f r ecuent e es el de 21 - hi dr oxi l as a.
Agenesia de vagina: es poco f r ecuent e. Se det ect a en la expl or aci n.
Amenorrea por anorexia o deportiva
Anorexia nerviosa: el 2 5 % de las muj er es anor xicas des ar r ol l an
amenor r ea antes de que haya ocur r i d o prdida i mpor t ant e de pes o.
Cur sa con gonad ot r opi nas d i s mi nui d as . La amenor r ea se cor r i ge
con la gananci a de pes o.
Amenorrea deportiva: hasta la mi t ad de las muj er es que pr act i can
ej er ci ci o i nt ens o y compet i t i vo (bal l et, gi mnas i a, . . . ) pueden pr esentar
amenor r ea. Entre las causas que pr ovocan esta amenor r ea dest acan
las si gui ent es: disminucin de peso y del por cent aj e de grasa cor po-
r al , aument o de ester oides sexual es, i ncr ement o de andrgenos y de
pr ol act i na. Tambi n aument a la t emper at ur a cor por al y hay el evaci n
de hor mona del cr eci mi ent o, ACTH, B- endorf inas y p- l i pot r opi na, de
f or ma que alteraran el patrn de descar ga hipotal mica de GnRH.
Causas centrales
Amenorrea psquica: el estrs, el i nt er nami ent o, el mi ed o al emb a-
r az o o a la s exual i dad pued en pr od uci r amenor r eas t ant o pr i mar i as
co mo s ecundar i as , pr ob ab l ement e por la l iber acin de CRH, que
i nh i b e la secr eci n de gonad ot r opi nas .
Lesiones hipotlamo- hipofisarias: t umor es , t r aumat i s mos , h emat o-
mas, i nf ar t os , gr anul omas , et c. , l es i onan el ej e hipotlamo- hipofisa-
r i o e i mpi d en el nor mal f unci onami ent o del ci cl o mens t r ual .
Pubertad retrasada.
Hipogonadismo hipogonadotrpico.
Sndromes neurogerminales:
- Sndrome de Kallman: ocur r e una detenci n en el cr eci mi ent o
del SNC des de las pr i mer as semanas de vi d a i nt r aut er i na, con
def ect o de la lnea med i a. Cur sa con at r of i a del b ul b o ol f at or i o
e i nf ant i l i s mo s exual . Se pr od uce amenor r ea pr i mar i a acompa-
ada de pr of undas al t er aci ones del ol f at o. Las gonad ot r opi nas
estn des cendi das . El car i ot i po pued e ser f emeni no o mas cul i no
(MI R 99- OOF, 1 7 7 ).
6
Sndrome de Laurence- Moon- Bield: as oci a di ab et es , ol i gof r eni a
e h i pogonad i s mo.
Sndrome de Alstrom: cur s a con r et i ni t i s pi gment ar i a, s or der a,
nefropata e h i pogonad i s mo.
Progeria: as oci a cal vi ci e pr emat ur a, cab el l o grisceo, cat ar at as,
at r of i a mus cul ar y del t ej i d o cutneo. Ll eva a la muer t e en fases
t empr anas de la vi da.
Sndrome de Prader- Willi: cur s a con Hi pot on a, Hi pogonad i s -
mo, Hi poment i a y Ob es i d ad (sndr ome HHHO) . Res ponden
b i en al t r at ami ent o con cl omi f eno.
2.2. Amenorreas secundarias
La amenor r ea s ecundar i a se d ef i ne como la f al t a de menstr uacin d u -
r ant e al menos tres meses en una muj er que pr evi ament e ha t eni d o la
r egl a. Entre las causas que la pr od ucen, estn las s i gui ent es :
Origen uterino: sndr ome de As her man (s i nequi as ut er i nas tras l e-
gr ados ).
Insuficiencia ovrica: t ambi n l l amad o Fal l o Ovr i co Pr emat ur o
(FOP) o menopaus i a pr ecoz . Cons i s t e en un agot ami ent o f ol i cul ar
antes de los 4 0 aos de ed ad , l o que pr ovoca un des cens o de estr-
genos y, por t ant o, una el evaci n de gonad ot r opi nas . Se i ncl uyen en
este gr upo el sndr ome del ovar i o r esi st ent e (tras r adi aci n, ciruga),
en el cual se pr od uce una el evaci n de las gonad ot r opi nas , ya que
el ovar i o es r esi st ent e a el l as , a pesar de exi s t i r f ol cul os ovr i cos
no es t i mul ados . La etiol oga del f al l o ovr i co pr emat ur o es des co-
noci d a en muchas ocas i ones per o se han des cr i t o causas genticas,
aut oi nmunes , et c.
Tumores ovricos: en t umor es gr andes se pued e ocas i onar una des -
tr ucci n t ot al del t ej i d o ovr i co s ano. Por t ant o, no se pr od uce o vu -
l aci n y des apar ecen las r egl as.
Hipogonadismo hipogonadotropo: la ms f r ecuent e es la ameno-
rrea hi potal mi ca f unci onal por ej er ci ci o f sico, anor exi a ner vi os a
(MI R 0 2- 0 3, 240 ) u ot r os t r as t or nos psquicos.
Hiperprolactinemia: t odas aquel l as causas que la pr ovocan, t ant o
t umor al es (pr ol act i nomas ) co mo no t umor al es (t r aumat i s mos ).
Sndrome de Sheehan: amenor r ea pos t par t o por i nf ar t o hi pof i s a-
r i o. Cons t i t uye el mot i vo ms f r ecuent e de pan h i popi t u i t ar i s mo
en muj er es en ed ad r epr od uct i va. Se car act er i z a por una i nca-
paci d ad par a la l act anci a mat er na con i nvol uci n de l a gl ndul a
mamar i a. Des pus apar ece amenor r ea (cons ecuenci a de la ano-
vul aci n d eb i d o al cese de pr oducci n h i pof i s i ar i a de FSH y LH
por necr os i s i squmi ca de la gl ndul a) y la p r d i d a del vel l o
pu b i an o y axi l ar . Ot r os sntomas s on: as t eni a, i napet enci a, i nt ol e-
r anci a al f ro, mi x ed ema, pr di da de pi gment aci n de las ar ol as
mamar i as y de l a r egin geni t al y pr di da de pes o que pued e
l l evar a l a caquexi a.
Tumores hipofisarios secretores de hormonas proteicas: co mo C H
(acr omegal i a), TSH, gonad ot r opi nas , y ACT H y adenomas no se-
cr et or es que no se mani f i es t an cl ni cament e hasta que no al canz an
gr an tamao (macr oadenomas ).
Craneofaringioma: el 6 0 % de los casos pr esent a amenor r ea por la
compr esi n hi pof i s ar i a di r ect a de la pr opi a gl ndul a o del si st ema
vas cul ar que conect a el hi potl amo a la hipfisis.
Frmacos: anovul at or i os , f enot i aci nas , r es er pi na, d i goxi na, et c.
Enfermedades intercurrentes: i ns uf i ci enci a r enal , di abet es .
Amenorreas psquicas: anor exi a ner vi os a, ps eudoci es i s ("emb ar az o
psi col gi co") o estrs.
De origen suprarrenal o tiroideo: t ant o el exces o como el def ect o
de es t er oi des o de hor monas t i r oi deas pueden pr ovocar amenor r ea.
2.3. Diagnstico de la amenorrea
Ant e una amenor r ea, l o pr i mer o que hay que descar t ar es una ges-
t aci n, y par a el l o se r eal i za, en pr i mer l ugar , un test de emb ar az o.
Si es pos i t i vo, se pensar en gestacin (o, con menor f r ecuenci a, en
un cor i ocar ci noma de ovar i o pr od uct or de HCG). Si es negat i vo, se
continuar el es t udi o. Se har det er mi naci n de TSH y PRL: si estn
al t er adas , se l l evar a cab o un t r at ami ent o eti ol gi co (l a el evaci n de
la TSH en el h i pot i r oi d i s mo y de la PRL s on las al t er aci ones f r ecuen-
t ement e i mpl i cadas ). Si son nor mal es , se conti nuar el es t udi o. Se da
una pequea cant i d ad de pr oges t er ona (5- 1 0 mg/ da de acet at o de
med r oxi pr oges t er ona dur ant e ci nco das): si la paci ent e pr od uce con
nor mal i d ad la 1
a
f ase del ci cl o, la pr ol i f er at i va, per o no l l ega a ovu-
l ar y, por t ant o, no l l ega a pr od uci r pr oges t er ona, al ad mi ni s t r ar l e esta
pr oges t er ona que l e f al t ab a, tendr la r egl a, y se concl uye que la causa
er a la anovul aci n. Si, a pesar de la pr oges t er ona, no t i ene la r egl a, se
conti nuar el es t udi o.
Se admi ni s t r a ent onces una combi naci n de estrgenos y progestge-
nos , d ur ant e tres meses. Si no t i ene la r egl a, a pesar de una adecuada
s ecuenci a h or monal , al go f al l a des de el punt o de vi st a anat mi co en
el tero (sndrome de As her man), en el cr vix (estenosis) o en la vagi na
(estenosi s). Si t i ene la r egl a, su end omet r i o f unci ona y la menstr uacin
t i ene pas o l i b r e haci a el ext er i or . Ah or a se ha acot ad o el pr ob l ema: si
tero, cr vix y vagi na r es ponden a la s ecuenci a h or monal , el pr ob l ema
est ms ar r i b a: el ovar i o o el ej e hipotlamo- hipf isis estn f al l and o.
Para d i f er enci ar l o, se d et er mi nan gonad ot r opi nas hi pof i s ar i as . Si estn
el evadas (3- 4 veces la ci f r a nor mal , que es 1 0 ), se s os pecha disf uncin
ovr i ca, ya que el ej e hipotlamo- hipf isis f unci ona. Si son baj as, el
pr ob l ema no est en el ovar i o, s i no en el ej e (MI R 0 3 - 0 4 , 9 9 ). Para d i -
f er enci ar si el f al l o est en el hi potl amo o en la hipfisis, se admi ns t r a
GnRH: si aument an las gonad ot r opi nas , est sana la hipfisis y se sos-
pecha al ter acin hi potal mi ca. Si la hipfisis no r es ponde a la GnRH,
l a causa es hi pof i s ar i a (Fi gur a 5).
Prueba de embarazo
negativa
Determinacin TSH y PRL
I
normales
I
positiva
alterados -
est de progesterona
I
no regla
Estrgenos / progestgenos
regla
no regla
elevadas
GESTACIN
(o coriocarcinoma)
HIPERPROLACTINEMIA
HIPERTIROIDISMO...
(tratamiento etiolgico)
Anovulacin
Alteracin
anatmica genital
Alteracin ovrica
sube FSH>- Alteracin hipotalmica
no sube FSH ->- Alteracin hipofisaria
Figura 5. Diagnstico de las amenorreas secundarias
7
a
edicin
r
Casos clnicos representativos
Una mujer de 18 aos consulta por amenorrea primaria. En la exploracin se obser-
va un fenotipo femenino normal pero con ausencia de desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios. Los genitales externos son femeninos de aspecto infantil y los
genitales internos femeninos e hipoplsicos. La talla es normal. El cariotipo es 46,XX.
Los niveles plasmticos de gonadotropinas (FSH y LH) estn muy elevados. Cul de
los siguientes diagnsticos corresponde a este cuadro?
1 ) Sndrome de insensibil idad a los andrgenos (feminizacin testicul ar).
2) Disgenesia gonadal t i po sndrome de Turner.
3) Disgenesia gonadal pur a.
4) Def ecto congnito de hor mona l iberadora de gonadotr opinas (GnRH).
5) Sndrome adr enogenital .
MIR 0 7- 0 8, 1 6 8; RC: 3
Una mujer de 21 aos presenta una amenorrea secundaria. Los niveles plasmticos
de gonadotropinas (LH y FSH) son inferiores a 10 mUI/ ml. Los niveles de prolactina
y de Hormona Tiroestimulante (TSH) son normales. La paciente no menstrua tras la
administracin de progestgeno, pero s lo hace al administrar un estrgeno junto
con un progestgeno. Cul de los diagnsticos que a continuacin se relacionan es
el ms correcto?
1) Sndrome de ovar i o poliqustico.
2) Fallo ovrico aut oi nmune.
3) Tumor hipotalmico o hipof isar io.
4) Sndrome de dficit congnito de hor mona l iber ador a de gonadotr opinas (GnRH).
5) Disgenesia gonadal .
MIR 0 3- 0 4, 99; RC: 3
Mujer de 19 aos que consulta por llevar 6 meses sin regla. Se manifiesta preocupa-
da por su sobrepeso, ha estado a dieta y ha perdido 5 kg en 8 meses. Actualmente
pesa 47 kg (mide 1,65). El test de gestacin es negativo. Cul es la causa ms pro-
bable de su amenorrea?
1 ) Disgenesia gonadal .
2) Hi pogonadi smo hi pogonadot r opo.
3) Sndrome de ovar i o poliqustico.
4) Hi men i mper f or ado.
5) Adenoma hi pof i sar i o.
MIR 0 2- 0 3, 240 ; RC: 2
8
r
Aspectos esenciales
03.
S NDROME DE OVARIOS
POLI QUSTI COS (SOP)
Orientacin
MIR
Tema prcticamente constante
en las ltimas convocator ias,
por l o que es impor tante que
se estudie en detal l e.
pf~] El s ndr ome de ovar i os pol l qu st i cos es una al t er aci n mu y frecuente, d e eti ol og a d es conoci d a, que se ca-
r act er i z a por una el evaci n d e LH con ni vel es d e FSH nor mal es / b aj os , por l o qu e el coci ent e LH/ FSH est
au men t ad o (> 2, 5).
f j ] Un el evad o por cent aj e d e muj er es con ovar i o pol i qu s t i co s uf r en al t er aci ones met abl i cas (s ndr ome X),
por l o qu e es mu y f r ecuent e l a as oci aci n d e: r es i s t enci a a l a I ns ul i na, ob es i d ad , hi per t ensi n, d i s l i pemi a,
h i per t r i gl i cer i d emi a, di ab et es t i po I I , anomal as d e l a coagul aci n y d el met ab ol i s mo es t er oi d e. Todas estas
al t er aci ones i mpl i can un el evad o r i es go car d i ovas cul ar .
[~3~] Los s ntomas t pi cos s on ob es i d ad , t r as t or nos mens t r ual es (ol i gomenor r ea, ops omenor r ea), h i r s ut i s mo, r es i s -
t enci a nsul nl ca y es t er i l i d ad . Esta l tima es el s nt oma ai s l ad o ms f r ecuent e y est mot i vad a por l a an o v u -
l aci n cr ni ca qu e pr es ent an estas paci ent es .
[1~] En el di agnst i co, es pr eci s o l a comb i naci n d e un cr i t er i o cl ni co y u n o b i oqu mi co (coci ent e LH/ FSH el eva-
d o, au men t o d e andr genos ovr i cos , el evaci n de t es t os t er ona y DHEA) j u n t o con l a conf i r maci n ecogr -
f i ca (1 0 o ms f ol cul os d e pequeo t amao s ub cor t i cal es , con au men t o del es t r oma), si b i en el di agnst i co
d e cer t ez a es l a compr ob aci n d e hi per t ecos i s en una b i ops i a ovr i ca.
f j f ) El t r at ami ent o en l as muj er es qu e no des een gest aci n ser con ant i concept i vos h or monal es , s ol os o as oci a-
dos a f r macos ant i andr ogni cos . Si b us can gest aci n, se deber i n d u ci r a l a ovul aci n co n ci t r at o d e cl o mi -
f eno o gonad ot r opi nas . Si se fracasa, se intentar una des t r ucci n ovr i ca par ci al con el ect r ocaut er i zaci n
por v a l apar os cpi ca {drilling ovr i co) par a, pos t er i or ment e, vol ver a I nt ent ar i nd uci r l a ovul aci n.
3. 1 . Concepto
El sndr ome de ovar i os pol iqusticos (SOP) es una af ecci n muy f r ecuent e, aunque de etiol oga d es conoci d a. La
i nci d enci a apr oxi mad a es del 1 al 5 %. Es un cuad r o cl ni co car act er i z ado por :
Clnica: apar ecen con di f er ent e f r ecuenci a sntomas como: anovul acin/ ester il idad, ob es i dad, hi r s ut i s mo/
andr ogeni zaci n.
Alteraciones hormonales: est aument ad a la LH, con ni vel es de FSH baj os o i nf er i or es a l o nor mal , por l o
que la r el acin LH/ FSH es mayor (MI R 9 7 - 9 8, 1 96 ). Hay un i ncr ement o l eve de andr genos, aument o de la
es t r ona y des cens o de es t r adi ol .
Anatoma: ovar i os gr andes, nacar ados, polimicroqusticos, con hi per pl as i a de la teca i nt er na (MI R 97 - 98, 1 98).
Pr egunt as
3.2. Etiopatogenia
La caus a pr i mar i a est en discusin. Cl si cament e, se ha des cr i t o l o s i gui ent e:
Hay una el evaci n de LH (pr ob ab l ement e por pul s os d emas i ad o rpidos en la secr eci n hi potal mi ca de
GnRH).
Esta LH aument ad a es t i mul a en exces o la t eca, ocas i onand o hi per pl as i a t ecal .
La hi per pl as i a t ecal da l ugar a una sobr epr oducci n de andr genos ovr i cos (hay que r ecor dar que la pr i n ci -
pal misin de la t eca es la pr oducci n andr oeni ca).
- M I R 0 9- 1 0 , 1 59 L. ,., , ,. . . . . . .
- M I R 0 7 - 0 8, 1 6 7 * Tambi n se pr od uce una h i per pr od ucci on de andrgenos s upr ar r enal es . Existe al teracin en la r egul acin
- M I R 0 6- 0 7, 6 5 , 1 6 8 enzimtica de P450 c1 7. Esta enz i ma es r es pons abl e de la act i vi dad de ot r as enz i mas ovr i cas y s upr ar r enal es
- M I R 0 4- 0 5 175 i mpl i cadas en la sntesis andr ognica por l o que aument an l os andrgenos. Este aument o puede pr ovocar obe-
- M I R 9 7 - 9 8 , 1 9 6 , 1 9 8 s i dad, hi r s ut i s mo y anovul aci n (recurdese que un amb i ent e andr ogni co exces i vo pr ovoca atr esia f ol i cul ar ).
9
a
edicin
Adems , los andr genos ci r cul ant es son conver t i d os a es t r ona en la
grasa perif rica (aument ada por la situacin de ob es i dad en r el aci n
con el exces o andr ogni co).
La i ns ul i na es t i mul a la act i vi d ad ar omat as a en las cl ul as de la gr anu-
l osa, convi r t i end o los andrgenos de la t eca en estrgenos. Pues
b i en, en las muj er es con SOP hay una i ns ul i nor r es i s t enci a (cl ave en
la et i opat ogeni a), l o cual cont r i b uye al aument o de andrgenos al no
poder ser estos t r ans f or mados en estrgenos a ni vel de la gr anul os a.
La ob es i dad agr ava el gr ado de r es i s t enci a a l a i ns ul i na que pue-
da exi s t i r , y que cons t i t uye un f act or i mpor t ant e de mant eni mi ent o
de la anovul aci n cr ni ca. Recor dad el papel pr epond er ant e de la
h i per i ns ul i nemi a en el d enomi nad o sndr ome metabl i co o sndr o-
me X, car act er i z ado por : r es i s t enci a a l a i ns ul i na, ob es i dad, HTA,
d i s l i pemi a, h i per t r i gl i cer i d emi a, di abet es t i po I I , anomal as de la
coagul aci n y del met ab ol i s mo es t er oi de (MI R 0 5- 0 6 , 1 7 6 ). Estas
al t er aci ones i mpl i can un r i esgo mu y el evad o de enf er med ad car -
di ovas cul ar . Un el evado por cent aj e de muj er es con SOP pr es ent an
t ambi n un sndr ome X.
Esterilidad: es el sntoma ms f r ecuent e (pr esent e en 7 3 % de l os
casos). Se deb e a la f al t a de ovul aci n.
Trastornos menstruales: la menstr uacin s uel e comenz ar en la p u -
b er t ad de f or ma nor mal y, var i os aos despus, se i ni ci a el t r as t or no
en f or ma de ol i gomenor r ea y de baches amenor r ei cos .
Hirsutismo, acant osi s ni gr i cans , ob es i dad (tpicamente and r oi d e con
un coci ent e ci nt ur a/ cader a > 0 , 85) y acn, acompaado a veces de
al opeci a. Var an en i nt ens i dad y en f r ecuenci a. El gr ado de hi r s ut i s -
mo puede cuant i f i car s e med i ant e la escal a de Fer r i man y Gal l way
(MI R 0 0 - 0 1 F, 26 0 ).
Resistencia a la insulina: que af ect a a casi la mi t ad de las paci ent es
con SOP. El 4 0 %de las muj er es con di abet es t i po II dur ant e la edad
r epr od uct i va t i enen SOP (MI R 0 6 - 0 7 , 6 5 ; MI R 0 4- 0 5, 1 7 5).
RECUERDA
En el SOP hay anovul aci n, por l o qu e el r i es go d e pad ecer cncer d e
ovar i o es men or .
3.3. Anatoma patolgica
Macr os cpi cament e, l os ovar i os pueden estar aument ados de tamao,
t i enen la s uper f i ci e lisa y son de col or grisceo.
Mi cr os cpi cament e, hay engr as ami ent o y f i b r os i s de la al bugnea (cp-
sul a que r odea al ovar i o). La gr anul os a est poco des ar r ol l ada. La hi-
perplasia de la teca i nt er na es l o ms car acter stico. Hay aument o de la
z ona med ul ar ovr i ca.
3.4. Clnica
N o hay ningn s i gno ni sntoma cons t ant e ni pat ognomni co. Las pa-
ci ent es s uel en acud i r por es t er i l i dad, t r as t or nos mens t r ual es o hi r s ut i s -
mo (MI R 0 6 - 0 7 , 1 6 8) (Fi gur a 6 ):
Fi gur a 6. Clnica d el SOP
3.5. Diagnstico
Clnica: la sintomatologa es muy var i ab l e, si b i en las mani f es t aci ones
cl nicas tpicas s on: anovul aci n, hi per andr ogeni s mo e i nf er t i l i dad.
Laboratorio: el aument o de LH y la di smi nuci n de FSH pr ovocan
una r el acin LH/ FSH > 2, 5. Tambi n se pr od uce un i ncr ement o de
andrgenos ovr i cos. Estn el evadas la t es t os t er ona l i b r e, la DHEA
y la and r os t end i ona. Di s mi nuye la SHBG. Las concent r aci ones de
SHBG estn cont r ol adas por un equi l i b r i o de i nf l uenci as h or mon a-
les en su sntesis heptica. Las t es t os t er ona es i nh i b i d or a mi ent r as
que l os estrgenos y la t i r oxi na son es t i mul ador es . Hay aument o
de la es t r ona. La pr oges t er ona est ausent e en la s egunda mi t ad del
ci cl o, por l o que no se el eva la t emper at ur a en este per i od o (l a cur va
de t emper at ur a es monof sica).
Ecografa: la ecogr af a t r ans vagi nal deb e cu mpl i r l os s i gui ent es cr i -
t er i os par a s os pechar SOP: pr es enci a de 1 2 o ms f ol cul os con
dimetr os de 2- 9 mm y/ o un vol u men ovr i co mayor de 1 0 mi . La
comb i naci n de l os cr i t er i os ecogr f i cos y h or monal es (el evaci n
de LH, di s mi nuci n de FSH y el evaci n de andr genos) per mi -
t e d i agnos t i car SOP con al t a s ens i b i l i d ad ( 9 8 %) y es peci f i ci d ad
( 9 3 %) .
Resistencia a la insulina: pued e eval uar s e med i ant e el coci ent e gl u -
cos a/ i ns ul i na (< 4, 5 es compat i b l e con r es i s t enci a insul nica) o con
la s obr ecar ga or al de gl ucos a con 7 5 gr amos .
Laparoscopia: per mi t e apr eci ar el as pect o del ovar i o y t omar b i op-
sias par a es t udi o anatomopatol gi co.
Anatoma patolgica: aunque pr opor ci ona el diagnstico de cer t e-
za, es poco hab i t ual r eal i z ar l a.
Se deb e r eal i zar el diagnstico diferencial con el hi per and r ogeni s -
mo de causa s upr ar r enal por df icit enzi mti cos congnitos de t i po
par ci al , como la 21 - hi dr oxi l as a, y con t umor aci ones secr etantes de
es t er oi des andr ogni cos. Y tambi n con var i aci ones en l os ni vel es
de es t er oi des por al t er aci ones en la concent r aci n de protena t r ans -
por t ador a de es t er oi des sexual es (SHBG).
Para pr oceder al diagnstico de SOP es pr eci s o que cumpl an dos de
l os tres cr i t er i os diagnsticos es t ab l eci dos por el Gr upo de Cons en-
so de Rot t er dar m (20 0 3) (MI R 0 7 - 0 8, 1 6 7 ), que son los s i gui ent es :
- Ol i go y/ o anovul aci n.
Hi per and r ogeni s mo (cl ni co y/ o bi oqu mi co).
- Ovar i os pol i qu st i cos, d ef i ni d os segn ecogr af a t r ans vagi nal .
Con que la i magen ecogr f i ca sea en un s ol o ovar i o es s uf i -
ci ent e.
1 0
3.6. Tratamiento
Depend e de la f or ma de pr esentacin de este sndr ome.
Prdida ponderal: cons t i t uye la pr i mer a opci n teraputica en pa-
ci ent es obesas por que r educe los ni vel es de andr genos y de i ns u-
l i na y puede r est aur ar la f unci n ovul at or i a (MI R 0 9 - 1 0 , 1 59 ). Tan
slo una prdida de peso del 5 al 7 % puede ser s uf i ci ent e par a
r es t abl ecer la f er t i l i d ad y/ o mej or ar la r espuesta a la i nducci n de la
ovul aci n.
Oligomenorrea: l os ant i concept i vos or al es cons i guen r egul ar i z ar las
r egl as en estas paci ent es , r educi r el r i esgo de ad enocar ci noma de
end omet r i o y f r enar el exces o de sntesis de andr genos. En aquel l as
paci ent es que no deseen t omar ant i concept i vos , deber pr es cr i b i r s e
la t oma per idica de gestagnos par a des camar el end omet r i o.
Hirsutismo: par a su t r at ami ent o sintomtico, se administrarn an-
t i concept i vos or al es , que d i s mi nuyen la pr oducci n de est er oi des
s upr ar r enal es y ovr i cos, r ed uci end o el hi r s ut i s mo en 2/ 3 de las pa-
ci ent es . A veces se aaden antiandrgenos (es pi r onol act ona, acet a-
t o de ci pr ot er ona, f l ut ami d a, ci met i d i na, f i nas t er i de, dexamet as ona,
pr edni s ona, et c. ).
Insulinresistencia: en paci ent es que pr es ent en al t er aci ones en el
met ab ol i s mo h i d r ocar b onad o, est demos t r ada la ut i l i d ad de ant i -
diabticos or al es s ens i b i l i z ador es a la i ns ul i na (met f or mi na). La met-
f or mi na no sl o mej or a la s ens i b i l i dad a la i ns ul i na, s i no t ambi n el
h i per and r ogeni s mo, d i s mi nuye la concent r aci n de LH y aument a
la SHBG. Un as pect o noved os o l o cons t i t uye la util izacin de l a
met f or mi na d ur ant e el emb ar az o que par ece mej or ar las tasas de
ab or t o y de di abet es ges t aci onal , si n ef ect os teratognicos.
Esterilidad: el t r at ami ent o se hace de la s i gui ent e maner a:
Induccin de la ovulacin:
> Citrato de clomifeno: es el t r at ami ent o ms usado. I nduce la
ovul aci n, i ncl us o, a veces, ovul aci ones mltiples. Se cons i de-
r ada acept ab l e su empl eo dur ant e un mximo de seis meses.
> Gonadotropinas: la FSH que se apor t a r ef uer za el df icit de
FSH endgena. Entraa r i esgo de sndr ome de hi per es t i mul a-
ci n ovr i ca y de emb ar az o ml tipl e.
- Cabergolina (u ot r os anl ogos de la d opami na co mo b r omocr i p-
t i na, l i s ur i de, et c. ): si la PRL est al t a.
- Destruccin ovrica parcial con electrocauterizacin o con l-
ser por va laparoscpica (drilling): hace que d i s mi nuya la snte-
sis de andrgenos, estabil izndose la r el acin LH/ FSH (ant i gua-
ment e se r eal i z ab a r esecci n cunei f or me del ovar i o).
La t end enci a act ual par a el t r at ami ent o de la es t er i l i dad en el SOP
es usar , como pr i mer a opci n, cl omi f eno y met f or mi na. Si f al l a, se
empl ean gonad ot r opi nas co mo s egunda opci n y, si nuevament e se
f r acasa, destr uccin par ci al del ovar i o por v a l apar oscpi ca.
r
k.
Paciente de 32 aos, obesa (talla 160 cm, peso 102 kg), con antecedentes de un
aborto espontneo hace tres aos y diagnosticada de sndrome de ovario poliqus-
tico. Actualmente lleva dos aos de bsqueda de embarazo sin xito. Cul sera su
primera recomendacin para alcanzar dicho objetivo?
1 ) Fecundacin n vitro.
2) Inseminacin ar ti f i ci al intr aconyugal (IAC).
3) Met f or mi na.
4) Prdida de peso.
5) Adopcin.
MIR 0 9- 1 0 , 1 59; RC: 4
Ante una paciente de 28 aos con un ndice de masa corporal (IMC > 30), baches
amenorreicos, acn, hirsutismo y esterilidad de dos aos de evolucin, cabra pensar
en:
1) Hi pot i r oi di s mo.
2) Fallo ovrico pr ecoz.
3) Sndrome de ovarios poliqusticos.
4) Amenor r ea hi pogonadotr opa.
5) Amenor r ea de causa uterina.
MIR 0 6- 0 7, 1 6 8; RC: 3
1 1
Orientacin
MIR
04.
METRORRAGIAS
r
Aspectos esenciales
Este tema es poco i mpor tante.
Hay que centrarse
f undamental mente en
los Aspectos esenciales.
Q~J Las met r or r agi as pu ed en t ener una caus a or gni ca (t umor es mal i gnos o b eni gnos , end omet r i os i s , coagul opa-
t as, . . . ) o d i s f unci onal (al t er aci ones en l a r egul aci n h or mon al del ci cl o ovr i co, s ob r e t o d o d eb i d as a ci cl os
anovul at or i os ).
QfJ Es f u n d amen t al r eal i z ar un es t ud i o hi st ol gi co, ya qu e pued e t r at ar s e del pr i mer s nt oma d e un t u mo r geni t al .
Por el l o, el di agnst i co de el ecci n es l a b i ops i a d i r i gi d a por h i s t er os copi a, y si no d i s ponemos d e l a hi st e-
r os copi a, se r eal izar un l egr ad o f r acci onad o.
f~3~] En el t r at ami ent o, es pos i b l e ut i l i z ar estrgenos s ol os o comb i n ad os co n gestgenos, pr ogestgenos en s egun-
da f as e d el ci cl o, d anaz ol , ant i f i br i nol t i cos y AI NE. Ot r a al t er nat i va d e t r at ami ent o es l a ci r ug a, pu d i en d o
r eal i z ar l egr ad o ut er i no, hi s t er os copi a qui r r gi ca, ab l aci n en d omet r i al o hi st er ect om a.
4. 1 . Clasificacin de las hemorragias uterinas
Las hemor r agi as ut er i nas se cl as i f i can en los s i gui ent es t i pos :
No cclicas: cuand o el s angr ado es i nd epend i ent e de la r egl a. Se l l ama met r or r agi a.
Cclicas: si el s angr ado es c cl i co, pueden ser:
- Hipermenorrea o menorragia: prdidas en una cant i d ad s uper i or a 1 80 mi o de dur aci n de ms de si ete
das, o amb as que ocur r en con i nt er val os r egul ar es .
- Polimenorrea: la menstr uacin es ms f r ecuent e (i nt er val os en la r egl a de menos de 21 das), per o nor mal
en cant i d ad y dur aci n.
4. 2. Causa de la hemorragia
Las causas de l a hemor r agi a s on las s i gui ent es :
Orgnicas: t umor es mal i gnos , t umor es b eni gnos (mi omas , pl ipos), er i t r opl as i a, t r aumat i s mos , end omet r i o-
sis, coagul opatas, congestin venos a s ecundar i a a i ns uf i ci enci a car d aca, HTA as oci ada a ar t er i os cl er os i s de
l os vasos ut er i nos , ci r r os i s , et c.
Disfuncionales: no hay lesin or gni ca, s i no al ter acin en la r egul acin end ocr i na del ci cl o. En la mayor a
de l os casos se encuent r a un end omet r i o pr ol i f er at i vo s i mpl e o hiper pl sico. Son ms f r ecuent es tras la me-
nar qui a y en la per i menopaus i a deb i das a ci cl os anovul at or i os (MI R 0 2- 0 3, 2 3 6 ).
4. 3. Diagnstico
0 3 Pr egunt as
- MI R 0 2- 0 3, 236
Se deb e estar al er t a ant e t oda hemor r agi a geni t al ya que es el pr i nci pal sntoma, y h ab i t ual ment e el ms pr ecoz ,
de la mayor a de l os t umor es geni t al es . Act ual ment e, la vi sual i zaci n de la cavi d ad end omet r i al por hi s t er os -
copi a per mi t e ob t ener mues t r as de b i ops i as di r i gi das que aument an la s ens i b i l i dad del l egr ado- b i ops i a f r ac-
ci onad o, con l o que el diagnstico de el ecci n ha pas ado a ser la b i ops i a d i r i gi d a por hi s t er os copi a, que est
i nd i cad a, s obr e t od o, en la muj er per i menopusi ca y postmenopusica par a des car t ar el cncer de end omet r i o
o las l esi ones pr emal i gnas (hi per pl as i as ).
1 2
Ginecologa y obst et r i ci a
No se deb e tr atar hasta haber l l egado a u n diagnstico medi ant e expl or a-
ci n, citologa, col pos copi a, ecografa, hi s t er os copi a, l apar os copi a, et c.
| RECUERDA
Mu j er per i menopus i ca con met r or r agi a: des car t ar ad en o car ci n o ma
d e en d o met r i o co n h i s t er os copi a con t oma d e b i ops i as .
Histerectoma: es el pr oced i mi ent o ms r adi cal y d ef i ni t i vo y
est i nd i cad o cuand o el t r at ami ent o mdi co f al l a en muj er es que
no desean ms des cendenci a, o en aquel l as per i menopusi cas
en las que el examen anat omopat ol gi co demues t r e una hi per -
pl as i a end omet r i al atpica (Fi gur a 7 ).
4. 4. Tratamiento
El t r at ami ent o deb e per s egui r l os s i gui ent es ob j et i vos :
Coh i b i r la hemor r agi a.
Evitar r eci di vas .
Tr at ar la anemi a f er r opnica.
Cohibir la hemorragia
Hormonal: las paut as e i nd i caci ones son compl ej as y var i adas . En
gener al , se empl ear n:
- Estrgenos: se us an en hemor r agi as agudas y en end omet r i os
atrof eos, ya que al es t i mul ar l a pr ol i f er aci n end omet r i al , f r e-
nan el s angr ado. Son de el ecci n l os estrgenos equi nos co n j u -
gados i nt r avenos os aunque t ambi n se pued en usar pr epar ados
or al es .
- Estrgenos ms gestgenos: se empl ean en hemor r agi as mod er a-
das (et i ni l es t r adi ol ms acet at o de nor et i s t er ona).
- Progestgenos: son tiles en casos de end omet r i os hiperplsi-
cos pr ol i t er at i vos . Se usan los 1 0 - 1 5 ltimos das del ci cl o. Una
var i ant e de su empl eo es el DI U con l evonor ges t r el pues t o que,
co mo t r at ami ent o mdi co de la menor r agi a, es ef i caz y pr opor -
ci ona una sol uci n a l ar go pl az o (ci nco aos).
- Danazol: es un es t er oi de sinttico que i nh i b e la esteroidognesis
en el cuer po lteo, b l oqueand o el pi co de FSH y LH, por l o que
pr od uce un aument o de andr genos y des cens o de estrgenos.
No hormonal:
- Antifibrinolticos: d i s mi nuyen la hemor r agi a hasta en un 5 0 %.
Act an r ed uci end o l os ni vel es de pl asmingenos por l o que r e-
d uce la f ibrinlisis. Los ms ut i l i z ad os son el ci do tr anexmi co
y el ci do psil on- amino- capr oico.
- AINE: i nh i b en la pr os t agl andi nas i nt et as a y, por t ant o, l os ni vel es
endomet r i al es de pr os t agl andi nas vas odi l at or as . Son muy u t i l i -
z ados el ci do mef enmi co, el i b upr of eno y el napr oxeno.
Quirrgico:
- Legrado endometrial: es un mtodo ef i caz par a cont ener l a he-
mor r agi a de f or ma rpida, per o r equi er e hospital izacin y anes -
t esi a. Pr opor ci ona mat er i al par a es t udi o histol gico. Est i nd i ca-
d o en muj er es con anemi a i nt ens a de causa gi necol gi ca.
- Histeroscopia quirrgica: estar i ndi cada si se ha vi s ual i z ad o
patol oga end omet r i al co mo pl i pos o mi omas s ub mucos os . Es
mej or r eal i z ar l a una vez que la paci ent e ha d ej ad o de sangr ar ,
ya que el s angr ado i mpi d e la vi sual i zaci n de la cavi d ad end o-
met r i al .
- Ablacin endometrial: se pr od uce destr uccin s el ect i va del
end omet r i o y se hace gui ad o por hi s t er os copi a. Al no ob t ener
mat er i al par a es t udi o histol gico, se deb e haber des car t ado pr e-
vi ament e que haya caus a or gnica.
Fi gur a 7. Hi ster ectom a ab d omi n al
Evitar recidivas
Una vez cont eni d o el epi s od i o agudo, se deb e r egul ar i z ar el ci cl o par a
evi t ar r eci di vas :
Si el end omet r i o es pr ol i t er at i vo, no hay ovul aci n y es una muj er
j oven que desea des cendenci a, se i nd uce a l a ovul aci n (cl omi f eno,
gonad ot r opi nas , anl ogos de GnRH).
En muj er es que no desean des cendenci a, se paut an ant i concept i vos
or al es , dur ant e un per i od o que os ci l a ent r e l os tr es y seis meses.
En muj er es postmenopusicas con met r or r agi a r eci di vant e, se i n d i -
ca histerectoma.
Tratar la anemia ferropnica
Se deb e eval uar la situacin hematol gica con h emogr ama y es t udi o
de coagul aci n, y si exi s t e anemi a, t r at ar l a.
1 3
05.
CONTROL DE LA FERTILIDAD
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema muy pr eguntado, as
que no hay que dej ar de
estudiarl o, sobre t odo l o
referente a los anti concepti vos
hor monal es y al di sposi ti vo
intr auter ino.
Q~J El d i s pos i t i vo i nt r aut er i no pr od u ce una r eacci n i nf l amat or i a qu e i nt er f i er e en el t r ans por t e es per mt i co e
i mpi d e l a i mpl ant aci n. Su ef i caci a es pot enci ad a por el cob r e (t i ene t ambi n acci n es per mi ci d a) o por el
l evonor ges t r el (pr od uce at r of i a d e las gl ndul as del en d omet r i o y mod i f i ca el mo c o cer vi cal , d i f i cu l t an d o l a
penet r aci n es per mt i ca).
"J] El DI U est con t r ai n d i cad o en cas os d e emb ar az o, i nf ecci n pl vi ca, r eci ent e o r ecur r ent e, t u mo r mal i gn o
cer vi cal o ut er i no y en s angr ados ut er i nos anor mal es o t r at ami ent os ant i coagul ant es . Si n emb ar go, en est e
l t i mo cas o, s se pu ed e ut i l i z ar el DI U- l evonor ges t r el , ya que al act uar l ocal ment e, r ed uce el cr eci mi en t o
del en d omet r i o, l o qu e mot i va una r educci n del s angr ad o t ant o en cant i d ad c o mo en dur aci n. Tamb i n,
en compar aci n co n l os ot r os DI U, r ed uce el r i es go d e enf er med ad i nf l amat or i a pl vi ca y d e emb ar az o
ect pi co.
[3") Los ant i concept i vos h or monal es pr es ent an var i os mecani s mos d e acci n: I nhi b i ci n d e l a Gn RH, I mpi d en el
pi co ovu l at or l o d e LH, al t er aci n d e l a mo t i l i d ad y f u n ci on al i d ad d e l a t r ompa, al t er aci n d e l a con t r act i l i d ad
ut er i na, modi f i caci n end omet r i al y mod i f i can la capaci t aci n es per mt i ca.
f j " } Apar t e del ef ect o an t i con cept i vo, pr es ent an ef ect os gi necol gi cos b enef i ci os os t al es c o mo : di s mi nuci n d e
la pat ol og a ovr i ca y mamar i a b eni gna, b aj ad a d e l a i n ci d en ci a d e car ci n oma epi t el i al d e ovar i o y d e ade-
n ocar ci n oma d e en d omet r i o y di s mi nuci n d e l a d i s menor r ea.
QQ La ant i concepci n h or mon al es un f act or d e r i es go par a l a enf er med ad t r omb oemb l i ca y el i nf ar t o d e mi o -
car d i o, al med i ar una el evaci n d e l os f act or es I, I I , VI I , IX, X y pl as mi ngeno, au n qu e t ambi n exi s t e un
au men t o d e l a act i vi d ad f i br i nol t i ca. Por el l o, estn cont r ai nd i cad os en muj er es con r i es go car d i ovas cul ar
(f umad or as > 3 5 aos , no f umad or as > 4 0 aos , ant eced ent es d e t r omb os i s pr of u n d a o emb o l i s mo pu l mon ar ,
al t er aci ones d e l a coagul aci n, di ab et es con af ect aci n vas cul ar , car di opat as gr aves , . . . ). Ot r as con t r ai n d i -
caci ones par a su ut i l i zaci n s on: paci ent es co n af ect aci n hept i ca i mpor t ant e (ad enoma hept i co, hepat o-
patas act i vas ), por f i r i a agud a i nt er mi t ent e, ant eced ent es de col es t as i s i nt r ahept i ca, di s cr as i a s angu nea,
s angr ad o geni t al anor mal no f i l i ad o, . . .
5. 1 . Eficacia contraceptiva
Pr egunt as
M I R 0 9 - 1 0 , 1 6 0
- M I R 0 7 - 0 8 , 1 7 1
M I R 0 4 - 0 5 , 1 7 2 ,
M I R 0 2 - 0 3 , 2 3 4
M I R 0 1 - 0 2 , 1 6 9
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 8 2
M I R 9 9 - 0 0 , 3 8
1 7 3

Se acept a que la ef i caci a de l os di s t i nt os mtodos, de ms a menos ef i caz , es la s i gui ent e:
1 . La esterilizacin quirrgica mas cu-
l i na (vasectoma) y f emeni na (b l o-
queo tubrico) son los mtodos ms
ef i caces, estn en el mi s mo ni vel de
ef i caci a que l os mod er nos anticon-
ceptivos hormonales.
2. El Dispositivo Intrauterino (DIU) es
el s i gui ent e en ef i caci a (MI R 0 2 - 0 3 ,
2 3 4 ).
3. Le s i guen el diafragma y el preser-
vativo, con un ni vel de ef i c aci a
s i mi l ar ent r e s.
4. Al go menos ef i caz es la esponja.
5. Menos ef i caces se mues t r an los m-
todos naturales, co mo l os del r i t -
mo, la t emper at ur a, et c. , y por d e-
b aj o de el l os , el coito interrumpido
(Fi gur a 8).
Fi gur a 8. Mt odos ant i concept i vos : a. AO; b. DI U; c. pr es er vat i vo y d. d i af r agma
1 4
5.2. Mtodos naturales
Los mtodos nat ur al es son l os s i gui ent es :
Ogino: t eni end o en cuent a que la ovul aci n ocur r e el da 1 4, y que
el vul o pued e ser f ecund ad o slo d ur ant e 24- 36 hor as, se cal cul a
el per i od o frtil o de i ns egur i dad en f unci n de la dur aci n del ci cl o
ms l ar go y del ms cor t o.
Lactancia materna: dur ant e la l act anci a, l os ni vel es el evados de
pr ol act i na s upr i men en un gr ado var i ab l e el ej e hipotlamo- hipof i-
s ar i o, per o l os ni vel es de PRL var an cons i d er ab l ement e y es i mpr e-
vi s i b l e la dur aci n de la amenor r ea.
Coito interrumpido: es un mtodo poco s egur o. Sus i nconveni ent es
s on: hay capaci d ad f ecund ant e del es per mat oz oi d e en vul va; pr evi a
a la eyacul aci n hay f uga esper mtica; puede pr od uci r f rustracin
as como hi per t r of i a prosttica, sndr ome de congestin pel vi ana,
f r i gi d ez e insatisf accin s exual .
Temperatura: el per i od o de seguridad empi ez a la noch e del t er -
cer da de hi per t er mi a conf i r mad a y f i nal i z a con la l l egada de l a
menstr uacin (r ecor dad que en la ovul aci n se pr od uce un au men -
t o de la t emper at ur a por enci ma de 3 7 C d eb i d o a l a acci n hi per -
tr mica de la pr oges t er ona).
5.3. Mtodos de barrera
Los mtodos de b ar r er a son l os s i gui ent es :
Preservativo masculino: el nmer o de f al l os de este mtodo des -
ci end e cons i d er ab l ement e si se l e as oci an es per mi ci das . Es el mto-
d o ant i concept i vo de el ecci n en el var n j oven. Menos us ado que
l es el pr es er vat i vo f emeni no.
Diafragma: es i ndi s pens abl e el empl eo conj unt o del mi s mo con una
cr ema es per mi ci da. Est i ndi cado en casos de i nt ol er anci a a la pi l dor a
y en aquel l as muj er es en las que la col ocaci n de un DI U no es acon-
sej abl e. No deb e usarse en caso de anomal as morfolgicas y t ampoco
en el post par t o i nmedi at o (deben pasar ent r e tres y ci nco meses).
Espermicidas: el ob j et i vo de l os es per mi ci das es d ob l e: el b l oqueo
mecni co del cuel l o y la destr uccin de l os es per mat oz oi des . La
mxima pr otecci n se ob t i ene apl i cand o conj unt ament e el esper -
mi ci d a con un ant i concept i vo de b ar r er a t i po pr es er vat i vo. Of r ecen
una pr otecci n r el at i va f r ent e a ETS.
Esponjas vaginales: se t r at a de di s cos ci l i nd r i cos que pos een esper -
mi ci d a. Ab s or b en el s emen y des t r uyen l os es per mat oz oi des .
5.4. Dispositivo Intrauterino (DIU)
Mecanismos de accin
El Di s pos i t i vo I nt r aut er i no (DI U) t i ene var i os mecani s mos de acci n:
Todos el l os pr ovocan una r eacci n i nf l amat or i a l ocal a un cuer -
po extrao que pr od uce un aument o de la per meab i l i d ad capi l ar ,
edema end omet r i al e i ncr ement o de los macrf agos, ej er ci end o un
ef ect o es per mi ci d a y ant i i mpl ant at or i o si n descar t ar se al guna act ua-
ci n s ob r e la mot i l i d ad tubr ica.
Los DI U l i b er ador es de cob r e ej er cen una acci n gamet i ci d a (sobr e
t od o es per mi ci da), d i f i cul t and o la f er til izacin. El cob r e pot enci a la
acci n es per mi ci d a y, por t ant o, el eva l a ef i caci a ant i concept i va.
Su ef ect o es dos i s d epend i ent e: a mayor car ga de cob r e, ms al t a
ef i caci a ant i concept i va d ur ant e ms t i empo.
Los DIU liberadores de levonorgestrel (LNG) ej er cen adems un
ef ect o s obr e el end omet r i o, haci ndol o hos t i l a l a mi gr aci n de l os
es per mat oz oi des , d i f i cul t and o la f er til izacin. Esta acci n se ve r e-
f or z ada por la pr oducci n de un moco cer vi cal de caractersticas
gestagnicas, bar r er a i mpenet r ab l e par a los es per mat oz oi des . Se
puede i nser t ar a par t i r de las seis semanas tras el par t o, ya que no
af ect a a la cant i d ad ni a la cal i d ad de la l eche mat er na y no ocas i o-
na ef ect os negat i vos s obr e el r ecin naci d o. En el 2 0 %de las mu -
j er es, la r egl a des apar ece por compl et o, l o que no entraa ningn
r i esgo par a la muj er . Este DI U, a di f er enci a de l os ot r os , per mi t e
una aument o de l os ni vel es de h emogl ob i na y f er r i t i na, r educe el
r i esgo de enf er med ad i nf l amat or i a pl vi ca y d i s mi nuye el r i esgo de
emb ar az o ect pi co r es pect o a ot r os di s pos i t i vos . Tambi n r educe la
i nci d enci a de mi omas y mej or a la d i s menor r ea.
Contraindicaciones
N o se r ecomi end a i nser t ar o cont i nuar el uso del DI U en las s i gui ent es
s i t uaci ones :
Emb ar az o conf i r mad o o s os pechado.
Hemor r agi a geni t al si n f i l i ar .
I nf ecci ones pl vi cas agudas , r eci ent es o r ecur r ent es .
Sangr ado ut er i no anor mal o t r at ami ent o con ant i coagul ant es . En
este caso no est cont r ai nd i cad o DI U- LNG.
Di s t or s i ones sever as de la cavi d ad ut er i na o cer vi cal , congnitas o
adqui r i das .
Neopl as i a geni t al .
Endomet r i t i s pos t par t o, ab or t o i nf ect ado.
Enf er medad de Wi l s on (cont r ai nd i cad o DI U- Cu).
Moment o de la colocacin
Dur ant e la menstr uaci n.
Tras la pr i mer a r egl a despus de un ab or t o pr ecoz .
Tras la s egunda menstr uacin despus de un par t o, o al menos seis
semanas pos t par t o, o tras un ab or t o tar do.
Embarazo y DIU
Ant e un emb ar az o en una muj er por t ador a de DI U, es pr i or i t ar i o es-
t ab l ecer si se t r at a de una gestacin i nt r aut er i na o ect pi ca. Si se co n -
f i r ma que el emb ar az o es i nt r aut er i no, si el DI U no se ext r ae, exi s t e
un 5 0 % de r i esgo de ab or t o si b i en no est des cr i t o un aument o de
mal f or maci ones f et al es ni de par t os pr etr mino.
Embarazo ectpico y DIU
El DI U pr evi ene mej or el emb ar az o nor mal que el ect pi co, por l o
que l a f r ecuenci a r el at i va de es t e l t i mo aument a. Adems el DI U
f avor ece l a EIP, que es un f act or de r i es go par a el emb ar az o ect pi -
co. La f r ecuenci a de gest aci n ect pi ca cr ece con el t i empo d e us o
del DI U.
1 5
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8 .
a
edicin
EIP y DIU Mecanismo de accin
El f act or d et er mi nant e de des ar r ol l ar EIP en las muj er es por t ador as de
DI U est d i r ect ament e r el aci onad o con las ETS. Las EIP que se ven en
muj er es usuar i as de DI U estn r el aci onadas con la mayor i nci d enci a de
ETS no con la pr es enci a del DI U. Las que estn r el aci onadas d i r ect a-
ment e con el mi s mo son las que apar ecen en el momen t o de insercin
o en l os tres s i gui ent es meses. El r i esgo at r i b ui b l e al DI U se encuent r a
en r el aci n con el pr oces o de insercin y apar ece, s obr e t od o, en los
tres pr i mer os meses tras su col ocaci n. Ant e la s os pecha de EIP, se
deb en hacer cul t i vos , i ni ci ar el t r at ami ent o emp r i co con antibiticos
y ext r aer el DI U.
5.5. Anticoncepcin hormonal
Los ant i concept i vos hor monal es comb i nad os son f r macos compues -
tos por un estrgeno y un progestgeno, amb os sintticos, que pued en
admi ni s t r ar s e por di s t i nt as vas (or al , par ent er al , tr ansdr mica, vagi nal )
y cuyo mecani s mo de acci n es la i nhi bi ci n de la ovul aci n, l o que
les conf i er e una al t a ef i caci a ant i concept i va, r ever s i b l e tras la s us pen-
sin de su admi ni str aci n.
El estrgeno pr es ent e en t odos los pr epar ados comer ci al i z ad os es el
et i ni l es t r ad i ol . La dosi s es var i ab l e os ci l and o ent r e 5 0 y 1 5 [xg di ar i os .
Se ut i l i z an ml tipl es progestgenos en los di f er ent es pr epar ados di s -
poni b l es . Todos el l os se car act er i z an por pr esent ar una pot ent e act i vi -
dad antigonadotrf ica (que les conf i er e la al t a ef i caci a ant i concept i va),
progestagnica y antiestrognica. La di f er enci a ent r e el l os r adi ca en la
capaci d ad par a i nt er acci onar o no con r ecept or es de andr genos, gl u-
cocor t i coi d es o mi ner al ocor t i coi d es , pud i end o as pr esent ar act i vi d ad
gl ucocor t i coi d ea, andr ogni ca, antiandr ognica o ant i mi ner al ocor t i -
coi d ea.
Se d i s pone de l os s i gui ent es progestgenos:
Acetato de ciproterona: pr es ent a pot ent e act i vi d ad antiandr ognica
por l o que r esul t a de gr an ayuda en el t r at ami ent o del acn, del
hi r s ut i s mo y de la hi per t r i cos i s . Posee t ambi n una l eve act i vi d ad
gl ucocor t i coi d ea.
Levonorgestrel: per t enece a la s egunda gener aci n de gestgenos
y pr es ent a una l eve act i vi d ad andr ognica por l o que mod i f i ca el
per f i l l i p di co, aument and o el ni vel de triglicridos y el de LDL,
d i s mi nuyend o el de HDL.
Gestodeno, desogestrel, etonogestrel: son l os l l amados gestgenos
de t er cer a gener aci n. Ti enen menor act i vi d ad andr ogni ca l o que
d et er mi na una al ter acin ms pequea del per f i l l i p di co; si n em-
b ar go, pr es ent an un mayor r i esgo t r omboembl i co venos o en co m-
bi naci n con el et i ni l es t r adi ol que la combi naci n de l evonor ges t r el
con et i ni l es t r ad i ol .
Norgestimato: se compor t a como l os gestgenos de t er cer a gener a-
ci n en cuant o al met ab ol i s mo l i p di co y co mo el l evonor ges t r el en
l o r ef er ent e al r i es go t r omboembl i co.
Drospirenona: pr es ent a una mar cada act i vi d ad antiandr ognica, si
b i en es menos pot ent e que el acet at o de ci pr ot er ona. Posee act i -
vi d ad ant i mi ner al ocor t i coi d ea por l o que evi t a en mayor o menor
med i d a los ef ect os col at er al es deb i dos a la retencin hdr ica.
Acetato de clormadinona: con una es t r uct ur a muy s i mi l ar a la pr o-
ges t er ona, t i ene una el evada acci n antiandr ognica que slo es
s uper ada por el acet at o de ci pr ot er ona.
Di s mi nuyen la GnRH, ya que pr od ucen un feedback negat i vo que
i nh i b e la l iber acin hipotal mica de GnRH.
I mpi d en el pi co ovul at or i o de LH, ya que anul an la secr eci n pul s-
t i l de GnRH, r es pons ab l e del pi co pr eovul at or i o de LH.
En el ovar i o: i nh i b en la ovul aci n, pues t o que no se ha pr od uci d o
el pi co pr eovul at or i o de LH.
Camb i an la capaci t aci n espermtica, espesan el moco cer vi cal y
al t er an el med i o vagi nal .
Var an la cont r acci n ut er i na, d i f i cul t and o el t r ans por t e de los es-
per mat oz oi d es .
Al t er an la mot i l i d ad y f unci onal i d ad de la t r ompa, d i f i cul t and o la
f ecundaci n.
Mod i f i can la es t r uct ur a end omet r i al e i mpi d en la i mpl ant aci n.
Clasificacin
La cl asi f i caci n de l os ant i concept i vos hor monal es se hace en f unci n
de di f er ent es as pect os :
Segn la dosis administrada a lo largo del ciclo:
- Monofsicos: l l evan una dosi s cons t ant e de estrgenos y gest-
genos a l o l ar go del ci cl o. Son l os ms empl eados .
- Bifsicos: t odos l os compr i mi d os cont i enen amb os es t er oi des ;
si n emb ar go, dur ant e l os pr i mer os das, la dos i s de gestgenos es
menor .
- Trifsicos: la dosi f i caci n de estrgenos y gestgenos se hace en
tr es ni vel es di f er ent es , segn los das del ci cl o.
* Segn la forma de administracin:
Orales.
- Parenterales: se usa una i nyecci n i nt r amus cul ar de acet at o de
med r oxi pr oges t er ona cada tres meses. Son cmodos , per o de
met abol i zaci n i r r egul ar .
Sistemas de liberacin continuada:
> Anillo anticonceptivo vaginal: l i b er a 1 5 pg de et i l i ni l es t r a-
d i ol y 1 2 0 u.g de et onoges t r el ; se col oca en vagi na la pr i me-
ra s emana post menst r uaci n y se r et i r a una s emana cad a
21 d as.
> Implantes subdrmicos: son bar r i t as con et onoges t r el que se
i ns er t an b aj o anestesi a l ocal en la car a i nt er na de ant eb r az o
o b r az o. Dur an ent r e tres y ci nco aos.
> Parches: la absor ci n es transdrmica y el r ecamb i o es s ema-
nal , l i b er and o d i ar i ament e 2 0 u.g de et i l i ni l es t r ad i ol y 1 50 pg
de nor el ges t r omi na.
| RECUERDA
La ef i caci a del an t i con cept i vo or al d epend e del gestgeno.
Efectos beneficiosos
Sus ef ect os b enef i ci os os son l os s i gui ent es :
Ciclo menstrual (MI R 0 4- 0 5, 1 7 3):
- Regul an el ci cl o mens t r ual , por l o que r es ul t an tiles en el mane-
j o de las hemor r agi as di s f unci onal es .
- Di s mi nuyen el s angr ado mens t r ual , s i endo b enef i ci os os en el
t r at ami ent o de menor r agi as e hi per menor r eas f unci onal es , dis-
1 6
mi nuyend o la i nci d enci a de anemi a f er r opnica de or i gen gi ne-
col gi co.
- Mej or an la d i s menor r ea y el d ol or per i ovul at or i o.
- En al gunas muj er es pued en r es ul t ar ef i caces par a el sndr ome
pr emens t r ual al al i vi ar al gunos de sus sntomas.
Embarazo ectpico: su apar i ci n es excepci onal gr aci as a la el eva-
da ef i caci a ant i concept i va que pr es ent an.
Enfermedad inflamatoria plvica: su i nci d enci a es ms b aj a en
las muj er es us uar i as y adems pr es ent an cuad r os de menor gr a-
ved ad .
Enfermedad benigna de la mama: d i s mi nuye la apar i ci n de enf er -
med ad f ibroqustica y de f i b r oad enomas .
Quistes ovricos: se r educe el r i esgo de apar i ci n de qui st es f u n ci o-
nal es.
Acn, hirsutismo y seborrea: cual qui er pr epar ad o mej or a esta
si ntomatol og a ya que i nd ucen un i ncr ement o en la sntesis de
la pr otena t r ans por t ad or a de h or monas s exual es (SHBG), por l o
que d es ci end e l a t es t os t er ona l i b r e act i va. Adems l os pr epar ados
que cont i enen acet at o de ci pr ot er ona, acet at o de cl or mad i n on a,
d r os pi r enona o des oges t r el s on ms b enef i ci os os por su ef ect o an-
t i andr ogni co.
Osteoporosis: exi s t e un ef ect o pr ot ect or s ob r e la dens i dad mi ner al
sea que aument a con una mayor dur aci n de uso.
Disminuyen el riesgo de cncer de endometrio (MI R 9 9 - 0 0 , 38).
Reducen la incidencia del carcinoma epitelial de ovario, i ncl us o en
muj er es con hi s t or i a f ami l i ar o con mut aci ones genticas, al i nh i b i r
la ovul aci n.
Efectos adversos menores
Los ef ect os adver sos menor es son los s i gui ent es :
Nuseas y vmitos, s ecundar i os al cont eni d o de estrgenos del pr e-
par ado. Ti end en a des apar ecer con el uso cont i nuad o.
Aument o de peso que se at r i b uye gener al ment e a la r etencin de
l quido, por l o que los gestgenos con act i vi d ad ant i mi ner al ocor t i -
coi d ea pueden r educi r su i nci d enci a.
Cef al eas.
Mas t al gi a que se deb e al ef ect o estrognico s ob r e reas de h i per pl a-
sia f ocal o por la interrupcin br us ca del gestgeno en l a s emana de
des cans o.
Cl oas ma, hiper pigmentacin cutnea par cheada, de des ar r ol l o l en-
t o y en r el acin con el t r at ami ent o y la exposicin sol ar pr ol ongad a.
Depr esi n.
Di s mi nuci n de la l i b i d o.
I nf ecci ones ur i nar i as dependi ent es de la dosi s de estrgeno.
Sangr ados i nt er mens t r ual es (spotting): se pr es ent an con mayor f r e-
cuenci a en l os pr i mer os ci cl os y son ms hab i t ual es cuant o ms
baj a es la dosi s de estrgeno.
Amenor r ea co mo cons ecuenci a de una escasa pr ol if er acin end o-
met r i al por pr ed omi ni o del component e gestagnico s ob r e el es t r o-
gni co.
Amenor r ea postpl dora.
Ad enomas hepticos: t umor aci ones qusticas hemor r gicas, habi -
t ual ment e asintomticas, que pued en est al l ar y pr od uci r shock hi -
povol mi co. Es pos i b l e su i nvol uci n tras la supresin de la ant i con-
cepci n h or monal (Fi gur a 9).
Col el i t i as i s : los estrgenos pos een pr opi edades l itognicas, i ncr e-
ment and o la secr eci n b i l i ar de col es t er ol y su ndi ce de satur acin.
Col est asi s: pued e ocur r i r en l os pr i mer os meses de uso y se man i -
f i est a por pr ur i t o e h i per b i l i r r ub i nemi a conj ugad a.
Fi gur a 9. Ad en oma hept i co en paci ent e us uar i a d e ant i concepci n h or mon al
Efectos adversos mayores
Tromboembolismo venoso: exi s t e una el evaci n del r i esgo r el at i -
vo en las muj er es usuar i as, s obr e t od o dur ant e el pr i mer ao de
empl eo. Este r i es go, que es mayor que el ob s er vado en las muj er es
gestantes, se deb e a que la ant i concepci n i nd uce una el evaci n
de l os f act or es I, I I , VI I , IX, X y del pl asmi ngeno. Los estrgenos a
al tas dosi s aument an la act i vi d ad f ibrinol tica. I ncr ement an el r i esgo
pos t oper at or i o, por l o que se acons ej a s us pender su t oma un mes
antes de una i nter venci n.
Hipertensin arterial: es poco f r ecuent e per o puede apar ecer hasta
en un 5 % de las usuar ias sobr e t od o en los pr i mer os seis meses de
uso.
Infarto agudo de miocardio: su i nci d enci a se r el aci ona con ot r os
f act or es de r i esgo como: hipertensin ar t er i al , h i per l i popr ot ei nemi a,
di abet es y ant ecedent es f ami l i ar es .
Cncer de mama: se ha des cr i t o un l i ger o aument o del r i esgo r el a-
t i vo en muj er es j venes que i ni ci ar on l a t oma de maner a pr ecoz y
pr ol ongad a. Los cncer es di agnos t i cados t i enen mej or pronstico
por ser ms l ocal i z ados en compar aci n con l os di agnos t i cados en
no usuar i as (MI R 0 9 - 1 0 , 1 6 0 ).
Cncer de crvix: se ha des cr i t o un r i esgo aument ad o de car ci -
noma i n si t u e i nvas i vo en us uar i as a l ar go pl az o con i nf ecci n
per s i s t ent e por HPV al act uar de f aci l i t ad or es en l a car ci nognesi s
(MI R 0 4 - 0 5 , 1 7 2).
Contraindicaciones absolutas
Las cont r ai nd i caci ones abs ol ut as son las s i gui ent es :
Paci ent es con r i esgo car di ovas cul ar : f umad or as mayor es de 35 aos
(o no f umad or as mayor es de 40 ).
Ant ecedent es de t r omb os i s venos a pr of und a o emb ol i s mo pul monar
(MI R 0 7 - 0 8, 1 7 1 ).
Ciruga mayor con pr evi s i b l es per i odos pr ol ongad os de i nmovi l i z a-
ci n.
Mut aci ones de genes con car cter t r ombogni co (f act or V, pr ot r om-
b i na, protenas C y S y ant i t r omb i na).
HTA mal cont r ol ad a.
1 7
a
edicin
Di ab et es con af ectaci n vas cul ar (vascul opata, nef ropata, r et i no-
pata o neuropata).
Vascul opat a i nf l amat or i a.
Car diopatas gr aves.
Paci entes con af ectaci n heptica i mpor t ant e: ad enoma heptico,
hepatopatas act i vas co mo ci r r os i s act i va (la hepat i t i s A no se cons i -
der a cont r ai ndi caci n ab s ol ut a).
Por f i r i a aguda i nt er mi t ent e.
Ant ecedent es de i ct er i ci a dur ant e la gestacin, colestasis intraheptica.
Emb ar az o, conf i r mad o o s os pechado.
Cncer de mama y ot r os t umor es h or monod epend i ent es .
Di s cr as i a sangunea, anemi a de cl ul as f al ci f or mes , por el r i esgo de
t r omb os i s .
Sangr ado geni t al anor mal no f i l i ad o (MI R 0 1 - 0 2, 1 6 9 ; MI R 0 0 - 0 1 F,
1 82).
Contraindicaciones relativas
En las cont r ai nd i caci ones r el at i vas , se encuent r an med i cament os que
i nter actan con l os anovul at or i os co mo al gunos f r macos us ados en
el t r at ami ent o de las s i gui ent es enf er med ad es : epi l eps i a, d i s l i pemi a,
pr edi ab et es , var i ces sever as, l i t i as i s b i l i ar , cef al ea, HTA, depr esi n,
as ma y col i t i s ul cer os a (MI R 0 0 - 0 1 F, 2 2 3 ). Ant es del i ni ci o del t r at a-
mi ent o con ant i concepci n h or mon al , es i mpr es ci nd i b l e r eal i z ar una
hi s t or i a cl ni ca y un examen f si co, que d eb e i ncl ui r una expl or aci n
mamar i a y una ci t ol og a, as co mo la med i d a de l a pr esin ar t er i al
y del pes o. Las paci ent es deber n t ener una r evi si n gi necol gi ca
anual que compr en d a: expl or aci n mamar i a, ci tol og a y col pos copi a,
cont r ol de la pr esin ar t er i al , y pr ueb as de l ab or at or i o que i ncl ui r n:
gl ucemi a b as al , col es t er ol t ot al y las f r acci ones HDL y LDL, trigl icri-
dos y ant i t r omb i na (Fi gur a 1 0 ).
5.6. Intercepcin postcoital
La pr ob ab i l i d ad de emb ar az o tras mant ener r el aci ones sexual es si n pr o-
t ecci n o con r ot ur a de pr es er vat i vo var a ent r e un 2 0 - 4 0 %, si el coi t o
ocur r e a mi t ad del ci cl o, y es de un 5 % en cual qui er ot r o moment o del
mi s mo. Los mtodos que se pued en ut i l i z ar co mo ant i concepci n de
emer genci a son l os s i gui ent es :
Levonorgestrel: 1 ,5 mg en dosi s ni ca (de el ecci n) o f r acci onad o
en dos dosi s (0 , 7 5 mg cada una con un i nt er val o mxi mo de 1 2
hor as ). Ti ene mxima ef i caci a cuant o ms pr ecoz se r eal i ce el t r at a-
mi ent o, evi t and o ent r e el 8 5 - 9 5 %de l os emb ar az os , si se admi ni s t r a
en las pr i mer as 72 hor as . La i nci d enci a de ef ect os s ecundar i os es
escasa (el ms f r ecuent e: nuseas).
Mtodo Yuzpe: es un corrf Bnado de estrgenos y progestgenos en
al tas dosi s, v a or al ; admi ni s t r ar un co mpr i mi d o cada 1 2 hor as, dos
t omas , d ent r o de las pr i mer as 7 2 hor as despus del coi t o.
DIU postcoital: se usa cuand o han t r ans cur r i d o ent r e tres y ci nco
das pos t coi t o. Es muy ef i caz .
Mifepristona (RU- 486 ): es un f r maco antiprogestgeno, empl ead o
en I nt er r upci ones Vol unt ar i as del Emb ar az o (IVE) y en inter cepcin
pos t coi t al . Ti ene una ef i caci a cer cana al 1 0 0 %.
Figura 1 0 . Exploracin mamaria y ginecolgica previa
a la t oma de anticoncepcin hor monal
L.
Una paciente de 19 aos, nuligesta, acude a la consulta por irritabilidad, inestabi-
lidad emocional, cefaleas, sensibilidad y distensin mamaria. La sintomatologa se
inicia una semana antes de la menstruacin y desaparece tras presentarse la regla.
Una vez comprobada la relacin con el ciclo menstrual mediante un diario de sn-
tomas, decidimos pautar tratamiento pues la paciente refiere que la sintomatologa
interfiere con su trabajo y sus relaciones sociales. Qu aconsejamos como primera
eleccin teraputica?
2) Progesterona 20 0 - 30 0 mg/ da del da 1 4 al 23 del ci cl o.
3) Evitar ej er ci ci o fsico y tomar supl emento de vi t ami na Bp dur ante sintomatologa
a una dosis de 1 50 mg/ da.
4) Al par azol am 0 ,25 mg/ 8 horas, desde el da 20 del ci cl o hasta el 2
o
da de la regla,
di smi nuyendo despus a una toma al da.
5) Ant i concept i vos hor monal es orales ms un diurtico suave durante los das que
presente distensin mamar ia.
1 ) Aument o de ingesta de cafena y azcares ref inados en segunda fase del ci cl o
menstrual .
MIR 0 4- 0 5, 1 7 3; RC: 4
1 8
r
Aspectos esenciales
06.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
Orientacin
MIR
Es un tema poco pr eguntado;
la parte que ms atencin
requiere es el apartado de
Tratamiento.
[~P| En un 4 0 %d e l os cas os , el f act or i mpl i cad o en l a es t er i l i d ad es el mas cu l i n o; en ot r o 4 0 %, es el f act or f emen i -
no (l a mayor a d e l os cas os por al t er aci n t ubr i ca) y en un 2 0 %, es un f act or mi x t o o d e or i gen d es con oci d o.
[~2~| En el es t ud i o de es t er i l i d ad , es ob l i gat or i o l a anamnes i s , una expl or aci n y una anal t i ca, una ecogr af a
t r ans vagi nal (eval uaci n d e mor f ol og a AGI y un di agnst i co d e pos i b l es pat ol og as c o mo end omet r i os i s o
s ndr ome d e ovar i os pol i qu st i cos), una anal t i ca h or mon al (en pr i mer a f ase y en s egunda f ase), un s emi no-
gr ama (nmer o, mo vi l i d ad y mor f ol og a d e es per mat oz oi d es , as c o mo t est d e capaci t aci n esper mt i ca) y
una hister osal pl ngogr af a (mor f ol og a de cavi d ad ut er i na y per meab i l i d ad t ubr i ca).
[~3~j Para l a r eal i zaci n d e i ns emi naci n ar t i f i ci al , es neces ar i o qu e las t r ompas s ean per meab l es . Es til en cas os
d e pr ob l emas ovul at or i os , cer vi cal es o vagi nal es , as c o mo en cas os d e i mpot en ci a mas cul i na o pob r e cal i -
d ad esper mt i ca.
[4~[ La f ecundaci n in vitro est i nd i cad a en cas os de l a patol og a t ubr i ca b i l at er al , nmer o i ns uf i ci ent e d e
es per mat oz oi d es par a r eal i z ar i ns emi naci n ar t i f i ci al o t r as el f r acas o d e var i os i nt ent os d e i ns emi naci n.
HJ ] La mi cr oi nyecci n esper mt i ca es una var i ant e d e f ecundaci n i n vi t r o qu e cons i s t e en l a i nyecci n d e un
ni co es per mat oz oi d e d ent r o del ovoci t o. Se ut i l i z a en cas os de ol i goes per mi a s ever a, en el f r acas o d e FI V o
si se qui er e r eal i z ar di agnst i co gent i co pr ei mpl an t at or i o.
La es t er i l i dad se d ef i ne co mo la i ncapaci d ad de uno o de amb os mi emb r os de la par ej a par a la concepci n
nat ur al en un pl az o r az onab l e. Pr esenta una pr eval enci a ent r e el 1 0 y el 2 0 %.
Esterilidad primaria: i ncapaci d ad de cons egui r una gestacin espontnea des de el i ni ci o de las r el aci ones
sexual es si n que, al menos dur ant e un ao, se hayan ut i l i z ad o mtodos ant i concept i vos .
Esterilidad secundaria: i ncapaci d ad par a cons egui r una gestacin espontnea tras la consecuci n pr evi a de
un emb ar az o.
Infertilidad: i ncapaci d ad de l ogr ar un r ecin naci d o vi ab l e tr as, al menos , haber l ogr ado dos emb ar az os
cons ecut i vos .
Subfertilidad: i ncapaci d ad de cons egui r una gestacin espontnea en un per i od o de t i empo s uper i or al de la
med i a de l a pobl aci n.
6. 1 . Causas de esterilidad
Se cons i d er a que el 2 0 % de las el l as s on de caus a mi xt a, el 4 0 %de caus a mas cul i na y el 4 0 %de caus a f e-
meni na.
Factor f emeni no
MIR 0 8- 0 9, 1 67
- MIR 0 7- 0 8, 1 70
MIR 0 2- 0 3, 244
MIR 0 1 - 0 2, 1 71
MIR 0 0 - 0 1 , 1 74
Las causas d ent r o del f act or f emeni no son las s i gui ent es :
Alteraciones tubricas: son la caus a ms f r ecuent e d ent r o del f act or f emeni no (4 0 %). Gener al ment e son
deb i das a secuel as de pr oces os i nf ecci os os o i nf l amat or i os como: EIP, i nf ecci ones pos t ab or t o, i nf ecci ones
puer per al es , hidrosl pinx.
Alteraciones ovricas: pued en estar deb i das a al t er aci ones orgnicas (agenesi a, end omet r i os i s , t umor es , . . . ) o
f unci onal es (anovul aci n, i ns uf i ci enci a de cuer po lteo).
1 9
a
edicin
Alteraciones anatmicas: las que se pr es ent an con mayor f r ecuen-
ci a son adher enci as ut er i nas , l esi ones endomet r i al es or gnicas co-
mo pl ipos y mi omas s ub mucos os .
Alteraciones de la migracin espermtica: pr oces os i nf l amat or i os
vagi nal es , end omet r i t i s , mal f or maci ones , al t er aci ones del moco
cer vi cal , et c.
Alteraciones sistmicas: son pr oces os or gnicos que af ect an a la
neurohipf isis o a las gl ndul as s upr ar r enal es , enf er medades sist-
mi cas gr aves, al t er aci ones t i r oi deas , ob es i dad, ad el gaz ami ent o ex-
t r emo, ab us o de dr ogas y txicos.
Factor masculino
Hay un aument o muy s i gni f i cat i vo de la es t er i l i dad mas cul i na en las
ltimas dcadas. Las causas de la mi s ma var an en las di f er ent es pob l a-
ci ones es t udi adas . Entre las ms f r ecuent es , se encuent r an las s i gui en-
tes: var i cocel e, es t er i l i dad mas cul i na de causa idioptica, i ns uf i ci enci a
t es t i cul ar , cr i pt or qui d i a, az oos per mi a, or qui epi d i d i mi t i s , al t er aci ones
hi potal mi cas, et c.
Factor mi xt o o de or igen desconocido
Supone ent r e el 1 0 - 2 0 % de l os casos, por causas idiopticas, o por
r eacci n i nmunol gi ca al s emen que i mpi d e que penet r e en el moco
cer vi cal .
6.2. Estudio de la pareja infrtil
Las pr ueb as que d eb en r eal i zar s e ob l i gat or i ament e en t od o es t udi o de
es t er i l i dad son las que se enumer an a cont i nuaci n:
Anamnesis, exploracin y analtica: hi s t or i a cl ni ca gener al , gi ne-
col gi ca y s exual de la par ej a. Se t oman mues t r as par a citol oga y
se hace un es t udi o anal ti co: h emogr ama y vel oci d ad de s ed i men-
t aci n, bi oqu mi ca, or i na, gr upo sanguneo, Rh y serologas f r ent e a
r ubol a, t oxopl as mos i s , sfilis, hepat i t i s B, C y VI H.
Ecografa transvaginal: i nf or ma acer ca del tero, los anej os y las
pos i b l es al t er aci ones mor f ol gicas, as co mo de la patol oga end o-
met r i al , la end omet r i os i s , l os ovar i os pol iqusticos, et c.
Valoracin de la ovulacin: med i ant e RIA (r adioinmunoanl isis) se
d et er mi na FSH, LH y es t r adi ol en la f ase pr ol i f er at i va, ent r e l os das
3- 5 del ci cl o. Entre el da 20 - 22 (fase ltea), se d et er mi ma pr oges -
t er ona y pr ol act i na.
Seminograma: se es t udi a el nmer o, la movi l i d ad y la morf ol oga de
l os es per mat oz oi des . Si es nor mal , se r eal i za el test de capaci t aci n
espermtica o REM (Recuper aci n de Es per mat ozoi des Mvi l es),
que adems de ser una pr ueb a diagnstica, pos i b i l i t a la obt enci n
de es per mat oz oi des par a su uso en las tcnicas de r epr oducci n
as i s t i da.
Histerosalpingografa (HSG): per mi t e val or ar una obstr uccin tub-
r i ca o ut er i na. Ocas i onal ment e pued e r esul t ar teraputica y reper-
meab i l i z ar una obstr uccin tras su r eal i zaci n (Fi gur a 1 1 ).
La s i gui ent e ser i e de pr ueb as no se real izar de maner a r ut i nar i a, s i no
en f unci n de la s os pecha diagnstica:
Laparoscopia: es compl ement ar i a a la HSG. Es muy til en el d i ag-
nstico y t r at ami ent o de adher enci as y de endomet r i os i s .
Fi gur a 1 1 . Hister osal pingogr af a que mues t r a obst r ucci n tubrica b i l at er al
Test postcoital: se l l eva a cab o par a descar t ar i ncompat i b i l i d ad del
moco con l os es per mat oz oi des . Sl o se usa en par ej as j venes y con
hi s t or i a cor t a de es t er i l i dad.
Histeroscopia: per mi t e vi s ual i z ar la cavi d ad ut er i na y, en ocas i ones ,
t r at ar la al ter aci n: en casos de pl i pos, mi omas , s i nequi as , t ab i ques
ut er i nos , et c. Est i nd i cad a en paci ent es con ab or t os de repeticin o
con par t os pr etr mino, tambi n en paci ent es di agnos t i cadas de al -
t er aci ones en la cavi d ad ut er i na por histerosalpingografa o cuand o
no se encuent r a ot r a causa de es t er i l i dad.
Biopsia de endometrio: deb e r eal i zar s e pr emens t r ual ment e. Au n -
que ant i guament e era ob l i gad a, hoy su uso est d i s mi nuyend o (MI R
0 0 - 0 1 , 1 7 4).
Determinacin de anticuerpos antiespermticos.
Cariotipo: se r eal i z a en el caso de s os pecha de anomal a cromos-
mi ca de l os pr ogeni t or es (az oos per mi a, ab or t os de r epeticin, hi j os
pr evi os con aneupl oi d as, et c. ). N o cons t i t uye una pr ueb a i mpr es -
ci nd i b l e en el es t udi o bsico de es t er i l i dad.
Deteccin de mutaciones de la fibrosis qustica: es ob l i gat or i a en va-
r ones que pr es ent an az oos per mi a ob s t r uct i va y se demues t r a agene-
sia de l os cond uct os def er ent es. En var ones con r ecuent os esperm-
t i cos muy baj os, se deb en det er mi nar tambin las mi cr odel ecci ones
del cr omos oma Y o la del ecci n del b r az o cor t o del cr omos oma Y.
6.3. Tratamiento
Como las causas de i nf er t i l i d ad son ml tipl es, se deb e hacer un t r at a-
mi ent o i nd i vi d ual i z ad o par a cada cas o.
Frmacos empl eados en reproduccin asistida
Citrato de clomifeno: f ue el pr i mer f r maco ut i l i z ad o par a i nd uci r
la ovul aci n. Acta por uni n a l os r ecept or es estrognicos del h i -
pot l amo b l oqueand o la r etr oal imentacin negat i va del es t r adi ol y
act i va el mecani s mo neur oend ocr i no par a la secr eci n de GnRH. Se
empl ea par a la i nducci n de la ovul aci n en paci ent es con ol i goa-
novul aci n y ni vel es de estrgenos nor mal es (ovar i o pol iqustico).
2 0
Gonadotropinas: ob t eni das por pur i f i caci n a par t i r de la or i na de
muj er es postmenopusicas (hMG) o por r ecombi naci n gentica
(r FSH, r LH), se ut i l i z an par a la esti mul aci n ovr i ca en tcni cas de
r epr oducci n as i s t i da ya que r ecl u an f ol cul os y es t i mul an su cr eci -
mi ent o al mi s mo t i empo que f aci l i t an su madur aci n.
Gonadotropina corinica humana (hCG): se admi ni s t r a par a des en-
cadenar la ovul aci n, que se pr od uce unas 34- 36 hor as despus.
Anlogos de la GnRH: evi t an el pi co pr emat ur o de LH con la l ut ei -
ni zaci n pos t er i or del f ol cul o que, con f r ecuenci a, ocur r e dur ant e
la esti mul aci n con gonad ot r opi nas . Existen dos t i pos : l os agoni s -
tas, que admi ni s t r ados de f or ma cont i nua pr ovocan una l iber acin
i ni ci al de gonad ot r opi nas (ef ect o flare- up), que va s egui do de un
b l oqueo r ever s i b l e de la l iber acin hi pof i s ar i a de FSH y LH, y los
ant agoni s t as , que pr od ucen un b l oqueo r ever s i b l e del r ecept or de
GnRH med i ant e una unin compet i t i va del mi s mo, sin act i var l o.
El cont r ol del cr eci mi ent o f ol i cul ar se hace med i ant e d et er mi naci o-
nes ser i adas de es t r adi ol y ecograf as.
Tcnicas de reproduccin asistida
Las tcni cas de r epr oducci n as i s i t i da son las s i gui ent es :
Inseminacin artificial conyugal: es la tcni ca ms s i mpl e y ms
usada. Se necesi t a que las t r ompas sean per meab l es y que en el
r ecuent o de es per mat oz oi des mvi l es (REM) se r ecuper en ms de
tres mi l l ones de es per mat oz oi des mvi l es pr ogr es i vos pos t capaci t a-
ci n. Consi st e en i nd uci r la ovul aci n e i nt r od uci r con una cnul a
el s emen capaci t ad o del cnyuge d ent r o del tero. Las i ndi caci ones
ser an: ol i goas t enot er at oz oos per mi a, i ncapaci d ad par a depos i t ar
s emen en la vagi na, di s f unci ones ovul at or i as , f act or es cer vi cal es ,
f act or es ut er i nos y es t er i l i dad de or i gen d es conoci d o.
