Guia Practica de Epilepsia

COORDINADORES:
Dr. Vicente Villanueva

Dr. Jernimo Sancho
1
Vicente Villanueva
Mdico Adjunto de Neurologa
Unidad Multidisciplinar de Epilepsia
Servicio de Neurologa
Hospital Universitario La Fe, Valencia
Jernimo Sancho
Jefe Servicio de Neurologa
Consorcio Hospital General Universitario, Valencia
Montserrat Asensio
Unidad de Epilepsia
Hospital General Universitario, Alicante
Andrs Beltrn
Jefe de Servicio de Neurociruga
Servicio de Neurociruga
Trinidad Blanco
Mdico Adjunto en la seccin
de Neurofisiologa Clnica
Hospital General Universitario, Valencia
Macarena Bonet
Hospital Arnau de Vilanova, Valencia
Ascensin Castillo
Unidad de Epilepsia
Rebeca Conde
Mdico Adjunto de Neurociruga
COORDINADORES
AUTORES
Ignacio Dobn
Mdico Especialista de Neurologa
Hospital Dr. Peset, Valencia
Rafael F. Galiano
Hospital de Sagunto, Valencia
Manuel Garca
Jos Carlos Giner
Mdico Residente de Neurologa
Alonso Gonzlez-Maegosa
Jefe de Seccin de Neurologa
Hospital Dr. Peset, Valencia
Antonio Gutirrez
Mdico Adjunto de Neurociruga
Lidia Hernndez
Mdico Residente Neurologa
Elena Lpez-Gomriz
Mdico Adjunto de Neurofisiologa Clnica
Hospital LLuis Alcanyis, Xtiva
Fco. Javier Lpez-Trigo
Seccin de Neurofisiologa y Neuromuscular
P. Ortiz
Seccin de Neurofisiologa
y Neuromuscular
Juan Palau
Estela Plaza
Mdico Residente de Neurociruga
Anna Piera
Hospital de Manises, Valencia
Pilar Rubio
Mdico Adjunto de
Neurofisiologa Clnica
Consuelo Santaf
Hospital Clnico Universitario, Valencia
Ana del Villar
Hospital General, Castelln
M Teresa Villarroya-Pastor
Jefe Clnico
Coordinadora Servicio de Neurologa
Hospital Arnau de Vilanova, Valencia
GUA PRCTICA DE EPILEPSIA
2
3
ABREVIATURAS DE LOS FRMACOS ....... 4
PRLOGO........................................... 6
Dr. L. Landete
1. PROTOCOLO DIAGNSTICO
EN EPILEPSIA DE INICIO................... 6
Dr. A. Gonzlez-Masegosa y
Dr. I. Dobn
2. INDICACIONES DEL
ELECTROENCEFALOGRAMA
EN EPILEPSIA .................................. 10
Dra. T. Blanco y Dra. P. Rubio
3. PROTOCOLO DIAGNSTICO EN
EPILEPSIA REFRACTARIA ................... 20
Dr. J. Palau y Dra A. Castillo
4. INICIO DEL TRATAMIENTO
ANTIEPILPTICO ............................ 23
Dr. J. Sancho y Dra. C. Santaf
5. TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
REFRACTARIA ................................. 26
Dra. A. Piera
6. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS
EPILPTICAS EN URGENCIAS ............ 33
Dra. A. del Villar y Dr. R. Galiano
7. TRATAMIENTO DEL ESTADO
DE MAL EPILPTICO ........................ 37
Dr. F.J. Lpez-Trigo, Dr. P. Ortiz y
Dra. T. Blanco
8. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS EPILEPSIAS EN POBLACIONES
ESPECIALES: ADOLESCENTES........... 43
Dra. E. Lpez-Gomriz y
Dra. T. Villarroya
9. EPILEPSIA EN EL ANCIANO............. 45
Dr. M. Garca
10. TRATAMIENTO EN SITUACIONES
ESPECIALES: MUJER FRTIL
Y EMBARAZO.................................... 49
Dra. T. Villarroya y Dra. E. Lpez
11. TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA EN
SITUACIONES DE COMORBILIDAD:
INSUFICIENCIA HEPTICA,
INSUFICIENCIA RENAL, VIH,
PACIENTE ONCOLGICO
Y TRASPLANTES............................. 52
Dra. M. Bonet
12. COMORBILIDAD EN EPILEPSIA:
MIGRAA...................................... 60
Dra. M. Asensio y Dra. L. Hernndez
TRASTORNOS PSIQUITRICOS ........ 63
Dra. M. Asensio y Dr. J. C. Giner
14. TRATAMIENTO QUIRRGICO EN
EPILEPSIA. INDICACIONES,
EVALUACIN PREQUIRRGICA
Y PROCEDIMIENTOS ...................... 68
Dra. R. Conde, Dr. A. Gutirrez,
Dra. E. Plaza, Dr. A. Beltrn y
Dr. V. Villanueva
NDICE
http://booksmedcos.org
4
BZD: Benzodiacepina
CBZ: Carbamacepina
CLB: Clobazam
CNZ: Clonacepam
ESM: Etosuximida
FBM: Felbamato
GBP: Gabapentina
LCM: Lacosamida
LEV: Levetiracetam
LTG: Lamotrigina
OXC: Oxcarbacepina
PB: Fenobarbital
PGB: Pregabalina
PHT: Fenitona
PRM: Primidona
RFM: Rufinamida
STP: Estiripentol
TGB: Tiagabina
TPM: Topiramato
VGB: Vigabatrina
VPA: cido valproico
ZNS: Zonisamida
ABREVIATURAS DE LOS FRMACOS
5
La epilepsia es, probablemente, una de las patologas en la que ms avances hemos teni-
do en los ltimos aos, sobre todo en lo que a clasificacin, protocolos y nuevos trata-
mientos se refiere. Dicho desarrollo ha sido de tal magnitud que hemos asistido a la apari-
cin de consultas monogrficas y unidades multidisciplinarias, especializadas en el abordaje
integral del paciente epilptico, que inciden en aspectos tan complejos como el manejo de
los casos farmacorresistentes o el tratamiento quirrgico. De esta forma la epileptologa,
como se la denomina ya en algunos mbitos, prcticamente supone una subespecialidad
dentro de la Neurologa.
Es creciente el nmero de publicaciones que aparecen a diario a la sombra de esta dis-
ciplina, pero en muchas ocasiones vemos cmo abordan aspectos de la enfermedad excesi-
vamente especficos, de gran inters cientfico pero con escasa aplicabilidad en la prctica
clnica diaria; por ello considero que siguen siendo necesarias publicaciones que ayuden a
clarificar el ingente conocimiento que se genera sobre pautas de actuacin, protocolos, uti-
lidad y limitaciones de las nuevas tcnicas diagnsticas, tratamientos farmacolgicos, no far-
macolgicos aunndolo y ponindolo bajo el prisma de la prctica clnica habitual.
Este trabajo ha sido realizado por profesionales con gran experiencia en el tratamiento
de la epilepsia, profundos conocimientos y reconocido prestigio dentro y fuera de nuestras
fronteras. A todos nos llena de satisfaccin el hecho de que esta publicacin haya sido ela-
borada ntegramente por compaeros miembros de nuestra Sociedad Valenciana de Neu-
rologa; creo que es el reflejo y la consecuencia lgica del buen nivel cientfico y profesional
con que se desarrolla a diario el ejercicio de la Neurologa en nuestra Comunidad.
Como podrs apreciar, la gua que tienes entre tus manos ha sido planteada con una
intencin tremendamente prctica y dirigida a todos aquellos profesionales mdicos que, de
una forma u otra, intervienen en el cuidado del paciente epilptico. Vers que el texto tiene
la extensin necesaria, abundan las tablas y los cuadros esquemticos para una fcil lectura
y rpida consulta.
Estoy convencido de que esta Gua no es un texto ms entre tantos; seguro que se con-
vertir en uno de esos libros de cabecera que a todos nos gusta tener a mano en nuestras
consultas.
Finalmente me gustara reiterar mi agradecimiento por su tiempo y dedicacin a todos
los que han trabajado para que esta Gua Prctica de Epilepsia sea ya una realidad.
Lamberto Landete Pascual
Presidente de la Sociedad Valenciana de Neurologa
PRLOGO
6
Diagnstico clnico
Historia clnica: recoger antecedentes de
patologas relacionadas con crisis como
historia familiar de epilepsia, historia de
embarazo materno, traumatismo perinatal,
infecciones, traumatismo craneoenceflico
(TCE), convulsiones febriles.
Factores precipitantes: deprivacin de
sueo, consumo de alcohol o estrs
importante.
Factores causantes: consumo de txicos,
alcohol o frmacos.
Preguntar por sntomas premonitorios
como aura o prdromos y si se inici en
vigilia o durante el sueo.
Averiguar manifestaciones clnicas acom-
paantes (clonias, rigidez o automatismos
y si hubo alteracin de conciencia o no).
Investigar el tiempo de recuperacin.
Manifestaciones asociadas: incontinencia
esfinteriana o mordedura de la lengua.
Si es posible contar con la descripcin de
un testigo.
Diagnstico diferencial
Principales procesos que pueden simular
una crisis epilptica:
Sncope (vasovagal, cardiaco o fallo
de perfusin)
Crisis psicgenas (pseudocrisis, crisis
de pnico, hiperventilacin)
AIT o LimbShaking (movimientos
involuntarios de una extremidad que
indica estenosis grave de cartida)
Migraa
Narcolepsia
Introduccin
Se estima que un 10% de la poblacin podra tener una crisis epilptica a lo
largo de su vida. La mxima incidencia se da en nios, adolescentes y ancianos.
La incidencia global oscila entre 50-70 casos por 100.000 habitantes y ao.
Ante la sospecha de una primera crisis nos preguntamos: se trata de una cri-
sis epilptica? Es la primera? Es una crisis provocada (sintomtica aguda) o no
provocada? Qu pruebas debo realizar?
Se considera una crisis provocada (sintomtica aguda) cuando existe un pro-
ceso agudo simultneo responsable de la crisis, que puede ser sistmico o neu-
rolgico. Si no encontramos ninguna causa directa hablamos de crisis no pro-
vocadas.
EN EPILEPSIA DE INICIO
Dr. A. Gonzlez-Masegosa y Dr. I. Dobn
7
Principales causas sistmicas responsables
de crisis epilpticas provocadas:
Hipoxia
Trastornos hidroelectrolticos
Hipoglucemia
Encefalopata metablica
Infecciones sistmicas
Encefalopata hipertensiva
Txicos (alcohol y cocana)
Principales frmacos que pueden
provocar una crisis epilptica:
Antidepresivos
Neurolpticos
Psicoestimulantes (anfetaminas y
similares)
Anestsicos
Antiarrtmicos
Opiceos
Antimicrobianos (cefalosporinas,
imipenem, quinolonas, isoniacidas)
Antineoplsicos
Inmunosupresores
Contrastes radiolgicos
Principales causas neurolgicas que pue-
den provocar crisis epilpticas:
Tumores cerebrales
TCE
Patologa vasculocerebral
Malformaciones del desarrollo
cortical (displasias)
Protocolo diagnstico en el rea
de urgencias
Historia clnica.
Estudio analtico bsico (hemograma,
urea, glucemia, electrolitos).
Electrocardiograma (ECG) (en adultos).
Determinacin de txicos (si existe
sospecha clnica).
Puncin lumbar (si hay fiebre o se
sospecha de infeccin del sistema
nervioso central [SNC]).
Tomografa computarizada (TC) cerebral.
Resonancia magntica (RM) cerebral
(si hay disponibilidad; en pacientes con
dficit neurolgico focal y alteracin de
conciencia).
Electroencefalograma (EEG) (si hay
disponibilidad, principalmente ante la
sospecha de estatus no convulsivo).
Protocolo diagnstico en la
consulta especializada
Historia clnica: intentar identificar el
tipo de crisis: generalizada, parcial,
secundariamente generalizada, etc.
Estudio analtico: hemograma, coagulacin,
estudio bioqumico con glucosa, urea,
calcio, magnesio, enzimas hepticas, CK,
hormonas tiroideas, inmunidad, serologa
para el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y les.
ECG (en adultos).
Holter de ECG (cuando exista una alta
sospecha de posible sncope cardiognico).
EEG (nos permite clasificar el tipo de
crisis y los sndromes. Mayor rendimiento
diagnstico cuanto antes se realice).
EEG de sueo (alta sospecha de crisis
con EEG basal normal, sospecha de
sndrome con patrn tpico de sueo o
crisis de predominio nocturno).
RM (en todos los casos).
Vdeo EEG de corta duracin: cuando
exista alta sospecha de pseudocrisis. Ser
una prueba muy til para tipificar y
registrar episodios si estos son frecuentes.
PROTOCOLO DIAGNSTICO EN EPILEPSIA DE INICIO
8
PACIENTE REMITIDO POR
1 CRISIS A URGENCIAS
VALORACIN INICIAL
CRISIS REAL
NO
NO
NO EPILEPSIA
EPILEPSIA
SINTOMTICA
EPILEPSIA
CRIPTOGNICA O
IDIOPTICA
ACTUAR SEGN
PATOLOGAS
NO
EEG DE SUEO
VDEO EEG
TRATAMIENTO
ESPECFICO SI PRECISA
ANALTICA
ECG
EEG
RM
ACTUAR SEGN
PATOLOGA
?
?
PUNCIN
FIEBRE
ESTUPOR
INMUNODEPRIMIDO
SNCOPE
MIGRAA
TIA/ICTUS
OTROS
POSIBLE
INTOXICACIN
TOD
CRISIS SINTOMTICA
POSIBILIDAD DE NUEVAS CRISIS
EPILEPSIA INICIAL EN
CRISIS REALES?
HISTORIA DETALLADA
CRISIS NO SINTOMTICA
NEURLOGO
TXICOS
S
S
CRISIS
SINTOMTICA?
EXAMEN, CONSTANTES,
HEMOGRAMA
Y BIOQUMICA
Figura 1.
Figura 2.
PROTOCOLO DIAGNSTICO EN EPILEPSIA DE INICIO
9
Bibliografa
Asconap J, Gil Nagel A. Tratado de Epilepsia. Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana; 2004.
Falip M, Gil-Nagel A, Viteri Torres C, Gmez-Alonso J. Diagnostic problems in the initial assessment of
epilepsy. The Neurologist. 2007; Suppl 1:S2-10.
Gua oficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia de la SEN. Barcelona: Thompson Reuters;
2008.
10
Registros EEG en la epilepsia
Permite la evaluacin de los potenciales
elctricos generados por la actividad
cerebral a travs de electrodos situados
bien sobre la superficie del cuero
cabelludo (electrodos no invasivos), bien a
nivel cerebral profundo (invasivos).
La Federacin Internacional de
Sociedades de Electroencefalografa y
Neurofisiologa Clnica (1958) desarroll
el denominado sistema Internacional
10-20, permitiendo una unificacin en la
terminologa y la localizacin de dichos
electrodos.
Introduccin
El electroencefalograma (EEG) es la tcnica de laboratorio ms ampliamente
utilizada como apoyo para el diagnstico de la epilepsia; permite valorar la acti-
vidad elctrica del crtex en procesos agudos crnicos, siendo una prueba repe-
tible, accesible y econmica. Sin embargo tiene sus limitaciones, siendo impor-
tante saber por una parte que un EEG normal no excluye epilepsia y que un
10% de pacientes con epilepsia nunca muestra anomalas, y por otra que la pre-
sencia de actividad epileptiforme puede darse en diferentes contextos clnicos no
implicando, por s misma, el desarrollo de crisis epilpticas.
Principalmente la realizacin del EEG tiene las siguientes indicaciones:
Tipificacin de los eventos paroxsticos y su relacin con crisis epilpticas
Clasificacin del tipo de epilepsia y sndromes epilpticos
Evaluacin pronstica
Valoracin del estatus epilptico
2. INDICACIONES DEL
ELECTROENCEFALOGRAMA EN EPILEPSIA
Dra. T. Blanco Hernndez y Dra. P. Rubio
INDICACIONES DEL ELECTROENCEFALOGRAMA EN EPILEPSIA
11
Tabla 1.- Modalidades de registro EEG e indicaciones
MODALIDADES REGISTRO EEG INDICACIONES VALOR DIAGNSTICO
Registro EEG RUTINA O CORTA
DURACIN
Registros de DURACIN
INTERMEDIA: EEG sueo y vigilia
Registros de DURACIN PROLONGADA
Registro de 20-30 minutos, en vigilia
asociada a maniobras de activacin:
Hiperventilacin (5 minutos >
rentabilidad):
80% EA- Descargas PO 3Hz
40% SLG.- POL 2-2,5 Hz
6-9% epilepsias focales
Fotoestimulacin: valoracin de
respuesta fotoparoxstica
30% E. mioclnica juvenil
18% E. ausencias infancia
15% E. generalizadas idiopticas
3% E. parciales
EEG con polisomnografa (EEG +
movimientos oculares + ECG + EMG
+ respiracin torcica)
- Siesta (vigilia + 2-3 horas de
sueo, con o sin privacin
previa de sueo)
- Nocturno (duracin media de
8 horas)
EEG continuo durante varios das
1.-Registros ambulatorios:
- Registro domiciliario permitiendo
las tareas habituales del paciente.
- Inconvenientes de mayores
artefactos, menor proporcin de
registro interpretable, nula
valoracin clnica en caso de crisis.
2.-Monitorizacin vdeo-EEG
prologado (patrn oro)
- Ventajas: registro supervisado por
tcnicos, posibilidad de
modificacin tratamiento habitual,
exploracin clnica durante las
crisis.
Confirmar diagnstico de epilepsia
valorando los eventos paroxsticos
intercrticos y/o crticos.
Determinar tipo de epilepsia y
sndrome epilptico en funcin de la
clnica, DEI y crtica.
Valoracin pronstica de recurrencia de
crisis.
Utilidad en el manejo teraputico y
retirada de la medicacin.
Diagnstico y valoracin de la
respuesta al tratamiento en estatus.
Valoracin de paciente con sospecha
de epilepsia con EEG de rutina
seriados dentro de la normalidad.
Valoracin diagnstica y control
evolutivo en paciente con epilepsia
durante la infancia.
Manejo teraputico y retirada de
medicacin.
Sospecha de epilepsia con patrn
tpico en sueo: EPOCS, EPBI-R, SLK,
sndrome de West.
1.- Estudio de pacientes con epilepsia
farmacorresistente y confirmacin
del diagnstico de epilepsia frente
a otros trastornos paroxsticos de
origen no epilptico.
2.- Cuantificacin de crisis y
valoracin de la gravedad clnica.
3.- Tipificacin clnica y EEG de las
crisis en pacientes con respuesta
parcial o nula al tratamiento.
4.- Evaluacin prequirrgica para
ciruga de la epilepsia.
Posibilidad de detectar actividad
intercrtica en el 50% de pacientes
con epilepsia.
Riesgo recurrencia a los 2 aos es
del 27% si EEG normal; 37% si
existen anomalas no epileptiformes
y del 58% si existe actividad
epileptiforme intercrtica.
EEG seriados: sensibilidad
diagnstica entre el 69-77%.
Tras un 3
er
EEG normal es poco
probable que EEG de rutina
adicionales sean de utilidad.
La combinacin de registro EEG
en vigilia y sueo mejora la
rentabilidad diagnstica hasta
un 80%.
Lo ideal es registro de sueo
espontneo.
La combinacin de registro de
sueo tras privacin parcial de
sueo aumenta la rentabilidad
diagnstica entre un 30-70%.
Permite identificar entre 20-25%
pacientes con sospecha de epilepsia
farmacorresistente en los que las
crisis no son de origen epilptico.
Mejora del control de las crisis en el
60-70% de casos tras el diagnstico
correcto.
Determinacin de la zona
epileptgena y de inicio de las crisis
en pacientes candidatos para ciruga
de la epilepsia.
12
Patrones EEG epileptiformes
interictales
El patrn oro para el diagnstico de la
epilepsia es el registro de una crisis clnica
con correlato EEG, sin embargo la
presencia de descargas epilpticas
interictales (DEI), en un adecuado contexto
clnico, son un marcador electrofisiolgico
de epilepsia. Rara vez el EEG de un
individuo normal muestra DEI (2-4%) y
en ellos la posibilidad de desarrollar una
epilepsia es de entre un 2-3%.
Los DEI ms comunes son las puntas
(fig. 1), ondas agudas (fig. 2) y los
complejos punta-onda (fig. 3), pudiendo
ser focales (fig. 1) o generalizados (fig. 3).
Otro tipo de DEI son las polipunta y los
complejos polipunta-onda.
DEI: descargas epileptiformes interictales; EA: epilepsia con ausencias; ELT: epilepsia lbulo temporal; EEx: epilepsia extratemporal;
EPOCS: epilepsia con punta-onda continua durante el sueo lento; EPBI_R: epilepsia benigna de la infancia (rolndica);
PO: punta-onda; POL: punta-onda lenta; SLG: sndrome Lennox-Gastaut; SLK: sndrome de Landau-Kleffner
Tabla 1.- Continuacin
MODALIDADES REGISTRO EEG INDICACIONES VALOR DIAGNSTICO
Registros EEG para CIRUGA DE
LA EPILEPSIA
1.- Registros con electrodos
invasivos (tiras, mantas subdurales)
y/semiinvasivos (electrodos
epidurales, foramen oval):
1.1.- Electrodos profundos
- ELT:
Trayectoria desde cara lateral a
estructuras mesiales: para
distinguir origen mesial o
temporal lateral de las crisis.
Trayectoria desde regin
occipital a estructuras mesiales:
para distinguir patrones de
extensin parieto-occipitales.
-EEx
1.2.- Manta o tiras subdurales de
electrodos
1.3.- Electrodos del foramen oval
- Permite lateralizacin en epilepsia
temporal.
2.-Electrocorticografa
En pacientes candidatos para ciruga
de la epilepsia si existe:
- Hiptesis clara sobre una posible
zona epileptognica y si sta puede
ser probada con la utilizacin de
dichos electrodos (especialmente si
existen dudas con otros datos).
- Realizacin de mapeo cortical en la
proximidad de regiones elocuentes.
- Riesgo bajo de complicaciones
frente a los beneficios esperables
con su uso.
Determinar el grado de reseccin,
sobre todo en epilepsia del lbulo
temporal.
Mapeo de reas elocuentes prximas
a la zona de reseccin.
Permiten distinguir epilepsia lbulo-
temporal de origen uni o bilateral
en el 77% casos.
La presencia de DEI en el lbulo
contralateral reduce la posibilidad
de quedar exento de crisis tras la
ciruga.
Posibilitan diferenciar un origen
temporal o extratemporal de las
crisis.
Valoracin de pacientes con zonas
epileptgenas en ambos
hemisferios, aunque en estos casos
el pronstico es peor.
La utilidad de reseccin de reas
con DEI no est bien estudiada, ya
que dicha zona suele ser
tpicamente mucho ms extensa
que la zona de inicio de las crisis.
13
Existen variantes agudas fisiolgicas en
el EEG (tabla 2) que deben diferenciarse
de las DEI para evitar la interpretacin
errnea del registro EEG y la conclusin
equvoca de diagnstico de epilepsia.
Por otra parte determinados DEI se
asocian a crisis y sndromes epilpticos
concretos (tabla 3).
Figura 1. Figura 2. Figura 3.
Tabla 2.- Variantes de la normalidad
Actividad rtmica
theta temporal Puntas
durante Puntas agudas positivas Puntas y
somnolencia Puntas pequeas 14-6 Hz ondas a 6 Hz SREDA
Frecuencia 4-7 6-12 Espordicas 14 y 6 5-7 5-6
(Hz)
Localizacin Temporal Temporal Mx. Frontal Temporal Generalizadas Generalizadas
posterolateral
Morfologa Rtmicas Monofsicas Amplitud < 50 mV
Duracin < 50 ms Monofsicas Difsicas Inicio y final
brusco
Nivel de Despertar. Fase I Despertar. Vigilia relajada. Despertar. Fase I Despertar.
conciencia sueo no-REM Fase I Fase I-II Fase I-II Fase I. HV
Edad Adultos jvenes Adultos Adultos Adolescentes, Adolescentes, Ancianos
adultos adultos
Duracin 10 s 0,5-2 s Descargas aisladas <1 s <1 40-80 s
Caractersticas Variante Descargas benignas Pueden ser Puntas y ondas Descargas
y sinnimos psicomotora transitorias durante independientes fantasma EEG rtmicas
el sueo (BETS) complejos de Mximas a nivel subclnicas
14 y de 6 Hz occipital o del adulto
frontal
15 mm/sg; 10V/mm
14
Figura 4. Figura 5.
Tabla 3.- Anomalas EEG asociadas a sndromes epilpticos
EEG Tipo de crisis clnicas Sndrome epilptico
Punta-onda (PO) a 3 Hz (Fig. 4) Ausencias tpicas E. ausencias de la infancia
E. ausencias juvenil
E. con ausencias mioclnicas
E. mioclnico-atnica
E. sintomtica del lbulo frontal con
ausencias
Punta-onda lenta (POL) a 2 Hz Ausencias atpicas Sndrome de Lennox-Gastataut (SLG)
E. mioclnica severa
E. parcial atpica de la infancia (Aicardi)
PO rpida > 3 Hz Crisis mioclnica E mioclnica benigna lactancia
Crisis clnicas E. mioclnica grave
E. mioclnico-atnica
E. mioclnica juvenil
E mioclnica sintomtica
Ot
Polipunta (PP) y polipunta-onda (PPO) Crisis mioclnicas Epilepsias mioclnicas
(Fig 5) Crisis tnicas E. con CTC
SLG (sueo)
Brote supresin (BS) Espasmo tnico Encefalopatas mioclnicas neonatales
(Aicardi y Ohtahara)
Sndrome hipxico-isqumico neonatal grave
Hipsarritmia Espasmo infantil Sndrome de West
15
Papel del EEG en la clasificacin
del tipo de epilepsia
y sndromes epilpticos
Tipificar el sndrome epilptico y el tipo
de crisis es fundamental tanto para la
eleccin del tratamiento como para el
pronstico.
El EEG crtico apoya el diagnstico
diferencial entre crisis parciales y
generalizadas (Fig 6).
El EEG intercrtico ayuda a la
diferenciacin entre epilepsias parciales
(DEI focales) y generalizadas (DEI
bilaterales), sin embargo ambos
trastornos pueden solaparse siendo
difciles de reconocer, tanto desde el
punto de vista clnico como
electrogrfico, en este sentido:
DEI focales pueden aparecer como
descargas sncronas bilaterales.
DEI generalizadas pueden tener una
expresin parcial (mxima en
regiones frontales con cambios en la
lateralizacin).
Por tanto el reconocimiento y
distincin de los hallazgos EEG requiere
exmenes amplios y detallados.
Los hallazgos EEG en los sndromes
epilpticos ms frecuentes se encuentran en
la tabla 4.
Figura 6.- Crisis parcial temporal izquierda
Tabla 4.- EEG en algunos sndromes epilpticos
SNDROME EPILPTICO HALLAZGOS EEG
Vigilia Sueo no-REM Sueo REM
PARCIALES
Epilepsia parcial benigna
de la infancia.
PO focales hipervoltadas en
regin rolandio-temporal,
uni o bilateral.
Migracin del foco.
de las anomalas focales.
de amplitud y duracin de
la anomalas focales.
Difusin de las descargas.
DEI ms focales y de
< amplitud.
Desaparicin de los DEI
coinciden con remisin
de la epilepsia.
Epilepsia parcial benigna
de la infancia con
paroxismos occipitales.
Ondas agudas y PO focales
de gran voltaje,
pseudorrtmicas en reas
posteriores, uni o bilaterales
que se bloquean con
apertura ocular.
de los paroxismos, con
