La mucosa:

Epitelio cilndrico simple

Lamina propia Muscular de la mucosa

La submucosa La muscular :

Una capa externa de musculo

liso longitudinal Capa interna y circular, tambin de musculo liso.

Serosa

Vena mesentrica superior: drenaje del colon derecho y proximal del transverso.
Vena mesenterica inferior: Drenaje del colon transverso distal ,descendente, sigmoides y casi todo el recto.

GANGLIOS EPICOLICOS GANGLIOS PERICOLICOS

Los divertculos del colon son herniaciones de la mucosa y submucosa a travs de la capa muscular.

Se desconoce la etiologa
Se asocia a falta de fibra en la dieta y aumento de la presin intra luminal entre segmentos.

Son considerados falsos divertculos.

Hombre = Mujer.

Frecuencia aumenta a medida que aumenta la edad, 35 anos en adelante.

Afecta mas frecuentemente el colon de menor diametro ( Sigmoides)

FRECUENCIA
A los 50 aos A los 65 aos A los 85 aos 15% 35% 65%

SITIO AFECTADO
Sigmoides Sigmoides y Colon Descendente Sigmoides y otros sitios Colon Transverso Colon Ascendente Recto Ciego 50% 80% 90% 10% 4% 4% 2%

Capa circular muscular

DIVERTICULITIS AGUDA

SANGRADO DIGESTIVO BAJO: Causa mas frecuente de sangrado digestivo bajo en adultos.

Complicacin producida por la perforacin de un divertculo colonico, que produce una infeccin extraluminal peridiverticular, generalmente confinada por las defensas naturales del organismo ( Peridiverticulitis). El enclavamiento de un coprolito a nivel del cuello del divertculo puede producir distensin brusca del mismo por la migracin de polimorfo nucleares y el desarrollo de la cascada inflamatoria facilitando la perforacin .

ANAMNESIS Dolor abdominal sbito especialmente en CI Izquierdo. Nausea y vmitos Fiebre de 38.5 Distensin abdominal. Paro de evacuaciones o diarrea con sangre. Dolor supra pbico o disuria si la inflamacin afecta a la vejiga por contigidad.

EXAMEN FISICO

Masa abdominal blanda producto del leo adinmico con materia fecal y gas en su interior. Dolor abdominal en C Inf Izq.

No signos de irritacin peritoneal.

Contractura abdominal voluntaria. Leucocitosis (laboratorial)

EVALUACION INICIAL
Anamnesis y examen fsico. Hemograma. Examen general de orina Rayos X simple de abdomen de Pie y acostado

COMPLICACIONES

Absceso. Fistula. Obstruccin. Perforacin libre.

ABSCESO: Se sospecha al aumentar el dolor abdominal, fiebre elevada de 40 grados centgrados y masa abdominal

Fistula: Se sospecha por la presencia de fecaluria o neumaturia.

La fistulizacin puede producirse hacia estructuras vecinas Vejiga : la mas frecuente. tero. Vagina. Urter.

OBSTRUCCIN: Inicialmente es parcial pero la fibrosis que se produce en episodios recurrentes de diverticulitis aguda produce obstruccin completa y se manifiesta con un cuadro de obstruccin intestinal.

PERFORACIN LIBRE: Produce peritonitis purulenta o fecal generalizada, que ponen en riesgo la vida del paciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sndrome de Colon irritable. Enfermedad inflamatoria intestinal. Cncer de Colon. Colitis isqumica. Obstruccin intestinal. Enfermedades ginecolgicas y urolgicas.

INVESTIGACION DIAGNOSTICA
1.

El diagnostico de Diverticulitis aguda se realiza a travs de una buena historia clnica. No se recomienda la realizacin de Colon por enema con doble contraste ni la colonoscopia por el riesgo a perforacin.

2.

3.

Si hay sospecha de un Absceso se puede elegir entre Tomografa axial computada o una resonancia magntica nuclear. Una vez que ha cedido el proceso agudo y el paciente esta asintomtico podemos indicar un colon por enema con doble contraste.

4.

DIVERTICULOS

Colon por enema con doble contraste puede revelar:

Engrosamiento de la pared colonica. Estrechez intraluminal. Extravasacin (Fistulas). Efecto de Masa. Otros divertculos.

Es toda masa circunscrita de tejido, que nace de la mucosa hacia la luz del intestino.

 INFLAMATORIOS.
Linfoides. Endopolipos- cuci.

HAMARTOMATOSOS.
Juveniles. Sindrome de Peutz Jeghers

NEOPLASICOS
Hiperplasicos. Adenoma Tubular. Adenoma Velloso. Adenoma tubulovelloso.

Son plipos no verdaderos o pseudopolipos. Se relacionan con enfermedades inflamatorias del intestino. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Disentera basilar crnica.