Inseminacin artificial con semen de donante: es s i mi l ar a la ant e-
r i or , per o el s emen que se usa pr oced e de un b anco de s emen. Ut i l
en casos de az oos per mi a y de muj er es si n par ej a.
Fecundacin In Vitro (FIV): tras i nd uci r a la ovul aci n, se r ecogen
ovoci t os med i ant e punci n f ol i cul ar v a vagi nal con cont r ol ecogr-
f i co (r ar ament e con cont r ol endoscpi co). Se ponen en cont act o l os
ovoci t os extrados con l os es per mat oz oi des y, una vez cons egui da
la f ecundaci n, se t r ans f i er en no ms de tres emb r i ones .
Los emb r i ones no t r ans f er i dos son cr i opr es er vados y t r ans f er i dos en
ci cl os pos t er i or es . Puede aument ar la i nci d enci a de gestacin ec-
tpica o de ab or t os , per o no aument a el r i esgo de mal f or maci ones
congnitas (MI R 0 2- 0 3, 2 4 4 ). Est i nd i cad a en caso de:
- Patol oga tubr ica b i l at er al , co mo obstr uccin de las t r ompas
(MI R 0 7 - 0 8, 1 7 0 ).
- I ns uf i ci ent e nmer o de es per mat oz oi des par a r eal i zar i ns emi na-
ci n i nt r aut er i na.
- En caso de f r acas o de i nsemi naci n i nt r aut er i na tras cuat r o o seis
i nt ent os (MI R 0 1 - 0 2, 1 7 1 ).
RECUERDA
La FI V no aument a el r i es go d e
mal f or maci ones congni t as.
La microinyeccin esper-
mtica (ICSI): cons i s t e en
i nyect ar un ni co es per ma-
t oz oi d e d ent r o del ovoci t o.
Es una var i ant e de la FIV que est i nd i cad a en casos de ol i gos per mi a
sever a, i ncl us o ext r ayendo l os es per mat oz oi des di r ect ament e del
testculo. Tambi n l o est en caso de f al l o de FIV o de mal a cal i d ad
de l os ovoci t os . Esta tcni ca per mi t e r eal i zar un diagnstico gentico
pr ei mpl ant at or i o en los emb r i ones , s el ecci onando emb r i ones cr o-
mosmi camente sanos o no af ectos de enf er medades genticas (por
ej empl o: f i br os i s qustica, hemof i l i a, at r of i a mus cul ar es pi nal , et c. ).
Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO)
El sndr ome de hiper estimul acin ovr i ca es una compl i caci n que se
pr od uce dur ant e la f ase ltea del ci cl o y que cons i s t e en una r espuesta
anor mal ment e el evada de l os ovar i os a la estimul acin h or monal que
per si st e y se pr ol onga (MI R 0 8 - 0 9 , 1 6 7 ). Esta r espuesta se pr es ent a casi
de maner a excl us i va como una compl i caci n iatrognica ocas i onada
por el uso de hor monas par a la estimul acin de la ovul aci n y des en-
cadenada tras la administr acin de hCG. Se es t i ma que t i ene una i nci -
denci a del 1 0 %. Los f act or es de r i esgo son los s i gui ent es : edad j oven,
hi s t or i a pr evi a de SHO, SOP e hi s t or i a de al er gi a.
La apar i ci n del SHO est r el aci onad a con l a apl i caci n de h CG que
ej er ce su acci n a tr avs de med i ad or es que i nd ucen un i ncr ement o
en la per meab i l i d ad vas cul ar (el ms es t ud i ad o de t od os es el VEGF).
El SHO es au t ol i mi t ad o, con una regresin espont nea en aus enci a
de gest aci n. Su evol uci n d epend e de l os ni vel es sricos de h CG,
pu d i en d o d i s t i ngui r ent r e un SHO t empr an o (tres y si et e das despus
de la admi ni s t r aci n), que se r el aci ona con la r es pues t a ovr i ca y
d epend e de la admi ni st r aci n de h CG exgena, y ot r o tar d o que
apar ece ent r e 1 2 y 1 7 das despus de l a admi ni st r aci n de h CG y
se r el aci ona con l a gestaci n (l a cual pr ol onga o agr ava el s ndr ome
i ni ci al ) y d epend e de l a h CG endgena pr od u ci d a por el s i nci t i ot r o-
f ob l as t o.
Los pr i mer os sntomas que pued en apar ecer en los ltimos das de la
esti mul aci n ovr i ca son asci t i s y cr eci mi ent o ovr i co. Los sntomas
se hacen ms f r ecuent es e i nt ens os a las 4 8 hor as de la administr acin
de hCG y cons i s t en en nuseas, vmitos, distensin y d ol or ab d omi nal
que pued en pr ogr es ar r pi damente y l l egar a ser gr aves, pr ovocand o
f r acas o r enal , t r omb oemb ol i s mos , SDRA y poner en r i esgo la vi d a de
la paci ent e.
Como ya se ha coment ad o, la evol uci n del cuad r o d epend e de l a
pr es enci a o no de gestaci n. En aus enci a de emb ar az o, la mej or a
comi enz a a l os dos o tres das de i ni ci ar s e y des apar ece con la mens -
t r uaci n.
El t r at ami ent o deb e ser i nd i vi d ual i z ad o y mul t i d i s ci pl i nar . Las medi das
r ecomendab l es s on: r epos o r el at i vo, hidr atacin adecuada, anal ges i a
y antiemticos, vi gi l anci a de l os si gnos de agr avami ent o y moni t or i -
zaci n anal tica. En los casos de SHO gr ave pued e ser neces ar i o un
ab or daj e quir r gico. Ant e t od o se ha de evi t ar la gestacin, cancel and o
la i nsemi naci n ar t i f i ci al o cr i opr es er var emb r i ones par a t r ans f er enci a
en ci cl os pos t er i or es .
21
8 Ep Ginecologa y obstetricia

Orientacin
MIR
07.
ENDOMETRIOSIS
Aspectos esenciales
Este tema se pregunta
f undamental mente en f or ma
de caso clnico, por l o que es
necesario conceder especial
i mpor tanci a al estudio de los
Desgloses.
[~f] La eti ol og a d e l a end omet r i os i s an no est cl ar a, si b i en exi s t en t r es teor as acept adas : d es ar r ol l o in situ,
i nducci n, t r as pl ant e o i mpl ant e.
["?_"[ La l ocal i zaci n ms f r ecuent e es en el ovar i o, en el qu e apar ecen qui s t es d e con t en i d o hemt i co ant i guo,
l o que l e d a el as pect o de " qui s t es d e ch ocol at e" . Tr as el ovar i o, se s uel en af ect ar el l i gament o an ch o y l os
ut er os acr os , si b i en pued e apar ecer a cual qui er ni vel .
("3") El d ol or es el s nt oma ms f r ecuent e y car act er st i co. Gener al ment e se mani f i es t a en f or ma d e d i s menor r ea
pr ogr es i va que no ced e con l a t oma d e ant i i nf l amat or i os ni con ant i concept i vos h or monal es . Ot r os s nt omas
qu e pu ed en apar ecer s on: al t er aci ones mens t r ual es , r ect or r agi a, d i s ur i a, i n f er t i l i d ad , . . .
["""I El di agnst i co d e s os pecha se har por l a cl ni ca y por l a ecogr af a, en l a qu e es h ab i t ual l a vi s ual i zaci n d e
l os qui s t es endomet r i s i cos , si b i en el di agnst i co d ef i n i t i vo es a tr avs de l apar os copi a, qu e adems per mi -
tir t r at ar a la paci ent e.
Qfj El t r at ami ent o, au n qu e es qui r r gi co, d eb e ser l o ms cons er vad or pos i b l e, ya que s uel en t r at ar s e d e muj er es
j venes y, en mu ch os cas os , con pr ob l emas d e es t er i l i d ad as oci ad os . Por el l o, estar i n d i cad o l a r eal i zaci n
d e qui st ect om a, l i ber aci n d e ad h er enci as y des t r ucci n d e l os i mpl ant es per i t oneal es . La ci r ug a r ad i cal se
util izar en aquel l os cas os qu e no se pued en cont r ol ar con el t r at ami ent o qui r r gi co cons er vad or y/ o mdi co
(anl ogos Gn RH, ant i concept i vos h or monal es , gestgenos, d anaz ol , . . . ).
La endomet r i os i s cons i s t e en la pr es enci a y pr ol if er acin de t ej i d o end omet r i al f uer a de la cavi d ad ut er i na. Se
puede encont r ar endomet r i os i s en cual qui er t ej i d o de la anatom a. La ad enomi os i s (endomet r i os i s mi omet r i al )
deb e cons i der ar s e apar t e, ya que es muy f r ecuent e y asintomtica.
7. 1 . Epidemiologa
Aunque la pr eval enci a var a mu ch o segn los aut or es , af ect a apr oxi mad ament e al 1 0 %de las muj er es . Los f ac-
t or es de r i esgo son los s i gui ent es :
Edad frtil.
Ci cl os cor t os (menor es de 2 7 das) con s angr ado mens t r ual ab und ant e (mayor de si ete das) f avor ecer an el
r ef l uj o de sangr e a la cavi d ad per i t oneal .
El t ab aco par ece t ener un ef ect o pr ot ect or s ob r e la endomet r i os i s por que d i s mi nuye el es t r adi ol .
N o hay una r el aci n cl ar a con la r aza.
7.2. Etiopatogenia
(T| Pr egunt as
MIR 0 9- 1 0 , 1 62
MIR 0 6- 0 7, 1 73
MIR 0 2- 0 3, 239
MIR 0 1 - 0 2, 1 73
MIR 0 0 - 0 1 , 1 75
La et i opat ogeni a contina s i endo d es conoci d a. Las teoras ms acept adas s obr e la patognesis son las s i gui ent es :
Teora del desarrollo "in situ": la endomet r i os i s puede or i gi nar s e en el s i t i o en el que se di agnos t i ca. Esto
pued e ocur r i r a par t i r de restos ml l er ianos o del cond uct o de Wol f f , o tambin puede ser d eb i d o a met apl a-
sia del t ej i d o per i t oneal u ovr i co.
Teora de la induccin: se basa en la di f er enci aci n de cl ul as mes enqui mal es , act i vada por sust anci as l i b e-
r adas por end omet r i o que degener a, tras l l egar a la cavi d ad ab d omi nal .
Teora del trasplante o del implante: est bas ada en el t r as pl ant e y pos t er i or i mpl ant e del t ej i d o end omet r i al .
2 2
Se pr oducir a por el t r ans por t e de cl ul as endomet r i al es vi ab l es d u -
r ant e la menstr uacin de f or ma retrgrada a travs de las t r ompas de
Fal opi o haci a la cavi d ad ab d omi nal , el i mpl ant e de estas cl ul as en
el per i t oneo y, a cont i nuaci n, el des ar r ol l o de la end omet r i os i s .
RECUERDA
A ms mens t r uaci n, ms r i es go d e end omet r i os i s : menar qui a pr ecoz ,
ci cl os cor t os , mens t r uaci n ab und ant e.
que t i enen as pect o de quemad ur a de pl vor a, es pos i b l e val or ar el r es-
t o del apar at o geni t al , r eal i zar la estadif icacin y t omar muest r as par a
es t udi o anatomopatol gicas (Figur as 1 2 y 1 3).
7.3. Localizacin
La l ocal izacin ms f r ecuent e de la endomet r i os i s es en el ovar i o (MI R
0 1 - 0 2, 1 7 3). Hab i t ual ment e en relacin con la descamacin del t ej i do
endomet r i al a este ni vel , como respuesta a las modi f i caci ones h or mona-
les del ci cl o, se f or man quistes que se l l enan de sangre (se trata de t ej i do
endomet r i al que r es ponde h or monal ment e por l o que al i gual que se pr o-
duce la descamacin del end omet r i o eutpico, se des cama tambin el
end omet r i o ectpico de los quistes) y, ese cont eni do marrn os cur o, par e-
ci d o al chocol at e, hace que se les l l ame "qui st es de chocol at e". Le si guen
en f r ecuenci a de l ocal izacin: l i gament os ut er osacr os, f osa ovr ica per i -
t oneal , per i t oneo del f ond o de saco de Dougl as y t ab i que r ect ovagi nal .
7.4. Clnica
La cl ni ca de la endomet r i os i s es la s i gui ent e:
Dolor (9 5 %): es el sntoma ms caracterstico y f r ecuent e en l a en-
domet r i os i s . Su i nt ens i dad es muy var i ab l e. Suel e estar l ocal i z ad o
en la pel vi s y su f or ma ms caracterstica de presentacin es como
di s menor r ea pr ogr es i va que no cede a la t oma de ant i concept i vos
or al es . Tambi n puede apar ecer d ol or con las r el aci ones sexual es
(di s par euni a) (MI R 0 6 - 0 7 , 1 7 3 ; MI R 0 0 - 0 1 , 1 7 5).
Alteraciones menstruales (6 5 %): como ya se ha vi s t o, la menar qui a se
adel ant a, los ci cl os son cor t os y con sangr ado ab undant e y la r egl a es
dol or os a.
Infertilidad (41 %) : es un mot i vo f r ecuent e de es t er i l i dad. Las causas
son var i as y poco conoci d as : ci cl os anovul at or i os , el evaci n exce-
siva de LH con r et r aso en el aument o de pr oges t er ona, al t er aci ones
i nmuni t ar i as , obstr uccin tubrica, et c.
Otros. Ab d omi nal es : distensin ab d omi nal , r ect or r agi as . Ur i nar i as :
di s ur i a, et c. Puede pr od uci r una el evaci n mod er ad a de Ca- 1 25 s-
r i co (MI R 0 2- 0 3, 2 3 9 ). Tambi n es pos i b l e la apar i ci n de neumot o-
r ax espontneo dur ant e la menstr uacin (cat ameni al ), cef al eas, et c.
RECUERDA
End omet r i os i s es I GUAL a d ol or (d i s menor r ea, d i s par euni a, . . . ).
7.5. Diagnstico
El diagnstico se s os pecha por la cl ni ca. La ecograf a- Doppl er pos i b i l i -
t a eval uar las caractersticas de la pel vi s , per o act ual ment e, el di agns-
t i co de cer t ez a de la endomet r i os i s es por l apar os copi a, que pr es ent a
las s i gui ent es vent aj as : per mi t e vi s ual i z ar d i r ect ament e las l esi ones,
Fi gur a 1 3. Di agnsti co d e end omet r i os i s
por l apar os copi a
Adems , en el mi s mo act o
l apar oscpi co, se pued e
l l evar a cab o un t r at a-
mi ent o qui r r gi co.
La endomet r i osi s se
cl asi f i ca en cuat r o es-
tadi os, de acuer do con
una puntuacin que
val or a la presencia de
lesiones y de adher en-
cias en el per i t oneo,
el f ondo de saco pos-
ter i or , los ovar i os y
las t r ompas , si endo el
estadio I, mnimo; el II,
l eve; el III, moder ado,
y el IV, severo.
7.6. Tratamiento
El t r at ami ent o de la endomet r i os i s se pued e l l evar acab o de la s i gui ent e
f or ma:
Laparoscopia: es el t r at ami ent o de el ecci n de l a endomet r i os i s .
Per mi t e r es ol ver gr an par t e de las l es i ones . Deb e ser un t r at ami ent o
cons er vador , cuyo ob j et i vo es la restauracin de la anatom a. Se
t oman b i ops i as y citol oga de l quido per i t oneal , se r eal i z a qui s-
tectoma, se ext i r pan o se des t r uyen l os i mpl ant es per i t oneal es , se
r eal i za l avado per i t oneal f i nal y, en ocas i ones , se usan sust anci as
ant i adher ent es par a los anej os . Los med i os de secci n y f ul gur acin
son l os ms ef i caces y los menos l esi vos.
Ciruga radical: est i nd i cad a cuand o la enf er med ad no ha pod i d o
ser cont r ol ad a con t r at ami ent o quir r gico cons er vador ni con t r at a-
mi ent o mdi co. Por ej empl o: d ol or r esi st ent e al t r at ami ent o e i nva-
l i dant e, af ectaci n de ot r os r ganos: i nt es t i no, vas ur i nar i as , et c. En
este cas o, se practicar histerectoma t ot al con d ob l e anexectom a.
2 3
a
edicin
Tratamiento mdico: se basa en la i dea de que la endomet r i os i s
pr eci s a un amb i ent e h or monal de estrgenos y tambi n de pr oges -
tgenos (por el l o, no apar ece antes de la menar qui a, des apar ece tras
la menopaus i a y aument a al comi enz o del emb ar az o) (MI R 0 9 - 1 0 ,
1 6 2). Los f r macos ms usados s on:
- Anlogos de la GnRH: cr ean un amb i ent e hipoestrognico que
dej a qui es cent es las l esi ones endometr isicas, per o su uso pr o-
l ongad o f avor ece la at r of i a geni t our i nar i a y la di smi nuci n de la
dens i dad mi ner al sea.
- Danazol: pr ovoca un amb i ent e hipoestrognico que f avor ece la
at r of i a end omet r i al per o pr od uce ef ect os adver sos andr ogni cos
que l i mi t an su ut i l i d ad cl ni ca.
- Gestgenos: pueden ocas i onar aument o de peso y hemor r agi a
i nt er mens t r ual , s ob r e t od o cuand o se ad mi ni s t r an a dos i s al tas
necesar i as par a i nd uci r at r of i a end omet r i al .
Anticonceptivos orales: son b i en t ol er ados . Pr oducen i nhi bi ci n
cent r al y deci dual i zaci n l ocal .
DIU- levonorgestrel: r educe la r ecur r enci a de los per i odos d o -
l or os os en las muj er es que han s i do s omet i das a ciruga por la
end omet r i os i s .
7.7. Endometriosis y cncer
La endomet r i os i s es una enf er med ad b eni gna. En l os r ar os casos de
endomet r i os i s atpica, s hay un pot enci al pr ecancer os o. Los t i pos hi s -
tol gicos que se as oci an a sta con mayor f r ecuenci a son el car ci noma
end omet r i oi d e de ovar i o y el car ci noma de cl ul as cl ar as .
Paciente de 30 aos, nuligesta, con ltima regla hace 20 das, que acude a la consulta
por presentar esterilidad y dismenorrea importante. En las exploraciones que se rea-
lizan, destaca tumoracin anexial en la ecografa y elevacin moderada de Ca- 125
srico. Cul es el diagnstico de presuncin?
1) Embarazo ectpico.
2) Cncer de ovar i o.
3) Mi oma ut er i no.
4) Endometriosis.
5) Qui ste ovrico f unci onal .
MIR 0 2- 0 3, 239; RC: 4
Un paciente de 32 aos, con un cuadro clnico de sangrado menstrual irregular,
dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad de 3 aos de evolucin, presenta una
analtica hormonal normal y un estudio ecogrfico transvaginal que informa de un
tero normal y sendas formaciones qustica ovricas bilaterales de 4 cm con signos
ecogrficos de sospecha. Cul sera la orientacin diagnstica?
1 ) Sndrome adherencial plvico.
2) Hemor r agia uterina di sf unci onal .
3) Sndrome del ovar i o poliqustico.
4) Endometriosis.
5) Quistes der moides bilaterales.
MIR 0 6- 0 7, 1 7 3; RC: 4
2 4
Ginecologa y obstetr icia '
Aspectos esenciales
08.
INFECCIONES GI NECOLGI CAS
EN VAGI NA YVULVA
Orientacin
MIR
Este tema es poco i mpor tante.
Estudia sobre todo las
candidiasis, la tr icomoniasis
y la vaginosis bacteriana,
que son los apartados ms
preguntados hasta ahora.
p~] La caus a ms f r ecuent e d e I nf ecci ones vul vovagi nal es es l a Gardnerella vaginalis. Si n emb ar go, l a Candida
es l a qu e ms s ntomas pr od u ce.
|~2~) La i nf ecci n por Gardnerella pr od u ce un f l u j o mal ol i en t e gr i sceo, per o s i n emb ar go es po co h ab i t ual qu e
pr od u z ca pr u r i t o. El di agnst i co d e l a vagi nos i s b act er i ana se pued e hacer med i ant e l a pr ueb a d e las ami nas ,
que ser pos i t i va, y por l a vi s ual i zaci n d e l as "clue- cells".
r~] En el t r at ami ent o, se pued e ut i l i z ar met r on i d az ol t pi co c o mo f r maco d e el ecci n o cl i n d ami ci n a t pi ca. Es
ob l i gad o el t r at ami ent o d e t odas l as ges t ant es por el r i es go d e par t o pr et r mi no. N o es neces ar i o el t r at ami en -
t o d e l a par ej a d e f or ma r ut i nar i a, au n qu e s est r ecomen d ad o en cas os d e r eci d i va.
|~4] La i nf ecci n por Candida pr od u ce mu ch o pr u r i t o as oci ad o a l eucor r ea b l ancoamar i l l ent a gr umos a y vi s cos a.
Son f act or es d e r i es go: emb ar az o, ant i concepci n h o r mo n al , di ab et es , cor t i coi d es o ant i bi t i cos de ampl i o
es pect r o.
Qj J El di agnst i co se r eal i zar med i ant e el cu l t i vo, si b i en un d at o qu e per mi t e d i f er enci ar l a i nf ecci n por Can-
dida d e ot r as vul vovagi ni t i s es el h ech o d e qu e el p H vagi nal no se mod i f i ca (< 4,5).
[ j f j El t r at ami ent o d e el ecci n cons i s t e en paut ar d er i vad os i mi dazl i cos por v a vagi nal (cl ot r i maz ol ), acons ej n-
dos e el t r at ami ent o por v a or al en cas os r ecur r ent es . La par ej a se tratar si pr es ent a s nt omas.
fJTJ La i nf ecci n por t r i comoni as i s s uel e ser asi nt omt i ca. La l eucor r ea es ab und ant e, mal ol i en t e y es pumos a. En
ocas i ones es pos i b l e qu e se vi s ual i cen h emor r agi as punt i f or mes en el cr vi x.
f g ] El di agnst i co se r eal i z a por l a vi s ual i zaci n d el parsito en f r es co.
["g"] El t r at ami ent o d e el ecci n es met r on i d az ol v a or al .
QpJ Los f act or es f avor eced or es d e l a i nf ecci n por papi l omavi r u s (HPV) s on l a pr omi s cu i d ad s exual , l a i n mu n o-
supr esi n, l os cor t i coi d es , l a gest aci n y el t ab aqui s mo. Ho y se con oce qu e esta i nf ecci n es un cl ar o f act or
de r i es go d e apar i ci n d e l es i ones pr emal i gnas y car ci n oma d e cr vi x.
8. 1 . Definicin y conceptos
Las mol es t i as vul vovagi nal es son un mot i vo de cons ul t a muy f r ecuent e por la el evada i nci d enci a de las i nf ecci o-
nes gi necol gi cas en vagi na y en vul va.
La vagi na es un cond uct o car ent e de gl ndul as pr opi as que est t api z ad o por epi t el i o pl ano pol estratif icado.
El f l uj o vagi nal nor mal es b l anco, no homogneo e i nod or o. Pr ovi ene del dr enaj e en la vagi na de di f er ent es
gl ndul as (gl ndul as ves t i b ul ar es , gl ndul as de Bar t hol i no, del cr vix, del end omet r i o y del endosl pinx), del
l quido t r as udado de la par ed vagi nal y de cl ul as vagi nal es des camadas . Las hor monas sexual es (estrgenos y
pr oges t er ona) i nf l uyen en las caractersticas de la secr eci n y de la f l or a vagi nal es .
La vagi na en cond i ci ones nor mal es t i ene un med i o ci do. El b aci l o de Dder l ei n es el r es pons ab l e de aci d i -
f i car el med i o pues t o que pr od uce ci do l ctico haci end o que el pH sea de 4 en la muj er en edad f rtil. En la
d ef i ci enci a de estrgenos (p. ej . : en la menopaus i a), el pH s uel e ser s uper i or a 6. La f l or a vagi nal nor mal est
cons t i t ui d a por mi cr oor gani s mos aer ob i os y anaer ob i os . En el l a es pos i b l e encont r ar mi cr oor gani s mos que son
patgenos b aj o ci er t as ci r cuns t anci as , co mo E. coli, Bacteroides fragilis, S. aureus, Streptococcus del gr upo B y
especi es de Candida.
En l os das per i ovul at or i os de la muj er en edad frtil, en la pber y en la postmenopusica, el pH as ci ende, per -
mi t i end o la gnesis de las i nf ecci ones vagi nal es gr aves.
Pr egunt as
- MIR 0 8- 0 9, 2 2 1 , 237- NR, 243
- MI R 0 7- 0 8, 21 9
- MIR 0 5- 0 6, 1 72
- MI R 0 0 - 0 1 , 1 72
- MI R 0 0 - 0 1 F, 1 84
- MIR 99- 0 0 , 35
- MI R 97- 98, 1 97
2 5
a
edicin
Se cons i der a apar t e la b ar t hol i ni t i s , cuya causa ms f r ecuent e es la ob s -
t r ucci n del canal excr et or de la gl ndul a, s i endo la i nf ecci n caus ada
por la f l or a l ocal . Aunque en un pr i nci pi o es pos i b l e hacer un t r at a-
mi ent o mdi co con f l uor qui nol onas o cef al os por i nas ms met r oni d a-
z ol , con f r ecuenci a r equi er e t r at ami ent o quir r gico, que pued e cons i s -
t i r en mar supi al i zaci n de la gl ndul a: se s ut ur a la par ed del qui s t e a
la par ed ves t i b ul ar , o b i en se puede r eal i zar incisin y dr enaj e s i mpl e
de la gl ndul a. Se practicar la exresis gl and ul ar t ot al en caso de r e-
ci di vas .
8.2. Etiologa
Ms del 9 0 % de estas i nf ecci ones estn causadas por uno de estos tres
mi cr oor gani s mos :
Gardnerella vaginalis (4 0 - 5 0 %): el ms f r ecuent e, aunque muchas
veces pasa i nad ver t i d o, por l o que se di agnos t i ca en menor nmer o
de casos que la candi di as i s .
Candida (2 0 - 2 5 %): la ms sintomtica, de ah que sea la que ms se
di agnos t i ca.
Trichomona vaginalis (1 5 - 2 0 %): es cons i der ada una enf er med ad de
trasmisin s exual (ETS).
El 1 0 % r estante i ncl uyen: vagi ni t i s por cuer po extrao, vagi ni t i s atrfica,
Chlamydias, gonococos , mi copl as mas , her pes geni t al , parsitos (oxi ur os
en nias), vagi ni t i s alrgicas, et c. Si exi st e ul cer acin vul var , se deb e
pensar en: sfilis, her pes, chancr oi de, l i nf ogr anul oma venr eo, gr anul o-
ma i ngui nal , sobreinf eccin de cond i l oma, molluscum contagiosum, sar-
na, t r aumat i s mo, neopl as i a, er i t ema mul t i f or me o sndrome de Behqet.
8.3. Gardnerella vaginalis
(vaginosis bacteriana)
Es neces ar i o r ecor dar que es la inf eccin vagi nal ms pr ed omi nant e en
muj er es en edad r epr oduct i va de pases des ar r ol l ados . Resul ta de la sus-
titucin de la f l or a vagi nal s apr of i t a nor mal por al tas concent r aci ones
de Gardenerella vaginalis, Micoplasma hominis y bact er i as anaer obi as .
Clnica
Apr ox i mad ament e un 5 0 - 7 0 % de las muj er es con una vagi nos i s estn
asintomticas. El r esto r ef i er e un aument o del f l uj o, de col or b l anco- gr i -
sceo, y, en ocas i ones , mal ol i ent e. N o se as oci an si gnos i nf l amat or i os
de edema o er i t ema vul var . N o se t r at a de una i nf ecci n de transmisin
s exual . Son f act or es de r i esgo la gestacin pr evi a y el uso de DI U.
Diagnstico
El pH vagi nal es s uper i or a 4, 5 (MI R 0 0 - 0 1 , 1 7 2).
Pr ueba de ami nas : pos i t i va. Cons i s t e en aadir en un por t a con una
mues t r a de f l uj o vagi nal una got a de hidrxido potsico al 1 0 %.
I nmed i at ament e se pr od uce la l iber acin de ami nas que conl l eva a
la apar i ci n de ol or f tido.
Fr otis con ti nci n de Cr am: pr es enci a de las "clue cells" (f ij acin de
cocob aci l os en la s uper f i ci e de las cl ul as vagi nal es ).
Tratamiento
La i mpor t anci a de la vagi nos i s bact er i ana se deb e a las compl i caci ones
con las que se r el aci ona. En el emb ar az o puede estar r el aci onada con
el par t o pretrmino, la r ot ur a de memb r anas y la endomet r i t i s pos t par t o
o pos ab or t o. En muj er es no gestantes es pos i b l e que pr od uz ca un i ncr e-
ment o en el r i esgo de padecer una enf er medad i nf l amat or i a pl vica y
otr as i nf ecci ones , pr i nci pal ment e de transmisin s exual , i ncl ui d o el VI H.
Estar i nd i cad o t r at ar a las muj er es sintomticas, a las gestantes y a las
muj er es asintomticas si van a ser s omet i das a i nt er venci ones gi neco-
l gicas. N o es neces ar i o t r at ar a la par ej a de maner a r ut i nar i a per o s
en casos de r eci di va.
Existen var i as paut as :
De primera eleccin:
- Met r oni d az ol por v a vagi nal ci nco das.
- Cl i nd ami ci na en gel si et e das (MI R 0 5- 0 6 , 1 7 2).
- Met r oni d az ol v a or al si et e das.
Como alternativa:
- Met r oni d az ol or al monod os i s .
- Cl i nd ami ci na or al si ete das.
- Cl i nd ami ci na vul os tres das.
8.4. Candidiasis
Clnica
En el 8 0 - 9 0 % de l os casos, estn pr od uci d as por Candida albicans y
el sntoma pr i nci pal es el pi cor y el es coz or en la vul va y/ o en l a vagi -
na. La l eucor r ea t i ene unas caractersticas muy tpicas, como el col or
b l anco y la cons i s t enci a pastosa (par eci da al yogur ), que hace que se
adhi er a a las par edes vagi nal es y a la vul va.
Puede as oci ar mol es t i as ur i nar i as o con las r el aci ones sexual es. No es
i nf r ecuent e que apar ez ca un enr oj eci mi ent o de la vul va. La Candida es
un h ongo s apr of i t o ai s l ado f r ecuent ement e en el t r act o geni t al i nf er i or
per o si se encuent r a en gr an nmer o, or i gi nan la vagi ni t i s sintomtica.
La candi di as i s se pr od uce por la prol if eracin de patgenos opor t uni s -
tas ant e camb i os en el med i o vagi nal , en la f l or a b act er i ana l ocal o en
la r es i s t enci a del husped. Se cons i der an f act or es pr edi s poni ent es : n i -
vel es al t os de estrgenos (emb ar az o, ant i concept i vos or al es), di ab et es ,
uso de cor t i coi d es o antibiticos de ampl i o es pect r o. Las paci ent es con
VI H t i enen candi di as i s vagi nal es ms severas y r ecur r ent es .
Diagnstico
El pH vagi nal no suel e var i ar (ent r e 4 y 4, 5) (MI R 9 9 - 0 0 , 35).
Fr otis en f r es co: pr es enci a de mi cel i os o de espor as.
Cul t i vo vagi nal : es el mtodo ms s ens i bl e y especf ico (med i o Sa-
b our eud ).
2 6
Tratamiento
Los compues t os azl i cos son el t r at ami ent o de
el ecci n:
Va vaginal: cl ot r i maz ol (de el ecci n en
la emb ar az ada), mi conaz ol , k et oconaz ol ,
f ent i conaz ol y s er t aconaz ol .
Va oral: el i t r aconaz ol , f l uconaz ol y k et o-
conaz ol (MI R 9 7 - 9 8, 1 97 ).
La va ms usada es la vagi nal . La va or al t i ene
la vent aj a de l l egar al r eser vor i o i nt est i nal , si bi en
est cont r ai ndi cada en el emb ar az o. Se reserva
par a las r eci di vas o los casos con afectacin d i -
gestiva asoci ada. El t r at ami ent o de la par ej a se
realizar si t i ene sntomas o en casos de cand i -
diasis r eci di vant e (cuat r o epi s odi os anual es o ms). En estos casos est
r ecomendado hacer un t r at ami ent o supresor de seis meses de duracin.
CLNICA CANDIDA TRICHOMONAS GARDNERELLA
Secr eci n vagi n al
Fl uj o b l anqueci no
es pes o, en
gr u mos
Secr eci n ab und ant e,
con b ur b uj as
Secr eci n mal ol i ent e
bl anco- griscea
Vul va- vagi na Er i t ema
Er i t ema, cuel l o con
col pi t i s f r esa
No hay I nf l amaci n
p H vagi nal < 4 , 5 >4 , 5 >4 , 5
Ami n as vol t i l es con KOH
(10%)
Negat i vo Ocas i onal Pos i t i vo
Mi cr os cop a con s uer o s al i no Espor as
Pol i mor f onuci ear es
t r l comonas
"clue- cells" cocob aci l os
T r at ami en t o Azol es
Met r oni d az ol or al
(t ambi n l ocal )
Met r oni d az ol
l ocal (t ambi n or al ) o
cl i nd ami ci na
Tabl a 2. Di f er enci as ent r e las vul vovagi ni t i s
8.6. Infecciones virales
Par ece til la i ngest a de yogur es que cont engan f er ment os l cticos v i -
vos (Lactobacillus acidophilus). Infeccin por papil omavirus (HPV)
8.5. Tricomoniasis
Clnica
Se trata de una inf eccin por transmisin sexual no vrica con el evada
pr eval enci a. Est pr od uci d a por un pr ot oz oo anaer ob i o y no es i nf r ecuen-
te que se asoci e a ot r os mi cr oor gani s mos como el gonococo y/ o Chla-
mydias. Cur sa con un pr ur i t o vul var i nt ens o, es cozor y un aument o del
f l uj o vagi nal . La l eucor r ea tpica es de col or amarillo- grisceo, es pumos a
y de mal ol or . Es f r ecuent e la pr esenci a de di s ur i a. En la expl oracin gi -
necol gica es pos i b l e encont r ar una vagi na l i ger ament e enr oj eci da y un
punt eado rojo en vagi na y crvix (pequeas hemor r agi as subepi t el i al es).
Diagnstico
El pH vagi nal s uel e ser s uper i or a 4 , 5 .
Fr otis en f r es co: se vi s ual i z a el pr ot oz oo que t i ene f or ma de per a
con ci l i os en un ext r emo y, en muchas ocas i ones , puede obs er var s e
su movi l i d ad .
Cul t i vo vagi nal : es el mtodo d ef i ni t i vo par a el diagnstico ya que
es pos i t i vo en el 9 5 %de l os casos.
Tratamiento
El t r at ami ent o de el ecci n es el met r oni d az ol . Pueden ut i l i z ar s e pau-
tas cor t as por su f cil cu mpl i mi en t o aunque tambi n es pos i b l e paut as
de si ete das, si b i en no suel e apl i car s e co mo t r at ami ent o i ni ci al y se
r eser va par a aquel l os casos en que el t r at ami ent o en dosi s ni ca no ha
r es ul t ado ef i caz. Al t r at ar se de una inf eccin de transmisin s exual ,
es i mpor t ant e el t r at ami ent o de la par ej a sistemticamente par a evi t ar
r eci di vas . Deb e evi t ar s e el cons umo de al coh ol por su ef ect o ant ab us .
Se t r at a de un Papoviridae, que es un DNA- vi r us , del cual se r econocen
ms de 1 5 0 t i pos vi r al es . El cont agi o por HPV se pr od uce por mi cr o-
t r aumat i s mos a travs del coi t o con una per s ona i nf ect ada, por el canal
del par t o, o por med i o de f mites, con un per i od o de i ncubaci n de
ent r e dos y tres meses de pr omed i o (os ci l ando de uno a och o meses).
Cons t i t uye la I nf eccin de Tr ansmisin Sexual ms comn (ITS), s i endo
la pr eval enci a de un 1 0 , 4 %de med i a en muj er es asintomticas, con
ci f r as ms al tas (2 2 %) en muj er es j venes (20 aos); en var ones la pr e-
val enci a es menor , con val or es mximos en la cuar t a dcada de la vi da.
Nueve meses despus de la r espuesta i nmuni t ar i a puede pr oduci r s e
b i en una remisin o b i en una i nf ecci n per s i s t ent e. Se es t i ma que slo
un 1 % de los por t ador es de HPV t i ene i nf ecci n cl ni ca. Los f act or es
f avor ecedor es de d i ch a i nf ecci n son la pr omi s cui d ad s exual , la i nmu-
nosupresin (t ant o por qui mi ot er api a co mo por HI V), los cor t i coi d es ,
la gestacin y el t ab aco.
Los di s t i nt os t i pos vi r al es se d i vi d en en dos gr upos : de baj o riesgo oncol -
gi co (los ms f r ecuent es son los t i pos 6 y 1 1 ), y de al t o riesgo oncol gico
(los ms habi t ual es son los t i pos 1 6 y 1 8, que apar ecen en el 7 0 %de los
car ci nomas de crvix). Se ha demos t r ado que en el 9 9 , 7 % de los t umor es
de crvix hay A DN de HPV (de tal mod o que la inf eccin por HPV es cau-
sa necesar i a, per o no s uf i ci ent e par a el cncer de crvix). En las l esiones
invasor as, el A DN vi r al est hab i t ual ment e i nt egr ado en los cr omos omas
de las cl ul as neoplsicas, a di f er enci a de las l esiones i nt r aepi t el i al es de
baj o gr ado (cambi os por HPV y di spl asi a l eve), en las que a menud o se
encuent r a de f or ma epismica extracromosmico (MI R 0 8- 0 9, 243).
GRUPO TIPOS DE HPV
Ti pos d e al t o r i es go oncol gi co
(HPV- AR)
1 6, 1 8, 3 1 , 33, 35, 39, 45, 5 1 , 52, 56 , 58,
5 9 , 6 8 , 7 3, 82
Ti pos d e b aj o r i es go oncol gi co
(HPV- BR) 6 , 1 1 , 4 0 , 4 2 , 4 3 , 4 4 , 54, 6 1 , 7 0 , 7 2 , 8 1
Tabl a 3. Clasificacin epidemiol gica de los t i pos HPV
La det ecci n de HPV- AR es til en los s i gui ent es casos:
Prevencin secundar i a en combinacin con la citologa o como pr ueba
nica par a la deteccin de lesiones precancerosas del cncer de cuel l o.
2 7
a
edicin
Sel ecci n de las muj er es con citol ogas que pr es ent an al t er aci ones
menor es que r equi er en r eeval uaci n par a diagnstico y event ual
t r at ami ent o.
Pr ueba de s egui mi ent o en la muj er es t r at adas por SIL de al t o gr ado,
par a as poder pr edeci r las pos i b i l i dades de cur aci n o de r eci di va.
Clnica
Es pos i b l e encont r ar var i os t i pos de i nf ecci n y de l esi ones:
Infeccin latente: DN A vi r al pos i t i vo si n ningn t i po de lesin ci t o-
histol gica.
Infeccin subclnica: l esi ones col poscpi cas acet ob l ancas (l euco-
pl asi as) y di s pl as i a.
Infeccin clnica: las ver r ugas o l os cond i l omas geni t al es son las
l esi ones ms f r ecuent es del apar at o geni t al ext er no. Cons i s t en en
l esi ones exof ticas vul var es y per i anal es pr ur i gi nos as de cons i s t en-
ci a b l and a y de col or aci n griscea o r os ada. Los genot i pos ms
f r ecuent ement e i mpl i cad os son HPV- 6 y HPV- 1 1 .
Diagnstico
A s i mpl e vi st a se ob s er van las tpicas l esi ones cer eb r i f or mes (cond i -
l omas ). En la citol oga se encuent r an coi l oci t os (cl ul a epi t el i al con
ncl eo engr os ado, hi per cr omti co y hal o o vacuol i zaci n per i nucl ear )
(MI R 0 8 - 0 9 , 237 - NR; MI R 0 0 - 0 1 F, 1 84). Con la col pos copi a se apr e-
ci an z onas de l eucopl as i a tras la apl i caci n de ci do acti co, las cual es
se d eb en b i ops i ar . Es pos i b l e r eal i zar el es t udi o vi r ol gi co en cor t es t-
sul ar es (PCR o hi br i daci n i n si t u) o s ob r e ext ens i ones ot ol gi cas (PCR,
hi br i daci n i n si t u o capt ur a de hbridos).
Tratamiento
El t r at ami ent o de l os cond i l omas d epend e de su l ocal i zaci n y de su
extensin, s i endo su ob j et i vo casi s i empr e esttico ya que la inf eccin
per manecer l at ent e.
Tratamiento mdico:
- Aci d o tr icl or oactico a concent r aci ones del 8 5 %en apl i caci n
s emanal . Remi s i ones del 3 0 %. Es el t r at ami ent o mdi co de el ec-
ci n en emb ar az adas .
- Pod of i l ot oxi na al 0 , 5 %: tres apl i caci ones s emanal es d ur ant e seis
semanas. Remi s i ones del 7 0 %.
- I mi qu i mod al 5 %: tr es apl i caci ones s emanal es un mxi mo de 1 6
s emanas . Remi s i ones del 6 0 - 7 0 %.
- 5- f l uor aci l o.
Tratamiento quirrgico: extir pacin quirrgica, el ect r od i at er mi a,
cr i ot er api a, lser de C O r
Profilaxis
Act ual ment e hay comer ci al i z ad as dos vacunas (b i val ent e y t et r aval en-
te) par a pr eveni r la i nf ecci n por HPV, compues t as por partcul as s i mi -
lares al vi r us (VLP, virus- like- particle), pr od uci d as med i ant e cl onaci n
del gen pr i nci pal de la cpsi de vi r al (L1 ) de los di s t i nt os t i pos de HPV;
por t ant o, estas vacunas no son i nf ecci os as ni oncogni cas, d ad o que
no pos een A DN . La vacuna b i val ent e conf i er e pr otecci n f r ent e a l os
t i pos 1 6 y 1 8, por cons i gui ent e, est des t i nada a r ed uci r las di spl asi as y
los cncer es de cr vix pr ovocad os por estos t i pos , no pr ot egi end o f r en-
t e a cond i l omas . La vacuna t et r aval ent e conf i er e pr otecci n f r ent e a l os
t i pos 6, 1 1 , 1 6 y 1 8, por l o que pr ot ege f r ent e a cond i l omas , adems de
f r ent e a di s pl as i as y cncer es de cr vix por d i chos t i pos .
La administr acin de amb as vacunas es i nt r amus cul ar . La ad mi ni s t r a-
ci n se i ni ci a a l os 1 4 aos de edad en Espaa (antes del comi enz o de
las r el aci ones s exual es , s i endo el r ango 9- 1 4 aos el ms r ecomend a-
bl e), aunque se pued e vacunar a muj er es de mayor ed ad . La vacuna se
pued e admi ni s t r ar a muj er es con citol oga anor mal o PCR- HPV pos i -
t i va o cond i l omas , a s abi endas que la ef ect i vi d ad no est demos t r ada
(y sl o protegera f r ent e a l os ot r os t i pos de HPV). La vacunaci n en
var ones est todava en es t udi o, s ugi r i endo que supondra una menor
trasmisin a muj er es y una di smi nuci n del car ci noma anogeni t al .
Las di f er enci as ent r e amb as vacunas , adems de que una de el l as co n -
t enga dos t i pos ms, r es i den en el ad yuvant e ut i l i z ad o y la i nmuno-
geni ci d ad que pr ovocan y cont i nan s i endo mot i vo de es t udi o par a
d et er mi nar la neces i dad de dos i s de r ecuer do cada ci er t o nmer o de
aos (MI R 0 8- 0 9 , 2 2 1 ). Las muj er es vacunadas con la vacuna b i val ent e
pr es ent an una pr otecci n cr uz ada cont r a l os t i pos 4 5 y 3 1 .
Las vacunas han d emos t r ad o ser segur as, inmungenas y muy ef i caces
par a la pr evenci n de la i nf ecci n, del CI N 2/ 3 y del ad enocar ci noma
i n si t u pr od uci d os por los t i pos vi r al es i ncl ui d os en la vacuna; t ambi n
seran ef i caces par a la pr evenci n de ver r ugas geni t al es y ot r as l esi ones
geni t al es ext er nas como el VaI N y el VI N (MI R 0 7 - 0 8, 2 1 9 ).
La r educci n del i mpact o del cncer de cr vix en la pobl aci n vacuna-
da no se ver hasta d ent r o de 25- 30 aos, d eb i d o al per i od o de i ncu-
baci n t an l ar go de esta patol oga. N o ob s t ant e, no puede det ener s e el
cr i b ad o de l esi ones pr ecancer os as al i nt r od uci r esta vacuna, d ad o que
no pr ot ege f r ent e a t odos l os t i pos de HPV aunque s podra camb i ar las
estr ategi as de s cr eeni ng del cncer de cr vi x, s i endo la pr ueb a cl ave la
det ecci n de HPV, en l ugar de la citol oga cer vi covagi nal hasta ahor a,
qued and o r el egada esta ltima a paci ent es con HPV+.
Infeccin por herpes simple (VHS)
Vase Enfermedades de transmisin sexual en la secci n de Enf er meda-
des i nf ecci os as .
2 8
Una mujer de 38 aos consulta por una secrecin vaginal anormal con mal olor,
como a "pescado podrido", que se hace ms intenso despus del coito. No tiene pru-
rito genital. En la exploracin se observa una abundante secrecin blanco- griscea,
que no se adhiere a las pareces vaginales. Al mezclar una muestra de la secrecin con
una gota de hidrxido potsico al 10%, se aprecia claramente el mal olor referido.
Cul de los siguientes es el tratamiento de eleccin?
1) Amoxi ci l i na con cido clavulnico por va or al .
2) Cl ot r i mazol por va ntravaginal.
3) Doxi ci cl i na por va or al .
4) Cl i ndami ci na por va ntravaginal.
5) Fl uconazol por va or al .
MIR 0 5- 0 6, 1 7 2; RC: 4
2 9
Orientacin
MIR
09.
INFECCIONES PLVICAS
r
Aspectos esenciales
Tema poco i mpor tante,
as que hay que centrarse
sobre t odo en la enf er medad
inf l amator ia plvica.
[~~] Los gr menes qu e pr od u cen co n mayor f r ecuenci a l a enf er med ad i nf l amat or i a pl vi ca s on Chlamydia y
Neisseria gonorrhoeae. En l as muj er es us uar i as d e DI U, t ambi n es mu y f r ecuent e el Actynomices israelii.
f"J~j Las muj er es con enf er med ad es d e t r ansmi si n s exual y por t ad or as d e DI U s on l os pr i nci pal es f act or es , ad e-
ms d e l a ed ad j oven par a l as i nf ecci ones pl vi cas . . Por cont r a, l os ant i concept i vos h or monal es d i s mi n u yen
la I nci d enci a d e EIP, ya qu e l as mod i f i caci ones qu e pr od u cen en el mo co cer vi cal d i f i cu l t an el pas o d e
b act er i as por v a as cend ent e.
[j TJ El diagnstico es f und ament al ment e cl ni co, por l a pr es enci a d e d ol or ab d omi n al b aj o, f i eb r e y l eucor r ea. La
l apar os copi a se r es er va par a l os casos en l os que haya d u d a o en l os que f r acasa el t r at ami ent o mdi co.
[~4~] El t r at ami ent o d e el ecci n es mdi co. Se ut i l i z an di f er ent es paut as d e ant i b i ot er api a, t ant o por va or al c o mo
por v a i nt r avenos a. Un a d e l as ms empl ead as es cef t r i axona, j u n t o a d ox i ci cl i n a. La ci r ug a se r es er va f u n -
d amen t al men t e par a l a r esol uci n d e l os abs ces os tubo- ovr i cos o pl vi cos .
["5"] La t ub er cul os i s geni t al es una enf er med ad r ar a en l a que, des de un f oco pu l mon ar , se pr od u ce una d i s emi n a-
ci n hemat gena qu e af ect a a las t r ompas , y des de ah al r es t o d el apar at o geni t al , pr o d u ci en d o es t er i l i d ad .
En r ar as ocas i ones , pued en apar ecer ot r os s ntomas c o mo met r or r agi as , d ol or pl vi co, mas as anexi al es , . . . El
t r at ami ent o es mdi co, con paut as s i mi l ar es a las ut i l i z ad as en l a t ub er cul os i s pu l mon ar .
9. 1 . Enfermedad inflamatoria plvica
La Enf er medad I nf l amat or i a Pl vi ca (EIP) es una inf eccin de tero, t r ompas y ovar i os deb i da a una inf eccin b ac-
t er i ana as cendent e desde el t r act o geni t al i nf er i or : los grmenes penet r an por la vagi na y as ci enden haci a la pel vi s .
Etiologa
La EIP est caus ada por grmenes que se t r ans mi t en a travs de las r el aci ones sexual es. La causa ms f r ecuent e
es: Chlamydia trachomatis s egui do de Neisseria gonorrhoeae. En al gunos casos de por t ador as de DI U con EIP,
se ai sl a Actynomices israelii.
Q RECUERDA
En las por t ad or as d e DI U es t pi co el Actynomices.
Q RECUERDA
Los A C O d i s mi n u yen el r i es go d e EIP.
Estos gr menes pr od ucen i nf l amaci n del endocr-
vi x (endocer vi ci t i s ). Con la di s emi naci n as cend en-
t e, estos patgenos pr ovocan i nf l amaci n en t od o el
t r act o geni t al s uper i or (end omet r i t i s ). Tambi n pue-
de t ener un papel en la cont ami naci n de las t r o m-
pas de Fal opi o y del per i t oneo.
Hast a en un 4 0 %de paci ent es con s al pi ngi t i s aguda se ha i d ent i f i cad o una i nf ecci n pol i mi cr ob i ana.
Factores favorecedores
(T) Preguntas
Los f act or es f avor ecedor es de la EIP son l os s i gui ent es :
ETS: cons t i t uye el mayor f act or de r i es go.
DIU: las por t ador as de DI U t i enen una i nci d enci a ent r e dos y nueve veces mayor de EIP: l os hi l os del DI U
- MIR08- 09, 178
- MIR05- 06, 174
- MIR 97- 98, 195
3 0
f avor ecen el ascenso de l os gr menes. N o ob s t ant e, cuand o se apl i -
ca cor r ect ament e el DI U en muj er es con un sl o compaer o sexual
y si n ant ecedent es de ETS, apenas aument a l a i nci d enci a de EIP.
AO: d i s mi nuyen la i nci d enci a de EIP, ya que pr opor ci onan mayor
vi s cos i dad al moco cer vi cal y d i f i cul t an as la ent r ada de gr menes.
Edad joven (1 5- 39 aos).
Clnica
El sntoma ms f r ecuent e es d ol or ab d omi nal b aj o, que hab i t ual ment e
es b i l at er al y as oci ado a l eucor r ea. Sntomas concur r ent es s uel en i n d i -
car i nf ecci n de ot r as es t r uct ur as anat mi cas. As, por ej empl o, puede
apar ecer di s ur i a co mo cons ecuenci a de una ur et r i t i s .
Ot r os sntomas sistmicos, co mo f i eb r e y pr es enci a de nuseas, con
vmitos o si n el l os , seal an i nf l amaci n per i t oneal y una af ecci n cl -
ni ca ms gr ave.
Diagnstico
El diagnstico de EIP es f und ament al ment e cl ni co: la pr es enci a de
d ol or ab d omi nal b aj o, f i eb r e y l eucor r ea nos or i ent a. Para el ci t ad o
diagnstico se r equi er e la pr es enci a de t odos l os cr i t er i os mayor es y
al menos uno de los cr i t er i os menor es , que se des cr i b en en la Tab l a 4,
aunque este diagnstico cl ni co es poco s ens i bl e (6 5 %) y poco espec-
f i co (6 5 %) (MI R 0 8- 0 9 , 1 7 8).
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Hi s t or i a o pr es enci a d e d ol or
en ab d o men i nf er i or
Temper at ur a mayor d e 38 C
Dol or a la movil izacin cer vi cal
en la expl or aci n
Leucoci t os i s mayor d e 1 0 . 50 0
Dol or anexi al en la expl or aci n
ab d omi n al
VSG el evada
Ecograf a no s uges t i va d e ot r a
patol oga
Gr am d e ex ud ad o i nt r acer vi cal
d emos t r an d o d i pl ococos i nt r acel ul ar es
s uges t i vos de gonococo, cul t i vo
pos i t i vo par a N. gonorrhoeae o cul t i vo
pos i t i vo u obser vaci n al examen
d i r ect o IFD de Chlamydia trachomatis
Tabl a 4. Cr i t er i os mayor es y menor es d e EPI
La laparoscopia es el mtodo diagnstico ms s egur o, aunque no es el
de el ecci n, por ser ms car o y compl ej o (MI R 0 5- 0 6 , 1 7 4). Est i nd i ca-
d o en paci ent es en qui enes hay d ud a s ob r e el diagnstico o en las que
f al l a el t r at ami ent o mdi co.
Tratamiento mdico
El t r at ami ent o i deal es pr eveni r la transmisin de ETS. El t r at ami ent o de
el ecci n cuand o apar ece EIP es mdi co.
El ob j et i vo del t r at ami ent o es al i vi ar el d ol or y cons er var la f unci n de
las t r ompas : slo el diagnstico y el manej o pr ecoz r educir n el nme-
r o de muj er es que s uf r en las secuel as. Se t oman muest r as par a cul t i vo
y se comi enz a t r at ami ent o antibitico emp r i co.
Tratamiento ambulatorio: una dosi s de cef t r i axona i . m. (par a co m-
bat i r el gonococo) y 1 4 das de d oxi ci cl i na v. o. (cont r a la Chla-
mydia). Se aadir met r oni d az ol v. o. si hay s os pecha de Trichomo-
nas o anaer ob i os (DI U, abs ces o, instrumentacin pr evi a). Si, tras 4 8
hor as, no hay r espuest a, est i nd i cad a la hospi tal i zaci n.
Tratamiento hospitalario: d ox i ci cl i na i. v. y cef oxi t i na i. v. con paso
a d oxi ci cl i na or al , hasta cu mpl i r un total de 1 4 das.
Como al t er nat i va a este r gi men: cl i nd ami ci na i. v. ms gent ami ci na
i. v. Esta paut a of r ece i mpor t ant e cob er t ur a cont r a anaer ob i os y b aci l os
gr amnegat i vos ; por t ant o, ser la de el ecci n ant e EIP as oci ada a DI U y
pos t er i or es a pr oced i mi ent os diagnsticos i nt r aut er i nos o ciruga pl vi -
ca y abscesos tubo- ovricos.
Tratamiento quirrgico
El t r at ami ent o quir r gico ha d i s mi nui d o de f or ma i mpor t ant e. Qued a
r es t r i ngi do a las i nf ecci ones severas que ponen en pel i gr o la vi d a de la
paci ent e, a los abscesos tubo- ovricos r ot os , al dr enaj e de un absceso
en el Dougl as o a l os abscesos per si st ent es. Deb e hacer se una ciruga
l o ms cons er vador a pos i b l e.
Secuelas
El d ol or pl vi co cr ni co es la s ecuel a ms f r ecuent e (5 0 %), s egui da de
l a es t er i l i dad de or i gen tubr ico (2 5 %). La tasa de i nf er t i l i d ad aumen-
t a pr opor ci onal ment e al nmer o de epi s odi os de EIP, al i gual que se
pr od uce un i ncr ement o de hasta seis veces en el r i esgo de gestacin
ect pi ca. En el 2 5 %de las paci ent es , la EIP r eci di va.
9. 2. Tuberculosis genital
La t ub er cul os i s del t r act o geni t al es una enf er med ad r ar a en nues t r o
med i o. Sin emb ar go, es una causa f r ecuent e de EIP cr ni ca y de es t er i l i -
dad en ot r as par tes del mund o. El b aci l o que la ocas i ona con mayor f r e-
cuenci a es Mycobacterium tuberculosis. La i nf ecci n pr i mar i a se pr o-
d uce gener al ment e en el pul mn, aunque puede cur s ar con radiografa
de trax nor mal . Las bact er i as se d i s emi nan por v a hematgena hasta
el apar at o geni t al , s i endo la t r ompa h ab i t ual ment e la ms af ect ada, ya
que l o hace en pr i mer l ugar (MI R 9 7 - 9 8, 1 9 5).
La t ub er cul os i s geni t al apar ece en un 1 0 %de muj er es con t ub er cul os i s
pul monar . A par t i r de las t r ompas , se ext i end e la inf eccin al r esto del
apar at o geni t al , por pr opagaci n di r ect a. En la mi t ad de las paci ent es ,
la enf er med ad es compl et ament e asintomtica, pr es ent ando ni ca-
ment e es t er i l i dad o amenor r ea.
Ot r os sntomas s on l os s i gui ent es : met r or r agi as , d ol or pl vi co (3 5 %) o
masas anexi al es b i l at er al es . La s al pi ngi t i s t ub er cul os a deb e s os pechar -
se ant e una paci ent e que no r es ponde a la ant i b i ot er api a convenci onal .
La ocl usi n de la cavi d ad ut er i na como s ecuel a de una end omet r i t i s
t ub er cul os a se d enomi na sndr ome de Net t er .
Apr ox i mad ament e el 1 0 % de las muj er es t i enen una t ub er cul os i s del
t r act o ur i nar i o concomi t ant e a la af ectaci n geni t al . El diagnstico ms
ad ecuad o de la t ub er cul os i s geni t al es el mi cr ol egr ad o ut er i no (cnul a
3 1
a
edicin
de Cor ni er ). El hal l az go cl si co cons i s t e en cl ul as gi gant es , gr anul o-
mas y necr osi s caseosa. El examen d i r ect o de las t r ompas of r ece una
i magen de "b ol s a de t ab aco" con l os ext r emos di st al es ever t i dos .
El t r at ami ent o debe ser mdico, con al menos dos antibiticos par a evitar
resistencias. La pauta habi t ual es i soni aci da y r i f ampi ci na, dur ant e seis me-
ses, aadiendo et amb ut ol dur ant e los dos pr i mer os meses (o pi r azi nami da).
La ciruga se r eser va par a muj er es con masas pl vi cas per si st ent es, con
or gani s mos r esistentes y aquel l as en las que l os cul t i vos se mant i enen
pos i t i vos . Deb e hacer se diagnstico di f er enci al con neopl as i as de cr -
vi x y de ovar i o, dadas las masas ab i gar r adas que apar ecen.
3 2
(
Aspectos esenciales
10.
ENFERMEDADES DE LA VULVA
Orientacin
MIR
Este es un tema poco
i mpor tante y no preguntado
hasta ahora en el examen.
[~~| El l i quen es cl er os o es l a pat ol og a ms f r ecuent e a ni vel d e l a vul va. Se t r at a d e un ad el gaz ami ent o d e l a
epi d er mi s con engr as ami ent o d e l a d er mi s por un i nf i l t r ad o l i nf oci t ar i o. Af ect a s ob r e t od o a muj er es mayor es
por el df i ci t est r ogni co. N o se t r at a d e una l esin pr emal i gna. Su t r at ami ent o cons i s t e en l a admi ni s t r aci n
d e pomad a de t es t os t er ona, pr oges t er ona o cor t i coi d es .
j~2~) El l i quen s i mpl e cr ni co (hi per pl as i a d e cl ul as es camos as ) se car act er i z a por z onas d e h i per quer at os i s co n
i nf i l t r ad o i nf l amat or i o. Se t r at a co n cor t i coi d es t pi cos y no t i ene pot enci al mal i gn o.
[~3~] La neopl as i a vul var i nt r aepi t el i al es una l esin pr ei nvas i va que pr es ent a at i pi as . Se cl as i f i ca en tr es gr ad os ,
en f unci n del es t r at o ms o menos pr o f u n d o en el qu e se encuent r en las at i pi as cel ul ar es . Se d i agnos t i ca
med i ant e b i ops i a y su t r at ami ent o cons i s t e en esci si n l ocal ampl i a con mr genes l i b r es .
["4] La enf er med ad d e Paget d e l a vul va es ot r a l esi n pr emal i gna que se car act er i z a por l a pr es enci a d e pl acas
er i t emat os as - b l anqueci nas en l ab i os mayor es . Su di agnst i co es t amb i n med i an t e b i ops i a y el t r at ami ent o
es l a esci si n l ocal ampl i a con mr genes l i b r es .
1 0 . 1 . Trastornos epiteliales no neoplsicos
Los t r ast or nos epi t el i al es no neopl sico son l esi ones de la pi el y de la mucos a vul var , cuyo sntoma ms f r ecuent e
es el pr ur i t o cr ni co. De el l os , se van a est udi ar los si gui ent es: l i quen escl er oso e hi per pl as i a de cl ul as escamosas.
1 0 . 2. Liquen escleroso
El l i quen es cl er os o es la der mopata ms f r ecuent e del rea vul voper i neal . La etiol oga es d es conoci d a. Se pr o-
d uce un ad el gaz ami ent o de la epi d er mi s , con prdida de anej os y engr as ami ent o de la der mi s con inf il tracin
l i nf oci t ar i a. Apar ecen ppul as b l ancas que conf l uyen, muy pr ur i gi nos as . La pi el est tensa, frgil y se des cama
con f aci l i d ad . Puede mos t r ar una retraccin i mpor t ant e de l os t ej i dos . Es tpico de muj er es en la pos t menopaus i a
por el df icit estrognico (aunque tambi n apar ece a ot r as edades). No es pr emal i gno.
Tratamiento
No exi s t e ningn t r at ami ent o ab s ol ut ament e ef i caz . El t r at ami ent o mdi co per mi t e cal mar l os sntomas y evi t ar
la evol uci n atrf ica. Entre el l os se d i s ponen l os s i gui ent es :
Cor t i coi des l ocal es (de pr i mer a el ecci n).
Tes t os t er ona en pomad a al 2 %.
Preguntas
No hay preguntas MIR
representativas.
1 0 .3. Hiperplasia de clulas escamosas
Tambi n l l amada l i quen s i mpl e cr ni co, cons i s t e en zonas de pi el engr os adas , b l ancas , que se acompaan de
hi per quer at os i s e i nf i l t r ad o i nf l amat or i o cr ni co. Ti ene un b aj o pot enci al pr emal i gno.
3 3
a
edicin
Tratamiento
El t r at ami ent o se l l eva a cab o con cor t i coi des tpi cos, como la hi dr o-
cor t i s ona.
1 0 .4. Neoplasia vulvar intraepitelial
La Neopl as i a Vul var I nt r aepi t el i al (VI N) se car act er i z a por la prdida
de madur aci n de las cl ul as epi t el i al es as oci ada a hi per cr omat os i s y
pl eomor f i s mo nucl ear con acmul os cel ul ar es y mi t os i s anor mal es . Se
cl as i f i ca en los s i gui ent es t i pos :
VIN tipo comn (r el aci onad o con el HPV): de apar i ci n gener al -
ment e en muj er es j venes . Suel en pr es ent ar l es i ones mul t i f ocal es
y pol i mor f as , f r ecuent ement e s ob r eel evadas y papi l omat os i s . Se
l ocal i z a en r eas mucos as , si n vel l o, en el t er ci o i nf er i or de la
vul va.
VIN tipo diferenciado (no r el aci onad o con HPV): es mu ch o menos
f r ecuent e y apar ece h ab i t ual ment e en muj er es mayor es . Las l es i o-
nes s uel en ser nicas, de col or b l anco o r oj i z o y estn si t uadas en
reas con vel l o. Se as oci a h ab i t ual ment e con l a hi per pl as i a es camo-
sa y con el l i quen es cl er os o.
Diagnstico
La VI N no t i ene una i magen pat ognomni ca, por l o que el diagnstico
de el ecci n es la b i ops i a.
Tratamiento
El ob j et i vo del t r at ami ent o es al i vi ar la sintomatol oga y pr eveni r la
progresin a una lesin i nvas or a. La el ecci n del mi s mo deb e i n d i vi -
dual i z ar s e en f unci n del t i po de l esin, de la l ocal i zaci n de sta y de
la edad de la paci ent e. Se pued e opt ar por :
Conducta expectante: est des cr i t a la regresin espontnea, per o es
i mpr es ci nd i b l e asegur ar un cor r ect o s egui mi ent o.
Tratamientos escisionales: se ha cons i der ado el t r at ami ent o de el ec-
ci n ya que pr esenta la vent aj a de obt ener mat er i al para es t udi o hi s t o-
lgico. Se puede r eal i zar exresis l ocal ampl i a con un mar gen de se-
gur i dad de 5 mm en l esiones uni f ocal es o mul t i f ocal es aisl adas. En las
l esiones mltiples y extensas, estar i ndi cada la vul vectoma s i mpl e.
Tratamientos destructivos (vapor i zaci n con lser): cons i guen ex-
cel ent es cur aci ones con m ni ma ci cat r i zaci n y mej or es r es ul t ados
cosmticos per o con el i nconveni ent e de car ecer de mues t r a par a
es t udi o histol gico. Se pued en ut i l i z ar en combi naci n con l os t r a-
t ami ent os es ci s i onal es .
Tratamientos mdicos: se han empl ead o 5- f l uor aci l o, interfern o
ci d of ovi r con el f i n de evi t ar el t r at ami ent o quir r gico per o con r e-
s ul t ados muy pob r es .
1 0 .5. Enfermedad
de Paget de la vulva
La enf er med ad de Paget de la vul va es muy poco f r ecuent e. Apar ece
s obr e los 6 0 - 7 0 aos de ed ad . Se t r at a de manchas o pl acas ml tipl es,
er i t emat os as o b l anqueci nas , b i en del i mi t adas , con b or des i r r egul ar es
y as pect o eccemat os o, que as i ent an pr ef er ent ement e en amb os l abi os
mayor es , per in y regin per i anal .
La car acter stica histol gica ms i mpor t ant e es l a pr es enci a de c-
l ul as de Paget (cl ul as de ci t opl as ma ampl i o y basf il o PAS pos i t i vo
con ncl eo r ed ond ead o y nucl ol o pr omi nent e). Se pued e as oci ar
con ad enocar ci nomas del apar at o geni t al o ext r ageni t al , por l o que
se r ecomi end a es t ud i o exh aus t i vo par a des car t ar d i ch a as oci aci n.
El t r at ami ent o de el ecci n de la enf er med ad de Paget es la escisin
qui r r gi ca con mrgenes ampl i os l at er al es y pr of und os . Recur r e con
f r ecuenci a ( 1 5 %) .
3 4
Ginecologa y obstetr icia *
r
Aspectos esenciales
11.
CNCER DE VULVA
Orientacin
MIR
Es un tema poco i mpor tante.
Sobre t odo, es necesario
recordar los Aspectos
esenciales.
[ Y ] El cncer d e vul va, en l a mayor a d e l os cas os , es un car ci n oma epi d er moi d e (t ambi n d en o mi n ad o es camo-
so). Suel e apar ecer en muj er es mayor es por en ci ma d e l os 6 5 aos , y l os f act or es d e r i es go s on el t ab aco, l os
i nmunos upr es or es , el cncer d e cr vi x, VI N , HPV y l a d i s t r of i a vul var con at i pi as .
[~2~| El s nt oma pr i n ci pal es el pr u r i t o, y l as l es i ones s uel en l ocal i z ar s e en l os l ab i os mayor es .
("3") El t r at ami ent o f und ament al es l a ci r ug a, compl emen t ad a en es t adi os avanz ad os por l a r ad i ot er api a ext er na.
En t umor es pequeos (< 2 cm), se r eal i zar exci si n l ocal r ad i cal , as oci and o l i nf adenect om a si i nvad e est r o-
ma > 1 m m . En t umor es d e mayor t amao, se l l evar a cab o vul vect om a r ad i cal y l i nf adenect om a b i l at er al .
El cncer de vul va es una neopl as i a
r el at i vament e r ar a, la qui nt a en f r e-
cuenci a del apar at o geni t al f emeni no.
El or d en de f r ecuenci a es el s i gui ent e:
Mama/ Endometr io/ Cr vix/ Ovar io/ Vul -
va (MECOV), aunque en al gunas series
el de ovar i o s uper a al de cr vix. La va-
r i edad ms f r ecuent e de cncer de vu l -
va es el epi d er moi d e (tambin l l amad o
car ci noma es camos o).
1 1 . 1 . Epidemiologa
La edad de apar i ci n ms f r ecuent e
es 6 5- 7 5 aos. Se ha pl ant ead o que
exi s t en dos t i pos epi demi ol gi cos de
cncer de vul va: el t i po I apar ece en
Fi gur a 1 4. Cncer d e vul va
muj er es j venes, es menos hab i t ual la f or ma i nvas or a, suel e estar menos avanz ado y es de mej or pr onstico; el
t i po I I , el ms f r ecuent e, af ect a a muj er es mayor es , son usual es las f or mas avanzadas y t i ene peor pronstico.
1 1 . 2. Factores de riesgo
Los f act or es de r i esgo son l os s i gui ent es : t ab aco, i nmunos upr es or es , cncer de cr vix, VI N , vi r us del papi l oma
h umano y di s t r of i a vul var con at i pi as .
1 1 .3. Clnica
J j Preguntas
MIR 0 6- 0 7, 1 70
El s nt oma pr i n ci pal es el pr u r i t o vul var (> 5 0 %) de l ar ga evol uci n; por el l o, ant e t o d o pr u r i t o vul var
en anci anas , se d eb e d es car t ar el cncer de vu l va. La l ocal i z aci n ms f r ecuent e es en l ab i os mayor es
3 5
a
edicin
(> 5 0 %) . Suel en pr es ent ar s e c o mo l es i ones uni f ocal es d e t amao 1 1 7 PrOPlStiCO
var i ab l e.
RECUERDA
An ci an a con pr u r i t o, se d eb e des car t ar el cncer d e vul va.
1 1 .4. Diagnstico
El diagnstico de el ecci n es la b i ops i a. La vi sual i zaci n tras la apl i -
caci n de ci do acti co o tras la ti nci n con az ul de t ol ui d i na (test de
Col l i ns ) puede l l egar a s el ecci onar la z ona a b i ops i ar .
1 1 .5. Extensin
El cncer de vul va se ext i end e por cont i nui d ad y por v a linf tica. La
extensin por v a linftica es la f or ma ms i mpor t ant e de pr opagaci n
de la enf er med ad y cons t i t uye la causa ms f r ecuent e de f r acas o t er a-
putico. Las metstasis en rganos di s t ant es son muy raras y tardas.
1 1 .6. Estadificacin
Vase la Tab l a 5, estadif icacin del cncer de vul va.
ESTADIO VALORES
Es t adi o 1
IA
Les i ones s 2 cm, conf i nad as a la vul va o per i n, con invasin es t r oma
< 1 m m , s i n metstasis gangl i onar es
Es t adi o 1
IB
Les i ones > 2 cm o con invasin es t r oma > 1 m m , conf i nad as a la vul va o
per in, si n metstasis gangl i onar es
Es t adi o II
Tumor d e cual qui er t amao con af ectaci n d e 1/3 i nf er i or ur et r a, 1/3 i nf er i or vagi na o
ano, si n metstasis gangl i onar es
Es t adi o III
Tumor d e cual qui er t amao con af ectaci n d e 1/3 I nf er i or ur et r a, 1/3 i nf er i or vagi na o
ano, con metstasis gangl i onar es
Es t adi o III
MIA
(1) 1 metstasis gangl i onar (s 5 mm)
(2) 1-2 metstasis gangl i onar es (< 5 mm) Es t adi o III
II1B
(1) 2 o ms metstasis gangl i onar es (> 5 mm)
(2) 3 o ms metstasis gangl i onar es (< 5 mm)
Es t adi o III
me Con gangl i os pos i t i vos con extensin ext r acaps ul ar
Es t adi o IV
Tumor i nvad e 2/3 s uper i or es vagi na o 2/3 s uper i or es ur et r a o es t r uct ur as di s t ant es
Es t adi o IV IVA
(1 ) Tumor i nvad e ur et r a s uper i or y/ o mucos a ves i cal , mucos a r ect al o est
f i j o a pel vi s sea
(2) Gangl i os i ngui no- f emor al es f i j os o ul cer ados
Es t adi o IV
IVB Cual qui er metstasis a di s t anci a, i ncl uyend o gangl i os linf ticos pl vi cos
Tabl a 5. Estadif icacin del cncer d e vul va
Los f act or es pr onsticos ms i mpor t ant es son el es t adi o cl ni co y la
af ect aci n gangl i onar . La ci f r a gl ob al de s uper vi venci a a l os ci nco
aos es de un 5 0 %. Las metstasis gangl i onar es s on el f act or que ms
i nf l uye en la s uper vi venci a.
1 1 .8. Trata miento
La opci n ter aputica estndar en el cncer de vul va es la cir uga
compl ement ad a, en es t adi os avanz ados , por la r ad i ot er api a ext er na.
En l os t umor es en es t adi o I A (< 2 cm, uni f ocal es , con pr of und i d ad
de invasin < 1 mm) se r eal i z a exresis l ocal ampl i a.
En l os t umor es en es t adi o IB el t r at ami ent o var a en f unci n de si las
l esi ones son l ater al es o cent r al es . En las pr i mer as se realizar hemi -
vul vect om a l at er al ms l inf adenectoma psil ateral , y si l os gangl i os
son pos i t i vos , se l l evar a cab o l inf adenectoma b i l at er al . En las
s egundas , hemi vul vect om a ant er i or o pos t er i or y l inf adenectoma
b i l at er al (MI R 0 6 - 0 7 , 1 7 0 ).
Estadios l l - l l l : vul vect om a r adi cal y l inf adenectoma i ngui nal co m-
pl et a b i l at er al con r adi ot er api a pos t er i or .
Estadi o I V: exenter acin pl vi ca (amput aci n en b l oque de t umor ,
vul va, ano, ur et r a, vagi na, . . . con der i vaci n pos t er i or de v a ur i nar i a
y di ges t i va. Es una ciruga de el evada agr es i vi dad y que se r eal i za
en cont adas ocas i ones ) l inf adenectoma i ngui nal y pl vi ca y r ad i o-
t er api a pos t er i or .
La r ad i ot er api a se apl i car en el rea d ond e
se as ent aba el t umor pr i mar i o y/ o las cad e-
nas gangl i onar es cuand o l os mr genes q u i -
rrgicos estn af ect os o pr ximos, i nvasi n
l i nf ovas cul ar , i nvasi n pr of und i d ad mayor de
5 mm y/ o adenopat as hi stol gi camente po-
s i t i vas .
La qui mi ot er api a en el t r at ami ent o del cncer
de vul va t i ene un papel mu y l i mi t ad o. Act u al -
ment e se ut i l i z a en l os es t adi os avanz ados
(l l l - I V).
3 6
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es un tema que hay que
conocer en detal l e, sobre
todo l o referente al manej o de
las lesiones premal ignas del
crvix.
Q~J La ect opi a o er i t r opl as i a cer vi cal es l a pr es enci a d e epi t el i o ci l i n d r i co por d eb aj o d el OCE. Se t r at a d e un
h al l az go mu y f r ecuent e en muj er es us uar i as d e ant i concept i vos h or monal es . Es un h al l az go b en i gn o qu e no
pr eci s a t r at ami ent o ad i ci onal , s al vo que sea si nt omt i co (l eucor r ea, h emor r agi a pos t coi t al ).
rj~J La met apl as i a cons i s t e en l a pr es enci a d e epi t el i o pl an o pol estr ati f i cado ect ocer vi val . Es una r es pues t a f i -
si ol gi ca ant e una i nf l amaci n ms o menos cr ni ca, por l o que t amb i n es un h al l az go b en i gn o que no
pr eci s a t r at ami ent o.
["3] La d i s pl as i a cer vi cal se car act er i z a por l a pr es enci a d e al t er aci ones en l a di f er enci aci n cel ul ar qu e no l l egan
a ser t an i nt ens as c o mo l as d el car ci n oma i n s i t u. Es l a l esin pr emal i gna del cncer de cr vi x. Se t r at an, en
la mayor a d e l os cas os , d e l es i ones asi nt omt i cas. Por el l o, es neces ar i o un cor r ect o screening med i ant e las
ci t ol og as cer vi covagi nal es .
[~4~] El SIL d e b aj o gr ad o se tratar med i ant e des t r ucci n l ocal co n cr i ot er api a, lser o t er mocoagul aci n, mi ent r as
que si se t r at a de un SIL d e al t o gr ad o, se l l evar acab o una coni z aci n.
1 2. 1 . Biologa del epitelio cervical
El epi t el i o cer vi cal ext er no (ectocrvix) es pl ano pol estratificado. El epi t el i o end ocer vi cal es ci l i nd r i co. Sobr e el
OCE (Or i f i ci o Cer vi cal Ext er no), suel e si t uar se l a z ona de trnsito del epi t el i o pol estratificado del ect ocr vi x al
ci l i nd r i co del endocr vi x, que es d ond e h ab i t ual ment e se i ni ci an las l esi ones pr ecancer os as .
1 2. 2. Patologa benigna
Cervicitis
La i nf l amaci n del cuel l o ut er i no se f avor ece por : instr umentacin, coi t o, par t o, ever sin de la mucos a. Aunque
no pr od ucen apenas sntomas, pueden or i gi nar i nf l amaci ones ms al tas, que per t ur b en la f er t i l i d ad . Se cl as i f i can
en l os s i gui ent es t i pos :
Inespecficas: son las ms f r ecuent es . Suel en estar pr od uci d as por cocob aci l os .
Especficas: gonococos , sfilis, TBC, Candida.
Si se cr oni f i can, pr od ucen l eucor r ea ab und ant e. Las agr esi ones r epet i das pr ed i s ponen a la met apl as i a.
Ectopia o eritroplasia
D Preguntas
Es la pr es enci a de epi t el i o ci l i nd r i co por deb aj o del OCE (y, por t an t e, vi s i b l e des de la vagi na), qued and o en co n -
t act o con el med i o vagi nal hos t i l . Aunque la mayor a son asintomticas, pued en or i gi nar l eucor r ea y hemor r agi a
pos t coi t al . El diagnstico se r eal i za de vi s u por col pos copi a. La ect opi a es ms f r ecuent e en paci ent es usuar i as
de ant i concepci n h or monal .
- MIR 0 9- 1 0 , 21 0
- MIR 0 8- 0 9, 1 74
- MIR 0 7- 0 8, 1 33
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 73
3 7
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 .
a
edicin
Q RECUERDA
La ect opi a no es una l esin pr emal i gna.
Metaplasia
Es la apar i ci n en el endocr vi x de epi t el i o pl ano pol estratificado ect o-
cer vi cal , de caractersticas (madur aci n y di f er enci aci n) ab s ol ut amen-
t e nor mal es . En gener al , cor r es pond en a la r espuesta f isiol gica ant e las
agr esi ones r epet i das a un epi t el i o no pr epar ado par a el l o (MI R 0 9 - 1 0 ,
2 1 0 ; MI R 0 0 - 0 1 , 1 7 3).
La cl asi f i caci n cl sica (OMS), en trminos de di s pl as i a, di s t i ngue
cuat r o t i pos : l eve, mod er ad a, gr ave y car ci noma i n s i t u. El si st ema de
las CI N (neopl as i a i nt r aepi t el i al cer vi cal ) de Ri char t las d i vi d e en tres
gr upos en f unci n del espesor del epi t el i o es camos o af ect o por las al -
t er aci ones cel ul ar es (I : 1/ 3 b as al ; I I : 2/ 3; I I I : t od o el epi t el i o). La cl as i f i -
caci n de Bet hesda hab l a de SIL (lesin i nt r aepi t el i al es camos a) y d i f e-
r enci a por un l ado las al t er aci ones de las cl ul as del epi t el i o es camos o
y por ot r o, las del epi t el i o gl andul ar .
Por r egl a gener al , las al t er aci ones citol gicas se i nf or man s i gui endo el
es quema Bet hesda, mi ent r as que par a las al t er aci ones histolgicas se
empl ea la cl asi f i caci n de Ri char t . En la Tab l a 6 se puede ver la cor r e-
l acin ent r e las di f er ent es cl as i f i caci ones .
Plipo cervical
El pl i po cer vi cal es la t umor aci n b eni gna cer vi cal ms f r ecuent e. Son
ms hab i t ual es en mul tparas (par ece que el emb ar az o l o f avor ece). La
edad de mayor i nci d enci a es ent r e 5 0 y 6 0 aos. Es una pr ol ongaci n
hab i t ual ment e ped i cul ad a de t ej i d o end ocer vi cal .
Los pl i pos cer vi cal es pueden ser asintomticos. El sntoma ms f r e-
cuent e es la hemor r agi a. Es pos i b l e ext i r par l os por torsin (pedi cul a-
dos) o por r eseccin con el ectrobistur (ssiles), s egui do de l egr ado de
la base. Se deb e r eal i zar anatoma patol gica s i empr e, por que un 1 %
cont i enen zonas con car ci noma.
Quistes
Ocur r en por di l ataci n de una gl ndul a. Los ms hab i t ual es son l os
qui st es de Nab ot h (qui stes cer vi cal es por obstr uccin del dr enaj e de las
gl ndul as cer vi cal es ).
1 2. 3. Lesiones cervicales
intraepiteliales
BETHESDA RICHART OMS
ASCUS
SIL b aj o gr ad o CI N I Di s pl as i a l eve
SIL al t o gr ad o
CIN II Di spl asi a mod er ad a
SIL al t o gr ad o
CI N III
Di s pl as i a gr ave SIL al t o gr ad o
CI N III
Car ci noma i n s i t u
Ca. i nvas or
AGUS
ASCUS: clulas escamosas que no ti enen aspecto nor mal pero t ampoco tienen aspecto de
SIL o de cncer.
AGUS: clulas glandulares que no tienen aspecto nor mal pero t ampoco tienen aspecto de
SIL o de cncer
Tabl a 6. Les i ones cer vi cal es i nt r aepi t el i al es
Clnica
La manif estacin cl ni ca i ni ci al ms f r ecuent e de la neopl as i a cer vi cal
i nt r aepi t el i al es que sea asintomtica.
Diagnstico
En el exocrvix exi st e, de f or ma f isiolgica, la invasin por t ej i d o end o-
cer vi cal (esto ocur r e en la z ona de transicin de amb os : la unin esca-
mocol umnar ) que, med i ant e r eepitel izacin, se r epar a, s i endo s us t i t ui da
por un epi t el i o pl ano pol estratificado exact ament e i gual al or i gi nar i o.
En ocas i ones , el pr oces o de r epar acin se mod i f i ca, el epi t el i o esca-
mos o que se or i gi na no es nor mal y se pr od uce una al ter acin de las
cl ul as que l o cons t i t uyen. Este t i po de l esi ones se d enomi na di s pl as i a;
es deci r , la di s pl as i a es el epi t el i o pol estratificado con al t er aci ones en
la di f er enci aci n que no l l egan a ser t an i nt ensas co mo las del car ci -
noma i n s i t u.