propagacin a regiones
centrales y/o temporales.
de los paroxismos.
16
PARCIALES
E. lbulo frontal DEI: P, PO y ondas agudas en
reas F
Activacin de los paroxismos
su duracin, voltaje y
difusin a reas adyacentes
No se observan anomalas
focales. A veces se activan
en este estadio, cuando no
aparecen en sueo no-REM.
E. lbulo temporal Paroxismos de ondas agudas
T o FT uni o bilateral, que
pueden descargar de forma
independiente.
Gran activacin (fase I-II).
Las puntas se hacen ms
lentas, amplias y difunden.
A veces adquieren el aspecto
de PP.
Ocasionales anomalas
focales independientes
contralaterales, no presentes
en vigilia
Activacin discreta o nula
de los paroxismos.
Cuando aparecen las
puntas son muy focales y
de baja amplitud.
E. con ausencias de la
infancia
Actividad base normal.
Trazado crtico: paroxismos
generalizados de PO a 3 Hz.
Actividad lenta posterior.
de los paroxismos. La PO
aparece como PPO de mayor
voltaje. Las descargas se
hacen algo asimtricas o
hemisfricas.
La duracin de las
descargas .
Predominio en reas F
o desaparicin de DEI.
Si estn presentes aparecen
menos simtricos que en
sueo no REM y son ms
cortos.
E. mioclnica juvenil Paroxismos generalizados
de PO y PPO rpida de
morfologa irregular.
Frecuente respuesta
fotoparoxstica
de los paroxismos.
Durante el despertar o en el
adormecimiento son ms
frecuentes las mioclonas,
concomitantes con
paroxismos de PPO
generalizadas
- Sin cambios
Sndrome de Lennox-
Gastaut
-Paroxismos generalizados
de PO lenta de predominio
bifrontal. Anomalas
multifocales (FT)
de los paroxismos de POL.
Ritmos rpidos a 10 Hz.
La POL pasa a PPO y la onda
lenta se hace de mayor
duracin
de los paroxismos.
Anomalas focales o
multifocales en reas FT
Epilepsia mioclnico-atnica Ritmo tetha monomorfo a
4-7 Hz posterior.
Paroxismos generalizados
de PO-PPO (crisis
mioclnicas).
Paroxismos generalizados
de PO a 2-3 Hz (crisis
atnicas).
Fotosensibilidad
Paroxismos generalizados de
PO irregular.
de los paroxismos
generalizados
Extincin de los paroxismos
generalizados
Espasmos infantiles Hipsarritmia generalizada Hipsarritmia fragmentada Desaparicin de la
hipsarritmia
GENERALIZADAS
17
EEG en la efectividad del
tratamiento
El rol del EEG en el seguimiento del
tratamiento es incierto.
Existe una clara correlacin entre el
control clnico y la desaparicin de las
DEI en las ausencias tpicas. Para otro tipo
de epilepsias esta relacin no es tan
evidente.
EEG en el estatus epilptico
Es esencial para el correcto diagnstico y
manejo del estatus epilptico, sobre todo
en los estatus no convulsivos.
El EEG permite el diagnstico diferen-
cial con estatus de crisis no epilpticas,
donde el EEG ser normal.
La monitorizacin EEG ayuda en el con-
trol y seguimiento del tratamiento y
aporta informacin pronstica, ya que la
persistencia de crisis electrogrficas y/o
actividades peridicas se asocian a mal
pronstico.
INDETERMINADAS
Epilepsia mioclnica severa
de la lactancia
Normal hasta los 2 aos.
Paroxismos generalizados de
PO-PPO.
Fotosensibilidad precoz.
Paroxismos multifocales
de la PO.
Anomalas focales y
multifocales
Variable segn el estadio
evolutivo
Epilepsia con punta onda
continua durante el sueo
Paroxismos de PO focales y
generalizadas
Paroxismos de POL continua,
bilateral y difusa (> 80% del
trazado)
Desaparicin de la POCS.
Escasos paroxismos de PO
de predominio F
Sndrome de Landau-
Kleffner
Paroxismos de P y PO
focales-multifocales
Activacin y difusin de los
paroxismos
de la DEI
DEI: descargas epileptiformes interictales; FT: fronto-temporal; P: puntas; PO: punta-onda; PP: polipunta; PPO: polipunta-onda;
T: temporal.
18
Algoritmo.- Diagnstico EEG-epilepsia
CRISIS
ANORMAL
DE Crtica
DEI
EEG DE RUTINA
EEG SERIADOS
EEG PRIVACIN
DE SUEO
POLISOMNO-
GRAFA
MONITORIZACIN
VDEO-EEG
ANORMAL NORMAL
Sensibilidad diagnstica
adultos (19-55%) y nios
(19-77%)
El sueo - sensibilidad en
un 80%
Sensibilidad (81%)
Privacin de sueo: inci-
dencia DEI en entre un
13-30% pero hasta en un
77-98% en epilepsia con
ausencias y generalizadas.
EEG seriados:
Adultos: sensibilidad al
66-77%
Nios: sensibilidad entre
un 56-70% en funcin de
si han presentado un solo
episodio crtico o varios
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
REEVALUACIN
DIAGNSTICA
ANORMAL
ANORMAL
DIAGNSTICO
EPILEPSIA
ANORMAL
ANORMAL
EPILEPSIA
REFRACTARIA
LOCALIZADOR
CIRUGA EPILEPSIA
(si otras pruebas son
congruentes)
ELECTRODOS
INVASIVOS
(si existen discrepancias)
NO
LOCALIZADOR
19
Bibliografa
Jaseja H. Significance of EEG in the decision to initiate antiepileptic treatment in patients with epilepsy: A
perspective on recent evidence. Epilepsy Behav. 2009;16:345-6.
Noachtar S, Remi J. The role of EEG in epilepsy: A critical review. Epilepsy Behav. 2009;15:22-33.
Smith SJM. EEG in the diagnosis, classification, and management of patients with epilepsy. J Neurol
Neurosur Psychiatry. 2005;76 Suppl 2:S2-7.
20
Concepto de epilepsia refractaria
La ILAE ha propuesto recientemente
la siguiente definicin de epilepsia
refractaria
1
:
Epilepsia farmacorresistente que puede
ser definida como aquella en la que se
produce un fallo en el tratamiento tras el
empleo de dos frmacos antiepilpticos
(FAE), escogidos y empleados de forma
adecuada (en monoterapia o en
combinacin), bien tolerados, que
no consiguen un estado libre de crisis
de forma mantenida.
La ausencia mantenida se define por "la
ausencia de todos los tipos de crisis
durante 12 meses o durante 3 veces el
intervalo entre crisis previa a la
intervencin teraputica, el periodo ms
largo".
Alrededor de un tercio de los pacientes
afectos de epilepsia no obtienen un
control adecuado de las crisis con un
tratamiento farmacolgico. Estos pacientes
presentan un riesgo mayor de
comorbilidad mdica, psiquitrica y
psicosocial que aquellos con crisis
controladas.
Es importante el diagnstico precoz para
la optimizacin temprana del tratamiento,
valorar la ciruga y realizar las adecuadas
intervenciones psicosociales.
Factores predictores de
refractariedad
Factores clnicos:
Respuesta inadecuada al tratamiento
inicial
Frecuencia inicial de crisis elevada
Tipo de crisis (parciales complejas,
atnicas)
Asociacin de distintos tipos de crisis
en el mismo paciente
Etiologa sintomtica y criptognica
Sndrome (sd) epilptico (sd Lennox-
Gastaut, sd cromosoma 20 en anillo,
Landau-Kleffner, epilepsias
mioclnicas progresivas)
Factores electroencefalogrficos:
Mayor cantidad por unidad de
tiempo de actividad epileptiforme
intercrtica
Presencia de actividad epileptiforme
multifocal
Factores genticos
EN EPILEPSIA REFRACTARIA
Dr. J. Palau y Dra. A. Castillo
Algoritmo diagnstico en
epilepsia refractaria
Hay que considerar refractariedad slo si
el diagnstico es de certeza y existe fallo
teraputico a pesar de realizar un
tratamiento correcto (por parte tanto del
mdico como del paciente). Para ello:
1. Rehistoriar al paciente
2. Excluir falsas causas de
refractariedad:
1. Trastornos paroxsticos no epilpticos:
hasta un 20% de los pacientes
refractarios remitidos a unidades
especializadas en epilepsia no padecen
en realidad una epilepsia. Entre las
patologas que pueden simular crisis
epilpticas tenemos:
Sncope
Trastornos del sueo (trastorno
conductual del sueo REM y
movimientos peridicos de las
extremidades)
Crisis psicgenas
Aura migraosa, AIT
Trastornos del movimiento
2. Inadecuada eleccin del FAE para el
tipo de crisis o epilepsia (por ejemplo:
CBZ, OXC, PHT, GBP, PGB, TGB
son inadecuadas para la EGI)
3. No cumplimentacin teraputica
4. Correcto FAE pero manejo inadecuado:
Duracin inadecuada: esperar antes de
cambiar
Infradosificacin: subir hasta dosis
toleradas
Adaptacin al patrn temporal de
crisis (si existe), por ejemplo:
predominio nocturno
5. Identificar factores desencadenantes:
alcohol, drogas, menstruacin, luces
intermitentes, estrs, falta de sueo, fiebre,
enfermedades intercurrentes (apnea del
sueo, enfermedad renal), frmacos
6. Politerapia: valorar posibles
interacciones (evitar FAE inductores
enzimticos en terapia asociada)
7. Valorar tolerancia y tolerancia cruzada
3. Derivar de forma temprana a una
unidad de epilepsia
Si existe la sospecha diagnstica de una
epilepsia refractaria o si existen dudas
diagnsticas para:
1. Optimizar el diagnstico:
Monitorizacin vdeo-EEG
prolongada:
La monitorizacin continua con
vdeo-EEG ha sido uno de los mayores
avances para el diagnstico y evaluacin
de los pacientes afectos de epilepsia
refractaria. Permite evaluaciones
prolongadas (das) combinando
imgenes en vdeo y registros
digitalizados EEG. Presenta las
siguientes indicaciones (ver captulo 2).
a) Existencia de dudas diagnsticas:
no slo permite diferenciar trastornos
epilpticos de otros no epilpticos,
sino que posibilita un adecuado
diagnstico y clasificacin de los
trastornos epilpticos imprescindible
en su adecuado tratamiento.
b) Localizacin del foco epileptgeno
en pacientes evaluados para ciruga
de la epilepsia.
PROTOCOLO DIAGNSTICO EN EPILEPSIA REFRACTARIA
21
22
c) Estudios funcionales y de mapeo de
reas corticales cerebrales en
pacientes que van a ser intervenidos.
Resonancia magntica cerebral de alta
resolucin con secuencias especficas
para epilepsia. La interpretacin por
radilogos experimentados es
fundamental, puesto que puede
detectar anomalas sutiles en ms del
90% de epilepsias crnicas focales.
2. Optimizacin del tratamiento
farmacolgico:
Adecuado FAE para el tipo de
crisis/tipo de sndrome.
Politerapia racional en pacientes no
susceptibles de tratamiento quirrgico
(en algunos casos se puede obtener un
control de crisis tras 5-6 FAE no
efectivos usados previamente).
3. Valorar el tratamiento quirrgico:
Pacientes con sndromes remediables
quirrgicamente: se tiende a indicar el
tratamiento quirrgico de una forma
cada vez ms temprana (ejemplo:
esclerosis mesial temporal).
Ver captulo 10.
Pacientes no susceptibles de ciruga
curativa: medidas paliativas
quirrgicas (callosotoma, estimulador
del nervio vago, transecciones
subpiales mltiples) o no
quirrgicas (dieta cetognica).
Bibliografa
1. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drug
resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on
Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2009. En prensa.
2. Beleza P. Refractory Epilepsy: A clinically oriented review. Eur Neurol. 2009;62:65-71.
3. Brodie MJ. Diagnosing and predicting refractory epilepsy. Acta Neurol Scand. 2005;112:36-9.
23
Indicacin del tratamiento
profilctico
Dado que no hay evidencias de que los
frmacos antiepilpticos (FAE) sean
antiepileptognicos, no est indicado el
tratamiento preventivo de las crisis
epilpticas. En algunos casos en los que la
aparicin de crisis es frecuente y puede
empeorar el pronstico (patologa
hemorrgica cerebral, procedimientos
neuroquirrgicos o traumatismos
craneoenceflicos) se admiten tratamientos
limitados durante 2-3 semanas para evitar
crisis en el periodo inicial, pero se
suspende tras este periodo ya que no ha
demostrado que prevenga el desarrollo de
epilepsia.
Cundo iniciar el tratamiento
antiepilptico
El tratamiento de las crisis epilpticas debe
iniciarse ante un diagnstico claro de
epilepsia, siendo una decisin consensuada
entre mdico y paciente una vez analizados
los riesgos y beneficios del mismo.
Cuando un paciente tiene dos o ms
crisis, generalmente se establece el
diagnstico, y se considera indicado el
tratamiento con FAE siempre que se hayan
excluido causas de crisis sintomticas
agudas (alteraciones metablicas, consumo
de sustancias epileptgenas).
Se desaconseja tratar a los pacientes
con bajo riesgo de recurrencias, como
crisis epilpticas idiopticas o criptognicas
con un electroencefalograma (EEG)
normal.
En los pacientes con epilepsia de la
infancia con puntas centro-temporales
puede discutirse la posibilidad o no de
iniciar tratamiento.
Una vez iniciado tratamiento, en los
pacientes en que no exista certeza de que
se trata de crisis epilpticas y/o que no
responden al mismo, debe ser reevaluado
continuamente el diagnstico.
Cundo iniciar el tratamiento
ante una crisis aislada
El tratamiento de una primera crisis
reduce la probabilidad de recurrencia de
crisis a uno o dos aos, pero no influye en
el pronstico a largo plazo.
La decisin de iniciar el tratamiento
debe considerarse de forma individual,
teniendo en consideracin factores tanto
mdicos como sociales o econmicos.
4. INICIO DEL TRATAMIENTO
ANTIEPILPTICO
Dr. J. Sancho y Dra. C. Santaf
24
Tabla 1.- Tasas de recurrencia de crisis a los 2 y 5 aos en el estudio MESS
(Multicenter epilepsy and single seizures)
Los factores que apoyan el inicio del
tratamiento deben ser: la existencia de
antecedentes genticos familiares, la
presencia de anomalas en el EEG y
la presencia de una lesin subyacente en la
neuroimagen. Tambin se considera el
inicio del tratamiento ante una primera
crisis si la familia o el paciente no toleran
la posibilidad de una recurrencia.
El balance entre riesgos y beneficios del
tratamiento ante una primera crisis se
inclina ms hacia el tratamiento en los
adultos y hacia la abstencin teraputica
en nios (tabla 1).
Con qu FAE iniciar el
tratamiento
La eleccin del tratamiento inicial va a
depender por un lado del tipo de epilepsia
que padece el paciente y por otro del perfil
farmacocintico y de efectos adversos de
los frmacos.
Al inicio de los sntomas, en ocasiones
no sabemos el diagnstico del tipo de
epilepsia, por lo que es importante tener
en consideracin la eleccin de frmacos
de amplio espectro, que no empeoren
determinados tipos de crisis y aquellos con
mejor perfil de efectos adversos.
La monoterapia se considera el
tratamiento de inicio de eleccin, por la
menor incidencia de efectos adversos en
comparacin con la politerapia. Sin
embargo, no hay estudios bien diseados
que comparen la eficacia y tolerabilidad de
ambos tipos de tratamiento.
Pragmticamente, la eleccin de un FAE
necesita ser individualizada analizando el
perfil del paciente, incluyendo la eficacia del
frmaco sobre el tipo de crisis o sndrome,
la tolerabilidad, seguridad, facilidad de uso,
farmacocintica, la posibilidad actual o
futura de medicacin concomitante por
comorbilidad y el coste (tabla 2).
Los efectos adversos del tratamiento con
FAE se pueden minimizar haciendo
escalados lentos hasta llegar a la dosis de
mantenimiento, evitando agentes
inductores enzimticos y usando los
nuevos FAE que son mejor tolerados. La
relacin eficacia/seguridad de los nuevos
FAE frente a los clsicos es ms clara en el
tratamiento de las crisis parciales.
Tambin debemos considerar
circunstancias particulares del paciente que
va a ser sometido al tratamiento. En
mujeres en edad frtil se recomienda evitar
valproato, y si toman anticonceptivos
orales evitar lamotrigina. En pacientes
ancianos es muy importante evaluar el
perfil cognitivo del FAE y la posibilidad
de interacciones, siendo ms
recomendables que en otros grupos los
nuevos FAE, como levetiracetam y
gabapentina.
Riesgo de recurrencia Riesgo de recurrencia
a los 2 aos a los 5 aos
Grupo de no tratados 39% 51%
Grupo de tratados desde la primera crisis 27% 50%
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO
25
Tabla 2.- Recomendaciones sobre monoterapia de inicio segn el tipo de crisis
Primera eleccin Segunda eleccin
Crisis tnico-clnicas generalizadas Valproato Levetiracetam
Lamotrigina Topiramato
Ausencias Valproato Levetiracetam
Etosuximida Topiramato
Lamotrigina
Mioclonas Valproato Topiramato
Levetiracetam
Crisis parciales simples Levetiracetam Valproato
Lamotrigina Carbamacepina
Oxcarbacepina Topiramato
Fenitona
Crisis parciales complejas Levetiracetam Valproato
Oxcarbacepina Topiramato
Fenitona
Crisis parciales secundariamente generalizadas Levetiracetam Oxcarbacepina
Valproato Topiramato
Fenitona
Bibliografa
Cundo se debe iniciar el tratamiento antiepilptico. Gua oficial para el diagnstico y tratamiento de la
epilepsia de la SEN. Barcelona: Thompson Reuters; 2008.
French JA, Pedley TA. Initial management of epilepsy. New Eng J Med. 2008;359:166-76.
Schmidt D. Drug treatment of epilepsy: options and limitations. Epilepsy Behav. 2009;15:56-65.
26
Consideraciones a plantear (ver
captulo 3)
Revisar diagnstico.
Valorar si estamos tratando adecuadamente
el sndrome o el tipo de epilepsia.
Optimizacin del tratamiento en
la epilepsia refractaria (ER)
El tratamiento de la epilepsia con frmacos
antiepilpticos (FAE) tiene como objetivo
conseguir el control absoluto de las crisis
epilpticas, sin causar efectos secundarios,
para alcanzar la mxima calidad de vida. A
pesar de la aparicin de nuevos FAE no se ha
modificado la proporcin de pacientes
epilpticos resistentes a los FAE,
aproximadamente un 30% en diversas series.
Por ello es de gran importancia optimizar
dentro de lo posible el tratamiento
farmacolgico y, si existe indicacin,
proponer alternativas teraputicas no
farmacolgicas, como la ciruga. Las bases de
la optimizacin teraputica son:
FAE adecuado y a dosis adecuadas
Politerapia razonada o racional
Evitar sobretratamiento
Enfoque global de tratamiento
1. Conocer los factores pronsticos de ER
(ver captulo 3).
2. Hay un porcentaje indeterminado de
pacientes diagnosticados de ER que
pueden disminuir la frecuencia de crisis
o estar libres de crisis epilpticas durante
perodos de tiempo prolongados, con
cambios de dosis, sustitucin o adicin
de un nuevo FAE. La llegada de los
FAE de tercera generacin supone un
cambio para estos pacientes.
3. Una valoracin precisa a todos los
pacientes con ER en una Unidad
especializada en epilepsia refractaria es
de gran utilidad, por la posibilidad de
error diagnstico o teraputico, o por
existir indicacin de otros tipos de
tratamiento, por ejemplo la ciruga.
4. Politerapia razonada/racional. En los
pacientes con ER se debe usar dos, o a lo
sumo tres FAE asociados, que podrn ir
siendo rotados en caso de tolerancia
farmacolgica.
En los pacientes con ER en los que no
exista indicacin de ciruga ha de
modificarse el tratamiento con FAE
hasta alcanzarse el mejor balance entre
el control de CE y efectos adversos.
REFRACTARIA
Dra. A. Piera
Se debe intentar una secuencia de
combinaciones de FAE con
propiedades sinrgicas (puede
funcionar el combinar frmacos con
diferentes mecanismos de accin) y
si alguna de estas combinaciones
suprimiese las CE, mantenerla. Si es
bien tolerada y reduce la frecuencia o
gravedad de las CE pero no las
elimina, valorar aadir un tercer FAE
con diferentes propiedades (aunque
siempre que sea posible mantener el
menor nmero de frmacos). Cabe
destacar que la tolerancia se puede
producir en todos los FAE, sin poder
predecir la misma en funcin del
mecanismo de accin. En las tablas 1,
2 y 3 se detallan los diferentes FAE,
con mecanismos de accin, posologa,
efectos adversos, indicaciones en la
ficha tcnica y formulaciones.
Cambios siempre lentos y graduales
para minimizar efectos adversos.
A lago plazo evitar neurotoxicidad
considerando el grado de eficacia.
En pacientes con ER intratable con
FAE o ciruga tratar con mnima
dosis eficaz y menor nmero de FAE
posible, siempre que se supriman las
CE ms graves y se obtenga una
reduccin global del nmero de CE.
Evidencias y recomendaciones
en el tratamiento
Hay evidencia para efectividad y efectos
adversos dosis-dependientes, pero no para
los efectos a largo plazo, idiosincrsicos,
teratognicos, ventajas farmacocinticas y
ventajas coste-beneficio.
FAE primera generacin (PB, PMD,
PHT, ESX, CBZ, VPA)
FAE segunda generacin (LTG, GBP,
FBM, VGB, TGB, TPM; LEV; PGB,
ZNS)
FAE tercera generacin (RFM, LCM)
Primera generacin. Eficacia
comprobada y conocida en diversos
sndromes, posibilidad de control
farmacocintico, efectos adversos a corto
y largo plazo conocidos, teratogenicidad
e interacciones medicamentosas, relacin
beneficio-coste.
Segunda/tercera generacin. Eficacia
comparable a los clsicos, mejor perfil
farmacocintico y menor potencial de
interacciones medicamentosas, no
requieren controles farmacocinticos,
posibilidad de efectos adversos
desconocidos a largo plazo, poblaciones
farmacorresistentes, relacin beneficio-
coste.
Empeoramiento de crisis epilpticas con
ciertos FAE
CBZ, OXC, PB, PHT, TGB y
VGB pueden empeorar las CE de
ausencias
CBZ, GBP, LTG, OXC, TGB y VGB
pueden exacerbar las crisis epilpticas
mioclnicas.
Recomendaciones en politerapia/
asociaciones
PB/PRM. Difcil de combinar
PHT. Difcil de combinar
ESM. Con VPA
CBZ/OXC. Buena combinacin con
frmacos de 2 y 3 generacin. Vigilar
TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA REFRACTARIA
27
28
tolerancia en el caso de frmacos que
actan en canales de sodio
VPA. Buena combinacin con CBZ
y frmacos de 2 y 3 generacin.
Especialmente til su combinacin con
LTG. Vigilar efectos cognitivos con
frmacos que los tengan
BZD. Con todo o con nada, usar
poco y siempre a dosis bajas
VGB. VPA (Slo en sndrome de West)
LTG. Buena combinacin con
cualquier frmaco. Vigilar
tolerabilidad en el caso de frmacos
que actan en canales de sodio.
Vigilar el efecto inductor de FAE de
primera generacin
FBM. til con frmacos empleados
en el sndrome de Lennox-Gastaut.
GBP. Buena combinacin con
cualquier frmaco
TPM. Buena combinacin con
cualquier frmaco. Vigilar efectos
cognitivos en politerapia
TGB. Con cualquiera que no tenga
mecanismo gabargico puro. Muy
poco empleado
LEV. Buena combinacin con
cualquier frmaco
PGB. Buena combinacin con
cualquier frmaco
RFM. til con frmacos empleados
en sndrome de Lennox-Gastaut
LCM. Buena combinacin con
cualquier frmaco. Vigilar efectos
adversos cuando se empleen frmacos
que acten en canales de sodio.
Tabla 1.
MECANISMO DE ACCIN FAE EFECTO NEUROFISIOLGICO
Bloqueo de canales de sodio PHT, CBZ, LTG, FBM, OXC, TPM, Bloquea la propagacin del potencial de accin
VPA, ZNS Estabilizacin membrana neuronal
LCM (inactivacin lenta) Disminucin liberacin de neurotransmisores
RFM (prolonga estado inactivo) Disminucin de las descargas focales
Bloqueo de canales de calcio ESM, VPA, GBP, LTG, TPM, ZNS, Disminucin liberacin de neurotransmisores
LEV, PGB, FBM (subtipos N y P)
Disminucin de la despolarizacin lenta (subtipo T)
Disminucin de descargas punta-onda
Modulacin del receptor BZD, PB, FBM, TPM, ZNS Aumenta la hiperpolarizacin de membrana
alostrico GABAA Eleva el umbral de crisis
Atena las descargas punta-onda (BZD)
Agrava las descargas punta-onda (barbitricos)
Disminuye las descargas focales
Inhibicin del metabolismo y VPA, TGB Incrementa niveles sinpticos de GABA
recaptacin de GAB Aumenta la hiperpolarizacin de membrana
Disminuye las descargas focales
Agrava las descargas punta-onda
Antagonismo del receptor FBM Disminuye la neurotransmisin excitatoria lenta
NMDA LCM (subunidad NR2B) Disminuye la neurotoxidad de AA excitatorios
Retrasa la epileptognesis
Antagonismo del receptor PB, TPM Disminuye la neurotransmisin excitatoria rpida
AMPA/Kainato Atena las descargas focales
Unin a la vescula sinptica LEV Actualmente sigue siendo desconocido
protena 2A
29
Tabla 2.
Dosis de Dosis de
Frmaco inicio Escalada mantenimiento Efectos secundarios
cido valproico 200 mg/8 horas 200-500 mg/ 1.000-3.000 mg/da Graves: hepatitis inmunoalrgica (nios menores de
(Depakine
) 500 mg/da 3 das 2 aos y errores congnitos metabolismo), pancreatitis,

