Republica bolivariana de Venezuela.

Ministerio del poder popular para la salud Instituto de altos estudios Arnaldo Gabaldon

Titulo: Comportamiento del Asma Bronquial del Ambulatorio tipo I EL MANGLILLO, ESTADO NUEVA ESPARTA.

AUTORA: DRA. LOURDES DELFINA RODRGUEZ CAMPOS TUTOR: DRA. KENIA ALVAREZ

TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN PRIMER GRADO DE MEDICINA GENERAL INTEGRAL. NUEVA ESPARTA 2013

DEDICATORIA: A MIS PADRES QUE SIEMPRE HAN SIDO UN EJEMPLO A SEGUIR Y QUE SIEMPRE HAN ESTADO PARA APOYARME ANTE TODAS LAS

DIFICULTADES. A MI ABUELA QUIEN CON SUS ORACIONES SIEMPRE ME HA ACOMPAADO. A MI HERMANO JUAN BAUTISTA. A MIS TIOS Y TIAS A MI COMANDANTE FIDEL CASTRO RUZ. A MI COMANDANTE HUGO RAFAEL CHAVEZ FRIAS. VIVIRAS EN MI CORAZON POS SIEMPRE. A TODOS LOS MDICOS Y MDICAS QUE FUERON MIS DOCENTES DURANTE LA CARRERA DE PRE Y POSTGRADO.

AGRADECIMIENTO La problemtica de salud que se viva en Venezuela antes de este proceso revolucionario era crtica. Fue una deuda acumulada durante la IV Repblica; cuyo nico objetivo, era privatizar el sistema salud; poltica esta que exclua a la inmensa mayora del pueblo venezolano que no poda pagar este servicio. La efervescencia de esta situacin social, y de otras, hacen posible el triunfo del Cmdt. Chvez en el ao 1998; quien despus de vencer los grandes obstculos tales, como: golpe de estado, saboteo petroleros, crisis financiera, guarimbas, etc.; todos dirigidos por la oligarqua y burguesa nacional y financiados por el imperialismo Yanqui, toma medidas conducentes a la solucin de dicha problemtica.

Por lo antes expuesto, quiero iniciar agradeciendo al gobierno revolucionario y bolivariano que lidero el Cmdt. Hugo Chvez Fras, por haber comprendido esta situacin , por considerar la salud un problema de estado y por tomar medidas conducentes a llevar asistencia mdica a los excluidos de toda la vida. Una de estas medidas fue facilitar los programas de estudio de medicina con la hermana Repblica de Cuba de donde egrese con una inmensa responsabilidad para con mi pas.

Agradecimiento especial merece el pueblo cubano por la solidaridad que me prest en momentos de apremio. Asimismo, a los profesores que me formaron y a los mdicos cubanos que prestan servicios en mi patria, ellos con su formacin humanista y con su ejemplo contribuyeron a fortalecer los valores que tena en mente cuando decid estudiar la carrera de medicina; forjaron en

mi el lema del batalln 51, al cual pertenezco, me ayudaron a formarme como mdica de ciencia y conciencia.

En el mismo orden de ideas, debo agradecer a la Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos. Por facilitar la formacin acadmica que permiti culminar mis estudios de pregrado y al instituto de altos estudios Arnaldo Gabaldon por permitirme cursar el postgrado en tan prestigiosa casa de estudios.

Agradezco a mi camarada amigo, el Cristo Del Buen Viaje, por alimentar mi fe en que un mundo mejor y ms justo es posible, a l le promet que como mdica ayudara a curar las llagas de los ms necesitados de mi patria.

A mis padres que siempre confiaron en m y vivieron junto a mi todos los altibajos que presente durante la carrera y durante la vida por que sin ellos esto me hubiera costado mucho ms o quizs no hubiera sido posible. Por tenerme presente da y noche y en todas sus actividades padres a ustedes les debo esto Los amo!. A mi hermano Juan Bautista quien se aproxima a vivir esta experiencia y sabr cun importante y significativo es para l y todos los que nos rodean el ver que culminamos con xito un carrera universitaria.

Gracias a mi abuelita, por estar siempre pendiente de m, con sus consejos, sus palabras de aliento, sus oraciones y su afecto, as lo he sentido siempre. A mis tos y tas, incluyendo a Norys Rojas y mi ta Estela y a mi madrina Dubraska, s que estuvieron pendientes de m, los quiero mucho.

A los pacientes del ambulatorio rural tipo I El Manglillo, junto a ellos comenc un nuevo camino en el ejercicio de mi profesin gracias por estar siempre pendiente, los recuerdo y llevo en el corazn, sin duda son una comunidad maravillosa. Debo agradecer igual a todos los pacientes con Asma Bronquial quienes prestaron su valiosa colaboracin en la realizacin de dicho trabajo permitindome aprender junto a ellos acerca de su patologa.

Por ltimo, gracias a la vida por darme la oportunidad de vivir para servir donde se requiera.

RESUMEN Con el objetivo de identificar la repercusin del asma bronquial , se realiz un estudio transversal y descriptivo de todas los asmticos que pertenecen al, ambulatorio rural tipo I El Manglillo en el Estado Nueva Esparta, localizado en la pennsula de Macanao localidad el Manglillo , que atiende un total de 1080 pacientes. Se verific que el asma bronquial constituye una enfermedad que

se presenta con una frecuencia el grupo de edades mas afectado fueron los menores de 24 aos, su grado de escolaridad preuniversitario, la ocupacin ama de casa, un numero significativo de pacientes tenia antecedentes familiares de Asma Bronquial, estaban clasificados como grado leve, recibi tratamiento intercrisis, y un elevado numero de ellos requiri ingreso hospitalario. El asma bronquial es una afeccin conocida desde hace muchos aos porque constituye una de las afecciones crnicas ms comunes en la poblacin; su prevalencia mundial es muy amplia y est relacionada con el progreso y estilo de vida de las sociedades industrializadas, donde un porcentaje considerable de la poblacin padecen la enfermedad. Palabras calve: Asma bronquial, factor de riesgo.

INTRODUCCIN El asma es una de las enfermedades crnica mas antiguas que afecta al hombre la cual desde sus inicios de estudios se describe por una afeccin en el sistema respiratorio, caracterizada por una reactividad bronquial de origen multifactorial que en individuos suceptibles ocasiona sibilancia, dificultad respiratoria, opresin en el pecho y tos de grado variable, que afecta hoy a unas 300 millones de personas en el orbe, lo que merece un anlisis detallado de importantes investigadores. Catalogada como enfermedad crnica de las vas areas, no transmisible, constituye un problema de salud en todo el planeta. En su origen inciden causas genticas y medio ambientales como factores fundamentales para su surgimiento, que requieren no solo de un tratamiento adecuado sino tambin de acciones que contribuyan a su prevencin. El asma es una enfermedad crnica que afecta el tracto respiratorio, en ella se produce una inflamacin de los conductos que llevan el aire a los pulmones( musculatura lisa bronquial), a causa de la irritacin que producen ciertos estmulos como los caros o el polen, pero tambin la contaminacin, el aire, algunos frmacos, las emociones, el rer o el ejercicio fsico. El asma bronquial puede aparecer a cualquier edad, siendo ms frecuente en las primeras dcadas de la vida. En nios es una de las ms importantes enfermedades crnicas. Resultados de investigaciones demuestran que es ms frecuente en el sexo masculino, pero al llegar a la pubertad, esta relacin cambia. Aunque el asma bronquial no puede relacionarse directamente con una u otra causa, existen factores que es posible evitar para eludir su aparicin o el empeoramiento de las crisis, las cuales crean un impacto negativo en la

dinmica familiar, pues los nios asmticos inciden en la inasistencia a la escuela y en la actividad laboral de sus padres, lo que representa al Estado venezolano un considerable costo. De ah que la labor educativa con padres y familiares sea clave en el tratamiento de este tipo de afeccin crnica; a fin de disminuir las crisis, los ingresos hospitalarios y, por ende, lograr una mejora en la calidad de vida. En la actualidad los ejercicios fsicos sirven como medio bsico de terapia para muchas enfermedades en el mundo. Tal es el caso de investigaciones a nivel internacional (Estados Unidos de Amrica, China y Japn) que han realizado diferentes estudios en el tratamiento del asma a travs de ejercicios fsicos y tcnicas tradicionales. Por otra parte se conoce que la lactancia materna y evitar el tabaquismo constituyen dos importantes medidas preventivas, a lo que se suma la descontaminacin en el hogar y el entorno, a modo de eliminar emanaciones industriales, del transporte y aquellas provenientes de animales domsticos, los caros e inclusive los alimentos. . Nunca antes la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) haba tenido ante s un reto tan grande, como el de reducir la morbilidad y la mortalidad por Enfermedades Crnicas no Transmisibles, en un momento en que se encuentran en aumento y que todava desconocemos algunas de sus causas. Tras los indiscutibles xitos alcanzados en la lucha contra las enfermedades infecciosas, comienzan a emerger estas, como causas importantes de muerte. Esto trae consigo a un aumento del valor de los medicamentos ms eficientes. Con el triunfo de la Revolucin en el ao 1998 y la instauracin de nuevas y revolucionarias acciones de salud incluyendo los programas de inmunizacin que abarcan a toda la poblacin venezolana y la vigilancia epidemiolgica estrecha de las afecciones no transmisibles, las

enfermedades infecciosas que ocupaban los primeros lugares como causa de morbilidad y mortalidad pasaron a un segundo plano. En nuestro pas, al igual que en el resto del mundo, se ha observado hasta la fecha una tendencia al incremento de la enfermedad con una prevalencia de 8,2 % en el rea urbana y un 7,5 % en la rural, afectada segn el hbitat con un mayor nmero de casos en zonas costeras y menor aparicin en zonas montaosas. (1) La incidencia del Asma Bronquial se ha incrementado en los ltimos 20 aos, tanto as, que ha recibido el nombre de "epidemia mundial" (2). Ms de 100 millones de personas en el mundo la padecen y la prevalencia sigue en incremento en los nios(1). La prevalencia es generalmente ms alta en los pases desarrollados que en los pases del tercer mundo (2). Las ms recientes teoras apoyan el aumento de la prevalencia del Asma Bronquial, relacionndolo con mltiples factores, como: Status socioeconmico de la poblacin, tamao de las familias, higiene, infecciones tempranas en la niez, exposicin a alrgenos, dieta y obesidad, factores de riesgo perinatales y polucin ambiental (1). Puede ser incapacitante por su severidad y en ocasiones causar la muerte(1,3). Las personas con AB tienen colectivamente ms de 100 millones de das con actividad restringida y 470.000 hospitalizaciones por ao. Ms de 5.000 personas mueren anualmente por asma (1). El porcentaje de admisiones a los hospitales sigue en aumento en los diferentes pases, relacionado con un incremento en su prevalencia, as como tambin con una mayor severidad (1,2y3).

Su incidencia es mayor en la infancia y oscila entre un 2-20 %; afecta ms al sexo masculino, pero a medida que la edad aumenta, sobre todo a partir de los 10 aos su prevalencia disminuye y ms an despus de los 30 aos, donde afecta ms al sexo femenino. Por la incidencia elevada de esta enfermedad y las complicaciones que produce como una gran restriccin fsica, emocional y social en la vida de los pacientes, particularmente los nios (1), y teniendo en cuenta la importante labor social del mdico, en cuanto a la necesidad de elevar el Estado de Salud de la Poblacin (ESP), y por ende, la calidad de vida, resulta indispensable el estudio del comportamiento de esta costosa y compleja enfermedad en la comunidad, y as lograr divisar pautas que permitan conducir estrategias dirigidas a la promocin de conductas saludables y a la prevencin de la presencia de factores de riesgo modificables (prevencin primaria o multifactorial). Esta es la principal motivacin para la realizacin de este trabajo.

Marco terico El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas respiratorias caracterizado por una obstruccin del flujo respiratorio que puede revertir de forma completa o parcial con o sin tratamiento especfico. La inflamacin de las vas respiratorias es el resultado de la interaccin entre diferentes clulas, elementos celulares y citocinas. En personas predispuestas la inflamacin de las vas respiratorias puede originar broncoespasmos recurrentes o

persistentes que causan sntomas como sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, en especial por la noche o tras el ejercicio. La inflamacin de las vas respiratorias est asociada a hiperreactividad de las vas respiratorias o hiperreactividad bronquial, definida como la tendencia inherente de las vas respiratorias a estrecharse en respuesta a diversos estmulos (p.ej., alrgenos e irritantes ambientales). Las interacciones entre los factores ambientales y genticos producen una inflamacin de las vas respiratorias que limita el flujo de aire y provoca cambios funcionales y estructurales de las vas respiratorias en forma de broncoespasmos, edema de la mucosa y tapones de moco. La obstruccin de las vas respiratorias aumenta la resistencia al flujo del aire y disminuye el flujo espiratorio. Estos cambios disminuyen la capacidad para expulsar el aire y pueden producir distensin pulmonar. La distensin excesiva resultante ayuda a mantener la permeabilidad de las vas respiratorias mejorando el flujo espiratorio. Sin embargo, altera tambin la mecnica pulmonar y aumenta el trabajo respiratorio.

