TRAUMA TRACO-ABDOMINAL.

POLITRAUMATISMO MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

Los traumatismos constituyen la principal causa de muerte y de incapacidad en todo el mundo. El objetivo del tema es realizar un enfoque racional del traumatizado para proporcionar un marco adecuado para su tratamiento, destacar los puntos de decisin crtica y centrarnos en las claves del diagnstico y de las actuaciones a llevar a cabo. Un tratamiento eciente comienza en el lugar mismo del accidente y naliza con el alta del paciente de la rehabilitacin. Es de vital importancia lo que la poblacin y curiosos puedan hacer mientras llega la ayuda solicitada al lugar de los hechos.

Va area con control de la columna cervical. 1. Cuerpos extraos en la va area. 2. Fracturas maxilofaciales y mandibulares. 3. Rupturas de laringe y trquea 4. Lesin de columna cervical

Respiracin Circulacin con control de hemorragias 1.Volumen sanguneo y gasto cardaco.

Existe un consenso en que estas medidas seran en este orden: Solicitar ayuda lo antes posible Evaluacin de permeabilidad de la va area con control de columna cervical Maniobra de traccin de mandbula y apertura bucal, jando el cuello Limpieza manual de boca y laringe con maniobra de gancho Respiracin de emergencia boca a boca o boca nariz Colocacin de la vctima inconsciente, con respiracin adecuada en posicin de seguridad Control de hemorragia mediante compresin externa y elevacin de miembros Comprobacin de existencia de pulsos Colocacin de la vctima en posicin de shock Traslado de la vctima a un lugar seguro, con inmovilizacin en bloque o traccin de rescate

a)Estado de conciencia b)Pulso c)Color de piel 2. Hemorragia

Dcit neurolgico (AVDI) Alerta Responde a estmulos Verbales Responde a estmulos dolorosos No responde - Inconciencia Exposicin / Contaminacin ambiental.

TRAUMA TORACICO

ticulacin condrocostal hacia atrs y afuera para unirse con la cisura oblicua, originado tres lbulos.

CAVIDAD TORACICA ANATOMA Pared Torcica.- La pared torcica esqueltica es una jaula de forma cnica, hermticamente cerrada y expansible, conformada por el esternn, 12 vrtebras torcicas, 10 pares de costillas que terminan en segmentos cartilaginosos en la cara anterior del esternn y dos pares de costillas otantes. El esqueleto torcico aloja el corazn, los pulmones y otras importantes formaciones como el esfago torcico, grandes vasos, hgado, bazo, polo superior de los riones y parte distal del pncreas. La pared torcica anterior es ms corta que la posterior extendindose desde la escotadura esternal hasta el apndice xifoides, mide aproximadamente 18 cms. Est constituida por el esternn y los cartlagos costales de las 10 primeras costillas, cubierta en la parte alta por la clavcula y los vasos subclavios. La pared posterior est formada por las 12 vrtebras torcicas, sus apsis transversas y las 12 costillas. Est cubierta por el omplato y hacia afuera por el hombro con los vasos y nervios axilares. libros virtuales intramed Msculos.- La supercie externa de las costillas, los cartlagos costales y el esternn proporcionan puntos de insercin a los msculos que mueven el brazo y la escpula como el pectoral mayor y menor y serrato mayor. En las costillas inferiores, se insertan el recto anterior y los msculos oblicuo mayor y menor del abdomen. Pleura.- La pleura es una membrana serosa deslizante de clulas mesoteliales planas que recubren una capa delgada de tejido conjuntivo y en la cual se distribuye una red vascular y linftica que tapiza la pared torcica, diafragma y el mediastino y que es llamada pleura parietal. Existe otra membrana que se reeja en el pulmn y sus cisuras llamada pleura visceral. Las capas de las pleuras visceral y parietal se aplican ligeramente una contra otra en la respiracin general y en ese espacio entre ellos llamado cavidad pleural, hay lquido donde existen clulas que fagocitan bacterias y desechos. Pulmones.- Los pulmones son los rganos de la respiracin, estn unidos al corazn por su pedculo y por el ligamento pulmonar, el resto se haya libre en la cavidad torcica, protegidos cada uno por un saco pleural. La unidad respiratoria del pulmn es el alvolo. Los pulmones se dividen en lbulos por medio de cisuras llamadas interlobulares, que van por el espesor del pulmn hasta el hilio. Las cisuras primarias oblicuas se dirigen hacia abajo y adelante sobre la cara posterior del pulmn; el pulmn izquierdo tiene dos lbulos, llamados superior e inferior. En el pulmn derecho hay una cisura horizontal que va desde la cuarta ar-

El hilio pulmonar est en la regin situada en la cara mediastnica, por donde entran y salen estructuras que forman el pedculo pulmonar, estn colocados en posicin anterior, las venas pulmonares y el bronquio y ms posterior, la arteria. La trquea: Mide de 12 a 15cm. y est formada por 9 a 20 cartlagos que tienen la forma de una letra C. Desciende delante del esfago, dividindose en dos bronquios principales, derechos e izquierdos a nivel de las vrtebras dorsales V VI. Su extremo inferior est ligeramente dirigido a la derecha, desplazndose durante los movimientos respiratorios. La carina es una cresta interna situada en la bifurcacin de la trquea. Es un punto de referencia importante en la Broncoscopa. El cayado de la aorta est en principio situado por delante de la trquea y luego se coloca hacia la izquierda, por encima del bronquio izquierdo, mientras que el tronco venoso braquioceflico y la arteria cartida primitiva estn por delante. La trquea est irrigada por los vasos vecinos como son la tiroidea inferior, la mamaria interna y las ramas bronquiales. El drenaje linftico se realiza hacia los ganglios bronquiales y traqueobronquiales. Los bronquios se extienden desde la bifurcacin de la trquea hasta el lbulo pulmonar. El bronquio derecho es ms corto ancho y sigue la direccin de la trquea, mientras que el izquierdo es ms angosto, largo y horizontal. Mediastino.- El mediastino es el espacio entre los dos sacos pleurales, comprende un mediastino superior por encima del nivel del pericardio y tres divisiones inferiores denominadas anterior, media y posterior. El mediastino medio contiene el pericardio, el corazn y las partes adyacentes de los grandes vasos, junto con los bronquios principales y otras formaciones de los pedculos pulmonares. El mediastino anterior est localizado ventral al pericardio y dorsal al esternn. Su elemento principal es el timo que ocupa tambin la parte ventral del mediastino superior. El mediastino posterior est situado por detrs del pericardio. Contiene, entre otras estructuras, el esfago y la aorta torcica que han descendido hacia l desde el mediastino superior. El mediastino superior contiene el esfago y la trquea posteriormente, el timo (o sus restos) por delante y en el centro, los grandes vasos relacionados con el corazn y con el pericardio. El tejido conectivo laxo, con frecuencia inltrado de grasa, invade el mediastino y rodea y sostiene los rganos. Este tejido se vuelve ms broso y rgido con la edad y las estructuras mediastnicas pierden movilidad. El sostn de las estructuras

mediastnicas se debe en parte a la continuidad con los vasos y los rganos del cuello, pero tambin a la disposicin del tejido conectivo mediastnico. pared torcica posterior. Este tejido se extiende a la

Debe descartarse cuatro condiciones que impidan una adecuada ventilacin: Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Trax inestable

LESIONES TORCICAS

Hemotrax masivo

Las lesiones de trax se observan con frecuencia creciente y representan uno de los complejos diagnsticos ms difciles y desalentadores para el mdico. En el mundo occidental constituye la tercera causa de muerte despus del cncer y de las enfermedades cardiovasculares. Se ha observado que la poblacin ms afectada es la menor de 45 aos, presentando la mxima incidencia entre los 20 y 40 aos; el trauma de trax cobra la mayor cantidad de vctimas, no slo por accidentes de trnsito, sino por la situacin socioeconmica que expone a la poblacin ms joven, con predominio del sexo masculino, al trauma de trax abierto con arma blanca y ms recientemente al sufrido por arma de fuego, con proyectiles de baja velocidad y con los de alta velocidad que ocasionan lesiones por estallido. La mortalidad general de las lesiones penetrantes del trax vara entre 3% y 10%: las ocasionadas por arma blanca no alcanza el 3% y la producida por arma de fuego oscila entre el 14% y 20%. La cavidad torcica contiene rganos vitales que pueden lesionarse sin signos externos importantes de traumatismo. Con demasiada frecuencia el paciente tiene aspecto muy bueno y bruscamente cae en choque con insuciencia respiratoria seguida de paro respiratorio o cardaco. Se ha calculado que hasta el 20 por 100 de las muertes por traumatismo resultan fundamentalmente de lesiones torcicas. Hecho sorprendente, una proporcin pequea de muertes en los hospitales pueden atribuirse a lesin torcica, por ejemplo, slo el 20 por 100 aproximadamente de los pacientes con aorta torcica rota llegan vivos al hospital. En lesiones de trax la causa ms frecuente de muerte entre el lugar del accidente y la sala de urgencias es la insuciencia respiratoria. La valoracin de la ventilacin debe ser una de las primeras preocupaciones del mdico. Puede lograrse examinando al enfermo y estimando la intensidad de las respiraciones y el volumen de aire inspirado y espirado. Si el paciente tiene muchas secreciones o sangre en la nasofaringe, debe aspirarse al paciente para asegurar una buena va area; palpando el pulso puede determinarse si hay variacin respiratoria; esto sugerira hemoneumotrax o taponamiento pericrdico.

Un examen inicial debe identicar cualquier herida abierta maniesta de trax. La insuciencia respiratoria por trax ccido puede ser maniesta por infeccin, pero muchas veces en un paciente de gran masa corporal la cantidad del lquido subcutneo o de sangre impedirn apreciar la extensin del movimiento paradjico y darn la impresin de una piel externa ms bien lisa y concntrica. Para una buena circulacin debe tomarse en cuenta: Control de la Hemorragia Adecuada perfusin tisular Colocacin de dos vas perifricas permeables Monitoreo de signos vitales Medicin de presin venosa central Medicin de excrecin urinaria Determinacin de grupo sanguneo

Mecanismos de Produccin de la Lesin En la mayor parte de los casos es difcil establecer el mecanismo exacto, pues intervienen varios simultneamente. Pero tiene importancia intentar separar los mecanismos lesivos de manera que pueda comprenderse la etiologa de la lesin de los rganos internos. Las lesiones importantes, como las de proyectiles o arma blanca lesionan directamente por contacto. Los traumatismos torcicos no penetrantes pueden ser ms complejos y la lesin interna mucho ms intensa de lo que parece por la herida externa. El traumatismo directo a la jaula torcica siempre ha sido un tipo frecuente de lesin. La vctima queda oprimida a nivel del trax por un objeto que se desplaza; esto puede originar heridas localizadas de costilla o esternn, pero es rara la lesin vascular o cardiaca importante. Una lesin por compresin de trax o de parte alta de abdomen puede originar un trastorno de tipo especco. Esto suele observarse en pacientes que quedan aprisionados en ocasin de deslaves, derrumbes de edicios o similares. Las lesiones de tipo de desaceleracin suelen clasicarse con

trminos tan amplios como impacto y similares, aunque la mayor parte de vctimas sufren diversos procesos al mismo tiempo. Como la mayora de las vctimas de traumatismos no penetrantes de trax lo son por accidentes de automviles, los efectos de la desaceleracin rpida son importantes.

desde los alvolos a los capilares pulmonares, el bixido de carbono arterial no aumenta a menos que el volumen de ventilacin sea casi igual al volumen del espacio muerto. En esta etapa el contenido arterial de oxgeno est netamente disminuido y es absolutamente necesario utilizar algn tipo de ayuda ventilatoria. Tiene muy poco valor el ser experto en reanimacin despus del paro respiratorio, pero s descubrir y tratar los sntomas tempranos de insuciencia respiratoria.