(Crono) agranulocitosis
Leves: molestias gastro-intestinales, temblor, aumento
de peso, trastornos menstruales, alopecia, trombopenia
Carbamacepina 200 mg/ 100-200 mg/ 600-1.800 mg/da Graves: rash (incluyendo Steven-Johnson y necrlisis
(Tegretol
) 12 horas 3-7 das epidrmica txica), reacciones de hipersensibilidad

(Genrico) (fallo heptico y renal, coagulacin intravascular
diseminada, artritis), aplasia medular
Leves: mareo, cefalea, fatiga, nuseas, diplopa,
somnolencia, leucopenia, hiponatremia
Etosuximida 250-500 mg/da 250 mg/semana 750-2.000 mg/da Graves: rash (incluyendo Steven-Johnson y necrolisis
(Etosuximida epidrmica txica), anemia aplsica
Faes
) Leves: alteraciones gastrointestinales, hipo

Fenitona 300 mg/da No precisa 300-600 mg/da Graves: rash (incluyendo Steven-Johnson y necrlisis
(Epanutin
) epidrmica txica), reacciones de hipersensibilidad

(Sinergina
) (fallo heptico y renal, coagulacin intravascular

diseminada, artritis), agranulocitosis
Leves: cambios cosmticos (hirsutismo, hipertrofia
gingival, acn), somnolencia, disartria, temblor, ataxia,
neuropata sensitiva, osteoporosis.
Fenobarbital 100 mg/da 50 mg/semana 100-300 mg/da Graves: rash (incluyendo Steven-Johnson y necrlisis
(Luminal
) epidrmica txica), reacciones de hipersensibilidad

(Cardenal
) (fallo heptico y renal, coagulacin intravascular

diseminada, artritis), agranulocitosis
Leves: sedacin, somnolencia, hiperactividad,
Dupuytren, osteoporosis
Primidona 125 mg/da 125 mg/semana 750-1.500 mg/da Similares a fenobarbital
(Mysoline
)
Felbamato 400-600 mg/da 400-600 mg/ 1.600-3.600 mg/da Graves: aplasia medular, hepatitis
(Taloxa
) semana Leves: anorexia, nuseas, vmitos, cefalea

Gabapentina 400 mg/da 300-400 mg/ 1.800-3.600 mg/da Graves: no
(Neurontin
) 3-7 das Leves: mareo, ataxia, somnolencia, aumento de peso,

(Genrico) edema perifrico, cambios de comportamiento
Lamotrigina 25 mg/da 25-50 mg/ 200-600 mg/da Graves: rash (incluyendo Steven-Johnson y necrlisis
(Lamictal
) semana epidrmica txica), reacciones de hipersensibilidad

(Labileno
) 12,5 mg/da si 100-200 mg/ (fallo heptico y renal, coagulacin intravascular

(Crisomet
) se asocia VPA 12,5-25 mg/ da si se asocia VPA diseminada, artritis)

(Genrico) semana si Leves: astenia, cefalea, mareo, anormalidades de
se asocia VPA coordinacin, tics (nios), insomnio
Levetiracetam 1.000 mg/da 500 mg/ 1.000-3.000 mg/da Graves: no
(Keppra
) semana Leves: astenia, somnolencia, cefalea,

irritabilidad/cambios de comportamiento
Oxcarbacepina 300 mg/da 150-300 mg/ 900-2.400 mg/da Graves: hiponatremia (fundamentalmente ancianos),
(Trileptal
) semana rash (incluyendo Steven-Johnson y necrlisis epidrmica

(Epilexter
) txica), neutropenia
Leves: mareo, cefalea, fatiga, nuseas, diplopa,
somnolencia
30
Dosis de Dosis de
Frmaco inicio Escalada mantenimiento Efectos secundarios
Topiramato 25 mg/da 25 mg/semana 200-500 mg/da Graves: nefrolitiasis, glaucoma de ngulo abierto,
(Topamax
) hipohidrosis (nios)
(Topibrain
) Leves: parestesias, cefalea, fatiga, somnolencia, mareo,

(Epilmax
) acidosis metablica, prdida de peso, alteraciones del

(Genrico) lenguaje
Pregabalina 150 mg/d 150 mg/ 600 mg/da Graves: no
(Lyrica
) semana Leves: mareo, somnolencia, temblor, aumento de peso,

ataxia
Tiagabina 5 mg/da 5 mg/semana 30-70 mg/da Graves: etatus no convulsivo
(Gabitril
) Leves: mareo, temblor, alteracin concentracin

Vigabatrina 1.000 mg/da 500 mg/ 2-4 g/da Graves: psicosis, alteraciones visuales
(Sabrilex
) semana Leves: aumento de peso, depresin, alteraciones

conducta
Zonisamida 25 mg/da 50 mg/semana 300-600 mg/da Graves: rash, clculo renal, hipohidrosis (nios)
(Zonegran
) Leves: fotosensibilidad, prdida de peso, irritabilidad

Rufinamida 400 mg/da 400 mg/da 1.800-3.200 mg/da Graves: estatus convulsivo
(Inovelon
) Leves: anorexia, somnolencia, cefalea,

mareos,trastornos de conducta (hiperactividad),
erupcin cutnea, sntomas gastro-intestinales,
incremento de enzimas hepticas
Estiripentol 3 das (segn 50 mg/kg Graves: neutropenia
(Diacomit
) ficha tcnica) Leves: anorexia, insomnio, ataxia, hipotona,

irritabilidad, nuseas
Lacosamida 100 mg/da 100 mg/semana 200-400 mg/da Graves: no
(Vimpat
) Leves: depresin, trastornos de equilibrio, cefalea,

temblor, gastro-intestinales. Incremento intervalo PR
dosis-dependiente
Tabla 3.
Frmaco Indicaciones (segn ficha tcnica) Presentaciones
CBZ CPS/CPC, CPGTC/CSGTC, Tegretol

comp 400 (env 100 y 50 comp); comp 200
formas mixtas (env 100 y 50 comp)
VPA Epilepsias generalizadas/parciales; Depakine
sol 200 mg/ml (fras 60 ml); vial 400 mg + amp

formas mixtas (env 1+1); comp recub 200 (env 40 y 100 comp); comp. Recub
500 (env 20 y 100). Depakine crono
300 comp recub (env

100). Depakine crono
500 comp recub (env 100).

