Captulo

Las pruebas de esfuerzo y de estimulacin

Dr. Valeriano Sosa Rodrguez
Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran.

La prueba de esfuerzo (PE) es una de las exploraciones no invasivas ms importantes en la exploracin del corazn. En realidad se trata de una prueba de funcin cardio-respiratoria, que da amplia informacin sobre la funcin cardaca. En relidad la PE se utiliza fundamentalmente en Cardiologa en dos vertientes: Diagnstico de la cardiopata isqumica (CI) Determinacin de la capacidad funcional (CF). Es esta segunda vertiente, aparte de la importancia que tiene la PE como prueba de exploracin cardiolgica no invasiva, la que hace que sea la exploracin ms importante en Cardiologa Laboral, ya que de una manera objetiva pone en relacin la CF, determinada ms o menos objetivamente, con el trabajo real del cardipata, con lo que se obtiene una informacin de mxima importancia para saber si el mismo puede o no desarrollar su trabajo habitual o cualquier otro tipo de trabajo. Es conveniente dividir el estudio de las PE en: 1. PE convencionales. 2. PE no convencionales.

1. PRUEBAS DE ESFUERZO CONVENCIONALES

Es un mtodo sencillo, bastante seguro y barato que da amplia informacin en las cardiopatas, fundamentalmente la CI, porque puede desenmascarar sntomas y signos ausentes en reposo, teniendo en cuenta que, desde el punto de vista de la actividad laboral, la situacin real del trabajador no suele ser el reposo absoluto, como se explora generalmente al paciente en una camilla.

1.1. Clasificacin e indicaciones de las pruebas de esfuerzo 1.1.1. Pruebas de esfuerzo diagnsticas
Estn indicadas para diagnosticar fundamentalmente la CI, teniendo su valor fundamental en el diagnstico de la angina de esfuerzo estable, sirviendo para diferenciar la angina tpica o atpica del dolor torcico inespecfico, lo que tiene gran

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Las Pruebas de Esfuerzo y de Estimulacin inters en la incapacidad laboral, pudindose utilizar en sujetos sintomticos o asintomticos. a) Sujetos sintomticos. Deben indicarse en los siguientes casos: Cuando hay un dolor torcico, cuyo origen es difcil de diagnosticar. Cuando hay angina tpica con ECG basal normal. Cuando hay otros sntomas que sugieran enfermedad coronaria sin dolor torcico. Cuando hay arritmias de etiologa no filiada. Cuando hay disquinesia ventricular sin saberse la causa de la misma. b) Sujetos asintomticos. Deben indicarse en los siguientes casos: Sujetos con alto riesgo coronario. Cuando hay ECG basal y/o estudio por Holter sospechosos de isquemia sin sntomas. Cuando sujetos sedentarios mayores de 30 aos quieran iniciar prcticas deportivas. Peridicamente en sujetos con responsabilidad sobre terceros (en general pilotos y todo tipo de conductores de vehculos pblicos).

1.1.2. Pruebas de esfuerzo de evaluacin funcional

Deben indicarse en los siguientes casos: Para evaluar la CF, lo que es el dato ms importante para determinar si debe concederse o no la incapacidad laboral. Para evaluar la teraputica: Farmacolgica, de revascularizacin (ACTP y variantes o Ciruga) y de los programas de Rehabilitacin Cardaca.

1.2. Procedimiento
Para realizar una PE en Cardiologa se deben reunir las siguientes condiciones mnimas: Laboratorio de PE: superficie mnima de 10 a 12 metros cuadrados, buena ventilacin e iluminacin, temperatura ambiental de 20-23 y humedad relativa igual o menor del 60%. Material: ergmetro, electrocardigrafo de varios canales, osciloscopio para monitorizacin continua, esfigmomanmetro de mercurio, fonendoscopio, mesa exploratoria, termmetro e higrmetro, y utillaje y medicacin de urgencia para reanimacin cardiopulmonar. Personal: cardilogo entrenado en PE y diplomado en enfermera entrenado en reanimacin cardiopulmonar. 38

