LA DISLEXIA Y SU RELACIN CON LA VISIN EN LOS NIOS

2 Edicin. Ao 2013 Mdulos Temticos:

Tema 1: Definicin de dislexia. Etiologa, tipos y relacin con otras dificultades de aprendizaje Tema 2: Teoras explicativas de las alteraciones visuales encontradas en algunos sujetos dislxicos Tema 3: Los sntomas visuales en la dislexia Tema 4: Disfunciones visuales que pueden relacionarse con la dislexia Tema 5: Tratamiento de las funciones visuales relacionadas con la dislexia Semana 6: Microensayo

Profesores: JOAQUN VIDAL LPEZ Del 4 Febrero al 17 Marzo 2013

Tema 4 Disfunciones visuales que pueden relacionarse con la dislexia. 1. Introduccin. 2. Agudeza visual. 3. Defecto refractivo. 4. Acomodacin. 4.1 Evaluacin de los problemas acomodativos. 5. Visin binocular. 5.1 Evaluacin de los problemas vergenciales. 6. Movimientos oculares. 7. Dominancia ocular. 8. Bibliografa.

1. INTRODUCCIN.
El aprendizaje de la lectura no es un proceso aislado y puede verse afectado por alteraciones en sistemas como el visual o el auditivo. La estrecha relacin entre el sistema visual y el sistema cognitivo obliga a que ambos funcionen a la perfeccin para poder alcanzar un correcto desarrollo de la lectura. Las alteraciones visuales como por ejemplo un defecto refractivo sin compensar, un problema de acomodacin o un problema de convergencia pueden provocar una dificultad aadida al proceso del aprendizaje. Cuando se realiza la accin de leer, primero se identifica la palabra y despus se decodifica para finalmente compararlo con lo ya aprendido. En los casos en los que exista una alteracin visual, por ejemplo un defecto refractivo sin compensar, esa primera parte del proceso de lectura se ve alterado, puesto que la falta de compensacin ptica puede provocar visin borrosa, que dificultar la identificacin y decodificacin de la palabra que se intenta leer. Esto conllevar, por tanto a la necesidad de dedicar ms esfuerzo a la lectura, que implicar mayor disconfort visual y que a su vez desembocar en una prdida de inters por parte del nio. Si la lectura es para el nio una tarea pesada, el tiempo que le dedique ser cada vez menor y el retraso del nio ir en aumento. De la misma manera que el equilibrio entre el sistema visual y el sistema cognitivo se ve afectado por un defecto refractivo sin compensar, un problema en la acomodacin tambin puede implicar periodos de visin borrosa que provocaran el mismo resultado. Un problema de convergencia puede originar
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diplopa, la cual provoca un estado de incomodidad y a su vez puede dar lugar a una incapacidad de aprender a leer de forma adecuada. Cualquier desequilibrio entre ambos sistemas provocar una mayor necesidad de informacin contextual por parte del nio para entender lo que est leyendo. Las alteraciones visuales aparecen en nios con dislexia y en nios sin dislexia indistintamente, aunque algunas se dan en mayor medida en nios dislxicos. Aunque la teora que relaciona los problemas de procesamiento fonolgico es la ms aceptada para explicar los problemas de dislexia, esta teora no explica los problemas visuales, sensoriales y de coordinacin motora que se pueden presentar en la dislexia. Puesto que las disfunciones visuales empeoran la situacin, es importante conocer cmo afectan. A lo largo de este tema estudiaremos las siguientes variables y cmo pueden afectar en nios dislxicos:
1. Agudeza visual 2. Defectos refractivos 3. Acomodacin 4. Visin binocular 5. Movimientos oculares 6. Dominancia ocular

1. AGUDEZA VISUAL
Una buena calidad visual juega un papel importante en el proceso de aprendizaje de la lectura, puesto que la habilidad de ver un texto impreso de manera adecuada es esencial para dicha tarea. Una agudeza visual inferior a los valores normales en relacin a la edad puede ser provocada por diversas causas (tanto pticas como oftalmolgicas) y a su vez puede inducir un retraso en el aprendizaje. De ah la importancia de la inmediata deteccin de cualquier problema que pueda disminuir la agudeza visual. Han sido varios los investigadores que han estudiado la posible relacin entre una agudeza visual disminuida y la dislexia. Algunos estudios afirman que los nios con dislexia tienen cierta prevalencia a tener valores inferiores de agudeza visual (Latvale et al, 1994; Ygge et al, 1992), sin embargo la mayora ha encontrado valores medios similares de agudeza visual en nios con dislexia y nios sin problemas en la lectura.