PHT CPS/CPC, CGTC, estatus Epanutin
caps 100 mg (env 100); Epanutin susp 30 mg/

5 ml (fras 500 ml).
Fenitona Rubio amp 100 mg/2ml (env 1) y amp 250 mg/5ml
(env 1).
Sinergina
comp. 100 mg (env 100)

PB CPS, CGTC/convulsiones Gardenal
comp. 50 mg (env 30). Luminal
amp 200 mg/1ml

(env 10); comp. 100 mg (env 50). Luminaletas
comp. 15 mg
(env 30)
PMD CP, CGTC, mioclnica Mysoline
comp 250 mg (env 30, 100)

ESX Ausencias Etosuximida Faes
caps 250 mg (env 30); caps 250 mg (env 60).

31
Frmaco Indicaciones (segn ficha tcnica) Presentaciones
GBP Adulto: monoterapia y terapia aadida Neurontin caps 300 mg (env 30 y 90); caps 400 mg (env 30 y
en crisis parciales 90); comp recub 600 mg (env 90); comp recub 800 mg (env 90).
Nios > 3 aos: terapia aadida en Gabatur caps 300 mg (env 30 y 90); caps 400 mg (env 30 y
crisis parciales 90); comp. 600 mg (env 90); comp. 800 mg (env 90).
LTG Adultos/adolescentes >12 aos: Lamictal
comp dispers 2 mg (env 30), 5mg (env 56), 25 mg

Monoterapia en CP, CGTC/terapia (env 21, 42, 56), 50 mg (env 42, 56), 100 mg (env 56), 200 mg
aadida en CP, CGTC, SLG (env 30).
Nios > 2: CP y SLG Crisomet
comp dispers 25 mg (env 21, 42 y 56); comp dispers

50 mg (env 42 y 56); comp dispers 100 mg (env 56); comp
dispers 2 mg (env 30); comp dispers 5 mg (env 56); comp
dispers 200 mg (env 30).
Labileno
comp dipsers 25 mg (env 21, 42 y 56); comp dispers

50 mg (env 42 y 56); comp dispers 100 mg (env 56); comp
dispes 200 mg (env 30); comp dispers 5 mg (env 56)
VGB Nios y adultos: monoterapia en Sabrilex
comp 500 mg (env 100); sobr 500 mg (env 50)

espasmos (sndrome West)
Terapia aadida CP
TPM Nios/adultos > 11: monoterapia Topamax
caps dispers 15 mg (env 60); caps dispers 25 mg

Adultos y nios > 2 aos: Terapia (env 60); caps dispers 50 mg (env 60); comp 100 mg (env 60);
aadida CP, CGTC, SLG comp 200 mg (env 60); comp 25 mg (env 60); comp 50 mg (env 60).
Epilmax
comp. Recub 100 mg (env 60); comp. Recub 200 mg

(env 60); comp. Recub 25 mg (env 60); comp. Recub 50 mg (env 60).
Topibrain
comp. Recub 25 mg (env 60 y 500 comp); comp.

Recub 50 mg (env 60 y 500 comp); comp recub 100 mg (env 60
y 500 comp); comp recub 200 mg (env 60 y 500 comp)
TGB Adultos/nios > 12 aos: CP/CSG Gabitril
comp cup pel 10 mg (env 100); comp cub pel 15 mg

(env 100); comp cub pel 5 mg (env 100)
OXC Adultos/nios > 6: CP/CSG Trileptal
comp cub pel 300 mg (env 100); comp cub pel 600 mg
(env 100); susp 300 mg/5ml (fras 250 ml).
Epilexter
comp cub pel 300 mg (env 100); comp cub pel 600 mg
(env 100) y susp 300 mg/5ml (fras 250 ml)
LEV Adultos: monoterapia en CP (> 16 aos); Keppra
comp cub pel 250 mg (env 60); comp. Cub pel 500 mg
Terapia aadida CGTC (>12 aos), (env 60); comp recub pel 1 g (env 30); sol oral 100 mg/ml
Mioclonas de EMJ (>12 aos) (fras 300 ml); vial sol perfu 100 mg/ml 5 ml (env 10)
Nios: Terapia aadida en nios
> 4 aos con CP
PGB Adultos: CP/CSGTC Lyrica
caps 150 mg (env 56); caps 75 mg (env 56);

caps 300 mg (env 56); caps 75 mg (env 56)
ZNS Adultos: CP terapia aadida Zonegran
caps 100 mg (env 56); caps 25 mg (env 14); caps

50 mg (env 28)
RFN Pacientes > 4 aos: terapia aadida Inovelon
comp recub 100 mg (env 10); comp recub 200 mg

en SLG (env 60); comp recub 400 mg (env 100)
STP CGTC en S. Dravet no controladas Diacomit
capsulas 250 mg.

con CBZ y VPA
LCM >16 aos: CP terapia aadida Vimpat
comp recub pel 50 mg (env 14); comp recub pel 100

