LCERAS POR PRESIN ESPERANZA ESPINOSA MANRIQUEZ INTRODUCCIN Las lceras por presin (UPP), forman parte de los

grandes sndromes geritricos. Son un problema comn de la prctica mdica cotidiana, que afecta a toda la poblacin, aunque se presentan con mayor frecuencia, en las personas de edad avanzada, discapacitadas, o en etapa terminal. Son prevenibles, pero desafortunadamente, se desarrollan con demasiada frecuencia, en los hospitales, asilos, residencias para ancianos y el domicilio del paciente. Se consideran un verdadero problema de Salud Pblica, debido a que provocan, severas repercusiones fsicas, psicolgicas, econmicas y sociales, al paciente, a su familia y a las instituciones de salud. A pesar, de lo antes mencionado, rara vez aparecen como diagnstico, en las notas mdicas de evolucin de los pacientes o en las notas de egreso hospitalario. Las lceras por presin, son una complicacin trgica, pero evitable, de la inmovilidad, afectan severamente la calidad de vida de los pacientes, llegando incluso a ocasionarles la muerte. Son complicacin, de diferentes entidades patolgicas o factores de riesgo, que favorecen su desarrollo, y requieren como cualquier otra enfermedad, de la valoracin del mdico y el equipo de salud, para su prevencin y tratamiento. Debido a la frecuencia, con la que se presentan, en todos los niveles asistenciales, Hibbs, en el ao 2001, las denomin epidemia bajo las sbanas. Conllevan un pronstico negativo, y un alto ndice de mortalidad. El tratamiento es costoso, y en muchas ocasiones, poco exitoso, pero el gasto ms oneroso, e importante, es la perdida de vidas humanas, ocasionado por las complicaciones de las mismas. El impacto fsico, psicolgico, econmico y social que generan las lceras por presin, obliga, en la actualidad, al personal de salud, a tener una dimensin real del problema, que le permita proporcionar al paciente la atencin mdica adecuada. Se debe tener siempre presente, que el 95% de los casos, son prevenibles, y que el punto clave del tratamiento asistencial de las mismas, es precisamente la prevencin, evitar su desarrollo, mediante la valoracin peridica de los pacientes, y el cuidado oportuno y sistemtico de la integridad cutnea, de toda su superficie corporal. La prevencin de las lceras por presin, se considera un indicador de calidad, en las instituciones de salud, y traduce a la vez, el uso adecuado y eficiente de los recursos econmicos y asistenciales de las mismas. Lo contrario, es un indicativo absoluto, de fracaso en la calidad asistencial y de falta de sensibilidad ante un verdadero problema de salud. de parte de las institucin y del personal de salud, lo que genera demandas millonarias, y sanciones penales. Por lo que, como menciona Soldevilla, (1998), es necesario; hacer pasar a la historia, este perodo sombro de nuestra misin, y tener otra actitud frente a esta patologa, poco gloriosa, pero grave, que atenta contra la vida, y la calidad de la misma de muchos seres humanos.

ANTECEDENTES HISTRICOS El papiro egipcio de Edward Smith, escrito 1900 aos antes de C. y basado en las enseanzas mdicas de Imhotep, que vivi 1000 aos antes, y fue considerado el padre de la medicina egipcia, describe las lceras por presin, y su manejo a base de lavados, aplicacin de resinas con miel, mirra, goma, aceite de ssamo caliente y su posterior cobertura, con paos de lino, de est manera, los egipcios, asientan los principios bsicos del manejo de las heridas; lavar, cubrir e inmovilizar. Hipcrates, mdico griego (460 370 antes de C.), considerado hasta nuestros das, como el padre de la medicina, las describe, y menciona su tratamiento, a base, de lavados con agua de mar y la aplicacin de cataplasmas compuestas por; miel, vinagre, vino, cera y grasa. Ambrosio Par, cirujano francs (1510 1590) trata las lceras por presin, con pomadas, base de; yema de huevo, trementina y aceite de rosas, y afirmaba, Yo cur las heridas, pero solamente Dios, las cicatriza, haciendo nfasis en lo difcil de su tratamiento. Brown Squard, Islas Mauricio (1853) y Sir James Paget, Inglaterra (1873) fueron los primeros en adjudicar la etiologa, de estas lesiones, a la presin. Charcot, Pars (1879), pensaba que la ulceracin, era el resultado de la liberacin de un factor nervioso que produca necrosis tisular, y por lo tanto, no deban tratarse, el carcter de inevitables, que Charcot asign a estas lesiones, ha sido en gran parte, la causa de que no se les de la importancia que merecen. Munro, Inglaterra (1940), tambin crea que la ulceracin, era el resultado de la lesin nerviosa, y que no se deba tratar, dadas las pobres posibilidades de xito. Conway, en Inglaterra, en 1951, indica para el manejo de las lceras por presin, la realizacin de ostectomas de las prominencias osas subyacentes y colgajos. George Winter, en Inglaterra, en 1962, desarrolla el novedoso y revolucionario concepto del manejo de las heridas y las lceras por presin con ambiente hmedo, y en 1981 Knigton, tambin en Inglaterra, introduce el uso de apsitos oclusivos, para su manejo. DEFINICIN Lesin localizada de la piel y/o el tejido subyacente a ella, generalmente ubicada sobre una prominencia sea, a consecuencia de la combinacin, de la presin, la isquemia y las fuerzas tangenciales o de cizallamiento. Est definicin fue realizada en Febrero de 2007, por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las lceras por Presin (NPUAP), en los Estados Unidos de Norteamrica. La presin elevada y sostenida, ejercida sobre una prominencia sea, por una superficie externa dura, (cama, silla de ruedas), culmina en la necrosis de todas las capas de tejidos, atrapados entre ambos planos, debido a la oclusin de los vasos sanguneos. Dicha presin, reduce el flujo sanguneo capilar de la piel y los tejidos subyacentes, produciendo isquemia, muerte celular, necrosis y la rotura tisular, caracterstica de las lceras por presin.

Las lceras por presin son heridas, que tienden a la cronicidad, generalmente porque no siguen un proceso de reparacin ordenado, que avance hacia la cicatrizacin. Sin duda alguna, es la ecuacin presin + tiempo, la que define de una manera clara y precisa, la etiologa de las lceras por presin. La presin, es el factor determinante en su aparicin y desarrollo. Se debe tener siempre presente, que la aplicacin de una presin baja, de manera continuada y durante largos perodos de tiempo, pero siempre mayor a la presin hidrosttica normal de los capilares cutneos, puede ser tan perjudicial para los tejidos, como la aplicacin de una presin elevada durante perodos cortos. A este tipo de lesiones, anteriormente se les denominaba lceras por el lecho, lceras de cama, lceras de decbito, palabra derivada del latn decumbere, que significa - estar acostado- sin embargo, el trmino lceras por presin, es la denominacin apropiada, para este tipo de lesiones, ya que manifiesta claramente, el mecanismo responsable de su formacin, ya que el decbito, no es la nica posicin, ni la ms favorable, ni la ms lesiva, para que los pacientes desarrollen dichas lesiones. EPIDEMIOLOGA En Mxico, no existen estadsticas globales, en relacin a la incidencia, de las lceras por presin. Y en caso, de que se realizarn, los datos estimados, seran poco confiables, debido a que dicho diagnstico, no se registra en las notas de evolucin, ni de egreso hospitalario de los pacientes. En el ao 2004, en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, de la Secretara de Salubridad y Asistencia, la incidencia de las lceras por presin, en pacientes sometidos a ventilacin mecnica, fue del 13%. En Septiembre del 2012, el Dr Jos Contreras Ruiz, dermatlogo, y especialista en el cuidado avanzado de heridas. Presidente de la Asociacin Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrizacin de Heridas (AMCICHAC), mencion; actualmente en Mxico, 17 de cada 100 pacientes hospitalizados padecen lceras por presin, en el VI Congreso Internacional, organizado por dicha asociacin, en Guadalajara. Jalisco. En otros pases del mundo, Torre i Bou, en Espaa en 1997, report, en una poblacin de 102 755 habitantes, una incidencia de lceras por presin, en un ao, de 0.1%, en el grupo de personas de 65 a 74 aos, de 0.57% entre las personas de 75 a 84 aos, y de 1.97% en el grupo de 85 aos y ms. Lo que demuestra claramente, que a mayor edad, existe mayor riesgo de padecer dichas lesiones. En los Estados Unidos de Norteamrica, Courtney en 2003, report, que aproximadamente 1.3 a 3 millones de adultos, presentaron en ese pas, lceras por presin, con un costo estimado de 500 a 40 000 dlares, por cada lcera por presin diagnosticada y tratada. Con una incidencia que oscila entre 0.4% y el 38% para los hospitales y 17% para residencias para ancianos. Cuando el ndice

de incidencia ideal, debe ser menor del 2%. El 70% de las personas que desarrollan lceras por presin, son <mayores de 70 aos de edad, y el riesgo de morir, en este grupo de personas, es cuatro veces mayor, que en el resto de la poblacin geritrica Goode yAllman 1989. SINONIMIA lceras de cama, lceras del lecho, lceras por dcubito, llagas, enconos (cuando presentan supuracin), la nica denominacin correcta es; lceras por presin. LCERAS POR PRESIN COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA Se produce en menos de 2 horas, y tardan meses en curar, sus complicaciones llevan al enfermo a la muerte, incrementan los gastos en salud, al incrementar los das de estancia hospitalaria, la carga asistencial, y el consumo de insumos institucionales. Se incrementa al cudruple el riesgo de morir, en quienes las padecen, si adems estn complicadas el riesgo se incrementa seis veces. Patologa prevenible en el 95% de los casos. EVITAR EL DESARROLLO DE EFECTOS ADVERSOS; LCERAS POR PRESIN En la actualidad se acepta que, en la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin, debe involucrarse a todos los profesionales de la salud. Las lceras por presin, NO son responsabilidad exclusiva del personal de enfermera. Para lograr la participacin de los profesionales de la salud, en la prevencin, de las lceras por presin, fue necesario, modificar la informacin que tenan al respecto, haciendo hincapi, en que el 95% de las lesiones son prevenibles, y que su aparicin, es el resultado de fracaso, en la calidad asistencial. Esta conciencia renovada, respecto a las lceras por presin dio lugar a varias iniciativas de prevencin. En algunos estados de la unin americana, como New Jersey, se exige a las instituciones de salud, la declaracin obligatoria de las lceras por presin, ya que se les considera, un efecto adverso prevenible, una complicacin que nunca debe presentarse. Por lo que crearon algunas comisiones, para dar respuesta a est problemtica. En la elaboracin de sus recomendaciones para la prevencin de las lceras por presin, el IHI Institute for Health Care Improvement (Instituto para la Mejora de la Atencin a la Salud), en el estado de Massachussets, en 2004, valor dos expedientes, en los que se consiguieron muy buenos resultados, al respecto; el de la New Jersey Hospital Association NJHA, y la del Sistema Ascensin Health, en San Louis, Montana. En New Jersey, bajo el lema Sn lceras, se desarrollaron una serie de programas educativos, con el objetivo de modificar la cultura institucional, en relacin a las lceras por presin, al vigilar en el paciente, factores de riesgo como; la nutricin, el estado de hidratacin, la piel, la deambulacin precoz y/o los cambios posturales, la elevacin de los talones, la recolocacin del paciente sin arrastre, el control de la incontinencia, la valoracin repetida del riesgo y el uso de superficies adecuadas de apoyo, lo que se llev a cabo, en hospitales, residencias para enfermos crnicos, sistemas de atencin domiciliaria y centros de

rehabilitacin, de 125 entidades. La informacin se entrego por correo electrnico, y se trabajo en conjunto, con especialistas en el tema. El objetivo fue la reduccin de la incidencia de las lceras por presin, en un 25% en un ao. Se analizaron los resultados obtenidos, despus de 20 meses de la aplicacin de las mejoras en la calidad de la atencin y los logros fueron publicados en el New York Times; hubo una reduccin del 70%, en la incidencia de las lceras por presin, y una disminucin del 30% en la prevalencia (es ms fcil prevenir la aparicin de dichas lesiones, que curarlas). Ascensin Health, es en los Estados Unidos de Norteamrica, el programa de asistencia benfico de mayor envergadura. Mantiene 70 hospitales para enfermos agudos, residencias para enfermos crnicos y hospitales de rehabilitacin, en 20 estados de la unin americana y en el distrito de Columbia. Este sistema asistencial selecciono, la prevencin de las lceras por presin, como uno de sus objetivos, en su iniciativa de mejorar la calidad asistencial, iniciada en 2004. Como medidas preventivas, para evitar la aparicin de las lceras por presin, se vigilo; la seleccin adecuada de aditamentos anti -presin, la recolocacin del paciente sin arrastre, el control de la incontinencia, y la nutricin. Los resultados obtenidos fueron los siguientes; una incidencia del 1.4% por cada 1000 pacientes/da. En 6 hospitales del sistema NO se report ningn caso nuevo de lceras por presin, en el transcurso de un ao. La mayora de las lceras por presin que se desarrollaron, correspondieron a los Estadios I y II. NO se report ninguna lesin en Estado III o IV. Lo que demuestra que realmente es posible, la reduccin en la incidencia y prevalencia de las lceras por presin, mediante la aplicacin fiable de las directrices basadas en la evidencia, relativas a dicha prevencin. La prevencin de las lceras por presin, es un problema muy viejo, cuya solucin eficaz se viene persiguiendo desde hace siglos, lo que es posible lograr mediante el establecimiento de programas adecuados. Ayello 2008. En la actualidad de busca, la erradicacin de las lceras por presin, ya que no son un problema banal de salud, ni inevitable, y se presentan nica y exclusivamente por falta de prevencin. COSTO DE LAS LCERAS POR PRESIN DIRECTOS Apsitos primarios, apsitos secundarios, bisturs, productos de limpieza, antibiticos, analgsicos, exmenes de laboratorio y gabinete, intervenciones quirrgicas, guantes estriles, gasas, biopsias, absorbentes, ropa de cama, cojines, protecciones locales, aditamentos anti presin, equipos de curacin y esterilizacin de los mismos, soluciones, se incrementan los das de estancia hospitalaria, se incrementa el gasto asistencial debido a mayor nmero de horas mdico/paciente y enfermera/paciente INDIRECTOS Disminuye notablemente la calidad de vida del paciente, desgaste fsico, desgaste emocional, retraso en la rehabilitacin fsica, prdida de la auto- imagen y prdida de la autoestima

