Neoplasias en Cirugía

NEOPLASIAS EN CIRUGA. Cncer Esofgico. Cncer Gstrico. Cncer Heptico. Cncer Pancretico. Cncer de Vescula. Cnceres de la va biliar extraheptica.
ptica. Cnceres Periampulares. Cncer Colorrectal. Cncer de tiroides. Cncer de Mama. Cncer Pulmonar. Neos cutneos (clase). Cncer basocelular. Cncer Espinocelular. Melanoma Maligno. CNCER DE ESOFAGO Anatoma: Longitud desde arcada dentaria de 25cms. Longitud total 25-30cm, desde C6 a T11. Capas: no posee serosa. Tiene adventicia, musc longitudinal, musc circular, mucosa. Ep escamoso. Irrigacin: ramas de A tirodeas, A aortoesofgicas, y de las A frnicas y A gstrica izquierda. Venas cigos, hemicigos, intercostales, y gstricas. El esfinter cricofaringeo el la porcin inferior del musculo tirofarngeo (fibras transversales). Cuatro estrecheces: esfnter cricofarngeo, cayado de la Aorta, bronquio izquierdo, esfnter inferior. El ms estrecho es el EES (14mm). Algunos dicena que hay una estrechez media: "broncoartica". Musculatura del 1/3 superior es estriada, 1/3 inferior lisa, con traspaso paulatino. Unin gastroesofgica: lnea Z, que es la transicin de epitelio escamoso a tubular cilndrico. Estadstica: Cncer esofgico es cada vez ms frecuente. Incidencia EEUU: 20 en 100.000. Hombre 3:1. Mayor incidencia 60-70 aos. Sobrevida 5 aos 10-20% (Dr Alvarez: 20-25%). Es bajo... Sobrevida Tu incipiente: excelente Sobrevida Tu avanzado: 30-40% Sobrevida Tu con metstasis: 0% Resecabilidad 30-40% Factores de riesgo: 1. Esfago de Barret. o (relacionado a adenocarcinoma). o Se considera una enfermedad premaligna. o La displasia es el paso previo a la malignidad. 1. Helicobacter pylori, ERGE. 2. Esofagitis. o La esofagitis tiene cuatro grados, donde el grado 4 se caracteriza por estenosis permanente y estados precancerosos, erosiones con metaplasia, cicatrices, epitelios sospechosos. o Investigar con cromoendoscopa, en que al instilar lugol, las clulas neoplsicas no tien. o Especialmente esofagitis secundaria a RT. 1. OH, tabaco. o (relacionado a Ca epidermioide).
Resumen Ciruga II, Pablo Merino Ros
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1. 1. 2. 1.
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Los que fuman y beben en gran cantidad tienen 25 veces ms riesgo de desarrollar Ca esofgico. Dficit alimentario: o minerales (Zn, Co, Mb, Cu), o vitaminas (A, B, C, E); o Desnutricin. Dieta: o Consumo de grasa. o Carnes conservadas, pescado ahumado, alimentos excesivamente calientes, aditivos nitrosos. Ingesta custicos. o Inc 4-8%, latencia 30-40 aos. Estratos socioeconmicos bajos. Higiene bucal deficiente. Tilosis o Es un sd autonmico dominante. o Con hiperpigmentacin (queratosis) de manos y pies e hiperqueratosis. o Relacion 95% con Ca escamoso. Acalasia de larga data. Sndrome de Plummer Vinson. o Sd de disfagia por una membrana esofgica cervical. Premaligna, 10%. o Mb esofgicos, desnutricin, glositis, uas quebradizas, coiloniquia, anemia, glositis. o Riesgo de hacer un Ca esofgico de 1/3 superior. Virus papiloma humano. o
Anatoma Patolgica e Histologa: Localizaciones: i. 1/3 proximal: 15%. ii. 1/3 medio: 50%. iii. 1/3 distal: 35%. Tipos histolgicos. 1 Epidermioide (escamoso) 70-95% peor pronstico que el Ca de colon. Mayora del 1/3 medio esofgico Ms frecuente mientras ms alta es la ubicacin anatmica Asociado a: masculinos, tabaco, OH, acalasia, estratos socioeconmicos bajos, tilosis, Plumier Vinson. Adenocarcinoma. Es el ms frec en EEUU. Ubicado en el esfago distal, por lo tanto se confunde con el Ca de cardias. Asociado a: 1 Esfago de Barret (meta-displasia), ERGE, etc. Ojo con Barret: ocurre en 10% de pac con ERGE, y adenocarcinoma ocurre en 1 pac de 100/ao con Barret. Vigilar estos pac con endoscopa. Se puede explorar con Phmetra, manometra, y cromoendoscopa (se instila 1% lugol yodo con ndigo carmn, que tie las clulas esofgicas caf, y las gstricas azul, mientras que las neoplsicas no tien). Aspecto macroscpico: a. Vegetante-polipodeo. Lo ms frecuente (50%). Tumoracin irregular mamelonada. b. Ulcerado. 25%. Prdida de sustancia, bordes levantados. c. Infiltrante. 15%. Aspecto de la mucosa normal, pero con engrosamiento de la pared. Crece por la submucosa (hacia lados y en circunferencia). d. Mixta. Es frecuente se estn mixtos. Clnica: Antecedentes. o
Edad avanzada.
o Factores de riesgo. Anamnesis. Disfagia lgica progresiva, 80-95%: o Estrechamiento progresivo del lumen esofgico. o Mal ndice: 60% de infiltracin a circunferencia del esfago. o Gral es tardo, debido a la gran distensibilidad del esfago al no tener serosa. o Debe estudiarse cualquier pac mayor a 40 aos. Baja de peso: 71% Odinogafia. Dolor dorsal-retroesternal. o Postprandial. o El dolor torcico indica compr extraesofgico. Vmitos, regurgitacin, hemtemesis. Hepatomegalia, adenopatas. Neumona espirativa. Si es forma un fstula traqueoesofgica, puede haber tos, disnea, estridor, y neumonas repetitivas. Exmenes. Trnsito esfago-gstrico. o til en la deteccin. o Importante en casos de estenosis que no permitan la endoscopa. o Localiza lesiones, extensin y sus relaciones. Endoscopa alta: o permite tomar biopsias, citologa y cepillado. o Aproximadamente 100% rendimiento. o Se puede apreciar irregularidades de la mucosa, ulceraciones focales, masa exofticas, estenosis, etc. Rx. Esfago-estmago-duodeno: o ver ubicacin, tamao, e infiltracin al rbol respiratorio. Endosonografa (sonografa endoscpica). o para ver diseminacin y profundidad, y linfticos. o Ver profundidad de la penetracin tumoral. Rx de trax. o Desviamiento del eje: signo de irresecabilidad y enfermedad avanzada. o De rutina en preoperatorio. o Descarta mmtt pulmonares. Tratamiento: Depende de la localizacin, tamao y condicin. Los de tercio superior-cervicales en general no se operan porque la ciruga tiene alta morbilidad (30%), y escasamente influye en la sobrevida. Resecabilidad 30%, generalmente irresecables por infiltracin a los bronquios y diseminacin linftica. CIRUGA. Criterios de resecabilidad. o Tumor menor a 6cm. o Sin infilt a rganos vecinos. o Sin mmtt a rganos. o Sin mmtt a ganglios celacos. o Sin fstulas a la va area. o Buena fx respiratoria. Contraindicaciones de Qx. o Mayores 80 aos. o Mmtt a distancia (hgado, pulmn, pleura, peritoneo, etc), por la mala SV. o Mmtt a ganglios celacos.
o o o o
Fistulizacin a la va area. Grave compromiso nutricional. Cardiopatas severas. Problemas respiratorios severos.
Tcnicas de ESOFAGECTOMA. a. Ivor Lewis transtorcica. Toracotoma (der en 2/3 sup; izq en 1/3 inf). Esofagectoma. Movilizacin gstrica. Anastomosis esofagogstrica en trax o cuello. a. Transhiatal sin toracotoma: Incisiones en cuello y abdomen. Esofagectoma roma. Movilizacin gstrica. Anastomosis gastroesofgica en el cuello. (tb puede reconstruirse con interposicin de clon, yeyuno o injerto libre). Mort operatoria 5-15%. a. Esofagectoma radial en bloque. Qx enrgica en que se reseca: conducto torcico, V cigos, gl celacos, pericardio post, diafragma. Visceras para substitucin esofgica: a. CLON: uso pat benigna. V: ms fisiolgico, escaso reflujo, longitud adecuada. D: 3 anastomosis, ms contaminante, mayor morbimortalidad. a. ESTMAGO: uso en cancer. V: 1 anastomosis, buena irrigacin, elastico, menos contaminante, menor morbimort. D: menos fisiolgico, reflujo gastroesofgico. Adyuvancia. Radioterapia. Tto primario en pac alto riesgo 1/3 sup. Paliativo en lesiones no resecables. La RT preoperatoria: no ayuda a Qx y puede lesionar el pulmn. Uso: 4000-6000 cGy al mediastino. Quimioterapia. Dism el tamao del tumor, para hacer viable la Qx. Aumenta el intervalo libre de enfermedad y SV. Frmacos: 5-FU y cisplatino. Curacin: o Radioquimioterapia adyuvantes o Esofagectoma con gastroplasta, o colon, que es mejor. Generalmente las recontrucciones de enfermedad benigna se hacen con colon, y las malignas con Estmago. o Reseccin de ganglios abdominales y torcicos. Paliativos. 1. Dilataciones. o Permite reducir la disfagia y permitir la endoscopa. o Alivio semanas. o Riesgo de rotura o hemorragia. 1. Intubacin. o Con endoprtesis. Alto riesgo, slo para plazos cortos. o Mejora el manejo de la saliva. o Indicada en fstulas traqueoesofgicas. 1. RT y QT.
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Terapia fotodinmica. o Recanalizacin con laser (obstrucciones). Ciruga. a. Esofagectoma paliativa. Es lo que presenta mejores resultados a largo plazo. a. By pass con Gastro o coloplasta. Alta mortalidad. SV mala: 3 - 6 meses. 75% alivio de disfagia.
CNCER GSTRICO Generalidades. Ms del 90% de los tumores gstricos son malignos, siendo el adenocarcinoma el ms frecuente. El Ca gstrico es muy agresivo, a menudo incurable para la etapa en que se descubre. Tiene gran variedad de incidencia segn rea geogrfica; por ejemplo, es muy raro en EEUU, pero muy frecuente en Chile, Malasia y Japn. Epidemiologa - Estadstica: Principal mortalidad por Ca. en hombres, siendo la relacin 2:1 (en mujeres es Ca vescula). Mayor incidencia a los 50-60 aos. Sobrevida 5 aos: 10-20%. Diagnstico precoz 10-20%. 70% de los casos detectados son incurables al momento del diagnstico (Chile, 90%). Factores de riesgo: Alimentos dainos: Alimentos conservados, ahumados y curados. stos tienen una alta concentracin de nitritos, que al tomar contacto con el cido biliar forman un compuesto mutgeno. Tambin, las bacterias convierten las aminas en nitritos carcingenos. Dieta alta en sal.
Ambiente: Tabaco, OH Epstein Barr Estrato socioeconmico Ambiente laboral. Comorbilidad: Adenoma Esfago de Barret Gastritis atrfica Aclorhidria Anemia perniciosa Componente 56% hombres, 33% mujeres Etnias: frica, asia, Latinoamrica Grupo sanguneo A. Algunas caractersticas: o 70% aneuploida ADN o 60% alteracin p53 o 30% prdidda allica APC, MCC o inestabilidad gnica, amplificacin y/o mutacin de oncogenes.
Gentica:
Etiologa. Dieta. Gastrectoma parcial previa (tras 15aos).
Helicobacter Pylori. Es un cancergeno I segn la OMS, por tanto tiene gran relevancia. En Chile tiene prevalencia de 70% (80% segn la PUC). Resistencia: 70% a MTZ y 30% a claritromicina Sensibilidad 90% a Amoxicilina. Enfermedad ulcerosa gstrica. Produce desarrollo tardo de Ca. Aumenta el riesgo 1,8 veces.
Anatoma Patolgica e Histologa: El cncer gstrico consiste en realidad en varios tipos diferentes de tumor, segn tipo histolgico y distribucin. Clasificacin por tipos Histolgicos: 1 ADENOCARCINOMA 95%. adenocarcinoma papilar es el de mejor pronstico. Linfoma 4%. Leimiosarcoma y otros tipos 1%. Otros: Carcinoma escamoso, angiosarcoma, carcinosarcoma, y metstasis. Clasificacin histolgica de LAUREN (la preferida por el Dr. Kawaguchi): CA INTESTINAL, DIFERENCIADO
o o o o o o o
Ms comn en hombres. Edad 60 79 aos. Asociado a factores ambientales y estratos socioeconmicos pobres. Buen pronstico general Clulas cilndricas con borde en cepillo y alta adhesin. Ubicados en 1/3 bajo, fondo - antro Factores: ambiente, HP (asociado tambien a linfoma MALT gstrico).
DIFUSO, INDIFERENCIADO en anillo de sello. o Ms comn en mujeres jvenes. o Edad 40 59 aos. o Asociado a factores genticos y estratos socioeconmicos ricos. o Rpidamente expansivas, mal pronstico o Clulas redondas, sin uniones intercelulares.
o o
Ubicados en 1/3 alto, fondo - cuerpo Factores: genticos, Virus Epstein alimentos refinados.
Barr,
Clasificacin segn distribucin: 50% antro 20% cuerpo 15% curvatura menor 10% cardias 5% curvatura mayor Clnica: Antecedentes: Los factores de riesgo y etiolgicos. Anamnesis. Los pacientes se mantienen relativamente exentos de sntomas hasta que haya compromiso extenso de la pared. Anorexia (95%). Baja de peso (95%). Epigastralgia. Anemia. Melena, sangre oculta en deposiciones. Nuseas y vmitos (cuando los canceres distales obstruyen el ploro). Disfagia (cuando el cncer es del cardias o alto). Dispepsia ulcerosa. Sndromes entricos y obstructivos, Hematemesis (es rara, menos del 5% de los pacientes). Dolor abdominal (raro y tardo). Molestias vagas y pesadez.
Dolor postprandial. Exmen fsico general. Linfticos: ganglio de Virchow palpable, en la fosa supraclavicular izquierda (cncer avanzado).
