FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TTULO DE LA GUA:

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO - TEP

RESPONSABLE DE LA ELABORACIN:

Carlos A. Torres Duque Especialista en Neumologa

FECHA DE ENTREGA ORIGINAL:

Noviembre 23 de 2006

FECHA DE LA LTIMA REVISIN:

Septiembre de 2008

VIGENCIA:

DOS AOS

RESPONSABLES GENERALES:

Departamento Mdico Departamento de Educacin y Docencia

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

CONTENIDO Presentacin 1. Definicin y nomenclatura 2. Factores de riesgo 3. Cuadro clnico 4. Estudios paraclnicos 4.1. Bsicos 4.2. Diagnsticos 5. Diagnstico 5.1. Diagnstico diferencial 5.2. Probabilidad clnica 5.3. Secuencia de estudio y confirmacin (algoritmos) 6. Tratamiento 7. Prevencin

PRESENTACIN Esta Gua se dedica exclusivamente al cuadro clnico derivado de la oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar por trombos (cogulos sanguneos) formados en la circulacin venosa o en las cavidades derechas del corazn y que migran al pulmn y que aqu se llamar tromboembolismo pulmonar agudo (TEP). No se ocupa del embolismo pulmonar producido por otros materiales: aire, grasa, clulas tumorales, lquido amnitico, etc. Tampoco se ocupa del cuadro clnico derivado del tromboembolismo pulmonar agudo no resuelto (tromboembolismo crnico) o del tromboembolismo pequeo recurrente manifestado por hipertensin pulmonar progresiva.

1. DEFINICIN Y NOMENCLATURA El tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) es la oclusin sbita de una o ms arterias o arteriolas pulmonares por trombos (cogulos sanguneos) formados en la circulacin venosa o en las cavidades derechas del corazn y que migran al pulmn. La continuidad anatmica de la circulacin venosa sistmica, las cavidades derechas del corazn y la circulacin arterial pulmonar explica que fisiopatolgicamente el TEP se considere el extremo ms grave de la enfermedad tromboemblica venosa que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el mismo TEP. Hasta el 80% de los pacientes con TEP tienen TVP aunque su expresin clnica y su diagnstico en la prctica slo se da en el 50% de los casos.

2. FACTORES DE RIESGO Son aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de que una persona desarrolle un tromboembolismo venoso (TEP o TVP). Su determinacin desde la primera evaluacin clnica es importante porque: Ante un cuadro clnico sugestivo de TEP, la presencia de uno o ms factores de riesgo aumenta la probabilidad de que el diagnstico definitivo sea realmente un TEP. Ante un diagnstico confirmado de TEP, el tipo de tratamiento y su duracin a largo plazo pueden estar determinados por los factores de riesgo subyacentes y su persistencia. Ante un paciente que no tiene sospecha o diagnstico TEP o TVP en el momento de la evaluacin clnica, la presencia y la relevancia de los factores de riesgo determinan la necesidad de tratamiento preventivo (profilaxis) como se revisar en la seccin de PREVENCIN (determinacin del riesgo de TEP o TVP).

La tabla 1 presenta los factores de riesgo discriminados en mayores (riesgo relativo 5) y menores (riesgo relativo < 5). Esta discriminacin, fundamentada en la informacin disponible, debe ser flexible y analizada individualmente, ya que establece riesgos aislados y la ocurrencia de dos o ms factores en un paciente no slo es frecuente sino en muchos casos sinrgica. La tabla 2 presenta las condiciones ms frecuentemente asociadas con trombofilia. La historia clnica cuidadosa y el examen fsico detallado permite determinar lo factores de riesgo en la mayora de los casos. La ausencia de un factor de riesgo aparente ante un paciente con sospecha o diagnstico de TEP, puede determinar la necesidad de estudios diagnsticos adicionales.