POLIPOSIS JUVENIL

Son plipos benignos, producidos por dilataciones qusticas de las estructuras glandulares y estroma fibroblastica de la lamina propia, que se localizan en Colon, intestino delgado o estomago Generalmente son solitarios . Son complicaciones frecuentes: Sangrado Digestivo bajo La invaginacin intestinal

SNDROME DE POLIPOSIS JUVENIL MLTIPLE

Se hereda en forma autosomica dominante con alta

penetrancia que conlleva un alto riesgo para desarrollar cncer gastrointestinal o extraintestinal.
Se pueden localizar mas comnmente en colon pero pueden

afectar todo el aparato gastrointestinal

Son mltiples y se ha observaba en un 50% de los casos

mutaciones del gen supresor del tumor SMAD4.

SNDROME DE PEUTZ JEGHERS

Se hereda en forma autosomica dominante y se ha relacionado

con mutaciones genticas del gen supresor STK11.

Se caracteriza por la presencia de plipos hamartomatosos en

tracto intestinal e hiperpigmentacion de la mucosa oral, labios y dedos.

Tiene potencial de malignizacion para cncer gastrointestinal,

aparato reproductor femenino, va biliar, pncreas, tiroides y mama.

PLIPOS HIPERPLASICOS.
Son los plipos mas frecuentes del colon y 90% de ellos son de

3mm.
Se caracterizan por tener clulas que muestran dismaduracion

e hiperplasia y su apariencia histolgica es aserrada.

Son benignos sin potencial neoplasico.
Aunque algunos adenomas aserrados se han relacionado con

cncer de colon derecho especialmente en ancianas fumadoras.

EPITELIALES

NO EPITELIALES

Adenoma tubular Adenoma tubulovelloso. Adenoma Velloso

Hemangioma Lipoma Leiomioma Neurofibroma.

Adenoma Tubular

Usualmente pediculados. Poseen histologa de tipo glandular. Tamao de 0.5 a 2 cm de dimetro.

Adenoma Velloso.

Usualmente son plipos ssiles. Poseen histologa de tipo arborizante Tienen alto potencial de Malignidad ( 40%) Tamao de 2 a 10 cm de dimetro

ZONA CON CAMBIOS DE ATIPIA Y DISPLASIA

Potencial maligno: neoplasico de tipo epitelial.

90% son plipos Hiperplasicos o metaplasicos.

De los epiteliales 65 a 80% son adenomas tubulares. 10 al 25% son adenomas tbulo vellosos. 5 al 10% son adenomas vellosos.

Se hereda en forma autosomica dominante.

La transmisin del gen APC localizado en el cromosoma 5q21 es el responsable de la enfermedad. El gen se expresa en el 100% de los pacientes con la mutacin y en el 50%de la descendencia y de estos el 100% desarrollan cncer de Colon a temprana edad ( 20 anos) Se caracteriza por la presencia de mltiples plipos a nivel del colon y en algunos de ellos ya hay displasia.

ENFERMEDAD DE GARDNER
Se hereda en forma autosomica dominante. Se caracteriza por mltiples plipos a nivel del colon. Presenta adems manifestaciones extracolonicas: Osteomas en mandbula, crneo, tibia. Quistes epidermoides.

Quistes de inclusin epidrmica

Tumores desmoides en abdomen.

ENFERMEDAD DE TURCOT Se caracteriza por mltiples plipos en colon Manifestaciones extracolonicas: Tumores cerebrales primarios: Meduloblastomas o Gliomas Ocasionalmente Tumores cerebelares. En ambas variantes el cncer de colon se presenta a mayor edad ( 40 anos).

COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE.

POLIPO PEDICULADO

POLIPO SESIL

Por la afeccin al aparato gastrointestinal, no solo del colon se deber indicar tambin:

Transito Intestinal. Endoscopia digestiva alta. Colonoscopia

MUSCULARIS DE LA MUCOSA

HIPOTESIS

30% de los plipos de colon sincrnicos con cncer.

Plipos grandes ( 2 cm)tienen mayor riesgo a desarrollar cncer.

La caracterstica histolgica es importante: los adenomas vellosos tienen mayor riesgo a desarrollar cncer.

100% de los pacientes con Poliposis Adenomatosa familiar desarrollan cncer.

Invasin mas all de la Muscularis mucosa: Cncer invasivo Plipo mayor de 1 cm: 2.5% riesgo de cncer en 5 anos. 8% de riesgo de cncer en 10 anos. 24% de riesgo de cncer en 24 anos

Es el tumor mas frecuente en USA.

El cncer de colon es mas frecuente en la mujer.

El cncer de recto es mas frecuente en el sexo masculino.

Mas frecuente despus de los 50 anos.