Clasificacin
La cl asi f i caci n de las l esi ones cer vi cal es i nt r aepi t el i al es ha i d o cam-
b i and o gr aci as al mayor conoci mi ent o de la hi s t or i a nat ur al de la enf er -
med ad as como a las mej or as diagnsticas.
La citologa crvico- vaginal o test de Papanicolau es el mt odo
ms ef ect i vo en el cr i b ad o del cncer cer vi cal . Cons i s t e en la
t r i pl e t oma de cl ul as del t r act o geni t al (vagi nal , end ocer vi cal y
ect ocer vi cal ) con el f i n de s os pechar l a exi s t enci a de di s pl as i as
ant es de que se haya pr od u ci d o i nvasi n del es t r oma por cl ul as
neopl si cas.
Ti ene una b aj a s ens i b i l i d ad (5 0 - 6 0 %), d eb i d a f und ament al ment e
a er r or es en la t oma de mues t r a y er r or es en l ab or at or i o, y un al t o
por cent aj e de f al sos negat i vos , que pued e l l egar al 3 0 %. La s en-
s i b i l i d ad par a el ad enocar ci noma es menor que par a las l es i ones
es camos as .
Se d i s pone t ambi n de la citol oga en med i o l qui do: cons i s t e en
d i l ui r l a mues t r a en una sol uci n f i j ad or a y pr oces ar l a. Esta t cni -
ca d i s mi nuye el nmer o de citol ogas no val or ab l es y per mi t e la
r eal i zaci n de ot r as t cni cas ad i ci onal es , co mo l a det er mi naci n
de HPV en l a mues t r a. Aument a la s ens i b i l i d ad con r es pect o a la
ci tol og a convenci onal , si n r ed uci r s i gni f i cat i vament e su es peci f i -
ci d ad . No est muy i mpl ant ad a d eb i d o a que t i ene un cos t e ms
el evad o.
3 8
Colposcopia: el ob j et i vo de esta pr ueb a es l ocal i z ar l es i ones ant e
una citol oga anor mal , eval uar las mi s mas y, si es neces ar i o, hacer
una b i ops i a d i r i gi d a. Se compl emen t a con la t i nci n con ci do
act i co al 3 % y con el test de Schi l l er (capt aci n de l ugol ).
Los hal l az gos col pos cpi cos anor mal es s on l os s i gui ent es : epi t e-
l i o acet ob l anco, epi t el i o yod onegat i vo, camb i os en la col or aci n
(l eucopl as i a) d eb i d os a necr os i s y quer at i ni zaci n, neof or maci n
vas cul ar , z onas con pu n t ead o basf i l o, mos ai cos y s uper f i ci es
i r r egul ar es con pr di da del epi t el i o n or mal , qu e se ul cer a.
Determinacin del HPV: no det ect a l esi ones, s i no que d et er mi na
pr es enci a del vi r us . Es muy s ens i b l e y poco especf ica, slo se apl i ca
en aquel l as paci ent es que ya pr es ent an al gn t i po de lesin (ASCUS
o di s pl as i a) par a as d et er mi nar el genot i po de HPV y conocer el
r i esgo oncogni co (l os genot i pos 1 6 y 1 8 son de al t o r i esgo). Puede
r eal i zar s e en citol ogas l quidas y en b i ops i as .
En el al gor i t mo que se mues t r a en la Fi gur a 1 5 se r ef l ej a la cond uct a a
segui r ant e una citol oga al t er ada.
Tratamiento
Existen di ver s os t i pos de t r at ami ent o que, bsi camente, se d i vi d en en
des t r uct i vos (que pr od ucen una destr uccin fsica de la lesin) y es ci -
s i onal es (con l os que se ob t i ene una extirpacin compl et a), con ef i ca-
ci a s i mi l ar .
Hay cons ens o en que las l esi ones de al t o gr ado (CI N l l - l l l ) deb en ser t r a-
tadas con coni zaci n par a evi t ar la progresin a un cncer i nvas or (MI R
0 8- 0 9 , 1 7 4). En las de b aj o gr ado (CI N I) no exi st e acuer do s obr e cul
deb e ser la mej or cond uct a, si es t r at ami ent o o es s egui mi ent o. Dad o
el b aj o r i esgo de progresin a un cncer i nvasor (< 1 %) y el al t o por -
cent aj e de regresin espontnea, es peci al ment e en paci ent es j venes,
el t r at ami ent o sistemtico r epr esenta un s ob r et r at ami ent o, no s i empr e
exent o de compl i caci ones . Por el l o, la cond uct a se individual izar en
cada caso.
La obser vaci n si n t r at ami ent o pued e estar i nd i cad a en las paci ent es
con l es i ones de b aj o gr ado, j venes, con aus enci a de CI N pr evi a, au-
s enci a de nmunosupr esin, test VHP negat i vo, lesin t ot al ment e vi s i -
b l e y cor r ect o s egui mi ent o. Si en el per i od o de s egui mi ent o la lesin
per si st e o pr ogr es a, se pr oceder a su t r at ami ent o.
Fi gur a 16. Coni zaci n cer vi cal con asa di at f mi ca
Positiva
Conizacin
diagnstica
CITOLOGA POSITIVA
Negativa
Repetir
citologa
Negativa
COLPOSCOPIA
\
Insatisfactoria
(no se visualiza
zona de transicin)
Legrado
endocervical
Negativa
Seguimiento
Positiva
BIOPSIA
y estadificar
Neoplasia
intraepitelial
cervical
SIL
L
*~
i
SIL
alto
grado
Observacin
Crioterapia,
lser o
termocoagulacin
Conizacin
Curacin
No curacin
Curacin
No curacin
Fi gur a 15. Di agnst i co y t r at ami en t o d e l as di s pl as i as cer vi cal es (MI R 0 7 - 0 8 , 13 3 )
3 9
Orientacin
MIR
13.
CARCI NOMA INVASOR DE CUELLO
r
Aspectos esenciales
Es un tema impor tante, cada
vez ms pr eguntado, que no
se puede pasar por al to.
pj~] Se cons i d er an f act or es de r i es go d el cncer d e cr vi x: pr omi s cu i d ad s exual , i nf ecci n por HPV, nmunosu-
pr esi n, t ab aqui s mo, df i ci t a- 1 - ant i t r i ps i na y las di s pl as i as cer vi cal es . De t od os el l os , el ms i mpor t ant e es
l a i nf ecci n por HPV.
[~2~| La mayor a de l os cas os s on asi nt omt i cos has t a es t adi os avanz ad os , en l os qu e pued e apar ecer met r or r agi a,
l eucor r ea, j u n t o a s ntomas c o mo d ol or pl vi co, d i s ur i a, h emat ur i a, r ect or r agi a, h i d r onef r os i s . . .
[~3~| Se d i s pon e d e di agnst i co pr ecoz med i ant e las ci t ol og as cer vi covagi nal es . stas d eb en i ni ci ar s e d e maner a
sistemtica en t odas las muj er es des de el i n i ci o d e r el aci ones s exual es de maner a anual d ur ant e tr es aos , y
pos t er i or ment e se repetir cad a dos o t r es aos en l as muj er es s i n f act or es d e r i es go, y seguir s i end o anual ,
en l os cas os qu e s l os pr es ent en, hast a l os 6 5 - 7 0 aos .
["4"] El t r at ami ent o qui r r gi co se ut i l i z a hast a qu e el t u mo r mi d a 4 c m o i nvad e l os par amet r i os (IIB). A par t i r d e
ese mo men t o , l a r ad i ot er api a- qui mi ot er api a es el t r at ami ent o estndar d e las paci ent es .
Qf ] Cu an d o el t u mo r se l i mi t a al cu el l o y mi d e 7 x 3 m m , est en un es t ad i o IA. En est os cas os , si se t r at a d e m u -
j er es j venes con des eos d e d es cend enci a, se r eal izar una coni z aci n, mi ent r as qu e en el r es t o d e cas os se
pr oceder a una hi ster ectom a t ot al s i mpl e. En las paci ent es con t umor es en es t ad i o I A2 , I B1 y I I A1 l a ci r ug a
i nd i cad a es l a hi ster ectom a r ad i cal con l i nf adenect om a ptr i ca.
1 3. 1 . Epidemiologa
El car ci noma i nvas or de cuel l o s upone el 4 , 5 %de los t umor es de la muj er . Act ual ment e, est aument and o la
i nci d enci a de f or mas pr ei nvas or as (SIL) por las mej or as en el diagnstico pr ecoz , l o que se acompaa de un
des cens o en la edad med i a de apar i ci n y en la mor t al i d ad .
El cncer de cr vi x ya es menos f r ecuent e que el de end omet r i o y, segn al gunas series, que el de ovar i o. La pr e-
val enci a mxima se encuent r a ent r e l os 4 0 y l os 55 aos de edad, y sl o el 1 0 %de las paci ent es t i enen menos
de 35 aos.
Factores de riesgo
Preguntas
- MIR 0 9- 1 0 , 1 64
- MIR 0 7- 0 8, 1 72
- MIR 0 6- 0 7, 1 75
- MIR 0 3- 0 4, 1 0 6
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 81
- MI R 98- 99, 1 71
Los f act or es de r i esgo s on l os s i gui ent es :
Sexualidad: el comi enz o pr ecoz de las r el aci ones sexual es y la pr omi s cui d ad s exual s on dos f act or es de
r i esgo i mpor t ant es . La pr omi s cui d ad del / l os compaer os sexual es de la muj er es ot r o f act or que aument a la
i nci d enci a.
Infeccin genital por virus del papiloma humano: es el f act or de r i esgo ms i mpor t ant e (MI R 0 6 - 0 7 , 1 7 5). El
HPV est muy r el aci onad o con la gnesis del cncer de cuel l o ut er i no y con la apar i ci n de SIL. Los t i pos ms
oncogni cos de HPV son 1 6 y 1 8 . El vi r us del Her pes t i po I I , r ef l ej o de la pr omi s cui d ad s exual , se cons i der a
pr omot or de este cncer .
Inmunosupresin crnica: el cncer de cr vix es ms f r ecuent e en s i t uaci ones de i nmuni d ad def i ci ent e,
co mo en el cas o del t r as pl ant e r enal o del VI H (r el aci onado con el CI N r ecur r ent e).
Tabaco: es un f act or de r i esgo d emos t r ad o par a el cncer de cr vix (aument a ent r e cuat r o y 1 3 veces su i n -
ci denci a).
Anticoncepcin hormonal: las paci ent es que t oman ant i concept i vos or al es t i enen mayor r i esgo de CI N III
que las muj er es que nunca los cons umi er on.
4 0
FACTORES
DE RIESGO
Endometrio | Crvix
Anteceden-
tes familiares
+ + + + BRCA 1 y 2 No No BRCA 1 y 2
Ciclo
menstrual
Menar qui a pr ecoz
Menopaus i a tarda
( t estr genos)
Menar qui a pr ecoz
Menopaus i a tarda
Ci cl os anovul at or i os
No
Aus enci a d e r epos o
ovr i co
Factores
hormonales
Ter api a h or mon al
s us t i t ut i va (THS)
ACO: cncer pr ecoz
t est r genos
THS si n gest genos
Tamoxi f eno
ACO? ACO Pr ot egen
Paridad N u l i par i d ad o pr i mer
emb ar az o tar d o
Nul i par i d ad Mul t i par i dad? Nul i ges t as
Otros Patol og a mamar i a
pr evi a
Ot r os t umor es : CC
en d omet r i o + d i ges t i vo
(s ndr ome Lynch)
Radi aci ones
Lact anci a ar t i f i ci al
Raza b l anca
Di et a r i ca en gr as a
Al coh ol
Ob es i d ad
Hi per col es t er ol emi a
- HTA
Di ab et es mel l i t us
Ot r os t umor es
gi necol gi cos
Pr omi s cui d ad
s exual (inf eccin
por HVP
1 6- 1 8 y VHS)
ETS
Tab aco
I nmunodepr es i n
Edad
avanzada
Gnadas
disgenticas con
cr omos oma Y
(gonadob l as t oma)
Tabl a 7. Cnceres ginecol gicos: f act or es d e r i es go
13.2. Tipos histolgicos
Casi el 9 0 %de los car ci nomas de cuel l o
son del t i po epi der moi de, s i endo sus dos
var i edades ms f r ecuentes el car ci noma de
clulas gr andes quer at i ni z ado y el de clulas
gr andes no quer at i ni z ado. Act ual ment e, la
f r ecuenci a de adenocar ci noma osci l a al r e-
dedor del 1 0 - 1 5 %, aunque va en aument o,
mi ent r as que otr os t umor es mal i gnos como
el sar coma, el mel anoma y el l i nf oma cont i -
nan s i endo muy raros.
1 3.3. Clnica
Dficit congnito de a- 1- antitripsina: la a- 1 - ant i t r i ps i na par ece
pr ot eger f r ent e al cncer de cr vix.
Otros: se han pr opues t o ot r os s upues t os f act or es de r i esgo que no
han pod i d o ser demos t r ados : el gr upo sanguneo A, la mul t i par i d ad ,
el b aj o ni vel s oci oeconmi co, el cons umo de al coh ol , la ad mi ni s -
tracin de di et i l es t i l b es t r ol a gestantes con f et o f emeni no (di chas
hi j as t i enen r i esgo i ncr ement ad o de t ener un ad enocar ci noma de
cl ul as cl ar as de cr vix), et c.
En la mayor a de los casos, per manece
asintomtica. En etapas tardas, el sntoma
ms pr ecoz y caracterstico es la met r or r a-
gi a (MI R 98- 99, 1 7 1 ). Tambi n es pos i b l e que apar ezca l eucor r ea, que
puede tr atar se de un f l uj o ser oso, pur ul ent o o mucos o, y, en la enf er -
med ad avanz ada, es ftido. Las prdidas se hacen cont i nuas al f i nal , y
la mez cl a de sangr e y de f l uj o conf i er e a stas el as pect o de agua de
l avar car ne. Tambi n pueden t ener d ol or pl vi co, di s ur i a, hemat ur i a,
r ect or r agi a, estreimiento, fstulas, hi dr onef r os i s con i ns uf i ci enci a r enal
y sntomas gener al es.
Factores de riesgo
del carcinoma de endometrio
Edad > 50 aos
Obes i dad
Nul i par i dad
Hi per col est er ol emi a
Hipertensin
Di abetes
Factores de riesgo
del carcinoma de crvix
Pr omi s cui dad sexual
I ni ci o pr ecoz de r el aciones sexual es
ETS (HPV)
Tabaco
Mul t i par i dad
Fi gur a 17. Fact or es d e r i es go en el cncer d e crvix y d e en d omet r i o
1 3.4. Profilaxis y diagnstico
precoz del cncer de crvix
La citologa crvico- vaginal o test de Papani col au es el mtodo ms ef ec-
t i vo en el cr i b ado del cncer cer vi cal . Deb e r eal i zar se de maner a sistem-
t i ca a t odas las muj er es desde el i ni ci o de las r el aci ones sexual es, de ma-
ner a anual dur ant e dos o tres aos cons ecut i vos , y a par t i r de ent onces , si
los r esul tados son negat i vos, se repetir la citologa cada tres o ci nco aos,
en caso de no haber f actor es de r iesgo (pr omi s cui dad s exual , ETS, HPV,
etc. ) o anual ment e, si exi st en di chos f actor es de r iesgo, hasta los 6 5 aos.
Su uso ha r educi do las muer t es por cncer de crvix en ms del 5 0 %.
4 1
a
edicin
Prueba de Schiller positiva
Ca. en fase avanzada
Ca. de clulas escamosas.
Fase pr ecoz
1 3.6. Estadificacin
La estadif icacin del cncer de cr vix es prequirrgica. En la Tab l a 8 se
des cr i b e esta estadi f i caci n.
1 3.7. Pronstico
Son f act or es de mal pronstico los s i gui ent es (MI R 0 7 - 0 8, 1 7 2):
El t amao t umor al .
La pr of und i d ad de la invasin t umor al .
La invasin linftica y vas cul ar .
La exi s t enci a de adenopatas.
El f act or pronstico ms i mpor t ant e es el est adi o cl ni co (Tabl a 8).
Ca. de crvix con extensin
di r ecta a vagi na, vej i ga y r ecto
Fi gur a 1 9. Cncer d e crvix con extensi n di r ect a a vagi na, vej i ga y r ect o
Vacuna
Vas e el Apar t ad o 8. 6 . Infecciones virales.
1 3.5. Propagacin
Las vas de di semi naci n del car ci noma i nva-
s i vo pued en ser las s i gui ent es : por extensin
di r ect a, por va linftica o por va sangunea;
pr ovocand o di f er ent es sntomas segn el r -
gano af ect ado. La extensin l ocal se pr od u -
ce haci a la vagi na o, l at er al ment e, haci a l os
par amet r i os por conti gi dad (el tr mino pa-
r amet r i o hace r ef er enci a a l os t ej i dos que se
unen al tero: l i gament os ut er os acr os y car -
di nal es ). La invasin de la vagi na es bas t ant e
pr ecoz , destruyndose pr i mer o los f ond os de
sacos vagi nal es con invasin pos t er i or de su
t er ci o s uper i or ; en est adi os avanz ados , la i n -
vasin l l ega al t er ci o i nf er i or . En los casos en
los que t od o el es paci o par acer vi cal o par a-
met r i al est i nvad i d o, se pr od uce l o que se
conoce como pel vis congel ada.
Para el es t udi o de extensin, es pos i b l e
r eal i zar una urografa i nt r avenos a, una cis-
t os copi a, un TAC o una RM. Los casos con
di semi naci n vas cul ar pued en dar l ugar a
metstasis pul monar es , l o que ocur r e en el
5 % de las enf er medades avanzadas .
1 3.8. Tratamiento
En est adi os pr ecoces se cons i der a de el ecci n el t r at ami ent o qui r r gi -
co, aunque la r adi ot er api a es una al t er nat i va vl i da ya que se ha mos -
t r ado i gual ment e ef ect i va par a el t r at ami ent o del cncer de cr vix.
El t r at ami ent o qui r r gi co of r ece vent aj as t al es co mo la cons er vaci n
de la f unci n ovr i ca y mant i ene una vagi na ms f unci onal adems
de f aci l i t ar el con oci mi en t o de l os f act or es pr onsticos anat omopat o-
l gicos.
Existen di f er ent es opci ones quirrgicas en f unci n del es t adi o cl ni co
y de l os f act or es pronsticos: coni zaci n, histerectoma s i mpl e o hi s t e-
rectoma r ad i cal . Se cons i der a quir r gico el cncer de crvix menor de
4 cm y si n af ectaci n de los par amet r i os .
Tumor conf i nad o al t er o
Car ci noma mi cr oscpi co con t amao men or d e 7 m m s uper f i ci al y 5 m m invasin
es t r oma
IA
IA 1 I nvasi n es t r oma < 3 cm
ESTADIO 1 IA 2 I nvasi n es t r oma > 3 cm per o < 5 cm
Les i ones cl ni cament e vi s i b l es l i mi t ad as al cuel l o ut er i no o l es i ones micr oscpicas
mayor es qu e IA (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 81 )
IB
IB 1 Lesin vi s i b l e cl ni cament e < 4 cm
IB 2 Lesin vi s i b l e cl ni cament e > 4 cm
Tumor s ob r epas a el cuel l o ut er i no per o no al canza par ed pl vica o 1 / 3 i nf er i or d e vagi na
No invasin par amet r i os
ESTADIO II HA IIA 1 Lesin cl ni cament e vi s i b l e < 4 cm
I I A2 Lesin cl ni cament e vi s i b l e > 4 cm
118 I nvasin par amet r i os
Tumor af ect a par ed pl vica y/ o 1/ 3 i nf er i or vagi na y/ o pr od uce hi d r onef r os i s o anul aci n
f unci onal d e un r ion
ESTADIO III
NIA Extensi n 1/ 3 i nf er i or vagi na si n af ect ar par ed pl vica
IIIB Extensin par ed pl vica y/ o hi dr onef r os i s o anul aci n f unci onal d e un r ion
Tumor se ext i end e f uer a pel vi s o af ect a mucos a vesi cal o r ect al
ESTADIO IV IVA Extensin a r ganos adyacent es
IVB Extensin a r ganos a di s t anci a
Tabl a 8. Estadif icacin del cncer d e cr vix
4 2
Q RECUERDA
El cncer d e cr vi x d ej a d e ser qui r r gi co cu an d o af ect a a par amet r i os
o mi d e ms d e 4 c m.
La r adi ot er api a es til en l os est adi os i ni ci al es t r at ados con ciruga que
demues t r en f act or es pronsticos histol gicos des f avor abl es y en est a-
di os l ocal ment e avanz ados concomi t ant ement e con la qui mi ot er api a
con f i nal i d ad r adi cal mej or and o las tasas de s uper vi venci a. Se puede
admi ni s t r ar r adi ot er api a ext er na o b r aqui t er api a (r adi ot er api a l ocal i n-
t r avagi nal ) (MI R 0 9 - 1 0 , 1 6 4).
El t r at ami ent o d et al l ad o por est adi os sera el s i gui ent e:
Estadio IA1: hi st er ect om a t ot al s i mpl e, con o s i n d ob l e anexec-
t om a, segn l a ed ad de l a paci ent e. Si exi s t en des eos gens i cos ,
es pos i b l e l a coni z aci n s i empr e qu e l os mr genes de la pi ez a
estn l i b r es y se r eal i ce un ad ecu ad o s egu i mi en t o (MI R 0 3 - 0 4 ,
1 0 6 ).
Estadios IA2- IB1- IIA1: histerectoma r adi cal (ms agr esi va que la
t ot al ya que t ambi n se ext i r pa la par t e s uper i or de la vagi na as
como l os par amet r i os ) ms l inf adenectoma pl vi ca.
Estadios IB2- IIA2- IIB- III- IVA: r adi ot er api a y qui mi ot er api a conco-
mi t ant e.
r
En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de tener hijos, la citologa gineco-
lgica informa de una lesin escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una
lesin acetoblanca extensa del ectocrvix que se introduce por el canal endocervical.
Las biopsias de esa lesin informan de la presencia de una carcinoma in situ, pero en
una de ellas hay un foco de carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical
en 2 mm de profundidad. Cul de las siguientes opciones teraputicas es la ms
correcta?
1) Histerectoma t ot al , salpingo- ooforectoma y linfadenectoma plvica.
2) Radioterapia abdominoplvica.
3) Braquiterapia (radioterapia intracavitaria).
4) Conizacin cer vical y contr ol posterior.
5) Destruccin fsica de la lesin con lser.
MIR 0 3- 0 4, 1 0 6 ; RC: 4
En una paciente sometida a conizacin por sospecha de neoplasia intraepitelial es-
camosa de alto grado (CIN III), la Anatoma Patolgica nos informa de zonas de
invasin del estroma con una profundidad de 6 mm. Cmo denominaramos a este
caso?
1) Car ci noma in situ.
2) Estadio IA1 de car ci noma de cuel l o.
3) Estadio IA2 de car ci noma de cuel l o.
4) Estadio IB de car ci noma de cuel l o.
5) Estadio II de car ci noma de cuel l o.
MIR 0 0 - 0 1 F, 1 8 1 ; RC: 4
4 3
14.
SUELO PLVICO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
Es un tema poco i mpor tante,
as que se puede obvi ar si
no se di spone de t i empo de
estudio.
jj[J Los f act or es pr ed i s ponent es par a l a apar i ci n d e pr ol aps os geni t al es s on l a par i d ad , l a ed ad , l a menopaus i a
y el au men t o d e l a pr esi n ab d omi n al (es f uer z os , est r ei mi ent o cr ni co, ob es i d ad ).
("J] El ci s t ocel e se car act er i z a por un des cens o d e la par ed vagi nal ant er i or pr o d u ci d o por un des cens o d e l a
vej i ga. El r ect ocel e cons t i t uye el des cens o d e l a par ed pos t er i or vagi nal mot i vad o por el des cens o del r ect o,
y el ent er ocel e es un pr ol aps o d el f o n d o d e s aco vagi nal pos t er i or .
f~3~j El t r at ami en t o d el gr ad o I es cons er vad or , co n ej er ci ci os d e r ehab i l i t aci n d e l a mus cul at ur a d el s uel o
pl vi co, mi ent r as qu e l os gr ad os II y I I I pr eci s an cor r ecci n qui r r gi ca, co n o s i n mal l as , cu an d o s ean
s i nt omt i cos .
[~4~] La i n con t i n en ci a d e or i na es l a pr di da i nvol unt ar i a d e or i na por par t e d e l a paci ent e. Cu an d o se pr od u ce
ant e aument os d e l a pr esi n ab d o mi n al , se d eb e a un f al l o en l os mecani s mos d e ci er r e ur et r al , y se d en o -
mi na i n con t i n en ci a ur i nar i a d e es f uer z o. En l os cas os l eves , se ut i l i z an ej er ci ci os d e r ehabi l i t aci n, mi ent r as
que par a l os cas os s ever os , se col ocan b and as s ub ur et r al es . Si las pr di das se as oci an a un des eo i mper i os o
d e mi cci on ar (ur genci a), se est ant e una i n con t i n en ci a ur i nar i a d e ur genci a, mot i vad a por una cont r acci n
i nvol unt ar i a del d et r us or que se t r at a con f r macos ant i col i nr gi cos .
1 4. 1 . Prolapso genital
El pr ol aps o geni t al es el des cens o de l os rganos pl vi cos a travs de la vagi na que se pr od uce co mo cons ecuen-
ci a del f al l o de l os el ement os de suspensin.
Las pr i nci pal es es t r uct ur as que se encar gan de sust ent ar el apar at o geni t al s on:
Fascia endoplvica: t ej i d o conect i vo que sust ent a el tero que en al gunas z onas pr es ent a par tes de mayor
dens i dad d and o l ugar a l i gament os (dos ant er i or es o l i gament os pub oves i covagi nal es , dos pos t er i or es o l i ga-
ment os ut er os acr os y dos l at er al es que son los l i gament os car di nal es ).
Diafragma plvico: cons t i t ui d o por l os mscul os el evador es del ano y l os cocc geos.
Diafragma urogenital: f or mad o por el mscul o t r ans ver s o del per in. I ncl uye el esfnter es t r i ado ur et r al (MI R
9 7 - 9 8 , 2 0 0 ).
Piso perineal: une en la lnea med i a l os mscul os b ul b ocar ver nos os y l os t r ansver sos s uper f i ci al es , f or mand o
el r af e med i o r ect ovagi nal .
Etiologa
Es poco hab i t ual encont r ar un ni co f act or eti ol gi co del pr ol aps o, pues t o que s uel en coexi s t i r var i os f act or es
ms o menos evi dent es .
Los f act or es que coexi s t en en la etiologa del s uel o pl vi co son los s i gui ent es :
Congnito: la f r ecuenci a es baj a per o exi s t en casos de pr ol aps o en muj er es j venes o nul paras gener al ment e
as oci ados a patologas del t ej i d o conect i vo.
Gestacin: el emb ar az o y el par t o son los f act or es ms i mpor t ant es en la f isiologa del pr ol aps o.
Hormonal: el pr ol aps o s uel e pr esent ar se en el cl i mat er i o y en la s enect ud, es peci al ment e en muj er es con
s ob r epes o, cuand o des apar ece el estmul o estrognico s ob r e los t ej i dos de sostn.
Otros: i ncr ement os de la presin ab d omi nal d eb i d os a la ob es i dad, ej er ci ci os fsicos i nt ens os , t os cr ni ca,
- M I R 9 7 - 9 8 , 200 estreimiento, et c.
LTJ Preguntas
4 4
Clasificacin
Todas las f or mas cl ni cas s i gui ent es pued en apar ecer de maner a ai s l ada
o, l o ms hab i t ual , as oci adas ent r e s co mo cons ecuenci a de un df icit
gl ob al de las es t r uct ur as de sostn:
Prolapso uterino o histerocele: des cens o del tero que as oci a s i em-
pr e di s t i nt os gr ados de des cens o de la vej i ga y/ o del r ect o.
Cistocele: des cens o de la par ed ant er i or vagi nal as oci ado al des cen-
so de la vej i ga.
Uretrocele: des cens o de la par ed ant er i or que i ncl uye l a ur et r a.
Rectocele: des cens o de la par ed vagi nal pos t er i or que i ncl uye el
r ect o.
Enterocele o douglascele: pr ol aps o de la por ci n s uper i or de la pa-
r ed vagi nal con her ni a del f ond o del saco de Dougl as que suel e
cont ener i nt es t i no d el gad o o epi pl n.
Prolapso de cpula vaginal en paci ent es con histerectoma pr evi a.
De acuer d o con el t i po de des cens o se di s t i nguen cuat r o gr ados en
cada una de las f or mas cl ni cas ant er i or ment e menci onad as :
Grado I: des cens o ent r e posicin nor mal e i nt r oi t o.
Grado II: des cens o a ni vel de i nt r oi t o.
Grado III: des cens o por f uer a del ni vel del i nt r oi t o.
Grado IV: pr ol aps o t ot al , f uer a del pl ano vul var .
Fi gur a 2 0 . Pr ol aps o ut er i no
Clnica
La cl ni ca ms f r ecuent e es la sensacin de cuer po extrao o la apar i -
ci n de t umor aci n en la vul va.
Tratamiento
El t r at ami ent o del pr ol aps o geni t al es f undament al ment e quirrgico. Se
han descr i t o mltiples tcnicas en el manej o del mi s mo. El t r at ami ent o el e-
gi do depender del t i po de def ect o, de la cl nica, de la edad y de la af ec-
tacin de la cal i dad de vi da de la paci ent e. En muj er es asintomticas, rara
vez ser necesar i o cor r egi r un pr ol aps o, aun cuando ste sea i mpor t ant e.
1 4. 2. Incontinencia urinaria
La i ncont i nenci a ur i nar i a es la pr dida de or i na por par t e de l a pa-
ci ent e de f or ma i nvol unt ar i a. Cons t i t uye la di sf unci n ur oginecol gi-
ca ms f r ecuent e en la muj er . Para el di agnsti co, es i mpr es ci nd i b l e
una b uena hi s t or i a cl ni ca y, a veces , la r eal i zaci n de un es t ud i o
ur odi nmi co. Exi sten var i os t i pos de i ncont i nenci a:
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): prdida i nvol unt ar i a de
or i na coi nci d ent e con un aument o de la presin ab d omi nal . Se deb e
a un f al l o en los mecani s mos de r esi st enci a ur et r al (esfnter ur et r al ),
b i en por h i per movi l i d ad ur et r al o b i en por i ns uf i ci enci a ur et r al i n -
trnseca. El t r at ami ent o, en l os casos l eves, pued e r eal i zar se con la
rehabil itacin de l os mscul os del s uel o pl vi co con par ticipacin
en l os mecani s mos de la cont i nenci a (ej er ci ci os , el ect r oes t i mul aci o-
nes,. . . ). Para gr ados ms avanz ados , el manej o suel e ser quir r gico,
medi ant e la col ocaci n de bandas s ubur et r al es l i br es de tensin.
Incontinencia Urinaria de Urgencia (I UU): es la prdida i nvol unt ar i a
de or i na as oci ada a un f uer t e deseo de mi cci onar (ur genci a), que se
deb e a cont r acci ones i nvol unt ar i as del mscul o det r usor . Suel e r el a-
ci onar s e con un aument o en el nmero de mi cci ones di ar i as. Si empr e
es necesar i o descar tar una inf eccin ur i nar i a, d ad o que puede dar la
mi s ma sintomatologa que una I UU. El t r at ami ent o en los gr ados leves
es la r eeducacin ves i cal , per o en los dems gr ados se admi ni s t r an
anticolinrgicos par a cont r ar r est ar la hi per act i vi dad del det r usor , me-
di ada por el si stema ner vi os o parasimptico, s i endo los ms ut i l i z ados
la t ol t er odi na y la s ol i f enaci na (es i mpor t ant e r ecor dar su cont r ai n-
di caci n en paci ent es con gl aucoma). Sus ef ectos s ecundar i os ms
f r ecuent es son s equedad de b oca, estreimiento y visin bor r os a.
Incontinencia urinaria mixta: cuand o en la mi s ma paci ent e coexi s -
t en sntomas de una I UE e I UU.
Incontinencia urinaria continua: d eb i d a a una fstula ur ogeni t al .
Incontinencia por rebosamiento: ocas i onada por una r etencin u r i -
nar i a.
Escape con t os
Fi gur a 2 1 . Cistograf a. I ncont i nenci a ur i nar i a d e es f uer z o
4 5
Orientacin
MIR
15.
PATOLOGA DEL CUERPO UTERINO
Y ENDOMETRI AL
Es un tema poco pr eguntado
hasta ahora, salvo el
tr atami ento de los miomas y la
hiperpl asia endoment r i al .
Aspectos esenciales
[~~| Los mi omas s on l os t umor es ms f r ecuent es d el apar at o geni t al f emen i n o. Apar ecen s ob r e t o d o en muj er es
ent r e l os 3 5 y l os 5 4 aos, y t i enen una mayor pr eval enci a en l a r aza negr a.
["2~| Depen d i en d o d e l a l ocal i zaci n y del t amao d e l os mi omas , pu ed en pr od u ci r o no s nt omas. La gr an ma-
yor a s on asi nt omt i cos y se d es cub r en d ur ant e una r evi si n gi necol gi ca d e r ut i na. Si pr od u cen s nt omas,
l a h emor r agi a ut er i na es el qu e apar ece con mayor f r ecuenci a, s ob r e t o d o d eb i d a a l os mi omas s ub mucos os .
Ot r os s ntomas pu ed en ser d ol or , compr es i n, au men t o d el per met r o ab d omi n al o anemi a.
[~3~j El t r at ami ent o depender d e l a si nt omat ol og a, del t amao y d e l a ed ad d e l a paci ent e. La ci r ug a se r eal i zar
en muj er es con mi omas d e gr an t amao y/ o si nt omt i cos. Se l l evar a cab o mi omect om a en las paci ent es
j venes con des eos d e d es cend enci a, mi ent r as qu e se har hi ster ectom a si ya t i enen l os des eos r epr od u ct i -
vos cu mpl i d o s . Los anl ogos d e l a Gn RH s on tiles ant es d e l a ci r ug a, por qu e d i s mi n u yen el v o l u men y l a
vas cul ar i zaci n d e l os mi omas , f aci l i t and o l a ci r ug a, per o pr es ent an el i nconveni ent e d e qu e su ef ect o es
t empor al , ya qu e no pr od u cen muer t e cel ul ar .
[4] La h i per pl as i a en d omet r i al se car act er i z a por una pr ol i f er aci n d el en d omet r i o or i gi nad a por el es t mul o
est r ogni co. Son f act or es d e r i es go l os mi s mos que par a el car ci n oma d e en d omet r i o: ob es i d ad , d i ab et es ,
hi per t ensi n, anovul aci n, t r at ami ent o es t r ogni co, . . .
Qj~J Pueden ser asi nt omt i cas o b i en pr od u ci r met r or r agi a. Por el l o, ant e cual qui er met r or r agi a, s ob r e t o d o si se
t r at a d e muj er es pos t menopus i cas , es neces ar i o el es t ud i o anat omopat ol gi co par a des car t ar que l a ci t ad a
met r or r agi a est pr od u ci d a por una h i per pl as i a en d omet r i al .
El t r at ami ent o depender d e si exi s t en o no at i pi as cel ul ar es . La h i per pl as i a s i mpl e o co mpl ej a con at i pi as
pr eci s a l a r eal i zaci n d e hi st er ect om a, mi ent r as qu e las f or mas s i n at i pi as pu ed en ser manej ad as con t r at a-
mi en t o mdi co (gestgenos) o med i ant e ci r ug a.
1 5. 1 . Mioma
El mi oma es un t umor b eni gno compues t o f undament al ment e de f ibr as muscul ar es lisas. Son los t umor es ms f r ecuen-
tes de t odo el t r act o geni tal f emeni no (MIR 0 1 - 0 2, 248) y, pr obabl ement e, el t umor beni gno ms habi t ual en la muj er .
Ti ene una pr eval enci a de un 2 0 - 2 5 % en la raza bl anca, si endo mayor en la raza negra (5 0 %).
La edad de mxima i nci denci a es entr e los 35 y los 54 aos (supone el 9 0 % de los casos). Suel en ser mltiples en la
mayora de las ocasi ones.
Etiopatogenia
Se des conoce la et i opat ogeni a de l os mi omas , aunque se acept a que t ant o los estrgenos co mo la pr oges t er ona
aument an el t amao de l os mi omas ya que t i end en a i nvol uci onar tras la menopaus i a.
(TJ Preguntas
Clasificacin
- M I R 0 8- 0 9, 1 72
- M I R 0 2- 0 3, 243
- M I R 0 1 - 0 2, 248
- M I R 98- 99, 1 70
- M I R 97- 98, 1 99
Segn su l ocal i zaci n, se di s t i nguen los s i gui ent es t i pos :
Miomas subserosos (4 0 %): s i t uados b aj o el per i t oneo vi s cer al ut er i no. Pueden al canz ar gr an t amao, s i endo
por su l ocal i zaci n poco sintomticos.
4 6
Miomas intramurales: son l os ms f r ecuent es (5 5 %) y pr ol i f er an en
la por ci n cent r al del mi omet r i o.
Miomas submucosos (5 - 1 0 %): hacen protrusin en la cavi d ad ut e-
r i na, por l o que s on l os ms sintomticos. Pueden ser ped i cul ad os
y pr ol aps ar s e a travs del or i f i ci o cer vi cal (se hab l a ent onces de
mi oma par i do) (Fi gur a 22).
Cambios degenerativos (Figura 23)
Los camb i os degener at i vos son d eb i d os a al t er aci ones vas cul ar es , i n -
f ecci ones o degener aci n mal i gna:
Degeneracin hialina: es la ms f r ecuent e (6 5 %). Se s us t i t uye el
t ej i d o mi omat os o por mat er i al h i al i no acel ul ar . Sucede con ms f r e-
cuenci a en los mi omas subser osos.
Degeneracin qustica (4 %): el t ej i d o h i al i no se l ica y f or ma cavi -
dades qusticas.
Degeneracin por calcificacin (4 - 1 0 %): es ms comn en las mu -
j er es menopusi cas, al i gual que la at r of i a mi omat os a.
Degeneracin roja: es una f or ma de degener aci n por necr o-
sis que ocur r e cuand o el mi oma cr ece mu ch o en poco t i empo,
pr oduci ndos e un i nf ar t o mus cul ar agud o que pr ovoca d ol or e
ir r itacin per i t oneal . Es la degener aci n ms f r ecuent e d ur ant e el
emb ar az o.
Degeneracin maligna o sarcomatosa: es poco hab i t ual (0 , 5 %).
Clnica
Al r ed ed or de un 5 0 - 8 0 % de los mi omas son asintomticos, s i endo un
hal l az go cas ual en la expl or aci n gi necol gi ca o en una ecograf a.
En los casos sintomticos, la cl ni ca es var i ab l e en f unci n del tamao,
de la l ocal i zaci n y del nmer o de mi omas .
Hemorragias uterinas: es el sntoma ms f r ecuent e. Las ms i nt en-
sas son las deb i das a mi omas s ub mucos os aunque los mi omas i n-
Fi gur a 2 2 . Ti pos d e mi omas s egn su l ocal izacin
t r amur al es tambi n pueden pr od uci r met r or r agi a. Suel en pr ovocar
un aument o en la cant i d ad y de la dur aci n de la menstr uacin
(menor r agi a). Es ms r ar o que ocas i onen sangr ados i nt er mes t r ual es
i r r egul ar es .
Dolor: pued e ser cr ni co y per s i s t ent e, con sensaci n de pes adez ,
o agud o or i gi n ad o por la tor sin de mi omas ped i cul ad os . En l os
mi omas s ub mucos os t ambi n es pos i b l e que apar ez ca d ol or as o-
ci ad o a di l at aci n cer vi cal por cont r acci ones d ol or os as (mi oma
par i d o).
Sntomas de compresin: el aument o del t amao del tero puede
pr od uci r compr esi n de ot r os rganos veci nos como: vej i ga, r ect o,
urteres e i nt es t i no.
Anemia: es f r ecuent e la anemi a macr oc ti ca hi pocr mi ca s ecunda-
r i a a hi per menor r eas . Es pos i b l e que exi s t a pol i gl ob ul i a, as como
t r omb oci t os i s .
Embarazo y mioma
Infertilidad: el mi oma pued e i mped i r la f ecundaci n o l a i mpl ant a-
ci n. El r i esgo de ab or t o est aument ad o.
Crecimiento: el 2 0 %de l os mi omas cr ecen d ur ant e el emb ar az o
y r egr esan tras el par t o, s ugi r i endo de nuevo una f uer t e i nf l uenci a
h or monal .
Degeneracin roja: por el rpido cr eci mi ent o del mi oma, s uel e apa-
r ecer dur ant e el emb ar az o.
Parto: est aument ad a la i nci d enci a de par t os pretrmino, abruptio
placentae, anomal as de la pr esentacin f et al (tr ansver sa y nal gas),
d ol or , di s t oci as di nmi cas, retencin de pl acent a, et c. Si la situacin
baj a del mi oma i mpi d e el par t o vagi nal , estar i nd i cad a la cesrea
(aunque no hay cons ens o, no par ece ad ecuad o hacer mi omect om a
en las cesreas).
Q RECUERDA
Un a muj er a l a qu e se l e ha r eal i z ad o mi omect om a t i ene r i es go d e
pl acent a pr evi a o d e r ot ur a ut er i na.
Fi gur a 23. Ecograf a t r ans vagi nal d e mi o ma d egener ad o
4 7
a
edicin
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: la sintomatol oga or i ent a y, por
t act o b i manual , se det ect a t amao, f or ma y cons i s t enci a. Se pal pan
mej or l os mi omas subser osos (son acces i bl es a la expl or aci n).
Ecografa: es el mtodo ms til, ya que es pos i b l e d et er mi nar su
t amao, l ocal i zaci n y muchas de sus compl i caci ones . En ocas i o-
nes, se puede compl et ar el es t udi o con r es onanci a, s ob r e t od o si se
pi ens a en la embol i zaci n como un pos i b l e t r at ami ent o.
Histeroscopia: s i r ve par a el diagnstico y el t r at ami ent o de l os mi o -
mas s ub mucos os .
Tratamiento
El t r at ami ent o depender de l a sintomatol oga, del des eo de des cen-
denci a y del t amao del tero:
Conducta expectante: en mi omas pequeos y asintomticos, con
r evi s i ones per idicas cada seis meses. Tambi n en mi omas dur ant e
el emb ar az o.
Tratamiento quirrgico: ci r ug a cons er vad or a (mi omect om a) en
muj er es j venes si ntomti cas y/ o con mi omas de gr an t amao,
per o con des eos de d es cend enci a (MI R 9 7 - 9 8 , 1 9 9 ).
La mi omect om a pued e ser por l apar ot om a, por l apar os copi a,
en cas os s el ecci onad os , o por h i s t er os copi a en mi omas s u b mu -
cos os . La ci r ug a r ad i cal (hi st er ect om a) est i n d i cad a en pa-
ci ent es con des eos r epr od u ct i vos cu mpl i d o s que t engan mi omas
s i nt omt i cos o d e gr an t amao, o si f r acas a el t r at ami en t o c o n -
s er vad or .
Embolizacin: es una al t er nat i va, an no muy ext end i d a, a la mi o -
mect om a en mi omas sintomticos, muy vas cul ar i z ados y no ped i -
cul ados (f und ament al ment e ntramurales) o en mi omas r eci di vant es
ya s omet i dos a cir uga. Cons i s t e en la l ocal i zaci n de las ar t er i as
ut er i nas med i ant e la i ntr oducci n de cont r as t e a travs de un catter
i ns er t ado en la artera f emor al .
Una vez l ocal i z adas , se i nt r od ucen pequeas partcul as emb ol i z an-
tes que pr od ucen i s quemi a en el t ej i d o del mi oma, r ed uci end o as
su t amao.
Tratamiento mdico: anl ogos de la GnRH, d i s mi nuyen el vol umen
y la vascul ar i zaci n de l os mi omas . N o pr od ucen muer t e cel ul ar y,
por el l o, al f i nal i z ar el t r at ami ent o, vuel ven a cr ecer ; por t ant o, l os
ef ect os b enef i ci os os del t r at ami ent o son t empor al es .
Las vent aj as de la util izacin de l os anl ogos pr evi os a la ciruga s on
las s i gui ent es : d i s mi nuyen la hemor r agi a i nt r aoper at or i a, f aci l i t an
la r eseccin l apar oscpica en mi omas subser osos e i nd ucen at r of i a
end omet r i al por l o que pos i b i l i t a su r eseccin histeroscpica en el
cas o de mi omas s ub mucos os (MI R 0 2 - 0 3 , 2 4 3 ).
Tambi n pued en ut i l i z ar s e cuand o est cont r ai nd i cad o el t r at a-
mi ent o quir r gico. Ot r os t r at ami ent os ut i l i z ad os son sintomticos:
AI NE y antif ibrinol ticos co mo el ci do tr anexmi co par a d i s mi nui r
la cant i d ad de s angr ado, pr epar ados con hi er r o par a la anemi a y
anal gsicos.
1 5. 2. Plipos endometriales
Son pr of us i ones b eni gnas del end omet r i o. Cont i enen ab undant es va-
sos sanguneos, por l o que s on caus a f r ecuent e de met r or r agi a en la
menopaus i a. La tr ansf or maci n mal i gna del pl i po end omet r i al es r ar a
(menor del 5 %), aunque es f r ecuent e la asoci aci n con ad enocar ci no-
ma de end omet r i o (1 0 - 3 0 % de l os casos).
Clnica
La edad ms f r ecuent e de apar i ci n es ent r e l os 30 - 6 0 aos. El sntoma
ms hab i t ual es la met r or r agi a, aunque, a menud o, son asintomticos.
Diagnstico
Es anat omopat ol gi co, aunque la ecograf a t r ans vagi nal o la hi s t er os -
copi a pued e poner ant e la s os pecha.
Tratamiento
El t r at ami ent o cons i s t e en la extir pacin quirrgica med i ant e hi s t er os -
copi a, r eal i z and o es t udi o histol gico par a descar t ar mal i gni d ad s i em-
pr e (en casos s el ecci onados de muj er es asintomticas, se pued e ad op-
tar una cond uct a expect ant e con cont r ol per i di co).
1 5.3. Hiperplasia endometrial
Es un t r as t or no que cons i s t e en la prol if eracin del end omet r i o por ac-
ci n de l os estrgenos si n el ef ect o compens ad or de la pr oges t er ona.
Es una enf er med ad que se da f und ament al ment e en muj er es con ci cl os
anovul at or i os .
Anatoma patolgica
Hiperplasia simple: la hi per pl as i a s i mpl e pr es ent a un end omet r i o
con al t er aci ones en la ar qui t ect ur a de la gl ndul a y pued e mos t r ar
qui st es que l e dan as pect o de ques o s ui z o.
Hiperplasia compleja: en el l a, hay un aument o del nmer o y del
t amao de las gl ndul as endomet r i al es con un es t r oma ms escaso
ent r e el l as.
Hiperplasia simple con atipias: a las l esi ones de hi per pl as i a s i mpl e
se as oci an at i pi as cel ul ar es .
Hiperplasia compleja con atipias: asoci aci n de at i pi as cel ul ar es y
nucl ear es a las l esi ones de hi per pl as i a compl ej a antes des cr i t as .
Potencial evolutivo: ent r e el 1 - 3% de las hi per pl as i as si n at i pi as
desarrol l arn un car ci noma end omet r i al f r ent e el 8 - 2 9 %de las h i -
per pl as i as con at i pi as . La hi per pl as i a atpica pued e cons i der ar s e
pr ecur s or a del car ci noma end omet r oi d e per o no de ot r os t i pos hi s -
tol gicos (ser oso, cl ul as cl ar as) que son los de peor pr onstico.
Factores de riesgo
En gener al , se acept an l os mi s mos f act or es de r i es go que par a el
ad enocar ci noma de en d omet r i o: ob es i d ad , di ab et es , hi per t ensi n,
anovul aci n (SOP, hemor r agi as d i s f unci onal es per i menopusi cas) y
4 8
la admi ni st r aci n de estr genos no compens ad os con pr oges t er ona
(es el mi s mo pr oces o que ocur r e en l a anovul aci n: s ecr eci n de
estrgenos cont i nua, s i n compens aci n de pr oges t er ona al no hab er
ovul aci n).
Diagnstico
El diagnstico es anatomopatol gi co. Ant e la s os pecha de patologa
end omet r i al por la pr es enci a de cl ni ca (met r or r agi a per i o pos t meno-
pusica) o por hal l az gos ecogr f icos (engr as ami ent o end omet r i al ma-
yor de 5 mm en muj er es postmenopusicas o s uper i or a 1 5 mm en
muj er es pr emenopusicas), es ob l i gat or i o ob t ener mat er i al par a es t udi o
anatomopatol gi co.
El mtodo diagnstico de el ecci n es la hi s t er os copi a- b i ops i a ya que
of r ece la vent aj a de vi s ual i z ar la cavi d ad a la hor a de r eal i zar la b i op-
si a. Ot r os mtodos tambi n tiles son el l egr ado f r acci onad o o las c-
nul as f l exi b l es t i po Coni er o Pi pel l e.
Tratamiento
Los dos f act or es ms i mpor t ant es a t ener en cuent a a la hor a de el egi r
el t r at ami ent o ad ecuad o son la edad de la paci ent e y las caractersticas
histolgicas de la l esin.
Hiperplasias con atipias: se realizar histerectoma (MI R 0 8- 0 9 ,
1 7 2 ; MI R 9 8- 9 9 , 1 7 0 ) por el r i esgo de degener aci n mal i gna.
Hiperplasias sin atipias:
- Mujeres en edad frtil y con deseos de descendencia: i nd uci r l a
ovul aci n.
- Mujeres en edad frtil sin deseos de gestacin: se d i s ponen de
ml tipl es opci ones que se i ndi vi dual i zar n en cada caso. Se
pued en ut i l i z ar gestgenos en l a s egunda f ase del ci cl o, DI U-
l evonor ges t r el , t r at ami ent o comb i n ad o estrgenos- gestgenos,
d anaz ol , anl ogos GnRH. Aquel l as muj er es que r echacen el t r a-
t ami ent o mdi co o en las que per si st a la hi per pl as i a a pesar el
t r at ami ent o mdi co, se ofertar histerectoma.
- Mujeres peri o postmenopusicas: es pos i b l e ut i l i z ar gestgenos
dur ant e tres meses o t r at ami ent o quir r gico (histerectoma).
r
Mujer de 55 aos, hipertensa y diabtica con IMC > 30. Acude a consulta de gine-
cologa por sangrado vaginal de varios das de evolucin tras 5 aos de amenorrea.
La lnea endometrial medida por ecografa es de 10 mm. La biopsia tomada por
histeroscopia informa de hiperplasia de endometrio compleja atpica. Cul es la
mejor opcin teraputica?
1) Histerectoma total con salpingooforectoma bil ater al .
2) Anlogos GnRH.
3) Reseccin endomet r i al por histeroscopia.
4) Di sposi ti vo l iber ador de l evonorgestrel .
5) Gestgenos.
MIR 0 8- 0 9, 1 7 2; RC: 1
Paciente de 49 aos, con mioma uterino de tamao equivalente a una gestacin de
12 semanas, que presenta hipermenorreas y hemoglobinemia de 9 gr%. No existe
patologa asociada. La paciente est en lista de espera para la prctica de una histe-
rectoma programada para dentro de 3-4 meses. En dicha paciente, est indicado el
tratamiento preoperatorio con:
1) Estrgenos.
2) Ergticos dopaminrgicos.
3) I nhibidor es de la fibrinlisis.
4) Anlogos de la GnRH.
5) Derivados del cor nezuel o del centeno.
MIR 0 2- 0 3, 243; RC: 4
Ante una mujer de 60 aos que padece una hiperplasia endometrial atpica, cul de
los siguientes tratamientos es el ms adecuado?
1 ) Legrado fraccionado.
2) Histerectoma con dobl e anexectoma.
3) Histerectoma r adical .
4) 25 mg/ d de gestgeno dur ante 1 mes.
5) Radioterapia externa.
MIR 98- 99, 1 7 0 ; RC: 2
AO.
Orientacin
MIR
16.
CNCER DE ENDOMETRI O
r
Aspectos esenciales
k.
Es un tema i mpor tante. No
hay que dej ar de estudiar
detal l adamente la clasificacin
y el tr atami ento del car ci noma
de endomet r i o.
p~] El cncer d e en d omet r i o af ect a s ob r e t o d o a muj er es mayor es , por en ci ma d e l os 5 0 aos , y cons t i t uye l a
s egund a neopl as i a gi necol gi ca ms f r ecuent e.
[ Y ] Los f act or es d e r i es go i mpl i cad os en su et i opat ogeni a s on: men ar qu i a pr ecoz , menopaus i a tarda y ci cl os
anovul at or i os ; ob es i d ad ; d i ab et es ; admi ni s t r aci n d e estr genos s i n gestgenos y t amox i f en o. Se pu ed en
cons i d er ar f act or es pr ot ect or es l a mu l t i par i d ad , la t oma d e ant i concept i vos h or monal es y el t ab aco.
El di agnst i co del car ci n oma d e en d omet r i o se basa en l a b i ops i a en d omet r i al . El mt odo i deal par a ob t ener -
la es l a h i s t er os copi a, ya qu e per mi t e vi s ual i z ar la cavi d ad ut er i na y d i r i gi r l a b i ops i a. Si no se d i s pus i er a d e
l a h i s t er os copi a, se r eal i zar un l egr ad o f r acci onad o.
["4] El es t ad i o I se t r at a d e t umor es l i mi t ad os al ter o. El s ub t i po I A G1 se t r at a med i ant e hi ster ectom a co n d o -
b l e anexect om a, mi ent r as qu e el r es t o d e l os s ub t i pos pr eci s an, adems d e l a hi ster ectom a y d e la d ob l e
anexect om a, d e l i nf adenect om a pl vi ca con r ad i ot er api a.
["5] El es t ad i o II agr upa a t umor es qu e af ect an al cr vi x ut er i no en l os qu e se r eal i zar hi ster ectom a r ad i cal , d o b l e
anexect om a y l i nf adenect om a pl vi ca s egui d o d e r ad i ot er api a.
("5] En l os es t adi os III y I V, si es pos i b l e se l l evar a cab o t r at ami ent o qui r r j i co, s egui d o de r ad i ot er api a.
La i nci d enci a del cncer de end omet r i o ha aument ad o en los ltimos aos (MI R 0 4- 0 5, 2 5 7 ). Es ms f r ecuent e
por enci ma de los 50 aos de edad, con un pi co mxi mo a l os 7 0 aos.
1 6. 2. Tipo histolgico
El ad enocar ci noma end omet r i oi d e es el t i po ms f r ecuent e ( 8 0 %del t ot al ). El t i po histol gico de peor pronstico
es el car ci noma de cl ul as cl ar as .
1 6.3. Factores de riesgo
|T) Preguntas
- MIR 0 8- 0 9, 1 71
- MIR 0 6- 0 7, 1 79
- MIR 0 5- 0 6, 1 75, 1 79
- MIR 0 4- 0 5, 1 7 4, 257
- MIR 0 1 - 0 2, 1 68, 1 74
- MIR 99- OOF, 1 84
MIR 97- 98, 64
Los f act or es de r i es go del cncer de end omet r i o son los s i gui ent es :
Paridad: las nul paras t i enen mayor r i esgo de padecer cncer de end omet r i o.
Ciclo menstrual: la menar qui a pr ecoz , la menopaus i a tarda y los ci cl os anovul at or i os aument an la i n ci -
d enci a, ya que la anovul aci n s omet e al end omet r i o a un estmul o cons t ant e estrognico si n oposi ci n de
pr oges t er ona (por el l o, est aument ad o en el SOP, ya que son f r ecuent es los ci cl os anovul at or i os ).
Obesidad: las muj er es obesas convi er t en l os andr genos a es t r ona en la grasa perif rica. La es t r ona, aunque
es menos pot ent e que el es t r adi ol , es un estrgeno y, co mo t al , es t i mul a el end omet r i o, aument and o el r i esgo
r el at i vo de padecer un cncer de end omet r i o a med i d a que la masa cor por al se el eva. En la pos t menopaus i a
es f r ecuent e un aument o r el at i vo de la pr oducci n de es t r ona, es peci al ment e en muj er es obesas.
Diabetes: par ece que es un f act or de r i esgo en s mi s mo, i nd epend i ent e de la ob es i d ad .
5 0
Factores hormonales:
- Los estrgenos ai s l ados , admi ni s t r ados si n gestgenos dur ant e
l ar gos per i odos , pos i b l ement e i nd uce la apar i ci n de cncer es
de end omet r i o (MI R 9 7 - 9 8 , 6 4).
- El t amoxi f eno, que se admi ni s t r a co mo t r at ami ent o compl emen -
t ar i o en paci ent es con cncer de mama, t ambi n par ece aumen-
tar la i nci d enci a (per t enece al gr upo de l os SERM; acta co mo
antiestrgeno en la mama, per o con acci n estrognica en el
end omet r i o, f avor eci end o la hi per pl as i a) (MI R 0 5- 0 6 , 1 7 9). Sin
emb ar go, la i ngesta de ant i concept i vos or al es comb i nad os no
s ecuenci al es , i ncl us o d ur ant e un t i empo r el at i vament e cor t o, pa-
r ece t ener un ef ect o pr ot ect or a l ar go pl az o.
- La adi cci n al t ab aco, por d i s mi nui r l os ni vel es de estrgenos,
par ece r educi r la f r ecuenci a del cncer de end omet r i o.
Q RECUERDA
El r al oxi f eno N O aument a el r i es go d e cncer d e en d omet r i o.
Par ece hab er ci er t a asoci aci n ent r e el cncer de end omet r i o y ot r os
t umor es , co mo el de mama (r i esgo r el at i vo de 1 , 7 2), o con el cncer
col or r ect al en el sndr ome de Lynch II (MI R 0 8 - 0 9 , 1 7 1 ).
1 6.4. Clnica
La cl ni ca suel e ser escasa. El s i gno f und ament al es la met r or r agi a o
l eucor r ea en agua de l avar car ne. Puede pr od uci r d ol or , sntomas
di ges t i vos y ur i nar i os en est adi os tardos.
Q RECUERDA
La met r or r agi a en " agua d e l avar car n e" s uel e apar ecer en car ci nomas
avanz ad os c o mo el cncer d e cr vi x y el cncer d e en d omet r i o.
Vase la estadif icacin en la Tab l a 9.
Tumor conf i nad o al cuer po ut er i no
ESTADIO 1 IA Sin I nvasi n del mi omet r i o o < 5 0 %(MI R 0 6 - 0 7 , 1 7 9 )
IB I nvasin > 5 0 %mi omet r i o
ESTADIO II
Tumor i nvad e el es t r oma cer vi cal per o no se ext i end e ms all
del ter o (MI R 0 1 - 0 2 , 1 6 8)
Extensi n l ocal y/ o r egi onal d el t u mo r
IIIA Tumor af ect a a l a ser osa ut er i na y/ o anej os
IIIB Extensin a la vagi na y/ o par amet r i os
ESTADIO III
Metstasis gangl i os pl vi cos y/ o par aar tl cos
IIIC
IIIC1 Gangl i os pl vi cos pos i t i vos
IIIC
IIIC2
Gangl i os par aar ticos pos i t i vos con o s i n gangl i os
pl vi cos pos i t i vos
Tumor af ect a vej i ga y/ o mucos a r ect al y/ o metstasis a di s t anci a
ESTADIO IV
IVA I nvasi n vej i ga y/ o mucos a r ect al
IVB
Metstasis a di s t anci a i ncl uyend o metstasis
i nt r a ab d omi nal es y/ o gangl i os i ngui nal es
Tabl a 9. Cl asif icacin d el cncer d e en d omet r i o
1 6.6. Diagnstico
El di agnst i co es f u n d amen t al men t e hi stol gi co a par t i r de mat e-
r i al de una b i ops i a en d omet r i al . El mt odo i deal par a ob t ener d i -
cha mues t r a es la b i ops i a b aj o cont r ol hi st er oscpi co. El h al l az go
hi st er oscpi co ms l l amat i vo es el de masas pol i poi d es ms o me-
nos gr andes que pr es ent an vas cul ar i zaci n d es or d enad a. Los vasos
ad opt an camb i os b r us cos en su cal i b r e y en su r ecor r i d o (MI R 0 5 - 0 6 ,
1 7 5 ; MI R 0 1 - 0 2 , 1 7 4 ).
La ecograf a t r ans vagi nal , i ncl us o compl ement ad a con el doppl er - col or
o sonohisterografa (i ntr oducci n de l quido en la cavi d ad ut er i na a
mod o de " cont r as t e" o ecopot enci ad or par a mej or ar la cal i d ad de la
ecograf a) es slo or i ent at i va y en ningn caso s us t i t uye a la b i ops i a.
Una vez ob t eni d o el diagnstico de cncer de end omet r i o, se r eal i za
un es t udi o de extensin med i ant e TC o RM par a d el i mi t ar hasta dnde
exi s t e af ectaci n t umor al .
Act ual ment e no hay pos i b i l i dades de r eal i z ar un screening del cncer
de end omet r i o. Se podra s el ecci onar co mo gr upo de r i esgo a aquel l as
paci ent es s omet i das a un hi per es t r ogeni s mo conoci d o. As, por ej em-
pl o, gr andes obesas, muj er es en t r at ami ent o estrognico pr ol ongad o
si n oposi ci n de gestgenos, o paci ent es en t r at ami ent o con t amox i f e-
no por cncer de mama seran candi dat as a una b i ops i a de end omet r i o
por aspi r aci n.
1 6. 7. Pronstico
Los f act or es pronsticos del cncer de end omet r i o se d i vi d en en: ut e-
r i nos (t i po histol gico, gr ado histol gico, pr of und i d ad de invasin
mi omet r i al , invasin vas cul ar , r ecept or es hor monal es ) y ext r aut er i nos
(pos i t i vi dad de la citol oga per i t oneal , extensin anexi al , metstasis
gangl i onar es , i mpl ant es per i t oneal es ).
1 6.8. Tratamiento
El t r at ami ent o f und ament al en el cncer de end omet r i o es el qui r r gi -
co. Se pued e r eal i zar por va l apar oscpica o por l apar otmi ca. Amb os
ab or daj es deb en i ncl ui r : l avado per i t oneal , expl or aci n de la cavi d ad
ab d omi nal , histerectoma t ot al y anexectom a b i l at er al y l i nf ad enect o-
ma pl vi ca.
Es pos i b l e ut i l i z ar la r adi ot er api a co mo t r at ami ent o ad yuvant e a la ci -
ruga o co mo al t er nat i va en aquel l os casos en los que no es f act i b l e
el t r at ami ent o quir r gico. Se pued e admi ni s t r ar r adi ot er api a ext er na y
b r aqui t er api a.
La h or monot er api a en el cncer de end omet r i o se empl ea en la enf er -
med ad avanz ada y metastsica y en el t r at ami ent o de las r eci di vas no
r escat abl es con ot r os t r at ami ent os . Los f r macos ms f r ecuent ement e
ut i l i z ados son los gestgenos a al tas dosi s, como el acet at o de med r oxi -
pr oges t er ona o el acet at o de meges t r ol .
La qui mi ot er api a en el cncer de end omet r i o es poco ef i caz y, por
el l o, su uso qued a r es er vado f und ament al ment e a enf er med ad me-
tastsica.
S1
a
edicin
El t r at ami ent o d et al l ad o por est adi os es el s i gui ent e:
Estadio IA G1: histerectoma t ot al con d ob l e anexectom a (MI R 0 4-
0 5 , 1 7 4).
Estadio IA (G2- G3): histerectoma t ot al con d ob l e anexectom a y
l inf adenectoma pl vi ca con r adi ot er api a (ext er na o b r aqui t er api a).
Estadio IB: histerectoma t ot al con d ob l e anexectom a y l i nf adenec-
toma pl vi ca con r adi ot er api a ext er na y b r aqui t er api a.
Estadio II: histerectoma r adi cal , d ob l e anexectom a y l i nf ad enect o-
ma pl vi ca y r adi ot er api a (MI R 99- OOF, 1 84).
Estadio III: si es pos i b l e, t r at ami ent o quir r gico y como al t er nat i va
r adi ot er api a ext er na y b r aqui t er api a.
Estadio IV: r adi ot er api a, qui mi ot er api a y/ o h or monot er api a.
Fi gur a 2 4 . Hi ster ectom a r adi cal d e Wer t h ei m- Mei gs por un ad enocar ci noma
de en d omet r i o d e es t adi o II. En la pi eza, se ob s er va el cr vix con el man gu i t o
vagi nal en la par t e ms prxima al ob s er vad or
ESTADIOS QUIRURGICOS ESTADIOS NO QUIRURGICOS
Tt o. : histerectoma t ot al + man-
gui t o vagi nal (Wer t hei m) + dob l e
anexectoma + linfadenectoma
plvica + r adi ot er api a plvica
Tto. : r adi ot er api a plvica qui mi ot er api a
Fi gur a 25. Est adi os d el ad enocar ci noma end omet r i al
El estudio histopatolgico de la pieza quirrgica de histerectoma muestra, tras la
estadificacin completa y como nica focalidad neoplsica, un adenocarcinoma en-
dometrioide, limitado al endometrio, con aproximadamente un 30%de patrn de
crecimiento slido. Indquese el estadio y grado:
I AG1 .
I AG2 .
IB G3.
IC G1 .
IC G2.
MIR 0 6- 0 7, 1 79; RC: 2
Paciente de 74 aos que tras hemorragia uterina postmenopusica es diagnosticada
de adenocarcinoma de endometrio. Se realiz tratamienteo quirrgico consistente
en histerectoma abdominal total con salpingo- ooforectoma bilateral ms toma para
citologa peritoneal. Tras estudio anatomopatolgico se determina que la paciente
se encuentra en un estadio I con grado de diferenciacin histolgico 1. Cul sera
la actitud correcta?
1) Admi ni str ar radioteraparia plvica (4. 50 0 - 5. 0 0 0 cGy dosis total ).
2) Admi ni str ar qui mi ot er api a con progestgenos.
3) Realizar contr ol es peridicos sin t r at ami ent oadi ci onal .
4) Compl etar ciruga con linfadenectoma plvica.
5) Admi ni str ar br aquiter apia coadyuvante.
MIR 0 4- 0 5, 1 74; RC: 3
Paciente de 58 aos que ha sido diagnosticada de adenocarcinoma de endometrio.
En el informe anatomopatolgico, se refiere una invasin mayor del 5 0%del miome-
trio y afectacin del estroma endocervical por el tumor. El grado de diferenciacin
es moderado. Cul es el estadio del tumor?
IB G2.
IC G2.
1LA G2.
IIB G2.
MIA G2.
MIR 0 1 - 0 2, 1 6 8; RC: 4
5 2
Ginecologa y obstetr icia <
r
Aspectos esenciales
17.
CNCER DE OVARIO
Orientacin
MIR
Es un tema i mpor tante. Un
aspecto muy preguntado
son los diferentes tipos
histolgicos de cncer de
ovar i o, as que no hay que
dej ar de estudiarl o.
(D
0
El cncer d e ovar i o t i ene una b aj a f r ecuenci a per o, s i n emb ar go, es l a pr i mer a caus a d e muer t e por cncer
gi necol gi co. Est mot i vad o, s ob r e t od o, por l a aus enci a d e s ntomas hast a es t adi os avanz ad os y la aus enci a
d e un pr ogr ama d e screening vl i do par a el di agnst i co en et apas pr ecoces .
Se cons i d er an f act or es d e r i es go: l a ed ad avanz ad a, l a hi s t or i a f ami l i ar y l a pr es enci a d e mut aci ones d e l os
oncogenes BRCA1 y BRCA2. Son f act or es pr ot ect or es : l a mu l t i par i d ad , l a ut i l i zaci n d e ant i concept i vos
h or monal es , l a hi ster ectom a, l a est er i l i zaci n t ubr i ca y l a oof or ect om a.
Los t umor es epi t el i al es s on l a es t i r pe ms f r ecuent e d e cncer d e ovar i o y s uel en apar ecer en muj er es d e ed ad
avanz ad a. De el l os , l a var i ed ad ms h ab i t ual s on l os s er os os , s egui dos d e l os muci nos os .
Los t umor es ger mi nal es s uel en apar ecer en muj er es j venes . La gr an mayor a cor r es pond en al t er at oma
qu st i co mad u r o o qui s t e d er moi d e, que es b eni gno. Ot r os t umor es d e este gr u po s on el d i s ger mi n oma (ma-
l i gno qu e d er i va d e l a cl ul a ger mi nal ), t u mo r d el s eno endodr mi co (pr od uce AFP), car ci n oma emb r i o n ar i o
(pr od uce AFP), cor i ocar ci n oma (pr od uce HCG).
Los t umor es de l os cor dones sexual es- est r oma s on l a es t i r pe menos f r ecuent e y se car act er i z an por l a sntesis de
hor monas est er oi deas que per mi t en que se pued an di agnos t i car ms pr ecoz ment e que ot r os t i pos . Los ms h ab i -
t ual es s on l os t umor es de la gr anul os a (sntesis estrognica), s egui dos d e los t ecaf i b r omas (sntesis de andrgenos).
La cl as i f i caci n d el cncer d e ovar i o se h ace med i ant e l apar ot om a ex pl or ad or a, por l o qu e l a ci r ug a se
r eal i zar a t odas l as muj er es . En l a mayor a d e l os cas os , encont r ar emos t umor es en es t adi os avanz ad os , ya
que l a v a d e di s emi naci n es l a i mpl ant aci n d i r ect a por s i emb r a per i t oneal d e cl ul as t umor al es .
El t r at ami ent o es f u n d amen t al men t e qui r r gi co, r eal i z and o hister ectoma con d ob l e anexect om a, l i nf ad enec-
t om a pl vi ca y par aar ti ca, apendi cect om a, oment ect om a, b i ops i as d e per i t oneo y l avad o y aspi r aci n d e
l qui do per i t oneal . En f unci n d e l os hal l az gos , se pued e cl as i f i car el cncer d e ovar i o: es t adi o I: l i mi t ad o al
ovar i o, es t adi o I I : af ect aci n pl vi ca, es t adi o I I I : af ect aci n d e l a s uper f i ci e per i t oneal y es t adi o I V: metstasis.
La qu i mi ot er api a es la ad yuvanci a en el cncer d e ovar i o, y se apl i car en l os es t adi os I A- I B- G3, I C, I I , III y I V.
A pesar de ser el t er cer o o cuar t o en f r ecuenci a, el cncer de ovar i o es l a pr i mer a caus a d e muer t e por cncer
gi necol gi co (excl uyend o el cncer de mama). Lo pad ecen una de cad a 7 0 muj er es . El pr onst i co de este
cncer d epend e del es t adi o; as, la s uper vi venci a a l os ci n co aos de paci ent es en es t adi os pr ecoces es del
9 0 %, mi ent r as que, en es t adi os avanz ad os , d es ci end e has t a un 1 8 %. Por des gr aci a, al ser en gener al poco
si nt omt i co, el di agnst i co pr ecoz es casi i mpos i b l e, por l o que en el mo men t o d el mi s mo s uel en pr es ent ar
es t adi os avanz ad os .
Casi el 9 0 % de l os cncer es de ovar i o son de or i gen epi t el i al y su i nci d enci a aument a con l a ed ad , t eni end o su
mxima f r ecuenci a ent r e 6 5 y 8 0 aos.
Los f act or es de r i esgo en el cncer de ovar i o estn poco cl ar os . Para el cncer epi t el i al de ovar i o, se pr opo-
nen l os s i gui ent es :
- Teora de la ovulacin incesante: par ece que el mi cr ot r auma pr od uci d o dur ant e la r ot ur a de la cpsul a
ovr i ca que ocur r e en cada ovul aci n sera un estmul o par a la apar i ci n del cncer de ovar i o.
> Nuligestas: t i enen mayor i nci d enci a de cncer de ovar i o, ya que la gestacin es un per i od o de r epos o
ovul at or i o.
> Estn pr ot egi das las muj er es con SOP y las que t oman ant i concept i vos or al es (ni nguna de el l as ovul a,
por l o que se evi t a el estmul o ovr i co).
> Par ece que la l i gadur a tubrica y la histerectoma tambi n seran f act or es pr ot ect or es d eb i d o a una
di smi nuci n de la ovul aci n por def ect o en la irrigacin vas cul ar .
(T) Preguntas
- MIR 0 9- 1 0 , 1 63
- MI R 0 8- 0 9, 1 75
- MIR 0 7- 0 8, 1 69
- MI R 0 4- 0 5, 1 76- DG
- MI R 0 3- 0 4, 1 0 0
- MI R 0 2- 0 3, 233
- MIR 0 1 - 0 2, 1 72
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 70 , 1 71
- MI R 0 0 - 0 1 F, 1 83
- MIR 99- OOF, 1 76
- MI R98- 99F, 1 73, 1 7 9, 1 81
5 3
M a n u a l CT O d e M ed i c i n a y Ci r ug a, 8 .
a
ed i ci n
Gentico: es ms f r ecuent e en paci ent es con hi s t or i a f ami l i ar de cn-
cer de ovar i o. Parece que el 3 0 % de l os cncer es de ovar i o expr esan
ni vel es el evados de det er mi nadas mut aci ones genticas.
FACTORES PROTECTORES
Mul t i par i d ad
Cont r acept i vos or al es
Hister ectoma
Esteril izacin
Oof or ect om a
FACTORES DE RIESGO
I ncr ement o d e ed ad
Hi s t or i a f ami l i ar
Mut aci ones del BRCA1 y BRCA2
Tabl a 1 0 . Factores d e r i es go en el cncer d e ovar i o
1 7. 2. Tumores epiteliales
Los t umor es epi t el i al es s uponen el 7 5 % de t odos los casos de t umor es
de ovar i o (i ncl uyend o b eni gnos y mal i gnos ). Engl ob an a un conj unt o
de t umor es der i vados del epi t el i o de r eves t i mi ent o del ovar i o, y es po-
s i b l e encont r ar las s i gui ent es var i ant es histol gicas:
Serosos (6 0 - 8 0 %) (ci s t oadenoma, ci s t oad enocar ci noma): son l os
ms f r ecuent es . Cont i enen qui st es l l enos de l quido ser oso. Con
f r ecuenci a son b i l at er al es . Los cuer pos de ps amoma son pequeas
cal ci f i caci ones que apar ecen en la mayor a de l os t umor es b i en d i -
f er enci ados , s i endo un s i gno de b uen pronstico. I ncl us o exi s t e una
var i ant e l l amada ps amocar ci noma, compues t a por estos cuer pos de
ps amoma que, a pesar de ser i nvas or , se compor t a co mo borderline.
Los ser osos mal i gni z an tr es veces ms que l os muci nos os .
Fi gur a 26 . Ci s t oad enoma s er os o ovr i co
Q RECUERDA
Los t umor es qu e pr es ent an cuer pos d e ps amoma s on: ci s t oad enoma
s er os o papi l ar d e ovar i o, car ci n oma papi l ar de t i r oi d es y men i n gi o ma.
' Mucinosos (2 5 %) (ci s t oadenoma, ci s t oad enocar ci noma): la mayo-
ra son b eni gnos (ci s t oadenomas ). Pr esentan qui st es mul t i l ocul ad os ,
que pueden l l egar a ser muy gr andes , l l enos de muci na. A veces se
as oci an a un ps eud omi xoma per i t oneal . Se t r at a de una af ecci n
as oci ada con neopl as i a muci nos a ovr i ca, f or mad o por un t umor
ovr i co con gr an asci t i s muci nos a, i mpl ant es perif onal es qusticos
y adher enci as . Puede deber s e t ambi n a un t umor muci nos o pr i ma-
r i o extr aovr ico (apendi cul ar ) con di semi naci n s ecundar i a a ova-
r i o y per i t oneo (Fi gur a 27 ).
Fi gur a 2 7 . T u mor ovr i co muci nos o
1 7. 3. Tumores germinales
Es el s egundo gr upo en f r ecuenci a (1 5 - 2 5 %) de l os t umor es ovr i cos.
Suel en apar ecer en muj er es j venes, s i endo l os ms f r ecuent es en este
gr upo de ed ad .
Teratoma: se t r at a de la t umor aci n ms f r ecuent e de este gr upo
(MI R 0 9 - 1 0 , 1 6 3). La gr an mayor a son b eni gnos . Der i va de cl u-
las ger mi nal es . Est cons t i t ui d o excl us i vament e por t ej i dos b i en d i -
f er enci ados y es mal i gno slo excepci onal ment e. Con f r ecuenci a
pr es ent a t ej i d o de las tres hoj as emb r i onar i as , si b i en pr ed omi na el
ect odr mi co: gl ndul as sebceas, sudorparas, pel o. Puede pr od uci r
a- fetoprotena. El t er at oma mal i gno es i nf r ecuent e. El t ej i d o que r e-
pr od uce con ms f r ecuenci a es el d er i vad o del neur oect od er mo (l o
ms hab i t ual neur al , cartl ago, hueso) (Fi gur a 2 8 ).
Disgerminoma: d er i va d i r ect ament e de l a cl ul a ger mi nal (MI R
0 0 - 0 1 , 1 7 1 ). Es el t u mor mal i gn o ms f r ecuent e de est e gr upo
y el mal i gn o ms h ab i t ual en paci ent es menor es de 3 0 aos. Es
r ad i os ens i b l e, si b i en el pi l ar f und ament al d el t r at ami ent o es l a
ci r ug a, aunque pod emos ut i l i z ar la r ad i ot er api a en cas os de r e-
ci d i va t u mor al (MI R 99- OOF, 1 7 6 ). Tamb i n es pos i b l e s us t i t ui r
la r ad i ot er api a por qu i mi ot er api a (BEP: b l eomi ci n a, et opsi do y
ci s pl at i no).
Endometrioides (2 0 %) (end omet r i oma, car ci noma): l a mayor a s on
mal i gnos . En el 1 0 % de l os casos se as oci an a endomet r i os i s ovr i -
ca: s on los qui s t es de chocol at e, con compor t ami ent o b eni gno. En
el 3 0 %, se vi ncul an a ad enocar ci noma pr i mar i o de end omet r i o.
De clulas claras (5 %): son los t umor es mal i gnos ms f r ecuent es en
casos de endomet r i os i s . Se cons i der an una var i ant e del car ci noma
end omet r i oi d e, y en amb os se cont r ai nd i ca la t er api a h or monal sus-
t i t ut i va, ya que d i ch o t r at ami ent o pued e f avor ecer su pr ol if er acin
por r es ponder al estmul o estrognico (MI R 98- 99F, 1 81 ).
Tumor de Brenner (< 1 %) : l a mayor par t e son b eni gnos . Se car ac-
t er i z an por que el component e epi t el i al cons i s t e en ni dos de cl ul as
t r ans i ci onal es s i mi l ar es a las que r evi s t en la vej i ga (ur ot el i o).
5 4
Tumor del seno endodrmico: es al t ament e mal i gno. Pr oduce
oc- fetoprotena (MI R 98- 99F, 1 7 9).
Coriocarcinoma: es i nf r ecuent e. Gener a HCG.
Carcinoma embrionario: t ambi n es pr od uct or de a- fetoprotena.
Gonadoblastoma: el 9 0 % de l os casos der i van de gnadas disgen-
t i cas , compr obndose cr omos oma Y, co mo el sndr ome de Swyer .
nor r ea, et c. Suel en ser b eni gnos . Cons t i t uyen la pr i mer a caus a de
vi r i l i zaci n de or i gen ovr i co (Tabl a 1 1 ) .
1 7.5. Tumores metastsicos
Suponen el 5 % de l os t umor es ovr i cos. Los ms comunes son l os de
or i gen ml l er i ano: tero, t r ompa, ovar i o cont r al at er al , per i t oneo pl -
vi co. Los pr i mar i os extr aml l er ianos ms f r ecuent es s on la mama y el
t r act o gas t r oi nt es t i nal , co mo col on, estmago, v a b i l i ar y pncr eas. Un
ej empl o cl si co de neopl as i a gas t r oi nt es t i nal metastsica en l os ova-
r i os es el t umor de Kr uk emb er g, car act er i z ado por metstasis bi l at er al es
compues t as por cl ul as en ani l l o de s el l o pr oduct or as de muci na, con
mayor f r ecuenci a de or i gen gstrico.
1 7.6. Tumores del mesnquima
sexualmente ndiferenciado
Entre el l os encont r amos l os s i gui ent es : s ar comas , l ei omi omas , heman-
gi omas , l i pomas .
1 7.4. Tumores de los cordones
sexuales- estroma
Suponen el 5 % de t odos l os t umor es del ovar i o. Se t r at a de t umor es
que r epr oducen es t r uct ur as pr opi as del f ol cu-
l o ovr i co o del testcul o y, co mo tal es, s on
capaces de pr od uci r sus pr opi as hor monas :
De la granulosa: la mayor a son uni l at er a-
les y mal i gnos aunque de b aj o gr ado. M i -
cr oscpicamente, est f or mad o por cl ul as
que s emej an a la gr anul os a de los f ol cul os
madur os , se di s ponen en f or ma de roseta
con cavi d ad cent r al r el l ena de mat er i al PAS
pos i t i vo cons t i t uyendo los l l amados cuer pos
de Cal l - Exner . Pr oducen estrgenos, por l o
que pueden dar cl ni ca de ps eudopub er t ad
pr ecoz , amenor r ea- met r or r agi a, hi per pl as i a
end omet r i al . Esto f aci l i t a que se det ect en
pr ont o: el 9 0 % en es t adi o I. Su mxima i n -
ci denci a ocur r e en la pos t menopaus i a.
De la teca- fibroma: gener al ment e son b e-
ni gnos . El 5 0 % de l os t ecomas pr od ucen
estrgenos- andrgenos. El 4 0 % de l os f i -
b r omas ocas i onan asci t i s, y en el 1 % se
encuent r an un sndr ome de Mei gs : as ci t i s ,
hidrotrax y t umor de ovar i o.
Androblastoma: r epr od uce el ement os t est i -
cul ar es . Pueden ser der i vados de cl ul as de
Ser t ol i , de Leydi g o mi xt os . El 5 0 % pr od uce
andr genos y, por el l o: acn, hi per t r of i a de
cl toris, at r of i a s exual s ecundar i a, ol i gome-
1 7.7. Clnica
La caracterstica cl ni ca f und ament al de las t umor aci ones de ovar i o es
. l a aus enci a de sintomatol oga y su cr eci mi ent o l ent o, por l o que su
diagnstico s uel e ser en et apas avanzadas o como hal l az go cas ual en
el cur s o de una expl or aci n por ot r o mot i vo (MI R 0 1 - 0 2, 1 7 2).