ASPECTOS LEGALES Las lceras por presin, son prevenibles en el 95% de los casos, su aparicin o desarrollo, en la actualidad se considera negligencia asistencial. En el Reino Unido, s se demuestra, que la lcera por presin, condicion la muerte del paciente, se acusa al personal de homicidio. En los Estados Unidos de Norteamrica, se retira al personal de salud de su fuente de trabajo, y se les retira la licencia para seguir ejerciendo su profesin. Para las instituciones, se consideran demandas millonarias. Siendo el expediente clnico del paciente la pieza ms importante, para probar mala praxis, por parte del personal de salud, y de las autoridades institucionales. En nuestro pas, legalmente se considera su aparicin como NEGLICENCIA, y los casos son difciles de defender, con fotografas de la lesin, es suficiente para demostrar, la mala calidad asistencial, las sanciones penales, pueden consistir en prdida de la libertad, la responsabilidad legal se basa; en que no se valor adecuadamente el riesgo de desarrollar las lceras por presin y no se aplicaron los cuidados especficos. Tanto en las residencias para enfermos crnicos, como en los asilos, y en el domicilio del paciente, la presencia de lceras por presin en los enfermos, puede ser indicador de maltrato, este tipo de abuso, puede ser intencional, con el propsito de causar dao, o no intencional, por negligencia, inexperiencia, o carga excesiva de trabajo para el cuidador. En ambos casos, se tipifica como abuso o maltrato. Se debe considerar, el maltrato, en las siguientes situaciones; que el cuidador dependa econmicamente del enfermo, que el cuidador tenga antecedente de enfermedad mental, alcoholismo o drogadiccin, que el paciente, se encuentre aislado socialmente, o presente otros signos de maltrato como pueden ser; deshidratacin, desnutricin o mala higiene personal. ETIOPATOGENIA Las lceras por presin son heridas causadas, por una presin elevada y sostenida, sobre las prominencias seas, que conduce a la isquemia y necrosis de la piel, y de los tejidos subyacentes. La presin, es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad. La presin ejercida, sobre las prominencias seas, debe de ser mayor, que la presin hidrosttica normal de los capilares, que oscila entre los 16 y los 32 mm de Hg. Toda presin que exceda estas cifras, compromete el flujo sanguneo, y lleva implcito el riesgo de desarrollar, lceras por presin. Kosiac, en 1959 demostr, que la aplicacin de una presin externa, de 70 mm de Hg, sobre las prominencias seas, durante una hora, era suficiente, para producir, necrosis de los tejidos y ulceracin. Las presiones, en el colchn, de una cama de hospital, medidas bajo las prominencias seas, oscilan entre los 100 y los 150 mm de Hg., en una silla de ruedas, dichas presiones se elevan a 300 mm Hg, o ms, lo que resulta suficiente para llevar la tensin de oxgeno transcutneo a cero. La elevacin transitoria de la presin, sobre las prominencias seas, provoca hiperemia reactiva, y eritema pasajero en la piel, que desaparecen, al cesar la presin. Al iniciarse la isquemia, se incrementa el flujo sanguneo, la

vasodilatacin refleja, que provoca la hiperemia reactiva, se desencadena para tratar de cubrir las necesidades de O2 y nutrientes de los tejidos. La exposicin de los tejidos, a una presin elevada y sostenida, induce a isquemia, vasodilatacin refleja y aumento de la presin intersticial, la oclusin y obstruccin (microtrombos), de los vasos sanguneos y linfticos, provoca extravasacin de lquidos; fuga de plasma, protenas, sangre y clulas, al espacio intersticial, con lo aparecen edema y hemorragia, a dicho nivel, y se aumenta la distancia de difusin, entre los elementos celulares y los capilares. (se inicia el sufrimiento tisular). En este momento, adems, se forman gran cantidad de radicales libres. Clnicamente, esto se manifiesta, como eritema permanente en la piel, que no palidece a la presin. El aporte de cantidades adecuadas de oxgeno y nutrientes a las clulas, permiten su adecuado funcionamiento. La isquemia celular y la restriccin en el aporte de nutrientes, provocan alteraciones metablicas. Cuando el aporte de oxgeno y nutrientes a la clula, se hallan comprometidos, se activa la respiracin anaerbica, que no usa al oxgeno como sustrato para producir energa. La cantidad de energa que se produce, para la supervivencia celular, es insuficiente y llega a agotarse, provocando alteraciones metablicas y en las membranas celulares, se incrementa la permeabilidad de la membrana citoplasmtica, y fallan las bombas de protones, ingresa a la clula Na, Ca, y H20, y se expulsan K, y Mg., la clula se hincha, se desintegran las membranas lisosomales, dando lugar a la liberacin de enzimas digestivas, que destruyen las membranas intracelulares, y la membrana citoplasmtica, los radicales libres tambin intervienen en su desintegracin. Clnicamente sobrevienen la necrosis y la prdida tisular, lo que se manifiesta, por la aparicin de las lceras por presin, y el socavamiento, de las mismas. En este momento, es comn, que se instalen microorganismos en los tejidos lesionados y se infecten las lesiones. El dao tisular se inicia, en los tejidos profundos, y posteriormente, se extiende de forma ascendente hasta la dermis y la epidermis. La lesin tisular profunda, se produce en primer lugar, en el msculo y en el tejido celular subcutneo, debido a que ambos, muestran una pobre tolerancia a la disminucin del flujo sanguneo. Incluso, se han observado cambios irreversibles en el msculo, despus de la exposicin de una a dos horas, de presin, finalmente, la lesin alcanza la dermis y la epidermis. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR LCERAS POR PRESIN Los factores de riesgo para desarrollar lceras por presin, se clasifican en; extrnsecos e intrnsecos; los factores extrnsecos, son los relacionados con el medio ambiente, los factores intrnsecos, son aquellos que se relacionan con el husped. FACTORES EXTRNSECOS Dentro de los factores extrnsecos implicados, en el desarrollo de las lceras por presin, se encuentran las fuerzas tangenciales, que son; la friccin y el deslizamiento y/o cizallamiento. La friccin, es una fuerza externa que acta

paralelamente a la piel del paciente, produciendo roce por movimiento de traccin o arrastre, se presenta cuando se recoloca al enfermo en el centro de la cama, al jalarlo de los hombros. El deslizamiento o cizallamiento, tambin es una fuerza externa, que combina los efectos de la presin con la friccin, se presenta cuando el paciente se encuentra, casi sentado, en un ngulo de 45 a 60 grados, y el paciente tiende a deslizarse hacia los pies de la cama. Conlleva un mayor riesgo de desarrollar lceras por presin, debido a que provoca presin y friccin directas en el sacro yen los talones del paciente. La inmovilidad impuesta, resultado de algunas indicaciones teraputicas, como pueden ser; la ventilacin mecnica asistida, cirugas prolongadas, frulas, vas venosas y sujeciones, entre otras, favorecen el desarrollo de las lceras por presin. Algunos frmacos, como los sedantes tambin favorecen la inmovilidad. Los jabones irritantes, las lociones y cremas perfumadas que contengan alcohol, lesionan el manto cido de la piel, que la protege del dao y las infecciones, favoreciendo el desarrollo de lesiones cutneas, que pueden evolucionar, y dar lugar a la formacin de las lceras por presin. Condiciones ambientales inadecuadas, como el exceso de humedad y la temperatura elevada, la sudoracin excesiva, deshidrata la piel, la reseca y la vuelve quebradiza. Las superficies de apoyo, en las que se encuentra acostado o sentado el paciente. Los masajes sobre la piel, y sobre todo, sobre las prominencias seas, favorecen el desarrollo de las lceras por presin. FACTORES INTRNSECOS Otro factor significativo, para el desarrollo de las lceras por presin, es la humedad, debido a que macera los tejidos, y predispone a erosiones y lceras cutneas. La incontinencia urinaria y fecal, tambin complican la evolucin de las lceras por presin. La humedad proveniente del paciente, por sudoracin excesiva, drenaje quirrgico, vmito, e incontinencia, o la humedad proveniente, de la ropa del paciente o de la ropa de cama, favorecen la maceracin de la piel, por efecto irritativo directo. La incontinencia urinaria y fecal, se presentan con mayor frecuencia, en las personas de edad avanzada, lo que predispone a este grupo de edad, a un mayor riesgo de desarrollar lceras por presin. Los cambios estructurales y fisiolgicos propios del envejecimiento, que se presentan en la piel, predisponen a los ancianos a desarrollar lceras por presin, que precisarn de ms tiempo, para lograr su cicatrizacin. Con la edad, la piel se adelgaza, y se vuelve frgil. El grosor de la dermis, disminuye 20%, y la renovacin de la epidermis se reduce en un 50%. La piel adelgazada proporciona menos proteccin, y es ms propensa a las infecciones. Al disminuir, la cantidad de vasos sanguneos de la dermis, llegan menos nutrientes a la piel, y se elimina menor cantidad de productos de desecho, esto debilita an ms la piel. Disminuye tambin la produccin de colgeno, que es la principal protena estructural del organismo, l que llega a producirse, es espeso y poco flexible, volviendo la piel rgida, y susceptible a desgarros. Las papilas, que unen la dermis con la epidermis se aplanan, disminuyendo la adhesividad entre las dos capas de la piel, lo que a hace susceptible a lesiones por friccin o cizallamiento. Disminuye el nmero de clulas de Langerhans, lo que disminuye la respuesta inmune cutnea. Disminuye el nmero de corpsculos de Pacini y Meissner, disminuyendo la sensibilidad

cutnea. Disminuye la actividad de las glndulas sebceas, y por lo tanto la produccin de sebo, alterndose el manto cido. La grasa corporal, se redistribuye, acumulndose en el abdomen y las caderas, de manera que las reas de la piel, que se encuentran sobre las prominencias seas, se adelgazan, disminuyendo la proteccin en los tejidos subyacentes. Disminuye la actividad de las glndulas sudorparas, la piel se reseca, se rompe o se agrieta fcilmente, estas lesiones pueden convertirse en va de entrada, de microorganismos y causar lesiones cutneas mayores. Lindam (1961), en un estudio realizado en pacientes geritricos, cont los movimientos nocturnos espontneos de los pacientes, usando un dispositivo de recuento, adherido al colchn, y obtuvo los siguientes resultados; ningn paciente que efectu ms de 50 movimientos espontneos, durante la noche, desarrollo lceras por presin. Las lceras por presin se desarrollaron en 90% de los pacientes que realizaron menos de 20 movimientos espontneos, durante la noche. Con el envejecimiento, se reduce la capacidad de percepcin del tacto y la presin, con lo que disminuye la capacidad de discernir, s son necesarios los cambios de posicin, lo que eleva el riesgo de desarrollar lceras por presin. Algunas enfermedades y trastornos crnicos, pueden intensificar la inmovilidad, en los ancianos, en mayor o menor grado que otros, nicamente mencionaremos algunos de los ms frecuentes; la Fracturas; Coxofemoral, Trastornos Reumticos; la Osteoartritis, la Artritis Reumatoide, la Artritis Gotosa, la Osteomelitis, la Polimialgia Reumtica, las Metstasis seas, incluso sin que se acompaen de fracturas, los Problemas Podolgicos, Trastornos de origen cardiovascular; Insuficiencia Cardaca, Cardiopata Isqumica, Hipotensin, Arterioesclerosis. Trastornos Respiratorios; Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Insuficiencia Respiratoria Restrictiva. Trastornos Neurolgicos, Enfermedad de Parkinson, Accidente Vascular Cerebral, Esclerosis Mltiple, Esclerosis Lateral Amiotrfica, Estupor, Coma, Neuropatas. Dficits Motores; Paresias, Parlisis. Trastornos Mentales y Sensoriales; Demencias, Depresin. Causas de Debilidad Generalizada; Desnutricin. Debido a la inmovilidad que producen, son factores determinantes, en la formacin y desarrollo de las lceras por presin. Los trastornos nutricionales, por dficit o por exceso, son un factor de riesgo para el desarrollo de las lceras por presin. El cido ascrbico interviene, en la sntesis de colgeno, su deficiencia evita que se forme, lo que agudiza la fragilidad de los vasos sanguneos, comprometiendo, la llegada de oxgeno y nutrientes a la piel, adelgazndola y debilitndola. Adems, con la falta de colgeno, la piel se vuelve menos flexible, y esto, favorece, el dao por friccin o cizallamiento. La deficiencia de colgeno, tambin retrasa la epitelizacin de las heridas, y alarga el tiempo de cicatrizacin de las mismas. La hipoalbminemia, provoca edema intersticial, e incrementa la distancia de difusin entre los elementos celulares y capilares, disminuye la cantidad de nutrientes y oxgeno que llegan a los tejidos, lo que conduce a hipoxia o isquemia, lo que tambin, representa un factor de riesgo para el desarrollo de las lceras por presin. La hipoproteinemia, provoca balance nitrogenado negativo y reduccin de la masa corporal, y se estimula el proceso destructivo, que conlleva al desarrollo de las lceras por presin. El Zinc (Zn),

mineral esencial para el organismo, participa en la sntesis de protenas, su carencia provoca que no se sintetice colgeno, adems, estimula la formacin de neutrfilos y favorece la actividad de los mismos, la falta de zinc, se expresa, en aumento de la susceptibilidad a la infeccin, y en una cicatrizacin retardada. El Magnesio (Mg), es imprescindible para la asimilacin, del cido ascrbico, su deficiencia, acarrea todos los trastornos, relacionados con la carencia del mismo. El Hierro, forma parte del grupo Hem, de la hemoglobina, y se une al oxgeno de manera reversible, para que este, sea distribuido en todo el organismo, lo que es bsico, para lograr una buena oxigenacin, su carencia, desencadena hipoxia, que es un factor determinante en el desarrollo de las lceras por presin. El cido Flico, Vitamina B9, es necesario para la formacin de protenas estructurales y hemoglobina, su deficiencia condiciona la prdida estructural, retrasa la reparacin estructural de los tejidos, y provoca hipoxia de los mismos. Con la deshidratacin disminuye la elasticidad de la piel, dando lugar a lesiones por friccin o cizallamiento. El tejido adiposo, en pequea cantidad, protege la piel, y las prominencias seas contra la presin, en los pacientes obesos, conforme se incrementa la cantidad de tejido adiposo, disminuye su vascularizacin, lo que lo vuelve ms susceptible al dao por isquemia. Adems, con la obesidad, es difcil que se afronten los bordes de las heridas, y tardan ms en cicatrizar. La caquexia, es un estado de desnutricin extrema, comn en pacientes con problemas oncolgicos o en etapa terminal, se pierde el tejido adiposo, y se presenta carencia de todos los elementos antes mencionados, lo que representa un riesgo elevado de desarrollar lceras por presin. La diabetes mellitus produce dao vascular, al lesionar al endotelio, compromete la circulacin, El alcoholismo crnico, en los pacientes, provoca desnutricin crnica y carencias vitamnicas, lo que representa un factor de riesgo para el desarrollo de las lceras por presin. Otro factor asociado, con el desarrollo de las lceras por presin, es el tabaquismo crnico, que se asocia a trastornos cardiovasculares, y respiratorios, que condicionan hipoxia y/o isquemia, en los tejidos del organismo. La arterioesclerosis, provoca estenosis de las arterias, que puede progresar hasta la oclusin del vaso, impidiendo el flujo de sangre en las arterias, lo que condiciona hipoxia e isquemia de los tejidos. El estado de choque, produce isquemia cutnea y muscular, la circulacin se ve muy reducida, la presin sobre las prominencias seas, agrava ms la isquemia y favorece el desarrollo de lceras por presin. La fiebre incrementa hasta en un 50%, el metabolismo normal de los tejidos y eleva el requerimiento de nutrientes y O2, por lo que los tejidos se vuelven ms vulnerables a la presin. La lesin medular predispone a la aparicin de lceras por presin, debido a que el paciente permanece sentado, en una silla de ruedas, durante perodos prolongados de tiempo, por lo que se elevan las fuerzas tangenciales de presin y friccin sobre el sacro del paciente, favoreciendo que las lceras por presin, se desarrollen y mantengan por largo tiempo, adems se eleva el riesgo de recidivas. La inmovilidad impuesta, resultado de algunas indicaciones teraputicas, como pueden ser; la ventilacin mecnica asistida, cirugas prolongadas, frulas, vas venosas y sujeciones, entre otras, favorecen el desarrollo de las lceras por presin. Algunos frmacos, como los sedantes tambin favorecen la inmovilidad,

los corticoides, los anti - inflamatorios, los citostticos y los anticoagulantes retrasan la cicatrizacin. Los jabones irritantes, las lociones y cremas perfumadas que contengan alcohol, lesionan el manto cido de la piel, que la protege del dao y las infecciones, favoreciendo el desarrollo de lesiones cutneas, que pueden evolucionar, y dar lugar a la formacin de las lceras por presin. CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN En Febrero del 2007, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las lceras por Presin, en los Estados Unidos de Norteamrica, revis la definicin clsica de la lceras por presin, de Byrne and Feld, y ampli el sistema de clasificacin; Est ampliacin del sistema de clasificacin, de las lceras por presin, obliga al personal de salud a actuar temprana y oportunamente, aplicando las medidas de prevencin necesarias para su evitar su aparicin. Y enfatiza, que es precisamente la prevencin, el punto clave del tratamiento de calidad asistencial de dichas lesiones. PRE LCERA Son todos aquellos pacientes que presentan un riesgo elevado de desarrollar lceras por presin, pero que NO las han desarrollado, y a los que se debe mantener bajo vigilancia estrecha, y aplicarles todas las medidas de prevencin necesarias, para evitar su aparicin. SOSPECHA DE LESIN TISULAR PROFUNDA Aparicin de una zona localizada de coloracin violcea en la piel intacta, o bien una ampolla llena de sangre, provocadas por la afectacin del tejido blando subyacente, a consecuencia de las fuerzas de cizallamento (presin friccin). La zona puede ser dolorosa, firme, pastosa, abultada, ms caliente o ms fra, en comparacin con el tejido circundante. LCERA POR PRESION ESTADIO I Piel Integra. Eritema que no desaparece al aliviar la presin en una zona localizada, generalmente sobre una prominencia sea. LCERA POR PRESIN ESTADIO II Prdida parcial de la dermis. Presenta una lcera superficial con una lesin rojiza y rosada en el lecho, sin costra. Tambin puede presentarse como una ampolla intacta o abierta serosa. LCERA POR PRESIN ESTADIO III Prdida total de la piel. Puede verse el tejido adiposo subcutneo, pero el hueso, el tendn, o el msculo NO estn expuestos. Puede presentar escara o costra que no cubre la totalidad de la lcera. Puede incluir fstulas y tunelizaciones. LCERA POR PRESIN ESTADIO IV

