DECLARACIÓN JURADA DE PAGO POR DERECHO DE INCORPORACIÓN AL CIP

Yo, ADOLFO BASILIO TOMAS

_________________________________________________________________________________, de
4127524
nacionalidad peruana, identificado con DNI N.° _________________________, domiciliado en
____________________________________________________________________________________________,
PJE CIRO ALEGRÍA MZ “B” LTE “9” URB. SANTA SOFÍA PESQUEDA SECTOR 1
distrito de _______________________________________,
EL PORVENIR provincia __________________________
TRUJILLO y
LA LIBERTAD
departamento de _________________________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Haber cancelado el importe de S/ 850.00
_______________________
(_______________________________________________
OCHOCIENTOS CINCUENTA Y con 00/100 Soles), por concepto de mi
colegiatura ordinaria ante el Colegio de Ingenieros del Perú, Consejo Departamental de
_____________________________,
LA LIBERTAD con recibo de Tesorería del CIP CDLL N.°
____________________, de fecha ____________________.

Trujillo, ________, de _____________, de ___________

__________________________________________________
Firma
________________________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI N.° __________________________