SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN La intubacin traqueal es una de las tcnicas que mayor importancia tiene y es bsica para el mantenimiento

de una va area permeable en las situaciones de riesgo vital (pero que se realizan con menor frecuencia en la Urgencia de Pediatra). El Pediatra de Urgencias debe conocer cundo est indicada la intubacin traqueal (la tcnica ms sencilla es la intubacin orotraqueal) y estar preparado y dominar la tcnica para su realizacin. Las principales indicaciones de intubacin traqueal son: Parada cardiorrespiratoria. Apnea. Insuficiencia respiratoria. Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello. Politraumatismo severo. Traumatismo craneal severo (Glasgow <8)/hipertensin intracraneal. Disminucin del nivel de conciencia/coma. Prdida de reflejos protectores de la va area. Estatus epilptico en el que se precisan mltiples drogas que pueden deprimir el nivel de conciencia. A pesar de ser un procedimiento de gran importancia y vital, en ocasiones su realizacin tiene gran cantidad e importantes efectos adversos como: aumento de la presin intracraneal, dolor, bradicardia, taquicardia, regurgitacin gstrica con la posibilidad de aspiracin, hipoxemia, arritmias, traumatismos de la va area e incluso la muerte. Adems puede ser complicada de realizar ya que el nio no colabora, est convulsionando y a veces es difcil ver las cuerdas vocales. Debido a la potencial aparicin y gravedad de estos efectos secundarios, se utilizan una serie de frmacos (sedantes, paralizantes mus-

Preparacin

Historia clnica Exploracin fsica Preparacin de material y frmacos Monitorizacin (EKG, Sat O2, TA) 3-5 minutos

Oxigenacin

Premedicacin

Atropina Lidocana Fentanilo Desfasciculacin, impregnacin de BNM

Sedacin 3-5 minutos Bloqueo neuromuscular 1-2 minutos

Maniobra de Sellick 60-90 segundos Intubacin

Confirmacin

Auscultacin, Sat O2, capngrafo

Algoritmo I. SRI.

culares, etc.) para minimizarlos. Su administracin se enmarca dentro de una serie de pasos o etapas que se conocen como secuencia rpida de intubacin (SRI) con el fin ltimo de facilitar la intubacin del nio con el menor nmero de efectos adversos. Los Pediatras de Urgencias, adems de saber cmo se intuba, deben dominar la SRI. La utilizacin de la SRI estar indicada en todos los casos en que se requiera o prevea que va a ser necesario intubar al nio, aunque no es necesaria, incluso es perjudicial, en los nios que estn en parada

cardiorrespiratoria o en aquellos que se encuentran en coma profundo y sin tono muscular. En estos ltimos casos, la realizacin de toda la secuencia conlleva una prdida de tiempo vital, no encontrndose ninguna ventaja en su aplicacin. Para la realizacin de la SRI se deben seguir una serie de pasos (Algoritmo I). 1. Historia clnica y exploracin fsica Habr que valorar si realmente est indicada la intubacin. Una vez que se decide que est indicada y se va a realizar, debemos hacer una breve historia clnica del nio, preguntando sobre posibles alergias, enfermedades previas, frmacos que est tomando, ltima comida y la posibilidad de un dficit de acetilcolinesterasa. Preguntar sobre la ltima comida tiene una importancia menor, ya que la intubacin endotraqueal generalmente es un procedimiento de urgencia y casi nunca es programada en Urgencias, por lo que siempre hay que considerarse que todo nio que se vaya a intubar tiene el estmago lleno y, por lo tanto, est en riesgo de aspiracin. Tambin se debe realizar una exploracin fsica centrada sobre todo en cabeza y cuello, buscando aquellas circunstancias anatmicas que nos puedan dificultar la intubacin (boca pequea, apertura limitada de la boca, incisivos superiores prominentes, cuello corto o con movilidad limitada, retrognatia, paladar estrecho, obesidad y malformaciones faciales). 2. El segundo paso es la preparacin del personal, material y frmacos necesarios para la SRI Es imprescindible tenerlo todo preparado. No se debe comenzar el procedimiento sin estar seguro de que todo funciona correctamente y nos encontramos preparados para cualquier imprevisto. El principal problema que nos podemos encontrar es que no consigamos intubar al nio. Se debe decidir previamente los frmacos que vamos a emplear, ya que stos variarn dependiendo del motivo por el que es necesaria la intubacin. Adems, estos frmacos deben encontrarse ya mezclados o cargados en la jeringa correspondiente, con la dosis calculada. Tam-