Fisiopatologa El cortocircuito siolgico se desarrolla en el pulmn siempre que el paso de sangre a travs de un segmento pulmonar sea mayor que la ventilacin del mismo segmento. Entonces, la sangre venosa pulmonar que sale de dicha zona est mal oxigenada. Las proporciones entre ventilacin y perfusin cambian constantemente en zonas pulmonares lesionadas y el trastorno siolgico ms frecuente es la disminucin del contenido de oxgeno en la sangre arterial. Como la difusin de bixido de carbono a travs de la membrana alveolar es unas 20 veces ms intensa que el transporte de oxgeno, es raro un aumento del contenido de bixido de carbono en la sangre arterial. La oxigenacin de la sangre en capilares necesita ms tiempo y no se logra por completo en el pulmn lesionado. El aumento del contenido de oxgeno en el aire inspirado suele mejorar la saturacin arterial de oxgeno; entonces el cortocircuito siolgico puede compensarse en libros virtuales intramed parte aumentando el contenido de oxgeno del aire inspirado. Si persiste la desaturacin se produce cierto grado de hipoxia de los tejidos. La respuesta inicial es la vasoconstriccin perifrica; en consecuencia, el tejido hipxemico queda ms privado del oxigeno necesario. Los pacientes suelen estar muy inquietos cuando se produce hipoxia de los tejidos perifricos y muchas veces estn hipertensos durante este tiempo a menos que se haya producido una prdida importante de sangre. Suele haber aumento de la frecuencia y profundidad de las respiraciones, que requiere trabajo adicional y aumento del consumo de oxgeno. Se produce acidosis metablica y va aumentando el crculo vicioso de la hipoxia tisular. Despus de una lesin torcica, la frecuencia respiratoria suele estar aumentada y disminuye la profundidad, aumenta el espacio muerto funcional calculado. Los pacientes parecen capaces de compensar el trastorno ventilatorio durante cierto tiempo, pero el trabajo adicional de la respiracin para asegurar una buena ventilacin disminuye el contenido arterial de oxigeno y gradualmente acumula bixido de carbono con el peligro de paro respiratorio. Es importante efectuar mediciones seriadas de gases en sangre en todo paciente con seales de insaturacin arterial, pues los heridos con trax ccido no suelen presentar signos de insuciencia respiratoria durante 12 a 24 horas despus de haber ingresado en el hospital. Debe pensarse en la inminencia de insuciencia respiratoria antes que aumente la concentracin arterial de bixido de

Existen varios puntos importantes que nos sugieren la gravedad en un trauma torcico:

1. Impactos de alta energa Cada mayor a 6 metros Impactos de alta velocidad Pasajeros despedidos del vehculo Atropello

2. Evidencia de lesin grave Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o regin inguinal Dos o ms fracturas proximales de huesos largos Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o va areas Trax inestable

Clasicacin de las Lesiones Torcicas El trauma de trax puede clasicarse de acuerdo a su presentacin en: Trauma de Trax abierto Trauma de Trax cerrado

De acuerdo a la gravedad de la lesin se clasican en: Rpidamente letales: muerte en segundos a minutos Potencialmente letales: muerte en minutos a horas No necesariamente letales Lesiones Rpidamente Letales 1. Obstruccin de la va area 2. Neumotrax a tensin

carbono. Si no existe un defecto mayor de difusin de gas

3. Neumotrax abierto 4. Hemotrax masivo 5. Trax inestable 6. Taponamiento Cardaco

El cuadro clsico de neumotrax a tensin es: Desviacin mediastinal. Dicultad respiratoria Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes en hemitrax afecto. Distensin de venas de cuello.

Obstruccin de la Va Area Observar permeabilidad de la nariz y la boca, retracciones costales, calidad de los movimientos respiratorios y seales obvias de alteracin en este nivel. Extraer los cuerpos extraos y levantar las mandbulas asegurndose que no haya fractura cervical, para mantener la va area permeable, si el paciente est inconsciente debe ser intubado.

Hiperresonancia ipsilateral.

En pacientes con dicultad respiratoria y signos de neumotrax a tensin, debe efectuarse la aspiracin con aguja antes de tomar la radiografa, pues la situacin es de urgencia y pone la vida en peligro. Debe tratarse inmediatamente con la colocacin de un tubo

Neumotrax a Tensin Una pequea herida punzante en el pulmn puede producir accin de vlvula en la pleura visceral y permitir que el aire penetre en la cavidad pleural durante la inspiracin o evitar su salida durante la espiracin. El pulmn poco a poco entra en colapso y el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto. Ver Fig. #1. El paciente presenta disnea intensa por compresin e imposibilidad de dilatar el pulmn opuesto; el nal puede ser un paro respiratorio. Suele quejarse de dolor en el lado del neumotrax; el examen fsico conrmar el diagnstico. Los ruidos respiratorios estarn disminuidos y la perfusin dar un sonido muy resonante. Puede presentarse hipotensin que puede ser difcil de diferenciar de la resultante de un taponamiento cardiaco o un hemotrax masivo. La toracocentesis con aguja es diagnstica, si se presenta salida abrupta de aire, el diagnstico est asegurado. Si no retorna aire o retorna sangre se tratar de un hemotrax masivo o taponamiento cardaco; muchas veces el aire saldr a presin y resultar necesario continuar la descompresin.

de toracostoma conectado a un sistema de sello de agua o colocando un catter No. 14-16. Una vez superada la emergencia puede obstruirse intermitentemente el tubo de toracostoma a n de que la expansin del pulmn afecto sea progresiva, caso contrario, puede provocarse un colapso hemodinmico y paro cardaco por reexpansin sbita.

Neumotrax abierto Se origina por una herida penetrante en pared torcica o por lesin en parnquima pulmonar, lo que provoca que se pierda la presin negativa del espacio interpleural penetrando aire en el mismo. Ver Fig. # 2.

Fig. # 2. Neumotrax provocado por trauma penetrante por arma de fuego (echa) Fig. #1.Neumotrax provocado por trauma cerrado. (echas).

El tratamiento consiste en suturar la herida del trax y colocar un tubo de toracostoma conectado a un sistema de sello de agua. Como medida temporal se puede colocar un catter grueso conectado con un equipo de venoclisis y sumergir el extremo de ste en un recipiente con agua. Se debe realizar radiografa de trax para evaluar el neumotrax. Si es menor del 15% se puede dar manejo conservador evaluando peridicamente al paciente; si el mismo aumenta se realiza oximetra y se toman radiografas cada 6 horas.

trauma penetrante y asciende al 50% cuando el trauma es

Causas de persistencia de neumotrax: Inadecuada conexin drenaje-aspirador Inadecuada colocacin del drenaje Oclusin bronquial (cuerpo extrao, cogulo, rotura) Roturas traqueobronquiales Grandes laceraciones pulmonares Severa disminucin de la distensibilidad pulmonar cerrado. Generalmente se presenta shock hipovolmico, hipoventilaHemotrax Masivo libros virtuales intramed Las heridas penetrantes de trax han de preocupar al cirujano por la inseguridad acerca de cules estructuras internas principales han quedado lesionadas. Hay que considerar el tipo de lesin, puede ser muy til conocer la forma o el volumen del arma causal. A diferencia de la mayor parte de heridas abdominales que requieren una laparotoma exploratoria muchas heridas penetrantes de trax no necesitan de toracotoma exploratoria. Sin embargo, gran nmero de estas heridas se producen en la parte izquierda baja del trax y puede haber lesin del diafragma o de rganos intraabdominales, pues el diafragma est en nivel mucho ms alto que el limite inferior de la jaula torcica. Estas lesiones pueden poner inmediatamente la vida en peligro. El problema inicial principal es el hemoneumotrax, la mayor parte de lesiones penetrantes de trax requieren, por lo menos, la insercin de una sonda intercostal unida a un dispositivo de aspiracin y cierre de agua en un frasco. El hemotrax se dene como la presencia de 2 litros de sangre en la cavidad pleural .La hemorragia pulmonar suele dominarse al producirse nuevamente la expansin del pulmn y muchas veces no resulta necesaria la toracotoma. Cuando hay taponamiento cardaco resultante de lesiones penetrantes, la aspiracin con aguja puede brindar inicialmente alivio pero probablemente deba ir seguida de toracotoma exploratoria. Las heridas de corazn deben cerrarse con sutura directa; la evacuacin de la sangre que hay en el pericardio puede disminuir el peligro de pericarditis constrictiva subsiguiente. Ver Fig. # 3. cin severa y seales clnicas de efusin pleural. Es necesario recordar que todas las heridas penetrantes del trax invariablemente contaminan el espacio pleural. La sangre en el trax queda parcialmente desbrinada por los movimientos del pulmn, esto facilita la evacuacin con una sonda en el trax. Sistemticamente se administran antibiticos para la contaminacin intrapleural. La evacuacin de la mayor parte de la sangre del espacio pleural disminuye el peligro de pleuritis o empiema ulteriores. Los escapes de aire del pulmn suelen dominarse conservando una aspiracin constante mediante la sonda torcica. Evidentemente, si sigue acumulndose sangre en el trax despus de insertar una sonda debe efectuarse la toracotoma para dominar la hemorragia. Es raro que se produzca hemorragia importante dentro del propio pulmn, pero si se han lesionado ramas mayores de arteria o venas pulmonares puede ser necesaria una lobectoma incluso una neumectoma para controlar la hemorragia. Pueden producirse hematomas intrapulmonares despus de lesiones penetrantes por arma de fuego u otras. Generalmente son asintomticos y se resuelven espontneamente. Los desgarros pulmonares pueden aparecer como lesiones cavitarias que contienen un nivel lquido. Esto representa un desgarro en el parnquima pulmonar con escape de aire y lquido o de sangre en este espacio. Estas lesiones son ms frecuentes en pacientes jvenes y se resuelven espontneamente en un promedio de seis a diez semanas. Los hematomas intrapulmonares descubiertos al efectuar la toracotoma deben abrirse y hay que cerrar el origen de la hemorragia por ligadura directa. Se expone el parnquima pulmonar izquierdo con una sonda intercostal colocada cerca de la zona Fig. # 3. Radiografa de trax que muestra la presencia de hemotrax (echas)

Su tasa de mortalidad es de 4% cuando est asociado con

abierta y unida a un dispositivo de aspiracin para conservar la expansin del pulmn. Raramente se producen abscesos pulmonares en estos hematomas o cavidades dentro del parnquima.

esto tiene el inconveniente de obligar al paciente a iniciar la respiracin y por lo tanto, a mover continuamente el segmento ccido del trax. El aspecto de la radiografa torcica no es muy buen ndice de la intensidad de la disfuncin pulmonar. Constituye un ndice mucho ms seguro el contenido arterial de oxgeno o la diferencia de tensiones de oxigeno entre alvolos y sangre arterial. El tratamiento a largo plazo de pacientes con lesiones por aplastamiento de trax que requieren ventilacin con presin positiva necesita el cuidado de una enfermera experta. Debe utilizarse tcnica absolutamente estril durante la aspiracin y la manipulacin de la cnula de traqueostoma, que debe cambiarse, por lo menos, cada 48 horas. Poco despus del accidente, quiz tenga que efectuarse repetidamente aspiracin endotraqueal para suprimir las secreciones copiosas. Los pacientes sistemticamente reciben antibiticos para disminuir el peligro de infeccin en el pulmn traumatizado. En ocasiones, la ventilacin a presin positiva se interrumpe por el miedo a que se desarrolle infeccin de las vas respiratorias bajas. En cualquier paciente en quien se utilice ventilacin a presin positiva hay el peligro de neumotrax a tensin, pues el pulmn que se dilata se puede rasgar contra un fragmento de costilla. La pleura visceral quiz ya est perforada y el cierre brinoso puede romperse al emplear la presin positiva. Por lo tanto, importa tomar sistemticamente una radiografa 30 a 60 minutos despus de establecida la ventilacin a presin positiva y tener preparado el material necesario para insertar una sonda en el trax. En pacientes que han sufrido traumatismo torcico grave hay que calcular cuidadosamente el volumen de lquido cristaloide administrado durante las primeras 48 horas que siguen al accidente. Las membranas capilares alveolares lesionadas pueden dejar escapar lquido y provocar aumento de la dicultad respiratoria. El pulmn reacciona despus del traumatismo produciendo un volumen elevado de lquido intersticial e intraalveolar. Muchos pacientes han empeorado netamente por el empleo sin precaucin de grandes volmenes de lquido cristaloide despus del traumatismo. En estas circunstancias, la presin coloidosmtica no puede conservar gran volumen de lquido cristaloide en el espacio vascular y los capilares lesionados del pulmn aumentan el volumen de lquido perdido hacia los alvolos. Hay grandes variaciones individuales de la respuesta a la lesin, pues el lquido producido por el pulmn puede ser tan poco que casi pase inadvertido o tanto que en realidad ahogue al paciente.