La distensin pulmonar compensa la obstruccin del flujo areo, pero esta compensacin se ve limitada cuando el volumen corriente alcanza el volumen del espacio muerto pulmonar, el resultado es la hipo ventilacin alveolar. Las variaciones irregulares de la resistencia al flujo de aire, la distribucin desigual resultante del aire y las alteraciones de la circulacin por aumento de la presin intraalveolar debido a la distensin pulmonar producen un desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin. La vasoconstriccin hipxica tambin contribuye a este desequilibrio. En las etapas tempranas, cuando el desequilibrio ventilacin/perfusin origina hipoxia, la difusin inmediata del CO 2 a travs de las membranas capilares alveolares evita la hipercapnia. Por consiguiente, los pacientes asmticos en la fase inicial de un episodio agudo tienen hipoxemia sin retencin de CO 2. La hiperventilacin desencadenada por la hipoxia tambin origina un descenso de la PaCO2. Un aumento de la ventilacin alveolar en la fase inicial de una crisis aguda evita la hipercapnia. Cuando la obstruccin empeora y aumenta el desequilibrio ventilacin/perfusin se produce una retencin de CO 2. En la fase inicial de un episodio agudo, la alcalosis respiratoria es consecuencia de la hiperventilacin. Ms tarde, el incremento del trabajo respiratorio, el aumento del consumo de oxgeno y del gasto cardiaco provocan una acidosis metablica. La insuficiencia respiratoria conduce a acidosis respiratoria. La inflamacin crnica de las vas respiratorias est asociada a un aumento de la hiperrreactividad bronquial que produce broncoespasmo y sntomas tpicos como sibilancias, disnea y tos tras la exposicin a alrgenos irritantes ambientales, virus, aire fro o ejercicio. En algunos pacientes con asma crnica la limitacin del flujo respiratorio puede ser solo parcialmente reversible debido

al remodelado de las vas respiratorias (hipertrofia e hiperplasia del msculo liso, fibrosis subepitelial) que aparece con la enfermedad crnica sin tratamiento. Los nuevos hallazgos sobre la patogenia del asma indican que los linfocitos desempean una funcin relevante. La inflamacin de las vas respiratorias presente en el asma podra representar la prdida del equilibrio normal entre dos poblaciones opuestas" de linfocitos Th. Se han identificado dos tipos de linfocitos Th: Th1 y Th2. Las clulas Th1 producen IL-2 e IFN-a esenciales en los mecanismos de defensa celular frente a las infecciones. Por el contrario, las clulas Th2 producen una familia de citocinas (IL-4, -5, -6, -9 y -13) que participan en la inflamacin alrgica. La hiptesis higinica actual del asma ilustra cmo este desequilibrio de citocinas puede explicar en parte el notable aumento de la prevalencia del asma en los pases occidentales. Esta hiptesis est basada en la suposicin de que en el sistema inmunitario del recin nacido predomina la produccin de citocinas Th2. Tras el nacimiento los estmulos ambientales, como las infecciones, activaran las respuestas de los linfocitos Th1 que conduciran a un equilibrio adecuado de la relacin Th1/Th2. Existen indicios de que la prevalencia del asma disminuye en presencia de determinadas infecciones (tuberculosis, sarampin o hepatitis A), exposicin a otros nios (p.ej., hermanos mayores e ingreso temprano en una guardera) y uso poco frecuente de antibiticos. Adems, la ausencia de estos hbitos de estilo de vida est asociada a la persistencia de un patrn Th2 de citocina. En estas circunstancias, los antecedentes genticos del nio con un desequilibrio de citocinas hacia Th2 favorecen la produccin de anticuerpos IgE

frente a antgenos ambientales claves (p.ej., caros de polvo, cucarachas y posiblemente gatos). Por tanto, se produce una interaccin genticamedioambiental en la que el husped susceptible es expuesto a factores medioambientales capaces de generar IgE, producindose la sensibilizacin. Parece que existe una interaccin recproca entre las dos subpoblaciones de modo que las citocinas Th1 pueden inhibir la produccin de Th2 y viceversa. La inflamacin alrgica podra ser el resultado de una expresin excesiva de citocinas Th2. Por otra parte, estudios recientes indican la posibilidad de que la prdida del equilibrio inmunitario normal se deba a una alteracin en la regulacin de las citocinas con disminucin de la actividad Th1 en el asma. En los nios en edad preescolar con asma el tratamiento con corticoides inhalados durante dos aos no modific los sntomas del asma ni la funcin pulmonar en el tercer ao sin tratamiento. Esto indica que el tratamiento con corticoides inhalados no modifica la enfermedad tras su interrupcin. Hallazgos recientes sealan que el rinovirus es un factor de riesgo importante en la aparicin de sibilancias en nios en edad preescolar y un desencadenante frecuente de sibilancias en los nios con asma. Frecuencia con que se presenta la enfermedad. En todo el mundo hay 130 millones de personas con asma. La prevalencia de esta enfermedad en los pases desarrollados (por ejemplo, Estados Unidos, Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda) es 8 a 10 veces ms elevada que en los pases en vas de desarrollo. En los pases desarrollados, la prevalencia es mayor en los grupos con escasos ingresos de las reas urbanas e interurbanas que en otros grupos. Asi encontramos que en los estados unidos 17,3 millones

de estadounidenses padecen asma bronquial. La prevalencia de esta enfermedad en la poblacin general es del 5 % y durante la pasada dcada ha crecido un 40 %. El asma bronquial origina un absentismo escolar y un nmero de ingresos hospitalarios ms elevados que cualquier otra enfermedad crnica. El asma es el diagnstico ms frecuente de ingreso en los hospitales infantiles estadounidenses. Morbimortalidad de la patologa. En conjunto, la morbimortalidad asociada al asma ha aumentado durante las dos ltimas dcadas. Este incremento se atribuye a la creciente urbanizacin. A pesar de los avances logrados en nuestros conocimientos sobre el asma y de la aparicin de nuevas estrategias de tratamiento, las tasas de morbilidad y mortalidad por asma han aumentado entre 1980 y 1995. En Estados Unidos la tasa de mortalidad relacionada con el asma ha subido en todos los grupos de edad, raza y sexo. En Estados Unidos la tasa de mortalidad por asma es de ms de 17 muertes por milln de personas (5.000 muertes al ao). Entre 1975 y 1993 el nmero de fallecidos entre los 5 y los 14 aos de edad casi se duplic. En las regiones del noreste y medio oeste de Estados Unidos, la tasa ms alta de mortalidad se registr en personas entre 5 y 34 aos. Raza La prevalencia del asma es ms elevada en los grupos minoritarios (p.ej., negros, hispanos) que en otros grupos. Sin embargo, los hallazgos de un estudio indican que una gran parte del reciente aumento de la prevalencia del asma se debe al asma en nios de raza blanca. Alrededor del 5% al 8% de los nios de raza negra tienen asma en algn momento de su vida. En los nios

hispanos la prevalencia llega hasta el 15%. En las personas de raza negra, la tasa de mortalidad es ms alta que en las personas de raza blanca. Sexo Antes de la pubertad la prevalencia es tres veces mayor en nios que en nias. Durante la adolescencia la prevalencia es igual en hombres y mujeres. El asma al inicio de la edad adulta es ms frecuente en mujeres que en hombres.

Edad En la mayora de los nios el asma aparece antes de los 5 aos y en ms de la mitad antes de los 3 aos de edad. Un 20% de los lactantes presenta sibilancias solo con infecciones de las vas respiratorias superiores y en un 60% de ellos desaparecen a los 6 aos de edad. Estos nios no suelen presentar alergias aunque su funcin pulmonar es anmala con frecuencia. Estos hallazgos sugieren la idea de que estos nios tienen pulmones pequeos. Los nios en los que las sibilancias aparecen en edades tempranas junto con las alergias tienen ms probabilidades de presentar sibilancias entre los 6 y 11 aos. De manera similar, los nios en los que las sibilancias aparecen despus de los 6 aos a menudo presentan alergias y tienen ms probabilidad de que las sibilancias se mantengan cuando cumplen los 11 aos. Antecedentes En las "Pautas para el diagnstico y el tratamiento del asma" del EPR-2 (National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report II ) se

destaca la importancia de realizar un diagnostico correcto del asma. Para efectuar este diagnostico el mdico debe determinar:

Si hay sntomas episdicos de obstruccin del flujo respiratorio Si la obstruccin del flujo respiratorio o los sntomas son al menos parcialmente reversibles

Si se han excluido otros diagnsticos

Atendiendo a su gravedad el asma se clasifica en leve intermitente, leve persistente, moderada persistente o grave persistente segn la frecuencia y la intensidad de los sntomas, as como la sntomatologa nocturna, las caractersticas de los episodios agudos y la funcin pulmonar. Estas categoras no siempre se ajustan de forma apropiada al asma en la infancia. En primer lugar es difcil evaluar la funcin pulmonar en los nios ms pequeos. En segundo lugar el asma que solo se desencadena por las infecciones vricas no se ajusta a ninguna categora. Aunque los sntomas pueden ser intermitentes en ocasiones son suficientemente graves y provocan un ingreso hospitalario. Por esta razn se ha propuesto una nueva categora denominada asma intermitente grave. Las caractersticas de cada categora son:

Los pacientes con enfermedad leve intermitente presentan sntomas menos de dos veces por semana y su funcin pulmonar entre las reagudizaciones es normal. Estas reagudizaciones son cortas y duran unas horas hasta pocos das. Los sntomas nocturnos aparecen menos de dos veces al mes. La variacin del flujo espiratorio mximo (FEM) es inferior al 20%.

Los pacientes con asma leve persistente presentan sntomas ms de dos veces por semana pero menos de una vez al da. Las reagudizaciones pueden afectar a la actividad habitual. Los sntomas nocturnos aparecen ms de dos veces al mes. Los resultados de las pruebas de funcin pulmonar (en pacientes con edad adecuada) demuestran que el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1) es inferior al 80% del valor previsible y la variacin del FEM es del 20% al 30%.

Los pacientes con asma moderada persistente presentan sntomas todos los das y utilizan a diario agonistas beta2 inhalados de corta duracin. En estos pacientes las crisis agudas pueden aparecer ms de dos veces por semana y durar varios das. Las crisis afectan a la actividad habitual. Los sntomas nocturnos aparecen ms de una vez por semana. El FEV1 y el FEM estn entre el 60% y el 80% de los valores previsibles y el FEM vara ms del 30%.

Los pacientes con asma grave persistente presentan sntomas mantenidos o frecuentes, actividad fsica limitada y sntomas nocturnos frecuentes. El FEV1 y el FEM son inferiores al 60% de los valores previsibles y el FEM vara ms del 30%.

La enfermedad con alguna de las caractersticas graves se considera del grado ms grave. La presencia de una caracterstica grave es suficiente para diagnosticar el asma grave persistente. Las caractersticas de este sistema de clasificacin son generales y pueden superponerse porque el asma es muy variable. La clasificacin puede cambiar con el tiempo. Los

pacientes

con

cualquier

grado

de

asma

pueden

presentar

reagudizaciones leves, moderadas o graves. Algunos pacientes con asma intermitente presentan reagudizaciones graves que ponen en peligro su vida, separadas por intervalos con funcin pulmonar casi normal y sntomas mnimos. Sin embargo, es probable que presenten otros signos de aumento de la hiperreactividad bronquial (ejercicio o pruebas de provocacin) debido a la inflamacin existente Los sntomas del asma son sibilancias, tos y distensin pulmonar, entre otros.

Sibilancias
o

Sonido musical tipo silbido agudo producido por la turbulencia del flujo de aire. Es uno de los sntomas ms frecuentes

En su forma ms leve, las sibilancias aparecen solo al final de la espiracin. A medida que aumenta la intensidad del asma las sibilancias estn presentes a lo largo de toda la espiracin. En las crisis ms graves tambin aparecen durante la inspiracin. Durante los episodios ms graves las sibilancias pueden desaparecer debido a la considerable limitacin del flujo respiratorio asociada al estrechamiento de las vas respiratorias y a la fatiga de los msculos respiratorios

La ausencia de sibilancias en el asma se produce cuando la obstruccin afecta sobre todo a las vas respiratorias pequeas. Por consiguiente, su presencia no es imprescindible para establecer el diagnstico de asma. Adems las sibilancias pueden

estar asociadas a otras causas de obstruccin de las vas respiratorias como la fibrosis qustica y la insuficiencia cardiaca
o

Los pacientes con disfuncin de las cuerdas vocales tienen sibilancias monofnicas de predominio inspiratorio (diferentes de las sibilancias polifnicas del asma) que se auscultan mejor en el cuello sobre la regin de la laringe. Los pacientes con broncomalacia y traqueomalacia tambin presentan sibilancias monofnicas.

En el asma inducida por el ejercicio o en el asma nocturna las sibilancias pueden estar presentes tras el ejercicio o durante la noche respectivamente.

Tos: la tos puede ser el nico sntoma de asma, en especial en los casos de asma inducida por ejercicio o asma nocturna. Por lo general la tos no es productiva ni paroxstica. La tos puede estar presente junto con las sibilancias. Los nios con asma nocturna tienden a toser despus de la medianoche durante las primeras horas de la madrugada.

Distensin torcica: pueden existir antecedentes de distensin o dolor torcico con o sin otros sntomas de asma, en especial en el asma inducida por el ejercicio o en el asma nocturna.

Otros sntomas inespecficos: los lactantes o los nios pequeos pueden tener antecedentes de bronquitis, bronquiolitis o neumona recurrentes, tos persistente con catarros, y/o laringitis o ruidos torcicos recurrentes. La mayora de los nios con bronquitis crnica o recurrente tienen asma. El asma es el diagnstico subyacente ms frecuente en los nios con

neumona

recurrente. de

Los

nios

ms

mayores y/o

pueden

tener

antecedentes recurrente.

distensin

pulmonar

congestin

pulmonar

Durante un episodio agudo los sntomas varan segn la gravedad:

Sntomas en un episodio leve: presencia de disnea tras una actividad fsica como caminar. El paciente puede hablar con oraciones cortas, estar tumbado y presentar agitacin.