mg (env 56); comp recub pel 150 mg (env 56); comp recu pel
200 mg (env 56).
Vimpat sol perfu 10 mg/ml 20 ml (env 1 y 5 viales); jarabe
15 mg/ml (fras 200 ml)
CP: crisis parciales, CPS: crisis parciales simples, CPC: crisis parciales complejas, CSGTC: crisis secundariamente generalizadas
tnico-clnicas; CGTC: crisis generalizadas tnico clnicas; SLG: sndrome Lennox-Gastaut.
32
Bibliografa
Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 2000;342:314-9.
Mohranraj R, Brodie MJ. Diagnosing refractory epilepsy: response to sequential treatment schedules. Eur J
Neurol. 2006;13:277-82.
St Louis EK. Truly Rational polytherapy: maximizing efficacy and minimizing drug interactions; drug load
and adverse effects. Curr Neuropharmacol. 2009;7:96-105.
33
Objetivos
Por su corta duracin y su carcter
autolimitado las crisis epilpticas aisladas
no son necesariamente una emergencia.
En muchos casos la crisis ya ha cedido
cuando el paciente llega al Servicio de
Urgencias. Por tanto los objetivos en la
atencin de estos pacientes son:
1. Establecer el diagnstico:
Sindrmico: crisis epilpticas frente a
otros procesos.
Etiolgico: valorar patologas
causantes de crisis secundarias.
Algunas de las ms frecuentes son:
I Traumatismo craneoenceflico
(TCE), ictus, tumores,
malformaciones o ciruga del
sistema nervioso central (SNC).
I Infecciones del SNC.
I Txico-metablicas: uso o
deprivacin de alcohol o drogas,
frmacos (neurolpticos, insulina,
hipoglucemiantes orales, isoniacida,
teofilinas, ADT, imipenem),
alteraciones metablicas
(hipo/hiperglucemia, hipo/hiper-
natremia, hipocalcemia, hipoti-
roidismo, uremia, encefalopata
heptica), eclampsia, etc.
2. Considerar la necesidad de tratamiento:
De la propia crisis: a menudo la crisis
ha cedido al llegar a Urgencias.
Profilaxis secundaria de nuevas crisis
si procede.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LAS CRISIS EPILPTICAS
Sncope
Crisis psicgenas
Escalofros y tiritonas
Movimientos anormales
(temblor, distona aguda)
Accidente isqumico transitorio (AIT)
Amnesia global transitoria
Migraa con aura
Encefalopatas txicas y metablicas
Anamnesis
Caractersticas de las crisis: duracin,
caractersticas, nivel de conciencia, perodo
postcrtico, sntomas asociados (fiebre,
vmitos, alteracin de la conducta).
Antecedentes: retraso psicomotor,
sufrimiento fetal, crisis febriles,
TCE, ictus, consumo de frmacos o
txicos.
6. TRATAMIENTO DE LAS
CRISIS EPILTICAS EN URGENCIAS
Dra. A. del Villar y Dr. R. Galiano
34
En pacientes con epilepsia conocida:
cumplimiento del tratamiento y
modificaciones recientes, frecuencia y
caractersticas habituales de las crisis,
factores desencadenantes (estrs,
alteraciones del sueo, fiebre,
menstruacin).
Pruebas complementarias
Toma de constantes (tensin arterial
y temperatura). Glucemia capilar.
Pulsioximetra.
ECG: tener en cuenta posibles arritmias
causantes de sncopes. Puede ser til
monitorizar al paciente mientras
permanece en observacin de urgencias.
Analtica bsica: bioqumica, hemograma,
gasometra (suele haber acidosis lctica,
elevacion de CPK y leucocitosis).
Niveles de frmacos antiepilpticos
(disponibles en urgencias niveles de
fenitona, fenobarbital, carbamacepina y
cido valproico).
Txicos en orina si existe sospecha de
consumo.
Solicitar historia antigua si es posible.
INDICACIONES DE TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC) CRANEAL URGENTE
Primera crisis en paciente adulto
Crisis focales o focalidad neurolgica no
conocidas previamente
Sospecha de infeccin del SNC. Paciente
positivo para el virus de a inmunodeficiencia
humana conocido o sospechado
TCE (no olvidar en traumatismos leves en
pacientes alcohlicos)
Estatus epilptico
Sospecha de epilepsia secundaria
Cambio en caractersticas o frecuencia de
las crisis en pacientes epilpticos
Pueden darse dos circunstancias:
1. PACIENTE QUE ACUDE CUANDO
HA CEDIDO LA CRISIS
a. Epilptico conocido
- Sin modificacin
en las caracte-
rsticas de la crisis
- Crisis nica
- Sin patologa grave
aguda asociada
b. Primera crisis sin patologa
desencadenante
Observacin en urgencias 6-8 horas
Valorar por neurlogo de guardia
(en aquellos centros donde est
disponible)
Si hay crisis generalizada, exploracin
fsica y pruebas complementarias
normales: alta sin tratamiento y
control en consultas externas
Si hay crisis focal, exploracin o
pruebas complementarias anormales o
crisis repetidas: valorar ingreso
hospitalario
c. Crisis sintomtica aguda
Se intentar corregir la causa
Si a pesar de ello existen crisis
recurrentes: considerar tratamiento
con FAE, hasta que se corrija la causa
2. PACIENTE QUE PRESENTA
CRISIS EN URGENCIAS
Si es un paciente con epilepsia conocida se
actuar intentando no modificar la pauta de
FAE previa, sin olvidar administrar las dosis
correspondientes de su tratamiento habitual
mientras permanezca en observacin.
Si cumple los tres
requisitos: alta y
continuar control
habitual. Evitar
desencadenantes.
Si no: valorar ingreso
o cambios
teraputicos (este
ltimo fundamen-
talmente si existe
neurlogo de guardia)
35
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPILPTICAS EN URGENCIAS
MEDIDAS GENERALES (BOX VITALES)
Proteger al paciente para que no se lesione.
Asegurar la va aerea: retirar dentaduras y cuerpos extraos.
Colocar tubo Guedel. Aspirar secreciones. O
2
en VMK a alto flujo.
Monitorizar. Sat O
2
. Glucemia capilar y tensin arterial, temperatura
y frecuencia cardiaca.
Cateterizacin de va venosa.
Tiamina si hay sospecha de enolismo.
En periodo postcrtico colocar en decbito lateral.
CLONACEPAM iv
Poner 1 mg en 2 hasta un mximo de 6 mg
o
DIAZEPAM iv
Poner 2 mg en bolo y repetir 2 mg/min hasta
un mximo de 20 mg
Asociar dos de los anteriores
ESTATUS EPILPTICO. UCI
VALPROATO iv (amp de 400 mg)
20 mg/kg en 5 (para 70 kg: 2 amp)
o
LEVETIRACETAM iv (amp de 500 mg)
500 1.000 mg en 100 cc SF en 5
Mximo 2.500 mg en 15
o
FENITONA iv (amp de 100 y 250 mg)
20 mg/kg mximo a 50 mg/minuto (adultos)
25-25 mg/minuto (ancianos)
No precisa monitorizacin.
CI: hepatopata, coagulopata
Menores efectos secundarios e
interacciones farmacolgicas.
Ajustar en insuficiencia renal.
Contraindicaciones: alteracin
conduccin cardaca, hipotensin,
insuficiencia cardaca grave.
Se recomienda monitorizacin.
Si la crisis no cede espontneamente
en 5 minutos (2 minutos en CGTC)
Si la crisis se repite o no cede
en 10 min (50 minutos en CGTC)
Si no cede en 10
Si no cede en 10
CGTC: crisis generalizada tnico-clnica; CI: contraindicaciones.
36
Tabla 1.- Tratamiento de mantenimiento
Levetiracetam 500-100 mg/12 horas
Valproato Perfusin continua: 1 mg/kg/da (iniciar a los 30 del bolo inicial).
Fenitona 6 mg/kg/da, (para 70 kg: 100 mg/8 horas a pasar en 30 minutos).
Bibliografa
Rey Prez A. Emergencias neurolgicas. Cap. 3. Barcelona: Masson; 2005. p. 45-63.
Serrano-Castro PJ, Snchez-lvarez JC, Caadillas-Hidalgo FM, Galn-Barranco JM, Moreno-Alegre V,
Mercad-Cerd JM. Gua de prctica clnica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia para el
diagnstico y tratamiento del paciente con una primera crisis epilptica en situaciones de urgencia. Rev
Neurol. 2009;48:39-50.
37
Definicin
Tradicionalmente se ha considerado que la
actividad convulsiva debe persistir al menos
durante 30 minutos para poder afirmar que
estamos ante un status epilepticus (SE); sin
embargo recientemente- segn la opinin
clnica de la mayora de expertos, las
convulsiones simples que no forman parte de
un episodio de SE no duran ms de 2
minutos, por lo que se ha sugerido que los 30
minutos de actividad convulsiva son un
perodo de tiempo demasiado largo para ser
un criterio operativo y -con un propsito
clnico prctico- han propuesto
10 minutos de actividad convulsiva clnica
o electroencefalogrfica como el perodo de
tiempo que nos permite hacer el diagnstico
de SE
1
. Otros autores reducen incluso a 5
minutos la duracin del status, especialmente
en el generalizado tnico-clnico
2
.
Epidemiologa
La incidencia media del SE es al menos de
un 20/100.000 en los pases industrializados.
La incidencia sigue una distribucin bimodal
con ndice mayor durante el primer ao de
vida y tras los 60 aos.
Las causas ms comunes en los nios
son las crisis febriles y las infecciones,
mientras que en los adultos son la
enfermedad cerebrovascular y el abandono
de los antiepilpticos.
El SE tiene una mortalidad a corto plazo
de un 20% por lo que est justificado un
tratamiento precoz y agresivo.
Manejo
En un principio, ante un paciente en SE,
la primera medida deber dirigirse a
mantener la funcin cardiorrespiratoria
(va area permeable, ventilacin y
circulacin, como ante cualquier paciente
en situacin crtica).
Tratamiento ambulatorio del SE: hoy se
admite que el tratamiento del SE debe
iniciarse lo antes posible incluso a nivel
ambulatorio, por miembros de la familia
entrenados o personal paramdico. En
estas circunstancias el uso de
diazepam intrarrectal, lorazepam y
midazolam intranasal a nivel ambulatorio
Introduccin
El status epilepticus (SE) es la mxima expresin clnica de la epilepsia. Es una
urgencia mdica que requiere tratamiento inmediato y vigoroso dirigido a dete-
ner toda actividad convulsiva, sea clnica o electroencefalogrfica.
7. TRATAMIENTO DEL ESTADO
DE MAL EPILPTICO
Dr. F.J. Lpez-Trigo, Dr. P. Ortiz y Dra. T. Blanco Hernndez
38
ha permitido una reduccin entre un 40 y
un 60% de los pacientes que llegan en
estado convulsivo al hospital.
Simultneamente, o tan pronto como sea
posible, se obtendr una va intravenosa para
la inyeccin de la medicacin y la extraccin
de sangre para la medicin de los niveles de
glucosa, electrolitos, hemograma, funcin
heptica y renal, determinacin de txicos y
niveles de antiepilpticos. Si no se consigue
rpidamente una glucemia o el resultado
muestra una hipoglucemia, iniciar una
perfusin de glucosa i.v. con 50 ml de la
solucin al 50%. En los adultos una
inyeccin de tiamina (250 mg i.v.) debe
preceder a la administracin de glucosa,
como profilaxis de la encefalopata de
Wernicke. Monitorizacin
electrocardiogrfica (ECG).
Medidas generales hospitalarias:
1. Estudiar la etiologa.
2. Estudiar la funcin heptica.
3. Puncin lumbar.
4. Analtica de orina.
5. Anlisis de txicos.
6. Iniciar monitorizacin EEG.
7. Iniciar terapia presora.
8. Corregir los trastornos fisiolgicos y
complicaciones mdicas.
9. Trasladar al paciente a la UCI.
10. Iniciar la monitorizacin de la
presin intracraneal.
Tratamiento farmacolgico:
1. Primera lnea:
Diazepam: se utiliza la formulacin i.v.,
en bolo, sin diluir, a razn de 0,15-
0,25 mg/kg hasta un mximo de 20 mg. Se
administra a una velocidad de
2 mg/min (sin exceder los 5 mg/min),
interrumpindola cuando cede la crisis, lo
cual suele ocurrir entre 1 y 3 minutos
despus de la inyeccin. Si la crisis no ha
cedido en 5 minutos puede repetirse la
dosis. La accin dura slo 20 o 30 minutos,
por lo que si se utiliza esta benzodiacepina
debe iniciarse a continuacin el tratamiento
con fenitona. Tngase en cuenta que la
farmacocintica se ve afectada en
enfermedades hepticas
3,4
.
Los ancianos tienen una susceptibilidad
especial a los efectos de las benzodiacepinas, a
causa de su mayor sensibilidad a la accin
farmacolgica (experimentan a dosis ms
bajas tanto los efectos beneficiosos como los
perjudiciales). Este efecto se debe, en parte, a
la acumulacin del principio activo por
deficiencia en su biotransformacin heptica.
Si se emplea en dilucin debe ser fresca,
ya que los plsticos pueden adsorberlo. La
dilucin a mayor concentracin de 20 mg
de diazepam en 250 mg de disolvente
(4% de dextrosa y 0,18% de cloruro
sdico) puede precipitar.
Si no se dispone de va i.v. puede
utilizarse el diazepam intrarrectal a razn
de 10-20 mg (Stesolid)
5-8
, o midazolam
intranasal (0,2 mg/kg)
9
, especialmente en
nios. A esta dosis no se ha informado de
alteraciones respiratorias.
Clonacepam: se administra a razn de
1 mg por va i.v. en bolo en ms de 30
segundos; puede ser repetido hasta cuatro
veces. Debe ser mezclado con el diluyente,
inmediatamente antes de inyectarlo. El
comienzo de la accin es rpido (1 minuto)
y su duracin es de 24 horas. Presenta una
tolerancia aguda al efecto anticonvulsivante
menor que diazepam y lorazepam. Su
inconveniente con respecto a las otras
benzodiacepinas es el mayor efecto sedante.
Al igual que con el diazepam, el riesgo de
depresin respiratoria es mayor en los casos
de lesin cerebral (focal o metablica) y en
los ancianos. En raras ocasiones se ha
observado hipotensin y colapso
cardiovascular y probablemente ocurra slo
cuando se inyecta demasiado deprisa.
Loracepam: se administra en bolo
intravenoso. Como el medicamento es solo
moderadamente soluble en lpidos, la
velocidad de inyeccin no es crtica.
Usualmente est disponible en ampollas que
contienen 4 mg en 1 ml. La dosis es de
0,07 mg/kg (hasta un mximo de 4 mg).
Esta dosis se puede repetir si en 10 minutos
no se ha observado efecto. No se recomienda
la infusin a largo plazo. El loracepam no
produce tromboflebitis o dolor en el lugar de
la inyeccin, como ocurre con el diacepam.
La induccin de hipotensin es rara. La
depresin respiratoria se produce a una
frecuencia similar a la registrada en el caso del
diacepam (10%) pero, a diferencia de ste, o
se produce tras la primera inyeccin o no se
produce en absoluto. No se han descrito
alteraciones en la frecuencia o en el ritmo
cardaco. Una de sus mayores ventajas es la
duracin de su accin (superior a las 24
horas). Al ser poco liposoluble no hay riesgo
de acumulacin en tejidos grasos y posterior
redistribucin. Su principal desventaja es el
rpido desarrollo de tolerancia. La accin de
las dosis iniciales persiste durante
aproximadamente 12 horas (frente al breve
perodo de accin del diacepam) pero las
administraciones posteriores son menos tiles
y hay que utilizar otros AE.
2. Segunda lnea:
Fenitona: se administra por va i.v. a
razn de 15-18 mg/kg; a una velocidad de
50 mg/min; en los ancianos la velocidad
de infusin debe ser inferior a 20 mg/min,
monitorizacin del ECG y de la presin
sangunea. Fenitona es incompatible con
soluciones que contengan glucosa.
Su administracin puede ser continuada
como terapia crnica. Tiene poco riesgo de
acumulacin. Produce relativamente poca
depresin del SNC o respiratoria. La
hipotensin es comn. Es esencial la
monitorizacin ECG y los niveles
plasmticos. Debe ser administrada con suero
fisiolgico, en bomba de infusin. No debe
administrarse conjuntamente con otros
medicamentos. Nunca debe administrarse
por va i.m. Como su accin tarda un tiempo
(de 10 a 30 min) y su administracin ha de
ser lenta, muchos autores consideran que
debe administrarse simultneamente con
diazepam, en otra va i.v.
Fosfenitona: fue aprobada en 1996 para el
tratamiento del SE en Estados Unidos. Se
metaboliza en el hgado. Su vida media es de
14 horas. Aunque la solucin est preparada
para su uso por va i.v. o i.m, la lenta
absorcin de esta ltima la desaconseja en el
tratamiento del SE, debindose administrar
por va i.v a dosis de 15 a 20 mg /kg a una
velocidad de 100-150 mg/mn, por tanto mas
rpida que la fenitona.
3. Tratamiento del estatus refractario:
Definido como el SE que contina a pesar
de un tratamiento inicial adecuado, con un
antiepilptico de primera y segunda lnea.
Los frmacos que se utilizan son:
Fenobarbital: la dosis inicial es de 15-
20 mg/kg (a la velocidad de 50-75 mg/min).
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE MAL EPILPTICO
39
40
Se recomienda que la infusin dure ms de
30 minutos, aunque podra administrase ms
rpidamente si fuese necesario seguir los
controles pertinentes en cuanto a la sedacin,
la hipotensin y la depresin respiratoria que
puede producir. Si el paciente ya ha estado
recibiendo benzodiacepinas intravenosas el
potencial de sufrimiento respiratorio
probablemente estar aumentado, por lo que
debe tenerse a mano el soporte respiratorio.
La probabilidad de que un antiepilptico
utilizado como segundo o tercer agente
teraputico, cuando han fracasado otros
agentes utilizados inicialmente, yugule las
crisis, es bastante baja; se ha cifrado en
torno al 7%
10
. Esto se debe probablemente
a la prdida de eficacia de estos
medicamentos conforme aumenta la
duracin del SE. Estos datos suscitan la
cuestin de si una vez fracasados los
antiepilpticos convencionales no se debera
pasar directamente la terapia definitiva con
agentes anestsicos (midazolam, propofol o
barbitricos).
En muchos pacientes en los que las
convulsiones continan a pesar del
tratamiento con benzodiacepinas se
prefiere fenobarbital a fenitona como
tratamiento inicial, debido a la rapidez de
su accin, habida cuenta de lo ya dicho
sobre el papel desempeado por los
frmacos de segunda lnea.
Pentobarbital: no existen publicaciones
con series largas, sino casos aislados o
pequeas series, y aun as es ampliamente
utilizado.
Existe un metaanlisis a favor del uso de
midazolam, sobre todo en nios, a dosis
0,2 mg/kg seguido de una dosis de
mantenimiento de 0,1-0,4 mg/kg/hora
11
.
Tambin se ha utilizado lorazepam a
dosis de 1-9 mg/hora. Ambos presentan
los problemas ya conocidos de depresin
respiratoria e hipotensin.
Propofol: su utilizacin se ha extendido
ampliamente y las dosis varan bastante
segn los autores; una media se sita entre
3-5 mg/kg seguido de una perfusin
continua de 1-18 mg/kg/hora
hasta conseguir el control de las crisis.