La forma familiar y hereditaria aparece en la tercera dcada de la vida.

Dieta
.Grasas animales no saturadas. Aceites vegetales altamente saturados ( Polisaturados). Dieta baja en fibra. Alimentos ahumados o preservados. Consumo de alcohol?

Via hematogena:

hgado pulmn hueso.

Via Linfatica.

Diseminacion por contiguidad.

Siembra gravitacional:

Signo de Bloomer Tumor de Krukemberg

Mayor de 50 anos Condiciones pre malignas

Enfermedad de Crohn de 20 anos de evolucin. Poliposis adenomatosa familiar. Sndrome de cncer de colon no poliposico hereditario ( Enfermedad de Linch) Colitis Ulcerosa mayor de 10 anos de evolucin. Historia previa de plipos colonicos.

Historia familiar de cncer o de plipos.

Colitis Ulcerosa

Incidencia de cncer en pancolitis de 1%/ ano despus de 10 anos. Riesgo de cncer si hay displasia es de 30%.

Incidencia de cncer 7% en 20 anos. Menor potencial de malignizacin que Colitis Enfermedad Ulcerosa.

de Crohn.

40% a 50% neoplasia ( plipos o cncer) metacroma en cncer de colon.

2 a 5% desarrollan cncer. Riesgo de Cncer se incrementa por: Numero de Plipos. Tamano del plipo. Arquitectura vellosa.

COLON DERECHO No trastorno del habito defecatorio. Masa abdominal. Anemia crnica Perdida de peso Puede haber diarrea.

COLON IZQUIERDO Alteracin del habito defecatorio. Estreimiento crnico. Disminucin del calibre de las heces ( heces acintadas o caprinas). Obstruccin. Lesin estenotica. Perdida de peso.

Existen pacientes con cncer de Colon que pueden debutar con una de las complicaciones del cncer.
Sangrado Digestivo bajo. Perforacin intestinal con peritonitis. Obstruccin intestinal.

Test de Guayaco o Sangre oculta en heces.

20 ml/dia. Pueden haber falsos positivos.

Dieta Frmacos Valor predictivo para cncer de colon de 2.5%

Examen rectal Puede detectar cncer hasta 8 cm por arriba de la linea dentada. Detecta el 20% de los canceres colorectales.
Proctosigmoidoscopia rgida. Detecta el 20 al 25% del cncer colorectal. Proctosigmoidoscopia flexible. Detecta el 50% del cncer colorectal.

Estudios contrastados.
Enema baritado con doble contraste

90% de sensibilidad en plipos mayores de 1 cm.

Enema baritado simple.

Sensibilidad de un 40%para plipos.

Colonoscopia. Es el estndar de oro para el diagnostico de Cncer de Colon y permite adems la toma de biopsia. Permite la inspeccin de todo el colon, para excluir plipos o cncer sincrnico (3%) o metacromo. Es lo mejor para plipos menores de 1 cm. Puede ser teraputica. Complicaciones mayores solo se presentan en menos del 0.2% ( Perforacin).

TCNICAS DE IMAGEN.

Generalmente se utilizan determinar la extensin del Cncer de Colon

Tomografa Axial Computada.
Resonancia Magntica Nuclear. Colonoscopia Virtual.

Ultrasonido transanal endoscpico.

Se utiliza para estadificar el Cncer de recto. 70%valor predictivo por cncer en ndulos menores de 1 cm

METASTASIS

CLASIFICACIN DE DUKES.

A. No va mas all de la Muscularis propia. B.

B1 Sobrepasa la Muscularis Propia. B2 Invade la serosa libre.

C
C1 Ganglios epicolicos tomados. C2 Ganglios pericolicos tomados.

D Metastasis a distancia

Estadio I ( Dukes A) Estadio II (Dukes B) Estadio III (Dukes C) Estadio IV ( Dukes D)

90% 60 a 80% 30 a 50% < 5%

Grado de penetracin de la Pared. Compromiso linftico. Metstasis a distancia

Colonoscopia al ano para detectar lesiones obviadas o nuevas.

Colonoscopia a los 3 aos despus de una anual negativa. Colonoscopia a los cinco anos despus de una trienal negativo.

Se deber realizar Ultrasonido anual.

Rayos X de Trax cada seis meses.

ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO. ( CAE)

Es un antgeno localizado en la mucosa del colon en periodo fetal, el cual desaparece al nacer el individuo. No se debe utilizar para investigacin diagnostica general, ya que se eleva en otros tumores:

Pulmn Mama Estomago. Pncreas

Muy til para investigar recurrencia tumoral

Valores de 0 a 10 indican libre de tumor Valores de 10 a 20 indican recurrencia tumoral. Valores mayores de 20 indican metstasis.