Sntomas en un episodio moderado a grave: presencia de disnea al hablar. Los lactantes tienen dificultad para alimentarse y presentan un llanto ms dbil y corto.

Sntomas en un episodio grave: presencia de disnea de reposo, rechazo de la alimentacin, estn sentados en posicin erecta, hablan con palabras (sin oraciones) y por lo general estn agitados.

Sntomas con parada respiratoria inminente (junto a los sntomas anteriormente mencionados): el nio est somnoliento y confuso. Sin embargo, los adolescentes pueden no presentar estos sntomas hasta estar en insuficiencia respiratoria franca.

Etiologa La mayora de los casos de asma en la infancia tienen mltiples factores desencadenantes y los patrones de reactividad pueden variar con la edad. El tratamiento tambin puede modificar los patrones. La presencia de

determinadas infecciones vricas como la bronquiolitis por el virus respiratorio sincitial (VRS) durante la infancia predisponen al nio a presentar asma.

Infecciones respiratorias: por lo general son vricas. En algunos pacientes los responsables pueden ser hongos (p.ej., aspergilosis broncopulmonar alrgica), bacterias (p.ej., micoplasmas, pertussis) o algunos parsitos. La mayora de los lactantes y nios pequeos que continan presentando sibilancias y asma persistente tienen una produccin elevada de inmunoglobulina E (IgE) y respuestas

inmunitarias eosinoflicas (en las vas respiratorias y en la circulacin) en la primera infeccin vrica de las vas respiratorias superiores. Tambin presentan respuestas tempranas mediadas por la IgE a aeroalrgenos locales.

Alrgenos: los pacientes asmticos presentan dos tipos de respuestas broncoconstrictoras a los alrgenos.
o

Respuestas asmticas tempranas que aparecen minutos despus de la exposicin, que se mantienen durante 20 a 30 minutos y estn causadas por la liberacin de mediadores por los mastocitos inducida por IgE.

Respuestas asmticas tardas que aparecen entre 4-12 horas despus de la exposicin al antgeno y originan sntomas ms graves que pueden durar varias horas y que contribuyen a la persistencia y a la gravedad de la enfermedad. La respuesta asmtica tarda se debe a la infiltracin por clulas inflamatorias y mediadores inflamatorios. Los alrgenos pueden ser alimentos, inhalantes domsticos (p.ej., alrgenos animales, mohos, hongos, alrgenos de cucaracha, caros de polvo) o alrgenos externos estacionales (p.ej., esporas de moho, plenes, hierbas, rboles).

Irritantes: humo del tabaco, aire fro, sustancias qumicas, perfumes, inhalacin de pinturas, aerosoles para el cabello, contaminantes del aire y ozono que desencadenan hiperreactividad bronquial al inducir la inflamacin.

Cambios climticos: los episodios asmticos pueden estar relacionados con cambios de la temperatura atmosfrica, la presin baromtrica y la calidad del aire (p.ej. humedad, contenido alergnico y de irritantes).

Ejercicio: puede desencadenar una respuesta asmtica temprana. Los mecanismos subyacentes a la respuesta asmtica inducida por el ejercicio no estn claros. El calor y la prdida de agua en las vas respiratorias pueden aumentar la osmolaridad del fluido que recubre las vas respiratorias y provocar la liberacin de mediadores. El enfriamiento de las vas respiratorias provoca congestin y dilatacin de los vasos bronquiales. Durante la fase de recalentamiento tras el ejercicio, los cambios aumentan debido a que el aire respirado durante la recuperacin es caliente ms que fro.

Factores emocionales: en algunas personas las tensiones emocionales agravan claramente el asma.

Reflujo gastroesofgico (RGE): la presencia de cido en el esfago distal puede aumentar de forma significativa la resistencia y la reactividad de las vas respiratorias por va vagal u otros reflejos nerviosos.

Rinitis alrgica, sinusitis e infecciones de las vas respiratorias superiores crnicas: para conseguir un control completo de los sntomas

respiratorios es necesario tratar los trastornos inflamatorios de las vas respiratorias superiores (p.ej., rinitis alrgica, sinusitis o infecciones crnicas y persistentes).

Asma nocturna: son muchos los factores propuestos para explicar el asma nocturna. Se ha demostrado una variacin circadiana en la funcin pulmonar y en la liberacin de mediadores de la inflamacin en la circulacin sangunea y en las vas respiratorias (incluyendo el parnquima). Otros factores relevantes son la exposicin a alrgenos y la irritacin relacionada con la posicin de las vas respiratorias (p. ej., reflujo gastroesofgico, sinusitis). En algunos pacientes pueden existir anomalas en el control de la respiracin por el sistema nervioso central, en especial en los pacientes con una alteracin hipxica y apnea obstructiva del sueo.

Exploracin fsica

El cuadro clnico vara. Los sntomas pueden estar asociados a sntomas de infeccin de las vas respiratorias superiores, asma nocturna o inducida por el ejercicio y estado asmtico. El estado asmtico, un episodio asmtico agudo resistente al tratamiento ambulatorio, es una urgencia mdica que requiere tratamiento hospitalario intensivo que puede incluir ingreso en la unidad de cuidados intensivos para tratar la hipoxia, la hipercapnia y la deshidratacin, y probablemente ventilacin asistida por insuficiencia respiratoria.

Los signos fsicos varan segn la ausencia o la presencia de episodios agudos y su gravedad

Exploracin fsica en ausencia de un episodio agudo (p.ej., en la consulta ambulatoria entre episodios agudos):
o

Los signos fsicos varan segn la gravedad del asma. No es infrecuente que el paciente ambulatorio con asma leve tenga una exploracin fsica normal. Es probable que los pacientes con asma ms grave presenten signos de dificultad respiratoria y distensin pulmonar crnica

Pueden presentar signos de atopia o rinitis alrgica como congestin conjuntival e inflamacin, equimosis ocular, pliegue nasal transverso por frotamiento constante asociado a la rinitis alrgica y mucosa nasal violcea plida por la rinitis alrgica

El dimetro anteroposterior del trax puede estar aumentado debido a la distensin pulmonar. La distensin puede originar tambin un patrn de respiracin abdominal

En la exploracin pulmonar puede haber prolongacin de la fase espiratoria, sibilancias espiratorias, crepitantes gruesos o sonidos respiratorios desiguales

Los dedos en palillo de tambor no son una caracterstica exclusiva del asma e indican la necesidad de una exploracin pulmonar y una evaluacin diagnstica ms extensa para descartar otras enfermedades como la fibrosis qustica.

La exploracin fsica en un episodio agudo permite detectar distintos signos en un episodio leve, moderamente grave o grave o un estado asmtico con parada respiratoria inminente.
o

Episodio leve: aumento de la frecuencia respiratoria. No se utilizan los msculos accesorios de la respiracin. Frecuencia cardiaca < 100 lpm. Ausencia de pulso paradjico. En la auscultacin pulmonar es frecuente la presencia de sibilancias moderadas al final de la espiracin. La saturacin de la oxihemoglobina sin aporte complementario de oxgeno es > 95%.

Episodio moderadamente grave: aumento de la frecuencia respiratoria. Es caracterstico el uso de los msculos accesorios de la respiracin y la presencia de tiraje supraesternal. Frecuencia cardiaca de 100 a 120 lpm. Sibilancias espiratorias. Pulso paradjico (10-20mm Hg). La saturacin de la

oxihemoglobina sin aporte complementario de oxgeno es del 91% al 95%

o

Episodio grave: por lo general frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto. Empleo de los msculos accesorios de la respiracin y tiraje supraesternal. Frecuencia cardiaca >120 lpm. Sibilancias bifsicas (inspiracin y espiracin) intensas. Frecuente pulso paradjico (20 a 40mm Hg). Saturacin de oxihemoglobina sin aporte complementario de oxgeno < 91%.

Estado asmtico con parada respiratoria inminente: movimiento toracoabdominal paradjico. Puede haber ausencia de sibilancias

(asociada a una obstruccin ms grave de las vas respiratorias). La hipoxemia grave puede manifestarse como bradicardia. La ausencia de pulso paradjico presente con anterioridad indica fatiga de los msculos respiratorios.

Pruebas complementarias Anlisis de laboratorio

Los resultados de las pruebas de funcin pulmonar no son fiables en los pacientes menores de 5 aos. En los nios pequeos (3 a 6 aos) y en los nios mayores que no pueden realizar una espirometra convencional se estn evaluando tcnicas nuevas como la medicin de la resistencia de las vas respiratorias mediante oscilometra de impulso. La medicin de la resistencia de las vas respiratorias antes y despus de una dosis de broncodilatador inhalado puede ayudar a diagnosticar una obstruccin de las vas respiratorias que responde a la broncodilatacin.
o

Espirometra: un caso tpico presenta un defecto obstructivo con capacidad vital forzada normal (CVF), FEV1 reducido y flujo espiratorio forzado reducido (FEF) en el 25% al 75% de la CVF (FEF 25-75). La curva flujo/volumen puede ser cncava. Para la definicin del asma es importante determinar la reversibilidad de la obstruccin de las vas respiratorias tras el tratamiento broncodilatador. El FEF 25-75 es un indicador sensible de obstruccin y podra ser la nica anomala en un nio con asma

leve. En un paciente ambulatorio la determinacin del flujo mximo mediante un espirmetro puede aportar informacin til sobre la obstruccin de las vas respiratorias principales. Hay que asegurarse de que el paciente realiza un esfuerzo mximo. No obstante, un flujo mximo normal no indica necesariamente la ausencia de obstruccin en las vas respiratorias
o

Pletismografa: los pacientes con asma crnica persistente pueden tener distensin pulmonar que se manifiesta por un aumento de la capacidad pulmonar total (CPT) en la

pletismografa. Un incremento del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF) con una CPT normal sugieren la presencia de retencin de aire. Cuando existe una obstruccin significativa aumenta la resistencia de las vas respiratorias.

Pruebas de provocacin bronquial: las pruebas de provocacin bronquial pueden realizarse para diagnosticar la hiperreactividad bronquial. Estas pruebas son realizadas por profesionales expertos en laboratorios especializados para documentar la hiperreactividad bronquial de las vas respiratorias a ciertas sustancias (p.ej., metacolina, histamina). Se administran dosis crecientes de estas sustancias y se mide el FEV 1. El criterio de valoracin es una disminucin de un 20% del FEV 1.

Prueba de provocacin mediante ejercicio: en un paciente con sntomas asmticos provocados por el ejercicio (p.ej., tos, sibilancias, opresin torcica o dolor), el diagnstico de asma puede confirmarse con la prueba de provocacin mediante el ejercicio. En un paciente de edad

apropiada

(generalmente

>

aos)

esta

tcnica

incluye

una

espirometra basal seguida de ejercicio en una cinta sin fin o bicicleta hasta alcanzar una frecuencia cardiaca > 60% del mximo previsible con control electrocardiogrfico y de la saturacin de oxihemoglobina. El paciente debe respirar aire fro y seco durante el ejercicio para incrementar el rendimiento de la prueba. Los resultados espirogrficos y el flujo espiratorio mximo se determinan inmediatamente despus del ejercicio y a los 3, 5, 10, 15 y 20 minutos de la primera medicin. La disminucin mxima de la funcin pulmonar se calcula utilizando los valores post-ejercicio ms bajos y pre-ejercicio ms altos. La reversibilidad de la obstruccin de las vas respiratorias puede evaluarse administrando broncodilatadores en aerosol.

Anlisis de sangre: el recuento de eosinfilos y la concentracin de IgE pueden ayudar cuando se sospechan factores alrgicos.

Hallazgos recientes sealan la utilidad de la fraccin de xido ntrico en el aire espirado (FENO) como marcador no invasivo de la inflamacin de las vas respiratorias para poder ajustar la dosis del tratamiento con corticoides inhalados. En la actualidad, la determinacin de FENO se utiliza principalmente en el mbito de la investigacin debido a su elevado coste.

Tcnicas de diagnstico por imagen

Radiografa de trax: la radiografa de trax es necesaria en la evaluacin diagnstica inicial si la respuesta del asma al tratamiento no es la esperada. Adems de los hallazgos caractersticos de distensin

pulmonar y aumento de la trama bronquial, la radiografa de trax puede revelar signos de enfermedad del parnquima, atelectasias, neumona, anomala congnita o un cuerpo extrao. En un paciente con un episodio asmtico agudo que responde mal al tratamiento la radiografa de trax ayuda a detectar complicaciones como el neumotrax o el

neumomediastino.

Radiografa o tomografa computarizada de los senos paranasales: puede estar indicada para descartar sinusitis.

Otras pruebas diagnsticas

Pruebas alrgicas: son tiles para identificar factores alrgicos que pueden contribuir significativamente al asma. Una vez identificados, pueden controlarse o evitarse los factores ambientales (p.ej. caros de polvo, cucarachas, mohos, caspa de animales) y del exterior (p.ej. polen, hierba, rboles, mohos) para reducir los sntomas asmticos. Los alrgenos para las pruebas cutneas se seleccionan segn los alrgenos sospechosos o conocidos identificados mediante una anamnesis medioambiental detallada. Los antihistamnicos pueden invalidar los resultados de las pruebas cutneas y deben suspenderse durante un perodo de tiempo apropiado (segn la duracin de la accin) antes de realizar las pruebas de alergia. Los corticoides tpicos o sistmicos no alteran la reaccin cutnea.