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Es evidente que tras los resultados de las investigaciones no se llega a una conclusin clara, pero todos coinciden en la importancia de una correcta compensacin.

2. DEFECTOS REFRACTIVOS
La miopa, salvo en los casos con altos valores diptricos, no afecta a la nitidez de la visin en tareas de cerca. No se ha documentado ninguna relacin entre la miopa y la dislexia. Los autores que han investigado sobre esta posible relacin han concluido que la prevalencia de la miopa es similar en los grupos de nios sin problemas en la lectura y aquellos diagnosticados como dislxicos. Adems el material impreso que los nios utilizan durante el periodo de inicio a la lectura utiliza un tamao de letra ms grande que en publicaciones habituales dirigidas a otros grupos de edad, lo que hace pensar que la miopa no sea una causa de la dislexia. El astigmatismo, al contrario que la miopa, es un defecto refractivo a tener en cuenta, puesto que un astigmatismo sin compensar provoca visin borrosa tanto de lejos como de cerca. Algunos estudios realizados afirman que la prevalencia del astigmatismo es mayor en los grupos de nios con dislexia que en el grupo de nios sin problemas en la lectura, sin embargo otros no corroboran dichos resultados. En este caso lo ms importante es saber que puesto que provoca borrosidad en cerca, es un error refractivo que se debe de corregir, para evitar que empeore el problema de lectura de los nios dislxicos. En el caso de la hipermetropa existe tambin cierta controversia, del mismo modo que con el astigmatismo. Es cierto que la hipermetropa dificulta la realizacin de tareas en visin de cerca debido a la visin borrosa. Es por ello por lo que se ha de corregir de manera adecuada para que la calidad visual de los nios dislxicos sea la mejor posible. Algunos estudios han documentado que existe mayor incidencia de hipermetropa en nios dislxicos que en los nios sin problemas lectores; sin embargo hay otros que no corroboran esa afirmacin. Debido a la controversia extendida sobre este tema lo nico que se debe de tener claro es que debido a la afectacin de calidad visual que provoca en la visin de cerca se ha de corregir. En nios dislxicos e hipermtropes corregiremos siempre que, an teniendo una hipermetropa baja, presenten un problema de acomodacin o de convergencia cuyos sntomas mejoran con el uso de la compensacin ptica.
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3. ACOMODACIN
La acomodacin es la habilidad que nos permite enfocar a distancias cortas, es por ello que un correcto estado de la acomodacin es esencial para la lectura. Cuando los nios comienzan a tener mayor demanda de necesidades visuales en el colegio es cuando comienzan a manifestarse las disfunciones en la acomodacin. El nio necesita estar durante ms tiempo leyendo y se cansa enseguida o abandona la tarea al notar los sntomas tpicos de un problema acomodativo, como son por ejemplo: dolor de cabeza que remite al abandonar la tarea en visin de cerca, astenopa, emborronamiento, En nios es difcil la identificacin de los sntomas astenpicos puesto que no reconocen esos sntomas como problemas visuales, creen que es normal y que a todo el mundo le ocurre. Tambin puede ocurrir que el nio se canse, abandone la tarea (y por consiguiente cesen los sntomas) y el problema acomodativo quede enmascarado por la idea que al nio no le gusta estudiar. Los problemas en la acomodacin no son los causantes directos de la dislexia pero s pueden agravar el problema. Todas las disfunciones acomodativas producen signos y sntomas similares en visin de cerca:

Borrosidad en visin de cerca Lagrimeo Sensacin de quemazn Astenopa tras el trabajo en cerca Dolor de cabeza Fatiga y sueo al leer Problemas de concentracin y comprensin lectora Evitar las tareas en visin de cerca