Tabla 1. FACTORES DE RIESGO

Gua de tromboembolismo pulmonar agudo Tabla 1. FACTORES DE RIESGO Mayores
Ciruga reciente (ltimo mes) Reemplazo de cadera o rodilla Abdominal o plvica Artroscopia Postoperatorio que requiere UCI Invalidez neurolgica Trauma raquimedular ECV ELA Guillain Barr Obsttricos Embarazo Puerperio Cesrea Trauma mayor Fractura de miembros inferiores Trombosis venosa profunda actual Cncer Obesidad mrbida Disminucin de la movilidad Hospitalizacin Hogares geritricos Tromboembolismo venoso previo TVP o TEP Vrices de miembros inferiores Trombofilia*

Menores
Cardiovasculares Cardiopatas congnitas Insuficiencia cardiaca congestiva Fibrilacin auricular Trombosis venosa superficial Catter venoso central prolongado Estrgenos Anticonceptivos orales Terapia de reemplazo Otros EPOC Cncer oculto Trombofilia* Viajes prolongados Sndrome nefrtico Policitemia vera Anemia de clulas falciformes Hemoglobinuria paroxstica nocturna

* Trombofilia. Las causas ms frecuentes se presentan en la tabla 2 Adaptada de: British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003;58:470-484

Fundacin Neumolgica Colombiana

* Trombofilia. Las causas ms frecuentes se presentan en la tabla 2 Adaptada de: British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2003;58:470-484 Tabla 2. TROMBOFILIA
Gua de tromboembolismo pulmonar agudo

Tabla 2. TROMBOFILIA
Hereditaria Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Deficiencia de antitrombina III Mutacin Leiden del factor V Mutacin del gen de la protrombina Hiperhomocisteinemia Disfibrinogenemia Deficiencia familiar de plasmingeno Adquirida Sndrome antifosfolpidos Anticoagulante lpico

Fundacin Neumolgica Colombiana

La bsqueda de trombofilia debe considerarse en: TEP o TVP recurrente sin factores de riesgo aparentes. Desde un primer episodio de TEP o TVP sin factor de riesgo aparente antes de los 50 aos de edad o relacionado con uso de anticonceptivos orales o embarazo; TVP de localizacin anatmica inusual; historia o concurrencia de trombosis arterial; historia familiar de TEP o TVP recurrente.

El cncer oculto debe considerarse ante TVP o TEP sin factor de riesgo aparente, especialmente si es recurrente y en personas mayores de 50 aos. La historia clnica cuidadosa, el examen fsico detallado, el cuadro hemtico (neoplasia hematolgica) y una radiografa de trax pueden orientar la localizacin anatmica del presunto cncer y su estudio. Si stos no lo orientan, la bsqueda indiscriminada de un cncer oculto tiene bajo rendimiento y no modifica la sobrevida.

3. CUADRO CLNICO El cuadro clnico del TEP vara ampliamente y depende de: El tamao (magnitud de la obstruccin vascular) y localizacin del (los) mbolo(s). La edad y la condicin cardiorrespiratoria previa del paciente.

Los sntomas ms frecuentes son la disnea sbita o de evolucin rpida (horas), el dolor torcico pleurtico u opresivo y la tos. Menos frecuentes son la hemoptisis, el edema con o sin dolor en una pierna (TVP), el sncope y las palpitaciones. Los signos ms frecuentes son la taquipnea, la taquicardia, el galope y el reforzamiento del segundo ruido pulmonar. Menos frecuentes son la aparicin de sibilancias o estertores localizados, la disminucin de los ruidos respiratorios, la cianosis, la hipotensin y los signos clnicos de TVP. Estas manifestaciones pueden agruparse en tres sndromes clnicos que pueden sobreponerse: Disnea sbita o de rpida evolucin (horas) y causa poco aparente (embolismo pulmonar submasivo agudo). En un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa severa como ICC o EPOC, un embolismo pequeo puede tener una expresin clnica grave. Dolor pleurtico, acompaado o no de hemoptisis o disnea sbita (embolismo pulmonar perifrico). Se relaciona antomo-patolgicamente con el infarto pulmonar. Colapso circulatorio (embolismo pulmonar masivo). Hipotensin persistente con choque por obstruccin de ms del 30% de la circulacin o de menor magnitud en un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa grave

4. ESTUDIOS PARACLNICOS 4.1. BSICOS Nota: Se deben solicitar a todos los pacientes con sospecha de TEP Cuadro hemtico, nitrgeno ureico, creatinina Radiografa simple del trax Gases arteriales Electrocardiograma