Tabla I. Material necesario para la intubacin

Pulsioxmetro Monitor de electrocardiograma Tensin arterial no invasiva Tubos sin baln del 2,5-6 Tubos con baln del 6-8,5 Fiador Laringoscopios (pala plana 0-3 y curva 2-4) Tubos de Guedel Mascarillas faciales de oxgeno Bolsa autoinflable de varios tamaos con reservorio Toma de oxgeno Toma para aspiracin Sondas de aspiracin Sondas nasogstricas Mascarillas larngeas Tubos de traqueostoma Instrumental quirrgico para traqueostoma Agujas de 12-14 gauges para cricotiroidotoma Frmacos preparados y cargados en jeringas Frmacos para revertir la parlisis por BNM no despolarizantes (edrofonio, neostigmina)

bin tendremos a mano el material necesario para conseguir una va area alternativa en caso de no conseguir la intubacin: mascarilla larngea, equipo de cricotiroidotoma y equipo de traqueostoma con ventilacin transtraqueal. En la tabla I se encuentra el material y frmacos bsicos para la SRI. Eleccin del tubo endotraqueal: RN = 3. 1-6 meses = 3,5. 7-12 meses = 4. 1-2 aos = 4,5. 2 aos = 4 + edad/4. En menores de 8 aos, tubo sin baln, por encima de esta edad con baln. En este ltimo caso tener preparada una jeringa con 10 cc para hinchar el baln.

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A
Figura 1. Colocacin de mascarilla larngea.

3. Monitorizacin y toma de constantes Esta monitorizacin debe hacerse previo a comenzar la administracin de frmacos, de forma continua durante todo el procedimiento y mantenerse una vez terminado. Debemos tomar la frecuencia cardaca, tensin arterial, electrocardiograma continuo y pulsioximetra. El capngrafo es til para comprobar la intubacin. 4. Preoxigenacin Durante la SRI, tras la sedacin y paralizacin, el nio entra en apnea que acabar en hipoxia. La preoxigenacin se realiza para conseguir que la hipoxia aparezca ms tarde y as tener ms tiempo para conseguir la intubacin sin que el nio est desaturado. Con la preoxigenacin en adultos se puede conseguir un tiempo de hasta 3-4 minutos en apnea sin la aparicin de hipoxia. En los nios tambin se aumenta el tiempo en que aparece la hipoxia, pero ste es menor que en los adultos ya que los nios tienen un mayor consumo basal de oxgeno. El tiempo de preoxigenacin ser de 3-5 minutos y se administrar mediante una mascarilla facial con reservorio, intentando conseguir una concentracin de oxgeno del 100%. Debe mantenerse hasta que se vaya a intubar. En el caso de que el nio tenga una ventilacin inefectiva, se administrar con bolsa autoinflable, con reservorio y toma de oxgeno. Pero debe evitarse la ventilacin con bolsa autoinflable en el resto de nios,