Trax Flccido Las fracturas de cuatro o cinco costillas pueden provocar movimiento paradjico de un segmento de pared torcica. Esto disminuye la ecacia de la respiracin y limita la capacidad del paciente para toser ecazmente. Muchas veces el movimiento paradjico de la pared torcica puede observarse fcilmente pero en ocasiones el edema de las partes blandas y el hematoma enmascaran la magnitud del movimiento. Puede haber disnea y cianosis cuando el paciente llega al hospital; en estas circunstancias, debe establecerse rpidamente el tratamiento. Con demasiada frecuencia el paciente tiene buen aspecto al empezar y se piensa que la extensin de la lesin en el trax no justica medidas correctoras. Estos pacientes siguen bastante bien durante unas horas pero ms tarde la acumulacin de secreciones, la fatiga, la broncorrea y la disminucin de la adaptabilidad pulmonar no les permiten continuar una respiracin espontnea adecuada. La hipoxia se hace ms grave y nalmente tiene lugar la retencin de bixido de carbono. Se han ensayado diversos mtodos de inmovilizacin del segmento ccido. En situaciones de urgencia la compresin del segmento ccido con un vendaje ligeramente compresor o la aplicacin de un saco de arena bastarn en espera del tratamiento denitivo. La inmovilizacin del segmento ccido con tela adhesiva tiene el inconveniente de inmovilizar la pared torcica normal y limitar ms todava la funcin respiratoria. Se ha utilizado traccin externa para elevar el segmento deprimido, estabilizndolo en posicin ms externa. Se han descrito diversos tipos de traccin de tejido blando, dispositivos de aspiracin y de traccin esqueltica. Casi todos son muy voluminosos y limitan la movilidad del paciente. El tratar la situacin con ciruga abierta empleando clavos o alambres para fracturas de esternn ha tenido xito. Las secreciones copiosas resultantes del traumatismo sufrido por el pulmn plantean grave problema. Los pacientes con seales de insuciencia respiratoria por lesiones con trax ccido deben tratarse mediante ventilacin controlada a presin positiva. Si el paciente sufre dicultad respiratoria hay que introducir una sonda endotraqueal y establecer inmediatamente ventilacin a presin positiva. Se efecta la traqueostoma para facilitar el empleo del respirador y suprimir las secreciones. El aumento de la presin intratorcica media no ha demostrado ser peligroso, ni en pacientes hipovolmicos en quienes se supone que persisten los reejos circulatorios. La respiracin puede estar controlada con hiperventilacin ligera, que produce alcalosis ligera y apnea. Otros mdicos preeren solamente ayuda ventilatoria, pero

Ventilacin Mecnica Se discute el procedimiento de tratar las lesiones de trax ccido con un respirador regulado por volumen o por pre-

sin. La ventaja principal de la mquina regulada por volumen es la capacidad de controlar el volumen de ventilacin y la concentracin de oxigeno inspirado. Si la presin de ventilacin aumenta, se necesita mayor concentracin de oxigeno para desplazar el mismo volumen de aire. El problema se resuelve fcilmente disponiendo de aire comprimido para mover el respirador. Se ha comprobado que la ventilacin prolongada con una concentracin elevada de oxigeno produce cambios en las clulas de revestimiento alveolar. Estas alteraciones se considera que dependen de la toxicidad del oxigeno. Nash y colaboradores han dividido estos cambios en dos fases, una exudativa temprana con congestin, edema, hemorragia y brina y una fase proliferativa tarda, en la cual hay edema alveolar y proliferacin broblstica con hiperplasia de las clulas de revestimiento alveolar. Los principales factores que inuyen en la toxicidad del oxigeno son la concentracin de ste, la susceptibilidad del paciente y la duracin de la exposicin. En general, los pacientes de edad avanzada son ms sensibles que los jvenes. El sndrome es progresivo y los cambios parecen ser irreversibles. La nica teraputica conocida es la prolaxis y no hay acuerdo general acerca de la duracin de la respiracin o la concentracin de oxigeno necesarias para que se produzcan cambios en los alvolos. La libros virtuales intramed ventilacin prolongada con una concentracin de oxgeno no mayor del 50 por 100 parece ser tolerada sin dicultad. Sin embargo, si no puede lograrse una saturacin adecuada de la sangre arterial empleando concentraciones bajas de oxigeno, no tiene inters aumentar la concentracin del oxigeno inspirado. Se conoce bien el peligro de la accin txica para el pulmn, pero el n que persigue el tratamiento es salvar al paciente en espera de que el pulmn traumatizado que funciona mal, se recupere. En todos los pacientes en quienes se utiliza ventilacin a presin positiva, necesitan mediciones frecuentes de tensin de oxigeno en sangre arterial; el nivel debe conservarse entre 80 y 120 mm de Hg. El empleo prolongado de ventiladores mecnicos provoca lesin pulmonar y muchas veces se lee el trmino pulmn de respirador o neumonitis de respirador. Muchos pacientes que requieren ventilacin ayudada por insuciencia respiratoria, previamente ya sufran enfermedad del pulmn. Los enfermos mitrales con cambios pulmonares secundarios muchas veces requieren ayuda ventilatoria prolongada despus de ciruga de corazn abierto. Los pulmones de estos pacientes estudiados en la necropsia muchas veces se ven congestionados, llenos de lquido, con aspecto de hepatizacin; por desgracia, se ha utilizado el trmino pulmn de respirador para describirlo. Ms frecuentemente, han intervenido otros factores, como administracin prolongada de concentraciones elevadas de oxigeno, infeccin, enfermedad pulmonar previa y sndrome de congestin pulmonar posperfusin, que son la causa real de los hechos patolgicos. Estos cambios son raros en pacientes que sufren lesiones por aplastamiento de t-

rax y que tenan normales los pulmones antes del accidente. Es sabido que un sistema de ventilacin mecnica ajustado debidamente puede funcionar por tiempo prcticamente ilimitado si se evitan las infecciones traqueales, bronquiales y pulmonares.

Recomendaciones para el Manejo de Trax Inestable

Administracin de oxgeno por cnula o mascarilla Humidicar aire inspirado Fisioterapia pulmonar activa Adecuado soporte nutricional Analgesia Meperidina (Demerol) a dosis de 100mg i.m. cada 8h o segn sea necesario, o administrar otro analgsico no depresor del centro respiratorio Bloqueos intercostales con anestsico local, en caso de ser necesario Drenaje postural intermitente Nebulizaciones con broncodilatadores tipo salbutamol Succin constante de emas Reevaluacin continua Exmenes fsicos repetidos Controles radiogrcos Determinacin de gases arteriales Monitorizacin con oxmetros de pulso Tratamiento de lesiones asociadas

En pacientes mayores de 50 aos, estabilizacin quirrgica del trax inestable.

Taponamiento Cardaco

El taponamiento cardiaco se puede presentar debido a: Trauma Precordial Abierto: Es toda herida penetrante que comprometa la integridad de la pared torcica y provoque lesin cardiaca, cuyos sntomas son consecuencia de dos fenmenos: el taponamiento cardaco o hemorragia severa, as como tambin de lesiones valvulares o septales e isquemia miocrdica. El taponamiento cardaco puede ser producido por cantidades tan pequeas como de 60ml a 100ml de sangre intrape-

ricrdica y se maniesta por la triada de Beck, la cual consiste en distensin de venas del cuello (PVC alta), ruidos cardacos alejados e hipotensin. Se presenta nicamente en un 10% - 40% de los casos, pudiendo presentarse bajo otras circunstancias como neumotrax a tensin, temblor corporal, maniobra de Valsalva, mala posicin del catter central, etc. Lbulo Superior Izquierdo Lbulo Inferior Izquierdo Lbulo Superior Derecho Lbulo Medio Derecho Se clasica en tres tipos: TIPO I: asintomtica; no hay presencia de inestabilidad hemodinmica, ni signos de choque. TIPO II: signos de taponamiento cardaco, ruidos cardacos alejados, ingurgitacin yugular, presin venosa central alta e inestabilidad hemodinmica TIPO III: paciente en estado agnico, presenta paro cardiorrespiratorio con pupilas reactivas. Lbulo Inferior Derecho 24% 24% 18% 9% 25%

penetrantes, con complicaciones mayores debido al grado de contusin pulmonar, por lo que la hipoxia, el riesgo de sobreinfeccin y fstulas broncopleurales son mayores. El tratamiento, salvo complicaciones, es conservador. Hematoma Pulmonar: Se desarrolla rpidamente luego del trauma y se resuelven espontneamente al cabo de algunas semanas o meses en resolverse. Radiogracamente se observa un aparente nivel hidroareo o una imagen homognea que semeja la presencia de un tumor.

Cualquier paciente que presente una lesin penetrante en la zona peligrosa, debe pensarse inmediatamente en una lesin cardiaca subyacente. Es preferible realizar una ventana pericrdica para conrmar el diagnstico, debido a que la pericardiocentesis tiene un alto margen de falsos negativos y positivos, sta debe realizarse como medida teraputica de emergencia a travs de la colocacin de un catter intrapericrdico para aspiraciones repetidas de sangre. La ventana pericrdica se realiza en pacientes hemodinmicamente estables cuando el diagnstico de lesin cardiaca no sea obvio.