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1.3. Contraindicaciones de las pruebas de esfuerzo

a) Absolutas. Se reconocen como tales las que no se puede hacer la PE en ningn caso: IAM reciente, de menos de 5-7 das de evolucin. Angina inestable, si hay angina de reposo en las 48 horas anteriores a la realizacin de la PE. Arritmias cardacas graves. Pericarditis aguda. Endocarditis. Estenosis artica severa y todo tipo de obstruccin severa del tracto de salida. Embolia o infarto pulmonar agudo. Enfermedad general grave. Incapacidad fsica severa. b) Relativas. Se reconocen como tales aquellas en que se puede hacer la PE, pero con cuidado y slo en determinadas condiciones, como, por ejemplo, en zona hospitalaria con Unidad Coronaria o, al menos, UVI, si se trata de casos de alto riesgo: Enfermedades menores no cardacas. HTA sistmica o pulmonar significativa. Taquiarritmias o bradiarritmias. Estenosis artica moderada u obstruccin moderada del tracto de salida. Efectos de drogas o anomalas electrolticas. Obstruccin del tronco o equivalente. Miocardiopata hipertrfica. Enfermedad psiquitrica

1.4. Protocolos
Los protocolos indicados en las PE convencionales son todos de multietapas continuas, lo que quiere decir que constan de etapas o perodos de tiempo tras de los cules se incrementa la carga sin interrupciones entre las mismas. Los ms utilizados son el protocolo de Bruce, que es el mejor para el diagnstico de la angina de esfuerzo estable, el protocolo de Bruce modificado, con un incremento de carga menor que el anterior, que se usa en casos en que ste se considera peligroso, como IAM reciente extenso en que no se haya realizado trombolisis ni otros procedimientos de revascularizacin y en el que se quiera diagnosticar la posibilidad de isquemia residual, o los protocolos de Balke, Naughton o Sheffield, que tienen un incremento ms suave de la carga. Los protocolos de Bruce son mejores para el diagnstico de isquemia y son los ms utilizados en las PE convencionales. Los restantes protocolos no son tan buenos para el diagnstico de isquemia, pero valoran mejor la CF en determinados casos. 39

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1.5. Tipos de ergmetros

Generalmente se utilizan hoy da la bicicleta ergomtrica y el tapiz rodante o cinta sin fin (treadmill). Otros ergmetros utilizados hace tiempo, como la manivela ergomtrica, para casos de impotencia funcional en miembros inferiores, ya no son tan utilizados, dado que actualmente se usan en estos casos las pruebas de estimulacin farmacolgica. a) Bicicleta ergomtrica. Presenta las ventajas de producir menos ruido, ocupar menos espacio y ser menos cara que el tapiz. Por otra parte, el doble producto (DP) y la TAS alcanzados suelen ser ms altos y el registro del ECG suele ser mejor que en el tapiz rodante. Sin embargo, presenta las desventajas de que requiere mayor colaboracin por parte del paciente, con el inconveniente de la dificultad de su uso por pacientes no habituados al ciclismo, en cuyo caso hay dificultades para alcanzar la frecuencia cardaca (FC) submxima, respecto al tapiz. b) Tapiz rodante o cinta sin fin (treadmill). Como ventajas respecto a la bicicleta, requiere menor colaboracin por parte del paciente, alcanzndose mucho ms fcilmente la FC submxima. Por otra parte, es ms ruidoso, ocupa ms espacio y es bastante ms caro que la bicicleta, obtenindose un peor registro del ECG, y siendo el DP y la TAS alcanzados ms bajos. En todos los pases de Europa se suele utilizar ms comnmente la bicicleta, dado que en esos lugares se est habituado al ciclismo, por lo que no suele haber gran dificultad para alcanzar la FC submxima, excepto en Espaa, Portugal y sur de Francia, en que se utiliza ms comunmente el tapiz, por no haber hbito de prctica ciclista en la actualidad en esas zonas. Por las mismas razones el tapiz es utilizado comunmente en Amrica (Estados Unidos, Canad, etc.).

1.6. Parmetros de control

a) Monitorizacin continua del ECG. b) Registro del ECG al final de cada fase. c) Registro de la TA y de la FC al final de cada fase. En cuanto a los sistemas de derivaciones a usar en el registro del ECG, puede tratarse de las derivaciones CM5 o CC5, utilizadas comunmente en Estados Unidos, o el sistema de las 12 derivaciones clsicas o 3 de las mismas, generalmente una inferior, una derecha y una izquierda (DII, V2 y V5), que son comunmente utilizadas en Europa.