Ser oso El ms f r ecuent e d e t od os . Bi l at er al . Uni l ocul ad o
EPITELIALES
Muci nos o
Uni l at er al . Mul t i l ocul ad o. Con moco. Ps eud omi xoma
per i t oneal
(derivan del epitelio
celmico)
End omet r l oi d e Rel aci onado con end omet r i os i s
(derivan del epitelio
celmico)
De cl ul as cl ar as Rel aci onado con exposicin d i et i l es t i l b es t r ol y end omet r i os i s
De Br enner Mej or pr onst i co (es b eni gno)
Ter at oma mad u r o El ms f r ecuent e d e es t e gr u po
Ter at oma i n mad u r o
Di s ger mi noma El mal i gno ms f r ecuent e del gr u po. Radi os ens i b l e
GERMINALES
(derivan del ovocito)
Del s eno
endodr mi co
Pr od uce al t a- a- f etopr otena
Ca. emb r i on ar i o Pr oduce al t a- a- f etopr otena
Cor i ocar ci noma Pr oduce p- HCG. Excepci onal qu e sea pr i mar i o del ovar i o
Gonad ob l as t oma Pr opi o del s ndr ome d e Swyer
De l a gr anul os a Cuer pos d e Cal l - Exner. Pr oduce est r genos
ESTROMALES
De l a t eca
Beni gnos . Pr oduce andr genos y estr genos.
A veces s ndr ome d e Mei gs
And r ob l as t oma Repr od uce el ement os t es t i cul ar es . Pr oduce andr genos
Gi nand r ob l as t oma Mi x t o ent r e l os ant er i or es
Tabl a 1 1 . Tumor es d e ovar i o
5 5
a
edicin
El sntoma i ni ci al ms f r ecuent e es el aument o del permetro ab d o mi -
nal , pr od uci d o por el pr opi o cr eci mi ent o del t umor o por la pr es enci a
de as ci t i s , s egui do del d ol or ab d omi nal var i ab l e, y, en t er cer l ugar , l a
met r or r agi a. Cuand o se es t ab l ece el diagnstico, el 6 0 % de l os casos se
encuent r a en situacin avanz ada.
En t umor es con gr an cr eci mi ent o y/ o en est adi os avanz ados , apar ece
un s ndr ome cons t i t uci onal (ast eni a, caquexi a, et c. ). Puede mos t r ar cl -
ni ca pr ecoz en l os casos en l os que se pr od uz can compl i caci ones t al es
co mo torsin, r ot ur a, i nf ecci n, et c.
Los s i gui ent es si gnos hacen s os pechar mal i gni d ad :
As ci t i s .
Pal paci n de t umor aci n pl vi ca.
Poca movi l i d ad por adher enci as .
ndi ce de cr eci mi ent o rpido.
Edad no r epr od uct i va.
Nod ul os en f ond o de saco de Dougl as .
Bi l at er al i dad (la mayor a de l os b eni gnos son uni l at er al es f r ent e a
l os mal i gnos , que s uel en ser bi l at er al es ).
La estadif icacin es s i empr e postquirrgica (Tabl a 1 2).
ESTADIO 1
(limitado al ovario)
IA: cpsula ovrica ntegra, libre de tumor en la
superficie, sin ascitis. Afectacin tumoral de un
ovario
IB: igual, pero ambos ovarios afectos
IC: afectacin de uno o ambos ovarios, con cpsula
rota, tumor en la superficie, ascitis tumoral o lavado
peritoneal positivo
ESTADIO II
(afectacin plvica)
HA: extensin a tero o trompa
IIB: extensin a otros tejidos plvicos
MIC: afectacin plvica con cpsula rota, tumor
en la superficie ovrica, ascitis tumoral o lavado
peritoneal positivo
ESTADIO III
(superficie peritoneal,
incluyendo epipln,
delgado
y cpsula heptica,
adenopatas
retroperitoneales)
MIA: peritoneo abdominal microscpicamente
afectado
IIIB: implantes peritoneales < 2 cm
IIIC: implantes > 2 cm o adenopatas
retroperitoneales
ESTADIO IV
(metstasis)
Se incluyen las del parnqulma heptico y el derra-
me pleural otolgicamente positivo
Tabla 1 2. Estadios del cncer de ovario
1 7.9. Diagnstico
El diagnstico d ef i ni t i vo del cncer de ovar i o es histol gico, aunque
es pos i b l e apoyar s e en la hi s t or i a cl ni ca, en las tcni cas de i magen y
en l os mar cador es sricos par a t ener or i entaci n acer ca del or i gen de
la masa.
Tcnicas de imagen
Ecografa- Doppler: act ual ment e, es l a t cni ca de i magen ms
ef ect i va en el di agnst i co del cncer de ovar i o, con al t a s ens i -
b i l i d ad (cer cana al 1 0 0 %) per o mod er ad a es peci f i ci d ad ( 8 3 %) .
Los hal l az gos ecogr f i cos que har n s os pechar mal i gn i d ad s on l os
s i gui ent es :
- Tamao t umor al s uper i or a 5- 1 0 cm (MI R 0 8- 0 9 , 1 7 5).
- Cont eni d o heterogneo r ef r i ngent e.
- Pr esenci a de t ab i ques o sept os gr uesos (mayor es de 3 mm), papi -
las o par tes slidas en su i nt er i or .
- Pr esenci a de l quido en cant i d ad mod er ad a en Dougl as o as ci t i s .
- Mul t i l ocur ar i d ad .
- Baj o ndi ce de r es i s t enci a Doppl er (< 0 , 4 ).
- Al t o ndi ce de pul s at i l i d ad Doppl er (> 1 ).
TC: la TC ha s i do hasta ahor a la tcni ca de el ecci n en el es t udi o de
extensin del cncer de ovar i o. Per mi t e una cor r ect a identif icacin
y car acter i zaci n de las t umor aci ones ovr i cas, de su t amao y del
es t ado de rganos prximos que pud i er an estar af ect ados , co mo la
pr es enci a de i mpl ant es per i t oneal es y/ o i nt es t i nal es . Tambi n po-
s i b i l i t a el es t udi o de la pos i b l e af ectaci n de l os gangl i os linfticos
r et r oper i t oneal es .
RM: par ece s uper ar a la TC en l a car acter i zaci n de las l esi ones, en
la eval uaci n de la extensin l ocal del t umor y en la def i ni ci n de
i mpl ant es t umor al es en la s uper f i ci e heptica o diaf ragmtica.
Marcadores tumoral es
Los mar cador es t umor al es , si b i en no conf i r man el diagnstico de b e-
ni gni d ad o de mal i gni d ad de la t umor aci n, son de gr an ayuda par a
la or i entaci n teraputica, el s egui mi ent o pos t er i or y la r espuesta al
t r at ami ent o r eal i z ado.
Ca- 125: glicoprotena expr esada f und ament al ment e por l os t umor es
epi t el i al es de ovar i o. Tambi n se encuent r a el evada en ci r cuns t an-
cias f isiolgicas, como emb ar az o y menstruacin; enf er medades
ovr icas beni gnas , por ej empl o endomet r i os i s o enf er medad i nf l a-
mat or i a pl vi ca; enf er medades extraovricas, como mi omas ut er i -
nos, i ns uf i ci enci a heptica o pr ocesos i r r i t at i vos per i t oneal es y en
pr ocesos mal i gnos no ovr i cos (cncer de end omet r i o, de mama y de
col on).
CEA (antgeno car ci noemb r i onar i o): es una protena pr es ent e en t e-
j i d os f et al es que des apar ece paul at i nament e tras el naci mi ent o. Se
as oci a con cncer es de: col on, mama, pncr eas, vej i ga, ovar i o y
cuel l o de tero. Dent r o del cncer de ovar i o, s obr e t od o, apar ece
l i gad o a la es t i r pe muci nos a; si n emb ar go no es especf ico por que
pued e el evar se t ambi n pr oces os co mo la enf er med ad i nf l amat or i a
i nt es t i nal , ci r r os i s y gr andes f umad or es .
CA19. 9: suel e estar el evad o en t umor es de t i po muci nos o si b i en
pued e asoci ar se t ambi n al cncer de col on.
a- fetoprotena: se as oci a a t umor es del seno endodr mi co y en car -
ci nomas emb r i onar i os de ovar i o, si b i en podra apar ecer en ot r os t u -
mor es de la es t i r pe ger mi nal , por el l o es til en el es t udi o de masas
anexi al es en muj er es j venes.
Inhibina: secr et ada por las cl ul as de la gr anul os a, aument a en t u -
mor es de la gr anul os as y en l os muci nos os .
HCG: est el evada en el 9 5 - 1 0 0 % de car ci nomas emb r i onar i os , que
adems pr es ent an un aument o de a- fetoprotena en el 7 0 %de l os
casos. El cor i ocar ci noma t ambi n secr et a HCG.
Hormonas tiroideas: el evadas en el estruma ovr i co.
5 6
SCC (antgeno de cr eci mi ent o de cl ul as escamosas) en t er at omas
i nmad ur os .
El t umor car ci noi d e cur s a con aument o del ci do 5- hi dr oxi i ndol a-
ct i co en or i na.
RECUERDA
Los mar cad or es t umor al es N UN C A s on di agnst i cos, pued en ayud ar
en l a s os pecha y se u t i l i z an , s ob r e t od o, en el s egui mi ent o t r as el t r a-
t ami en t o.
Quimioterapia: la mayor a de las paci ent es con cncer de ovar i o
r equi er en qui mi ot er api a, b i en adyuvant e o neoadyuvavant e. Los
f r macos y pr ot ocol os var an en f unci n del t i po histol gico, del
es t adi o, de la ed ad , de l os t r at ami ent os pr evi os y del es t ado basal de
la paci ent e. En l os est adi os IA y IB, t ant o G1 co mo G2 , no se pr eci s a
ni nguna t er api a ad yuvant e (MI R 98- 99F, 1 7 3). En l os est adi os IA y
IB con gr ado G3 y en el IC se dar n tres ci cl os de qui mi ot er api a
adyuvant e (ci s pl at i no). Des de el es t adi o HA en adel ant e: I I B, I I C, III y
IV, se t r at a con pol i qui mi ot er api a ad yuvant e (empl eand o der i vados
del pl at i no y del t axol ).
1 7. 1 0 . Vas de diseminacin
La v a de di semi naci n ms f r ecuent e del cncer de ovar i o es la i m-
pl antaci n di r ect a por s i emb r a per i t oneal de cl ul as t umor al es s obr e
per i t oneo o epi pl n, s i endo la extensin per i t oneal di f us a la f or ma ms
hab i t ual de pr esentacin del cncer de ovar i o (MI R 0 3- 0 4, 1 0 0 ; MI R
0 0 - 0 1 , 1 7 0 ). La di semi naci n por va linftica es f r ecuent e con af ect a-
ci n de l os gangl i os paraarticos. La metstasis por v a hematgena es
poco f r ecuent e y excepci onal que no vaya pr ecedi da de di semi naci n
per i t oneal o l inf tica. De maner a anecdt i ca, el cncer de ovar i o pue-
de deb ut ar con una masa umb i l i cal (nod ul o de la her mana Mar a Jos).
1 7. 1 1 . Trata miento
1 7. 1 2. Seguimiento
Es muy i mpor t ant e det ect ar pr ecoz ment e las r eci di vas . Para el l o, deb en
ef ect uar s e r evi s i ones per idicas. El s egui mi ent o i ncl uye: val or aci n cl -
ni ca, hematol gi ca y bi oqu mi ca (par a det ect ar t umor es i nd uci d os por
la qui mi ot er api a, t al es co mo l eucemi as ) y det er mi naci n de mar cad o-
res t umor al es (Ca- 1 25). Las pr ueb as de i magen usadas ser n: ecograf a,
TC o RM, segn las neces i dades .
1 7. 1 3. Diagnstico precoz.
Screening
Ciruga
El t r at ami ent o quir r gico en el cncer de ovar i o t i ene una d ob l e u t i l i -
d ad : diagnstica al per mi t i r es t adi f i car ad ecuad ament e a las paci ent es ,
y teraputica, ext i r pand o la mayor cant i d ad de masa t umor al pos i b l e
(MI R 0 7 - 0 8 , 1 6 9 ). La ciruga cons i s t e en:
Lavado y aspir acin de l quido per i t oneal .
Histerectoma t ot al con anexectom a b i l at er al .
Linf adenectoma pl vi ca y par aar tica.
Oment ect om a (extirpacin del epi pl n).
Expl oracin de la s uper f i ci e per i t oneal y bi ops i a de l esiones sospe-
chosas, adems de bi ops i ar el per i t oneo ves i cal , el f ond o de saco de
Dougl as , los espaci os parietoclicos y la cpul a diafragmtica.
Apendi cect om a, es peci al ment e en l os t umor es muci nos os .
En paci ent es j venes, con deseos r epr oduct i vos y es t adi o IA G1 , se
pued e pr act i car una ciruga ms cons er vador a, r eal i z and o anexect o-
ma uni l at er al y compl et and o la histerectoma y anexectom a cont r al a-
t er al al cu mpl i r los deseos gensicos (MI R 0 0 - 0 1 F, 1 83).
En est adi os avanz ados , se l l eva a cab o ciruga ci t or r ed uct or a, que ex-
t i r pa l a mayor cant i d ad pos i b l e de neopl as i a, de f or ma que el t umor
r es i dual sea menor de 2 cm, per mi t i end o una mayor ef i caci a de la
qui mi ot er api a pos t er i or y mej or and o la s uper vi venci a. En caso de i no-
per ab i l i d ad , se t r at a med i ant e qui mi ot er api a (MI R 0 2 - 0 3 , 2 3 3 ). En estas
paci ent es se real izar una s egunda ciruga (second- look) par a compl e-
t ar el t r at ami ent o quir r gico una vez admi ni s t r ada la qui mi ot er api a.
A pesar de que el cncer de ovar i o es una enf er med ad cuyo pr ons-
t i co mej orara si f uese pos i b l e d i agnos t i car l o en es t adi os pr ecoces , no
d i s ponemos de un mtodo de screening til par a apl i car l o de f or ma
r ut i nar i a en t odas las muj er es . En muj er es con uno o ms f ami l i ar es de
pr i mer gr ado af ectas de cncer de ovar i o o de cncer de mama, aunque
no hay evi d enci a cientf ica de su ut i l i d ad , se acons ej a expl or aci n,
ecograf a t r ans vagi nal y medi ci n de Ca- 1 25 srico anual ment e, par a
descar t ar la pr es enci a de al guno de los sndromes f ami l i ar es que i ncl u-
yen cncer de ovar i o, co mo el sndr ome de Lynch t i po II (MI R 0 4 - 0 5 ;
1 7 6 - DG).
1 7. 1 4. Patologa benigna de ovario
La patol oga b eni gna de ovar i o ms f r ecuent e es la s i gui ent e:
Quiste folicular o folculo qustico: al guno de l os f ol cul os que se
at r esi an en cada ci cl o puede cr ecer y acumul ar cont eni d o l quido
o semisl ido en su i nt er i or . Gener al ment e son pequeos y as i nt o-
mticos y apar ecen en el per i od o frtil. Suel en r esol ver se espont-
neament e, por l o que la act i t ud hab i t ual es la obser vaci n a las 4- 6
s emanas , es per ando su desapar i ci n.
Quistes lteos:
- Granulosa lutenicos: d er i van de un cuer po lteo nor mal y pue-
den pr od uci r al t er aci ones mens t r ual es .
- Tecalutenicos: apar ecen tras estmul o con cl omi f eno (hi per es t i -
mul aci n) o HCG (mol a). Son ml tipl es y b i l at er al es . N o pr eci -
san t r at ami ent o quir r gico.
57
a
edicin
r
L.
Una mujer de 54 aos inicia estudio por molestias abdominales. El escner descubre
una lesin qustica de 8 cm en el ovario derecho y dos nodulos abdominales que
parecen depender del peritoneo. El Ca- 125 es normal. Cul de estas actitudes le
parece ms acertada?
1 ) Laparotoma expl or ador a, para diagnosticar y tratar un pr obabl e cncer de ovar i o.
2) Puede tratarse de un quiste lteo, convendra realizar un tr atamiento de prueba
con anovul ator i os y reevaluar en tres meses.
3) Se trata de un cncer diseminado, la paciente debe recibir quimioter apia sistmica.
4) Vi gi l anci a, r epi ti endo la exploracin con escner en tres meses.
5) Ant i bi ot er api a de ampl i o espectro, ante la posi bi l i dad de una infeccin de origen
ginecolgico.
MIR 0 8- 0 9, 1 75; RC: 1
Mujer de (>() aos. En la revisin rutinaria se detecta una masa mvil en pelvis. El
estudio ecogrfico pone de manifiesto, como nico hallazgo, una lesin qustica de
70 mm con proliferaciones papilares internas y dependiente de ovario derecho. El
marcador tumoral Ca- 125 es de 70 U/ m (normal < 35 U/ ml). Cul es la conducta
diagnstico/ teraputica adecuada?
1 ) Cont r ol evol ut i vo mediante seriacin ecogrfica y del nivel del marcador.
2) Compl etar el estudio mediante marcadores e estirpe ger minal (a- fetoprotena/ go-
nadotr opi na corinica).
3) Estudio otolgico de la lesin mediante puncin- aspiracin con aguj a f i na.
4) Tr atamiento quirrgico: anexectoma y estudio intr aoper ator io de la lesin.
5) Tr atamiento quirrgico: quistectoma y estudio intr aoper ator io de la lesin.
Una mujer de 52 aos ha sido diagnosticada de un carcinoma de ovario seroso, que
ha resultado inoperable por extensin abdominal masiva. La conducta a seguir ms
adecuada es:
1 ) Cuidados pal iativos.
2) Radioterapia abdomi nal .
3) Qui mi ot er api a.
4) Progestgenos.
5) Antiestrgenos.
MIR 0 2- 0 3, 233; RC: 3
Paciente nuligesta de 23 aos, diagnosticada de tumoracin ovrica ecogrficamen-
te sospechosa de malignidad. Se informa de la posibilidad de realizar ciruga conser-
vadora en caso de cumplirse ciertos requisitos indispensables. Cul de los siguientes
supuestos desaconsejara dicha actitud quirrgica?
1 ) Ca. epi tel i al i nf i l tr ante bien di f er enci ado.
2) Biopsia de epipln negativa.
3) Tumor encapsul ado.
4) Valores de Ca- 1 25 superiores a 35 U en estudio pr eoper ator i o.
5) Ascitis.
MIR 0 0 - 0 1 F, 1 83; RC: 5
MIR 0 7- 0 8, 1 6 9; RC: 4
r
Aspectos esenciales
18.
PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA
Orientacin
MIR
Tema de impor tancia
inter media para el examen.
Sobre t odo, no se debe dej ar
de estudiar el f i br oadenoma y
la mastopata fibroqustica.
La t el or r ea o s ecr eci n por el pezn es un s i gno i mpor t ant e. Sob r e t od o, hay qu e anal i z ar si es uni o b i l at e-
r al y el as pect o qu e pr es ent a. Adems , es neces ar i a l a r eal i zaci n d e ci tol og a d e l a s ecr eci n. La t el or r ea
uni l at er al pued e ser d eb i d a a ect as i a d uct al , car ci n oma d u ct al , papi l o ma i nt r ad uct al o qui s t es s ol i t ar i os . La
s ecr eci n b i l at er al f u n d amen t al men t e har pens ar en t r as t or nos f unci onal es , f i si ol gi cos o f ar macol gi cos .
[~2~] La mastopat a f i br oqu sti ca se car act er i z a por una al t er aci n en l a pr ol i f er aci n del es t r oma y del par en qu i ma
mamar i o, pr o d u ci en d o qui s t es y t umor es pal pab l es , t od os el l os b eni gnos . Es l a enf er med ad b eni gna ms
f r ecuent e d e l a mama y, s ob r e t od o, se encuent r a en muj er es pr emenopus i cas .
|~3~] El r i es go d e cncer d e mama se r el aci ona co n l a h i per pl as i a d uct al at pi ca y l a h i per pl as i a l ob ul ar at pi ca.
|~4~] El d ol or es el s nt oma ms f r ecuent e d e l a mastopat a f i br oqu st i ca. Suel e apar ecer pr emens t r ual y d es apar ece
tr as l a r egl a. Adems , es pos i b l e encont r ar ot r os s ntomas c o mo i ndur aci n mamar i a o nod ul os pal pab l es .
[~5~| La mastopat a f i br oqu sti ca no pr eci s a t r at ami ent o, per o es neces ar i o as egur ar el di agnst i co con PAAF o
b i ops i a. Par a el con t r ol d e l a mas t od i ni a, se pu ed e apl i car pr oges t er ona t pi ca en l a s egund a f ase del ci cl o.
El f i b r oad en oma es el t u mor b en i gn o ms f r ecuent e. Suel e apar ecer en muj er es ent r e l os 1 5 y l os 35 aos . Se
car act er i z a por aument ar d e t amao d ur ant e el emb ar az o y l a t oma d e ant i concept i vos h or monal es por ser
un t u mo r est r geno- dependi ent e.
[ y ] El t r at ami ent o del f i b r oad en oma es mant ener una con d u ct a expect ant e. La ci r ug a se i ndi car cu an d o exi s t a
d ud a di agnst i ca, si cr ece, si es d e t amao gr and e, si pr od u ce s ntomas o si l a paci ent e l o des ea.
La patol oga b eni gna mamar i a es ms f r ecuent e que la mal i gna. Su conoci mi ent o permitir hacer un cor r ect o
diagnstico di f er enci al ent r e amb as .
1 8. 1 . Trastornos funcionales
La telorrea es la secr eci n espontnea per o no f isiol gica pr oced ent e del pezn. Encont r amos di f er ent es t i pos
de secr eci n segn el as pect o macr oscpi co de l a mi s ma:
Secrecin grumosa: apar ece en la gal act of or i t i s . La secr eci n es pegaj os a y de as pect o hemor r gi co. Puede
ocur r i r a cual qui er edad per o es ms f r ecuent e en muj er es menopusi cas o per i menopusi cas y en pr es enci a
de mastopata f ibroqustica.
Secrecin purulenta: pued e mani f es t ar s e en l os di s t i nt os t i pos de mas t i t i s .
Secrecin acuosa: es poco f r ecuent e y suel e s uger i r una lesin mal i gna, por l o que se acons ej an es t udi os par a
des car t ar este diagnstico.
Secreciones serosas, serosanguinolentas y hemorrgicas (t el or r agi a): son l os t i pos ms f r ecuent es . Su causa
pr i nci pal , s ob r e t od o en aquel l as paci ent es que son uni l at er al es y uni or i f i ci al es es el papi l oma i nt r ad uct al ,
per o tambi n pued e ver se en car ci nomas , enf er med ad f ibroqustica o di l ataci n avanz ada de l os cond uct os .
El pi co de i nci d enci a es en t or no a los 4 0 aos, per o a par t i r de l os 5 0 , la lesin caus ant e ms f r ecuent e es el
car ci noma y est i nd i cad a la b i ops i a s i empr e que se pal pe al gn nod ul o. Cuand o no exi s t e lesin pal pab l e,
el diagnstico pued e ser ms dif cil .
Secrecin lechosa o galactorrea: se car act er i z a por una secr eci n b i l at er al y pl ur i or i f i ci al . Puede ir as oci ada
a h i per pr ol act i nemi a o no.
M I R oo- oi 1 69 ^
n e
' diagnstico, adems de una adecuada hi s t or i a cl ni ca y de expl or aci n b us cand o masas, ul cer aci ones ,
M I R 98- 99F, 22 al t er aci ones de la es t r uct ur a gl andul ar , er os i ones o r et r acci ones del pezn o camb i os cutneos, se ayudar de
5 9
a
edicin
pr ueb as de i magen par a r ed uci r i nt er venci ones quirrgicas i nneces a-
rias ya que la mayor par t e de casos de t el or r ea r es ponden a patol ogas
b eni gnas . Sern de ut i l i d ad l a mamogr af a, la ecograf a y la citol oga
de la secr eci n. El t r at ami ent o deb e ser espec f i co par a la etiol oga de
la secr eci n.
1 8. 2. Trastornos inflamatorios
Los t r as t or nos i nf l amat or i os de la mama son los s i gui ent es :
Mastitis: las mas t i t i s puer per al es agudas son la f or ma ms hab i t ual
de apar i ci n, aunque ha aument ad o la f r ecuenci a de mas t i t i s agu-
das no as oci adas con la l act anci a. Los grmenes ms f r ecuent es s on:
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y es t r ept oco-
cos . Se pr es ent a co mo d ol or en un cuadr ant e de la mama, acompa-
ado de l i nf angi t i s mamar i a y de f i eb r e el evada.
La i nf ecci n pued e pr ogr es ar y or i gi nar un ab s ces o que r equi er e
d r enaj e qui r r gi co. El di agnst i co d i f er enci al ha de es t ab l ecer -
se con el car ci noma i nf l amat or i o, que no s uel e acompaar s e de
f i eb r e; no ob s t ant e, en cas o de d ud a, est i n d i cad o r eal i z ar una
b i ops i a.
El t r at ami ent o cons i s t e en medi caci n si ntomti ca y cl ox aci l i na.
En cas o de al er gi a se pautar er i t r omi ci na.
Un t i po de mas t i t i s cr ni ca es la enf er med ad de Mon d or , que co n -
siste en una t r omb of l eb i t i s de l as venas subcut neas de l a par ed
t or ci ca s ecund ar i a a un t r auma l ocal . Puede per s i s t i r var i os me-
ses, per o no r equi er e t r at ami ent o.
Mastodinia: la mas t od i ni a es el pr i nci pal sntoma de la Mas t opa-
ta Fibroqustica (MFQ). Cons i s t e en un d ol or mamar i o c cl i co que
aument a en el per i od o pr emens t r ual y que se al i vi a tras la mens -
tr uaci n. Deb e di s t i ngui r s e del d ol or mamar i o en gener al , l l amad o
mas t al gi a. Si empr e que exi st a d ol or , ha de descar t ar se la exi s t enci a
de una patol oga mamar i a s ub yacent e.
1 8.3. Mastopata Fibroqustica
(MFQ) o displasia mamaria
Se t r at a de una enf er med ad b eni gna y cr ni ca, car act er i z ad a por una
al t er aci n en l a pr ol i f er aci n del es t r oma y del par nqui ma mama-
r i o, d es ar r ol l and o t umor es o qui s t es pal pab l es . Es la patol og a ms
f r ecuent e en l a muj er pr emenopus i ca y es mu y r ar a despus de la
menopaus i a.
Se d es conoce la caus a; se ha pr opues t o la i nf l uenci a de un d es equi l i -
b r i o h or mon al , con h i per es t r ogeni s mo, aunque no es cons t ant e.
Clnica
N o hay una cl ni ca espec f i ca de l a MFQ. El sntoma ms f r ecuent e
es el d ol or mamar i o, que s uel e ser pr emens t r ual y mej or a con la r e-
gl a (mas t odi ni a). El d ol or es b i l at er al . Pueden apar ecer ot r os sntomas
co mo i ndur aci n mamar i a o nod ul os pal pab l es .
El emb ar az o y la l act anci a pr od ucen en la mama mastoptica un es -
t ad o de r epos o.
Clasificacin
Para d et er mi nar el r i esgo de degener aci n a cncer de mama, se val or a
la exi s t enci a de prol if eracin del component e epi t el i al , y si hay at i pi a
o no en esa pr ol i f er aci n, distinguindose tres t i pos de mastopata f i -
broqustica:
N o pr ol i f er at i va (6 8 %).
Pr ol i f er at i va si n at i pi a (2 6 %).
Pr ol i f er at i va con at i pi a (4%).
La mayor a de l os camb i os que se pr od ucen en la di s pl as i a no se r el a-
ci onan con un aument o en la i nci d enci a de cncer de mama. El r i esgo
de cncer est mod er ad ament e aument ad o en l os t i pos pr ol i f er at i vos
con at i pi a, que son la hi per pl as i a duct al atpica y la hi per pl as i a l ob ul ar
atpica (MI R 0 2- 0 3, 1 35).
Diagnstico
El diagnstico se basa en l a cl ni ca, en tcnicas de i magen (ecograf a
y mamograf a) y en un es t udi o mi cr oscpi co (citol oga e histologa).
Se real izar puncin- aspir acin en las f or mas de mastopata f ibr oqusti-
ca de pr ed omi ni o nodular- qustico, ya que of r ece garanta diagnstica,
y que, en la mi t ad de las ocas i ones , cur a el qui s t e tras la evacuaci n
del cont eni d o. Si exi s t e al guna d ud a s ob r e la nat ur al ez a b eni gna del
pr oces o, se realizar b i ops i a.
Tratamiento
En gener al , la di s pl as i a mamar i a no r equi er e t r at ami ent o. Se deb e ex-
pl i car a la paci ent e la b eni gni d ad del pr oces o y t r anqui l i z ar l a.
Como t r at ami ent o mdi co, se puede as oci ar progestgenos en la se-
gunda f ase del ci cl o par a compens ar el hi per es t r oni s mo; t ambi n pa-
r ecen tiles progestgenos en gel par a r eal i zar t r at ami ent o l ocal y la
i ngest a de acei t e de onagr a.
AUSENCIA DE RIESGO
Adenosis
Ectasia ductal
Fibroadenoma
Fibrosis
Mastitis
Hiperplasia sin atipias
Quiste
Metaplasia apocrina y escamosa
RIESGO LIGERAMENTE
AUMENTADO (1,5- 5 veces)
Fibroadenoma con patrn morfolgico
complejo
- Hiperplasia moderada o intensa sin
atipia
Adenosis esclerosante
Papiloma solitario (1,3)/ mltiple (3,3)
RIESGO MODERADAMENTE
AUMENTADO (4- 5 veces)
Hiperplasia ductal atpica
Hiperplasia lobulillar atpica
RIESGO CON MARCADO
AUMENTO (8- 10 veces)
Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobulillar in situ
Tabla 13. Riesgo relativo para carcinoma invasivo de mama
6 0
1 8. 4. Tumores benignos
de la mama
Cons t i t uyen al r ededor del 2 0 % de l os casos de patologa mamar i a. Los
hay de cont eni d o sl ido (f i b r oad enoma, l esi ones papi l ar es , et c. ) y de
cont eni d o l quido (qui st es, ect asi a d uct al , gal act ocel e, . . . ).
Fibroadenoma
El fibroadenoma es el t umor b eni gno ms f r ecuent e de la mama, f or -
mad o por la pr ol if er acin de el ement os epi t el i al es y mes enqui mat os os
b i en di f er enci ados , pr ed omi nand o su car cter f i b r os o f r ent e al gl and u-
l ar . Es ps edoencaps ul ado, b i en d el i mi t ad o del t ej i d o mamar i o adya-
cent e, mvi l , esf rico u ovoi d e, aunque pued e ser mul t i l ob ul ad o. En
ocas i ones (1 0 - 1 5%), es pos i b l e que apar ez ca en amb as mamas y ser
numer os os . Es un t umor es t r ogenodependi ent e, por l o que es pos i b l e
que aument e de t amao con la t oma de ant i concept i vos or al es , en la
gestacin y en la l act anci a e i ncl us o en la t er api a h or monal s us t i t ut i va.
Su mayor i nci d enci a se pr es ent a ent r e l os 1 5 y l os 35 aos.
Su diagnstico se basa, f und ament al ment e, en la cl ni ca del nod ul o de
caractersticas b eni gnas , conf i r mndose por las pr ueb as de i magen. La
ecograf a es la tcni ca de el ecci n en estos casos al t r at ar se de muj er es
j venes en las que la mamograf a t i ene un papel l i mi t ad o, ya que la
mama en estas edades es r adi ol gi camente muy dens a, d i f i cul t and o la
val or aci n de las imgenes. El patrn ecogr f i co t pi co es la pr es enci a
de un nodul o sl ido, r egul ar , de b or des b i en d el i mi t ad os , ovoi d e, h-
poecoi co (Fi gur a 29). Puede pr es ent ar cal ci f i caci ones , gener al ment e
gr andes , gr uesas, que aument an con el t i empo. En la mamograf a ad op-
t an la f or ma tpica en " pal omi t as de ma z".
Se r ecomi end a ext i r paci n qui r r gi ca en l os s i gui ent es casos: t amao
s uper i or a 2 cm, r pi do cr eci mi ent o, d ud a di agnsti ca, si la paci ent e
se mues t r a pr eocupad a (cancer of ob i a), si pr od uce d ol or o en muj er es
mayor es de 35 aos. En el r est o de l os casos, bast a con r eal i z ar un
s egui mi ent o cl ni co y por i magen anual . El h al l az go de un car ci noma
en el i nt er i or de un f i b r oad enoma es ext r emad ament e r ar o (MI R 98-
99F, 22) (Fi gur a 30 ).
Figura 30. Extirpacin de un fibroadenoma por crecimiento
(tambin est indicado si hay alteracin esttica o cancerofobia)
Adenoma
Es un t umor b i en d el i mi t ad o, compues t o de el ement os epi t el i al es d i f e-
r enci ados con escaso es t r oma. N o es f r ecuent e y af ect a s obr e t od o a
muj er es j venes. El t r at ami ent o de los adenomas es quir r gico y co n -
siste en l a extir pacin compl et a de la l esin.
Papiloma intraductal
Se t r at a de pr ol i f er aci ones exof ticas de cl ul as epi t el i al es de l os co n -
duct os galactf oros s ob r e un ej e f i b r ovas cul ar . Hay que di s t i ngui r dos
t i pos :
Papiloma solitario: af ect a a l os cond uct os pr i nci pal es , l ocal i zn-
dos e a 1- 2 cm del pezn. Suel e apar ecer en muj er es pr emeno-
pusi cas. Cur s a con t el or r ea s er os angui nol ent a ur i or i f i ci al es pon-
t nea, s i n t umor pal pab l e. Es l a caus a ms f r ecuent e de t el or r ea.
El t r at ami ent o es qui r r gi co y cons i s t e en la ext i r paci n de la z ona
pr evi a l ocal i zaci n del con d u ct o que pr od uce l a t el or r agi a. N o se
as oci a con un r i es go aument ad o de padecer cncer de mama, ni
s uel en r eci d i var .
Papilomatosis mltiple: af ect a a var i os cond uct os y se or i gi na en las
uni dades l ob ul i l l ar es t er mi nal es . A menud o se as oci a a hi per pl as i a
epi t el i al atpica. Apar ece en muj er es ms j venes que el papi l oma
s ol i t ar i o y no es t an hab i t ual encont r ar t el or r ea as oci ada. El t r at a-
mi ent o es la exresis quirrgica de una z ona ampl i a al r ededor de la
l esin. Su i mpor t anci a r adi ca en que hasta un 4 0 % de l os casos se
as oci an con cncer de mama.
Quiste mamario
Son muy f r ecuent es . Se s uel en pr es ent ar en el cont ex t o de la mas t o-
pata f ibr oqustica. La mxi ma i nci d enci a se da ent r e l os 40 - 50 aos
de ed ad . Hab i t ual ment e son t umor aci ones i nd ol or as ; en la pal paci n
se ob j et i va una f or ma r ed ond ead a, l i sa, mvi l , no ad h er i d a, s ens i b l e
y, a la pr esi n, se not a tensin e i ncl us o f l uct uaci n. El di agnsti co de
l esin es ecogr f i co, vi sual i zndose co mo nod ul os anecogni cos de
6 1
a
edicin
l mites muy pr eci s os , mor f ol oga r egul ar y r ef uer z o pos t er i or (Fi gur a
31 ) (MI R 0 0 - 0 1 , 1 69). Los gal act ocel es son una var i ant e de ste: se
t r at a de qui s t es de l eche en mamas l act ant es que ces an su act i vi d ad
(Fi gur a 3 2 ).
Ectasia ductal
Suel e apar ecer en muj er es per i menopusi cas y menopusi cas, ms f r e-
cuent ement e en f umador as . Se car act er i z a por la di l ataci n de l os duc-
tos s ubar eol ar es pr i nci pal es d and o l ugar a una secr eci n por el pezn
que, si se i nf ect a, pued e abs ces i f i car s e y f i s t ul i z ar a pi el . El t r at ami ent o
es quir r gico.
EDAD CLNICA
Papiloma intraductal 3
a
- 4
a
dcadas
Secrecin hemtica
No palpable
Adenoma
(pezn/ mama)
Baja frecuencia. Variable Tumor
Fibroadenoma
Joven. El ms frecuente
antes de la menopausia
Tumor duro, mvil,
ovoide
No doloroso
Tumor filodes 4
a
- 5
a
dcada
Tumor Indoloro de
crecimiento rpido
Malignidad variable
Ectasia ductal Menopausia Secrecin hemtica
Tabla 14. Patologas benignas de mama
Quiste mamario
Cncer de mama
Figura 32. Quiste mamario y cncer de mama
r
k.
Ante una mujer de 20 aos, que presenta una tumoracin de 2 cm de dimetro en
el cuadrante inferoexterno de la mama derecha, indolora, de consistencia firme,
superficie lisa, forma ovoidea, mvil y bien delimitada del parnquima vecino, sin
antecedentes de derrame por el pezn, sin "piel de naranja" ni retraccin del pezn,
cul sera su diagnstico de presuncin?
1 ) Absceso.
2) Car ci noma.
3) Ectasia de los conductos mamar ios.
4) Qui st e sol i tar i o.
5) Fibr oadenoma.
MIR 98- 99F, 33; RC:5
Mujer de 25 aos con nodulo mamario palpable de aparicin brusca. La ecografa
revela un nodulo anecognico, de lmites muy precisos, morfologa regular y re-
fuerzo posterior,nico, de 3 cms de dimetro. Cul de los que se relacionan es el
diagnstico ms probable?
1 ) Quiste.
2) Displasia f i brosa.
3) Fibr oadenoma.
4) Cncer.
5) Hamar t oma.
MIR 0 0 - 0 1 , 1 6 9; RC: 1
62
1
r
Aspectos esenciales
19.
CNCER DE MAMA
Orientacin
MIR
Es un tema f undamental en el
examen ya que es seguro que
haya una o ms preguntas.
Los apartados ms importantes
son los factores de riesgo, los
factores pronsticos y, sobre
t odo, el tr atamiento.
| "7"| Son f act or es d e r i es go d e cncer d e mama: l os ant eced ent es f ami l i ar es (t ambi n l a mut aci n d e BRCA1 y
BRCA2 ), l a men ar qu i a pr ecoz , l a men opau s i a t ar d a, el t r at ami en t o h o r mo n al s us t i t ut i vo, l a n u l i par i d ad , el
pr i mer emb ar az o t ar d o, l a expos i ci n a i r r adi aci n r epet i d a y l a ob es i d ad . Pr ot eger a el us o d e t amo x i f en o
(ant i est r geno).
[~2~] En l a expl or aci n, s on s i gnos s os pechos os d e mal i gn i d ad l a pr es enci a d e un n o d u l o d u r o, f i j o, d e con t or n o
i r r egul ar , con r et r acci n de l a pi el o del pez n, adems d e l a s ecr eci n s angui nol ent a uni l at er al y la pr es en-
ci a d e adenopat as dur as y f i j as h omol at er al es .
["3] La mamogr af a es f und ament al en el di agnst i co del cncer d e mama. Los s i gnos d e mal i gn i d ad s on: n o d u l o
d ens o, es pi cul ad o y d e b or d es i mpr eci s os , r et r acci n d e pi el o ed ema cut neo, pr di da d e ar qui t ect ur a o
desest r uct ur aci n del par nqui ma mamar i o, d ens i d ad f ocal asi mtr i ca y las mi cr ocal ci f i caci ones agr upadas .
Estas l ti mas s on el s i gno que apar ece ms pr ecoz men t e en l a mamogr af a.
Se d eb en r eal i z ar mamogr af as per i di cas en t od as l as muj er es a par t i r d e l os 4 0 aos . Si t i en en ant ece-
dent es f ami l i ar es , l a f r ecuenci a ser an u al , mi ent r as qu e si no l os t i en en , se podr n r eal i z ar cad a u n o o
dos aos .
j~4~j La var i ed ad hi stol gi ca ms f r ecuent e es el car ci n oma d uct al i nf i l t r ant e.
[5"] El car ci n oma d uct al i n s i t u es l a f or ma ms f r ecuent e d e car ci nomas i n s i t u. Se car act er i z a por ser un f enme-
no l ocal s i n r ot ur a d e l a memb r an a b as al . Se pued e t r at ar con t umor ect om a, t umor ect om a con r ad i ot er api a
o mast ect om a en f unci n del r es ul t ad o del ndi ce pr onst i co de Van Nuys .
El f act or pr onst i co ms i mpor t ant e en el cncer d e mama es l a af ect aci n gangl i onar . Adems , exi s t en ot r os
co mo el t amao t u mor al (> 2 cm), ed ad (< 3 5 aos), mu l t i cen t r i ci d ad , af ect aci n cut nea, mus cul ar u sea,
i nvasi n vas cul ar o l inf tica, co mpo n en t e i nt r ad uct al ext ens o, r ecept or es h or monal es negat i vos , s ob r eexpr e-
sin oncogn C- er bB2 y p5 3 , . . .
["7"! En t umor es < 3 c m se r eal i zar t umer ect om a s egui da d e r ad i ot er api a s al vo qu e est cont r ai nd i cad a o mal
r es ul t ad o estti co. En l os casos d e r i es go el evad o de r eci d i va (mu l t i cen t r i ci d ad , mi cr ocal ci f i caci ones di f us as )
es pr ef er i b l e r eal i z ar mast ect om a.
|~3~] En el t r at ami ent o se d eb e i ncl ui r l a axi l a. A est e ni vel se pued en opt ar por la l i nf odenect om a axi l ar o por l a
b i ops i a s el ect i va d el gangl i o cent i nel a.
(~9~| La qu i mi ot er api a es el pr i nci pal t r at ami ent o ad yuvant e y se i ndi car en l as muj er es con gangl i os pos i t i vos o
en aquel l as con gangl i os negat i vos , per o co n f act or es d e mal pr onst i co (t amao > 2 cm, C2 - G3 , ed ad < 3 5
aos, i nvas i n vas cul ar o HER2/ neu pos i t i vo).
[TQ] La h or mon ot er api a se util izar sl o en t umor es con r ecept or es h or mon al es pos i t i vos . En muj er es pos t men o-
pusi cas, el f r maco d e pr i mer a l nea es l os i nh i b i d or es d e l a ar omat as a, s ob r e t o d o par a evi t ar l os pr ob l emas
del t amox i f en o s ob r e el en d omet r i o, mi ent r as que en muj er es j venes se optar por t amox i f en o.
[ 7 7 ] En l os t umor es qu e s ob r eexpr es en ei oncogn C- er bB2 (Her 2/ neu) se pued e ut i l i z ar el t r as t uz umab
(Her cept i n), que es un ant i cuer po mo n o cl o n al es pec f i co cont r a es t e oncogn.
Preguntas
- MIR 0 9
- MIR 0 8
- MI R 0 7
1 79
- MIR 0 6
- MIR 0 5
- MIR 0 4
- MI R 0 3
- MIR 0 2
- MI R 0 1
- MIR 0 0
- MIR 0 0
- MIR 99
- 1 0 , 1 65, 225
- 0 9, 1 70 , 1 76
- 0 8, 1 32, 1 33, 1 7 8,
- 0 7, 1 39, 1 7 1 , 1 74
0 6, 1 77, 1 78
0 5, 1 77, 1 7 8, 1 79
0 4, 92, 96 , 1 0 4
- 0 3, 242
- 0 2, 1 75, 1 76, 249
- 0 1 , 1 67 , 1 68
- 0 1 F, 1 80 , 21 6
- 0 0 , 41
El cncer de mama es el t umor mal i gno ms f r ecuent e en la muj er , es peci al ment e en los pases occi dent al es .
Existe un i ncr ement o pr ogr es i vo en su i nci d enci a en l os l timos aos, s i endo este aument o ms s i gni f i cat i vo
ent r e las muj er es de menos de 4 0 aos.
Apr oxi mad ament e, una de cada och o muj er es ser di agnos t i cada de cncer de mama a l o l ar go de su vi d a y una
de cada 3 0 morir por esta causa.
6 3
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.
a
edicin
1 9. 2. Factores de riesgo
Son ml tipl es, s i endo muy i mpor t ant e el f act or gentico en aquel l as pa-
ci ent es con el ant ecedent e f ami l i ar de car ci noma de mama, s ob r e todo
en et apas ant er i or es a la menopaus i a. Dos genes, BRCA1 y BRCA2,
par ecen ser l os r es pons abl es de ms de la mi t ad de los cncer es de
mama her edi t ar i os (MI R 0 9 - 1 0 , 1 6 5 ; MI R 0 7 - 0 8 , 1 3 3 ; MI R 0 7 - 0 8 , 1 7 8;
MI R 0 3 - 0 4 , 9 6 ).
El r est o de f act or es de r i es go son ms di s cut i b l es : las di et as r i cas en
grasas, el pr i mer emb ar az o tardo, la no l act anci a, la nul i par i d ad , l os
ant ecedent es per s onal es de cncer , s ob r e todo de end omet r i o, la hor -
monot er api a s us t i t ut i va o con ant i concept i vos hor monal es , la expos i -
ci n a r adi aci ones , la nmunodepr esi n, et c.
Antecedentes familiares (BRCA1, BRCA2) +++
Patologa mamaria previa
+++
Menopausia tarda
++
Irradiacin repetida
++
Menarquia precoz
+
Nuliparidad
+
Primer embarazo tardo
+
Lactancia corta o artificial +
Adiposidad +
Estatus social alto
+
Antecedentes personales de otros cnceres +
Tabla 15. Factores de riesgo de cncer de mama
(MIR 05- 06, 1 78 ; MIR 00- 01F, 180)
1 9. 3. Diagnstico
El diagnstico se basa en l os s i gui ent es as pect os :
Autoexploracin: no ha d emos t r ad o ut i l i d ad en la di smi nuci n de
la mor t al i d ad ; por t ant o, no es til en el diagnstico pr ecoz de este
t i po de cncer .
Exploracin clnica: es muy i mpor t ant e. Hay que pal par la mama y
las reas linf ticas. Son si gnos s os pechos os de mal i gni d ad : un no-
d u l o d ur o, f i j o y de cont or no i r r egul ar , la r etr accin de la pi el o
del pezn, l a secr eci n s angui nol ent a y uni l at er al y la pr es enci a de
adenopatas dur as , f i j as y homol at er al es .
Mamografa: act ual ment e es el mtodo i mpr es ci nd i b l e en el d i ag-
nstico pr ecoz del cncer de mama (MI R 0 1 - 0 2, 1 7 6 ). Se cons i d e-
r an si gnos mamogr f icos de pos i b l e mal i gni d ad l os s i gui ent es :
- Mi cr ocal ci f i caci ones agr upadas anr qui cament e en nmer o
i gual o s uper i or a ci nco, no di s emi nadas , l i neal es o r ami f i cadas ,
de distribucin s egment ar i a y de t amao simtrico. Las mi cr o-
cal ci f i caci ones son el s i gno s os pechos o de mal i gni d ad que apa-
r ece ms pr ecoz ment e en la mamograf a (MI R 9 9 - 0 0 , 4 1 ).
- Pr esenci a de un nod ul o dens o, es pi cul ad o, de b or des i mpr eci -
sos, con r etr accin de la pi el o con ed ema cutneo. Este edema
es d eb i d o al b l oqueo de l os gangl i os linfticos subdr micos por
las cl ul as cancer os as ; a veces este hal l az go es ob s er vado ms
pr ecoz ment e que la expl or aci n cl ni ca, cuya manif estacin es
la tpica pi el de nar anj a.
Prdida de la ar qui t ect ur a y desestructuracin del t ej i d o mamar i o.
Dens i dades f ocal es asimtricas.
La i ndi caci n de cundo deb e r eal i zar s e una mamograf a es pol -
mi ca. En gener al , se ha de ef ect uar :
- En muj er es con f ami l i ar es de pr i mer gr ado con cncer de mama,
se pr acticar una mamograf a anual , comenz and o al menos dos
aos antes de la edad de diagnstico o a l os 4 0 aos.
- En las muj er es si n estos ant ecedent es ent r e l os 35- 40 aos se
acons ej a r eal i z ar una mamogr af a de r ef er enci a y a par t i r de l os
4 0 aos: expl or aci n cl ni ca anual y una mamograf a cada uno
o dos aos. A par t i r de l os 50 aos, se deb e ef ect uar un es t udi o
compl et o cada dos aos, hasta l os 7 0 aos.
- N o hay dat os concl uyent es s ob r e la ut i l i d ad del screening a par -
t i r de los 7 0 aos.
La eval uaci n de las mamograf as, as como el s egui mi ent o a r ea-
l i zar , se basa en el si st ema i nt er naci onal BI RADS que cl as i f i ca l os
hal l az gos en si et e gr upos :
- BIRADS 0: es t udi o de i magen i ncompl et o; se neces i t an ot r as
pr ueb as de i magen.
- BIRADS 1: mamograf a negat i va. La paci ent e puede cont i nuar el
pr ogr ama de cr i b ad o con nor mal i d ad .
- BIRADS 2: mamograf a con hal l az gos compat i b l es con l esi ones
b eni gnas . La paci ent e pued e segui r el pr ogr ama de cr i b ad o con
nor mal i d ad .
- BIRADS 3: mamograf a con hal l az gos pr ob ab l ement e b eni gnos
per o par a conf i r mar l o es pr eci s o hacer nueva mamograf a en seis
meses.
- BIRADS 4: mamograf a con hal l az gos pr ob ab l ement e mal i gnos
por l o que es neces ar i a la r eal i zaci n de b i ops i a diagnstica.
- BIRADS 5: mamograf a con hal l az gos al t ament e s os pechos os de
mal i gni d ad y, por el l o, t ambi n es pr eci s a la b i ops i a par a conf i r -
mar el diagnstico.
- BIRADS 6: diagnstico f i r me de cncer de mama med i ant e la
b i ops i a de t ej i d o mamar i o.
Ecografa: es un mtodo diagnstico compl ement ar i o a la mamo-
grafa, que en ningn momen t o s us t i t uye a l a mi s ma en el cr i b ad o
de cncer de mama, aunque r esul t a til s obr e t od o par a di f er enci ar
ent r e una lesin slida y una qustica. Tambi n per mi t e gui ar la
punci n de l esi ones t ant o par a es t udi o ci tol gi co como histol gi-
co y r eal i zar el es t udi o axi l ar par a descar t ar pos i b l es adenopatas.
Resul ta i mpr es ci nd i b l e en el es t udi o de mamas densas, s i endo la
pr ueb a f und ament al par a el mi s mo en muj er es j venes, en las que
la mamograf a pi er de ef i caci a.
Resonancia: su i ndi caci n f und ament al es la det ecci n de mul t i f o-
cal i d ad , de r eci di vas en ci cat r i z y de car ci noma ocul t o.
Puncin Aspiracin con Aguja Fina (PAAF): ant e t oda s os pecha de
patol oga mamar i a, se deb e pr act i car una PAAF con es t udi o ci t ol -
gi co del mat er i al ob t eni d o. Es una pr ueb a econmi ca, con pocas
compl i caci ones y gr an val or diagnstico; t i ene una s ens i b i l i dad del
9 1 % y una es peci f i ci d ad del 9 6 %.
Biopsia con aguja gruesa: su s ens i b i l i d ad es d el 8 9 % y su es pe-
ci f i ci d ad del 1 0 0 %, y no pr eci s a pat l ogos es peci al ment e ent r e-
nad os , al cont r ar i o de c o mo ocur r e con l a PAAF, per mi t i en d o
d i s t i ngui r l as f or mas i nvas or as d e l as no i nvas or as . En t umor es
mu y pequeos , ad mi t e la ext i r paci n de l a l esi n con mr genes
l i b r es .
Biopsia: esta pr ueb a pr opor ci ona el diagnstico d ef i ni t i vo. Deb e
r eal i zar s e a t od a muj er con s os pecha de cncer de mama. Es po-
s i b l e l l evar l a a cab o de maner a amb ul at or i a con anestesi a l ocal o
en quir f ano b aj o anestesi a gener al , envi and o par t e del t umor par a
es t udi o anatomopatol gi co. En el caso de t umor es vi s i bl es por ma-
mografa per o no pal pab l es , se puede pr act i car la b i ops i a tras mar -
eaj e de la z ona con cont r ol r adi ol gi co y pos poner la cir uga hasta
ob t ener el r es ul t ado histol gico, t eni end o cui d ad o de r ef er enci ar
b i en l os b or des . Es l o que se l l ama " b i ops i a d i f er i d a" .
64
Tipos histolgicos
La OMS cl as i f i ca el cncer de mama segn su l ugar de or i gen (duct al es
o l ob ul i l l ar es ), segn su carcter (i n s i t u o i nvas i vo) y por su patrn
es t r uct ur al .
No invasores:
- Carcinoma intraductal o Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): r e-
pr esenta el 8 0 % de los casos de car ci nomas in si t u. Se trata de
una proliferacin cel ul ar de aspect o mal i gno dent r o de la uni dad
duct o- l ob ul i l l ar que no ha at r avesado la memb r ana basal y, por
t ant o, no i nvade el est r oma ci r cundant e. El 6 0 %de los car ci nomas
i nf i l t r ant es t i enen as oci ado component e in s i t u. La edad medi a de
aparicin es de 4 9 aos. La f or ma de presentacin ms habi t ual
(7 5- 85%) es asintomtica, identificndose en las mamografas,
aunque tambin pueden debut ar como t umor pal pab l e, secrecin
y/ o enf er medad de Paget. El ob j et i vo del t r at ami ent o quirrgico es
ob t ener un cont r ol l ocal ptimo par a pr eveni r las r eci di vas ya que
la mi t ad de las mi smas adopt an un patrn i nf i l t r ant e y la ot r a mi t ad
son nuevament e car ci noma i n si t u. La el eccin ent r e ciruga con-
ser vador a o mastectoma se realizar en f uncin de las caractersti-
cas cl nicas e histolgicas y par a el l o es pr eci so basarse en el ndice
pronstico de Van Nuys mod i f i cad o. No es necesar ia la l i nf ade-
nectoma axi l ar . El empl eo de la bi ops i a sel ect i va del gangl i o cen-
t i nel a t ampoco est i ndi cado de maner a sistemtica y se reserva
nicamente par a casos s el ecci onados de t umor es de gr an tamao
y con al t o gr ado nucl ear por ser ms pr ob ab l e que cont engan f ocos
de microinvasin o que vayan a ser s omet i dos a mastectoma.
- Carcinoma Lobulillar In Situ (CLIS): es mul ticntr ico en un 6 0 -
9 0 % de los casos y t i end e a ser b i l at er al no simul tneo (3 5 - 6 0 %
f r ent e al 1 0 - 2 0 % en el duct al ). N o es una lesin pal pab l e ni da
sntomas, es un pr oces o s i l ent e. Tod a paci ent e di agnos t i cada de
CLIS t i ene un 2 0 - 3 5 % de pos i b i l i dades de padecer un cncer
i nvas i vo en el s egui mi ent o a 20 aos (este r i esgo es s i mi l ar par a
amb as mamas ; en el d uct al , queda l i mi t ad o a la mama que pr e-
senta la l esin). En el t r at ami ent o es pos i b l e r eal i zar mastectoma
uni o b i l at er al , con o si n r econstr uccin i nmed i at a. N o pr ocede
b i ops i a s el ect i va del gangl i o cent i nel a, ni l inf adenectoma ax i -
l ar . N o hay i ndi caci n de r adi ot er api a pos t oper at or i a.
DUCTAL IN SITU LOBULILLAR IN SITU
Edad Menopusicas Premenopusicas
Multicntrico No S
Bilateral No S
0 0 0 0
Clnica S / No No
Mamografa Alterada Normal
Factores de riesgo + +++
Tabla 16. Tipos histolgicos no Invasivos
Invasores: ca. canal i cul ar i nvas or o duct al i nf i l t r ant e (es el ms f r e-
cuent e, r epr es ent ando el 7 0 - 8 0 %de l os casos) (MI R 0 2- 0 3, 2 4 2 ).
Los ot r os t i pos s on: ca. canal i cul ar i nvas or con pr ed omi ni o del co m-
ponent e i nt r ad uct al , ca. l ob ul i l l ar i nvas or , ca. muci nos o, ca. med ul ar ,
ca. papi l ar , ca. t ub ul ar , ca. adenoqu sti co, ca. s ecr et or (j uveni l ), ca.
apocr i no, ca. con met apl as i a (t i po es camos o, t i po f us ocel ul ar , t i po car -
t i l agi nos o y seo) (MI R 0 0 - 0 1 F, 2 1 6 ).
1 2 3
Tamao tumoral < 15 mm 16- 40 mm > 40 mm
Mrgenes
quirrgicos
> 10 mm 1- 10 mm < 1 mm
Clasificacin
patolgica
Bajo grado
sin necrosis
Bajo grado
con necrosis
Alto grado
Edad > 60 aos 40- 59 aos < 40 aos
Tabla 17. ndice pronstico de Van Nuys modificado
Clasificacin segn el grado histolgico
El gr ado histol gico de cada t umor es un f act or i mpor t ant e par a det er -
mi nar el pronstico.
Grado I: b i en d i f er enci ad o.
Grado II: mod er ad ament e d i f er enci ad o.
Grado III: mal d i f er enci ad o.
1 9.4. Clnica
El i ni ci o s uel e ser asintomtico. La l ocal i zaci n ms f r ecuent e es en
cuadr ant es s uper oext er nos . En ms del 8 0 %, la pr i mer a manif estacin
cl ni ca es la pr es enci a de un t umor o i ndur aci n. Un 1 5 - 2 0 % acud en
por pr es ent ar al t er aci ones en el compl ej o areol a- pezn (eccema, s ecr e-
ci n o r etr accin). En et apas ms avanzadas , puede or i gi nar r etr acci n,
ul cer aci n y ed ema cut neo en " pi el de nar anj a" . Estas paci ent es son
cada vez menos f r ecuent es y son r ef l ej o de pr oces os muy avanz ados .
1 9.5. Vas de diseminacin
Di s emi na t an f ci l mente que deb e cons i der ar s e co mo una enf er med ad
sistmica casi des de el pr i nci pi o:
Diseminacin linftica: es la pr i nci pal v a de di semi naci n en el
cncer de mama. Los gr upos ms f r ecuent ement e af ect ados s on l os
axi l ar es homol at er al es (MI R 0 9 - 1 0 , 2 2 5 ) (si el t umor est en un cua-
dr ant e ext er no), l os de la cadena mamar i a i nt er na (si el t umor est
en cuadr ant es i nt er nos ), y en t er cer l ugar , los s upr acl avi cul ar es . El
t amao del t umor pr i mar i o esta d i r ect ament e r el aci onad o con el
por cent aj e de metstasis gangl i onar es . La af ectaci n gangl i onar se
r eal i za h ab i t ual ment e de maner a es cal onada, s i gui end o l os tres n i -
vel es de Ber g (Fi gur a 33):
- Nivel I, por deb aj o del b or d e i nf er i or del mscul o pect or al menor .
- Nivel II, pos t er i or al pect or al menor .
- Nivel III, s ub cl avi cul ar en el ngul o de la vena axi l ar .
Existe una v a de extensin l ocal linftica haci a el hgado a travs
del ngul o epigstrico.
Metstasis: las metstasis pul monar es son las ms f r ecuent es (6 3 %).
Se ha des cr i t o un patrn di f er ent e de metstasis sistmica as oci ado
al car ci noma l ob ul i l l ar i nf i l t r ant e, s i endo ms f r ecuent es en este t i po
de cncer es que en el duct al la af ectaci n de la ser osa per i t oneal ,
65
a
edicin
r et r oper i t oneo, t r act o gas t r oi nt es t i nal y rganos geni t al es , pud i end o
adems pr od uci r s e la metstasis much os aos despus del t umor
pr i mi t i vo mamar i o.
El cncer de mama cons t i t uye l a pr i mer a causa de metstasis sea af ec-
t and o a pel vi s , col umna, f mur, cos t i l l as , cr neo.
La metstasis en encf al o tambi n t i ene co mo pr i nci pal or i gen el cn-
cer de mama. La af ectaci n de l ept omeni nges es es peci al ment e f r e-
cuent e en el cncer l ob ul i l l ar (MI R 0 1 - 0 2, 249 ).
El cncer de mama t ambi n es el que pr ovoca con mayor f r ecuenci a
metstasis en el oj o, pud i end o ser b i l at er al y ocas i onand o vi si n b o-
r r os a.
(Est en desuso el tr mino car ci noma m ni mo de mama). Vans e las
Tabl as 1 8 y 1 9 (MI R 0 8 - 0 9 , 1 7 6 ).
T. TUMOR
Tx El t u mo r pr i mar i o no pued e ser d et er mi n ad o
To No hay evi denci a d e t u mo r pr i mar i o
T l s Car ci noma i n s i t u. Enf er med ad d e Paget si n t u mo r pal pab l e
TI
Tumor < 2 cm.
T1 mi c. - <0 , 1 cm.
T a. - Tumor de 0 ,5 cm.
TI b . - Tumor d e 0 ,5- 1 cm.
T 1 c- T u mor d e 1- 2 cm.
T2 Tumor >2 y < 5 cm.
T3 Tumor d e ms d e 5 cm.
T4
Tumor d e cual qui er t amao, con fijacin a la par ed tor cica o a
la pi el (la par ed i ncl uye la cos t i l l a, mscul o i nt er cos t al , mscul o
s er r at o ant er i or , per o no mscul o pect or al )
T4a. Extensi n a la par ed cos t al
T4b . Edema o ul cer aci n d e la pi el d e las mamas o pr es enci a d e
nod ul os satlites d en t r o de la mama (pi el d e nar anj a y/ o nod ul os
dr mi cos)
T4c. Los d os casos ant er i or es a la vez
T4d. Car ci noma i nf l amat or i o.
N. NODULOS (ADENOPATAS)
Nx
Los gangl i os linf ticos r egi onal es no se pu ed en val or ar (extir pacin
pr evi a)
Aus enci a d e metstasis en gangl i os r egi onal es si n examen CTA
(cl ul as t umor al es ai sl adas). Si se b us can cl ul as ai sl adas (CTA)
(cmul os en rea < 0 , 2 mm)
Nl mi c Metstasis ent r e 0 ,2 y 2 m m (axi l a o cadena mamar i a i nt er na)
N1A
axila
Metstasis en 1 a 3 gangl i os
N1B
Mamar i a i nt er na: metstasis en gangl i o cent i nel a, cl ni cament e
napa r ent e
NI C
A+ B
N2A Axi l a: metstasis en 4 a 9 gangl i os (al menos una d e ms d e 2 mm)
N2B
Mamar i a I nt er na: metstasis cl ni cament e apar ent e y con axi l a
negat i va
N3A
Axi l a: metstasis en 1 0 o ms gangl i os (al menos una o ms d e 2
mm) o metstasis i nf r acl avi cul ar i ps i l at er al
N3B
Mamar i a i nt er na: metstasis cl ni cament e apar ent e y en 1 o ms
gangl i os axi l ar es
N3C Metstasis s upr acl avi cul ar i ps i l at er al
M. METSTASIS
Mx No se han pr act i cad o l os es t udi os par a d et er mi nar metstasis
M0 Sin evi denci a d e metstasis
M1 Metstasis a di s t anci a.
Tabl a 1 9. Clasificacin TNM par a el cncer d e mama
ESTADIO 0 Tis NO M0
ESTADIO 1 T1 NO M0
T0 N1 M0
ESTADIO HA T I N1 M0
T2 NO M0
ESTADIO fIB
T2
T3
N1
NO
M0
M0
T0 N2 M0
ESTADIO MIA
T I
T2
N2
N2
M0
M0
T3 N 1 , N 2 M0
ESTADIO IIIB T4 N 0 , N 1 , N 2 M0
ESTADIO IIIC Cual qui er T N3 M0
ESTADIO IV Cual qui er T Cual qui er N M I
Tabl a 1 8. Clasificacin por est adi os clnicos
1 9.7. Factores
de mal pronstico
Los f act or es de mal pr onstico son l os s i gui en-
tes:
Nmer o de gangl i os af ect ados : es el ms
i mpor t ant e co mo el ement o pronstico (MI R
0 4- 0 5, 1 7 9 ; MI R 0 0 - 0 1 , 1 6 7 ).
Tamao t umor al mayor de 2 cm.
Edad menor de 35 aos.
Gr ad o histol gico G2 (mod er ad ament e d i f e-
r enci ado) o G3 (poco di f er enci ado).
66
Mul t i cent r i ci d ad .
I nvasin vas cul ar o linf tica.
Act i vi d ad aument ad a de la angiognesis.
Component e i nt r aduct al ext ens o (al to r i esgo de r eci di va l ocal en ci r u-
ga cons er vador a).
Mr genes quirrgicos escasos o af ect os .
Recept or es estrognicos negat i vos : la pr es enci a de r ecept or es es-
trognicos pr edi ce b uena r espuesta a la t er api a h or monal , por l o
que su aus enci a es s i gno de mal pronstico (MI R 0 5- 0 6 , 1 7 7 ; MI R
0 3- 0 4, 9 2).
Al ter aci n del oncogn C- er bB2 y del gen s upr es or t umor al p- 53
(MI R 0 6 - 0 7 , 1 7 1 ).
Ges t aci n.
Cncer i nf l amat or i o.
Comed ocar ci noma.
Cncer f i j o a pect or al y/ o a cos t i l l a.
Inf il tracin cutnea.
1 9.8. Tratamiento del carcinoma
de mama infiltrante
El t r at ami ent o del cncer de mama es un t ema compl ej o y en cont i nua
r evisin: hay que t ener en cuent a que se cons i der a una enf er med ad sis-
tmi ca des de el pr i nci pi o (con manej o mul t i d i s ci pl i nar ), por l o que se
aadir una t er api a sistmica ad yuvant e a la cir uga, en much os casos.
Tratamiento quirrgico
En los t umor es menor es de 3 cm se acons ej a r eal i zar ciruga cons er va-
dor a as oci ada a r adi ot er api a ya que t i ene la mi s ma s uper vi venci a que
l a mastectoma, si b i en pr es ent a una mayor tasa de r eci di vas l ocal es
(MI R 0 7 - 0 8, 1 7 9; MI R 0 6 - 0 7 , 1 7 4). Exi sten al gunas cont r ai nd i caci ones
r el at i vas par a la r eal i zaci n de ciruga cons er vador a que s on: cont r ai n-
di caci n par a la r adi ot er api a, mal r es ul t ado esttico por mal a pr opor -
ci n ent r e vol umen del t umor y el de la mama. En al gunos t umor es me-
nor es de 3 cm con el evado r iesgo de r eci di va l ocal (mi cr ocal ci f i caci ones
dif usas vi si bl es en la mamografa, t umor es multicntricos) estar i ndi cada
la mastectoma en l ugar de la ciruga cons er vador a. Los t umor es mayor es
3 cm pueden ser candi dat os a ciruga cons er vador a per o con qui mi ot er a-
pi a neoadyuvant e par a r educi r el t umor .
Cuand o est i nd i cad a ciruga r adi cal , se realizar mastectoma r adi cal
mod i f i cad a y en al gunos casos se podr of er t ar la mastectoma ahor r a-
d or a de pi el y despus se val or ar con la paci ent e la r econstr uccin
i nmed i at a o di f er i da (MI R 0 7 - 0 8 , 1 32). La r econstr uccin con prtesis
no est as oci ada a mayor r eci di va l ocal .
En el t r at ami ent o quir r gico s i empr e se deb e i ncl ui r la axi l a ya que
uno de l os mej or es i ndi cador es pronsticos en el cncer de mama es
l a val or aci n de l os gangl i os axi l ar es , i mpr es ci nd i b l es par a disear el
t r at ami ent o adyuvant e. A este ni vel se pued e opt ar por la l i nf ad enect o-
ma axi l ar o por la b i ops i a s el ect i va del gangl i o cent i nel a (BSGC) (MI R
0 6 - 0 7 , 1 7 4). Las cont r ai nd i caci ones par a la r eal i zaci n de BSGC s on:
t umor mayor de 3 cm, pr es enci a de una o var i as adenopatas axi l ar es
pos i t i vas par a metstasis por PAAF o BAG, emb ar az o y l act anci a, t umor
mul ti cntr i co y r adi ot er api a pr evi a. Se r eal i z a med i ant e la i nyecci n de
un col oi d e isotpico en la mama con det ecci n gammagr f ica pos t e-
r i or . Es l a extir pacin de la pr i mer a/ s adenopata/ s de dr enaj e mamar i o,
la pr i mer a que sera i nvad i d a en el caso de di semi naci n linftica en el
cncer de mama (MI R 0 8- 0 9 , 1 7 0 ; MI R 0 6 - 0 7 , 1 39). Per mi t e, si el es t u-
d i o histol gico de este gangl i o es negat i vo, cons er var el t ej i d o gangl i o-
nar axi l ar , d i s mi nuyend o la mor b i l i d ad as oci ada a la l inf adenectoma
axi l ar compl et a. Por t ant o, en aquel l os casos en l os que se demues t r e
inf iltracin metastsica de d i ch o gangl i o cent i nel a, se deb e r eal i zar la
l inf adenectoma axi l ar .
Radioterapia
Su intencin es er r adi car la enf er medad microscpica r es i dual , d i s mi nu-
yend o as las r eci di vas l ocal es. Est i ndi cada tras la ciruga cons er vador a
en t odos los casos (MI R 0 4- 0 5, 1 7 8). Tras mastectoma estar i ndi cada en
t umor es de mayor es de 5 cm, en paci ent es con af ectacin de ms de tres
gangl i os axi l ar es y mrgenes de reseccin af ectos o muy prximos (por
ej empl o, par r i l l a cost al ). En estos casos se realizar irradiacin de la par ed
torcica y de las reas gangl i onar es r egi onal es. Se deb e esperar al menos
dos semanas tras la ciruga y no ha de retrasarse ms de 1 6 semanas.
Tratamiento sistmico
El t r at ami ent o sistmico se basa act ual ment e en dos lneas teraputicas
f undament al es , la qui mi ot er api a y la h or monot er api a, con t end enci a
a r eal i zar un t r at ami ent o "a la car t a", d epend i end o de los f act or es de
l a paci ent e, su es t ado h or monal y el t i po de t umor . Por t ant o, di chos
t r at ami ent os son i ndependi ent es uno de ot r o.
Quimioterapia
Es el pr i nci pal t r at ami ent o adyuvant e. Deb e ut i l i z ar s e t r at ami ent o con
var i os agent es. La pol i qui mi ot er api a ms usada i ncl uye ant r aci cl i nas
y t axanos , amb os son l os agentes ms ef i caces en el cncer de mama.
La combi naci n ms empl ead a es ci cl of os f ami d a, 5- f l uor aci l o y ant r a-
ci cl i nas (ad r i ami ci na, epi r r ub i ci na o d oxor r ub i ci na), s egui do de t axa-
nos (pacl i t axel o docet axel ). Est i nd i cad a en paci ent es con gangl i os
axi l ar es pos i t i vos o en muj er es con axi l a negat i va con f act or es de mal
pronstico (tamao mayor de 2 cm, G2- G3, edad i nf er i or a 35 aos,
invasin vas cul ar o Her 2/ neu pos i t i vo) (MI R 0 3- 0 4, 1 0 4 ; MI R 0 1 - 0 2,
1 7 5). En f unci n del t i po de t umor , hay ocas i ones en las que se puede
ut i l i z ar la qui mi ot er api a de f or ma neoadyuvant e (pr evi o a la cir uga),
como en t umor es gr andes o car ci noma i nf l amat or i o de mama.
Hor monoter apia
Estara i ndi cada slo en paci ent es con r ecept or es hor monal es pos i t i vos
ya que su ob j et i vo es i mpedi r que las clulas t umor al es neoplsicas sean
es t i mul adas por estrgenos. Existen var ias modal i dades de t r at ami ent o:
Castracin quirrgica o RT sobre las gnadas.
Antiestrgenos: mod ul ad or es s el ect i vos del r ecept or de estrgeno
(SERM) como t amoxi f eno y antiestrgenos pur os (f ul ves t r ant ).
Inhibidores de la aromatasa: der i vados es t er oi deos como el exe-
mes t r ano, o i nhi b i d or es no es t er oi deos de 3
a
gener aci n co mo le-
t r oz ol y anas t r oz ol .
Anlogos de GnRH.
67
a
edicin
En muj er es pr emenopusi cas el f r maco i nd i cad o es el t amoxi f eno
(TMX) hasta una dur aci n mxima de ci nco aos (MI R 0 0 - 0 1 , 1 6 8).
El t amoxi f eno per t enece al gr upo de l os SERM, act uand o co mo an-
tiestrgeno en la mama, per o es t i mul a el end omet r i o, por l o que se
deb e cont r ol ar per i di cament e el gr os or end omet r i al con ecograf a y,
en cas o de met r or r agi a o gr os or end omet r i al exces i vo, r eal i z ar es t udi o
histol gico par a descar t ar la apar i ci n de cncer de end omet r i o. El t a-
mox i f eno r educe el r i esgo de enf er med ad car di ovas cul ar y el r i esgo de
padecer cncer de mama cont r al at er al .
En paci ent es postmenopusicas el t r at ami ent o acept ado es un i nh i b i d or
de la ar omat as a. El t r at ami ent o con i nhi b i d or es de la ar omat as a r e-
qui er e val or aci n y cont r ol es de la d ens i d ad mi ner al sea ya que estos
f r macos pued en i nd uci r os t eopor os i s .
Dianas teraputicas
Los t umor es que s ob r eexpr es an HER2 t i enen una hi s t or i a nat ur al ms
agr es i va, un r i esgo ms al t o de r ecur r enci a y una pr ob ab i l i d ad i nf er i or
de pr es enci a de r ecept or es hor monal es . Tr as t uz umad es un ant i cuer po
monocl onal d i r i gi d o cont r a el d o mi n i o ext r acel ul ar del r ecept or HER2/
neu que ha d emos t r ad o act i vi d ad ant i t umor al s i gni f i cat i va en paci ent es
con cncer de mama metasttico que s ob r eexpr es an EHER2 (MI R 0 6 - 0 7 ,
1 7 1 ; MI R 0 4- 0 5, 1 7 7 ). En gener al es b i en t ol er ad o y con ef ect os adver -
sos l eves compar ad os con la qui mi ot er api a.
1 9. 9. Formas clnicas especiales
Carcinoma inf l amator io
Se d ef i ne como la af ectaci n t umor al i nvas i va de la mama con ed ema,
er i t ema y cal or . Es una ent i d ad poco f r ecuent e (1 - 6 %). El diagnstico es
emi nent ement e cl ni co. Se car act er i z a por la apar i ci n, h ab i t ual ment e
de f or ma sbita de l os si gnos cl sicos de i nf l amaci n. Puede pr es en-
tar se si n masa pal pab l e s ub yacent e, l o cual compl i ca el diagnstico. El
t r at ami ent o no es quir r gico de ent r ada en ningn cas o. Hab i t ual ment e
se comenzar con qui mi ot er api a neoadyuvant e, pudi ndose aadir el
t r at ami ent o h or monal o l a r adi ot er api a.
Pos t er i or ment e se plantear si es pos i b l e el t r at ami ent o quir r gico, r ea-
l i z and o s i empr e mastectoma, per o sl o si se han el i mi nad o l os si gnos
i nf l amat or i os por que en cas o cont r ar i o exi s t e el evad o r i esgo de r eci d i -
va y/ o f al l o de s ut ur a. El pronstico es sombr o y con s uper vi venci as
e i nt er val os l i br es de enf er med ad i nf er i or es a l os casos de car ci noma
l ocal ment e avanz ado.
Tumor Phillodes
Es una neopl as i a f i b r oepi t el i al car act er i z ada por su rpido cr eci mi en-
t o que pr ovoca que el es t r oma adqui er a f or ma de hoj as . Puede t ener
compor t ami ent o b eni gno, borderline o mal i gno. El t r at ami ent o es qu i -
rrgico y r equi er e s egui mi ent o es t r echo por la el evada pos i b i l i d ad de
r eci di va.
Cncer de mama en varones
Es 1 0 0 veces menos f r ecuent e que en las muj er es . La edad pr omed i o
de apar i ci n es de 54 aos. Est r el aci onad o con una situacin de hi -
per es t r ogeni s mo r el at i vo (aument o del coci ent e estrgenos/ progestero-
na), por ej empl o, paci ent es con car ci noma de prstata t r at ados con
der i vados estrognicos, enf er med ad heptica, enf er med ad t es t i cul ar o
exposi ci n a r adi aci ones .
Existe una mayor i nci d enci a en paci ent es con ant ecedent es f ami l i a-
res de cncer de mama (sobr e t od o si pr es ent an mut aci ones en el gen
BRCA2) y en paci ent es con gi necomas t i a. El sndr ome de Kl i nef el t er
es un f act or de r i esgo en el var n (r i esgo del 3 - 6 %). El t umor se s uel e
di agnos t i car a l os 1 0 - 1 8 meses del i ni ci o de l os sntomas. El t i po ms
f r ecuent e es el i nf i l t r ant e y el t r at ami ent o cons i s t e en mastectoma r ad i -
cal s egui da de r adi ot er api a, si hay af ectaci n l inf tica.
Enfermedad de Paget
La enf er med ad de Paget del pezn es la apar i ci n de cl ul as de nucl o-
l o hi per cr omti co y pr omi nent e (cl ul as de Paget) en la epi d er mi s del
pezn, que cl ni cament e se mani f i es t a como una lesin ecz emat os a
del pezn y la ar eol a y que se puede acompaar o no, de car ci no-
ma d uct al que pued e ser i n si t u o i nf i l t r ant e. El t r at ami ent o quir r gico
de la enf er med ad de Paget pued e ser cons er vador o r adi cal , con las
mi mas i nd i caci ones que en t od a patologa t umor al mamar i a. Despus
del t r at ami ent o quir r gico se realizar t r at ami ent o qui mi oter pi co y/ o
h or monal ad yuvant e si as l o pr eci s a la lesin s ub yacent e. El pronstico
de la enf er med ad de Paget es el pr opi o de la enf er med ad acompaant e
(Fi gur a 34).
Figura 34. Enfermedad de Paget del pezn
Cncer de mama y embarazo
Es la neopl as i a mal i gna que con ms f r ecuenci a se det ect a dur ant e el
emb ar az o y/ o el puer per i o. La edad med i a de pr esentacin es de 35
aos.
68
El r et r aso en el diagnstico es el pr i nci pal cond i ci onant e del peor pr o-
nstico del cncer de mama as oci ado a la gestacin. Por el l o, se r eco-
mi end a la expl or aci n sistemtica de las mamas dur ant e la gestacin y
el puer per i o, as co mo la r eal i zaci n de ecograf a, mamograf a y PAAF
en t oda lesin s os pechos a, si n d emor ar la expl or aci n despus del par -
t o. Los casos de di semi naci n al f et o son excepci onal es y, en muy raras
ocas i ones , l o ha pr es ent ado la pl acent a.
Los t i pos histolgicos s on l os mi s mos que f uer a de la gestacin, s i endo
t ambi n el car ci noma duct al i nf i l t r ant e el ms f r ecuent e.
En el t r at ami ent o, d eb en t ener s e en cuent a f act or es dependi ent es del
t umor y de la paci ent e, as co mo l os pos i b l es ef ect os del t r at ami ent o
s ob r e el f et o, por l o que en la mayor a de l os casos se t r at a de un t r at a-
mi ent o i nd i vi d ual i z ad o y mul t i d i s ci pl i nar .
No se ha d emos t r ad o que el ab or t o mej or e el pronstico de la enf er -
med ad .
El t r at ami ent o quir r gico de el ecci n es la mastectoma ms l i nf a-
denectom a, per o cuand o la lesin es pequea, suel e opt ar s e por
la tumor ectom a o cuadr antectom a, que deb e ser compl ement ad a
con r adi ot er api a.
r
Paciente de 51 aos que en mamografa de cribado se detecta nodulo espiculado de
8 mm en cuadrante supero- externo de la mama izquierda. Biopsia con agua gruesa:
carcinoma ductal infiltrante C II. Receptores hormonales positivos. Ki 67 10%, Her
2- neu negativo. Exploracin clnica: nodulo no palpable, axila libre. Ecografa axilar:
no ganglios sospechosos. Cul es el tratamiento primario de eleccin?
1 ) Hor monot er api a pr i mar i a.
2) Qui mi ot er api a neoadyuvante.
3) Mastectoma y linfadenectoma axil ar .
4) Tumorectoma y gangl i o cent i nel a.
5) Trastuzumab.
MIR 0 7- 0 8, 1 79; RC: 4
Una mujer de 59 aos presenta una imagen espiculada de 8 mm de dimetro en la
mama derecha en el estudio mamogrfico. Una biopsia con aguja gruesa evidencia
la presencia de un carcinoma ductal infiltrante grado 2, con receptores para estr-
genos positivos en un 80%de las clulas tumorales, receptores para progesterona
positivos del 60%, y un oncogn Her2 negativo. Cul sera el tratamiento primario
de eleccin?
1 ) Qui mi ot er api a pr i mar i a en combinacin con tr astuzumab.
2) Tumorectoma con exresis del gangl i o centinel a con radioterapia posterior.
3) Hor monot er api a con t amoxi f eno.
4) Mastectoma con linfadectoma axil ar.
5) Radioterapia externa como nico tr atamiento.
MIR 0 6- 0 7, 1 74; RC: 2
V
Hay discusin s ob r e cundo r eal i zar la ciruga, aunque dada la poca
repercusin que sta t i ene s ob r e el emb ar az o, no est j us t i f i cada d emo-
r ar l a ms de dos o tres s emanas .
En las paci ent es con t r at ami ent o cons er vador , la r adi ot er api a deb e
demor ar s e hasta despus del par t o, aunque t ant o la RT co mo la QT
han de comenz ar s e en las seis semanas s i gui ent es a la cir uga. Los
ef ect os de la RT d epend en de la edad ges t aci onal y son dos i s depen-
di ent es .
La qui mi ot er api a adyuvant e deb e ser la nor ma en las paci ent es con
gangl i os pos i t i vos , e i ncl us o cuand o son negat i vos y la edad es me-
nor de 35 aos. Demor ar la QT pued e d i s mi nui r sus b enef i ci os .
Es pos i b l e que la qui mi ot er api a pr od uz ca ab or t o, par t o pr emat ur o,
mal f or maci ones (mayor i nci d enci a en pr i mer t r i mes t r e), CIR, muer t e
intratero y transmisin de la t oxi ci d ad mat er na al f et o. Deb e ser
des acons ej ada en el pr i mer t r i mes t r e, per o dur ant e el s egundo y el
t er cer t r i mes t r e, pued e ut i l i z ar s e con b aj o r i esgo f et al .
El pr onstico f et al no se ve af ect ado d i r ect ament e por el cncer , aun-
que s i nd i r ect ament e pued en i nf l ui r hechos como el d et er i or o mat er no
y el empl eo de ci er t os mtodos diagnsticos y teraputicos.
Una mujer de 60 aos ha sido intervenida mediante tumorectoma de un carcinoma
de mama. Se trataba de un tumor de 2 cm con ganglios libres y receptores hormona-
les negativos. Cul de las siguientes opciones de tratamiento recomendara?
1 ) Qui mi ot er api a con un taxano.
2) Radioterapia adyuvante.
3) Tamoxifn adyuvante.
4) Revisiones anuales los dos pr imer os aos.
5 Est cur ada; puede realizarse reconstruccin mamar i a.
MIR 0 4- 0 5, 1 7 8; RC: 2
Una paciente de 35 aos ha sido sometida a mastectoma por cncer de mama. En la
pieza quirrgica se encuentra un carcinoma ductal infiltrante de 2 cm y existe inva-
sin de 3 de los ganglios axilares aislados. Los receptores de estrgenos y progestge-
nos son negativos. Cul es la conducta a seguir ms apropiada tras la mastectoma?
