HISTORIA CLINICA Y PLAN DE TRATAMIENTO

DIF MUNICIPAL
CUETZALAN DEL PROGRESO, PUEBLA.
NOMBRE: _______________________________________________________________________
EDAD: ___________________
SEXO: _____________
LUGAR DE ORIGEN: ___________________________________________________________
CUETZALAN DEL PROGRESO, PUEBLA A ______ DE __________ DEL__________________
C.D. COLUMBA M. ALVEREZ ARROYO
CEDULA PROFESIONAL 6780896
EXAMEN DE RUTINA
1.- Esta Ud. En tratamiento actualmente?

Si _______no _____motivo_______

2.- Es Ud. Alrgico a la penicilina?

Si _______no ________motivo______

3.- Es Ud. Propenso a hemorragia?

Si _______no ________motivo

4.- A tenido complicaciones con la anestesia local?

Si _____no _______cuando_____

5.- Es Ud. Diabtico?

Si ______no__________________

6.- Sufre trastornos cardiacos?

Si ______no_________________

7.- Esta Ud. Embarazada?

Tensin arterial

_____________________

Si ______no__________________
Pulso

Ritmo respiratorio

_________

MOTIVO DE LA CONSULTA

TEJIDOS BUCALES

Localizacin

Labios

Duracin- progreso

Carrillos

Sntomas

Paladar duro

ENFERMEDAD PARODONTAL

Paladar blando

Placa dentobacteriana

Lengua

Materia alba

Piso de boca

Sarro Sub gingival

LESIONES PULPARES

Supra gingival

Exposicin pulpar

Gingivitis

Pulpitis

Bolsas parodontales

Absceso agudo

Absceso parodontal

Absceso crnico

Reabsorcin sea

Lesin peri apical (Rx)

______________________
Normal (x)

Anormal (x)

O.D.

ODONTOGRAMA
18 17 16

55

54

85

84

15 14 13 12 11 21 22 23

53

83

52

82

51

81

48 47 46 45 44 43 42 41

61

71

24 25 26 27

62

28

63

64

65

72 73

74

75

31 32 33 34 35 36 37 38

PLAN DE TRATAMIENTO
FECHA DE CITA

TRATAMIENTO REALIZADO

C.D. COLUMBA M.ALVAREZ ARROYO

YO___________________________________________________________________
Firmo aceptando que los datos aqu referidos y al reverso de esta hoja son verdaderos, liberando
al C.D. tratante de toda responsabilidad profesional, civil o penal en caso de haber omitido
informacin que pudiera comprometer o alterar buena evolucin de los procedimientos Medico
Estomatolgico Aplicados.
YO_____________________________________________________________________
Autorizo la realizacin del tratamiento que se especifica al reverso de la historia clnica quedando
totalmente en conformidad declarando que se explico con detalle cada procedimiento a realizar y
estoy de acuerdo.
______________________________________________________________
FIRMA O HUELLA
DE AUTORIZACION Y CONFORMIDAD DEL PACIENTE
PADRE O TUTOR
PARA FINES LEGALES SE EXTIENDE ESTE DOCUMENTO EN:
CUETZALAN DEL PROGRESO, PUEBLA A______ DE____________ DEL__________

HISTORIA CLINICA Y PLAN DE TRATAMIENTO

DIF MUNICIPAL
CUETZALAN DEL PROGRESO, PUEBLA.
NOMBRE: _______________________________________________________________________
EDAD: ___________________
SEXO: _____________
LUGAR DE ORIGEN: ___________________________________________________________
CUETZALAN DEL PROGRESO, PUEBLA A ______ DE __________ DEL__________________
C.D. FRANCISCO DEJUKI SANCHEZ
CEDULA PROFESIONAL 639219
EXAMEN DE RUTINA
1.- Esta Ud. En tratamiento actualmente?

Si _______no _____motivo_______

2.- Es Ud. Alrgico a la penicilina?

Si _______no ________motivo______

3.- Es Ud. Propenso a hemorragia?

Si _______no ________motivo

4.- A tenido complicaciones con la anestesia local?

Si _____no _______cuando_____

5.- Es Ud. Diabtico?

Si ______no__________________

6.- Sufre trastornos cardiacos?

Si ______no_________________

7.- Esta Ud. Embarazada?

Tensin arterial

_____________________
MOTIVO DE LA CONSULTA
Localizacin
Duracin- progreso
Sntomas
ENFERMEDAD PARODONTAL
Placa dentobacteriana
Materia alba
Sarro Sub gingival
Supra gingival
Gingivitis
Bolsas parodontales
Absceso parodontal
Reabsorcin sea

Si ______no__________________
Pulso

Ritmo respiratorio

_________

______________________
TEJIDOS BUCALES

Normal (x)

Anormal (x)

Labios
Carrillos
Paladar duro
Paladar blando
Lengua
Piso de boca
LESIONES PULPARES
Exposicin pulpar
Pulpitis
Absceso agudo
Absceso crnico
Lesin peri apical (Rx)

O.D.

ODONTOGRAMA
18 17 16

55

54

85

84

15 14 13 12 11 21 22 23

53

83

52

82

51

81

48 47 46 45 44 43 42 41

61

71

24 25 26 27

62

28

63

64

65

72 73

74

75

31 32 33 34 35 36 37 38

PLAN DE TRATAMIENTO
FECHA DE CITA

TRATAMIENTO REALIZADO

C.D. FRANCISCO DEJUKI SANCHEZ

YO___________________________________________________________________
Firmo aceptando que los datos aqu referidos y al reverso de esta hoja son verdaderos, liberando
al C.D. tratante de toda responsabilidad profesional, civil o penal en caso de haber omitido
informacin que pudiera comprometer o alterar buena evolucin de los procedimientos Medico
Estomatolgico Aplicados.
YO_____________________________________________________________________
Autorizo la realizacin del tratamiento que se especifica al reverso de la historia clnica quedando
totalmente en conformidad declarando que se explico con detalle cada procedimiento a realizar y
estoy de acuerdo.
______________________________________________________________
FIRMA O HUELLA
DE AUTORIZACION Y CONFORMIDAD DEL PACIENTE
PADRE O TUTOR
PARA FINES LEGALES SE EXTIENDE ESTE DOCUMENTO EN:
CUETZALAN DEL PROGRESO, PUEBLA A______ DE____________ DEL__________