Prdida total de la piel, con exposicin del hueso, tendn o msculo. La costra o escara pueden estar presentes, pero no cubre la superficie de la lcera en su totalidad. Suele incluir fstulas o tunelizaciones. LCERAS POR PRESIN IMPOSIBLES DE ESTADIFICAR Prdida total del espesor de piel. La superficie de la lesin se encuentra cubierta en su totalidad de escara o esfacelo. Para poder valorar una lesin, es necesario observarla, la escara y/o el esfacelo, no lo permiten. ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS POR PRESIN Diversos investigadores, han diseado, sencillas herramientas metodolgicas, con el objetivo de identificar a los pacientes que tienen riesgo potencial de desarrollar lceras por presin; dichos instrumentos, denominados Escalas de Valoracin de Riesgo, permiten, adems, aplicar las medidas de prevencin necesarias, para evitar su desarrollo. Al considerar, a la prevencin, como el punto clave del tratamiento de calidad asistencial, consiguen la satisfaccin del paciente, su familia, el personal de salud y la institucin. Las Escalas de Valoracin de Riesgo de desarrollar lceras por Presin, constituyen una sencilla y objetiva herramienta metodolgica, que permite, valorar a los pacientes, y tomar decisiones, superando al propio juicio clnico. Son numerosas, y han aparecido en la bibliografa cientfica, desde 1962. La primera en aparecer fue, la Escala de Doreen Norton, que se sigue utilizando hasta la fecha, y de la que se han derivado mltiples escalas; Ek - Bowman 1982, Knoll 1982, Andersen 1982, Arnell 1984, Waterlow 1985, Shannon 1985, Rubio Soldevilla 1985, Braden Bergstrom |1987, The Pressure Sore Prediction Store 1987, Douglas 1987, Walssall Community Risk Store Calculador 1993 Escala de Nova 4, 1994 Stratheden Pressure Sore Risk Scale 1996, Zorroaga 1996, hasta la fecha se siguen publicando nuevos instrumentos. Su uso sistemtico aumenta la calidad de los cuidados que se otorgan, a los pacientes con riesgo de desarrollar lceras por Presin, y a aquellos, que ya las han desarrollado. Como norma general, se deben aplicar, a todos los pacientes, que ingresan a una institucin de salud, residencias para ancianos, asilos y en el domicilio del paciente, en la primera entrevista, procediendo a confirmar o descartar el riesgo. En aquellos pacientes, que ya presentan la lesin, nos permiten aplicar, el tratamiento adecuado, y las medidas de prevencin necesarias, para limitar el dao. En aquellos pacientes que no las han desarrollado, nos permiten la aplicacin de medidas de prevencin, para evitar su aparicin. Los pacientes sin riesgo debern evaluarse cada semana. Se debe poner especial inters en aquellos pacientes que sufrirn una intervencin quirrgica de ms de 10 horas de duracin, en los pacientes que presenten isquemia de cualquier tipo, hipotensin, disminucin de la movilidad, prdida sensorial anemia, perodos prolongados de hipertermia, y a los que se les realicen pruebas diagnsticas que obliguen al reposo en cama ms de 24 horas, y los que sufran cambios en las condiciones de su estado y su entorno. Aunque las

Escalas de Valoracin de Riesgo de desarrollar lceras por Presin marquen un riesgo bajo de desarrollar lceras por presin, el riesgo existe, y se deben aplicar las medidas de prevencin adecuadas para evitar su desarrollo, es mejor, la prevencin en un paciente de bajo riesgo, que, tener que curar una lceras por presin, en que los costes y el sufrimiento del paciente se incrementan impresionantemente. Una Escala de Valoracin de Riesgo de desarrollar lceras por Presin, IDEAL, es aquella, que se caracteriza por tener; Alta Sensibilidad, al identificar correctamente a los pacientes con riesgo de desarrollar lceras por presin. Alta, Especificidad al identificar correctamente a aquellos pacientes que no tienen riesgo de desarrollar las lceras por presin. Buen Valor Predictivo positivo, al permitir con seguridad comprobar su eficacia. Fcil de Aplicar, al no requerir de personal especializado para su aplicacin, Aplicable en diferentes contextos asistenciales (hospitales, asilos, residencias para ancianos, el domicilio del paciente) al no requerir de material especial para su aplicacin. Validada, todas las escalas de valoracin de riesgo de desarrollar lceras por presin, son sometidas a un proceso de validacin adecuado, para cuantificar de forma adecuada y significativa su efectividad. Universalidad. Objetivos de la aplicacin de las Escalas de Valoracin de Riesgo de desarrollar lceras por Presin:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Identificar de forma precoz a los pacientes que tienen riesgo de desarrollar lceras por Presin, en base a la presencia de factores de riesgo. Proporcionar un criterio objetivo para la aplicacin de medidas preventivas en funcin de un nivel de riesgo. Clasificar a los pacientes en funcin del grado de riesgo con fines epidemiolgicos y/o de efectividad Asegura la asignacin eficiente y efectiva de recursos preventivos limitados Sirve de soporte para la toma de decisiones clnicas Permite el ajuste de casos, en funcin del riesgo en estudios epidemiolgicos Facilita el desarrollo de protocolos de valoracin de riesgo Sirven como prueba en caso de litigios.

La Escala de Valoracin de Riesgo de desarrollar lceras por presin de Braden Bergstrom, se diseo, en los Estados Unidos de Norteamrica, y cuenta con algunas de las caractersticas de una escala de valoracin ideal

ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS POR PRESIN DE BRADEN - BERGSTROM

SE UTILIZAR EN LAS PRIMERAS 24 HORAS, DESDE EL INGRESO DEL PACIENTE PARA EVALUAR EL RIESGO DE PADECER LCERAS POR PRESIN. RIESGO DE UPP BRADEN BERGSTROM < 13 = ALTO RIESGO BRADEN BERGSTROM 13 14 = RIESGO MODERADO BRADEN BERGSTROM > 14= BAJO RIESGO
Percepcin Sensorial 1 Completament e limitada Muy limitada Exposicin a la humedad Completament e hmeda Hmeda con frecuencia Actividad Movilidad Nutricin Riesgo de lesiones cutneas Problema

Encamado

Completamente inmvil Muy limitada

Muy pobre

En silla

Ligeramente Limitada Sin Limitaciones

Ocasionalmen te Hmeda Raramente Hmeda

Deambula Ocasionalmente Deambula Frecuentemente

Ligeramente Limitada Sin Limitaciones

Probablem ente inadecuad a Adecuada

Problema Potencial

No existe problema aparente

Excelente

RE EVALUACIN DEL RIESGO DE LAS LCERAS POR PRESIN SE REALIZAR CON LA PERIODICIDAD SIGUIENTE;

RIESGO DE UPP BRADEN BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO BRADEN BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO BRADEN BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO

RE EVALUACIN EN DAS 1 3 7

ESCALA DE BRADEN BERGSTROM INTERPRETACIN DE LA ESCALA

PERCEPCIN SENSORIAL COMPLETAMENTE LIMITADA No responde (no se queja, no se defiende ni se agarra), ante estmulos dolorosos por un nivel bajo de conciencia sedacin o capacidad limitada para sentir dolor en la mayor parte de la superficie corporal MUY LIMITADA. Responde solamente a estmulos dolorosos, no puede comunicar el disconfort excepto por quejido o agitacin, o tiene un deterioro sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfort sobre la mitad del cuerpo. LEVEMENTE LIMITADA. Responde a rdenes verbales pero no siempre puede comunicar el disconfort o la necesidad de ser volteado, o tiene alguna alteracin sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfort en una o dos extremidades SIN LIMITACIONES. Responde a rdenes verbales. No tiene dficit sensorial que limite la capacidad de sentir o manifestar dolor o disconfort HUMEDAD COMPLETAMENTE HMEDA, La piel permanece hmeda casi constantemente por sudoracin, orina o lquidos corporales. Cada vez que es movilizado o girado, se encuentra hmedo o mojado HMEDA CON FRECUENCIA. La piel est frecuentemente hmeda, las sbanas deben cambiarse por lo menos una vez en el turno cada 8 horas. OCASIONALMENTE HMEDA. La piel est ocasionalmente hmeda, requiere un cambio de sbanas extra aproximadamente cada 12 horas RARAMENTE HMEDA. La piel est usualmente seca, las sbanas requieren cambio con intervalos de rutina, cada 24 horas.

ACTIVIDAD ENCAMADO. Confinado a la cama. EN SILLA. Capacidad para caminar severamente limitada o inexistente, no puede soportar su propio peso o debe ser asistido en la silla comn o en la silla de ruedas. DEAMBULA OCASIONALMENTE. Camina ocasionalmente durante el da, pero muy cortas distancias con o sin asistencia. Pasa la mayor parte del tiempo en silla o cama. DEAMBULA FRECUENTEMENTE. Camina con frecuencia fuera del cuarto, por lo menos dos veces en el da y dentro de l por lo menos una vez cada dos horas MOVILIDAD COMPLETAMENTE INMVIL. No realiza ni ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades sin asistencia. MUY LIMITADA. Realiza cambios mnimos y ocasionales de la posicin del cuerpo o las extremidades, pero es incapaz de realizar en forma independiente, cambios frecuentes o significativos LIGERAMENTE LIMITADA. Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades en forma independiente. SIN LIMITACIONES. Realiza cambios mayores y frecuentes e posicin sin asistencia. NUTRICIN MUY POBRE. Nunca come una comida completa. Rara vez come ms de un tercio de cualquier comida ofrecida. Come dos o ms de protenas (carne o lcteos), por da. Toma poco lquido. No toma un suplemento alimenticio lquido o est sin va oral o con dieta lquida clara o IV por ms de 5 das. PROBABLEMENTE INADECUADA. Rara vez come una comida completa. Generalmente come solo la mitad de

ADECUADA. Come ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come el total de 4 porciones de protenas por da. Ocasionalmente rechaza una comida, pero usualmente toma un suplemento alimenticio s se le ofrece o est siendo alimentado por sonda o nutricin parenteral. EXCELENTE. Come la mayora de todas las comidas. Nunca rechaza una comida. Usualmente come un total de 4 o ms porciones de carne y productos lcteos por da. Ocasionalmente come entre comidas (No requiere suplementos alimenticios). RIESGO DE LESIONES CUTNEAS. FRICCIN Y DESLIZAMIENTO. PROBLEMA. Requiere asistencia moderada a mxima al movilizarlo. Levantarlo completamente sin deslizarlo sobre las sbanas es imposible. Frecuentemente se desliza en la cama o en la silla y requiere constantes cambios de posicin con un mximo de asistencia. La espasticidad y contracturas llevan a friccin casi constante. PROBLEMA POTENCIAL. Se mueve torpemente o requiere mnima asistencia durante un movimiento, la piel probablemente se desliza en algn grado contra las sbanas, la silla o los objetos de restriccin. Mantiene relativamente buena posicin en la silla o en la cama, la mayora del tiempo, pero ocasionalmente se desliza hacia abajo. SIN PROBLEMA APARENTE. Se mueve en la cama o en la silla y tiene suficiente fuerza muscular para sostenerse completamente durante el movimiento. Mantiene buena posicin en la cama o en la silla en todo momento.

cualquier comida ofrecida. La ingesta de protenas incluye solamente tres porciones de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento alimenticio o recibe menos de la cantidad ptima de la dieta.

La escala de Braden . Bergstrom, fue presentada, por primera vez en la literatura mundial en 1987, fue desarrollada basndose en una revisin de la literatura de los factores de riesgo para desarrollar lceras por presin. Toma en cuenta, seis aspectos que se evalan clnicamente y se califican de manera ordinal, asignado a cada uno puntuaciones entre 1 y 4, que se suman, para dar una calificacin final, entre 6 a 23 puntos, la calificacin ms baja, de 6, conlleva el riesgo ms elevado de desarrollar lceras por presin. Cada uno de los aspectos, a valorar; percepcin sensorial, exposicin a la humedad, actividad, movilidad, nutricin, nos permiten adems, valorar, en que aspectos debemos aplicar las medidas de prevencin, para evitar el desarrollo de las lceras por presin. ESCALA DE DOREEN NORTON PARA VALORAR EL RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS POR PRESIN
Condicin Fsica Buena Regular Pobre Muy mala Estado Mental Orientado Aptico Confuso Inconsciente Actividad Deambula Deambula ayuda Cama/Silla Encamado Movilidad Total Disminuida Muy limitada Inmvil Incontinencia Control Ocasional Urinaria o Fecal Urinaria y Fecal

4 3 2 1

con

EVALUACIN DE DOREEN - NORTON 5 9 =RIESGO MUY ALTO 10 12 = RIESGO ALTO 13 14 = RIESGO MEDIO MS DE 14 PUNTOS = RIESGO MNIMO 20 PUNTOS = SIN RIESGO Las Escalas de Valoracin de Riesgo de Desarrollar lceras por Presin, facilitan la identificacin de personas en peligro de desarrollar dichas lesiones. y permiten la aplicacin de intervenciones preventivas apropiadas. La aplicacin adecuada y oportuna de las medidas de prevencin, es fundamental, para mejorar la calidad de vida de los pacientes. La calidad asistencial, evita que se manifiesten las lceras por presin y sus trgicas complicaciones. por lo que a continuacin, presentaremos, algunos de los logros obtenidos, al aplicar programas tendientes a mejorar la calidad de la atencin.

LOCALIZACIN Pueden aparecer sobre cualquier prominencia sea sometida a la presin elevada. En general, las zonas ms frecuentemente afectadas son el sacro, los talones y las tuberosidades isquiticas, malolos externos, trocnteres y crestas ilacas. El sacro y talones, son los sitios, en donde ms comnmente encontramos lceras por presin, en Estadio III y IV. Pueden tambin aparecer en el occipucio, omoplato, apfisis espinosas, codos, pabellones auriculares, hombros, crestas ilacas, trocnteres, caras laterales de las rodillas VALORACIN DE LAS LESIONES El Sistema de Codificacin de las lceras Cutneas, es un procedimiento de valoracin y registro de las lesiones, que puede ser utilizado para los distintos tipos de lceras en la piel, es de fcil manejo, y proporciona al profesional algo ms que un valor descriptivo. Su informacin permite un enfoque teraputico integral sobre la lesin, aplicar las medidas de prevencin adecuadas para limitar el dao y, es un elemento de medida o valor de la evolucin de la lcera. SISTEMA DE CODIFICACIN DE LAS LCERAS CUTNEAS
ETIOLOGA Vascular arterial Vascular Venosa Mixta Por presin Neurotrfica Iatrognica Sin filiacin ESTADIO Pre ulcera Zona localizada de coloracin violcea en piel intacta o ampolla llena de sangre Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV lcera imposible de estadificar FONDO Limpio Rugoso Purulento Esfacelado Necrtico Granulacin TAMAO Pequea 1 3 cm Mediana 3 6 cm Grande mayor de 6 cm FORMA Circular Ovalada Reniforme Herradura Serpiginosa Irregular

FONDO Superficial Profunda Forma de copa Festoneado Crateriforme

BORDES DE LCERA Oblicuo Excavado perpendicular Mellado Evertido socavado INFECCIN Local Regional sistmica