Radiografa simple del trax Debe tomarse al ingreso a todo paciente con sospecha de TEP. Puede ser normal, hecho que apoya el diagnstico de TEP en un paciente con disnea sbita o de evolucin rpida. Las anormalidades son inespecficas. Las anormalidades ms frecuentes son atelectasias planas en las bases con elevacin diafragmtica (corazn sumergido) y pequeo derrame pleural (uni o bilateral). La anormalidad ms sugestiva, aunque poco frecuente, es una consolidacin basal de base pleural sin broncograma areo, con prdida de volumen, elevacin diafragmtica y derrame pleural (Joroba de Hampton). La oligohemia regional con amputacin de una rama lobar o segmentaria es poco frecuente (Signo de Westermark). La radiografa permite anticipar la dificultad de la interpretacin de la gammagrafa de perfusin pulmonar. La presencia de anormalidades significativas como derrame pleural extenso, consolidaciones de ms de un segmento, hallazgos sugestivos de EPOC severa e imgenes muy notorias de lesin parenquimatosa o secuelas determinan la necesidad de complementar la gammagrafa de perfusin con la gammagrafa de ventilacin o realizar angioTAC como estudios de diagnstico por imgenes.

Gases arteriales Deben tomarse al ingreso, antes de iniciar oxgeno suplementario (a menos que exista inminnencia de falla respiratoria o choque), a todo paciente con sospecha de TEP. Los gases arteriales pueden ser normales, hecho que no descarta el diagnstico de TEP. La hipoxemia con hipocapnia (PaCO2 < 28 mmHg) (alcalosis o alcalemia respiratoria) y aumento de la P(A-a)O2 es un hallazgo sugestivo pero no especfico de TEP. La hipercapnia (hipoventilacin) (PaCO2 > 34 mmHg) en ausencia de condiciones asociadas que la expliquen es un hallazgo sugestivo de TEP grave.

Electrocardiograma Debe tomarse al ingreso a todo paciente con sospecha de TEP. Puede ser muy til para el diagnstico diferencial con la enfermedad isqumica del corazn.

Las anormalidades son inespecficas. Las ms frecuentes son la taquicardia sinusal y los signos de sobrecarga sistlica del ventrculo derecho (onda T negativa y/o infradesnivel del segmento ST en las precordiales derechas y la pared inferior). El patrn S1Q3T3 es ms especfico pero es poco frecuente. El bloqueo de rama derecha y la fibrilacin auricular son sugestivos de TEP pero son poco frecuentes.

4.2. DIAGNSTICOS Nota: Su solicitud debe ser individualizada a cada caso en particular. Revise la indicacin de cada estudio diagnstico y solicite el ms apropiado para cada caso. Dmero D Gammagrafa pulmonar de perfusin y de ventilacin-perfusin Tomografa helicoidal de trax (angioTAC) De multidetectores Angiografa pulmonar Ultrasonido venoso de los miembros inferiores (UV MMII) Ecocardiograma

Dmero D Est indicado en el paciente con probabilidad clnica baja de TEP dado que un examen negativo prcticamente excluye el diagnstico. No est indicado en el paciente con probabilidad clnica intermedia o alta puesto que un examen negativo no excluye la enfermedad y uno positivo no la confirma. El dmero D no debe utilizarse en pacientes hospitalizados que desarrollan un cuadro clnico compatible con TEP.

Gammagrafa pulmonar de perfusin y de ventilacin-perfusin La gammagrafa de perfusin pulmonar esta indicada como examen inicial en todo paciente con sospecha clnica intermedia o alta de TEP si la radiografa de trax es normal o tiene anormalidades menores y si no existe enfermedad pulmonar obstructiva severa concomitante, especialmente EPOC severa. Si se presentan las condiciones mencionadas debe realizarse una gammagrafa de ventilacin-perfusin o una angioTAC, de acuerdo con la disponibilidad. La gammagrafa debe leerse como normal (prcticamente descarta TEP), anormal diagnstica (prcticamente confirma TEP) o anormal no diagnstica (no confirma, ni descarta TEP) Una gammagrafa anormal no diagnstica obliga la realizacin de un estudio diagnstico adicional.