Se ha documentado una mayor incidencia de problemas acomodativos en nios con dislexia, presentando una menor capacidad acomodativa (insuficiencia acomodativa) que los nios sin
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problemas en la lectura. Los autores Evans, Drasdo y Richards (1994) documentaron tras realizar un estudio sobre el valor de la amplitud acomodativa, que el grupo con problemas de dislexia mostraban valores significativamente reducidos frente al grupo de sujetos que no tenan problemas en la lectura. Adems en la bibliografa tambin se encuentran estudios que postulan que la habilidad acomodativa tiende a ser menor en los grupos de sujetos dislxicos. Debido a que en la bibliografa se ha relacionado el problema de insuficiencia de acomodacin con los problemas de dislexia es importante hacer un examen exhaustivo de la acomodacin (ver apartado siguiente) teniendo en cuenta que los sujetos pueden no mostrar sntomas al realizar las pruebas; en general las pruebas duran muy poco y los sntomas no se manifestaran hasta pasados un diez minutos de estar realizando la tarea.

3.1

Evaluacin de los problemas acomodativos

Antes de comenzar a realizar una larga lista de pruebas para la medida de la acomodacin, debemos de saber cul es el valor de la amplitud de acomodacin del nio en funcin de su edad. Para ello podemos utilizar la frmula de Hofstetter para la amplitud de acomodacin media (A.A). La frmula de Hofstetter fue diseada argumentando que el mtodo propuesto por Donders era considerado inexacto.

Una vez conocido el valor de la A.A la utilizaremos como referencia, para compararla con los valores obtenidos en las dems pruebas. Para hacer una adecuada evaluacin del sistema de acomodacin es necesario valorar: a. la amplitud acomodativa (AA) b. la habilidad acomodativa (o flexibilidad acomodativa) c. acomodacin relativa d. retardo acomodativo (lag de acomodacin) Los mtodos subjetivos para la medida de la amplitud acomodativa son el mtodo de Donders o acercamiento y el mtodo de Sheard o de las lentes negativas. Ambos mtodos son imprecisos y
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tienden a sobreestimar la verdadera AA (sobre todo el mtodo de Donders), sin embargo si el sujeto dislxico realmente presenta insuficiencia acomodativa (como algunos estudios documentan) los valores de AA sern bajos. El valor de la AA monocular tambin estar reducido para su edad. Si la medida de la AA se realiza con el mtodo de acercamiento no debemos olvidar utilizar un estmulo pequeo para que se estimule al mximo la acomodacin del nio e insistirle que nos avise justo en el momento en el que percibe la borrosidad (primera borrosidad mantenida); si no es as estaremos sobrevalorando la AA. El hecho de acercarnos un estmulo nosotros mismos induce mayor acomodacin y convergencia, al utilizar la posicin de lectura. As pues hemos de tenerlo en cuenta tambin en el momento de evaluar los resultados. En el caso de utilizar lentes negativas, debemos usar un estmulo con un tamao un poco mayor que en el caso anterior, ya que las lentes negativas disminuyen el tamao del estmulo al observarlo a travs de la lente. De este modo evitaremos que el nio deje de ver el estmulo por el tamao del mismo y no porque realmente est actuando la acomodacin. La evaluacin de la acomodacin es un proceso delicado en el caso de los nios y sobre todo en nios con problemas de atencin, es por ello por lo que debemos motivar al nio a realizar las pruebas, utilizando estmulos con dibujos llamativos y con detalles para que los pueda identificar. La flexibilidad acomodativa es la capacidad que tiene el sistema acomodativo para responder a niveles altos de demanda de acomodacin, adems valora la habilidad de estimular y relajar dicha acomodacin durante un tiempo prolongado. Las propiedades de la flexibilidad acomodativa son: latencia, velocidad y tiempo. La valoracin de la flexibilidad acomodativa se hace utilizando los flippers de +/- 2.00D. Se colocan delante de los ojos del nio, mientras que mira un test una lnea por encima de su mxima agudeza visual. Se voltearn cada vez que el nio indique que ve el test ntido. El tiempo indicado para realizar esta prueba es un minuto, pero los nios con dislexia tienden a apreciar sntomas de cansancio cuando llevan ms tiempo, as pues es recomendable repetir la prueba ms veces en aquellos nios que se sospeche que tienen problemas de dislexia (si los resultados de la prueba empeoran con el tiempo, indica que existe un problema de acomodacin). Al finalizar la prueba anotaremos tanto los ciclos por minuto, as como la lente (positiva o negativa) por la que ms dificultad ha tenido para alcanzar la nitidez.