1 ) Observacin y control es peridicos.
2) Radioterapia sobre l echo mamar i o.
3) Qui mi ot er api a adyuvante.
4) Hor monot er api a adyuvante.
5) Castracin quirrgica.
MIR 0 1 - 0 2, 1 7 5; RC: 3
J
69
Orientacin
MIR
20.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
r
Aspectos esenciales
Es un tema con poca
i mpor tanci a en el examen
actual .
En l a menopaus i a se pr od u ce un agot ami ent o f ol i cul ar en el ovar i o. La cl ni ca d epend e f u n d amen t al men t e
del des cens o d e l os estr genos. Has t a qu e no d i s mi n u yen , no apar ecen l os s of ocos , l as s ud or aci ones , l as
pal pi t aci ones , el i n s omn i o, l a l ab i l i d ad emo ci o n al , l a i r r i t ab i l i d ad , l a di s mi nuci n de l a l i b i d o, . . . En l a pr e-
menopaus i a no s uel en exi s t i r s nt omas, au n qu e s hay una gr an var i ab i l i d ad d e una muj er a ot r a. El mar cad or
anal t i co es l a FSH, qu e va a ir au men t an d o paul at i nament e, mi ent r as que el r es t o d e h or monas estn d ent r o
d e l a n or mal i d ad .
[~2~| Dur ant e l a menopaus i a apar ece un au men t o d e l a pr di da d e mas a sea, por l o qu e se i ncr ement a el r i es go
d e os t eopor os i s y d e f r act ur as . Ot r os f act or es i mpl i cad os s on: r aza b l anca, oof or ect om a t empr ana, d el gad ez ,
b aj a i nges t a d e cal ci o, vi d a s edent ar i a, al coh ol , caf , es f er oi des , . . .
QfJ El t r at ami ent o h o r mo n al s us t i t ut i vo sl o est i n d i cad o en l as muj er es si nt omt i cas, en l a m ni ma dos i s ef i caz
y d ur ant e el men or t i empo pos i b l e, ya qu e un ef ect o s ecund ar i o i mpor t ant e es el au men t o d e la i nci d enci a
d e cncer de mama, al t r at ar s e d e un est mul o est r ogni co. Ot r o r i es go i mpor t ant e al qu e estn expues t as l as
paci ent es us uar i as s on l a car di opat a i squmi ca y el t r o mb o emb o l i s mo venos o y pu l mon ar .
[~4~] El r al oxi f eno es un f r maco mo d u l ad o r s el ect i vo d e l os r ecept or es est r ogni cos u t i l i z ad o en l a pr evenci n y
el t r at ami ent o d e l a os t eopor os i s por su ef ect o agoni s t a en el hues o. Ot r a vent aj a es su ef ect o ant i est r ogni co
a ni vel d el en d omet r i o, por l o qu e no i nd uce h i per pl as i a d e en d omet r i o. Su pr i nci pal i nconveni ent e s on l os
s of ocos y l a at r of i a ur ogeni t al , qu e empeor an con su ut i l i zaci n.
El cl i mat er i o es una et apa de la vi d a de la muj er que dur a aos, dur ant e la cual ocur r e el pas o de la edad frtil a
la no frtil. La menopaus i a es un s ol o da, el da de la l tima r egl a (aunque par a hacer ei diagnstico d ef i ni t i vo
de menopaus i a, es pr eci s o que haya pas ado un ao de amenor r ea des de la l tima r egl a). Suel e pr oduci r s e por
tr mino med i o a los 50 aos de edad y est r el aci onada con la dotaci n de f ol cul os del ovar i o.
Existen al gunos trminos que se ut i l i z an con f r ecuenci a y que se deb en di f er enci ar :
Perimenopausia: per i od o de meses o de aos que pr ecede a la menopaus i a y que s uel e ir acompaado de
al t er aci ones del ci cl o t ant o en cant i d ad co mo en f r ecuenci a.
Menopausia: cese de la menstr uaci n.
Postmenopausia: per i od o que s i gue a la menopaus i a. Apar ecen las compl i caci ones y l os sntomas der i vados
de la f al t a de estrgenos que se instaurarn de f or ma l ent a y pr ogr es i va.
Fallo ovrico precoz: es el que se pr od uce en una muj er menor de 4 0 aos, sea t r ans i t or i o o no.
20 . 1 . Clnica
Preguntas
- MIR 0 9- 1 0 , 1 61
- MIR 0 6- 0 7, 26 0
MIR 0 5- 0 6, 1 73
MI R 0 3- 0 4, 97
MIR 99- OOF, 1 79,
- MI R 97- 98, 6 4, 1 92
Se pr od uce un agot ami ent o de l os f ol cul os pr i mor d i al es y, como cons ecuenci a, el suceso cl ave de la men o-
paus i a, la ca da de estrgenos. La mayor a de las mani f es t aci ones cl ni cas van a veni r cond i ci onad as por este
des cens o estrognico; las ci t adas mani f es t aci ones son las s i gui ent es :
Sofocos: s on el sntoma ms f r ecuent e. Cons i s t en en s ens aci ones sbitas de i nt ens o cal or que ocur r e de f or ma
tpica en la par t e s uper i or del cuer po. As oci an con f r ecuenci a enr oj eci mi ent o de la pi el y van s egui dos de
una f uer t e sudor aci n fra.
Atrofia de mucosas: las mucos as del rea geni t al se vuel ven ms secas y del gadas pud i end o pr ovocar d ol or
en las r el aci ones sexual es o un aument o de i nf ecci ones vagi nal es o del t r act o ur i nar i o.
Cambios en la piel: exi s t e una cor r el aci n ent r e los ni vel es de estrgenos y el gr os or de la pi el y su cont eni d o
en col geno. Por el l o es f r ecuent e que la pi el se vuel va f i na y r eseca, con pr ur i t o.
Sexualidad: al gunas muj er es encuent r an que sus sensaci ones s ob r e el sexo camb i an con la menopaus i a. Es
hab i t ual la di smi nuci n de la l i b i d o.
7 0
Trastornos del sueo: a veces, se exper i ment an di f i cul t ades en el
sueo, t ant o par a la conci l i aci n como en f or ma de desper t ar pr ecoz .
Cambios de humor: pued e exi s t i r una r el acin ent r e los camb i os en
los ni vel es de estrgenos y el h umor . Las var i aci ones en el h umor es
pos i b l e que estn f avor eci das por ot r os f act or es coi nci d ent es como
el estrs, los camb i os f ami l i ar es , et c.
Cambios corporales: el permetro de la ci nt ur a s uel e aument ar , se
pi er de masa mus cul ar y el t ej i d o ad i pos o es pos i b l e que se i ncr e-
ment e. Ot r as muj er es pueden exper i ment ar pr ob l emas de memor i a
y de concent r aci n o r i gi dez de ar t i cul aci ones y mus cul ar o d ol or .
Osteoporosis: aument a el r i esgo ya que dur ant e el cl i mat er i o la mu -
j er pi er de apr oxi mad ament e el 7 0 %de la masa sea que perder a
l o l ar go de su vi d a. Los f act or es de r i esgo adi ci onal es de os t eopo-
rosis s on: ed ad , r aza negr a, menar qui a pr ecoz , menopaus i a pr ecoz ,
oof or ectoma t empr ana, del gadez , b aj a i ngest a de cal ci o, t ab aco,
al coh ol , escasa act i vi d ad f sica, es t er oi des or al es e h i per t i r oi d i s mo
ent r e ot r os .
20 . 2. Modificaciones endocrinas
en la menopausia
De las 5 0 0 . 0 0 0 ovogoni as pr esent es en la menar qui a, cuand o comi en -
z an las al t er aci ones mens t r ual es , qued an unas 1 . 0 0 0 . Despus de la
menopaus i a no hay f ol cul os, qued and o al gunos pr i mor d i al es r es i s t en-
tes. En la pr emenopaus i a es f r ecuent e la pol i ovul aci n, pos i b l ement e
por el aument o de FSH.
En l a pr emenopaus i a se pr od uce un i ncr ement o de FSH, pr ob ab l emen-
t e d eb i d o al des cens o de i nh i b i na, cons ecuenci a del escaso nmer o
f ol i cul ar . Este cr eci mi ent o de FSH es la modi f i caci n end ocr i na ms
pr ecoz del cl i mat er i o (MI R 0 5 - 0 6 , 1 7 3). La LH est nor mal o aument a-
da. La GnRH y l os estrgenos son nor mal es (MI R 9 7 - 9 8, 1 9 2). Es deci r ,
pr evi ament e a la menopaus i a, l os camb i os hor monal es son escasos,
s al vo un des cens o de la i nh i b i na f ol i cul ar que pr od uce un i ncr ement o
de la FSH.
En la pos t menopaus i a l o ms caracterstico es el des cens o del es t r adi ol
y, al no exi s t i r r etr oal imentacin negat i va, aumentar n las gonad ot r of i -
nas FSH y LH (MI R 99- OOF, 1 80 ). La es t r ona, s i nt et i z ada en par t e por el
t ej i d o ad i pos o perif rico, se convi er t e en el estrgeno ms i mpor t ant e
dur ant e la pos t menopaus i a. Los andr genos no camb i an. Es deci r , tras
la menopaus i a, el camb i o ms i mpor t ant e es el des cens o de es t r adi ol .
Modificaciones endocrinas
(EL SUCESO CLAVE ES LA CADA DE LOS ESTRGENOS)
PREMENOPAUSIA POSTMENOPAUSIA
I t
T de FSH (por 4- I nhi bi na) i de est r adi ol con t FSH y LH
LH est nor mal o t Estrona es el pr i nci pal estrgeno
GnRH y estrgenos nor mal es Andrgenos no camb i an
Fi gur a 35. Camb i os end ocr i nos per i menopusi cos
(MIR 99- OOF, 1 8 0 ; MIR 9 7 - 9 8, 1 9 2)
a los estmulos
de las gonadot r of i nas
Fi gur a 36 . Camb i os endocr i nol gi cos en la menopaus i a
20 . 3. Diagnstico
En la mayor a de l os casos es pos i b l e el diagnstico por l a cl ni ca:
amenor r ea de un ao, acompaada de sndr ome cl i matr i co. En caso
de d ud a, co mo en el f al l o ovr i co pr ecoz , las d et er mi naci ones hor -
monal es par a conf i r mar la menopaus i a d eb en ser: FSH > 4 0 mU/ ml , y
es t r adi ol < 2 0 pg/ ml (MI R 0 9 - 1 0 , 1 6 1 ).
20 . 4. Tratamiento
Las di f er ent es opci ones de t r at ami ent o que son pos i b l e usar en el cl i -
mat er i o s uponen un t ema cont r over t i d o y en cons t ant e r evisin. El ob -
j et i vo ser di f er ent e segn el pr ob l ema que se qui er a adopt ar : r es o-
l uci n de sintomatol oga cl i matr i ca neur oveget at i va, geni t our i nar i a,
psicol gica o pr evenci n de la os t eopor os i s .
Medidas generales
Hacer ej er ci ci o f sico mod er ad o, t omar el sol (sin excesos), s egui r una
di et a r i ca en pr od uct os lcteos (equi val ent e a 1- 2 I de leche/ da), i nges -
t a de poca sal , pocas grasas, pes cado y f r ut a ab undant es , beber 2 I de
agua/ da, evi t ar la i ngest a de caf , de al coh ol y de t ab aco.
7 1
a
edicin
Terapia hor monal
En la act ual i d ad , las i ndi caci ones par a el uso de estrgenos son las
s i gui ent es :
Los estrgenos son la pr i mer a opci n teraputica par a l os sntomas
vas omot or es as oci ados a la menopaus i a. Estos sntomas s on el pr i n -
ci pal pr ob l ema par a la cal i d ad de vi d a de las muj er es , s ob r e t od o
par a aquel l as con una menopaus i a pr ecoz .
En el t r at ami ent o de l os sntomas de at r of i a vul var y vagi nal as o-
ci ados a la menopaus i a deb e cons i der ar s e la v a de administr acin
l ocal .
Para la pr evenci n de la os t eopor os i s , los estrgenos son un ef i caz
agent e ant i r r es or t i vo y d i s mi nuyen el r i esgo de f r act ur a de cade-
r a. N o ob s t ant e, cuand o la nica i ndi caci n es l a pr evenci n de la
os t eopor os i s , si l a muj er no pr es ent a sntomas cl i matr i cos, deb en
cons i der ar s e ot r as t er api as al t er nat i vas a la THS.
Los r i esgos de la t er api a h or monal con estrgenos son los s i gui ent es :
Cncer de mama: el aument o de r i esgo se hace s i gni f i cat i vo a par t i r
del qui nt o ao de uso en la mayor a de los es t udi os , s ob r e t od o con
la r ama de estrgenos ms gestgenos. La r ama de estrgenos sol os
no l o conf i r ma.
Carcinoma de endometrio: con la THS comb i nad a no se ob j et i va
ningn i ncr ement o del r i es go. Se ha evi d enci ad o un aument o cl ar o
en el caso de empl ear sl o estrgenos en muj er es con tero i nt act o
(MI R 0 3- 0 4, 9 7 ; MI R 99- OOF, 1 7 9 ; MI R 9 7 - 9 8, 6 4).
Cncer de ovario: la r el aci n de la THS con el cncer de ovar i o es
cont r over t i d a. Al gunas pub l i caci ones r eci ent es i nf or man que hay
r i es go a par t i r de l os d i ez aos de uso en t er api as ni cament e con
estrgenos mi ent r as que con los t r at ami ent os que comb i nan estr-
genos y gestgenos, no exi s t e evi d enci a de i ncr ement o de este t i po
de cncer .
Cardiopata isqumica o enfermedad coronaria: los l timos es t u-
di os han d emos t r ad o cl ar a y s i gni f i cat i vament e la aus enci a de b e-
nef i ci os en la enf er med ad cor onar i a. Al gunos de el l os i ncl us o han
evi d enci ad o un i ncr ement o s i gni f i cat i vo de i nf ar t os en las usuar i as
de THS comb i nad a, aunque no se ha i ncr ement ad o la mor t al i d ad
por car diopata isqumica.
Tromboembolismo Venoso (TVP o TEP): exi s t e evi d enci a de que el
r i ego est i ncr ement ad o, s ob r e t od o en el pr i mer ao de uso.
Accidente cerebrovascular: se ha d emos t r ad o un i ncr ement o s i gni -
f i cat i vo de ACV en usuar i as de THS.
La t i b ol ona es un es t er oi de sinttico que t i ene pr opi edades estrogni-
cas, gestagnicas y andr ognicas til en el t r at ami ent o del sndr ome
cl i mat r i co. Entre sus vent aj as dest aca una r educci n s i gni f i cat i va del
r i esgo de f r act ur as ver t ebr al es , des cens o del r i esgo de cncer de mama
y del cncer de end omet r i o. Sin emb ar go, se obser v un r i esgo aumen-
t ado de i ct us , s ob r e t od o si se ut i l i z ab a en muj er es mayor es de 7 0 aos.
Los mod ul ad or es s el ect i vos de l os r ecept or es estrognicos (SERMs) son
un gr upo de f r macos que se usan par a la pr evenci n de la os t eopo-
rosis y el t r at ami ent o y pr evenci n del cncer de mama. El r al oxi f eno
pr es ent a ef ect os agoni st as estrognicos en hues o. Sin emb ar go, no t o-
dos sus ef ect os son pos i t i vos ya que caus an sntomas vas omot or es y
aument an el r i esgo de t r omb oemb ol i s mo venos o (MI R 0 6 - 0 7 , 2 6 0 ).
Los fitoestrgenos son sust anci as no hor monal es que se unen a r ecept o-
res de estrgenos. Son una al t er nat i va par a las muj er es que no pued en
ut i l i z ar t er api a h or monal y padecen un sndr ome cl i matr i co f l or i d o.
Q RECUERDA
N u n ca se d eb en dar estr genos s i n as oci ar pr ogestgenos ex cept o en
h i s t er oct omi z ad as .
r
k.
Cul de los siguientes tratamientos es el ms adecuado en una mujer de 55 aos,
menopusica desde hace uno por habrsele practicado una histerectoma con doble
anexectoma, que padece un sndrome climatrico importante?
1 ) Cal ci o oral y benzodiacepinas.
2) Estrgenos y progestgenos 1 9 nor der ivados.
3) Estrgenos y ver al i pr i de.
4) Estrgenos y progesterona natur al .
5) Estrgenos excl usivamente.
MIR 99- OOF, 1 7 9; RC: 5
Paciente de 64 aos, fumadora de 20 cigarrillos/ da y bebedora de 60- 90 g de
alcohol/ semana. Menopausia a los 41 aos. Es hipertensa conocida desde hace un
ao, y se controla con hidroclorotiazida 25 mg/ da y atenolol 100 mg/ da. Hace
3 aos, sufri una fractura de Colles derecha. Entre sus hbitos, destaca desde
siempre un muy bajo consumo de leche y derivados, un alto consumo de protenas
y una vida sedentaria. A raz de un cuadro de dolor dorsal agudo, ha sido diagnos-
ticada por su mdico de aplastamiento vertebral secundario a osteoporosis. Cul
de los siguientes conjuntos de factores pueden haber favorecido el desarrollo de
la osteoporosis?
1 ) La menopausia pr ecoz, el tabaqui smo y el consumo de tiazidas.
2) La menopausia pr ecoz, la ingesta baj a de cal ci o y el consumo de tiazidas.
3) La menopausia pr ecoz, la ingesta baj a de cal ci o y el sedentarismo.
4) El consumo de tiazidas, el consumo baj o de cal ci o y el consumo el evado de pr o-
tenas.
5) El consumo el evado de protenas, la menopausia pr ecoz y la hipertensin arterial .
RC: 3
72
(
r
Aspectos esenciales
k.
21
FISIOLOGA DEL EMBARAZO
Tema en el que, sobre todo,
no hay que dej ar de estudiar
las modi f i caci ones fisiolgicas
del embaraz o.
[~f"j La placenta tiene una funcin de transporte. Los mecanismos fundamentales son la difusin simple (02 , C02 ,
agua y electrolitos) sin gasto energtico, la difusin f acilitada (glucosa) sin gasto energtico, el transporte ac-
ti vo (hierro, aminocidos y vitaminas) con gasto energtico por luchar contra un gradiente de concentracin
y la pinocitosis para las molculas de gran tamao (lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos, virus,...).
[~2~) La placenta tambin tiene una funcin de sntesis hormonal . Produce HCC cuyos niveles mximos son
durante el primer trimestre, ya que es la encargada del mantenimiento del cuerpo lteo. Es de uti l i dad en
el diagnstico de gestacin y el diagnstico prenatal de cromosomopatas. Tambin produce lactgeno pla-
centario. Sus niveles van a ir aumentando a lo largo de la gestacin, y es la hormona que va a asegurar el
suministro de glucosa al feto gracias a su accin contrainsular.
["3"] Las modif icaciones cardiovasculares que vamos a observar son: aumento del volumen vascular, descenso de
la TA en el primer y en el segundo trimestre y aumento fisiolgico a lo largo del ltimo trimestre, aumento de
presin venosa en pelvis y piernas, disminucin de la resistencia vascular, aparicin de soplos sistlicos, ruido
de galope y desdoblamiento de los ruidos cardacos, taquicardia y desviacin del eje cardaco a la iz quierda.
fJTj En las embarazadas, aparece anemia a pesar del incremento en la produccin del nmero de hemates, pr o-
vocada f undamentalmente por la hemodilucin.
Qf | Aparece leucocitosis leve, pero sin desviacin iz quierda.
Existe una situacin de hipercoagulabilidad mediada por el aumento de la mayora de los factores de coagu-
lacin, trombocitosis y disminucin de la actividad fibrinoltica.
["7"] A nivel renal, se observa un aumento del f iltrado glomerular, lo que va a suponer que la urea y la creatinina
estn por debaj o de lo habitual. Tambin se va a producir una relajacin del msculo liso, con lo que apare-
cer una dilatacin del sistema excretor, j unto a un retraso en la eliminacin urinaria e incontinencia de orina.
[~g~] A nivel digestivo, la modificacin principal va a ser la disminucin de la contractilidad del msculo liso, por
lo que son frecuentes la aparicin de estreimiento, pirosis, el ref luj o gastrointestinal, la hipotona vesicu-
lar,... Adems, puede aparecer unas encas hipertrficas e hipermicas (pulis).
[~9~] El hgado va a reducir la sntesis de protenas transportadoras y colinesterasa, con un aumento de colesterol,
triglicridos y fosfatasa alcalina. Las transaminasas no se modi f i can por el embaraz o.
LiJ Preguntas
MIR 04- 05, 169
- MIR 00- 01, 14
MIR 99- 00, 31
MIR 98- 99, 219
MIR98- 99F, 175, 182
21.1. Fecundacin
e implantacin
En la porci n amp ul ar de la t r omp a
ocur r e la f ecundaci n, y el vul o f e-
cund ad o es t r ans por t ado a su l ugar
de i mpl antaci n en el end omet r i o,
cuand o an est en la f ase de blas-
t oci s t o. La i mpl antaci n ocur r e seis
o si ete das tras la ovul aci n.
El bl ast oci st o es una est r uct ur a es-
frica r odeada por una cubi er t a l l a-
mada t r of obl as t o, que va a t ener la
misin de excavar el end omet r i o
par a ef ect uar la i mpl antaci n. Des-
pus de la i mpl antaci n, el end ome-
12 a 24 horas
5- 6 das
implantacin
Figura 37. Fecundacin e implantacin
73
a
edicin
t r i o se mod i f i ca y pasa a l l amar se d eci d ua. La z ona emb r i onar i a que
est en cont act o con la d eci d ua ut er i na se mod i f i ca y se l l ama cor i on,
que evol uci onar hasta f or mar la pl acent a.
Esteroidognesis: i nt er vi ene en la sntesis de gestgenos, andrge-
nos (estimulacin de la secrecin de testoster ona por el testculo
f et al , y de DHEAS por la supr ar r enal ), as como ci er ta acci n FSH-
l i ke a ni vel del ovar i o f et al . Tambi n t i ene una acci n tirotrfica.
21.2. Placenta
La pl acent a ej er ce una act i vi d ad deci s i va en la nutricin, el cr eci mi en-
t o y el met ab ol i s mo f etal y desar r ol l a una act i vi d ad end ocr i na muy
i mp or t ant e. Su f or maci n comi enz a a par t i r del noveno da p os f ecun-
daci n (t r of obl ast o), per o no al canz ar su est r uct ur a d ef i ni t i va (divisin
en cot i l edones ) hasta el qui nt o mes.
La pl acent a acta como bar r er a, como l ugar de i nt er camb i o mat er no-
f etal y en la f or maci n de sustanci as con f unci ones endocr i nas :
Funcin de barrera: evi t a la comuni caci n di r ect a entr e la ci r cul a-
ci n mat er na y la f et al , as como el paso de det er mi nadas sustanci as.
Transferenciaplacentaria: la l l egada de nut r i ent es mat er nos al f et o
p ued e pr oduci r s e gr aci as a di ver sos mecani s mos :
- Difusin simple: pasan por gr adi ent e de concentr aci n, al en-
cont r ar se en mayor concentr aci n en sangr e mat er na. Es el me-
cani s mo us ado por los gases ( 0 2 , C0 2 ) , agua y la mayora de
electrlitos. No cons ume energa.
- Difusin facilitada: es caracterstica de la gl ucos a. A unque hay
di f er enci a de gr adi ent e (la cant i d ad de gl ucos a es mayor en la
sangr e mat er na que en la f et al ), se asegura su paso al f et o, por
med i o de dif usin f aci l i t ada.
- Transporte activo: hi er r o, ami noci dos y vi t ami nas hi d r os ol u-
bl es. Estn en mayor concentr aci n en sangr e f et al , por eso ne-
cesi t an l uchar cont r a gr adi ent e par a pasar al f et o cons umi end o
de ese mod o energa.
- Pinocitosis: mol cul as de gr an tamao (lipoprotenas, fosfolpi-
dos, ant i cuer pos I gG, d et er mi nad os vi r us).
- Soluciones de continuidad: la exi s t enci a de pequeas r otur as
pl acent ar i as puede p er mi t i r el paso de cl ul as i nt act as (como
hemates).
Inters clnico:
- Diagnstico degestacin: se det ect a en sangr e mat er na a par t i r
de la Impl antaci n, y en or i na a par t i r de la qui nt a semana de
amenor r ea (es la sust anci a que det ect an en or i na los tests de
gestacin). Pueden exi st i r f al sos negat i vos.
- Diagnstico depatologas obsttricas: ni vel es aument ados p ue-
den or i ent ar haci a emb ar az o mol ar , gemel ar , cromosomopat as
o t umor es pr oduct or es de HCG; ni vel es d i s mi nui d os sugi er en un
ab or t o. T ambi n se usa en el diagnstico y en el cont r ol de la
gestacin ectpi ca.
Lactgeno placentario (HPL)
Va a asegurar el s umi ni s t r o de gl ucos a f et al . Se det ect a en sangr e a los
5- 6 das posti mpl antaci n, aument and o pr ogr es i vament e sus ni vel es a
l o l ar go de la gestacin (meseta a las 34- 36 semanas), pues se encuen-
tr a en relacin di r ect a con la masa pl acent ar i a.
Accin fisiolgica:
- Asegurael suministro de glucosa: es t i mul a la liplisis mat er na,
y los cidos grasos f or mad os d i s mi nuyen la acci n de la i ns ul i -
na, p r od uci end o as hi p er gl ucemi a mat er na y con el l o un mayor
paso de gl ucos a al f et o (sobre t od o a par t i r de la segunda mi t ad
del embar az o).
- Preparacin de laglndula mamariapara lalactancia, aunque
su i mp or t anci a es muy i nf er i or a la de la p r ol act i na.
- Pequea acci n como hormonade crecimiento fetal.
Inters clnico: es prcti camente nul o, a excepci n de su relacin
con la masa pl acent ar i a.
Hormonasesteroideas
Es necesar i o r ecor dar que al -
gunas sustanci as co mo la i ns u-
l i na o la hepar i na no p ued en
atravesar la pl acent a.
RECUERDA
Insulina, heparina e IgM no
atraviesan la placenta
Funcin endocrina
GonadotropinaCorinica Humana(HCG)
Es la encar gada de mant ener el cuer p o lteo. T i ene una f unci n bi ol -
gi ca par eci da a la LH. Se det ect a en la sangr e mat er na tras la i mp l an-
taci n.
Sus ni vel es aument an a l o l ar go del p r i mer t r i mes t r e, al canz and o el
mxi mo al r ededor de la dci ma semana (5 0. 000 mUI / ml ), par a d i s mi -
nui r pos t er i or ment e (MI R 9 8 - 9 9 , 219 ).
Accin fisiolgica:
- Funcin luteotrfica: si n d ud a la ms i mpor t ant e. Mant i ene el
cuer p o lteo las pr i mer as semanas hasta que la pl acent a es capaz
de si nt et i z ar pr ogest er ona (sntesis que en las pr i mer as semanas
de gestacin cor r es ponde al cuer p o lteo).
Los pr ecur sor es los apor t an la mad r e o el f et o, ya que la pl acent a ca-
rece de el l os:
Progesterona: la p r oges t er ona s i nt et i z ad a p or el cuer p o lteo ma-
t er no d ur ant e las 7- 10 p r i mer as semanas es f und ament al par a el
co mi enz o de la gestaci n, y a p ar t i r de la 10
a
- 12
a
s emana, la
pr oducci n de p r oges t er ona se d eb e f und ament al ment e a la p l a-
cent a.
El p r i nci p al pr ecur s or de la pr ogest er ona es el col est er ol mat er no, y
sta a su vez si r ve como i mp or t ant e pr ecur s or en la esteroidogne-
sis f et al . A unque son necesar i os ni vel es adecuados de pr ogest er ona
par a el bi enestar f et al , no es un buen mar cad or de bi enestar ya que,
ant e estados co mo la anencef al i a o la muer t e f et al , los ni vel es de
pr ogest er ona pueden per si sti r al tos dur ant e semanas.
Estrgenos: en su sntesis i nt er vi ene la madr e, el f et o y la pl acent a.
La mad r e y el f et o actan como f uent es de pr ecur sor es, que en la
pl acent a se convi er t en en estrgenos. La estr ena y el est r adi ol son
si nt et i z ados a par t i r de la DHEAS que le l l ega desde las s upr ar r ena-
les mat er nas y f etal es.
Estriol: par a su bi os ntesi s, es p r eci s o un p r ecur s or que es s i nt et i -
z ad o en el h gado y en la s up r ar r enal f et al . A ni vel de la p l acent a
es s ul f at ad o y ar omat i z ad o (MI R 04 - 05 , 169 ) y p os t er i or ment e
pasa a la ci r cul aci n mat er na. Es til c o mo mar cad or d e b i en-
estar f et al . D i s mi nuye en cr omosomopat as y est aus ent e en la
mol a comp l et a.
7 4
Ginecologa y obstetri ci a
PROGESTERONA ESTRIOL HCG HPL
Precursor Colesterol
Fetal
(hgado
y suprarrenales)
Similitud
Sub a (TSH; LH;
FSH)
GH
Inicio 12 semanas 9 semanas 3 semanas 22 semanas
Mximo Final embarazo Final embarazo 10- 12 semanas 34 semanas
Fin Final Final Final Final
Funcin
Cambios orgnicos
Precursor
hormonas fetales
Bienestar fetal
Mantiene cuerpo
lteo
Sntomas
hiperplacentosis
(nuseas, mareos,..)
Antiinsulnico
Crecimiento fetal
Tabla 20. Hormonas en el embarazo
21.3. Modificaciones
gravdicas maternas
Los camb i os gest aci onal es en el or gani s mo
mat er no son amp l i os , i nt ensos y dur ader os
(se mant i enen hasta seis semanas post par t o) y
cons i guen un amb i ent e ad ecuad o al des ar r o-
l l o de la gestacin, si n comp r omet er la sal ud
de la muj er sana (Fi gura 39).
Adaptacin cardiovascular
Papp- a
Protena pl acent ar i a A asoci ada a emb ar az o. Es s i nt et i z ada por el si n-
ci t i ot r of ob l as t o d ur ant e t od o el emb ar az o. Es til co mo mar cad or de
cromosomopat as.
Otras
SP1 (glucoprotena B1 especf ica del emb ar az o): se des conoce su f un-
ci n. Sus ni vel es aument an a l o l ar go del emb ar az o.
Naci mi ent o
10
1
I W3
X 3
0
100
5 0
0
200
S "5b
o
o
^ E
ni -.
5 M
100
o
4 0
20
p p
H P
w
H P
L w
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w
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n
i
c<
j
. 1 1 111 l- U
et O m

r i
et O m
_
_

m
Estradiol
10 20 30 4 0
Semanas
Figura 38. Concentraciones hormonales plasmticas durante la gestacin
En el emb ar az o se p r od uce una sobr ecar ga
ci r cul at or i a que no suel e r epr esentar ningn
r i esgo en una muj er nor mal , per o que p ued e s uponer un p el i gr o en
caso de paci ent es cardipatas:
Volumen vascular: el vol umen t ot al y el plasmtico cr ecen dur ant e
la gestacin, al canz and o val or es mxi mos haci a la 28- 32 semanas
( 4 0 % super i or al val or p r evi o al emb ar az o).
Presin arterial: d i s mi nuye l os dos p r i mer os t r i mes t r es (val or es m-
ni mos haci a la s emana 28), y se el eva p r ogr es i vament e en el t er cer
t r i mes t r e, si tundose en l os ni vel es nor mal es par a la pobl aci n
gener al (< 140/ 90 mmHg) . La presin venos a se mant i ene cons -
t ant e, s al vo en las ext r emi d ad es i nf er i or es y en la pel vi s , d ond e se
ve i ncr ement ad a por la compr esi n de la vena cava i nf er i or por el
tero gr vi do.
Resistenciavascular: d i s mi nuye d eb i d o a la acci n r el aj ant e de la
pr ogest er ona sobr e el mscul o l i so vascul ar .
Tamao del corazn: la posi ci n car d aca se ve af ect ada por la
pr ogr es i va el evaci n del d i af r agma, l o que p r od uce un d es p l az a-
mi ent o haci a d el ant e, una hor i z ontal i z aci n y una desvi aci n del
ej e a la i z qui er d a. T od o esto des pl az a el l at i d o de la p unt a por
f uer a de la lnea med i ocl avi cul ar y por enci ma del cuar t o es paci o
i nt er cos t al .
Auscultacin: as i mi s mo, aument a el t r abaj o car d aco, sobr e t od o a
par t i r del s egundo t r i mest r e y dur ant e el par t o, l o que p ued e oca-
si onar la apar i ci n de un s op l o sistlico f unci onal y un r ef uer z o del
s egundo r ui d o p ul monar o gal ope S3 que no se cons i der an patol -
gi cos. Se p ued en val or ar co mo nor mal es otras s i t uaci ones , co mo un
d es d ob l ami ent o amp l i o del p r i mer r ui d o, per o no se est i ma f isiol-
gi co un s opl o diastlico (MI R 98- 99F, 1 75).
ECC yritmo: en el ECG se encontrarn si gnos de hi per t r of i a, s obr e-
car ga i z qui er d a, desvi aci n del ej e a la i z qui er d a y al gunas extra-
sstoles. La f r ecuenci a card aca se el eva hasta un 15 - 20%, per o rara
vez sobr epasa los 100 I p m.
Adaptacin hematolgica
Serie roja: aument a la masa er i t r oci t ar i a (33%) , per o el v ol umen
plasmtico cr ece p r op or ci onal ment e ms que la masa de hemates,
por l o que se p r od uce una anemi a r el at i va f isiolgica por di l uci n
(Hb : 11 g/ dl, Ht o: 3 4 %) .
Serie blanca: se apr eci a una l eucoci t os i s l eve (hasta 12. 000/ mm
3
)
que se acenta dur ant e el par t o y el p uer p er i o i nmed i at o. No suel e
ir acompaada de desvi aci n i z qui er d a.
75
a
edicin
CARDIOVASCULARES
Vol umen vascular
TA
Auscultacin
Tamao cardaco
Frecuencia cardaca
> Aument a dur ant e t oda la gestacin
i en I
o
y 2t r i mest r e, t en ter cer o
Posible sopl o sistlico f unci onal
> Desviacin del ej e a i z qui erda
> Aument a
ENDOCRINAS
Hipfisis - > t GH t TSH
PULMONARES
Ventilacin - > Aument a
Causa alcalosis respiratoria
DIGESTIVAS
RGE, pirosis, estreimiento
Tubo di gest i vo - > Disminucin
de la mot i l i dad
t ACTH T Prolactina
Aument a el tamao
NEFROLGICAS
Funcin renal > Aument a el f i l t r ado
gl omer ul ar
i creati ni na y urea srica
HEMATOLGICAS
Serie roj a - > Anemi a relativa fisiolgica
Serie blanca - Leucocitosis leve sin desviacin i z qui erda
Coagulacin - > Aument a niveles de los f actores
Figura 39. Cambios de la gestante
de cr eat i ni na y de ur ea (con la cons ecuen-
te di smi nuci n de sus ni vel es plasmticos).
El ci do ri co d i s mi nuye l i ger ament e en la
gestacin por i ncr ement o de su excr eci n.
La gl ucos a satur a el si stema de t r ans por t e t u -
bul ar y p ued e pr esentar se una gl ucos ur i a al
f i nal de la gestacin si n que exi sta hi per gl u-
cemi a.
Adaptacin
del aparato digestivo
Tracto gastrointestinal: en la cavi d ad b u-
cal , las encas estn hipermicas e hipertr-
f i cas (con sangr ados f r ecuent es) p ud i end o
exi st i r pulis (Fi gura 40) o angi ogr anul oma
gi ngi val : es una f or ma de gi ngi vi t i s hi per-
plsica del emb ar az o que sangra f ci l men-
te. A unque la hi per t r of i a de las enc as suel e
regresar espontneamente tras el par t o, con
f r ecuenci a el pulis r equi er e ser ext i r p a-
d o quirrgicamente; la sal i vaci n es ms
ab und ant e y ms aci da. La pr ogest er ona
p r od uce relaj acin de la mus cul at ur a lisa
i nt es t i nal : d i s mi nuye la mot i l i d ad i nt es t i -
nal , f avor eci end o el r ef l uj o gastroesofgi-
co, la pi r osi s, el estreimiento y la hi pot o-
na vesi cul ar (f aci l i dad par a la l i ti asi s).
Coagulacin: aument an la mayor a de los f act or es de la coagul a-
ci n (I, III, VI I , VI I I , IXy X) as co mo las pl aquet as.
Reactantes de fase aguda: como el f ibringeno y la vel oci d ad de
sedi mentaci n apar ecen i ncr ement ados .
Adaptacin pul monar
Se p r od uce un aument o del cons umo de oxgeno, as como ci er t a hi -
perventi l aci n, l o que p r od uce una l eve al cal osi s r espi r at or i a. En cuan-
t o a los vol menes p ul monar es , d i s mi nuye el v ol umen r esi dual y au-
ment an el vol umen cor r i ent e y la cap aci d ad i ns pi r at or i a.
Adaptacin del aparato urinario
Cambios anatmicos: el rion aument a de t amao l i ger ament e.
Se p r od uce una di l ataci n p i el oour et er al , ms i nt ensa en el l ado
d er echo, que f aci l i t a la cr i si s r enour et er al si n l i t i asi s.
A s i mi s mo, t i ene l ugar un r et r aso en la el i mi naci n ur i nar i a (que
cond i ci ona f aci l i d ad par a la i nf ecci n) y una di smi nuci n en la
ef i caci a del esfnter ur et r al que p ued e p r ovocar una ci er t a i ncon-
t i nenci a.
Cambiosfuncionales: se p r od uce un i ncr ement o del f l uj o pl asmti -
co r enal (med i ad o por el LPH) y del f i l t r ad o gl omer ul ar de hasta un
4 0 % (MIR 99- 00, 31), que ocas i ona un aument o de la el i mi naci n
Hgado: se p r od uce un l eve aument o del f l uj o sanguneo hepti co,
aunque los camb i os f undament al es t i enen l ugar a ni vel de la f un-
ci n heptica: i ncr ement o de f osf atasa al cal i na hasta 1,5- 2 veces
la ci f r a nor mal (MIR 00- 01, 14), col est er ol y triglicridos (aument o
del coci ent e LDL/ HDL) y gl ob ul i nas ; di smi nuci n de protenas (al -
bmi na y gammagl ob ul i nas ) y col i nest er asa. No se mod i f i can las
t r ansami nasas.
7 6
HEMOGRAMA COAGULACIN BQ RENAL BQ HEPATICA
Hb4-
Leucocitos t
Plaquetas t
Hipercoagulabilidad i Creatinina
i Urea
i c. rico
4- Protenas
i Colinesterasa
t Colesterol
t Triglicridos
t Fosfatasa Alcalina
= Transaminasas
Tabla 21. Modificaciones analticas durante la gestacin
t eni d o. Se acept a co mo i ncr ement o de peso
i deal 1 kg por mes (MIR 98- 99F, 182).
Modificaciones del sistema
endocrino
Cambios metablicos
Se p r od uce un aument o del 2 0 % del met ab ol i s mo basal y del cons umo
de oxgeno.
Primera mitad del embarazo: situacin de anab ol i s mo. Med i ad a
por la acci n de las hor monas ester oi deas que f aci l i t an la lipogne-
sis y la sntesis pr ot ei ca. La gl ucemi a (sobre t od o en ayunas) puede
ser al go i nf er i or en este p er i od o (la gl ucos a se saca del t or r ent e
ci r cul at or i o par a guardarla en los t ej i dos ).
Segundamitaddel embarazo: cat ab ol i s mo med i ad o f und ament al -
ment e por la acci n antiinsulnica del lactgeno p l acent ar i o, que
f avor ece la liplisis y la hi p er gl ucemi a (se saca de los t ej i dos la
gl ucos a y se vi er t e en el t or r ent e ci r cul at or i o par a que l l egue bi en al
f et o por dif usin f aci l i t ada). En cuant o a las concent r aci ones pl as-
mticas de al gunos mi ner al es , se p ued e r esumi r que d i s mi nuyen el
cal ci o (aument a al f i nal de la gestacin), el magnes i o, el fsforo y el
hi er r o (a pesar de que su absorcin se ve mul t i p l i cad a).
Cambios mamarios: la p r ol act i na es la hor mona f und ament al par a
la l act anci a. A l o l ar go de la gestacin, los estrgenos y la pr ogest e-
r ona pr epar an las glndulas mamar i as par a su f unci n. La ca da de
estrgenos y de pr ogest er ona tras el par t o p er mi t e el comi enz o de la
secreci n lctea.
Aumento de peso: la mayor par t e del peso dur ant e el emb ar az o no
patolgico es at r i b ui b l e al aument o del tamao ut er i no y a su con-
Hipfisis: se p r od uce hi per pl as i a e hi p er t r of i a, con el cons ecuent e
aument o de la vascul ar i z aci n. T i ene l ugar un i ncr ement o de GH,
TSH y A CT H. La p r ol act i na se el eva pr ogr es i vament e hasta el par t o,
en el que se p r od uce un descenso br us co de la mi s ma, par a vol ver
a i ncr ement ar s e con el estmulo de la succi n del pez n. Los ni ve-
les de oxi t oci na tambi n cr ecen gr ad ual ment e, al canz and o ni vel es
mximos dur ant e el par t o. La secreci n de las gonad ot r op i nas FSH
y LH est muy d i s mi nui d a (por la retroalimentacin negat i va ocas i o-
nada por los al tos ni vel es de estrgeno).
Tiroides: se p r od uce un aument o de tamao. En conj unt o, exi ste
una estimulacin t i r oi d ea que p ued e f avor ecer la bociognesis.
Pncreas: hay una hi per t r of i a e hi per pl as i a de los islotes de cl ul as
6. Tras la i ngesta, se ocas i ona una hi p er gl ucemi a con hi per i ns ul i ne-
mi a p r ol ongad a que asegura el apor t e pos t pr andi al al f et o.
Suprarrenal: el cor t i s ol srico se d up l i ca. Se p r od uce un aument o
de la act i vi d ad de la al dos t er ona (secundar i o a un i ncr ement o en
la act i vi d ad de la r eni na plasmtica), as como del capi t al t ot al de
s odi o. Tambi n se encuent r a el evada la t est ost er ona.
Cambios dermatolgicos: caben menci onar las estras grav di cas y
las araas vascul ar es. Es f r ecuent e la hi perpi gmentaci n en la vul va,
el p ub i s , el omb l i go, la lnea al ba y las ar eol as. La hi p er p i gment a-
ci n en car a y en cuel l o da l ugar al cl oas ma grav di co, d eb i d o a la
estimulacin de la MSH med i ad a por la pr oges t er ona. Es f r ecuent e
obser var la hi per pl as i a gl and ul ar sebcea mamar i a (tubrculos de
Mont gomer y) .
r
Una mujer gestante, en su semana 23, presenta dolor lumbar derecho persistente, y
en la ecografa se objetiva nicamente dilatacin pieloureteral derecha moderada.
No tiene fiebre y el sedimento urinario es normal. La actitud a seguir debe ser:
3) Admi ni strar antibiticos para evitar la infeccin.
4 Provocar el parto para prevenir compl i caci ones ulteriores.
5) Desaconsej ar nuevos embaraz os.
1) Efectuar una urografa i.v. de control cada dos semanas hasta el parto.
2) Tratar con analgsicos y efectuar control ecogrfico peridico.
RC: 2
77
'' Ginecologa y obstetricia
Orientacin
MIR
22.
EVALUACIN GESTACIONAL
r
Aspectos esenciales
Es un tema f undamental
de cara al examen, ya que
ayudar a contestar un gran
nmero de preguntas.
El di agnsti co d e gestaci n se p ued e hacer con HCG. Su det ecci n en sangr e es el di agnsti co ms p r ecoz ,
mi ent r as que en or i na es el di agnsti co hab i t ual d e gestaci n. Si se qui er e un di agnsti co d e cer t ez a, ste se
har med i ant e la ecogr af a.
[~2~] La ecogr af a d el p r i mer t r i mes t r e permi ti r d i agnos t i car que exi s t e emb ar az o, si es ni co o ml ti pl e, si es
i nt r aut er i no o ext r aut er i no y la v i t al i d ad del embr i n. Adems , p er mi t e d et er mi nar la ed ad ges t aci onal me-
d i ant e la medi ci n del CRL.
Los mar cad or es ecogr f i cos d e cr omosomopat as d el p r i mer t r i mes t r e s on: t r ans l ucenci a nucal > 3 m m ,
hi gr oma qu sti co, al t er aci ones del f l uj o en el co nd uct o venos o d e A r anci o, aus enci a d e hues o nasal y al t er a-
ci n d e la morf ol og a d e la ves cul a vi t el i na.
("4"] La ecogr af a del s egund o t r i mes t r e servir par a eval uar el cr eci mi ent o y l a morf ol og a f et al . Es la ecogr af a
del di agnsti co p r enat al .
j~5~] La ecograf a del t er cer t r i mes t r e permitir di agnos t i car el cr eci mi ent o f et al y eval uar la p l acent a y el l qui do am-
nitico. Se p ued en encont r ar f etos pequeos par a ed ad ges t aci onal (PEC) cons t i t uci onal es en l os que no exi s t en
al t er aci ones est r uct ur al es ni en el Dop p l er . Los PEG anmal os pr es ent an anomal as genticas, est r uct ur al es o
secundar i as a i nf ecci n. Los f et os GR son aquel l os con una f unci n p l acent ar i a al t er ada i d ent i f i cad o p or una
al teraci n del D o p p l e a ni vel de la ar t er i a umb i l i cal . Pr esentan mayor es tasas d e mob i - mor t al i d ad p er i nat al .
fJTJ El D op p l er p er mi t e conocer el es t ado d e vasodi l at aci n d el f et o y, p or t ant o, si exi s t e o no bi enes t ar f et al . El
es t adi o I cor r es p ond e a un aument o del ndi ce de r es i s t enci a, el es t ad i o II a la aus enci a del f l uj o di astl i co
y el es t ad i o III a l a p r es enci a d e un f l uj o di astl i co r ever s o. Estos dos l ti mos es t adi os t i enen mal pr onsti co
y se f i nal i z ar la gestaci n.
( y j El screening d e cr omosomopat as cons i s t e en pr uebas no i nvasi vas que p er mi t en cal cul ar el r i es go i nd i v i d ual ,
y as d eci d i r r eal i z ar o no una p r ueb a i nvas i va.
rg~] El screening bi oqu mi co se p ued e r eal i z ar en el p r i mer t r i mes t r e, d et er mi nand o HCG (patol gi ca, si au-
ment ad a) y PAPP- A (patol gi ca, si d i s mi nui d a) o en el s egund o t r i mes t r e, d et er mi nand o AFP (patol gi ca, si
d i s mi nui d a) , es t r i ol (patol gi co, si d i s mi nui d o) y gl ucopr ote na b1 (patol gi ca, si aument ad a) .
fJTJ El screening acons ej ado en la act ual i d ad consi st e en la combi naci n d e ed ad mat er na, mar cador es bi oqu mi cos
del p r i mer t r i mes t r e y la medi ci n de la t r ans l ucenci a nucal por ser l a combi naci n con mayor s ens i bl i dad.
j T p ] El di agnsti co i nvas i vo del car i ot i p o f et al se p ued e r eal i z ar med i ant e b i op s i a cor i al , amni ocent es i s o f uni cul o-
cent esi s. Se elegir f und ament al ment e en f unci n d e la ed ad ges t aci onal y del r i esgo d e ab or t o as oci ad o. La
tcni ca ms ut i l i z ad a es la amni ocent es i s , p or ser la ms segur a d e t odas el l as. La f uni cul ocent es i s se r eser va
par a emb ar az os de ed ad ges t aci onal avanz ad a, y adems permitir ad mi ni s t r ar t r at ami ent o al mi s mo t i emp o.
QTJ El r egi s t r o car di otocogr f i co es la p r ueb a d e val or aci n del bi enes t ar f et al hab i t ual , t ant o ant ep ar t o c o mo
i nt r ap ar t o. Se val or ar la FCF bas al , la v ar i ab i l i d ad , l os ascensos y las d es acel er aci ones .
[T J ] La p r es enci a d e una v ar i ab i l i d ad s i l ent e o s i nus oi d al t i ene muy mal pr onsti co, e i ndi car l a extr acci n f et al
i nmed i at a.
[T3] La p r es enci a d e al menos d os ascensos cad a 2 0 mi nut os es neces ar i a par a cons i d er ar r eact i vo el t r az ad o. Su
aus enci a i ndi car l a neces i d ad d e r eal i z ar l a p r ueb a d e Pose (o r egi s t r o car di otocogr f i co est r esant e), que
cons i s t e en ad mi ni s t r ar ox i t oci na y p r ovocar cont r acci ones , ev al uand o el nmer o d e d es acel er aci ones . Se
cons i d er a p os i t i vo si ap ar ecen > 3 0 % d e DIPS II y, en estos casos, se d eb e f i nal i z ar la gestaci n.
[0 Preguntas
MIR 09- 10, 156
MIR 07- 08, 175
MIR 06- 07, 1 78
MIR 05- 06, 165
MIR 03- 04, 94, 101
MIR 02- 03, 260
- MIR 01- 02, 162
MIR 00- 01 F, 178, 179, 197
MIR 99- 00, 34, 37, 255
MIR99- 00F, 182
MIR98- 99F, 177, 184
- MIR 97- 98, 194
22.1. Diagnstico de gestacin
A la hor a de dat ar la gestacin, se cuent a como p r i mer da de amenor r ea el p r i mer da de sangr ado mens t r ual
de la ltima r egl a.
Un emb ar az o d ur a ap r oxi mad ament e 28 0 das (40 semanas), aunque se cons i der a a trmino a par t i r de las 37
semanas. El diagnstico de gestacin se l l eva a cab o por los dos mtodos si gui ent es:
78
Deteccin de HCG: el test de emb ar az o t r ad i ci onal det ect a mol -
cul as de HCG en or i na y es el mtodo ms ut i l i z ad o, p er mi t i end o
di agnos t i car la gestacin a par t i r de la 4- 5
a
semana de amenor r ea.
Tambi n es p os i b l e d et er mi nar la HCG en sangr e a par t i r de la i m-
pl antaci n (3
a
semana de amenor r ea) s i endo el mtodo diagnstico
ms pr ecoz (MIR 99- 00, 37).
Ecografa transvaginal: p er mi t e hacer un diagnstico de emb ar az o
de cer t ez a y p r ecoz (MIR 98- 99F, 1 77).
ECOGRAFIA
PRIMER TRI MESTRE
Conf i rma gestacin intratero
Determi na edad gestacional
Valora morfologa uteri na
y gestacin mltiple
Valora f l uj o sanguneo del ductus
Traslucencia nucal
TERCER TRI MESTRE
Valora alteraciones
del crecimiento f etal (CIR):
Simtrico (tipo I): DBP/ DA normal
porque el numerador y el denomi nador
estn se produce por cromosomopata
o noxa antes de la 26
a
semana
Asimtrico (tipo II): DBP/ DA
Se produce por noxa tras 32
a
semana
SEGUNDO TRI MESTRE
Braquicef alia
Diagnstico morfolgico:
Biometra f etal (DPP, LF,
dimetro abdomi nal )
Valoracin de anej os ovulares
Estigmas y mal f or maci ones
(p. ej .: sndrome de Down)
Arteria umbi l i cal
nica
S NDROME DE DOWN
Edema nucal
Dilatacin
pi el oureteral
Fmur cor to (LF/ DBP i)
Fi gur a 4 1 . A pl i caci ones d e la ecograf a obsttrica
22.2. Ecografa obsttrica
Controles ecogrficos rutinarios
La ecograf a cons t i t uye el mtodo diagnstico de el ecci n d ur ant e el
emb ar az o. En las gest aci ones nor mal es se r ecomi end a hacer tres ex p l o-
r aci ones: la p r i mer a ent r e las semanas ocho y 12; la segunda de la 18 a
la 20, y la ter cer a de la 34 a las 36 semanas (Fi gura 4 2).
Ecografa del primer trimestre(8- 12 semanas): pr et ende cump l i r los
si gui ent es obj et i vos (MIR 07- 08, 1 75):
- Conf i r maci n de que se tr ata de una gestacin intratero (por
t ant o, descar ta una gestacin ectpi ca).
- Deter mi naci n de la edad gest aci onal con la mxima precisin.
La medi ci n del CRL (l ongi t ud crneo- raqudea o crneo- cau-
dal ) es el parmetro ms f i abl e par a datar la edad gest aci onal
(ante una d i s cor d anci a del t i emp o de gestacin ent r e la f echa de
la ltima r egl a y la ecograf a del p r i mer t r i mes t r e, se cons i der a
cor r ect o el t i emp o de amenor r ea segn la ecograf a) (MI R 00-
01 F, 179) (Fi gura 43).
Fi gur a 43. CRL (l ongi t ud crneo- raqudea) med i d a
p or ecograf a t r ans vagi nal en el p r i mer t r i mes t r e
m
c
10
E
v
10
Fecha
ltima regla
ECO
tr ansvagi nal
BHCG
en sangre
12 14
I
a
ECO Amni
centesis
precoz
18 20
Cordo- 2
a
ECO
centesis
Analtica general
Serologa
Biopsia
corial
T
Car i oti po Cromosomopatas
AFP
Triple test
24
Test
O'Sullivan
Despistaj e
DM
28 30
3
a
ECO
32
Amni
centesis
tarda
Registro
cardiotocogrfico
34
Dobl e
t oma
deteccin
37 40 42
est r ept ococo B
Amnioscopia
1
M i c r o t o m a
f et al ,
monitorizacin
i nt r apar t o
Madur ez
pul monar
Bi l i rrubi na
Suf r i mi ent o
f etal
Fi gur a 4 2. Segui mi ent o d e un emb ar az o nor mal
79
a
edicin
- Vitalidaddel embrin: el l at i do car d aco p ued e det ect ar se a par -
t i r de la sptima semana con la sonda ab d omi nal , y de la sexta
con la vagi nal .
- Deteccin degestacionesmltiples ydegestacin molar.
- Valoracin de lamorfologa del tero ydelos anejos.
- Deteccin de losmarcadoresdecromosomopata (MIR05- 06, 165):
> T r ans l ucenci a nucal mayor de 3 mm (Fi gura 44).
Fi gur a 44. T r as l ucenci a nucal d et ect ad a p or ecograf a
a las 12 s emanas en un f et o con s ndr ome d e D own
> Hi gr oma qustico, caracterstico del s ndrome de T ur ner .
> A l t er aci ones del f l uj o sanguneo en el duct us venos o de
A r anci o.
> Val or aci n de la pr esenci a de hueso nasal .
> Morf ol og a al t er ada de la ves cul a vi t el i na.
Ecografa del segundo trimestre(18- 20 semanas): por el tamao f e-
tal y por la ab und anci a de lquido amni ti co, se cons i der a el mej or
moment o par a hacer un diagnstico morf ol gi co:
- Confirmacin deviabilidadfetal.
- Biometra fetal: los parmetros ut i l i z ados son el DBP (di me-
t r o bi par i et al ), la l ongi t ud f emor al y los dimetros ab d omi nal es
(tr ansver so, l ongi t ud i nal y ci r cunf er enci a ab d omi nal ) . El par-
met r o que mej or est i ma la edad gest aci onal es el DBP.
- Anatoma fetal ydiagnstico demalformaciones: las mal f or ma-
ci ones que ms se di agnos t i can son las del SNC, las r enal es, las
r espi r at or i as y las di gest i vas, s i endo las de ms dif cil diagnstico
las card acas (MIR 98- 99F, 184) y las f aci al es (Fi gura 4 5 ).
- Anejosovulares:patologa del cor dn, de la pl acent a y del v ol u-
men de lquido amni ti co.
Fi gur a 45. Ecograf a d e la 2 0
a
s emana.
Per mi t e el di agnsti co d e mal f or maci ones
Ecografa del tercer trimestre(32- 36 semanas): val or a f und amen-
t al ment e las al t er aci ones del cr eci mi ent o f etal de i gual f or ma que
la ecograf a del s egundo t r i mes t r e, si bi en el parmetro que mej or
est i ma la edad gest aci onal es la l ongi t ud f emor al .
Permitir i dent i f i car aquel l os f etos Pequeos par a Edad Ges t aci onal
(PEG). Se def i nen por un peso f etal i nf er i or al per cent i l 10. Segn la
etiologa se p ued en cl asi f i car en tres gr upos :
- PEGconstitucional (8 0- 8 5 %) : no exi s t en al t er aci ones es t r uct u-
r al es, el l qui do amni t i co es nor mal , el Dop p l er de la ar t er i a
umb i l i cal tambi n l o es, al i gual que la v el oci d ad de cr eci -
mi ent o.
PEGanmalo (5 - 10%) : pr esent an anomal as genticas, es t r uct u-
rales o secundar i as a i nf ecci n. Cor r es p ond en a los t r ad i ci onal -
ment e l l amados CIR t i p o I o simtricos (MIR 97- 98, 193).
- Crecimiento Intrauterino Restringido(CIR) (10- 15 %) : son aque-
l l os que pr esent an una f unci n pl acent ar i a al t er ada, i d ent i f i ca-
da por un Dop p l er anmal o en la ar t er i a umb i l i cal o por una
r educci n de la vel oci d ad de cr eci mi ent o. Estos f etos muest r an
mayor es tasas de mor t al i d ad , asf i xi a al naci mi ent o, hi p ot er mi a,
hi p ogl ucemi a, aspiracin de meconi o y secuel as neurolgicas.
Son f act or es de r i esgo de CIR: el t ab aqui s mo, el cons umo de
dr ogas, la hi st or i a pr evi a de f etos con CIR, el ndi ce de masa cor -
por al i nf er i or a 19, las mal f or maci ones ut er i nas, los mi omas , la
edad mat er na avanz ada (super i or a 4 0 aos), las enf er medades
mat er nas y los t r ast or nos hi per t ens i vos .
La ecografa per mi t e esti mar el peso a par t i r de la biometra f et al , per o
adems posibilitar la eval uaci n del vol umen de lquido amni ti co,
que si bi en t i ene escaso val or en el diagnstico de CIR, es de ut i l i -
dad en la val oraci n del bi enestar f etal dada la asociacin entr e el
ol i goamni os y el riesgo aument ado de mor b i mor t al i d ad per i nat al . Sin
d ud a al guna, los parmetros d op p l er son un i ns t r ument o i mpor t ant e
par a eval uar la sever i dad del CIR y hay que basarse en el l os para
d eci d i r la conduct a obsttrica en cada caso.
Los f etos PEG no pr esent an restriccin del cr eci mi ent o y, por t ant o,
en estos casos, se puede esperar al i ni ci o espontneo del par t o. En
el caso de f etos CIR, el moment o pti mo de termi naci n de la gesta-
ci n i mp l i ca cons i der ar la s ever i dad de la restriccin del cr eci mi en-
t o, el bi enest ar f etal y la edad ges t aci onal . En lneas gener al es el
f i nal de la gestacin de un f et o CIR se realiz ar segn los si gui ent es
cond i ci onant es : a trmino, cuand o se d ocument e mad ur ez p ul mo -
nar, si se obj et i va un prdida del bi enest ar f et al o si la situacin ma-
t er na aconsej a la ter mi naci n. No hay i ndi caci n de l l evar a cab o
una cesrea sistemtica en casos de CIR.
Controles ecogrficos especiales
Los cont r ol es ecogrf icos especi al es son los si gui ent es:
Fluxometra Doppler: i nd i cad a si hay sospecha de comp r omi s o vas-
cul ar f etal (CIR, HT A, D M, gest aci ones mltiples, emb ar az o p r ol on-
gado, . . . ). La medi ci n del f l uj o sanguneo med i ant e ef ect o Dop p l er
p er mi t e conocer el estado de vasodi l ataci n del f et o (y, por t ant o, el
gr ado de bi enestar ) (Fi gura 46). Los ndices ms usados s on:
- ndicesstole/distole: consi st e en d i vi d i r el val or sistlico por el
diastlico.
- ndice de resistenciao de Pourcelot:estriba en cal cul ar el coci ent e
entre sstole menos distole di vi di do entre la sstole. Sus valores osci -
lan entre 0 y 1. A mayor val or , ms alta es la resistencia en el f l uj o.
- ndice de pulsatilidad: se d i f er enci a del ant er i or en que el d e-
nomi nad or es la med i a ent r e sstole y di stol e. Los l ugar es ms
80
comunes de medi ci n s on: ar t er i as ut er i nas , ar t er i as u mb i l i -
cal es y ar t er i a cer ebr al med i a. En s i t uaci ones de s uf r i mi ent o
f et al , se p r od uce un aument o d el f l uj o cer eb r al , al d i s mi nui r
las r esi st enci as vas cul ar es i nt r acr aneal es (al i gual que ocur r e
en las ar t er i as cor onar i as y en las s upr ar r enal es ) y aument an
las r esi st enci as vas cul ar es en el r esto del t er r i t or i o f et al p or el
ef ect o p r ot ect or cer eb r al . El ndi ce cer eb r o- p l acent ar i o r el a-
ci ona los ndi ces de r es i s t enci a cer ebr al es y umb i l i cal es , d e-
b i end o ser mayor de 1.
- Una ond a Dop p l er nor mal se cons i der a est adi o 0.
- El est adi o I s up one un p r i mer gr ad o de comp r omi s o f et al . Hay
di smi nuci n del val or telediastlico, con aument o de los ndices
de r esi stenci a y de p ul s at i l i d ad .
- El est adi o II i mp l i ca desapari ci n del f l uj o telediastlico (el vaso
se col apsa).
- El est adi o III es un si gno omi nos o que se asoci a a muer t e f etal en
el 5 0 % de los casos. Supone inversin del f l uj o diastlico (f l uj o
diastlico r ever so), es deci r , el vaso no slo se col apsa, s i no que
l l ega a t ener una presin negat i va (MIR 00- 01 F, 1 78).
Fi gur a 46. Fluxometra Dop p l er nor mal
Ecografa en tresdimensiones (3D) o en4 D (3D en t i emp o r eal ):
s upone una mej or a en la cal i d ad de la i magen aunque hoy da no
apor t a ventaj as sobr e la s ens i bi l i dad o la es p eci f i ci d ad de la eco-
grafa b i d i mens i onal y ni camente se ut i l i z a como comp l ement o al
es t udi o de di f er ent es patologas.
22.3. Mtodos de diagnstico
prenatal de cromosomopatas
Screening
Se r eal i z a en t odas las gestantes par a s el ecci onar a aquel l as que t i enen
mayor r i esgo de al t er aci ones cr omosmi cas. Se apl i carn tcni cas de
diagnstico pr enat al i nvas i vo si exi st en ant ecedent es f ami l i ar es o per -
sonal es de al t er aci ones cr omosmi cas o genticas, screening bi oqu mi -
co p os i t i vo o screening ecogrf ico p os i t i vo.
Marcadores bioqumicos
Del primer trimestre: es el mtodo de cr i b ad o de el ecci n cuan-
d o la gestante cons ul t e antes de las 12 semanas. Los mar cador es
ut i l i z ad os son la f racci n l i br e de la gonad ot r op i na cori ni ca y la
protena plasmtica A asoci ada a la pl acent a y se d et er mi nan ent r e
las semanas ocho y 12.
- p-HCGlibre: est el evada en cromosomopat as, es peci al ment e
en el sndrome de D o wn.
- PAPP-A (protena A asociada alaplacenta): en el sndrome de
D o wn est d i s mi nui d a su pr oducci n.
Del segundo trimestre:es el mtodo de el ecci n en aquel las gest an-
tes que se val or en a par t i r de las 14 semanas. Fue el p r i mer pr ogr a-
ma es t abl eci do de detecci n de sndrome de D o wn. Se r ecomi end a
su determi naci n ent r e la semana 1 5- 18 de la gestacin, s i endo ti-
les ent r e la 14- 20.
- a-fetoprotena (AFP):se mi d e en suer o mat er no. La p r od uce el
f et o, d ond e se encuent r a al t ament e concent r ad a. De ah pasa al
lquido amni ti co (mxi mo en la semana 14) y al pl asma mat er -
no (mxi mo en la semana 32).
Los ni vel es d i s mi nui d os de AFP se asoci an a un r i esgo i ncr emen-
t ad o de sndrome de D o wn f etal (el f et o con sndrome de D o wn
no p r od uce ad ecuad ament e la AFP).
Adems de su uso en el screening de cromosomopatas, la AFP
puede ser til como mar cador de ri esgo de otras patologas f etales.
Los ni vel es el evados en el suer o mat er no o en el lquido amni -
t i co i mp l i can que los t ej i dos f etales estn l esi onados, por l o que
se r el aci onan con def ectos del t ub o neur al y con otras anomalas
f etal es (atresia d uod enal , onf al ocel e, rion poliqustico, sndrome
de T ur ner con hi gr oma qustico) (MIR 01- 02, 162). No obst ant e,
tambin pueden exi sti r el evaci ones tr ansi tor i as con las mani obr as
i nvasi vas o con det er mi nadas enf er medades mater nas co mo el he-
pat ocar ci noma o los t umor es ger mi nal es de ovar i o.
- Glucoprotenab-1 especfica de lagestacin(SP1): est el evada
en sangr e mat er na en caso de s ndrome de D o wn, aunque se
des conoce el mot i vo.
Marcadores ecogrficos
Se cons i der an mar cador es ecogrf icos sugesti vos de cromosomopat a
f et al los si gui ent es:
Del primer trimestre:
- Translucencia nucal: es una acumul aci n de lquido linf tico
en la nuca. Si mi d e ms de 3 mm, es mar cad or de cr omos o-
mopata (f und ament al ment e de s ndrome de D own) ; tambi n se
ha obs er vado aument ad o en cardiopatas f etal es. Deb e medi r s e
ent r e las semanas 10
a
y 14
a
. En el sndrome de T ur ner se puede
apr eci ar una i magen de ed ema t ab i cad o d eb i d a a un hi gr oma
qustico, tambi n en el p r i mer t r i mes t r e.
- Fluxometra enductusvenoso deArancio: una alteracin en la
morf ologa de la ond a de f l uj o en este vaso (inversin de la ond a
a, etc.). es sugesti va de cromosomopat a f et al .
- Ausenciadel hueso nasal:par ece que en los f etos con sndrome
de D o wn hay un retraso en la osi f i caci n del hues o nasal .
Del segundo trimestre:
- Biometra fetal:f mur cor t o con aument o del coci ent e DBP/ LF,
LF/ l ongi t ud del pi e, b r aqui cef al i a, di smi nuci n de la l ongi t ud
humer al .
- Estigmasymalformaciones: SNC (quistes de los pl exos cor oi deos ,
crneo en f or ma de f resa, aument o de la ci ster na magna, vent r i -
81
a
edicin
cul omegal i a, ausenci a del cuer po cal l oso), f aci al es (hendi dur a
pal at i na, macr ogl osi a), torcicas (her ni a diafragmtica, mal f or ma-
ci ones cardacas), di gesti vas (atresia duodenal o esofgica, ascitis,
qui stes abdomi nal es ), nefrourolgicas (dilatacin pi el ocal i ci al b i -
l ater al , rion poliqustico, hi dr onef r osi s), par ed ab d omi nal (onf a-
l ocel e). En caso de detectar una ectasia pi el our et er al uni l at er al , se
debe descartar un t r ast or no obs t r uct i vo y no una cromosomopata;
se mant i ene la gestacin a trmino, y al naci mi ent o se hace el
est udi o de diagnstico di f er enci al (ecografa ab d omi nal , urografa
i ntr avenosa, u retrae i stografa mi cci onal , etc.) (MIR 00- 01 F, 197).
- Alteracionesde losanejosovulares: a ni vel de la pl acent a (qui s-
tes, pl acent a hidrpica), cordn umb i l i cal (ar ter i a umb i l i cal ni -
ca y al t er aci ones del vol umen de lquido amni ti co).
Des de hace un t i emp o, el screening de cr omosomopat as se hace
con una combi naci n cuant i t at i va de l os f act or es de r i es go: ed ad
mat er na +B- HCG +PAPP- A +t r ans l ucenci a nucal s i end o act ual -
ment e el mtodo de el ecci n de cr i b ad o, con una s ens i b i l i d ad s u-
p er i or al 9 0 %. La s ens i b i l i d ad de la PAPP- A j unt o con la B- HCG es
del 6 5 %, mi ent r as que la s ens i b i l i d ad de la t r ans l ucenci a nucal de
f or ma ai s l ada es de un 7 3 % (MI R 03- 04 , 101). Por l ti mo, el cr i b ad o
de cr omosomopat as a travs d el es t ud i o de cl ul as f et al es pr esent es
en sangr e mat er na, es p eci al ment e de er i t r ob l as t os , of r ece gr andes
es per anz as , p er o en la act ual i d ad es cos t os o y no ap l i cab l e co mo
screening uni ver s al .
Mtodos diagnsticos invasivos (j abi a 22)
Amniocentesis: es el ms usado. Se ext r ae lquido amni ti co me-
d i ant e punci n t r ans ab d omi nal . Se hace ent r e las semanas 12- 16
(Fi gur a 47). Se ob t i enen f i br obl as t os que se cul t i van par a r eal i z ar es-
t ud i os cel ul ar es (car i ot i po f etal ) o bi oqu mi cos (enz imopatas, AFP,
etctera). La p r i nci p al i ndi caci n es el screening del p r i mer t r i mest r e
al t er ado (MIR 09- 10, 156), aunque tambi n p ued e estar i nd i cad a
cuand o la edad mat er na es s uper i or a 35 aos (MIR 99- 00, 255),
si hay anomal a cr omosmi ca en gestacin ant er i or , o si al guno de
los pr ogeni t or es padecen o son por t ador es de def ect os genticos
(MI R 06- 07, 1 78). El r i esgo de ab or t o es del 0 , 5 - 1 %. Es necesar i a la
pr of i l axi s ant i - D si el Rh mat er no es negat i vo.
Existe tambi n una amni ocent es i s tarda que se r eal i z a a par t i r de la
semana 32 cuya ut i l i d ad es med i r la mad ur ez p ul monar f et al : son
i ndi cador es de mad ur ez p ul monar f et al la pr esenci a de f os f at i di l gl i -
cer ol (i mp or t ant e par a la f or maci n del sur f act ant e) o un coci ent e
l eci t i na/ es f i ngomi el i na s uper i or a dos (a par t i r de las 34 semanas, la
l eci t i na comi enz a a aument ar y, cuand o d up l i ca a la es f i ngomi el i -
na, i nd i ca mad ur ez p ul monar ) . Ot r as ut i l i dades de esta amni ocen-
tesis tarda son: la medi ci n de b i l i r r ub i na en casos de i s oi nmuni z a-
ci n Rh, evacuador a en caso de p ol i hi d r amni os o amni oi nf usi n en
ol i goamni os .
Figura 47. Amniocentesis
Funiculocentesis/cordocentesis (> 18 semanas): se p unci onan los
vasos umb i l i cal es por v a ab d omi nal baj o cont r ol ecogrf i co. Est
i nd i cad a cuand o i nteresa obt ener un car i ot i p o f et al rpido y la am-
ni ocent esi s ya no es pos i bl e por l o avanz ad o de la edad ges t aci onal ,
as co mo par a la med i d a de cual qui er parmetro en sangr e f etal
(hemogr ama, enz i mas , ant i cuer pos , etc.). Puede empl ear s e tambi n
con f i nes teraputicos (tr ansf usi ones, infusin de f rmacos).
Biopsiacorial (8- 12 semanas): consi st e en la obtenci n de vel l os i d a-
des cori ni cas a travs del cuel l o ut er i no o por v a t r ans ab d omi nal .
Ob t i ene di r ect ament e t ej i dos f etal es pl acent ar i os y los r esul t ados
genticos p ued en l ogr ar se en 48- 72 hor as; no obst ant e pr esenta ma-
yor nmero de prdidas f etal es. Es el mtodo que p er mi t e el d i ag-
nstico ms p r ecoz de cromosomopat as co mo la trisoma 21 (MIR
9 9 - 00, 34) y, por t ant o, es de el ecci n si se qui er e un diagnstico
citogentico pr enat al antes de las 12 semanas de gestacin (MIR
02- 03, 260) o si exi st en ant ecedent es de def ect os mol ecul ar es en la
f ami l i a (MIR 06- 07, 178).
22.4. Evaluacin del bienestar
fetal en el tercer trimestre
Anteparto
Amnioscopia: consi st e en vi s ual i z ar la col or aci n y la cant i d ad del
lquido amni ti co a travs de las membr anas ovul ar es , med i ant e la
i ntroducci n de un amni os cop i o a travs del crvi x. Se p ued e l l evar
a cab o a par t i r de las 37 semanas (no antes, par a evi t ar una pos i bl e
r ot ur a de memb r anas en una gestacin pretrmino).
BIOPSIA CORIAL AMNIOCENTESIS CORDOCENTESIS (FUNICULOCENTESIS)
A partir de la 8
a
semana A partir de la 12
a
semana A partir de la 18
a
semana
Mayor %de abortos Menor %de abortos Riesgo intermedio
Mtodo de eleccin antes de las 12 semanas
de gestacin
Tcnica rpida
Mtodo ms usado
Tcnica lenta (cultivo)
Mtodo de eleccin en pocas avanzadas
Tcnica rpida
Obtencin de vellosidades corinicas
Obtencin de lquido amnitico y de fibroblastos
que flotan en l
Obtencin de sangre fetal y las clulas fetales
Tabla 22. Mtodos diagnsticos invasivos
82
Est cont r ai nd i cad a en casos de i nf ecci n vul vovagi nal , de i nser -
ci n pl acent ar i a baj a y de p ol i hi d r amni os . Es negat i va cuand o el
lquido amni ti co es cl ar o y en cant i d ad nor mal . Es pos i t i va cuand o
hay ol i goamni os , o si el col or es ver de (meconi o), s angui nol ent o, o
amar i l l o (i ndi ca pr esenci a de b i l i r r ub i na). Es un si gno de sospecha
de s uf r i mi ent o f et al .
Registrocardiotocogrfico: el regi stro cardiotocogrf ico f etal (RCTG)
suel e empl ear se a par t i r de las 28 semanas. Val or a cuat r o par me-
tr os de la act i vi d ad card aca f et al (Fi gura 4 8 ):
- Frecuenciacardaca fetal:es nor mal ent r e 120- 160 I p m. Val or es
super i or es a 160 se d enomi nan t aqui car d i a e i nf er i or es a 120,
b r ad i car d i a (con peor pronstico esta ltima). La causa f isiol-
gi ca ms f r ecuent e de t aqui car d i a f etal es la f i ebr e mat er na y de
b r ad i car d i a, la hi p ogl ucemi a y el sueo f et al .
- Variabilidad: es la var i aci n l at i do a l at i do de la f r ecuenci a car -
d aca por la interrelacin simptico- parasimptico. Puede ser:
> Nor mal : 10- 25.
> Baj a: 5- 10. Puede deber se a sueo f et al , hi p ogl ucemi a f et al ,
depr esor es del SNC. Se cons i der a prepatolgico.
> Sal tator i a: > 25 . Es de pronstico i nt er med i o.
> Si l ente: var i ab i l i d ad < 5. T i ene mal pronstico ya que su per -
si stenci a i nd i ca hi p oxi a f et al .
> Si nus oi dal : 2- 5 ond ul aci ones por mi nut o con prdida de mi -
cr of l uctuaci n. Es el hal l az go de peor pronstico. Es pr emor -
t em; suel e i ndi car anemi a f etal gr ave.
- Ascensoso aceleraciones: se tr ata de acel er aci ones t r ansi t or i as
de la FCF por enci ma de 15- 20 I p m. Son si gnos de buen prons-
t i co y su ausenci a i ndi ca una ci er t a desconexi n del f et o y su
ent or no.
- Deceleraciones:descensos en la lnea de base de ms de 15 I p m,
dur ant e ms de 15- 20 segundos. No deben estar pr esentes en
cond i ci ones nor mal es .
> Deceleraciones precoces o D1P tipo I: sincrnicas con la
contr acci n. Son las ms f r ecuent es y hab i t ual ment e se de-
ben a estimulacin vagal s ecundar i a a la compresi n de la
cabez a f et al (por eso, desapar ecen con at r opi na).
> Deceleraciones tardas o DIP tipo II: exi ste un decal aj e de
ms de 20 segundos con r espect o a la contr acci n. I ndi can
aci dosi s f et al y peor pronstico; es necesar i a una mi cr ot oma
f etal par a p H.
> Deceleraciones variables o DIPtipo umbilical: i nconst ant es
en sincrona y morf ologa, suel en suger i r patologa de cordn
y t i enen un pronstico i nt er med i o.
Por ltimo, el RCTG tambi n i nf or ma de la exi s t enci a y de las
caractersticas de las cont r acci ones ut er i nas.
- RAFpositivo (r eact i vi dad f etal nor mal ): FCF y var i ab i l i d ad nor -
mal es con pr esenci a de ascensos. Se d enomi na RAF negat i vo a
RCTG con ond ul at or i a baj a o si n ascensos (Fi gura 49).
Registrocardiotocogrfico estresante: pueden l l evar se a cab o dos
t i pos de r egi str o cardi otocogrf i co:
- No estresante (basal): el que se ha coment ad o en el p unt o an-
t er i or . Evala el estado de al er ta del SNC. Val or a los parmetros
ant er i or es, as co mo la di nmi ca ut er i na. Si el RAF es negat i vo,
est i nd i cad o el r egi str o estr esante.
- Estresante(pr ueba de Pose o de t ol er anci a a las cont r acci ones ):
se tr ata de la pr ovocaci n de di nmi ca ut er i na con oxi t oci na i.v.
(o estimulacin del pez n). Mi d e la cap aci d ad de i nt er camb i o
ut er op l acent ar i o ant e el estrs que s upone la contr acci n. Para
poder val or ar l a, es pr eci s o obt ener un m ni mo de tres cont r ac-
ci ones ut er i nas cada di ez mi nut os .
RCTG Nor mal
DI Ps T i pol
DIPs T i po
Figura 48. Evaluacin del registro cardiotocogrfico fetal
Si l ente
Si nusoi dal
Baja
Saltatoria
Cesrea i nmedi at a
Mi cr ot oma f etal
Figura 49. Actitud obsttrica segn el registro cardiotocogrfico intraparto
83
a
edicin
> Negativo: FCF nor mal , buena var i ab i l i d ad , < 2 0 % de DI P II
en d i ez cont r acci ones (MIR 9 7- 9 8 , 194).
> Positivo: > 3 0 % de DI P II en d i ez cont r acci ones .
> Dudoso: 2 0 - 3 0 %.
Estimulacin vibroacstica fetal (EVAF): consi st e en apl i car un la-
ringf ono al ab d omen de la madr e, p r od uci end o vi br aci n y so-
ni d o. El es t udi o de la respuesta se puede eval uar med i ant e RCTG,
ef ect o Dop p l er y ecograf a en t i emp o r eal . La respuesta nor mal co n-
siste en un aument o de la act i vi d ad somtica f et al y la pr esenci a de
acel er aci ones t r ansi t or i as.
Perfil biofsico: val or a de f or ma amp l i a el bi enest ar f et al . Se r eal i z a
un RCTG y una ecograf a, en la que se van a anal i z ar los si gui entes
dat os: movi mi ent os f etal es, movi mi ent os r espi r at or i os, t ono mus cu-
lar f et al y, por ltimo, el v ol umen del lquido amni ti co. Tambi n
se ut i l i z a una modi f i caci n del per f i l biof sico ms s i mp l i f i cad a, que
val or a slo el RCTG y el ndi ce de lquido amni ti co, y se cons i der a
un mtodo acept abl e de cont r ol f et al ant epar t o.
Intraparto
RCTG(RegistroCardiotocogrfico): gener al ment e, se l l eva a cab o
med i ant e un moni t or i nt er no, sal vo en caso de inf eccin mat er na
gr ave (hepat i t i s B- C, VI H, herpes) que se utilizar un moni t or ext er -
no.
Microtoma de sangre fetal: es el mtodo ms ad ecuad o par a el
diagnstico de s uf r i mi ent o f etal i nt r apar t o (MI R 03- 04, 94). Mi d e el
p H de la sangr e f et al , val or and o as el equi l i b r i o cido- base. Est i n-
d i cad o en si t uaci ones de sospecha de aci dosi s: r egi str o patolgico,
lquido meconi al , ol i goamni os , etc. (MIR 99- 00F, 1 82). Es necesar i o
di l ataci n cer vi cal y bol sa r ot a. Su real i z aci n est cont r ai nd i cad a
en casos de sospecha de coagul opat a f etal o gestante ser oposi t i va
par a i nf ecci ones de transmisin ver t i cal (VI H, hepat i t i s B- C).
- pHnormal: 7, 25- 7, 45.
- pHprepatolgico: 7, 20- 7, 25; en este caso, es pr eci so r epet i r l o
en 15- 30 mi n. En este i nt er val o se intentar aument ar el f l uj o
tero- placentario con la f i nal i d ad de i ncr ement ar la oxi genaci n
f et al . Para el l o p ued e r esul tar de ut i l i d ad col ocar a la paci ent e
en decbi to l at er al , admi ni s t r ar oxgeno y, sobr e t od o, cont r ol ar
ad ecuad ament e la di nmi ca ut er i na.
- pHpatolgico: < 7,20; es necesar i a la extraccin f etal i nmedi at a.
Pulsioximetra: se p ued e med i r la saturacin de 0 2 en sangr e f et al
mi d i end o la absorci n de un haz de l uz en los t ej i dos . Requi er e
que el sensor est en cont act o con la pi el del f et o, por l o que se-
rn pr eci sos 2- 3 cm de di l ataci n cer vi cal . La saturacin de 0 2 es
mucho ms baj a que en el ad ul t o. Los val or es nor mal es os ci l an
ent r e el 3 0 - 6 0 %. Los val or es ent r e el 1 0 - 3 0 % se cor r el aci onan con
aci dosi s f et al y estar i nd i cad a la mi cr ot oma f et al par a conf i r mar l o.
Val or es menor es del 1 0 %r equi er en la ter mi naci n i nmed i at a de la
gestaci n.
,
Buen Pronstico
pronstico intermedio
Mal
pronstico
FRECUENCIA
CARDIACA FETAL
120a 160 > 160 < 120
VARIABILIDAD 10 a 25 5a1 0
< 5 o
sinusoidal
ASCENSOS Presentes Ausentes Ausentes
DECELERACIONES DIPI DIP umbilicales DIP II
PRUEBA DE POSE
< 2 0 %DIP II
en 10
contracciones
20 a 3 0 %DIP II
en 10
contracciones
> 3 0 %DIP II
en 10
contracciones
pH SANGRE FETAL 7,25 a 7,45 7,20 a 7,25 < 7,20
SATURACIN 2
POR PULSIOXIMETRIA
> 3 0 % 10- 30% < 1 0 %
Tabla 23. Evaluacin del bienestar fetal
r
Una mujer de 25 aos consulta por un retraso menstrual de 3 semanas y metrorragia
escasa desde hace 24 horas. Su estado general es bueno, no tiene dolor, y la explo-
racin ginecolgica no muestra alteraciones, excepto el sangrado escaso procedente
de la cavidad uterina. El test de embarazo es positivo y la determinacin de 8 hCG
en plasma es de 600 mUI/ ml. Por ecografa transvaginal, se observa un tero normal
con un endometrio homogneo de aspecto secretor, de 12 mm de espesor. En el ova-
rio derecho hay una formacin que parece un cuerpo lteo normal. No hay lquido
libre en la cavidad abdominal. Cul de las siguientes es la indicacin ms correcta?
