Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09) FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT

T ATENCIONAL (TDA) Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral reali ado al estudiante con NEE! " sus resultados# Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.

I.- S NTESIS GENERAL DE EVALUACIN ESTUDIANTE CON NEE !.- DATOS DE IDENTIFICACIN
A) DEL ESTUDIANTE
Nombres " $pellidos

F
Edad *en a+os " meses)

M
%&nero

'(N

Fec)a nacimiento *dd/mm/aaaa)

Nacionalidad

Idioma/lengua en ,ue se comunica

Direccin del estudiante *calle! bloc-! N.) /urso ingreso al establecimiento

53a 2amilia usa lengua distinta al castellano6

/omuna /urso $ctual

SI

/iudad 1ene2iciario 3e" SE0 1ene2iciario 4(N$E1

comprende )abla lee escribe

'egin

N7

5/u8l6

0articipacin anterior en 0IE

Si marc SI! se+ale dominio del castellano

usa se+as no comprende

") DEL ESTA"LECIMIENTO

Nombre del Establecimiento

9ipo dependencia

/iudad '1D

'egin

Direccin *calle! N.) Nombre Director/a

/omuna Fono / E:mail contacto

Firma Director/a
Fec)a registro;

C.- DE LOS #ROFESIONALES RES#ONSA"LES

#$%&esi%n'( $es)%ns'*(e +e( )$%,es% +e e-'(.',i/n inte0$'( '( est.+i'nte.

Nombres " $pellidos

0ro2esin/ Especialidad

'(N Firma del pro2esional Fono/E:mail 'egistro pro2esional

/argo en el establecimiento educacional 0ro2esionales *Nombre completo)

Fono contacto 0ro2esin/ Especialidad/ /argo

E:mail contacto

#$%&esi%n'(es 1.e 2'n )'$ti,i)'+% en e( )$%,es% +e e-'(.',i/n +i'0n/sti,' inte0$'( E-'(.',i/n +i'0n/sti,' inte0$'( s%(i,it'+' )%$ ; escuela 2amilia servicio de salud otro *especi2i,ue)

3.- S NTESIS DIAGNSTICA DE NEE

A) DIAGNSTICO DEL TRASTORNO ASOCIADO A LAS NEE (Se4'(e e( +i'0n/sti,% e5iti+% )'$' e(6(' est.+i'nte)7 T$'st%$n% +e D8&i,it Aten,i%n'( sin 9i)e$:inesi' (TDA) Fe,2' e5isi/n +i'0n/sti,% T$'st%$n% +e D8&i,it Aten,i%n'( ,%n 9i)e$:inesi' (TDA-9) Fec)a consentimiento 2amilia N% ,.5)(e ,$ite$i%s )'$' TDA *Se+ale )iptesis diagnstica " sugerencias! en observaciones) ") SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE *<ar,ue lo ,ue corresponda) CONTE<TO SOCIO FAMILIAR Di2icultades 5;s $e(e-'ntes ,ue presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual;
Escasos logros de aprendi a=e 'etraso curricular signi2icativo $lteraciones de salud E>trema vulnerabilidad social Es autnomo Es creativo Es persistente 0articipa en clases Se motiva con 2acilidad 9iene motivacin de logro Su autoestima es buena 9olera 2rustracin *acorde a edad) No participa en el aula Di2icultades de comunicacin Di2icultades adaptacin social $sistencia irregular /umple con sus tareas 0one atencin al pro2esor/a Sigue instrucciones 'espeta las normas del aula $siste con agrado a la escuela 9iene buena asistencia Se relaciona bien con pares Se relaciona bien con adultos 0resenta conducta disruptiva Escaso apo"o 2amiliar ?ulneracin de derec)os 7tras *registre en observaciones ) Familia comprometida! brinda apo"o /omunicacin 2luida 2amilia:escuela Familia estructurada! organi ada $decuado clima escolar de aula 1uen nivel educacional en la 2amilia Escuela con orientacin inclusiva Entorno comunitario apo"ador 7tro *consigne en observaciones)
S. ,%nte=t% &'5i(i'$ F',i(it' Di&i,.(t'

su aprendi a=e su participacin

la entrega de apo"os S. ,%nte=t% &'5i(i'$ F',i(it' Di&i,.(t'