Hallazgos histolgicos El asma es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la presencia de clulas inflamatorias, congestin vascular, aumento de la permeabilidad

vascular, aumento del volumen tisular y presencia de exudado. La infiltracin eosinoflica tpica se considera el signo principal de actividad inflamatoria de la enfermedad. Las evaluaciones histolgicas de las vas respiratorias en un paciente caracterstico revelan infiltracin por clulas inflamatorias,

estrechamiento de la luz de las vas respiratorias, descamacin epitelial bronquial y bronquiolar, y tapones mucosos. Adems, en el paciente con asma grave puede haber un marcado engrosamiento de la membrana basal y remodelacin de las vas respiratorias en forma de fibrosis subepitelial e hipertrofia o hiperplasia del msculo liso. El tratamiento actual del asma comprende el uso de frmacos que alivian los sntomas como los agonistas beta-adrenrgicos, los corticoides sistmicos y el bromuro de ipratropio y de frmacos que previenen los sntomas como el cromoglicato y el nedocromilo, los corticoides inhalados, los agonistas beta de accin prolongada, la teofilina y los modificadores de los leucotrienos.

1. Clase farmacolgica: Broncodilatadores, agonistas beta2 Estos frmacos actan como broncodilatadores para tratar el broncoespasmo de los episodios asmticos agudos y para prevenir el broncoespasmo asociado al asma inducida por ejercicio o al asma nocturna. Varios estudios sealan que los agonistas beta2 de accin corta como el albuterol podran producir efectos adversos (como disminucin del flujo mximo o aumento del riesgo de reagudizaciones) en los pacientes homocigticos para la arginina (Arg/Arg) en la posicin 16 del aminocido del gen receptor beta adrenrgico en comparacin con los pacientes homocigoticos para la glicina (Gly-Gly).

Recientemente, se han notificado hallazgos similares con los agonistas beta2 de accin prolongada (p.ej., salmeterol). Sulfato de albuterol (Sulfato de Salbutamol) (Proventil, Ventolin) Este agonista beta2 es el broncodilatador ms utilizado. Est disponible en mltiples formatos (solucin para Nombre frmaco del nebulizacin, inhalador de dosis medidas (IDM), solucin oral). Se utiliza por lo general como tratamiento de rescate para sntomas asmticos agudos. Se emplea segn necesidad y su uso prolongado puede asociarse a taquifilaxia por una disminucin del nmero de receptores beta2 e hiposensibilidad del receptor.

Inhalacin

oral:

1-2

inhalaciones

cada

4-6

horas.

Recientemente se recomiendan 8-10 inhalaciones en los sntomas ms graves. Nebulizacin: diluir 0,5 ml (2,5mg) de solucin para inhalacin al 0,5% en 1- 2,5 ml de solucin NS. Administrar 2,5-5 mg mediante nebulizacin cada 4-6 horas, diluida en 2-5 ml de solucin estril de cloruro de sodio o agua estril Dosis peditrica Inhalacin oral: 90 mcg por inhalacin, 2 inhalaciones cada 4-6 horas. En los episodios agudos graves se pueden utilizar ms inhalaciones. Para tratar los sntomas

Dosis en adultos

agudos puede necesitarse un intervalo de administracin ms frecuente. Nebulizacin: 2,5 mg mediante

nebulizacin de solucin al 0,5% en 2-3 ml de solucin de cloruro sdico cada 4-6 horas Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada Los bloqueantes beta adrenrgicos antagonizan sus efectos. El bromuro de ipratropio inhalado puede prolongar la broncodilatacin. Los efectos cardiovasculares pueden Interacciones aumentar con los IMAO, los anestticos inhalados, los antidepresivos simpaticomimticos Embarazo C Seguridad de uso no establecida en el embarazo En dosis altas (por ejemplo las utilizadas en los episodios agudos en la UCI) puede causar temblor muscular, Precauciones taquicardia, hiperglucemia e hipopotasemia. Precaucin en el hipertiroidismo, la diabetes mellitus y los trastornos cardiovasculares tricclicos y los frmacos

Nombre frmaco

delAcetato de pirbuterol (Maxair) Disponible como inhalador activado por la respiracin u ordinario. Su facilidad de administracin con el dispositivo activado por la respiracin lo convierte en una eleccin atractiva en el tratamiento de los sntomas agudos en los nios ms pequeos que de otra forma no pueden usar

un inhalador de dosis medidas. Presentacin de 200 mcg por inhalacin. Inhalacin oral: 1-2 inhalaciones cada 4-6 horas; no Dosis en adultos exceder de 12 inhalaciones cada 24 horas Dosis peditrica Administrar como en adultos

Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada Los bloqueantes beta-adrenrgicos antagonizan sus efectos. Los IMAO, los anestticos inhalados, los Interacciones antidepresivos simpaticomimticos cardiovasculares Embarazo Precauciones mellitus o trastornos cardiovasculares C Seguridad de uso no establecida en el embarazo Precaucin en pacientes con hipertiroidismo, diabetes tricclicos pueden y los los frmacos efectos

aumentar

2. Clase farmacolgica: forma no racmica del agonista beta2 albuterol (salbutamol) Esta forma no racmica del albuterol ha sido introducida recientemente. Una de sus ventajas es su mayor eficacia. Se obtienen efectos teraputicos con dosis ms bajas y se observa una reduccin significativa de los efectos adversos asociados al albuterol racmico (p. ej., temblor muscular, taquicardia, hiperglucemia, hipopotasemia). Nombre frmaco delLevalbuterol (Levosalbutamol) (Xopenex)

Forma no racmica del albuterol, el levalbuterol (ismero R) es efectivo a dosis ms bajas y produce menos efectos adversos (taquicardia, hiperglucemia, hipopotasemia). La dosis puede duplicarse en los episodios agudos en los que un ligero aumento de la respuesta broncodilatadora supone una gran diferencia en la estrategia teraputica (p.ej., evitar la ventilacin mecnica del paciente) Dosis en adultos Dosis peditrica 0,63-1,25 mg por nebulizacin cada 8 horas 0,63 mg por nebulizacin cada 8 horas

Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada La eficacia disminuye con los bloqueantes beta. La concentracin de digoxina puede disminuir. Pueden potenciar los efectos en la potasuria de frmacos como los Interacciones concentracin srica de digoxina un 16%-22%. Los IMAO pueden potenciar la vasoconstriccin por lo que se recomienda mxima precaucin en la administracin conjunta Embarazo C Seguridad de uso no establecida en el embarazo Puede Precauciones producir temblores musculares, taquicardia, diurticos de asa o tiazdicos. Disminuye la

hiperglucemia o hipopotasemia (aunque son menos probables que con el albuterol)

3. Clase farmacolgica: Agonista beta2 de accin prolongada Los broncodilatadores de accin prolongada no se usan en el tratamiento del broncoespasmo agudo sino en el tratamiento preventivo del asma nocturna o

del asma inducida por el ejercicio. En Estados Unidos solo hay disponibles dos agonistas beta2 de accin prolongada: salmeterol y formoterol. El salmeterol que se describe a continuacin est disponible en combinacin con fluticasona. Una vez abierto la fecha de caducidad es de 30 das. Salmeterol (Serevent Diskus) Preparado agonista beta2 de accin prolongada utilizado Nombre frmaco delprincipalmente para tratar los sntomas nocturnos o inducidos por el ejercicio. Carece de efecto

antiinflamatorio y no est indicado en el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo. Puede utilizarse junto a corticoides inhalados para reducir los posibles efectos adversos de los esteroides Dosis en adultos Serevent Diskus: 1 inhalacin (50 mcg) cada 12 horas < 12 aos: no establecida. Dosis peditrica > 12 aos: 1 inhalacin de polvo para inhalacin (50 mcg) cada 12 horas. La informacin en nios es limitada Hipersensibilidad comprobada. Angina, taquicardia y Contraindicaciones arritmias cardiacas asociadas a taquicardia Interacciones El uso concomitante de betabloqueantes disminuye los efectos broncodilatadores y vasodilatadores de los agonistas beta como el salmeterol. Su administracin junto a la metildopa puede elevar la respuesta presora. La administracin junto con frmacos oxitcicos puede

provocar

una

hipotensin

severa.

Los

cambios

electrocardiogrficos y la hipopotasemia provocada por los diurticos pueden empeorar en administracin

conjunta Embarazo Precauciones el tratamiento de los sntomas asmticos agudos C Seguridad de uso no establecida en el embarazo Usar solo como tratamiento preventivo, no indicado para

4. Clase farmacolgica: Metilxantinas Estos frmacos se utilizan para prevenir y controlar los sntomas a largo plazo, especialmente los sntomas nocturnos. Teofilina (Theo-24, Theolair, Theo-Dur, Slo-bid) Disponible en preparados de accin corta o prolongada. del Se utiliza con poca frecuencia debido a la necesidad de monitorizar la concentracin del frmaco (ver

Nombre frmaco

precauciones ms abajo) Dosis en adultos 200-600 mg v.o. cada 12-24 horas Dosis inicial: 10 mg/kg v.o. cpsulas y comprimidos de liberacin prolongada. No exceder los 300 mg/da. Primer ajuste de la dosis: 13 mg/kg v.o. No exceder los Dosis peditrica 450 mg/da. Segundo ajuste de la dosis: 16 mg/kg v.o. No exceder los 600 mg/da Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada. Arritmias no controladas,

lcera pptica, hipertiroidismo, trastornos convulsivos no controlados La aminoglutetimida, los barbitricos, la carbamacepina, el ketoconazol, los diurticos de asa, el carbn, las hidantonas, el fenobarbital, la fenitona, la rifampicina, la isoniazida y los simpatomimticos pueden disminuir la concentracin. Interacciones El alopurinol, los bloqueantes beta, la ciprofloxacina, los corticoides, el disulfiram, las quinolonas, las hormonas tiroideas, la efedrina, la carbamacepina, la cimetidina, la eritromicina, los macrlidos, el propranolol y el interfern pueden aumentar la concentracin Embarazo C Seguridad de uso no establecida en el embarazo. Rango teraputico reducido. Es obligatorio el control de la concentracin srica. Son necesarios 10-15 mcg/ml para su eficacia mxima. Los efectos adversos con las dosis teraputicas habituales son insomnio, molestias gstricas, Precauciones empeoramiento de la lcera o del reflujo y aumento de la hiperactividad. La toxicidad aguda relacionada con la dosis incluye taquiarritmia, vmitos, cefalea, estimulacin del SNC, convulsiones, hematemesis, hiperglucemia e hipopotasemia

5 .Clase farmacolgica: Estabilizadores de los mastocitos

Estos frmacos bloquean las respuestas asmticas tempranas y tardas, interfieren con los canales de cloro, estabilizan la membrana celular de los mastocitos e inhiben la activacin y liberacin de mediadores por los eosinfilos y las clulas epiteliales. Inhiben las respuestas agudas al aire fro, el ejercicio y el dixido de azufre. Cromoglicato disdico (Intal), nedocromilo sdico (Tilad) del Estos frmacos antiinflamatorios no esteroides se utilizan principalmente como tratamiento preventivo. Cromoglicato: 20 mg en 2 ml de solucin para nebulizacin cada 6-8 horas. Dosis en adultos Nedocromilo: 2-4 inhalaciones 2 veces/3 veces al da. 1,75 mg/por dosis Cromoglicato: Dosis peditrica Nedocromilo: administrar como en adultos Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada Interacciones Embarazo Ninguna documentada C Seguridad de uso no establecida en el embarazo. No utilizar cuando existe deterioro renal o heptico grave. Precauciones Los sntomas pueden reaparecer al interrumpir el frmaco. Sabor desagradable administrar como en adultos

Nombre frmaco

6. Clase farmacolgica: Corticoides Los corticoides son los frmacos antiinflamatorios ms potentes. Los preparados inhalados son activos por va tpica, su absorcin sistmica es escasa y producen menos efectos adversos. Ningn estudio ha demostrado

toxicidad significativa de los corticoides inhalados en nios a dosis inferiores al equivalente a 400 mcg de beclometasona al da. Se usan para prevenir los sntomas a largo plazo y para suprimir, prevenir y revertir la inflamacin. Los preparados inhalados reducen la necesidad de corticoides sistmicos. Bloquean la respuesta asmtica tarda a los alrgenos, reducen la hiperreactividad de las vas respiratorias, inhiben la produccin de citocinas, la activacin de la protena de adhesin y la migracin y activacin de las clulas inflamatorias, e invierten la hiposensibilidad y disminucin de los receptores beta2 (en episodios asmticos agudos con uso prolongado de agonistas beta2). Los corticoides inhalados son beclometasona, triamcinolona, flunisolida, fluticasona y budesonida. Beclometasona (Beclovent, Vanceril, QVAR) Inhibe los mecanismos de broncoconstriccin, produce Nombre frmaco delrelajacin directa del msculo liso y puede disminuir el nmero y actividad de las clulas inflamatorias, lo que a su vez disminuye la hiperreactividad de las vas respiratorias Dosis baja: 168-504 mcg/da (42 mcg/inhalacin oral, 412 inhalaciones orales cada 24 horas) Dosis media: 504-840 mcg/da (42 mcg/inhalacin oral, Dosis en adultos 12-20 inhalaciones cada 24 horas) Dosis alta: > 840 mcg/da (42 mcg/inhalacin oral, >20 inhalaciones cada 24 horas) Dosis peditrica Dosis baja: 84-336 mcg/da (42 mcg/inhalacin oral, 2-8

inhalaciones cada 24 horas) Dosis media: 336-672 mcg/da (42 mcg/inhalacin oral, 816 inhalaciones cada 24 horas) Dosis alta: > 672 mcg/da (42 mcg/inhalacin oral, > 16 inhalaciones cada 24 horas) Hipersensibilidad comprobada, broncoespasmo, estado Contraindicaciones asmtico, otro tipo de episodios agudos de asma Interacciones Embarazo Ninguna documentada C Seguridad de uso no establecida en el embarazo. Los corticoides inhalados pueden producir aftas y ronquera (prevenir mediante enjuague bucal tras la dosis y mediante un inhalador de dosis medidas con cmara de Precauciones retencin o espaciador) y las dosis elevadas (>800 mcg/da) tienen efectos sistmicos adversos como retraso del crecimiento e inhibicin del eje hipotalmico-

hipofisario

Nombre frmaco

Fluticasona (Flovent) Tiene actividad vasoconstrictora y del antiinflamatoria muy potente. Por va tpica inhibe debilmente el eje adrenocortical-hipfisis-hipotlamo

