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GRUPO VIDA NUEVA POR GRACIA DE DIOS

DE A Y AD 24 HRS T.I.
HOMBRES Y MUJERES
Rio Cazones Manzana 62
Lote 4 y 5, Col. Playas del Sur

Tel. 395-94-70
Puebla, Pue

FORMA DE REGISTRO Y CONTROL


FECHA DE INGRESO_____/_____/_____

HORA:____________

NOMBRE DEL USUARIO:____________________________________________


DIRECCION:_______________________________________________________
COLONIA:_______________________________ ESTADO:_________________
CODIGO POSTAL:_________________________ TELEFONO:______________
LLEGA POR CONDUCTO DE:_________________________________________
TIEMPO DE ESTANCIA:______________________________________________
PERSONA QUE QUEDA COMO RESPONSABLE DEL USUARIO:____________
__________________________________________________________________
PARENTESCO:_____________________________________________________
SU ESTANCIA SERA HASTA:_________________________________________
LOS SERVICIOS DENTRO DE LA AGRUPACION COMO SON: ALBERGUE,
PSICOTERAPIA Y BAO SON COMPLETAMENTE GRATUITOS. PIDIENDOLE
A LA FAMILIA UNA DESPENSA SEMANAL PARA LOS 3 ALIMENTOS
DIARIOS PARA EL USUARIO.
FIRMA DEL FAMILIAR
RESPONSABLE

FIRMA DEL SERVIDOR

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FIRMA DEL TESTIGO

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FIRMA DEL USUARIO

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