CAPTULO

INTRODUCCIN A LA HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGA

Dr. Alejandro Sann B.

El inters del hombre sobre la salud ha existido desde pocas antiguas. Ya para el ao 400 antes de Cristo, Hipcrates mostr preocupacin por documentar las diferencias en la distribucin de las enfermedades segn las estaciones, la edad de los afectados, los diferentes climas, los hbitos que las personas tuvieran o la constitucin fsica de ellas. Incluso acu el trmino "epidemion", que significa enfermedad que visita la comunidad, y del cual se origina la palabra Epidemiologa. Hoy en da la Epidemiologa tiene an el mismo inters: el conocimiento de las causas y la distribucin de las enfermedades en las poblaciones y la evaluacin de medidas de control para disminuir su presencia. La Epidemiologa como disciplina organizada es relativamente reciente en la historia de la humanidad. Fue tan slo a finales del Siglo XVIII, con el impulso que el Renacimiento le dio al conocimiento humano, que se comenz a realizar una actividad sistemtica para reconocer las causas de la enfermedad en las comunidades, y a llevar registros sistemticos de las causas de las enfermedades y las razones por las cuales la gente mora. De las pocas iniciales de la Epidemiologa pueden mencionarse ejemplos notables, como la actuacin de John Snow en Londres hacia 1850 sobre la aparicin del clera, observaciones y acciones que apoyaron el desarrollo de la teora de la contagiosidad de las enfermedades. Esta demostracin de que la enfermedad se propagaba mediante la existencia de una materia mrbida (hoy claramente identificado como el Vibrio Cle-

ra), apoy la importancia de un agente causal y orient el desarrollo de la Epidemiologa hacia la importancia de la observacin sistemtica de los fenmenos para comprender el desarrollo de los mismos. La interrupcin de un brote de clera mediante la aplicacin de una medida de intervencin, como fue el retirar la manija de la bomba de agua en una fuente pblica, llev a la demostracin emprica de la eficacia de las intervenciones de la Salud Pblica. La preocupacin sobre la salud, ms que la enfermedad, reconociendo en la primera una condicin ms extensa que simplemente la ausencia de la segunda, hace que hoy se defina la Epidemiologa como "el estudio de la distribucin y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio al control de los problemas sanitarios (Last, Diccionario de Epidemiologa, Oxford University Press, 1988). El campo de conocimiento de la Epidemiologa cubre todos los aspectos que tengan que ver con la salud humana, ya sea como factor causal o como efecto o resultado de la combinacin de esos factores causales. Las tcnicas y mtodos que utiliza la Epidemiologa para adelantar su trabajo comenzaron a desarrollarse, como ya se mencion, a finales del Siglo XVIII y surgieron con la bsqueda de una causa nica que explicara la aparicin de cada enfermedad. Este modelo unicausal resulta luego de muchos siglos en los que los miasmas o los humores, el castigo divino o la culpabilidad por

eventos pasados fueron las explicaciones al fenmeno de prdida de la salud. Para finales del Siglo XVIII la aparicin de la teora microbiolgica (Robert Koch) y de la teora de la deficiencia de micronutrientes como causa de la enfermedad (Casimir Funk) ofrecieron un modelo intelectual para la explicacin unicausal de las patologas predominantes hacia finales del siglo pasado. La idea de una causa especfica y nica prevaleci, y la investigacin avanz importantemente en la consecucin de esa causa especfica para cada enfermedad. Esta explicacin, sin embargo, fue rpidamente rechazada como completa, pues desde 1840 Louis Villerm en Francia, Rudolph Virchow en Alemania y William Farr en Inglaterra haban observado y documentado diferencias notorias en la presencia de las enfermedades y de la expectativa de vida entre diferentes poblaciones, concluyendo que no slo la presencia de un agente causal especfico sino tambin las desigualdades sociales en el modo de vida urbano industrializado y la degradacin del medio ambiente contribuan importantemente en la generacin de las enfermedades. Con esto sentaron las bases para la moderna Epidemiologa social que se fundamenta en la multicausalidad para los eventos de salud. El desarrollo subsecuente de la investigacin epidemiolgica se mantuvo lento hasta el Siglo XX. Sin importar que no se hubieran hecho grandes adelantos en la investigacin epidemiolgica y que no se contara con tratamientos especficos, las grandes epidemias del Siglo XX cedieron levemente: tuberculosis, difteria, clera y fiebre tifoidea. La bsqueda por un factor nico que explicara cada enfermedad se intensific, y en el campo de la Salud Pblica, buscando intervenciones para mejorar la condicin de salud de las comunidades, se hizo nfasis en la bsqueda de vacunas y de soluciones mgicas instantneas para las enfermedades infecciosas, en contraposicin con las acciones orientadas al mejoramiento del medio ambiente. Sin embargo, la imposibilidad de desarrollar estas soluciones mostr que el fenmeno de la salud-enfermedad era ms complejo y se desarroll el paradigma etiolgico con sus tres componentes: agente, husped y medio ambiente. Tres elementos que en interaccin introducan mayor complejidad a la explicacin del fenmeno (Figura 1-1).