Dosis en adultos

Dosis baja: 88-264 mcg/da (44 mcg/inhalacin oral, 2-6 inhalaciones cada 24 horas 110 mcg/inhalacin, 2 inhalaciones cada 24 horas) Dosis media: 264-660 mcg/da (110 mcg/inhalacin oral,

2-6 inhalaciones cada 24 horas) Dosis alta: > 660 mcg/da (110 mcg/inhalacin oral, > 6 inhalaciones cada 24 horas 220 mcg/inhalacin oral, > 3 inhalaciones cada 24 horas) Dosis baja: 88-176 mcg/da (44 mcg/inhalacin oral, 2-4 inhalaciones cada 24 horas) Dosis media: 176-440 mcg/da (110 mcg/inhalacin oral, Dosis peditrica 2-4 inhalaciones cada 24 horas) Dosis alta: > 440 mcg/da (110 mcg/inhalacin oral, > 4 inhalaciones cada 24 horas o 220 mcg/inhalacin oral, 2 inhalaciones cada 24 horas) Hipersensibilidad documentada, broncoespasmo, estado Contraindicaciones asmtico, otros tipos de episodios agudos de asma Interacciones Embarazo Ninguna documentada C Seguridad de uso no establecida en el embarazo. Los corticoides inhalados pueden causar aftas y ronquera (prevenir mediante enjuague bucal tras la dosis y mediante un inhalador de dosis medidas con cmara de retencin o espaciador) y las dosis elevadas (> 800 Precauciones mcg/da) tienen efectos sistmicos adversos como el retraso en el crecimiento y la inhibicin del eje hipotalmico-hipofisario. El tratamiento prolongado con dosis altas se ha asociado a inhibicin del eje hipotalmico-hipofisario y retraso del crecimiento.

Budesonida (Pulmicort Turbuhaler) Tiene actividad vasoconstrictora y antiinflamatoria muy Nombre frmaco delpotente. Por va tpica inhibe dbilmente el eje

adrenocortical-hipfisis-hipotalmo. Est disponible en polvo para inhalacin (200 mcg por inhalacin oral) o como suspensin para nebulizacin Dosis baja: 200-400 mcg/da (1-2 inhalaciones/da)

Dosis en adultos

Dosis media: 400-600 mcg/da (2-3 inhalaciones/da) Dosis alta: > 600 mcg/da (> 3 inhalaciones/da) Inhalador de dosis medidas:

Dosis baja: 100-200 mcg/da (1 inhalacin cada 24 horas) Dosis media: 200-400 mcg/da (1-2 inhalacin cada 24 Dosis peditrica horas) Dosis alta: > 400 mcg/da (>2 inhalaciones cada 24 horas) Nebulizacin (suspensin para inhalacin): 0,25-0,5 mg 2 veces al da. No exceder de 1 mg/da Hipersensibilidad documentada, broncoespasmo, estado Contraindicaciones asmtico, otros tipos de episodios agudos de asma Interacciones Embarazo Precauciones Ninguna documentada C Seguridad de uso no establecida en el embarazo. Los corticoides inhalados pueden producir aftas y ronquera (prevenir mediante enjuague bucal tras la dosis y mediante un inhalador de dosis medidas con cmara de retencin o espaciador) y las dosis elevadas (>800

mcg/da) tienen efectos sistmicos adversos como retraso del crecimiento e inhibicin del eje hipotalmico-

hipofisario. El fabricante recomienda no mezclar la solucin para nebulizacin con ningn otro medicamento nebulizado. La solucin nebulizada debe ser administrada con nebulizador con una pieza bucal o mascarilla ajustada

7. Clase farmacolgica: Corticoides sistmicos Estos frmacos se utilizan en periodos breves (3 a 10 das) para conseguir una mejora rpida de los episodios asmticos agudos mal controlados. Tambin se utilizan para prevenir a largo plazo los sntomas del asma grave persistente as como para suprimir, prevenir y revertir la inflamacin. El uso frecuente y repetido de agonistas beta2 se ha asociado con hiposensibilidad y disminucin de los receptores beta2. Estos procesos pueden revertirse con los corticoides. Las dosis ms elevadas de corticoides no tienen ninguna ventaja en las reagudizaciones graves del asma y su administracin intravenosa tampoco presenta ventajas sobre la oral cuando el tiempo de trnsito digestivo o la absorcin no estn alterados. El rgimen habitual consiste en mantener dosis diarias frecuentes hasta que el valor del FEV 1 FEM es el 50% del previsible o de las mejores cifras personales. Ms adelante se administra dos veces al da. Por lo general, esto sucede en un plazo de 48 horas. Nombre frmaco delPrednisona (Deltasona, Orasona) y prednisolona

(Pediapred, Prelone, Orapred)

Inmunodepresores para el tratamiento de trastornos autoinmunitarios. Pueden disminuir la inflamacin al corregir el aumento de la permeabilidad capilar y suprimir la actividad de los polimorfonucleares 5-60 mg/d v.o. una vez al da o dividida en dos/cuatro Dosis en adultos veces al da. Disminuir durante 2 semanas a medida que desaparecen los sntomas 1-2 mg/kg/d v.o. durante 3-10 das. No exceder de 60-80 Dosis peditrica mg/d Hipersensibilidad comprobada, infeccin vrica, lcera pptica, Contraindicaciones conjuntivo, infecciones cutneas micticas o tuberculosas, enfermedad digestival La administracin junto con estrgenos puede disminuir el aclaramiento de la prednisona. El uso concurrente con digoxina puede causar toxicidad digitlica secundaria a Interacciones hipopotasemia. El fenobarbital, la fenitona y la rifampicina pueden aumentar el metabolismo de los glucocorticoides (valorar un aumento de la dosis de mantenimiento). Control de la hipopotasemia si se usa junto con diurticos B Por lo general seguro pero los beneficios deben Embarazo superar los riesgos Precauciones Su uso a corto plazo puede estar asociado a efectos adversos como anomalas reversibles del metabolismo de la glucosa, aumento del apetito, retencin de lquidos, ganancia de peso, alteracin del humor, hipertensin, disfuncin heptica, infecciones del tejido

lcera pptica y (rara vez) necrosis asptica femoral. Las enfermedades como la tuberculosis, las infecciones por el virus herpes, la varicela, la hipertensin y la lcera pptica pueden empeorar por el tratamiento con

corticoides sistmicos a largo plazo

Metilprednisolona (Solu-Medrol) Nombre frmaco delDisminuye la inflamacin al corregir el aumento de la permeabilidad capilar y suprimir la actividad de los polimorfonucleares Dosis en adultos Dosis peditrica Contraindicaciones vricas, micticas o tuberculosas La coadministracin con digoxina puede aumentar la toxicidad digitlica por la hipopotasemia. Los estrgenos pueden aumentar la concentracin. El fenobarbital, la Interacciones fenitona y la rifampicina la pueden dosis). disminuir de la la concentracin (ajustar Control 0,5-1 mg/kg/dosis i.v. cada 6 horas. No exceder 5 das 1 mg/kg i.v.cada 6 horas Hipersensibilidad comprobada. Infecciones cutneas

hipopotasemia cuando se administra junto con diurticos Embarazo C Seguridad de uso no establecida en el embarazo La hiperglucemia, edema, osteonecrosis, lcera pptica, hipopotasemia, osteoporosis, euforia, psicosis, inhibicin Precauciones del crecimiento, miopata e infecciones son complicaciones posibles del uso de glucocorticoides

8. Clase farmacolgica: Modificador de los leucotrienos El descubrimiento de que los leucotrienos producen broncoespasmo, aumentan la permeabilidad vascular, el edema de la mucosa y provocan un infiltrado de celulas inflamatorias ha conducido a la idea de modificar su accin mediante frmacos. Existen inhibidores de la 5-lipooxigenasa y antagonistas de los receptores de los leucotrienos. Zafirlukast (Accolate) Nombre frmaco Dosis en adultos Dosis peditrica > 12 aos: administrar como en adultos Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada La concentracin disminuye cuando se administra con Interacciones eritromicina, terfenadina y teofilina. Si se administra con warfarina puede aumentar el riesgo de hemorragia B Generalmente seguro aunque los beneficios deben Embarazo superar los riesgos Administrar con el estmago vaco. Uno de los efectos adversos es la hepatitis reversible. En la disfuncin Precauciones heptica puede producirse acmulo de bilirrubina. Vasculitis de Churg-Strauss del Inhibidor selectivo competitivo de los receptores LTD4, LTE4 20 mg v.o. dos veces al da 5-11 aos: 10 mg v.o. dos veces al da

Nombre frmaco

delMontelukast (Singulair)

ltimo frmaco aprobado de esta clase. Las ventajas son que es masticable, se administra en una sola dosis diaria y carece de efectos adversos significativos Dosis en adultos 10 mg v.o al acostarse 12-23 meses: 1 sobre granulado de 4 mg v.o al acostarse 2-6 aos: 4 mg v.o al acostarse Dosis peditrica 6-14 aos: 5 mg v.o al acostarse >14 aos: administrar como en adultos Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada El fenobarbital y la rifampicina pueden reducir el rea bajo Interacciones la curva concentracin plasmtica/tiempo del montelukast B Generalmente seguro aunque los beneficios deben Embarazo superar a los riesgos. 4 y 5 mg son masticables. Pueden producir cefalea o Precauciones dispepsia

6.9 Clase farmacolgica: Anticuerpo monoclonal Estos frmacos se unen de forma selectiva a la IgE humana en la superficie de los mastocitos y de los basfilos.

Nombre frmaco

delOmalizumab (Xolair) Anticuerpo monoclonal IgG humanizado, derivado del ADN, recombinante que se une de forma selectiva a la

IgE humana en la superficie de los mastocitos y de los basfilos. Reduce la liberacin de mediadores que favorecen la respuesta alrgica. Indicado en el asma persistente moderada a grave en pacientes que

reaccionan a alrgenos perennes en los que los sntomas no estn controlados con corticoides inhalados 150-375 mg s.c. cada 2-4 semanas. Inyectar lentamente durante 5-10 segundos debido a la viscosidad. No Dosis en adultos exceder 150 mg por sitio de inyeccin. La dosis y frecuencia precisas se determinan por la concentracin srica de IgE total (IU/ml) < 12 aos: no determinada Dosis peditrica > 12 aos: administrar como en adultos Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada Interacciones Embarazo superar los riesgos Precauciones No es efectivo en el asma aguda. No suspender de forma brusca los corticoides inhalados cuando se inicia el tratamiento con omalizumab. La incidencia de cncer en los pacientes tratados con omalizumab (0,5%) era ms elevada que en los pacientes de los grupos de referencia (0,2%). Los cnceres detectados eran de diferentes tipos y es necesario realizar un seguimiento a largo plazo para evaluar el riesgo. Puede provocar una reaccin local en el Ninguna documentada B Generalmente seguro aunque los beneficios deben

lugar de la inyeccin

Otras medidas en los pacientes ingresados

Ingresar a los pacientes para tratar los episodios graves agudos si no responden al tratamiento ambulatorio (por ejemplo, si presentan un empeoramiento del broncoespasmo, hipoxia o insuficiencia respiratoria).

Una vez ingresado el paciente realizar otras pruebas diagnsticas (p.ej., pruebas de funcin pulmonar, pruebas de alergia y de otro tipo para descartar otros trastornos y complicaciones asociadas).

Otras medidas en los pacientes ambulatorios

Las visitas de seguimiento regulares (intervalos de 1-6 meses) son esenciales para asegurar el control y los ajustes adecuados del tratamiento.

Las visitas del paciente ambulatorio deberan comprender:

o

Anamnesis de los sntomas asmticos en el intervalo entre las citas, incluyendo la anamnesis de los episodios agudos (gravedad, medidas, tratamiento administrado y respuesta al tratamiento).

Anamnesis de los sntomas nocturnos. Anamnesis de los sntomas con el ejercicio y tolerancia al ejercicio.

Revisin

de

los

medicamentos,

incluyendo

el

uso

de

medicamentos de rescate.
o

Revisin de los informes de seguimiento registrados en el domicilio (por ejemplo, diario de los sntomas, lecturas del medidor de flujo mximo, tratamientos diarios).

La evaluacin del paciente debe comprender:

o

Evaluacin de signos de broncoespasmo y complicaciones. Evaluacin de enfermedades asociadas (rinitis alrgica). Pruebas de funcin pulmonar (en el grupo de edad apropiado).