Exmen fsico segmentario. Abdomen: Masa palpable (50%). No es frecuente el dolor a la palpacin. Ascitis masiva (cuando hay diseminacin peritoneal o tumor de Krukenburg, que es la invasin a los ovarios). Estreimiento (es tardo y se debe a la disminacin). Depsito metastsico umbilical o ndulo de la hermana Joseph (enfermedad avanzada). Patrones clnicos segn avance de la enfermedad. Precoz: Epigastralgia Disfagia (mayor en 1/3 alto). Nuseas y vmitos HDA (raro).
Tardo: 25% dispepsia ulcerosa baja de peso sndromes entricos y obstructivos.
Laboratorio e imgenes: Endoscopa gstrica flexible. o Es lo ms importante. o Permite tomar las biopsias y hacer diagnstico tisular. o Sensibilidad y especificidad 90%.
Rx Esfago-gstrica: o Permite ver ubicacin y tamao. o Es complementario, sobre todo si se sospecha tumor escirroso. o Sensibilidad y especificidad 90%. TAC: o Uso en aumento. o Permite ver infiltracin y metstasis. o Permite la calificacin preoperatoria. Endosonografa: o Barato y rpido. o Permite averiguar profundidad de las lesiones. o Sujeto a error humano. TNM SOBREVIDA 85-90% 50% 25% 0%
Clasificacin TNM: ETAPA T1 1A T1 + N1, o T2 1B T1 + N2, o T2 + N1 2 T2 + N2, o T3 + N1, o T4 3A T3 + N2, o T4 + N1 3B T4 + N2, o M1 4 T1: submucosa T2: subserosa T3: serosa T4: a vecinos. N1: 1-6 ganglios N2: menos de 15 ganglios
N3 ms de 15 ganglios. Clasificacin Borman: 0. Superficial - incipiente I. Polipodeo, (vegetante, solevantado) II. lcera con bordes. Es el ms frecuente. (ulcerativo localizado excavado, bordes levantados). III. lcera con rodete incompleto. (ulcerativo sin localizacin clara, compromiso muscular, por lo tanto disemina). IV. Lesin infiltrante difusa. (linitis plstica). Se debe hacer diferencial con linfoma gstrico, pues tienen tratamientos diferentes. V. Aspecto mixto. (no clasificable). Clasificacin Borman Incipiente Tratamiento: La ciruga es lo UNICO efectivo, tanto como tratamiento como paliacin. La sobrevida depende de la profundidad de la invasin. Cirugas de intencin curativa. Ca Cardias: Es el de peor pronstico. Se realiza gastrectoma total ampliada. (ampliada): reseccin de epipln mayor, menor, bazo, cola del pncreas, y apendicectoma. Reconstruccin trnsito mediante: Esfago-colo-duodeno anastomosis. Anastomosis colo-colnica. Ca Cuerpo:

Gastrectoma total. Se incluyen 3cms de esfago y 2 de duodeno. Gastrectoma subtotal ampliada. Se reseca alrededor del 50-85% del estmago. Reseccin de epiplones, barreras ganglionares D1 y D2.
Ca Antro:

Operaciones (procedimientos). Gastrectoma subtotal (tradicional). Incluye extirpacin de ganglios D1, o sea, los perigstricos hasta 3cms de la serosa estomacal. La extirpacin de los ganglios D2 incluye aquellos ms all de 3cms de la serosa. Esos ganglios estn a lo largo de: Arteria gstrica izquierda. Tronco celaco. Arteria heptica comn. Arteria e hilio esplnicos.
La reseccin de D3 incluye los linfticos de: Ligamento hepatoduodenal. Cabeza de pncreas. Raz del mesenterio.
Gastrectoma total. Gastrectoma subtotal ampliada. Anastomosis: BILLROTH 1:

Gastroduodeno anastomosis termino terminal. Slo en cnceres incipientes
BILLROTH 2:
Gastroyeyuno anastomosis termino lateral. Uso en resecciones subtotales.
Y DE ROUX: Gastroyeyuno anastomosis termino terminal. Mun duodenal abandonado. Anastomosis yeyunoyeyunal. Irresecabilidad: metstasis peritoneal. Peor pronstico: edad joven, mujer, y Borman 3-4.

CNCER HEPTICO Los cnceres hepticos se dividen en primarios y secundarios. Cnceres primarios: Cncer Hepatocelular (CHC): Es el hematoma, el ms frecuente de los cnceres primarios. Generalmente se encuentra en estadios irresecables. ESTADSTICAS: Incidencia 1,8 en 100.000 en Chile. Mozambique 98,2 en 100.000. Mayor incidencia en pases desarrollados. Hombre 4:1. Surge a partir de un hgado cirrtico. HISTOLOGA: 1 Adenodeo. o Escirroso (el ms invasivo) o Fibromamelar (el ms raro) o Trabecular o Slido Ojo: en el parnquima heptico no hay adenocarcinoma, por lo tanto un adenocarcinoma en el parnquima heptico indica metstasis.
FACTORES - CARCINGENOS: o Aj (cicasina). o Hormonas. o Aflatoxinas (hepatotxicos producido por el hongo Aspergillus flavus, de gran consumo en Mozambique, Tailandia y Africa). o Hepatitis B. (Generalmente se desarrolla en hgados cirrticos por virus A, B, o C). o Sustancias cotidianas: Colorantes azoados, nitrosaminas, aminas aromticas. o Inorgnicos (As, Fe, Cu). o Cirrosis. De cualquier etiologa. Entre el 30-60% de los tumores aparecen en cirrticos. o Hepatopatas. Cualquier dao crnico de bajo grado a la clula heptica har que el ADN del hepatocito se vuelva ms susceptible. Hepatopata alcoholica. Deficiencia a1 antitripsina. Hemocromatosis. Tirosinemia. Cirrosis biliar primaria. Esteatohepatitis no alcoholica. La alta incidencia en frica, Asia y Mozambique es por la alta frecuencia de hepatitis B y C, adems del alto consumo de aflatoxinas. EXAMENES - MARCADOR: AFP (alfa feto protena). o Se eleva en CHC y Ca de ovario, Ca de clon. o Sobre 500 es patognomnico de CHC. o Se encuentra en altas concentraciones en la sangre fetal, pero posteriormente disminuye.
o Puede aumentar un poco en regeneracin hep. o No sensible: alto porcentaje de CHC sin elevaciones importantes. Fosfatasas alcalinas. o Se elevan bastante. Colangiocarcinoma: Carcinoma de los conductos biliares. Sarcoma: Ca muy severo, de desarrollo y expansin muy rpida. Histolgicamente tiene alta diferenciacin y metstasis cistoadenocarcinoma. linfoma. Cnceres Secundarios: Cncer producto de metstasis desde otros rganos. Los ms encontrados son: Ca de colon: el ms frecuente. Ca de vescula, Ca de mama, Ca de Rion, Ca gstrico, Ca de ovario, Ca pancretico, Ca prosttico, Melanoma. Clnica: Porcentajes: 60% masa palpable 20% cirrosis 15% dolor abdominal (por distensin de la cpsula de Glisson) 5% ictericia. Abdomen agudo, cuando se revientan. Antecedentes. o o o o Anamnesis. o o o o o o Hepatopatas. Uso ACO en mujeres. Hepatitis virales (B y C). Aj. Dolor abdominal (sordo, cansado, larga data). Aumento de volumen abdominal. Tumoracin de hipocondrio derecho. Sensacin de plenitud, Anorexia. Baja de peso. Diarrea (debido a colestasia, produccin de PGs por el tumor, o paraneoplsico). Flatulencia.
Exmen fsico. o Masa palpable en hipocondrio derecho. o Roce o soplo heptico. o Ciruclacin colateral por compromiso de la porta. o Ascitis (teida de sangre, debido a gran dao heptico), 20%. o Ictericia: Rara, generalmente en estados de gran deterioro de funcin heptica. Paraneoplasicos. o Poliglobulia. o Hipercalcemia. o Hipercolesterolemia. o Hipoglicemia. o Polimiositis. o Porfiria adquirida. o Desfibrinogenia. o Diarrea.
Exmenes: 1 ECO o o o 2 TAC o o Fundamental antes de una ciruga. Se puede ver compromiso de rganos vecinos. Sencillo, barato, disponible. Detecta masas. Buena informacin de las vas biliares.
3 Rx simple. AFP: sobre 500 es patognomnico. No es muy sensible. Tb aumenta en cncer de colon. Biopsias: dan el apellido. Puede ser percutnea o transyugular. Debe ser dirigida por mtodos imagenolgicos. Tratamiento: Quirrgico. 1. Resectivo: Tumerectoma Quistectoma Segmentectoma Polisegmentectoma Lobectoma 2. Lobectoma ampliada (lbulo + segmentos). 3. Transplante. 4. Quimioterapia intraarterial. 5. Radioterapia: De menor uso; tiende a fibrosis heptico. 6. Embolizacin arterial. Terapia de disminucin de la irrigacin sangunea al tumor.
CNCER DE PNCREAS: Anatoma del pncreas: Ubicado en el retroperitoneo a la altura de L2 L3. Posee 4 zonas: Cabeza, 75% cnceres (periampulares). Proceso uncinado, que anatmicamente rodea el coldoco distal. Cuello, Cuerpo, y Cola (20% cnceres). 5% de los cnceres abarca todo. Irrigacin: bien prefundido, pero todas las arterias y venas son prestadas; no hay una Arteria pancretica.
Estadsticas: Sptima causa de muerte en Chile (5ta en EEUU). Incidencia Chile 8,2 / 100.000. Mortalidad en Chile 4,4/100.000. (vescula es 12/ 100.000 y gstrico es 24/100.000). Ms frecuente en hombres 3:1 (1,7:1). Incidencia aumenta con la edad (60-75 aos). Sobrevida a 5 aos, 2%. Sobrevida a 5 aos en pacientes operables, 20%. Etiologa o factores de riesgo. o Dieta rica en grasas y colesterol. o Tabaco. o DM en el hombre (confuso).
o o o
Colecistitis en la mujer (confuso). Caringenos qumicos. Alquilantes.
Histologa Maligna: Adenocarcinoma es lo ms comn. 5% son multicntricos. Metstasis ms frecuente es al hgado. Clasificacin TNM: T1 T2 T3 Menos de 2 cms dimetro Ms de 2 cms dimetro Invasin a tejidos adyacentes.
Clnica: Anamnesis. Dolor abdominal, profundo, progresivo. Epigstrico 80-90%. Irradiado a trax bajo y espalda (lumbar). "en barra", "cinturn". Puede ser un signo precoz. Por compromiso del plexo solar. Ictericia progresiva. 30%, de los cuales el 80% se encuentra comprometida la cabeza de pncreas. Mal signo, es tardo. Baja de peso. Esteatorrea Sndromes paraneoplsicos. Producto de la compresin mecnica de la cava por el tumor. Sndrome depresivo. Exmen fsico general. Ictericia progresiva. 30%, de los cuales el 80% se encuentra comprometida la cabeza de pncreas. Tardo. Exmen fsico segmentario (abdomen). Signo de Couvoisier Terrier. (Vescula palpable indolora con ictericia). Obstruccin abdominal. Exmenes: Laboratorio: no dicen nada. Marcadores: o Ca 19-9. Gran utilidad en seguimientos. Tiene relacin con el tamao tumoral. No es especfico: puede elevarse con patologas benignas (biliar y pancretica). Elevada en Ca de Mama y Ca ovarios. o Ca 125: Se eleva en patologa pancretica y heptica benigna. TAC: o 85%-95% sensibilidad y especificidad. o Hablar de pncreas es hablar de TAC. RNM. o No es mejor que el TAC. o La Colangio Resonancia es una colangiografa con medio de contraste, pero antergrada, a dif de la CPRE. CPRE. o Permite detectar cnceres periamulares. o No permite dilucidar el orgen del cncer. Puncin con aguja fina.
o Guiada con ecografa (no). o Guiada por TAC (tampoco). Ecografa: NO! Tratamiento: Resecabilidad 10%. ESTADO I (etapa curativa) ESTADIO II ESTADIO III
T1 T2
OPERACIN DE WHIPPLE (antropancreatoduodenectoma) PALIATIVO. Resolver obstrucciones, etc. PALIATIVO. Accin limitada a paliar el dolor.
Operacin de Whipple. o Gastropancreatoduodenectoma. o Se saca el antro, ploro, 4 porciones del duodeno, y cabeze de pncreas (o ms). o Recosntruccin con Y de Roux.
CNCER VESCULA Estadstica: Cncer que ms mata a mujeres en Chile. Regiones 8va y 9na tienen la mas alta incidencia de colelitisis y Ca de vescula de Chile y del mundo. Incidencia nacional 3% (2,8%). Incidencia regional 7-8% Diagnstico preoperatorio 10%, generalmente por imgenes. Sobrevida 5 aos 10%, Etapa I: 90%, Etapa II y III: 30-40%, Etapa IV: 5%. Asociaciones: Raza japoneses e indios americanos. 98% de Ca de vescula tiene colelitisis; 2% colelitisis tiene Ca. Sexo mujer 5:1 Edad 60 aos, rango 45-90. Vescula en porcelana Plipos Unin pancreatoduodenal anmala. Aj rojo y verde. Salmonella Typha (fiebre tifodea). Histologa: 1 Adenocarcinoma, 85%. 2 Indiferenciado, 7%. 3 Escamoso, 6%. Clnica: 80% dolor 60% ictericia 50% nuseas, vmitos 50% masa palpable 40% baja de peso 25% anorexia 25% hepatomegalia 15% prurito
Imgenes: 1. 1 CPRE. Permite citologa (la endoscopa no es diagnstica). 2. ECO: NO!, tiene bajo rendimiento y 35% falsos positivos. Etapificacin: a. NEVIN: I. Mucosa II. Muscular III. Mucosa + ganglio cstico. IV. Serosa. V. Metstasis. 2. TNM y tratamiento: ESTADIO TNM 0 T1a I T1b II T2 III T3 + N1, o T4 IV N2, o M1 Diseminacin: Linftico Vascular Intraperitoneal. Intraductal. Pronstico: 1 segn tipo histolgico. 2 segn penetracin. 3 segn diferenciacin. La muerte del paciente se produce por Insuficiencia Heptica. SOBREVIDA 98% 75-96% 40% 15% 0% TRATAMIENTO Colecistectoma + gl. Cstico Colecistectoma + gl. Cstico Colecistectoma + radioquimioterapia Colecistectoma + radioquimioterapia Paliativo.