Contusin Pulmonar: Es la ms comn y la ms seria. Se presenta histolgicamente fuga de sangre y protenas a los alvolos y espacios intersticiales, pudiendo provocar atelectasias y consolidaciones pulmonares. En pacientes con traumas severos de pared costal y trax inestable, constituye la causa principal de hipoxia y morbilidad. El tratamiento es similar al del trax inestable. Adems se debe tener especial atencin en el aporte de oxgeno, analgesia y limpieza pulmonar, no hay que sobrehidratar al paciente, ni administrar esteroides ni antibioticoterapia prolctica. La TAC nos permite clasicar la lesin pulmonar en cuatro

Lesiones Potencialmente Letales 1.Trauma Pulmonar 2. Ruptura Artica 3. Ruptura del Esfago 4. Ruptura Traqueobronquial 5. Ruptura del Diafragma 6. Contusin Miocrdica Trauma Pulmonar

grupos: I. Cavidad intraparenquimatosa con una interfase aerouida que puede romperse hacia la pleura y ocasionar neumotrax. II. Ruptura de la cavidad intraparenquimatosa en la regin paravertebral al estrellarse contra la vrtebra. III. Cavidades perifricas en relacin con una fractura costal. IV. Desgarro pulmonar amplio debido a la presencia de adherencias pleurales previas. Adems se puede calcular el rea de pulmn lesionada en

Se agrupan en tres categoras: Laceraciones Hematomas Contusiones

base a porcentajes conocidos; as, cada uno de los lbulos representa una cantidad determinada de volumen pulmonar:

Lesiones de Grandes Vasos Estas lesiones pueden presentarse tanto en un trauma ce-

Laceracin Pulmonar: Fisiopatologa similar a la de las heridas

rrado como abierto. Algunos signos clnicos de sospecha diagnstica de lesiones de grandes vasos son:

Evidencia externa de lesiones severas en trax Fractura de esternn Hematoma en expansin en la pared del trax Hipertensin en las extremidades superiores Pulsos disminuidos o ausentes Trax inestable izquierdo Presin venosa central elevada Choque II Tabla N.1 ESCALA DE LAS LESIONES VASCULARES TORCICAS. Grado I Descripcin de la Lesin Arteria / Vena Intercostal Arteria / Vena Mamaria Interna Arteria / Vena Bronquial Arteria / Vena Esofgica Vena Hemicigos Arteria /vena Innominada Vena Subclavia Vena Innominada Vena cigos

Los signos radiolgicos sugerentes del diagnstico son: III Ensanchamiento mediastnico >10cm, en proyeccin posteroanterior Borramiento del botn artico Depresin del bronquio principal izquierdo Desviacin hacia la derecha de la sonda nasogstrica, tubo orotraqueal o la trquea. Fractura de la primera y segunda costillas, clavcula, escpula o esternn. libros virtuales intramed Hematoma apical izquierdo Obliteracin de la ventana aortopulmonar en una radiografa lateral Hemotrax masivo VI V IV

Vena Yugular Interna Arteria Cartida Arteria Innominada Arteria Subclavia Aorta Torcica Descendente Vena Cava Inferior (Intratorcica) Arteria Pulmonar, Bronquial Intraparenquimatosa Primaria Vena Pulmonar, Bronquial Intraparenquimatosa Primaria Aorta Torcica, Ascendente y Arco Vena Cava Superior Arteria Pulmonar, Tronco Principal Vena Pulmonar, Tronco Principal Transeccin total sin contenido de la Aorta Torcica o Hilio Pulmonar

*Incrementa un grado por injurias mltiples de los grados si la lesin es ms del 50% de la circunferencia; desciende un grado para las injurias del grado IV si es menos del 25%.

Se ha calculado que el 20 por 100, aproximadamente, de los pacientes con rotura de aorta torcica llegan vivos al hospital. Casi todos mueren desangrados o por taponamiento pericrdico. A continuacin tenemos la escala de las lesiones vasculares torcicas de la AAST.; en la que podemos apreciar los grados de las lesiones de acuerdo al vaso afectado. Ver tabla N. 1

Tomado de: The Trauma Manual, Second Edition Lippincott Wiliams & Wilkins, Philadelphia 2002; 26A:524

Contusin y Concusin Cardaca La concusin cardaca se distingue por la ausencia de dao celular al miocardio, en cambio, en la contusin cardaca s existe dao celular que puede ir desde lesin microscpica hasta necrosis masiva del miocardio. Cerca de una cuarta parte de los pacientes no presentan evidencia externa de lesin, la taquicardia es el signo clnico ms frecuentemente encontrado, el dolor torcico depende del dao esqueltico, pueden presentarse signos de insuciencia cardaca, arritmias, extrasstoles auriculares y ventriculares. El electrocardiograma (EKG) es probablemente el mejor predictor del establecimiento de una contusin cardaca y sus complicaciones; el ventrculo derecho es el rea ms frecuentemente daada, pero el EKG recibe la mayora de su voltaje del ventrculo izquierdo, lo que disminuye la ecacia del

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mismo. Los hallazgos ms frecuentes son taquicardia sinusal

y cambios inespeccos en el segmento ST-T. Estos datos deben asociarse con la clnica del paciente y con las enzimas cardacas, si el valor absoluto de CPK est aumentado y la fraccin MB de la misma es mayor del 6% del valor total, se considera que el resultado es sugestivo de contusin cardiaca. El ecocardiograma bidimensional es til para detectar aquellos pacientes con arritmias, reas de disquinecia miocrdica, derrames intrapericrdicos y trombos intramurales. Las complicaciones posibles son arritmias cardacas, lesiones valvulares, rupturas valvulares, fenmenos tromboemblicos e insuciencia cardaca congestiva. Las complicaciones tardas son aneurismas ventriculares y pericarditis constrictiva. Las principales causas de muerte son taquicardia ventricular, brilacin y ritmo idioventricular El tratamiento se basa en la observacin del paciente, monitoreo cardaco y hemodinmico as como todas las medidas de soporte necesarias.

rro de una arteria intercostal por un fragmento seo puede causar hemotrax y obligar a efectuar la toracotoma para dominar la hemorragia. Hay tendencia a ventilar muy poco el pulmn en el lado lesionado y plantea problema el peligro de retencin de secreciones y atelectasia .Ver Fig. # 4. En pacientes con menos de tres fracturas sin sintomatologa

Lesiones No Necesariamente Letales 1. Grados Tolerables del Hemotrax 2. Neumotrax simple 3. Lesiones de Tejido Blando En heridas no penetrantes de trax el descubrimiento de en4. Cuerpos Extraos Intratorcicos 5. Fracturas seas sema subcutneo a nivel del golpe casi seguramente indica que el pulmn ha sido desgarrado y ha escapado aire desde el pulmn hacia el espacio pleural luego hacia los tejidos blandos. Neumotrax simple Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clnico es similar pero menos violento que en un neumotrax abierto o a tensin. El tratamiento es un tubo de trax en 4to. o 5to. espacio intercostal a nivel de la lnea media anterior, hacia arriba y hacia atrs conectado a una trampa de agua con aspiracin. El chequeo por radiografa nos mostrar la buena ubicacin del trax y su expansin evolutiva. El tubo se retira en 24 horas, cuando no se presenta prdida de aire, luego se observa al paciente por otras 24 horas. Fractura de Costillas La fractura simple de costilla resultante de traumatismo no penetrante de trax probablemente sea la lesin que se observa con mayor frecuencia. Esta puede lesionar el pulmn desgarrndolo y produciendo un neumotrax a tensin. Con mayor frecuencia no provocan lesin interna del pulmn; la persona slo se queja de dolor agudo punzante en la jaula torcica. Aumenta al respirar o con los movimientos y el paciente intenta inmovilizar el lado lesionado. El desgaEn general, no interesa inmovilizar el hemotrax con tela adhesiva, ya que ello limita ms todava la expulsin ventilatoria, e incrementa el peligro de atelectasia y neumonitis. Ciertamente, puede lograrse un poco de alivio al dolor con esta inmovilizacin, pero el benecio logrado no compensa los peligros. El bloqueo anestsico local de los nervios intercostales correspondientes a la costilla fracturada, y a la superior y la inferior, brinda gran alivio del dolor. La anestesia puede durar solamente dos o tres horas, pero muchas veces el dolor ya disminuye porque el paciente respira normalmente mientras persiste el bloqueo. Las complicaciones se asocian al sitio de lesin, as tenemos: Primera y segunda costilla: lesiones neurovasculares Costillas inferiores izquierdas: ruptura esplnica en un 20% Costillas inferiores derechas: lesin heptica en un 10% Fractura esternal: asociada a contusin cardaca. Fracturas tillas costales mltiples: se asocia ms a de tres cosFig. # 4: Rx de trax: Fractura de 1era y 2da costilla lado derecho en un paciente con dextrocardia

fracturadas,

lesin

pulmonar.

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signicativa se les proporciona tratamiento ambulatorio con un buen plan educacional sobre ejercicios respiratorios, toser adecuadamente y analgsicos. Siempre que se sospeche fractura de costilla, deben tomarse radiografas para descubrir la presencia o ausencia de neumotrax. Si hay un pequeo neumotrax, el mdico debe estar vigilante, ya que la tos intensa y la respiracin profunda pueden convertir un neumotrax simple en un neumotrax a tensin. Si el neumotrax es extenso, la insercin de una sonda intercostal unida a un frasco con agua y presin negativa es lo ms indicado. Cuando solo se trata el neumotrax, la sonda suele colocarse en el segundo espacio intercostal anterior. Si hay mucho lquido o sangre, puede insertarse lateralmente a travs del sexto o sptimo espacio intercostal.

sito oclusivo debe pensarse en el peligro de desarrollar un neumotrax a tensin. En la sala de urgencias lo mejor es introducir una sonda torcica a travs de la herida y luego restaurar la integridad de la pared torcica aplicando un apsito oclusivo alrededor de la sonda. La sonda se une a un frasco con agua que haga sifn y se suprime el escape de aire procedente del pulmn. Si la herida es voluminosa puede insertarse una sonda uretral con un baln insuable de 30 ml; el baln se insua y la herida se cierra ejerciendo ligera traccin de la sonda. Puede colocarse un apsito quirrgico sobre el defecto y la sonda torcica puede insertarse en otra localizacin para conservar la expansin del pulmn.

Secuelas Tardas del Trauma de Trax Cualquier rgano intratorcico lesionado por trauma puede

Fracturas de Esternn y Clavcula En general, las fracturas de esternn causan poca molestia, excepto cuando se acompaan de fracturas mayores de costillas. En las lesiones graves de trax ccido con fractura de esternn, ste se puede jar con clavos o alambres para brindar estabilidad a la jaula torcica. Si la fractura es lesin aislada, el nico tratamiento necesario es el alivio del dolor. libros virtuales intramed Las fracturas de clavcula representan un dao potencial a los vasos subclavios, su angulacin interior puede provocar neumotrax o lesionar el plexo braquial.

dejar secuelas de gravedad variable a largo plazo. Se resume a continuacin las ms frecuentes, de acuerdo al sitio especco: 1. Pared Torcica Dolor crnico Infeccin crnica Pseudoartrosis costales o esternales Fstulas arteriovenosas

2. Pleura Vas Pleurocutneas Abiertas Un defecto en la pared torcica puede ser sucientemente voluminoso para que exista comunicacin abierta entre el espacio pleural y la atmsfera. Esta es la llamada herida aspirante. Muchas veces estas heridas resultan de explosiones o de heridas por arma de fuego. El grado de molestia respiratoria depender de las dimensiones de la abertura. Cuando hay heridas voluminosas, todo el aire durante la inspiracin atraviesa la herida pleurocutnea en lugar de pasar por la trquea. Esto origina colapso del pulmn y la ventilacin intrapulmonar es prcticamente nula. Suele ser muy neto el ruido del aire que entra por el defecto. Este recambio rpido de aire a travs del defecto de la pared torcica origina ventilacin inadecuada, porque no puede producirse una presin intratorcica positiva. El mediastino se desplaza en uno y otro sentido con cada movimiento respiratorio y el gasto cardiaco est disminuido. El cierre inmediato del defecto con ligera presin externa suele mejorar la ventilacin. En la mayor parte de casos una lesin sucientemente grave para producir una herida torcica abierta tambin ha lesionado el pulmn, cuando se restablece la integridad de la pared torcica por presin directa o mediante un ap6. Corazn Pericarditis 5. Diafragma Hernias Postraumticas Fstulas 4. Esfago Estenosis 3. Pulmn Neumatocele Fstula Arteriovenosa Abscesos Pulmonares Aneurismas Quilotrax Fibrotrax Empiema