LA

SECRECIN Escasa Profusa Purulenta Hemorrgica Serosa

EVOLUCIN Normal Trpida

DOLOR Ausente Leve Malestar Fuerte Insufrible

PIEL PERILESIONAL Integra Lacerada Macerada Eczematizacin Celulitis

Adems, se debe registrar, la localizacin anatmica de la lesin y el tiempo de evolucin de la misma. Medir de manera repetida y sistemtica la superficie y profundidad de la lesin, evitando hacer clculos aproximados, o comparaciones con algn objeto, por ejemplo; una moneda. Calcular las dimensiones de la lesin, permite evaluar objetivamente el grado de cicatrizacin de la herida, o detectar el

agravamiento de la misma al encontrar, una mayor extensin. El mtodo ideal, para medir la extensin de la lesin, es tomar en cuenta tres dimensiones, longitud, anchura y profundidad, con lo que se conseguir obtener las dimensiones ms aproximadas de la lesin. El objeto con que se miden, debe ser el adecuado para medir cualquier lcera cutnea, en todos los entornos. Debe ser porttil, fcil de manejar, y no deber contaminar la herida, el calibrador de Kundin es la herramienta ideal. Es un instrumento de cartulina graduado en centmetros, de un solo uso (desechable), barato y prctico, consta de tres reglas que se entrecruzan, una para longitud, una para anchura y una para profundidad. La medicin de la superficie de la lcera, debe hacerse de la siguiente forma; se mide primero, la longitud ms amplia de la herida y despus la anchura ms amplia, y se multiplican las dimensiones para calcular la superficie en centmetros cuadrados, ( ancho x largo ). El mtodo, de ninguna manera es exacto, sobre todo en lesiones de forma irregular. (Keast) 2003, en un estudio, realizado en Canad, demostr, que multiplicar el largo de la lesin por el ancho de la misma, da por sentado de antemano, que la lesin tiene forma rectangular. S la forma de la herida es circular, se sobreestima la superficie de la misma, en un 44%, pero si la lesin es elptica, el tamao se sobreestima en un 13%. Por lo tanto, hay que restar al resultado el 44% o el 13%, dependiendo de la forma de la lesin, para tener una mejor aproximacin, del tamao de la lesin. Para medir la profundidad de la lesin se debe colocar la regla, perpendicularmente a la lesin, en su zona ms profunda. Medir la profundidad de la lesin, no se hace con la finalidad de obtener su volumen, (ancho x largo x alto), este clculo tendra las mismas limitaciones que el clculo de la superficie. Registrar la profundidad de la lesin, nos permitir, en futuras evaluaciones valorar la evolucin de la misma, al comparar la cifra obtenida, con los registros anteriores. Es importante, tambin medir la profundidad de los trayectos sinusales o tunelizaciones, esto, se hace con la ayuda de un hisopo, que debe introducirse hasta el fondo, y una vez obtenida la informacin, registrarla, para valorar la evolucin, adems, debe describirse el trayecto del tnel, haciendo una analoga con la cartula de un reloj. Existen otros mtodos ms precisos para medir, el volumen exacto de la lesin, entrellos se encuentran, la Estereofotogrametra, que utiliza las imgenes digitales de la lesin, para dar cifras exactas, o introducir los datos obtenidos, a programas de software grfico, sin embargo, en ambos casos los mtodos resultan poco accesibles y prcticos. Medir y registrar, permite hacer comparaciones a futuro, para determinar la evolucin de la lesin. Siempre se debe estatificar la lesin, utilizando, la clasificacin realizada en Febrero del 2007, en los Estados Unidos de Nortemerica, por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las lceras por Presin. Los trayectos sinusales o tunelizaciones, generalmente traspasan el msculo, y crean espacios muertos, que dan lugar a abscesos, y complican an ms lesin, por lo que debern vigilarse estrechamente. El socavamiento de las lceras por presin, se presenta en los bordes de la lesin, y los separa del lecho de la herida,

al irse destruyendo los tejidos a su alrededor, tambin deben registrarse utilizando la analoga de la cartula del reloj. Se deben registrar, las caractersticas del exudado, y la consistencia del mismo. En lo referente a la infeccin, est puede ser local o sistmica, los indicadores sistmicos incluyen la fiebre y aumento en el recuento de leucocitos. Los signos locales de infeccin incluyen; eritema, calor, edema, exudado purulento, aumento en la cantidad del exudado, induracin, aumento de la sensibilidad, mal olor, y dolor en, y alrededor de la herida. Se debe vigilar la piel perilesional, palparla cuidadosamente, en busca de induracin o fluctuacin (acumulacin anormal de lquido), y buscar zonas de maceracin. La epitelizacin se caracteriza por un color plateado o perlado brillante de la lesin, no siempre cubre la totalidad de la superficie de la lcera, se debe registrar el porcentaje de epitelizacin, y las caractersticas del resto de la herida; esfacelo, tejido necrtico, material purulento El esfacelo, es tejido necrtico, que se desprende de la herida, de coloracin amarillo verdoso. La escara, es tejido necrtico duro, seco, de coloracin negruzca violcea. Se debe valorar la presencia de tejido de granulacin y el porcentaje del mismo, si la superficie del lecho sta limpia o no. En cada valoracin, se deben anotar los cambios, para tener un registro adecuado de la evolucin de la herida.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse diagnstico diferencial, con DERMATITIS PERINEAL, problema frecuente en los ancianos, que se caracteriza por dao directo a la piel, ocasionado por incontinencia urinaria o fecal, ambas ejercen efecto irritante sobre la piel, situacin que se agrava por el uso de paales desechables, ya que estas prendas mantienen la humedad por tiempo prolongado, y aumentan la temperatura local ocasionando maceracin de la piel, que se manifiesta por erupcin, eritema, descamacin, erosin y la presencia de ppulas, vesculas, prurito y dolor en la zona afectada. Hacer el diagnstico diferencial, entre una lcera por presin y la dermatitis perineal, es difcil, sin embargo, es necesario realizar el diagnstico correcto, para tratar correctamente el problema, en ambas patologas, se presenta, eritema a nivel del sacro, que NO palidece a la presin, la humedad provocada por la incontinencia, incrementa el riego de sufrir dao por friccin, y prdida de la integridad de la piel. Una de las pautas, para hacer el diagnstico diferencial, es que en las lceras por presin, la lesin es localizada, y en caso de dermatitis perineal se observa una zona difusa de eritema, que puede extenderse a las ingles, la zona interna de los muslos y las nalgas. Sin embargo, la presencia de dermatitis perineal, no inmuniza, contra el desarrollo de lcera por presin, e incluso puede favorecer su desarrollo, cursando en paciente, con ambas patologas simultneamente Debe hacer tambin diagnstico diferencial, con DERMATITIS POR CONTACTO, la cual puede ser ocasionada, por la presencia de residuos de detergente, en la ropa del paciente, o en la ropa de cama, que irritan la piel del paciente. Se caracteriza por eritema, descamacin, ppulas, vesculas y prurito intenso, este

tipo de lesin tampoco es localizada, llega a ser muy extensa, y tambin puede ser la va de inicio de una lcera por presin. COMPLICACIONES DE LAS LCERAS POR PRESIN Infeccin, formacin de abscesos, tunelizaciones, socavamiento, celulitis, osteomelitis e invasin a tejidos circundantes, dolor en el interior de la lesin y perilesional, infestaciones por larvas (miasis), fstulas. INFECCIN En todas las heridas existe CONTAMINACIN, es decir, en su interior hay presencia de microorganismos, que no proliferan. En la COLONIZACIN, s se presenta proliferacin de los microorganismos que se encuentran presentes en el lecho de la herida, mientras el nmero de microorganismos NO sea excesivo, no interfiere en el proceso de cicatrizacin. En la contaminacin y en la colonizacin, mientras en est ltima, no exista proliferacin excesiva de microorganismos, NO se produce dao tisular y NO se interrumpe la cicatrizacin. Los signos clnicos clsicos de infeccin son los siguientes; dolor creciente en la lcera, eritema, edema, tumor, calor y exudado purulento. Identificar la infeccin, en las lceras por presin no es fcil, las heridas crnicas no presentan los signos clsicos, arriba mencionados, se modifica su curso, por diversos factores; edad avanzada, diabetes, alteracin de la perfusin tisular y de la oxigenacin, disminucin de la inmunocompetencia y consumo de frmacos antiinflamatorios. Para identificar la infeccin, es necesario buscar otro tipo de indicadores ms complejos, los cuales fueron desarrollados por investigadores de la Universidad de Iowa. ( Frantz ) 2006. Los signos y sntomas clnicos clsicos, para detectar la infeccin, son 5; dolor en el sitio de la lesin, eritema, edema, calor y exudado purulento, los criterios complementarios, recientemente desarrollados son 7; exudado seroso, retraso en la cicatrizacin de la lesin, tejido de granulacin discrmico, tejido de granulacin friable, base de la herida purulenta, olor ftido y ruptura. Los investigadores encontraron que los signos de infeccin ms complejos son mejores indicadores, el retraso en la cicatrizacin de la herida, es el ms eficaz. Una vez que se confirma clnicamente la infeccin, es necesario aislar al microorganismo causante. La INFECCIN se debe confirmar realizando un cultivo de la lesin, una colonizacin mayor a 100 000 colonias por gramo de tejido ratifica la infeccin. S la infeccin progresa, pueden desarrollarse OSTEOMELITIS, infeccin del tejido seo subyacente, clnicamente se manifiesta, por malestar general, e incremento de la leucocitosis, el diagnstico se puede hacer por medio de Rayos X, pero se requiere, que exista destruccin del 40 al 50% del tejido seo, para poder observar la lesin. Los estudios de eleccin, para hacer el diagnstico, son la Resonancia Magntica, y la Biopsia, que tienen una sensibilidad del 90 al 100%. Otra complicacin local de las lceras por presin, es la CELULITIS, inflamacin del tejido conectivo subcutneo y la capa profunda de la dermis, se manifiesta por hiperemia localizada, edema, aumento de la temperatura local, dolor, y puede acompaarse de fiebre. Es una complicacin muy grave, que puede progresar rpidamente hacia la BACTERIEMIA, presencia de bacterias en sangre, se manifiesta por ataque el estado general, fiebre, leucocitosis, vmito y cambios

sbitos en el estado mental, para hacer el diagnstico se requiere de un hemocultivo, la SEPSIS, es la respuesta inflamatoria sistmica a una infeccin, es un sndrome causado por el propio organismo, al responder a la infeccin, no se debe a la presencia de microorganismos en s, sino a la actividad del sistema inmunolgico, que libera sustancias que ponen en marcha el sndrome. Se caracteriza por fiebre o hipertermia, hiperventilacin, escalofros, temblor, piel caliente, erupcin cutnea, taquicardia, confusin o delirio, disminucin del gasto urinario. En los exmenes de laboratorio se reportan, leucocitosis o leucopenia, plaquetopenia, acidosis metablica, disminucin de los niveles de Protena C Reactiva, elevacin de la Procalcitonina, las pruebas de funcin renal se encuentran alteradas, y en el frotis sanguneo se encuentran hemolsis y presencia de abundantes glbulos blancos inmaduros. Despus de la sepsis sobreviene fcilmente la MUERTE. Existe otro concepto reciente, relacionado con la infeccin de las lceras por presin, denominado BIOFILM o BIOPELCULA BACTERIANA, se refiere a una comunidad de bacterias adheridas a la superficie de la herida, y adheridas entre s, por medio de la Sustancia Polimrica Extracelular SPE, puede estar formado por una sola capa de bacterias, situados sobre la superficie de la herida, o una serie de capas, que se agrupan formando autnticas ciudades microbianas que cronifican las heridas y retrasan su cicatrizacin. El Biofilm, se desarrolla al adherirse las bacterias a la superficie de la herida, y comenzar a reproducirse, las bacterias hijas, se colocan alrededor del sitio de unin, hasta que forman una colonia, y comienzan a secretar la Sustancia Polimrica Extracelular, que constituye la matriz del Biofilm, las colonias de microorganismos, forman estructuras semejantes a setas, con canales entre ellas, que permiten el flujo de agua, nutrientes y oxgeno, para garantizar su supervivencia. Finalmente, de la matriz del biofilm se liberan algunas bacterias, para formar ms colonias. Verd Soriano (2010). El biofilm, se desarrolla hasta en el 80% de las heridas crnicas, es ms resistente a los antibiticos, y a la fagocitosis, y prolongan la fase inflamatoria en la lesin, evitando la cicatrizacin. En caso de sospecha de infeccin, es importante, confirmarla mediante un cultivo, e identificar el microorganismo causante de la misma, para establecer el tratamiento, el Centro para la Prevencin y el Control de la Enfermedad de los Estados Unidos de Norteamrica, recomienda algunos mtodos para lograr dicho objetivo; ASPIRACION PERCUTNEA, Es sencillo y fcil de llevar a cabo, en el caso de las lceras por presin, se realiza de la siguiente manera, despus de desinfectar la piel perilesional con Yodopolividona, al 7.5% se realiza una puncin con una jeringa de 10 ml, conectada a una aguja calibre 22, y cargada con 0.5 millitros de solucin salina al 0.9%, la aguja, se introduce a travs de la piel integra que rodea la herida, mantenindola inclinada a 45 grados, una vez que se rebasa el borde de la herida, se aspira el exudado de la misma, posteriormente se coloca el contenido de la jeringa, en un medio de cultivo, al que previamente se le limpio el tapn de goma con Yodopolividona, el material aspirado, se introduce (se inyacta),

en el medio de cultivo, sin necesidad de retirar el tapn de goma. La fiabilidad de este mtodo no ha sido totalmente demostrada. BIOPSIA TISULAR, Es el mtodo de eleccin por su alta efectividad diagnstica, sin embargo, las muestras deben ser tomadas por personal capacitado. FROTIS DE LA LESIN, A pesar de su uso tan extendido, tiene varios inconvenientes, uno de ellos, es que todas las heridas estn colonizadas, y al tomar el frotis de la superficie de la lesin, es posible que nicamente se detecten los microorganismos superficiales, y no al verdadero microorganismo infectante. Para disminuir este riesgo, se debe limpiar la herida previamente con solucin salina al 0.9%, despus dar vueltas sobre la herida con un hisopo, ejerciendo presin suficiente, para extraer el exudado. Finalmente se siembra el material obtenido en un medio de cultivo. Este mtodo cada da se utiliza menos, son ms efectivos los dos mtodos mencionados anteriormente. Existen otras complicaciones, de las lceras por presin que nicamente mencionaremos; anemia, hipoalbminemia, amiloidosis, pseudoaneurismas, artritis sptica, carcinoma escamoso, complicaciones derivadas del uso de antispticos tpicos. TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN El tratamiento de las lceras por presin, deber ser integral, y en l, participar el equipo multidisciplinario de salud, tanto en pacientes, con riesgo elevado de desarrollar lceras por presin, como en aquellos que ya las presentan. Antes de iniciar cualquier tratamiento, se debe valorar globalmente al paciente y no concentrarse nicamente en las lceras por presin. Es fundamental el manejo de las mltiples patologas que puede presentar el anciano, y los factores de riesgo. Se debe iniciar por, la historia clnica, y una exploracin fsica completa, valorando adems, los aspectos; mental, psicolgico, econmico y social del paciente. Identificar la problemtica de los pacientes, permite emprender las acciones preventivas adecuadas y oportunas, para evitar que aparezca la lesin, y limitar el dao, s la lesin ya existe. Se debe prestar atencin especial a los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de las lceras por presin; inmovilidad, incontinencia, trastornos de la nutricin, alteraciones del estado de conciencia, presencia de enfermedades que interfieren en la cicatrizacin, trastornos cardiovasculares, respiratorios, metablicos, inmunolgicos, neoplasias, tabaquismo, alcoholismo y la ingesta de frmacosY, buscar intencionadamente, las complicaciones de las lceras por presin; amiloidosis, endocarditis, meningitis, artritis sptica, pseudoaneurismas, abscesos, trayectos fistulosos, carcinoma de clulas escamosas, infestacin por larvas o parsitos, osteomielitis, celulitis, bacteriemia, sepsis y las complicaciones derivadas del tratamiento tpico Una vez detectados, los factores de riesgo, y las patologas implicadas en el desarrollo de las lceras por presin, el equipo multidisciplinario, deber actuar, para resolver la problemtica detectada.

