HIPOXIA

Etiologa.
1) Oxigenacin inadecuada de la sangre materna secundaria a: Hipoventilacin durante la anestesia cardiopatas cianticas insu!iciencia respiratoria o intoxicacin con monxido de car"ono. #) $escenso de la presin arterial materna secundaria a: Hemorragia anestesia o compresin de la vena cava % aorta por el &tero. ') (iego sanguneo insu!iciente de"ido a tetania secundaria a una excesiva administracin de oxitocina. )) $esprendimiento prematuro de placenta. *) O"struccin de la circulacin en el cordn um"ilical. +) Insu!iciencia placentaria secundaria a toxemia o posmadure,.

-isiopatologa.
.ras un episodio de /ipoxia e is0uemia se produce meta"olismo anaer"ico lo 0ue genera gran cantidad de lactato % !os!atos inorg1nicos. En el te2ido lesionado se acumulan amino1cidos excitadores % txicos como el glutamato. El aumento de sodio % calcio intracelular producen in!lamacin tisular % edema cere"ral. .am"i3n aumenta la produccin de radicales li"res % xido ntrico. 4a respuesta inicial de la circulacin !etal consiste en aumentar los cortocircuitos a trav3s del agu2ero oval % los conductos arterioso % venoso as mantiene temporalmente la per!usin del enc3!alo cora,n % suprarrenales a expensas de pulmones /gado ri5ones e intestino. 4a /ipoxia intrauterina prolongada puede provocar /iperplasia del musculo liso de las arteriolas pulmonares ocasionando /ipertensin pulmonar. 6i el su!rimiento !etal provoca respiracin 2adeante se produce aspiracin del contenido del l0uido amnitico. 4a com"inacin de /ipoxia !etal crnica % lesin /ipxico 7 is0u3mica aguda se traduce en: los reci3n nacidos a t3rmino presentan necrosis cortical lesiones is0u3micas parasagitales. 4os pretermino presentan /emorragia intraventricular. 4os reci3n nacidos a t3rmino presentan in!artos corticales !ocales o multi!ocales 0ue provocan convulsiones !ocales % /emiple2a.

8ani!estaciones.
El retraso del crecimiento intrauterino con aumento de la resistencia vascular puede ser la primera mani!estacin de /ipoxia !etal. $urante el periodo expulsivo el registro cardiotocogr1!ico puede mostrar desaceleraciones tipo II % el an1lisis de sangre del cuero ca"elludo se encuentra un pH menor a 9.# cuando se encuentran estos dos componentes de la acidosis :respiratorio % meta"lico) se de"e administrar a la madre oxgeno en altas concentraciones % acelerar el parto para evitar muerte !etal o lesin en el sistema nervioso central. 6e puede o"servar un l0uido amnitico amarillo % te5ido de meconio :su!rimiento !etal). 4os reci3n nacidos suelen estar deprimidos % con di!icultad para respirar de manera espont1nea. En las siguientes /oras pueden permanecer /ipotnicos o progresar a /ipertona con un nivel de conciencia deprimido respiracin peridica con apnea o "radicardia la respuesta pupilar % movimientos oculares se encuentran intactos. En casos de lesin extensa son !recuentes las convulsiones.

Encefalopata hipxico-isqumica en el recin nacido.

Es el da5o producido al enc3!alo como consecuencia de uno o varios eventos de as!ixia en la etapa perinatal. Ocurre en 1 7 # de cada 1;;; reci3n nacidos a t3rmino gran parte muere o so"revive con secuelas neurolgicas graves a largo pla,o como par1lisis cere"ral de la cual entre el + 7 #'< son de"idas a as!ixia intraparto. Para diagnosticar ence!alopata /ipxico 7 is0u3mica es necesario el antecedente de un evento de /ipoxia 7 is0uemia :as!ixia) agudo % con evidencia de repercusin clnica. 6e de!ine a la as!ixia como el evento de /ipoxia=is0uemia lo su!icientemente grave para desarrollar ence!alopata /ipxica 7 is0u3mica si cumple con los siguientes re0uisitos: = = = pH >9 en sangre arterial de cordn. Apgar ; 7 ' despu3s de * minutos. Alteraciones neurolgicas %?o dis!uncin multiorg1nica.

@omo antecedentes perinatales se consideran: = = = = = = = = = = = = = = = Alteracin de movimientos !etales. Prue"a sin stress. -recuencia cardiaca anormal. pH del cuero ca"elludo !etal. 6u!rimiento !etal agudo. 40uido amnitico meconial. .ra"a2o de parto prolongado. $istocias !etales. 6ndrome de aspiracin de meconio. Anemia !etal. 8al!ormaciones !etales. Oligo/idramnios. Preeclampsia. Administracin de oxitocina durante el tra"a2o de parto. Apgar igual o menor de ' al nacer.

(eali,ar evaluacin clnica completa en las primeras ) /oras de vida especialmente: Estado de alerta reactividad tono muscular % respuestas motoras.

@omo auxiliares diagnsticos se encuentran: = Altrasonogra!a craneal. Btil en pacientes con inesta"ilidad /emodin1mica.

Electroence!alograma. 6e reali,a dentro de las primeras + /oras siguientes al evento as!ctico % graduarlo con respecto a la escala. Permite esta"lecer un pronstico preciso.