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Lesin Valvular Lesin Septal Aneurisma Ventricular Heridas Toracoabdominales Es toda herida que ingrese a travs de trax hacia la cavidad abdominal y diafragma o viceversa. La zona toracoabdominal est limitada superiormente por un plano imaginario que une los pezones (4to. o 5to. espacios intercostales) con los ngulos inferiores de las escpulas y el limite inferior se considera 1cm por debajo del reborde costal tanto anterior como Tabla 3. Determinacin de pacientes para Toracotoma de Urgencia. Muerte al arribo No S/V a la admisin

posterior. Cuando el paciente est hemodinmicamente estable se aplica el protocolo de heridas toracoabdominales. Indicaciones para Toracotoma de Urgencia Est indicada en pacientes moribundos con una herida precordial penetrante que no presente mejora pronta con las medidas de resucitacin iniciales. (Tabla 3)

No toracotoma

No S/V en trayecto al hospital Fatal No S/V a la admisin S/V en trayecto al hospital Agnico Semiinconsciente, pulsos dbiles, P/A no palpable gaspeando Choque profundo P/A sistlica menor de 80 mmHg, Alerta Expansin de volumen, si no estabiliza, Toracotoma Toracotoma Toracotoma

Tabla N.4 SUGERENCIAS EN LA INTERPRETACIN DE ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL TRAX. Usado/ reproducido con permiso del Colegio Americano de Cirujanos Comit de Trauma, Manual del curso para estudiantes y doctores. A.T.L.S., Sexta Edicin Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 1997, Pg. 133. Hallazgos Anormales Cualquier fractura costal Fracturas de las primeras tres costillas Fracturas de costillas bajas 9 a 12 Dos o ms fracturas costales en dos o ms lugares. Patrn de gas gastrointestinal en el trax (Aire Loculado) Sonda nasogstrica en el trax. Nivel hidroareo en el trax. Fractura esternal. Hematoma mediastinal Ruptura del diafragma. Dicultad respiratoria sin hallazgos radiolgicos. de tubo de trax. Aire en el mediastino. Fractura del omoplato. Aire libre por debajo del diafragma. Ruptura esofgica, neumoperitoneo, lesin de la trquea. Lesin area, lesin de los grandes vasos o contusin pulmonar. Ruptura de vscera hueca abdominal. Diagnstico a Considerar Neumotrax Lesin de la va area o de los grandes vasos. Lesiones abdominales. Trax inestable, contusin pulmonar. Ruptura del diafragma. Ruptura diafragmtica o ruptura de esfago. Hemotrax o ruptura del diafragma. Contusin miocrdica, trauma craneano, lesin de columna cervical. Lesin de grandes vasos o fracturas del esternn. Lesin de vsceras abdominales Lesin del S.N.C. aspiracin.

Neumotrax importante persistente despus de la colocacin Ruptura bronquial, ruptura esofgica.

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MANEJO DEL PACIENTE CON HERIDA TRACO ABDOMINAL*

Paciente con Herida Toracoabdominal

Paciente estable

Paciente inestable

Exploracin visual

Negativa

Positiva

Rayos x trax
libros virtuales intramed

Normal

Hemotrax - neumotrax

Neumoperitoneo Hernia diafragmtica

Herida derecha

Indicaciones de ciruga o herida izquierda Toracostoma Laparotoma laparoscpica

Ciruga

Observacin

Salida

*si no se cuenta con los recursos necesarios, el paciente debe ser referido a otro centro asistencial. (2) Tomado del Manual de Urgencias Quirrgicas, 1998, 1:31 de Aldana R.

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MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX PENETRANTE (CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA)*

Manejo de la va area, 2 lneas intravenosas Monitoreo de PVC, pruebas sanguneas

Rayos x de trax

Normal

Anormal

Neumotrax No sospecha de lesin cardaca Sospecha de lesin cardaca

hemotrax

TORACOTOMA

< 1000 ML de sangre

>1000 ML de sangre

Ventana pericrdica Pericardiocentesis

Lesin cardaca no sospechada

Lesin cardaca sospechada

Ventana

Negativa

Positiva

Negativa

Positiva

Ingreso y observacin

Toracotma de urgencia Esternotoma

Ingreso y observacin

Toracotoma de urgencia Esternotoma

*si no se cuenta con los recursos necesarios, el paciente debe ser referido a otro centro asistencial (2) Tomado del Manual de Urgencias Quirrgicas, 1998, 1:32 de Aldana R.

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MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX PENETRANTE (CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA)*

Manejo de la va area, 3 lneas intravenosas Monitoreo de PVC, pruebas sanguneas

Restitucin de lquidos Toracostoma

Permanece estable

Estabiliza rpidamente

libros virtuales intramed

No sospecha de lesin cardaca

Sospecha de lesin cardaca

Drenaje de < 1000 ML

Drenaje de >1000 ML

Ventana pericrdica

Negativa

Positiva

Ingreso y observacin

Toracotomia Esternotomia

Ingreso y observacin

Toracotomia Esternotomia

Toracotomia de urgencia

*si no se cuenta con los recursos necesarios, el paciente debe ser referido a otro centro asistencial (2) Tomado del Manual de Urgencias Quirrgicas, 1998, 1:33 de Aldana R.

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TRAUMA ABDOMINAL
CAVIDAD ABDOMINAL ANATOMA El tronco comprende trax, abdomen, pelvis y dorso (una porcin del dorso se extiende hacia el cuello). El abdomen est entre el trax y la pelvis. La cavidad abdominal est separada de la torcica por arriba por el diafragma y de la plvica por debajo y por detrs de un plano arbitrario que pasa superior a la pelvis sea. Una parte considerable de la cavidad abdominal se encuentra dentro de la caja torcica. El abdomen, considerado ampliamente incluye la pelvis y la cavidad abdominal comprende la cavidad plvica. Esta se proyecta hacia atrs desde la cavidad abdominal en ngulo recto. La cavidad abdominal contiene la mayor parte de los rganos del aparato digestivo (estmago, intestino, hgado, pncreas), parte del aparato urogenital (riones, urteres), el bazo, las glndulas suprarrenales y parte de los plexos nerviosos autnomos. Tambin contiene el peritoneo que es la gran membrana serosa del aparato digestivo. Muchos rganos abdominales pueden hallarse parcial o temporalmente en la pelvis y los rganos plvicos pueden estar a veces en el abdomen. La pared abdominal est constituida anteriormente por los msculos recto anterior del abdomen y piramidal y las aponeurosis de tres msculos: oblicuo mayor (externo), oblicuo menor (interno) y transverso del abdomen. Los lados estn formados por estos tres msculos y en parte por los msculos iliacos y los huesos de la cadera. Posteriormente la pared abdominal est formada por los cuerpos y los discos intermedios de las cinco vrtebras lumbares, los pilares del diafragma, los msculos psoas mayor y menor lateralmente, an ms lateralmente por los cuadrados lumbares y en parte, los msculos y huesos iliacos. La mayor parte de la pared abdominal est dispuesta en capas. Estas de importancia quirrgica son de fuera hacia dentro: 1) piel, 2) tejido subcut neo, 3) msculos y aponeurosis o hueso, 4) tejido extraperitoneal y 5) peritoneo. La pared abdominal puede presentar ciertos defectos congnitos como hernias. La pared abdominal se adapta bien a la expansin impuesta por el embarazo o por la continua acumulacin de grasa; se sabe que se expande enorme y lentamente por el crecimiento de tumores abdominales o plvicos o por obesidad excesiva. Los msculos se adelgazan pero la piel se distiende y los nervios y los vasos sanguneos se alargan. Algunas veces se observan lneas rojizas, conocidas como estras gravdicas, en la piel del abdomen durante el embarazo. Despus del parto estas estras se vuelven poco a poco delgadas, plateadas, como cicatrices, lneas albicans. Estas tambin pueden aparecer en los hombres cuando son obesos y en la piel de los muslos de hombres y mujeres.

Vsceras Abdominales Las principales vsceras del abdmen son el estmago, intestinos, hgado y vas biliares, pncreas, bazo, glndulas suprarrenales, riones y urteres. El estmago y el intestino estn unidos en su mayor parte a la pared del cuerpo por un meso formado por el peritoneo, en tanto que los tres pares de glndulas: riones, suprarrenales y gnadas (en el abdomen propiamente dicho antes del nacimiento) se sitan retroperitonealmente. El hgado y el pncreas estn relacionados con el aparato digestivo. Las posiciones de las vsceras abdominales varan de un individuo a otro y dependen de la gravedad, la postura, la respiracin y el estado de llenado (si son huecas). Despus de la muerte los diafragmas torcico y plvico se relajan, las vsceras abdominales se desplazan hacia arriba (cambiando con esto las posiciones de los rganos torcicos) y las plvicas se hunden. Estos cambios aparecen en el sujeto vivo durante la anestesia profunda. Las vsceras embalsamadas son duras, inmviles y de color no natural. Las impresiones producidas en un rgano por los rganos adyacentes pueden jarse al embalsamar y puede dar como resultado caras, bordes y otras marcas que no se presentan durante la vida. Los estudios radiolgicos han proporcionado la informacin ms precisa y valiosa acerca de la posicin y la movilidad de las vsceras en los individuos vivos. Tales estudios han mostrado que la mayor parte de las vsceras son muy movibles, tanto que muchas no tienen una posicin ja. Las vsceras abdominales normales no tienen formas ni posiciones jas y cualquier descripcin de ellas debe limitarse a las condiciones existentes en el momento de la observacin. Adems, un cambio profundo puede deberse no solo a fuerzas mecnicas, sino tambin a inuencias mentales. Al utilizar el plano supracrestleo como punto de referencia se puede contar normalmente con las siguientes ubicaciones en posicin erecta: parte inferior de la gran curvatura del estmago a unos 15 cm por debajo del plano supracrestileo; el ploro suele estar por debajo del plano transpilrico; el colon transverso se introduce en la pelvis verdadera; el borde inferior del hgado se encuentra debajo del plano supracrestleo. Los rganos tienden a hundirse en la posicin erecta, a ascender en la posicin de decbito y a elevarse o descender segn los movimientos del diafragma. Algunos rganos se mueven hacia arriba o hacia abajo aproximadamente 17 cm durante el cambio de la posicin erecta a la posicin supina, otras difcilmente se mueven. Los rganos ms mviles son aqullos unidos por mesenterios en tanto que los retroperito neales son menos movibles. Durante la exploracin fsica del abdomen se pueden palpar las siguientes estructuras en sujetos normales: vrtebras lumbares, polo inferior del rin derecho, algunas veces el hgado, ocasionalmente el bazo y los latidos de la aorta abdominal. El cuerpo del tero puede palparse bimanual-

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mente. Por otra parte, el examen de las vsceras abdominales depende en gran parte de tcnicas especiales, tales como las radiogrcas.

La mortalidad, por lo general, es ms alta en pacientes con traumatismos no penetrantes que en aquellos que padecen de heridas penetrantes. El diagnstico temprano facilitar el tratamiento ptimo. El trauma abdominal es producto por la accin violenta de

Anatoma y Fisiologa del Peritoneo

agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad en los elementos de la regin abdominal, sean estos continente (pared), contenido (vsceras) o ambos. Esta cavidad est limitada por delante por ambos rebordes costales hasta los pliegues inguinales y por detrs desde el borde inferior de las escpulas hasta las crestas ilacas.