CNCERES DE LA VA BILIAR EXTRAHEPTICA: Definicin y generalidades. o Grupo de cnceres poco frecuentes. HISTOLOGA: o mayoritariamente adenocarcinomas. FACTORES DE RIESGO: o Colitis ulcerosa (EII). o Quistes coledocianos o Litisis heptica. o Colangitis esclerosante. CLINICA: o Ictericia progresiva indolora. o Ca Klatskin: Cncer ubicado en la unin de los conductos hepticos. Crece hacia el lumen con obstruccin precoz. Carcinoma escirroso. CNCERES PERIAMPULARES: Definicin: Grupo de cnceres cercanos entre s, adyacentes o en la ampolla de Vater. Comparten la misma clnica y un tratamiento quirrgico igual o similar. Tienen pronsticos diferentes.
Son, segn frecuencia: 1. 2. 3. 4.
Ca cabeza de pncreas, 67% Ca de la ampolla de Vater Ca de coldoco distal Ca de duodeno.
Histologa: Todos son adenocarcinomas. Clnica: 1. ICTERICIA: progresiva, indolorosa, severa. 2. PRURITO: sntoma frecuente y molesto. 3. DOLOR: por distencin del conducto biliar o por invasin retroperitoneal. 4. SIGNO DE COUVOISIER TERRIER (50%). 5. Nauseas, vmitos, diarrea, HDA, hepatomegalia. Exmenes: Anemia Hiperbilirrubinemia Fosfatasas alcalinas. CPRE: Alta sensibilidad y especificidad. Permite la citologa. Ve extensin y ubicacin. ECO: Permite ver dilatacin.
Tratamiento: El mejor pronstico lo tiene el Ca de ampolla, 10% irresecable. El peor el Ca de cabeza de pncreas, 90% irresecable. El tratamiento es quirrgico, en que hay una opcin curativa con la Operacin de Whipple; y una opcin paliativa, que mejora la calidad de vida. 1. Operacin de Whipple. Pancreato - gastro - duodenectoma. Anastomosis bilio - yeyunal. Anastomosis gastro - yeyunal. o Es una operacin de alta mortalidad. Tratamiento paliativo. En pacientes con enfermedad diseminada, edad avanzada, y/o alto riesgo. Hay tres opciones: o Drenaje endoscpico o By Pass. o Drenaje cutneo.
2.
CNCER COLORRECTAL Estadstica - epidemologa. Incidencia en aumento, 6-7 por 100.000. Igual distribucin en sexos, o levemente mayor en hombres. Mayor incidencia en pases desarrollados. En Chile, la prevalencia va en aumento. Factores de riesgo: ALIMENTO, HBITOS: o Dieta rica en lpidos y protenas.
o o o
Grasa animal. Originan mayor flora anaerobia que hace cancergenos a las sales biliares. Dieta pobre en fibra vegetal. Tabaco???
GENTICA: 1 Poliposis adenomatosa familiar. o Es una enfermedad autosmica dominante, con mutacin del gen APC del gen 5q (12% cs). o Desarrollan ms de 100 plipos adenomatosos en el clon. o Antes de los 50 aos, el 100% termina con cncer colorrectal (si no se trata). o Se puede detectar definitivamente mediante anlisis de DNA: gen APC mutado. HNPCC (c colorrectal no asociado a poliposis familiar). o Tambien conocido como "Sndrome de Lynch". o Cncer colorrectal por mutacin de genes que reparan el ADN (sndrome de Lynch). o Alrededor de 5-15% de casos. o Generalmente desarrollan c colorrectal antes de los 50 aos, frecuentemente en clon derecho. Pueden desarrollar cnceres en otros lados. Judos esquenazi. Subgrupo tnico con fuerte patrn gentico. EDAD. o Generalmente en pac de 50 aos o ms.
ENFERMEDADES ASOCIADAS: 1. EII: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. 2. Colitis crnicas. 3. Plipos adenomatosos. 4. Radioterapia pelviana. 5. Sndromes de Lynch Turcot Gardner. 6. Sndrome de Gardner. o Poliposis familiar, asociado a tumores de tejidos blandos, seos, hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de retina, y desmoides mesentricos. 1. Sndrome de Lynch: lo mismo que HNPCC. 2. Sndorme de Turcot. o Poliposis familiar de clon, asociado a tumores malignos del sistema nervioso central. 1. Fstula retroperitoneal crnica. 2. Obesidad, resistencia a la insulina. o Estos pac tienen ms IGF-1 (fact de crec similar a insulina), que estimula el crecimiento de la mucosa intestinal. 1. Bacteremia por Streptococcus Bovis. Bacteria fecal que causa endocarditis y septicemias. 2. Uretrosigmoidostomas. o Riesgo de C en lugares distales a unin, en que el clon est en contacto con orina y fecas. Ojo: no existe relacin con diverticulitis. Fisiopatologa. Mayora de los c de colon (cualquier etio) derivan de plipos adenomatosos. Se encuentran en sobre el 30% de la poblacin de edad media- avanzada, mayora asintomticos. Pero, menos del 1% de los plipos llegan a ser C. Los plipos pueden ser: Hamartomas (plipos juveniles). Hiperplasia de mucosa (plipo hiperplsico). O plipos adenomatosos. La posibilidad de plipos de hacer C depende de su aspecto macroscpico, histologa y tamao. Los que son sesiles (con base ancha) desarrollan ms C que los pediculados (con tallo). Los plipos ms peligrosos son los Plipos sesiles vellosos (papilares), de sobre 2,5cms.
Anatoma patolgica / histologa: o 97% Adenocarcinomas. o Sarcomas. o Melanomas. o Ca anales: Epidermioides (pavimentosos, espinocelulares). Tipos macroscpicos: o Infiltrativo anular. Del clon izquierdo, con tendencia a obstruccin. o Polipoideo-proliferativo. Del clon derecho, con secrecin mucosa, anemia y hemorragias. Distribucin y tipo: DISTRIBUCIN Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Colon sigmoides Recto otros tipos: PORCENTAJE 18% 9% 5% 25% 43% TIPO Polipodeo colodeo. Anular estenosante Anular estenosante Colodeo gelatinoso Infiltrante Rodete ulcerado.
Diseminacin: Hematgena. Hgado, pulmn y cerebro. Linftica. Principalmente a los linfonodos mesentricos. Polineural. Endoluminal. Contiguidad de rganos. Peritoneal. El destino ms frecuente de metstasis es al hgado. En menor frecuencia, a pulmn, ovarios, huesos y cerebro. Clnica: Colon derecho Anemia Dolor de hemiabdomen derecho (FID). Masa palpable Dispepsia, saciedad. Otras: Diarrea mucosa. Sangrado oculto. Baja de peso. Cncer derecho. o o o o Colon transverso - izquierdo Rectorragia Distensin abdominal y RHA (++) Masa palpable Estitiquez, diarrea. Otras: Dolor hipogstrico. Constipacin. Baja de peso. Recto Heces acintadas Diarrea + moco + sangre (Sndrome disentrico). Dolor rectal (tacto). Pujo y tenesmo
Pueden estar muy estenticas sin alterar la forma de las heces. Las lesiones suelen ulcerarse, causando SOD. Anemia microctica hipocrmica (dficit de Fe), ferropnica. Fatiga, angina de pecho, palpitaciones (anemia).
Cncer transverso, descendente. o Suelen causar obstruccin: o Dolor clico, perforacin intestinal. o RX: en manzana. Cncer de rectosigmoide. o Hematoquezia. o Tenesmo.
o o
Disminucin del dimetro de deposiciones. Alteraciones de hbito intestinal.
Exmenes: Para screening: tacto rectal y exmen de Sangre Oculta en Deposiciones (SOD). En un paso posterior podra usarse una colonscopa. Colonoscopa. Enema baritado. (complementa una colonoscopa). TAC y ECO, sirven para la etapificacin ms que para el diagnstico. CEA: marcador para seguimiento ms que para diagnstico. Inespecfico e inalterable. Etapificacin: TAC, ECO, Rx. Etapificacin: Etapa TNM T1 submucosa I T2 muscular propia T3 hasta subserosa o pericolodeo II T4 serosa con rganos vecinos. Tx / N1 (1-4 ganglios.) III N2 (ms de 4 ganglios). N3 (ganglios vasculares). IV M1 (metstasis). Sobrevida Sobre 90% 60 80% 20 50% Menor a 5% Tratamiento Ciruga Ciruga con adyuvancia en pacientes riesgo. Ciruga con adyuvancia Ciruga con adyuvancia.
2.
Conducta ante plipos. o Si de detecta un plipo, se debe estudiar todo el clon con endoscopa y rayos. o En le 33% hay lesiones coexistentes. o Deben practicarse colonoscopas cada 3 aos. o stos pac tienen 30-50% de tener ms adenomas, y la posibilidad de desarrollar C es alta. o Los plipos necesitan crecer 5 aos para dar clnica. o TTO: resecarlos. Tratamiento: 1. Colon ascendente: o Hemicolectoma derecha, con reseccin de ganglios de la Art mesentrica superior (AMS). 2. Colon transverso: o Reseccin amplia, con ganglios de la AMS y de la A. clica. 3. Colon izquierdo: o Hemicolectoma izquierda. 4. Colon sigmoides: 1. Reseccin anterior del rectosigmoides. 5. Recto superior: Reseccin anterior del rectosigmoides. 6. Recto medio: 3. Reseccin anterior. 4. Operacin de Miles: reseccin abdominoperineal (que no preserva el esfnter anal). 7. Recto inferior: o Reseccin abdominperineal de ano recto (Miles?). o Ostoma terminal.
CIRUGA y CA DE TIROIDES. +: es referencia de estudio del Dr. Vidal 2000 ANATOMA.
Embriolgicamente, es una evaginacin del tubo digestivo primitivo, originado en la base de la lengua, y migrando hacia su ubicacin definitiva a travs del orificio ciego y el conducto tirogloso. En 80% de las personas el conducto tirogloso no se oblitera en su extremo caudal, persistiendo como un lbulo piramidal, que se extiende desde el itsmo. Glndula tiroides son dos lbulos laterales unidos por un itsmo. Color caf claro, consistencia firme, 15-20g. Los lbulos miden 4cm de largo, 2cm de ancho. La tiroides est adherida a la trquea (ms abajo que el cartlago tiroides), y sus lbulos llegan a la mitad del cartlago tiroide por arriba. Tiene una cpsula delgada y fibrosa que enva tabiques a la glndula. Irrigacin: 2 arterias tiroideas superiores, ramas de las arterias cartidas externas, y 2 arterias tiroideas inferiores que provienen del tronco tirocervical de las subclavias. En ocasiones hay una 5ta arteria (tiroidea ima), rama del cayado de la Aorta o del tronco braquiceflico. Inervacin: fibras simpticas vasomotoras desde los ganglios cervicales superiores y medios; fibras parasimpticas de los nervios laringeos, ramas del nervio vago. La glndula est en estrecha relacin con los nervios laringeos recurrentes, ramas de vago; el dao a estos produce una discapacidad de fonacin.
GENERALIDADES. Bocio, "aumento de volumen anterior del cuello". o Corresponde a hiperplasia, hipertrofia, o tumor del tiroides. o 54% uninodular. o 41% multinodular. ESTADSTICA Y EPIDEMIOLOGA (Ca). Es alrededor del 1% de todas las neoplasias. + Mujeres son la mayora, 4:1. + + Edad entre 16 - 79 aos, media 46. + + Gran incidencia en Los ngeles, VIII regin (ojo). + FACTORES DE RIESGO. Antecedentes familiares. Radioterapias anteriores (radiaciones). Otros cnceres. A. PATOLGICA - TIPOS HISTOLGICOS. Papilar (diferenciado). Es el ms frecuente (75%), siendo el principal en nios y en radiaciones de cuello. Son tumores no encapsulados, blancos y duros, que forman papilas (proyecciones). Presentan clulas cubodeas de citosol plido con incrustaciones y ncleos grandes. Como caracterstica son multicentricos y bilaterales (33%). Metstasis a ganglios tirodeos, cervicales, de la cadena paratraqueal; e invade trquea, esfago, n. larngeos recurrentes y pulmn. CLINICA: masa indolora que crece lento en el cuello, eutirodeos, disfagia, disnea, ronquera (invasin), ganglios ipsilaterales en jvenes. El diagnstico es fcil con citologa por puncin. Folicular (diferenciado). 15%, dificiles de diferenciar de los adenomas foliculares atpicos. Frecuente en zonas de deficiencia de yodo. Con mayor frecuencia en mujeres 3:1, y en edad avanzada. Hay dos grupos: los encapsulados (90%) y los altamente invasivos. Casi siempre son soltarios. Metastizan por hematgeno hacia pulmn, hueso, hgado y cerebro. Es poco frecuente que sean multicntricos y que diseminen por linftica. CLNICA: ndulos solitarios con bocio de larga data y crecimiento rpido. Casi siempre indoloros salvo cuando sangran. Adenopatas poco usuales. Tirotoxicosis en el 1%. El diagnstico preoperatorio es difcil ya que a la puncin y citologa es similar al adenoma benigno.
Clulas de Hurthle (3%). Son una variante de las neoplasias foliculares. An se discute si todos son malignos. Son clulas con un ncleo grande y blanquecino. Es ms usual que sean multifocales, bilaterales, y con metstasis a ganglios locales. Casi nunca captan yodo. El diagnstico es por puncin con citologa. Anaplsico (indiferenciado). Raro pero agresivo 1-3%, poca sobrevida (4-5 meses), e incidencia en disminucin. Dficit de yodo era posible causa. Edad 65-75 aos, 1,5:1 mujeres. Tumor no encapsulado de crecimiento rpido que invade partes blandas vecinas, de clulas fusadas, gigantes, escamosas, multinucleadas. CLINICA: masa en el cuello de larga data, que comienza a crecer con rapidez. Tumor duro que se fija a estructuras vecinas y que ulcera la piel que lo cubre. Disnea, disfagia, disfona. Ganglios palpables casi siempre. Puede simular una tiroiditis bacteriana o viral. Diagnstico por citologa por puncin. Medular. Raro pero agresivo (3-9%). 68% solitarios, 32% bilaterales o multifocales. 1,5:1 mujeres, edad 50-60 aos. Se originan de las clulas C parafoliculares que son el 1% de la masa tirodea, por lo que el tumor secreta calcitonina y otras hormonas (ACE, PGE2, serotonina, ACTH), que se elevan. (pedir calcitonina basal y post-estmulo). Macroscpicamente bien delimitados, firmes y blanco-grises; al microscopio con presencia de amiloide por molculas de calcitonina. Clulas heterogneas, poligonales o fusiformes, donde el hallazgo de amiloide es diagnstico. Metstasis a estructuras vecinas, ganglios del cuello, hgado, hueso y pulmn. CLNICA: Masa cervical, en 15% asociada a adenopatas cervicales. Dolor local frecuente. Disfagia, disnea y disfona por invasin local. Diarrea cuando hay metstasis. Cushing 4% en los secretores de ACTH. Diagnstico por citologa y nivel de calcitonina. No sirve en yodo 131 porque las clulas C parafoliculares no lo captan. Linfoma (1%). Va aparte porque es de tratamiento mdico. Si fuera quirrgico, habra que resecar todos los ganglios. La mayora de clulas B no Hodgkin. Hashimoto sera un precursor. CLINICA: hipotiroidismo, masa cervical de crecimiento rpido indoloro, ancianos. Tratamiento con quimioterapia y radiacin. CLNICA. Antecedentes (Factores de riesgo). Antecedentes familiares. (pregunta exmen). 20% en Ca medular. Antecedentes de radioterapia. Otros cnceres. Edad: en jvenes es ms frecuente infecciosas con adenopatas (mononucleosis, abscesos, etc). Anamnesis. Nunca olvidar hacer una buena anamnesis. + 94% curs de manera eutirodeo (h. Tiroidea normal 3% hipertiroideo, 2% hipotiroidismo. El motivo de consulta ms frecuente es el aumento de volumen. o Poco tiempo: infecciosa-inflamatoria. o 3-6 meses: probable neoplasia. o Muchos aos: tu benignos o congnitos. Dolor-masa: inflamacin o c. muy avanzado.