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La valoracin de las amplitudes acomodativas relativas implica la valoracin intrnseca de las reservas fusionales. Nos permite conocer la capacidad de estimular o relajar la acomodacin del nio manteniendo fija el punto de convergencia. Se miden a una distancia de 40cm y el nio ha de fijarse en un estmulo situado en una lnea superior a su mxima agudeza visual para estar seguros que al introducir lentes negativas el nio no pueda ver las letras por la disminucin del tamao que inducen estas lentes. Para valorar la amplitud relativa positiva (ARP: mide la capacidad de la acomodacin para estimularse dejando estable la convergencia) introducimos lentes negativas binocularmente hasta que le nio refiere borrosidad (primera borrosidad leve), rotura (visin doble) y recobro (recuperacin de la visin simple). Para valorar la amplitud relativa negativa (ARN: mide la capacidad para relajar la acomodacin dejando la convergencia estable) introducimos lentes positivas binocularmente, hasta borrosidad, rotura y recobro. Una vez obtenidos los resultados de la prueba llega el momento de sacar conclusiones: un valor de ARP bajo puede ser consecuencia de una incapacidad acomodativa o de unas reservas fusionales negativas bajas. Para saber cul de las dos es la capacidad afectada ocluimos uno de los ojos del nio mientras que ste refiere borrosidad, si el nio es capaz de aclarar la borrosidad estamos ante un problema binocular. Si no aclara, es un problema acomodativo. Otra de las valoraciones que nos informa sobre el correcto funcionamiento de la acomodacin es la medida de la respuesta acomodativa, que nos permite conocer qu cantidad de dioptras pone el individuo en juego en visin prxima. El mejor mtodo para la medida de la respuesta acomodativa en el mtodo de estimacin monocular (MEM). Es una medida subjetiva que nos permite conocer la respuesta acomodativa del nio sin depender de su respuesta. Utilizaremos el retinoscopio como instrumento, la iluminacin ser la misma que el nio utilice para realizar las tareas, de forma que estemos en una situacin lo ms real posible. Observaremos el reflejo retinoscpico intrapupilar, si el reflejo es directo nos indica una acomodacin por detrs del texto, si es inverso indica que acomoda por delante del texto. Estimamos la potencia que necesitaremos para neutralizar ese reflejo y colocamos la lente delante del ojo mientras observamos el movimiento. Si no lo hemos neutralizado quitamos la lente y pasamos a realizar la misma maniobra en el otro ojo, y luego volvemos al primero modificando la potencia hasta conseguir neutralizar ambos reflejos. Un problema binocular puede alterar los valores de esta prueba.

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En la bibliografa no se ha documentado que todos los nios dislxicos tengan resultados de lag acomodativo ms alto de la norma. Estos resultados pueden ser debidos a o bien a que la prueba se realiza durante un corto periodo de tiempo y el problema de acomodacin no se manifiesta hasta pasado ms tiempo, o bien debido a la falta de atencin o problemas binoculares alteran los resultados. Una vez obtenidos los valores en cada una de las pruebas hemos de valorarlos y extraer conclusiones. A continuacin tenis una tabla con las alteraciones acomodativas y el resultado del examen diagnstico: Disfuncin Insuficiencia acomodativa Exceso acomodativo Inflexibilidad acomodativa Examen diagnstico AA baja, ARP bajo, Flippers bajos ( falla negativos en mono y bino), lag positivo AV en cerca baja (acepta negativos), ARN bajo, Flippers bajos (falla positivos), lag negativo ARN y ARP bajos, Flippers bajos en mono y bino (falla positivos y negativos), puede estar afectada la AV en lejos