VALORACIN NUTRICIONAL Se lleva a cabo, con la finalidad de asegurar, que el paciente reciba los nutrientes necesarios, para evitar el desarrollo de las lceras por presin y favorecer su cicatrizacin. Se debe tomar en cuenta, que la presencia, de una lcera por presin, es un indicador absoluto, de desnutricin, algunos autores afirman, que el estadio de la lcera por presin, es inversamente proporcional a la gravedad del dficit nutricional, sobretodo, s el dficit nutricio, se caracteriza por carencia de protenas. Se debe realizar, una escala de valoracin nutricional, como la Mini Evaluacin Nutricional MNA, que nos indique cules son las causas de malnutricin en el anciano. Para lograr un balance nitrogenado positivo, en el anciano, se recomienda, el siguiente, aporte nutricional: 30 a 35 caloras por kilogramo/peso/da. 1.25 a 2.0 gramos de protenas por kilogramo de peso por da. Vitamina C 100 a 300 miligramos por da. Sulfato de Zinc 220 miligramos dos veces al da. Hierro. cido Flico. Vitamina B12. Aporte hdrico 30 militros por kilogramo de peso por da. Tomando en cuenta, que generalmente los ancianos necesitan ms aporte proteico que los jvenes. Siendo necesaria la monitorizacin, repetida de los valores de albmina srica, protenas totales y linfocitos totales, indicadores especficos de desnutricin. Se debe tomar en cuenta, que la deshidratacin, produce falsos aumentos en los valores de laboratorio, los valores despus de haber hidratado al paciente son ms confiables. Un anciano, puede tener su estado nutricional comprometido, bastante antes, de que aparezcan los signos fsicos de desnutricin. La prdida de peso, considerada el indicio fundamental del deterioro nutricional, es generalmente, un signo que aparece tardamente. Los signos clnicos de desnutricin crnica, como son, la disminucin de la turgencia de la piel, la sequedad y la descamacin de la misma, incrementan el riesgo de desarrollar lceras por presin y condicionan a lesiones drmicas por friccin y cizallamiento. Un especialista, deber calcular los requerimientos nutricionales del enfermo, y determinar s la ingesta de nutrientes, es suficiente para satisfacer sus necesidades corporales, debe realizarse una valoracin nutricional incluso s los ancianos presentan una apariencia sana, para detectar precozmente los problemas de desnutricin, y otorgar, al paciente los nutrientes necesarios para evitar el desarrollo de las lceras por presin y favorecer su cicatrizacin. VALORACIN DEL DOLOR El dolor se encuentra presente, en la mayora de las lceras por presin, y es el resultado de la combinacin de dos tipos de dolor, el nociceptivo provocado por la lesin tisular, y el neuroptico, causado por dao al tejido nervioso perifrico en la zona de la herida. El dolor disminuye la calidad de vida del paciente, cuando es intenso, provoca severas repercusiones fsicas y psicolgicas. Los profesionales sanitarios deben tener una sensibilidad especial por el sufrimiento que las lceras por presin provocan en sus pacientes, y tomar en cuenta que, el dolor es subjetivo, y nadie mejor que el paciente sabe s le duele , y cunto le duele, por lo tanto, siempre se tiene que contar con el paciente para hacer la valoracin del dolor, y tomar en cuenta, que ninguno de los signos fsicos como; el aumento de la frecuencia cardaca, la tensin arterial, la frecuencia respiratoria, o los cambios en la expresin facial, tienen relacin directa con la magnitud del dolor experimentado

por el paciente. No deber de considerarse que porque un paciente no se pueda expresar o reaccionar ante el dolor, ste no existe. En la actualidad, se dispone de mltiples escalas de valoracin del dolor, que nos permiten detectar, la presencia y la intensidad del mismo, una de las ms usadas, es la Escala Visual Analgica del dolor, sencilla y fcil de aplicar. Una vez que se determinen la presencia del dolor y su intensidad, este deber ser tratado por un especialista en dolor. VALORACIN DE LA HUMEDAD Tanto la incontinencia urinaria, como la incontinencia fecal, o la combinacin de ambas, se encuentran estrechamente relacionadas a las lceras por presin. Se les considera un importante factor de riesgo, en el desarrollo y cronicidad de las lceras por presin. Todas las escalas de valoracin de riesgo de desarrollar lceras por presin, incluyen a la incontinencia, como un significativo factor de riesgo. Se debe tratar la causa, que condiciona la incontinencia urinaria o fecal, en el que deber participar el equipo multidisciplinario. Se debe proteger la piel del paciente de la humedad y la irritacin que producen la incontinencia urinaria y fecal. Los paales debern cambiarse inmediatamente despus del evento de incontinencia, ya que su permanencia, prolonga la humedad y el efecto irritativo en la piel- En el caso de los hombres, se recomienda el uso de colectores de orina, o sondas vesicales en el caso de las mujeres. TRATAMIENTO DE LA INMOVILIDAD Y ADITAMENTOS ANTI PRESIN Se deber elaborar un plan de rehabilitacin temprana que ayude a mejorar la movilidad y la actividad del paciente. Y un plan de cambios posturales, de acuerdo a las necesidades del paciente de manera individualizada, se sugiere cada 2 horas en pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada, en pacientes en silla de ruedas, la movilizacin se llevar a cabo cada hora. Si es posible, y el paciente es autnomo, se le debe ensear a movilizarse cada 15 minutos. En pacientes en etapa terminal o con gran ataque al estado general, la movilizacin deber realizarse cada hora o menos. Se debe mantener la alineacin de los segmentos corporales, y se deben distribuir el peso y el equilibrio. Mantener la cabecera de la cama en el menor grado de elevacin. Evitar colocar a los pacientes sobre una lcera por presin. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s. Evitar las fuerzas de friccin y cizallamiento, evitando jalar al paciente de los hombros para reposicionarlo en su cama, en este caso debe usarse la sbana clnica, o gras mecnicas. Cuando se coloque al paciente, en dcubito lateral, este no deber rebasar los 30 grados. La ropa de cama debe estar perfectamente extendida, sin arrugas y libres de cualquier cuerpo extrao. Es importante, el uso de aditamentos anti - presin y protecciones locales. Las superficies de apoyo, o superficies de control de la carga tisular, son los medios teraputicos principales para controlar la presin, estn disponibles en varios tamaos y formas, para utilizarse en las camas, las sillas, las mesas de exploracin y las mesas de quirfano, la correcta superficie de apoyo intensifica la curacin de las lceras por presin y ayuda a prevenir su desarrollo. Las caractersticas con las que debe contar un dispositivo anti presin ideal, son las siguientes; Que anule la presin sobre las prominencias seas. Aumente la superficie de apoyo redistribuyendo el peso corporal. No retenga la humedad para

evitar la maceracin de la piel. Elimine la friccin. Elimine las fuerzas de cizallamiento. Confortable para el paciente y que no le provoque dolor. Que facilite la movilizacin del paciente al equipo asistencial. Fcil de usar y limpiar, y que tenga buena relacin costo efectividad. Desde luego, el dispositivo anti presin ideal NO EXISTE, el uso de dispositivos o superficies anti - presin, es fundamental para la prevencin las lceras por presin, y en aquellos pacientes que an no las desarrollan. El objetivo de los dispositivos anti presin es disminuir o anular la presin, sobre las prominencias seas. Los dispositivos anti presin se dividen en dos tipos, estticos y dinmicos. Los estticos son aquellos que no se mueven, entre los ms usados se cuentan; la zalea de borrego, los colchones de hule espuma de huevera, y los colchones de agua. Los dinmicos, estn accionados con electricidad, los ms comnmente usados son los colchones de aire alternante, la colchoneta de aire alternante y el ms efectivo, que, es el colchn aerofluidizado aunque su uso an no est muy extendido. Su uso est indicado tanto para pacientes que ya presentan lceras por presin, como en aquellos que an no las desarrollan. ZALEA DE BORREGO, su uso est muy difundido entre la poblacin en general. Acta disminuyendo la presin a nivel de las prominencias seas, permite el paso del aire entre la zalea y la piel del paciente, con lo que se mantiene la piel libre de humedad. Disminuye la presin sobre las prominencias seas, pero NO la anula, por lo que los cambios de posicin del paciente continan siendo necesarios. Las desventajas de su uso son; precisamente que no anula la presin sobre las prominencias seas, se requiere de varias zaleas para cubrir la totalidad de la piel que est expuesta a la presin, deben lavarse continuamente, debido a que en ella se acumulan malos olores y puede ser fuente de infecciones. La lana del borrego, provoca irritacin y ocasiona prurito en la piel del paciente, lo que puede dar inicio a una lcera por presin, el rascado por parte del paciente para tratar de aliviar el prurito tambin puede ser el portal de inicio de una lcera por presin. COLCHN DE HULE ESPUMA DE HUEVERA, es un colchn de tamao individual, que tiene la forma de un recipiente para empacar huevos, es de hule espuma no comprimido. Acta disminuyendo la presin a nivel de las prominencias seas y permite que circule el aire entre el colchn y la piel del paciente, con lo que mantiene la piel libre de humedad. La mayora de los pacientes se queja de que genera mucho calor y produce sudoracin excesiva. Son delgados y fciles de lavar, pero con el peso del cuerpo, van perdiendo su forma original, y es necesario reemplazarlos continuamente. Absorbe olores, y no debe cubrirse, el paciente deber estar colocado por encima de l. El que no anule la presin sobre las prominencias seas, obliga al cambio frecuente de posicin del paciente. Para que los colchones de hule espuma de huevera sean adecuados, debern tener por lo menos 7,5 centmetros de espesor. COLCHN DE AGUA, Son de tamao individual, acta disminuyendo la presin sobre las prominencias seas, redistribuye el peso del paciente, los movimientos respiratorios del paciente se transmiten al agua contenida en su interior, que al moverse, masajea la piel del paciente y estimula la circulacin sangunea. Debe

llenarse en la cama del paciente, con 150 litros de agua, el agua debe estar a la temperatura ambiente, el agua caliente deforma el colchn, y no es necesario cambiar el agua. La manera de saber, s la cantidad de agua que contiene el colchn es la adecuada, es introduciendo la mano extendida, con la palma hacia la espalda del paciente y los dedos rectos, a nivel del sacro. S la mano entra y sale sin dificultad, la cantidad de agua es la adecuada, una mayor cantidad de agua, eleva la presin sobre las prominencias seas, y puede provocar que se separen sus sitios de unin del colchn. Se puede vulcanizar en caso de que se pinche. Las desventajas son, que no anula la presin y debe movilizarse al paciente continuamente, provoca sensacin de vrtigo y s el ambiente est fro puede provocar hipotermia. El paciente no se puede sentar. Los dispositivos anti presin dinmicos ms usados son los siguientes; COLCHN DE AIRE ALTERNANTE, acta llenando y vaciando celdas de aire, cada 5 a 20 minutos, con lo que desplaza continuamente los puntos de presin, creando perodos en los que se alivia la presin casi por completo. Este colchn, es de tamao individual, cuenta con una compresora y tubos para ingresar y vaciar el aire de las celdillas, se activa por medio de electricidad. En la actualidad no son ruidosos y tienen sensores conectados a un ordenador, lo que les permite adaptarse a los distintos pesos de los pacientes. Elimina la friccin y las fuerzas de cizalla, aumenta la superficie de apoyo al distribuir el peso del cuerpo y activan la circulacin. Presenta una buena relacin costo/beneficio, su manejo y mantenimiento es sencillo, fcil de limpiar, no se mancha, ni adquiere malos olores. Se puede colocar una sbana encima del colchn. Favorece y acorta el tiempo de curacin de las lceras por presin, y previene su formacin. COLCHONETA DE AIRE ALTERNANTE, funciona de manera similar al colchn de aire, se presenta en una pequea caja que incluye la colchoneta plegada, los tubos de conexin, el compresor, y un juego de parches para vulcanizarlo en caso de probables pinchazos. Pesa 2.5 kg., alterna el aire cada 5 minutos, mide 190 por 90 cm., fabricada de vinilo, lo que genera calor y sudoracin excesiva, por lo que debe colocarse encima una sbana, no cuenta con sensores ni ordenador para distribuir el peso corporal. Anula la presin sobre las prominencias seas, es de uso domstico, funciona con electricidad, no se mancha ni retiene malos olores, fcil de limpiar, buena relacin costo beneficio. Favorece y acorta el tiempo de curacin de las lceras por presin y tambin las previene. COLCHN AEROFLUIDIZADO. Contiene microesferas de cermica cubiertas de silicn, que se encuentran en su interior, contiene adems un filtro, a travs del cual pasa el aire, que circula entre las microesferas, logrando que las mismas, se encuentren en continuo movimiento, con lo que el paciente se encuentra flotando. Anula totalmente la presin sobre las prominencias seas, por lo que, no son necesarios los cambios de posicin del paciente. Tambin anulan el riesgo de desarrollar lceras por presin, y el tiempo de curacin de las mismas se reduce de manera impresionante. Funciona con electricidad, nicamente debe apagarse cuando se le alimenta al paciente o se cambia en paal. Su precio es muy elevado y no todo mundo acceso a comprarlos.

Est contraindicado totalmente el uso de donas, flotadores o cojines en forma de anillo, en el tratamiento de las lceras por presin, debido a que dichos aditamentos, concentran la presin sobre la zona corporal que queda en contacto con ellos, provocando mayor isquemia, lo que facilita la aparicin de las lceras por presin. Est contraindicado, tambin el uso de almohadillas que contengan en su interior semillas o alpiste, son muy pesadas, incrementan la presin sobre las prominencias seas, y al frotarse entre ellas mismas, se desprende su cscara, lo que puede lesionar la piel del paciente, y serla va de inicio de una lcera por presin. Existen protecciones locales, para prevenir el desarrollo de las lceras por presin; siendo los talones y el sacro, las localizaciones ms frecuentes de las lceras por presin. Se indica para evitar su desarrollo, la aplicacin tpica de CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS, debido a que; incrementan la micro circulacin sangunea evitando la isquemia del tejido cutneo, mejoran la resistencia de la piel, restauran el manto cido evitando que la piel se deshidrate, crean una barrera anti - microbiana, y evitan el dao causado por los radicales libres gracias a su actividad antioxidante, y posteriormente cubrir y proteger, el rea con APSITOS HIDROCELULARES ( Allevyn Heel), que tienen la forma anatmica del taln y los codos, estn compuestos de espuma de poliuretano, son suaves, acolchados, cmodos, y alivian la presin, no contienen adhesivo, y deben sujetarse con un vendaje suave no compresivo. (Allevyn Sacrum), tiene la forma anatmica del sacro, y una composicin similar a los anteriores, pero con adhesivo para sujetarlo, pueden reemplazarse cada 7 das. Otra alternativa para proteger los talones y los codos, es cubrir la regin con una gruesa capa de algodn plisado en forma de bota sin comprimir, y sujetar con un vendaje elstico no compresivo, respetando la anatoma de la regin, se debe cambiar cada 48 a 72 horas. PROTECCIN DE LA PIEL Debe revisarse diariamente la totalidad de la superficie cutnea. La piel debe mantenerse limpia y seca, el agua con que se lava la piel, no debe estar demasiado caliente porque reseca la piel. La funcin del agua durante la limpieza de la piel, es la de eliminar los residuos por accin mecnica, al arrastrar la materia orgnica, y qumica al facilitar la disolucin de sustancias qumicas solubles, una vez que se han desprendido de la piel. Los jabones contienen sustancias surfactantes que producen espuma y favorecen la limpieza, existen varios tipos de surfactantes, el menos irritante para la piel, es la cocamidopropilbetana, (PROTEX, JABON), derivada del coco, que evita los efectos adversos del jabn, ya que no daa el manto cido de la piel, no produce resequedad, y no altera la acidez de la piel, con lo que se mantiene el equilibrio de la flora saprofita y disminuye el riesgo de colonizacin por microorganismos patgenos. La piel debe secarse con suavidad, a toquecitos, sin frotarla, con especial atencin en los pliegues cutneos que no deben retener humedad. No se debe masajear la piel y mucho menos encima de las prominencias seas. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS LCERAS POR PRESIN

En la actualidad, en muchas instituciones de salud, se siguen utilizando mtodos arcaicos, para la curacin de las lceras por presin, esto se debe, a que las tcticas, para la curacin de las heridas, han sido adquiridas a travs de los aos, por medio, de la transmisin oral. Basarse en las experiencias de terceras personas, ha hecho, que el tratamiento de las lceras por presin, tenga una slida base emprica, pero no, una base cientfica. S queremos alcanzar el xito en el tratamiento de las lceras por presin, debemos apoyarnos en evidencias cientficas. Por lo tanto, es necesario combatir el uso de mtodos y materiales tradicionales, que solamente prolongan el sufrimiento del paciente, elevan los costos econmicos y asistenciales, favorecen la aparicin de las complicaciones de las heridas y no favorecen la cicatrizacin. Es necesario, conocer y saber utilizar los mtodos y productos que existen, en la actualidad para favorecer y facilitar la cicatrizacin de las lceras por presin. Antes de realizar la curacin de las lceras por presin, es necesario conocer la cascada de eventos celulares, metablicos y humorales, que ocurren durante, el proceso de cicatrizacin. Una lcera por presin, es una herida crnica, debido a que no sigue un proceso ordenado de cicatrizacin, o el curso que sigue, no permite, la restauracin de la integridad anatmica y funcional. El concepto de orden, en este caso, se refiere, a la secuencia de eventos, que deben ocurrir, para que se lleve a cabo la cicatrizacin. El objetivo de la curacin, consiste; en devolver a la piel la normalidad anatmica, funcional, esttica y aliviar el dolor y las molestias que la herida genera. En la cicatrizacin de las heridas, se describen tres etapas; la inflamatoria, la proliferativa y la de maduracin o remodelacin. Existen en la actualidad, muchas teoras que tratan de explicar, las fallas en el proceso de cicatrizacin, entre las que se encuentran; la prolongacin de la fase inflamatoria, el incremento en el nmero de clulas senescentes. el dficit factores de crecimiento y la falta de equilibrio entre el depsito y la degradacin tisular, siendo las ms aceptadas; la carencia de factores de crecimiento y la falta de equilibrio entre el depsito y la degradacin tisular. Los factores de crecimiento han suscitado innumerables trabajos cientficos, el uso clnico del Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas, ha demostrado resultados alentadores, para la cicatrizacin de heridas. Las Antiproteasas, son otro campo importante de la investigacin, se utilizan para corregir, el desequilibrio degradativo, SYSTAGENIX, es el primer inhibidor de metaloproteasas para uso clnico, y tambin ha demostrado buenos resultados. En la actualidad, existen dos formas de realizar una curacin, la cura seca o tradicional, y la curacin avanzada. La cura seca o tradicional, se realiza en ambiente seco, utiliza apsitos pasivos (gasas), que no interactan con la herida, requiere del uso de antispticos tpicos y debe realizarse una o dos veces al da. No tienen ninguna base cientfica, es 100% emprica. Provoca que disminuya la temperatura en el lecho de la herida, con lo que se retrasa el proceso de cicatrizacin, la ausencia de humedad deshidrata el tejido y lo desvitaliza. Al retirar la gasa, que se encuentra adherida, se arranca el tejido presente en el lecho de la herida, que podra tratarse de tejido de granulacin, adems el procedimiento, resulta sumamente doloroso para el paciente.