AGENTE CAUSAL Enfermedad

Husped

Medio ambiente

Figura 1-1. Trada ecolgica de la enfermedad. Este nuevo modelo permiti comprender mejor la forma en la cual se presentaban patologas como el paludismo, en el cual la presencia de un agente etiolgico especfico conocido (el Plasmodium en cualquiera de sus formas) no explicaba por s mismo la ausencia o presencia de la enfermedad. Se requera de condiciones medioambientales y personales para explicar la presencia o ausencia de enfermedad tanto en los individuos como en las comunidades. Con las acciones realizadas en el mejoramiento del medio ambiente para la poblacin humana y con la aparicin de tratamientos antibiticos para combatir las enfermedades infecciosas, las enfermedades no infecciosas fueron ganando terreno en el panorama epidemiolgico de las comunidades. Los factores socio-ambientales se hicieron ms evidentes en la explicacin del fenmeno y se desarroll el concepto de factores de riesgo especficos: condiciones que modifican la posibilidad de ocurrencia de un fenmeno de salud. A mediados de este siglo Leavel y Clarck propusieron un modelo explicativo para la aparicin de enfermedades llamado la Historia Natural de la Enfermedad. Este modelo facilita la comprensin de variadas causas actuando simultneamente, al tiempo que define tres niveles de intervencin, todos fundamentados en una actitud de prevencin: nivel primario de prevencin, aplicado a las personas sanas antes de que las patologas se presenten mediante la proteccin especfica (vacunas) y la promocin de la salud (educacin, intervenciones en el medio ambiente); nivel secundario de prevencin a travs de la atencin a los enfermos mediante la bsqueda

temprana de los diagnsticos y la implantacin de una terapia adecuada y oportuna, y el nivel terciario de prevencin cuando ya la patologa establece secuelas a travs de la rehabilitacin temprana y eficaz (Figura 1-2). En la bsqueda de los factores de riesgo existentes para las enfermedades hacia la dcada de 1950 se comenzaron grandes estudios de cohortes (seguimiento en el tiempo de grupos de poblacin expuestos a diferentes factores de riesgo) en los Estados Unidos y en Inglaterra para explicar el riesgo de padecer cncer y para la aparicin de enfermedad cardiovascular. En E.U.A. la metodologa para el estudio de cohorte se refin y se logr cuantificar la importancia de variados factores de riesgo para la aparicin de las enfermedades. Para esta poca el seguimiento de grupos especficos de trabajadores expuestos de manera intensa a factores de riesgo especficos facilit el esclarecimiento de la asociacin causal, haciendo que la Epidemiologa ocupacional marcara muchos de los adelantos en este campo. Posteriormente se desarroll la metodologa de los estudios de casos y controles, especialmente til para el estudio de las patologas no infecciosas. Para la dcada de los 60 en los Estados Unidos floreci de manera importante la Epidemiologa de las enfermedades no infecciosas: se aclararon los conceptos de interaccin, afirmando la importancia de reconocer varias circunstancias coexistentes en compleja interaccin para la explicacin de la ocurrencia de una enfermedad y se trabaj intensamente en herramientas para poder separar los factores de confusin y los sesgos, situaciones que confunden la comprensin de la causalidad de los eventos. La estadstica hizo aportes importantsimos para este fin con el desarrollo de herramientas como las tcnicas de an-