4. VISIN BINOCULAR
El proceso de la lectura requiere un correcto funcionamiento de la visin binocular, en especial de la convergencia. La afectacin de la misma puede provocar en el nio episodios de astenopa, diplopa ocasional y deterioro de las habilidades lectoras. Al igual que con la acomodacin, los problemas de convergencia pueden no manifestarse hasta que el nio no tiene mayor demanda. Los signos que podemos observar en un nio con problemas de visin binocular son desviaciones latentes o manifiestas de los ejes visuales, valores alterados en las reservas fusionales, en el cociente AC/A y en la estereopsis. Los problemas de convergencia en general provocan mayor sintomatologa en visin de cerca, sin embargo los problemas en la divergencia afectan en mayor medida en la visin de lejos. A continuacin tenemos una tabla con los sntomas caractersticos de estos problemas.
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Sntomas en problemas de convergencia Disminuye el rendimiento en la lectura y la comprensin Aparecen problemas astenpicos tras la tarea en cerca Diplopa ocasional Visin borrosa en cerca (y a veces en lejos) Sensacin de sueo Incapacidad de mantenimiento eficaz en tareas en visin de cerca

Sntomas en problemas de divergencia Dolor de cabeza - Mareos Diplopa ocasional Dificultad en el cambio de enfoque cercalejos Borrosidad Fotofobia Guios

En ciertos trabajos de investigacin se ha documentado una mayor incidencia de problemas de binocularidad en sujetos dislxicos que en sujetos sin problemas de lectura. Se postula una mayor incidencia de insuficiencia de convergencia en nios dislxicos. Adems tambin se ha documentado una mayor incidencia de inestabilidad binocular en nios dislxicos as como cierta tendencia a la endoforia en aquellos sujetos con altos valores de hipermetropa. 4.1 Evaluacin de los problemas binoculares