En relacin, a los antispticos tpicos, hasta la fecha no existe ningn estudio, que haya demostrado, que disminuyan la carga bacteriana en el lecho de la herida, son citxicos, lesionan el tejido de granulacin y pueden provocar efectos adversos a nivel sistmico, por lo que es necesario, retirarlos inmediatamente despus de su aplicacin, limpiando y aclarando con solucin salina al 0.9%, el lecho de la herida. La POVIDONA YODADA, a nivel sistmico, provoca reacciones de hipersensibilidad, toxicidad sistmica, hipernatremia y alteraciones tiroideas. A nivel del lecho de la herida, es citotxica, altera la migracin tisular al lecho de la herida, (inhibiendo la fase inflamatoria de la cicatrizacin), e inhibe la actividad de los queratinocitos y los fibroblastos (retrasando la fase de maduracin o remodelacin), e inhibe la actividad de los macrfagos, evitando el desbridamiento autoltico de la herida, lo que altera completamente el proceso de cicatrizacin, se inactiva en presencia de material orgnico; sangre, grasa o pus elementos frecuentemente presentes en las heridas. El PERXIDO DE HIDRGENO, O AGUA OXIGENADA, favorece la limpieza de la herida y el desbridamiento. Al momento de su aplicacin, en el lecho de la herida, se separan las molculas de oxgeno e hidrgeno, y se desprenden burbujas, que provocan que se separen las fibras del tejido necrtico adheridas al lecho de la herida, facilitando su desbridamiento. Por lo que no debe usarse en heridas limpias, o en fase de granulacin, debido, a que se desprende el tejido de granulacin y se retrasa la fase de remodelacin de la cicatrizacin. El ALCOHOL, provoca resequedad de los tejidos, los deshidrata y desvitaliza, y lesiona el tejido de epitelizacin. Y provoca mucho dolor al momento de su aplicacin. El CIDO ACTICO, O VINAGRE, es til nicamente contra las pseudomonas, es txico para los fibroblastos, por lo que inhibe la fase de remodelacin de la cicatrizacin. La VIOLETA DE GENCIANA, no tiene ninguna utilidad para la curacin de las heridas, deshidrata los tejidos y los desvitaliza, enmascara las lesiones, al tratar de retirarla, se daan y desprenden los tejidos adheridos al lecho de la herida (tejido de granulacin). El JABN tiene un efecto muy irritante sobre los tejidos, daa el manto cido de la piel perilesional favoreciendo la infeccin del mismo, el arrastre mecnico, que ejerce sobre los detritus desprendidos, se debe al agua que se utiliza para aclarar y retirar el jabn del lecho de la herida, no es efectivo contra los microorganismos que se encuentran en la herida, deshidrata los tejidos y los desvitaliza. La curacin avanzada de heridas se realiza en un ambiente hmedo fisiolgico, utiliza apsitos activos, que son aquellos que interactan con la herida y facilitan

su cicatrizacin, no requiere de antispticos tpicos, la frecuencia de las curaciones depende de las condiciones locales de la herida. El ambiente hmedo, tiene los siguientes efectos biolgicos; previene la desecacin, deshidratacin y desvitalizacin de los tejidos, favorece la migracin celular promoviendo la etapa inflamatoria de la cicatrizacin, promueve la angiognesis, estimula la sntesis de colgeno. mejora la comunicacin intercelular. Todos estos elementos, se traducen en menos dolor, aislamiento trmico, desbridamiento autoltico, mayor velocidad en la cicatrizacin y mejor calidad de la cicatriz. El ambiente hmedo, es el ideal para realizar una curacin, debido a que proporciona, un medio ambiente, lo ms fisiolgico posible, para que el proceso de cicatrizacin se lleve a cabo sin alteraciones. El ambiente hmedo oclusivo, mantiene, ligeramente baja la tensin de oxgeno en la superficie de la herida, lo que estimula la angiognesis. La temperatura y la humedad adecuadas provocan las reacciones qumicas necesarias para que se lleve a cabo el proceso de cicatrizacin, la migracin celular que atrae a los macrfagos favorece el desbridamiento autoltico del tejido esfacelado. Todas estas cualidades, que induce la cura avanzada de las heridas, son las mismas, caractersticas que tiene una herida en las distintas etapas de su evolucin natural hacia la cicatrizacin. Para establecer un plan de vigilancia adecuado y oportuno, para el cuidado del paciente, con riesgo elevado de desarrollar lceras por presin, o para aquel que ya las presenta, primero debern investigarse sus caractersticas clnicas; mediante la realizacin de la historia clnica con exploracin fsica completa, y la bsqueda intencionada de factores de riesgo, aplicando las Escalas de Valoracin de Riesgo de Desarrollar lceras por Presin, y Estatificando las lesiones, de acuerdo a la clasificacin, realizada en Febrero de 2007, en los Estados Unidos de Norteamrica, por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las lceras por Presin. Tomando en cuenta, que los Estadios; Pre lcera, Sospecha de Lesin Tisular y lceras imposibles de estatificar, requieren tambin de un plan adecuado de cuidados, para evitar que se desarrolle la lesin, o en las ya existentes, limitar el dao y propiciar que la herida avance hacia la cicatrizacin. Posteriormente se deber aplicar el Sistema de Codificacin de las lceras Cutneas, lo que nos permitir, hacer una descripcin exacta las lesiones, y elaborar el plan de tratamiento integral de las mismas. Observar el lecho de la herida, es indispensable, para poder planear las estrategias de tratamiento, s es necesario, el retiro de gasas, se debe evitar el trauma, arrancar un apsito, que se encuentra adherido al lecho de la herida, provoca mucho dolor y remueve el tejido de granulacin, antes deber humedecerse con solucin salina, si el lecho de la herida, est cubierto de secrecin es necesario limpiarla, irrigando con una jeringa con solucin salina, usando cierta presin, para favorecer el arrastre mecnico, sin traumatizar el lecho de la herida.

Realizar la limpieza de la herida y observarla, permite tomar las decisiones acertadas, para preparar el lecho de la misma, y favorecer su cicatrizacin. La preparacin del lecho de la herida, est basada en evidencias cientficas procedentes de los campos molecular y biolgico. Y toma en cuenta, cuatro observaciones clnicas clave; TIME Tejido no viable ..Tissue tejido Infeccin....Infection infeccin Humedad o desequilibrio de la humedad..Moisture humedad Bordes de la herida que no avanzan ni se desplazan....Edge borde Para comprender, porque las observaciones clnicas, arriba mencionadas, son tiles, para llevar a cabo, el plan teraputico, en la curacin de cualquier herida, es necesario, recordar brevemente la secuencia normal del proceso de cicatrizacin. Al lesionarse el tejido, la hemostasia tiene lugar inmediatamente, se forma un cogulo, y se produce vasoconstriccin. El cogulo que se forma, va a ser el principal soporte estructural de la herida, hasta que se inicie el depsito de colgeno, por el cul va a ser reemplazado. Las plaquetas, liberan mediadores qumicos que provocan vasodilatacin. Y en los vasos sanguneos se forman poros, que facilitan la llegada de clulas inflamatorias, leucocitos polimorfonucleares o granulocitos, al lecho de la herida, con el objetivo de, que fagociten residuos, bacterias y tejido daado, y liberen proteasas, (elastasa y colagenasa) para desprender el tejido daado. Una vez que los granulocitos, completan su tarea, sufren de apoptosis y son devorados y degradados por los macrfagos. Los macrfagos, tambin liberan factores de crecimiento, y citocinas, que atraen al lecho de la herida, a las clulas que van a participar en la siguiente fase de la cicatrizacin. El bajo contenido de oxgeno en la herida, estimula a los macrfagos, a producir los factores, que inducen y aceleran la angiognesis, y estimulan a las clulas a forman el tejido de granulacin, y una nueva matriz extracelular, que dar lugar a la reepitelizacin de la herida. La inflamacin es esencial, en el proceso de cicatrizacin, cumple roles fundamentales, en el combate de la infeccin e induce y activa la fase proliferativa de la cicatrizacin. Si la fase inflamatoria se prolonga durante mucho tiempo, lesiona los tejidos. Es por est razn, que la disminucin de la inflamacin, es frecuentemente el objetivo de los cuidados teraputicos. La inflamacin persiste, mientras existan residuos en la herida, el esfacelo y la escara, favorecen la infeccin, prolongan la fase de inflamacin, y dan lugar a la cronicidad de la herida, y a muchas de sus complicaciones.

En el momento, en que se inicia la angiognesis, comienza simultneamente, la adherencia de fibroblastos al lecho de la herida, lo que va a dar lugar a la formacin de una nueva matriz celular, en este momento se inicia, la fase proliferativa de la cicatrizacin. La angiognesis, aporta el oxgeno, para que los fibroblastos y las clulas epiteliales desarrollen sus funciones. Los fibroblastos, las clulas epiteliales y las clulas endoteliales vasculares, sintetizan los factores de crecimiento durante est fase, y se desplazan hacia la herida para formar el tejido de granulacin. A continuacin, tiene lugar un importante acontecimiento de equilibrio, conforme se sintetiza la matriz para el relleno de la herida, se elimina la matriz provisional. Inicialmente la herida se rellena con una matriz provisional, formada principalmente por fibrina y fibronectina (cogulo). A medida que los fibroblastos alcanzan la matriz sintetizan; colgeno, elastina y molculas de proteoglucanos. El colgeno, la elastina y los proreoglucanos, se entrecruzan entre s, y forman la cicatriz inicial. Para que se integren los componentes de la matriz, recin sintetizados, se deben eliminar las protenas lesionadas de la matriz previa. Proceso que es facilitado por las proteasas segregadas por los neutrfilos, los macrfagos, los fibroblastos, las clulas epiteliales y las clulas endoteliales. La creacin del tejido granular, permite que se desarrolle la fase de reepitelizacin, durante la cual las clulas epiteliales migran a travs del nuevo tejido para crear una barrera entre la herida y el medio ambiente. Los queratinocitos basales, provenientes de los mrgenes de la herida y de los apndices drmicos tales como; folculos pilosos, glndulas sudorparas y glndulas sebceas, son las principales clulas responsables de la fase de epitelizacin de la cicatrizacin de la herida. Las mismas avanzan formando una cubierta sobre el sitio de la herida y se desplazan desde los bordes hacia el centro de la herida. En la fase de maduracin, tiene lugar la reduccin y remodelacin del tejido cicatrizal, con la aparicin de un tejido menos rojizo y ms plano, que presenta una resistencia de aproximadamente el 80% del tejido original. Cuando en una herida aguda, se altera alguna de las fases de la cicatrizacin, la herida aguda se convierte en crnica. Las heridas, generalmente quedan congeladas en las fases inflamatoria o proliferativa, de manera que la herida, nunca llega a reepitelizarse o cicatrizar. Para lograr, que la herida avance hacia la cicatrizacin, deben identificarse y eliminarse los factores que interfieren en la misma. Debe prepararse el lecho de la herida, facilitando un ambiente bioqumico ideal, que permita, iniciar la secuencia de acontecimientos del proceso de cicatrizacin, para que sea similar al de las heridas agudas. Preparar el lecho de la herida, consiste en controlar, el manejo de la herida, para acelerar la curacin, convertir una herida crnica en una herida aguda, posible de cicatrizar. Es un proceso dinmico, que debe adaptarse a las necesidades de la herida. Falanga, (2000), introdujo el concepto de, preparacin del lecho de la herida crnica, describi el esquema TIME y la forma de utilizarlo. TIME explica de una

manera muy sencilla, como poner en prctica, la preparacin del lecho de la herida, y permite a los profesionales de la salud, desarrollar un enfoque integral de las heridas. Con TIME, es posible aplicar, las estrategias, que optimicen las condiciones de cicatrizacin de las heridas crnicas. Abarca los aspectos bsicos del tratamiento de la infeccin, del tejido necrtico, del exudado, y aspectos ms complejos, como los cambios fenotpicos en las clulas de la herida, lo que se refiere, a que las clulas del interior de la herida y de los bordes de las misma, se vuelven senescentes (envejecen) y no responden a ciertos tratamientos, por lo que se precisa, de la reconstruccin de la herida crnica, mediante el empleo de tratamientos, para reconstruir la estructura drmica. Cada uno de los componentes del TIME, est enfocado, en las diferentes anomalas fisiopatolgicas, que se presentan en las heridas crnicas. Dichos componentes, forman un esquema que ofrece a los profesionales de la salud, un enfoque global del tratamiento de las heridas crnicas, que es distinto del utilizado en las heridas agudas. El objetivo del TIME es optimizar el lecho de la herida, mediante la reduccin del edema, del exudado y la carga bacteriana. Lo que facilita el proceso normal de la cicatrizacin de heridas. El esquema TIME no es lineal; hay que prestar atencin a los diferentes elementos del esquema. Tambin se puede usar el esquema TIME para evaluar el papel de los diferentes intervenciones teraputicas. La colonizacin crtica, tiene lugar cuando el incremento de la concentracin de bacterias retrasa la curacin de la herida. En este proceso se observan los signos y sntomas de la infeccin, mencionados anteriormente.
T ( tissue) CONTROL DEL TEJIDO NO VIABLE Representa una herida abierta, crnica y de lenta cicatrizacin, cubierta de tejido necrtico, o escara que precisa desbridamiento M (moisture) CONTROL DEL EXUDADO Debido a la infeccin o a la inflamacin, la herida produce mayor cantidad de exudado, el enfoque de la herida deber centrarse en el equilibrio de la humedad I (infection) CONTROL DE LA INFECCIN/INFLAMACIN Est herida ha sido colonizada o infectada crticamente y la recuperacin es lenta. Necesario eliminar la carga bacteriana E (edge) ESTIMULACIN DE LOS BORDES EPITELIALES Cuando se resuelve la colonizacin o la infeccin crtica y se equilibra la humedad, el enfoque de la herida deber centrarse en los bordes epiteliales