1.7. Informacin al paciente y preparacin previa

Es conveniente que el paciente est informado previamente sobre la importancia y utilidad de la PE en su caso, as como de la metodologa utilizada, dado que est demostrado que cuando se hace esto los pacientes realizan mejor la PE. Es falso que si se hace 40

Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias as se pierde ms tiempo con el paciente, pues est demostrado que el tiempo perdido informando al paciente antes de la PE redunda posteriormente en menor tiempo total, pues muchas veces en que no se informa previamente hay que hacer varios intentos fallidos antes de empezar realmente la prueba definitiva. Esto es un hecho que no suele venir en la bibliografa, pero que todos los cardilogos que trabajan en PE conocen. Por otra parte hay veces en que, si es posible, hay que suspender la medicacin previamente a la realizacin de la PE, ya que podra influir en el resultado de la misma, sobre todo si se trata de PE diagnsticas. En este caso debe tenerse en cuenta que el tiempo necesario para suspender la medicacin antes de ralizar la PE es variable para cada medicamento, de la siguiente forma: Los betabloqueantes deben suspenderse 7 das antes. Los calcioantagonistas 24 horas antes. La amiodarona 21 das antes. Los nitratos 8 horas antes. La molsidomina 12 horas antes. La digital 7 das antes. Los diurticos 4 das antes. El da que se va a realizar la PE es necesario, antes de realizar la misma, interrogar al paciente y, si fuese necesario, realizar una exploracin fsica, con vistas a revisar si ha surgido ltimamente alguna contraindicacin para realizarla.

1.8. Criterios para terminar la prueba de esfuerzo

a) Absolutos. Debe terminarse inmediatamente la PE: Descenso persistente de la TAS bajo el nivel basal. Angina intensa o creciente. Descenso del segmento ST mayor o igual a 3 mm. o ascenso mayor o igual a 1 mm. Sntomas de deterioro del sistema nervioso central (ataxia, mareo, etc.). Signos de mala perfusin perifrica (palidez, mareo, etc.). Arritmias ventriculares graves (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular). Dificultad de monitorizacin del ECG. Requerimiento expreso del paciente. b) Relativos. Debe vigilarse cuidadosamente el desarrollo de la PE, y, quiz, haya que terminarla: Cambios en el QRS, como marcado cambio de eje. Incremento del dolor torcico. Fatiga muscular, jadeo, calambres o claudicacin en miembros inferiores. Malestar general. Arritmias menores, como taquicardia supraventricular. Desarrollo de bloqueo de rama con taquicardia por el esfuerzo no claramente distinguible de taquicardia ventricular. 41

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1.9. Informe de la prueba de esfuerzo

Es importante que el informe recoja todos los datos necesarios para entender el diagnstico y la CF, as como toda la informacin que la PE pueda dar sobre la enfermedad del paciente, segn lo que ya se ha dicho anteriormente. En este sentido el informe de una PE cardiolgica se divide en varios apartados: a) Datos previos al esfuerzo: Institucin o consulta donde se realiza la PE. Filiacin del paciente: Nombre y apellidos, domicilio, telfono, etc. Peso y, a veces, talla del paciente. Solicitante de la PE. Motivo por el que se solicita la PE. Diagnstico previo del paciente. b) Parmetros de control basales: Se consideran como tales los datos necesarios que se registran basalmente, antes de iniciar el esfuerzo propiamente dicho. FC basal. TA basal. Nivel basal del ST. Onda T basal. FC mxima terica del paciente, considerando como tal la obtenida por la frmula de Astrand: 220 menos la edad del paciente. FC submxima, considerando como tal el 85% de la FC mxima, FC que es necesario alcanzar para considerar como concluyente una PE negativa. c) Protocolo utilizado en la PE: Los distintos protocolos que se pueden utilizar en las PE cardiolgicas se han mencionado ya previamente. Se debe citar en el informe de la PE el protocolo utilizado. d) Parmetros de control finales: Se consideran como tales los que se deducen una vez realizada la PE. FC pico, considerando como tal la que presenta el paciente en el mximo esfuerzo. FC mxima alcanzada, que generalmente es la FC pico, pero en algunos casos puede ser diferente, como bloqueo AV que se agrava con el esfuerzo, disfuncin ventricular, etc. TA pico, que, como en el caso de la FC, es la alcanzada en el mximo esfuerzo. TA mxima alcanzada, que, como en el caso de la FC, es generalmente la TA pico, salvo en algunos casos, sobre todo de disfuncin ventricular severa. Nivel del ST en el mximo esfuerzo. Tiempo total que ha durado el esfuerzo, generalmente expresado en minutos. Estadio alcanzado. 42

Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias CF alcanzada, generalmente expresada en METs o en ml. de oxgeno (O2) por Kg. de peso y por minuto: A tener en cuenta que 1 MET es el gasto energtico mnimo que tiene el organismo en condiciones basales, en decbito supino, y que suele ser igual a 3,5 ml. de O2 por Kg. de peso y por minuto. Grupo funcional, que est en relacin con la CF, de la siguiente forma: Grupo funcional I: CF igual o superior a 7 METs. Grupo funcional II: CF entre 5 y 6 METs. Grupo funcional III: CF entre 2 y 4 METs. Grupo funcional IV: CF de 1 MET. Como es fcilmente deducible, los pacientes clasificados en este ltimo grupo no podran realizar una PE. Este apartado es el ms importante desde el punto de vista de la Cardiologa Laboral, dado que lo ms importante en la misma es comparar la enfermedad con el puesto de trabajo, de forma que en Cardiologa Laboral se debe comparar la CF alcanzada en la PE con la requerida en el puesto de trabajo, para lo que hay diversas tablas. Aunque esto no es lo nico que debe hacerse en Cardiologa Laboral, s es, quiz, lo ms importante. Aqu presentamos una tabla homologada por la OMS, donde se especifica la CF requerida para diversos trabajos y actividades de tiempo libre (ver captulo 6, Tabla 7). Causa de limitacin funcional: En caso de que la CF est limitada, lo que se considera cuando no se alcanza el grupo funcional I, debe expresarse la causa de esta limitacin funcional, que puede ser central o de origen cardaco, como la angina o alteraciones del ST, etc., o perifrica, como la fatiga muscular en sujetos muy obesos, la claudicacin en miembros inferiores, etc. Doble producto (DP) alcanzado en el mximo esfuerzo: El DP es un ndice relacionado con el consumo de oxgeno por el miocardio y es igual, en todo momento de la PE, al producto de la FC por la TA sistlica (TAS) en ese momento, de forma que el DP alcanzado en el mximo esfuerzo es el producto de la FC pico por la TAS pico. Este tiene un gran inters, pues da una idea del consumo miocrdico de oxgeno en el mximo esfuerzo. En caso de isquemia, si la PE es positiva, tiene tambin inters el DP en que se inicia la isquemia, pues da una idea del consumo de oxgeno miocrdico cuando se inicia la misma y ser tanto ms bajo cuanto mayor sea el dficit de sangre y, por tanto, relacionado directamente con los vasos afectados y la cuanta de las lesiones de los mismos. e) Diagnstico final de la PE. En este apartado, que nos da el resultado de la PE, deben figurar los siguientes datos: Diagnstico clnico de la PE: Puede ser negativo, entendindose por tal que no hay angina, o positivo, si hay angina. Diagnstico elctrico de la PE: Puede ser negativo, si el segmento ST est en el mximo esfuerzo en el mismo nivel que presentaba basalmente, o positivo, 43

Las Pruebas de Esfuerzo y de Estimulacin si el segmento ST est en el mximo esfuerzo desplazado al menos 1 mm. por encima o por debajo del nivel basal (figuras 1, 2 y 3). Si la PE es positiva clnicamente, elctricamente, o tanto clnica como elctricamente, se considera que el paciente padece enfermedad coronaria. Por el contrario, cuando es negativa clnica y elctrcicamente, se considera que no existe enfermedad coronaria. Aunque debe tenerse en cuenta que pueden existir casos de falsa positividad o de falsa negatividad, lo que se explica con ms detalle ms adelante. Respuesta de la FC: Normalmente se incrementa con el esfuerzo, salvo en casos de disfuncin ventricular importante. Tambin pueden desarrollarse durante el esfuerzo casos de extrasistolia supra o ventricular, taquicardia supraventricular o arritmias ventriculares graves [taquicardia ventricular (figura 4) o fibrilacin ventricular (ver captulo 8, figura 2)]. Cualquier contingencia de cualquiera de estos tipos debe figurar en el diagnstico final de la PE. Respuesta de la TA: En circunstancias normales la respuesta consiste en un incremento progresivo de la TAS, siempre por debajo de 220 mm. Hg. en el mximo esfuerzo. En estos casos se dice que la respuesta es normotensiva. Si el incremento de la TAS es superior a 220 mm. Hg. medida en el mximo esfuerzo se considera la respuesta como hipertensiva. Si hay un descenso sostenido de la TAS durante 2 estadios continuos o un descenso de al menos 30 mm. Hg. en un estadio determinado respecto al anterior, se dice que la respuesta es hipotensiva, lo que puede ocurrir en casos de obstruccin severa del tracto de salida del ventrculo izquierdo o de bloqueo auriculo-ventricular (BAV) severo desarrollado con el esfuerzo.