ya que de esta forma se produce un mayor paso de aire a la cmara gstrica, condicionando una mayor distensin gstrica y aumentando la posibilidad de regurgitacin y aspiracin. Siempre que se ventile con bolsa autoinflable se debe realizar la maniobra de Sellick, con la que se disminuye el riesgo de aspiracin. 5. Premedicacin En esta etapa se pueden administrar una serie de frmacos que evitan la aparicin de varios de los efectos secundarios propios de la intubacin (atropina, lidocana, fentanilo, y las dosis de desfasciculacin e impregnacin de los BNM). No es necesario la utilizacin de todos. El frmaco ms usado en este paso es la atropina. Con ella se intenta evitar el estmulo vagal que produce la intubacin y que puede acabar en bradicardia y parada cardaca. Esta reaccin vagal es mayor en nios que en adultos, no siendo rutinario el uso de la atropina en adultos. Con el uso de succinilcolina puede aparecer tambin bradicardia severa y asistolia, que tambin se evitara con la atropina. Tambin reduce la produccin de saliva y as se facilita la visin de las cuerdas vocales. Estara indicada su utilizacin en nios pequeos y en aquellos que van a recibir succinilcolina y/o ketamina. La dosis de la atropina es de 0,02 mg/kg (mnimo 0,1 mg y mximo 1 mg). Se dar 1-2 minutos antes de la intubacin. La lidocana es otro de los frmacos usados en este paso, aunque su administracin no es obligatoria y debe ser valorada en cada nio o en cada protocolo. Cuando se administra, su accin es inhibir la hipertensin y taquicardia que tambin se pueden producir durante la intubacin. Tambin disminuye la presin intracraneal (PIC) e intraocular, por lo que se suele administrar si hay hipertensin intracraneal. La dosis intravenosa es 1,5-3 mg/kg y se dar de 2 a 5 minutos antes de la intubacin. El mximo efecto lo hace a los 3-5 minutos de su administracin. Una alternativa es dar la lidocana de forma tpica en las cuerdas vocales para producir anestesia. El fentanilo se utiliza para evitar la taquicardia y la hipertensin. Tambin disminuye la PIC. La dosis es de 1-5 g/kg, de 1-3 minutos antes de la intubacin. Durante esta etapa tambin se pueden dar las dosis de impregnacin y desfasciculacin de los bloqueantes neuromusculares (BNM).

Cuando se usa succinilcolina se pueden producir fasciculaciones musculares. Estas fasciculaciones producen dolor muscular, hiperpotasemia, rabdomilisis, mioglobinuria y aumento de la presin intragstrica e intracraneal. Todo esto se previene usando una dosis de desfasciculacin que consiste en dar un 10% de la dosis de succinilcolina o de cualquier otro BNM durante esta etapa. La desfasciculacin est indicada en nios mayores de 5 aos en los que se vaya a usar succinilcolina, ya que en estos nios hay mayor posibilidad de que aparezcan las fasciculaciones por tener mayor masa muscular. La impregnacin consiste en dar un 10% de la dosis del BNM no despolarizante (vecuronio, rocuronio, etc.) que vayamos a utilizar. Con esta dosis se consigue que al dar la dosis total del BNM el inicio de accin sea ms rpido. Sin embargo parece que la impregnacin no tiene un gran beneficio en la SRI. En caso de urgencia podemos no hacer la premedicacin y as acortar el tiempo de la SRI. Se puede no administrar la atropina en nios mayores, ya que tienen una menor respuesta vagal y tambin si no usamos posteriormente succinilcolina ni ketamina. La lidocana, fentanilo y las dosis de impregnacin no son indispensables. No usaremos la succinilcolina en nios mayores para no tener que dar una dosis desfasciculante (usaremos un BNM no despolarizante). 6. Presin cricoidea (maniobra de Sellick) Se aplicar una presin sobre el cartlago cricoides suficiente para ocluir la luz del esfago. De esta forma se disminuye la posibilidad de aspiracin por regurgitacin gstrica. Siempre que se est ventilando al nio con amb es necesaria esta maniobra, ya que tambin evitar el paso de aire al estmago y su distensin. La maniobra de Sellick se suele comenzar tras la administracin del BNM y se debe mantener durante todo el tiempo hasta la intubacin. 7. Sedacin Los sedantes se deben administrar 1-2 minutos antes del paralizante. El objetivo del sedante ser conseguir la inconsciencia. El sedante que se debe elegir ser aquel con un comienzo de accin rpido, y con menos efectos secundarios.

Tabla II. Sedantes: dosis y accin

Dosis Midazolam Tiopental Fentanilo Ketamina Etomidato Propofol 0,1-0,2 mg/kg 3-5 mg/kg 6-10 g/kg 1-2 mg/kg 0,2-0,4 mg/kg 1-2,5 mg/kg PIC Disminuye Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Disminuye Cardiovascular = Disminuye = Aumenta = Disminuye Bronquial No efecto Broncoespasmo No efecto Broncodilatacin No efecto No efecto