Disfagia, disfona y disnea por metstasis a estructuras vecinas. SUGIERE CNCER: Ndulo duro e irregular. Adenopatas ipsilaterales. (las adenopatas yugulares en adultos, en 80% son mmtt). Signos invasivos-compresivos (disnea, disfagia, disfona). Ndulo nico en nios, adolecentes, hombres, y mayores de 60 aos. Embarazo, en que aparece un ndulo. Hipertiroidismo de Graves que tenga ndulos fros. Exmen fsico general. Siempre buscar las adenopatas. (adenopatas yugulares en adultos en 80% son mmtt). Exmen fsico segmentario. CUELLO: Basedow-Graves: aumento simtrico de toda la glndula. Tumores benignos de tiroide: bien delimitados y de consistencia blanda. Carcinomas tiroideos: ndulos de mayor consistencia, adheridos a planos profundos. Dficit de movilidad laringo-traqueal, por carcinomas. EXMENES. Calcitonina (elevada en Ca medular). Ecografa. o No define conductas. o Puede dar tumores: slidos, qusticos, o ambos. o + De los slidos, 50% fueron benignos y 50% malignos.+ o + De los quisticos, ms de la mitad fueron malignos (dentro del quiste crece el cncer).+ Cintigrafa. o De uso en casos sospechosos. o Consiste en dar a ingerir istopos, que van al tiroide, luego gracias a una mquina que capta el radioisotopo marca en un papel los isotopos que va registrando, dekimitando el tiroides. o Puede dar: NDULOS FROS (+ 47% +), generalmente malignos, que es cuando hay espacios de la tiroide que no captan el radioisotopo. Por lo tanto, queda un espacio blanco, que es un isotopo fro. De acuerdo a las condiciones de los pacientes (edad, sexo, antecedentes familiares, anamnesis, etc) puede ser de alto o bajo riesgo. NDULOS CALIENTES, cuando el ndulo tiroideo capta ms intensamente el radioisotopo que el resto de la glndula. Generalmente es de tratamiento mdico (hormonas que inhiben el ndulo). HOMOGENEO, es decir normal. Puncin citolgica. Define la conducta (slo) si es positiva. + Dr. Vidal: de 68 punciones, 51 fueron negativas (no hay cncer), 11 positivos, 4 sospechosas +. Puede dar resultados: MALIGNO (de indicacin quirrgica). BENIGNO (de tratamiento mdico con T4). SOSPECHOSO (se debe realizar un cintigrama). Hay cinco clases de resultados de biopsia - puncin: 1. BENIGNA. Clulas foliculares de aspecto benigno, con coloide, con o sin inflamacin. 2. BENIGNA. Clulas foliculares con ATIPAS menores a moderadas o clulas foliculares cohesivas. Se tratan mdicamente con T4, pero el Dr. Vidal la opera.
3. SOSPECHOSAS. Clulas foliculares ocasionales con atipsd moderdas a marcadas o clulas abundantes sn cohesin. Se debe repetir la biopsia o ciruga. 4. MALIGNAS. Muchas clulas foliculares no cohesivas con atipas marcadas a severas. 5. MALIGNAS. Estructuras papilares atpicas o corpsculos de Xamoma o clulas pleomrficas con amiloide o calcitonina inmunoreactiva. Los cuerpos de Xamoma son calcificaciones (igual como un fibroquiste en la mama), e indican cncer. Si se encuentran cuerpos de Xamona al operar, se concluye que es cncer. Las nicas ubicaciones normales de tiroide ectpico son en la lnea media. Si se punciona un ganglio y sal tejido tiroideo, es una metstasis. Biopsias con 2/3 falsos positivos.
Marcador MUC1 (Surgery 2005; 138: 994-1002). Posiblemente marcador de cncer de tiroide. Sera sobreexpresado y anormalmente glycosilado en casi todos lo adenocarcinomas, adems de otras lneas celulares. CONDUCTA Y DIGNSTICO. Al practicar una puncin al ndulo, nos puede dar 3 formas: a. Maligno, Ir a ciruga.. b. Benigno. Tratamiento mdico c. Sospechoso. Deber estudiarse con cintigrafa. La cintigrafa puede dar: Fro. El NDULO FRIO puede ser de alto o bajo riesgo. El de ALTO RIESGO ser de tratamiento quirrgico. El de BAJO RIESGO es de tratamiento mdico. Caliente. El ndulo caliente ser de tratamiento mdico. Si regresa el tumor, se continua el tratamiento mdico. SI EL NDULO CALIENTE NO REGRESA, DEBE SER MANEJADO QUIRRGICAMENTE. Si el ndulo caliente regresa parcialmente, se debe vigilar, observar, y repetir la biopsia. Homogeneo (normal). Al realizar la puncin, Clases 4 y 5 con calcitonina elevada, y sospecha clnica elevada, van a CIRUGA. Clase 3, tratamiento mdico, por 3 meses, siempre cuando sea hombre o mujer menor a 40. Si crece o no vara, se repite la puncin. Si al repetir la puncin da clases 1 o 2, es de tratamiento mdico (el 3 se "pas" hacia 1-2, benigno). Si al repetir da clases 3-4-5, es de CIRUGA. Si disminuye su tamao a 1cm o en ms del 20% de su tamao original (HAY RESPUESTA), es de tratamiento mdico y observacin. Las clases 1 o 2 son de tratamiento mdico, por 6 meses. Al cabo de stos: Si no vara o decrece el ndulo, se mantiene tratamiento mdico. Si el ndulo crece, es de tratamiento QUIRRGICO. TRATAMIENTO. Tratamiento mdico. Yodo radioactivo. o Penetra en las clulas tiroideas y las destruye. o No todos los cnceres son sensibles al yodo radioactivo (yodo 131). Tratamiento quirrgico. Indicaciones:
o o o
Sospecha clnica. Falta de respuesta al tratamiento mdico. Puncin citolgica - biopsia positiva. La negativa no es concluyente, debido a que puede no tomarse bien la biopsia.
Operaciones. o Tiroidectoma total. Consiste en extirpar completamente los dos lbulos tiroideos. Es la preferida del Dr. Vidal. Es casi siempre la indicada en cncer. Al realizarla, el paciente deber tomar pastillas por el resto de su vida. o Tiroidectoma subtotal. Se deja alrededor del 30% de un lbulo, que no es capaz de paliar la funcin de la glndula total. El paciente tendr que tomar pastillas por el resto de su vida (pero menos). Si posteriormente se administra yodo radioactivo, ste "atacara" tanto la metstasis como el tiroide remanente (y es conveniente que el yodo ataque mayoritariamente la metstasis). o Lobectoma. Son frecuentes en quistes. Tratamiento quirrgico secundario (reoperar, complementar la operacin anterior). o Vaciamientos cervicales (mayoria). o Istectoma. o Reseccin de trquea. o Reseccin de esfago. cido valproico (Surgery 2005; 138: 979-985). Frmaco anticonvulsivo, e inhibidor de la histona deacetilasa (HDAC). Caractersticas del frmaco al final. Los inhibidores de HDAC tiene efectos antitumorales, al inhibir el crecimiento, proliferacin e inducir apoptosis en cncer tiroideo (in vitro). til en el tratamiento del cncer tiroideo folicular. COMPLICACIONES POST OPERATORIAS. Hipocalcemia. Disfona. Pasa cuando se pasa a llevar el nervio, produciendo paresia transitoria del nervio. Parlisis del nervio laringeo recurrente. Acido valproico: Generalidades: Tambin sera til en neoplasias, leucemias, linfomas, cncer endometrial, cncer prosttico y cncer ovrico. til en cncer tiroideo folicular (in vitro). Se necesitaran dosis un poco ms altas que las usadas en control de seizures (epilepsia). Mecanismos: Adversas: No usar en embarazo (teratognico). Poca toxicidad.
CNCER DE MAMA. Definicin. Multiplicacin desordenada e incontrolada, permanente y agresiva de clulas "inmortales" (sin apoptosis) y que tienen grados variables de maduracin y diferenciacin.
Generalidades. El mama est constituda por los acinos y los conductos excretores. Los cnceres aparecen en los epitelios de ambos sectores. Segn el sitio de orgen del cncer, se dividen en: a. Ductales: del epitelio de los conductos mamarios. Se dividen en diversos otros tipos de cncer. b. Lobulillares: del epitelio de los lobulillos mamarios. No tienen subdivisiones. Segn el grado de avance del cncer se clasifica en: a. In situ. Limitado a la mucosa. b. Localizado. Infiltrando el tejido adyacente. c. Localmente avanzado. Llega a los ganglios. d. Diseminado. Con metstasis. Comparado con otros tumores, tienen un ritmo de crecimiento ms lento. Estadstica - epidemiologa. Incidencia muy alta, donde 1 de 9 mujeres har cncer de mama (EEUU). El 1% de los cnceres de mama ocurre en hombres (1 de cada 100). La edad ms frecuente es entre los 40 y 65 aos, pero es a cualquier edad. En Chile: o 1 de 34 mujeres har cncer de mama. o Mortalidad Chilena de 10-12 en 100.000. Desde el 85 se ha mantenido ms menos estable en Chile y 8va regin. o Incidencia va en aumento. Es difcil de determinar, puesto que las estadsticas van en mejorando su nivel. o 2da causa de muerte por cncer en mujer en Chile, despues de cncer de vescula y vas biliares. o El 95: cnceres en etapa 3, 4 son el 75% de los diagnosticados Los en etapa 1 y 2 tienen la mejor sobrevida a 10 aos. Etiologa. Estmulo estrognico. o Tendra rol importante. Oncogenes. o Mutaciones de genes br-01 y br-02, o BROCA 1 y 2. o Cada pas tiene sus propias mutaciones. En chile existen mutaciones que ni siquiera se conocen en EEUU. Factores ambientales. o Poco conocidos, o Dieta, porque en grasa se hay conversin a estrogenos. Factores de riesgo. Sexo femenino. o Tiene mucho mayor riesgo de cncer mamario comparado con hombres. Edad. o Mayor presentacin entre 40 y 65 aos. Menarquia precoz, asociada a menopausia tarda. o Debido a que la mujer tendra mayor nmero de ciclos menstruales. Corresponde a mayor estmulo estrognico. o El 70% de son hormonodependientes. Enf benigna de la mama. o Mayor estmulo estrgnico. Displasia mamaria. o O enfermedad fibroquistica, mastopata fibrosa, mastosis, etc. Primipara tarda. o Cuando el primer hijo llega despus de los 30 aos de la madre. o Es un factor de riesgo importante, aumenta en 3-4 veces el riesgo (si en chile es 1 de 34, ahora sera 1 en 10). Antecedente familiar de CM.
o Por la lnea materna exclusivamente, no por lnea paterna. o Aumenta el riesgo 6 veces (quedara 1 en 5-6). o El mayor factor de riesgo sera madre con cncer bilateral en edad premenopusica. Antecedente de CM previo. o Indica que los factores estn presentes. Terapia de reemplazo hormonal por ms de 5 aos. o En discusin. Nuliparidad. o 3 veces ms riesgo. o Las monjas tienen mayor incidencia. Obesidad. o An se discute si es un factor de riesgo. o En el tejido graso se produce la conversin a estrgenos. Fisiopatologa. Comienzo: en los conductos tras una mutacin, comenza a duplicarse un clula. o "In situ": que no atraviesa la membrana basal. o "Infiltrante": Atraviesa la membrana basal. Un infiltrante eventualmente har mmtt a ganglios. Una vez que los Ca hayan alcanzado la mb basal, su evolucin es impredicible, pues puede dar mmtt rpida, diseminacin y muerte. o "Localmente avanzado (locorregionalmente avanzado)", cuando llega a las barreras ganglionares. o "Avanzado, diseminado o metastsico". El tiempo medio de duplicacin es de 100 das, con rangos desde los pocos das hasta 2000 ds. Es probable que la mayor parte de los Ca de mama estn presentes 5-10 aos antes del diagnstico. Un alto porcentaje de ellos tendra metstasis. 25-30% tienen oncogen erbB-2: crecen ms rpido, mayor mmtt, y resisten mejor QT. Dos tercios de los Ca mama tienen receptores de estrgenos (RE), pero el procentaje de cels RE+ es variable. Los Ca con mayor % de cels RE+ crecen ms lento y responden mejora hormonoterapia. "Car mnimo": carcinoma de menos de 5mm, con 10% de mmtt (Gallager y Martin). "Car temprano": carcinoma sin mmtt, aunque se de cualquier tamao. "Car oculto": lesion no palpables-asintomticas, slo se ven en mamografa. Clasificacin anatomopatolgica. Se pueden clasificar por origen, estado de avance, y caractersticas morfolgicas. Los cnceres de mama pueden ser lobulillares o ductales. El pronstico es idntico para ambos. Casi todos los Ca de mama son adenocarcinomas. 1. Ca. Lobulillares, lobulares o de cels pequeas. o Del epitelio de conductos terminales. o Corresponden al 10%. o Pueden ser in situ, o no invasivos, siempre que no atraviesen la mb basal. o Si la han atravesado, son infiltrantes-invasivos. o 42% bilateralidad. 1. Ca. Ductales. o Del epitelio de los conductos grandes o intermedios. o Corresponden la 80%. Existen varios tipos de cnceres ductales: a. NOS. b. Enf de Payet. c. Medular. 5% de todos los Ca de mama. Los rodea un infiltrado mononuclear. Mmtt a ganglios es poco frecuente. d. Mucinoide. e. Tubular. Tienen buen pronstico, no as los Ca que informan "elementos tubulares". Cas no adenocarcinomas: Phyloides, angiosarcoma, etc.