Tomografa helicoidal de trax (angioTAC) La angioTAC est indicada cuando existe sospecha clnica de TEP y se considera que la gammagrafa tendr una posibilidad alta de no confirmar el diagnstico*. Cuando est indicada, la angioTAC debe realizarse en el equipo de multidetectores ya que mejora significativamente la sensibilidad para diagnosticar los TEP de las arterias segmentarias y perifricas. Su realizacin e interpretacin requiere entrenamiento y experiencia, es costosa, requiere medio de contraste y la dosis de radiacin es alta. En presencia de una probabilidad clnica alta, una angioTAC normal no descarta TEP. *Ver secciones sobre radiografa de trax y gammagrafa pulmonar Angiografa pulmonar Se considera el patrn de oro No es 100% sensible y requiere buena experiencia para su realizacin e interpretacin; es invasiva, costosa y tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que los dems exmenes diagnsticos. Puede indicarse en casos excepcionales cuando todos los dems estudios diagnsticos son negativos y la anticoagulacin es de alto riesgo.

Ultrasonido venoso de los miembros inferiores Est indicado siempre que exista clnica de TVP Est indicado si la gammagrafa no es diagnstica y/o la angioTAC es normal en presencia de una probabilidad clnica alta. Un examen positivo con una probabilidad clnica alta puede considerarse diagnstico de TEP Un examen negativo no descarta TEP

Ecocardiograma Indicado como examen diagnstico en el paciente con colapso circulatorio.

5. DIAGNSTICO 5.1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TEP Tabla 3. Diagnstico diferencial clnico del TEP Sndrome clnico Colapso circulatorio Disnea sbita sin causa aparente Dolor pleurtico Hemoptisis Diagnstico diferencial Infarto del miocardio, choque cardiognico, choque hipovolmico, sepsis, neumotrax a tensin, diseccin artica. Asma, sndrome de hiperventilacin, angina o infarto del miocardio, edema pulmonar Neumona, pleuritis (viral o autoinmune), neumotrax, dolor originado en la pared del trax (fractura costal, desgarro muscular, costocondritis) Neumona, bronquitis, tuberculosis, bronquiectasias, carcinoma broncognico, epistaxis

5.2. PROBABILIDAD CLNICA DE TEP Las manifestaciones clnicas tienen una sensibilidad intermedia y una especificidad para el diagnstico de TEP si se analizan componentes clnicos o paraclnicos bsicos aislados. El resultado mejora sustancialmente si se utilizan puntajes que combinan diversos componentes, slo clnicos o clnicos y paraclnicos bsicos. Es tan buena la evaluacin por un clnico experimentado que la realizada por un no experimentado que usa una tabla de puntaje. La calificacin de la probabilidad clnica modifica sustancialmente la sensibilidad y especificidad de los dems mtodos utilizados.

Probabilidad clnica de EP. Puntaje de Wells Puntaje Presencia o signos de TVP 3.0 No tener un diagnstico alternativo ms probable que TEP 3.0 Taquicardia con FC > 100 min 1.5 Inmovilizacin o ciruga en la 4 semanas anteriores 1.5 TVP o TEP previo 1.5 Hemoptisis 1.0 Malignidad (conocida o tratada en los ltimos 6 meses) 1.0 Rango Probabilidad media de EP, % Probabilidad clnica 2 puntos 3.6 Baja 2 6 puntos 20.5 Intermedia 7 puntos 66.7 Alta Wells PS. Thromb Haemost 2000;83:416-420 Wells PS. Ann Intern Med 2001;135:98-107 Criterio

5.2. PROBABILIDAD CLNICA DE TEP La presencia de uno o ms de los siguientes hallazgos aumenta la probabilidad clnica de TEP: Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) con hipocapnia (PaCO2 < 28 mmHg) en los gases arteriales Atelectasias planas con elevacin de uno o los dos hemidiaframas acompaadas o no de derrame pleural o joroba de Hampton en la radiografa de trax Un patrn de S1Q3T3 con sobrecarga sistlica del ventrculo derecho en el electrocardiograma Ante un paciente con probabilidad clnica baja de TEP fundamentada exclusivamente en los hallazgos clnicos, la presencia de uno o ms de estos hallazgos incrementa la probabilidad a intermedia y si sta era intermedia la incrementa a alta. Probabilidad clnica de EP. Puntaje de Wiki Criterio Edad 60 79 aos Edad > 79 aos TVP / EP previo Ciruga reciente FC > 100 latidos / min PaCO2 mmHg < 36 36 39 PaO2 mmHg < 49 49 60 > 60 71 > 71 82 Radiografa de trax Atelectasias planas 1 Elevacin del hemidiafragma 1 Probabilidad media de EP, % Probabilidad clnica 10 Baja 38 Moderada 81 Alta Wiki J. Arch Intern Med 2001;161:92-97 4 3 2 1 Puntaje 1 2 2 3 1 2 1