Los sedantes ms usados son (Tabla II): Midazolam. Es una benzodiacepina de rpido inicio de accin y corta duracin del efecto. La dosis IV para la SRI es 0,1-0,2 mg/kg y debe ser administrado unos 2 minutos antes del BNM. Inicio de accin 1-2 minutos y duracin del efecto 30-60 minutos. Puede producir un ligero descenso de la presin intracraneal, por lo que puede ser usado en aquellas circunstancias que aumenten la PIC (traumatismo craneal, convulsiones etc.). No tiene muchos efectos a nivel cardiovascular ni bronquial. Tiopental. Es un barbitrico. La dosis IV para la SRI es 3-5 mg/kg. El inicio de accin es de 10-20 segundos y duracin del efecto 10-30 minutos. Su mayor ventaja es que reduce la presin intracraneal, con un efecto protector cerebral. Sus desventajas son hipotensin por vasodilatacin y depresin miocrdica (este efecto es mayor en pacientes hipovolmicos) y tambin produce depresin respiratoria y broncoespasmo. Est contraindicado su uso en pacientes hipotensos o hipovolmicos y en asmticos, aunque en pacientes hipotensos si es necesario se puede usar dando la mitad de la dosis. Fentanilo. Es un opioide que produce analgesia e inconsciencia. La dosis para la SRI es de 6-10 g/kg. Inicio de accin 1 minuto y duracin del efecto 30-60 minutos. Tiene pocos efectos sobre la PIC, cardiovascular y respiratorio. Los efectos secundarios son rigidez de la pared torcica y movimientos que simulan convulsiones, cuando se administra de forma rpida. Ketamina. Tiene propiedades analgsicas, sedantes y amnsicas. La dosis es de 1-2 mg/kg IV. Inicio de accin 1-2 minutos y duracin del efecto 15-30 minutos. Produce aumento de la PIC, tambin tiene efec-

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Tabla III. Sedantes indicados en diferentes situaciones clnicas

Paciente Normotensin Hipotensin sin TCE Hipotensin con TCE Hipotensin severa Estatus asmtico Estatus convulsivo Sedante Tiopental, etomidato, midazolam Etomidato, ketamina Etomidato, midazolam Ketamina, etomidato Ketamina, midazolam, propofol Tiopental, midazolam, propofol

tos estimulantes cardiovasculares y broncodilatadores. La indicacin de la ketamina es en los pacientes con hipotensin sin aumento de la PIC. Tambin est indicada en el asma. Est contraindicada en el traumatismo craneal, hipertensin, traumatismo ocular, glaucoma y problemas psiquitricos (aumenta la presin intraocular y produce alucinaciones). Etomidato. Es un hipntico sedante de accin muy rpida. La dosis es de 0,2-0,4 mg/kg. Inicio de accin 1 minuto y duracin del efecto 30-60 minutos. Produce disminucin de la PIC. Tiene mnimo o nulo efecto depresor cardiovascular y respiratorio. Se puede usar en el traumatismo craneal con hipotensin. Puede producir mioclonos y suprimir la sntesis de cortisol. Est contraindicado en pacientes con bajo umbral para convulsiones o convulsionando y en aquellos con insuficiencia suprarrenal. Propofol. Es un frmaco sedante e inductor de la anestesia. Tiene un comienzo de accin muy rpido (10-20 seg) y una duracin corta (10-15 min). Disminuye la PIC, pero tambin baja la tensin arterial. No tiene efectos a nivel respiratorio. La dosis es de 1-2,5 mg/kg en bolo y perfusin continua 0,075-0,15 mg/kg/min. Es til en el traumatismo craneal sin hipotensin. Se debe individualizar la eleccin dependiendo del motivo por el que vayamos a intubar al nio (Tabla III). 8. Administracin del paralizante Hay dos tipos de BNM, los despolarizantes y los no despolarizantes. La succinilcolina es el nico agente despolarizante. El inicio de accin es a los 15 segundos y las condiciones para la intubacin se dan