Figura 1. Registro de ECG basal durante una PE. La derivacin superior corresponde a V5, la media a V2 y la inferior a aVF, con lo que quedan registradas las caras izquierda, derecha e inferior respectivamente. El registro corresponde a un ECG normal.

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Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias Tambin deben mencionarse cualquier tipo de trastornos de la conduccin inducidos por el esfuerzo, como BAV, bloqueos de rama, etc.

Figura 2. Registro de ECG en el mximo esfuerzo en el mismo paciente anterior. Las mismas derivaciones. Como vemos, en V5 hay un descenso del segmento ST superior a 1 mm., indicando que la PE es positiva elctricamente.

Figura 3. Registro de ECG en el mximo esfuerzo de una PE. Se registran las mismas derivaciones y en la misma posicin que en las 2 figuras anteriores. Como vemos, en V5 hay un ascenso del segmento ST superior a 1 mm. indicando que la PE es elctricamente positiva.

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Figura 4. Extrasstoles ventriculares y racha de taquicardia ventricular autolimitada en el registro alectrocardiogrfico durante una PE. En lneas generales, esto es indicativo de que debe finalizarse el esfuerzo.

1.10. Eficacia diagnstica de la prueba de esfuerzo

Como ya se ha mencionado, el resultado diagnstico de la PE no es seguro al 100%, como ocurre con todas las pruebas mdicas. Pueden darse casos de falsa positividad o falsa negatividad. En base a ello, como en todas las pruebas mdicas, se aplica el teorema de Bayes para determinar la sensibilidad (S), la especificidad (E) y el valor predictivo positivo (VPP) o negativo (VPN) de la PE, teniendo en cuenta lo siguiente: Se considera como S el porcentaje de pacientes coronarios correctamente identificados. Se considera como E el porcentaje de individuos sanos correctamente identificados. Se considera como VPP la probabilidad de padecer enfermedad coronaria ante una PE positiva. Se considera como VPN la probabilidad de no padecer enfermedad coronaria ante una PE negativa. Considerando una poblacin determinada a cuyos componentes se haya realizado una PE, habr en la misma un nmero determinado de verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN). Aplicando el teorema de Bayes, la S, la E, el VPP y el VPN se hallan aplicando las siguientes frmulas. S = VP / VP + FN E = VN / VN + FP VPP = VP / VP + FP VPN = VN / VN + FN 46

Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias En la PE convencional, si se considera solamente el resultado elctrico de la PE, segn las distintas publicaciones, la S suele variar entre el 65% y el 70%, y la E entre el 50% y el 55%. Si adems del resultado elctrico se considera el resultado clnico la S est en torno al 80% y la E en torno al 55%.

2. PRUEBAS DE ESFUERZO NO CONVENCIONALES Y PRUEBAS DE ESTIMULACIN FARMACOLGICA

Hay veces en que, por diversas razones que especificamos a continuacin, las PE convencionales no son suficientes, por lo que entonces se realizan PE no convencionales en sus distintas modalidades o pruebas de estimulacin farmacolgica. Las PE no convencionales pueden usarse para mejorar el diagnstico, cuando el de la PE convencional es dudoso o insuficiente. En estos casos pueden usarse la PE con ecocardiograma o la PE con perfusin isotpica. En los casos en que el paciente no pueda realizar la PE, si hay contraindicacin absoluta para realizar la misma o problemas para alcanzar la FC submxima, etc., se puede hacer una prueba de diagnstico previa estimulacin farmacolgica. Tambin, en el caso de que la CF determinada por PE convencional pueda considerarse dudosa, lo que ocurre cuando hay insuficiencia cardaca, ya que en estos casos la CF por PE convencional puede sobrevalorarse, se debe utilizar la PE con determinacin real de la CF, mediante anlisis del intercambio de gases y determinacin del consumo de oxgeno. Todo lo dicho hasta ahora para las PE convencionales puede ser vlido para las no convencionales, con ligeras variantes, que son las que van a tratarse a continuacin.