Abordar los problemas de adherencia al tratamiento y cmo evitar los desencadenantes e irritantes ambientales.

El protocolo de asistencia integral del asma a largo plazo que incorpora los factores anteriormente mencionados puede ser til como esquema para la asistencia al paciente ambulatorio con asma y ayuda a definir la asistencia proporcionada por los diferentes profesionales a este tipo de pacientes.

En la clnica para pacientes con asma del autor de este artculo, un miembro del equipo se sienta con cada paciente para revisar el plan de asistencia al asma y para escribir y explicar con detalle un plan de rescate para los episodios agudos que comprende instrucciones sobre cmo identificar los signos de un episodio agudo, el uso de

medicamentos de rescate, la monitorizacin y cmo contactar con el equipo de asistencia al asma. Estos apartados se revisan en cada visita. Medicamentos para pacientes ingresados/ambulatorios

Broncodilatadores (de accin corta y prolongada). Frmacos preventivos (no esteroides, esteroides, frmacos de reciente introduccin como los modificadores de los leucotrienos).

Medicamentos

para

el

tratamiento

de

enfermedades

asociadas

(frmacos antialrgicos, corticoides nasales para la rinitis alrgica).

Medicamentos de rescate para los episodios agudos (tanda breve de corticoides).

Interconsultas

Cualquier paciente con riesgo elevado de asma debe ser remitido a un especialista. Puede indicar un riesgo alto:
o

Antecedentes de reagudizaciones graves repentinas Antecedentes de intubacin previa por asma Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos por asma Dos o ms ingresos hospitalarios por asma en el ltimo ao Tres o ms visitas al servicio de urgencias por asma en el ltimo ao

Ingreso hospitalario o visita a un servicio de urgencias en el ltimo mes

Necesidad de dos o ms envases de agonistas beta2 inhalados de accin corta al mes

Uso actual o retirada reciente de corticoides sistmicos

La eleccin entre un neumlogo peditrico y un alerglogo podra depender de la disponibilidad en el centro. Un paciente con ingresos frecuentes en la unidad de cuidados intensivos, intubacin previa y antecedentes de complicaciones o comorbilidad (fibrosis qustica) debe ser remitido a un neumlogo peditrico. Un alerglogo puede ser til cuando se considera que las alergias contribuyen de manera significativa a la morbilidad.

Disuasin/Prevencin

El objetivo del tratamiento a largo plazo es prevenir las crisis agudas. El paciente debe evitar la exposicin a los alrgenos e irritantes ambientales identificados durante la evaluacin.

Complicaciones

Estado asmtico con neumotrax e insuficiencia respiratoria Obstruccin permanente (no reversible) de las vas respiratorias Muerte

Pronstico

El 60% de los lactantes que tienen sibilancias durante las infecciones de las vas respiratorias superiores estn asintomticos a los 6 aos de edad. Sin embargo, los nios con asma (sntomas recurrentes que se mantienen a los 6 aos) presentan hiperreactividad de las vas respiratorias ms adelante durante la infancia.

Algunos hallazgos indican un mal pronstico si el asma aparece en nios menores de 3 aos, a menos que solo aparezca en relacin con infecciones vricas.

Las personas que padecen asma durante la infancia tienen un FEV 1 significativamente ms bajo e hiperreactividad de las vas respiratorias, as como sntomas de broncoespasmo ms persistentes que los que presentan sibilancias asociadas a una infeccin.

Los nios con asma leve que permanecen asintomticos entre los episodios agudos tienen ms probabilidad de mejorar y de que los sntomas desaparezcan con la edad.

Los nios con asma presentan sntomas ms leves en la adolescencia, aunque la mitad de ellos continan teniendo asma.

El asma tiene tendencia a remitir durante la pubertad, con una remisin algo ms temprana en las nias. Sin embargo, las mujeres tienen ms hiperreactividad bronquial que los hombres.

Problemas medico legales

No reconocer la gravedad de un episodio agudo grave (es decir, de un estado asmtico) y no iniciar de forma precoz un tratamiento intensivo

(intubacin y ventilacin) puede causar complicaciones graves como insuficiencia respiratoria e incluso muerte.

No detectar un neumotrax puede tener graves consecuencias. Identificar los trastornos asociados o las complicaciones (p.ej., rinitis alrgica o sinusitis) es importante para un tratamiento integral.

Un diagnstico errneo del asma como bronquitis recurrente, bronquitis crnica o bronquitis asmtica puede plantear problemas.

Problemas especficos

El tratamiento a largo plazo con dosis altas de corticoides (sistmicos o inhalados) en la infancia puede producir efectos adversos como retraso del crecimiento. Los hallazgos recientes del estudio CAMP (Chilhoold Asthma Management Program) y los resultados del tratamiento prolongado con corticoides inhalados (budesonida) indican que no tienen efectos adversos persistentes en el crecimiento de los nios.

Asma inducida por el ejercicio (AIE) Es el fenmeno por el cual la realizacin de ejercicio, en lugar de producir dilatacin de los bronquios (bronco dilatacin), como en las personas no asmticas, provoca un efecto contrario de estrechamiento en el dimetro bronquial (bronco constriccin). Esto se debe al enfriamiento y sequedad del aparato respiratorio (prdida de agua) por incremento de la ventilacin durante el ejercicio. El enfriamiento y la sequedad provocan cambios en las caractersticas intrnsecas de la mucosa bronquial, lo que lleva a que, por un lado, exista una activacin de clulas llamadas mastocitos con liberacin de

sustancias inflamatorias; y por otro lado, a que se produzca una estimulacin del nervio Vago en forma directa; lo anterior tiene como resultado la aparicin de broncoespasmo (reduccin del dimetro del calibre del bronquiolo, con estrechamiento del mismo). En otras palabras, en personas sanas con el ejercicio fsico, se estimula la dilatacin de los bronquios, los cuales son ductos que a manera de tuberas conducen el aire que se inspira desde el exterior. En el asmtico principalmente por efecto irritativo del aire fro y facilitado por fenmenos inflamatorios y secrecin mucosa, se estrecha el dimetro bronquial, ocasionando obstruccin del paso del aire desde y hacia el exterior, con la consecuente presentacin del cuadro de dificultad respiratoria. Caractersticas Puede aparecer a cualquier edad, y es tan frecuente en los adultos como en los nios. Puede aparecer aislada o asociarse a cualquier forma de presentacin de asma bronquial. En la mayora de los asmticos, el ejercicio provoca bronco espasmo con hiper insuflacin (atrapamiento de aire) transitoria. La severidad del AIE no es predecible a partir del estado funcional del paciente cuando est libre de crisis. Los pacientes con funcin pulmonar normal en reposo pueden presentar AIE importante. Esta variedad del Asma tiene cuatro fases caractersticas: 1. Bronco dilatacin inicial: (asintomtico). Al igual que en las

personas no asmticas, en los pacientes con asma el ejercicio produce una bronco dilatacin inicial, sin sntomas. Es decir, cuando se inicia el ejercicio y antes de pasar de 5 minutos, se alcanza a tener una fase de buena entrada de aire; por lo cual no se hacen evidentes sntomas de dificultad respiratoria.

2. Bronco espasmo clnico: Pasados 5-10 minutos desde que se empez el esfuerzo, cuando la frecuencia cardiaca alcanza

aproximadamente los 160 latidos por minuto, aparece el bronco espasmo. De esta manera, cuando se llega a esta fase y por los cambios anteriormente explicados a nivel bronquial, ya se hace evidente el sntoma de dificultad respiratoria. 3. Fase de recuperacin: Entre 30 y 60 minutos despus de haber finalizado el ejercicio, comienza una vuelta a la normalidad en el calibre bronquial y desaparece la sensacin de dificultad respiratoria. 4. Perodo refractario: Cuando la persona logra un buen nivel de acondicionamiento fsico cardiopulmonar tiende a disminuirse la frecuencia de presentacin de dificultad respiratoria durante el ejercicio, entre otras razones facilitndose por la liberacin de sustancias dilatadoras bronquiales y por la reduccin de sustancias que ocasionan estrechamiento bronquial. Este periodo refractario puede facilitarse mediante precalentamiento, y un adecuado programa de ejercicio fsico supervisado, en condiciones ambientales adecuadas. Causas

Fro del aire inspirado Baja humedad del aire inspirado Prdida de calor de la va area

Manejo El programa de entrenamiento del nio con asma bronquial debe incluir las mismas fases que otras pautas de entrenamiento:

calentamiento (muy paulatino)

estiramientos pre-ejercicio realizacin del entrenamiento establecido estiramientos post-ejercicio perodo de relajacin y recuperacin

El tipo de ejercicio, intensidad de realizacin, duracin y frecuencia vienen determinados por el nivel aerbico del nio. ste se evala valorando la frecuencia cardiaca mxima que es capaz de tolerar sin que se desencadenen sntomas de disnea y ansiedad. Los pacientes con una limitacin funcional conocida no deben superar un incremento del 30 % sobre la frecuencia cardiaca de reposo en el ejercicio mantenido. Factores desencadenantes

La recuperacin es peor si tras el ejercicio el aire es ms caliente

que al iniciar el ejercicio.

La obstruccin nasal empeora el asma inducida por ejercicio ya que

el aire inspirado no es humedecido y calentado en la nariz.

Los contaminantes ambientales (como el dixido de sulfuro). Alergenos ambientales (altas cantidades de plenes). Infecciones virales de las vas respiratorias.

Pautas de prevencin de la crisis de AIE

La inhalacin o toma previa de algunos frmacos Broncodilatadores. Precalentamiento suave durante 10 a 15 minutos. Calentamiento adecuado, intenso y prolongado. Ambiente caliente y/o hmedo. La humedad del ambiente debe ser

entre el 60 y 70% y la temperatura entre 24 y 30C.

Deportes en ambientes cerrados.

Parar los ejercicios de forma pausada. Ejercicio submximo. (menor del 85% del consumo mximo de

oxgeno) y a intervalos (menos de 5 minutos).

Respiracin nasal siempre que sea posible. Utilizacin de una mascarilla buco nasal en ambientes exteriores

fros o polucionados.

Evitar el ejercicio en presencia de estmulos que provoquen asma

(irritantes, infecciones respiratorias, alrgenos, contaminacin...) El nio asmtico en la escuela Limitaciones que supone el asma para el nio escolarizado Las limitaciones en el mbito escolar del nio que padece asma, dependen de varios factores:

Que est o no diagnosticado y por lo tanto que est o no en

tratamiento.

El grado de severidad de su padecimiento (leve, moderado, severo) Del tipo de asma que padece (intrnseco / extrnseco) y qu

desencadenantes le producen las crisis

El grado de cumplimiento del tratamiento Que haya o no tenido formacin en conocimiento de la enfermedad y

evitacin y solucin de las crisis

El grado de aceptacin por parte del alumno de su trastorno El grado de aceptacin, conocimiento y apoyo de su familia El grado de aceptacin, conocimiento y apoyo del entorno escolar

Por lo tanto, se trata de valorar cada uno de estos factores y tratarlos, separada o conjuntamente con el fin de llegar a la situacin ptima, pero

perfectamente asequible, en la que el nio que padece asma, no tenga limitaciones destacables y se encuentre completamente integrado , de manera que se puedan ir corrigiendo las dificultades, an en el caso ms desfavorable, por medio del conocimiento y la adaptacin. Actividad fsica en el nio asmtico La actividad fsica, est encaminada hacia objetivos concretos bien orientados y entramados con los dems componentes didcticos, de manera que en este sentido es necesario profundizar debido a que en la bibliografa consultada hay diversidad de criterios, enfoques y trminos donde se aprecia en todos los casos que su esencia es el movimiento, pero desde esta posicin se debe estar convencido tambin que detrs de ese movimiento se producen reacciones biolgicas y sociales de adaptacin en los alumnos que deben educarse y conocerse a travs de vivencias que promueva la formacin de convicciones en el sentido de la prctica de una actividad fsica deportiva para la salud. En tal sentido, a partir de los referentes sobre la categora actividad y, especficamente la actividad fsica. Unido al anlisis realizado, se asume la definicin de actividad fsica como: Movimiento muscular condicionado por el proceso pedaggico de la actividad fsica, el cual deviene reacciones biolgicas y sociales de adaptacin, as como premisa y condicin de una mejor calidad de vida (Jeffers, 2004). El ejercicio y el juego son necesarios para todos los nios, y les proporcionan momentos felices a la vez que les ensean a prepararse para la vida de adulto. El nio asmtico no debe ser una excepcin, y debe realizar ejercicio fsico de manera adecuada.