Clnica. Antecedentes. o o o o o o
Sexo femenino. Antecedentes familares de cncer de mama (u otro cncer). Cncer de mama previo. Nuliparidad o primer parto tras los 35 aos. Displasia mamaria, otra patologa mamaria. Discutible: Terapia hormonal y obesidad.
Anamnesis. Masa palpable (ndulo). Crece en el tiempo. La mayora indoloras, consistencia aumentada. Ubicacin superoexterno, lmites difusos. Fijas a la piel o a planos profundos. Se pueden palpar desde 1cm de dimetro. Dolor. Si no se relaciona con la menstruacin, puede deberse a inflamacin o tumor de crecimiento rpido. Otros sntomas derivados de metstasis. seos. Heptica. Pulmonar. Cerebral. Exmen fsico segmentario (mama). Alteraciones cutneas. Retraccin de la piel. Si es mnima, puede ser de CSE. Piel de naranja (edema, invasin linftica drmica). Eritema. Ulceraciones. (signos inflamatorios). Edema. Ndulos. 65%. Alteracin de areola-pezn. Retraccin, desviacin. Si son antiguas, pueden ser secuela de mastitis crnica. Las de aparicin reciente son sospechosas. Ulceracin. (enfermedad de Payet). Eccema. Adenopatas. Axilares. Supraclaviculares. Cervicales. Descarga del pezn (galactorrea). Hemtica (galactorragia). Traduce lesin del conducto, erosiones (papiloma intraductal) o neoplasias (papilomatosis). Acuosa. (no es especfico). SUGIEREN MALIGNIDAD: Retracciones. Edad avanzada. Secrecin hemtica, o acuosa que fluye espontnea. Diagnstico. Causas de dg tardo. Mujeres llegan tarde. Dficit de competencia del personal.
Ahora se encontr que matronas pueden hacer ex mamario, para ayudar.
Educacin a la comunidad. Se debe ensear a autoexamen. Ensear factores de riesgo. Dg temprano: Cuando se dg en estados 1 y 2. Son los estados que tienen mejor curva de SV. Descubrir el tumor aqu mejora SV y calidad de vida. DG precoz: "La meta", menores de 1cm. Difcil pero no imposible. Muy importante la infiltracin de ganglios; son el factor pronstico ms severo. No se logra con el autoexmen, que detecta desde los 2cms. Se logra: con el exmen profesional, hay 87% de detectar tumores menores de 1cm. Lo til es la mamografa, que puede detectar lesiones no palpables. La ECO, RN, TAC, no son tiles para screening. Autoexmen. Siempre examinar al terminar la regla, todos los meses. Poca asuididad: la mujer no cumple, slo el 20% cumple. Detecta tumores desde los 2 cms. En pases desarrollados no tiene importancia, pero para nosotros s. Examenes. Mamografa. Es el mejor mtodo de diagnstico de imgenes en el cncer de mama. 80% sens, 95% especif. Describe ndulos, distorsiones, densidades asimtricas y microcalcificaciones. 10-15% lesiones palpables no aparecen. Las espculas indican retracciones. Tras RxT, las mamas se ven ms densas. Microcalcificaciones: o 30% de malignidad. o La mayora no se acompaan de tumor (sin sombra densa, o ex mamario normal). o Siempre extraer y enviar al patlogo al tiro. o Si son malignas, la extraccin fue lo ideal. o Si son benignas, la paciente queda con secuela esttica. Indicaciones: o A toda mujer con patologa mamaria. o Como pesquisa-screening: en mujeres asintomticas, mayores de 40 aos. o Mujer en climaterio o terapia estrognica. o Seguimiento en mujer tratada de Ca mama. o Ojal mamografa cada 2 aos (cantidad de Ca que aparecen es insignificante). o Si se hace el screening, el cncer de mama por radiacin es prcticamente imposible. BIRADS: breast imaging report and data system. B1. Mx normal. Control anual. B2. Hallazgos benignos (gl. intramamarios, calcificaciones benignas, etc). Control anual. B3. Hallazgos probablemente benignos (ndulos circunscritos, en grupo, calcificaciones en grupo puntiformes, etc). Complementar con ECO y control pronto. (evita biopsias dems). B4. Hallazgos probablemente malignos. Hacer estudio histolgico. B5. Hallazgo maligno. Hacer biopsia. B0. Es necesario complementar con otros estudios de imagen. Ecografa. De complemento a mamografa.
til en masas densas en que la Mx disminuye se rendimiento. Se puede evaluar los conductos galactforos. Con Doppler se analiza el flujo sanguneo. Los ndulos slidos no siempre se ven "blancos". Generalmente refuerzan la "sombra".
Galactografa. Indicado para estudiar secreciones de pezn. Es mamografa con medio de contraste por un conducto galactforo. Puncin/biopsia. Citologa mamaria. Sencillo, rpido, barato, incuo, repetible, confiable (90%). Obtencin de muestras: a. Secrecin. (hacer siempre que haya secrecin). b. PAAF (puncin aspiracin con aguja fina). Para estudiar tumores, retracciones e infl). c. Biopsia (impronta preoperatoria). d. Biopsia core o trucut (aguja que extrae cilindros de 1ml dimetro y 1,5cm largo). Citologa (positiva). Marcadores: para receptor de estrgenos. Clulas: Mayor divisin. Clulas de diferente tamao. Nuclelos prominentes. Cromatina prominente. Si son de una glndula, sern ms diferencidas si recrean exitosamente la glndula original, porque las clulas mmtt tienden a imitiar su tejido de origen. Otras: termografa, RNM, TAC, cintigrafa. Pronstico. En pacientes que rehusan tratamiento, 2,8 aos de sobrevida. Con tratamiento, la sobrevida alcanza los 15 a 20 aos. Ancdotas: pacientes con cncer recidivantes que viven ms de 30 aos. Factores pronsticos: Lo ms importante es el compromiso ganglionar: 4 ganglios: lmite de "buena SV vs. Mala SV". Ms de 10 ganglios, psima SV. Tamao de la lesin. Histopatologa. Bioqumicos-inmunolgicos. Prevencin. Historia familiar. No ms del 10% de los cnceres tiene relacin hereditaria. Oncogenes Br-01 o Br-02. Si hay ms de 2 familiares por la lnea materna, se estudian las mutaciones y genes, porque son las poblaciones con ms posibilidad de mutaciones. Deteccin, no prevencin: o Se les practica una mamografa a los 18 aos. o Se les ensea exmen mdico a los 20. o Se examinan profesionalmente a los 25. o Hay asociacin entre cncer de mama y ovrico: Se les debe hacer eco trans vaginal, y una fluxometra doppler, y se mide CA 125. Consejo gentico. A los 30 aos: si aparecen genes marcadores, se les ofrece una mastectoma bilateral adems de extirpar los 2 ovarios. (sobre la base de estadstica, no es exacto). Controversia tica. Tratamiento.
Radio-quimioterapia. Mientras ms grandes sean los tumores, menos sensibles a radio-quimioterapia, debido a: o Cintica menos favorable. o Inadecuada vascularizacin. o Clones mutantes sin receptores de estrgenos o resistentes a frmacos. La RT ya no se usa interna, por la elevada mortalidad a largo plazo post RT. Hormonoterapia. 1ro, seleccionar mediante inmunohistoqumica, los cnceres que tienen receptores hormonales. Los que tienen, los pueden tener para estrgenos (70% de Ca) o progesterona. El tumor con rEstrgeno (-) y rProgesterona (+) es muy raro. Los Ca con mayor % de cels RE+ crecen ms lento y responden mejora hormonoterapia. Antes se usaba estrgeno en altas dosis (no se conoca el efecto, pero tena buen resultado). Al cabo de un ao, se suspenda y se comenzaba a usar tamoxifeno. Tamoxifeno. Si tiene para estrgenos; se puede tratar bloqueando el receptor intracelular para el estrgeno (tamoxifeno). +- $6000 mensuales, 1 pastilla al da. De cada 1000 mujeres que toman tamoxifeno, 3 se perjudican, 2 por cncer endometrial y 1 por TEP. Inhibidores de aromatasa. Inhibe la sntesis de estrgenos mediante la inhibicin de aromatasa. Nuevos; Costo alto, entre 70 y 120 mil pesos mensuales. 1 pastilla al da. An no se tienen indicadores de efectos adversos. Ciruga
CNCER PULMONAR Definicin y generalidades: Ca de pulmn es un gran problema de salud, cuya incidencia va en aumento. Tabaco gran causal. Gran letalidad: al diagnstico, 50% operables y de ellos 25% con intencin curativa. Rara vez de diagnostica an localizada. Epidemiologa: o En EEUU tasa incidencia de 75 por milln de habitantes (1987), siendo el ms mortfero de los cnceres en EEUU. En Chile, mortalidad de 18 por 100.000 habitantes: mueren 2000 personas al ao y 6 al da. 2/3 hombres y 1/3 mujeres. Sobrevida a 5 aos de 15% (gran letalidad). La sobrevida a 5 aos cuando hay metstasis es de 4-5 meses. Etiologa: Hbito de fumar: 1 Prdida de cilios. Hiperplasia del epitelio bronquial (con aumento del nmero de filas de clulas). Metaplasma. Atipia celular. Carcinoma in situ. Tumor invasivo. Riesgo ocupacional: Industria metalrgica, farmacutica, minas, pinturas. Asbesto. (fumador + asbesto, 8 veces ms riesgo) Cr, Ni, As. Radiaciones ionizantes: radiologa y radioterapia. Gas mostaza. 20 productos qumicos. Polucin atmosfrica: Habitantes urbanos (no rurales), por aumento de sustancias reductoras (SO2). Tejido cicatricial preexistente: infrecuente.
Cicatriz en enfermos TBC. Susceptibilidad individual: Herencia y predisposicin familar. (Senegal con tasas bajsimas). Histologa y anatoma patolgica: 1 Adenocarcinoma 2 Epidermioide 30-35% (ms frecuente) Deriva de glndulas epiteliales bronquiales o de cicatrices Duplicacin: 183 das. PERIFRICO 25-30% Carcinoma epitelial. rico en queratina y puentes intercelulares 100 das CENTRAL 3 Clulas pequeas 20-25%. El ms agresivo Cls. de avena (oat cells), fusiformes (oval) ncleo hipercromtico, citosol con grnulos neurosecretores 55 das, gran metstasis. CENTRAL. 4 Clulas grandes 15% Muy indiferenciados, con clulas grandes de ncleo grande 92 das. PERIFERICO
Los tumores CENTRALES (50%), se originan de bronquios gruesos, ubicandose hiliar o perihiliar; los PERIFERICOS (50%) se originan de bronquios menores. Tiempo de duplicacin: importancia pronstica. Indica cuanto demora el tumor en doblar su volumen. Manejo: distinguir entre Ca de clulas pequeas y de no pequeas.
Tumores especiales: a. Tumor Bronquio-alveolar: o Forma de adenocarcinoma, que crece tapizando alvolos. o Rx: neumona con broncograma areo. o Progresin lenta, irregular y multifocal. b. Tumor de Pancoast: a. Tumor gralmente epidermioide en el VERTICE PULMONAR. b. Sntomas por compromiso del plexo braquial: trastornos sensitivos, motores, Claude Bernard Horner. Vas de diseminacin: Continuidad: crecimiento local. Hematgena: a otros rganos. Linftica: a ganglios del mediastino. Endobronquial (endoluminal): entre lbulos. Metstasis. a. Hgado 30-60%: (1 TAC, hoja heptica, ECO). b. Suprarrenales 25-40%: (idem) c. Hueso 25-40%: (cintigrafa c/radioisotopo, Rx) d. Cerebro 15-30%: (TAC). e. Ganglios preescalnicos Clnica. Antecedentes (alto riesgo). Tabaco, alcohol y drogas ilegales. Exposicin a Benzopirenos (contaminacin urbana). Exposicin a asbesto, arsnico, cromo, gas mostaza, niquel. Anamnesis. Depende del tipo celular, origen, comportamiento biolgico del tumor y respuesta inmune. PRECOZ: Lesin endobronqueal: por irrupcin del tumor en el bronquio. Infeccin repetida, en un mismo lugar: abscesos, neumonas, neumonitis, fiebre. Atelectasia (por oclusin)
Hemoptisis: alarmante pero infrecuente, 7-10%. Sin embargo, siempre se debe estudiar. Tos, 75% casos. Observar cambios de tono e intensidad. Especial atencin en fumadores, puede cambiar frecuencia y severidad. Tos persistente. Se de edtudiar la expectoracinen cuando hay snagre, no vacilando en exmenes. Hallazgo radiolgico: Por casualidad, buscando otra cosa (neumonas, fiebres, etc.). TARDA: tumor ya no es resecable. Sistmicos inespecficos, y compromiso general. Baja de peso, anorexia, Adinamia, Astenia Diseminacin intratorcica: Extensin a la pleura: 1. Derrame pleural. 2. Dolor torcico. 3. Disnea Extensin a la pared torcica: 4. Dolor torcico. 5. Fracturas costales. 6. Neuritis intercostal. Extensin al mediastino/ocupacin ganglionar: 7. Disfona. 8. Voz bitonal (compromiso recurrente). 9. Parlisis hemidiafragma (compromiso frnico). 10. Disfagia (compromiso esfago). 11. Extensin al simptico cervical: Sndrome de Claude Bernarde Horner. 12. Sndrome Cava inferior: (por compresin de los vasos). Diseminacin Extratorcica: Adenopata supraclavicular Fracturas seas patolgicas. Compromiso neurolgico Etc., depende de metstasis.