Tabla IV. Contraindicaciones para el uso de succinilcolina

Traumatismos por aplastamiento Glaucoma Lesiones oculares penetrantes Enfermedades neuromusculares Una semana o ms despus de traumatismos mltiples o quemaduras Historia familiar o propia de hipertermia maligna Dficit de colinesterasa Miotona Distrofia muscular Parapleja Hiperpotasemia

a los 30-60 segundos. La dosis es 1-2 mg/kg y la duracin del efecto es de unos 3-12 minutos. Tiene muchos efectos secundarios: produce fasciculaciones, por lo que habr que usar una dosis de desfasciculacin sobre todo en nios mayores de 5 aos. Estas fasciculaciones aumentan la PIC y la presin intraocular. Puede causar bradicardia y asistolia sobre todo en nios, por lo que siempre habr que administrar previamente atropina. Tambin produce hiperpotasemia, por lo que no se puede usar en aquellos con insuficiencia renal con hiperpotasemia, ni en situaciones en las que aumente el potasio srico como quemados, politraumatismos (sobre todo 5-7 das despus del traumatismo). La succinilcolina se metaboliza por la colinesterasa, por lo que un dficit de esta enzima contraindica su uso. Tambin puede causar hipertermia maligna. Todos estos efectos adversos hacen que la succinilcolina no sea el BNM de primera eleccin. Las contraindicaciones de la succinilcolina estn en la tabla IV. Dentro de los BNM no despolarizantes estn el rocuronio, vecuronio, mivacurio, pancuronio, atracurio y D-tubocurarina. Los ms usa-

dos son el rocuronio y vecuronio. Estn contraindicados en la miastenia gravis. Rocuronio. La dosis es 0,6-1 mg/kg. En 30-90 segundos se dan las condiciones para intubar y la duracin del efecto es de 25-60 minutos. Tiene efecto vagoltico con lo que se mejora la bradicardia por la intubacin. Es el BNM de eleccin. Vecuronio. Dosis 0,1-0,2 mg/kg. Comienzo de accin en 90-120 segundos y la duracin de accin es de 90-120 minutos. Es ms lento que el rocuronio. Estos dos BNM tienen menos efectos secundarios que la succinilcolina, aunque sta tiene un inicio de accin ms rpido y menor duracin de accin, que es una ventaja si no se consigue la intubacin. Para revertir el efecto del los BNM no despolarizantes en caso de no intubacin se puede dar edrofonio a 0,5-1 mg/kg o neostigmina a 0,04 mg/kg. Si queremos acortar el inicio de la accin de los BNM no despolarizantes, se puede dar una dosis de impregnacin (dar un 10% de la dosis del BNM unos 5 min antes de la dosis total). Sin embargo no es muy til porque alarga el tiempo de toda la secuencia de intubacin. 9. Intubacin Tcnica (Fig. 2). Coger el laringoscopio con la mano izquierda y con el primer y segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca; introducir el laringoscopio por el lado derecho de la comisura bucal e ir avanzando por encima de la lengua hacia la hipofaringe hasta visualizar la epiglotis; se apoya la punta del laringoscopio en la vallcula (si el laringoscopio es de pala recta o el nio es muy pequeo, con su punta se calza o

Figura 2. Tcnica para intubacin orotraqueal.

presiona encima de la epiglotis); ligera traccin vertical del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis; nicamente se debe introducir el tubo endotraqueal si se visualiza la glotis y entre las dos cuerdas vocales, hasta la profundidad calculada (3 x dimetro del tubo, la cifra resultado tiene una marca en el tubo y se coloca a la altura de los incisivos). 10. Verificacin de la intubacin y fijacin del tubo Para valorar si est bien intubado pude hacerse por auscultacin, o de forma indirecta valorando la saturacin de oxgeno. Si es posible, el mejor mtodo para comprobar la correcta intubacin es mediante un capngrafo, que mide el CO2 espirado. Tambin sirve para valorar posibles extubaciones. Fijar el tubo. Una vez intubado siempre se realizar una Rx de trax para comprobar la localizacin del tubo y se colocar una sonda nasogstrica. Conectar a ventilador mecnico porttil: Parmetros estndar: FiO2 100%. IMV. FR: < 1 ao 30-40 x. 1-3 aos 30 x. 3-8 aos 20 x. 8 aos 15-20 x. I:E 1:2. VC: 15-20 cc/kg. PEEP: 2-3 cm. Lmite presin: 35 cm. BIBLIOGRAFA
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Tcnicas y procedimientos ms habituales en urgencias de pediatra

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