A continuacin vamos a repasar algunas de las pruebas que podemos utilizar para evaluar el estado de la visin binocular. La medida del punto prximo de convergencia (PPC) nos permite conocer el punto ms cercano en el que el sujeto es capaz de mantener la fusin. Utilizaremos un test o luz puntual y se ir acercando poco a poco al sujeto hasta que nos indique que ve doble (rotura), anotaremos la distancia a la que se encuentra el test de los ojos del sujeto. El sujeto nos puede indicar que lo ve borroso, pero ese valor no nos interesa en la medida del PPC. Una vez que el sujeto ve doble, empezamos a alejar el test hasta que lo vea de nuevo simple (recobro) y anotamos. Al realizar esta prueba hemos de fijarnos en los ojos del sujeto para detectar cualquier movimiento de los ojos. Es posible que se desve un ojo y vea simple por la supresin de la visin de ese ojo. Por lo tanto cuidado!. Es conveniente utilizar un filtro rojo en uno de los ojos precisamente para evitar esas posibles supresiones. Otros sujetos vern borroso (ya no
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pueden acomodar ms) pero no vern doble, la valoracin del PPC de estos es hasta la nariz (hln). Es conveniente repetir la prueba muchas veces (hasta 10 veces) puesto que algunos problemas no se manifiestan antes. La medida de las vergencias fusionales se puede realizar con los prismas de Risley del forptero o con barra de prismas (esta segunda tcnica es ms imprecisa puesto que los cambios son ms bruscos y puede desaparece la medida de borrosidad). Lo importante es conseguir la concentracin del nio durante la prueba, cosa que en nios con problemas de dislexia puede resultar difcil. Hemos de ensearle correctamente al nio que es lo que va a ver y que nos tiene que avisar cuando lo vea borroso, doble y otra vez simple. Hemos de apuntar las dioptras prismticas de los tres casos (nasal o temporal) Comenzamos midiendo las vergencias fusionales negativas, introduciendo prismas base nasal y luego las vergencias fusionales positivas introduciendo prismas base temporal. La medida de la flexibilidad de vergencias tambin es importante en el momento del estudio del estado binocular. Muchos autores consideran ms importante la calidad de la flexibilidad que la cantidad de ciclos que se realicen. La flexibilidad de vergencias se pueden medir o bien con flippers esfricos (los utilizados para la medida de la flexibilidad acomodativa) o bien con flippers prismticos. Los flippers esfricos inducen menor demanda de convergencia, puesto que estn formados por lentes esfricas de 2.00D y depender del valor de AC/A que el paciente tenga. Por otro lado los flippers prismticos tienen ms variedad de potencias. En estudios cientficos aconsejan usar los flippers prismticos de 8 dioptras prismticas, de base nasal en una parte y de base temporal en la otra parte. Se considerar que el nio tiene problemas de flexibilidad acomodativa si no supera los 5 ciclos por minuto. Debemos utilizar siempre filtros polarizados o algn test antisupresin para evitar que suprima un ojo y no nos demos cuenta de algn otro problema. El procedimiento es el mismo que para la medida de la flexibilidad acomodativa, volteamos los flippers cada vez que el nio nos diga que ve el test simple (una sola imagen). El test por excelencia en la medida de la alineacin de los ejes visuales es el Cover Test. Prueba objetiva que permite evaluar la presencia y magnitud de una foria o de una tropia. Realizaremos la parte alternante y la unilateral como todos sabemos. Debemos de tener en cuenta que la realizacin de esta prueba puede ser muy difcil en nios, y sobre todo si tiene problemas de concentracin. Existen otros mtodos para la evaluacin de las forias y tropias, utilizando los prismas de Risley en gafa de
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prueba o con las varillas de Maddox, sin embargo los resultados de estas pruebas son menos fiables que los del Cover Test. Para la exploracin de la presencia de estrabismo podemos utilizar tambin el Bioptor Vision Test o el estereoscopio de Bernell, son pruebas que se pueden enfocar como un juego. Para bebs o nios que no participan se pueden usar el test de los reflejos pupilares de Hirschberg. Una vez obtenidos los valores en cada una de las pruebas hemos de valorarlos y extraer conclusiones. A continuacin tenis una tabla con las alteraciones binoculares y el resultado del examen diagnstico Disfuncin Insuficiencia de convergencia Exceso de convergencia Insuficiencia de divergencia Exceso de divergencia Examen diagnstico PPC alejado, Exoforia mayor en cerca, VFP bajas, Flippers bino bajos (falla positivos), AC/A bajo PPC en ocasiones hln, endoforia mayor en cerca, Flippers bino bajos (falla negativos), VFN baja, AC/A alto Endoforia mayor en lejos, AC/A bajo, VFN en lejos baja Exoforia mayor en lejos, AC/A alto, VFN el lejos alta, VFP normal