Rango 0 - 4 puntos 5 8 puntos > 8 puntos

5.3. SECUENCIA DE ESTUDIO Y CONFIRMACIN (AGORITMOS) Escenarios clnicos del paciente con EP Ambulatorio. Inicio de los sntomas fuera del hospital. Hospitalizado. Inicio de los sntomas en el hospital. Con colapso circulatorio

Algoritmo diagnstico I A (Gammagrafa) Paciente ambulatorio sin colapso circulatorio

Probabilidad clnica de EP
Baja Dmero D Negativo Positivo Intermedia o alta
Signos de TVP1
2

Gammagrafa pulmonar o Angio TAC

Si se eligi gammagrafa pulmonar

NO EP

Normal

Anormal no diagnstica

Diagnstica

UV MMII
1 Seguir algoritmo IC 2 AngioTAC si: Radiografa del trax con anormalidades significativas Enfermedad cardiopulmonar significativa (EPOC severa) Disponibilidad/ costo institucional

EP

Negativo TVP

Positivo TVP

Probabilidad Baja o Intermedia

Probabilidad clnica alta

Angio TAC

Algoritmo diagnstico I C (Con signos de TVP) Paciente ambulatorio sin colapso circulatorio

Probabilidad clnica de EP
Baja Dmero D Negativo Positivo Intermedia o alta Con signos clnicos de TVP

UV MMII

Negativo

Positivo

NO EP
Gammagrafa pulmonar 1 o Angio TAC
1 AngioTAC si: Radiografa del trax con anormalidades significativas Enfermedad cardiopulmonar significativa (EPOC severa) Disponibilidad/ costo institucional

Anticoagular Diagnstico indirecto de EP

Continuar con algoritmos IA y IB

Algoritmo diagnstico I B (Con signos de TVP) Paciente ambulatorio sin colapso circulatorio

Probabilidad clnica de EP
Baja Dmero D Negativo Positivo Intermedia o alta
Signos de TVP1
2

Gammagrafa pulmonar o Angio TAC

Si se eligi Angio TAC

NO EP

Normal

Diagnstico

1 Seguir algoritmo IC 2 AngioTAC si: Radiografa del trax con anormalidades significativas Enfermedad cardiopulmonar significativa (EPOC severa) Disponibilidad/ costo institucional

Probabilidad Baja o Intermedia

Probabilidad clnica alta

EP

UV MMII

Negativo

Positivo

Algoritmo diagnstico II Paciente HOSPITALIZADO sin colapso circulatorio

Probabilidad clnica de EP
Baja Intermedia Alta Con signos de TVP

Gammagrafa pulmonar o Angio TAC*

Continuar segn algoritmos IA IB

Desaparece el Dmero D como examen de valor

Algoritmo diagnstico III Paciente con colapso circulatorio

Probabilidad clnica de EP
Tiene probabilidad de EP * Angio TAC no disponible paciente de alto riesgo de traslado al examen

Angio TAC*

Diagnstico

No Diagnstico

EP

Ecocardiograma Otro diagnstico HTP Disfuncin ventricular derecha

SI

NO

ALGORITMOS DIAGNSTICOS EN EMBOLISMO PULMONAR El paciente con diagnstico clnico EVIDENTE

Factor de riesgo aparente Disnea de inicio sbito Ninguna explicacin alterna

EXMENES NEGATIVOS

EP

6. TRATAMIENTO

Objetivos:

Mejorar los sntomas Evitar la muerte Prevenir la recurrencia Reducir el riesgo de desarrollo de hipertensin pulmonar.