1) Repetir seriadamente cada 2- 3 das la ecografa y la B- hCG.
2) Reposo absoluto y repetir la ecografa a las 2- 3 semanas.
3) Legrado uteri no.
4) Tratamiento con metotrexato por va sistmica.
5) Laparoscopia.
En un registro cardiotocogrfico intraparto, aparecen dips II repetidos en relacin
con todas las contracciones, seguidos de una bradicardia fetal moderada. La pacien-
te est recibiendo estimulacin oxitcica i.v. y se registran 3 contracciones intensas
cada 10 minutos. La exploracin revela presentacin ceflica (variedad O.I.I.A.) en
II plano y una dilatacin cervical de 6 cm. Cul es la conducta obsttrica adecuada
en esta situacin?
1) Retirar la estimulacin oxitcica.
2) Proceder a la extraccin fetal inmediata medi ante cesrea.
3) Realizar una mi cr otoma de sangre fetal para determinar el p H.
4) Admi ni strar dosis altas de B- mimticos.
5) Incrementar la dosis de oxi toci na.
MIR 99- 00F, 182; RC: 3
MIR 05- 06, 167; RC: 1
84
!
r
Aspectos esenciales
23.
HEMORRAGIAS DEL PRIMERTRIMESTRE
Orientacin
MIR
Es un tema importante. Estudia
sobre todo el embaraz o
ectpico, que es el apartado
ms preguntado hasta ahora.
fJJ El ab or t o y la amenaz a d e ab or t o es l a causa ms f r ecuent e d e hemor r agi a del p r i mer t r i mes t r e.
|"2~] La causa ms f r ecuent e d e l os ab or t os p r ecoces (p r i mer t r i mes t r e) son las anomal as ovul ar es (l a mayor p ar t e
son anomal as cr omosmi cas).
["3~| La causa ms f r ecuent e d e l os ab or t os tardos (s egundo t r i mes t r e) es l a i ncomp et enci a cer vi cal . Se r el aci ona
con l os ant eced ent es d e coni z aci n p or di s pl as i a cer vi cal y con mal f or maci ones cer vi cal es . No t i ene t r at a-
mi ent o, p er o s pr evenci n, med i ant e la col ocaci n d e un cer cl aj e cer vi cal en las s emanas 14- 16.
|"4~] El s ndr ome anti f osf ol pi do p ued e or i gi nar t ambi n ab or t os d e r epet i ci n. El t r at ami ent o en las p aci ent es
p or t ad or as d e ant i cuer p os p os i t i vos es con as p i r i na y hep ar i na. Recor d ad que l os t r at ami ent os p r ol ongad os
con hep ar i na neces i t an d e la supl ement aci n d e cal ci o y v i t ami na D r
Qf) Las comp l i caci ones que se r el aci onan con el ab or t o son la coagul aci n i nt r avas cul ar d i s emi nad a (por l i b e-
r aci n d e t r omb op l as t i nas pl acent ar i as ), el ab or t o spti co, la per f or aci n ut er i na y el s ndr ome d e A s her man
(pr es enci a d e s i nequi as ut er i nas que p r ov ocan amenor r ea s ecund ar i a).
f j f j El t r at ami ent o del ab or t o p r ecoz cons i s t e en la r eal i z aci n d e un l egr ad o b aj o anest esi a tr as di l at aci n cer -
vi cal . En l os casos d e ab or t os tar d os, se p r ef i er e la admi ni str aci n d e p r os t agl and i nas que ab r en el cr vi x
y p os t er i or ment e r eal i z ar el l egr ad o. La amenaz a de ab or t o se t r at a co n r ep os o r el at i vo y ab s t i nenci a d e
r el aci ones s exual es .
j"7~] Son f act or es de r i esgo d e emb ar az o ectpi co: ant ecedent es d e ectpi co, la ciruga tubrica pr evi a, la enf er me-
d ad i nf l amat or i a pl vi ca, la es t er i l i dad y las tcni cas de r epr oducci n asi st i da, el uso del D I U y la end omet r i os i s .
[3] La l ocal i z aci n ms f r ecuent e es l a por ci n amp ul ar d e la t r omp a. La cl ni ca caracter sti ca es la apar i ci n d e
met r or r agi a escasa as oci ad a a d ol or ab d o mi nal .
QTJ El di agnsti co se r eal i z a f und ament al ment e med i ant e ecogr af a, al vi s ual i z ar una cav i d ad ut er i na vac a y una
i magen anexi al sugestiva/ diagnstica d e gestaci n. En cas o d e d ud a, es p os i b l e ayudar s e con l a d et er mi na-
ci n d e HCG. En el emb ar az o ect pi co presentar ni vel es ms baj os , y adems aumentar ms l ent ament e
que en el emb ar az o nor mal .
[YQ] El t r at ami ent o del emb ar az o ect pi co podr ser cons er vad or cuand o sea pequeo (< 4 cm) , t enga val or es
baj os d e HCG y no haya sangr e l i b r e en la cav i d ad ab d o mi nal . Cuand o no cump l a estos r equi s i t os o cuand o
haya f r acas ad o el t r at ami ent o con met ot r exat e, se i ndi car el t r at ami ent o qui r r gi co. La l apar otom a ur gent e
se r eser va par a las p aci ent es que l l egan con un ab d o men agud o e i nes t ab i l i d ad hemodi nmi ca.
QJJ La enf er med ad trof oblstica es la caus a ms r ar a d e hemor r agi as d el p r i mer t r i mes t r e. La cl ni ca es la p r e-
s enci a d e met r or r agi a, tero mayor que amenor r ea y, s ob r e t od o, mucha si ntomatol og a t pi ca d e emb ar az o
(nuseas y vmi tos). En ocas i ones p ued en p r eecl amp s i a hi pertensi n p r ecoz y s ntomas de hi p er t i r oi d i s mo.
Q~2J El di agnsti co de s os pecha se r eal i z a med i ant e ecogr af a, con la vi sual i z aci n d e una cavi d ad ut er i na o cup a-
da p or una i magen mul t i ves i cul ar (i magen en nevada), aunque la conf i r maci n ser anat omopat ol gi ca, tr as
la r eal i z aci n d e un l egr ad o p or aspi r aci n.
Q3J Se d eb e r eal i z ar un s egui mi ent o p os t l egr ad o med i ant e l a det er mi naci n s emanal d e HCG. Cuand o tres va-
l or es son negat i vos , pas amos a r eal i z ar cont r ol es mens ual es . Si n emb ar go, si no se negat i vi z a, nos i ndi car
que si gue exi s t i end o enf er med ad y hay que b us car l a. En el es t ud i o d e extensi n, se real i z ar una Rx d e trax,
T A C ab d o mi nal y T A C cer eb r al . Si t o d o el es t ud i o es negat i vo, es t ar emos ant e una enf er med ad trof obl sti ca
per si st ent e que se tratar con met ot r exat e y un s egund o l egr ad o.
[JJj La enf er med ad metastsica se t r at a sl o co n qui mi ot er ap i a. El t i p o d e qui mi ot er ap i a l o deter mi nar n l os
f act or es pronsti cos (HCG > 100. 000, > 4 meses, metstasis cer ebr al es o hepti cas, f r acas o d e qui mi ot er ap i a
p r evi a y ed ad > 4 0 aos). Si t i ene b uen pr onsti co, se utiliz ar el met ot r exat e c o mo ni co qui mi ot er pi co,
mi ent r as que si t i ene mal pr onsti co, se apl i car n p r ot ocol os d e p ol i qui mi ot er ap i a.
Preguntas
- MIR 08- 09, 169
- MIR 07- 08, 176, 259
- MIR 06- 07, 172, 166
- MIR 05- 06, 167
- MIR 03- 04, 95
- MIR 02- 03, 237
- MIR 00- 01, 161
- MIR 99- 00, 32
- MIR 98- 99, 1 75
- MIR98- 99F, 183
23.1. Aborto
El abor t o es la terminacin de la gestacin antes de las 20 semanas. Ms del 8 0 %de los casos ocur r en antes de la
1 2
a
semana, llamndose ent onces abor t o pr ecoz . Se d enomi na abor t o tardo si sucede ent r e las semanas 1 2
a
y 20
a
.
85
Manual CTO de Medi ci na yCiruga, 8.
a
edicin
Incidencia
La i nci d enci a del ab or t o es dif cil de eval uar , ya que muchas muj er es
abor t an si n ser consci ent es de el l o. La i nci d enci a del abor t o cl ni co se
ap r oxi ma al 1 0 %, aunque es bastante mayor si se t i enen en cuent a las
gest aci ones precl ni cas, que es el caso de l o coment ad o al i ni ci o. En
muj er es con embri n vi vo conf i r mad o por ecograf a a las ocho sema-
nas, el ab or t o pos t er i or slo r epr esenta un 3 %, por l o que el gr ueso de
los casos de ab or t o cl ni co se p r od uce antes de las ocho semanas de
gestacin. El r i esgo de ab or t o aument a con el nmero de embar az os y
con la edad de los pr ogeni t or es .
Etiologa
Los f act or es que d et er mi nan la etiologa del ab or t o son los si gui ent es:
Factoresovulares: la causa ms f r ecuent e de ab or t o en la pobl aci n
gener al espaola es la pr esenci a de anomal as ovul ar es, s i endo las
al t er aci ones cr omosmi cas el 5 0 - 6 0 % de el l as (MIR 98- 99F, 183):
- Trisomaautosmica: es la anomal a ms f r ecuent e. Las ms ha-
bi t ual es son las que af ect an a los cr omos omas 16, 22, 2 1 , 13
y 18. La ms rara es la trisoma que af ecta al cr omos oma 1. La
f r ecuenci a aument a con la edad mat er na.
- Monosoma X (45,Xo sndrome de T ur ner ): se asoci a a edad
mat er na ms j oven.
- Triploidas, tetraploidas.
Otr as causas son las anomalas del tr of obl asto, las mut aci ones genticas
aisladas, los f actores polignicos y el envej eci mi ent o de los gametos.
Factoresmaternos: suel en ser abor t os eup l oi d es .
- Infecciones:T ORCH (t oxopl as mos i s , sfilis, rubola, ci t omegal o-
vi r us , her pes s i mpl e).
- Enfermedadescrnicas graves.
- Endocrinopatas (di abetes mel l i t us no cont r ol ad a, hi p ot i r oi d i s -
mo, d ef i ci enci a de pr ogest er ona).
- Desnutricin grave(dficit de vi t ami na A o de ci do f l i co).
- Tabaco, alcohol.
- Toxinasambientales (arsnico, p l omo) .
Factoresinmunolgicos: los ant i cuer pos antif osf olpidos, el ant i coa-
gul ant e l pi co y los ant i cuer pos ant i car d i ol i p i na estn r el aci onados
con una mayor tasa de abor t os . El t r at ami ent o de estas muj er es con
hepar i na y as pi r i na en baj as dosi s d i s mi nuye la tasa de los mi s mos .
Factor uterino: mi omas , sndrome de A s her man, mal f or maci ones
ut er i nas.
Incompetenciacervical: la i ns uf i ci enci a crvico- stmica es la et i ol o-
ga ms f r ecuent e del abor t o tardo de repeticin (MIR 98- 99, 1 75).
Clnica
Se d ef i ne med i ant e la expl oraci n y los datos ecogrf icos:
Amenazade aborto:es la apari ci n de una met r or r agi a en la pr i mer a
mi t ad de una gestacin. Puede ir acompaada de d ol or hipogstrico
d i s cont i nuo l eve. Es muy f r ecuent e (20- 25 % de las gestantes). A b or t a
menos de la mi t ad , y no hay dao f etal en los naci dos tras ame-
naz a de abor t o. La sangre p r ovi ene de vasos sanguneos mat er nos
par apl acent ar i os r ot os. El Orificio Cervical Interno (OCI) p er manece
cerrado y, por ecograf a, se conf i r ma la vi t al i d ad emb r i onar i a o f et al .
Aborto inevitable(i nmi nent e o en cur so): hemor r agi a vagi nal y OCI
abierto como cons ecuenci a de la di nmi ca ut er i na.
Aborto consumado completo: ya se ha p r od uci d o la expulsin t ot al
de los restos.
Aborto consumado incompleto: las cont r acci ones ut er i nas han t er -
mi nad o. Hay expulsin de partes ovul ar es , per o el tero no est
vac o.
Aborto diferido: se ha p r od uci d o la retencin de una gestacin no
evol ut i va en el tero dur ant e var i as semanas. Existe r i esgo de coagu-
lopatas, como la coagul aci n i nt r avascul ar d i s emi nad a por l i ber a-
ci n de t r omb op l as t i nas pl acent ar i as, por l o que se deben d et er mi -
nar p r od uct os de degradaci n del f ibringeno (PDF o D MERO- D).
En la cl ni ca, se l l ama ab or t o d i f er i d o cuand o se det ect a muer t e
emb r i onar i a o su ausenci a (huevo huer o) antes de que comi ence un
ab or t o en cur s o.
Aborto recurrente o habitual (0,3%): se d enomi na as en caso de
ocur r i r tres o ms abor t os espontneos consecut i vos o ci nco al t er nos.
Se d eb en est udi ar al t er aci ones cer vi cout er i nas , enf er medades meta-
blicas y car i ot i p o de los pr ogeni t or es . Estas muj er es t i enen mayor
r i esgo de par t o pretrmino, pl acent a pr evi a y mal f or maci ones f et a-
les en embar az os post er i or es.
Figura 50.Tipos de aborto
86
Diagnstico
El test de emb ar az o y la ecograf a son los mtodos de el ecci n: se co m-
pr ueba si exi st en vi ab i l i d ad f et al .
AMENAZA ABORTO ABORTO
DE ABORTO EN CURSO DIFERIDO
Metrorragias Escasa Abundante +/-
Dolor Leve Intenso +/-
Crvix (OCS) Cerrado Abierto Cerrado
Ecografa
Embrin normal
(con latido)
Restos de embrin
o no
Embrin muerto
(sin latido)
Tabla 24. Diagnstico diferencial de los tipos de aborto
Tratamiento
Amenazade aborto: ningn t r at ami ent o ha mos t r ado ver dader a ef i -
caci a. Se suel e r ecomend ar r eposo r el at i vo y abs t i nenci a sexual .
No se ha d emos t r ad o que los progestgenos ni los ut er oi nhi b i d or es
t engan ni nguna ut i l i d ad .
Aborto: se puede opt ar por
Q RECUERDA un t r at ami ent o quirrgico o
El nico tratamiento para la p o r u n a evacuaci n f ar ma-
amenaza de aborto es el reposo. . r , .
col ogi ca. El t r at ami ent o qui -
rrgico consi st e en r eal i z ar
un l egr ado baj o anestesi a gener al (MIR 08 - 09 , 169 ) ; es el p r oced i mi ent o
ms s enci l l o de evacuaci n ut er i na: si el cuel l o est cer r ado, se pr ocede
a su dilatacin con t al l os de Hegar y si est di l at ado, la actuaci n es
di r ect ament e evacuar el cont eni d o con la cuchar i l l a o l egr a. Para la eva-
cuaci n f armacolgica se utilizar mi s opr os t ol ad mi ni s t r ad o por va va-
gi nal . Est i nd i cad o en abor t os despus de la semana 12 por los riesgos
que pr esenta el l egr ado en estas semanas de gestacin. Tambi n puede
empl ear se con edades gestaci onal es ms t empr anas en las muj er es que
deseen evi t ar la ciruga. Est cont r ai nd i cad o en paci ent es con gl aucoma
y asma. Ot r a al t er nat i va es el emp l eo de oxitcicos sol os o asoci ados a
pr ost agl andi nas. No se debe ol vi d ar la administracin de i nmunogl ob u-
l i na ant i - D en caso de que la muj er sea Rh negat i vo (Fi gura 51).
Figura 51. Legrado uterino
Complicaciones del abor to
Coagulacin intravascular diseminadacon fracaso renal.
Aborto sptico: se debe l l evar a cab o l egr ado i nmed i at o y t r at a-
mi ent o antibitico de amp l i o espect r o (aer obi os y anaer obi os ). La
demostracin de Clostridium es i ndi caci n de histerectoma.
Sndrome de Asherman(si nequi as ut er i nas posl egr ado).
Perforacin uterinadurante el legrado:si hay estabi l i dad hemodinmi-
ca, se puede i ntentar un t r at ami ent o conser vador , per o si apar ecen si g-
nos de gr avedad o i nestabi l i dad hemodinmica, se practicar ciruga.
Sndrome antifosfolpido
El t r at ami ent o en la gestante es cont r over t i d o, aunque se puede r esumi r
de la s i gui ent e maner a:
Presenciade anticuerposantifosfolpido sin antecedentes detrom-
bosis o aborto: no r equi er en t r at ami ent o aunque al gunos autor es
r ecomi end an admi ni s t r ar AAS en dosi s baj as.
Presenciade anticuerposantifosfolpido yabortosprecoces:AAS y he-
par i na, aunque al gunos autores i ndi can nicamente AAS en dosis baj as.
Presencia deanticuerpos antifosfolpido contrombosis omuerte
fetal: AAS y hepar i na (ante t r at ami ent os p r ol ogad os , se r ecomi end a
s upl ement ar con cal ci o y vi t ami na D3 ).
Incompetencia cervical
Se p r od uce di l ataci n i nd ol or a del cuel l o ut er i no (no es p r ovocad a por
cont r acci ones co mo el ab or t o en cur so) d ur ant e el s egundo t r i mes t r e de
la gestacin con pr ol aps o de las memb r anas , amni or r exi s y expulsin
de un f et o i nmad ur o. La di l ataci n cer vi cal pocas veces se hace evi -
dent e antes de las 16 semanas (Fi gur a 52).
Figura 52. Incompetencia cervical
8 7
a
edicin
Etiologa: no s i empr e es cl ar a, per o a veces se r el aci ona con t r auma-
t i s mos cer vi cal es como la coni z aci n o el des ar r ol l o cer vi cal an-
mal o (exposicin pr evi a al est i l best r ol intratero).
Diagnstico: se r eal i z a med i ant e la cl ni ca y los ant ecedent es: hi s t o-
ri a pr evi a de dos o ms abor t os tardos y di l ataci n del OCI de 2- 3 cm
en la expl or aci n.
Tratamiento: el t r at ami ent o de la i ncomp et enci a cer vi cout er i na es
el cer cl aj e cer vi cal ent r e las semanas 14- 16, que consi st e en una
ser i e de tcnicas quirrgicas par a cerrar el crvi x.
Se r eal i z a p r evi ament e una ecograf a par a conf i r mar que el f et o
est v i v o y excl ui r mal f or maci ones . El cer cl aj e se r et i r a a las 38
semanas o ant es, si se des encadena el par t o o si apar ece i nf ecci n
i nt r aut er i na.
Frecuencia
Entre el 1- 2%. Hay un i ncr ement o en los ltimos aos, aunque ha des-
cend i d o su mor t al i d ad . La coexi s t enci a de emb ar az o ectpi co y eutpi-
co es excep ci onal (1/ 30.000) y se l l ama emb ar az o heterotpico.
Localizacin
La l ocal i z aci n ms habi t ual es en la t r omp a de Fal opi o ( 9 7%) : en la
porci n amp ul ar (78 %) (MIR 00- 01, 161). Le si guen en f r ecuenci a: i st-
mo, f i mb r i as , i nt er s t i ci o, ovar i o, cavi d ad ab d omi nal (Fi gura 53).
23.2. Gestacin ectopica
La gestacin ectpi ca es aquel l a que est i mp l ant ad a f uer a de la cavi -
dad end omet r i al .
Etiologa
El d eno mi nad o r comn es el r et r aso en el t r ans p or t e d el vul o, ya
que se i mp l ant a al l d ond e se encuent r e en el 6- 7 da p os f ecun-
daci n.
Son f act or es f avor ecedor es los si gui entes (MIR 06- 07, 1 72):
Ant ecedent es de gestacin ectpi ca.
Ciruga tubrica pr evi a.
Enf er medad i nf l amat or i a pl vi ca.
D I U : es cont r over t i d o. Di s mi nuye r ad i cal ment e los embar az os i n-
t r aut er i nos y l evement e los ext r aut er i nos , por l o que los segundos
aument an r el at i vament e.
Endomet r i osi s.
Li gadur a tubrica.
I nf er t i l i d ad (pos i bl e obstruccin tubrica, etc.).
Tcni cas de reproduccin asi sti da (induccin de la ovul aci n, etc-
tera).
Clnica
No hay ni ngn s i gno ni s ntoma pat ognomni co y la cl ni ca es muy
i nespec f i ca. En gener al , es d ol or en anej o y pl vi co, j unt o a s i gnos
de gestaci n i nci p i ent e: amenor r ea d e unas seis a o cho s emanas ,
tero aument ad o d e t amao, p er o menor que amenor r ea, d ol or os o
a la movi l i z aci n cer vi cal y anej o d i s cr et ament e t umo r al , d ol or os o.
Es f r ecuent e un escaso s angr ad o v agi nal , os cur o, i nt er mi t ent e. En
el cas o d e r ot ur a t ubr i ca, se aade i nt ens o d o l o r en f os a i l aca,
Dougl as s ens i b l e y s i gnos de p er i t oni s mo, as c o mo la cl ni ca se-
cund ar i a a la hemor r agi a (ab d omen agud o) . Puede ser f ul mi nant e
y ent r ar en shock en mi nut os . Tr as la cr i s i s , se al i v i an l os s ntomas,
aunque no la gr aved ad , y en el 1 0 % d e l os casos hay r esol uci n
espontnea (ab or t o t ubr i co).
Diagnstico
La ecograf a t r ansvagi nal es el p r i mer paso en la expl oraci n diagnsti-
ca. Puede dar un diagnstico de segur i dad en caso de demos t r ar la p r e-
senci a de saco gest aci onal en la t r omp a, con embri n y l at i do car d aco,
l o que sucede en el 5 % de los casos (Fi gura 54).
Figura 53. Localizaciones de la gestacin ectpica Figura 54. Gestacin ectpica ampular vista en ecografa transvaginal
88
La HCG se d up l i ca cada dos das dur ant e las pr i mer as semanas del
emb ar az o nor mal , l l egando a un mxi mo haci a la d eci ma semana. En
los embar az os ectpi cos, la HCG crecer ms des paci o de l o habi t ual
(aument a ap r oxi mad ament e un 5 0 % en 4 8 horas) (MI R 99- 00, 32). La
HCG tambi n ayuda en el diagnstico di f er enci al con pr ocesos co mo
ab d omen agudo o ab or t o comp l et o (MIR 05- 06, 167).
El diagnstico se conf i r ma con l apar os copi a y anatoma patolgica,
por l o que se practicar en caso de d ud a diagnstica (MI R 07- 08 , 25 9 ).
La punci n del f ond o de saco de Dougl as (cul docent esi s), aunque til,
se ha ab and onad o por di s poner de tcnicas mej or es .
La clsica demostracin de d eci d ua y de ausenci a de vel l os i dades co-
ri al es (si gno de Arias- Stella) no es cons i der ada patognomni ca, per o s
al t ament e sospechosa.
Evolucin
En el 1 0 % de los casos, hay resolucin espontnea: ab or t o tubrico
(casi excl us i vament e los ampul ar es ).
En el 9 0 %r estante, apar ece r ot ur a tubrica, por la poca d i s t ens i b i l i d ad
de sus par edes. Suel e haber i ntensa hemor r agi a p or que el t r of obl as t o
i nvade vasos ar t er i al es.
Tratamiento
A ct ual ment e se d i s p one de tres pos i bi l i dades en el t r at ami ent o: co n-
duct a expect ant e, t r at ami ent o mdi co o t r at ami ent o quirrgico.
Conducta expectante: es p os i b l e cuand o el emb ar az o ectpi co es
d i agnos t i cad o con p r ont i t ud . Sin emb ar go, exi st e r i esgo de agr a-
vami ent o del mi s mo, por l o que se deben i mp oner los si gui entes
cr i t er i os antes de ad mi t i r esta cond uct a expect ant e:
- La ci f r a de B- HCG debe ser decr eci ent e (mej or r esul t ado si es
baj a: < 1.000 mUI / ml ).
- La l ocal i z aci n del ectpi co sea tubrica.
- No hay evi denci a de hemor r agi a i nt r aabdomi nal o r otur a tubrica.
- El dimetro del emb ar az o ectpi co es r ed uci d o (< 4 cm).
Se debe r eal i z ar el s egui mi ent o con p- HCG y con ecograf as ser i a-
das. El t i emp o que puede necesi tar hasta hacer se negat i va la p- HCG
puede l l egar a 4 0 das. El por cent aj e de xito en estas cond i ci ones
al canz a el 75 - 8 0%.
Tratamiento mdico: el t r at ami ent o con met r ot exat e por v a pa-
r ent er al , or al e i ncl us o i nyecci n di r ect a en el saco gest aci onal es
el ms ut i l i z ad o. Se debe emp l ear en paci ent es que cump l an los
mi s mos cr i t er i os que par a la cond uct a expect ant e, per o adems
es p os i b l e usar en gest aci ones ectpi cas no tubricas. No se p o-
dr ut i l i z ar en caso de haber al guna contr ai ndi caci n par a el uso
de met ot r exat e. Se aade ci do f ol ni co par a pr eveni r la t ox i ci d ad .
El s egui mi ent o tambi n se har con d et er mi naci ones seri adas de
P- HCG y ecograf a.
Tratamiento quirrgico: se realiz ar p r ef er ent ement e med i ant e
l ap ar os cop i a, aunque depender de la p aci ent e, de sus deseos
gensi cos y de la l ocal i z aci n del emb ar az o ect pi co. La tcni ca
d eb e ser cons er vad or a y cons i s t e en la salpingostoma l i neal que
se r eal i z a en el b or d e l i b r e y con aspi r aci n del cont eni d o ovul ar
(Fi gur a 55).
Fi gur a 55. Lapar os copi a en gestaci n ectpi ca
En los casos en los que la t r omp a est muy daada, haya gestacin
ectpi ca r ecur r ent e o los deseos gensicos estn cump l i d os , se ext i r pa
la t r omp a af ect ada: salpinguectoma t ot al .
Si hay i nes t abi l i dad hemodi nmi ca, se practicar una laparotoma ur -
gent e.
23.3. Enfermedad trofoblstica
El trmino enf er med ad trofoblstica engl oba una ser i e de patologas en
las que hay una prolif eracin anor mal r el aci onada con la gestacin. Se
ha vi s t o cmo el t r of obl as t o i nvade el end omet r i o en busca de ox ge-
no. Cuand o la vel l os i d ad trofoblstica encuent r a una z ona r i ca en ox-
geno, det i ene su cr eci mi ent o.
Si una z ona de t r of obl as t o no t i ene mes od er mo f etal que p r od uz ca va-
sos sanguneos, no hay buena transmisin de oxgeno y la t end enci a a
la prolif eracin p er manece: enf er med ad trof oblstica.
La ausenci a de vasos linf ticos p er mi t e que se acumul e lquido extra-
cel ul ar , por l o que el t ej i d o adopt a una disposicin qustica. Por t ant o,
la enf er med ad trofoblstica es qustica y avascul ar .
Epidemiologa
La enf er med ad trofoblstica gest aci onal ocur r e en 1/ 1.500 embar az os .
La mayora regresa espontneamente ( 8 0%) . El 1 5 %evol uci ona a En-
f er med ad Trof oblstica Persi stente (ETP) no metastsica y el 5 % a ETP
metastsica. La mol a i nvasor a (enf er medad trofoblstica con cap aci d ad
de traspasar el end omet r i o) sucede ap r oxi mad ament e en 1/ 15.000 em-
bar az os.
La mi t ad de los cor i ocar ci nomas (enf er medad trofoblstica i ndi f er en-
ci ada, con cap aci d ad de traspasar el end omet r i o y si n t end enci a a f or -
mar vel l osi dades) p r ovi enen de una mol a, el 2 5 % de abor t os y el 2 0 %
de un emb ar az o nor mal . Met ast at i z a por v a sangunea.
8 9
Manual CTO de Medi ci na yCiruga, 8.
a
edicin
Clasificacin
Existen dos ent i dades muy di f er ent es:
Molacompleta: es la f or ma ms f r ecuent e de presentacin. Se ca-
r act er i z a por la ausenci a de t ej i d o emb r i onar i o y de amni os y la
degeneraci n del t ej i d o trof oblstico (MIR 02- 03, 237). Se or i gi na
co mo cons ecuenci a de la f ecundaci n de un vul o con mat er i al
gentico ausent e o i nact i vo. Por el l o la car ga gentica es excl us i va-
ment e de or i gen pat er no. La mayor par t e de los casos, la f ecund a-
ci n se p r od uce por un es p er mat oz oi d e 23,X, que se d i vi d e d and o
un car i ot i p o 46, XX. En un pequeo por cent aj e de casos se p r od uce
la f ecundaci n por dos es per mat oz oi des (23,Xy 23,Y) d and o un
car i ot i p o 46, XY. El r i esgo de ETP es del 1 5 - 20%.
Mola parcial: exi ste t ej i d o emb r i onar i o y/ o amni os adems del t e-
j i d o trof oblstico con degeneraci n hidrpica. Existe mat er i al ge-
ntico mat er no y el car i ot i p o es t r i p l oi d e co mo cons ecuenci a de la
f ecundaci n del vul o por dos es per mat oz oi des (46,XXY). El r i esgo
de ETP es menor (4 - 8 %).
Diagnstico
Se basa en la cl ni ca, en la expl or aci n, en la ecograf a y en la d et er mi -
naci n de HCG. La pr oducci n de HCG es mucho mayor que en una
gestacin nor mal d eb i d o al des ar r ol l o trof oblstico exces i vo, i ncl us o
l l egando al mi l l n de uni dades (MI R 07- 08 , 176), si endo de gr an ut i l i -
dad t ant o en el diagnstico co mo en el s egui mi ent o de la enf er med ad
trofoblstica ges t aci onal .
Clnica:
- Metrorragia: es el si gno ms habi t ual y el pr i nci pal mot i vo de
consul t a. Puede ir acompaado de d ol or hipogstrico. La ex p ul -
sin de vesculas es un si gno i nf r ecuent e per o, de apar ecer , es
patognomni co.
Nuseas, vmitos e hiperemesisgravdica: se debe al i ncr emen-
t o en los ni vel es de HCG.
- Preeclampsia: ocur r e en el 2 5 % de las paci ent es con mol a. Es
una de las pocas ci r cuns t anci as en las que esta compl i caci n
t i ene l ugar antes de la semana 20.
- Hipertiroidismo: se exp l i ca por la s i mi l i t ud de la HCG con la
T SH.
Figura 56. Quiste tecalutenico ovrico en enf ermedad trofoblstica
Exploracin:
- tero detamao mayor amenorrea: es r egul ar , simtrico y de
cons i s t enci a b l and a.
- Tumoraciones ovricas: son los qui stes tecalutenicos (Fi gura
56) y se d eb en a la esti mul aci n ovri ca de la HCG (r ecor dad
que HCG, FSH, LH y T SH t i enen una s ub uni d ad a comn). Oc u -
r r en en el 3 0 % de los casos. No r equi er en t r at ami ent o, ya que
regresan espontneamente al ser evacuada la mol a. Son p r od uc-
tor es de pr oges t er ona.
Ecografa: es la tcni ca diagnstica de el ecci n. Se obser va cavi d ad
ocup ad a por mul t i t ud de ecos de baj a amp l i t ud , que cor r es p ond en
al t ej i d o trof oblstico p r ol i f er ad o. Es la i magen tpica de "cop os de
ni eve" (Fi gura 57).
El diagnstico de cer tez a l o da la anatoma patolgica tras el l egr ado.
Figura 57. Mola hidatif orme
Tratamiento
El t r at ami ent o const a de dos par tes: la evacuaci n de la mol a y el s egui -
mi ent o pos t er i or de la enf er med ad . El t r at ami ent o evacuador de el ec-
ci n es el l egr ado por aspiracin (Fi gura 58) (MIR 06- 07, 1 66).
En muj er es con mayor r i esgo de degeneraci n mal i gna, el evada p ar i -
dad o en aquel l as con deseos gensicos cump l i d os y con ms de 4 0
aos, se practicar histerectoma t ot al con mol a i n s i t u. No est i nd i ca-
da la qui mi ot er ap i a en esta et apa.
En el 8 0 % de los casos, la enf er med ad regresa despus de haber eva-
cuad o el tero. Los ni vel es de HCG des ci enden rpidamente. Cuand o
estos ni vel es no baj an o p er manecen el evados a las ocho semanas, se
habl a de enf er med ad per si stente.
Seguimiento
Det er mi naci ones semanal es de HCG hasta la remisin comp l et a
(cese de la hemor r agi a, tero i nvol uci onad o, anej os nor mal es y ni -
vel es nor mal es de HCG dur ant e tres semanas) (MI R 03- 04, 95).
90
Enfermedad trofoblstica
Multparas
> 40 aos
Deseos gensicos cumplidos
Histerectoma si mpl e
con mol a n si tu
Remisin compl et a
Cese hemor r agi a
tero i nvol uci onado
Anej os nor mal es
p- HCG nor mal 3 semanas
p- HCG mensual 6 meses
P- HCG bi mensual otr os 6 meses
Ant i concept i vos 1 ao
Nor mal
Exploracin clnica r epeti da
Det er mi naci ones semanales de p- HCG Legr ado
Rx trax, pr uebas de funcin heptica, ~* con aspiracin
TC craneal (si clnica)
P- HCG elevada 8 semanas
despus de la evacuacin
Rx trax
Pruebas de funcin heptica
TC craneal
ENFERMEDAD LOCALIZADA
Al ter aci ones
ENFERMEDAD METASTASICA *
Enf er medad
trofoblstica
per si stente
Met ot r exat e
+
legrado/ histerectoma
Mol a invasora
o cor i ocar ci noma
Met ot r exat e
+
histerectoma
Baj o ri esgo
Met ot r exat e
Al t o ri esgo
Pol i qui mi ot er api a
* En la enf er medad metastsica la histerectoma no t i ene ut i l i dad
Fi gur a 58. T r at ami ent o d e la enf er med ad trof oblstica
Enf er medad trofoblstica - > Legrado
Enf er medad trofoblstica per si stente - > Qui mi o +l egr ado
o
u
i
100
75
50
25 -
Met ot r exat e 1 mg/ kg 5d
cido folnico 0,1 nmg/ kg 5d
Mensual 6 meses
Bi mensual 6 meses
Semanas
Fi gur a 59. Segui mi ent o d e la enf er med ad trof oblstica
Se r ecomi enda evitar el embar az o dur ante
un ao con la t oma de ant i concept i vos orales
(una gestacin aumenta las cifras de B- HCG e
i mpi de saber si la enf er medad ha regresado).
I ni ci o rpido de la qui mi ot er ap i a si los ni -
vel es de HCG per si st en.
Se def i ne co mo cur aci n la ausenci a co m-
pl et a de evi d enci a cl ni ca y analtica de en-
f er med ad dur ant e ci nco aos.
Enfermedad
trofoblstica persistente
Se car act er i z a por la retencin de t ej i d o mo -
lar y la el evaci n cont i nuad a de los ni vel es
de HCG, pasadas ocho semanas desde la
evacuaci n. Se encuent r a una per si st enci a
de los si gnos y los sntomas. En estas ci r cuns -
t anci as, es necesar i o descar t ar enf er med ad
con af ectaci n ext r aut er i na.
Si los mtodos exp l or at or i os son negat i vos,
se pr es ume que la enf er med ad est l i mi t ad a
al tero. El tratamientoconsistir en:
Metotrexate: es el quimioterpico de el ec-
ci n. Se usa en monot er api a. Se asoci a a ci -
d o f olnico para di s mi nui r los ef ectos secun-
dar i os. Interf i ere en la embriognesis, por l o
que se debe esperar un ao, tras f i nal i z ar el
t r at ami ent o, para quedar embar az ada.
Legrado: se realiz ar en el t er cer da de la
qui mi ot er ap i a.
Histerectoma: en multparas o en muj er es
con p ar i d ad sati sf echa.
Despus de la remisin comp l et a, se harn d et er mi naci ones de
HCG mens ual ment e dur ant e seis meses y bi mens ual es dur ant e ot r os
seis meses.
Exploracin cl ni ca cada dos semanas, hasta la remisin comp l et a.
Radiograf a de trax en el moment o de ser evacuada la mol a, par a
descar tar af ectaci n ext r aut er i na.
Enfermedad trofoblstica metastsica
Es aquel l a situacin en que la enf er medad sobrepasa los lmites del te-
r o. Las metstasis ms f r ecuentes son en pul mn (75 %) y despus en
vagi na (5 0%) , cer ebr o e hgado. Pueden ser los pr i mer os sntomas de la
enf er medad tras un abor t o o un emb ar az o ectpi co. T oda muj er con he-
mor r agi a o t umor en cual qui er rgano que tenga una hi stor i a r eci ent e o
r emot a de emb ar az o mol ar , ab or t o o par t o, debe ser s omet i da a un an-
lisis de HCG par a descartar una enf er medad trofoblstica gest aci onal .
La enf er med ad trofoblstica metastsica se cl asi f i ca en:
Mal pronstico: pr esenci a de algn f act or de r i esgo de ent r e los
si gui ent es:
- HCG: > 100. 000 mU/ ml .
- Dur aci n mayor de cuat r o meses.
- Metstasis cer ebr al es o hepticas.
- Fracaso de qui mi ot er ap i a pr evi a.
- Edad mat er na s uper i or a 4 0 aos.
Buenpronstico: no pr esenta ningn f act or de r i esgo.
91
a
edicin
El tratamientoconsistir en: f osf ami da y vi ncr i st i na) consi gue tasas de super vi venci a del 80- 100 %.
Mal pronstico: el t r at ami ent o ms ef i caz es: qui mi ot er api a combi na- Buen pronstico: monot er ap i a con met r ot exat e. Cur aci ones del
da. El rgimen EMA- CO (etopxido, met ot r exat e, act i nomi ci na, ci cl o- 1 0 0 %. Es menos txico que la comb i nad a.
ABORTO EMBARAZO ECTPICO
Amenaz a Inminente En curso Compl icado
Hemorragia
Escasa
Roja con cogulos
Roja con cogulos
Continua
Escasa, intermitente,
oscura
Continua
Variable
A veces vesculas
(esto es diagnstico)
Dolor Leve Con las contracciones Leve En pualada Leve
Otros sntomas
Exploracin
P- HCG
Ecografa
Contracciones uterinas
Signos subjetivos de
gestacin
Fiebre
Afectacin
del estado general
Anemia
Hipotensin
Shock
Anemia
Hiperemesis
Preeclampsia
(Hipertiroidismo)
Otros sntomas
Exploracin
P- HCG
Ecografa
tero gestacional
normal
OCI cerrado
Dilatacin cervical
OCI abierto
tero menor que
amenorrea, tacto
vaginoabdominal
doloroso, a veces se
palpa masa anexial
Tacto vagino-
abdominal muy
doloroso, signos
de irritacin
peritoneal
tero mayor
que amenorrea
Otros sntomas
Exploracin
P- HCG
Ecografa
Normal Disminucin progresiva
Cifras bajas para amenorrea
Crece menos del 66%a las 48 h
Muy elevada
Otros sntomas
Exploracin
P- HCG
Ecografa Latido fetal presente
Latido ausente
EN incompleto o
diferido, se ven restos
Saco gestacional en trompa, tero vaco
Latido ausente
No saco gestacional
Imagen "en copos de
nieve"
Tratamiento
Reposo relativo
Abstinencia sexual
Legrado
Tratamiento
de las complicaciones
Salpingostoma por
laparoscopia
En casos
seleccionados,
actitud expectante o
metrotexate (si cifras
de p- HCG son bajas,
dimetro < 4 cm y no
rotura)
Salpinguectoma Ver ms adelante
Tabla 25. Hemorragias primer trimestre
r
Primigesta de 32 aos que acude a urgencias refiriendo sangrado genital y prueba
de embarazo en farmacia positiva. Se realiza exploracin ginecolgica, y los hallaz-
gos ecogrficos y analticos sugieren el diagnstico de mola vesicular. Cul sera el
tratamiento de eleccin?
1) Qui mi ot er api a con metotrexato.
2) Legrado uteri no con legra de Recamier y pi nz a Wi nter.
3) Legrado por aspiracin.
4) Histerectoma si mpl e (conservado ovarios).
5) Histerectoma radical.
MIR 06- 07, 166; RC: 3
Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar, y el mdico le detecta
un tero ms grande que el esperado para su edad gestacional. Decide interrumpir
el embarazo, y le practica un legrado. El patlogo, al examinar la muestra, observa
numerosos quistes avasculares con proliferacin significativa del trofoblasto, no hay
feto y no se detecta invasin del miometrio. Cul ser el diagnstico?
1) Mol a invasiva.
2) Mol a hidatforme parcial.
3) Mol a hdatiforme compl eta.
4) Tumor trofoblstico del lecho pl acentari o.
5) Corocarcinoma.
MIR 02- 03, 237: RC: 3
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica, sin evidencia, me-
diante ecografa vaginal, de tero ocupado. Se determina la fraccin pde la gona-
dotropina corinica humana, obtenindose una cifra de 2.500 mU/ mL. Ante estos
datos, en primer lugar habr que pensar en:
1) Gestacin de evolucin normal correspondiente a la amenorrea.
2) Gestacin normal con menor ti empo de evolucin del correspondiente a su ame-
norrea.
3) Gestacin ectpica de evolucin asintomtica.
4) Abor to precoz compl eto, con expulsin total de restos ovulares intrauterinos.
5) Embarazo molar de i ni ci o, sin signos ecogrficos intrauterinos.
MIR 99- 00, 32; RC: 3
Una paciente, con antecedente de aborto tardo anterior, ingresa a la 18
a
semana de
gestacin por dolor hipogstrico leve, no acompaado de hemorragia. En la explo-
racin se aprecia crvix dilatado y bolsa ntegra prominente. Dos horas ms tarde,
se produce un aborto consumado incompleto. Cul es la etiologa ms probable de
este cuadro?
1) Sndrome antifosfolpido pr i mar i o.
2) Insuf iciencia crvico- stmca.
3) Mi oma uterino de localizacin submucosa.
4) Sndrome de Asherman.
5) Infeccin por mi copl asma.
MIR 98- 99; 1 75; RC: 2
92
24
HEMORRAGIAS DEL TERCERTRIMESTRE
MIR
Es un tema importante, ya que
lo preguntan mucho. No hay
que dej ar de estudiarlo.
Aspectos esenciales
Q~J La p l acent a p r evi a es la causa ms f r ecuent e d e hemor r agi as del t er cer t r i mes t r e. Se car act er i z a p or la ap ar i -
ci n d e un s angr ad o r oj o i nt er mi t ent e e i nd ol or o. No hay af ect aci n f et al ni al t er aci ones en el t ono ut er i no.
[~2~] Son f act or es f avor eced or es el emb ar az o ml ti pl e: la p r es enci a de ci cat r i ces ut er i nas , la mul t i p ar i d ad , la ed ad
avanz ad a y el t ab aco.
[~3~| El di agnsti co, adems d e la cl ni ca, se r eal i z a co n la ecogr af a, que p er mi t e ver el t i p o d e p l acent a p r evi a y,
p or t ant o, d eci d i r la v a del p ar t o.
Q En l os casos d e p l acent a p r evi a ocl us i va t ot al , se d eb e r eal i z ar una cesr ea, mi ent r as que en l a p l acent a p r e-
vi a ocl us i va p ar ci al , en l a p l acent a mar gi nal y en la d e i nserci n baj a, se p ued e p er mi t i r un p ar t o vagi nal , si
no exi s t e un s angr ad o i mp or t ant e, ya que al d es cend er la pr esentaci n, cohi b e la hemor r agi a.
Qf) El abruptio placentae t i ene una eti ol og a p o co conoci d a, aunque se han d es cr i t o muchos f act or es f avor ece-
dor es i mp l i cad os : mul t i p ar i d ad , ed ad avanz ad a, p r eecl amp s i a, t r aumat i s mos , p ol i hi d r amni os , cor t ed ad del
cor dn, df i ci t d e ci do f l i co, t ab aco, al cohol , coca na, hi p of i b r i nogenemi a congni ta.
fJTJ La cl ni ca se car act er i z a p or la apar i ci n d e un s angr ad o vagi nal os cur o, as oci ad o a d ol or ab d omi nal d i f us o
b r us co, co n aument o del t ono ut er i no y mal es t ado t ant o mat er no c o mo f et al .
["7"] En l os casos d e abruptio placentae, hay que r eal i z ar una cesrea ur gent e, s al vo en l os que se haya p r o d uci d o
la muer t e f et al intratero, en l os que se dej ar un p ar t o vagi nal .
|~3~| Son f r ecuent es la apar i ci n d e comp l i caci ones c o mo l a i ns uf i ci enci a r enal , la coagul aci n i nt r avas cul ar d i s e-
mi nad a, mi ent r as que ot r as comp l i caci ones , c o mo el tero d e Couvel ai r e y la emb o l i a de l qui do amni t i co,
son ms r ar as.
24.1. Placenta previa
La pl acent a pr evi a consi st e en la insercin de la pl acent a en el s egment o i nf er i or del tero, p ud i end o ocl ui r el
or i f i ci o cer vi cal i nt er no. Es la p r i mer a causa de hemor r agi a del t er cer t r i mes t r e. Segn la rel aci n de la pl acent a
con el or i f i ci o cer vi cal i nt er no, se cl as i f i can en l os si gui ent es t i pos (Fi gur a 60):
Oclusivatotal (t i po I): el OCI est t ot al ment e cub i er t o por la pl acent a.
Oclusivaparcial (t i po II): la pl acent a cub r e p ar ci al ment e el OCI .
Marginal (t i po III): la pl acent a l l ega al b or d e del OCI , per o no l o sobr epasa.
Lateral o deinsercin baja(t i po IV): la pl acent a l l ega a las i nmed i aci ones OCI .
UJ Pr egunt as
- MIR 08- 09, 168
- MIR 07- 08, 1 74
- MIR 06- 07, 165
- MIR 05- 06, 1 69, 1 70
- MIR 01- 02, 163
- MIR 00- 01, 165
- MIR 00- 01 F, 177
- MIR 98- 99F, 1 76
Lateral Mar gi nal Oclusiva parci al Oclusiva t ot al
Fi gur a 60.T i p os de p l acent a pr evi a
93
a
edicin
Etiologa Complicaciones
La causa especf ica de la pl acent a pr evi a es d es conoci d a. Son f act or es
f avor ecedor es los si gui ent es:
Embarazomltiple: la pl acent a es de mayor tamao, l o que aumen-
ta el r i esgo de que l l egue a ser pr evi a.
Cicatriz uterinaanterior: la i nci d enci a cr ece con el nmero de ce-
sreas pr evi as, d ad o que la pl acent a, al no poder ani dar sobr e la
ci cat r i z , "b us ca" asi ent o en otras r egi ones, l l egando hasta ni vel es
ms baj os de la cavi d ad ut er i na.
Multiparidad: la p ar i d ad y la edad avanz ada i ncr ement an el r i esgo
de pl acent a pr evi a, por un mecani s mo s i mi l ar al ant er i or .
Mujeresfumadoras: se d up l i ca el r i esgo (p r ob ab l ement e p or que la
hi p oxemi a conl l eva una hi per t r of i a pl acent ar i a comp ens ad or a).
Es f r ecuent e la hemor r agi a pos t par t o, ya que en el s egment o i nf er i or es
ms dif cil cons egui r la hemost asi a.
Conducta en el embarazo
T oda pl acent a pr evi a di agnos t i cada por ecograf a debe conf i r mar s e d u -
r ante el t er cer t r i mes t r e y es i ndi caci n de una ecograf a de vi gi l anci a
en las semanas 30
a
- 32
a
. En caso de sangr ado muy ab und ant e, no se
pueden admi ni s t r ar tocolticos y habr que val or ar la real i z aci n de
transfusin y de cesrea.
Clnica
La hemor r agi a r oj a, ab und ant e, d i s cont i nua, r eci d i vant e e i nd ol or a es
el sntoma t pi co de la pl acent a pr evi a. De i ni ci o, suel e cesar es p on-
tneamente per o, por l o gener al , se repetir y con mayor i nt ens i d ad .
La sangr e es de col or r oj o b r i l l ant e, con t end enci a a f or mar cogul os.
No exi st e af ectaci n f et al a no ser que apar ez ca hi p ov ol emi a mat er na
s ecundar i a a la hemor r agi a. La p r emat ur i d ad es la mayor amenaz a
par a el f et o.
Diagnstico
I I RECUERDA '"
3 e c o
r a
^
a
t r ans ab d omi nal
En la placenta previa no debe t r ans vagi nal es el mtodo
hacerse tacto vaginal. di agnsti co de el ecci n. Lo-
cal i z a la p l acent a y eval a la
esttica f et al (MI R 00- 01 F, 177). No d eb e hacer se nunca un t act o
vagi nal a no ser que t od o est p r ep ar ad o par a r eal i z ar una cesrea de
i nmed i at o.
Tratamiento
La pl acent a pr evi a ocl us i va es i ndi caci n de cesrea cuand o haya
mad ur ez p ul monar f et al .
Cuand o es pl acent a pr evi a mar gi nal , que no sangr e, la act i t ud a
segui r ms r ecomend ab l e es dej ar evol uci onar el par t o espontnea-
ment e.
En caso de f et o pretrmino, la act i t ud ser expect ant e. Se ingresar a
la paci ent e, pautndose cor t i coi des par a la mad ur ez p ul monar f etal
y, si t i ene cont r acci ones y el sangr ado no es i mp or t ant e, se pueden
admi ni s t r ar tocolticos.
No obst ant e, si a pesar de ser el f et o pretrmino, la hemor r agi a es
muy ab und ant e o hay si gnos de s uf r i mi ent o f et al , se realiz ar una
cesrea ur gent e.
En l os casos de pl acent a pr evi a ocl us i va par ci al que af ect a menos
de un 1 0 % del OCI y que la paci ent e est de par t o, se provocar
amni or r exi s con el f i n de que, al descender la presentacin, se co-
hi b a la hemor r agi a. Se p ued e i nt ent ar un par t o vagi nal .
Si se det ect a muer t e f et al , debe i nt ent ar se un par t o vagi nal , sal vo en
el caso de la ocl us i va t ot al .
24.2. Abruptio placentae
Es el Des p r end i mi ent o Prema-
HP RECUERDA t ur o de la Pl acenta Nor mal -
El DPPNI se asocia a CID. ment e Inserta (suel e abr evi ar se
co mo DPPNI ). Suel e ocur r i r en
el t er cer t r i mes t r e, per o se p ued e ver desde la 2 0
a
semana.
Es la segunda causa de hemor r agi a del t er cer t r i mes t r e. El d es p r end i -
mi ent o puede ser t ot al , par ci al o slo estar af ect ado el b or d e pl acent a-
r i o (r ot ur a o hemor r agi a del seno mar gi nal ).
Etiologa
Es p oco conoci d a, aunque se sabe que i nf l uyen l os s i gui ent es as-
p ect os :
Multiparidad: ocur r e con ms f r ecuenci a en gr andes multparas que
en nulparas (MI R 07- 08, 1 74).
Edad: es ms habi t ual en muj er es mayor es de 35 aos.
Enfermedadvascular: la pr eecl amps i a p r ed i s p one cl ar ament e a esta
compl i caci n, es peci al ment e en paci ent es con enf er med ad vascu-
l or r enal s ubyacent e: diabticas, nefrpatas, hi per tensas, hasta el
p unt o de que la HT A es el f act or ms cl ar ament e r el aci onad o con el
DPPNI .
Traumatismos: a veces se asoci a a un t r aumat i s mo o a una amni o-
centesi s. Tambi n se ha as oci ado a la rpida r educci n del tamao
ut er i no, al r omp er la bol sa amni ti ca en un p ol i hi d r amni os , o a la
cor t ed ad del cor dn.
Nutricional: df icit de ci do f l i co.
El cons umo de tabaco, alcohol y cocana se han r el aci onad o con
una mayor i nci d enci a de abruptio p l acent ar i o.
Hipofibrinogenemiacongnita: par ece ser un f act or de r i esgo.
Fisiopatologa
La pl acent a se despr ende, p r ovocand o gr an sangr ado. Para d i s mi nui r la
hemor r agi a, el mi omet r i o se cont r ae y comp r i me las ar ter i as espi r al es.
Esta contr acci n ut er i na es t an i ntensa y gener al i z ada que i mp i d e la
ci r cul aci n ut er opl acent ar i a, por l o que apar ece hi p oxi a f etal y mayor
t end enci a al d es p r end i mi ent o (Fi gura 61).
94
Fi gur a 6 1 . Abruptio placentae
El abruptio es l a caus a ms f r ecuent e d e s angr ad o i nt r ap ar t o.
Signos y sntomas
Abruptio incipiente: la z ona des pr endi da es an menor del 2 5 %del
t ot al de la z ona de insercin de la pl acent a. No hay af ectaci n f etal
ni mat er na. La sangr e puede sal i r al ext er i or en f or ma de hemor r agi a
vagi nal escasa, o es pos i bl e que qued e r et eni da co mo hemat oma
r et r opl acent ar i o.
Como cons ecuenci a del aument o del t ono de mi omet r i o par a con-
t ener la hemor r agi a, el tero p ued e no r el aj ar se comp l et ament e en-
tr e las cont r acci ones . Existe la p os i b i l i d ad de una vaga mol es t i a en
hi pogas t r i o y de d ol or a la pal paci n, aunque no s i empr e ocur r e.
En al gunos casos, la hemor r agi a ext er na, nor mal ment e oscur a, es el
ni co s i gno.
Abruptio avanzado: se des pr ende ent r e 1/ 4 y 2/ 3 de la insercin
pl acent ar i a. Cur sa con d ol or ut er i no cont i nuo, de apar i ci n br usca
o gr ad ual , que va s egui do de sangr ado geni t al os cur o.
Puede o no haber si gnos de shock, aun cuand o la hemor r agi a ext er -
na sea escasa. El tero pr esenta hipertona y es cl ar ament e d ol or os o
a la pal paci n. A causa de la contr acci n ut er i na mant eni d a, los
t onos card acos f etal es pueden auscul t ar se con d i f i cul t ad . Es pos i bl e
pr esentar coagul opat a y dao r enal , aunque es r ar o (MIR 05- 06,
170; MI R 00- 01, 165).
Abruptio masivo: la separacin es s uper i or a 2/ 3 de la insercin
pl acent ar i a. El comi enz o suel e ser br us co, ap ar eci end o d ol or muy
i nt enso y cont i nuo.
Se asoci a f r ecuent ement e a tero de Couvel ai r e (i nf i l t r aci ones he-
morrgicas en el mi omet r i o) . El f et o est casi s i emp r e muer t o. El
shock se i nst aur a con r ap i d ez y a no ser que la si tuaci n se cont r o-
l e; son muy f r ecuent es las comp l i caci ones co mo ol i gur i a y coagu-
lopata.
Diagnstico
Apar t e de la cl ni ca, el mtodo diagnstico de el ecci n es la ecograf a,
en la que se vi s ual i z a el hemat oma r et r opl acent ar i o.
Tratamiento
En gener al , el t r at ami ent o consi st e en t er mi nar la gestacin l o antes
pos i bl e, cont emp l and o adems:
Mant ener las const ant es vi t al es mat er nas.
Cr uz ar y reservar sangr e par a r eal i z ar una pos i bl e transf usin.
Hacer un es t udi o de coagul aci n.
Co mo r egl a gener al , se realiz ar una cesrea ur gent e. Si el f et o est
muer t o, se pr ef i er e la v a vagi nal , s i emp r e que las cond i ci ones ma-
t er nas l o p er mi t an, y cont r ol and o la p os i b l e apar i ci n de comp l i ca-
ci ones .
Complicaciones
Coagul aci n i nt r avascul ar d i s emi nad a ( 10%) : El DPPNI cons t i t uye
la causa ms f r ecuent e de t r ast or nos de la coagul aci n en el emb a-
r az o (MI R 05- 06, 1 69 ; MI R 98- 99F, 1 76).
Fracaso r enal agud o (1- 3%).
ter o de Couvel ai r e.
Embol i a de lquido amni ti co: es excep ci onal ment e r ar a.
24.3. Rotura de vasa previa
La r ot ur a de vasa pr evi a es la causa menos f r ecuent e de hemor r agi a
del ter cer t r i mes t r e. Se tr ata de la insercin del cordn en la bol sa am-
nitica en vez de en la pl acent a (f enmeno d enomi nad o insercin ve-
l ament osa), de maner a que l os vasos umb i l i cal es cr uz an por del ant e
de la presentacin de f or ma anmal a, par a despus i nt r oduci r s e en la
pl acent a.
En el moment o de la amni or r exi s , ya sea espontnea o ar t i f i ci al , y coi n-
ci d i end o, por t ant o, con la expulsin de lquido amni ti co, se p r od uce
la r ot ur a de los vasos umb i l i cal es pr evi os con hemor r agi a y s uf r i mi ent o
f et al ; la sangr e es de or i gen f et al , por l o que la mor t al i d ad f etal es muy
el evada (75 %) (MIR 06- 07, 1 65 ; MI R 01 - 02, 163).
95
a
edicin
Sospecha diagnstica: vi sual i z aci n de vasos que l aten en la bol sa
amni ti ca.
T r at ami ent o: cesrea ur gent e.
24.4. Rotura uterina
La causa ms f r ecuent e de la r ot ur a ut er i na es la dehi s cenci a de una
ci cat r i z de cesrea pr evi a, aunque es p os i b l e con ci cat r i ces ut er i nas de
cual qui er ot r a ciruga ut er i na (mi omectom a, cor r ecci n de mal f or ma-
ci ones,...). Se pr esent a de f or ma br usca dur ant e el emb ar az o y/ o par t o
con la apar i ci n de hemor r agi a vagi nal escasa (la sangr e hab i t ual ment e
vi er t e a la cavi d ad ab d omi nal ) y af ectaci n gr ave del estado gener al
as oci ado a d ol or i nt enso, cese de la di nmi ca ut er i na y t end enci a a la
atona ut er i na.
Es p os i b l e la pal paci n de partes f etal es a travs de la par ed ab d omi nal
y la presentacin f etal se al ej a del est r echo s uper i or (MIR 08 - 09 , 168).
Esta compl i caci n r equi er e de la real i z aci n de cesrea ur gent e, s i endo
pos i bl e, en ocasi ones, r epar ar la r ot ur a ut er i na. En caso cont r ar i o, se
practicar histerectoma.
DPPNI PLACENTA PREVIA VASOS PREVIOS ROTURA UTERINA
DESGARRO
DEL CANAL
Comienz o Br usco Lent o
Br usco coi nci d e con
amni or r exi s
Br usco, ant es o
d ur ant e el p ar t o
Tras sal i da del f et o
Sangrado Escaso, os cur o
Roj o, ab und ant e,
d i s cont i nuo, r eci di vant e,
t end enci a a coagul ar
L qui do amni ti co
t ei do d e s angr e
Hemor r r agi a vagi nal var i abl e,
shock hi povol mi co,
hemop er i t oneo
Roj o, cuanta var i abl e
Estado
general
materno
Estado fetal
Mal o Bueno Bueno
Muy mal o (shock)
Dol or i nt ens o
Bueno
Estado
general
materno
Estado fetal
A f ect ad o, r i es go d e anor exi a,
muer t e
No af ect ado, r i es go
d e p r emat ur i d ad
Suf r i mi ent o f et al ,
el evada mor t al i d ad
(la sangr e es
d e or i gen f et al )
Muy af ect ado, al ta mor t al i d ad Bueno
Dolor S No No S Var i abl e
Tono uterino Hi perton a, t et ani a Nor mal Nor mal Atona Nor mal
Asociaciones
Pr eecl ampsi a
HTA
Pol i hi d r amni os
Cor t ed ad d e cor dn
Df icit d e ci do f lico
A l cohol , t ab aco, mul t i p ar i d ad
Embar az o ml ti pl e
Ci cat r i z ut er i na
Mul t i p ar i d ad
T abaco
Edad avanz ada
Insercin
vel ament os a
del cor dn
Ci cat r i z ut er i na: la dehi s cenci a
d e la cesrea ant er i or
es la causa ms f r ecuent e
Par t o i ns t r ument al
Macr osom a f et al
Diagnstico
Clnico (ms i mp or t ant e)
Ecograf a
Ecograf a t r ans ab d omi nal
o t r ans vagi nal
Sospecha: vasos
que l at en en la bol sa
amni ti ca
Se p al p an las par t es f et al es,
cese de la di nmi ca ut er i na
Tratamiento
Cesrea ur gent e
(si f et o muer t o, va vagi nal )
Ocl usi va t ot al : cesrea.
En el r est o: p ar t o vagi nal
si p os i b l e
Cesrea ur gent e
Cesrea, ur gent e +r epar ar /
histerectoma
Tabla 26. Diagnstico di f er enci al ent r e las hemor r agi as del ter cer t r i mes t r e
r
Paciente gestante de 38 semanas en periodo de dilatacin (4 cm, primer plano); dis-
fruta de anestesia epidural. Hace un ao se le realiz cesrea por situacin transver-
sa. Estando previamente bien y de forma sbita presenta un sangrado que coincide
en el registro cardiotocogrfico fetal con 4 desaceleraciones tipo DIP 1seguidos de
una bradicardia fetal a 70 latidos por minuto. La presentacin fetal se palpa sobre
el estrecho superior de la pelvis y la dinmica uterina prcticamente ha cesado. Su
actitud es:
1) Sospecha de abruptio placentae; realiz a cesrea.
2) Sospecha de placenta de insercin baj a; esperar a la normalizacin de la f r e-
cuencia cardaca fetal y permitir seguir el curso del parto.
3) Sospecha de rotura uterina; realiz a cesrea.
4) Sospecha de rotura de vasa previa; realiza cesrea.
5) Sospecha de placenta de insercin baj a; utilizar oxi toci na intravenosa para me-
j orar la dinmica uterina.
Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el periodo de
dilatacin, presenta cuadro de dolor brusco. En la exploracin, usted objetiva metro-
rragia escasa y aumento del tono uterino a la palpacin abdominal, que resulta muy
doloroso. Cul sera su diagnstico?
1) Rotura uterina.
2) Placenta previa.
3) Desprendi mi ento de placenta.
4) Cr i oamni oni ti s hemorrgica.
5) Rotura de vasos previos.
MIR 05- 06, 170; RC: 3
MIR 08- 09, 168; RC: 3
9 6
r
Aspectos esenciales
25
ALTERACIONES
DELOS ANEJOS OVULARES
MIR
Es un tema poco importante
para el examen. Es preciso
estudiar los Aspectos
esenciales.
[~~| La p r es enci a d e ar t er i a umb i l i cal ni ca se as oci a en un 1 5 - 2 0 % co n mal f or maci ones , p or l o que se cons i d er a
un mar cad or ecogr f i co d e cr omosomopat as.
j~2~J La i nser ci n vel ament os a d el cor dn p r ed i s p one a l a apar i ci n d e hemor r agi a cuand o se p r od uz ca l a am-
ni or r exi s .
[~3~| La l at er oci d enci a cons i s t e en un des cens o d el cor dn umb i l i cal a travs del es t r echo s up er i or si n s obr epas ar
la pr esentaci n, mi ent r as que en el p r ol ap s o d e cor dn s l a s obr epas a. Est f av or eci d o p or la mul t i p ar i d ad ,
la pr esentaci n p el vi ana, la si tuaci n t r ans ver s a, el emb ar az o gemel ar y el p ol i hi d r amni os .
r j ~j El acr et i s mo p l acent ar i o se car act er i z a p or que exi s t e una i ns uf i ci ent e deci dual i z aci n, p or l o que la p l acen-
ta se i nser t a s ob r e el mi omet r i o, d e ah que no se p r od uz ca el al umb r ami ent o nor mal d e la p l acent a. Est
f av or eci d o p or la mul t i p ar i d ad , la p l acent a p r evi a, l os ant eced ent es d e l egr ados o las ci r ug as pr evi as y l os
mi omas ut er i nos . Puede p r ovocar hemor r agi a una vez cons egui d o el al umb r ami ent o, p or l o que se d eb e
t r at ar con masaj e ut er i no y l egr ad o. En r ar os casos, hay que r ecur r i r a l a hi sterectom a.
(~5~] El p ol i hi d r amni os s uel e as oci ar s e a s i t uaci ones en las que exi s t e una pr oducci n exces i va d e l qui do amni -
t i co (df icit d e ho r mo na anti di ur ti ca, c o mo en anencef al i a o encef al ocel e o p ol i ur i a f et al p or hi p er gl ucemi a
mat er na) o una r eabsor ci n d ef i ci ent e (anomal as en la degl uci n: at r esi a esof gi ca, at r esi a d uod enal , her ni a
di af r agmti ca,...).
[5"] El ol i goamni os se as oci a a mal f or maci ones r enal es (agenesi a, at r esi a o di s pl as i a), r et r aso d el cr eci mi ent o
i nt r aut er i no, r ot ur a p r emat ur a d e memb r anas y p os t mad ur ez .
25.1. Patologa del cordn umbilical
La patologa del cordn umb i l i cal engl ob a sobr e t od o qui stes y t umor es . Los qui stes p ued en ser ver dader os , de
or i gen emb r i onar i o, o f al sos, como los der i vados de la gel at i na de Whar t on (la gel at i na de Whar t on es la mat r i z
ext r acel ul ar del cor dn que r odea a las dos ar ter i as y a la vena umb i l i cal ) .
Pueden apar ecer angi omas , qui stes der moi des . . . , per o son excepci onal es .
Anomalas vasculares
Vaso accesorio: ocup a un ext r emo del cor dn, des apar eci endo en la gel at i na.
Arteria umbilical nica: f r ecuent e en embar az os mltiples (3- 5%) y en diabticas. Se asoci a en un 1 5 - 2 0 %
de los casos con mal f or maci ones (vascul ar es, di gest i vas, geni t our i nar i as ).
Anomalas de insercin
JJ Preguntas
- MIR 98- 99, 168
Insercin velamentosa: el cordn nace de las memb r anas . Se acompaa f r ecuent ement e de anomal as de la
insercin pl acent ar i a.
Vasa previa (vase el Cap tul o de Hemorragias del tercer trimestre).
97
a
edicin
Anomalas de l ongi tud
La l ongi t ud nor mal es de ent r e 4 5 y 60 cm.
Cordn corto: menor de 30 cm (1, 5 %) . Puede causar , aunque es
p oco f r ecuent e, pr esent aci ones anmal as, abruptio, d i f i cul t ad en el
descenso f etal o s uf r i mi ent o f et al .
Cordn largo: mayor de 65 cm. Puede f avor ecer ci r cul ar es , nudos y
pr ol aps o.
Nudos de cordn
Nudos falsos: son espi ras exager adas de las ar ter i as umb i l i cal es , en-
gr as ami ent os de la gel at i na de Whar t on o di l at aci ones var i cosas.
Car ecen de signif icacin cl ni ca.
Nudos verdaderos (1- 2%): se dan con mayor f r ecuenci a en cordn
l ar go, p ol i hi d r amni os , f etos pequeos y gemel os monoamni ti cos.
Circulares de cordn
Son ms f r ecuent es al r ededor del cuel l o. Ocur r en en el 1 5 % de los par -
tos y se asoci an con las ci r cuns t anci as que f avor ecen la movi l i d ad f etal
(p ol i hi d r amni os , f etos pequeos, mul t i p ar i d ad , cordn l ar go). Pueden
di agnost i car se intratero (ecograf a) o sospechar se por el RCTG (DIPS
var i abl es o t i p o III). Ocas i onal ment e, causan s uf r i mi ent o f et al .
Alteraciones de posicin
Procidencia o laterocidencia: consi st e en un descenso del cordn a
travs del est r echo super i or , si n sobr epasar la presentacin.
Prolapso: el cor dn sobr epasa la presentacin. Est f avor eci d o por
adaptaci n plvico- fetal def ect uosa (pel vi s est r echa, mul t i p ar i d ad ,
presentacin podl i ca, situacin tr ansver sa, gemel ar i d ad , p ol i hi -
d r amni os ). Requi er e termi naci n i nmed i at a del par t o med i ant e ce-
srea, sal vo si el f et o est muer t o, o se tr ata de una multpara en
exp ul s i vo y con p os i b i l i d ad de par t o vagi nal i nmed i at o.
Procbito: es el pr ol apso o la pr oci denci a del cordn con bolsa ntegra.
25.2. Alteraciones de la placenta
La insercin nor mal de la pl acent a es sobr e el end omet r i o, que dur ant e
la gestacin se mod i f i ca y se l l ama, co mo se ha vi s t o, d eci d ua.
La patologa que p ued e apar ecer a ni vel de la pl acent a es la s i gui ent e
(Fi gura 62):
Placenta accreta (total o par ci al ): la pl acent a no se i nser ta sobr e
el end omet r i o, s i no sobr e el mi omet r i o, por i ns uf i ci ent e deci dua-
l i z aci n del p r i mer o. La i nci d enci a es muy baj a. Pr edi sponen par a
esta al teraci n: la mul t i p ar i d ad , la pl acent a pr evi a, los l egr ados,
la ciruga pr evi a, los mi omas , etc. Cl ni camente, hay una f al t a de
d es p r end i mi ent o pl acent ar i o tras el par t o y hemor r agi a dur ant e el
al umb r ami ent o. El t r at ami ent o consi st e en r eal i z ar masaj e ut er i no,
i nt ent ar la extracci n manual , pr act i car l egr ado y, si no se cons i gue
el d es p r end i mi ent o, r eal i z ar histerectoma (MI R 98- 99, 168).
Placenta increta: la pl acent a no slo se i nserta sobr e el mi omet r i o,
s i no que penet r a en l .
Placenta percreta: la pl acent a atraviesa el end omet r i o, el mi omet r i o,
y al canz a la serosa per i t oneal , p ud i end o af ectar a rganos veci nos.
Fi gur a 62. T i pos d e insercin pl acent ar i a
Placenta succenturiata o accesoria: exi stenci a de lbulos pl acenta-
rios adi ci onal es, a di st anci a de la pl acent a p r i nci p al , con la cual man-
t i enen conexi ones vascul ares. Pueden retenerse esos lbulos tras el
al umb r ami ent o. Se sospecha al ver vasos desgarrados en la bol sa am-
nitica. El t r at ami ent o consi ste en la extraccin pl acent ar i a manual .
Placenta membrancea: se desar r ol l a la pl acent a al r ededor de t od o
el huevo, s i endo sta del gada y memb r anos a. Or i gi na ab or t o, me-
t r or r agi a y s i mul a pl acent a pr evi a.
Placentas extracoriales: la pl acent a no est r odeada comp l et ament e
por las memb r anas , s i no que hay par t e de t ej i d o pl acent ar i o que no
est r ecubi er t o. Los vasos pl acent ar i os no l l egan hasta el b or d e.
25.3. Patologa del lquido amnitico
Hidramnios o polihidramnios
Se l l ama as al exceso de lquido amni ti co (> 2. 000 mi ). No obst ant e,
aunque ese es el p unt o de cor t e ms comnmente acept ado, p ued e
no ser cl ni camente s i gni f i cat i vo hasta l l egar a val or es comp r end i d os
ent r e 3. 000 y 4 . 000 mi . La etiologa no se conoce con exact i t ud . Las
98
f uent es de lquido amni ti co son el p r op i o amni os , la exudaci n desde
el pl asma mat er no, y la or i na f et al . La el i mi naci n se cons i gue por la
absorci n a travs de las memb r anas f etal es y la degl uci n f et al .
Etiologa
Entre las mltiples patologas asoci adas, se dest acan las si gui ent es:
las anomal as en la degl uci n: atresi a esof gica, atr esi a d uod enal ,
enf er med ad neur omus cul ar , . . .
El exceso de or i na f etal por df icit de hor mona antidiurtica, que
puede apar ecer a su vez en casos de anencef al i a o encef al ocel e.
La di abet es mat er na: p os i b l ement e por hi p er gl ucemi a f etal con p o-
l i ur i a f et al .
Diagnstico
tero mayor que amenor r ea. El f et o es dif cil de pal par . La ecograf a
nos l o conf i r ma y p ued e det ect ar mal f or maci ones f etal es asoci adas al
cuad r o.
Conducta
Hay que descar tar alteracin f et al . Los diurticos no son ef i caces y es-
tn cont r ai nd i cad os en el emb ar az o. Para al i vi ar la di snea o el d ol or
mat er no, se puede r eal i z ar amni ocent es i s evacuador a (500- 750 mi )
que, ef ect uada de f or ma peri di ca, p ued e evi t ar el d es encad enami ent o
de un par t o p r emat ur o. Si la evacuaci n es rpida, es pos i bl e que se
p r od uz ca un abruptio placentae.
Oligoamnios
Cant i d ad de lquido amni ti co i nf er i or a 5 00 mi . Es necesar i o cons i d e-
rar la edad ges t aci onal , ya que en las ltimas semanas la cant i d ad de
lquido amni ti co se r educe cons i d er ab l ement e de f or ma f isiolgica.
Etiologa
Malformaciones renales: agenesi a, di spl asi a o atr esi a del ri on, ur-
ter, vej i ga o ur et r a (por escasa pr oducci n de or i na).
Retraso de crecimiento intrauterino (por ol i gur i a al cent r al i z ar el
f l uj o).
Rotur a pr emat ur a de membr anas (espontnea o pos t amni ocent es i s ).
Post madur ez .
Pul monar es (hi popl as i a).
Secuencia Potter: ol i goamni os , f aci es ar r ugada, ext r emi dades co m-
p r i mi d as en f lexin, hi popl as i a p ul monar . Pr ovocada por cual qui er
causa de ol i goamni os sever o en etapas pr ecoces de la gestacin.
Fi gur a 63. Secuenci a Pot t er
Sndrome de Potter: es la s uma de agenesi a r enal ms la s ecuenci a
Potter.
Diagnstico
El diagnstico se sospecha por la expl oraci n y es ecogrf i co, s i endo
dif cil la val or aci n, ya que la escasez de lquido d i f i cul t a la ecograf a.
Se puede pr act i car amni oi nf usi n, que es la infusin de lquido por am-
ni ocent esi s como cont r ast e par a mej or ar el es t udi o; esta tcni ca t am-
bin p ued e usarse con intencin teraputica, i nt r od uci end o 5 00- 600 mi
de suer o f isiolgico par a i nt ent ar aument ar el vol umen de lquido am-
nitico, aunque su ut i l i d ad est an en es t udi o.
Pronstico
Se acompaa de un i ncr ement o en la patologa p er i nat al : CIR, mal f or -
maci ones f etal es- renal es, compresi n f uni cul ar , hi popl as i a p ul monar ,
etctera. El pronstico f etal es mal o, s i endo peor en casos de ol i goam-
ni os p r ecoz .
99
Orientacin
MIR
26.
GESTACIN MLTIPLE
r
Aspectos esenciales
Es un tema poco i mportante.
Hay que estudiar, sobre todo,
el apartado de la va del parto
en el embaraz o gemelar.
[~T"[ El emb ar az o ml t i pl e es un emb ar az o d e al t o r i esgo p or el r i esgo d e apar i ci n d e mayor nmer o d e c o m -
p l i caci ones . Es p os i b l e encont r ar mayor f r ecuenci a d e ab or t os , mal f or maci ones , hi p er emes i s gr av di ca, h i -
pertensi n ar t er i al , r ot ur a p r emat ur a d e memb r anas , amenaz a d e p ar t o pr etr mi no, patol og a del cor dn y
abruptio placentae.
[~2~] Una compl i caci n espec f i ca es el cr eci mi ent o d i s cor d ant e d e amb os gemel os , p r o d uci d o en muchos casos
p or el s ndr ome d e transf usin f et o- f et al . Est p r ov ocad o p or la p r es enci a d e anas t omos i s vascul ar es ent r e
amb os f et os, en l os casos en l os que exi s t e una p l acent a monocor i al . Da l ugar a un f et o t r ans f us or (anemi a,
CIR y ol i goamni os ) y a un f et o t r ans f und i d o (p ol i ci t emi a, i ns uf i ci enci a car d aca d e al t o gast o, p ol i hi d r amni os ) .
("3] La
v
a d el p ar t o en las ges t aci ones monoamnt i cas ser s i emp r e l a cesr ea. Sl o se admi ti r el p ar t o vagi nal
en las ges t aci ones bi amni t i cas en las que el p r i mer gemel o est en cef l i ca, si son ges t aci ones de ms d e 34
s emanas , mi ent r as que si s on menos d e 34 s emanas , sl o se har si amb os f et os estn en cef l i ca.
26.1. Clasificacin
La gestacin mltiple se cl asi f i ca en los si gui ent es t i pos (Fi gur a 64):
Monocigticos o univitelinos: p r oced en de un mi s mo vul o que se d i vi d e tras ser f ecund ad o por un slo
es p er mat oz oi d e; por t ant o, t i enen idntico genot i p o y sexo. Segn el moment o en el que se p r od uz ca esta
di vi si n, se pueden di s t i ngui r :
- Bicorial- biamnitica: con dos pl acent as y dos sacos amni ti cos. Esto ocur r e cuand o la divisin t i ene l ugar
en los p r i mer os tres das tras la f ecundaci n. La f r ecuenci a es del 3 0 %.
- Monocorial- biamnitica: es el ms habi t ual (65 %) . Una sol a pl acent a y dos bol sas amni ti cas. Este t i p o
apar ece cuand o la di vi si n ocur r e ent r e cuat r o y ocho das tras la f ecundaci n.
- Si la di vi si n t i ene l ugar pasados ocho das tras la f ecundaci n, el t i p o de pl acentaci n ser monocorial-
monoamnitica.
- En casos muy raros, la di vi si n se p r od uce pasados 13 das o ms. A cons ecuenci a de esto, apar ecen los
gemelos siameses (MI R 04- 05, 165).
Preguntas
Embrin
Bicorial biamnitica
Monocor i al monoamnitica
Monocor i al biamnitica
Figura 64. Clasificacin de la gestacin gemelar
MIR 04- 05, 165
MIR 02- 03, 238
MIR 00- 01 F, 174
MIR 00- 01, 163
Dicigticos o bivitelinos: son gemel os que p r oced en de la f ecundaci n de dos vul os di st i nt os por dos esper -
mat oz oi d es . T i enen di f er ent e genot i p o y p ued en ser del mi s mo o de d i s t i nt o sexo. Se par ecen ent r e s como
dos her manos cual es qui er a. Los gemel os dicigticos son s i empr e bicoriales- biamniticos.
100
Q RECUERDA
La ms f r ecuent e es la monocor i al - bi amni t i ca.
26.2. Incidencia
En gener al , se habl a de una f r ecuenci a de uno por cada 90 embar az os ,
s i endo ms f r ecuent e las gest aci ones dicigticas que las monoci gti cas.
26.3. Factores etiolgicos
La f r ecuenci a de apar i ci n aument a con: la edad mat er na, la p ar i d ad ,
el ab and ono r eci ent e de la contr acepci n or al o los t r at ami ent os i nd uc-
tores de la ovul aci n en par ej as estriles.
Figura 65. Gestacin triple
26.4. Patologa asociada
a la gestacin gemelar
Una gestacin gemel ar es un emb ar az o de al t o r i esgo, con gr an p r ob a-
b i l i d ad de comp l i caci ones que al t er en el cur so de la gestacin y con
aument o de la mor b i l i d ad , t ant o mat er na como f et al :
Crece el riesgo de aborto, sobre t od o en gemel os monoci got os . En
ocasi ones, una de las gestaci ones se i nt er r umpe, mi entr as la otr a pr os i -
gue y l l ega i ncl uso a trmino. Cuando la interrupcin sucede de f or ma
pr ecoz , el embrin puede reabsorberse. Si la interrupcin es tarda, el
f et o suf re un pr oceso de momi f i caci n y se d enomi na f eto papirceo.
Esto puede resultar pel i gr oso t ant o para la madr e como para el f eto
super vi vi ent e, d eb i d o a la liberacin de t r ombopl ast i nas f etales y pla-
centar i as, que es posi bl e que desencadenen un cuadr o de CI D.
Complicaciones asociadas al estado de hiperplacentosis y al au-
mento en la secrecin hormonal: es ms f r ecuent e la apar i ci n de
hi per emesi s gravdica (que d ep end e f und ament al ment e de la secr e-
ci n de HCG d ur ant e el p r i mer t r i mest r e) y de pr eecl amps i a, que
adems debut a de f or ma ms pr ecoz (antes de las 20 semanas).
Tambi n es habi t ual la apar i ci n de hipertensin inducida por el
embaraz o, que, a di f er enci a de la pr eecl amps i a, cur sa si n p r ot ei nu-
r i a. El or i gen ms p r ob ab l e de esta af ecci n es la excesi va exp an-
sin del vol umen i nt r avascul ar .
Amenaz a de parto pretrmino: la causa pr i nci pal de mor b i mor t al i d ad
neonat al asoci ada a la gestacin gemel ar es la pr emat ur i dad. El t r aba-
j o de par t o pretrmino se pr esenta con mucha f r ecuenci a y se debe a:
- Sobredistensin ut er i na que aument a la i r r i t ab i l i d ad de las f i br as
mi omet r i al es y des encadena las cont r acci ones .
- Pol i hi dr amni os, que aparece hasta en un 1 5 % de los casos, si endo
ms f r ecuente en gemel os monoci got os, y que producir tambin la
irritacin por distensin de las f ibras mi omet r i al es antes coment ada.
Rotura prematura de membranas: es ms f r ecuent e que ocur r a, y a
la vez , i nf l uye en la mayor f r ecuenci a de par tos pretrmino.
Crecimiento discordante de ambos gemelos: af ecta al 3 0 % de las
gestaci ones gemel ar es, s i endo ms habi t ual ent r e gemel os mo no ci -
got os. Una de las causas pr i nci pal es es el sndrome de transfusin
gemel o a gemel o. Se da casi excl us i vament e en gemel os monoco-
ri al es (MIR 02- 03, 238), y es necesar i o que se des ar r ol l en anas t omo-
sis vascul ar es ent r e ambos f etos, f und ament al ment e ar t er i ovenosas
(MIR 00- 01, 163), d and o l ugar a un f et o t r ansf usor y a un f et o t r ans-
f und i d o. El f et o t r ans f und i d o p ued e l l egar a un est ado de p ol i ci t emi a
tal que des encadene una i ns uf i ci enci a card aca de al t o gasto, y que
desar r ol l e una di f er enci a de peso a su f avor con el ot r o gemel o de
ms del 2 0 %, as co mo p ol i hi d r amni os . A su vez , el f et o t r ansf usor
desarrollar anemi a, CIR y ol i goamni os . Cuand o el si stema ci r cu-
l at or i o del f et o t r ans f und i d o ad qui er e p r ed omi ni o sobr e el del f et o
t r ansf usor , se p ued e l l egar a la situacin de que ste ltimo se co n-
vi er t a en un f et o acar di o. Puede tr atar se equi l i b r and o el v ol umen
de lquido ent r e ambas bol sas med i ant e vent anas amni ti cas o por
coagul aci n por lser de las anast omosi s vascul ar es (Fi gura 66).