Propofol, especialmente en nios, se ha
asociado a lo que se ha denominado
sndrome por infusin de propofol, fallo
cardiaco, rabdomilisis, acidosis metablica,
insuficiencia renal y a veces muerte. Se ha
informado de que supondran factores de
riesgo: dosis altas, uso prolongado,
tratamientos de soporte con
corticosteroides y catecolaminas y
posiblemente un ndice de masa corporal
bajo. Estas fatalidades se publicaron
tambin cuando propofol se asociaba a
dietas cetognicas. Sin embargo, un
sndrome similar se ha publicado con
tiopental, y los componentes del sndrome
pueden atribuirse al SE slo, sugiriendo
que el sndrome podra estar provocado por
la combinacin de sedacin
-anticonvulsivantes- SE y supresin
farmacolgica de la actividad cerebral.
Otros anestsicos como isoflurane,
ketamina y lidocana han sido utilizados
en casos aislados, tras el fracaso de los
frmacos convencionales.
4. Nuevas opciones:
La aparicin de nuevos frmacos
antiepilpticos, con la posibilidad de ser
administrados por va i.v., ha abierto
nuevas posibilidades de tratamiento antes
del uso del coma inducido, con mucho
menos riesgo de efectos adversos.
Valproato: se ha introducido en teraputica
la forma i.v. Tiene un efecto mnimo sobre la
presin arterial, el ritmo cardiaco y la funcin
respiratoria, por ello debe ser especialmente
tenido en cuenta en los pacientes con
compromiso cardiovascular en quienes los
tratamientos estndar pueden suponer un
riesgo importante. La dosis usual inicial es de
25-30 mg/kg y debe administrarse sin diluir
a velocidades de 500 mg/min en adultos.
Continuar con 2 mg/kg/hora. Se ha
informado de encefalopata hiperamonimica
tras la carga intravenosa de valproato, por lo
que debera vigilarse esta eventualidad
mediante la medicin de amonio en sangre o
mediante el EEG. Valproato est
contraindicado en los pacientes con
trastornos del ciclo de la urea
12,13
.
Levetiracetam: infusiones rpidas hasta
de 4.000 mg en 15 min o 2.000 mg en 5
minutos han sido bien toleradas.
No sufre metabolismo heptico ni tiene
interacciones con otras medicaciones, con
mnimo riesgo cardiovascular y
respiratorio y pocos efectos sedantes. Los
datos clnicos que avalan levetiracetam
como un frmaco prometedor en el
tratamiento del SE, especialmente en caso
de fallo heptico, siguen siendo escasos,
por lo que son necesarios estudios ms
extensos.
Lacosamida: hasta la fecha no hay
ningn trabajo sobre el tratamiento del
SE con lacosamida, aunque desde el perfil
farmacolgico
14,15
es un frmaco muy
prometedor sobre todo desde la
comercializacin de su frmula i.v.
16
La
dosis i.v. a utilizar se sita entre 200 y
800 mg/d, en dos dosis, administradas en
bolos, sin diluir, en 3 a 5 minutos, con un
mnimo de separacin entre las dos dosis
de 15 a 30 min. Esta dosis ha sido bien
tolerada, presentando algunos pacientes
nicamente somnolencia y mareo
2,17
.
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE MAL EPILPTICO
41
Tabla 1.
MINUTOS TRATAMIENTO ALTERNATIVA
0
5
20
Diagnstico y medidas generales
Diazepam 0,15-0,25 mg/kg hasta un
mximo de 20 mg a una velocidad de
2 mg/min (sin exceder los 5 mg/min)
Fenitona i.v. de 15-18 mg/kg;
(50 mg/mn); en los ancianos la velocidad
de infusin debe ser inferior a 20 g/min
Clonacepam 1 mg por va i.v. en bolo en ms de
30 segundos; puede ser repetido hasta cuatro veces
Lorazepam
Midazolam
Valproico La dosis usual inicial es de 25-30 mg/kg y debe
administrarse sin diluir a velocidades superiores a los 500
mg/min en adultos. Continuar con 2 mg/ kg/hora
Levetiracetam Infusiones rpidas hasta de 4.000 mg en
15 min o 2.000 mg en 5 minutos han sido bien toleradas
Lacosamida 200 y 800 mg/d, en dos dosis, administradas
en bolos, sin diluir, en 3 a 5 minutos, con un mnimo de
separacin entre las dos dosis de 15 a 30 min
Fosfenitona i.v a 15 a 20 mg /kg a una velocidad de
100-150 mg/mn
42
Bibliografa
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MINUTOS TRATAMIENTO ALTERNATIVA
40 Fenobarbital 15-20 mg/kg (a la
velocidad de 50-75 mg/min).
Se recomienda que la infusin dure ms
de 30 minutos
Midazolam
sobre todo en nios a dosis 0,2 mg/kg seguido de una dosis
de mantenimiento de 0,1-0,4 mg/kg/hora
Propofol
3-5 mg/kg seguido de una perfusin contina de 1-18
mg/kg/hora
>60 Pentobarbital dosis de carga
5-15 mg/kg en 1 hora; seguida de dosis
de mantenimiento de 0,5 a 5 mg/kg/h
Tiopental bolos de 100 a 250 mg en 20 segundos, bolos
de 50 mg cada 3 minutos hasta el control de las crisis,
seguido de infusin de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/hora
43
Diagnstico diferencial
Sncope vasovagal (en especial convulsivo),
sncope cardiognico, crisis psicgena,
migraa, trastornos del movimiento,
parasomnias, narcolepsia.
Etiologa de las epilepsias de
inicio en la adolescencia por
orden de frecuencia
Epilepsia generalizada idioptica (EGI):
70% (epilepsia ausencias juvenil,
epilepsia mioclnica juvenil).
Epilepsia temporal mesial (ETM): 20%
Otras epilepsias focales sintomticas/
probablemente sintomticas: 8%
E. mioclnicas progresivas: 1%
Epilepsias focales idiopticas: 1%
Caractersticas de la EGI
Tipo de crisis: ausencias, mioclonas y
CGTC
E. neurolgica: normal
Resonancia magntica (RM): normal
Electroencefalograma (EEG): ritmo de
fondo normal. PO y PPO >2,5 Hz
bilateral, crtica y frecuentemente
intercrtica en pacientes no tratados,
trazados postcrticos o mediante
activaciones (HV, ELI, privacin de
sueo, sueo y despertar). Pueden existir
asimetras y focalidades no consistentes.
Datos clnicos frecuentes: ritmo
circadiano de las crisis con predominio
matutino (despertar), alta sensibilidad a la
privacin de sueo, alcohol, estrs, drogas
etc., las ausencias (incluidos los estatus) y
las mioclonas (incluidas las inducidas por
praxis), pueden ser poco relevantes y slo
referidas tras interrogatorio especfico.
Pueden existir automatismos, auras y
lateralizaciones poco consistentes.
Las EGI presentes a esta edad suelen
recurrir a la retirada del tratamiento.
S. de EGI que se inician o
persisten en el adolescente
Epilepsia de ausencias juvenil
Mioclonas periorales con ausencias
Epilepsia mioclnica juvenil
Mioclonas palpebrales con ausencias
EGI con slo CGTC
Epilepsia con ausencias mioclnicas
EGI con ausencias fantasmas
8. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS EPILEPSIAS EN POBLACIONES
ESPECIALES: ADOLESCENTES
Dra. E. Lpez-Gomriz y Dra. T. Villarroya
44
Tratamiento en la EGI
Pautas generales
Evitar factores precipitantes
(frecuentes a esta edad): privacin de
sueo (dormir antes de trasnochar),
alcohol, cocana, estrs y fatiga
excesivos (marihuana: son
convulsivgenas las oscilaciones
bruscas de nivel).
En caso de fotosensibilidad
prevencin especfica: gafas azules,
oclusin monocular > 2,5 m de
distancia a pantallas, luz ambiental.
Insistencia en el cumplimiento del
tratamiento (frecuente suspensin de
fin de semana para tomar alcohol por
un concepto errneo de la norma).
Evitar sobreproteccin: compatibilizar
normas con el tipo de vida a esa edad.
Empleo de lorazepam 1mg,
v.o./sublingual en situaciones de
riesgo: al acostarse tras privacin de
sueo o en caso de clster de
mioclonas o ausencias para prevenir
la generalizacin.
Emplear frmacos antiepilpticos (FAE)
con los menores efectos secundarios a nivel
cognitivo, metablico, hormonal y
teratognico (mujeres), en monoterapia
siempre que sea posible.
La mayora de las EGI se controlan
con FAE en el rango mnimo
teraputico.
FAE de eleccin
cido valproico (clsico): eficaz en
ausencias, mioclonas y CGTC. Efectos
secundarios especialmente metablicos,
hormonales y teratognicos.
Levetiracetam: eficaz antimioclnico
(puede ser de 1 eleccin en EMJ),
menor eficacia en ausencias y CCTG.
Zonisamida: eficacia (escasas series
publicadas) especialmente en
ausencias y CGTC, parece que
menor en mioclonas.
Lamotrigina: eficacia moderada en
ausencia y CGTC, es promioclnico
en monoterapia, pero puede ser
sinrgico asociado al cido valproico.
Otros FAE que pueden ser empleados
en EGI: topiramato, etosuximida (en
ausencias), fenobarbital/primidona
(pueden empeorar las ausencias),
clobazam y clonacepam.
FAE desaconsejados en la EGI (pueden
inducir empeoramiento):
Carbamacepina, oxcarbacepina,
fenitona, vigabatrina, tiagabina,
gabapentina, pregabalina.
Epilepsias focales del adolescente
FAE de eleccin: pautas similares al adulto,
minimizando siempre los efectos
secundarios especialmente a nivel cognitivo.
Evaluacin quirrgica precoz en la ETM
intratable (integracin sociolaboral).
Bibliografa
Panayotopoulos CP. Epileptic Syndromes and their Treatment. London: Springer-Verlag; 2007.
Shorvon S. Handbook of Epilepsy Treatment. Oxford: Blackwell Science; 2000.
45
Datos generales sobre
los ancianos
Actualmente se consideran ancianos los
mayores de 65 aos.
Las crisis epilpticas (CE) como sntoma
y la epilepsia como enfermedad crnica
es ms frecuente en ancianos que en
otras pocas de la vida.
Son ms sensibles a los efectos adversos
dosis-dependientes de los frmacos en
general y de los antiepilpticos (FAE) en
particular como consecuencia de:
Envejecimiento del organismo como
proceso de deterioro fsico e
intelectual.
Pluripatologa. Aumento de
farmacoterapia e interacciones
medicamentosas.
Cambios en la farmacocintica y la
farmacodinmica de los FAE.
En ocasiones la falta de apoyo social y
el deterioro cognitivo condicionan la
ingesta inadecuada de FAE y dificultad
para obtener los datos en la anamnesis.
Los pasos diagnsticos y teraputicos de
la epilepsia en los ancianos sigue las
mismas pautas generales que en el resto
de edades, pero con rasgos prcticos
diferenciales que se exponen a
continuacin.
Diagnstico de epilepsia
de inicio en ancianos
Se basa en los datos anamnsicos y
exploratorios. Electroencefalografa
(EEG) en sus diversas formas para
demostrar el mecanismo epileptognico
de los sntomas y las pruebas analticas y
neurorradiolgicas, fundamentalmente
resonancia magntica (RM) cerebral,
para demostrar la etiologa del
proceso.
Datos anamnsicos:
Caractersticas diferenciales de los
episodios epilpticos: aparicin brusca,
recurrentes, con sntomas similares o
parecidos en los distintos episodios.
Duracin variable pero con recuperacin
total intercrisis.
Qu sntomas nos deben hacer sospechar
que pueden ser CE y su diagnstico
diferencial en el anciano:
Episodios focales neurolgicos
motores, sensoriales, sensitivos, del
lenguaje sin prdida de conciencia,
cuyo mecanismo patognico en el
anciano con frecuencia es vascular
(TIA), epilptico (CPS), psicognico
o con menor frecuencia
desmielinizante.
9. EPILEPSIA EN EL ANCIANO
Dr. M. Garca
46
Episodios de torpeza mental,
conductas extraas, gestos-
movimientos-lenguaje sin sentido,
con parcial o total desconexin del
medio exterior que pueden ser
interpretados como CPC.
Crisis convulsivas CC generalizadas
con o sin prdida de conciencia.
Prdidas bruscas de conciencia con o
sin aviso previo y que en el anciano
hay que diferenciar de los sncopes
(muy frecuentes) por las diferentes
implicaciones teraputicas.
No es infrecuente el inicio de una
epilepsia en el anciano en forma de
estatus epilptico, si es convulsivo
fcil de diagnosticar y urgente de
tratar y el no convulsivo fcil de pasar
desapercibido para el mdico como
cuadros psiquitricos, confusionales o
de otro diagnstico.
EEG
El origen epileptognico de estos episodios
y estatus se consigue mediante el registro
de las CE de urgencia o en monitorizacin
prolongada con vdeo-EEG, ECG y
EMG.
Diagnstico etiolgico
Las crisis epilpticas ms frecuentes en el
anciano son las focales con o sin
generalizacin secundaria y una etiologa
conocida (sintomticas):
1. Crisis sintomticas agudas: aparecen
en el contexto de una patologa
neurolgica aguda, cuya etiologa en
orden de mayor frecuencia es:
vascular, metablica, txico-
farmacolgica, traumtica, infecciosa.
2. Crisis sintomticas remotas:
producidas por una etiologa que
ocurri en el pasado (meses o aos)
que pudo o no ocasionar CE, se
forma un foco epilptico y origina
una epilepsia de aparicin tarda. La
patologa vascular es la ms frecuente,
seguida a distancia por patologa
traumtica, degenerativa, tumoral y
carencial.
3. Otro grupo menos frecuente son las
de etiologa desconocida que
llamamos criptognicas. Para llegar a
catalogarlas en este grupo se debe
descartar en el anciano patologa
paraneoplsica, tumoral infiltrativa
(gliomas, linfomas, metstasis),
infecciosa crnica (les, tuberculosis,
cisticercosis, virus de la
inmunodeficiencia humana, hongos,
enfermedad de Whiple), autoinmunes
(conectivopatas, vasculitis),
endocrinas (tiroiditis de Hashimoto)
y carenciales entre otros diagnsticos,
sobre todo si aparecen otros sntomas
neurolgicos o trastornos de otros
rganos.
4. Todava de menor frecuencia de
inicio en el anciano est la epilepsia
idioptica o primaria que tiene una
base gentica. Si aparece es en forma
de CC generalizadas o de estatus no
convulsivo de ausencias con un
desencadenante frmaco-metablico.
Con frecuencia en el anciano se
imbrican varios factores etiolgicos
en la aparicin de las CE.
Tratamiento de la epilepsia en
ancianos
Normas generales
Seguridad diagnstica de que son CE.
Vigilar la aparicin de efectos
secundarios, que son ms frecuentes en
el anciano por la estrecha ventana
teraputica y con frecuencia achacados a
otras patologas.
Buen hbito de sueo, vida
psicolgicamente equilibrada y sin
alcohol.
Evitar los frmacos favorecedores de CE
y si se emplean vigilar muy de cerca.
Recomendable leer los prospectos de los
frmacos administrados a los ancianos
para saber si favorecen las CE.
Tratamiento etiolgico: retirar el
frmaco. Corregir la hipoglucemia,
hipo-hipernatremia, hipomagnesemia, hi-
pocalcemia e hipoxemia. Bajar cifras de
tensin en la encefalopata hipertensiva.
Ciruga de procesos expansivos.
La ciruga de procesos no evolutivos rara
vez est indicada en ancianos. Tratar la
infeccin.
Manejo de los FAE en los
ancianos
El objetivo es eliminar las crisis y no
tener efectos secundarios.
Tratamiento individualizado en funcin
de las patologas y envejecimiento del
anciano, de los efectos secundarios
potenciales del FAE a usar, de la
gravedad de las CE y de la etiologa de la
clnica.
Monoterapia siempre que sea posible.
Levetiracetam y lamotrigina son
frmacos de primera eleccin en el
anciano por su amplio espectro, buen
perfil farmacocintico y pocas
interacciones con otros frmacos.
Introduccin del FAE a dosis ms bajas
que en adultos, con un escalado lento y
mnimas dosis de mantenimiento que
controlen las CE sin producir efectos
adversos. Para conseguirlo estrechar la
vigilancia en los primeros meses de
terapia y seguimiento a largo plazo por el
neurlogo.
En epilepsias sintomticas agudas la
suspensin de FAE debe realizarse
progresivamente en semanas o meses una
vez eliminada la causa desencadenante o
estabilizada la enfermedad estructural.
En epilepsias remotas y criptognicas la
introduccin de FAE desde la primera
CE y la retirada debe ser muy
restringida, es mejor dejarlos con dosis
bajas de un FAE de por vida.
Estatus epilptico o CE frecuentes
precisan dosis altas de FAE para su
control; conseguido ste se reducir
lentamente a dosis bajas y
monoterapia.
Ciertos efectos secundarios de los FAE
son alteraciones que los ancianos pueden
ya tener por el envejecimiento (deterioro
cognitivo en funcin de efectos cognitivos:
todos los FAE, osteoporosis: PB-PMD-
CBZ-PHT-VPA, arritmias cardiacas
CBZ-PHT-OXC, hiponatremia: CBZ-
OXC, temblor VPA). En estos casos
evitar dichos FAE.
EPILEPSIA DE INICIO EN EL ANCIANO
47
48
Pronstico de la epilepsia
del anciano
Mayor morbilidad (fracturas, edema
agudo de pulmn, traumatismo
craneoenceflico) y mortalidad que a otras
edades. Sin embargo, la gran mayora de
CE agudas y crnicas se controlan con
FAE.
Bibliografa
Diagnstico y tratamiento de la epilepsia en el anciano. Sociedad Andaluza de Epilepsia. Gua Andaluza de
Epilepsia 2009. Madrid: EMISA; 2009.
Mauri JA, Vadillo FJ. Crisis y epilepsia en el anciano. Barcelona: Viguera editores; 2005.
Orientacin diagnstica de las crisis epilpticas en los ancianos. Guia oficial para el diagnstico y
tratamiento de la epilepsia de la SEN. Barcelona: Thompson Reuters; 2008.
49
Mujer frtil y epilepsia
1. Considerar los efectos metablicos y
cosmticos de los frmacos
antiepilpticos (FAE).
2. Considerar las interacciones con los
anticonceptivos (AC):
Anticonceptivos trifsicos;
anticonceptivos slo de gestgenos;
implantes subdrmicos y parches
transdrmicos, interaccin con FAE
inductores enzimticos.
No hay contraindicacin con anillos
vaginales. Se puede usar la pldora
del da despus a dosis altas.
Medroxiprogesterona depot: no se
altera con FAE inductores. Riesgo de
osteopenia en uso prolongado,
asociada a la inducida por el
antiepilptico.
3. Considerar a toda mujer con epilepsia
en edad frtil como futura gestante.
4. Utilizar FAE con menor potencial
teratognico. No hay FAE que no tenga
efectos indeseados sobre la gestacin.
Frmacos a evitar: fenitona,
cido valproico, fenobarbital,
primidona.
5. Suplementos con cido flico al menos
3 meses antes de la concepcin (0,4-0,5
mg/d, y en las pacientes que toman
VPA y CBZ, 5 mg/d).
10. TRATAMIENTO EN SITUACIONES
ESPECIALES: MUJER FRTIL Y EMBARAZO
Dra.T. Villarroya y Dra. E. Lpez Gomriz
No lnteraccin AC accin E y P accin E accin P accin FAE
LEV, VPA, GBP,
VGB, PGB, ZNS,
TGB, BZD
CBZ, PB, PHT, FBM,
OXC, PRM