Las ventajas de la prctica de la actividad fsica y el juego en el nio con asma, entre otras, son las siguientes: 1. Mejora el desarrollo del nio, tanto fsico como psquico 2. Se favorece la integracin en el grupo 3. Mejora la condicin fsica y la propia tolerancia al ejercicio 4. Los ataques ocasionados por el esfuerzo se reducen o son menos fuertes 5. Las crisis se controlan mejor 6. Ayuda a disminuir el nerviosismo ocasionado por los ataques El 80 % de los pequeos con asma ver agravado su proceso con la prctica deportiva (salvo que se tomen las medidas adecuadas). Sin embargo, y dado el beneficio psicoemocional e integrador del deporte, es un gran error sobreproteger al nio asmtico e impedirle un nivel normal de ejercicio fsico. Cuando iniciamos una actividad fsica por primera vez todos nos cansamos, sentimos fatiga y sensacin de ahogo. En el nio asmtico que no ha hecho deporte antes, estas sensaciones son todava ms fuertes. Por ello, la adaptacin del pequeo con asma a la actividad deportiva debe ser muy progresiva, para que con el tiempo aprenda a distinguir entre la sensacin de ahogo normal por un ejercicio intenso, y la sensacin de ahogo por una crisis de asma. Tipo de ejercicio De acuerdo con la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa, (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, su sigla en ingls es AAAAI), el deporte ms recomendado para las personas que padecen asma es la natacin, debido al ambiente templado, hmedo, la tonificacin de los

msculos superiores y la posicin horizontal (que podra permitir soltar el moco del fondo de los pulmones). Un estudio llevado a cabo en la ciudad de Medelln en el Politcnico Colombiano Jaime Isaza Cadavid, encontr que tras un programa de Acondicionamiento aerbico en medio acutico climatizado, se mejora la Calidad de Vida de los nios asmticos y puede considerarse un factor profilctico para evitar las crisis inducidas por esfuerzo. La pauta fundamental es ensear a respirar al nio asmtico y ensearle qu tipos de ejercicios debe realizar, cmo los debe realizar y cundo los debe realizar. Hay que recordar que un nivel adecuado de ejercicio es uno de los objetivos del tratamiento. Duracin del ejercicio Ejercicios por encima de 12 minutos provocan bronco dilatacin, mientras que, esfuerzos cortos e intensos desencadenan bronco constriccin. Por lo tanto, como nos interesa que se produzca una bronco dilatacin, realizaremos ejercicios por encima de los 12 minutos. Calentamiento adecuado Algunas de las crisis asmticas se dan despus de los primeros minutos de ejercicio, por este motivo el calentamiento tiene que ser suave, progresivo, no fatigante, completo y aerbico. Tiene que ser de una mayor duracin que un calentamiento habitual. Intensidad baja o media Los ejercicios deben ser aerbicos y de mediana o baja intensidad. Evitar los ejercicios anaerbicos de alta intensidad. Favorecer los deportes con pausas o sustituciones. Controlar la intensidad del ejercicio mediante el pulso, aprender a tomar el pulso o recomendar un pulsmetro. Hay que recordar que con

tratamiento adecuado se puede afrontar cualquier tipo de esfuerzo. Es necesario conocer todas las fases de la respiracin. Clasificacin de diferentes deportes Salvo el buceo con bombonas de aire, un nio asmtico puede practicar cualquier deporte. Pero existen una serie de deportes que empeoran menos el asma que otros. La carrera libre, que es la base del atletismo, y de deportes como el ftbol o el baloncesto, es la actividad que ms bronco espasmo puede producir: con base a lo referido sobre el perodo refractario, se entiende que correr de forma intensa y continuada provoca un mayor bronco espasmo que realizar el ejercicio de forma intermitente. Por otro lado, deportes como la natacin en piscina cubierta y climatizada (aire hmedo y caliente), la gimnasia, la marcha a pie, el golf, y la bicicleta en terreno llano son mucho menos asmgenos. El tenis y los juegos de pelota, aunque requieren mucha carrera libre, suelen realizarse en forma de esfuerzos intensos intermitentes, por lo que tambin son recomendables, al igual que las artes marciales (judo, karate, taekwondo), y la esgrima, etc. El buceo de profundidad con bombonas de aire no es una actividad recomendable, por los cambios de presin que conlleva, y por la imposibilidad de hacer frente a una crisis de asma a una cierta profundidad: en medio de una crisis de disnea, puede resultar muy difcil llevar a cabo las maniobras de descompresin necesarias para emerger a la superficie sin riesgos de barotrauma. Los deportes de alta montaa (alpinismo, esqu alpino y de fondo, etc.) en personas asmticas tienen el problema de la respiracin de aire fro y seco, que puede minimizarse mediante el uso de mascarillas o cascos.

Deportes fcilmente desencadenadores de Asma Actividades con tasas de ventilacin altas 1. Carrera de medio fondo (800 y 1500 m) 2. Carrera de fondo (maratones, etc.) 3. Ciclismo 4. Ftbol 5. Baloncesto 6. Rugby Actividades en ambientes fros / secos 1. Hockey sobre hielo 2. Esqu de fondo 3. Patinaje hielo Deportes poco desencadenantes de Asma 1. Deportes de raqueta (tenis, etc.) 2. Deportes de lucha (boxeo, karate, etc.) 3. Balon mano 4. Gimnasia 5. Golf 6. Natacin 7. Bisbol 8. Isomtricos: ejercicios de contraccin muscular sin movimiento

articular, como apretar los msculos extensores de la rodilla sin mover la misma. 9. Waterpolo 10. Piragismo y canotaje

11. Tiro olmpico 12. Tiro con arco 13. Yoga De todas formas, no se deben consagrar normas universales para todos los nios, sino individualizarlas a la situacin de cada uno de ellos; orientando a stos y a sus padres hacia una prctica deportiva satisfactoria en lo personal, y que a la vez evite el desarrollo de sntomas. A parte del tipo de ejercicio a realizar, se debera hacer un seguimiento del tratamiento con el nio. Esto implica preocuparse por su medicacin y su evolucin con sta. Tenemos que estar atentos con estos nios, ya que las variabilidades en el ambiente pueden provocar alteraciones en la respiracin, como pueden ser los das de mucho viento, las excursiones que se realicen o el mismo aire acondicionado. Se han empleado diferentes estrategias teraputicas a lo largo de muchos aos y se enfatiza cada vez ms en los medicamentos anti inflamatorios bronquiales. Sin embargo, el impacto sobre la mortalidad hasta el momento ha sido pobre. De ah que se imponga la necesidad de buscar nuevas opciones teraputicas ms efectivas. La rehabilitacin respiratoria comenz a practicarse a finales del siglo XIV como tratamiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar, pero con los aos se fue ampliando el espectro de su aplicacin a otras enfermedades respiratorias, sin embargo esta tcnica no es del todo bien explotada como parte del tratamiento del asma bronquial. La modificacin de la mecnica ventilatoria ha adoptado muchas formas. Durante aos, tanto en sociedades orientales como en occidentales, se han enseado ejercicios respiratorios para numerosas enfermedades, incluida el asma.

Experiencias de la prctica tradicional de yoga y otras fisioterapias similares indican que, con frecuencia, ocurre un alivio y a veces la eliminacin de los sntomas de asma. El control efectivo de la respiracin es la base para la reeducacin respiratoria, ya sea en ejercicios fsicos estticos o dinmicos durante los juegos durante la prctica deportiva. Se aconseja para el inicio de la reeducacin, la posicin de sentado con el tronco ligeramente flexionado hacia delante, exactamente la posicin que adopta el paciente en la cama cuando se le desencadena una crisis asmtica nocturna. Para lograr una buena reeducacin de la respiracin debemos tener presente algunas consideraciones: 1. Los ejercicios respiratorios aislados no son tan efectivo

fisiolgicamente, por lo que deben entrelazarse con otros ejercicios y movilizaciones. 2. La dosificacin en repeticiones debe graduarse de manera que no produzca mareos. 3. La inspiracin y espiracin, utilizndolas convenientemente, ayudan a la mejor ejecucin en distintos movimientos. Ej.: flexin anterior del tronco, espirando, hiperextensin del tronco inspirando. Los medios que se utilizan en la reeducacin de la respiracin pueden ser: a. Posiciones del cuerpo. b. Ejercicios unilaterales. c. Ejercicios bilaterales. d. Presiones manuales ejecutadas por el propio alumno o por el profesor.

e. Presiones con ayudas de bandas. f. Utilizacin de objetos de peso apropiado.

Clasificacin etiolgica El asma bronquial no slo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresin de la enfermedad, sino tambin por la frecuencia con la que se encuentran, en el mismo paciente, mltiples factores implicados. De hecho, es poco probable que un solo factor causal sea responsable de todas las alteraciones que acompaan al asma, aunque, por supuesto, un agente concreto puede ser el responsable de los sntomas en un momento de la evolucin. Dentro de una clasificacin etiolgica del asma bronquial es necesario hacer mencin de determinadas formas especiales de asma. Asma inducido por ejercicio. Es un fenmeno que puede ocurrir de forma aislada o en asociacin con cualquier tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstruccin de las vas areas de 5 a 20 minutos despus de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la va area secundarios al aumento de la ventilacin y la perdida de calor de la va area. Asma ocupacional Es producido por la inhalacin de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tarda exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios das. Estos pacientes, aunque variando

segn el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y perodos de baja. Etapas de crisis: Dura el tiempo que el paciente se encuentre en crisis , los objetivos fundamentales son lograr una ventilacin lo ms normal posible, eliminar la obstruccin de las vas areas y lograr una relajacin o distensin psicosomtica. Durante el tiempo que dure est etapa solamente se debe realizar ejercicios de estiramiento y de relajacin, as como adoptar posturas que facilitan la expulsin de secreciones. Las sesiones de ejercicios tendrn una duracin de 15 a 20 minutos, culminando una vez que el paciente sale de la crisis y puede incorporarse a la etapa siguiente. Etapa de mantenimiento: Dura toda la vida y se desarrolla durante todo el tiempo que el paciente se encuentre estabilizado de su enfermedad, pudiendo en determinados momentos y por dismiles causas, retornar a la etapa de crisis, teniendo como objetivo fundamental alargar el tiempo inter crisis y mejorar la condicin fsica de los pacientes. Datos generales Datos Duracin Intensidad Frecuencia Volumen Actividades Nios Toda la vida 50 60 % 3 F/ semanales 30 50 min Ejercicios articular, de de Adultos Toda la vida 50 70 % 3 5 F/ semanales 30 60 min amplitudEjercicios reeducacinarticular, coordinacin,respiratoria, de de amplitud reeducacin coordinacin,

respiratoria,

fortalecimiento muscular yfortalecimiento resistencia aerbica.

muscular

resistencia aerbica.

No realizar ejercicios durante las crisis. Los ejercicios pueden realizarse aun cuando el paciente se

encuentra recibiendo tratamiento medicamentos, ya que ambos son beneficiosos.

Durante la relajacin, insistir en la musculatura torcica y del cuello. Los ejercicios de relajacin deben combinarse con la parte final de

cada clase.

No debe sobrepasarse el 60% de la capacidad funcional aerbica

para nios.

OBJETIVOS GENERAL: Identificar el comportamiento del asma bronquial segn las

variables sociodemogrficas y la relacin del empleo de tratamiento intercrisis con la agudizacin de la enfermedad en la poblacin del Ambulatorio tipo I El Manglillo Pennsula de Macanao Estado Nueva Esparta Agosto 2012 Julio 2013. ESPECIFICOS: Identificar el nmero de pacientes que padecen la enfermedad

perteneciente al Ambulatorio rural tipo I El Manglillo. Distribuir segn las variables socio demogrficas (edad y sexo) a

los pacientes con esta patologa del ambulatorio. Determinar el nivel educacional de los pacientes que padecen la

enfermedad.

Evaluar la presentacin de crisis en los pacientes segn el

tratamiento seguido. Determinar el nmero de pacientes asmticos que realizan

ejercicio fsico.

DISEO METODOLGICO Se realizara una investigacin observacional, transversal y

descriptiva en el Ambulatorio tipo I El Manglillo situado en el Municipio Pennsula de Macanao del Estado Nueva Esparta en el periodo de Agosto 2012 y Julio 2013 El universo de estudio es de 63 pacientes, que constituye la

muestra, quedando por todos los pacientes asmticos que pertenecen al ambulatorio y que aceptaron ser estudiados. ( Grupo estudio n = 63). Se les llen a una encuesta annima en la primera consulta y/o visita domiciliaria que inclua edad, ocupacin, escolaridad, antecedentes patolgicos personales y familiares, clasificacin del asma, tratamiento, evolucin de la misma. El diagnstico de esta enfermedad se basara en los criterios

clnicos y exmenes complementarios realizados por el especialista. Criterios de inclusin Pacientes con asma Bronquial, diagnosticados segn

criterios clnicos y auxiliados por investigaciones complementarias..

Criterios de exclusin Pacientes con asma bronquial que no pertenecen a la

poblacin del Ambulatorio El Manglillo. Variables: 1. Grupos de pacientes segn edad y sexo: se consideran

todos los grupos de edades y la relacin entre sexo-edad. 2. Grado de escolaridad fueron considerados segn

parmetros nacionales. 3. Vinculo Laboral: Se considero si trabajaban en el

momento del estudio o no. 5. Antecedentes patolgicos familiares: Con respecto a esta

variable se considero si tenan o no antecedentes de Asma Bronquial. 7. Presencia de Ingresos hospitalarios por crisis de Asma:

Se considero (si a los que tuvieron ingresos y no a los que no lo tuvieron) 8. Clasificacin del Asma desde el punto de vista clnico:

Sobre el grado de severidad de la enfermedad: Asma leve: Sntomas menores de dos veces por semana,

sin sntomas intercrisis con PEF normal. Sntomas nocturnos menos de dos veces en un mes. PEF mayor o igual al 80% del valor predicho, variacin de menos del 20% del PEF. No necesita medicacin diaria. Asma moderado: Sntomas diarios, necesidad de B

adrenrgicos inhalados (accin corta). Exacerbaciones que afectan la actividad normal (ms de dos veces por semana). Sntomas nocturnos

ms de una vez por semana. PEF entre el 60 y el 80% del valor predicho, variacin del PEF mayor del 30%. Asma severa: Sntomas continuos. Actividad fsica

limitada, exacerbaciones frecuentes. PEF menor del 60% del valor predicho, variacin del PEF mayor del 30%. Tcnicas de procedimiento 1. Obtencin de la informacin: Para la realizacin de esta

investigacin se revisaran las historias clnicas familiares disponibles en el ambulatorio tipo I del rea en cuestin. Esto nos permiti obtener variables como: edad, sexo, escolaridad, ocupacin, clasificacin del Asma Bronquial segn la severidad. 2. En nuestro estudio se cumplen los criterios ticos

cientficos fundamentales que intervendran en nuestra investigacin, contando con el consentimiento informado. 3. Procesamiento de la informacin : Para el anlisis

estadstico se tabularan los datos obtenidos representndose las frecuencias absolutas y relativas para describir dichas variables.