2.1. Pruebas de esfuerzo con ecocardiograma

Se trata de aprovechar los trastornos que presenta la isquemia en el ecocardiograma mediante el registro ecocardigrfico durante la PE, que se realiza por el mismo protocolo que la convencional, por tanto, en general por el protocolo de Bruce. Sabemos que, cuando se produce una isquemia, se produce la cascada isqumica, es decir, que antes del trastorno electrocardiogrfico, se produce un trastorno de la contractilidad en los segmentos afectados por la isquemia. Este trastorno de la contractilidad puede ser apreciado en el ecocardiograma, de forma que la contractilidad sera normal en condiciones basales y, tras la isquemia, habra una disquinesia o aquinesia en los segmentos afectados, que desaparecera tras la recuperacin. Adems de esto, si hay infarto, habr siempre un defecto permanente de la contractilidad, antes y despus del esfuerzo (ver captulo 2, figura 4). Para el eco de esfuerzo pueden utilizarse dos tipos de ergmetros: a) El tapiz o cinta, en cuyo caso se realiza basalmente un registro ecocardiogrfico en una camilla, a continuacin se realiza el esfuerzo en el tapiz como en la PE convencional y, tras terminar el mismo, se coloca de nuevo al paciente 47

Las Pruebas de Esfuerzo y de Estimulacin en la camilla, registrndose otro eco, registro que debe hacerse antes de 2 minutos del fin del esfuerzo para que el resultado sea concluyente, ya que despus desaparecen generalmente los trastornos de la contractilidad producidos por la isquemia. b) Camilla ergomtrica, que es una combinacin de camilla y bicicleta ergomtrica. En general es una camilla adaptable para poder poner el trax del paciente, que se sujeta a la camilla, en distintas inclinaciones; en general para el eco de esfuerzo se coloca en un ngulo de unos 45. Esta camilla tiene a los pies de la misma un sistema de pedales de bicicleta ergomtrica, que se grada para incrementar la carga durante el esfuerzo. En este caso, como el trax est sujeto a la camilla, se puede registrar el ecocardiograma de forma continua. Las diferencias entre el tapiz y la camilla son las mismas que hay entre el tapiz y la bicicleta en la PE convencional. Aqu, adems, como se ha descrito, mientras en el tapiz slo se puede hacer un eco antes del esfuerzo y otro en el inmediato postesfuerzo, en la camilla el registro ecocardiogrfico puede ser continuo durante el esfuerzo. El diagnstico de isquemia o de infarto se realiza mediante la diferencia entre la contractilidad de las paredes ventriculares y el septo antes del esfuerzo y durante el esfuerzo o inmediato post-esfuerzo. La S de la PE con eco suele estar, segn las distintas publicaciones entre el 78% y el 89%, en general en torno al 80%, y la E est en torno al 84%. Por tanto, la eficacia diagnstica es mayor que en la PE convencional. Aparte de todo lo anterior, a diferencia de la PE convencional, dado que sabemos los segmentos afectados por la isquemia, nos es posible determinar aproximadamente cul o cules son los vasos afectados y apreciar si hay adems infarto y la localizacin del mismo.

2.2. Pruebas de esfuerzo con perfusin isotpica

Se trata de inyectar un istopo radiactivo que se fija en las fibras sanas del miocardio y no en las afectadas por isquemia o infarto. Hay distintos tipos de istopos que pueden usarse para este fin. Hoy da, en general, los ms conocidos son el talio-201 y los compuestos tecneciados (MIBI o tetrofosmin). Se realiza una PE en tapiz o bicicleta, con el mismo protocolo que la PE convencional, por tanto casi siempre por protocolo de Bruce. Dos minutos antes de terminar el esfuerzo se inyecta la dosis correspondiente del istopo, despus de lo cul se realiza una gammagrafa, hoy da casi siempre por el procedimiento de tomografa por emisin de fotn nico (SPECT), en la que se apreciar defecto de fijacin o de actividad del istopo en los segmentos afectados por isquemia o infarto. Posteriormente se realiza otra tomografa, en la que, una vez recuperada la isquemia, el is48

Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias topo se fijar en los segmentos anteriormente afectados por la isquemia, pero continuar sin fijarse en los segmentos infartados. Hay algunas diferencias en el procedimiento dependiendo del istopo utilizado. En el caso del talio-201, como se trata de un frmaco que sigue al potasio en su metabolismo, tras el esfuerzo se fija slo en las fibras no isqumicas ni infartadas y, posteriormente, entra en las fibras afectadas por la isquemia, permaneciendo ausente de las zonas infartadas, por el procedimiento llamado de redistribucin. La gammagrafa de esfuerzo debe hacerse antes de los 20 minutos del final del esfuerzo y la de redistribucin entre 1 y 3 horas siguientes. En el caso de los compuestos tecneciados debe hacerse una inyeccin de istopo de esfuerzo y otra de reposo, despus del esfuerzo. El tiempo entre ambas inyecciones debe ser de al menos 12 horas si se usa el MIBI o de 3 horas si se utiliza el tetrofosmn. Posteriormente a las inyecciones de esfuerzo y de reposo se realizan sendas gammagrafas, observndose las mismas diferencias entre las mismas que entre las gammagrafas de esfuerzo y de redistribucin en el caso del talio-201. Las diferencias entre las gammagrafas, por tcnica SPECT, se determinan por diferencias de actividad, que vienen expresadas por las diferencias de color. En la figura 5 se aprecia un caso de perfusin isotpica normal, en la figura 6 se aprecia un caso de isquemia extensa inferior y en la figura 7 un caso de infarto inferior. En todas ellas se usa el procedimiento de la integracin de imgenes por "ojo de buey". Utilizando tcnica SPECT con talio-201 la S est entre un 80% y un 90% y la E est en torno al 90%. En el caso de SPECT con compuestos tecneciados la S est entre un 90% y un 92% y la E entorno al 90%. Como vemos, la eficacia diagnstica es mayor que en la PE convencional, tambin podra determinarse cul o cules son los vasos afectados, ya que se determinan los segmentos, y puede diferenciarse entre isquemia e infarto.

2.3. Pruebas de estimulacin farmacolgica

Trataremos muy brevemente sobre ellas, ya que se usan cuando no se puede hacer esfuerzo o en otros determinados casos, y se utilizan como prueba de diagnstico de CI. En lugar de estresar el miocardio mediante el esfuerzo, se hace el estrs del mismo con un frmaco, generalmente dipiridamol, que produce un efecto de robo coronario, o dobutamina, que, como el esfuerzo, produce un aumento del consumo de oxgeno por el miocardio con el aumento correspondiente de la FC, TAS y DP. Previa y posteriormente a la estimulacin se puede registrar un ecocardiograma. O posteriormente a la estimulacin se puede inyectar un istopo, que se puede comparar con otra gammagrafa de redistribucin (talio-201), o con la gammagrafa posterior a la inyeccin de reposo (compuestos tecneciados). El diagnstico de isquemia o infarto se hace por comparacin de las imgenes ecocardiogrficas o de ambas gammagrafas, como en la PE, por lo que no se insiste ms sobre ello. 49

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Figura 5. Integracin de imgenes obtenidas por gammagrafa SPECT en esfuerzo, tras inyeccin de tetrofosmn, y en reposo. Imgenes integradas en ojo de buey. En esta tcnica los cortes tomogrficos se integran de forma que la parte superior del ojo de buey corresponde a la cara anterior del corazn, la parte izquierda al tabique, la parte inferior a la cara inferior, la parte derecha a la cara lateral y la circunferencia central al apex. De esta forma podemos tambin determinar el posible vaso que riega la zona posible responsable de la isquemia o infarto, si los hubiese. Los territorios de estos vasos estn sealados en el ojo de buey, de forma que la DA corresponde a cara anterior, tabique y apex, la CD a cara inferior y la CX a cara lateral. En el presente caso podemos ver a la izquierda la gammagrafa de esfuerzo y a la derecha la gammagrafa de reposo. Como vemos, no hay diferencia de actividad entre abas gammagrafas. Prueba isotpica negativa, indicando qwue no hay enfermedad coronaria.

2.5. Pruebas de esfuerzo con determinacin directa del consumo de oxgeno

Como ya se ha indicado, en presencia de IC se puede sobrevalorar la CF, y, adems, los protocolos utilizados para el diagnstico de CI, como el Bruce, no son los ms adecuados para hacer una PE en este tipo de pacientes, ya que el incremento de la carga es demasiado intenso, con lo que estos pacientes, generalmente muy deteriorados fsicamente, llegan a la fatiga muscular intensa y/o disnea muy precozmente. Por lo tanto, en los mismos, lo ms adecuado para determinar la CF es hacer una PE con determinacin directa del consumo de oxgeno, con lo que la CF hallada es la real del paciente, recurdese que la unidad de medida de la CF, el MET, es 3,5 ml. de oxgeno por Kg. de peso y por minuto.

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Figura 6. Integracin de imgenes obtenidas por gammagrafa SPECT en esfuerzo, tras inyeccin de tetrofosmn, y en reposo. Imgenes integradas en ojo de buey. En el presente caso se observa una diferencia de actividad (escala de colores) en cara inferior entre la gammagrafa de esfuerzo, situada a la izquierda y la gammagrafa de reposo, situada a la derecha. De forma que en la gammagrafa de esfuerzo aparece una disminucin imporante de perfusin en una zona extensa de cara inferior que, por el contrario, est pefundida en la gammagrafa de reposo. Se trata de una isquemia inferior. Probablemente el vaso responsable de la isquemia es la CD.