.omogra!a computari,ada de cr1neo. .iene ma%or sensi"ilidad especi!icidad % concordancia inter=o"servador 0ue la ultrasonogra!a en lesiones cere"rales /ipxico= is0u3mica.

(esonancia magn3tica. Proporciona ma%or in!ormacin acerca de la gravedad del da5o en el periodo neonatal temprano. 6e de"e reali,ar (8 en presencia de duda diagnstica o cuando se re0uiera conocer con m1s detalle el 1rea a!ectada si el paciente puede salir de la UCIN y se cuenta con el recurso.

4a presencia de crisis convulsivas neonatales secundarias a un evento is0u3mico 7 /ipxico indican un grado de severidad moderado de la lesin. El da5o % las secuelas neurolgicas son ma%ores en reci3n nacidos con ence!alopata /ipxico 7 is0u3mica 0ue presentan crisis convulsivas.

El tratamiento con anticonvulsivantes en neonatos a t3rmino en el periodo neonatal inmediato despu3s de 0ue presenten un episodio de as!ixia no se recomienda de manera profilctica, su nica indicacin es el tratamiento de crisis convulsivas frecuentes o estado epilptico. 8ovimientos anormales sin traduccin en el electroence!alograma no de"en reci"ir anticonvulsivantes mientras 0ue los pacientes con alteraciones en el EEC sin mani!estaciones clnicas deben ser tratados ya que la actividad convulsiva afecta la neurognesis. El tratamiento inicial de las crisis convulsivas neonatales consiste en administrar #; 7 ); mg?Dg de !eno"ar"ital o #; mg?Dg de $-H como dosis de carga seguidos de dosis de sost3n de * 7 9 mg?Dg de am"os. 6i las convulsiones persisten ;.* 7 1.; mg?Dg de loracepam o *;= 1;; mg?Dg de mida,olam. Evaluar regularmente la /idratacin electrolitos s3ricos densidad urinaria vigilar glucemia. 4a ventilacin mec1nica asistida puede re0uerirse en casos de /ipertensin arterial pulmonar o crisis convulsivas de di!cil control. -recuentemente la motilidad intestinal se encuentra disminuida aumenta el riesgo de enterocolitis necrosante e leo is0u3mico por lo 0ue el inicio de la nutricin parenteral de"e

/acerse con precaucin % despu3s de una evaluacin individual. 6e aconse2a nutricin parenteral en casos de compromiso intestinal moderado o severo.

4a /ipotermia act&a como neuroprotector %a 0ue disminu%e el consumo de oxgeno a nivel cere"ral disminu%e la permea"ilidad de la "arrera /ematoence!1lica presin intracraneal % edema cere"ral in/i"e la actividad de la sintetasa del 1cido ntrico suprime la actividad citotxica de los amino1cidos exitadores. $isminu%e la apoptosis % li"eracin de citosinas txicas por la microglia. 6e indica en casos de reci3n nacidos E'+ semanas de gestacin o m1s con peso de 1F;; g con menos de + /oras de vida % evidencia de un evento de as!ixia agudo perinatal con: = = = = Apgar >* a los 1; minutos %?o necesidad de asistencia ventilatoria por lo menos 1; minutos. Acidosis severa con pH >9 d3!icit de "ase >1+ en la primera /ora de vida. Empleo de manio"ras de resucitacin durante 1; minutos despu3s del nacimiento o evidencia clnica de crisis convulsivas. EEC ampliado con moderada o severa actividad convulsiva.

@on una evidencia de ence!alopata moderada o severa. Al menos # signos clnicos de los siguientes: 4etargia estupor coma tono o postura anormales /ipoactividad o dis!uncin autonmica. Go /a% una prue"a 0ue pueda predecir con certe,a el pronstico neurolgico en la ence!alopata /ipxico 7 is0u3mica se /an relacionado algunas escalas conclu%endo 0ue neonatos con un Apgar de ; 7 1 7 1; a los 1; minutos tienen un 9+< = F#< = F;< de posi"ilidades de presentar secuelas neurolgicas o muerte. Igualmente se sa"e 0ue a ma%or grado de severidad duracin del cuadro clnico % presencia de dis!unciones org1nicas ma%or ser1 la mortalidad % mor"ilidad neurolgica a corto mediano % largo pla,o. 4os /alla,gos tempranos en el EEC de grados # ' % ) se asocian con presencia signi!icativa de alteraciones en el neurodesarrollo a los # a5os de edad. En el reci3n nacido prematuro los /alla,gos en la (8 predicen mal pronstico neurolgico cuando se o"servan lesiones extensas en tallo cere"ral ganglios "asales % t1lamo. .odos los reci3n nacidos con ence!alopata /ipxico 7 is0u3mica de"en tener un seguimiento pedi1trico al menos /asta la edad escolar /aciendo /incapi3 en el registro de la circun!erencia ce!1lica. $e"en ser enviados a servicios de estimulacin temprana % re/a"ilitacin independientemente de las secuelas con las 0ue cursen. .odos de"en ser evaluados por un o!talmlogo % se les de"en reali,ar potenciales evocados auditivos mnimo a los ' meses de edad.

eferencias. 1) Gelson .ratado de Pediatra. Hliegman (. 1F edicin. P1g: 91F 7 9#;. 2) Cua de re!erencia r1pida. $iagnstico tratamiento % pronstico de la ence!alopata /ipxico=Is0u3mica en el reci3n nacido. CP@. I866='91=1;.