Anlisis y discusin de los resultados. Tabla 1 Distribucin segn grupos de edades y sexo. Edades
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Mujeres 3 2 8 4 3 3 2 4 4 1

Hombres 4 7 3 4 2 0 0 1 0 1

Total 7 9 11 8 5 3 2 5 4 2

50-54 55-59 60-64 65-69 Total Fuente: Encuesta

1 2 0 0 37

0 2 0 2 26

1 4 0 2 63

Al analizar la tabla 1, podemos observar que el mayor nmero de asmticos se ubica en menores de 24 aos con 40 pacientes para un 63,49 %. La enfermedad puede comenzar a cualquier edad. Algunos estudios reportan que es ms frecuente en varones que en hembras y que a mayor edad de inicio, menor es la severidad de los sntomas (2 y 7). Tambin podemos observar claramente como se manifiesta el asma bronquial segn las edades y el sexo, comprobando que la enfermedad antes de la adolescencia es mucho mas frecuente en el sexo masculino expresin que se invierte al llegar a la adolescencia cuando se observa y se comprueba que la mujeres son las que presentan con mayor frecuencia la enfermedad. Lo que corrobora invetigaciones estudiadas en las cuales se observa la misma relacin. Entre adultos, la tasa de incidencia en mujeres aumenta (1, 8, 9) resultando en una relacin 2:1 a predominio femenino; lo cual est en correspondencia con nuestra serie.

Tabla 2 Distribucin de los Asmticos segn el nivel escolar.

Nivel escolar No. %

Preescolares Primaria Secundaria Tcnico medio. Tcnico superior Universitario Total

7 13 15 9 5 14 63

11.1 20.63 23.80 14.28 7.93 22.22 100

Fuente: Encuesta

En cuanto a la escolaridad (Tabla 2) predomino la secundaria con un total de 15 casos para un 23.80 %, resultado que coincide con la literatura revisada. En la tabla 2 aparece la relacin el grado de escolaridad, al encontrar a los pacientes con menor grado de escolaridad como los ms afectados por Asma Bronquial, recordando que esta enfermedad es ms frecuente en nios que en

adultos y valorando que un grupo de los pacientes se encuentran en edad escolar podemos confirmar que el nivel cultural influye negativamente ya que la mayora son pacientes que por desconocimiento no cumplen cabalmente el tratamiento mdico, la prevalencia estar dada entonces por la incultura sanitaria.

Tabla 3 Distribucin de los Asmticos segn vnculo laboral.

Vinculo laboral No. %

Si No

19 44

30.15 69.84

Total

63

100

Fuente: Encuesta.

En cuanto al vnculo laboral (Tabla # 3) se relaciona de igual forma con la ocupacin pues 44 asmticos para un 69.84% no tienen vnculo alguno. Lo que evidencia que las personas que no tienen vnculo laboral y las mujeres amas de casa son quienes con mayor frecuencia, presentan crisis de agudizacin de la enfermedad. Dos razones pueden adjudicarse: en primer lugar, esto puede obedecer a la incultura sanitaria; en segundo, porque pasan ms tiempo en lugares cerrados (casas) y por ende se exponen ms a los factores de riego.

Tabla 4. Presencia de Antecedentes patolgicos de Asma Bronquial.

Presencia de antecedentes No casos patologicos Familiares Si No 47 16

74.6 25.4

TOTAL

63

100

Fuente: Encuesta.

En la Tabla 4 se representan los pacientes asmticos con antecedentes patolgicos familiares, encontrando positivo 47 casos (74.60%). Lo que nos confirma que al asma bronquial es ms una enfermedad multifactorial que hereditaria. Coincide con otros estudios similares, en los cuales observamos que la enfermedad se presenta en pacientes con alta carga gentica para padecer esta afeccin. Tambin se evidencia que la enfermedad no solo se presenta en pacientes con predisposicin gentica, puesto que tambin se observa que un 25.4% de pacientes no tienen antecedentes conocidos y, sin

embargo la padecen. Confirmando entonces que la patologa no solo afecta a personas predispuestas genticamente sino que se desarrolla

multifactorialmente en relacin a la exposicin con los factores de riego desencadenantes.

Tabla 5 Asma bronquial. Nmero de pacientes segn clasificacin. Sexo Mujeres Hombres Total
Fuente: Encuesta

Leve 8 15 23

Moderado 26 10 36

Severo 3 1 4

Total 37 26 63

En la tabla 5 se representa la relacin sexo y grado de la enfermedad pudiendo confirmarse que la presentacin de la enfermedad, segn su grado, es mucho ms severa en las mujeres, observndose que 37 mujeres desarrollan la enfermedad y 29 de estas presentan los grados moderado y severo de la misma, a diferencia de los hombres, que constituyen un total de 26 pacientes, de los cuales solo uno de ellos presenta el grado severo de la enfermedad. Estos resultados presentan relacin con estudios anteriores en los que se observa que mientras ms tardamente se desarrolla la enfermedad los sntomas o el grado de la misma se hacen ms severos, relacin que se

evidencia an ms en el sexo femenino cuando se confirma que estas desarrollan la enfermedad ms tardamente en relacin al sexo masculino.

Tabla 6 Relacin tipo de tratamiento- grado de la enfermedad. Tratamiento Intercrisis Durante la crisis Leve 18 4 % 81,8 18,2 Moderado 27 9 % 75 25 Severo 1 3 % 25 75

La utilizacin de tratamiento intercrisis segn clasificacin del asma se representa en la tabla 6. Se observa que 3 pacientes con asma bronquial severa no utilizaron tratamientos intercrisis y que solo 1 si lo utilizo, lo que nos indica que la falta de tratamiento intercrisis agudiza y empeora las formas de presentacin del asma bronquial. Por otra parte es importante sealar que el 81.8 % de los pacientes con asma bronquial de tipo leve llevaron tratamiento intercrisis, y un 18.18% no lleva tratamiento. Mientras que los pacientes con asma bronquial moderada 27 llevan tratamiento intercrisis y solo 9 pacientes no cumplen con este tratamiento y de hacerlo lo hacen con irregularidad.

Sintes en su investigacin observ que los pacientes con asma bronquial severa fueron las que menos utilizaron tratamientos y los que ms lo usaron fueron aquellos con asma bronquial moderada. (8y9) Sin embargo en nuestro estudio se observ que los pacientes con grado leve de asma bronquial son los que ms utilizan tratamiento intercrisis. Se confirma que la mayora de los pacientes con asma bronquial severa no utiliz tratamiento intercrisis, que fueron los que ms ingresaron en cuidados intensivos, por lo que se concluye que la no utilizacin de tratamientos intercrisis empeor la enfermedad.

Tabla 7 Ingresos de los pacientes con crisis de Asma Bronquial. Ingresos No. %

Si No Total Fuente: Encuesta

12 51 63

19.1 80.9 100

En la tabla 7 aparece representados los ingresos de pacientes asmticos. De estos, estuvieron hospitalizados 12 para un 19.1%. esta relacin nos

demuestra que la enfermedad es ms una enfermedad ambulatoria. Sin embargo, aunque estos pacientes no refieren ingreso hospitalario, si refieren que han tenido que acudir a centros de salud para atender su enfermedad, comprobando que aunque la patologa no cause un nmero significativo de

ingresos, si es una de las afecciones que con mayor frecuencia se presenta en los servicios de urgencia de los centros de salud de nuestro pas.

Tabla 8 Relacin de pacientes que realizan ejercicio fsico. Realizan ejercicios Si No Nmero de pacientes 8 55 % 12,7 87.3

En la tabla 8 se evala cuantos pacientes realizan ejercicio fsico, observamos que solo un 12,7% de los pacientes con esta enfermedad lo realizan. Al indagar un poco el porqu, llegamos a la conclusin de que la mayora de los pacientes se niega a realizar ejercicios fsicos, argumentando que este empeora o causa la crisis de asma bronquial; lo que nuevamente evidencia que uno de los principales factores de riesgo de esta patologa es la poca educacin de los pacientes en cuanto a su enfermedad.

CONCLUSIONES En el ambulatorio rural tipo I El Manglillo se encontraron 63 pacientes asmticos, los cuales fueron estudiados individualmente. Se observo el siguiente comportamiento de la enfermedad. El Asma Bronquial se presenta en todas las edades, principalmente en nios, pero una vez que esta patologa comienza a presentarse en adultos, la relacin cambia, observndose que las mujeres son las que presentan con mayor frecuencia crisis de agudizacin de la enfermedad una vez llegada la adolescencia y edad adulta. Se observ adems que la enfermedad (crisis de agudizacin) se presenta ms frecuentemente en pacientes con grado de escolaridad bajo, en relacin con pacientes que tienen un grado de escolaridad superior. Lo que demuestra que la educacin sigue siendo uno de los grandes obstculos para vencer esta enfermedad.

 El tratamiento medicamentoso del asma bronquial se realiza en dos fases: la primera, que es la que se utiliza para prevenir la frecuencia con que se presenta la crisis de asma y para disminuir la severidad de la misma(tratamiento intercrisis); y la segunda, que es la utilizacin de medicamentos para mejorar la sintomatologa en la fase aguda de la enfermedad. El tratamiento intercrisis en el asma bronquial es de suma importancia en los pacientes con esta afeccin, observndose que mientras ms se utiliza, ms se reduce el nmero de crisis y la severidad de las mismas. Los pacientes que sufren de asma bronquial refieren en su mayora que no realizan ejercicio fsico debido a que esto causa o empeora la forma aguda de la enfermedad, poniendo sobre el tapete que los pacientes con esta patologa no estn lo suficientemente educados en relacin a su enfermedad y como tratarla. riesgo y predisposicin, entonces habremos cumplidos nuestros objetivos

RECOMENDACIONES.

Lograr que el Mdico General Integral enfatice en la labor de promocin para la realizacin de ejercicio fsico como una

medida preventiva y espaciadora de las crisis de asma bronquial razn por la cual se debe indicar a los pacientes el tipo de ejercicio y la forma en que los debe realizar. Incorporar en los planes de tratamiento y en los objetivos el concepto de control total de los sntomas, incluso de los sntomas nocturnos y los inducidos por ejercicio (en todos los pacientes excepto en los ms graves).

La informacin para los pacientes y sus progenitores debe contener instrucciones sobre cmo utilizar los medicamentos y los dispositivos (espaciadores, nebulizadores, inhaladores de dosis medidas). La tcnica del inhalador de dosis medidas debe revisarse en cada visita.

Exponer el plan de tratamiento, que comprende las instrucciones sobre el uso de medicamentos, las precauciones con los frmacos y/o el uso de dispositivos, el control de los sntomas y de su gravedad (lecturas del medidor de flujo mximo) y la identificacin de los posibles efectos adversos y de las medidas necesarias que se deben adoptar.

Escribir y comentar de forma detallada un plan de rescate para los episodios agudos. Este plan debe contener instrucciones para identificar los signos de un episodio agudo, el uso de medicamentos de rescate, el seguimiento y el contacto con el equipo de asistencia al asma.

Los padres deben comprender que el asma es un trastorno crnico con reagudizaciones y que por lo tanto es importante la continuidad del tratamiento con participacin activa del paciente y/o los padres, y la interaccin con el personal mdico de asistencia al asma.

Destacar la importancia del cumplimiento y de la adherencia al tratamiento.

Evitar restricciones innecesarias en el estilo de vida del nio o de la familia. El objetivo es que el nio participe en actividades recreativas y deportivas, y que asista a la escuela con normalidad.

Como cadena primordial en la atencin primaria de salud, resulta pues nuestro trabajo ms vital, en el orden de prevenir y tratar oportunamente esta enfermedad.

La utilizacin de tratamiento intercrisis debe ser una de las principales medidas a tomar por el mdico de familia para evitar que esta

enfermedad empeore segn el grado de presentacin y prevenir la agudizacin de la crisis. Si logramos alcanzar un conocimiento ms slido, y manejamos preponderantemente desde nuestras trincheras preventivas esta

enfermedad, asi como actuar oportunamente sobre los factores de riesgo y predisposicin, entonces habremos cumplido nuestros objetivos.

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ANEXOS Anexo 1 Yo, ______________________________ estoy de acuerdo con la realizacin del cuestionario que se me efectuar por ser seleccionado para una investigacin sobre el comportamiento del Asma Bronquial en el consultorio mdico popular el portal, conociendo previamente los objetivos de la misma, me decido a firmar Para que as conste firmo la misma -------------------------------------------

A los -------------das del mes ------------------ Ao------------------------

Anexo 2 Gua de la entrevista Fecha: ________

Consultorio: _____ Nombre: ____________________ Variables biolgicas a) Edad: ________ f) Antecedentes patologicos personales__________ g) Antecedentes patologicos familiares_________ Variables socioeconmicas a) Escolaridad Grado terminado: ______ b) Nivel ocupacional: Trabaja: ____ Jubilada: ___ Ama de casa-------

Realizacion de ejercicio fsico: Si------------No----------De ser NO la respuesta porque