Cncer central (tardo). Compromiso nervio larnego recurrente (voz bitonal). Parlisis diafragmtica (compromiso nervio frnico). Derrame pericrdico. Sd vena cava inferior. Cncer perifrico (tardo). Derrame pleural. Dolor torcico por invasin a la pleura. Sd de Claude Bernard Horner (compromiso del simptico cervical). SINDROMES SISTMICOS CLSICOS - PARANEOPLSICOS. No endocrinos: o Hipocratismo digital (mayor en adenocarcinoma1 12% y epidermioide) o Compromiso general o Vascular/hematolgico. 1. Tromboflebitis migratoria (y resistencia a anticoagulantes) 2. Endocarditis no bacteriana 3. CID 4. Prpura trombocitopnica 5. Anemia hemoltica
Neurolgicos: Puede preceder en aos al cncer de pulmn. 56% asociado a cncer de clulas pequeas. 1. Neuropatas perifricas 2. Miopatas 3. Compromiso cerebeloso 4. Encefalomiopata. 5. Mielopata necrotizante. Dermatolgicos: 1. Dermatomiositis 2. Acantosis nigricans (hiperqueratosis de pliegues) 3. Hiperqueratosis palmo-plantar. Osteo conectivos. 1. Osteoartropata hipertrfica. 2. Acantosis nigricans. 3. Esclerodermia.
Endocrinos: mayormente asociados a tumor de clulas pequeas. Generalmente subclnicos. o Hipercortisolismo. 1. Generalmente en Ca de clulas pequeas y timomas. 2. Fatiga muscular, hipokalemia 3. Sndrome de Cushing (raro). o SSIADH. 1. En el 11% de Ca de clulas pequeas. 2. 75% hiponatremia asintomtica. 3. Resuelve con quimioterapia. o Hipercalcemia. 1. En Ca epidermioide (pavimentoso) y de clulas grandes. 2. Secrecin de sustancias similares a PTH o PGs ectpicas. 3. En ausencia de metstasis seas. o Hipergonadotrofismo. 1. Ginecomasta. 2. Atrofia testicular. o Exceso de secrecin de hormona estimulante de melanocitos. (Hiperpigmentacin). o Seudo hiperparatiroidismo. o Hipoglicemia (efectos similares a insulina). LOS MS FRECUENTES: 21% tos. 21% hemoptisis. (como precoz es slo 7%). 16% dolor torcico. 12% disnea. Compromiso del estado general. Diagnstico y exmenes: Rx. de trax: o Tumor: ubicacin, tamao y bordes irregulares. nico o mltiples. Espiculados. Densidades no homogneas. o Hilio: prominente o denso, sin masa clara. o Obstruccin bronquial: neumonitis obstructiva, abscesos, atelectasias. o Adenopatas: hiliares, mediastnicas. o Complicaciones: derrames, parlisis diafragmtica. TAC: o EL DE MAYOR RENDIMIENTO. o Permite localizacin, extensin, forma, densidad, y estado de pleura e hilio. o De eleccin para etapificacin: ve mediastino claramente (adenopatas). o Se puede observar metstasis al hgado e suprarrenales. o A todos los sospechosos se les debe hacer TAC. PET.
o Es la tomografa con emisin de positrones. En Chile, slo se hace en 1 lugar (2006). o Consiste en ingerir glucosa marcada, que detecta las zonas de metabolismo acelerado. o Antes de ciruga, se debe evaluar con PET el mediastino, si es que est disponible. o Si hay un PET sospechoso, se debe biopsiar mediante mediastinoscopa. Fibrobroncoscopa (FBC): o Para ver anatoma y evaluar la histologa. o Rendimiento de 90%, citolgico e histolgico. o Permite etapificacin y operabilidad. o (inoperabilidad: compromiso carina o bronquio fuente a menos de 2 cm de la carina, parlisis de una cuerda vocal). Citologa de expectoracin: o Para obtener clulas neoplsicas desprendidas. o Ante contraindicacin de FBC, o como complemento de ella. o Ms til en lesiones de la va area central. o 3 muestras, fijadas en alcohol 50%. o Observador dependiente. Mediastinoscopa: o Inspeccin digital y visual del mediastino mediante incisin supraesternal. o Es la mejor forma de certificar mmtt de los ganglios mediastinales. o Permite tomar biopsias y etapificacin. o Con anestesia general y por cirujano. Puncin pulmonar percutnea (transtorcica): o En masas o ndulos perifricos mayores a 10mm, no visibles al endoscopio. o Sensibilidad 90%, operador dependiente. o Con aguja fina, guiado por TAC o Rx. o Complicaciones: neumotrax, neumona, embola gaseosa. Cintigrafa: o Para ver metstasis a cerebro, hgado y hueso. o Es ms fcil detectar Ca. centrales (90%), que perifricos (30% sensibilidad). RNM: no sirve para evaluar mediastino, pero s para ver comrpmiso seo y del plexo braquial (tumor de Pancoast). Datos de exmenes y conducta. Si hay derrame pleural, y el lquido sale negativo en 2 toracocentsis, se debe hacer videotoracoscopa. Si se sospecha mmtt, primero se debe estudiar histolgicamente el ndulo sospechoso antes de operar. En pacientes con infiltracin a mediastino, sin mmtt, se debe estudiar histolgicamente el mediastino antes de operar (puncin, mediastinoscopa). Broncoscopa es ms til en lesiones centrales, y la puncin en las perifricas. A todos los sospechosos se les debe hacer TAC. Si TAC muestra adenopatas mediastinales, se debe evaluar el mediastino, con mediastinoscopa. RNM no sirve para evaluar mediastino, pero s para ver compromiso seo y del plexo braquial. El mejor mtodo para ver mmtt en mediastino es con mediastinoscopa. Para ver mmtt cerebrales y abdominales, TAC. Para ver mmtt seas la cintigrafa sea. Para ver mmtt en ganglios mediastinales, la mediastinoscopa. Clasificacin TNM: ETAPA: Ca oculto: 0 Compromiso del parnquima pulmonar. Ia Si es CCNP, SV 67%. Ib Si es CCNP, SV 57%. Extensin a ganglios hiliares IIa correspondientes. Si es CCNP, SV 55%. IIb Si es CCNP, SV 39%. T Tx Tis T1 T2 T1 T2 N N0 N0 N0 N0 N1 N1 M M0 M0 M0 M0 M0 M0
IIIa IIIb IV
Extensin a ganglios mediastnicos y vecinos. (hasta aqu son resecables). Si es CCNP, SV 23%.
Extensin a distancia.
T3 T3 T1 T2 T3 Cualquier T T4 Cualquier T
N0 N1 N2 N2 N2 N3 Cualquier N Cualquier N
M0
M0 M1
T0: sin evidencia. Tx: clulas neoplsicas en secrecines. Tis: Ca in situ. T1: tumor de menos de 3 cms, rodeado de pleura o parnquima, sin invasin. T2: tumor de ms de 3 cms, a ms de 2 cm de la carina; o bien, de cualquier tamao pero invadiendo pleura o asociado a neumonitis o atelectasia. T3: a menos de 2 cms de la carina pero sin invadirla; o tumor de cualquier tamao que compromete pleura, pared torcica, diafragma, o pericardio (pero nada ms). T4: tumor que invade: corazn, grandes vasos, esfago, vrtebras, carina; o bien, derrame pleural maligno.
Nx: no se puede evaluar. N0: Sin maetstasis demostrables. N1: matstasis a ganglios peribronquiales y/o hiliares homolateral. N2: ganglios mediastnicos homolaterales y subcarinales. N3: metstasis contralaterales, hiliares contralaterales, escalnicos, o supraclaviculares. Mx: no evaluado. M0: sin metstasis M1: metstasis a distanca.
Prevencin. o o o Reducir el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilegales. Los fumadores deben suprimir el hbito de fumar. Para los pacientes en riesgo, no hay sustancias o drogas que prevengan.
Tratamiento: Los posibles tratamientos son: RT, QT, ciruga, inmunoterapia (que no ha mostrados resultados positivos), y la terapia gentica que an es experimental. Sobrevida actual con tratamiento es 13%, (hace 35 aos era 7%). Al momento del diagnstico, la enfermedad generalmente est diseminada. El 90% se diagnostica en periodo sintomtico. Para tratar, es necesario considerar: Dg y clasificacin histolgica. Definir la etapa de la enfermedad (etapificacin). Escoger la terapia adecuada. Capacidad fsica y funcional del paciente para soportar la terapia. Informacin del Dr Pino (Dr Ghyra no opina igual): Los tumores son resecables hasta el estado IIIa, con una condicin clnico-funcional compatible. Cumplen con los requisitos slo el 30% del total de diagnsticos. Desde IIIb en adelante deben ser objeto de tratamiento paliativo. RADIOTERAPIA: Intencin paliativa o curativa, en pacientes inoperables por razones mdicas no tumorales. Mejoran resecabilidad en preoperatorio del tumor de Pancoast (sulcus superior). De eleccin en tumor local irresecable de CNCP. QUIMIOTERAPIA: Junto a radioterapia es la base del tratamiento de CCP. Han mejorado la sobrevida en 15 meses en enfermos con Ca limitado a trax, y 7 meses en enfermedad diseminada. (antes 8 semanas y 16 semanas respectivamente). CIRUGA PULMONAR. La mayora de los pacientes operados muere en el mediano-largo plazo por metstasis o recidivas. Los mejores relutados se obtienen cuando: o Erradica todo el cncer localizado. o Erradica el tumor primitivo y las mmtt ganglionares.
o Erradica el tumor primitivo y la adyuvancia puede erradicar el resto. o Erradica el tumor completo y el propio organismo erradica el resto. Mortalidad operatoria: o Menor a 60 aos: 1,3%. o 60-69 aos: 4,1%. o Mayor 70 aos: 7%. La edad por si sola no es contraindicacin. o Neumonectoma, 6,2% mortalidad. o Lobectoma, 2,9% mortalidad.
Seleccin de pacientes. 1. Aspecto tico. o El paciente debe aceptar la decisin, basado en informacin real de parte del mdico y familia. o La informacin que entrega el mdico debe inclur SV, calidad de vida y riesgo de morbimortalidad operatoria. 1. Aspecto mdico. o Si hay enfermedades graves intercurrentes (cardiovascular, nerviosas, urinarias), se debe evaluar en equipo. 1. Segn funcin pulmonar, 4 tipos de pacientes. a. Pac con buena fx pulmonar y parnquima a resecar fx. Sin contraindicacin para ciruga. a. Pac con buena fx pulmonar y parnquima a resecar no fx. Sin contraindicacin para ciruga. a. Pac con fx pulmonar alterada y parnquima a resecar fx. La ciruga es anatmica, no funcional. Salvo casos extremos, la lobectoma y neumonectoma se pueden realizar. a. Pac con fx pulmonar alterada y parnquima a resecar no fx. La reseccin es anatmica y funcional. La indicacin quirrgica debe considerar: Alternativas Qx que aseguren SV y beneficios: o reseccin en cua, segmentectoma, reseccin en manguito. Evaluacin fx pulmonar pre operatoria (lmites). o VEF1 menor a 70%. o FEF 25-75 menor a 1 Lt. o Vent mx voluntaria menor a 55%. o PaO2 menor a 55mmHg (no evaluable indep). o Relacin Vol residual/Cap pulmonar total sobre 50% CONDUCTA SEGN TIPO HISTOLGICO DE CNCER. a. Cncer de clulas pequeas (CCP): Tumor de crecimiento rpido y diseminacin precoz. Sobrevida sin tratamiento es 3 meses, y a 5 aos menor al 1%. Fuera de alcance quirrgico, salvo casos excepcionales de cnceres muy incipientes. Radioquimioterapia mejora sobrevida. Erradicacin es excepcional. SV promedio es 18 meses, pero si hay mmtt es 9 meses. Cncer de clulas no pequeas (CNCP): Ofrece alternativa quirrgica, que es de intencin curativa cuando el tumor es resecable. Operable: valoracin de los riesgos implcitos de la operacin, definido por la FUNCIN PULMONAR, GASES Y ESPIROMETRIA. "Inoperables" con hipercarbia y VEF1 menor a 1L. Tambin se debe valorar la funcin cardaca, renal, heptica y nutricional. "Resecabilidad: eventual utilidad de la intervencin, o sea, la expectativa del paciente de mejorar su sobrevida tras la reseccin.
a.
SEGN ETAPA. Etapa IA o IB, sobrevida 5 aos mejor a 60%. En esta etapa se debera poder resecar todo el tumor. Etapa II; QT y RT no se han comprobado beneficiosas. Etapa IIIA: ciruga + QT + RT es controversial. Etapa IIIB: se puede operar de acuerdo a extensin. Etapa IV: QT mejora la sobrevida y calidad. CON COMPROMISO DE LA PARED TORCICA. Compromiso pared torcica y costal, sin derrame neoplsico: ciruga se recomienda, SVda 5a 12-40%. TUMORES DE LA CPULA. Ciruga recomendable en bloque, junto a RT 15 das pre operatoria (reseccin en bloque lbulo + pared). OTRAS CONDICIONES. CCNP + mmtt cerebral: la ciruga de ambas puede ayudar. CCNP + Sd vena cava sup: RT es buen paliativo. SOBREVIDA DE CCNP A 5 AOS, POSTOPERATORIA. IA: 67%. IB: 57%. IIA: 55%. IIB: 39%. IIIA: 23%.