Figura 66. Circunferencias abdominales en un sndrome de transfusin
feto- fetal en gemelos con retardo de crecimiento del feto transfusor
Las mal f or maci ones congnitas pr esent an tres veces mayor i nci d en-
ci a en gest aci ones gemel ar es, p r i nci p al ment e las cardiopatas con-
gnitas y los def ect os del t ub o neur al .
Con f r ecuenci a, apar ece patologa de cor dn, sobr e t od o pr ol aps o
de cor dn, en casos de gest aci ones monoamni ti cas o con p ol i hi -
d r amni os .
El abruptio placentae es un r i esgo f r ecuent e dur ant e el par t o, d eb i d o
a la rpida descompresin br usca del tero tras el naci mi ent o del p r i -
mer gemel o o tras la evacuaci n de un p ol i hi d r amni os coexi st ent e.
101
a
edicin
26.5. Diagnstico
Anamnesis: los ant ecedent es f ami l i ar es o per sonal es de gestacin
gemel ar , as co mo el uso de i nduct or es de la ovul aci n.
Signos clnicos: tero de mayor tamao que el que cor r es ponde al
t i emp o de amenor r ea.
Pruebas complementarias: la ecograf a, pr act i cada d ur ant e el p r i -
mer t r i mest r e de emb ar az o se emp l ea par a conf i r mar d i cha gesta-
ci n mltiple, ver el t i p o de pl acentaci n y el nmero de bol sas, ya
que el pronstico vara cons i d er ab l ement e, segn se t r at e de una
gestacin mono o bi amni ti ca, y segn el nmer o de emb r i ones :
d ob l e, t r i p l e, etc.
26.6. Conducta obsttrica
Gemel os monoamniticos: d eb i d o al cons i d er ab l e nmero de co m-
p l i caci ones que pueden apar ecer (pr ol apso de cordn al r omp er la
bol sa, col i si n de ambos gemel os en el canal del par t o), se r eco-
mi end a cesrea el ect i va, i nd ep end i ent ement e de la esttica de los
gemel os .
En el caso de gemelos biamniticos, la va del par t o est cond i ci ona-
da p r i nci p al ment e a la esttica de los f etos y a la edad gest aci onal :
- Por debaj o de 32 semanas o peso es t i mado menor de 1.500 g,
slo se aceptar el par t o por v a vagi nal si ambos gemel os es-
tn en situacin l ongi t ud i nal y presentacin cef l i ca. Si uno o
ambos f etos ad op t an la presentacin podl i ca, se realiz ar una
cesrea el ect i va.
- Por enci ma de 32 semanas o peso es t i mado mayor de 1.500 g, se
permitir el par t o por v a vagi nal s i empr e que el p r i mer gemel o
se encuent r e en presentacin cef l i ca:
> 1
o
cef lica- 2 cef lica: es el t i p o ms f r ecuent e: par t o vagi nal .
> 1
o
ceflica- 2 podlica: parto vagi nal . Tras la expulsin del p r i -
mer gemel o, se intentar el par to en podlica del 2
o
(de eleccin).
> 1 cef lica- 2 tr ansver sa: par t o vagi nal . El s egundo gemel o
puede r otar espontneamente a l ongi t ud i nal . Si no l o hace,
se r eal i z a una versin i nt er na y gr an extraccin del 2
o
gemel o
(de el ecci n) (MI R 00- 01 F, 1 74). Ot r os autor es pr ef i er en ce-
srea el ect i va de ent r ada.
> 1
o
podl i ca o tr ansver sa: cesrea, i nd ep end i ent ement e de la
esttica del 2 gemel o.
Q RECUERDA
Por d eb aj o d e 32 s emanas , sl o p ar t o v agi nal si amb o s estn en ce-
f l i ca.
Acude a su centro una mujer primigesta de 35 aos por sensacin de dinmica regu-
lar. Se trata de una gestacin gemelar monocorial, biamnitica en la semana 36 + 4,
cuyo curso ha sido normal; la exploracin revela un crvix borrado, con 5 cm de
dilatacin, blando y centrado; primer gemelo en presentacin ceflica, segundo en
transversa, bolsa ntegra y amnioscopia negativa. Cul es la actitud correcta de
cara al parto?
1) Realizar una cesrea urgente, ya que se trata de una gestacin biamnitica.
^ 2 ) Dej ar evol uci onar el parto por va vagi nal .
3) Dej ar evol uci onar el parto vaginal del primer gemelo, y realiz ar una cesrea no
electiva del segundo.
4) Iniciar la administracin de tocolticos, puesto que se trata de una gestacin de 36
semanas, y es previsible que los fetos sean muy inmaduros.
5) Realizar una cesrea urgente, puesto que el segundo gemel o est en transversa.
MIR 00- 01 F, 1 74; RC: 2
102
27.
PARTO PRETRMINO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Es un tema presente en las
ltimas convocatorias, sobre
todo el apartado de manej o
de la amenaz a de parto
pretrmino.
pj~] La ecogr af a r esul t a d e ut i l i d ad en la pr edi cci n del r i es go d e p ar t o pr etr mi no. Sobr e t o d o si r ve par a eval uar
la l ongi t ud cer vi cal . Una l ongi t ud i nf er i or a 3 c m s up one un cl ar o r i es go d e p ar t o pr etr mi no. Ot r os par -
met r os a val or ar s on la di l at aci n del or i f i ci o cer vi cal i nt er no y la protrusin d e las memb r anas a travs del
OCI (i magen en emb ud o) .
f j ] La f i b r onect i na es una protena que se p r od uce en las memb r anas d e maner a f i si ol gi ca hasta la s emana 20.
Cuand o se det ect a ms al l d e la ci t ad a s emana, i mp l i ca r i esgo d e p ar t o pr etr mi no.
|~3~j La act i t ud obsttrica ant e la amenaz a d e p ar t o pr etr mi no va a d ep end er d e la ed ad ges t aci onal , d e la m o d i -
f i caci n cer vi cal y d e si exi s t e o no r ot ur a d e memb r anas . No se uti l i z arn l os f r macos tocol ti cos en gest a-
ci ones d e ms d e 34 s emanas , ya que la ni ca vent aj a d e este t r at ami ent o es d emor ar el p ar t o hasta al canz ar
la mad ur ez p ul mo nar que i nd uci mos con la admi ni str aci n d e cor t i coi d es .
["4] El f r maco d e el ecci n en l a tocl i si s es el atosi bn, p or la escasez d e ef ect os s ecund ar i os que pr es ent a. Es
un f r maco ant agoni s t a d e la ox i t oci na que i nhi b e comp et i t i v ament e la ox i t oci na.
["5"] Los (3- mimticos s on f r macos d e d emos t r ad a ef i caci a, p er o con un el evad o nmer o d e ef ect os s ecund a-
r i os y, p or t ant o, d e cont r ai nd i caci ones (car di patas, di abti cas, p l acent a p r evi a, hi per tensi n, hi p er t i r oi -
d i s mo, . . . ) . U n ef ect o s ecund ar i o p el i gr os o d e su uti l i z aci n, s obr e t o d o al as oci ar l o a l os cor t i coi d es , es el
ed ema p ul monar p or el aument o d e la p er meab i l i d ad vas cul ar .
Los antiprostaglandnicos (i ndomet aci na) tambi n se p ued en ut i l i z ar co mo f rmacos tocolticos, per o con p r e-
cauci n p or los ef ectos secudar i os f etal es que p ued en pr esentar : ci er r e p r ecoz del ductus ar t er i oso y ol i goamni os .
A unque se d es conocen los mecani s mos exact os que des encadenan el par t o, se sabe que t i enen gr an i nf l uenci a
la oxi t oci na, las hor monas supr ar r enal es mater no- f etal es y el t ono si mpti co.
Preguntas
MIR09- 10, 158
MIR 06- 07, 1 76
MIR05- 06, 168
MIR 01- 02, 167
MIR 99- 00, 33
Por el co nt r ar i o , l a ad ecuad a hi d r a-
t aci n, el r ep os o y l a p r oges t er ona
act an c o m o ut er o i nhi b i d o r es . Se
d es conoce qu f act or r o mp e d ef i -
ni t i v ament e el eq u i l i b r i o , aunque
el r ef l ej o d e Fer gus on ( aument o d e
la co nt r act i l i d ad t r as el es t mul o
cer v i cal ) p ued e t ener al gn p ap el .
Se ent i end e p or p ar t o p r emat ur o
aquel que t i ene l ugar ant es de las
37 s emanas cump l i d as de gestaci n
y p or A menaz a de Par t o Pr emat ur o
(APP), la apar i ci n de di nmi ca ut e-
r i na r egul ar ant es de las 37 s emanas
de gestaci n, acompaada de mo -
d i f i caci ones cer vi cal es .
La t asa d e p ar t o pr et r mi no act ual -
ment e os ci l a ent r e 8 - 1 0 % d e t od as
las ges t aci ones , co r r es p o nd i end o la
mayor a a una p r emat ur i d ad l eve
(32- 36 s emanas d e gest aci n).
FACTORES NEUROENDOCRINOS
Presin/ manipulacin
FACTORES MIOMETRIALES
Distensin
Receptores oxitocina
GAP junctions
Prostaglandinas
FACTORES FETALES
Estrgenos/ progestgenos
Receptores de oxitocina
en amnios y decidua
Prostaglandinas
Oxitocina y vasopresina
FACTORES CERVICALES
Estrgenos/ progestgenos
Prostaglandinas ,
Relaxina
O
Colagenasas
Acido hialurnico,
dermatn- sulfato y
condroitn- sulfato
Agua
Fi gur a 67. Fisiologa d e la contr acci n ut er i na
103
a
edicin
27.1. Etiologa
Se p ued e cl asi f i car los par tos pretrmino segn su or i gen en los s i gui en-
tes t i p os :
Pretrmino espontneo o idioptico ( 5 0 %) : se t r at a de un cuad r o
de eti ol og a comp l ej a, con ml ti pl es f act or es que i nteractan en-
t r e s d i f i cul t and o su i denti f i caci n y su pr evenci n. Son f act or es
de r i esgo l os s i gui ent es : edades ext r emas , b aj o ni vel s oci oecon-
mi co, cons umo de t ab aco, al cohol o coca na, df icit nut r i ci onal ,
i nf ecci n ur i nar i a, cer vi cal o del l qui do amni t i co, gestaci n
ml ti pl e, p ol i hi d r amni os , mi omas , et c.
Pretrmino asociado a rotura prematura de membranas (RPM)
(25 %) .
Pretrmino por intervencin mdica o iatrognico ( 2 5 %) : d e-
b i d o a patol og a mat er na o f et al (p r eecl amp s i a, r et r aso d el cr e-
ci mi ent o i nt r aut er i no, s uf r i mi ent o f et al , enf er med ad es mat er nas )
que acons ej an la f i nal i z aci n del emb ar az o ant es de su t r mi no.
27.2. Diagnstico
Es i mp or t ant e i dent i f i car p r ecoz ment e a las paci ent es con una APP. Se
basar el diagnstico en los aspectos que se ci t an a conti nuaci n:
Los ant ecedent es per sonal es de par t o pretrmino.
La prdida pr emat ur a del tapn mucos o (moco cer vi cal ), con pr-
d i d a de las f unci ones ant i mi cr ob i anas y antiproteolticas que ste
t i ene.
Las cont r acci ones ut er i nas: se cons i der an necesari as cuat r o en 20-
30 mi nut os o bi en ocho en 60 mi nut os , dol or osas, pal pabl es y de
al menos 30 segundos de dur aci n. Es i mp or t ant e di s t i ngui r l as de
las cont r acci ones f isiolgicas (de Br axt on- Hi cks) que apar ecen en el
t er cer t r i mest r e de la gestacin.
stas suel en ser espordicas, i r r egul ar es, menos de tres por hor a y
de apar i ci n gener al ment e dur ant e la t ar de o pr i mer as hor as de la
noche.
Las mod i f i caci ones cer vi cal es : el mtodo ms ut i l i z ad o par a la
val or aci n del cuel l o del tero s i gue s i end o el t act o vagi nal (test
Bi s hop). Sin emb ar go este mtodo es s ub j et i vo y pr esent a var i a-
ci ones i mp or t ant es i nt er ob s er vad or y suel e i nf r aes t i mar la l ongi -
t ud r eal del cr vi x. Por el l o, se utiliz ar la ecograf a t r ans vagi nal
y la f i b r onect i na f et al co mo tcni cas de ap oyo a la val or aci n
cl ni ca.
Valoracin ecogrfica del crvix
La medi ci n de la l ongi t ud cer vi cal med i ant e ecograf a t r ans vagi nal es
una tcni ca f ci l , no i nvasi va, r ep r od uci b l e y de baj o coste.
Un crvix con una l ongi t ud super i or a 30 mm posee al t o val or pr edi c-
t i vo negat i vo, l o que ayuda a evi t ar muchos t r at ami ent os que podran
ser i nnecesar i os d ad o que estas paci ent es t i enen un r i esgo baj o de d e-
sar r ol l ar un par t o pretrmino.
La pr esenci a del f enmeno del emb ud o o insinuacin de las mem-
br anas en el canal cer vi cal se asoci a a el evada p r ob ab i l i d ad de par t o
pretrmino.
Marcadores bioqumicos
La f i b r onect i na es una glicoprotena f or mad a por las memb r anas
f etal es que se det ect a de maner a f isiolgica en crvix y vagi na has-
ta la semana 20 (p r ob ab l ement e si r ve como ancl aj e de la nterfase
pl acent a y cor i oamni os con la deci dua). La p r i nci p al ut i l i d ad de la
determi naci n de f i b r onect i na f etal en el diagnstico de APP es i n-
t ent ar i dent i f i car a aquel l as paci ent es con r esul t ado negat i vo. Dad o
el al t o val or p r ed i ct i vo negat i vo del test, estas gestantes con f i b r o-
nect i na negat i va t i enen un r ed uci d o r i esgo de t ener par t o pretrmi -
no (i nf er i or al 1 % en las dos semanas si gui entes a la real i z aci n del
test) (MI R 06- 07, 176).
La i nt er l euqui na 6 en moco cer vi cal apar ece slo en un t er ci o de las
amenaz as de par t o pretrmino (MIR 01- 02, 167).
IGFBP- 1 es una protena secr etada por las cl ul as deci duai es ma-
t er nas. Su detecci n en las secr eci ones vagi nal es de muj er es con
sintomatologa de APP a par t i r de las 20 semanas de gestacin se ha
as oci ado a un i ncr ement o del r i esgo de par t o p r emat ur o.
27.3. Conducta obsttrica
El t r at ami ent o de la amenaz a de par t o p r emat ur o se basa en la el i mi na-
ci n de las cont r acci ones (toclisis) y en la acel er aci n de la mad ur ez
p ul monar f etal med i ant e cor t i cot er ap i a.
El t r at ami ent o tocol ti co estar i nd i cad o en paci ent es con APP a par t i r
de las 24 semanas hasta las 34 semanas. A par t i r de esta edad gesta-
ci onal , d ad o que el f et o ser p ul monar ment e mad ur o, no se instaurar
t r at ami ent o tocoltico y se dej ar evol uci onar el par t o. Si se p r od uce
r ot ur a pr emat ur a de memb r anas se aadir pr of i l axi s antibitica. Exis-
t en mltiples pautas per o una de las ms ut i l i z adas es la combi naci n
de amp i ci l i na y er i t r omi ci na (MI R 09- 10, 1 58).
A nt e una gestante que r ef i er a di nmi ca ut er i na s ubj et i va, se debe r ea-
l i z ar una anamnesi s d i r i gi d a y una expl oraci n gi necol gi ca y un r e-
gi st r o cardi otocogrf i co ext er no. En f unci n de los hal l az gos se pueden
t ener var i as si t uaci ones:
Dinmica inexistente y crvix sin modificar: la paci ent e podr ser
dada de al ta i nd i cand o r eposo d omi ci l i ar i o si n necesi dad de ni ngu-
na ot r a actuaci n teraputica (MIR 05 - 06, 168).
Dinmica y crvix sin modificar: en estos casos es r az onabl e man-
t ener a la paci ent e en obser vaci n, en r eposo una o dos hor as. Pa-
sado ese t i emp o, se reevaluar a la gestante y la per si st enci a o no
de la di nmi ca. Es en estas paci ent es d ond e la determi naci n de la
f i b r onect i na p ued e ayudar a t omar la act i t ud ms adecuada.
Dinmica y crvix modificado: i ngr eso hos pi t al ar i o, hi drataci n,
r eposo abs ol ut o, i nstaur ar toclisis, descar tar cor i omani oni t i s y cor -
t i cot er api a par a madur aci n p ul monar f etal (MIR 05- 06, 168).
27.4. Toclisis
La toclisis es el conj unt o de mtodos empl eados par a f r enar o par a
hacer desapar ecer la di nmi ca ut er i na. Son los si gui ent es:
Hi dr ataci n, sedaci n y r eposo ab s ol ut o hos pi t al ar i o, en cama, en
posi ci n decbi to l ater al i z qui er d o. No hay evi d enci a cientf ica so-
br e el ni vel de ef i caci a de estas medi das .
104
Antagonistas de la oxitocina: at os i ban. Acta co mo i nhi b i d or co m-
pet i t i vo de la oxi t oci na, i nhi b i end o su acci n cont r act or a ut er i na.
Hoy en da es cons i d er ad o el f rmaco de el ecci n. No se han des-
cr i t o cont r ai nd i caci ones sal vo una p os i b l e al er gi a al f rmaco. Sus
ef ectos s ecundar i os son nuseas y cef al ea.
B- mimticos: d ur ant e mucho t i emp o han s i do el t r at ami ent o de
el ecci n en la APP (MIR 99- 00, 33) per o al di s poner del at os i ban,
de ef i caci a s i mi l ar y con menos ef ectos s ecundar i os (pueden p r o-
d uci r por estimulacin p- 1: t aqui car d i a, t emb l or , des compens a-
ci n gl ucmi ca), han pasado a una segunda lnea de t r at ami ent o.
Se emp l ea r i t od r i ne (B- 2- agonista) Est cont r ai nd i cad o en caso de
pl acent a pr evi a con hemor r agi a gr ave y en el abruptio. Tambi n l o
est en caso de muj er es diabticas, cardipatas, hi per t ensas graves
e hi per t i r oi deas . Es necesar i o t ener especi al pr ecauci n con el uso
j unt o a cor t i coi des , ya que la t aqui car d i a baj a el gasto car d aco y
f avor ece el ed ema de pul mn t oda vez que el cor t i coi d e aument a la
p er meab i l i d ad vascul ar y tambi n f avorecera el ed ema de pul mn.
Antagonistas del calcio (ni f edi pi no): ej er cen su acci n tocoltica al i n-
hi bi r la entr ada de cal ci o ext r acel ul ar y di f i cul t ar as la contraccin. El
ef ecto secundar i o ms f r ecuent e es el r ubor f aci al t r ansi t or i o p ud i end o
pr oduci r tambin hipotensin. Est cont r ai ndi cado en casos de i nsuf i -
ci enci a renal o cardaca y no se r ecomi enda en paci entes di gi t al i z adas.
Antiprostaglandnicos (i nd omet aci na): i nhi b en a la pr os t agl andi n-
si ntetasa por l o que cons i guen r educi r la di nmi ca ut er i na. Entre
sus ef ectos s ecundar i os se encuent r an vmi tos, hemor r agi a di ges-
t i va y hemor r agi a pos t par t o. Puede i nd uci r un ci er r e p r emat ur o del
duct us ar t er i oso por l o que no se r ecomi end a usar l os a par t i r de las
32 semanas. Estn tambi n cont r ai nd i cad os en gestantes con r ot ur a
pr emat ur a de membr anas .
Q RECUERDA
La mad ur aci n p u l mo n ar se hace co n p- met as ona ent r e la s emana 2 4
y 34 d e gest aci n.
Una gestante de 34 semanas, por lo dems normal, ingresa por rotura de membranas
desde 8 horas antes y amenaza de parto pretrmino. No tiene fiebre ni signos de
infeccin. El cuello uterino no est dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El
feto est vivo, no tiene malformaciones por ecografa y el registro de la frecuencia
cardaca fetal es normal. Qu actitud tomara?
1) Tratamiento de uteroinhibicin y antibiticos. Administracin a la madre de glu-
cocorti coi des para i nduci r la maduracin pul monar fetal y de antibiticos para
prevenir la infeccin.
2) Tratamiento de uteroinhibicin.
3) Tratamiento de uteroinhibicin slo.
4) Dej ar evol uci onar el parto.
5) Cesrea.
MIR 09- 10, 158; RC: 4
Gestante secundigesta, con antecedente de un parto anterior en la semana 36, que
consulta en la semana 32 por percibir contracciones. En la exploracin se comprue-
ba un crvix permeable al dedo, borrado en 3 0 %y con 3 cm de longitud ecogrfica.
La monitorizacin cardiotocogrfica fetal revela una frecuencia cardiaca de 140 Ipm
y una contraccin uterina cada 5 minutos. El test de fibronectina exocervical es
negativo. Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
1) Se trata de una amenaz a de parto pretrmino establecida que obl i ga a realizar
toclisis y maduracin pul monar f etal con p- metasona.
2) El test de f i bronecti na negativo se asocia a un riesgo de parto pretrmino inf erior
al 1 %en las dos semanas siguientes.
3) Una l ongi tud cervical de 3 cm supone un elevado valor predi cti vo negativo para
el parto pretrmino.
4) Se aconsej a la administracin de corticoides para maduracin pul monar, por el
antecedente de parto pretrmino.
5) Se trata de una amenaz a de parto pretrmino incierta que requiere nueva eval ua-
cin clnica a los 60- 120 mi nutos.
MIR 06- 07, 176; RC: 1
Paciente de 34 semanas de gestacin, que acude a urgencias por presentar contrac-
ciones uterinas con la sospecha de amenaza de parto pretrmino. Se realiza registro
cardiotocogrfico fetal, comprobndose la existencia de dos contracciones en 20
minutos y una longitud cervical medida por ecografa de 3 cm. Cul sera la actitud
correcta?
1) Ingresar a la paciente y dej ar evol uci onar, pues el feto ya est maduro baj o el
punto de vista pul monar.
2) Dej ar que se desplace nuevamente a su domi ci l i o advirtindole que realice repo-
so y que acuda de nuevo a urgencias si la dinmica se hace ms f recuente.
3) Ingresar a la paciente y administrarle tocolticos para frenar la dinmica.
4) Ingreso en la sala de expectantes repi ti endo, si sigue la dinmica, la ecografa
vaginal para ver si existe modificacin del crvix.
5) Ingreso y administracin de tocolticos y cor t i coi des para la maduracin p ul -
monar .
MIR 05- 06, 168; RC: 2
105
'' Ginecologa y obstetricia
Orientacin
MIR
28.
GESTACIN
CRONOLGICAMENTE PROLONGADA
Hay que estudiarse los
Aspectos esenciales.
Aspectos esenciales
pj~] Se ent i end e p or emb ar az o cr onol gi cament e p r ol ongad o cuand o d ur a ms d e 4 2 s emanas . Su eti ol og a es
d es conoci d a.
[~2~) Se d eb e r eal i z ar un cont r ol amb ul at or i o d el es t ado d e bi enes t ar f et al med i ant e r egi s t r o car di otocogr f i co
bas al , ecogr af a y amni os cop i a y d eci d i r el mo ment o d e la i nducci n.
La i nducci n se real i z ar con p r os t agl and i nas cuand o el cr vi x est d es f avor ab l e (Bi s hop < 5) o con i nf usi n
de ox i t oci na y amni or r ex i s cuand o el cr vi x est f avor ab l e (Bi s hop > 5).
Se habl a de gestacin p r ol ongad a cuand o el emb ar az o dur a ms de 42 semanas. Su i nci d enci a se sita al r ededor
del 1 0 % de los casos.
28.1. Etiologa
En la mayora de las ocasi ones, la causa de la gestacin p r ol ongad a es d es conoci d a. Puede que en muchos casos
no se t r at e r eal ment e de un emb ar az o p r ol ongad o, s i no de un er r or en la esti maci n de la edad ges t aci onal .
Parece que hay una ci er t a t end enci a gentica en al gunas f ami l i as a t ener embar az os p r ol ongad os . Tambi n
se asoci a a f al l o en los f act or es hor monal es que des encadenan el par t o. En la anencef al i a si n p ol i hi d r amni os
as oci ado ocur r e, p r ob ab l ement e, en relacin con el papel del ej e hipotlamo- hipof isario y supr ar r enal en el
d es encad enami ent o del par t o.
28.2. Clnica
Embarazo fisiolgicamente prolongado: el f et o es nor mal , per o de mayor tamao. No hay anomal as ni s u-
f r i mi ent o f et al . Puede dar p r ob l emas slo por la di s t oci a que s upone el gr an tamao.
Embarazo patolgicamente prolongado: el f eto dej a de crecer, aparecen signos de i nsuf i ci enci a pl acentar i a, af ecta-
cin f etal (hi poxi a, hi pogl ucemi a, maceracin de la pi el ), envej eci mi ent o de la pl acenta y ol i goamni os (CIR t i po II).
Si gnos inespecf icos habi t ual es en el RN postrmino son: uas largas, ab und ant e pel o en la cabez a y d i s mi nu-
ci n del vrmi x.
28.3. Diagnstico
(T) Preguntas
- MIR 03- 04, 93
- MIR 02- 03, 241
Al ser el diagnstico excl us i vament e cr onol gi co, se debe est abl ecer con precisin la edad ges t aci onal , par a l o
cual se tendrn en cuent a datos co mo la f echa de la ltima r egl a, la f echa del pos i t i vo en el test ges t aci onal , y
la biometra f et al ; per o, si n d ud a, el parmetro ms pr eci so par a dat ar la gestacin es la medi ci n del CRL por
ecograf a vagi nal en el p r i mer t r i mes t r e.
106
28.4. Valoracin
y tratamiento
Las t endenci as ms conser vador as r eal i z an
un cont r ol amb ul at or i o cada 4 8 horas de:
RCTG no estresante.
Ecografa, par a ver la cant i d ad de lquido
amni ti co y el gr ado de mad ur ez p l acen-
t ar i a.
Amnioscopia: que es negat i va cuand o el
lquido es t r anspar ent e y est en cant i d ad
nor mal .
Valoracin del ndice de Bishop: a ma-
yor puntuaci n, ms i nd uci b l e es el par t o
(vase A p ar t ad o 28 . 5 . Induccin).
INDUCCIN TOCLISIS
Causa
mst&rri
Causa Causa
materna
Causa obsttrica
I
n
d
i
c
a
c
i
o
n
e
s

Preeclampsia
Diabetes
gestacional
Insuficiencia
cardaca
Esteatosis heptica
aguda gravdica
Gestacin prolongada
con crvix maduro,
amnioscopia positiva,
oligoamnios
Rotura de membranas
Amnionitis
Insuficiencia placentaria
Amenaz a de parto pretrmino
C
o
n
t
r
a
i
n
d
i
c
a
c
i
o
n
e
s

Eclampsia
Desproporcin
plvico- ceflica
Presentacin anmala
Cesrea previa
Embarazo mltiple
Sufrimiento fetal severo
Diabetes
Cardiopata
HTA severa
Hipertiroidismo
(contraindican
el uso de |3- 2
agonistas, pero no
otros mtodos)
Amnionitis
Placenta previa
con hemorragia
Abruptio
placentae
Muerte fetal
Tabla 27. Induccin y toclisis
Se proceder a la induccin del par to cuando al guna de las pr uebas es pa-
tolgica o el test de Bi shop es mayor de 5 punt os. Hay contr over si a sobre
la actuacin en caso de nor mal i dad en las pr uebas de cont r ol del bienestar
f et al . Para al gunos autores es r ecomendabl e i nduci r t oda gestacin a par ti r
de la 4 1
a
semana, mi entr as que otr os pr ef i er en esperar a la 4 2
a
semana y
entonces pr oceder a i nduci r el par to (MIR 02- 03, 241).
Consistencia: dur a, med i ana o b l and a: un cuel l o b l and o est emp e-
z and o a modi f i car s e par a el par t o.
Borramiento: cuant o ms b or r ad o est un cuel l o, ms avanz ada
est la madur aci n cer vi cal .
Dilatacin: a mayor di l ataci n, ms avanz ad o se encuent r a el par t o.
Altura de la presentacin (pl anos de Hodge): a mayor descenso de
la presentacin f et al , ms cer cano est el par t o.
28.5. Induccin
La i nducci n consi st e en pr ovocar el par t o. Segn sea el ect i va o no, se
habl a de:
Induccin electiva: se p r ovoca el par t o no por i ndi caci n mdi ca
s i no por ot r os mot i vos per sonal es, soci al es: d omi ci l i o al ej ado, ca-
r enci a de medi os de t r ans por t e, etc.
Induccin teraputica o no electiva: se r eal i z a por inters mat er no
o f etal (pr eecl amps i a, di abet es, CIR, r ot ur a de membr anas , cor i oam-
ni oni t i s , muer t e f et al , emb ar az o p r ol ongad o, etc.).
Contraindicaciones
0 1 2 3
Dilatacin 0 1- 2cm 3- 4 cm 5- 6 cm
Borramiento 0- 30% 40- 50% 60- 70% > 80%
Posicin Posterior Media Anterior
Consistencia Dura Media Blanda
Altura de la
presentacin
Sobre estre-
cho superior
l- ll plano
Hodge
III plano
Hodge
IV plano
Hodge
Tabla 28. Indice de Bishop
Los val or es os ci l an de 0 a 13, consi derndose crvix i nmad ur o (desf a-
vor abl e) cuand o es menor de 5, y f avor abl e cuand o es i gual o s uper i or
a 5. Para mej or ar el pronstico y d i s mi nui r la tasa de cesreas por f r aca-
so de i nducci n, est i ndi cada la madur aci n cer vi cal con pr os t agl an-
di nas en crvix i nmad ur os antes de pr oceder a la infusin de oxi t oci na.
La i nducci n est cont r ai nd i cad a en aquel l os casos en los que el par t o
vagi nal sea ms pel i gr os o par a el f et o o par a la madr e que la cesrea
co mo en el caso de que exi sta una esttica f etal anmal a (situacin
tr ansver sa). Est tambi n cont r ai nd i cad a, aunque con menos cons ens o,
en si t uaci ones como ci cat r i z ut er i na (p. ej . : por cesrea ant er i or ), em-
bar az o mltiple, pl acent a pr evi a ocl us i va, sospecha de desproporcin
cef al opl vi ca, s uf r i mi ent o f etal (la i nducci n es un pr oces o l ent o y lo
que i nteresa ante un s uf r i mi ent o f etal es una extracci n i nmedi at a).
Pronstico
Mtodos de induccin
Los mtodos de i nducci n son los si gui ent es:
Mtodos fsicos:
- Amniorrexis (r ot ur a de la bol sa amni ti ca): se emp l ea en cuel l os
muy f avor abl es, como comp l ement o de la oxi t oci na. Hay que
t ener pr ecauci n par a evi t ar un pr ol aps o de cor dn.
- Maniobra de Hamilton: consi st e en despegar las memb r anas
med i ant e un masaj e i nt r acer vi cal par a f avor ecer la liberacin
l ocal de pr os t agl andi nas .
La evol uci n de una i nducci n d ep end e de las cond i ci ones del canal
del par t o. Estos parmetros son val or ados por el ndi ce de Bi shop (Ta-
bl a 28) que es un si stema de puntuaci n que bar ema el estado del cr-
vi x y la al t ur a de la presentacin f et al . Val or a estos ci nco parmetros:
Posicin cervical: post er i or , med i ana o ant er i or : un cuel l o ant er i or
est ms di spuest o al par t o.
Mtodos qumicos locales, maduracin cervical:
- Prostaglandinas E2 intracervical: p ued e usarse en f or ma de gel ,
de comp r i mi d os vagi nal es o en di s pos i t i vos de liberacin l enta
cer vi cal . Es el mej or mtodo par a el crvix i nmad ur o en caso de
tero a trmino con bol sa ntegra. Mad ur a el cuel l o y f aci l i t a el
par t o post er i or .
107
a
edicin
Mtodos qumicos sistmicos:
- Oxitcicos: p r od ucen cont r acci ones en casi t oda ci r cuns t anci a,
per o son el mtodo ms ef i caz cuand o el cuel l o es muy mad ur o,
cuand o la bol sa est r ota o si el resto estn cont r ai nd i cad os (MIR
03- 04 , 93). No se emp l ean o se usan en baj as dosi s si hay ci ca-
t r i ces o mal f or maci ones ut er i nas, por el r i esgo de r ot ur a.
Se han des cr i t o al gunos casos de muer t e mat er na con el uso conj unt o
de pr os t agl andi nas en gel y oxi t oci na i.v., por l o que se d eb en esperar
al menos 6- 12 hor as desde la administracin de pr os t agl andi nas hasta
el uso de la oxi t oci na.
108
r
Aspectos esenciales
29.
ELEMENTOS DE TOCOLOGA
Orientacin
MIR
Tema del que es
i mpresci ndi bl e recordar
lo que se resume en
los Aspectos esenciales.
pf"] La si tuaci n es la r el aci n ent r e el f et o y l a ver t i cal ut er i na y p ued e ser l ongi t ud i nal , t r ansver sa u ob l i cua.
|"2~| La pr esentaci n es la p ar t e f et al que est en r el aci n co n l a p el vi s mat er na. La gr an mayor a s on p r es ent a-
ci ones cef l i cas. De stas, t odas p ued en ser un p ar t o vagi nal , ex cep t o la pr esentaci n d e f r ent e y d e car a
var i ed ad ment op os t er i or .
["3] La posi ci n es la or i ent aci n r es pect o a la p el vi s , y p ued e ser ant er i or o p os t er i or , d er echa o i z qui er d a.
f j ~j La act i t ud nos i nf or ma d el gr ad o d e f l exi n d e l a cab ez a f et al . Cuant o ms d ef l ex i onad a est, ms di f ci l es
el p ar t o p or v a vagi nal (vrti ce, s i nci p uci o, f r ent e y car a).
["5"] Las p aci ent es que t i enen dos o ms ci cat r i ces ut er i nas no d eb en t ener un p ar t o vagi nal p or el r i es go d e r o -
t ur a ut er i na as oci ad o. Cuand o sl o t i enen una ci cat r i z ut er i na, se p ued e p l ant ear un p ar t o vagi nal en casos
s el ecci onad os .
[ j f j Las esptul as se emp l ean en l a p ar t e f i nal del ex p ul s i vo. Requi er en la di l ataci n comp l et a y que l a p r e-
sentaci n est en un cuar t o p l ano d e Hod ge. Su p r i nci p al i ndi caci n es ab r evi ar un ex p ul s i v o l ar go o co n
patol og a f et al .
[~g") El f rceps se emp l ea par a la ext r acci n f et al cuand o pr es ent a di l at aci n comp l et a y l a pr esentaci n est en el
t er cer p l ano d e Hod ge. Es un i ns t r ument o r pi do que p er mi t e r eal i z ar t r acci n y r otaci n, l o que l o convi er t e
en un i ns t r ument o muy til en casos d e s uf r i mi ent o f et al .
["5"] La vent os a ej er ce una presi n negat i va, y as p er mi t e que se f r acci one la cab ez a f et al . Pr eci sa di l ataci n
comp l et a y que la pr esentaci n est en un s egund o p l ano d e Hod ge.
QTJ El f et o en pr esentaci n p el vi ana es i ndi caci n d e cesr ea, s al vo en al gunos casos s el ecci onad os , en l os
que se cump l en t od os l os r equi s i t os , y se real i z ar un p ar t o vagi nal tr as el cons ent i mi ent o i nf or mad o d e la
gest ant e (edad ges t aci onal > 36 s emanas , pes o < 3. 5 00 g, DBP < 9 6 m m , p el vi s ad ecuad a, nal gas pur as o
comp l et as , cab ez a f l ex i onad a y aus enci a d e: anomal as f et al es, cont r ai nd i caci ones v a vagi nal , patol og a
mdi ca u obsttrica y ci cat r i ces ut er i nas ).
29.1. Canal del parto
La pel vi s sea se d i vi d e en pel vi s mayor (o f al sa pel vi s , por su escasa r el evanci a en el par t o) y pel vi s menor . La
ver dader a pel vi s obsttrica es la pel vi s menor , que debe ser cons i der ada co mo un ci l i nd r o seo con una f or ma
pecul i ar .
El ci l i nd r o est acod ad o haci a del ant e, por l o que la car a ant er i or es mucho ms cor t a y los pl anos de la aber t ur a
s uper i or (estr echo super i or ) e i nf er i or (estr echo i nf er i or ) no son par al el os. En la car a pos t er i or hay un resal te (el
p r omont or i o) que hace que el est r echo super i or sea el pti co, con el dimetro mayor en s ent i do t r ansver so.
El dimetro conj ugad o obsttrico o ver d ad er o (del p r omont or i o al p unt o ms post er i or del pubi s) mi d e 10, 5 cm,
mi ent r as que el dimetro t r ansver so obsttrico mi d e 12 cm, por l o que el est r echo super i or es, co mo se ha d i cho,
una el i pse tr ansver sa.
El est r echo i nf er i or es el ni co que es elstico y t i ene f or ma de r omb o con el dimetro mayor en ant er opost e-
r i or . Est l i mi t ad o l at er al ment e por las t uber os i dades isquiticas, y ant er op os t er i or ment e por el coxi s y el b or d e
i nf er i or del pubi s .
El dimetro l ongi t ud i nal s ub s acr op ub i ano mi d e de 9 a 12 cm, pues el coxi s p ued e r echaz ar se, aument and o
ent onces d i cho dimetro. El dimetro t r ansver so i nt er es pi nos o mi d e 11 cm.
- MIR 08- 09
- MIR 07- 08
- MIR 03- 04,
- MIR 02- 03,
- MIR 01- 02,
- MIR 00- 01,
- MIR 00- 01 F
173
173
102
245
166
160, 259
176
- MIR 99- 00F, 181
- MIR98- 99F, 180
109
a
edicin
Los pl anos de Hod ge son i magi nar i os y si r ven par a l ocal i z ar la cabez a
f etal con r espect o a la pel vi s. El p r i mer p l ano pasa por el b or d e s upe-
r i or del pubi s hasta el p r omont or i o (es el p l ano super i or del est r echo
s uper i or ). El s egundo p l ano es par al el o al ant er i or , per o por debaj o del
b or d e i nf er i or p ub i ano. El t er cer p l ano pasa por las espi nas citicas, y
el cuar t o, por el ext r emo del coxi s (Fi gur a 68).
Estrecho superior
r* Obl i cuos (11,5- 12 cm)
Biisquitico (11 cm) -
Ant er opost er i or (12 cm)
Fi gur a 68. Canal del p ar t o y p l anos d e Hod ge
29.2. Elementos fetales
La cabez a del f et o a trmino es un ovoi d e, de 9 cm por 13 cm de
dimetro. Entre los par i et al es y los f r ont al es se encuent r a la f ont anel a
mayor (bregmtica), y ent r e los par i et al es y el occi p i t al , la f ont anel a
menor (l amb d oi d ea) que es el ot r o vrti ce del ovoi d e. Los dimetros
tr ansver sos de la cabez a f etal (bi par i et al : 9,5 cm y b i t emp or al : 8,5 cm)
son el obstculo hab i t ual .
29.3. Esttica fetal (Figura 69)
La posi ci n y la col ocaci n del f et o intratero se descr i be con los s i -
gui ent es parmetros:
Situacin: es la rel aci n ent r e el ej e mayor del f et o y la ver t i cal
ut er i na: l ongi t ud i nal , tr ansver sa u ob l i cua segn si d i cho ej e es p a-
r al el o, p er p end i cul ar u ob l i cuo con r espect o a d i cha ver t i cal .
Presentacin: es la par te f etal que est en relacin con la pel vi s ma-
t er na, la que se presenta a la pel vi s: de tal f or ma que puede ser
cef lica o pel vi ana (tambin d enomi nad a podlica) (MIR 00- 01, 259).
Posicin: orientacin de la presentacin r espect o a la pel vi s : ant e-
r i or o pbi ca, post er i or o sacra, der echa, i z qui er d a.
Actitud: es la relacin que t i enen ent r e s las di f er ent es partes f et a-
les. En las pr esent aci ones cef licas cor r es ponde al gr ado de f lexin
de la cabez a f et al : vrti ce, s i nci p uci o, f r ent e y car a.
Act i t ud
Situacin
Fi gur a 69 . Esttica f et al
29.4. Condiciones
generales del parto
Las cond i ci ones del crvix se mi d en con el ndi ce de Bi shop. Se
cons i der a que el par t o comi enz a cuand o se al canz an 2 cm de d i l a-
taci n, cuel l o b or r ad o o acor t ad o un 5 0 % y di nmi ca act i va: al me-
nos dos cont r acci ones cada 10 mi nut os de med i ana i nt ens i dad.
El p er i od o de di l ataci n t er mi na con la di l ataci n comp l et a (ausenci a
de crvix al r ededor de la presentacin f et al ). Ant es de l l egar a la d i l a-
taci n comp l et a, no se p ued en emp l ear f rceps, vent osa o esptulas,
por l o que se practicar cesrea en caso de ser necesar i a la extracci n
f etal en esa f ase. El p er i od o exp ul s i vo comi enz a con la di l ataci n co m-
pl et a y t er mi na con la expulsin f et al . Tras la expulsin f etal se i ni ci a el
al umb r ami ent o (la expulsin de la pl acent a).
Fi gur a 70. Par to vagi nal en presentaci n cef lica
Rotura de membranas: se d enomi na r ot ur a pr emat ur a de memb r a-
nas la r ot ur a antes del i ni ci o del t r abaj o de par t o. Desde el mo -
ment o del i ni ci o del mi s mo, hasta la di l ataci n comp l et a, la r ot ur a
110
se l l ama pr ecoz . En di l ataci n comp l et a, r eci be el nomb r e de t em-
pest i va. Si la bol sa est ntegra en el moment o de la expulsin f et al ,
se l l ama tarda. La r ot ur a op or t una sera la que ocur r e en el p er i od o
de di l ataci n, es deci r , englobara a la pr ecoz y a la t empes t i va (MIR
98- 99F, 180).
Induccin: p r oced i mi ent o d i r i gi d o a desencadenar cont r acci ones
ut er i nas por med i os mecni cos, mdi cos o amb os , en un i nt ent o
de que el par t o t enga l ugar por v a vagi nal . Se cons i der a i nd i cad a la
i nducci n del par t o cuand o los benef i ci os de f i nal i z ar la gestacin
par a la sal ud de la mad r e y del f et o son mayor es que los benef i ci os
de p er mi t i r que el emb ar az o conti ne. Se l l ama madur aci n cer vi -
cal al pr oces o por el que se mej or an las caractersticas del crvix
par a que el par t o se des ar r ol l e por va vagi nal , d i s mi nuyend o el
t i emp o del par t o y la tasa de cesreas.
Cesrea: se emp l ea cuand o las cond i ci ones i mp i d en una i nducci n
o un par t o con s uf i ci ent e s egur i dad. Puede ser el ect i va, si se p r act i -
ca de maner a p r ogr amad a, o ur gent e (Fi gura 71).
Factores de Placenta previ a Des pr endi mi ent o
ri esgo mat er no ., pr emat ur o de pl acenta
Fi gur a 7 1 . I ndi caci ones d e la cesrea
Como cons ecuenci a del aument o pr ogr es i vo en el nmero de ce-
sreas, cada vez es ms f r ecuent e el encont r ar gestantes con una o
ms cesreas ant er i or es (i t er at i va). A unque exi ste mayor r i esgo de
r ot ur a ut er i na, se puede p er mi t i r el par t o por va vagi nal en las mu -
j er es con una cesrea pr evi a si no exi st en cont r ai nd i caci ones . Con
dos o ms cesreas se desaconsej a i nt ent ar un par t o por v a vagi nal
(MIR 00- 01 F, 1 76). La di s t oci a o f al t a de progresin del par t o es la
p r i mer a causa de cesrea en Espaa. Los obstculos mecni cos a la
progresin del par t o son el mot i vo ms f r ecuent e de hi p er d i nami a
ut er i na s ecundar i a (MIR 00- 01, 160).
Prueba de parto: consi st e en col ocar a la paci ent e en la mesa de
par t os, par a que al estar en decbi to s upi no con f lexin de los
mi emb r os i nf er i or es, se apl ane la l or dosi s y el ej e col umna- pel vi s
sea ms f avor abl e. Se emp l ea en la par t e f i nal de la di l ataci n y en
los casos en que exi st e d ud a f und ad a de que pueda evol uci onar por
va vagi nal (sospecha de desproporcin).
En gener al , p ued en nacer p or v a vagi nal t od os l os f et os con p r e-
sentaci n cef l i ca, excep t o las var i edades de f r ent e, y los f et os con
pr esentaci n de car a var i ed ad ment op os t er i or , que sern i ndi caci n
de cesrea (MI R 02- 03, 24 5 ; MI R 01 - 02, 1 66).
INDICACIONES
DE CESREA ELECTIVA
INDICACIONES
DE CESREA URGENTE
Pl acent a pr evi a ocl us i va t ot al Abruptio placentae (DPPNI)
Gemel os monoamni t i cos (si empr e) Rot ur a d e vasos pr evi os
Al t er aci ones d e la esttica f et al :
presentaci n de f r ent e, d e cara
ment op os t er i or , situacin t r ansver sa
Pr ol apso d e cor dn
Presentaci n en pel vi ana ms al gn
f act or d e r i es go
Suf r i mi ent o f et al (pH < 7,2, var i ab i l i d ad
s i l ent e o s i nus oi dal )
Factor es d e r i esgo mat er no que
p ued an per j udi car al f et o
(p. ej . : VI H)
Di st oci a o f al t a d e progresin del p ar t o
Hi st or i a obsttrica des f avor abl es
(dos cesreas pr evi as, mi omectom a
con ap er t ur a d e cavidad,...)
Mal es t ado mat er no
Despr opor ci n pelvicef lica
Tabla 29. Indi caci ones d e la cesrea
(MIR 07- 08 , 173; MI R 02- 03, 24 5 ; MI R 01 - 02, 166)
CAUSAS %
Di st oci a 39,55
Sospecha d e r i esgo d e prdida del bi enes t ar f et al 20, 50
Cesrea ant er i or 15,52
Presentaci n pel vi ana 15, 74
Ot r as 8,69
Tabla 30. Causas d e cesrea en Espaa
29.5. Parto instrumental
Se ent i end e por par t o i ns t r ument al el emp l eo de f rceps, vent osa o es-
ptulas que apl i cados gener al ment e sobr e la cabez a f et al y, ut i l i z and o
la f uer z a de tr acci n, s up l ement an el t r abaj o de par t o, asi st i endo a la
madr e en el p er i od o expulsivo.Estar i nd i cad o en situacin de amena-
z a mat er no- f et al que se al i vi e por el par t o, s i empr e y cuand o se pueda
r eal i z ar de f or ma segur a. Los r equi si t os par a r eal i z ar un par t o i ns t r u-
ment al s on: presentacin cef l i ca, di l ataci n cer vi cal comp l et a, mem-
br anas r otas, cabez a encaj ada y conoci d a la posi ci n exact a.
Esptulas: son semej ant es a dos cuchar as no ar t i cul adas que f aci -
l i t an la def lexin de la cabez a f et al , por l o que se emp l ean en la
par te f i nal del exp ul s i vo en cuar t o p l ano de Hod ge. Su p r i nci p al
i ndi caci n es abr evi ar un exp ul s i vo l ar go (agot ami ent o mat er no) o
con patologa f et al .
Frceps: es un mtodo de extracci n f et al que se emp l ea dur ant e
el p er i od o exp ul s i vo, concep t ual ment e semej ant e a unas t enaz as.
Requi er e presentacin cef l i ca (sal vo el r ar o caso del f rceps de
cabez a ltima, en el par t o de nal gas comp l i cad o) y cabez a ms o
menos nor mal (no en hi dr ocef al i as o anencef al i as). Para poder se
apl i car con s egur i dad, el p unt o gua debe al canz ar el t er cer p l ano
de Hod ge, si gno de que el dimetro bi par i et al ha sobr epasado el
est r echo s uper i or . Es un i ns t r ument o rpido, que r esuel ve mal r ot a-
ci ones f etal es (t r act or y r ot ador ), l o que le convi er t e en i ns t r ument o
i deal en caso de s uf r i mi ent o f etal (si empr e que se den las cond i ci o-
nes que hagan p os i b l e su apl i caci n) (MI R 08- 09, 1 73).
111
a
edicin
Vacuoextractor o ventosa: se apl i ca en la cabez a f etal una caz ol et a
conect ad a a un si stema de vac o que ej er ce una presin negat i va.
Este i ns t r ument o abr evi a el p er i od o exp ul s i vo, per o es ms l ent o
que el f rceps, por l o que ant e un s uf r i mi ent o f et al agudo se pr ef i er e
el f rceps o la cesrea, si no se di er an las cond i ci ones obsttricas
par a la utiliz acin de ste. En camb i o, pr esenta la vent aj a de ser
menos traumtico y de poder s e apl i car si n anestesi a.
ESPTULAS FRCEPS VENTOSA
Cundo?
Expulsivo (cabeza
deflexionada)
Expulsivo
Situaciones
malrotacin
Menor trauma
y no anestesia
Plano de
Hodge
IV Plano III Plano II Plano
Funcin Cortar expulsivo
Ideal si SF. el ms
rpido
Es lenta para SF
Tabla 31. Esptula, frceps y ventosa
RECUERDA
Para hacer un parto instrumental es necesario: dilatacin compl eta,
bolsa rota, presentacin ceflica y cabez a fetal sin anomalas.
29.6. Parto en presentacin pelviana
Su f r ecuenci a es de ap r oxi mad ament e uno de cada 30 par t os. En la
var i edad de nal gas pur as, los musl os estn f l exi onad os sobr e el t r onco
y las pi er nas ext endi das por del ant e del mi s mo, pr es ent ando a la pel vi s
ni camente las nal gas. Es la var i edad ms f r ecuent e en las gestantes a
trmino.
Compl eta
I f 1
Incompleta
Figura 73. Variedades de presentacin pelviana
A l gunos autor es r ecomi end an r eal i z ar una radiografa s i mp l e de ab -
d omen antes de acept ar el par t o vagi nal par a val or ar la act i t ud de la
cabez a f etal (flexin o def lexin) y r eal i z ar una pelvimetra radiolgica
par a val or ar la amp l i t ud de la pel vi s, aunque ot r os autor es no l o con-
si der an necesar i o.
Un es t udi o mul ti cntf i co p ub l i cad o a f i nal es del ao 2000 observ
peor es r esul t ados per i nat al es en los par tos de nal gas va vagi nal que
en aquel l os t er mi nad os por cesrea, por l o que se acept a la cesrea
el ect i va co mo termi naci n de el ecci n de los par tos en p el vi ana (MIR
99- 00F, 181).
En Espaa, se ad mi t e la p os i b i l i d ad de par t o de nal gas por v a vagi nal
s i empr e que se s el ecci onen aquel l os casos con menor es pos i bi l i dades
de di s t oci a. Deber n cump l i r s e t odos los si gui ent es r equi si t os:
Edad gest aci onal i gual o s uper i or a 36 semanas.
Peso es t i mado menor de 3. 500 g.
DBP < 9 6 mm.
Pel vi s adecuada (eval uada cl ni ca o radi ol gi camente).
Mod al i d ad de nal gas pur as o comp l et as .
Cabez a f l exi onad a o i ndi f er ent e.
A us enci a de anomal as f etal es.
A us enci a de i mp ed i ment os o cont r ai nd i caci ones par a la v a vagi nal .
A us enci a de patologa mdi ca u obsttrica concomi t ant e.
A us enci a de ci cat r i ces ut er i nas.
En la var i edad de nal gas comp l et as , el f et o se encuent r a en una act i t ud
s emej ant e a la presentacin de vrti ce (musl os f l exi onad os sobr e el
t r onco y pi er nas f l exi onadas sobr e los musl os), per o ha i nver t i d o la
p ol ar i d ad , pr es ent ando a la pel vi s las nal gas y amb os pi es. El resto de
pr esent aci ones en p el vi ana se d enomi nan co mo nal gas i ncomp l et as
(nal gas y un pi e). El diagnstico se sospecha por t act o vagi nal , per o
debe hacer se una ecograf a ab d omi nal .
Dur ant e el t r anscur so del exp ul s i vo, en un par t o en presentacin p el -
vi ana, son causa de di s t oci a mecni ca la p r oci d enci a de un pi e (des-
censo de un pi e por del ant e de la presentacin), la di s t oci a de homb r os
(el evaci n de uno o los dos br az os j unt o a la cabez a f etal i mp i d i end o
que sta se encaj e), la rotacin de la cabez a a occi pi t o- s acr a, la d i s t o-
ci a de cabez a ltima (la cabez a queda r et eni da al no l ogr ar encaj ar se
por p r od uci r s e la def lexin de la cabez a f et al ).
112
Fi gur a 74. Presentaci n en pel vi ana: cesrea (i z qui er da) y p ar t o vagi nal (der echa)
Como en t od o exp ul s i vo, se intentar el des-
p r end i mi ent o l ent o y suave de la cabez a f etal
par a evi t ar l esi ones (MIR 03- 04, 102).
La versin ext er na pr et ende d i s mi nui r el n-
mer o de pr esent aci ones podl i cas y, por t an-
t o, el nmero de cesreas r eal i z adas con esta
i ndi caci n.
Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestacin, presentacin en tercer
plano de Hodge, posicin OI I T y aparicin de una bradicardia fetal de 60- 70 lat/ min,
constatndose la existencia de una acidosis respiratoria (pH = 7,18, PC02 = 68 mmHg,
EB = -2 mEq/ l). Cul sera la actitud correcta?
1) Realizacin de una cesrea.
2) Realizacin de un vacuum.
3) Realizacin de un frceps.
4) Colocacin de un pulsioxmetro para conocer la saturacin de 0 2 .
5) Aplicacin de O, a la madre y repeticin del pH en 10 mi nutos.
MIR 08- 09, 1 73; RC: 3
La matrona avisa al gineclogo para atender a una gestante a trmino en trabajo
de parto que lleva una hora en el perodo expulsivo. En la exploracin, se objetiva
feto nico en presentacin de cara mentoposterior de NI plano. La conducta a
seguir es:
1) Api cacin de frceps.
2) Aplicacin de vacuum extractor.
3) Versin interna y gran extraccin.
4) Cesrea.
5) Dej ar evol uci onar el expul si vo una hora ms en primparas y 1/ 2 hora ms en
multparas, antes de deci di r.
MIR 02- 03, 245; RC: 4
Una paciente secundigesta, con antecedente de parto vaginal anterior, ingresa en su
34
a
semana de gestacin por parto en curso. Mediante tacto vaginal se diagnostica
dilatacin de 6 cm y presentacin pelviana (nalgas puras), variedad S.I.I.A., en II
plano. Ecogrficamente, se estima que el peso fetal estar comprendido entre 2.100
y 2.300 g. Seale la conducta obsttrica correcta:
1) Permitir la evolucin espontnea, evitando la ayuda manual durante el per i odo
expul si vo.
Dej ar evolucionar hasta periodo expulsivo, y practicar maniobras de ayuda manual
para abreviar el periodo expulsivo, tras la salida del ngulo inferior de la escpula.
Permitir la evolucin hasta per i odo expul si vo, y f i nal i z ar ste mediante aplicacin
de frceps, para evitar la distocia de cabeza ltima.
Terminar el parto medi ante cesrea.
Determinar la acti tud de la cabeza f etal mediante una radiografa simple del ab-
domen materno.
MIR 99- 00F, 18 1; RC: 4
113
Orientacin
n/lIR
30.
POSTPARTO Y PUERPERIO
r
Aspectos esenciales
Es un tema poco i mportante,
salvo el apartado de la
hemorragia postparto, al que s
hay que prestarle atencin.
pj~[ La caus a ms f r ecuent e d e hemor r agi a p os t p ar t o es l a aton a ut er i na. Se t r at a d e cuad r os d e hemor r agi a t em-
p r ana. El mi o met r i o no se cont r ae, p or l o que no d ej a d e sangr ar .
[~2~j Los f act or es p r ed i s p onent es s on sobredi stensi n ut er i na, mul t i p ar i d ad , uso p r ol ongad o d e ox i t oci na, tero
mi omat os o, mani pul aci n exces i va, i nf ecci n amni t i ca y uso d e r el aj ant es ut er i nos .
QTJ El t r at ami ent o cons i s t e en mas aj e ut er i no, f r macos uterotni cos (oxi t oci na, met i l er gomet r i na, p r os t agl and i -
nas), t ap onami ent o ut er i no, embol i z aci n ar t er i al s el ect i va y si no se cont r ol a, co mo ltima med i d a, hi s t e-
r ectom a obsttrica.
["4"] Las l es i ones del canal del p ar t o son la s egund a causa ms f r ecuent e y t ambi n s on hemor r agi as t emp r anas .
Se r el aci onan con par t os p r eci p i t ad os o i ns t r ument al es y con l a macr osom a f et al . Su t r at ami ent o consistir
en l ocal i z ar la l esi n y s ut ur ar l a.
Qfj La r etenci n d e restos p l acent ar i os suel e p r od uci r hemor r agi as tard as. Est p r ed i s p ues t a p or al t er aci ones
p l acent ar i as (acr et i s mos , p l acent as s uccent ur i at as ). Se t r at a med i ant e la r eal i z aci n de un l egr ad o p uer p er al .
j"6~] La end omet r i t i s p uer p er al es un cuad r o f r ecuent e que se car act er i z a p or l a p r es enci a d e p i cos f ebr i l es a las
24 - 4 8 hor as del p ar t o as oci ad os a d ol or ab d o mi nal , s obr e t o d o a la expl or aci n ut er i na, subi nvol uci n ut e-
r i na y l oqui os ab und ant es . El t r at ami ent o es anti bi ti co, con paut as d e amp l i o es p ect r o par a cub r i r b aci l os
gr amnegat i vos , que son l os que f r ecuent ement e estn i mp l i cad os (gent ami ci na +cl i nd ami ci na +p eni ci l i na) .
["7"] Los f act or es d e r i es go d e end omet r i t i s s on l a cesr ea, l os par t os i ns t r ument al es , la r ot ur a d e memb r anas p r o -
l ongad a, la cor i oamni oni t i s , l os par t os p r ol ongad os , la anemi a, . . . En estos casos, est i nd i cad a la p r of i l axi s
con amp i ci l i na o con amoxi ci l i na- cl avul ni co.
QTJ La l act anci a est cont r ai nd i cad a en casos d e i nf ecci ones (t ub er cul os i s , VI H, hepat i t i s agudas ), dr ogadi cci n
o p or la t oma d e f r macos que p ued an pasar a la l eche (ci cl of os f ami d a, ci cl os p or i na, l i t i o, met ot r exat e). El
f r maco d e el ecci n es cab er gol i na, j unt o a med i d as l ocal es .
El p uer p er i o es el p er i od o que comp r end e desde el f i nal del par t o hasta la p r i mer a menstruacin. Dur a ap r ox i -
mad ament e 4 0 das, denomi nndose p uer p er i o i nmed i at o a las pr i mer as 24 hor as pos t par t o. Entre las co mp l i -
caci ones que p ued en apar ecer en este p er i od o, se dest acan las que vi enen descr i tas en los apar t ados expuest os
a conti nuaci n.
30.1. Hemorragia postparto
Se d ef i ne co mo el s angr ado vagi nal exces i vo (> 5 00- 700 mi ) y se d i vi d e en hemor r agi a pos t par t o p r ecoz
(antes de las 24 h) y tarda (de 24 h hasta seis semanas pos t par t o). A p ar ece en el 5 - 8 % de los casos, s i end o la
p r i mer a causa de trasfusin obsttrica. Puede p r od uci r el s ndrome de Sheehan: necr osi s hi pof i s ar i a pos t par t o
que ocas i ona hi p ogal act i a, amenor r ea, di smi nuci n del vel l o p ub i ano y axi l ar , hi p ot i r oi d i s mo e i ns uf i ci enci a
s upr ar r enal .
Etiologa
T ] Preguntas
MIR 99- OOF, 190- PD
- MIR 98- 99, 1 76
Atona uterina (50 %): es la causa ms f r ecuent e de hemor r agi a pos t par t o t emp r ana. Una vez expul s ada
la pl acent a se p r od uce una contracci n p er manent e de la mus cul at ur a ut er i na que apr esa ent r e las f i br as
ut er i nas las bocas de los vasos sangr antes (l i gadur as de Pi nar d) f avor eci end o el cese de la hemor r agi a. Si el
114
mi omet r i o no se cont r ae, no se f or man d i f i cul t and o la constri cci n
vascul ar y la f or maci n l ocal de t r omb os sanguneos. Los f act or es
pr edi s ponent es de la atona ut er i na i ncl uyen: sobredistensin ut e-
r i na (por emb ar az o mltiple, p ol i hi d r amni os o macrosom a f et al ),
gr an mul t i p ar i d ad , uso p r ol ongad o de oxi t oci na, par t o p r ol ongad o,
mani pul aci n ut er i na, tero mi omat os o, tero de Couvel ai r e (ex-
travasaci n de sangr e al mi omet r i o) , inf eccin amni ti ca, uso de
r el aj antes ut er i nos (sul f ato de magnes i o, agentes anestsicos hal o-
genados), etc.
Lesiones del canal del parto (20%) : cons t i t uyen la segunda causa
de hemor r agi a en el pos t par t o. Suel en estar r el aci onados con par -
tos i nst r ument al es que l es i onan el canal b l and o del par t o, aunque
tambi n pueden apar ecer en par tos espontneos muy rpidos o por
macrosom a f etal (Fi gura 75).
Fi gur a 75. Des gar r o cer vi cal en el p ar t o
- tero: es rara la r ot ur a ut er i na, s i endo la dehi s cenci a de la ces-
rea ant er i or la causa ms f r ecuent e de la mi s ma. Cur sa con mal a
contr acci n ut er i na.
- Crvix: l acer aci ones y hemor r agi as tras la expulsin f et al ; per si s-
t en, aun, con buena contr acci n ut er i na.
- Vagina: las de l i gament o ancho pr eci san laparotoma.
- Vulva: p el i gr o en los hemat omas que no se di agnos t i can y p r o-
d ucen gr an hi p ovol emi a si l ent e en el p er i od o pos t par t o.
Retencin placentaria (5- 10%): apar ece ms en pl acent a accr et a
(apoyada sobr e el mi omet r i o) y en s uccent ur i at a (cotiledn en i s-
l ote). Si se ve t ej i d o i nt r aut er i no en la ecograf a, debe r eal i z ar se
l egr ado p uer p er al .
Coagulopatas: apar ecen en el cont ext o de abruptio, ab or t o d i f er i -
d o, emb ol i a de l i qui d o amni ti co, sepsis, pr eecl amps i a y gr andes
t r ansf usi ones. A veces apar ece en la enf er med ad de von Wi l l eb r and
o en la t r omb oci t op eni a aut oi nmune.
Tratamiento
El manej o consi st e en una actuaci n rpida, per o sistemtica. Entre
las medi das gener al es a i nstaur ar , se encuent r an la canal i z aci n de
una adecuada va venosa par a reposicin de lquidos, el cont r ol de la
di ur esi s, la oxi genot er ap i a, la analtica ur gent e y la expl oraci n f sica.
El t r at ami ent o es eti ol gi co, por l o que es vi t al l l egar con r api dez al
diagnstico de la patologa r esponsabl e de la hemor r agi a pos t par t o.
El manej o de la atona ut er i na consi st e en: masaj e ut er i no, f rmacos
uterotnicos, t ap onami ent o ut er i no, embol i z aci n ar t er i al sel ect i va,
t r at ami ent o quirrgico (l i gadur a quirrgica ar t er i al o histerectoma obs -
ttrica co mo ltima med i d a a r eal i z ar ).
Los f rmacos uterotnicos di s poni bl es son los si gui ent es:
Oxitocina: es el ms f isiolgico. Pr oduce contr acci n i nt er mi t ent e
de la f i br a ut er i na. Puede ut i l i z ar se va i nt r amus cul ar , i nt r ami ome-
t r i al o i nt r avenosa. T i ene ef ect os s ecundar i os co mo nuseas, vmi -
tos e i ntoxi caci n acuosa por acci n antidiurtica de la oxi t oci na.
Metilergometrina: es un poder os o uterotnico. Se p ued e ad mi ni s -
trar por v a i nt r ami omet r i al o i nt r avenosa. Su emp l eo no excl uye el
de la oxi t oci na y con f r ecuenci a se usan par a pot enci ar su ef ect o.
Est cont r ai nd i cad o en casos de patologa hi per t ens i va. Sus ef ectos
s ecundar i os s on: hipertensin ar t er i al , hipotensin, nuseas y vmi -
tos y espasmo ar t er i al cor onar i o.
Derivados de las prostaglandinas: p ot enci an la cont r act i l i d ad ut er i -
na y p r od ucen vasoconstri cci n. Di s p onemos de PGF2a (est co n-
t r ai nd i cad a en paci ent es con enf er med ad car d aca, p ul monar , r enal
o heptica acti vas). Los ef ect os secundar i os ms i mpor t ant es s on:
vmitos, di ar r ea, nuseas, r ubor , escalof ros, t emb l or , hipertensin
ar t er i al , hipotensin y f i ebr e) y PGE2 (puede p r od uci r vasodi l at a-
ci n y exacer baci n de la hipotensin, aunque puede ser de ut i l i -
dad en paci ent es con enf er med ad card aca o p ul monar en las que
la PGF2a est cont r ai nd i cad a).
30.2. Inversin uterina
Se def i ne como el pr ol aps o del f ond o ut er i no a travs del crvix y se
debe, en gener al , a una excesi va tracci n del cor dn umb i l i cal antes
del al umb r ami ent o comp l et o. Se l l ama i ncomp l et a cuand o el f ond o no
p r ot r uye por el crvix. El r i esgo f und ament al es la hemor r agi a as oci a-
da, aunque a veces apar ece end omi omet r i t i s tras la reposicin ut er i na
manual , que es la act i t ud de el ecci n. El diagnstico es evi dent e: d ol or ,
hemor r agi a y masa vagi nal / endocer vi cal bl anda r oj o- az ul ada en au-
senci a del gl ob o ut er i no.
30.3. Infeccin postparto
y puerperal
Se cons i der a f i ebr e puer per al a la t emper at ur a super i or a 38 C en dos
t omas separ adas, ent r e los das s egundo y dci mo, y es el s i gno gua
de la i nf ecci n p uer p er al . La i nf ecci n pos t par t o s up one 1/ 3 de la mor -
t al i d ad mat er na de or i gen obsttrico. Las i nf ecci ones puer per al es son
p ol i mi cr ob i anas .
Endometritis: suel e apar ecer dur ant e el s egundo o el t er cer da pos -
t par t o. El f act or ms i mp or t ant e es la cesrea, d ond e el r i esgo de en-
d omet r i t i s es 30 veces mayor que en el par t o vagi nal . Ot r os f act or es
que f avor ecen la end omet r i t i s son: r ot ur a de memb r anas p r ol onga-
da, cor i oamni oni t i s , tactos vagi nal es, par t o p r ol ongad o, p r eecl amp -
sia, par t o i ns t r ument al , anemi a, desnutricin, obes i dad. Hay f i ebr e,
l eucoci t os i s y tero s ub i nvol uci onad o y d ol or os o a la pal paci n,
con l oqui os maol i ent es , que pueden l l egar a ser pur ul ent os (MIR
98- 99, 1 76). En los casos sever os, hay mal est ar , hipotensin, leo y
shock. Deb e r eal i z ar se anlisis de or i na, pues la i nf ecci n ur i nar i a
115
a
edicin
p ued e dar un cuad r o semej ant e. El t r at ami ent o se basa en la ant i -
b i ot er ap i a i nt r avenosa en dosi s al tas, cub r i end o t od o el espect r o
(gent ami ci na +cl i nd ami ci na +p eni ci l i na C, o bi en gent ami ci na +
p i p er aci l i na, etc.). En las paci ent es con f act or es de r i esgo se debe
i nst aur ar pr of i l axi s i nt r apar t o, s i endo el f rmaco de el ecci n amp i -
ci l i na o amox i ci l i na +cl avul ni co.
Mastitis: apar ece ms en primigrvidas, casi excl us i vament e en las
l actantes, haci a el segundo o ter cer da de puer per i o, por f i suras del
pez n e inf eccin por 5. aureus del neonat o. Las mamas estn tensas,
er i tematosas, dol or osas, congesti vas, y puede haber febrcula y ade-
nopatas axi l ar es. En ocasi ones es f ocal y evol uci ona al absceso. El
t r at ami ent o i ncl uye cal or l ocal , vaci ami ent o mamar i o tras las t omas
y ant i bi ot er api a especf ica (cl oxaci l i na, amoxicilina- clavulnico). Si
hay absceso, adems del t r at ami ent o antibitico es pr eci so dr enaj e
quirrgico, des br i dami ent o y col ocaci n de dr enaj e.
30.4. Inhibicin de la lactancia
La l act anci a est cont r ai ndi cada en caso de inf eccin mat er na por t uber -
cul osi s o por inf eccin por VI H (esta contraindicacin es r el ati va en pa-
ses en vas de desar r ol l o). En caso de muj er es con inf eccin por herpes
act i vo, pueden dar l act anci a si no hay l esi ones en las mamas. La hepati ti s
B crnica no es contrai ndi caci n par a la l act anci a si se hace cor r ect a-
ment e la pr of i l axi s al recin naci d o con gammagl ob ul i nas y la vacuna.
La transmisin de CMV a travs de la l eche no p r od uce enf er med ad
al r eci n naci d o, p or el l o no es una cont r ai ndi caci n. La dr ogadi c-
ci n (coca na, hero na) tambi n cont r ai nd i ca la l act anci a mat er na,
as co mo la t oma de d et er mi nad os f r macos: ci cl of os f ami d a, ci cl os-
p or i na, er got ami na, l i t i o, o met r ot exat e. T ambi n p ued e estar i nd i -
cada la i nhi bi ci n de la l act anci a p or mot i vos soci al es mat er nos o
psi cosi s p uer p er al . Hay cont r ai nd i caci ones par a la l act anci a mat er na
que d ep end en del reci n naci d o: anomal as de la b oca y de la v a
r es pi r at or i a, al ter aci n en la succi n/ degl uci n, metabol opat as (ga-
l act os emi a, f eni l cet onur i a) , et c.
El f r maco de el ecci n par a i nhi b i r la l act anci a es la caber gol i na. Se
acompaa de hi el o l ocal y de suj et ador comp r es i vo. Dur ant e la l act an-
ci a nat ur al , se ad mi ni s t r an las t omas cada tres hor as (MIR 99- 00F, 190-
PD), aunque es ms i mp or t ant e segui r la d emand a del recin naci d o.
30.5. Otros problemas
del puerperio
Los ent uer t os son cont r acci ones ut er i nas dol or osas que p ued en apa-
r ecer dur ant e el p uer p er i o, ms f r ecuent es en multparas o cuand o
se ha emp l ead o oxi t oci na. Suel en estar en rel aci n con la liberacin
de oxi t oci na por el estmulo del pez n.
La t i r oi d i t i s pos t par t o es de or i gen nmunol gi co, y cur sa co mo cr i -
sis l eve de hi p er t i r oi d i s mo, segui da de hi p ot i r oi d i s mo. Suel en nor -
mal i z ar s e ent r e los seis y los nueve meses.
El sndrome hemol ti co urmi co pos t par t o (f racaso r enal agudo,
anemi a hemol ti ca mi croangi opti ca y t r omb oci t op eni a) es r ar o.
La t r omb of l eb i t i s o el t r omb oemb ol i s mo p uer p er al , aun hoy, con
la deambul aci n pr ecoz , si gue s i endo un p r ob l ema i mp or t ant e. Su
diagnstico y t r at ami ent o es el mi s mo que f uer a del embar az o- puer -
per i o, y exi ste r i esgo de r ecur r enci a t ant o en embar az os post er i or es
como en la t oma de anovul at or i os .
La parlisis ner vi osa perif rica mat er na suel e ser p r od uci d a por la
compresi n de la cabez a f etal o dur ant e la apl i caci n de un f rceps
y af ect a con mayor f r ecuenci a al ob t ur ad or , el f emor al y el p er oneo.
Cur a espontneamente en unas semanas.
Las convul s i ones puer per al es sugi er en ecl amps i a, es peci al ment e en
la p r i mer a semana. Hay que eval uar otras pos i bi l i dades (f oco org-
ni co, el ctri co o hemorrgi co cent r al ).
Las al t er aci ones ment al es pos t par t o son f r ecuent es y p ued en ma-
ni f estarse de tres f or mas cl ni cas: t r i st ez a o mel ancol a p uer p er al ,
depresin puer per al y psi cosi s p uer p er al .
El cuad r o ms l eve y f r ecuent e de los t r ast or nos del ni mo es la t r i s -
t ez a o mel ancol a puer per al que af ect a casi al 8 0 % de las muj er es .
No suel e necesi tar t r at ami ent o psiquitrico y r es ponde bi en al ap o-
yo psi col gi co, comp r ens i vo, t r anqui l i z ant e e i nf or mat i vo. Est en
discusin una pos i bl e i nf l uenci a de los camb i os hor monal es en su
etiologa. En ocasi ones se i nstaur a un est ado mani f i es t ament e psic-
t i co, l l amad o psi cosi s p uer p er al , que se car act er i z a por un cuad r o
conf uso- onrico. A par ece ms en paci ent es con ant ecedent es ma-
ni acodepr es i vos y en primparas.
Muer t e mater na: suele ser menor de 10/ 100. 000 naci dos vi vos, aun-
que aument a con la edad mater na. La causa ms f r ecuente es la hemo-
rragia (30%) : por abruptio, atona uter i na, CI D, etc. La segunda causa
ms habi t ual es el emb ol i s mo p ul monar ( 23%, aunque en EE.UU. es la
pr i mer a causa). La tercera causa ms f r ecuent e es la HT A (18 %) .
r
k.
Una paciente sometida a cesrea por induccin fallida tras amniorrexis prematura
presenta, en su tercer da de puerperio, malestar general, fiebre de 38,5 C, loquios
ftidos, tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin. Cul es el diagnstico
ms probable?
1) Endometritis puerperal.
2) Dehiscencia de la histerectoma.
3) Retencin de restos placentarios.
4) Necrosis isqumica de mi oma uterino.
5) Absceso de pared abdomi nal .
MIR 98- 99, 1 76; RC: 1
Primigesta que, durante el final del periodo expulsivo, presenta un sangrado de san-
gre roja muy escaso que se hace francamente hemorrgico inmediatamente despus
de expulsarse el feto. La placenta es alumbrada 10 minutos despus; el tero se
contrae correctamente. La hemorragia por va vaginal contina. De los siguientes
diagnsticos, el ms probable es:
1) Atona uterina.
2) Retencin de un cotiledn pl acentari o.
3) Desgarro de cuel l o uteri no.
4) Coagulopata.
5) Rotura uterina.
RC: 3
116
Aspectos esenciales
31.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Orientacin
MIR
Es un tema presente en las
ltimas convocatorias, por lo
que es necesario dedicarle
ti empo.
La eti ol og a d e la p r eecl amp s i a es d es conoci d a. En las muj er es co n f act or es p r ed i s p onent es , se p r od uce una
al ter aci n i nmune que p r od uce i s quemi a y l i ber aci n d e f act or es vas ocons t r i ct or es c o mo el t r o mb o x ano , p r o -
v ocand o una lesin end ot el i al d i s emi nad a que da l ugar a l os di f er ent es s ntomas y si gnos d e la enf er med ad .
r j ] Estos f act or es p r od ucen una vasoconst r i cci n gener al i z ad a, ocas i onand o una el evaci n d e la tensi n ar t er i al .
La al t er aci n a ni vel gl omer ul ar t pi ca es la end ot el i os i s gl omer ul ar , que p r od uce p r ot ei nur i a. stos son l os
dos r equi s i t os par a r eal i z ar el di agnsti co d e p r eecl amp s i a.
QTJ El s ndr ome d e HELLP es la asoci aci n d e hemol i s i s , el evaci n d e las enz i mas hepti cas y p l aquet op eni a,
que p ued e apar ecer en muj er es con p r eecl amp s i a y s up one una compl i caci n gr ave.
Exi sten unos cr i t er i os d e gr aved ad , t ant o cl ni cos c o mo anal ti cos, que es neces ar i o es t udi ar , que p er mi t en
cl as i f i car l a p r eecl amp s i a en l eve o gr ave, y que ayudar n a d eci d i r la cond uct a obsttrica en cad a cas o.
Qf) El t r at ami ent o d e el ecci n es l a f i nal i z aci n d e la gestaci n, y ser la cond uct a a segui r en t odas las gest ant es
a t r mi no. Si n emb ar go, en ges t aci ones pr etr mi no, ser p r eci s o el t r at ami ent o mdi co ant i hi p er t ens i vo par a
l ogr ar cont r ol ar la enf er med ad y p r ol ongar el emb ar az o hasta al menos haber al canz ad o la mad ur ez p u l mo -
nar . Esto ser p os i b l e s i emp r e que no es t emos f r ent e a un cuad r o d e p r eecl amp s i a gr ave.
31.1. Epidemiologa y etiologa
Su f r ecuenci a osci l a ent r e 1 - 5 % de embar az os . Su etiologa si gue si endo un mi s t er i o si n r esol ver , aunque par ece
ser mul t i f act or i al . Estos f act or es etiolgicos se d i vi d en en dos gr andes gr upos :
Factores placentarios: la pr eecl amps i a es un sndrome que apar ece excl us i vament e en el emb ar az o y nece-
sita que haya pl acent a par a pr oduci r s e. Est r el aci onad o con un def ect o en la pl acentaci n y un f al l o en la
reorganiz acin de las ar ter i as espi r al es (las ar ter i as espi r al es i r r i gan la s uper f i ci e end omet r i al y se r eor gani z an
d ur ant e la gestacin, f aci l i t and o la invasin del t r of obl as t o par a f aci l i t ar el i nt er camb i o ut er opl acent ar i o).
Este f al l o en la pl acentaci n puede t ener un or i gen i nmunol gi co: d ad o que la uni d ad pl acent ar i a f unci ona
co mo un al oi nj er t o, al f r acasar los mecani s mos nor mal es de i nmunot ol er anci a ent r e t r of obl as t o y t ej i d o ma-
t er no, se iniciara una r eacci n i nmuni t ar i a anor mal ent r e antgenos pat er nos y mat er nos . Presentan ms r i es-
go las muj er es que han t eni d o p oco cont act o p r evi o con esos es per mat oz oi des , co mo ocur r e en las nulparas,
o en las multparas cuand o camb i an de par ej a. Por este mot i vo, tambi n poseen mayor r i esgo las muj er es que
usan mtodos ant i concep t i vos de bar r er a y en embar az os con donaci n de ovoci t os . Ot r a pos i bl e causa no
i nmuni t ar i a es el exces i vo tamao de la pl acent a (gestacin gemel ar y enf er med ad trofoblstica gest aci onal ).
Factores maternos: son f act or es de r i esgo de pr eecl amps i a: la nul i p ar i d ad , la obes i dad, los ant ecedent es
f ami l i ar es de pr eecl amps i a- ecl amps i a, la pr eecl amps i a en gestacin pr evi a, la hipertensin cr ni ca, la enf er -
med ad r enal cr ni ca, la di abet es mel l i t us pr eges t aci onal , la gestacin mltiple, la pr esenci a de t r omb of i l i as .
El Preguntas
31.2. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas
La pr eecl amps i a es una enf er med ad multisistmica y mul t i f act or i al car act er i z ada por la exi s t enci a de dao
end ot el i al que pr ecede al diagnstico cl ni co. La pl acent a j uega un papel i mp or t ant e en la patognesis de la
pr eecl amps i a, exi s t i endo una pl acentaci n anor mal y una di smi nuci n de la perf usin pl acent ar i a. La i s quemi a
pl acent ar i a cond uce a una acti vaci n y a una disf uncin del end ot el i o vascul ar mat er no, r es ul t ando en un
- MIR 09- 10, 154
- MIR 06- 07, 169, 177
- MIR 04- 05, 1 71
- MIR 03- 04, 103
- MIR 02- 03, 235
- MIR 01- 02, 161
- MIR 00- 01, 166
- MIR 00- 01 F, 1 75
- MIR 99- 00, 36, 40
- MIR 99- 00F, 183
- MIR 98- 99, 1 73
117
a
edicin
PREECLAMPSIA
Patologa pl acentari a
Liberacin de f actores txicos ci r cul antes
Disfuncin endot el i al
Vasoconstriccin e hi per coagul abi l i dad
HTA
Lesin gl omer ul ar TROMBOPENIA Isquemi a heptica Isquemi a SNC
PROTEINURIA HEMOLISIS GOT/ GPT ECLAMPSIA
Fi gur a 76. Fisiopatologa d e la pr ecl amps i a
Eclampsia: es la apar i ci n de convul s i ones
en una paci ent e con pr eecl amps i a, cuand o
no pueden ser at r i bui das a ot r a causa.
Hipertensin crnica con preeclampsia
sobreaadida: consi st e en un aument o de
la tensin pr evi a en ms de 30 mmHg la
sistlica, ms de 15 mmHg la diastlica o
ms de 20 mmHg la med i a, j unt o con pr o-
t ei nur i a o ed ema gener al i z ado (MI R 09- 10,
154).
Hipertensin gestacional: es la apari ci n
de hipertensin dur ant e el emb ar az o o
en las pr i mer as 24 hor as del p uer p er i o si n
ot r os si gnos de pr eecl amps i a. La hi p er t en-
sin que p er manece despus del p uer p er i o
se cons i der a crni ca.
31.4. Definiciones
aument o de la pr oducci n de end ot el i na y t r omb ox ano, un aument o
de la s ens i bi l i dad vascul ar a la angi ot ens i na II y una di smi nuci n en la
f ormaci n de agentes vasodi l at ador es (xido ntrico y pr ost aci cl i nas).
T odas estas al t er aci ones p r ovocan un aument o de las resi stenci as vas-
cul ar es, mayor agr egabi l i dad pl aquet ar i a, acti vaci n del si stema de la
coagul aci n y disf uncin end ot el i al , que se t r ad ucen en los sntomas
y si gnos de la enf er med ad . El end ot el i o gl omer ul ar es muy sensi bl e a
la lesin de la pr eecl amps i a y pr esenta una lesin caracterstica, la en-
dot el i os i s gl omer ul ar , que p r od uce p r ot ei nur i a. Esta p r ot ei nur i a suel e
desapar ecer p oco t i emp o despus del par t o.
El f i l t r ad o gl omer ul ar suel e ser nor mal y los ni vel es de r eni na y de an-
gi ot ens i na, baj os. La lesin vascul ar y la hi p op r ot ei nemi a cond ucen al
ed ema ext r acel ul ar . El edema agud o de pul mn p ued e ocur r i r , sobr e
t od o, en el pos t par t o. Se p r od uce una retencin de s odi o y d i s mi nuye
el acl ar ami ent o de ci do ri co, pr ovocndose hi p er ur i cemi a. La cr ea-
t i ni na se el eva slo en los casos ms graves por di smi nuci n de su
acl ar ami ent o. La r ot ur a heptica (MIR 02- 03, 235) o el i nf ar t o heptico
mas i vo son raros, per o f atal es.