El tratamiento del TEP agudo es la anticoagulacin. En pacientes con colapso circulatorio (TEP masivo) debe considerarse la trombolisis. La anticoagulacin se debe iniciar inmediatamente en todos los pacientes con probabilidad clnica alta o intermedia independientemente de si se ha confirmado o no el diagnstico (ver seccin de diagnstico y figura xx). Si el diagnstico se descarta, la anticoagulacin se debe suspender. En los pacientes con probabilidad clnica baja, el inicio de la anticoagulacin puede diferirse hasta que el diagnstico sea confirmado. Antes de iniciar la anticoagulacin debe evaluarse si existe contraindicacin o riesgo alto de hemorragia (Tabla 4). La anticoagulacin no se debe iniciar cuando exista contraindicacin. En pacientes con riesgo alto de hemorragia y probabilidad clnica alta de TEP, la anticoagulacin puede iniciarse con un monitoreo clnico y paraclnico muy estrecho (tiempos de coagulacin en lmite inferior del rango teraputico). En pacientes con riesgo alto de hemorragia probabilidad clnica intermedia de TEP, el inicio de la anticoagulacin puede diferirse hasta que el diagnstico sea confirmado.

Tabla 4. Contraindicaciones para la anticoagulacin y factores de riesgo para hemorragia relacionada con anticoagulacin. Contraindicaciones absolutas Hemorragia activa Hemorragia cerebral reciente (2 meses) Riesgo alto de hemorragia (contraindicaciones relativas) Hemorragia reciente Hemorragia digestiva en las ltimas 2 semanas Trauma mayor reciente (2 semanas) Ditesis hemorrgica, trombocitopenia (< 50.000 mm3) Enfermedad heptica no controlada Hipertensin no controlada Riesgo moderado de hemorragia (factores de riesgo de hemorragia) > 65 aos Alcoholismo Enfermedad heptica controlada Falla renal lcera pptica

La anticoagulacin debe iniciarse con heparina. La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son igualmente seguras y eficaces para el tratamiento. En pacientes con insuficiencia renal o con riesgo alto de hemorragia, se recomienda iniciar con HNF. La anticoagulacin oral con warfarina debe iniciarse tempranamente siempre y cuando se considere que el diagnstico de TEP est confirmado o es muy probable y no exista riesgo alto de hemorragia. La anticoagulacin con heparina debe prolongarse hasta que se obtenga un efecto anticoagulante apropiado con la warfarina (INR: 2 a 3). En pacientes con alto riesgo de hemorragia debe considerarse la continuidad de la anticoagulacin con HBPM. Cuando la anticoagulacin se inicia con HNF debe hacerse un monitoreo estrecho del tiempo parcial de tromboplastina (PTT). El objetivo teraputico es alcanzar un PTT entre 1.5 y 2.3 veces el valor normal.

Probailida d clnica de EP. Puntaje de

Se recomienda un dosis inicial ajustada por peso y seguir con una infusin continua inicialmente ajustada por peso y posteriormente de acuerdo con el PTT. La dosis inicial y el ajuste de las dosis aparece en la tabla xx. Cuando la anticoagulacin se inicia con HBPM no se requiere monitoreo del PTT. En aquellos pacientes que requieren dosis muy altas de HNF, se recomienda cuantificar los nivekes de factor Xa para guiar el manejo.

Tabla 5. Dosificacin de la heparina no fraccionada por va endovenosa. Dosis inicial PTT < 35 seg (< 1.2 control) PTT 35 45 seg (1.2 1.5 control) PTT 46 70 seg (1.5 2.3 control) PTT 71 90 seg (2.3 3.0 control) PTT > 90 seg (> 3.0 control) 80 U/kg en bolo; seguir infusin a 18 U/kg/hora 80 UI/kg en bolo, aumentar infusin en 4 U/kg/hora 40 UI/kg en bolo, aumentar infusin en 2 U/kg/hora Dosis igual Disminuir infusin en 2 U/kg/hora Suspender 1 hora, reiniciar disminuyendo 3 U/kg/hora

Bibliografa
1. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):454S-545S. Erratum in: Chest. 2008 Oct;134(4):892.

2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Gali N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Zamorano JL, Andreotti F, Ascherman M, Athanassopoulos G, De Sutter J, Fitzmaurice D, Forster T, Heras M, Jondeau G, Kjeldsen K, Knuuti J, Lang I, Lenzen M, Lopez-Sendon J, Nihoyannopoulos P, Perez Isla L, Schwehr U, Torraca L, Vachiery JL; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315.