NEOPLASIAS CUTNEAS. Epidemiologa Estadsticas. Es el cncer ms comn de la poblacin blanca. Los tipos ms frecuentes son el carcinoma basocleular, y espinocelular (se excluye melanoma porque se comporta de forma diferente, aunque tb son de piel). Aunque son de baja mortalidad, son de alto costo para los servicios de salud. Estadsticas (estudio Dr vidal). o De 10.000 cnceres, los de piel son los ms frecuentes (18%). o Al ao se detectan 1.000.000 cnceres de piel, de los cuales 400.000 son melanoma. o Femenino 55,84%. o Rango edad: Basocelular: promedio 65 aos, desde 10 a 92 aos. Espinocelular, promedio 73 aos. o 80% son de cabeza y cuello. o Los basocelulares son ms numerosos en cabeza y cuello (71%); los espinocelulares predominan en tronco, extremidades, y mano. o Tomando cabeza y cuello: lo ms comprometido es nariz, mejillas, y mucosa oral (labio), zona auricular (helix). En todos predomina basocelular, salvo en la mucosa oral. o Cncer de mano: aunque son pocos, sobre el 83% son espinocelulares. Etiologa (predisponentes). Exposicin solar. o Es el factor ms comn e importante. o Dermatitis solar-senil. o A menor longtud de onda, ms energa llega. El ozono (sus tomos) se adosan a los rayos y le quitan energa. E= h x c
Long de onda. o Las longitudes de onda que son dainas son las que estn entre 280 y 320 nm. Las UVB van de 280 a 320; y las de UVA de 320 a 340. o El uso de bloqueadores (factor 18) a bebes, nunca harn cncer de piel, an tomando sol todos los das. La piel a esa edad es mucho ms frgil. Piel blanca. o Debido a que no tienen mucha melanina, menor defensa. o Personas de orgen africano tienen menos riesgos. Cicatrices por quemaduras. o Estn ms expuestas a presentar cncer, y el cncer que all aparece es mucho ms agresivo. o Se conocen como las lceras de Marjoran (es un cncer). Carcingenos: o Derivados del petrleo. o Exposicin a la bencina. Ojo con bomberos de la bencina. o Aceites. o Radioactividad. Factores del huesped: o Susceptibles geneticos. o Pacientes de piel palida, pecosa, ojos claros, colorines que se queman. o Caucasicos. o Edad avanzada. o Sexo masculino. Sindromes geneticos: o Xerderma pigmentosa. Autosomico recesivo, hipersensibles a UV, hacen Ca de piel multiple a edad temprana. o Sd nevobasocelular. o Albinismo. o Epidermodisplasia verruciforme. o Epidermolisis bulosa distrofica. Traumas repetidos sobre lunares. o Tambin trauma repetido sobre tumores benignos. Terapia inmunosupresiva. Cnceres de origen Epidrmico. Epidrmicas benignas. Verrugas. (digitata, plantar, juvenil filiforme). Queratosis seborreica. Condiloma acuminado. Epidrmicas premalignas. Clulas con atipa, por lo tanto van al cncer. Queratosis senil, actnicas, o solares: Son las mismas, producto del sol. Leucoplasia. Son manchas blancas en las mucosas, boca y vagina. Kraurosis vulvar. Es un tipo de placa sangrante. Xeroderma pigmentoso. Nevos de unin. Enfermedad de Bowen. Degenerativa premaligna. Eritroplasia de Queyuat. Degenerativa premaligna. Cuerno cutneo. Degernerativa premaligna. Epidrmicas malignas. (ver al final). o Carcinoma basocelular. o Carcinoma escamocelular, espinocelular, o epidermioide. Cnceres de origen Drmico. Nevos benignos. Nevo intradrmico. Nevo (melanoma) juvenil benigno.
Nevo compuesto. Nevo azul. Muy parecido al melanoma. Es necesario hacer diferencial.
Tumores de vasos. Todos muy sangrantes. o Hemangiomas, linfangiomas, y hemangiolinfangiomas. Crecimiento permanente. Son deformidades en ciertas personas, como masas esponjosas en la piel (se pueden estrujar, pero vuelven al soltar). Color violceos, vinosos. o Angioqueratoma. Lesin dura, compuesta de vasos. o Tumor glmico. o Hemangiopericitoma. o Sarcoma de Kaposi. o Linfangiosarcoma de post mastectoma. o Dermatofibroma protuberante. o Hemangioma escleroso. Fibroma (B). Fibrosarcoma (M). Neurofibroma (B). Neurofibrosarcoma (M). Tumores de tejido muscular. Leiomioma. Angiomioma. Mioblastoma. Osteoma. Es un tumor de huesos, algunos patlogos lo llaman fibrodisplasia sea. Linfoma. Metstasis. Otros. De las glndulas sudorparas. Adenoma cstico y slido (B). Carcinoma (M). De las glndulas sebceas. Adenoma (B). Carcinoma (M). Del pelo. Tumor de Brooke (tricoepitelioma). Otros tumores qusticos. Quiste dermoide. Quiste epidermoide. Quiste sebceo. Epiteloima calcificante de Malherbe (pilomatrixoma). Clasificacin TNM.
TX= tumor no evaluable TO= sin evidencia de tumor primario T is= In situ T1= Igual o menos de 2 cm T2= entre 2 -5 cm T3= ms de 5 cm T4= extensin a msculo o hueso NX= ganglios no evaluables NO= sin evidencia de adenopatas N1 = con metstasis ganglionar MX= metstasis no evaluable M1 = presencia de metstasis
ESTADO 0 I II III IV
T Tis T1 T2 T3 T4 T1-T4 T1-T4
N N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1N2
M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Anatoma patolgica e histologa. Evolucin. Coloracin. Tacto. Edad. Estructura. Crecimiento. ndice de crecimiento. Progresin de crecimiento Metstasis. Pronstico. BENIGNO Lenta, sin cambios importantes en morfologa y tamao. Es igual desde origen. No estn adheridos a planos profundos. Ms probable en jvenes. Estructura tpica y diferenciada. Expansivo con formacin de cpsula. Lento, con mitosis escasas y normales. Lento, puede detenerse. Nunca. Bueno MALIGNO Aumento desmesurado, sangrado fcil, y morfologa cambiante que se ulcera. Cambia con evolucin. La base est indurada. Ms probable en mayores de 50. Estructura atpica y mal diferenciada. Crecimiento inflamatorio e infiltrativo. Crecimiento rpido con mitosis atpicas. Crecimiento rpido. Son cada vez ms frecuentes a medida que aumenta de tamao. Reservado.
CNCER BASOCELULAR. Definicin y generalidades. Tumor cutneo maligno ms frec, derivado de las clulas de la epidermis inferior. Caractersticas. o Es localmente destructivo. o Relaciona con expo solar, especialmente en personas con tipos de piel I y II. o De crec lento, gralmente crece varios aos antes de su detecin. o Son ms numerosos en cabeza y cuello (71%). o MMTT infrec (0,1%); ppalmente hacia gglios linfticos, pulmn, hueso, piel e hgado. Etiologa. 1. Fotoexposicin (Luz Ultravioleta). o Ms frec en cabeza-cuello. o Raro en otras reas de la superf corporal (se ha relacionado). 1. No es la nica causa. o Tb se puede presentar en zonas como la vulva. ? o Irradacin. Tb, tras un periodo de latencia. Anatoma patolgica. 1. NODULAR. Es una papula de apariencia perlada - translcida que puede sangrar. 2. PIGMENTADO. Es nodular con pigmento caf - negro, y debe diferemciarse del melanoma. 3. SUPERFICIAL. Macula escamosa de color rojo, habitualmente en el tronco. 4. ESCLEROSANTE - MORFEA. Mcula solitaria, plana, indurada, mal definida, grisacea, generalmente en cabeza - cuello. 5. FIBROEPITELIAL. Crecimiento sesil, color carne, en tronco y extremidades. 6. QUISTICO. Ndulo translcido, azul - grisaceo, de la cara. Fisiopatologa. La metstasis es casi nula. En el mundo se describen 200 casos de mmtt. Pero, se extiende infiltrando localmente, creciendo e invadiendo in situ. Clnica. Generalidades. Mayor frecuencia en la cara. Crece lentamente.
Es indoloro. Frec pasa desapercibido, lo que retrasa la consulta: llegan cuando es nec Tto complejo por su crec tanto en prof como en extensin. Raramente mmtt. SE, es localmente agresivo y destructivo. Riesgo prof a cav craneal: ubic cercana a rbita, nariz o pabelln auricular. Graves repercusiones. Muchas veces constituye un hallazgo del examen fsico. Aspecto. Lesin papulosa, bien delimitada, crea (blanquecina, como vela) con telangiectasias a su alrededor. Rodete muy bien delimitado, que es la caracterstica del cncer basocelular. En el centro puede umbilicarse, o ulcerarse porque se necrosa por falta de irrigacin. Variedades clnicas de cncer basocelular. 1. Ulcus Rodens. a. Generalidades. Trmino "Ulcus Rodens": en uso pq da a entender el crec inexorable de la lesin, erosionando y royendo la piel (recuerda conductas de roedor). a. Lesin. Lesin no dolorosa, ulcerada. Tiende sangrar, que puede cubrirse con costra, pero nunca cura. Comienza: peq ppula, que luego se transforma en ndulo que se ulcera en el centro. Periferia de lcera: es levemente solevantada, dando una especie de aspecto perlado. Telangiectasias que dan a la lesin un color rojizo. La compresin blanquea el tumor, lo que evidencia su aspecto perlado. 2. Carcinoma Basocelular Pigmentado. a. Lesin: Tiene las mismas caract clnicas de la variedad anterior, pero; Mrgenes tumorales intensamente pigmentados (es posible confundirlo con Melanoma Maligno). 3. Carcinoma Basocelular Qustico. a. Lesin. Slo se ulcera en estados avanzados. Comienzo: Ppula que evol hacia un ndulo perlado, lobulado, con superf telangiectsica. Puede adquirir un tamao notable y confundirse con un quiste benigno. 4. Carcinoma Basocelular Morfeiforme. a. Generalidades. Es la variedad ms agresiva. Trmino "morfeiforme": se refiere al aspecto de la piel endurecida, esclerodermiforme. a. Lesin. No tumoral sino como una placa lisa, ligeramente elevada y firme que, que puede confundirse con una cicatriz. Piel endurecida, esclerodermiforme. Telangiectasias y el aspecto perlado son caract importantes. La lesin se extiende solapadamente y a menudo se diagn tardamente. 5. Carcinoma Basocelular Superficial. a. Generalidades. Mayora de los Tu solitarios derivan de la expo a rad UV. Resulta frec que pac que presentan lesiones mltiples hayan recibido arsnico durante la infancia, muchas veces sin percatarse de el. Al igual que en la enf de Bowen. a. Lesiones.
Frec errores de diagn, pues la lesin tiene forma de placa y no de ndulo, y a menudo aparece en tronco o extremidades. Presenta: Placa eritematosa, solevant con descamacin adherente, muy bien definida; al examinar revela un borde perlado muy fino, con telangiectasias, a veces hiperpigm. Luego las lesiones pueden hacerse nodulares o ulcerarse. Dg dif: placa Psoriasis. SE, lesiones solitarias, o mltiples, asimtricas, que respetan reas tpicas de Psoriasis (codos, rodillas, cuero cabelludo) Sugieren el diagnstico correcto. Diagnstico. Se hace clnicamente, macroscpicamente, o sea al mirarlo. NUNCA SACAR BIOPSIA DE UN PEDAZO. Se debe confirmar por histopatolgicamente, tras resecarlo. Histologa. El diagn se establecerse por medio de una biopsia de la lesin, o el estudio histopatolgico de la pieza quirrgica en caso de extirpacin total. Citologa. Se identifican fcilmente cmulos de cls basales malignas en el extendido, previa tincin adecuada. Diagnstico diferencial. 1. Queratosis actnicas. o Parches escamosos, leve eritematosidad, en zonas fotoexpuestas, en especial cara y dorso de manos de personas mayores. o Antecedentes de exposicin solar. o Premaligno. Aprox 5% se transforma en CEC (potencial). 2. Carcinoma espinocelular. o Evolucin ms rpida que CBC. o No se aprecia la semiologa del CBC: Borde perlado. Telangiectasias. Falta de mmtt. 3. Melanoma maligno. o Debe diferenciarse de CBC pigmentado.
Tratamiento. Dra Alarcn: Tto eleccin depende del tamao, la localizacin y de la naturaleza de la lesin, as como del estado general del paciente. Dr Vidal: Eleccin es ciruga (lo nico eficaz). En gral, ante el cncer basocelular se aplica slo ciruga. Tratamiento quirrgico. Es el Tto de eleccin en ind sanos que presentan: Lesiones perioculares, pabelln auricular y nariz. CBC morfeiformes. Recidiva tras la RT. Individuos mas jvenes. Reseccin quirrgica: Con al menos 1cm de mrgen de seguridad, nunca en "cua". Es lo mejor. SIEMPRE SE DEBE SACAR TODO, NO UN PEDACITO. Por eso debe operar un cirujano plstico, porque independiente del pedazo sacado lo pueden reconstruir. Quimiociruga de Mohs. El mejor Tto para lesiones extensas y muy destructivas, y cuando fracasa la Qx.
Tcnica: se basa en la extirpacin del tumor bajo control microscpico. Se nec un lab especializado. En la mayora de los casos: proceso laborioso y poco rentable.
Radioterapia. Tb efectiva, pero no es segura; deja secuelas. SE, las tcnicas modernas han mejorado mucho el resultado cosmtico. Particularmente adecuada para: i. Pacientes muy ancianos. ii. Lesiones grandes. iii. Fracaso de Qx. CBC morfeiforme: (+-) radiorresistente, y no existe evidencia histolgica de erradicacin tras RT. CBC superficial: puede Tto con RT, pero existe una importante radiodermitis que conlleva mal resultado cosmtico. Contraindicada en: Algunas localiz: pabellones auriculares, porcin distal de las piernas y dorso de la mano. Puede producir radionecrosis. CBC de prpado inferior: provoca la prdida de las pestaas, estenosis del conducto lagrimal y epfora. La RT no debe repetirse. Otras terapias. 1. Citostticos locales. (5 tiouracilo tpico). 2. Crioterapia (Criociruga). (lo quema). La aplic de N lquido mediante criosondas resulta bastante desagradable y probablemente no aporta ventajas sobre las otras modalidades. Debe emplearse nicamente para tumores no complicados
CNCER ESPINOCELULAR. Definicin y generalidades. Tumor maligno originado en los queratinocitos, que infiltra localmente y luego produce mmtt a gl linfticos, produciendo carcinomatosis y muerte. Caractersticas: Frec es el doble en los varones. Tiende a aparecer en los grupos de mayor edad. CEC: predominan en tronco, EEs y mano. La mayora aparece en zonas de expo al sol: cara, orejas, labio inferior, dorso de las manos, antebrazos, y porc distal de piernas. Los Ca de mano gral son CEC. Ocasional: CEC sobre zonas cubiertas como los genitales y el ano. Epitelioma cuniculatum. Una variante rara aparece en la planta del pie. Etiologa (10). 1. Radiacin Ultravioleta. o Es la causa ms frec en la raza blanca. o Inc ms elevada: Texas y Queensland. o Puede aparecer de novo en piel daada cronicamente por el sol y luego mmtt. o O bien, desde una queratosis actnica o Enf de Bowen preexistente, en cuyo caso las mmtt son poco frec. 1. Rayos X. o 1. Hidrocarburos Policclicos. Expo industrial a carcingenos como: Alquitrn. Aceites minerales. Brea.