DESBRIDAMIENTO tiene como objetivo la eliminacin del tejido necrtico para disminuir la carga bacteriana, reduce los productos de desecho que impiden o retrasan el movimiento celular necesario para la cicatrizacin, contribuye a la prevencin de la infeccin y permite valorar el lecho y los bordes de la herida. Si no se elimina el tejido necrtico, el paciente sufre importantes prdidas de protenas, y tiene mayor riesgo de complicaciones infecciosas; osteomielitis, celulitis, sepsis Existen varios tipos de desbridamiento: DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO, mtodo de eleccin para limpiar la zona y reducir rpidamente el nmero de bacterias, en una herida con tejido necrtico,

infeccin y una escara adherente. Siempre y cuando no sea de los talones o los dedos de los pies. Es un mtodo sumamente agresivo. Lo debe realizar personal calificado, en el quirfano y bajo anestesia. En ocasiones, desbridar demasiado tejido, puede destruir el entorno necesario para que se produzca el proceso de cicatrizacin. Est contraindicado por la Agency for Healthcare Policy and Research, el desbridamiento, de escaras, secas, estables, sin signos de edema, fluctuacin del exudado, ni secrecin, en los talones o los dedos de los pies, debido a que la escara acta como una barrera protectora natural contra la infeccin. Una escara controlada, se desprende espontneamente, una vez que la herida cicatriza. En la actualidad, existe en el mercado, un sistema de desbridamiento, rpido y eficaz, que extirpa y elimina, por medio de HIDROCIRUGA, el tejido desvitalizado y contaminado con una gran precisin; su nombre comercial es, VERSAJET, permite excavar con precisin el tejido necrtico, sin daar el tejido sano, creando un lecho plano que facilita la re epitelizacin o la implantacin de injertos, lo que facilita el cierre de la herida. DESBRIDAMIENTO MECNICO, los mtodos incluyen; la terapia con hidromasaje y la irrigacin de la herida (lavados en bolo). Estos mtodos NO son selectivos, y siempre existe la posibilidad de eliminar, adems del tejido necrtico, el tejido epitelial y de granulacin. El desbridamiento con hidromasaje, se realiza en una tina de hidromasaje, los chorros de agua desprenden el tejido necrtico. La hidroterapia puede provocar hipotensin, quemaduras, s la temperatura del agua, es muy alta, o maceracin de la piel perilesional. Algunos autores reportan, un riesgo elevado de transmisin de infecciones cruzadas entre pacientes, a travs del agua, especialmente por pseudomona aeruginosa. El personal de salud, tambin puede verse afectado, por la aerosolizacin de partculas, si no se toman las medidas preventivas de proteccin adecuadas. La tina de hidromasaje, debe limpiarse completa y repetidamente con un desinfectante adecuado despus de cada uso. Los lavados en bolo, consisten en la irrigacin de la herida con solucin salina, a presin. El desbridamiento efectivo, se manifiesta cuando en el lecho de la herida aparece tejido de granulacin. Este procedimiento est indicado en aquellos pacientes en los que la hidroterapia, est contraindicada. La solucin se introduce de manera forzada en la herida, por lo que se corre el riesgo de impulsar microorganismos, al interior de la misma. El personal de salud, corre el riesgo de contaminarse, al inhalar gotitas de la solucin de lavado, o salpicarse. El personal de salud, debe utilizar equipo de proteccin personal. DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO, consiste en la aplicacin de productos tpicos, que disuelvan el tejido necrtico. Existen tres tipos de enzimas, que degradan el tejido necrtico; proteolticas, fibrinolticas y colagenasas, segn el componente tisular sobre el que actan. Algunas enzimas son selectivas y no daan los tejidos sanos, otras en cambio, no lo son. Solamente deben aplicarse sobre la escara o

la lcera. Este tipo de desbridamiento, es seguro, efectivo y fcil de usar. Ideal para aquellos pacientes que no pueden someterse a ciruga, o que son atendidos en su domicilio. Antes de aplicarlos, debe limpiarse completamente la herida con solucin salina, se debe evitar su aplicacin simultnea con productos que contengan iones metales; mercurio o plata, cromo, yodo, alcohol, jabn y perxido de hidrgeno, porque se anula su eficacia. Si se va aplicar sobre una escara, para facilitar su accin y su penetracin a travs de la misma, antes debe realizarse un rayado superficial sobre la misma con un bistur, colocar una capa gruesa del producto sobre la escara, no en la piel perilesional, y cubrir con una gasa que deber estar permanentemente hmeda. Una vez que aparezca tejido de granulacin en el lecho de la herida, deber suspenderse su uso. Es necesario proteger la piel perilesional con pomadas a base de oxido de zinc. DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO, utiliza las enzimas endgenas del propio organismo, para eliminar lentamente el tejido necrtico de una herida. En una herida hmeda, las clulas fagocticas y las enzimas proteolticas del propio organismo, reblandecen y licuan el tejido necrotico. Este mtodo, est contraindicado en las heridas infectadas. La tcnica consiste en, colocar un apsito oclusivo o semioclusivo que retenga la hmedad, en una herida seca, si la herida est seca, no se produce el desbridamiento autoltico. En una herida profunda, debe rellenarse de forma holgada pero abundante el espacio muerto, con material de apsito para evitar la formacin de abscesos. Asegurando que existan pequeas acumulaciones de lquido bajo el apsito, aunque este lquido este oscuro, no necesariamente estar infectado. Sin embargo, hay que vigilar estrechamente los signos clnicos de infeccin. DESBRIDAMIENTO BIOLGICO, en este caso el tejido necrtico, es eliminado por larvas de la mosca verde lucilia sericata. Las larvas secretan colagenasa, que licua el tejido desvitalizado, y las mismas larvas posteriormente ingieren el tejido licuado. Este mtodo de desbridamiento es eficaz y no traumatiza el tejido sano, las larvas nicamente ingieren el tejido necrtico. El mtodo consiste en cubrir la herida con un apsito hidrocoloide, en el que se abre una ventana del tamao de la herida. Se colocan las larvas en el lecho de la herida, y se cubre con tul fino, se debe retirar el mismo nmero de larvas que se colocaron, cada tercer da, y colocarlas en un envase hermtico y depositarlo en un contenedor para desechos biolgicos. El mtodo puede resultar perturbador para el paciente, algunos pacientes no soportan la idea de tener gusanos en su organismo, y solicitan el inmediato retiro de las larvas. El mtodo es muy efectivo y seguro, ampliamente usado en Europa. En los Estados Unidos de Norteamrica an no se encuentra muy extendido. ELECCIN DEL APSITO Para realizar la cura avanzada de las heridas, existen en el mercado, una gran variedad de apsitos. Existen en el mercado ms de 2000 productos. Iniciaremos por mencionar las caractersticas que debe poseer un apsito ideal: Proporcionar un medio ptimo, un ambiente lo ms fisiolgico posible y un adecuado nivel de humedad en el lecho de la herida. Aislar trmicamente la herida y protegerla. Servir para todas las etapas de cicatrizacin de la herida. Poseer un amplio

espectro bactericida. Permitir el intercambio gaseoso. Evitar el paso de microorganismos al lecho de la herida. Absorber olores desagradables. Absorber el exceso de exudado, manteniendo un ambiente hmedo en el lecho de la herida. No teir los tejidos. Ser adaptable, flexible y cmodo. Fcil de aplicar y retirar. Estar libre de contaminantes. No ser txico. No provocar alergias ni irritacin a la piel del paciente. Mitigar o aliviar el dolor. Que no se desprenda durante el bao del paciente. Con un adhesivo que no lesione la piel del paciente. Permitir los cambios sin trauma o dolor. Ser econmico y efectivo. Ser esttico. Pasar inadvertido. Lamentablemente el apsito ideal no existe. Apsito primario, es aquel que entra en contacto directo con la herida. Apsito secundario, es aquel que se coloca encima del primario para sostenerlo y protegerlo. Para potenciar la curacin de las lceras por presin, se deben emplear apsitos que faciliten la cicatrizacin de la herida. Basndose en el TIME. La seleccin del apsito va a depender del sitio de la lesin, el estadio, la cantidad de exudado, la presencia de tunelizaciones, el estado de la piel perilesional, los signos de infeccin, el estado general del paciente, el nivel asistencialla frecuencia de cambio de los apsitos depender de las caractersticas de la herida y el producto. Los apsitos que se apliquen cerca del ano son difciles de mantener intactos, por lo que deben ajustarse sus bordes, enmarcndolos con otro apsito que contenga adhesivo, pero que no lesionen el rea. Basados en nuestra experiencia personal, recomendamos algunos apsitos que nos han demostrado ampliamente su efectividad. Presentacin de los apsitos, es en lminas adhesivas, lminas no adhesivas, taloneras, coderas, pastas, polvos y amorfos.

ESTADIO PRE LCERA

SIGNOS PIEL INTACTA ERITEMA DESAPARECE AL ALIVIAR LA PRESIN

TRATAMIENTO PREVENCIN APSITO TRANSPARENTE DE POLIURETANO Opsite Flexigrid

OBSERVACIONES PREVIENEN LA APARICIN DE LCERAS POR PRESIN PROTECCIN

APSITO HIDROCELULAR Allevyn Sacrum Allevyn Heel Allevyn Border Gentle ZONA COLOR VIOLCEA EN PIEL INTACTA AMPOLLA LLENA DE SANGRE PREVENCION APSITO HIDROCELULAR Allevyn Sacrum Allevyn Heel Allevyn Border Gentle APSITO HIDROGEL Intra site PREVIENE LA APARICIN DE LAS LCERAS POR PRESIN PROTECCIN INDICADO EN HERIDAS SUPERFICIALES MANTIENEN AMBIENTE HMEDO PROTECCIN

SOSPECHA DE LESIN TISULAR PROFUNDA

ESTADIO I

PIEL INTACTA ERITEMA PALIDECE ALIVIAR PRESION

NO AL LA

PREVENCION APSITO TRANSPARENTE DE POLIURETANO Opsite Flexigrid APSITO HIDROCELULAR Allevyn Sacrum Allevyn Heel Allevyn Border Gentle PREVENCIN APSITO HIDROCELULAR Allevyn Sacrum Allevyn Heel Allevyn Border Gentle APSITO DE HIDROGEL Intrasite gel Intrasite conformable PREVENCIN APOSITO HIDROCELULAR Allevyn Sacrum Allevyn Heel Allevyn Border Gentle APSITO DE HIDROGEL Intrasite Gel Intrasite Conformable ULCODERMA UNGENTO PREVENCIN APSITO HIDROCELULAR Allevyn Sacrum Allevyn Heel Allevyn Border Gentle APSITO DE HIDROGEL Intrasite Gel Intrasite Conformable ULCODERMA UNGENTO PREVENCIN NO TOCAR LA ESCARA, SI ESTA SECA, BIEN ADHERIDA Y DURA APSITO HIDROGEL DE

PREVIENE EL DESARROLLO DE LCERAS POR PRESIN PROTECCIN

ESTADIO II

PRDIDA TOTAL DE LA EPIDERMIS Y LA DERMIS LCERA SUPERFICIAL

CURA HMEDA PERMITEN RELLENAR LA CAVIDAD ABSORBEN EL EXCESO DE EXUDADO MANTIENEN AMBIENTE HMEDO FAVORECEN GRANULACIN

ESTADIO 111

PRDIDA TOTAL DEL GROSOR DE LA PIEL, TEJIDO SUBCUTNEO HASTA LA FASCIA MUSCULAR SOCAVAMIENTO TUNELIZACIONES

CURA HMEDA PERMITEN RELLENAR LA CAVIDAD ABSORBEN EL EXCESO DE EXUDADO MANTIENEN AMBIENTE HUMEDO FAVORECEN GRANULACIN

ESTADIO IV

PERDIDA TOTAL DEL GROSOR DE LA PIEL, DAO MUSCULAR, SEO Y A ESTRUCTURAS DE SOSTN SOCAVAMIENTO TUNELIZACIONES

CURA HMEDA PERMITEN RELLENAR LA CAVIDAD ABSORBEN EL EXCESO DE EXUDADO MANTIENEN AMBIENTE HMEDO FAVORECEN GRANULACIN

LESION IMPOSIBLE DE ESTATIFICAR

ESCARA COSTRA SECA VIOLCEO NEGRUZCA QUE CUBRE TOTALMENTE LA SUPERFICIE DE LA HERIDA

DISMINUYE DE TAMAO CONFORME CICATRIZA LA LESIN POR DEBAJO DE ELLA EN CASO DE REBLANDECIMIENTO, O SOCAVAMIENTO,

Intrasite Gel y ULCODERMA UNGENTO MEZCLAR Y APLICAR A PARTES IGUALES

EXRESIS DE LA PLACA CON BISTUR, PREVIO REBLANDECIMIENTO TOTAL DE LA PLACA CON CARBOXIMETILCELULOSA Y COLAGENASA

SI LA LESIN ES IMPOSIBLE DE ESTATIFICAR POR HALLARSE CUBIERTA POR ESFACELO O TEJIDO DESVITALIZADO

APSITO DE HIDROGEL Intrasite Gel ULCODERMA UNGENTO MEZCLAR O APLICAR A PARTES IGUALES DESBRIDAMIENTO Versajet

EL TEJIDO DESVITALIZADO , O NECRTICO, FAVORECE LA INFECCIN Y RETARDA LA CICATRIZACIN. EL DESBRIDAMIENTO CON VERSAJET, ES FCIL DE REALIZAR, EXCAVA CON PRECISIN Y NO LESIONA EL TEJIDO SANO.

APSITOS DE PELCULA TRANSPARENTE BIOFILM Opsite flexigrid. ,Son lminas flexibles de poliuretano transparente revestidas de un adhesivo acrlico, lo que lo sostiene en su lugar. Pueden utilizarse como un apsito primario o secundario. Se adaptan fcilmente al cuerpo del paciente, pero es necesario colocar la orilla del apsito sobre la piel intacta, para que se adhiera. Permite observar la herida, por ser semioclusivos retienen la humedad y favorecen el desbridamiento autoltico, acelerando la granulacin de la herida. Ideales para las lceras por presin en Estadios I y II. No se recomiendan en heridas infectadas, no son absorbentes y no deben utilizarse en heridas exudativas. Permiten el paso de vapor hmedo y de gases atmosfricos, por lo que puede acumularse lquido debajo de apsito, y macerarse la piel, por lo que deber mantenerse una vigilancia estrecha de lamisma. Antes de aplicarlo debe rasurarse el exceso de vello de la zona, limpiar la herida con solucin salina al 0.9% y secar el rea para que se adhiera el apsito. Al momento de aplicarlo, no debe tener arrugas ni surcos para evitar el estancamiento del lquido, y evitar que entren bacterias a la herida. APSITOS DE HIDROGEL Intrasite Gel, Intrasite Conformable. Son productos cuya base es agua o glicerina, el gel es claro, amorfo, transparente y permite controlar la herida sin retirarlo. Se utilizan para mantener el entorno hmedo de una herida limpia, en fase de granulacin. Tambin sirven para facilitar el desbridamiento autoltico de las heridas con tejido necrtico, y en las escaras. Puede causar maceracin, por lo que debe aplicarse sobre la piel circundante. El hidrogel en lmina, intrasite conformable, puede utilizarse para llenar el espacio muerto de una herida. No son adhesivos, por lo que se requiere de un apsito secundario para mantenerlo en su lugar.

APSITOS HIDROCOLOIDES Compuestos por carboximetilcelulosa, Intrasite pueden absorber desde mnimas a moderadas cantidades de exudado. Pueden aplicarse en heridas agudas y crnicas de espesor parcial o completo. Son oclusivos impermeables al agua o a las bacterias, lo que facilita la angiognesis y la granulacin, disminuyen el pH lo que inhibe el crecimiento bacteriano. Pueden ayudar a granular o a epitelizar una herida limpia y a estimular el desbridamiento autoltico que tienen tejido necrtico o escara. No deben aplicarse sobre la piel circundante, debido a que provocan maceracin. Es fcil retirarlo con solucin salina. ALGINATOS Disponibles en lminas y cintas, derivados de las algas marinas pardas. Su principal componente es el cido algnico que se convierte en sales de calcio, para producir un intercambio de iones de calcio por iones de sodio, formndose una suave masa gelatinosa, para su posterior limpieza. Se recomiendan los apsitos de ALGINATO DE CALCIO, Algisite M, polisacrido natural, que absorbe 10 a 20 veces su peso, al entrar en contacto con el exudado, es de fcil manejo, proporciona condiciones ptimas de humedad, favoreciendo el proceso de cicatrizacin. Despus de colocar el apsito de alginato debe colocarse un apsito secundario para sostenerlo.