Figura 7. Integracin de imgenes obtenidas por gammagrafa SPECT en esfuerzo, tras inyeccin de tetrafosmn, y en reposo. Imgenes integradas en ojo de buey. A diferencia del caso de la figura 6, en el presente estudio se observa una falta de perfusin en cara inferior, tanto en la gammagrafa de esfuezo, situada a la izquierda, como en la gammagrafa de reposo, situada a la derecha, lo que es debido a un infarto inferior. Tambin lo ms probable, en este caso, es que el vaso responsable del infarto sea la CD.

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Las Pruebas de Esfuerzo y de Estimulacin Se utilizan para este tipo de PE protocolos ms suaves que los protocolos de diagnstico, como el protocolo en rampa, en que el incremento de la carga es continuo sin soluciones de continuidad o estadios intermedios. En Cardiologa se suelen utilizar incrementos de 5 o 10 watios por minuto. Con estos protocolos es tambin ms fcil hallar el umbral anaerobio, interesante en estos pacientes, del que hablaremos ms adelante. Se usan ergmetros convencionales, bicicleta o tapiz, y un sistema de espirometra que determina el oxgeno consumido y el anhdrido carbnico expulsado segn se realiza el esfuerzo. Al final de la PE se pueden determinar los siguientes parmetros: a) Consumo de oxgeno (VO2) pico. Es el VO2 en el mximo esfuerzo. Es tanto mayor cuanto ms adaptado est un sujeto al ejercicio fsico, por tanto mayor en atletas que en sedentarios, y en relacin con el gasto cardaco, por tanto muy disminuido en la IC. En base a la determinacin del consumo de oxgeno pico, Weber realiz una clasificacin de la CF de la siguiente forma: Grupo A: VO2 superior a 20 ml / Kg. / minuto. Grupo B: VO2 pico entre 16 y 20 ml. / Kg. / minuto. Grupo C: VO2 pico entre 10 y 16 ml. / Kg. / minuto. Grupo D: VO2 pico entre 6 y 10 ml. / Kg. / minuto. Grupo E: VO2 pico inferior a 6 ml. / Kg. / minuto. Los pacientes clasificados en el grupo A tienen la CF normal. Los clasificados en el grupo B tienen la CF moderadamente disminuida. En este grupo puede haber sujetos con corazn normal pero muy sedentarios u obesos junto con otros con IC moderada pero entrenados en el deporte. Los clasificados en el grupo C tienen la CF entre moderada y severamente disminuida y ya casi todos los sujetos clasificados en este grupo tienen algn tipo de IC o de insuficiencia respiratoria. Los pacientes clasificados en los grupos D y E tienen la CF severa y muy severamente disminuidas respectivamente, y suelen ser pacientes con cardiopata que produce una IC muy grave y de alta mortalidad a corto plazo, siendo generalmente propuestos para trasplante cardaco. b) Umbral anaerobio (UA). Definido por Wasserman como el punto a partir del cul el metabolismo anaerobio se incrementa de forma sostenida. Est en relacin con el VO2 pico, de forma que suele estar, por determinacin del VO2, entre un 55% y un 60% del VO2 pico. Tiene gran valor en este tipo de PE por dos motivos: Sirve para programar entrenamiento fsico (rehabilitacin) en pacientes con IC con la mxima seguridad, ya que se determina la FC de entrenamiento a nivel de UA. Dado que est en relacin con el VO2 pico a un porcentaje determinado de VO2, una vez hallado, si est a un porecentaje superior al 60% del VO2 pico obtenido, podra tratarse de que el paciente no ha llegado al nivel de esfuerzo al que estara capacitado, bien porque no est psicolgicamente apto para ello en el momento en que se le practic la PE o por otros motivos, como incluso 52

Estudio de la Incapacidad Laboral Enfermedades Cardiocirculatorias la simulacin. Por tanto, la determinacin del UA puede tener un gran inters, en algunos casos, en Cardiologa Laboral. c) Otros parmetros. Se pueden determinar otros, como los equivalentes respiratorios para el oxgeno y el carbnico, el cociente respiratorio y el pulso de oxgeno aunque tienen menor inters desde el punto de vista de la Cardiologa Laboral.

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