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Salud
Nombre y apellidos_____________________________________N H__________
Fecha_________________
1.- PATRN PERCEPCIN DE SALUD-MANEJO DE SALUD
Cmo ha sido su salud en general? Buena Regular Mala
Tuvo algn catarro el ao pasado? S No
Si procede: falt al trabajo o a la escuela? S No
Qu cosas importantes realiza para mantenerse sano? ________________________________
Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? S No
Realiza autoexmenes mamarios? S No
Fuma cigarrillos? S No Cuntos?______ Toma drogas? S No
Cules?_________________________Tuvo alguna vez problemas con la bebida? S No
Cundo bebi por ltima vez?___________________________________________________
Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo)? S No __________________
En el pasado, le result fcil seguir las recomendaciones que su mdico o enfermera le
indicaron? S No .Estado de vacunacin_________________________________________
Medicacin S No _________________________________________________________
Si procede: Qu cosas son importantes para usted mientras est aqu?
____________________
____________________________________________________________________________
Cmo
le
podemos
resultar
ms
tiles?
_____________________________________________
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2.- PATRN NUTRICIONAL-METABLICO
Cul
es
la
ingesta
tpica
diaria
de
alimentos?
(describir)._______________________________
____________________________________________________________________________
Suplementos? S No ______________________________________________________
Cul
es
la
ingesta
tpica
diaria
de
lquidos?
(describir)_________________________________
____________________________________________________________________________
Ha habido prdida/ganancia de peso? S No (cuantificar)__________________________
Respecto a los alimentos o a la alimentacin: malestar? S No ,
deglucin?,____________
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restricciones en la dieta?. S No _____________________________________________
Si procede: est amamantando? S No tiene algn problema?. S No ____________
Piel
y
mucosas:________________________________________________________________
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Peso:______ Talla:______ IMC:_____
Cmo trata la familia por regla general los problemas? Bien Regular Mal La familia,
depende de usted para alguna cosa? S No Qu tal lo trata? Bien Regular Mal Si
procede: Cmo vive la familia/otros su enfermedad/hospitalizacin? Bien Regular Mal
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Si procede: Tiene problemas con sus hijos? S No Dificultad para tratar con ellos? S
No Pertenece a algn grupo social? S No Tiene amigos cercanos? S No Se
siente slo (con frecuencia)? Si No
Situacin
laboral_______________________________________________________________
En el trabajo generalmente las cosas marchan bien? S No Se siente parte (o aislado) del
barrio donde vive?_____________________________________________________________
9.- PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
Si procede segn la edad y situacin:Las relaciones sexuales son satisfactorias? S No
Ha habido cambios? S No _______________________ Problemas? S No _______
____________________________________________________________________________
Si procede: Utiliza contraceptivos? S No ______________________________________
Problemas? S No ________________________________________________________
En mujeres: Cundo comenz la menstruacin?__________ Ultimo perodo
menstrual._______________ Problemas menstruales? S No _______________________
Frmula menstrual si procede:______________
Embarazos? S No _______________________________________________________
10.- PATRN DE ADAPTAClN-TOLERANCIA AL ESTRS
Se ha producido algn cambio importante en su vida en el ltimo ao/dos ltimos aos?
S No __________________________________________________________________
Alguna crisis? S No _______________________________________________________
Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? S No Cundo est tenso, qu le ayuda?
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Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? S No ______________________ Cuando (si)
ha habido grandes problemas (cualquier problema) en su vida cmo los ha tratado?
_______________________________________ La mayor parte del tiempo, est (estas)
forma (s) ha (n) tenido xito? S No
11.- PATRN VALORES-CREENCIAS
Generalmente, consigue en la vida las cosas que quiere? S No Tiene planes de futuro
importantes?S No La religin es importante en la vida? S No Si procede: Le ayuda
esto cuando surgen las dificultades? S No
12.- OTROS
Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar? S No
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Tiene alguna pregunta? Si No _______________________________________________