F%$t'(e>'s )e$s%n'(es ? ,%nte=t.'(es con ,ue cuenta el alumno/a para en2rentar su proceso educativo

su aprendi a=e su participacin

la entrega de apo"os

O"SERVACIONES7

@. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL #ROCESO DE EVALUACIN AUE SE ADBUNTAN A ESTE FORMULARIO

In&%$5es6 Ce$ti&i,'+%s6 E-'(.',i%nes7 $namnesis Entrevista a la 2amilia In2orme Escolar In2orme Social Ev# 0sicolgica Ev# Fonoaudiolgica E>amen general de salud E>amen especiali ado de salud *se+ale cu8l) 7tro*s) *especi2icar); 7bservacin en la escuela Ev# 0edaggica

/onsentimiento 2amilia Ev# 0sicopedaggica

N@ documentos

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS AUE CONTIENE SON CONFIDENCIALESC SU DIVULGACIN O USO INDE"IDO SERD #ENADA #OR LA LEE.

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09) FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
RUN est.+i'nte7

II.- #ROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCI#LINARIA DE NEET

!. - EVALUACIN DIAGNSTICA ES#ECIALIFADA - NEET ASOCIADAS A TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA) A) ANTECEDENTES ESCOLARES E #EDAGGICOS7 0ara ser llenado en el establecimiento educacional por e,uipo de aula " pro2esionales *psiclogo) ,ue
reali an la evaluacin psicoeducativa al estudiante# Debe incluir in2ormacin de diversas 2uentes; padres/cuidadores! estudiante! personal escuela! e,uipo psicosocial u otros#

- TRAEECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE7 Edad de ingreso al $sisti a =ardAn in2antil sistema escolar Si No

*curso /a+o) *curso /a+o) *curso /a+o) N. de colegios en <odalidad de <otivo de los ,ue )a estudiado ense+an a cambios :As)e,t%s +est','+%s en s. 2ist%$i' e+.,'ti-' 'nte$i%$ *re2iera antecedentes relevantes de anamnesis u otros obtenidos durante la evaluacin! respecto de la conducta! rendimiento! participacin! relaciones sociales! etc#! del/la estudiante " las barreras o di2icultades ,ue )a debido en2rentar en su conte>to escolar "/o 2amiliar)

Ba repetido curso*s) Si No

/urso*s) ,ue )a repetido

- DESEM#EGO EN EL A#RENDIFABE /urso / Nivel actual; Se+ale aprendi a=es relevantes *curriculares "/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante! respecto de las Asi0n't.$'s
asignaturas u ob=etivos de aprendi a=e de su curso o nivel de re2erencia# : : : : : : 3engua=e " comunicacin <atem8ticas /iencias $rtes Ed# FAsica 7tro*s)C

Se+ale aprendi a=es *curriculares "/o de desarrollo) no logrados " asignaturas principales en las ,ue el/la estudiante presenta di2icultades en su aprendi a=e#

-9A"ILIDADES DEL ESTUDIANTE #ARA A#RENDER E #ARTICI#AR EN LA SALA DE CLASES : Babilidades Se+ale logros " di2icultades relevantes respecto del desarrollo de sus 2'*i(i+'+es ? ,%5)eten,i's para aprender " : /ognitivas participar en el aula# : /omunicativas : Sociales " a2ectividad : B8bitos de traba=o : $utonomAa " cuidado sA mismo : <otricidad : /apacidades senso:perceptivas : Dmbito laboral " participacin en la comunidad *si corresponde) -MEDIDAS #EDAGGICAS IM#LEMENTADAS EN CONTE<TO ESCOLAR DURANTE EL #ER ODO DE DETECCIN DE NEE ASOCIADAS A TDA7 Se+ale las estrategias pedaggicas u otras medidas de apo"o! utili adas previamente en el establecimiento educacional para a"udar al estudiante a progresar2 respecto a sus di2icultades)# $d=unte antecedentes de evaluaciones pedaggicas de progreso! u otras#

