VALORACION POR DOMINIOS

IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA:___________

Nombre____________________________________________
Edad_________
Lugar
de
procedencia________________________
Escolaridad________________
DOMINIO 1

Promocin De La Salud

Clase 1: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud:
Si
No
Actividades
que
realiza
para
mantener
su
salud:
_________________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Cafena
Otros (especificar)
___________
Desde
cuando
__________________________Con
qu
frecuencia:
_________________
Se automedica Si
No
especificar________________
Conocimiento del dao que ocasiona: ________________________________________
Hbitos higinicos personales:
Lavado de manos
frecuencia____________
Bao
frecuencia____________
Higiene bucal
frecuencia____________
Lubricacin
frecuencia____________
Clase 2: Gestin de la salud
Acude al chequeo mdico:
Si
frecuencia____________________
Cumple sus tratamientos prescritos: Si
______________________
Inmunizaciones:
Si
especificar________________________________

DOMINIO 2

Nutricin

Clase 1: Ingestin

No

con qu
No

Por que:
No

Presenta alguna dificultad para masticar: Si

No
Especificar: _________________________________________
Historia diettica de 24hrs. (Puntos claves)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Preferencias alimenticias
_______________________________________________________

Clase 2: Digestin

Algn alimento le provoca malestar: Si

No
Qu alimento (s): ___________________________________________________________
Qu malestar (es): __________________________________________________________

Clase 3: Absorcin

Clase 4: Metabolismo

Tiempo de ayuno_______
_________________

Corroborar

tiempos

entre

Apetito ________________________ Aumento /prdida d

___________________

cada

alimento
e peso

Clase 5: Hidratacin

Cantidad de lquidos que toma al da

__________________________________________
Especificar qu tipo:
__________________________________________________________
Examen fsico
Cabello _____________________________________________________________________
Coloracin
de
conjuntiva
_____________________________________________________
Estado
de
la
mucosa
oral
_____________________________________________________
Estado
dental
_______________________
Dentadura
_____________________________
Encas__________________________________ Lengua ___________________________
Labios_______________________________
Estado de la Piel ____________________________________________________________
Presencia de edema: Si
No
Localizacin:
__________________________________
2

Alteraciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DOMINIO 3 Eliminacin e intercambio
Clase 1 Funcin Urinaria.
Cuantas veces orina al da.__________ En qu cantidad cada vez ______________
Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ______________
Acude inmediatamente a orinar cuando tiene la sensacin. Si
No
Presenta alguna molestia al orinar: Si
No
Ardor
Dolor
Sensacin de seguir orinando
Se levanta por la noche a orinar: Si
No
Cuantas
veces__________________
Ha tenido pequeas perdidas de orina en forma involuntaria. Si
No
Clase 2 Funcin Gastrointestinal.
Con que frecuencia defeca: ______________________________________________
Caractersticas de las evacuaciones. Color__________________________________
Consistencia________________________
Acude a defecar inmediatamente cuando tiene la sensacin: S
No
Ha tenido pequeas perdidas de heces en forma involuntaria. Si
No
Utiliza algunas medidas para facilitar la defecacin S
No
Cules______________________________________
Presenta alguna molestia al evacuar: S
No
Especifique________________
Indagar presencia de:
Distensin abdominal
Fisuras
(especifique)_______________
Flatulencia
Hemorroides
Halitosis
Ostomias
Clase 3 Funcin Tegumentaria
Presenta
sudoracin
excesiva
Especifique__________________________

Clase 4 Funcin Respiratoria.

Presenta alguna dificultad para respirar
S
Especifique___________________
En qu situacin________________________________________

No

No

Presencia de:
Esputo
Caractersticas______________________________
Rinorrea
Secrecin pulmonar
3

Examen Fsico
Percusin______________________________________________________
Palpacin abdominal____________________________________________
Auscultacin de:
Campos pulmonares__________________________________________
Abdomen___________________________________________________
Frecuencia Respiratoria___________________
Temperatura____________________________
Alteraciones________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el sueo
__________
Normalmente a que hora acostumbra dormirse_________________ y a que hora
se levanta___________
Acostumbra tomar siesta durante el da Si
No
con que
frecuencia____________
duracin______________
Despierta durante el sueo Si
No
Frecuencia ______________
Al despertar se siente descansado Si
No
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo Si
No
Especificar______________________
Factores interrumpan su descanso y sueo ____________________________
Especificar____________________________
Clase 2 Actividad / ejercicio
Puede describir sus actividades de la vida diaria
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Adems de sus actividades diarias, realiza algn ejercicio_________________
Frecuencia___________
Duracin___________________
Realiza alguna actividad recreativa Si
No
Limitaciones
para
el
movimiento
Si
No
Especificar____________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Indagar presencia de:
Cansancio
Debilidad muscular
Disnea
Cefalea

Mareos
4

Cianosis

Fatiga

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Presenta alguna molestia al realizar sus actividades cotidianas Si
No
Especificar_______________________ Cuales____________________________
Indagar presencia de:
Arritmias
Espasmos