TPM
(a ms de 200 mg/d,
no con dosis menores)
LTG
(a ms de 300 mg/d,
dosis menores no hay
datos)
Etinilestradiol reduce
niveles de:
1.- LTG 50%
(no se afecta cuando
est asociada a VPA)
2.- VPA
Retirada de AC:
intoxicacin por LTG
AC: anticonceptivos, E: estrgenos, FAE: frmaco antiepilptico; P: progesterona
50
Antes de la gestacin informar
de los riesgos de:
1. Efectos de las crisis incontroladas sobre
el feto y la madre.
2. Riesgo de malformaciones mayores y
menores inducidas por los FAE. Informar
sin generar ansiedad del riesgo de
malformacin; en la poblacin general es
del 3%, en madres con epilepsia se
encuentra entre el 4 y 9%, destacando
que cuidando todos los factores, un 4%
se diferencia poco del riesgo basal.
3. El tipo de epilepsia, su herencia y
posible aparicin en la descendencia,
tanto a la paciente como a su pareja.
4. En general, no desaconsejar la gestacin
por la epilepsia.
Planear la gestacin
1. Cambiar al FAE ms apropiado
6 meses antes de la gestacin
programada, en caso de que se
considere que se ha de realizar un
cambio. No se recomiendan cambios de
los FAE inmediatamente antes o
durante la gestacin.
2. Utilizar monoterapia. Se puede plantear
durante el periodo de ajuste de
tratamiento previo a la gestacin.
3. Las menores dosis posibles. Si las dosis son
elevadas intentar fraccionarlas. Se puede
plantear durante el periodo de ajuste de
tratamiento previo a la gestacin.
4. Control de niveles plasmticos previo a
la gestacin.
5. Intentar reduccin/retirada del FAE
antes y durante el primer trimestre de la
gestacin, si es posible (en libres de
crisis los 2 aos previos como mnimo).
6. Recordar los efectos cognitivos de los
FAE sobre el feto. Sobre todo VPA, PB,
PMD, aun con dosis bajas.
7. Recomendaciones FDA:
FDA categora D (evidencia de dao
fetal): fenitona, fenobarbital,
primidona y cido valproico.
FDA categora C (no hay suficientes
estudios controlados): resto de FAE.
En cualquier caso se ha de individualizar
y no existe una norma aplicable a todas las
pacientes. Seleccin del FAE idneo (el ms
eficaz, con menores efectos secundarios y
menor riesgo de teratogenia). Se ha de
tener en cuenta que influir tanto el tipo de
frmaco como la dosis.
Si la mujer est ya embarazada
1. Control por tocologa como embarazo
de riesgo (diagnstico precoz de
malformaciones).
2. Si las crisis estn controladas no hay
beneficios en el cambio de tratamiento.
3. Si las crisis no estn controladas debe
continuar el esfuerzo teraputico
para controlar las crisis durante la
gestacin. A partir de la semana 14 se
minimiza el riesgo de teratogenia,
enfocando el tratamiento a evitar la
crisis convulsiva en etapas avanzadas.
4. Control de niveles plasmticos:
Individualizar y ajustar segn los
frmacos utilizados (en ocasiones
puede ser necesario mensualmente):
I TPM: desciende 30-35% en el
segundo trimestre,
I LTG: desciende 68%
(glucorinizacin heptica,
eliminacin renal), sobre todo en
torno a las semanas 15 y 30;
I LEV: (por su eliminacin renal y el
aumento de flujo renal durante
gestacin) plantear aumento de
dosis a partir del segundo trimestre.
I ZNS: podran existir descensos de
niveles, valorar ajuste al final del
segundo trimestre.
I VPA (> fraccin libre), CBZ, PHT,
PB, PMD: control de niveles
plasmticos (NP) en torno a las 12
y 26 semanas con ajuste de dosis.
5. Administracin de vitamina K al neonato
cuando se emplean FAE inductores
enzimticos (se realiza de rutina).
6. Control de los niveles plasmticos a las
3 semanas despus del parto, en
particular para: LTG, LEV, CBZ y
OXC su porcin MHD.
7. Parto:
Vaginal recomendado. Cesrea si las
crisis son frecuentes (riesgo de crisis
durante el parto).
La anestesia epidural no est
contraindicada ni durante la labor, ni
durante el periodo expulsivo (ms bien
indicada para evitar crisis por dolor/estrs).
No hay contraindicacin documentada
para el uso de prostaglandinas para inducir
el parto ni para la interrupcin voluntaria
del embarazo.
Despus del parto
1. Volver a las dosis previas a la gestacin
en los 15 das postparto.
2. Valorar la lactancia materna: VPA,
CBZ: compatible con lactancia segn la
Asociacin Americana de Pediatra
(AAP). LTG: pocos casos. Si aparece
somnolencia/irritabilidad en el nio
controlar los niveles plasmticos en el
beb (siempre vigilar y valorar);
considerar lactancia mixta. En general,
se aconseja la lactancia materna.
3. Control postparto al incrementarse el
riesgo de crisis por trastornos del sueo
(lactancia), ajustar dosis/NP a las 2-3
semanas.
TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES: MUJER FRTIL Y EMBARAZO
51
Tabla resumen
EPILEPSIA CBZ LTG LEV TPM OXC
1- PARCIAL + + + + +
2- GENERALIZADA
- TC + ausencias + + +
- EMJ*,** + +
*En la mujer frtil plantea dudas el TPM y VPA.
**LEV no malformaciones mayores en monoterapia. Pocos casos (177).
Bibliografa
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Klviinen R, Tomson T. Optimizing treatment of epilepsy during pregnancy. Neurology. 2006;26 Supl
12:S59-63.
52
Tratamiento de las crisis en
pacientes con insuficiencia
heptica (IH) y/o renal (IR)
Insuficiencia heptica
Consideraciones generales
La enfermedad heptica influye en
varios factores como el enlentecimiento
del flujo heptico, la presencia de shunts y
la prdida de hepatocitos, que pueden
alterar la metabolizacin de los frmacos.
No se dispone de parmetros que midan la
funcin heptica residual.
El hgado patolgico produce menor
cantidad de albmina y alfa glucoprotena,
protenas a las que se fijan mltiples
frmacos. En caso de disfuncin heptica
puede aumentar la fraccin libre de
frmaco en suero por disminucin de la
unin a protenas, o por disminucin en
su metabolismo. Por este motivo se debe
intentar cuantificar la fraccin libre
cuando se determinen los niveles
plasmticos de frmacos antiepilpticos.
Las crisis pueden aparecer en cualquier
estadio de la encefalopata heptica.
Pueden estar relacionadas con el propio
proceso o con alteraciones inicas de la
glucosa u otros metabolitos. En caso de
coagulopata o de signos focales en la
exploracin se debe plantear la realizacin
de una prueba de neuroimagen
para descartar una lesin focal.
Tratamiento
Para el tratamiento es fundamental
corregir los desequilibrios metablicos y la
instauracin de medidas antiencefalopata.
El electroencefalograma (EEG) puede ser
til para detectar, adems de los hallazgos
tpicos de la encefalopata, actividad
intercrtica epileptiforme.
En caso de iniciar tratamiento
antiepilptico hay que tener en cuenta que
muchos pacientes se encuentran en una
EN SITUACIONES DE COMORBILIDAD:
INSUFICIENCIA HEPTICA, INSUFICIENCIA
RENAL, VIH, PACIENTE ONCOLGICO
Y TRASPLANTES
Dra. M. Bonet Valls
TRATAMIENTO DE EPILEPSIA EN SITUACIONES DE COMORBILIDAD
53
situacin de encefalopata mnima, con lo
que los efectos adversos relacionados con
el sistema nervioso central (SNC) pueden
ser ms evidentes. Se recomienda reducir y
fraccionar las dosis para mejorar la
tolerabilidad.
En general se recomiendan frmacos
antiepilpticos (FAE) con buen perfil heptico.
En el tratamiento de las crisis en
pacientes con porfirias son recomendables
GBP, PGB y LEV.
En pacientes con enfermedad de Wilson
si reciben tratamiento con d- penicilamina
hay que descartar un dficit de piridoxina
(que se manifiesta con crisis) y corregirlo
si es necesario.
Insuficiencia renal
Consideraciones generales
Las crisis pueden aparecer en el contexto
de una IR aguda (dentro de los 15
primeros das) o en la fase avanzada de
una insuficiencia renal crnica. Una
calculadora de aclaramiento de creatinina
est disponible en: http://nephron.com/cgi-bin/
CGSI.cgi
Adems de uremia, ante la presencia de
una crisis, hay que descartar:
Alteraciones electrolticas:
hiperpotasemia, hiponatremia,
hipomagnesemia, hipocalcemia.
Toxicidad por frmacos: merecen
especial atencin los antibiticos.
Beta lactmicos, cefalosporinas,
carbapenems y quinolonas pueden
desencadenar un estatus convulsivo o
no convulsivo.
Sepsis.
Encefalopata hipertensiva,
hemorragia intracraneal, hematoma
subdural: considerar la realizacin de
una prueba de neuroimagen.
En pacientes sometidos a dilisis:
dficit de tiamina o de piridoxina.
Encefalopata urmica: se caracteriza por
alteracin del estado mental, temblor,
asterixis, mioclonas y fasciculaciones. Las
crisis aparecen en un tercio de los casos y
suelen ser generalizadas tnico-clnicas o
mioclnicas, aunque tambin pueden ser
parciales. El EEG, adems de confirmar los
datos de encefalopata, puede diferenciar
entre mioclonus epilptico o no epilptico y
detectar un estatus no convulsivo.
Sndrome de desequilibrio post-
dilisis: suele aparecer tras las primeras
sesiones. Se caracteriza por inquietud,
irritabilidad, confusin, cefalea, nuseas,
vmitos, visin borrosa, asterixis y crisis.
Se atribuye a la formacin de edema
cerebral por desequilibrio osmtico al
eliminar la urea plasmtica ms
rpidamente que la cerebral.
Tratamiento
Al elegir un FAE se debe pensar en que
el volumen de distribucin est
aumentado en caso de edema y, que puede
que haya un aumento en la fraccin libre
plasmtica de frmacos si hay proteinuria.
Por este motivo se debe intentar
cuantificar la fraccin libre cuando se
determinen los niveles plasmticos de
frmacos antiepilpticos.
Tambin hay que considerar, en caso de
hemodilisis, la necesidad de suplementos
de frmacos despus de cada sesin
(cuanto mayor es la unin de un frmaco
a protenas plasmticas, menos
posibilidades hay de dializarlo).
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pacientes VIH+
Suelen aparecer con mayor
frecuencia en fases tardas. Conllevan
en general un mal pronstico y
suelen recurrir, por lo que se
recomienda plantear tratamiento tras
una primera crisis donde no se ha
detectado una causa reversible.
Causas ms frecuentes de crisis en
VIH:
Infecciones oportunistas:
Toxoplasmosis.
Meningitis criptoccica,
meningitis tuberculosa.
Encefalitis por citomegalovirus.
Cisticercosis.
Leucoencefalopata multifocal
progresiva.
Lesiones ocupantes de espacio:
Linfoma.
Absceso cerebral (tuberculoma,
criptococoma, Nocardia).
Alteraciones metablicas.
Txicos:
Foscarnet.
Otros:
Ictus.
Demencia asociada al VIH.
El FAE ideal para tratar a estos
pacientes:
No debera interferir con la
replicacin viral: VPA puede
aumentar la replicacin viral in
vitro (este hecho no se ha
confirmado en estudios in vivo).
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No debe interaccionar con los
antivirales: se debe evitar el uso de
frmacos inductores y de frmacos con
alta afinidad por la unin a protenas.
La hipergammaglobulinemia inducida
por el VIH aumenta la susceptiblilidad de
presentar reacciones de hipersensibilidad
con frmacos antiepilpticos aromticos,
por lo que stos se deben evitar.
Frmacos recomendables: GBP, LEV,
PGB.
Tratamiento de las crisis
en pacientes oncolgicos
Tumores cerebrales primarios
Se estima que un 30% de los pacientes
con tumores cerebrales presentarn crisis
epilpticas, especialmente los gliomas de
bajo grado.
Las crisis pueden estar relacionadas con
el propio tumor, con su tratamiento
(toxicidad por quimioterpicos, necrosis
post-radioterapia) o con complicaciones
(alteraciones electrolticas, infecciones
oportunistas).
No hay evidencia que justifique el
tratamiento profilctico, aunque s tras la
primera crisis.
En casos de farmacorresistencia valorar
la terapia combinada para el control de las
crisis. Las medidas que pueden influir en
el crecimiento tumoral (exresis
quirrgica, radioterapia y/o quimioterapia)
tambin pueden contribuir a mejorar el
control de las crisis.
Si se prev radioterapia craneal hay que
evitar frmacos aromticos (PHT, PB,
PRM y CBZ) ya que estos pacientes
tienen mayor riesgo de presentar
reacciones cutneas graves. Evitar el uso de
frmacos con efectos adversos cognitivos o
motores, que en pacientes con neoplasias
cerebrales pueden ser ms marcados.
Emplear frmacos con pocas interacciones.
Frmacos a considerar son: LEV, GBP,
PGB, VGB.
Crisis en pacientes con cncer sistmico
Se estima que alrededor de un 13% de
todos los pacientes oncolgicos pueden
tener crisis.
Las causas ms frecuentes son:
Alteraciones metablicas: hipoglucemia,
hiponatremia, hipomagnesemia,
hipocalcemia.
Crisis inducidas por frmacos: entre
otros pueden ser producidas por
cisplatino, busulfn, clorambucil,
5- fluoracilo, metotrexato y paclitaxel.
Otros frmacos a considerar son:
- interfern, ciclosporina A y agentes
usados en el tratamiento de la diarrea
(octetrido), antiemticos (ondasetrn) y
antibiticos (imipenem).
Metstasis intracraneales: provienen de
neoplasias pulmonares, mama, rin y
melanoma.
Sndromes paraneoplsicos; encefalitis
lmbica. Se manifiesta con alteraciones del
estado mental, alteracin mnsica y crisis.
Pueden preceder a la aparicin del tumor.
Se asocian a la presencia de anticuerpos
antineuronales en suero y/o en el lquido
cefalorraqudeo.
Infiltracin menngea carcinomatosa.
Complicaciones cerebrovasculares: ictus,
trombosis venosas, hemorragias
intraparenquimatosas.
56
57
Infecciones: las crisis suelen aparecer
cuando hay afectacin enceflica asociada.
Pueden ser por afectacin del lbulo
temporal de origen viral (herpes simple,
herpes 6 7) o por lesiones focales
(Aspergillus, Nocardia y Toxoplasma).
Complicaciones producidas por la
radioterapia craneal: pueden
manifestarse de forma precoz
(encefalopata aguda) o tarda
(radionecrosis o aparicin de angiomas
cavernosos).
Algoritmo diagnstico-teraputico.- Elaborado por el Grupo Espaol de
Investigacin en Neurooncologa (GEINO)
Paciente con cncer sistmico
que desarrolla una crisis
Neuroimagen
normal
Puncin lumbar
Normal
Txico
metablico
Corregir las alteraciones es el
tratamiento indicado
No recomendable usar
antiepilpticos a largo plazo.
Valorar su empleo en fase
aguda segn riesgo de crisis
Carcinomatosis leptomenngea
Toxicidad quimioterapia
Meningitis infecciosa
Tratamiento etiolgico
Empleo de antiepilpticos
generalmente de forma
transitoria
Tratamiento etiolgico
Empleo de antiepilpticos
a larogo plazo. Si la causa es
reversible empleo transitorio
Metstasis
Toxicidad RT
Infecciones
Leucoencefalopata posterior reversible
Accidente cerebrovascular
Encefalitis lmbica
Anormal
Afectacin menngea
Neuroimagen
anormal
Lesin
parenquimatosa
Es una crisis epiltica?
Anamnesis
Examen fsico
EEG
TAC/RM
pacientes trasplantados
Las crisis en los pacientes trasplantados
suelen ser un fenmeno aislado de origen
multifactorial que normalmente no
requiere tratamiento a largo plazo.
En la evaluacin pre-trasplante se
recomienda recoger el antecedente de crisis
en el pasado.
Es conveniente la realizacin de un
EEG, que en caso de alteracin del nivel
de conciencia, puede ser til para descartar
un estatus no convulsivo.
Factores desencadenantes a considerar:
Alteraciones de los electrolitos:
hipoglucemia, hiponatremia, hipomag-
nesemia (puede adems potenciar la
toxicidad de la ciclosporina),
hipocalcemia.
Neurotoxicidad por los
inmunosupresores: es importante
reconocer sntomas iniciales como
temblor e inquietud. Tanto ciclosporina
como tacrolimus (FK 506) pueden
producir crisis y un cuadro de
encefalopata posterior reversible. Es
importante sospechar precozmente la
posibilidad de toxicidad para determinar
niveles de frmacos y ajustar la dosis. Ver
tabla 2 y 3.
Carmustina y busulfn tambin pueden
producir crisis.
Se debe revisar el tratamiento
concomitante con otros frmacos
(imipenem).
Patologa cerebrovascular arterial o
venosa: es especialmente frecuente en el
postoperatorio del trasplante cardiaco
(hipoxia, mbolos). Debe realizarse un
estudio analtico (hemograma y
hemostasia) para descartar caogulopata
y/o trombopenia que aumente el riesgo
de sangrado. La tcnica de imagen de
eleccin es la RM, aunque en algunas
situaciones es preferible la TAC por su
rapidez y accesibilidad.
Infecciones del SNC: meningitis,
encefalitis y/o abscesos. Se debe revisar el
rgimen de profilaxis antibitica y
considerar la posibilidad de Aspergillus,
Nocardia y Listeria. Si hay sospecha
clnica considerar el estudio de LCR,
descartando previamente la posibilidad de
hipertensin intracraneal y
considerando el riesgo de complicaciones
post- puncin lumbar en caso de
coagulopata.
Linfoma u otras neoplasias.
El tratamiento antiepilptico debe ser
considerado tras una crisis si hay una
alteracin txico-metablica que no puede
ser corregida, si se aprecia una lesin
estructural o infeccin del SNC o si la
aparicin de nuevas crisis supone un riesgo
para el estado del paciente.
Se debe evitar FAE que puedan producir
reacciones idiosincrsicas que puedan
desencadenar un fallo catastrfico del
rgano o que puedan interaccionar con los
inmunosupresores (PHT, CBZ y PB
pueden reducir los niveles de ciclosporina
y de tacrolimus, se debe ajustar la dosis de
estos ltimos en caso de supresin del
tratamiento antiepilptico).
Frmacos a considerar son: LEV, GBP.
58
59
Bibliografa
Gil-Nagel A. Challenges in the management of epilepsy. The Neurologist. 2008;14 Suppl 1:S1-81.
Optimizing therapy of seizures in specific clinical situations. Neurology. 2006;67 Suppl 4:S1-63.
Zaccara G. Neurological comorbidity and epilepsy; implications for treatment. Acta Neurol Scand.
2009;120:1-15.
Tabla 2.- Interacciones entre inmunosupresores y FAE
Inmunosupresores FAE
Ciclosporina Inductores (CBZ, OXC, PB, PHT)
Sandimmun
Tacrolimus Inductores (CBZ, OXC, PB, PHT)