") EVALUACIN #SICOEDUCATIVA ES#ECIALIFADA DE TDA *reali ada por educador/a especial/di2erencial " psiclogo)
O"SERVACIN DE DFICIT ATENCIONAL *en base a antecedentes entregados por pro2esor/a regular " la 2amilia)
<ar,ue con una *E)!las di2icultades del/la estudiante Se+ale instrumentos "/o pruebas utili adas para la evaluacin de la sintomatologAa del 9D$# 'egistre en observaciones G$'+% +e A,ti-i+'+ : (n Nada 1astante <uc)o *9est /onners abreviado) poco *0) *1) *I) *J) 1# In,uieto! )iperactivo I# 0erturba a otros ni+os J# E>citable! impulsivo K# No termina lo ,ue comien a L# /onstantemente movi&ndose en la silla M# Desatento! 28cilmente distr8ctil 7# Debe satis2ac&rsele pedidos de inmediato! 28cilmente 2rustrable N# 3lora 28cil " 2recuentemente 9# /ambios de )umor r8pidos " dr8sticos #.nt'He T%t'(

Se distrae con 2acilidad en tareas " =uegos /omete errores por descuido /on 2recuencia pareciera no escuc)ar lo ,ue se le dice $ menudo no cumple tareas asignadas *escolares u otras) 3e cuesta organi arse en el traba=o escolar 7lvida! pierde ob=etos con 2recuencia *Ftiles! ob=etos personales) Frecuentemente Gen la lunaH $ menudo responde antes de ,ue se le )aga la pregunta completa 3e cuesta esperar su turno en situaciones grupales $ menudo interrumpe a los dem8s en actividades! conversaciones o =uegos /on 2recuencia )abla en e>ceso! 3e cuesta cumplir reglas o adecuarse a las limitaciones sociales# 'eacciona mal 2rente al 2racaso o la crAtica 7bservaciones;

7bservaciones;

C$ite$i%s +i'0n/sti,%s +e TDA 1.e se ,.5)(en en e(6(' est.+i'nte e-'(.'+%7 (M'$1.e (% 1.e ,%$$es)%n+') Dic)os comportamientos se 0resenta un comportamiento El comportamiento anterior Dic)o comportamiento observan en el alumno/a produce malestar signi2icativo generali ado con presencia se evidencia en; desde antes de los 7 a+os# o alteracin en su clara de; $en+i5ient% s%,i'( El )ogar Si Si D8&i,it +e 'ten,i/n 3a escuela No I5).(si-i+'+ No En actividades sociales (Refiera evidencia y fuentes 9i)e$',ti-i+'+ 7tros (Describa ) de informacin) O"SERVACIONES7

Dic)os comportamientos producen un malestar signi2icativo o alteracin en su $en+i5ient% ','+85i,% Si No

O

(Describa porqu)

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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09) FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA) RUN est.+i'nte7 C) OTRAS EVALUACINES DE ES#ECIALISTAS (n% 58+i,%s) *2onoaudilogo! psiclogo! asistente social! u otro ,ue corresponda)
Se+ale %t$'s e-'(.',i%nes ?6% inte$,%ns.(t's reali adas! para concretar o complementar diagnstico de DE$ o por otras ra ones# Indi,ue cu8l*es); Evaluacin de /I 7tra *especi2i,ue); 'egistre motivo e in2ormacin relevante de los resultados de las evaluaciones reali adas# Diagnstico psicosocial Evaluacin emocional $udiometrAa E>amen visual

O"SERVACIONES7

3.- EVALUACIN MDICA TDA

Re0ist$e in2ormacin relevante en A) % ")C se0In ,%$$es)%n+'. Inclu"a las indicaciones "/o recomendaciones centrales de apo"o dadas para el estudiante en el 8mbito de la salud# /onsigne especialidad*es) m&dica*s) " 2ec)a en ,ue se recomienda reevaluar al estudiante en el 8rea especA2ica#

VALORACIN DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE

*$spectos tales como; estado nutricional! obesidad! alergias! taba,uismo! ingesta substancias! etc#! presencia de en2ermedades crnicas u otras patologAas ,ue puedan estar condicionando las di2icultades de aprendi a=e del alumno/a# Identi2icacin de la presencia/ausencia de patologAas)#

DIAGNSTICO O DESCARTE DEL DFICITC TRASTORNO O CONDICIN DE SALUD *obligatorio para 9D$)#
Identi2icacin del d&2icit# *Diagnstico reali ado por; neurlogo! o psi,uiatra o pediatra o m&dico 2amiliar *DS N@170! $rtAculo 1M) El cuadro puede considerarse; /on )iperactividad de tipo combinado JSe indica tratamiento 2armacolgico6 SI NO
FEC9A EVALUACIN FEC9A #R<IMO CONTROL7