5. MOVIMIENTOS OCULARES
En la lectura se precisa un cambio de posicin ocular rpido, preciso y automtico en los movimientos de seguimiento, refijacin, sacdicos cortos y largos (cambio de lnea). Si existen alteraciones en los movimientos oculares el sujeto puede manifestar una incapacidad de mantener la lectura de una manera confortable y eficaz, perderse durante la lectura (no realizar el salto de lnea de forma correcta), omitir palabras, excesivo movimiento de la cabeza durante la lectura, necesidad de usar el dedo o leer de leer en voz alta, inversiones de letras o palabras, velocidad lectora, mala comprensin de la lectura, atencin deficiente, dificultad al copiar de la pizarra e incluso cefaleas y signos astenpicos. Es por ello por lo que es muy importante el estudio de los movimientos oculares en los nios para el diagnstico diferencial de la dislexia. El problema de la dislexia suele ir acompaada de un Trastorno del Dficit de Atencin (TDA) el cual implica un estado falta de atencin, impulsividad, impersistencia motora e incluso hiperactividad. Esto
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hace que el nio sea incapaz de mantener la atencin en la tarea que est realizando durante mucho tiempo. En los nios con estos problemas encontramos incapacidad de realizar movimientos de seguimiento y sacdicos de forma correcta, lo que puede llevarnos a un diagnstico de problema oculomotor cuando en realidad no existe. Los movimientos sacdicos adems de permitir avanzar a lo largo del texto, sirven de barrera psicofsica entre la persistencia de la fijacin anterior y la nueva fijacin. No existen estudios que confirmen que la dificultad que presentan los nios dislxicos en la lectura sea debido a problemas relacionados con la visin (ni con los movimientos oculomotores en particular). Las repetidas regresiones que realizan durante la lectura pueden ser debidas a la prdida de atencin en la tarea o a una incorrecta inhibicin del sistema de movimientos sacdicos entre dos estmulos consecutivos. Existen estudios que afirman que no se encuentran alteraciones en la oculomotricidad de los nios dislxicos, pero debido a las repetidas regresiones durante la lectura, algunos autores no tienen tan claro la ausencia de problemas. Debido a la controversia, debemos realizar un correcto estudio de la oculomotricidad del nio dislxico. El estudio de los movimientos de seguimiento se puede realizar con muchos test con dicha finalidad. Desde que el paciente deba seguir un objeto que el optometrista mueva por su campo visual, hasta realizar movimientos de seguimiento con la pelota de Marsden, dispositivos rotatorios, Cartas de ARB, etctera, como veremos en el tema siguiente. Para el estudio de los movimientos sacdicos podemos utilizar el test Wayne saccadic fixator o bien el DEM (Develomental Eye Movement). El test Wayne Saccadic Fixator es un dispositivo automtico que presenta un objeto de fijacin luminosa en una localizacin determinada cada vez que el paciente localiza con xito un estmulo. Nos proporciona una puntuacin en funcin del nmero de aciertos. Este test requiere una buena conciencia perifrica, rapidez de respuesta sacdicos de precisin y una buena coordinacin ojo-mano. El test DEM consiste en dos subtests, uno con filas horizontales de nmeros dispuestos aleatoriamente y otro con dos columnas verticales de nmeros (considerado como test de control). Para saber si el paciente tiene problemas oculomotores, debemos de indicar al paciente que lea los nmeros en horizontal y en vertical. Dificultades en la lectura horizontal indican problemas oculomotores, aunque
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no de forma determinante puesto que la lectura de nmeros aleatorios en horizontal tiene una dificultad aadida. Ambos tests nos ayudan a determinar la existencia de alguna dificultad pero no son 100% fiables, puesto que los resultados pueden estar influenciados por la inteligencia u otros aspectos del paciente.

6. DOMINANCIA OCULAR.
La dominancia ocular se define como una preferencia por el uso de uno de los ojo respecto al otro, para realizar determinadas tareas. Se suelen relacionar la dominancia ojo y mano, es decir, el sujeto tendr el ojo derecho dominante, si es diestro y viceversa. Pero numerosos estudios han descartado dicha hiptesis. En general podemos definir tres tipos de dominancia ocular: a) Dominancia sensorial: indica qu imagen es seleccionada preferentemente por el cortex cerebral. En este tipo de dominancia es necesario que existan diferencia entre las dos imgenes, bien en claridad, color o contraste. b) Dominancia oculomotora: indica qu ojo fija con ms exactitud o pierde menos la fijacin. c) Dominancia direccional o de mirada: generalmente sta es la que se mide en la prctica clnica, y es la que indica qu ojo se alinea preferentemente con el objeto que fijamos. Se suele medir indicando al paciente que se acerque una tarjeta con un agujero en el centro para mirar un objeto a travs. El ojo sobre el que se encuentre al final la tarjeta ser el ojo dominante. Los primeros estudios afirmaron que la dominancia cruzada, es decir dominancia ocular distinta a la dominancia manual, era la causante de los problemas en la lectura. Sin embargo estudios recientes afirman que los problemas en la lectura no se relacionan con la dominancia de mirada ni con la sensorial. En relacin a la dominancia oculomotora no se ha establecido una relacin ntima con la dislexia pero si se ha postulado la hiptesis que existan problemas de lectura en aquellos que no tienen una dominancia oculomotora estable.

Palabras clave:
Agudeza visual. Defectos refractivos. Acomodacin. Visin binocular. Movimientos oculares. Dominancia ocular. Sntomas visuales. Dislexia.

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7. BIBLIOGRAFA

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