Examen fsico
Cifras
Caractersticas
Frecuencia cardiaca ___________________________________________________
Frecuencia Respiratoria. ___________________________________________________
Pulso ______________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________
Tensin arterial _______________________________________________________
Pulsos perifricos _______________________________________________________
Observacin de:
Bostezos
Ojeras
Cansancio

Irritabilidad
Hiperactividad

Presencia de reflejos___________Cuales_________________________________
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin
Clase 1 Atencin
Reacciona
ante
un
estmulo
_____________________________________
Habitualmente se distrae con facilidad Si
No
Especificar___________________________________
Se le olvidan las cosas
Si
No
frecuencia________________________
Presenta desequilibrio Si
No
frecuencia________________________

inmediatamente

Con qu
Con qu

Clase 2 Orientacin
5

Falta de orientacin respecto a:

Tiempo
Espacio
Persona
Se siente desorientado al llegar a un lugar conocido Si
No
Con que frecuencia_________________________
Presenta Cefalea constantemente Si
No
Presenta Vrtigo a algo
Si
No
Especificar_____________________________
Presenta
una
alteracin
al
hablar
Si
Especificar________________________

No

Clase 3 Sensacin / percepcin

Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Planifica sus actividades diarias_____________________
Hace una actividad para mejorar su memoria
Especificar_______________
Tiene dificultad para aprender____________
Tiene dificultad para retener informacin _____________
Tiene dificultad para recordar_______
Hace
seguimiento
correcto
de
las
________________________________

Si

No

instrucciones

Clase 5 Comunicacin
Cuando recibe un mensaje lo entiende fcilmente
_________________________________
Presenta alguna dificultad para expresarse Si
No
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
Examen fsico
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________
Ayuda _______________
Odos/ Auditivos______________________________ Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos_____________________________
Ayuda ________________
Piel/ Tacto ____________________________________Ayuda _________________
Entumecimiento________________________________
Ayuda_______________
Observar si presenta:
Falta de concentracin ________________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________________
Confusin aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________ Escala de Glasgow_____________
6

DOMINIO 6 Auto percepcin

Clase 1 Autoconcepto.
Ha tenido sensacin de impotencia en alguna ocasin Si
No
Especificar _____________________________________________________________
Ha tenido en alguna ocasin miedo a estar solo Si
No
Especificar _____________________________________________________________
Cul es la opinin sobre si mismo_________________________________________
_______________________________________________________________________
Existe algn problema que en su entorno social le afecte Si
No
Especificar _____________________________________________________________
Clase 2 Autoestima.
Como se describe en su estado emocional. __________________________________
_______________________________________________________________________
Existen factores que afecten su autoestima Si
No
Especificar_____________________________________________________________
Examen Fsico:
Llanto
Tristeza
Enojo
Ansiedad
Rechazo
Emocin
Clase 3 Imagen corporal.
Como se describe fsicamente _____________________________________________
_______________________________________________________________________
Existe una parte de su cuerpo que no le agrade Si
No
Especificar______________________
Le afectan comentarios ajenos sobre su imagen corporal Si
No
Con que frecuencia______________________________
DOMINIO 7 Rol/ Relaciones
Clase 1: Roles de cuidador.
Cul es el rol que ocupa dentro de su familia: ______________________________
Dependen de usted otras personas para realizar alguna actividad. Si
No
Especificar. ___________________________
Recibe ayuda para desempear su rol dentro de la familia. Si
No
Como se siente respecto al rol que desempea.
__________________________________
Clase 2: Relaciones familiares.
Personas con las que vive: _________________________________________________
Como es un da comn de convivencia familiar:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________
No. De integrantes en la familia. __________Lugar que ocupa en la familia
_________
7

Clase 3: Desempeo Del Rol

Tiene alguna dificultad para relacionarse socialmente Si
Especificar._______________
Que hace para mejorar las relaciones
___________________________________________
Estado Civil________________________________
Especificar (desempeo)
________________________________________________________

No.

Alteraciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
DOMINIO 8 Sexualidad
Clase 1 Identidad sexual
Mujer
A qu edad fue su menarca______________________________________
Su ciclo menstrual es regular Si
No
Especificar _________________
Cuantos das permanece menstruando aproximadamente_______________
Fecha de ltima menstruacin_____________________________________
Telarquia ___________________________
Pubarquia ___________________
Hombre
Pubarquia_______________________
Clase 2 Funcin sexual
A qu edad comenz su vida sexual ______________________________
Cuantas prcticas sexuales lleva acabo______________________________
Cuantas parejas sexuales ha tenido_____________________________________
Tiene o ha tenido mltiples parejas sexuales. Si
No.
Presenta malestar al momento del coito.Si
No
Especificar:_______________________________________________
Clase 3 Reproduccin
Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ______________________________
Realiza su autoexploracin de mamas SI
NO
Con que frecuencia?_______________________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _________ Cesreas ______
Aborto_____ No. de hijos (vivos) _______ No. de hijos (muertos) ________
Presencia de dismenorrea. Si
No
Utiliza algn mtodo de Planificacin familiar: SI
NO
Cul?____________
Al trmino de su embarazo. Se cuidara nuevamente con un mtodo de
planificacin familiar. SI
NO
8