Holln. 1. 1. Arsnico. Ingestin previa inducir a CEC como tb Enf de Bowen. Cicatrices. CEC puede ser secuela tarda del proceso de cicatrizacin 2 a: Quemaduras. Epidermolisis bulosa. Lupus vulgar. lceras varicosas crnicas. o Ulcera de Marjolin: presencia de CEC sobre una lcera de la pierna. Ciertas Enfermedades Genticas. o Albinismo: por falta de prod de pigm fotoprotector, especialmt climas soleados. o Xeroderma Pigmentoso. dficit enz: en falla en reparar el ADN daado por LUV. Enf. Cutneas que afectan las mucosas. o Liquen escleroso y atrfico: afecta a los genitales. o Liquen plano: compromiso oral. Virus de papiloma Humano. o Ha sido relacionado con CEC de la vulva. Tratamiento PUVA. o En pac que reciben fotoquimioterapia especialmente en genitales masculinos. Tratamiento con Mostaza Nitrogenada. o Tb relacionada con aparicin de CEC de genitales masculinos. Inmunosupresores. o Rel a pac en Tto inmunosupresor luego de transplante renal.
1.
1.
1. 1. 1. 1.
Fisiopatologa. Origina mmtt precozmente (a dif de CBC). A medida que se acercan a la boca, las mmtt son ms probables (desde 4-25%). En la enca, hay 60% de metstasis, debido a la gran cantidad de linfticos e irrigacin. Las mmtt son ms frec a pulmn y hueso. Anatoma patolgica. Tumor (composicin). o Cls del estrato espinoso, que poseen puentes intercelulares. o Travculas tumorales proliferativas, desde epidermis penetran a dermis. Formadas: Cls espinosas diferenciadas. Queratina. Perlas crneas. Cels atpicas indiferenciadas. Cuanto ms maligno el tumor, mayor N de cls indiferenciadas. Tb se observa. Hipercromasia nuclear. Queratinizacin aislada. Mitosis atpicas. Tb: como Tu exofticos (coliflor). Clnica - Aspecto. Lesin. o CEC se presenta como un engrosamiento de la piel que evol hacia placa indurada. o Papulosa, no tan alto como CBC. lcera. o Tambin se ulcera. o Superf se ulcera con: cubierta costrosa o purulenta. Rodete. o Rodete: Tb tiene, pero de poca altura, no tan ntido. o Contorno: algo mas elevado y firme, a dif del CBC y puede estar algo evertido, con contorno irregular. o NO SE SABE DONDE TERMINA; ES LA CARACTERSTICA. (lmites difcil de percibir). Crecimiento.
o Crece en extensin y en profundidad tornndose fijo y nodular. o Se difunden sin poderlos percibir Pronstico. Influyen: 1. Lesin precedente. o Mmtt raramente: Si se instala sobre: Queratosis actnica. Enf de Bowen. o Ms posibilidades de mmtt: Los que aparecen de novo. Sobre cicatrices. Sobre tejido irradiado. 1. Localizacin. o Frec mmtt: Pabelln auricular o labio. o Otras que mmtt: sobre genitales o el ano, incluso las originadas de Enf de Bowen. 1. Grado de diferenciacin. o CEC bien diferenciado presenta mejor pronstico que uno mal diferenciado. 1. Profundidad de la lesin en el momento del diagnstico. ALTA POSIBILIDAD DE MMTT: Las que aparecen de novo, sobre cicatrices, o sobre tejido irradiado. Las ubicadas en pabelln auricular o labio. Tratamiento. El CEC debe ser manejado en equipo: Dermatlogo + Cir plstico + radioterapeuta. Tto depende: naturaleza, tamao, localizacin, presencia de mmtt, y Estado gral del paciente. Ciruga. Eleccin. SE, la RT es eficaz en muchos casos. Debido a mmtt, obliga a hacer resecciones ms amplias, Se deben buscar ganglios, y resecarlos. Radioterapia Grados de diferenciacin celular. Mientras ms parecida a la clula madre, ms sensible a la RT. Ej: "muy dif", "diferenciado", "poco dif", etc. El poco diferenciado anda mejor con radioterapia. MELANOMA CUTNEO. Generalidades. Ca de piel mortal, derivado de los melanocitos, tal tez excesiva radiacin UV, y que puede metastizar ya sea por va linftica o hematgena. Son el peor de todos los cnceres. Basta melanoma de 3mm para hacer mmtt. Epidemiologa. Inc an no tan alta, SE ha aumentado, as tb las consultas sobre lesiones potenciales. Tasa m alta mundial: Queensland, Australia, con inc de 40 casos por 100.000. MM se desarrolla: o 10% en piel normal. o 10-20% sobre Lntigo Maligno (latencia 14.5 aos). o 20-30% sobre un nevus pigm presente durante aos. en 1-7% de los casos de MM existe tendencia familiar. Mujeres: ms frec en cara y piernas. Varones: ms frec en tronco. Etiologa. 1. LUV.
1. 1.
o Es el factor ms importante ya que la inc de MM aumenta cercana al ecuador. o Los pelirrojos, ojos claros; que queman fcilmente y apenas se broncean son los ms susceptibles. o Tipo de expo: Tb sera importante. o Mientras que las queratosis solares, CBC y CEC son ms frec en indiv con expo al sol crnica; o MM ext superficial y nodular son ms frec en pac que hacen sus act bajo techo. o Se sugiere que la expo infrec pero intensa (1 o 2 veces al ao - vacaciones) es ms imp que la expo crnica continua. o Excepcin: Melanoma lntigo maligno. MM lentiginoso acral: o Raro en caucsicos. o Es ms frec en razas orientales y negras. Traumatismos: o Un factor etiolgico a considerar.
Subtipos - clasificacin. 1. Ndular. a. Caractersticas. (tridimensional). El ms invasivo en profundidad. Signo principal: su tipo de crec que es vertical desde el principio, a dif de los otros. El MM nodular es una entidad difcil de diagnosticar en estados precoces. El doble ms frec en varones. Mayor frec sobre 40 aos. MM que con mayor prob ya ha mmtt a un gl regional en el momento de la presentacin. a. Clnica. Lesin comienza como una ppula, (momento oportuno para hacer dg). Luego: se torna nodular pudiendo entonces ulcerarse y sangrar. En ste estado ya hizo mmtt. Contorno no es tan irregular, pero puede tener un halo circundante. Color: Predominante el color negro. Tb prpura, o rojo marronceo, con muy poca variacin del pigmento. a. Evolucin. En MM nodular no existe evidencia de una fase de crec horizontal propia de otros tipos de MM. Histolgicamente: asoc con actividad de la unin y con variados grados de infiltracin epidrmica y drmica. 2. Lntigo maligno. a. Caractersticas. Tb llamada mancha de Hutchinson. Es una fase de crec horizontal muy lenta. "Maligna" (no significa que en este momento sea maligna). Como mancha con peq anchuras. a. Clnica. Gral en cara-cuello de viejos. Aparece como una lesin plana pigm que aumenta cte de tamao. Color: vara desde un tostado suave hasta marrn o negro, a veces con zonas parchadas de color rojo, azul, gris o blanco, con margen irregular. Se acompaa de lesin crnica solar alrededor. a. Evolucin. Cuando la lesin profundiza hacia la mb basal y dermis, parte de la lesin se engruesa y se torna nodular. En este momento pasa a llamarse melanoma lntigo maligno. Muy rara vez hay invasin profunda y suele ocurrir en casos descuidados. 3. Plano expansivo (extensin superficial).
a.
a.
a.
Caractersticas. Se expande por la superficie. Afecta a jvenes y de edad media, preferentemente mujeres. A dif del Lntigo maligno, el MM de extensin superficial gral no se asoc a signos de lesin actnica intensa. Clnica. Presenta: Mcula plana pigmentada, que se torna apenas palpable. Se extiende horizontalmente, con un contorno irregular a veces dentado y mellado. Inicialmente: hay pliegues cutneos que desaparecen gradualmente. Se obs matices de coloracin marrn o negra junto a zonas color prpura. Mujeres: gral piernas. Varones: gral tronco. Evolucin. Pronstico: es bueno mientras est en crec horizontal. Empeorando conforme la lesin adquiere grosor y se torna nodular.
4. Acral lentiginoso - palmoplantar mucoso. a. Caractersticas. Son como un "plato volador". No es frecuente en caucsicos pero se presenta con alguna frecuencia en individuos de raza negra u oriental. a. Clnica. Muy parecida a MM extensin superf y lntigo maligno. SE, la invasin, form de ndulos y mmtt suelen ser ms precoz. Signo Hutchinson: Lesin puede ser subungeal, lo que se ve como una mancha plana, pigm irregularmente en la piel adyacente. La ua crece inadec, est pigmentada y se divide y distorsiona a medida que va adquiriendo grosor. a. Diagnstico diferencial. Hemorragias Subungueales: las que presentan color muy oscuro; frec existen reas (gral puntiformes), de color rojo intenso o prpura, adyac a la lesin principal. Al recortar la ua se ven manchas de sangre. Clasificacin de Breslow (profundidad). Breslow: demostr rel inversa entre espesor del tumor y la supervivencia. Es la que hace el cirujano en el momento de la operacin. Debe "traducirse" en la clasificacin de Clark, que la hace el patlogo. Caterogas Breslow 1: 2: 3: 4: ESPESOR (mm). <1.5 1.5-3.5 >3.5 Dra Alarcn: < 0.85 mm 0.86-1.69mm 1.70-3.64mm > 3.65mm Dr Vidal: < 0,75mm. hasta 1,5mm. hasta 3mm. > 3mm.
TASA SV a 5 aos (%). 93 67 37
Clasificacin de Clark (invasin). Clark relacion la SV con la profundidad de la infiltracin de la dermis. Demostr que niveles 1 y 2 tienen mejor pronstico que los niveles ms profundos. Esta clasificacin la realiza el patlogo, y es "la que vale". SE, toma tiempo (7-10 das). Cada nivel de Clark trae consigo una pauta terputica, por tanto, lo que en la prctica se hace, es empalmar la escala de Breslow con la de Clark. Clasificacin.
1. 2. 3. 4. 5. O bien,
Hiperplasia melanoctica, confinado a epidermis (in situ). (I Breslow). Extensin (infiltracin) hasta dermis papilar. (I Breslow). Compromiso de toda dermis papilar, y de la unin dermis papilar-reticular. (II Breslow). Compromiso toda dermis reticular. (III Breslow). Compromiso tej cel (graso) subcutneo (IV Breslow).
Breslow I = Clark I y II. Breslow II = Clark III. Breslow III = Clark IV. Breslow IV = Clark V.
Clnica. Valoracin. Anamnesis y examen fsico completos. Atencin cuidadosa a snt constitucionales, cerebrales, seos, GI y pulmonares. Examen dermatolgico (piel y mucosas). Palpacin cuidadosa de cadenas ganglionares con particular atencin a cadena regional de la lesin en estudio. Biopsia excisional. Si sale MM: Excisin local amplia hasta la fascia con mrgenes de entre 0.53cm depend del grosor informado. Estudios de lab en base a sntomas y signos: a. Estados I-II: RX de trax. b. Estados III-IV: TAC cabeza, trax, abdm y pelvis. c. MM 1.5-4mm: Linfocintigrafa con Tc 99. Tomografa con emisin de positrones usando FDG-PET para identificar ganglios subclnicos y metstasis viscerales. Caractersticas. MM: raro en la infancia y la adolescencia. Mayor inc desde la 3 dcada de la vida, con mximas inc en la 4 y 5. Localizacin ms frec: Mujeres: en la pierna. Hombres: en el dorso. ABCDE del MM. A. Asimetra B. Borde irregular C. Color irregular D. Dimetro >5mm E. Evolucin: cambio brusco de tamao, color, sangramiento, etc. Signos sugestivos de MM. 1. Sntomas de sospecha. o Crecimiento en aumento. o Cambio en el color (esp oscurecimiento). o Cambio de la configuracin. o Prurito o sangrado ocasional. 1. Signos de sospecha. o Tamao mayor de 0.5 cm. o Distribucin irregular de colores y sombras. o Contorno irregular o mellado. o Formacin de ppulas o ndulos (gral de color negro). o Aumento o elevacin de la lesin. o Aparicin de areola pigm alrededor de un pigm discretamente sobreelevado. o Signos de regresin focal. o Aumento de intensidad de la pigm, esp si es de aspecto irregular. o Rx inflamatorias sobre nevus. Signos de "benignidad". Nevus pigmentados. sobreelevados, ssiles, de base ancha, frec pelos. Nevus nevocticos. Papilomatosos, son gral benignos.
Nevus moluscoides. Con pigm escasa-ausente o los nevus fibrosos de tipo intradrmico suelen ser benignos.
Diagnstico diferencial. Carcinoma basocelular pigmentado. Queratosis seborreica. Dermatofibroma Nevus azul Nevus melanocticos pigmentados. Traumatismos cutneos. El Snd del taln negro, por ejercicios violentos (ej: Squash), se debe a hemorragia del estrato crneo por cizallamiento de los capilares papilares. Al corte con bstur hay restos de sangre en la piel (a dif del MM). Hematoma subungueal. Debe diferenciarse de melanoma subungueal (buscar el signo de Hutchinson que es positivo en el MM). Tratamiento. El tratamiento del melanoma es quirrgico (la radio y quimioterapia no sirven). Mujeres mejor pronstico que los hombres. Ciruga. Excisin local amplia hasta la fascia con mrgenes de entre 0.5-3cm depend del grosor informado. La ciruga constituye el nico TTo eficaz. Los mejores resultados son siempre cuando se hace lo correcto en la primera ciruga. Gral, las mayores muertes post Qx se dan en los 3-5 aos post reseccin. Nunca cantar victoria. Si son de dim sobre 0.5cm deben extirparse. Estado horizontal: la lesin puede extirparse y ser reconstruda en forma clsica. Invasin en profundidad: Qx ms agresiva, con extirpacin amplia e injerto. MM de espalda:se debe hacer un V axilar.. MM de lecho ungueal: Amputacin del dedo. Lntigo maligno: Pac suelen consultar tarde por lo que su Qx suele ser complejas. Tienen bajo potencial maligno; Muchos prefieren vigilar, y Ttar ante cambio (engrosamiento). Otros prefieren Qx, RT, o crioterapia. Si gls linfticos estn afectados, deben extirparse, pero desafortunadamente no existe tto uniforme de enf metastsica. En tales casos, referir a centro oncolgico especializado. Otros tratamientos: Radioterapia. Puede servir. Citostticos. Puede servir.. En EEs aislados se suele indicar ante compromiso gglionar, axilar o inguinal. SE, no es un Tto efectivo efectivo. Aumentar inmunidad. En algunos hospitales colocan BCG, grataje, araazo con BCG, etc. Educacin sanitaria. gral ante peligros de la RUV, as como los signos sugerentes de malignidad de MM.

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