T$'st%$n% +e D8&i,it Aten,i%n'(

/on predominio del d&2icit de atencin /on predominio )iperactivo:impulsivo

Ot$% (se4'(e 2i)/tesis +i'0n/sti,') O"SERVACIONES7

3eve <oderado Severo

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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09) FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA) RUN est.+i'nte7 III.- A#OEOS ES#ECIALIFADOS
!.- A#OEOS ES#ECIALIFADOS SUGERIDOS #ARA EL6LA ESTUDIANTE CON NEE - TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL Seale los mbitos generales en los que el/la estudiante requiere respuestas educativas y/o apoyos especializados: curricular general 2unciones cognitivas asignaturas especA2icas 2unciones e=ecutivas lengua=e oral comunicacin a2ectivo social adaptacin social 2uncionamiento adaptativo otro*s) autonomAa

3.- A#OEOS #RIORITARIOS #ARA FAVORECER EL A#RENDIFABE E LA #ARTICI#ACIN EN EL CONTE<TO ESCOLAR E FAMILIAR. Describa de manera general los apoyos requeridos. e!ale quines los proveer"n (profesor de educacin especial# psicopedagogo# profesor de asignatura# psiclogo# familiares# intrprete lengua de se!as# grupo de pares# otros.# y en qu conte$tos% sala de clases# aula de recursos# biblioteca# en el &ogar# etc.).
#ERSONALES - )$in,i)'(es ')%?%s )e$s%n'(i>'+%s ,%5)(e5ent'$i%s ' (' &.n,i/n +%,ente ! ,ue re,uiere el/la estudiante# CURRICULARES P )$in,i)'(es '+')t',i%nes ,.$$i,.('$es ,ue se re,uiere para a=ustar la respuesta educativa a las NEE ,ue presenta el/la estudiante; adaptaciones en la evaluacin! en la metodologAa! en las actividades! en los ob=etivos " contenidos de aprendi a=e! etc# MEDIOS E RECURSOS MATERIALES 5e+i%s ? $e,.$s%s 5'te$i'(es 1.e +e*e$;n est'$ +is)%ni*(es para 2avorecer su aprendi a=e " la participacin; material de ense+an a adaptado o especiali ado! recursos tecnolgicos! e,uipamientos especA2icos! eliminacin de barreras ar,uitectnicas! sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo! etc# ORGANIFATIVOS P )$in,i)'(es est$'te0i's %$0'ni>'ti-'s ,ue se implementar8n para responder a las NEE; adecuacin de los tiempos " espacioQ 2ormas de agrupamiento " distribucin del alumnadoQ traba=o colaborativo " tutorAa entre paresQ apo"os especiales en " 2uera del aula! etc# FAMILIARES P )$in,i)'(es ')%?%s +e (' &'5i(i' ,ue el/la estudiante re,uiere para progresar en la superacin de sus di2icultades! " OTROS.

Fe,2' $e0ist$% ')%?%s7

DM"ITO6 TI#O DE A#OEO

0ersonal

DESCRI#CIN

AUIN LO #ROVEERD

CONTE<TO 6#ER ODO $ula de recursos $ula comFn En el )ogar 7tro *especi2icar); $ula comFn $ula de recursos 1iblioteca 7tro *especi2icar); Establecimiento $ula comFn $ula de recursos En el )ogar 7tro *especi2icar); $ula de recursos $ula comFn 0atio 7tro *especi2icar); $ula de recursos Bogar 7tro *especi2icar);

/urricular

<edios " recursos materiales "/o tecnolgicos

7rgani acin " agrupamiento en el aula

Familiar

7tros *Indicar);

@. SEGALE LAS 9ERRAMIENTAS CON AUE CUENTA LA FAMILIA E LOS A#OEOS AUE NECESITA #ARA AEUDAR AL ESTUDIANTE A #ROGRESAR EN SUS DIFICULTADES.

IV.- O"SERVACIONES GENERALES

e!ale conclusiones# aspectos a destacar# compromisos de la escuela# compromisos con la familia# aspectos importantes a destacar en el informe para la familia# u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados.

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