El abdomen est recubierto por una capa delgada de endotelio que cubre el interior de la pared abdominal (peritoneo parietal) y a todos los rganos dentro de la cavidad abdominal (peritoneo visceral). A medida que el peritoneo envuelve las vsceras en el curso del desarrollo embrionario, se va formando numerosos compartimientos. La transcavidad de los epiplones (cavidad peritoneal menor) yace atrs del estmago y el epipln menor o ligamento gastroheptico se comunica con la cavidad peritoneal principal a travs del oricio epiploico (hiato de Winslow). La supercie endotelial del peritoneo es lisa y brillante y normalmente est lubricada por una pequea cantidad de lquido. Entre sus capas profundas hay una rica red de capilares y de linfticos. El peritoneo es en estado de salud muy resistente a la infeccin. Las bacterias inyectadas en la cavidad peritoneal son fagocitadas con rapidez y eliminadas. La misma cantidad de libros virtuales intramed bacterias inyectadas por va subcutnea o retroperitoneal producira la formacin de un absceso o una celulitis diseminante. Por lo tanto, la peritonitis bacteriana slo puede ocurrir como resultado de contaminacin continua o persistente o como resultado de la contaminacin con alguna cepa bacteriana extraordinariamente virulenta. Los cuerpos extraos reducen tambin notoriamente la resistencia del peritoneo a la infeccin. El epipln es un pliegue doble del peritoneo usualmente cargado con grasa que cuelga del estmago y colon transverso como un delantal sobre el intestino delgado. Es un tejido muy movible altamente especializado y desempea un papel activo en el control de la inamacin supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal.

MANEJO DE UN PACIENTE TRAUMATIZADO

Realizaremos una corta revisin de las medidas a tomar en paciente politraumatizado y a continuacin revisaremos las normas especcas para el manejo de un trauma abdominal:

1.REALIZAR EL ABCDE A. mantenimiento de las vas areas con control de la columna cervical B. respiracin y ventilacin C. circulacin con control de la hemorragia D. dcit neurolgico E. exposicin: desvestir por completo al paciente

2.RESUCITACIN Se comienza el tratamiento del shock, se reevala la oxigenacin del paciente y el control de la hemorragia; el metabolismo aerbico de los tejidos se asegura mediante la perfusin de los mismos con sangre bien oxigenada, se inicia el reemplazo del volumen intravascular con lquidos cristaloides

LESIONES ABDOMINALES Los traumatismos abdominales son cada vez ms frecuentes en la vida moderna y se han convertido en los ltimos aos en verdaderas urgencias mdico-quirrgicas ya que los agentes traumatizantes producen cada vez ms daos en cada una de las vsceras abdominales. Actualmente los traumatismos abdominales se deben en su mayor parte a accidentes automovilsticos, los cuales no solo producen lesiones abdominales sino tambin traumatismos en las dems regiones del cuerpo adyacentes a ste, convirtiendo al paciente en un politraumatizado.

y sangre tibios, al mismo tiempo que se instituyen otras medidas para la terapia del shock. Debe colocarse en caso de ser necesario una sonda nasogstrica, sonda Foley y catter venoso central.

3. EVALUACIN SECUNDARIA El propsito de la exploracin secundaria respecto al abdomen es responder la pregunta de si existe alguna lesin a ese nivel ms que conocer exactamente el tipo de lesin. El mecanismo de produccin aporta informacin muy importante.

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a)Si el paciente presenta una herida por arma de fuego entre los lmites superciales anteriormente sealados, existe una posibilidad del 95% de que exista lesin intraabdominal. y se debe planicar la intervencin quirrgica urgente. b)Las heridas por arma blanca se dividen en tercios: un tercio no penetra en la cavidad peritoneal, un tercio penetra sin producir lesin y un tercio penetran produciendo lesin considerable. c)Del grupo que presenta lesin signicativa algunos mueren en el lugar de los hechos mientras que otros se presentan con lesiones obvias (por ejemplo peritonitis difusa y shock hipovolmico). Aquellos que presentan este tipo de lesiones necesitan ser intervenidos quirrgicamente de urgencia. El problema es diagnosticar aquellos pacientes que presentan lesiones importantes pero ocultas y separarlos de la gran mayora que no se beneciarn de una laparotoma exploradora. a)El primer paso es realizar una exploracin de la herida, que requiere una adecuada preparacin del rea, inltracin con anestesia local y extender la herida si fuera preciso para seguir denitivamente su trayecto. De ninguna forma se debe explorar la herida a ciegas. Si el trayecto naliza antes de penetrar en la cavidad peritoneal (esto ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes a los que se les realiza esta exploracin) la herida puede ser tratada como una laceracin profunda. De otro modo se puede asumir la penetracin en la cavidad peritoneal y se debe excluir la afectacin de alguna vscera intraabdominal. Las opciones incluyen el ingreso y la observacin realizndose exmenes de laboratorio: hemograma completo, un ecosonograma y/o el lavado peritoneal, ste ltimo va perdiendo actualidad en relacin con el primero y se lo realiza si no existiera en el centro el primero. Si se realiza esta ltima tcnica para valorar una herida por arma blanca se considerara positivo si existen ms de 10.000 hemates por milmetro cbico. b)Ms problemtico es el paciente que presenta un traumatismo cerrado. Si el paciente est consciente, alerta, sin signos de intoxicacin, no presenta dolor abdominal y no va a ser sometido a un procedimiento anestsico por otra causa que pueda interferir con la exploracin, entonces se pueden realizar exmenes abdominales peridicos para excluir una afeccin abdominal importante. El resto de los pacientes requieren una valoracin objetiva en relacin con tres situaciones. La primera situacin la constituyen los pacientes inestables cuyas lesiones estn connadas al abdomen; estos pacientes requieren una laparatoma urgente. La segunda situacin est representada por el paciente en estado crtico e inestable con mltiples lesiones, inestabilidad hemodinmica y la falta de certeza de que sea el abdomen

el lugar donde se halla la lesin ms severa (la que origina la situacin de shock). En este caso la tcnica preferida para el diagnstico es el ecosonograma y/o lavado peritoneal. La tercera situacin es aquella en la que se presenta un paciente politraumatizado pero relativamente estable con un traumatismo abdominal que no amenaza de inmediato su vida. En esta situacin, la TC abdominal proporciona una informacin muy til no solo para el diagnstico de la lesin sino tambin para denir si la laparotoma ser realmente teraputica. Lesiones especcas.- Aunque el tratamiento de las lesiones debe ser individualizado para cubrir las necesidades de cada paciente, las siguientes lneas generales pueden ser tiles para el enfoque de las lesiones de los rganos abdominales a)Diafragma. Las laceraciones se reparan con monolamento No. 0 con puntos horizontales de colchonero. b)Esfago abdominal. Es fundamental una adecuada exposicin; se debe movilizar el lbulo heptico izquierdo y los pilares del diafragma deben ser parcialmente seccionados. Las laceraciones simples se pueden reparar preferentemente en dos planos, con suturas nas reabsorbibles para la capa profunda teniendo cuidado en evitar una estenosis quirrgica. Se puede utilizar el estmago para reforzar la reparacin (tipo Nissen). Se deben colocar drenajes cerca de la sutura para evitar una eventual mediastinitis. La colocacin de un tubo de yeyunostoma facilita la alimentacin mientras la herida esofgica cicatriza. c)Hgado. Las lesiones hepticas se identican en el 15%30% de los pacientes explorados por un traumatismo abdominal; originando lesiones que pudieran ir desde una laceracin mnima hasta la presencia de grandes hematomas con desgarros vasculares Ver Fig. #5.

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 Las lesiones hepticas menores no requieren tratamiento, incluso las lesiones hepticas mayores contenidas en la cpsula de Glisson pueden ser tratadas de forma conservadora o mediante embolizacin seguida de controles peridicos mediante TC, sin embargo la lesin de dicha cpsula con sangrado activo requiere intervencin quirrgica. La hemostasia inicial se puede obtener mediante compresin manual. La oclusin temporal del ligamento hepatoduodenal y de su contenido mediante un clamp vascular (maniobra de Pringle) puede diferenciar si el sangrado es debido a las venas hepticas o a la arteria heptica y la vena porta. La mayora de las lesiones responden a la maniobra de Pringle pero si con dicha maniobra no se puede controlar gran parte de la hemorragia nos encontramos ante una importante lesin de las venas hepticas, incluyendo las venas yuxtaheptica y cava retroheptica inferior. Estas lesiones son difciles de tratar y requieren tcnicas sosticadas (como puentes auriculocava) para controlar la hemorragia. El parnquima heptico se puede dividir a punta de dedo (fractura heptica), ligando las estructuras afectadas y exponiendo as completamente la lesin. El sangrado continuo de la supercie heptica se puede controlar mediante el coagulador de argn o mediante suturas horizontales de colchonero (normalmente hilo cromado del No. 2 en puntos anchos con aguja roma) en un plano paralelo al de la lesin. Los vasos y conductos biliares libros virtuales intramed que se observen se pueden ligar. Se puede llevar el epipln hacia la zona de la lesin y suturarlo all. Debido al riesgo de fstula biliar se deben colocar varios sistemas de drenaje cerrado alrededor de la herida. Se debe inspeccionar la vescula biliar en caso de lesin cerca de la arteria heptica derecha y en caso de existir isquemia evidente se debe realizar una colecistectoma. En pacientes con lesiones masivas, el sangrado originado en el parnquima heptico (a diferencia del de los vasos especcos) puede ocasionar la muerte. Especialmente si el paciente est hipotrmico y no presenta capacidad de coagular en el quirfano, el taponamiento con compresas, la sutura de los defectos intestinales sin anastomosis, el cierre temporal de la laparatoma y el traslado a una UCI para la correccin de la coagulopata pueden salvar la vida del enfermo. La laparotoma para el control del dao es sorprendentemente efectiva para revertir incluso las ms severas coagulopatas. Estudios recientes demuestran que las laparatomas exploradoras en traumatismos cerrados son innecesarias por ser laparatoma en blanco. Sin embargo, el tratamiento Fig. #5 TAC de Abdomen de trauma heptico. A. Hematoma de lbulo izquierdo que produce compresin de vas biliares. B. Hematoma que abarca lbulo derecho. C y D. Hematoma heptico que no requiere tratamiento quirrgico. E. Hematoma heptico localizado en lbulo derecho. conservador solo puede estar indicado cuando los pacientes renen las siguientes premisas: 1) Estabilidad hemodinmica con o sin udoterapia mnima 2) Ausencia de signos peritoneales en la exploracin fsica 3) Exclusin mediante la TC de traumatismos intra o retroperitoneales que requieran tratamiento quirrgico. Aunque un paciente cumpla todos stos requisitos existen una serie de factores pronsticos que impiden el tratamiento conservado; stos parmetros son:

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inestabilidad hemodinmica, traumatismo heptico grado IV y V de la escala de la AAST .Ver cuadro N.4. Cuadro N.4: Escala de las injurias Hepticas (revisin 1994) *Grado Tipo de Injuria Hematoma I Laceracin Hematoma II Laceracin III Hematoma Laceracin IV Laceracin Laceracin V Vascular Vascular * Avanza un grado por mltiples injurias superior al grado III Tomado de: The Trauma Manual, Second Edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002; 27: 525 Descripcin de la Injuria Subcapsular,<10% del rea De supercie Desgarro Capsular , <1cm. de profundidad parenquimatosa Subcapsular, 10% a 50% supercie Intraparenquimatosa<10cm.en dimetro Desgarrro capsular de 1 a 3cm. de profundidad parenquimatosa, <10cm. en longitud Subcapsular, > 50% o Hematoma Parenquimatoso; Hematoma intraparenquimatoso >10cm. 3cm de profundidad parenquimatosa Desgarro parenquimatoso que involucra 25%- 75% de lbulo heptico o 1-3 segmentos de Couinaud Desgarro parenquimatoso que involucra un solo lbulo Injuria de venas Yuxtahepticas ; y/o Vena Cava Arrancamiento Heptico >75% de lbulo heptico o >3 segmentos de Couinaud dentro de

a)Vescula biliar. Las lesiones de la vescula biliar se tratan mediante colecistectoma. b)Coldoco. El mtodo de eleccin es la reparacin de la lesin sobre un tubo en T. Cuando existe una prdida segmentaria que impide esta reparacin, la coldoco yeyunostoma en Y de Roux es la mejor opcin. Si esto es tcnicamente imposible la colecistoyeyunostoma es una alternativa til.