Prograf
/Advagraf
Corticoides Inductores (CBZ, OXC, PB, PHT)

Sirolimus Inductores (CBZ, OXC, PB, PHT)
Rapamune
Micofenolato No interacciones
CellCept
Azatiprina No interacciones
Imurel
Ciclofosfamida PB (leucopenia)
Genoxal
Tabla 3.- Efectos inmunosupresores en el SNC. Efecto

proconvulsivante
Inmunosupresores SNC/crisis
Ciclosporina +++
Sandimmun
Tacrolimus +++
Prograf
/Advagraf
Corticoides
Sirolimus
Rapamune
Micofenolato +
CellCept
Azatiprina
Imurel
Ciclofosfamida
Genoxal
60
Tabla 1.
Comorbilidad epidemiolgica
Los datos descritos en la literatura sugieren
que epilepsia y migraa son enfermedades
comrbidas, es decir, pueden ser
observadas en el mismo individuo ms
frecuentemente de lo esperado nicamente
por el azar.
Varios estudios demuestran que los
pacientes con epilepsia y/o migraa tienen
ms riesgo de padecer la otra enfermedad
que el resto de la poblacin (tabla 1).
Existen a su vez diferencias
epidemiolgicas entre ambas entidades:
Sexo: la migraa tiene un claro
predominio femenino que no se observa
en la epilepsia.
Edad: la migraa es ms frecuente en la
edad adulta, mientras que la epilepsia
aumenta en las edades extremas de la vida.
Comorbilidad clnica
En la mayor parte de los pacientes con
ambas enfermedades los ataques se
presentan sin una correlacin cronolgica
estricta. Sin embargo, migraa y epilepsia
pueden ocurrir en estrecha relacin
temporal y la cefalea preceder, acompaar
o seguir a la crisis epilptica.
Hemicrania epilptica: segn los
criterios de la ICDH-II puede ser
diagnosticada cuando una cefalea de
caractersticas migraosas de segundos a
minutos de duracin ocurre durante la
fase ictal de una crisis parcial, ipsilateral
a la descarga epilptica. En las series
publicadas slo el 2,2% de los pacientes
epilpticos presentaron cefalea ictal con
una duracin entre 30 y 60 segundos.
Cefalea postictal: puede presentarse
Introduccin
Epilepsia y migraa engloban un amplio porcentaje de los pacientes controlados
en consultas de Neurologa. Ambas forman parte de un grupo de enfermedades
neurolgicas crnicas caracterizadas por ataques recurrentes de disfuncin del
sistema nervioso con retorno a la situacin basal entre los mismos.
12. COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: MIGRAA
Dra. M. Asensio y Dra. L. Hernndez
PREVALENCIA EPILEPSIA PREVALENCIA MIGRAA
Poblacin general Pacientes migraosos Poblacin general Pacientes epilpticos
0,5-1% 1-17% 12% 24%
COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: MIGRAA
61
como cefalea tensional o ser
indistinguible de una migraa. Segn los
criterios de la ICDH-II ha de aparecer
en las tres horas posteriores a la crisis y
resolverse en 72 horas. Es mucho ms
prevalente en las epilepsias del lbulo
occipital, donde su presentacin
frecuentemente es migraosa.
Migralepsia: se define como la aparicin
de una crisis epilptica durante el aura
migraosa o en la hora siguiente a
la misma. En ocasiones resulta difcil
distinguir el aura visual de las crisis del
lbulo occipital y frecuentemente se
diagnostica de migralepsia a pacientes
con crisis occipitales y cefalea post-ictal.
Algunos datos pueden ayudarnos en el
diagnstico diferencial (tabla 2).
Tratamiento
Debido a que uno de los mecanismos
fisiopatolgicos de la migraa es la
hiperexcitabilidad neuronal, no es de
extraar que ciertos frmacos
neuromoduladores resulten eficaces en el
tratamiento de esta patologa.
Valproato y topiraramato han
demostrado su efectividad en la profilaxis
de la migraa mediante estudios
aleatorizados controlados. Otros frmacos
antiepilpticos como gabapentina,
levetiracetam, tiagabina y zonisamida
estn resultando eficaces en la profilaxis
migraosa. Lamotrigina ha demostrado
su eficacia como tratamiento profilctico
en un estudio doble ciego, y en estudios
abiertos tan slo en migraa con aura.
En cuanto a los frmacos
antiepilpticos, los pacientes migraosos
suelen presentar una mejor tolerancia que
los epilpticos. En parte podra ser
explicado por las dosis menores
empleadas en la migraa (tabla 3).
En los casos posibles emplearemos un
nico frmaco para tratar ambas
entidades comrbidas. Esto reducira
los efectos adversos, la politerapia e
incluso aumentara la eficacia del
tratamiento, siempre con la precaucin
de no infratratar ninguna de las dos
patologas.
Tabla 2.
SNTOMAS VISUALES AURA VISUAL MIGRAOSA CRISIS DEL LBULO OCCIPITAL
Luces Parpadeantes, incoloras, zig-zag Formas circulares y coloreadas
Evolucin Desarrollo progresivo de 5-30 min. Desarrollo rpido en segundos
El inicio brusco es raro
Duracin total < 60 min Breve (2-3 min)
Localizacin en el Inicio en el centro del campo visual con Aparece en la periferia del hemicampo
campo visual crecimiento progresivo hacia la periferia, temporal, hacindose mayor e incluso
a menudo seguido de escotoma con desplazamiento horizontal hacia el
lado contralateral
Cefalea Seguido de migraa Cefalea postictal 3-15 min tras el fin de
la crisis (migraosa o tensional)
62
Tabla 3.- Frmacos antiepilpticos empleados en migraa
Dosis antimigraosa Dosis antiepilptica
Valproato sdico 500-1.500 mg 700-4.000 mg
Topiramato 50-100 mg 50-400 mg
Gabapentina 300-3.000 mg 600-3.600 mg
Levetiracetam 1.500-4.500 mg 1.000-3.000 mg
Zonisamida 100-400 mg 100-400 mg
Bibliografa
De Simone R, Ranieri A, Marano E, Beneduce L, Ripa P, Bilo L, et al. Migraine and epilepsy: clinical and
pathophysiological relations. Neurol Sci. 2007;28 Suppl 2:S150-5.
Haut SR, Bigal ME, Lipton RB. Chronic disorders with episodic manifestations: focus on epilepsy and
migraine. Lancet Neurol. 2006;5:148-57.
Rogawski MA. Common pathophysiologic mechanisms in migraine and epilepsy. Arch Neurol.
2008;65:709-14.
63
Epilepsia y depresin
La depresin es el trastorno psiquitrico
ms frecuente en pacientes con epilepsia,
especialmente en pacientes con crisis
frontales o temporales y con mal control
de las mismas. Es importante resaltar que
los pacientes con epilepsia del lbulo
temporal y depresin tienen un riesgo de
suicidio 9-25 veces mayor que la poblacin
general, siendo esta una de las principales
causas de muerte en los pacientes con
epilepsia del lbulo temporal.
En funcin de la relacin temporal con
la crisis podemos encontrar lo expuesto en
la tabla 2.
Introduccin
La epilepsia y las enfermedades psiquitricas son patologas con una relacin
compleja y bidireccional, de forma que los pacientes con epilepsia tienen
mayor prevalencia de enfermedades psiquitricas y viceversa.
TRASTORNOS PSIQUITRICOS
Dra. M. Asensio y Dr. J.C. Giner
Tabla 1.
ENFERMEDAD PSIQUITRICA PACIENTES CON EPILEPSIA POBLACIN GENERAL
Depresin 11-80% 3,3% Distimia
5-17% Depresin mayor
T. Ansiedad generalizada 15-25% 5-7%
Trastornos psicticos 2-9% 1%
T. pnico 5-21% 0,5-3%
TDAH 12-37% 4-12%
Tabla 2.
RELACIN CON LA CRISIS DEPRESIN CARACTERSTICAS
Previa Preictal Horas-das antes de la crisis. Resolucin en
24 horas tras la crisis
Coincidente Ictal Sntomas anmicos como expresin de crisis parcial
Posterior Postictal Aparece en primeras 24 h tras crisis. Puede durar
hasta 2 semanas
64
La verdadera comorbilidad entre
epilepsia y depresin es la depresin
interictal. En un 30% de los casos se
presenta con un cuadro atpico, por lo que
se infradiagnostica con frecuencia.
El tratamiento con PB, BZD, PRM,
VGB y TGB as como la retirada de VPA,
CBZ, LTG y tras la lobectoma
anterotemporal de la ciruga de la epilepsia
pueden inducir depresin yatrgena (se
ha de considerar que la ciruga tambin
puede producir mejoras en depresiones
previas).
Tratamiento
Es fundamental indagar sobre la
existencia de episodios manacos o
hipomanacos que revelen la existencia de
un trastorno bipolar de base, ya que el
inicio de tratamiento con antidepresivos
puede desencadenar episodios manacos.
Dentro de los frmacos antiepilpticos
(FAE), LTG es el de eleccin por su efecto
antidepresivo y estabilizador del nimo.
Tambin estn indicados VPA y CBZ, ya
que son estabilizadores del nimo.
A la hora de decantarse por un frmaco
antidepresivo u otro hay que tener en
cuenta que:
Maprotilina-amoxepina-clomipramina y
bupropin estn contraindicados por su
conocido efecto proconvulsionante.
ISRS e IRSN son los ms seguros, son
especialmente eficaces cuando hay
sntomas atpicos y concretamente
citalopram, escitalopram y sertralina
son de eleccin, ya que no se
metabolizan por el citocromo p450
heptico, por lo que se evitan
interacciones con muchos FAE.
Los antidepresivos tricclicos, como
grupo, son frmacos de segunda lnea.
Son eficaces, pero pueden provocar
descompensaciones epilpticas,
especialmente si se utilizan a dosis
elevadas, con incrementos rpidos y
existe un EEG de base anormal.
El litio, tratamiento de eleccin para el
trastorno bipolar, tiene un conocido
efecto proconvulsivante, por lo que debe
usarse con precaucin. Si su uso es
imprescindible debe ajustarse la dosis
de FAE para disminuir el riesgo de crisis.
La TEC, utilizada en depresiones
graves farmacorresistentes, no ha
demostrado un claro efecto
proconvulsivante, por lo que puede
utilizarse si est indicada.
Epilepsia y ansiedad
La ansiedad es el segundo trastorno
psiquitrico ms frecuente en pacientes
con epilepsia. Generalmente se produce en
pacientes con un inicio de las crisis a una
edad temprana y una alta frecuencia de las
mismas.
Ansiedad
Los distintos cuadros del espectro
ansioso (trastorno por ansiedad
generalizada, crisis de pnico, fobias,
TOC) se pueden presentar en el
periodo interictal con las mismas
caractersticas, pero con mayor frecuencia
que en la poblacin general.
Ansiedad ictal
Las caractersticas de la ansiedad ictal,
as como sus diferencias con las crisis de
pnico, se muestran en la tabla 3.
COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: TRASTORNOS PSIQUITRICOS
65
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es con ISRS
(generalmente en cuadros crnicos). En
episodios puntuales se recomienda
clonacepam u otra benzodiacepina.
Epilepsia y trastornos psicticos
Los trastornos psicticos en pacientes con
epilepsia tienen una prevalencia de hasta el
10% (10 veces superior a la poblacin
general). Se producen con ms frecuencia
en pacientes con afectacin bitemporal
(especialmente los episodios ictales).
De forma similar a la depresin,
podemos distinguir:
1. Psicosis ictal (expresin clnica de una
crisis parcial). Asocia desconexin y
automatismos. Muy importante el
EEG para diagnstico diferencial.
Nos permite distinguir, por ejemplo,
cuadros psicticos que cursan con
catatonia, falta de respuesta a
estmulos y manierismos de un
estatus no convulsivo con
automatismos.
2. Psicosis postictal: cuadro psictico de
corta duracin (mximo varias semanas)
que aparece en pacientes epilpticos de
larga duracin (ms de 10 aos) y tras
un periodo de descompensacin con
aumento del nmero de crisis
secundariamente generalizadas. Es
tpico que haya un periodo libre de
sntomas desde el fin de la
descompensacin epilptica y el inicio
de los sntomas psicticos.
3. Psicosis interictal: los pacientes con
epilepsia padecen cuadros psicticos
similares a los de la poblacin general,
aunque se ha acuado el trmino
psicosis de la epilepsia para hacer
referencia a algunas caractersticas
especiales: mejor historia premrbida, no
suelen tener sntomas negativos, menor
deterioro de la personalidad, menor
gravedad y mayor respuesta al
tratamiento.
4. Psicosis y yatrogenia
FAE que pueden asociarse a psicosis
(toxicidad): ESX, PB, PMD, LEV y
TPM.
FAE que pueden asociarse a psicosis
(por retirada): VPA, CBZ, PHT y
BDZ.
Postlobectoma temporal.
Tratamiento
Los antipsicticos son necesarios para el
control de los sntomas, a pesar de que
todos sin excepcin disminuyen el umbral
convulsivo.
Tabla 3.
ANSIEDAD ICTAL CRISIS PNICO
Episodios suelen durar menos de 30 seg Episodios suelen durar 5-20 minutos
Sntomas fuera de contexto (sin motivo aparente) Suelen tener desencadenante reconocible
Intensidad leve-moderada Intensidad grave
Estereotipadas Asocia sntomas vegetativos
Puede asociar desconexin y automatismos No alteracin del nivel de consciencia, pero asociar
fenmenos de despersonalizacin y desrealizacin
Como norma general, los nuevos
antipsicticos son ms seguros.
El antipsictico ms proconvulsionante
es clozapina (aumenta hasta 9 veces el
riesgo de crisis), seguido de
clorpromazina. El antipsictico menos
proconvulsivo es haloperidol, seguido de
risperidona.
Crisis no epilpticas: pseudocrisis
o crisis psicgenas
Las pseudocrisis son episodios sbitos,
autolimitados, de sntomas que recuerdan
a crisis epilpticas por sus alteraciones
motoras, sensitivas, vegetativas,
conductuales o del nivel de consciencia,
pero no se acompaan de un patrn EEG
paroxstico que justifique los sntomas.
Clnicamente pueden ser indistinguibles
de crisis autnticas y slo el vdeo EEG da
el diagnstico de certeza.
Hasta el 50% de los pacientes con
pseudocrisis tambin presenta crisis
epilpticas. El 80% se presenta en mujeres
entre 15 y 35 aos. Es frecuente la historia
de abusos sexuales, TCE, desempleo y la
comorbilidad con otros trastornos
psiquitricos como trastornos de la
personalidad, del nimo, cuadros
conversivos y disociativos (tabla 3).
Tratamiento
Diagnstico precoz. Supender FAE
innecesarios. Presentar el diagnstico de
forma no peyorativa e iniciar
psicoterapia.
66
Tabla 4.
A FAVOR DE CRISIS EPILPTICA A FAVOR DE PSEUDOCRISIS
Ojos abiertos durante la crisis Ojos cerrados durante la crisis
Cefalea, cansancio, amnesia postictal Movimientos oculares abigarrados durante la crisis
Frecuentemente aparecen por la noche Pseudosueo preictal (el paciente finge estar dormido,
pero el EEG refleja vigilia)
Alteraciones analticas (aumento de la CK, Susurro postictal
PRL o acidosis en la gasometra)
Falta de respuesta a BDZ
Sugestionabilidad para el inicio y fin de las crisis
Crisis de corta duracin Larga duracin de las crisis
Raras durante el sueo
Movimientos coordinados de las 4 extremidades Movimientos plvicos exagerados asociados a
en ausencia de movimientos plvicos movimientos descoordinados de las extremidades
COMORBILIDAD EN EPILEPSIA: TRASTORNOS PSIQUITRICOS
67
Figura 1.
Epilepsia y comorbilidad psiquitrica
Depresin
FAE
Eleccin:
LTG, VPA, BCZ
Evitar:
PB, PRM, BZD,
VGB, TGB
Eleccin:
VPA, CBZ,
PHT, BZD
Evitar:
LEV, TPM, PB,
PRM, ETX
Eleccin:
Citalopram
Escitalopram
Sertralina
Evitar:
Maprotilina
Amoxepina
Clomipramina
Bupropin
Eleccin:
Haloperidol
Risperidona
Nuevos
neurolpticos
Evitar:
Clozapina
Clorpromazina
Antidepresivos
ISRS
Clonacepam
FAE Neurolpticos
Ansiedad Psicosis
Bibliografa
Curt LaFrance W Jr, Kanner AM, Hermann B. Psychiatric comorbidities in epilepsy. Int Rev Neurobiol.
2008;83:347-83.
Marcangelo MJ, Ovsiew F. Psychiatric aspects of epilepsy. Psychiatric Clin North Am. 2007;30:781-802.
Todo el captulo, de forma esquemtica, se resume en la Figura 1:
68
Indicaciones
La Liga Internacional contra la Epilepsia
(ILAE) define la epilepsia
farmacorresistente como aquella en la que
se produce un fallo en el tratamiento tras
el empleo de dos frmacos antiepilpticos,
escogidos y empleados de forma adecuada
(en monoterapia o en combinacin), bien
tolerados, que no consiguen un estado
libre de crisis de forma mantenida.
Aproximadamente entre un 20-30% de los
pacientes con epilepsia van a ser refractarios
al tratamiento mdico. Estos pacientes son
subsidiarios de evaluacin de tratamiento
quirrgico (o al menos de reevaluacin de su
epilepsia) y debieran ser estudiados en una
Unidad especializada en epilepsia refractaria y
ciruga de epilepsia. Finalmente sern buenos
candidatos a ciruga de epilepsia un 5% de
todos los pacientes.
El objetivo de las unidades es identificar y
seleccionar los candidatos quirrgicos. El
planteamiento del tratamiento quirrgico se
debe realizar en funcin de dos aspectos:
A. Pacientes con epilepsia refractaria al
tratamiento mdico. Pese a la definicin
propuesta por la ILAE la decisin de
realizar tratamiento quirrgico se ha de
individualizar, valorando el empleo de
nuevos frmacos, la interferencia de las
crisis en la vida del paciente y la
incapacidad para tolerar los efectos
secundarios del frmaco. En general se
considera un periodo de 2 aos previo
a plantear ciruga, que puede ser
acortado de forma individualizada
(nios, riesgo vital con las crisis...).
B. Pacientes con sndromes remediables
quirrgicamente (definidos por historia
natural conocida, evaluacin
prequirrgica no cruenta,
habitualmente mal control
farmacolgico y buenos resultados
con ciruga). Se incluirn en este
grupo epilepsia del lbulo temporal
medial, epilepsias neocorticales con
lesin nica circunscrita y los
sndromes hemisfricos epilpticos.
Incluso alguno de estos pacientes (por
ejemplo: cavernomas o gliomas de bajo
grado) podra ser considerado para
tratamiento quirrgico a pesar de no
14. TRATAMIENTO QUIRRGICO EN
EPILEPSIA. INDICACIONES, EVALUACIN
PREQUIRRGICA Y PROCEDIMIENTOS
Dra. R. Conde, Dr. A. Gutirrez, Dra. E. Plaza, Dr. A. Beltrn y Dr. V. Villanueva
TRATAMIENTO QUIRRGICO EN EPILEPSIA
69
tener crisis intratables mdicamente,
especialmente si presentan lesiones
pequeas, focales y altamente
epileptognicas. La incidencia
de epilepsia lesional se estima en un
20-30% de los casos con crisis
intratables, aunque parece que podra
incrementarse dados los avances en
neuroimagen.
Las contraindicaciones potenciales
a la ciruga habrn de valorarse e
individualizarse en funcin del paciente.
Se habr de considerar:
1. Edad, no existe contraindicacin formal
y se habr de valorar especialmente la
relacin beneficio/riesgo en pacientes de
edad avanzada.
2. Enfermedades mdicas concomitantes
en el caso de que estas puedan
comprometer el pronstico vital o
funcional.
3. Enfermedades psiquitricas
concomitantes, especialmente si pueden
comprometer el resultado de la ciruga.
4. Un CI inferior a 70, que se ha
identificado como un factor de peor
pronstico en el control de crisis tras
ciruga resectiva, pero no se considera
una contraindicacin para ello.
Evaluacin prequirrgica
En la evaluacin del candidato quirrgico
se debe identificar la zona del crtex en la
que se originan las crisis y se ha de
determinar que sta pueda ser extirpada
sin causar un dficit funcional importante
(tabla 1).
Con esta evaluacin debemos ser
capaces de responder a 4 preguntas:
Cul es la procedencia de las crisis que
han de ser realmente confirmadas como
epilpticas?
Hay alguna lesin asociada a la crisis?
Si la ciruga se lleva a cabo, habr algn
dficit funcional?
y si lo pudiera haber, podemos preverlo?
As tras la evaluacin del paciente
podremos situarnos en el siguiente rbol
de decisiones:
En el caso de que los datos de los tests
necesarios sean congruentes es posible
Tabla 1.- Protocolo evaluacin prequirrgica
TESTS NECESARIOS TEST ADYUVANTES TEST ADYUVANTES INVASIVOS
- Historia clnica - RM funcional Monitorizacin vdeo-EEG con electrodos
- Exploracin neurolgica - PET cerebral
invasivos o semiinvasivos (foramen oval,
- RM cerebral - PET-RM
epidurales, subdurales o intracerebrales).
- Monitorizacin vdeo-EEG - SPECT ictal EcoG intraoperaotoria (previa a la reseccin)
- Evaluacin neuropsicolgica - SPECT-RM (SISCOM)
- Valoracin psiquitrica - Magnetoencefalografa
- Test de Wada
aplicar el rbol de decisiones propuesto. En
el caso de que no exista suficiente
informacin con los mismos, los datos sean
poco congruentes o se considere que
puedan aportar informacin til se pueden
emplear tests adyuvantes o realizar un
estudio con test invasivos. Si tras el estudio
no se puede localizar un foco epileptgeno
por ser de origen multifocal o no
localizable, podremos ofrecer al enfermo la
realizacin de un procedimiento de ciruga
paliativa (figura 1).
70
Datos prequirrgicos
concordantes
Esclerosis mesial
temporal
Reseccin
anteromedial
Lateral Medial
Reseccin
lesin
Memoria
con riesgo
de cada
Memoria
con escaso
riesgo
de cada
Reseccin lesin
Reseccin lesin
+ anteriomedial
En hemisferio
dominante puede ser
necesario un mapeo
Lesin temporal
(vascular o tumoral)
Anomala hemisfrica
mayor
Extratemporal
Hemisferectoma
funcional
Reseccin lesin
con mapeo si
elocuente
Figura 1.
TRATAMIENTO QUIRRGICO EN EPILEPSIA
71
Procedimientos
A. Tcnicas resectivas o de desconexin
Ciruga curativa: procedimiento
encaminado a buscar la desaparicin de las
crisis.
Sndromes quirrgicamente tratables:
Epilepsia del lbulo temporal medial.
Hasta dos tercios de los pacientes suelen
quedar libres de crisis.
Epilepsias neocorticales con lesin
nica circunscrita. Los porcentajes
de pacientes libres de crisis pueden
oscilar entre el 30-90% segn la
lesin y la localizacin.
Sndromes hemisfricos epilpticos:
hemimegalencefalia, s. de
Sturge- Weber, s. de Rasmussen u
otras epilepsias catastrficas unilaterales.
Los resultados alcanzan un 60-80%
de pacientes libres de crisis aunque
suele asociarse a hemiparesia y
hemianopsia, recuperable en parte
con el tiempo. Hay que tener en
cuenta que estos pacientes suelen
presentar una hemiparesia ya antes de
la ciruga.
Otros sndromes:
Epilepsias neocorticales sin lesin
nica circunscrita: la intervencin
quirrgica (no especificada en el
algoritmo previo) consiste en una
reseccin de la zona neocortical
identificada como el rea de inicio de
las crisis. Se puede realizar en
pacientes con patologa dual, lesiones
extensas mal circunscritas e incluso
en pacientes sin lesin en las pruebas
de neuroimagen. Suele asociar los
peores resultados, siendo inferior al
40% de pacientes libres de crisis, en
el caso de ciruga no lesional.
Ciruga paliativa: procedimientos
encaminados a buscar la mejora en
las crisis.
Resecciones subpiales mltiples:
tcnica de desconexin empleada en el
caso de ciruga en reas elocuentes. Se
puede plantear su empleo en algunas
entidades como el sndrome de
Landau-Kleffner.
Callosotoma: divisin parcial o total
del cuerpo calloso. Se puede plantear
su empleo en el caso de que los
pacientes tengan crisis con cadas.
B. Tcnicas no resectivas:
Radiociruga gamma. Estimulacin del
nervio vago y estimulacin cerebral
profunda. Una rama futura de actuacin
en ciruga de la epilepsia, como en otras
ramas de la Neurociruga, puede estar en
la estimulacin cerebral profunda.
Actualmente se han estudiado diferentes
targets y diferentes protocolos de
estimulacin; los ms empleados hasta
ahora estn siendo el ncleo subtalmico y
tlamo anterior, aunque es un tema
todava abierto.
Consideraciones finales
A. Peculiaridades de la ciruga de la
epilepsia en nios
En nios la epilepsia frecuentemente
ser extratemporal con mrgenes menos
definidos, que requieren una correlacin de
mltiples datos, la realizacin de estudios
de electrodos invasivos e incluso las
reintervenciones. El objetivo, adems del
control de las crisis, es optimizar el
72
Bibliografa
Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drug
resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on
Therapeutic Strategies Epilepsia. 2009. En prensa.
Rosenow F, Lders H. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain. 2001;124:1683-700.
Spencer S, Huh L. Outcomes of epilepsy surgery in adults and children. Lancet Neurol. 2008;7:525-37.
potencial aprendizaje del nio, por lo que
hay que valorar los riesgos y beneficios de
la ciruga ponderando los efectos a largo
plazo que la medicacin antiepilptica
tiene en el aprendizaje y desarrollo. La
ciruga puede causar un dficit funcional
que puede ser considerado aceptable si se
parte de una situacin previa crtica, sobre
todo teniendo en cuenta la capacidad de
remodelacin cerebral en el nio.
B. Otras consideraciones a tener en
cuenta:
La epilepsia aumenta el riesgo relativo
de fallecimiento comparado con la
poblacin normal en 5 veces, y la morbi-
mortalidad de la ciruga de la epilepsia no
llega al 5 y 0,5% respectivamente.
Los porcentajes de mejora de crisis se
individualizan en cada paciente y
procedimiento.
Otro aspecto a considerar es que la
ciruga de la epilepsia ha demostrado
ampliamente su utilidad y seguridad, por
eso en los ltimos aos los estudios se
centran en evaluar ya no el control de las
crisis, sino la calidad de vida que obtienen
los pacientes tras la ciruga de la epilepsia,
comparndolo con la calidad de vida en
otras enfermedades crnicas como la
diabetes mellitus, la hipertensin arterial,
etc. Tambin se analiza el coste-beneficio de
la ciruga de la epilepsia comparado con el
gasto del consumo de antiepilpticos, as
como la capacidad de los pacientes de
reincorporarse a la vida laboral.
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Calle Arte | 21- 2 A- 28033
Madrid | Spain
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www.springerhealthcare.com
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Aunque el asesoramiento y la informacin incluidos en esta obra se consideran ciertos y exactos en el
momento de su publicacin, ni los autores ni el editor se hacen responsables de los posibles errores u
omisiones que hayan podido cometerse.
ISBN 978-84-937496-5-1
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Dr. Vicente Villanueva

) 500 mg/da 3 das 2 aos y errores congnitos metabolismo), pancreatitis,

) 12 horas 3-7 das epidrmica txica), reacciones de hipersensibilidad

) Leves: alteraciones gastrointestinales, hipo

) epidrmica txica), reacciones de hipersensibilidad

) (fallo heptico y renal, coagulacin intravascular

) epidrmica txica), reacciones de hipersensibilidad

) (fallo heptico y renal, coagulacin intravascular

) semana Leves: anorexia, nuseas, vmitos, cefalea

) 3-7 das Leves: mareo, ataxia, somnolencia, aumento de peso,

) semana epidrmica txica), reacciones de hipersensibilidad

) 12,5 mg/da si 100-200 mg/ (fallo heptico y renal, coagulacin intravascular

) se asocia VPA 12,5-25 mg/ da si se asocia VPA diseminada, artritis)

) semana Leves: astenia, somnolencia, cefalea,

) semana rash (incluyendo Steven-Johnson y necrlisis epidrmica

) Leves: parestesias, cefalea, fatiga, somnolencia, mareo,

) acidosis metablica, prdida de peso, alteraciones del

) semana Leves: mareo, somnolencia, temblor, aumento de peso,

) Leves: mareo, temblor, alteracin concentracin

) semana Leves: aumento de peso, depresin, alteraciones

) Leves: fotosensibilidad, prdida de peso, irritabilidad

) Leves: anorexia, somnolencia, cefalea,

) ficha tcnica) Leves: anorexia, insomnio, ataxia, hipotona,

) Leves: depresin, trastornos de equilibrio, cefalea,

sol 200 mg/ml (fras 60 ml); vial 400 mg + amp

300 comp recub (env

500 comp recub (env 100).

caps 100 mg (env 100); Epanutin susp 30 mg/

comp. 100 mg (env 100)

comp. 50 mg (env 30). Luminal

amp 200 mg/1ml

comp 250 mg (env 30, 100)

caps 250 mg (env 30); caps 250 mg (env 60).

comp dispers 2 mg (env 30), 5mg (env 56), 25 mg

comp dispers 25 mg (env 21, 42 y 56); comp dispers

comp dipsers 25 mg (env 21, 42 y 56); comp dispers

comp 500 mg (env 100); sobr 500 mg (env 50)

caps dispers 15 mg (env 60); caps dispers 25 mg

comp. Recub 100 mg (env 60); comp. Recub 200 mg

comp. Recub 25 mg (env 60 y 500 comp); comp.

comp cup pel 10 mg (env 100); comp cub pel 15 mg

caps 150 mg (env 56); caps 75 mg (env 56);

caps 100 mg (env 56); caps 25 mg (env 14); caps

comp recub 100 mg (env 10); comp recub 200 mg

capsulas 250 mg.

comp recub pel 50 mg (env 14); comp recub pel 100

Tacrolimus Inductores (CBZ, OXC, PB, PHT)

Corticoides Inductores (CBZ, OXC, PB, PHT)

Tabla 3.- Efectos inmunosupresores en el SNC. Efecto

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