lisis multivariado para el manejo de complejas bases de datos, mediante las cuales se puede establecer el peso relativo que cada uno de los mltiples eventos considerados aporta al fenmeno bajo estudio. El modelo aceptado para la explicacin causal de las enfermedades no infecciosas se fundamenta en factores de riesgo actuando simultneamente y de manera aditiva, potencializadora o posiblemente interactiva, teniendo su base conceptual en el paradigma cartesiano: mecanstico, lineal. Este modelo busca encontrar para cada factor de riesgo una medida de su capacidad intrnseca de producir alteraciones en la salud, asumiendo adems que esta medida es constante en las diferentes poblaciones. Un modelo como ste ignora el contexto ecolgico en el cual los agentes que intervienen en la causalidad coexisten en la realidad. Contrastando con este modelo reduccionista del fenmeno que adolece de una concepcin que integre las realidades histricas, geogrficas, culturales y ambientales de las diferentes poblaciones, han surgido nuevas propuestas que consideran esos factores y desarrollan una red de causalidad para el proceso salud-enfermedad con su propia dinmica histrica, social, cultural y ambiental. Entre estos movimientos se encuentra la Epidemiologa social desarrollada en Latinoamrica y la Epidemiologa cualitativa. Geoffrey Rose, teniendo en cuenta estas consideraciones, haba expresado hacia la mitad de la dcada del 80 que los factores que tienen que ver con la ocurrencia de casos de enfermedad en una poblacin determinada son diferentes a los factores que explicaran la diferencia en la aparicin de las enfermedades entre distintas poblaciones. Por mltiples razones, en los estudios analticos puede no encontrarse una relacin a nivel de indivi-

Nivel de prevencin Acciones a emprender

Primario - Promocin de la salud - Proteccin especfica

Horizonte clnico

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD

PERODO PREPATOGNICO

PERODO PATOGNICO Secundario Diagnstico precoz Tratamiento oportuno

SECUELAS Terciario - Rehabilitacin temprana

Figura 1-2. Historia natural de la enfermedad.

duos entre los niveles de ingesta de sal o de grasa y la hipertensin o el cncer de mama, respectivamente. Sin embargo, parece claro que en los anlisis poblacionales, y apoyndose en teoras biolgicas, estos factores intervienen de manera importante en la incidencia de estas enfermedades en las poblaciones. Hoy la comprensin del fenmeno salud-enfermedad se acepta entonces como el resultado de una intrincada red de factores dentro de un marco ecolgico, a los cuales la Epidemiologa se acerca tratando de encontrar una explicacin causal, pero siempre con la dificultad de desentraar todas las asociaciones existentes. El final del Siglo XX presiona a los epidemilogos a expandir su base conceptual y metodolgica para responder a horizontes de Salud Pblica ms amplios. Hay nuevos desafos tecnolgicos para enfrentar, entre otros, el desarrollo de mtodos cuantitativos de evaluacin de riesgo con el fin de ayudar ms eficientemente a la Salud Pblica en el desarrollo de polticas y normas; el desarrollo del meta-anlisis con el fin de poder combinar informacin de mltiples estudios, especialmente sobre efectos no muy intensos pero de importancia; la forma de utilizar mediciones moleculares en la investigacin para mejorar la resolucin en la medicin de la exposicin o el efecto y as precisar la causalidad, y el desarrollo de una "Epidemiologa gentica". Han aparecido tambin nuevas categoras de enfermedades: enfermedades infecciosas nuevas o el resurgimiento de patologas infecciosas existentes pobremente comprendidas en sus mecanismos de interaccin con la especie humana. Adicionalmente, a medida que las expectativas por la cobertura de las contingencias de la salud

por parte de la sociedad se incrementa y los costos de la atencin en salud tambin lo hacen, el asunto de la eficiencia de las medidas emprendidas (prevencin, tamizacin, tratamiento, rehabilitacin) se vuelve un tpico prioritario. Al mismo tiempo, a gran escala, la Epidemiologa se enfrenta a preguntas de gran envergadura en el aporte que hace a la dinmica de las enfermedades: las relaciones polticas, econmicas y sociales entre regiones o pases y el impacto global que la actividad humana tiene sobre los sistemas naturales de la biosfera, qu tanto y en qu forma determinan la evolucin del proceso salud-enfermedad. Son retos cambiantes que representan el avance del conocimiento pero que no modifican el objeto fundamental de la Epidemiologa: la comprensin del fenmeno salud-enfermedad en las comunidades. LECTURAS RECOMENDADAS Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrm T: Basic Epidemiology. World Health Organization. 1993: 175. Lilienfeld Abraham M, Lilienfeld David E: Fundamentos de Epidemiologa. Addison Wesley Iberoamericana. 1987: 341. Greenberg Raymond S: Epidemiologa mdica. Editorial El Manual Moderno S.A. de CV. 1995: 212. Colimn Kahl Martin: Fundamentos de Epidemiologa, 2 Ed. Ediciones Daz de Santos S.A. 1990: 339. Guerrero Rodrigo, Gonzlez Carlos Luis, Medina Ernesto: Epidemiologa. Fondo Educativo Interamericano S.A. 1981: 218.