complejas es controvertido especialmente si existe desvitalizacin de los tejidos. Aunque algunos autores abogan por la exclusin pilrica, otros comunican resultados satisfactorios con la diverticulizacin duodenal. En esta tcnica se controla el sangrado y se desbrida el tejido claramente desvitalizado. La herida duodenal se cierra utilizando (si fuera necesario) la serosa de un asa en Y de Roux desvitalizada del yeyuno para tapar el defecto. El estmago se drena mediante una gastrostoma. El asa ms proximal del yeyuno se utiliza para crear dos drenajes tipo Witzel. Un catter de goma roja No.14-16 Fr con varios oricios laterales se introduce de forma retrgrada a modo de duodenoyeyunostoma con su punta cerca de la lesin. Otro catter No.12-14 Fr se introduce de forma antergrada en forma de yeyunostoma de alimentacin. El asa de yeyuno se ja a la pared abdominal con una base amplia para evitar la torsin. Se introducen drenajes de aspiracin cerrados anterior y posterior a la herida. Este tipo de lesiones tardan semanas en curar y adems se acompaan de un gran nmero de complicaciones. Las lesiones ms complejas incluyen duodeno, cabeza del pncreas y coldoco. Estos pacientes tienen mal pronstico aunque se han comunicado buenos resultados con la pancreaticoduodenectoma (tcnica de Whipple). Si la lesin pancretica no es muy severa y el coldoco se puede reparar sobre un tubo en T, entonces el drenaje simple con dicho tubo y los drenajes sern una buena alternativa a la pancreaticoduodenectoma.

c)Estmago. Las laceraciones simples se reparan por lo general en uno o dos planos. Si se realiza en dos planos, en el plano interno se deben utilizar puntos en bloque con hilo sinttico reabsorbible. Las lesiones desvitalizantes masivas requieren resecciones parciales con ulterior gastroenteroanastomosis En estos casos se debe realizar una vagotoma asociada para disminuir el riesgo de aparicin de lceras marginales. d)Duodeno. Ninguna lesin duodenal es simple. Los hematomas intramurales sin afectacin de la integridad duodenal pueden ser tratados hasta 14 das sin intervencin descomprimiendo el estmago con una sonda nasogstrica y proporcionando nutricin parenteral. Si se debe operar al paciente es importante movilizar completamente el duodeno (maniobra de Kocher) para su visualizacin completa y su reparacin. Las laceraciones simples lejos de la ampolla de Vater se reparan en dos planos. El tratamiento de las laceraciones

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e)Bazo. Las lesiones esplnicas a menudo pueden ser tratadas de forma conservadora especialmente en los nios. La indicacin para la ciruga tanto en nios como en adultos es la necesidad de transfusin que exceda la mitad de volumen sanguneo del paciente para mantener la estabilidad hemodinmica. En los adultos las lesiones hiliares y las que acumulan sangre en la pelvis (tipo III o mayores) estn predispuestas a continuar sangrando, en estos casos es recomendable la ciruga ya que se puede conservar el 40% de la masa esplnica necesaria para mantener una correcta funcin inmunolgica.En algunas situaciones el mecanismo del trauma es severo que puede originar lesiones esplnicas asociadas a lesiones de otra vscera. Ver Fig. # 1 del Captulo # 7. Los pacientes inestables con mltiples lesiones presentan un riesgo mayor de presentar un shock hipovolmico que de presentar una sepsis postesplenectoma (el mximo riesgo de sepsis postesplenectoma es de 0.5 % en la prepubertad con una mortalidad asociada del 50% por lo que dicho procedimiento es recomendable en estas situaciones. Tambin se han utilizado mallas de material quirrgico reabsorbible en las cuales se introduce el bazo traumatizado y lacerado en pequeos segmentos sangrantes y se aprieta la malla para obtener un efecto hemosttico. f)Pncreas. Las lesiones severas de la cabeza del pncreas libros virtuales intramed son un autntico desafo y suelen requerir pancreaticoduodenectoma. La seccin parcial traumtica del pncreas en el punto donde cruza la columna sin afectacin de los conductos pancreticos pueden ser tratadas mediante debridamiento y drenaje. La seccin de los conductos requiere el cierre seguro del extremo con drenaje del extremo distal en un asa en Y de Roux del yeyuno o como alternativa una pancreatectoma distal. Se requiere la utilizacin de drenajes aspirativos cerrados cerca de las lesiones pancreticas para controlar los drenajes pancreticos y crear as fstulas pancreatocutneas controladas. Ver Fig. # 6.

a)Rin. Los mecanismos de trauma renal son en un 80% por trauma cerrado y en un 20% por trauma penetrante. En cuanto al diagnstico va a estar dado por la presencia o no de hematuria, mecanismo de la lesin y lo encontrado en el examen fsico (dolor y/o masa palpable en fosa renal); Adems de la utilizacin de mtodos complementarios diagnsticos como TAC, pielograma intravenoso, arteriograma renal. Ver Fig. # 7.

Fig. # 7. TAC de trauma renal. A. Hematoma perirenal B. Destruccin total del parnquima renal con extravasacin del medio de contraste. Las lesiones renales segn su severidad se encuentran clasicadas de la siguiente manera: Ver cuadro # 5 Grado I: Es una contusin renal o un hematoma subcapsular no creciente, sin dao parenquimatoso al rin, puede haber hematuria micro o macroscpica y los estudios radiogrcos son normales. Grado II. Es un hematoma perirenal que no est en expansin o una laceracin cortical de menos de 1cm. de profundidad, sin extravasacin urinaria. Grado III. de Laceracin cortical mayor a 1 cm. sin extravasacin urinaria.

profundidad

Grado IV. ria. Fig. #6. Visin intraoperatoria de trauma pancretico por

Laceracin cortico-medular ( lesin del sis-

tema pielocalicial), puede haber extravasacin urina-

Grado V. Estallido total del rin, o ablucin del hilio renal el cual lleva a una desvascularizacin del rin.

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arma de fuego.

En los pacientes con hematuria microscpica y lesiones menores, pueden darse de alta y ser seguidos por el urlogo de forma ambulatoria, en aquellos con hematuria macroscpica y lesiones menores deben ser ingresados a observacin , en trauma cerrado con lesiones mayores o vasculares y en trauma abierto siempre deber hacerse exploracin quirrgica.

Los hematomas centrales en la regin ms alta del abdomen requieren exploracin quirrgica mientras que los hematomas en los ancos pueden ser tratados de forma conservadora. Al igual que los hematomas plvicos centrales los que se sitan en los ancos y que no son expansivos requirieren observacin, mientras que los expansivos se beneciarn de una arteriografa y eventualmente de una embolizacin. Independientemente del mecanismo de lesin y de la localizacin del hematoma, la exploracin quirrgica de la regin

a)Intestino delgado. El gran volumen del intestino delgado y su ubicacin ja a la exura duodenoyeyunal hacen que ste sea especialmente vulnerable a las lesiones. Tanto la sutura en dos planos como la reseccin de la zona afectada con anastomosis posterior a mano o con grapadora es la tcnica de eleccin. Es recomendable asimismo suturar los defectos mesentricos. b)Intestino grueso. Las heridas pequeas o de tamao mediano se pueden suturar en dos planos utilizando hilo sinttico reabsorbible en el plano profundo. Se debe realizar una exposicin amplia de la lesin antes de decidir la sutura, si no se realiza esta amplia exposicin algunas lesiones pueden pasar desapercibidas. Si el paciente presenta lesiones asociadas, ha padecido un prolongado perodo de shock o presenta una gran lesin que requiere reseccin, lo ms prudente es resecar la zona de colon afectada y crear una colostoma tipo Hartmann o una fstula mucosa y dejar la reconstruccin colnica para un segundo tiempo. Aunque existen artculos que comunican excelentes resultados con la reseccin y anastomosis del colon izquierdo no preparado en situaciones de urgencia, dichos resultados requieren tanto personal como tcnicas muy especializadas. c)Recto. Las lesiones del recto se tratan mediante la creacin de una colostoma derivativa del colon sigmoide, lavado del recto y la colocacin de drenajes presacros. Siempre que sea posible las heridas en el recto se deben reparar para acelerar la curacin y disminuir la contaminacin. La creacin de una fstula mucosa facilita la reconstruccin ulterior, ya que obvia la necesidad de buscar el mun en una zona cicatrizal dentro de la pelvis. d)Lesiones vasculares abdominales. Las lesiones de los vasos abdominales mayores son potencialmente mortales. La mayora de dichos vasos son retroperitoneales, por lo tanto, el sangrado suele estar contenido. El enfoque teraputico de estas lesiones se basa en el mecanismo de lesin y en la verdadera contencin del sangrado. Todas las lesiones penetrantes son por denicin no continentes y deben por lo tanto ser exploradas. Las lesiones vasculares asociada a traumatismos cerrados se tratan dependiendo de su localizacin anatmica. Los hematomas pelvianos centrales no deben ser explorados. Si no son expansivos slo se les debe observar. Los hematomas plvicos que aumentan de volumen deben ser estudiados mediante arteriografa; la embolizacin del vaso afectado puede ser el tratamiento denitivo.

requiere el control proximal y distal de las estructuras vasculares afectadas. En general, es recomendable el control vascular proximal del hematoma antes de entrar en el mismo. El sangrado venoso es de difcil control pero a menudo se puede realizar mediante la compresin proximal y distal hasta que se identique la lesin y pueda ser reparada.

Clasicacin 1.Por su mecanismo: Trauma abdominal cerrado: no hay prdida de la integridad de la pared abdominal Trauma abdominal abierto: existe solucin de continuidad en al piel

2.Por su localizacin: Anterior: lesin localizada entre ambas lneas axilares Flancos: lesin entre lnea axilar anterior y lnea axilar media, por arriba del reborde costal y por debajo de la cresta ilaca Posterior: lesin entre ambas lneas axilares medias, por arriba el borde inferior de las escpulas y por debajo una lnea imaginaria que pasa por ambas crestas ilacas.

3.Por su profundidad (para trauma abierto): Penetrante: lesin compromete todas las capas de la pared abdominal No penetrante: hay integridad de al menos una de las capas de la pared abdominal, en especial, cuando la fascia abdominal est intacta.

4.Por la etiologa (para trauma abierto): Arma blanca: el arma es un objeto punzante, cortante o punzocortante Proyectil de arma de fuego: causada por proyectiles de alta

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velocidad (armas militares) o baja velocidad (armas de defensa personal)

Observar supercie corporal. Examinar presencia de dolor o defensa abdominal. Insertar sonda nasogstrica y descartar presencia de sangre,

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

lo que indicara lesin gstrica. Realizar tacto rectal en busca de lesiones anorectales, malpo-

El trauma abdominal cerrado se produce por varios mecanismos: choque directo (intensidad, masa del sujeto, supercie del impacto) desgarros vasculares, estallamientos desaceleracin brusca (colisin a gran velocidad, cada) pedculos vasculares, raz de mesenterio, pncreas, bazo fuerzas circulantes (rotacin sobre su eje) fuerzas tangenciales (lesiones parietales)

sicin prosttica, sangre en heces, tono del esfnter. En mujeres realizar examen vaginal, previa historia de actividad sexual. Si no hay contraindicaciones colocar una sonda Foley y analiza orina macroscpicamente y microscpicamente.