Cul?_______________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Vive o vivi algn acontecimiento que le afecte. Si
No
Relatar_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_
Confirmar presencia de:
Falta de atencin
Agresin
Hipervigilancia
Vergenza
Culpa
Temor

Alteracin del estado de humor

Desesperanza
Negatividad

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Cuando se le presenta una situacin de estrs como lo afronta
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Ha sentido:
Incertidumbre
Desesperanza
Especificar
situacin.__________________________________________________________
Identificar tipo de afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Represin
Negacin
Proyeccin
Identificar presencia de:
Ansiedad
Inadaptacin
Disposicin
para
Especificar______________________

mejorar

afrontamiento

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Indagar presencia de:
Irritabilidad
Contracciones
Arritmias
Escalofros

Movimientos exagerados
Movimientos descoordinados
Apnea

Examen fsico
9

Frecuencia cardiaca___________________
respiratoria_____________________
Cianosis
Color plido
DOMINIO

Frecuencia

10 Principios vitales

Clase 1 Valores
Tienen alguna importancia en su vida la prctica de valores? Si No
Cules?_________________________________________________________________
Cules son tus reacciones ante situaciones difciles o problemas de la vida?
____________________________________________________________________
Proporciona ayuda a los dems?
______________________________________________
Clase 2 Creencias
Cree en alguna divinidad o ser supremo? Si
No
Cual._________________________
Qu religin profesa?_________________________________________________
Participa en alguna actividad religiosa? Si
No
Cual ______________________________________________
Clase 3 Valores/Creencias/Congruencia de las acciones
Qu es la moral para usted?________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cuando tiene que tomar una decisin, Qu aspectos valora?
__________________
_________________________________________________________________________
Expresa sus sentimientos. Si
No
De que
manera_____________________________
Cul es su motivacin (es) en la vida?
_________________________________________________________________________
Expresa angustia, culpa o temor al momento de tomar decisiones?
_________________________________________________________________
Hay algo que su religin no le permita?
_________________________________________________________________________
Su religin en momentos de angustia, le proporciona bienestar?

Ha cambiado de religin alguna vez? Si

cual__________________________

No

DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin

Clase1 Infeccin.
Tiene
alguna
infeccin
actualmente
Si
Cual._________________
Al exponerse a un clima diferente del habitual se enferma. Si
regular de que_________________

No.
No

Por lo

10

 Clase 2 Lesin Fsica.

Presenta dolor en su cavidad oral. Si
No.
Tiene alguna dificultad para hablar. Si
No
Tiene conocimientos sobre el cuidado de su boca. Si
No
Especificar_____________________________________________
Utiliza
algn
apoyo
para
caminar.
Si
No
Cual_________________________
Cuando se pone de pie presenta mareos. Si
No
Frecuencia___________________
Presenta algn problema auditivo Si
No
Cual_______________________
Utiliza lentes: Si
No
Ocasiones en las que los
usa_________________________
ltimamente se ha cado Si
No
Gravedad de la cada.
Fractura
Esguince
Intervencin Quirrgica
Dislocacin
Utiliza dentadura postiza. Si
No
Tiene algn diente flojo. Si
No
Especificar. _______________________
Actualmente presenta tos. Si
No
Clase 3 Violencia
Recibe o ha recibido agresiones. Si No
De que tipo
___________________________
Alguna vez ha intentado suicidarse. Si No
Clase 4 Peligros del entrono
Convive en lugares donde haya concentracin de humo.
Si
No
Especificar (humo) __________________________
Separa y etiqueta las sustancias toxicas en su hogar. Si
No
Ubicacin______________________________________________
Clase 5 Procesos defensivos
Es alrgico al ltex. Si
No
Cmo logra controlar su alergia______________________________________
Ha recibido todas sus vacunas.
Si
No
Anotar
faltantes____________________
Le gustara completar su esquema. Si
No
Clase 6 Termorregulacin.
Ha tenido alguna vez una crisis convulsiva Si
No
Razn__________________________________________
Examen Fsico.
Toma de temperatura.
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Malestar fsico. Si
No
Localizacin__________________________

11

Desde cuando_________________________
Posicin antialgica S
No
Especificar_____________________________
Clase 2 Confort ambiental
Ventilacin Buena
Iluminacin Buena
Amplitud
Buena
Privacidad Buena

_
Regular
Regular
Regular
Regular

Mala
Mala
Mala
Mala

Observaciones:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___
Clase 3 Confort social
Examen fsico:
Presencia de:
Dilatacin pupilar
Gemidos

Agitacin
Gestos

Taquicardia

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso _______________
Talla _________________
IMC ____________
Trastornos congnitos o genticos
especificar_________________
Enfermedades crnicas
S
especificar_________________

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
Qu alteracin______________________________
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas

Edad____________
No
No

No
Si

No

12