PRESIN NEGATIVA O CIERRE ASISTIDO POR VACO La aspiracin favorece la cicatrizacin de heridas. Incrementa los ndices de cicatrizacin en un 40%, reduce la carga bacteriana y minimiza la necesidad de cambios de apsito. El dispositivo de aspiracin se conecta a un dispositivo especial produciendo presin negativa sobre la herida. Lo que incrementa la proliferacin celular, reduce el edema alrededor de la herida, el exceso de lquido estancado en la herida impide el aporte de sangre y nutrientes al lecho de la herida, un apsito semioclusivo proporciona humedad al entorno de la herida, los lquidos drenados de la herida mediante el tratamiento con presin negativa se eliminan por un sistema cerrado protegiendo al paciente y al personal. El paciente que va a ser sometido a presin negativa, deber estar hemodinmicamente estable, tener intacta la capacidad fisiolgica para la cicatrizacin, y tener un adecuado aporte nutricional, la herida no debe tener tejido necrtico, material tumoral o fstulas a rganos internos, indicado en las lceras por presin. La presin negativa, es una buena alternativa para heridas muy exudativas, Renasys, es una tecnologa, no invasiva que favorece la cicatrizacin, es fcil de aplicar y cmoda para el paciente. HERIDAS INFECTADAS Se sugiere el uso de ACTICOAT, apsito eficaz acta, como barrera antimicrobiana. Empieza a eliminar bacterias a los 30 minutos de su aplicacin. Constituido por tres capas, dos mallas de polietileno de alta densidad impregnadas con plata nanocristlina y una capa de rayn polister, poseen un amplio espectro antibacteriano, incluso son eficaces contra pseudomona aeuroginosa, permanece

activo 3 das, debe mantenerse hmedo (solucin salina), lo que favorece un ambiente fisiolgico que coadyuva en la cicatrizacin. Acticoat 7, tiene acciones similares, pero se retira cada 7 das. Acticoat Flex 7, apsito de plata nanocristalina, con flexibilidad extrema, fcil de utilizar, no limita los movimientos del paciente, cmodo porque se adapta a las reas anatmicas del paciente y maximiza el contacto hacia el lecho de la herida, minimiza al dolor durante el cambio del apsito, puede usarse en combinacin con terapia de presin negativa. HERIDAS CON MAL OLOR: Existen apsitos absorbentes del olor, Carbonet, el apsito no es adherente y contiene una lmina de carbn vegetal activado, indicado en lesiones malolientes Otra manera, de eliminar el mal olor de la lesin, es utilizando tabletas de metronidazol de 250 mg, pulverizadas, y espolvoreadas en la herida, despus de haber realizado la limpieza. Se cree que este efecto se debe a la accin anaerbica del producto TERAPIA CON OXGENO HIPERBRICO Implica la administracin sistemtica de oxgeno a una presin atmosfrica aumentada. Acelera el proceso de formacin de tejido de granulacin y la cicatrizacin de la herida. Se administra oxgeno al 100% entre 1,5 y 3 atmsferas de presin, lo que provoca hiperoxia sistmica y produccin de xido ntrico por parte de la herida. La hiperoxia aumenta el metabolismo aerbico, y ayuda al incremento de los requerimientos de la oxidacin de las clulas y de la inflamacin para la fagocitosis y la eliminacin de microbios. Favorece la formacin de colgeno, tejido seo, la revascularizacin y acelera la epitelizacin de la herida. El xido ntrico, es un gas libre de radicales que ejerce un papel crtico en la regularizacin de la microcirculacin y de las clulas endoteliales. Causa vasodilatacin, y regula la reparacin de la matriz de la herida. Se utiliza como un complemento al tratamiento estndar de la herida. Contraindicada en pacientes con neumotrax agudo, derrame pleural recurrente, ciruga reciente de odo o senos paranasales, pacientes en tratamiento con quimioterapia, crisis convulsiva y claustrofobia. ESTIMULACIN ELCTRICA Ayuda a curar las heridas al incrementar la perfusin capilar, mejorando su oxgenacin, favorece la granulacin y la actividad de los capilares. El tratamiento est contraindicado en pacientes que presentan carcinomas celulares basales o escamosos en la periferia, y en heridas con osteomelitis que no responden al tratamiento con antibiticos sistmicos. Ni en heridas que contengan residuos de metales, yodo, plata, mercurioo cuando la herida ste situada sobre la regin precordial. LSER Vaporiza el tejido necrtico de la lcera, facilita el proceso de cicatrizacin, aumenta la proliferacin de fibras colgenas y estimula su sntesis. La inmunosupresin, que se produce en la zona tratada, posibilita la implantacin de injertos cutneos heterlogos.

ESCALAS DE VALORACIN PARA VILGILAR LA CURACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN El sistema de estadificacin inversa, es decir, la creencia de que una lcera por presin, pasa de un estadio, al estadio previo, garantiza la evolucin satisfactoria de la herida, no es apropiado para vigilar la curacin de las lceras por presin, debido a su imprecisin. El msculo y otros tejidos que se necrosan en una lcera por presin, no se regeneran, sino que son susttuidos por tejido cicatrizal. Se han desarrollado y validado diversos mtodos para evaluar la curacin. Los dos ms utilizados son; el Pressure Sore Status Tool PSST, tambin denominado de Bates Jensen Wound AssessmentTool, y la Pressure Ulcer Scale for Healing PUSH. El mtodo PSST incluye 13 variables que proporcionan un indicador numrico del estado de la lcera. Las variables consideradas son; el tamao, y la profundidad de la lcera, el tipo y la cantidad de tejido necrtico, el tipo y la cantidad de exudado, el color de la piel adyacente a la herida y la presencia de tejido de granulacin y de epitelizacin. Este mtodo permite una valoracin global de la herida, y se est evaluando su eficacia en otro tipo de heridas. La escala PUSH, contempla nicamente 3 variables, la superficie de la herida, longitud y anchura, la cantidad de exudado y el aspecto del tejido. Con est escala se adopta de manera deliberada un abordaje de carcter minimalista que es ideal para el control de grupos grandes de pacientes y para la identificacin de los pacientes cuyas heridas se estn deteriorando y en las que pueden ser necesarias modificaciones en el tratamiento. Esta escala, no ofrece una valoracin detallada de la herida como la escala anterior, y tampoco se ha validado con otro tipo de heridas. Otro mtodo para evaluar la curacin de una herida, es el uso de un dispositivo ecogrfico porttil de frecuencia alta, que permita realizar mediciones tridimensionales y que ofrece datos objetivos acerca de la curaci

Pressure ulcer scale for healing PUSH ESCALA DE VALORACIN DE CURACIN DE UNA LCERA POR PRESIN PUSH
LONGITUD POR ANCHURA 0 0 cm2 1 menos de 0.3 cm2 2 0.3 a 0.6 cm2 3 0.7 a 1.0 cm2 4 1.1 2.0 cm2 10 24.1 o ms cm2 a 5 2.1 a 3.0 cm2 TOTAL

6 3.1 a 4.0 cm2

7 4.1 a 8.0 cm2

8 8.1 a 12.0 cm2

9 12.1 a 24.0 cm2

CANTIDAD DE EXUDADO TIPO DE TEJIDO

O NINGUNO O CERRADO

1 LIGERO 1 TEJIDO EPITELIAL

2 MODERADO 2 TEJIDO DE GRANULACIN

3 ABUNDANTE 3 ESFACELO 4 ESCARA

BIBLIOGRAFIA 1.-Anderson Julie. Qu puede aprender de una valoracin completa de la piel Nursing Volumen 26. 2008. Nmero 3:46 2.-Andrade Patricio. Curacin Avanzada de Heridas. Revista Chilena de Ciruga Volumen 56 Nmero 4. Junio 2004: 396 - 403 3.- Allman RM. Pressure ulcers among the elderly. N. England J. Med. 1989; 320: 850 853 4.- Allman RM. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med. 1986. 105; 337 342 5.- Allman RM. Pressure ulcers risk factor among hospitalized patients with activity limitation. JAMA 1995: 273: 865 870 6.-Allman RM. Clnicas Mdicas de Nortemerica.Editorial Interamericana. Volumen 6/1989. Medicina Geritrica: Aspectos Particulares. Pgs 1653 1667. 7.- Ayello Elizabeth. Proteccin de los pacientes. Prevencin de las lceras por decbito. Nursing 2008. Volumen 26 Nmero 7; 22 26 8.- Ayello Elizabeth. El protocolo que cura todas las heridas. Nursing 2005. Volumen 23 Nmero 3: 14 19 9.- Ayello Elizabeth. Estudio sobre el cuidado de las heridas. Nursing 2006. Volumen 24 Nmero 5. 12 20 10.- Ayello Elizabeth. Evitar el bistur. Desbridar heridas sin ciruga. Nursing 2003. Volumen 21. Nmero. 3. 16 21 11.-Ayora Torres Pilar. Protocolo de cuidados en lceras por presin. Hospital Universitario Reina Sofa. rea de Enfermera. 1999. 1 45 12.-Asociacin Mexicana de Ciruga General. Gua de Prctica Clnica (GPC) para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las lceras por presin. 2009 13.-Bancroft Irene. Abordaje multidisciplinario en el tratamiento de las heridas. Ver como el abordaje multidisciplinario permite la recuperacin fsica y emocional del paciente. Nursing 2006. Volumen 24. Nmero 3. 33 35 14.-Baranosky Sharon. Escoger un apsito para las heridas II Nursing 2009; Volumen 27: Nmero 7: 44- 45 15.- Baranosky Sharon. Utilizacin de un formulario para la valoracin de heridas. Nursing 2006. Volumen 24. Nmero 2: 46 - 47 16.-Barry Mark. Utilizar equivalentes de piel humana para cicatrizar las heridas crnicas. Nursing 2003. Volumen 21. Nmero 10; 48 49 17.-Bates Jensen Barbara. Quality indicators for prevention and management of pressure ulcers in vulnerable elders. 2001. Annals of Internal Medicine. Volume 135. Nmero 8 (Part 2). 744 751

18.- Bello Ysabel. CONTEMPO UPDATES. Recent advances in wound healing. 2000. JAMA February 9. Volume 283. Number 6; 716 718 19.-Bernal MC. Validez y fiabilidad de la Escala de Bramen para predecir riesgo de lceras por presin en ancianos. Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa Volumen 36. 2001, Nmero 5: 281 286 20.-Bliss M.R. Acute pressure area care; Sir James Pagets legacy. 1992. The Lancet. Volume 339. Jan 25. 221 223 21.-Boykin Joseph. Cmo la terapia con oxgeno hiperbrico ayuda a curar las heridas crnicas Nursing 2002 Volumen 20, nmero 9; 50 51 22.-Calianno Carol. Preparacin del lecho de la herida: colocar los cimientos para tratar las heridas crnicas, parte 1. Nursing 2007. Volumen 25. Nmero 8. 48 40 23.- Calianno Carol. Preparacin del lecho de la herida: la clave del xito para las lesiones crnicas parte II. Nursing 2007. Volumen 25. Nmero 9: 52 - 53 24.-Courtney H. CONTEMPO UPDATES. Pressure ulcer prevention and management. 2003.JAMA. January 8. Volume 289. Number 2: 223 226 25.- Davison Marsha. Afine sus habilidades para la valoracin de las heridas. Compruebe cmo una valoracin y unos registros adecuados pueden contribuir a la curacin del paciente. Nursing 2003. Volumen 21 Nmero 5: 23- 25 26.-DOCUMENTO TCNICO GNEAUPP No. X. Incontinencia Urinaria y lceras por presin. Julio 2006. Espaa 27.-DOCUMENTO TCNICO GNEAUPP No. XI Escalas e Instrumentos de valoracin de riesgo de desarrollar lceras por presin Octubre 2009. Espaa 28.-EDITORIALS. Preventing pressurre ulcers. 1990. The Lancet. June 2. Volumen 335. 1311 1312 Smith David. Pressure ulcers in the nursing home. 1995. September. Annals of Internal Medicine. Volume 123. Number 6: 433 441. 29.-EDITORIALS. Prevention pressure sores. 1990. The Lancet. July 2. Volumen 335; 1311- 1312 30.-EDITORIALS. Recommendations seek to prevent pressure sores. 1992. JAMA. August 12. Volume 268. Number 6: 700 701 31.-Escuela Andaluza de Salud Pblica. Tratamiento local de las lceras por presin. 2000. 16 (5)17 20 32.-El manual Merck de Geriatra. Editorial Doyma 1990. pgs 153 164 33.-Ferren Kimberly. Identificacin de las lesiones secundarias en la piel. Nursing 2004. Noviembre: 45 34.-Forciea Mary. Secretos de la geriatra. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 1996. pgs 242 247 35.-Frantz Rita. Identificar la infeccin en las heridas crnicas Nursing 2006. Volumen 24. Nmero 7:50 36.-Glenn Yvette. Cuando el paciente presenta sensibilidad al adhesivo Nursing 2007. Marzo. 51.

37.- Hospital Marina Baixa. Heridas crnicas y lceras por presin. Lo que debemos conocer las enfermeras. 2008 Espaa 38.-Jimnez Csar Eduardo. Curacin avanzada de heridas. Revista Colombiana de Ciruga. 2008- Volumen 23 Nmero 3. 146 - 155 39.-Kane Robert L. Ouslander Joseph, Abrass Itamar. Geriatra Clinica Tercera Edicin. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 1994. pgs 218 223 40.-Kelley. Medicina Interna. Editorial Mdica Panamericana 1993. pgs 2685 2688 Kane Robert L. Ouslander Joseph, Abrass Itamar. Geriatra Clinica Tercera Edicin. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 1994. pgs 218 223 41.-Langemo Diane. Calcular con exactitud eL tamao de las lesiones. Nursing 2008. Volumen 26. Nmero 1; 44 - 45 42.-Luther C Kloth. Cmo utilizar la estimulacin elctrica para curar heridas Nursing 2003. Volumen 21. nmero 7; 51 52 43.-Meehan Marge. lceras por decbito; el inters de la prevencin. Nursing 2010; volumen28 Nmero 3; 19 21 44.-Mendez Susan. Resultados positivos del tratamiento con presin negativa. Nursing 2006. volumen 24 Nmero 5:44 46 45.-Mendez Susan. Un nuevo enfoque para un viejo problema. Tratamiento de las heridas con presin negativa. Nursing 2003. Volumen 21 Numero 1; 8 13 46.-MANUAL. Smith & Nephew.Preparacin del lecho de la herida. El proceso hacia la cicatrizacin. 47.-Ruiprez Cantera. Baztn Corts. Jimnez Rojas. Seplveda Moya. El paciente sano. 50 casos clnicos comentados Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 1998. pgs 446 456 49.-Salgado Alberto. Guilln Francisco. Manual de Geriatra.1990. Editorial Salvat pgs 561 563. 50.-Sarvis Connie. Uso de antispticos para tratar heridas infectadas. Nursing 2008. Volumen 26. Nmero 9: 44 45 51.- Sarvis Connie. La funcin de las toxinas bacterianas. Nursing 2005. Mayo:47 52.-Soldevila Agreda J. Javier. Atencin integral de las heridas crnicas. Editorial Spanish Publishers Associates 2004. 53.-Soldevilla Agreda J. Javier. Documento de posicionamiento. Preparacin del lecho de la herida en la prctica GNEAUPP. 2004 Espaa 54.-Soldevilla Agreda J. Javier. Tesis Doctoral: las lceras por presin en gerontologa. Dimensin epidemiolgica, econmica, tica y legal. Universidad de Santiago de Compostela. 2007 Espaa 55.-Soldevilla Agreda J.Javier. Directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin. GNEAUPP. 2003. Logroo Espaa 56.-Spoelhof Gerard David. Pressure Ulcers in nursing home patients. 1993. American Family Phisician. Volume 47. Number 5; 1207 1215 57.-Smith. David. Pressure ulcers in nursing home Annals of Internal Medicine. 1995. Volumen 123. Numero 6; 433 - 441

58.-Thomas Cathy. Cmo utilizar apsitos de gasa. Nursing 2001. marzo; 45

59.-Thomas Cathy. Cundo utilizar apsitos de alginato Nursing 2000. octubre; 43 60.-Thomas Cathy. Cundo utilizar los apsitos de Hidrogel Nursing 2000. volumen 18 Nmero 2;44 61.-Thomas Cathy. Cundo han de utilizarse los apsitos hidrocoloides Nursing 2000. Volumen 18 Nmero 4; 46 62.-Thomas Cathy; Cmo utilizar los apsitos de pelcula transparente. Nunrsing 2000. Diciembre; 43 63.-Thomas Cathy. Tratamiento de las lceras por presin. Nursing 2001. Agosto Septiembre: 41 64.- Thomas Cathy. Pasos para prevenir las lceras por presin. Nursing 2009. Volumen 27. Nmero 8; 46 65.-Verd Soriano Jos. BIOFILM. 3 Congreso Iberoamericano sobre lceras por Presin y Heridas Crnicas. 18 y 19 Octubre 2010. Puebla de los Angeles, Mxico. 66.-Zulkowky Karen. Cmo afectan la nutricin y la edad a la cicatrizacin de heridas. Nursing 2004. Volumen 22. Nmero 4:52 53 67.-Zulowsky Karen. Dermatitis perineal o lcera por presin. Nursing. 2007. Volumen 25. Nmero 10: 50 51 68.-Zulowsky Karen. Proteger la piel envejecida de su paciente Nursing 2003. Noviembre:39 69.-Zulowsky Karen. Cmo afectan la nutricin y la edad la cicatrizacin de la herida. Nursing 2004. Volumen 22. Nmero 4; 52 - 53 DRA. ESPERANZA ESPINOSA MANRIQUEZ