Entre los estudios de laboratorio y radiolgicos tenemos: Radiografa de abdomen para excluir presencia de gas libre preferiblemente en proyeccin translateral de abdomen o un trax sentado. El neumoperitoneo es indicacin absoluta de laparotoma. Tambin debe excluirse lesiones de costillas in-

Hay tres formas de presentacin: Choque hipovolmico: puede ser la nica forma de presentacin de trauma a rganos tales como el hgado, bazo o libros virtuales intramed rin. La Regla de Oro en trauma abdominal es recordar que si el paciente tiene hipotensin inexplicada y al radiografa de trax es normal, debe asumirse que existe un sangrado intraabdominal, hasta que el lavado peritoneal, la sonografa y/o TAC y la laparotoma demuestren lo contrario

feriores puesto que producen lesin esplnica en 20% de los pacientes y lesin heptica en 10%. La imagen de vidrio despulido es una imagen radiogrca de abdomen tpica, que se observa cuando hay por lo menos 800ml de sangre Hematcrito seriado para detectar cualquier sangrado intraabdominal desapercibido. Realizar compatibilidad en todos los pacientes Amilasa srica, es poco sensible y especico, sin embargo un

Dolor y defensa abdominal Lesiones asociadas: fracturas costales y plvicas, lesiones de la pared abdominal o fracturas dorsolumbares, que hacen sospechar en lesiones sobre rganos intraabdominales En general, la lesin de las vsceras macizas se distribuye de la siguiente forma: bazo 25% hgado 15% retroperitoneo 13% rin 12% intestino delgado 9%

aumento de ms de tres veces su valor normal puede indicarnos lesin pancretica Gasometra arterial, el dcit de base y la acidosis indican una pobre perfusin visceral debido a choque hipovolmico, una base igual o menor a 6 indica sangrado intraabdominal El examen elemental de orina con ms de 50 eritrocitos por campo, indica realizar un uretrocistograma o pielograma intravenoso segn el caso.

Lavado Peritoneal 1.Indicaciones Pacientes con trauma mltiple y alteracin de la conciencia secundario a drogas, alcohol, trauma craneoenceflico, etc.

Diagnstico Se debe investigar todo lo posible sobre la naturaleza del trauma y circunstancias del accidente, as como realizar un minucioso examen fsico.

Hipotensin o prdida sangunea. Pacientes con trauma mltiple Sospecha de lesin intraabdominal en pacientes sin indicacin clara de ciruga Estas indicaciones no son absolutas, el cirujano debe utili-

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Medir signos vitales.

zar su criterio para decidir la realizacin del mismo. 2.Criterios de Positividad Aspiracin de > de 10ml de sangre rutilante Recuento de hemates >100.000cel/ml en trauma cerrado y >5.000cel/ml en trauma penetrante Recuento de leucocitos >500cel/ml Amilasa >20UI/L y fosfatasa alcalina >3UI/L es sugestiva de lesin intestinal, cuando la amilasa es>75UI/L se sospecha de lesin pancretica Presencia de bilis o bacterias, heces, clulas vegetales o miscellos Retorno del lquido de lavado por un tubo de toracostoma, sonda Foley, nasogstrica, etc.

positiva de 88% para lesin de vscera hueca. El lavado peritoneal diagnstico ha logrado una precisin >95% y una morbilidad <1% En caso de lesiones retroperitoneales no es un buen mtodo diagnstico.

5.Complicaciones: Se producen ms con la tcnica cerrada e incluyen perforaciones de intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares peritoneales. Se ha reportado una pequea incidencia de infeccin de la herida operatoria.

Tomografa Computarizada 3.Contraindicaciones Absolutas indicacin clara de laparotoma Relativas mltiples cirugas previas distensin abdominal embarazo infancia fractura de pelvis con hematoma que diseca la pared abdominal obesidad mrbida Ultrasonografa 4.Interpretacin: Se debe extraer como mnimo 350ml de la solucin utilizada para que la prueba sea conable. En el traumatismo abdominal no penetrante, ms del 95% de los pacientes en quienes el recuento de eritrocitos es >100.000 hay lesin visceral. Los recuentos entre 20.000 y 100.000 son dudosos y pueden reejar lesin grave en 15% a 25%, o que indica que se debe proseguir la valoracin diagnstica con otros mtodos o repetir el lavado peritoneal. La lesin de una vscera perforada se evidencia por la presencia de leucocitos en cavidad peritoneal, al cabo de aproximadamente 3h de ocurrida la lesin. La concentracin de fosfatasa alcalina >3UI/L en el lquido de lavado, indica lesin de intestino delgado. El aumento de la concentracin de fosfatasa alcalina, combinado con un valor de amilasa >20UI/L tienen una especicidad del 97% y sensibilidad de 78% con valor de prediccin 1.Medidas de soporte inicial Asegurar una adecuada ventilacin u oxigenacin Es un procedimiento de bajo costo y de fcil realizacin. Se utiliza en trauma abdominal cerrado para detectar lquido libre en la cavidad abdominal, usualmente en la fosa de Morrison y en el fondo de saco de Douglas, en los que puede detectarse cantidades tan pequeas como de 100ml de lquido intraperitoneal libre. Tambin suele presentarse lquido en las gotieras parietoclicas de ambos lados. Puede tambin utilizarse en trauma abierto por su gran ayuda y menos invasivo que el lavado peritoneal con mayor rapidez de realizacin y buena efectividad. En los actuales programas de trauma, ocupa el primer lugar en el algoritmo diagnstico de trauma abdominal desplazando en forma notoria al lavado peritoneal. Tratamiento Es efectiva para diagnosticar lesiones de hgado, bazo, pncreas, riones, lesiones retroperitoneales. Particularmente hay cuatro tipos de pacientes adecuados para la exploracin tomogrca: Pacientes estables que se han presentado con retraso mayor de 12h sin signos maniestos de peritonitis Pacientes en quienes el lavado ha resultado equvoco y existe duda diagnstica Pacientes en quienes el lavado es difcil de realizar Pacientes en quienes se sospecha lesiones retroperitoneales o de vscera slida.

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Corregir la hipovolemia Colocar sonda nasogstrica y Foley Realizar compatibilidad sangunea

el paciente debe ser ingresado a observacin y monitorizado durante 24h con exmenes fsicos repetidos, curva trmica y hematologa cada 6h 2.Herida no penetrante: manejo local, antibioticoterapia, con la indicacin de regresar ante la menor sintomatologa.

2.Indicaciones para Laparotoma Defensa involuntaria por peritonitis o dolor persistente Hipotensin inexplicada o persistente Descenso del hematcrito en ms de dos controles o descenso rpido en un solo control Resultados anormales en lavado peritoneal Lesiones que ameriten tratamiento quirrgico diagnosticadas por TAC u otro medio

3.En caso de evisceracin intestinal debe cubrirse con apsitos estriles empapados con solucin salina, no debe tratar de reducirse en emergencia las vsceras, a menos que haya signos de isquemia de las mismas

Esquema Antibitico El esquema debe cubrir aerobios y anaerobios, tanto grampositivos como gramnegativos. El esquema utilizado es: clindamicina 600mg i.v. cada 8h o cefalosporina de primera generacin + gentamicina 60 mg i.v. cada 8h o amikacina 400mg i.v. cada 12h durante tres das.

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Heridas penetrantes por arma blanca en dorso Las heridas en dorso comprenden la regin limitada lateral-

libros virtuales intramed

Los mecanismos de produccin del trauma abdominal penetrante son: 1. De fuera a dentro (armas, explosiones) y 2. De dentro a fuera (empalamiento, fracturas pelvianas); por lo general, se lesionan con frecuencia intestino delgado 30%, meso 18%, hgado 16%.

mente por ambas lneas axilares medias, el limite superior comprende las escpulas y el inferior, ambas crestas ilacas. Las heridas penetrantes en dorso, en particular, las que pueden haber atravesado el peritoneo, requieren cuidado especial, ya que el diagnstico de lesin de vscera hueca y vascular es ms difcil.

1.Manejo inicial del paciente: debe procederse segn el ABCDE del paciente politraumatizado 2.Indicaciones para laparotoma inmediata Choque de origen intraperitoneal Signos de irritacin peritoneal Evisceracin Sangrado en el tubo digestivo: hematemesis, sangre por la sonda nasogstrica, sangre al tacto rectal Hemorragia marcada por la sonda vesical Neumoperitoneo en los rayos X de trax Hernia diafragmtica Herida por proyectil de arma de fuego

Todas las heridas por arma de fuego deben explorarse, las heridas por arma blanca pueden seguirse de forma conservadora observando rigurosamente al paciente. Debe seguirse el siguiente esquema de manejo: Pielograma intravenoso: si hay hematuria (>50 hemates por campo) o si la pualada est ubicada de modo tal que la sospecha de lesin de vas genitourinarias es alta. Hematcrito seriado, examen simple de orina, recuento de leucocitos, curva trmica y exmenes fsicos repetidos. El paciente debe ser intervenido quirrgicamente si se presenta cualquiera de estos signos: ebre, dolor abdominal o leucocitosis (indicativos de peritonitis), sangre por el tubo digestivo, un valor de hematcrito que disminuya rpidamente y signos de volemia inexplicable. Si el paciente no presenta indicacin de ciruga, se le da egreso luego de 48h de observacin.

Manejo del paciente con herida por arma blanca que no presenta indicaciones de laparotoma inmediata

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1.Herida penetrante: si no hay indicaciones para laparotoma,

MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO*

Paciente con Trauma Abdominal cerrado -Choque o Hipotensin Sostenida -Cada del hematcrito -Desarrollo de signos de peritonitis Laparotoma

-Asegure va area y ventilacin adecuada -Administre oxgeno -Controle hemorragia y garantice la circulacin -Asegure vas intravenosas -Exploracin fsica completa -Coloque SNG y Foley -Haga compatibilidad, orina, hematologa, amilasa -Rx trax y abdmen -Excluya otras lesiones -Mida s/v peridicamente

Observacin por 24 horas

No indicacin de ciruga

Egreso

NO

negativo

Choque Hipotensin sostenida Signos de peritonitis

NO

Clnica dudosa Examen fsico poco conable

SI

Sonografa y/o Lavado peritoneal

SI

Laparotoma

Positivo

*si no se cuenta con los recursos necesarios, el paciente debe ser referido a otro centro asistencial. (3) Tomado del Manual

de Urgencias Quirrgicas, 1998; 1:53, 1ra. Ed. Aldana R.

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MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE*

Paciente con Trauma Abdominal penetrante

No indicacin de ciruga

Exploracin local

libros virtuales intramed

-Asegure va area y ventilacin adecuada -Administre oxgeno -Controle hemorragia y garantice la circulacin -Asegure vas intravenosas -Exploracin fsica completa -Coloque SNG y Foley -Haga compatibilidad, orina, hematologa. -Rx trax y abdmen -minitorice s/v -Sonografa abd. -Excluya otras lesiones

Penetrante Herida por arma blanca No

SI SI

- Cuidado local de la herida - Antibiticos - Egreso

Choque Evisceracin Signos de peritonitis

Abdmen anterior Herida por arma de fuego

Abdmen posterior

localizacin de la ojiva y dems estudios indicativos No indicacin de ciruga

Orina y dems exmenes indicados Exmen sioperidico Observacin por 48h

Indicacin de ciruga

Observacin por 24 hs SI

Laparotoma

No

*si no se cuenta con los recursos necesarios, el paciente debe ser referido a otro centro asistencial. (3) Tomado del Manual de Urgencias Quirrgicas, 1998; 1:54, 1ra. Ed. Aldana R.

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