A ni vel di ges t i vo, la enf er med ad p r od uce d ol or epigstrico, vmitos
y el evaci n de t r ansami nasas, s ecundar i os a necr osi s hepat ocel ul ar .
El sndrome HELLP es la asoci aci n de: Hemol i s i s , El evaci n de enz i -
mas hepticas Liver, en ingls, y Pl aquet openi a, Low Platelets. A ni vel
cer ebr al , el vasoespasmo se mani f i es t a como al t er aci ones occi pi t al es
(cef al ea f r ont al , f ot opsi as, escot omas y ceguer a cor t i cal t r ans i t or i a), y
no co mo una ver dader a encef alopata hi per t ens i va, si n que el gr ado de
vasoespasmo se cor r el aci one d i r ect ament e con la gr avedad (hasta un
2 0 % de ecl ampsi as d eb ut an con T A nor mal o lmite) (MIR 06- 07, 1 77).
31.3. Clasificacin
Hipertensin: aument o de 30 mmHg en la sistlica o de 15 mmHg
en la diastlica sobr e los val or es nor mal es , o t ensi ones super i or es a
14 0 o 9 0 mmHg, medi das dos veces con un i nt er val o de al menos
cuat r o hor as.
Proteinuria: se def i ne co mo la exi s t enci a de 300 mg o ms de p r o-
tenas en or i na de 24 h o 30 mg/ dl en muestr as ai sl adas.
Criterios de gravedad (MIR 01 - 02,16.1; MIR 00- 01,166)
T A sistlica > 1 60 mmHg.
T A diastlica > 110 mmHg.
Pr ot ei nur i a de > 2 g/ 24 h.
Cr eati ni na > 1,2 mg/ dl , por disminucin del acl ar ami ent o de cr eati ni na.
Ol i gur i a < 5 00 mi en 24 hor as.
Pl aquetas < 100. 000 o anemi a hemol ti ca mi croangi opti ca.
El evaci n de enz i mas hepticas (GOT > 70 U/ l y LDH > 600 U/ l),
d ol or epigstrico o vmi tos.
Cef al ea o al t er aci ones vi sual es.
Hemor r agi a r et i ni ana, exud ad o en f ond o de oj o o p ap i l ed ema.
Edema p ul monar .
S ndr ome HELLP: hemol i s i s , el evaci n de las enz i mas hepticas,
p l aquet op eni a (MIR 06- 07, 169).
Repercusin fetal
La mor t al i d ad per i nat al osci l a ent r e un si ete y un 6 0 %d eb i d a a ab or t o
tardo, muer t e i nt r aut er i na, s uf r i mi ent o i nt r aut er i no, p r emat ur i d ad (es-
pontnea y iatrgena) y CIR.
La cl asi f i caci n de la hipertensin en el emb ar az o es la si gui ent e:
Hipertensin crnica: es una HT A det ect ada p r evi ament e a la ges-
taci n o antes de la 2 0
a
semana de emb ar az o.
Preeclampsia: consi ste en encont r ar despus de la 2 0
a
semana de ges-
tacin hipertensin ms pr ot ei nur i a (con o sin edemas) (MIR 03- 04,
103). Es pr ecoz si apar ece antes de la 2 0
a
semana y se asoci a a los ca-
sos de embar az os gemel ar es, enf er medad trofoblstica o hi dr ops f et al .
31.5. Tratamiento
La raz del p r ob l ema est en la pl acent a, por l o que el ni co t r at ami ent o
d ef i ni t i vo es qui t ar l a; es deci r , t er mi nar la gestacin. Los ant i hi per t ens i -
vos slo s up onen un t r at ami ent o sintomtico. La muer t e de la paci ent e
(0- 24 %) p ued e pr oduci r s e por : r ot ur a o i nf ar t o heptico mas i vo (muy
118
i nf r ecuent e en gest aci ones bi en cont r ol adas ), l esi ones cer ebr al es, CI D,
abruptio, f al l o r enal agudo o edema p ul monar .
Medidas generales: di et a normosdi ca r i ca en protenas, r eposo
r el at i vo, cont r ol de tensin y di ur esi s. Hay que descar tar anemi a,
t r omb op eni a y alteracin heptica asoci adas.
Hipotensores: la i ndi caci n de t r at ami ent o es la per si st enci a de T A
diastlica > 100 mmHg o de T A sistlica > 15 0 mmHg.
- a- metildopa: es un f r maco que acta i nhi b i end o la pr oducci n
de nor adr enal i na en las t er mi naci ones ner vi osas simpticas,
ej er ci end o co mo un f al so neur ot r ans mi s or . Se cons i gue un buen
cont r ol de la T A si n gr andes f l uct uaci ones y si n p r od uci r hi p o-
tensin pos t ur al . Es de acci n l ent a por l o que se usa en casos
l eves, de maner a amb ul at or i a. El ef ect o s ecundar i o ms f r ecuen-
te es la s omnol enci a.
- Hidralacina: p r od uce hipotensin por su acci n di r ect a sobr e el
mscul o l i so de la par ed de las ar t er i ol as, p r ovocand o vasodi -
latacin y di smi nuci n de las r esi stenci as perif ricas. Ocas i ona
un aument o del gasto y de la f r ecuenci a car d aca. Los ef ectos
s ecundar i os ms habi t ual es son exant emas si mi l ar es al l upus,
que desapar ecen tras suspender el t r at ami ent o, pal pi t aci ones ,
cef al eas, vmitos y di ar r ea. Puede d i s mi nui r el f l uj o ut er opl a-
cent ar i o.
- Labetalol: es un ant agoni st a comp et i t i vo de los r ecept or es a y
P- adrenrgicos. Acta d i s mi nuyend o la r esi stenci a vascul ar pe-
rifrica med i ant e el b l oqueo de los r ecept or es a- adrenrgicos
de las ar t er i ol as perif ricas, per o adems b l oquea los r ecept or es
P- adrenrgicos, con l o que pr ot ege al cor az n del r ef l ej o s i m-
ptico t aqui car d i z ant e que p r od uce la vasodi l ataci n perif rica.
T i ene pocos ef ectos s ecundar i os y pr esenta la vent aj a de que
i ncr ement a el f l uj o tero p l acent ar i o por l o que es un f rmaco
muy ut i l i z ad o. Se puede admi ni s t r ar por v a or al o endovenos a.
- Nifedipina (cal ci oant agoni s t a): es un vas odi l at ador perif rico
que adems t i ene acci n tocoltica. Se debe t ener cui d ad o cuan-
d o se asoci a al sul f at o de magnes i o ya que p ot enci a su ef ect o,
t eni end o mayor r i esgo de par ada car di or r es pi r at or i a.
Los si gui entes f rmacos estn cont r ai nd i cad os :
- Estn " p r ohi b i d os " los IECA en el emb ar az o ya que son teratog-
ni cos (MIR 9 9 - 00, 40).
- Los diurticos estn cont r ai nd i cad os en el emb ar az o p or que di s -
mi nuyen el vol umen plasmtico y el f l uj o tero- placentario.
- Diazxido: aunque es un pot ent e hi pot ens or , no se r ecomi end a
en el emb ar az o por sus ef ect os s ecundar i os en la madr e y por sus
ef ect os teratgenos (MIR 98- 99, 1 73).
- Atenolol (bl oqueant e de l os r ecept or es p- adrenrgicos): aun-
que es una de los pr i nci pal es f rmacos f r ent e a la hipertensin,
su uso dur ant e el emb ar az o pr esenta unos ef ectos i ndeseabl es
como su acci n es t i mul ant e del mscul o ut er i no y que puede
comp r omet er el i nt er camb i o mat er no- f et al , f avor eci end o la apa-
ricin de CIR.
y es un buen ant i convul s i vant e. Adems t i ene una l i ger a acci n hi -
pot ens or a. Su acci n se p r od uce por di smi nuci n de la secreci n de
acet i l col i na a ni vel de la uni n neur omus cul ar y al mi s mo t i emp o,
r educe la s ens i bi l i dad de la pl aca mot or a a la acet i l col i na. Su v a de
administracin es endovenos a. Su p r i nci p al p r ob l ema es el est r echo
mar gen txico- teraputico por l o que se debern cont r ol ar los si gnos
de i ntoxi caci n mat er na; par a el l o, se realiz arn cont r ol es del r ef l e-
j o r ot ul i ano (su abol i ci n es un si gno pr ecoz de i ntoxi caci n), de
f r ecuenci a r espi r at or i a (menos de 14 r espi r aci ones por mi nut o) , de
di ur esi s hor ar i a y de tensin ar t er i al . Tambi n se monitoriz arn los
ni vel es de magnes i o en sangr e que deben estar ent r e 4, 8 y 9,6 mg/ dl .
En caso de t oxi ci d ad aguda, su antdoto es el gl uconat o de cal ci o.
En el t r at ami ent o de las convul s i ones agudas, tambi n es pos i bl e
emp l ear b enz od i acep i nas (MI R 00- 01 F, 1 75; MI R 99- 00, 36).
En las paci ent es con f act or es de r i esgo de pr eecl amps i a, aunque no
exi ste acuer d o gener al , se p ued e admi ni s t r ar as pi r i na en baj as dosi s
(100 mg/ da), desde la semana 12 de gestacin hasta el f i nal de la
mi s ma, par a r educi r la i nci d enci a de la pr eecl amps i a y las co mp l i -
caci ones de sta.
31.6. Parto
En gener al , se acept a que la v a vagi nal es pr ef er i bl e a la cesrea. Para
la el ecci n de la v a de par t o, habr que t ener en cuent a f act or es tal es
como la presentacin, las cond i ci ones cer vi cal es, la edad ges t aci onal ,
etctera. Se puede i nd uci r el par t o, as co mo emp l ear pr ost agl andi nas
l ocal es par a la maduraci n cer vi cal . La anestesi a r egi onal cons i gue un
b uen cont r ol de la hipertensin y mej or a el f l uj o tero- placentario, por
l o que p ued e consi der ar se la tcni ca de el ecci n en estas paci ent es
s i empr e que no exi st an cont r ai nd i caci ones par a la mi s ma.
Se practicar cesrea slo si no pr ogr esa ad ecuad ament e la di l ataci n,
ant e sospecha de s uf r i mi ent o f et al , emp eor ami ent o del estado mat er no
o mal cont r ol de la gestante (MIR 04- 05, 1 7 1 ; MI R 99- 00F, 183).
Se terminar la gestacin en t odas aquel l as paci ent es a trmino con
pr eecl amps i a. En las gest aci ones pretrmino, se decidir en f unci n
de la gr avedad del cuad r o cl ni co que pr esent e la embar az ada y del
estado f et al .
| RECUERDA
No se d eb e s us p end er el t r at ami ent o despus d el p ar t o p o r que
d en r eap ar ecer l os s nt omas.
Pronstico materno
Anticonvulsivantes: el t r at ami ent o de el ecci n en la pr of i l axi s y el
t r at ami ent o de las convul s i ones es el sul f at o de magnes i o. Es un
f rmaco que d i s mi nuye la exci t ab i l i d ad del si stema ner vi os o cent r al
La enf er med ad no s i empr e r eci di va en embar az os post er i or es, per o
p r od uce predisposicin par a la HT A cr ni ca. Es, act ual ment e, la t er ce-
ra causa de mor t al i d ad mat er na.
119
a
edicin
r
L.
Gestante de 26 semanas de amenorrea que presenta, desde hace cinco das, malestar
general, astenia, nuseas, cefalea, edemas y ligero dolor en hipocondrio derecho. En
la analtica practicada presenta: Hb 8 g/ dL, bilirrubina 1,4 mg/ dL, LDH 670 Ul/ L,
AST 182 Ul/ L, plaquetas 80.000/ mm
3
. Lo ms probable es que se trate de un emba-
razo complicado por:
1) Embolismo de lquido amnitico.
2) Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin materna.
3) Desprendi mi ento prematuro de placenta superior al 5 0 %.
4) Isoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto- materna.
5) Preeclampsia severa.
MIR 01- 02, 161; RC: 5
Se hospitaliza a una gestante de 35 semanas por presentar presin arterial de
165/ 100 mmHg en repetidas tomas, edemas progresivos y proteinuria significativa.
Se instaura tratamiento con hidralacina y sulfato de magnesio. Seis horas despus, la
paciente refiere cefalea intensa, epigastralgia y fotofobia. Se objetiva oliguria, pre-
sin arterial de 180/ 120 mmHg, aumento de los edemas, feto en presentacin ce-
flica con crvix formado y cerrado. La monitorizacin fetal no estresante presenta
una lnea de base de 140 latidos/ minuto, ritmo silente, ausencia de aceleraciones de
la frecuencia cardaca fetal y desaceleraciones tardas con cada contraccin. Cul
es la conducta correcta?
1) Realizar un perf il biofsico f etal.
2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes hasta controlar el
cuadro y realiz ar una induccin del parto.
3) Determi nar la madurez pul monar f etal mediante estudio del lquido amnitico.
4) Finaliz ar la gestacin mediante cesrea.
5) Apl i car tratami ento con nitritos y di az epam, manteni endo una conducta expec-
tante si cede la hipertensin.
MIR 99- OOF, 183; RC: 4
120
32.
DIABETES GESTACIONAL
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
Es un tema a medias con
la asignatura de Pediatra.
Aprovechad para estudiar,
sobre todo, el diagnstico
de la diabetes durante el
embaraz o.
[~~ Las comp l i caci ones que se as oci an co n la di abet es en el p er i od o emb r i onar i o s on una mayor tasa d e ab or t os
y d e mal f or maci ones .
[~2~| La mal f or maci n ms f r ecuent e as oci ada a l a di abet es es la hi p er t r of i a del t ab i que car d aco, mi ent r as que l a
ms caracter sti ca es el s ndr ome d e regresin caud al .
|~3~[ La det er mi naci n d e hemo gl o b i na gl i cos i l ad a en el p r i mer t r i mes t r e nos p ued e p r ed eci r el r i es go d e mal -
f or maci ones as oci ad as . Cuand o est p or d eb aj o del 7 %, la ges t ant e di abt i ca t i ene el mi s mo r i es go d e
mal f or maci ones que si no l o f uer a.
[~4~] Las comp l i caci ones que se as oci an d ur ant e el s egund o y el t er cer t r i mes t r e se r el aci onan con las al t er aci ones
del cr eci mi ent o (macr osom a f et al ), al t er aci ones d e la mad ur ez p ul mo nar (mayor i nci d enci a d e enf er med ad
d e memb r ana hi al i na) y con p r ob l emas en el mo ment o d el p ar t o p or el r i esgo d e d i s t oci a p or la macr osom a.
Qfj El di agnsti co de la di abet es se hace med i ant e el test d e O' Sul l i van (screening), que se hace a t odas las
emb ar az ad as en las s emanas 24 - 28 d e gestaci n. Cons i s t e en la medi ci n de gl ucemi a basal y a la hor a d e
la i ngest a d e 5 0 g d e gl ucos a. Si el val or es s up er i or a 14 0 mg/ d l , es p os i t i vo, y se realiz ar l a s obr ecar ga con
100 g d e gl ucos a, en la que har emos cuat r o d et er mi naci ones .
["fr"] Se di agnosti car di abet es ges t aci onal cuand o se ob t engan dos o ms val or es al t er ad os en la s obr ecar ga d e
gl ucos a, cuand o haya d os val or es en ayunas s uper i or es a 126 mg/ dl o dos val or es en cual qui er mo ment o
s uper i or es a 200 mg/ d l .
Q r j Se di agnosti car i nt ol er anci a a la gl ucos a cuand o se ob t enga un val or al t er ad o. En estos casos se es per an d os
o tres s emanas y se r ep i t e nuevament e la s obr ecar ga d e gl ucos a.
rp~j El t r at ami ent o d e la di abet es d ur ant e el emb ar az o es co n d i et a, ej er ci ci o f si co e i ns ul i na. Los anti di abti cos
or al es estn cont r ai nd i cad os .
32.1. Diabetes y gestacin
Uno de los camb i os metabl i cos ms i mpor t ant es en la muj er gestante es el r el aci onad o con los hi dr at os de
car b ono, de f or ma que el 1- 3% de t odas las gestantes muest r an algn gr ado de i nt ol er anci a a la gl ucos a.
La mayor a de estas paci ent es son muj er es con predisposicin gentica o metabl i ca a la di abet es, i ncapaces
de compens ar de f or ma adecuada los ef ectos diabetgenos del emb ar az o. Se d enomi na diabetes gestacional a
aquel l a di abet es que se di agnos t i ca por p r i mer a vez dur ant e la gestacin, i nd ep end i ent ement e de la s ever i dad,
del r equer i mi ent o insulnico o de la per si st enci a pos t par t o.
El gr up o de paci ent es que estaban di agnost i cadas de Di abet es Mel l i t us (DM) p r evi ament e a la gestacin se cl a-
si f i can co mo di abet es pr eges t aci onal .
32.2. Efecto diabetognico del embarazo
Preguntas
MIR 03- 04, 98
MIR 98- 99, 1 74
MIR 98- 99F, 174
Resistencia a la insulina: r el aci onad a f und ament al ment e con el l actgeno p l acent ar i o (HPL) de la s egunda
mi t ad de la gestaci n. ste d i s mi nuye la uti l i z aci n perif rica de la gl ucos a, p r ov ocand o una hi p er gl uce-
mi a y un hi p er i ns ul i ni s mo comp ens at or i o. Adems, aument a la pr oducci n de cor t i s ol , es t r i ol , pr oges t e-
r ona y de ot r as hor monas cont r ai ns ul ar es y se p r od uce un aument o de la degr adaci n p l acent ar i a y r enal
de la i ns ul i na.
121
a
edicin
Aumento de la liplisis: la madr e usa la grasa par a cub r i r sus nece-
si dades cal ri cas y guar dar as la gl ucos a par a cub r i r las del f et o. La
liplisis p r od uce ci dos grasos l i br es que no at r avi esan la pl acent a,
aunque s l o hacen el gl i cer ol y los cuer pos cetni cos.
Cambios en la gluconeognesis: el f et o emp l ea ci er t os ami noci dos,
p r i vand o a la mad r e de los p r i nci p al es sustratos par a la gl uconeog-
nesi s.
As, en la gestacin, se di s t i nguen las si gui ent es etapas:
1. Periodo precoz, anablico:
Hay un aument o de los depsitos grasos.
- Hi p ogl ucemi a mat er na (la gl ucosa se est "guar d and o" y por eso
se r eti r a de la ci r cul aci n).
- Di smi nuci n de la i ns ul i na y de sus necesi dades en las paci ent es
con D M pr egest aci onal (al haber hi p ogl ucemi a en este p er i od o,
se r educe la necesi dad de i ns ul i na en estas muj er es).
2. Segunda mitad de la gestacin, catabolismo:
- Liplisis: aument an l os ci dos grasos l i br es met ab ol i z ad os a
cuer pos cetni cos.
- Resistencia a la insulina: hi p er gl ucemi a, i ncr ement o de las mo -
lculas de i ns ul i na y de sus necesi dades en la D M pr eges t aci o-
nal (al ser este p er i od o hi per gl ucmi co, se pr eci sa ms i ns ul i na
compens at or i a).
3. Postparto: di smi nuci n de las necesi dades de i ns ul i na, ya que se
nor mal i z a la hi p er gl ucemi a.
32.3. Morbilidad materna
La di abet es mel l i t us dur ant e el emb ar az o es un f act or de r i esgo par a el
des ar r ol l o de comp l i caci ones en la mad r e y en el f et o. La mor b i l i d ad
mat er na vi ene d ef i ni d a por el aument o de los abor t os espontneos,
hi d r amni os (25 %) , hemor r agi as pos t par t o, pr eecl amps i a (5 - 15 %) , i n-
f ecci ones (I T U, candi di as i s , cor i oamni oni t i s y end omet r i t i s post par t o),
cesreas, progresin de la retinopata, nefropata y miocardiopata en
paci ent es diabticas.
32.4. Mortalidad perinatal
Ocur r e en ap r oxi mad ament e el 4 % de los par t os, f und ament al men-
te est r el aci onada con mal f or maci ones congnitas (la causa ms f r e-
cuent e), p r emat ur i d ad , i ns uf i ci enci a r espi r at or i a, i nf ecci ones y t r auma-
t i smos obsttricos.
32.5. Morbilidad fetal
Dur ant e el p er i od o emb r i onar i o, apar ecen comp l i caci ones como las
mal f or maci ones o los abor t os . En el p er i od o f et al , puede al ter ar se la
mad ur ez p ul monar , l o que puede p r od uci r i ns uf i ci enci a r espi r at or i a
en el recin naci d o. Tambi n aument a la i nci d enci a de muer t e f etal i n-
t r aut er i na y las al t er aci ones en el cr eci mi ent o, t ant o macrosom a co mo
el caso cont r ar i o, CIR. Los f etos macrosmi cos t i enen r i esgo de di s t oci a
en el par t o y, en cons ecuenci a, de suf r i r t r aumat i s mos obsttricos. D u -
r ante el par t o, cr ece la i nci d enci a de r ot ur a pr emat ur a de memb r anas ,
el par t o pretrmino y el p r ol ap s o de cor dn. En el neonat o apar ecen
al t er aci ones metabl i cas: hi p ogl ucemi a (es la manif estacin patolgica
ms f r ecuent e en el hi j o de mad r e di abti ca). Tambi n puede pr esentar
hi p ocal cemi a, hi p er b i l i r r ub i nemi a o p ol i ci t emi a.
Las mal f or maci ones congnitas que p ued en apar ecer son las si gui ent es:
Esquelticas: la ms caracterstica es el sndrome de regresin cau-
d al .
SNC: anencef al i a, hol opr os encef al i a, encef al ocel e, etc.
Cardiovasculares: hi per t r of i a del t ab i que i nt er vent r i cul ar (mal f or -
maci n ms f r ecuent e en los hi j os de madr e diabtica), t r ans pos i -
ci n de los gr andes vasos, CIV, CI A, DAP, etc.
Genitourinario: agenesi a r enal , dupl i caci n ur et er al , etc.
Gastrointestinales: hi popl asi a de col on i z qui er d o, atresia anal .
Macrosoma,
Hipocalcemia
hipoglucemia
Figura 77. Morbilidad fetal en diabetes gestacional
32.6. Diagnstico
Factores de riesgo que requieren una valoracin selectiva de dia-
betes con la real i z aci n de un test de O' Sul l i van al comi enz o del
emb ar az o:
- Ob es i d ad (I MC > 30): es el de mayor r i esgo.
- Hi s t or i a f ami l i ar de D M (padres o her manos ).
- Ant ecedent es obsttricos: abor tos de repeticin, f etos muer t os,
muer t e neonatal no expl i cada, pr emat ur i dad, mal f or maci ones
congnitas, hi dr amni os , macrosoma f etal , hi stor i a de par t o t r au-
mtico.
- HT A cr ni ca, pr eecl amps i a, candi di as i s , I T U de repeti ci n.
122
- Ant ecedent es per sonal es de di abet es gest aci onal o i nt ol er anci a
gl uc di ca.
- Se debe hacer una determi naci n de Hb gl i cos i l ada en la p r i me-
ra vi si ta obsttrica a las paci ent es que ya son diabticas p r evi a-
ment e a la gestacin (MI R 98- 99F, 1 74).
Screening: test de O' Sul l i van. Se pr act i ca a t od a embar az ada ent r e
las semanas 24
a
- 28
a
(r ecor dad que antes no suel e haber p r ob l emas
de hi p er gl ucemi a), aunque par ece no ser necesar i o en gestantes
menor es de 25 aos si n f act or es de r i esgo. Se ad mi ni s t r an 50 g de
gl ucos a y se d et er mi na la gl ucemi a basal y una hor a post i ngest a. Si
el val or es 140 mg/ dl o mayor , se pr act i ca una sobr ecar ga or al de
gl ucos a (SOG) (MIR 03- 04, 98). La detecci n de una gl ucemi a basal
por enci ma de 126 mg/ dl en dos das di f er ent es p er mi t e hacer el
diagnstico de di abet es gest aci onal d i r ect ament e, si n neces i dad de
hacer screening (MIR 98- 99, 1 74), al i gual que dos val or es al az ar
mayor es de 200 mg/ dl .
Test de Sobrecarga Oral de Gl ucosa (SOG): cuand o se sospecha
di abet es gest aci onal tras el screening, se pr act i ca esta pr ueba, que
consi ste en mant ener dur ant e tres das con di et a baj a en caloras
(1. 800 caloras); med i r la gl ucosa basal y admi ni s t r ar 100 g de gl u-
cosa. A conti nuaci n, se det er mi na la gl ucosa una vez cada hor a,
dur ant e las tres hor as si gui entes a la administracin. Los val or es r e-
comend ad os como r ef er enci a son: 105, 19 0, 165 y 145 mg/ dl . Se
di agnost i ca di abetes gest aci onal si hay dos val or es i gual es o mayor es
a los de r ef er enci a. Si slo un val or es mayor o i gual , se def i ne como
i nt ol er anci a a la gl ucosa y r equi er e r epet i r el test en tres semanas.
TEST DE O'SULLIVAN
SOBRECARGA ORAL
DE GLUCOSA
PERFIL GLUCMICO
Indicacin
Cundo?
Screening a todas las
gestantes
O'Sullivan patolgico
anamnesis positiva
Sobrecarga patolgica
Momento Semana 24 de la gestacin
En los tres trimestres,
si es preciso
Cualquier momento
Mtodo
Valoracin
normal
Dar 50 g de glucosa Dar 100g de glucosa Dar dieta de 1.800 cal Mtodo
Valoracin
normal
Glucosamina 60 min
< 140 mg/ dl
Glucemia
0 < 105 mg/ dl
60 < 190 mg/ dl
120 < 165 mg/ dl
180 < 145 mg/ dl
Patolgico si dos
determinaciones son
patolgicas
Preprandial
< 100 mg/ dl
Postprandial
< 140 mg/ dl
Tabla 32. Pruebas diagnsticas en la diabetes gestacional
32.7. Control durante la gestacin
El cont r ol dur ant e la gestacin se r eal i z a de las si gui ent es f or mas :
Perfiles glucmicos: se i ns t r uye a la paci ent e en el aut ocont r ol gl u-
cmi co pr e y p os t p r and i al .
Dieta restrictiva: evi t ar el az car r ef i nado (pastel es, car amel os , r e-
f r escos, etc.) y r eal i z ar ej er ci ci o f sico.
Insulina: est i nd i cad a cuand o no se cons i gue un ad ecuad o con-
t r ol gl ucmi co a pesar de la di et a y del ej er ci ci o. Tambi n se usa
en caso de macrosom a o p ol i hi d r amni os f et al , s i endo d i s cut i d o su
emp l eo de maner a pr event i va.
La Hb A 1c i nf or ma del met ab ol i s mo en las ltimas 8- 12 semanas.
T i ene val or pronstico par a las mal f or maci ones .
Finalizacin del embarazo: con un cont r ol metabl i co cor r ect o y v i gi -
l anci a adecuada del bi enestar f et al se debe dej ar evol uci onar la gesta-
ci n hasta el i ni ci o espontneo del par t o. Si en la semana 4 0 el par t o no
se ha i ni ci ad o, se valorar la f i nal i z aci n del emb ar az o. En p r i nci p i o,
se i nt ent a que el par t o sea vagi nal . Las i nd i caci ones de cesrea son las
mi smas que en la gestante no diabtica.
En las paci ent es con retinopata pr ol i f er at i va severa est i nd i cad o abr e-
vi ar el p er i od o exp ul s i vo, med i ant e cesrea o med i ant e par t o i ns t r u-
ment al , par a evi t ar un d es p r end i mi ent o de r et i na. Esta conveni enci a
se apl i ca tambi n en el caso de mi op a magna y de otras patologas
ocul ar es con r i esgo de d es p r end i mi ent o de
r et i na, i nd ep end i ent ement e de que la madr e
sea diabtica o no.
Control metablico intraparto: se comi en-
z a una perf usin i.v. de suer o gl ucos ad o al
1 0 %, con cont r ol hor ar i o de la gl ucemi a y de
la cet onur i a en cada mi cci n. Si la gl ucemi a
es mayor de 9 0 mg/ dl , se i ni ci a la i ns ul i no-
t er api a, que se interrumpir en el exp ul s i vo.
Puerperio: se mant i ene el suer o gl ucos ad o
al 1 0 % hasta r eanudar la al i mentaci n. A los
dos meses del par t o, y una vez f i nal i z ad a
la l act anci a, se debe r eal i z ar una sobr ecar ga
or al con 75 gr amos de gl ucos a.
105
1
a
visita
24- 28 SG
32- 35 SG
1HORA
190
2 HORA!
165
s
Test
de O'Sullivan
< 140 mg/ dl
Nuevo control
Normal
>140 mg/ dl
mg/ dl
105
190
Sobrecarga oral de 165
glucosa 100 g 145
Repetir 3
semanas
DIABETES
GESTACIONAL
Intolerante
2 valores pat. 1 valor pat.
Figura 78. Screening de diabetes gestacional
123
1
Orientacin
MIR
33.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
r
Aspectos esenciales
Hay que estudiarse los
Aspectos esenciales.
Q~J Las ni cas vacunas q ue se p er mi t en d ur ant e la gestaci n s on l os t ox oi d es (ttanos, r ab i a, d i f t er i a) , mi ent r as
que aquel l as d e vi r us vi vos at enuad os estn t ot al ment e cont r ai nd i cad as (p ar ot i d i t i s , r ubol a, s ar ampi n,
f i eb r e amar i l l a) .
QTJ La pr i moi nf ecci n p or t ox op l as ma d ur ant e el emb ar az o p ued e p r ov ocar una i nf ecci n f et al p or v a t r ans -
p l acent ar i a. Es r ut i nar i a l a ser ol og a d e t ox op l as ma en el p r i mer t r i mes t r e.
Las p aci ent es i nmunes n o p r eci s an ms cont r ol es , mi ent r as q u e l as no i nmunes d eb en r ep et i r c o n t r o -
l es t o d o s l os t r i mes t r es . A d ems , se r ec o mi en d an med i d as p r ev ent i v as p ar a evi t ar l a i nf ecci n, c o m o
evi t ar l a i nges t a d e car ne p o c o co ci nad a, l avar b i en f r ut as y v er d ur as , ev i t ar el co nt act o co n ani mal es
r es er v or i o, . . .
f j j Si ap ar ece ser oconver si n par a t ox op l as ma, se i ni ci ar t r at ami ent o co n es p i r ami ci na y se compr obar si
exi s t e o no i nf ecci n f et al . Si exi s t e, se aadi r al t r at ami ent o s ul f ad i aci na y p i r i met ami na.
[ 4 I La i nf ecci n congni t a p or r ubol a ha d i s mi n u i d o p or l a vacunaci n si stemti ca. El di agnst i co se r eal i z a
med i ant e la det er mi naci n d e ant i cuer p os . La p r es enci a d e I gM i mp l i ca i nf ecci n r eci ent e. No exi s t e un
t r at ami ent o ef ect i vo par a l a r ubol a congni t a.
["5"] La ser ol og a p ar a sf ilis es ob l i gat or i a en el p r i mer t r i mes t r e. Se r eal i z ar n p r ueb as no t r eponmi cas y s i ,
stas r es ul t an p os i t i vas , se har n p r ueb as t r eponmi cas .
Si s on p os i t i vas , se pr oceder co n el t r at ami ent o co n p eni ci l i na l o ms p r ecoz p os i b l e, ya que si se r eal i z a
ant es d e l a s emana 16, evi t a l a sf ilis congni t a.
["p"] La p r of i l ax i s co n i s oni aci d a p ued e r eal i z ar s e en aquel l os casos en l os que est i nd i cad a.
["7"] En un cas o d e var i cel a d ur ant e l a gest aci n, se admi ni str ar aci cl ov i r si hay: d es ar r ol l o f ul mi nant e, var i cel a
hemor r gi ca, f i eb r e al t a, neumon a var i cel os a o her p es z ster. La admi ni st r aci n d e gammagl o b ul i na no
est i nd i cad a, s al vo que el cuad r o ap ar ez ca en l as d os o tr es s emanas p r evi as al p ar t o, y se ut i l i z a p ar a
d i s mi nui r l a gr av ed ad d e la var i cel a neonat al .
[~g~] En l as p aci ent es VI H, es neces ar i o el t r at ami ent o d ur ant e el emb ar az o par a d i s mi nui r la tr ansmi si n v er t i -
cal . Se uti l i z ar p aut a d e t r i p l e t er ap i a c o m o en p aci ent es no ges t ant es , ev i t and o l os f r macos que t i enen
d emos t r ad a t er at ogeni a (ef avi r enz y d el ar v i d i na) .
QTJ Estar i nd i cad a la ext r acci n f et al med i ant e cesr ea si exi s t e: d et er i or o i nmunol gi co (CD 4 < 200) , car ga
vi r al d et ect ab l e, no t r at ami ent o ant i r r et r ov i r al d ur ant e el emb ar az o, p r emat ur i d ad y r ot ur a p r emat ur a > 4
hor as .
rfol Se r eco mi end a r eal i z ar a t od as l as ges t ant es al f i nal d el emb ar az o (35- 36 s emanas ) un cul t i v o vagi nal y
ot r o anor r ect al p ar a d et ect ar a l as muj er es p or t ad or as d el es t r ep t ococo By p aut ar p r of i l ax i s ant i bi t i ca
i nt r ap ar t o con p eni ci l i na o amp i ci l i na.
En las muj er es co n cul t i v o negat i vo en las que exi s t en ot r os f act or es d e r i es go d e sepsi s p r ecoz (hi j o p r ev i o
co n enf er med ad p or SCB, b act er i ur i a p or SCB, p r emat ur i d ad , r ot ur a d e memb r anas > 18 h, f i eb r e i nt r ap ar -
t o), t ambi n est i nd i cad o el t r at ami ent o ant i bi t i co.
33.1. Vacunaciones
(JJ Preguntas
MIR 09- 10, 157
- MIR 07- 08, 1 73
- MIR 06- 07, 186- PD
MIR 05- 06, 166, 171
MIR 04- 05, 166, 167
MIR 01- 02, 165
- MIR 99- 00, 39, 21 7, 231, 246
- MIR 98- 99, 167, 172
Las vacunas que estn cont r ai nd i cad as dur ant e la gestacin son las si gui ent es: par ot i di t i s , rubola (MI R 99- 00,
39), sarampi n, f i ebr e amar i l l a (son vi r us vi vos at enuados). No se r ecomi end a la vacunaci n sistemtica cont r a:
gr i p e, p ol i omi el i t i s , hepat i t i s B(MIR 9 9 - 00, 21 7), aunque son vacunas per mi t i das dur ant e el emb ar az o, si f uer an
necesar i as.
La vacunaci n f r ent e a la f i ebr e t i f oi dea est p er mi t i d a, s i empr e que est abs ol ut ament e i nd i cad a. La de la r abi a,
la di f t er i a y el ttanos s d eb en admi ni s t r ar s e cuand o estn i ndi cadas (son t oxoi des ), al i gual que la tos f er i na
(clulas muer t as).
124
33.2.Toxoplasmoss 33.3. Rubola
Se tr ata de una i nf ecci n i nocua en el ad ul t o, que con f r ecuenci a pasa
asintomtica. Puede apar ecer inf eccin f et al por v a t r ans pl acent ar i a
como cons ecuenci a de pri moi nf ecci n padeci da por la madr e dur ant e
el emb ar az o. El r i esgo del f et o est en rel aci n con el moment o en que
ocur r e la i nf ecci n mat er na. As, se cal cul a que el r i esgo de i nf ecci n
f et al al canz a el 15, 30 y 6 0 % segn t enga l ugar en el p r i mer o, s egundo
y t er cer t r i mest r e de la gestacin r es pect i vament e. Sin emb ar go, la gr a-
vedad de la enf er med ad , de t r ans mi t i r s e, es mucho mayor si ocur r e en
las pr i mer as 12 semanas, pues se p r od uce un al t o por cent aj e de abor t os
o embriopatas gr aves.
La i nf ecci n en la embar az ada se car act er i z a por la apari ci n de aste-
ni a y de anor exi a, acompaadas de adenopatas cer vi cal es y cuad r o
f ar i ngoami gd al ar , que puede s i mul ar una mononucl eos i s i nf ecci os a.
La cl ni ca en el f et o se car act er i z a por cor i or r et i ni t i s (ms f r ecuent e), hi -
dr ocef al i a, cal ci f i caci ones cer ebr al es y convul s i ones (tetr ada de Sabi n),
aunque la cl ni ca es muy var i abl e y es pos i bl e que apar ez can f or mas
si n t oda la sintomatologa.
Diagnstico
El diagnstico se r eal i z a med i ant e serologa en la p r i mer a vi si t a p r e-
nat al . En caso de madr es si n ant i cuer pos , se repetir la serologa en el
s egundo y en el t er cer t r i mest r e de gestacin par a det ect ar posi bl es se-
r oconver s i ones asintomticas. Son i ndi cat i vos de i nf ecci n act i va una
IgG cr eci ent e o una I gM pos i t i va. El diagnstico de la i nf ecci n f etal
se r eal i z a a par t i r de lquido amni ti co o de sangr e f et al , d et er mi nand o
I gM, PCR o cul t i vos . La pr esenci a de hi dr ocef al i a o de cal ci f i caci ones
cer ebr al es di spersas son datos ecogrf icos que sugi er en la pr esenci a de
i nf ecci n f et al .
Profilaxis
Las medi das pr i mar i as que se r ecomi end an par a evi t ar la i nf ecci n en
las gestantes suscept i bl es son las si gui ent es: evi t ar t ocar oj os y boca si n
l avarse las manos despus de haber mani p ul ad o car ne cr ud a, evi t ar la
i ngesta de car ne p oco coci d a, el cont act o con ani mal es r eser vor i o (ga-
t os, conej os , gal l i nas , pal omas y per r os), asegurarse de l avar bi en f r utas
y ver dur as antes de cons umi r l as , poner se guantes si hay que r eal i z ar
t r abaj os de j ardinera, etc. (MI R 09- 10, 157).
Tratamiento
En las gestantes en las se obser ve seroconversi n, est i nd i cad o el t r a-
t ami ent o con es p i r ami ci na d ur ant e t od o el emb ar az o. Si se di agnos t i ca
i nf ecci n f et al , se d eb e aadir p i r i met ami na y s ul f adi az i na en ci cl os
de tres semanas, al t er nand o con es p i r ami ci na hasta el f i nal de la gesta-
ci n. Se r ecomi end a la supl ementaci n con ci do f ol ni co par a pr eve-
ni r la depresin med ul ar p r od uci d a por la p i r i met ami na.
La i nf ecci n congnita por rubola ha d i s mi nui d o drsticamente por la
vacunaci n gener al i z ada - med i ant e la T r i p l e V r i cade la pobl aci n
f emeni na en la p ub er t ad , si bi en se est asi st i endo a un pequeo r ep un-
te de la mi s ma d eb i d o a la pobl aci n i nmi gr ant e que no est vacunada
f r ent e a d i cha i nf ecci n.
La rubola puede pr ovocar graves al t er aci ones f etal es, d ep end i end o de
la poca de la gestacin en la que t enga l ugar el cont agi o. Cuand o la ma-
dr e se cont agi a dent r o de las pr i mer as ocho semanas, la inf eccin f etal
supera el 8 0 %, si endo la sor der a neur osensor i al el def ect o ms comn
encont r ado en los nios que se i nf ect ar on entr e la novena a la d eci mo-
ter cer a semana. Despus de esta f echa, las mal f or maci ones severas son
menos f r ecuentes.
Diagnstico
El diagnstico se r eal i z a med i ant e la detecci n de ant i cuer pos . Un ttu-
l o menor de 1/ 16 i nd i ca s us cept i bi l i dad a la i nf ecci n. Una IgG p os i -
t i va con I gM negat i va s i gni f i ca que la paci ent e ha pasado la i nf ecci n.
Una I gM pos i t i va i mp l i ca i nf ecci n r eci ent e. La apar i ci n de I gM ma-
t er na pos i t i va cons t i t uye una i ndi caci n par a la determi naci n de I gM
f etal (MIR 9 8 - 9 9 , 172). La pr ueba ms usada es el ELISA. Se descar ta
rubola congnita si la madr e no t i ene ant i cuer pos IgG o si los ttulos
de IgG en el nio (posi t i vos al naci mi ent o) des ci enden hasta desapar e-
cer en seis o d oce meses.
Profilaxis y tratami ento
No hay t r at ami ent o ant i vi r al ef ect i vo par a la rubola congnita. El uso
prof ilctico de la gammagl ob ul i na una vez que ha t eni d o l ugar la ex-
posicin es cont r over t i d o ya que no hay evi d enci a de su ef i caci a por l o
que no par ece d i s mi nui r el r i esgo f et al , si bi en teri camente ad mi ni s -
tr ada antes de que t r ans cur r an 72 hor as podra ser til. La pr evenci n
med i ant e las campaas de vacunaci n es f und ament al .
La ni ca med i d a pr event i va consi st e en vacunar a t oda muj er no i nmu-
ne en edad frtil y d emor ar el emb ar az o hasta pasados por l o menos
tres meses desde la vacunaci n, aunque no se ha d emos t r ad o que el
vi r us de la vacuna sea p er j ud i ci al par a el f et o.
33.4. Citomegalovirus
El ci t omegal ovi r us (CMV) es una de las vi r i asi s suscept i bl es de ser
contradas por la mad r e dur ant e la gestacin y de af ectar al f et o. En
la madr e, la i nf ecci n suel e ser asintomtica. A unque un i mp or t ant e
por cent aj e de las embar az adas son suscept i bl es a la i nf ecci n al i ni -
ci ar la gestacin, slo un 3 % cont r aen la pr i moi nf ecci n, y de stas
ni camente en un 5 0 % de l os casos se p r od uce la i nf ecci n f et al . Si
la pri moi nf ecci n t i ene l ugar dur ant e el p r i mer t r i mes t r e, los rganos
af ectos p ued en ser: SNC, cor az n, oj os y o do.
125
a
edicin
La i nf ecci n dur ant e el s egundo t r i mest r e p ued e pr ovocar mi cr ocef al i a,
hepat oes pl enomegal i a, CI D o i ct er i ci a.
Diagnstico
A nt e la sospecha de enf er med ad mat er na, debe sol i ci t ar se serologa
de CMV. Un val or el evado de I gM es diagnstico de i nf ecci n act i va
p r i mar i a o r ecur r ent e. Para el diagnstico de i nf ecci n f et al , es mucho
ms f i ab l e la demostracin del agent e en el lquido amni ti co que el
es t udi o de la sangr e f et al .
Tratamiento
No exi st en medi das prof ilcticas ni teraputicas especf icas.
33.5. Sfilis
La sfilis congnita an se p r od uce en nuest r o pas, aunque la pr eval en-
ci a de esta enf er med ad es baj a. Estn es peci al ment e expuestas al con-
t agi o las gestantes j venes dr ogadi ct as , de baj o ni vel soci oeconmi co
y con p r omi s cui d ad sexual .
Las muj er es con ms p r ob ab i l i d ad de t ener hi j os af ectos son las no
tr atadas con sfilis p r i mar i a, s ecundar i a o l at enci a pr ecoz . Ya que en
muchos casos las muj er es af ectadas no pr esent an mani f es t aci ones v i -
si bl es, es p r ecep t i vo r eal i z ar una pr ueba serolgica (no treponmi ca) a
t odas las gestantes.
Diagnstico
VDRL o RPR: son pr uebas no treponmi cas, inespecf icas, vlidas
par a el screening (que es ob l i gat or i o en cual qui er gestante) (MI R
05 - 06, 166), per o no par a el diagnstico espec f i co, ya que el em-
bar az o es la p r i mer a causa de f al so pos i t i vo.
FTA- Abs o MHA- TP: son pr uebas treponmi cas. Se realiz arn en
caso de pos i t i vo en las no treponmi cas. Pr op or ci onan un di agns-
t i co espec f i co.
Tratamiento
El anti bi ti co de el ecci n es la p eni ci l i na. El t r at ami ent o antes de las
16 semanas evi t a la sfilis congni ta. Despus de esta f echa, cur a la
i nf ecci n per o no evi t a los est i gmas congni tos. En casos de al er gi a,
se p ued e ut i l i z ar la er i t r omi ci na, si b i en con este f r maco se t i enen
unas tasas de cur aci n mucho menor es por l o que es acons ej ab l e
i nsi st i r en el t r at ami ent o con p eni ci l i na (puede ser pr eci s o r eal i z ar
desensi bi l i z aci n, p r ef er i b l e i ncl us o a emp l ear el anti bi ti co de se-
gund a el ecci n).
33.6. Tuberculosis y embarazo
A unque la t uber cul os i s en la emb ar az ad a es p oco hab i t ual , su i nci d en-
ci a est aument and o. Los dos f act or es que t i enen mayor i nf l uenci a en
este i ncr ement o son la asoci aci n de la enf er med ad al VI H y la ap ar i -
ci n de cepas resi stentes, a veces a mltiples f rmacos. Cur sa co mo t u -
ber cul osi s en paci ent es con i nmunodepresi n, por l o que su pronstico
es peor . El t r at ami ent o r ecomend ad o act ual ment e es: i s oni aci da j unt o a
p i r i d oxi na +r i f amp i ci na +et amb ut ol o es p i r ami ci na, evi t and o s i empr e
la es t r ep t omi ci na, que podra p r od uci r sor der a congnita.
La pr of i l axi s ant i t uber cul os a con i s oni aci da puede r eal i z ar se en aque-
l l os casos en los que est i nd i cad a.
33.7. Varicela
La inf eccin por var i cel a dur ant e el embar az o t i ene una baj a i nci denci a.
No hay const anci a de que el cuadr o cl ni co sea ms gr ave en la muj er
gestante que en la no gestante, except o si apar ece neumona var i cel osa.
A nt e un cont act o, si la gestante pr esenta IgG en ausenci a de I gM, es
por t ador a de i nmuni d ad r esi dual y se le i nf or ma de la ausenci a de r i es-
gos par a el f et o. Si la var i cel a se p r od uce antes de las 20 semanas, el
r i esgo par a el f et o de def ect os congnitos por el vi r us est al r ededor del
2 %. El vi r us es emi nent ement e d er mot r op o y neur ot r op o. Si apar ece
despus de las 20 semanas, el r i esgo de def ect os congnitos es prcti -
cament e i nexi st ent e (MIR 04- 05, 167).
Tratamiento
El t r at ami ent o con aci cl ovi r (800 mg, ci nco veces al da, dur ant e ci nco
o si ete das) est i nd i cad o si : hay des ar r ol l o f ul mi nant e, var i cel a hemo-
rrgica, f i ebr e al ta, neumon a var i cel os a o her pes zster.
La administracin de gammagl ob ul i na d ent r o de los cuat r o das que
si guen a un pos i bl e cont agi o es de dudos a ef i caci a. La ni ca i ndi caci n
act ual de administracin es si el cuad r o apar ece en las tres semanas
pr evi as al par t o par a evi t ar la var i cel a neonat al , que pr esenta una el e-
vada mor t al i d ad .
33.8. Hepatitis By hepatitis C
La inf eccin mat er na af ecta al hi j o en caso de que la madr e sea por -
t ador a crni ca, t enga inf eccin act i va dur ant e la gestacin o hepat i t i s
crni ca act i va. En madr es que slo son HBs Ag posi t i vas, el por cent aj e
de transmisin pl acent ar i a es baj o, per o cuand o son posi t i vos HBs Ag y
HBeAg, el ri esgo de transmisin se hace r eal ment e al t o, si endo del 9 0 %,
si la madr e es HBeA g posi t i va. El r i esgo de croni f i caci n es muy el evado
si se adqui er e en el p er i od o per i nat al . Se pr eci sa una especi al vi gi l anci a
del cr eci mi ent o f et al . La contrai ndi caci n de la l act anci a es cont r over t i -
da. Se llevar a cab o i nmunop r of i l axi s act i va y pasi va, per o la gestacin
no aument a el r i esgo de cur so cl ni co gr ave (MIR 98- 99, 167).
126
La hepati ti s C ti ene el riesgo de que un 5 0 % de las paci entes acabe pr e-
sent ando una hepatopata crnica. Ni la hepati ti s aguda por el VHC altera
el cur so del embar az o, ni ste i nf l uye negat i vament e sobre la enf er me-
dad; no obstante, exi ste un riesgo al to de transmisin ver t i cal en los casos
de hepati ti s aguda, hepati ti s crnica y si exi ste coinf eccin por VI H.
33.10. Virus del papiloma humano
La transmisin ver t i cal par ece l i mi t ar s e a papi l omat os i s larngea y, r a-
r ament e, cond i l omat os i s or ogeni t al o conj unt i vo.
33.9. Estreptococo B
(MIR 99- 00, 2 3 1 , 246)
Se pueden dest r ui r las l esi ones cond i l omat os as mat er nas en el ter cer
t r i mes t r e (aunque no se debe usar p od of i l ot oxi na ni 5- FU).
For ma par t e de la f l or a di gest i va y col oni z a la vagi na del 2 0 - 3 0 % de las
muj er es , s i endo la causa ms f r ecuent e de i nf ecci n bact er i ana neona-
t al , con una mor t al i d ad del 10- 20%. Se p r od uce transmisin ver t i cal
(MI R 05- 06, 1 71) si concur r en f act or es de r i esgo co mo los si gui ent es:
CIR.
Pr emat ur i dad.
Rotur a pr emat ur a de membr anas de ms de 18 horas antes del par t o.
Cor i oamni oni t i s .
Fi ebr e mat er na mayor de 38 C dur ant e el par t o.
I nmunod ef i ci enci a.
Bact er i ur i a por es t r ept ococo B.
As f i xi a per i nat al .
Inducci n p r ol ongad a.
Hi st or i a de par t o pr evi o de un l actante i nf ect ado por est r ept ococo B.
Numer os os t act os vagi nal es.
La af ectaci n pr ecoz del recin naci d o suel e dar sepsis gr ave y la t ar -
da, meni ngi t i s p ur ul ent a. El cr i b ad o de madr es por t ador as i mp l i ca un
cul t i vo de exud ad o vagi nal y anor r ect al a todas las muj er es emb ar az a-
das en la semana 35- 37. La pr evenci n de la sepsis neonat al consi st e
en admi ni s t r ar i nt r apar t o (desde el comi enz o del par t o, hasta el f i nal
del expul s i vo) ant i b i ot er ap i a i nt r avenosa:
Peni ci l i na G 5 mi l l ones de Ul , ms 2,5 mi l l ones cada cuat r o hor as.
A mp i ci l i na 2 g i.v. ms 1 g/ 4 hor as.
En alrgicas: er i t r omi ci na 5 00 mg/ 6 h o cl i nd ami ci na 9 00 mg/ 8 h.
La pr of i l axi s se hace en paci ent es con cul t i vo p os i t i vo o en las que,
t eni end o cul t i vo negat i vo o d es conoci d o, cuent an con los f act or es de
r i esgo descr i t os (MIR 01- 02, 165).
No se r ecomi end a cesrea el ect i va, sal vo que los cond i l omas s up on-
gan un obstculo mecni co i mp or t ant e o al t o r i esgo de sangr ado.
33.11. VIH y embarazo
En Espaa exi ste una el evada pr eval enci a de inf eccin por VI H en ges-
tantes. No pr esent an mayor i nci d enci a de comp l i caci ones obsttricas.
Los mal os r esul t ados obsttricos obser vados son s ecundar i os a la dr o-
gadi cci n, al t ab aqui s mo, etc.
Sl o gestantes en estadi os avanz ados de la inf eccin par ecen t ener
peor es r esul t ados. No se han obs er vado mal f or maci ones congnitas
asoci adas a la i nf ecci n por el VI H (MIR 04- 05, 166).
Las gestantes i nf ect adas no pr esent an una evol uci n ms rpida de la
i nf ecci n dur ant e el emb ar az o. Los ni vel es baj os de CD 4 son pr edi ct i -
vos de la presentacin de comp l i caci ones i nf ecci osas al i gual que f uer a
del emb ar az o.
Se aconsej a que las gestantes i nf ect adas r eci ban las mi s mas pautas de
medi caci n que cual qui er ad ul t o (vase Secci n de Enfermedades in-
fecciosas). El t r at ami ent o estndar consi st e en la combi naci n de al
menos tres ant i r r et r ovi r al es . Se cons i der an seguros la z i d ovud i na, la
l ami vud i na y la nevi r ap i na. El emp l eo de i nd i navi r y z al ci t ab i na debe
r estr i ngi r se en l o p os i b l e y el ef avi r enz est en p r i nci p i o p r ohi b i d o ya
que es teratognico en ani mal es .
Factoresderiesgo Admi ni st r ar PA I
1
Hi j o pr evi o con enf er medad por EGB
Bacteriuria por EGB
Parto antes de las 37 semanas
No
Cul t i vo recto- vagi nal en 35- 37 S.G.
EGB+
PAI
No real i z ado, resul tados desconoci dos
Factoresderiesgo
S
PAI Factoresderiesgo PAI
RPM de 18 horas o ms
T
a
i nt r apar t o > 38 C
No
No PAI * PAI: profilaxis antibitico intraparto
Figura 79. Profilaxis de estreptococo B
Prevencin de la transmisin vertical
La tasa de transmisin ver t i cal pr evi a se sita en t or no al 2 0 %, la ma-
yora de los casos ocurrirn en las ltimas semanas de gestacin y en el
par t o. La gestante debe r eci bi r una paut a de A ZT o z i d ovud i na end o-
venosa y/ o 3T C o l ami vud i na i nt r apar t o y al neonat o a menos que est
cont r ai nd i cad o por t oxi ci d ad pr evi a demos t r ada.
Se ha d emos t r ad o que la cesrea el ect i va (2%) d i s mi nuye de f or ma
s i gni f i cat i va el r i esgo de transmisin ver t i cal r espect o al par t o vagi -
nal (10, 5 %) . La cesrea debe aconsej ar se si n discusin cuand o exi sta
det er i or o i nmunol gi co (CD4 < 200), car ga vi r al det ect abl e, si no ha
r eci b i d o t r at ami ent o mdi co dur ant e la gestacin, p r emat ur i d ad y en
gestantes con bol sa r ota mayor de cuat r o hor as.
Dur ant e el p ar t o, se d eb e evi t ar la amni or r exi s ar t i f i ci al y r eal i z ar
cesrea si se pr ev un par t o p r ol ongad o. Evi tar la r eal i z aci n de mi -
cr ot omas , la col ocaci n de el ect r od os y i os par t os i ns t r ument ad os
y cont r ai nd i car la l act anci a mat er na en t od os l os casos (MI R 06- 07,
186- PD).
127
a
edicin
La pr esenci a de l esi ones acti vas o el ant ecedent e de i nf ecci n act i ca
en el t er cer t r i mest r e es i ndi caci n de cesrea el ect i va par a r ed uci r el
r i esgo de i nf ecci n neonat al (MI R 07- 08, 1 73).
La transmisin de la i nf ecci n al f et o y al recin naci d o ocur r e por
cont act o d i r ect o con mat er i al i nf ect ado y t i ene l ugar en el moment o
del par t o.
33.12. Herpes simple
Gestante de 24 semanas que acude a la consulta porque a su hijo de 4 aos le diag-
nosticaron hace 5 das la varicela. La paciente no recuerda si padeci la enfermedad
en la infancia, pero s sabe que no fue vacunada, y est muy preocupada por la posi-
ble afectacin fetal. Qu actuacin sera la correcta?
1) Admi ni strar la vacuna especfica.
2) Solicitar cuantificacin de Ig G, y si f uera negativo, administrar la gammagl obul i -
na especfica.
3) Tr anqui l i z ar a la paciente, informndole de la ausencia de riesgos fetales.
4) Admi ni strar aci cl ovi r oral en dosis de 800 mg, 5 veces al da, durante 5- 7 das.
5) Admi ni strar gammagl obul i na especfica y tr anqui l i z ar a la madre, informndole
de la ausencia de riesgos fetales.
MIR 04- 05, 167; RC: 3
Una gestante de 10 semanas tiene contacto con un nio que, 6 das ms tarde,
desarrolla un cuadro de exantema y sndrome general infeccioso sugerente de infec-
cin por virus de rubola. En el primer control serolgico gestacional, se detect la
negatividad de la IgG especfica. Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?
1) La aparicin de IgM materna positiva constituye indicacin para la determinacin
de la IgM f etal.
2) No existe posi bi l i dad de contagio, dado que el nio ya no se hallaba en fase de
eliminacin vi r al .
3) En este per i odo de la gestacin, el riesgo de la infeccin y de afectacin embr i o-
naria es mnimo.
4) La administracin inmediata de gammagl obul i na hi per i nmune especfica reduce
considerablemente el riesgo de infeccin embrio- f etal.
5) La existencia de IgM f etal negativa excl uye, en este caso, la posi bi l i dad de trans-
misin transplacentaria.
MIR 98- 99, 1 72; RC: 1
128
G
r
Aspectos esenciales
34.
FRMACOS Y EMBARAZO
Orientacin
MIR
Es un tema poco rentable para
el examen.
pj~] Entre l os f r macos d e us o f r ecuent e cont r ai nd i cad os en el emb ar az o, d es t acan: ant i coagul ant es or al es , t al i d o-
mi d a, r et i noi d es , t et r aci cl i nas , ket oconaz ol , qui nol onas , d i et i l es t i l bes t r ol (DEB) y t i aci d as .
El emb ar az o s up one la apar i ci n de mod i f i caci ones f armacoci nti cas que p ued en al t er ar la respuesta a los fr-
macos . Adems, se i nt r od uce un nuevo f act or , la pr esenci a del f et o, que puede verse af ect ada por los f rmacos
que t oma la mad r e. Las mod i f i caci ones f armacoci nti cas en el emb ar az o se r es umen en la T abl a 33.
PROCESO CINTICO
CAMBIOS FISIOLGICOS DEPENDIENTES
DE LA EDAD GESTACIONAL
CAMBIOS FARMACOCINTICOS
SECUNDARIOS
Absorcin
4 vaciado gstrico
4 motilidad gastrointestinal
T flujo sanguneo en piel, mucosas y msculo
Retraso de absorcin
mx
T biodisponibilidad tpica e intramuscular
Distribucin
t agua corporal total
4- grasa subcutnea
4 concentracin de protenas
t volumen de distribucin de frmacos lipoflicos
T volumen de distribucin y de la fraccin
de frmaco no unido a protenas
Metabolismo
t o 4 capacidad enzimtica
Colestasis
Poca afectacin en los antimicrobianos
4 eliminacin de rifampicina
Eliminacin renal
t filtracin glomerular y flujo sanguneo
= funcin tubular
t depuracin renal y 4 vida media de eliminacin
Tabla 33. Modificaciones farmacocinticas en el embarazo (MIR 03- 04,75)
34.1. Efectos de los frmacos sobre el feto
Segn la f ase de la gestacin en que se t omen los med i cament os teratognicos, los ef ectos sern di f er ent es.
As, en la f ase de gametognesis, se producir es t er i l i dad; en la de segmentaci n, ab or t o; en la organognesis
(embrin), mal f or maci ones ; y en la f ase de f et o, al t er aci ones f unci onal es tras el naci mi ent o, co mo por ej emp l o,
hi p ogl ucemi a con antidiabticos or al es, hipotona y depresin r espi r at or i a con b enz od i acep i nas o comp l i caci o-
nes hemorrgicas con as pi r i na y AI NE (MI R 02- 03, 25 9 ).
El r i esgo de t oxi ci d ad f etal de los f rmacos se cl asi f i ca en las si gui ent es categoras:
Categora A : ausenci a de r i esgo f etal demos t r ada en humanos (p. ej . : ci do f l i co).
Categora B: bi en t ol er ados en est udi os ani mal es , per o no hay est udi os en seres humanos (p. ej . : p eni ci l i na).
Categora C: car enci a de est udi os adecuados t ant o en humanos co mo en ani mal es (p. ej . : par oxet i na).
Categora D: d emos t r ad o el r i esgo f et al . En det er mi nadas ocasi ones se p ued en usar si la rel aci n r i esgo/
b enef i ci o l o aconsej a (p. ej . : f enitona).
Categora X: los ri esgos son t an cl ar ament e super i or es a los benef i ci os que no d eb en ut i l i z ar s e d ur ant e la
gestacin (p. ej . : est r adi ol ).
A l gunos ej emp l os de ef ect os teratognicos tpicos son los si gui ent es:
T al i d omi d a, t ol b ut ami d a y cl or p r op ami d a: p r od ucen mal f or maci ones en ext r emi dades , pabel l n aur i cul ar ,
oj o y vi scer as.
Es t r ept omi ci na: p r ovoca lesin del VI I I par, mi cr omi el i a, anomal as esquelticas.
T et r aci cl i nas : i nhi bi ci n del cr eci mi ent o seo, manchas dent ar i as, mi cr omi el i a, s i ndact i l i a.
Preguntas
- MIR 06- 07, 167
- MIR 03- 04, 75
- MIR 02- 03, 259
- MIR 99- 00, 40
129
a
edicin
Yodur os : b oci o congni to, hi p ot i r oi d i s mo, r etr aso ment al .
Cl or oqui na: l esi ones r et i ni anas, l esi ones del VI I I par .
Met ot r exat e: anomal as congnitas mltiples. I ncl us o las dosi s baj as
que t oman al gunas paci ent es con ar t r i t i s r eumat oi d e p ued en p r ovo-
car l as.
A nf et ami nas : transposicin de gr andes vasos, f i sur a pal at i na.
Di et i l es t i l bes t r ol : ad enocar ci noma de cl ul as cl ar as en ovar i o y cr-
vi x (MI R 06- 07, 167), anomal as del t r act o geni t al por per si st enci a
ml l eri ana.
Et anol : sndrome al cohl i co del recin naci d o.
Di cumar ni cos y war f ar i na: anomal as esquelticas y f aci al es, r et r a-
so ment al .
Pod of i l i no: teratognico, i ncl us o por v a tpica.
Ami nogl ucsi dos: l esi ones del VIII par .
Li t i o: b oci o, anomal as ocul ar es , f i sur a pal at i na.
A nt i t i r oi d eos : b oci o, hi p ot i r oi d i s mo, retraso ment al .
Cot r i moxaz ol (s ul f ami da): se asoci a a i ct er i ci a neonat al , kerncterus.
T i az i das : teratognicas. Adems, los diurticos estn cont r ai nd i ca-
dos en el emb ar az o.
Aspi r i na: en dosis mnimas de 100 mg/ d, se ha usado para la prevencin
de la pr eecl ampsi a y de CIR. No debe ser ut i l i z ado como analgsico.
Cl or anf eni col : sndrome gris del recin naci d o.
Nor f l oxaci no, pi pem di co: el f al l o ms comn en la act ual i d ad es
empl ear l os en la i nf ecci n de or i na de la paci ent e j oven, que puede
i nad ver t i d ament e estar embar az ada. Recor dad que daa el cartlago
en cr eci mi ent o.
A nt i t ub er cul os os : la i s oni aci da es el f rmaco ms segur o par a el
f et o, aunque i mp l i ca un r i esgo de hepat i t i s mat er na. Se emp l ea
co mo pr of i l axi s y co mo agent e teraputico, j unt o con el et amb ut ol
(del que no hay cons t anci a de t oxi ci d ad o t er at ogeni a). La r i f am-
p i ci na es teratognica en teora, aunque est i nd i cad a en su t r at a-
mi ent o; la es t r ep t omi ci na producira daos en el VI I I par f et al . La
p i r az i nami d a p ued e al ter ar la coagul aci n.
I nhi bi dor es de la ECA (cap t op r i l , et c.): mal f or maci ones y muer t e f e-
t al . No deben admi ni s t r ar s e dur ant e el emb ar az o (MIR 9 9 - 00, 40).
Mi s op r os t ol (pr os t agl andi na): puede p r od uci r ab or t o por f avor ecer
las cont r acci ones .
Di f eni l hi danto nas: al t er aci ones de la coagul aci n, hasta el 3 0 % de
los f etos expuest os a f enitona pr esent an mal f or maci ones cr aneof a-
ci al es y di gi t al es , adems de un menor coci ent e i nt el ect ual .
130
r
Aspectos esenciales
35.
OTRAS PATOLOGIAS DE LA GESTANTE
Orientacin
MIR
Es un tema poco importante,
salvo el apartado
de la isoinmunizacin Rh,
que s hay que estudiar en
detalle.
[~~| La col es t as i s nt r ahept i ca se car act er i z a p or l a apar i ci n d e p r ur i t o c o mo s nt oma ms p r eco z . En al gu-
nos casos p ued e ap ar ecer t ambi n i ct er i ci a y co l ur i a.
En l a anal t i ca se encuent r a una el evaci n d e l a f os f at as a al cal i na y d e l a b i l i r r u b i n a c o n t r ans ami nas as
no r mal es . Se t r at a c o n ci d o ur s od es oxi cl i co y co l es t i r ami na p ar a al i v i ar l os s nt omas , y se s up l emen-
t an l as v i t ami nas l i p o s o l ub l es .
rj Tj El hi gad o gr as o agud o d el emb ar az o es un cuad r o gr ave co n una cl ni ca i nespec f i ca en l a que hay una
l esi n hept i ca i mp o r t ant e que se mani f i es t a p or una gr an el evaci n d e las t r ans ami nas as y al t er aci n d e
las p r ueb as d e coagul aci n.
Es neces ar i a la f i nal i z aci n d el emb ar az o , p or l a el evad a mo r t al i d ad mat er na y f et al que i mp l i ca.
[~3~| A t od as l as emb ar az ad as hay que r eal i z ar l es gr up o , Rh y test d e Co o mb s (i nd i r ect o) . En l as muj er es co n
test negat i v o, se r eal i z ar p r of i l ax i s co n ant i - D en d os mo ment o s : s emana 28 y en el p ar t o. A d ems , ha-
br que ad mi ni s t r ar una dos i s ext r a s i emp r e que l a p aci ent e se s omet a a una p r ueb a i nvas i va, c o mo p or
ej emp l o , amni ocent es i s .
En l os casos d e ab or t o y emb ar az o ect pi co, si la p aci ent e es Rh negat i va, t ambi n hay que ad mi ni s t r ar
p r of i l ax i s ant i - D.
35.1. Hiperemesis gravdica
Consi st e en la apar i ci n de vmitos cont i nuos e i ntensos que i mp i d en la al i mentaci n de la embar az ada ocas i o-
nand o su deshidratacin y un t r as t or no metabl i co ms o menos gr ave.
Tratamiento
El t r at ami ent o consi st e en:
Ingreso hospitalario y reposo: es conveni ent e el ai s l ami ent o y la t r anqui l i d ad de la paci ent e.
Reposicin hidroelectroltica: se r eal i z a por v a i nt r avenosa, pasndola a va or al una vez que sea t ol er ada.
Piridoxina (vitamina B6): es ef ect i va en la r educci n de la gr avedad de las nuseas.
Doxilamina: es un f rmaco antihistamnico que r educe la f r ecuenci a de las nuseas en el emb ar az o t emp r a-
no aunque p r od ucen s omnol enci a.
Metoclopramida: se reserva par a casos r ef r act ar i os con vmitos per si stentes.
35.2. Ictericia recurrente del embarazo
o colestasis ntraheptica gestacional
QQ Preguntas
Es una enf er med ad ocas i onad a por una exager aci n del d ef ect o en la excr eci n de ci dos bi l i ar es f i si ol gi co
que se obs er va en al gunas gestantes y en las t omad or as de ant i concep t i vos or al es, p r ob ab l ement e d eb i d o
a una s us cep t i b i l i d ad aument ad a a l os estrgenos y progestgenos, aunque el ni vel de stos no suel e estar
el evad o.
- MIR 08- 09, 1 77
- MIR 02- 03, 232
- MIR 00- 01, 164
- MIR 99- 00, 44
- MIR 99- 00F, 185
131
a
edicin
Clnica
Consi st e en la apar i ci n de:
Prurito generalizado: es el sntoma ms pr ecoz de la col estasi s i n-
traheptica ges t aci onal . Apar ece en la segunda mi t ad de la gesta-
ci n y aument a conf or me avanz a la mi s ma. Es d eb i d o a la acci n
del exceso de ci dos bi l i ar es en la pi el y se pr esenta con p r ed omi ni o
noct ur no.
Col uria ( 6 0 % de los casos).
Ictericia: en los casos ms graves (10- 20%), en ausenci a de ot r os
sntomas hepticos o gast r oi nt est i nal es.
Se comp r ueb a el evaci n de la soforma heptica de la f osf atasa al cal i -
na (que podra di s t i ngui r s e de la pl acent ar i a por tcnicas isoenz imti-
cas) y del col es t er ol , i ncr ement o de la b i l i r r ub i na (hasta 6 mg/ dl ), l eve
aument o de los ci dos bi l i ar es sricos y t r ansami nasas nor mal es o r el a-
t i vament e el evadas, con CCT nor mal o al t a.
Cuand o la alteracin es l eve, se l l ama p r ur i t o del emb ar az o.
Tratamiento
El t r at ami ent o consi st e en admi ni s t r ar ci do ursodesoxiclico y col est i -
r ami na par a al i vi ar el p r ur i t o, s upl ement ar las vi t ami nas l i pos ol ubl es A,
D, K, E si el t r at ami ent o es p r ol ongad o y dar vi t ami na K, si hay p r ol on-
gaci n del t i emp o de p r ot r omb i na. Tambi n son tiles los antihistam-
ni cos y la dexamet as ona.
Deb e mant ener s e cont r ol f et al peri di co (el dat o que ms se asoci a con
la mor t al i d ad f et al es la ci f r a de ci dos bi l i ar es en sangr e mat er na) e
i nd uci r el par t o cuand o haya mad ur ez f et al .
El pronstico mat er no es f avor abl e, per o el f etal p ued e estar comp r o-
met i d o, con mor t al i d ad cer cana al 5 %. Desapar ece tras el par t o, per o
r ecur r e en cada gestacin. No evol uci ona a hgado graso agud o del
emb ar az o.
35.3. Hgado graso agudo
del embarazo o esteatosis
heptica aguda gravdica
Es una compl i caci n p oco f r ecuent e que pr esenta r i esgo de mor t al i d ad
t ant o mat er na co mo f et al .
Clnica
Suel e apar ecer tard amente (mayor de 35 semanas) y el r i esgo de re-
cur r enci a es muy b aj o. Los sntomas i ni ci al es son nuseas y vmi tos,
d ol or ab d omi nal , anor exi a e i ct er i ci a. El p r ur i t o es r ar o. La mi t ad de
los casos t i enen f i eb r e, y casi la mi t ad , hi pertensi n, p r ot ei nur i a y
ed ema.
Diagnstico
Se evi d enci a el evaci n de las ci f r as de t r ansami nasas, de b i l i r r ub i na
y, en los casos gr aves, di smi nuci n del t i emp o de p r ot r omb i na y de la
ci f r a de f ibringeno.
Tratamiento
La esteatosi s desapar ece rpi damente tras f i nal i z ar la gestacin, per o
no se cur a nunca antes del par t o, por l o que la termi naci n de la ges-
taci n es hoy la ni ca act i t ud vl i da que ha mej or ad o r ad i cal ment e el
pronstico act ual de la enf er med ad .
COLESTASIS INTRAHEPTICA
GESTACIONAL 0 ICTERICIA
RECURRENTE DEL EMBARAZO
HGADO GRASO AGUDO
DEL EMBARAZO 0 ESTEATOSIS
HEPTICA AGUDA GRAVDICA
En la segunda mitad del embarazo A partir de la semana 35
Prurito Sntomas de hepatitis aguda
Aumento de las enzimas de colestasis
(FA, bilirrubina) y colesterol
Aumento de transaminasas
Buen pronstico Alta mortalidad (de madre y feto)
Recurrente en otros embarazos No recurrente
Tratamiento mdico (colestiramina
y ursodesoxiclico)
Finalizar la gestacin
Tabla 34. Diagnstico diferencial entre colestasis ntraheptica gestacional
e hgado graso agudo del embarazo
35.4. Dermatosis del embarazo
La der mat os i s del emb ar az o engl ob a a un gr up o muy heterogneo de
pr ocesos dermatolgicos asoci ados espec f i camente con la gestacin,
al gunos de los cual es t i enen al t o r i esgo f et al .
Dermatosis con alto riesgo maternofetal:
- Dermatitis autoinmune por progesterona: en todas las gesta-
ci ones de la paci ent e se pr esent an l esi ones cutneas pust ul osas,
agr upadas. Hay eos i nof i l i a y s ens i bi l i dad a las pr uebas cutneas
de pr oges t er ona.
- Dermatitis papulosa del embarazo: en t odas las gest aci ones
apar ecen d i ar i ament e ppulas er i t emat osas, pr ur i gi nos as y d i -
semi nadas, y las pr eexi st ent es se os cur ecen y cur an en si ete o
d i ez das, d ej and o hi perpi gmentaci n r es i dual . T od o cesa tras
el al umb r ami ent o. Se cr ee que la HCG est muy el evada. La
pr edni s ona, 5 0 mg/ d, mej or a el pronstico.
- Herpes gestacional: placas eri tematosas pruri gi nosas con f ormacin
de ampol l as, que no si empr e desaparecen tras el par to (Figura 80).
Dermatosis sin riesgo maternofetal:
- Erupcin polimorfa del embarazo: consi st e en una er upci n
cutnea i nt ens ament e pr ur i gi nos a que se pr esent an al f i nal del
emb ar az o y no suel e r eci di var en gest aci ones post er i or es. Los
cor t i coi des , or al es o tpicos, mej or an el p r ur i t o.
- Prurigo gestacional: apar ecen l esi ones pequeas y pr ur i gi nos as
que aument an a l o l ar go del emb ar az o, ceden con el par t o y no
suel en r ecur r i r . No hay camb i os en las pr uebas de l ab or at or i o. El
p r ur i t o mej or a con cor t i coi d es tpicos o antihistamnicos or al es.
132
Ginecologa y obtetr i ci a
Hiperpigmentacin cutnea: la distensin de la pi el en el ab -
d omen y en las mamas puede p r od uci r estras, que suel en per -
dur ar tras el par t o. La lnea med i a ab d omi nal es p os i b l e que se
hi p er p i gment e, as como la car a (cl oasma) que desapar ece tras
el par t o.
de 5 mg/ da y vi t ami na K, 20 mg/ da, dos semanas antes de la f echa
pr evi st a del par t o, y 1 mg i . m. al neonat o al naci mi ent o. No est j us t i -
f i cad o el camb i o de f rmaco anti epi l pti co, p or que ni nguno es t ot al -
ment e i nocuo. Se r ecomi end a monot er ap i a y la menor dosi s pos i bl e,
t eni end o en cuent a que la gestacin vara la dosi s de f rmaco l i br e.
La car b amaz ep i na y el ci do val p r oi co aument an el r i esgo de def ec-
tos del t ub o neur al (1%) y la dif enilhidantona p r od uce el s ndrome
de la hidantona f etal (vase Cap tul o 34 . Frmacos y embarazo). De
los nuevos f rmacos antiepilpticos, la l amot r i gi na es del que se t i ene
exp er i enci a cl ni ca ms amp l i a y en el que no se han obs er vado mayor
nmero de anomal as congnitas que en la pobl aci n nor mal .
35.8. Gestante Rh negativo
Cuand o la madr e es Rh(- ) y el padr e Rh(+) (ap r oxi mad ament e el 1 2 %
de par ej as), el p r ob l ema ocur r e si el f et o es Rh(+). Si hay i s oi nmuni z a-
ci n Rh, la madr e desar r ol l a ant i cuer pos anti - Rh en respuesta al antge-
no pr esent e en el f et o, f und ament al ment e el antgeno D. En sucesi vos
embar az os , los ant i cuer pos I gG, si nt et i z ados ya en mayor cant i d ad y
con mayor af i ni d ad por el antgeno, at r avi esan la pl acent a y p r od ucen
hemol i s i s f et al . En un 2 5 % de los casos, se presentar la f or ma ms
gr ave (hidrops fetalis).
35.5. Nefropata gravdica
Se debe r eal i z ar a t od a embar az ada la determi naci n del gr up o ABO,
del f act or Rh y el test Coomb s i nd i r ect o (que det ect a ant i cuer pos ci r -
cul ant es) en la p r i mer a vi si t a.
Vase Secci n de Nefrologa.
35.6. Cardiopatas y embarazo
Entre el 1 - 2 % de las gestantes padece al guna cardiopata, s i endo las
ms f r ecuent es las reumticas, y de el l as, la estenosi s mi t r al , la ms ha-
bi t ual de t odas. Dent r o de las congnitas, las que t i enen mayor i nci d en-
ci a son la comuni caci n i nt er aur i cul ar y la per si st enci a del cond uct o
ar t er i al . La mor t al i d ad mat er na est al r ededor del 1 %. El pronstico f e-
t al tambi n emp eor a, t eni end o peor pronstico en caso de cardiopatas
ci anti cas mat er nas.
La act i t ud debe ser esperar un par t o vagi nal , aunque se han de evi t ar
per i odos de di l ataci n y expul s i vos p r ol ongad os . La cesrea aument a
la mor t al i d ad en paci ent es cardipatas y ha de r ecomendar s e evi t ar el
emb ar az o en caso de cardiopatas graves o mal compens adas , como
aneur i smas articos (MI R 9 9 - 00, 44), s i endo un b uen mtodo la ant i -
concepci n de bar r er a (MIR 99- 00F, 185).
35.7. Epilepsia y embarazo
Rh (
Coombs indirecto a la mujer
Rh(+)
Nada
Posi ti vo Negat i vo
Muj er sensi bi l i z ada,
la pr of i l axi s no est i ndi cada
Gammagl obul i na
humana anti- D a las 28- 32
semanas de gestacin
Beb Rh (-]
Nada ms
Parto Beb Rh (+)
2
a
dosis de gammagl ob ul i na antes de las 72 horas
Figura 81. Profilaxis de isoinmunizacin Rh
La epi l eps i a no cont r ai nd i ca la gestacin. Se han des cr i t o de dos a tres
veces mayor r i esgo de muer t e f et al , p r emat ur i d ad y mal f or maci ones
congnitas (l abi o l ep or i no, pal adar hend i d o y mal f or maci ones car d a-
cas). Las cr i si s aument an en un 1 5 % de los casos, d i s mi nuyen en un
2 4 % y no camb i an en un 2 5 %. Se aconsej a paut ar ci do f l i co a dosi s
Profilaxis
Se debe admi ni st r ar Ig anti - D en gestantes Rh(- ) con test de Coomb s i n-
di r ect o negat i vo si la parej a es Rh(+) o des conoci do en la 2 8
a
semana de
133
a
edicin
gestacin y, post er i or ment e, si el f eto es Rh(+), una nueva dosis dent r o de
las pr i mer as 72 horas postpar to. Estar cont r ai ndi cada la pr of i l axi s en mu-
j eres con deteccin de ant i cuer pos posi t i va (MIR 02- 03, 232). Tambi n se
debe admi ni st r ar una dosis de IgG anti - D tras abor t o, ya sea espontneo
o por interrupcin vol unt ar i a, embar az o ectpico, bi opsi a cor i al o am-
ni ocentesi s, f uni cul ocent esi s, versin cef lica exter na (MIR 00- 01, 164).
Tratamiento
Los t r at ami ent os di s poni bl es par a su utiliz acin dur ant e el emb ar az o
son: f uni cul ocent es i s con transfusin i nt r aut er i na o plasmafresis y
administracin de al tas dosi s de i nmunogl ob ul i nas . Su i ndi caci n se
realiz ar en f unci n de la edad ges t aci onal , de la tasa de ant i cuer pos
ci r cul ant es y de los hal l az gos ecogrf icos de hi d r op s . En el recin naci -
d o, el t r at ami ent o consistir en la f ot ot er api a ni camente o comb i nad a
con la exanguinotransf usin.
35.9. Cronograma de seguimiento
de embarazo
1. Q ui mi op r of i l ax i s con ci do f l i co par a pr evenci n de def ect os del
t ub o neur al :
- T oda muj er con deseo de gestacin debe t omar 0,4 mg/ da desde
un mes antes de la concepci n hasta la semana 12 de gestacin.
2. Cr onogr ama de serologa (MIR 08 - 09 , 1 77):
- Pr econcepci onal : sol i ci tar si empre les, t oxopl asma, rubola y VI H.
- Pr i mer t r i mes t r e: VI H, rubola, t oxop l as ma, sfilis, hepat i t i s B.
- Segundo t r i mes t r e: VI H si hay f act or es de r i esgo (ADVP, p r os t i t u-
ci n, VI H de la par ej a, etc.).
- T er cer t r i mes t r e: hepat i t i s B a t odas las gestantes. VI H y sfilis
slo si hay f act or es de r i esgo.
3. Anal ti ca gener al :
- Una analtica gener al en cada t r i mes t r e, con atenci n a las p r ue-
bas de coagul aci n en el ter cer t r i mes t r e par a anal gesi a ep i d ur al .
4. Cr i b ad o de di abet es ges t aci onal .
5. Cr i b ad o de i ncomp at i b i l i d ad de Rh.
6. Exploracin geni t al y mamar i a:
- Inspecci n de geni t al es, t act o b i manual y expl oraci n mamar i a.
- T oma de citologa cer vi covagi nal , si no se l l evo a cab o dur ant e
el ltimo ao.
7. Ur ocul t i vo:
- Se debe r eal i z ar a t odas las gestantes un ur ocul t i vo ent r e las se-
manas 12- 16 par a det ect ar bact er i ur i a asintomtica, y se repetir
en la semana 28 .
8. Di agnsti co pr enat al :
- Se har screening comb i nad o en el p r i mer y/ o s egundo t r i mes t r e,
segn d i s p oni b i l i d ad del cent r o.
9. Med i d as higinico- dietticas:
- Di et a equi l i b r ad a r i ca en cal ci o.
- Hi gi ene adecuada, i ncl ui d a hi gi ene b ucal .
- A b and ono de hbitos txicos (al cohol , t abaco, etc.).
- Evitar ri esgos de exposi ci n.
10. Identif icacin de gestacin de r i esgo al t o o muy al t o:
- Apar i ci n de CIR, mal f ormaci n f et al , i ncomp et enci a cer vi cal ,
pl acent a pr evi a, DPPNI , HT A gr ave, r ot ur a pr emat ur a de mem-
br anas, par t o pretrmino, emb ar az o p r ol ongad o, cardiopata
mat er na gr ave, etc.
1 1 . Identif icacin de f act or es de r i esgo de ETS:
- Pr omi s cui d ad sexual .
- Prostitucin.
- Parej a con ETS, etc.
12. Exploracin ecogrf ica:
- Se r ecomi end a una expl oraci n ecogrf ica por t r i mes t r e.
13. Q ui mi op r of i l ax i s con hi er r o:
- Es necesar i o dar s upl ement os de hi er r o, en gener al si : hemogl o-
b i na < 11 g/ l y hemat ocr i t o < 3 3 %.
14. A ct ual i z ar vacunaci n antitetnica.
15. Cr i b ad o de es t r ept ococo B.
134

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